17 PREECLAMSIA

SICALIDAD
PLACE: PE 241

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

INDICE

Exceso de volumen de lquidos Disminucin del gasto cardiaco Perfusin tisular inefectiva renal Riesgo de alteracin de la diada materno - infantil Referencias bibliogrficas y electrnicas, Participantes

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248 250 254 255

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PREECLAMPSIA
De acuerdo con el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia / Eclampsia, la preeclampsia es un sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20 de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste.

El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial (140/90 mmHg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio.1 Se le conoce como eclampsia cuando adems, las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas.

El sndrome de preeclampsia/eclampsia es una complicacin grave del embarazo y la primera causa de muerte materna en Mxico es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.1

El sndrome de preeclampsia/ eclampsia es la primera causa de muerte materna en Mxico. Instituto Nacional de Salud Pblica. Secretaria de Salud 2006. consultada el 7 de marzo de 2011.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA

Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin RESULTADO (NOC)
Equilibrio hdrico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Exceso de Volumen de Lquidos

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.

Factores relacionados (causas) (E) Compromiso de los mecanismos reguladores, exceso de aporte de sodio, exceso de aporte de lquidos.
Severidad

1 Gravemente Presin arterial. comprometida Peso corporal estable. 2 Sustancialmente comprometido Entradas y Salidas 3 Moderadamente diarias equilibradas. comprometido Electrolitos sricos 4 Levemente comprometido 5 No comprometido

la Edema sobrecarga de lquidos. tobillo, periorbital,

de

de

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Aumento de Peso en un corto perodo de tiempo, cambios en la presin arterial (hipertensin), cambios en el patrn respiratorio, disnea, edema, aportes superiores a las perdidas, oliguria, agitacin, cambios de la densidad de la orina, etc.
Signos vitales.

generalizado. Letargo.

pierna, 1.Grave manos, 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes

Presin arterial sistlica 1.Desviacin grave del rango normal. y diastlica. 2.Desviacin sustancial Presin del pulso. del rango normal. Frecuencia respiratoria. 3.Desviacin moderada del rango normal. 4.Desviacin leve del rango normal. 5.Sin desviacin del rango normal.

solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

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INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LQUIDOS

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES.

ACTIVIDADES

Pesar a diario y controlar la evolucin. Mantener va perifrica permeable con el manejo acorde a la normatividad institucional. Observar datos de indicios de sobrecarga / retencin de lquidos a travs de resultados de laboratorio (aumento del BUN, disminucin de hematocrito y aumento de osmolaridad de la orina). Proceder a la restriccin de lquidos, llevar un balance estricto y preciso. Evaluar la ubicacin y extensin del edema.

Verificar peridicamente el buen funcionamiento de los instrumentos utilizados para la medicin de los signos vitales del paciente Monitorizar y valorar continuamente el pulso, temperatura y estado respiratorio, la presin sangunea y compararlas. Registrar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea. Controlar peridicamente la oximetra de pulso. Observar peridicamente el color y la humedad de la piel. Observar si hay cianosis central y perifrica. Medir y registrar el llenado capilar. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios en los signos vitales.

Monitorizar las condiciones de las mucosas y la turgencia de la piel.

Administrar terapia intravenosa de acuerdo a prescripcin mdica. Monitorizar el color y cantidad de la orina. Administrar los diurticos acorde a prescripcin mdica.
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. Coordinarse con el rea mdica acerca de los signos y sntomas de

persistencia o empeoramiento del exceso de volumen de lquidos.

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin de acuerdo a la norma

oficial 168 y de acuerdo al lineamiento tcnico de la prevencin, diagnstico y manejo de la pre eclampsia / eclampsia.
Monitorizar el estado neurolgico.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Disminucin del gasto cardiaco

Estado circulatorio

Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica

1. Gravemente comprometida 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

Factores relacionados (causas) (E) Alteracin de la precarga, alteracin de la poscarga, exceso de volumen de lquidos, alteracin de la contractilidad, etc.

