AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

DE

EDIIA A PATRA

TM

1994
ASOCIAIA PSIHIATRILOR LIBERI DIN ROMNIA

2000 . BUCURETI
s Coordonator tiinific

Prof. Dr. AUREL ROMILA

Traducere Dr. MARIN STANCU Coordonator editare Dr. MARIAN POPA Coordonator tiprire Dr. VALERIAN TUCULESCU Au mai colaborat (corectur) Dr. ANNA ZSIGMOND Dr. BOGDAN IVACU Tehnoredactare TUPILAT MARINELA Titlul original al lucrrii DIAGNOSTIC AND STAT1STICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FOURTH EDITION Publicat prima dat n Statele Unite de A.P.P Inc. Washington Press D.C. i Londra, Anglia. Copyright 1994. Toate drepturile rezervate Toate drepturile ediiei n limba romn revin APLR prin copyright acordat de American Psychiatric Press Inc.
i'

1SBN973-9S121-2-0

PREFA Traducerea i editarea DSM IV reprezint un progres incontestabil pentru psihiatria romneasc. Faptul este cu att mai mbucurtor cu ct semnific i o nfrngere a rului. Pentru c, dei traducerea este gata de doi ani, nu s-a putut obine copy-right-ul datorit imaginii false pe care anumii colegi" au transmis-o n occident. Aceti oameni, care se auto-intituleaz reformatori, dup ce c n-au fcut nimic palpabil, ncearc practic s frneze pe cei care pot face ceva pentru psihiatrie. Prin urmare, cu aceast carte, APLR ncearc s arate c este o for de integrare a psihiatriei romneti la standardele internaionale, punnd la ndemna psihiatrilor un instrument indispensabil pentru procesul de omogenizare lingvistic a diagnosticului n psihiatrie. Bineneles c nu poi deveni psihiatru numai pentru c tii DSM, dar nici nu poi funciona folosind o nomenclatur proprie, ndeprtat de consensul critic al celor peste 40.000 de psihiatri americani. Nu este o carte perfect, ci este o carte indispensabil, iar criticile snt binevenite pentru c DSM este o oper repetabil periodic. Deci DSM nu exclude, ci completeaz literatura clasic de psihiatrie. De asemenea DSM necesit un antrenament de inteipretare n medii clinice universitare, pentru c altfel duce la solilocvie. Desigur c i psihiatrii romni, mai ales cei tineri, snt anglofoni, dar i acetia au nevoie de traducere pentru c adesea un termen tehnic a fost amplu desbtut, pentru selecia unui sens optim. Fr aceast traducere riscm ca anglofonii s introduc o mulime de barbarisme.

Valoarea maxim a lucrrii este ns n procesul de formare a noilor psihiatri care au ocazia s calcifice n scheletul lor idei i noiuni de circulaie universal i s evite boala copilriei de altdat, a regionalismelor orgolioase. Oricum, meninerea n realitatea psihiatriei nu se poate face dect prin evaluarea statistic a necesitilor, ori aceast statistic epidemiologic ce are un limbaj ct mai unitar. APLR se simte onorat de dreptul de copiere pe care i 1-a dat APA i marcheaz astfel o nsemnat contribuie n literatura psihiatric romneasc. PROF. DR. AUREL ROMILA

RI
Grupul Operativ pentru DSM-IV............................................VI Mulumiri...............................................................X Introducere.............................................................XII Avertisment..........................................................XXIV Utilizarea manualului......................................................1 Clasificarea DSM-IV.....................................................11 Evaluarea multiaxial.....................................................21 Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen.............................................31 Delirumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive..............Q&9J? Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale.....................147 Tulburrile n legtur cu o substan........................................157.. Schizofrenia i alte tulburri psuiouce.......................................CLil-/ Tulburrile afective.....................................................| Tulburrile anxioase...................................................v2?SL Tulburrile somatoforme.................................................Qtil^ Tulburrile factice.......................................................423 Tulburrile disociative...................................................427 Tulburrile sexuale i de identitate sexual...................................441 Tulburrile de comportament alimentar......................................483 Tulburrile de somn.....................................................495 Tulburrile controlului impulsului neclasificrite n alt parte......................549 Tulburrile de adaptare...................................................561 Tulburrile de personalitate...............................................^565) Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice...........................607 Codurile adiionale......................................................619 Anexe6 Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial.....................621 Anexa B: Serurile de criterii i axele prevzute pentm studiu n continuare.........637 Anexa C: Glosarul de termeni tehnici......................................691 Anexa D: Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV..........................699 Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV.................715 Anexa G: Codurile CIM-9 pentru condiiile medicale generale selectate i pentru tulburrile induse de medicamente...........................725 Anexa H: Clasificare DSM-IV cu codurile CIM-10...........................735 Anexa 1: Schia pentru formularea cultural i glosarul sindromdcr circumscrise cultural...........................................763

Anexa J: Lista colaboratorilor DSM-IV....................................769 Postfaa............................................................... Index..................,.,.'...........................................791 GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM-IV
ALLEN FRANCES, M.D. Chairpersoii1 HAROLD ALAN PINCUS Vice Chairpersoii2 MICHAEL B. FIRST, M.D. Editor, Text and Criteriu* Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. DavidH. Barlow, Ph.D. Magda Campbell, M.D. Denis P. Canrwell, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Judith H. Gold, M.D. John Gunderson, M.D. Robert E. Hales, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. David J. Kupfer, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. PeterE. Nathan, Ph.D. Roger Peele, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. A. John Rush, M.D., Ph.D. ChesterW. Schmidt, M.D. Marc Alan Schuckit, M.D. David Schaffer, M.D. Robert L. Spitzer, M.D., Special Adviser* Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy Walsh, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Research Coordinator5 JanetB. Williams, D.S.W John C. Urbaitis, M.D., Assembly Liaison6 James J. Hudziak, M.D., Resident Fellow1 (1990-1993) Junius Gonzales, M.D., Resident Fellow (1988-1990) Ruth Ross, M.A., Nancy E. Vettorello, M.U.P., Wendy Wakefield davis, Ed.M., Nancy Sydnor-Greenberg, M.A., Myriam Kline, M.S., James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Science Editor* ' Administrative Coordinator'' Editorial Coordinator-Administrative Assistant]! Focused Field Trial, Coordinator12 Videotape Field Trial Coordinator'3 1. persoan care prezideaz o ntrunire, o organizaie sau un comitet; 2. persoan care suplinete pe cea care prezideaz o ntrunire, o organizaie sau un comitet; 3. redactor de text i criterii; 4. consilier special; 5. coordonator cercetare; 6. grup de legtur ntre diversele specialiti medicale; 7. bursier cu titlul academic care efectueaz o activitate de cercetare; 8. redactor tiiniific; 9. coordonator administrativ; 10. coordonator redactare sau editare; 11. asistent administrativ; 12. coordonator al testrii n teren; 13. coordonator al nregistrrii pe videocasete a testrii n teren.

VIII Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV Grupul de lucru pentru tulburrile anxioase Michael R. liebowitz, M.D., Chairperson* Jonathan Davidson, M.D. David H. Barlow, Ph.D., Vice-Chairperson Edna Foa, Ph.D. James C. Ballenger, M.D. Abby Fyer, M.D. Grupul de lucru pentru delirum, demen, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive Gary J. Tucker, M.D., Chairperson Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Michel Popkin, M.D., Vice-Chairperson Igor Grant, M.D. Eric Douglas Cine, M.D. Benjamin Liptzin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen David Shaffer, M.D., Co-Chairperson Benjamin Lahey, Ph.D. Magda Campbell, M.D., Co-Chairperson Rolf Loeber Ph.D. Susan Bradey, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D.

Denis P. Cantwell, M.D. Rhea Paul, Ph.D. Gabrielle A. Carlson , M.D. Judith H. L. Rapoport, M.D. Donald Jay Cohen, M.D Sir Michael Rutter, M.D. Barry Garfmkei, M.D. Fred Volkmar, M.D. Rachel Klein, Ph.D. John S. Werry. M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile de comportament alimentar B. Timothy Walsh, M.D., Chairperson James Mitchell, M.D. Paul Garfmkei, M.D.G. G. Terence Wilson, Ph.D. Katherine A. Hami, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile afective A. John Rush, M.D., Chairperson David Dunner, M.D. Paul Garfmkei, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Mark S. Bauer, M.D. Donald F. Klein, M.D. Grupul de lucru pentru problemele de codificare multiaxiala Janet B. Williams, D.S.W. Chaiiperson Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Roger Peele, M.D. Vice-Chairperson Stephen Setterberg, M.D. Allan M. Gruenberg, M.D. Andrew Edward Skodol II, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile de personalitate John Gunderson, M.D., Chaiiperson Theodor Milion, Ph.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Bruce pfohl, M.D. Vice-Chairperson Tracie Shea, Ph.D. Roger Blashfield, Ph.D. Larry Siever, M.D. Susan Jean Fiester, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Grupurile de lucru IX Grupul de lucru pentru tulburarea disforic premenstrual Judith H. Gold, M.D., Chairperson Jean Endicott, Ph.D. Barbara Pariy,, M.D. Sally Severino, M.D. Nada Logan Stotland, M.D. Ellen Frank, Ph.D., Consultant Grupul de lucru pentru tulburrile de interfa ale sistemelor psihiatrice (tulburrile de adaptare, disociative, factice, ale controlului impulsului i somatoforme, i factorii psihologici care afecteaz condiiile medicale) Robert E. Hales, M.D., Chairperson C. Robert Cloninger, M.D. Vice-Chairperson Jonathan F. Borus, M.D. Jack Denning Burice, Jr., M.D., M.P.H. Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Katharine Arme Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strin, M.D. Michael G. Wise, M.D. Grupul de lucru pentru schizofrenie i alte tulburri psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Samuel Keith, M.D. Chairperson Kenneth S. Kendler, M.D. John M. Kane, M.D., Vice-Chairperson Thomas McGlashan, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile sexuale Chester W. Schmidt, M.D., Chairperson Rul Schiavi, M.D. Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Leslie Schover, Ph.D. Grupul de lucru pentru tulburrile de somn David J. Kupfer, M.D., Chairperson Charles F. Reinolds III, M.D., Vice- Chaiiperson Daniel Buysse, M.D. Roger Peel, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D. Grupul de lucru pentru tulburrile n legtur cu o substan

Marc Alan Schuckit, M.D., Chairperson John E. Helzer, M.D., Vice-Chaiiperson Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D. Comitetul pentru diagnostic i evaluare psihiatric Layton McCurdy, M.D., Chairperson (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. ' (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1991) Susan Jane Blumenthal, M.D. (1990-1993) . ' Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Anne Phillips, M.D., Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D., Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D.,

X Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV Leah Joan Dickstein, M.D. (1988-1994) ssembly Liaison (1991-1994) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) StevenK. Dobscha, M.D., Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Resident Fellow (1990-1992) (1988-1991) Mark Zimmerman, M.D., Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) Resident Fellow (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1987-1992) (1988-1994) Comitetul Unit al Consiliilor de Administraie i Adunrii Filialelor Districtuale pentru probiemeie controversate referitoare la DSM-IV Ronald A. Shelow, M.D. Chairperson Anbur John Farley, M.D. Harvcy Bluestcne. M.D. Cnrol Arin Bemstein. M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. .

Mulumiri
5

DSM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (i numeroase organizaii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii grupului operativ pentru DSM-IV i staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina VII, membrii grupurilor de lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile VIII-X iar o list a celorlali participani este inclus n anexa J. Responsabilitatea major pentru coninutul DSM-IV revine grupului operativ pentru DSM-IV i grupurilor de lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru eforturile sale asidue i viziunea sa original. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin i Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM-IV, ct i CIM-10, i a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics1 i lui Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association2 pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM-IV. Denis Pragcr, Peter Nathan i David Kupfer ne-au ajutat la elaborarea unei noi strategii de reanalizarc a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation.

De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie (APA) merit gratitudinea noastr. Sagacitatea i bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin au fcut ca i cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. American Psychi-atric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment3 (prezidat de Layton McCurdy) ne-a oferit o ndrumare i consiliere preioas. inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English i Mclntyre) i purttorilor de cuvnt ai adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler i Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i Jack White i, respectiv, cadrele lor de la de la Biroul Directorului Medical al Asociaiei Americane de Psihiatrie i de la Business Administration Office4 ne-au acordat o asisten preioas n organizarea proiectului. Multor altor persoane c datorm ntreaga noastr gratitudine: Wcndy Davis, Nancy Vettorello i Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i implementat o structur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas i, n special, pe Cindy
1 2 3 4 Centrul Naional de Statistic a Sntii. Asociaia American de Managment a Informaiei n Domeniul Sntii. Comitetul APA pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric. Biroul de Programe de Studii care ofer cunotine despre principiile afacerilor i practicilor.

XII Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM IV_______ Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, a rspuns de ameliorarea claritii expresiei i organizrii DSM-IV. Myriam Kline (coordonatoare a cercetam pentru testrile n teren, centrate pe DSM-IV, pentru NIH, Jim Thompson (cordona-tor al cercetrii pentru MacArthur Foundation-funded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley i Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas.

Allen Frances. M.D. Chair, TaskForce oii DSM-IV Michael B. First, M.D. Editor, DSM-IV Text and Criteria >

Harold Alan Pincus, M.D Vice-Chair, TaskForce on DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D Research Coordinator

Introducere
Aceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale sau DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea i credibilitatea DSMIV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare i educaionale i s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV practic i util pentru ciinicieni, urmrind scurtarea seturiior de criterii, claritatea limbajului i formulri explicite ale constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea i de a ameliora comunicarea dintre ciinicieni i cercettori. Noi am fost contieni, de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaii clinice i ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei. O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil ntr-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de ciinicieni i cercettori de cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medici, de psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali i de recuperare, consilieri i ali profesioniti din domeniul sntii i sntii mentale. DSM-IV trebuie s fie utilizabil n diverse situaii-pacient internat n spital, pacient ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr-o unitate de alt profil, clinic, practic privata i profilaxie primar i n comuniti populaionale. De asemenea, el este un

instrument necesar pentru colectarea i comunicarea unei statistici exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activitii a 13 grupuri de lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd responsabilitatea principal pentru o seciune a manualului. Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a garanta faptul ca recomandrile grupului de lucru s reflecte multitudinea datelor i opiniilor existente i nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu experi i ciinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai grupului de lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere i de cunotine. Membrii grupului de lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai consensului i nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere. n plus, am stabilit ca grupurile de lucru s urmeze o metod de lucru riguroas pe baz de date. Grupurile de lucru au raportat activitatea grupului operativ al DSM-IV (vezi pag VII), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un grup de lucru. Fiecare din cele 13 grupuri de lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 de consilieri, astfel alei nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii i medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii i poate fi aplicat n cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine i ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual i metodologic pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus un numr de consultri ntre autorii DSM-IV i autorii CIM-10 organizate n scopul creterii compatibilitii ntre cele dou sisteme. De asemenea, s-au inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulburrii mentale, pe diagnosticul geriatrie i pe diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar. Pentru a menine linii de comunicare deschise i extinse, grupul operativ a stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul lui Asociaiei Americane de Psihiatrie, precum i cu peste 60 de organizaii i asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American XIV Introducere Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics Organizaia Mondiala a Sntii). Ani ncercat s expunem subiectele .;: datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme i diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual {the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV in Hospital and Community Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale i internaionale, precum i prin numeroase articole aprute n diverse publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV. grupul operativ a publicat i distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includere n DSM-IV, cu scopul ue a solicita opinii M siuns sufKuj.vu*ut<<; pcu-u M./d- ........-......|.............:.....:..,:..:,..:.;......;' -" soanele interesate, care ne-au furnizat date suplimentare i ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualul impact al posibilelor schimbri din DSM-IV asupra practicii lor clinice, precum i asupra nvmntului, cercetrii i activitii administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme i s ncercm s reperm cea mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de publicarea DSM-IV, o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a permite o ultim revizuire critic. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM-IV, grupurile de lucru i grupul operativ au analizat toate datele empirice i vasta coresponden adunat. Convingerea noastr este c

inovaia major a DSM-IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic i explicit prin care el a fost construit i documentat. Mai mult dect oricare alt nomenclatur a tulburrilor mentale, DSM-IV este fondat pe date empirice.

Fundamentare istoric
Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident dealungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse i a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologie i evoluie, ca elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii. n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clinic, n cercetare sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele editiii ale Clasificrii Internaionale a Maladiilor (CIM). In Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale I-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebuna" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1SSO erau distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, demena, dipsomania i epilepsia. n 1917, Comitetul pentru Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (enumh n acel timp Asociaia MedicoPsiho-logic American) [denumirea a fost schimbat din 1921], mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat de biroul de recensmnt penIntroducere XV tru strngerea de statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York Ia elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trer buia s fie ncorporat n prima ediie a American Medical Association's Standard Classi-fied Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu tulburri psihiatrice i neurologice severe. O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de armata Statelor Unite (i modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen i veterani ai celui de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate i acute). n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea ediie a CIM care, pentru prima dat, includea i o seciune pentru tulburrile mentale. CIM-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura Administraiei Veteranilor i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7 pentru tulburrile de caracter, de comportament i de inteligen. Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n 1952, ca prima ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-I). DSM-I coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice i a fost primul manual oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie peste tot n DSM-1 reflect influena concepiei psihobiologice a Iui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale reprezint reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali i biologici. In parte i din cauza lipsei de acceptare larg a taxonomiei tulburrilor mentale coninute n CIM-6 i C1M-7, OMS a

sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor diagnostice, care a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe din progresele recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnostice clinice reliabile. Cu toate acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM-II i C1M-8' nu a urmat recomandrile Iui Stengel n prea mare msur. DSM-II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie. Aa cum fost cazul cu DSM-I i DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a CIM, care a fost publicat n 1975 i implementat n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost publicat. DSM-1 II introduce un numr important de inovaii metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial i o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa de teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activitate empiric, apoi de modul de construire i validare a criteriilor de diagnostic explicite i de elaborarea interviurilor semistructurate. CIM-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a acestui sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur medical pentru clinicieni i cercettori. Din cauza insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale vizavi de lipsa de specificitate a CIM-9, a fost luat decizia de a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel C1M-9-CM (pentru Modificare Clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n sistem, precum i un numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie a numit un grup de luciu pentru a revizui DSM-III, acesta efectund revizuirile i corecturile care au dus la publicarea''DSM-II1-R n 1987. XVI Introducere

Procesul de revizuire a DSM-IV

Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSMIII) a reprezentat un progres major n diagnosticul tulburrilor mentale i a facilitat mult cercetarea empiric-. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creterea substanial a cercetrii n legtur cu diagnosticul, care a fost generat n parte de DSM-III i DSM-1II-R. Cele mai multe diagnostice au acum o literatur empiric sau seturi de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic. Grupul operativ pentru DSM-IV i grupurile de lucru au condus un proces empiric n trei stadii care a inclus 1) evaluri critice sistematice i cuprinztoare ale literaturii publicate; 2) reana-lizarea seturilor de date deja colectate; 3) testri extinse n teren axate pe problemele controversate. Evalurile critice ale literaturii Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate grupurile de lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, includere i interpretare a datelor de o manier cuprinztoare i obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui grup de lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai pertinente probleme controversate referitoare la fiecare diagnostic i de a stabili tipul de date empirice relevante pentru rezolvarea lor. Unui membru al grupului de lucru sau unui consilier i-a fost repartizat apoi responsabilitatea conducerii unui studiu sistematic i cuprinztor al literaturii relevante care ar putea clarifica rezolvarea problemei controversate i, de asemenea, s documenteze textul DSM-IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus '.ifilitatea clinic, reliablfiaea, validitatea descriptiv. caracteristicile performirie: psihomerrice a criteriilor individuale i i;n numr de variabile validante. Fiecare evaluare critic a literaturii a specificat: 1) problemele controversate sau aspectele textului i criteriilor n studiu i semnificaia problemelor controversate n legtur cu DSMIV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor relevante, numrul de

studii luate n consideraie, criteriile de includere i de excludere din evaluare i variabilele catalogate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii critice (incluznd un ium.,; descriptiv al studiilor cu privire la metodologie, plan i corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste date; 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemei controversate, avantajele i dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care ar fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent. Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM-IV a fost acela de a furniza informaii cuprinzuer.Te :..' impariale i de a asigura faptul c DSM-IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare existent. Pentru acest motiv, noi am folosit sistematic cercetri computerizate i comentarii critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi siguri c acoperirea cu literatur este adecvat i c interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost solicitat n special de la acele persoane considerate a fi critice fa de concluziile evalurilor. Evalurile critice ale literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor i mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni controversate ridicate de ctre grupurile de lucru ale DSM-IV, n special cele care erau mai teoretice ca natur ori pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitata. Cu toate aceste limite, evalurile critice au fost utile n documentarea suportului raional i empiric pentru deciziile luate de grupurile de lucru ale DSM-IV. Introducere XVII Reanalizarea datelor Cnd o evaluare critic a literaturii a revelat o lips de date (sau date contradictorii) pentru rezolvarea unei probleme controversate, noi am fcut uz de dou procedee suplimentare reanalizarea datelor i testrile m tere.o pentru a ne ajuta n luarea deciziilor finale. Analiza seturilor de date relevante nepublicate a fost suportat de o donaie fcut Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe din cele 40 de reanalizri ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au expus mpreun datele lor la ntrebrile puse de grupurile de lucru referitoare la criteriile incluse n DSM-II1-R sau Ia criteriile care ar putea fi incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor, de asemenea, a fcut posibil, pentru grupurile de lucru, elaborarea mai multor seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale DSM-IV. Dei n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n reanalizri au fost colectate ca parte a unor studii epidemiologice, a unor studii asupra tratamentului sau a altor studii clinice, ele au fost, de asemenea, extrem de relevante pentru problemele nosologice puse n faa grupurilor de lucru ale DSM-IV. Testrile n teren Dousprezece testri n teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health (HIMH), n colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA), i de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis grupurilor de lucru ale DSM-IV s compare opiunile alternative i s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III, DSM-I1I-R, CIM-10 i seturile de criterii propuse pentru DSM-IV, n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ 100 de subieci pentru fiecare Ioc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural i etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren i de a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus mai mult de 70 de locuri diferite i au test:,: peste 6000 de subieci. Testrile n teren au r*r?.Ti !r,frr*r,t;i despre reliabilitatea i caracteristicile de funcionare ale fiecrui set de criterii ca ntreg, precum i despre itemii specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au ajutat, de asemenea, s se construiasc o punte peste frontiera dintre cercetarea clinic i practica

clinic, prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare derivate din cercetarea clinic i afl aplicare n practica clinic. Criteriile pentru schimbare Dei este aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat eforturile noastre. Limita inferioar pentru efectuarea de revizuiri n DSM-IV a fost mai nalt dect cea pentru DSM-III i DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie justificate prin formulri explicite ale raiunii lor de a fi i prin evaluarea critic sistematic a datelor empirice relevante. Pentru a crete caracterul practic i utilitatea clinica a DSM-IV, criteriile au fost simplificate i clarificate, cnd acest fapt a putut fi justificat de datele empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM-IV cu privire la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III i DSM-III-R), compatibilitatea cu CIM-10. datele din evaluarea critic a literaturii, analizele seturilor de date nepublicate, rezultatele testrilor n teren i consensul terenului. Dei numrul de date necesare pentru a determina schimbri a fost ridicat la cea mai nalt limit inferioar, el a variat n mod necesar vizavi de diversele tulburri, pentru c i suportul empiric pentru deciziile luate ri DSM-III i DSM-III-R a variat, de asemenea, vizavi de acesXVIII Introducere tea. Desigur, a fost necesar bunul sim, iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat mai multe date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore!' ' . ' " "'' " '"' '"' ~ ' ' ' '' - ' "~ - '"* '- ~ ; " ' Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM-IV. Proponehii argumentau c noile diagnostice ar fi necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi'care erau hediagnosticabili n DSM-LII-R'sau diagnosticabili numai Ia rubrica fr alta specificaie". Noi am decis c, n general, noile diagnostice trebuie s fie incluse n sistem numai.dup ce.'cercetarea va stabili c'ele trebuie incluse, mai curnd dect s fie incluse pentru a stimula cercetarea respectiv. Diagnosticelor deja incluse n CIM10 li s-a acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost propuse pentru a fi incluse pentru prima dat n DSM-IV., Utilitatea marginal crescut, claritatea i acoperirea aduse de fiecare diagnostic nou propus au trebuit s fie balansate vizavi de incomoditatea cumulativ impusa ntregului sistem, faa de insuficiena documentaiei empirice i fa de o posibil eroare de diagnostic sau de o utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasificare a tulburrilor mentale nu poate avea un numr suficient de categorii pentru a putea cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie" sunt prevzute pentru a include tablourile clinice destul de frecvente care se afl la limita definiiilor categoriale specifice. Colecia de documente pe care se bazeaz DSM-IV Documentaia a fost baza esenial a DSM-IV. Colecia de documente pe care se bazeaz DSM-IV (DSM-IV Sourcebook), publicat n cinci volume, este destinat s ofere o nregistrare de referin cuprinztoare i accesibil a suportului clinic i de cercetare pentru diversele decizii luate de grupurile de lucru i de grupul operativ. Primele trei volume ale lucrrii conin versiunile condensate a 150 evaluri critice ale literaturii DSM-IV. Volumul patru conine rapoarte despre reanalizrile datelor, iar volumul cinci conine rapoartele testrilor n teren i un sumar administrativ final al motivrii deciziilor luate de fiecare grup de lucru. Pe lng aceasta, multe articole au fost stimulate de eforturile fcute pentru o documentare empiric a DSM-IV, i acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor.

Relaia cu CIM-10
Cea de a zecea revizuire a Clasificrii Statistice Internaionale a Maladiilor i a Problemelor n Legtur cu Sntatea (CIM-10), elaborat de OMS, a fost publicat n 1992, dar nu va fi probabil utilizat oficial n Statele Unite pn spre finele anilor 1990. Cei care au elaborat

CIM-10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a-i coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influenare reciproc. CIM-10 const dintr-un sistem de codificare oficial i din alte documente i instrumente n legtur cu clinica i cercetarea. Codurile i termenii prevzui n DSM-IV sunt ntru totul compatibili, att cu CIM-9-CM, ct i cu CIM-10 (vezi anexa H). Schiele pentru clinic i pentru cercetare ale CIM-10 au fost examinate cu meticulozitate de grupuriie de lucru i au sugerat subiecte importante pentru evalurile critice ale literaturii i reanalizarea datelor DSM-IV. Versiuni ale schiei CIM-10 referitoare Ia criteriile de diagnostic pentru cercetare au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu DSM-1II, DSM-III-R i au sugerat seturile de criterii DSM-IV utilizate Ia testarea n teren a DSM-IV. Multele consultri dintre cei care au elaborat DSM-IV i cei care au elaborat CIM-10, (care au fost facilitate de NIMH, NIDA i NIAAA) au fost extrem de utile pentru Introducere XIX creterea congruenei i reducerea diferenelor nesemnificative n formulare ntre cele dou
sisteme. -".-; 'A' ;;'J1?.' l,i..J '.'. ; *". " '. \ :' .',..'' : V

Definiia Tulburrii Mentale

Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, termenul de tulburare mental implic, din nefericire, o distincie ntre tulburrile mentale" i cele somatice", ceea ce este uri anacronism reducionist al dualismului minte/corp. O imens literatur demonstreaz c exist mult somatic" n tulburrile mentale" i mult mental" n tulburrile somatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai clara dect rezolvarea sa i, din nefericire, termenul persist n titlul DSM-1V, pentru c nu am gsit un substitut corespunztor. . . De asemenea, dei acest manual prevede o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie s se accepte c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de tulburare mental". Conceptul de tulburare mental", la fel ca multe alte concepte din medicin i tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat, care s acopere oae situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite nivele de abstractizare, de exemplu patologie structural (de ex., colita ulceroas), prezentarea de simptome (de ex., migrena), devierea de la o norm fiziologic (de ex., hipertensiunea arterial), i efiologie (de ex., pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite, de asemenea, printr-o varietate de concepte, de exemplu," derresa (suferin, durere, mizerie, supliciu), discontrol, desavan-taj, incapacitate, inflexibilitate, iraionalitate, pattern sindromic, etiologie i deviaie statistic! Fiecare din ele este un indicator util pentru o tulburare mental, dar nici unul nu este echivalent'cu conceptul, i situaii'diferite reclam definiii diferite."'' "" : " -" " ri dispreul acestor'obstacole, definiia tulburrii-mentale care a fost inclus n DSM-III i DSM-III-R este prezent i aici, pentru c este la fel de utila ca oricare alt definiie disponibil i a ajutat la orientarea deciziilor referitoare Ia acele condiii, aflate Ia limit dintre normalitate i patologie, trebuie s fie incluse n DSM-IV. n DSM-IV, fiecare din tulburrile mentale este conceptualizat ca uri sindrom sau pattem 'comportamental sau psihologic semnificativ clinic care apare la un individ, i care este asociat cu detres prezent (de ex., un irriptpra"suprt6r) sau incapacitate (adic, deteriorare n unul sau mai multe domenii de funcionare importante).sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o important pierderei a libertii. n plus, sindromul sau pattemul nu trebuie s fie pur i simplu un rspuns expectabil i sancionat cultural la un anumit eveniment, de exemplu, moartea unei persoane iubite. Indiferent de cauza care 1-a generat, sindromul sau pattemul trebuie considerat ca o manifestare a unei disfuncii comportamentale, psihologice sau biologice Ia un individ. Nici comportamentul deviant (de ex. politic, religios sau sexual) i nici conflictele existente, n primul rnd ntre individ i societate, nu sunt tulburri mentale, cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus.

-, O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, pe cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le prezuit acetia. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aa cum a procedat i textul DSM-III-R) evit utilizarea unor expresii ca schizofrenic" sau alcoolic", i folosete n locul acestora expresiile mai corecte dar, dup cum se tie, mai incomode de individ cu schizofrenie" sau de individ cu dependen alcoolic"..

'

XX Introducere

Probleme controversate n utilizarea DSM-IV

Limitele abordrii categoriale a1 DSM-IV este o clasificare categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pe baza unui set de criterii, cu elementele care le definesc. Aceast indicare a categoriilor este metoda tradiionala de organizare i transmitere a informaiei n viaa de fiecare zi, i a fost concepia fundamental utilizat n toate sistemele de diagnostic medical. Concepia categorial a clasificrii i produce cel mai bine efectul cnd toi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist delimitri clare ntre clase i cnd diferitele clase se exclud reciproc. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i limitele sistemului de clasificare categorial. n DSM-IV, nu exist afirmaia c fiecare categorie de tulburri mentale este o entitate complet distinct, cu limite clare, care o separ de celelalte tulburri mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici afirmaia c toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate aspectele. Clinicianul care utilizeaz DSMIV trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic difer n ceea ce privete elementele definitorii ale diagnosticului i c, n cazurile limit, diagnosticul va fi dificil de pus n alt mod dect probabil. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea unei atenii speciale cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg dincolo de diagnostic. Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM-IV include, de asemenea, seturi de criterii politetice, n care individul necesit prezena numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de. ex., diagnosticul de tulburare de personalitate borderline necesit numai cinci din nou itemi). S-a sugerat ca n DSM-IV, s fie clasificarea organizat conform unui mode! dimensional mai curnd dect conform modelului categorial, utilizat n DSM-UI-R. Sistemul dimensional clasific tablourile clinice pe baza cuantificrii trsturilor, mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii, i lucreaz mai bine descriind fenomene care sunt distribuite continuu Ci care nu au limite clare. Dei sistemele dimensionale cresc reliabilitatea i comunic mai mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute clinice, care pot fi subliminale ntr-un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase i deocamdat sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic si n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt denumirile categoriale pentru tulburrile mentale. n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime de utilizat pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, prin intensificarea cercetrilor as $ira sistemelor dimensionale i familiarizarea cu ele, este posibil sa se ajung la o mai larg

acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei clinice, ct i ca instrument de cercetare. ' Uzul judecii clinice DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile i descrierile din text sunf destinate s fie utilizate de persoane cu antrenament clinic corespunztor i experien n diagnostic. Este important ca DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile specifice de diagnostic incluse n DSM-IV sunt destinate a servi drept ghid spre a fi informai prin judecata clinica, i nu sunt destinate a fi utilizate n maniera unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica punerea unui anumit diagnostic unui individ, chiar dac tabloul clinic nu satisface integral criteriIntroducere XXI ile pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele care sunt prezente, sunt persistente i severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM-IV sau aplicarea excesiv de flexibil i idiosincratic a'criteriilor sau conveniilor DSM-IV reduce considerabil utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale Cnd categoriile DSM-IV, criteriile i descrierile din text sunt utilizate n scopuri medicolegale, exist un risc crescut ca informaia diagnostic s fie folosit eronat sau s fie ru neleas. Aceste pericole cresc din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes fundamental pentru lege i informaia coninut ntr-un diagnostic clinic. n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei tulburri mentale din DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena pentru scopuri legale a unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau a unui defect mental". In precizarea faptului dac un individ satisface un anumit standard legal (de ex., competen, responsabilitate penal sau incapacitate), sunt de regula necesare informaii suplimentare, pe lng cele coninute n diagnosticul DSM-IV. Aceasta poate include informaii despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile particulare n chestiune. Este clar c stabilirea unui anumit diagnostic nu implic i un anumit nivel de deteriorare sau de incapacitate, deoarece deteriorrile, capacitile i incapacitile variaz larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice. Cei care iau decizii nonclinice trebuie, de asemenea, s fie avertizai c un diagnostic nu are nici un fel de implicaii necesare cu privire Ia cauzele tulburrii mentale a individului sau la deteriorrile asociate. Includerea unei tulburri n clasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut i etiologia sa. De altfel, faptul c tabloul clinic al unui individ satisface criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici o implicaie necesar cu privire Ia gradul de control al individului asupra comportamentelor care pot fi asociate cu tulburarea. Chiar cnd controlul diminuat asupra comportamentului cuiva este un element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c individul respectiv este (sau a fost) incapabil si controleze comportamentul la un moment dat. Trebuie reinut ca DSM-IV reflect un consens n legtur cu clasificarea i diagnosticul tulburrilor mentale, care provine nc de la prima sa publicare. Noile cunotine obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM-IV, la identificarea de noi tulburri i la eliminarea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul i seturile de criterii incluse n DSM-IV vor necesita o reconsiderare n lumina noilor informaii care apar. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale trebuie s fie ptruns de contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele i informaia diagnostic pot ajuta pe cei care iau decizii, n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezena unei tulburri mentale este invocat pentru o decizie legal subsecvent (de ex.,

obligaie civil involuntar), utilizarea unui sistem prestabilit de diagnostic crete valoarea i reliabilitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o evaluare critic a literaturii, DSM-IV poate facilita nelegerea caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale de ctre cei care iau deciziile legale. Literatura referitoare la diagnostice servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor nefondate despre tulburrile mentale i despre funcionarea unui anumit individ. n fine, infonnaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea deciziei, cnd problema legal se refer la funcionarea mental a individului dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare.

XXII Introducere Consideratiuni etnice si culturale -au fcut eforturi speciale ri elaborarea DSM-IV pentru a include contientizarea faptului c manualul este "utilizat n populaii diferite cultural, n Statele Unite i n ntreaga lume. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi din numeroase grupuri etnice i fonduri culturale diferite (incluznd muli care sunt imigrani receni). Evaluarea diagnostic poate fi o problem special, cnd un clinician dintr-un grup etnic sau cultural utilizeaz clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un grup etnic su cultural diferit. Un clinician care nu este familiarizat cu nuanele cadrului cultural de referin al unui individ, poate considera, n mod eronat, drept psihopatologice, variaii normale n comportament, credin sau experiena, care sunt proprii culturii individului. De exemplu, anumite practici sau credine religioase (cum ar fi auzirea su vederea unei rude decedate n timpul perioadei de doliu) pot fi diagnosticate n mod eronat, drept manifestri ale unei tulburri psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de personalitate la diverse condiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii diversiti culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare i mecanismele de adaptare. '...... DSM-IV include trei tipuri de informaie care se refer n mod special la aspectele culturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM-IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost incluse n clasificarea DSM-IV (acestea sunt incluse n anexa I) i 3) o schem de formulare cultural, destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i n descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, n anexa I). Larga acceptare internaional a DSM sugereaz c aceast clasificare este util n descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din ntreaga lume. Cu toate acestea, evidena sugereaz c simptomele i evoluia unui numr de tulburri din DSM-IV sunt influenate de factori etnici i culturali. Pentru a uura aplicarea sa la indivizi de diverse condiii etnice i culturale, DSM-IV include o seciune nou n text, pentru a se referi la elementele n legtur cu cultura. Aceasta seciune descrie modurile n care contextul cultural afecteaz coninutul i forma prezentrii simptomelor (de ex., tulburri depresive caracterizate printr-o preponderen a simptomelor somatice mai curnd dect prin tristee, n anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i informaii despre prevalent, cnd acestea sunt disponibile. -. . . ''. .',. Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindromele circumscrise cultural" care au fost descrise doar ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM-IV ofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindromelor n legtur cu cultura: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriile fr alt specificaie"; 2) n

DSM-IV a fost inclus o anex cu sindromele circumscrise cultural (anexa I)',"c'are cuprinde numele condiiei, culturile n care ea a fost descris pentru prima dat i o scurt descriere a psihopatologiei. *"" '""'' ' ' "'" ',' ".' Prevederea unei seciuni referitoare la cultur n textul DSM-IV, includerea unui glosar de sindrome n legtur cu cultura i prevederea unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s creasc aplicabilitatea transcultural a DSM-IV. Se sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care tulburrile mentale pot fi exprimate n diferite culturi i vor reduce posibilul efect al influenei neintenionate provenind din propriul fond cultural al clinicianului. . ., ;' .;:;'.:.'. :! fciivi->^;--.vj'" . Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului'-'; J'V'^'^-J C'' ''.. Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas dintr-o evaluare mai' cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii suplimentare considerabile referitoare la persoana, care. este.evaluat, pe lng cele necesare punerii unui diagnostic DSM-IV. .;; -.:.:: 3?! S. cxv-.- /.- ._ -.:. Introducere XXIII Distincia dintre Tulburarea Mentala i Condiia Medical General-, , v,% ... Termenii de tulburare mental i de condiie medical general sunt utilizai peste tot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul de condiie medical general este utilizat pur i simplu ca o prescurtare convenabil pentru a ne referi la condiii i tulburri care sunt menionate n afara capitolului de Tulburri mentale i de comportament" al OM. Trebuie s se tie c acetia sunt pur i simplu termeni de convenien i nu trebuie s se considere c exist vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiile medicale generale, c tulburrile mentale sunt fr nici o legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice, ori c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele comportamentale sau psihosociale.

Organizarea manualului
Manualul ncepe cu instruciuni referitoare Ia utilizarea sa (pag. 1), urmate de clasificarea DSM-IV (pag. 11),' care ofer o list sistematic codurilor i categoriilor oficiale. Urmeaz apoi o descriere a sistemului multiaxial DSM-IV pentru diagnostic (pag. 21). Aceasta este urmat de criteriile de'diagnostic pentru fiecare din tulburrile DSM-IV, nsoite de'un text descriptiv (pag. 31-605). n final, DSM-IV include 10 anexe. ' :'_'

. XXIV Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-1V

Avertisment
/" Criteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mental sunt oferite ca linii V^directoare pentru punerea diagnosticelor, deoarece a fost demonstrat c utilizarea unor astfel de criterii crete nelegerea dintre clinicieni i cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii necesit un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct i aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic i clasificarea DSM-1V a tulburrilor mentale reflect un consens fa de formulrile curente ae cunotinelor care apar n domeniul nostru. Ele nu cuprind, ns, toate condiiile pentru care oamenii pot fii tratai sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercetrii.

Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare ale categoriilor diagnostice, pentru a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale. Trebuie neles c includerea, aici, n scopuri clinice i de cercetare a unor categorii diagnostice, precum jocul patologic de ans sau pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii satisfac criteriile legale sau alte criterii nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mental, tulburare mental, sau incapacitate mental. Consideraiunile clinice i tiinifice implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale pot s nu fie n ntregime relevante pentru judecile legale, de exemplu, care iau n consideraie aspecte, cum ar fi responsabilitatea individual, stabilirea incapacitii i competena.

Utilizarea Manualului
Procedeele de codificare i raportare
Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinic (CIM-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-iV au un cod numeric C1M-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii n clasificare (pag.), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare, i 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mental, tulburarea afectiv indus de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz i este menionat dup textul i setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n cele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-III-R ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile guvernamentale, societile de asigurri private i Organizaia Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing Administration1 n scop de rambursare prin sistemul Medicare2. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii sunt prevzui pentru a crete specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc i sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea delirant este subtipat pe baza coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin instruciunea de specificat dac" din setul de criterii (de ex., pentru fobia social, instruciunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major cu elemente melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau specificant (de ex., 290.12 Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu idei-delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea subtipurilor i specificanilor inclui n DSM-IV nu pot fi codificai n cadrul sistemului CIM-9-CM i sunt indicai numai prin includerea sub-tipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizata). 1. Administrarea finanri ngrijirii sntii.

2. Asisiten medical. 2 Utilizarea manualului Specificanii de severitate i evoluie Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regul strii prezente a individului i nu este utilizat, n general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii specificani, indicnd severitatea i evoluia, pot fi menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, n remisiune complet; istoric anterior de..." Specificanii, uoar, moderat i sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute. In a decide dac tabloul clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s ia n consideraie numrul i intensitatea semnelor i simptomelor tulburrii i orice deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare: Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la o deteriorare minor n funcionarea social sau profesional. - :..,.'' : '>"..'.. Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i ' sever". . ' ."';' ' .,, : ,- .'-_' Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele ". conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. ' ' .':' . In remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare aii fost satisfcute anterior, -' - dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale' tulburrii. - " . In remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tul-.-.' ". burrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei ani. Dup o perioad de timp de '. \ - :: remisiune complet, clinicianul poate considera individul ca recuperat, i ca atare nu v .:: .- . va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de :-,. ." recuperare necesit luarea n consideraie amai multor factori, incluznd evoluia * "' caracteristic a tulburrii, timpul scurs de la ultima perioad'de perturbare, durata to- tal a perturbrii i necesitatea de evaluare continu sau de tratament profilactic. . Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului criteriilor care au fost satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se consider c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex:, anxietate de separare, istoric anteri-- ::.: or, la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare ',-. curent sau care actualmente satisface criteriile pentru panic)." ;' '::.' Criterii specifice pentru a defini formele uoar, 'moderat i sever, au fost prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea" mental, tulburarea de conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De'asemenea, au fost prevzute criterii specifice'pentru definirea remisiunii pariale i complete pentru'urmtoarele tulburrirepisodulmaniacal, episodul depresiv major i dependena de o substan.' "...... ' "' ' ....*..".." ;'"... Recurena Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o recurena a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile urmtoarele alternative: Utilizarea manualului 3

 Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul). " ' '"'."' ';;" ' "' . --;- Dac simptomele sunt considerate fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria corespunztoare de fr alt specificaie": , : : '. ,- ' ' , i ' Dac se consider c simptomele" nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag.). Diagnostic principal/motivul consultaiei Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu, motivul consulta/iei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile de asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei. In cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (i oarecum arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n special n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan, cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poale fi neclar care diagnostic trebuie s fie considerat principal" Ia un individ spitalizat, att pentru schizofrenie, ct i pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare condiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii i tratamentului. Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. ) sau n mod nona-xial (vezi pag.). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt menionate n ordinea importanei lor pentru atenie i tratament. Cnd o persoan are, att pe axa I,' ct i pe" axa II' cte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul" de pe axa I, exceptnd cazul n care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultaie)". Diagnostic provizoriu Specificanul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei (provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric adecvat pentru a se pu<ea stabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea pentru acele situaii n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofreniform necesit o durat de mai puin de 6 luni i poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin remisiunea.' 4 Utilizarea manualului

Utilizarea categoriilor fr alt specificaie"

Din cauza diversitii tablourilor clinice, este imposibil pentru nomenclatura diagnostic s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas diagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FAS), iar unele clase au mai multe categorii FAS. Exist patru situaii n care este oportun un diagnostic FAS:

 Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una din tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna din tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare pentru unele din aceste patternuri de simptome au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe prevzute pentru studiu suplimentar"), n care caz,este prevzut o pagin de referin pentru setul de criterii de cercetare sugerate n anexa B. Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitoare la faptul dac tulburarea este datorat unei condiii medicale generale, este indus de o substan, ori este primar). . * Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de urgen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente informaii pentru a plasa tulburarea ntr-o clas diagnostic anume (de ex., clinicianul stabilete c individul prezint simptome psihotice, dar nu dispune de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific).

Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice

Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic: Termen Exemple de situaii clinice Codurile V (pentru alte condiii care pot f centru! rnfomiaie insuficient pentru a ti, dac sau nu, ateniei clinice) problema prezentat este atribuibil unei tulburri mentale, de ex., problem colar, comportamentul antisocial al adultului 799.9 Diagnostic sau condiie amnata pe axa I Informaie inadecvat pentru a face o judecat diagnostic n legtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa I 799.9 Diagnostic amnat pe axa II * Informaie inadecvat pentru a face vreo judecat diagnostic n legtur cu un diagnostic de pe axa II 300.9 Tulburare mental nespecificat (nonpsi- Este disponibil suficient informaie pentru a hotic) exclude o tulburare psihotic, dar alt specificaie n plus nu este posibil 289.9 Tulburare psihotic fr alt specificaie Este disponibil suficient informaie pentru a " stabili prezena unei tulburri psihotice, dar alt specificaie n plus nu este posibil Utilizarea manualului 5 [Clasa tulburrilor] Fr alt specificaie, de excm- Este disponibil suficient informaie pentru a in-plu, tulburare depresiv fr alt specificaie dica clasa tulburrii prezente, dar alt specificaie '..'. . nu este posibil, fie pentru c nu exist suficient .....informaie pentru a pune un diagnostic mai speci1 fie, fie pentru c elementele clinice ale tulburrii nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectiv' [Diagnostic specific] (Provizoriu) de exemplu, Suficient informaie disponibil pentru a pune tulburare schizofreniform (provizoriu) un diagnostic de lucru", dar clinicianul dorete s

. ; _ -.

indice un grad semnificativ de incertitudine diag. ; nostic

Criteriile utilizate n mod frecvent

Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice i a sugera dingnosticele difereniale Cele mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburri i pentru a clarifica diagnosticele difereniale. Multe dintre diversele formulri ale criteriilor de excludere din seturile de criterii ale DSM-IV reflect diferitele tipuri de relaii posibile dintre tulburri: Criteriile n-au fost satisfcute niciodat pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a defini o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresiv major nu mai poate fi pus, odat ce a survenit un episod maniacal, i trebuie s fie schimbat cu diagnosticul de tulburare bipolar I. Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe seciune transversal. De exemplu, specificantul cu elemente melancolice primeaz fa de cel cu elemente atipice pentru descrierea episodului depresiv major curent. nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale survin numai n cursul altei tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac ea survine numai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat separat dac ea survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat, dac ea survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet). nu se datoreaz efectelor fiziologice directe a!e unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiologia reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie i exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei substane i de o condiie medical general au fost excluse).

6 Utilizarea manualului .-.. nu este explicat mai bine.de..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru ... .':- . a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie la .':.: .. \. efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente i c, n cazurile de ' limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint cel maicorespunztor diagnostic. n astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultat seciunea diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri. D Convenia general n DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus menionate ajut

la stabilirea unei ierarhii diagnostice (i deci previn diagnosticele multiple) sau Ia scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial (i deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indus de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea depresiv major). In astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul de criterii pentru tulburarea primar. Cnd o tulburare mai, pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre' simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex. distimia), unul din urmtoarele trei : : criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea mai puin pervasiv, ', .-, .; indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este , ._ explicat mai bine de..."este inclus pentru a indica faptul c este necesar jude.. - .-:; , cat clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca recunoatere a faptului ca este extrem de dificil de trasat o delimitare. n unele'cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate...... Criteriile pentru tulburrile induse de o substan .. . Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o substan-_ t, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau abstinene de o sub-. stan, a uzului unui medicament sau expunerii Ia un toxic. n dorina de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate mai jos au fost adugate la fiecare din tulburrile induse de o substan. Aceste criterii sunt, menite s ofere linii directoare generale, dar n acelai timp iau n consideraie judecata clinica n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai bine explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru- o discuie suplimentar a acestei probleme vezi pag. -.._, ; B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan '.' (2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist o perioad conUtilizarea manualului 7 .. siderabil de timp (de ex., n jur de o luna) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, date fiind tipul, durata ori cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri independente, no'ninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu b substan). Criteriile pentru o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale { Criteriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic pentru fiecare din tulburrile mentale datorate unei condiii medicale'generale (de ex., tulburarea depresiv

datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie suplimentar'a acestei probleme, vezi pag. 147. ...:...:.. -.; Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Criteriile pentru semnificaia clinic Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importana lurii n consideraie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale uoare) nu este n mod inerent patologic, i poate fi ntlnit i la indivizi pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunztor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent o judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei i de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului este adesea necesar.

Tipurile de informaii din textul DSM-IV

Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic", subtipuri i/sau specificani", procedee de nregistrare", elemente i tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii i sexului", prevalent", evoluie", pattern familial" i diagnostic diferenial". Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu este inclus. n' unele cazuri, crid'mute din tulburrile specifice diritr-un grup de tulburri auelemente comune, aceast informaie 'este inclus n introducerea general la grupul respectiv."' Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic i "adesea ofer exemple ilustrative. " ' "" Subtipuri i/ sau specificani. Aceast seciune ofer definiii i scurte comentarii n legtur cu subtipurile i/sau specificanii aplicabili.. .'.. . ..-.......'..-.. - .-...' . . Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea denumirii tulburrii i pentru alegerea i nregistrarea codului diagnostic CIM-9-CM corespunztor. Ea include, de asemenea, instruciuni de aplicare a oricror subtipuri i/sau specificani corespunztori. '' 8 Utilizarea manualului

Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n trei pri: Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Acesta seciune include elementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt considerate eseniale pentru punerea diagnosticului. In unele cazuri, aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este specificat (cnd se cunoate), dac aceste tulburri preced, survin concomitent cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demena persistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool). Dac sunt disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani i complicaiile sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care pot fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare de exemplu, datele polisomnografice n

anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi' diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control de exemplu, dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizata, ca validant Cal conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicaiile unei tulburri de exemplu, dezechilibrele electrolitice Ia indivizii cu anorexie nervoas. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune include informaii n legtur cu simptomele obinute din istoric sau datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic de exemplu, eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale i de comportament" al CIM, care sunt asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este specificat, dac este cunoscut de exemplu, c ciroza este o consecin a dependenei alcoolice. Elemente specifice culturii, etii i sexului. Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvoltare (de ex., perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). - ". Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta i incidena Ia un moment dat i pe viat, i riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru diferite situaii (de ex.,comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator ntr-o clinic de sntate mentala, i pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este cunoscut. Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare i evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii despre etatea la debut i modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu; episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei i a episoadelor sale, i progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Utilizarea manualului 9 Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici similare. . '

Planul de organizare al DSM-IV

Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". ... Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate i nu este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidente pentru prima dat n copilrie i adolescen, unii indivizi diagnosticai cu tulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult. In afar de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul rnd cu copiii i adolescenii,

trebuie, de aceea, sa fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai cu aceast seciune. Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" i Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun n DSM-11I-R sub titlulvunic de Sindrome i tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n moci incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baza biologic. Ca i n DSM-III-R, aceste seciuni sunt plasate n manual naintea restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex., cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie excluse nainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiv major). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate unei condiii medicale generale i ale tulburrilor n legtur cu o substan apar n aceste seciuni, pe cnd textul i criteriile pentru aceste tulburri sunt plasate n seciunile diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. De exemplu, textul i criteriile pentru tulburarea afectiv indus de o substan i pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale sunt-incluse n seciunea tulburrilor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepia tulburrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburrile pe baza elementelor fenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a facilita diagnosticul diferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea c aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadaptativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea conduitei). ... In final DSM-IV mai include o seciune pentru Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". DSM-IV include 10 anexe: Anexa A Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial. Aceast anex conine ase arbori de decizie (pentru tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale, tulburrile induse de o substan, tulburrile psihotice, tulburrile afective,.tulburrile anxioase i tulburrile somatoforme). Scocul lor este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial i nelegerea structurii ierarhice a clasificrii DSM-IV. 10 'Utilizarea manualului Anexa B: Seturile de criterii i axele prevzute pentru studiu suplimentar. Aceasta anex conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila includere n DSM-IV. Scurte texte i seruri de criterii pentru cercetare sunt prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea postcontuzional, tulburarea neurocognitiv uoar, abstinena de cafeina, tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei, tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea depresiv-anxioas mixt, tulburarea factice prin procur, transa disociativ, tulburarea mncatul excesiv, tulburarea de personalitate depresiva, tulburarea de personalitate pasiv-agresiv, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice i tremorul postural indus de medicamente. In plus, mai sunt inclui descriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie i un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimic. In final sunt prevzute trei axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de evaluare global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale [SEFSP]).

Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar ale unor termeni selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n aplicarea seturilor de criterii. Anexa D: Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV. Aceast anex indic modificrile majore din DSM-IV care au fost incluse n termenii i categoriile DSM-IV. Anex E: Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV. Aceast anex listeaz tulburrile i condiiile DSM-IV (cu codurile lor CIM-9-CM), n ordine alfabetic. Ea a fost inclus pentru a uura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-IV. Aceast anex listeaz tulburrile i condiiile din DSM-IV (cu codurile lor CIM-9-CM), n ordinea numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a uura nregistrarea termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale i tulburrile induse de medicamente, selectate. Aceast anex conine o list a codurilor CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate i a fost prevzut pentru a uura codificarea pe axa III. Aceast anexa prevede, de asemenea,'codurile E din CIM-9-CM pentru medicamentele selectate, prescrise n doze terapeutice, i care cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E pot fi codificate opional pe axa I, imediat dup tulburarea cu care sunt n legtur (de ex., 292.39 Tulburare afectiv indus de anticoncepionale orale, cu elemente depresive; E 932.2 Anticoncepionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM-IV cu codurile CIM-10. Ca i nainte de publicarea acestui manual (la nceputul lui 1994), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de-a noua revizuire, Modificarea Clinic (ICD9-CM). La un moment dat, n cursul urmtorilor ani U.S. Department of Health and Human Services va solicita, pentru scopuri de raportare, utilizarea n Statele Unite a codurilor din Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor i a Problemelor n legtur cu Sntatea, cea de-a zecea revizuire (ICD-10). Pentru a uura acest proces de tranziie, aceast anex conine clasificarea DSM-IV cu codurile diagnostice CIM-10. Anexa I: Schem pentru formularea cultural i glosarul sindromelor circumscrise cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural. .. ...... Anexn J: Colaboratorii Ia DSM-IV. Aceast anex listeaz numele consilierilor i participanilor la testarea n teren, i a altor persoane i organizaii care au contribuit la elaborarea DSM-IV.

Clasificarea DSM-IV
FAS = Fr alt specificaie Un x care apare ntr-un cod diagnostic indic faptul c este necesar un numr de cod specific. O elips (... n numele anumitor tulburri este utilizat pentru a indica faptul ca numele unei tulburri mentale specifee sau condiii medicale generale trebuie inserat cnd se nregistreaz numele (de ex., 293.0 Delirium datorat hipotiroi-dismului). Numerele din paranteze sunt numerele paginilor. Dac criteriile sunt satisfcute actualmente, dup diagnostic poate fi menionat unul din urmtorii specificani de intensitate: uor moderat sever Dac criteriile nu mai sunt satisfcute, poate fi menionat unul din urmtorii specificani: n remisiune parial n remisiune complet istoric anterior de...

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen (31)
17 18.0 3 3

318.1 318.2 319 RETARDAREA MENTALA (33) J\'ot: Acestea sunt codificate pe axa II Retardarea mental uoar (33) Retardarea mental moderat (34) Retardarea mental sever (35) Retardarea mental profund (35) Retardarea mental de severitate nespecificat (35) TULBURRILE DE NVARE (40) 315.00 Dislexia (Tulburarea cititului) (41) 315.1 Discalculia (Tulburarea de calcul) (43) 315.2 Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice) (44) 315.9 Tulburare de nvare FAS (46) TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII 315.4 Tulburarea de dezvoltar a coordonrii (46) TULBURRILE DE COMUNICARE (47) 315.31 Tulburarea de limbaj expresiv (48) Tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv (50) Tulburarea fonolbgic (53) Balbismul (55) ' ", . Tulburare de comunicare FAS (57) 315.31 315.39 307.0 307.9 TULBURRILE DE DEZVOLTARE PERVASIV (57) 299.00 Tulburarea autist (58) 299.80 Tulburarea Rett (62) 299.10 Tulburarea dezintegrativ a (64). 299.80 Tulburarea Asperger (66) 299.80 Tulburare de dezvoltare FAS (68) copilriei pervasiva 12 Clasificarea DSM-IV TULBURRILE DE DEFICIT DE ATENIE I DE COMPORTAMENT DISRUPTIV (68) 314.xx Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (68). .01 tip combinat-._. - ..-._ . . .00 tip predominant inatent; ',' > .01 tip predominant imoulsiv-hiperactiv 314.9 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie FAS (75) 312.8 Tulburarea de conduit (75) De specificai tipul: tip cu debut n copil-rio/tip cu debut n adolescen 313.81 Tulburarea opoziionismul provocator (81). . . 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS (84) TULBURRILE DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE SUGAR SAU ALE MICII COPILRII (84) 307.52 Pica (84) 307.53 Ruminaia (85) 307.59 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (87) TICURILE (89) 307.23 Tulburarea Tourette (90) 307.22 Ticul motor sau vocal cronic (92) 307.21 Ticul tranzitor (93) De specificat dac: episod unic/recurent 307.20 Tic FAS (94) TULBURRILE DE ELIMINARE (94) -.Encoprezisul (94) 787.6 cu constipaie i incontinen prin' preaplin 307.7 fr constipaie i incontinen prin preaplin 307.6 . Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale) (96) De specificat tipul: numai nocturn/numai diurn/ nocturn i diurn ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENEI 309.21 Anxietatea de separare (98) De specificat dac: debut precoce 313.23 Mutismul selectiv (101) 313.89 Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar<sau a micii copilrii (103) De specificat tipul: tip inhibat/tip dezinhi-bat 307.3 Tulburarea de micare stereotip (105) De specificat dac: cu comportament auto-mutilant i' 313.9 Tulburare'a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS (108)
x:::::::::3!:::::i*:o::;:^^

DELIRIUMUL(llO) 293.0 > j Deliriumul datorat.... [Sie indic condiia medical generala] (113) .- Deliriumul prin intoxicaie cu o substan (114) (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane)

-.- Deliriumul prin abstinena de o substan (114) (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fteecrei substane) -.- Deliriumul datorat unor ctiologii multiple (a se codifica fiecare etiologic specific) 780.09 DeliriumFAS(118) DEMENA (118) 290. xx Demena de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codifica 331.0 Maladie Alzheimer, pe axa 111) (J 24) .10 necomplicat .11 cu delirium .12 cu idei delirante .13 cu dispoziie depresiv De specificat dac: cu perturbare de comportament 290. xx Demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codifica 331.0 Maladie Alzheimer, pe axa III) (124) .0 necomplicat .3 cu delirium .20 cu idei delirante .21 cu dispoziie depresiv De specificat dac: cu perturbare de comportament 290.xx Demena vascular (128) .40 necomplicat .41 cu delirium .42 cu idei delirante .43 cu dispoziie depresiv De specificat dac: cu perturbare de comportament 294.9 Demena datorat maladiei HIV (de asemenea, se codific 043.1 Infecie HIV afectnd sistemul nervos central, pe axa III) (131) 294.1 Demena datorat traumatismului cranian (de asemenea, se codific 854.00 Traumatism cranian, pe axa III) (132) 294.1 Demena datorat maladiei Parkinson (de asemenea, se codific 332.0 Maladie Parkinson, pe axa III) (132) 294.1 Demena datorat maladiei Huntington (de asemenea, se codific 333.4 Maladie Huntington, pe axa III) (133) Clasificarea DSM-1V 13 294.10 Demena datorat maladiei Pick {de asemenea, se codific 331.1 Maladie .. .Pick, pe axa 111) (133)..,,...'"; 290.10 Demena datorat maladiei Creutz-feldt-Jakob {de asemenea, se codific 046.1 Maladie Creuizfeldt-Jakob, pe axa III) (134) . 294.1 Demena datorat... [Se indic condiia medical general nemenionat mai sus~\ {de asemenea, se codific condiia medical general, pe axa III) (134) -.- Demena persistent indus de o substan {a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (136) .- Demena datorat unei etiologii multiple {se codific fiecare eliologie specific) {UI) 294.8 Demen FAS (138) TULBURRILE AMNESTICE (138) 294.0 Tulburarea amnestic datorat... [Se indic condiia medical generala] (14!) De specificat dac: tranzitorie/cronic .Tulburarea amnestic persistent indus de o substan {a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substan-le) (143) 294.8 Tulburare amnestic FAS (145) ALTE TULBURRI GOGNITIVE (145) 294.9 Tulburare cognitiv FAS (145) Tulburrile mentale datorate nuci condiii medicale generale neclasificate n alta parte (M7) 293.89 310: 293.9 Tulburarea catatonic datorat... [.Se indic condiia medical general] (150). "... Modificarea de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] (152)-' - ' -' De specificat tipul: tip labil/tip dezinhibal'tip agresiv/tip apatic/tip paranoid/alt tip/tip combinat/tip nespecificat Tulburare mental FAS datorat... [Se indic condiia medical genera/] (155). .

:Y:t^o;^-::.o:~;' l^y-y^C^^WfM
"Urmtorii specificani pot fi aplicai dependenei de o substan: cu dependen fiziologic/fr dependen fiziologic rcmisiimc complet prccocc/rcmisiunc parial precoce remisiunc complet prclungit/rcmisiune parial prelungit " sub terapie agonisl/n mediu controlat Urmtorii specificani se aplic tulburrilor induse de o substan'ca notai: 'cu debut n cursul intoxicaiei / Acu debut n cursul abstinenei. .__

TULBURRILE N LEGTUR CU ALCOOLUL (175)

Tulburrile uzului de alcool ; 303.90 Dependena de alcool (176) 305.00 Tulburrile induse de alcool Abuzul de alcool (176)

303.00 Intoxicaia alcoolic (177) 291.8 Abstinena de alcool (178) De specificat dac: cu perturbri de percepie 291.0 Deliriumul prin intoxicaie alcoolic (114) 291.0 Deliriumul prin abstinena de alcool (114) 291.2 Demena persistent indus de alcool (136) 291.1 Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (143) 291.x Tulburarea psihotic indus de alcool (280) .5 cu idei delirante1-* .3 cu halucinaii1-* 291.8 Tulburarea afectiv indus de alcool1-"1 (333) 291.8 Tulburarea anxioas indus de alcool1-* (394) 291.8 Disfuncta sexual indus de alcool' (465) 291.8 Tulburarea de somn indus de alcool1-* (542) '-;" 291.9 ' Tulburare n legtur cu alcoolul FAS (184) . ; TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINA (SAU CU O SUBSTAN SIMILAR AMFETAMINEI) (184) Tulburrile uzului de amfetamina 304.40 Dependena de amfetamina a (1 85) 305.70 Abuzul de amfetamina (186) Tulburrile induse de amfetamina 292.89 Intoxicaia cu amfetamina (186) De specificat dac: cu perturbri de percepie . . 292.0 Abstinena de amfetamina (1 87) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (1 14) 292.xx Tulburarea psihotic indus de amfetamina (280)

14 Clasificarea DSM-1V
,11 cu idei delirante1 " .12 Cu halucinaii1 . : "..,-.' 292.84 Tulburarea afectiva indus de amfetamina1^ (333) ...--. ;."', 292.89 Tulburarea anxioas indus de amfetamina1 (394) ' ' 292.89 Disfuncia sexual indus de amfetamina1 (465) 292.9 Tulburarea de somn indus de amfetamin'-A (542) 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FAS (190) TULBURRILE N LEGTUR CU CAFEINA (190)' ' ' "" "' Tulburrile induse de cafeina 305.90 Intoxicaia cu cafeina (191) 292.89 Tulburarea anxioas indus de cafeina' (394) 292.89 Tulburarea de somn indus de cafeina1 (542) 292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FAS (193) TULBURRILE N LEGTUR CU CANNABISUL(193) Tulburrile uzului de cannabis 304.30 Dependena de cannabis* (194) 305.20 Abuzul de cannabis (195) Tulburrile induse de cannabis 292.89 Intoxicaia cu cannabis (195) De specificat dac: cu perturbri de percepie 292.81. Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis (114) 292.xx Tulburarea psihotic indus de cannabis (280) .11 cu idei delirante1 . .. 1 .12 cu halucinaii 292.89 Tulburarea anxioas indus de cannabis1 (394) 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FAS (199) TULBURRILE N LEGTUR CU COCAINA (199) ' Tulburrile uzului de cocain 304.20 Dependena de cocain3 (200) 305.60 Abuzul de cocain (201) Tulburrile induse de cocain 292.89 Intoxicaia cu cocain (201) De specificat dac: cu perturbri de percepie 292:0 Abstinena de cocain (202) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cocain (114) 292.xx Tulburarea psihotic indus de cocain (280) .11 cu idei delirante I -''' .12 cu halucinaii I'''':1''

292.84 Tulburarea afectiv indus de cocain1-* (333) *-"V '. Kif -- 292.89 Tulburarea anxioas indus de cocain'-* (394) 292.89 Disfuncia sexual indus de cocain1 (465) 292.89 Tulburarea de somn indus de cocain1^ (542) 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FAS (206) . .. ...-. TULBURRILE N LEGTUR CU HALUCINOGENELE (206) Tulburrile uzului de halucinogene 304.50 Dependena de halucinogene" (207) 305.30 Abuzul de halucinogene (208) Tulburrile induse de halucinogene 292.89 Intoxicaia cu halucinogene (208) 292.89 Tulburarea de percepie indus de halucinogene (Flashbacks) (210) 292:81 Deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (114) 292.xx Tulburare psihotic indus de halucinogene (280) .11 cu idei delirante1 . 1 .12 cu halucinaii 292.84 Tulburarea afectiv indus de halucinogene1 (333) 292.89 Tulburarea anxioas indus de halucinogene1 (394) 292:89. Tullburare n legtur cu halucino-- genele FAS (212)

TULBURRILE N LEGTUR CU INHALANTELE (213)

Tulburrile uzului de inhalante 304:60 Dependena de inhalante-1 (214) 305.90 Abuzul de inhalante (214) Tulburrile induse de inhalante 292.89 Intoxicaia cu inhalante (215) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (114) 292.82 Demena persistent indus de inhalante (137) 292.xx Tulburarea psihotic indus de inhalante (280) .11 cu idei delirante' .12 cu halucinaii1 1 292.84 Tulburarea afectiv indus de inhalante (333) 292.89 Tulburarea anxioas indus de inhalante1 (394) 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FAS (218) Clasificarea DSM-IV 15 TULBURRILE N LEGTUR CU NICOTIN (218) /. ... Tulburarea uzului de nicotin 305:10 - Dependena de nicotin (219) _ , Tulburarea indus de nicotin .292.0 " Abstinena de nicotin (219) 292.9 Tulburare n legtur cu nicotin FAS (222) TULBURRILE N LEGTUR CU OPIACEELE (223) Tulburrile uzului de opiacee 304.00 Dependena de opiacee' (224) 305.50 Abuzul de opiacee (224) Tulburrile induse de opiacee 292.89 Intoxicaia cu opiacee (224) De specificat dac: cu perturbri de percepie 292.0 Abstinena de opiacee (225) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (114) 292.xx Tulburarea psihotica indus de opiacee (280) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii' 292.84 Tulburarea afectiv indus de opiacee' (333) 292.89 Disfuncia sexual indus de opiacee' (465) 292.89 Tulburarea de somn indus de opiacee'-* (542) 292.0 Tulburare n legtur cu opiaceele FAS (230) TULBURRILE N LEGTUR CU PHENCYCLIDINA (SAU C\J O SUBSTAN SIMILAR PHENCYCLIDINEI) (230) Tulburrile uzului de phencyclidina 304.90 Dependena de phencyclidina (23 1) 305.90 Abuzul de phencyclidina (231) Tulburrile induse de phencyclidina 92.89 Initoxicaia cu phencyclidina (232) De specificat dac: cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu phencyclidina (114) ' 292.xx Tulburarea psihotica indus de phencyclidina (280) ,11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii1 292.84 Tulburarea afectiv indus de phencyclidina'(333) 292.89 Tulburarea anxioas indus de phencyclidina' (394) 292.9 Tulburare n legtur cu phencyclidina FAS (235) TULBURRILE N LEGTUR CU SEDATIVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLITICELE (235) /. ; Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice 304.10 Dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice" (237). ... 305.40 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (237) Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice

292.89 Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (238) 292.0 Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (239) De specificai daca: cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (114) 292.81 Deliriumul prin abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (114) 292.82 Demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (137) 292.83 Tulburarea amnestic persistent indus de sedative hipnotice sau anxiolitice (145) 292.xx Tulburarea psihotica indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (280) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaiiIA 292.84 Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioliticeA (333) 292.89 Tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice* (394) 292.89 Disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice1 (465) 292.89 Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice1-* (542) 292.9 Tulburare n legtur cu sedativele, hip-, noticele sau anxioliticcle FAS (243) TULBURAREA N LEGTUR CU POLISUBSTANA . 304.80 Dependena de polisubstan" (244)

TULBURRILE N LEGTUR CU ALT SUBSTAN (SAU CU O SUBSTAN NECUNOSCUT) (244) . ....

Tulburrile uzului de alt substan- (sau de o substan necunoscut) 304.90 Dependena de alt substan (sau de o substan necunoscut) (245) 305.90 Abuzul de alt substan (sau de o substan necunoscut) (245) Tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut) 292.89 Intoxicaia cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) (245)

16 Clasificarea DSM-IV
De specificat dac: cu perturbri de percep-- ie ' - :-' " ' ' 292.0 Abstinena de alt substan (sau de o substan necunoscut) (245) De specificat dac: cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (114) 292.82 Demena persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (137) 292.83 Tulburarea amnestica persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (145) 292.xx Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut (280) .11 cu idei delirante'-* .12 cu haIucinaii''A 292.84 Tulburarea afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)1'^ (333) 292.89 Tulburarea anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)1^ (394) 292.89 Disfuncia sexuala indus de alt sub stan (sau de o substan necunoscut)'^ (465) 292.89 Tulburarea de somn indus de alt substan (sau de o substan necunos-cut)1-* (542) 292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FAS (246)
::::io>:i: :-: :&
; :

295.xx Schizofrenia (248) Urmtoarea clasificare a evoluiei longitudinale se aplic tuturor subtipurilor de schizofrenie: Episodic cu simptome reziduale intcrcpisodicc {De specificat dac: cu simptome negative nc-tabilc)/cpisodic fr simptome reziduale inIcrcpisodicc/continu {de specificat dac: cu simptome negative notabile) Episod unic n remisiunc parial {de specificat dac: cu simptome negative notabilc)/cpisod unic n remisiunc complet ". . ' Alt pattern sau pattern ncspccificat .30 .10 .20 .90 .60 295.40 295.40 tip paranoid (259) tip dezorganizat (260) tip catatonic (260) tip nediferenjiat (261) tip rezidual (262) Tulburarea schizofreniform (262) De specificat dac: fr clemente de prognostic bun/cu clemente de prognostic bun Tulburarea schzoafectiv (263) De specificat tipul: tip bipolar/tip depresiv 297.1 298.8 297.3

293.xx
.81 .82 298.9 Tulburarea delirant (267) De specificat tipul: tip crotomanic/tip de grandoare/tip de gelozie/tip de pcrsccuic/-tip somatic/tip mixt/tip ncspccificat Tulburarea psihotic scurt (272) De specificat dac: cu stresor (i) marcant (i) / fr stresor (i) marcant (i) / cu debut postpartum Tulburarea psihotic indus (mprtit (275) Tulburarea psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] (277) cu idei delirante cu halucinaii ' Tulburarea psihotic indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specif ce fiecrei substane) (280) De specificat dac: cu debut n cursul in-to.xicaici/cu debul n cursul abstinenei Tulburare psihotic FAS (284)

:J:Xpi^?)}f<^&]>
A se codifica starea curent a tulburrii depresive majore sau a tulburrii bipolare cu cea de a cineca cifr: 1 = uoar 2 = moderat 3 = severa^ fr clemente psihotice 4 = sever, cu elemente psihotice De specificat: cu clemente psihotice congruente cu dispoziia/cu clemente psihotice incongruente cu dispoziia 5 = n remisiune parial 6 = n remisiune complet 0 = nespecificat

Urmtorii specificani se aplic tulburrilor afective (pentm episodul curent sau cel mai recent) ca notai: "specificani de scvcritatc/psihotic/ remisiunc/'' cronic/1' cu clemente catatonice/'' cu emente melancolice/'' cu clemente atipice/''cu debut postpartum Urmtorii specificani se aplic tulburrilor afective ca notai: i'cu sau fr recuperare interepisodic complet/'' cu pattern sezonier/' cu ciclare rapid TULBURRILE DEPRESIVE 296.xx Tulburarea depresiv major (305) .2x episod unic*.**+* .3x reeoreoiS 300.4 Tulburarea distimic (311) De specificat dac: cu debut precocc/cu debut tardiv De specificat: cu clemente atipice 311 Tulburare depresiv FAS (315)

*** ****

Clasificarea DSM-IV

17

TULBURRILE BIPOLARE 296.XX Tulburarea bipolar I (315) episod maniacal unic ** ; De specificat dac: mix t cel mai recent episod hipomaniacal-h-' cel mai recent episod maniacal"****i . ;"' ir. " cel mai recent episod mixt *.**M ' ' cel mai recent episod depresiv **%<t*v . cel mai recent episod nespecificat **' Tulburarea bipolar n,v***tw (323) De specificat (episodul curent sau cel mai recent): hipomaniacal/dcprcsiv Tulburarea ciclotimic (327) Tulburare bipolar FAS (329) .Ox .40 Ax .6x Ax 296.89 301.13 296.80 300.00 gtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (394) - Tulburare anxioas FAS (398) 293.83 Tulburarea afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] (329) De specificat tipul: cu clemente depresi-vc/cu episod similar episodului depresiv major/cu clemente maniacalc/cu clemente mixte Tulburarea afectiv indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifee fiecrei subtane) (333) De specificat tipul: cu clemente depresive/ cu clemente maniacale/ cu clemente mixlc De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei 296.90 Tulburare afectiv FAS (337) Tulburrile anxioase (353) 300.01 Panica fr agorafobie (356) 300.21 Panica cu agorafobie (356) 300.22 Agorafobia fr istoric de panic (362) 300.29 Fobia specific (364) . . De specificat tipul: de animalc/dc mediu natural/dc plagi-injccii-snge/dc tip siluaional/ de alt tip 300.23 Fobia social (369) De specificat dac: generalizat 300.3 Tulburarea obsesivo-compulsiv (375) De specificat dac: cu contiina maladiei redus 309.81 Stresul posttraumatic (380) De specificat dac: acut sau cronic De specificat dac: cu debut tardiv 308.3 Stresul acut (385) 300.02 Anxietatea generalizat (388) 293.89 Tulburarea anxioas datorat... [Se indic condiia medical general] (392) De specificat dac: cu anxietate gcncrali-zat/cu atacuri de panic/cu simptome ob-scsivo-compulsivc -.Tulburare anxioas indus de o substan (a se consulta tulburrile n le-

Tul'burrilc somatoforme (401)

300.81 Tulburarea de somatizare (401), 300.81 Tulburarea somatoform nedifereniat (405) 300.11 Tulburarea de conversie (407) De specificat tipul: cu simptom sau deficit motor/cu simptom sau deficit scnzorial/cu .. crize epileptice sau convulsii/cu tablou clinic mixt 307.xx Tulburarea'algic (412) .80 asociat cu factori psihologici .89 asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general De specificat dac: acut/cronic 300.7 Hipocondria(416) De specificat dac: cu contiina maladiei redus 300.7 Tulburarea dismorfic corporal (419) 300.81 Tulburare somatoform FAS (422)

Tulburrile factice (-423)

300.xx Tulburarea factice (423) .16 cu semne i simptome predominant psihologice .19 cu semne i simptome predominant somatice .19 cu semne i simptome somatice i psihologice combinate 300.19 Tulburare factice FAS (426)

Tulburrile disociative (427)

300.12 300.13 300.14 Amnezia disociativ (428) Fuga disociativ (431) Tulburareade identitate disociativ (433) 300.6 Tulburarea de depersonalizare (437)

300.15 Tulburare disociativ FAS (439) DISFUNCIILE SEXUALE (441) Urmtorii specificani se aplic la toate disfuncile sexuale primare: de tip primar/dc tip cptat/de tip generalizat/de lip situaional/ datorat factorilor psihologici/datorat unor factori combinai Tulburrile dorinei sexuale 302.71 Dorina sexual redus (444) 302.79 Aversiunea sexual (446)

18 Clasificarea DSM-IV Tulburrile excitaiei sexuale 302.72 Tulburarea de excitaie sexual a femeii
. (447) -.., ",:;')-..,:

302.72 Tulburarea de erecie a brbatului (449) Tulburrile orgasmice ' -'-.' ;"-' '' :' 302.73 Tulburarea de orgasm a femeii (452 302.74 Tulburarea de orgasm a brbatului (454) 302.75 Ejacularea precoce (prematur) (456) Tulburrile sexuale dureroase : . i 302.76 : Dispareunia (Nedatorat unei condiii '':' medicale generale) (458) 306.51 Vaginismul (Nedatorat unei condiii medicale generale) (460) Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale (462) 625.8 Dorina sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (462) 608.89 Dorina sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (462) 607.84 Tulburarea de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (462) 625.0 Dispareunia femenin datorat... [Se indic condiia medical general] (463) 608.89 Dispareunia masculin datorat... [Sein-dic condiia medical general] (463) 625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (463). 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (463) Disfuncia sexual indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (465) De specificat dac: cu deteriorarea dorin-ci/cu deteriorarea cxcitaici/cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale _, ,; . De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei 302.70 Disfuncie sexual FAS (468) PARAFILIILE (468) 302.4 Exhibiionismul (471) 302.81 Fetiismul (471) 302.89 Froteurismul (472) 302.2 Pedofilia (472) De specificat ddc: este atras sexual de brbai/este atras sexual de fcmci/cstc atras sexual de ambele sexe De specificat dac: limitat la incest De specificat tipul: de tip exclusiv/de tip noncxclusiv '' 302.83 Masochismul sexual (474) 302.84 Sadismul sexual (475) 302.3 Fetiismul transvestic (475) De specificat dac: cu disforic fa de sex 302.82 Voyeurismul (476):' . " 302.9 : Parafil.ie FAS (477) ... TULBURRILE DE IDENTITAE SEXUALA (477) . ,., 302.XX Tulburarea de identitate sexual (477) .6 la copii .85 la adolesceni sau aduli De specificat dac: este atras sexual de brbai/ este atras sexual de fcmci/cstc atras sexual, de ambele sexc/nu este atras sexual de nici unul dintre sexe ... 302.6 Tulburare de identitate sexual FAS (482) 302.9 Tulburare sexual FAS (482) Tulburrile de comportament alimentar (483) 307.1 Anorexia nervoas (483) De specificat tipul: de tip restrictiv; de tip mncat cxccsiv/dc tip purgarc 307.51 Bulimia nervoas (489) De specificat lipul: de tip purgarc/dc tip nonpurgarc 307.50 Tulburare de comportament alimentar FAS (493)

Tulburrile de somn (495)

TULBURRILE DE SOMN PRIMARE (496) Dissomniile (496) 307.42 Insomnia primar (497) 307.44 Hipersomnia primar (501) De specificat dac: recurent 347 Narcolepsia (505) 780.59 Tulburarea de somn n legtur cu respiraia (510) 307.45' Tulburarea ritmului circadian de somn (516) De specificul lipul: de faz de somn ntr-ziat/dc decalaj de fus orar/de iucru n turc/de tip nespecificat ' "

307.47- DissomnieFAS(521) Parasomniile (522) 307.47 Comarul (522) ... 307.46 Teroarea de somn (522) 307.46 Somnambulismul (529) 307.47 Parasomnie FAS (533)

TULBURRILE DE SOMN N LEGTUR CU ALT TULBURARE MENTAL (533)

307.42 Insomnia n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa 1 sau axa II] (533) 307.44 Hipcrsomnie n legtur cu...

Clasificarea DSM-IV

19

[Se indic tulburarea de pe axa I sau axa 77] (533) ' ALTE TULBURRI DE SOMN 780.xx Tulburarea de somn datorat... [Se indic condiia medical general] (53sy;-:; ; "/" .52 de tip insomnie .54 de tip hipersomnie .59 de tip parasomnie .59 de tip mixt f-^-'-iu-' '' ...' ' Tulburarea de somn indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (542) De specificat tipul: do tip insomnic/dc tip hipcrsomnic/dc tip parasomnic/dc tip mixt De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei necJasificute n alta parte (549) 312.34 Tulburarea exploziv intermitent (549) 312.32 Cleptomania (552) 312.33 Piromania (553) 312.31 Jocul de ans patologic (555) 312.39 Tricbotilomania (557) 312.30 Tulburare a controlului impulsului FAS (560)

|u:lb.^a^p^Mf'^fere (561)
WA&KSiiSteNS

i.:%

309.xx Tulburarea de adaptare (561) .0 .24 cu anxietate .28 cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas .3 cu perturbare de conduit - - .4 cu perturbare mixt a emoiilor i conduitei .9 nespecifcat De specificat dac: acut sau cronic

cu dispoziie depresiv

Tulburrile de personalitate (565)

Not: Acestea sunt codificate pe axa II. 301.0 Tulburarea de personalitate paranoid (570) 301.20 Tulburarea de personalitate schizoid (273) 301.22 Tulburarea de personalitate schizotipal (576) r 301.7 Tulburarea de personalitate antisocial (580) 301.83 Tulburarea de personalitate borderline (285) 301.50 Tulburarea de personalitate histrionic (289) 301.81 Tulburarea de personalitate narcisis-tic (59)) i "-n. 301.82 Tulburarea de personalitate evitant (595) 30! .6 Tulburarea de personalitate dependent (598) 301.4 Tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv (601) _. 301.9 Tulburare de personalitate FAS (605)'

Alte condiii care se pot alia n centrul ateniei clinice (607)

FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL (607) 316 ...[De specif cat factorul psihologic care afecteaz...'] [Se indic condiia medical general] (607) A se alege denumirea pe baza naturii factorilor: Tulburare mental care afecteaz condiia medical Simptome psihologice care afecteaz condiia medical Trsturi de personalitate sau stil de a face fa care afecteaz condiia medical Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz condiia medical Ali factori psihologici sau factori psihologici nespecificai care afecteaz condiia medical TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAMENTE (611) 332.1 Parkinsonismul indus de neuroleptice (611) 333.92 Sindromul ncuroleptic malign (611) 333.7 Distonia acut indus de neuroleptice (611)

333.99 Akatisia acut indus de neuroleptice (611) 333.82 Diskinezia tardiv indus de neuroleptice (611) 333.1 . Tremorul posfural indus de neuroleptice (612) 333.90 Tulburarea de micare indus de neuroleptice FAS (612) ALT TULBURARE INDUS DE MEDICAMENTE 995.2 Efectele adverse ale medicamentelor FAS (612) PROBLEME RELAIONALE (612) V61.9 Problem relaional n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general (613) 20 Clasificarea DSM-IV V61.20 Problem relaional printe-copil (613) V61.1 Problem relaional cu partenerul (613) V61.8 .. Problem relaional ntre frai (613) V62.81 . Problem relaional FAS (613) PROBLEME N LEGTUR CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (613) V61.21 Maltratarea fizic a copilului (614) (se codific la 995.5 dac n centrul ateniei se afl victima') V61.-21 Abuzul sexual al copilului (614) (se codific la 995.5 dac n centrul ateniei se afl victim) V61.21 Neglijarea copilului (614) .. (se codific la 995.5, dac n 'centrul ateniei se afl victim) V6.1 Maltratarea fizic a adultului (614) (se codific la 995.81, dac n centrul ateniei se afl victima) V61.1 Abuzul sexual al adultului (614) (se codific la 995.81, dac n centrul ateniei se afl victima) CONDIIILE ADIIONALE CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE (614) V15.81 Noncompliana la tratament (614) V65.2 Simularea (615) V71.0I Comportamentul antisocial al adultului (615) V71.02 Comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului (616) V62.S9 Funcionarea intelectual liminar (616) Not: Aceasta este codificat pe axa II 7 80.9 . Declinul cognitiv n legtur cu etatea (616) V62.82 Doliul (616) ;. V62.3 Problema colar (616) V62.2 Problema profesional (617) 313.82 Problema de identitate (617) V62.89 Problema religioas sau spiritual (61 7) V62.4 Problema de aculturaie (617) V62.89 Problema de faz de via (617) Codurile adiionale 300.9 Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic) (619) V71.09 Nici un diagnostic sau condiie pe axa 1(619) 799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axa 1(619) "V71.09 Nici un diagnostic pe axa II (619) 799.9 Diagnostic amnat pe axa II (619) Sistemul n.iufiaxinl Axai Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea mental Axa III Condiiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale i de mediu Axa V Evaluarea global a funcionrii

Evaluarea multiaxial
Un sistem multiaxial implic o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament i pot prezice deznodmntul. Exist cinci axe incluse n clasificarea multiaxial a DSM-IV: Axa I Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea mental Axa III Condiiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale i de mediu Axa V Evaluarea globala a funcionrii

Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprinztoare i sistematic, cu acordarea de atenie diverselor tulburri mentale i condiii medicale generale, problemelor psihosociale i de mediu i nivelului de funcionare, care pot fi trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de organizare i comunicare a informaiilor clinice, de captare a complexitii situaiilor clinice i de descriere a heterogenitii indivizilor care prezint acelai diagnostic. In afar de aceasta, sistemul multiaxial promoveaz aplicarea modelului biopsihosocial n condiii clinice, educaionale i de cercetare. Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele DSM-IV. In unele condiii sau situaii, clinicianul poate prefera s nu utilizeze sistemul multiaxial. Pentru acest motiv, la finele acestei seciuni sunt prevzute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluri DSM-IV fr aplicarea formal a sistemului multiaxial. Axa I: Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Axa I este destinat raportrii tuturor tulburrilor i condiiilor din clasificare, cu excepia tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale (care sunt raportate pe axa II). Grupele majore de tulburri de raportat pe axa I sunt menionate n caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt i alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice. Cnd un individ are mai rrult dect o singur tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 28). Dac este prezent mai mult dect o singur tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaiei (vezi pag. 3) trebuie s fie indicat prin menionarea sa, primul. Cnd un individ are, att pe axa I, ct i pe axa II, cte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul consultaiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptnd cazul cnd diagnosticul de pe axa 11 este urmat de expresia calificativ (diagnos22 Evaluare multiaxial tic principal)" sau (motivul consultaiei)". Dac pe axa 1 nu este prezent nici o tulburare, acest fapt trebuie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic pe axa I este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie s fie codificat ca 799,9. Axa 1 a Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen (excluznd retardarea mental care este diagnosticat pe axa II). Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale Tulburrile n legtur cu o substan Schizofrenia i alte tulburri psihotice Tulburrile afective Tulburrile anxioase Tulburrile somatoforme Tulburrile factice Tulburrile disociative Tulburrile sexuale i de identitate sexual Tulburrile de comportament alimentar Tulburrile de somn Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte Tulburrile de adaptare Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Axa II: Tulburrile de personalitate. Retardarea mental Axa II este destinat raportrii tulburrilor de personalitate i retardrii mentale. Ea poate fi utilizat, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de personalitate remarcabile i mecanismele de aprare. Menionarea tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale pe o ax separat asigur acordarea de consideraie prezenei posibile a tulburrilor de personalitate i retardrii mentale, care altfel pot fi trecute cu vederea cnd atenia este concentrat asupra unor tulburri de regul mai floride de pe axa I. Codificarea tulburrilor de personalitate pe axa II nu trebuie s fie considerat ca implicnd faptul c patogeneza lor sau c alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburrile codificatete pe axa I. Tulburrile de codificat pe axa II sunt menionate n caseta de mai jos.

n situai comun, n care un individ are mai mult dect un singur diagnostic pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 28). Cnd un individ are, att pe axa I, ct i pe axa II cte un diagnostic, iar diagnosticul de pe axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, acest lucru trebuie indicat prin adugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)" sau de (motiv al consultaiei)" dup diagnosticul de pe axa II. Dac nu este prezent nici o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9. Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative de personalitate remarcabile care nu satisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (n asemeEvaluare multiaxial 23 nea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod vezi exemplul 3 de la pag. 28). Utilizarea habitual a mecanismelor dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 682 pentru definiii i exemplul 1 de la pag. 28). ' ' 0 Axa 11 Tulburrile de . . Retardarea mental -";..-., Tulburarea de personalitate paranoid Tulburarea de personalitate schizoid Tulburarea de personalitate antisocial Tulburarea de personalitate schizotipal Tulburarea de personalitate borderline Tulburarea de personalitate histrionic Tulburarea de personalitate narcisistic Tulburarea de personalitate evitant personalitate Tulburarea de personalitate dependent Tulburarea de personalitate. obsesivo-compulsiv Tulburarea de personalitate fr alt specificaie Retardarea mental

Axa III: Condiiile medicale generale Axa III este destinat raportrii condiiilor medicale generale care sunt potenial relevante pentru nelegerea sau tratamentul tulburrii mentale a individului. Aceste condiii sunt .clasificate n afara capitolului de Tulburri mentale" al CIM-9-CM III (i nafara capitolului V al CIM-IO). O list a principalelor categorii de condiii medicale ganerale este dat n caseta de mai jos. (Pentru o list mai detaliat incluznd codurile specifice C1M-9-CM, a se consulta anexa G.) Dup cum s-a menionat n Introducere", distincia multiaxial dintre tulburrile de axa I, II i III nu implic i faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factori sau procese somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiiilor medicale generale este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare i de a crete comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii. Condiiile medicale generale pot fi puse n legtur cu tulburrile mentale ntr-o varietate de moduri. n unele cazuri este evident c condiia medical general se afl n relaie etiologic direct cu apariia sau agravarea simptomelor i c mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Cnd o tulburare mental este considerat a fi consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale va trebui s fie diagnosticat pe axa I, iar condiia medical general va trebui s fie nregistrat, att pe axa I, ct i pe axa III. De exemplu, cnd hipotiroidismul este cauza direct a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este menionat din nou i

codificat pe axa IU ca 244.9 (vezi exemplul 3, pag. 28). Pentru explicaii suplimentare vezi pag 147. n acele cazuri, n care relaia etiologic dintre condiia medical general i simptomele mentale este insuficient de clar pentru a justifica un diagnostic de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale pe axa I, tulburarea mental respectiv (de ex,, tulburarea depresiv major) trebuie s fie menionat i codificat pe axa I; condiia medical general va fi codificat numai pe axa III. Exist unele situaii n care condiiile medicale generale sunt nregistrate pe axa III din cauza importanei lor pentru nelegerea global sau tratamentul individului cu tulburarea 24 Evaluare multiaxial mental. O tulburare pe axa I poate fi o reacie psihologic la o condiie medical de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, ca reacie Ia diagnosticul de carcinom al snului). Unele condiii medicale generale pot s nu fie n relaie direct cu tulburarea mental, dar cu toate acestea s aib importante implicaii prognostice sau de tratament (de ex., cnd diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiv major, iar cel de axa III este 427.9 pe Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenat de condiia medical general; Ia fel, cnd o persoan cu diabet zaharat este internat n spital pentru o exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monotorizat). Cnd un individ are mai mult dect un singur diagnostic relevant pe axa III, trebuie raportate toate. Pentru exemplificare,, vezi pag. 28. Dac nu este prezent nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaia Axa III: Nici un diagnostic". Dac un diagnostic de pe axa III este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin meniunea Axa III: Diagnostic amnat". , ... 0 Axa III 0 Condiiile medicale generale ( cu codurile CIM-9-CM) Maladiile infecioase i parazitare (001-139) Neoplasmele (140-239) Maladiile endocrine, de nutriie i metabolice, i tulburrile imunologice (240-27-9) Maladiile sngelui i organelor hematopoietice (280-2S9) Maladiile sistemului nervos i organelor de sim (320-389) Maladiile aparatului circulator (390-459) Maladiile aparatului respirator (460-519) Maladiile aparatului digestiv (520-579) Maladiile aparatului genitourinar (580-629) Complicaiile sarcinii, naterii si puerperiumului (630-676). Maladiile pielii i esutului subcutanat (680-709) Maladiile sistemului musculoscheletal i ale esutului conjunctiv (710-739) Malformaiile congenitale (740-759) Anumite condiii survenind n perioada perinatal(760-790) Simptome, semne i condiii ru definite (780-799) Traumatisme i otrviri (intoxicaii) (800-999) Axa IV: Problemele psihosociale i de mediu Axa IV este destinat raportrii problemelor psihosociale i de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul i prognosticul tulburrilor mentale (axele I i II). Problema psihosocial sau de mediu poate fi un eveniment de via negativ, o dificultate sau deficien ambiental, un stres familial sau un alt stres interpersonal, o inadecvare a suportului social sau a resurselor personale ori alte probleme n legtur cu contextul n care au aprut dificultile persoanei. A'a numiii stresori pozitivi, cum ar fi promovarea n funcie, trebuie s fie menionai numai dac constituie sau duc la o problem, ca atunci cnd o persoan are dificulti n a se adapta la o situaie nou. Pe lng faptul de a juca un rol n iniierea sau exacerbarea unei tulburri mentale, problemele psihosociale pot apare i ca o consecin a psihopatologiei persdanei sau pot constitui probleme care trebuie s fie luate n consideraie n planul global de tratament. Evaluare multiaxial 25

Cnd un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota attea cte consider a fi relevante. In general, clinicianul trebuie s noteze numai acele pro-' bleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente n anul precedent evalurii actuale, ns, clinicianul poate s noteze problemele psihosociale sau de mediu care au survenit naintea anului precedent, dac acestea contribuie la tulburarea mental sau au devenit inta tratamentului, de exemplu, experienele de lupt anterioare care au dus la stresul postraumatic. n practic, cele mai multe probleme psihosociale i de mediu vor fi indicate pe axa IV. ns, cnd o problem psihosocial sau de mediu se afl n centrul ateniei clinice, aceasta trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa 1, cu un cod provenit din seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 607). Pentru comoditate, problemele sunt grupate mpreun n urmtoarele categorii: Probleme cu grupul de suport primar de ex., moartea unui membru al familiei; probleme de sntate n familie; destrmarea familiei prin separare, divor sau nstrinare; plecarea de acas; recstorirea unui printe; abuzul sexual sau fizic; hiperprotecia parental; neglijarea copilului; disciplin inadecvat; discordie cu fraii; naterea unui frate Probleme n legtura cu mediul social de ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social inadecvat; a tri singur; dificulti de aculturaie; discriminare; adaptarea Ia tranziia la alt etap de viat (cum ar fi pensionarea) v Probleme educaionale de ex., analfabetism, probleme colare, nenelegere cu profesorii sau cu colegii; mediu colar inadecvat Probleme profesionale de ex., omaj, ameninarea cu pierderea serviciului, orar de lucru stresant, condiii de lucru dificile, insatisfacie profesional, schimbarea profesiei, nenelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu Probleme cu locuina de ex., lipsa locuinei, locuin necorespunztoare, vecintate periculoas, nenelegeri cu vecinii sau cu proprietarul Probleme economice de ex., paupertate extrem, finane insuficiente, ajutor social insuficient Probleme cu accesul Ia serviciile de asisten medical de ex., servicii de asisten medicala inadecvate, transport inaccesibil la unitile de asisten medical, asigurare de sntate inadecvat, Probleme n legtura cu interaciunea cu sistemul legal/penal de ex., arest, nchisoare, litigiu, victim a unui infraciuni Alte probleme psihosociale i de mediu de ex., expunerea la un dezastru, rzboi, alte ostiliti, nenelegere cu curatorii (persoanele care se ocup de individ), dar care nu fac parte din familie, cum ar fi un avocat, asistent social sau medic, in-accesibilitatea ageniilor de servicii sociale B Axa IV Problemele psihosociale i de mediu Probleme cu grupul de suport primar Probleme n legtur cu mediul social ' Probleme educaionale Probleme profesionale Probleme cu locuina ' Probleme economice Probleme cu accesul la serviciile de medical asisten Probleme legate de interaciunea cu sistemul legal/penal Alte probleme psihosociale sau de mediu

26 - Evaluare multiaxial ' '-''"' Crid se'utilizeaz formularul de! raportare' a' evalurii rruiltiaxiale (vezi pag: 29); clini-' cinul trebuie s identifice'categoriile relevante de probleme'psihosociale'i de mediul si s indice factorii specifici"implicai; Dac nu se utilizeaz uri foniiular de nregistrare cu p list categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur i simplu problemele specifice pe axa IV (Vezi exemplele de lapag;.28)*:n';i-i:'iM.-"'ij' n:-.-:ri:::-y<o -.:;:,:;:.:: /.:, . :",-r.i::.\'":. .;: ;.:". ?anr/ir;-.::q lUk'Sii'dHl <bb-i;fi?/ ':-'.r--; &c7d,!=;. iWgi5* uJi:::o6'fit'0'i':;^ ia?ai?,:.:
! "?<: ir; *

'i?,hXM V: Evaluarea global a funcionrii ,y:', c. g-J ,-; ^,:;-: ;* ':J.V.,..: . Axa. V.este.destina.rapqrtri^opiniei clinicianului,'asupra nivelului, global de funcionare al ihdividufui."'Aceast informaiei este "util pentru planificarea tratamentului 'i" msurarea impactului sau, i predicia rezultatului.': n .;. '!.'" '< -b t:/u:ng ;;i - ':JdMc{

Raportarea funcionrii globale pe axa; V poate fi fcut folosind Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF). Scala EGF poate fi extrem de util n urmrirea progresului clinic al indivizilor n termeni globali, utiliznd Q singur msurare. Scala.EGF este destinat numai aprecierilor referitoare Ia funcionarea psihologic, social i profesional. Instruciunile specific a nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu)". In cele inai multe cazuri, aprecierile pe scala EGF trebuie s fie fcute pentru perioada curent (adic nivelul de funcionare la data evalurii), deoarece aprecierea funcionrii curente reflect n general necesitatea de tratament.sau ngrijire. In unele situaii, poate fi util sa se menioneze aprecierile pe, scala EGF, att la data internrii, ct'i a externrii pacientului. Scala EGF poate f utilizat i pentru alte perioade de timp (de ex., pentru cel mai nalt nivel de funcibnare'pentru cel puin cteva luni din cursul ultimului an). Scala EGF se raporteaz pe axa V, dup cum urmeaz: EGF=" urmat de estimrile SEGF de la 1 la 100, apoi de perioad de timp reflectat n estimare n paranteze de exemplu, (curen-~t)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la externare)". Vezi exemplele de la pag: 28. In unele cazuri, poate fi util s se evalueze i incapacitatea social i'profesional, pentru a se urmri progresul ri recuperare, independent de severitatea simptomelor psihice. In acest scop este inclus n anexa B 6 propunere de Scal de Evaluare Funcionrii Sociale i Profesionale (SEFSP) (vezi pag. 688). In anexa B mai surit incluse; de asemenea, dou scale suplimentare propuse-scal de Evaluare Global a Funcionarii Relaionale (SEGFR) (vezi pag. 687) i Scala de Funcionare a Aprrii (SFA)) (vezi pag.' 682), care pot fi'utile n unele situaii.-. /I h iTxjbmrii ui-iii '-Ii ia :4f.l';;?c

. .': .:".

'-:-''

-' i

.
_ \J'.

Evaluare multiaxial 27

Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)

Funcionarea psihologic, social i profesional se consider pe un continuum ipotetic de sntate-maladie mental. Nu' se include deteriorarea n'funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu).
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare, cnd sunt corespunztoare, de exemplu, 45, 68, 72.) I Funcionare superioar ntr-un larg domeniu de activiti, problemele de via nu par a fi 91 scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti. Nici un simptom. 90 Simptome absente sau minime (de cx., anxietate uoar naintea unui examen), bun funcJ ionare n toate domeniile, interesat i implicat nfr-o gam larg de activiti, eficient social, I satifcut n general de via, nu mai mult dect probleme sau preocupri cotidiene (de cx., o ' ceart ocazional cu membrii familiei). 80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile i tranzitorii la stresori psihoI sociali (de cx., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar I deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (de cx., rmnere n urm tempo71 rar n activitatea colar). 70 Cteva simptome uoare (de cx., dispoziie depresiv i insomnie uoar) sau unele dificulti I n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., chiul ocazional ori furt din cas) dar, 61 n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii inferpersonale semnificative. 60 Simptome moderate (de cx afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic ocazionale) ] ORI dificuti moderate n funcionarea social, profesional sau colar (de cx., puini ami-51 ei, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). 50 Simptome severe (de cx., ideatic suicidar, ritualuri obsesionalc severe, furturi din magazine), I ORI deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar (de ex.. nici un fel de 41 amici, incapabil s menin un serviciu). 40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de cx., limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) ORI deteriorare major n multe domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau dispoziia (de cx. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s munceasc; copilul bate copiii mai mici ca 31 el, este sfidtor acas, lipsete de la coal) 30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii ORI exist o serioas deteriorare n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidarc) ORI este incapabil s funcioneze n 21 aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu are serviciu, locuin sau amici). 20 Lin oarecare pericol de a se vtma pe sine sau pe alii (de cx., tentative de suicid fr ur-! mrirea clar a morii frecvent violent, excitaie maniacal) ORI ocazional incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) ORI deteriorare flagrant n co-11 municare (de ex., extrem de incoerent sau mut). 10 Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violena recurent) ORI I incapacitatea de a menine o igien personal minim ORI act suicidar sever cu dorina 1 clar de a muri. 0 Informaie inadecvat
Estimarea funcionrii psihologice globale pe o scal de la 0-100 a fost cperaionalizat de Luborsky n Scala de Estimare Sn-lale-Malndie (Luborsky L.: Clinician's Judgments of Mental Healtli", Archivcs of General Psychiatry 7: 4074 17, l')62). Spitzcr si colaboratorii au elaborat o corectare a scalei de estimare sntate-maladie pe care au numit-o Scala de Evaluare Globala (SEG) (Endicott J, Spitzcr RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Proccdure for Measuring Overall Scverily of Ps\ chia-iric Dislurbancc", Archivcs of General Psychiuiiy 33 : 766-771, 1976 ). O versiune modificat a SEG a fost inclus n DSM-ll-R ca Scala de Evaluare Global a Funcionrii (SFGF).

28 Evaluare multaxial

Exemple de modul cum trebuie s se nregistreze rezultatele unei evaluri multiaxiale DSM-IV
Exemplul 1: Axa I 296.23 Tulburare depresiv major, episod unic sever, fr elemente psihotice 305.00 Abuz de alcool Axa II 301.6 Tulburare de personalitate dependent Uz frecvent de negare Axa III Nici un diagnostic Axa IV Ameninare de pierdere a serviciului Axa V EGF = 35 (curent) Exemplul 2: Axa I 300.4 315.00 Axa II V71.09 Axa III 382.9

Axa IV AxaV

EGF = 53

Exemplu l3 Axai 293.83 Axa II V71.09 Axa III 244.9 365.23 Axa IV AxaV EGF = 45 EGF = 65 Exemplu l4 Axai V61.1 Axa II V71.09 Axa 11 Axa IV AxaV EGF = 83 Tulburare distimic Dislexie (Tulburare de citit) Nici un diagnostic Otit medie, recurent Victim a neglijrii copilului Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive Nici un diagnostic, elemente de personalitate histrionic Hipotiroidism Glaucom cronic cu unghi nchis Nici un diagnostic (la internare (la externare) Problem de relaie cu partenerul Nici un diagnostic Nici un diagnostic omer (cel mai nalt nivel anul trecut)

Tulburrile diagnosticate pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen
^revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate de regul pentru prima data n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen este fcut numai din comoditate i nu nseamn c exist vreo distincie clar ntre tulburrile copilriei" i perioadei adulte". Dei cei mai muli indivizi cu aceste tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau adolescen, uneori tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult. In afar de aceasta, multe tulburri incluse n alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul copilriei sau adolescenei. n evaluarea unui sugar, copil sau adolescent, clinicianul trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast seciune i, de asemenea, s consulte i tulburrile descrise n alt parte n acest manual. Adulii pot fi, de asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceasta seciune a tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, dac tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un

adult a prezentat n copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum prezint doar o form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n remisiune parial" (de ex tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburrile DSM-1V, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor, adolescenilor i adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului). Variaiile n prezentarea unei tulburri, atribuirile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise ntr-o seciune a textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele specifice n legtur cu diagnosticul de tulburri de personalitate la copii sau adolesceni sunt discutate la pag.. In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Retardarea mentala. Aceast tulburare este caracterizat printr-o funcionare intelectual semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani i prin deficite sau deteriorri concomitente n funcionarea adaptai v. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever si profund, precum i pentru retardarea mental de severitate nespecificat. Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub cea expectata, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii'. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt dis-

30 Evaluare multiaxial

Formatul nonaxial
Clinicienii care nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot. pur i simplu, lista doar diagnosticele corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant trebuie s unne/e regula general a nregistrrii a ct mai multe tulburri mentale coexistente, a condiiilor medicale generale i a altor factori care sunt relevani pentru ngrijirea i tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul consultaiei trebuie s fie menionat primul. Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr-un format care nu utilizeaz sistemul muli axial. Exemplul I: 296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr elemente psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependent Uz frecvent de negare Exemplul 2: 300.4 Tulburare distimic 315.00 Dislexie (Tulburare de citit) 382.9 Otit medie recurent Exemplul 3: 293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive 244.9 Hipotiroidism 365.23 Gaucom cu unghi nchis cronic Elemente de personalitate histrionic Exemplul 4: V61.1 Problem de relaie cu partenerul

32 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen lexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr alt specificaie. Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat. Tulburrile de comunicare. Aceste tulburri sunt caracterizate prin dificulti n vorbire sau limbaj, i includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologic, baibismul i tulburarea de comunicare fr alt specificaie. Tulburrile de dezvoltare pervasiv. Aceste tulburri sunt caracterizate prin deficite severe i deteriorare pervasiv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare i prezena de comportamente, preocupri i activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alta specificaie. Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disruptiv. Aceast seciune include tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, care este caracterizat prin simptome notabile de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru specificarea prezenei simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactivimpusiv i tip combinat. n aceast seciune sunt incluse, de asemenea, tulburrile de comportament disruptiv. tulburarea de conduit, caracterizat printr-un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismul provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii tar alt specificaie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i n comportamentul alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. De reinut c anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament alimentar", prezentat mai departe n manual (vezi pag. 483). Ticurile. Aceste tulburri sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr alt specificaie. Tulburrile de eliminare. Aceast grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Aceast grupare este rezervat tulburrilor care nu sunt incluse n seciunile mai sus menionate. Anxietatea de separare esfe caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constant de a vorbi n situaii sociale specifice, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte i este asociat cu o yagjijire Retardarea mental 33 flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat printr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsiv i repetitiv, care interfereaz considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea

perioadei de su-?ar. a copilriei an adolescenei fr alt specificaie este o categoric reziduali pcr.tra codificarea tulburrilor cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare. Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesitnd atenie clinic, dar care nu sunt definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcionarea intelectual liminar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, problem de identitate). Acestea sunt menionate !a finele manualului, n seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 607). DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor i adolescenilor, anxietatea excesiv a copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost subsumate anxietii generalizate i, respectiv, fobiei sociale, din cauza similitudinilor n elementele lor eseniale. Elemente de diagnostic Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative n funcionarea adaptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, ocupaie, timp liber, sntate i securitate (criteriul B). Debutul trebuie s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe etiologii diferite i poate fi vzut drept calea final comun a diverselor procese patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central. Funcionarea intelectual general este definit prin coeficientul de inteligen (QI sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman). Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70 sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un domeniu de Ia 65 la 75 ). Prin urmare, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental la indivizii cu QI ntre 70 i 75, care prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi diagnosticat la un individ cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri semnificative n funcionarea adaptativ. La alegerea instrumentelor de testare i la interpretarea rezultatelor, trebuie luai n consideraie factorii care pot limita performana la test (de ex., fondul sociocultural al individului, limba matern, i handicapurile de comunicare, motorii i senzoriale asociate). Cnd exist o dispersie semnificativ n scorurile subtest, mai curnd profilul de for i de debilitate va reflecta mai'cu acuratee aptitudinile de nvare ale persoanei dect QI total obinut pe cale matematic. Cnd exist o discrepana considerabil vizavi de scorurile verbale i de execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce n eroare. Deteriorrile n funcionarea adaptativ, mai curnd dect un QI sczut, sunt de regul simptomele pe care le prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea adaptativ se refer la ct de eficient fac indivizii fa exigenelor comune'ale vieii i la ct de bine satis34 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen fac ei standardele de independen personal expectate de la cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul sociocultural i condiia comunitii lor. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri factori incluznd educaia, motivaia, caracteristicile personalitii, oportunitile sociale i profesionale, precum i tulburrile mentale i condiiile

medicale generale care pot coexista cu retardarea mental. Este foarte posibil ca problemele de adaptare s se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult dect QI cognitiv, care tinde s rmn un atribut mai stabil. Este recomandabil s se strng date despre deficitele n funcionarea adaptativ de la una sau mai multe surse de ncredere independente (de ex., evaluarea profesorului i istoricul medical, al dezvoltrii i educaiei). Multe scale au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaplativ Vfndand i scala pentru ceiv.r^rtamet-.Tv! dspwtiv 3 Asociatei Americane pentru Rfcardcrea Mc;.tal). Aceste scale ofer in generai un scor de excludere clinic, care este o mixtur de conduite dintr-un numr de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reinut c scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse n unele din aceste instrumente i c scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca i n evaluarea funcionrii intelectuale, trebuie acordat toat atenia adecvrii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile asociate, motivaia i cooperarea persoanei. De exemplu, prezena unor handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii. In afar de aceasta, comportamente, care n mod normal ar fi considerate dezzdaptative (de ex. dependena, pasivitatea) pot fi evidena unei bune adaptri n contextul vieii unui anumit individ (de ex., n unele situaii instituionale). Gradele de severitate ale ret ar drii mentale Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii intelectuale: uoar, moderat, sever i profund. 317 Retardare mental uoar nivel QI de la 50-55 pn la aproximativ 70 318.0 Retardare moderat nivel QI de la 35-40 pn la 50-55 318.1 Retardare mental sever nivel QI de la 20-25 pn la 35-40 318.2 Retardare mental profund nivel QI sub 20 sau 25 319 Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cnd exist o puternic prezumie de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard (de ex., la indivizii prea deteriorai ori necooperani sau la sugari). 317 Retardarea mental uoar Retardarea mental uoar este, n mare, echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire la categoria educaional de educabil". Acest grup constituie cel mai ntins segment (aproape 85%) al celor cu aceast tulburare. Considerai ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mental dezvoli de regul aptitudini sociale i de comunicare n timpul perioadei precolare (0-5 ani), au o deteriorare minim n ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii fr retardare mental pn mai trziu. Pn la finele adolescenei lor, ei pot achiziiona aptitudini colare corespunztoare aproximativ nivelului clasei a sarea. In cursul perioadei adulte ei achiziioneaz de regul aptitudini sociale i profesionale adecvate pentru un minimum de autointreinere, dar pot necesita supraveghere, ndrumare i asisten, n special n condiii de stres economic sau social inhabitual. Cu suport corespunztor, indivizii cu retardare mental uoar pot, de regul, tri cu succes n comunitate, fie independent, fie n condiii de supraseghere. Retardarea mental 35 318.0 Retardarea mental moderat Retardarea mentala moderat este n mare echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire la categoria educaional de antrenaii". Acest termen depit nu trebuie si fie utilizat, deoarece el implic n mod eronat faptul c oamenii cu retardare mental moderat nu pot beneficia de programe educaionale. Acest grup constituie aproape 10% din ntreaga populaie a oamenilor cu retardare mental. Cei mai muli indivizi cu acest nivel de retardare mental achiziioneaz aptitudini de comunicare, precoce, n mic copilrie. Ei beneficiaz de antrenament profesional i, cu supraveghere moderat, pot participa la propria lor ngrijire

personal. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament n aptitudinile sociale i profesionale, dar sunt incapabili s progreseze dincolo de nivelul clasei a doua n materie de coal. Pot nva s cltoreasc independent n locuri familiare. n cursul adolescenei, dificultile lor n recunoaterea conveniilor sociale pot interfera cu relaiile cu egalii. n peri.\-: _': adult, majoritatea sunt capabili s presteze o munc necalificat sau semicalificat, sub supraveghere n ateliere protejate sau n cadrul forei de munca generale. Ei se adapteaz bine la viaa n comunitate, de regul n condiii de supraveghere. 318.1 Retardarea mental sever Grupul celor cu retardare mental sever constitue 3%-4% din totalul indivizilor cu retardare mental. n mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc limbajul comunicativ, n timpul perioadei de colarizare, ei pot nva s vorbeasc i pot fi antrenai n aptitudini elementare de autongrijire. Beneficiaz numai n mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul i numratul, dar i pot nsui aptitudini ca nvarea cititului la prima vedere a unor cuvinte de supravieuire". n perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini simple, n condiii de supraveghere strict. Cei mai muli se adapteaz bine a viaa n comunitate, n cmine sau n familiile lor. exceptnd cazul cnd au asociat un handicap care necesit un nursing specializat sau alt ngrijire. 318.2 Retardarea mental profund Grupul celor cu retardare mental profund constituie aproximativ l%-2% din totalul oamenilor cu retardare mental. Cei mai muli indivizi cu acest diagnostic au o condiie neurologic identificat care justific retardarea lor mental. n cursul micii copilrii, ei prezint deteriorri considerabile n funcionarea senzorimotorie. Dezvoltarea optim poate surveni ntr-un mediu nalt structurat, cu ajutor i supraveghere constant i o relaie individualizat cu un curator. Dezvoltarea motorie, autongrijirea i aptitudinile de comunicare se pot ameliora dac este-oferit un antrenament corespunztor. Unii pot efectua sarcini simple, n condiii de proiecie i supraveghere strict. 319 Retardarea mental de severitate nespecificat Diagnosticul de retardare mental de severitate nespecificat trebuie s fie utilizat cnd exist o prezumie ferm de retardare mental, dar persoana nu poate fi testat cu succes cu testele de inteligen standard. Acesta poate fi cazul cnd copiii, adolescenii sau adulii sunt prea deteriorai sau necooperani la testare ori n cazul sugarilor, cnd exist judecata clinic de activitate intelectual semnificativ submedie, dar testele nu ofer valori ale QI (de ex., scala Bayley de dezvoltare a sugarului, scalele Cattell de inteligen a sugarului i altele). n general, cu ct este mai mica etatea, 6u att este mai dificil s se aprecieze prezena retardrii mentale, exceptnd cazurile cu deteriorare profund. 36 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescena Procedee de nregistrare Codul diagnostic specific pentru retardarea mentala este selectat pe baza nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, i este nregistrat pe axa II. Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex., cu tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I. De asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general (de ex., cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III. Elemente si tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Nici un fel de elemente de personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusiv cu retardarea mental. Unii indivizi cu retardare mental sunt pasivi, placizi i dependeni, n timp ce alii pot fi agresivi i impulsivi. Lipsa aptitudinilor de comunicare poate predispune la comportamente disruptive i agresive care se substituie limbajului comunicativ. Unele condiii medicale generale asociate cu retardarea mental se caracterizeaz prin anumite simptome comportamentale (de ex.,

comportamentul autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch-Ny-han). Indivizii cu retardare mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex., de a se abuza fizic i sexual de ei) sau la a li se nega drepturile i ansele. Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect n populaia general. In unele cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologie, care este comun retardrii mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la retardare mentala i la modificare de personalitate datorat traumatismului cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, i nu exist nici o prob c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale i de handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de tulburare depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul la indivizii fr retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, i n astfel de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de ex., tulburare depresiva fr alt specificaie). Tulburrile mentale asociate cele mai fecvente sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective, tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip i tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex,, clementa datorat unui traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer. Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu sunt evidente dect mai trziu. Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi n principal biologici, n principal psihosociali sau o combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30-40% dintre indivizii vzui n condiii clinice, nu poate fi precizat o etiologie clar a retardrii mentale, n dispreul eforturilor de evaluare extinse. Factorii predispozani majori includ: Ereditatea (aproximativ 5%): Aceii factori mclud erorile uiscue ue metaboiSi, motenite cele mai multe.prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay-Sachs), alte anomalii monogenice cu transmitere mendelian i expresie variabil (de ex., scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocaie Down, sindromul Xfragil). Retardarea mentala 37 Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare (aproximativ 30%): Aceti factori includ modificrile cromosomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei 21) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile). Sarcina i problemele perinatale (aproximativ 10%): Aceti factori includ malnutriia fetal, prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii i traumatismele. Condiiile medicale generale cptate n perioada de sugar sau n copilrie (aproximativ 5%): Aceti factori includ infeciile, traumatismele i intoxicaiile (de ex., datorate plumbului). Influenele ambientale i alte tulburri mentale (aproximativ 15%-20%): Aceti factori includ deprivarea de atenie i de stimulare social, lingvistic sau de alt tip de stimulare i tulburrile mentale severe (de ex., tulburarea autist). Date de laborator asociate. In afara rezultatelor la testele psihologice i de comportament adaptativ, care sunt necesare pentai diagnosticul retardrii mentale, nu exist date de laborator care s fie asociate exclusiv cu retardarea mental. Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie medical general specific de acompaniament (de ex., anomalii

cromozomiale n diverse condiii genetice, concentraie sanguin crescut de fenilalanin n fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica sistemului nervos central). Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cnd retardarea mental este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu ct este mai sever retardarea mental (n special, dac ea este sever sau profund), cu att este mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a condiiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii. Elemente specifice culturii, etii i sexului Trebuie luate msuri pentru a ne asigura c procedeele de testare intelectual acord atenia adecvat fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului ori prin utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizat este necesar totdeauna pentru a pune diagnosticul de retardare mental. Prevalenta retardrii mentale datorate unor factori biologici cunoscui este similar printre copiii din clasele socioeconomice superioare i inferioare, cu excepia faptului c anumii factori etiologici sunt legai de sta-tusul economic inferior (de ex., intoxicaia cu plumb i naterile premature). n cazurile n care nu poate fi identificat nici o cauz biologic specific, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar retardarea mental este de regul mai uoar, dei toate gradele de severitate sunt reprezentate. In evaluarea deteriorrii aptitudinilor adaptative, trebuie inut cont de compensaiile dezvoltrii, pentru c anumite domenii aptitudinale sunt mai puin relevante la diferite eti (de ex., uzul de resursele comunitii sau serviciul la copii de etate colar). Retardarea mental este mai frecvent printre brbai, cu un raport brbai/femei de aproximativ 1,5:1. Prevalent Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ 1 % . Diferite studii au raportat ns rate diferite n/funcie de definiia utilizat, metodele de identificare i populaia studiat. Retardarea mental 39 mentul de testare. Aadar, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental i la indivizi cu scoruri QI ntre 71 i 75, dac ei prezint deficite semnificative n comportamentul adap-tativ care satisfac criteriile pentru retardarea mental. Diferenierea retardrii mentale uoare de funcionarea intelectuala liminar necesit analiza atent a oricrei informaii accesibile.

Relaia cu alte clasificri ale retardrii mentale

Sistemul de clasificare al Asociaiei Americane pentru Retardarea Mental (AARM) include aceleai trei criterii (adic, funcionarea intelectual semnificativ submedie, restricii n aptitudinile adaptative i debut anterior etii de 18 ani), in clasificarea AARM, criteriul funcionrii intelectuale semnificativ submedii se refer la un scor standard de aproximativ 75-70 sau sub (care ia n consideraie o eroare de msurare eventual de plus sau minus 5 puncte la testarea QI). n timp ce DSM-1II-R specific nivelele de severitate, sistemul de clasificare AARM din 1992 specific pattemurile i intensitatea necesitilor de suport" (adic, intermitent, limitat, extins i pervasiv), care nu sunt comparabile n mod direct cu gradele de severitate ale DSM-IV. Definiia incapaciti lor de dezvoltare din Public Law (Legea Public) 95-602 (1978) nu este limitat la retardarea mental i se bazeaz pe criterii funcionale. Aceast lege definete incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate atribuibil unei deteriorri mentale sau somatice care se manifest nainte de etatea de 22 de ani i se continu probabil indefinit, ducnd la restricii substaniale n trei sau mai multe domenii de funcionare specifice i necesitnd o asisten specific de lung durat sau pe toat viaa.

H Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental

A. Funcionare intelectual semnificativ submedie: un QI de aproximativ 70 sau sub. Ia un test QI administrat individual (pentru sugari, judecata clinic de funcionare intelectual semnificativ submedie). B. Deteriorri sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent (adic, eficacitatea persoanei n satisfacerea standardelor expec-tate la etatea sa de ctre grupul su cultural) n cel puin dcu din urmtoarele domenii: comunicare, autoingrijire, via de familie, aptitudini sociae/interpersonale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, munc, timp liber, sntate i siguran. C. Debut nainte de etatea de 18 ani. Se codific pe baza gradului de severitate, care reflect nivelul de deteriorare intelectual. 317 Retardare mental uoar nivel QI de la 50-55 pn la aproximativ 70 318.0 Retardare mental moderat nivel QI de la 35-40 pn Ia 50-55 318.1 Retardare mental severa nivel QI de la 20-25 pn la 35-40 318.2 Retardare mental profund nivel QI sub 20 sau 25 319 Retardare mental de severitate nespeeficat: cnd exist prezumia ferm de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard. 40 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

Aceast seciune despre tulburrile de nvare include dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), i tulburarea de nvare fr alt specificaie. Elemente de diagnostic Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performana individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea, colarizarea i nivelul de inteligen al insului. Problemele de nvare interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile cotidiene care necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice. O varietate de procedee statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepana este semnificativ. Subtanial sub este definit de regul ca o discrepan de mai mult de 2 deviaii standard ntre performan i QI. O discrepana mai mic ntre performan i Ql (adic, ntre 1 i 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n care performana individului la un test Ql poate fi compromis de o tulburare asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile de nvare trebuie s fie n exces fa de cele asociate de regul cu deficitul. Tulburrile de nvare pot persista n perioada adult. Elemente i tulburri asociate Demoralizarea, stima de sine sczut i deficitele n aptitudinile sociale pot fi asociate cu tulburri de nvare. Proporia de abandon colar printre copiii sau adolescenii cu tulburri de nvare se cifreaz la aproape 40% (sau de aproximativ 1, 5 ori media). Adulii cu tulburri de nvare pot avea dificulti semnificative n serviciu sau n adaptarea social. Muli indivizi (10%-25%) cu tulburare de conduit, opoziionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburare depresiv major sau tulburare distimic au i tulburri de nvare. Exist probe c ntrzierile n dezvoltarea limbajului pot surveni n asociaie cu tulburrile de nvare (n special cu dislexia), dei aceste ntrzieri pot s nu fie suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de comunicare. Tulburrile de nvare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent ridicat de tulburri de dezvoltare a coordonrii.

Pot exista anomalii subiacente n procesarea cognitiv (de ex., deficite n percepia vizual, procesele lingvistice, atenie sau memorie ori o combinaie a acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburrile de nvare. Testele standardizate pentru msurarea acestor procese sunt n general mai puin reliabie i valide dect alte teste psihoeduca-ionale. Dei predispoziia genetic, traumatismele perinatale i diversele condiii neurologice sau alte condiii medicale generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburrilor de nvare, prezena unor astfel de condiii nu prezice invariabil o tulburare de nvare, existnd muli indivizi cu tulburri de nvare care nu au un astfel de istoric. Tulburrile de nvare sunt ntlnite, ns, asociate frecvent cu o varietate de condiii medicale generale (de ex., intoxicaia saturnin, sindromul fetal alcoolic, sindromul X-fragil). Elemente specifice culturii Trebuie sa ne asigurm ca procedeele de testare a inteligenei s acorde atenia corespunztoare fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul prin Dislexia (Tulburrile cititului) 41 utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului ori prin folosirea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizat este totdeauna necesar pentru a pune diagnosticul de tulburare de nvare.

Prevalenta
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , n funcie de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.
D iagn ostie di fer eu li a 1

Tulburrile de nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n cunotinele colare i de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti, modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea inadecvat poate duce la rezultate slabe la testele de performan standardizate. Copiii din medii etnice sau culturale diferite de cultura care prevaleaz n coal ori din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copiii au frecventat coli n care predarea a fost inadecvat, pot obine sconiri reduse la testele de performan. Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de via haotic sau pauper. Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare i trebuie s fie investigat prin teste de screening vizual sau audiometric. O tulburare de nvare poate fi diagnosticat n prezena unor astfel'de deficite senzoriale numai dac dificultile de nvare sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste deficite. Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III. n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu deteriorarea general a funcionrii intelectuale. Cu toate acestea ns, n unele cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic este semnificativ sub nivelele ex-pectate, dat fiind colarizarea persoanei i severitatea retardrii mentale. In astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul adiional de tulburare de nvare corespunztoare. Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este semnificativ sub nivelele expectate, dat fiind funcionarea intelectual i colarizarea individului. La indivizii cu tulburri de comunicare, activitatea intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale. n cazurile n care performana colar este semnificativ sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare corespunztoare.

Discalculia i disgrafia survin cel mai frecvent n combinaie cu dislexia. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare trebuie s fie diagnosticate toate.

315.00 Dislexia (Tulburarea cititului) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performana n lexie (adic, acurateea, viteza sau comprehensiunea lexiei, msurate prin teste standardizate administrate in42 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen dividual) coboar substanial sub ceea ce este expectat, dat fiind etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini lexice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile lexice sunt n exces fa de cele asociate de regula cu :^;a (criteriul C). De asemenea, dac exist un deficit neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea trebuie codificate pe axa IU. La indivizii cu tulburarea cititului (care a fost denumit dislexie "), lectura oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar att cititul cu voce tare, ct i cititul n gnd sunt caracterizate prin lentoare i erori n comprehensiune. Elemente i tulburri asociate Vezi seciunea elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. AQ). Discalcuiia i disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare din aceste tulburri fiind ntlnit relativ rar n absena dislexiei. Elemente specifice sexului Aproximativ 60% pn la 80% dintre indivizii diagnosticai cu dislexie sunt brbai. Procedeele de trimitere pot fi adesea nclinate spre identificarea brbailor, pentru c ei prezint mai frecvent comportamente disruptive n asociaie cu tulburrile de nvare. S-a constatat ns, c tulburarea survine n proporii aproape egale la brbai i la femei, cnd sunt utilizate o stabilire atent a diagnosticului i criterii stricte, mai curnd dect trimiterile de ctre coal i procedeele de diagnostic tradiionale. Prevalent Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare n dislexie, discaculie i disgrafie. Dislexia, singur sau n combinaie cu discalcuiia sau disgrafia, reprezint aproximativ patra din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare. Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate colar. n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentru incidena i prevalenta dislexiei sunt mai mici. Evoluie Dei simptome ale dificultii lexice (de ex., incapacitatea de a distinge literele comune unele de altele sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni nc din primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea formal pentru citit nu ncepe de regul pn n acest moment n cele mai multe coli. n special cnd dislexia este asociat cu un QI nalt, copilul poate funciona la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nede-venind pe deplin evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu. Cu identificare i intervenie precoce, prognosticul este bun ntr-un procent semnificativ de cazuri. Dislexia poate persista n viaa adult. Pattern familial Dislexia se agreg familial i este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dislexie. Discalculia (Tulburarea de calcul) 43

Diagnostic diferenial Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 41). H Criteriile de diagnostic pentru 315.00 Dislexie A. Performana n lexie, msurat prin teste standardizate de corectitudine i nelegere a lecturii, administrate individual este substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologica a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini lexice. C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile de lexie sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., neurologic) ori un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III. 315.1 Discalculia (Tulburarea de calcul) Elemente de diagnostic Elementul esenial al discalculiei l constituie capacitatea matematic (msurat prin teste standardizate de calcul sau raionament matematic, administrate individual) substanial sub cea expectat de la etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea calculului interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini matematice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n capacitatea de a calcula sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C). Dac o condiie neurologic sau o alt condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat pe axa III. Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie, incluznd aptitudinile lingvistice" (de ex., nelegerea sau denumirea termenilor, operaiilor sau conceptelor matematice i decodarea problemelor scrise n simboluri matematice), aptitudinile perceptive" (de ex., recunoaterea sau citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice i adunarea obiectelor n grupe), aptitudinile prosexice" (de ex., copierea corect a numerelor sau cifrelor, inerea minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" i observarea semnelor operaionale) i aptitudinile matematice" (de ex., urmrirea secvenelor procedeelor matematice, numrarea obiectelor, nvarea tablei nmulirii). Elemente i tulburri asociate Vezi seciunea elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 40). Discalculia este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia sau cu disgrafia. Prevalent Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea corespunztoare n tulburri speci44 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen fice de lexie, de calcul ori de expresie grafic. Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociaie cu alte tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii de etate colar au discalculie.

Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa ntia, discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a ntia, deoarece pn la aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe coli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a doua sau a treia. In special cnd discalculia este asociat cu

un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident pn n clasa a cincea sau chiar mai trziu.

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea de diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 41).

@ Criteriile de diagnostic pentru 315.1 Discalculie

A. A. Capacitatea de calcul aritmetic, msurat prin teste standardizate administrate individual, este substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudine matematica. C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinea matematic sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., o condiie neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

315.2 Disgrala (Tulburarea expresiei grafice) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie aptitudinile grafice (msurate printr-un test standardizat, administrat individual sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care sunt substanial sub cele expectate, dat fiind etatea cronologic a individului, inteligenta msurat i educaia corespunztoare etii (criteriul A). Perturbarea n expresia,grafic interfereaz semnificativ cu rexiita colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini grafice (criteriul B). Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C). De asemenea, dac este prezent o condiie neurologic sau alt condiie medical general ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe axa III. In general, Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice) 45 exist o. combinaie de dificulti n capacitatea individului de a compune texte scrise, evideniat prin erori gramaticale sau de punctuaie n cadrul frazei, organizare defectuoas a paragrafelor, erori multiple de ortografie i scris extrem de urt. In general, acest diagnostic nu este pus, dac exist numai erori ortografice sau numai scris urt, n absena altei deteriorri a expresiei grafice. n comparaie cu alte tulburri de nvare, despre tulburrile expresiei grafice i remedierea lor se tie foarte puin, n special cnd acestea survin n absena dislexiei. Cu excepia ortografiei, n acest domeniu testele standardizate sunt mai puin bine elaborate dect testele pentru aptitudinea de a citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorrii n aptitudinile grafice poate necesita o comparaie ntre eantioane ntinse de teme colare scrise ale individului, performana expectat pentru etatea sa i QI. Acesta este n special cazul pentru copiii mici din primele clase elementare. Sarcinile n care copilul este pus s copieze un text, s scrie sub dictare i scrisul spontan pot fi toate necesare pentru a stabili prezena i severitatea acestei tulburri. Elemente i tulburri asociate Vezi seciunea elemente i tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag. 40). Disgrafia este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia i discalculia. Exist unele probe c deficitele de limbaj i cele perceptivo-motorii pot acompania aceast tulburare. Prevalent
t

Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s-au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n tulburri specifice de lexie, de calcul sau de expresie grafic. Disgrafia este rar, cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare.

Evoluie Dei dificultatea grafic (de ex., scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia sau incapacitatea de a-i aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate apare nc din cursul clasei a ntia, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele clasei nti, deoarece pn la aceast dat n cele mai multe coli nu s-a fcut suficient instruire oficial n legtur cu scrisul. Tulburarea este evident de regul n clasa a doua. Disgrafia poate fi vzut ocazional i la copii mai mari ori la aduli, iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin. Diagnostic diferenial Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 41). O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absena altor dificulti ale expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie. Dac scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonrii motorii, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii. H Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Biografie A. Aptitudinile grafice, msurate prin teste standardizate, administrate individual (sau evalurile funcionale ale aptitudinilor grafice), sunt substanial sub cele expectate, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. * (continuare) 46 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

O Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Disgrafie

(continuare)

B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit compunerea de texte scrise (de ex., fraze i paragrafe organizate, scrise corect gramatical). C. Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces fa de cele asociate de regul cu acesta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., o condiie neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

315.9 Tulburare de nvare fr alt specificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de nvare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de nvare specific. Aceast categorie poate include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafie, care, mpreun, interfereaz cu performana colar, chiar dac rezultatul Ia testele msurnd fiecare aptitudine individual nu este substanial sub cel expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii.

315.4 Tulburarea de dezvoltare a coordonrii Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de dezvoltare a coordonrii l constituie o deteriorare considerabil n dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A). Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene (:ru.zr:::.}. B). Dia;pcsti.u! se pune nuini dac dificultile de coordonare nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular), iar criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv nu sunt satisfcute (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceasta (criteriul D). Manifestrile acestei tulburri variaz cu etatea i cu dezvoltarea. De exemplu, copii mai mici pot prezenta stngcie i ntrzieri n atingerea jaloanelor de dezvoltare motorie (de ex., mers, trt, aezat, nodatul ireturilor la pantofi, ncheierea nasturilor la cmae, ncheierea fermoarului la pantaloni). Copiii mai mari pot

prezenta dificulti n aspectul motor al asamblrii unor jocuri, al construirii dup modele, al jocului cu balonul, al desenatului sau scrisului.

Elemente si tulburri asociate

Problemele asociate frecvent cu tulburarea de dezvoltare a coordonrii includ ntrzieri i n alte jaloane nonmotorii. Tulburrile asociate pot include tulburarea fonologic, tulburarea de limbaj expresiv i tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv. Tulburarea de dezvoltare a coordonrii 47 Prevalent Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fost estimat a fi mai mare de 6% pentru copii din grupa de etate 5-11 ani. Evoluie Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonrii survine de regul cnd copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n mn al cuitului i furculiei, ncheierea nasturilor sau jocuri cu balonul. Evoluia este variabil. n unele cazuri, lipsa de coordonare se continu n adolescen i n perioada adult.

Diagnostic diferenial Tulburarea de dezvoltare a coordonrii trebuie sa fie distins de deteriorrile motorii datorate unei condiii medicale generale. Problemele de coordonare pot fi asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex., paralizie cerebral, leziuni progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas precis i date anormale la examenul neurologic. Dac este prezent retardarea mental, tulburarea de dezvoltare a coordonrii poate fi diagnosticat numai dac dificultile motorii sunt n exces fa de cele asociate de regul cu retardarea mental. Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonrii nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. Indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibilitpi i impulsivitii mai curnd dect unei deteriorri motorii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot l puse ambele diagnostice. H Criteriile de diagnostic pentru 315.4 Tulburarea de dezvoltare a coordonrii A. Performana n activitile cotidiene care necesit coordonare motorie este substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat. Aceasta se poate manifesta prin ntrzieri notabile n atingerea jaloanelor motorii (de ex. mers trt, aezat) scparea obiectelor din mn, stngcie, performana redus n sport, scris urt. B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz cu performana colar ori cu activitile vieii cotidiene. C. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., paralizie cerebral, hemiplegie ori distrofie muscular) i nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. D. Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceasta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., o condiie neurologic) ori un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III.

.....lllltlf;-]
mm

n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de comunicare: tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, tulburarea fonologic, balbis48 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescena mu, tulburarea de comunicare fr alt specificaie. Ele sunt incluse n aceast clasificare pentru a familiariza clinicienii cu modurile n care se prezint tulburrile de comunicare i pentru a facilita diagnosticul lor diferenial.

315.31 Tulburarea de limbaj expresiv Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n dezvoltarea limbajului expresiv demonstrat de scorurile la msurrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv, care sunt substanial sub cele obinute ia msurrile standardizate, att ale capacitii intelectuale nonverbale, ct i ale dezvoltrii limbajului receptiv (criteriul A). Pot survenii dificulti n comunicarea implicnd att limbajul verbal, ct i semnele lingvistice. Dificultile lingvistice interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Simptomele nu trebuie s satisfac criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomo-tor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit ver-bomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, aceasta trebuie s fie codificat pe axa IU. Elementele lingvistice ale tulburrii variaz n funcie de severitatea sa i de etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus, dificulti n achiziionarea de cuvinte noi, n evocarea cuvintelor sau erori de vocabular, fraze scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti reduse de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varieti reduse de tipuri de fraze (de ex., fraze imperative, interogative), omisiuni ale prilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor i ritm lent de dezvoltare a limbajului. Activitatea nonlingvistic (msurat prin performana la testele de inteligena) i aptitudinile de comprehensiune a limbajului sunt de regula n limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi fie cptat, fie de dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism craniocerebral, iradiere). In tipul de dezvoltare, exist o deteriorare n limbajul expresiv care nu este asociat cu o afeciune neurologic de origine cunoscut. Copiii cu acest tip de tulburare ncep s vorbeasc adesea trziu i trec mai lent dect n mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.

Elemente i tulburri asociate

Cel mai comun element asociat al tulburrii de limbaj expresiv la copiii mici este tulburarea fonologic. Poate exista, de asemenea, o perturbare n fluena i formularea limbajului, implicnd un curs anormal de rapid i un ritm neregulat al vorbirii, i perturbri n structura limbajului (tumultus sermonis"). Cnd tulburarea de limbaj expresiv este cptata, dificulti suplimentare n vorbire sunt, de asemenea, comune i pot include probleme de articulare motorie, erori fonologice, lentoare n vorbire, repetiii de silabe, intonaie monoton, patternuri de accentuare. La copiii c etate colar, problemele colare i de nvare (de ex., scrisul dup dictare, copierea de fraze, ortografia), care satisfac uneori criteriile pentru tulburrile de nvare, sunt asociate adesea cu tulburarea de limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare uoar a aptitudinilor de limbaj receptiv, iar cnd aceasta este semnificativ, poate fi pus diagnosticul de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv. Un istoric de ntrziere'n atingerea jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonrii i Tulburrii de limbaj expresiv 49

de enurezis nu sunt rare. Retragerea social i unele tulburri mentale, cum ar fi tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, sunt destul de frecvent asociate. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la imagistica cerebral, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice. Elemente specifice culturii i sexului Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Criteriile standardizate ale dezvoltrii limbajului i ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei. Prevalenta Estimrile sugereaz ca 3%-5% dintre copii pot fi afectai de tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv. Tipul cptat este mai puin comun. Evoluie Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de regul la etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Evoluia tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil. Aproximativ jumtate din copiii cu aceast tulburare par a o depi, n timp ce cealalt jumtate par a avea dificulti durabile. Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite subtile. In tipul cptat al tulburrii de limbaj expresiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii. Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneori rapid i complet, n timp ce n alte cazuri poate exista o recuperare incomplet ori un deficit progresiv. Pattern familial Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai frecvent Ia indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat. Diagnostic diferenial Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a limbajului receptiv. Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a Jimbajului expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracrteristicile deteriorrii n comunicare (de ex., utilizarea stereotip a limbajului) i prin prezena unei dete50 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen riorri calitative n interaciunea social i a unor patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv poate fi deteriorat din cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altor deficite senzoriale, a unui deficit verbomotor ori a unei deprivri ambientale severe. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin teste de inteligen, testare audiometric, testare neurologic i istoric. Dac dificultile de limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv. Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv datorate deprivrii ambientale pot prezenta recuperri rapide, odat ce problemele ambientale s-au ameliorat. In

disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice. Dac sunt prezente, de asemenea, i deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiional de tulburare de limbaj expresiv poate fi adecvat. Mutismul selectiv implic un debit expresiv redus care poate mima tulburarea de limbaj expresiv ori tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv, caz n care un istoric i o observaie atent sunt necesare pentru a preciza prezena unui limbaj normal n anumite situaii. Afazia cptat, asociat cu o condiie medical general n copilrie este adesea tranzitorie. Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac perturbarea limbajului persist i dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale generale (de ex., un traumatism cranian, o infecie viral).

M Criteriile de diagnostic pentru 315.31 Tulburarea de limbaj expresiv

A. Scorurile obinute la msurrile standardizate, administrate individual. ale dezvoltrii limbajului expresiv sunt substanial sjb cele obinute la msurrile standardizate, att ale capacitii intelectuale nonverbale, ct i ale dezvoltrii limbajului receptiv. Tulburarea se poate manifesta clinic prin simptome care includ faptul de a avea un vocabular redus conside, rabil, de a face erori n conjugarea verbelor ori de a avea dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de fraze de lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltrii. B. Dificultile n limbajul expresiv interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social. C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv. D. Dac retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial, ori depravarea ambiental?, este prezent, dificultile de limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme. Not de codificare: Dac un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic este prezent, aceasta condiie se codific pe axa III.

315.31 Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv l constituie o deteriorare, att n dezvoltarea limbajului receptiv, ct i a celui expresiv, demonstrat prin scorurile la msurrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii, att a limbajului receptiv.ct i a celui expresiv, care sunt substanial sub cele obinute prin msurrile Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv 51 standardizate ale capacitii intelectuale nonverbae (criteriul A). Dificultile care survin n comunicare implic, att limbajul verbal ct i semnele lingvistice. Diffcultile n limbaj interfereaz cu performnana colar sau profesional, ori cu comunicarea social (criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare (criteriul C). Daca este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, acestea vor fi codificate pe axa III. Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor, dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de fraze de lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltrii i dificultate general n exprimarea ideilor) i, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex., dificulti n nelegerea cuvintelor, frazelor ori a anumitor tipuri de cuvinte. In cazurile uoare, pot exista dificulti numai n nelegerea anumitor tipuri de cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a maximelor dac-atunci"). n cazurile mai severe, pot exista incapaciti multiple care includ incapacitatea de a nelege vocabularul de baz sau frazele simple, i deficite n diverse domenii ale procesrii auditive (de ex., discriminarea sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea i secvcnienra). Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este in raport cu

achiziionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog afaziei Wernicke de la aduli) nu se ntlnete practic niciodat. Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare. n tipul cptat, deteriorarea n limbajul receptiv i n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism cranian, iradiere), in tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul receptiv i n cel expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine cunoscut. Acest tip este caracterizat printr-un ritm lent de dezvoltare a limbajului, n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile de dezvoltare a limbajului. Elemente i tulburri asociate Elementele lingvistice ale deteriorrii producerii limbajului n tulburarea mixta de limbaj expresiv i receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniaz tulburarea de limbaj expresiv. Deficitul de nelegere este elementul principal care difereniaz aceast tulburare de tulburarea limbajului expresiv, iar aceasta poate varia n funcie de severitatea tulburrii i etatea copilului. Deteriorrile n nelegerea limbajului pot fi mai puin evidente dect cele n producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre observator i pot apare numai la o evaluare formal. Copilul poate prea, intermitent, c nu aude, ca este confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete. Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate s nu le efectueze deloc, i s dea rspunsuri tangeniale sau inadecvate la ntrebri. Copilul poate fi extrem de tcut sau, din contra, foarte vorbre. Aptitudinile conversaionale (de ex., schimbarea, meninerea unui subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate. Deficitele n diverse domenii ale procesrii informaiei senzoriale sunt frecvente, n special n procesarea auditiv temporal (de ex., ritmul de procesare, asocierea de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor i memoria, atenia acordat sunetelor i discriminarea lor). Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin i rapid este, de asemenea, caracteristic. Tulburarea fonologic, tulburrile de nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt adesea prezente i acompaniate de deteriorri de memorie. Alte tulburri asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii i enurezisul. Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic i alte semne neurologice. O form de tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv cu debut ntreg i 9 ani, i acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau-Kleffner. 52 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen Elemente specifice culturii i sexului Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii lingvistice i ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic. Tipul de dezvoltare este mai frecvent la brbai dect la femei. 'Prevalenta Se estimeaz c tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv poate sun'eni n pn la 3% dintre copiii de etate colar i este probabil mai puin frecvent dect tulburarea limbajului expresiv. Sindromul Landau-Kleffner i alte forme ale tipului cptat al tulburrii sunt mai rare. Evoluie Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este de regul detectabil nainte de etatea de 4 ani. Formele severe ale tulburrii pot fi evidente nc de la etatea de 2 ani. Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n coala elementar, unde deficitele n comprehensiune devin mai evidente. Tipul cptat al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori

ictus poate surveni la orice etate. Tipul cptat datorat sindromului Landau-Kleffner (afazia epileptic cptat) survine de regul ntre 3 i 9 ani. Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale, dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburarea limbajului expresiv. n tipul cptat a! tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea i localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii. Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa. Copiii cu forme mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare. Pattern fam ilial Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv i receptiv este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia general. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al tulburrii. Diagnostic diferenial Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag. 49). M Criteriile de diagnostic pentru 315.31 Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv A. Scorurile obinute dintr-o baterie de msurri standardizate administrate individual, ale dezvoltrii limbajului receptiv ct i ale celui expresiv sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale. Simptomele includ pe cele pentru tulburarea de (continuare) 315.39 Tulburarea fonologic 53

Criteriile de diagnostic pentru 315.31 Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv

(continuare) limbaj expresiv, precum i dificultatea n nelegerea cuvintelor, propozi-iunilor ori a unor tipuri specifice de cuvinte,cum sunt termenii spaiali. B. Dificultile n limbajul receptiv i n cel expresiv interfereaz semnificativ cu performana jcolar ??.u prc-fe;icr.r.! cri ev. comunicarea social. C. Nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare. D. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile de limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme. Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.

315.39 Tulburarea fonologic {anterior tulburarea de dezvoltare a articulrii) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate n dezvoltare i care sunt corespunztoare pentru etatea i dialecful individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori n producerea, uzul, reprezentarea, s.ti organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul l\l R locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex., ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n producerea sunetelor vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotoT sau senzorial ori o condiie neurologic, acestea trebuie codificate pe axa III.

Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare), care implic incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii i formele bazate cognitiv ale problemelor fonologice care implic un deficit n clasificarea sunetelor vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s se diferenieze sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilitii vorbirii pn Ia o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de sunete sunt de regul vzute ca mai severe dect sunt substituirile de sunete, care n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (1, r, s, z, th, eh), dar Ia indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele i vocalele care se dezvolt mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic articularea defectuoas a sibilantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologic poate implica, de asemenea, erori n selectarea i ordonarea sunetelor n silabe i cuvinte (de ex., n 1. englez aks n loc de ask). ,

Elemente i tulburri asociate

Dei poate exista o asociere cu'factori cauzali evideni, cum ar fi deteriorarea auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex., palatoschizis), 54 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescena condiii neurologice (de ex., paralizie cerebral), restricii cognitive (de ex., retardare mental), ori probleme psihosociale, la cel puin 2,5% dintre copiii precolari se constat prezena unor tulburri fonologice de origine necunoscut sau presupus, care sunt adesea denumite drept funcionale sau de dezvoltare. Poate exista, de asemenea, o ntrziere n vorbire. Elemente specifice culturii i sexului Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Tulburarea fonologic este mai frecvent i brbai. Prevalent Aproximativ 2%-3% dintre copiii n etate de 6 i 7 ani prezint tulburare fonologic. mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani. Evoluie n tulburarea fonologic, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil chiar pentru membrii familiei. Formele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are dificulti n a se face ineles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii este variabil, n funcie de cauzele asociate i de severitate. n cazurile uoare de origine necunoscut, recuperarea spontan survine adesea. Pattem familial A fost demonstrat un pattem familial pentru unele forme de tulburare fonologic. Diagnostic diferenial Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambientala sever. Prezana acestor probleme poate fi stabilit prin testarea inteligenei, testare audiometric, testare neurologic i prin istoric. Dac dificultile de vorbire sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic. Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburrii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fr alt specificaie. Copiii cu dificulti de vorbire datorate deprivrii ambientale pot prezenta recuperri rapide, ndat ce problemele ambientale s-au ameliorat. ffl Criteriile de diagnostic pentru 315.39 Tulburarea fonologic

A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt corespunztoare pentru etatea i dialectul copilului (de ex., erori n produ-. cerea, uzul sau organizarea sunetelor, cum ar fi, dar nu limitate la acestea, substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul N n loc de sunetul IVI) ori omisiuni de sunete, cum ar fi consoanele finale. i
(continuare)

Tulburrii de comunicare fr alt specificaie

(continuare)

57

H Criteriile de diagnostic pentru 307.0 Babism

(4) cuvinte ntrerupte (de ex., pauze n cadrul unui cuvnt), (5) blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire), (6) circumlocuiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice), (7) cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic, (8) repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu l vad pe el"). B. Perturbarea n fluen interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social. C. Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces fa de cele asor;-*p AP regul cu aceste probleme. Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori o condiie neurologic, condiia c codific pe axa 111.

307.9 Tulburare de comunicare fr alt specificaie

Aceast categorie este rezervat tulbuirilor de comunicare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific de comunicare, de exemplu, o tulburare a vocii (adic, o anomalie a nlimii, intensitii, calitii, tonului sau rezonanei vocii). Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt caracterizate prin deteriorare sever i pervasiv n diverse domenii de dezvoltare: aptitudinile de interaciune social reciproc, aptitudinile de comunicare sau prezena unui comportament, interese i activiti stereotipe. Deteriorrile calitative care definesc aceste condiii sunt clar deviante n raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mentala a individului. Aceast seciune conine tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie. Aceste tulburri sunt de regul evidente din primii ani de via i adesea sunt asociate cu un anumit grad de retardare mental care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt observate uneori mpreun cu un grup de alte condiii medicale generale (de ex., anomalii cromo-zomiale, infecii congenitale, anomalii structurale ale sistemului nervos central). Dac astfel de condiii sunt prezente, ele trebuie s fie notate pe axa III. Dei termeni ca psihoz" i schizofrenie a copilriei" au fost utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie (ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional schizofrenie mai trziu). 58 Tulburrile diagnosticate prima dat in perioada de sugar, copilrie sau adolescen

299.00 Tulburarea autist

Elemente de diagnostic Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri clar anormale sau deteriorate n interaciunea social i n comunicare i un repertoriu restrns considerabil de activiii i preocupri. Manifestrile tuiburrii variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a individului. Tuli rrea autist este der,ajril uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau autism Kanner. Deteriorarea, n interaciunea social reciproca este flagrant i susinut. Poate exista o deteriorare semnificativ n utilizarea a multiple comportamente nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial, posturile i gesturile corporale) pentru a regla interaciunea i comunicarea social (criteriul Ala). Poate exista o incapacitate n a stabili relaii cu egalii,

corespunztoare nivelului de dezvoltare (criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot avea foate puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale. Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti altora bucuria, interesele ori realizrile (de ex.. 3 :.....,;. ^ .^. t...^ ^.. ^ ,, s^cifiea obiectele ^ ^^;-J :i le consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip n mod activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic pe alii. n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina de alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot uita de ceilali copii (inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile altora ori pot s nu observe detresa altei persoane. Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, i afecteaz att aptitudinile verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips totala de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii caro vorbesc, po-tc exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a iniia sau susine o conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului sau un limbaj idiosincratic (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului de-a.." spontan variat sau a jocului imitativ social, corespunztor nivelului de dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt, nlimea vocii, intonaia, debitul i ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele frazelor). Structurile gramaticale sunt adesea imature i includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului (de ex., repetarea de cuvinte sau expresii indiferent de sens; repetarea de versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj metaforic (adic, un limbaj care poate fi fheles clar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al individului). O perturbare n comprehensiunea limbajului poate fi evideniat prin incapacitate de a nelege ntrebrile i indicaiile simple ori farsele. Jocul imaginativ este adesea absent sau considerabil, deteriorat.'Aceti indivizi tind, de asemenea, s nu se angajeze n jocurile de imitaie simple "ori n rutinele perioadei de sugar sau ale micii copilrii sau o fac numai n afara contextului ori n mod mecanic. Indivizii cu tulburare autist au pattemuri de comportament, preocupri i activiti restrnse, repetitive i stereotipe. Poate exista o preocupare circumscris la unul sau mai multe pattemuri restrnse i stereotipe de interes care este anormal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o adereni inflexibil de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive i stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistent pentru anumite pri ale obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autist prezint o gam restrng considerabil de divertismente i sunt adesea pieocupai de chestiuni mrunte (de ex., strngerea de date referitoare la meteorologie sau de statistici referitoare la' base-ball). Ei pot alinia un numr oarecare de piese de joc exact n acelai mod de repetate ori sau mimeaz n mod repetat aciunile unui actor vzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra uniformitii i manifest rezisten sau detres la modificri minore (de ex., un copil 3yy.OO Tulburarea autist 59 mic poate avea o reacie catastrofal la o schimbare minor n ambian, cum ar fi un set nou de perdele sau schimbarea locului la masa). Exist adesea o preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncionale ori insisten iraional de a unna rutinele (de ex., de a parcurge exact aceeai rut n fiecare zi, cnd merge la coal). Micrile stereotipe ale corpului intereseaz minile (btutul din palme, flfitul degetelor) sau ntregul corp (legnatul, nclinatul i balansatul). Pot fi prezente anomalii de postur (de ex., mersul pe poante, micri ale minilor i posturi corporale bizare). Aceti indivizi manifest o preocupare persistent pentru pri ale obiectelor (de ex., butoni, pri ale corpului). De asemenea, poate exista o fascinaie pentru micare (de ex., nvrtirea roilor jucriilor, deschiderea i nchiderea uilor, un ventilator sau alt obiect care se nvrtete rapid). Persoana poate fi foarte ataat de unele obiecte inanimate

(de ex., o bucat de sfoar sau o band de cauciuc). Perturbarea trebuie s se manifeste prin ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, nainte de etatea de 3 ani: interaciune social, limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori joc simbolic sau imaginativ (criteriul B). Nu exist de regul nici o perioad de dezvoltare normal indubitabil, dei n unele cazuri a fost descris o dezvoltare relativ normala timp de 1 sau 2 ani. ntr-un numr redus de cazuri, prinii descriu un regres n dezvoltarea limbajului, manifestat n general ca o ncetare a vorbirii dup ce copilul a achiziionat 5-10 cuvinte. Prin definiie, dac exista o perioad de dezvoltare normal, ea nu se poate extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de tulburarea Rett ori de tulburarea dezintegrativ a copilriei (criteriul C).
Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n cele mai multe cazuri, exist un diagnostic asociat de retardare mental, n general de gTad moderat (QI 35-50). Aproximativ 75% dintre copiii cu tulburare autist funcioneaz la un nivel retardat. Pot exista anomalii n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul aptitudinilor cognitive este de regul inegal, indiferent de nivelul general al inteligenei (de ex., o fat n etate de 4 ani i jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s citeasc, adic prezint hiperlexie). La muli copii cu tulburare autist care funcioneaz la un nalt nivel, nivelul limbajului receptiv (adic, nelegerea limbajului) este sub cel al limbajului expresiv (de ex., vocabularul). Indivizii cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome comportamentale care includ hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei, impulsivitatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante i, n special la copiii mici, accesele de furie. Pot exista rspunsuri bizare la stimulii senzoriali (de ex., un prag ridicat la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate la lumin sau la mirosuri, fascinaie pentru anumii stimuli). De asemenea, pot exista anomalii de comportament alimentar (de ex., limitarea dietei la cteva alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex., deteptri repetate din somn n cursul nopii, cu legnare). Pot fi prezente anomalii ale dispoziiei sau afectului (de ex., rs stupid sau plns fr un motiv evident, absena evident a reaciei emoionale;. Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale i o team excesiv de obiecte nevtmtoare. Poate fi prezent o varietate de comportamente automutilante (de ex., lovitul cu capul ori mucatul degetelor, minii sau ncheieturii minii). n adolescen sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot deveni depresivi ca rspuns la realizarea deteriorrii lor severe. Date de laborator asociate. Cnd tulburarea autist este asociat cu o condiie medical general, vor fi observate date de laborator conforme cu condiia medical general. Au fost descrise diferene de grup Ia msurrile activitii serotoninergice, dar acestea nu au valoare diagnostic pentru tulburarea autist. Studiile de imagistic pot fi anormale n unele cazuri, dar nu a fost identificat clar nici un pattern specific. Anomaliile EEG sunt frecvente, chisr n absena crizelor epileptice. 60 Tulburrile diagnosticare prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. n tulburarea autist pot fi notate diverse simptome i semne neurologice nespecifice (de ex., reflexe primitive, dezvoltare tardiv a dominantei manuale). Tulburarea este observat uneori n asociaie cu o condiie neurologic sau cu alt condiie medical general (de ex., encefalit, fenilce-tonurie scleroza tuberoas, sindrom X-fragil, anoxia din timpul naterii, rubeola matern,). Pot apare crize epileptice (n special, n adolescen) n nu mai puin de 25% dintre cazuri. Cnd sunt prezente alte condiii medicale generale, acestea trebuie s fie notate pe axa 111. Elemente specifice etii i sexului Natura deteriorrii n interaciunea social se poate schimba cu timpul n tulburarea autist i poate varia n funcie de nivelul de dezvoltare al individului. La sugari poate exista

incapacitatea de a merge de-a builea; indiferena sau aversiunea la afeciune sau contact fizic, lipsa contactului vizual, a reaciei faciale ori a zmbetelor orientate social i incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor lor. Ca urmare a acestui fapt, prinii pot considera, iniial, c copilul este surd. Copiii mici cu aceast tulburare pot trata adulii ca interanjabili sau se pot aga mecanic de o anumit persoan. n cursul dezvoltrii, copilul poate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv ntr-o interaciune social i poate deveni chiar mai interesat de interaciunea social. Chiar n aceste cazuri ns, copilul tinde s trateze pe ceilali ntr-o manier insolit (de ex., se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ritualizate n anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om i este inoportun de intrusiv n interaciunea social). La indivizii mai n etate, sarcinile implicnd memoria de lung durat (de ex., mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi excelent, dar informaia tinde s fie repetai de nenumrate ori, indiferent de adecvarea ei Ia contextul social. Ratele tulburrii sunt de patru pn la cinci ori mai mari !a brbai dect la femei. Este foarte posibil ns, ca femeile cu aceast tulburare s prezinte o retardare mental mai sever. Prevalent Studiile epidemiologice sugereaz rate ale tulburrii autiste de 2-5 cazuri la 10.000 de indivizi. Evoluie

Prin definiie, debutul tulburrii autiste survine nainte de etatea de 3 ani. In unele cazuri, prinii afirm c au fost preocupai de copil nc de la natere sau scurt timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social. Manifestrile tulburrii n perioada de sugar sunt mai subtile i mai dificil de definit dect cele sesizate dup etatea de 2 ani. ntr-un numr redus de cazuri, copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de via (sau chiar n primii 2 ani). Tulburarea autist are o evoluie continu. La copiii de etate colar i la adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dezvoltare n unele domenii (de ex., creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea colar ). Unii indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adolescenei, pe cnd alii se amelioreaz. Aptitudinile lingvistice (de ex., prezena limbajului comunicativ) i nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport cu prognosticul final. Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un mic procentaj de indivizi cu tulburare autist ajung s triasc i s munceasc independent ca aduli. In aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independen parial. Cei mai activi aduli cu tulburare autist continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social i n comunicare, mpreuna cu o restrngere considerabil a preocuprilor i activitilor. 399.00 Tulburarea autist 61

Pattem familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea. .

Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Tulburarea Rett difer de tulburarea autist prin rata sexului i patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai. n tulburarea Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior i apariia unui mers sau micri ale tamchiului insuficient coordonate. n special n timpul anilor precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii. Tulburarea autist difer de tulburarea

dezintegrativ a copilriei, care are un pattem distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal. n tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii despre dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare la perioada de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist. Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n dezvoltarea limbajului. Tullburr.rea Asperger nu este diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist. Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de schizofrenie poate fi pus, dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 248) cu simptome ale fazei active, precum idei delirante sau halucinaii notabile, care dureaz cel puin o lun. n mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte i nu are deteriorarea sever n interaciunea social i pattemurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist. n tulburarea de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social i cu patter-nuri restrnse, repetitive i stereotipe. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii autiste, un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste.

B Criteriile de diagnostic pentru 299.00 Tulburarea autist

A. Un total de ase (sau mai muli) itemi de la (1), (2) i (3), cu cel puin doi itemi de la (1) i cte unul de la (2) i (3) (1) deteriorare calitativ n interaciunea social, manifestat prin cel puin dou din urmtoarele: (a) deteriorare semnificativ n uzul a multiple comportamente non-yerbale pentru reglarea interaciunii sociale, cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corpului i gesturile, / (continuare) 62 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 299.00 Tulburarea autist

^continuare)

(a) deteriorare semnificativ n uzul a multiple comportamente non-verbale pentru reglarea interaciunii sociale, cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corpului i gesturile, (b) incapacitatea de a promova relaii cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare, (c) lipsa cutrii spontane de a mprti bucuria, preocuprile sau realizrile cu ali oameni (de ex., prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes), (d) lipsa de reciprocitate emoional sau social; (2) deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele: (a) ntrziere sau lips total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoit de o ncercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cura ar fi gestica sau mimica), (b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea de a iniia sau susine o conversaie cu alii, (c) uz repetitiv i stereotip de limbaj ori un limbaj vag, (d) lipsa unui joc spontan i variat de-a..." ori a unui joc imitativ social, corespunztor nivelului de dezvoltare;

(3) patternuri stereotipe i repetitive restrnse de comportament, preocupri i activiti, manifestate printr-unul din urmtoarele: (a) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse i stereotipe de divertismente, care este anormal, fie ca intensitate, fie ca focalizare, (b) aderen inflexibil evident de anumite rutine sau ritualuri non-funcionale, (c) manierisme motorii stereotipe i repetitive (de ex., fluturatul sau rsucitul degetelor sau minilor ori micri complexe ale intre-gului corp), (d) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor. B. ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, cu debut nainte de etatea de 3 ani: (1) interaciunea social, (2) limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori (3) jocul imaginativ sau simbolic. . C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei.

299.80 Tulburarea Rett Elemente de-diagnostic

Elementul esenial al tulburrii Rett l constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmnd unei perioade de funcionare normal dup natere. Indivizii au o perioad prenatal i perinatal normal (criteriul AI), cu dezvoltare psihomotone normal n primele cinci luni de via (criteriul A2). Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite Tulburarea Rett 63 normale (criteriul A3 ). ntre etatea de 5 i 43 de luni, creterea capului se ncetinete (criteriul Bl). Exist o pierdere a aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30 de luni, cu apariia consecutiv a micrilor stereotipe caracteristice ale minii, asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini (criteriul B2). Interesul pentru ambiana social diminua n primii civa ani dup debutul tulburrii (criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai trziu n cursul evoluiei. Apar probleme n coordonarea mersului ori a micrilor trunchiului (criteriul B4). Exist de asemenea o deteriorare sever n dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv, cu retardare psihomotorie sever (criteriul B5). Elemente i tulburri asociate Tulburarea Rett este asociat de regul cu retardare mental sever sau profund care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Nu exist nici un fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea. Poate exista o frecven crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei !a indivizii cu tulburarea Rett. Au fost descrise anomalii nespecifice la imagistica cerebral. Prevalent Datele sunt limitate n general Ia cteva serii de cazuri, i se pare c tulburarea Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist. Aceast tulburare a fost descris numai la femei. Evoluie Pattemul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct. Tulburarea Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani, de regul n primul sau n al doilea an de via. Tulburarea dureaz toata viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general persistent i progresiv. In cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de redus, dei pot li obinute unele ctiguri evolutive foarte modeste, i poaie li observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai trziu n copilrie sau n adolescen. Dificultile de comunicare i comportament rmn de regul relativ constante de-a lungul viaii. Diagnostic diferenial Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea Rett. Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett i tulburarea autist, vezi pag. 58. Tulburarea Rett difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei i de tulburarea Asperger prin rata sexului, debut i

pattemul deficitelor care-i sunt caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd n tulburarea dezintegrativ a copilriei i tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la brbai. Debutul simptomelor n tulburarea Rett poate surveni nc de la etatea de 5 luni, pe cnd n tulburarea dezintegrativ a copilriei perioada de dezvoltare normal este de regul mai prelungit (adic, cel puin pn la etatea de 2 ani). n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale cptate anterior i de apariie a unui mers i micri ale trunchiului insuficient de coordonate. In contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea Rett se caracterizeaz printr-o deteriorare sever a dezvoltrii limbajului receptiv i expresiv. 64 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

H Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Rett

A. Oricare din urmtorii itemi: (1) dezvoltare prenatal i perinatal dup ct se. pare normal, (2) dezvoltare psihomotorie dup ct se pare normal n primele 5 luni dup natere, (3) circumferina capului normal la natere. B. Debutul oricruia din urmtorii itemi dup o perioad de dezvoltare normal: (3) ncetinirea creterii capului ntre etatea de 5 i 48 de luni, (2) pierderea aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30 de luni, cu apariia consecutiv de micri stereotipe ale minilor (de ex., storsul cu minile, splatul pe mini), (3) pierderea angajrii sociale, precoce n cursul evoluiei (dei adesea interaciunea social se dezvolt mai trziu), (4) apariia unui mers sau a unor micri ale trunchiului insuficient de coordonate, (5) dezvoltarea limbajului receptiv i expresiv deteriorata sever, cu re-tardare psihomotorie sever.

299.10 Tulburarea dezintegrativ a copilriei Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii dezintegrative a copilriei l constituie o regresiune semnificativ n multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade de cel puin 2 ani de dezvoltare aparent normal (criteriul A). Dezvoltarea aparent normal este reflectat de comunicarea verbal i nonverbal corespunztoare etii, de relaiile sociale, joc i comportament adaptativ. Dup primii 2 ani de via (dar nainte de etatea de 10 ani), copilul prezint o pierdere important a aptitudinilor cptate n cel puin dou din urmtoarele domenii: limbaj receptiv sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului sfincterului anal sau a vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite comunicaionale i sociale i elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag. 58). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n comunicare (criteriul C2) i pattemuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese i activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, demenia infanitilis sau psihoza dezintegrativ.

Elemente i tulburri asociate

Tulburarea dezintegrativ a copilriei este asociat de regul cu retardarea mental sever care, dac este prfezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Pot fi notate diverse semne i simptome neurologice nespecifice. Se pare c exist o frecven crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei. Dei se pare c aceast condiie este rezultatul unei noxe care afecteaz dezvoltarea sistemului nervos central, nici un mecanism precis nu a fost identificat. Condiia este observata, ocazional, n asociere cu o condiie medical general (de ex., leucodistrofia Tulburarea dezintegrativ a copilriei 65

metacromatic, maladia Schilder) care poate justifica regresiunea n dezvoltare. n cele mai multe cazuri ns, investigaii extinse nu evideniaz nici o astfel de condiie. Dac o condiie neurologic sau o alt condiie medical general este asociat cu tulburarea, aceasta trebuie nregistrat pe axa III. Datele de laborator vor reflecta orice condiii medicale generale asociate. Prevalent Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei pare a fi foarte rar i mult mai puin frecvent dect tulburarea autist. Dei studiile iniiale sugerau o rat a sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la brbai. Evoluie * Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost foarte prelungit (5 sau mai muli ani), este extrem de important s se procedeze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezena unei condiii medicale generale. n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 i 4 ani, i poate fi insidios sau brusc. Semnele premonitorii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea i anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot surveni unele ameliorri limitate, ns ameliorarea este rar notabil. n alte cazuri, n special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evolui^ continu i n majoritatea cazurilor dureaz toat viata. Dificultile comportamentale, comunicaionale i social.e rmn relativ constante de-a lungul vieii. Diagnostic diferenial Perioade de regresiune pot fi observate i n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe i nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea autist, vezi pag. 58. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag. 62. n contrast cu tulburarea Aspergcr, tulburarea dezintegrativ a copilriei este caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anterior i printr-o mare probabilitate de retardare mental. n tulburarea Asperger nu exist ntrziere n dezvoltarea limbajului i nici o pierdere semnificativ a aptitudinilor de dezvoltare. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena unei condiii medicale generale asociate. S Criteriile de diagnostic pentru 299.10 Tulburarea dezintegrativ a copilriei A. Dezvoltare aparent normal pentru cel puin primii 2 ani dup natere, manifestat prin prezena comunicrii nonverbale i verbale, relaii sociale, joc i comportament adaptativ corespunztoare etii. '' (continuare) 66 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 299.10 Tulburarea dezintegra-tiv a copilriei

(continuare)

B. Pierdere semnificativ clinic a aptitudinilor achiziionate anterior (nainte de etatea de 10 ani) n cel puin dou din urmtoarele domenii: (1) limbaj receptiv i expresiv,

(2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ, ' : " (3) controlul sfincterului anal i vezical, ; (4) joc, (5) aptitudini motorii. C. Anomalii n funcionare n cel puin dou din minatoarele domenii: (1) deteriorare calitativ n interaciunea social (de ex., deteriorare n comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova relaii cu egalii, lipsa reciprocitii emoionale sau sociale), (2) deteriorare calitativ n comunicare (de ex.,ntrziere sau lipsa limbajului vorbit, incapacitatea de a iniia sau susine o conversaie, uz
-.,.-,*-.:., -: ..,..,.:_ |., v,._i.; v.. .. .. .. ,1 .: i. . .1 .. .-

(3) pattemuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, preocupri i activiti, incluznd stereotipii i manierisme motorii. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific ori de schizofrenie.

299.80 Tulburarea Asperger . Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii Asperger le constituie deteriorarea susinut i sever n interaciunea social (criteriul A) i dezvoltarea unor pattemuri repetitive, restrnse, de comportament, preocupri i activiti (criteriul B) (vezi pag. 61 din tulburarea autist pentru discutarea criteriilor A i B). Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). n contrast cu tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex., cuvinte izolate ^sunt utilizate la etatea de doi ani, expresii comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D). In afar de aceasta, nu exist intrzieri semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv sau n dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunztoare etii, n comportamentul adaptativ (altul dect n interaciunea social) i n curiozitatea n legtur cu ambiana n copilrie (criteriul E). Diagnosticul nu va fi pus dac sunt satisfcute criteriile pentm oricare alt tulburare de dezvoltare pervasiv ori pentm schizofrenie (criteriul F).

Elemente i tulburri asociate

Tulburarea Asperger este observat uneori n asociaie cu condiii medicale generale, care trebuie codificate pe axa III. Pot fi notate diverse simptome sau semne neurologice nespecifce. Jaloanele motorii pot fi ntrziate, iar stngcia motorie este adesea observat. Tulburarea Asperger 67 Prevalent > Informaiile despre prevalenta tulburrii Asperger sunt limitate, dar se pare c este mai frecvent la brbai. Evoluie Tulburarea Asperger pare a avea un debut ceva mai tardiv dec?.! '.ulbitrar;,; autil. ni este recunoscut ceva mai trziu. ntrzierile motorii ori maladresa motorie pot fi obsenaie nc din perioada^precolar. Dificultile n interaciunea social pot deveni mai evidente n contextul colii. In aceast perioad pot apare sau sunt recunoscute ca atare anumite preocupri circumscrise sau idiosineratice (de ex., fascinaia pentru mersul trenurilor}. Ca aduli, indivizii cu aceast condiie pot avea probleme cu empatia i modularea interaciunii sociale. Aceast tulburare are, dup ct se pare, o evoluie continu i n imensa majoritate a cazurilor dureaz toat viaa. Pattern familial Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a tulburrii Asperger printre membrii familiilor indivizilor care au aceast tulburare. Diagnostic diferenial

Tulburarea Asperger nu este diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de dezvoltare pervastv sau pentru schizofrenie. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea autist, vezi pag. 69. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag. 63. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea dezintegrativa a copilriei, vezi pag. 65. Tulburarea Asperger trebuie distins, de asemenea, de tulburarea obsesivo-com-pulsiv i de tulburarea de personalitate schizoid. Tulburarea Asperger i tulburarea ob-sesivo-compulsiv au n comun patternuri stereotipe i repetitive de comportament. n contrast cu tulburarea obsesivocompulsiv, tulburarea Asperger se caracterizeaz printr-o deteriorare calitativ n interaciunea social i un pattern mai restrns de preocupri i activiti. Contrar tulburrii de personalitate schizoide, tulburarea Asperger este caracterizat prin comportamente i preocupri stereotipe, precum i printr-o deteriorare mai sever a interaciunii sociale. ...... H Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Asperger A. Deteriorare calitativ n interaciunea social manifestat prin cel puin. ' dou din urmtoarele: (1) deteriorare semnificativ n uzul a multiple comportamente nonver-bale cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corporale i gesturile de reglare a interaciunii sociale, .-, =.::- (2) incapacitatea de a promova relaii cu egalii corespunztoare nivelului de dezvoltare, (3) lipsa cutrii spontane de a mprti bucuria, interesele sau realizrile cu aii oameni (de ex., lipsa de a arta, de a aduce, de a specifica altor oameni obiectele de interes), (4) lipsa de reciprocitate emoional sau social. B. Patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, preocupri i activiti manifestate prin cel puin unul din urmtori ilemi: (continuare) 68 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Asperger

fcontniurc)

(1) preocupare circumscris la unul sau mai multe paitemuri restrnse i stereotipe de interes.i care este anormal, fie ca intensitate sau centrare, 1 (2) aderen inflexibila evident de rutine sau ritualuri specifice, nonfunciona'e, (3) manierisme motorii repetitive i stereotipe (de ex., fluturatul sau rsu-citul minilor sau degetelor sau micri complexe ale ntregului corp), (4) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor. C. Perturbarea cauzeaz deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D Nu exist o ntrziere general semnificativ clinic n limbaj (de ex., utilizeaz cuvinte izolate ctre etatea de 2 ani i expresii comunicative ctre etatea de 3 ani). E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic n dezvoltarea cognitiv sau n dezvoltarea aptitudinilor de autoajutorare corespunztoare etii, n comportamentul adaptativ (altele dect n interaciunea social) i n curiozitatea pentru ambian n copilrie. F. Nu sunt satisfcute criteriile pentru o alt tulburare de dezvoltare perva-siv sau pentru schizofrenie.

299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie (inclusiv autismul atipic)

Aceast categorie trebuie utilizat cnd exist o deteriorare pervasiv i sever n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce sau a aptitudinilor de comunicare nonverbal i verbale ori cnd sunt prezente comportamente, interese i activiti stereotipe, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv specific, pentru schizofrenie, tulburarea de

personalitate schizotipal ori pentru tulburarea de personalitate evitant. De ex., aceast categorie include autismul atipic"- tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea autist din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simptomatologiei subliminale ori a tuturor acestora.

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie l constituie un pattern persistent de inatenie i, sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai frecvent i mai sevei Tulburarea hipcractivitate/deficit de atenie 69 dect este observat de regul la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare (criteriul A). Unele simptome de hiperactivitate-impusivitafe sau de inatenie care cauzeaz deteriorarea trebuie s fi fost prezente nainte de etatea de 7 ani, dei muli indivizi sunt diagnosticai dup ce simptomee au fost prezente timp de un numr de ani (criteriul B). O oarecare deteriorare din cauza simptomelor trebuie s fie prezent n cel puin dou situaii (de ex., acas i Ia coal ori Ia serviciu) (criteriul C). Trebuie s fie clar proba funcionarea social, colar sau profesional interferenei corespunztoare din punct de vedere evolutiv (criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei ori al altei tulburri psih otice i nu este explicat mai bine de vreo alt tulburare mental (de ex., o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate) (criteriul E). Inatenia se poate manifesta n situaii colare, profesionale sau sociale. Indivizii cu aceast tulburare pot eua n a-i concentra atenia asupra detaliilor sau pot face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare sau a altor sarcini (criteriul Ala). Activitatea este adesea dezordonat, efectuat neglijent i fr un plan gndit. Indivizii au adesea dificulti n a-i menine atenia asupra unor sarcini sau activiti de joc i consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la realizarea lor (criteriul Alb). Ei apar adesea ca i cum ar fi cu mintea n alt parte ori ca i cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce li se spune (criteriul Ale). Pot exista treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. Indivizii diagnosticai cu aceast tulburare pot ncepe o sarcin, trec la alta, apoi se ntorc la altceva, nainte de a termina vreo sarcin. Adesea ei nu urmeaz exact exigenele sau instruciunile i eueaz n ai efectua temele colare, sarcinile casnice sau alte ndatoriri (criteriul Aid). Incapacitatea de a ndeplini sarcinile trebuie luat n consideraie atunci cnd se pune acest diagnostic, numai dac ea se datoreaz inateniei, ca opus altor motive posibile (de ex., incapacitatea de a nelege instruciunile). Aceti indivizi au adesea dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor (criteriul Ale ). Sarcinile care cer un efort mental susinut sunt experientate ca neplcute i marcat aversive. n consecin, aceti indivizi evit de regul, ori au o puternic aversiune fa de activitile care necesit autoexigen i efort mental sau care necesit capaciti organizatorice ori o concentrare susinut (de ex., temele pentru acas sau lucrrile scrise) (criteriul Alf)- Aceast evitare trebuie s fie datorat dificultilor n concentrare ale persoanei i nu unei atitudini opoziioniste primare, dsi un opoziionism secundar poate, de asemenea, surveni. Deprinderile de a lucra sunt adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru ndeplinirea sarcinilor sunt adesea mprtiate, pierdute sau mnuite neglijent i deteriorate (criteriul Alg). Indivizii cu aceast tulburare sunt uor de distras de stimuli irclevani i n mod frecvent ntrerup sarcinile n curs de efectuare pentru a se ocupa de zgomote sau evenimente banale, care sunt uzuale i uor de ignorat de ctre alii (de ex., claxonatul unui autoturism, o conversaie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea uituci referitor Ia activitile cotidiene (de ex., lipsesc de Ia ntlniri, uit s-i ia dejunul (criteriul Aii). n situaiile sociale, inatenia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul n conversaie, prin a nu asculta la ceilali, a nu-i fi mintea la conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau activitilor.

Hiperactivtatea se poate manifesta prin foit sau rsucit (criteriul A2a), prin a nu rmne aezat cnd este de dorit s-o fac (criteriul A2h), prin alergat sau crat n situaii n care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificulti n a se juca ori n a se angaja linitit n activiti distractive (criteriul A2d), prin a prea adesea c se afl in continu micare" ori ca i cum ar fi mpins de un motor" (criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f). Hiperactivitatea poate varia n raport cu etatea individului i cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul trebuie pus cu mult precauie la copiii mici. Copiii care abia ncep s mearg i precolarii cu aceast tulburare difer de copiii mici activi normali prin faptul c se afl ntr-o continu micare i peste tot), fug nainte i napoi, sunt afar naintea hainelor" lor, sar peste mobil sau se urc pe ea, alearg prin cas i au dificulti n a participa la activiti de grup sedentare n clasele precolare (de ex., s asculte o poveste). Copiii de etate colar prezint comportamente similare, dar de regul cu o frecven sau intensitate mai redus dect copiii care nva s mearg i ca precolarii. Ei au dificulti n a rmne aezai, se ridica. n picioare frecvent, se rsucesc pe scaun sau se aga de marginea
I

70 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat din palme, i penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n timp ce mnnc sau se ridic n timp ce privesc la televizor ori n timp ce-i fac temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult zgomot n timpul unor activiti care trebuie s se desfoare n linite. La adolesceni sau la aduli, simptomele de hiperuciivilaie iau forma unor senzaii de nelinite i de dificultate In a se angaja n activiti sedentare care trebuie s se desfoare n linite. Impulsivitatea se manifest ca impacien, dificultate n amnarea rspunsurilor, trn-tirea rspunsurilor nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate (criteriul A2g), dificulti n ai atepta rndul (criteriul A2h) i ntreruperea sau deranjarea altora pn pe punctul de a cauza dificulti n situaii profesionale, colare sau sociale (criteriul A2i). Ceilali se pot plnge c ei nu pot scoate o vorb. Indivizii cu aceast tulburare fac de regul comentarii nainte de a le fi venit rndul s intervin n discuie, sunt incapabili s asculte de indicaii, iniiaz conversaii n momente inoportune, ntrerup n mod excesiv i deranjeaz pe alii, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei le pot atinge i fac pe clovnii n faa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se cioeDnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane, apuc o caserol fierbinte) i se angajeaz n activiti potenial periculoase (ar a lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe skateboard - scndur pe rotile - pe un teren extrem de neregulat). Manifestrile comportamentale apar de regul n multiple contexte incluznd casa, coala, serviciul i situaiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s existe o oarecare deteriorare n cel puin dou situaii (criteriul C). Este extrem de rar cazul ca un individ s prezinte acelai nivel de disfuncie n toate situaiile ori n aceeai situaie tot timpul. De regul, simptomele se agraveaz n situaii care necesit atenie sau efort mental susinut ori care sunt lipsite de atractivitate sau de nouate intrinsec (de ex., audierea profesorilor in clas, efectuarea temelor n clas, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive, monotone). Semnele tulburrii pot fi minime sau absente cnd persoana se ail sub control strict, se afl ntr-o situaie nou, este angajar n activiti extrem de interesante, se afla ntr-o situaie de ur.u-Ia-unu (de ex., n cabinetul clinicianului), ori n tiir.p ce persoana experienteaz recompense frecvente pentru comportament corespunztor. Simptomele survin foarte probabil n situaii de grup (de ex., grupe de joc, n clas ori la locul de munc). Prin urmare, clinicianul trebuie s se informeze asupra comportamentului individului ntr-o varietate de situaii n fiecare context. . Subtipuri

Dei cei mai muli indivizi au att simptome de inatenie ct i de hiperactivitate/impulsivitate, exist unii indivizi la care predomina unul din patternuri. Subtipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor ase luni. 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tipul combinat. Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni. Cei mai muli copii i adolesceni cu tulburarea au tipul combinat. Nu se tie dac acelai lucru este valabil i pentru adulii cu aceast tulburare. 314.00 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tipul predominant de inatenie: Acest subtip trebuie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie, dar mai puin de ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6 luni. 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tipul predominant hiperac-tiv-impusiv. Acest subtip trebuie sa fie utilizat dac ase (sau mai multe) simpto. me de hiperactivitate-impulsivitate (dar mai puin de ase simptome de inatenie) au-persistat cel puin 6 luni. Inatenia poate fi adesea un element clinic semnificativ i n astfel de cazuri. _ ! Tulburarea hiperactivitate/dcficit de atenie 71 Procedee de nregistrare Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburrii au avut tipul predominant de inatenie ori tipul predominant hiperactiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul combinat i viceversa. Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n ultimele 6 luni. Dac rmn simptoine semnificative clinic, dar criteriile pentru nici un subtip nu mai sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune parial. Cnd simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criteriile pentru tulburare i nu este clar dac criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate variaz n funcie de etate i stadiul de dezvoltare, i pot include tolerana sczut la frustrare, accese coleroase, tendina la dominare, obstinaia, insistena frecvent i excesiv de a-i fi satisfcute cererile, labilitatea afectiv, demoralizarea, disforia. rejectarea de cv.trc egali ci stima de sine sczut. Performana colar este adesea deteriorat i devalorizat i duce de regul la conflicte cu familia i cu autoritile colare. Diligenta redus pentru efectuarea sarcinilor care necesit un efort susinut este adesea interpretat de alii ca indicnd lene, un sim redus al responsabilitii i un comportament opoziionist. Relaiile cu familia sunt caracterizate adesea prin resentimente i antagonisme, n special din cauza variabilitii n statusul simptomatic care face adesea pe prini s cread c orice comportament impertinent este voit. Indivizii cu tulburarea hiperactivitate/dcficit de atenie au mai puin coal dect egalii lor i, de asemenea, au o eficiena profesional mai redus. Dezvoltarea intelectual, evaluat prin teste QI individuale, pare a fi ntr-o anumit msur mai redus la copiii cu aceast tulburare. In forat sa sever, tulburarea este foarte deteriorant, afectnd adaptarea colar, familial i social. Un procent important de copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie ndrumai ctre clinici au, de asemenea, i tulburarea opoziionismul provocator sau tulburare de conduit. La copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie poate exista i o prevalent mai mare a tulburrilor afective, anxioase, de nvare i de comunicare. Aceast tulburare nu este rar printre indivizii cu tulburarea Tourette; cnd cele dou tulburri coexist, debutul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie precede adesea debutul tulburrii

Tourette. Poate exista uri istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasri n cmine, expunere la neurotoxice (de ex., intoxicaie cu plumb), infecii (de ex encefalita), expunere la droguri n utero, greutate mic la natere i de retardare mental. Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator care s fi fost stabilite ca avnd valoare diagnostic n evaluarea clinic a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie. S-a observat c testele necesitnd o procesare mental care cere efort sunt anormale la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie n comparaie cu subiecii de control, ns nu este nc n ntregime clar care deficit cognitiv fundamental este responsabil pentru aceasta. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, dei anomalii somatice minore (de ex., hipertelorismul, ogiva palatin nalt, urechile jos nserate ) pot surveni ntr-o proporie mai mare dect n populaia general. De asemenea, poate exista o rat mai nalt a traumatismelor fizice.
r

Elemente specifice culturii, etii i sexului .. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este cunoscut ca aprnd n diverse culturi, cu variaii n prevalenta raportat de rile vestice, provenind probabil mai mult din practicile diagnostice diferite dect din diferene n prezentarea clinic. 72 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen Este foarte greu s se stabileasc acest diagnostic la copiii mai mici de 4-5 ani, deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil dect cel al copiilor mai mari i poate include elemente care sunt similare cu simptomele tulburrii hiperactivitate/defcit de atenie. n afar de aceasta, simptomele de inatenie, la copiii mici sau la copiii precolari, adesea nu sunt uor de observat, deoarece copiii mici de regul experienteaz puine solicitri de atenie susinut. Cu toate acestea ns, atenia copiilor mici poate fi reinut ntr-o varietate de situaii (de ex., un copil n etate de 2-3 ani poate sta de regul cu un adult cure rsfoiete cri ilustrate). Din contra, copiii mici cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se mic excesiv de mult i de regul sunt dificil de controlat. Ancheta referitoare Ja o larg varietate de comportamente la un copil mic poate fi util n asigurarea faptului c a fost obinut un tablou clinic complet. Pe msur ce copilul crete, simptomele devin de regul mai puin evidente. Spre finele copilriei i nceputul adolescenei, semnele activitii motorii flagrant excesive (de ex. alergatul i cratul excesiv, a nu sta un moment locului) sunt mai puin frecvente, iar simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastmpr ori la sentimentul de tremor sau nelinite interioar. La copii de etate colar, simptomele de inatenie afecteaz activitatea n clas i performana colar. Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, la nclcarea regulilor familiale, interpcrsonale i educaionale, n special n adolescen. In perioada adult, nelinitea poate duce la dificulti n participarea la activiti sedentare i la evitarea distraciilor sau ocupaiilor care ofer oportuniti limitate pentru micarea spontan (de ex., activitile de birou). Tulburarea este mult mai frecvent la brbai dect la femei, cu proporii brbai/femei mergnd de la 4:1 la 9:1, n funcie de mediu (adic, populaie general ori pacienii internai n clinici). Prevalent Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie este estimat la 3%5% la copiii de etate colar. Datele despre prevalenta tulburrii n adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evoluie Cei mai muli prini observ activitatea motorie excesiv cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie manifestat precauie n punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul,

tulburarea este diagnosticat pentru prima dal n anii de coal elementar, cnd adaptarea colar este compromis. n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice, tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi, simptomele se atenueaz n ultima parte a adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz ntregul efectiv de simptome al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la mijlociii vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune parial. Acest diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor care nu mai prezint de mult timp ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele simptome care cauzeaz deteriorare funcional. Patern fam ilial S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la rudele biologice de gradul i ale copiilor cu aceast tulburare. De asemenea, studiile sugereaz c la Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie 73 membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, exist o prevalent mai mare a tulburrilor afective i anxioase, a tulburrilor de nvare, a tulburrilor n legtur cu o substan i a tulburrii de personalitate antisocial. Diagnostic diferenial n mica copilrie poate fi dificil de fcut distincie ntre simptomele tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie i comportamentele corespunztoare etii la copii activi (de cx., alergatul de jur mprejur sau a face larm). Simptomele de inatenie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasai n instituii colare, care sunt inadecvate capacitii lor intelectuale. Aceste comportamente trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie. La copii cu refardare mental, un diagnostic adiional de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie trebuie pus numai dac simptomele de inatenie sau de hiperactivitate sunt n exces fa de etatea mentala a copilului. Inate;-,t:a n clr.s poate surveni, de asemenea, c-.-.d copii foarte inteligeni sunt plasai n medii colare substimulante. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie, de '**">>*" '"; .,:.-.i;-_;. J; Jjf;v.!;Ud Iu ^...^^.^.iwnui , imitat spre un scop la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice. Relatrile de n mai muli informatori (de ex., babysitter, bunici ori priniei companionilor dejoac) sunt utile n furnizarea unei confluene de observaii referitoare la inatenia copilului, hiperactivitate i capacitatea de autoreglare corespunztoare evolutiv n diverse situaii. Indivizii cu comportament opoziionist se pot opune activitii sau sarcinilor colare care necesit perseveren, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor altora. Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare observat la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Complicant pentru diagnosticul diferenial este faptul c unii indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fa de astfel de sarcini i devalorizeaz importana lor, adesea ca o contientizare a incapacitii lor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex.. tulburare afectiv, anxioas, disociativ, de personalitate, modificare de personalitate datorat unei condii medicale generale ori o tulburare n legtur cu o substan). n toate aceste tulburri, simptomele de inatenie au de regul debutul dup etatea de 7 ani, iar istoricul din copilrie al adaptrii colare nu este caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului referitoare la comportamentul inatent, hiperactiv sau impulsiv. Cnd o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas survine concomitent cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie sa fie diagnosticat i aceasta. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac simptomele de inatenie i hiperactivitate survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv ori al unei tulburri psihotice. Simptome de inatenie,

hiperactivitate ori impulsivitate n legtur cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare, isoniazida, akatisie datorat neurolepticelor) la copii nainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie.ci ca alt tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie. M Criteriile de diagnostic pentru tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie A. Fie (1) sau (2): (1) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni ntr-iul'grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: i'
(continuare)
er

74 Tulburrile diagnosticate prima dat u perioada de sugar, copilrie sau adolescen

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie

{wfitiittuii vj Inatentia

(a) eueaz adesea n a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea ternelor colare, la serviciu, sau n alte activiti; (b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct; (d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile); (e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor; (f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas); (g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex., jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente); (h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani; (i) adesea este uituc referitor Ia activitile cotidiene; (2) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome de hipcractivitate-impulsivitate au persistat timp de cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare: Hiperacivitalea (a) adesea se joac cu minile sau sau cu picioarele sau se foiete pe scaun; (b) adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat; (c) adesea alearg njur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la senzaia subiectiv de nelinite); (d) adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive n linite; (e) adesea este n continu micare" sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor"; (f) adesea vorbete excesiv de mult; Impulsivitatea (g) adesea trntete" rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate, . . (h) adesea are dificulti n a-i atepta rndul; (i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de ex., intervine n conversaiile sau jocurile altora). B. Unele^imptome de inatenie sau de hipcractivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani. C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (de ex., la coal [sau la serviciu] i acas).
t (continuare)

Tulburarea de conduit

75

Q Criteriile de diagnostic pentru tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie

(continuare) D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinic n funcionarea social, colar sau profesional. E. Simptomele nu survin exclusiv sa cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate). Se codifica pe baz de tip: 314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac ambele criterii Al i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni. 314.00 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de ina-tenie: dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni. 14.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de hi-peractivitateimpulsivitate: dac criteriul A2 este satisfcut, iar criteriul Al nu este satisfcut pentru ultimele 6 luni. Not de codificare: Pentru indivizii (n special pentru adolesceni i aduli) care n mod curent au simptome care nu mai satisfac n ntregime criteriile, trebuie specificat n remisi-une parial.

314.9 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor cu simptome notabile de inatenie sau hiperactivitate-impulsivitate care nu satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. .

312.8 Tulburarea de conduit Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent i repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste comportamente se ncadreaz n patui grupe principale: conduit agresiv, care cauzeaz sau amenin cu vtmarea izic ali oameni sau animale (criteriile A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10-A12), i violri serioase ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor J2 luni, cu cel puin un comportament prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B). 76 Tulburrile diagnosticate prima dat in perioada de sugar, copilrie sau adolescena Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat la indivizii n etate de peste 18 ani, dar numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate antisocial (criteriul C). Pattemul de comportament este de regul prezent ntr-o varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit, clinicianul trebuie sa recurg adesea la informatori suplimentari, ns cunotinele informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil. Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti (criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporala serioas (de ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n timp ce se confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7). Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii.

Distrugerea deliberat a propietii altora este elementul caracteristic al acestei tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a propietii altora n alte moduri (de ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9). Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii (de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul Al 1) sau fur lucruri de valoare, fr confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12). Caracteristic este i faptul c exist, de asemenea, violri serioase ale regulilor la indivizii cu aceste tulburri (de ex., a regulilor colare, parentale). ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii cu aceast tulburare au adesea un pattem, (de comportament) care const n a veni acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul Al 3). Poate exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecina direct a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani (criteriul Al 5). La indivizii mai n etate, acest comportament se manifest adesea prin absene de la serviciu fr un motiv bine justificat. Subipuri Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de conduit (adic, tipul cu debut n copilrie i tipul cu debut n adolescen). Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de conduit prezentate, al evoluiei i prognosticului, i al ratei sexului. Ambele subtipuri pot surveni ntr-o form uoar, moderat sau sever. Pentru aprecierea etii la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la curaorfi). Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, curatorii pot subraporta simptomele i supraestima etatea la debut. Tipul cu debut n copilrie. Acest subtip este definit prin debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani. Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest frecvent agresivitate fizica fa de alii, au perturbate relaiile cu egalii, pot s fi avut tulburarea opoziionismul provocator n timpul micii copilrii, i de regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit, nainte de pubertate. Aceti indivizi vor avea foarte probabil Tulburarea de conduit 77 tulburare de conduit persistent i, ca aduli, vor dezvolta tulburarea de personalitate antisocial, mai mult dect cei cu tipul cu debut n adolescen. Tipul cu debut n adolescen. Acest subtip este definit prin absena oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10 ani. Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este puin probabil c aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive i tind s aib relaii mai normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania altora). Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit persistent sau c vor dezvolta tulburarea de personalitate antisocial. Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus pentru tipul cu debut n adolescen dect pentru tipul cu debut n copilrie. Specijieanii de severitate Uoar. Sunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n exces fa de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex.. minciun, chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune).

Moderat. Numrul de probleme de conduit i efectul asupra altora sunt intermediare ntre uoar" i sever" (de ex., furt tar confruntare cu victima, vandalism). Sever. Sunt prezente multe probleme de conduit n exces fa de cele cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora (de ex., relaii sexuale forate, cruzime fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de conduit pot avea puin empatie i puin preocupare pentru sentimentele, dorinele i bunstarea altora, in situaii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu aceast tulburare percep frecvent n mod eronat inteniile altora ca mai ostile i mai amenintoare dect este cazul i rspund prin agresiune, pe care ei o consider raional i justificat. Ei pot fi cruzi i lipsii de sentimentele corespunztoare de culp sau remucare. Poate fi dificil de apreciat dac remucarea manifestat este genuin, deoarece aceti indivizi nva c afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu aceast tulburare pot s-i denune uor companionii i pot ncerca s blameze pe alii pentru propiile lor delicte. Stima de sine este de regul sczut, dei persoana respectiv poate proiecta o imagine de duritate". Tolerana redus la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie i neglijena sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescut la indivizii cutulburare de conduit dect la cei fr. Tulburarea de conduit este asociat adesea cu un debut precoce al comportamentului sexual, al butului, fumatului, uzului de substane ilegale i al actelor imprudente i riscante. Uzul de droguri ilegale poate crete riscul ca tulburarea de conduit s persiste. Comportamentele tulburrii de conduit pot duce la ntreruperea colii sau la exmatriculare, Ia probleme n adaptare la munc, la dificulti legale, maladii transmise pe cale sexual, sarcin nedorit, la leziuni corporale prin accidente sau bti. Aceste probleme pot mpiedica urmarea cursurilor unei coli normale sau convieuirea n casa parental sau a prinilor adoptivi. Ideaia suicidar, tentativele de suicid i suicidul complet survin ntr-un procent mai mare dect cel expectat. Tulburarea de conduit poate fi asociat cu o inteligen mai joas dect media. Perfonnana colar, n special la citit sau n alte aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etii i inteligenei i poate justifica diagnosticul adiional de tulburare de nvare sau de comunicare. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburare de conduit. Tulburarea de conduit poate fi, de asemenea, asociat cu 78 Tulburrile diagnosticate prima dat in perioada de sugar, copilrie sau adolescen una sau mai multe din urmtoarele tulburri mentale: tulburri de nvare, anxioase, afective i n legtur cu o substan. Urmtorii factori pot predispune individul la dezvoltarea tulburrii de conduit: rejecia i neglijarea parental, temperamentul infantil dificil, metodele inadecvate de educare a copilului, cu disciplin sever, abuzul fizic sau sexual, lipsa de supraveghere, viaa instituional precoce, schimbri frecvente de curator, familie mare, asocierea cu un grup de egali delincveni i anumite tipuri de psihopatologie familial. Date de laborator asociate, in unele studii, la indivizii cu tulburare de conduit, au fost notate un ritm cardiac i o conductan cutanat mai reduse n comparaie cu cei fr aceast tulburare. Cu toate acestea ns, nivelele de excitaie fiziologic nu sunt specificetfiagrw>lic pentru tulburare. Elemente specifice culturii, etii i sexului Au crescut temerile c diagnosticul de tulburare de conduit poate fi aplicat uneori n mod eronat unor indivizi n situaii n care patternurile de comportament indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninare, paupertate, delict grav). n conformitate cu definiia DSM-IV a tulburrii mentale, diagnosticul de tulburare de conduit trebuie s fie pus numai cnd comportamentul n chestiune este simptomatic de o disfuncie subiacent n individ i nu pur i simplu o reacie la contextul social imediat. De asemenea, tinerii imigrani

din rile devastate de rzboi care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare pentru supravieuirea lor n ace! context, nu justific n mod necesar diagnosticul de tulburare de conduit. Poate fi util pentru clinician s ia n consideraie contextul economic i social n care au survenit comportamentele indezirabile. Sirnptomele tulburrii variaz cu etatea, pe msur ce individul d semne de for fizic, abiliti cognitive i maturitate sexual crescute. Comportamentele mai puin severe (de ex., minciuna, furtul din magazine, btile) tind s apar primele, n timp ce altele (de ex., spargerile) tind s apar mai trziu. De regul problemele de conduit cele mai severe (de ex., violul, furtul cu confruntare cu victima) tind s apar ultimele. Exist ns mari diferente ntre indivizi, unii angajndu-se n cele mai prejudiciante comportamente la o etate mic. Tulburarea de conduit, n special tipul cu debut n copilrie, este mult mai frecvent la brbai. Diferene de sex se regsesc, de asemenea, n tipurile specifice de probleme de conduit. Brbaii cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest frecvent prin bti, furturi, vandalism i probleme de disciplin colar. Femeile cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest mai curnd prin minciun, chiul, fug, uz de substan i prostituie. n timp ce agresiunea confrontaional este mai frecvent manifestat de brbai, femeile tind s uzeze mai mult de comportamente nonconfrontaionale. Prevalent Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade i este mai mare n mediul urban dect n mediul rural. Ratele variaz larg n funcie de natura populaiei eantionate i metodele de stabilire: pentru brbaii sub 18 ani, ratele merg de la 6% la 16%; pentru femei, ratele merg de la 2% a 9%. Tulburarea de conduit este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i ambulatori ai unitilor de sntate mental pentru copii. Evoluie Debutul tulburrii de conduit poate surveni nc de la etatea de 5-6 ani, dar de regul are loc trziu n.copilrie i precoce n adolescen. Debutul este rar dup etatea de 16 ani. Tulburarea de conduit 79 Evoluia tulburrii de conduit este variabil. La majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n perioada adult. Cu toate acestea ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Muli indivizi cu tulburare de conduit, n'special cei cu tipul cu debut n adolescen i cei cu simptome puine i mai uoare, realizeaz o adaptare profesional i social adec-vr.'. ca aduli. Debutul precoce prezice un prognostic ru i un risc crescut n viaa adult de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri n legtur cu o substan. Indivizii cu tulburare de conduit risc pentru mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri so-matoforme i tulburri n legtur cu o substan. Pattem familial Estimrile din studiile pe gemeni i adoptai arat c tulburarea de conduit are att componente genetice, ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit este crescut la copiii cu un printe biologic sau adoptiv cu tulburare de personalitate antisocial ori'cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea, tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit. Diagnostic diferenial Cu toate c tulburarea opoziionismul provocator include unele din elementele observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien i opoziie fa de persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include pattemul persistent al formelor mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd pattemul comportamental al individului satisface, att criteriile pentru

tulburarea de conduit, ct i pentru tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz. Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare, de regul, nu satisface criteriile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct i pentru tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice. Iritabilitatea i problemele de conduit survin adesea ia copiii sau adolescenii care au un episod maniacal. Acesta poate fi de regul distins de pattemul problemelor de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice i a simptomelor caracteristice de acompaniament ale unui episod maniacal. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de conduit, ct i diagnosticul de tulburare bipolar de tip 1. Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu perturbare mixt de emoii i conduit) trebuie luat n consideraie, dac probleme de conduit semnificative clinic i care nu satisfac criteriile pentru o alta tulburare specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial. Problemele izolate de conduit, care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pol fi codificate drept comportament antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice", pag. 615). Tulburarea de conduit este diagnosticat, numai dac problemele de conduit reprezint un pattem repetitiv i persistent, care este asociat cu deteriorarea n funcionarea social, colar sau profesional. Pentru indivizii n etate de peste 18 ani, diagnosticul de tulburare de conduit poate fi pus numai dac nu sunt, de asemenea, satisfcute criteriile pentru tulburarea de personali80 Tulburrile diagnosticate prima dat in perioada de sugar, copilrie sau adolescen tate antisocial. Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu poate fi pus indivizilor sub etatea de 18 ani. Criteriile de diagnostic pentru pentru 312.8 Tulburarea de conduit A. Un pattern repetitiv i persistent de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate, manifestat prin prezena a trei (sau a mai multe) din urmtoarele criterii n ultimele 12 luni, cu cel puin un criteriu prezent n ultimele 6 luni: Agresiune fa de oameni i animale (1) adesea tiranizeaz, amenin sau intimideaz pe alii, (2) iniiaz adesea bti, (3) a fcut uz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas altora (de ex., b, crmid, butelie spart, cuit, arm de foc), (4) a fost crud fizic cu ali oameni, (5) a fost crud fizic cu animalele, (6) a furat cu confruntare cu victima (de ex., banditism, furt din poete, estorcare, atac cu mna armat), (7) a forat pe cineva la activitate sexual; Distrugerea proprietii (8) s-a angajat deliberat n incendieri cu intenia de a cauza un prejudiciu serios, (9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel dect prin incendiere); Fraud sau furt (10) a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva,

(11) minte adesea pentru a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligaii (adic, escrocheaz" pe alii), (12) a furat lucruri de valoare mare fr confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, dar fr efracie; plastografie); Violri serioase ale regulilor (13) adesea lipsete de acas noaptea n dispreul interdiciei prinilor, ncepnd nainte de etatea de 13 ani, (14) a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n casa printeasca sau a substitutului parental (sau odat, fr a reveni acas o lung perioad de timp), (15) chiulete adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea 13 ani. B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional. C. Dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, sa nu satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. De specificat tipul pe baza etii la debut: Tip cu debut n copilrie: debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani Tip cu debut n adolescen: absena oricrui criteriu caracteristic tulburrii de conduit nainte de etatea de 10 ani >' (continuare) 100 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen separarea, aceasta se poate reflecta n activitatea lor independent limitat i n refuzul de a pleca de acas. La indivizii mai n etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbrile n circumstanele sale de via (de ex., mutare, cstorie). Adulii cu aceast tulburare sunt de regul excesiv de concentrai asupra copiilor i soului (soiei) i experienteaz un disconfort considerabil cnd sunt separai de ei. n eantioanele clinice, tulburarea este. dup ct se pare. !a fel de frecvent ta brbai i la femei. n eantioanele cpidemiologice, tulburarea este mai frecventa :;> fi_:rei. Prevalenta Anxietatea de separare nu este rar, prevalenta este estimat n medie la aproximativ 4% Ia copiii i adolescenii tineri. Evoluie Anxietaiea ce separare poale apare dup unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a unui animal favorit, maladia unui copil sau a unei rude, schimbarea colii, mutarea ntrun cartier nou sau emigrarea). Debutul poate avea loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18 ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regul, exist perioade de exacerbare i de remisiune. Att anxietatea n legtur CK o posibil separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Pattevn familial Anxietatea de separare este, dup ct se paTe, mai frecvent la rudele biologice de gradul I dect n populaia general i poate fi mai frecvent la copiii mamelor cu atacuri de panic. Diagnostic diferenial Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare perva-siv, al schizofrem :-i sau al altor tulburri psihofice. Dac simpomele anxietii de separare apar exclusiv in cursul uneia din aceste tulburri, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod predominant separarea de cas i de persoanele de care este ataat. La copiii sau adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la anxietate extrem i chiar la un atac de panic. In contrast cu panica, anxietatea intereseaz

separarea de persoanele de aiaament ori de cas mai curnd dect de a fi incapaciti de un atac de panic inexpectat. La aduli, anxietatea de separare este rar i nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n legtur cu separarea nu este responsabil de absenele de la coal, ier copilul mai curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor afective dect anxietii de separare. Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice.fexperienele perceptive insolite din anxietatea de separare se baiea/ a regul pe perceperea eronat a unui stimul real i apar numai n anumite condiii (de ex., n cursul nopii), i dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat judecata clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare observate n anxietatea de separare. Tulburarea opoziionismul provocator 81 Criteriile de diagnostic pentru pentru 312.8 Tulburarea de conduit
(continuare)

De specificat severitatea: Uoar: puine, dac nu chiar nici un fel de probleme de conduit n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnnsticul, iar problemele de conduit cauzeaz numai un prejudiciu minor aitora Moderat: numrul problemelor de conduit i efectul asupra altora, intermediar ntre uoar" i sever" Sever: multe probleme de conduit n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora. 313.81 Tulburarea opoziionismul provocator Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii opoziionismul provocator l constituie un pattern recurent de comportament negativist, provocator, disobedient i ostil fa de persoanele reprezentnd autoritatea, care persist cel puin 6 luni (criteriul A) i este caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru din urmtoarele comportamente: pierderea cumptului (criteriul Al), certuri cu adulii (criteriul A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor (criteriul A3), comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni (criteriul A4), blamarea altora pentru propriile sale eron sau purtare rea (criteriul A5), a fi susceptibil i uor de agasat de ctre alii (criteriul A6), a fi coleros i plin de resentimente (criteriul A7) ori a f ranchiunos i vindicativ (criteriul A8). Pentru a fi desemnate pentru tulburarea opoziionismul provocator, comportamentele trebuie s survin mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile i trebuie s duc la o deteriorare semnificativ n, funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea n comportament survine exclusiv n cursul unei tulburri psilio-tice sau afective (criteriul C), ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un individ n etate de peste 18 ani). Comportamentele negativiste i provocatoare se manifest prin obstinaie persistent, rezisten la ndrumri i refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulii sau egalii. Provocarea poate include, de asemenea, testarea deliberat sau persistent a limitelor toleranei, de regul prin ignorarea ordinelor, ceart i incapacitatea de a accepta blamul pentru relele comise. Ostilitatea poate fi ndreptat spre aduli sau egali i este manifestat prin agasarea deliberat a altora ori prin agresiune verbal (de regula, fr agresiunea fizic serioas vzut n tulburarea de conduit). Manifestrile tulburrii sunt aproape constant prezente acas i pot s nu fie evidente la coal sau n comunitate. Simptomele tulburrii sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe care individul i cunoate bine i ca atare pot s nu fie evidente n timpul examinrii clinice.

De regul, indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca opoziioniti sau provocatori i i justific comportamentul ca fiind un rspuns la cereri sau circumstane ihsuiic. Elemente i tulburri asociate Elementele i tulburrile asociate variaz n funcie de etatea individului i severitatea tulburrii opoziionismul provocator. La brbai, tulburarea s-a artat a fi mai frecvent prin82 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen tre cei care n anii precolari au avut temperamente problematice (de ex., reactivitate crescut, dificultate n a fi calmai) sau activitate motorie crescut. In timpul anilor de coal, poate exista o stim de sine sczut, labilitate afectiv, toleran sczut la frustrare, licen-iozitate, uz precoce de alcool, de tabac ori de droguri ilicite. Adesea exista conflicte cu prinii, profesorii sau cu egalii. Poate exista un cerc vicios n care printele i copilul arat tot ce este mai ru n fiecare. Tulburarea opoziionismul provocator este mai frecvent n familiile n care ngrijirea copilului este frmiat de o .succesiune de curatori diferii sau n familiile n care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburarea opoziionismul provocator. De asemenea, tulburrile de nvare i de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opoziionismul provocator. Elementele specifice etii i sexului Deoarece comportamentul opoziionist tranzitor este foarte frecvent la copiii precolari i la adolesceni, se impune precauie n punerea diagnosticului de (tulburarea) opoziionism provocator, mai ales n cursul acestor perioade ale dezvotrii. Numrul simptomelor de opoziionism tinde sa creasc cu etatea. Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei nainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale dup pubertate. Simptomele sunt n general similare la ambele sexe, cu excepia faptului c brbaii pot avea un comportament mai confrontaional i simptome mai persistente. Prevalent
t

Au fost raportate rate ale tulburrii opoziionismul provocator ntre 2% i 16%, n funcie de natura eantionului populaional i metodele de stabilire. Evoluie Tulburarea opoziionismul provocator devine evident de regul nainte de etatea de 8 ani i n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescenei. Simptomele de opoziionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar i n alte locuri. Debutul este de regul gradual, survenind habitual n decurs de luni sau ani. ntr-o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea opoziionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburririi de conduit. Pattern familial Tulburarea opoziionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care cel puin unul dintre prini are un istoric de tulburare afectiv, opoziionism provocator, hiperaciivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial ori de tulburri n legtur cu o substan, in afar de aceasta, unele studii sugereaz c mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu comportament opoziionist, ns nu este clar n ce msura depresia matern rezult din, ori cauzeaz comportamentul opoziionist la copii. Tulburarea opoziionismul provocator este, de asemenea, mai frecvent n familiile n care exist o discordie marital serioas. Diagnostic diferenial Comportamentele disruptive ale indivizilor cu tulburarea opoziionismul provocator sunt de natur mai puin sever dect cele ale indivizilor cu tulburare de conduit, i de regul nu Tulburarea opoziionismul provocator 83 includ agresiunea fa de oameni sau animale, distrugerea proprietii ori un pattern brigantesc sau defraudativ. Deoarece toate elementele tulburrii opoziionismul provocator sunt de

regul prezente n tulburarea de conduit, tulburarea opoziionismul provocator nu este diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit. Comportamentul opoziionist este un element asociat comun al tulburrilor afective i al tulburrilor psi-hotiee prezente la copii i la adolesceni i nu trebuie diagnosticat separat, dac simptomele survin exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihotice. Comportamentele opoziioniste trebuie, de asemenea, distinse de comportamentul disruptiv care rezult din inatenie i impulsivitate n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Cnd cele dou tulburri survin concomitent, '.sbuie puse ambele diagnostice. La indivizii cu retardare mental, un diagnostic de tulburare opoziionism provocator este pus numai dac comportamentul opoziionist este cu mult mai evident dect se observ la indivizii de etate, sex i severitate a re-tardrii mentale comparabile. Tulburarea opoziionismul provocator trebuie distins, de asemenea, de incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorrii nelegerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv). Comportamentul opoziionist este un clement tipic al anumitor stadii de dezvoltare (de ex., mica copilrie i adolescena). Un diagnostic de tulburarea opoziionismul provocator trebuie avut n vedere, numai dac comportamentele survin mai frecvent i au consecine mai serioase dect se observ de regul la ali indivizi cu stadiu de dezvoltare comparabil iSiuc la o deteriorare important n funcionarea social, colar sau profesional. Debutul comportamentelor opoziioniste n adolescen poate fi datorat procesului de individuaie normal.

B Criteriile de diagnostic pentru 313.81 Tulburarea opoziionismul provocator

A. Un pattem de comportament negativist, ostil i provocator care dureaz cel puin 6 luni, n timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) adesea i pierde cumptul, (2) adesea se ceart cu adulii, (3) adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau regulilor adulilor, (4) adesea agaseaz n mod deliberat pe alii, (5) adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare rea, (6) adesea este susceptibil ori ucr de agasat de ctre alii, (7) adesea este coleros i plin de resentimente, (8) adesea este ranchiunos i vindicativ. Not: Un criteriu se consider satisfcut, numai dac comportamentul survine mai frecvent dect se observ de regul Ia indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile. B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ cli- nic n funcionarea social, colar i profesional. C. Comportamentele ca survin exciusiv n cursul evoluiei unei tulburri psihotice sau afective. D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit, i dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. 84 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen -\cer.s*5 Qi/.c"~~'c c"1 dcrtirr!?. ti^b'^rflrilcr cnrr.ctcrir."*e rri*! conduita ^au compo^mente opoziionist provocatoare care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduita sau pentru tulburarea opoziionismul provocator. De exemplu, include tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea opoziionismul provacator ori pentru tulburaraa de conduit, dar n care exist o deteriorare semnificativ clinic. .......

312.9 Tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie

ulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii
Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii se caracterizeaz prin perturbri frecvente de alimentare i de comportament alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. De notat c anorexia nervoas i bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament alimentar" (vezi pag. 483).

307.52 Pica Elemente de diagnostic

>'

Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane nonnutritive o perioad de cel puin o lun (criteriul A). Substanele ingerate de regul tind s varieze cu etatea. Sugarii i copiii mici mnnc de regul vopsea, plastic, sfoar, pr ori mbrcminte. Copiii mai mari pot mnca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele. Adolescenii sau adulii pot consuma argil sau lut. Nu exista aversiune fa de mncare. Acest comportament trebuie s fie inadecvat evolutiv (criteriul B), i nu o parte a unei practici sancionate cultural (criteriul C). Mncarea de substane nonnutritive este un element asociat i altor tulburri mentale (de ex., tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental). Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale, un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D).

Elemente i tulburri asociate

Pica este frecvent asociat cu retardarea mental. Cu toate c n unele cazuri au fost descrise deficiene vitaminice sau minerale, de regul nu sunt constatate nici un fel de anomalii biologice specifice. n unele cazuri, pica atrage atenia clinic numai cnd individul prezint vreuna din diversele complicaii medicale generale care pot surveni (de ex., intoxicaia cu plumb, ca rezultat al ifrgestiei de vopsea sau de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natur mecanic, ocluzie intestinal ca rezultat al unor tumori cu gheme de pr, perforaie intestinal ori infecii, precum toxoplasmoza i toxocariaza, ca rezultat al ingestiei de fecale sau pmnt). Paupertatea, neglijena, lipsa de supraveghere parental i ntrzierea n dezvoltare cresc riscul pentru aceast condiie. Ruminaia 85 Elemente specifice culturii, etii i sexului n unele culturi, a mnca pmnt sau alte substane nonnutritive asemntoare este considerat a fi o valoare. Pica este mai frecvent la copiii mici i, ocazional, la femeile gravide. Prevalent Datele epidemiologice despre pica sunt limitate. Adesea condiia nu este diagnosticat, dar pare a nu fi rar la copiii precolari. Printre indivizii cu retardare mental, prevalenta tulburrii pare a crete cu severitatea retardrii. Evoluie Pica poate debuta n perioada de sugar. In cele mai multe cazuri, tulburarea dureaz probabil mai multe luni i apoi se remite. Ocazional, se poate continua n adolescen ori, mai rar, n perioada adult. La indivizii cu retardare mental, comportamentul poate diminua n perioada adult. Diagnostic diferenial nainte de etatea del8-24 de luni. ducerea la gur i uneori mncatul de substane nonnutritive sunt relativ frecvente i nu implic prezena picii. Pica este diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic, prezent timp de cel puin o lun) i inadecvat, dat fiind nivelul de dezvoltare al individului. Mncatul de substane nonnutritive

poate surveni i n cursul altor tulburri mentale (de e.\., n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie, ca rezultat al convingerilor delirante, i n sindromul Kleine-Levin). n astfel de cazuri, un diagnostic adiional de pica trebuie pus numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Pica poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex., ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii, anorexia nervoas i bulimia nervoas) prin consumul de substane nonnutritive. H Criteriile de diagnostic pentru 307.52 Pica A. Mncatul persistent de substane nonnutritive o perioad de cel puin o lun. B. Mncatul de substane nonnutritive este inadecvat nivelului de dezvoltare. C. Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancionate cultural. D. Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., retardare mental, tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie), el este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. 307.53 Ruminstif! Elemente de diagnostic Elementul esenial al rumfiaiei este regurgitarea i remestecarea repetat a alimentelor, care apare la un sugar sau la un copil, dup o perioad de funcionare normal, i du86 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen reaz cel puin o lun (criteriul A). Mncarea, parial digerat, este readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastrointestinal asociat. Mncarea este apoi, fie ejectat din gur, fie mai frecvent, mestecat i renghiit. Simptomele nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex., sindrom Sandifer, reflux esofagian) (criteriul B) i nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase ori al bulimiei nervoase). Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrii mentale sau al tulburrii de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Tulburarea este observat cel mai frecvent la sugari, dar poate ti ntlnit i la indivizi mai n etate care au, de asemenea, retardare mental. Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristic de ncordare i arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac micri de suciune i dau impresia c obin satisfacie din aceast activitate. Elemente i tulburri asociate Sugarii cu ruminaie sunt n general iritabili i nfometai ntre episoadele de rcgurgi-taie. Cu toate c sugarul eslc evident nfometat i inger mari cantiti de alimente, poate surveni malnutriia, din cauza regurgitrii care urmeaz imediat dup alimentare. Poate rezulta pierderea n greutate, incapacitatea de a lua n greutate att ct este expectat i chiar moartea (cu rate de mortalitate raportate de peste 25%). Malnutriia pare a fi mai puin probabil la copiii mai mari i la aduli, la care tulburarea poate fi, fie continu, fie episodic. Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaiile stresante de viaa i problemele n relaia printe copil pot fi factori prcdispozani. Substimularea sugarului poate rezulta i dac curatorul se descurajeaz i se nstrineaz de copil din cauza experienelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplcut al materialului regurgitat. In unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. La copiii mai mari i la aduli, retardarea mental este un factor predispozant. Prevalent Iluminaia pare a fi rar, i survine mai des la brbai dect la femei. Evoluie Debutul ruminaiei poate surveni n contextul ntrzierilor n dezvoltare. Etatea la debut este ntre 3 i 12 luni, cu excepia indivizilor cu retardare mental Ia care tulburarea poate surveni ntr-un stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari, tulburarea se remite frecvent spontan. In unele cazuri mai severe ns, evoluia este continu.

Diagnostic diferenial La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza piloric sau refluxul gastroesofa-gian) ori ait condiie medical general (de ex., infecii ale sistemului gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, i trebuie sa fie excluse prin examene somatice i teste de laborator adecvate.'Ruminaia poate fi distins de vrstura normal a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntar a ruminaiei (de ex., observarea micrilor preparatorii caracteristice, urmate de regurgitare i de micri de sugere ori de masticaie, care par n fi plcute). Iluminaia nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase ori al bulimiei nervoase. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii 87

H Criteriile de diagnostic pentru 307.53 Ruminaie

A. Regurgitarea i remestecarea repetata a alimentelor o perioad de cel puin o lun, urmnd unei perioade de funcionare normal. B. Comportamentul nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei condiii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Comportamentul nu survine exclusiv n cursul anorexiei nervoase ori al bulimiei nervoase. Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrii mentale sau al tulburrii de dezvoltare pervasive, ele sunt suficient de revere pentru a justifica o atenie eisc separs-'.

307.59 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii l constituie incapacitatea persistenta de a se alimenta corespunztor, fapt ilustrat de incapacitatea de a lua n greutate ori de pierderea ponderal semnificativi, n decurs de cel puin o lun (criteriul A). Nu exist nici o condiie gastrointestinal sau alt condiie medical general (de ex., refiux esofagian) suficient de sever care s justifice perturbarea de alimentare (criteriul B). De asemenea, perturbarea de alimentare nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., ruminaia) ori de lipsa de alimente (criteriul B). Debutul tulburrii trebuie s aib loc nainte de etatea de 6 ani (criteriul D).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Sugarii cu tulburare de alimentare sunt adesea extrem de iritabili i dificil de consolat n timpul alimentarii. Ei pot prea apatici i retrai, i pot prezenta, de asemenea, ntrzieri n dezvoltare. n unele cazuri, problemele n legtur cu interaciunea printe-copil pot contribui sau pot exacerba problema de alimentare a sugarului (de ex., prezentarea n mod inadecvat a mncrii ori a rspunde la refuzul mncrii de ctre sugar ca i cum ar fi un act de agresiune sau de rejecie). Aportul caloric inadecvat poate exacerba elementele asociate (de ex., iritabilitatea, ntrzierile n dezvoltare) i, n consecin, contribuie la dificultile de alimentare. Factorii, care la sugar pot fi asociai cu condiia, includ dificulti neuroreglatorii (de ex., dificulti de somn-vigilitate, regurgitaie frecvent, perioade imprevizibile de vigilitate) i deteriorrile n dezvoltare preexistente, care fac sugarul mai puin reactiv. Ali factori care pot fi asociai cu condiia includ psihopatologia parental i abuzul sau neglijarea copilului,
f

Date de laborator asociate. Pot exista date nespecifice asociate cu malnutriia, care este observat uneori n tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (de ex., anemie, scderea albuminei serice i a proteinelor totale). 88 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. In tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii poate exista malnutriie care, n cazurile severe, poate periclita viaa. Elemente specifice etii i sexului

Un debut mai tardiv (de ex., la etatea de 2 sau 3 ani, mai curnd dect n perioada de sugar) este asociat cu grade mai puin severe de ntrziere n dezvoltare i de malnutriie. cu toate c poate fi observat o ntrziere a 2creterii. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii este la fel de frecvent Ia ambele sexe. Prevalent Din toate internrile n spitalele pediatrice, l%-5% sunt pentru incapacitatea de a ajunge la greutatea adecvat, i pn la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo condiie medical general predispozant evident. Evoluie Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i are debutul n primul an de via, dar poate simeni i la etatea de 2-3 ani. La majoritatea copiilor, creterea se amelioreaz dup perioade variabile de timp. Diagnostic diferenial Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condie medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n astfel de cazuri, numai dac gradul de perturbare este de severitate mai mare dect ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la schimbarea curatorilor. 8 Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii A. Perturbare de alimentare manifestata prin incapacitatea persistent de a mnca adecvat, cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate ori cu pierdere ponderal semnificativ n decurs de cel puin o lun: B. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei condiii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alta tulburare mental (de ex., ruminaia) ori de lipsa de alimente adecvate. D. Debutul survine nainte de etatea de 6 ani. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii 89 I icurile n aceast seciune sunt incluse patru tulburri: tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul ranzitor i ticul fr nici o alt specificaie. Un tic este o micare motorie sau vocalizare brusc, rapid, recurent, nonritmic. stereotip. El este experientat ca irezistibil, dar poate fi suprimat perioade de timp variabile. Toate formele de tic pot fi exacerbate de stress i atenuate n cursul activitilor absorbante (de ex., lectur sau cusut). Ticurile diminua considerabil n orrro. Att ticurile motorii, ct i cele vocale pot II clasificate ca simple sau complexe, dei limita dintre ele nu este bine definit. Ticurile motorii simple comune includ clipitul, iactaia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale i tuitul. Ticurile vocale simple comune includ dresul vociij murmuratul, inspiratul i expiratul forat de aer pe nas i ltratul. Ticurile motorii complexe comune includ gesturile iaciale, comportamentele de aranjare a inutei, sritul, atinsul, btutul din picioare i mirositul unui obiect. Ticurile vocale complexe comune includ repetarea de cuvinte sau de expresii nafara contextului, copro-laiia (uzul de cuvinte inacceptabile social, frecvent obscene), palilalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) i ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte ori expresii auzite). Alte ticuri complexe includ ecokineziile (imitarea micrilor cuiva).

Diagnostic diferenial Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale care pot acompania condiii medicale generale (de ex., maladia Humington, ictusul, sindromul Lesch-Nyhan. maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl, encefalita postviral, traumatismul cranian) ori de micrile care se pot datora eitrtului direct al unei substane (de ex., un medicament neuroleptic). Micrile coreice sunt micri de dans, casuale, neregulate, nonre-petitive. .Micrile distonice sunt micri de torsiune, mai lente, asociate cu stri de tensiune muscular prelungit. Micrile atetoide sunt micri de contorsiune, neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor i picioarelor, dar care adesea pot interesa i faa i gtul. Micrile mioclonice sunt contracii musculare scurte, asemntoare ocului, care pot afecta pri ale muchilor sau ale unor grupe de muchi, dar nu n mod sinergie. Micrile hemibalistice sunt micri ale membrelor, unilaterale, de mare amplitudine, grosiere, intermitente. Spasmele sunt stereotipa, mai lente i mai prelungite dect ticurile, i implic grupe de muchi. Spasmul hemifacial const din contracii neregulate, repetitive, unilaterale ale muchilor faciali. Sinkinezia comport o micare involuntar care nsoete una voluntar (de ex., micri ale comisurii bucale, cnd persoana ncearc s nchid ochii). Diferenierea este facilitat, n plus. prin luarea n consideraie a prezenei elementelor condiiei medicale generale subiacente (de ex., istoricul familial caracteristic n maladia Huntington) ori un istoric de uz de un medicament. Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va trebui s se pun diagnosticul de ulburare de micare indus de un medicament iar alt specificaie, n loc de tic. n unele cazuri, anumite medicamente (de ex., metilfenidatul) pot exacerba un tic preexistent, eventualitate n care nu est.: necesar diagnosticul adiionai de tulburare indus de un medicament. simple (de ex., clipitul) de micrile complexe, caracteristice micrilor stereotipe este relativ simpl. Distincia dintre ticurile motorii complexe, i micrile stereotipe este mai puin net. ir) general, micrile Fereorpe par a fi wci direcionale i intenionse. pe cnd ticurile au calitatea de a fi mai involuntare i pu sunt ritmice. Ticurile trebuie s fie distinse de compulsii (ca n tulburarea obsesivo-eompulsiv). Compulsiile sunt de regul foarte complexe i 90 Tulburrile diagnosticare prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen sunt efectuate ca rspuns la o obsesie sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate fa mod rigid. n contrast cu compulsia, ticurile sunt de regul mai puin complexe i nu sunt destinate s neutralizeze anxietatea care rezult dintr-o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att ale tulburrii obsesivo-compulsive, ct i ale ticului (n special tulburarea Tourette), astfel c ambele diagnostice pot fi justificate. Anumite ticuri motorii sau vocale (de ex.. ltratul, ecolalia, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat sau caiato-nic din schizofrenie. Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei i a varietii de ticuri, precum i a etii la debut. Ticul tranzitor include ticuri motorii i/sau vocale cu o durat de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive. Tulburarea Tourette i ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar se disting ntre ele prin cerina ca n tulburarea Tourette s existe ticuri motorii multiple i cel puin un tic vocal. Ticul fr alt specificaie ar putea fi indicat pentru tablourile semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni. Pentru tablourile clinice cu o etate Ia debut peste 18 ani i, pentru cazul extrem de rar, al unui individ cu numai un singur tic motor i cu numai un singur tic vocal.

307.23 Tulburarea Tourette Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motorii multiple i unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A). Acestea pot apare simultan sau la intervale diferite de timp n cursul maladiei. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, n mod recurent, de-a lungul

unei perioade de mai mult de 1 an (criteriul B). In cursul acestei perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni consecutive. Perturbarea cauzeaz o de-tres marcat sau o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Debutul tulburrii are Ioc nainte de etatea de 18 ani (criteriul D). Aceste ticuri nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulantelor) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., maladie Huntington, encefalita postviral) (criteriul E). Localizarea anatomic, numrul, frecvena, complexitatea i severitatea ticurilor se schimb cu timpul. Ticurile afecteaz de regul capul i frecvent, i alte pri ale corpului, cum ar fi trunchiul i membrele superioare i inferioare. Ticurile vocale includ diverse cuvinte sau sunete precum declicurile, murmurele, urletele, ltrturile, inspirarea i expirarea forat de aer pe nas i tuiful. Coprolalia, un tic vocal complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la puini indivizi cu aceast tulburare (mai puin de 10%). Pot fi prezente ticuri motorii complexe implicnd atinsul, statul pe vine, mersul cu genunchii ndoii, ntorsul pe aceleai urme, fcutul de piruete n timpul mersului. La aproximativ jumtate din indivizii cu aceast tulburare, primele simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit, ticurile mai puin frecvente interesnd alte pri ale feii sau corpului. Simptomele iniiale pot, de asemenea, include protruzia limbii, statul pe vine, inspirarea forat de aer pe nas, sritul, sltatul, dresul vocii, balbismul, pronunarea de sunete sau cuvinte i coprolalia. Alte cazuri ncep cu simptome multiple.

Elemente i tulburri asociate

Cele mai comune simptome asociate ale tulburrii Tourette sunt obsesiile i compulsiile. Hiperactivitatea, distractibilitatea i impulsivitatea sunt, de asemenea, relativ comune. Disconfortul social, ruinea, timiditatea i dispoziia depresiv survin frecvent. Funcionarea social, colar sau profesional poate fi deteriorat din cauza rejeciei de ctre alii ori a anTulburarea Tourette 91 xiettii n legtur cu faptul de a avea ticuri n situaii sociale. In cazurile severe de tulburare Tourette, ticurile pot interfera direct cu activitile cotidiene (de ex., cu cititul sau cu scrisul). Complicaiile rare ale tulburrii Tourette includ traumatismele corporale, cum ar fi orbirea datorat dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori btutul cu pumnii n cap), problemele ortopedice (prin ndoirea genunchilor, rsucirea gtului ori ntoarcerea capului) i problemele cutanate (prin picare). Sveritatea ticurilor poate fi exacerbat prin administrarea de stimulante ale sistemului nervos central, care poate fi un fenomen n legtur cu doza. Tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i tulburrile de nvare pot fi asociate cu tulburarea Tourette. Elemente specifice culturii i sexului Tulburarea Tourette a fost larg de descris n diverse grupuri rasiale i etnice. Tuburarea este de aproximativ 1,5-3 ori mai frecvent Ia brbai dect la femei. Prevalent Tulburarea Tourette survine la aproximativ 4-5 indivizi per 10.000. Evoluie Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul su are loc n copilrie ori la nceputul adolescenei i, prin definiie, nainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 7 ani. Tulburarea dureaz de regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune, durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea, frecvena i varabilitatea simptomelor diminua n cursul adolescenei i al perioadei adulte. In alte cazuri, simptomele dispar n ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte. Pattern familial

Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette i tulburrile afine este transmis ntr-un pattern autosomal dominant. Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot fi diferite de la o generaie la alta. ns, nu oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic. Penetranta la femeile purttoare ale genei este de aproximativ 70%, iar penatrana la brbaii purttori ai genei este de aproximativ 99% . Seria de forme n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea Tourette deplin dezvoltat, ticul vocal sau motor cronic, unele forme de tulburare obsesivo-compulsiv i, poate, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La aproximativ 10% din cei cu tulburarea Tourette nu este evident nici un pattern familial. Indivizii cu aceste forme nongenetice" de tulburare Tourette ori de alt tic au adesea i o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de dcz\ oltare pervasiv) ori o condiie medical general (de ex., epilepsia).. Diagnostic diferenial A se consulta seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 89). 92 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 307.23 Tulburarea Tourette

A. Att ticuri motorii multiple, ct i unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente ctva timp n cursul maladiei, dei nu n mod necesar concomitent. (Un tic este o micare motorie ori o vocalizare brusc, rapida, recurent, nonritmic, stereotip). B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regul n accese), aproape n fiecare zi sau intermitent, de-a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar n cursul acestei perioade nu a existat niciodat o perioad fr ticuri de mai mult de 3 luni consecutive. C. Perturbarea cauzeaz o detres marcat ori o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) ori unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postviral).

307.22 Ticul vocal sau motor cronic Elemente de diagnostic

a'

Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a ticurilor motorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast tulburare difer de tulburarea Tourette n care trebuie s existe ticuri motorii multiple i unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale (criteriile B, C, D. E i F) sunt aceleai ca i pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic vocal sau motor cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile i pentru tulburarea Tourette (criteriul F). Celelalte caracteristici a}e ticului vocal sau motor cronic sunt n general aceleai ca i pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 10), cu excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic i tulburarea Tourette sunt nrudite genetic, pentru c ele survin adesea n aceleai familii.

Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea de diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 89).

Criteriile de diagnostic pentru 307.22 Ticul vocal sau motor cronic

A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adic, micri motorii sau vocalizri brute, rapide, recurente, nonritmice, stereotipe), dar nu ambele,, au fost prezente ctva timp n cursul maladiei. B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent de-a lungul unei perioade de mai mult de I an, iar n cursul acestei perioade nu a existat niciodat un interval liber de mai mult de 3 luni con-

SecU ive

> " (continua) Ticul tranzitor 93 Criteriile de diagnostic pentru 307.22 Ticul vocal sau motor

cronic (continuare) C. Perturbarea cauzeaz o detres marcat sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Debutul are loc nainte de etatea de S ani. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntingon sau encefalita postviral). F. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea Tourette: 307.21 Ticul tranzitor Elemente de diagnostic &' Elementul esenial al ticului tranzitor ii constituie prezena unor ticuri motorii i/sau vocale, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale (criteriile C, D i E) sunt aceleai ca i pentru tulburarea Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau motor cronic (ambele cernd o durar de cel puin ! an) (criteriul F). Celelalte caracteristici ale tulburrii sunt n general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette (vezi pag.), cu excepia faptului c severitatea simptomelor i deteriorarea funcional sunt de regul mai reduse. Spccijicani Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat prin specificaia episod unic sau recurent. Diagnostic diferenial A se consulta seciunea diagnostic diferenial1' pentru ticuri (pag. 89). Criter iile de gnostic pe ntr s 07.21 Ticui trr nzi tor di? ~ t 3

A. Ticuri motorii
010
.}

si/sau ticuri alizri br ..'c mai m

vo t unica ;au e micri ca e : mu'.tip (adic,

,
om sau voc
,.( , ., "

Ti. '
K

ist ra d recur ite, e p e c iionnu * ul' -"' 1 .c . | .. i. i .....

aic ste eotipe). e r

:'. .

..

T.

. .'

...;.. -t .-^^...L.., ^if .... 1..... ..:.... _-

, - ------- .-....'^..-----

Perturbarea cauzeaz detres marcat sau deteriorare i semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. | ' (eanliimetiv) 94 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

. c.

Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul tranzitor

(continuare

E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postviral). F. Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourelte sau ticul motor sau vocal cronic. De specificat daca: Episod unic sau Recurent

307.20 Tic fr alt specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin ticuri care nu satisfac criteriile pentru un anumit tic. Exemplele includ ticurile durnd mai puin de 4 sptmni sau ticurile cu debut dup etatea de 18 ani.

Tulbii rrite de^limin areEncoprezisul Elemente de diagnostic

>'

Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex, n pantaloni sau pe jos) (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar ocazional poate fi i intenionat. Evenimentul trebuie s survin cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul A), iar etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani) (criteriul C). Incontinena de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane (de ex. Iaxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr-un mecanism implicnd constipaia (criteriul D). Cnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea este adesea n legtur cu constipaia, impactarea i retenia cu preaplin consecutiv. Constipaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex., anxietate n legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc ori un pattern mai general de comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii. Predispoziiile fiziologice la constipaie includ deshidratarea asociat cu maladiile febrile, hipotiroidismul sau efectele colaterale ale unui medicament. Odat ce s-a dezvoltat constipaia, aceasta poate fi complicat de o fisur anal, de defecaie dureroas i retenie de fecale consecutiv. Consistena scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de consiten normal sau aproape normal. La ali indivizi, care au incontinen prin preaplin secundar reteniei de fecale, scaunul poate fi lichid.

Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul clinic: Encoprezisul 95 787.6 Cu constipaie i incontinen prin preaplin. Exist semne de constipaie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale este continu, survenind att n cursul zilei, ct i n somn. Numai o mic cantitate de fecale este eliminat prin mersul la toalet, iar incontinena se rezolv dup tratarea constipaiei. 307.7 Fr constipaie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de constipaie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr-un loc uor de remarcat. Acest tip este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionis-mul provocator sau a tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Elemente i tulburri asociate Copilul cu encoprezis se simte adesea ruinat i poate dori s evite situaiile (de ex., mersul n colonie ori la coala) care duc la punere n dificultate. Importana deteriorrii este n funcie de efectul asupra stimei de sine a copilului, de gradul de ostracism social din partea egalilor,

i de indignarea, pedeapsa i rejecia din partea curatorilor. Ptarea cu fecale poate fi deliberat sau accidental rezultnd din ncercarea copilului de a cura de fecale sau de a ascunde fecalele care au fost eliminate involuntar. Cnd incontinena este clar deliberat, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburrii opoziionismul provocator sau ale tulburrii de conduit. Muli copii cu encoprezis au, de asemenea, i enurezis. Prevalent Se estimeaz ca aproximativ 1% dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei. Evoluie Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat i inconsecvent al mersului la toalet i stresul psihosocial (de ex., intrarea la coal sau naterea unui frate) pot fi factori predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, i un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit. Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani, dar rar devine cronic. Diagnostic diferenial Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este adecvat numai dac mecanismul implic constipaia. Incontinena de fecale n legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex.; diareea cronic) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM-IV de encoprezis. H Criteriile de diagnostic pentru encoprezis A. Eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex., n pantaloni ori pe jos), fie c este involuntar sau intenional.
(continuare)

96 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

Q Criteriile de diagnostic pentru encoprezis

(continuare)

B. Un astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni. C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substane (de ex., laxative) ori ale unei condiii medicale generale, exceptnd cazul unui mecanism care implic constipaia. A se codifica dup cum urmeaz: 787.6 Cu coDstipaie i incontinen prin preaplin 307:7 Fr constipaie i incontinen prin preaplin

307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n timpul zilei sau al nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi i. intenional. Pentru a desemna pentru diagnosticul de enure-zis, eliminarea de urin trebuie s survin de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate ia care este de ateptat s fie continent (de ex., etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu nrzieri n dezvoltare, o etaie mental de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., diuretice) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifid, epilepsie) (criteriul D).

Subtipuri

Situaia n care survine enurezisul poate fi notat printr-unul din urmtoarele subtipuri: Numai nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun i este definit ca emisie de urin numai n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regul n prima treime a nopii. Ocazional, emisia de urin are loc n timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i poate aminti visul care implic actul miciunii. Numai diurn. Acest subip este definit ca eliminare de urin n timpul orelor de vi-gilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la brbai i este foarte rar dup etatea de 9 ani. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent 3a nceputul dup amiezii n zilele de coal. Enurezisul diurn se datoreaz uneori refuzului de a utiliza toaleta, din cauza anxietii sociale ori a unei preocupri n legtur cu coala sau activitatea de joc. Nocturn i diurn. Acest subtip este definit ca o combinaie a celor dou subtipuri ue mai sus.

Elemente i tulburri asociate

Importana deteriorrii asociate cu enurezisul este n funcie de limitarea la copil a activitilor sociale (de ex., nu accept s doarm ntr-o colonie) ori de efectul su asupra stimei Enurezisul 97 de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor i indignarea, pedeapsa i rejecia din partea curatorilor). Dei cei mai mulii copii cu enurezis nu au i o tulburare mental coexistent, prevalenta tulburrilor mentale i a altor tulburri de dezvoltare coexistente este mai mare dect n populaia general. Encoprezisul, somnambulismul i teroarea de somn pot fi prezente. Infeciile tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu tipul diurn, dect la cei care sunt contineni. De regul, enurezisul persist dup tratamentul adecvat al unei infecii asociate. Au fost sugerai un numr de factori predispozani, precum antrenamentul ntrziat sau lax al mersului la toalet, stresul psihosocial, o dis-funcie n capacitatea de a concentra urina i un prag mai redus al volumului vezical pentru evacuarea involuntar de urin. Prevalent Prevalenta enurezisului la etatea de 5 ani este de 7% pentru brbai i de 3% pentru femei; la etatea de 10 ani prevalenta este de 3% pentru brbai i de 2% pentru femei. La etatea de 18 ani, prevalenta este de 1% pentru brbai i mai mic pentru femei. Evoluie Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n care individul riu a avut niciodat stabilit continena urinar i un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit. Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad pentru debutul enurezisului secundar este ntre etatea de 5 i 8 ani, dar acesta poate surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontan este cuprins ntre 5% i 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n perioada adult. . Pattem familial Aproximativ 75% din copiii cu enurezis au o rud biologic de gradul 1 care are aceast tulburare. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect Ia cei dizigoti. Diagnostic diferenial Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unei vezici neurologice ori n prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz poliurie sau a necesitii imperioase de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori n cursul unei infecii acute a tractului urinar. Cu toate acestea ns, un diagnostic de enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost de regul prezent naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac enurezisul persist dup instituirea tratamentului adecvat.

Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis

A. Emisiune repetat de urin n sau n pantaloni pat tenionat). (fie im
i'

/ 'olunt fie inar,

(continuure)

98 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

H Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis

(continuare) B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu-se printr-o frecven de dou ori pe sptmna, timp de cel puin 3 luni consecutive, ori prin prezena unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante de funcionare. C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei substane (de ex., un diuretic) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) De specificat tipul: Numai nocturn Numai diurn Nocturn i diurn

Alte tulburri ale perioadei de sugar, copilriei sau adolescentei 309.21 Anxietatea de separare Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B). Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al individului. Perturbarea trebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni (criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) i s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ de clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihoice, ori, la adolesceni sau la aduli, dac anxietatea de separare este explicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E). Indivizii cu aceast tuiburare pot experiena o detres excesiv recurent la separarea de casa sau de persoanae de ataament major (criteriul Al). Cnd sunt separai de persoanele de care sunt ataai, ei adesea vor s tie unde s-au dus acestea i vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin extrem de nostalgici i de neconsolai mergnd pn la punctul de a fi nefericii cnd sunt departe de cas. Ei pot dori intens s se ntoarc acas i pot fi preocupai cu fantezii de reunire. Cnd sunt separai de persoanele de ataament major, aceti indivizi sunt adesea preocupai de teama c persoanelor de care sunt ataai sau lor nii li se vor ntmpla accidente i maladii (criteriul A2). Copiii cu aceast tulburare i exprim adesea frica de a nu fi pierdui i de a nu se mai reuni nicioedal cu prinii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodai cnd cltoresc singuri departe de cas sau de alte locuri familiare i pot evita s mearg n aceste locuri din proprie iniiativ. De asemenea, ei pot fi refractari sau pot refuza s mearg la coal sau n colonie, s viziteze sau s Anxietatea de separare 99 doarm n casa amicilor lor ori s fac comisioane (criteriul A4). Aceti copii pot ti incapabili s stea singuri n camer i pot prezenta un comportament adeziv", stnd strns lipii de prini i urmrindu-i ca o umbr" n jurul casei (criteriul A5). Copiii cu aceast tulburare au adesea dificulti n mersul la culcare i pot insista ca s stea cineva lng ei pn adorm (criteriul A6). n cursul nopii, i pot face drum la patul prinilor

(ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dac intrarea n camera prinilor este barat, ei pot dormi lng ua camerei prinilor. Pot exista comaruri al cror coninut exprim fricile individului (de ex., distrugerea familiei prin foc, crim sau alt catastrof) (criteriul A7). Cnd separarea survine ori este numai anticipat, sunt comune diverse acuze somatice, precum dureri de stomac, dureri de cap, greuri i vrsaturi (criteriul A8). Simptome cardiovasculare, cum ar fi palpitaiile, ameeala i senzaia de lein, sunt rare la copiii mai mici. dar pot apare la indivizii mei "n etate. Specificant Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul tulburrii nainte de etatea de 6 ani. Elemente i tulburri mentale asociate Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strns unite. Cnd sunt separai de cas sau de persoanele de ataament major, ei pot prezenta :n mod recurent izolare social, apatie, tristee ori dificultate n concentrarea n activitate sau n joc. n funcie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale, de montri, de ntuneric, de bandii, de hoi, de rpitorii de copii, de accidente de circulaie, de cltorii cu avionul ori de alte situaii care sunt percepute ca prezentnd un pericol pentru integritatea familiei sau a lor nii. Sunt comune preocuprile n legtur cu moartea i cu faptul de a muri. Refuzul de a merge Ia coal poate duce la dificulti colare i la evitare social. Copiii se pot plnge de faptul c nimeni nu-i iubete i nu are grij de ei, i c ei doresc s fie mari. Cnd sunt extrem de tulburai de eventualitatea separrii, ei pot deveni coleroi sau, ocazional, lovesc cu pumnii pe cel care foreaz separarea. Cnd sunt singuri, n special seara, copiii mici relateaz experiene perceptive insolite (de ex., vd oameni aprnd n camera lor, creaturi oribile repezindu-se la ei, simt ochi care-i privesc). Copiii cu aceast tulburare sunt descrii adesea ca pretenioi, in-trusivi i necesitnd permanent atenie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o surs de frustrare parental, ducnd la resentimente i conflicte n familie. Uneori copiii cu aceast tulburare sunt descrii ca fiind extrem de contiincioi, compliani, dornici s plac. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinri somatice i proceduri medicale. Dispoziia depresiv este frecvent prezent i poate deveni persistent cu timpul, justificnd un diagnostic adiional de tulburare distimic sau de tulburare depresiv major. Tulburarea poate precede apariia panicii cu agorafobie. Elemente specifice culturii, etii i sexului Exist variaii culturale referitoare la gradul Ia care este considerat dezirabil tolerarea separrii. Este important de difereniat anxietatea de separare de nalta valoare pe rare :.-:!: culturi o pun pe interdependena puternic dintre mermbrii familiei. Manifestrile tulburrii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot s nu-i exprime fricile specifice fa de ameninri precise la adresa prinilor, a casei sau a lor nii. Pe msur ce copilul crete, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericole (de ex., rpire, atac banditesc). Anxietatea i anticiparea separrii devin manifeste n perioada.medie a copilriei. Dei adolescenii cu aceast tulburare, n special brbaii, pot nega anxietatea n legtur, cu Mutismul selectiv 101

H Criteriile de diagnostic pentru 309.21 Anxietatea de separare

A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de cas sau de cei de care individul este ataat, evideniat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1) detres excesiv recurent cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major; (2) team excesiv i pesistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare care s-ar putea ntmpla persoanelor de ataament major; (3) teama excesiv i persistsnt c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan ataament major (de ex., a fi pierdut ori a fi rpit);

(4) opoziie sau refuz persistent de a merge la coal sau n alt parte din cauza fricii de separare; (5) team sau opoziie excesiv i persistent la a rmne acas, singur sau fr persoanele de ataament major, ori n alte situaii, fr aduli importani; (6) opoziie sau refuz persistent de a merge la culcare, fr s fie alturi o persoan de ataament major ori de a adormi departe de casa; (7) comaruri repetate implicnd tema separrii acuzarea repetat de sim-ptome somatice (cum ar fi de durerile de cap, durererile de stomac, greaa sau voma) cnd survine sau este anticipat separarea de persoanele de ataament major; B. Durata perturbrii este de cel puin 4 sptmni. C. Debutul are loc nainte de etatea de 14 ani. D. Perturbarea cauzeaz o deetres sau deteriorare semnificativ clinic n activitatea social, colar (profesional) sau In alte domenii de activitate importante. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare per-vasiv, al schizofreniei ori altei tulburri psihotice i, Ia adolesceni i la aduli, nu este justificat mai bine de panica cu agorafobie. De specificat dac: Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 6 ani.

313.23 Mutismul selectiv (anterior, mutismul electiv) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent de a vorbi n anumite situaii sociale, (de ex., la coal, cu partenerii de joc), unde este de ateptat s vorbeasc, n dispreul faptului c vorbete n nke situaii (criteriu! A.). Perturbarea interfereaz cu performana educaional su profesional ori cu comunicarea social (criteriul Bj. Perturbarea trebuie s dureze cel puin f lun, i nu este limitat la prima lun de coal (n cursul creia muli copii pot fi timizi i refuz s vorbeasc) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se datoreaz numai unei lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social (criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este explicit mai bine de jena n 102 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare (de ex., blbism), ori dac perturbarea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E). n loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu, aceast tulburare pot comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd capul, trgnd sau mpingnd, ori, n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton sau cu o voce schimbat. Elemente si tulburri asociate
>

Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesiv, frica, jena social, izolarea i retragerea social, adezivitatea, trsturile compulsive, negativismul, accesele coleroase, comportamentul de comand sau opoziionist, mai ales acas. Poate exista o deteriorare sever n activitatea social sau colar. Tachinarea sau blamarea de ctre egali este comun. Dei copiii cu aceast tulburare au, n general, aptitudini lingvistice normale, ocazional, poate fi asociat o tulburare de cimunfcare (de ex., tulburarea fonologic, tulburarea limbajului expresiv ori tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv), ori o condiie medical general, care cauzeaz anomalii de articulare. Tulburrile anxioase (n specia] fobia social), retardarea mental, spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot fi asociai cu tulburarea. Elemente specifice culturii i sexului

Copiii imigrani, care sunt nefamiifarizai cu, ori incomodai de limba oficial din noua lor ar, pot refuza s vorbeasc strinilor n noul lor mediu. Acest comportament nu trebuie diagnosticat cu mutism selectiv. Mutismul selectiv este cu puin mai frecvent la femei dect la brbai. Prevalent Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin del% din indivizii vzui n unitile de sntate mental. Evoluie Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, iar perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn Ia intrarea Ia coal. Dei perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult timp i se poate chiar continua civa ani. Diagnostic diferenial Mutismul selectiv trebuie s fie distins de perturbrile de vorbire care sunt explicate mai bine de o tulburare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic, tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv ori de blbism. Contrar mutismului selectiv', perturbarea de limbaj n aceste condiii nu este restrns la o anumit situaie social. Copiii din familiile care au imigrat ntr-o ar din care este vorbita o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat, dar refuzul de a vorbi persist, diagnosticul de mutism selectiv poate fi justificat. Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare psihotic ori cu retardare mental sever pot avea probleme de comu.......
oVV

Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii 103 nicare social i pot fi incapabili s vorbeasc n mod corespunztor n situaii sociale (de ex., acas). Anxietatea; sociali p evitarea social din fobia social pot fi asociate cu mui* ,mul selectiv. In astfel de cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.
1

l 5*15i

Criteriile de diagnostic pentru 313.23 Mutismul selectiv

A. Incapacitate considerabil de a vorbi n anumite situaii sociale (n care exist expectaia de a vorbi, de ex., Ia coal) n dispreul faptului c insul vorbete n alte situaii. ; B. Perturbarea interfereaz cu performana educaional sau profesional, ori cu comunicarea ^oc"'5
S

C. Durata perturbrii este de cel puin 1 lun (dar nu limitat la prima lun ... de coal). D;; Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaz lipsei de cunoatere ori de acomodare cu limba vorbit cerc n situaia social. E. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de comunicare de ex., baibismu!) i au survine exclusiv n cursul unei tulburri de Jezvol-si re pervasiv, schizofreniei ori al altei tulburri psihotice.

313.89 Tulburarea reactiv de ataament a "perioadei de sugar sau a micii copilrii IlplP,' lpi|j
VPrSf'-' ':~:''?.'3'i' 1*''-'.: '-..'SS .":-

lip5

':^fc

^jaglburarii reactive de ataament l constituie relaionarea -ocial tZ < ^ ?1 marcat Perturbat n cele mai multe contexte. i g^lf ? ani i este asociat cu o ngrijire flaerant patologic (criIm^oun c mice. In tipul inhibat, copilul este incapabil n mod agPgda Ia cele mai multe interaciuni ntr-un mod corespunztor gapjKcm de rspunsuri excesiv de inhibate, hipovgueffie si ex-HWSW rff' rezista la consolare ori un ame^ ele ^pr

aR ltll| ^W^

urarea Je dez-. oltare grijire flagrant pex>k>g< SfW^ <r -7

U CSte ex llca

P ^ exclu 1IS2

t Va'lsface criterii]e P^ ulb

lBIKndI,a este a5cial cu ?w*

BSKS?" a fCeshil0r *** ftateiSde

BRES5 -Cmne (CnteriuI CI); desconsidera psnr-PftJ^'p^W fn^ "j"1"11" (criteriul C2); ori schir-c& rspe-mmmmWJMxm** de ataamente stabile (de ex.. schimbiri iSSr Patl0giC ** Conside^ ^ respons^li efe ;,: -"-reactiva de ataament:

Wmiz,

........

m
104 Tulburrile diagnosticate prima dat a perioada de sugar, copilrie sau adolescen Tip inhibat. In acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea persistent de a iniia i de a rspunde la cele mai multe interaciuni sociale ntr-un mod corespunztor evolutiv. Tip dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n re-laionarea sociala o constituie sociabilitatea indiscriminativ ori lipsa de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament. Elemente si tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Anumite situaii (de ex., spitalizarea prelungit a copilului, paupertatea extrem sau lipsa de experien parental) pot predispune la dezvoltarea ngrijirii patologice. ns, ngrijirea flagrant patologic nu duce totdeauna la dezvoltarea tulburrii reactive de ataament; unii copii pot forma ataamente stabile i relaii sociale chiar n prezena unei neglijri sau abuz marcat. Tulburarea reactiv de ataament poate fi asociat cu ntrzieri n dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, cu pica ori cu ruminaia. Date de laborator asociate. Pot ti prezente date de laborator concordante cu malnutriia. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Examinarea somatic poate documenta condiii medicale generale asociate care pot contribui la, t-ri rezulta din dificulti n ngrijirea copilului (de ex., ntrzieri n cretere, probe de maltratare fizic). Prevalent Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a fi foarte rar. Evoluie Debutul tulburrii reactive de ataament are loc de regul n primii civa ani de via i, prin definiie, ncepe nainte de etaiea de 5 ani. Evoluia pare a varia n funcie de factori individuali aparinnd copilului i tutorilor, severitatea i durata deprivrii psihosociale asociate i natura interveniei. O ameliorare sau remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o ambian suportiv adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu. Diagnostic diferenial In retardarea mental, ataamer:lele adecvate faa de curatori se dezvolt de regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului. ns, unii sugari i copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale pentru tutori i pot prezenta simptome caracteristice de tulburare reactiv de ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai dse este clar c problemele caracteristice n formarea ataamentelor selective nu sunt o funcie a retardrii. Tulburarea reactiv de alar.ment trebuie s fie difereniat de tulburarea autist i de alte tulburri de dezvoltare ptrvasive. In tulburrile de dezvoltare pervasive, atuamentele selective suni, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem de deviante, clar aceasta survine de regul n condiiile unui mediu psihosocial

suponiv r^onubi!. Tulti.rarea autista i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt. de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare i pattcniuri de comportament restrictive, repetitive i stereou'pe. Tulburarea reactiv de ataament nu este diagesticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare. Tipul dezinhibat trebuie s fie distins de comportamentul impulsiv sau hiperactiv caracteristic tulburrii hipcractivitatc/deficit de atenie. n contrast cu tulburarea hiperactivitate/deficit Tulburarea de micare stereotip 105 de atenie, comportamentul dezinhibat din tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu ncercarea de a forma un ataament social dup o foarte scurt familiarizare. ngrijirea flagrant patogenic este un element definitoriu al tulburrii reactive de ataament. O consemnare adiional a maltratrii copilului, a neglijrii copilului ori a unei probleme relaionale printe-copil poate fi justificat. Cnd ngrijirea flagrant patogenic nu duce la o perturbare marcat n relaionarea social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problem printe-copil dect tulburarea reactiv de ataament.

S Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea reactiva de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii
A. Relaionare social marcat perturbat inadecvat evolutiv n cele mai multe contexte, ncepnd nainte de etatea de 5 ani, manifestat, fie prin (i), fie prin (2): (1) UibujAu-iiate persistent de a iniia sau de a rspunde ntr-o manier adecvat evolutiv la cele mai multe interaciuni sociale, manifestat prin rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilenle ori extrem de ambivalene (de e.x., copilul poate rspunde tutorilor printr-o mixtur de apropriere, evitare i rezisten la consolare, ori poate manifesta o igilent rece); (2) ataamente difuze manifestate prin sociabilitate indicriminativ cu incapacitate marcat de a manifesta ataamente selective adecvate (de ex., familiaritate excesiv cu rudele strine sau lips de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament). B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicat exclusiv prin ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) i nu satisface teritoriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. C. ngrijire patogenic evideniat prin cel puin unul din urmtoarele itemuri: (1) desconsiderare persistent a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare i afeciune; (2) desconsiderare persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului; (3) schimbri repetate ale tutorelui principal care previn formarea de ataamente stabile (de ex., schimbarea frecvent de cmin). D. Exist prezumia c ngrijirea de la criteriul C este responsabil de comportamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbrile de la criteriul A sunt consecina ngrijirii patogenice de la criteriul C). De specificat lipul: tip inhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul Al - tip dezinhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A2

307.3 Tulburarea de micare stereotip (anterior tulburarea stereotipie/habitudine) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de micare stereotip l constituie comportamentul motor repetitiv, adesea aparent direcional i nonfuncional (criteriul A). Acest comportament 106 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen intererfereaz considerabil cu activitile normale sau conduce la leziuni corporale autoprovocate care sunt suficient de semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar putea

duce la astfel de leziuni, dac nu sunt luate msuri de protecie) (criteriul B). Daca este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau automutilant este suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului (criteriul C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), de un tic (ca n ticuri), de o stereotipie care este parte a unei tulburri de dezvoltare pervasiv, ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie) (criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Comportamentele motorii trebuie s persiste cel puin 4 sptmni (criteriul F). Micrile stereotipe pot include fcutul cu mna, balansatul, jucatul cu minile, micarea nervoas a degetelor, nvrtitul obiectelor, lovitul cu capul, mucturile autoprovocate, picarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselor pri ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz un obiect n efectuarea acestor comportamente. Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente i mutilante, iar uneori pot periclita viaa. De ex., lovitul sau btutul sever cu capul poate duce la tieturi, sngerare, infecie, detaare a retinei i la orbire. Specificnd Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac comportamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s-ar fi luat msuri de protecie). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul poate elabora metode de autoconstrngere pentru a ncerca s-i controleze comportamentele autovulnerante (de ex., ine minile sub cma, n pantaloni sau n buzunare). Cnd autoconstrngerea este mpiedicat, comportamentele revin. Dac comportamentele sunt extreme ori repulsive altora, pot exista complicaii psihosociale datorate excluderii individului din activitile sociale i ale comunitii. Tulburarea de micare stereotip survine cel mai adesea n asociere cu retardarea mental. Cu ct este mai sever retardarea, cu att este mai mare riscul de comportamente autovulnerante. Aceast tulburare poate surveni, de asemenea, n asociere cu deficite senzoriale severe (cecitate sau surditate) i poate fi mai frecvent n medliile instituionale n care individul primete insuficient stimulare. Comportamentele autovulnerante survin n anumite condiii medicale generale asociate cu retardarea mental (de ex., sindromul X fragil, sindromul Lange, i n special n sindromul Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin mucturi autoprovocate severe). Date de laborator asociate. Dac exist autovulnerare, datele de laborator vor reflecta natura i severitatea sa (de ex., poate fi prezent anemia, dac exist o pierdere cronic de snge printro sngerare rectal autoprovocat). Date de examinare somatic i condiii medicale generale asociate. Pot fi prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex., contuzii, semne de mucturi, tieturi, escoriaii, infecii cutanate, fisuri rectale, corpi strini n orificiile corpului, de deteriorare a vederii datorate apsrii exercitate pe globii oculari sau cataractei traumatice i de fracturi sau deformri osoase). In cazurile mai puin severe, poate exista o iritaie cronic a pielii sau induraii prin mucturi, picturi, grataj ori murdrire cu saliv. Tulburarea de micare stereotip 107 Elemente specifice etii i sexului Comportamentele autovunerante survin la indivizi de orice etate. Exist unele indicii c lovitul cu capul este mai frecvent la brbai (n proporie de aproximativ 3:1), iar muctura autoprovocat este mai frecvent la femei. Prevalenta Exist puine informaii referitoare Ia prevalenta tulburrii de micare stereotip. Estimarea prevalentei comportamentelor autovunerante la indivizii cu retardare mental variaz de Ia 2% - 3% la copiii i adolescenii trind n comunitate, Ia aproximativ 5% Ia adulii cu retardare mental sever sau profund trind n instituii.

Evoluie Nu exist o etate sau un pattem de debut caracteristic pentru tulburarea de micare stereotip. Debutul poate urma unui eveniment stresant. La indivizii care nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o condiie medical general dureroasa (de ex., o infecie a urechii medii, ducnd la lovirea cu capul). Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescen i apoi diminua progresiv. ns, mai ales la indivizii cu retardare mental sever sau profund, micrile stereotipe pot persista ani de zile. Focarul acestor comportamente se schimb adesea (de ex., o persoan se poate angaja n mucatul minilor care poate diminua apoi, i s survin lovitul cu capul). Diagnostic diferenial Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii din medii nonstimulante. Tulburarea de micare stereotip trebuie s fie diagnosticat, numai la indivizii Ia care comportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului. Micrile repetitiv stereotipe sunt un element caracteristic al tulburrilor de dezvoltare pervasive. Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosticat, dac stereotipiile sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv. Compulsiu-nile din tulburarea obsesivo-compulsiv sunt n general mai complexe i mai rituale, i sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate rigid. Diferenierea micrilor complexe caracteristice tulburrii de micare stereotip de ticurile simple (de ex., clipit) este relativ simpl, dar diagnosticul diferenial cu ticurile motorii complexe este mai puin precis. n general, micrile stereotipe par a fi mai direcionate i intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi mai involuntare i nu sunt ritmice. n tricotilomanie, prin definiie, comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de micare stereotip trebuie s fie distinse de tulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice, n care motivaia autovulnerrii este asumarea rolului de pacient. Automutilarea asociat cu anumite tulburri psihotice i tulburri de personalitate este premeditat, complex i sporadic i are un sens pentru individ n contextul tulburrii mentale severe (de ex., este rezultatul gndirii delirante). Micrile involuntare asociate cu condiii neurologice (cum ar fi maladia Huntington) urmeaz de regul un pattem tipic, iar semnele i simptomele condiiei neurologice sunt prezente. Comportamentele autostimulante corespunztoare evoluiei ale copiilor mici (de ex., sugerea policelui, legnatul i lovitul cu capul) sunt de regul autolimitate i duc rar la leziuni tisulare care necesit tratament. Comportamentele autostimulante la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) nu duc de regul la disfuncie sau la autovulnerare. 108 Tulburrile diagnosticate prima dat n perioada de sugar, copilrie sau adolescen

13 Criteriile de diagnostic pentru 307.3 Tulburarea de micare stereotip

A. Comportament motor repetitiv, aparent direcional i nonfuncional (de ex., strngerea sau fluturatul m.lni'of, legnarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, mucturile uutoprovocate. picarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). B. Comportamentul interfereaz considerabil cu activitile normale ori duce la leziuni corporale autoprovocate care necesit tratament medical (sau ar duce la o vtmare, dac nu sau luat msuri preventive). C. Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau auto-vulnerant este de suficient severitate pentru a deveni inta tratamentului. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea obsesivocompulsiv), de un tic (ca n tic), de o stereotipie, care este parte a unei tulburri de dezvoltare pervasive, ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie). E. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe uie unei substane ori unei condiii medicale generale.

F. Comportamentul persist 4 sptmni sau mai mult. De specificii! dac: Cu comportament automutilant: dac comportamentul duce ia o vtmare corporal care necesit un tialament specific (ori care ar putea duce la o vtmare corporalii, daca nu .^o iau ,:i...-uu i.e pjoicc.oj.

313.9 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie

Aceast categorie este o categorie rezidual pentru tulburrile cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare.

Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive

ceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrile amnestice i tulburrile cognitive fr alt specificaie. Perturbarea predominant este un deficit semnificativ clinic n cunoatere sau n memorie, care reprezint! o modificare semnificativi de la nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare tulburare din aceast seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical general (dei condiia medical general specific poate s nu fie identificabil), fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinaie a acestor factori. In DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate ntr-o seciune intitulat Sindrome i tulburri mentale organice". Temienul de tulburare mental organic nu mai este utilizat n DSM-1V, deoarece el implic n mod incorect faptul c tulburrile mentale nonorganice" nu au o baz biologic. n DSM-IV, tulburrile denumite anterior tulburri mentale organice" au fost grupate n trei seciuni: 1) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive; 2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i 3) Tulburrile n legtur cu o substan. Un delirium este caracterizat printr-o perturbare a contiinei i o modificare n cunoatere care se dezvolt n cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile incluse n seciunea Deliriumul" sunt menionate n conformitate cu etiologia presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat). O demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: demen de tip Alzlieimer, demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (de ex., maladia produs de virusul imunodeficienei umane (HIV), traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), demena persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament sau expunerii la un toxic), demen datorat unor etiologii multiple ori demen fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat). O tulburare amnestic este caracterizat prin deteriorarea memoriei n absena altor deteriorri cognitive semnificative. Tulburrile din seciunea Tulburrile amnestice" sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, tulburare amnestic persistent indus de o substan ori tulburare amnestic fr alt specificaie. Tulburarea cognitiv fr alt specificaie este rezervat tablourilor clinice care sunt caracterizate printr-o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei condiii medicale

generale, fie uzului unei substane, si care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune.

A
110 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive Textul introductiv este destinat discutrii elementelor generale ale fiecrui grup de tulburri, cu excepia etiologiei. Acesta este urmat de textul i criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologie specific. D Tulburrile din seciunea Deliriumul" au n comun prezentarea de simptome ale unei perturbri a contiinei i cunoaterii, dar se difereniaz pe baza etiologiei: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (inclusiv efectele colaterale ale unui medicament) i delirium datorat unor etiologii multiple. Pe lng acestea, deliriumul fr specificaie este inclus n aceast seciune, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru delirium. Elemente de diagnostic Elementul esenial al deliriumului l constituie o perturbare de contiin acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine de o demen preexistent ori n curs de dezvoltare. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp, de regul ore sau zile, i tinde s fluctueze n cursul zilei. Din istoric, examenul somatic ori teslele de laborator rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan, a uzului unui medicament ori a expunerii la un toxic sau a unei combinaii a acestor factori. Perturbarea contiinei se manifest printr-o claritate redus a contiinei ambianei. Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat (criteriul A). ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioara, n loc s-i deplaseze n mod adecvat atenia. Persoana este uor de distras de stimuli irelevani. Din cauza acestor probleme poate fi dificil (sau imposibil) ca persoana s poat fi angajat ntr-o conversaie. Exist o modificare acompaniant n cunoatere (care poate include deteriorarea memoriei, dezorientarea ori perturbarea limbajului) ori dezvoltarea unei perturbri de percepie (criteriul B). Deteriorarea memoriei este evident cel mai frecvent n memoria recent i poate fi testat prin punerea persoanei s rein denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori o fraz scurt, i apoi s Ie repete dup cteva minute de distragere a ateniei. Dezorientarea se manifest de regul prin dezorientarea n timp a individului (de ex., crede c este diminea, la miezul nopii) ori prin dezorientarea n loc (spaiu) (de ex., subiectul crede c se afl acas, mai curnd dect n spital). n deliriumul uor, dezorientarea n timp poate fi primul simptom care apare. Dezorientarea la propria persoan este mai puin frecvent. Perturbarea limbajului se poate prezenta ca disnomie (adic, deteriorarea capacitii de a denumi obiectele) ori disgrafie (adic, deteriorarea capacitii de a scrie). n unele cazuri, vorbirea este divagant i irelevant, n altele, accelerat i incoerent, cu treceri imprevizibile de la un subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile n activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi inatent i incoerent. n aceste circumstane, este util s se revad cu atenie istoricul individului i s se obin informaii de la ali informatori, n special de la membri familiei. Perturbrile de percepie pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii. De exemplu, btutul n u poate fi luat n mod eronat drept un foc de puc (interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate (iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra patului, cnd n realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei

percepiile senzoriale eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine i n alte modaliti senzoriale. Percepiile eronate merg de la simple i uniforme la exDeliriumul 111 trem de complexe. Individul poate avea convingerea delirant a realitii halucinaiilor i prezint rspunsuri emoionale i comportamentale n concordan cu coninutul acestora. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp i tinde s fluctueze n cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa, n timpul vizitelor, persoana poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s-i smulg perfuzorul i s mearg acas la prini, care au decedat cu ani n urm. Elemente si tulburri asociate Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate. Aceast perturbare poate include somnolen dium sau agitaie nocturn i dificultate n a adonni. n unele cazuri, poate surveni inversarea complet a ciclului somn-vigilitate, noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor perturbat. Muli indivizi cu delirium sunt nelinitii sau hiperactivi. Manifestrile de activitate psihomotorie crescut pot include pipilh'Ca y, picarea lenjeriei de pat, ncercarea de a se da jos din pat, cnd aceasta este nc periculos sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul poate prezenta o activitate psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor. Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta n cursul unei zile. Judecata deteriorat poate interfera cu tratamentul medical propriu-zis. Individul poate prezenta perturbri emoionale, cum ar fi anxietatea, frica, depresia, iritabilitatea, furia, euforia i apatia. Pot exista treceri rapide i imprevizibile de la o stare emoional la alta, dei unii indivizi cu delirium au un tonus emoional constant. Frica nsoete adesea halucinaiile amenintoare sau ideile delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei care sunt fals percepui ca amenintori. Se pot produce leziuni prin cderea din pat ori ncercarea de a scpa, n timp ce este ataat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoional perturbat se poate evidenia, de asemenea, prin strigte, vaiete, njurturi, murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai frecvent noaptea i n condiiile n care lipsesc stimularea i semnalele ambientale. Pe lng datele de laborator care sunt caracteristice condiiilor medicale (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de regul anormal, prezentnd fie o activitate generalizat lent, fie una rapid. Elemente specifice culturii, etii i sexului Fondul cultural i educaional trebuie luate n consideraie n evaluarea capacitii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot s nu fie familiarizai cu informaia utilizat n anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data naterii n culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex., simul plasrii i localizrii poate fi conceput diferit n unele culturi). Copiii pot fi mai susceptibili la delirium dect adulii, n special cnd acesta este n legtur cu o maladie febril i cu anumite medicamente (de ex., anticolinergicele). La copii, deliriumul poate fi n mod eronat luat drept comportament noncooperant, iar obinerea semnelor cognitive distinctive poate fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calma copilul, acest fapt poate fi sugestiv de delirium. Rata sexului pentru delirium reflect faptul c n general populaia n etate (n care raportul femei/brbai crete odat cu naintarea n etate) constituie grupul cu cel mai mare risc de dezvoltare a deliriumului.
f

Prevalenta Dintre indivizii n etate de peste 65 ani care sunt spitalizai pentru o condiie medical general, aproximativ 10 % sunt descrii a fi prezentat delirium la internare, iar 10%-15% pot dezvolta delirium n timpul spitalizrii.

112 Delirhimul, demena, tulburrile amnnesfice i alte tulburri cognitive Evoluie Simptomele deliriumului se. dez\'olt de regul n decurs de cteva zile. Se pot ns instala i brusc (de ex., dup un traumatism cranian). Mai tipic, simptome unice progreseaz pn la deplina dezvoltare a deliriumului, n decanul unei perioade de 3 zile. Deliriumu! se '-:.'.: rcrolva t decurs de cSteva ove sati simptomele pot persista timp de sptmni, n special la indivizii cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corecuii prompt sau este aulolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet. Diagnostic diferenial Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demen preexistent. Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct i n demen, dar persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contiin, care este caracteristic deliriumului. Cnd sunt prezente simptomele unui delirium, informaiile obinute de la membri familiei, ali curatori ori documentele medicale pot fi utile n a stabili daca simptomele unei demene erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene este discutat la procedee de nregistrare" pentru fiecare tip de delirium. Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul i criteriile pentru diagnosticul fiecrui tip de delirium sunt prevzute separat, n finalul acestei seciuni). Dac se consider c deliriumul este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de delirium datorat unei condiii medicale generale. Dac deliriumul rezult din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan, n funcie de faptul dac deliriumul survine in asociere cu intoxicaia cu o substan, ori cu abstinena de o substan. Dac deliriumul rezult din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, atunci este pus diagnosticul de delirium indus de o substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s se datoreze, alt unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ n etate, cu o condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente. Cnd exist mai muit dect o singura etiologic (de ex., att o substan, ct i o condiie medical general) este diagnosticat deliriumui datorat unor ctto'jgii multiple. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologie specific (adic, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat deliriumu] fr alt specificaie. Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substana ori de delirium prin abstinen de o substan este pus n locul celui de intoxicaie cu o substan ori a celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt n exces fa de cele asociate ue regul cu sindromul de intoxicaie ori de abstinen i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la indivizii cu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adic, delirium datorat unei condiii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fii responsabil de delirium. Deliriumul, care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de limbaj i agitaie, trebuie sa fie distins de tulburarea psihotic scurt, de schizofrenie, de tulburarea schizofreniform i de alte tulburri psihotice, ca i de tulburrile afective cu elemente psihotice. n delirium, simptomele psihotice fluctueaz, sunt fragmentare i nesistematizate, survin n contextul unei capaciti reduse de a menine i deplasa atenia n mod corespunztor, i sunt asociate de regul cu anomalii EEG. n delirium exist adesea deteriorarea memoriei i dezorientare, dar nu i n aceste alte tulburri. n fine, n delirium,

persoana prezint n general evidena unei condiii medicale generale subiacente, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan ori a uzului unui medicament. DcliriumuJ 113 Deliriumul trebuie distins de simulare i de tulburarea factice. Aceast distincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea n simulare i n tulburarea factice, i pe absena unei condiii medicale generale ori a unei substane care s fie etiologic n legmr cu tulburarea cognitiv evident. Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumuiui. Tablourile clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general subiacent nediagnosticat nc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitivi fir alta specificaie.

293.0 Deliriumul datorat unei condiii medicale generale Diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale deliriumuiui datorat unei condiii medicale generale (criteriile AC) sunt discutate la pag. 110-111. In plus, pentru a diagnostica deliriumul datorat unei condiii medicale generale, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea cognitiv este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul D). n precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale, clinici;;::!;! ;r;bi;;e s .,;;.bi]-;:>^ mai '.:::ii p:jz^:,\u u.iti coiiuijU medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c deliriumul este etiologic n legtur cu condiia medicalgeneral. Este necesara o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile, cteva considerente ofer un oarecare ghidaj l/i acest domeniu. L'n (prim) considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale deliriumuiui. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i dezvoltarea unui delirium, pot oferi un context util n evaluarea unui caz particular. n plus, clinicianul trebuie, de asemenea, s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de un delirium indus de o substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un episod maniacal). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 147). Deliriumul poate fi asociat cu multe i diferite condiii medicale generale, fiecare avnd date de examinare somatica i de laborator caracteristice. n maladiile de sistem, nu sunt de regul constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. As-terixisul, o micare de flfire a minilor hiperextinse, a fost descris iniial n encefalopatia hepatic, dar poate fi ntlnit n asociere i cu alte cauze de delirium. Semne de hiperactivi-tate vegetativ (de ex., tahicardie, transpiraii, facies congestiv, pupile dilatate i presiune sanguin crescut) survin frecvent. Pe lng datele de laborator care sunt caracteristice condiiei medicale generale etiologice (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen), EEG este n general anormal, prezentnd, fie o activitate generalizat lent, fie una rapid.

Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att deliriumul, ct i condiia medical general identificata, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul C1M-9CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa JU (de ex., 251.2 Hipo-glicemie) (vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor CIM-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). La un individ cu un istoric stabilit de demen de tip Alzheimer sau de demen vascular, un delirium suprapus trebuie s fie menionat prin codificarea sub114 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive

tipului corespunztor de demen (de ex., 290.3 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu delirium). Pentru alte demene, att demena, ct i deliriumul, trebuie s fie codificate pe axa I (de ex., 294.1 Demena datorat maladiei Parkinson i 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). n situaiile n care nu este clar dac deficitele cognitive sunt datorate deli-riumului sau demenei, poate fi util s se pun un diagnostic provizoriu de delirium i s se observe atent persoana n timp ce se continu eforturile pentru identificarea naturii perturbrii. Condiii medicale generale asociate Condiiile medicale generale etiologice pentru delirium includ infeciile sistemice, tulburrile metabolice (de ex., hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia), dezechilibrele hidrice i electrolitice, maladiile hepatice i renale, deficiena tiaminic, strile postoperatorii, encefalopatia hipertensiv, strile postictale i sechelele traumatismelor craniocerebrale. Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept i feei inferomediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium. Diagnostic diferenial Vezi pag. 112 pentru discutarea diagnosticului diferenial al deliriumului. H Criteriile de diagnostic pentru 293.0Deliriumul datorat... (Se indic condiia medical general) A. Perturbare de contiin (adic, reducerea claritii contiinei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv. C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not de codificare: Dac deliriumul este suprapus peste o demen de tip Alzheimer ori o demena vascular, deliriumul este indicat prin codificarea subtipului corespunztor de demen, de exemplu, 290.3 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu delirium. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de exemplu, 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). ' Deliriumul indus de o substan Elemente de diagnostic i elemente asociate Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substan (criteriile A-C) sunt discutate la pag. 110-111. n plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o substan, din istoric, Deliriumul 115 examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte proba intoxicaiei sau abstinenei de o substan, proba efectelor secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic n relaie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine n cursul unei intoxicaii cu o substan, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaie cu o substan; un delirium, care survine n cursul abstinenei de o substan este diagnosticat ca delirium prin abstinen de o substan; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium indus de o substan (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaia cu o substan, pag. 116). Deliriumul care survine n cursul intoxicaiei cu o substan poate apare n decurs de cteva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de anumite droguri, cum ar fi cana-bisul, cocaina i halucinogenele. Cu alte droguri, cum ar fi alcoolul, barbituricele sau mepe-ridina, deliriumul apare uneori numai dup o intoxicaie prelungit timp de cteva zile. De regul

deliriumul se rezolv pe msur ce dispare intoxicaia sau n decurs de cteva ore sau zile dup aceea (dei durata poate fi mai lung dup intoxicaia cu phencyclidin). Deliriumul asociat cu abstinena de o substan se dezvolt pe msur ce concentraiile substanei n esuturile i fluidele organismului scad, dup reducerea sau terminarea uzului susinut i de regul n doze mari al anumitor substane. Durata deliriumului tinde a varia cu semiviaa substanei implicate: substanele cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regul cu o abstinen mai prelungit. Deliriumul pin abstinena de o substan se poate continua pentru cteva ore numai ori poate persista mai mult de'2-4 sptmni. Acest diagnostic trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu substanele, vezi pag. 167-168. Procedee de nregistrare Un diagnostic de delirium indus de o substan ncepe cu numele substanei specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane)* care este presupus a fi cauzat deliriumul (de ex., diazepam", mai curnd dect sedative, hipnotice sau anxiolitice"). Codul diagnostic este selectat din lista de clase de substane prevzut n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una din clase (de ex., digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substana". n plus, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Pentru substanele care produc intoxicaie sau abstinen, denumirea substanei este urmat de contextul n care apar simptomele (de ex., 292.81 Delirium prin intoxicaie cu dextroamfetamina; 291.0 Delirium prin abstinen de alcool). Pentru efectele secundare ale unui medicament i expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex., 292.81 Delirium indus de digital). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n dezvoltarea deliriumului, fiecare substan trebuie s fie menionat separat. Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.81 Delirium indus de o substan necunoscut. Substane specifice Delirium prin intoxicaie cu o Substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamine i substanele afine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidin i substanele afine, sedative, hipnotice i anxiolitice, i alte substane * Aceast afirmaie este va/abil doar pentru limba englez i pentru alte limbi germanice, n limba romn numele substanei urmnd deliriumului. N.T.). 116 Dcliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive sau substane necunoscute. Deliriumul prin abstinen de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane: alcool (adesea denumit delirium tremens"), sedative, hipnotice i anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele descrise a cauza delirium includ anestezicele, analgezicele, agenii antiastmatici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, antimicrobienele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii, medicamentele gasfrointestinale, relaxantele musculare i medicamentele psihotrope cu efecte secundare amicolinergiee. Toxinele descrise a cauza dcliriuin includ insecticidele anicoHttesterazice, organofosforate, oxidul de carbon, bioxidul de carbon i substanele volatile, cum ar fi combustibilii sau vopselele. Diagnostic diferenial Vezi pag. 112-113 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al delirium ului i pag. 171-172 pentru discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei i al dependenei de o substan.

0 Criteriile de diagnostic pentru deliriumul prin intoxicaie cu o substan A. Perturbarea contiinei (adic, reducerea claritii contiinei ambianei) cu reducerea capacitii de focaliza, susine ori deplasa atenia. B. O modificare in cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau n curs de evoluie. C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba, fie a (1), fie a (2): (1) timptomele de la criteriile A i B apar n cursul unei intoxicaii cu o substan (2) perturbarea este, etiologic, n legtur cu uzul unui medicament. Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan, numai cnd simptomele cognitive suni n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Not: Diagnosticul trebuie s fie nregistrat ca delirium indus de o substan, dac este n legtur cu uzul unui medicament. A se consulta anexa G, pentru codurile E care indic medicamentele specifice. Codul (substanei specifice) pentru deliriumul prin intoxicaie: (291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori substane similare amfetaminei); 292.81 cannabis; 292.8 cocain; 292.81 Halucinogene; 292.81 inhalante; 292.81 opiacee; 292.81 phencyclidin (sau substane similare phencycli-dinei); 292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 29281 alt substan (sau o substan necunoscut, de ex., cimetidina, digitala, benztropina). Deliriumul 117

B Criteriile de diagnostic pentru deliriumul prin abstinen de o substan

A. Perturbare de contiin (adic, reducerea claritii contiinei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv, C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c simptomele de la criteriul A i B s-au dezvoltat n cursul ori Ia scurt timp dup un sindrom de abstinen. No!: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul diagnosticului de abstinen de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Codul (substanei specifice) pentru deliriumul prin abstinen: (291.0 alcool; 292.S1 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.SI alte substane (sau substane necunoscute ).

Deliriumul datorat unor etiologii multiple m

Categoria de delirium datorat unor etiologii multiple este inclus pentru a alerta clinicianul asupra situaiei comune n care deliriumul are mai mult dect o singur etiologie. Poate exista mai mult dect o singur condiie medical general n relaie etiologic cu deliriumul (de ex., delirium datorat encefalopatiei hepatice, delirium datorat traumatismului cranian) ori deliriumul poate fi datorat efectelor combinate ale unei condiii medicale generale (de ex., encefalit viral) i uzului unei substane (de ex., abstinena alcoolic).

Procedee de nregistrare

Deliriumul datorat unor etiologii multiple "nu are un cod propriu separat i nu trebuie s fie nregistrat ca diagnostic. De exemplu, pentru a codifica un delirium datorat, att encefalopatiei hepatice, ct i abstinenei de alcool, clinicianul va meniona, att 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice, ct i 291.0 Delirium prin abstinen de alcool, pe axa I, iar 572.2 Encefalopatie hepatic, pe axa III.

Criteriile de diagnostic pentru deliriumul datorat unor etiologii multiple

A. Perturbare de contiin (adic, reducerea claritii contiinei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia. ' (continuare) 118 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive

Q Criteriile de diagnostic pentru deliriumul datorat unor etiologii multiple

(continuare)

B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv. C. Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba c deliriumul are mai mult dect o singur etiologie (de ex., mai mult dect o singur condiie medical general etiologic, o condiie medical general plus o intoxicaie cu o substan sau efectele secundare ale unui medicament). Nol de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deliriumul specific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 Dclirium datorat encefalitei virale; 291.0 Deiirium prin abstinen alcoolic.

780.90 Deiirium fr alt specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un deiirium care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice de deiirium descrise n acesta seciune. Exemplele includ: 1. Un tablou clinic de deiirium, care este suspectat a se datora unei condiii medicale generale ori uzului unei substane, dar pentru care nu exist suficiente date pentru a stabili o etiologie specific. 2. Deiirium datorat unor cauze nemenionate n aceast seciune (de ex., deprivarea senzorial).

llilliil
Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a numeroase deficite cognitive (incluznd deteriorarea memoriei) care se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectele combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomatologia, dar sunt difereniate pe baz de etiologie. Elementele de diagnostic menionate n seciunea urmtoare apai'in demenei de tip Alzheimer, demenei vasculare, demenei datorate maladiei HIV, demenei datorate traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei datorate maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Pick, demenei datorate maladiei Creutz-feklt-Jakob, demenei datorate altor condiii medicale generale, demenei persistente induse de o substan i demenei datorate unor etiologii multiple. Pe lng acestea, n aceast seciune este inclus i demena iar alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru deficitele cognitive multiple. Demena 119

Elemente de diagnostic Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei i cel puin una din urmtoarele perturbri cognitive: afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie. Deficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un declin de Ia cel mai nalt nivel anterior de funcionare. Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delirium. ns, demena i deliriumul pot fi ambele diagnosticate, dac demena este prezent uneori i cnd deliriumul lipsete. Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un toxic) ori cu o combinaie a acestor factori. Deteriorarea memoriei este necesar pentru a pune diagnosticul de demen i este un simptom precoce (criteriul A). Indivizii cu demen au deteriorat capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior. Cei mai muli indivizi cu demen au ambele forme de deteriorare a memoriei, cu toate c uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior, precoce, n cursul tulburrii. Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit mncarea de preparat pe plit i se pierd n cartiere nonfamiliare. In stadiile avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever, c persoana i uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele. Memoria poate fi testat formal cernd persoanei s nregistreze, s rein, s evoce i s recunoasc o informaie. Capacitatea de a nva o informaie nou poate fi evaluat cernd individului s nvee o list de cuvinte. Individului i se cere s repete cuvintele (nregistrare), s reproduc informaia dup un interval de cteva minute (retenie, evocare) i s recunoasc cuvintele dintr-o list multipl (recunoatere). Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex., probleme cu alegere multipl), pentru c ei nu au nvat iniial materialul. Din contra, indivizii cu deficite n primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii i puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afl n capacitatea de a accede la memoriile lor. Memoria ndeprtat poate fi testat cernd individului s evoce informaii personale sau un material vechi pe care individul l consider interesant (de ex., politic, sport, spectacole). De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz i de la informatori) impactul perturbrilor de memorie asupra funcionrii individului (de ex., capacitatea de a muncii, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele de plat, de a veni acas fr s se piard). Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n pronunarea numelor de persoane i de obiecte (criteriul A2a). Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutorii i cu uz excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" i asta". nelegerea limbajului vorbit i scris, i vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise. n stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea untatem de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, ecoarea a ceea ce este auzit) ori palilalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor). Limbajul este testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) ori pri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii (nici un fel de dac-uri, i-uri ori dar-uri"). Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii n dispreul aptitudinilor motorii, funciei senzoriale i nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n capacitatea lor de a pantomi-ma uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la revedere"). Apraxia poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la mbrcat i desenat. Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s

execute diverse activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze dou pentagoane care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene). 120 Peliriumul, demenii, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriul A2c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizunii normal, dar a pierdut capacitatea de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau crcioane'c. n cele "din urm, ei pot fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n oglind. De-asemenea, ei pot avea senzaia tactili normal, dar pot fi incapabili s identifice obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie). Perturbrile n fvneia de execut'? unt o manifestare comuna n demenei [criteriu] A2d) i pot fi relnionate n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de asociaie sulvorticnle. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de a planifica, secveia. monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea gndirii abstracte se poate manifesta prin dificultile pe care le are individul n a face fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou i complex. Capacitatea de abstractizare poale ii evaluat formal cernd persoanei s gseasc similitudini sau diferene ntre cm inie nrudite. Disfuncia executiv este, de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a crea o nou informaie verbal i nonverbal i de a executa activiti motorii de serie. Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s recite alfabetul, s scad din 7 n7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n. Este, de asemenea, util sa se determine (de la individ i de la informatori) impactul perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex., capacitatea de a munci, activitile de planificare, bugetul). Att itemii de la criteriul Al (determinarea memoriei), ct i cei de la criteriu] A2 (afazia agrava, acmoz'.'*! sau r^crtx'rbarcs fnnr'f c?e execc't treb'^'e ^ fie ^nfic'C^t r'e ^^''"Ti pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional (de e\.. mersul la coal, la lucru, la cumprturi. mbrcatul. mbiatul, mnuirea finanelor i alte activiti ale vieii cotidiene) i trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o sarcin care este mai puin pretenioas. Scalele de evaluare standardizate publicate care msoar ntreinerea corporala (de ex., igiena personal), funcionarea intelectual i capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul, maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii. Demena nu este diagnosticata, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul unui de-lirium. Un delirium poate fi ns, suprapus peste o demen preexistent, caz n care trebuie puse ambele diagnostice. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu demen pot deveni dezorientai n spaiu i pot avea dificulti cu sarcinile spaiale. Funcionarea vizuospaial poate fi evaluat cernd individului s copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse i un cub. Judecata indigen i contiina maladiei redus sunt comune n demen. Indivizii pot avea foarte puin sau deloc contiina pierderii memoriei sau a altor anomalii cognitive. Fot face aprecieri nereaiste asupra capacitilor lor i fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele i cu prognosticul lor (de ex., intenioneaz s nceap o nou afacere). De asemenea, pot subestima riscurile implicate de unele activiti (de ex., de condus). Ocazional, devenind violeni pot vtma pe alii. Poate surveni un comportament

suicidar, n special n stadiile iniiale, cnd individul mai este capabil s execute planul unei aciuni. Demena este acompaniat uneori de perturbri motorii ale mersului, care duc la cderi. Unii indivizi cu demen prezint un comportament dezinhibat, incluznd spiritele inadecvate, Demena 121 neglijarea igienei personale, manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desconsiderarea regulilor convenionale de conduit social. Vorbirea dizartric poate surveni n demena asociat cu o patologie subcortical, cum ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington i unele cazuri de demen vascular. Multiplele deteriorri cognitive ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase, afective i de somn. Ideile delirante sunt frecvente, n special cele care implic teme de persecuie (de ex., c bunurile ru puse i-au fost furate). Halucinaiile pot surveni n toate modalitile senzoriale, dar halucinaiile vizuale i auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste demen, deoarece maladia cerebral subiacent poate crete susceptibilitatea Ia stri confuzionale, care pot fi produse de medicamente sau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fi extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenie chirurgical minor) i la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme asociate. Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate, specifice diverselor tipuri de demen, este inclus n textul pentru fiecare demen. n mod constant, exist anomalii n funcionarea cognitiv i mnezic, anomalii care pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental i testare neuropsihologic. Neoroimugisiica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei. Tomografia computerizat (TC) ori imagistica prin rezonan magnetic (IRM) poate releva o atrofie cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventriculare. Imagistica funcional, cum ar i tomografia prin emisiune de pozitroni (TEPJ ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur foton (TCESF), nu este utilizat curent n evaluarea demenei, dar poate furniza informaii utile pentru diagnosticul diferenial (de ex., modificrile din lobul parietal n maladia Alzheimer ori alterrile din lobul frontal n degenerescentele lobului frontal) la indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile prin tomografie computerizat ori rezonan magnetic. Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale asociate. Datele examinrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea i stadiul de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei este maladia Alzheimer, urmat de maladia vascular i apoi de etiologiile multiple. Alte cauze ale demenei includ maladia Pick, hidrocefalia cu presiune normal, maladia Parkinson, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficientei umane (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt-Jakob), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul. hipercalcemia, hipoeliceminV deficienele \Mt>. >u.!vt: .*'- cx.. deficienele de tiannn, niacin, vitamina Bl2), ;ulburrile imunuiogice (de ex., polimialgia reumatic, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic i alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) i alte condiii neurologice (de ex., scleroza multipl). Elementele specifice culturii i etii Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea capacitii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fie familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex., data naterii n culturile care nu celebreaz n mod rutinier data naterii) i de orientare (de ex., sentimentul de loc i de spaiu poate fi conceptualizat

diferit n unele culturi). Prevalenta diferitelor cauze de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale, leziuni cerebrale traumatice; condiii endocrine, maladii cerebrovasculare, epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o substan) variaz substanial vizavi de grupurile culturale. 122 Deliriumul, demena, tulburrile aninnestice i alte tulburri cognitive Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loc tardiv n via, cu cea mai mare prevalent n jurul etii de 85 ani. O deteriorare semnificativ a memoriei i a multiple aptitudini cognitive, care este necesar pentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici. Ca atare, diagnosticul de demen nu poate fi practic pus pn cnd copilul nu devine mai mare (de regul, ntre 4 i 6 ani). La indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mental, un diagnostic adiional de demen trebuie pus, numai daca condiia nu este caracterizat n mod satisfctor de diagnosticul de retardare mental, singur. Demena este rar Ia copii i adolesceni, dar poate surveni ca rezultat al condiiilor medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori cerebrale, infecie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se poate prezenta ca o deteriorare n funcionare (ca !a aduli) ori ca o ntrziere semnificativ sau deviaie n dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colare poate fi un semn precoce.

