TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO EM INCONTINNCIA FECAL COM
ESTIMULAO ELTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR E
CINESIOTERAPIA: RELATO DE CASO Giovana Pedro de Souza, Theda Manetta da Cunha Suter e rika Tonon 3 Resumo O termo incontinncia fecal (IF) utilizado para englobar a perda involuntria tanto de material fecal quanto de gases. Tratamentos relacionados incontinncia urinria so realizados com Estimulao Eltrica do Nervo Tibial Posterior (EENTP) e tem se demonstrado como boa alternativa de tratamento devido ao baixo custo e ausncia de efeitos colaterais. O objetivo do presente estudo consiste relatar a utilizao da EENTP associada cinesioterapia com exerccios de Kegel em um caso de paciente com diagnstico clnico de incontinncia fecal. O tratamento durou 10 semanas, com freqncia de duas vezes por semana; uma sesso semanal de cinesioterapia e na outra se utilizou TENS no modo Burst, com largura fixa em 200 s, Ireqncia de 30 Hz, por 30 minutos, e a intensidade da corrente era aumentada conforme o limiar da paciente. O mtodo utilizado para avaliar os resultados foi a Escala Visual Analgica (EVA). Como resultado, foi possvel observar a melhora no quadro da paciente, pois a paciente apresenta reduo na quantidade de presena de fludos e conforme a Escala Visual Analgica se auto avaliou com 70% de melhora, assim recuperou as funes, levando-o a ter uma vida normal. Palavras Chave: Incontinncia Fecal. Cinesioterapia. Tratamento Fisioteraputico. Eletroestimulao do Nervo Tibial Posterior. Abstract The term fecal incontinence (FI) is used to encompass both the involuntary loss of fecal material and gas. Treatments related to urinary incontinence are performed with electrical stimulation of the posterior tibial nerve (EENTP) and has proved a good alternative treatment due to low cost and absence of side effects. The aim of this study is to report the use of EENTP associated with kinesiotherapy with Kegel exercises in a patient with a clinical diagnosis of fecal incontinence. Treatment lasted 10 weeks, often twice a week, a weekly session of kinesiotherapy and other TENS was used in the Burst mode, fixed width of 200 ms, frequency of 30 Hz for 30 minutes, and the current was increased as the threshold of the patient. The method used to evaluate the results was the Visual Analogue Scale (VAS). As a result, improvement was observed within the patient because the patient shows a reduction in the amount of presence of fluid and as the visual analog scale self assessed with 70% improvement, so the functions recovered, leading him to have a normal life. Keywords: Fecal incontinence. Kinesiotherapy. Physiotherapy. Electrical stimulation of the posterior tibial nerve. INTRODUO Segundo Baracho (2007), o ato de defecar um processo coordenado de armazenamento e expulso de fezes que depende do adequado peristaltismo intestinal, da atividade sensrio-motora dos esfncteres interno e externo, dos msculos do Revista Hrus, volume 5, nmero 3 (Jul-Set), 2011. 73 assoalho plvico e da presso intra-abdominal. A continncia e a evacuao so processos complexos que envolvem a integridade das estruturas anatmicas, os componentes somticos e autonmicos, o sistema neural intrnseco, o sistema endcrino, a atividade reflexa e a capacidade fsica e mental. Para a manuteno da continncia fecal so necessrios: distino da natureza do contedo retal, adequados volume e consistncia das fezes, capacidade de armazenamento de fezes pelo reto e clon distal (complacncia retal), adequado funcionamento esfincteriano e dos msculos plvicos, manuteno do controle neurolgico, hormonal e emocional e preservao da locomoo (DOLKEN, BECKER; 2007). O termo incontinncia fecal (IF) utilizado para englobar a perda involuntria tanto de material fecal quanto de gases, sendo marcada pela incapacidade de manter o controle fisiolgico do contedo intestinal em local e tempo socialmente adequados, assim, caracterizada pela passagem incontrolvel e recorrente de material fecal (BARACHO, 2007). A IF afeta mais de 11% da populao adulta e ocorre freqentemente em cerca de 2%. Provavelmente a maior causa de incontinncia fecal a neuropatia dos nervos pudendos, devido descida do perneo, durante o parto vaginal (CARVALHO et al, 2002). A estimulao eltrica do nervo tibial posterior (EENTP) consiste na estimulao do nervo tibial posterior de forma reflexa e pode ser realizada atravs de acupuntura, eletroacupuntura e tambm pela estimulao eltrica transcutnea, que pode ser aplicada pela TENS, com auxlio de eletrodos na regio do nervo tibial prximo regio maleolar. Apesar de ter sido proposta h mais de 20 anos, os detalhes do mecanismo de atuao da EENTP ainda no so totalmente conhecidos Francine et al (2009) estudaram os efeitos desta estimulao no tratamento da incontinncia urinria e a consideram uma boa alternativa teraputica de tratamento, devido ao seu baixo custo e ausncia dos efeitos colaterais adversos da terapia medicamentosa. Alm disso, em comparao s demais tcnicas de estimulao eltrica, a EENTP atravs da TENS tem a vantagem de gerar menos desconforto e constrangimento aos pacientes por no ser aplicada na regio genital. . Revista Hrus, volume 5, nmero 3 (Jul-Set), 2011. 