Presin arterial media. Saturacin de oxigeno. Velocidad del pulso

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Edema, taquicardia y disminucin de la presin venosa central, aumento de la resistencia vascular sistmica, oliguria y variaciones de la presin arterial, saturacin de oxigeno y prolongacin del tiempo de llenado capilar, cambios del color de la piel, arritmias, bradicardia, cambios electro cardiogrficos, fatiga, aumento de peso, piel fra y sudorosa, disnea, etc.

radial, femoral braquial y pedio. Color de la piel. Gasto urinario.

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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CARDIACOS

ACTIVIDADES

Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades. Monitorizar la presencia de signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardiaco. Monitorizar el estado cardiovascular. (Presin, ritmo y frecuencia cardiaca) Auscultar los pulmones para detectar la presencia de sonidos crepitantes o adventicios. Monitorizacin continua de ECG. Controlar el equilibrio de lquidos (ingestin, eliminacin y peso diario). Valorar resultados de laboratorio (niveles de electrolitos). Monitorizar la presin diastlica (elevacin). Monitorizar la funcin renal (niveles de BUN y Cr). Monitorizar electrolitos, para detectar la presencia de disritmias (potasio y magnesio en suero). Oxigenoterapia con el sistema ms efectivo (mascarilla, puntas nasales) y monitorizar la efectividad. Monitorizar los factores de aporte de oxigeno (niveles de PaO2 y hemoglobina) Disminuir el riesgo de formacin de trombos perifricos con los cambios de posicin frecuentes y la administracin de anticoagulantes por prescripcin mdica. Monitorizar la eliminacin urinaria. Monitorizar el peso diario. Mantener en reposo teraputico.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PRE ECLAMPSIA

Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 4 Respuestas cardiovascular / renal RESULTADO (NOC) INDICADOR Equilibrio de la ingesta Perfusin tisular inefectiva renal Funcin renal Nitrgeno ureico en sangre. Protenas de la orina Factores relacionados (causas) (E) Interrupcin del flujo arterial, alteracin de la concentracin de hemoglobina en sangre, desequilibrio ventilacin perfusin, Eliminacin urinaria Electrolitos serolgicos Patrn eliminacin. de comprometido 1. Gravemente comprometida 2. Sustancialmente ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

Claridad, cantidad y 3. Moderadamente Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Alteracin de la presin sangunea por encima de los parmetros aceptables, anuria / oliguria, elevacin de la proporcin BUN / creatinina, edema, dolor abdominal, etc. Equilibrio hdrico color de la orina. Retencin urinaria. Presin arterial. Peso corporal estable. Edema perifrico. Calambres musculares. Entradas y Salidas diarias equilibradas. Densidad especifica urinaria. comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LQUIDOS

ACTIVIDADES

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos. Identificar los posibles factores de riesgo de desequilibrio, como: hipertermia, terapia diurtica, alguna alteracin renal, diaforesis, etc.) Monitorizar el peso. Monitorizar ingresos y egresos. Monitorizar niveles de electrolitos en suero y orina, niveles de albumina y protena total en suero as como niveles de osmolaridad. Monitorizar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin. Monitorizar las condiciones de las mucosas, turgencia de la piel as como las condiciones de la misma y sus riesgos y si presenta sed. Monitorizar color, cantidad y gravedad especificas de la orina. Observar si las venas del cuello estn distendidas, si presenta crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancias de peso. Valorar si presenta signos y sntomas de ascitis, presencia de vrtigo al sentarse o levantarse de la cama o de la silla. Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis por prescripcin mdica.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PR ECLAMPSIA

Dominio: 8. Sexualidad Clase: 3. Reproducccin. RESULTADO (NOC) INDICADOR
Frecuencia cardiaca fetal (120 -160).

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema) (P)

Estado Fetal Prenatal.

Riesgos de la alteracin de la diada materno fetal.

Patrones de desaceleracin en los hallazgos electrnicos del monitor fetal.

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin

Variabilidad en los sustancial del rango hallazgos del monitoreo normal. fetal. Medidas ecogrficas del crecimiento fetal. Frecuencia del movimiento fetal percibido por la paciente.

3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

Factores relacionados (causas) (E)

Patrn del movimiento fetal. Prueba sin estrs. Prueba de tolerancia a la oxitcica. Prueba de auscultacin de la aceleracin. Puntuacin del perfil biofsico. Hallazgos en el lquido amnitico. Velocidad del flujo sanguneo arterialumbilical.