* Prevalent Prevalenta raportat.a demenei variaz n diversele studii epidemiologice, n funcie de etatea subiecilor eantionri, de metodele de determinare a prezenei, severitii i tipului de deteriorare cognitiv, precum i de regiunile sau rile studiate. Studiile comunitare estimeaz prevalenta posibil pe 1 an la aproximativ 3 %, cu deteriorare cognitiv sever n populaia adult. Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar scurt care stabilete statusul cognitiv curent (the Mini-Mental State Exam), dar care nu identific diagnostice specifice. Se estimeaz c 2%-4% din populaia de peste etatea de 65 de ani are demen de tip Aizheimer, celelalte tipuri de demen fiind mult mai puin frecvente. Prevalenta demenei, n special a demenei de tip Aizheimer i a demenei vasculare, crete cu etatea, mai ales dup 75 de ani, cu o prevalent de 25% sau mai mult dup etatea de 85 de ani. . Evoluie
i

Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil. Definiia DSM1V a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive i nu poart nici o conotaie referitoare ta prognostic. Demena poate fi progresiv, staionar ori remitent. Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia subiacent i de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient. Modul de debut i evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia subiacent. Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor cognitive ale individului dar i de suportul social disponibil. n demena avansat, individul poate deveni total incontient vizavi de ambiana sa i necesit ngrijire permanent. Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale.

Diagnostic diferenial Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct i-n demen. Deliriumul este caracterizat, de asemenea, printr-o capacitate redus de a menine i deplasa n mod corespunztor atenia.

Evoluia clinic poate ajuta !a diferenierea deliriumuui de demen. De regui, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n demen sunt relativ stabile. Deteriorrile cognitive multiple, care persist ntr-o form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect deliriumul. Deliriumul poate fi suprapus peste o demen, n care caz ambele tulburri sunt diagnosticate. n situaiile n care nu este clar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumuui sau demenei, poate fi util s se pun un diagnostic de delirium i s se observe atent persoana n timp ce se continu eforturile pentru a identifica natura perturbrii. Dementa 123 O tulburare amnestic este caracterizat printr-o deteriorare sever de memorie, fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, aprexie, agnozie ori perturbri n activitatea de execuie). Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific. Dac clinicianul a stabilit c demena este datorat unor etiologii multiple, trebuie s fie utilizate coduri multiple bazate pe demenele specifice i etiologiile lor (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 137). n demena vascular, sunt prezente semne neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osiectendinoase, semnul Babinski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n relaie cu demena. Evoluia clinic a demenei vasculare este variabili i de regul progreseaz n mod treptat. Prezena demenei datorate altor condiii medicale generale (de ex., maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul somatic i testele de laborator adecvate a faptului c o condiie medical general este etiologic n relaie cu demena. Debutul deteriorrii (gradual sau brusc) i evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei. De exemplu, severitatea deteriorrii n activitatea cognitiv rmne adesea staionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus. Deficitele cognitive multiple care survin numai n contextul uzului unei substane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan ori ca abstinen de o substan. Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), arunci este diagnosticat demena persistent indus de o substan. Alte cauze de demen (de ex., demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate n consideraie, chiar !a o persoana cu dependen de o substan. De exemplu, un traumatism cranian nu este rar n cursul uzului unei substane i poate s se afle la baza demenei. Demena de tip Alzheimer este n mod curent un diagnostic de excludere, mai nti trebuind sa fie excluse alte cauze de deficite cognitive (vezi mai sus). n plus, evoluia este caracterizat printr-un debut gradual i declin cognitiv continuu. n acele cazuri, n care nu exist suficiente date pentru a stabili dac demena este datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie. Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele demenei. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie. Retardarea mental este caracterizat printr-o funcionare intelectual general curent semnificativ sub medie, cu deteriorri concomitente n funcionarea adaptativ i cu debut nainte de etatea de 18 ani. Retardarea mental nu este asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic. Din contra, debutul n demen survine de regul mai trziu n via. Dac debutul demenei are loc nainte de etatea de 18 ani, att demena, ct i retardarea mental pot fi diagnosticate, dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri. Documentarea unei deteriorri semnificative de memorie i a altor aptitudini cognitive poate fi dificil Ia o persoan sub etatea de 4 ani. La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de demen trebuie pus, numai dac condiia nu este caracterizat satisfctor doar de diagnosticul de retardare mental, singur.

Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociat cu multiple deteriorri cognitive i declin n funcionarea, dar schizofrenia este contrariul demenei, prin etatea n general mai mic la debut, prin patternul sau caracteristic de simptome i prin absena unei condiii medicale generale ori a unei substane specifice etiologic. De regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever dect cea observat n demen. Tulburarea depresiv major poate fi asociat cu acuze de deteriorare a memoriei, dificultate n gndire i n concentrare i o reducere global a capacitilor intelectuale. Uneori indivizii (cu tulburare depresiv major) obin rezultate modeste la examinrile statusului mental i la testarea neuropsihologic'. n special la persoanele n etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi clarificat printr-o evaluare medical detaliat i o evaluare a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial i rspunsul la tratament. Starea pre-morbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudodemenei" (adic, a deteriorrilor

124 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive cognitive datorate episodului depresiv major) de demen. n demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al activitii cognitive, pe cnd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia. Dac clinicianul stabilete c, att demena, ct i tulburarea depresiv major sunt prezente* cu etiologii independente, trebuie diagnosticate ambele. Demena trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice. Pattemurile de deficite cognitive prezentate de simulare i de tulburarea factice nu sunt de regul constante n timp i nu sunt caracteristice relor tipice observate n demen. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu o simulare manifestat ca demen pot efectua calcule n timp ce in scorul n cursul unui joc de cri, dar se plng apoi c sunt incapabili s efectueze calcule similare n cursul examinrii statusuui mental. Demena trebuie s fie distins de declinul normal n funcionarea cognitiv care survine odat cu mbtrnirea (ca n declinul cognitiv n legtur cu etatea). Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exist proba demonstrabil a unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv dect ar fi de expectat datorit proceselor de mbtrnire normale iar simptomele cauzeaz deteriorare n funcionarea social sau profesional. Demena de tip Alzheimer Elemente de diagnostic Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag. 119120). Debutul demenei de tip Alzheimer este gradual i implic un declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dificultii de a obine proba patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poale fi pus numai dup excluderea altor etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cere-brovascular, maladie Parkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin Bl 2, infecia HIV) ori efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o etioogie adiional (de ex., un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 137). Demena de tip Alzheimer nu trebuie diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E). ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium". n fine, deficitele cognitive nu

sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv major ori schizofrenie) (criteriul F). Subtipuri i specificani Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtoarele subtipuri: Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine la etatea de 65 de ani sau sub. Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine dup etatea de 65 de ani. Urmtoarele subtipuri (fiecare avnd propriul su cod separat) trebuie s fie utilizate pentru a indica elementul predominant al tabloului clinic actual: Demena 125 Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste demen. Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt elementul predominant. Cu dispoziie depresiv. Acest subtip este utilizat dac dispoziia depresiv (incluznd tablourile clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Nu se pune un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Necomplicat. Acest subtip este utilizat numai cnd nici unul din subtipurile de mai sus nu predomin n tabloul clinic actual. Specificantul cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul). Procedee de nregistrare Prin convenia CIM-9-CM, numai demena de tip Alzheimer i demena vascular au subtipuri codificabile.Codurile diagnostice sunt selectate dup cum urmeaz: Pentru demena de tip Alzheimer cu debut precoce, codul depinde de subtipul pentru elementele predominante: 290.11 pentru .,cu delirium", 290.12 pentru cu idei delirante", 290.13 pentru cu dispoziie depresiv", 290.10 pentru necomplicat". Pentru demena de tip Alzheimer cu debut tardiv, codul depinde, de asemenea, de subtipul pentru elementele predominante: 290.3 pentru cu delirium", 290.20 pentru cu idei delirante", 290.21 pentru cu dispoziie depresiv" i 290.0 pentru necomplicat". Specificantul cu perturbare de comportament" nu este codificat i poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai sus (de ex., demen de tip Alzheimer cu debut tardiv, cu dispoziie depresiv, cu perturbare de comportament). Pe lng aceasta, 331.0 Maladie Alzheimer trebuie s fie codificat pe axa III. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 120-121 pentru o discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu demena. Prevalenta demenei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cu sindrom Down i la indivizii cu istoric de traumatism cranian. Modificrile patologice caracteristice maladiei Alzheimer sunt prezente n creierul indivizilor cu sindrom Down nc de la nceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomele clinice ale demenei nu sunt de regul evidente dect mai trziu. Date de laborator asociate. n majoritatea cazurilor, atrofia cerebral este prezent n demena de tip Alzheimer, sulcii corticali i ventriculii cerebrali fiind mai largi dect este de expectat, dat fiind procesul normal de mbtrnire. Aceast atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat (TC) ori prin imagistica cu rezonan magnetic (1RM). Examinarea microscopic reveleaz de regul modificri histopatologice, incluznd plcile senile, tortuozitile neurofibrilare, degenerarea granu!o\acuolar, pierderile neuronale, glioza astrocitar i angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori n neuronii corticali.

Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale. In primii ani ai maladiei, cu demena de tip Alzhermei sunt asociate puine semne motorii i senzoriale. Mai trziu, n cursul evoluiei pot apare mioclpnus i tulburri de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize epileptice. 126 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive Elemente specifice culturii, etii i sexului Vezi pag. 121-122 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii i etii asociate cu demena. Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al demenei de tip Alzheimer este mult mai frecvent dect debutul precoce. Puine cazuri apar nainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent la femei dect la brbai. Prevalent Se estimeaz c ntre 2% i 4% din populaia de peste 65 de ani sufer de demen de tip Alzheimer. Prevalenta crete odat cu naintarea n etate, n special dup etatea de 75 de ani. Evoluie Vezi pag. 122 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia demenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai puin de 3-4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini-Mental State Exam. Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattem frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de apariia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate ori iritabilitate crescut n stadiile iniiale. n stadiile tardive ale maladiei, pot apare perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm individul devine mut i intuit la pat (lectuar). Durata medie a maladiei de la debutul simptcmelor pn la moarte este de 8-10 ani. Pattem familial Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demena de tip Alzheimer cu debut precoce vor face foarte probabil tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component genetic. n unele familii, demena de tip Alzheimer s-a demonstrat a fi motenit ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi, incluznd cromozomii 21, 14 i 19. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii ereditare specifice nu este cunoscut. Diagnostic diferenial Vezi pag. 122-1-24 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei. H Criteriile de diagnostic pentru demena de tip Alzheimer A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva o informaie nou ori de a evoca o informaie nvat anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: fa) afazie (perturbare de limbaj); (bl nnra\ie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii. n dispreul funciei motorii intacte);
'' (continuare)

Demena
(continuare)

127

O Criteriile de diagnostic pentru demena de tip Alzheimer

(c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile Al i A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.

C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile Al i A2 nu se datoreaz nici uneia din urmtoarele: (1) altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie i cunoatere (de ex., maladie cerebrovascu-lar, maladie Parkinson, maladie Huntington, heinatom subdural, hidrocefalie cu presiune nonnal, tumor cerebral); (2) condiiilor sistemice. cunoscute a cauza demeni (de ex., hipaxiroi-dismul, deficiena, de vitamin Bl2 sau de acid folie, deficiena de niacin, hipercalcemia, neurosifilisul, infecia cu HIV); (3) condiiile induse de o substan. E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia). Se codific pe baza tipului de debut i a elementelor predominante: Cu debut precoce: dac debutul are loc la etatea de 65 de ani ori sub 290.11 Cu delirium: dac deliriumul este suprapus peste demen 290.12 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant 290.13 Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Nu este pus un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale 290.10 Necomplicat: dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent Cu debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani 290.3 Cu delirium: dac deliriumul este suprapus peste demen 290.20 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant 290.21 Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus 290.0 Necomplicat: dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent De specificat dac: Cu perturbare de comportament Mo de codificare: Se codific, de asemenea, 331.0 Maladie Alzheimer, pe axa 111. 128 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive

290.4x Demena vascular (anterior, demena multiinfarct) Elemente de diagnostic

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) din demena vascular sunt discutate Ia pag. 119-120. Trebuie s existe proba unei maladii cerebrovasculare (adic, semne i simptome neurologice de focar sau date de laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena (criteriul C). Semnele i simptomele neurologice de focar includ semnul Babinski, paralizia pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa de for musculara ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului i imagistic prin rezonan magnetic (MRI) demonstreaz de regul prezena unor leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral i n structurile subcorticale. Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen vascular preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.

Subtipuri
Urmtoarele subtipuri (din care fiecare are propriul sau cod separat) trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent:

Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste demen. Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt elementul predominant. Cu dispoziie depresiv. Acest subtip este utilizat dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus. Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent. Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate, de asemenea, s fie utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).

Procedee de nregistrare
Prin convenia C1M-9-CM, numai demena vascular i demena de tip Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantul ,,cu perturbare de comportament" nu este codificat i poate fi aplicat la fiecare din sub-tipurile de mai sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv i cu perturbare de comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat pe axa 111 (de ex., 436 ictus).

Elemente i tulburri asociate

Elemete descriptive i tulburri mentale asociate. Vezi pag. 120-122, pentru discutarea general a elementelor i tulburrile asociate cu demena. Demena 129 Date de laborator asociate. ntinderea leziunilor sistemului nervos central, detectate prin tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic, depete de regul ntinderea modificrilor detectate n creierul persoanelor n etate sntoase (de ex., biperintensitile periventriculare i din substana alb observate pe imaginile IRM). Leziunile apar adesea, att n substana alb, ct i n structurile substanei cenuii, inclusiv n regiunile i nucleii subsorticali. Poate fi detectat prezena unor infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i date ale unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale n creier. In plus, mai poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace i vasculare sistemice asociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficienei renale). Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semnele neurologice comune (de ex., reflexe anormale, scderea forei musculare ntr-o extremitate, perturbarea mersului) sunt discutate n seciunea elemente de diagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex., anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex., zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasculare extracraniene, care poate fi surs de emboli cerebrali. Un singur ictus poate cauza o modificare relativ circumscris n starea mental (de ex., o afazie urmnd unei leziuni a emisferei cerebrale stngi ori o tulburare amnestic prin infarctizare n teritoriul de distribuie al arterelor cerebrale posterioare), dax n general nu cauzeaz demen vascular, care rezult tipic din survenirea unor ictusuri multiple, de regul la date diferite. Elemente specifice culturii, etii i sexului Vezi pag. 121-122 pentru o discuie general a elementelor culturii i etii n demen. Debutul demenei vasculare survine n mod tipic mai precoce dect cel al demenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup ct se pare, mai frecvent la brbai dect la femei. Prevalent i Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip Alzheimer. Evoluie

Vezi pag. 122 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei vasculare este de regul brusc i este unnat de o evoluie n trepte i fluctuant, caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr-o progresiune lent. Evoluia poate fi, extrem de variabil ns, iar un debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regul, patterul de deficite este parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ ndemne. Tratamentul precoce al hipertensiunii i maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioar. Diagnostic diferenial ' Vezi pag. 122-124 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei. El Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demena vascular A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestat prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaiile nvate anterior);
(continuare)

130 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive

Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demena vascular

(continuare)

(2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b) apraxie i deteriorarea capacitii <Je a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile Al i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social su profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Semne i simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr-o extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicnd cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic n relaie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului. Se codific pe baza elementelor predominante: 290.41 Cu delirium: dac deliriumul este suprapus peste demen 290.42 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant 290.43 Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus 290.40 Necomplicat: dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent De specificat dac: Cu perturbare de comportament Not de codificare: Condiia cerebrovascular se codific, de asemenea, pe axa III.

Dementa datorat altor condiii medicale generale

to '
1

Elemente de diagnostic
&'

Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 119-120. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical general este etiologic in relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale tfaumatice, maladie Parkinson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin Bl2) (criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este diagnosticat, Demena 131 dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei condiii medicale generale, caz n care trebuie puse ambele diagnostice. n a preciza dac demena este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast judecat, este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori. Cu toate c nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre demen i condiia medical este etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un considerent n acest sens l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale generale n discuie i cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n discuie i apariia unei demene, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 147). Vezi pag. 120-122 pentru o discuie general a elementelor i tulburrilor asociate cu demena.

Procedee de nregistrare
Exist cteva coduri specifice pentru unele demene datorate unei condiii medicale generale (vezi setul de criterii). Termenii1 i codurile diagnostice ^int selectate n funcie de condiia etiologic specific (de e.x., 294.1 Demen datorat maladiei Parkinson). De asemenea, condiia etiologic trebuie s fie nregistrat pe axa 111 (de ex., 332.0 Maladie Parkinson). O alt" categorie (codificat 294.1) este inclus pentru condiiile etiologice menionate n mod special, i este nregistrat prin notarea, att a demenei, ct i a condiiei etiologice specifice pe axa I (de ex., 294.1 Demena datorat hipotiroidismului). Codul CIM-9-CM pentru condiia etiologic trebuie s fie notat, de asemenea, pe axa III (de ex.. 244.9 hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale). La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat unei condiii medicale generale, trebuie s fie notat prin codificarea, att a demenei, ct i a deliriumului pe axa I (de ex., 294.0 Demen datorat maladiei Parkinson i 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium".

294.9 Demena datorat maladiei HIV

Elementul esenial al demenei datorate maladiei HIV l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse de virusul imunode-ficienei umane (HIV). Datele neuropatologice cele mai frecvente implic distrucia multifo-cal, difuz, a substanei albe i a structurilor subcorticale. Lichidul cefalorahidian poate prezenta o proteinorahie normal sau uor crescut i o limfocitoz uoar, iar HIV poate fi izolat de

regul direct din lichidul cefalorahidian. Demena asociat cu infecia HIV direct a sistemului nervos central se caracterizeaz prin uitare, lentoare, concentrare redus i dificulti n rezolvarea de probleme. Manifestrile comportamentale cele mai frecvente includ apatia i retragerea social, iar ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei deli132 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive rante sau de halucinaii. La examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizat, semne pozitive de eliberare frontal, alterarea micrilor oculare de urmrire i sacadice. De asemenea, i copiii pot dezvolta o demen datorat HIV, care se manifest de regul prin ntrzieri n dezvoltare, hipertonie, microcefalie i calcificarea ganglionilor bazali. Demena asociat cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) i din infecii oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza i Sifilisul), n care caz trebuie s fie diagnosticat tipul corespunztor de demen (de ex., 294.1 Demena datorat toxoplasmo-zei). Pot fi, de asemenea, prezente infecii sistemice rare (de ex., pneumonia cu pneumocys-tis carinii) ori neoplasme rare (de ex., sarcomul Kaposi).

294.1 Demena datorata traumatismului cranian

Elementul esenial al demenei datorate traumatismului cranian l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic directa a traumatismului cranian. Gradul i tipul de deteriorri cognitive i de perturbri de comportament depinde de localizarea i ntinderea leziunii cerebrale. Amnezia posttraumatic este frecvent prezent mpreun cu deteriorarea persistent de memorie. Poate fi evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau fr prezena de deficite motorii sau senzoriale. Aceste simptome includ afazia, probleme de atenie, iritabilitatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv. apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate. Intoxicaia cu alcool ori cu aha substan este adesea prezent ia indivizii cu traumatisme acute ale craniului, iar abuzul sau dependena de o substana pot fi, de asemenea, prezente. Traumatismele craniene survin cei mai adesea a brbaii tineri i sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului. Cnd aceasta sun ine n contextul unui singur traumatism, demena datorat traumatismului cranian nu este de regul progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex., prin box) pot duce la o demen progresiv (aa numita dementia pugilistica). Un traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv n activitatea cognitiv, poate crete posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un episod depresiv major.

294.1 Dementa datorat maladiei Parkinson

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Parkinson l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Parkinson. Maladia Parkinson este o condiie neurologic lent progresiv, caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie i instabilitate postural. Demena a fost raportat ca aprnd Ia aproximativ 20%-60% dintre indivizii cu maladie Parkinson i este foarte posibil s fie prezent la indivizii mai n etate ori la cei cu o form de maladie mai sever sau mai avansat. Demena asociat cu maladia Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie i cognitiv, disfunc-ie n execuie i deteriorare n evocarea mnezic. Declinul performanei cognitive la indivizii cu maladie Parkinson este exacerbat frecvent de depresie. Datele examinrii somatice includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, probe de lentoare i deficit de micare (cum ar fi micrografia) sau rigiditate muscular i pierderea micrilor asociate. La autopsie, se constat pierderi neuronale i corpusculi Lewy n substania nigra. Exist o serie de sindrome care se pot manifesta prin demen, tulburri de micare parkin-soniene i elemente neurologice suplimentare (de ex., paralizia supranuclear progresiv, degenerescenta olivopontocerebeloas i demen vascular). La unii indivizi cu maladie

Demena 133 Parkinson i demen se constat la autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de maladia Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewy difuzi.

294.1 Dementa datorat maladiei Huntington

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Huntington l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Huntington. Maladia Huntington este o maladie degenerativ progresiv motenit a cunoaterii, emoiei (afectivitii) i micrii. Maladia afecteaz brbaii i femeile n egal msur i este transmis de o gen dominant autosoma unic de pe braul scurt al cromozomului 4. Maladia este de regul diagnosticat spre finele anilor 30 i nceputul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, n forma sajuvenil (infantil) ori dup etatea de 85 de ani, n fonna cu debut tardiv. Debutul maladiei Huntington este adesea inaugurat de modificri insidioase n comportament i personalitate, incluznd depresia, iritabilitatea i anxietatea. Unii indivizi se prezint cu anomalii de micare care amintesc o nelinite crescut i care mai trziu progreseaz spre coreoatetoz generalizat caracteristic. Dificultile n evocarea mnezic, n funcia de execuie i n judecat sunt de regul precoce n cursul evoluiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe msur ce maladia progreseaz. Limbajul dezorganizat i elementele psihotice sunt uneori prezente. Trziu, n cursul evoluiei, ventriculi furgon" datorai atrofiei striatului pot fi vzui pe imagistica cerebral structural. Tomografia prin emisiune de pozitroni (TEP) poate arta un hipometabolism striatal precoce n cursul maladiei. Descendenii indivizilor cu maladie Huntington au 50% ans de a dezvolta maladia. Este disponibil un test pentru a detennina cu relativ certitudine dac este posibil ca un individ dat, cu risc, sa dezvolte maladia; astfel de teste pot fi administrate cel mai bine ns de ctre centre cu experien n consilierea i urmrirea indivizilor cu risc de maladie Huntington.

294.10 Dementa datorat maladiei Pick

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Pick l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick. Maladia Pick este o maladie degenerativ a creierului care afecteaz n special lobii frontal i temporal. Ca i alte demene ale lobului frontal, maladia Pick este caracterizat clinic prin modificri de personalitate la nceputul evoluiei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie comportamental i anomalii notabile de limbaj. Dificultile n legtur cu memoria, apraxia i alte elemente ale demenei apar de regul mai trziu n cursul evoluiei. Pot fi prezente reflexe primitive remarcabile (naso-labial, de sugere, de apucare). Pe msur ce demena progreseaz, ea poate fi nsoit, fie de apatie, fie de agitaie extrem. Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe n limbaj, atenie sau comportament, nct poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiv. Imagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal i/sau temporal notabil, iar imagistica cerebral funcional poate localiza hipometabolismul frontotemporal, chiar n absena unei atrofii staicturale clare. Tulburarea se manifest cel mai frecvent la indivizii ntre 50 i 60 de ani, dei poate apare i la indivizi mai btrni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie cerebral frontotemporal. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum este maladia Pick, este stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distins cu certitudine de cazurile atipice de maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali. 134 Deliriurnul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive

290.10 Dementa datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob

Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt-Jakob l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Creutzfeldt-Jakob.

Maladia Creutzfeldt-Jakob este una din encefalopatiile spongifonne subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos central cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau prioa. De regul, indivizii cu maladia Creutzfeldt-Jakob prezint triada elinic de demen, micri involuntare (n special mioclonus) i activitate EEG periodic. ns, pn la 25% dintre indivizii cu aceast tulburare pot prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrarea modificrilor neuropatologice spongifonne. Maladia Creutzfeldt-Jakob poate apare la orice etate la aduli, dar cel mai frecvent cnd acetia sunt n etate de 40-60 de ani. n 5% pn la 15% dintre cazuri poate exista o component familial. Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt-Jakob pot include fatigabilitatea, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea, i pot i urmate dup cteva pfunc"r,i de incoordonare. alterarea vederii sau mers anormal ori alte micri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de regul foarte repede, n decurs de cteva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani, i poate prea, n evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la analiza lichidului cefalorahidian, iar o atrofie nespecific poate fi evideniat prin neuroimagistic. La cei mai muli indivizi, EEG relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i descrcri sincrone cu o frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat n .cursul tulburrii. Agentul transmisibil considerat a fi lesponsabil de maladia CreutzfeldtJakob este rezistent la fierbere, fonnalin. alcool i radiaie ultraviolet, dar poate fi inactivat prin auloclavare sub presiune ori cu apa oxigenat. A fost confirmat transmisia prin transplantarea corneei i prin injectarea cu factor uman de cretere, precum i cazuri anecdotice de transmisie la personalul medico-sanitar. Prin urmare, cnd se practic o intervenie neurochirurgical, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului, trebuie luate precauii universal valabile, att cu esutul, ct i cu echipamentul care vine n contact cu acesta.

294.1 Dementa datorat altor condiii medicale generale

Pe lng categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiii medicale generale pot cauza demen. Aceste condiii includ leziuni stmcturale (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia lent progresiv ori cu presiune normal), condiii endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), condiii nutriionale (deficienele de tiamin, niacin i vitamin B12), alte condiii infecioase (neurosifilisul, criptococoza), deranjamente ale funciilor renal i hepatic, i alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl. Cauze insolite de leziuni ale sistemului nervos central, cum ar fi ocul electric sau iradierea cranian, sunt n general evidente din istoric. Tulburrile rare. cum ar fi maladiile de stocaj ale copilriei i perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct. Examenul somatic i datele de laborator asociate, precum i alte elemente clinice, depind de natura i severitatea condiiei medicale generale.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 122-324 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei. Demena 135

Bl Criteriile de diagnostic pentru demena datorat altor condiii medicale generale

A. Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b) apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte;

(d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de !a criteriile Al i A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea este consecina fiziologic direct a uneia din condiiile medicale generale menionate mai jos. D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. O 294.9 Dementa datorat maladiei HIV Not de codificare: Se codific, de asemenea, 043.1 Infecie cu HIV afectnd sistemul nervos central, pe axa III. 294.1 Demena datorat traumatismului cranian Not de codificare: Se codific, de asemenea, S54.00 Traumatism cranian, pe axa III. Q 294.1 Demea datorat maladiei Parkinson Not de codificare: Se codific, de asemenea, 332.0 Maladie Parkinson, pe axa III. 294.1 Demea datorat maladiei Huntington Not de codificare: Se codific, de asemenea, 333.4 Maladie Huntington, pe axa III. 290.10 Demena datorat maladiei Pick Not da codificare: Se codific, de asemenea, 331.1 Maladie Pick, pe axa III. O 290.10 Demena datorat maladiei Creutzfedt-Jakob Not de codificare: Se codific, de asemenea, 046.1 Maladie Creutzfedt-Jakob, pe axa III. 294.1 Demena datorat...^*? indic condilia medical general nemenio-nat mai sus) De exemplu, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral, deficien de vitamin B12, iradiere cranian. Not de codificare: Se codific, de asemenea, condiia medical general, pe axa 111 (vezi anexa G pentru coduri). , 136 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice t alte tulburri cognitive Demena persistent indus de o substan Elemente de diagnostic i elemente asociate Deficitele cognitive (criteriul A) i deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag. 120122. Demena persistent indus de o substan nu este diagnosticat, dac simpto-mele persist dincolo de durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan sau dac ele survin exclusiv n cursul unui delirium (criteriul C). ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent indus de o substan, n care caz trebuie s fie puse ambele diagnostice. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator, trebuie s rezulte proba c deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este denumit persistent", deoarece demena persist mult timp dup ce individul a experientat efectele intoxicaiei ori abstinenei de o substan. Elementele care sunt asociate cu demena persistent indus de o substan sunt cele asociate cu demenele n general (vezi pag. 120-122). Chiar dac actualmente se abin de la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a satisfcut creiteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup stoparea uzului de substan, examenele sngelui i urinii pot fi negative pentru substana etiologic. Etatea la debut a demenei persistente induse de o substan este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are de regul un debut insidios i o progresiune lent, de regul n perioada cnd persoana justific diagnosticul de dependen de o substan. Deficitele sunt de regul permanente i se pot agrava, chiar dac nceteaz uzul de substan, dei unele cazuri prezint ameliorri.

Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag. 157. Procedee de nregistrare Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifice care este presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute in setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substan". n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare substan trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.2 Demena persistent indus de alcool; 292.82 Demena persistent indus de inhalante). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific ori clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.82 Demena persistent indus de o substan necunoscut. Substanele specifice Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu urmtoarele clase de substane: alcool, inhalante, sedau've, hipnotice i anxiolitice, ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza demena includ anticonvulsivantele i methotrexatul intraecal. Joxicele descrise a evoca simptomele demenei includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate i solvenii industriali. Diagnostic diferenial Vezi pag. 122-124 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei. Demena 137

H Criteriile de diagnostic pentru demena persistent indusa de o substan

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b) apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau a identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriul Al i A2 cauzeaz fiecare deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui delirium i persist peste durata uzual a unei intoxicaii ori abstinene de o substan. D. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator, rezult proba c deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament). Demena persistent indus de o substan specific se codific astfel: (291.2 alcool; 292.82 inhalante; 292.8 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.82 alt substan ori o substan necunoscut).

Demena datorat unor etiologii multiple

Categoria demenei datorate unor etiologii multiple este inclus pentru a ateniona clinicianul asupra situaiei comune n care demena are mai mult dect o singur etiologic Mai mult dect o singur condiie medical general poate fi etiologic n relaie cu demena (de ex., demen

de tip Alzheimer i demen datorat traumatismului cranian) ori demena poate fi datorat efectelor combinate ale unei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkin-son) i uzului ndelungat al unei substane (de ex., demena persistent indus de alcool).

Procedee de nregistrare
Demena datorat unor etiologii multiple nu are un cod al su separat i nu trebuie s fie nregistrat ca un diagnostic. De exemplu, att demena de tip Alzheimer, ct i demena vascular trebuie s fie diagnosticate Ia un individ cu demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, necomplicat, care, n cursul a mai multe ictusuri, a dezvoltat un declin consecutiv semnificativ n funcionarea cognitiv. In acest exemplu, clinicianul va meniona att 290.0 Dementa 138 Deliriumui, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive de tip Alzheimer, cu debut tardiv, necomplicat i 290.40 Demena vascular, necomplicat, pe axa I, ct i 331.0 Maladie Alzheimer i 436 ictus, pe axa III.

M Criteriile de diagnostic pentru demena datorat unor etiologii multiple

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b) apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, : n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile Al i A2 cauzeaz fiecare deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c perturbarea are mai mult dect o singur etiologie (de ex., un traumatism cranian plus uzul de alcool, demen de tip Alzheimer cu dezvoltarea ulterioar a unei demene vasculare). D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. Noi de codificare: A se utiliza coduri multiple bazate pe demene specifice i pe etiologii specifice, de cx., 290.0 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, nccomplicat; 290.40 Demen vascular necomplicat.

294.8 Demena fr alt specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica o demen care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune. Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de demen pentru care nu exist suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.
;': '.'..'

Tulburrile amnesiice
Tulburrile din seciunea Tulburrile amnestice" se caracterizeaz printr-o perturbare de memorie care este,datorat, fie efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament ori

Tulburrile amnestice 139 expunerea la un toxic). Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se difereniaz ntre ele pe baz de etiologic Elementele de diagnostic menionate mai jos aparin tulburrii amnestice persistente datorate unei condiii medicale generale (de ex., an traumatism fizic i deficiene vitaminice) i tulburrii amnestice persistente induse de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament). n plus, n aceast seciune este inclus tulburarea amnestic fr alt specificaie, pentru acele tablouri clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru perturbarea de memorie. Textul i criteriile pentru tulburrile disociative implicnd pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci n seciunea tulburrilor disociative (vezi pag. 427). Elemente de diagnostic Indivizii cu o tulburare amnestic sunt afectai n capacitatea lor de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute (criteriul A). Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau profesional i trebuie s reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui delirium sau al unei demene (criteriul C). Capacitatea de a nva i de a evoca o informaie nou este afectat totdeauna ntr-o tulburare amnestic, n timp ce problemele amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea , i severitatea leziunii cerebrale. Deficitul de memorie este mai evident la sarcinile care necesit o evocare spontan i, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere persoanei pentru ca aceasta s-i reaminteasc o perioad de timp mai recent. n funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtur cu stimuli verbali sau vizuali. n unele forme de tulburare amnestic, individul i poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai recente (de ex., o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a avut loc cu o decad naintea examinrii actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre faptul c actualmente se afl n spital). Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul unui delirium (de ex., survine numai n contextul capacitii reduse de a menine i deplasa atenia). Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de informaie (de ex., un numr) nu este afectat de regul ntr-o tulburare amnestic. Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezena unei perturbri de atenie care poate indica un delirium. Diagnosticul nu este pus, de asemenea, n prezena altor deficite cognitive (de ex., afazie, apraxie, agnozie, perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice demenei. Indivizii cu o tulburare amnestic pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social i profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme, poate necesita supravegherea situaiilor de via ale acestora, pentru a li se asigura alimentarea i ngrijirea corespunztoare. Elementele i tulburrile asociate O tulburare amnestic este adesea precedat de un tablou clinic evolutiv care include confuzie i dezorientare, ocazional i probleme de atenie, care sugereaz un delirium (de ex., tulburarea amnestic datorat deficienei de tiamin). Confabulaia, evideniat adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a umple lacunele mnezice, poate fi notat n stadiile precoce ale tulburrii amnestice, dar tinde s dispar cu timpul. De aceea, poate fi important s se obin o informaie coroborat de la membrii familiei ori de la ali informatori. Amnezia profund poate duce la dezorientare n loc i timp, dar mai rar la propria persoan. Dezorientarea la propria persoan poate fi ntlnit !a indivizii cu demen, dar este excepional ntr-o tulburare amnestic. Cei mai muli indivizi cu o tulburare amnestic se140 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive

ver nu au contiina deficitelor lor mnezice i pot nega n mod explicit prezena deteriorrii severe a memoriei, n dispreul evidenei de contrariu. Lipsa contiinei tulburrii poate duce la acuzaii la adresa altora sau, n cazuri rare, la agitaie. Unii indivizi pot recunoate c au probleme, dar sunt indifereni. Pot fi ntlnite apatia, lipsa de iniiativ, aplatizarea emoional ori alte modificri sugestive de alterare a funciei personalitii. Indivizii pot fi la prima vedere amabili i agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat de expresie afectiv. Indivizii cu amnezie global tranzitorie par adesea a fi perpleci sau confuzi. Pot fi notate deficite subtile n alte funcii cognitive, dar, prin definiie, acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic. Testrile neuropsihologice evideniaz adesea deficite de memorie specifice, n absena altor perturbri cognitive. Eficiena la textele standardizate care evalueaz evocarea unor evenimente istorice ori personaliti publice binecunoscute poate fi variabil Ia indivizii cu tulburare amnestic, n funcie de natura i ntinderea deficitului. Elemente specifice culturii Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea memoriei. Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de memorie (de ex., data naterii, n culturile care nu celebreaz n mod curent data naterii). Evoluie
i

Etatea la debut i evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburarea amnestic. Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente cerebrovasculare, ori tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de ex., intoxicaia cu nionoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburrii amnestice. Alte condiii, cum ar fi abuzul prelungit de o substan, expunerea cronic la neurotoxice ori deficiena nutriional susinut, pot duce Ia un debut insidios. Amnezia tranzitorie datorat unei etiologii cerebrovasculare poate fi recurent, cu episoade durnd de la cteva ore la cteva zile. Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup traumatism i ameliorare n urmtorii 2 ani (a fost notat i o ameliorare ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecventa). Tulburrile datorate distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infractizare, ablaie chirurgical ori malnutriie, survenind n contextul dependenei alcoolice) pot cauza deteriorri persistente. Diagnostic diferenial Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului i demenei. In delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea contiinei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. n demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie) care duc la o deteriorare semnificativ clinic. O tulburare amnestic trebuie sa fie distins de amnezia disociativ i de amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amnestic este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane. n afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite n nvarea i reproducerea informaiilor noi, indivizii prezentnd mai-curnd o incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur traumatic sau stresant. Tulburrile amnestice 141 Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul intoxicaiei sau abstinenei de un drog de abuz, trebuie pus diagnosticul corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan i nu diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care simt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie

notat efecte adverse ale unui medicament fr alt specificaie" (pag. 612), cu indicarea medicamentului respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G). Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul i criteriile pentru fiecare diagnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat, puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), atunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie este rezultatul eieeieior persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), atunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex., alcoolul), ct i o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambele diagnostice. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologie specific (adic, disociativ, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat tulburarea amnestic fr alt specificaie. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare i de tulburarea factice. Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei (care adesea d rezultate inconstante n tulburarea factice i n simulare) i prin absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normative adaptate Ia etate, expectat pentru individ.

294.0 Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale Elemente de diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei condiii medicale generale (criteriile A-C sunt discutate la pag. 139). n plus, diagnosticul cere ca din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, s fie evident faptul c perturbarea de memorie este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D). n precizarea faptului c perturbarea amnestic este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea amnestic este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face acest raionament. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea amnestic i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu'. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii amnestice. Al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice deteriorrii memoriei n contextul unei tulburri disociative sau al altei tulburri mentale (de ex., etate la debut ori evoluie atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia deteriorrii memoriei, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii: Pe lng aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de aseme142 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive nea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare disociativ, o tulburare amnestic persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 147). Indivizii cu tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale prezint adesea i alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare care a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea ns, statusul mental tulburat poate fi unicul element prezent. Nu exist nici un fel de elemente specifice sau de diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi

imagistica prin rezonana magnetic (IRM) ori prin tomografia computerizat (TC). Lezarea structurilor lobului mediotemporal este ns frecvent i poate fi obiectivat de lrgirea celui de al treilea ventricul ori a coamelor temporale sau de atrofia structural detectat prin IRM. Specificani Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii: Trazitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea, poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global" este o form specific de tulburare amnestic tranzitorie, caracterizat printr-o incapacitate tranzitorie considerabil de a nva informaii noi i o capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au avut loc chiar naintea sau Ia mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare. Cronic. Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai mult de o lun. Procedee de nregistrare La nregistrarea diagnosticului de tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat ictusului). Codul ClM-9CiM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie notat pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice CIM-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Condiii medicale generale asociate O tulburare amnestic survine adesea ca rezultat al unor procese patologice (de ex., traumatism cranian nchis, plag penetrant prin proiectil, intervenie chirurgical, hipoxie, infarct al teritoriului de distribuie al arterei cerebrale posterioare i encefalit cu herpes simplex) care cauzeaz lezarea structurilor diencefalice specifice i a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii mamilari, hipocampul, fomixul). Patologia este cel mai adesea bilateral, dar deficitele pot proveni i din leziuni unilaterale. Tulburarea amnestic tranzitorie, cnd este ntlnit ca amnezie global tranzitorie", este asociat de regul cu o maladie cerebrovascular i patologie n sistemul vertebro-bazilar. Tulburarea amnestic tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiii metabolice sau crize epileptice). Diagnostic diferenial Vezi pag. 140-14'ipentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice. Tulburrile amnestice 143

Criteriile de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea amnestic datorat... (Se indic condiia medical general)
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi ori incapacitatea de a evoca informaii nvate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social i profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n curui deliriumulul sau demenei. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic). De specificat dac este: Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai puin Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun Nv! Jc ccJif.cc.se: Mumele Cviluiici medicale generale se include pe axa 1, de ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian; de asemenea, condiia medical general se codifica pe axa HI (vezi anexa G pentru coduri).

Tulburarea amnestic persistent indus de o substan

Elemente de diagnostic si elemente asociate

Elementele descriptive ale tulburrii amnestice persistente induse de o substan (criteriile A i B) sunt discutate la pag. 139. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau demenei i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan (criteriul C). n afar de aceasta, pentru a diagnostica tulburarea amnestic persistent indus de o substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea memoriei este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este etichetat ca persistent", deoarece perturbarea de memorie persist mult timp dup ce individul nu mai experienteaz efectele intoxicaiei sau abstinenei de o substan. Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus de o substan sunt cele asociate cu tulburarea amnestic n general (vezi pag. 139). Chiar dac actualmente sunt abstineni de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattem de uz prelungit i excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru dependena de substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup ce a ncetat uzul de substan, examenul sngelui i urinii poate fi negativ pentru substana etiologic. Debutul survine rar nainte de etatea de 20 de ani. Deteriorarea rezultat poate rmne stabil sau se poate agrava, chiar dac uzul de substan nceteaz. Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag. 157. .' 144 Delin'umul, demena, tulburrile amnnestiee i alte tulburri cognitive Procedee de nregistrare Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex., alcool, secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memoriei. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una din clase, trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.1 Tulburare amnestic persistent indus de alcool; 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de secobarbital). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut. Substanele specifice Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n asociere cu urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute. Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident, deficienei vitaminice care este asociat cu ingestia prelungit i excesiv de alcool. Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas i miopatia, se afl printre elementele asociate. Tulburarea amnestic persistent indus de alcool datorat deficienei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz adesea unui episod acut de encefalopatie Wernicke, o condiie neurologic manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii ale privirii, nistagmus) i alte semne neurologice. Treptat, aceste manifestri dispar, dar deteriorarea major a memoriei rmne. Dac encefalopatia Wernicke este tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat alcoolului poate s nu apar. Dei etatea nu este un factor etiologic specific n condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool au, n general, un trecut de muli ani de uz de

alcool i sunt cel mai adesea n etate de peste 40 de ani. Dei modul de debut este de regul brusc, unii indivizi pot dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, din cauza insultelor toxice i nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod deteriorativ mai dramatic, evident, n legtur cu deficiena tiaminic. Odat stabilizat, tulburarea amnestic persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ameliorare n decursul timpului, iar ntrun mic numr de cazuri condiia se poate remite. Deteriorarea este de regul foarte sever i poate fi necesar o ngrijire custodial pe toat viaa. Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice poate urma unui uz prelungit i excesiv de droguri din aceast clas. Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente induse de alcool, recuperarea complet poate surveni. Medicamentele descrise a cauza tulburri amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate i solvenii industriali. Diagnostic diferenial Vezi pag. 140-141 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice. Deliriumul 145

H Criteriile de diagnostic pentru tulburarea amnestic persistent indus de o substan

A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi sau prin incapacitatea de evoca informaii nvate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau demenei i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba ca perturbarea este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament). Tulburarea amnestic persistent indus de o substan specific se codific astfel: (291.1 alcool; 292.83 sedaive, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 alt substan sau o substan necunoscut).

294.8 Tulburarea amnestic fr alt specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat la diagnosticarea unei tulburri amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune. Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exist insuficiente date pentru a stabili o etiologie specific (adic, disociativ, indus de o substan-, ori datorat unei condiii medicale generale).

i cognitive 294.9 Tulburarea cognitiv fr alt specificaie

Aceasta categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin disfuncie cognitiva presupus a fi datorat efectului fiziologic direct al unei condiii medicale generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul din tipurile de delirium, demen sau tulburare amnestic menionate n acesta seciune i care, de asemenea, nu pot fi clasificate mai bine ca delirium fr alt specificaie, demen fr alt specificaie ori tulburare amnestic fr alt specificaie. Pentru disfuncia cognitiv datorat unei substane specifice ori necunoscute trebuie sa fie utilizat categoria de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie". Exemplele n acest sens includ: 1. Tulburarea neurocognitiv uoar: deteriorare n activitatea cognitiv evideniat prin testare neuropsihologic ori evaluare clinic cuantificat, nsoit de proba obiectiv 146 Deliriumul, demena, tulburrile amnnestice i alte tulburri cognitive

a unei condiii medicale generale ori de o disruncie a sistemului nervos central (vezi pag. 706 pentru criteriile de cercetare sugerate) 2. Tulburarea postcontuzional: deteriorare a memoriei sau ateniei cu simptome asociate, consecutiv unui traumatism cranian (vezi pag. 704 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale

O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale este caracterizat prin prezena de simptome mentale considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Termenul de condiie medical general se refer Ia condiiile care sunt codificate pe axa 111 i care sunt menionate n afara capitolului Tulburrile mentale" al C1M. (Vezi anexa G pentru lista condensat a acestor condiii). Dup cum s-a discutat n Introducerea" la acest manual, meninerea distinciei ntre tulburrile mentale i condiiile medicale generale nu implic faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu sunt n relaie cu factori sau procese somatice sau biologice ori c condiiile medicale generale nu au nici o relaie cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiiilor medicale generale de tulburrile mentale este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare i de a oferi un termen abreviat care s creasc comunicarea ntre cei care se ocup de ngrijirea sntii. ns, n practica clinic, este de dorit s fie utilizat o terminologie mai specific pentru a identifica condiia specific implicat. In DSM-JII-R, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale i tulburrile induse de o substan erau denumite organice" i erau menionate mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice" sau funcionale" sunt cam fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice. DSM-IV elimin tennenul de organic i distinge tulburrile mentale care se datoreaz unei condiii medicale generale de cele induse de o substan i de cele care nu au specificat etiologia. Tennenul de tulburare mental primar este utilizat ca o abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu se datoreaz unei condiii medicale generale i care nu sunt induse de o substan. Textul i criteriile pentru trei din aceste tulburri (adic, tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale i tulburarea mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale) sunt incluse n aceast seciune. Textul i criteriile pentru condiiile menionate mai jos sunt plasate n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia. Manualul a fost organizat de o aa manier nct s atenioneze clinicienii s ia n consideraie aceste tulburri n efectuarea diagnosticului diferenial. 293.0 Delirium datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburrile cognitive", pag. 113. .- Demena datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive, pag. 114. 148 Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale 294.0 Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive", pag. 109. 293.8x Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice, pag. 247. 293.83 Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile afective", pag. 285.

293.89 Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile anxioase", pag. 353. .- Disfuncia sexuala datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual", pag. 441. 780.5x Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile de somn", pag. 495. Elemente de diagnostic n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale apar trei criterii: B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Aplicarea acestui criteriu necesit dou judeci separate: c este prezent o condiie medical general (stabilit prin istoric, examenul somatic i datele de laborator i c perturbarea (de ex., simptomele psihotice, afective sau anxioase) este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbare i condiia medical general este etiologic, cteva considerente ofer o ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei relaii temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale tulburrii mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu un adenom parati-rioidian care se rezolv dup ce excizia chirurgical restaureaz nivelul normal al calciului seric). Dei evidena unei relaii temporale strnse este adesea util, n emiterea unei judeci referitoare la etiologie exist multe excepii. De exemplu, tulburarea psihotic datorat epilepsiei poate surveni la muli ani dup debutul acceselor. n schimb, simptome i semne ale unei tulburri mentale se pot afla printre primele manifestri ale unei maladii sistemice sau cerebrale, aprnd cu luni sau chiar mai mult naintea detectrii procesului patologic subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile coreiforme n maladia Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale pot persista dup ce condiia medical general s-a rezolvat (de ex., dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale, ct i perturbarea mental, poate fumiza un argument puternic de relaie etiologic. Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat a unor simptome similare schizofreniei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic disproporionat mai severe dect ar fi de expectat, dat fiind prezentarea general (de ex., o pierdere n(.greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome depresive, de altfel uoare, poate-sugera prezena unei condiii medicale generale subiacente). Clinicianul treTulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale 149 buie s fie alertat n special de prezena unor deficite cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n tulburarea mental primar. Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre condiia medical general i fenomenologia unei tulburri mentale specifice poate fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut, n stare s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control popula-ional

adecvat) la indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil relaie cauzal ntre o tulburare mental i o anumit condiie medical general, aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr-un caz individual, pentru c studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulborarea mental specific respectiv. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental n punerea diagnosticului unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, este necesar s se exclud tulburrile mentale primare i tulburrile mentale induse de o substan. Excluderea tulburrilor mentale primare este adesea dificil, deoarece indivizii cu tulburri mentale primare au frecvent condiii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaz simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poate exista un numr de alte relaii ntre o tulburare mental i o condiie medical general: condiia medical general poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburrii mentale; cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice; concomitenta poate fi o coinciden. De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de condiia medical general care acioneaz ca un stresor psihologic, mai curnd dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv. La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd diagnosticul de tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. n cele din urm, clinicianul trebuie s ia n consideraie, de asemenea, faptul c s-ar putea ca simptomele mentale s fie cauzate de un drog de abuz, un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag. 172173 pentru liniile directoare). Aceasta este extrem de important, deoarece muli indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de a cauza o tulburare mental indus de o substan. D. Perturbarea nu survine exclusiv a cursul unui delirium Dac simptomele (de ex., psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul perioadelor de delirium, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale deliriumului i nu justific un diagnostic separat. Aceste condiii (de ex., tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate separat, numai dac ele survin i alte ori dect n cursul deliriumului. Procedee de nregistrare n nregistrarea unei tulburri mantale datorate unei condiii medicale generale, clinicianul .trebuie s menioneze att tipul de perturbare mentali, ct i condiia medical general etiologic pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive). Codul C1M-9-CM pentru condiia medical general (de ex., 244.9 hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa III. n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tul150 Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale burarea mental primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa 111. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor CIM-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Diagnostic diferenial
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n aceast seciune la elemente de diagnostic". Cnd simptomele unei tulburri mentale i ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se precizeze, dac relaia etiologic, dac exist,

este direct fiziologic (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale) ori prin ait mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental primar). n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezena unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici o legtur fiziologic cunoscut (de ex., invaliditatea asociat cu osteoartrita poate juca an rol n apariia unor simptome depresive ori a unui episod depresiv major, dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut Ia baza relaiei etiologice dintre artrit i simptomele depresive), n aceast situaie, tulburarea mental primar (adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie diagnosticate pe axa I, iar condiia medical general (adic, osteoartrita) trebuie s fie menionat pe axa 111. O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin un screening pentru droguri al urinii i sngelui sau alt examen de laborator adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii iau abstinene de o substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup aceea (ds ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem ds evocatoare pentru o tufburare indus de o substan, in funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat sau de durata uzului. Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan (inclusiv de medicamente). n astfel de situaii trebuie s fie menionate ambele diagnostice (de ex., tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv indus de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt specificaie" (vezi comentariul de mai jos). Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite (de ex., de dispoziie i anxioase), este de dorit, n general, s se consemneze un singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n tabloul clinic. n unele situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o substan. n astfel de situaii, trebuie s fie utilizat categoria tar alt specificaie".

293.89 Tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale l constituie prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale 151 ale unei condiii medicale generale. Catatonia se manifest prin oricare din urmtoarele: imobilitate motorie, activitate motorie excesiv, negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c aceasta (catatonia) este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, dac catatonia este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal) (criteriul C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D). Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (frexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimuli externi. Mai poate exista un negativism extrem manifestat prin rezisten la orice fel de instruciuni sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat. Particularitile micrilor voluntare se manifest prin asumarea voluntar a unor posturi

inadecvate sau bizare ori printr-o grimasare ieit din comun. Ecolalia este repetarea patologic, asemntoare psitacismului, i evident fr sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxia este imitarea repetativ a micrilor altei persoane. Procedee de nregistrare n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct i condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex. , 293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul C1M-9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 neoplasm cerebral malign) trebuie, de asemenea, notat pe axa 111. (Vezi anexa G, pentru lista selectat a codurilor diagnosticelor CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale). Condiii medicale generale asociate O varietate de condiii medicale generale poate cauza catatonia, dar n special condiiile neurologice (de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, maladia cerebrovascular, encefalita) i condiiile metabolice (de ex., hipercalcemia, encefalopatia hepatic, homocystianu-ria, cetoacidoza diabetica). Datele examinrii somatice asociate, datele de laborator i patter-nurile de prevalent i debut reflect pe cele ale condiiei medicale generale etiologice. Diagnostic diferenial Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium. Dac individul ia actualmente un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizofrenie i n tulburrile afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia i prin prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia i prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie major sau un episod maniacal.. 152 Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale H Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea catatonic datorat. (Se indic condiia medical generala) A. Prezena catatoniei, manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv (care este, dup ct se pare, lipsit de scop i neinfluenat de stimuli externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare sau ecolalie ori ecopraxie. B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., un episod maniacal). D. Perturbarea nu servine exclusiv n cursul unui delirium. Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.89 Tulburare catatonic datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). 310.1 Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale Elemente de diagnostic Elementul esenial al modificrii de personalitate l constituie o perturbare persistent de personalitate care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului

caracteristic de personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta mai curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare ntr-un pat-tern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator trebuie s fie evident faptul c modificarea de personalitate este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium ori dac simptomele satisfac criteriile pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie, de asemenea, s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante (criteriul E). Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea afectiv, controlul redus al impulsului, accese de agresivitate sau de furie, flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatie marcat, suspiciozitate sau ideaie paranoid. Fenomenologia modificrii este indicat prin utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulburare este caracterizat adesea de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei are n comun cu tulburrile de personalitate de pe axa 11 termenul de ,.personalitate", acest diagnostic este codificat pe axa 1 i este distinct de tulburrile de personalitate n virtutea etiologici sale specifice, a fenomenologiei diferite l a debutului i evoluiei mai variabile. Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura i localizarea procesului patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simptome, cum ar fi lipsa de judeTulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale 153 cat sau de previziune, jocularitatea, dezinhibiia i euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate adesea evocnd modificrile de personalitate n asociere cu neglijarea, spaiului unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoate un deficit corporal sau funcional, cum ar fi existena unei hemipareze), impersistena motorie i alte deficite neurologice. Sub tip uri O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin indicarea prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic: Tip labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este labilitatea afectiv. Tip dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii sexuale). Tip agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este comportamentul agresiv. Tip apatic. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este apatia marcat i indiferena. Tip paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este suspiciozi-tatea sau ideaia paranoic. Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o modificare de personalitate asociat cu epilepsia. Tip combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur element predomin n tabloul clinic. Procedee de nregistrare In nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi cauza perturbrii, pe axa 1 (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul CIM-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor CIM-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Condiii medicale generale asociate

O varietate de condiii neurologice i de alte condiii medicale generale pot cauza modificri de personalitate, incluznd neoplasmele sistemului nervos central, traumatismele craniene, maladiile cardiovasculare, maladia Huntington, epilepsia, condiiile infecioase cu implicarea sistemului nervos central (de ex., virusul inumodercienei umane), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipo- i hiperadrenocorticismui), condiiile autoimune cu implicarea sistemului nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii somatice, datele de laborator i patternurile de prevalent i debut reflect pe cele ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate. Diagnostic diferenial Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate fi stabilit un mecanism 154 Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale fiziopatologic direct. Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al demenei (de ex., al demenei Alzheimer). Un diagnostic, separat de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac sunt satisfcute, de asemenea, criteriile pentru demen ori dac modificarea survine exclusiv n cursul unui delriurn. !n afar de aceasta, diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburar mental JsXTut unei condiii medicale generale (Je -..., tulburarea afectiv cLlviV.3 . - '.:: ;; cerebrale, cu elemente depresive). Modificrile de personalitate pot surveni, de asemenea, n contextul dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat. Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan. Dac clinicianul dorete s indice o re!aie etiologic ntre modificarea de personalitate i uzul de substan, poate s utilizeze categoria de fr alt specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Modificrile notabile de personalitate pot fi, de asemenea, un element asociat al altGr tulburri mentale (de ex., schizofrenie, tulburare delirant, tulburri afective, tulburri ale controlului impulsului fr alt specificaie, panic). Insa, n aceste tulburri, nici un factor fiziologic specific nu este considerat a fi n relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale poate fi distins Je o tulburare de personalitate prin necesitatea unei modificri semnificative clinic fa de linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale generala speciB Criteriile de diagnostic pentru 310.1 Modificarea de personalitate datorat... (Se indic condiia medical generala) A. O perturbare persistent de personalitate care reprezint o mod:n rare fa de patternul de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii, perturbarea implic o deviere notabil de la dezvoltarea normal ori o schimbare semnificativ n pattemurile de comportament uzuale ale copilului, durnd cel puin 1 an). B. Evidena din isteric, examenul somatic ori datele de laborator, a furtului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (inclusiv alte tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale";-. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium i nu satisface criteriile pentru demen. E. Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac este: Tip labil: dac elementul predominant este labilitatea afectiv

Tip deziahibat: dac elementul predominant este controlul redus el impulsului, evideniat prin indiscreii sexuale, etc. Tip agresiv: dac elementul piedominant ete comportamentul agresiv Tip apatic: daca elementul predominant este apatia marcat i indiferena (coniir.uurc) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale 155

Q Criteriile de diagnostic pentru 310.1 Modificarea de personalitate datorat... (Se indic condiia medical generali)
(continuare) Tip paranoid: dac elementul predominant este suspiciozitaea sau ideaia paranoid Alt tip: dac elementul predominant nu este unul din cele de mai sus, de exemplu, modificarea de personalitate asociat cu epilepsia Tip combinat: dac n tabloul clinic predomin mai mult dect un singur element Tip nespecificat Nal de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 3 !0.! Modificare de personalitate datorat epilepsiei lobului temporal; de asemenea, condiia medical general se codifica pe a.xa III (\ezi anexa G pentru coduri).

293.9 Tulburare mentala fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale
Aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat pentru situaiile n care a fost stabilit c perturbarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare mental specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., simptome disociative datorate crizelor pariale complexe). Not de codificare: Numele condiiei medicale generale.se include pe axa I, de ex., 293.9 Tulburarea mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G, pentru coduri).

Tulburrile n legtur cu o substan

Tulburrile n legtur cu o substan includ tulburrile n legtur cu luarea unui drog de abuz (inclusiv alcoolul), cu cfecte'e secundare ale unui medicament i cu expunerea la un toxic. In acest manual, tennenul de substan se poate referi Ia un drog de abuz, la un medicament sau la un toxic. Substanele discutate n aceast seciune sunt grupate n 11 clase: alcool; amfetamina sau simpatomimetice cu aciune similar; cafeina; cannabis; cocain; halucinogene; inhalante; nicotin; opiacee; phencyclidin (PCP) sau arylcyclo-hexylamirse cu aciune similar; sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu toate c aceste substane apar n ordine alfabetic, urmtoarele clase au elemente similare comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are elemente comune cu amfetamina sau simpatomimeticele cu aciune similar. n aceast seciune sunt incluse, de asemenea, dependena de polisubstan i tulburrile n legtur cu alt substan sau cu o substan necunosciu (care includ cele mai multe tulburri n legtur cu medicamentele sau toxicele). Multe medicamente prescrise si vndute la liber pt?t cauza, de asemenea, tulburri n legtur cu o substan. Simptomele sunt adesea n relaie cu doza de medicament i dispar de regul cnd doza este sczut sau nceteaz administrarea medicamentului. Uneori, ns, poate exista o reacie idiosincratic la o singur doz. Medicamentele care pot cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele i analgezicele, agenii anticolinergici, anticonvulsivantele, antihistaminicele, antihipertensivele i medicamentele cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele antiinflamatorii

nonsteroidice, medicamentele vndute fr reet, medicamentele antidepresive i disulfiramul. Expunerea la o gam larg de alte substane chimice poate duce, de asemenea, la dezvoltarea de tulburri n legtur cu o substan. Substanele toxice care pot cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu se limiteaz la acestea, metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele coninnd stricnina, pesticidele coninnd inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante, etilenglicolul (antigelul), monoxidul de carbon i bioxidul de carbon. Substanele volatile (de ex., carburanii i vopselele) sunt clasificate ca .,inhalante" (vezi pag. 203), dac sunt utilizate n scopul provocrii intoxicaiei; ele sunt considerate ns toxice", dac expunerea este accidental sau parte a unei intoxicaii intenionale. Deteriorrile cognitive san afectiv* surtt cee mai frec, er.e simptotne asociate cu substanele toxice, dei pot apare, de asemenea, anxietate, halucinaii, idei delirante sau crize epileptice. Simptomele dispar de regula cnd individul nu mai este expus substanei, dar rezolvarea simptomelor poate lua sptmni sau luni i poate necesita tratament. Tulburrile n legtur cu o substan sunt mprite n dou grupe: tulburri ale uzului de o substan (dependena de o substan i abuzul de o substan) i tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinenta de o substan, deliriumul indus de o sub158 Tulburrile n legtur cu o substan stan, demena persistent indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihotic indus de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas indus de o substan, disfuncia sexual indus de o substan i tulburarea de somn indus de o substan). Seciunea ncepe cu textul i seturile de criterii pentru dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o substan, care sunt aplicabile vizavi de diversele clase de substane. Aceasta este urmat de comentarii generale referitoare la elementele asociate, elementele "n legtur cu cultura, etatea si sexul. Ia evoluie. deterinrn'( <.-; complicaii, paUcru laminai, uiagnosuo unereniai i procedee ue iniegisinire, cure se ^p.ica tuturor clapelor de substane. Restul seciunii este organizat pe clase de substane i descrie aspectele specifice ale dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei pentru fiecare din cele 11 clase de substane. Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul i criteriile pentru restul tulburrilor induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Diagnosticele asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul 1.
"" :| >V ':
:

v ::;": :;v: ::;:;:?;. Vii,'' ' :'S :';J": \'. '"ff'M^ :"'/' :"'--!i :" : jiS^Si'fc Xi' li''VA-':'}} r^yU^yX'-'S'^'S^XM"^"'

:: Tulburrile udului de o substan

Dependena de o substan
Elemente de diagnostic Elementul esenial a dependenei de o substan l constituie un grup de simptome cognitive, comportamentale i fiziologice indicnd c individul uonunu uzul substanei n dispreul unor probleme importante n legtur cu substana. Exist un pattem de autoadministrare repetat care duce de regul la toleran, abstinen i la un comportament de luare compuisiv a drogului. Diagnosticul de dependen de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia cofeinei. Simptomele de dependen sunt similare vizavi de diversele categorii de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt mai puin evidente, ar n cteva cazuri nu toate simptomele sunt prezente (de ex., pentai dependena de halucinogene nu sunt specificate simptome de abstinen). Dei nu este menionat ca atare drept un item criteriu, dorina ardent" (craving) (o impulsiune subiectiv puternic de a face uz de o substan) este posibil s fie experientat de cei mai muli indivizi cu dependen de o substan (dac nu de toi). Dependena este definit ca un grup de trei sau mai multe din simptomele menionate mai jos survenind oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni.

Tolerana (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan pentru a ajunge la intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan. Gradul la care se dezvolt tolerana variaz mult vizavi de diversele clase de substane. Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la o doz ce ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la alcool poate fi, de asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe zi, o cantitate care le-ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul fumatului. Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au dezvoltat tolerana (dei aceasta a for demonstrat de studiile pe animale i la unii indivizi). Este incert faptul dac se dezvolt toleran la phencyclidin (PCP). Tolerana este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substana utilizat este ilegal i amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane. n astfel de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o Tabelul 1 Diagnosticele asociate cu clasele de substana Dependen Abuz Intoxicaie Abstinen Delirium Dclirium Demen Tulburare Tulburri Tulburri Tulburri Disfuncii Tulburri prin prin amnestic psihutice afective anxioase sexuale de intoxicaie anstinen somn Alcool X Amfetamine X .Cafeina Cannabis X Cocaina "" X Halucinogene X Inhalante X Nicotin X Opiacee X Phcncyclidina X Scdative, X hipnotice sau anxiolitice Polisubstana X Alta X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X I A X 1 A I/A I/A

I/A

I 1 1 I 1 I

I/A

I/A I I I'

I I I I/A I 1 I I/A

I I l/A l/A I VA I/A I I/A I/A I I/A I/A I/A I/A

H EL cr c
re C
N

ET
Q. O O
Vi

c
C"
t/

s sat
Ol

Tulburarea de percepie persistent halucinogen Nolci: X, I, A, sau P indic faptul c respectiva categoric este recunoscut n DSM-IV. n plus, I indic faptul c spccificantul cu debut n cursul intoxicaiei" poate fi notat pentru categorie (cu excepia dcliriuniului prin intoxicaie); A indic faptul c spccificantul cu debut n cursul abstinenei" poate fi notat pentru categorie (cu excepia dcliriuniului prin abstinen); iar l/A indic faptul c specitlcantul cu debut n cursul intoxicaiei" ori spccificantul cu debut n cursul abstinenei" poate fi notat pentru categoria respectiv; P indic faptul c respectiva categoric este persistent.

160 Tulburrile n legtur cu o substan substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea (individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicaie la trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate i hton'c de butori similare, prezini dizartrie i incoordonare. Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu concomitente fiziologice i cognitive, care survine cnd concentraiile sanguine sau tisulare ale unei substane diminua !a un individ care a meninut un uz prelungit de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a-i uura simptomele sau pentru a le evita (criteriul 2b), tcnd de regul uz de substan toat ziua, cu ncepere curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult vizavi de clasele de substane i, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii de

abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semnele fiziologice de abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea prezente, dar mai puin evident, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetatninele i cocaina, precum i n cazul nicotinei. Dup uzul repetat de halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de phencyclidin i de substanele nrudite nu a fost ric descris la oameni (dei a fost demonstrat la animale). Nici tolerana i nici abstinena nu sunt necesare i nici suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei cu dependen de cannabis) prezint un pattem de uz compulsiv, tar nici un semn de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opinceele prescrise, experimentnd simptome de sthsliiKil fi' s manifeste nici W iei de semne ele uz compulsiv. Specificanii cu dependen fiziologic" i ..tar dependen fiziologic'' sunt prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei. Hemli urmtori descriu pattemul de uz compulsiv al unei substane care este caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti rr.ari sau o perioad mai 'ung'": de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce se intoxic sever, n dispreul faptului c i-a propus ca limit numai un pahar) (criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau suprima uzul (criteriul 4). Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5). n unele cazuri de dependen de o substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei se nvrt n jurul substanei. Importante activiti sociale, profesionale sau recreaionale pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului de substan (criteriul 6). Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobbiuri spre a uza de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mult timp cu amicii, useuri de substan. In dispreul recunoaterii roiului contnbuant al substanei la o problem psihologic sau somatic (de ex., simptome depresive severe ori leziuni ale diverselor organe), persoana continu s fac uz de substan (criteriul 7). Tema cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existena problemei, ci mai curnd incapacitatea individului de a se abine de la uzul de substan, n dispreul faptului c are proba dificultii pe care aceasta i-o provoac.

Specijicani
Tolerana i abstinena pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale generale imediate i un procent mai mare de recderi. Specificanii sunt prevzui pentru a nota prezena sau absena lor: Cu dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd dependena de o substan este nsoit n mod evident de toleran (criteriul 1) ori de abstinen (criteriul 2). Tulburrile uzului de o substan 161 Fr dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu exist nici o proba de toleran (criteriul 1) sau de abstinen (criteriul 2). La aceti indivizi, dependena de o substan este caracterizat printr-un pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3-7). Specifcanii evoluiei Pentru dependena de o substan sunt disponibili ase specificani de evoluie.Cei patru specificani de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici unul din criteriile pentru dependena de o substan sau abuzul de o substan nu a fost prezent timp de cel puin o lun. Definiia acestor patru tipuri de remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependenei (remisiune precoce versus remisiune prelungit) i dac exist prezena continu a unuia sau a mai muli dintre itemi inclui n seturile de criterii pentru dependen dintre sau abuz (remisiune parial versus remisiune complet). Deoarece primele 12 luni dup

dependen sunt o perioad de risc de recdere foarte mare, acesat perioad este denumit de remisiune precoce". Dup ce au trecut cele 12 luni de remisiune precoce fr recdere n dependen, persoana intr n reinisiunea prelungit". Att pentru remisiunea precoce, ct i pentru remisiunea prelungit este dat denumirea de complet", dac n perioada de remisiune nu a fost satisfcut nici un criteriu de dependen sau abuz; denumirea de parial" este dat, dac n timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau continuu, cel puin unul din criteriile pentru dependen sau abuz. Diferenierea remisiunii complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii i necesitatea de evaluare continu. Dac, dup o perioad de remisiune sau de recuperare, individul devine iari dependent, aplicarea specificantului de remisiune precoce" necesit din nou existena unei perioade de o lun n care s nu fie satisfcute criteriile pentru dependen sau abuz. Mai sunt prevzui doi specificani suplimentari: sub terapie agonist" i ntr-un mediu controlat". Pentru ca un individ s fie desemnat pentru remisiune precoce, dup ncetarea unei terapii agnoiste ori eliberarea dintr-un mediu controlat, trebuie s existe o perioad de o lun n care s nu fie satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz. Urmtorii specificani de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici un criteriu pentru dependen sau abuz nu a fost satisfcut timp de cel puin o lun. De notat c aceti specificani nu se aplic, dac individul este sub terapie agnoist ori se afl ntr-un mediu controlat (vezi mai jos). Remisiune complet precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar pentru mai puin de 12 luni, nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz. W Depenifel w---- 1 ----M*----- 0-11 luni M lun Remisiune parial precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar mai puin de 12 luni, unul sau mai multe criterii pentru dependen sau abuz au fost satisfcute (dar nu au fost satisfcute criteriile complete pentru dependen).
M l)q*-iul-ii|;"i Mi I H " II Imn

lun 162 Tulburrile n legtur cu o substan Remisiune complet prelungit. Acest specificant este utilizat dac nici unul din criteriile pentru dependen sau abuz nu au fost satisfcute niciodat n cursul unei perioade de 12 luni sau mai mult. n IX't'viuk'iUl M i H II K'iii flun Remisiune parial prelungit. Acest specificant este utilizat dac criteriile complete pentru dependen nu au fost satisfcute o perioad de 12 luni sau mai mult; au fost satisfcute ns, unul sau mai multe criterii pentru dependen sau abuz.
i lk|.-i;,!.'H|;'i M 1 H II luni

lun Urmtorii specificnd se aplic dac individul se afl sub terapie agonist sau ntr-un mediu controlat: Sub terapie agonist. Acest specificant este utilizat dac individul se afl n tratament cu un medicament agonist prescris i nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependen sau abuz pentru clasa din care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia toleranei sau abstinenei de agonist). Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor care, fiind tratai pentru dependen, fac uz de un agonist parial ori de un agonist sau antagonist. ntr-un mediu controlat. Acest specificant e.sie utilizat dac individul se all ntr-un mediu n care accesul la alcool i la substanele controlate este limitai, i nici n cri-icnu petiuii

ucpCiiuCii^;* suu &uz i-u & tosi ssti&lscut, cei puu iuiUi Ucciud. fL&.&zVipi.c de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict i Iar substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise. H Criteriile de diagnostic pentru dependena de o substan Un paftern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la deteriorare sau de-tres semnificativ clinic, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni: (1) toleran, definit prin oricare din urmtoarele: (a) necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit; (b) diminuarea semnificativ a efectului la uzul continuu al aceleiai cantiti de substan; (2) abstinen, manifestat prin oricare din urmtoarele: (a) sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la criteriile A i B ale seturilor de criterii pentru abstinena de substane specifice); (b) aceeai substan (sau una strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen;
(continuare)

Tulburrile uzului de o substan

(continuare)

163

Criteriile de diagnostic pentru dependena de o substan

(3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona; (4) exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla uzul de substan; (5) foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii substanei (de ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane), uzului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din efectele acesteia; (6) activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de o substan; (7) uzul de o substan este continuat n dispreul faptului c subiectul tie c are o problem somatic sau psihologic persistenta sau intermitent care probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., uz curent de cocain, n dispreul recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n dispreul recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). De specificat dac: Cu dependena fiziologic: proba de toleran sau de abstinen (adic, este prezent, fie itemul I, fie itemul 2), Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu este prezent). Specificaii de evoluie (vezi textul pentru definiii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat

Abuzul de o substan Elemente caracteristice

Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un pattem dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente i semnificative n legtur cu uzul repetat de substane. Pot exista eecuri repetate n ndeplinirea obligaiilor majore ale rolului, uz repetat n situaii n care acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i interpersonale recurente (criteriul A). Aceste probleme trebuie s survin n mod repetat n cursul aceleiai perioade de 12 luni. Contrar criteriilor pen;ru dependena de o substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori un pattem de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale uzului repetat.

Diagnosticul de abuz de o substan primeaz fa de diagnosticul de dependen de o substan, dac pattemul de uz de o substan al individului nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependenade acea clas de substane (criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de o substan este mai probabil la indivizii care au nceput numai recent s ia sub164 Tulburrile n legtur cu o substan stana, unii indivizi continu s aib consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o substan nu se aplic cofeinei i nicotinei. Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau alte simptome n legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s-i ndeplineasc obligaiile rolului major la serviciu, la coal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recurente. Un elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din coal n legtur cu o substan. n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care stau periculoase fizic (de ex., n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu utilaje sau se angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant, cum ar fi notul sau ascensiunea montan) (criteriul A2). Pot exista probleme legale repetate n legtur cu o substan (de ex.. arestare pentru conduit scandaloas, atac i molestare, conducere a unui vehicul sub influena unei substane) (criteriul A3). Persoana poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persiste;.te (de ex., dificulti maritale sau divor, dispute verbale sau fizice) (criteriu! A4).
1

Criteriile de diagnostic pentru abuzul de o substan

A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan ducnd la deteriorare sau detres semnificativ clinic, manifestat printr-una (sau mai multe) din urmtoarele, survenind n decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz repetat de o substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligaiile majore ale rolului !a serviciu, la coal sau acas (de ex.. absene repetate sau eficien redus n munc n legtur cu uzul de o substan, absene, eliminri sau exmatriculri din coa' n legtur cu o substan, neglijarea copiilor sau a casei, (2) uz repetat de o substan n situaii n care acesta este periculos fizic (de s-X., conducerea unui automobil .-.. u ;. ".ripularea unui utilaj n timp ce este deteriorat de uzul de o substan), (?) probleme legale repetate n legtur cu o substan (de ex.. arestri pentru conduit scandaloas n legtur cu o substan), (4) uz continuu de o substan n dispreul faptului ca are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substanei (de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecinele intoxicaiei, bti). B. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan, pentru aceast clas de substan.

Tulburrile induse de o substan Intoxicaia cu o substan Elemente de diagnostic

Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan) Intoxicaia cu o substan 165 (criteriul A). Modificrile psihologice sau comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu intoxicaia (de ex., beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii, a funcionrii sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se dezvolt n cursul sau

la scurt timp dup uzul substanei (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C). Intoxicaia cu o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan. Aceast categorie nu se aplic nicotinei. Evidena administrrii recente de substan poate fi obinut din istoric, examenul somatic (de ex., halena alcoolic) sau analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex., a urina sau sngelui). Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigilitate, atenie, gndire, judecat, comportament psihomotor si comportament interpersonal. Tabloul clinic specific n intoxicaia cu o substan variaz n mod dramatic printre indivizi i depinde, de asemenea, de care substan este implicat, de doza, durata sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la ultima doz, expectaiile persoanei de la efectele substanei i ambiana sau circumstanele n care este luat substana. Intoxicaiile de scurt durata sau acute" pot avea semne sau simptome diferite, n comparaie cu intoxicaiile de lung durat sau cronice". De exemplu, dozele moderate de cocain pot produce iniial gre-garitate, dar izolarea social se poate dezvolta, dac astfel de doze sunt repetate frecvent, timp de zile sau sptmni. Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce simptome identice. De exemplu, intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu cocain se pot prezenta ambele cu grandoare i hiperactivitate, acompaniate de tahicardie, dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau senzaie de frig. Cnd este utilizat n sens fiziologic, termenul de ..intoxicaie" este mai larg dect cel de intoxicaie cu o substan", aa cum este definit aici. Multe substane pot produce modificri fiziologice sau psihologice care nu sunt n mod necesar dezadaptative. De exemplu, im individ cu tahicardie prin uz excesiv de cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul simptom n absena comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxicaie cu cofein nu se aplic. Natura dezadaptativ a modificrii n comportament indus de o substan depinde de contextul social i ambiental. Comportamentul dezadaptativ, n general, expune individul la un risc semnificativ de efecte adverse (de ex., accidente, complicaii medicale generale, ruptur n relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale). Semnele i simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore sau zile, peste timpul ct substana este dedectabil n fluidele organismului. Aceasta se poate datora concentraiilor mici, continue, de substan n anumite zone ale creierului ori unui efect lovete i fugi" n care substana altereaz un proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp dect timpul de eliminare al substanei. Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse de abstinen (adic, de simptomele iniiate de declinul concentraiilor unei substane n snge sau n esuturi). Criteriile pentru intoxicaia cu o substan A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan). Not: Substane diferite pot produce sindrome similare sau identice. B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptive semnificative clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de ex., beligerant, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) i apar n cursul uzului de substan sau scurt timp dup aceea. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental. 166 Tulburrile n legtur cu o substan Abstinena de o substan Elemente de diagnostic Elementul esenial al abstinenei de o substan l constituie apariia unei modificri dezadaptive de comportament specifice substanei, cu concomitente fiziologice i cognitive

care se datoreaz ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i excesiv de substan (criteriului A). Sindromul specific substanei cauzeaz detres sau deterioare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Abstinena este asociat de regul, dar nu totdeauna, cu dependena de o substan (vezi pag. ). Cei mai muli indivizi cu abstinen (poate chiar toi) au dorina ardent de readministrare a substanei spre a ameliora simtomele. Diagnosticul de abstinen este acceptat pentru urmtoarele grupe de substane : alcool, amfetamine i alte substane afine, cocain, nicotin, opiacee, sedative, hipnotice sau anxiolitice. Semnele i simptomele abstinenei variaz n funcie de substana utilizat, cu cele mai multe simptome ca fiind opusul celor observate n intoxicaia cu aceeai substan. Doza i durata de uz, precum i ali factori, cum ar fi prezena sau absena unor maladii adiionale, de asemenea, afecteaz simptomele de abstinen. Abstinena apare cnd dozele sunt reduse sau stopate, pe cnd semnele i simptomele de intoxicaie se amelioreaz (gradual n unele cazuri), dup ce administrarea substanei nceteaz. H Criteriile pentru abstinena de o substana A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane, datorat ncetrii (sau reducerii) uzului de substan care a fost excesiv i prelungit. 8. Sindromul specific substanei cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Elementele asociate dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei de o substan Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependen de o substan necesit obinerea unui istoric detaliat de la individ i, ori de cte ori este posibil, din surse suplimentare de informaii (de ex., documente medicale, so(ie), o rud sau un amic apropiat). Pe lng acestea, pot fi utile datele examinrii somatice i testele de laborator. Calea de administrare. Calea de administrare a unei substane este un factor important n determinarea efectelor sale (incluznd timpul de dezvoltare al intoxicaiei, probabilitatea cu care uzul su va produce modificrile fiziologice asociate cu abstinena, probabilitatea cu care uzul va duce la dependen sau abuz i probabilitatea ca palemurile de consum s fie caraterizate prin excese periodice sau uz zilnic). Caile de administrare care produc o absorbie mai rapid i mai eficient n curentul sanguin (de ex., administrarea intravenoas, fumatul sau prizatul") tind s duc la o intoxicaie mai intens i la probabilitatea crescut a unui Abstinena de o substan 167 pattem escaladant de uz de o substan care duce la dependen. Cile de administrare care elibereaz rapid o mare cantitate de substan creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai mari de consum de substan i cu o probabilitate crescut de efecte toxice. De exemplu, o persoan care uzeaz de amfetamina administrat intravenos este foarte posibil s consume mari cantiti de substan i s rite astfel o supradozare n comparaie cu o persoan care ia amfetamina oral sau intranazal. Rapiditatea debutului n cadrul unei clase de substane. Este foarte posibil ca substanele cu aciune rapid s produc imediat intoxicaie i s duc la dependen sau abuz, n comparaie cu substanele cu aciune mai lent. De exemplu, deoarece diazepamul i al-prazolamul au un debut al aciunii mai rapid dect oxazepamul, este foarte posibil ca acestea s duc, prin urmare, la dependen sau abuz de o substan. Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumit substan este, de asemenea, important n determinarea perioadei de desfurare a intoxicaiei i a faptului dac uzul de o substan va duce la dependen sau abuz. Substanele cu durat de aciune relativ scurt (de ex., anumite anxioiiice) tind s aib un potenial mai mare de a dezvolta dependen sau

abuz, n comparaie cu substanele cu efecte similare, dar care au o durat de aciune mai lung (de ex., fenobarbitalui). Semiviaa substanei merge paralel cu aspectele abstinenei: cu ct durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea administrrii i debutul simptomelor de abstinen, i mai lung durata abstinenei. Uzul de mai multe substane. Dependena, abuzul, intoxicaia i abstinena de o substan implic adesea uzul de mai multe substane, concomitent sau succesiv. De exemplu, indivizii cu dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool, anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomee anxioase persistente induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee sau cu dependen de car.nabis au de regul multe alte tulburri n legtur cu o substan, cel mai adesea implicnd alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, trebuie puse diagnostice multiple. Situaiile n care trebuie pus un diagnostic de dependen de polisubstan sunt descrise la pag. 244. Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale eantioanelor de snge i urin pot ajuta Ia stabilirea uzului recent de o substan. Concentraiile sanguine ofer informaii suplimentare despre cantitatea de substan prezent nc n organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin pozitiv nu indic prin sine c individul are un pattem de uz de o substan care satisface criteriile pentru o tulburare n legtur cu o substan i c testele sanguine i de urin negative nu exclud prin ele nsele un diagnostic de tulburare n legtur cu o substan. In cazul intoxicaiei, testele sanguine i de urin pot ajuta la stabilirea substanei sau substanelor relevante implicate. Confirmarea specific a substanei suspectate poate necesita analize toxicologice, deoarece substane diferite au sindrome de intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de substane diferite, i pentru c substituirea i contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei care obin n mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele toxicologice pot fi, de asemenea, utile n diagnosticul diferenial pentru precizarea roiului intoxicaiei sau abstinenei de o substan n etiologia (sau exacerbarea) simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri afective, tulburri psihoiice). n afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea intoxicaiei de abstinen. Concentraia sanguin a unei substane poate fi un indiciu util n precizarea faptului dac persoana respectiva are o toleran crescut la un grup dat de substane (de ex., o persoan prezentnd o alcoolemie de peste 150 rng/d!, fr semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ la alcool i este posibil s fie un useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt metod de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un medicament aeonist sau antagonist. De exemplu, o persoan, 168 Tulburrile n legtur cu o substan care nu manifest nici un fel de semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice i poate necesita tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei. La fel, n cazurile n care tolerana sau dependena de opiacee nu poate fi confirmat clar din istoric, utilizarea unui antagonist (de ex., naloxonaj pentru a demonstra dac simptomele dependenei sunt induse, poale fi edificatoare. Testele de laborator pot fi utile n identificarea abstinenei la indivizii cu dependen de o substan. Evidena ncetrii uzului sau reducerii dozei poate fi obinut din istoric sau prin analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex., urin sau snge). Dei cele mai multe substane i metaboliii lor se elimin prin urin n decurs de 48 ore de la ingestie, anumii metabolii pot fi prezeni o perioad mai lung de timp la cei care fac uz de o substan n mod cronic. Dac persoana prezint abstinen de o substan necunoscut, testele urinare pot ajuta la identificarea substanei de care es(e abstinent persoana i fac posibil iniierea

tratamentului adecvat. Testele urinare pot fi, de asemenea, utile la diferenierea abstinenei de alte tulburri mentale, deoarece simptomele de abstinen pot mima simptomele unei tulburri mentale fr legtur cu uzul unei substane. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Dup cum este prezentat n seciunea specific a fiecreia din cele 11 clase de substane, este posibil ca strile de intoxicaie i abstinen s includ semne i simptome somatice care sunt adesea primul indiciu de stare n legtur cu o substan. n general, intoxicaia cu amfetamina sau cocain se nsoete de creterea presiunii sanguine, ritmului respirator, pulsului i temperaturii corpului. Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiacei; implic adese:: parterrul opus. Dependena i ebuzttJ de o substan suni asociate adesea cu condiii medicale generale, frecvent n legtur cu efectele toxice ale substanelor asuprii anumitor organe (de ex., ciroza, n dependena alcoolic) ori cu cile de administrare (de e\.. infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV] prin ace comune). Tulburrile mentale asociate. Uzul de o substan este adesea o component a tabloului clinic ai tulburrilor mentale. Cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei substane, este diagnosticat o tulburare indus de o substan (vezi pag. 172). Tulburrile n legtur cu o substan sunt, de asemenea, frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i tratamentul (de ex., tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de personalitate antisocial i borderline, schizofrenia, tulburrile afective). Procedee de nregistrare pentru dependen, abuz, intoxicaie si abstinent Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie s utilizeze codul care se aplic clasei de substane, dar s nregistreze numele substanei-specifice i nu numele clasei. De exemplu, clinicianul va nregistra 292.0 Abstinen de secobarbital (mai curnd dect abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305.70 Abuz de metamfetamin (mai curnd dect abuz de amfetamine). Pentru substanele care nu fac parte din nici una din aceste clase (de ex., nitritul de amyi), trebuie s fie utilizate codurile corespunztoare pentru dependena de alt substan" ori ..abstinena de alt substan" i indicat substana specific (de ex., 305.90 Abuz de nitrit de amyl). Dac substana luat de individ este necunoscut, trebuie s fie utilizat codul pentru clasa alt substan, sau substan necunoscut" (de ex., 292.89 Intoxicaie cu substan necunoscut). Pentru o anumit substan, dac sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singura tulburare n legtur cu o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex., 292.0 Abstinen de heroin; 304.10 Dependen de heroin). Dac exist simptome sau probleme asociate cu o anumit substan, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru nici una din tulburrile specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria tar alt specificaie" (de ex., 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie). Dac se face uz de Abstinena de o substan 169 mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n legtur cu substanele (de ex., 292.89 Intoxicaie cu mescalin; 304.20 Dependen de cocain). Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304.80 Dependen de polisubstan sunt descrise la pag. 244. Pentru medicamente i toxice. Pentru medicamentele neincluse mai sus (ca i pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru ..alt substan". Un anumit medicament poate fi, de asemenea, codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa 1 (vezi anexa G) (de ex., 292.89 Intoxicaie cu benztropin; E 941.1 Benztropin). Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de substane menionate mai sus, cnd acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex., opiaceele). Elemente specifice culturii, etii i sexului Exist largi variaii n atitudine fa de consumul de o substan, patternurile de uz de o substan, accesibilitatea substanelor, reaciile fiziologice la substane i prevalenta

tulburrilor n legtur cu o substan. Unele grupuri interzic uzul de alcool, pe cnd n altele uzul a diverse substane pentru efectele lor de modificare a dispoziiei este larg acceptat. Evaluarea oricrui pattern de uz de o substan al individului trebuie s in cont de aceti factori. Patternurile de uz de medicamente i de expunere la toxice variaz, de asemenea, larg n cadrul aceleiai ri, ct i ntre ri diferite. Indivizii ntre 18 i 24 ani au rate de prevalent relativ nalte pentru uzul efectiv al fiecrei substane, inclusiv alcoolul. Pentru drogurile de abuz, intoxicaia este de regul tulburarea iniial n legtura cu o substan i ncepe cel mai adesea n adolescen. Abstinena poate surveni la orice etate, cu condiia ca drogul relevant s fi fost luat n doze suficient de mari, n decursul unei perioade de timp suficient de lungi. Dependena poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regul, pentru cele mai multe droguri de abuz, n anii 20, 30 i 40. Cnd o tulburare n legtur cu o substan, alta dect intoxicaia, ncepe de timpuriu n adolescen, ea este asociat adesea cu tulburarea de conduit i cu incapacitatea de a termina coala. Pentru drogurile de abuz, tulburrile n legtur cu o substan sunt diagnosticate de regul mai frecvent la brbai dect la femei, dar ratele sexului variaz cu clasa de substan. Evoluie Evoluia dependenei, abuzului, intoxicaiei i abstinenei variaz cu clasa de substan, calea de administrare i ali factori. Seciunile de evoluie" ale diverselor clase de substane indic elementele specifice carecteristice fiecreia. Pot fi fcute, ns, unele generalizri vizavi de substane. Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup o singur doz suficient de mare, i se continu sau se intensific cu doze repetate frecvent. Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile sanguine sau tisulare ale substanei scad, ns semnele i simptomele dispar lent, n unele situaii durnd ore sau zile dup ce substana nu mai este detectabil n fluidele orgarismului. Debutul intoxicaiei poate fi ntrziat n cazul absorbiei lente a substanelor sau al celor care trebuie sa fie metabolizate la compui activi. Substanele cu aciune de lung durat pot produce intoxicaii prelungite. Abstinena se dezvolt odat cu declinul substanei n sistemul nervos central. Simptomele precoce ale abstinenei apar de regul n cteva ore dup ncetarea administrrii, la substanele cu semiviei de eliminare scurte (de ex., alcoolul, lorazepamul sau heroina), pe cnd crizele epileptice de abstinen pot apare la mai multe sptmni dup terminarea dozelor mari de substane anxiolitice cu semivia lunga. Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul n decurs de cteva zile sau sptmni dup ncetarea uzului de substan, dei 170 Tulburrile n legtur cu o substan unele semne fiziologice subtile mai pot fi nc detectate timp de multe sptmni sau chiar luni, ca parte a unui sindrom de abstinen prelungit. Un diagnostic de abuz de o substan este foarte probabil la indivizii care au nceput numai recent s uzeze de substan. Pentru muli indivizi, abuzul de o substan dintr-o anumita eias de subsiaue evolueaz spxe dependena de o substan din respectiva clas de substane. Aceasta este adevrat n special pentru acele substane care au un nalt potenial de dezvoltare a toleranei, abstienei i patternurilor de uz compulsiv. Unii indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependen de o substan. Aceasta este foarte adevrat pentru acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a toleranei, abstinenei i patternurilor compulsive de uz. Odat ce criteriile pentru dependena de o substan au fost satisfcute, un diagnostic ulterior de abuz de o substan nu mai poate fi pus pentru nici o substan din clasa respectiv. Pentru o persoan cu dependen de o substan, n remisiune complet, orice recderi care satisfac criteriile pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependen n remisiune parial (vezi specificaii de evoluie, pag. 161).

Evoluia dependenei de o substan este variabil. Dei pot surveni episoade scurte i autolhnitate (mai ales n cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia este de regul cronic, putnd dura ani de zile, cu perioade de exacerbare i de remisiune parial sau complet. Pot exista perioade de administrare excesiv i probleme severe, perioade de abstinen total i perioade de uz de o substan fr probleme, durnd uneori luni. Dependena de o substan este asociat uneori cu remisiuni spontane de lung durat. De exemplu, studiile catamnestice relev c 20 % (sau mai mult) dintre indivizii cu dependen de alcool devin abstineni permaneni, aceasta urmnd de regul unui stres de via sever (de ex., ameninarea sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii medicaJe care pune n pericol viata). n cursu) primelor 12 luni dup debutul remisiunii, individul este extrem de vulnerabil la a avea o recdere. Muli indivizi subestimeaz vulnerabilitatea lor ia dezvoltarea unui partem de dependen. Cnd sunt ntr-o perioad de remisiune, ei se autoa-sistxr? *"; *Tod i'icor-c c nu vor mai vea nici o problema r,~ '.^"larea uzului de substan t;i pot exp::umenLi irtt., si rcuii mai puin restricuve ;eglar.^ uzul ue substana, numai pentru a experimenta o revenire ia dependen. Prezena unor tulburri mentale aprnd concomitent (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea depresiv major) cresc adesea riscul de complicaii i de consecine grave. Deteriorare i complicaii Dei muli indivizi cu probleme n legtur cu substanele au o funcionare bun (de ex., n relaiile personale, eficiena la serviciu, aptitudini de ctig), aceste tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat i complicaii severe. Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan experienteaz frecvent o deteriorare a sntii lor generale. Din dieta necorespunztoare i igiena pesonal inadecvat pot rezulta malnutriia i alte condiii medicale generale. Intoxicaia sau abstinena pot fi complicate de traumatisme n legtur cu coordonarea motorie deteriorat sau cu judecata eronat. Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce reacii toxice sau alergice. Administrarea intranazal a substanelor (prizatul") poate cauza eroziunea septului nazal. Uzul de stimulante poate duce la moarte subit prin aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator. Utilizarea de ace contaminate n timpul administrrii intravenoase a substanelor poate cauza o infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), hepatit, letanos, vasculit, septicemie, endocar-dit bacterian subacut, fenomene embolice i malarie. Uzul de o substan poate ti asociat cu un comportament violent sau agresiv care se poate manifesta prin bti sau activitate infracional i poate duce la vtmarea persoanei care uzeaz de substan sau a altora. Accidentele de automobil, casnice i de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o substan i pot duce la o rat apreciabil de morbidiAbstinena de o substan 171 tate i mortalitate. Aproximativ jumtate din toate accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat. In afar de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependen de o substan se sinucid, adesea n contextul unei tulburri afective induse de o substan. n fine, deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise n aceast seciune trec prin placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltrii ftului (de ex., sindromul alcooloic fetal). Cnd sunt luate repetat i n doze mari de ctre mam, un numr de substane (de ex., cocaina, opiaceele, alcoolul i sedativele, hipnoticele i anxioliticele) sunt capabile s cauzeze dependen fiziologic la fetus i un sindrom de abstinen la nou nscut. Pattern familial Informaiile referitoare Ia agregrile familiale au fost studiate cel mai bine pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag. 183). Exist unele date despre diferenele determinate genetic ntre indivizi, referitoare la dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic. Dei abuzul i dependena de o substan par a se agrega n anumite

familii, unele din aceste efecte pot fi explicate prin distribuia familial convergenta a tulburrii de personalitate antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau dependenei de o substan. Diagnostic diferenial Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de o substan (de ex., butul social") i de uzul de medicamente n scop medical prin prezena toleranei, abstinenei, uzului compulsiv sau problemelor n legtur cu o substan (de ex., complicaii medicale, ruptur n relaiile sociale i de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale). Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil elementele predominante ale abuzului sau dependenei de o substan. ns, unul sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru diagnosticul, fie al dependenei, fie al abuzului de o substan. Uneori poate fi dificil de distins ntre intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan. Dac un simptom apare n cursul administrrii i apoi diminua treptat, dup ce administrarea a ncetat, el este probabil parte a intoxicaiei. Dac simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su, el este probabil parte a abstinenei. Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan iau adesea mai mult dect o singur substan, i pot fi intoxicai cu o substan (de ex., heroin) n timp ce sunt abstineni de alta (de ex., diazepam). Diferenierea este apoi complicat de faptul c semnele i simptomele de abstinen de unele substane (de ex., sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex., amfetamine). Intoxicaia cu o substan este difereniat de deliriumul prin intoxicaie cu o substan (pag. 114), tulburarea psihotic indus de o substan cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 281), tulburarea afectiv indus de o substan cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 334), tulburarea anxioas indus de o substan cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 396), disfuncia sexual indus de o substan cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 465) i de tulburarea de somn indus de o substan cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 543), prin faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu o substan i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Abstinena de o substan se distinge de deliriumul prin abstinen de o substan (pag. H6), tulburarea psihotic indus de o substan cu debut n cursul abstinenei (pag. 281), tulburarea afectiv indus de o substan cu debut n cursul abstinenei (pag. 334), tulburarea anxioas indus de o substan cu debut n cursul abstinenei (pag. 396) i tulburarea de somn indus de o substan cu debut n cursul abstineniei (pag. 543) priri faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n 172 Tulburrile n legtur cu o substan exces fa de cele asociate de regul cu abstinena de o substan i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Tulburrile adiionale induse de o substan menionate mai sus se prezint cu simptome care amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic, primare). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil diagnostic diferenia}. Un diagnostic adiiona] de tulburare indus de o substan nu este pus de regul cnd simptome ale unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o substan (dei un diagnostic de intoxicaie sau abstinen de o substan ar fi poate adecvat). De exemplu, intoxicaia cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar, halucinaiile auditive i ideile delirante paranoide din schizofrenie, gndurile intrusive i visele terifiante din stresul posttraumatic i simptomele anxioase din panica, anxietatea generalizat, fobia social i agorafobie. Intoxicaia sau abstinena pot crete, de asemenea, riscul Je suicid, violen i comportament impulsiv Ia indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau borderline preexistent. Multe tulburri neurologice (de ex., traumatismele craniene) sau condiiile metabolice produc simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei, iar uneori sunt atribuite n

mod eronat acestora (de ex., fluctuaia nivelelor de contiin, dizartria i incoordo-narea). Simptomele maladiilor infecioase pot, de asemenea, aminti abstinena de unele substane (de ex., gastroenterita viral poate fi similar abstinenei de opiacee). Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat tulburarea mental corespunztoare datorat unei condiii medicale generale. Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei substane ct i a unei condiii medicale generale, pot fi diagnosticate att o tulburare n legtur cu o substan, ct i o tulburare menal datorat unei condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac simptomele prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale sau sunt primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt specificaie (de ex., simptomele psihotice de etiooie napreeizat vor fi diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).

Tulburrile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual

Tulburrile induse de o substan cauzeaz o varietate de simptome care sunt caracteristice altor tulburri mentale (vezi tabelul 1, pag. 159). Pentru a uura diagnosticul diferenial, textul i criteriile pentru aceste tulburri induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au n comun fenomenologia: Deliriumul indus de o substan (vezi pag. 114) este inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; Demena persistent indus de o substan (vezi pag. 136) este inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; Tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag. 143) este inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; Tulburarea psihotic indus de o substan (vezi pag. 280) este inclus n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice". (n DSM-I1I-R aceste tulburri erau clasificate ca halucinoz organic'" i tulburare delirant organic"; Tulburarea afectiv indus de o substan (vezi pag. 333) este inclus n seciunea Tulburrile afective"; Tulburarea anxioas indus de o substan (vezi pag. 394) este inclus n seciunea Tulburrile anxioase"; Abstinena de o substan 173 Disfuncia sexual indus de o substan (vezi pag. 465) este inclus n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual"; Tulburarea de somn indus de o substan (vezi pag. 542) este inclus n seciunea Tulburrile de somn"; n afar de aceasta, tulburarea de percepie persistent halucinogen (tlashbacks) (pag. 210) este inclus n aceast seciune la Tulburrile n legtur cu halucinogenele". n DSM-HI-R, tulburrile induse de o substan i tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale erau numite tulburri ..organice" i erau menionate mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale ..nonorganice" sau funcionale" sunt oarecum fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice. DSM-1V elimin termenul de organic i distinge tulburrile mentale induse de o substan de cele datorate unei condiii medicale generale, precum i de cele care nu au o etiologie specificat. Termenul de tulburare mental primar este utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu sunt induse de o substan i care nu se datoreaz unei condiii medicale generale. Contextul n care apare o tulburare indus de o substan poate avea implicaii de management importante. Tulburrile induse de o substan pot apare n contextul unei intoxicaii sau abstinene de o substan ori pot persista mult timp dup ce substana a fost eliminat din organism (tulburrile persistente induse de o substan). Tablourile clinice

induse de o substan care apar n contextul unei intoxicaii cu o substan pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu debut n cursul intoxicaiei". Tablourile clinice care apar n contextul abstinenei de o substan pot fi indicate prin specificantul cu debut n cursul abstinenei". Trebuie reinut faptul c un diagnostic de tulburare indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinenei, trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen caracteristic unei anumite substane i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Sunt incluse trei tulburri persistente induse de o substan: demena persistent indus de o substan (vezi pag. 136) i tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag. \43) m seciunea Dc-hnumu!, demena, luiburnk aranesiee i ane tulburri cognune", iar tulburarea de percepie persistent halucinogen la Tulburrile n legtur cu halucinogenele" din aceast seciune (vezi pag. 210). Elementul esenial al tulburrii persistente induse de o substan l constituie persistena prelungit sau permanent a simptomelor n legtur cu substana, care continu s existe mult timp dup ce evoluia uzual a intoxicaiei sau abstinenei s-a terminat. Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mental indus de o substan necesit evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a intoxicaiei cu o substan sau a dependenei de o substan. n stabilirea faptului dac simptomele unei tulburri mentale sunt efectul fiziologic direct al uzului unei substane, este important s se rein relaia temporal dintre nceputul i ncetarea uzului unei substane i debutul i dispariia simptomelor. Dac simptomele preced nceputul uzului unei substane sau persist n cursul unor ntinse perioade de abstinen de o substan, este posibil ca simptomele s nu fie induse de substana respectiv. n mod empiric, simptomele care persist mai mult de 4 sptmni dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei, trebuie s fie considerate drept manifestri ale unei tulburri mentale independente, neinduse de o substan ori ale unei tulburri persistente induse de o substan. n efectuarea acestei distincii este necesar judecata clinic, mai ales pentru c substane diferite au durate caracteristice diferite de intoxicaie i de abstinen i relaii diferite cu simptomele tulburrilor mentale. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane poate fi trasat relativ, este util s se observe evoluia simptomelor pe o perioad mai lung de timp (de ex., 4 sptmni sau mai mult) dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei, fcnd toate eforturile posibile pentru a menine abstinena individului. Aceasta poate fi realizat n diverse moduri, incluznd internarea n spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite frecvente de urmrire, mobilizarea amicilor i a 174 Tulburrile n legtur cu o substan membrilor familiei pentru a ajuta la inerea persoanei n stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a urinii sau a sngelui pentru prezena de substane i, dac este implicat alcoolul, examinarea de rutin a modificrilor n starea markerilor butului excesiv, cum ar fi gammaglutamiltransferaza (GGT). Un alt considerent n diferenierea unei tulburri mentale primare de o tulburare indus de o substan l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mental primar includ un istoric de episoade anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substan. n fine, trebuie luat n consideraie prezena sau absena elementelor fiziologice i comportamentale de intoxicaie sau de abstinen specifice substanei. De exemplu, prezena de idei delirante paranoide nu trebuie s surprind n contextul intoxicaiei cu phencyclidin, dar este insolit n intoxicaia cu sedative, crescnd probabilitatea ca o tulburare psihotic primar s explice simptomele. In afar de aceasta, trebuie inut cont i de doza de substan utilizat. De

exemplu, prezena de idei delirante paranoide ar fi insolit dup un singur puff de mari-huana, dar poate fi compatibil cu doze mari de hai. Tulburrile induse de o substan pot surveni, de asemenea, ca efect secundar al unui medicament sau al expunerii la un toxic. Tulburrile induse de o substan, datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau pentru o condiie medical general trebuie s aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac medicamentul este asociat cu un sindrom de abstinen). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele se vor remite n decurs de cteva zi'e p5n3 !s cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei, prezena unui sindrom de abstinen i variabilitatea individual). Dac simptomele persist, trebuie iuat n consideraie o tulburare mental primar (fr legtur cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele sunt cuzo-a de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect ce Ritiiicaiaeiit, ir. cuie caz este diagnosticat tulburarea mental datorat usei cor.v medicale generale. Istoricul poate oferi o baz pentru a face aceast judecat, dar o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau ntreruperea administrrii lui) poate fi necesar pentru a stabili n mod empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul este sau nu agentul cauzal. Procedee de nregistrare pentru tulburrile mentale induse de o substan inclus n alt parte n manual Numele diagnosticului ncepe cu cel al substanei specifice (de ex., cocain, diazepam, dexametazon) presupus a fi cauza simptomelor. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii pentru o anumit tulburare indus de o substan. Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una din clase (de ex., dexametazon) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburrii (de ex., tulburare psihotic indus de cocain; tulburare anxioas indus de diazepam) este urmat de specificarea simptomului predominant n tabloul clinic i de contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.89 Tulburare anxioas indus de diazepan, cu debut n cursul abstinenei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor, fiecare substan trebuie s fie menionat separat. Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana respectiv sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat clasa de substan necunoscut". Tulburrile n legtur cu alcoolul 175 Tulburrile n legtura eu alcoolul n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat i cauza unei morbiditi i mortaliti considerabile. La un moment dat n viaa lor, mai mult de 90% dintre adulii din Statele Unite au avut o experien oarecare cu alcoolul, i un numr substanial (60% dintre brbai i 30% dintre femei) au avut unul sau mai multe evenimente de via adverse n legtur cu alcoolul (de ex., condusul dup consumarea a prea mult alcool, absene de la coal sau de la serviciu din cauza mahmurelii). Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste experiene s-i modereze butul i nu dezvolt dependen sau abuz de alcool. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu alcoolul. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate mai nainte la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 158) i abuzului de o substan (pag. 163) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependentei i abuzului de alcool sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena alcoolic sau

abuzul de alcool. Textele i seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic i abstinena de alcool sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de alcool (altele dect intoxicaia i c-osiiixCii^iij suiii uCsciisc in scctiuniiC muriUuiuiui impicuna cu tUi curbii.c cu cure uti n comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de alcool este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de alcool i tulburrile induse de alcool. Tulburrile uzului de alcool 303.90 Dependena de alcool (vezi pag. 176) 305.00 Abuzul de alcool (vezi pag. 176) Tulburrile induse de alcool 303.00 Intoxicaia alcoolic (vezi pag. 177) 291.8 Abstinena de alcool (vezi pag. 178). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 291.0 Dc-liriumul prin intoxicaie cu alcool (vezi pag. 114 291.0 Deliriumul prin abstinen de alcool (vezi pag. 114) 291.2 Demena persistente indus de alcool (vezi pag. 136) 291.1 Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (vezi pag. 143) 291.5 Tulburarea psihotic indus de alcool, cu idei delirante (vezi pag. 280). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei. 291.3. Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 280). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei. 291.8 Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi pag. 333). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei. 291.8 Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 394). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 291.8 Disfuncia sexual indus de alcool (vezi pag. 465). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 176 Tulburrile in legtur cu o substan 291.8 Tulburarea de somn indus de alcool (vezi pag. 542). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei. 291.8 Tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie (vezi pag. 184).

Tulburrile uzului de alcool 303.90 Dependena de alcool

A se consulta textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). Dependena fiziologic de alcool este indicat de evidena simptomelor de toleran sau a simp-tomelor de abstinen. Abstinena de alcool (vezi pag. 17S) se caracterizeaz prin dezvoltarea de simptome de abstinen n decurs de 12 ore sau mai mult dup reducerea aportului, urmnd unei ingestii prelungite i excesive de alcool. Deoarece abstinena de alcool poate fi neplcut i intens, indivizii cu dependen de alcool pot continua s consume alcool n dispreul consecinelor adverse, adesea pentru a evita sau uura simptomele de abstinen. O minoritate substanial de indivizi care au dependen alcoolic nu au experientat niciodat nivele relevante clinic de abstinen, i numai aproximativ 5% dintre indivizii cu abstinen de alcool vor experiena vreodat complicaiile severe ale abstinenei (de ex., delirium, crize de grad mal). Odat ce se dezvolt un pattern de uz compulsiv, indivizii cu dependen pot dedica perioade substaniale de timp obinerii i consumrii buturilor alcoolice. Aceti indivizi continu adesea s fac uz de alcool n dispreul evidenei de consecine adverse psihologice sati somatice (de ex., depresie, blackous, maladie hepatica sau alt sechel).

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de alcool (vezi pag. 160161) pentru mai multe detalii):

Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat

305.00 Abuzul de alcool

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentai abuzul de o substan (vezi pag. 163). Eficiena colar i cea profesional pot suferi, fie din cauza postefectelor buturii, fie din cauza intoxicaiei efective la coal sau la serviciu; ngrijirea copilului sau responsabilitile domestice pot fi neglijate i pot surveni absene de la coal sau de la serviciu n legtur cu alcoolul. Persoana poate uza de alcool n circumstane periculoase din punct de vedere fizic Tulburrile n legtur cu alcoolul 177 (de ex., conducerea automobilului sau manipularea unui utilaj n timp ce este beat). Pot surveni dificulti legale din cauza uzului de alcool (de ex., arestri pentru comportamentul din starea de ebrietate ori pentru condus sub influena alcoolului.) n fine, indivizii cu abuz de alcool pot continua s consume alcool, n dispreul cunoaterii faptului c acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex., certuri violente cu soia /soul/ n timp ce este beat//, maltratarea copilului). Cnd aceste probleme sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau de comportament compulsiv n legtur cu alcoolul, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de alcool dect cel de abuz de alcool.

Tulburrile induse de alcool 303.00 Intoxicaia alcoolic

A se consulta textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei alcoolice l constituie prezena de modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool (criteriile A i B). Aceste modificri sunt acompaniate de dizartrie, incoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea ateniei sau memoriei, ori stupor sau com (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat este similar cu cel observat n cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot interfera cu capacitatea de a conduce i cu efectuarea activitilor uzuale, pn la punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de Ia alt observator i, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza toxicologic a aerului expirat, a sngelui i a urinii.

B Criteriile de diagnostic pentru 303.00 Intoxicaia alcoolic

A. Ingestie recent de alcool. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea judecii, funcionarea social sau profesional inadecvat) care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool. C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele senine, aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul de alcool: (1) dizartrie; (2) incoordonare; (3) mers nesigur; (4) nistagmus; (5) deteriorarea ageniei sau memoriei; (6) stupor sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. 178 Tulburrile m legtur cu o substan

291.8 Abstinena alcoolic

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 166). Elementul esenial al abstinenei de alcool l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de alcool (criteriile A i B). Sindromul de abstinen include dou sau mai multe din urmtoarele simptome: hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al minilor, insomnie, grea sau vom, halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii, agitaie psihomotorie, anxietate i crize de grand mal. Cnd sunt observate halucinaii sau iluzii, clinicianul poate specifica cu perturbri de percepie" (vezi mai jos). Simptomele cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizat) (criteriul D). Simptomele sunt de regul uurate prin administrarea de alcool sau a altui deprimant cerebral. Simptomele de abstinen ncep de regul cnd concentraiile sanguine ale alcoolului diminua brusc (adic, n decurs de 4-12 ore) dup ncetarea sau reducerea uzului de alcool, ns, simptomele de abstinen pot apare i dup perioade mai lungi de timp (adic, de pn la cteva zile). Din cauza semivieii scurte a alcoolului, simptomele de abstinen alcoolic ating maximumul de intensitate n cursul celei de a doua zile de abstinen i este posibil s se amelioreze considerabil n cea de a patra sau a cincea zi. Dup abstinena acut ns simptomele de anxietate, insomnie i disfuncie vegetativ pot persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse. Mai puin de 5% dintre indivizii care dezvolt dependen alcoolic prezint simptome dramatice (de ex., hiperactivitate vegetativ severi, tremurturi i delirium prin abstinen alcoolic). Crize de grand mal survin la mai puin de 3% dintre indivizi. Deliriumul prin abstinen de alcool (pag. 114) include perturbri de contiin i cognitive si halucinaii vizuale, tactile sau auditive (deiirium tremens" sau DTs"). Cnd apare deliriumul prin abstinen de alcool, este posibil s fie prezent o condiie medical general relevant clinic (de ex., insuficien hepatic, pneumonie, sngerare gastrointestinal, sechele de traumatism craniocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postoperator).

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinen de alcool: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu sim critic intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absena deliriumului. Simul critic intact nseeamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unui sim critic intact, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substana, cu halucinaii.

Criteriile de diagnostic pentru 291.8 Abstinena alcoolic

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv i prelungit. B. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome, care survin n deeurg de cteva ore sau zile dup criteriul A: (1) hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraii sau puls mai mare de 100); i
(coniiiwarci

Tulburrile n legtur cu alcoolul

(continuare)

179

Criteriile de diagnostic pentru 291.8 Abstinena alcoolic

(2) tremor marcat al minilor; (3) insomnie; (4) grea sau voma;

(5) halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive; (6) agitaie psihornotorie; (7) anxietate; (8) crize de grand mal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de percepie

Alte tulburri induse de alcool

Urmtoarele tulburri induse de alcool sunt'descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comuna fenomenologia: deliriumui prin intoxicaie alcoolic (pag. 114), deliriumui prin abstinen de alcool (pag. 114), demena persistent indus de alcool (pag. 136), tulburarea amnesric persistent indus de alcool (pag. 143), tulburarea psihotic indus de alcool (pag. 280), tulburarea afectiv indus de alcool (pag. 333), tulburarea anxioas indus de alcool (pag. 394), disfuncia sexual indus de alcool (pag. 465) i tulburarea de somn indus de alcool (pag. 542). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de alcool, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie alcoolic sau de abstinen de alcool i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu alcoolul Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena i abuzul de alcool sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte sunstane (de ex., cannabis, cocain, heroin, amfetamine, sedative, hipnotice i anxiolitice i nicotin). Alcoolul poate fi utilizat pentru a uura efectele nedorite ale acestor alte substane ori pentru a li se substitui, cnd acestea nu sunt disponibile. Simpome de depresie, anxietate i insomnie acompaniaz frecvent dependena alcoolic i uneori o preced. Intoxicaia alcoolic se asociaz uneori cu amnezie pentru evenimentele care au avut Ioc n cursul intoxicaiei (blackouts"). Acest fenomen poate fi n legtur cu prezena unei concentraii mari de alcool n snge i, poate, cu rapiditatea cu care aceast concentraie este atins. Tulburrile n legtur cu alcoolul sunt asociate cu o cretere semnificativ a riscului de accidente, violen i suicid. Se estimeaz c aproximativ jumtate din toate decesele de pe 180 Tulburrile n legtur cu o substan autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton care era but. Intoxicaia alcoolic sever, mai ales la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial, este asociat cu comiterea de acte infracionale. De exemplu, mai mult de jumtate din toi criminalii i victimele lor se crede c erau intoxicai cu alcool n momentul crimei. Intoxicaia alcoolic sever contribuie, de asemenea, la dezinhibiia i la sentimentele de tristee i de iritabilitate, care contribuie la tentativele de suicid i suicid complet. Tulburrile n legtur cu alcoolul contribuie Ia absenteism de la serviciu, Ia accidente n legtur cu1 serviciul i Ia productivitatea sczut a angajatului. Abuzul i dependena de alcool, mpreun cu abuzul i dependena de alte substane prevaleaz printre indivizii fr locuin din Statele Unite. Tulburrile afective, tulburrile anxior.se i schizofrenia pot fi, de asemenea, asociate cu dependenta de alcool. Dei comportamentul antisocial i tulburarea de personalitate antisocial sunt asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul, acestea sunt mult mai frecvent asociate cu tulburrile n legtur cu substanele ilegale (de ex., cocaina, heroina sau amfetamina) al cror cost duce frecvent la activitate infracional.

Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului excesiv este creterea gamma-glutamiltransferazei (GGT) (peste 30 uniti). Cel puin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt butori excesivi persisteni. Volumul corpuscular mediu (VCM) poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau excesiv de mult din cauza deficienelor in unele vitamine B, ca i a efectelor toxice directe ale alcoolului asupra eritropoezei. Dei VCM poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o metod inferioar de monitorizare a abstinenei din cauza semivieii lungi a hematiilor. Testele funciilor hepatice (de ex., transaminaza ylutaniic oxaloacetic seric [TGOS] i fosfataza alcalin) pot releva o leziune hepatic care este consecina butului excesiv. Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor n snge (de ex., trigliceride i colesterol lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei asociate cu butul excesiv. Coninut'!1 ' '' ' " ': >ide al <' ---'"! rnnihut?. de asemenea, ia dezvoltarea ficatului gras. Pot apare cocentrait peste normai aie Uvioutu "rit: ... buui CCCAIV, '":: . -tea simt relativ nespecifice. Cel mai valabil test direct de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este concentraia de alcool n snge, care poate fi utilizat, de asemenea, Ia aprecierea toleranei la alcool. Un individ cu o concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de snge i care nu prezint semne de intoxicaie poate fi de presupus c a cptat cel puin un grad oarecare de toleran la alcool. La 200 ml/dl, cei mai muli indivizi nontoleraui prezint intoxicaie severn. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Ingestia repetat de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, n special tractul gastrointestinal, sistemul cardiovascular i sistemul nervos central i periferic. Efectele gastrointestinale includ gastrita, ulcerele gastric i duodenal i, la aproximativ 15% dintre cei care uzeaz excesiv de alcool, ciroza ficatului i pancreatita. Exist, de asemenea, o rat crescut a cancerului esofagian, gastric i al altor pri ale tractului gastrointestinal. Una dintre condiiile medicale generale cel mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valori mici. Cardiomiopatia i alte miopatii sunt mai puin frecvente, dar apar ntr-un procent crescut printre cei care beau excesiv de mult. Aceti factori, mpreun cu creterea semnificativ a nivelului trigliceridelor i colesterolului lipoproteic cu densitate mic, contribuie la un risc crerscut de maladie cardiac. Neuropatia periferic poate fi evideniat prin scderea forei muFCulr.re. rarestezii i diminuarea distal a sensibilitii. Efectele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea sever a memoriei i modificrile degenerative din cerebel. Aceste efecte sunt n legtur cu deficienele vitaminice (n special de vitamine B, inclusiv tiamina). Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central l constituie relativ rara tulburare amnestic persistent indus de alcool (pag. 143) (sindromul Wernicke-Korsakov), n care capacitatea de a encoda informaia nou este deteriorat sever. Multe dintre siriiptomele i datele somatice asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul sunt o consecin a strilor morbide mai sus menionate. Exemple sunt dispepsia, greaa i Tulburrile n legtur cu alcoolul 181 flatulena care acompaniaz gastrita i hepatomegalia, varicele esofagiene i hemoroizii care acompaniaz modificrile hepatice induse de alcool. Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia i disfuncia erectil. Indivizii cu dependen cronic de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor i efecte feminizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Butul excesiv repetat n cursul sarcinii este asociat cu avort spontan i cu sindrom alcoolic fetal. Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cranian sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice n legtur cu alcoolul. Abstinena de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastrita, hematemez, gur uscat, facies tumefiat i cuperos i edeme periferice discrete. Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi i la accidente care pot cauza fracturi, hematoame subdurale i alte forme de traumatisme craniene. Intoxicaia alcoolic sever repetat poate supnina, de asemenea, mecanismele imunitare i

poate predispune indivizii Ia infecii i la creterea riscului de cancer. n fine, abstinena alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un diagnostic de abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile i costurile spitalizrii i la timpul petrecut n spital. Elemente specifice culturii, etii i sexului Tradiiile culturale, care limiteaz uzul de alcool n situaii familiare, religioase i sociale, n special n cursul copilriei, pot afecta att patternurile de uz, ct i probabilitatea apariiei de probleme n legtur cu alcoolul. Diferene notebile caracterizeaz cantitatea, frecvena i patternurile de consum de alcool n rile lumii. Jn cele mai multe culturi asiatice, prevalenta global a tulburrilor n legtur cu alcoolul este relativ redus, iar raia brbai/femei mare. Aceste date par a fi n raport cu absena la aproximativ 50% dintre japonezi, chinezi i coreeni, a formei de aldehid-dehidrogenez care elimin nivelele sczute ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida. Cnd astfel de indivizi consum alcool, ei prezint facies vultuos i palpitaii, i este puin probabil c vor consuma cantiti mari. In Statele Unite, albii i afroamericanii au rate de abuz i dependen de alcool aproape identice. Brbaii latino au rate ceva mai mari, ns prevalenta este mai mic printre femeile latino, dect printre femeile din site grupuri etnice. Nivelul educaional sczut, omajul i statusul socioeconomic mai redus sunt asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul, dei adesea este dificil de separat cauz2 de efect. Anii da coal pot s nu fie la fel de importani n determinarea riscului ca atingerea scopului educaional imediat (adic, cei care au renunat la liceu sau !a colegiu au rate extrem de ridicate de tulburri tn legtur cu alcoolul). Printre adolesceni, tulburarea de conduit i comportamentul antisocial repetat apar adesea concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri n legtur cu o substan. Modificrile somatice n raport cu etatea la btrni duc la o cretere a susceptibilitii creierului la efectele deprimante ale alcoolului, la diminuarea ratelor metabolismului hepatic a diverse substane, inclusiv al alcoolului i scad procentajul de ap al corpului. Aceste modificri pot cauza la btrni apariia unei intoxicaii mai severe i, n consecin, probleme la nivele mai reduse de consum. Problemele n legtur cu alcoolul Ia btrni este foarte posibil s fie asociate cu alte complicaii medicale. Abuzul i dependena de alcool sunt mai frecvente Ia brbai dect Ia femei, cu un raport brbai/femei de peste 5:1. Acest raport variaz, ns, considerabil n funcie de grupa de etate. Femeile tind a ncepe s bea excesiv mai trziu n via dect brbaii, i pot prezenta tulburri n legtur cu alcoolul mai tardiv. Abuzul i dependena de alcool la femei, odat aprute, progreseaz rapid, astfel c femeile de etate medie pot avea aceeai gam de probleme de sntate i de consecine sociale, interpersonale i profesionale ca i brbaii. Femeile tind a prezenta concentraii de alcool n snge mai mari dect brbaii la o doz dat de alcool pe kilogram din cauza procentului lor mai sczut de ap al corpului, procentului mai ridicat de lipide al organismului, precum i a faptului c eie tind s metabolizeze mai lent alcoolul (n parte, din cauza nivelelor reduse de alcooldehidrogenaz din pliurile mucoasei 182 Tulburrile n legtur cu o substan gastrice). Din cauza acestor nivele de alcool mai ridicate, femeile pot fi expuse unui risc mai mare dect brbaii, pentru unele consecine referitoare la sntate ale ingestiei excesive de alcool (n special, lezarea ficatului). Prevalent Dependena i abuzul de alcool se afl printre cele mai prevalente tulburri mentale n populaia general. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite din 19S0 pn n 19S5 i utiliznd criteriile DSM-Iil a constatat c aproximativ S% din populaia adult a avut dependen alcoolic i aproximativ 5 % a avut abuz de alcool ia un moment dat n via. Aproximativ 6% (din populaie) a avut dependen sau abuz de alcool n cursul anului precedent. Din dalele culese prospectiv, aproximativ 7,5% din populaie a avut simptome care

satisfac criteriile pentru o tulburare n legtur cu alcoolul n cursul unei perioade de 1 an. Un eantion de probabilitate naional de aduli noninstituionalizai din Statele Unite (de etate ntre 15-54 ani), supravegheat n 1990-1991 i utiliznd criteriile DSM-11I-R, a raportat c n jur de 14% dintre subieci au avut dependen de alcool la un moment dat n viaa lor, iar aproximativ 7% au avut dependen n anul trecut. Evoluie Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survin la mijlocul adolescenei, cu etatea la debutul dependenei de alcool atingnd punctul maxim n anii 20 i jumtatea anilor 30. Prima manifestare de abstinen este posibil s nu survin dect dup ce muhe alte aspecte ale dependenei au aprut deja. Abuzul i depend:-:;;a de alcool 3 ti o evoluie varir.b' caracterizat frecvent prin perioade de remisiune i de recdere. O decizie de a stepa butul, adesea ca rspuns la o criz, este posibil s fie urmat de cteva sptmni sau chiar r. ,: mult de abstinen, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr probleme. ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c consumul va escalada rapid, i din nou vor apare probleme serioase. Clnicienii au adesea impresia eronat c dependena i abuzul de alcool sunt tulburri intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul. Ins, aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu dependen sau abuz de alcool, iar persoana tipic cu tulburare datorat uzului de alcool are un prognostic mult mai promitor. Studiile catamnestice efectuate pe indivizi cu un nalt nivel de funcionare arat o rat de abstinen de 1 an de peste 65% dup tratament. Unii indivizi (poate 20% sau mai mult) cu dependen de alcool capt o sobrietate de lung durat, chiar fr tratament activ. Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate diverse simptome n diferite perioade de timp. La nceputul perioadei de but, cnd concentraiile de alcool n snge sunt crescute, simptomele includ adesea, locvacitatea, senzaia de bine i o dispoziie euforic, expansiv. Mai trziu, n special cnd concentraiile de alcool n snge scad, individual devine progresiv mai depresiv, retras i deteriorat cognitiv. La concentraii foarte mari de alcool n snge (de ex., 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un Individ non-tolerant s adoarm i s intre n primul stadiu de anestezie. Concentraiile i mai mari de alcool n snge (de ex., de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei i pulsului, i chiar moartea, la in'divizii nontolerani. Durata intoxicaiei depinde de ct de mult alcool a fost consumat i n ce perioad de timp. n general, corpul este capabil s metabolizeze aproximativ un pahar pe or, astfel c concentraia de alcool n snge scade ntr-un ritm de 1520 mg/ml pe or. Semnele i simptomele intoxicaiei este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge crete, dect atunci cnd scade. Tulburrile n legtur cu alcoolul 183 Paftern familial Dependena de alcool are adesea un pattern familial, i cel puin o parte a transmisiei poate fi atribuit factorilor genetici. Riscul de dependen alcoolic este de trei pn Ia patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor cu dependena alcoolic. Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de rude afectate, cu relaii genetice mai strnse i cu severitatea problemelor n legtur cu alcoolul la rudele afectate. Cele mai multe studii au constatat un risc semnificativ mai mare de dependen alcoolic la gemenul monozigotic dect la cel dizigotic al unei persoane cu dependen de alcool. Studiile pe adoptai au revelat o cretere a riscului de dependen de alcool de trei, patru ori la copiii indivizilor cu dependen de alcool, cnd aceti copii au fost adoptai de la natere i crescui de prini care nu au aceast tulburare. Cu toate acestea ns, factorii genetici explic numai o parte a riscului de dependen alcoolic, o parte semnificativ a riscului venind din factorii ambientali sau interpersonali, care pot include atitudinile culturale fa de but i beie, accesibilitatea

alcoolului (inclusiv preul), expectaiile de la efectul alcoolului asupra dispoziiei i comportamentului, experienele personale cptate cu alcoolul i stresul. Diagnostic diferenial Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 171 pentru discutarea diagnosticului diferenial. ncoordonarea i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex., acidoza diabetic, ataxiie cerebeloase i alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl). n mod similar, simptomele abstinenei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii medicale generale (de ex., hpoglicemia i cetoacidoza diabetic). Tremorul esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul asociat cu abstinena de alcool. Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei alcoolice) seamn mult cu intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice. Prezena alcoolului n aerul expirat nu exclude prin sine intoxicaiile cu alte sunstane, deoarece multe substane nu de puine ori sunt utilizate concomitent. Dei intoxicaia, la un moment dat n cursul vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important de luat n consideraie posibilitatea unui diagnostic de dependen sau abuz de alcool. Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom foarte asemntor cu abstinena de alcool. Intoxicaia alcoolic i abstinena alcoolic se disting de alte tulburri induse de alcool (de ex., tulburarea anxioas indus de alcool, cu debut n cursul abstinenei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinena alcoolic i sunt suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Intoxicaia alcoolic idiosincratic, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclus n DSM-Iil-R. Din cauza suportului limitat din literatur pentru validitatea acestei condiii, ea nu mai este inclus ca un diagnostic separat n DSM-1V. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie. 184 Tulburrile n legtur cu o substan

291.9 Tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependen de alcool, abuz de alcool, intoxicaie alcoolic, abstinena alcoolic, delirium prin intoxicaie alcoolic, delirium prin abstinen de alcool, demena persistent indus de alcool, tulburare amnestic persistent indus de alcool, tulburare psihotic indus de alcool, tulburare afectiv indus de alcool, tulburare anxioas indus de alcool, disfuncie sexual indus de alcool sau tulburare de somn indus de alcool. :': "-' ..-:,; -."'"-. .-">. -.-":-.: m!m -- ^MM : ;:mmmmxM miM'n :. .- 9<mm Clasa amfetaminei i a substanelor similare amfetaminei include toate substanele cu structur feniletilaminic substituit, cum ar fi amfetamina, dextroamfetamina i metamfetamina (speed") (vitez). De asemenea, mai sunt incluse acele substane care sunt diferite structural, dar care au o aciune similar amfetaminei, cum ar fi metilfenidatul i ali ageni utilizai ca suprimani ai apetitului (pilule de diet"). Aceste substane sunt de regul luate oral sau administrate intravenos, cu toate c metamfetamina este luat pe cale nasal (prizat"'). O form foarte purii de metamfefr.mina este denumir . !ce" (diamant) din caivn

asnecuiu' cristalelor saie cnd sunt vzute mrite sub lup. Datorit marii sale puriti si punctului de vaporizare relativ sczut, ice" poate fi fumat pentru a produce un efect stimulant puternic i imediat (aa cum se face cu cocaina crack" (trsnet)). Pe lng compuii sintetici similari amfetaminei, exist stimulante naturale derivate din plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), care poate produce abuz sau dependen. Contrar cocainei, care este aproape totdeauna procurat de pe piaa ilegala, amfetamina i alte stimulante pot fi obinute pe baz de prescripie medical pentru tratamentul obezitii, tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie i narco-lepsiei. Stimulantele prescrise au fost cndva deviate pe piaa ilegal, adesea n contextul unor programe de control al greutii. Cele mai multe efecte ale amfelaminelor i drogurilor similare amfetaminei sunt asemntoare cu cele ale cocainei. ns. contrar cocainei, aceste substane nu au activitate anestezic local (recte, canal ionic de membran); de aceea, riscul lor de a induce anumite condiii medicale generale (de ex., aritmii cardiace i crize epileptice) poate fi mai redus. Efectele psihoactive ale celor mai multe substane similare amfetaminei dureaz mai muit dect cele ale cocainei, iar efectele simpatomimetice periferice pot fi mai puternice. Aceast seciune conine discuii care sunt specifice tulburrilor n legtur cu amfetamina. Textul i seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 158 i abuzului de o substan (pag. 163) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de amfetamina sau pentru abuzul de amfetamina. Textele i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu amfetamina i pentru abstinena de amfetamina sunt prevzute, de asemenea, mai jos. Tulburrile induse de a*mfetamin (altele dect intoxicaia i abstinena de amfetamina) sunt desiri.se n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de e.v, tulburarea afectiv indusa de amfetamina este inclus n seciunea Tulburrile afective'"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de amfetamina si tulburrile induse de amfetamina.

Tulburrile uzului de amfetamina

304.40 Dependena de amfetamina (vezi pag. 185) 305.70 Abuzul de amfetamina (vezi pag. 186) Tulburrile n legtur cu amfetamina 185

Tulburrile induse de amfetamina

292.89 Intoxicaia cu amfetamina (vezi pag. 186) De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.00 Abstinena de amfetamina (vezi pag. 1 S7) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (vezi pag. 114) 292.11 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de amfetamina (vezi pag. 333) De-specificat dac : Cu debut n cursul intoxicaiei / Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Tulburarea anxioas indus de amfetamina (vezi pag. 394) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Disfuncia sexual indus de amfetamina (vezi pag. 465 De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de amfetamina (vezi pag. 542) De specificat dac : Cu debut n cursul intoxicaiei / Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburarea n legtur cu amfetamina fr alt specificaie (vezi pag. 190)

Tulburrile uzului de amfetamina 304.40 Dependena de amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). Patternurile de uz i evoluia dependenei de amfetamina sunt similare cu cele ale

dependenei de cocain, deoarece ambele substane sunt stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte psihoafective i simpatomimetice similare. Ins, amfetaminele au o durat de aciune mai mare dect cocaina i, ca atare, sunt autoadministrate mai puin frecvent. Ca i n dependena de cocain, uzul poate fi cronic sau episodic, cu excese (speed runs") punctate de scurte perioade de sobrietate. Comportamentul agresiv sau violent este asociat cu dependena de amfetamina, n special cnd doze mari sunt fumate (de ex., ice") sau admiis-trate intravenos. Ca i n cazul cocainei, adesea este observat o anxietate intens, dar temporar, precum i o ideaie paranoid i episoade psihotice care seamn cu schizofrenia, tipul paranoid, n special n asociere cu uzul n doz mare. Tolerana la amfetamine se dezvolt adesea, ceea ce duce la escaladarea substanial a dozei. Invers, unii indivizi cu dependen de amfetamina, dezvolt reversul toleranei (sensibilizarea). n aceste cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante pronunate, precum i alte efecte mentale i neurologice adverse.

Specificnd
Urmtorii specificani pot fi aplicai d:;^:::;'.:';.]'.: .-? ***s*4er!S de amfetamina (vezi pag. 160 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce 186 Tulburrile n legtur cu o substan Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat

305.70 Abuzul de amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 163). Dificultile legale apar de regul ca rezultat al comportamentului n timp ce individul este intoxicat cu amfetamine (n special, comportamentul agresiv), ca o consecin a obinerii drogului pe piaa ilegal sau ca rezultat al posedrii sau uzului de drog. Ocazional, indivizii cu abuz de amfetamina se angajeaz n acte ilegale (de ex., manufacturarea de amfetamina, furt) pentru a obine drogul; acest comportament este mai frecvent ns la cei cu dependen. Indivizii pot continua s fac uz de substan n dispreul faptului c tiu c acesta duce la certuri cu membrii familiei n timp ce individul este intoxicat sau prezint un exemplu negativ copiilor sau altor membrii de familie apropiai. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de amfetamina dect cel de abuz.

Tulburrile induse de amfetamina 292.89 Intoxicaia cu amfetamina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei cu amfetamina ii constituie prezena de modificri dezadaptative comportamentale i psihologice semnificative clinic, care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan similar ( criteriile A i B). Intoxicaia cu amfetamina ncepe de regul cu senzaia de exaltare" urmat de aparia de sirnptome, precum euforia cu vigoare crescut, gregaritatea, hiperaclivitatea, nelinitea, hipervigilitatea, susceptibilitatea interpersonala, locvacitatea, anxietatea, tensiunea, alerta, grandoarea, comportamentul stereotip i repetitiv, starea coleroas, ncerrile i deteriorarea judecii. n cazul intoxicaiei cronice, poate exista aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee i retragere social. Aceste modificri compotamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe din urmtoarele semne i sirnptome: tahicardie sau bradicardie, dilataie pupilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau senzaie de frig, greaa sau vom, pierdere evident n greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau coma (criteriul C). Intoxicaia cu amfetamina, fie acut sau

cronic, se asociaz adesea cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Magnitudinea i manifestrile modificrilor comportamentale i fiziologice depind de doza utilizat i de caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului). Modificrile asociate cu intoxicaia ncep la nu mai mult de o or de la uzul de substan, uneori n decurs de cteva secunde, n funcie de drog i de metoda specific de administrare.

Specifcant
Urmtorul specifcant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu amfetamina: Tulburrile n legtur cu amfetamina 187 Cu perturbarea de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu sim critic intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin n absena unui delirium. Simul critic intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unui sim critic intact, trebuie luat a consideraie diagnosticul de luiburare psihoiica indus de o substan, cu halucinaii.

M Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu amfetamina

A. Uz recent de amfetamina sau de o substan similar (de ex., metil-fenidatul). B. Modificri comportamentale sau psihologice dezaptative semnificative clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan similar. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome, aprute n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan similar: (1) tahicardie sau bradicardie; (2) dilataie pupilar; (3) creterea sau scid.rca presiunii sanguine; (4) transpiraie sau senzaie de frig; (5) grea sau vom; (6) proba pierderii n greutate; (7) agitaie sau lentoare psihornotorie; (8) scderea forei musculare, deprimare respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace; (9) confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu tulburri de percepie

292.00 Abstinenta de amfetamina

s

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 158). Elementul esenial al abstinenei de amfetamina l constituie prezena unui sindrom de abstinen cracteristic care apare n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv i prelungit de amfetamina (criteriile A i B). Sindromul de abstinen este caracterizat prin apariia unei dispoziii disforice i a dou sau mai multe din urmtoarele modificri fiziologice: fatigabilitate, vise vii i neplcute, insomnie sau hipersomnie. creterea apetitului i agitaie sau lentoare psihornotorie. Anhedonia i dorina ardent de drog pot fi prezente, dar nu sunt parte a criteriilor de diagnostic. Simptomele cauzeaz detresa sau deriorare semnificativ clinic n domeniul social ori profesional sau n alte domenii

importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i s nu ne explicate mai bine de alt tulburare mental.

188 Tulburrile n legtur cu o substan Simptomele de abstinen marcat (crashing") urmeaz adesea dup un episod de uz in-' tens de doze mari (o speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin sentimente intense i neplcute de lasitudine i depresie, care cer n general mai multe zile de repaus i recuperare. Pierderea n greutate survine frecvent n cursul uzului excesiv de stimulante, pe cnd o cretere marcat a apetitului cu plus ponderal rapid este observat adesea n cursul abstinenei. Simptomele depresive pot dura mai multe zile i pot fi acompaniate de ideaie sui-cidiar.

Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de amfetamina

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de amfetamina ( sau de o substan afin) care a fost excesiv i prelungit. B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) din urmtoarele modificri fiziologice, aprnd n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A: (1) fatigabilitate;
i_! ~..:c\>;. n;p.:::.:';:

(3) insomnie sau hipersomnie; (4) apetit crescut; (5) lentoare sau agitaie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz delres sau deriorare semnificativa a domeniul social, profesii''*;;! ori ?:i .;'.'... dmrenii Importam: de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i mi sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Alte tulburri induse de amfetamina

Urmtoarele tulburri induse de amfetamina sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriiimul prin intoxicaie cu amfetamina (pag. 114), tulburarea psihotic indus de amfetamina (pag. 280), tulburarea afectiv indus de amfetamina (pag. 333), tulburarea anxioas indus de amfetamina (pag. 394), disfuncia sexual indus de amfetamina (pag. 465), tulburarea de somn indus de amfetamina, (pag. 542). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu amfetamina sau al abstinenei de amfetamina, numai cnd simptomele sunt :a exces fn 3 de cele asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de amfetamina i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu amfetamina Elemente i tulburri asociate

Intoxicaia acut.cu amfetamina este asociata uneori cu confuzie, limbaj divagant, idei de referin tranzitorii i tinitus. n cursul intoxicaiei intense cu amfetamina pot fi experientae Tulburrile n legtur cu amfetamina 1S9 ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unui sensorium clar i halucinaii tactile. Frecvent, persoana care uzeaz de substan recunoate c aceste simptome sunt rezultatul stimulantelor. Poate surveni o stare coleroas extrem cu ameninri sau trecere la aciune printr-un comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia cu idei de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau tulburrile de atenie i concentrare sunt comune, n special n cursul abstinenei. Pierderea n greutate, anemia i alte semne de malnutriie i deteriorare a igienei personale sunt adesea vzute n dependena prelungit de amfetamina. Tulburrile n legtur cu amfetamina i tulburrile n legtur cu alte stimulante sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane, n special de cele cu proprieti sedative (

precum alcoolul sau benzodiazepinele), care sunt luate de regul pentru a reduce senzaiile neplcute de nervozitate" rezultnd din efectele drogurilor stimulante. Administrarea intravenoas de amfetamina este asociat uneori cu dependena de opiacee. Datele de laborator i datele examinrii somatice, precum i tulburrile mentale i condiiile medicale generale care sunt asociate cu tulburrile n legtur cu amfetamina sunt n general similare cu cele asociate cu tulburrile n legtur cu cocaina (vezi pag. 204). Testele de urinare pentru substanele din aceast clas rmn de regul pozitive numai \'v~-de 1-3 zile, chiar dup un chef. Efectele adverse pulmonare sunt vzute mai rar decrs.. cazul cocainei, deoarece substanele din aceast clas sunt inhalate mult mai puin frecvent. De asemenea, acestei clase de substane i-au fost atribuite mai puine complicaii materne i neonatale, comparativ cu cocaina. Aceast diferen poate ilustra prevalenta mai mare a uzului de cocain dect toxicitatea mai redus a amfetaminelor. Crizele epileptice, infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV), malnutriia, plgile prin arme de foc sau de cuit, epistaxisurile i problemele cardiovasculare sunt vzute adesea ca acuze pe care le prezint indivizii cu tulburri n legtur cu amfetamina. Un istoric de tulburare de conduit n copilrie, de tulburare de personalitate antisocial i de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie poate fi asociat cu apariia ulterioar a tulburrilor n legtur cu amfetamina. Elemente specifice culturii, etii i sexului Dependena i abuzul de amfetamina sunt ntlnite la toate nivelele societii i sunt mai frecvente printre persoanele n etate de 18-30 ani. Administrarea intravenoas este mai frecvent printre persoanele din grupele socio-economice inefrioare i are o proporie brbai/femei de 3 sau 4:%. Proporia brbai/femei este mai uniform distribuit printre cei cu uz non-intravenos. Prevalent . O anchet comunitar efectuat n Statele Unite n 1991, a raportat c 7% din populaie a fcut uz nonmedical de amfetamina sau de substane similare amfetaminei, odat sau de mai multe ori n via; 1,3% a fcut uz de amfetamina sau de substane similare amfetaminei n ultimul an, iar 0,3% a fcut uz de acestea n ultima lun. Deoarece cercetarea a evaluat mai curnd patternuri de uz dect diagnostice, nu se tie ci din cei care au fcut uz de amfetamine au avut simptome care au satisfcut criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985, care a utilizat criteriile mai strict definite ale DSM-III, a constatat c aproximativ 2% din populaia adult a avut dependen sau abuz de amfetamina la un moment dat n via. > Evoluie Unii indivizi, care abuzeaz sau devin dependeni de amfetamina sau de substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de a-i controla greutatea. 190 Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale Alii fac cunotiin cu aceste substane prin piaa ilegal. Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau fumat. Administrarea oral duce de regul la o progresiune mai lenta de la uz la dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou pattemuri de administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic). n pattcr-nul episodic, uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul weekendului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea asociate cu uzul intravenos. Cursele" tind a se termina numai cnd stocul de drog este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, i poate avea ioc tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. In uzul cronic zilnic, n general, nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir. Adesea ns, exist o cretere a dozei cu timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilizrii i apariiei disforiei i altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen

lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8-10 ani. Aceasta pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale i somatice care survin n asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului difeniial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate prin simptoine (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburare;: schizofreniforma versus tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 174 pentru discutarea acestui diagnostic diferenia!. Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene i intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou clinic similar i, uneori, pot fi distinse de intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetamine n urin sau a amfetaminei n plasm. Dependena i abuzul de amfetamina trebuie s fie distinse de dependena si abuzul de cocain, phencyclidin i halucinogene. Intoxicaia cu amfetamina i abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu abstinena de amfetamina i sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina Iar alt specificie

Categoria de tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de amfetamina (sau de o alt substan similar) care nu sunt clasifi-cabile ca dependen> de amfetamina, abuz de amfetamina, intoxicaie cu amfetamina, abstinena de amfetamina, delirium prin intoxicaie cu amfetamina, tulburare psihotic indus de amfetamina, tulburare afectiv indusa de amfetamina, tulburare anxioas indus de amfetamina, disfuncie sexual indus de amfetamina sau tulburare de somn indus de amfetamina. Tulburrile n legtur cu cofeina 191 Cafeina poate fi consumat dintr-un numr diferit de surse, incluznd cafeaua (fiart = 100 mg/6 uncii, instant nes = 65 mg/6 uncii, ceaiul (40 mg/6 uncii), apa gazoas cafeinizat (45 mg/12 uncii), analgezicele vndute fr prescripie i medicamentele contra rcelii (25-50 mg/tablet), stimulantele 100-200 mg/tablet) i auxiliarele pentru pierderea n greutate 75200 mg/tablet). Ciocolata i cacr.c m concentraii mult mai reduse de cafeina (de ex.. 5 mg/batonul de ciocolat). Consumul de cafeina este ubicuitar n multe din state (Statele Unite) cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi. Unii indivizi care beau mari cantiti de cafea, manifest unele semne de dependen de cafeina i prezint toleran, i poate chiar abstinen. Ins, la ora actual exist insuficiente date pentru a preciza dac aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativ clinic care s satisfac criteriile pentru dependena de o substan ori abuzul de o substan. Din contra, exist dale, precum c intoxicaia cu cafeina poate fi semnificativ clinic, iar textul i criteriile specifice sunt prezentate mai jos. De asemenea, date recente sugereaz posibila relevan clinic a abstnenei de cafeina; un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 643. Tulburrile induse de cafeina (altele dect intoxicaia cu cafeina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas indus de cafeina este inclus n seciunea Tulburrile anxioase"). Mai jos sunt menionate tulburrile induse de cafeina.

Tulburrile induse de cafeina

305.90 Intoxicaia cu cafeina (vezi. pag. 191

292.89 Tulburarea anxioas indus de cafeina (vezi. pag.394-395) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.S9 Tulburarea de somn indus de cafeina (vezi. pag. 542) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburarea indus de cafeina fr alt specificaie (vezi. pag. 193)

Tulburrile induse de cafeina 305.90 Intoxicaia cu cafeina

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei cu cafeina l constituie consumul recent de cafeina i cinci sau mai multe simptome care se dezvolt n cursul sau la scurt timp dup uzul de cafeina (criteriile A i B). Simptomele care pot apare dup ingestia a nu mai puin de 100 mg de cafeina pe zi includ nelinitea, nervozitatea, excitaia, insomnia, faciesul congestiv, diu-reza (crescut) i acuze gastrointestinale. Simptomele care apar n general la nivelele de mai mult de 1 g pe zi includ fasciculaia muscular, devierea cursului gndirii i vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiace, perioade de infafigabiliate i agitaia psobomoorie. Intoxicaia cu cafeina poate sa nu apar, n dispreul cantitii mari de cafeina administrate, din cauza dezvoltrii toleranei. Simptomele trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea anxioas) (criteriul D). 192 Tulburrile n legtur cu o substan

H Criteriile de diagnostic pentru 305.90 Intoxicaia cu cafeina

A B. Consum recent de cafeina, de regul de mai mult de 250 mg (de ex., mai mult de 2-3 ceti de cafea fiart). Cinci (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul uzului de cafeina sau la scurt timp dup aceea: (1) nelinite; (2) anxietate; (3) excitaie; (4) insomnie, (5) facies congestiv; (6) diurez; (7) perturbare gastroinfestinal; (8) crampe musculare; (9) deraierea centrului gndirii i vorbirii; (10) tahicardie sau aritmii cardiace; (11) perioade de infatigabilitate; (12) agitaie psihomolorie. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detresi sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate rasi bine de af tulburare mer.ai 'i- ex.. o tulburare anxioas).

C.

D.

