TND

EPLEPS REHBER
TRK NROLOJ DERNE EPLEPS ALIMA GRUBU

Hazrlaya lar E!"#$r% &a a Ay'(# B" )$l

B*rr" A'#*'" Ka!r"y* A+a ,*-". Ar.a K*z/a A0la E/r( Ay'(#l( Bar1 Ba'la B*#2l Bay'a N*r0*0 B*/*' Er-a B"l"r /ra-". B3ra Ha4*r B3z!*."r &a !a G2r0*0 Nala Kayra' "+!*. z'ara S*ra5 Say) S"/*l 6*l"3+l(

7889

TND

Bu epilepsi rehberi pratisyen hekimler, aile hekimleri ve nroloji uzmanlarna ynelik hazrlanmtr. Rehberde epilepsi nbetlerine yaklam ve epilepsili hastaya yaklam ele alnacaktr. Ana balklar: pilepsiye yaklam !arar verme prensipleri pilepsi ile birlikte yaamak "enel Bil#iler $lk %bet &an $nceleme yntemleri 'n(lama pilepsili )astaya *aklam 'k tekrarlayan ya da uzam nbetler 'tatus epileptikus tedavisi "en+lerde epilepsi *allarda epilepsi ,larak sralanmtr. GENEL BLGLER% pilepsiye *aklam: pilepsi hemen her yata #r-lebilen ve uzun s-reli tedavi ve izleme #erektiren bir hastalk olup yaam kalitesini nemli l+-de etkiler. pilepsi konusunda sa.lk hizmeti veren t-m doktorlarn, epilepsili bireyler ve onlarn aileleri ile hastalkla il#ili t-m kararlara ortak katlmlarn sa.layabilecek ekilde ve onlarn t-m sosyo/k-lt-rel ve zel ihtiya+larn #zeten bir iletiim kurma bil#i ve becerisine sahip olmal ve bunlar #zetmelidir. pilepsi ile Birlikte *aamak: pilepsili bireyler ve onlarn aileleri ve0veya bakmlarn -stlenen kiiler bu durumla ba edebilecek ekilde cesaretlendirilmelidirler. rikin bireylere epilepsinin t-m ynleriyle il#ili olarak uy#un bil#i ve e.itim verilmelidir. 1oktorlar, kendi durumu hakknda daha (azla bil#iye ulamak isteyen bireyleri hastalara ynelik hazrlanm #-ncel internet sitelerine ynlendirmelidirler 2&-rk pilepsi ile 'ava 1erne.inin 3eb sitesi vb4. pilepsili hasta ve yaknlarna verilmesi #ereken bil#iler: "enel olarak epilepsi &an ve tedavi se+enekleri $la+lar ve yan etkileri %bet tipi 2tipleri4, nbet tetikleyicileri ve nbet kontrolu &edavi ve kendi kendine bakm Risklerle baa +kma $lk yardm, evde, okulda veya iyerinde #-venlik ve yaralanmaktan korunma 5sikolojik konular 'osyal #-venlik ve sosyal hizmetlerden yararlanm 'i#ortayla il#ili konular ,kulda e.itim ve sa.lk bakm rikinler i+in i bulma ve ba.msz yaama !oullar uy#unsa hastann epilepsisi oldu.unu iyerine bildirmesi 2e.er daha (azla bil#i ya da a+klamaya #ereksinim varsa #n-ll- r#anizasyonlarla ba.lantya #e+ilmelidir4 *ol #-venli.i ve ara+ kullanma 5ro#noz pilepside ani l-m 'tatus epileptikus *aam bi+imi, bo zaman ve sosyal konular 2alkol, destekleyici ila+lar, cinsel aktivite ve uyku yoksunlu.u4 Aile planlamas ve #ebelik

TND

1estekleyici #ruplar ve hayrsever kurulular #ibi #n-ll- or#anizasyonlar ve bunlarla nasl ba.lantya #e+ilebilece.i

Bu bil#ilerin verilece.i zamanlama tannn kesinli.ine ve tany kesinletirmeye yarayacak incelemelere olan #ereksinime ba.ldr. Bu bil#iler bireyin taleplerine uy#un bir yapda, dilde ve yolda anlatlmaldr. Bireyin #eliimsel ya, cinsiyeti, k-lt-rel d-zeyi ve yaamn han#i aamasnda bulundu.u #z n-nde tutulmaldr. )asta ile yaplan #r-mede bil#i vermek i+in uy#un bir zaman ayrlmal, daha sonraki #r-melerde de bu bil#iler tekrarlanmaldr. "r-meler srasnda tartlacak konularn hem bireyler hem de sa.lk pro(esyoneli tara(ndan hatrlanabilmesi i+in kontrol listeleri kullanlmaldr. pilepsili bireylerin bakmn ya da tedavisini sa.layan herkes verilmesi zorunlu olan t-m bil#iyi sa.layabilmelidir. pilepsisi olan birey ve ailesi bil#iye #ereksinimleri oldu.unda kime ulaacaklarn bilmelidirler. Bu kii sa.lk ekibinin bir -yesi olmaldr ve epilepsili birey ve ailesi bil#i ihtiyacn karlamaktan sorumlu olmaldr. %bet #e+irme olasl. tartlmal ve nbet #e+irme riski y-ksek olan kiilerde 2a.r beyin hasar #e+irmi olanlardaki #ibi4, .renme #-+l-.- olanlarda ya da ailesinde yay#n epilepsi yk-solanlarda nbet olumadan nce epilepsiyle il#ili bil#i verilmelidir. pilepsili kiilere kendileriyle il#ili nemli kararlar almalarndan nce uy#un bil#iler verilmelidir 2rne.in, #ebelik ya da bir ie #irme4. Bir neden bulunamayan ve nedeni a+klanamayan ani l-m 2sudden une6plained death4 2'71 54 insidans normal populasyonda ylda 8999 kiide 9.:;<tir. pilepsisi olan kiilerde daha sk #r-lebilmektedir= kontrol edilemeyen nbetler ve ilaca diren+li epilepsilerde daha +ok #r-lmektedir. 7y#un medikal tedaviye yant vermeyen hastalar zaman kaybedilmeden cerrahi tedavi i+in ynlendirilmelidirler. Aileler ve0veya bakclarn bana '71 5 #eldiyse sa.lk pro(esyonelleri ailelerle temas kurmal, basa.l. dilemeli, l-m olayn tartmak i+in onlar davet etmelidir. LK NBETE :AKLAIM% $lk kez nbet kukusu olan bir hastann ilk de.erlendirmesi acil ya da poliklinik servisde bir hekim tara(ndan yaplmaldr ve hastann bir nroloji uzmanna ynlendirilmesi sa.lanmaldr. )astalarn acil ve nroloji poliklini.inde #ereken ekilde de.erlendirilmesi i+in kesin veya kukulu epileptik nbete yaklam protokolleri hazr bulunmaldr ;ALGORTMA <= 7= >?@ )astann hem kendisinden, hem de olaya tanklk eden aile bireyleri, bakc ya da arkadalarndan ayrntl bil#i alnmaldr. pileptik bir atak oldu.u konusundaki klinik karar ata.n tari(ine ve semptomlarna ba.l olarak verilmelidir. &an tek bir zelli.in varl. veya yoklu.u temel alnarak konulmamaldr. $lk kez nbet #e+iren her hastann 2ya da ilk kez a(ebril nbet #e+iren her +ocu.un4 en ksa zamanda 2bu s-re ilk 8/> ha(ta, tercihan olay #-n-4 bir nroloji uzman tara(ndan #r-lmesi sa.lanmaldr. Bu yaklamn amac erken ve do.ru tan konmasnn yan sra hastaya uy#un ekilde tedavinin #ereklili.inin belirlenmesi ve do.ru tedavinin se+ilmesidir. *akn zamanda #er+eklemi bir nbet i+in ilk de.erlendirmede uzmann #ereken incelemeleri elde etmesi #ereklidir. Bir atak yk-s- ile #elen hasta i+in ayrntl bir (izik muayene yaplmaldr. Bu muayene hastann kardiyak, nrolojik ve mental muayenesini de i+ermelidir. Ayrca #ere.inde #eliimsel de.erlendirme de yaplmaldr ;ALGORTMA 7?@ Bir nbetin nasl tannaca. konusunda temel bil#iler, ilk yardm ve sonraki ataklar bildirmenin nemi ilk nbet olasl. olan kii ve ailesi0bakcs #ibi il#ili kiilere uy#un ekilde anlatlmaldr. .er kesin epilepsi tans konulamyorsa, ileri incelemeler i+in bir epilepsi klini.ine ;EKA<? sevk planlanmaldr. )astann takibi mutlaka or#anize edilmelidir. .er nonepileptik bir atak kukusu varsa, uy#un psikolojik veya psikiyatrik servise sevk sa.lanmaldr ;ALGORTMA >?@ TANI% pilepsi tans, bir nroloji uzman tara(ndan konulmaldr. Birey ve ata.n #r#- tan.ndan bir epileptik nbetin olup olmad.n belirlemeyi m-mk-n klacak ayrntl bir yk- alnmaldr. !iinin bir epileptik nbet #e+irip #e+irmedi.ine dair bil#i, ata.n tari(i ve (arkl semptomlarn birlikteli.i temeline dayanmaldr. !esin bir epilepsi tansnn m-mk-n olamayabilece.ini anlamak nemlidir. .er tan net olarak konulamamsa, yanl tan koymaktansa aratrmalara devam etmek veya bir epilepsi klini.ine #ndermek en iyisidir. Bu tip vakalarda takip her zaman +ok nemlidir. &anya varmada, hastalarn video kaytlarn ve yazl a+klamalarn istemek yararl olabilir.

TND

N&ELEMELER% Bireylere ve yaknlarna, testlerin nedenleri, sonu+lar ve anlamlar, zel inceleme #ereksinimleri ve onlara ulama konularnda bil#i sa.lanmaldr. " pilepsi tans i+in klinik bil#iler yannda en nemli yardmc tan yntemi "<dir ve nbet d--n-len her hastada " +ekilmelidir. $lk tan konulurken ilk 8 ha(ta i+inde, di.er durumlarda " istenildikten % " ? @ ha(ta i+inde yapmaldrlar. " epilepsi tansn koymada tek bana kullanlamaz. ", epilepsi oldu.undan -phelenilen bireylerde nbet tipini ve epilepsi sendromunun pro#nozunu belirlemede yardmc olarak kullanlabilir. Bu bireylerde pro#nozun do.ru tahminini sa.layabilir. $lk kez tetikleyici bir neden olmakszn ortaya +kan nbeti olan bireylerin "<lerinde epilepti(orm bir aktivite #r-lmesi, y-ksek oranda nbet tekrarlama olasl.n #stermede kullanlabilir. &ansal #-+l-kleri olan bireylerde zel aratrmalar #ereklidir. pilepsi veya sendrom tansnn belirsiz oldu.u durumlarda tekrar " +ekimleri yararl olabilir. 2@<1 % AABCA'D%D% !A&!D'D *,!&7R4 Aakat e.er tan konulmusa " tekrarlarnn katks olmaz. 7yku veya uyku deprivasyonlu "<ler, tekrar "<lere tercih edilmelidir. .er standard " tan veya sn(landrmaya katkda bulunmamsa uyku "<si +ekilmelidir. Bu en iyi uyku deprivasyonuyla yaplan uyku "<sidir. 7yku deprivasyonu t-m #ece uykusuzluk ya da tercihan parsiyel uyku deprivasyonu olarak yaplabilir. %betlerin artmas d--n-lerek karar verilmeli ve hasta ve yaknlar bil#ilendirilmelidir. !linik de.erlendirme ve standard " sonras tansal #-+l-kler olan hastalarda uzun dnem video/ "<nin nemli bir rol- vardr. %onepileptik psikojen atak bozukluklarn de.erlendirmede Etelkinle provakasyonE ynteminin rol- snrl olup, baz bireylerde yanl poziti(li.e neden olabilir. Aotik stim-lasyon ve hiperventilasyon standard " de.erlendirmesinin par+as olarak kalmaldr. Birey ve yakn, bu t-r aktivasyon prosed-rlerinin bir nbeti tetikleyebilece.i hakknda bil#ilendirilmeli ve her nbetin birey a+sndan bir risk tad.ndan e.er isterlerse reddetme haklarnn oldu.undan haberdar edilmelidirler. " '&A%1AR&CARD 7luslararas 89/>9 sistemine #re en az >8 elektrot ka(a -zerine simetrik yerletirerek " +ekilmelidir. " +ekim s-resi en az :9 dakika olmaldr. Analo# " aletlerinde en az 8F kanall +ekim yaplmaldr, +ekimlerde lon#itudinal, transvers ve re(erans montajlar bulunmaldr, ka.t hz 8;/:9 mm0s olmaldr. )er bir montaj ile en > dakika +ekim yaplmaldr. ?ocuklarda elektrot says azaltlabilir ve en az G elektrot ile +ekim yaplmaldr 2Ap8, Ap>, H:, Hz, H@, &:, &@, ,8, ,>4. Aktivasyon yntemlerinden #z a+ma kapama, hiperventilasyon ve (otik stimulasyon yaplmaldr 2R '$I 84. )iperventilasyon en az : dakika yaplmal ve +ekim hiperventilasyon sonras en az > dakika devam etmelidir. Aotik stim-lasyon hiperventilasyon srasnda ya da hiperventilasyon sonras ilk : dakika i+inde yaplmamaldr. Resim 8: Rutin " incelemesinde aktivasyon yntemleri ve s-releri.

TND

" +ekimine balay

)L

)L sonu

A'

" sonu

9.
$stirahatte, en az F/K kez, 89 sn s-reli #z a+ma/kapama uy#ulanmal

8;.

>9. dk.
:/; dk s-reli. +ekimi sonlandrmadan en az : dk devam

>;.

:9. dk.

; sn #z a+k bala/; sn sonra kapal. ; sn sonra A'<u sonlandr. Bir sonraki (rekansa #e+meden en az ; sn bekle. *eniden "A bala.

Aotik stim-lasyonda kullanlacak (rekanslar i+in nerilen Avrupa standartlar u ekildedir: 8,>,@,F,J,89,8>,8@,8F,8J,>9 eklinde artarak ,F9,;9,@9,:9,>; eklinde azalarak. Bu (rekanslar i+in en b-y-k sorun baz (otik stim-latrlerin @9 )z<in -zerine +kamamas olarak belirtilebilir. 'tandart uy#ulamalar i+inde 8, >, ;, 89,8;, >9, >;, :9, :; )z olarak da pro#ram yaplabilir. Belli bir (rekansta +kan anomalinin (rekans aral.n belirlemek i+in alt ve -st snr (rekansnda (otik stim-lasyon uy#ulanr. )er uyar 89 saniye boyunca uy#ulanmal ve en az K saniye ara verildikten sonra di.er uyar tekrarlanmaldr 2R '$I >4. ,n saniye s-renin ilk ; saniyesi #zler a+k uyar verilmeli, izleyerek hastann #zleri kapattrlmal ve ; saniye boyunca #z kapal ekilde k uyar devam etmelidir. ?-nk- baz hastalar sadece #z a+kken, bazlar sadece #z kapal iken ya da tam #z kapatma annda duyarllk #sterebilirler. 'adece #zler kapal uy#ulama ile baz hastalarn duyarll. atlanm olur. Resim >: Rutin " incelemesinde (otik stim-lasyon uy#ulamas, s-reler, (rekans ve #z a+ma/ kapama ilikisinin ematik #r-n-m-.

TND

; )z A'<a balama

; )z A' sonlandrma

1i.er (rekanslarda A'<a devam

9. sn

;. sn

89. sn

8;. sn

"A

"!

