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INSCRIPTION DANS LES BIBLIOTHEQUES DE RIOM COMMUNAUTE

NOM : _____________________________

Carte N ____________

PRENOM : __________________________

R
F

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

INSCRIPTION AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE


NOM : ____________________________PRENOM : _________________
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

N PCS ___ ou tablissement scolaire __________________________


Carte n__________

Adresse : ____________________________________________________
Code postal : ________ VILLE : __________________________________

N de tlphone : _ _ /_ _ / _ _ /_ _ / _ _ ou _ _ / _ _ / _ _ /_ _ / _ _
Email :
Je souhaite recevoir les informations concernant les animations par email.

Merci de renseigner votre situation professionnelle(PCS) ou scolaire


Etablissement scolaire : ____________________________________
1
2
4
5
6
7
9
10

Agriculteurs
Artisans, commerants
Chefs dentreprise
Professions librales
Cadres
Enseignants
Artistes
Professions mdicales

Techniciens
Employs
Ouvriers
Retraits
Chmeurs
Etudiants
Sans profession
Divers

Nom et prnom de la personne responsable :

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

N PCS ___ ou tablissement scolaire __________________________


Carte n__________

NOM : _____________________ __________ PRENOM : ______________


Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

N PCS ___ ou tablissement scolaire __________________________


Carte n__________

Aa

(pour les mineurs)

11
12
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15
16
19
20

NOM : _______________________________ PRENOM : ______________

Mme

Mr : ____________________________________

Mre

Pre

Autre : _______________________

Autorise le(s) mineur(s) cit(s) sinscrire dans les bibliothques de Riom Communaut
et me dclare responsable des documents emprunts par celui-ci (ceux-ci).

Jai pris connaissance du rglement dutilisation des bibliothques de Riom


Communaut et des conditions de prt et jen accepte les modalits.
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Bibliothque de Riom

Signature :

ou ..

NOM : _______________________________PRENOM : ______________


Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

N PCS ___ ou tablissement scolaire ________________________


carte n__________