Alte tulburri induse de cafeina

Urmtoarele tulburri induse de cafeina sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: tulburarea anxioas indus de cafeina (pag. 194395) i tulburarea de somn indus de cafeina (pag. 542). Aceste tulburri se diagnosticheaz n locul intoxicaiei cu cafeina, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafeina i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Iufo rmaii suplim en ta re despre tulburrile n legtur cu cafeina Elemente i tulburri asociate
Perturbri senzoriale uoare (de ex., tinitus n urechi i flauri de lumin) au fost descrise la doze mari. Dei dozele mari de cafeina pot crete ritmul cardiac, dozele mai mici pot ncetini pulsul. Faptul dac excesul de cafeina poate cajza cefaleea este neclar. La examenul somatic pot fi observate, agitaie, nelinite, transpiraii, tahicardie, facies congestiv i creterea motilitii intestinului gros. Pattemurile tipice de administrare a caleinei nu sunt asociate constant cu alte probleme medicale. Uzul excesiv se asociaz ns, cu apariia sau exacerbarea anxietii i simptomelor somatice, cum ar fi aritmiile cardiace i durerea gasTulburrile n legtur cu cannabisul 193 trointestinal ori diareea. La doze acute depind lOg de cafeina, crizele de grand mal i insuficiena respiratorie pot duce Ia moarte. Uzul excesiv de cafeina se asociaz cu tulburrile afective, de comportament alimentar, psihotice, de somn i n legtur cu o substan, pe cnd indivizii cu tulburri anxioase este posibil s evite aceast substan. Elemente specifice culturii, entitii i sexului Uzul de cafeina i sursele din care este consumat cafeina variaz foarte mult n diverse culturi. Media cantitii de cafeina consumat n cele mai multe din rile n curs de dezvoltare este de mai puin de 50 mg pe zi n comparaie cu 400 mg pe zi sau mai mult n Suedia, Regatul Unit i alte naiuni europene. Consumul de cafeina crete n cursul anilor 20 i adesea scade dup etatea de 65 ani. Consumul de cafeina este mai mare la brbai dect la femei. > Evoluie Semiviaa cafeinei este de 2-6 ore, astfel c cele mai multe simptome de intoxicaie este posibil s dureze 6-16 ore dup ingestia de cafeina. Pentru c suvine tolerana la efectele comportamentale ale cafeinei, intoxicaia cu cafeina este ntlnit de regul la puini consumatori ori la cei care au crescut recent aportul de cafeina cu o cantitate substanial. Diagnostic diferenial Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de ex.. panica versus tulburai ea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu iebu: ;n cursul i:V.o.\:cr.;ici). Vezi pag. 171 pentru discutarea acestor diagnostice difereniale. Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii madicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi tulburarea anxioas, care le-ar putea explica mai bine. Episoadele maniacale, panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedative, hipnotice sau anxi-olitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn i efectele secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului. Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 395) i de tulburarea de somn indus de cafeina cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 542)prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa

de cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat). 292.9 Tulburare n legtur cu cafeina fr alt specificaie Categoria tulburrii n legtur cu cafeina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cafeina care nu sunt clasifcabile ca intoxicaie cu cafeina, tulburare anxioas indus de cafeina ori tulburare de somn indus de cafei. Un exemplu n acest sens este abstinena de cafeina (vezi pag. pentru criteriile de cercetare sugerate). 194 Tulburrile n legtur cu o substan

1I11I11M
:.:---:.^:-:-[-:-iry^^:r.:.: .-:.. : r ...... :.

....;.;...,..:.,......:........:..;,,

....... .< .. , ..... ..; >:

.;. -.

.-...;. - . .- - .

.........''.:.:.....,'.........'.:........ ..:.,'.'.

. ;.

Aceast seciune include problemele care sunt asociate cu cannabinoizii i compuii sintetici similari chimic. Cannabinoizii sunt substane derivate din planta cannabis. Cnd frunzele superioare, vrfurile i tulpinile plantei sunt tiate, uscate i rulate n igarete, produsul este denumit de regula marihuana. Haiul este exudatul resinos, uscat, care se prelinge din vrfurile i partea inferioar a frunzelor de cannabis; uleiul de cannabis este un distilat concentrat de hai. De regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, iar uneori sunt amestecai cu ceai i cu mncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta-9-tetrahidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta-9-THC). Aceast substan, ca atare, este rar disponibil pentru uz n form pur. Coninutul n THC al marihuanei disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut considerabil, ncepnd din ultima parte a anilor 1960 de la l%-5% Ia mai mult de 10%-l 5%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n anumite condiii medicale generale (de ex., pentru combaterea gre\ii i vomei cauzate de chimioterapie, pentru tratarea anorexiei i pierderii n greutate la indiviztii cu sindromul imunoeficienei ctigate [SIDA]). Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cannabisul. Textul i seturile de criterii au fost deja prezentate la definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 158) i abuzului de o substan (pag. 163) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de cannabis sunt prezentate mai jos; nu exist, ns, seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena i abuzul de cannabis. De asemenea, un text i un set de criterii specifice pentm intoxicaia cu cannabis este prezentat mai jos. Simptome ale unei posibile abstinene de cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas acompaniat de modificri fiziologice, cum ar fi tremon.il, transpiraia, greaa i tulburrile de somn) au fost descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari. :;r semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinen de cannabis nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de cannabis (altele dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cannabis este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cannabis i tulburrile induse de cannabis. Tulburrile uzului de cannabis 304.30 Dependena de cannabis (vezi pag. 194) 305.20 Abuzul de cannabis (vezi pag. 195) Tulburrile induse de cannabis 292.89 Intoxicaia cu cannabis (vezi pag. 195) De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Delirumul prin intoxicaie cannabic (vezi pag. 114) 292.11 Tulburarea psihotic indus de cannabis cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei

292.89 Tulburarea anxioas indus de cannabis (vezi pag. 395) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie (vezi pag. 199) Tulburrile n legtur cu cannabisul 195

Tulburrile uzului de cannabis

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). Indivizii cu dependen de cannabis au un uz compulsiv i nu dezvolt n general dependen fiziologic, dei a fost descris tolerana Ia cele mai multe din efectele cannabisului, la indivizii care uzeaz de cannabis n mod cronic. Au existat, de asemenea, cteva descrieri de abstinen, dar acestea nu par a fi cu certitudine semnificative clinic. Indivizii cu dependen de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic n tot cursul zilei, o perioad de luni sau ani, i pot pierde cteva ore pe zi pentru a obine substana i a uza de ea. Acestea interfereaz adesea cu activitile de familie, colare, de serviciu sau recreaionale. Indivizii cu dependen de cannabis pot, de asemenea, persista n uzul lor, n dispreul cunoaterii problemelor somatice (de ex., tuse cronic n legtur cu fumatul) sau problemelor psihologice (de ex., sedarea excesiv, rezultnd din uzul repetat de doze mari).
Specijcan

Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen cannabic (vezi pag. pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

305.20 Abuzul de cannabis

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 163). Uzul i intoxicaia periodic cu cannabis pot interfera cu performana n munc sau la coal i pot fi periculoase corporal n situaii, cum ar fi conducerea unui automobil. Pot apare probleme legale ca o consecin a arestrilor pentru deinerea de cannabis. Pot exista certuri cu soia sau cu prinii referitoare la deinerea de cannabis n cas sau la uzul su n prezena copiilor. Cnd exist nivele semnificative de toleran, ori cnd problemele psihologice sau somatice sunt asociate cu cannabisul, n contextul uzului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cannabis dect cel de abuz de cannabis.

Tulburrile induse de cannabis 292.89'Intoxicatia cu cannabis

> A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei cu cannabis l constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul 196 Tulburrile n legtur cu o substan sau scurt timp dup uzul de cannabis (criteriul A i B). Intoxicaia ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" urmat de simptome care includ euforia, cu rs inadecvat i grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea memoriei de scurt durat, dificultate n efectuarea proceselor mentale complexe, deteriorarea judecii, distorsionarea percepiilor senzoriale, deteriorarea execuiei motorii i senzaia c timpul trece ncet. Ocaziona], survin anxietatea (care poate fi sever), disforia sau retragerea social. Aceste efecte psiKoactive sunt acompaniate de dou sau mai multe din urmtoarele semne, care apar n decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: injecie conjunctival, apetit crescut, gur uscat i tahicardie (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).

Intoxicaia survine n decurs de cteva minute, dac cannabisul este fumat, dar apariia sa poate lua cteva ore, dac substana este ingerat. Efectele dureaz de regul 3-4 ore, durata fiind ceva mai lung atunci cnd substana este ingerat. Magnitudinea modificrilor comportamentale i fiziologice depinde de doz, modul de administrare i caracteristicile persoanei care uzeaz de substan, cum ar fi ritmul de absorbie, tolerana i sensibilitatea la efectele substanei. Deoarece cei mai muli cannabinoizi, inclusiv delta-9THC, sunt solubili n grsimi, efectele cannabisului sau haiului pot persista ocazional sau reapare pentru 12-24 de ore, din cauza eliberrii lente a substanelor psihoactive din esutul adipos sau circulaia enterohepatic. Specifcant Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu sim critic intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absenta unui delirum. Simul critic intact nseam c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin in absena unui sim critic intact, trebuie s fie luat n consideraie diagnosticai de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii. H Criteriile de diagnostic pentru 292.89. Intoxicaia cu cannabis A. Uz recent de cannabis. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptalive semnificative clinic (de ex., deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, senzaia de ncetineire a timpului, deteriorarea judecii, retragere social) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de canabis. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: (1) injecie conjunctival; (2) apetit crescut; (3) gura uscat; (4) tahicardie. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt expb'cate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perurbri de percepie Tulburrile n legtur cu cannabisul 197

Alte tulburri induse de cannabis

Urmtoarele tulburri induse de cannabis sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care acestea au comun fenomenologia: delirumul prin intoxicaie cannabic (pag. 114), tulburarea psiliotic indusa de cannabis (pag. 281) i tulburarea anxioas indus de cannabis (.pag. 395). Aceste tulburau sunt du-gnostieate ;:i locul intoxicaiei cu cannabis, numai cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu cannabisul Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cannabisul este utilizat adesea mpreun cu alte substane, n special cu nicotin, alcoolul i cocaina. Cannabisul (n special, manhuana) poate li amestecat i fumat mpreun cu opiacee, phencyeiidin [PCPJ sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzeaz n mod regulat de cannabis prezint adesea att letargie fizic i mental, ct i anhedonie. Forme uoare de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt vzute adesea la o treime din cei care uzeaz n mod regulat de cannabis (zilnic sau aproape zilnic). Cnd sunt luai n doze mari, cannabinoizii au efecte psihoactive care pot fi similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietil amida acidului lisergic [LSD]), iar indivizii

care uzeaz de cannabinoizi pot experiena efecte mentale adverse care amintesc de bad trips"!". Acestea merg de la nivele de anxietate uoare spre moderate (de ex., preocupare n legtur cu faptul c poliia va descoperi uzul de substan) pn la reacii severe amintind atacurile de panic. Poate exista, de asemenea, ideaie paranoid mergnd de la suspiciozitate, la idei delirante i halucinaii clare. Au fost descrise, de asemenea, episoade de depersonalizare i dederealizare. S-a constatat c accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru cannabinoizi dect n populaia general. Semnificaia acestor date este ns neclar, deoarece alcoolul i alte substane sunt adesea prezente. Date de laborator asociate. Testele urinare identific n general metaboliii cannabinoizi. Deoarece aceste substane sunt solubile n lipide, ele persist n fluidele organismului perioade lungi de timp i sunt excretate lent, testele urinare de rutin pentru cannabinoizi la indivizii care uzeaz de cannabis pot fi pozitive ocazional timp de 7-10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannabis poate testa pozitiv timp de 2-4 sptmni. Un test urinar pozitiv este concordant numai cu uzul trecut i nu stabilete faptul dac este vorba de intoxicaie, dependen sau abuz. Alterrile biologice includ suprimarea temporar (probabil n legtur cu doza) a funciei imunologice i a secreiei de testosteron i de hormon luteinizant (LH), ns semnificaia clinic a acestor alterri este neclar. Uzul acut de cannabinoizi cauzeaz, de asemenea, o ncetinire difuz a activitii de fond pe EEG i suprimarea micrilor oculare rapide (REM). Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Fumul de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe i cile bronice i deci, crete riscul tusei cronice i al semnelor i simptomelor de patologie nazofaringian. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul n greutate, care rezult probabil din mncatul, excesiv i din reducerea activitii fizice. Sinuzita. faringka, bronita cu tuse persistent, emfizcmul i displazia pulmonar pot surveni n uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conine chiar cantiti mai mari de cancerigene cunoscute dect tabacul, iar uzul excesiv poate crete riscul de apariie al maladiei maligne. 198 Tulburrile n legtur cu o substan Elemente specifice culturii, etii i sexului Canabisul este probabil substana ilicit cea mai frecvent utilizat n lume. El este luat din cele mai vechi Timpuri pentru efectele sale psihoactive i ca remediu pentru o serie ntreag de condiii medicale. Cannabisul se afl printre primele droguri de experimentare (adesea n adolescen) de ctre toate grupurile culturale din Statele Unite. Ca i n cazul celorlalte droguri ilicite, tulburrile uzului de cannabis apar mai ferevent la brbai, iar prevalenta este mai ridicat la persoanele n etate de 18 pn la 30 de ani. Prevalent Canabinoizii, n special cannabisul, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate substane psihoactive ilicite din Statele Unite, chiar dac cifrele prevalentei pe toat durata vieii au sczut lent de la cifrele obinute de anchetele din anii 1980. O cercetare comunitar efectuat n Statele Unite n 1991 a raportat c aproximativ o treime din populaie a fcut uz de marihuana odat sau de mai multe ori n cursul vieii, 10% a fcut uz de ea n ultimul an, iar 5%, n ultima lun. Pentru c cercetarea a e\ aluat mai curnd pattemuri de uz decii viiagnc*:ce, nu se tie ci dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 19S5, i care a utilizat criteriile mai strict definite ale DSM-I1I, constat c aproximativ 4% din populaia adult a avut dependen sau abuz de cannabis la un moment dat n via. Evoluie Dependena i abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de timp. Cei care devin dependeni stabilesc de regul un pattern de uz cronic care crete progresiv, att n

frecvent'? e i n cantitate. n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor p. . . ...... / .....' :...,.:...... ,;.., .. nenea, o cretere ^ore.-puiutoare a efectelor disforice, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic al altor substane, precum alcoolul, cocaina i amfetaminee. Un istoric de tulburare de conduit n copilrie sau n adolescen i tulburarea de personalitate antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul. Exist puine date disponibile despre evoluia pe termen lung a dependenei sau abuzului de cannabis. Diagnostic diferenial Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin simptome (de ex., anxietatea) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii delirante, tulburrii bipolare sau schizofreniei, tipul paranoid. Examenul somatic va evidenia de regul o cretere a pulsului i injectarea conjunctivelor. Testarea toxicologic a urinii poate fi util n efectuarea diagnosticului. In contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcoolic i intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul agresiv i produc nis-tagmus sau ataxie. Halucinogenele n doze mici pot cauza un tablou clinic asemntor cu intoxicaia cannabic. Phencyciidin (PCP), ca i cannabisul, poate fi fumat i are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaia cu phencyciidin cauzeaz mult mai probabil ataxie i comportament agresiv. Intoxicaia cu cannabis se distinge de alte tulburri induse de Tulburrile n legtur cu cannabisul 199 cannabis (de ex., tulburarea anxioas indus de cannabis, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele din aceste ultime tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu cannabis i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Distincia ntre uzul recreativ de cannabis i dependena sau abuzul de cannabis este dificil de fcut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, n special n contextul uzului altor substane. Negarea uzu'ui excesiv este frecvent, iar oamenii par a solicita tratament pentru dependena sau abuzul de cannabis mai puin frecvent, dect pentru alte tipuri de tulburri n legtur cu o substan.

292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca dependen de cannabis, abuz de cannabis, delirium prin intoxicaie cu cannabis, tulburare psihotic indus de cannabis sau tulburare anxioas indus de cannabis. Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma a diverse preparate (de ex., frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain i cocain alcaloid) care difer ntre ele ca putere, datorit nivelelor diferite de puritate i rapiditate a debutului. Cocaina este ingredientul activ n fiecare din aceste preparate, Mestecatul frunzelor de coca este o practic limitat n general la populaiile native din America Central i de Sud, unde este cultivat planta. Uzul de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat aproape exclusiv la rile productoare de cocain din America Central i de Sud, unde cognomenul su este basulca". Solvenii utilizai la prepararea pastei de coca contamineaz adesea pasta i pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos central i al altor organe, cnd pasta este fumat. Pudra de clorhidrat de cocain este de regul prizat" pe nri

(snorting") sau dizolvat n ap i injectat intravenos. Ea este uneori amestecat cu heroin, producnd o combinaie de droguri cunoscut sub numele de speedball". O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"-ul, un alcaloid de cocain extras din sarea sa hidrocloric convertit n pulbere prin amestecarea ei cu bicarbonat de sodiu i porionarea spre uscare n mici rocks". Crack-ul difer de alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaporizat i de inhalat i, ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid. Sindromul clinic i efectele adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze comparabile de alte preparate de cocain. nainte de apariia crackului, cocaina era separat din baza sa hidrocloric prin nclzirea sa mpreun cu eter, amoniac sau alt solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din cauza riscului ca solvenii s se aprind i s vateme useurul. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 158) i abuzului de o substan (pag. 163) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de cocain sunt prezentate mai jos; nu exist ns. seruri de criterii specifice suplimentare pentru dependena de cocain sau abuzul de cocain. Textele i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain i abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de cocain (altele dect intoxicaia i abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile manualului m200 Tulburrile n legtur cu o substan preun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex,, tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cocain i tulburrile induse de cocain. Tulburrile uzului de cocain 304.20 Dependena de cocain (vezi pag. 200) 305. 60 Abuzul de cocain (vezi pag. 201) Tulburrile induse de cocain 292. 89 Intoxicaia cu cocain (vezi pag. 201) De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292. 0 Abstinenta de cocain (vezi pag. 202) 292.81 Delirumul prin intoxicaie cu cocain (vezi pag. 11 *) 292.11 Tulburarea pshihotic indus de cocain cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificat clac: Cv, debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic indus de cocain cu halucinaii ^\ ezi pag, 2S I) De specificat dace: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de cocain (vezi pag. 333) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Tulburarea anxioas indus de cocain (vezi pag. 395) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n CUIMI! abstinenei 292.89 Disfuncia sexual indus ce cocain (vezi pag. 465) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de cocain (vezi pag. 542) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina r alia specificaie (vezi pag. 206). Tulburrile uzului de cocain 304.20 Dependena de cocain A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expui la aceasta pot dezvolta dependen dup uzul de cocain pe perioade foarte scurte de timp. Un semn precoce al dependenei de cocain l constituie faptul c individul constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este disponibil. Din cauza semivieii sale scurte, exist necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare". Persoanele cu dependen de cocain_pot cheltui sume extrem de mari de bani pe drog, n

decursul unei scurte perioade de timp. In consecin, persoana care uzeaz de substanf poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procurrii drogului. Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntereup uzul pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare. Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, pot fi flagrant neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranod, comportamentul agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indiferent de calea de administrare. n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate simptome de abstinen, n special dispoziia disforic, dar de regul acestea sunt tranzitorii i asociate cu uzul de doze mari. Tulburrile n legtur cu cocaina 201

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain (vezi pag. 160 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat

305.60 Abuzul de cocain

A se consulta, de asemenea, textul i criteriil pentru abuzul de o substan (vezi pag. 163). Intensitatea i frecvena administrrii de cocain sunt mai reduse n abuzul de cocain, n comparaie cu dependena. Episoadele de uz problematic, de neglijare a responsabilitilor i de conflicte interpersonale survin adesea n apropierea zilelor de plat sau n ocazii speciale i duc la un pattern de scurte perioade (de cteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai lungi (sptmni sau luni) de uz ocazional, nonproblematic sau de abstinen. Pot rezulta dificulti legale, din deinerea sau uzul de drog. Cnd problemele asociate cu uzul sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv n legtur cu obinerea i administrarea cocainei, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cocain dect cel de abuz de cocain.

Tulburrile induse de cocain 292.89 Intoxicaia cu cocain

> A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei cu cocain l constituie prezena modificrilor psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain (criteriul A i B). Intoxicaia cu cocain ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" i include unul sau mai multe din urmtoarele simptome: euforie cu creterea vigorii, sociabilitate, hiperactivitate, nelinite motorie, hipervigilitate, susceptibilitate mterpersonal, locvacitate, anxietate, tensiune, alert, grandoare, comportament repetitiv i stereotip, stare coleroas i deteriorarea judecii, iar n cazul intoxicaiei cronice, aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee i retragere social. Aceste modificri comportamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe din urmtoarele semne i simptome care apar n cursul sau Ia scurt timp dup uzul de cocain: tahicardie sau bradi-cardie, dilataie pupilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau senzaie de frig, grea sau vom, pierdere n greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace i confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com (criteriul C). Intoxcaia, fie acut sau cronic, este adesea asociat cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Intoxicaia sever poate duce la com. Pentru a pune diagnosticul de intoxicaie cu cocain,

simptomele nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tuburare mental (criteriul D). 202 Tulburrile n legtur cu o substan Magnitudinea i direcia modificrilor fiziologice i comportamentale depind de muhe variabile, inclusiv de doza utilizat i caracteristicile persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului, contextul n care este luat substana). Efectele stimulante, cum ar fi euforia, creterea pulsului, a presiunii sanguine i a activitii psihomotorii sunt cel mai frecvent observate. Efectele deprimante, cum ar fi tristeea, bradicar-dia, scderea presiunii sanguine i reducerea activitii psihomotorii sunt mai puin frecvente i apar n general numai n uzul cronic de doze mari.

Specificani
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cocain: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd survin halucinaii cu sim critic intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile, n absena unui delirium. Sim(ul critic intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unui sim critic intact, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan cu halucinaii.

0 Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu cocain

A. Uz recent de cocain. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptathe semnificative clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabilitate, hipervigiiitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente slereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau IA ., uri tiijjp dup uzul ut cocain. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul dde cocain: (1) tahicardie sau bradicardie; (2) dilataie pupilar; (3) presiune sanguin crescut sau sczut; (4) transpiraie sau senzaie de frig; (5) grea sau vom; (6) proba pierderii n greutate; (7) agitaie sau lentoare psihomotorie; (8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace; (9) confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu tulburri de percepie

292.0 Abstinenta de cocain

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 165). Elementul esenial al abstinenei de cocaina l constituie prezena unui sindrom de Tulburrile n legtur cu cocaina 203 abstinen caracteristic care apare n decurs de cteva ore, pn la cteva zile, dup ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit (criteriile A i B).

Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin apariia unei dispoziii disforice acompaniate de dou sau mai multe din urmtoarele modificri fiziologice: fatigabilitate, vise vii i neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea apetitului i lentoare sau agitaie psiiiuiriotunc. Anhedonia i dorina ardent de drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic. Aceste simptome cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Simptomele de abstinen acut (a crash") sunt observate adesea, dup perioade de uz repetat de doze mari (curse" sau orgii")- Aceste perioade sunt caracterizate prin sentimente de lasitudine i depresie, intense i neplcute, care necesit n general cteva zile de repaus i recuperare. Simptome depresive cu idei sau comportament suicidar pot surveni i sunt n general cele mai serioase probleme observate n cursul unei crashing" sau a altor forme de abstinen de cocain. Un numr considerabil de indivizi cu dependen de cocain au puine sau chiar nici un fel de simptome de abstinen la ncetarea uzului.

M Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de cocain

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit. B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) din urmtoarele modificri fiziologice, aprnd n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A: (1) fatigabilitate; (2) vise vii. neplcute; (3) insomnie sau hipersomnie; (4) apetit crescut; (5) lentoare sau agitaie psihomotorie. , C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Alte tulburri induse de cocaina

Urmtoarele tulburri induse de cocain sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: delirium prin intoxicaie cu cocain (vezi pag. 114), tulburarea psihoric indusa de cocain (vezi pag. 281), tulburarea afectiv indus de cocain (vezi pag, 333). tulburarea anxioas indus de cocain (vezi pag. 395), disfuncia sexual indus de cocain (vezi pag. 465), tulburarea de somn indus de cocain (vezi pag. 542). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cocain sau al abstinenei de cocain, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de cocain i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. 204 Tulburrile n legtur cu o substan

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu cocaina Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cocaina este un drog cu aciune de scurt durat care produce eferte rapide i puternice asupra sistemului nervos central. n special cnd este administrat intravenos sau fumat sub form de crack". Cnd este injectat sau fumat, cocaina produce de regul o senzaie imediat de bine, de ncredere i euforie. Modificri comportamentale dramatice pot apare rapid, n special n asociere cu dependena. Indivizii cu dependen de cocain sunt cunoscui a cheltui mii de dolari pe substan n decursul unor scurte perioade de timp, din care cauz ajung la catastrofe financiare n care economii i case se pierd. Indivizii se pot angaja n activiti infracionale pentru a obine banii pentru cocain. Comportamentul haotic, izolarea social i disfuncia sexual sunt observate adesea n

contextul unei dependene de cocain de lung durat. Din efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violena este, de asemenea, asociat cu ..comerul ,, cu cocain. Comportamentul sexuai promiscuu, fie ca rezultat al dorinei crescute, fie al utilizrii sexului n scopul obinerii cocainei (sau pentru bani spre a cumpra cocaina) a devenit un factor n rspndirea maladiilor transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficienei umane (HIV). Intoxicaia acut cu doze mari de cocain poate fi asociat cu limbaj divagant, cefalce. idei tranzitorii de referin i tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unei contiine clare i halucinaii tactile (insectele cocainei"), pe caic useurul !e recunoate de regul, ca efecte a'e cocainei. Poate surveni o furie extrem, cu ameninri sau comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau perturbrile de atenie i con-centit;^ auat frecvente, ia sjn. ;;,.; ia cursul absti8en|ei de cocain. Indivizii cu dependen de cocain prezint adesea simptome depresive temporare care satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea depresiv major (vezi tulburarea afectiv indus de o substan, pag. 333). Istorice concordante cu atacuri de panic repetate, comportament asemntor fobiei sociale i sindrome asemntoare anxietii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea anxioas indus de o substan, pag. 395). Tulburrile de comportament alimentar pot fi, de asemenea, asociate cu aceast substan. Unul din cele mai extreme cazuri de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotic indus de cocain (vezi pag. 281), o tulburare cu idei delirante i halucinanii care amintesc schizofrenia, tipul paranoid. Perturbrile mentale care survin n asociaie cu uzul de cocain, se rezolv de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dup o ncetare a uzului, dei pot persista i timp de sptmni. Indivizii cu dependen de cocain dezvolt adesea rspunsuri condiionate la stimuli n legtur cu cocaina (de ex., dorina ardent de drog, la vederea oricrei substane asemntoare cu pudra alb). Aceste rspunsuri contribuie probabil ta recdere, sunt dificil de stins, i de regul persist mult timp dup ce dezintoxicarea s-a terminat. Tulburrile uzului de cocain sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alt substan, n special de alcool, marihuana i benzodiazepine, care sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea i alte efecte stimulante neplcute ale cocainei. Dependena de cocain poate fi asociat cu stresul posttraumafic, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i cu jocul de ans patologic. Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de laborator pentru benzoylegonin, un metabolit al cocainei, care persist n urin 1-3 zile dup o singur doz, poate 11 prezent timp de 7-12 zile la cei ce uzeaz n mod repetat de doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi'vzute la indivizii care-i injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii sau pneumotorax se observ ocazional la examenul Tulburrile n legtur cu cocaina 205 radiologie pulmonar. ncetarea uzului cronic de cocain se asociaz adesea cu modificri EEG, alterarea pattemului de secreie a prolactinei i reglarea joas a receptorilor dopaminei. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Poate surveni o lung serie de condiii medicale generale, specifice cii de administrare a cocainei. Persoanele care uzeaz de cocain intranazal (prizare") prezint adesea sinuzit, iritaie i sngerare a mucoasei nazale i perforarea septului nazal. Cei care fumeaz cocain sunt supui unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex., tuse, bronit i pneumonie datorit iritrii i inflamrii esuturilor mucoasei tractului respirator). Persoanele care-i injecteaz cocain au semne i urme" de nepturi, cele mai multe pe antebrae, aa cum se vd la cei cu dependen de opiacee. Infecia cu HIV este asociat cu dependena de cocain din cauza frecventelor injecii intravenoase i a comportamentului sexual promiscuu crescut. Alte maladii transmise sexual, hepatita i tuberculoza, precum i alte infecii pulmonare sunt, de

asemenea, observate. Dependena de cocain (indiferent de calea de administrare) se asociaz frecvent cu semne de pierdere in greutate i malnutriie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului. Pneumotoraxul poate rezulta prin efectuarea unor manevre asemntoare manevrei Valsalva care sunt fcute spre a absorbi mai bine'cocaiha inhalat. Infarctul miocardic, moartea subit prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost asociate cu uzul de cocain printre persoane tinere, de altfel, sntoase. Aceste incidente sunt cauzate probabil de capacitatea cocainei de a crete presiunea sanguin, de a cauza vasoconstricie ori de a altera activitatea electric a inimii. Au fost observate crize epileptice n asociaie cu uzul de cocain, precum i palpitaii i aritmii. Leziunile traumatice datorate disputelor care duc la un comportament violent sunt frecvente, n special printre persoanele care vnd cocain. Printre femeile gravide, uzul de cocain este asociat cu tulburri n fluxul sanguin placentar, abruptio placentiae, travaliu i natere prematur i o prevalent crescut a copiilor cu greutate foarte mica la natere. Elemente specifice culturii, etii i sexului Uzul de cocain i tulburrile care-1 nsoesc afecteaz toate rasele, toate grupurile, socioeconomice, de etate i sex din Statele Unite. Tulburrile n legtur cu cocaina sunt constatate mai frecvent la persoanele ntre 18 i 30 de ani. Dei epidemia actual de cocain a nceput n anii 1970 printre indivizii mai avui, ea a trecut la cuprinderea grupurilor socioeconomice inferioare trind n marile arii metropolitane. Zonele rurale, care mai nainte au fost cruate de problemele asociate cu uzul de droguri ilicite, au fost, de asemenea, afectate. Contrar celor mai multe tulburri n legtur cu o substan n care brbaii sunt mai afectai dect femeile, tulburrile uzului de cocain sunt aproape egal distribuite printre brbai i femei. Prevalent O anchet comunitar efectuat n Statele Unite n 1991 menioneaz c 12% din populaie a fcut uz de cocain, o dat sau de mai multe ori n cursul vieii; 3% a fcut uz de cocain n ultimul an i 1% n ultima lun. Deoarece cercetarea a evaluat mai curnd patternuri de uz dect diagnostice, nu se tie ci dintre cei care au fcut uz de cocain au avut simp-tome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile DSM-11I mai strict definite, care recunosc numai abuzul de cosain, constat c aproximativ 0,2% din populaia adult a fcut abuz de cocain la un moment dat n via. Printre cei care au avut i au nc abuz de cocain, 17% raporteaz uz n ultima lun, iar 46%, ca au avut probleme cu cocaina n ultimul an. Aceste cifre preced creterea uzului de cocain cunoscut ncepnd cu cea de-a doua jumtate anilor 1980. >' 206 Tulburrile n legtur cu o substan

Evoluie
Ca i n cazul amfetaminelor, dependena de cocain este asociat cu fiecare din cele dou patternuri de autoadministrare: uz episodic sau zilnic (ori aproape zilnic). n patternul episodic, uzul de cocain tinde a fi separat prin dou sau mni mttc 2e de nonuz (de ex.. uz intens n cursul week-endului ori ntr-una sau mai multe zile n cursul sptmnii. Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu de doze mari n decurs de ore sau zile i sunt asociate adesea cu dependena. Orgiile se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain s-au epuizat. Uzul cronic zilnic poate comporta doze mari sau mici i poate avea loc n tot cursul zilei ori este restrns la cteva ore doar. n uzul cronic zilnic, nu exist n general mari fluctuaii n doz, zile la rnd, dar adesea exist o cretere a dozei cu timpul. Fumatul i uzul de cocain administrat intravenos tind a fi asociate cu progresiunea rapida de la uz la abuz sau dependent, aceasta survenind adesea n decurs de sptmni sau luni. Uzul intranazal este asociat cu o progresiune mai lent, durnd luni sau ani. Dependena este asociat frecvent cu o toleran progresiv Ia efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea dozelor. Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat

toleranei i o cretere a efectelor disforice. Sunt disponibile puine date despre evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresivi major versus tulburarea afectiv indus de cocain cu elemente depre^h e, cu debut n cursul abstinenei). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Perturbrile mentale semnificative, care pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s fie distinse de simptomele schizofrenici, tipul paranoid, tulburrii bipolare i ale altor tulburri afective, anxietii generalizate i panicii. Imaiuvi^a cu amfetamina i iaiO*?c;:a cu phe cvelidlnS pot cauza un tablou clinic similar i adesea pot fi distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezena metabolicilor cocainei ntr-un eantion de urin ori a cocainei n plasm. Intoxicaia de cocain i abstinena de cocain se disting de alte tulburri induse de cocain (de ex., tulburarea anxioas indus de cocain, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n acestea din urm simptomele sunt n execes fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu cocain ori cu abstinena de cocain i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu cocaina tar alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cocain care nu sunt clasificabile ca dependen de cocain, abuz de cocain, intoxicaie cu cocain, abstinen de cocain, delirium prin intoxicaie cu cocain, tulburare psihotic indus de cocain, tulburare anxioas indus de cocain, disfuncie sexual indus de cocain sau tulburare de somn indus de cocain.

tllltlllf^
Acest grup divers de substane include ergotul i compuii nrudii (dietilamida acidului lisergic [LSD], seminele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, STP [2,5,dimetoxi-4-meTulburrile n legtur cu halucinogene 207 til amfetamina] i MDA [3,4-metilendioximetamfetamina, numit, de asemenea, i Ecstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT [dimetiltriptamina]) i diveri ali compui. Din acest grup sunt excluse phencyclidina (PCP) (pag. 230) i cannabisul, i compusul su activ, de!ta-9-tetrahidrocannabinolul (THC) (pag. ). Dei aceste substane pot avea efecte halucinogenice, ele sunt discutate separat din cauza diferenelor semnificative n alte efecte pshihologice i comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regul pe cale oral, dei DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni. Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu halucinogenele. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 158) i abuzului de o substan (pag. 163) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de halucinogene sunt prezentate mai jos; nu exist ns, seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de halucinogene sau abuzul de halucinogene. Un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu halucinogene sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana se dezvolt dup uz repetat, ns abstinena de aceste substane nu este bine documentat. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen la halucinogene nu este cuprins n acest manual. Tulburrile induse de halucinogene (altele dect intoxicaia cu halucinogene) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de halucinogene este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de halucinogene i tulburrile induse de halucinogene.
Tulburrile uzului de halucinogene

304.50 Dependena de halucinogene (vezi pag. 207) 305.30 Abuzul de halucinogene (vezi pag. 208)
Tulburrile induse de halucinogene

292.89 Intoxicaia cu halucinogene (vezi pag. 208) 292.89 Tulburarea de percepie persistent halucinogen (flash backs) (vezi pag. 210) 292.81 Delirumul prin intoxicaie cu halucinogene (vezi pag. 114) 292.11 Tulburrile pshihotice induse de halucinogene, cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic indus de halucinogene, cu halucinaii(vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 333) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 395) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie (vezi pag. 212)

Tulburrile uzului de halucinogene 304.50 Dependena de halucinogene

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). Unele din criteriile generale ale dependenei nu se aplic la hulucinogene, iar altele necesit clarificri suplimentare.-A fost descris faptul c tolerana se dezvolt foarte rapid Ia efectele euforice i psihedelice ale halucinogenelor, dar nu i la efectele vegetative, cum ar fi 208 Tulburrile n legtur cu o substan dilataia pupilar, hiperreflexia, creterea presiunii sanguine, creterea temperaturii corpului, piloerecia i tahicardia. Exist toleran ncruciat ntre LSD i alte halucinogene (de ex., psilocibina i mescalina). Uzul de halucinogene, chiar printre indivizii cu tablouri clinice care satisfac integral criteriile pentrft dependen, este adesea limitat la numai cteva ori pe Srrr:^ * E*C2**? f^eceT^ relativ eftrsil a itrwn ("comparativ cu uzul altor substane) poate fi n legtur cu dorina de a suprima dezvoltarea toleranei la efectele psihologice ale halucinogenelor. Datorit semivieii lungi i duratei de aciune extinse a celor mai multe halucinogene, indivizii cu dependen de halucinogene rezerv adesea ore i zile uzului de substan i recuperrii din efectele sale. Din contra, unele halucinogene droguri sintetice" (de ex., DMT) au o durat de acine foarte scurt. Halucinogenele pot continua s fie utilizate n dispreul cunoaterii efectelor edveree (de ex., deteriorarea memoriei n timp ce este intoxicat, bad trips", care sunt de regul reacii de panic sau flashbackuri). Unii indivizi, care uzeaz de MDMA (un drog sintetic cu efecte haluginocenice) descriu o stare de mahmureal" a doua zi dup uz, caracterizat prin insomnie, fatigabilitate, ameeal, durere n muchii mandibulei la strngerea din dini, pierderea echilibrului i cefalee. Deoarece adulteranii sau substituienii sunt vndui adesea ca halucinogene acide" sau ca alt tip de halucinogene, unele din efectele adverse descrise pot fi datorate unor substane precum stricnina, phencyclidina sau amfetamina. Unii indivizi pot prezenta reacii comportamentale periculoase (de ex., sritul pe fereastr, fiind convini c pot zbura") din cauza lipsei contiinei maladiei i judecii n timp ce sunt intoxicai. Aceste efecte adverse par a fi mai frecvente printre cei care au tulburri mentale preexistente.

Specificnd
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de halucinogene (vezi pag. 160 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Remisiune parial'precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

305.30 Abuzul de halucinogene

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 158). Persoanele care abuzeaz de halucinogene uzeaz de acestea mult mai rar dect o fac cei cu dependen. Cu toate acestea, ei pot eua n mod repetat n ndeplinirea obligaiilor rolului

major la coal, la serviciu sau acas din cauza deteriorrii comportamentale provocate de intoxicaia cu halucinogene. Individul poate uza de halucinogene n situaia n care acest lucru este periculos (de ex., n timp ce conduce o motociclet sau un automobil), i pot apare dificulti legale din cauza comportamentelor care rezult din intoxicaie sau posedarea de halucinogene. Po exista probleme sociale sau interpersonale datorate comportamentului individului n timp ce este intoxicat, stilului de via izolat sau certurilor cu alte persoane importante.

Tulburrile induse de halucinogene 292.89 Intoxicaia cu halucinogene

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei cu halucinogene l constituie prezena unor Tulburrile n legtur cu halucinogene 209 modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu-i pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale ori profesionale) care apar n cursul uzului de halucinogene sau la scurt timp dup aceea (n decurs de cteva minute pn la cteva ore) (criteriile A i B). Modificrile de percepie apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogene i survin n stare de vigilitate complet i de alert (criteriul C). Aceste modificri includ intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare, dere-alizare, iluzii, halucinaii i sinestezii. n afar de aceasta, diagnosticul cere ca dou din urmtoarele semne fiziologice s fie, de asemenea, prezente: dilataie pupilar, tahicardie, transpiraii, palpitaii, obnubilarea vederii, tremurturi i incoordonare (criteriul D). Simptomele nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul E). Intoxicaia cu halucinogene ncepe de regul cu unele efecte stimulante, cum ar fi nelinitea i activarea vegetativ. Poate apare i grea. Urmeaz apoi un ir de experiene, dozele mai mari producnd simptome mai intense. Sentimente de euforie pot alterna rapid cu depresie sau anxietate. Iluziile vizuale iniiale sau experienele senzoriale intensificate pot deschide calea halucinaiilor. La doze mici, frecvent, modificrile de pecepie nu includ halucinaii. Pot apare sinestezii (o combinaie a simurilor), de exemplu, vederea sunetelor". Halucinaiile sunt de regul vizuale i constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din persoane i obiecte. Mai rar, sunt experienate halucinaii auditive i tactile. n cele mai multe cazuri, simul critic este prezervat (adic, individul tie c efectele sunt induse de substan). Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu halucinogene A. Uz recent de un halucinogen. B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu-i pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionarii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen. B. Modificile perceptive survin n stare de vigilitate i de alert deplin (de ex., intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare, dereali-zare, iluzii, halucinaii, sinestezii) i apar n cursul sau Ia scurt timp dup uzul de halucinogen. D. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen: (1) dilataie pupilar; (2) tahicardie; (3) transpiraie; (4) palpitaii; (5) obnubilarea vederii; (6) tremurturi; (7) incoordonare.

E. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. 210 Tulburrile n legtur cu o substan

292.89 Tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks)

Elementul esenial al tuburrii de percepie persistente halucinogene (flashbacks) l constituie recurena tranzitorie de perturbri de percepie, care sunt reminiscene ale celor expe-rientate n cursul uneia sau a mai multor intoxicaii anterioare cu un halucinogen. Persoana trebuie s nu fi avut nici o intoxicaie recent cu halucinogene i trebuie s nu prezinte actualmente nici un fel de efecte toxice ale drogului (criteriul A). Aceast reexperientarc a simptomelor perceptuale cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului ori epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., delirum, demen sau schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompiee (criteriul C). Perturbrile de percepie pot include forme geometrice, imagini de cmp periferic, flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini rmase suspendate n calea unui obiect care se mic, aa cum se vede ntr-o fotografie stroboscopic), percepii de obiecte ntregi, postimagini (umbre" ale unui obiect, colorate identic sau complementar, care rmn dup ndeprtarea obiectului), halouri n jurul obiectelor, macropsie i micropsie. Percepiile anormale care sunt asociate cu perturbarea de percepie persistent halucinogen apar episodic i pot fi autoinduse (de ex., prin gnditul la ele) sau declanate de intrarea ntr-un mediu ntunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabilitate ori de ali stresori. Episoadele pot dispare dup cteva luni, ns multe persoane relateaz episoade persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Simul critic rmne intact (adic, persoana recunoate c percepia este efectul drogului i nu reprezint realitatea extern). Din contr, dac persoana prezint o interpretate delirant referitoare la etiologia perturbrii de percepie, diagnosticul adecvat va fi cel de tulburare psihotic fr alt specificaie.

H Criteriile de diagnostic 292.89 Tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks)

A. Reexperientarea, dup ncetarea uzului unui halucinogen, a unuia sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost experientate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., halucinaii geometrice, false percepii de micare n cmpurile vizuale periferice, flashuri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini ale obiectelor n micare, postimagini pozitive, halouri n jurul obiectelor, macropsie i micropsie). B. Simptomele de la criteriul A cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de activitate. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alte tulburri mentale (de ex., de delirum, demen, schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompiee.

Alte tulburri induse de halucinogene

Urmtoarele tulburri induse de halucinogene sunt descrise n alte seciuni ale manualului, mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: delirumul prin intoxicaie cu Tulburrile n legtur cu halucinogene 211 halucinogene (vezi pag. 114), tulburarea psihotic indus de halucinogene (vezi pag. 281) tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 333) i tulburarea anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 395). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu halucinogene, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu

sindromul de intoxicaie cu halucinogene i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu halucinogenele Elemente i tulburri asociate

Cnd sunt intoxicaii cu un halucinogen, indivizii pot fi volubili i locvace i prezint modificri rapide de dispoziie. Frica i anxietatea put deveni intense, cu teama ue nebunie sau moarte. Multe substane halucinogene au efecte stimulante (de ex., tahicardie, hipertensiune uoar, hipertermie i dilataie pupilar) i pot cauza unele din elementele intoxicaiei cu amfetamina. Perturbrile de percepie i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia cu halucinogene, pot duce Ia vtmri sau moarte prin accidente de automobil, ncierri sau ncercri de a zbura" din locuri nalte. Factorii ambientali, personalitatea i expectaiile individului care uzeaz de halucinogene pot contribui la natura i severitatea intoxicaiei cu halucinogene. Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate produce anxietate i preocupare considerabil i poate fi mai frecvent la persoanele mai sugestionabile. Dependena i abuzul de halucinogene pot apare concomitent cu condiii psihotice cronice. Rmne controversat faptul, dac uzul cronic de halucinogene produce o tulburare psihotic de novo, declaneaz simptqme psihotice numai la persoanele vulnerabile sau este doar un semn precoce al unui proces psihotic evolutiv. Abuzul i dependena de halucinogene survin, de asemenea, frecvent la persoanele cu tulburare de conduit preexistent din adolescen ori la persoanele cu tulburare de personalitate antisocial n perioada adult. Intoxicaia cu LSD poate fi confirmat prin examenul toxicologic al urinii.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Halucinogenele pot fi utilizate ca parte a unor practici religioase stabilite. n Statele Unite exist diferene regionale n uzul lor. Intoxicaia cu halucinogene survine de regul pentru prima dat n adolescen, iar useurii mai tineri pot tinde s experienteze emoii mai perturbante. Uzul i intoxicaia cu halucinogene par a fi de trei ori mai frevente printre brbai dect printre femei.

Prevalent
O anchet comunitar efectuat n Statele Unite n 1991 menioneaz c 8% din populaie a fcut uz de halucinogene sau de phencyclidin (PCP) odat sau de mai multe ori n cursul vieii. Cohorta cu cea mai mare durat de uz n cursul vieii o constituiau persoanele n etate de 26-34 ani, dintre care 26% au luat mereu halucinogene. Uzul recent ns, era cel mai frecvent printre cei n etate de 18-25 ani. 2% din acest grup fcnd uz de halucinogene n ultima hm. Un sondaj comunitar condus n Statele Unite din 19S0 pn n 1985, care a utilizat criteriile DSM-11I mai strict definite constat c aproape 0,3% din populaia adult a prezentat abuz de halucinogene la'un moment dat n cursul vieii. 212 Tulburrile n legtur cu o substan

Evoluie
.. , *

Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt i izolat sau poate surveni n mod repetat. Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate frecvent n cursul unui episod. Administrarea frecvent tinde ns sa reduc efectele intoxicarea din cauza dezvoltrii toleranei. n funcie de drog i de calea sa de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute la cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup terminarea administrrii. Prevalenta crescut a celor care au uzat mereu" de halucinogene printre cei n etate de 26-34 ani i prevalenta sczut a uzului recent n acest grup sugereaz ca muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe msur ce avanseaz n etate.' Unii indivizi care uzeaz de halucinogene descriu flashback-uri" care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres. Pe de alt parte, flashback-urile pot cauza deteriorare sau detres la unii indivizi (tulburarea de percepie persistent halucinogen; vezi mai sus).

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171 . Tulburrile induse de halucinogene pot fi caracterizate prin simptoine (de ex., idei delirante) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex., tulbu- -rrea schizofreniform versus tulburarea n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Intoxicaia cu halucinogene trebuie sa fie distins de intoxicaia cu amfetamina sau cu phencyclidin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distincii. Intoxicaia ca anficolinergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea sunt asociate adesea cu date somatice de febr, gur i tegumente uscate, facies congestiv i perturbri vizuale. Intoxicaia cu halucinogene se distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex., tulburarea anxioas indus de halucinogene, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din urm tulburri, simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu halucinogene i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Intoxicaia cu halucinogene se distinge de tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbactcs) prin faptul c ultima se continu episodic timp de sptmni (sau mai mult) dup cea mai recent intoxicaie. n tulburarea de percepie persistent halucinogen, individul nu crede c percepia reprezint realitatea extern, pe cnd o persoan cu o tulburare psihotic crede adesea c percepia este real. Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate fi distins de migren, de epilepsie ori de o condiie neurologic prin istoricul neurooftalmoogic, examenul somatic i evaluare de laborator adecvat.

292.9 Tulburare n legtur eu halucinogenele fr alt specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de halucinogene care nu sunt clasificabile ca dependen de halucinogene, tulburare de percepie persistent halucinogen, delirium prin intoxicaie cu halucinogene, tulburare psihotic indus de halucinogene, tulburare afectiv indus de halucinogene sau tulburare anxioas indus de halucinogene. 214 Tulburrile n legtur cu o substan 292.11 Tulburarea pshihotic, indus de inalante, cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic, indus de inalante, cu halucinaii (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea afectiv indus de inalante (vezi pag. 333) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de inalante (vezi pag. 395) De specificat dac:C\x debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele fr alt specificaie (vezi pag. 218)

Tulburrile uzului de inhalante 304.60 Dependena de inahalantc

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). Unele din criteriile generale ale dependenei nu se aplic inhalantelor, n timp ce altele necesit clarificri ulterioare. Tolerana la efectele inhalantelor a fost descris printre indivizii cu uz excesiv, ns prevalenta i semnificaia sa elinic nu sunt cunoscute. A fost descris un posibil sindrom de abstinen, ncepnd la 24-48 ore dup ncetarea uzului i durnd de la 2 pn la 5 zile. cu simptome incluznd perturbri de somn, tremor, iritabilitate, diaib-rezis, grea i iluzii tranzitorii. Acest sindrom nu a fost ns bine documentat i pare a o (1 semnificativ clinic. Aadar, dependena de inhalante nu include nici un sindrom de abstinent caracteristic i nici proba uzului de inhalante pentru a uura sau evita simptomele de abstinen. Ins, inhalantele pot fi administrate n decursul unor perioade de timp nrai lungi sau n cantiti mai mari dect se inteniona iniial, iar indivizii care uzeaz de ele pot constata

c este dificil s suprime sau s regleze uzul de inhalante. Pentru c inhalantele sunt ieftine, legale i uor accesibile, pierderea timpului n ncercarea de a le procura este rar. Se pierde ns mult timp cu administrarea lor i cu recuperarea din efectele uzului de inhalante. Uzul recurent de inhalante poate determina individul s abandoneze sau s reduc importante activiti sociale, profesionale sau recreaionale, iar uzul de substan poate continua n dispreul'cunoaterii de ctre individ a problemelor somatice (de ex., maladie hepatic ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a problemelor pshihologice (de ex., depresie sever) cauzate de uz.

Specificau i
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante (vezi pag. 160 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

305.90 Abuzul de inhalante

A se consulta de. asemenea, textul i criteriile pentru inoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Indivizii care abuzeaz de inhalante pot uza de acestea n circumstane periculoase (de Tulburrile n lejjtur cu inha!an(elc 215 ex., conducerii unui automobil ori manipulrii unei maini, cnd judecata .i coordonarea sunt deteriorate prin intoxicaie cu inhalame). Aspirarea repetat de inhalante poate fi asociat . cu conflicte familiale i cu probleme colare (de ex., chiul, note rele, eliminare din coal).

Tulburrile induse de inhalante 292.89 Intoxicaia cu inhalante

A se consulta de asemenea, textul i criteriile pentru inoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei cu inhalante l constituie prezena de modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., beligerant, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care npar n cursul sau la scurt timp dup uzul intenional, expunerea pentru scurt timp In doze mari de inhalante volatile (criteriile A i B). Modificrile dezadaptative sunt asociate cu semne care includ ameeal sau pertubri vizuale (obnubilarea vederii sau diplopia), nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, tremor i euforie. Dozele mai mari de inahlante pot duce la dezvoltarea letargiei i lentorii psihomotorii, reducerea generalizat a foitei musculare, diminuarea reflexelor, stoper sau com (criteriul C). Perturbarea nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu inhalante

A. Uz intenional recent sau expunere de scurt durat la doze mari de inhalante volatile (excluznd gazele anestezice i vasoconslrictoarcle cu durat scurt de aciune). B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., beligerant, agresivitate,apatie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul sau expunerea la inhalante volatile. C. Dou (sau mai multe) din unntoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul sau expunerea la inhalante: (1) ameeal; (2) nistagmus; (3) incoordonare; (4) dizartrie; (5) mers nesigur; (6) letargie; (7) diminuarea reflexelor; (8) lentoare pshihomotorie; (9) tremor;

(10) scdere generalizat a forei musculare; (11) obnubilarea vederii sau diplopie; (12) stupor sau com; (13) euforie. D Simptomee nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. 216 Tulburrile iri legtura cu o substana

Alte tulburri induse de inhalante

Urmtoarele tulburri induse de inhalante sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaia cu inhalante (pag. 114), demena persistent indus de inhalante (pag. 136), tulburarea psi-hotic indus de inhalante (pag. 281), tulburarea afectiv indus de inhalante (pag. 333) i tulburarea anxioas indusa de inhalante (pag. 395). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu inhalante numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu inhalante i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu inhalantele Elmente si tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu intoxicaie cu inhalante pot prezenta halucinaii auditive, vizuale sau tactile ori alte perturbri de percepie (macropsie, micropsie, iluzii, alterri n perceperea timpului). Idei delirante (cum ar fi convingerea ea poate zbura) pot apare n cursul perioadelor de intoxicaie cu inahalante, n special al celor caracterizate prin confuzie marcat; n unele cazuri, acestor idei delirante li se poate da curs, cu leziunile rezultante de rigoare. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent. Administrrile episodice, dar repetate de inhalante pot fi asociate n primul rnd cu probleme colare (de ex., chiul, note ree, eliminare din coal), precum i cu conflicte cu familia. Uzul de ctre adolescenii mai mari i adulii tineri este asociat adesea cu probleme sociale i de munc (de ex., delincvent, omaj). Cel mai frecvent, inhalantele sunt utilizate de adolesceni n condiii de grup. Uzul solitar tinde a fi tipic celor cu uz de lung durat i excesiv. Uzul de inhalante, ca substan predominant pentru cei ce caut ajutor pentru dependena de o substan, pare a fi rar, dar inhalantele pot ft un drog secundar utilizat de indivizii cu dependen de alt substan. La unii indivizi, poate exista o progresiune pn la stadiul la care inhalantele devin substana preferat. Datele de laborator asociate. Analiza direct pentru inhalante este rar utilizat clinic i n general nu face parte din examenele de rutin pentru drogurile de abuz. Leziunile musculare, renale, hepatice i ale altor organe pot avea drept rezultat teste de laborator indicatoare ale acestor condiii patologice. Datele examinrilor somatice i condiiile medicale generale asociate. Mirosul de vopsea sau de solveni poate fi prezent n respiraia sau vestimentele indivizilor care uzeaz de inhalante, sau poate exista un reziduu de substan pe vestimente sau tegumente. Un ra al celor care trag pe nas adezivi" poate fi evident n jurul nasului i al gurii i, de asemenea, poate fi remarcat o iritaie conjunctival. Poate exista proba unui traumatism datorat comportamentului dezinhibat sau arsurilor datorate naturii inflamabile a acestor compui. Date respiratorii nespecifice includ proba iritaiei cilor aeriene superioare i inferioare, inclusiv tuea, scurgerea (de secreie) sinusal, dispneea, raluri sau roncusuri; mai rar, poate rezulta cianoz prin pneumonie sau asfixie. De asemenea, poate exista cefalee, debilitate generalizat, durere abdominal, grea i vom. Inhalantele pot cauza leziuni, att ale sistemului nervos centra], ct i periferic, care pot fi permanente. Examinarea unui individ care uzeaz n mod cronic de inhalante poate revela un numr de deficite neurologice,

incluznd debilitatea generalizat i neurcpatiile periferice. Printre indivizii cu uz excesiv au fost descrise atrofie Tulburrile n legtur cu inhalantele 217 cerebral, degenerare cerebeloas i leziuni ale substanei albe, care au ca rezultat semne din partea nervilor cranieni sau tractului piramidal. Uzul recurent poate duce la apariia unei hepatite (care poate progresa spre ciroz) sau a unei acidoze metabolice corespunztoare acidozei tubulare renale distale. Insuficiena renal cronic, sindromul hepatorenal i acidoza hepatorenal proximal au fost, de asemenea, descrise, ca i suprimarea funciei mduvei osoase. Unele inhalante (de ex., cloratul de metilen) pot fi metabolizate la oxid de carbon. Moartea poate sun'eni prin depresie respiratorie sau cardiovascular: moartea subit a celor care trag pe nas" poate rezulta prin aritmie acut, hipoxie sau anomalii electrolitice. Elemente specifice culturii, etii i sexului Din cauza costului lor redus i accesibilitii uoare, inhalantele sunt adesea primele droguri utilizate de tineri i (tot din aceleai motive) poate exista o inciden mai mare printre cei care triesc n zone de depresiune economic. Uzul de inhalante poate ncepe de la etatea de 9-12 ani, pare a atinge culmea n adolescen i este mai puin frecvent dup etatea de 35 ani. Brbaii sunt rspunztori de 70-80% dintre consultaiile acordate n camerele de gard pentru urgenele n legtur cu inahlantele. Prevalent Dependena i abuzul de inhalante par a surveni doar la un mic procent de indivizi care uzeaz de inhalante. Evoluie Este foarte dificil de stabilit doza de inahlant n funcie de efect, din cauza diferitelor metode de administrare, iar concentraiile diferite de inhalante n produsele utilizate determin concentraii extrem de variabile n organism. Durata intoxicaiei cu inhalante este n relaie cu caracteristicile farmacologice ale substanelor specifice utilizate, dar de regul este scurt, durnd de la cteva minute la o or. Debutul este rapid, culminarea avnd loc n decurs de cteva minute dup inhalare. Copii mai mici, diagnosticai ca avnd dependen de inhalante, pot uza de inhalante de mai multe ori pe sptmn, adesea n week-enduri i dup orele de clas. Dependena sever la aduli poate implica diverse perioade de intoxicaie, n cursul fiecrei zile i perioade ocazionale de uz excesiv care pot dura mai multe zile. Acest pattera poate persista timp de ani de zile, cu necesitatea recurent de tratament. Indivizii care uzeaz de inhalante pot avea un nivel sau-grad preferat de intoxicaie, iar metoda de administrare (de regul aspirarea dintr-un conteiner sau respirarea printr-o batist muiat n substan) poate permite individului s menin acel nivel timp de mai multe ore. De asemenea, au fost descrise cazuri de apariie la muncitorii industriali care au o expunere profesional de lung durat i acces la inahlante. Un muncitor poate ncepe s utilizeze compusul pentru efectele sale psihoactive i s dezvolte ulterior un pattern de dependen. Uzul care duce Ia dependen poate surveni, de asemenea, la oamenii care nu au acces la alte substane (de ex., prizonieri, personal militar izolat i adolesceni sau aduli tineri din zonele rurale izolate). t Diagnostic diferenial Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Tulburrile induse de inhalante pot fi caracterizate prin siinptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamm cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea 218 Tulburrile m legtur cu o substan depresiv major versus tulburarea afectiv indus de inhalante, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Simptomele de intoxicaie cu inhalante, de la uoar pn la moderat, pot fi similare cu cele ale intoxicaiei cu alcool i ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice. Halena respiraiei sau reziduurile de pe corp ori de pe mbrcminte pot fi indicii diferenia-toare

importante, dar nu trebuie avut ncredere n ele exclusiv. Indivizii, care uzeaz n mod cronic de inhalante, este posibil s uzeze frecvent i excesiv i de alte substane, complicnd i mai mult tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificil diferenierea. Istoricul uzului de drog i constatrile caracteristice (inclusiv mirosul de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenia intoxicaia de inhalante de intoxicaia cu alte substane; n plus, simptomele se pot ameliora mai repede n intoxicaia cu inhalante dect n intoxicaiile cu alte substane. Debutul i rezoluia rapid pot, de asemenea, diferenia intoxicaia cu inhalante de alte tulburri mentale i condiii neurologice. Intoxicaia cu inhalante se distinge de alte tulburri induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante, cu debut n cursul intoxicaiei) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu inhalante i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expui accidental la chimicale volatile i suferi o intoxicaie fiziologic. Pentru expunerea la astfel de toxice trebuie utilizat categoria de tulburri n legtur cu alt substan".

292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele fr alt speificaie

Categoria de tulburare n legtur cu inhalantele tar alt specificaie este destinat tulburrilor asociate cu uzul de inahalante care nu suntclasif cabile ca dependen de inhalame, abuz de inhalante, intoxicaie cu inahalante, deiirium prin intoxicaie cu inhalante, demen persistent indus de inhalante, tulburare psihotic indus de inhalante, tulburare afectiv indus de inahalante sau tulburare anxioas indus de inhalante. Dependena i abstinena de nicotin pot apare n toate formele de uz de tabac (igarete, tabac de mestecat, tabac de prizat, pipe i igri havane) i n prescripii de medicamente (gum sau plasture cu nicotin). Capacitatea relativ a acestor produse de a produce dependen sau de a induce abstinen este asociat cu rapiditatea caracteristic a cii de administrare (fumat versus oral, oral versus transdermal) i coninutul n nicotin al produsului. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu nicotin. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 158) care se aplic tuturor substanelor. Textul explicit pentru dependena de nicotin este prezentat mai jos. Intoxicaia cu nicotin i abuzul de nicotin nu sunt incluse n DSM-IV; intoxicaia cu nicotin survine rar i nu a fost bine studiat, iar abuzul de nicotin nu este posibil s fie observat n absena dependenei. Un text i un set de criterii specifice pentru abstinena de nicotin sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Mai jos sunt menionate tulburrile n legtur cu nicotin.

Tulburrile uzului de nicotin

305.10 Dependena de nicotin (vezi pag. 219). Tulburrile n legtur cu nicotin 219

Tulburrile induse de nicotin

.292.0 Abstinena de nicotin (vezi pag. 219) ,. 292.9 Tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie (vezi pag. 222)

Tulburarea uzului de nicotin 305.10 Dependena de nicotin

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). Unele dintre criteriile dependenei nu par a se aplica nicotinei, iar altele necesit clarificri suplimentare. Tolerana la nicotin se manifest prin absena greii, ameelii i altor simptome caracteristice, n dispreul utilizrii unor cantiti mari de nicotin sau a diminurii efectului observat n uzul continuu al aceleiai cantiti de produse coninnd nicotin, ncetarea uzului de nicotin produce un binecunoscut sindrom de abstinen care este descris mai jos. Muli indivizi care fac uz de nicotin, iau nicotin pentru a-i uura sau pentru a evita simptomele de abstinen, cnd se deteapt dimineaa din somn sau dup ce s-au aflat n situaii n care uzul este interzis (de ex., la serviciu sau n avion). Indivizii care fumeaz i cei

care uzeaz de nicotin este posibil s constate c i-au consumat rezerva de igarete sau de alte produse coninnd nicotin, mai repede dect intenionau iniial. Dei peste 80% din indivizii care fumeaz i exprim dorina de a stopa fumatul, iar 35% ncearc s-1 stopeze n fiecare an, mai puin de 5% reuesc, neajutai, n ncercrile lor de a-1 abandona. Pierderea de foarte mult timp cu consumarea substanei este cel mai bine exemplificat de fumatul n lan. Deoarece sursele de nicotin sunt accesibile uor i legal, pierderea de mult timp n ncercarea de a procura nicotin este rar. Abandonarea unor activiti sociale, profesionale sau recreaionale poate surveni cnd un individ renun la o activitate pentru c aceasta se desfoar in zone n care fumatul este interzis. Continuarea uzului, n dispreul cunoaterii problemelor medicale n legtur cu fumatul, este o problem de sntate extrem de important (de ex., un individ care continu s fumeze n dispreul faptului c are o condiie medical general indus de tabac, cum ar fi o bronit sau o maladie pulmonar obstnictiv cronic).

Specificnd
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de nicotin (vezi pag. 160 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist

Tulburarea indus de nicotin 292.0 Abstinenta de nicotin

A se consulta, de asemenea, textul,i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 165). Elementul esenial al abstinenei de nicotin l constituie prezena unui sindrom de ab220 Tulburrile n legtur cu o substan stinen caracteristic care apare dup ncetarea brusc sau reducerea uzului de produse coninnd nicotin, urmnd unei lungi perioade (de cel puin cteva sptmni) de uz zilnic (criteriile A i B). Sindromul de abstinen cuprinde patru sau mai multe din urmtoarele: dispoziie depresiv sau disforic, insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroas, anxietate, dificultate n concentrare, nelinite sau impacien, diminuarea ritmului cardiac i creterea apetitului sau plus ponderal. Simptomele de abstinen cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomelr nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul D). Aceste simptome sunt datorate n mare parte deprivrii de nicotin i sunt de regul mai intense printre indivizii care fumeaz igarete dect printre cei care fac uz de alte produse coninnd nicotin. Debutul mai rapid al efectelor nicotinei n fumatul de igarete duce Ia un pattern de habituare care este mai dificil de ntrerupt din cauza frecvenei i rapiditii rentririi i a dependenei fizice mai mari de nicotin. La indivizii care fumeaz igarete, ritmul cardiac scade cu 5 pn la 12 bti pe minut, n primele cteva zile de la ncetarea fumatului, iar greutatea crete n medie cu 2-3 kg n cursul primului an dup ncetarea fumatului. Simptome uoare de abstinen pot apare dup trecerea la igarete cu coninut redus n gudron/ni-cotin'i dup stoparea uzului de tabac infumabil, guma cu nicotin sau plasturi cu nicotin.

B Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de nicotin

A. Uz zilnic de nicotin, timp de cel puin cteva sptmni. B. ncetarea brusc a uzului de nicotin sau reducere a cantitii de nicotin utilizat, urmat n decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) din urmtoarele semne: (1) dispoziie depresiv sau disforic; (2) insomnie; (3) iritabilitate, frustrare sau stare coleroas; (4) anxietate;

(5) dificultate n concentrare; (6) nelinite; (7) scderea ritmului cardiac; (8) apetit crescut sau plus ponderal. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu nicotin

r

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dorina ardent este un element important al abstinenei de nicotin i poate explica dificultile pe care le au indivizii n a renuna Ia podusele coninnd nicotin. Alte simptome asociate cu abstinena de nicotin inTulburrile n legtur cu nicotin 221 clud dorina de dulciuri i deteriorarea performanei la sarcinile necesitnd atenie. Mai multe elemente asociate cu dependena de nicotin par a prezice un grad mai mare de dificultate n stoparea uzului de nicotin: fumatul imediat dup deteptarea din somn, fumatul cnd este suferind, dificultate n a se abine s nu fumeze, relatarea c prima igaret a zilei este una dintre cele mai dificil de cedat i fumatul mai mult dimineaa dect dup amiaza. Numrul igaretelor fumate pe zi, coninutul n nicotin al igaretei i numrul de pachete fumate pe an sunt, de asemenea, n legtur cu probabilitatea ca un individ s stopeze fumatul. Dependena de nicotin este mai frecvent printre indivizii cu alte tulburri mentale. n funcie de populaia studiat, ntre 55-90% dintre indivizii cu tulburri mentale fumeaz, n comparaie cu 30% din populaia general. Tulburrile afective, anxioase i alte tulburri n legtur cu o substan pot fi mai frecvente la indivizii care fumeaz dect Ia fotii fumtori i la cei care nu au fumat niciodat. Date de laborator asociate. Simptomele de abstinen sunt asociate cu ritm lent pe EEG, reducerea concentraiilor de catecolamine i cortizol, modificri ale micrilor oculare rapide (REM), deteriorare la tesatrea neuropsihologic i scderea ritmului metabolic. Fumatul crete metabolismul multor medicamente prescrise pentru tratamentul tulburrilor mentale, precum i al altor substane. Deci, ncetarea fumatului poate crete concentraiile sanguine ale acestor medicamente, precum i pe cele ale altor substane, uneori ntr-o msur semnificativ. Acest efect nu pare a se datora nicotinei, ci mai curnd altor compui ai tabacului. Nicotin i metabolitul su cotidina pot fi msurate n snge, saliv sau urin. Persoanele care fumeaz au, de asemenea, diminuate testele funciei pulmonare i crescut volumul corpl&iV!iC! l.iCuH. (.U > L).

Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Abstinena de nicotin poate fi asociat cu o tuse uscat sau productiv, scderea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal i o deprimare a rspunsului ortostatic. Cele mai comune semne ale dependenei de nicotin sunt mirosul de tabac, tuea, evidena unei maladii pulmonare obstructive cronice i ridarea excesiv a pielii. Pete de tabac pot apare pe degete, dar sunt rare. Uzul de tabac poate crete considerabil riscul de cancer pulmonar sau bucal, precum i de alte can-cere; de asemenea, crete riscul de condiii cardiovasculare i cerebrovasculare, de maladii pulmonare obstructive cronice i de alte maladii pulmonare, de ulcer, de complicaii materne i fetale, precum i de alte condiii. Dei cele mai multe din aceste probleme par a fi cauzate de cancerigenele i oxidul de carbon din tabacul fumat mai curnd dect de nicotin nsi, nicotin poate crete riscul de evenimente cardiovasculare. Cei care n-au fumat niciodat, dar care sunt expui cronic !a fumul de tabac par a prezenta un risc crescut pentru condiii, precum cancerul pulmonar i maladiile cardiace. Elemente specifice culturii, etii i sexului

Prevalenta fumatului este n scdere n cele mai multe naiuni industrializate, dar este n cretere n zonele n curs de dezvoltare. n Statele Unite prevalenta fumatului este uor mai crescut la brbai dect la femei; prevalenta fumatului este ns, n scdere mai rapid la brbai dect la femei. In alte ri, fumatul este adesea mai frecvent printre brbai. Prevalent n Statele Unite, aproximativ 45% din populaia general nu a fumat niciodat. Restul intr n una sau mai multe din urmtoarele categorii: 25% sunt foti fumtori, 30% sunt n mod curent fumtori de igarete, 4% fumeaz pip sau igri, iar 3% uzeaz de tabac infuma-bil. n Statele Unite, prevalenta furnalului este n scdere cu aproximativ 0.7-1% pe an. Prevalenta pe toat durata vieii a dependenei de nicotin n populaia general este estimat a
222 Tulburrile n legtur cu substan fi de 20%. n Statele Unite, ntre 50% i 80% dintre indivizii care fumeaz n mod curent au dependen de nicotin. Prevalenta pe toat durata vieii a abstinenei de nicotin printre persoanele care fumeaz pare a fi de aproximativ 50%. n perspectiv, se estimeaz c aproximativ 50% dintre cei care se las de fumat din proprie iniiativ t aproximativ 75% dintre cei aflai n programe de tratament experienteaz abstinena de nicotin cnd stopeaz fumatul.

Evoluie
Fumatul ncepe de regul de timpuriu n adolescen. Ci de repede se dezvolt dependena este neclar. Printre cei care continu s fumeze peste etatea de 20 de ani, 90% devin fumtori regulai zilnici. Dintre cei care se las de fumat cu succes, mai puin de 25% se las de la prima ncercare. Cei mai muli indivizi care au fumat au trei, patru eecuri nainte de a stopa definitiv fumatul. n Statele Unite, aproape 45% dintre cei care au fumat ntr-una, n final se las de fumat Simptomele de abstinen pot ncepe n decurs de cteva ore de la ncetarea fumatului, ating de regul culmea n 14 zile i dureaz timp de 3^4 sptmni. Simptomele depresive postncetare pot fi asociate cu o reluare a fumatului. Este discutabil dac alte simptome de abstinen de nicotin joac vreun rol n reluarea fumatului. Apetitul crescut i plusul ponderal persist adesea cel puin 6 luni. La 6 luni de la ncetarea uzului, 50% dintre indivizii care au abandonat fumatul relateaz c au avut dorina de a fuma o igar n ultimele 24 ore. ' Pattern familial Riscul pentru fumat crete de trei ori dac o rud de gradul I fumeaz. Studiile pe gemeni i pe adoptai indic faptul c factorii genetici contribuie la debutul i continuarea fumatului, cu grade de eritabilitate echivalente cu cel observat n dependena de alcool. Diagnostic diferenial Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al fuburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Simptomele de abstinen de nicotin se suprapun peste cele ale altor siudrome de abstinen de o substan, ale intoxicaiei cu cafeina, ale tulburrilor anxioase, afective i de somn, precum i peste akatisia indus de medicamente. Internarea n uniti sanitare n care nu se fumeaz, poate induce simptome de abstinen care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice. Reducerea simptomelor asociate prin reluarea fumatului sau prin terapie de substituire a nicotinei confirm diagnosticul. Pentru c uzul regulat de nicotin nu pare a deteriora funcionarea mental, dependena de nicotin nu este confundat uor cu alte tulburri n legtur cu substanele i cu alie tulburri mentale.

292.9 Tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu nicotin fr alt specificaie este destinat tulburrilor asociate cu uzul de nicotin care nu sunt clasificabile ca dependen de nicotin sau abstinen de nicotin.

Tulburrile n legtur cu opiaceele 223 Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex., heroina) i sintetice cu aciune similar morfinei (de ex., codeina, hidromorfonul, metadona, oxicodona, meperidina, fenantilui). Medicamente ca pentazocina i buprenorfina, care au att efecte agoniste, ct i antagoniste cu opiaceele, sunt, de asemenea, incluse n aceast clas, deoarece proprietile lor agoniste produc efecte fiziologice i comportamentale similare. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, ageni antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din aceast clas de care se face abuz cel mai frecvent i este administrat de

regul prin injecii, dei poate fi i fumat i prizat", cnd este disponibil heroina foarte pur. Fenantilui este injectat, pe cnd antitusivele i agenii antidiareici sunt luate oral. Alte opiacee sunt administrate, att prin injecii, ct i pe cale oral. Aceast seciune conine comentarii explicite referitoare la tulburrile n legtur cu opiaceele. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 158) i abuzului de o substan (pag. 163) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de opiacee sunt prezentate mai jos; nu exist ns, seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de opiacee i abuzul de opiacee. Textul i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia i abstinena de opiacee sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de opiacee (altele dect intoxicaia i abstinena de opiacee) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de opiacee este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de opiacee i tulburrile induse de opiacee. Tulburrile uzului de opiacee 304.00 Dependena de opiacee (vezi pag. 224) 305.50 Abuzul de opiacee (vezi pag. 224) Tulburrile induse de opiacee 292.89 Intoxicaia cu opiacee (vezi pag. 224) De specificat daca: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.0 Abstinena de opiacee (vezi pag. 225) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (vezi pag. 114) 292.11 Tulburarea pshihotic indus de opiacee cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic indus de opiacee cu halucinaii (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de opiacee (vezi pag. 333) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Disfuncia sexual indus de opiacee (vezi pag. 465) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de soma indus de opiacee (vezi pag. 542) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie (vezi pag. 230). 224 Tulburrile n legtur cu substan

Tulburrile uzului de opiacee 304.00 Dependena de opiacee

A se consulta, de asemenea textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 13S). Cei mai muli indivizi cu dependen de opiacee au nivele de toleran semnificative i vor experimenta abstinena la nteruperea brusc a substanelor opiacee. Dependena de opiacee include semne i simptome care reflect autoadministrarea prelungit i compiilsiv a substanelor opiacee care nu sunt utilizate n scopuri medicale legitime ori, dac este prezent o condiie medical general care necesit tratament cu opiace, acestea sunt utilizate Iu doze care sunt cu mult n exces fa de cantitile necesare pentru uurarea durerii. Persoanele cu dependen de opiacee tind a dezvolta astfel de patternuri regulate de uz compulsiv de drog, c activitile zilnice sunt de regul planificate n jurul obinerii i administrrii opiaceilor. Opiaceele sunt procurate de regul de pe piaa ilegal, dar pot fi obinute, de asemenea de la medici prin simularea sau exagerarea problemelor medicale generale sau prin obinerea de prescripii simultane de la mai muli medici. Profesionitii n asisten medical cu dependen de opiacee obin adesea opiacee prin scrierea prescripiilor pentru ei nii sau pria sustragerea opiaceelor care au fost prescrise pentru pacieni ori din stocurile farmaciei.

Specijlcani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de opiacee (vezi vg 160 pentru mai multe detalii":

Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat

305.50 Abuzul de opiacee

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 163). Po: apare dificulti legale, ca urmare a comportamentului din timpul intoxicaiei cu opiacee sau din cauza faptului c individul a recurs la surse de aprovizionare ilegale. De regul, persoanele care abuzeaz de opiacee uzeaz de aceste substane mult mai rar dect o fac cei cu dependen i nu dezvolt toleran sau abstinen semnificativ. Cnd problemele n legtur cu uzul de opiacee sunt acompaniate de evidena toleranei, abstinenei sau a comportamentului compulsiv n legtur cu uzul de opiacee, trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de dependen de opiacee, mai curnd dect cel de abuz de opiacee.

Tulburrile induse de opiacee 292.89 Intoxicaia cu opiacee

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiaei cu opiacee l constituie prezena unor modiTulburrile n legtur cu opiaceele 225 fcri dezadaptative psihologice sau comportamentale semnificative clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare pshihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale ori profesionale) care apar Ia scurt timp dup uzul de opiacee (criteriile A i B). Intoxicaia este acompaniat de constricie pupilar (exceptnd cazul cnd este vorba de o supradozare sever, cu anoxie i dilataie pupilar consecutiv) i unul sau mai multe din urmtoarele semne: torpoare (descris ca fiind pe aipite") sau chiar com, dizartrie i deteriorarea ateniei sau memoriei (criteriul C). Indivizii cu intoxicaie cu opiacee pot prezenta inatenie fa de ambian, chiar pn Ia punctul de a ignora evenimente potenial periculoase. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Magnitudinea modificrilor psihologice i comportamentale care rezult din uzul de opiacee depinde de doz, precum i de caracteristicile individului care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului). Simptomele intoxicaiei cu opiacee dureaz de regul cteva ore, interval de timp care concord cu semiviaa celor mai multe droguri opiacee. Intoxicaia sever urmnd unei supradoze de opiacee poate duce la com, depresie respiratorie, dialtaie pupilar, pierderea cunotinei i chiar moarte.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu opiacee: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu sim critic intact sau iluzii auditive, vizuale ori tactile survin n absena deliriumului. Simul critic intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de o substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unui sim critic intact, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare pshihotic indus de o substan, cu halucinaii.

B Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu opiacee

A. Uz recent de un opiacea B. Modificri pshihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare pshihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de opiacee. C. Constricie pupilar (sau dialtaie pupilar datorat anoxiei prin supra-doza sever) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul ori la scurt timp dup uzul de opiacee: (1) torpoare sau com, (2) dizartie,

(3) deteriorarea ateniei sau memoriei. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de pecepie r

292.0 Abstinena de opiacee

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 165). Elementul esenial al abstinenei de opiacee l constituie prezena unui sindrom de 226 Tulburrile n legtur cu substan abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului de opiacee care a fost masiv i prelungit (criteriul Al). Sindromul de abstinen poate fi, de asemenea, precipitat de administrarea unui opiaceu antagonist (de ex., naloxon sau naltrexon) dup o perioad de uz de opiacee (criteriul A2). Abstinena de opiacee se caracterizeaz printr-un pat-tera de semne i simptome care sunt opusul efectelor agoniste acute. Primele dintre acestea sunt subiective i constau din acuze de anxietate, nelinite i dintr-o senzaie de durere" localizat adesea n spate i n picioare, acompaniat de dorina de a obine opiacee (craving") i comportamentul de cutare a drogului, mpreun cu iritabilitatea i creterea sensibilitii la durere. Trei sau mai multe din urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru a pune diagnosticul de abstinen de opiacee: dispoziie disforic, grea sau vom, miaigii, lcrimare sau rinoree, dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie abundent, diaree, cscat, febr i insomnie (criteriul B). Piloerecia i febra sunt asociate cu abstinena sever i adesea nu sunt vzute n practica clinic de rutin, deoarece indivizii cu dependen de opiacee obin de regul substane nainte ca dependena s devin extrem de avansat. Aceste simptome ale abstinenei de opiacee trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei .condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). La cei mai muli indivizi dependeni de droguri cu durat scurt de aciune, cum ar fi heroina, simptomele de abstinen survin n decurs de 624 ore dup ultima doz. In cazul drogurilor cu durat mai lung de aciune, cum sunt metadona sau LAAM (I-alfaacetilmeta-dol), apariia simptomelor poate necesita 2-4 zile. Simptomele de abstinen acut de un opiaceu cu durat scurt de aciune, cum este heroina, ating culmea n decurs de 1-3 zile i diminua progresiv n decursul unei perioade de 5-7 zile. Simptomele de abstinen m::i puin acute pot dura sptmni sau luni.' Aceste simptome mai cronice includ anxietatea, disfbria, anhedonia, insomnia i dorina ardent de drog.

H Criteriile de diagnostic pentru 292,0 Abstinena de opiacee

A. Oricare din urmtoarele: (1) ncetarea (sau reducerea) uzului de opiacee, care a fost excesiv i prelungit (mai multe sptmni sau chiar mai mult), (2) administrarea unui antagonist opiaceu dup o perioad de uz de opiacee. B. Trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome, aprnd n decurs de cteva minute sau zile dup criteriul A: (1) dispoziie disforic; (2) grea sau vom; (3) miaigii; (4) lcrimare sau rinoree; (5) dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie; (6) diaree; (7) cscat;

(8) febr; (9) insomnie. .. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. . D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt expjicate mai bine de alt tulburare mental. Tulburrile n legtur cu opiaceele 227

Alte tulburri induse de opiacee

Urmtoarele tulburri induse de opiacee sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (pag. 114), tulburarea pshihotic indus de opiacee (pag. 281), tulburarea afectiv indus de opiacee (pag. 333), disfuncia sexual indus de opiacee (pag. 465) i tulburarea de somn indus de opiacee (pag. 542). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu opiacee sau al abstinenei de opiacee numai cnd simptomee sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de opiacee i cnd simptomee sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu opiaceele Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena de opiacee este asociat frecvent cu un istoric de infraciuni n legtura cu drogul (de ex., posedarea sau distribuirea de droguri, fals, furt prin efracie, banditism, furt sau primirea de bunuri furate). La profesionitii n ngrijirea sntii i la indivizii care au uor acces la substanele inute sub control, exist adesea un pattern diferit de activiti ilegale implicnd probleme cu departamentele statului care elibereaz autorizai, cu conducerile profesionale ale spitalelor ori cu alte agenii administrative. Divorul, omajul sau angajarea temporar sunt adesea asociate cu dependena de opiacee Ia toate nivelele sociocconomice. Pentru muli indivizi, efectul lurii pentru prima dat a unui opiaceu este mai curnd disforic dect euforic, putnd apare greaa i voma. Indivizii cu dependen de opiacee sunt expui n special riscului de a dezvolta simptome depresive scurte i episoade depresive uoare i moderate care satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea depresiv major. Aceste simptome pot reprezenta o tulburare afectiv indus de opiacee (vezi pag. ) sau exacerbarea unei tulburri depresive primare preexistente. Perioadele de depresie sunt extrem de frecvente n cursul intoxicaiei cronice ori n asociere cu stresorii psihosociali care sunt n legtura cu dependena de opiacee. Insomnia este comun, n special n cursul abstinenei. Tulburarea de personalitate antisocial este mult mai frecvent la indivizii cu dependen de opiacee dect la populaia general. Stresul posttraumalic este, de asemenea, ntlnit frecvent. Istoricul de tulburare de conduit n copilrie sau n adolescen a fost identificat drept un factor de risc semnificativ pentru tulburrile n legtur cu o substan, n special pentru dependena de opiacee. Date de laborator asociate. Testele toxicologice urinare de rutin sunt adesea pozitive pentru drogurile opiacee la indivizii cu dependen de opiacee. Testele urinare rmn pozitive pentru cele mai multe opiacee timp de 12-36 ore dup administrare. Opiaceele cu durat de aciune mai lung (de ex., metadona i LAAM) pot fi identificate n urin timp de mai multe zile. Fentanilul nu este detectat prin testele urinare standard, dar poate fi identificat prin metode mai specializate. Evidenierea prin probe de laborator a prezenei altor substane (de ex., cocain, marihuana, alcool, amfetamine, benzodiazepine) este frecvent. Testele de explorare hepatic sunt adesea pozitive, fie pentru antigenul hepatitei (semnificnd o infecie activ), fie pentru anticorpul hepatitei (semnificnd o infecie n trecut). Probe funcionale hepatice uor crescute sunt frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie prin leziuni toxice ale ficatului datorate contaminanilor care au fost amestecai cu

228 Tulburrile n legtur cu substan opiaceul injectat. Modificri subtile n patternurile de secreie a cortizolului i reglrii temperaturii corpului au fost observate n pn la 6 luni dup dezintoxicarea de opiacee. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Uzul acut i uzul cronic de opiacee sunt asociate cu lipsa secreiilor, cauznd uscarea gurii i nasului. ncetinirea activitii gastrointestinale i constipaie. Acuitatea vizual poate fi deteriorat ca rezultat al constriciei pupilare. La indivizii care uzeaz de opiacee intravenos, venele sclerozate i semnele nepturilor de pe prile inferioare ale extremitilor superioare sunt frecvente. Uneori venele sunt aa de ru sclerozate c apar edeme periferice, iar indivizii trec la venele picioarelor, gtului sau regiunii inghinale. Cnd i aceste vene devin inutilizabile ori inaccesibile, indivizii se injecteaz adesea direct n esutul subcutanat (skin-popping") ducnd la apariia de celulite, abcese, cicatrici circulare dup vindecarea leziunilor cutanate. Tetanusul este o complicaie relativ rar, dar extrem de serioas a injectrii de opiacee. De asemenea, pot surveni infecii i n alte organe incluznd endocardita, hepatita i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Tuberculoza este o problem extrem de serioas printre indivizii care uzeaz de droguri pe cale intravenoas, n special la cei dependeni de heroin. Infecia cu bacilul tuberculozei este de regul asimplomatic i se evideniaz Gumai prin prezena unui test cutanat pozitiv la tuberculin. ns, multe cazuri de tuberculoz activ au fost constatate, n special la cei care sunt infectai cu HIV. Aceti indivizi au adesea o infecie cptat de curnd, dar, de asemenea, este posibil s experienteze reactivarea unei infecii anterioare din cauza deteriorrii funciei imunitare. Persoanele care prizeaz heroin sau alte opiacee (snorting") prezint adesea o iritaie a mucoasei nasale, asociat uneori cu perforarea septului nazal. Dificultile n funcionarea sexual sunt frecvente. Brbaii experienleaz adesea o uisfunciie de erecie n cursul intoxicaiei sau uzului croak. Femeile au n mod frecvent perturbri ale funciei de reproducere i menstruaii neregulate. Incidena infeciei HIV este mare printre indivizii care uzeaz de droguri intravenos, un mare procent dintre acetia fiind indivizii cu dependen de opiacee. Procentele infeciei cu HIV au fost raportate a fi mai mari de 60% printre persoanele dependente de heroin din unele zone ale Statelor Unite. Pe lng infecii, cum ar fi celulita, hepatita, HIV, tuberculoza, endocardita, dependena de opiacee este asociat cu o rat de mortalitate foarte mare de ordinul a aproximativ 10 la 1000 pe an printre persoanele netratate. Moartea survine cel mai adesea prin supradozare, accidente, traumatisme sau alte complicaii medicale. Accidentele i vtmrile datorate violenei cu care este asociat cumprarea i vinderea de droguri sunt frecvente. In unele zone, violena explic mai multe mori n legtur cu opiaceele dect supnulozarea sau infecia cu HIV. Dependena fiziologic de opiacee poate surveni la aproape jumtate din sugarii nscui din femeile cu dependen de opiacee; aceasta poate produce un sindrom de abstinen sever necesitnd tratament medical. Dei greutatea sczut la natere este, de asemenea, observat la copii mamelor cu dependen de opiacee, aceasta nu este de regul marcat i n general nu este asociat cu consecine adverse serioase. Elemente specifice culturii, etii i sexului. ncepnd din anii 1920, n Statele Unite, membrii unor grupuri minoritare trind n zone derivate economic au fost suprareprezentai printre persoanele cu dependen de opiacee, ns, n ultima parte a anilor 1S00 i nceputul anilor 1900, dependena de opiacee era ntlnit mai frecvent printre indivizii albi din clasa de mijloc, sugernd c diferena n uz reflect disponibilitatea de droguri opiacee i ali factori sociali. Personalul medical care are acces uor la opiacee poate prezenta un risc crescut pentru abuzul i dependena de opiacee. naintarea n etate pare a fi asociat cu o scdere a prevalentei. Aceast tendin a dependenei de a seOremite ncepe n general dup etatea de 40 de ani i a fost denumit terminarea maturizrii" (maturing out). Cu toate acestea, multe persoane au rmas dependente

Tulburrile n legtur cu opiaceele 229 de opiacee timp de 50 de ani sau mai mult. Brbaii sunt afectai mai frecvent, cu o rat brbai/femei variind de regul ntre 3 sau 4:1. Prevalent Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite n 1991 constat c 6% din eantionul populaional a uzat tot timpul de analgezice n scopuri nonmedicale; 2,5% a uzat de acestea n cursul anului trecut iar 0,7% n cursul ultimei luni. Studiul a artat, de asemenea, c 1,3% a fcut uz de heroin n cursul vieii, iar 0,2% a fcut uz de aceasta n ultimul an (uzul n ultima lun nu a fost raportat). Pentru c studiul a evaluat mai curnd patternuri de uz dect diagnostice, nu se tie ci dintre cei care au fcut uz de analgezice sau de heroin au simptome care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile mai strict definite ale DSM-U1 constat c 0,7% din populaia adult a avut cndva n via dependen sau abuz de opiacee. Printre cei cu dependen sau abuz, 18% au relatat uz n ultima lun, iar 42% au relatat c au avut o problem cu opiaceele n ultimul an. Evoluie Dependena de opiacee poate ncepe la orice etate, dar problemele asociate cu uzul de opiacee sunt observate cel mai frecvent n ultima parte a adolescenei sau la nceputul celei de-a treia decade. Odat aprut, dependena se continu o perioad de muli ani. chiar dac sunt frecvente scurte perioade de abstinen. Recderea dup abstinen este frecvent, chiar dup ani de nchisoare. O excepie de la cursul cronic caracteristic al dependenei de opiacee a fost observat la personalul de serviciu care a devenit dependent de opiacee n Vietnam. La ntoarcerea n Statele Unite, mai puin de 10% din cei care erau dependeni de opiacee au reczut, dei ei experimentau rate crescute de dependen de alcool sau amfetamine. Exist puine date valabile despre evoluia abuzului de opiacee. Patteni fam ilial Membrii de familie ai indivizilor cu dependen de opiacee este posibil s aib nivele mai mari de pshihopatologie, n special o inciden crescut a altor tulburri n legtur cu o substan i a personalitii antisociale. Diagnostic diferenial Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 1-71 .Tulburrile induse de opiacee pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex., distimie ver-sus tulburarea afectiv indus de opiacee, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Este puin probabil ca opiaceele s produc alte simptome de perturbare mental dect cele mai multe droguri de abuz, n unele cazuri aceste simptome fiind chiar mai reduse. n aceste cazuri, simptomele sau tulburrile mentale pot apare dup ntreruperea uzului de opiacee. Intoxicaia alcoolic i intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxioliticc pot cauza un tablou clinic asemntor intoxicaiei cu opiacee. Un diagnostic de intoxicaie alcoolic sau de intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxioliticc poate fi bazat de regul pe absena constriciei pupilare sau pe lipsa de rspuns la provocarea cu naloxon. n unele cazuri, intoxicaia se poate datora att opiaceelor, ct i alcoolului sau altor sedative. n aceste cazuri, 230 Tulburrile n legtur cu o substan provocarea cu naloxon nu va anula toate efectele sedative. Anxietatea i nelinitea asociate cu abstinena de opiacee seamn cu simptomele ntlnite n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice. ns, abstinena de opiacee este acompaniat, de asemenea, de rinoree, lcrimare i dilataie pupilar care nu se observ n tipul de abstinen de sedative. Pupile dilatate se observ, de asemenea, n intoxicaia cu halucinogene, intoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu cocain. Alte semne sau simptome ale abstinenei de opiacee, cum ar fi greaa,

voma, diareea, crampele abdominale sau lcrimarea nu sunt ns prezente. Intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee se disting de alte tulburri induse de opiacee (de e>:., tulburarea afectiv indus de opiacee, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele din acestea din urm sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu opiacee sau cu abstinena de opiacee i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu opiaccele fr alt specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu opiaccele fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de opiacee care nu sunt clasificabile ca dependen de opiacee, abuz de opiacee, intoxicaie cu opiacee, abstinen de opiacee, delirium prin intoxicaie cu opiacee, tulburare psihotic indus de opiacee sau tulburare de somn indus de opiacee.

Tulburrile n legtura cu phencycUdirt (sau cu "substane similare phencyclidinei)

Phencyclidinele (sau substanele similare) includ phencyclidin (PCP, scrnylan) i compuii cu aciune similar, precum ketamina (ketalar, ketaject) i tiofenul, analog al phencyclidinei (TCP; l-[l-2-thienyl-cyclohexyl] piperidina). Aceste substane au aprut ca anestezice disociative n anii 1950 i au devenit droguri de strad n anii 1960. Ele pot fi luate oral sau administrate intravenos, ori pot fi fumate. Phencyclidin (vndut ilicit sub diverse nume precum PCP, hog, tranq, angel dust, PeaCe Pili) este substana din aceast clas de care se abuzeaz cel mai mult. Aceast seciune conine discuiile specifice tulburrilor n legtur cu phencyclidin. Textele i serurile de criterii pentru aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 158) i abuzului de o substan (pag. 163) au fost deja prezentate i se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei i abuzului de phencyclidin sunt prezentate mai jos; nu exist ns seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependena de phencyclidin sau abuzul de phencyclidin. Un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu phencyclidin este, de asemenea, prevzut mai jos. Dei pot apare simptome de abstinen de phencyclidin, semnificaia lor clinic este incert, iar diagnosticul de abstinen de phencyclidin nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de phencyclidin (altele dect intoxicaia cu phencyclidin) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comuna fenomenologia (de ex., tulburarea psihotic indus de phencyclidin este inclus in seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de phencyclidin i tulburrile induse de phencyclidin.

Tulburrile uzului de phencyclidin

304.90 Dependena de phencyclidin (vezi pag. 231) 305.90 Abuzul de phencyclidin (vezi pag. 231) Tulburrile n legtur cu phencyclidina 231

Tulburrile induse de phencyclidina

292.89 Intoxicaia cu phencyclidina (vezi pag. 232) De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu phencyclidina (vezi pag. 114) 292.11 Tulburarea psihotic indus de phencyclidina, cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificai dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea psihotic indus de phencyclidina, cu halucinaii (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de phencyclidina (vezi pag. 333) De specificat dac :Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de phencyclidina (vezi pag. 395) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu phencyclidina fr alt specificaie (vezi pag. 235)

Tulburrile uzului de phencyclidina 304.90 Dependena de phencyclidina

A se consulta, de asemenea, textul i setul de criterii pentru dependena de o substan [vezi pag. 15}, Uncie ui.i uUieivile generale a!e dependenei de substan nu se aplic a

phencyclidina. Dei dorina ardent de drog" a fost relatat de indivizii eu uz excesiv, nici tolerana i nici simptome de abstinen nu au fost demonstrate clar Ia oameni (dei ambele au fost observate c apar in studiile pe animale). De regul, phencyclidina nu este dificil de obinut, iar indivizii cu dependen de phencyclidina o fumeaz adesea de cel puin 23 ori pe zi, deci pierd destul de mult timp uznd de substana i experientndu-i efectele. Uzul de phencyclidina poate continua n dispreul prezenei problemelor de ordin psihologic (de ex., dezinhibiie, anxietate, furie, agresiune, panic, flashback-uri) sau medical (de ex.. hipertermie, hipertensiune, crize epileptice) pe care individul le tie c sunt provocate de substan. Indivizii cu dependen de phencyclidina pot prezenta reacii comportamentale periculoase datorate lipsei contiinei maladiei i judecii n timp ce sunt intoxicai. Comportamentul agresiv implicnd btaia a fost identificat ca un efect advers extrem de problematic al phencyclidinei.Ca i n cazul halucinogenelor, reaciile adverse la phencyclidina pot fi mai frecvente printre indivizii cu tulburri mentale preexistente.

Specificnd
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen (vezi pag. 160 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Rcmisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat
f

305.90 Abuzul de phenevelidin

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 163). Dei indivizii care abuzeaz de phencyclidina fac uz de substan mult mai rar dect cei cu 232 Tulburrile n legtur cu o substan dependen, ei pot eua n mod repetat n ndeplinirea obligaiilor rolului major la coal, !a serviciu ori acas, din cauza intoxicaiei cu phencyclidin. Indivizii pot utiliza phencyclidin n situaii n care acest lucru este periculos fizic (de ex., n timp ce manipuleaz un utilaj sau conduc o motocicleta ori un automobil). Pot apare dificulti legale datorit posedrii de phencyclidin sau comportamentelor rezultnd din intoxicaie (de ex., ncerri). Pot exista probleme sociale sau interpersonale din cauza comportamentului individului n timp ce este intoxicat sau datorit stilului de via haotic, problemelor legale multiple ori certurilor cu persoane importante.

Tulburrile induse de phencyclidin 292.89 Intoxicaia cu phencyclidin

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. ). Elementul esenial al intoxicaiei cu phencyclidin l constituie prezena unor modificri comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex., beligerant, agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitaie psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionri sociale sau profesionale) care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul de phencyclidin (ori de o substan similar) (criteriile A i B). Aceste modificri sunt acompaniate de dou sau mai multe din urmtoarele semne care apar n decurs de o or de la uzul de substan (sau mai puin, cnd este fumat, ..prizat" sau administrat intravenos): nistagnus vertical sau orizontal, hipertensiune sau trahicardie, anestezie sau diminuarea reactivitii Ia durere, ataxie, dizartrie, rigiditate muscular, convulsii sau coma .i hiperacuzie (criteriul C). Simptomele nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Semnele i simptomele specifice sunt n raport cu doza. Dozele mai mici de phencyclidin produc vertij, ataxie, nistagmus, hipertensiune uoar, micri involuntare anormale, dizartrie, grea, astenie, timpi de reacie ncetinii, euforie sau aplatizare afectiv, locvacitate i lips de interes. Dezorganizarea gndirii, modificarea imaginii corporale i a percepiei senzoriale, depersonalizarea i sentimentele de irealitate survin la doze intermediare. Dozele mai mari produc amnezie i com cu analgezie suficient pentru o intervenie chirurgical, iar convulsiile cu depresie respiratorie survin la dozele cele mai mari. Efectele ncep aproape

imediat dup o doz intravenoas sau transpulmonar i ating apogeul n decurs de cteva minute. Efectele maxime survin la aproximativ 2 ore dup administrarea orala. n intoxicaiile mai uoare, efectele dispar dup 8-20 de ore, pe cnd semnele intoxicaiilor severe pot persista mai multe zile. Tulburarea psihotic indus de phencyclidin (pag. 281) poate persista timp de sptmni.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaie cu phencyclidin: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi notat cnd apar halucinaii cu sim critic intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile n absena deliriu-mului. Simul critic intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unui sim critic intact, trebuie luat n considerare diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

-m
\j

Tulburrile n legtur cu phencyclidin

233

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaie cu phencyclidin

A. Uz recent de phencyclidin (ori de o substan afin) B. Modificri comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex., beligerant, agresivitate, impulshitate, imprevizibilitaie, agitaie psiho-motorie, deteriorarea judecii sau a funcionri sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la puin timp dup uzul de phencyclidin. C. In decurs de o or (sau mai puin cnd substana este fumat, prizat" sau administrat intravenos), dou (sau mai multe) din urmtoarele semne: (1) nistagmus vertical sau orizontal; (2) hipertensiune sau tahicardie; (3) anestezie sau diminuarea reactivitii la durere; (4) ataxie; (5) dizartrie: (6) rigiditate muscular; (7) crize epileptice sau com; (8) hiperacuzie. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri perceptive

Alte tulburri induse de phencyclidin

Urmtoarele tulburri induse de phencyclidin sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: dcliriunml indus de intoxicaia cu phencyclidin (pag. 114), tulburarea psihotic indus de phencyclidin (pag. 281), tulburarea afectiv indus de phencyclidin (pag. 333), tulburarea anxioas indus de phencyclidin (pag. 395). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu phencyclidin numai cnd simptomele sunt n exces faa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie cu phencyclidin i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre tulburrile n legtur cu phencyclidin Elemente i tulburri asociate

i'

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dei indivizii cu intoxicaie cu phencyclidin pot rmne aleri i orientai, ei pot prezenta delirium, com, simptome psiho-

tice sau mutism cu atitudini catatonice. Intoxicaiile repetate pot duce la probleme n legtur cu serviciul, cu familia sau ia probleme sociale ori legale. Pot surveni violena, agitaia i comportamentul bizar (de ex., vagabondajul confuz). Indivizii cu dependen sau abuz de 234 Tulburrile n legtur cu o substan phencyclidin pot relata spitalizri repetate determinate de intoxicaie, consultaii la camerele de gard i arestri pentru comportament confuz sau bizar, sau pentru ncierri. Tulburarea de conduit a adolesceni i tulburarea de personalitate antisocial la aduli pot fi asociate cu uzul de phencyclidin. Dependena de alte substane (n special de cocaina, alcool i amfetamine) este frecvent printre cei care au dependen de phencyclidin. Date de laborator asociate. Phencyclidin (sau o substan afin) este prezem n urina indivizilor care sunt intoxicai acut cu una din aceste substane. Substana poate fi detecat n urin timp de mai multe sptmni dup ncetarea unui uz prelungit sau cu doze foane mari. Phencyclidin poate fi detectat mai uor n urina acid. Creatinfosfokinaza (CPK) i transaminaza glutamicoxalacetic seric (TGOS) sunt adesea crescute. Datele examenului somatic i condiiile medicale generale asociate. Intoxicaia cu phencyclidin produce o toxicitate cardiovascular i neurologic marcat (de ex., crize epileptice, distonii, diskinezii, catalepsie i hipotermie sau hipertermie). La cei cu dependen sau abuz de phencyclidin poate exista proba corporal a leziunilor produse prin accidente, bti i cderi. Urmele imunodeficienei umane (HIV) i endocardita bacterian pot fi constatate printre puinii indivizi care-i administreaz phencyclidin intravenos. A fost descris, de asemenea, necarea, chiar cu cantiti mici de ap. Problemele respiratorii apar odat cu apneea, bronhospasmul, bronhoreea, aspiraia din timpul comei i hipersalivaia. Rabdomio-liza cu deteriorare renal este ntlnit n aproximativ 2% dintre indivizii care solicit asistena medical de urgen. Stopul cardiac este o eventualitate rar. Elemente specifice cu hurii, etii si sexului Prevalenta problemelor n legtur cu phencyclidin pare a fi mai mare printre brbai (aproximativ de dou ori), printre cei n etate de 20 pn la 40 ani i printre minoritile etnice (aproximativ de dou ori). Barba;.! constituie aproximativ trei ptrimi din cei consultai Ia camera de gard n Legtur cu phcncsUidina.
Prevalent

Medicii legiti relateaz c la scar naional phencyclidin este implicat n aproximativ 3% din decesele asociate cu uzul de o substan. Phencyclidin este menionat ca problem n aproximativ 3% din consultaiile de la camera de gard n legtur cu o substan. Procentajul elevilor din ultimul an de liceu care relateaz c au uzat cndva de phencyclidin a sczut de la aproximativ 13% n 1980 la aproximativ 3% n 1990. Diagnostic diferenial Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Tulburrile induse de phencyclidin pot fi caracterizate prin sirnp-ome (de ex., dispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indusa de phencyclidin, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Episoadele recurente de simptome psihotice sau afective datorate intoxicaiei cu phencyclidin pot mima schizofrenia sau tulburrile afective. Istoricul i probele de laborator ale uzului de phencyclidin stabilesc rolul substanei, dar nu exclud apariia concomitent a altor tulburri mentale primare. Debutul rapid al simptomelor sugereaz, de asemenea, mai curnd intoxicaia cu phencyclidin dect schizofrenia, dar uzul de phencyclidin poate induce episoade psihotice acute la indivizii cu schizofrenie preexistent. Rezoluia Tulburrile n legtur cu phencyclidin 235

rapid a simptomelor i absena unui istoric de schizofrenie pot ajuta la aceast difereniere. Violena sau deteriorarea judecii n legtur cu drogul pot apare concomitent cu, sau pot mima aspecte ale tulburrii de conduit ori ale tulburrii de personalitate antisocial. Absena problemelor comportamentale naintea debutului uzului de substan sau n cursul abstinenei, poate ajuta la clarificarea acestei diferenieri. Phcncylidina i substanele afine pot produce perturbri de percepie (de ex., lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe care persoana Ic recunoate ca rezultnd din uzul de drog. Dac simul critic rmne intact, iar persoana nu crede c percepiile sunt reale i nici nu acioneaz conform lor, este meninut specificantul cu perturbri de percepie" pentru intoxicaia cu phencyclidin. Dac simul critic este deteriorat, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de phencyclidin. Diferenierea intoxicaiei cu phencyclidin de intoxicaiile cu alte substane (cu care adesea coexist) depinde de istoricul lurii substanei, de prezena constatrilor caracteristice (de ex., nistagmus i hipertensiune uoar) i de testele toxicologice pozitive n urin. Indivizii care uzeaz de phencyclidin, uzeaz la fel de bine i de alte droguri, i de aceea abuzul i dependena comorbid de alte droguri trebuie luat n consideraie. Intoxicaia cu phencyclidin se distinge de alte tulburri induse de phencyclidin (de ex., tulburarea afectiv indus de phencyclidin cu debut n cursul intoxicaiei), prin aceea c n aceste din urm tulburri, simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu phencyclidin i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin fr alt specificaie

Ca'.egjiia de tulburare n legi'.u.' cu phe::c\ciidina [arii aha specificaie csic icvervat tulburrilor asociate cu uzul de phencyclidin care nu sunt clasificabile ca dependen de phencyclidin, abuz de phencyclidin, intoxicaie cu phencyclidin, delirium prin intoxicaie cu phencyclidin, tulburare psihotic indus de pheticycidinS. tulburare afectiv indus de phencyclidin sau tulburare anxioas indus de phencyclidin.

Tulburrile n legtura-cu sedatvee, hipnoticele sau anxibtcelc

Substanele sedative, hipnotice i anxiolitice (antianxioase) includ benzodiazepinele, carbamaii (de ex., glutetimida, meprobamatul), barbituricele (de ex., secobarbitalul) i hipnoticele asemntoare barbituricelor (de ex., glutetimida, methaqualona). Aceast clas de substane include medicamentele prescrise pentru somn i aproape toate medicamente prescrise ca anxiolitice. Agenii anxiolitici nondiazepinici (de ex., buspirona, gepirona) nu sunt inclui n aceast clasa. Unele medicamente din aceast clas au i alte utilizri clinice importante (de ex., ca anticonvulsivanle). Ca i alcoolul, aceti ageni sunt deprimante cerebrale i pot produce tulburri similare celor induse de o substan sau datorate uzului de o substan. In doze mari, sedativele, hipnoticele i anxioliticeie pot fi letale, n special cnd sunt combinate cu alcoolul. Sedativele, hipnoticele i anxioliticeie sunt accesibile, att pe baz de prescripie medical, ct i din surse ilegale. Ocazional, indivizii care obin aceste substane pe baz de prescripie medical vor abuza de ele; din contra, unii dintre cei care-i procur substanele din aceasta clas de pe strad" nu dezvolt dependen sau abuz. Medi236 Tulburrile n legtur cu o substan camentele cu debut rapid al aciunii lor i/sau cu durat de aciune scurt ori intermediar pot fi extrem de vulnerabile n a se abuza de ele. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. Textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 158) i abuzului de o substan (pag. 163) care se aplic tuturor substanelor au fost deja prezentate. Textele specifice dependenei i abuzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt prevzute mai jos; nu exist ns criterii specifice suplimentare pentru dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori pentru

abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Texte i seturi de criterii pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice i pentru abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt, de asemenea, prevzute mai jos. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (altele dect intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice este inclus n seciunea Tulburrile anxioase"). Mai jos, sunt menionate tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice i tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburrile uzului de sedative, hinoice sau anxioliotice 304.10 Dependenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 238) 304.10 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 237) Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 238) 292.0 Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 239) De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 114) 292.81 Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 114)" 292.82 Demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 136) 292.83 Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei delirante (vezi pag. 281) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.12 Tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii (vezi pag. 281) De specifeat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.84 Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 333) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag-395) De specificat dac: Cu debut n cursul abstinenei Tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioticele 237 292.89 Disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 465) De specificat clac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 542) De specificat dac: Cu debut n cursul abstinenei/Cu debut n cursul abstinenei' 292.89 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele fr alt specificaie (vezi pag. 243)

Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice 304.10 Dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 158). La sedative, hipnotice sau anxiolitice se pot dezvolta nivele foarte semnificative de dependen fiziologic marcat, att prin toleran, ct i prin abstinen. Debutul i severitatea sindromului de abstinen va diferi n funcie de substana specific i farmacocinetica i farmacodinamica sa. De exemplu, abstinena de substanele cu aciune mai scurt, care sunt rapid absorbite i care nu au metabolii activi (de ex., triazolamul), poate ncepe n decurs de cteva ore dup ce substana a fost stopat; abstinena de substanele cu metabolii cu durat lung de aciune (de ex., diazepamu!) poate s nu nceap timp de 1-2 zile sau mai mult Sindromul de abstinen produs de substanele din aceast clas poale fi caracterizat prin apariia unui delirium care poate fi amenintor pentru via. Poate exista proba toleranei i

abstinenei n absena unui diagnostic de dependen de substan la un individ care ntrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult timp n dozele terapeutice prescrise. Un diagnostic de dependen de substan trebuie s fie luat n consideraie numai cnd, pe-lng faptul c are dependen fiziologic, individul care uzeaz de substan prezint proba unei serii de probleme (de ex., un individ care a dezvoltat un comportament de cutare a drogului ntr-o aa msur, c activiti importante sunt abandonate sau reduse spre a obine substana).

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de sedative. hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 160 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Rcmisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat t

305.40 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 163). Abuzul de substanele din aceast clas poate surveni numai la ele sau n combinaie cu uzul 238 Tulburrile n legtur cu o substan altor substane. De exemplu, indivizii pot utiliza doze intoxicante de sedative sau de benzodiazepine pentru a-i reveni" din efectele cocainei sau amfetaminei, ori uzeaz de doze mari de benzodiazepine n combinaie cu metadon pentru a-i intensifica" efectele. Abuzul de substane din aceast clas poate duce la uz n situaii periculoase, cum ar fi obinerea strii de exaltare" atunci cnd conduce. Individul poate absenta de la serviciu sau de la scoal, ori i neglijeaz obligaiile de familie sau ajunge la certuri cu soia ori cu prinii n legtur cu episoadele de uz de substan. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei sau comportamentul cu compulsiv n legtur cu uzul de sedative, hipnotice sau anxi-olitice, trebuie luat n consideraie diagnosticul de dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice.

Tulburrile induse de sedative, hinotice sau anxiolitice 292. 89 Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
A se consulta, de asemenea, textul i criteriile intoxicaiei cu o substan (vezi pag. 164). Elementul esenial al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice l constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) caie apar n cursul ori la scun timp dup uzul unei substane sedative, hipnotice sau anxiolitice (criteriile A i B). Ca si n cazul altor deprimante cerebrale, aceste comportamente pot fi acompaniate de dizftrie, mers nesigur, nistagmus, probleme de memorie sau de atenie, nivele de incoordonare, care pot interfera cu capacitatea de a conduce i cu efectuarea activitilor uzuale pn a punctul de a cauza accidente, i stupor sau com (criteriul C). Deteriorarea memoriei este un element notabil ai intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice i este Caracterizai cel mai freecut printr-o amnezie anterograd care amintete de blackouts-urile alcoolice", care pot fi foarte disturbante pentru individ. Simptomele nu trebuie sa se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Intoxicaia poate surveni a indivizi care primesc aceste substane pe baz de prescripie medical sau care le mprumut de la amici sau rude, ori iau n mod deliberat substana spre a se intoxica.

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice

A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive, semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice.

C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau a scurt timp dup uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice: (1) dizartrie; (2) incoordonare;
;. (continuare)

Tulburrile n legtur eu sedativele, hipnoticele sau anxioticele

239

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia hipnotice sau anxiolitice cu

(3) mers nesigur; (4) nistagmus; (5) deteriorarea ateniei sau memoriei; (6) stupor sau com. D. Simptomele nu se datoreaz condiii medicale unei general explicate mai bine de alt tulburare mental.

sedative,
(continuare)

e i nu sunt

292.0 Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice

A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 158). Elementul esenial al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice l constituie prezena unui sindrom caracteristic care apare dup o reducere marcat sau ncetare a administrrii, dup cteva sptmni sau mai mult de uz regulat (criteriile A i B). Acest sindrom de abstinen este caracterizat prin dou sau mai multe simptome (similare abstinenei alcoolice) care includ hiperactivitatea vegetativ (de ex., creterea ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperaturii corpului, mpreun cu transpiraia), tremorul minilor, insomnia, anxietatea i greaa, acompaniat uneori de vom, i agitaia psiliomoto-rie. O criz de grand mal poate surveni probabil la nu mai puin de 20%30% dintre indivizii care sufer de abstinen netratat de aceste substane. n abstinena sever, pot surveni halucinaii sau iluzii vizuale, auditive sau tactile. Dac persoana are simul critic intact (adic, tie c substana este aceea care cauzeaz halucinaiile), iar iluziile apar pe fondul unei contiine clare, poate fi menionat specificantul cu perturbri de percepie" (vezi mai jos). Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., abstinena de alcool sau anxietate generalizat) (criteriul D). Ameliorarea simptomelor de abstinen prin administrarea oricrui agent sedativ-hipnotic va susine diagnosticul de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Sindromul de abstinen se caracterizeaz prin semne i simptome care sunt n general opusul efectelor acute, care este posibil s fie observate la unul care face pentru prima dat uz de aceti ageni. Durata evoluiei sindromului de abstinen este n general previzibil din semiviaa substanei. Medicamentele a cror aciune dureaz de regul aproape zece ore sau mai puin (de ex., lorazepamul, oxazepamul i temazepamul) produc simptome de abstinen n decurs de 6-8 ore de la scderea concentraiilor sanguine, simptome care cresc n intensitate a doua zi i se amelioreaz considerabil n a patra sau a cincea zi. Pentru substanele cu semiviaa lung (de ex., diaze-pamul) simptomele pot s nu apar dect dup mai mult de o sptmn, cresc n intensitate n cursul celei de a doua sptmni i diminua considerabil n cursul celei de a treia sau a patra sptmni. Pot exista simptome suplimentare pe termen lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persist mai multe luni. Ca i n cazul alcoolului, aceste simptome de abstinen care dureaz mult (de ex., anxietatea, iritabilitatea i tulburrile de

somn) pot fi luate n mod eronat drept tulburri anxioase sau depresive noninduse de o substan (de ex., anxietatea generalizat). Cu ct substana a fost luat mai mult timp i cu ct a fost mai mare dozajul utilizat, cu att este mai probabil ca abstinena s fie mai sever. Cu toate acestea, a fost descris abstinena la mai puin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul su n alte benzodiazepine) cnd 240 Tulburrile n legtur cu o substan este luat zilnic timp de mai multe luni. Doze de aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul su), zilnic, este foarte posibil s produc simptorae de abstinen relevante clinic, iar doze mai mari (de ex., 100 mg de diazepam) este foarte posibil's fie urmate de crize epileptice prin abstinen sau de delirium. Deliriunuil prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 114) este caracterizat prin perturbri de contiin i cognitive, eu halucinaii vizuale, tactile sau auditive. Cnd este prezent, deliriunuil prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei.

Specificaii
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice: Cu perturbri de percepie. Specificantul poate Fi notat cnd survin, n absena deliriumuui. halucinaii cu sim critic intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile. Simul critic intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile apar n absena unui sim critic intact, un diagnostic de tulburare psihotic indus de substan, cu halucinaii, trebuie s fie luat n consideraie.

M Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice, care a fost excesiv i prelungit. B. Dou (sau mai multe) din urmtoarele sirnptoine care apar n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A: (1) hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau frecventa pulsului mai mare de 100); (2) tremor intens al minilor; (i) insomnie; (4) grea sau vom; (5) halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; (6) agitaie psihomotorie; (7) anxietate; (8) crize de grand mal.. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domenii social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental. De specificat dac; Cu perturbri de percepie

Alte tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice

Urmtoarele tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriuTulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioticele 241 mul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 114), deliriumul prin abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 114), demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 136), tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 143), tulburarea psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 281), tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag.333), tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxioliticc (pag.

395), disfuctia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 76), i tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (pag. 542). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare referitoare la tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dependena i abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex.,- de alcool, cannabis, cocain, heroin, amfetamine). Sedativele sunt utilizate adesea pentru a uura efectele nedorite ale acestor substane. Intoxicaia acut poate avea drept consecin vtmarea accidental prin cderi i accidente de automobil La indivizii mai n etate, chiar uzul pe termen scun ui acestor medicamente j>olui.he in dozele prescrise poale l ui^vi-at cu o cretere a riscului de probleme cognitive i de cderi. Unele date indic faptul c efectele dezinhibante ale acestor ageni pot contribui de fapt, ca i alcoolul, la comportamente excesiv de agresive, cu problemele interpersonale i legale consecutive. Intoxicaia intens sau repetat cu sedative, hipnotice sau anxiolitice poate fi asociat cu depresii severe care, dei temporare, pot fi suficient de intense pentru a duce la tentative de suicid sau la suicid complet. Pot surveni supradozri accidentale sau deliberate, similare celor observate n abuzul sau dependena de alcool ori n intoxicaia alcoolic repetat. n contrast cu larga lor margine de siguran cnd sunt utilizate singure, benzodiazepinele luate mpreun cu alcool par a fi extrem de periculoase, iar supradozri accidentale au fost descrise. Supradozri accidentale au fost descrise, de asemenea, la indivizii care abuzeaz deliberat de barbiturice i de alte sedative nondiazepinice (de ex., de methaqualona). Prin uz repetat n cutarea euforiei, apare tolerana la efectele sedative, i progresiv, sunt utilizate doze mai mari. ns, tolerana la efectele depresoare asupra trunchiului cerebral se dezvolt mult mai lent, iar persoana ia tot mai mult substan pentru a deveni euforic, i poate surveni subit o depresie respiratorie i o hipotensiune care pot duce la moarte. Comportamentul antisocial i tulburarea de personalitate antisocial se asociaz cu dependena i abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice, n special cnd substanele sunt obinute ilegal. Date de laborator asociate. Aproape toate aceste substane pot fi identificate prin examenele de laborator ale urinii sau sngelui (care pot cuantifica concentraiile acestor ageni n organism). Este posibil ca testeltf urinare s rmn pozitive timp de pn la o sptmn sau mai mult dup uzul unor substane cu durat lung de aciune (de ex., flurazepamul). Datele examenului somatic i condiiile medicale asociate. Este posibil ca examenul somatic s reveleze existena unei reduceri uoare n cele mai multe aspecte ale funcionrii sistemului nervos vegetativ, incluznd un puls mai lent, o diminuare uoar a frecvenei res242 Tulburrile n legtur cu o substan piratorii i o scdere uoar a presiunii sanguine (care apare cel mai probabil Ia schimbrile posturale). Dozele excesive de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate cu o deteriorare a semnelor vitale care pot semnala o urgen medical iminent (de ex., stop respirator prin barbiturice). Mai pot exista consecine ale traumatismelor (de ex.. hemoragie intern sau hematom ubdural) din cauza accidentelor care survin n timp ce individul este intoxicat. Uzul intravenos al acestor substane poate duce la complicaii medicale n legtur cu utilizarea de ace contaminate (de ex.. hepatita i infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV]). Elemente specifice culturii, etii i sexului

Exist diferene considerabile n pattemurie de prescriere (i disponibilitate) ale acestei clase de substane n diferite ri, care pot duce la diferene n prevalenta tulburrilor n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticeie. Intoxicaia deliberat n scopul obinerii exaltrii" este posibil s fie observat la adolesceni i la indivizii pn n 30 de ani. Abstinena, dependena i abuzul sunt, de asemenea, observate la indivizii pn n 50 de ani i chiar mai n etate, care mresc doza medicamentelor prescrise. Att efectele toxice acute, ct i cele cronice ale acestor substane, n special efectele asupra cunoaterii, memoriei i coordonrii motorii, este posibil s creasc cu etatea ca urmare a modificrilor farmacodinamice i farmacokinetice n raport cu etatea. La indivizii cu demen este foarte probabil ca intoxicaia i deteriorarea funcionrii fiziologice s apar la doze mai mici. Femeile pot 11 mai expuse riscului de abuz de drog reprezentat de substanele din aceast clas, pe baz de prescripie medical.
Prevalent

n Statele Unite, pn la 90% dintre indivizii spitalizai pentru tratament medical sau intervenie chirurgical primesc prescripii pentru medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice n timpul internrii lor i mai mult de 15% din americanii aduli fac uz de aceste medicamente (de regul pe baz de prescripie) n cursul fiecrui an. Cei mai muli dintre aceti indivizi iau medicamentele aa cum li se recomand, fr semne de abuz. Dintre medicamentele din aceast clas, benzodiazepinele sunt cel mai mult utilizate, aproximativ 10%-dintre aduli lund benzodiazepine timp de cel puin o lun n cursul anului trecut. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite n 1991 menioneaz c aproape 4% din populaia ean-tionat nu a utilizat niciodat sedative n scopuri nonmedicale, aproximativ 1% a fcut acest lucru n ultimul an, iar 0,4% n ultima lun. Ct privete agenii anxiolitici, aproximativ 6% din populaie nu i-a utilizat niciodat n scopuri nonmedicale, aproape 2% a fcut acest lucru n ultimul an, iar 0,5% n ultima lun. Deoarece studiul a evaluat mai curnd pattemuri de uz dect diagnostice, nu se tie ct de muli dintre cei care au fcut uz de substane din aceast clas au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar, efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i utiliznd criteriile mai strict definite ale DSM-HI, constat c 1,1% din populaia studiat a satisfcut la un moment dat n cursul vieii criteriile pentru abuzul sau dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Evoluie Cel mai uzual curs implic oamenii tineri, adolesceni sau indivizi n cea de a treia decad a vieii lor, caro-i pot crete uzul recreaional" de sedative, hipnotice sau anxiolitice pn fa punctul la care ei dezvolt probleme care pot desemna pentru uri diagnostic de dependen sau abuz. Acest pattern poate fi extrem de probabil printre indivizii care au tulburri ale uzului altor substane (de ex., n legtur cu alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniial de uz intermitent la party-uri poate duce la uz zilnic i la nivele ridicate de toleran. Odat ce aceasta survine, este de ateptat s apar o cretere a nivelului de dificulTulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioticeie 243 tai interpersonale, de dificulti la serviciu i legale, precum i a unor episoade din ce n ce mai severe de deteriorare a memoriei i de abstinen fiziologic. Al doilea curs clinic, mai puin frecvent observat, ncepe cu un individ care obine iniial medicamentul pe baza prescripiei unui medic, de regul pentru tratamentul anxietii, insomniei sau acuzelor somatice. Dei marea majoritate a celor care au prescris un medicament din aceast clas nu prezint probleme, un mic numr o face. La aceti indivizi, pe msur ce apare tolerana sau necesitatea de doze tot mai mari de medicament, exist o cretere gradual a dozei i frecvenei de autoadministrare. Este posibil ca persoana s continuie s justifice uzul pe baza simptoraelor iniiale de anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cutare a substanei poate deveni tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroi medici spre a obine cantiti suficiente de medicament. Tolerana poate atinge

nivele ridicate, i poate surveni abstinena (incluznd crizele epileptice i dcliriumul prin abstinen). Ali indivizi cu risc maxim includ pe cei cu dependen de alcool care pot primi prescripii repetate ca rspuns la acuzele lor de anxietate i insomnie n legtur cu alcoolul. Diagnostic difereniat Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, \ezi pag. 171. Tulburrile induse de sedsthe, hipnotice ssu anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., aaxietate) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei). Vezi pag. 173 pentru discutarea acestui diagnostic diferena!. Intoxicaia cu sedative. hipnotice sau anxiolitice seamn foarte mult cu intoxicaia alcoolic, exceptnd halena alcoolic. La persoanele mai n etate, tabloul clinic al intoxicaiei poate semna cu o demen progresiv. n afar de aceasta, dizartria, incoordonarea i alte elemente caracteristice asociate ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau an.xioliiice pot fi rezultatul unei condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl) sau a unui traumatism cranian anterior (de ex., un hematom subdural). Abstinena alcoolic produce un sindrom foarte asemntor celui de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia i hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ care sunt o consecin a intoxicaiei cu alte droguri (de ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) i care sunt consecine ale unor condiii fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt n raport cu tulburrile anxioase primare (de ex.. panica sau anxietatea generalizat) pot semna cu unele aspecte ale abstinenei de sedative. hipnotice sau anxiolitice. Intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei), deoarece simptomele n acestea din urm sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de sedative. hipnotice sau anxiolitice i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Trebuie menionat c exist indivizi care continu s ia un medicament benzodiazepinic conform recomandrii medicului pentru o indicaie medical legitim, lungi perioade de timp. Chiar dac sunt dependeni fiziologic de medicament, muli dintre aceti indivizi nu dezvolt simptome care s satisfac criteriile pentru dependen, deoarece ei nu sunt preocupai de obinerea substanei, iar uzul su nu interfereaz cu ndeplinirea rolurilor lor sociale sau profesionale uzuale.

292.9 Tulburarea n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioiiticee fr alt specificaie

Categoria de tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioiiticee fr alt specificaie este destinat tulburrilor asociate cu uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice 244 Tulburrile n legtur cu o substan care nu sunt casificabile ca dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice; abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice; intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice; delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice; delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice; demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare amn estica persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice; tulburare anxioas indus de sedative. hipnotice sau anxiolitice; disfuncic sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice.

Tulburrile n eglura cu polisubst'ana 304.80 Dependena de polisubstan

Acest diagnostic este rezervat pentru comportamentul din cursul unei perioade de 12 luni, n care persoana a fcut uz n mod repetat de cel puin trei grupe de substane (nein-cluznd cafeina i nicotin), dar nu a predominat uzul unei singure substane. n afar Je aceasta, n cursul acestei perioade, criteriile de dependen au fost satisfcute pentru substane ca grup i nu pentru vreo substana specific.

TuJbufrilen legtur cu alt substan (sau cu o substan iieeimoscul)

Categoria de tulburri n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) este rezervat clasificrii tulburrilor n legtur cu o substan asociate cu substane care nu au fost menionate mai sus. Exemplele de aceste substane, care sunt descrise mai n detaliu mai jos, includ steroizii anabolizani, inhaantele nitritice (poppers"), oxidul de azot, medicamentele vndute fr prescripie medical sau medicamente prescrise, dar care nu sunt cuprinse n cele 2 i categorii (de ex., cortizolul, antihistaminicele, benztropina) i alte substane cure au efecte psihoactive. n afar de aceasta, aceast categorie poate fi utilizat atunci cnd substana specific este necunoscut (de ex., o intoxicaie dup luarea unui flacon de pilule neelichetat). Steroizii anabolizani produc uneori o bun dispoziie (sau chiar euforie) care este nlocuit dup uz repetat de lipsa de energie, iritabilitate i alte forme de disforie. Continuarea uzului acestor substane poate duce Ia apariia unor simptome mai severe (de ex., o simptomatologie depresiv) i la condiii medicale generale (maladie hepatic). Inhaantele nitritice (poppers"-forme de nitrit de amil, butii i izobutil) produc o intoxicaie caracterizat prin senzaia de cap plin, uoar euforie, modificare n percepia timpului, relaxarea musculaturii netede i o posibil cretere a senzaiilor sexuale. Pe lng posibilul uz compulsiv, aceste substane poart pericolul deteriorrii funciei imunitare, iritrii cilor respiratorii, scderii capacitii de transport a oxigenului de ctre snge i al unei reacii toxice care poate include vom, cefalee sever, hipotensiune i ameeal. Oxidul de azot (gazul ilariant") determin o intoxicaie cu debut rapid, caracterizat prin. vertij i o senzaie de plutire, care se clarific n decurs de cteva minute dup stoparea administrrii. Exist descrieri de confuzie relevant clinic, dar temporar, i de stri paranoide, cnd oxidul de azot este utilizat n mod regulat. Tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioticelc 245 Alte substane care sunt capabile s produc intoxicaii uoare sunt catnip-ul, care produce stri similare celor observate n cazul marihuanei i care, n doze mari, s-a relatat c duce la percepii de tip LSD; nuca de betel, care este mestecat n multe culturi spre a produce o euforie uoar i senzaia de plutire; i kava (o substan extras din planta piper din Pacificul de Sud) care produce sedare, incoordonare, pierdere n greutate, forme uoare de hepatit i anomalii pulmonare. n afar de acestea, indivizii pot dezvolta dependen i deteriorare prin administrarea unor medicamente vndute cu sau fr prescripie incluznd cortizolul, agenii antiparkinsoni-eni care au proprieti anlicolinergice i antihistamini-ce!e. O discuie despre modul cum se codific tulburrile n legtur cu medicamentele se afl la pag. 168. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 158), abuzului de o substan (pag. 163), intoxicaiei cu o substan (pag. 164) i abstinenei de o substan care sunt aplicabile tuturor claselor de substane. Tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de alt substan [sau de o substan necunoscut]) este inclus n seciunea Tulburrile afective", Mai jos, sunt menionate tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) i tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut). Tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) 304.90 Dependena de alt substan (sau de o substan necunoscut (vezi

pag. 158) 305,90 Abuzul de alt substan (sau de o substan necunoscut (vezi pag. 163)
Tulburrile induse de alta substan (sau de o substan necunoscut)

292.89 Intoxicaia cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) (vezi pag. 164). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.0 Abstinena de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 165). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 114). 292.82 Demena persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 136). 292.83 Tulburarea amnestic persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 143). 292.11 Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut), cu idei delirante (vezi pag. 281). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.12 Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut), cu halucinaii (vezi pag. 281). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.84 Tulburarea afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 333). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei

246 Tulburrile n legtur cu o substan 292.89 Tulburarea anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 395). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Disfuncia sexual indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 465). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Tulburarea de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (vezi pag. 542). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) fr alt specificaie.

Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Tulburrile incluse n aceasta seciune se caracterizeaz toate prin faptul c au sirap-tome psihotice ca element definitoriu. Alte tulburri care se pot prezenta cu simp-tome psihotice (dar nu ca elemente definitorii) sunt incluse n alt parte n manual (de e.x., demena de tip Alzbeimer i deliriumul indus de o substan sunt incluse n seciunea ..Deli-riumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; tulburarea depresiv major, cu elemente psihotice, este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Termenul depsihotic a primit, istoric, un numr de definiii diferite din care nici una nu a ibst univeisai acceptat. Cea ;;:ui iigust Jcaik a teraicsiuluj Jcpslhoilc '->'>- rcs;r:":s la idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv ar include, de asemenea, halucinaiile notabile pe care individul le contientizeaz ca fiind experiene halucinatorii. Mai larg nc, este definiia care include i alte simptome pozitive de schizofrenie (de ex., dezorganizarea limbajului, comportamentul flagrant dezorganizat sau entatonic). Contrar

acestor definiii bazate pe simptome, definiiile utilizate n clasificrile anterioare (de ex., DSM-II i CLM-9) erau probabil de departe prea inclusive i centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mentai era denumit psihotic" dac ducea la o deteriorare care interfera flagrant cu capacitatea de a satisface exigenele habituale ale vieii". In final, termenul a fost definit conceptual ca o pierdere a limitelor eului ori ca o deteriorare flagrant a simului critic. Diversele tulburri din aceast seciune reliefeaz diferite aspecte ale diverselor definiii ale psihoticului. In schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea schizoafectiv i tulburarea psihotic scurt, termenul dspsihotic se refer la idei delirante, Ia orice fel de halucinaii notabile, dezorganizarea limbajului ori comportamentul dezorganizat sau catao-nic. In tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale i n tulburarea psihotic indus de osubstan, termenul &psiholic se refer la idei delirante sau numai la acele halucinaii care nu sunt acompaniate de contiina caracterului lor morbid. In fine, n tulburarea delirant i n tulburarea psihotic indus, psikotic este echivalent cu delirant. In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Schizofrenia este o tulburare care dureaz cel puin 6 luni i include cel puin o lun de simptome ale fazei active (adic, dou sau mai multe din urmtoarele: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic, simptome negative). In aceast seciune sunt incluse, de asemenea, definiii pentru subtipurile de schizofrenie (paranbid, dezorganizat, catatonic, nedifereniat i rezidual). Tulburarea schizofreniform este caracterizat printr-un tablou clinic asemntor schizofreniei, cu excepia duratei sale (adic, perturbarea dureaz de la 1 la 6 luni) i absena exigenei ca sa existe un declin n funcionare. Tulburarea schizoafectiv este o perturbare n care un episod afectiv i simptome caracteristice fazei active'a schizofreniei apar mpreun i sunt precedate sau sunt urmate de cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, fr simptome afective notabile. 248 Schizofrenia i alte tulburri psihotice Tulburarea delirant este caracterizat prin cel puin o lun de idei delirante nonbi-zare, fr alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei. Tulburarea psihotic scurt este o perturbare psihotic durnd mai mult dect o singur zi i care se remite pn ntr-o lun. Tulburarea psihotic indus (mprtit) este o perturbare care apare la un individ influenat de cineva care are un delir deja existent cu coninut similar. In tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecina unei condiii medicale generale. In tulburarea psihotic indus de o substan, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a.unui drog de abuz, a unui medicament ori a expunerii ia un toxic. - Tulburarea psihotic fr alt specificaie este inclus pentru clasificarea tablourilor clinice psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile psihotice specifice definite n aceast seciune ori pentru simptomatologia psihotic n raport cu care exist o informaie inadecvat sau contradictorie.

Schizofrenia
Elementele eseniale ale schizofreniei le constituie o mixtur de semne i simptome caracteristice (att pozitive, ct i negative) care au fost prezente o poriune semnificativ de timp, n cursul unei perioade de o lun (ori un timp mai scurt, dac au fost traiate cu succes), cu unele semne ale tulburrii persistnd timp de cel puin 6 luni (criteriile A i C). Aceste semne i simptome sunt asociate cu o disfunctie social sau profesional marcat (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv sau de o tulburare afectiv cu elemente psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale

unei condiii medicale generale (criteriile D si E). La indivizii cu un diagnostic anterior de tulburare autist (ori de alt tulburare de dezvoltare pervasiv), diagnosticul adiional de schizofrenie este justificat, numai dac idei delirante sau halucinaii notabile sunt prezente timp de cel puin o lun (criteriul F). Simptomele caracteristice de schizofrenie cuprind o serie de disfuncii cognitive i emoionale care includ percepia, gndirea inferenial, limbajul i comunicarea, controlul comportamentului, afectul, fluena i productivitatea gndirii i limbajului, capacitatea hedonic, voina i motivaia, i atenia. Nici un singur simptom mi este patognomonic schizofreniei; diagnosticul implic recunoaterea unei constelaii de semne i simptome asociate cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi conceptualizate ca mprindu-se n dou mari categorii pozitive i negative. Simptomele pozitive par a reflecta un exces sau distorsionare a funciilor normale, pe cnd cele negative par a reflecta diminuarea sau pierderea funciilor normale. Simptomele pozitive (criteriile A1-A4) includ distorsiunile sau exagerrile gndirii infereniale (ideile delirante), percepiei (halucinaiile), limbajului i comunicrii (dezorganizarea limbajului) i controlului comportamentului (comportamentul flagrant dezorganizat sau catatonic).. Aceste simptome pozitive pot comporta dou dimensiuni distincte care pot fi, n schimb, n raport cu mecanisme neurale subiacente i corelate clinice diferite: dimensiunea psihotic" include ideile delirante i halucinaiile, pe cnd dimensiunea dezorganizrii" include dezorganizarea limbajului i comportamentului. Simptomele negative (criteriul A5) includ o restrngere n gama i intensitatea expresiei emoionale (aplatizarea afectiv), n fluena i productivitatea gndirii i limbajului (alogia) i n iniierea unei activiti orientate spre un scop (avoliia). Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate care implic de regul o interpretare fals a percepiilor sau experienelor. Coninutul lor poate include o varietate de teme (de ex., de persecuie, de referin, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuie sunt cele mai frecvente; persoana respectiv crede c este vexat, urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente; persoana Schizofrenia 249 respectiv crede c anumite gesturi, comentarii, pasaje din cri, ziare, cntece lirice ori ali stimuli ambientali i sunt adresai n mod specia!. Distincia ntre o idee delirant i o idee susinut cu fermitate este dificil de fcut i depinde de gradul convingerii cu care este susinut credina, n dispreul evidenei de contrariu. ' Dei ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de caracteristice schizofreniei, bizareria" poate fi dificil de apreciat, n special vizavi de diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare, dac sunt clar implauzibile i incomprehensibile i nu deriv din experienele de via comune. Un exemplu de idei delirante bizare l constituie convingerea unei persoane, cum c un strin i-a ndeprtat organele interne i i le-a nlocuit cu organele altcuiva, fr s lase vreo plag sau cicatrice. Un exemplu de idee delirant nonbizar l constituie convingerea fals a unei persoane, cum c se afl sub supravegherea poliiei. Ideile delirante care exprim o pierdere a controlului asupra minii sau corpului (adic, cele incluse printre simptomele de rangul 1" din lista lui Schneider) sunt considerate n general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane c i-au fost sustrase gndurile de o for exterioar (sustragerea gndirii"), c gndurile unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria gndirii") ori c aciunile sale sau corpul sau sunt influenate ori manipulate de o for exterioar (idei delirante de control"). Dac ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este necesar pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie. Halucinaiile (criteriul A2) pot surveni n orice modalitate senzorial (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative i tactile), dar halucinaiile auditive sunt de departe cele mai frecvente i mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinaiile auditive sunt de regul experientate ca voci, fie familiare, fie nonfamiliare, care sunt percepute ca distincte de

propriile gnduri de ctre persoana respectiv. Coninutul poate fi foarte variabil, dei vocile peiorative sau amenintoare sunt extrem de frecvente. Anumite tipuri de halucinaii auditive (adic, dou sau mai multe voci conversnd ntre ele sau voci susinnd un comentariu curgtor despre gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de caracteristice schizofreniei i au fost inclusr printre simptomele de rangul I din lista lui Schneider. Dac aceste tipuri de halucinaii suni prezente, atunci este necesar numai acest simptom singur pentru a satisface criteriul A. Halucinaiile trebuie s survin n contextul unui senzoriu clar, cele care apar n timpul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn (halucinaiile hipnopompice) sunt considerate a fi n cadrul categoriei de experien normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap) nu sunt, de asemenea, considerate a fi halucinaii caracteristice schizofreniei. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normal a unei experiene religioase n anumite contexte culturale. Dezorganizarea gndirii (tulburarea formal de gndire", relaxarea asociaiilor") a fost argumentat de ctre unii (n special de.Bleuler) a fi cel mai importanr element al schizofreniei. Din cauza dificultii inerente n elaborarea unei definiii obiective a tulburrii de gndire" i pentru c, n condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost subliniat n definiia schizofreniei utilizate n acest manual. Limbajul indivizilor cu schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de la un subiect la altul (deraierea" sau relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la ntrebri pot fi doar oblic n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur (tangenialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine aproape incomprehensibil i seamn cu afazia receptiv n dezorganizarea sa lingvistic (incoerena" sau salata de cuvinte"). Deoarece limbajul uor dezorganizat este frecvent i nespecific, simptomul trebuie s fie suficient de sever pentru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai puin sever dezorganizate pot surveni n'cursu perioadelor prodromal i rezidual ale schizofreniei (vezi criteriul C). Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta ntr-o varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop ducnd la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum ar fi prepararea mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate 250 Schizofrenia i alte tulburri psihotice prea a fi extrem de dezordonat, se mbrac de o manier insolita (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public)'sau agitaie nedeclanat de ceva i imprevizibil (de ex., strigte sau njurturi). Atenie Ia a nu se aplica acest criteriu n mod prea larg. Comportamentul flagrant dezorganizat trebuie distins de comportamentul fr scop sau n general, neintenional i de comportamentul organizat, motivat de convingeri delirante. De asemenea, cteva momente de nelinite, de mnie ori de agitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac motivaia este inteligibil. Comportamentele motorii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcat a reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet (stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide i rezisten Ia eforturile de a fi micat (rigiditate catatonic), rezisten activ la instruciuni ori la tentativele de a fi micat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare (postur catatonic) ori activitate motorie excesiv, fr scop i fr stimul declanator (excitaie catatonic). Dei catator.ia a fost asociat istoric cu schizofrenia, clinicianul trebuie s rein faptul c simptomele catatonice nu sunt specifice i pot apare i n alte tulburri mentale (vezi tulburrile afective cu elemente catatonice, pag.

344), n condiii medicale generale (vezi tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, pag. 150) i n tulburrile de micare induse de medicamente (vezi parkinsonismul indus de neuroleptice, pag. 678). Simptomele negative ale schizofreniei (criteriul A5) explic un substanial grad de morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative aplatizarea afectiv, alogia i avoliia sunt incluse n definiia schizofreniei; alte simptome negative (de ex., anhedonia) sunt menionate mai jos, n seciunea elemente i tulburri asociate". Aplatizarea afectiv este extrem de frecvent i este caracterizat prin faptul c faciesul persoanei pare a fi imobil i indiferent, cu contact vizual redus i reducerea limbajului corporal. Dei o persoan cu aplatizare afectiv poate zmbi i deveni mai cald ocazional, gama expresivitii sale emoionale este evident diminuat cea mai mare parte a timpului. Poate fi util s se observe interaciunea persoanei cu egalii pentru a stabili dac aplatizarea afectiv este suficient de persistent pentru a satisface criteriul. Alogia (indigen limbajului) se manifest prin rspunsuri scurte, laconice, seci. Individul cu aogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflect n scderea fluenei i productivitii limbajului. Aceasta trebuie distinsa de refuzul de a vorbi, judecata clinic necesitnd observarea n timp i n diverse situaii, Avoliia se caracterizeaz prin incapacitatea de a iniia i persevera n activiti orientate spre un scop. Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp i manifesta puin interes n a participa la munc sau la activiti sociale. Dei ubicuitare n schizofrenie, simptomele negative sunt dificil de evaluat, deoarece ele apar pe un contiriuum cu normalitatea, sunt nespecifice, i pot fi datorate unei diversiti de ali factori (de ex., ca o consecin a simptomelor pozitive, a efectelor secundare ale medica-iei a unei tulburri afective sau a substimulrii ambientale ori a demoralizrii). Izolarea social sau indigen limbajului nu pot fi concepute ca simptome negative, dac survin ca o consecin a simptomelor pozitive (de ex., a unei idei delirante paranoide ori a unei halucinaii notabile). De exemplu, comportamentul unui individ care are convingerea delirant c el se va afla n pericol dac i prsete camera sau vorbete cu cineva, poate mima alogia i avoliia. Medicamentele neuroleptice produc frecvent efecte secundare extrapiramidale care seamn cu aplatizarea afectiv sau cu avoliia. Distincia ntre adevratele simptome negative i efectele adverse ale unui medicament depinde de judecata clinic referitoare la severitatea simptomelor negative, natura i tipul medicamentului neuroleptic, efectele adaptrii dozei i efectele medicamentelor anticolinergice. Distincia dificil dintre simptomele negative i simptomele depresive poate fi documentat de alte simptome de acompaniament care sunt prezente i de faptul c indivizii cu simptome depresive experienteaz de regul un afect dureros intens, pe cnd cei cu schizofrenie prezint o diminuare sau lips a afectului. In fine, sub stimularea ambiental cronica sau demoralizarea pot duce la apatie i avoliie nvat. In stabilirea prezenei simptomelor negative, cel mai bun test este, poate, persistena lor o perioad considerabil de timp n dispreul eforturilor orientate spre rezolvarea fiecreia Schizofrenia 251 dintre eventualele cauze descrise mai sus. S-a sugerat ca simptomele negative durabile s fie definite ca simptome de deficit". Criteriul A pentru schizofrenie cere ca cel puin doi din cei cinci itemi s fie prezeni concomitent pentru mai mult de o lun. Dac ns, ideile delirante sunt bizare sau halucinaiile comport voci care comenteaz" sau voci care converseaz", atunci este necesar prezena numai a unui singur itera. Prezena acestei relativ severe constelaii de semne i simptome este denumit faza activ". n acele situaii, n'care simptomele fazei active se remit n decurs de o lun ca rspuns la tratament, criteriul A poate fi nc considerat ca satisfcut, dac clinicianul apreciaz c simptomele ar fi persistat timp de o lun n absena unui tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie s includ consideraia cuvenit prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare. De exemplu, dezorganizarea

limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va trebui s fie luat n calcul, vizavi de diagnosticul de schizofrenie, dect n cazul n care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de expectat pe baza tulburrii de comunicare singure. Schizofrenia implic disfuncii n unul sau mai multe domenii majore de funcionare (de ex., relaiile interpersonale, munca sau educaia ori autongrijirea) (criteriul B). De regul, funcionarea este net sub cea care a fost atins nainte de debutul simptomelor. Dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de expectat de la individ, mai curnd dect o deteriorare a funcionrii. Compararea individului cu fraii neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi sunt incapabili s in un serviciu perioade mai lungi de timp i sunt angajai la nivele inferioare celor ale prinilor lor (tendina de cdere"). Majoritatea indivizilor cu schizofrenie (60%-70%) nu se cstoresc, iar cei mai muli f.u contacte sociale relativ reduse. Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul tulburrii, i nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu, dac o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c patronul ei ncearc s-o omoare, aceasta singur nu este o prob suficient pentru acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un pattem mai pervasiv de dificulti (de regul, n multiple domenii de funcionaree). Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin 6 luni (criteriul C). n cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes) care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activ). Simptomele prodromale sunt adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Unele simptome prodromale i reziduale sunt forme relativ uoare sau subliminale ale simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o varietate de convongeri bizare sau insolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de referin sau gndire magic); ei pot prezenta experiene perceptive insolite (de ex., simirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absena halucinaiilor categorice); limbajul lor poate fi n general neles, dar este digresiv, vag ori extrem de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar nu flagrant dezorganizat (de ex., murmur pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i evident inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele negative sunt extrem de comune n fazele pro-dromal i rezidual, i uneori pot fi foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei ,i pierd interesul pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i pot petrece majoritatea timpului n pat. Astfel de simptome sunt adesea primele care semnaleaz familiei faptul c ceva este n neregul; membrii familiei pot relata, n cele din urm, c ei au simit individul ca pierzndu-se progresiv". r Subtipuri i specificani de evoluie Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recent examinare sau internare n spital, dar poate fi schimbat n decursul timpului. Un text i criterii separate sunt prevzute pentru fiecare din urmtoarele subtipuri: 252 Schizofrenia i alte tulburri psihotice 295.30 Tipul paranoid (vezi pag. 259) 295.10 Tipul dezorganizat (vezi pag. 260) 295.20 Tipul catatonic (vezi pag. 260) .295.90 Tipul nedifereniat (vezi pag. 261) 295.60 Tipul rezidual (vezi pag. 261) Urmtorii specificnd pot fi utilizai pentru a indica evoluia caracteristic a simp-tomelor schizofreniei n decursul timpului. Aceti specificani pot fi aplicai numai dup cel puin un an de la debutul iniial al simptomelor fazei active. n cursul acestei perioade de un an, nu poate fi aplicat nici un specificant de curs.