Burada yalnzca ; )z (rekans uyaran rnek olarak verimitir. 1i.er (rekanslarda ayn uy#ulama yaplmaktadr. A': Aotik stim-lasyon "A: "z a+ma "!: "z kapama

7yku "<si spontan uyku srasnda +ekilmeye +allmaldr. Baz ila+lar ile uyku "<si sa.lanmaya +allabilir.7ykuda en az @9 dakikalk +ekim yaplmaldr= uyanklk, uykuya #e+i ve uyku evresi > ve : i+ermelidir. 7yku deprivasyonu, nbetleri tetikleyece.inden dikkatli yaplmaldr. 8> ya altnda +ocuklarda t-m-yle uykusuz braklmamaldr ve olabildi.ince az uyutulmaldr. %ro#r-nt-leme %ro#r-nt-leme, baz epilepsilerin nedeni olabilecek yapsal anormallikleri ortaya koyabilmek i+in kullanlabilir. Ianyetik rezonans #r-nt-leme 2IR"4, epilepsili bireylerde tercih edilen #r-nt-leme incelemesidir. IR" zellikle unlarda nemlidir: Myk-, muayene veya " herhan#i bir ekilde (okal balan#c #steren hastalarda Birinci basamak tedaviye ra.men nbetleri devam eden hastalarda. IR" olmad.nda, kontrendike oldu.unda veya #enel anestezi veya sedasyon #erektiren +ocuklarda, altta yatan patolojiyi belirlemede Bil#isayarl Beyin &omo#ra(isi 2BB&4 kullanlabilir. Akut durumlarda BB&, nbetin akut nrolojik bir lezyon veya hastal.a ba.l olup olmad.n saptamada kullanlabilir. IR" +ekiminin #erekli oldu.u bireylerde, bu test istenildikten sonraki @ ha(ta i+inde yaptrlmaldr. IR" '&A%1AR&CARD Rutin IR" &8, &> ve ACADR +ekim yntemlerini i+ermelidir. !esitler koronal ve transvers :/; mm<lik kesitlerle olmaldr. &emporal loba ynelik koronal kesitler 8/8.; mm<lik kestlerde alnmaldr. &emporal loba ynelik IR volumetik inceleme, &> relaksasyon zaman, supresyon yntemleri 2double inversion recovery4= ekstratemporal yaplarda :1 ile ileri incelemeler #erekebilir. 1i.er &estler rikinlerde potansiyel sebepleri ve0veya ciddi bir ko/morbid hastal. belirlemede uy#un kan testleri 2rne.in plazma elektrolitleri, #lukoz, kalsiyum4 dikkate alnmaldr. ?ocuklarda kan ve idrar biyokimyasn i+eren di.er incelemeler uzmann #r--ne #re epilepsi d bir tany dlamak ve epilepsiye yol a+abilecek bir nedeni belirlemek amacyla +allmaldr. Aakat kan testleri istenirken +ocuk ve yaknnn stres d-zeyi dikkate alnmaldr. &ansal #-+l-.- bulunan vakalarda, kardiyoloji kons-ltasyonu istenmelidir.

TND

'D%DACAIA Bireylerde epileptik nbetler ve epilepsi sendromlar +ok eksenli tansal ema kullanlarak sn(landrlmaldr. 1ikkate alnmas #ereken eksenler: nbet tanmlanmas 2iktal (enomenoloji4= nbet tipi= sendrom ve etiyoloji.olmaldr. %bet tipi 2tipleri4 ve epilepsi sendromu, etiyoloji ve komorbidite belirlenmelidir= +-nk- epilepsi sendromunu do.ru sn(landrmadaki baarszlk uy#un olmayan tedaviye ve nbetlerin devam etmesine neden olabilir. pilepsili bireylere nbet tipi 2tipleri4 ve sendromu ve olas pro#nozuna dair bil#i verilmelidir. %bet sn(lamas nbetin olu bi+imine #re (okal ve jeneralize olarak ayrlabilir. ;ALGORTMA B? Aokal ve jeneralize nbet zellikleri ve tanmlar Ta/l3 <= 7= > C* BD!* belirtilmitir. Bu zellikler ve " zellikleri ile nbetler sn(lanabilir ;Ta/l3 E? . 1aha sonra etyolojide yer alan durumlar 2lezyon varl., aile yk-s-, balan#+ ya,nbet tipleri4 ile epilepsi sendrom sn(lamas yaplr ;Ta/l3 F?. Bu sn(lama halen DCA 8GJG pilepsi 'endrom sn(lamas olarak kabul edilmitir ve yeni sn(lamalar i+in +almalar devam etmektedir ;Ta/l3 9?@ & 1AL$ pilepsili insanlar, epilepside uzmanlam hizmetlere ulaabilmelidirler. pilepsili t-m bireylerin, hasta ile birincil ve ikincil sa.lk hizmetlerinin uyumunu i+eren kapsaml bir takip plan olmaldr. Bu, medikal konular oldu.u kadar yaam bi+imini de i+ermelidir. pilepside uzmanlam hemireler, epilepsili bireylerin hizmet a.nn ayrlmaz bir par+as olmaldr. pilepsi hemirelerinin anahtar rol-, bireylere, ailelere bil#i, e.itim ve destek sa.lamak olmaldr. 5$C 5'$C$ )A'&A*A *A!CANDI: pilepsili hasta %roloji Bl-m- tara(ndan izlenmeli ve #erekti.inde temas kurabilece.i bir %roloji uzman olmaldr. pilepsili t-m hastalarn, hayat tarzlar ve tbbi durumlar ile uy#un= hastann ve ailenin de uzlat. bir tedavi plan olmaldr. pilepsi konusunda uzmanlam hemirelerin yetitirilmesi ve hasta/aile bakm ve e.itiminde doktorlar destekleyecek ekilde rol almalar sa.lanmaldr. 'a.lk +alanlarnn, toplumu ve epilepsili hastalarla birlikte yaayanlar epilepsi konusunda bil#ilendirerek, bu konudaki nyar# ve yanl inan+larla m-cadele etme sorumluluklar da vardr. $CA?CARCA 2AARIA!,C,OD!4 & 1AL$ Antiepileptik ila+larla il#ili, endikasyonlar ve yan etkileri #ibi bil#iler hastaya verilmelidir.&edavi plan stratejisinde kiiye z#- yaklam benimsenmeli ve hastann nbet tipi, epilepsi sendromu, baka ald. ila+lar ve hastalklar/varsa/, hayat tarz ve tercihleri #zn-nde bulundurularak ila+ tedavi plan yaplmaldr ;ALGORTMA E?@ $lk se+enek antiepileptik ila+ optimal dozlarda kullanlrken nbetler devam ediyorsa epilepsi tans ciddi olarak yeniden #zden #e+irilmelidir. I-mk-nse monoterapi tercih edilmeli ve e.er ilk ila+ etkili olmazsa ikinci monoterapi uy#ulanabilir. .er balanan antiepileptik ila+ yan etki yapar ya da nbetler devam ederse ikinci ila+ balanmal 2ilk se+eneklerden bir baka ila+ veya ikinci se+eneklerden biri4= maksimum tolere edilebilen doza yavaca +kldktan sonra ilk ila+ yavaca kesilebilir. .er ikinci ila+ da yardmc olmazsa, yan etki ve etkiler #zetilerek , bir baka ila+ balanmadan, ya ilk balanan ya da ikinci balanan ila+ kesilebilir. !ombine ila+ tedavisi, yalnzca, monoterapi denemesinde nbetsizlik durumu sa.lanamazsa tavsiye edilmektedir ;ALGORTMA F?@ !ombine tedavi de tatmin edici sonu+ vermezse , ila+ rejimi, mono veya kombine tedavi eklinde, etkinlik ve yan etkiler hasta tara(ndan kabul edilebilir halde olacak ekilde yeniden de.itirilir. A%&$ 5$C 5&$! $CA? ' ?$I$: 7luslararas pilepsi &oplulu.unun yeni yaynlanan bir rehberine #re yeni balam epilepside tedavi i+in kanta dayal veriler +ok snrl durumdadr. Balanacak ilk monoterapi i+in etkinlik konusunda yeterli bil#i bulunan ila+lar unlar olarak zetlenmitir: parsiyel balan#+l nbetlerde erikinler i+in -st d-zey kant karbamazepin ve (enitoin, orta d-zey kant valproik asid i+in= parsiyel balan#+l nbetlerde +ocuklar i+in -st d-zey kant sadece okskarbazepin ve yine parsiyel balan#+l nbetlerde yallar i+in -st d-zey kant #abapentin ve lamotri#in ile bulunmaktadr. Mzellikle yan etkiler a+sndan ve jeneralize epilepsilerde ciddi boyutta bil#i eksikli.i vardr. *aplm +almalarn da +o.u ciddi metodolojik sorunlar i+ermektedir. 'onu+ta hastann zelliklerine #re ilacn etkisi kadar di.er boyutlar da de.erlendirilerek se+im yaplmaldr.

TND

*eni antiepileptik ila+lar 2A $4 2lamotrijin, topiramat, levatirasetam,#abapentin #ibi4 daha eski A $ lara 2karbamazepin, (enitoin, Lalproat sodyum #ibi4 cevap olmad. veya bu ila+larn aa.daki nedenlerle kullanlamad. durumlarda tavsiye edilir: ;Ta/l3 G= H? 7y#un ilacn kullanm kontrendikasyon varsa 1i.er ila+larla etkileim sz konusu oldu.unda 2zellikle oral kontrasepti(ler4 &olerasyonlarnn d--k oldu.u bilinenler 1o.ur#anlk potansiyeli olanlar veya do.ur#anlk yllarnda tedavi #ereksinimi olasl. olanlar Li#abatrin, in(antil spazmlarn tedavisinde ilk basamak tedavi olarak nerilmektedir. AEDlara /a1la .a0 ;ALGORTMA E?% A $ lar, epilepsi tansndan emin olundu.unda balanmaldr. A $ tedavisine balama karar, e.er uy#unsa birey, ebeveynler ve0veya yaknlar ve uzman doktor arasnda tedavinin risk ve yararlar tam olarak tartlarak alnmaldr. A $<lar, erikinlerde ve +ocuklarda nroloji uzman doktor tara(ndan balanmaldr. A $ balanma karar, hasta kii, ailesi, ve doktoru arasnda, risk ve (aydalar ayrntl tartldktan sonra alnmal ve tartmada epilepsi nbet tipi , epilepsi sendromu , pro#nozu ve hayat tarz da #zn-ne alnmaldr. "enel e.ilim A $ tedavisinin >. nbetten sonra balanmas yn-ndedir. A $ larn ilk nbetten sonra balanmas aa.daki durumlarda d--n-lmelidir: )astada nrolojik de(isit varsa "<de patolojik bul#ular varsa )asta ve0veya ailesi ikinci nbet riskini #ze almay kaldramyorlarsa IRD da yapsal lezyon varsa A $ balanmasna doktor/hasta/ aile arasnda bil#ilendirme yapldktan sonra karar verilmelidir. Bazen, risk/(ayda oran tam olarak bil#ilendirildikten sonra bile baz hasta ve ailelerin A $ almay kabul etmeyebilecekleri de bilinmelidir. $lk nbet sonras hastann tedavi balansa da balanmasa da takibi or#anize edilmelidir. AE T*!aC"0" * D*Ca. E#.* ;ALGORTMA 9? 1evam eden A $ tedavisi nroloji uzman tara(ndan yaplmaldr ve hastann da kabul ederek onam vermi oldu.u tedavi plannn 2ila+ dozu, olas yan etkiler ve nbetlerin devam etmesi durumunda yaplacaklar4 bir par+as olmaldr. 'a.lk hizmetleri +alanlar ila+ nerilerinin devam sorumlulu.unu alrken birey ve yaknlarnn #ereksinimleri dikkate almaldrlar. $lk basamak hizmetlerince 2rne.in pratisyen hekimlerce4 re+eteler, uzman doktorun verdi.i ila+ plan ve raporuna uy#un olarak tekrarlanabilir. Re+ete yazan doktor, hasta ve ailesinin, tedavi hakknda tam bil#isinin oldu.undan, rne.in bir doz ka+rd.nda ya da #astrointestinal bir sorunda ne yapaca.n bildiklerinden emin olmaldr. &edaviye ek olarak yaplabilecekler: )astal. ve tedavinin verimlili.ini anlamada birey ve yaknlarnn e.itimi 1urumla il#ili n yar#larn azaltlmas ,las ise basit ila+ emalar )ekim. hasta ve aile poziti( ibirli.i i+inde olmaldr 1-zenli kan testleri rutin olarak nerilmemektedir, sadece klinik olarak endike ise yaplmaldr. A $ kan d-zeyleri takibi endikasyonlar unlardr: Mnerilen ilacn kullanlmad.ndan -phelenildi.inde &oksisite -phesi varsa Aarmakokinetik etkileimlerin d-zenlenmesi 'tatus epileptikus, or#an yetmezli.i veya #ebelik #ibi baz zel durumlarda !an testleri unlar i+erir: Herrahi ncesi: valproat alanlarda phtlama +almalar % AB *DC1A B$R " R !&$P$%1 1A)A 'D! &am kan saym, elektrolitler karaci.er enzimleri, enzim ind-kleyici ila+ alan erikinlerde her >/; ylda bir vitamin 1 d-zeyleri ve kemik metabolizmasnn di.er testleri 2rne.in serum kalsiyum ve alkalen (os(ataz4 &est sonu+larndaki asemptomatik minr anormallikler, ila+ de.iimi i+in endikasyon oluturmaz. AE T*!aC"0" " S3 la !r.a

TND

$la+lar kesme veya ila+lara devam karar ncesi doktor/hasta ve aile riskleri ve (aydalar her yn-yle tartmal ve bu tartmada hastann hayat tarz, nbet tipi, epilepsi sendromu ve ila+ kesilince olabilecek nbet riski ayrntl konuularak hastann bunlar anlad.ndan emin olunmaldr. A $ kesimi nroloji uzmann ynetiminde veya rehberli.inde olmaldr. A $ tedavisinin devam veya kesilmesinin risk ve yararlar en az > yl boyunca nbetsiz kalan bireylerde tartlmaldr. %betsiz bir bireyde A $ tedavisi kesilece.i zaman, bu yava yava yaplmal 2en az >/: ay4 ve bir se(erde hi+bir ila+ kesilmemelidir. Benzodiazepinler veya (enobarb-t-rat #ibi ila+larn kesiminde, ila+ kesilme belirtileri ve nbet tekrarlama olasl.n nlemek i+in, ila+ kesim plan en az F ay ve daha uzun bir zamana yaylmaldr. .er ila+ azaltlp kesilirken nbet tekrarlarsa buna dair de bir plan oluturulmaldr 2nbetin oldu.u dozdan bir nceki doza dnmek ve hemen doktoru bil#ilendirmek #ibi4 la4a !"r* Il" *5"l*50"l*r!* ya'la1.% $laca diren+li epilepsili hastalar, #erekti.inde nroloji uzman doktorlarca epilepsi kliniklerine #nderilmelidirler. pilepsi #elien bireylerin yaklak Q89/8;<unda -+-nc-l merkeze #ereksinim olasl. vardr= kontrol edilemeyen epilepsi ile ilikili morbidite ve mortalite nedeniyle -+-nc-l bir merkeze re(ere edilmelidirler. Herrahi tedavi ile il#ili bil#iler, nedenleri, riskleri, olas (aydas aile ve hastaya ayrntl a+klanmal ve bil#ilendirilmi onam (ormlar imzalatlmaldr. &edaviye cevap yoksa veya tandan emin olunamyorsa hasta epilepsi merkezlerine #nderilir. Aa.daki durumlardan en az biri varsa hastann epilepsi merkezlerinden birine #nderilmesi d--n-lmelidir: pilepsi nbetleri ila+ balandktan sonraki 8/> yl i+inde kontrol edilemediyse $kili kombine ila+la baarsz olunmusa > yan altnda olan hastalar A $ larla kabul edilemez yan etkiler ortaya +kyorsa IRD lezyonu varsa lik eden psikolojik ve0veya psikiyatrik hastalk varsa %bet tipi veya epilepsi sendromundan emin olunamyorsa ?ocuklarda, hayatn ilk > ylnda balayan nbetlerde tan ve tedavi +ok #-+ olabilir. Bu nedenle k-+-k +ocuklar, devam eden nbetlerle birlikte olan #eliimsel #erilik , davran ve psikolojik etkilenme riskleri nedeniyle m-mk-n oldu.unca erken, epilepsi merkezlerine #nderilmelidir. 1avransal veya #eliimsel #erileme olmas veya epilepsi sendromunu tanmlayamama durumunda hasta vakit kaybeden epilepsi merkezlerine ileri incelemeler i+in #nderilmelidir. 'tur#e/Reber sendromu, Rasmussen ense(aliti veya hipotalamik hamartoma #ibi zel durumlar olan hastalar epilepsi merkezlerine #nderilmelidirler. lik eden psikiyatrik hastalk veya ilk aratrmalarn bir bozukluk #stermedi.i durumlar, epilepsi merkezlerine #ndermeye en#el de.ildir. pilepsi merkezleri, multidisipliner yaklamn oldu.u, medikal ve cerrahi tedavinin #erektirdi.i aratrmalar ve bu tedavileri #er+ekletirmeye uy#un alt yap ve uzmanlar barndran yerler olmaldr. pilepsi merkezlerinde nropsikolo#, psikiyatrist, nroloji, nroradyoloji, nroir-rji, epilepsi konusunda uzmanlam hemire, nroanestezi, sosyal hizmet uzman, (izyoterapist #ibi mutidisipliner uzmanlar olmal ve IRD, video " monitorizasyonu #ibi alt yap yeterlili.i olmaldr. %roir-rjiyen, epilepsi cerrahisi konusunda zellemi olmal invazi( " kaytlamalar i+in elektrodlar koyabilmelidir ;EKA<?@ P0"'3l3J"' :a'la1. rikinlerde uy#un A $ tedavisinin nbet kontrol-nde yetersiz kald. d--n-l-yorsa, A $<larn yannda psikolojik yaklamlar 2relaksasyon, ko#niti( davransal terapi, bio(eedback4 hayat kalitesini artrabilir. 5sikolojik yaklamlar 2relaksasyon, ko#niti( davransal terapi, bio(eedback4, ilaca diren+li (okal epilepsili +ocuklarda kullanlabilir. 5sikolojik yaklamlarn nbet skl.n etkiledikleri kantlanmam olup, (armakolojik tedaviye bir alternati( de.ildirler. K*#3J* "' D"y*# rikin epilepsili bireylerde ketojenik diyet nerilmemektedir. $laca diren+li epilepsisi olan +ocuklarda ek tedavi olarak ketojenik diyet nerilebilinir. 6a)al 0" "r S#".2la0y3 ( ;6SS?