Compromiso del transporte de oxgeno (hipertensin, convulsiones) y efectos colaterales relacionados con el tratamiento

(medicamentos), complicacin del embarazo (rotura prematura de membranas, desprendimiento de placenta).

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Dominio: 8. Sexualidad

Clase: 3. Reproducccin. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Estado Materno preparto

Labilidad emocional. Cambio de peso.

1. Desviacin grave del rango normal.

Orientacin cognitiva. 2. Desviacin sustancial del rango Reflejo neurolgico.

CONTINUA

Presin arterial. Temperatura corporal. Proteinuria. Edema. Cefalea. Sangrado vaginal.

normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS PRENATALES

ACTIVIDADES

Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con el reporte desfavorable del embarazo (hipertensin). Revisar el historial obsttrico para valorar factores de riesgo de pre eclampsia y del feto. Reconocer los factores demogrficos y sociales (edad, raza, nivel Instruir a la paciente a cerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el embarazo. Invitar y animar al padre a participar en los cuidados prenatales y asistan a clases prenatales. Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo. Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y la familia durante el embarazo. Observar presencia de edema. Explorar los reflejos osteotendinosos. Medicin de fondo uterino y comparar con edad gestacional. Asesorara a la paciente a cerca de los cambios de la sexualidad durante el embarazo. Determinar el sistema de apoyo social. Ensear a la paciente tcnicas de automonitorizacin de: sus signos vitales, glucosa en sangre, actividad uterina, presencia de edema, etc. Instruir a la paciente el crecimiento y desarrollo fetales. Ensear a la paciente las estrategias de autoayuda para aliviar las molestias comunes del embarazo. Instruir a la paciente en los efectos dainos del uso del tabaco. Dar a los padres la oportunidad de escuchar los latidos cardiacos del feto. Dar oportunidad a los padres de ver por ecografa la imagen del feto. Remitir a la paciente a las clases de preparacin para el parto. Ensear y promover en la paciente tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un resultado saludable, como la dieta, modificacin de actividades, importancia del control prenatal, precauciones sexuales, etc.)

socioeconmico, control prenatal). Determinar el grado de conocimiento que la paciente tiene de su patologa. Fomentar la expresin de sentimientos y miedos a cerca del bienestar fetal y seguridad personal. Instruir a la paciente en tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un resultado saludable (hidratacin, dieta, modificacin de actividades, importancia de chequeos de prenatales regulares) Instruir a la paciente sobre el uso de frmacos prescritos (antihipertensivos) Recomendar que asista a atencin mdica inmediata cuando detecte (disminucin de movimientos fetales 4 o ms contracciones por hora antes de las 37 SDG, cefalea, trastornos visuales, dolor epigstrico, rpida ganancia de peso con edema facial. (ensearle a contar los movimientos fetales) Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la placenta como prueba sin estrs, PTO, perfiles biofsicos y pruebas de ultrasonido. Colaborar en los procedimientos de diagnstico fetal (amniocentesis, muestras de vello corinico, toma de muestras de sangre umbilical y estudios de sangre de dopler). Establecer un plan de seguimiento clnico. Remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo. Monitorizar el estado fsico-social durante el embarazo. Informar a la paciente sobre resultados de laboratorio, de pruebas fetales y respuestas de su salud con las pruebas y procedimientos que se le realizan.

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA AL FINAL DEL EMBARAZO

ACTIVIDADES

Administrar de acuerdo a prescripcin mdica y/o protocolo. Comprobar la capacidad del paciente para auto medicarse. Observar los efectos teraputicos de la medicacin. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos. Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin. Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin. Ensear a la paciente el mtodo de administracin de los frmacos. Explicar a la paciente la accin o los efectos secundarios esperados de la medicacin. Establecer un protocolo para la adquisicin y control de los medicamentos. Determinar el impacto del uso de medicacin en el estilo de vida del paciente. Aplicar los cinco correctos en la administracin de la medicacin. Animar a la paciente a realizarse anlisis para determinar los efectos de la medicacin.