. Episodic, cu simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care criteriul A pentru schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade exist simptome reziduale semnificative clinic. Cu simptome negative notabile poate fi adugat dac simptome negative notabile sunt prezente in cursul acestor perioade reziduale. Episodic, fr simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care criteriul A pentru schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade nu exist simptome reziduale semnificative clinic. Continuu. Acest specificant se aplic atunci cnd simptomele caracteristice de la criteriul A sunt satisfcute toate (sau aproape toate) pe durata evoluiei. Cu simptome negative notabile poate fi adugat dac simptome negative notabile sunt, de asemenea, prezente. Episod unic, n remisiune parial. Acest specificant se aplic atunci cnd a existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost satisfcut i au rmas unele simptome reziduale semnificative clinic. Cu simptome ncgathe notabile poate fi adugat dac aceste simptome reziduale includ simptome negative notabile. Episod unic, n remisiune complet. Acest specificant se aplic atunci cnd a existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost satisfcut i nu au rmas simptome reziduale semnificative clinic. Alt pattern sau pattern nespecificat. Acest specificant este utilizat atunci cnd a fost prezent un alt pattern de evoluie sau un pattern nespecificat. Procedee de nregistrare Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului corespunztor: 295.30 pentru tipul paranoid, 295.10 pentru tipul dezorganizat, 295.20 pentru tipul catatonic, 295.90 pentru tipul nedifereniat, 295.60 pentru tipul rezidual. Nu exist coduri cu cea de a cincea cifr disponibil pentru specificanii evoluiei. La nregistrarea numelui tulburrii, specificanii evoluiei sunt notai dup subtipul corespunztor (de ex., 295.30 Schizofrenie, tip paranoid, episodic, cu simptome reziduale interepisodic, cu simptome negative notabile). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu schizofrenie pot prezenta un afect inadecvat (de ex., zmbet, rs, ori o expresie facial de fericire n absena unui stimul adecvat) care este unul din elementele definitorii ale tipului dezorganizat. Anhedonia este frecvent i se manifesta prin pierderea interesului sau plcerii. Dispoziia disforic poate lua forma depresiei, anxietii sau strii coleroase. Pot exista perturbri n patternul de somn (de ex., somnolen diurn i activitate sau nelinite n timpul nopii). Individul poate prezenta lips de interes pentru mncare sau refuz mncarea, ca urmare a convingerilor delirante. Schizofrenia 253 Adesea exist anomalii ale activitii psihomotorii (de ex., mersul de colo pn colo, balansatul sau imobilitatea apatic). Dificultatea n concentrare este evident frecvent i poate reflecta probleme n concentrarea ateniei sau distractibihtate, din cauza preocuprii pentru stimulii interni. Dei funciile intelectuale de baz sunt considerate clasic a fi intacte n schizofrenie, unele indicii de disfuncie cognitiv sunt adesea prezente. Individul poate fi confuz sau dezorientat, ori poate avea o deteriorare a memoriei n cursul unei perioade de exacerbare a simptomelor (fazei) active sau n prezena unor simptome negative foarte severe. Lipsa contiinei maladiei este frecvent i poate fi unul dintre cei mai buni predictori ai unui deznodmnt infaust, poate, pentru c predispune individul la noncomplian la tratament. Depersonalizarea, derealizarea i preocuprile somatice pot surveni, i ating uneori proporii delirante. Uneori sunt prezente anomalii motorii (de ex., grimase, posturi, mnnierisme bizare, comportament ritual sau stereotip). Sperana de via a indivizilor cu schizofrenie este mai scurt dect a populaiei generale pentru o diversitate de motive. Suicidul este un factor important, deoarece aproximativ 10% dintre indivizii cu schizofrenie se sinucid. Factorii de

risc pentru suicid includ faptul de a fi brbat, etatea sub 30 ani, simptomele depresive, omajul i ieirea recent din spital. Exist date contradictorii referitor la faptul dac frecvena actelor violente este mai mare dect n populaia general. Comorbiditatea cu tulburrile n legtur cu substanele (inclusiv dependena de nicotin) este frecvent. Tulburarea de personalitate paranoid, schizoid sau schizotipal poate precede uneori debutul schizofreniei. Nu este clar dac aceste tulburri de personalitate sunt numai prodrome ale schizofreniei sau dac sunt tulburri anterioare separate. Date de laborator r.scciste. Nu nu fost identificate nici un fel de dnte de laborator ca fiind diagnostice pentru schizofrenie. O diversitate de date de laborator au fost menionate ns ca fiind anormale Ia grupele de indivizi cu schizofrenie, n comparaie cu subiecii de control. Anomalii structurale cerebrale au fost demonstrate n mod constant Ia indivizii cu schizofrenie ca grup, cele mai frecvente anomalii staicturale incluznd lrgirea sistemului ventricular i a principalilor sulei corticali. O diversitate de alte anomalii a fost, de asemenea, observat prin utilizarea tehnicilor imagisticii cerebrale (de ex., reducerea dimensiunii lobului temporal i hipocampului, creterea dimensiunii ganglionilor bazali, reducerea dimensiunii creierului n general). Tehnicile de imagistic funcional au indicat c unii indivizi pot avea un flux sanguin cerebral sau o utilizare anormal a glucozei n anumite regiuni cerebrale (de ex., la nivelul cortexului prefrontal). Evalurile neuropsihologice pot arta o gam larg de disfuncii (de ex., dificulti n schimbarea setului de rspuns, n centrarea ateniei, n formularea conceptelor abstracte). Constatrile neurofiziologice includ o ncetinire a timpilor de reacie, anomalii ale traseului ocular sau deteriorri n poarta (filtrul) senzorial. Date anormale de laborator pot fi, de asemenea, observate, fie ca o complicaie a schizofreniei, fie a tratamentului su. Unii indivizi cu schizofrenie beau cantiti excesiv de mari de lichide (intoxicaia cu ap") i, n consecin, dezvolt anomalii ale greutii specifice a urinii i dezechilibre electrolitice. Creterea creatinfosfokinazei (CKP) poate apare n sindromul neuroleptic malign (vezi pag. 681). Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Indivizii cu schizofrenie sunt uneori displastici fizic i pot prezenta semne neurologice discrete" (soft) cum ar fi confuzia stnga/dreapta, coordonarea redus sau semnul oglinzii. Unele anomalii somatice minore (de ex., bolt palatin extrem de arcuit, fante palpebrale nguste sau largi, ori malformaii discrete ale urechilor) pot fi mai frecvente printre indivizii cu schizofrenie. Cele mai frecvente constatri somatice asociate sunt, poate, anomaliile motorii. Cele mai multe dintre acestea sunt probabil n legtur cu efectele secundare ale medicamentelor antipsiho-tice din tratament. Anomaliile motorii secundare tratamentului neuroleptic includ diskinezia tardiv indus de neuroleptice (vezi pag. 687), parkinsonismul indus de neuroleptice (vezi pag. 678), akatisia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 685), distonia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 683) i sindromul neuroleptic malign (vezi pag. 681). Anomaliile 254 Schizofrenia i alte tulburri psihotic motorii spontane sunt asemntoare celor caroot fi induse de neuroleptice (de ex., pufnitul, cloncnitul [glocitaia limbii], murmuratul) z fost descrise n era preneuroeptic Lsunt nc observate, dei ele pot fi dificil de distii de efectele neuroleptice. Alte constatri somatice pot fi n raport cu tulburrile asociate' mod frecvent. De exemplu, deoarece dependenta de nicotin este att de frecvent n scfeofrenie, este foarte posibil ca aceti indivizi s dezvolte o patologie n legtur cu fumau(de ex., emfizem i alte probleme pulmonare i cardiace). Elemente specifice cultura, etii sexului Clinicienii, care evalueaz simptomelc .izofreniei n situaii socioeconomice sau culturale diferite de cele ale lor, trebuie s ia ansideraie diferenele culturale. Idei care pot pare a fi delirante ntr-o cultur (de ex., mapeagr i farmecele) pot fi considerate ca normale n alta. n unele culturi, halucmaiileuale sau auditive cu coninut religios pot ti o parte normal a experienei religioase (de ivederea Fecioarei Mria sau auzirea vocii lui Dumnezeu). n plus,

evaluarea limbajului (rganizat poate fi dificil din cauza diversitii lingvistice n stilurile narative n diverselcjun, ceea ce afecteaz forma logic a prezentrii verbale. Evaluarea afectului necesit flttMs Ja diferenele n stilurile expresiei emoionale, contactul vizual i limbajul corpo;are difer n diversele culturi. Dac evaluarea este fcut ntr-un limbaj diferit de limba/imar al individului, trebuie asigurat faptul c aiogia nu este n raport cu barierele lingv>. Deoarece semnificaia cultural a activitii autoiniiate i orientate spre un scop este pectat s varieze n diverse situaii, tulburrile de voin trebuie, de asemenea, s fie ev; cu atenie. Exist unele indicii, cum c clinicienii au tendina de a supradiagnosticaofrenia (n locul tulburrii bipolare) la unele grupuri etnice. Au fost observate diferer/urale i n tabloul clinic, evoluia i deznodmntul schizofreniei. Comportamentul oic a fost descris relativ rar printre indivizii cu schizofrenie din Statele Unite, dar este revent in rile nonvestice. Indivizii cu schizofrenie din rile n curs de dezvoltare m o evoluie mai acut i un deznodmnt mai bun dect indivizii din rile industrializ Debutui schizofreniei are ioc de unire uitata parte a udolc^cn\a i mijiocui anilor 30, debutul anterior adolescente rar (dei au fost raportate cazuri cu debut la etatea de 5-6 ani). Elementele eseniafendiiei sunt aceleai i la copii, ns poate fi extrem de dificil s se pun diagnosticeast grup de etate. La copii, ideile delirante i halucinaiile pot fi mai puin elaborst la aduli, iar halucinaiile vizuale pot fi mai frecvente. Limbajul dezorganizat este ( ntr-un numr de tulburri cu debut n copilrie (de ex., tulburrile de comunicare, tle de dezvoltare pervasiv), dup cum este observat i comportamentul dezorganiza-, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie micarea stereotip). Aceste simptomeuie s fie atribuite schizofreniei, fr a se lua* n consideraie faptul c aceste tulburmai frecvente n copilrie. Schizofrenia poate debuta, de asemenea, mai trziu n vi-, dup etatea de 45 de ani). Cazurile de schizofrenie cu debut tardiv tind a fi simi'~le cu debut precoce, exceptnd faptul c procentul de femei este mai mare, istoricional este mai bun i c exist o frecven mai mare a celor care au fost cstorii, 0 posibil ca tabloul clinic s includ idei delirante paranoide i halucinaii, i maiiptome de dezorganizare i negative. Evoluia este de regul cronic, dei indivizii f foarte sensibili la medicamentele antipsiho-tice n doze mai mici. Printre cei cu iare etate la debut (adic, peste etate de 60 de ani), deficitele senzoriale (de ex., p^zului) survin, dup ct se pare, mai frecvent dect n populaia general adult. R'ecific n patogenez rmne necunoscut. Exist diferene n raport cu sexul clinic i evoluia schizofreniei: Este posibil ca debutul s fie mai tardiv Ia feme'a simpomele afective sa fie mai evidente, iar prognosticul mai bun. Oi toate c nf e considera c brbaii i femeile sunt afectai n proporii aproximativ egale, esth sexului sunt ngreunate de probleme de conSchizofrenia 255 A f " Studiile avnd la bz pacienii internai n spital indic un procent de statare i e 1 ' e ja brbai, n mp ce studiile efectuate n comunitate sugereaz, schizofrenie sexului egale. Ddniiile mai largi ale schizofreniei cu privire la limita aproape toa , ranort bbai/femei mai mare dect constructul de schizofreAP tulburrile afective aau un F nteSv ngust utilizat n acest mnu. Prevalent Hivprsitate n raparea prevalentei schizofreniei, deoarece diversele Fxist o mare uivcio ..-,, , , ~_ metode diferite ae uemmare (de ex., rural versus urban, comunitate verstudn au ^ precum i defui diferite ale schizofreniei (ngust versus larg, sus clinica ^ _ versu's clinic). Estinle prevalentei schizofreniei n cele mai multe studii bazata pe ^ ^^ Ratele prevalent sunt similare n toat lumea, dar insule ample m g mare au fost descrin anumite zone. innd cont de toate aceste surse

de preva \ ^ena schizofrenie cursul vieii este estimat de regul la a fi ntre de ittra \ L. ece schizofrenia tia fi cronica, ratele de inciden sunt considerabil maUnici de'cuatele de prevalent i estimate a fi de 1 la 10.000 pe an. Evoluie <\'& la debut pentru prioisod psihotic de schizofrenie se situeaz ntre n-^?!f n^ocul anilor 20 pcr.tru ti, ?i Sa ultima pztiz a crnbr 20 pentru femei. Decepia. f hnisc sau insidios, darritatea indivizilor prezint un tip de faz prodro-butul po dezvoltarea lent jesiv a unei diversiti de forme i simptome (de mala con soc;aja pierderea intei pentru coal sau serviciu, deteriorarea igienei i ex., re g nrtament insolit, acceseDase). Membrii familiei pot considera acest com-inutei, comport _ .J_^j ^^K .< iui +^ *;*, n ^,^s" a\^ ex., retragerea sociala, pierder inutei comportament insolit, ' HTcil de interpretat i pres persoana respectiv trece pnntr-o faz". In cele portam ^ ^ ;t:unuj simptoniza activ marcheaz perturbarea ca schizofrenie, r din urma, msa, apaiv*" _. .,--,. j - T _! uu > p.nvea att semn; nziopatologica, cat i prognostica. Indivizii cu o Etatea la debut poaiea\ ca, o .-u . j / U-J' 'c la debut sunt cel mai brbai i au o adaptare premorbida mai rea, per_ icational mai sczut,ilii structurale cerebrale mai evidente, semne i orm \ sative mai marcate, dett cognitiv mai evident, dup cum rezult la tessimp _ deznodnai ru. Invers, indi\ izii cu debut mai tardiv sunt tarea neuropsihologia, iu" : ,* .. . . femei au anomalii strucerebrale sau deteriorare cognitiva mai puin evimai de asemenea, un deznomai bun. den e, < >**"-- gtuc^despre ev<deznodmntul schizofreniei, sugereaz c evofi variabil, unii indivizind exacerbri i remisiuni, pe cnd alii rmn Luia p ^ ^ cauza diversitefinixe i stabilire, o expunere exact a deznodSU ~ 1 ' hizofreniei pe termen Iute posibil. Remisiunea complet (adic, o revem an . , i..i .mnrhid de activitairobabil rar n aceast tulburare. Dintre cei care nire la nivelul premoruiu _____^^ .^t.*,*___._., _..____,,_,. _ ,_^..^>:_ rm pr &"*"'" aprnd iniial ca eleodromale. Ulterior apar i simptomele pozitive.
i ___fc*.*** ^/witivfTPm r\f* c^ncil-ul** a fratflmpnt pin rtimnna Ai*

c^rvA unii nar a avea o eelativ stabila, pe cnd alii prezint o nrutire rman surermzi, unu r r . . r 'v asociat cu o mcapacitatLa mceputul maladiei, simptomele negative pot
P 5 '" ~ _j :i*o1 r>tt alenffrnmalp I rlfprinr arar <; imnfnmplp. nn^itive

aceste simptome pozitiv.trem de sensibile la tratament, ele diminua de Uf la muli indivizi simptomele persist ntre episoadele de simptome pozitive. *. ' j indicii c simptomele pot deveni cu certitudine mai pronunate la unii rV ' i n cursul maladiei. Numeri au indicat un grup de factori care sunt asociai m o^nostic mai bun. Acetiaaptarea premorbida bun, debutul acut, debutul " d'v a fi femeie, evenimentee, perturbarea afectiv asociat, durata scurt a ' melor fazei active, activitasodic bun, simptome reziduale minime, ab-S1 t maliilor structurale cerehonarea neurologic normal, un istoric familial detulburare afectiv i nici un istd. de schizofrenie. 256 Schizofrenia i alte tulburri psihotice Pattern familial Rudele biologice de gradul 1 ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare dect cel al populaiei generale. Ratele de concordan
P

pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii, monozigoi dect la gemenii dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut de schizofrenie, pe cnd rudele adoptive nu. Dei multe date sugereaz importana factorilor genetici n etiologia schizofreniei, existena unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoi indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Diagnostic diferenial O mare varietate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome psihotice. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, deliriumul sau demena sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indica faptul ci ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 247). Tulburarea psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan i demena persistent indus de o substan se disting de schizofrenie prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu ideile delirante sau cu halucinaiile (vezi pag. 280). Multe tipuri diferite de tulburri n legtur cu o substan pot produce simptome similare celor ale schizofrenici (de ex., uzul prelungit de amfetamina sau cocain poate produce idei delirante sau halucinaii; uzul de phencyclidin poate produce o mixtur de simptome pozitive sau negative). Pe baza diversitii elementelor care caracterizeaz evoluia schizofreniei i a ;ulburri!or n legtur cu o substan, clinicianul trebuie s precizeze dac simptomele psihotice au fost iniiate i meninute de uzul de o substan. n mod ideal, clinicianul trebuie s ncerce s observe individul n cursul unei perioade prelungite de abstinen (de ex., 4 sptmni). Deoarece astfel de perioade prelungite de abstinen sunt adesea dificil de realizat, clinicianul poate fi obligat s ia n consideraie alte date, cum ar fi faptul dac simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substan i diminua cnd aceasta este ntrerupt, relativa severitate a simptomelor psihotice n raport cu cantitatea i durata uzului de substan i cunoaterea simptomelor caracteristice produse de o anumit substan (de ex., amfetamina produce de regul idei delirante i stereotipii, dar nu i aplatizare afectiv sau simptome negative pronunate). Distingerea schizofreniei de tulburarea afectiv cu elemente psihotice i de tulburarea schizoafectiv este dificil din cauza faptului c perturbarea afectiv este frecvent n cursul fazelor prodromal, activ i rezidual ale schizofreniei, Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiva, diagnosticul va fi cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. n tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune considerabil din durata total a perturbrii, iar ideile delirante sau halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective remarcabile. Din contra, simptomele afective din schizofrenie au fie o durat scurt n raport cu durata total a perturbrii, survin numai n fazele prodromal sau rezidual, ori nu satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv. Cnd simptomele afective care satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv sunt suprapuse peste schizofrenie i sunt de o semnificaie clinic special, poate fi pus diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare bipolar fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate II dificil de distins de tulburarea afectiv cu elemente catatonice. -\ Prin definiie, schizofrenia difer de tulburarea schizofreniform pe baza duratei. Schizofrenia implic prezena de simptome (inclusiv simptomele prodromale sau reziduale) timp de cel puin 6 luni, pe cnd durata total a simptomelor n tulburarea schizofrenifonn Schizofrenia 257

trebuie s fie de cel puin o lun i de mai puin de 6 luni. Tulburarea schizofreniform, de asemenea, nu cere un declin n activitate. Tulburarea psihotica scurta este definit prin prezena de idei delirante, halucinaii, dezorganizarea limbajului, sau comportament catato-nic ori flagrant dezorganizat durnd cel puin o zi, dar mai puin de o lun. Diagnosticul diferenial dintre schizofrenie i tulburarea delirant se bazeaz pe natura ideilor delirante (idei delirante nonbizare) i pe absena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., halucinaii, limbaj sau comportament dezorganizat sau simptome negative notabile). Tulburarea delirant este extrem de dificil de difereniat de tipul paranoid de schizofrenie, deoarece acest subtip nu include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul plat sau inadecvat notabile, iar adesea este asociat cu mai puin declin n funcionare dect este caracteristic celorlalte subtipuri de schizofrenie. Cnd este prezent o funcionare psihosocial redus n tulburarea delirant, aceasta provine direct din nsei convingerile delirante. Un diagnostic de tulburare psihotica fr alt specificaie poate fi pus dac nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a putea alege ntre schizofrenie i alte tulburri psi-hotice (de ex., tulburarea schizoafectiv) ori pentru a stabili dac simptomele prezente sunt induse de o substan ori sunt rezultatul unei condiii medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil s survin precoce n evoluia tulburrii. Dei schizofrenia i tulburrile de dezvoltare pervasiv (de ex., tulburarea autist) au n comun perturbri de limbaj, afect i relaionare interpersonal, ele pot fi distinse printr-o serie de panieuiuiitu\ Tulburrile de uezxoiare pervu&v j>uiti n mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilrie (de regul nainte de etatea de 3 ani), n timp ce un astfel de debut precoce este rar n schizofrenie. Mai mult dect att, n tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt absente ideile delirante i halucinaiile notabile, anomaliile afective sunt mai pronunate, iar limbajul este absent sau minim i caracterizat prin stereotipii i anomalii n prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare de dezvoltare pervasiv; diagnosticul de schizofrenie este justificat !a indivizii cu un diagnostic preexistent de tulburare autist ori de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, numai dac halucinaii sau idei delirante notabile au fost prezente timp de cel puin o lun. Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de tablourile clinice dia copilrie care combin limbajul dezorganizat (dintr-o tulburare de comunicare) i comportamentul dezorganizat (din tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie). Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideaie paranoid, gndire magic, evitare social i limbaj digresiv i vag) cu i poate fi precedat de tulburarea de personalitate schizotipal, schizoid sau paranoid. Un diagnostic adiional de schizofrenie este oportun atunci cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de personalitate preexistent poate fi notat pe axa 11 urmat de premor-bid" n parantez (de ex., tulburare de personalitate schizotipal [premorbid]).

Criteriile de diagnostic pentru se

hizofrenie

A. Simptome caracteristice: dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome, fiecare prezent o poriune semnificativ de timp n cursul unei perioade de o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes): . (continuare) (1) idei delirante; (2) halucinaii;
i'

258 Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Q Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie

.. ," . .':. .! .';.......,;-, (continuare)

(3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoeren); (4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat; (5) simptome negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie. Noii: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac ideile delirante sau bizare ori halucinaiile constau dintr-o voce care ine un comentariu cursiv despre comportamentul sau gndurile persoanei, ori dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele. B. Disfuncie social/profesional: O poriune semnificativ de timp de la debutul perturbrii, unul sau mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi serviciul, relaiile interpersonale ori autongrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cnd debutul are loc n copilrie ori n adolescen, incapacitatea de a atinge nivelul espectat de realizare interpersonal, colar sau profesional). C. Durata; Semne continue ale perturbrii persistnd timp de cel puin 6 luni. Aceast perioad de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic, simptome ale fazei active) i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. n cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbrii se pot manifesta numai prin simptome negative ori dou sau mai multe simptome menionate Ia criteriul A, prezente ntr-o form atenuat (de ex., convingeri stranii, experiene percep-tuale insolite). D. Excluderea tulburrii schizoafective .i a tulburrii afeciive: Tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dac episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor total a fost mai scurt n raport cu durata perioadelor, activ i rezidual E. Excluderea unei substane/condiii medicale generale: Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale. F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv: Daca exist un istoric de tulburare autist sau de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, diagnosticul adiionai de schizofrenie este pus, numai daca idei delirante sau halucinaii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel puin o lun (sau mai puin, daca sunt tratate cu succes). Clasificarea longitudinal a evoluiei (poate fi aplicat numai dup trecerea a cel puin 1 an de la debutul iniial al simptomelor fazei active): Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite prin reapariia de simptome psihotice notabile); de asemenea, de specificat dac: Cu simptome negative notabile Episodica, iar nici un fel de simptome interepisodice Continu (simptome psihotice notabile sunt prezente pe toat durata perioadei de observaie); de asemenea, de specificat dac: Cu simptome negative notabile Episod unic n remisiune parial; de asemenea, de specificat dac: Cu simptome negative notabile Episod unic n remisiune complet Alt patern'sau pattern nespecificat Schizofrenia 259

Subtipurile de schizofrenie
Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominant n timul evalurii. Cu toate c implicaiile prognostice i de tratament ale subtipurilor sunt diferite, tipurile paranoid i dezorganizat tind a fi cel mai puin sever i, respectiv, cel mai sever. Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recent evaluare sau internare pentru asisten medical i, deci, poate fi schimbat n decursul timpului. Destul de des, tabloul clinic poate include simptome care sunt caracteristice pentru

mai mult dect un singur subtip. Alegerea ntre subtipuri depinde de urmtorul algoritm: tipul catatonic este desemnat ori de cte ori sunt prezente simptome catatonice notabile (cu excepia prezenei altor simptome); tipul dezorganizat este desemnat ori de cte ori limbajul i comportamentul dezorganizat i afectul plat sau inadecvat sunt notabile (exceptnd cazul cnd tipul catatonic este, de asemenea, prezent; tipul paranoid este desemnat ori de cte ori exist o preocupare n legtur cu idei delirante, ori halucinaii frecvente sunt notabile (exceptnd cazul cnd tipul catatonic sau dezorganizat este prezent). Tipul nedifereniat este o categorie rezidual care descrie tablourile clinice care includ simptome notabile ale fazei active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid; tipul rezidual este destinat tablourilor clinice n care este evident continuitatea perturbrii, dar criteriile pentru simptomee fazei active nu mai sunt satisfcute. O alternativ dimensional Ja subtipurile tradiionale de schizofrenie este descris n anexa B (vezi pag. 643). Dimensiunile sugerate sunt dimensiunea psihotic, dimensiunea dezorganizat i dimensiunea negativ.

295.30 Tipul paranoid

Elementul esenial al tipului paranoid de schizofrenie l constituie prezena de idei delirante sau de halucinaii auditive notabile n contextul unei prezervri relative a funcionrii cognitive i a afectului. Simptomee caracteristice tipurilor dezorganizat i catatonic (de ex., limbajul dezorganizat, afectul plat sau inadecvat, comportamentul catatonic sau dezorganizat) nu sunt notabile. Ideile delirante sunt de regul de persecuie sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de asemenea, i idei delirante cu alte teme (de ex., de gelozie, religiositate sau somatizare). Ideile delirante pot fi multiple, dar de regul sunt organizate n jurul unei teme coerente. Halucinaiile sunt de regul n raport cu coninutul temei delirante. Elementele asociate includ anxietatea, furia, rceala i cearta. Individul poate avea o manier de a fi superior i protector, i, fie o calitate formal, emfatic, fie intensitate extrem n interaciunile inter-personale. Temele de persecuie pot predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de persecuie i de grandoare cu furia poate predispune individul Ia violen. Debutul tinde a fi mai tardiv n via dect n celelalte tipuri de schizofrenie, iar caracteristicile sale distinctive pot fi mai stabile n decursul timpului. Aceti indivizi prezint de regul doar puin sau nici un fel de deteriorare la testarea neuropsihologic sau la alt testare cognitiv. Unele date sugereaz c prognosticul pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun dect al celorlalte tipuri de schizofrenie, n special n ceea ce privete funcionarea profesional i capacitatea de a duce o via independenta.

H Criteriile de diagnostic pentru 295.30 Tipul paranoid

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute minatoarele criterii: A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive frecvente. B. Nici unul din urmtoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat. 260 Schizofrenia i alte tulburri psihotice

295.10 Tipul dezorganizat

Elementele eseniale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt constituite de limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat i afectul plat sau inadecvat. Limbajul dezorganizat poate fi acompaniat de tonterie i rs, care nu sunt n strns legtur cu coninutul limbajului. Dezorganizarea comportamentului (adic, lipsa de orientare spre un scop) poate duce la o ruptur sever n capacitatea de a efectua activitile vieii cotidiene (de ex., duul, mbrcatul sau prepararea mncrii). Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic de schizofrenie, iar ideile delirante sau halucinaiile, dac sunt prezente, sunt fragmentare i neorganizate ntr-o tem coerent. Elementele asociate includ grimasele, manierismele i alte bizarerii de comportament. Deteriorarea performanei poate fi notat la

diverse teste neuro-psihoiogice sau cognitive. Acest subtip este, de asemenea, asociat de regul cu o personalitate premorbida inadecvat, debut precoce i insidios, i o evoluie continu, fnru remisiuni semnificative. Istoric, i n alic sisteme de clasificare, acest ;ip ese denumit hefoefrenie.

H Criteriile de diagnostic pentru 295.10 Tipul dezorganizat

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii: A. Oricare din urmtoarele sunt notabile: (1) limbaj dezorganizat; (2) comportament dezorganizat; (3) afect plat sau inadecvat. B, Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic.

295.20 Tipul catatonic

Elementul esenial al tipului catatonic de schizofrenie l constituie o perturbare psiho-motorie marcat care poate implica imobilitate motorie, activitate motorie excesiv, negativism extrem, mutism, bizarerii ale micrii voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este evident lipsit de scop i nu este influenat de stimuli externi. Poate exista un negativism extrem care se manifest prin meninerea unei posturi rigide contra tuturor ncercrilor de a fi micat sau prin rezisten ta toate instruciunile. Bizareriile micrii voluntare se manifest prin asumarea voluntar a unor posturi bizare ori prin grimase notabile. Ecolalia este repetarea patologic, asemenea unui papagal i evident fr sens, a unui cuvnt sau expresii abia pronunate de alt persoan. Ecopraxia este imitaia repetitiv a micrilor altei persoane. Elementele accesorii includ stereotipiile, manierismele i supunerea automat sau imitarea. n cursul stuporului catatonic sever sau al excitaiei, persoana respectiv poate necesita o supraveghere atent spre a se evita autovatmarea sau vtmarea altora. Pentru a diagnostica acest subtip, tabloul clinic al individului trebuie s satisfac mai nti complet criteriile pentru schizofrenie i s nu fie explicat mai bine de o alt etiologic: indus de o substan (de ex., parkinsonismul indus de neuroieptice, vezi pag, 67S), cauzat do o condiie medical general (vezi pag. 150) sau aprnd n cursul unui episod maniacal ori depresiv major (vezi pag. 344)^ * Schizofrenia 261

Criteriile de diagnostic pentru 295.20 Tipul catatonic

Un tip de schizofrenie n care tabloul clinic este dominat de cel puin dou din urmtoarele: (1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea ceroas) sau stupor; (2) activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de sens i nu este influenat de stimuli externi); (3) negativism extrem (o rezisten evident nemotivat la toate instruciunile ori meninerea unei posturi rigide Ia ncercrile de a fi micat) sau mutism; (4) bizarerii ale micrii voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme sau grimase notabile; (5) ecolalie sau ecopraxie.

295.90 Tipul nedifereniat

Elementul esenial al tipului nedifereniat de schizofrenie l constituie prezena de simp-tome care satisfac criteriul A al schizofreniei, dar care nu satisfac criteriile pentru tipul para-noid, dezorganizat sau catatonic.

Criteriile de diagnostic pentru 295.60 Tipul rezidual

Un tip de schizofrenie, n care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfcute

295.60 Tipul rezidual

Tipul rezidual de schizofrenie trebuie s fie utilizat cnd a existat cel puin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj sau comportament dezorganizat). Exist proba unei continuiti a perturbrii, dup cum este indicat de prezena simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigen limbajului sau avoliia) ori dou sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex., comportament excentric, limbaj uor dezorganizat sau convingeri bizare). Dac sunt prezente idei delirante sau halucinaii, ele nu sunt marcate i nu sunt acompaniate de un afect puternic. Evoluia tipului rezidual poate fi limitat n timp i reprezint o tranziie ntre un episod pe deplin dezvoltat i remisiunea complet. ns, el poate fi, de asemenea, prezent continuu timp de muli ani, cu sau fr exacerbri acute. 262 Schizofrenia i alte tulburri psihotice

H Criteriile de diagnostic pentru 295.60 Tipul rezidual

Un tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii: A. Absena de idei delirante, de halucinaii, limbaj dezorganizat i comportament catatonic sau flagrant dezorganizat notabile.. B. Exist proba continuitii perturbrii, indicat de prezena de simptome negative ori a dou sau mai multe simptome menionate la criteriul A pentru schizofrenie, prezente ntr-o form atenuat (de ex., convingeri bizare, experiene perceptive insolite).

295.40 Tulburarea schizofreniform Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii schizofreniforme sunt identice cu cele ale schizofreniei (criteriul A), cu excepia a dou diferene: durata total a maladiei (incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) este de cel puin o lun, dar de mai puin de 6 luni (criteriul B), iar deteriorarea activitii sociale sau profesionale n cursul unei pri a maladiei nu este necesar (dei ea poate surveni). Durata cerut pentru tulburarea schizofreniform este intermediar ntre cea pentru tulburarea psiboic scurt (n care simptomele dureaz cel puin o zi, dar mai puin de o lun) i schizofrenie (n care simptomele persist timp de cel puin 6 luni). Diagnosticul de tulburare schizofreniform se pune fn dou situaii. n prima, diagnosticul se aplic fr nici o nuanare unui episod de maladie cu o durata ntre 1 i 6 luni din care individul s-a recuperat deja. n a doua, diagnosticul se aplic atunci cnd o persoan care, dei simptomatic, este aa pentru mai puin dect cele 6 luni cerute pentru diagnosticul de schizofrenie. n acest caz, diagnosticul de tulburare schizofreniform trebuie s fie etichetat ca provizoriu", deoarece nu exist nici o certitudine ca individul se va recupera din tulburare n decursul unei perioade de 6 luni. Dac perturbarea persisit peste 6 luni, diagnosticul va fi schimbat cu cel de schizofrenie.

Specificani
Urmtorii specificani pentru tulburarea schizofreniform pot fi utilizai pentru a indica prezena sau absena elementelor care pot fi asociate cu un prognostic mai bun: Cu elemente de prognostic bua. Acest specificant este utilizat dac cel puin dou din urmtoarele elemente sunt prezente: debut al siniptomelor psihotice notabile n decurs de 4 sptmni de la prima schimbare remarcabil n comportamentul sau funcionarea uzual, confuzie sau perplexitate n momentul culminant al episodului psihotic, funcionarea social sau profesional premorbid bun i absena afectului obtuz sau plat. Fr elemente de prognostic bun. Acest specificant este utilizat dac dou sau mai multe dintre elementele de mai sus nu au fost prezente. r Elemente i tulburri asociate

A se vedea, de asemenea, discuia din seciunea elemente i tulburri asociate" pentru schizofrenie, pag. 252. Contrar schizofreniei, deteriorarea n funcionarea social i profesional nu este' cerut pentru diagnosticul de tulburare schizofreniform. Cu toate acestea Tulburarea schizofreniform 263 ns, cei mai muli indivizi prezint disfuncii n diversele domenii ale funcionrii cotidiene (de ex., la serviciu sau la coal, n relaiile interpersonale i n autongrijire).

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Pentru o discuie suplimentar despre factorii, cuitur, etuie l sex, relevani pentru uiagnosticul de tulburare schizofreniform, vezi seciunea elemente specifice culturii, etii i sexului" pentru schizofrenie (pag. 254). Exist date, conform crora n rile dezvoltate recuperarea din tulburrile psihotice poate fi mai rapid, ceea ce duce la procente mai ridicate de tulburare schizofreniform dect de schizofrenie.
Prevalent
>

Studiile comunitare au raportat o prevalent a tulburrii schizofreniforme pe toata durata vieii njur de 0,2%, cu o prevalenta de 1 an de 0,1%.
Evoluie

Exist puine informaii disponibile despre evoluia tulburrii schizofreniforme. Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul iniial de tulburare schizofreniform (provizoriu) se recupereaz n decursul perioadei de 6 luni i primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniform. Restul de dou treimi vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau de tulburare schizoafectiv.
Diagnostic diferenial

Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie i tulburarea schizofreniform difer n primul rnd n termeni de durat a maladiei, discutarea diagnosticului diferenial al schizofreniei (pag. 256) se aplic, de asemenea, la tulburarea schizofreniform. Tulburarea schizofreniform difer de tulburarea psihofic scurt care are o durat de mai puin de o lun.

H Criteriile de diagnostic pentru 295.40 Tulburarea schizofreniform

A. Sunt satisfcute criteriile A, D i E ale schizofreniei. B. Un episod al tulburrii (incluznd fazele prodromal, activ i rezidual) dureaz cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni. (Cnd trebuie pus diagnosticul fr a se atepta recuperarea, diagnosticul trebuie etichetat ca provizoriu"). De specificat dac: Fr demente de prognostic bun Cu elemente de prognostic bun, ca evideniat de dou (sau mai multe) din urmtoarele: (1) debut al simptomelor psihotice notabile n decurs de 4 sptmni de la prima modificare remarcabil n comportamentul sau funcionarea uzual; (2) confuzie sau perplexitate la apogeul episodului psihotic; (3) funcionare social sau profesional premorbid bun; (4) absena afectului obtuz sau plat. 264 Schizofrenia i alte tulburri psihotice

295.70 Tulburarea schizoafectiv Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii schizoafective l constituie o perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, exist un episod depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie (criteriul A). Pe lng aceasta, n cursul aceleiai perioade de maladie, exist idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective notabile (criteriul B). n fine,

simptomele afective sunt prezente o poriune considerabil de timp din durata total a maladiei (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., cocaina) sau unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidisinul sau epilepsia lobului temporal) (criteriul D). Pentru a satisface criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, elementele eseniale trebuie s apar n cursul unei singure perioade nentrerupte de maladie. Expresia perioad de maladie", aa cum este utilizat aici, se refer la perioada de timp n cursul creia individul continu sa prezinte simptome active sau reziduale de maladie psihotic. Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani sau chiar zeci de ani. O perioad de maladie se consider ca terminat, arunci cnd individul s-a recuperat pentru un interval considerabil de timp i nu mai prezint nici un simptom semnificativ al tulburrii. Faza maladiei cu simptome afective i psihotice concomitente se caracterizeaz prin faptul c sunt satisfcute complet criteriile, att pentru faza activ a schizofreniei (adic, criteriul A) (veH pag. 257). ct i pentru episodul depresiv major (pag. 2S8), episodul maniacal (pag. 295) sau mixt (pag. 299). Durata episodului depresiv major trebuie s fie de cel pui in 1 sptmni; durata episodului maniacal sau mixt trebuie s tle de cel puin o sptmn. Deoarece simptomele psihotice trebuie s aib o durat total de cel puin o lun pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie, durata minim a unui episod sehizoufecuv este, de asemenea, de o lun. Un element esenial al episodului depresiv major l constituie prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau plcerii. Pentru c pierderea interesului sau plcerii este att de frecvent n tulburrile psihotice nonafective, pentru a satisface criteriul A al tulburrii schizoafective, episodul depresiv major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv (adic, prezena diminurii marcate a interesului sau plcerii nu este suficient). Faza tulburrii numai cu simptome psihotice singure este caracterizat prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmni. Dei unele simptome afective pot fi prezente n cursul acestei faze, ele nu sunt notabile. Aceast precizare poate fi dificil de fcut i poate necesita o observaie longitudinal i multiple surse de informaii. Simptomele tulburrii schizoafective pot surveni ntr-o varietate de patternuri temporale. Urmtorul este un pattern tipic: un individ poate avea halucinaii auditive i idei delirante de persecuie pronunate timp de 2 luni, naintea episodului depresiv major. Simptomele psihotice i episodul depresiv major complet sunt prezente timp de 3 luni. Apoi, persoana se recupereaz complet din episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persist nc o lun, nainte de a dispare. n cursul acestei perioad de maladie, simptomele individului satisfac concomitent criteriile pentru episodul depresiv major i criteriul A pentru schizofrenie, i n cursul acestei perioade de maladie sunt prezente halucinaii auditive i idei delirante, att nainte, ct i dup faza depresiv. Perioada total de maladie dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente n cursul primelor 2 luni, att cu simptome depresive, ct i psihotice prezente n cursul urmtoarelor 3 luni, i cu simptome psihotice singure prezente n cursul ultimei luni. n acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurt n raport cu durata total a perturbrii psihotice, i ca atare tabloul clinic se preteaz la diagnosticul de tulburare schizoafectiv. Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiv specific faptul c simptomele afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie s fie prezente o poriune substanial de timp din ntreaga perioad de maladie. Dac simptomele afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp, diagnosticul este cel de schizofrenie i nu de tulburare schizoafectiv. n evaluarea acestui criteriu, clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul peTulburarea schizofreniform 265 rioadei continue de maladie psihotic (adic, att simptome active, ct i reziduale), n care au existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice. Operaiona-

lizarea a ceea ce se nelege prin o poriune de timp considerabila" necesit judecata clinic. De exemplu, un individ, cu un istoric de 4 ani de simptome active i reziduale de schizofrenie dezvolt un episod depresiv major suprapus care dureaz timp de 5 sptmni, n cursul cruia simptomele psfrafke persisi. Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru ..o poriune considerabil din durata total", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod depresiv au aprut numai pentru 5 sptmni din totalul de 4 ani de perturbare. In acesi exemplu, diagnosticul rmne cel de schizofrenie, cu diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie, pentru a indica episodul depresiv major suprapus. Subtipuri Pe baza componentei afective a tulburrii pot fi menionate dou subtipuri de tulburare schizoafectiv: Tipul bipolar. Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod mixt este parte a tabloului clinic. Pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore. Tipul depresiv. Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depresive sunt parte a tabloului clinic. Elemente si tulburri asociate Poate exista o reducere a activitii profesionale o restrngere a sferei contactelor sociale, precum i dificulti n autongrijire i o cretere a riscului de suicid asociate cu tulburarea schizoafectiv. Simptomele negative i reziduale sunt de regul mai puin severe i mai puin cronice dect cele observata n schizofrenie. Indivizii cu fulfrurafe schizoafectiv sunt supui unui risc crescut de a dezvolta mai trziu episoade de tulburare afectiv pur (de ex., tulburare depresiv major sau tulburare bipolar), de schizofrenie sau de tulburare schizofreniform. Pot fi asociate tulburri n legtur cu alcoolul i alte substane. Date clinice limitate sugereaz faptul c tulburarea schizoafectiv poate fi precedat de tulburarea de personalitate schizoid, schizotipal, borderline sau paranoid. Elemente specifice culturii, etii i sexului Pentru o discuie suplimentar a factorilor cultur, etate-i sex, relevani pentru, evaluarea simptomelor psihotice, vezi textul pentru schizofrenie (pag. 254), iar pentru discutarea unor astfel de factori relevani pentru diagnosticul tulburrilor afective, vezi pag. 307 i pag. 317. Tulburarea schizoafectiv, tipul bipolar, poate fi mai frecvent la adulii tineri, pe cnd tulburarea schizoafectiv, tipul depresiv, poate fi mai frecvent la adulii mai n etate. n comparaie cu schizofrenia, tulburarea schizoafectiv survine probabil mai frecvent la femei. Prevalent Informaii detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoafectiv pare a fi mai puin frecvent dect schizofrenia. r Evoluie Etatea habitual la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la nceputul perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescen pn trziu n via. Prognosticul tulburrii schizoafective este ntr-o anumit msur mai bun dect prognosticul 266 Schizofrenia i alte tulburri psihotice schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul tulburrilor afective. Nu sunt rare disfuncii considerabile n funcionarea social sau profesional. Deznodmntul tulburrii schizoafective, tipul bipolar, poate fi mai bun dect cel al tulburrii schizoafective, tipul depresiv. Pattern familial Exist date substaniale referitoare la riscul crescut de schizofrenie al rudelor biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiv. De asemenea, cele mai multe studii arat c rudele individului cu tulburare schizoafectiv prezint un risc crescut de tulburri afective. Diagnostic diferenial Condiiile medicale generale i uzul de substane se pot prezenta cu o combinaie de simptome psihotice i afective. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generate,

un delirium sau o demen sunt diagnosticate cnd, din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezult probe care indic faptul c simptomele sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag. 277). Tulburarea psihotic indus de o substan i deliriumui indus de o substan se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaiile cu simptomele (vezi pag. 280). Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie i de tulburarea afectivi cu elemente psihotice este adesea dificil. In tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune considerabil din durata total a perturbrii, iar ideilu delirante i halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective notabile. Din contra, simptomele afective n schizofrenie au fie o durut mai scurt dect durata total a perturbrii, survin numai n cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie c nu satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv. Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursui perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. In tulburarea schizoafectiv, simptomele nu trebuie s conteze pentru un episod afectiv dac ele sunt n mod clar rezultatul simptomelor schizofreniei (de ex., dificultatea n a adormi din cauza halucinaiilor auditive disturbante, pierdere n greutate pentru c mncarea este considerat otrvit, dificultate n concentrare din cauza dezorganizrii psihotice). Pierderea interesului sau plcerii este frecvent n tulburrile psihotice nonafective i de aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburrii schizoafective, episodul depresiv major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv. Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se poate schimba n decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv n schizofrenie (de ex., un diagnostic de tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major notabil i sever durnd 3 luni n cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, daca simptome psihotice active sau simptome reziduale notabile persist timp de mai muli ani fr recurena unui alt episod afectiv). Diagnosticul se poate schimba, de asemenea, pentru diferite episoade de maladie separate printr-o perioada de recuperare. De exemplu, un individ poate avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofrenie n cursul unui episod depresiv major, se recupereaz complet din acest episod, iar mai trziu dezvolt 6 sptmni de idei delirante i de halucinaii, fr simptome afective notabile. Diagnosticul n acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiv, deoarece perioada de idei delirante i halucinaii nu s-a continuat cu perioada iniial a perturbrii. Ca atare, diagnosticul corespunztor pentru primul episod va f cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice, n remisiune complet i de tulburare schzofreniform (provizoriu) pentru episodul actual. Tulburarea delirant 267 Perturbri afective, n special depresie, apar frecvent n cursul tulburrii delirante. ns, aceste tablouri clinice nu satisfac criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, deoarece n tulburarea delirant simptomele psihotice sunt reduse Ia idei delirante nonbizare i, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea schizoafectiv. Dac exist informaii insuficiente referitoare la relaiile dintre simptomele psihotice i reiP ;,fert;ve diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulburare psihotic fr alt speciticaie.

H Criteriile de diagnostic pentru 295.70 Tulburarea schizoafectiv

A. O perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat exist, fie un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simplome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie. Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriu! A1: dispoziie depresiv.

B. In cursul aceleiai perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective notabile. C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune considerabil din durata total a perioadelor activ i rezidual a maladiei. D. Perturbarea nu se datoreaz efecieior fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip bipolar: dac perturbarea include un episod maniacal sau mixt (ori un episod maniacal sau un episod mixt i episoade depresive majore). Tip.depresiv: dac perturbarea includ numai episoade depresive majore.

297.1 Tulburarea delirant Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii delirante i constituie prezena uneia sau a mai multor idei delirante nonbizare care persist cel puin o lun (criteriul A). Diagnosticul de tulburare delirant nu se pune dac individul a avut cndva un tablou clinic care a satisfcut criteriul A pentru schizofrenie (criteriul B). Halucinaiile auditive sau vizuale, dac sunt prezente, nu sunt notabile. Halucinaiile tactile sau olfactive pot fi prezente (i notabile) dac sunt n legtur cu tema delirant (de ex., senzaia c este infestat cu insecte, asociat cu ideile delirante de infestare, sau percepia c subiectul emite un miros urt printr-un orificiu al corpului, asociat cu idei delirante de referin). Indiferent de impactul direct al ideilor delirante, funcionarea psihosocial nu este deeriprat considerabil, iar comportamentul nu este, nici straniu i nici bizar (criteriul C). Dac, concomitent cu ideile delirante, survin episoade depresive, durata total a acestor episoade afective este relativ scurt comparativ cu durata total a perioadelor delirante (criteriul D). Ideile delirante nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., cocaina) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Alzheimer, lupusul eritematos sistematic) (criteriul E). Tulburarea delirant 269 tervin n presupusa infidelitate (de ex., restrnge autonomia soiei /soului/, o /l/ urmrete n secret, investigheaz amantul /amanta/ presupus//, atac soia /sou!/. Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd terna central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir contra sa, ca este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate, vexat sau obstrucionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia cverulent"), iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i !a alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente i coleroi, i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c i-au ofensat. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe, sau sub tegumente, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidene) ori c pri ale corpului ei (de ex., intestinul gros) nu funcioneaz. Tipul mixt. Acest subtip se aplic arunci cnd nu predomin nici o tem delirant. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specifice (de ex., idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil). Elemente i tulburri asociate

Din convingerile delirante ale tulburrii delirante pot rezulta probleme sociale, maritale sau de serviciu. Ideile de referin (de ex., c evenimentele ocazionale au o semnificaie special) sunt frecvente la indivizii cu aceast tulburare. Interpretarea de ctre ei a acestor evenimente este concordant cu coninutul convingerilor lor delirante. Muli indivizi cu tulburare delirant prezint dispoziie disforic sau iritabil care de regul poate fi neleas ca o reacie la convingerile lor delirante. n special, n tipurile de persecuie i de gelozie poate apare o stare coleroas remarcabil i un comportament violent. Individul se poate angaja ntr-un comportament litigios, ducnd uneori la scrierea a sute de scrisori de protest adresate oficialitilor guvernamentale i judiciare i la multe apariii n faa completelor de judecat. Dificulti legale pot surveni n tulburarea delirant, tipurile de gelozie i erotoman. Indivizii cu tulburare delirant, tipul somatic, pot fi subiectul unor teste i proceduri medicale inutile. Deficienele de auz, stresorii psihosociali severi (de ex., imigrarea) i statusul socioecono-mic inferior pot predispune un individ la dezvoltarea tulburrii delirante. Episoade depresive majore survin probabil la indivizii cu tulburare delirant mai frecvent dect n populaia general. De regul, depresia este relativ uoar i ncepe dup debutul convingerilor delirante notabile.'Tulburarea delirant poate fi asociat cu tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburarea dismorfic corporal i cu tulburrile de personalitate paranoid, schizoid sau evitant. Elemente specifice culturii i sexului Fondul cultural i religios al individului trebuie luat n-consideraie n evaluarea prezenei posibile a tulburrii delirante. Unele culturi au convingeri larg susinute i sancionate cultural care pot fi considerate delirante n alte culturi. Coninutul ideilor delirante variaz, de asemenea, n diverse culturi i subculturi. Tulburarea delirant, tipul de gelozie, este probabil mai frecvent la brbai dect la femei, dar se pare c nu exist diferene majore n raport cu sexul n frecvena general a tulburrii delirante. 270 Schizofrenia i alte tulburri psihotice
Prevalent

Tulburarea delirant este relativ rar in mediile clinice, cele mai multe studii clinice sugernd c tulburarea este responsabil de l%-2% din internrile n unitile de sntate mental. Informaii precise cu privire la frecvena n populaie a acestei tulburri lipsesc, dar cea mai bun estimare este n jur de 0,03%. Din cauza etii sale de regul trzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vieii poate fi de 0,05%-0,1 %. Evoluie Etatea la debut a tulburrii delirante este n general viaa adult medie sau trzie, dar poate surveni i la o etate mai mic. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este foarte variabil. n special, n tipul de persecuie tulburarea este cronic, ns intensificri i diminuri ale preocuprii referitoare la convingerile delirante survin adesea. In alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de recderi consecutive. n fine, n alte cazuri, tulburarea se remite n decurs de cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unee date sugereaz c tipul de gelozie poate avea un prognostic mai bun dect tipul de persecuie. Pattern fam ilial Unele studii au constatat c tulburarea delirant este mai frecventa printre rudele indivizilor cu schizofrenie dect ar fi de expecat prin ans, pe cind alte studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie. Exist puine date n. legtur cu faptul c tulburrile de personalitate evitant i paranoid pot fi extrem de frec\ ente printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare delirant. Diagnostic diferenial Diagnosticul de tulburare delirant este pus numai cnd deea delirant nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale generale. Un delirium, o demen i tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaz tulburarea delirant. De exemplu, ideile delirante de

persecuie simple (de ex., cineva intr noaptea n camera mea i-mi fur hainele") n faza precoce a demenei de tip Alzheimer trebuie sa fie diagnosticate ca demen de tip Alzheimer, cu idei delirante. O tulburare psihotic indus de o substan, datorat n special stimulantelor, cum ar fi amfetiaminele sau cocaina, pe seciune transversal poate fi identic n simptomatologie cu tulburarea delirant, dar de regul pot fi distinse prin relaia cronologic a uzului de substan cu debutul i remisiunea convingerilor delirante. , Tulburarea delirant poate fi distins de schizofrenie i de tulburarea schizofrenifor-m prin absena altor simptome caracteristice ale fazei active a schizofreniei (de ex., halucinaii auditive sau vizuale notabile, idei delirante bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic, simptome negative). n comparaie cu schizofrenia, tulburarea delirant produce de regul mai puin deteriorare n funcionarea profesional sau social; Poate fi extrem de dificil s se diferenieze tulburrile afective cu elemente psihotice de tulburarea delirant, deoarece elementele psihotice asociate cu tulburrile afective implic de regul idei delirante nonbizare fr halucinaii notabile, iar tulburarea delirant are asociate frecvent simptome afective. Distincia depinde de relaia temporal dintre perturbarea afectiv i ideile delirante i de severitatea simptomelor afective. Dac ideile delirante survin exclusiv n cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. Dei simptomeie depresive sunt comune n tulburarea delirant, ele sunt Tulburarea delirant 271 de regul uoare i se resimt, n timp ce simptomele delirante persist, i ca atare, un diagnostic separat de tulburare afectiv nu este justificat. Ocazional, simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun peste o perturbare delirant. Tulburarea delirant poate fi diagnosticat, numai dac durata total a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurta n raport cu durata total a perturbrii delirante. Dac simptome care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune considerabil a perturbrii delirante (adic, a echivalentului delirant al tulburrii schizoafective), atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie acompaniat, Fie de tulburare afectiv fr alt specificaie, fie de tulburare bipolar fr alt specificaie. Indivizii cu tulburare psihotic indus pot prezenta simptome similare celor observate n tulburarea delirant, dar perturbarea are o etiologie i evoluie caracteristic. In tulburarea deliranta indus, ideile delirante apar n contextul unei relaii strnse cu o alt persoan, sunt identice ca form cu ideile delirante ale acelei persoane i diminua sau dispar cnd individul cu tulburarea psihotic indus este separat de individul cu tulburarea psihotic primar. Tulburarea psihotic scurt se difereniaz de tulburarea delirant prin faptul c simptomele delirante dureaz mai puin de o lun. Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate fi pus, dac nu se dispune de suficiente informaii pentru a alege ntre tulburarea delirant i alte tulburri psihotice sau pentru a stabili dac simptomele prezentate sunt induse de o substan sau sunt rezultatul unei condiii medicale generale. Hipocondria (n special cu contiina maladiei redus) poate ii dificil de difereniat de tulburarea delirant. n hipocondrie, temerile n legtur cu faptul de a avea o maladie sever ori cu preocuparea c o are deja sunt susinute cu mai puin intensitate dect cea delirant (adic, individul poate accepta ideea c maladia temut nu este prezent). Tulburarea dismorfic corporal implic o preocupare referitoare la un defect imaginar n aspect. Muli indivizi cu aceast tulburare i susin convingerile cu o intensitate mai redus dect cea delirant i recunosc c prerea lor referitoare la propriul aspect este distorsionat. Un procent semnificativ de indivizi ale cror simptome satisfac criteriile pentru tulburarea dismorfic corporal i susin ns convingerile cu o intensitate delirant. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, att tulburarea dismorfic corporal, ct i tulburarea delirant, tipul somatic, pot fi diagnosticate. Limitele dintre tulburarea obsesivo-compulsiv (n special cu

contiina maladiei redus) i tulburarea delirant pot fi uneori dificil de stabilit. Capacitatea indivizilor cu tulburare obsesivo-compulsiv de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate survine pe un continuum. La unii indivizi, simul critic poate fi pierdut, iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea c cineva a cauzat moartea altei persoane prin faptul c i-a dorit-o). Dac obsesiile evolueaz n convingeri delirante susinute, care reprezint partea major a tabloului clinic, poate fi indicat diagnosticul adiional de tulburare delirant. n contrast cu tulburarea delirant, n tulburarea de personalitate paranoid nu exist convingeri delirante clare sau persistente. Ori de cte ori o persoan cu tulburare delirant are o tulburare de personalitate preexistent, tulburarea de personalitate trebuie s fie menionat pe axa II, urmat de expresia premorbid" n parantez. B Criteriile de diagnostic pentru 297.1 Tulburarea delirant A. Idei delirante nonbizare (adic, implicnd situaii care survin n viaa real, cum ar fi faptul de a fi urmrit'/, otrvit//, infectat/7, iubit// de la distan, nelat// de so/ie/ sau amant// ori de a avea o maladie) cu o durat de cel pifin o lun. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat. Not: Halucinaii tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant, dac sunt n raport cu tema delirant. , ,. , r .. (continuare) 272 Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Criteriile de diagnostic pentru 297.1 Tulburarea delirant

(continuare) C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a ramificaiilor sale (lor), funcionarea nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este n mod evident straniu sau bizar. D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor total a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori, ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul (urmtoarele tipuri sunt stabilite pe baza temei delirante predominante): Tip erotoman: idei delirante, cum c o alt persoan, de regul de condiie social mai nalt, se afl n relaii amoroase cu individul /a/. Tip de grandoare: idei delirante de valoare, putere, cunotine, identitate, supraestimate sau o relaie special cu o divinitate sau persoan faimoas. Tip de gelozie: idei delirante, cum c partenera (partenerul) sexual(a) individului (individei) este infidel(). Tip de persecuie: idei delirante, cum c persoana respectiv (ori cineva de care persoana este apropiat) este tratat cu rutate ntr-un anumit mod. Tip somatic: idei delirante, cum c persoana are un defect fizic sau o condiie medical general. Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult dect unul din tipurile de mai sus, dar nici una din ele nu predomin. Tip nedifereniat

298.8 Tulburarea psihotic scurt Elemente de diagnostic

ts'

Elementul esenial al tulburrii psihotice scurte l constituie o perturbare care implic debutul brusc a cel puin unul din urmtoarele simptome psihotice pozitive: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat (de ex., deraiere frecvent sau incoeren) ori comportament catatonic sau flagrant dezorganizat (criteriul A). Un episod al perturbrii dureaz cel puin o zi, dar mai puin de o lun, iar n final individul revine la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).

Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente psihotice, de tulburarea schizoafectiv ori de schizofrenie, i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un halucinogen) ori unei condiii medicale generale (de ex., hematom subdural) (criteriul C).

Specificnd
Urmtorii specificani pentru tulburarea psihotic scurt pot fi notai pe baza prezenei sau absenei de stresori precipitani: Tulburarea psihotic scurt 273 Cu stresor/i/ marcanr/i/. Acest specificant poate fi notat dac simptomele psiho-tice apar la scurt timp dup, i evident, ca rspuns la unul sau mai multe evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Acest tip de tulburare psihotic scurt era numit psihoz reactiv scurt" n DSMIII-R. Eveniment/e/ precipitant/e/ poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea cuiva iubit ori trauma psihologic a luptei. Precizarea faptului dac un anumit stresor a fost precipitant sau este consecina maladiei poate fi uneori dificil clinic. n astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociai, cum ar fi relaia temporal dintre stresor i debutul simptome-lor, informaiile suplimentare de la so (soie) ori de la un (o) amic() referitoare la nivelul de funcionare anterior stresorului i un istoric de rspunsuri similare la evenimente stresante n trecut. Fr stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, dac simptomele psi-hotice nu sunt, evident un rspuns la evenimente care ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura persoanei. Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat dac debutul simptomelor are loc n decurs de 4 sptmni postpartum. Elemente i tulburri asociate Indivizii cu tulburare psihotic scurt experienteaz de regul o bulversare emoional sau confuzie intens. Pot exista treceri rapide de la un afect intens la altul. Dei de scurt durat, nivelul de deteriorare poate fi sever i poate fi necesar supravegherea pentru a ne asigura c necesitile nutriionale i igienice sunt satisfcute i c individul este protejat contra consecinelor judecii deficitare, deteriorrii cognitive sau acionrii conform ideilor delirante. Dup ct se pare, exist un risc crescut de mortalitate (cu un risc de suicid extrem de mare), n special la indivizii tineri. Tulburrile de personalitate preexistente (de ex., tulburarea de personalitate paranoid, histrionic, narcisistic, schizotipal sau borderline) pot predispune individul la dezvoltarea tulburrii. Elemente specifice culturii Este important s se disting simptomele tulburrii psihotice scurte de patternurile de rspuns sancionate cultural. De exemplu, n unele ceremonii religioase, un individ poate relata c aude voci, dar n general acestea nu persist i nu sunt percepute ca anormale de ctre cei mai muli membri ai comunitii persoanei. Prevalent Puinele date disponibile sugereaz c tulburarea psihotic scurt este rar. Evoluie Tulburarea psihotic scurt poate apare n adolescen sau precoce n perioada adult, etatea medie la debut situndu-se'n ultima parte a anilor 20 i nceputul anilor 30. Prin definiie, diagnosticul de tulburare psihotic scurt cere remisiunea complet a tuturor simptomelor i revenirea la nivelul preraorbid de funcionare n decurs de o lun de la debutul perturbrii. La unii indivizi, durata simptomelor psihotice poate fi foarte scurt (de ex., cteva zile). Tulburarea psihotic indus 275

Q Criteriile de diagnostic pentru 298.8 Tulburarea psihotic scurt

(continuare)

B. Durata ;jnui episod al perturbrii este de cel puin o zi, dar de mai puin de o luz, cu eventuala revenire complet la nivelul premorbid de funcionare. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente psihotice de tulburarea schizoafectiva sau de schizofrenie,i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Cu stresor(i) marcant(i) (psihoza reactiv scurt): dac simptomele survin la scurt tirnp dup, i evident, ca rspuns la evenimente care, singure sau mpreun, ar n marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n culr_ra persoanei. Fr stresor() marcant(i): dac simptomele psihotice nu survin la scurt timp dup, sau os sunt, evident, un rspuns la evenimente care, singure sau mpreun, ar n marcat stresante pentru aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Cu debut postpartum: dac debutul survine n decurs de 4 sptmni postpartum.

297.3 Tulburarea psihotic indus (Folie a Deux) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii psihotice induse (mprtite) (folie a deux) l constituie un delir care apare la un individ care se afl ntr-o relaie strns cu o alt persoan (denumit uneori inductor" sau .,caz primar") care are deja o tulburare psihotic cu idei delirante notabile (criteriul A). Individul ajunge s mprteasc convingerile delirante ale cazului primar n totalitate sau n parte (criteriul B). Delirul nu este explicat mai bine de alt tulburare psihotic (de ex., schizofrenia) sau de o tulburare afectiv cu elemente psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., amfetamina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., tumor cerebral) (criteriul C). Schizofrenia este probabil cel mai frecvent diagnostic al cazului primar, ns pot fi incluse i alte diagnostice, precum tulburarea delirant sau tulburarea afectiv cu elemente psihotice. Coninutul convingerilor delirante induse poate dependent de diagnosticul cazului primar i poate include idei delirante relativ bizare (de ex., c o putere strin ostil i transmite n apartament radiaii care i provoac indigestie i diaree), idei delirante congruente cu dispoziia (de ex., cazul primar va primi curnd un contract pentru un film n valoare de 2 milioane dolari, permind astfel familiei s-i cumpere o cas mult mai mare cu piscin) ori idei delirante nonbizare, caracteristice tulburrii delirase (de ex., FBI-ul nregistreaz telefonul familiei i deplasrilor membrilor familiei, cnd acetia pleac de acas). De regul, n tulburarea psihotic indus, cazul primar este dominant fa relaie i, treptat, i impune sistemul delirant unei a doua persoane, iniial sntoas i mai pasiv. Indivizii care ajung s mprteasc convingerile delirante sunt adesea nrudii (ca cazul primar) prin legturi de snge sau mariaj, au trit mpreun mult timp, uneori ntr-o izolare social relativ. Dac relaia cu cazul primar este ntrerupt, convingerile delirante ale celuilalt individ de regul diminua i dispar. Dei cel mai frecvent este observat n relaiile a numai doi oameni, tulburarea psihotic indus poate surveni i la 276 Schizofrenia i alte tulburri psihotice un numr mai mare de indivizi, nf special n situaiile de familie n care un printe este cazul primar, iar copiii, uneori n grade diferite, adopt convingerile delirante ale printelui. Indivizii cu aceast tulburare solicit rar tratament, i de regul sunt convini s fie examinai clinic cnd cazul primar este supus tratamentului.

Elemente si tulburri asociate

Cu excepia convingerilor delirante, n tulburarea psihotica indus comportamentul nu este de regul bizar sau straniu. Deteriorarea este adesea mai puin sever la individul cu tulburare psihotica indus dect la cazul primar.
Prevalent

Referitor la prevalenta tulburrii psihotice induse dispunem de puine informaii sistematice. Tulburarea este rar n mediile clinice, dei s-a argumentat c unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare). Date limitate sugereaz c tulburarea psihotica indus este ntructva mai frecvent la femei dect la brbai.

Evoluie
Se tie nutin despre'etatea la debut a tulburrii psihotice induse, dar se pare c este variabil. Fr intervenie, evoluia este de regul cronic, deoarece aceast tulburare survine cei mai frecvent n relaii care dureaz de mult timp i sunt rezistente la schimbare. Prin separarea de cazul primar, convingerile delirante ale individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent.
Diagnostic diferenial

Diagnosticul de tulburare psihotica indus se pune numai cnd delirul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale. Diagnosticul diferenial constituie rar o problem, deoarece istoricul de asociere strns cu cazul primar i similitudinea ideilor delirante dintre cei doi indivizi este caracteristic tulburrii psihotice induse. In schizofrenie, tulburarea delirant, tulburarea schizoafectiva i tulburarea afectiv cu elemente psihotice nu exist nici o relaie strns cu o persoan dominant care s aib o tulburare psihotica i care s induc convingeri delirante similare, ori, dac exist o astfel de persoan, simptomele psihotice preced de regul debutul oricrei idei delirante induse. In rare cazuri, un individ se poate prezenta cu ceea ce pare a fi o tulburare psihotica indus, dar ideile delirante nu dispar cnd individul este separat de cazul primar. ntr-o astfel de situaie, este posibil s se ia n consideraie diagnosticul unei alte tulburri psihotice.

H Criteriile de diagnostic pentru 297.3 Tulburarea psihotica indus

A. Un delir care apare Ia un individ n contextul unei relaii strnse cu o alt persoan (sau persoane), care are (au) un delir deja existent. B. Delirul este similar n coninut cu cel al persoanei care are deja existent delirul " C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare psihotica (de ex., schizofrenia) ori de o tulburare afectiv cu elemente psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale 277

Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii psihotice datorate unei condiii medicale generale le constituie halucinaiile sau ideile delirante notabile, considerate a fi datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea psihotic nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., simptomele nu sunt rspunsul mediat psihologic la o condiie medical sever, n care caz este mai indicat diagnosticul de tulburare psihotic scurt, cu stresor marcant) (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). De asemenea, un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu se pune dac ideile delirante survin numai n cursul demenei de tip Alzheimer sau demenei vasculare; n schimb, se poate pune diagnosticul de demen de tip Alzheimer ori de demen vascular, cu subtipul cu idei delirante". Halucinaiile pot surveni n orice modalitate senzorial (adic, halucinaii vizuale, olfactive, gustative sau auditive), dar anumii factori etiologici este posibil s evoce anumite fenomene halucinatorii. Halucinaiile olfactive, n special cele implicnd mirosul de cauciuc ars ori alte

mirosuri neplcute, sunt extrem de sugestive de epilepsie de lob temporal. Halucinaiile pot varia, de la simple i informe pn la extrem de complexe si organizate, n funcie de factorii etiologici, circumstanele ambientale, natura i sediul leziunii atribuite sistemului nervos central i natura rspunsului reactiv la deteriorare. Diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu se pune n general, dac individul are conservat simul critic pentru halucinaii i apreciaz ca experienele perceptive rezult din condiia medical general. Ideile delirante pot exprima o varietate de teme, inclusiv somatice, de grandoare, religioase i, cel mai frecvent, de persecuie. Ideile delirante religioase sunt asociate n mod expres n unele cazuri cu epilepsia lobului temporal. Indivizii cu leziuni cerebrale parietale drepte pot dezvolta un sindrom de neglijen contralateral n care ei pot s nu-i recunoasc pri ale propriului corp pn la proporii delirante. n general ns, asociaiile dintre ideile delirante i anumite condiii medicale generale par a fi mai puin specifice dect este cazul pentru halucinaii. n precizarea faptului dac perturbarea psihotic este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea psihotic este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea psihotic i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent este acela al prezenei asocierii temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisi-unea condiiei medicale generale i perturbarea psihotic. Un al doilea considerent este acela al prezenei elementelor care sunt atipice pentru o tulburare psihotic primar (de ex., etatea atipic la debut ori prezena halucinaiilor vizuale sau auditive). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor psihotice pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc faptul c perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare psihotic primar, de o tulburare psihotic indus de o substan ori de alta tulburare mental primar (de ex., tulburarea de adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 147). '' 278 Schizofrenia i alte tulburri psihotice Sub ti puri Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic: 293.81 Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt simptomul principal. 293.82 Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul predominant. Procedee de nregistrare n nregistrarea diagnosticului de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezena tulburrii psihotice, apoi condiia medical general identificat i considerat a fi cauza perturbrii i, n final, specificantul corespunztor indicnd simptomul predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex., tulburare psihotic datorat ireotoxicozeL cu halucinaii). Codul diagnostic de pe axa I este selectat conform subtipului: 293.81 pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, cu idei delirante i 293.82 pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, cu halucinaii. Codul C1M-9CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, menionat pe axa III (de ex., 242.9 tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate).

Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome psihotice, incluznd condiii neurologice (de ex., neoplasmele, maladiile cerebrovascuiare, maladia Huntington, epilepsia, leziunile nervului acustic, surditatea, migrena, infeciile sistemului, nervos), condiii endocrine (de ex., hiper-i hipodroidlsmul, hiper-i hipoparatiroidismul, hipoadrenocorticismui), condiii metabolice (de ex_ hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia), dezechilibre hidrice sau electrolitice, maladii hepatice ss renale i tulburri autoimune cu implicarea sistemului nervos central (de ex., lupusul eriteniatos sistemic). Acele condiii neurologice care implic structurile subcorticale sau lobul temporal sunt asociate mai frecvent cu idei delirante. Datele examinrii somatice, datele de laborator i pattemurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic. ' Diagnostic diferenial Halucinaiile i ideile delirante survin frecvent n contextul unui delirium, ns un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium. Cnd ideile delirante survin n cursul demenei de tip AlzheLmer ori al demenei vasculare, este pus diagnosticul de demen de tip Alzheimer ori de demen vascular, cu subtipul cu idei delirante", i nu un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale. Dac tabloul clinic include un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de regul cel de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, deoarece n astfel de situaii simptoinele psihotice predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de medicamente cu efecte psihoactive), de abstinen de o substan ori de expunere la un toxic (de ex., intoxicaie cu LSD,-abstinen alcoolic), trebuie luat n consideraie o tulburare psihotic inTulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale 279 dusa de o substan. Poate fi util s se efectueze un examen al urinii sau sngelui pentru depistarea drogului ori alte examene de laborator adecvate. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp dup (adic, n decurs de 4 sptmni) intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotic indus de o substan, n funcie de caracterul, durata i cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul a stabilit c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, i tulburare psihotic indus de o substan). Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de o tulburare psihotic primar (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburare schizoafeetiv) sau de o tulburare afectiv primar cu elemente psihotice. In tulburrile psihotice primare i n tulburrile afective primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrat prezena nici unui mecanism fiziologic cauzal specific i direct, asociat cu o condiie medical general. Etatea mai avansat la debut (de ex., apariia pentru prima dat a ideilor delirante la un individ n etate de peste 35 ani) i absena unui istoric familial de schizofrenie sau de tulburare delirant sugereaz necesitatea unei evaluri complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale. Halucinaiile auditive care implic voci pronunnd fraze complete sunt mai specifice schizofreniei dect tulburrii psihotice datorate unei condiii medicale generale. Alte tipuri de halucinaii (de ex., vizuale, olfactive) semnaleaz frecvent o tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare psihotic indus de o substan. Tulburarea psihotic fr alt specificaie este diagnosticat cnd clinicianul nu poate preciza dac perturbarea psihotic este primar, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale generale. Halucinaii hipnagogice i hipnopompice pot surveni i la indivizii fr nici o tulburare mental, dar ele survin numai n cursul adormirii sau al deteptrii din somn.

H Criteriile de diagnostic pentru 293.xx Tulburarea psihotic datorat ... (Se indic condiia medical generala) A. Halucinaii sau idei delirante notabile. B. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. A se codifica pe baza simptomului predominant: .81 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt simptomul predominant. .82 Cu halucinaii: dac halucinaiile sunt simptomul predominant. Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de exemplu, 293.81 Tulburare psihotic datorat unui neoplasm pulmonar malign, cu idei delirante; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Not de codificare: Dac ieeile delirante sunt parte a unei demene preexistente, se indic ideile delirante prin codificarea subtipului corespunztor de dement, dac este vreunul aplicabil, de ex., 290.20 Demen de tip Alzhcimcr cu debut tardiv, cu idei delirante. 280 Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Tulburarea psihotic indus de o substan Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii psihotice induse de o substan sunt halucinaiile sau ideile delirante notabile (criteriul A), considerate a fi datorate efectelor fiziologice directe ale xinei substane (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea Ia un toxic) (criteriul B). Halucinaiile, pe care individul le contientizeaz ca fiind induse de substan, nu sunt incluse aici, deoarece trebuie diagnosticate ca intoxicaie cu o substan sau abstinen de o substan, cu specificantul acompniant de cu perturbri de percepie". Aceast perturbare nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu se poate pune dac simptomele psihotice survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele psihotice sunt n exces fa de acelea asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen ori cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag. 157. O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei, precum i a altor factori. Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte evidena intoxicaiei sau abstinenei. Tulburrile psihotice induse de o substan survin numai n asociaie cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile psihotice primare po; preceda debutul uzului de o substan sau pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Odat aprute, simptomele psihotice pot persista att timp ct continu uzul de substan. Deoarec starea de abstinen de unele substane poate fi relativ ntins, debutul simptomelor psihotice poate avea loc ntr-o perioad de pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan. Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru o tulburare psihotic primar (de ex., etatea de debut sau evoluia atipic). De exemplu, apariia de idei delirante de novo la o persoan n etate de peste 35 de ani, fr un istoric cunoscut de tulburare psihotic primar, trebuie s atrag atenia clinicianului asupra posibilitii existenei unei tulburri psihotice induse de o substan. Chiar un istoric anterior de tulburare psihotic primar nu exclude posibilitatea existenei unei tulburri induse de o substan. S-a sugerat c 9 din 10 halucinaii nonauditive sunt produsul unei tulburri psihotice induse de o substan ori al unei tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele psihotice sunt explicate mai bine

de o tulburare psihotic primar includ persistena de simptome psihotice o perioad considerabil de timp (adic, aproape o lun), dup temiinarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan; apariia de simptome care sunt considrabil n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata de uz ori un istoric de tulburri psihotice primare recurente anterioare. Alte cauze de simptome psihotice trebuie s fie luate n consideraie, chiar la o persoan cu intoxicaie sau abstinen, deoarece problemele n raport cu uzul de o substan nu sunt rare printre persoanele -cu tulburri psihotice (probabil) neinduse de o substan.

Subtipuri i specificnd
r

Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic. Dac sunt prezente, att idei delirante, ct i halucinaii, se codific ceea ce predomin: ... Cu Idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt simptomul predominant. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale 281 Cu halucinaii. Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul predominant. Contextul apariiei simptomelor psihotice poate fi indicat prin utilizarea unuia din specifcanii menionai mai jos: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac criteriile pentru intoxicaia cu o substan sunt satisfcute, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen. Procedee de nregistrare Numele tulburrii psihotice induse de o substan ncepe cu cel al substanei care se presupune c este cauza simptomelor psihotice (de ex., cocaina, metilfenidatul, dexametazona). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una din clase (de ex., dexametazona) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". In afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul respectiv poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Codul pentru fiecare din tulburrile psihotice induse de o substan specific depinde de faptul dac tabloul clinic este predominat de idei delirante sau de halucinaii: 292.11 pentru cu idei ueiirame" i 292.12 pentru cu halucinaii", cu excepia alcoolului, pentru care codul este 291.5 pentru cu idei delirante" i 291.3 pentru cu halucinaii". Numele tulburrii (de ex., tulburare psihotic indus de cocain, tulburare psihotic indus de metilfenidat) este urmat de subtipul indicnd simptomul predominant i de specifcantul indicnd contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indusa de cocain, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292.3 2 Tulburare psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor psihotice, fiecare substan implicat trebuie s fie menionat separat. Dac se consider c o substan este factorul etiologic, dar substana sau clasa substanei respective este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.11 Tulburare psihotic indus de o substan necunoscut, cu idei delirante ori 292.12 Tulburare psihotic indus de o substan necunoscut, cu halucinaii.
Substanele specifice

Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substane afine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee (meperidin), phencyclidin i substane afine, sedative, hipnotice i anxioitice, precum i cu

alte substane sau cu substane necunoscute. Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, sedative, hipnotice i anxioitice, precum i de alte substane sau de substane necunoscute. Debutul tulburrii variaz considerabil cu substana. De exemplu, fumarea unei doze mari de cocain poate produce psihoz n decurs de cteva minute, n timp ce n cazul alcoolului sau sedativelor sunt necesare zile sau sptmni de uz de doze mari pentru a produce psihoza. Halucinaiile pot surveni n orice modalitate. In tulburarea psihotic indus de alcool cu halucinaii, cu debut n cursul abstinenei, halucinaii floride, persistente i de regul neplcute apar la scurt timp (n decurs de 48 de ore) dup ncetarea sau reducerea ingestiei de alcool. Aceast tulburare survine numai dup ingestia prelungit, excesiv de alcool !a oameni care au, evident, dependen alcoolic. Halucinaiile auditive constau de regul din voci, dar pot exista i haluciI

282 Schizofrenia i alte tulburri psihotice naii vizuale sau tactile. Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamina i cocain au elemente clinice similare. Ideile delirante de persecuie pot apare rapid, la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu aciune similar. Poate apare distorsion-area imaginii corporale i perceperea eronat a feei oamenilor. Halucinarca de insecte sau de viermi reptnd pe, sau sub tegumente (furnicturi) poate duce !a grataj i la excoriaii cutanate ntinse. Tulburarea psihotic indus de cannabis poate apare la scurt timp dup uzul de cannabis i comport de regul idei delirante de persecuie. Dup ct se pare, tulburarea este rar. Pot apare anxietate, labilitate afectiv, depersonalizare i amnezie consecutiv pentru episod. Tulburarea se remite de regul n decurs de o zi, dar n unele cazuri poate persista cteva zile. Halucinaiile asociate cu intoxicaia cu cannabis sunt rare, cu excepia cazurilor n care sunt atinse concentraii sanguine foarte mari. Tulburrile psihotice induse de o substan pot uneori s nu se rezolve imediat dup nlturarea agentului nociv. S-a raportat c ageni, precum amfetaminele, phencyclidina i cocaina, evoc temporar stri psihotice care uneori pot persista timp de sptmni sau chiar mai mult, n dispreul suprimrii agentului i tratamentului cu neuroleptice. Acestea pot i iniial dificil de distins de tulburrile psihotice neinduse de o substan. Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ anestezicele i analgeticele, agenii anticolinergici, anticonvulsivantele, antihisraminicele, medicamentele anti-hipertensive i cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkm-soniene, agenii chimioterapeutici (de ex., ciclosporina i procarbazina), corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, relaxantele musculare, medicamentele antiinflamatorii nons-teroidice, alte medicamente vndute fr prescripie medical (de ex., fenilefrina,_pseudoe-fedrina), medicamentele antidepresive i .disulfiramul. Substanele toxice descrise a induce simptome psihotice includ anticolinesterazicele, insecticidele organofcsibrate, gazele ntu-roparalitice, oxidul de carbon, bioxidul de carbon i substanele volatile, cum ar fi carburanii sau vopselele. Diagnostic diferenial , Un diagnostic de tulburare psihotic indus de o substan trebuie pus n locul diagnosticului de Intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simp-tomele psihotice sunt considerate a fi n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Indivizii intoxicai cu stimulante, cannabis, opiaceul meperidiua sau cu phencyclidina, ori cei cu abstinena de alcool sau de sedative, pot experiena percepii alterate (lumini scintilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fiind efecte ale drogului. Dac simul critic pentru aceste experiene rmne intact (adic, persoana recunoate c percepia este indus de o substan, i nici nu crede n ea i nici nu acioneaz conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psihotic indus de o substan. In schimb, este diagnosticat intoxicaia cu o substan sau abstinena de o substan, cu perturbri de

percepie (de ex., intoxicaie cu cocain, cu perturbri de percepie). Halucinaiile retrospective" (flashback) care pot surveni mult timp, dup ce uzul de halucinogen a ncetat sunt diagnosticate ca tulburare de percepie halucinogen persistent (vezi pag. 210). De asemenea, dac simptomele psihotice induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, ca n unele forme severe de abstinen de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i nu sunt diagnosticate separat. O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic primar prin faptul c o substan este considerat a fi n relaie etiologic cu simptomele (vezi pag. 280). , ' ., , . . . .*. . :. r O tulburare psihotic indus de o substan datorata unui tratament prescris pentru o condiie mental sau medical general, trebuie s-i aib debutul n timpul perioadei ct persoana respectiv primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac exist un sindrom Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale 283 de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt.'smptomele psihotice se vor remite n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena sindromului de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie luate n discuie alte cauze pentru simptomele psihotice. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie i posibilitatea ca simptomele psihotice s fie cauzate de' consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, caz n care este diagnosticat tulburarea psihotic datorata unei condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., nlocuirea sau ntreruperea tratamentului) poate fi necesar pentru a determina empiric pentru persoana respectiv, dac medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul apreciaz c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale i tulburare psihotic indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele psihotice se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale sau sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei substane i nici unei condiii medicale generale) este indi-Cn diagnosticul de tulburare psihotic fr alt specificaie. Criteriile de diagnostic pentru tulburarea psihotic indus de o substan A. Halucinaii sau idei delirante notabile. Not: Nu se includ halucinaiile cnd persoana este contient de faptul ca acestea sunt induse de substan. B. Exist proba din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele de la criteriul A au aprut n cursul ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) uzul unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare psihotic neindus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debu'ul uzului de substan (de ex.. uzul unui medicament), simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, sau sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, dat fiind timpul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alte indicii care sugereaz existena unei tulburri psihotice independente nonin-duse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente nerelaion-ate cu o substan). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate

de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, precum i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. (continuare)
284 Schizofrenia i alte tulburri psihotice

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea psihotic indus de o substan

(continuare)

A se codifica astfel tulburarea psihotic indus de (o substan specific): (291.5 alcool, cu idei delirante; 291.3 alcool, cu halucinaii; 292.11 amfetamina /sau o substan similar cu amfetamina/, cu halucinaii; 292.11 cannabis, cu idei delirante; 292.12 cannabis, cu halucinaii; 292.11 cocaina, cu idei delirante; 292.12 cocaina, cu halucinaii; 292.11 halucinogen, cu idei delirante; 292.12 halucinogen, cu halucinaii; 292.11 inhalam, cu idei delirante; 292.12 inhalant, cu halucinaii; 292.11 opiaceu, cu idei delirante; 292.12 opiaceu, cu halucinaii; 292.11 phencyclidina /ori o substan similar phencyclidinei/, cu idei delirante; 292.12 phencyclidina /ori o substan similar phencyclidinei/, cu halucinaii; 292.11 sedativ, hipnotic sau anxi-olitic, cu idei delirante; 292.12 sedativ, hipnotic sau anxiolitic, cu halucinaii; 292.11 alta substan /sau o substan necunoscut/, cu idei delirante; 292.12 alt substan/sau o substan necunoscut/, cu halucinaii). De specificat dac (vezi tabloul de Ia pag. 159 pentru aplicabilitatea la fiecare substan: Cu debut n cursul intoxicaiei: daca sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau scurt timp dup un sindrom de abstinen.

298.9 Tulburarea psihotic fr alt specificaie

Aceast categorie include simptomatologia psihotic (de ex., idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat) despre care exist informaii insuficiente pentru a pune un diagnostic specific sau despre care exist informaii contradictorii, ori tulburrile cu simptome psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare psihotic specific. Exemplele includ: 1. Psihoza postpartum care nu satisface criteriile pentru tulburarea afectiv cu elemente psihotice, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale sau tulburarea psihotic indus de o substan, 2. Simptome psihotice care dureaz de mai puin de o lun, dar care nu s-aii remis nc, astfel ca nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea psihotic scurt, 3. Halucinaii auditive persistente n absena oricror alte elemente, 4. Idei delirante nonbizare persistente cu perioade de suprapunere de episoade depresive, care au fost prezente o perioad considerabil din durata perturbrii delirante, 5. Situaiile n cate clinicianul a conchis c tulburarea psihotic este prezent, dar este incapabil s precizeze dac este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan.

Tulburrile afective
Seciunea tulburrilor afective include tulburrile care au ca element predominant o perturbare de dispoziie. Aceast seciune este divizat n trei pri. Prima parte descrie episoadele afective (episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal) care au fost incluse separat la nceputul acestei seciuni pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri afective. Aceste episoade nu au propriul lor cod diagnostic i, ca atare, nu pot fi diagnosticate ca entiti separate; ele servesc ns drept crmizi de construcie pentru diagnosticul tulburrilor. Partea a doua descrie tulburrile afective (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I). Seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezena sau absena episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii. Partea a ireia include specificanii care descriu, te cel mai recent episod afectiv, fie evoluia episoadelor recurente. Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia monopolar"), tulburri bipolare i dou tulburri bazate pe etiologie tulburarea afectiv datorat unei condiii

medicale generale i tulburarea afectiv indus de o substan. Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de ex., tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar 11, ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie) implic prezena (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipormaniacele, acompaniate de regul de prezena (sau un istoric) de episoade depresive majore. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare de depresie). Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv (sau simptome depresive despre care exist o informaie inadecvat sau contradictorie). Tulburarea bipolar I se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile bipolare speci286 Tulburrile afective fice, aa cum sunt acestea definite n aceast seciune (sau siinptome bipolare despre care exist informaii insuficiente sau contradictorii). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin-ir-o perturbare persistent i notabil de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Tulburarea afectiv indus de o substan se caracterizeaz printr-o perturbare persistent i notabil de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic. Tulburarea afectiv fr alt specificaie' este inclus pentru codificarea simptomelor afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar tar alt specificaie (de ex agitaia acut). Specificanii descrii n cea de a treia parte a seciunii sunt prevzui pentru a crete specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognosticului. Unii dintre aceti specificani descriu episodul afectiv curent (sau pe cel mai recent) (adic, severitate/psihotic/remisiune, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut post-partum). Tabelul 1 (pag. 338) indic specificanii de episod care se aplic fiecrei tulburri, afective codificabile. Ali specificani descriu evoluia episoadelor afective recurente (adic, specificanii de evoluie longitudinal, cu pattern sezonier, cu ciclare rapid). Tabelul 2 (pag. ...) indic specificanii de evoluie care se aplic fiecrei tulburri afective codificabile. Specificanii care indic severitatea, remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai la cea

de a cincea cifr a codului pentru cele mai multe din tulburrile afective. Ali specifi-; cr.r.i nu pot fi codificai. I Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz: Episoadele afective: Episodul depresiv major (pag. 288) Episodul maniacal (pag. 295) Episodul mixt (pag. 299)... Episodul hipomaniacal (pag. 302)
:

Tulburrile depresive 296.xx Tulburarea depresiv major (pag. 305) 300.4 Tulburarea distimic (pag. 311) 311 Tulburarea depresiv fr alt specificaie (pag. 315) Tulburrile bipolare 296.x.x Tulburarea bipolar I (pag. 315) 296.89 Tulburarea bipolar Ii (pag. 323) 301.13 Tulburarea ciclotimic (pag. 327) 296.80 Tulburarea bipolar fr alt specificaie (pag. 329) Alte tulburri afective 293.83 Tulburarea afectiv datorat... (Se indic condiia medical general) (pag. 329) 29x.xx Tulburarea afectiv indus de o substana (pag. 333) 296.90 Tulburarea afectiv fr alt specificaie (pag. 337) Specificanii care descriu cel mai recent episod afectiv Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; n renii-siune parial; In remisiune complet (pentru episodul depresiv major, pag. 338; pentru episodul maniacal, pag. 340; pentru episodul mixt, pag. 342). Cronic (pag. 343) Cu elemente catatonice (pag. 344) Cu elemente melancolice (pag. 344) Tulburrile afective 287 ' '' Cu elemente atipice (pag. 346) Cu debut postpartum (pag. 347) Specificani care descriu evoluia episoadelor recurente Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau fr recuperare interepisodic complet) (pag. 348) Cu pattern sezonier (pag. 350) Cu ciclare rapid (pag. 351) Procedee de nregistrare pentru tulburarea depresiv major i tulburrile bipolar I i bipolar II Selectarea codurilor diagnostice. Codurile diagnostice sunt selectate dup cum urmeaz: Pentru tulburarea depresiv majora: . 1. Primele trei cifre sunt 296. . , - .2. Cea de a patra cifr, este fie 2 (dac exist numai un singur, episod depresiv major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente). 3. Cea de a cincea cifr indic urmtoarele: 1 severitate uoar; 2 severitate moderat; 3 sever, fr elemente psihotice; 4 sever, cu elemente psihotice; 5 n remisiune parial;-6 n remisiune complet i 0 dac severitatea nu este Pentru tulburarea bipolar I: 1. Primele trei cifre sunt. de asemenea, 296. 2. Cea de a patra cifr este 0, dac este episod maniacal unic. Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifr este.4, dac episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomaniacal sau un episod maniacal, 6, dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv major i 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat. 3. Cea de a cincea cifr (cu excepia tulburrii bipolare I, cel mai recent episod hipoma-. niacal i a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat), indic urm-' toarele: 1 severitate uoar; 2 severitate moderat; 3 sever, fr elemente

psihotice; 4 sever, cu elemente psihotice; 5 n remisiune parial; 6 n remisiune complet, i 0 dac este nespecificat. Pentru tulburarea bipolar 1, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a cincea cifr este totdeauna 0". Pentru lui ' burarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr. Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296.89 nregistrarea denumirii diagnosticului. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: 1. Numele tulburrii (de ex., tulburare depresiv major, tulburare bipolar), 2. Specificanii codificai la cea de a patra cifr (de ex., recurent, cel mai recent episod maniacal), -3. Specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), 4. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund celui mai recent episod (de ex., cu elemente melancolice, cu,debut postpartum), 5. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor recurente (de ex., cu pattern sezonier, cu ciclare rapid). Urmtoarele exemple ilustreaz cum sa se nregistreze un diagnostic de tulburare afectiv cu specificani: 288 Tulburrile afective 296.32 Tulburare depresiv major recurent, moderat, cu elemente atipice, cu pat-tern sezonier, cu recuperare interepisodic complet. 296,54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psiho-tice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid.
........ ..... M-WM-W:-.^:-:-: >::::: v<::::::'':< <^v*-:?vitf-:

Episodul depresiv major Elementele episodului

Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist. Individul trebuie, de asemenea, s experienteze cel puin patru simprome suplimentare extrase dinr-o list care include modificri n apetit sau greutate, somn si activitatea psihomotorie; energie sczut; sentimente de inutilitate sau de culp; dificultate n gndire, concentrare sau luare de decizii; idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuia s fie prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni consecutive. Episodul trebuie sa fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. La unii indivizi cu episoade mai uoare, funcionarea pare a fi normal, dar necesit un efort considerabil crescut. Dispoziia ntr-un episod depresiv major este descris adesea de ctre persoana respectiv ca depresiv, trist, pesimist, disperat, descurajat sau ca fr chef (criteriul Al). n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi provocat de interviu (de ex.. atrgnd atenia persoanei respective c arat ca i cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng). La unii indivizi care se plng ca se simt fr verv", ca nu mai au sentimente ori c sunt anxioi, prezena dispoziiei depresive poate fi dedus din expresia facial a persoane; si din conduit. Unii indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex., pe discocfbrtul somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee. Muli indivizi relateaz sau manifest o stare de iritabilitate crescut (de ex., stare coleroas persistent, tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea altora, sau printr-un sentiroes exagerat de frustrare pentru chestiuni minore). La copii i adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie

iritabil sau capricioas dect o dispoziie trist sau abtut. Acest tablou clinic trebuie s fie difereniat de pattemu! de iritabilitate al copilului rsfat" cnd este frustrat. Pierderea interesului sau plcerii este aproape totdeauna prezent ntr-un grad oarecare. Indivizii pot relata c se simt mai puin interesai de hobbiuri, nu-mi mai pas de nimic acum", nu mai sim nici o plcere pentru activiti considerate anterior ca distractive (criteriul A2). Membrii familiei noteaz adesea retragerea social sau neglijarea activitilor plcute (de ex., un juctor avid de golf altdat, n-a mai jucat de mult timp; un copil cruia i fcea plcere s joace spccer fotbal amrican i gsete scuze pentru a nu-1 mai practica). La unii indivizi exist o reducere semnificativ de Ia nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale. \_...... : .,-. ,. , ,--.-.,. Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s mnnce. Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulatorii, pot avea un apetit crescut i pot dori compulsiv anumite alimente (de ex., dulciuri sau ali hidrai de carbon). Cnd modificrile Episod depresiv major \289 de apetit sunt severe (n orice direcie) poate fi observat fie o pierdere, fie o luare n greutate, sau, Ia copii, poate fi notat incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat (criteriul A3). Cea mai comun perturbare a somnului asociat cu un episod depresiv major este insomnia (criteriul A4). Indivizii au de regula o insomnie median (adic, se deteapt din somn n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau o insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp i nu mai pot readormi). Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea, apare. Mai rar, indivizii prezint hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn. Uneori motivul pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat. Modificrile psihomotorii includ agitaia (adic, incapacitatea de a sta linitit, mersul de colo pn colo, frntul minilor ori picarea sau frecarea tegumentelor, vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex., lentoare n vorbire, gndire sau n micrile corpului), creterea pauzelor nainte de a rspunde, vorbirea redus ca volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului ori mutism (criteriul A5). Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea fi observate i de ctre alii i s nu reprezinte numai senzaii subiective. Energia sczut, extenuarea i fatigabilitatea sunt frecvente (criteriul A6). O persoan poate acuza fatigabilitate susinut fr a depune vreo activitate fizic. Chiar i cele mai mici sarcini par-a necesita un efort considerabil. Eficiena cu care sunt efectuate sarcinile poate fi redus. De exemplu, un individ se poate plnge c splatul i mbrcatul dimineaa sunt epuizante i-i iau de dou ori mai mult timp dect n mod uzual. Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat cu un episod depresiv major poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii ori preocupri referitoare la culpabilitate sau ruminaii n legtur cu erori minore n trecut (criteriul A7). Astfel de indivizi interpreteaz adesea n mod eronat evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale i au un sentiment exagerat de responsabilitate fa de evenimentele nefavorabile. De exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri, chiar cnd piaa a sczut n general i nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s fac vnzri. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante (de ex., un individ care este convins c el, personal, este rspunztor de mizeria lumii). Autobla-marea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi reuit s satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei este foarte frecvent i nu este considerat suficient pentru a satisface acest criteriu, cu excepia faptului cnd este delirant. Muli indivizi acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de a lua decizii (criteriul A8). Ei pot apare ca fiind uor de distras sau se plng de dificulti de memorie. Cei care n plan intelectual necesita continuitate colar sau profesional sunt adesea incapabili s

funcioneze corespunztor chiar cnd au probleme uoare de concentrare (de ex., un programator de computer care nu mai poate efectua de mult timp sarcini complicate, dar pe care le realiza anterior). La copii, o scdere precipitat a notelor poate reflecta o concentrare redus. La indivizii n etate cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal i pot fi luate n mod eronat drept semne de demen (pseudodemen"). Cnd episodul depresiv major este tratat cu succes, problemele de memorie dispar complet. ns, la unii indivizi, n special la persoanele n etate, un episod depresiv major poate fi uneori tabloul clinic iniial al unei demene ireversibile. Frecvent, exist gnduri de moarte, idea ie suicidar ori tentative de suicid (criteriul A9). Aceste gnduri merg de la convingerea c alii ar fi mai bine situai dac persoana respectiv ar fi moart, la idsi tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pn la anumite planuri reale de cum s comit suicidul. Frecvena, intensitatea i letalitatea acestor idei poate fi foarte variabil. Indivizii suicidari mai puin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1-2 minute), recurente (odat sau de dou ori pe sptmn). Indivizii suicidari mai severi pot si fi procurat materiale (de ex., o funie sau o arm) pentru a fi utilizate n tentativa de suicid i pot avea stabilit locul i momentul cnd vor fi singuri pentru a-i putea realiza suicidul. Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid i pot fi

Jjg3H!3
:

utile n identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au artat c an "este posibil s se prevad cu certitudine cnd sau dac un individ cu depresie va ncerca s se sinucid. Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor obstacole percepute ca insurmontabile ori dorina intens de a termina cu o stare emoional dureroas, torurant, care este perceput de persoan a fi interminabil. '-' ; Diagnosticul de episod depresiv major nu se purie dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (criteriul B). Un episod mixt se caracterizeaz prin simptome aparinnd, att unui episod maniacal, ct i unui episod depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn. " "'' Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaz, dar chiar n cazurile uoare trebuie s existe, fie o suferin semnificativ clinic ori o intervenie oarecare n domeniul social, profesional sau cu alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Dac deteriorarea este sever, persoana i poate pierde capacitatea de a funciona social sau profesional, n cazuri extreme, persoana poate fi incapabil de o autongrijire minim (de ex., sa se alimenteze sau s se mbrace singur) sau s-i menin un minimum de igien personal. Un interviu atent este esenial pentru a identifica simptomele unui episod depresiv major. Relatarea poate fi compromis de dificultile n concentrare, deteriorarea memoriei sau tendina de a nega, de a minimaliza sau de a explica simptomele. Informaiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de utile n clarificarea evoluiei episoadelor depresive curente sau anterioare i n stabilirea faptului dac au existat episoade maniacale sau hipomaniacale. Deoarece episoadele depresive majore pot ncepe gradual, o trecere n revist a informaiei clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil s detecteze prezena simptomelor. Evaluarea simptorueJor unui episod depresiv major este extrem de dificil cnd acestea survin la un individ care are, de asemenea, o condiie medical general (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Unii dintre itemi criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu semnele i simptomele caracteristice ale condiiilor medicale generale (de ex., pierderea n greutate ntr-un diabet netratat, fatigabilitatea n

cancer). Astfel de simptome trebuie s pledeze pentru un episod depresiv major, exceptnd cazul cnd acestea sunt clar i complet explicate de o condiie medical general. De exemplu, pierderea n greutate la o persoan cu colit ulceroas, care are multe scaune i consum redus de alimente, nu trebuie sa conteze pentru un episod depresiv major. Pe de alt parte, cnd tristeea, culpa, insomnia sau pierderea n grutate sunt prezente la o persoan cu infarct miocardic recent, fiecare simptom va conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar i complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard. La fel, cnd simptomele sunt datorate n mod clar ideilor delirante incongruente cu dispoziia sau halucinaiilor, (de ex., o pierdere n greutate de 30 livre datorat refuzului de a mnca din cauza ideii delirante'c mncarea este otrvit), aceste simptome nu pledeaz pentru un episod depresiv major. Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., n contextul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de cocain), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de ex., steroizii) ori expunerii Ia un toxic. La fel, episodul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidsmul) (criteriul D). De asemenea, dac simptomele ncep n decurs de 2 luni de la pierderea unei fiine iubite i nu persist peste aceste 2 luni, ele sunt n general considerate a rezulta din doliu (vezi pag. 616), cu excepia cazului cnd sunt asociate cu o deteriorare funcional marcat sau includ preocupri morbide referitoare la inutilitate, ideaiesuicidar, simptomepsihotice sau lentoarepsihotorie (criteriul E).
r
r

\Etemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu episod depresiv major prezint frepverit tristee, iritabilitate, meditativitafe, ruminaie obsesiv, anxietate, fobii, Episod depresiv major 291 preocupri excesive referitoare la sntatea fizic i acuze de durere (de ex., cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de durere). In cursul unui episod depresiv major, unii indivizi au atacuri de panic survenind ntr-un pattern ce satisface criteriile pentru panic. La copii, poate surveni anxietatea de separare. Unii indivizi noteaz dificulti n relaiile intime, interaciuni sociale mai puin satisfctoare sau dificulti n activitatea sexual (de ex., anorgasmie la femei i disfuncie erectil la brbai). Pot exista probleme maritale (de ex., divor), probleme profesionale (de ex., pierderea serviciului), probleme colare (de ex., chiul, eec colar), abuz de alcool ori de alt substan, creterea utilizrii serviciilor medicale. Cea mai serioas consecin a episodului depresiv major o constituie tentativa de suicid sau suicidul complet. Riscul de suicid este extrem de mare Ia indivizii cu elemente psihotice, cu istoric de tentative de suicid anterioare, cu un istoric familial de suiciduri complete ori de uz concomitent de o substan. Poate exista, de asemenea, o rat crescut de mori premature prin condiii medicale generale. Episoadele depresive majore urmeaz adesea unor stresori psihosociali (de ex., moartea unei fiine iubite, separare marital, divor). Naterea unui copil poate precipita un episod depresiv major, n care caz este menionat specificantul ,,cu debut posrpartum" (vezi pag, 347). Date de laborator asociate. K'u au fost identificate nici un fel de date de laborator specifice sub aspect diagnostic pentru episodul depresiv majcr. Cu toate acestea, s-a consistai c o varietate de dale de laborator sunt anormale la indivizii cu episoade depresive majore n comparaie cu subiecii de control. Se pare c aceleai anomalii de laborator sunt asociate cu un episod depresiv major, indiferent de faptul dac episodul este parte a unei tulburri depresive majore, tulburri bipolare 1 sau II. Cele mai multe anomalii sunt dependente de stare (adic, afectate de prezena sau absena simptomelor depresive), ns unele date pot precede debutul episodului sau pot persista dup remisiunea sa. Este posibil ca Iestele de

laborator s fie anormale n episoadele cu elemente melancolice sau psihotice, precum i la indivizii mai sever depresivi. Anomalii EEG de somn pot fi evidente Ia 40%60% dintre pacienii ambulatori i n pn la 90% dintre pacienii internai cu episod depresiv major. Datele polisomnograficc asociate cel mai frecvent includ: 1) perturbri ale continuitii somnului, cum ar fi latena de somn prelungit, vigilitate intermitent crescut, deteptare matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de somn non-REM (somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de prima perioad NREM; 3) reducerea latenei micrilor oculare rapide (adic, scurtarea duratei primei perioade NREM); 4) creterea activitii fazice REM (adic, a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului); i 5) creterea duratei de somn REM Ia nceputul nopii. Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn persist i dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv major iniial. Neurotransmitorii implicai n fiziopatologia episodului depresiv major includ norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina i acidul gamma-aminobutiric. Datele care implic aceti neurotransmitori includ msurarea concentraiei lor n snge, lichidul cefalorahidian sau urin i activitatea receptorilor plachetari. Alte teste de laborator care au pus n eviden anomalii includ testul de supresiune la dexametazon, alte examene neuroendocrine, imagistica structural i funcional cerebral, potenialele evocate i EEG n stare vigilitate. Elemente specifice culturii, etii i sexului Cultura poate influena experientarea i comunicarea simptomelor depresiei. Subdiagnosticarea sau diagnosticarea eronat pot fi reduse prin acordarea de atenie specificitii etnice i culturale n prezentarea acuzelor unui episod depresiv major. De exemplu, n unele culturi, depresia poate fi experientat n mare msur n termeni somatici mai curnd dect ca tristee sau culp. Acuzele de nervi" i de cefalee (n culturile latine i mediteraneene), de astenie, epuizare sau de dezechilibru" (n cultura chinez i alte culturi asiatice), de pro292 Tulburrile afective bleme de inim" (n culturile medioorientale) ori de a fi cu inima frnt" (printre hopi) pot exprima experiena depresiv. Astfel de tablouri clinice combin elemente ale tulburrilor depresive, anxioase i somatoforme. Culturile pot diferi n aprecierile referitoare la severitatea experientrii sau exprimrii disforiei (de ex., iritabilitatea poate provoca o preocupare mai mare dect tristeea sau izolarea). Experienele distinctive cultural (de ex., teama de a nu fi deochiat sau femecat, senzaia de cldur n cap" sau senzaia de reptare de viermi sau furnici, ori senzaia vie c este vizitat de cei mori) trebuie s fie distinse de halucinaiile sau ideile delirante reale care pot fi parte a unui episod depresiv major cu elemente psihotice. De asemenea, este important pentru clinician s nu exclud n mod rutinier un simptom doar pentru faptul c acesta este vzut ca norm" pentru o anumit cultur. Simptomele de nucleu pentru un episod depresiv major sunt aceleai la copii i adolesceni, dei exist date care sugereaz c importana simptomelor caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice, iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente la copii, n timp ce lentoarea psihomotorie, hpersomnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n prepubertate dect n adolescen i n perioada adult. La copii prepubertari, episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie i tulburrile anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, de deficit de atenie, tulburri anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea memoriei i distractibilitatea) pot fi extrem de nete. Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor. Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai. Vezi seciunile corespunztoare ale

textelor pentru tulburarea depresiv major (pag. 307), tulburarea bipolar I (pag. 317) i tulburarea bipolar II (pag. 324) pentru informaii referitoare la sex.

Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i simptome depresive majore, poate dura timp de sptmni sau luni naintea debutului unui episod depresiv major complet. Durata unui episod depresiv major este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni Sau mai mult, indiferent de etatea la debut. n majoritatea cazurilor, exist o remisiune complet a simptomelor, iar activitatea revine la nivelul pre-morbid. ntr-un procent important de cazuri (poate 20%-30%), unele simptome depresive insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate (n care caz poate fi menionat specificantul n'remisiune parial"; pag. 339). Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predictiv de un pattem similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5%-10%\ criteriile complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 343).

Diagnostic diferenial
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat miei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de tulburare afectiv datorat unei condiiLmedicale generale, dac perturbarea afectiva este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, Episod depresiv major 293 hipotiroidism) (vezi pag. 329). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac sunt prezente, att un episod depresiv major, ct i o condiie medical general, dar se consider c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa 1 (de ex., tulburarea depresiv major), iar condiia medical general, pe axa III (de ex., infarct miocardic). Acesta trebuie s fie cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 333). De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O evaluare medical complet i o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii temporale a simptomelor depresive i cognitive, a evoluiei maladiei i a rspunsului la tratament sunt utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid a individului poate ajuta Ia diferenierea unui episod depresiv major de o demen. ntr-o demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid.normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast distincie necesita o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni), aproape n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, este vorba de un episod mixt.

Distractibilitatea i rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct i n episodul depresiv major; dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective. Ins, clinicianul trebuie s fie atent s nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierdere a interesului. Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c nu sunt satisfcute criteriile complet pentru un episod depresiv major n tulburarea de adaptare. Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt de suficient durat i numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod depresiv major, cu excepia cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o deteriorare funcional marcat, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea, idea-ie suicidar, simptome psihotice ori Ientoare psihomotorie. In fine, perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste perioade nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt satisfcute criteriile pentru severitate (adic,' cinci din nou simptome), durata (adic, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) i detres sau deteriorare semnificativ clinic. Diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu deteriorare semnificativ clinic i care nu satisfac criteriile de durat sau severitate. 294 Tulburrile afective

H. Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major...

A. CrfC (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare'de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul din simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii: ";.'.* Not: Nu se includ simptome care este clar,c se datoreaz unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia. (1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), ori observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii .i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (2). diminuare marcat a.interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare a subiectului, fie prin observaii fcute de alii); (3) pierdere semnificativ n greutaie, dei nu ine diet, uri luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge ; plusurile ponderale expectate; (4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (5) agitaie sau ientoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de Ientoare); (6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabitizare n legtur cu faptul de a fi suferind); ...,..'.(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare a subiectului, fie observat de alii). . .;

(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie sui-cidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 301). : C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare'semnificativ clinic n domeniul social, : profesional ori n alte domenii importante de funcionare. . .- '- - :. :. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism). E, Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea un^i fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau Ientoare psihomotorie.

____________t___________________________________ ____________.
Episodul maniacal 295

Episodul maniacal Elementele episodului

Un episod maniacal este definit printr-o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent. Aceast perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin, dac este necesar spitalizarea) (criteriul A). Perturbarea de dispoziie trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, accelerarea vorbirii, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre un scop ori excitaia psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute cu un nalt potenial de consecine indezirabile. Dac dispoziia este iritabil (mai curnd dect crescut sau expansiv), cel puin patru din simpomele de mai sus trebuie s fie prezente (criteriul B). Simpomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct i prin simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn (criteriul C). Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caracterizat prin prezena de elemente psihotice (criteriul D). Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapie electroconvulsivant sau fototerapie) ori ale expunerii la un toxic. De asemenea, episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, tumora cerebral) (criteriul E). Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca euforic, extraordinar de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea iniial un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a dispoziiei se caracterizeaz printr-un entuziasm continuu i indiscriminativ pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore ale dimineii pentru a ncepe vnzrile. Dei dispoziia crescut este considerat a fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi iritabilitatea, n special cnd dorinele persoanei nu sunt satisfcute. Labilitatea dispoziiei (de ex., alternan ntre euforie i iritabilitate) este observat frecvent. Stima de sine exagerat este de regula prezent, mergnd de Ia ncrederea necritic n sine pn la grandoarea marcat, i poate atinge proporii delirante (criteriul Bl). Indivizii i pot

spune prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine (de ex., cum s se conduc Naiunile Unite). In dispreul lipsei oricrei experiene sau talent special, individul se poate angaja s scrie un roman sau s compun o simfonie, ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare. Ideile delirante de grandoare sunt frecvente (de ex., are o relaie special cu Dumnezeu ori cu o anumit persoan public din lumea politic, religioas sau a spectacolului). Aproape constant, exist o necesitate redus de somn (criteriul B2). Persoana se deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar se simte plin de energie. Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate petrece zile ntregi fr s doann, i totui s nu simt nici un fel de fatigabilitate. Vorbirea maniacal este de regul presant, sonor, rapid i dificil de ntrerupt (criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore ntregi, i uneori iar nici o consideraiune fa de dorina altora de a comunica. Limbajul este caracterizat uneori prin plezanterie, joc de cuvinte i impertinene care amuz. Individul poate deveni ostentativ, cu manierisme i mod de a cnta demonstrativ. Mai curnd sunetele dect relaiile conceptuale semnificative, guverneaz alegerea cuvintelor- (adic, clangorul). Dac dispoziia persoanei este mai mult
n

296 Tulburrile afective iritabil dect expansiv, discursul poate fi marcat de lamentri, comentarii ostile sau tirade coleroase. Gndurile individului pot fi accelerate, adesea ntr-un ritm mai rapid dect cel n care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relateaz c aceast experien seamn cu aceea a urmririi simultane a dou sau trei programe de televiziune. Frecvent exist fuga de idei, evideniata printr-un flux aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la altul. De exemplu, n timp ce vorbete despre o eventual afacere constnd din vnzarea de computere, un vnztor poate trece la discutarea n cele mai mici detalii a istoriei cipului pentru computer, a revoluiei industriale sau a matematicilor aplicate. Cnd fuga de idei este sever, limbajul devine dezorganizat i incoerent. Distractibilitatea (criteriul B5) este evideniat prin incapacitatea de a elimina stimulii externi irelevani (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau conversaiile ori mobilele din camer). Poate exista o capacitate redus de a face distincie ntre ideile adecvate subiectului i ideile numai puin relevante ori clar irelevante. creterea acu naii orientate spre un scop implic adesea o planificare excesiv, o participare excesiv la multiple activiti (de ex., sexual, profesional, politic, religioas) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile i comportamentul sexual crescut sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent n numeroase speculaii noi ri afaceri fr a lua n consideraie riscurile sau necesitatea de a finaliza n mod satisfctor fiecare speculaie. Aproape constant, exist o sociabilitate crescut (de ex., renoirea unor vechi cunotine sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a strinilor Ia orice or din zi i din noapte), fr a lua n consideraie natura intrusva, dominatoare i revendicativ a acestor interaciuni. Indivizii prezint adesea agitaie sau nelinite psihomotorie prin mersul de colo pn colo ori prin inerea simultan a numeroase conversaii (de ex., Ia telefon, i cu alt persoan n acelai timp). Unii indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor, personalitilor publice sau mass media. Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea i judecata redus duc adesea la o implicare imprudent n activiti plcute, cum ar fi cumprturi excesive, condusul 'temerar, investiii n afaceri nesbuite i comportament sexual insolit pentru persoana respectiv, chiar dac aceste activiti este posibil s aib consecine indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpra multe lucruri care nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichiti

scumpe), fr s aib bani pentru a le achita. Comportamentul sexual insolit include infidelitatea sau relaiile sexuale indiscriminative cu persoane strine. Deteriorarea rezultnd din perturbare trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionare sau pentru a necesita spitalizarea spre a proteja individul de consecinele negative ale aciunilor care rezult din judecata redusa (de ex., pierderi financiare, activiti ilegale, pierderea serviciului, comportament agresiv). Prin definiie, prezena de elemente psihotice n cursul episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativa a funcionrii (criteriul D). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal se pot datora efectelor directe ale medicaiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade maniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu, dac o persoana cu tulburare depresiv major recurent dezvolt simptome maniacale, urmnd administrrii unei medicaii antidepresive, episodul este diagnosticat ca tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, i nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care prezint episoade similare celor maniacale, dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomani-acale viitoare, carerm sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni. Episodul maniacal 297 Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Inuivizii cu episod maniacal nu recunosc de regul c ei sunt suferinzi i se opun eforturilor de a-i trata. Ei pot cltori impulsiv n alte orae, pot pierde contactul cu rudele i curatorii. i pot schimba vestimentaia, machiajul, nfiarea pentru un stil mai provocator sexual ori ornat teatral, care este n afara modului lor de a fi. Se pot angaja n activiti cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de bomboane, de bani sau de consilii trectorilor strini). Jocul de ans i comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocuprile etice pot fi desconsiderate chiar de ctre cei care de regul sunt foarte oneti (de ex., un agent de burs cumpr i vinde n mod necorespunztar stocuri, fr cunotina sau pennisiunea clienilor; un savant i nsuete descoperiri ale altora). Persoana poate fi ostil i amenintoare fizic fa de alii. Unii indivizi, n special cei cu elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecinele adverse ale unui episod maniacal (de ex., spitalizarea involuntar, dificultile cu legea sau dificulti financiare serioase) rezult adesea din judecata redus i din hiperactivitate. Cnd nu mai sunt n episod maniacal, cei mai muli indivizi regret comportamentele n care s-au angajat n timpul episodului maniacal. Unii indivizi afirm c au un sim olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascuit (de ex., culorile par a fi extrem de strlucitoare). Cnd sunt prezente simptome catatonice (de ex., stupoare, mutism, negativism i atitudini), poate fi indicat specificantul cu elemente catatonice" (vezi pag. 344). Dispoziia poate trece rapid n stare coleroas sau depresie. Simptomele depresive pot dura cteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele depresive i simptomele maniacale survin concomitent. Dac, att criteriile pentru episodul depresiv major, ct i criteriile pentru episodul maniacal sunt notabile n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, episodul este considerat ca fiind un episod mixt (vezi pag. 299). Pe msur ce episodul maniacal se desfoar, exist adesea o substanial cretere n uzul de alcool sau de stimulante, care poate exacerba sau prelungi episodul. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator cu valoare diagnostic pentru episodul maniacal. S-a constatat ns, c o diversitate de date de laborator

sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, n comparaie cu subiecii de control. Datele de laborator din episodul maniacal includ anomalii polisomnografice, creterea secreiei de cortizol i absena nonsupresiunit la dexametazon. Mai pot exista anomalii implicnd norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina sau sistemele de neurotransmi-tori ale acidului gamma-aminobutiric, dup cum demonstreaz studiile metaboliilor neurotransmitorilor, funcionrii receptorilor, provocrii farmacologice i funciei neuroendocrine. Elemente specifice culturii, etii i sexului Consideraiunile referitoare la cultura care au fost sugerate pentru episoadele depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele maniacale (vezi pag. 291). Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolesceni s includ elemente psihotice i s fie asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec colar sau uz de o substan. Un numr semnificativ de adolesceni au, dup ct se pare, un istoric de probleme de comportament durnd de mut timp i care preced debutul unui episod maniacal franc. Este neclar dac aceste probleme reprezint un prodrom prelungit al tulburrii bipolare sau o tulburare independent. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea bipolar I (pag. 317) i tulburarea bipolara II (pag. 324) pentru informaiile specifice referitoare Ia sex. Evoluie Etatea medie la debut pentru primul episod maniacal se situeaz la nceputul anilor 20, dar n unele cazuri debutul are Ioc n adolescen, iar n altele dup etatea de 50 de ani. Epi298 Tulburrile afective soadele maniacale ncep de regui brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de cteva zile. Frecvent, episoadele maniacale survin dup stresori psihosociali. Episoadele dureaz de regul de Ia cteva sptmni Ia cteva luni, sunt mai scurte i se termin mai brusc dect episoadele depresive majore. n multe cazuri (50%-60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de euti-mie. Dac episodul maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de recuren n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificanul cu debut postpartum" este aplicabil (vezi pag. 347).
Diagnostic diferenial

Un episod maniacal trebuie sa fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat ra fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex.s scleroza multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 329). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea'afectiv primara este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Un debut tardiv al primului episod maniacal (de ex., dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii etilogice a unei.condiii medicale generale ori a unei substane. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la tui toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 333). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot ti precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele maniacale care survin numai n contextul intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome asemntoare cu cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsi-vant sau fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de

o substana (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Cu toate c episoadele maniacale i cele hipomaniacale au o list identic de simptome caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional ori pentru a necesita spitalizare. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade maniacale complete. Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioad de cel puin 1 sptmna, aceasta va constitui un episod mixt. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul maniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi i terminri relativ clare i absena unei dispoziii expansive sau crescute, ori a elementelor psihotice. Episodul mixt 299

Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: (1) stim de sine exagerat sau grandoare;; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); (3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; . (4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; (5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau {relevani); (6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n gfHcer nesbuite). C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 299). D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar 1).

Episodul mixt Elementele episodului

Un episod mixt se caracterizeaz printr-o perioad de timp (durnd cel puin b sptmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major, aproape n fiecare zi (criteriul A). Individul experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 295) i episodului depresiv major (vezi pag. 288). Prezentarea simptoinelor include frecvent agitaie, insomnie, dereglarea apetitului, elemente psihotice i idei de suicid. Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n activitatea social sau profesional, ori pentru,-.a necesita spitalizare, sau este caracterizat prin prezena de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe
300 Tulburrile afective ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul C). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul mixt pot fi datorate efectelor directe alS unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fooerapiei, ori meditaiei prescrise pentru pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte i nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt un tablou clinic constnd din simptome mixte n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente mixte, i nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade asemntoare celor mixte, urmnd tratamentului somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipo-maniacale viitoare care nu sunt n legtura cu o substan sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale i episoadelor depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizai n gndirea sau comportamentul lor. Deoarece indivizii n episoadele mixte experienteaz mai mult disforie dect o fac cei n episod maniacal, este foarte probabil ca ei s solicite ajutor. Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt bine studiate, dei observaiile de pn acum indic date fiziologice i endocrine similare cu cele constatate n episoadele depresive majore.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Consideraiunile referitoare la cultura care au fost sugerate la episoadele depresive majore sunt relevante, de asemenea, i pentru episoadele mixte (vezi pag. 291). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum i la indivizii n etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolar, i pot fi mai frecvente la brbai dect la femei.

Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr-un episod maniacal ori dintr-un episod depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie schimbat n cel de tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome maniacale urmate de o sptmna, att de simptome maniacale, ct i de simptome depresive. Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i se pot reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz ntr-un episod depresiv major. Este extrem de rar cazul ca un episod mixt s evolueze ntr-un episod maniacal.

Diagnostic diferenial

'*'*'

*'

Un episod mixt'trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medi-

Episodul mixt 301 cale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag, 329). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator

sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele mixte, maniacale i depresive, nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie (vezi pag. 333). Simptome asemntoare celor observate ntr-un episod mixt pot fi precipitate de uzul unui drog de abuz (de ex., simptomele maniacale i depresive care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome asemntoare celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electrooc.':vi:!s:v;;:v. ori fototerzpia. Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburarea afectiv indus de amitriptilin, cu elemente mixte; tulburarea afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte). Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil i episoadele maniacale cu dispoziie iritabil notabil pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor care sunt caracteristice, att unui episod maniacal complet, ct i unui episod depresiv major complet (exceptnd durata). Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul mixt sunt ambele caracterizate printr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, absena dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor psihotice. Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de asemenea, uneori simptome depresive, cum ar fi stima de sine i tolerana la frustrare sczute. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea afectiv poate fi diagnosticat i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.

H Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt

A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal (vezi pag. 295), ct i pentru episodul depresiv major (vezi pag. 288) (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. C. Simptomele tiu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele asemntoare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fetoterapie) nu trebuie S conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar f. 302 Tulburrile afective

Episodul hipomaniacal Elementele episodului

Un episod hipomaniacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent care'dureaz cel puin patru zile (criteriul A). Aceast perioad de dispoziie anormal trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea (nondelirant), scderea necesitii de somn, accelerarea vorbirii, fuga de idei, distracti-

bilitatea, implicarea crescut n activiti orientate spre un scop sau agitaia psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B). Dac dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru din simptomele de mai sus trebuie s fie prezente, Aceast list de simptome adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag. 295), exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente. Dispoziia n cursul episodului hipomaniacal trebuie s fie net distinct de dispoziia nondepresiv uzual a individului i trebuie s existe o schimbare net n funcionare, care nu este caracteristic funcionrii uzuale a individului (criteriul C). Deoarece modificarea dispoziiei i funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii (criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori (de ex., a membrilor familiei). Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de important n evaluarea adolescenilor. Contrar episodului maniacal, episodul hipomaniacal nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, i nu exist elemente psihotiee (criteriul E). Modificarea n activitate la unii indivizi poate lua forma unei creteri considerabile . n eficien, randament sau creativitate. ns, la alii, hipomania poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional. Perturbarea de dispoziie i alte simptome nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratament pentru depresie (terapie electroconvulsivant, fototerapie ori expunere la un toxic). Episodul trebuie, de asemenea, s nu fie datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, o tumor cerebral) (criteriul F). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade hipomaniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II). De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent prezint simptome similare cu cele ale episodului hipomaniacal n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiv indusa de o substan, cu elemente maniacale, i nu exista nici o comutare de Ia diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar II. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade similare episoadelor maniacale i hipomaniacale dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale i hipomaniacale care nu sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. ... Dispoziia crescut a unui episod hipomaniacal este descris ca euforic, extrem de bun, jovial sau exaltata. Dei dispoziia persoanei poate avea un caracter contagios pentru un observator neimpicat, ea este recunoscut ca o schimbare net de la modul uzual de a fi de ctre cei care cunosc bine persoana respectiva. Calitatea expansiv a perturbrii de dispoziie este caracterizat prin entuziasm pentru aciunile sociale, interpersonale sau profesionale. Dei dispoziia crescut este considerata tipic, dispoziia perturbat poate fi iritabil sau poate alterna ntre euforie i iritabilitate. n mod caracteristic, este prezent mai curnd stima de sine exagerat, de regul la nivelul unei ncrederi necritice n sine, dect grandoarea marEpisodul hipomaniacal 303 cat (criteriul Bl). Foarte adesea exist o necesitate sczut de somn (criteriul B2); persoana se deteapt din somn naintea orei uzuale, plin de energie. Persoana cu episod hipomaniacal vorbete tare i mai repede dect n mod uzual, dar de regul nu este dificil de ntrerupt. Limbajul poate fi plin de spirite, calambururi, jocuri de cuvinte i impertinene (criteriul B3). Fuga de idei nu este rar i, dac este prezent, dureaz perioade foarte scurte de timp (criteriul B4). - .

Distractibilitatea este adesea prezent, dup cum o demonstreaz modificrile rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitii la diveri stimuli externi irelevani (criteriul B5). Creterea activitii ndreptate spre un scop poate implica planificarea i participarea la activiti multiple (criteriul B6). Aceste activiti sunt adesea creatoare i productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, terminarea unei lucrri). Sociabilitatea este de regul crescut, i poate exista i o cretere a activitii sexuale. Poate exista o activitate impulsivi, cum ar fi efectuarea excesiv de cumprturi, condusul imprudent sau investiii n afaceri nesbuite (criteriul B7). Astfel de activiti sunt ns de regul organizate, nu sunt bizare i nu ating nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal. Elemente specifice culturii i etii Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele depresiv majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele hipomaniacale (vezi pag. 291). La persoanele mai tinere (de ex., la adolesceni), episoadele hipomaniacale pot fi asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec colar sau uz de o substan. Evoluie Un episod hipomaniacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de o zi sau dou. Episoadele pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i de regul sunt mai brute ca debut i mai scurte ca durat dect episoadele depresive majore. n multe cazuri, episodul hipomaniacal poate fi precedat sau urmat de un episod depresiv major. Studiile sugereaz c 5%-15% dintre indivizii cu hipomanie vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal. Diagnostic diferenial Episodul hipomaniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a ti consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, o tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 329). Aceasta precizare se bazeaz pe istoric, datele de labora- tor sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele hipomaniacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 333). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele hipomaniacale care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvul-sivanl ori fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afec304 Tulburrile afective tive induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburarea afectiv indus de terapia eectroconvulsivant, cu elemente maniacale). Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Dei episoadele maniacale i episoadele hipomaniacale au liste identice de simptome caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade maniacale complete.

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul hipomaniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de episodul hipomaniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, i absena unei dispoziii expansive sau crescute anormale. Un episod hipomaniacal trebuie s fie distins de eutimie, n special la indivizii care au fost depresivi n mod cronic i nu sunt deprini s experienteze o stare de dispoziie nondepresiv.

H Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil persistenta, durnd cel puin 4 zile, i care este net diferit de dispoziia nondepresiv uzual. B. n cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: (1) stima de sine exagerat sau grandoarea; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3 ore de somn); (3) mai locvace dect n mod habifual sau presiunea de a vorbi continuu; (4) fuga de idei sau experien subiectiv c gndurile sunt accelerate: (5) distractibilitatea (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi neimportani sau irelevani); (6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, Ia serviciu sau la coal ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie; (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (de ex., persoana se angajeaz n efectuarea de cumprturi excesive, n indiscreii sexuale, n investiii n afaceri nesbuite). C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome. D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii. E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional, ori pentru a necesita - - ' spitalizarea, i nu exist elemente psihotice. F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane* (de ex., un drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei ' condiii medicale generale (de ex.;, hipertiroidismul)."' ' Not: Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul antidepreiv somatic (de ex., un medicament, terapie eectroconvulsivant, fotote-rapie) nu trebuie'sa conteze n favoarea unui diagnostic de tulburare bipolar II. Tulburarea depresiv major 305

Tulburarea depresiv major Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic caracterizat prinrr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 288), fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A i C). Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori de tulburare afectiva datorat unei condiii medicale generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare depresiv major. In afar de aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i s nu fie suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic'fr alt specificaie (criteriul B).

Cea de a patra cifr din codul diagnostic al tulburrii depresive majore indic dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil se disting ntre un singur episod cu simptome care se intensific sau se amendeaz i dou episoade separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive. n cursul acestei perioade de 2 luni este vorba, fie de o rezoluie complet a simptomelor, fie de prezena de simptome depresive care nu mai satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major (n remisi-une parial). Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, severitatea episodului este notat ca uoar, moderat, severa, fr elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n remisiune complet (vezi pag. 341). Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. ns, dac simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substana ori al expunerii la un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel adecvat i trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiva major i trebuie s fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte). r Specificnd Urmtorii specificani trebuie sa fie utilizai pentru a descrie episodul depresiv major curent (sau, dac actualmente nu sUnt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pentru a descrie cel mai recent episod depresiv major): 306 Tulburrile afective Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; n ...".... remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 388). ; '*' Cronic (vezi pag. 343). ~ - v "" ";'-:'':'' "-'*' Cu elemente catatonice (vezi pag. 344). Cu elemente melancolice (vezi pag. 344). Cu elemente atipice (vezi pag. 346).) - - -> -, \ !. Cu debut postpartum (vezi pag. 347). Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor i prezena simptomatologiei interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent: Specificanii evoluiei longitudinale (cu sau tar recuperare interepisodic complet) (vezi pag. 3*S), ....... *" Cu pattern sezonier (vezi pag. 350). : *..'.. ::;; -,'

Procedee de nregistrare

... :,...

, .

!. :s

Codurile pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup cum urmeaz: 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv . major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente). 3. Cea de a cincea cifr indic urmtoarele: 1- severitate uoar; 2 -severitate moderat; 3 sever, fr elemente psiliotice; 4 - sever, cu elemente psihotice; 5 - n remisiune parial; 6 n remisiune complet i 0 - dac este nespecifi-cat. Nu pot fi codificai ali specificani pentru tulburarea depresiv major.

La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare depresiv major, specificanii codificai cu cea de a patra cifr (de ex., recurent), specificanii codificai cu cea de a cincea cifr (de ex., uoar;"sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani (fr coduri) ci corespund celui mai recent episod (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Tulburarea depresiv major este asociat cu o mortalitate ridicat. Pn la 15% dintre indivizii cu tulburare depresiv major sever mor prin suicid. Date epidemologice sugereaz, de asemenea, c exist o cretere de patru ori a ratei mortalitii la indivizii cu tulburare depresiv major n etate de peste 55 de ani. Indivizii cu tulburare depresiva major admii n nursing hpme (cmin spital) pot avea o probabilitate crescut considerabil de moarte n primul an. Printre indivizii din unitile medicale generale, cei cu tulburare depresiva major au mai mult durere i maladii somatice i o funcionare fizic, social i a rolului redus. '*"'., Tulburarea depresiv major poate fi precedat de tulburarea distimic (10% n ean-tioanele epidemiologice i 15%-25% n eantioanele clinice). Se estimeaz; de asemenea, c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic doar vor ajunge s aib un prim episod depresiv major. Alte tulburri mentale survin concomitent cu tulburarea depresiv major (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburarea obsesivo-compulsiv, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderline). Date de laborator asociate. Anomaliile de laborator care sunt asociate cu tulburarea depresiv major sunt cele asociate cu episodul depresiv major (vezi pag. 291). Nici una din Tulburarea depresiv major 307 acestea nu au valoare diagnostic pentru tulburarea depresiv major, dar s-a constatat c sunt prezente n grupurile de indivizi cu tulburare depresiv major n comparaie cu subiecii de control. Cele mai multe anomalii de laborator sunt dependente de stare (adic, sunt prezente numai cnd i simptomele depresive sunt prezente). Datele sugereaz ns c unele anomalii EEG de somn persist n remisiunea clinic ori pot preceda debutul episodului depresiv major. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Tulburarea depresiv maior poate fi asociat cu condiii medicale generale cronice. Pn 'a 20%-25% dintre indivizii cu anumite condiii medicale generale (de ex., diabet, infarct de miocard, neoplasme, ictus) vor prezenta o tulburare depresiva major n cursul evoluiei condiiei lor medicale generale. Tratamentul condiiei medicale generale este mai complex, iar prognosticul mai puin favorabil, dac este prezent tulburarea depresiv major.
Elemente specifice culturii, etii i sexului

Elementele specifice n legtur cu cultura sunt discutate n textul pentru episodul depresiv major (vezi pag. 291). Tulburarea depresiv major (episod unic sau recurent) este de dou ori mai frecvent la femeile adolescente i adulte dect la brbaii adolesceni i aduli. La copii prepubertari, bieii i fetele sunt afectai n egal msur. Procentele de brbai i de femei sunt mai mari n grupul, de etate 25-44 ani, pe cnd peste etatea de 65 ani procentele sunt mai mici, att pentru brbai, ct i pentru femei.
Prevalent

Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de valori pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare. Riscul pe toat durata vieii pentru tulburarea depresiv major n eantioanele comunitare a variat de la 10% pn la 25% pentru femei i de la 5% pn la 12% pentru brbai. Prevalenta maxim a tulburrii depresive

majore la aduli pe eantioanele comunitare a variat de Ia 5% pn la 9% pentru femei, i de Ia 2% pn Ia 3% pentru brbai. Ratele de prevalent pentru tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital. Evoluie Tulburarea depresiv major poate ncepe la orice etate, cu o etate medie Ia debut situat la jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz c etatea Ia debut este n descretere pentru cei nscui mai recent. Evoluia tulburrii depresive majore recurente este variabil. Unii oameni au episoade izolate, separate prin muli ani tar nici un fel de simptome depresive, n timp ce alii au agregri de episoade i, n fine, alii au episoade din ce n ce mai frecvente pe msur ce avanseaz n etate. Unele date sugereaz c peroadele de remisiune general dureaz mai mult la nceputul evoluiei tulburrii. Numrul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior. Aproximai 50%-60% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib un al doilea episod. Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90% de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% din indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, dezvolt ulterior un episod maniacal (adic, evolueaz spre tulburarea bipolar I). Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri). Pentru indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade adiionale i 308 Tulburrile afective de a continua patremul de recuperare interepisodic parial. Specifcanii de evoluie longitudinal, cu recuperare interepsodic complet" i fr recuperare interepisodic complet" (vezi pag. 339) pot avea, prin urmare, valoare prognostic. Un numr oarecare de indivizi au tulburare distimic preexistent debutului tulburrii depresive majore, episod unic. Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus, necesitnd tratament suplimentar fazei acute i o perioad mai lung de continuare a tratamentului pentru a atinge i menine o stare eutimic mai complet i de mai lung durat. Studii catamnestice empirice sugereaz c la un an dup diagnosticarea unui episod depresiv major, 40% dintre indivizi au nc simptome care sunt suficient de severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet, aproximativ 20% continu s aib cteva simptome care nu mai satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (adic, tulburare nedepresiv major, n remisiune pariala), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiv. Severitatea episodului depresiv major iniial pare a prezice persistena. Condiiile medicale generale sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistente. Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul. Studiile sugereaz c evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important n precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major i un rol redus n apariia episoadelor urmtoare. Condiiile medicale generale cronice i dependena de o substan (n special dependena de alcool sau de cocain) pot contribui Ia debutul i exacerbarea tulburrii depresive majore. Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar. Unele date sugereaz c debutul acut al depresiei severe. n special cu elemente psihotice i lentoare psihomotorie, la o persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte posibil s indice o evoluie bipolar. Un istoric familial de tulburare bipolar poate fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioar a tulburrii bipolare.. Patfern familial

Tulburarea depresiv major este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n populaia generala. Exist probe de risc crescut de dependen alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte i poate exista o inciden crescut a tulburrii hiperaotivitate/deficit de atenie la copiii adulilor cu aceast tulburare. Diagnostic diferenial Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag. 292). Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaciacal exclude diagnosticul de tulburare depresiv major. Prezena de episoade hipomaniacale (tar nici un istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II. Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I. Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s fie distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi corisecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictusul, hipotiroidismul) (vezi pag. 329). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac ns, se consider c simptoraele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa 1 (de ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general este nregistrat pe axa 111 (de ex., infarct miocardic). Acesta ar fi Tulburarea depresiv major 309 cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina psihologic a faptului de a avea condiia medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 333). De exemplu, dispoziia afectiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei. n tulburarea depresiv major, dispoziia depresiv trebuie s fie prezent cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin 2 sptmni, n timp ce n tulburarea distimic trebuie s fie prezent mai multe zile da dect nu, n cursul unei perioade de cel puin 2 ani. Diagnosticul diferenial dintre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot fi distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost prezente muli ani. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de severitate i numr suficient pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic (dac criteriile mai sunt nc satisfcute) ori de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor 2 ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice.

Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin exigena ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii delirante i tulburrii psihotice fr alt specificaie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive pot fi considerate elemente asociate ale acestor tulburri i nu merit a fi diagnosticate separat. ns, cnd simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importan clinic aparte), diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare deliranta sau de tulburare psihotic fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea depresiv major cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial poate fi utilizat pentru a face aceast distincie. La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major din tulburarea depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare medical general detaliat i luarea n consideraie a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea unei tulburri depresive majore de demen. n demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul cu tulburare depresiv major este foarte posibil s #ib o stare premorbid relativ normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. 312 Tulburrile afective Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac pattemul de simptome din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile pentru ' cu elemente atipice" (vezi pag. 346). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale tulburrii distimice sunt similare cu cele ale episodului depresiv major (pag. 290). Multe studii sugereaz c simptomele ntlnite cel mai frecvent n tulburarea distimic sunt sentimentele de insuficien, pierderea generalizat a interesului sau plcerii, retragerea social, sentimentele de culp ori ruminaia referitoare la trecut, sentimentele subiective de iritabilitate sau de stare coleroas excesiv i activitatea, eficacitatea sau productivitatea redus. (Anexa B prevede o aterrsstfvi la criter**1! B pentru uzul n studiile de cercetare care include aceti itemi) t n indivizii cu tulburare distimic, simptomele vegetative (de ex., modificarea somnului, apetitului, greutii i simptome psihomotorii) par a fi mai puin frecvente dect la persoanele cu episod depresiv major. Cnd este prezent tulburarea distimic fr tulburare depresiva major anterioar, acest fapt constituie un factor de risc pentru dezvoltarea tulburrii depresive majore (10% dintre indivizii cu tulburare distimic vor prezenta tulburarea depresiv major n cursul anului urmtor). Tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburrile de personalitate borderline, histrionic, narcisisiic, evitant i dependent. Ins, aprecierea elementelor unei tulburri de personalitate este dificil de fcut la astfel de indivizi, pentru c simptomele afective cropic pot contribui la problemele interpersonale sau pot fi asoc;a?e cu o percepere de sine distorsionat. Alte tulburri cronice de pe axa I (de ex., dependena de o substan) sau stresorii psihosociali cronici pot fi asociai cu tulburarea distimic la aduli. La copii, tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de conduit, tulburrile anxioase, tulburrile de nvare i cu refardarea mental. Date de laborator asociate. Aproximativ 25%~50% dintre adulii cu tulburare distimic au unele dintre elementele polisomnografice constatate la indivizii cu tulburare depresiv major (de ex., reducerea latenei micrilor oculare rapide [REM], creterea densitii REM,

reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea continuitii somnului). Indivizii cu anomalii polisomnografice au adesea un istoric familial pozitiv pentru tulburarea depresiv major) i pot rspunde mai bine a medicamentele antidepresive) dect cei fr astfel de date. Dac anomalii polisomnografice se ntlnesc i la cei cu tulburare distimic pur" (adic, la cei fr istoric de episoade depresive majore anterior) nu este clar. Nonsupresiunea la dexametazon nu este frecvent n tulburarea distimic, n afar de cazul cnd, de asemenea, sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. Elemente specifice etii i sexului .| La copii, tulburarea distimic pare a surveni n mod egal la ambele sexe i duce adesea ';-la deteriorarea performanei colare i a interaciunii sociale. Copiii i adolescenii cu tulbu-''. rare distimic sunt de regul iritabili i capricio, precum i depresivi. Ei au o stim de sifle' J. sczut i aptitudini sociale reduse, i sunt pesimiti. n perioada adult, este posibil ca tul' burarea distimic s apar de dou, trei ori mai frecvent la femei dect la brbai.
f 1

Prevalent ":"".'" ' "*"**' '" ' ' ' '--'-" Prevalenta tulburrii distimice pe via (cu sau fr tulburare depresiv major suprapus) este de aproximativ 6%. Prevalenta maxim a tulburrii distimice este de aproximativ 3%. Tulburarea distimic 313 Evoluie Tulburarea distimic are adesea un debut precoce i insidios (de ex., n copilrie, adolescen ori de timpuriu n viaa adult), precum i o evoluie cronic. n mediul clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul suprapus tulburarea depresiv major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dac tulburarea distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele de tulburare depresiv major i este \bmic probabil c subiectul va avea episoade ulterioare mai frecvente. Patteni familial Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburare depresiva major dect n populaia general. Diagnostic diferenial Vezi seciunea" diagnostic diferenial" pentru tulburarea depresiv major (pag. 313). Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou luJburri au simptome similare, iar di&nsnele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenei i severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de funcionare al persoanei, pe cnd tulburarea distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe i cronice care sunt prezente de muli ani. Cnd tulburarea distimic dureaz de muli ani, perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a persoanei. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient severitate i numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic (dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv major (adic, nici un episod depresiv n cursul primilor 2 ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a tulburrii depresive majore (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice. Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante). Un diagnostic separat de

tulburare distimic nu se pune dac simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale). Tulburarea distimic trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., scleroza multipl) (vezi pag. 329). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa 1 (de ex.,' tulburare distimic), iar condiia medical general este nregistrat pe axa UI (de ex., diabet zaharat). Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, dac simptomele depresive sunt considerate a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general cronica ori dac nu exista nici o relaie etiologic ntre simptomele depresive i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge 316 Tulburrile afective mixte (vezi pag. 299). Adesea indivizii au avut, de asemenea, unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 288). Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunerii la un toxic) sau episoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generalenu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. n afar de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic Iar alt specificaie. Tulburarea bipolar I este subclasificat la cea de a patra cifr a codului n raport cu faptul dac individul se afl Ia primul episod (de ex., episod maniacal unic) ori dac tulburarea este recurent. Recurena este indicat, fie prin-tr-o schimbare n polaritatea episodului, ori printr-un interval ntre episoade cu o durat de cel puin 2 luni fr simptome maniacale. O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie clinic n care un episod depresiv major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntr-un episod depresiv major. Din contra, un episod hipomaniacal care evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr-un episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod. Pentru tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent) poate fi specificat (cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recnt episod nespecificat). Specificnd Urmtorii specificnd pentru tulburarea bipolar 1 pot fi utilizai pentru a descrie episodul curent, maniacal, mixt sau depresiv major (ori, dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, pentru cel mai recent episod maniacal, mixt sau depresiv major): Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihorice; n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 340) Cu elemente catatonice (vezi pag. 344) Cu debut posfpartum (vezi pag. 347) Urmtorii specificani se aplic numai episodului depresiv major curent (sau celui mai recent), numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv: Cronic (vezi pag. 343) Cu elemente melancolice (vezi pag. 344) Cu elemente atipice (vezi pag. 346) Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor: Specifkanii evoluiei longitudinale (Cu sau Fr recuperare interepisodic complet) *'" (vezi pag. 348) -"-> -- -: -."-

Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 350) Cu ciclare rapid (vezi pag. 351) Procedee de nregistrare Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar sunt selectate dup cum urmeaz:, 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr este 0, dac exista un singur episod maniacal. Pentru episoadele ' recurente, cea de a patra cifra este 4, dac episodul curent sau cel mai recent este un Tulburarea bipolar 1 317 episod hipomaniacal ori un episod maniacal, 6, dac acesta este un episod mixt, 5, dac acesta este un episod depresiv major i 7, dac episodul curent sau cel mai re- , . .. cent este nespecificat. - -t ; ,... ... .-..-,. ...,,. 3. Cea de a cincea cifr (exceptnd tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal i tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat) indic urmtoarele: 1 severitate uoar; 2 severitate moderat; 3 sever, fr elemente psihotice; 4 sever, cu elemente psihotice; 5 n remisiune parial: 6 n remisiune complet i 0 dac severitatea nu este specificat. Ali specificnd pentru tulburarea bipolar I nu pot fi codificai. Pentru tulburarea bipolar 1, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a cincea cifr este totdeauna 0. Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburarea bipolar, specificanii codificai la cea de a patra cifr (de ex., cel mai reent episod maniacal), specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specifcani (fr cod) ci corespund celui mai recent episod (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i toi atia specifcani (fr cod) ci corespund evoluiei episodului (de ex., cu ciclare rapid); de exemplu, 296.54 Tulburare bipolar 1, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid. De reinut c, dac singurul episod de tulburare bipolar I este un episod mixt, diagnosticul va fi indicat ca 296.Ox Tulburare bipolar, episod maniacal unic, mixt. Elemente si tulburri asociate z u | Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet survine la 10%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I. Maltratarea copilului, a soiei (soului) ori alt comportament violent poate surveni n cursul episoadelor maniacale severe ori al celor cu elemente psihotice. Alte probleme asociate includ chiulul de la coal, eecul colar, eecul profesional, divorul ori comportamentul antisocial episodic. Alte tulburri mentale asociate includ anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/delcit de atenie, panica, fobia social, tulburrile n legtur cu o substan.

Date de laborator asociate. Dup ct se pare, nu exist elemente de laborator care s disting episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major de cele ale tulburrii bipolare I. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O etate la debut dup 40 de ani pentru primul episod maniacal trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale ori uzului unei substane. Exist

unele date, conform crora maladiile tiroidiene netratate nrutesc prognosticul tulburrii bipolare I. Elemente specifice culturii, etii i sexului Nu exist comunicri referitoare la incidena difereniat a tulburrii bipolare I n funcie de ras sau etnie. Exist unele date'conform crora clinicienii au tendina de a supradiagnostica schizofrenia (n locul tulburrii bipolare) la unele grupuri etnice i la indivizii mai tineri. Aproximativ 10%-15% dintre adolescenii cu episoade depresive majore vor ajunge s dezvolte tulburarea bipolar I. Episoadele mixte par a fi mai probabile la adolesceni i tineri dect la adulii mai n etate. . 318 Tulburrile afective Studii epidemiologice recente efectuate n Statele Unite indic faptul c tulburarea bipolar I este la fel de frecvent'la brbai ca i la femei (contrar tulburrii depresive majore, care este mai frecventa la femei). Sexul pare a fi n relaie cu ordinea de apariie a episoadelor maniacale i depresive majore. Primul episod la brbai este foarte posibil s fie unul maniacal. Primul episod Ia femei este foarte posibil s fie unul depresiv major. Ferneiie cu tulburare bipolar I au un risc crescut de a prezenta episoade ulterioare (adesea psihotice) n perioada de postpartum imediat. Unele femei au primul lor episod n cursul perioadei de postpartum. Specificantul cu debut postpartum" poate fi utilizat pentru a indica faptul c debutul episodului survine n primele 4 sptmni dup naterea copilului (vezi pag. 347). Perioada premenstrual poate fi asociat cu nrutirea unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal n evoluie.

Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii bipolare 1 n eantioanele comunitare a variat de la 0,4% la 1,6%.

Evoluie
t

Tulburarea bipolar este o tulburare recurent mai muit de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge s aib i alte episoade n viitor. Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major. Adesea, episoadele maniacale preced sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un med caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul episoadelor (att maniacale, ct i depresive majore) pe toat Jurata vieii tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent. Studiile referitoare Ia evoluia tulburrii bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu sugereaz c. n medie, patru episoade survin ntr-un interval de 10 ani. Intervalul dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate. Exist unele date, precum c modificrile n orarul somn-vigilitate, cum ar fi cele care survin n timpul schimbrii fusului orar sau al de-privrii de somn, pot precipita sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Aproximativ 5%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe) episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomaniacale) care survin n cursul unui an dat. Dac este prezent acest pattem, el este menionat prin specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag. 351). Un pattern de ciclare rapid este asociat cu un prognostic mai sever. Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, unii (20%-30%) continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale. Simptome psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce er anterior uri episod maniacal sau mixt nonpsihotic. Cnd un individ are episoade maniacale cu elemente psihotice, este foarte posibil ca i episoadele maniacale ulterioare s aib elemente psihotice. Recuperarea interepisodic incomplet este mai frecvent cnd episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia.

Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar 1 au procente crescute de tulburare bipolara 1 (4%-24%) de tulburare bipolar LI (l%-5%) i de tulburare depresiv major (4%-24%). Studiile pe gemeni i pe adoptai ofer o proba incontestabil de influen genetic pentru Imburarea bipolar \. * Tulburarea bipolar I 319 Diagnostic diferenial Episoadele depresive majore, maniacale, mixte i hipomaniacale din tulburarea bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 329). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive, maniacale sau mixte care apar n tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (ezi pag. 333). Simptome similare celor observate ntr-un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., dispoziia euforic, aprnd numai n contextul unei intoxicaii cu cocain, va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare cu cele observate ntr-un episod maniacal sau mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electro-convulsivant sau de fototerapie. Astfel de episoade pot fi diagnosticate drept tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu sunt luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare bipolar I. ns, cnd se consider c uzul de o substan sau medicament nu explic integral episodul (de ex., episodul continu autonom o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episoJiJ va fi luat n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. ....... Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea depresiv major i de tulburarea distimic prin istoricul existenei a cel puin un episod maniacal sau mixt. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea bipolar II prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburarea bipolar JI,~prezin-t un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolar I. In tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Dac un episod maniacal sau mixt survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, atunci tulburarea ciclotimic i tulburarea bipolar I pot fi diagnosti-cateambele.. ,; -. .-;>.. .-...:.. ; ....-,. :*-''j Diagnosticul diferenial dintre tulburrile psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv, schizofrenia i tulburarea delirant) i tulburarea bipolar I poate fi dificil (mai ales la adolesceni), deoarece aceste tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare i de persecuie, iriabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n'evoluia lor. n contrast cii tulburarea bipolar I, schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt, toate, caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind n absena unor simptome afective notabile. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar i istoricul

familial. Simptome maniacale i depresive pot fi prezente n schizofreniej tulburarea delirant i tulburarea psihotica fr alt specificaie, dar rar sunt suficiente ca numr, durat i pervasivitate pentru a satisface criteriile pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major. ns, cnd sunt satisfcute complet 'criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular), un diagnostic de tulburare bipolar fr alt specificaie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotica fr alt specificaie. Dac exist o alternare extrem de rapid (n decurs de zile) ntre simptomele maniacale i cele depresive (de ex., cteva zile de simptome exclusiv maniacale urmate de cteva zile 320 Tulburrile afective de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este cel de tulburare bipolar iar alt specificaie. . .

H Criteriile de diagnostic pentru 296.0x Tulburarea bipolar I, episod man')9Cfi) vmc

. A. Prezena numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 299) i nici un fel de episoade depresive n trecut. Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de Ia depresie, fie ca un interval de ce! puin 2 luni fr simptome maniacale. B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psibotic fr alt specificaie. De specificat dac: Mixt: dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 301) De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent): Specificanii SeverUate/Psihotic/Remisiune (vezi pag. 340) Cu elemente catatonice (vezi pag. 344) Cu debut postpartum (vezi pag. 347)

H Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal (vezi pag. 304). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 299) ori un episod mixt (vezi pag. 301). C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) (vezi pag.387) Cu pattern sezonier (se aplic numai pattemului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 389) ' ' ; ' <-'* " :" '''' ' " " "' r--; Cu ciclare rapida (vezi pag: 351) ">;' K ; : ; :"' 'Tulburarea bipolar I 321

H Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal (vezi pag. 299). B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 294), un episod maniacal (vezi pag. 299) ori un episod mixt (vezi pag. 301).

C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofrc;;ifcrm, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat (pentru episodul curent sau cel mai recent): Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune (vezi pag. 340) Cu elemente catatonice (vezi pag. 344) Cu debut postpartum (vezi pag. 347) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic) (vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se aplic numai pattemului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 389) Cu ciclare rapid (vezi pag. 351)

H Criteriile de diagnostic pentru 296.6x Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt (vezi pag. 301). B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 294), un episod maniacal (vezi pag. 299) ori un episod mixt (vezi pag. 301). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat (pentru episodul curent sau cel mai recent): Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune (vezi pag. 342) Cu elemente catatonice (vezi pag. 344) Cu debut postpartum (vezi pag. 347) De specificai: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu sau Fr remisiune intcrepisodic) (vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se* aplic numai pattemului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 389) ; Cu ciclare rapid (vezi pag. 351) .. .,.-,-.>

322 Tulburrile afective

H Criteriile de diagnostic pentru 296.5x Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 294). . . .. B, Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 299) sau un episod mixt (vezi pag. 301). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulbu-tci, o4.fcIiCff;'iiufviii"*rt, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat (pentru episodul curent sau cel mai recent): Specificanii Severitate/Psihoric/Remisiune (vezi pag. 338) Cronic (vezi pag. 343) '_ Cu elemente cat tonice (vezi pag. 344) " Cu elemente melancolice (vezi pag. 344) Cu elemente atipice (vezi pag. 346) Cu debut posrparrum (vezi pag. 347) ... De specificat: Speciilcanii de evoluie longitudinal (Cu sau Fr recuperare interepi-

sodic) (vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se aplic numai pattemului episoadelor depresive rnujore) (vezi pag. 389) Cu ciclare rapid (vezi pag. 351)

M Criteriile de diagnostic pentru 296.7 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat
A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal (vez. ':ag. 299), hipomaniacal (vezi pag. 304), mixt (vezi pag. 301) ori depresiv major (w pag. 294). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vv ag. 299) ori mixt (vezipag. 301). ._. .; -:..-:;.-;.: _. . ,i... . :--.-%, C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic ."-.., n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hpertiroidismul).' De specificat: "*""'- ':-'K * *' -'-. Speciilcanii de evoluie longitudinal (Cu sau Fr recuperare interepisodic) (vezi pag. 387) -.,: . -. ; Cu pattern sezonier (se aplica numai pattemului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 389) - ' ' ' Cu ciclare rapid (vezi pag. 351) ..... Tulburarea bipolar 11

296.89 Tulburarea bipolar II . (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)

Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore (criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B). Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezena unui episod maniacal sau mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau expunerii la un toxic) sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar II. n afar de aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psi-hotic fr alt specificaie (criteriul D). Simptcmele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, episoadele hipomaniacale prin ele nsei nu cauzeaz deteriorare. In schimb, deteriorarea poate'rezulta din episoadele depresive majore sau dintr-un pattern cronic de episoade afective imprevizibile i funcionare profesional sau in-terpersonal inconstant, fluctuant. Indivizii cu tulburare bipolar II pot s nu vad episoadele hipomaniacale ca patologice, dei ceilali pot fi deranjai de comportamentul excentric al respectivilor. Adesea indivizii, n special cnd se afl n mijlocul unui episod depresiv major, nu-i amintesc perioadele de hipomanie fr evocri din partea amicilor sau rudelor apropiate. Informaiile provenind de la ali informatori sunt adesea decisive n stabilirea diagnosticului de tulburare bipolar 11.

Specificani Urmtorii specificani pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru a indica episodul curent sau cel mai recent: Hipomaniacal. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai recent) este un episod hipomaniacal. Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai recent) este un episod depresiv major. Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie episodul depresiv major curent din tulburarea bipolar II (ori a celui mai recent episod depresiv major, dac actualmente este numai n remisiune i numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv): Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial; n remisiune compiet (vezi pag. 338) Cronic (vezi pag. 343) Cu elemente catatonide (vezi pag. 344) Cu elemente melancolice (vezi pag. 344) ! Cu elemente atipice (vezi pag. 346) Cu debut postpartum (vezi pag. 347)
i'

Urmtorii specificanipot fi utilizai pentru a indica patternul sau frecvena episoadelor: 324 Tulburrile afective Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 387) ,; ... -': . ,. Cu pattern sezonier (se aplica numai patternului episoadelor depresive majore) vezi pag. 350) Cu ciclare rapid (vezi pag. 351) Procedee de nregistrare - Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul din specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv), tot atia specificani cari se aplic episodului depresiv major curent sau celui mai recent (de ex., LUCJCIU, CU clemente melancolice, cu cbxA postpartum) i toi atia specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente psi-hotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet (de regul, n cursul episoadelor depresive majore) este un risc important, survenind la 10%-15% dintre persoanele cu tulburare bipolar LI. Absenele de Ia coal, eecul colar, eecul profesional sau divorul, pot fi asociate cu tulburarea bipolar II. Tulburrile mentale asociate includ abuzul sau dependena de o substan, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, panica, fobia social i tulburarea de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Dup ct se pare nu exist elemente de laborator care s disting episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major de cele din tulburarea bipolar 11. Elemente specifice sexului Tulburarea bipolar II pare a fi mai frecvent la femei dect la brbai. La femeile cu tulburare bipolar II poate exista un risc crescut de apariie de episoade subsecvente n perioada de postpartum imediat. Prevalent Studiile comunitare sugereaz o prevalent a tulburrii bipolare II pe toat durata vieii de ; aproximativ 0,5%. "'' Evoluie . ,.-..',.;.. Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacale din tulburarea bipolar 11 survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele hipomaniacale preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un pattern caracteristic pentru o anumita

persoan. Numiul de episoade (att hpomaniacale, ct i depresive majore) pe toat durata vieii tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent. Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n etate. Aproximativ 5%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade Tulburarea bipolar II 325 afective (hipomaniacale sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe) survenind n cursul unui an dat. Dac este prezent acest pattern, el este menionat prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 351). Un pattem de ciclare rapid este asociat cu un prognostic ru. Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale. In episoadele hipomaniacale nu apar simptome psiho-tice, iar n episoadele depresive majore din tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacale sau depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de ia debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un episod maniacal. Pattern familial Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar 1 i tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general. Diagnostic diferenial Episoadele hipomaniacale i depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 329). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator i examenul somatic. O tulburare afectiv indusa de o substan se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 333). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., un episod similar episodului depresiv major, survenind numai n contextul abstinenei de cocain, trebuie s fie diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant ori de fototerapie. Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapie electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. ns, cnd uzul de o substan sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex., episodul continu n mod independent o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea depresiv major i de tulburarea distimic prin istoricul existenei a cel puin un episod hipomaniacal n cursul vieii. Tulburarea bipolara II se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor episoade
-.

maniacale sau mixte n aceasta din urm. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburare bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. . ' .......

326 Tulburrile afective n tulburarea ciciotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale i numeroasa perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice sau de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar 11 se distinge de tulburarea ciciotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade depresive mnjorc. Dnc un epwi depresiv major survine dup primii 2 ani de tulburare ciciotimic. este pus diagnosticul adiional de tulburare bipolar 11..... Tulburarea bipolar II trebuie s fie distins de tulburrile psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv, schizofrenie i tulburarea del'rsn.t). Schizofrenia, tulbura-;;>. si'h!?onf(X"".:v*i i tulburarea delirant sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin n absena unor simptome afective notabile. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar i istoricul familial.

H Criteriile de diagnostic pentru 296.89 Tulburarea bipolar II

A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 294). ...-.. ' B. Prezena (sau istoricul) a cel puin un episod hipomaniacal (vezi pag. 304). C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (pag. 299) ori un episod mixt (pag. 301). D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu suni explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, iulbu-rarea schizofreniform sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificai episodul curent sau ce! moi recent: Hipomaniacal: daca actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal (vezi pag. 304). Depresiv: dac actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 294). De specificat (pentru episodul depresiv major curent sau cel mai recent, numai . dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv): ... Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune (vezi pag. 338). Not: codurile cu cinci cifre specificate la pag. 339 nu pot fi utilizate aici, deoarece codul . . pentru tulburarea bipolar II utilizeaz deja cea de a cincea cifr. Cronic (vezi pag. 343). ; * ...;. Cu elemente catatonice (vezi pag. 344) . ... Cu elemente melancolice (vezi pag. 344) . ;,. Cu elemente atipice (vezi pag. 346) . i Cu debut postpartum (vezipag. 347) ;-= - . ;,. De specificat: . ,_l Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau Fr recuperare interepisodic) (vezi pag. 387)..V,.,...^.'... ''.'.''' "'. ..Cu pattern sezonier (se aplic numai pattemului episoadelor depresive ma- . ./_VZ-f jore) (vezi pag. 350)' , j', '.-.'-'- ., ... ... Cu ciclare rapid (vezi pag. 351) V .. Tulburarea ciclotimic 327

301.13 Tulburarea ciclotimic Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi pag. 304) i

numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 288) (criteriul A). Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivilate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomel depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major. n cursul perioadei de 2 ani (I an pentru copii i adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune numai dac n perioada iniial de 2 ani a simptomelor ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade maniacale-sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt diagnosticate att tulburarea ciclotimic, ct i tulburarea bipolara I. La fel, dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic, episoade depresive majore se pot suprapune peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt diagnosticate att tulburarea ciclotimic, ct i tulburarea bipolar II. Acest diagnostic nu este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv ori este suprapus peste o tulburare psihotic, cum ar fi schizofrenia, tulburarea schizofrenifor-m, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D), n care caz simptomele afective sunt considerate elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (criteriul E). Dei unii oameni pot funciona extrem de bine n cursul unei perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice, adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat drept temperamental, capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu poi avea ncredere).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pot fi prezente tulburri n legtur cu o substan i tulburri de somn (adic, dificulti n iniierea i meninerea somnului).

Elemente specifice etii i sexului

Tulburarea ciclotimic ncepe adesea precoce n via, iar uneori este considerat a reflecta o predispoziie temperamental pentru alte tulburri afective (n special, pentru tulburrile bipolare). Pe eantioanele comunitare, tulburarea ciclotimic este, dup ct se pare, la fel de frecvent la brbai i la femei. n unitile clinice, femeile cu tulburare ciclotimic este posibil s fie prezente pentru tratament ntr-un procent mai mare dect brbaii. r

Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la 0,4% pn la 1%. Prevalenta n clinicile de tulburri afective poate merge de la 3% pn la 5%. 328 Tulburrile afective Evoluie Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n via adult poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un nceput insidios i o evoluie cronic. Exist un risc de 15-50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o tulburare bipolar I sau II. Patteni familial Tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente printre rudele biologice de gradul 1 ale persoanelor cu tulburare ciclotimic dect n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o substan. ...

Diagnostic diferenial Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat anei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei-condiii medicale generale, cu~elemente mixte, cnd perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de c.x., hipertiroidismul) (vezi pag. 329). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa 1 (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medical general este nregistrat pe axa l. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective i condiia medicala general, O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiva (vezi pag. 333). Oscilaiile afective frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup ncetarea uzului de drog. Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapida i tulburarea bipolar 11 cu ciclare rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor i marcantelor oscilaii afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid" cere s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major, maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar U (pentru un episod depresiv major) mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclotimic. Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu oscilaii marcate de dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate borderline, ct i tulburarea ciclotimic. P Criteriile de diagnostic pentru 301.13 TYilburarea ciclotimic A. Timp de cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomanice (vezi pag. 304) i a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Not: La . copii i la adolesceni, durata trebuie s fie de cel puin 1 an. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale 329

Criteriile de diagnostic pentru 301.13 Tulburarea ciclotimic

B. n cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a aflat fr simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat. C. Nici un episod depresiv major (pag. 294), episod maniacal (pag. 291) ori episod mixt (pag. 301) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii. Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an !a copii i la adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea bipolar I, ct i tulburarea ciclotimic) ori episoade depresive majore (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic. D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schi-zofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de activitate.

296.80 Tulburarea bipolara fr alt specificaie

Categoria tulburrii bipolare fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific. Exemplele includ: 1. Alternarea foarte rapid (n decurs de cteva zie) ntre simptome maniacale i simp-tome depresive care nu satifac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal ori pentru un episod depresiv major. 2. Episoade hipomaniacale recurente, fr simptome depresive intercurente. 3. Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea delirant, schizofrenia rezidual ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. 4. Situaiile n care clinicianul a concluzionat c este prezent o tulburare bipolar, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan.

Alte tulburri afective 293.83 Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare persistent.i notabil a dispoziiei, considerat a fi datorat efectelor fizio330 Tulburrile afective logice directe ale unei condiii medicale generale. Perturbarea afectiv poate implica o dispoziie depresiv, scderea considerabil a interesului i plcerii ori o. dispoziie crescut, expansiv sau iritabil (criteriul A). Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului depresiv maior, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute criteriile comp Iele pentru oricare din aceste episoade; tipul de simptome predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtoarele subtipuri: cu elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somai.v lulele de laborator, trebuie s fie.evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriu! B). Perturbarea afectiv nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii iospcftarUd de funcionare (criteriul ). hi unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar numai cu un efort considerabil crescut. In precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c tulburarea afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre perturbarea afectiv i condiia medical general este una etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale perturbrii afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea Ia debut i evoluia atipic sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu

este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 147). Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape identic dup sex. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale crete riscul de tentativ de suicid i Je suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile i dureroase (de ex., cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul imunodefictenei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism cranian) care comport cel mai mare risc de suicid. Subtipuri Poate fi utilizat unul din urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care din urmtoarele prezentri de simptome predomina:. Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major. "-"'",.' Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi pag. 294). Tulburarea afectiv indus de o substan 331 ,,.. Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant - ;. ; este crescut, euforic sau iritabil.... .-.-.,.... .>, , ..*>.* A.; . ! f.Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att simptomele maniei, ct i cele ale depresiei, dar nu predomin nici unele.. .'.Procedee de nregistrare La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general identificat fi considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.S3 Tulburare afectiv datorata tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul CIM-9-CM pentru condiia medical general, de asemenea, trebuie notat pe axa III (de ex., 242.9 tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice CIM9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul demenei de tip Alzheimer ori al demenei vasculare. n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia subtipului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.21 Demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu dispoziie depresiv). Condiii medicale generale asociate O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome afective. Aceste condiii includ maladii neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), maladiile cerebrovasculare (de ex., ictusul), condiii metabolice (de ex., deficiena de vitamina B 12), condiii endocrine (de ex., hiper- i hipotiroidismul, hiper- i hipoparatiroidismul, hiper- i hipoadrenocorticismul), condiii autoimune (de ex., lupusul eritematos sistemic), infecii virale sau de alt natur (de ex., hepatita, mononucleoza, virusul imunodeficienei umane [HIV] i anumite cancere (de ex., carcinomul pancreasului). Datele examinrii somatice i datele de laborator asociate, patternurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic. Prevalent

Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive. S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice (incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul i maladia Alzheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr-o anumit perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medicale generale fr implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn Ia mai puin de 8% n stadiul final al unei maladii renale. Diagnostic diferenial Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui delirium. Cnd clinicianul dorete s indice prezena unor simptome afective semnificative clinic care survin n contextul unei demene datorate unei condiii medicale generale, poate fi indicat un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. O excepie de la aceasta 332 Tulburrile afective o constituie cazul n care simptomele depresive survin exclusiv n cursul unei demene de tip Aizheimer ori demene vasculare. n aceste cazuri, se pune numai diagnosticul de demen de tip Aizheimer ori de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv"; nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de medicamente cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii la un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate fi util s se efectueze o cercetare a drogului n snge sau urin ori alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substar. utilizat. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv indus de o substan). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (de ex., un rspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afeciune medical general), in tulburrile, depresiv major, bipolare i de adaptare nu a putut fi demonstrat existena unor mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o condiie medical general. Adesea este dificil de stabilit dac anumite simptome (de ex., pierderea n greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezint o tulburare afectiv ori sunt manifestarea direct a unei condiii medicale generale (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Astfel de simptome-pledeaz pentru diagnosticul de episod depresiv major, cu excepia cazurilor n care ele sunt explicate n mod clar i complet de o condiie medical general. Dac clinicianul nu poate stabili dac perturbarea afectiv este primar, indus de o substan ori datorata unei condiii medicale generale, poate fi pus diagnosticul de tulburare afectiv fr alt specificaie.

H Criteriile de diagnostic pentru 293.83 Tulburarea afectiv datorat... (Se indic condiia medical general)
A. O perturbare afectiv persistent i notabil predomin n tabloul clinic i este caracterizat prin oricare (ori ambele) din urmtoarele:

(1) dispoziie depresiv ori diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, (2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. B. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburarea mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ca rspuns la stresul de a avea o condiie medicala general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Tulburarea afectiv indus de o substan 333

Criteriile de diagnostic pentru 293.83 Tulburarea afectiv datorat... (Se indic condiia medical general)
(continuare) De specificat tipul: Cu elemente depresive; dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major. Cu episod similar episodului depresiv major: dac sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) vezi pag. 294). Cu elemente maniacale: dac predispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte: Dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomina nici unele. Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat hipcrtiroidismului, cu elemente depresive; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Not de codificare: Dac simptomele depresive survin ca parte a unei demene preexistente, simptomele depresive se indic prin codificarea subtipului corespunztor de demen, dac exist vreunul aplicabil, de ex., 290.21 Demen de tip Alzhcimer, cu debut tardiv, cu dispoziie depresiv.

Tulburarea afectiv indus de o substan Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l constituie o perturbare afectiv persistent i notabil (criteriul A) considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care apar simptomele (adic, n cursul intoxicaiei ori abstinenei), perturbarea poate comporta dispoziie depresiv, diminuarea notabila a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu sunt satisfcute integral criteriile pentru nici unul din aceste episoade. Tipul de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtoarele subtipuri: cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort considerabil crescut. Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan dect atunci cnd simptomele afective sunt n exces fa de

cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i altor factori. Pentru drogurile de abuz tre334 Tulburrile afective buie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, intoxicaia sau abstinena. Tulburrile afective induse de o substan survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, n timp ce tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor afective poate avea Ioc n pn Ia 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan. Un alt considerent ii constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ persistena simptomelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o iun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan; apariia de simpome afective care sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, dat fiind tipul pan Cu::t::^;ca de iub-sur.ti utilizat ori durut Jc uz i, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afeciiv primar anterioare. Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, l-dopa, antidepresivele) sau unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Judecata clinic este eseniala n a stabili faptul, dac tratamentul este realmente cau.uil ori este vorba de o tulburare afectiv primar care s-a ntmplat s aib debutul n periacin n care persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacale care apar la o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv caie apare n cursul primelor cieva sptmni <je la nceputul tratamentului cu alfu-meiildopa (un agent anii-hipertensiv) la o persoana fr istoric de tulburare afectiv va fi calificat pentru diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depresive. n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., l-dopa, pilule anticoncepionale). n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 157. l^iibtipuri i specifcani Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica urmtoarele prezene de simptome predominante: Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv. Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele. Contextul apariiei simptomelor afective poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtorii specifcani: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. '

Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori fa scurt timp dup sindromul de abstinen. :": Tulburarea afectiv indus de o substan 335 Procedee de nregistrare ; Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei specifice sau al tratamentului somatic (de ex., cocain, amitriptilin, terapie electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor somatice. Codul diagnosticului este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte tratamente somatice (de ex., terapia electroconvulsivant), trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul predominant prezent i specificantul indicnd contextul n care apar simptomele (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o substan necunoscut;...... " ' " Substane specifice Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; halucinogene; inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedatve, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd simptome afective includ anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvusivantele, medicamentele antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale, medicamentele psihotrope (antidepresivcle, benzodiazepinele, antipsihoricele, disulfiramul), relaxantele musculare, steroizii i sulfonamidele. Unele medicamente au o probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat c aceasta nu este o list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte medicamente pot produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele grele i toxicele (de ex., substanele volatile, cura ar f gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon i bioxidul de carbon) pot produce, de asemenea, simptome afective.1 Diagnostic diferenial In intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de abstinen de o anumita substan este de regul suficient pentru clasificarea simptomelor prezente. Diagnosticul de tulburare afectiv indus de o substan trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective sunt considerate a fi n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, dispoziia disforic este un element caracteristic al abstinenei de cocain. Tulburarea afectiv indus de cocain trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de cocain, numai dac perturbarea afectiv este considerabil mai intens dect cea 336 Tulburrile afective

ntlnit de regul n abstinena de cocain i este suficient de sever pentru a fi un obiectiv separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele afective induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delir ium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o substan care conin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv primar prin faptul c o substan este considerat a f etiologic n relaie cu simptomele (de ex., un medicament antihipertensiv) (sau n timpul abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele afective-se vor remite de regul n decurs de cteva zile sau sptmni, n funcie de semiviaa substanei i de prezena unui sindrom de abstinen. Dac simptomele persist peste patru sptmni, trebuie s fie luate n consideraie alte cauze penU"u simptomele afective. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n'consideraie eventualitatea c simptomele afective sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicamente, n care caz se pune diagnosticul de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza principal pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare rrtratamentul condiiei medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea Iui) poate fi necesar pentru a determina empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o substan). Cnd exist insuficiente date pentru a stabili dac simptomele afective sunt datorate unei substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale ori sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei substane, nici unei condiii medicale generale), este indicat diagnosticul de tulburare depresiv' fr alt specificaie sau de tulburare bipolar fr alt specificaie.

H Criteriile de diagnostic pentru tulburarea afectiv indus de o substan

A. O perturbare persistent i notabil de dispoziie predomin n tabloul clinic i este caracterizat prin oricare din urmtoarele (sau ambele): (1) dispoziie depresiv sau diminuare notabil a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, (2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba, fie a (1), sau a (2): (1) simptomele de la criteriul A apar n timpul sau n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan, (2) utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan. Probele c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan pot include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau uzului unui medicament); simptomele persist o perioad considerabil (continuare) Specificaii Severitate/Psihotic/Remisiune 337

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea afectiv indus

de O Substan (continuare) de timp (de ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ex-pectat, dat fiind tipul sau cantitatea de

substan utilizat ori durata uzului; ori exist alte probe care sugereaz existena unei tulburri afective noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente de depresie major). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburarea afectiv indus de o substan specific: (291.8 alcool; 292.84 cocain; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84 opiacee; 292.84 phencyclidin [sau o substana similar phencyclidineij; 292.84 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.84 alt substan [sau o substan necunoscut]). De specificat tipul: Cu elemente depresive: dac dispoziia dominant este depresiv. Cu elemente maniacale: dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte: dac sunt prezente att simptome depresive, ct i simptome maniacale, dar nu predomin nici unele. De specificat dac (vezi tabelul de la pag. 159 pentru aplicabilitate la o substan): Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori scurt timp dup un sindrom de abstinen.

296.90 Tulburarea afectiv fr alt specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut).

Specifeani pentru descrierea celui mai recent episod

Pentru tulburrile afective sunt prevzui un numr de specificani pentru a crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri ct mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului
338 Tulburrile afective i ameliorarea prediciei prognostce. Urmtorii specificni aparin episodului curent (sr.u a celui mai recent): Severitate/Psibotic/Remisiune, Cronic, Cu elemente catatonice, Cu elemente melancolice; Cu'ele'me'rite'atipice; Cu"debuif p'osfp'aifu^'Specificariii* crd indic severitatea, remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai cu .cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru cele mai multe tulburri afective. Ceilali specificni nu pot fi codificai. Tabelul 1 indic specificanii episodului care se aplic la fiecare tulburare afectiv
(vezi pag. 338). . >", < ... -:,.-.., i^tlL ,-....^:.-S- -.,:: ':"Wfc Xl^jvZU.'j}. ..

,
''.

Tabelul 1.

Specificanii de episod care se aplic

Severitate cu elemente

tulburrilor afective .
Cu elemente Cu elemente Cu debut

Psihotic >

Cronic --r-.Ui Remisiunea SJ M i catatonice melancolice r atipice, . ., u , '. :;..

postpartum

Tulburarea depresiv major, episod unic .-.-.. XX X

" .. \ , *

X. . -'X

, , X.

. x
-...; .. ,'x

Tulburarea depresiv major, recurent' '" Tulburarea bipolar I,' - ; ' -: : X-- '-' : '"" X: " *
:

.*;x -.- x '

Tulburarea distimic '-' '.V '" ". . .".;.

- X ''.
* - ,' ; ' ;.

episod maniacal unic Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod

X .

X
..' . :.': '.:. ' '' ': '-' .",.

x
1 S

hipomaniacal'; 'Ikl .' . '*'., ', Tulburarea bipolar I, -.. cel mai recent episod maniacal X Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt X Tulburarea bipolara I, :-

.-,--. :: " .-...-.-. ,... ., X X

X
-. '-- '

X ' X X

ce! mai recent episod depresiv XXX Tulburarea bipolar I,- cel mai recent episod nespecifcat Tulburarea bipolar 11, hipomaniaca Tulburarea bipolar U, '- depresiv .' X '" . X ''"; "

X :....".
'"'.*-- h

'.:,'

.-:'"

X ".." '

"''' "x;-':' '

x"'

Tulburarea ciclotimic

Specificanii everitate/Psihotic/Remisiune "**'*'perira episodul depresiv niajor

.' Aceti specificni se aplic celui iriai recent, episod depresiv major din tulburarea depresiv major, i episodului depresiv major din tulbura bipolara I sau II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. Dac criteriile pentru episodul depresiv major sunt actualmente satisfcute, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice sau,ca sever, cu elemente psihotice. Dac ns criteriile nu mai sunt satisfcute, specifcantul indic daca episodul este in remisiuhe parial sau complet. Pentru tulburarea depresiv major i pentru cele mai multe tulburri bipolare I, speeificantu este indicat prin cea de a cincea cifra a codului tulburrii. -1 Uor,. 2 Moderat, 3i Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este apreciat ca uoara, moderat sau severa, pe baza numrului de simptome criterii, severitatea

Specificaii Severitate/Psihotic/Remisiune 339 simptomelor i gradul de incapacitate sau detres funcional. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai cinci sau ase simptome depresive i, fie printr-o incapacitate uoar; fie prin capacitatea de a funciona normal,* dar cu un efort considerabil i inhabitual. Episoadele severe, fr elemente psihotice. sunt caracterizate prin prezena celor mai multe simptome criterii i printr-o incapacitate observabil, clar (de ex., incapacitatea de a lucra sau de a avea grij de copii). Episoadele moderate au o severitate intermediar, ntre uoar i sever. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul, auditive). Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu temele depresive. Astfel de elemente psihotice congruente cu dispoziia includ idei delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), idei delirante de pedeaps meritat (de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral ori a unei insuficiene personale), idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere personal sau a lumii), idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c propriul corp a disprut") ori idei delirante de paupertate (de ex., de a fi ruinat). Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i pot implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate. Mai rar, coninutul halucinaiilor sau ideilor delirante nu are, dup ct se pare, nici o relaie cu temele dpresive. Astfel de elemente psihotice incongruente cu dispoziia includ idei delirante

de persecuie (fr temele depresive, cum c individul merit a fi persecutat), idei delirante de inserie a gndurilor (adic, propriile gnduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i alii pot s-i aud gndurile pipprii) i idei delirante de control (adic, propriile aciuni se afla sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai grav. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin specificaia cu elemente psihotice congruente cu dispoziia" ori cu elemente psihotice incongruente cu dispoziia". 5-n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist simptome semnificative de depresie. Exist dou posibiliti pentru un episod de a fi n remisiune parial: I) unele simptome ale episodului depresiv major sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute; 2) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni. Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimic, diagnosticul de tulburare depresiv major, n remisiune parial, nu este pus chiar dac criteriile complete pentru un episod depresiv major nu sunt satisfcute; n schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimic i de istoric anterior de tulburare depresiv major. j

Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru episodul depresiv curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Pot fi aplicai celui mai recent episod depresiv major din tulburarea depresiv major i episodul depresiv major din tulburarea bipolar I sau II, numai dac aceasta este cel mai recent tip de episod afectiv. .xl Uor: Puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar Ia o deteriorare minor n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile CU alii. . , ,:.;. ...,;.;; ,,. ;,. , ;.,;._.-, .,: :;i. ,.-.,.-.:' x2 Moderat: Simptome de deteriorare funcional ntre uoara" i sever". '' (continuare) 340 Tulburrile afective

Q! Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pihotic/Remisiune pentru episodul deprsiv curent (sau cel mai recent) v
[."::' "' "."'. . '.' ,.' ',;*'. ;. (continuare)

.x3 Sever, fr elemente psihotice: Mai multe simptome n exces fa de . , cele necesare pentru a pune diagnosticul, iarsimptomele interfereaz considerabil cu funcionarea profesionala su cu activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: * Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau haluci-;' ;';*\'-. . j- naii al cror coninut este n ntregime concordat cu temele depresive tipice de insuficiena personal, de culp, maladie, moarte,' nihilism sau pedeaps meritat. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia; Idei delirante al cror coninut nu implic temele depresive tipice de insuficien personal, de culpa, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Sunt incluse.simptome precum ideile delirante de persecuie (rara legtur direct cu temele depresive), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile delirante de control. .x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptome ale episodului depresiv major, dar criteriile complete nu sunt satisfcute ori exist o perioad fr nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat de mai puin de .. 2 luni, urinnd terminrii episodului depresiv major. (Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimic,

este pus diagnosticul de tul-. burare distimic, odat ce criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute).' '; ' "' "'.''"' *; .x6 n remisiune completa: n cursul ultimelor 2 luni nu au fost prezente nici un fel de semrie sau simptome semnificative ale perturbrii. .x0 Nespecificat. .>..-.-*.,'-;.: '. .

Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune 5 ._, .........___................pentru episodul maniacal

........,

Aceti specificani se aplic episodului maniacal dn tulburarea bipolar I,' numai" dac acesta este cel mai recent tip de episod afectivi; Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul maniacal, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice ori sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile nu mai sunt satisfcutei specifican-tul indic, dac episodul se afl m remisiune parial sau complet. Aceti specificani sunt exprimai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare.** .- . - 1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptorhelory gradul de incapacitate funcional i necesitatea de supraveghere; Epsodele'uoa7<2 se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau patru simptome maniacale.- Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere-extrem a activitii sau deteriorare a judecii. Episoadele care sunt severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape permanente pentru a proteja individul de a nu se. vtma pe sine sau pe alii.. Specificaii Severitate/Psihotic/Remisiune 341 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive). Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu temele maniacale; adic acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este persecutat din cauza unor relaii sau atribute speciale. Mai rar, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor nu are nici o relaie evidenta cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl sub control exterior). Prezena acestor elemente poate fi asociata cu un prognostic mai grav. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin specificaia cu elemente congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia". 5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie. Exist dou circumstane pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) simptomele episodului maniacal sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute, ori 2) nu mai exist nici un simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni.

M Criteriile pentru specifcanii Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru episodul maniacal curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific Ia cea de a cincea cifr. Pot fi aplicai unui episod maniacal din tulburarea bipolar I, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. .xl Uor: Este satisfcut minimumul de criterii simptom pentru episodul maniacal. .x2 Moderat: Cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante i

halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele maniacale tipice de valoare, putere, cunotine, identitate exagerat ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic temele maniacale tipice de valoare, putere, cunotine, identitate exagerat ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Sunt incluse simptome, cum ar fi ideile delirante de persecuie (fr relaie direct cu ideile sau temele de grandoare), inseria de gnduri i ideile delirante de control. .x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal, dar nu sunt satisfcute criteriile complete, ori exist o perioad fr simptome semnificative de episod maniacal cu 6 durat de mai puin de 2 luni de la terminarea episodului maniacal. ' (continuare) 342 Tulburrile afective

Criteriile pentru specificanii.eye^ pentru episodul maniacal curent (sau cel mai recent)
'" "* ""*'" *' -x --'"s - " "**' .'"..... ~'L- - .(continuare)

'" '.x6 n remisiune complet: n timpul ultimelor 2 luni nu au fost prezente --, nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. ' ' ** 1x0 Nesp'eeificat: ;'**"' ',"' * .*" '" iKy--^-\ - "? :"'-'-; '-"> '

Specifcanii Severitate/Psihotic/Remisiune *' -.,,::;;::;;:.),.-.':.-<:;. . ^ .i.;C penm,episodul mixt,;m;j ;XM:',-.^-,,.{- . .

- - .= Aceti specificani se aplic unui episod mixt din tulburarea bipolar 1, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru . episodul mixt, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, ori ca sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile nu mai sunt satisfcute, specificantul indic dac episodul se afl n remisiune parial sau total. Aceti specificani sunt indicai cu cea de a cincea cifr a cf"?r'!ri ~"'ru tulburare. 1 -.Uor, 2; Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat a fi uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simplomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea de supraveghere. Episoadele Uoare se caracterizeaz prin prezena a numai, trei sau patru simptome maniacale i a cinci sau ase simptome depresive. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii ori prin deteriorarea judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii. 4 Sever, cu elemente psihotice! Acest sp'ecifican indic prezena, fie d ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive). Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant, fie cu temele maniacale,, fie cu cele depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice concordante\cu[dispoziia'. Deexemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu explicnd ca persoana respectiv'are o misiune special. Ideile delirante de persecuie pot avea a baz ideea c persoana este persecutata, deoarece merit o pedeaps special ori pentru c are o relaie sau atribut special... ; , Mai rar, coninutul halucinaiilor sau al ideilor delirante fiu are, evident, nici o relaie cu ternele maniacale sau depresive, adic, acestea sunt elemente(psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de inserie a'gndurilor (adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i'pot auzi gndurile) i idei de-. lirante de control (adic, aciunile proprii se afl sub un control exterior). Aceste elemente

sunt asociate cu un prognostic mai grav. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificnd cu. elemente congruente cu dispoziia." ori cu elemente incongruente cu dispoziia". '-'. .."'_"',',. .'.,..'.'/,<". .''^ ''".,"_'',"/_..} ' \". '.';'..V V". 5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome senmifcaive de manie sau de depresie. Exist dou circumstane pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) sin;p-tomele episodului mixt sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute sau 2) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are 'o durat de mai puin de 2 luni. Specificaii Severitate/Psihotic/Remisiune 343

I Criteriile pentru specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru episodul mixt curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific cu cea de a cincea cifr. Pot fi aplicai unui episod mixt din tulburarea bipolar I, numai dac acesta este cel inai recent tip de episod afectiv. .xl Uor: Sunt satisfcute nu mai mult dect minimumul de criterii simptom, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major. .x2 Moderat: Simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este concordant cu temele maniacale sau depresive tipice. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic teme maniacale sau depresive tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecuie (fr legtur direct cu temele de grandoare sau depresive), inseria de gnduri i ideile delirante de a fi controlat. .x5 In remisiune parial: Sunt prezente simpomele unui episod mixt, dar nu sunt satisfcute criteriile complete ori exist o perioad fr nici un fel de simptome semnificative de episod mixt cu o durat de mai puin de 2 luni urmnd terminrii episodului mixt. .x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. .xO Nespecificat.

Specifcantul Cronic" pentru un episod depresiv major

Acest specilcant indic natura cronic a episodului depresiv major. Se apiic episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv.

B Criteriile pentru specifcantul Cronic"

De specificat dac: Cronic (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major l episodului depresiv major din tulburarea . bipolar I sau ii, numai dac acesta este cel mai recent tip Je episod afectiv). Criteriile complete pentru episodul depresiv major au fost satifcute continuu, cel puin ultimii 2 ani.,.

344 Tulburrile afective

rr-s.

- Specificantul ;,Cu elemente catatonice" "-

SpecittcantarCu elemente" catatonice poate 'fi 'aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt, curent sau celui mai recent, din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II. Specificantul Cu elemente catatonice" este indicat cnd tabloul clinic este'caracterizat printr-o perturbare psihomotorie semnificativ care poate implica imobilitate motorie, activitate motorie excesiv, negativism extrem, mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop i,nu este influenat, de, jimulii externi. Poate, exista un negativism extrem, care se manifest prin meninerea linei'posturi rigide contra tuturor ncercrilor de a fi mobilizat sau opoziie la toate ordinele date. Bizareria micrilor, voluntare se manifest prin asumarea unor posturi inadecvate sau stranii, ori prin grimase nbtabile.Ecolalia (repetarea patologic, asemenea unui papagal i, dup cat se pare fr sens, a' cuvintelor sau expresiilor abia spuse de o alt persoan) i ecopraxia.(imitarea'repetitiy'a micrilor.unei alte"persoane) sunt adesea prezente. Elementele adiionale pot include stereotipii, manierisme, supunerea automat la ordin i imitaia. n. timpul excitaiei sau tuporii catatonice'severe, persoana respectiv poate necesita o supraveghere atent pentru evita autovtmarea sau vtmarea altora. Consecinele eventuale includ malnutriia," extenuarea, hiperpirexia i leziunile utoprovocate. Diagnosticul diferenial al unui episod afectiv cu elemente catatonice include tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale (pag. 150), schizofrenia, tipul catatonic (pag. 260), ori un efect secuadar al unui medicament (d ex., tulburarea de micare indus de un medicament, pag. 678).

Criteriile pentru specificantul Cu elemente catatonice"

. . De specificai dac:. _.',., ., _. ... ; ..,;-.. .1,'.. Cu elemente catatonice (poate fi aplicat episodului depresiv major, episodului maniacal sau episodului mixt, curent sau celui mai recent, din tulburarea depresiva major, tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II). Tabloul clinic este dominat de cel puin dou din urmtoarele: (1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea ceroas) sau stupor; *..,.. . . (2) activitate motorie excesiv (care este, evident, lipsit de scop i nu "" "j ' este influenat de stimulii externi);'.^ i,:'"v ? -.<- - /" (3) negativism extrem (o opoziie, aparent fr motiv la toate ordinele sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobi-'.'/* '*-' lizat) sau mutism;-/'-.--;:; :"-;".;^:; /-'' .':* : T 1 '; ;"--' (4) bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin posturi (asumarea ,. voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, _--./--..-,-- manierisme remarcabile sau grimase notabile;... . ... ... (5) ecolalia sau ecopraxia.

Specificantul Cu elemente melancolice"

Specificantul',',Cu elemente melancolice" poate, fi aplicat'episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) care apare n cursul tulburrii depresive majore i episodului Specificantul Cu clemente melancolice" 345 depresiv major din tulburarea bipolar I sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv. Elementul esenial al unui episod depresiv major, cu elemente melancolice, l constituie pierderea interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, ori o lips de reactivitate la stimuli de regul plcui. Dispoziia depresiv a individului nu trebuie s se amelioreze, fie i temporar, cnd survine ceva bun (criteriul A). n afar de aceasta, cel puin trei din urmtoarele simptome sunt prezente: o calitate distinct a dispoziiei depresive, dispoziie care de regul este mai rea dimineaa, deteptare din somn dimineaa precoce, lenioare sau agitaie psihomotorie, anorexie sau pierdere n greutate semnificativ, culp excesiv sau inadecvat (criteriul B).

Specificantul Cu elemente melancolicele aplic dac aceste elemente sunt prezente la nadirul episodului. Exist o absen aproape complet a capacitii pentru plcere, i nu numai diminuarea acesteia. Un indiciu pentru evaluarea lipsei de reactivitate a dispoziiei este acela ca, i n cazul unor evenimente extrem.de dorite, dispoziia depresiv nu se lumineaz deloc sau se lumineaz numai parial (de ex., pn la 20%-40% din normal i numai pentru cteva minute odat). Calitatea distinct a dispoziiei, care este caracteristic specificantului cu elemente melancolice'', este experientat de indivizi ca fiind diferit calitativ de tristeea experientat n cursul doliului sau ntr-un episod depresiv nonmelancolic. Aceasta se poate evidenia punnd persoana respectiv s compare calitatea dispoziiei depresive curente cu dispoziia experientat dup moartea unei fiine iubite. O dispoziie depresiv descris pur i simplu ca fiind mai sever, durnd de mai mult timp ori prezent fr un motiv nu este considerat ca distinct calitativ. Modificrile psihomotorii sunt aproape totdeauna prezente i sunt observabile de ctre alii, Indivizii cu elemente melancolice este foarte puin probabil s aib o tulburare de personalitate premorbid, s aib un factor precipitam clar pentru episod i s rspund la testarea unui medicament placebo. Este ns foarte probabil ca ei s fi rspuns la medicamentele antidepresive sau la terapia electroconvulsivant n trecut i, de asemenea, este foarte probabil s rspund i n episodul actual. Elementele melancolice se gsesc n egal msur la ambele sexe, ns sunt mai probabile la indivizii mai n etate. Aceste elemente manifest doar o tendin modest la a se repeta dealungul diverselor episoade la acelai individ. Ele sunt mai frecvente la pacienii internai, n comparaie cu cei tratai am-bulator, i este puin probabil c vor apare n episoadele mai uoare i nu n episoadele mai severe de depresie major. De asemenea, este foarte probabil c vor apare la cei cu elemente psihotice. Elementele melancolice sunt asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsu-presiune a dexametazonei, adrenocorticism, laten redus a micrilor oculare rapide (REM), testul de provocare cu tiramin anormal i o simetrie anormal Ia sarcinile de audiie binaural.

B Criteriile pentru specificantul Cu elemente melancolice"

De specificat dac: Cu elemente melancolice (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv). A. Oricare din urmtoarele, survenind n cursul celei mai severe perioade a episodului curent: (1) pierderea plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, (2) lips de reactivitate la stimuli de regul plcui (s nu se simt mai bine, fie i temporar, cnd survine ceva bun). B. Trei (sau mai multe) din urmtoarele: (continuare) 346 Tulburrile afective' "' ':-'" '.( .'. .r:,~:;ii '.-%r:T. -yr-rr- ,. , ,.. vv-"^:-;- f*. ..'. Criteriile pentru specificanulCu elemente melancolice'''- --".-

<>' :;-.
-(

(canliimarc)
(1)

o calitate'distinct a "dispoziiei depresive dispoziia depresiv (adic este cxpercaiad ca f:m net diferit de tipul Scot sjenre c\ neri de en taie dup moartea unei fiine iubite), (2) depresia se nrutete de regul dimineaa, , (3). deteptarea dimineaa precoce (cu cel nainte de ora uzual

*.'.

.-'* "' ~$

puin 2 ore de deteptare);:^- , :., ..''u.';::':.~' >.

(4) '

lentoare sau agitaie psihomotorie considerabil, (5) anorexie sau pierdere n greutate semnificativ, (6) culp excesiv sau inadecvat.

- -:

Specifcantul Cu elemente atipice"

Specificanrul Cu elemente atipice" poate fi aplicat episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar 1 sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv, ori tulburrii distimice. Elementele eseniale sunt reactivitatea dispoziiei (criteriul A) i prezena a cel puin dou din urmtoarele elemente (criteriul B): apetit crescut sau plus ponderal, hipersomnie, paralizie ca de plumb" i un pattera de lung durat de sensibilitate extrem la perceperea re-jeciei interpersonale. Aceste elemente predomin n cursul celei mai recente perioade de 2 sptmni (sau a celei 'mai recente perioade de 2 ani pentru tulburarea distimi.c)- Specii 1cantul cu elemente atipice'? nu este pus, dac au fost satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu clemente catatonice" n cursul aceluiai episod depresiv major. Reactivitatea dispoziiei este capacitatea de a se bucura cnd este confamtat cu evenimente pozitive (de ex., o vizit a copiilor, complimente de la alii). Dispoziia poate deveni eutmic (nu trist) pentru perioade ntinse de timp, dac circumstanele rmn favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr-o cretere a ingestiei de alimente ori prin plus ponderal. Hipersomnia poate include, fie o perioad ntins de somn n cursul nopii, fie de aipit n cursul zilei, care totalizeaz cel puin iO ore de somn pe zi (sau cu cel puin 2 ore mai mult, dect atunci cnd nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definit ca senzaia de greutate, de plumb ori de mpovrare, de regul, n brae sau picioare; aceasta este n general prezent timp de cel puin o or pe zi, dar adesea dureaz mai multe ore odat. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologic la perceperea rejeciei interpersonale este o trstur care are un debut precoce i persist cea mai mare parte a vieii adulte. Sensibilitatea l rejecie survine att cnd persoana este depresiv, dar i cnd nu este, i poale fi exacerbata n cursul perioadelor depresive. Problemele care rezult din sensibilitatea Ia rejecie trebuie s fie suficient de semnificative pentru a duce la deteriorarea funcional. Pot exista relaii furtunoase cu rupturi frecvente i cu incapacitatea de a susine o relaie de lung durat. Reacia individului la refuz sau l critic se poate manifesta prin lsarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substane sau etalarea altor rspunsuri comportamentale dezadapta-tive semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o evitare a relaiilor datorat fricii de rejecie intorpersosal. A fi Stizs ocaasoos! ori hiperemotiv ni: trebuie s fie etichetat as o manifestare a sensibilitii la rejecie interpersonala. Tulburrile de personalitate (de ex., uil-burarea de personalitate evitant) i tulburrile anxioase (de ex.,anxieratea de separare, fobia specific sau fpbia social) pot fi mai frecvente Ia cei cu elemente atipice. Datele de laboraSpecificantul Cu debut postpartum" 347 tor asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente n general n asociere cu un episod cu elemente atipice. Elementele atipice sunt de dou sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii cu elemente atipice relateaz o etate mai precoce !a debutul episoadelor lor depresive (de ex.. n timp ce sunt la liceu) i au mai frecvent o evoluie mai cronic, mai puin episodic, cu recuperare interepisodic parial doar. Este foarte probabil ca indivizii mai tineri s prezinte episoade cu

elemente atipice, iar cei mai n etate s aib episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente atipice sunt mai frecvente n tulburarea bipolar 1, tulburarea bipolar II i n tulburarea depresiv major recurent, survenind n pattern sezonier.

H Criteriile pentru specificantul Cu elemente atipice"

De specificat dac: Cu elemente atipice (poate fi aplicat cnd aceste elemente predomin n cursul celor mai recente 2 sptmni ale unui episod depresiv major n tulburarea depresiv major sau n tulburarea bipolar I, ori n tulburarea bipolar II, cnd episodul depresiv major este cel mai recent tip de episod afectiv ori cnd aceste elemente predomin n cursul celor mai receni 2 ani de tulburare distimic). A. Reactivitatea dispoziiei (adic, dispoziie euforic drept rspuns la evenimente pozitive actuale sau eventuale). B. Dou (sau mai multe) din urmtoarele elemente: (1) plus ponderal semnificativ sau apetit crescut; (2) hipersomnie; (3) paralizie ca de plumb" (adic, senzaii de greutate, de plumb", n brae sau n picioare); (4) pattern durabil de sensibilitate la rejecia interpersonal (nelimitat la episoadele de perturbare afectiv) care duce Ia o deteriorare social sau profesional semnificativ. C. n cursul aceluiai episod nu sunt satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice".

Specificantul Cu debut postpartum"

Specificantul Cu debut postpartum" poate fi aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt, curent (sau celui mai recent) din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea psihotic scurt (pag. 272), dac debutul are loc n decurs de 4 sptmni dup naterea unui copil. n general, simptomatologia unui episod depresiv major, maniacal sau mixt postpartum nu difer de simptomatologia episoadelor afective nonpostpartum i poate include elemente psihotice. O evoluie fluctuant i labilitatea afectiv pot fi mai' frecvente n episoadele postpartum. Cnd sunt prezente idei delirante, acestea se refer la copilul nou nscut (de ex., nou nscutul este posedat de diavol, arc puteri speciale ori este destinat unei soarte teribile). Att n tablourile clinice psihotice, ct i n cele nonpsihotice pot exista idei de suicid, idei obsedante referitoare la violena fa de copil, lips de concentrare i agitaie psihoinotorie. Femeile cu episoade depresive majore postpartum au adesea anxietate sever, atacuri de panic, vociferare spontan mult timp dup durata uzual a furiei laptelui" (adic, 3 pn la 7 zile postpartum), dezinteres fa de 348 Tulburrile afective noul lor nscut i insomnie (manifestat mai curnd ca dificultate n a adormi dect ca deteptare precoce dimineaa),, , yV ,?,, ".^"r.-iJifl. ,j - , _ ,-; , .j- Multe femei se simt extrem de culpabile n legtur cu faptul c au sentimente depresive, ntr-o perioad cnd ele cred c ar trebui s fie fericite. Pot refuza s discute despre simptomele lor saii despre"sentimentele lor negative fa de copil; Dezvoltarea mai puin dect optim a relaiei mam-copil poate rezulta1 din nsi condiia clinic ori din separarea de copil. Infanticidul este asociat ce! mai adesea cu episoade psihotice postpartum care sunt caracterizate prin halucinaii cai^ comand uciderea copilului sau idei delirante de posedare a copilului, dar aceasta poate surveni i n episoadele afective severe postpartum fr acest fel de halucinaii sau idei delirante. Episoadele afective (depresiv major, maniacal sau mixt) postpartum cu elemente psihotice par a surveni n 1/500 pn la 1/1000 de nateri i pot fi mai frecvente la femeile primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psdiolice este extrem de'crescut pentru femeile" cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de asemenea, crescut i la cele cu istoric anterior de tulburare afectiv (n special de tulburare bipolar I). Odat ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente psihotice, riscul de recurenii cu feenre -natere urmtoare se situeaz ntre 30% i 50%". Exist, de asemenea,

unele indicii de risc crescut de episoade afective psihotice postpartum printre femeile tar un istoric de tulburri afective, dar cu istoric familial de tulburri bipolare. Episoadele postpartum trebuie s fie difereniate de deliriuinul s'urvenind n perioada de postpartum i care este caracterizat prin reducerea nivelului contiinei sau ateniei. ;' "

8 Criteriile pentru specificantul Cu debut postpartum"

De specificat dac: . . Cu debut postpartum (poate fi aplicate episodului curent sau celui mai recent episod depresiv_major, maniacal sau mixt din tulburarea, depresiv major sau in tulburarea bipolara 1, tulburarea bipolar 11, sau tulburrii psihotice scurte). >-.< ," .-..-:' Debut al episodului ui decurs de 4 sptmni postpartum.

iSpecidciinn care descriu evolutuvepsoaddor recurente

Simt prevzui un numr de specificani pentru tulburrile afective spre a crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognostica. Specificanii care descriu evoluia episoadelor recurente includ specificanii evoluiei longitudinale (cu sau fr recuperare interepisodic complet), de pattem sezonier i ciclare rapid. Aceti specificani nu pot fi codificai. Tabelul 2 indic specificanii de curs care se aplic fiecrei tulburri afective (vezi pag. 350).

Specificanii evoluiei longitudinale ; :, complet)

(Cu i Fr recuperare interepisodic

< Specificanii Cu recuperare interepisodic complet" i Fr recuperare interepisodic complet" sunt prevzui pentru a ajuta la caracterizarea cursului maladiei la indivizii cu tulSpecifcaaiil evoluiei longitudinale 349 burare depresiv major recurent, tulburare bipolar I sau tulburare bipolar 11. Aceti specificani trebuie s se aplice perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade. Caracterizarea evoluiei este apoi augmentat prin notarea prezenei tulburrii distimice antecedente. Cele patru grafuri de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint evoluia tulburrii depresive majore, recurente, n care nu exist tulburare distimic anterioar i n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre episoade. Acest pattern de evoluie prezice cel mai bun prognostic pentru viitor. B prezint evoluia tulburrii depresive majore, recurente n care nu exist tulburare distimic anterioar, dar n care simptome notabile persist ntre cele dou episoade mai recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint pattemul rar (prezent la mai puin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv major-) de tulburare depresiv major, recurent, cu tulburare distimic anterioar, dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D prezint evoluia tulburrii depresive majore, recurente, n care exist o tulburare distimic anterioar, dar n care nu exist nici o .perioad de remisiune complet ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent dubla depresie" (vezi pag. 656), este observat n aproximativ 20%-25% dintre indivizii cu tulburare depresiv major. n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet" prezint o persisten a acestui patteni ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei par a avea foarte probabil mai multe episoade depresive majore dect cei cu recuperare interepisodic complet. Tulburarea distimic anterioar primului episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu lipsa recuperrii interepisodice complete. Aceti specificani pot fi aplicai, de asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena simptomatologiei afective. Tabelul 2. Specificanii evoluiei care se aplic tulburrilor afective
CU/FR PATTERN RECUPERARE INTEREPISODIC CICLARE SEZONIER RAPIDA

Tulburarea depresiv majora, episod unic Tulburarea depresiv major, recurent X X Tulburarea distimic Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic Tulburarea bipolar I, ce] mai recent episod hipomaniacal .XX X Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal X X Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt XX X Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv XX X Tulburarea bipolar , cel mai recent episod nespecificat XX X Tulburarea bipolar II, , hipomaniacal XX X Tulburarea bipolar II, ,. depresiv XX X Tulburarea cicloiimic

350 Tulburrile afective A.,Recurent, cu recuperare interepisodic : ^ complet, fr tulburaredistimicL . B. Recurent, fr recuperare interepisodic complet, fr tulburare distimic. C. Recurent, cu recuperare interepisodic complet, suprapus peste tulburarea distimic (de asemenea, se codific i 300.4). D. Recurent, fr recuperare interepisodic com-' plet," suprapus "peste tulburarea distimic (de asemenea, se codific i 300.4).

II Criteriile pentru specifcanii evoluiei longitudinale"

De specificat dac: (poate fi aplicat la tulburarea depresiv major recurent, la tulburarea bipolar 1 sau 11): Cu recuperare interepisodic complet: dac remisiunea complet este atin-- s ntre cele mai recente dou episoade afective; Fr remisiune interepisodic complet: dac remisiunea complet nu este atins ntre cele mai recente dou episoade afective.

Speeificantul Cu pattern sezonier"

Speeificantul Cu pattern sezonier" poate fi aplicat patternului episoadelor depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea depresiv major recurent. Elementul esenial l constituie debutul i remisiunea episoadelor depresive majore n anumite perioade caracteristice ale anului. n cele mai multe cazuri, episoadele ncep toamna sau iama i se remit primvara. Mai rar, pot exista i episoade depresive recurente vara. Acest patten de debut i remisiune a episoadelor trebuie s fi survenit n cursul ultimilor 2 ani, iar nici un fel de episoade nonsezoniere survenind n aceast perioad. n afar de aceasta, episoadele depresive sezoniere trebuie s depeasc substanial din punct de vedere numerid orice fel de episoade depresive nonsezoniere din cursul vieii individului. Acest specificant nu se aplic n acele situaii n care paltemul este explicat mai bine de stre-sorii psihosociali n raport cu sezonul (de ex., omajul sezonier sau calendarul colar). Episoadele depresive majore care survin n pattern sezonier se caracterizeaz adesea prin aner-gie notabil, hipersomnie, mncat excesiv de mult, plus ponderal i dorina de a mnca hidrai de carbon. Nu este clar dac patteraul sezonier este mai frecvent n tulburarea depresiv major recurent ori n tulburrile

bipolare. n cadrul grupului tulburrilor bipolare, ns, patter-nul sezonier pare a fi mai probabil n tulburarea bipolar II dect n tulburarea bipolar I. La unii indivizi, debutul episoadelor maniacale sau hipomaniacale poate fi, de asemenea, n raport cu un anumit sezon. Strlucirea luminii din spectrul vizibil utilizat n tratament poate fi asociat cu comutri'n episoade maniacale sau hipomaniacale. " Prevalent patternului sezonier de tip hjvernal pare a varia cu latitudinea, etatea i sexul. Etatea este, de asemenea, un predictor puternic al sezonaitii, persoanele mai tinere fiind expuse unui risc mai mare de episoade depresive hivernale. Femeile constituie 60%-90% dintre persoanele cu'pattern sezonier, ns nu este clar faptul dac sexul femenin este un factor de risc specific n plus, fa de riscul asociat cu tulburarea depresiv major recurent. Specificantul Cu ciclare rapid" 351 Dei acest specificant se aplic apariiei sezoniere de episoade depresive majore complete, unele cercetri sugereaz c un pattern sezonier poate ilustra tabloul clinic la unii indivizi cu episoade "depresive hivernale recurente care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

S Criteriile pentru specificantul Cu pattern sezonier"

De specificat dac: Cu pattern sezonier (poate fi aplicat patternului episoadelor depresive majore din tulburarea bipolar 1, tulburarea bipolar II sau tulburarea depresiv major recurent). A. Exist o relaie temporal regulat ntre debutul episoadelor depresive majore din tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, ori tulburarea depresiv recurent, i 6 anumit perioad a anului (de ex., apariia regulat a episodului depresiv major la nceputul iernii). Not: "Nu se includ cazurile n care exist un efect evident al stresorilor psihosociali n raport cu sezonul (de cx., a fi n mod regulat fr serviciu in fiecare iarn). B. Remisiuni complete (sau schimbare din depresie n manie sau hipomanic) survin, de asemenea, ntr-o anumit perioad a anului (de ex., depresia dispare primvara). C. n ultimii 2 ani, au survenit dou episoade depresive majore, ceea ce demonstreaz relaiile temporale sezoniere definite la criteriile A i B, i nu au survenit nici un fel de episoade depresive majore nonsezoniere n cursul aceleiai perioade. D Episoadele depresive majore cu caracter sezonier (aa cum au fost descrise mai sus) depesc substanial ca numr episoadele depresive majore fr caracter sezonier care au putut surveni n cursul vieii individului.

Specificantul Cu ciclare rapid"

Specificantul Cu ciclare rapid" poate fi aplicat tulburrii bipolare I sau tulburrii bipolare II. Elementul esenial al unei tulburri bipolare cu ciclare rapid l constituie apariia a patru sau mai multe episoade afective n cursul celor 12 luni anterioare. Aceste episoade pot surveni n orice combinaie i ordine. Episoadele trebuie s satisfac, att durata, ct i criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal i trebuie s fie deraarcate, fie printr-o perioad de remisiune complet, fie printr-o comutare Ia un episod de polaritate opus. Episoadele maniacal, hipomaniacal i mixt sunt considerate ca fiind la acelai pol (de ex., un episod maniacal, urmat imediat de un episod mixt este considerat un singur episod n raport cu specificantul cu ciclare rapid). Cu excepia faptului c apar mai frecvent, episoadele care apar ntr-un pattern de ciclare rapid nu sunt diferite de cele care apar ntr-un pattern rar ciclare rapid. Episoadele afective care conteaz pentru definirea unui pattern de ciclare rapid exclud acele episoade cauzate direct de o substan (de ex., cocaina, corticosteroizii) sau de o condiie medical general. Ciclarea rapid survine n aproximativ 5%-15% dintre persoanele cu tulburare bipolar ntlnite n clinicile de tulburri afective. n timp ce n tulburarea bipolar, n general, rata sexului este egal, femeile reprezint70%-90% dintre indivizii cu un pattern de ciclare ra-

352 Tulburrile afective pid. Episoadele afective nu sunt.n raport cu nici o faz a ciclului menstrual i apar att la femeilejn premenopauz, ct i. Ia cele n potmenopauz. Ciclarea rapid poate fi asociat cu hipotiroidismul, anumite condiii neurologice (de ex., scleroza multipl), retardarea mental, traumatismele craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapid poate surveni oricnd n cursul tulburrii bipolare i poate apare i dispare, n special, dac este asociat cu utilizarea de antidepresive.- Dezvoltarea unei ciclri rapide este asociat cu un. prognostic mai sever pe termen lung. B, Criteriile pentru specificantul Cu ciclare rapid'',, , ;,.; De specificat a.tik: ..... ..;.,',.:.. ... Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare I i tulburrii bipolare II). Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile pentru '': un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele 12 luni anterioare. ... ... ':>..... ,..-. :'.. Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet pentru cel puin 2 luni, fie printr-o comutare la un episod de polaritate opus (de ex., de ia un episod depresiv major a un episod maniacal).

Tulburrile anxioase
n aceast seciune sunt coninute urmtoarele tulburri: panica fr agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat, tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale, tulburarea anxioas indus de o substan i tulburarea anxioas fr alt specificaie. Deoarece atacurile de panic i agorafobia survin n contextul multora dintre aceste tulburri, seturile de criterii pentru atacul de panic i pentru agorafobie sunt menionate separat, la nceputul acestei seciuni. Un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraiei, palpitaii, durere sau disconfort precordial, senzaii de sufocare sau de strangulare i frica de a nu nebuni" sau de ; pierde controlul. Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau evitarea de locuri sau situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant) sau n care ajutorul poate s nu fie accesibil, n eventualitatea unui atac de panic sau de simptome similare panicii. Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic recurente inexpectate, n legtur cu care exist o preocupare persistent. Panica cu agorafobie se caracterizeaz att prin atacuri de panic recurente inespectate, ct i prin agorafobie. Agorafobia fr istoric de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a simptomelor similare panicii, fr un istoric de atacuri de panic inexpectate. Fobia specific se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la un anumit obiect sau situaie temut, ducnd adesea la un comportament de evitare. Fobia social se caracterizeaz printr-o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la anumite tipuri de situaii sociale sau de funcionare, ducnd adesea la un comportament de evitare. Tulburarea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin obsesii (care cauzeaz o anxietate sau detres marcat) i, sau prin compulsii (care servesc la neutralizarea anxietii). Stresul posttraumatic se caracterizeaz prin reexperientarea unui eveniment traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut i de evitare a stimulilor asociai cu trauma.

Stresul acut se caracterizeaz prin simptome similare celor ale stresului posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extern. Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin cel puin 6 luni de anxietate i preocupare excesiv i persistent. Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome notabile de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Tulburarea anxioas indus de o substan se caracterizeaz prin simptome notabile de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic' 354 Tulburrile anxioase Tulburarea anxioas fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu anxietate sau evitare fobic marcat care, nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile anxioase specifice definite n aceast seciune (sau simptomele anxioase n legtur cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii). : Deoarece anxietatea de separare (caracterizat prin anxietate n legtur cu separarea de figurile parentale) apare.de regul n copilrie, aceasta este inclus n seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima data n perioada'de sugar, n copilrie sau adolescena" (vezi pag. 18). Evitarea fobic limitat la contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificat ca aversiune sexual i este inclus n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual" (vezi pag. 446). ?, . '--,.-. ... ,- ., (?,..;.,,.. -,t. .;.-,-I..

Atacul de panic
Caracteristici

Deoarece atacurile de panic survin n contextul a diverse tulburri anxioase, textul i setul de criterii pentru atacul de panic sunt prezentate separat n aceast seciune. Caracteristica esenial a unui'atac de panic o constituie o perioad discret de fric sau de disconfort intens^ acompaniat de cel puin 4 din 13 simptome somatice'sau cognitive. Atacul are un debut brusc i escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai puin) i este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent i de.dorina de a scpa. Cele 13 simptome somatice sau cognitive sunt palpitaiile, transpiraia, tremorul sau-trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau dfscomfort prec'ordial, greaa sau delres abdorhinol, ameeal sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacurile care satisfac toate criteriile, dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie de regul frica drept intens i relateaz c ei se gndesc c sunt pe punctul de a muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a nnebuni". De regul ei relateaz, de asemenea, dorina urgent de a fugi oriunde din locul n care a survenit atacul. In atacurile recurente, unele din friciie intense se pot diminua. Scurtarea respiraiei este un simptom frecvent n atacurile de panic asociate cu panica, cu sau fr agorafobie. Congestia feei este frecvent n atacurile de panica circumscrise situaional n legtura cu anxietatea social i de funcionare. Anxietatea caracteristic unui atac de panic poate fi difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa intermitent, aproape paroxistic, i prin severitatea sa, de regul mai mare. . .. . _,.. . ( Atacurile de panic pot surveni ntr-o serie de tulburri anxioase (de ex., panic, fobia social, fobia specific, stresul posttraumatic, stresul acut). n precizarea semnificaiei pentru diagnosticul diferenial a unui atac de panic, este important s se ia n consideraie contextul

n care apar atacurite de panic. Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic, cu relaii diferite ntre debutul atacului i prezena.sau absena unor factori declanatori situa-ionali: atacuri de panica inexpectate (nesemnalizate), n care debutul atacului de panic nu este asociat cu un factor declanant situaional (adic, survine spontan, ca din senin"); atacuri de panic circumscrise (semnalizate) situaional, n care atacurile de panic survin aproape constant la expunerea la, sau la anticiparea unui stimul sau factor declanator situaional (de ex., vederea unui arpe sau a unui cine declaneaz totdeauna un atac imediat de panic); i atacuri de panic predispuse situaional, care este foarte posibil s apar la expunerea la un stimul sau factor declanator situaional, dar care nu sunt n mod constant asociate cu stimulul i nu survin n mod necesar imediat dup expunere (de ex., este foarte probabil Agorafobia 355 ca atacurile s apar in timp ce insul conduce, dar sunt dai cnd individul conduce i nu are nici un atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine dup o jumtate de or de condus). " Apariia de atacuri de panic inexpectate este necesar pentru diagnosticul de panic (cu sau iar agorafobie). Atacurile de panic circumscrise situaional sunt mai caracteristice fobiilor sociale i specifice. Atacurile de panic predispuse situaional sunt extrem de frecvente n panic, dar pot apare uneori i n fobia specific sau n fobia social. Diagnosticul diferenial al atacurilor de panic este complicat Je faptul c nu exist totdeauna o relaie exclusiv ntre diagnostic i tipul de atac de panic. De exemplu, dei panica necesit, prin definiie, ca cel puin unele dintre atacurile de panic s fie inexpectate. indivizii cu panic relateaz frecvent c au atacuri circumscrise situaional, n special mai trziu n cursul tulburrii. Problemele de diagnostic controversate, referitoare Ia cazurile de limit, sunt discutate n seciunile de diagnostic diferenial ale textelor pentru tulburrile n care pot apare atacuri de panic. H Criteriile de diagnostic pentru atacul de panic
Not: Un atac de panic nu este o tulburare codifcabil. Se codific diagnosticul specific n care survin atacurile de panic (de ex., 300.21 Panic cu agorafobie [pag. 361].

O perioad distinct de fric intens sau de disconfort n care patru (sau mai multe) din urmtoarele simptome apar brusc i ating culmea n decurs de .10 minute: (1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; (2) transpiraii; , (3) tremor sau trepidaie; (4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare; (5) senzaie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) grea sau detres abdominal; * (8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein; (9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de sine nsui); (10) frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; (11) frica de a nu muri; (12) parestezii (senzaii de amoreal sau de furnicturi); (13) frisoane sau valuri de cldur.

Agorafobia
Caracteristici

Pentru c agorafobia survine n contextui panicii cu agorafobie i al agorafobiei fr istoric de panic, textul i setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate separat n aceast seciune. Caracteristica esenial a agorafobiei o constituie frica n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panic (vezi pag. 354) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree)

(criteriul A). Anxietatea duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include a fi singur n afara casei, a te afla ntr-o mulime, a cltori cu automobilul, 356 Tulburrile anxioase autobuzul"sau avionul ori a te afla pe un pod sau mtr-un'ascerisor. Unii indivizi sunt capabili s se expun ei nii" situaiilor temute, dar ndur aceste experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B). Evitarea de ctre indivizi a situaiilor Ie poate deteriora acestora capacitatea de a se' deplasa Ia serviciu ori de a-i ndeplini sarcinile domestice (de ex.; mersul la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitarea fobic nu esle explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Diagnosticul diferenial, pentru adistinge agorafobia de fobia social i de fobia specific, precum i de anxietatea de separare, poale fi dificil, deoarece toate aceste condiii se caracterizeaz prin evitarea anumitor situaii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de limit sunt discutate n seciunile de diagnostic diferenial ale textelor pentru tulburrile n care comportamentul evitam este un element esenial sau asociat. H Criteriile de diagnostic pentru agorafobie Nor: Agorafobia nu este o tulburare codifcabil. Se codific diagnosticul specific n care apare agorafobia (de ex., 300.21 Panic cu agorafobie [pag. 361] sau 300.22 Agorafobie iar istoric de panic [pag. 361]). '; A. Anxietate n legtur cu a te afla n locuri sau situaii din care scparea este dificil (sau jenant) ori n care nu poate fi accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panic inexpectat sau predispus situaional, cri a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implic de regul grupe de situaii care includ faptul de a te afla singur n afara casei, a te afla n mulime sau stnd la rnd, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul, trenul sau automobilul. Not: Se Ia n consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este limitat la una sau ia cteva situaii specifice, ori cel de fobie social, dac evitarea este limitat la situaii sociale. -j.: B. Situaiile sunt evitate (de ex., cltoriile sunt restrnse) sau chiar sunt ndurate cu o detres semnificativ ori cu teama de a nu avea un atac de panic sau ' simptome similare panicii, ori necesit prezena unui companion. C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare . mental, cum ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specifica (de ex., evitarea limitat la o singur situaie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivo-com-., pulsiv (de.ex,, evitarea murdriei, la cineva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimultlor asociai'cu un stresor sever) ori anxietatea de separare (de ex., evitarea plecrii de acas ori de ia rude). Panica Elemente de diagnosticr"J'"\ Elementul esenial a! panicii l constituie prezen de atacuri de panic inexpeetnte, recurente (vezi pag, 354), urmate de cel puin o lun de preocupare persistent in Ieitur cj faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori b modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A). Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale Panica 357 unei substane (de e.x., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.. hipertiroidismului) (criteriul C). n fine, atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de fobia specific sau social, tulburarea obsesivo-compul-sivfi, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul D). In funcie de faptul dac sunt

satisfcute sau nu criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 356), diagnosticul este cel de 300.21 Panic cu agorafobie ori cel de 300.01 Panic fr agorafobie (criteriul B). Un atac de panic inexpectat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu este asociat cu un factor declanant situaional (adic, survine din senin"). Sunt necesare cei puin dou atacuri de panic inexpectate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai muli indivizi au de regul mai multe. Indivizii cu panic au, de asemenea, i atacuri de panic predispuse situaional (adic, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un factor situaional declanant, dar nu sunt asociate n mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise situaional (adic, atacurile care survin aproape constant i imediat la expunerea la un factor situaional declanant) pot apare, de asemenea, dar sunt mai puin frecvente. Frecvena i severitatea atacurilor de panic variaz foarte mult. De exemplu, unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe sptmn) care survin regulat timp de luni de zile, odat. Alii relateaz c au scurte accese de atacuri mai frecvente (de ex., zilnic, timp de o sptmn), separate prin sptmni sau luni fr nici un fel de atacuri sau cu atacuri msi puin frecvente (de, ex., dou atacuri n fiecare lun), timp de muli ani. Atacurile limitate ca simptome (adic, atacurile care sunt identice cu atacurile de panic complete", cu excepia faptului c anxietatea sau frica subit este acompaniat de mai puin de 4 din cele 13 simptome adiionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panic. Dei distincia dintre atacurile de panic i atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrar, atacurile de panic complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare. Cei mai muli indivizi care au atacuri limitate ca simptome au avut atacuri de panic complete la un moment dat n cursul tulburrii. Indivizii cu panic manifest preocupri sau atribuiri n legtur cu implicaiile sau consecinele atacurilor de panic. Unii se tem de faptul c atacurile indic prezena unei malac!: nediagnosticate care lepericlieaz viaa (de ex., o maladie cardiac, o criz epileptic). n dispreul testrilor medicale repetate i al reasigurrilor, ei rmn temtori i sceptici n legtur cu faptul c nu au o maladie care s le pun viaa n pericol. Alii se tem c atacurile de panic sunt un indiciu al faptului c ei vor nnebuni", i vor pierde controlul sau c sum vulnerabili emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic recurente i modific n mod semnificativ comportamentul (de ex., i abandoneaz serviciul) ca rspuns la atacuri, dar neag teama de a nu avea un alt atac sau preocuprile referitoare la consecinele atacurilor lor de panic. Preocuprile referitoare la atacul urmtor ori la implicaiile sale sunt asociate adesea cu apariia unui comportament de evitare care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 356), n care caz este diagnosticat panica cu agorafobie. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Pe lng preocuparea n legtur cu atacurile de panic i implicaiile lor, muli indivizi cu panic relateaz, de asemenea, o anxietate constant sau intermitent care nu este centrat pe o anumit situaie sau eveniment. Alii devin excesiv de temtori n legtur cu consecinele activitilor sau experienelor rutiniere, n special ale celor referitoare Ia sntate sau la separarea de fiina iubit. D<.' exemplu, indivizii cu panic anticipeaz adesea un deznodmnt catastrofic dintr-un simptom somatic uor sau dintr-un efect secundar al unui medicament (de ex., ideea c o cefalee indic o tumor cerebral sau o criz hipertensiv). Astfel de indivizi sunt adesea mult mai puin tolerani Ia efectele secundare ale medicamentelor i necesit n general o reasiguri" .continu n scopul lurii medicamentelor. La indivizii al cror atac de panic nu a fost tratat sau a fost diagnosticat eronat, ermvingerea c ei au o maladie nedetectat care le pune in pericol viaa poate duce, att Ia o anxietate cronic debilitant, ct i la Ia consultaii exce358 Tulburrile anxioase

sive n unitile de asisten medical. Acest pattern poate fi perturbam, att emoional, ct i financiari/ -'' -* '" ",-:...-. * :. \,;i.,r,-, ...-',': A '.'- -.,.-, "*.-.'. n unele cazuri, pierderea sau ruperea relaiilor interpersonale importante" (de ex., plecarea de acas sau viaa pe propriile speze, divorul) este asociat cu debutul sau exacerbai ea panicii. Demoralizarea este o consecin comun, cu muli indivizi devenind descurajai, jenai i nefericii n legtur'cu ndeplinirea riitinelor lor normale. Ei atribuie adesea aceast problem unei lipse de for" sau de caracter". Aceast demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de problemele specifice n raport cu panica. Aceti indivizi pot absenta frecvent de la serviciu sau de la coal pentru vizite la doctor sau Ia camerele de gard, care pot duce Ia omaj sau Ia abandonarea colii. ' ",' .- _-'. . ,. ' Tulburarea depresiv major "survine frecvent (50%-60%) la indivizii cu panic. La aproximativ o treime dintre indivizii cu ambele tulburri, depresia precede debutul panicii, n restul de dou treimi, depresia survine concomitent cu, sau dup debutul panicii. Un sub-set de indivizi, dintre care unii pot dezvolta o tulburare n legtur ca o substan drept consecin, i trateaz anxietatea cu alcool sau cu medicamente. Comorbiditaten cu alte tulburri anxioase este, de asemenea, frecvent, n special n mediile clinice i la indivizii cu agorafobie mai sever (fobia social a fost descris la l5%-30%, tulburarea obsesivo-compulsiv Ia 8%-10%, fobia specific Ia 10%-20%, iar anxietatea de separare la 25% dintre indivizii cu panic); anxietatea de separare n copilrie a fost asociat cu aceast tulburare. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un lel.de date de laborator care s aib valoare diagnostic pentru panic. S-a observat ns, c o serie de dale de laborator sunt anormale la grupele de indivizi cu atacuri de panic n raport cu subiecii de control. Unii indivizi cu panic prezint semne de alcaloz respiratorie compensat (adic, scderea concentraiei bioxidului de carbon i bicarbonatului, cu un pH aproape normal). Atacurile de panic, drept rspuns la infuzia de lactat de sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon, sunt mai frecvente n panic dect n alte tulburri anxioase. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O tahicardie tranzitorie i o cretere moderat a presiunii sanguine sistolice pot surveni n cursul unor atacuri de panic. Dei studiile au sugerat c, att prolapsul valvei mitrale, ct i maladia tiroi-dian sunt mai frecvente printre indivizii cu panic dect n populaia general, alii nu au constatat nici o diferen n prevalent. Elemente specifice culturii i sexului n unele culturi, atacurile de panic pot comporta o fric intens de farmece sau de magie. Panica, aa cum este descris aici, a fost ntlnit n studiile epidemiologice din ntreaga lume. n afar de aceast, un numr de condiii incluse n'Glosarul sindromclor circumscrise cultural" (vezi anexa 1) pot fi n legtur cu panica. Unele grupuri etnice sau culturale restrng participarea femeilor la viaa public, i acest fapt trebuie distins de agorafobie. Panica fr agorafobie este diagnosticat de dou ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des la femei dect Ia brbai. Prevalent ; ':::' Studiile epidemiologice din ntreaga lume indic n mod ferm c prevalenta panicii (cu sau fr agorafobie) pe toat durata vieii se cifreaz ntre 1.5% i 3,5%. Ratele de prevalent pe un an variaz ntre i% i 2%. Aproximativ o treime pn Ia jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n eanlioanele comunitare au. de asemenea, agorafobie, chiar dac un procent mult mai mare de agorafobie este ntlnit n eantioanele clinice.
Panica 359 Evoluie

Etatea la debut a panicii variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30. Poate exista o distribuie bimodal cu un pic n ultima parte a adoic-scemci .i CU un d doilea pic. mai mic, ia mijlocul anilor 30. Un mic

numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup etatea de 45 de ani este inhabitual, dar poate surveni. Descrierile retrospective ale indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar cu ameliorri i agravri. Unii indivizi pot avea accese episodice, cu ani de remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Dei agorafobia poate surveni oricnd, debutul su are ioc uc regul n primul aii de la apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei i relaia sa cu evoluia atacurilor de panic sunt variabile. n unele cazuri, o reducere sau remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat strns de o reducere corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii. n altele, agorafobia poate deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii indivizi relateaz c ei pot reduce frecventa atacurilor de panic prin evitarea anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la 6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40%-50% sunt ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20%-30% au simptome care sunt aceleai sau chiar mai severe. Pattem familial Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic au o ans de patru pn la apte ori mai mare de a dezvolta panic. n mediile clinice ns, jumtate pn la trei sferturi din indivizii cu panic nu au nici o rud biologic de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic -a contribuie genetic la dezvoltarea panicii. Diagnostic diferenial Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 359). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, feocromocitonuil, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex., aritmia, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex., concentraiile calciului seric pentru hiperparoidism) sau examinrile somatice (de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac atacurile de panic sunt considerate a fi corn secina fiziologic direct a unei substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 394). Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain, amfetamine, cafeina) sau cu cannabis i abstinena de deprimante ale sistemului nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic. Dac ns, atacurile de panic continu s survin i nafara contextului de uz de o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic. Elemente, cum ar fi debutul dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice n cursul atacului de panic (de ex., vertij, pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare sau intestinului gros, cefalei, dizarlrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului de panic. Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri anxioase i de tulburrile psihotice) care au ca element asociat atacuri de panic. Prin defi360 Tulburrile anxioase niie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inexpectate (spontane, nesemnalizatc, din senin")- Aa cum s-a discutat anterior (vezi pag. 354), exist trei tipuri de atacuri de panic inexpectate, circumscrise situaional i predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inexpectate, recurente, fie in'ial, fie mai trziu n cursul evoluieiFeste necesara pentru diagnosticul de panic. Din contra, atacurile de panic survenind n contextul altor tulburri anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional (de ex., n fobia social sunt declanate de situaii sociale: n fobia specific sunt declanate de un obiect sau de o situaie;

n tulburarea obsesivo-couipuisiv sunt declanate de expunerea la obiectul unei obsesii [de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii]; n stresul post* traumatic sunt declanate de stimuii care amintesc stresorul). Centrarea ateniei ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea agorafobic este asociat cu frica de a nu avea un atac de panic, pe cnd evitarea n alte tulburri este asociat cu situaii specifice (de ex., frica de ?erutr.r.\ i '.-."ilire i de punere In dificultate. n fobia social; frica de nlimi, de ascensoare sau de a traversa poduri, n fobia specific; preocupri referitoare la separare n anxietatea de separare; frica de persecuie n tulburarea delirant). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic i de evitare la acelai tip de situaii (de ex la condus, zbor, transport public, spaii nchise). Totipic, panica cu agorafobie este caracterizat iniial prin apariia de atacuri de panic inexpectate i evitarea ulterioar a o mulme.de situaii considerate a fi posibili factori declanatori ai atacurilor de panici. Tipic, fobia specific de tip situaional, este caracterizat prin evitare situaional. n :.bscn';i rnor atacuri de pamc in-esfecta*? vciavrtte. ' '"^1o ft^'^uri c'i-^ce c:-d ntre ace- ' prototipuri i necesit judecata clinic in alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru tacturi pot fi utili n efectuarea acestei judeci: focarul fricii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor de evitat i nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un individ, cruia anterior nu-i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac de panic nir-un ascensor i ncepe s se team s mai mearg la serviciu, pentru c este obligat s ia ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi mai adecvat. Dac, ns, individul experienteaz atacuri de panic inexpectate n alte situaii, i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza fricii de un atac de panic, atunci poate Fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inexpectate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus nici evitare sau ndurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat n consideraie diagnosticul adiional de fobie specific. n mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafobie poate fi dificil, n special cnd exist numai evitarea situaiilor sociale. Focarul fricii i tipul de atacuri de panic pot fi utile n efectuarea acestei distincii. De exemplu, un individ, care nu a avut anterior frica, de a "CH n pubKo. are un atac de panic n timp ce ine o conferin, i ncepe s se team sa nu se dea n spectacol. Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai ia situaii de funcionare social (chiar dac frica este centrat pe posibilitatea de a avea un nou atac), atunci diagnosticul de fobie social poate fi oportun. Dac ns. individul continu s experienfeze atacuri de panic inexpectate n alte situaii, atunci ar putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se tem de scrutare, i au rar un atac de panic cnd sunt singuri, pe cnd indivizii cu panic cu agorafobie pot I mai anxioi n situaiile n care trebuie s se afle fr un companion de ncredere. n afar de aceasta, atacurile de panica nocturne care deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii. Panica 361 Cnd sunt satisfcute criteriile, att pentru panic, ct i pentru alt tulburare anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ns, apar atacuri inexpec-tate de panic n contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau mai mult de teama de a nu avea

atacuri ulterioare, preocupri asociate sau modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru c indivizii cu panic i pot autotrata simptomele, tulburrile comorbide n legtur cu o substan (cel mai adesea n legtur cu cannabisul, alcoolul i cocaina) nu sunt rare.

Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panica fr agorafobie

A. Att (1), ct i (2): (1) atacuri de panic inexpectate recurente (vezi pag. 355), (2) cel puin unul din atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b) team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de pierdere a controlului, de a nu avea un atac de cord sau de a nu nnebuni"); (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile. B. Absena agorafobiei (vezi pr.g. 356). C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., survenind la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex., la expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns Ia stimulii asociai cu un stresor sever) ori anxietate de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate).

Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panic cu agorafobie

A. Att (1), ct i (2): (]) atacuri de panic inexpectate recurente (vezi pag. 355); (2). cel puin unul din atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;
(b) team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., te^ma de a nu pierde controlul,, de a avea un atac de cord, de a nu nnebuni"); -'

(c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile.

,; (continuare)

362 Tulburrile anxioase

Criteriile de diagnostic pentru 300.01 Panica cu agorafobie

(continuarej

B. Prezena agorafobiei (vezi pag. 356). C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi fobia sociala (de ex., apariie la expunerea la situaii sociale specifice), fobia specific (de ex., Ia expunerea la o situaie fobic specific), tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cuiva cu obsesie n legtur cu contaminarea), stresul posttraumatic (de ex., ca rspuns Ia stimuli asociai cu un stres sever) sau anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate).

300.22 Agorafobia fara istoric de panic Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele ale panicii cu agorafobie, cu excepia faptului c frica este centrat pe apariia unor simptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacilante ori a unor atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete. Indivizii cu aceast tulburare au agorafobie (vezi pag. 356)

(criteriul A). Simptomele similare panicii" includ pe oricare din cele 13 simptome menionate Ia atacul de panic (vezi pag. 355 sau alte simptome care pot fi inca-pacitante sau incomodante (de ex., pierderea controlului vezicii urinare). De exemplu, unui individ, i poate fi team s plece de acas din cauza fricii de a nu avea ameeli, de a nu leina i de a nu fi lsat neajutorat czut pe jos. Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic nu trebuie s fi fost satifacute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., unui drog de abuz. unui medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Daca este prezent o condiie medical general asociat (de ex., o condiie cardiac), frica de a fi incapacitat sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D).

Elemente specifice culturii i sexului

Unele grupuri culturale sau etnice restrng participarea femeilor la viaa public, i acest fapt trebuie s fie distins de agorafobie. Aceast tulburare este diagnosticat, de departe, mult mai frecvent la femei dect Ia brbai.
t

Prevalent
n mediile clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra, prevalenta agorafobiei fr istoric de panic n eantioanele epidemiologice a fost raportat ca fiind mai mare dect cea Agorafobia fr istoric de panic 363 pentru panica cu agorafobie. ns, problemele referitoare la evaluare par a fi exagerat procentele raportate n studiile epidemiologice. Mai recent, indivizii, crora le-a fost pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic ntr-un studiu epidemiologie, au fost reevaluai de clinicieni utiliznd planuri de interviuri standardizate. S-a constatat c majoritatea prezentau fobii specifice i nu agorafobie.

Evoluie
Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei tar istoric de panic. Evidena anecdotic sugereaz c n unele cazuri poate persista timp de ani i poate ti asociat cu o deteriorare considerabil.

Diagnostic diferenial
i

Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin absena atacurilor de panic inexpectate i recurente. Evitarea n agorafobia Iar istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie. Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile de panic se re mit, dar agorafobia continu s fie experientat. Alte motive de evitare U'ebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr istoric de panic. n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare n care ei se tem c pot aciona ntr-un mod umilitor sau jenant. n fobia specifica, indivizii evit obiectul sau situaia specific temut. n tulburarea depresiv major, indivizii pol evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei i anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) i fricile de contaminare (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv) pot duce, de asemenea, frecvent la evitare. n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care-i duc departe de cas sau de rudele apropiate. Indivizii cu anumite condiii medicale generale pot evita unele situaii din cauza preocuprilor reale n legtur cu faptul de a nu fi incapaciti (de ex., leinul Ia un individ cu atacuri ischemice tranzitorii) sau de a fi pui n dificultate (de ex., diareea la un individ cu maladie Chron). Diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic trebuie s fie pus, numai dac frica

sau evitarea este clar n exces fa de cea asociat de regul cu condiia medical general. 1

S Criteriile de diagnostic pentru 300.22 Agorafobia fr istoric de panic

A. Prezena agorafobiei (vezi pag. 356) n legtura cu frica de apariie a unor simptome similare panicii (de ex.,ameeal sau diaree). B. Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru panic (vezi pag. 355). C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori a!e unei condiii medicale generale. D. Dac este prezent o condiie medical general asociat, frica descris la criteriul A este clar n exces fa de cea asociat de regul cu condiia. 364 Tulburrile anxioase

300.29 Fobia specific {anterior, fobia simpl) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al fobiei specifice l constituie frica intens i persistent de obiecte sau situaii circumscrise, care pot fi recunoscute clar (criteriul A). Expunerea la stimulul fobie provoac invariabil un rspuns anxios imediat (criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi pag. 354). Cu toate c adolescenii i- adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv i nemotivat (criteriu! C), acesta poate s nu fie cazul cu copiii. Cel mai adesea, stimulul fobie este evitat, dei uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, mimai dac evitarea, frica sau anticiparea anxioas a ntlnirii stimulului fobie interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este detresat considerabil de faptul de a avea o fobie (criteriul E). La indivizii sub etatea de 18 ani, simptomele trebuie s fi persistat cel puin 6 luni naintea diagnosticrii fobiei specifice (criteriul F). Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, anxietatea de separare, fobia social, panica cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de panic) (criteriul G). Individul experienteaz o fric excesiv sau nemotivat, persistent cnd se afl n prezena, ori cnd anticipeaz o ntlnire cu un obiect sau situaie specific. Frica poate li centrat pe prejudiciul anticipat produs de un aspect al obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o cltorie cu avionul din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme de cini din cauza preocuprilor n legtur cu faptu! de a fi mucat ori se teme s conduc din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu pierderea controlului, panicarea i leinul, care pot surveni la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar oamenii care se tem de situaii care se apropie, pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de a nu-i pierde controlul i de a nu vocifera. Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de pisici va avea aproape constant un rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu b pisic). Nivelul anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pisica se apropie i diminua pe msur ce pisica se deprteaz), ct i de gradul n care este limitat scparea de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de jumtatea drumului dintre etaje i diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor). Cu toate acestea ns, intensitatea fricii poate s nu fie totdeauna n raport pre-dictibil cu stimulul fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferite). Uneori, atacuri de panic

autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil. Deoarece o anxietate antici-patorie intens survine cnd persoana este confruntat cu necesitatea de a intra ntr-o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul evitate. Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experientat cu o anxietate intens. Adulii cu aceast tulburare recunosc .c fobia este excesiv sau nemotivat. Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie specific la un individ care evit un ascensor din cauza convingerii c acesta a fost sabotai i care nu recunoate c frica sa este excesiv i nejustificat,. n afar de aceasta, diagnosticul nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi mpucat ntr-un perimetru de vntoare sau ntrun cartier periculos). Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde Fobia specifica 365 s creasc cu etatea i nu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii. Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea individului sau nu cauzeaz o detres considerabil, diagnosticul nu este pus. De exemplu, o persoan creia ii esle fric de erpi pn la punctul de a manifesta o fric intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-i restrnge activitatea de frica erpilor i nu este detresat de faptul c-i este fric de erpi.

Subtlpuri
Urmtoarele subtipuri pot fi specificate pentru a indica centrarea fricii sau evitrii n fobia specific (de ex., fobie specific de animal): De animale. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de animale sau insecte. Acest subtip are n general debutul n copilrie. De mediu natural. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau apa. Acest subtip are n general debutul n copilrie. De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei injecii sau a altor proceduri medicale invasive. Acest subtip este extrem de frecvent i se caracterizeaz adesea printr-un rspuns vasovagal puternic. De situaii. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de o anumit situaie, cum ar fi transportul public, tunelele, podurile, ascensoarcle, zborul, condusul sau spaiile nchise. Acest subtip are o distribuie bimodal a cltii la debut, cu un pic n copilrie i cu un altul la nceputul anilor 20. Acest subtip pare a II similar cu panica cu agorafobie sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, pattemul de agregare familial i etatea la debut. De alt tip. Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de ali sli-muli. Aceti stimuli pot include frica ori evitarea situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; fobia de spaiu" (adic, individul se teme s nu cad jos, dac se afl departe de un perete sau de alte mijloace de suport fizic); fricile copiilor de sunete puternice sau de persoane n uniform. Frecvena subtipurilor n unitile clinice pentru aduli, de Ia cel mai frecvent pn la cel mai rar este urmtoarea: situaional, de mediu natural, de snge-injecii-plagi i de animale. n multe cazuri, este prezent mai mult dect un singur subtip de fobie specific. Faptul de a avea o fobie de un subtip specific tinde s creasc probabilitatea de a avea o alt fobie din cadrul aceluiai subtip (de ex., frica de pisici i de erpi). Cnd exist mai mult dect un singur subtip de fobie, trebuie s fie menionate toate (de ex., fobie specific, de animale i de mediu natural).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Fobia specific poate duce Ia un stil de via restrns ori interfereaz cu anumite ocupaii, n funcie de tipul de fobie. De exemplu, promovarea n funcie la serviciu poate fi ameninat de evitarea cltoriilor cu avionul, iar activitile sociale r?ot fi restrnse de frica de locuri aglomerate sau de spaii nchise. Fobiile specifice apar concomitent cu alte tulburri anxioase, dar sunt rar centrul ateniei n aceste situaii. Fobia specific este asociat de regul cu mai puin detres sau interfereaz mai puin cu funcionarea dect principalele diagnostice comorbide. Este extrem de frecvent apariia concomitenta!'a fobiilor specifice i a panicii cu agorafobie. 366 Tulburrile anxioase Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Un rspuns vasovagal constnd din lein este caracteristic fobiei specifice de tip snge-injecii-plagi; aproximativ 75% din astfel de indivizi relateaz un istoric de lein n aceste situaii. Rspunsul fiziologic este caracterizat printr-o scurt accelerare iniial a ritmului cardiac, urmat de o decelerare a ritmului cardiac i de o scdere a presiunii sanguine care contrasteaz cu accelerarea uzual a ritmului cardiac din alte fobii specifice. Anumite condiii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a evitrii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipul snge-in-jecii-plgi pot avea efecte duntoare asupra sntii dentare sau somatice, deoarece individul poate evita obinerea asistenei medicale necesare. n mod similar, frica de sufocare poate avea efecte duntoare asupra sntii, cnd alimentaia este redus Ia substane uor de nghiit ori cnd medicaia orai este evitat. Elemente specifice culturii, etii i sexului Coninutul fobiilor ca i prevalenta lor variaz n funcie de cultur i etnie. De exemplu, fricile de magie sau de spirite sunt prezente n multe culturi i trebuie s fie considerate fobie specific, numai dac frica este excesiv n contextul culturii respective i cauzeaz o de-tres sau deteriorare semnificativ. La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc c fricile lor sunt excesive sau nejustifcate i relateaz rar detresa n legtur cu faptul c au fobii. Fricile de animale i de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvente i de regul sunt tranzitorii n copilrie. Un diagnostic de fobie specific nu este justificat dect dac fricile duc la o deteriorare semnificativ clinic (de ex., refuzul de a merge la coal din cauza fricii de a nu ntlni un cine pe strad). Rata sexului variaz vizavi de diferitele tipuri de fobii specifice. Aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul de animale i de mediu natural sunt femei (cu excepia fricii de nlimi. n care procentajul de femei csic de 55%-70%). La fel, aproximativ 75%-90% din-' tre indivizii cu tipul situaional sunt femei. Aproximativ 55%-70% din indivizii cu tipul snge-injecii-pigi sunt femei. Prevalent Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau detres care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii sau detresei i numrul de tipuri de fobie examinate. Pe eantioanele comunitare a fost raportat o rat de prevalent pe un an de aproape 9%, cu rate pe via mergnd de la 10% pn la 11,3%. Evoluie Etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Tipul situaional tinde a fi distribuit bimodal, cu un pic n copilrie i cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe cazuri noi de fobie de nlime apar preoce n viaa adult. Etatea la debut pentru fobiile specifice de animale i pentru fobiile specifice de snge-injecii-plgi se situeaz, de asemenea, n copilrie.

Factorii predi.spozani la debutul fobiilor specifice includ evenimente traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr-un dulap), atacurile de panic inexpectae n situaii de temut, observa cea unora care sufer un traumatism sau crora le este fric (cum ar fi vederea unora care cad'de la nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise (de ex., avertismentele printeti repetate n legtur cu periculozitatea anFobia specific 367 umitor animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane. Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inexpectate tind a fi extrem de acute n evoluia lor. Fobiile de origine traumatic nu au o etate caracteristic de debut (de ex.. tenma de sufocare care urmeaz de regul unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice etate). Fobiile care persist n viaa adult se remit numai rar (n aproximativ 20% din cazuri). Pattem familial Date preliminare sugereaz c n familii poate exista o agregare a fobiilor dup tip (de ex., rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de animale este foarte posibil s aib fobii de animale, dei nu n mod necesar de acelai animal, iar rudele biologice de gradul l ale persoanelor cu fobii specifice de tip siuaional este posibil s aib fobii de situaii). Fricile de snge i plgi au patternuri familiale extrem de puternice. Diagnostic diferenial Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate intercurent. De regul, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Cu toate acestea ns, poate apare o anticipare anxioas generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile (de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr-o zon de deert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de circumstane s o fac). Diferenierea fobiei specifice de tip siuaional de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic i evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public i locurile nchise). De regul. panica cu agorafobie se caracterizeaz prin debutul iniial al atacurilor de panic inexpectate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de.panic. Tipic, fobia specific de tip situaional se caracterizeaz prin evitare situaional, n absena atacurilor de panic inexpectate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste Tipuri i este necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i-a fost fric sau nu a evitat ascensoarele, are un atac de panic ntr-un ascensor i ncepe s se team s mai mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacjrl de panic), atunci poate fi adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experienteaz atacuri de panic inexpectate n alte situaii i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza fricii de un atac de panic, atunci este justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. In afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac individul arc atacuri de panic inexpectate ulterioare n alte

situaii, dar nu dezvolt n plus evitare suplimentar sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de panic fr agorafobie. Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i de panic cu agorafobie. In aceste cazuri, luarea in consideraie a focarului preocuprii individului n legtur 368 Tulburrile anxioase cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic inexpectate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac i alte criterii sunt satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este datorat temerilor in legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului, poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific. Fobia specific i foba social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr-un restaurant poate avea la baz temerile n legtur cu aprecierile negative din partea altora (adic, fobie social), sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care amenin viaa i este acompaniat de elemente suplimentare (de ex., reexperientarea traumei i afectul coartat). In tulburarea obsesivocompulsi-v, evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (de ex., murdrie, contaminare). La indivizii cu anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specific, dac comportamentul de evitare se limiteaz exclusiv la fricile de separarea de persoanele de care este ataat individul, n afar de aceasta, copiii cu anxietate de separare au adesea asociate frici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex., de hoi, de sprgtori, de rpitorii de copii, de accidente de automobil, de cltorie cu avionul) care pot amenina integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie specific este rar justificat. Diferenierea dintre hipocondrie i o fobie specific de alt tip (adic, evitarea situaiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezena sau absena convingerii n existena maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupai de frica de a avea o maladie, pe cnd indivizii cu fobie specific se tem s nu contracteze o maladie (dar nu cred c aceasta este deja prezent). La indivizii cu anorexie nervoasa i bulimie nervoas, diagnosticul de fobie specific nu este pus, dac comportamentul de evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor i a semnalelor n legtur cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alt tulburare psihotc poate evita anumite activiti ca rspuns la idei delirante, dar nu recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Fricile sunt foarte frecvente, n special n copilrie, dar ele nu justific diagnosticul de fobie specific dect dac exist o interferen semnificativ cu funcionarea social, educaional sau profesional ori o detres considerabil n legtur cu faptul de a avea fobie. H Criteriile de diagnostic pentru 300.29 Fobia specific A. Fric intens persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (de ex., zbor, nlimi, animale, administrarea unei injecii, vederea sngelui). B. Expunerea la stimulul fobie provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea poate fi exprimat prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau agare de ceva. * C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii acest element poate fi absent. D. Situaia (situaiile) fobic este evitat sau ndurat cu anxietate sau de-tresfintens. E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detresa n situaia (situaiile) temut(e) interfereaz semnificativ cu rutin normal a persoanei, cu activitatea profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale, ori exist o

detres considerabi n legtur cu faptul de a avea fobia. (continuare) Fobia social 369
(continuare)

. H Criteriile de diagnostic pentru 300.29 Fobia specifica

F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. G. Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea obsesivocompulsiv (de ex., frica de murdrie, la cineva cu obsesie referitoare Ia contaminare), stresul posttrauma-tic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex., evitarea colii), fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate), panica cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de panic. De specificat tipul: de animale; de mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap); de snge-injecii-plgi; de tip situaional (de ex., de avioane, ascensoare, spaii nchise); de alt tip (de ex., evitarea fobic a situaiilor care pot duce Ia sufocare, vom sau contractarea unei maladii; la copii evitarea sunetelor puternice ori a persoanelor n uniform).

300.23 Fobia social (anxietatea social) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent i intens de situaiile sociale sau de funcionare n care poate surveni o punere n dificultate (criteriul A). Expunerea la situaia social sau de funcionare provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat (criteriul B). Acest rspuns poate lua forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi pag. 354). Dei adolescenii i adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poate s nu fie cazul Ui copii. Cel mai adesea, situaia social sau de funcionare este evitat, dei uneori este ndurat cu team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sau de funcionare, interfereaz semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa social, ori dac persoana este considerabil detresat de faptul c are fobia (criteriul E). La indivizii sub 18 ani, simpfomele trebuie s fi persistat timp de cel puin 6 luni nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panic, anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul, maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat Ia preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H). n situaiile sociale sau de funcionare temute, indivizii cu fobie social experienteaz preocupri referitoare la incomodare i se tem c alii i vor considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor lor ori pot experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu 370 Tulburrile anxioase alii, din cauza fricii c vor prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public din cauza fricii de a nu fi incomodai de faptul c alii vd c lor le tremur minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal, diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile sociale temute, iar n cazurile severe aceste simptome

pot satisface criteriile pentru un atac de panic (vezi pag. 355). Congestia feei poate fi mai tipic pentru fobia social. Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns nu totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din cauza convingerii c va fi vzut de poliie, i care nu recunoate c aceast fric este excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat Ia lecie cnd nu este pregtit). Persoana cu fobie social, de regul, va evita situaiile temute. Mai rar, persoana respectiv se va fora s ndure situaia social sau de funcionare i o va experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau publice (de ex., team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie care duce la o cogniie aprehensiv i la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc !a o funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce duce !a incomodare i la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile temute, i aa mai departe. Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres considerabil n legtur cu a avea fobia. De exemplu,.unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de aceasta, Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii sociale sunt frecvente, dar de regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem de frecvent n copilrie i adolescen (de ex., o adolescent poate evita s mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni calific pentru diagnosticul, de fobie social.

Specifcant
Generalizat. Acest specifcant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur cu cele mai multe situaii (de ex., iniierea sau ntreinerea conversaiilor, participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se ntreine ia petreceri). Indivizii cu fobie social generalizat se tem, att de situaiile publice de funcionare, ct i de situaiile sociale interacionale. Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de frici sociale, este util pentru clinician s treac n revist cu individul o list a situaiilor sociale i de funcionare. Indivizii ale cror manifestri clinice nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care include persoanele care se tem de o singur situaie de funcionare, ca i pe cei care se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu fobie social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n aptitudinile sociale i s aib o deteriorare sociai i profesional sever.

Elemente i tulburri asociate

Elemente.descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critic, evaluarea negativa sau rejecia, dificultatea Fobia social 371 n a se afirma, stim de sine sczut sau sentimente de inferioritate. Indivizii cu fobie social se tem adesea de evaluarea indirect de ctre alii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (de ex., contact vizual redus) sau semne observabile de anxietate (de ex., mini reci i umede, tremurturi, voce tremurat). Indivizii cu fobie social obin rezultate colare sub posibilitile lor, din cauza anxietii sau evitrii participrii n clas. De

asemenea, ei obin rezultate sub posibilitile lor la serviciu, din cauza anxietii n timp ce vorbesc n grup, n public ori reprezentanilor autoritii sau colegilor, ori din cauza evitrii acestor situaii. Persoanele cu fobie social au adesea reele de suport social reduse, i este puin probabil c se vor cstori. n cazurile mai severe, indivizii pot abandona coala, pot fi omeri i nu caut de lucru din cauza dificultii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau in de relaii insatisfctoare, se abin complet de la ntlniri sau rmn cu familia lor de origine. Fobia social poate fi asociat cu panica cu agorafobie, agorafobia tar istoric de panic, tulburarea obsesivo-compulsv, tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o substan i tulburarea de somatizare, pe care de regul le precede. n eantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitant este prezent frecvent la indivizii cu fobie social generalizat. Date de laborator asociate. n comparaie cu cei cu panic, este foarte puin probabil ca indivizii cu fobie social s prezinte un atac de panic drept rspuns Ia injectarea de lactat de sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbori. Aceast constatare susine diferenierea fobiei sociale de panic, dei nici una dintre aceste date nu este considerat ca fiind diagnostic acestor tulburri.
Elemente specifice culturii, etii i sexului

Tabloul clinic i deteriorarea rezultant difer de Ia o cultur Ia alta, n funcie de exigenele sociale. n anumite culturi (de ex., n Japonia i Coreea), indivizii cu fobie social pot dezvolta frici persistente i excesive de a nu ofensa pe alii n situaii sociale, n loc s fie incomodai. Aceste frici pot lua forma anxietii extreme, cum c congestia feei, contactul fa n fa ori mirosul propriului corp ar fi repugnante pentru alii (taijin kiofusho n Japonia). La copii, pot fi prezente vociferri, accese coleroase, stupefacie, statul lipit sau strns de o persoan familiar i inhibarea interaciunilor pn la mutism. Copiii mai mici pot fi excesiv de timizi n situaii sociale nefamiliare, se rein s intre n contact cu alii, refuz s participe la jocul n grup, stau de regul la periferia activitilor sociale i ncearc s rmn n apropierea adulilor familiari. Contrar adulilor, copiii cu fobie social nu au de regul opiunea evitrii totale a situaiilor temute i pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la coal ori evitarea activitilor sociale i a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul Ia copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii. Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, Ia copii, deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de funcionare expectat, dect pe cea a declinului de Ia un nivel optim de funcionare. Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la decremene n funcionarea social sau colar. Studiile epidemiologice i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este mai frecvent la femei dect la brbai. n cele mai multe eantioane clinice, sexele sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai. 372 Tulburrile anxioase Prevalent Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe via a fobiei sociale mergnd de la 3% pn la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru a determina delresa sau deteriorarea i numrul de tipuri de situaii sociale trecute n mod specific n revist, ntr-un studiu, 20% au relatat o fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par a experiena o deteriorare sau detres suficient pentai a justifica un diagnostic de fobie social. n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de funcionare (de ex., mncatul, butul sau scrisul n

public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente. n mediile clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de internare n spital. n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social s-au situat ntre 10% i 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele variaz larg n funcie de loc. Evoluie Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut precuce n copilrie. Debutul poate serveai brusc, dup o experien stresani sau umilitoare, ori poate ti insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu. Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare profesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia unei fobii sociale Ia cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public. Pattern familial Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Diagnostic diferenial Indivizii, att cu atacuri de panic, ct i cu evitare social, reprezint uneori o posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor atacuri de panic i evitarea ulterioar a 6 mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inexpectate recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut avnd un atac de panica. Fobia social este caracterizat de regula prin evitarea situaiilor sociale n absena atacurilor de panic inexpectate recurente. Cnd survin atacuri de panic, acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex., o persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public, experienteaz atacuri de panic provocate numai do vor? bitul n public sau de alte situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata ch'nic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o conferin i ncepes se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are ulterior wn
I

Fobia social 373 atac de panic numai n situaii de funcionare social (chiar dac frica esie centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social. Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n situaii nonsociale i o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic cu agorafobie). Evitarea situaiei din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur acas; a te afla pe un pod sau ntr-un ascensor; a cltori cu autobuzul,

trenul, automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea,, poate fi util n distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipalorie intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate se va simi scrutat cu sau fr un companion i poate fi mai puin anxioas fr povara adugat a scrutrii de ctre acesta. Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtura cu faptul de a nu li pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la ntoarcerea acas ori a temerilor in legtur cu necesitatei prezenei unui printe cnd aceasta nu cr'.e corespunzi;.-:::-.: evolutiv. Un diagnostic separat de fobie social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint semne de disconfort, chiar cnd situaiile temute survin acas. Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar a] fricii sau anxietii individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitor la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii, pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii. ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiva i n tulburarea de personalitate schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a stabili relaii cu persoane familiare. In special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social corespunztoare etii cu cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are un interes activ pentru acestea i o relaie cu un amic familiar de aceeai etate). Tulburarea de personalitate evitanf are un numr de caracteristici comune cu fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant trebuind s fie luat n consideraie. Anxietatea social i evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic. schizofrenia, tulburarea dismorfic corporal). Dac simptomele de anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri njentale i sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul adiional de fobie social nu se pune. Indivizii cu fobie social pot fi vulnerabili Ia nrutirea anxietii i evitrii sociale n legtur cu o condiie medical general sau a tulburrii mentale cu simptome potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoas, obezitatea, strabismul sau cicatricile faciale). Dac ns, anxietatea i evitarea so374 Tulburrile anxioase cial sunt limitate la preocupri referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie, diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ clinic, poate ft pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt specificaie. Anxietatea de funcionare, stadiul de spaim i timiditatea n situaiile sociale care implic persoane nonfainiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o deteriorare semnificativ clinic sau la o cie-tres considerabil. Copiii prezint frecvent anxietate social, n special cnd inleracioneaz cu

aduli nonfamiliari. Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus la copii dect dac anxietatea social este. de asemenea, evident n situaiile cu egalii i persist cel puin 6 luni.

Ei Criteriile de diagnostic pentru 300.23 Fobia social

A. O fric intens i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de funcionare, n care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c va aciona ntr-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale corespunztoare etii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie s survin in situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii. B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate; care ia forma unui atac de panic limitat situaional sau predispus situaional. Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclamaii, accese coleroase. stupefacie sau retragere din situaiile sociale cu persoane nefamiliare. C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. Not: La copii, acest element poate fi absent. D. Situaiile sociale sau de funcionare temute sunt evitate sau chiar ndurate cu o anxietate sau detres intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detresa n situaia (situaiile) social sau de funcionare temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu funcionarea profesional (colar) sau activitile sociale, ori cu relaia persoanei sau exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea l -hia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe a!c unei ....b-stane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panica cu sau fr agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dis-morfc corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid). H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental, frica de la criteriul A este fr legtur cu aceasta (de ex., frica nu este de balbiVm, de tremor n maladia Parkinson ori de .manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia rseivoas sau n bulimia nervoasa). De specificat dac: Generalizat: dac fricile includ mai multe situaii sociale (a se lua, de asemenea, n consideraie diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant).
Tulburarea obsesivo-compulsiv 375

300.3 Tulburarea obsesivo-compulsiv Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt obsesiile sau compulsiile recurente (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o detres considerabil sau o deteriorare semnificativ (criteriulC). ntr-un anumit moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa L este prezent o alt tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta (criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experientate ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil. Calitatea intrusiv i inadecvat a obsesiilor a fost definit ca cgodislonic". Aceasta se refer la sentimentul individului c coninutul obsesiilor i este sirin, nu se afi sub controlul propriu .i nu este tipul de gnduri pe care ar fi dorit s-1 aib. ns, individul este capabil s

recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul propriei sale mini i nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri). Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legtur cu contaminarea (de ex., a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate (de ex., a se ntreba dac a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua deschis), necesitatea de a pune lucrurile ntr-o anumit ordine (de ex., detres intens cnd obiectele sunt puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a-i vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric) i imagerie sexual (de ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri referitoare Ia dificultile curente ale vieii, cum ar fi problemele financiare, de serviciu sau colare) i este puin probabil c se refer la o problem real de via. Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau aciune (adic, o compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura c acesta este nchis. Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detres i nu cel de a obine plcere sau gratificare. In cele mai multe cazuri, persoana se simte obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detres care acompaniaz o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu, indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a i\ contaminai i po reduce detres mental splndu-se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot i\ determinai s verifice ncuietoarca la fiecare cteva minute; indivizii detresai de gnduri bas-femiante nedorite pot afla uurare numrnd pn Ia zece nainte .i napoi de o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide sau stereoiipe, conform unor reguli elaborate idiosincratie, fr a fi capabili s spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn. Cele mai frecvente compulsii implic splatul i curatul, numratul, verificatul, cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate i ordonarea. Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo-compulsiv recunosc la un moment dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Aceast exigen nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru a face o astfel de jud376 Tulburrile anxioase cat. Ins, chiar la aduli exist o gam larg de intuire a raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi au incertitudine n legtur cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor i orice intuiie dat a individului poate varia dealungul timpului i n funcie de situaii. De exemplu, persoana poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat, C4&4 discut aceasta ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu i cnd este forai s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile i compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd ncearc s rezis'e unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor, individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a Ie rezista i poate ncorpora compusiile n rutinele sale cotidiene. Obsesiile sau compusiile trebuie s cauzeze o detres considerabil, s fie consumatoare de timp (s ia mai mult de o or pe zi) ori s interfereze semnificativ cu rutina normal a

individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compusiile pot nlocui comportamentul util i satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o funcionare ineficient n sarcinile cognitive cuie cer concentrare, cum ar fi cititul sau calculatul. n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate restrnge sever funcionarea general. Specifcant Cu contiina maladiei redus. Acest specifcant poate i\ aplicat cnd, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul nu recunoate c obsesiile sau compusiile sunt excesive sau nejustificate. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frecvent, exist evitarea situaiilor care implic coninutul obsesiilor, cum. ar fi murdria sau contaminarea. De exemplu, o persoana cu obsesii referitoare la murdrie va evita toaletele publice sau s dea mna cu strinii. Preocuprile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la diveri medici n cutarea reasigurrii. Culpa, un sentiment patologic de, responsabilitate i perturbri de somn pot fi prezente. Poate exist un uz excesiv de alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsiilor poate deveni activitatea major a vieii, ducnd la o incapacitate marital, profesional sau social serioas. Evitarea pervasiv poate lega pe individ de cas. Tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, cu alte tulburri anxioase (fobia specific, fobia social, panica), cu tulburrile de comportament alimentar i tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv. Exist o inciden crescut a tulburrii obsesivo-compulsive la indivizii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de Ia aproximativ 35% pn la 50%. Incidena tulburrii Tourette n tulburarea obsesivocompulsiv este mai redus, cu estimri cuprinse ntre 5% i 7%. ntre 20% i 30% din indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute. f Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea ob.scsisu-compu'siv. S-:i constatat ns c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare obsesh n-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cura c unii agonisti ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificarea simptomelor la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a activitii vegetative cnd sunt confruntai n laborator cu cirTulburarea obsesivo-compulsiv 377 cumstane care declaneaz o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea compulsiior. " Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Pot fi observate probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici. Elemente specifice culturii, etii i sexului Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesivocompulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine la date i n locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi, i nu interfereaz cu funcionarea rolului social. Schimbrile de via importante i doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual, care poate pare a fi o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural. Tablourile clinice de tulburare obsesivo-compulsiv a copii sunt n general similare cu cele din perioada adult. Splatul, verificatul i ritualurile de ordine sunt extrem de frecvente la copii. Copiii n general nu solicit ajutor, iar simptomele pot s nu fie egodistonice.

Cel mai adesea, problema este sesizat de prini, care aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv n activitatea colar, secundar deteriorrii capacitii de concentrare. Ca i adulii, copiii sunt mai nclinai s se angajeze n ritualuri acas dect n faa egalilor, a profesorilor sau a strinilor. Aceast tulburare este la fel de frecvent la brbai i la femei. Prevalent Dei era considerat anterior a fi rar n populaia general, studii comunitare recente au estimat o prevalent a tulburrii obsesivo-compulsive pe via de 2,5% i o prevalent pe un aride 1,5%-2,1%. Evoluie Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal la debut este mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 i 15 ani pentru brbai i ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este progresiv, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, i cu exacerbarea simptomelor n relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiva n funcionarea profesional i social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome minime sau fr nici un fel de simptome ntre episoade. Pattern familial -^ Rata de concordan pentru tulburarea obsesi\ o-compulsiv este mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivo-compulsive la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo-compulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette este mai mare dect cea din populaia general. 378 Tulburrile anxioase

Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cei de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c obsesiile i fobiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag. 392). Aceasta precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea obsesivo-compulsiv prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 394). Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intruive sau recurente pot surveni n contextul multor alte tulb\irri mentale. Tulburarea obsesivo-compulsiv nu este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea dismorfic corporal, preocuparea referitoare la un obiect sau situaie temut n fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic adiional de tulburare obsesiv-compulsiv poate fi ns justificat dac exist obsesii sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental. ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane eventual neplcute sai referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent i este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va ii considerat ca avnd'obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic. Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o preocupare exagerat, dar astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o preocupare excesiv pentru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul constituie o team, nu o obsesie. Din

contra, coninutul obsesiilor nu implic n mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca inadecvate de ctre individ (de ex., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu /God/" este cine /dog/", spus peste umr). Dac gndurile detresante recurente se refer exclusiv la frica persoanei de a nu avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea obsesivo-compulsiv. ns, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la preocupri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivocompulsiv. Dac preocuparea majora se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la faptul c are o maladie) i nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic. Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive i nejustificate survine pe un continuum. La unii indivizi cu tulburare obsesivo-compulsiv, simul critic poate fi pierdut iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate fi indicat printr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie i ideea delirant (de ex., un individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin intens dect ntr-o tulburare delirant i este justificat de faptul c germenii sunt ntr-adevr ubicuitari). Ideile delirante ruminative i comportamentele stereotipe bizare care survin n schizofrenie se disting de obsesii i de compulsii prin faptul c ele nu sunt egodistonice i nu sunt subiect de sim critic (de testare a realitii). ns, unii indivizi prezint sirnptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de schizofrenie i justific ambele diagnostice. Tulburarea obsesivo-compulsiv 379 Ticurile (n ticuri) i micrile stereotipe (n micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare motorie sau o vocalizare stereotip nonritmic, recurent, rapid, brusc (de ex., clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gtului). O micare stereotip este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex., lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmareaprin mucare). Contrar unei compulsii, ticurile i micrile stereotipe suntde regul mai puin complexe i nu sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att de tulburare obsesivocompulsiv, ct i de tic (n special de tulburare Tourette), i ambele diagnostice pot fi justificate. Unele activiti, cum ar fi mncatul (de ex., tulburrile de comportament alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de ans (de ex., jocul de ans patologic) sau uzul de o substan (de ex., dependena sau abuzul de alcool) cnd sunt ntreprinse n mod excesiv, sunt denumite compulsive". ns, aceste activiti nu sunt considerate a fi compulsii, aa cum sunt acestea definite n acest manual, pentru c de regul persoana i procur plcere din activitate i poate dori s-i reziste numai din cauza consecinelor sale deletere. . .*( '_... -'*:'. -. Dei tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv i tulburarea obsesivo-compulsiv au nume similare, manifestrile clinice ale acestor tulburri sunt foarte diferite. Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv nu se caracterizeaz prin prezena obsesiilor sau a compulsiilor, ci implic, n schimb, un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control i trebuie s nceap precoce n viaa adult. Dac un individ prezint simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct i de tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi puse ambele diagnostice.

 Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat n consideraie, numai dac este extrem de consumator de timp sau duce la o deteriorare sau delres semnificativ clinic.

H Criteriile de diagnostic pentru 300.3 Tulburarea obsesivo-compulsiv

A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, aa cum sunt definite de (1), (2), (3) i (4): (1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente care sunt expe-rientate, la un moment dat n cursul tulburrii, ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil; (2) gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu preocupri excesive n legtur cu probleme reale de via; (3) persoana ncearc s ignore sau s suprime astfel de gnduri, impulsuri sau imagini, ori s le neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni; (4) persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale mini (nu impuse din afar, ca n inseria de gnduri). Compulsii, aa cum sunt definite de (1) i (2): (1) comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrns s le efectueze ca rspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid; ', (continuare) 380 Tulburrile anxioase

Criteriile de diagnostic pentru 300.3 Tulburarea obsesivo-compulsiv

(continuare) (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate s previn sau s reduc detresa, ori s previn un eveniment sau o situaie temut oarecare; ns, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn, ori sunt clar excesive. B. La un moment dat n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau ' compulsiile sunt excesive sau iraionale. Nota: Aceasta nu se aplic la copii. C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o detres considerabil, sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional (sau colar) ori cu activitile sau relaiile sociale uzuale. D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul obsesiilor sau com-pulsiilor nu este restrns la aceasta (de ex., preocuparea pentru mncare, n prezena unei tulburri de comportament alimentar; smulgerea prului, n prezena tricotilomaniei; preocupare referitoare la aspect, n prezena tulburrii dismdrfice corporale; preocupare referitoare Ia a avea o maladie sever, n prezena hipocondriei; preocupare pentru necesitile sau fanteziile sexuale, n prezena unei parafilii, ori rurninaii referitoare Ia culp, n prezena tulburrii depresive majore). E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Cu contiina maladiei redus: dac cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt excesive sau nejustificate.

309.81 Stresul posttraumatic Elemente de diagnostic

Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome caracteristice urmnd expunerii a un stresor traumatic extrem, care implic experientarea personal direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o vtmare

serioas sau o ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implic moartea, vtmarea sau ameninarea integritii coiporale a altei persoane; a afla despre moartea violent sau neateptat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat (criteriul AI). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice rezultnd din expunerea Ia o traum extrem includ reexperientarea persistent a evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea Stresul posttraumatic 381 persistenta a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (criteriul C) i simptome persistente de excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie prezent timp de cel puin o luna (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F). Evenimentele traumatice care sunt experientate direct includ, dar nu sunt limitate doar Ia acestea, lupta armat, atacul personal violent (atac sexual, atac corporal, prdare, atac banditesc), faptul de a fi rpit, de a fi luat ostatec, atacul terorist, tortura, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr-un lagr de concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care amenin viaa. La copii, evenimentele traumatice sexuale pot include experienele sexuale inadecvate din punctul de vedere al dezvoltrii, fr violen ori vtmare. A fi martor la evenimente include, dar nu se limiteaz la acestea, asistarea la vtmarea grav ori moartea nenatural a unei alte persoane datorat unui atac violent, unui accident, rzboi sau dezastru, ori vederea inopinat a unui cadavru sau a unei pri de cadavru. Evenimentele experientate de alii i despre care a aflat includ, dar nu se limiteaz la acestea, atacul violent la persoan, un accident ori o vtmare grav suferit de un membru al familiei sau de un amic apropiat; aflarea tirii morii inopinate, subite, a unui membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului c propriul su copil are o maladie care-i amenin viaa. Tulburarea poate fi extrem de sever sau de lung durat, cnd stresorul este de premeditare uman (de ex., tortura, violul). Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate crete pe msur ce intensitatea i apropierea fizic de stresor cresc. Evenimentul traumatic poate fi reexperientat n diverse moduri. Frecvent, persoana are amintiri intrusive i recurente ale evenimentului (criteriulBl) ori vise detresante recurente n cursul crora evenimentul este rejucat (criteriul B2). In cazuri rare, persoana experienteaz stri disociative care dureaz de la cteva secunde pn la cteva ore sau chiar zile n timpul crora componentele evenimentului sunt retrite, iar persoana se comport ca i cum ar experiena evenimentul n acel moment (criteriulB3). O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o reactivitate fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este expusa la evenimente declanante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic (de ex., aniversrile evenimentului traumatic; frigul, iama sau grzile n uniform, pentru supravieuitorii lagrelor morii din climatele reci; cldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud; intrarea n orice ascensor a unei femei care a fost violat n ascensor). Stimulii asociai cu trauma sunt evitai n mod persistent. Persoana face de regul eforturi deliberate pentru a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile despre evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile sau persoanele care deteapt amintiri despre acesta (criteriul C2). Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului traumatic (criteriul C3). Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit paralizie psihica" sau anestezie emoional" ncepe de regul curnd dup evenimentul traumatic. Individul se poate plnge de scderea considerabil a interesului sau

participrii Ia activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se simte detaat sau nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capacitate considerabil redus de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea, tandreea i sexualitatea) (criteriul C6). De asemenea, individul poate avea sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat normal de via) (criteriul C7). Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitaie crescut care nu erau prezente nainte de traum. Aceste simptome pot include dificulti de adormire sau de a rmne adormit care se pot datora comarurilor recurente i n cursul crora este retrit evenimentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate (criteriulD4), un rspuns de tresrire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi relatea^ iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate n concentrare sau n efectuarea sarcinilor (criteriul D3). 382 Tulburrile anxioase Specificani Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul i durata simptomelor stresului posttraumatic: Acut. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd durata simptomelor este de mai puin de 3 luni. Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptom ele dureaz timp de 3 luni sau mai mult. Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel puin 6 luni ntre . evenimentul traumatic i debutul simptomelor. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu stres posttraumatic pot descrie sentimente de culp penibile referitoare la faptul c ei au supravieuit n timp ce alii nu, ori referitoare la lucrurile pe care le-au fcut pentru a supravieui. Evitarea fobic a situaiilor sau activitilor care seamn cu, sau simbolizeaz trauma original poate interfera cu relaiile interpersonale i duce la conflict marital, divor sau pierderea serviciului. Urmtoarele constelaii de simptome asociate pot surveni i sunt mai frecvent observate n asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltratarea corporal sau abuz sexual n copilrie, btile de acas, a fi luat ostatec, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr-un lagr de concentrare, tortura); alterarea modulrii afective, comportament impulsiv i autodistructiv, simptome disociative, acuze somatice, sentimente de ineficient, ruine, disperare sau lipsa de speran, senzaia de pericol permanent, pierderea convingerilor susinute anterior, ostilitate, retragere social, senzaia de ameninare permanent, deteriorarea relaiilor cu alii ori o modificare a caracteristicilor personalitii anterioare a individului. Poate exista un risc crescut de panic, agorafobie, tulburare obsesivo-compulsiv, fobie social, fobie specific, tulburare depresiv major, tulburare de somatizare i de tulburri n legtur cu o substan. Nu se tie n ce msur aceste tulburri preced sau urmeaz debutului stresului posttraumatic. Date de laborator asociate. Excitaia crescut poate fi msurat prin studii referitoare la funcionarea vegetativ (ritm cardiac, electromiografie, activitatea glandelor sudoripare). Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Diverse condiii medicale somatice pot surveni ca o consecin a traumei (de ex., un traumatism cranian, arsuri). Elemente specifice culturii i etii Indivizii care au emigrat recent din zone de frmntare social considerabil i de conflict civil pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indivizi pot fi extrem de refractari la a divulga experienele de tortur i traumele suferite din cauza statutului lor vulnerabil de imigrani politici. Pentru astfel de indivizi sunt necesare evaluri specifice ale experienelor traumatice i ale simptomelor concomitente.

La copiii mai mici, visele detresante ale evenimentului se pot schimba n decurs de cteva sptmni n comaruri generalizate cu montri, cu salvare de ctre alii, ori de ameninri la adresa lor sau a altora. Copiii mai mici nu au de regul sentimentulc ei reexperienteaz trecutul; reexperientarea traumei poate surveni mai curnd prin joc repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat ntr-un accident de automobil grav reconstituie n mod repetat distrugerea automobilului-cu automobile jucrie). Deoarece poate fi dificil pentru copii s relateze scderea interesului pentru activiti importante i constricia efectului, aceste simptome trebuie s fie evaluate prin relatri din partea prinilor, nvtorilor i a altor observatori. La
Stresul posttraumatic 383 copii, sentimentul de viitor ngustat poate fi evideniat prin convingerea c viaa lor va fi prea scurt pentru a le putea permite s devin aduli. Poate exista, de asemenea, omen formation", adic, credina n capacitatea de a prevedea evenimente nefavorabile viitoare. De asemenea, copiii pot prezenta diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale i ccfalei.

Prevalent

Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului posttraumatic mergnd de la 1% pn la 14%, cu variabilitate n legtur cu metodele de evaluare i populaia eantionat. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., veterani de rzboi, victime ale erupiilor vulcanice sau violenei infracionale) au indicat rate de prevalent mergnd de la 3% pn Ia 58%.
..-,.

Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilrie. Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o ntrziere de luni i chiar ani pn la apariia lor. Frecvent, perturbarea satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 385), ca o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii i predominana relativ a reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul timpului. Durata simptomeor variaz, recuperarea complet survenind n decurs de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar i cu muli alii avnd simptome care persist mai mult de 12 luni dup traum. Severitatea, durata i proximitatea expunerii Ia evenimentul traumatic a unui individ sunt' cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei acestei tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial, experienele din copilrie, variabilele personalitii i preexistenta tulburrilor mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate apare i la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem.

Diagnostic diferenial
In stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s pericliteze viaa). In tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic (sau pentru alt tulburare mental specific), ct i pentru situaiile n care pattemul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la un stresor care nu este extrem (de ex., plecarea soului /soiei/, a fi concediat //). Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus Ia un stresor extrem trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare, siderare i cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii Ia stresor nu satisfac criteriile pentru diagnosticul de stres posttraumatic i necesit luarea n consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare anxioas). n afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul extrem satisface criteriile pentru alt tulburare mentai (de ex., tulburarea psihotic scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic. Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic prin faptul c patternul simptomatologie n stresul acut trebuie s survin i s se rezolve n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de o lun i satisfac criteriile pentru

384 Tulburrile anxioase tulburarea stresul posttraumatic, diagnosticul este schimbat din cel de stres acut n ce) de stres posttraumatic.

n tulburarea obsesivo-compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar acestea sunt experientate ca inadecvate i nu sunt n legtur cu un eveniment traumatic experienlat. Flashback-urile din stresul posttraumatic trebuie s fie distinse de iluzii, halucinaii i alle perturbri de percepie care pot surveni n schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice, delirium, tulburrile induse de o substan i tulburrile psihotice datorate unei condiii medicale generale. Simularea trebuie s Fie exclus n acesle situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului i deciziile medicolegale joac un rol.

Criteriile de diagnostic pentru 309.81 Stresul posttraumatic

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele din cele care urmeaz sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a altora; (2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: La copii, aceasta poate fi exprimat, n schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele moduri: (1) amintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; (2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot exista vise terifiante fr un coninut recognoscibil; (3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade disociative de fahback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxicat). Not: La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice; (4) detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic; (5) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1) eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma; (2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei; (3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; (4) diminuarea marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative; (5) sentimentul de detaare sau de nstrinare de alii; (continuare)
Stresul acut 385

Criteriile de diagnostic pentru 309.81 Stresul posttraumatic

(continuare) (6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor); (7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat normal de via). D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum este indicat de dou (sau de mai multe) din urmtoarele: (1) dificultate n adormire sau na rmne adormit; (2) iritabilitate sau accese coleroase; (3) dificultate n concentrare;

(4) hipervigilitate; (5) rspuns de tresrire exagerat. E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de o lun. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni. Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat daca: Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine Ia cel puin 6 luni dup stresor. _________________________________________________

308.3 Stresul acut Elemente de diagnostic

Elementul esenial al stresului acut l constituie apariia anxietii caracteristice, a simptomelor disociative i a altor simptome care survin n decurs de o lun dup expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discutarea tipurilor de stresori implicai, vezi descrierea stresului posttraumatic (pag. 380). Fie n timp ce experienteaz evenimentul traumatic ori dup eveniment, individul are cel puin trei din urmtoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de detaare ori de absen a reactivitii emoionale; o reducere a contiinei ambianei; derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativ (criteriul B). Dup traum, evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar individul prezint o evitare evident a stimulilor care pot detepta amintiri despre traum (criteriul D) i are simptome notabile de anxietate sau de excitaie crescut (criteriul E). Simptomele trebuie s cauzeze o detres semnificativ clinic, s interfereze semnificativ cu activitatea normal ori s deterioreze ^capacitatea individului de a ndeplini sarcinile necesare (criteriul F). Perturbarea dureaz timp de cel puin 2 zile i nu persist dincolo de 4 sptmni dup evenimentul traumatic (criteriul G). Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea psihotic scurt i nu sunt pur i simplu o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente (criteriul H). 386 Tulburrile anxioase Drepfraspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolt simptome' disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitii emoionale, adesea fiindu-le dificil sau imposibil s experienteze plcerea n activitile plcute anterior i, frecvent, se simt culpabili n legtur cu urmrirea sarcinilor uzuale ae vieii. Ei pot experiena dificulti n concentrare, se simt detaai de corpurile lor, experienteaz lumea ca ireal sau ca asemntoare visului, ori au o dificultate crescut n a-i aminti anumite detalii ae evenimentului traumatic (amnezia disociativ). n afar de aceasta, este prezent cel puin im simptom din fiecare grup de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. n primul rnd, evenimentul traumatic este reexperientat persistent (de ex., amintiri recurente, imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sentiment de reexperientare a evenimentului sau detres la expunerea la ceva ce amintete evenimentul). n al doilea rnd, este evitat tot ceea ce amintete trauma (de ex., locuri, oameni, activiti). n fine, este prezent hiperexcitaia ca rspuns la stimulii reminisceni ai traumei (de ex., dificultate n adormire, iritabilttate, concentrare redus, hipervigilitate, un rspuns de tresrire exagerat i nelinite motorie).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Simptomele de disperare i de descurajare pot fi experientate n stresul acut i pot fi suficient de severe i de persistente pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, n care caz poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare depresiv major. Dac trauma a dus la moartea sau la vtmarea sever a cuiva, supravieuitorii pot s se simt culpabili pentru faptul ca au rmas intaci ori pentru faptul c nu au acordat suficient ajutor altora. Indivizii cu aceast tulburare se percep adesea ca avnd o responsabilitate mai mare pentru consecinele traumei dect este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de ctre individ a sn'ii i a necesitilor de siguran fundamentale asociate cu repercusiunile traumei. Indivizii cu

aceast tulburare sunt expui riscului de a dezvolta stres posttraumatic. Dup traum poate apare un compor-tamen temerar i impulsiv. ' * v Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Ca o consecin a traumei pot apare diverse condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, arsuri).

Elemente specifice culturii

Dei unele evenimente este posibil s fie universal experientate ca traumatice, severitatea i patternul de rspuns pot fi modulate de diferene culturale n implicaiile pierderii. Pot exista, de asemenea, comportamente de adaptare prescrise cultural i care sunt specifice anumitor culturi. De exemplu, simptomele disociative pot fi o parte notabil a rspunsului !a stresul acut n culturile n care astfel de comportamente sunt sancionate. Pentru discutarea mai detaliat a factorilor culturali n legtur cu evenimentele traumatice, vezi pag. 382.

Prevalent
Prevalenta stresului acut ntr-o populaie expus unui stres traumatic sever depinde de severitatea i persistena traumei i de gradul de expunere la acesta.

Evoluie
t

Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup traum, dureaz cel puin 2 zile i se rezolv n decurs de 4 sptmni dup terminarea evenimentului trau-

Stresul acut 387 matic; n caz contrar, diagnosticul este schimbat. Cnd simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul posttraumatic. Severitatea, durata i proximitatea expunerii individului la evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n determinarea probabilitii de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul familial, experienele copilriei, variabilele personalitii i tulburrile mentale preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate apare i la indivizii Iar nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem.

Diagnostic diferenial
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este ubicuitar i adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n consideraie, numai dac simptomele dureaz cel puin 2 zile i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic). Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 392 i de o tulburare indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 394), care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi, pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem. n astfel de cazuri, se pune diagnosticul de tulburare psi-hotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut, trebuie luat n consideraie i diagnosticul de tulburare depresiv major. Un diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente. Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul posttraumatic cere mai mult dect o lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul acestei perioade iniiale de o lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale cror simptome persist mai mult de o lun, trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un

stresor extrem, dar care prezint un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare. Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.

@ Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul acut

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele din urmtoarele sunt prezente: (1) persoana experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care implic moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare, ori o ameninare a integritii sale sau a altora; ,; (2) rspunsul persoanei implic frica intens, neputina sau oroarea. B.. Fie n timpul experientrii, fie dup experientarea evenimentului detresant, individul are trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome disociative:
(continuare)

388 Tulburrile anxioase

Criteriile de diagnostic pentru 308.3 Stresul acut

. ' (continuare)

(1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale; (2) o reducere a contiinei ambianei (de ex., a fi stupefiat", a rmne perplex"; (3) derealizare; (4) depersonalizare; (5) amnezie disociativ (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei). C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent n cel puin unul din urmtoarele moduri: imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente sau sentimentul de retrire a experienei ori detres la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic. D. Evitarea evident a stimulilor care deteapt amintiri ale traumei (de ex., gnduri, sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni). E. Simptome notabile de anxietate sau de excitaie crescut (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus, hipervigilitate, rspuns de tresrire exagerat, nelinite). F. Perturbarea cauzeaz o deu^ mu cxctio^i j.'er.^ncuth c!:";;s rn domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori deteriorarea capacitii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi obinerea asistenei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic. G. Perturbarea dureaz minimum 2 zile i maximum 4 sptmni de a evenimentul traumatic. H. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ort ale unei condiii medicale generale, nu este explicat mai bine de tulburarea psihotic scurt i nu este pur i simplu o exacerbare a unei tulburri preexistente de pe axa I sau II.

300.2 Anxietatea generalizat (include tulburarea anxietatea excesiv a copilriei) Elemente de diagnostic
Elementul esenial al aaxietii generalizate l constituie anxietatea excesiv i preocuparea (expectaia aprehensiv), survenind mai muite zile da dect nu, o perioad de cel puin 6 luni, referitoare la un numr de evenimente sau activiti (criteriul A). Individul constat c este dificil s controleze preocuparea (criteriul B). Anxietatea i preocuparea sunt nsoite de cel puin trei simptome adiionale dinfr-o list care include nelinitea, fatigabilititea rapid, dificultatea n concentrare, tensiunea muscular i perturbarea somnului (la copii este cerut

numai un sirigur simptom adiional) (criteriul C). Anxietatea i preocuparea nu sunt focalizate pe elementele altei tulburri de pe axa 1, cum ar fi a avea un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea Anxietatea generalizat 389 obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas ori de rudele apropiate (ca n anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea acuze somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie sever (ca n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nii survin exclusiv n stresul posttraumatic (criteriul D). Dei indivizii cu anxietate generalizat nu pot totdeauna s identifice preocuprile ca fiind excesive", ei descriu de-tres subiectiv datorat preocuprii constante, au dificulti n a controla preocuparea sau experienteaz o deteriorare asociat n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei condiii medicale generale i nu survine exclusiv n cursul unei tulburri afective, tulburri psihotice sau tulburri de dezvoltare pervasiv (criteriul F). Intensitatea, durata sau frecvena anxietii i preocuprii sunt de departe disproporionate fa de probabilitatea efectiv sau impactul evenimentului temut. Persoana constat c este dificil s-i in gndurile care-i provoac nelinite de a nu interfera cu atenia acordat sarcinilor n curs de efectuare i are dificulti n a stopa preocuparea. Adulii cu anxietate generalizat sunt preocupai adesea de circumstanele de via mtiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitile posibile ale serviciului, finanele, sntatea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparaiile mainii ori ntrzierea la ntlniri). Copiii cu anxietate generalizat tind a fi preocupai excesiv de competena sau de calitatea funcionrii lor. n cursul tulburrii, focalizarea preocuprii poate comuta de la o sarcin la alta. Elemente i tulburri asociate Tensiunea muscular poate fi asociat cu tremor, contractur, senzaia de trepidaie i durere sau sensibilitate muscular. Muli indivizi cu anxietate generalizat experienteaz, de asemenea, simptome somatice (de ex., mini reci i umede, gur uscat, transpiraie, grea sau diaree, miciuni frecvente, tulburare de deglutiie sau senzaia de nod n gt") i un rspuns de tresrire exagerat. De asemenea, sunt frecvente simptome depresive. Anxietatea generalizat apare frecvent concomitent cu tulburrile afective (de ex., tulburarea depresiv major sau tulburarea distimic), cu alte tulburri anxioase (de ex., panica, fobia social, fobia specific) i cu tulburri n legtur cu substanele (de ex., abuzul sau dependena de alcool, de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alte condiii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul de colon iritabil, cefaleile) acompaniaz frecvent anxietatea generalizat. Elemente specifice culturii, etii i sexului Exist o diversitate cultural considerabil n exprimarea anxietii (de ex., n anumite culturi, anxietatea este exprimat predominant prin simptome somatice, n altele prin simptome cognitive). Este important s se in cont de contextul cultural, cnd se evalueaz faptul dac preocuprile referitoare la anumite situaii sunt excesive. La copiii i adolescenii cu anxietate generalizat, anxietile i preocuprile se refer adesea la calitatea funcionrii sau competenelor Ia coal sau n evenimentele sportive, chiar cnd performana lor nu este evaluat de ctre alii. Pot exista preocupri excesive referitoare la punctualitate. De asemenea, poate exista o preocupare n legtur cu evenimente catastrofice, cum ar fi cutremurele de pmnt sau rzboiul nuclear. Copiii cu aceast tulburare pot fi extrem de conformiti, perfecioniti i nesiguri de ei nii, i tind s-i refac temele din cauza insatisfaciei n legtura cu peiformana mai puin dect perfect. De regul, ei sunt

extrem de zeloi n a cuta aprobare i necesit reasigurare excesiv n legtur cu eficienta, precum i cu alte temeri ale lor. 390 Tulburrile anxioase n mediile clinice, tulburarea este diagnosticat puin mai frecvent la femei dect la brbai (aproximativ 55%-60% dintre cei care se prezint cu aceast tulburare sunt femei). n studiile epidemioogice, rata sexului este de 2/3 pentru femei. Prevalent Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe 1 an pentru anxietatea generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ 12% dintre indivizi prezint anxietate generalizat. Evoluie Muli indivizi cu anxietate generalizat relateaz c ei s-au simit anxioi i nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate din cei care se prezint pentru tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, dar fluctuant i adesea se nrutete n timpul perioadelor de stres.
. i

Patern familial

Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Referitor la patternul familial al anxietii generalizate au fost raportate date contradictorii, cele mai multe raportri eund n a constata o agregare familial specific. Diagnostic diferenial Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., feocrotnocitom, hipertiroidism) (vezi pag. ). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea Ia un toxic) este considerat a Fi etiologic n legtur cu perturbarea anxioas (vezi pag. 394). De exemplu, anxietatea sever care survine numai n contextul consumului de cafea va fi diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat. Cnd este prezent o alt tulburare, un diagnostic adiional de anxietate generalizat trebuie pus, numai cnd focarul anxietii i preocuprii este fr legtur cu cealalt tulburare, adic, preocuparea excesiv nu este restrns la avea un atac de panic (ca n panic), la a fi pus n" dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivocompulsiv), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), a avea acuze somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori la preocupri n legtur cu sntatea rudelor apropiate sau la a fi departe de ele ori de cas (ca n anxietatea de separare). De exemplu, anxietatea prezent n fobia social este centrat pe situaii sociale viitqare, n care individul trebuie s funcioneze sau sa fie evaluat de alii, pe cnd indivizii cu anxietate generalizat experienteaz anxietatea, fie c sunt sau au evaluai. Diverse elemente disting preocuparea excesiv a anxietii generalizate de ideile obsesive ale tulburrii obsesivo-compulsivc. Ideile obsesive nu sunt simple preocupai I s.^vCsi'. *. n legtur cu probleme cotidiene sau ale vieii reale, ci mai curnd intmsiuni egodistonice care iau adesea, pe lng idei. forma constrngerilor, impulsurilor i imaginilor. n final, cele mai multe obsesii sunt acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociat cu obsesiile. Anxietatea generalizat 391 Anxietatea este prezent constant n stresul posttraumatic. Anxietatea generalizat mi este diagnosticat, dac anxietatea survine exclusiv n cursul stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent n tulburarea de adaptare, dar aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat, numai cnd nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o alt tulburare

anxioas (inclusiv anxietatea generalizat). n afar de aceasta, n tulburarea de adaptare anxietatea survine ca rspuns la un stresor vital i nu persist mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau a consecinelor sale. Anxietatea generalizat este un element asociat comun al tulburrilor afective i tulburrilor psihotice i nu trebuie s fie diagnosticat separat, dac survine exclusiv n cursul acestor condiii. Diverse elemente disting anxietatea generalizat de anxietatea nonpatologic. n primul rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt dificil de controlat i de regul interfereaz semnificativ cu funcionarea, pe cnd preocuprile pentru viaa cotidian sunt percepute ca fiind mai controlabile i pot fi amnate pn mai trziu. n al doilea rnd. preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt mai pervasive. mai pronunate, mai detresante i de mai lung durat, i survin frecvent fr precipitani. Cu ct sunt mai multe circumstanele de via de care o persoan este preocupat n mod excesiv (finane, protecia copiilor, randamentul profesional, reparaiile mainii), cu att este mai probabil diagnosticul, n al treilea rnd, este foarte puin probabil ca preocuprile s fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilitate excesiv, nelinite, sentimentul de stat ca pe ghimpi, iritabilitate), dei aceasta este mai puin adevrat Ia copii. Criteriile de diagnostic pentru 300.02 Anxietatea generalizat A. Anxietate i preocupare (expectaie aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu timp de cel puin 6 luni, n legtur cu un numr de evenimente sau activiti (cum ar fi rezultatele n munc sau colare). B. Persoana constat c este dificil s-i controleze preocuparea. C. Anxietatea i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) din urmtoarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome prezente mai multe zile da dect nu, n ultimele 6 luni). Not: La copii este cerut un singur item. (1) nelinite sau sentimentul de stat ca pe ghimpi; (2) a fi rapid fatigabil; (3) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mental;
(4) iritabilitate; . . . > -,

(5) tensiune muscular; (6) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori somn nelinitit i nesatisfctor). D. Focarul anxietii i preocuprii nu este limitat la elementele unei tulburri de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n legtur cu a avea un atac de panic (ca n panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivocompulsiv), a fi departe de cas sau de rudele apropiate (ca n anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea multimple acuze somatice (ca n tulburarea de somatizare ) sau a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic. r E. Anxietatea, preocuparea sau acuzele somatice cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. '' (continuare) 392 Tulburrile anxioase

O Criteriile de diagnostic pentru 300.02 Anxietatea generalizat

(continuare)

F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz. un medicament') ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) i nu apare exclusiv n timpul unei tulburri afective, tulburri psihotice ori ale unei tulburri de dezvoltare pervasiv.