TND

La#al 'inir 'tim-lasyon epilepsi cerrahisi konusunda zellemi bir merkezde de.erlendirilip, resekti( cerrahiye aday olmayan ve ilaca diren+li nbetleri devam edenlerde, nbet skl.n azaltmaya ynelik ek tedavi olarak endikedir. Aokal diren+li nbetlerde 2sekonder jeneralizasyon olsun veya olmasn4 veya diren+li jeneralize nbetlerde uy#ulanabilir. N$r350"'3l3J"' D*+*rl* !"r.* %ropsikolojik de.erlendirme, .renme yetene.i ve ko#niti( dis(onksiyonu de.erlendirmenin nemli oldu.u bireylerde zellikle dil ve ha(zay dikkate alarak yaplmaldr. STATUS EPLEPTKUSUN TEDA6S 'tatus epileptikus en az ; dakika ve -zeri devam eden klinik ve0veya elektro#ra(ik epileptik aktivite olarak tanmlanr. 'klkla hekim, hasta ve hasta yaknlar tara(ndan s-re tanmlanmas konusunda yanl de.erlendirme yaplabilir ve tek nbet status epileptikus olarak de.erlendirilmemelidir. 'tatus epileptikus motor aktivitenin olmasna ba.l olarak konvulsi( ve nonkonvulsi( alt balklarnda tanmlanabilir. K3 C2lz"K 0#a#(0 *5"l*5#"'(0 Oeneralize konv-lzi( status epileptikus 2O!' 4 acil m-dahale edilmesi #ereken bir tbbi durumdur. O!' <nin tedavisi destekleyici bakm, nbet aktivitesinin damar i+i yolla verilen antiepileptik ila+ ile sonlandrlmas, nbet n-ks-n-n nlenmesi, tabloyu oluturan nedenlerin d-zeltilmesi, komplikasyonlarn nlenmesi ve #elien komplikasyonlarn tedavisi #ibi basamaklar i+erir ;Ta/l3 <7= Al)3r"#.a 9?@ Bir yandan da hastann epilepsi hastas olup olmad., kulland. A $<lar ve dozlar, tedavide aksama ve0veya araya #iren baka bir tedavi olup olmad. .renilmelidir. Ardndan da endojen metabolik bozukluk, intoksikasyon, in(eksiyon veya yeni bir yapsal lezyon varl. #ibi ' <ye yol a+abilecek nedenler ncelikle aratrlmaldr. %betler hzla durup hasta a+lsa bile di.er tedavi basamaklarna #e+ilip, etyolojik aratrmalara ve hastay izlemeye devam edilmelidir. ' tedavi edildi.i takdirde en az >@ saat daha n-ks olabilece.i d--n-lerek #zleme devam edilmelidir. N3 '3 C2lz"K 0#a#(0 *5"l*5#"'(0 %!' <de prensip olarak status epileptikus tedavisi uy#ulanr. N-phelenildi.i durumda " ile kesin tan konduktan sonra akut tedavide ksa s-reli benzodiazepinlerden diazepam damar i+i yolla uy#ulanr. "<nin yaplamad. durumlarda tedavi denemesi yaplmas da nerilir. Absans status epileptikus 2A' 4 i+in tan kesinse (enitoin zararl bile olabilir. A' <de benzodiazepin tedavisine cevap #enelde kalcdr. %betin devam etti.i durumlarda intravenz valproat benzodiazepin sonras tedavi i+in uy#undur. D"r* Il" 0#a#(0 *5"l*5#"'(0 $lk iki veya -+ sayda A $ tedavisine yant vermeyen tablolar diren+li ' olarak tanmlanr. 1iren+li ' tablosunda #enellikle solunumsal, kardiyovask-ler sorunlar ve bunlarla ilikili sistemik komplikasyonlar izlenir ve bu durum hastalarn ent-be edilmesini, mekanik ventilasyon uy#ulanmasn ve sonu+ta yo.un bakm -nitesinde izlenmesini #erektirir. 1iren+li ' tedavisinde y-ksek doz barbit-ratlar 2pentobarbital, thiopental, (enobarbital4, midazolam, lorazepam #ibi y-ksek doz benzodiazepinler, propo(ol, ketamin di.er anestetikler kullanlr. Artk -lkemizde de bulunan valproatn (lakon (ormunun damar i+i yolla uy#ulanmas da diren+li ' tedavisinin yeni protokollerinde yer almaya balamtr. Bu durumda bir hasta yo.un bakm -nitesine nakledilmesi ve bu tedavilerden birisinin uy#ulanmas #erekmektedir. *o.un bakm -nitesi olmayan bir yerde ' hala devam ediyorsa yo.un bakm -nitesine nakledilene kadar damar i+i yolla (enobarbital uy#ulanabilir. &edavi al#oritmas izlenirken, bir anestezist veya yo.un bakm uzmannn #r-- alnmaldr. *o.un bakm -nitelerinde invazi(/noninvazi( kan basnc, ritm, pH,> ve sat-rasyon monitorizasyonun yaplmas #erek ' tablosunun #erekse tedavisinin komplikasyonlarnn saptanmas ve nlem alnmasnda nemli bil#iler sa.lar. &edavi srasnda sklkla ileus, akci.er ve di.er in(eksiyonlar, ate, lokal doku in(eksiyonlar nedeniyle intravenz yolun kaybedilmesi tedavinin en#ellenmesine yol a+maktadr. 1evaml " monitorizasyonu ile serebral (onksiyonlarn izlenmesi zellikle anestetik ila+larn doz titrasyonunda, nromuskuler blokaj yapan ajan uy#ulanm hastalarda, klinik olarak

10

TND

nbet durmu ancak uyanklk kusuru devam eden hastalarda ve uur kayb olan, nonkonv-lzi( status epileptikus d--n-len hastalarda +ok nemlidir. Arter kan #az incelemesi ile hastann p) takibi de yaplabilir. Ancak yaam tehdit eden boyutlara ulamadk+a asidoz tedavi edilmeye +allmamaldr, +-nk- asidozun kalc hasar oluturdu.una dair bil#i yoktur ve (azla bikarbonat verilmesi de metabolik alkaloza neden olacaktr. &edaviye yant alnd. takdirde nbetler basklandktan uy#un bir s-re sonra 28>/>@ saat4 ilacn dozu Q>;/;9 oranlarnda azaltlarak n-ks olup olmad. izlenmelidir. ?o.unlukla (enitoin y-klenmesi sonrasnda plazma d-zeyi >9/>; mikro#ram0C d-zeyine ulald.nda di.er ajanlarn kesilmesi denenir. Bazen di.er A $<larn devaml in(-zyonunun kesilmesinden nce (enobarbital ile y-klemek de #erekebilir. Iedikal tedavi uy#ulamalarna yantsz diren+li ' tedavisinde iyi se+ilmi ol#ularda baz (okal rezeksiyon veya multipl subpiyal transseksiyon #ibi epilepsi cerrahisi #iriimleri uy#ulanabilmektedir. &ekrarlayan konv-lzi( status epileptikusu olan hastalarda bireysel tedavi al#oritmalar oluturulmaldr. S#a#(0 *5"l*5#"'(0#a a4"l ya5l.a0 )*r*'* #*#'"'l*r 1amar yolu a+ldktan sonra kan #az, #lukoz, karaci.er ve bbrek (onksiyonlar, kalsiyum, ma#nezyum, tam kan saym, A $ d-zeyleri i+in kan rne.i aln. Bu tetkiklerle nedenin aydnlatlamad. durumda rne.in toksikolojik tetkikleri yapabilmek i+in ; ml serum ve ;9 ml idrar rne.i saklayn. ,las aspirasyon tans i+in akci.er #ra(isi +ekin. !linik tabloya #re #erekirse beyin #r-nt-leme ve lomber ponksiyonu planlayn. M3 "#3r"za0y3 1-zenli nrolojik ve nabz dakika says, kan basnc, v-cut ss monitorizasyonu yapn. !", biyokimya, kan #az, phtlama (aktrleri, kan saym ve ila+ d-zeyleri takibi yapn. *o.un bakm deste.i #erektiren hastalarda bakm anestezist ile birlikte y-r-t-n. 1iren+li status epileptikus tablolarnda " monitorizasyonu #erekir. %onepileptik status olasl.n d--n-n. 1iren+li status epileptikus tedavisinde birincil son nokta "<de epileptik aktivitenin supresyonu, ikincil son nokta basklanm/boalm paternidir. Uz( 02r*l" AE #*!aC"0" 7zun s-reli, idame A $ tedavisi acil tedaviye paralel olarak balayn. $la+ se+imini nceki A $ tedavisi, epilepsisinin tipi ve klinik tabloya #re yapn. Mnce A $ tedavisine maksimum dozda devam edin, yeni bir doz azaltm yaplmsa eski dozuna dn-n. Aenitoin ya da (enobarbital acil tedavide kullanlmsa oral ya da DL idame dozlarn serum ila+ d-zeyi takibi ile belirleyin. Iutlaka (enitoin ya da (enobarbital ile idame tedaviye devam edilmesi #erekmez. "erekirse di.er idame A $ tedavilerine oral y-kleme dozlarnda balayn. %azo#astrik ile beslenmede baz A $<n emilim zelliklerinin de.iebilece.ini unutmayn. .er hasta 8>/>@ saattir nbetsizse, idame A $<n uy#un kan d-zeyleri sa.lanmsa, anestetik ila+lar yava+a azaltmaya balayn. Uza.1 C*ya #*'rarlaya $/*#l*r Arka arkaya nbet #e+iren 2bir saat i+inde -+ veya daha (azla4 hastalar acil bakm ve tedavi almaldrlar.Bu nbetlerde rektal diazepam ya da bukkal midazolam verilebilir. &edavi e.itimli sa.lk personeli veya hasta tara(ndan kabul edilen protokol bir uzman tara(ndan belirlendi.i takdirde uy#un e.itimi alm hasta aileleri veya bakclar tara(ndan uy#ulanabilir. )astann havayolunun a+k olmasna dikkat edilmeli= solunum ve kardiak (onksiyonlarn de.erlendirilmelidir $laca cevap ve hastann durumuna ba.l olarak aa.daki durumlarda acil servis ile ba.lant kurulmaldr: nbetler status epileptikusa dnerse nbet tekrarlama riski y-ksekse bu ilk epizod ise hastann durumunun takip edilmesinde zorluklar varsa

11

TND

KADIN 6E EPLEPS KONTRASEPS:ON ;ALGORTMA G?% ?ocuk do.urma potansiyeli olan ve bu dnemde tedavi almas #ereken kadn hastalar ve #en+ kzlarda, oral kontrasepti(lerin ila+lar ile etkileimi hakknda hastann kendisi ve0veya ailesi ile ayrntl #r--lmelidir. pileptik kadn hastann kontrasepsiyon i+in non/hormonal metod kullanmasnn hi+bir kontraendikasyonu yoktur. nzim ind-klemeyen antiepileptik ila+lar 2A $4 2#abapentin, lamotrijin, levetirasetam, Lalproat sodyum4, oral kontrasepti(lerin etkinli.ini de.itirmezler. nzim ind-kleyici A $ 2karbamazepin, etos-ksimid, (enobarbitol, (enitoin, primidon4 kullanan kadn hastalarda oral kontrasepti( 2,!4 ilk tercih edilen kontrasepsiyon yntemi de.ildir. Bununla birlikte, kadn hasta ,! kullanmay istiyorsa, kontrasepsiyon etkinli.inin azalaca. bil#isi verilmelidir. nzim ind-kleyici A $ kullanan kadn hastalarn, y-ksek dozda kombine ,! ya da pro#esteron 2im4 i+eren kontrasepti(ler, rn= depo/ provera kullanmas nerilir. 'adece d--k dozlu pro#esteron i+eren tablet veya implant (ormundaki kontrasepti( ila+larn baarszlk oran y-ksek olup, A $ ile birlikte kullanm nerilmemektedir. !ombine oral kontrasepti( kullanmak isteyen hastalarn ,! i+eri.inde minumum ;9 mc# stradiol ya da mestranol bulunmas #ereklidir. Ara kanamalar oluyorsa strojen dozu K; mc# veya 899 mc#0 #-n<e +klmaldr. Ayrca S-+l-siklusE tedavi d--n-lmelidir 2-+ paket ilac ara vermeden kullanmak4. *-ksek doz ,! kullansalar da, enzim ind-kleyici ila+ kullanan hastalar #ebe kalma riskine sahiptir. ,ral kontrasepti( ve enzim ind-kleyici A $ kullanan hastalarda, ek olarak bariyer metodunun kullanlmas d--n-lebilir ve hasta ile #r--lebilir. 1epo/provera, enzim ind-kleyici A $ kullanan hastalarda nerilebilecek, standart 8> ha(ta intervallerle kullanlabilen bir ila+tr. pileptik hastalarda 89 ha(ta intervallerle kullanlmaldr. Acil kontrasepsiyon i+in, intra uterin alet 2D714 en uy#un tercih edilebilecek metodtur. nzim ind-kleyen A $ alan hastalar acil hormonal kontrasepsiyon yntemini kullanacaksa, ayn anda iki doz almas nerilir. nzim ind-kleyici A $ kullanan hastalarda, acil hormonal kontrasepsiyon i+in= levonor#esterol 9.K; m# 86> 28,; m#4, 8> saat sonra 868 29,K; m#4 almas nerilir. GEBELK ;ALGORTMA G?% ?ocuk sahibi olmaya karar veren epileptik kadn hastaya, #ebeli.inin her ne kadar medikal ynden komplike olsa da, sorunsuz bir #ebelik de #e+irebilecekleri ve sa.lkl bir +ocuk sahibi olabilecekleri bil#isi verilmelidir. &-m #ebe epileptik hastalarn, #ebeliklerini bildirme konusunda cesaretlendirilmelidirler. !linisyen, #ebelik belirledi.i hastalar il#ili birime haber vermelidir. )asta kontrol-n- kadn do.um uzman ve epilepsi hakknda uzman olan kii birlikte yapmaldrlar. "ebelik planlandysa, dllenme olmadan nce ila+ dozu nbetin kontrol edilebildi.i, (et-s #eliiminde en az zararn olabilece.i doza indirilmelidir. n d--k etkin dozda monoterapi uy#ulamas en az riske sahip olan tedavi yntemidir. "ebeli.i olan t-m epileptik kadnlarn bu konuda do.ru bil#ilendirilmesi #erekmektedir. Antiepileptik ila+ 2A $4 tedavisini brakmay d--nen hastalarda status epileptikus ve '71 5 olasl. #r--lmelidir. Iutlaka d-zenli ila+ kullanmas #erekti.i bildirilmelidir. "ebelik ncesi ve en az birinci trimesterin sonuna kadar y-ksek doz (olik asit 2; m#0#-n4 kullanmas nerilmelidir. $ntra uterin Lalproat sodyuma maruz kalma ile baz A $<lara #re daha y-ksek oranda mal(ormasyonlu +ocuk do.urma olasl.n tamaktadr. "ebelik srasnda nbet skl.nn artabilece.i, jeneralize tonik klonik nbeti olan hastalar= bebe.in nbet srasnda zarar #rme olasl.nn daha y-ksek oldu.u hakknda bil#ilendirilmedir. )er ne kadar absolud risk d--k olsa da, riskin d-zeyinin nbet (rekansna ba.l oldu.u unutulmamaldr. Basit parsiyel, kompleks parsiyel, absans, myoklonik nbetleri olan #ebe kadnlar ani d-me sonras kendilerini yaralamadklar s-rece, nbetlerin #ebeli.i ve bebek #eliimini ne#ati( ynde etkileyece.i konusunda kesin verilerin olmad. hakknda bil#ilendirilmelidir. 1o.um srasnda ve do.umdan sonra ilk >@ saat i+erisinde jeneralize tonik klonik nbet #e+irme riski Q 8/@ orannda oldu.u hastaya bildirilmelidir. "ebelikte ila+ monitorizasyonu +ok #erekmemektedir, ancak nbet skl.nn artt. durumlarda ila+ dozunu planlamak i+in #erekli olabilir.