Observar si hay contracciones uterinas (ms de 4 contracciones por hora, dolor de espalda y presin plvica de la 20 a 37 semanas de embarazo). Vigilar datos de encefalopata hipertensiva Iniciar terapia intravenosa y recuperacin de lquidos. Vigilar el confort de la paciente y tomar medidas pertinentes. Anotar tipo, cantidad y aparicin de lquido amnitico. Realizar tacto vaginal para valorar dilatacin, borramiento, posicin y sitio del crvix, de acuerdo a la normatividad.

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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN FETAL ELECTRNICA ANTES DEL PARTO

ACTIVIDADES

Revisar el historial obsttrico, para determinar los factores de riesgo que afecten el bienestar fetal. Averiguar ingesta oral, incluyendo dieta, cigarrillos fumados y utilizacin de medicamentos. Identificacin del trazo de monitoreo. Verificar frecuencia cardiaca fetal y materna antes de iniciar la monitorizacin. Instruir a la paciente sobre la razn de la monitorizacin, as como los tipos de informacin que se puede obtener. Tomar los signos vitales de la madre antes de iniciar. Realizar maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal. Colocar de forma cmoda los transductores para obtener la frecuencia y la duracin de las contracciones. Ajustar los monitores para conseguir y mantener la claridad de los trazos. Interpretacin del trazo (aceleraciones, desaceleraciones, variabilidad o contracciones espontneas). Proporcionar estimulacin acstica, segn protocolo u orden mdica. Preparacin y Apoyo para la realizacin de perfil biofsico. Programar prxima prueba. Ultrasonografa obsttrica Verificar indicaciones para realizacin del ultrasonido, segn protocolo de la institucin. Instruir a la paciente y familiares a cerca de las indicaciones del examen y del procedimiento. Preparar a la paciente fsica y emocionalmente para el procedimiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 2. Mccloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 4. Secretaria de salud. Lineamiento tcnico en prevencin, diagnostico y manejo de la pre eclampsia/eclampsia- Mxico D,F. 2007 Hernndez

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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor: MCE. Sofa Snchez ngeles (Instituto Nacional de Perinatologa) EE Mara de los ngeles Muoz Prez. (Instituto Nacional de Perinatologa) LEO. Matilde Hernndez Snchez (Instituto Nacional de Perinatologa) LEO. Mara de la Cruz Esparza Monroy (Instituto Nacional de Perinatologa) LEEP. Diana Mara Lpez Garca (Hospital de la Mujer de los Servicios de Salud del Estado de Puebla. LEO. Gloria Cabrera Gonzlez (Dr. Ernesto Meana San Romn Jojutla Morelos). Enf. Martha Elba Barrueta Ramrez Hospital Municipal Zaucalpan Enf. Brbara Campos Rosas. Instituto Nacional de Perinatologa Enf. Yael. Gonzlez Zamora Hospital de la Mujer. D. F. Enf. Abigail Hernndez Garca. Clnica de Especialidad con Maternidad, Atlacomulco. Enf. Mara Luisa Salazar Zavala. Hospital de la Mujer. D. F. E. E. M. C. Lourdes Ramrez Gutirrez. Hospital General Ignacio Zaragoza. ISSSTE. Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva. (Instituto Nacional de Perinatologa) Mtra. Margarita Delgado Rubio. (Instituto Nacional de Perinatologa) Lic. Enf. Mara Patricia de la Rosa Alvarado. (Instituto Nacional de Perinatologa) Lic. Enf. Octaviana Guevara Verdejo.- Hospital General de Cuautla Morelos. LE. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo. Departamento Estatal de Enfermera. Puebla M.C.E. Rosa Mara Bravo Camacho. Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Quertaro. M.C.E. Sayuri Komera Arenas. Hospital Belisario Domnguez. Gobierno del Distrito Federal. E.E.M.C. Lourdes Juana Ramrez Gutirrez. Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F. Lic. E.O. Xochitl Selene Luna Acosta. Urgencias Toco ciruga. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F. Lic. Vernica Arias Galvn. Quertaro, Quertaro. Lic. Enf. Mara Teresa Espinoza Buenda. Hospital de la Mujer. D. F. Enf. Mara Eugenia Arteaga Hernndez. Hospital de Especialidades del Nio y la Mujer. Quertaro, Quertaro.

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