293.89 Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale

to%

Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale generale este anxietatea semnificativ clinic i considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Simptoniele pot include simptome notabile de'anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei condiii medica) e generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Este necesar o analiz atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre simptomele anxioase i condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare orientare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisi-unea condiiei medicale generale i simptomele anxioase. Un al doilea considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare aiixioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simp-tomelor anxioase, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas primar, de o tulburare anxioas indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliiyn seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 147).

Specificnd
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale: Tulburarea anxioas datorat unei condiii meicale generale 393 Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic. Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 354) predomin n tablou! clinic. Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic. Procedee de nregistrare n nregistrarea diagnosticului tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale gene-ale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezena tulburrii anxioase, apoi condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii i, n fine, specificantul corespunztor, care indic tabloul simptomatologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioas datorat tireotoxicozei, cu anxietate generalizat). Codul C1M-9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie menionat pe axa III (de ex., 242.9 tireotoxicoz). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale C1M-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate. Condiiile medicale generale asociate

O diversitate de' condiii medicale generale pot cauza simptome anxioase, incluznd condiii endocrine (de ex., hiper- i hipotiroidismul, feocromocilomul, hipoglicemia, hipera- drenocorticismul), condiii cardiovasculare (de ex., insuficiena cardiac congestiv, embolismul pulmonar, aritmiile), condiii respiratorii (de ex., maladia pulmonar obstructiv cronic, pneumonia, hiperventilaia), condiii metabolice (de ex., carena de vitamin Bl2, por-firia) i condiii neurologice (de ex., neoplasmele, disfuncia vestibular, encefalitele). Datele examinrii somatice asociate, datele de laborator i pattemul de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic. Diagnostic diferenial Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui delirium. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic. Dac este evident uzul recent sau prelungit al unei substane (inclusiv medicamentele cu efecte psihoactive), abstinena de o substan ori expunerea la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte examene de laborator adecvate. Simptorhele care apar n cursul sau la scurt timp dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament (adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare anxioas indus de o substan, n funcie de tipul, durata sau cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o substan). Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de o tulburare anxioas primar (n special depanic.'de anxietate generalizat i de tulburarea obsesivo-compulsiv, precum i de tulburarea de adaptare cu anxietate sau cu dispoziie mixt, anxioas i depresiv (dd'ex., un rspuns dezadaptativ la stres ori la a avea o condi394 Tulburrile anxioaseie medical general). n tulburrile mentale primare, nu pot fi demonstrate nici ua fel de mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o condiie medical generala. Etatea tardiv la debut i absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz necesitatea unei evaluri aprofundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale. n afar de aceasta, simptomele anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, anorexia nervoas). Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat tulburarea anxioas fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea anxioas datorat.... (Se indic condiia medical general)
A. O anxietate notabil, atacuri de panic, sau obsesii ori compulsii predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu anxietate n care stresorul este o condiie medical general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui deliriura. E. Perturbarea cauzeaz o deres sau decriorarc semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac:

Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea excesiv n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic Cu atacuri de panic: dac atacurile de panic (vezi pag. 354) predomin n tabloul clinic Cu simptome obsesivo-compulsive: dac obsesiile sau cornpulsiile predomin n tabloul clinic Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I, de exemplu, 293.89 Tulburare anxioas datorat feocromocitomulu, cu anxietate generalizat; a se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa HI (vezi anexa G pentru coduri).

Tulburarea anxioas indus de o substan Elemente de'diagnostic

Elementele eseniale ale tulburrii anxioase induse de o substan sunt simptomele anxioase notabile (criteriul A) care sunt considerate a fi efectele fiziologice directe ale unei substane (de ex., un d/og de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care survin simptomele (adic, n cursul intoxicaiei sau abstinenei), perturbarea poate implica anxietate notabil, atacuri de panic, foTulburarea anxioas indusa de o substan 395 bi, sau obsesii ori compulsii. Dei tabloul clinic al tulburrii anxioase induse de o substan poate semna cu cel al panicii, anxietii generalizate, fobiei sociale sau tulburrii obsesivocompulsivej nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici una din aceste tulburri. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare mental (de ex., de alt tulburare anxioas) care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 157. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas primar, prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i a altor factori. Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte intoxicaia sau abstinena. Tulburrile anxioase induse de o substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile anxioase primare pot precede debutul uzului de substan, ori apar n perioadele de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane (de ex., unele benzodiazepine) poate fi relativ prelungit, debutul simp-tomelor anxioase poate surveni ntr-un interval de pn la 4 sptmni de la ncetarea uzului de substan. Un alt considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul panicii dup etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezena unor simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului, pierderea cunotinei sau pierderea controlului vezicii urinare sau sfincterului anal, cefalee, vorbire indistinct sau amnezie) poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele anxioase sunt explicate mai bine de o tulburare anxioas primar includ persistena simptomelor anxioase o perioad considerabil de timp (adic, aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei sau abstinenei, apariia de simptome care sunt substanial n exces fa de ceea ce ar i de expectat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata de uz, sau un istoric de tulburri anxioase primare recurente anterioare. Specificani Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome care predomin:

Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti. Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 354) predomin n tabloul clinic. Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic. Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele fobice predomin n tabloul clinic. r Contextul apariiei simptomelor anxioase poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtorii specificani: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile peptru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie.
396 Tulburrile anxioase Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul, sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.

Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o substan ncepe (n limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza simptomelor anxioase (de ex., alcool, metilfenidar, tiroxina). Codul diagnostic este selectat dinrr-o list de clase de substane prevzut n setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului simptomatologie predominant i a contextului n care apar simptomele (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indusa de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor anxioase, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas indus de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare anxioas indus de o substan necunoscut.

Substane specifice
Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substane afine, cafeina, cannabis, cocain, halucinogene, in-halante, phencyclidin i substane afine i alte substane ori substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena n unntoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ anestezicele i analgezicele, simpatomimeticele sau alte bronhodiatatoare, anticolinergicee, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale, antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii, medicamentele antihipertensive i cardiovasculare^ anticonvutsivanteie, car-bonatul de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele, insecticidele organo-fosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.

Diagnostic diferenial
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan i n abstinena de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de abstinen de o substan specific va'fi de regul suficient s clasifice tabloul simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt considerate a fi n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, simptomele anxioase -sunt un element

caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie s fie diagnosticat n locul

Tulburarea anxioas inclus de o substan

397

abstinenei de alcooli numai dac simptomele anxioase sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstinena de alcool i sunt suficient de severe pentru a fi un focar separat a! ateniei i tratamentului. Dac simptomele anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al deliri-umului i, ca atare, nu sunt diagnosticate separat. In tablourile clinice induse de o substan care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex., afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic, O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas primar prin faptul c o substan este considerat a'fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag. 394). O tulburare anxioas indus de o substan, datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie s-i aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n timpul abstinenei, dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semivi-aa substanei i de prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vedere eventualitatea c simptomele anxioase sun: cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a determina empiric, n cazul persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale i tulburare anxioas indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei substane sau unei condiii medicaie generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare anxioas fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea anxioas indus de o substan B O anxietate notabil, atacuri de panic, obsesii sau compulsii predomin n tabloul clinic. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1), sau (2): (1) simptomele de la criteriul A apar n cursul ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu tulburarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas care nu este indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare anxioas care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau al unui medicament); simptomele persist o perioad considerabila de timp (de ex., aproape o

(continuare) 398 Tulburrile anxioase

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea anxioas indusa de o substan

(continuare) lun) dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinenei severe ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului, sau exist alt prob sugernd existena unei tulburri anxioase independente noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade fr legtur cu o substan). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detresa sau deteriorare n domeniul social sau profesional, ori n alte domenii importantede funcionare. Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburrile anxioase induse de o substan specific: (291.8 alcool; 292.89 amfetamina sau substane similare amfetaminei; 292.89 cafeina; 292.S9 cannabis; 292.89 cocain; 292.89 halucinogene; 292.S9 in-halante; 292.89 phencyclidin (sau substane similare phencyclidinei); 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alt substan sau substan necunoscut). De specificat dac: Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic Cu atacuri de panic: dac atacurile de panic (vezi pag. 354) predomin n tabloul clinic Cu simptome obsesivo-compulsive: dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic Cu simptome fobice: dac simptome fobice predomin n tabloul clinic De specificat dac: (vezi tabelul de la pag. 159 pentru aplicabilitatea Ia substan): Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen

300.00 Tulburarea anxioas fr alt specificaie

Aceasta categorie include tulburrile cu anxietate sau evitare fobic notabil care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioas specific, pentru tulburarea de adaptare cu anxietate sau tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt depresiv i anxioas. Exemplele includ: Tulburarea anxioas fr alt specificaie 399 1. Tulburarea mixt depresiv-anxioasa: simptome anxioase i depresive semnificative clinic, dar criteriile nu sunt satisfcute, nici pentru o tulburare depresiv specific i nici pentru o tulburare anxioas specific (vezi pag. 657 pentru criteriile de cercetare sugerate). 2. Simptomele semnificative clinic de fobie social care sunt n legtur cu impactul social al faptului de a avea o condiie medical general ori o tulburare mentala (de ex., maladie Parkinson, condiii dermatologice, balbism, anorexie nervoas, tulburare dismorfic corporal). 3. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare anxioas, dar este incapabil s stabileasc dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan.
r

Tulburrile somatoforme

Elementul comun al tulburrilor somatoforme l constituie prezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medical general (de unde termenul de somato-form), dar care nu sunt explicate complet de o condiie medical general, de efectele directe ale unei substane ori de alt tulburare mental (de ex., panica). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Contrar tulburrilor factice i simulrii, simptomele somatice nu sunt intenionale (adic, sub control voluntar). Tulburrile somatoforme difer de factorii psihologici care afecteaz condiia somatic prin aceea c nu exist o condiie medical general diagnosticabil care s explice integral simptomele somatice. Gruparea acestor tulburri ntr-o singur seciune se bazeaz pe utilitatea clinic (adic, pe necesitatea de a exclude condiiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de substane pentru simptomele corporale), mai curnd dect pe presupuneri referitoare la etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburri sunt ntlnite adesea n unitile medicale generale. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri somatoforme: Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) este o tulburare polisimptomatic cu debut nainte de etatea de 30 de ani, care se ntinde pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr-o combinaie de durere i simptome gastrointesti-nale, sexuale i pseudoneurologice. Tulburarea somatoform nedifereniat este caracterizat prin acuze somatice neexplicate, durnd cel puin 6 luni i care sunt sub plafonul pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite care afecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugernd o condiie neurologic sau alt condiie medical general. Se consider c factori psihologici sunt asociai cu simptomele sau deficitele. Tulburarea algic se caracterizeaz prin durere ca focar predominant al ateniei clinice. Hipocondria este preocuparea cuiva n legtur cu faptul c ar avea ori ideea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor corporale. Tulburarea dtsmorfie corporal este preocuparea pentru un defect presupus sau exagerat n aspectul fizic. Tulburarea somatoform fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile somatoforme specifice.

300.81 Tulburarea de somatizare Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de somatizare este un pattem de acuze somatice semnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fi semnificativ cli402 Tulburrile somatoforme nic, dac duce la tratament medical (de ex., Ia luarea unui medicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Acuzele somatice trebuie s nceap nainte de etatea de 30 de ani i s survin o perioad de mai muli ani (criteriul A).Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane. Dac survin n prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice sau deteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt n exces fa de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator (criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere n raport cu cel puin patru sedii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau funcii (de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie sa existe un istoric de cel puin doua simptome gastrointestinae, altele dect durerea (criteriul B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena greii i

balonrii abdominale. Vrsturile, diareea i intolerana alimentar sunt mai puin frecvente. Acuzele gastrointestinae duc adesea la examinri radiologice frecvente i la intervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie s existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea (criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogie sau vrsaturi n timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome precum disfuncia erectil sau ejaculatorie. Att brbaii, ct i femeile pot fi expui indiferenei sexuale. n fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de cel puin un simptom, altul dect durerea, care sugereaz o condiie neurologic (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat a forei musculare, dificultate n deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie, cecitate, surditate sau crize epileptice; simptome disociative, cum ar fi amnezia, sau pierderea cunotinei, aha dect leinul) (criteriul B4). Simptomele, n fiecare din aceste grupe, au fost menionate n ordinea aproximativ a frecvenei lor relatate. n fine, simptomele neexpicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau produse intenional (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul D). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburarea de somatizare i descriu de regul acuzele n termeni plini de culoare, exagerai, iar informaia factual specifica lipsete adesea. Ei sunt adesea naratori inconsecveni, aa c elaborarea unui tabel de control pentru interviul diagnostic poate fi mai puin eficace dect o trecere n revist direct a tratamentelor medicale i a spitalizrilor pentru a documenta un paltem al acuzelor somatice frecvente. Ei solicit adesea n acelai timp tratament de la mai muli medici, ceea ce poate duce Ia combinaii de tratamente complicate i uneori hazardate. Simptome anxioase notabile i dispoziia depresiv sunt foarte frecvente i pot fi un motiv pentru a fi ntlnii n uniti de sntate mental. Poate exista un comportament antisocial i impulsiv, ameninri i tentative de suicid i discordie marital. Biografiile acestor indivizi, n special ale celor cu tulburri de personalitate asociate, sunt adesea la fel de haotice i de complicate ca i istoricul lor medical. Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale i la tulburri n legtur cu o substan. Acei indivizi se supun de regul la numeroase examinri medicale, procedee diagnostice, intervenii chirurgicale i spitalizri care expun persoana unui risc crescut de morbiditate asociat cu aceste procedee. Tulburarea depresiv major, panica i tulburrile n legtur cu substanele sunt asociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburrile de personalitate histrionic, borderline i antisocial sunt tulburrile de personalitate cel mai frecvent asociate. Date de laborator asociate. Rezultatele testelor de laborator sun remarcabile prin absena de date care s susin acuzele somatice.
Tulburarea de somatizare 403 Datele examenului somatic i condiiile medicale asociate. Examenul somatic este remarcabil prin absena datelor obiective care s explice integral diversele acuze subiective ale indivizilor cu tulburare de somatizare. Aceti indivizi pot fi diagnosticai ca avnd aa numitele tulburri funcionale (de ex., sindrom de colon iritabil). ns, deoarece aceste sin-drome sunt pn la pn acum fr semne obiective stabilite sau date de laborator specifice, simptomele lor pot pleda pentru un diagnostic de tulburare de somatizare.

Elemente specifice culturii i sexului

Tipul i frecvena siiv;pomelor somatice pot varia vizavi de diversele culturi. De exem-plUj arsurile n mini i n picioare ori experientarea de viermi n cap sau de furnici reptnd sub tegumente reprezint simptome pseudoneuroogice care sunt mai frecvente n Africa i Asia de Sud dect n America de Nord. Simptomele n raport cu funcia de reproducere masculin pot prevala n culturile n care exist o preocupare larg rspndit n legtur cu pierderea spermei (de ex., sindromul dhat n India). n consecin, trecerea n revist a simp-tomelor trebuie s fie adaptat culturii.

Simptomele menionate n acest manual sunt exemplele care au fost constatate a fi cele mai relevante diagnostic n Statele Unite. Trebuie reinut c ordinea frecvenei provine din studiile efectuate n Statele Unite. Tulburarea de somatizare survine rar la brbai n Statele Unite, iar frecvena mai mare raportat la brbaii greci i portoricani sugereaz c factorii culturali pot influena rata sexului.

Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru tulburarea de somatizare, mergnd de la 0,2% la 2% la femei i de mai puin de 0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde i de faptul dac cel care intervieveaz este medic, de metoda de evaluare i de variabilele demografice din eantioanele studiate. Cnd sunt utilizai anchetatori care nu sunt medici, tulburarea de somatizare este mult mai puin frecvent diagnosticat.

Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite rar complet. Trece rar un an fr ca individul s nu solicite o examinare medical, mpins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt satisfcute de regul nainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu discordie marital.

Pattern familial
Tulburarea de somatizare este observat la 10%-20% dintre femeile rude biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine ale femeilor cu aceast tulburare prezint un risc crescut de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri in legtur cu o substan. Studiile p*e adoptai indic faptul c, att (actorii genetici, ct i cei de mediu contribuie la riscul de tulburare de personalitate antisocial, de tulburri n legtur cu o substan i de tulburare de somatizare. A avea un printe biologic sau adoptiv cu oricare din aceste tulburri crete riscul de apariie, fie al tulburrii de personalitate antisocial, fie al unei tulburri n l.egt'ur cu o substan sau al tulburrii de somatizare.

404 Tulburrile somatoforme Diagnostic diferenial Tabloul simptomatologie ntlnit n tulburarea de somatizare este frecvent nespecific i se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale. Cele trei elemente care sugereaz mai curnd un diagnostic de tulburare de somatizare dect o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de organe, 2) debutul precoce si evoluia eio-nic, fr apariia de semne somatice sau de anomalii structurale, i 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau sugernd o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple i confuze (de ex., hipertiroidismul, porfiria intermitent acut, scleroza multipl, lupusul eritematos sistemic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate fr a avea ncredere exagerat n acuzele subiective. Debutul tardiv n via a numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii medicale generale. Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. In rare cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, i schizofrenie, eventualitate n care trebuie menionate ambele diagnostice. n plus, pot apare halucinaii ca simptome pseudoneurologice i trebuie s fie distinse de halucinaiile tipice observate n schizofrenie (vezi pag. 249). Poate fi dificil de fcut distincie ntre tulburrile anxioase i tulburarea de somatizare. In panic sunt prezente, de asemenea, numeroase simptome somatice, dar acestea survin n special n cursul atacurilor de panic. Atacurile de panic pot coexista ins cu tulburarea de somatizare; cnd simptomele somatice survin i alteori dect n cursul atacurilor de panic, pot fi puse ambele diagnostice. Indivizii cu anxietate generalizat pot avea o mulime de acuze somatice asociate cu anxietatea lor generalizat, dar focarul anxietii i preocuprii nu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburri afective, n special cu tulburri

depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee, perturbri gastrointestinale sau durere neexplicat. Indivizii cu tulburare de somatizare au acuze somatice recurente de-a lungul celei mai mari pri a vieii lor, indiferent de starea lor afectiv actual, pe cnd acuzele somatice n tulburrile depresive sunt limitate la episoadele de dispoziie depresiv. Indivizii cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, frecvent acuze depresive. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru tulburarea de somatizare, ct i pentru tulburare afectiv, pot fi diagnosticate ambele. Prin definiie, toi indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simptome de durere, simptome sexuale i simptome de conversie sau disociative. De aceea, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, nu trebuie pus un diagnostic adiional de tulburare algica asociat cu factori psihologici, de disfuncie sexual, tulburare de conversie ori de tulburare disociativ. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile n legtur cu faptul c ar avea o maladie sever survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt ntr-o oarecare msur mai restrictive dect criteriile originale pentru sindromul Briquet. Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de somatizare trebuie s fie clasificate ca tulburare somatoform nedifereniat, dac durata sindromului este de 6 luni sau mai lung, ori ca tulburare somatoform fr alt specificaie, pentru tablourile clinice de mai scurt durata. n tulburarea factice cu senine i simptome predominant somatice, simptomele somatice pot fi produse intenional pentru asumarea rolului de pacient sau, respectiv, pentru ctig. Simptomele produse intenional nu trebuie s fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Cu toate acestea ns, prezena unor simptome factice sau simulate, amestecate cu alte simptome nonintenionale, nu este rar. n astfel de cazuri mixte trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea de somatizare, ct i tulburarea factice sau simularea. Tulburarea de somatizare 405

Criteriile de diagnostic pentru 300.81 Tulburarea de somatizare

A. Un istoric de multe acuze somatice ncepnd nainte de etatea de 30 de ani care survin o perioad de muli ani i care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. B. Fiecare din urmtoarele criterii trebuie s fi fost satisfcute, cu simptome individuale survenind oricnd n cursul perturbrii: (1) patru simptome algice: un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau funciuni (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect, n cursul menstruaiei, raportului sexual ori miciunii); (2) dou simptome gastrointestinale: un istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (de ex., grea, flatulen, vrsturi, altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran la diverse alimente); (3) un simptom sexual: un istoric de cel puin un simptom sexual sau de reproducere, altul dect durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncie erectil sau ejacularorie, menstruaii neregulate, sngerare menstrual excesiv, vrsturi pe toat durata sarcinii); (4) un simptom pseudonewologic: un istoric de cel puin un simptom sau deficit sugernd o condiie neurologic nelimitat la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat a forei musculare, dificultate n de-glutiie sau senzaia de nod n gt, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunotinei, alta dect leinul). C. Fie (1), fie (2): (1) dup o investigaie corespunztoare, nici unul din simptomeie de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament);

(2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele somatice ori deteriorarea social sau profesional rezultat sunt n exces fa de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. D. Simptomeie nu sunt produse sau simulate intenional (ca n tulburarea factice sau simulare).

300.81 Tulburarea somatoform nedifereniat Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii somatoforme nedifereniate l constituie una sau mai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult (criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronica, pierderea apetitului ori simptomeie 406 Tulburrile somatoforme gastrointestinale sau geniourinare. Aceste simptome nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., efectele unei leziuni, uzul unei substane sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau deteriorarea rezultat sunt cu mult n exces fa de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional, ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Diagnosticul nu este pus cnd simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de alt tulburare somatofor-m, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas, de somn sau psihotic) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul F). Aceasta este o categorie rezidual pentru acele tablouri clinice somatoforme persistente care nu satisfac criteriile complete pentru tulburarea de somatizare ori alt tulburare somato-form. Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea de somatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greaa ori, mai frecvent, simptome somatice multiple. Acuzele somatice neexplicate cronice duc adesea la consultaii medicale, de regul cu un medic general ist. Elemente specifice culturii, etii i sexului Simptomele neexplicate medical i preocuparea referitoare la o maladie somatic pot constitui idiomurile detresei" modelate cultural, care sunt ntrebuinate cultural pentru a exprima temerile n raport cu larga gam de probleme personale i sociale, fr psihopatologia care s le indice cu tot dinadinsul. Cea mai mare frecven de acuze somatice neexplicate se constat la femeile cu status socioeconomic inferior, dar astfel de simptome nu sunt limitate Ia o anumit etate, sex sau grup sociocultural. Neurastenia", un sindrom descris frecvent n multe pri ale lumii i caracterizat prin fatigabililate i astenie, este clasificat n DSM-1V ca tulburare somatoform nedifereniat, dac simptomele au persistat mai mult de 6 luni. Evoluie Evoluia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibil. Diagnosticul eventual al unei condiii medicale generale ori al altei tulburri mentale este frecvent. Diagnostic diferenial A se consulta, de asemenea, seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburarea de somatizare (vezi pag. 405). Tulburarea somatoform nedifereniat se distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei n tulburarea de somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani i cu debut nainte de etatea de 30 de ani. Indivizii cu tulburare de somatizare sunt de regul naratori inconsecveni, astfel c la o examinare pot relata multe simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de somatizare, pe cnd la alta pot relata mult mai puine simptome care nu satisfac complet criteriile. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6 luni, trebuie pus diagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie. Tulburarea somatoform nedifereniat nu este diagnosticat dac simptomele

sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Alte tulburri mentale care includ frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea depresiv major, tulburrile anxioase i tulburarea de adaptare. Contrar tulburrii somatoforme nedifereniate, acuzele somatice ale tulburrilor factice i simulrii sunt produse intenional sau simulate. n tulburarea factice^ motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient i de a obine evaluare i tratament medical, pe cnd n simulare sunt evidente motive mai externe, cum ar fi Tulburarea de conversie 407 competena financiar, evitarea unei ndatoriri, sustragerea de la o urmrire penal sau obinerea de droguri.

Criteriile de diagnostic pentru 300.81 Tulburarea somatoform nedifereniat

A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., faligabililatc, pierderea apetitului, acuze gastrointestinalc sau urinare).. B. Fie (1), fie (2): (1) dup o investigaie corespunztoare, simptomeJe nu pot fi explicate complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de cx., un drog de abuz, un medicament), (2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele somatice sau deteriorarea social ori profesional rezultat este n exces fa de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alto domenii importante de funcionare. D. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni. E. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de cx., de alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas, de somn sau psihotic). F. Simptomul nu este produs intenionat sau simulat (ca n tulburarea factice sau n simulare).

300.11 Tulburarea de conversie Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de conversie l constituie prezena de simptome sau de deficite afectnd funcionarea motorie voluntar sau senzorial, care sugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A). Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B). Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate, ca n tulburarea factice sau n simulare (criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sau deficitele sunt explicate complet de o condiie neurologic sau de alt condiie medical general, de efectele directe ale unei substane, ori ca o experien sau comportament sancionat cultural (criteriul D). Problema trebuie s fie semnificativ clinic, fapt evideniat prin detres marcat, deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori prin faptul c justific evaluarea medical (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt limitate la durere sau la disfuncie sexual, survin exclusiv n cursul tulburri de somatizare ori sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul F). Simptomele de conversie sunt'n relaie cu funcionarea motorie voluntar sau senzorial l de aceea sunt denumite psctidoncurologcc". Sinipiomele sau deficitele motorii includ al408 Tulburrile somatoforme terarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau deficitul motor localizat, afonia, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt i retenia de urin. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea i

halucinaiile. Simptomele mai pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu ct persoana este mai ignorant medical, cu att sunt mai implauzibile simptomele prezentate. Persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome i deficite mai subtile care pot simula ndeaproape condiii neurologice sau alte condiii medicale generale. Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dup ce a fost efectuat o investigaie medical complet pentru a exclude o condiie neurologica sau o condiie mcJical general etiologic. Deoarece o etiologie medical general pentru multe cazuri de tulburare de conversie patent poate necesita ani pn s devin evident, diagnosticul trebuie vzut ca o tentativ i provizoriu. In studiile mai vechi, etiologii medicale generale au fost constatate ulterior ntr-un sfert pn la jumtate dintre persoanele diagnosticate iniial cu simptome de conversie. n studiile mai recente, eroarea de diagnostic este mai puin evident reflectnd poate creterea contientizrii tulburrii, precum i ameliorarea cunotinelor i tehnicilor de diagnostic. Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (n special de conversie) sau de simptome disociative nseamn o probabilitate mai mare ca un simptom de conversie evident s nu fie datorat unei condiii medicale generale, n special dac n trecut au fost satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare. Simptomele de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice i mecanismelor fiziologice cunoscute, ci urmeaz n schimb conceptualizarea de ctre individ a condiiei. O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o anumit micare sau de a mica o ntreag parte a corpului, mai curnd dect un deficit corespunznd patternului de inervaie motorie. Simptomele de conversie sunt adesea contradictorii. O extremitate paralizat" va fi micat neglijent cnd individul se mbrac ori atenia i este ndreptat n alt parte. Un bra paralizat" dac este ridicat deasupra capului i eliberat i va menine pentru puin timp poziia, apoi va cdea n lturi, mai curnd dect s ating capul. Pot fi puse n eviden fora muscular nerecunoscut n muchii antagoniti, tonusul muscular normal i reflexele intacte. Electromiograma va fi normal. Dificultatea n deglutiie va interesa n egal msur lichidele i solidele. Anestezia" de conversie a unui picior sau mini poate urma o distribuie, aa zis n oset sau n mnu, cu pierdere uniform (fr gradient proximo-distal) a tuturor modalitilor senzoriale (adic, tact, temperatura i durere), demarcat net de un reper anatomic, mai curnd dect conform dermatoamelor. O criz epileptic" de conversie va varia de la convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evideniat nici o activitate paroxistic. Chiar cnd se urmeaz cu atenie astfel de linii directoare, trebuie manifestat precauie. Cunoaterea mecanismelor anatomice i fiziologice este incomplet, iar metodele de evaluare obiectiv disponibile au limite. O larg gam de condiii neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre acestea sunt de remarcat scleroza multipl, miasenia gravis i distoniie idiopatice sau induse de o substan. Prezena unei condiii neurologice nu exclude ns, un diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu simptome de conversie au, sau au avut, o condiie neurologic. Tulburarea de conversie poate fi diagnosticat n prezena unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale, dac simptomele nu sunt explicate pe deplin, dat fiind natura i severitatea condiiei neurologice sau a altei condiii medicale generale. Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza c simptomele somatice a,e individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic incontient care reduce anxietatea i servete la inerea conflictului n afara contiinei (beneficiu primar"). Individul poate obine astfel un beneficiu secundar" din simptomul de conversie adic, sunt obinute beneficii externe sau sunt evitate ndatoriri sau responsabiliti prejudiciante. Dei setul de criterii DSM-IV pentru tulburarea de conversie nu implic n mod necesar faptul c simptomele comport astfel de constructe, el cere ca factorii psihologici s fie asociai cu debutul sau exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt att de ubcuitar prezeni n raport cu condiiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit dac un anumit factor psiho-

Tulburarea de conversie 409 logic este etiologic n relaie cu simptomul sau deficitul. Cu toate acestea ns, o relaie temporal strns ntre un conflict sau slresor i iniierea sau exacerbarea simptomelor poate fi util n aceast precizare, mai ales dac persoana a prezentat simptome de conversie n circumstane similare n trecut. Deii individul poate obine un beneficiu secundar din simptomul de conversie, n contrast cu simularea i tulburarea factice, simptomele nu sunt produse intenional spre a obine beneficii. Stabilirea faptului dac un simptom este sau nu produs intenional ori este simulat, poate l, de asemenea, dificil. n general, aceasta poate fi dedus prinfr-o evaluare atent a contextului n care apar simptomele, cu rclcrire n special ia eventualele recompense externe ori la asumarea rolului de pacient. Poate fi util suplimentarea relatrii persoanei respective cu surse adiionale de informaii (de ex., de la asociai ori din documente). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac un simptom este explicat n totalitate ca o experien sau comportament sancionat cultural. De exemplu, viziunile" sau incantaiile" care survin ca parte a unor ritualuri religioase n care astfel de comportamente sunt ncurajate i dorite, nu vor justifica un diagnostic de tulburare de conversie dect dac simptomul excede ceea ce este expectat n context i cauzeaz o detres sau deteriorare exagerat. In isteria epidemic", simptome comune apar la un grup circumscris de persoane urmnd expunerii" la un factor precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dac individul experienteaz o dclres sau deteriorare semnificativ clinic.

Subtipuri
Sunt notate urmtoarele subtipuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat: Cu simptom sau deficit motor. Acest sublip include simptome, precum alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei musculare, dificultatea fn degkitiie sau senza-a de nod n gt", afonia i retenia de urin; Cu simptome sau deficit senzori.;}. Acest subtip include simptome, precum pierderea senzaiei tactile sairde durere, diplopia, cecitatea, surditatea i halucinaiile; Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sau convulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale; Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dac sunt evidente simptome din mai mult dect o singur categorie. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu simptome de conversie pot arta o la belje indiffercnce (adic, o lips relativ de preocupare fa de natura sau implicaiile simptomului) ori le pot prezenta ntr-o manier dramatic sau histrionic. Deoarece aceti indivizi sunt adesea sugestionabili, simptomele lor pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi; trebuie menionat ns c acest aspect nu este specific tulburrii de conversie, el putnd apare, de asemenea, i n condiii medicale generale. Simptomele pot fi mai frecvente dup un stres psihosocial extrem (de ex., lupta sau moartea recent a unei persoane importante). Dependena i adoptarea rolului de pacient pot fi stimulate n cursul tratamentului. Sunt frecvente i alte acuze somatice de nonconversie. Tulburrile mentale asociate includ tulburrile disociative, tulburarea depresiv major i tulburrile de personalitate histrionic, antisocial i dependent.
r

Date de laborator asociate. Nici un fel de anomalii de laborator specifice nu sunt asociate cu tulburarea de conversie. De fapt, absena datelor expectate este cea care sugereaz i susine diagnosticul de tulburare de conversie. ns, datele de laborator compatibile cu o condiie medical general mi exclud diagnosticul de tulburare de conversie, pentru c aceasta cere ca numai un simptom s nu fie explicat complet de condiia ca atare. 410 Tulburrile somatoforme Datele examinrii somatice i condiiile medicale enerale asociate. Simptomele tulburrii de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice i mecanismelor fiziologice

cunoscute. Ca atare, semnele obiective expeclate (de ex., modificrile de reflexe) suni rar prezente. Cu toate acestea, o persoan poate prezenta simptome care seamn cu cele observate la alii sau chiar la ea nsi (de ex., indivizii cu epilepsie pot simula crize epileptice" care seamn cu cele observate de ei Ia alii sau cu propriile lor crize, aa cum leau fost acestea descrise de alii). n general, simptomele de conversie individuale sunt autolimi-tate i nu duc la modificri sau invaliditi fizice. Rar, modificrile somatice, cum ar u atrofia sau contracturile pot surveni ca rezultat al inutilizrii ori ca sechele ale procedeelor diagnostice sau terapeutice. Este important de notat ns, c simptome de conversie pot apare i la indivizii cu condiii neurologice. Elemente specifice culturii, etii i sexului Tulburarea de conversie a fost descris ca fiind mai frecvent n populaiile rurale, la indivizii cu status socioeconomic inferior i la indivizii cu mai puine cunotine despre conceptele medicale i psihologice. Rate mai mari de simptome de conversie sunt raportate i n regiunile n curs de dezvoltare, n general incidena declinnd pe msura creterii dez\ citrii. Cderea cu pierderea sau alterarea contiinei este un element al unei diversiti de in-drome specifice culturii. Forma simptomelor de conversie reflecta ideile culturale locale despre modurile acceptabile i credibile de exprimare a detresei. Modificri asemntoare simptomelor de conversie (ca i simptomelor disociative) sunt aspecte comune ale anumitor ritualuri religioase i de vindecare sancionate cultural. Clinicianul trebuie s aprecieze, daca astfel de simptome sunt explicare complet n contextul social particular i dac ele conduc n o detres, invaliditate sau deteriorare a rolului, semnificative clinic. Simptomele de conversie la copii sub 10 ani sunt limitate de regul Ia probleme de mers sau la crize epileptice. Tulburarea de conversie pare a fi mai frecvent la femei dect la brbai, cu rate comunicate variind de la 2:1 la 10:1. n special la femei, simptomele sunt mult mai frecvente de partea stng dect de partea dreapt a corpului. Femeile (i mai rar brbaii) care prezint simptome de conversie pol manifesta mai trziu tablou! complet ui Uiibo-rrii de somatizare. In special la brbai, este evident o asociere cu tulburarea de personalitate antisocial. La brbai, tulburarea de conversie este vzut adesea n contextul accidentelor de munc sau n armat, n care caz ea trebuie s fie cu atenie difereniat de simulare. Prevalent Ratele de tulburare de conversie raportate au variat larg, mergnd de la 11/100.000 pn la 300/100.000 n eantioanele de populaie general. Tulburarea a fost descris ca focar al tratamentului la l%-3% dintre pacienii ambulatorii ndrumai spre clinicile de sntate mental. Evoluie Debutul tulburrii de conversie are Ioc n general tardiv n copilrie sau precoce n viaa adult, i rar nainte de etatea de 10 ani sau dup etatea de 35 ani, dar au fost descrise debuturi i n cea de-a doua decad de via. Cnd o tulburare de conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat, probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale generale este mare. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni, de asemenea, i o intensificare gradual a simptomatologiei. De regul, simptomele de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de conversie, simptomele se remit n decurs de 2 sptmni n cele mai multe cazuri. Recurena este frecvent, sun'enind ntr-o cincime pn la un sfert dintre indivizi n decurs de un an. o Tulburarea de conversie 411 singur recdere predictnd episoade viitoare. Factorii asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis identificabil n perioada de debut, un interval scurt ntre debut i instituirea tratamentului i inteligena peste medie. Simplomclc de paralizie, afonie i cecitate sunt asociate cu un prognostic bun, pe cnd tremorul i crizele epileptice nu. Patteni familial

Date limitate sugereaz c simplomclc de conversie sunt mai frecvente la rudele indivizilor cu tulburare de conversie. A fost descris \.m risc crescut de tulburare de conversie la perechile de gemeni monozigoi, dar nu i Ia cele de dizigoi. Diagnostic diferenial Preocuparea diagnostic major n evaluarea eventualelor simptome de conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice oculte sau a altor condiii medicale generale i a etioogiilor induse de o substan (inclusiv de medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex., scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie sa includ trecerea atent n revist a tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool i de alte substane. Tulburarea nlgic sau o disfuncie sexual cale diagnosticat n locul tulburrii de conversie, dac simptomete sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac simptomele de conversie apar exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. De asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de cx., simptomete catatonice sau ideile delirante somatice n schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea afectiv, sau dificultatea n degluliie ntr-un atac de panic). n hipocondrie, individul este preocupat de maladia sever" subiacent simplomelor pscudo-neurologice, pe cnd n tulburarea de conversie focalizarea este pe simptomul prezentat, i poate exista hi bclle inclijfcrence. n tulburarea disniorfic corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor n aspect, mai curnd dect pe o modificare n funcionarea motorie sau senzorial. Tulburarea de conversie arc elemente comune cu tulburrile disociative. Ambele tulburri implic simplome care sugereaz o disfuncie neurologic i pot avea, de asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ tipar att simplome de conversie, ct i simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie puse ambele diagnostice. Este controversat faptul dac halucinaiile (pscudohalueinaiilc") pot ti considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de halucinaiile care apar n contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburarea n legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu clemente psihotice). halucinaiile n tulburarea de conversie apar n general pe fondul unui sim critic intact i n absena altor simptome psihotice, implic adesea mai mult dect o singur modalitate senzorial (de ex,, o halucinaie implicnd componente vizuale, auditive i tactile), i adesea au un coninut naiv, fantastic sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic ? tind a fi descrise de individ ca fiind ceva interesant. Simptomele tulburrii factice i simularea sunt produse intenional sau simulate. n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a obine evaluare i tratament medical, pe cnd n simulare sunt mai evidente scopuri, precum o compensaie financiar, evitarea unei ndatoriri, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu 412 Tulburrile somatoforme elementul distinctiv c n simptomcle de conversie lipsete intenia contient n producerea simptomului.

HI Criteriile de diagnostic pentru 300.11 Tulburarea de conversie

A. Unul sau mai mult^ simptome sunt deficite afectnd funcia motorie voluntar sau senzorial care sugereaz o condiie neurologic sau o alt condiie medical general. B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, deoarece iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori.

C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice sau n simulare). D. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale unei substane, ori un comportament sau experien sancionat cultural. E. Simptomul sau deficitul cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare, ori justific evaluarea medical. F. Simptomul sau deficitul nu este limitat Ia durere sau la o disfuncie sexual, nu survine exclusiv n cursul tulburrii de somatizare i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental. De specificat tipul de simptom sau deficit: Cu simptom sau deficit motor Cu simptom sau deficit senzorial Cu crize epileptice sau convulsii Cu tablou clinic mixt

Tulburarea algic Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii algice l constituie durerea care este focarul predominant al tabloului clinic i care esic suficient de sever pentru a justifica atenia clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea durerii (criteriul C). Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca n tulburarea factice sau simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac prezentarea durerii satisface criteriile, pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de deteriorare rezultnd din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul major al vieii individului, uzul substanial de medicamente i probleme relaionale, cum ar fi discordia marital i alterarea stilului normai de viai al familiei. Factorii psihologici implicai pot consta din alt tulburare de pe axa I sau axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticat) ori pot fi de aa natur c nu ating plafonul pentru o astfel de tulburare (de ex., reacii la stresori psihologici). Tulburarea af'ic 413 Sub tipuri i specificanfi Tulburarea algic este codificat n conformitate cu suBtipul care caracterizeaz factorii implicai n etiologia i meninerea durerii: 307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este utilizat cnd se consider c factorii psihologici au un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea durerii. n acest subtip, condiiile medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau meninerea durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare. 307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medicala general. Acest subtip este utilizat cnd, att factori psiholog ci, ct .i o condiie medical general sunt considerai a avea roluri importante n rebutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea durerii. Sediul anatomie al durerii sau condiia medical general este codificat pe axa 111 (vezi procedee de nregi: (rare"). Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de tulburare algic nu este considerat tulburare mental i este codificat pe arm IU. Este citat n aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial. Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt considerai a nu j.ica nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau meninerea durerii. Codul ClM--"-CM pentru acest subtip este selectat pe baza

sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost stabilit (vezi procedee de nregistrare"). Pentru durerea asociat cu factori psihologici si durerea asociat, att cu fac lori psihologici, ct i cu o condiie medical general, urmtorii specilcani pol fi notai pentru a indica durata durerii: Acut. Acest specificam este utilizat dac durata durerii este de mai puin de 6 luni. Cronic. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de 6 luni sau mai mult. Procedee de nregistare Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza sublipurilor descrise mai sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea algic asociat cu factori psihologici. Pentru tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, 307.8C) este codificat pe axa J, iar condiia medical general asociat sau sediul durerii este cotlilicat pe axa 111 (de ex., 307.89 Tulburare algic asociat, atf cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, pe axa I; 357.2 Polineuropatie diabetic, pe axa III). Pentru tulburarea algic asociat cu o condiie medical general, codul diagnostic pentru durere este .selectat pe baza condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilit vreuna (vezi anexa G), ori a localizrii anatomice a durerii, dac condiia medical general nu a fost nc precis stabilit de exemplu, [durerea Jn] regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin CS25.9), ce-falee (784.0), [durere] facial (784.0). toracic (786.50), articular (719.4), osoas.i (733.90). abdominal (789.0), mamar (61 1.71), renal (788.0), auricular (388.70), oculari (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9), urinar (788.0). Elemente t tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Durerea poate perturba sever diverse aspecte ale vieii cotidiene. omajul, invaliditatea i problemele de familie sunt frecvent ntlnite printre indivizii cu. forme cronice de durere. Poate apare dependena sau abuzul iatrogen de opiacee, ori dependena sau abuzul de benzodiazepine. Indivizii a c.ror durere 414 Tulburrile somatoformc este asociat cu depresie sever i cei a cror durere este n legtur cu o maladie terminalii, de cele mai multe ori cancer, par a fi expui unui risc crescut de suicid. Indivizii cu durere acut sau cronic recurent sunt convini uneori c exist undeva un specialist care are un remediu" pentru durere. Ei pot risipi o mare cantitate de timp i bani cutnd un el intangibil. Durerea poate duce la inactivitate i Ia izolare social, care duc n schimb la probleme psihologice (de ex., depresie) i la reducerea rezistenei fizice, care conduc la rndul lor la fatigabilitate i Ia durere suplimentar. Durerea pare a fi asociat cu alte tulburri mentale, n special cu tulburri afective i anxioase. Durerea cronic pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile depresive, pe cnd durerea acut pare a ii asociat mai frecvent cu tulburrile anxioase. Tulburrile mentale asociate pot preceda tulburarea algic (i eventual predispun individul Ia ea), apar concomitent cu ea ori rezult din ea. Att formele acute, ct i cele cronice de tulburare algic sunt asociate frecvent cu insomnia. Date de laborator asociate. n tulburarea algic asociat. ziul cu factori psihologici, ct i cu o condiie medicai general, teste de laborator adec\ute pot eveiu patologia steucitiu cu durerea (de ex., descoperirea unei hernii de disc lombare la un examen RNM [rezonan nuclear magnetic] la un iudi\ id cu durere radicular n regiunea lombar). ns, condiiile medicale generale pot fi prezente, de asemenea, i n absena datelor obiective. Invers, prezena unor astfel de date poate fi coincidental cu durerea. Datele examinrii somatice i condiiile medicale geaer&e asociate. n tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, examenul somalie poate revela patologia asociat cu multe condiii medicale generale. Printre cele mai frecvente condiii medicale generale asociate cu durerea se numr diverse condiii muscu-oscheletalc

(de ex., hernia de disc, osteoporoza, osteoartrita sau artrita reumatoid, sindrome! j miofasciale), neuropatiile (de ex., neuropatiile diabetice, nevralgia postherpetic) i tumorile maligne (de ex., leziunile metastatice osoase, infiltraia tumoral a nervilor). ncercrile de a trata durerea pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza i mai multa durere (de ex., uzul de medicamente antiinfiamatorii nonsteroidce duce la detres gastrointestinal, interveniile chirurgicale duc Ia aderene). Elemente specifice culturii, etii i sexului Pot exista diferene n modul cum diversele grupuri etnice i culturale rspund la stimulii dureroi i cum i exprim reaciile Ia durere. ns, pentru c exist att de multe variaii individuale, aceti factori au o utilitate limitat n evaluarea i managementul indivizilor cu tulburare algic. Tulburarea algic poate surveni la orice etate. Femeile par a experiena anumite condiii cronice dureroase, cel mai adesea cefalei i durere musculoscheletal, mai des dect o fac brbaii. Prevalent Tulburarea algic pare a fi relativ frecvent. De exemplu, se estimeaz c n orice an dat, 10%-15% dintre adulii din Statele Unite au o form oarecare de incapacitate de munc datorat numai djurerii de spate. Evoluie Cele mai multe din durerile acute se rezolv n perioade de timp relativ scurte. Exist o gam larg de variabilitate n debutul durerii cronice. n cele mai multe cazuri, simptomele Tulburarea algic 415 au persistat timp de muli ari, nainte ca individul s intre n atenia profesiunii de sntate mental. Factorii importani <:are par a influena recuperarea din tulburarea algic sunt participarea individului la activiti cu orar regulat (de ex., la serviciu), n dispreul durerii i rezistenei spre a nu permite durerii s devin factorul determinant n stilul su de viat. Pattern familial Tulburrile depresive, dependena tic alcool i durerea cronic pot fi mai frecvente la rudele biologice de gradul I r.le indivizilor cu tulburare algic cronic. Diagnostic diferenial Simplomclc algice sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somati-zarc. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, un diagnostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici nu esle pus. La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual', un diagnostic adiional de tulburare algic nu este pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii cu tulburare de conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este lin itat la simptome algice. Simplomele algice sunt elemente asociate frecvente ale altor tulb irri mentale (de ex., ale tulburrilor depresive, anxioase, psi-holice). Un diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat n consideraie, numai dac durerea este un focar indepci dent de atenie clinic, duce la o deires sau deteriorare semnificativ clinic i este n excc- fa de cea asociat de regul cu alt tulburare mental. Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate n tulburarea factice sau n simulare. n tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de pacient i obinerea de evaluare medical i tratament, pe cnd n simulare sunt evidente eluri mai precise, precum compensaia financiar, evitarea obligaiilor n legtur cu serviciul militar sau nchisoarea, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Relaia cu taxonomia propus de Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii Subcomitetul pentru taxonomic al Asociaiei Internationale pentru Studiul Durerii a propus un sistem de cinci axe pentru clasificarea durerii cronice n conformitate cu 1) regiunea

anatomic, II) sistemul de organe, III) caracteristicile temporale ale durerii, IV) descrierea de ctre pacient a intensitii i timpului scurs de la debutul durerii i V) etiologia. Acest sistem de cinci axe se concentreaz n primul rnd pe manifestrile somatice ale durerii. El ofer explicaii despre factorii psihologici, att pe axa a doua unde, poate fi codificat o tulburare mental, ct i pe axa a cincea, unde posibilele ctiologii includ factorii psihofizio-logici" i psihologici". B Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea algic A. Durerea ntr-unui sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant al tabloului clinic i'este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic. B. Durerea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. (continuare)
416

Tulburrile somacoforme Dl Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea algic (continuam) C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistenta durerii. D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice sau simulare). E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic i nu satisface criteriile pentru dispareunie. A se codifica dup cum urmeaz: 307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici: factorii psihologici sunt considerai a avea rolul major n debutul, severitatea, exacerbare sau persistena durerii. (Dac este prezent o condiie medical general, aceasta nu are rol major n debutul, severitatea, exacerbatrea sau persistena durerii). Acest tip de tulburare agic nu este diagnosticat dac sunt satisfcute, de asemenea, criteriile pentru tulburarea de somatizare. De specificat dac: Acut: durata de mai puin de 6 luni Cronic: durata de 6 luni sau mai mult 307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general: att factorii psihologici, ct i o condiie medical general sunt considerai a avea roluri importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. Condiia medical general asociat sau sediul anatomic al durerii (vezi mai jos) este codificat pe axa 111. De specificat dac: Acut: dac durata este de mai puin de 6 luni Cronic: durata de 6 luni sau mai mult Not: Urmtoarea nu este considerat tulburare mental i este inclus aici pentru a facilita diagnosticul diferenial. Tulburare algic asociat cu o condiie medical general: o condiie medical general arc un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. (Dac sunt prezeni i factori psihologici, acetia nu sunt considerai a avea un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii). Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilit vreuna (vezi anexa G) ori pe sediul anatomic al durerii, dac condiia medical general nu a fost nc precis stabilit de exemplu, [durere] n regiunea lombari (724.2), sciatic (724.3). pelvin (625.9), ccfalcc (7S4.0), [durere] facial (784.0), toracic (7S6.50), articular (719.4), osoas (733.90), abdominal (789.0), mamar 611.71, renal (788.0), dentar (525.9), urinar (78S.O). 300.7 Hipocondria Elemente de diagnostic

Elementul esenial al hipocondriei l constituie preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza interpretrilor eronate a unuia Hipocondria 417 sau a mai multor semne sau simptome (criteriul A). O evaluare medical detaliat nu identific nici o condiie medical general care s explice complet temerile persoanei n legtur cu maladia ori cu semnele sau simptomele somatice (dei o condiie medical general coexistent poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea ca ar avea o maladie persist n dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Ins, convingerea nu este de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi exagerat gravitatea maladiei temute, sau c poate nu exist nici o maladie). De asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect, ca n tulburarea dismoific corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele corporale cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni (criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, tulburarea depresiva major, anxietatea de separare sau alt tulburare somatoform (criteriul F). n hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi i ambigue (de ex., inima obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne maladiei suspectate i este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea i etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac). Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac. Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie, cunoscnd pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor, senzailor sau evenimentelor din propriul corp. Preocuparea pentru maladia temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect de discurs social i un rspuns Ia stresurile vieii. Specificant Cu contiina maladiei redus. Acest specificant este utilizat dac, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului actual, individul nu recunoate c teama sa de a nu avea o maladie sever este excesiv sau nejustificat. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Istoricul medical este prezentat adesea n detaliu i a la long. Umblatul din doctor n doctor" i deteriorarea relaiilor doc-tor-pacient, cu frustrare i suprare de ambele pri, sunt comune. Indivizii cu aceast tulburare cred adesea c ei nu au primit asistena medical corespunztoare i se opun cu tenacitate trimiterii la unitile'de sntate mental. Pot rezulta complicaii din procedurile diagnostice repetate, care comport propriu! risc i sunt costisitoare. ns, pentru c aceti indivizi au un istoric de multiple acuze fr un fundament somatic clar, ei pot 11 examinai superficial, i prezena unei condiii medicale generale poate fi omis. Relaiile sociale devin tensionate pentru c individul cu hipocondrie este preocupat numai de condiia sa .i adesea se ateapt la un tratament i o atenie special. Viaa sa de familie poate fi perturbat, pe msur ce ea se centreaz pe starea sntii somatice a individului. Poate s nu aib nici un fel de efect asupra activitii la serviciu, dac individul i limiteaz preocuparea hipocondriac la timpul liber. Cel mai adesea, preocuparea interfereaz cu funcionarea i face persoana s absenteze de Ia serviciu. n cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poate deveni complet invalid.

418 Tulburrile somatoforme Maladii severe, n special n copilrie, i experiena anterioar cu maladia unui membru al familiei, se asociaz cu apariia hipocondriei. Stresorii psihosociali, n special moartea cuiva apropiat individului, sunt considerai a precipita hipocondria n unele cazuri. Indivizii cu hipocondrie au adesea i alte tulburri mentale (n special tulburri anxioase i depresive). Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirm preocuparea individului. Datele examinri! somatice i condiiile medicale somatice. Datele examinrii somatice nu confirm preocuparea individului. Elemente specifice culturii i sexului Dac este nejustificat ca preocuparea pentru maladie s persiste n dispreul evalurii medicale adecvate i al asigurrii de contrariu, trebuie s fie judecat n funcie de fondul cultural i modelele explicative. Diagnosticul de hipocondrie trebuie s fie pus cu precauie, dac ideile individului despre maladie au fost renrite de vindectorii tradiionali care pot contrazice asigurrile oferite de evalurile medicale. Tulburarea este la fel de frecvent la brbai i la femei. Prevalent Prevalenta hipocondriei n populaia general este necunoscut. Prevalenta n practica medical general a fost raportat a fi ntre 4% i 9%. Evoluie Hipocondria poate ncepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate a debut situat la nceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu intensificri i ameliorri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate surveni uneori. Se pare c debutul acut, comorbiditatea medical general, absena unei tulburri de personalitate i absena beneficiului secundar sunt indicatori de prognostic favorabili. Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avnd caracteristici notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru acuzele somatice i centrarea pe simptomcle corporale). ' Diagnostic diferenial Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial n hipocondrie o constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gravis), condiiile endocrine (de ex., o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz sisteme [de organe] multiple (de cx lupusul eritematos sistematic) i neoformaiile maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu exclude posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii n legtur cu o condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomcle somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii i nu trebuie s fie diagnosticate ca hipocondrie, dect dac copilul are o preocupare prelungit referitoare Ia faptul c are o maladie severi. Preocuprile somatice i frica de debilitate pot fi frecvente la persoanele n etate. ns, debutul preocuprilor pentru sntate Ia o etate avansat este foarte posibil s corespund realitii sau s reflecte o tulburare afectiv mai curnd dect hipocondria. Tulburarea dismorfic corporal 419 Hipocondria este diagnosticat numai cnd preocuprile pentru sntate nu sunt explicate mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt tulburare somafoform. Indivizii cu hipocondrie pot avea gnduri intrusive despre a avea o maladie i pot avea, de asemenea, comportamente compiilsive asociate (de ex., a cere reasigurri). Un diagnostic separat de tulburare obsesivocompulsiv este pus numai cnd obsesiile nu sunt limitate la preocuprile n legtur cu maladia (de ex., verificarea ncuietorilor). n tulburarea dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul Fizic al persoanei. Contrar unei fobii specifice (de maladie"), n care

individul se teme s nu fie expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea persoanei pentru faptul c arc deja maladia. n hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proporii delirante (adic, individul poate admite posibilitatea c maladia temut nu este prezent), contrar ideilor delirante care pot apare n tulburrile psiholicc (de ex., n schizofrenie, tulburarea delirant, tipul somatic i tulburarea depresiv major, cu elemente psiholicc).

13 Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Hipocondrie

A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar convingerea c are o maladie severa, bazat pe interpretarea eronat de ctre acesta | a simplomelor corporale. ! B. Preocuparea persist n dispreul evalurii medicale corespunztoare .i a asigurrii de contrariu, C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant, de tip somatic), i nu este limitat la preocuparea circumscris la aspect (ca n tulburarea dismorfic ccnporal). ! D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ n domeniul ! social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. j E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni. i F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulbu- j rrea obsesivocompulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de i separare sau alt tulburare somatoform. j De specificat dac: Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpului n I cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocuparea pentru faptul j c ar avea o maladie grav este excesiv sau nejustificat.

300.7 Tulburarea dismorfic corporal Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut ca dismorfofo-bie) este preocuparea referitoare la m defect n aspect (criteriul A). Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoara anomalie fizic, temerea individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie sa cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n aite domenii importante de funcionare (criteriul B). Prc420 Tulburrile somafoforme ocuparea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia i dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C). Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum ar fi subirimea prului, acneea, ridurile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau roeaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial n exces. Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al nasului, ochilor, pleoapelor, sprncenelor, urechilor, gurii, buzelor, dinilor, mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului. Ins, oricare alt parte a corpului pote fi n centrul preocuprii (de ex., organele genitale, snii, fesele, abdomenul, braele, minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului sau dimensiunea total a corpului). Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza este adesea specific (de ex., buza ..rsfrnt" sau nas borcnat"), ea este adesea vag (de ex., fa abtut" sau privire ..insuficient de limpede*"). Din cauza jenei cauzate de preocuprile lor, unii indivizi cu tulburare dismorfic corporala evit s-i descrie defectele" n detaliu i se refer n schimb doar la urenia lor general. Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o defcrcs considerabil n legtur cu presupusa lor diformitate i adesea i descriu preocuprile ca fiind extrem de dureroase",

turmemante" sau devastante". Cei mai muli i consider preocuprile dificil de controlat i pot face doar o mic ncercare sau nu fac nici una pentru a le rezista. n consecin, ei pierd adesea ore ntregi gndindu-se la defectul" lor, mergnd pn acolo c aceste gnduri le pot domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ n multe domenii de funcionare. Sentimentele de jen n legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea seninului sau a situaiilor publice. Elemente i tulburri asociate Verificarea frecvent n oglind i verificarea defectului" n alte suprafee reflectante disponibile (de ex., ferestrele magazinelor, barele de protecie ale autoturismelor, cadranele orologiilor) pot lua multe ore pe zi. Unii indivizi utilizeaz o lumin special sau ochelari care mresc pentru a-i observa defectul". Poate exista un comportament de ornare excesiv (de ex., pieptnare excesiv a prului, smulgerea prului, aplicarea ritualizat a machiajului ori exprimarea tegumentelor ntre degete). Dei verificarea i omarca sunt efectuate de unii indivizi pentru a diminua anxietatea n legtur cu ..defectul", acestea intensific adesea preocuparea i anxietatea asociat. n consecin, unii indivizi evit oglinzile, uneori le acoper sau le ndeprteaz din ambiana lor. Alii par a alterna ntre perioade de verificare excesiv n oglind i perioade de evitare a acesteia. Pot exista cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect", dar o astfel de reasigurare duce numai temporar, dac duce, la uurare. Indivizii cu aceast tulburare pot, de asemenea, s compare frecvent partea urt" a corpului lor cu cea a altora. Sunt, de asemenea, frecvente idei do referin n legtur cu presupusul lor defect. Indivizii cu aceast tulburare cred adesea c alii pot da (sau chiar dau) atenie presupusului lor defect, c poate vorbesc despre acesta i l iau n rs. Ei pot ncerca s-i camufleze defectul" (de ex., i ias barb pentru a acoperi cicatricile faciale imaginate, poart plrie pentru a ascunde presupusa pierdere a prului, i umplu ortul pentru a crete un penis ..mic"). Unii indivizi pot fi extrem de preocupai de teama c partea urt" a corpului lor va funciona ru sau este extrem de fragil i n permanent pericol de a {x lezat. Evitarea activitilor uzuale poate duce la izolare social extrem. n unele cazuri, indivizii ies din cas numai noaptea, cnd nu pot ii vzui ori rmn intuii n cas, uneori timp de ani. Indivizii cu aceast tulburare pot abandona coala, evit interviurile la angajarea n serviciu, lucreaz n posturi sub capacitatea lor ori nu lucreaz deloc. Pot avea puini amici, evit ntlnirile i alte interaciuni sociale, au dificulti maritale sau ajung s' divoreze din cauza simp(omelor,lor. Detresa i disfuncia asociat cu aceast tulburare, dei variabile, pot duce la spitalizri repetate i la idei de suicid, tentative de suicid i suicid complet. Indivizii cu tulburarea dismorfic corporal solicit i primesc un tratament medical general, dentar Tulburarea dismorfic corporal 421 sau chirurgical pentru rectificarea presupuselor lor defecte. Astfel de tratamente pot duce la agravarea tulburrii, la intensificarea sau apariia de noi preocupri care, la rndul lor, duc la procedee terapeutice ulterioare lipsite de succes, astfel c indivizii n final posed nasuri, urechi, sni i olduri sintetice", de care ei nu sunt totui satisfcui. Tulburarea dismorfic corporal poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, tulburarea delirant, fobia social i tulburarea obsesivo-compulsiv. Elemente specifice culturii i sexului Interesele culturale pentru aspectul fizic si importana propriei autoreprezentri pot influena sau amplific preocuprile n legtur cu diformitatea fizic presupus. Date preliminare sugereaz c tulburarea dismorfic corporal este diagnosticat aproximativ cu aceeai frecven la femei i la brbai. Prevalenta Informaii demne de ncredere lipsesc, u-mx tulburarea dismorfic corporal poate fi mai frecvent riict se credea anterior. Evoluie

Tulburarea dismorfic corporal ncepe de regul n adolescen, dar poate s nu i'i^: diagnosticat timp de muli ani, pentru c adesea indivizii cu tulburarea refuz s-i reveleze simptomele. Debutul poate fi gradual sau brusc. Tulburarea arc adesea o evoluie ct se poate de continu, cu puine intervale fr simptome, chiar dac intensitatea simptomelor se poate accentua sau diminua n decursul timpului. Partea corpului pe care este centrat preocuparea poate rmne aceeai sau se poate schimba. Diagnostic diferenial Contrar preocuprilor normale pentru aspect, preocuparea pentru aspect n tulburarea dismorfic corporal este excesiv de consumatoare de timp i este asociat cu detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare, ns, tulburarea dismorfic corporal poate fi subrecunoscut n situaiile n care au fost efectuate proceduri cosmetice. Diagnosticul de tulburare dismorfic corporal nu trebuie s fie pus dac preocuparea este explicat mai bine de alt tulburare mental. Tulburarea dismorfic corporal nu trebuie s fie diagnosticat, dac preocuparea excesiv este limitat la temerile referitoare la ngrare" din anorexia nervoas, dac preocupare individului este limitat Ia disconfortul sau sentimentul de inadecvare n legtur cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care apar n tulburarea de identitate sexual, ori dac preocuparea este limitat Ia luminaii congruente cu dispoziia implicnd aspectul, care apar exclusiv n episodul depresiv major. Indivizii cu tulburare de personalitate evitaiit ori cu fobie social pot fi suprai de faptul c sunt pui n dificultate de defecte reale n aspect, dar acreast preocupare nu este de regul notabil, persistent, detresant, consumatoare de timp i deteriorant. Dei indivizii cu tulburare dismorfic corporal au preocupri obsesive n legtur cu aspectul lor i pot avea comportamente compulsive asociate (de ex., verificare n oglind), un diagnostic separat de tulburare obsesivo-compulsiv este pus, numai cnd obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse la preocuprile referitoare Ia aspect. 422 Tulburrile somatoformc Indivizii cu tulburare dismorfic corporal pot primi un diagnostic adiional de tulburare delirant de tip somatic, dac preocuparea pentru un presupus defect n aspect este meninut cu intensitate delirant. Koro este un sindrom circumscris cultural care apare n special n Asia de Sud-Est i care poate fi apropiat de tulburarea dismorfic corporal. Se caracterizeaz prin preocuparea c penisul se micoreaz i va dispare n abdomen, ducnd la moarte. Koro difer de tulburarea dismorfic corporal prin durata sa de regul scurt, elemente asociate diferite (n primul rnd anxietatea acut i frica de moarte), rspunsul pozitiv la asigurarea de contrariu i apariia ocazional ca epidemie.

Criteriile de diagnostic pentru 300.7 Tulburarea dismorfic corporal

A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect, iar dac este prezent i o uoar anomalie ti zic, preocuparea persoanei este net excesiva. B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n leg'ur cu conformaia i dimensiunea corpului din anorexia nervoas).

300.81 Tulburarea somatoform fr alt specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome somatofonne care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare somatoform specific. Exemplele includ: 1. Pseudociesisul: convingerea fals c ar fi nsrcinat asociat cu semne obiective de sarcin, acestea putnd include mrirea abdomenului (dei ombilicul nu este ters), reducerea fluxului menstrual, amenoreea, senzaia subiectiv de micri fetale, greaa, mrirea snilor i

secreii i dureri de travaliu la data presupus a naterii. Pot fi prezente modificri endocrine (de ex.. o tumor secretant de hormoni). 2. O tulburare implicnd simptome hipocondriace nespecifice cu o durat de mai puin de 6 luni. 3. O tulburare implicnd acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate sau debilitate corporal) cu o durat de mai puin de 6 luni i care nu se datoreaz altei tulburri mentale.

Tulburrile factice
Tulburrile factice se caracterizeaz prin simptome somatice sau psihologice care suni produse intenionat sau simulate n scopul asumrii rolului de pacient. Judecata c uu anumit simptom csle produs intenional este fcut, att prin proba direct, ct si prin excluderea altor cauze ale simptomului. De exemplu, un individ care se prc/.ini cu hematurie este descoperit a poseda anticoagulantc. Persoana neag a le ti luai, dar examenul sngelui concord cu ingcslia de anlicoagulanle. O inferena raional, n absena probei c ingestia a survenit accidental, csle aceea c individul a putui lua medicamentul intenional. Trebuie notat c prezena de simptome factice nu ex jliule coexistena simptomclor somatice sau psihologice adevrate. Tulburrile factice de disting de actele de sinii laie. n simulare, individul produce, de asemenea, intenionat simptomele, dar arc un scop c ire este clar rccognoseibil cnd sunt cunoscute circumstanele ambientale. De exemplu, pro ncerca intenional a simptomclor pentru a evita ndatorirea de jurat, judecarea unui proce sau ncorporarea, trebuie s lle clasificate ca simulare. La fel, dac un individ care este sp lalizat pentru tratamentul unei tulburai i mentale simuleaz o exacerbare a maladiei pentru a cvila transferul la alt spital mai puin agreat, acesta va li considerat \\n act de simulare. Din contr, in tulburarea factice, motivaia o constituie necesitatea psihologic de asumare a roiului de pacient, dup cum demonstreaz absenii motivelor externe de comportament. Simularea poate li considerat a fi adaptaliv n anumite circumstane (de cx., n situaiile de ostatec) dar, prin definiie, un diagnostic de tulburare factice implic totdeauna psihopatologie.

Tulburarea factice
Elementul esenial al tulburrii factice t constituie producerea intenionat de semne sau simptome somatice sau psihologice (criteriul A). Tabloul clinic poate include fabricarea de acuze subiective (de ex., acuze de durere abdominal acut, n absena unei astfel de dureri), condiii autoprovocate (de ex., producerea de abcese prin injectarea de saliv n piele), exagerarea sau exacerbarea condiiilor medicale generale (de ex., simularea unei crize tio grand mal de ctre un individ cu un istorie anlerior de epilepsie), ori orice combinaie sau variaie a acestora. Motivaia acestui comportament este aceea a asumrii rolului de pacient (criteriul B). Motivele externe ale acestui comportament (de cx., avantaj economic, evitarea unor responsabiliti legale sau ameliorarea bunstrii materiale, ca n simulare) suni absente (criteriul C). ' Indivizii cu tulburare factice i prezint de regul istoricul cu un fler dramatic, dar sunt extrem de vagi i inconsecveni cnd sunt chestionai mai in detaliu. Ei se pot angaja n minciun patologic de o asemenea manier, c intrig asculttorul. n legtura cu oricare aspect al istoricului sau simptomclor lor (adic, pseudologie lantasiic). Adesea, ci au cunotine ntinse de terminologie medical si de rutine de spital Acuzarea de dureri i solicitarea de 424 Tulburrile factice analgezice sunt foarte frecvente. Dup ce extinsa elaborare a principalelor lor acuze s-a arii tai a fi negativ, ei se plng adesea de alte probleme somatice sau psihologice, i produc in;; multe simptome factice. Indivizii cu aceast tulburare se pot supune cu ardoare unor mul ti p!e procedee i operaii invasive. In limp ce se afl n spital, au de regul putini vizitatori. ! final, se ajunge la momentul n care natura factice a simptomelor individului este descoiv ri'.

(de ex., persoana capcetiv este recunoscut de cineva care a niinit-o in cursui une. internri anterioare: alte spitale confirm multiplele spitalizri anterioare pentru simptomatologia factice). Cnd sunt eonii untai cu proba c simptomelc lor sunt factice, indivizii c. aceast tulburare neag de regul legaiile sau se t.\\ierneuz rapid, conirar avizului medicai Frecvent vor ii :nlu:i:a;i n a!t >pi:.,i. curnd Jup aceea. Spitalizrile lor repetate i duc aife sea prin numeroase orae, state sau ri. Subtipuvi Tulburarea factice este codificat n conformitate cu subtipul pe care-1 caracterizeaz ce mai bine simptomele predominante. 300.16 Cu semne i simptome predominant psihologice. Acest subtip descrie ti; tablou clinic n. care predomin semnele i simptomele psihologice. Se caracteri zeaz prin producerea inieiiionat sau simularea de simptome psihologice (adese, psihotice) care sugereaz o tulburare mental. Scopul individului este. evident acela de asumare a rolului tic ..pacient" i, de altfei, nu este inteligibil n lumina circumstanelor ambientale (in contrast cu simularea). Acest subtip poate fi sugerai d. simptomatologia vast cr.rc adesea nu corespunde unui pattern sindromologic tipic . de o evoluie i un rspuns la tratament inhabiluale, i de agravarea simptome'o. cnd indjvidul realizeaz c este pus sub observaie. Indivizii cu acest subtip de tulburare factice pot acuza depresie i ideatic suicidar urmnd morii soiei (soului [moartea nefiind confirmat de ali informatori], pierderea memoriei (recente i n deprtate), halucinaii (auditive i vizuale) i simptome disociative. Aceti indiviz pot fi extrem de sugestionabili i i pot nsui multe din simptomele aduse Jn discuie n cursul unei treceri n revista a acestora. Invers, pot ii extrem de contradic torii i necooperani cnd sunt chestionai. Tabloul clinic reprezint de regul coi) cepia individului despre tulburarea mental i nu se conformeaz nici unei cate gorii diagnostice recunoscute. 300.19 Cu semne i simptome predominant somatice. Acest subtip descrie ui tablou clinic m care predomin semnele i simptomele unei condiii medicale generale aparente. ntreaga \ia a individului poate consta n ncercri de a li interna ori de a sta ntr-un spital (fapi cunoscut ca sindromul Iui Munchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere n cadranul inferior drept, asociat cu greaa si sama ameeal i obnubilare, hemoptizie masiv, rasuri i abcese generalizate, febr de origine nedeterminat, sngerri secundare ingesliei de anticoagulanle i sindrome ..si milare lupusului". Toate oiganele sunt inte eventuale, iar simptomele prezentai, sunt limitate numai de cunotinele medicale, sofisticarea i imaginaia individului. 300.19 Cu semne i simptome psihologice i .somatice combinate. Acest subtip dfeerla un tablou clinic a care sunt prezente, att simptome i semne psihologice ct i somatice, dar nu predomin nici unele. r Elemente si tulburri asociate In tulburarea factice cu semne i simptome predominant psihologice poate apare datu de rspunsuri aproximative (de ex.. I x 8 fac 65). Individul poate utiliza pe ascuns substant psihoactive n scopul producerii simptomelor care sugereaz o tulburare mental (de ex. Tulburarea factice 425 stimulante pentru a produce nelinite i insomnie, halucinogene pentru a induce stri de alterare a percepiilor, analgezice pentru a induce euforia i hipnotice pentru a induce letargia). Combinaiile de substane pot produce tablouri clinice extrem de insolite. Indivizii cu tulburare factice cu semne i simptome predominant somatice pot prezenta, de asemenea, i abuz de o substan, n special de analgezicele i scdativcle prescrise. Numeroasele spitalizri duc frecvent la condiii medicale generale induse lauogcnic (de ex., la formarea de cica-trici cheloidc prin intervenii chirurgicale inutile ori la reacii adverse la medicamente). Indivizii cu forma cronic a acestei tulburri pot cpla un abdomen n form de grtar", din cauza numeroaselor intervenii chirurgicale. Tulburarea factice este de regul incompatibil

cu meninerea de ctre individ a unui serviciu sigur, a legturilor de familie i a relaiilor inter-personale. Posibilii factori predispozani la tulburarea factice includ prezena altor tulburri mentale sau condiii medicale generale n copilrie sau adolescen care au dus la tratamente medicale i spitalizri ndelungate, resentimentele fa de profesia medical, funcionarea ntr-o poziie apropiat medical, prezena unei tulburri severe de personalitate i o relaie important cu un medic, n trecut. Prevalent Exist informaii reduse despre prevalenta tulburrii factice. Deoarece este un diagnostic rar raportat, adesea poate s nu fie recunoscut. Pe de alt parte, forma cronic a tulburrii poate fi supraraportat, pentru c indivizii afectai se prezint la diveri medici din spitale diferite, adesea sub nume diferite. Tulburarea este, dup ct se pare, mai frecvent la brbai dect la femei. Evoluie Evoluia tulburrii factice poate fi limitat la unul sau mai mute episoade scurte, dar de regul este cronic. Debutul are loc de regul de timpuriu n viaa adult, adesea dup o spitalizare pentru o condiie medical general ori alt tulburare mental. n forma cronic a acestei tulburri, un pattern de spitalizri succesive poate deveni un pattem pe via. Diagnostic diferenial O tulburare factice trebuie s fie distins de o condiie medical general adevrat i de o tulburare mental adevrat. Suspiciunea c o tulburare mental sau o condiie medical general aparenta reprezint de fapt o tulburare factice trebuie s apar, dac orice combinaie a urmtoarelor simpiomc este remarcat la un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conformeaz unei condiii medicale generale sau tulburri mentale identificabile; simptome sau comportamente care sunt prezente numai cnd individul este observat; pseudologie fantastic; comportament pcrturbant n salon (de ex., nesupunere la regulamentele spitalului', certuri cu surorile i medicii); cunotine ample de terminologie medical i rutine de spital; uz n ascuns de o substana; evidena a multiple intervenii terapeutice (de ex., intervenii chirurgicale repetate, terapie eleclroconvulsivant repetat n diverse rnduri); istoric amplu de calatorii; nici un vizitator sau doar foarte puini n timp ce se afl internat n spital; evoluie clinic fluctuant cu apariie rapid de complicaii" sau a unei noi patologii" ndat ce elaborarea iniial s-a probat a fi negativ. n tulburrile somatoforme, sunt, de asemenea, prezente acuze somatice care nu sunt nlribuibile n totalitate unei condiii medicale generale adevrate, dar simptomcle nu sunt produse intenionat. Simularea difer de tulburarea faciicc prin aceea c motivaia pentru producerea simptomului o constituie un stimul extern, pe cnd n tulburarea factice stimulii externi sunt abseni. Indivi/ii cil simulare pot solieila spitalizare prin producerea de si mp426 Tulburrile factice tome n ncercarea de a obine o compensaie, de a scpa de poliie sau, mai simplu, pentru a obine un pat pentru noapte". ns, elul este de regul evident^ iar ei pot stopa"' simpto-mele cnd acestea nu le mai sunt necesare.

H Criteriile de diagnostic pentru tulburarea factice

A. Producerea intenional sau simularea de semne sau simptome somatice sau psihologice. B. Motivaia comportamentului este aceea de asumare a rolului de pacient. C. Slimulii externi pentru comportament (cum ar fi avantajul economic, evitarea responsabilitilor legale ori ameliorarea bunstrii materiale, ca n simulare) sunt abseni. A se codifica dup tip: 300.16 Cu semne i simptome predominant psihologice: dac semnele sau simptomele psihologice predomina n tabloul clinic. "' 300.19 Cu semne sau simptome predominant somatice: dac semnele sau

simptomele somatice predomin n tabloul clinic' 300.19 Cu semne i simptome psihologice i somatice combinate: dac sunt prezente, att semne sau simptome psihologice, ct i somatice, dar nici unele nu predomin n tabloul clinic.

300.19 Tulburarea factice fr alt specificaie

Aceast categorie include tulburri cu simptome factice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea factice. Un exemplu n acest sens l constituie tulburarea factice prin procur [by proxyj: producerea sau simularea de simptome somatice sau psihologice la alt persoan care se afl sub ngrijirea individului n scopul asumrii rolului de pacient (vezi pag. 658 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tulburrile disociative
Elementul esenial al tulburrilor disociative l constituie o ruptur n funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau grudual, tranzitorie sau cronic. In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Amnezia disociativ, caracterizat prin incapacitatea de a evoca informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este prea ntins pentru a fi explicat prin simpla uitare. Fuga disociativ, caracterizat printr-o cltorie brusc, inexpectat, departe de cas sau de locul de munc habitual, nsoit de incapacitatea de a evoca propriul trecut i de confuzie referitoare !a identitatea personal sau asumarea unei noi identiti. Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate multipl), caracterizat prin prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate dislinete care iau recurent controlul comportamentului individului i sunt nsoite de incapacitatea de a evoca informaii personale importante, i care este prea extins pentru a putea fi explicat prin simpla uitare. Tulburarea de depersonalizare, caracterizat prin sentimentul persistent sau recurent d<5 a fi detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, i care este nsoit de sim critic intact. Tulburarea disociativ fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor n care clementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu satisface criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific. Simptomele disociative sunt incluse, de asemenea, i n seturile de criterii pentru stresul acut, stresul posttraumatic i tulburarea de sornatizarc. Un diagnostic adiional do tulburare disociativ nu este pus dac simptomele disociative apar exclusiv n cursul uneia din aceste tulburri. In unele clasificri, reacia de conversie este considerat a fi un fenomen disociativ; n DSM-IV ns, tulburarea de conversie este plasat n seciunea Tulburrilor somatoforme" pentru a sublinia importana condiiilor neurologice sau a condiiilor medicale generale luate n consideraie n diagnosticul diferenial. O perspectiv transcullural este extrem de important n evaluarea tulburrilor disociative, deoarece strile disociative sunt o expresie acceptat i comun a activitilor culturale sau a experienelor religioase n multe societi. Disociei'ca nu trebuie s fie considerat n mod inerent patologic i adesea nu duce n mod semnificativ la detres, deteriorare sau comportament de cutare a ajutorului. Un numr de sindrome definite cultural i caracterizate prin disociere cauzeaz ns detres'i deteriorare i sunt recunoscute n mod special ca manifestri patologice (vezi pag. 659 i 763). 428 Tulburrile disociative

300.12 Amnezia disociativ (anterior, amnezia psihogen) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al amneziei disociative l constituie incapacitatea de a evoca infoi-maii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, care este prea mi; -s pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul A). Aceast tulburare implic o deteric-rare reversibil a memoriei, n care amintirea experienei personale nu poate fi reprodusa in forma verbal (sau dac este reprodus, nu poate fi reinut n totalitate n contiin). Pertu. -barea nu survine exclusiv n cursul tulburrii disociative de identitate, fugii disociative, snv -sului posttraLimatic, stresului acut sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz efecelt r fiziologice directe ae unei substane ori ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii tn* -dicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semn ficativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionau (criteriul C). Amnezia disociativ se prezint cel mai frecvent ca o lacun sau o serie de lacune rapo -tale retrospectiv n evocarea unor aspecte din istoria vieii individului. Aceste lacune se r> -fer de regul la evenimente traumatice sau excesiv de stresante. Unii indivizi pot avea a:v-nezie pentru episoadele de automutilare, accesele de furie violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativ se prezint ca un episod florid cu debut brusc. Este posibil i a aceast form acut s survin n perioadele de rzboi sau ca rspuns la un dezastru natura . n amnezia disociativ au fost descrise mai multe tipuri de perturbri de memorie, i amnezia localizat, individul nu-i poate aminti evenimentele care au avut loc n decurs ii unor perioade circumscrise de timp, de regul n primele ore care urmeaz unui evenime u profund perturbant (de ex., supravieuitorul indemn al unui accident de main, n care i :i membru al familiei sale a fost ucis, nu este capabil s evoce nimic din ceea ce s-a ntmp! it din momentul accidentului i dou zile mai trziu). n amnezia selectiv, persoana i pcut o aminti ceva, dar nu toate evenimentele circumscrise de timp (de ex., un veteran de rzboi < :i poate aminti numai unele pri ale unei serii de experiene violente de lupt). Alte trei ipi ii de amnezie generalizat, continu i sistematizat sunt mai puin frecvente. n amu:ziageneralizat, incapacitatea de evocare intereseaz ntreaga via a persoanei. Indivizii < u aceast tulburare rar sunt adui la poliie, la camerele de gard sau la serviciile de consi i-taii n alte specialiti ale spitalelor generale. Amnezia continu este definit ca incapaci; . tea de a evoca evenimentele ulterioare unei anumite date i pn n prezent. Amnezia ,*/. -matizat este pierderea memoriei pentru o anumit categorie de informaii, cum ar i\ tos ;e amintirile ivfeftM&ffi Li .%prb fcm'die ssi 5a o anumit persoana. Indivizii care prezint ac. te ultime trei tipuri de amnezie disociativ pot fi diagnosticai n final ca avnd o form n ai complex de tulburare disociativ (de ex., tulburare de identitate disociativ).
Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu amnezie disoca-tiv relateaz simptome depresive, depersonalizare, stri de trans, analgezie i rcgrc ia spontan a etii. Ei pot da rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca n sir.d.. -mul Ganser. Alte probleme care nsoesc uneori aceast tulburare includ disfuncia sexuaX deteriorarea n activitatea profesional i n relaiile interpersonale, automutilarca, impui: ;-rile agresive i'impusurile i actele suicidare. Indivizii cu amnezie disociativ pot avea. k asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conversie, o tulburare a fi c-tiv sau o tulburare de personalitate. Amnezia disociativ 429 I)a(c de laborator asociate. Indivizii cu amnezic disociativ prezint adesea hipnoli-zabilitatc crescut, dup cum indic msurtorile prin teste standardizate. Elemente specifice etii Amnezia disociativ eslc extrem de dificil de evaluat la copii preadolesceni, pentru c poale fi confundat cu inatenia, anxietatea, comporlamenlul opoziionist, tulburrile de nvare, tulburrile psibotice si amnezia copilriei curespunztoarc dezvoltrii (adic, evocarea redus

a evenimentelor autobiografice care au avut loc nainte de etatea de 5 ani). Pot fi necesare observaii seriatc sau evaluarea de ctre mai muli examinatori (de ex., nvtor, terapeut, asistent social) pentru a pune un diagnostic exact de amnezie disociativ Ia copii. Prevalent n ultimii ani n Statele Unite, exist o cretere n raportarea tic cazuri de amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior. Aceast cretere a fost subiectul unor intcqrctri foarte diferite. Unii consider c marca contientizare a diagnosticului printre profesionitii n sntate mental a dus la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca atare. Din contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt foarte sugestionabili. Evoluie Amnezia disociativ poate fi prezent Ia orice grup de etate, de Ia copii mici pn Ia aduli. Principala manifestare Ia cei mai muli indivizi o constituie o lacun retrospectiv n memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care exist amnezie poate fi de la cteva minute pn la civa ani. Poate Fi descris un singur episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe episoade. Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispui la a prezenta amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se poate rezolva spontan, dup ce individul este scos din circumslanclc traumatice cu care este asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezic localizat dup mai multe zile de lupt intens, i poate recpta spontan memoria acestor experiene, dup ce este scos din cmpul de lupt). Unii indivizi cu amnezic cronic pot ncepe gradual s evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot prezenta o fonn cronic de amnezic. Diagnostic diferenial Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale, n care amnezia este considerat a fi consecina fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian, epilepsia) (vezi pag. 141). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. In tulburarea amncsUc datorat unei leziuni cerebrale, perturbarea evocrii, dei circumscris, este adesea retrograd, cuprinznd o perioad de timp dinaintea traumatismului cranian, i exist de regul un istoric clar de traumatism fizic, o perioad de incontiena sau semnele clinice ale unei leziuni cerebrale. Din contr, n amnezia disociativ, perturbarea evocrii este aproape totdeauna anterograd (adic, pierderea memoriei este limitat la perioada de dup traumatism). Rarele cazuri de amnezie disociativ cu amnezic retrograd pot fi distinse prin uzul diagnostic al hipnozei; recuperarea prompt a amintirilor pierdute sugereaz o baz disociativ pentru perturbare. n crizele epileptice, deteriorarea memoriei este brusc, pot fi prezente anomalii motorii, iar examenele llZG relev anomalii 430 Tulburrile disociative caracteristice. In delirium i demen, pierderea memoriei este ncrustat ntr-un set mai larg de perturbri cognitive, lingvistice, afective, de atenie, percepie i comportament. Din contra, n amnezia disociativ, pierderea memoriei intereseaz n primul rnd datele autobiografice, iar capacitile cognitive sunt n general conservate. Amnezia asociat cu o condiie medical general de regul nu este reversibil. Pierderea memoriei asociat cu uzul unor substane sau al unor medicamente trebuie s fie distins de amnezia disociativ. Tulburarea amnestic persistent indus de o substan trebuie s fie diagnosticat, dac se consider c exist o pierdere persistent a memoriei care este n raport cu efectele fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) (vezi pag. 143). n timp ce n amnezia disociativ capacitatea de a evoca amintirile noi este prezervat, n tulburarea amnestic persistent indus de o substan memoria de scurt durat este deteriorat (adic, evenimentele pot fi evocate imediat dup ce au avut loc, dar nu i dup ce au trecut cteva minute). Pierderea memoriei asociat cu

intoxicaia cu o substan (de ex., blackouts) pot fi distinse de amnezia disociativ prin asocierea pierderii memoriei cu uzui excesiv de o substan i prin faptul c amnezia nu este de regul reversibil.' ' -' Simptomul de amnezie disociativ este un element caracteristic, att al fugii disociative, ct i al tulburrii disociative de identitate. Ca atare, dac amnezia disociativ survine exclusiv n cursul fugii disociative sau al tulburrii disociative de identitate, un diagnostic separat de amnezie disociativ nu este pus. Deoarece depersonalizarea este un element asociat al ^Rir.ezk'i disociati\e, depersonalizarea care survine numai in cursul amneziei disociaii e nu va fi diagnosticat separat ca tulburare de depersonalizare. n stresul postraumatic i stresul acut, poate exista amnezie pentru evenimentul traumatic. De asemenea, simplome disociative, precum amnezia, sunt incluse n setul de criterii pentru tulburarea de somatizare. Amnezia disociativ nu este diagnosticat dac apare exclusiv n cursul acestor tulburri.. _ .. ... '. ,. Nu exist teste sau seturi de procedee care s disting n mod constant amnezia disociativ de simulare, ns indivizii cu amnezie disociativ au de regul scoruri ridicate Ia msurtorile standard ale capacitii de hipnotizabilitate i de disociere. Amnezia simulat este mai frecvent la indivizii care se prezint cu simptome acute floride, ntr-un context n care este evident un eventual beneficiu secundar de exemplu, probleme financiare sau legale ori dorina de a evita lupta, dei amnezia adevrat poate fi asociat cu astfel de stresori. Trebuie s fim precaui n evaluarea acurateei amintirilor recuperate, deoarece informatorii sunt adesea foarte sugestionabili. Au existat conitoverse considerabile referitoare !:-. amnezia n legtur cu maltratarea corporal sau abuzul sexual relatat, n special cnd se susine c abuzul a avut loc n mica copilrie. Unii clinicieni cred c a existat o subraportarc a unor astfel de evenimente, n special pentru faptul c victimele sunt adesea copii, tai comitenii sunt nclinai s-i nege sau s-i distorsioneze aciunile. Ali clinicieni, ns, sunt preocupai de faptul c poate exista o supraraportare, dat fiind n special lipsa de fidelitate s amintirilor copilriei. Nu exist actualmente nici o metod pentru a stabili cu certitudine acurateea unor asemenea amintiri recuperate, n absena unor probe coroborante. Amnezia disociativ trebuie sa fie distins, de asemenea, de pierderea memoriei n raport cu declinul cognitiv n legtur cu etatea i formele nonpatologice de amnezie incluznc. pierderea memoriei de fiecare zi, i.-..,nezta posthipnoiic, uunc&ia infantil i a co^iu.^; .;. amnezia pentru somn i vis. Amnezia disociativ poate fi distins de lacunele amnestice normale prin natura,intermitent i involuntar a incapacitii de evocare i prin prezena une: detrese sau deteriorri semnificative. Fuga disociativ 431

H Criteriile de diagnostic pentru 300.12 Amnezia disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie unul sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informaii personale importante, de regul de natur stresant, i care este prea ntins pentru a putea fi explicat de uitarea comun. B. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulburrii de somatizare i nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii neurologice ori ale altei condiii medicale generale (de e.x., tulburarea amnestic datorat unui traumatism cranian). C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

300.13 Fuga disociativ (anterior fuga psihogen) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al fugii disociative l constituie cltoria brusc, inexpectat, departe de cas sau locul habitual de activiti zilnice, cu incapacitatea de a reaminti o parte sau ntregul

trecut (criteriul A). Aceasta este nsoit de confuzie n legtur cu identitatea personal sau chiar asumarea unei noi identiti (criteriul B). Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Cltoria poate merge de la scurte excursii, n I impui unor perioade scurte de timp (de ex., orc sau zile), pn la peregrinaje complexe, discrete, n decursul unor lungi perioade de timp (de ex., sptmni sau luni), cu unii indivizi care relateaz traversarea a numeroase frontiere naionale i parcurgerea a mii de mile. n cursul fugii, indivizii par a fi n general fr nici un fel de psihopatologie, i nu atrag n nici un fel atenia. ntr-un anumit moment ns, individul atrage atenia clinic, de regul din cauza amnezici sale pentru evenimentele recente sau a lipsei contiinei identitii personale. ndat ce revine la starea anterioar fugii, individul poate s nu mai aib nici o amintire despre evenimentele care au avut loc n timpul fugii. Cele mai multe fugi nu implic formarea unei noi identiti. Dac n cursul fugii este asumat o nou identitate, aceasta este caracterizat de regul prin trsturi mai gregare i mai dezinhibate dect cele care caracterizeaz identitatea anterioar. Persoana i poate lua un nou nume, i poate stabili alt domiciliu i se poate angaja n activiti sociale complexe care sunt bine integrate i care nu sugereaz prezena unei tulburri mentale.

Elemente i tulburri asociate

i' , -

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Dup revenirea la starea anterioar fugii, poate l remarcat amnezia pentru evenimentele traumatizante din trecutul per432 Tulburrile disociative soanei (de ex., dup terminarea unei fugi lungi, un soldat rmne amnezic pentru evenimentele din timpul rzboiului care au avut loc cu mult timp nainte i n care cel mai bun amic al su a fost ucis). Pot fi prezente depresia, disforia, dezolarea, aiinea, culp, stresul psihologic, conflictul i impulsurile suicidare si agresive. Persoana poate da rspunsuri incorecte i alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. ntinderea i durata fugii poate determina gradul altor probleme, cum ar Fi pierderea serviciului sau ruperea grav a relaiilor personale sau familiale. Indivizii cu fug disociativ pot avea o tulburare afectiv, stres posttraumatic sau o tulburare n legtur cu o substan. El'emerite specifice culturii Indivizii cu diverse sindrome de fug" definite cultural (de expibloktoq, printre nativii din zona arctic, grisi siknis, printre miskilo din Honduras i Nicaragua, magia frenetic" a populaiei Navajo i unele forme de amak n culturile din vestul Pacificului) pot avea simptome care satisfac criteriile de diagnostic pentru fuga disociativ. Acestea sunt condiii caracterizate prin debutul brusc al unui nalt nivel de activitate, al unei start asemntoare transei, al unui comportament potenial periculos sub form de fug sau dispariie i epuizarea care decurge din aceasta prin somn i amnezie pentru episod. (Vezi, de asemenea, transa disociativ n anexa B, pag. 659). Prevalent n populaia general a fost raportat o rat de prevalent de 0.2". Prevalenta poate crete n cursul perioadelor de evenimente extrem de stresante, cum ar 11 rzboiul sau un dezastru natural. Evoluie Debutul fugii disociative este de regul n raport cu evenimente de via traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise Ia aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de Ia cteva ore la cteva luni. Recuperarea este de regul rapid, dar o amnezie disociativ refractar poate persista n unele cazuri. Diagnostic diferenial
..-... .- . . . ...-. . . . . ..

Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex., a unui traumatism cranian) (vezi pag. 147). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. S-a observat c indivizii cu crize pariale complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop, n timpul crizelor postictale pentru care exist amnezie consecutiv. Ins, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul individul poate prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri perceptive, o stare postictal i date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale. Fuga disociativ trebuie distins, de asemenea, de simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 172). Dac simptomele fugii survin numai n cursul tulburrii de identitate disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia disociativ i tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate separat, dac simptomele de amnezie sau Tulburarea de mdentitate disociativ 433 de depersonalizare survin numai n cursul fugii disociative. Vagabondajul i cltoria fr scop, care survin n cursul unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca i n fuga disociativ, indivizii n episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite perioade din viaa lor, n special pentru comportamentul care survine n cursul strilor eutimice sau depresive. ns, ntr-un episod maniacal, cltoria este asociat cu idei de grandoare i alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag adesea atenia asupra lor printr-un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei identiti alternative. Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, n schizofrenic. Memoria pentru evenimentele care au avut loc n cursul episoadelor de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauza limbajului dezorganizat al individului, ns, indivizii cu fug disociativ nu prezint n general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex., idei delirante, simptome negative). Indivizii cu fug disociativ prezint de regul un scor nalt Ia msurtorile standard ale hipnotizabilitii i capacitii disociative. Nu exist ns teste sau seturi de procedee care s disting n mod constant simptomele disociative verilabile de cele care sunt simulate. Simularea sau strile de fug pot surveni la indivizii care ncearc s fug de o situaie care implic dificulti legale, financiare sau personale, precum i la soldaii care ncearc s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, i fuga disociativ poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor disociative poate fi meninut chiar n timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor facilitate de barbiturice. n context medico-legal, examinatorul trebuie s dea ntotdeauna atenie diagnosticului de simulare cnd este invocat fuga. Conduita infracional care este bizar sau cu puin ctig real poate fi mai compatibil cu o perturbare disociativ veritabil. _
... '--:.

H Criteriile de diagnostic pentru 300.13 Fuga disociativ

A. Perturbarea predominant o constituie o cltorie inexpectat departe de cas sau de locul uzual de munc, cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut. B. Confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea unei noi identiti (parial sau complet). C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ, i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal). D. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

300.14 Tulburarea de identitate disociativ {anterior tulburarea de personalitate multipl) Elemente de diagnostic
>

Elementul esenial al tulburrii de identitate disociativ l constituie prezena a dou sau mai multe identiti distincte sau stri de personalitate (criteriul A) care iau n mod recurent controlul comportamentului (criteriul li). Exist o incapacitate de a evoca informaii perso434 Tulburrile disociative Elemente i tulburri asociate nale importante, a crei ntindere este prea mare pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul C). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D). La copii, simptbmele nu pot fi atribuite unor companioni de joc imaginari sau altui joc al fanteziei. ' ' Tulburarea disociativ de identitate reflect incapacitatea de a integra diversele aspecte ale identitii, memoriei i contiinei. Fiecare stare de personalitate poate fi experientat ca i cum aceasta ar avea o istorie personal, o imagine de sine i identitate distinct, inclusiv un nume separat. De regul exist o identitate primar care poart'numele dat individului i care este pasiv, dependent, culpabil i depresiv. Identitile alternative au frecvent nume i caracteristici care contrasteaz cu identitatea primar (de ex., sunt ostile, controlante i autodstructive). Identitile particulare pot apare n anumite circumstane i pot fi diferite din punct de vedere al etii i sexului relatat, al vocabularului, cunotinelor generale sau afectului predominant. Identitile alternative sunt experientate ca lund controlul succesiv, una cu sacrificarea alteia i pot nega c se cunosc una pe alta, pot fi critice una cu alta Sau par a fi n conflict deschis. Ocazional, una sau mai multe personaliti puternice repsrdzecz timp celorlalte. Identitile agresive sau ostile pot ntrerupe uneori activitile sau locul celorlalte n situaii delicate. . . . ... Indivizii cu aceast tulburare prezint frecvent lacune mnezice pentru istoria personal, att ndeprtat, ct i recent. Amnezia este frecvent asimetric. Identitile mai pasive tind s aib memorii mai reduse, pe cnd identitile mai ostile, mai controlante sau protectoare" au memorii mai complete. O identitate care nu este n control poate" avea totui acces n contiin prin producerea de halucinaii auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi fcut prin relatri din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole de mbrcminte pe care nu-i amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, dar, de asemenea, o pierdere global a memoriei biografice pentru o perioad ntins din copilrie. Tranziiile dintre identiti sunt declanate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar comutrii cie la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor, dar, mai rar, poate fi i gradual. Numrul de identiti raportate merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate din cazurile raportate includ indivizi cu zece sau mai puine identiti. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de identitate disociat relateaz frecvent c au fost supui unui abuz fizic i sexual sever, n special n copilrie. Acurateea unor astfel de relatri este subiect de controvers, deoarece amintirile copilriei pot fi distorsionate, iar indivizii cu aceast tulburare tind s fie extrem de hipnotizabili i de vulnerabili Ia influenele sugestive. Pe de alt parte, cei responsabili de acte de abuz fizic i sexual pot fi nclinai s nege sau s-i distorsioneze comportamentul. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot prezenta simptome posttraumatice (de ex., comaruri, flashback-uri i rspunsuri de tresrire) sau stres posttraumatic. Poate surveni automutilarea sau un comportament suicidar i agresiv. Unii indivizi pot avea un pattern repetitiv de relaii

implicnd abuzul fizic i sexual. Anumite identiti pot experiena simptome de conversie (de ex., pseudoconvulsii) sau au capaciti insolite de a controla durerea sau alte simptome 'somatice. Indivizii cu aceast tulburare pot avea, de asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburile afective, tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile sexuale, de comportament alimentar sau de somn. Comportamentul automutilant, impulsivitatea i schimbrile brute i intense n relaii pot justifica un diagnostic concomitent de tulburare de personalitate borderline. Date de.Iaborator asociate. Indivizii cu tulburarea de identitate disociativ prezint un scor spre captul superior al distribuiei la msurrile hipnotizabilitii i capacitii disociaTulburarea de iudciititatc disociativ 435 tive. Exist relatri despre variaii n funcionarea fiziologic vizavi de diversele stri de identitate (de ex., diferene n acuitatea vizual, tolerana la durere, simptome de astm, sensibilitate la alergeni i n rspunsul glucozei sanguine la insulina). Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Pot exista cicatrici dup leziunile autoprovocate sau dup alt maltratare fizic. Indivizii cu aceast tulburare pot avea migren i alte tipuri de cefalee, sindromul colonului iritabil i astm. Elemente specifice culturii, etii i sexului S-a sugerat c ratele crescute relativ recente ale tulburrii raportate n Statele Unite pot indica faptul c aceasta este un sindrom specific culturii. La copiii preadolesceni, se impune o atenie special n efectuarea diagnosticului, deoarece manifestrile pot fi mai puin distinctive dect la adolesceni i aduli. Tulburarea de identitate disociativ este diagnosticat de trei pn la nou ori mai frecvent la femeile adulte dect Ia brbaii aduli; n copilrie, rata de femei/brbai poate fi chiar mai ridicat, dar datele sunt limitate. Femeile tind a avea mai multe identiti dect brbaii, njur de 15 sau chiar mai multe, n timp ce brbaii au n medie aproximativ 8 identiti. Prevalentei Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate n Statele Unite n ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred c o mai bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii n sntate mental a dus la identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contr, alii cred c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili. Evoluie Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant, care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea primului simptom i pn la diagnostic este de 6-7 ani. Au fost descrise, att evoluii episodice, ct i continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare n cursul episoadelor de stres sau traume, ori de abuz de o substan. Pattern familial Mai multe studii sugereaz c tulburarea de identitate disociativ este mai frecvent ' printre rudele biologice de gradul 1 ale persoanelor cu tulburarea dect n populaia general. Diagnostic diferenial Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de siniptomele care sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale ursei condiii medicale generale (de ex., criza epileptica) (vezi pag. 141). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de siniptomele disociative datorate crizelor pariale complexe, ns cele dou tulburri pot apare i concomitent. Episoadele critice sunt n general scurte (30 de secunde pn la 5 minute) i nu implic structurile complexe i durabile de identitate i compoi tament ntlnite de regul n tulbu-

436 Tulburrile disociative rrea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratare fizic i sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe. Studiile EEG, n special n deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la clarificarea diagnosticului diferenial. Simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane pot fi distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz sau un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea (vezi pag. 172). Diagnosticul de tulburare de identitate disociativa are precedent asupra amneziei disociative, fugii disociative i tulburrii de depersonalizare. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans i de trans cu posesiune, care trebuie s fie diagnosticat ca tulburare disociativ fr alt specificaie, prin faptul c cei cu simptome de trans i trans cu posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor i au luat controlul. Exist controverse referitoare la diagnosticul diferenial dintre tulburarea de identitate disociativ i o varietate de alte tulburri mentale, incluznd schizofrenia i alte tulburri psihotice, tulburarea bipolar cu ciclare rapid, tulburrile anxioase, tulburrile de somatizare i tulburrile de personalitate. Unii clinicieni cred c tulburarea de identitate disociativ a fost subdiagnosticat (de ex., prezena a mai mult dect o stare de personalitate disociat poate fi luat n mod eronat drept idee delirant ori comunicarea dintre o identitate i alta poate fi luat n mod eronat drept halucinaie auditiv ducnd Ia o confuzie cu tulburrile psihotice; comutrile dintre strile de identitate pot fi confundate cu fluctuaiile ciclice de dispoziie i duce la confuzia cu tulburarea bipolar). Din contra, alii sunt preocupai de faptul c tulburarea de identitate poate fi supradiagnosticat n comparaie cu alte tulburri mentale, avnd n vedere interesul mediilor de informare pentru tulburare i natura sugestibil a indivizilor. Factorii care pot susine un diagnostic de tulburare de identitate disociativ sunt prezena unei simptomatologii net disociative cu treceri brute ntre strile de identitate, amnezia reversibil i scorurile nalte la msurrile disocierii i hipnoti-zabilitii la indivizii care nu au tablouri clinice caracteristice altei tulburri mentale. Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simulare, n situaiile n care poate exista un beneficiu financiar sau medicoegal, i de tulburarea factice, n care poate exista un paltern de comportament de cutare a ajutorului.

H Criteriile de diagnostic pentru 300.14 Tulburarea de identitate disociativ

A. Prezena a dou sau mai multe identiti sau stri-de personalitate distincte (fiecare cu propriul su pattern durabil de percepere, relaionare cu, i gndire despre ambian i sine). B. Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate iau n mod recurent controlul comportamentului persoanei. C. Incapacitatea de a evoca informaii personale importante, care este prea ntins pentru a putea fi explicat prin uitarea comun. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., unui blackouts sau comportament haotic, n cursul intoxicaiei alcoolice) sau ale unei condiii medicale generale (de ex., unei crize pariale complexe). Nota: La copii, simptomele nu sunt atribuibile unor companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist. Tulburarea de depersonalizare 437

300.6 Tulburarea de depersonalizare Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de depersonalizare l constituie episoadele persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr-un sentiment ele detaare sau de nstrinare de sine (criteriul A). Individul se poale simi ca un automat sau. ca i cum ar visa ori ar juca ntr-un film. Poate exista o senzaie de observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor pri ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de

anestezie senzoriala, de lips de rspuns afectiv i de lips de control a propriilor aciuni, inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare menine intact simul critic (adic, realizeaz c este numai o senzaie i c el nu eslc n rclitatc un robot) (criteriul 13). Depersonalizarea este o experien comun, i acest diagnostic trebuie s fie pus numai dac simp-tomele sunt suficient de severe pentru a cauza o detres marcat sau deteriorare semnificativ n funcionare (criteriul C). Pentru c depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte tulburri mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu se pune dac experiena survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, panica, stresul acut sau alt tulburare disociativ). n afar de aceasta, perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale (criteriu! D).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Adesea indivizii cu tulburare de depersonalizare pot avea dificulti n a-i descrie simptomcle i se pot teme c aceste experiene nseamn c ei sunt nebuni". Derealiznrca poate 11, de asemenea, prezent i este ex-perientat ca un sentiment c lumea extern este stranie sau ireal. Individul poate percepe o alterare stranie n dimensiunea sau forma obiectelor (macropsie sau micropsic), iar oamenii pot pare nonfamiliari sau mecanici. Alte elemente asociate comune includ simptome anxioase, simptome depresive, ruminaia obsesiv, preocupri somatice i o perturbare a sentimentului propriu al timpului. n unele cazuri, pierderea sentimentelor, care este caracteristic depersonalizrii, poate mima tulburarea depresiv major, iar n alte cazuri poate coexista cu ea. Hipocondria i tulburrile n legtur cu o substan pot coexista, de asemenea cu tulburarea de depersonalizare. Depersonalizarea i derealizarca sunt simptome foarte frecvente ale atacurilor tic panic. Un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu trebuie pus n cursul unor astfel de atacuri. Date de laborator asociate. Indivizii cu tulburare de depersonalizare pot prezenta o hipnolizabilitate mare i o capacitate disociativ crescut la msurtorile prin teste standardizate.

Elemente specifice culturii

Experienele de depersonalizare i dercalizare induse voluntar fac parte din practicile meditative i de trans care sunt prevalente n multe religii i culturi i nu trebuie s lie confundate cu tulburarea de depersonalizare. r

Prevalent
Prevalenta pe toat durata vieii a tulburrii de depersonalizare n comunitate i n mediile clinice este necunoscut. La un moment dat n cursul vieii lor, aproximativ jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare, precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie apare !a aproape o treime dintre iutii438 Tulburrile disociative vizii expui unui pericol care le amenin viaa i la aproape 40% dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale. ' .-.... Evoluie
iliV-.'

Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regul pentru tratament n adolescen sau n perioada adult, ns tulburarea poate avea un debut nedetectat n copilrie. Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum ar fi anxietatea, panica sau depresia. Durata episoadelor de depersonalizare poate varia de Ia foarte scurt (cteva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex., lupta, accidente traumatizante, a fi victima unui atac de violen) apare de regul brusc la expunerea la traum.

Evoluia poate fi cronic i marcat de remisiuni i exacerbri. Cel mai adesea exacerbrile survin n asociere cu evenimente stresante reale sau percepute (ca atare). Diagnostic diferenial ........ Tulburarea de depersonalizare trebuie s fie distins de simptomele care sunt datorate consecinelor unei condiii medicale specifice (de ex., epilepsiei) (vezi pag. 147). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este considerat a fi n relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 172). Intoxicaia acut sau abstinena de alcool i de o diversitate de alte substane poate duce Ia depersonalizare. Pe de alt parte, uzul de o substan poate intensifica simptomele unei tulburri de depersonalizare preexistente. Deci, un diagnostic corect de tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indus de alcool sau de o alt substan, trebuie s includ un istoric longitudinal de abuz de o substan i simptome de depersonalizare. Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cnd simptomele survin numai n cursul unui atac de panic, acesta fiind parte a panicii, fobiei sociale sau specifice, stresului posttraumatic sau stresului acut. In contrast cu schizofrenia, n tulburarea de depersonalizare este meninut intact simul critic. Pierderea sentimentelor asociat cu depersonalizarea (de ex., indiferena) poate mima o depresie. Ins, absena sentimentelor la indivizii cu tulburare de depersonalizare se asociaz cu alte manifestri de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de detaare de sine nsui) i survine chiar cnd individul nu este depresiv. Criteriile de diagnostic pentru 300.6 Tulburarea de depersonalizare A. Experientri recurente i persistente ale sentimentului de detaare de, i de ca i cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex., sentimentul subiectului c ceea ce se petrece n jur este un vis). B. In timpul experienelor de depersonalizare, simul critic rmne intact. C. Depersonalizarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Experiena de depersonalizare nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alt tulburare disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., epilepsia de lob temporal). D Tulburarea disociativ fr alt specificaie 439

300.15 Tulburarea disociativ fr alt specificaie

Aceast categorie este inclus pentru tulburrile n care elementul predominant esle m\ simptom disociativ (adic, ruptur n funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei), care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific;;. Exemplele includ: 1. Tabl.iuri clinice similare tulburrii de identitate disociativ, dar care nu satisfac complet criteriile pentru aceast tulburare. Exemplele includ prezentrile n care a) nu exist dou sau mai multe stri de personalitate distinct ori b) nu apare amnezia penii u informaiile personale importante. 2. Den ilizarea nensoit de depersonalizare la aduli. 3. Strile de disociere care apar la indivizii care au fost supui unor perioade de persuasiune coercitiv prelungit i intens (de cx., splarea creierului, reformarea gndirii sau ndoctrinarea n timpul captivitii). 4. Traira disociativ: perturbri unice sau episodice n starea de contiin, identitate sau memorie, care sunt nnscute anumitor locuri i culturi. Transa disociativ implic ngu.- tarea contiinei ambianei imediate sau comportamente ori micri stercotipe care unt experienlate

ca fiind deasupra propriului control. Transa cu posesiune implic;"; nlocuirea sentimentului habitual al identitii personale cu o nou identitate, atrib-.hh influenei unui spirit, puteri, zeiti .sau altei persoane i asociat cu micri involuntare" stercotipe sau cu amnezie. Exemplele includ amok (Indonezia), behiau n (Indonezia), lutah (Malaysia), piblokloq (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) i posesiunea (India). Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici religioase sau culturale colective larg acceptate. (Vezi pag. 661 pentru criteriile de cercetare sugerate). 5. Pierderea cunotiinei, stuporul sau coma noiuitribuibile unei condiii medicale generale. 6. Sindromul Ganscr: datul de rspunsuri alturi la ntrebri (de cx., .,2 plus 2 fac 5"), cnd nu este asociat eu amnezia disociativ oi i cu fuga disociativ.

Tulburrile sexuale si de identitate sexual

ceasta seciune conine disfunciile sexuale, parafiliile i tulburrile de identitate ..sexual. Disfunciile sexuale sunt caracterizate prin perturbri n dorina sexual :,.i n modificrile psihofiziologice care caracterizeaz ciclul de rspunssscxual i cauzeaz detres i dificulti intcrpersonale notabile. Disfunciile sexuale includ tulburrile dorinei sexuale (adic, dorina sexual diminuat, aversiunea sexual), tulburrile de excitaie sexual (tulburarea de excitaie sexual a femeii, tulburarea de erecie a brbatului), tulburrile de orgasm (adic, tulburarea de orgasm a femeii, tulburarea de orgasm a bi bului, ejacularea precoce), tulburrile sexuale algice (de cx., dispareunia, vaginismul), disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, disfuncia sexual indus de o substan i disfuncia sexual fr alt specificaie. Parafiliile sunt caracterizate prin dorine sexuale intense, fantezii sau comportamente recurente care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz suferin sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Parafiliile includ exhibiionismul, fetiismul, froteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul transvestic, voyeurismul i parafilia fr alt specificaie. Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr-o identificare puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit. Tulburare sexual fr alt specificaie este inclus pentru codificarea funcionrii sexuale care nu este clasificabil n nici una din categoriile specifice. Este demn de reinut c noiunile de deviere, de la standardele de funcionare sexual i conceptele de rol corespunztor genului pot varia de Ia cultur Ia cultur.
: : :; : ' :;.:;,::i:ay5i::-;ft| V a:;,'<: jSfiiiiii;:: S ::;<m>::.::v::':.SSfKf K:\:, >S*. ..:.:-. l-y- '''-.yi- -^y.imyyy. W'yii:.,,mfi.y

O disfuncic sexual este caracterizat printr-o perturbare n procesul care definete ciclul de rspuns sexual sau prin durerea asociata cu raportul sexual. Ciclul de rspuns sexual poate fi divizat n urmtoarele faze:
t

1. Dorin: Aceast faz const din fantezii n legtur cu activitatea sexual i dorina de a avea activitate sexual. 2. Excitaie: Aceast faz const din senzaia subiectiv de plcere soxual care acompaniaz modificrile fiziologice. Modificrile majore Ia brbat constau din tumesccua penian i erecie. Modificrile majore la femeie constau din vasocongestia pclvi-sului, iubrilerea i expansiunea vaginului i umezirea organelor genitale externe. 442 Tulburrile sexuale l de inder.titate sexual 3. Orgasm: Faza const n atingerea culmii plcerii sexuale, cu relaxarea tensiunii sexuale i contracii ritmice ale muchilor perineali i ale organelor de reproducere. La brbat, exist

senzaia de inevitabilitate a ejaculrii spermei. La femeie, exist contracii (nu totdeauna experientate subiectiv ca atare) ale peretelui treimii externe a vaginului. La ambele sexe, sfincten.il &nal se contract ritmic. 4. Rezoluie: Faza const din senzaia de relaxare muscular i de bine. n timpul acestei faze, brbaii sunt refractari la urmtoarea erecie i orgasm o perioad variabil de timp. Din contr, femeile pot fi capabile s rspund la o stimulare suplimentar aproape imediat. Tulburrile rspunsului sexual pot surveni ntr-una sau n mai multe din aceste faze. Ori de cte ori este prezent mai mult dect o singur disfuncie sexual, sunt nregistrate toate. Nu sa fcut nici o tentativ de a specifica n seturile de criterii un minimum de frecven sau de varieti de situaii, activiti sau tipuri de raporturi sexuale n care disfuncia trebuie s apar. Aceast judecat trebuie s fie fcut de clinician innd cont de factori precum etatea i experiena individului, frecvena i cronicitatea simptomelor, suferina subiectiv i efectul asupra altor domenii de funcionare. Cuvintele persistent sau recurent" n criteriile de diagnostic indic necesitatea unei astfel de judeci clinice. Dac stimularea sexual este inadecvat, fie n focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul de disfuncie sexual implicnd excitaia sau orgasmul nu este pus. Subtipuri Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul, contextul i factorii etiologici asociai cu disfuncia sexual. Dac sunt prezente disfuncii sexuale multiple, trebuie s fie menionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se aplic diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale sau disfunciei sexuale induse de o substan. Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura debutului disfunciei sexuale: Tip primar (existent dintotdeauna). Acest sublip se aplic dac disfuncia sexual a fost prezent de la debutul activitii sexuale. Tip cptat. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual apare numai dup o perioad de funcionare normal. Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica contextul n care apare disfuncia sexual: Tip generalizat. Acest subtip se aplic daca disfuncia sexual nu este limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri. Tip situaional. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual este limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri. Dei n cele mai multe cazuri, disfunciile survin n timpul activitii cu un partener, n unele cazuri poate fi indicat s se identifice disfunciile care survin n timpul masturbrii. Unul din urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica factorii etiologici asociai cu disfuncia sexual: Datorat factorilor psihologici. Acest subtip se aplic atunci cnd factorii psihologici sunt considerai a avea rolul major n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea disfunciei sexuale, iar condiiile medicale generale, substanele nu joac nici un rol n etiologia disfunciei sexuale. Datorat factorilor combinai. Acest subtip se aplic atunci cnd J) factorii psihologici sunt considerai a avea un ml n debutul, severitatea, exacerbarea sau n:;r.-inerea disfunciei sexuale i 2) o condiie medical general sau uzul de o substan este considerat, de asemenea, a fi o 'ntiibuant, dar nu este suficient pentru a explica disfuncia''sexual. Dac o condiie nedical general sau uzul de o substan (inclusiv efectele secundare ale medicam ntelor) este suficient pentru a explica disfuncia Disfunciilc sexuale 443 sexual, este diagnosticat disfuucia sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 462) i/sau disfuncia scMial indus de o substan (pag. 465).

Elemente specifice culturii, eti i i sexului Judecile clinice referitoare la prezent, unei disfuncii sexuale trebuie s ia n consideraie fondul cinic, cultural, religios i socul a individului, care poate influena dorina sexuala, expcelaiile i atitudinile fa de luncion. re. De exemplu, n unele societi, dorinelor sexuale din partea femeii li se acord puin relevan (n special cnd fertilitatea este obiectivul principal). Avansarea n etate poate fi isocial cu o diminuare a interesului i funcionrii sexuale (n special la brbai), ns extMl largi diferene individuale n legtur cu efectele etii. Prevalent Exist foarte puine date epidemiologie-" sistematice referitoare la prevalenta diverselor disfuncii sexuale, iar acestea prezint o van abilitate extrem de marc, reflectnd probabil diferene n metodele de evaluare, definiiile fo osilc i caracteristicile populaiei cantionate. Diagnostic diferenia! Dac disfuncia sexual este considerat; a fi cauzata exclusiv de efectele fiziologice :111 unei anumite condiii medicale generale, d-agnosticul este cel de di.Wuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (pa ;. 462). Aceast precizare :,e bazeaz pe istoric datele de laborator sau examenul somalie. Dac disfuncia sexual iste considerata a li cauzat exclusiv de efectele fiziologice silo unui drog de abuz, ale unu: medicament ori expuneri la un toxic, diagnosticul este cel de i isfuncie sexual indus (ie o substan (ve/.i pag. 465). Clinicianul trebuie s se inform /.e ateni asupra naturii i ntinderii uzului de o substan, inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai n efii 1 sau Li scurt lirnp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau lup uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfuncie sexual indus .ie substan, n funcie de tipul sau cantitatea de substan utilizat sau de durata uzului. Dac clinicianul a stabilit c disfuncia oxual se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, am! ele diagnostice pot ii puse (adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale gcne>a]c i disfuncie sexual indus de o substan) Un diagnostic principal de disfuncie sexual i cu subtipul de datorat unor factori combinai este pus dac se apreciaz c o combin; ie de factori psihologici i o condiie medicala general ori o substan au un rol etiologic, dai nici o etiologic singur nu este n msur sa explice disfuncia. Dac clinicianul nu poale aprecia rolul etiologic a] factorilor psihologici, al condiiei medicale generale sau al u/uu unei substane, este pus diagnosticul do disfuncie sexual fr ajt specificaie. De asemenea, diagnosticul de disfureie sexual tiu este pus dac disfuncia este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa ! (i!_% ex., dac diminuarea dorinei sexuale survine numai n contextul unui episod depresiv maj >r). ns. dac perturbarea hi activitatea sexual antedateaz tulburarea de pe axa 1 sau csic r mirul unei atenii clinice separate, poate fi pus un diagnostic suplimentar de disfuncie sexi nl. De regul, dac este prezent o disfuncie sexual (de ex., o tulburare de excitaie sexual), vor fi, de asemenea, prezente disfuncii sexuale suplimentare (de ex, dorina sexual liminuat). n astfel de cazuri, trebuie diagnosticate toate. O tulburare de personalitate, poate coexista cu.o disfuncie sexual. n astfel de cazuri, disfuncia sexual trebuie nrobii at pe axa l, iar tulburare;, de personalitate pe
444 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual axa lk-Dac o..alt condiie clinic, cum ar fi o problema relaional, este asociat cu o perturbare n funcionarea sexual, disfuncia sexual trebuie s fie diagnosticat, iar cealalt condiie clinica, de asemenea, notata pe axa I. Problemele ocazionale cu dorina sexual, excitaia sau orgasmul, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de de-tres marcata sau de dificulti interpersonale nu sunt considerate a fi disfuncii sexuale.

Tulburrile dorinei sexuale 302. 71 Dorina sexuala diminuat

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dorinei sexuale diminuate l constituie o deficien sau absen a fanteziilor sexuale i a dorinei de activitate sexual (criteriul A). Perturbarea trebuie sa cauzeze detresa sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamentelor) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C). Dorina sexual diminuata poate fi global i cuprinde toate formele de manifestare sexual sau poate fi situaional i limitata la un partener sau la o anumit activitate sexual (de ex.. !a raportul sexual normal, dar nu i la masturbare). Exista puin motivaie pentru a cuta stimuli i o frustrare redus cnd persoana este deprivat de oportuniti pentru manifestarea sexual. Individul nu iniiaz-de regula nici o activitate sexual sau se poate angaja n ea n mod involuntar, cnd este iniiat de partener. Dei frecvena experienelor sexuale este redus, presiunea din partea partenerului sau necesitilor nonsexuale (de ex., pentru confort fizic sau intimitate) poate crete frecvena contactelor sexuale. Din cauza lipsei de date normative n legtur cu etatea sau cu sexul referitoare la frecvena sau gradul dorinei sexuale, diagnosticul trebuie s se bazeze pe judecata clinic fondat pe caracteristicile individului, determinanii interpersonali, contextul de via i condiia cultural. Clinicianul poate necesita evaluarea ambilor parteneri, cnd discrepanele n dorina sexual constituie motiv de atenie profesional. Dorina aparent diminuat" a unui partener poate reflecta, n schimb, necesitatea excesiv de exprimare sexual a celuilalt partener. Alternativ, ambii parteneri pot avea nivele de dorin n limite normale, dar la extremiti diferite ale continuumului.

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dorina sexual diminuat. (Vezi descrierile de la pag. 441).
f

Elemente tulburri asociate

Interesul sexual sczut este asociat frecvent cu probleme de excitaie sexual sau cu dificulti orgasmice. Deficiena n dorina sexual poate fi prima disfuncie sau poate fi consecina deprivrii emoionale induse de perturbrile n excitaie sau orgasm. ns, unii indivizi cu dorin sexual sczut i menin capacitatea pentru o excitaie sexual i orgasm, ca

Dorina sexual diminuat 445 rspuns la stimularea sexual. Condiiile medicale generale pot avea un efect deleter nespecific asupra dorinei sexuale datorat debilitii, durerii, problemelor cu imaginea corporal sau preocuprilor referitoare Ia supravieuire. Tulburrile depresive sunt adesea asociate cu dorina sexual sczut, iar debutul depresiei poate precede, poate fi concomitent ori poate fi consecina dorinei sexuale deficitare. Indivizii cu dorin sexual diminuat pot avea dificulti n dezvoltarea unor relaii sexuale stabile i pot avea insatisfacie i ruptur marital. Evoluie . . Etatea la debut pentru indivizii cu forme de doi iat sexual diminuat din totdeauna este pubertatea. Mai frecvent, tulburarea apare n perioada adult, dup o perioad de interes sexual adecvat, n asociere cu mizeria psihologic, evenimente de via strcsanlc sau dificulti interpcrsonale. Pierderea dorinei sexuale poate fi continu sau episodic, n funcie de factorii psihosociali sau relaionali. Un pattern episodic de pierdere a dorinei sexuale survine la unii indivizi n legtura cu probleme referitoare la intimitate i obligaiile conjugale. Diagnostic diferenial Dorina sexual diminuat trebuie s fie distins de disfuucia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor este cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale specifice (vezi pag. 462). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Anumite condiii medicale generale, cum ar fi anomaliile neurologice, hormonale i metabolice pot deteriora n mod specific substratul

fiziologic al dorinelor sexuale. Anomaliile n testosteronul i prolactina, totale i biodisponibile, pot indica tulburri hormonale responsabile de pierderea dorinei sexuale. Dac att dorina sexual diminuat, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexuala nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai. Contrar dorinei sexuale diminuate, disfuncia sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., i\n medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 465). Dac, att dorina sexual diminuat, ct i uzul unei substane sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci se diagnosti-cheaz dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai. Dac dorina sexual sczut este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, va fi diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Dorina sexual diminuat poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., disfuncia erectil a brbatului). Dac este aa, trebuie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de dorin sexual diminuat nu este pus de regul, dac dorina sexual diminuat este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivecompulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi adecvat, cnd dorina sexuala diminuat precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorina sexual, care nu sunt persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificulti interpcrsonale semnificative, nu sunt considerate a ti dorin sexual diminuat. 446 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

H Criteriile de diagnostic pentru 302.71 Dorina sexuala diminuat

A. Fantezii sexuale i dorina de activitate sexuaiu persistent sau recurcni deficitare (sau absente). Judecata de deficien sau de absen este fcut de clinician, lund n consideraie factorii care afecteaz funcionarea sexual, cum ar fi etatea i contextul vieii persoanei. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificulti interpersonale semnificative. C. Disfunctia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa 1 (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat factorilor combinai

302.79 Aversiunea sexual Elemente de diagnostic

Elementul eseniali al aversiunii sexuale l constituie aversiunea fa de, i evitarea contactului sexual genital cu un partener sexual (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Disfunctia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) (criteriul C). Individul (a) acuz anxietate, fric sau dezgust cnd este confamtat() cu oportunitatea de a avea un contact sexual cu un (o) parener(). Aversiunea fa de contactul genital poate fi centrat pe un anumit aspect al experienei sexuale (de ex., secreiile genitale, penetraia vaginal). Unii indivizi experienteaz o repulsie fa de toi stimulii sexuali, inclusiv fa de srut i atingere. Intensitatea reaciei individului, cnd este expus la slimuli aversivi, poate merge de la anxietatea moderat i lipsa de plcere Ia detres psihologic extrem.

Sub tipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factsri combinai) pentru aversiunea sexual. (Vezi descrierea la pag. 441).

Elemente i tulburri asociate

Cnd sunt confruntai cu o situaie sexual, unii indivizi cu aversiune sexual sever pot experiena atacuri de panic cu anxietate extrem, sentimente de teroare, lein, grea, palpiTulburarea de excitaie sexual a femeii 447 taii, ameeala i dificulti respiratorii. Pot exista relaii interpersonale marcat deteriorate (de ex., insatisfacie marital). Indivizii pol evita situaiile sexuale sau eventualii parteneri sexuali prin strategii mascate (do ex., merg la culcare clin timp, cltoresc, i neglijeaz inuta personal, fac uz de diverse substane i suni superiniplicai n activiti de serviciu, sociale sau de familie). Diagnostie diferenial Aversiunea sexual poate apare, de asemecea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., dispareunia). Dac este aa, trebuie menonale ambele. Un diagnostic adiional de aversiune sexual nu se pune, dac aversiunea se .mil este explicat mai bine de alt tulburare mental de pe axa I (de ex., tulburarea dcpicsiv major, lulburarca obscsivo-compulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiiona poate ( pus cnd aversiunea precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii i linice separate. Dei aversiunea sexual poale satisface din punct de vedere tebnic criteriile pentru fobia specific, acest diagnostic adiional nu este pus. Aversiunea sexual ocazioi al, care nu este persistent sau recurent, sau nu este nsoit de detres sau de dificulti ii terpersonalc semnificative, nu este considerat a fi aversiune sexual. E3 Criteriile de diagnostic pentn. 302.7 9 Aversiunea sexual A. Aversiune extrem, recurent,'! ; evitarea tuturor (sau aproape a ! partener sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres :ae C. Disfuncia sexual nu este cxpli> (cu excepia altei disfuncii sexu. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De .specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai .u pas uuror ) difict il
at mii

stem fal de contactul sexual i contactelor sexuale genitale cu un ,ii interpersonale semnificative. bine de alt tulburare de pe axa I

le).

' Tulburrile de excitaie sexual 302.72 Tulburarea de incitaie sexual a femeii Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de excitaie sexual a femeii l constituie incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau do a icnine pn la realizarea activitii sexuale un 448 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

rspuns adecvat la lubrifiere-umectaie al excitaiei sexuale (criteriul A). Rspunsul de excitaie const n vasocongestia pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului i umectaia organelor genitale externe. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei difunclii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a rssdivSrncr.eer) cri a unei condiii medicale generale (criteriul C). Subtipuri Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de excitaie sexual Ia femei. (Vezi descrierea la pag. 442). Elemente i tulburri asociate Date limitate sugereaz c tulburarea de excitaie sexual a femeii este acompaniat adesea de tulburri ale dorinei sexuale i de tulburarea de orgasm a femeii. Individa cu tulburarea de excitaie sexual a femeii poate avea puin, sau nici o senzaie subiectiv de excitaie sexual. Tulburarea poate duce la contact sexual dureros, evitare sexual i perturbarea relaiilor maritale sau sexuale. Diagnostic diferenial Tulburarea de excitaie sexual a femeii trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale cnd se consider c disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale (de ex., reducerea menopauzal i postmenopauzal a nivelului estrogenilor, vaginita atrofic, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vezi pag. 462). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descris, de asemenea, n asociere cu lactaia. Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv consecinelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai. n contrast cu tulburarea de excitaie sexual, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., reducerea lubrifierii cauzat de anrihipertensive sau de antihistaminice) (vezi pag. 465). Dac, att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct i uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, arunci se diagnosticheaz tulburarea de excitaie sexual a femeii datorata unor factori combinai. Dac problemele de excitaie sunt considerate a fi datorate exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat condiiei medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan* ' Tulburarea de excitaie sexual a femeii poate surveni, de asemenea, n asociaie cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de orgasm a femeii). Dac este aa, trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de excitaie sexual a femeii nu se pune de regul, dac problema de excitaie sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul postTulburarea de erecie a brbatului 449 traumatic). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd problema referitoare la excitaia sexual precede tulburarea de pe axa I ori este focarul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu excitaia sexual, care sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificulti interpersonale marcate, nu sunt considerate a fi tulburarea de

excitaie sexual feminin. Un diagnostic de tulburare de excitaie sexual a femeii, de asemenea, nu este adecvat, dac problemele n legtur cu excitaia se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat n focalizare, intensitate i durat.

8 Criteriile de diagnostic pentru 302.72 Tulburarea de excitaie sexual a femeii

A. Incapacitatea pcrsistcnl sau recurent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifierc-umectare la excitaia sexuala. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificulti interpersonale semnificative. C. Disfuncia sexual nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

300.72 Tulburarea de erecie a brbatului Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de erecie a brbatului l constituie incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii sexuale o erecie adecvat (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamentelor) oii ale unei condiii medicale generale (criteriul C). ' Exist diverse patternuri de disfuncie erectil. Unii indivizi relateaz incapacitatea de a avea erecie nc de la nceputul experienei sexuale. Alii se plng de faptul c au o erecie adecvat naintea actului sexual, dar pierd turgescena penian cnd ncearc penetrarea. In fine, alii relateaz c au o erecie suficient de ferm pentru penetrare, dar c pierd turgescena penian, nainte sau n timpul intromisiunii. Unii brbai relateaz c sunt capabili de 450 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual erecie numai n cursul masturbrii sau la deteptarea din somn. Ereciile masturbatorii pot fi, de asemenea, pierdute, dar acest fapt mi este frecvent. ' - ' v '- ' Subtipuri "Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat vsus situaional'i i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a brbaiuiui. (/vezi dcscne-rea Ia pag. 442). Elemente i tulburri asociate Dificultile erectile din tulburarea de erecie a brbatului sunt asociate frecvent cu anxietatea sexual, teama de eec, preocupri n legtur cu funcionarea sexual i o scdere a sentimentului subiectiv de excitaie i picere sexual. Disfuncia erectil poate rupe re!:.'.iile maritale sau sexuale existente i poate fi cauza mariajelor neconsumate i a infertilitii. Aceast tulburare sexual poate fi asociat cu dorina sexual diminuat i cu ejacularea precoce. Indivizii cu tulburri afecti\e i cu tulburri n legtur cu o substan relateaz adesea probleme la legtur cu excitaia sexual. Evoluie Diversele forme de tulburare de erecie a brbatului urineaz evoluii diferite, iar etatea la debut variaz considerabil. Puinii indivizi, care n-au fost niciodat capabili s aib o erecie de calitate suficient pentru a realiza contact sexual cu o partener, au de regul o tulburare cronic, existnd din, i pentru, totdeauna. Cazurile cptate se pot remite spontan n timp, n

proporie de 15%-30?e. Cazurile situaiionaepot fi dependente de un tip de partener sau de intensitatea sau calitatea relaiei i sunt episodice i, frecvent, recurente. Diagnostie diferenial Tulburarea de erecie a brbatului trebuie sa fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor va fi cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale (de ex., diabet zaharat, scleroz multipl, insuficien renal, neuropatie periferic, maladie vascular periferic, leziune medular spinal, leziune a sistemului nervos vegetativ prin intervenie chirurgical sau iradiere) (vezi pag. 462). Aceast precizare se bazeaz pe istoric (de ex., deteriorarea activitii erectile in cursul masturbrii), datele de laborator sau examenul somatic. Studiile asupra tur-gescenei peniene nocturne pot demonstra dac ereciile survin n cursul somnului i pot fi utile n diferenierea tulburrilor de erecie primare de tulburarea de erecie masculin datorat unei condiii medicale generale. Presiunea sngelui penian, evalurile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete duplex pot indica, pierderea vasculogend a funciei erectile. Procedeele invasive, precum testarea farmacologic intracorporal sau angiografia, pot evalua prezena problemelor de flux arterial. Caveraosografia poate evalua starea venoas. Dac, att tulburarea de erecie a brbatului, ct i o condiie medical general, sunt prezente, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice direcie ale unei condiii medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai. ; Tulburarea de erecie a brbatului 451 O disfuncic sexual indus de o substan se ponte distinge de tulburarea de erecie a brbatului prin faptul c disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane ( de ex., un medicale antihipertensiv, antidepresiv, neuroleptic, un drog de abuz) (vezi pag. 465). Dac sunt prezente, att tulburarea de erecie a brbatului, ct i uzul de o substan, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci este diagnosticat tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai. Dac se consider c problemele de excitaie se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, este diagnosticat att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de erecie a brbatului poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte dis-funcit sexuale (de ex., ejacularea precoce). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de erecie a brbatului nu se pune, dac disfuncia erectil este explicat mai bine de o alta tulburare de pe axa I ( de ex., tulburarea depresiv major, tulburaiea obsesivo-compulsiva). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd disfuncia erectil precede tulburarea de pe axa I ori este un focar de atenie clinic separat. Problemele ocazionale cu erecia, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificulti interpersonale semnificative, nu sunt considerate a fi tulburare de erecie a brbatului. Un diagnostic de tulburare de erecie a brbatului nu este, de asemenea, adecvat, dac disfuncia erectil se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat ca focalizare, intensitate i durat. Brbaii mai n etate pot necesita mai mult stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erecie complet. Aceste modificri fiziologice nu trebuie s fie considerate tulburare de erecie a brbatului.

21 Criteriile de diagnostic pentru 302.72 Tulburarea de erecie a brbatului

A. Incapacitatea recurent sau persistent de a atinge ori de a menine o '.lecie adecvat pn la realizarea activitii sexuale. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificulti interpersonale semnificai ve.

C. Disfuncia erectil nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa ! (alta dect o disfuncic sexual) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificai tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor Factori combinai 452 Tulburrile sexuale i de indentirate sexual

Tulburrile de orgasm 300.73 Tulburarea de orgasm a femeii (anterior, Orgasmul feminin inhibat) Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau absena, recurent sau persistent, a orgasmilui, dup o faz de excitaie sexual normal (criteriul A). Femeile prezint o mare variabilitate n tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului c abilitatea orgasmic a femeii este sub cea rezonabil pentru etatea, experiena sexual i adecvarea stimulrii sexuale pe care aceasta o primete. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) ori unei condiii medicale generale (criteriul C).

Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situafional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a brbatului. (Vezi descrierile la pag. 442).

Elemente i tulburri asociate

Nu s-a constatat nici o asociere ntre pattemurile specifice de trsturi de personalitate sau de psihopatologie i disfuncia orgasmic la femei. Tulburarea de orgasm a femeii poate afecta imaginea corporal, stima de sine sau satisfacia relaional. Conform unor studii controlate, capacitatea orgasmic nu este corelat cu dimensiunea vaginului sau cu fora muchilor pelvini. Dei femei cu leziuni ale rnduvei spinrii, ndeprtarea vulvei sau excizia i reconstrucia vaginului, au relatat c ajung la orgasm, disfuncia orgasmic este raportat frecvent la femeile cu aceste condiii. n general, ns condiiile medicale generale, ca diabetul i cancerul pelvin, este foarte posibil s altereze faza de excitaie a rspunsului sexual, lsnd capacitatea orgasmic relativ intact.

Evoluie
Deoarece capacitatea orgasmic la femei crete cu etatea, tulburarea de orgasm a femeii poate fi mai prevalent la femeile tinere. Cele mai multe tulburri de orgasm ale femeii sunt mai curnd existente dintotdeauna, dect cptate. Odat ce o femeie nva cum s ajung la orgasm, ea foarte rar pierde aceast capacitate, exceptnd comunicarea sexual redus, relaiile conflictuaie, o experien traumatiza...,! (de ex., violul), o tulburare afectiv sau o condiie medical general. Cnd disfuncia orgasmic survine numai n anumite situaii, pe lng tulburarea orgasmic, sunt adesea prezente dificulti cu dorina i excitaia sexual. Multe femei i efesc capacitatea orgasmic pe msur ce experienteaz o varietate mai larg de stimulare i capt mai multe cunotine despre propriul lor corp. Tulburarea de orgasm a femeii 453

Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a femeii trebuie s fie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de disfuncie sexual

datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specificate (de ex., o leziune a mduvei spinrii ) (vezi pag. 462). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai. n contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorata exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., antidepresive, benzodiazepine, ncuroleptice, antihipertensive, opiacee) (vezi pag. 465). Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct i uzul unei substane sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai. Dac disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte ilisfuncii sexuale (de ex., tulburarea de excitaie sexual a femeii). Dac este aa, trebuie s fie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a femeii nu este pus de regul dac dificultatea orgasmic este explicat mai bine de alt tuiburare de pe axa 1 (de ex., tulburarea depresiv major). Acest diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe axa 1 ori cnd este n centrul unei atenii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificulti interpersonalc semnificative, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este adecvat dac problemele se datoreaz unei stimulri sexuale inadecvate n centrare, intensitate i durat.

H Criteriile de diagnostic pentru 302.73 Tulburarea de orgasm a femeii

A. ntrzierea sau absena, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal. Femeile prezint o mare variabilitate n tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului c abilitatea orgasmic a femeii este mai redus dect ar fi rezonabil pentru etatea femeii, experiena sa sexual i adecvarea stimulrii sexuale pe care 0 primete. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificulti intcrpersonale semnificative. C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa 1 (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
(coninu :rc)

454 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

De

Criteriile de diagnostic pentru 302.73 Tulburarea de orgasm a femeii

specificat tipul: Tip primar Tip cptat (continuare)

De

specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional

De

specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

300.73 Tulburarea de orgasm a brbatului (anterior, Orgasmul masculin inhibat) Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a brbatului l constituie o ntrziere sau absen, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal. In judecarea faptului dac orgasmul este ntrziat, clinicianul trebuie s ia n consideraie etatea persoanei i faptul dac stimularea este adecvat n centrare, intensitate i durat (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze o detres sau dificulti interpersonale semnificai i\e (criteriul 3). Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa 1 (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) sau unei condiii medicale generale (criteriu! C). n cea mai comun form de tulburare de orgasm a brbatului, un brbat r.u poate ajunge la orgasm n timpul actului sexual, dei poate ejacula Ia stimularea manual sau oral a partenerei. Unii brbai cu tulburarea de orgasm a brbatului pot ajunge Ia orgasm coital, dar numai dup o foarte prelungit i intens stimulare noncoital. Unii pot ejacula numai prin masturbare. Un grup i mai mic a experimentat orgasm numai n momentul deteptrii dintr-un vis erotic.

Subtipuvi
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a brbatului. (Vezi descrierea la pag. 442). r . . .

Elemente i tulburri asociate

Muli brbai anorgasmici coital descriu o senzaie excitant la nceputul unui act sexual dar c intromisiunea devine mai curnd o corvoad dect o plcere. Poate fi prezent un pal Tulburarea de orgasm a brbatului 455 tern de excitaie sexual parafilic. Cnd un brbat a ascun.s lipsa sa de orgasm coital fa de soia sa, cuplul se poate prezenta cu infcrtilitate de cauz necunoscut. Tulburarea poate duce la perturbarea relaiilor maritale sau sexuale existente. Brbaii pot ajunge de regul la orgasm, chiar cnd condiii vasculare sau neurologice interfereaz cu rigiditatea e-iectil. Att senzaia de orgasm, ct i contraciile muchiului striat la orgasm rmn intacte !a brbaii care-i pierd prostata i veziculele seminale prin chirurgie pelvin radical. Orgasmul poate, de asemenea, surveni n absena emisiunii de sperm (de ex., cnd ganglionii simpatici sunt lezai chirurgical sauprintr-o ncuropatie vegetativa). Diagnostic diferenial Tulburarea de orgasm a brbatului trebuie s fie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor trebuie s ile cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfuucia este considerat a 11 datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specii'; :c (de ex., hipcrprolnctincmie) (vezi pag. 462). Aceast precizate se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Testarea pragului senzorial poate demonstra o reducere a sensibilitii n pielea de pe penis datorat unei condiii neurologice (de ex., leziuni a'c mduvei spinrii, neuropalii senzitive). Dac. att tulburare; de orgasm a brbatului, c.A i o condiie medical general sunt prezente, dar se considera c disfuncia sexual nu ;c

datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atuiv i este diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai. a contrast cu tulburarea de orgasm a brbatului, o dis funcie sexual indusa de <> substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei sul"stane (de ex., alcool, opiacee, anlihipertensive, antidepresive, neurolepticc) (vezi pag. 462). Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i uzul de o substan sunt prezente, dar s consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale substanei, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai. Dac disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct i ale uzului unei substane, atunci este diagnos'icat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfuncia sexuala indus de o substan. Tulburarea de orgasm a brbatului poale surveni, de asemenea, i asociere cu alte disjuncii sexuale (de ex., tulburarea de erecie a brbatului). Dac este aa, trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a brbatului nu se pune de regul, dac tulburarea de orgasm a brbatului este explicat mai bine d.: alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). L'n diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe axa J sau este centru] unei ;.lenii clinice separate. Mai multe tipuri de disfuncie sexual (de ex., ejaculare, dar fr oigasm plcut, orgasm care survine fr ejaculare de sperm mai curnd dect cu o ejaculare propulsiv), trebuie s fie diagnosticate ca disfuncie sexual fr alt specificaie mai curnd ca tulburare de orgasm a brbatului. ' Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificulti interpersonaje semnificativ, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a brbatului. Pe msur ce brbaii avanseaz n etate, ci pot necesita o perioad mai lung de stimulare pentru a ajunge la orgasm. Clinicianul trebuie s se asigure, de asemenea, c a existat suficient stimulare pentru a atinge orgasmul. 456 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

H Criteriile de diagnostic pentru 302.73 Tulburarea de orgasm a brbatului

A. ntrzierea sau absen, persistent sau recurent, a orgasmului, dup o faza de excitaie sexual normal n cursul activitii sexuale pe care clinicianul, innd cont de etatea persoanei, o consider a fi adecvat n focalizare, intensitate i durat. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificulti interpersonale semnificative. C. Disfuncia orgasmic nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

302.75 Ejacularea precoce Elemente de diagnostic

Elementul esenial al ejaculrii precoce l constituie debutul recurent sau persistent al orgasmului i ejaculrii la o stimulare sexual minim, nainte, n cursul sau la scurt timp dup penetrare i nainte ca persoana s-o doreasc (criteriul A). Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de excitaie, cum ar fi^taea,ajputatea partenerei sau a ^iuatieisexuae iiTrecvena_recent a activitii sexuale. Majoritatea brbailor cu aceast tulburare pot ntrzia orgasmul prin automasturbare, o perioad de timp considerabil mai lung dect n timpul coitului. Estimrile partenerelor referitoare a durata perioadei de timp, de la nceputul activitii sexuale i pn la ejaculare, precum i prerea lor dac ejacularea precoce constituie o problem, pot fi foarte diferite. Perturbarea trebuie s cauzeze o detres

sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex., abstinenei de opiacee) (criteriul C).

Subtipuri
Subtipurie sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizal versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor fiictori combinai) pentru ejacularea precoce. (Vezi pag. 742). Ejaculare precoce 457 Elemente f/ tulburri asociate Ca i alte disfuncii sexuale, ejacularea precoce poate crea tensiune ntr-o relaie. Unii brbai necstorii ezit s se ntlneasc cu partenere noi din cauza fricii de a nu fi incomodai de tulburare. Aceasta poate contribui la izolarea social. Evoluie O mulime de brbai tineri nva s ntrzie orgasmul pe msur ce capt;; experien sexual i avanseaz n etate, dar unii continu s ejaculeze precoce i pot cere ajutor pentru tulburare. Unii brbai sunt capabili s ntrzie ejacularea ntr-o relaie de lung durat, dar experienteaz o recdere a ejaculrii precoce cnd au o partener nou. De regul, ejacularea precoce se ntlnete la brbaii tineri i este prezent de la prima lor ncercare de contact sexual. Ins, unii brbai i pierd capacitatea de a ntrzia orgasmul dup o perioad de funcionare adecvat. Cnd debutul survine dup o perioad de funcionare adecvat, contextul l constituie adesea o reducere a frecvenei activitii sexuale, anxietatea intens n legtur cu realizarea actului sexual cu o partener nou sau pierderea controlului asupra ejaculrii asociat cu dificultatea de a ajunge la erecii sau de a Ie menine. Unii brbai, care au ncetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce, deoarece ei se bazau pe but pentru a ntrzia orgasmul, n loc de strategii comportamentale nvate. Diagnostic diferenial Ejacularea precoce trebuie s fie distins de disfuncia erectil n legtur cu dezvoltarea unei condiii medicale generale (vzi pag. 462). Unii indivizi cu disfuneie erectil pot omite strategiile lor uzuale de ntrzie:e a orgasmului. Alii necesit o stimulare non-coital prelungit pentru a dezvolta un grad de erecie suficient pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitaia sexual poate fi att de intens, c ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres ori dificulti interpcrsonale semnificative, nu desemneaz pentru diagnosticul de ejaculare precoce. Clinicianul trebuie, de asemenea, s in cont de etatea individului, de experiena sa sexual general, activitalea sexual recent i de noutatea partenerei. Cnd problemele cu ejacularea precoce se datoreaz exclusiv uzului unei substane (de ex., abstinenei de opiacee), poate fi diagnosticat o disfuneie sexual indus de o substan (vezi pag. 465). Criteriile de diagnostic pentru 302.75 Ejacularea precoce A. Ejaculare persistent sau recurent la e.xcilaie sexual minim, naintea, n timpul sau scurt timp dup penetrare, i nainte ca persoana s-o doreasc. Clinicianul trebuie s in cont de ficiorii care afecteaz durata fazei de excitaie, cum ar fi noutatea partenerei sau situaiei sexuale i frecvena recent a activitii sexuale. B. Perturbarea cauzeaz o detres sau dificulti interpersonale semnificative. C. Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex., abstinenei de opiacee).
'' i (continuare)

458 Tulburrile sexuale i de indentifate sexual

Criteriile de diagnostic pentru 302.73 Tulburarea de orgasm a brbatului

specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional
(continuare) ! De

De spccifcat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

Tulburrile sexuale dureroase 302.76 Dispareunia (Nedatorat unei condiii medicale generale) Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital asociat cu contactul sexual (criteriul A). Dei aceasta este cel mai frecvent experientat n cursul coitului, ea poate apare, de asemenea, nainte sau dup contactul sexual. Tulburarea poate apare att la brbai, ct i la femei. La femei, durerea poate fi descris ca superficial, n cursul intromisiunii, sau ca profund, n timpul ptrunderii penisului, intensitatea simptomelor poate merge de la ua uor disconfort pn ta o durere acut. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa 1 (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C).

Sub tipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dispareunie. (Vezi descrierea de la pag. 442).