12

TND

A $ alan #ebelerin y-ksek +z-n-rl- ultrasaund ile yapsal anormallikler a+sndan takip edilmeleri #erekmektedir. Bu tarama 7'" uzman tara(ndan 8J/>9. ha(talar arasnda yaplmaldr. 1aha nce yaplan taramalar majr mal(ormasyonlarn daha nce tespit edilmesini sa.layamayabilir. nzim ind-kleyici A $ kullanan hastalarn, #ebeli.in :F. ha(tasndan do.uma kadar #e+en s-rede 89/>9 m#0#-n oral vitamin ! kullanmas nerilen +almalar vardr. 1o.umdan hemen sonra ve >J. #-nde bebeklere 8 m# vit ! enjeksiyonu nerilmelidir. )astalarn do.um srasnda kullandklar A $<a mutlaka devam etmeleri ve yanlarnda tamalar hakknda uyarlmaldrlar. &ravay srasnda, nbet #e+irme riski d--k olmasna ra.men, annenin ve bebe.in res-sitasyonu sa.layabilecek bir do.um klini.inde ilemin yaplmas #erekmektedir. Ayrca bu merkezin annenin nbetlerini tedavi edebilecek alt yapya sahip olmas #erekmektedir. "enetik kons-ltasyonu, idiopatik epilepsi ve aile yk-s- veren hastalara yaplmas #erekmektedir. &-m anneler anne s-t- vermeye tevik edilmelidir. ?ok nadir zel durumlar dnda, A $ kullanan annelerin s-t vermesi #-venlidir ve tevik edilmelidir. Bununla birlikte, her anne kendisi ve ailesi i+in uy#un olan beslenme metodu hakknda deste.e ihtiyac vardr. E5"l*5#"' 'a! C* .* 353z ;ALGORTMA H? pileptik kadn hasta, menopoz dneminde birka+ nemli risk ile kar karyadr. Mzellikle katamenial epilepsisi olan hastalarda perimenapozal dnemde nbet skl.nda art olabilece.i unutulmamaldr. Ayrca menopoz dnemindeki hormon replasman tedavisi 2)R&4 nbet skl.n arttrabilir. 1aha da nemlisi nbet skl. (azla olan hastalar normal pop-lasyona #re :/@ yl nce menopoza #irmektedirler. A $<larn kemik metabolizmasndaki etkileri nedeni ile kadn hastalar osteoporoz, osteopeni riski altndadrlar. Mzellikle enzim ind-kleyen A $ kullanan hastalarda, vitamin 1 d-zeyi d-me.e e.ilimlidir. Bu hastalarda serum paratiroid hormon d-zeyleri y-kselmekte ve idrarda kalsiyum atlm azalmaktadr. !emik sa.l.n korumak i+in ncelikli olarak sa.lkl yaam hastaya anlatlmaldr. ,steoporozu etkileyen di.er (aktrler arasnda= ekzersiz yapmama, si#ara, ar alkol, uzun s-reli kortikosteroid alm, strojen eksikli.i, ileri ya, kalsiyumdan d--k diyet bulunmaktadr. *alar >;/F@ arasnda bulunan t-m hastalarn #-nl-k 8999 m#0#-n kalsiyum almalar #erekmektedir. Ienopoz dnemindeki kadn hastalar 8;99 m#0#-n kalsiyum almaldrlar. Risk altnda olan hastalara #-nde en az @99 D7 vit 1 alnmas nerilmektedir. Ienopoz dneminde kadn hastalarn Q @8<de nbet skl.nn artt. unutulmamaldr. )er ne kadar )R&<si #-venli bir ekilde kullanlsada, strojen veya pro#esteron ile kombine strojen i+erikli )R&<nin baz hastalarda nbet skl.n arttrd. unutulmamaldr. EPLEPSL GENLER r#enlik, er#enlerin de.ien v-cut (onksiyonlar ile ba etmeyi .rendikleri ve +ok sayda sosyal ve duy#usal rolleri benimsemeye baladklar= ba.mllktan ba.mszl.a #e+tikleri bir dnemdir. pilepsi #ibi kronik bir hastal. olan er#enler ba.mszlk i+in s-rekli bir m-cadele vermektedirler. Ayn zamanda hastalklar onlar sklkla (iziksel, duy#usal ve (inansal a+dan ailelerine ba.l tutmaktadr. Bu #e+i dneminin sa.lk +alanlar tara(ndan iyi bir ekilde ynetilmesi, epilepsili er#enin z#-venini ve zsay#sn korumas i+in hayati nem tamaktadr. r#enlik dneminde tedaviye uyum ve ila+larn kullanlmas nemli bir sorundur ve tedaviye uyma unlar tara(ndan olumsuz etkilenebilir: $zolasyon hissi 7tan+ hissi Ba.mszl.a ve yatlar ile beraber olabilmeye kar tehdit 1urumunu anlamada, al#lamada eksiklik, ve pilepsiyi inkTr etmek &ersi olarak ila+ tedavisine iyi uyumun il#ili oldu.u durumlar: beveynlerin deste.i 1oktorun deste.i $yi motivasyon pilepsinin sosyal iyilik haline bir tehdit oluturmayaca. hissi ve

13

TND

Aile ortam

r#enlik dneminde epilepsi tans koymada ve izlemede nemli noktalar unlardr: r#enlerdeki nbetlerin ayrc tans #enitir ve non/epileptik atak bozukluklarn, vazova#al ataklar ve mi#reni i+erebilir= Bu #rupta prevalans verilmi olan j-venil miyoklonik epilepsi sendromunun sn(landrlmaya ihtiyac vardr= r#enlik boyunca zay( nbet kontrol- endokrin sistemlere en#el olaca.ndan maturasyonu etkileyebilir= Antiepileptik ila+larn se+imi ve yan etkileri #z n-nde bulundurulmaldr: erkekler ve kzlar i+in: antiepileptik ila+larn kozmetik yan etkileri= kzlar i+in: #ebelik ve antiepileptik ila+lar. :ALI KLER pileptik nbetler yal kiilerde yay#ndr. *al hasta tanmlamas F9 yada F; -st- olarak tanmlanmaktadr. $lk basamak sa.lk hizmetlerini de kapsayan bir aratrmada yal kiilerde epilepsi prevalans 899<de 88.J ve yllk insidans 899.999<de 88K olarak bulunmutur. *al kiilerdeki epilepsiyi iki ayr #rupta d--nmek #erekir. 8. +ocukluk veya #en+lik yalarndan itibaren epileptik nbet #e+iren ve imdi yalanan #rup >. yallk dneminde ortaya +kan epileptik nbetler *al kiilerde ortaya +kan nbetler +o.unlukla (okal yada (okal sekonder jeneralize nbetlerdir. pileptik nbetler yallk dneminde serebrovask-ler hastalklar ve demansdan sonra :. srada yer alr. 'erebrovask-ler hastalklar yallkta ortaya +kan epileptik nbetlerin en sk nedenidir. $yatrojenik nbetler d--n-ld-.-nde var olan hastalklar i+in kullanlan ila+lar ve alkol en nemli nedenler arasndadr. &edavi se+imindeki neriler ve kullanlan ilacn etki ve tolerabilitesinin de.erlendirilmesi ve yakn takibi yal hastalarda da #enel pop-lasyondaki #ibi olmaldr. *al epileptik hastalardaki tan ve tedaviye ynelik zel durumlar burada #zden #e+irilmeyecektir. )er ne kadar yallardaki epilepsi nemli ise de, yal epileptikler i+in ayr bir tan ve tedavi al#oritmas hazrlamann bu +alma i+in uy#un olmayaca. d--n-lm-t-r. *al epileptiklerin de di.er ya #ruplarndaki hastalar #ibi ayn derecede tanya ynelik aratrmaya ve tedaviye haklar vardr. *al epileptiklerde ila+ d-zenlemesi yaparken #z n-nde bulundurulmas #ereken durumlar unutulmamaldr. Bu kiilerin di.er hastalklar nedeni ile etkileim potansiyeli y-ksek olan ila+lar kullandklar, ila+lara kar de.iken hassasiyet #sterebilecekleri ve yaa ba.ml olarak ila+ atlmnda de.ikenlik olabilece.i aklda tutulmaldr. *allarda ila+larn absorpsiyonunda azalma, v-cuttaki da.lmnda de.ime 2v-cuttaki ya. orannda artma ve alb-minde azalmaya ikincil olarak4, karaci.erde metabolize edilmesinde yavalama ve bbreklerden atlmnda azalma #er+eklemektedir. Ayrca yal hastalarn ayrntl bil#ilendirmeye, deste.e ve karar vermede yardma ihtiya+lar oldu.u aklda tutulmaldr.

14

TND

ALGORTMA <% EPLEPTK NBET A:IRI&I TANISI% 5la !a a 3r.al -ar*'*#l*r Car0a

Oeneralize konvulsi( hareketler

1-me ataklar

"e+ici (okal motor ataklar

*-z kaslar ve #z hareketleri

7ykuda epizodik olaylar

pilepsi

U U

pilepsi !ardiyovask-ler

U 'ekonder silkinme hareketleri ile #iden senkop 'ekonder anoksik nbetlerle ortaya +kan primer kardiyak veya solunumsal sorunlar
U

U Aokal motor nbetler U &ikler

U 5arsiyel nbetler U )areket bozukluklar U 1i.er nrolojik hastalklar

U %ormal (izyolojik hareketler U Arontal lob epilepsisi U 1i.er epilepsiler

U )areket bozukluklar U Beyin sap, spinal veya alt ekstremite sorunlar U !atapleksi

U "e+ici serebral iskemi U Iultipl sklerozun tonik spazmlar

U 5atolojik (ra#menter miyoklonus U )uzursuz bacak sendromu U %onR I0 R I parasomniler U 7yku apnesi

U $stemsiz hareket bozukluklar ve di.er nrolojik durumlar U )iperekpleksi

U Ietabolik bozukluklar U ataklar $dyopatik d-me

U %onepileptik atak bozuklu.u 2% AB4

U 7ykuda di.er hareket bozukluklar

B"l" I=!212 4* C* !(y0al /3z('l(' $ 5la !a "0*

Bilin+ kayb

"e+ici (okal duysal ataklar

5siik deneyimler

A#resi( veya vokal ataklar

7zun kon(-zyonel ve (-# ataklar

U U

'enkop pilepsi

U !ardiyak bozukluklar U U U Iikro uykular 5anik ataklar )ipo#lisemi

'omatoduysal ataklar: U epileptik nbet, U #e+ici iskemik atak, hiperventilasyon

U U U

pilepsi Ii#ren 5anik atak

U M.renme #-+l-.-ne ba.l U U pilepsi $stemli

U Akut ense(alopati U %onkonv-lz i( status epileptikus U psikoz Aralkl

U 1i.er nrolojik bozukluklar U %onepileptik atak

U "e+ici vestib-ler semptomlar: U peri(erik vestib-ler hastalk, U epilepsi U U "rsel semptolar: U mi#ren, Uepilepsi #e+ici iskemik

U $la+la tetiklenen S(lashbackE U 5irmer duyunun kaybna ba.l hal-sinasyon veya ill-zyonlar U 5sikotik hal-sinasyon ve del-zyonlar U %onepileptik atak bozuklu.u 2% AB4

U "e+ici #lobal amnezi

15

TND

ALGORTMA 7% PAROKSSMAL ATAK :AKLAIMI

Par3'0"0.al Olay Ani !sa s-reli 'onunda normale dn-

Ayr #l $y'2= K"z"' " 4*l*.*= )*r*'l" " 4*l*.*l*r Mz#e+mi: 'L,, kanser, ense(alit, ka(a travmas, (ebril konvulsiyon, menenjit, alkol kullanm, ila+ kullanm, ila+ kesilmesi Ailede nbet, epilepsi yk-sMyk-:2hastadan ve olay #ren bir kiiden4 )an#i durumda oldu.u= tetikleyen bir neden= ncesinde, o srada ya da sonrasnda (iziksel ya da psiik belirtiler= mental durum de.iikli.i= balan#+ta (okal belirtiler= yaralanma, dil srma= Aizik ve nrolojik inceleme Cabortuvar incelemeler: kan ekeri, elektrolitler, karaci.er enzimleri, ma#nesyum, B,' 2kanser ya da en(eksiyon -phesi varsa4= toksikoloji incelemeleri Acil BB&: 1evam eden bilin+ de.iikli.i= ate= ka(a travmas= kanser yk-s-= antikoa#ulan tedavi yk-s-= V@9 ya= (okal nrolojik de(isit= status epileptikus, >@ saat i+inde tekrarlayan nbetler= papil dem= meninjismus, ense sertli.i ": I-mk-nse ataktan hemen sonra ya da ilk >@ saat i+inde

E5"l*50" $/*#" !1 !a !212 2l* !(r(. !ardiak hastalk Ii#ren 'enkop &DA )ipo#lisemi 5sikojenik nbet )iper#lisemi 5sikiyatrik bozukluk )areket bozuklu.u )ayr pilepsi %beti vet 'ekonder nedenler $la+lar, metabolik nedenler, ka(a travmas, en(eksiyon, alkol 'ekonder nedenlere ba.l vet 7y#un yaklam ve tedavi