74 Marques (2008) relata que de acordo com a ... medicina tradicional chinesa, pontos de acupuntura capazes de inibir a atividade vesical esto presentes no trajeto do nervo tibial posterior. A mesma autora, conclui em sua tese que a eletroestimulao transcutnea do nervo tibial posterior traz benefcios aos indivduos com bexiga hiperativa inibindo a hiperatividade do msculo detrusor via estmulo do nervo pudendo. Os nervos pudendos tambm esto ativos no processo de continncia fecal, assim, o estudo destes nervos tem tambm importncia na avaliao da incontinncia fecal ligeira (perda de gases apenas); moderada (pequena perda de lquido) e severa (perda de fezes j em maior quantidade) (MEDEIROS, LEITE, PIMENTEL, 2000). O tratamento da IF baseado em orientaes nutricionais, cinesioterapia ou pode ser cirrgico, conforme o caso. A utilizao da EENTP tem sido difundida no tratamento da incontinncia urinria, assim este artigo um dos pioneiros a associ-la como recurso para o tratamento da IF. Desta forma, o objetivo do presente estudo consiste relatar a utilizao da EENTP associada cinesioterapia com exerccios de Kegel em um caso de paciente com diagnstico clnico de incontinncia fecal, bem como os resultados obtidos. MTODOS E PROCEDIMENTOS Este estudo foi realizado no setor de Fisioterapia na Sade da Mulher da Clnica da Faculdade Estcio de S de Ourinhos- FAESO, no perodo de abril a junho de 2010. Apresentao do caso A paciente recrutada para este trabalho tinha 67 anos, presso arterial de 120/80 mmHg, ndice de massa corporal de 26 kg/m 2 e era do sexo feminino. Reportou ter tido 4 gestaes, sendo os 3 primeiros filhos nascidos de parto normal (com 43 anos, 42 anos e 41 anos, respectivamente) e o ltimo filho (com 36 anos) nascido de uma cesariana com laqueadura. As cirurgias sofridas pela paciente foram perneoplastia, histerectomia total com correo de fstula vesico vaginal. Refere ter intestino Revista Hrus, volume 5, nmero 3 (Jul-Set), 2011. 75 preguioso, evacua no mximo 3 vezes na semana, e aps libera fluidos sem que perceba, por isso usa protetores ntimos diariamente. Paciente faz uso de colete para estabilizao lombar, devido hrnia de disco, diz que quando usa o colete a eliminao de fludos maior, pois o mesmo aperta seu abdome. Este tipo de incontinncia est relacionado disfuno do esfncter externo ou pequena capacidade de armazenamento de reto, acarretando baixas presses de contrao e baixo volume mximo tolerado. Alguns indivduos so continentes, porm sofrem pequeno escape do contedo fecal, capaz de sujar as roupas ntimas ou a regio, esta condio denominada soiling e ocorre como conseqncia de um canal anal deformado, impactao fecal ou alterao na consistncia das fezes (BARACHO, 2007). Foi solicitado paciente que apontasse em uma Escala Visual Analgica (EVA) de 0 a 10 (onde 0 significa muito ruim e 10 muito bom, o melhor possvel) como ela classificava seu controle em relao perda de fezes e a mesma apontou o nmero 0 (zero). Paciente apresentou exame de manometria anorretal que datou de uma semana antes da avaliao e seu resultado revelou prolapso hemorroidrio ao esforo fsico, nus patuloso, presses de repouso normais e presses de contrao diminudas; demais parmetros analisados dentro dos limites da normalidade. As presses de contrao diminudas confirmam a diminuio de tnus em musculatura estriada o que poderia ter ocorrido como trauma de parto. Alm disso, identificado um mamilo hemorroidrio interno, com prolapso evacuao, que poderia justificar o quadro de soiling. As sesses de fisioterapia foram realizadas duas vezes por semana, sendo que uma vez na semana foi aplicada a Estimulao Eltrica do Nervo Tibial Posterior (EENTP) com equipamento modelo nms 0501 da marca KLD Biossistemas e na outra, exerccios de fortalecimento perineal propostos por Kegel, sendo no total 20 sesses de fisioterapia. A EENTP foi aplicada durante 10 sesses, uma vez por semana. Para aplicao da EENTP, a paciente permaneceu em posio de decbito dorsal, ento, palpada a regio do malolo medial e medidos 1 centmetro acima desse ponto, onde coloca o plo negativo e 3 centmetros acima o plo positivo, aplicado bilateralmente, conforme aplicao descrita por BUSATO; MANFFRA e SGROTT (2009). Revista Hrus, volume 5, nmero 3 (Jul-Set), 2011. 