Ministerio de Desarrollo MIDES Programa Social Mi Bono Seguro RENUNCIA VO UN!

ARIA "#ormulario A$%

Fecha de aprobacin 15/febrero/2013 Versin 1.1 Pagina 1/1

DEP - MUN - CORR No& A& IN#ORMACI'N (ENERA Cdigo de Familia: Fecha: !"nicipio: Depar amen o: #"gar Poblado:

B& DA!OS DE !I!U AR $ombre comple o: & de regis ro: & / o DP):

C%d"la de Vecindad de orden: '( endida en el m"nicipio de: C& SO ICI!UD

*o+ como i "lar del cdigo ,nico de familia del Programa -!i .ono /eg"ro0 del !inis erio de Desarrollo !)D'/+ por medio de la presente RENUNCIO VOLUNTARIAMENTE participar como usuario(a) del Programa por la siguiente razn: /ocial

)mpresin dac ilar: Firma:

D& A!ENCI'N DE SO ICI!UD

1 endido Facili ador /ocial

1" ori2ado Delegado !"nicipal

Vis o ."eno Coordinador Depar amen al

Firma & sello

$ombre & firma Firma NO!A) *nicamente se atender+ al titular ,ue sea -lenamente identi.icado

Ministerio de Desarrollo MIDES Programa Social Mi Bono Seguro RENUNCIA VO UN!ARIA "#ormulario A$%

Fecha de aprobacin 15/febrero/2013 Versin 1.1 Pagina 2/1

NO!A) *nicamente se atender+ al titular ,ue sea -lenamente identi.icado