)ayr

pilepsi

pilepsi i+in ileri incelemeler: IRD Lideo/ " Aonksiyonel +almalar

16

TND

ALGORTMA >% PHEL ;KUKULU? NBET !ukulu %bet

,lay konusunda ilk #ren hekimin bil#i toplamas, (izik muayene

&anda kuku

!ukulu epileptik nbet

A $ ile sadece baz zel durumlarda tedavi

pilepsi uzman ya da #ereken di.er uzmana 2r:kardiyolo#4 ynlendirme

Bir epilepsi uzmanna m-mk-n oldu.unca hzl sevk 2 % AABCA > )AA&A4

&annn bir uzman tara(ndan #erekli incelemeler yaplarak konmas

!ukulu

pilepsi

%onepileptik atak

5sikolojik veya psikiyatrik servise sevk

$leri aratrmalar ve kardiyak #ibi olas di.er nedenlerin aratrlmas $leri uzmanlk merkezine sevk

7zman tara(ndan aratrlarak epilepsi nbet tipi ve sendromun sn(lanmas

&edavi !adn ve epilepsi 7zam veya tekrarlayan nbetler, status epileptikus

$leri uzmanlk merkezine sevk

MB C "R75CAR M.remme z-rl- kiiler, yallar komorbid hastal. olanlar #ibi

17

TND

ALGORTMA B% NBET SINI,LAMASI

%bet sn(lamas

" bul#ular (okal zellik #steriyor ise ve0veya Aokal nbet zellikleri belirleniyor ya da tari(leniyor ise

" bul#ular jeneralize zellik #steriyor ise ve0veya Oeneralize nbet zellikleri belirleniyor ya da tari(leniyor ise

Aokal nbet

Oeneralize nbet

U U U U U

Bilin+ kayb "e+ici (okal duysal ataklar 5siik deneyimler A#resi( veya vokal ataklar 7zun kon(-zyonel ve (-# ataklar

18

TND

TABLO <% ILAE KOMS:ON RAPORU% KTAL SEM:OLOJ N BETMLE:& TERMNOLOJ SLL ;ILAE 788<?@ A@GENEL TERMLER <@8 S*."y3l3J"% Belirti ve bul#ularla il#ili dil bilimi dal 7@8 E5"l*5#"' N$/*#% Beyindeki nronlarn, #enellikle snrl s-reli, epileptik 2ar ve0veya hipersenkron4 aktivitesinin #sterisi 2veya #sterileri4. >@8 '#(0% $nme veya epileptik nbet #ibi ani bir nrolojik olay. B@8 E5"l*50"% a4 pileptik bozukluk: &ekrarlayc epileptik nbetlerle nitelenen kronik bir durum. b4 pilepsiler: pileptik bozukluk olarak de.erlendirilebilecek olan, kronik tekrarlayc epileptik nbetlerin #r-ld-.- bu durumlar. E@8 ,3'al 2eanlaml parsiyel4: Balan#+ semiyolojisinin, balan#+ta bir beyin hemis(erinin yalnz bir ksmnn aktivasyonunu #sterdi.i veya buna uyan bir nbet. F@8 J* *ral"z* 2eanlaml +i(t tara(l,EbilateralE4: Balan#+ semiyolojisinin, her iki beyin hemis(erin birden minimalden (azla tutuldu.unu #sterdi.i veya buna uyan bir nbet. 9@8 K3 C2lz"y3 2'ara, SconvulsionE4: Aslnda epilepsi ile zellikle il#ilenmeyen hekimler tara(ndan kullanlan bir terim. 7zun s-reli veya kesik kesik olabilen, +o.unlukla +i(t tara(l, ar, anormal kas kaslmalarnn oldu.u olaylar. B@ EPLEPTK NBET SEM:OLOJSN BETMLE:EN TERMLER Bunlar baka t-rl- belirtilmedik+e, nbetlerin betimleyicileridir. <@8 M3#3r% )er bi+imde kaslar tutar. Iotor olay, kas kaslmasnda, bir harekete yol a+acak art 2poziti(4 veya azalma 2ne#ati(4 bi+iminde olmaldr. Baka t-rl- belitilmedik+e, aa.daki terimlerEmotor nbetE veya SnbetE i+in niteleme s(atlardr, rn.E tonik motor nbet veya distonik nbetE ve tanmlar #enellikle SWile il#ilidirE bi+iminde anlalabilir. <@< :al 2S lementaryE4 Iotor: Bir kasta veya kas k-mesinde, #enellikle stereotipik olan ve evrelerle ayrtrlamayan, tek bir kaslma tipi. 2Bununla birlikte, bkz. &onik/!lonik, bir yaln motor dizi4. <@<@< T3 "'% !as kaslmasnda birka+ saniyeden dakikalara kadar s-ren uzun s-reli bir art. <@<@<@< E5"l*5#"' 05az.% 2 ski ad in(antil spazm4 Ad: "enellikle myoklonik bir hareketten daha uzun s-ren, (akat bir tonik motor nbet kadar uzun s-reli olmayan, yani yaklak 8 saniye s-reli, balca proksimal kaslarda ve #vde kaslarnda ani (leksiyon, ekstansiyon veya ekstansiyon (leksiyon karm. 'nrl bi+imleri olabilir: y-z buruturma, ba sallama. pileptik spazmlar sklkla k-melenmeler halinde ortaya +kar. <@<@<@7 P30#2ral% ?i(t tara(l simetrik veya asimetrik olabilen bir post-r alma 2Skorunma post-r-E #ibi4. <@<@<@7@< 6*r0"K %7zun s-reli, zorlamal bir #z, ba ve0veya #vde dnmesi veya orta hattan yana kayma. <@<@<@7@7 D"0#3 "'% )em a#onist hem de anta#onist kaslarda, atetoid veya b-k-lme bi+iminde hareketlere ve anormal post-rlere yol a+an uzun s-reli kaslmalar. <@<@7 M"y3'l3 "' ;0Ka#?M M"y3'l3 (0 ;a!?% 1e.iik yerleimli 2aksiyal, proksimal, distal4 kaslarda veya kas k-melerinde ani, ksa s-reli 2X 899 ms4, istemsiz tek veya +ok sayda kaslmalar. <@<@7@< N*)a#"K ."y3'l3 "'% &onik kas aktivitesinin, ncesinde #r-n-r miyokloni olmadan, ;99 ms<den ksa bir s-re kesilmesi. <@<@7@7 Kl3 "'% 1-zenli bir bi+imde >/:0saniye (rekansnda tekrarlayan, ayn kas k-melerini tutan, uzun s-reli miyoklonus. an: ritmik miyoklonus. <@<@7@7@< Ja'03 #"5" yayl.a ;a!?% !lonik hareketlerin tek tara(l bitiik beden ksmlarnda yayld.n belirten #eleneksel terim. <@<@> T3 "'AKl3 "'% Bir tonik evreyi klonik evrenin izledi.i bir dizi. !lonik/tonik/klonik #ibi +eitleri #r-lebilir. <@<@>@< J* *ral"z* T3 "'AKl3 "' $/*#% 2 anl: +i(t tara(l tonik/klonik nbet, ski ad S"rand IalE %beti4 Ad: Beden kaslarnda, #enellikle otonomik

19

TND

olaylarn elik etti.i, +i(t tara(l simetrik tonik kaslma, ardndan +i(t tara(l klonik kaslmalar. <@<@B A#3 "'% Ba, #vde, +ene veya ekstremite kaslarn tutan, bir/iki saniye veya daha uzun s-ren, ncesinde #r-n-r miyoklonik veya tonik olayn olmad., ani kas tonusu kayb veya azalmas. <@<@E A0#a#"'% 1ik post-r-n, atonik, miyoklonik veya tonik bir mekanizmayla kayb. anl:d-me nbeti. <@<@F S* 'r3 ;A0* 'r3 ?% Beden ksmlarnda ayn anda veya ayn hzda ortaya +kan 2+kmayan4 motor olaylar. <@7 O#3.a#"z.a% Ad: "enellikle bilin+ bozuldu.unda ortaya +kan ve #enellikle kiinin sonradan hatrlayamad., az +ok e #-d-ml-, tekrarlayc motor aktivite. 'klkla bir istemli harekete benzer ve nbet ncesinde s-rd-r-len motor aktivitenin uy#un olmayan devamndan oluabilir. Aa.daki terimler SotomatizmaEy betimlemek i+in kullanlr. <@7@< A+z C* y*.*yl* "l)"l" ;NOr3al".* #aryO?% A.z aprdatma, dudak b-zme, +i.neme, yalanma, di #crdatma veya yutkunma. <@7@7 :2z "Ka!*0"yl* "l)"l" ;NM".*#"4O?% Bir duy#u durumu, sklkla korkuyu andran y-z i(adesi <@7@> El C* aya'la "l)"l" ;NMa (al 3r 5*!alO?% 8.?i(t veya tek tar(l, balca distal ksmlar belirtir. >. lleriyle arama, vurma, kurcalam hareketleri. <@7@B El -ar*'*#l*r"yl* "l)"l" ;NG*0#(ralO?% 8. !endine veya +evreye dn-k, arama veya yoklama hareketleri. >. !onumaya daha (azla heyecan katmak i+in yaplan hareketlere benzer hareketler. <@7@E H"5*r'" *#"'% 8. A.rlkl olarak proksimal veya aksiyal kaslar tutarak, pedal +evirme, kal+a vurma, sallanma hareketleri #ibi, d-zensiz ardk balistik hareketlere yol a+ar. >. '-rd-r-len hareketlerin hzlanmas veya bir hareketin uy#un olmayan bir bi+imde +abuk yaplmas. <@7@F H"53'" *#"'% '-rd-r-len motor aktivitenin #enli.inde ve0veya hznda azalma. <@7@9 D"0Kaz"'% Anlama bozuklu.u, anomi, para(azik hatalar veya bunlarn karm bi+iminde #r-len, il#ili primer motor veya duyusal yollarda (onksiyon bozulmas olmadan dili 2lisan4 tutan iletiim bozuklu.u. <@7@G D"05ra'0"'% $l#ili motor ve duyusal sistemler sa.lam, anlama ve ibirli.i kurma sorunsuz oldu.u halde, .renilmi hareketleri kendili.inden veya emirle veya taklitle yapmay baaramama. <@7@H J*la0#"' 2"-lme bi+imindeki, S"elasticE4: "enellikle uy#un duy#ulanm i(adesi olmadan, #-lme veya kkrdama patlamalar. <@7@<8 Da'r"0#"' 2A.lama bi+imindeki, S1acrysticE4: A.lama patlamalar. <@7@<< 63'al 2'es bi+imindeki, SLocalE4: )omurtu veya +.lk #ibi, tek veya tekrarlayc sesler +karma. <@7@<7 6*r/al 2'z bi+imindeki, SLerbalE4: !elimeler veya ksa c-mlelerden oluan tek veya tekrarlayc sesler +karma. <@7@<> S53 #a * 2!endi kendine, kendili.inden, S'pontaneousE4: 'tereotipik, yalnz kendini il#ilendiren ve +evresel etkilerden ba.msz #ibi #r-nen. <@7@<B #*ra'#"K 2$liki bi+imindeki, SDnteractiveE4: 'tereotipik olmayan, kendinden (azlasn il#ilendiren ve +evreden etkilenen.

7@8 M3#3r Ol.aya 7@< A(ra% Ad: Belli bir hastada, #zlenebilir bir nbetten nce #elen, znel bir nbet olay= tek bana ise, bir duyusal nbet oluturur. 7@7 D(y(0al% 1 d-nyadaki uy#un uyaranlarn yol a+mad. bir al# yaants. S%betE veya SauraE i+in niteleme s(atdr. 7@7@< :al 2S lemantaryE4: Bir primer duyu t-r-n- tutan, bi+imlenmemi tek bir olay, rn. somatik duyu, #rme, iitme, koku, tat, karn veya bala il#ili.

20

TND

7@7@<@< S3.a#"' !(y(0al 2S'omatosensoryE4: !arncalanma, uyuukluk, elektrik +arpmas duyumu, a.r, hareket duy#usu, hareket ettirme iste.i #ibi duyumlar i+erir. 7@7@<@7 G$r0*l 2#rmeyle il#ili, SLisualE4: Dk +akmas, yanp snen klar, kl lekeler, basit paternler, skotomlar veya krl-k. 7@7@<@> 1"#0*l 2iitmeyle il#ili, SAuditoryE4: 7.ultu, davul sesleri veya tek perdeden sesler. 7@7@<@B K3'(yla "l)"l" 2S,l(actoryE4: "enellikle naho bir koku. 7@7@<@E Ta#la "l)"l" 2S"ustatoryE4: ki, ac, tuzlu, tal veya metalik #ibi tat duyumlar. 7@7@<@F E5")a0#r"' 2karnla il#ili, S pi#astricE4: Bulant, boluk, dol#unluk, sanc, sknt, a.r ve a+lk #ibi karn rahatszl.= bu duyum #.se veya bo.aza y-kselebilir. Baz olaylar nbete ba.l otonomik dis(onksiyonu yanstr. 7@7@<@9 S*Kal"' 2bala il#ili, SHephalicE4: "z kararmas, karncalanma veya ba a.rs #ibi bata olan duyum. 7@7@<@G O#3 3."'% !alp/damar, mide/barsak, terleme, scaklk ayarlanmas (onksiyonlarn i+eren otonomik sinir sistemi tutulumuyla uyumlu bir duyum. 21olaysyla, Sotonomik auraE= kr. Sotonomik nbetE :.94 7@7@7@ :a1a #0al 2S 6perientialE4: $ll-zyon veya kark hall-sinasyon bi+imindeki duy#ulanm, bellek veya kark al# olaylar= tek bana veya birka+ bir arada olabilir. 1epersonalizasyon 2kendi kendine yabanclama, SdepersonalisationE4 duy#ularn da i+erir. Bu olaylar yaamdakine benzer znel niteliktedir, (akat kii tara(ndan, yaanan ba.lamn dnda ortaya +km olarak de.erlendirilir. 7@7@7@< AK*'#"K 2duy#ulanmla il#ili, SA((ectiveE4: Bileenleri korku, depresyon, sevin+ ve 2nadiren4 (keyi i+erir. 7@7@7@7 B*ll*'l* "l)"l" 2SInemonicE4: Ainalk 2dYja vu4 ve yadr#ama 2jamais vu4 duy#ular #ibi iktal dismneziyi yanstan bileenler. 7@7@7@> Hall20" a0y3 2varsan4 bi+imindeki 2S)allucinatoryE4: "rme, iitme, somatik duyu, koku veya tat olaylarn il#ilendiren d uyaranlarn karl. olmakszn, karma al#larn olumas. Mrnek: insanlarn konutu.unu SiitmekE ve S#rmekE. 7@7@7@B ll2zy3 2yanlsama4 bi+imindeki 2SDllusoryE4: "rme, iitme, somatik duyu, koku veya tat sistemlerini il#ilendiren #er+ek al#larn bozulmas. 7@> D"0'3) "#"K 2bilisel bozulma bi+imindeki, S1ysco#nitiveE4: Bu terim: 8. bili 2Sco#nitionE4 bozuklu.unun a.rlkl veya en #r-n-r zellik oldu.u, >. aa.daki bileenlerden ikisinin veya daha +o.unun etkilendi.i, veya :. bu bileenlerin katlsnn belirlenemedi.i olaylar betimler. Biliin bileenleri: al#: duyusal bil#inin sim#esel kavran dikkat: balca al# veya devin uy#un se+imi duy#udurum: bir al#nn uy#un duy#ulanm anlam bellek: al#lar veya kavramlar belleme ve hatrlama yetisi y-r-tme: sonu+larn kestirilmesi, se+imi, izlenmesi, motor aktivitenin balatlmas motor sistemle ba.lantlar: praksi, konuma >@8 O#3 3."' Olaylar >@< O#3 3."' A(ra% !alp/damar, mide/barsak, terleme, scaklk ayarlanmas (onksiyonlarn i+eren otonomik sinir sistemi tutulumuyla uyumlu bir duyum. 21olaysyla, Sotonomik auraE= kr. Sotonomik nbetE >.@.8.J4 >@7 O#3 3."' N$/*#% !alp/damar, mide/barsak, terleme, scaklk ayarlanmas (onksiyonlarn i+eren otonomik sinir sisteminin nesnel olarak bel#elenmi ve (ark edilebillir bir (onksiyon bozulmas.