76 Utilizou-se a corrente TENS no modo Burst, com largura Iixa em 200 s, freqncia de 30 Hz, por 30 minutos, e a intensidade da corrente era aumentada conforme o limiar da paciente, relatado pela mesma. Alm disto, a paciente tambm foi orientada a fazer uma alimentao adequada, ingerindo alimentos que no estimulassem a produo de gases, conforme orientao j passada pelo mdico. RESULTADOS Ao final das 20 sesses, foi possvel observar grande evoluo no quadro do paciente. Foi utilizada para avaliao subjetiva do tratamento a Escala Visual Analgica de 0 a 10, sendo o 0 muito ruim e 10 muito bom, o melhor possvel. Na avaliao inicial, a paciente foi questionada quanto ao seu controle sobre a evacuao e a mesma apontou o nmero 0; j na avaliao final apontou o nmero 7, sendo ento indicativo de 70% de evoluo. Corroborando com este resultado, a paciente relatou reduo na quantidade de eliminao involuntria de fludos, uso menos absorventes e referiu voluntariamente melhora da auto-estima. DISCUSSO Segundo DOLKEN e BECKER (2007), uma srie de condies pode ocasionar a incontinncia fecal, entre as quais possvel incluir mudana na consistncia das fezes, decorrente do abuso de laxativos e de doenas inflamatrias do intestino. Tambm pelo parto por via vaginal, sendo que o uso de frceps e episiotomia so capazes de provocar leso da musculatura do assoalho plvico, dos esfncteres anais e dos respectivos nervos. As condies acima descritas apresentam grande semelhana com o quadro apresentado pela paciente do estudo. Antes de iniciar a reeducao anorretal, os pacientes devem ser submetidos a minuciosa investigao que inclui a consulta com o mdico especialista, a realizao de exames especficos e a avaliao fisioteraputica. Esses passos so importantes para definir as necessidades do paciente e as possveis abordagens Revista Hrus, volume 5, nmero 3 (Jul-Set), 2011. 77 conservadoras ou cirrgicas. O conhecimento do tipo de incontinncia e do grau de comprometimento muscular e/ou neurolgico do paciente importante para estabelecer as metas e as modalidades fisioteraputicas mais indicadas (BARACHO, 2007). No caso desta paciente foi abordado o exame de manometria anorretal que a mensurao das presses do reto e do canal anal. Prov informaes sobre a presso anal de repouso, que reflete a atividade do esfncter interno; sobre a presso de contrao voluntria, que depende da contrao do esfncter anal externo e do puborretal; sobre a atividade reflexa; sobre a capacidade e complacncia retal e sobre a sensibilidade retal (BARACHO, 2007). Segundo Guccione (2002), os protocolos de tratamento de EENTP variam, e a intensidade determinada de acordo com a tolerncia do paciente. Uma freqncia de estimulao de 35Hz fornece a retroalimentao muscular e pode provocar uma resposta cortical. Freqncias muito elevadas podem fadigar indevidamente a musculatura; alm disso, a estimulao eltrica est contra- indicada durante a menstruao ou gestao e em pacientes com malignidade, implantes metlicos ou marca-passo. Neste caso a paciente no apresentava nenhuma das contra- indicaes e a corrente foi utilizada com freqncia de 30Hz, atendendo tambm critrios estabelecidos pela literatura. A abordagem fisioteraputica da incontinncia fecal (IF), com relao cinesioterapia, tem sido baseada no treino para aumentar a capacidade contrtil e o controle voluntrio do esfncter anal externo e do elevador do nus em resposta distenso retal, desde que exista preservao, pelo menos parcial, da inervao. Assim, o tratamento da paciente teve foco tambm na aplicao de exerccios de fortalecimento da musculatura do assoalho plvico. CONCLUSO Conclui-se que o resultado do tratamento de cinesioterapia associado EENTP para o tratamento de IF, aplicado no estudo, foi favorvel. Deve-se ressaltar, no entanto, que este resultado foi obtido com apenas uma paciente. Revista Hrus, volume 5, nmero 3 (Jul-Set), 2011. 78 A facilidade de aplicao do tratamento proposto sugere que a EENTP uma alternativa vivel para a incontinncia fecal. Este estudo encoraja futuras pesquisas sobre a EENTP com um nmero maior de amostra e incluindo um grupo controle. REFERNCIAS BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada Obstetrcia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4 ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2007. BUSATO. W. F. S. J.; MANFFRA. F. E.; SGROTT. O. F. Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratria tratadas com estimulao eltrica do nervo tibial posterior. Revista Brasileira Fisioterapia. So Carlos. v 13, n 6, nov./dez, p. 480-6, 2009. CARVALHO, L. P. et al. Neuropatia Pudenda: correlao com dados demogrficos, ndice de gravidade e parmetros pressricos em pacientes com incontinncia fecal. 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