21

TND

B@8 S3.a#3#35"' N"#*l*.* SKa#lar B@< TaraK% B@<@< T*' #araKl 2S7nilateralE4: Iotor,duyusal veya otonomik bir olayn tam olarak yada tama yakn olarak bir tara( tutmas. B@<@<@< H*."A% 1i.er betimleyicilere rnek, rn. hemiklonik. B@<@7 J* *ral"z* 2eanl: S+i(t tara(lE, SbilateralE4: Iotor, duyusal veya otonomik olayn her iki tara( minimalden daha (azla tutmas. Iotor bileen aa.daki #ibi daha da nitelenebilir: B@<@7@< A0".*#r"'% 1avrann niceli.inde ve0veya da.lmnda iki tara( arasnda belir#in (ark olmas. B@<@7@7 S".*#r"'% Bu a+lardan iki tara( arasnda neredeyse eitlik olmas. B@7 B*!* K0.% &utulan bl#eyi belirtir: yani kol, bacak, y-z ve di.erleri. B@> Or#a Ha##a :a' l' 2SHentricityE4: Beden eksenine yaknl. betimler B@>@< A'0"yal% Boynuda i+ermek -zere, #vdeyi tutar. B@>@7 Pr3'0".al E'0#r*."#*% ,muzdan elbile.ine, kal+adan ayakbile.ine kadar tutar. B@>@> D"0#al E'0#r*."#*% l, ayak ve0veya parmaklarn tutulumunu belirtir. E@8 N$/*# La.a I" N"#*l*.* C* B*#".l*.* T*r".l*r" Aa.daki terimler temel kullanma uy#un bi+imde 2ad, s(at, (iil olarak4 sralanmtr= baka t-rlbelirtilmemise s(attr. E@< G*I"r.* S'l+ 2SDncidenceE4: Belirli bir zaman dneminde #e+irilen epileptik nbet saysn veya birim zamanda #e+irilen #-n saysn beliritir. E@<@< D2z* l"= !2z* 0"z 2SRe#ular, Drre#ularE4: ,laylar arasnda tutarl 2tutarsz4 veya kestirilebilir 2kestirilemez, rast#ele4 aralar olmas. E@<@7 K2.*l* .* 2SHlusterE4: a4 Ad: )astann belirli bir dnemde 2#enellikle bir veya birka+ #-n i+inde4, daha uzun dnemlerdeki ortalama nbet #e+irme skl.na #re daha sk nbet #e+irmesi.b4 Aiil: %bet #e+irme skl.nn yukardaki #ibi de.imesi. E@<@> Or#aya I'ar4 2S5rovocativeE4 etmen: Ad: !ronik epilepsili kiilerde nbet #e+irme skl.n artrabilen ve epileptik olmayan kiilerde nbetlere yol a+abilen, #e+ici ve sporadik i+sel veya dsal .e. E@<@>@< R*a'#"K 2tepkisel, SReactiveE4: Araya #iren hastalk, uykusuz kalma veya duy#usal stres #ibi #e+ici sistemik bozulmalarla birlikte ortaya +kan. E@<@>@7 R*Kl*'0% Mz#-n bir a((erent uyaranla veya hastann aktivitesiyle uyarld. nesnel ve tutarl bi+imde kantlanm olan. A((erent uyaranlar yaln, yani bi+imlenmemi 2k +akmalar, irkilme, tek perdeden bir ses4 veya ilenmi, yani bi+imlenmi olabilir. Aktivite yaln, rn. motor 2bir hareket4= veya ilenmi, rn. bilisel ilev 2okuma, satran+ oynama4, veya bunlarn bir karm 2y-ksek sesle okuma4 olabilir. E@7 Uy'(AUya 'l' D(r(.( a Ba+l 2S'tate 1ependentE4: *alnzca veya a.rlkl olarak, de.iik uyuklama, uyku veya uyanma evrelerinde ortaya +kan. E@> Ka#a.* yal: A.rlkl olarak veya yalnzca menstr-asyon dn#-s-n-n herhan#i bir evresinde ortaya +kan nbetler. F@8 S2r*% $lk nbet #sterilerinin, rne.in aurann balan#cndan, yaantlanan veya #zlenen nbet aktivitesinin bitiine kadar #e+en zaman. %betin belli belirsiz sezilmesini veya nbet sonras durumlar i+ermez. F.8 'tatus pileptikus: )astalarn +o.unda bu tip nbetlerin b-y-k +o.unlu.unun durdu.u bir s-re #e+ti.i halde, klinik a+dan durma bul#ularnn #r-lmedi.i bir nbet veya merkezi sinir sistemi nbetler arasndaki temel (onksiyonuna #eri dnmeden #e+irilen tekrarlayc nbetler. 9@8 "!!*# 2S'everityE4: )asta ve #zlemciler tara(ndan nbetin +ok ynl- bir de.erlendirilmesi. "zlemcinin de.erlendirmesinin balca ynleri: s-re, motor tutulumun #enili.i, nbetler arasnda +evreyle bilisel etkileimin aksamas, birim zamanda #e+irilen en y-ksek nbet says. )astann de.erlendirmesinin balca ynleri: yaralanmann #enili.i= nbetin duy#udurum, toplum i+indeki yaam ve i a+sndan sonu+lar.

22

TND

G@8 Pr3!r3.% %bet ncesindeki bir olay. Bir epileptik nbetin balan#cn haber veren, (akat nbetin bir par+as olmayan, rn. yeri iyi belirlenemeyen bir duyum veya huzursuzluk #ibi, znel veya nesnel bir klinik de.iiklik. H@8 P30#"'#al ;N$/*# 03 ra0= NP30#"4#alO? Olay% Ierkezi sinir sistemi (onksiyonunun, nbetin klinik bul#ular bittikten sonra #r-n-n veya belir#inleen, #e+ici bir klinik anormalli.i. H@< TaraK B*l"r"#"4" ;NLa#*ral"0" )O? Olay 2S&odd veya BravaisE ,lay4: "rme, iitme veya somatik duyuyla il#ili ihmal olaylar da i+inde olmak -zere, hareket, konuma, somatik duyu ve0veya b-t-nletirme (onksiyonlaryla il#ili herhan#i bir tek tara(l postiktal (onksiyon bozuklu.u. H@7 TaraK B*l"r#"4" Ol.aya ;NN3 ALa#*ral"0" )O? Olay% Bili bozulmas, amnezi, psikoz. H@7@< B"l"1 B3z(l.a0% Al#, dikkat, duy#udurum, bellek, y-r-tme, praksi, konuma ilevlerinden birini veya bir+o.unu tutan, bilisel baarda d--. H@7@7 A #*r3)ra! ;"l*r"y* !$ 2'= NA #*r3)ra!*O? A. *z"% *eni bil#i belleme becerisinde aksama. H@7@> R*#r3)ra! ;)*r"y* !$ 2'= NR*#r3)ra!*O? A. *z"% 1aha nce bellenmi bil#iyi hatrlama becerisinde aksama. H@7@B P0"'3z% 7yank bir kiide d d-nyann yanl yorumlanmas= duy#udurum ve topluma katlmayla il#ili d--nce bozuklu.unu i+erir.

23

TND

TABLO 7% ANAHTAR TERMLERN TANIMLARI E5"l*5#"' $/*# #"5"% &ek bir pato(izyolojik mekanizmay ve anatomik dayana. temsil etti.ine inanlan bir nbet olay. Bu etyoloji, tedavi ve pro#noz a+sndan anlamlar olan bir tan birimidir 2yeni kavram4. E5"l*50" 0* !r3.(% Aarkl etyolojileri olan tek bir epilepsi durumunu tanmlayan belirtiler ve bul#ular b-t-n-. *alnz nbet tipinden baka eyler de i+ermelidir= dolaysyla, rne.in tek bana (rontal lob nbetleri bir sendrom oluturmaz 2de.itirilmi kavram4. E5"l*50" -a0#al+% $yi tanmlanm, z#-n tek bir etyolojisi olan bir patolojik durum. 1olaysyla, pro#resi( myoklonik epilepsisi bir sendromdur, (akat 7ndverricht/Cundbor# bir hastalktr 2yeni kavram4. E5"l*5#"' * 0*Kal35a#"% pileptik anormalliklerin beyin ilevindeki pro#resi( bozulmaya katkda bulundu.una inanlan bir durum 2yeni kavram4. y" -(yl( *5"l*50" 0* !r3.(% !olaylkla tedavi edilen veya tedavi #erektirmeyen ve sekelsiz iyileen epileptik nbetlerle nitelenen bir sendrom 2a+klk kazandrlm kavram4. R*Kl*'0 *5"l*50" 0* !r3.(% B-t-n epileptik nbetlerin duyusal uyaranlarla ortaya +karld. bir sendrom. !endili.inden nbetlerin de elik etti.i (okal ve jeneralize epilepsi sendromlarnda ortaya +kan re(leks nbetler, nbet tipleri olarak listeye konmutur. Iutlaka epilepsi tans #erektirmeyen durumlarda da re(leks nbetler ortaya +kabilir. Ate veya alkol yoksunlu.u #ibi baka zel durumlarda ortaya +kan nbetler re(leks nbet de.ildir 2de.itirilmi kavram4. ,3'al $/*#l*r C* 0* !r3.lar% 5arsiyel nbetler ve lokalizasyonla ilikili sendromlar yerine kullanlr 2de.itirilmi kavram4. Ba0"# C* '3.5l*'0 5ar0"y*l *5"l*5#"' $/*#l*r% Bu terimler artk nerilmemektedir ve yerlerine yenisi konmamtr. %bete ba.l bilin+ bozulmas tek tek nbetler i+in uy#un bulundu.unda betimlenecek, (akat z#-n nbet tiplerini sn(lamakta kullanlmayacaktr 2yeni kavram4. !"y35a#"' *5"l*50" 0* !r3.(% Altnda yapsal bir beyin lezyonu veya baka nrolojik belirti ve bul#ular olmakszn, sadece epilepsi olan bir sendrom. Bul#ularn #enetik oldu.u n#r-lmektedir ve #enellikle yaa ba.mldr 2de.itirilmemi kavram4. S*.5#3.a#"' *5"l*50" 0* !r3.(% pileptik nbetelere bir ya da bir +ok yapsal beyin lezyonunun yol a+t. bir sendrom 2de.itirimemi kavram4. Ola0 *5"l*50" 0* !r3.(% 'emptomatik oldu.una inanlan, (akat bir etyolojinin belirlenmedi.i sendromlar tanmlamakta kullanlan, kriptojenik terimiyle e anlaml, ancak ona tercih edilen terim 2yeni kavram4.

24

TND

TABLO >% EPLEPTK NBETL 6E EPLEPSL BRE:LER N NERLEN TANI EMASI@ pileptik nbetler ve epilepsi sendromlar, standartlatrlm terminoloji kullanan bir sisteme #re betimlenmeli ve sn(lanmal ve bu sistem, epilepsi tansnn aa.daki pratik ve dinamik ynlerini #z n-ne alacak bi+imde, yeterince esnek olmaldr. 8. Baz hastalara bilinen bir sendrom tans konamaz. >. *eni bil#i edindik+e nbet tipleri sendromlar de.iir. :. %bet (enomenolojisinin tam ve ayrntl betimlenmesi her zaman zorunlu de.ildir. @. Mz#-l ama+lar 2rne.in iletiim ve .retim= tedavi denemeleri= epidemiyoloji aratrmalar= cerrahi adaylarnn se+imi= #enetik belirlemeler4 i+in bir +ok sn(lama emas tasarlanabilir ve tasarlanmaldr.

TABLO B% NBET SIKLII "-nl-k: "-nde bir ya da daha (azla nbet varl.. '-rekli: "-nde bir nbetten az, ancak son alt ay i+inde en az bir nbet. '-rekli paternin son F ay ncesindeki dnemde de mutlaka tanmlanabiliyor olmas #ereklidir. %betsiz ya da 'eyrek: F ayda birden az sayda nbet varl.. Bu hastalar ikiden (azla nbet #e+irmi olmaldrlar, ve son nbetlerini F aydan nce #e+irmi olmalar #ereklidir. Belirsiz: %bet skl. belirsiz diyebilmek i+in u koullar #ereklidir: %bet skl. bilinmeyen hastalar, *eni balan#+l epilepsi, %betleri iyi kontrol edilen bir hastada= $la+ de.iimi ya da azaltlmas sonucu nbet ortaya +kmas, 5rovoke edici nedenlerin varl.nda= uykusuzluk, alkol alm, hipoksi, kemoterapi v.b, pilepsi cerrahisi sonrasnda F aydan az bir s-redir takip edilen hastalar

25

TND

TABLO E% EPILEPTIK NBETLERIN KLINIK 6E ELEKTROENSE,ALOGRA,IK SINI,LAMASI= ;ILAE= <HG<?@ I% Par0"y*l N$/*#l*r" S Kla.a0
!linik %bet &ipi A. Basit parsiyel nbetler 2bilin+ kayb yok4 8. Iinr belirtilerle #iden a4 $lerleme olmayan motor nbetler b4 $lerleyen motor nbetler 2Oacksonien4 c4 Lersi( d4 5ostural e4 Aonatuar 2vokalizasyon ya da konumann durmas4 >. 'omatosensoryel ya da zel duyusal belirtilerle #iden 2basit hall-sinasyonlar= i.nelenme, k +akmalar, vzlt v.b4 a4 'omatosensoriyel b4 "rsel c4 $itsel d4 !oku e4 &at (4 Lertijinz :. ,tonomik belirti ve bul#ularla #iden 2epi#astrik his, solukluk, terleme, kzarklk, piloereksiyon, pupilla dilatasyonu4 @. 5siik belirtilerle #iden 2y-ksek serebral (onksiyonlarn bozulmas4= bu belirtiler bilin+ bozulmakszn nadiren #r-l-rler ve +ok daha sk olarak kompleks parsiyel nbetler olarak deneyimlenirler. a4 1is(azik b4 1ismnezik 2dZj[ vu, jamais vu4 c4 Bilisel 2zaman duyusunun bozulmas, r-ya durumu4 d4 A((ekti( 2korku, kz#nlk v.b4 e4 $ll-zyonlar 2makropsi v.b4 (4 *aplanm hall-sinasyonlar 2m-zik, #r-nt- v.b4 B. !ompleks parsiyel nbetler 2bilin+ kayb ile birlikte= bazen basit parsiyel bul#ularla balayabilir4 8. Basit parsiyel balan#+ sonrasnda bilincin kaybolmas a4 Basit parsiyel zellikleri 2A.8/@.4 takiben bilin+ kayb b4 ,tomatizmalarla birlikte >. Balan#+ta bilin+ kaybnn olmas a4 'adece bilin+ kaybnn varl. b4 ,tomatizmalarla birlikte H. 'ekonder jeneralize nbetlere 2jeneralize tonik/klonik, tonik ya da klonik4 dn-en parsiyel nbetler 8. Basit parsiyel nbetlerin 2A4 jeneralize nbetlere dn-mesi >. !ompleks parsiyel nbetlerin 2B4 jeneralize nbetlere dn-mesi :. Basit parsiyel nbetin kompleks parsiyel nbete daha sonra jeneralize nbete dn-mesi $ktal " Bul#ular $nteriktal " Bul#ular Aokal kontrlateral dearj

$l#ili kortikal temsil alannn -zerinden balayan kontrlateral (okal dearj

7nilateral ya da sklkla bilateral dearjlar temporal ya da (rontotemporal bl#elerde (ocal ya da di((-z

7nilateral ya da bilateral #enellikle asenkron (ok-s= #enellikle temporal ya da (rontal bl#elerde

*ukardaki dearjlarn hzla sekonder bilateral jeneralize olmas

II% J* *ral"z* N$/*#l*r" S Kla.a0 ;K3 C2lz"K C*ya N3 A'3 C2lz"K? !linik %bet &ipi A. 8. Absans nbetleri a4 'adece bilin+ kayb ile b4 )a(i( klonik bileenle birlikte c4 Atonik bileenle birlikte
d4 &onik bileenin birlikte e4 ,tomatizmalarla birlikte (4 ,tonomik bileenle birlikte

$ktal

" Bul#ular

"enellikle re#-ler ve simetrik, : )z (rekansnda ancak >/@ )z<de olabilen diken/ yava dal#a kompleksleri ve bazen de +oklu diken yava dal#a kompleksleri= t-m bu anormallikler bilateraldir.

$nteriktal " Bul#ular Bemin aktivitesi #enellikle normaldir, ancak diken ve diken/ yava dal#a dearjlar #ibi paroksismal anormallikler #r-lebilir= bu

26

TND

aktivite #enellikle re#-ler ve simetriktir.

>. Atipik Absans Aa.daki #ibi tipleri olabilir a4 &on-s de.iiklikleri A.8<den daha belir#indir. b4 Balan#c ve bitii ani de.ildir. " daha heterojendir: irre#-ler diken ve yava dal#a kompleksleri, hzl aktivite ya da di.er paroksismal aktiviteler #r-lebilir, anormallikler bilateraldir ancak sklkla irre#-ler ve asimetriktir. Bemin aktivitesi #enellikle anormaldir= diken ve diken/yava dal#a kompleksleri #ibi paroksismal aktiviteler sklkla irre#-ler ve asimetriktir. $ktal "<dekine benzer 1iken/dal#a ya da +oklu diken/ dal#a dearjlar Bazen asimetri #steren, az ya da +ok ritmik keskin/yava dal#a dearjlar= zemin aktivitesi #enellikle yaa #re anormal ?oklu diken/ dal#a, diken/ dal#a ya da bazen keskin/ yava dal#a dearjlar ?oklu diken/ yava dal#a

B. Iyoklonik %betler Iyoklonik atmlar 2tek ya da +oklu4 H. !lonik %betler 1. &onik %betler

?oklu diken/dal#a ya da bazen diken/dal#a veya keskin/ yava dal#alar )zl aktivite 2sn<de 89 )z veya -zeri4 ve yava dal#alar= nadiren diken/dal#a dearjlar. 1--k voltajl, hzl aktivite ya da (rekansn azalp amplit-d-n artt. G/89 )z<in -zerinde hzl bir ritm.

. &onik/klonik %betler

&onik (az srasnda azalan (rekans ve artan amplit-ddeki 89 )z ve -zerindeki ritm klonik (az srasnda yava dal#alarca kesintiye u.ratlr.

A. Atonik 2astatik4 %betler *ukardaki nbet tipleri ile birlikte de #r-lebilir 2 rn= B ve A ya da B ve 14

?oklu diken/dal#a, d--k ya da +ok d--k amplit-dl2(lat4 hzl aktivite.

III% S Kla !rla.aya N$/*#l*r ;:*#*r0"z 'l" "' B"l)"?

27

TND

TABLO F% EPILEPSILERIN 6E EPILEPTIK SENDROMLARIN SINI,LANDIRILMASI ;ILAE <HGH? I@ L3'al"za0y3 a /a+l ; K3'al=5ar0"y*l? *5"l*50"l*r C* 0* !r3.lar <@<@ !y35a#"' ;ya1a /a+l /a1la )I? 'entrotemporal dikenli iyi huylu +ocukluk +a. epilepsisi ,ksipital paroksizmli +ocukluk +a. epilepsisi 5rimer okuma epilepsisi <@7@S*.5#3.a#"' &emporal lob epilepsisi Arontal lob epilepsisi 5arietal lob epilepsisi ,ksipital lob epilepsisi ?ocukluk +a.nn kronik pro#resi( epilepsia parsiyalis kontinuas 2!oje3niko3<s sendromu4 'pesi(ik (aktrlerle uyarlan nbetlerle karakterize sendromlar <@>@ Kr"5#3J* "'

II@ J* *ral"z* *5"l*50"l*r C* 0* !r3.lar 7@<@ !y35a#"' ;ya1a /a+l /a1la )IAya1 0ra0 a )$r* 0rala .1#r? $yi huylu ailesel yenido.an konv-lz-yonlar $yi huylu yenido.an konv-lz-yonlar '-t +ocuklu.unun iyi huylu miyoklonik epilepsisi ?ocukluk +a. absans epilepsisi 2piknolepsi4 O-venil absans epilepsisi O-venil miyoklonik epilepsi 2impulsi( petit mal4 7yanrken #elen #rand mal nbetli epilepsi 1i.er jeneralize idyopatik epilepsiler Belirli aktivasyon yntemleriyle uyarlan epilepsiler 7@7@ Kr"5#3J* "' C*ya 0*.5#3.a#"' ;ya1 0ra0 a )$r*? Rest sendromu 2in(antil spazmlar, Blitz/%ick/'alaam !raemp(e4 Cenno6/"astaut sendromu Iiyoklonik astatik nbetli epilepsi Iiyoklonik absansl epilepsi 7@>@ S*.5#3.a#"' 7@>@<@ N3 05*0"K"' *#y3l3J" rken miyoklonik ense(alopati rken in(antil epileptik ense(alopati 2'upression/burst ile niteli4 1i.er semptomatik jeneralize epilepsiler 7@>@7@ S5*0"K"' 0* !r3.lar

III@ ,3'al C*ya J* *ral"z* 3l!('lar /*l"rl* *.*y* *5"l*50"l*r >@<@ J* *ral"z* C* K3'al '3 C2lz2y3 l( *5"l*50"l*r *enido.an konv-lz-yonlar '-t +ocu.unun a.r miyoklonik epilepsisi *ava dal#a uykusu srasnda devaml diken/dal#al epilepsi dinsel epileptik a(azi 2Candau/!le((ner sendromu4 1i.er belirlenemeyen epilepsiler >@7@ J* *ral"z* C*ya K3'al '3 C2lz2y3 $z*ll"+" /*l"rl* *.*y* *5"l*50"l*r Oeneralize tonik/klonik nbetleri olan ancak klinik ve " bul#ular jeneralize ya da (okal epilepsi ayrmnda kesin bil#i vermeyen t-m ol#ular 2uykuda jeneralize tonik/klonik nbet #ibi4 bu #ruba #irer.

28

TND

I6@ z*l 0* !r3.lar B@<@ D(r(.a /a+l $/*#l*r ;G*l*)* -*"#0a Ka*ll*? Aebril konv-lz-yonlar $zole nbet veya izole status epileptikus Akut metabolik veya toksik nedenlere ba.l nbetler

29

TND

TABLO 9% SEMI:OLOJIK NBET SINI,LAMASI ;SS&? Aura 'omatosensoryel aura 2a4 $itsel aura 2a4 !oku auras "rsel aura 2a4 "ustatuar aura ,tonomik aura 2a4 Abdominal aura 5siik aura ,tonom bul#ulu nbet 2a4 1ialeptik nbet 2b4 &ipik dialeptik nbet Iotor nbet 2a4 Basit motor nbet 2a4 Iyoklonik nbet 2a4 pileptik spazm 2a4 &onik/klonik nbet &onik nbet 2a4 !lonik nbet 2a4 Lersi( nbet 2a4 !ompleks motor nbet 2b4 )ipermotor nbet 2b4 ,tomotor nbet 2b4 Oelastik nbet

Mzel %betler Atonik nbet 2a4 )ipomotor nbet 2b4 %e#ati( myoklonik nbet 2a4 Astatiknbet Akinetik nbet 2a4 A(azik nbet 2b4 5aroksismal olay 2a4 'ol0 sa.0 aksiyal0 jeneralize0 bilateral asimetrik 2b4 'ol hemis(er0 sa. hemis(er

30

TND

ALGORTMA E% LK TEDA6:E BALAMA@

$lk nbette incelemelere balamadan A $ balanmas %bet skl. ve iddeti %rolojik ve (izik inceleme !iinin yaam ekline ba.ldr

>@ saat i+inde birden (azla nbet

)ayr &ek, komplike olmayan ve yeni balayan nbette incelemeler tamamlanmadan ilaca balamayn

vet

Aa.dakilerden herhan#i birisi varsa >@ saat i+inde birden (azla nbet !alc (okal nrolojik sekel "-venlik ve sosyal nedenler 'tatus epileptikus

)ayr

vet %roloji uzmannn oldu.u bir hastaneye ynlendirin

Ietabolik bir neden ya da alkol keslime sendromu de.ilse balayn

31

TND

ALGORTMA F% NBET LLEM ALGORTMASI Anahtar sorular: 2)er kontrolde sorulmas #erekenler4 %bet skl. n son nbet tarihi %bet sn(lamasnn #zden #e+irilmesi $la+ yan etkileri %bet zelliklerinin #zden #e+irilmesi

%betsiz vet )ayr

&olere edilemeyen yan etkiler vet $la+ toksisitesi $la+ etkileimi )ayr Larolan tedaviye devam edilmesi

A $ d-zeyi yeterli mi] 1o.ru ila+ tolere edilebilir en y-ksek doza +kartld m] "-n i+inde daha sk aralklara bl-nd- m-] %bet sn(lamas #zden #e+irildi mi]

Belirli aralklarla kontrollere +a.rmak $la+ yan etkilerini izle A $ d-zeyi, tam kan saym, !HA& ylda en az > kez HBB ve ,\H alanlarda %a izle 7zun s-re A $ alanlarda osteoporozu izle 1epresyon, anksiyete ve uyku bozukluklar yn-nden de.erlendir )ayr n az > yldr nbetsiz ise ila+ kesmeyi hasta ile tart A $ d-zeyi bak " A $ kesme karar alndysa A $ en az >/: ay arasnda kes

vet

)ayr

)asta uyumu iyi mi]

vet

A $ dozunu yeterli d-zeye +kart &olere edilebilir en y-ksek doza +k 1aha sk aralklarla ver

)asta ile #r-me 5sikiyatri konsultasyonu

: ay daha nbet ve ila+ d-zenlemesine devam edip epilepsi merkezine ynlendir

32

TND

TABLO G% NBET TP"NE GRE LA SEENEKLER ;laIlar alKa/*#"' 0raya )$r* !"z"l."1#"r?
N$/*# T"5" J* *ral"z* T3 "' Kl3 "' l' S*I* *' IlaIlar Aenitoin A Aenobarbitala !arbamazepina Camotrijinb Cevetirasetamb ,kskarbazepin 5rimidona,H &opiramata,B Lalproat sodyum tos-ksimid Camotrijinb Lalproat sodyum D212 2l*/"l" *4*' D"+*r IlaIlar Asetazolamid !lobazam !lonazepam KaI l.a0 G*r*'* IlaIlar ;N$/*#l*r" Ar##ra/"l*4*+" !* ? &ia#abin Li#abatrin

A/0a 0

!lobazam !lonazepam &opiramata

My3'l3 "'

Camotijin Cevetirasetamb &opiramata,1 Lalproat sodyum Camotrijinb &opiramata Lalproat sodyum

!lobazam !lonazepam 5irasetam

T3 "'

A#3 "'

Camotrijinb &opiramata Lalproat sodyum Aenitoina Aenobarbitala !arbamazepina Camotrijinb Cevetirasetam ,kskarbazepina,B &opiramata,B Lalproat sodyum

,3'al ;S*'3 !*r J* *ral"za0A:3 Ol0( 6*ya Ol.a0 ?

Asetazolamid Aenitoina Aenobarbitala !lobazam !lonazepam Cevetirasetam 5rimidona,H Asetazolamid Aenobarbitala !lobazam !lonazepam Cevetirasetam 5rimidona,H Asetazolamid "abapentin !lobazam !lonazepam 5rimidona,H &ia#abin

Aenitoina "abapentin !arbamazepina ,kskarbazepina &ia#abin Li#abatrin Aenitoina "abapentin !arbamazepina ,kskarbazepina &ia#abin Li#abatrin !arbamazepina ,kskarbazepina

Aenitoina !arbamazepina ,kskarbazepina

!araci.er nzim Dnd-kleyici A $ Ietinde "e+en 1urumlarda !ullanlabilinir H Barb-tirat Dsteniyorsa Aenobarbital 1aha Mnce 1--n-lmelidir. Aenobarbital Le Cevopropylhe6edrin Birleeninden ,luan Ialiasin ^lkemiz Le Baz Avrupa ^lkelerinde Aenobarbital ,larak !ullanlr. 1 ?ocuklarda Dn(antlarn A.r Iyoklonik pilepsisinde &-rkiye<de Cisansl 1e.il
A B

33

TND

TABLO H% EPLEPS SENDROMUNA GRE LA SEENEKLER ;laIlar AlKa/*#"' Sraya G$r* D"z"l."1#"r?
E5"l*50" S* !r3.( 34('l(' Ia+ a/0a 0 *5"l*50"0" l' S*I* *' IlaIlar tos-ksimid Camotrijinb Lalproat sodyum D"+*r IlaIlar Cevetirasetam &opiramata KaI l.a0 G*r*'* IlaIlar ;N$/*#l*r" Ar##ra/"l*4*+" !* ? Aenitoina "abapentin !arbamazepina ,kskarbazepina &ia#abin Li#abatrin Aenitoina "abapentin !arbamazepina ,kskarbazepina &ia#abin Li#abatrin Aenitoina "abapentin !arbamazepina ,kskarbazepina &ia#abin Li#abatrin &ia#abin Li#abatrin

J(C* "l a/0a 0 *5"l*50"

Camotrijinb Lalproat sodyum

Cevetirasetam &opiramata

J(C* "l .y3'l3 "' *5"l*50"

Camotrijinb Cevetirasetam &opiramata Lalproat sodyum Camotrijinb Cevetirasetam !arbamazepina &opiramata,B Lalproat sodyum Aenitoina !arbamazepina Camotrijinb Cevetirasetam ,kskarbazepina &opiramata,B Lalproat sodyum 'teroid Li#abatrin B

Asetozolamid !lobazam !lonazepam

:al z4a J* *ral"z* #3 "' 'l3 "' $/*#l* )"!* "!y35a#"' *5"l*50"

,3'al *5"l*50"l*r% Kr"5#3J* "'=0*.5#3.a#"'

Asetozolamid Aenitoina Aenobarbitala !lobazam !lonazepam ,kskarbazepina 5rimidona Asetazolamid Aenobarbitala !lobazam !lonazepam 5rimidona,H &ia#abin !lobazam !lonazepam %itrazepam & opiramata Lalproat sodyum Cevatirasetam 'ultiame &opiramata Cevatirasetam &opiramata Cevatirasetam 'tiripentol Cevetirasetam &opiramata

Ka #"l 05az.

!arbamazepina ,kskarbazepina

S* #r3#*.53ral !"'* l" "y" -(yl( *5"l*50" O'0"5"#al 5ar3'0"0.l*rl* )"!* "y" -(yl( *5"l*50" Ka #lar a+r .y3'l3 "' *5"l*50"0" Uy'(!a 02r*)"!* !"'* !al)al *5"l*50"

Camotrijin !arbamazepina ,kskarbazepina,B Lalproat sodyum Camotrijin B !arbamazepina ,kskarbazepina,B Lalproat sodyum !lobazam !lonazepam &opiramata,B Lalproat sodyum tos-ksimid !lobazam !lonazepam Camotrijin B 'teroidler 1 Lalproat sodyum

!arbamazepina Camotrijin ,kskarbazepina Li#abatrin !arbamazepina ,kskarbazepina Li#abatrin

L*

3PAGa0#a(# 0* !r3.(

Camotrijin B &opiramata,B Lalproat sodyum Camotrijin B 'teroidler 1 Lalproat sodyum !lobazam

La !a(AKl*KK *r 0* !r3.( My3'l3 "' a0#a#"' *5"l*50"

!lonazepam Cevetirasetam tos-ksimid !lobazam Cevetirasetam &opiramata Camotrijin

!arbamazepina ,kskarbazepina !arbamazepina ,kskarbazepina !arbamazepina

34

TND

!lonazepam &opiramata,B Lalproat sodyum

Cevetirasetam

,kskarbazepina

a b c d e

karaci.er enzim ind-kleyici A $ daha nce metinde say(a ... da #e+en durumlarda kullanlabilinir barb-tirat isteniyorsa (enobarbital daha nce d--n-lmelidir. steroidler: prednizolon veya AH&) 2adrenokortikotropik hormon4 &-rkiye<de lisansl de.il

Antiepileptik ila+larn ksaltmalar: Asetozolamid: tos-ksimit: thosu6imide 2 &\4 1iazem: 1iazepam 21B54 Aelbamat: Aelbamate 2ABI4 Aenitoin: 5henytoin 25)&4 Aenobarbital: 5henobarbital 25)B4 "abapentin: "abapetine 2"B54 !lobazam: Hlobazam !lonazepam: Hlonazepam Camotrijin: Camotri#ine 2C&"4 Cevetirasetam: Cevetiracetam 2C L4 !arbamazepin: Harbamazepine 2HBB4 Iidazolam: Iidazolam 2I1B4 ,kskarbazepin: ,6carbazepine 2,\H4 5irimidon: 5irimidone 25RI4 5re#abalin: 5re#abaline &ia#abin: &ia#abine 2&"B4 &opiramat: &opiramate 2&5I4 Li#abatrin: Li#abatrine 2L"B4 Lalproat sodyum: Lalproate 2L5A4 Bonisamid: Bonisamide 2B%'4

35

TND

Ta/l3 <<% laI ya *#'"l*r"

laI A0*#3z3la."! E#302'0"."! ,* "#3"
A

,* 3/ar/"#al A Ga/a5* #" Kar/a.az*5" Kl3 az*5a. La.3#r"J"

A

:a *#'"l*r $tahszlk, depresyon, ekstremitelerde karncalanma hissi, +ok idrar, susama hissi, baa.rs, badnmesi, yor#unluk, irritabilite, dal#nlk )a(i( ve +o.u zaman #e+ici yan etkiler, baa.rs , dal#nlk, bulant, kilo kayb, irritabilite #ibi. 1eri dk-nt-s- #ibi hipersensitivite reaksiyonu. 'k #r-len yan etkiler olarak dal#nlk, den#esizlik, konumada pelteklik 2bunlar daha +ok doza ba.l4. %adiren y-zde kabalama, di eti b-y-mesi, kllanma. Aolik asit eksikli.ine ba.l anemi #ibi kan tablosuna olan yan etkiler olabilir. !aslarda seyirme, nadiren diskineziler, tremor, mental kon(-zyon rapor edilmitir. 1al#nlk, uykululuk, mental depresyon 7ykululuk ve badnmesi , yor#unluk sk yan etkilerindendir. Baa.rs da rapor edilmitir. Allerjik cilt dk-nt-leri, -rtiker olabilir. "rme bulankl., +i(t #rme, bulant, den#esizlik olabilir. Balan#+ dozu y-ksek tutulup birden verilirse bu yan etkiler daha da sk #r-l-r. 7ykululuk, yor#unluk olabilir. Bunlar #enellikle #e+icidir, doz azaltlmasna cevap verir. 7zun s-reli tedavide baz epilepsilerde nbet skl.n arttrabilir. &edavinin ilk J ha(tasnda ortaya +kan cilt dk-nt-s- 2ila+ kesilmesiyle kaybolur4.1al#nlk, +i(t #rme, badnmesi, baa.rs, uykusuzluk, yor#unluk, ajitasyon, kon(-zyon, hallusinasyonlar ve hipersensitivite reaksiyonu srasnda ate di.er rapor edilen yan etkilerdendir. Badnmesi, somnolens en sk rapor edilen yan etkilerdir. $rritabilite, uykusuzluk, den#esizlik, tremor, baa.rs ve bulant da olabilir. 'k #r-len yan etkiler diplopi, baa.rs, ve bulantdr. Hiltte dk-nt-, den#esizlik, ve kon(-zyon da olabilir. 1al#nlk ve il#isizlik, zellikle tedavinin balan#cnda, sk #r-len yan etkilerdendir. ?ok nadiren ila+ kesilmesini #erektirebilen idiosinkratik reaksiyonlar olabilir. Q 8/: hastada kilo alm, uykusuzluk veya uykululuk, sinirlilik, depresyon, diare veya dk-nt- #ibi yan etkiler #r-lebilinir. 'edasyon ve tremor olabilir. "e+ici sa+ dk-lmesi _ ki +o.u zaman doza ba.l/ rapor edilmitir. F ayda #eri #elir. !ilo alm olabilir. ?ok nadiren ciddi karaci.er etkilenmesi olabilir. *ine nadiren pankreatit ve ense(alopati olabilir. !araci.er testleri de.imeden amonyak y-ksekli.i olabilir. "e+icidir. $la+ kesilince d-zelebilen kan diskrazileri olabilir. Amenore ve adet d-zensizlikleri yapabilir. "ebelikte alnd.nda (tal mal(ormasyon riski y-ksektir. Baa.rs, uykululuk, badnmesi, paresteziler kilo kayb olabilir. Bbrek ta riskini arttrr. )a(za, d--nme, konsantrasyon #-+l-kleri yapabilir. &edavinin ilk balan#+ aynda akut #lokom _krmz #z veya akut miyopi ile kendini #steren / #ibi #ze ait de yan etkileri vardr. 'omnolens sk #r-l-r. Bulant, ajitasyon, a#resyon, irritabilite depresyon sktr. %adiren psikoz bildirilmitir. &edaviden aylar, yllar sonra ortaya +kabilen ve vakalarn -+te birinde olan #rme alan de(ektleri bildirilmitir.

L*Ca#"ra0*#a. O'0'ar/az*5" Pr"."!3

A A

P"ra0*#a. 6al5r3a# 03!y(.

T35"ra.a#

6")a/a#r"

a:

karaci.er enzimlerini ind-kleyen ila+lar

36

TND

Ta/l3 <7% S#a#(0 *5"l*5#"'(0 #*!aC"0" S#a#(0 *5"l*5#"'(0a )* *l ya'la1. C* #*!aC" 5r3#3'3l2 <@ )ava yolu, solunum ve dolam #ibi yaamsal (onksiyonlar sa.layn 2ABH4 7@ ,ral0nazal maske ile oksijen verirken, bir yandan ent-basyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacn de.erlendirin >@ 7y#un damar yolu a+n, #erekli dia#nostik ve destek ama+l kan testleri i+in kan rne.i aln 2#lukoz, -re, elektrolitler, transaminazlar, kan #azlar, A $ d-zeyleri ve toksisite taramas4 B@ )asta hipo#lisemikse, diabeti biliniyorsa, ' nedeni hen-z bilinmiyorsa erikin ;9 ml #lukoz Q;9 ve >;9 m# &hiamin DL +ocuk > ml0k# Q>; #lukoz verin E@ %bet kontrolA. Birinci se+enek: Benzodiazepin` 1iazepam`: 9.> m#0k# DL, ; m#0dk, toplam doz >9 m# Corazepam: 9.8 m#0k# DL, > m#0dk, toplam doz 89 m#`` !lonazepam: 9.98/9.9> m#0k# DL, 9.; m#0dk, toplam doz @ m# Gerekirse 5 dakika sonra bir kereye mahsus olmak zere bir doz daha tekrarlanabilir. Maksimum 30 mg. Diazepam nbetleri durdurursa bile tekrar nlemek iin fenitoin verin Tekrarlayan dozlarda solunum depresyonu asndan dikkatli olun B. %betler devam ediyorsa: Aenitoin: 8J/>9 m#0k# DL, erikin X;9m#0dk, yal X>; m#0k#, +ocuk X8m#0k#0dk Aos(enitoin`: 8;/>9 m#0k# DL, erikin X8;9 m#0dk, +ocukX:m#0k#0dk`` N betler de!am ediyorsa 5 mg"kg daha ek doz !erilebilir #maksimum doz$ 30 mg"kg% &n'zyon srasnda kardiyak monitorizasyon yapn (ipotansiyon ya da aritmi geli)irse in'zyonu durdurun !eya in'zyon hzn ya!a)latn *enitoin uygulanmasnda in'zyon s!s olarak serum 'izyolo+ik solsyonu kullanlmas gerekir, 'enitoinin glukoz ieren solusyonlarda ker !e damar ii nekrozlara yol aabilir. H. %betler devam ediyorsa: Aenobarbital: >9 m#0k# DL 2899 m#0dk4, Lalproat: 8; m#0k# DL bolus2minimum ; dakika4, 8 m#0k#0saat DL per(-zyon -u a)amada apne riski yksek ola.a/ndan entbasyon !e mekanik !entilasyon iin hazrlann 1. %betler hala devam ediyorsa diren+li ' olarak ele aln )astay ent-be edin, mekanik ventilatr ile solunumu sa.layn &hiopental: yava bolus :/; m#0k# DL, 8/; m#0k#0saat ya da 5ropo(ol: yava bolus 8/> m#0k# DL, >/; m#0k#0saat ya da Iidazolam`: yava bolus 9.8/9.> m#0k#, 9.9:/9.9F m#0k#0saat 0oz titrasyonunu klinik n betsizlik !e"!eya 11G2de burst supresyon paterninin izlenmesine g re yapn -u srada kan basn.n monitorize edin, in'zyon hzn azaltarak !e"!eya s! !e !azopres r a+anlarla hipotansiyonu dzeltin . %betler hala devam ediyorsa Cidokain: >/: m#0k# DL bolus 2X;9m#0dk4, : m#0k#0saat $zo(loran: tidal vol-m-n Q9.J/:<- konsantrasyonunda inhalasyon yolu ile !etamin: > m#0k# DL bolus, 89/;9 m#0k#0dk DL per(-zyon A. ". .er hasta epileptik ve ncesinde A $ kullanyorsa nazo#astrik sonda ile kulland. A $ verin lektro#ra(ik nbetleri takip edin

3linik olarak n bet durduktan sonra 456 saat daha 11G monitorizasyona de!am edin, de!aml monitorizasyon yaplamyorsa sonraki her 6 saat iin de 302ar dakika 11G

37

TND

in.elemesi yapn. -u sre iinde kas ge!)eti.i uygulamayn ). %betler durduktan 8> saat sonra midazolam0thiopentali kesin ya da propo(olazaltmaya balayn -u d nemde de 11G monitorizasyonuna de!am edin. N betler tekrarlarsa in'zyona tekrar ba)layn, 46567 saat, e/er hasta hala .e!apszsa daha uzun aralklarla bu basama/ tekrarlayn 8yr.a bu sre iinde altta yatan neden !e tetikleyen 'akt r mutlaka ara)trn !e teda!i edina 9ine bu sre iinde hipotansiyon, hipertermi, rabdomiyoliz gibi komplikasyonlar geli)irse teda!i edin D. nt-basyon srasnda nromuskuler blok yapan ajanlardan m-mk-n oldu.unca ka+nlmaldr. !as aktivitesinin durdurulmas nbetleri tanmay #-+letirdi.inden ksa etki s-reli vekuroniyum 29.8 m#0k#4 tercih edilmelidir. "erekti.inde neosti#min 2;9/K9 mikro#0k#4 nromuskuler blokaj #eri +evirmede kullanlabilir. `: rektal diazepam, bukkal, sublin#ual ya da intranazal ya da DI midazolam, DI (os(enitoin ``: &-rkiye<de bulunmayan ila+lar a: 1iren+li ' <de 8J aydan k-+-k +ocuklarda ve izoniazid intoksikasyonu d--n-len erikinlerde pridoksin verilmelidir.

38

TND

ALGORTMA 9% O&UKLARDA STATUS EPLEPTKUSUN TEDA6S HaCa y3l( S3l( (. *-ksek akml oksijen verin !an ekerine bakn pileptik nbet tansn kesinletirin DAMAR :OLU AIK 8. `C,RAB 5AI 9.8 m#0k# DL 2 n az :9/F9 sn<de uy#ulayn4 nbetler devam ediyorsa 289 dk4 DAMAR :OLU AIK DEL 8. 1$AB 5AI 9.; m#0k# rektal D3la1.

damar yolu a+n

nbetler devam ediyorsa 289 dk4

>. C,RAB 5AI 9.8 m#0k# DL 2 n az :9/F9 sn<de uy#ulayn4

>. 5ARAC1 )$1 9.@ m#0k# rektal 2ayn miktarda yer(st. ya. ile kartrn4

nbetler devam ediyorsa 289 dk4 nbetler devam ediyorsa 289 dk4 ULMAN :ARDIMI STE:N :. Aenitoin 8J m#0k# DL 2X8 m#0k#0dk4 ya da Aenitoin zaten verilmise (enobarbital >9 m#0k# DL 2 n az 89 dk<da uy#ulayn4 2hala damar yolu yoksa intraosseoz yolu kullann4 ve 5araldehid 9.@ m#0k# rektal b daha nce verilmemise ayn miktarda yer(st. ya. ile kartrn ve Anestezi veya yo.un bakm uzman kons-ltasyonu isteyin :. basamaktan sonra nbetler >9 dk s-re ile devam ediyorsa @. &)$,5 %&AC @ m#0k# DL ile hzl anestezi ind-ksiyonu *o.un bakm -nitesine sevk edin `^lkemizde bulunmayan bir ila+dr. Bunun yerine 1iazepam 9.>/9.; m#0k# DL, >/@ m#0dk kullanlr 1iren+li ' <de 8J aydan k-+-k +ocuklarda ve izoniazid intoksikasyonu d--n-len erikinlerde pridoksin verin 5rotokole baland.nda hastane ncesi tedaviye #re protokol- modi(iye edin

39

TND

ALGORTMA G% E5"l*50"l" 'a! -a0#a C* G*/*l"' !adn= epilepsi hastas

/Adolesan +a.a kadar b-y-me #elime takibi / Aralkl kemik dansitometri l+-m/ 1o.ur#anlk +a.nda kontrasepsiyonun sa.lanmas /"erekirse #ebelik ncesi #enetik danmanlk

5lanlanm #ebelik A $ etkili en d--k dozda, d-zenli ve devaml kullanmas

"ebelik ncesi ve #ebeli.in :. aynn sonuna kadar 2ya da devaml4: Aolik asit ; m#0#-n

"ebelik takibi
/8F. ha(tada :<l- test / Iaternal /(etoprotein l+-m/"ere.inde amniosentez

%bet takibi 8J/8G. ha(tada nral t-p de(ekti , >>/>@. ha(tada kalp anomalisi a+sndan 7'"

*ok

Lar

'onu+ Aetal Anomali &erapotik abortus %ormal

'erum A $ d-zeyi l+-m- ]

!ontrasepsiyon

$la+ dozu ayarlamas

'erumda serbest ve total A $ d-zeyi baklmas

%ormal travay veya 'pinal anestezi ile do.um

1o.um sonras ve >J. #-n bebe.e 8 m# ! vit 2im4

Anne s-t- verilmesi

40

TND

ALGORTMA H% EPLEPSL KADIN HASTA 6E MENOPOL ALGORTMASI

!adn epilepsi hastas

premenopoz

menopoz

A $ etkili dozda, d-zenli ve devaml kullanmas

1-zenli #-nl-k ekzersiz 'i#ara ve alkoldan ka+nma !ortikosteroid kullanmndan saknma 8999 m#0#-n Ha alm

Aralkl kemik dansitometrisi

8;99 m#0#-n Ha alm @99 D70#-n vit 1 replasman

,steoporoz yok var

)ormon replasman tedavisi

!emik absorbsiyonunu nleyici tedavi %bet skl.nda art

var

yok

'erum A $ d-zeyi l+-m- ile doz ayarlanmas

41

TND

ALGORTMA H% EPLEPSL KADIN HASTA:A :AKLAIM

!adn epilepsi hastas

"ebelik yok

!ontrasepsiyon

nzim ind-klemeyen A $

nzim ind-kleyen A $

%on/hormonal metod

%on/hormonal metod

,ral kontrasepti( kullanabilir

,ral kotrasepti( kullanma iste.i

Mnerilmeyen metodlar

Mnerilen metodlar

'adece d--k doz pro#esteron i+eren ,!

Balan#+ dozu ;9 mc# estrojen i+eren kombine ,!

$mplant kontrasepti(ler *-ksek doz enjektabl pro#esteron

k bariyer metod

42