Elemente i tulburri asociate

Dispareunia este rar principala acuz n unitile de sntate mental. Examenul somatic al indivizilor cu aceast tulburare nu demonstreaz de regul anomalii genitale. Experienta-rea repetat a durerii genitale n urma coitului poate duce Ia evitarea contactelor sexuale, la ruperea relaiilor sexuale existente ori ta limitarea dezvoltrii unor noi relaii sexuale. Dispareunia 459 Evoluie Cantitatea limitat de informaii disponibile sugereaz c evoluia dispareuniei tinde a fi cronic.
Diagnostic diferenial

Dispareunia trebuie s Fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 462). Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de disfuncie sexual datora unei condiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a ii datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., lubrifierca vaginal insuficient; patologie pelvin, cum ar fi infecii vaginale sau ale tractului urinar, esut vaginal cicatricial, endometrioz sau aderene; atrofie vaginal postmcnopauz., clepri-varc estrogen temporar prin lactaie; iritarea sau infecia tractului urinar sau condiii gas-trointeslinale). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dai, att dispareunia, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorat unor factori combinai. n contrast cu dispareunia, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale substanei (vezi pag. 465). Un orgasm dureros a fost descris la flufenazin, tioridazin i amoxapiu. Dac este prezent att dispareunia, ct i uzul unei substane, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale uzului substanei, atunci este diagnosticat dispareunia datorat unor factori combinai. Dac durerea sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice att ale unei substane, cit i ale unei condiii medicale generale, este diagnosticat att disfuncia sexual indus de o substan, ct i disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale.

Dispaieunia nu este diagnosticat dac este cauzat exclusiv de vaginism sau de o lips de lubriiiere. Un diagnostic adiional de dispareunie nu este pus de regul dac disfuncia sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa 1 (de ex., tulburarea de somati-zare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd dificultile orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, n asociere cu alt disfuncie sexual (cu excepia vagim'smuiui), iar dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, trebuie s fie codificate ambele. Durerea ocazional asociat cu raportul sexual, care nu este persistent sau recurent ori nu este acompaniat de detres sau de dificulti interpcrsonale semnificative, nu este considerat a fi dispareunie. ii Criteriile de diagnostic pentru 302.76 Dispareunie A. Durere genital recurent sau persistenta asociat cu contactul sexual, fie la brbat, fie la femeie. D, Perturbarea cauzeaz detres sau dificulti interpcrsonale semnificative. C. Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de alta tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. t, (continuare) 460 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

O Criteriile de diagnostic pentru 302.76 Dispareunie

De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai
(continuare)

306.51 Vaginismul (Nedatorat unei condiii medicale generale) .Elentente de diagnostic

Elementul esenial al vaginismului l constituie contracia involuntar persistent sau recurent a muchilor perineali care nconjoar treimea extern a vaginului cnd se ncearc penetrarea vaginului cu penisul, degetul, tamponul sau speculul (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detresa sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul C). La unele femei, chiar anticiparea unei penetrri vaginale poate duce la spasm muscular. Contracia poate merge de la uoar, inducnd o oarecare strmtare sau disconfort, pn la sever, mpiedicnd penetrarea.

Subtipuri
Subtipurie sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru vaginism. (Vezi descrierile de la pag. 442).

Elemente i tulburri asociate

Rspunsurile sexuale (de ex., dorin, plcere, capacitatea orgasmic) pot s nu fie deteriorate, n afar de cazul cnd este ncercat sau anticipat penetrarea. Obstrucia fizic datorat contraciei musculare previne de regul coiful. Ca atare, condiia poate limita dezvoltarea relaiilor sexuale i rupe relaiile sexuale existente. Au fost descrise cazuri de mariaj neconsumat i de infertilitate, asociate cu aceast condiie. Diagnosticul este pus adesea n cursul unor examene ginecologice de rutin, cnd rspunsul la examinarea pelvisului duce la o contracie uor de observat a orificiuui V3ginal. n unele cazuri, intensitatea contraciei

poate fi att de sever sau de prelungit, c provoac durere. La unele femei vaginismul survine ns, n timpul activitii sexuale, dar nu i n timpul examinrii ginecologice. TulbuVaginismul 461 rrea este ntlnit mai frecvent la femeile tinere dect la cele btrne, la femeile cu atitudini negative fa de sex i la femeile care au un istoric de abuz sau traumatism sexual.

Evoluie
Vaginismul primar arc de regul un debut brusc, devenind manifest pentru prima dat n cursul ncercrilor iniiale de penetrare sexual de ctre un partener sau n cursul primei examinri ginecologice. Odat ce tulburarea este instalat, evoluia sa este cronic, cu excepia cazului cnd este ameliorat prin tratament. Vaginismul cptat poate, de asemenea, surveni brusc, ca rspuns la un traumatism sexual sau la o condiie medical general.

Diagnostic diferenial
Vaginismul trebuie distins de o disluncic sexual datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 462). Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., endometri-oz sau o infecie vaginal). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Vaginismul poate rmne ca o problem rezidual dup rezolvarea unei condiii medicale generale. Dac. att vaginismul, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c spasmele vaginale nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, este pus diagnosticul de vaginism datorat unor factori combinai. Vaginismul poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., dorina sexual diminuata). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Dei durerea asociat cu contactul sexual pote surveni n vaginism, un diagnostic adiional de dispareunic nu este pus. Un diagnostic adiional de vaginism nu este pus de regul, dac spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alt condiie de pe axa 1 (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd spasmele vaginale preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice separate.

H Criteriile de diagnostic pentru 306.51 Vaginism

A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a vaginului, care interfereaz cu actul sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificulti interpersonale semnificative C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa 1 (de ex., tulburarea de somatizare) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip primar Tip cptat De specificat tipul: Tip generalizat f Tip situaional De specificat: Datorat factorilor psihologici Datorat unor factori combinai

462 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

Disfunctia sexual datorat unei condiii medicale generale Elemente de diagnostic

Elementul esenial al disfunciei sexuale datorate unei condiii medicale generale l constituie prezena unei disfuncii sexuale semnificative clinic considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale. Disfunctia sexual poate implica durerea asociat cu contactul sexual, dorina sexual redus, disfunctia erectil a brbatului sau alte forme de disfuneie sexual (de ex., tulburri orgasmice) i trebuie s cauzeze de-tres sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul A). Din istoric, examenul somatic i datele de laborator trebuie s rezulte c disfunctia este explicat pe deplin de efectele fiziologice ale unei condiii generale medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major) (criteriul C). n a preciza dac disfunctia sexual este datorat exclusiv unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c disfunctia sexual este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. Este necesar o evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre disfunctia sexual i condiia medical general este etiologic, mai multe considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent este prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a disfunciei sexuale. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru o disfuneie sexual primar (de ex.. etatea la debut sau evoluia atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia disfunciei sexuale, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuneie sexual primar, de o disfuneie sexual indus de o substan ori de alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 157). Din contra, un diagnostic de disfuneie sexual cu subtipul datorat unor factori combinai" este pus dac se consider c o combinaie de factori psihologici i, fie o condiie medical general, fie o substan este considerat a avea un rol etiologic, dar nici o etiologie nu este suficient pentru a explica disfunctia.

Subtipuri
Codul diagnostic i termenul pentru o disfuneie sexual datorat unei condiii medicale generale este selectat pe baza disfunciei sexuale predominante. Termenii menionai mai jos trebuie s fie utilizai n locul rubricii generale de disfuneie sexual datorat unei condiii medicale generale". 625.8 Dorina sexual diminuat a femeii datorat... /Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 608.89 Dorina sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat, dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 607.84 Tulburarea de erecie a brbatului datorat... /Se indic condiia medicala general]. Acest termen se utilizeaz dac disfunctia erectil a brbatului, este . elementul predominant. ......

Disfuncic sexual datoraii unei condiii medicale generale 463 625.0 Disparcunia feminin datorat... fSe iiulic condiia medical generalul. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, durerea asociat cu contactul sexual este clementul predominant. 608.li Disparcunia masculin datorat... [Se indic condiia medical general/. Acest termen este utilizat dac, la un brbat, durerea asociat cu contactul sexual este elementul predominant. 625. AH disfuncic sexual a femeii datorat... jSc indic condiia medical generala/. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, predomin alt element (de cx., lulbi rrea de orgasm) sau nu predomin nici unul. 608.89 Alt disfuncic sexual a brbatului datorat... /Seindiccondiia medical gen :ral/. Acest temen este utilizat dac, la un brbat, predomin alt element (de ex., t lburarea de orgasm) ori nu predomin nici unul. Procedee de nregistrare In nregistrarea diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a disfunciei (din lista de mai sus), ct i condiia medical general identificat, considerat a fi cauza disfunciei de pe axa I (de ex., tilburare de erecie a brbatului datorat diabetului zaharat). Codul C1M-9CM pentru condiii medical general este, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 250.0 diabet zaharat). (Vez anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor CIM-9-CM selectate pentru condiiile med calc generale). Condiii medicale generale asociate O diversitate de condiii medicale generale pot cauza disfuncic sexuala, incluznd condiii neurologice (de cx., scleroza multipl. leziunile medulare spinale, ncuropaliile, leziunile lobului temporal), condiii endocrine (de cx., diabetul zaharat, hipotiroidismul. hiper- i hipoadrcnocorticismul, hipcrprolactinemia, strile hipogonadale, disfuncia pituitar), condiii vasculare .i genitouriuarc (de c, maladiile testiculare, maladia Peyronie, infeciile ure-tralc, complicaiile postprostatectomie, traumatismele sau infeciile genitale, vaginita atrolc, infeciile vaginului i organelor genitale externe, complicaiile postchirurgicale, cum ar 11 cicatricile postepisiotomie, vaginul scurt, cislita, endometrioza, piolapsul uterm, infeciile pelvine, neoplasmele). Experiena clinic curent sugereaz c disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este de regul generalizat. Datele suplimentare ale examenului somatic, datele de laborator i paitcrnurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic. Diagnostic diferenial Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este diagnosticat numai dac disfuncia sexual este explicat integral de efectele directe ale condiiei medicale generale. Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel de disfuncic sexual primar (cu subtipul datorat unor factori combinai). n precizarea faptului, dac disfuncia sexual este primar sau datorat exclusiv efectelor directe ale unei condiii medicale generale, un istoric medical i psihosexual cuprinztor este cel mai important component al evalurii. Pentru brbai, teste precum turgescena penian nocturn, studiile vasculare i injectarea de activatori tisulari, pot fi utile n evaluare. O examinare ginecologic atent este important n efectuarea acestor evaluri la femei, n special n evaluarea durerilor sexuale. Evaluarea neurologic i endocrin poate fi util, att la brbai, ct i la femei. Dac exist proba unui -uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv medicamente), abstinena de o substan ori expunerea la un toxic, i faptul c disfuncia sexual este expli464 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

cat pe deplin de efectele directe ale substanei, trebuie luat n consideraie o disfuncie sexual indus de o substan. Clinicianul trebuie s se informeze atent asupra naturii i ntinderii uzului de o substan, inclusiv de medicamente. Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o disfuncie sexual indus de o substan, n funcie de tipul sau cantitatea substanei utilizate ori de durata uzului. Dac clinicianul apreciaz c disfunctia sexual se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot ti puse ambele diagnostice (adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale i disfuncie sexual indus de o substan). Dorina sexual diminuat, disfunctia excitatorie i, n mai mic msura, disfunctia orgasmic pot surveni i ca simptome ale tulburrii depresive majore. n tulburarea depresiv major, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziopatologice cauzale specifice i directe, asociate cu o condiie medical general. Disfunctia sexual datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de diminuarea interesului i activitii sexuale care poate nsoi avansarea n etate.

B Criteriile de diagnostic pentru disfunctia sexual datorat ...[Se indic condiia medical general]
A. Disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau dificulti interpersonale semnificative i predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c disfunctia sexual este explicat integral de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major). A se selecta codul i termenul pe baza disfunciei sexuale predominante: 625.8 Dorina sexual diminuat a femeii datorat ...[Se indic condiia medical general}: dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 625.89 Dorina sexual diminuat a brbatului datorat ...[Se indic condiia medical general}: dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 607.84 Tulburarea de erecie masculin datorat. ..[Se indic condiia medical general}: dac disfunctia erectila a brbatului este elementul predominant. 625.0 Dispareunia feminin datorat.../^ indic condiia medical general}: dac durerea asociat cu actul sexual este elementul predominant. 625.S9 Dispareunia masculin datorat.../^ indic condiia medical general]: dac durerea asociat cu actul sexual este elementul predominant. 625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat.../3V indic condiia medical general}: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici un element. 608.89 Alta disfuncie sexual a brbatului datorat.../Se indic condiia medical general}: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de . orgasm) sau nu predomin nici un element. .. . Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa I (de ex., 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorai diabetului zaharat; a se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa 111 (vezi anexa G pentru coduri). Disfuncie sexual indus de substan 465

Disfuncia sexual indus de o substan Elemente de diagnostic

Elementul esenial al disfunciei sexuale induse de o substan l constituie o disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau a dificulti interpersonale importante (criteriul A). n funcie de substana implicat, disfuncia poate comporta deteriorarea dorinei, deteriorarea excitaiei, deteriorarea orgasmului sau durere sexual. Disfuncia sexual este considerat a fi explicat integral de efectele fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Perturbarea nu tiebuie

s fie explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus de o substan (criteriul C). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul celui de intoxicaie cu o substan, numai cnd simptomele sexuale sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detailat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pat-. ). O disfuncie sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexual primar prin luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s existe proba intoxicaiei din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. Disfunciile sexuale induse de o substan apar numai n asociere cu intoxicaia, n timp ce disfunciile sexuale primare pot precede debutul uzului de substan sau apar n cursul perioadelor de ab .tinen persistent de substan. Factorii care sugereaz c disfuncia este explicat mai bine de o disfuncie sexual primar includ persistena disfunciei o perioad de timp considerabil (adic, aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan; apariia in tei disfuncii care este considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, dat fiind tipul sau cantitatea substanei utilizate ori durata uzului, sau un istoric de disfuncii sexuale primare recurente anterioare.

Specificani
Urmtorii specificani pentru disfuncia sexual indus de o substan sunt selectai pe baza disfunciei sexuale predominante. Dei prezentarea clinic a disfunciei sexuale poate fi asemntoare cu cea a disfunciilor sexuale primare, nu este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru vreuna din aceste disfuncii. Cu deteriorarea dorinei. Specificantul este utilizat dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. Cu deteriorarea excitaiei. Acest specificant este utilizat dac deteriorare,! excitaiei sexuale (de ex., disfuncia erectila, deteriorarea lubrificrii) este elementul predominant. Cu deteriorare orgasmului. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea orgasmului este elementul predominant. Cu durere sexual. Acest specificant este utilizat dac durerea asociaf cu contactul sexual este elementul predominant. Disfunciile sexuale induse de o substan i au debutul n cursul intoxicaiei cu o substan i aceasta poate fi indicat prin meniunea Cu debut n cursul intoxicaiei.
t

Procedee de nregistrare
Numele disfunciei sexuale indus de o substan ncepe cu cel al substanei specifice (de ex., alcool, fluoxetin) care se presupune a fi din cauza disfunciei sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru sub466 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual stanele care nu ntr n nici una din clase (de ex., fluoxetin) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". In afar de aceasta pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii este urmat de specificarea prezentrii simptomului dominant (dz zr... 292.89 Disfuncie sexual indus de cocain, cu deteriorarea excitaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n dezvoltarea disftincei sexuale, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.8 Disfuncie sexual indus de alcool, cu deteriorarea excitaiei; 292.89 Disfuncie sexual indus de fluoxetin, cu deteriorarea orgasmului). Dac o substan este considerat a fi factor etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Disfuncie sexual indus de o substan necunoscut. Substane specifice Disfunciile sexuale pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; opiacee; sedative, hipnotice i an-xiolitice, i

alte substane sau substane necunoscute. Intoxicaia acut sau abuzul cronic di substane de abuz a fost relatat a scdea interesul sexual i a cauza probleme de excitaie 1: ambele sexe. O scdere a interesului sexual (la ambele sexe), tulburrile de excitaie (la am bele sexe) i tulburrile ele orgasm (mai frecvente la brbai) pot fi, de asemenea, cauzate di medicamentele prescrise, incluznd antihipertensivele, antagonitii receptorilor 112 ai hisla minei, antidepresivele, neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici i antiepilepticele. U* orgasm dureros a fest.descris la flufenazin, tioridazin i amoxapin. Priapismul a fost descri n uzul de corpromazin, razodon, cczapin i dup injeciile peniene cu papaverinu s prostaglandin. Blocanii recaptrii serotoninei pot cauza scderea dorinei sexuale sau tu! burri de excitaie. Medicamente, precum agenii hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, d asemenea, provoca dispoziie depresiv sau iritabil pe lng disfuncia sexual, i poate i justificat un diagnostic adiional de tulburare depresiv indus de o substan. Experiena di nic curent sugereaz n mod clar c disfuncia sexual indus este de regul generalizat. Diagnostic diferenial Disfunciile sexuale survin frecvent n intoxicaia cu o substan. Diagnosticul de ii toxicaie cu o substan specific va fi suficient pentru a ncadra prezentarea simptomulu Un diagnostic de disfuncie sexual indus de o substan trebuie s fie pus n locul diagno.-ticului de intoxicaie cu o substan, numai cnd se consider c disfuncia este n exces fa; de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient d severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Dac factorii psihologici joac, de asemi nea, un rol n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnev ticul este cel de disfuncie sexual primar (cu subtipul datorat unor factori combinai") Disfuncia sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexul primar; prin faptul c simptomele sunt considerate a fi explicate pe deplin prin efectele directe a substanei (vezi pag. 465). O disfuncie sexual datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau condiie medical general trebuie s-i aib debutul n timp ce persoana primete medic inentul (de ex'., medicaia hipertensiv). Odat ce tratamentul este ntrerupt, disfuncia s xual se va remite n decurs de cteva zile sau sptmni (n funcie de semiviaa substane Dac disfuncia sexual persist, trebuie s fie luate n consideraie alte cauze pentru di funcie. Efectele secundare ale medicamentelor prescrise, care afecteaz funcia sexual, p face pe indivizi s fe noncornpliarti la tratament, dac ei pun funcionarea sexual deasup beneficiului medicamentului. Disfuucie sexual indus de substan 467 Deoarece indivizii cu condiii medicale generale ian adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n cosideraie posibilitatea ca disfuncia sexual s fie cauzat mai curnd de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generate dect de medicament, n care caz este diagnosticat disfuncia sexual datorat mici condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea baza fundamental pentru o astfel de judecat. Uneori poate fi necesar o modificare n tratamentul condiiei medicale generale (do ex., substituirea sau ntreruperea medicamentului) pentru a determina empiric faptul dac pentru persoana respectiv medicamentul este agentul cauzal. Daca clinicianul a ajuns la concluzia c disfuncia se datoreaz, att condiiei medicale generale, ct i tizului unei substane, suni puse ambele diagnostice (adic, disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale i disfunc-ie sexual indus de o substan). Cnd exist insuficiente date pentru a preciza dac disfuncia sexual se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale, ori este primar (adic, nu se datoreaz nici unei substane i nici unei condiii medicale generale) este indicat disfuncia sexual fr alt specificaie .

ii Criteriile de diagnostic pentru disfuncia sexuala indus de o substan

A. Disfuncie sexual semnificativ clinic, care duce la detres ori Ia dificultile iutei personale importante i predomin n tabloul clinic. B. fixist probe din istoric, examenul somatic i datele de laborator, c disfuncia sexual este explicat pe deplin de uzul de o substan, dup cum este indicat, fie de (1), sau (2): (1) simptomclc de la criteriul A apar n cursul intoxicaiei sau n mai puin de o lun de la intoxicaia cu o substan; (2) utilizarea unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus do o substan. Proba c simptomelc sunt explicate mai bine de o disfuncie sexual care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomclc preced debutul uzului sau dependenei de o s-ubstan (sau al uzului de un medicament); simptomelc persist o perioad considerabil de timp (de ex., aproximativ o lun) dup ncetarea intoxicaiei sau sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului, oii exist alte date care sugereaz existena unei disfuncii sexuale independente, neinduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan). Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan, numai cnd disfuncia sexual este n exces fa ele cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd disfuncia este suficient do sever pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel disfuncia sexual indus de [substana specific]: 291.8 alcool; 292.89 amfetamina (sau substane similare amfetaminei); 292.89 cocain; 292.89 opiacee; 292.8^9 alt substan (uri o substan necunoscut). De specificat dac: Cu deteriorarea dorinei Cu deteriorarea excitaiei ' (continuare) 468 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual

Q Criteriile de diagnostic pentru disfuncia sexual indus de o substan

'".' (continuare)

Cu deteriorarea orgasmului Cu durere sexual De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei: daca sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie.

302.70 Disfuncia sexual fr alt specificaie

Aceast categorie include disfunciile sexuale care nu satisfac criteriile pentru nici o disfuncie sexual specific. Exemplele includ: 1. Nici un fel de senzaii erotice subiective (ori considerabil diminuate), n dispreul unei excitaii i orgasm, de altfel normale. 2. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o disfuncie sexual, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorar unei condiii medicale generale sau este indus de o substan.
-:,..;;.o.:,:::;: :^m^^
;

Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale unei parafilii le constituie fanteziile excitante sexual intense, recurente i impulsiunile sexuale sau comportamentele care implic n general 1) obiecte nonumane, 2) suferina sau umilirea subiectului sau a partenerei [partenerului] acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survin pentru o perioad de cel puin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fanteziile sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitaia erotic i sunt totdeauna inclui n activitatea sexual. n alte cazuri, preferinele para-filice survin numai episodic (de ex., n cursul perioadelor de stres), n timp ce alte ori

persoana este capabil sf funcioneze sexual fr fantezii sau stimuli parafilici. Comportamentul, pulsiunile sexuale sau fanteziile cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul B). Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimte, ntr-ur mod care poate fi injurios pentru partener (ca n sadismul sexual sau n pedofilie). Individu" poate fi subiect.de arestare i ncarcerare. Ofensele sexuale contra copiilor constituie un procent semniiidativ din toate actele sexuale infraciona.Ie-raportate, iar indivizii cu exhibiionism pedofilie i vpyeurism constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestai. n unele situaii trecerea la realizarea imageriei parafilice poate duce la autovimare (ca n mascenismu sexual). Relaiile sociale i sexuale pot suferi, dac alii consider comportamentul sexua insolit ruinoi sau repugnant, sau dac partenerul sexual al individului refuz s cooperez' la preferinele sexuale insolite. n unele cazuri, comportamentul insolit (de ex., actele exhi Parafiliile 469 biioniste sau colectarea de obiecte feti) poate deveni activitatea sexual major din viaa individului. Aceti indivizi se adreseaz rar din proprie iniiativ, de regul intrnd n atenia specialitilor n sntate mental, numai cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii sexuali sau cu societatea. Parafiliile descrise aici sunt condiii care au fost identificate ca atare n clasificrile anterioare. Ele includ exhibiionismul (expunerea organelor genitale), fetiismul (uzul de obiecte inerte), frottcurismul (atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte), pedofilia (centrarea pe copii prepubertari), masochismul sexual (inta umilirii sau suferinei), sadismul sexual (provocarea de umilire i suferin), fetiismul transvestic (travestirea) i voycuris-mul (observarea activitii sexuale). Categoria rezidual de parafilic fr alt specificaie, include alte parafilii caic sunt mai puin frecvent ntlnite. Nu rar, indivizii au mai mult dect o singur parafilie. Procedee de nregistrare Indivizii cu parafilie se difereniaz pe baza focalizrii paralitice caracteristice. Ins, dac preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul i termenii diagnostici sunt urmtorii: 302.4 Exhibiionism, 302.81 Fetiism, 302.89 Frotteurism, 302.2 Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.82 Voyeurism (scoptofilie), 302.3 Fetiism transvestic i 302.9 Parafilic (ar alt specificaie. Elemente si tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Stimulul preferat, chiar n cadrul unei parafilii anumite, poate fi extrem de specific. Indivizii care nu au un partener consentiv cu care s treac la realizarea fanteziilor lor pot recurge la serviciile prostituatelor sau i pot realiza fanteziile cu persoane care se opun. Indivizii cu parafiliile i pot alege o ocupaie, dezvolta un hobby sau se pot oferi s ndeplineasc o activitate care-i aduce n contact cu stimulul dorit (de ex., vnztori de pantofi sau de lenjerie de dam [fetiism], lucrul cu copii [pedofilie], conducerea unei ambulane [sadism sexual]). Hi pot, n mod selectiv, vedea, citi, procura sau colecta fotografii, filme i descrieri textuale care sunt centrale pe tipul lor preferat de stimul parafilic. Muli indivizi cu aceste tulburri afirm c comportamentul nu le cauzeaz nici un fel de detres i c singura lor problem o constituie disfuncia social ca rezultat al reaciei altora la comportamentul lor. Alii relateaz un sentiment de culp extrem, de ruine i depresie pentru faptul de a se fi angajat nlr-o activitate sexual care este inacceptabil social sau pe care ei o consider drept imoral. Adesea exist o deteriorare n capacitatea pentru o activitate sexual afectuoas, reciproc, i pol fi prezente disfuncii sexuale. Perturbrile de personalitate sunt, de asemenea, frecvente i pot fi suficient de severe pentru a

justifica un diagnostic de tulburare de personalitate. La indivizii cu parafilii pot apare simplome de depresie, acestea putnd Ii nsoite de o cretere n frecvena i intensitatea comportamentului parafilic. Date de laborator asociate. Pletismografia penian a fost utilizat, n condiii de cercetare, pentru a evalua diversele parafilii prin msurarea excitaiei sexuale a individului ca rspuns la stimuli vizuali i auditivi. Fiabilitatea i validitatea acestui procedeu n evaluarea clinic nu a fost bine stabilit, iar experiena clinic sugereaz c subiecii pot simula rspunsurile prin manipularea imaginilor mentale. Condiii medicale generale asociate. Frecvent, contactul sexual neprotcjal poate duce la o infecie sau la transmiterea unei maladii transmise sexual. Comportamentele sadice sau masochiste pot duce la vtmri,-mergnd ca importan de la minore pn la a pune n pericol viaa. 470 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual - *s** Elemente specifice culturii i sexului -.- - t,i~.........-. .....Diagnosticul parafiliilor vizavi de culturi sau religii este complicat prin faptul c, ceea ce este considerat deviant ntr-un mediu cultural poate fi mai acceptabil n alt mediu. Cu excepia masochismului sexual, n care rata sexului este estimat a fi de 20 de brbai la fiecare femeie, celelalte paraflii nu sunt aproape niciodat diagnosticate la femei, dei au fost descrise cteva cazuri. . Prevalenta Dei parafiliile sunt rar diagnosticate n unitile clinice generale, marea pia comercial de pornografie i accesorii parafilice sugereaz c prevalenta sa n comunitate este posibil s fie mai mare. Cazurile care sunt prezentate cel mai frecvent n clinicile specializate n tratamentul parafiliilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism i exhibiion:>m. Masochismul i sadismul sexual sunt ntlnite foarte rar. Aproximativ jumtate din indivizii cu paraflii ntlnii n clinic sunt cstorii. Evoluie Unele din fanteziile i comportamentele asociate cu parafiliile pot ncepe n copilrie sau precoce n adolescen. ns de\ in mai bine definite i elaborate n cursul adolescenei i nceputul perioadei adulte. Elaborarea i revvizuirea fanteziilor parafilice poate contini'a dealungul ntregii viei a individului. Prin definiie, fanteziile i impulsiunile asociate cu aceste tulburri sunt recurente. Muli indivizi relateaz c fanteziile sunt totdeauna prezente. dar c exist perioade de timp cnd frecvena fanteziilor i intensitatea impulsiuni'or variaz considerabil. Tulburrile tind a fi cronice i s dureze toat viaa, dar att fanteziile, ct i comportamentele diminua adesea cu avansarea n etate la aduli. Comportamentele se pot inleiisiuca drept raapuii Iu uesui"i pji'iOouv^i,./. rctipc cit;.!:; Julburri mcr*:*.'.!** >ri ev "?*; terea oportunitilor de a se angaja n parafilie. . -; Diagnostic diferenial . O parafilie trebuie s fie distins de uzul nonpatologic de fantezii sexuale, comportamente sau obiecte drept stimul pentru excitaia sexual la indivizii fr parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai cnd duc Ia o detres sau deteriorare semnificativ clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la disfuncie sexual, necesit participarea de indivizi care nu consimt, duc la complicaii legale, interfereaz cu relaiile sociale). .' n retardarea mentala, demen, modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale geneiMe, intoxicaia cu o substan, episodul maniacal sau schizofrenie. poate exista o reducere a judecii, a aptitudinilor sociale sau a controlului impuls'ului care. n rare cazuri, pot duce la un comportament sexual insolit. Acesta poate fi distins de o parafilie prin faptul c comportamentul insolit nu este patfernul preferat sau obligatoriu al individului, simptomee sexuale survenind exclusiv n cursul acestor tulburri mentale, iar actek sexuale insolite tind a

fi mai curnd izolate dect recurente i debuteaz de regul la o etate mai avansat.' > Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferenelor n centrarea parafilic caracteristic, ns, dac preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult dec" o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhibiionismul trebuie s fie distins de urinatul i public, care este oferit uneori drept explicaie pentru acest comportament. Fetiismul fetiismul (ransvestic comport adesea, ambele, articole de mbrcminte feminin. n feti Kxhibiionisniiul 471 ism, centrul excitaiei sexuale l constituie articolele tic mbrcminte n sine (de cx., chiloii), pe cnd n fetiismul iransvcslic excitaia sexual provine din actul travestirii. Travestirea, care este prezent n fetiismul Iransvcslic, poate l prezent si-n masochismul sexual. In masochismul sexual, umilirea de a 11 forat s se travesteasc csie cea care este excitant sexual i nu articolele de mbrcminte n sine. Travestirea poate fi asociat cu disforie sexual. Dac este prezent o oarecare dislbrie sexual, dar nu sunt satisfcute complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexual, diagnosticul este cel de fetiism Iransvcslic, cu disforie sexual. Indivizii trebuie s primeasc diagnosticul adiional de tulburare de identitate sexual, dac tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexual.

302.4 Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale proprii unui strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib sau n timp ce i imagineaz c se exhib). Dac persoana trece la realizarea acestor impulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de activitate sexual ulterioar cu strinul. n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete s surprind sau .s oehczc observatorul. In alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual, c observatorul se va excita i el sexual. Debutul survine de regul nainte de etatea de 18 ani, ns poate avea loc i la o etate mai avansat. La grupele de indivizi n etate sunt fcute mai puine aresturi, ceea ce poate sugera c aceast condiie devine mai puin sever dup etatea de 40 de ani.

3 Criteriile ele diagnostic pentru 302.4 Exhibiionism

A. In decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd expunerea propriilor organe genitale unui strin in.aispeelant. B. Fanteziile, impulsiunilc sexuale sau comportamentale cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

302.81 Fetiismul
Focalizarea parafilic ii fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri"). Printre cele mai frecvente obiecte feli se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii, pantofii, cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se masturbeaz fr< eveut n timp ce poart, mngie sau miroase obiectul fcli, ori poale cere partenerei se: uale s mbrace obiectul n timpul raporturilor sexuale. De regul, fetiul este cerut sau inli-s s preferat pentru excitaia sexual, n absena sa putiul exista disfuncie erectil Ia brbai. Aceast paralilie nu este diagnosticat, cnd feiiurile sunt limitate la articole de mbrcmiKe feminin utilizate n travestire, ca n fetiismul iransvcslic, sau cnd obiectul este stimul, ut genital pentru c el a fost destinat acestui scop (de cx., un vibrator). De regul parafilia ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnificaie special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic. 472 Tulburrile sexuale i de indenritate sexual

Criteriile de diagnostic pentru 302.81 Fetiism

A. n decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd uzul unor obiecte inerte (de ex., lenjerie feminin), B. Fanteziile, impulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Obiectele feti nu sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n travestire (ca n fetiismul transvestic) sau la instrumente destinate stimulrii genitale tactile (de ex., un vibrator).

302.89 Frotteurismul
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte. Comporatamentul survine de regul n locuri aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare ( de ex., pe trotuare aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de coapsele sau fesele victimei sau i mngie organele genitale ori snii cu minile. n timp ce face aceasta el i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu victima. ns, el recunoate c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen. Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15-25 de ani. dup care apare un declin gradual n frecven.

H Criteriile de diagnostic pentru 302.89 Freutteurism

A. In decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte. B. Fanteziile, impulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

3 302.2 Pedofilia
* Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil prepubescen*. (n general,.i (etate de 13 ani sau mai mic). Individul^u pedofilie trebuie s fie n etate de \(-ani sau mai mult, i cu cel puin 5 ani mai n etate1 dect copilul. Pentru indivizii n ultima parte a adolescenei cu pedofilie, nu este specificat o diferen de etate precis i trebuie fcut uz de judecata clinic, fiind luat n consideraie, att maturitatea sexual a copilului, cx i diferena d. etate. Indivizii cu pedofilie relateaz n general o atracie fa de copii de c anumit grup de etate. Unii indivizi prefer brbaii, alii femeile, iar alii sunt excitai, at'. Pedofilia 473 de brbai, ct i de femei. Cei atrai de femei prefer de regul felele n elate de 8 pn la 10 ani, pe cnd cei atrai de brbai prefer bieii ceva mai mari. Pedofilia, implicnd victime feminine, este raportat mai frecvent dect cea implicnd victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual numai de copii (lip exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i do aduli (tip nonexclusiv). Indivizii cu pedofilie, care acioneaz conform impulsiunilor lor cu copii, i pot limita activitatea la dezbrcarea i privirea copilului, exhibarea lor nii, masturbarea n prezena copilului sau atingerea i mngierea tandr a acestuia. Alii, ns, practic felaia sau cunlinyuiu asupra copilului sau penetreaz vaginul fetiei, gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte strine sau cu penisul i utilizeaz diverse grade de for pentru a face aa ceva. Aceste activiti sunt explicate frecvent cu scuze sau raionalizri, cum c ele au valoare educativ" pentru copil i c acesla obine plcere sexual" din ele ori c copilul

a fost provocator sexual" teme caro suni"; de asemenea, comune n pornografia pcdofilic. Indivizii i pot limita activitile Ia proprii lor copii. Ia copiii vilrcgi ori nule, sau pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie amenin copilul spre a preveni denunarea. Alii, n special cei care victimizeaz copii frecvent, elaboreaz tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot include ctigarea ncrederii mamei copilului, cstorirea cu o femeie cu un copil atrgtor, comercializarea de copii cu ali indivizi cu pedofilie sau, n rare cazuri, iau n custodie copii din rile ncindustrializale ori rpesc copii de la strini. Cu excepia cazurilor n care tulburarea este asociat cu sadismul sexual, persoana poate fi atent la necesitile copilului, n scopul ctigrii afeciunii, interesului i loialitii copilului i spre a preveni relatarea de ctre copil a activitii sexuali. Tulburarea ncepe de regul n adolescen, dei unii indivizi cu pedofilie relateaz c ei nu au fost excitai de copii dect pn Ia o etate medie. Frecvena comportamentului pedofilie fluctueaz cu stresul psihosocial. Evoluia este de regul cronic, n special la cei atrai de brbai. Rata rccidivismului pentru indivizii cu pedofilie implicnd preferina pentru biei este de aproximativ dou ori mai mare dect rata celor care prefer fetele.

El Criteriile de diagnostic pentru 302.2 Pedofilie

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd activitatea sexual cu un copii sau cu copii prepubertari (n general n etate de 13 ani sau mai mici). B. Fanteziile, impulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Persoana este n etate de cel puin 16 ani i cu cel puin 5 ani mai mare dect copilul sau copii de la criteriul A. Not: A nu se include un individ n ultima pane a adolescenei implicat ntr-o relaie sexual care. continuii cu un altui (alia) in ctaic de 12- 13 ani. De specificat dac: Atras sexualele brbai Atras sexual de femei Atras sexual de ambele sexe De .specificat dac: Limitat Ia incest De specificat tipul: Tip exclusiv (atras numai de copii) Tip nonexclusiv 474 Tulburrile sexuale i de indenttate sexual

302.83 Masochismul sexual

Focalizarea parafilic a masochismului sexual implic actul (real, nu simulat) de a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere. n alt mod. Unii indivizi'sufer din cauza fanteziilor lor masochiste care pot fi invocate n cursul actului sexual sau al masturbrii, dar nu realizate n alt mod. n astfel de cazuri, fanteziile masochiste implica de regul faptul de a fi violat n timp ce este inut sau legat de alii, astfel c nu exist nici o posibilitate de scpare. Alii frec ei nii la realizarea impusiunilor lor sexuale masochiste (de ex., se neap cu ace, i aplic ocuri electrice sau se automutileaz) ori mpreun cu un partener. Actele masochiste care pot fi observate cu un partener includ contenia (servitute corporal), legatul Ia ochi (servitute senzorial), btutul cu maiul (paddling), btutul cu palma peste fese (spanking), biciuitul, btutul (beating), ocurile electrice, tiatul, nepatul i strpunsul" (infibulaia) i umilirea (de ex., a se urina sau defeca pe el, a fi forat s se trasc i s latre ca un cine ori s fie expus unor maltratri verbale). Poate fi observat travestirea forat pentru asociaiile sale umilitoare. Individul poate avea dorina de a fi tratat ca un copil neajutorat i nfat n scutece (infantilism"). O form extrem de periculoas de masochism sexual, numit bpoxifilie", implic excitaia sexual prin deprivarea de oxigen, obinut cu ajutorul unei compresiuni toracice, la, ligaturi, pungi de plastic, mti, ori chimic (adesea un nitrit volatil

care produce o reducere temporar a oxigenrii creierului prin vasodilaaie periferic). Activitile prin deprivarea de oxigen pot fi angajate de unul singur sau cu un partener. Din cauza funcionrii defectuoase a echipamentului, pot apare uneori erori n plasarea laului sau liga-turii ori alte erori sau mori accidentale. Date din Statele Unite, Anglia, Australia i Canada indic faptul c n fiecare an sunt detectate i raportate unul sau dou decese cauzate de hipoxifilie la o populaie de un milion. Unii brbai cu masochism sexual pot avea i fetiism, fetiism transvestic sau sadism sexual. Este posibil ca fanteziile masochiste s fie prezente din copilrie. Etatea la care ncep activitile masochiste cu un partener este variabil, ns se situeaz frecvent la nceputul perioadei adulte. Masochismul sexual este de regul cronic, persoana tinznd s repete acelai act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot angaja n acte masochiste, fr a crete vulnerabilitatea eventual a actelor lor. Alii, ns, cresc severitatea actelor masochiste cu timpul sau n cursul perioadelor de stres, ceea ce poate duce eventual la vtmri grave sau chiar la moarte.

U Criteriile de diagnostic pentru 302.83 Masochismul sexual

.......

A. In cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense,^ recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd actul (real, nu simulat) de a fi umilit, btut, legat sau fcut s sufere n alt mod. B. Fanteziile, impulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres - - sau deteriorare semnificativ clime n domeniul social, profesional sau n alte domeniimportante de funcionare.

302.84 Sadismul sexual

Focalizarea parafilic a sadismului sexual implic acte (reale, nu simulate) n care individul obine excitaie sexual din suferina psihologicJau fizic (inclusiv umilirea) victimei. Unii indivizi cu parafilie sunt deranjai de fanteziile lor sadice, care pot fi in\ ocate n cursul activitii lor sexuale, dar nu se trece la realizarea lor; n astfel de cazuri fanteziile sadice implic faptul de a avea un control complet asupra victimei, care este terifiat de anFetiismul transvcstic 475 ticiparea actului sadic iminent. Alii trec la realizarea irnpulsiuuilor sexuale sadice cu un partener care consimte (care poate avea masochism sexual), care dorete s sufere durere sau umilire. Iar alii cu sadism sexual, n fine, trec la realizai ca impulsiunilor lor sexuale cu victime care nu consimt. n toate aceste cazuri, suferina victimei este cea care este excitant sexual. Fanteziile sau actele sadice pot implica activiti care comport dominarea persoane, respective asupra victimei (de cx., forarea victimei s se trasc ori inerea victimei ntr-o cuc). Ele pot implica, de asemenea, contenia, legarea la ochi. btutul cu maiul, btutul ci: palma peste lese, biciuitul, ncpatul, btutul, arsul, ocurile electrice, violul, tiatul, slrpunsul, strangularea, tortura, mutilarea sau uciderea. Este posibil ca fanteziile sexuale s fie prezente din copilrie. Etatea la debutul activitilor sadice este variabil, dar do regul acesta survine la nceputul perioadei adulte. Sadismul sexual este de regul cronic,Cnd sadismul sexual este practicat cu persoane care nu consimt, este posibil ca activitatea s fie repetat pn cnd persoana cu sadism sexual este prins. Unii indivizi cu sadism sexual se pot angaja n acte sadice pentru muli ani, Iar necesitatea de a crete potenialul de producere a unei vtmri corporale grave. De regul, ns, severitatea actelor sadice crete cu timpul. Cnd sadismul sexual este sever, i n special cnd acesta este asociat cu tulburarea de personalitate antisocial, indivizii cu sadism sexual i pot vtma grav sau ucide victimele.

TI
Criteriile de diagnostic pentru 302.84 Sadismul sexual

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, impulsiimi sexuale sau comportamente implicnd acte (reale, nu simulate) n care suferina victimei este excitant sexual pentru persoan. B. Fanteziile, impulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

302.84 Fetiismul transvcstic

.Focalizarea parafilic a fetiismului transvcstic implic travestirea. De regul, brbatul cu fetiism transvcstic ine o colecie de mbrcminte feminin pe care o utilizeaz intermitent pentru travestire. n timp ce este travestit, de regul el se masturbeaz, i imagineaz c este, att subiect masculin, ct i obiect feminin al fanteziei sale sexuale. Aceast tulburare a fost descrisa numai la brbaii heteroscxuali. Fetiismul transvcstic nu este diagnosticat, cnd travestirea survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate sexual. Fenomenele trans-vestice merg de la mbrcarea solitar ocazionala de vestimente feminine pn la implicarea ntr-o subcultur transvestic. Unii brbai poart un singur articol de mbrcminte feminin (de cx., dresuri sau galanterie de dam) sub mbrcmintea lor masculin. Ali brbai cu fetiism transvcstic se mbrac complet ca femei i se machiaz. Gradul la care individul travestit parc a fi cu adevrat femeie, variaz n funcie de manicrisme, habitus corporal i aptitudinea de a se travesti. Cnd nu este travestit, brbatul cu fetiism transvcstic nu este de regul cu nimic ieit din comun, masculin. Dei preferina sa fundamental este heterosexual, el tinde a avea puine partenere sexuale i se poate angaja n acte homosexuale ocazionale. Un clement asociat poate fi prezena masochismului sexual. Tulburarea ncepe de regul cu travestire n copilrie sau de timpuriu n adolescen. n multe cazuri, travestirea nu este fcut n public pn n perioada adult. Experiena iniial poate implica travestirea parial sau total; travestirea parial poate'progresa adesea n una total. Un articol de mbrcminte favorit poate deveni erotic n sine i poate fi utilizat n mod liabitual, mai nti n mas476 Tulburrile sexuale i de indentifnfe sexual turbare i mai trziu n actul sexual. La unii indivizi, motivaia pentru travestire se poate schimba n decursul timpului, temporar sau permanent, pe msur ce excitaia sexual, ca rspuns la travestire, diminua sau dispare. In astfel de cazuri travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribuie la un sentiment de pace i de calm. La ali indivizi, disforia sexual poate apare n special n situaii de stres, cu sau fr simptome de depresie. Pentru un mic numr de indivizi, disforia sexual devine o parte stabil a tabloului clinic i este nsoit de dorina de a se mbrca i trai permanent ca femeie i caut reatribuire sexual hormonal sau chirurgical. Indivizi cu fetiism transvestic solicit adesea tratament cnd apare disforia sexual. Subtipul cu disforie sexual" este prevzut pentru a permite clinicianului s noteze disforia sexual ca parte a fetiismului transvestic.
: ' .

H Criteriile de diagnostic pentru 302.3 Fetiismul transvestic

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, la n brbat heterosexual, fantezii excitante sexual, intense, recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd travestirea. B. Fanteziile, impulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n 'alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Cu disforie sexual: dac persoana are disconfort persistent n legtur cu rolul sau identitatea sexual. =JJ

302.82 Yoyeunsmul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi insuspectani, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul dezbrcrii cri angajai ta activitate sexual. Actul privitului (..peeping") este efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale i, n general, nu este avut n vedere activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca rspuns h\ amintirea a ceea ce persoana a fost martor. Adesea, aceti indivizi au fantezia de a avea o experien sexual cu persoana observat. ns n realitate aceasta survine rar. In forma sa sever, scoptofilia. (peepingul") constituie forma exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.

Criteriile de diagnostic pentru 302.82 Voyeunsm

A. n cursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense, recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd actul privirii unei persoane care nu suspecteaz.r^imic i care este nud, n curs . de dezb/care sau angajat n activitatea sexual. . .......... B. Fanfeiile, impulsiunile sexuale sau comportamentale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.'
^J
:

Parafilic fr alta specificaie

477

302.9 Parnfi]ie fr alt specificaie

Aceast categorie este inclus pentru a codifici parufiliilc care ini satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice. Exemplele includ, dar nu sunt limitate Ia acestea, sca-lologia telefonic (apeluri telefonice obscene), nccrofilia (cadavre), parlialisniul (focalizarea exclusiv pe o parte a corpului), zoofilia (animale), coprofilia (fecale), clismalilia (elism), urofilia (urin).

Tulburarea de identitate sexual Elefncute de diagnostic

Exist dou componente ale tulburrii de identitate sexual, ambele trebuind s fie pre zente pentru a pune diagnosticul. Trebuie s existe proba unei identificri puternice i persistente cu sexul opus, care este dorina de a fi ori insistena subiectului c este de cellalt se;; (criteriul A). Aceast identificare cu sexul opus trebuie s nu fie doar o dorin de vreunul din avantajele culturale percepute din faptul de a fi sexul opus. Trebuie, de asemenea, sa existe proba unui disconfort persistent n legtur cu propriul sex atribuit ori un sentiment de inndccvare n rolul genului acelui sex (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dacii individul niv o rniidiie intcisc-xiiiilii soinalifii coin'OiliiU'nlA (de t'S, . liihliulu de tu-fur.l'tltlaK* midro gen sau lupeiplii/.ic suprarenalii congenital) (ciiteiiul (.') l'ciitiu a pune diagnosticul, trebuie s existe proba unei detrese sau deteriorri semnificative clinic in domeniul social, procesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). La biei, identificarea cu sexul opus se manifest printi-o preocupare considerabil a pentru activiti tradiionale feminine. Ei pol avea preferina pentru mbrcarea eu vesti-mente de fele sau femei, sau i pot improviza astfel de articole din materiale disponibile cnd articolele originale nu sunt accesibile. Prosoape, orturi, fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta prul lung sau fustele. Exist o atracie puternic pentru jocurile i distraciile fetelor. Lor le place n special s se joace de-a casa", s deseneze tablouri de fele i prinese frumoase i s

priveasc la televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Ppuile de seric de tip feminin, precum Brbie, sunt adesea jucriile lor favorite, iar fetele, partenerii lor de joc preferai. Cnd se joac de-a casa", aceti biei joac rolul personajelor feminine, cel mai frecvent roluri de mam" i adesea sunt foarte preocupai tic personaje feminine imaginare. Ei evit jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive i sunt pufin interesai de autoturisme i de camioane sau de alte jucrii nonagresive dar tip io bieeti. i pol exprima dorina de a fi, fat i afirm c atunci cnd vor crete mari, vor l\ femeie. Pot insista s se aeze spre a urina i pretind c nu au penis, prin presarea acestuia ntre picioare. Mai rar, bieii cu tulburare de identitate sexual pot afirma c ei i gsesc penisul sau lesli-colelc dezgusttoare, c ei doresc s le nlture ori c ci au, sau c doresc s aib vagin. Felele cu tulburarea de identitate sexual prezint reacii negative intense Ia expecUtiilo sau ncercrile prinilor de a le face s poarte rochie sau alte articole tic mbrcminte feminin. Unele pot refuza s mearg'Ia coal sau s participe Ia evenimentele sociale, unde poate fi cerat o astfel de vestimentaie. Ele prefer mbrcmintea bieeasc i prul scuri, i adesea sunt identificate n mod eronat de ctre strini ca biei, i pot cere s fie chemat; eu nume de biat. Eroii fanteziilor lor sunt cel mai adesea personaje masculine puternic J precum Batman sau Supcrman. Aceste fele prefer bieii ca parteneri de joc, cu care au preocupri comune referitoare la sport, jocuri cu nvlmeal i jocuri tradiional bieeti. Manifest puin interes pentru ppui, pentru otice foimu de mbrcminte feminin ori acli 478 Tulburrile sexuale i de indentitate sexual vitate de joc n care s dein rolul de femeie. O fat cu aceast tulburare poate ocazional refuza s urineze n poziie aezat. Ea poate susine c are, sau c-i va crete penis i poate susine c nu dorete s-i cresc snii sau s aib menstre. Poate susine c, atunci cnd va crete, va fi brbat. Astfel de fete prezint o identificare considerabil cu sexul opus n rolurile diri jocuri, n vise i fantezii. ' ' ' Adulii cu tulburarea de identitate sexual'sunt preocupai de dorina lor de a tri ca membru al celuilalt sex. Aceast preocupare se poate manifesta ca o dorin intens de a adopta rolul social al celuilalt sex sau de a cpta aspectul fizic al celuilalt sex prin manipulare hormonala sau chirurgical. Adulii cu aceast tulburare nu se simt bine cnd sunt considerai sau funcioneaz n societate ca membri ai sexului atribuit lor. n grade variabile ei adopt comportamentul, mbrcmintea i manierismele celuilalt sex. In particular, aceti indivizi pot pierde mult timp cu travestirea i cu aranjarea inutei, pentru a pare de cellalt sex. Muli ncearc s treac n public ca fiind de cellalt sex. Prin travestire i tratament hormonal (iar pentru brbai, electroliza), muli indivizi cu aceast tulburare pot trece n mod convingtor ca aparinnd celuilalt sex. Activitatea sexual a acestor indivizi cu parteneri de acelai sex este n general marcat de preferina ca partenerii lor s nu le vad niciodat organele genitale i nici s li le ating. Pentru unii brbai, care se manifest mai trziu n via (adesea dup cstorie), activitatea sexual cu o femeie este acompaniat de fantezia de a fi amante lesbiene sau c partenera sa este brbat, iar el este femeie. La adolesceni, elementele clinice pot aminti, fie pe cele ale copiilor, fie pe cele ale adulilor, n funcie de nivelul de dezvoltare al individului, iar criteriile trebuie s fie aplicate corespunztor. La un adolescent mai tnr, poate fi mai dificil s se ajung !a un diagnostic corect din cauza prudenei subiectului. Aceasta poate fi crescut, dac adolescentul se simte ambivalent n legtur cu identificarea cu sexul opus sau simte c aceasta este inacceptabil pentru familie. Adolescentul poate fi adus la medic pentru c prinii sau profesorii sunt preocupai de izolarea social sau de tachinarea i rejecia egalilor. n astfel de cazuri, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru acei adolesceni care par a fi perfect identificai cu sexul opus n vestimentaia lor i care se angajeaz n comportamente care sugereaz o identificare semnificativ cu sexul opus (de ex., rasul pe picioare la brbai). Clarificarea diagnosticului la copii i adolesceni poate necesita monitorizare o lung perioad de timp.

Detresa sau incapacitatea la indivizii cu tulburare de identitate sexual se manifest difereniat de-a lungul ciclului vieii. La copii mai mici, detresa se manifest printr-o nefericire fi n legtur cu sexul atribuit lor. Preocuparea pentru dorinele sexului opus interfereaz adesea cu activitile comune. La copiii mai mari, incapacitatea de a dezvolta relaii i deprinderi corespunztoare etii cu egalii de acelai sex duc adesea la izolare i detresa, iar unii copii pot refuza s urmeze coala din cauza ironiilor sau constrngerii de a se mbrca a vestimente corespunztoare sexului atribuit lor. La adolesceni i aduli, preocuparea pentru dorinele sexului opus interfereaz adesea cu activitile habituale. Dificultile relaionale sunt frecvente, iar funcionarea la coal sau la serviciu poate fi deteriorat.

Specifcani

"% ' ' Pentru indivizii maturi sexual, pot fi menionai urmtorii specifcani pe baza orientrii sexuale a individului: atras sexual de brbai, atras sexual de femei, atras sexual de ambele sexe, neatras de nici un sex. Brbaii cu tulburarea de identitate sexual cuprind proporii considerabile din toi cei patru specifcani. Practic, toate femeile cu tulburarea de identitate sexual vor primi acelai specificant atras sexual de femei dei exist cazuri excepionale implicnd femei care sunt atrase sexual de brbai.
: . P si : ,. . . .. J: '

'" ': '''':&?*''' " :"r

''-

"#

' -"- ' '' ' ' Procedee

de nregistrare.

^
. Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actual a individului: dac tulburarea survine n copilrie, este utilizat codul 202.6; pentru un adolescent sau un adult este utilizat codul 302.85. Tulburarea de iitdeiititatc sexual 479

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu tulburarea de identitate sexual devin izolai social. Izolarea i ostraeisnml contribuie la stima de sine sczut i pot duce la aversiune fa de coal sau la abandonarea colii. Ostracismul i ironia egalilor sunt consecine extrem de comune pentru bieii cu aceast tulburare. Bieii cu tulburarea de identitate sexual prezint adesea maniere i patternuri de vorbire feminine. Perturbarea poate fi att de pervusiv, c viaa mental a unor indivizi se nvrte numai n jurul acelor activiti care uureaz delresa n legtur cu sexul. Hi sunt preocupai adesea de aspect, n special la nceputul tranziiei spre trirea n rolul sexului opus. Relaiile cu unul sau cu ambii prini pot fi, de asemenea, serios deteriorate. Unii brbai cu tulburare de identitate sexual recurg la autotratament cu hormoni i, mai rar, i practic autocastrarc sau penectomie. In mediul urban n special, unii brbai cu tulburarea se pot angaja n prostituie, ceea ce i plaseaz pe treapta unui risc crescut pcnlru infecia cu virusul iniunodcficienci umane (HIV). Tentativele de suicid i tulburrile n legtur cu o substan sunt asociate frecvent. Copiii cu tulburare de identitate sexual pot manifesta, ca fiind coexistente, anxietate de separare, anxietate generalizat i simptome depresive. Adolescenii sunt extrem de expui riscului de depresie, ideatic suicidar i tentative de suicid. La aduli, pot fi prezente simptome anxioase i depresive. Unii aduli au un istoric de fetiism transvestic, precum i de alte parafilii. Tulburrile de personalitate asociate sunt mai frecvente printre brbai dect printre femei, dup cum rezult din evalurile efectuate n clinicile de tulburri sexuale pentru aduli. Date de laborator asociate. Nu exist teste de diagnostic specifice pentru tulburarea de identitate sexual. In prezena unei examinri somatice normale, cariotiparea pentru cromozomii sexuali sau analize ale hormonilor sexuali nu sunt indicate. Testarea psihologic

poale revela identificarea cu sexul opus, sau patternuri de comportament asemntoare acestuia. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu tulburarea de identitate sexual au organe genitale normale (n contrast cu organele genitale ambigui sau hipogonadismul observat n condiiile intcrsexuale somatice). Brbaii adolesceni i aduli cu tulburarea de identitate sexual pot prezenta o mrire a snilor rezultnd din ingestia de hormoni, depilarc prin epilare temporar sau permanent, i alte modificri somatice ca rezultat al unor proceduri, ca rinoplastia i raderea cartilagiului tiroid (reducerea chirurgical a mrului Iui Adam). Sni deformai sau iritaii la nivelul snilor pot fi vzute la femeile care poart benzi la nivelul snilor. Complicaiile postchirurgicale la femeile genetice includ cicatrici notabile ale peretelui anterior al toracelui, iar Ia brbaii genetici, stricturi vaginale. Fistule rectovaginale, stenoze uretrale ^j jet urinar ru orientat. Femeile adulte cu tulburarea de identitate sexual pot avea, cu o probabilitate mai marc dect cea expectat, ovare polichisticc.

Elemente specifice etii i sexului

Femeile cu tulburri de identitate sexual experienteaz n general mai puin ostracism din cauza interesului pentru sexul opus i pot suferi mai puin din cauza rejeciei.egalilor, cel puin pn Ia adolescen. n cantioancle clinice de copii, exist aproximativ cinci biei pentru fiecare fat care se prezint cu aceast tulburare. n cantioancle clinice de aduli, brbaii sunt numeric de dou, de trei ori mai muli dect femeile. La copii, tendina trimiterii la medic, a bieilor, poate reflecta, parial, stigmatul mai mare pe care-1 poart comportamentul caracteristic sexului opus pentru biei dect pentru fete.

Prevalent
Nu exist studii cpidemiologtce recente care s ofere date despre prevalenta tulburrii de identitate sexual. Date din rile europene mai mici cu acces la statistica total a popii480 Tulburrile sexuale i de indentitafe sexual laiei i trimitere la medic, sugereaz c aproximativ una din 100.000 femei adulte solicit intervenie chirurgical pentru schimbarea sexului. . . . - Evoluie -' * ~-T- ;- ;' - * - - Pentru copiii consultai clinic, debutul preocuprilor i activitilor caracteristice sexului opus are loc de regul ntre etatea de 2 i 4 ani. iar unii prini relateaz c copilul lor a avut din totdeauna preocupri caracteristice sexului opus. Numai un foarte mic numr de copii cu tulburarea de identitate sexual vor continua s prezinte simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de identitate sexual, trziu n adolescen sau n perioada adult. De regul, copiii sunt prezentai la medic n jurul perioadei de mers la coal, din cauza preocuprii prinilor pentru faptul c, ceea ce ei considerau drept faz", nu pare a fi trecut. Cei mai muli copii cu tulburare de identitate sexual manifest cu timpul din cauza interveniei prinilor ori a rspunsului din partea egalilor, comportamente caracteristice sexului opus mai puin evidente. Trziu, n adolescen sau n perioada adult, aproape trei sferturi din copiii care au avut un istoric de tulburare de identitate sexual n copilrie relateaz o orientare homosexuali sau bisexual, dar fr tulburare de identitate sexual concomitent. Cei mai muli dintre cei rmai relateaz o orientare heterosexual, de asemenea, fr tulburare de identitate sexual concomitent. Procentajele corespunztoare de orientare sexual la fete nu sunt cunoscute. Unii adolesceni pot dezvolta o identificare mat clar cu sexul opus i solicit intervenie chirurgicali pentru schimbarea sexului sau continu s triasc n evoluia cronic a confuziei sau disforiei sexuale. La brbaii aduli exist dou moduri de evoluie diferite pentru dezvoltarea tulburrii de' identitate sexual. Primul, este o continuare a tulburrii de identitate sexual care a debutat n copilrie sau precoce, n adolescen. Aceti indivizi prezint de regul tulburarea n ultima parte a adolescenei sau n perioada aduit. n cellalt curs, semne mai clare de identificare cu

sexul opus apar mai trziu i mai gradual, cu o prezentare clinic la nceputul jumtii perioadei adulte, urmnd de regul, dar uneori fiind concomitente cu fetiismul transvestic. Grupul cu debut mai tardiv poate fi mai fluctuant n gradul de identificare cu sexul opus, mai ambivalent n legtur cu interveniile chirurgicale de schimbare a sexului, i este foarte probabil ca brbaii s fie atrai de femei i foarte puin probabil s fie satisfcui dup interveniile chirurgicale de schimbare a sexului. Brbaii cu tulburare de identitate sexual care sunt atrai sexual de brbai tind s se prezinte n adolescen sau precoce n perioada adult cu un istoric de disferie sexual existent dintotdeauna. Din contr, cei care sunt atrai sexual de femei, ori att de brbai, ct i de femei sau nu sunt atrai de nici un sex, tind s se manifeste mai trziu, i au de regul un istoric de fetiism transvestic. Dac tulburarea de identitate sexual este prezent n perioada adult, ea tinde s aib o evoluie cronic, dar au fost raportate i rernisiuni spontane. Diagnostic diferenial . Tulburarea de identitate sexual poate fi distins de simpla noneonformare Ia comportamentul stereotip al rolului sexului prin ntinderea i pervasivitatea dorinelor, preocuprilor i activitilor caracteristice sexului opus. Aceast tulburare nu se refer la descrierea neconformismuluifcopilului la comportamentul stereotipia! rolului sexului, ca de exemplu, n comportamentul j.bieesc" la fele sau efemina" la biei. Ea reprezint mai curnd o perturbare profuiid. a sentimentului de identitate al individului cu privire Ia masculinitate sau feminitate. Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelului cultural de masculinitate sau feminitate, nu trebuie s i se pun diagnosticul, dect dac este prezent sindromul complet, inclusiv detresa sau deterioarea semnificativ. Tulburarea de indentitatc sexual 481 Fetiismul Iransvcslic survine la brbaii homosexuali (sau bisexuali) pentru care comportamentul de travestire are drept scop excitaia sexual. Exceptnd travestirea, cei mai muli indivizi cu fetiism transvestic nu au un istoric do comportamente corespunztoare sexului opus. Bibailor, cu un tablou clinic care satisface integral criteriile pentru tulburarea de identitate sexual ca si pentru fetiismul transvestic, trebuie s li se pun ambele diagnostice. Dac disforia sexual este prezent la un individ cu fetiism transvestic, dar criteriile complete pentru tulburarea de identitate sexual nu sunt satisfcute, poate fi utilizai spccificantul cu disforie sexual". Categoria de tulburare de identitate sexual fr alt specificaie piate fi utilizat pentru indivizii care au o problem de identitate sexual cu o condiie itiiersexual congenitalii concomitent (de ex., sindromul de insensibilitate androgen sau lu'perplazia suprarenal congenital), n schizofrenie, mai rar, pot exista idei delirante de apartenen la celalalt sex. Pretenia unei persoane cu tulburare do identitate sexual, c ea aparine sexului opus ni este considerat idee delirant, deoarece ceea ce este spus n mod constant csle faptul c aceasta se simte mai curnd ca un membru al celuilalt sex dect se crede ca fiind cu adevrat un membrii al sexului opus. n foarte rare cazuri ns, schizofrenia i tulburarea de identitate sexual sever pot coexista. fi Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de identitate sexual A. O puternic i persistent identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora clin avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de cellalt sex). La copii perturbarea se manifest prin patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) dorina declarat n mod repetat de a fi ori pretenia c (el sau ea) este de cellalt sex; (2) !a biei, preferina pentru travestire sau mbrcminte care simuleaz pe cea feminin: la fete, preferina de a se mbrca numai cu veslimcnte tipic masculine; (3) preferine persistente i puternice pentru roluri de sex opus n jocuri din imaginaie sau fantezia de a fi de cellalt sex;
.

(4), dorina intens de a participa la jocuri sau distracii tipice celuilalt sex; (5) preferina puternic pentru companioni dejoac de cellalt sex; La adolesceni i aduli perturbarea se manifest prin simptome precum dorina declarat de a fi de cellalt sex, trecerea frecvent ca fiind de cellalt sex. dorina de a tri sau de a fi tratat ca fiind de cellalt sex ori convingerea c (el sau ca) arc reacii i sentimente tipice celuilalt sex. B. Disconfort persistent n legtur cu sexul su ori sentimentul de inadecvate n rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifest prin oricare din urmtoarele: la biei afirmaia c penisul sau testiculele lor sunt dezgusttoare sau c vor dispare ori afirmaia ca ar li mai bine dac nu ar avea penis sau aversiune fa de jocurile cu nvlmeal i rejeclarea jucriilor, jocurilor i activitilor tipic masculine; la fete, refuzul de a urina n poziie eznd, afirmaia c au sau c le va crete penis, sau afirmaia c nu doresc s le creasc sni sau s aib men-stre, ori aversiune intens fa de mbrcmintea normativ feminin.
(nmliiniare)

482 Tulburrile sexuale f de ndentitate sexual

Q Criterinedediagnostcpeiitru tulburarea de identitate sexual

. -.' .- . ... . .,-,,.,-'.,-. - ..,. ,...... ,.... . . ; .. . .... (continuare) La adolesceni i la aduli perturbarea se manifest prin simptome cum ar fi preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexulae primare i secundare (de ex., solicitarea de hormoni, intervenie chirurgical sau alte :. ; procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula ;'.. cellalt sex) ori credina c el sau ea a fost nscut() cu sexul eronat. C. Perturbarea nu este concomitent cu o condiie intersexual somatic. D. Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de-funcionare. Se codific pe baza etii actuale: 302.6 Tulburarea de identitate sexual Ia copii 302.85 Tulburarea de identitate sexual Ia adolesceni sau Ia aduli De specificat dac: [pentru indivizii maturi sexual]: Atras sexual de brbai Atras sexual de femei Atras sexual de ambele sexe Nu este atras sexual de nici unul dintre sexe

302.6 Tulburarea de identitate sexual fr alt specificaie

Aceast categorie este inclus pentru codificarea tulburrilor de identitate sexual care nu sunt clasificabile ca tulburare de identitate sexual specific. Exemplele includ: J. Condiiile inlersexuale (de ex., sindromul de insensibilitate androgen sau hiperplazia suprarenal congenital) i disforia sexual care le acompaniaz 2. Comportamentul tranzitor de travestire n legtur cu stresul ' 3. Preocuparea permanent n legtur cu castrarea sau penectomia, fr dorina de a cpta caracteristicile sexuale ale celuilalt sex

302.9,Tulburarea sexual fr alt specificaie

Aceast categorie este inclus pentru codificarea unei perturbri sexuale care nu satisface criteriile pentru nici una din tulburrile sexuale specifice i nu este, nici disfuncie sexual, nici parafilie. Exemplele includ: 1. Sentimente intense de inadecvare referitoare la funcionarea sexual sau alte rxisi- turi n legtur cu standardele autoimpuse de masculinitate sau feminitate 2. Detres n legtur cu un pattem de relaii sexuale repetate implicnd o succesiune . de amnefi]; care sunt experientai de individ(t) numai ca lucruri de utilizat 3. Oetfe's persistent i intens n legtur cu orientarea sexual.

Tulburrile de comportament alimentar

Tulburrile de comportament alimentar sunt caracterizate prin perturbri severe n comportamentul alimentar. Aceast seciune include dou diagnostice specifice, anorexia nervoas i bulimia nervoas. Anorexia nervoas se caracterizeaz prin refuzul de a menine o greutate corporal normal minim. Bulimia nervoas se caracterizeaz prin episoade repetate de mncat excesiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, posturi sau exerciii fizice excesive. O perturbare n perceprea conformaiei i greutii corpului este elementul esenial, att al anorexiei nervoase, ct i al bulimiei nervoase. De asemenea, este prevzut o categorie, tulburarea de comportament alimentar tar alt specificaie, pentru codificarea tulburrilor care nu satisfac criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar specific. Obezitatea simpl este inclus n Clasificarea Internaional a Maladiilor (CiM) drept condiie medical general dar ea nu apare n DSM-IV, deoarece nu s-a stabilit c aceasta este asociat n mod constant cu un sindrom psihologic sau comportamental. Cu toate acestea ns, cnd exist proba c factorii psihologici sunt importani n etiologia sau evoluia unui anumit caz de obezitate, acesta poate fi indicat prin notarea prezenei factorilor psihologici care afecteaz condiia medical (pag. 604). Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar care sunt diagnosticate de regul pentru prima data n perioada de sugar sau a micii copilrii (de ex., pica, ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii) sunt incluse n seciunea Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii" (pag. 84).

307.1 Anorexia nervoas Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale anorexiei nervoase sunt acelea c individul refuz s menin un minimum de greutate corporal normal, este extrem de speriat de luatul n greutate i prezint o deteriorare important n perceperea conformaiei sau dimensiunii corpului su. In afar de aceasta, femeile postmenarhice cu aceasta tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece pierderea apetitului este rar). Individul i menine o greutate corporal care este sub nivelul minim normal pentru etatea i nlimea sa (criteriul A). Cnd anorexia nervoas apare la un individ n cursul copilriei sau la nceputul adolescenei', poate exista o incapacitate de a lua n greutate plusul expectat (adic, n timp ce crete n nlime), n Ioc s piard n greutate. 484 Tulburrile de comportament alimentar Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cnd individul atinge pragul pentru a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de mai puin de 85% din greutatea considerat normal pentru etatea i nlimea persoanei respective (calculat folosind de regui una din dherseie versiuni uic ufoclcksf lui Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, i ntructva un reper mai strict (utilizat n criteriile de diagnostic pentru cercetare ale C1M-10) cere ca individul ?fi aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau sub 17,5 kilograme/m2 (indicele de mas coiporal se calculeaz mprind greutatea n kilograme la nlime n metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor indivizilor -de o anumit etate i nlime. n determinarea unei greuti normale minime, clinicianul trebuie s ia n consideraie nu numai astfel de repere, ci i istoricul conformaiei corpului i greutii individului. De regul pierderea n greutate se realizeaz n primul rnd prin reducerea cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii ncep prin excluderea din dieta lor a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare. ei termin foarte probabil cu o diet extrem de restrictiv care este limitat uneori numai la cteva alimente. Metodele suplimentare de pierdere n

greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate sau abuzul de laxative sau de diuretice) i exerciiile (fizice) intense sau eAccs.i've. Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia n greutate sau s devin obezi (criteriul B). Aceasi fric intens de a nu deveni obez nu este uurat de regul de pierderea n greutate. De fapt, preocuparea n legtur cu plusul ponderal crete adesea chiar cnd greutatea real continu s scad. Experientarea i semnificaia greutii i conformaiei corporale sunt distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt n ntregime supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt gracili, dar sunt nc preocupai de faptul c anumite pri ale corpului lor, n special abdomenul, fesele i coapsele sunt prea grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a-i evalua dimensiunea sau greutatea corpului, incluznd cntrirea excesiv, msurarea obsesiv a prilor corpului i utilizarea persistent a oglinzii pentru a controla zonele percepute grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea n greutate este vzut ca o realizare impresionant i un semn de autodisciplin, pe cnd luarea n greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi cu aceast tulburare pot recunoate c sunt gracili, ei de regul neag implicaiile medicale severe ale strii lor de denutriie. La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale secreiei de estrogeni care se datoreaz n schimb diminurii secreiei pitui.tare a hormonului foliculinostimulant [FSH] i a hormonului luteinizant [LH]) este un indicator al disfunciei fiziologice n anorexia ner\oai (criteriul D). Amenoreea este de regul o consecin a pierderii n greutate, dar, la un numr redus de femei, poate n realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi ntrziat de maladie. Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei, dup ce a survenit o pierdere n greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat). Dac indivizii solicit ei nii ajutor, atunci fac aceasta de regul din cauza detresei subiective n legtur cu sechelele somatice i psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plng de pierderea n greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de contiina problemei sau o neag, i pot fi istorici incredibili. De aceea, adesea, este necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru a evalua gradul de'pierdere n greutate i alte elemente ale maladiei.
Subiipitn

Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena mncatului excesiv regulat, sau a purgrii n timpul episodului curent de anorexie nervoas: ! Anorexia nervoas 485 Tipul restrictiv. Acest subtip descrie tablourile clinice n care pierderea n greutate este realizat n primul rnd prin diet, post sau exerciii fizice excesive. n cursul episodului actual, aceti indivizi nu s-au angajat n mod regulat n mncat excesiv sau n purgare. Tipul de mncat excesiv/purgare. Acest subtip este utili/.at cnd individul s-a angajat n mod regulat n mncat excesiv sau n purgare (ori n ambele), n cursul episodului curent. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas care mnnc excesiv se purgheaz prin vrsturi autoprovocatc ori prin abuz de laxative, diuretice sau clisme. Unii indivizi inclui n acest subtip nu mnnc excesiv, dar fac n mod regulat purgare dup consumul unor cantiti mici de alimente. Se pare c cei mai muli indivizi cu tipul de mncat excesiv/purgare se angajeaz n aceste comportamente cel puin sptmnal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a justifica specificarea unui minimum de frecven. Elemente si tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cnd ajung sever subponderali, indivizii cu anorexie nervoas prezint simptome depresive, cum ar fi dispoziia depresiv, izolarea social, iritabilitatea, insomnia i diminuarea interesului pentru sex. Astfel de indivizi pot avea prezentri de simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major. Pentru c aceste elemente sunt observate, de asemenea, la indivizi iar anorexie nervoas care sufer de inaniie, multe dintre elementele depresive pot 11 secundare sechelelor fiziologice ale semistarvaici. Simptomele de perturbare afectiv tiebuie, de aceea, s \~\c reevaluate dup recuperarea ponderal parial sau complet. Elementele obsesivocompulsive att n legtur, ct i fi legtur cu alimentarea, sunt adesea notabile. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas sunt preocupai de idei n legtur cu alimentarea. Unii dintre ci colecteaz reete culinare sau lac provizii de alimente. Observaiile comportamentelor asociate cu alte forme de inaniie sugereaz c obsesiile i compulsiile n legtur cu alimentarea pot fi cauzate sau exacerbate de subnutriie. Cnd indivizii cu anorexie nervoas prezint obsesii sau compulsii care nu sunt n legtur cu alimentarea, conformaia corpului sau greutatea, poate \\ justificat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo-confpulsiv. Alte elemente asociate uneori cu anorexia nervoas includ preocuprile n legtur cu mncatul n public, sentimentele de Ineficient, necesitatea intens de a controla ambiana proprie, gndirea iullexibil, spontaneitatea sociala limitat, i iniiativa i expresia social excesiv de restrnse. (. < n comparaie cu indivizii eu anorexiejnervoas de lip restrictiv, cei cu tipul de mncat excesiv/purgare este foarte posibil s aib altc'probleme de control al impulsului, de abuz de alcool sau de alic droguri, s manifeste mai uiuil labilitate afectiv si s fie activi sexual. Date de laborator asociate. Cu toate c unii indivizi cu anorexie nervoas nu prezint anomalii de laborator, semistarvaia caracteristic acestei tulburri poate afecta cele mai multe sisteme de organe majore j produce o diversitate de perturbri. Vrsturile induse i abuzul de laxative, diux"eticc i cjisme.pot cauza, de asemenea, un numai' de'pcrturbri care duc la date de laborator anormale., '! ' '^' Hematologie: leucopenia i anemia uoar sunt frecvente; trombocitopc'nia survine rar. ,\ Biochimie: deshidratarea poate fi reflectat de o cretere a urinei nitrogenice sanguine (UNS). Mipercolesterolemia este frecvent. Testele de explorare a funciilor hepatice pot fi crescute. Ocazionai se constat hipomagnezemie. hipozinecmie, hipofosfatemie i hiperami-lazemie. Vrsturile autoprovocate po't duce la alcaloz metabolic (creteiea bicarbonatului scrie), hipocloremie i hipokaliemic, iar abuzul de laxative poate cauza acidoz metabolic. Nivelele tiroxinci serice (T4) se afl de regul la limita inferioar a nomialului, iar nivelele 486 Tulburrile de comportament alimentar de triiodotironLn (T3) sunt sczute. Hiperadrenocorticismul i reactivitatea anormal la o serie de solicitri neuroendocrine sunt frecvente. " '. ' '" :'"' '"" '" >'-' La femei; sunt prezente nivele'reduse ale estrogenilof serici; pe cnd brbaii au nivelele reduse ale testosteronului seric. Exist o regresiune a axului hipotalamo-pituitaro-gonadal la ambele sexe; constnd n aceea c patternu de secreie al hormonului. luleinizant (LH) pe 24 ore este asemntor celui observat n mod normal la indivizii prepubertari sau pubertari. Electrocardiografie: sunt observate bradicardie sinusal i, mai rar, aritmii.. Electroencefalografe: anomalii difuze, reflectnd o encefalopatie metabolic, pot rezulta . din perturbri semnificative ale fluidelor i electroliilor. . .-. ''"'' Imagistica cerebral: Adesea este'observat o cretere a raportului ventricul/creier, : secundar inaniiei. " * Cheltuiala de energie pentru relaxare: Aceasta este semnificativ redus.

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Multe clin semnele i simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inaniiei. Pe lng amenoree, mai pot exista acuze de constipaie, durere abdominal, intoleran la frig, letargie i exces de energie (?). Cea mai evident constatare Ia examenul somatic este emacierea. .Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune smnificativ, hipoterme i tegumente uscate. Unii indivizi prezint lanugo, un pr fin ca puful, pe trunchi. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas prezint bradicardie. La unii apar edeme periferice, n special n timpul restaurrii ponderale sau Ia ncetarea abuzului de laxative i diuretice. Mai rar, peteii, de regul la nivelul extremitilor, pot indica o diatez hemoragic. Unii indivizi prezint o tent glbuie a tegumentelor asociat ea carotenemia. Hipertrofia glandelor salivare n special a glandelor pnro-tide poate fi prezent. Indivizii care-i provoac vrsturi pot avea eroziuni ale smalului dentar, iax alii pot avea cicatrici sau caloziti ale feei dorsale a minii prin contactul ci. dinii cnd utilizeaz mna pentru a-i provoca vrsturi. Semistarvaia anorexiei nervoase i comportamentele de purgare asociate uneori cu ea pot duce Ia condiii medicale generale asociate importante. Acestea includ apariia unei anemii normocitemice, deteriorarea funciei renale (asociat cu deshidratarea cronic i hipokalemie), probleme cardiovasculare (hipotensiune sever, aritmii), probleme dentare i osteoporoz (rezultnd din indigestia i absorbia redus de calciu, reducerea secreiei de cs-trogen i creterea secreiei de cortizol). ^ Elemente specifice culturii i sexului Anorexia nervoas pare a fi de departe mai frecvent n rile industrializate, n care exist abunden de mncare i n care, n special pentru femei, a fi considerat atractiv este legat de a fi gracil. Aceast tulburare este probabil mai frecvent n Statele Unite, Canada Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud, dar puine lucrri sistematice au examinat prevalenta ei n alte culturi. Imigranii din culturile n care tulburarea este rar care au emigrat n culturile n care tulburarea este mai frecvent, pot dezvolta anorexie nervoas pe msur ce idealul de corp gracil este asimilat. Factorii culturali pot, de asemenea influena manifestrile tulburrii. De exemplu, n unele culturi, percepia perturbat a corpu: Iui poate s nu fie notabil, iar motivaia restriciei alimentare poate avea un coninut diferii cura ar fi dicoEfortul epigastric sau dezgustul de mncare. . ; -. Anorexia^nervoas ncepe rar nainte de pubertate^ dar exist indicii c severitatea per turbrilor mentale asociate poate fi mai mare printre" indivizii prepubertari care dezvolt; maladia. Cu toate acestea, datele sugereaz, de asemenea, c atunci cnd maladia debuteaz: precoce n adolescen (ntre 13 i 18 ani), aceasta poate fi asociat cu un prognostic ma bun. Mai mult de 90% din cazurile de anorexie nervoas survin Ia femei. Anorexia nervoas 487 Prevalent Studiile asupra prevalentei printre femei a ultima parte a adolescenei i nceputul perioadei adulte au constatat rate de 0,5%1% pentru tablourile clinice care satisfac integral criteriile pentru anorexia nervoas. Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie) sunt cel mai frecvent ntlnii. Exist puine date referitoare la prevalent acestei tulburri la brbai. Incidena anorexiei nervoase pare a fi crescut n ultimele decenii. Evoluie Etatea medie la debutul anorexiei nervoase este de 17 ani, cu unele date sugernd picuri bimodale la etatea de 14 i de 18 ani. Debutul acestei tulburri survine rar la femeile peste cltea de 40 de ani. Debutul tulburrii este asociat adesea cu un eveniment de via stresanl, cum ar fi plecarea de acas pentru a urma colegiul. Evoluia i deznodmntul anorexiei nervoase sunt extrem de variabile. Unii indivizi cu anorexie nervoas se recupereaz complet dup un singur episod, alii prezint un pattern fluctuant de luat n greutate urmat de recdere,

iar alii experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Poate fi necesar spitalizarea pentru a restabili greutatea i redresa dezechilibrele hidroelcc-trolitice. La indivizii internai n spitalele universitare, mortalitatea pe termen lung prin anorexie nervoas este de peste 10%. Moartea survine cel mai frecvent ca rezultat al inaniiei, suicidului sau dezechilibrului electrolitic. Pattern familial Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul 1 ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost constatat, de asemenea, printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu anorexie nervoas, n special la rudele indivizilor cu tipul de mncat excesiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute dect cele pentru gemenii dizigoi.
Diagnostic diferenial

n diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate n consideraie i alte cauze posibile de pierdere semnificativ n greutate, n special cnd elementele prezentate sunt atipice (cum ar fi debutul maladiei dup etatea de 40 de ani). n condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro-intestinale, tumori cerebrale, tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot surveni pierderi severe n greutate, dar indivizii cu astfel de tulburri nu au o imagine corporal perturbat i nici dorina de pierdere n greutate n continuare. Sindromul arterei mezeuterice superioare (caracterizat prin vrsturi postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fie distins de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie nervoas din cauza emacierii lor. n tulburarea depresiv major, poate surveni o pierdere sever n greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv major nu au dorina de a pierde excesiv n greutate sau frica excesiv de a nu lua n greutate. n schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament' bizar de a mnca i ocazional experienteaz o pierdere semnificativ n greutate, dar ei prezint rar frica de a lua n greutate i perturbarea imaginii corporale cerute pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas. Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru fobia social, tulburare obsesivo-compu'.Hvn i tulburarea dismorfic corporal. n mod spe488 Tulburrile de comportament alimentar cific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut mncnd n public, ca n fobia sociala; poate prezenta obsesii sau compulsii n legtur cu alimentele, ca n tulburarea obsesivecompulsiv sau poate fi preocupat de un defect imaginar n aspectul corpului, ca n tulburarea dismorfic corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate numai la comportamentul de alimentare, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus, ns fricile sociale iar legtur cu comportamentul de alimentare (de ex., frica excesiv de a vorbi in public) rn t justifica un diagnostic adiiona! de fobie social. La fel. diagnosticul de tulburare obsesh o-compulsiv trebuie luat n consideraie, numai dac mdh idul prezint obsesii i compulsii fr legtur cu alimentarea (de ex., o fric excesiv de contaminare), iar diagnosticul de tulburare dismorfic corporal trebuie luat n consideraie numai dac desfigurarea este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c nasul este prea mare). In bulimia nervoas, indivizii prezint episoade recurente de mncat excesiv, se angajeaz n comportamente inadecvate pentru a evita luarea n greutate (de ex., autoprovocarea de vrsturi) i sunt preocupai de greutatea i conformaia corpului. ns, contrar indivizilor cu anorexie nervoas, tipul de mncat excesiv/purgare, indivizii cu bulmie nervoas sunt capabili s menin greutatea corporal la, sau deasupra unui nivel normal minimal.

H Criteriile de diagnostic pentru 307.1 Anorexia nervoas

A. Refuzul de a menine greutatea corporal la, sau deasupra unei greuti mi-trne normale penru etatea i nlimea' sa (de ex., pierdere n greutate ducnd la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea ex-pectat sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul perioadei de cretere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din \ cea expectat). B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras, chiar dac este subponderal (). C. Perturbarea modului n care este experientat greutatea sau conformaia corpului propriu, nedatorat influientei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale sczute actuale. D. La femeile pa&uoeUaolMCe, amenorco, adic absena a cel puin trei cicluri menstrule consecutive. (O femeie este considerat a avea amenoree, dac i menstrele sale survin numai dup administrarea de hormoni, de ex., estroj geni).
De specificai tipl: |

.... Tip restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoas, persoana nu s-a angajat regulat ntr-un comportament de purgare (adic, vrsturi auto-prov^ocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) Tip de mncat excesiv/purgare: n cursul episodului actual de anorexie nervoasa, persoana se angajeaz n rnod regulat ntr-un comportament de mncat excesiv sau de purgare (adic, de.vrsturi autoprovocate, de abuz de laxative, diuretice sau clisme). _______________________ Bulimia nervoas 489

307.51 Bulimia nervoas Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale bulimici nervoase le constituie mncatul excesiv i metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul n greutate. n afar de aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bulimie nervoas este influenat excesiv de conformaia i greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic, mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate trebuie s apar, n medie, de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni (criteriul C). Un exces este definit ca mncatul ntr-o anumit perioad de timp, a unei cantiti de mncare care este n mod evident mai mare dect cea a celor mai muli indivizi care ar mnca n circumstane similare (criteriul Al). Clinicianul trebuie sa ia n consideraie contextul n care survine mncatul, ceea ce ar putea fi considerat drcpl un consum excesiv la un prnz tipic, poate fi considerat normal n timpul unei festiviti sau prnz de vacan. O anumit perioad de timp" se refer la o perioad limitata de timp, de regul de mai puin de 2 ore. Un singur episod de mncat excesiv nu trebuie s fie restrns la un singur loc. De exemplu, un individ poate ncepe un exces la restaurant i s-1 continuie apoi cnd ajunge acas. Gustatul continuu de mici cantiti de mncare de-a lungul zilei nu trebuie s fie considerat exces. Dei tipul de alimente consumate n timpul exceselor variaz, acesta include de regul dulciuri, alimente cu un nalt coninut caloric, cum ar fi ngheata sau prjiturile. ns, mncatul excesiv pare a fi caracterizat mai mult printr-o anomalie n cantitatea de alimente consumate dect prin dorina ardent de un anumit aliment, cum ar fi dulciurile. Dei indivizii cu bulimie consum mai multe calorii n cursul unui episod de mncat excesiv dect consum persoanele fr bulimie nervoas n cursul unei mese, fraciunile de calorii derivate din proteine, grsimi i glucide sunt similare. Indivizii cu bulimie nervoas sunt de regul incomodai de problemele lor cu mncatul i de ncercrile de a-i ascunde simptomele. Mncatul excesiv survine de regul n secret sau ct mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu planificat dinainte, i este de regul (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare rapid. Mncatul excesiv continu pn ce individul este inconfortabil sau dureros de stul. Mncatul excesiv este declanat de regul de

stri afective disforice, stresori interpersonali, foamea intens urmnd unor restricii de diet ori unor sentimente n legtur cu greutatea, conformaia corpului i mncare. Mncatul excesiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaz dipariia autocriticii i apariia unei dispoziii depresive. Un episod de mncat excesiv se nsoete, de asemenea, de sentimentul de lips de control (criteriul A2). Un individ poate fi ntr-o stare de frenezie n timpul mncatului excesiv, n special la nceputul maladiei. Unii indivizi descriu o stare disociativ n cursul episoadelor de exces sau dup aceea. Dup ce bulimia nervoas a persistat ctva timp, indivizii respectivi pot relata c episoadele lor de mncat excesiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de pierdere a controlului, ci mai curnd prin indicatori comportamentali de deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mncatului excesiv sau dificultatea de a stopa un exces, odat ce acesta a .nceput. Deteriorarea controlului asociat cu mncatul excesiv n bulimia nervoas nu este absolut; de exemplu, un individ poate continua s mnnce excesiv n timp ce sun telefonul, dar nceteaz imediat cnd intr pe neateptate n camer soia (soul) sau cel (cea) cu care mparte camera. Alt element esenial al bulimiei nervoase l constituie uzul recurent de comportamente compensatorii inadecvate pentru preveni luatul n greutate (criteriul B), Muli indivizi cu bulimie nervoas ntrebuineaz diverse, metode n tentativa lor de a compensa mncatul excesiv. Cea mai comuna tehnic compensatorie o constituie provocarea de vrsturi dup un episod de mncat excesiv. Aceast metod de purgare este ntrebuinat de 80% pn la 90% dintre indivizii cu bulimie nervoas care se prezint pentru tratament n clinicile de tulburri 490 Tulburrile de comportament alimentar de nutriie. Efectele imediate ale vrsturilor includ'uurarea disconfortului somatic i reducerea fricii de a nu lua n greutate. n unele cazuri, voma devine un scop n sine, iar persoana va mnca pentru a vomita sau va vomita dup ingerarea unei mici cantiti de alimente. Indivizii cu bulimie nervoas pot utiliza o diversitate de metode pentru a-i provoca vrsturi, incluznd uzul degetelor sau al instrumentelor pentru a stimula reflexul de vom. Indivizii devin n general adepii provocrii de vrsturi i, n final, sunt capabili s vomite dup voin. Mai rar, aceti indivizi fac uz de sirop de ipeca pentru a-i provoca vrsturi. Alte comportamente de purgare includ abuzul de laxative i de diuretice. Aproximativ o trei;:' dintre cei cu bulimie nervoas fac uz de laxative dup un episod de mncat excesiv. Mai rar. indivizii cu aceast tulburare abuzeaz de clisme dup episoadele de mncat excesiv, dar aceasta este rar metoda compensatorie ntrebuinat uzual. Indivizii cu bulimie nervoas pot posti una sau mai multe zile ori exerseaz excesiv de mult n tentativa de a compensa mncatul excesiv. Exerciiile pot fi considerate excesive cnd interfereaz cu activiti importante, cnd au loc Ia ore sau n locuri inadecvate ori cnd individul continu s exerseze n dispreul traumatismelor su al altor complicaii medicale. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare pot lua hormon tiroidian n tentativa lor de a evita luatul n greutate. Indivizii cu diabet zaharat i bulimie nervoas pot omite sau reduce dozele de insulina n scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate n cursul episoadelor de mncat excesiv. -''-.- Indivizii cu bulimie nervoas pun un accent exagerat pe conformaia i greutatea corpului n autoevaluarea lor, i aceti factori sunt de regul unii dintre cei mai importani n determinarea stimei de sine (criteriu! D). Indivizii cu aceast tulburare pot semna foarte mult cu cei cu anorexie nervoas sub aspectul fricii de a nu lua n greutate, al dorinei lor de a pierde n gTeutate i al nivelului de insatisfacie n legtur cu corpul lor. Diagnosticul de bulimie nervoas nu va fi pus ns, cnd perturbarea survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas (criteriul E).

Sub tipuri

Urmtoarele subtipuri pot ii utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului regulat de metode de purgare c mijloace de compensare a mncatului excesiv: Tip de purgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana s-a angajai n autoprovocarea de vrsturi, n abuz de laxative, diuretice sau clisme n cursul episodului curent. , Tip de nonpurgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar care nu s-a"angajat n mod regulat n vrsturi autoprovocate sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme n cursul episodului actual.

Elemente i tulburri asociate

.''...' :'. ". - - . '..-.'

Elemente descriptive i tulburri nientale asociate. Indivizii cu bulimie nervoas se afl de regul n cadrul seriei de greutate normal, dei unii pot fi uor subponderali sau supraponderali. Tulburarea survine, dar este rar, printre indivizii obezi moderai i morbizi. Exist indicii, c naintea debutului tulburrii de comportament alimentar, indivizii cu bulimie nervoas este foarte posibil s fie mai supraponderali dect "egalii lor. Intre excese, indivizii cu bulimie i restrng'de regul consumul caloric i selecteaz preferenial alimentele cu valoare caloric redusa [dieta"], n timp ce evit alimentele pe care le percep ca ducnd la ngrare sau care declaneaz probabil un exces.'- ' ''"'' '- :Exist o frecven crescut a simptomelor depresive (de ex., stima de sine sczut) sau a tulburrilor afective (n special tulburarea distimic i tulburarea depresiv major) la indiBulimia nervoas 491 vizii cu bulimie nervoas. La muli sau la cei mai muli indivizi, perturbarea de dispoziie ncepe n acelai timp cu, sau urmeaz apariia bulimiei nervoase, iar indivizii i atribuie adesea perturbrile afective bulimiei nervoase. La unii indivizi, ns, perturbarea afectiv precede clar apariia bulimiei nervoase. Poate exista, de asemenea, o cretere a frecvenei simptomelor anxioase (de ex., frica de situaii sociale) sau a tulburrilor anxioase. Aceste perturbri afective i anxioase se remit frecvent dup un tratament eficient al bulimiei nervoase. Abuzul sau dependena de o substan, implicnd n special alcoolul i stimulantele, survine Ia aproape o treime dintre indivizii cu bulimie nervoas. Uzul de stimulante ncepe adesea n tentativa de a controla apetitul i greutatea. ntre o treime i jumtate dintre indivizii cu bulimie nervoas au probabil elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline). Date preliminare sugereaz c indivizii cu bulimie nervoas, tip de purgare, prezint multe simptome de depresie i preocupare mai mare pentru conformaie i greutate dect indivizii cu bulimie nervoas, tipul de nonpurgarc. Date de laborator asociate. Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemic, hiponatremie i hipoclo-remie. Pierderea de suc gastric prin vrsturi poate duce Ia o alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), iar provocarea frecvent de diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoz metabolic. Unii indivizi cu bulimie nervoas prezint nivele uor crescute ale amilazei serice, reflectnd probabil o cretere a isoenzimei salivare. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Vrsturile recurente duc n final la o pierdere semnificativ i permanent a smalului dentar, n special pe faa lingual a dinilor frontali. Aceti dini pot deveni ciobii i par a fi coluroi i mncai de roi". Poate exista, de asemenea, o frecven crescut a cariilor dentare. La unii indivizi, glandele salivare, n special glandele parotide, pot l flrite considerabil. Indivizii care-i provoac vrsturi prin stimularea manual a reflexului de vom pot prezenta caloziti sau cicatrici pe faa dorsal a degetelor prin traume repetate din cauza dinilor. Miopatii cardiace i scheletale

severe au fost raportate printre indivizii care uzeaz n mod regulat de sirop de ipeca pentru ai provoca vrsturi. Ciclul menstrual neregulat sau amenorcea survine uneori printre femeile cu bulimie nervoas; este incert dac astfel de perturbri sunt n legtur cu fluctuaiile ponderale, cu deficienele nutriionale sau cu stresul emoional. Indivizii care abuzeaz n mod cronic de laxative pot deveni dependeni de uzul lor pentru a stimula micrile ampulci rectale. Perturbrile hidroelectrolitice rezultnd din comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale severe. Rar, dar n final fatale, complicaiile includ dilacerrile esofagiene, ruptura gastric i aritmiile cardiace. n comparaie cu indivizii cu bulimie nervoas, tip nonpurgant, cei cu tipul purgant este foarte posibil s aib probleme somatice, cum ar fi perturbrile hidroelectrolitice. Elemente specifice culturii, etii i sexului Bulimia nervoas a fost descris ca aprnd, n mare, cu frecvene similare n cele mai multe ri industrializate, incluznd Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud. Puine studii.au examinat prevalenta bulimiei nervoase n alte culturi. In studiile clinice asupra bulimiei nervoase n Statele Unite indivizii care prezint aceast tulburare sunt n general albi, dar tulburarea a fost raportat i printre alte grupuri etnice. in eantioanele clinice i populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bulimie nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent mai mare de obezitate premorbid dect o au femeile cu bulimie nervoas. 492 Tulburrile de comportament alimentar
:

Prevalent

* thj.^--^ v^-j.;-..-r> . i ,,;>^v a &.y-

, f-. Prevalenta bulimie nervoase printre adolesceni i femeile adulte tinere este de aproximativ l%-3%; rata apariiei acestei tulburri la brbai fiind de aproximativ o zecime din cea a femeilor. :.:. ! .'U:v:- ! ,:> \,%i:.:y: 'ric-c-,^: /:.,-, f,- }v.t, -y: "...y - r^ftcj t. .... .;,.-.., , ; . ./

Evoluie
Bulimia nervoas ncepe de regul n ultima parte a adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Mncatul excesiv ncepe frecvent n cursul sau dup un episod de diet. Comportamentul perturbat de mnca persist cel puin civa ani ntr-un procent ridicat din ean-ioanele clinice. Evoluia poate fi cronic sau intermitent, cu perioade de remisiune alternnd cu recurena episoadelor de mncat excesiv. Deznodmntul pe termen lung al bulimiei nervoase nu se cunoate.

Pattem familial
Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoase, a tulburrilor afective i a abuzului i dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate, dar acest fapt nu este stabilit definitiv.

Diagnostic diferenial
. Indivizilor al cror comportament de mncat excesiv survine numai n anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoasa, de tip de mncat excesiv/purgare i nu diagnosticul adiional de bulimie nervoas. Pentru un individ care mnnc excesiv .i se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, de tip de mncat excesiv/purgare (de ex., cnd greutatea este normal sau menstruai-ile au devenit regulate) este o problem de judecat clinic, dac cel mai corespunztor diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, de tip mncat excesiv/purgare, n remisiune parial sau de bulimie nervoas. n anumite condiii neurologice sau n alte condiii medicale generale, precum sindromul KIeine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt prezente elementele

psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, cum ar fi preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este comun n tulburarea depresiv major cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu se angajeaz n comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea excesiv caracteristic pentru conformaia i greutatea corpului. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul de mncat excesiv este inclus n criteriul comportamentului impulsiv, care este parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute criteriile complete pentru ambele tulburri, ambele diagnostice pot fi puse.

H Criteriile de diagnostic pentru 307.51 Bulimia nervoas

A. Episdade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz: *' s (1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de ex., n decurs de dou ore), a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai
. (continuare)

Tulburarea de alimentare fr alt specificaie

(continuare)

493

Criteriile de diagnostic pentru 307.51 Bulimia nervoasa

muli oameni ar putea-o mnca n aceeai perioad de timp i n circumstane similare; (2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct de mult mnnc). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile aufoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive. C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de ahorexie nervoas. De specificat tipul Tip de purgare: n cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana s-a angajat regulat n autoprovocarca de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip de nonpurgarc: n cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar nu s-a angajat regulat n autoprovocarca de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

307.50 Tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie

Categoria tulburrii de comportament alimentar fr alt specificaie este destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile de comportament alimentar specifice. Exemplele includ: 1. Pentru femei, sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu excepia faptului c acestea au menstruaii regulate. 2. Sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu excepia faptului c, n dispreul pierderii semnificative n greutate, greulatea actual a individului este n limite normale. 3. Sunt satisfcute toate criteriilepenlru bulimia nervoas cu excepia faptului c mncatul excesiv i mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o frecven de mai puin de dou ori pe sptmn ori pentru o durat de mai puin de 3 luni. 4. Uzul regulat al unui comportament compensator inadecvat de ctre un individ cu greutate corporal normal dup mncarea unor cantiti mici de alimente (de ex., autoprovocare de vrsturi dup consumarea a dou prjituri). 5. Mcstecarea repetat i eliminarea din gur, dar nu nghiirea unor mari cantiti de mncare.

6. Tulburarea de mncat excesiv: episoade recurente de mncat excesiv, n absena uzului regulat al unor comportamente compensatorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase (vezi pag. 663 pentru criteriile sugerate).

Tulburrile de somn
ulburrile de somn sunt organizau- n patru seciuni majore, n funcie de etiologia presupus. Tulburrile de somn primare sunt acelea n care nici una din ctioligiile menionate mai jos (adic, alt tulburare mental, o condiie medical general, sau o substan) nu este responsabil. Tulburrile de somn primare sunt presupuse a proveni din anomalii endogene n mecanismele de de generare sau reglare somn-vigilitate, complicate adesea prin factori condiionali. Tulburrile de somn primare sunt divizate n disomni (caracterizate prin anomalii n cantitatea, calitaf :a sau reglarea /timing/ somnului) i parasomnii (caracterizate prin comportament anormal s.iu evenimente fiziologice aprnd n asociere cu somnul, stadiile specifice somnului sau tranziiile somn-vigilitate). Tulburarea de somn n legtur cu o sltfi tulburare mental implic acuza notabil a unei perturbri de somn care rezult dintr-o tulburare mental diagnosticabil (adesea o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas), dar care este suficient de severa pentru a justifica o atenie clinica separat. Este posibil ca mecanismele fiziopatologice responsabile de tulburarea mental s afecteze, de asemenea, rer/.iarea somn-vigilitate. Tulburarea de somn datorat unei ccidiii medicale generale implic acuza notabil a unei tulburri de somn care rezult din efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului somn-vigilu:ite. Tulburarea de somn indus de o su! stan implic acuze notabile de perturbare de somn care rezult din uzul concomitent sau din ncetarea recent a uzului unei substane (inclusiv a medicamentelor). Evaluarea sistematic Ia indivizii care se prezint cu acuze notabile de perturbare de somn include o evaluare a tipului specific d-; acuz de somn i o luare n consideraie a tulburrilor mentale concomitente, a condiiilor medicale generale, a uzului unei substane (inclusiv a unui medicament) care pot fi responsabile de perturbarea de somn. Cinci stadii distincte de somn pot fi mfisurate prin polisomnografie: somnul cu micri oculare rapide (REM) i patru stadii de somn tar micri oculare rapide (non-REM) (stadiile 1, 2, 3 i 4). Stadiul 1 de somn NREM este o tranziie de la starea de vigililate Ia somn i ocup aproape 5% din timpul alocat somnului de adulii sntoi. Stadiul 2 de somn NREM, care este caracterizat prin forme de unde EEG specifice (fusuri de somn i complexe K), ocup aproximativ 50% din timpul rezervat somnului. Stadiile 3 i 4 de somn NREM (cunoscute, de asemenea, sub denumirea coiectiv de somn cu unde lente) sunt cele mai profunde nivele de somn i ocup aproximativ i0%-20% din timpul de somn. Somnul REM, n cursul cruia survin majoritatea viselor asemntoare unei naraiuni tipice, ocup aproximativ 20%-25% din somnul total. Aceste stadii de somn au o organizare temporal caracteristic de-a lungul nopii. Stadiile NREM 3 i 4 tind s survin n prima treime sau n prima jumtate a nopii i crescn durat ca rspuns la deprivarea de somn. Somnul R EM survine ciclic n tot cursul nopii, alternnd cu somn NREM aproximativ la fiecare, 80- :00 minute. Perioadele de somn REM cresc ca durat spre diminea. Somnul uman varirv, de asemenea, n mod caracteristic n cursul vieii. Dup o stabilitate relativ cu mari ca ititi de somn cu unde lente n copilrie i nceputul adolescenei, continuitatea i profm v.imea somnului se deterioreaz pe msur ce 496 Tulburrile de somn

adultul avanseaz n etate. Aceast deteriorare este reflectat prin creterea vigilitii i stadiului 1 de somn i diminuarea stadiilor 3 i 4 de somn. Din aceast cauz, etatea trebuie luat n consideraie n diagnosticarea unei tulburri de somn la orice individ. Polisomnografia este monitorizarea unor parametri electrofziologici multipli n cursul somnului, i include n general msurarea activitii EEG, a activitii electrooculografce i a activitii electromiografice. Msurtorile polisomnografice suplimentare pot include fluxul aerian oral sau nazal, efortul respirator, micrile peretelui abdominal i ale plastronului costal, saturaia n oxigen a hemoglobinei sau concentraia bioxidului de carbon exhaat; aceste msurtori sunt utilizate pentru monitorizarea respiraiei n timpul somnului i pentru a detecta prezena i severitatea apneii de somn. Msurarea activitii electromiografice periferice poate fi utilizat pentru a detecta micri anormale n timpul somnului. Cele mai multe studii polisomnografice sunt efectuate n timpul orelor de somn uzuale ale persoanei adic, noaptea. Studiile polisomnografice efectuate n timpul zilei sunt utilizate la cuantificarea somnolenei diurne. Cel mai frecvent procedeu pentru timpul zilei l constituie testul multiplu de laten a somnului (TMLS), n care individul este instruit s stea culcat ntro camer ntunecat i s nu reziste somnului; acest protocol se repet de cinci ori n cursul zilei. Latena de somn (timpul necesar pentru a adormi) este msurat la fiecare trial i este utilizat drept indiciu al somnolenei fiziologice. Inversul TMLS este, de asemenea, utilizat; n testul repetat de vigilitate susinut (TRVS), individul este aezat ntr-o camer linitit, slab luminat i instruit s rmn vigil; acest protocol este repetat de mai multe ori n timpul zilei. Din nou este msurat latena somnului, dar aceasta este utilizat drept indiciu al capacitii individului de a-i menine vigilitatea. Terminologia standard pentru msurtorile polisomnografice este utilizat peste tot n textul acestei seciuni. Continuitatea somnului se refer la balana general a somnului i vigilitii, n cursul unei nopi de somn. Continuitatea de somn mai bun" indic un somn continuu cu vigilitate puin; continuitatea de somn mai rea" indic un somn ntrerupt, cu mai mult vigilitate. Msurtorile continuitii de somn specifice includ latena de somn -perioada de timp necesar pentru a adormi (exprimat n minute); vigilitatea intermitent cantitatea de timp vigil dup debutul somnului iniial (exprimat n minute) i eficiena somnului raportul dintre timpul real petrecut dormind i timpul petrecut n pat (exprimat ca un procent, valorile numerice mari indicnd o mai bun continuitate a somnului). Arhitectura somnului se refer Ia durata i distribuia stadiilor specifice de somn. Msurtorile arhitecturii somnului includ duratele absolute ale stadiului de somn REM i ale fiecrui stadiu de somn NREM (n minute), cantitatea relativ de stadii de somn REM i de somn NREM (exprimat ca un procent al timpului total de somn) i perioada de laten dintre debutul somnului i prima perioad de REM (latena REM). Textul fiecrei tulburri de somn conine o seciune care descrie relaiile sale cu tulburrile corespunztoare din The International Classification o/Sleep Disorders: (1CS1D) Diagnostic and CodingManual (Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) Manual de Diagnostic i Codificare), publicat n 1990 de American Sleep Disorders Asso-ciation.
.: '"':.'.''.'.''': '..'. : ' ' ' '" :: : , : y. "".': : : . : . :. : '. . .' '' y ':".' '. "" ' : yy .;:': y . ' , ...

'

Dissomniile

Dissomniile sunt tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau ale somnolenei excesive, i sunt caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Aceast seciune include insomnia primar, hipersomnia primar, narcolepsia, Insomnia primar 497 tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian al somnului i dissomnia fr alt specificaie. 307.42 Insomnia primar Elemente de diagnostic

Elementul esenial al insomniei primate l constituie acuzarea unei dificulti n iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz cel puin o lun (criteriul A) i cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei tulburri (ie somn (criteriul C) ori tulburri mentale (criteriul D) i nu este datorat efectelor fiziologici directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Indivizii cu insomnie primar relateaz cel mai adesea i combinaie de dificultate n a rmne adormii i vigilitate intermitent n timpul somnului. Mai rar, aceti indivizi se pot plnge numai de somn nereconfortant, ac;ic, senzaia c somnul lor este nelinitit, superficial sau de calitate rea. Insomnia primari este asociat adesea cu excitaie fiziologic sau psihologic n cursul nopii, n combinaie cu o condiionare negativ pentru somn. O preocupare marcat referitoare la somn i delresa datorat incapacitii de a dormi pot contribui la apariia unui cerc vicios: cu ct individul ncearc mai mult s doarm, cu att devine mai frustrat i mai detresat, i este mai puin crpabil s doarm. Zcutul n patul n care individul a petrecut frecvent nopi fr somn poate cauza frustrare i excitaie condiionat. Invers, individul poate adormi mai uor cnd nu ncearc s-o fac (de ex., n timp ce privete la televizor, citete sau face o plimbare cu autoturismul). Unii indivizi, cu excitaie crescut i condiionare negativ, relateaz c ei dorm mai bine departe de dormitoarele lor i de rutinele lor uzuale. Insomnia cronic poate duce la sentimente de stare rea a sntii n timpul zilei (de ex., deteriorarea afectivitii i motivaiei, diminuarea ateniei, energiei i concentrrii i o cretere a fatigabilitii i malezei). Dei au adesea acuza subiectiv de fatigabilitate n timpul zilei, studiile polisomnografice nu demonstreaz de regul o cretere a semnelor fiziologice de somnolen. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Muli indivizi cu insomnie primar au un istoric de perturbare superficial sau uoar de somn, nainte s apar probleme mai persistente n legtura cu somnul. Ali factori asociai pot include preocuparea anxioas n legtur cu sntatea general i sensibilitatea crescut la efectele din timpul zilei ale unei pierderi uoare a somnului. Pot fi prezente simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Probleme interpersonale, sociale i profesionale pot apare ca rezultat al preocuprii exagerate pentru somn, iritabil itii crescute n timpul zilei i concentrrii reduse. Problemele cu neatenia i concentrarea pot duce la accidente. Indivizii cu insomnie primar pot avea un istoric de tulburri mentale, n special de tulburri afective i de tulburri anxioase. Invers, perturbarea cronic a somnului, care caracterizeaz insomnia primar, constituie un factor de risc sau, poate, un simptom precoce al tulburrilor afective i tulburrilor anxioase ulterioare. Indivizii cu insomnie primar uzeaz adesea de medicamente necorespunztoare: hipnotice sau alcool pentru a dorini n timpul nopii, anxiolitice pentru a combate tensiunea sau anxietatea, i cafeina sau alte stimulante pentru a combate fatigabilitatea excesiv. n unele ciizuri, acest tip de uz de substan poale progresa n abuz de o .substan sau n dependen de o substan. 498 Tulburrile de somn Date de laborator asociate. Polisomnografia poate demonstra o continuitate redus a somnului (de ex., creterea latenei somnului, vigilitate intermitent crescut i scderea eficienei somnului), creterea stadiului 1 de somn, scderea stadiilor 3 i 4 de somn, creterea tensiunii musculare sau creterea cantitii de activitate alfa n timpul somnului. Aceste elemente trebuie s fie interpretate n cadrul contextului de norme corespunztoare etii. Unii indivizi pot relata c dorm mai bine n laborator dect acas, sugernd o baz condiionat pentru acuzele lor n legtur cu somnul. Alte teste psihofiziologice pot indica, de asemenea, o excitaie crescut (de ex., tensiune muscular crescut sau reactivitate fiziologic excesiv la

stres). Indivizii cu insomnie primar pot avea, de asemenea, scoruri ridicate la inventarele de personalitate sau la autodescrierile psihologice (de ex., la profilele indicnd depresia i anxietatea cronic uoar; un stil de intemalizare" a rezolvrii conflictului i o focalizare somatic). - < Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu insomnie primar pot apare ca extenuai sau cu ochii dui n fundul capului, ns nu prezint alte anomalii caracteristice la examenul somatic. Poate exista o inciden crescut a problemelor psihofiziologice n/legtur cu stresul (de ex., cefalee de tensiune, tensiune muscular crescut, detres gastric). Elemente specifice etii i sexului Datele anchetelor demonstreaz clar c acuzele de insomnie devin mai prevalente odat cu avansarea n etate i mai ales printre femei. Adulii tineri se plng cel mai adesea de dificulti n a adormi, pe cnd adulii de etate medie i btrnii este foarte posibil s aib dificulti cu meninerea somnului i deteptarea matinal precoce. In mod paradoxal, n dispreul prevalentei mai .mari a acuzelor de insomnie printre femeile n etate, studiile polisomnografice indic n general o mai bun prezervare a continuitii somnului i somn cu unde lente la femeile n etate dect la brbaii n etate. Motivul pentru aceast discrepan ntre autorela-tri i datele de laborator nu este cunoscut. Prevalent Adevrata rat de prevalent a insomniei primare n populaia general este necunoscut. Anchetele populaionale indic o prevalent a acuzelor de insomnie pe 1 an de 30%-4O% la aduli (dei procentajul celor a cror perturbare de somn ar satisface criteriile pentru insomnia primar nu a fost studiat). n clinicile specializate n tulburrile de somn, aproximativ 15%25% dintre indivizii cu insomnie cronic sunt diagnosticai cu insomnie primar. Evoluie Factorii care precipit insomnia primar pot fi diferii de cei care o perpetueaz. Cele mai multe cazuri au un debut ct se poate de brusc, n cursul unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primar persist adesea mult timp dup ce factorii cauzali originari s-au rezolvat, datorit intensificrii excitaiei i condiionrii negative. De exemplu, o persoan cu o suferin dureroas, care petrece o mare parte a timpului n pat i are dificulti n adormire, poate dezvolta apoi asociaii negative pentru somn. Asociaiile negative, excitaia crescut i deteptarea din somn condiionat pot apoi persista dincolo de perioada de convalescen, ducnd la insomnie primar. Un scenariu similar poate apare n asociere cu insomnia care survine n contextul unui stres psihologic acut sau al unei tulburri mentale. De exemplu, insomnia care survine n cursul unui episod de tulburare depresiv major poate deveni centrul ateniei cu condiionare negativ consecutiv, iar insomnia poate persista mult timp Insomnia primar 499 dup rezolvarea episodului depresiv. n unele cazuri, insomnia primar poate apare treptat, iar un stresor clar. . Insomnia primar ncepe de regul n perioada de adult tnr sau la etatea medie, i este rar n copilrie sau adolescen. n cazuri excepionale, insomnia poate fi documentat retrospectiv pn n coplrie. Evoluia insomniei primare este variabil. Ea poate fi limitat la o perioad de cteva luni, n special dac a te precipitat de un stresor psihosocial sau medical, care se rezolv mai trziu. Evoluia cea mai caracteristic const dintr-o faz iniial de agravare progresiv n decurs de sptmni sau luni, urmat de o faz cronic de dificultate stabil de adormire care poate dura timp de muli ani. Unii indivizi experienteaz o evoluie episodic, cu perioade de somn mai bun sau mai ru survenind ca rspuns la evenimente de viaa, cum ar fi concediile sau stresul. Pattem familial

Predispoziia pentru un somn superficial i ntrerupt are o asociere familial. Nu au fost efectuate studii genetice i/sau familiale. Diagnostic diferenial Durata de somn normal" variaz cons derabil n populaia general. Unii indivizi, care necesit puin somn (cei care dorm puin"), pot fi preocupai de durata somnului lor. Cei care dorm puin trebuie distini de cei cu .nsomnie primara prin lipsa lor de dificultate n a lormire i prin absena semnelor caracteristice de insomnie primar (de ex.., deteptare din S' mm intermitent, fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Somnolena diurn, care este un elemei t caracteristic al hipersomniei primare, poate strveni, de asemenea, n insomnia primar, ("ar nu este tot att de sever ca n aceasta. Cnd s> mnolena diurn este considerat a fi datoi tt insomniei, nu se pune diagnosticul adiional d.: hipersomnie primar. Tipurile de modificare de fus orar sau de iucru n ture ale tulburrii ritmului circadian de somn se disting de insomnia primar prir istoricul unei cltorii transmeridiane recente sau al lucrului n ture. Indivizii cu tipul de fr-'. ntrziat de somn al tulburrii ritmului circadian de somn afirm debutul insomniei nui lai cnd ncearc s doarm n perioadele normale social, dar nu relateaz dificulti de ad mure sau n a rmne adormii, cnd dorm n perioadele lor preferate de somn. Narcolepsia poate cauza acuze de insom ie, n special la adulii n etate. ns, narcolep-sia implic rar ca acuza major insomnia i s distinge de insomnia primar prin simptome de somnolen diurn notabil, cataplexie, r ralizie de somn i halucinaii n legtur cu somnul. O tulburare de somn n legturii cu n piraia, n special apneea central, de somn poate implica o acuz de insomnie cronic i < :teriorare diurn. Un istoric atent poate revela pauze periodice n respiraie n timpul somi ilui sau o respiraie crescendo-descrescendo (respiraie Cheyne-Stokes). Un istorie dc'traui atism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o tulburare adiional de se an n legtur cu respiraia. Polisomnografia poate confirma prezena evenimentelor apneic . Cei mai muli indivizi cu tulburare de somn n legtur cu respiraia au apnee obstructiv ' care poate fi distins de insomnia primar printrun istoric de sforit sonor, pauze n' resp; raie n timpul somnului i somnolen diurn excesiv. Parasomniiie sunt caracterizate, prin' aer arca unui comportament sau a unor evenimente insolite n cursul somnului, care pot duc uneori la deteptarea intermitent din somn. ns, aceste evenimente comportamentale sun; cele care domin tabloul clinic n parasom-nie, mai curnd dect insomnia. 500 Tulburrile de somn Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburrile mentale care includ insomnia ca element esenial sau asociat (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, schizofrenia). Diagnosticul de insomnie primar nu este pus dac insomnia survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n consideraie diagnosticul de insomnie primar. Un diagnostic de insomnie primar poate fi pus n prezena altei tulburri mentale actuale sau trecute, dac tulburarea mental este considerat a nu justifica insomnia ori dac insomnia i tulburarea mental au o evoluie independent. Din contra, cnd insomnia survine ca o manifestare a, i exclusiv n cursul, altei tulburri mentale (de ex., o tulburare afectiv, anxioas, somatoform sau psihotic), diagnosticul de insomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Acest diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd insomnia este acuza predominant i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat; altfel, nu este necesar un diagnostic separat. Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip insomnie. Diagnosticul trebuie s fie cel de tulburare de somn datorat unei

condiii medicale generale cnd insomnia este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., feocromocitom, hpertiroi-dism) (vezi pag. 538). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de somn indus de o substan, de tip insomnie, se distinge de insomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz. un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu insomnia (vezi pag. 542). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea, trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei.

Relaia cu Clasificarea Internaionalei a Tulburrilor de Somn

Insomnia primar subsumeaz un numr de diagnostice de insomnie din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (C1TS), incluznd insomnia psihofiziologic, starea d'e percepie eronat a somnului, insomnia idiopatic i unele cazuri de igien de somn inadecvat. Insomnia psihofiziologic amintete cel mai mult de insomnia primar, n special n termeni de deteptare i factori condiionali. Starea de percepie eronat a somnului este o condiie caracterizat prin acuze de insomnie cu o discrepan marcat ntre estimrile subiective i obiective ale somnului. Insomnia idiopatic include acele cazuri cu debut n copilrie i evoluie pe toat durata vieii, datorate probabil unei anomalii n controlul neurologic al sistemului somn-vigilitate. Igiena inadecvat a somnului se refer la insomnia rezultnd din practicile comportamentale care cresc vigilitatea sau perturb organizarea somnului (de ex., lucru! pn trziu noaptea, aipeli frecvente n cursul zilei, ore neregulate de somn).

H Criteriile de diagnostic pentru 307.42 Insomnia primar

A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea somnului ori somnul nereconfoitant, pentru cel puin o lun. B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociat din timpul zilei) cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul narcolepsiei, tulbu- rrii de somn n legtur cu respiraia, tulburrii ritmului circadian al ,. . somnului sau al parasomniei.
(continuare)

Hipersomnia primar
(continuare)

501

Criteriile de diagnostic pentru 307.42 Insomnia primar

D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de cx., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat sau deliriumul). E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.

307.44 Hipersomnia primar

Elemente ele diagnostic Elementul esenial al iiipersomniei primare l constituie somnolena excesiv pentru cel puin o lun i care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn n timpul zilei, survcnind aproape zilnic (criteriul A). Somnolena excesiv trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o delres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Somnolena excesiv nu trebuie s apar exclusiv n cursul altei tulburri de somn (criteriul C) sau tulburri mentale (criteriul D) i s nu se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). La indivizii cu hipersomnie, durata episodului de somn major (sau pentru cei mai muli indivizi, somnul nocturn) poate merge de la 8 pn la 12 ore i este urmat apoi de deteptare

dificil dimineaa. Calitatea real a semnului nocturn este normal. Somnolena excesiv n timpul orelor normale de vigilitate ia forma unor aipeli intenionate sau a unor episoade involuntare de somn. Msurtorile obiective demonstreaz o somnolen fiziologic crescut. Aipelile din timpul zilei tind a fi relativ lungi (durnd adesea o or sau mai mult), sunt experientate ca nereconfortante i adesea nu duc la ameliorarea strii de vigilitate. Indivizii simt de regul somnolena aprnd dup o perioad de timp mai curnd dect experien-teaz un atac" subit de somn. Episoadele de somn nonintenional survin n situaii de sub-stimulare i de subactivitate (de ex., n timp ce individul ascult conferine, citete sau privete Ia televizor sau conduce pe distane lungi). Hipersomnia poate duce la o detres i disfuncie semnificativ n munc i n relaiile sociale. Somnul nocturn prelungit i deteptarea dificil pot duce Ia dificulti n satisfacerea obligaiilor matinale. Episoadele de somn nonintenional pot fi incomodante i chiar periculoase dac, de exemplu, individul conduce sau manipuleaz o main n timp ce survine episodul. Nivelul redus de vigilitate,' care survine n timp ce individul se lupt cu somnolena, poate duce la eficien, concentrare i memorie reduse n timpul activitilor din cursul zilei. Somnolena, atribuit adesea n mod eronat plictiselii sau lasitudinii, poate, de asemenea, altera relaiile sociale i familiale.

Specificant

Recurent. Acest specificant este ulilizal dac exisl perioade de somnolen excesiv care dureaz cel puin 3 zile, de mai multe ori pe an, timp de cel puin 2 ani. 502 Tulburrile de somn Cei mai muli indivizi cu hipersomnie primar au simptome consistente i persistente. Din contra, forma recurent trebuie s fie notat dac simptomele revin periodic timp de mai multe zile pn la cteva sptmni, cu perioade de smptome reaprnd de mai multe ori pe an. Intre perioadele de somnolen excesiv, durata somnului i vigilitatea diurn sunt normale. In forma recurenta de hipersomnie primar cunoscut ca sindromul KIeine-Levin. indivizii pof petrece 18-20 de ore dormind sau n pat. Perioadele recurente de somnolen sunt asociate cu alte elemente clinice caracteristice indicnd dezinhibiia. Hipersexualitatea indiscriminat, incluznd avansuri sexuale inadecvate i masturbarea fi pot fi vzute la brbai (i mai puin la femei). Poate surveni hiperfagia compulsiv cu luat acut n greutate. Iritabilitatea, depersonalizarea, depresia, confuzia i halucinaiile ocazionale au fost descrise la unii indivizi, iar comportamente impulsive pot, de asemenea, apare.-Alte forme recurente de hipersomnie pot fi vzute n absena acestor elemente. De exemplu, unele femei relateaz n mod regulat apariia de perioade de hipersomnie n anumite momente ale ciclului lor menstrual. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n hipersomnia primar, somnul tinde a fi continuu dar nu reconfortant. Indivizii cu aceast tulburare adorm repede i au o bun eficien a somnului, dar au dificulti cu deteptarea din somn dimineaa, uneori aprnd confuzi, iritabili sau ataxici. Aceast de'rionre prelungit a virilitii la tranziia somn-viinlitale este denumit adesea beie de somn". Somnolena diurn persistent ponte duce la un comportament automat (de regul extrem de rutinier, de complexitate redusa), pe care individul l efectueaz cu posibilitatea de evocare ulterioar parcam sau dOcnta. iJe exemplu, indivizii pot constata ci mii c au vor. dus mai muke mile de unde cred ei c erau, incontieni de condusul automat'-' pe care l-au efectuat n minutele preedente. Dei nu sunt disponibile date precise referitoare la comorbiditatea prin tulburri mentale, muli indivizi cu insomnie primar au simptome de depresie care pot satisface criteriile pentru tulburarea depresiv major. Aceasta poate fi n legtur cu consecinele psihosociale ale

somnolenei excesive. Indivizii cu hipersomnie sunt, de asemenea, expui riscului de tulburri n legtur cu o substan, n special n legtur cu automedicaia cu stimulante. Date de laborator asociate. n hipersomnia primar, polisomnografia nocturn demonstreaz o durat de somn normal pn la prelungit, laten de somn redus, continuitate a somnului de la normal Ia crescut i distribuii normale ale somnului cu micri oculare rapide (REM) i somnului fr micri oculare rapide (NREM). Unii indivizi cu aceast tulburare pot avea cantiti crescute de somn cu unde lente. Perioadele de somn cu debut de REM (apariia somnului REM n decursul a 20 de minute de Ia debutul somnului), perturbrile de somn n legtur cu respiraia i micrile frecvente ale membrelor, i care ntrerup somnul, nu sunt prezente. Testul multiplu de laten a somnului (TMLS) documenteaz somnolena fiziologic excesiv din cursul zilei, indicat de regul prin valori medii ale latenei somnului de 5-10 minute. Somnul REM nu survine n cursul episoadelor de somn diurn. Polisomnografia nocturn i TMLS nu relev date caracteristice altor cauze de hipersomnie. n forma recurent KIeine-Levin a hipersomniei primare, studiile EEG de rutin efectuate n timpul perioadelor de hipersomnie arat o ncetinire general a ritmului de fond i bufet paroxistice de activitate teta. Polisomnografia nocturn arat o cretere a timpului de somr total i o laten scurt a somnului REM. Studiile TMLS confirm somnolena fiziologic: crescut, cu latene de somn n general de mai puin de 10 minute. Perioade REM la nceputul somnului pot fi observate n cursul perioadelor simptomatice. Hipersomnia primar 503 Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu hipersomnie primar par adesea somnoroi i pot chiar adormi n f.ala de ateptare a clinicianului. Un sub-set de indivizi cu hipersomnie primar au, de asemenea, simptome de disfuncie a sistemului nervos vegetativ, incluznd cefaei recurente <!e tip vascular, reactivitate a sistemului vascular periferic (fenomen Raynaud) i leinuri. Indivizii cu forma recurent KIeine-Lcvin pot avea date ncspecificc Ia examenul neurologic inclu/ind diminuarea accentuat a reflexelor osteotendn. ase, dizartria i nistagmusul. Elemente specifice etii si sexului Aipeala voluntar crete cu etatea, dar acest fenomen normal este distinct de hipersomnia primar. Sindromul Kleine-Levin afecteaz brbaii de aproape trei ori mai frecvent dect femeile. Prevalent Adevrata prvalcn a hipersomnici primare n populaia general nu este cunoscut. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii care se prezim la clinicile pentru tulburri de somn cu acuze de somnolen diurn sunt diagnosticai ca avnd hipersomnie primar. Forma recurent de hipersomnie primar cunoscut ca sindromul Kleine-Levin este rar. Sondajck populaionaic constat o ujuz de somnolen diurn ia 0,5%-5% dinlre aduli, fmi a lua n consideraie cauzele speci ce sau diagnosticele. Evoluie Hipersomnia primar ncepe de regul ntre etile de 15 i 30 de ani, cu o progicsiune gradual timp de sptmni sau luni. Pentru cei mai nuiii indivizi, evoluia este apoi cronic i stabil, dac nu este nceput tratamentul. Sindromul Kleine-Levin ncepe, de asemenea, n adolescen i i poate continua evoluia sa periodic timp de decade, dei adesea se rezolv la etatea medie. Pattem fam iii al Subgrupul de indivizi cu disfuncie vegetativ este foarte posibil s aib mai mult dect ali indivizi cu insomnie primar, membri ai familiei cu hipersomnie primar. Sindromul KleineLevin nu demonstreaz agregare familial. Diagnostic diferenial

Durata normal" de somn variaz considerabil n populaia general. Cei care dorm mult" (adic, indivizii care necesit o cantitate de somn mai mare dect media) nu au somnnlnnts vr;.,!i UtmH ^-' .- .....> -- vegetativ cnd obin cantitatea ;sionale duc la scurtarea somnu-nar, din contra, simptomole de Iutii. vinpHmie do somnolen diuina urat medic* a somnului de mai inadecvaL, iar un somn o'j mai primar. Indivizii cu somn noc504. Tulburrile de somn ; tum inadecvat recupereaz" de regul prin duratele mai lungi de somn din zilele cnd sunt liberi de solicitrile sociale sau profesionale, sau n concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn insuficient nu este posibil s dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de hipersomnie primar, nu trebuie s fie pus dac.este. vorba de..luarea n consideraie a adecvrii duratei somnului nocturn. Un diagnostic i un trial terapeutic al extensiei somnului pentru 10-14 zile poate clarifica adesea diagnosticul. . . . ' - ::.. ; Somnolena diurn, care este un element caracteristic, al hipersomniei primare, poate apare, de asemenea, n insomnia primar, dar somnolena este mai puin sever la indivizii cu insomnie primar. Cnd somnolena dium este considerat a fi datorat insomniei, diagnosticul adiional de hipersomnie primar nu este pus.. .'-..-. .- ..-;.. Hipersomnia primar i narcolepsia sunt similare cu privire la gradul somnolenei diurne, etatea la debut i evoluia stabil n decursul timpului, dar pot fi distinse pe baza elementelor clinice i de laborator. Indivizii cu hipersomnie primar au de regul un somn mai lung i mai puin ntrerupt, dificulti mai mari la deteptarea din somn, o somnolen diurn mai persistent (ca opus mai netului atac de somn" din narcolepsie), episoade de soma diurn mai lungi i mai puin reconfortante i puine vise sau deloc n timpul aipelilor diurne. Din contra, indivizii cu narcolepsie au cataplexie i intrusiuni recurente de elemente de somn REM n tranziia dintre somn i vigilitate (de ex., halucinaii n legtur cu somnul i paralizie de somn). TMLS demonstreaz de regul latene de somn mai scurte (adic, somnolen fiziologic mai mare), precum i prezena de multiple perioade REM la nceputul somnului, la indivizii cu narcolepsie. Indivizii cu hipersomnie primar i tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea patternuri similare de somnolen excesiv. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia este sugerat de un istoric de stertor puternic, pauze n respiraie n timpul somnului, traumatism cranian sau maladie cardiovascular i prin prezena obezitii, anomaliilor anatomice orofaringeale, hipertensiunii sau insuficienei cardiace, la examenul clinic. Studiile polisomnografice pot confirma prezena evenimentelor apneice n tulburarea de somn n legtur cu respiraia (i absena lor n hipersomnia primar). ... . Tulburarea de somn n legtur cu ritmul circadian este adesea caracterizat prin somnolen dium. Un istoric de orar anormal de somn-vigilitate (cu schimbarea orelor sau ore neregulate) este prezent la indivizii cu tulburarea ritmului circadian.de somn. Parasom-niile produc rar un somn nocturn netulburat, prelungit sau somnolen diurn caracteristic hipersomniei primare. Hipersomnia primar trebuie distins de tulburrile mentale care includ hipersomnia ca lerften esenial sau asociat. n special, acuzele de somnolen dium pot surveni ntr-un episod'depresiv major cu elemente atipice i n faza depresiv a tulburrii bipolare. Diag-.,.-. ._ nosticul de hipersomnie primar nu este pus, dac hipersomnia survine exclusiv n cursul al-.' .. tei tulburri mentale.'O investigaie detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lu n discuie diagnosticul de hipersomnie primar., Un diagnostic de hipersomnie primar ppate-fi pus n prezena altor tulburri mentale curente sau a unei tulbu-> rri mentale anterioare* dac se consider c tulburarea mental nu explic hipersomnia sau . dac hipersomnia i tulburarea mental au o evoluie independent (de ex., la un individ cu ::> hipersomnie cronic, i care dezvolt mai trziu o tulburare

depresiv major). Din contra, v'. cnd hipersomnia survine ca o manifestare a, i exclusiv n cursul, altei tulburri mentale, diagnosticul de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Acest diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd hipersomnia este acuza principal i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat; altfel, nu este necesar un diagnostic separeat.-..**a x -, ' ;;' v-":*<y Hipersomnia .primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd hipersomnia este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., o tumor cerebral) (vezi pag. 538)..Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul soNarcolepsia 505 matic. Tulburarea de somn indus de o substan, de tip hipersomnie, se distinge de hipersomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu hipersomnia (vezi pag. 542). De exemplu, hipersomnia survenind exclusiv n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare de somn indus de cocain, de tip hipersomnie, cu debut n timpul abstinenei.

Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Hipersomnia primar este analogul diagnosticului de hipersomnie idiopatic din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). n afar de aceasta, C1TS mai include o categorie separat pentru hipersomnia recurent, care este analogul formei recurente de hipersomnie primar.

H Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia primar

A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv pentru cel puin o lun (sau mai puin dac este recurent), evideniat, fie prin" episoade prelungite de somn, fie prin episoade de somn diurn care survin aproape zilnic. B. Somnolena excesiv cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Somnolena excesiv nu este explicat mai bine de insomnie i nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian de somn-vigilitate sau parasomnia) i nu poate fi explicat printr-o cantitate inadecvat de somn. D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. E. Perturbarea nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. De specificat dac: Recurent: dac exist perioade de somnolen excesiv care dureaz cel puin 3 zile i survin de mai multe ori pe an, timp de cel puin 2 ani.

347,NarcoIepsia Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale narcolepsiei Ie constituie atacurile irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexia i intrusiunile recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n perioada de tranziie dintre somn i vigilitate. Somnolena individului diminua de regul dup un atac de somn, pentru a reveni cteva ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie s revin zilnic n cursul unei perioade de cel puin 3 luni pentru a stabili diag506 Tulburrile de somn nosticul (criteriul A), dei muli indivizi descriu muli ani de atacuri de somn nainte de a solicita atenie clinic. Pe lng somnolen, indivizii cu narcolepsie experienteaz una sau ambele din cele care urmeaz: cataplexie (adic, episoade de pierdere subit, bilateral i

reversibil a tonusului muscular, care dureaz de la cteva secunde la cteva minute i sunt precipitate de regul de o emoie puternic) (criteriul B1) ori intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n tranziia dintre somn i vigilitate, manifestate prin paralizii ale muchilor voluntari ori halucinaii asemntoare visului (criteriul B2). Muli experi n somn admit punerea diagnosticului i n absena cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de somn REM, dac individul prezint somnolen patologic i dou sau mai multe perioade REM la nceputul somnului, n timpul testului multiplu de laten a somnului (TMLS). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv ale unui medicament) sau altei condiii medicale generale (criteriul C). Dei narcolepsia este clasificat n capitolul dedicat de CIM condiiilor neurologice, ea este inclus n aceast seciune pentru a ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial la indivizii cu somnolen excesiv i este codificat pe axa I. Episoadele de somnolen din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile i ducnd la somn nonintenional n situaii inadecvate (de ex., n timp ce conduce un automobil, particip la ntlniri ori susine o conversaie). Substimularea, situaiile de activitate redus exagereaz de regul gradul de somnolen (de ex., a adormi n timp ce citete, privete la televizor, audiaz conferine). Episoadele de somn dureaz n general 10-20 minute, dar pot dura chiar pn la o or, dac nu sunt ntrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupta" cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi aipesc intenionat n scopul menajrii somnolenei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regul 2-6 episoade de somn (intenional sau nonintenional) pe zi, cnd nu sunt tratai. Episoadele de somn se suprapun de regul peste un grad normal de vigilitate, dei unii indivizi descriu n mod constant o somnolen de diverse grade. Cataplexia apare adesea Ia mai muli ani dup debutul somnolenei diurne i survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului muscular n cataplexie poate fi subtil, ducnd la cderea mandibulei, pleoapelor, capului sau a membrelor, nesesizat de observatori. Cataplexia poate f, de asemenea, mai dramatic, iar individul poate scpa obiectele pe care le transport, i se pot deroba genunchii sau poate cdea realmente jos. Muchii respiratori i muchii oculari nu sunt afectai. Scderea forei musculare dureaz de regul numai cteva secunde, dei au fost descrise i perioade durnd pn Ia o jumtate de or. Episoadele sunt urmate de o revenire complet la normal a forei musculare. In timpul episoadelor cataplectice contiina clar i vigilitatea sunt conservate. Indivizii pot descrie clar evenimentele i nu au nici o confuzie nainte sau dup episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce Ia episoade de somn. Cataplexia este declanat de regul de un stimul emoional puternic (de ex., furia, surpriza, rsul). Deprivarea de somn crete de regul * frecvena i severitatea episoadelor de cataplexie................................. . ' Aproximativ 20%-40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de asemenea, o imagerie intens asemntoare visului, imediat nainte de a adormi (halucinaii hipnagogice) sau imediat dup deteptarea din somn (halucinaii hipnopompice). Halucinaiile n legtur cu somnul cele mai relatate'suht cele vizuale i ncorporeaz elemente ale ambianei reale. ^De exemplu, indivizii pot descrie obiecte care apar prin fisurile din perei sau descriu obiecte ( care se mic ntr-un tablou de pe perete. Halucinaiile pot f i auditive (de ex., auzirea de intrui n cas) ori kinetice (de ex., senzaia de zbor). Aproximativ 30%-50% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de asemenea, paralizii de somn imediat ce adorm sau se deteapt din somn. n aceste condiii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili s se mite sau s vorbeasc. E q pot plnge, de asemenea, ca sunt incapabili s respire, dei diafrag-mul este cruat, iar respiraia continu. Halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn pot surveni sirrulan, ducnd adesea la experiena terifiant de a vedea sau auzi lucruri insolite i de a fi incapabil de a se mica. Att halucinaiile n le'gtur cu somnul, ct

i paralizia de somn, dureaz de la cteva secunde Ia cteva minute i se termin spontan. Ambele Narcolcpsia 507 fenomene (imageria mental vie i atonia muchilor scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM care se intrud n vigilitate. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Unii indivizi cu narcolcpsie expe-ricnteaz somnolen diurn generalizat ntre atacurile separate de somn. Ei pot afirma c sunt capabili s doarm n orice moment i n oiicc situaie. Comportamentul automat, n care individul se angajeaz n activitate tar s fie pe deplin contient, poate surveni ca rezultat al somnolenei profunde. Indivizii pot conduce, conversa sau chiar lucra n timpul episoadelor de comportament automat. Vise vii, intense, frecvente, pot surveni n timpul somnului nocturn. Indivizii cu narcolcpsie experientenz adesea un somn nocturn fragmentat, ca rezultat al unor deteptri spontane sau al micrilor periodice ale membrelor. Mai rar, indivizii pot prezenta ca principal acuz, insomnia mai curnd dect hipersomnia. indivizii cu narcolepsie pot ezita s se angajeze n activiti sociale, din cauza fricii de a nu adormi sau de a nu avea un episod de cataplexie. Ei pot, de asemenea, tinde s previn atacurile de cataplexie prin exercitarea unui control asupra emoiilor lor, ceea ce poate duce la o lips generalizat de expresivitate care interfereaz cu relaiile sociale. Narcolepsia poate limita sever funcionarea n timpul zilei din c;;uza atacurilor de somn incontrolabilc repetate, a comportamentului automat i a episoadelor de cataplexie. Indivizii cu narcolepsie risc s fie vtmai accidental sau s vatme pe alii din cauza adormirii n situaii periculoase (de ex., n timp ce conduc un automobil sau manipuleaz un utilaj). O tulburare mental concomitent sau un istoric de alt tulburare mental poate fi constatat la aproximativ 40% dintre indivizii cu narcolepsie. Tulburrile cele mai frecvent asociate sunt tulburrile afective (n special tulburarea depresiv major i distimia), urmate de tulburrile n legtur cu o substan i anxietatea generalizat. Un istoric de parasomnii, cum ar fi somnambulismul, bruxismul (strngerea mandibulei i scrnitul din dini) i enu-rezisul, pare a fi mai frecvent la indivizii cu narcolcpsie. Date de laborator asociate. Datele din testul multiplu de laten a somnului (TMLS) includ o laten de somn medie de mai puin de 5 minute i o apariie a somnului REM n cursul a dou sau mai multe aipeli pe un TMLS de cinci aipeli. Latene de somn de mi puin de 10 minute i perioade REM la nceputul somnului n studiile polisomnografice sunt, de asemenea, frecvent constatate. Datele suplimentare la polisomnografie pot include deteptri tranzitorii frecvente, scderea eficienei somnului, creterea stadiului 1 de somn, creterea somnului REM i creterea frecvenei micrilor oculare n cursul perioadelor REM (densitatea REM"). Micri periodice ale membrelor i episoade de apnee de somn sunt remarcate adesea, dar ultimele apar mai puin frecvent dect n tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Tiprea antigenului leucocitar uman (HLA) al indivizilor cu narcolepsie arat prezena de HLA-DR2 (cunoscut i ca DQ\v6) i DQwl (cunoscut, de asemenea, i ca DRwl5) n 90%-l 00% dintre indivizi. ns, aceti antigeni ULA sunt, de asemenea, prezeni n 10%35% din populaia general. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu na -colepsie apar n mod frecvent ca dormind n cursul interviului clinic i al examinrii, i pi l adormi realmente n sala de ateptare sau n cabinetul medical. n cursul episoadelor de cat; -plexie, indivizii pot cdea de pe scaun i pot avea o vorbire dizartric sau pleoapele czute. Prevalenta Studiile epidemiologice indic o prevalent de 0,02%-0,16% pentru narcolepsie i: populaia adult, cu rate egale la brbai i Ia femei. 508 Tulburrile de somn

Evoluie Somnolena diurn este aproape ntotdeauna primul simptom de narcolepsie i devine de regul semnificativ clinic n cursul adolescenei. ns, la o analiz atent, unele grade de somnolen pot fi prezente chiar de la etatea de precolar sau colar mic. Debutul dup etatea de 40 de ani este rar. Stresorii psihosociali sau alterrile orarului de somn-vigilitate premerg debutul n aproape jumtate din cazuri. Cataplexia poate apare concomitent cu somnolena, dar cel mai adesea apare Ia luni, ani sau chiar decade de la debutul somnolenei. Halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburrii i pot s nu apar la unii indivizi. Somnul nocturn ntrerupt apare de regul trziu n cursul tulburrii, adesea cnd indivizii se afl n anii 40 sau 50 ai vieii lor. Somnolena excesiv a narcolepsiei are o evoluie stabil n timp. Apariia altor tulburri de somn (de ex., micrile periodice ale membrelor sau tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poate nruti gradul de somnolen, n timp ce tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. De asemenea, cataplexia are de regul o evoluie stabil, dei unii indivizi relateaz o diminuare a simptomelor sau chiar o dispariie complet a lor dup muli ani. n mod similar, halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn se pot remite n timp ce somnolena diurn i atacurile de somn persist.
Pattern familial

Date din studiile HLA i studiile familiale sugereaz clar rolul factorilor genetici n apariia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil multifactorial. Aproximativ 5%-15% dintre rudele biologice de gradul I ale probanzilor cu narcolepsie au alte tulburri caracterizate prin somnolen excesiv (cum ar fi hipersomnia primar). Diagnostic diferenial Narcolepsia trebuie s fie difereniat de variaiile normale ale somnului, deprivarea de somn, alte tulburri de somn primare i de tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental, de tip hipersomnie. Muii indivizi simt o oarecare somnolen n timpul zilei, n special dup amiaz, cnd survine o cretere a somnolenei fiziologice. ns, astfel de indivizi nu au somnul irezistibil la alte ore ale zilei i pot lupta" contra somnolenei lor printr-un efortmental sau fizic crescut. n general ei nu experienteaz cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul sau paralizii de somn. Deprivarea de somn de orice cauz produce somnolen diurn. Narcolepsia trebuie s * * fie diagnosticat, numai dac individul a demonstrat un ritm regulat de somn-vigilitate, cu o cantitate adecvat de somn nocturn. Deprivarea de somn i orariile de somn neregulate pot duce'rar Ia halucinaii n legtur cu somnul sau la paralizie de somn, dar nu la cataplexie. . Gradul de somnolen^diurn poate fi similar la indivizii cu narcolepsie i hipersomnie primar. In comparaie^cif indivizii cu narcolepsie, indivizii cu hipersomnie primar rela-n .,, teaz n general un somn nocturn prelungit i mai puin ntrerupt. Somnolena diurn din ^ hipersomnia primar const din perioade de somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai ' puin urgen dect atacurile" de somn din narcolepsie i sunt mai puin frecvent asociate cu vise. Indivizii cu hipersomnie primar nu prezint cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul ori paralizie de somn. Polisomnografia nocturn, confirm un somn mai puin ntrerupt i o laten RMnormal la indivizii cu hipersomnie primar, iar TMLS nu arat perioade REM la nceputul somnului. '*-' '.^ Indivizii cu tulb'urarea de somn n legtur cu respiraia experienteaz adesea o somnolen excesiv care este egal ca mrime cu cea a indivizilor cu narcolepsie. n plus, muli indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de somn. Tulburarea de somn Narcolepsia 509 n legtur cu respiraia se distinge de narcolcpsie printr-un istoric de stcrtor intens, pauze n respiraie care ntrerup somnul nocturn, episoade de somn diurn nereconfortante, lungi, i

absena simptomelor accesorii, cum ar fi cataplexia. I'oiisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile) la indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Apneile la indivizii cu narcolcpsie tind a fi mai puin frecvente i asociate cu o desaturare mai redus a oxihemoglobinei. Dac un individ prezint un istoric indubitabil de narcolepsie mpreun cu date polisomnografce confirmante (REM Ia nceputul somnului), i exist, de asemenea, proba de tulburare de somn n legtur cu respiraia n cursul polisomnografiei, ambele diagnostice pot fi puse. Dac un individ are activitate REM la nceputul somnului i apnee de somn n cursul polisomnografiei, dar nu are sindromul complet al narcolepsiei, atunci trebuie pus numai diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental pot relata o somnolen excesiv i vise intense. In special episoadele depresive majore cu clemente atipice i tulburarea bipolar, cel mai recent episod depresiv, comporta adesea o necesitate intens de somn n cursul zilei. ns, indivizii cu tulburri afective au de regul un somn nocturn prelungit, n contrast cu somnul fragmentat, scurt, din narcolepsie. Aipelile diurne nu sunt reconfortante la indivizii cu tulburri afective. n plus, aceti indivizi nu au simptomele accesorii caracteristice narcolepsiei (de ex., cataplexia), dei indivizii care au tulburare depresiv major cu elemente psihotice se pot plnge de halucinaii n apropierea somnului, dar i n alte momente. Studiile polisomnografce ale indivizilof^u tulburri afective pot revela o laten REM scurt, dar de regul nu att de scurt ca aceea vzut n narcolepsie. Latena somnului nocturn este, de asemenea, mai lung la indivizii cu tulburri afective. n fine, testarea diurn cu TMLS arat un grad mai redus de somnolen fiziologic i perioade REM la nceputul somnului rare la indivizii cu tulburri afective. Deci, somnolena" la aceti indivizi pare a fi mai mult o manifestare a lentoarei psihomotorii i anergiei. Uzul sau abstiuena de substane (inclusiv de medicamente) poate produce unele simptome de narcolepsie. Agonitii colinergici (inclusiv pesticidele anticolinesterazice) pot ntrerupe continuitatea somnului i crete somnul REM. Efecte similare pot rezulta din ntreruperea brusc a agenilor anticolincrgici, inclusiv a antidcprcsivelor triciclice. Reserpina i metildopa pot crete somnul REM i produce somnolen. Abstinena de stimulante poate produce o somnolen sever. Un diagnostic de tulburare de i.omn indus de o substan, de tip hipersomnie, poate fi justificat, dac simptomele sunt considerate a fi datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 542). Invi rs, un diagnostic de narcolepsie nu trebuie pus dac individul ia sau a ncetat recent s ia asi lei de substane. Narcolepsia trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., traumatism cranian nchis sau tumor hipotalamic (vezi pag. 538) .

Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Diagnosticul de narcopelsie din (Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include aceleai elemente eseniale ca i diagnosticul DSM-IV.

H Criteriile de diagnostic'pentru 347 Narcolepsie

A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant care survin zilnic, n decurs de cel puin 3 luni. (continuare) 510 Tulburrile de somn

Criteriile de diagnostic pentru 347 Narcolepsie

(continuare)

B. Prezena uneia sau a ambelor, din cele ce urmeaz: (1) cataplexie (adic, scurte episoade de pierdere bilateral a tonusului muscular, cel mai adesea n asociere cu o emoie intens);

(2) intruzii recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM), n tranziia de la somn la vigilitate manifestate fie prin halucinaii hipnopompice sau hipnagogice, ori paralizie de somn, a nceputul sau la terminarea episoadelor de somn. C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.

780.59 Tulburarea de somn n legtur cu respiraia Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de somn n legtur cu respiraia l constituie ntreruperea somnului, ducnd la somnolen excesiv sau Ia insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul'somnului (de ex., apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central) (criteriul A). Aceast ntrerupere a somnului nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) sau ale unei condiii medicale generale care produce simptome de somn printr-un alt mecanism dect respiraia anormal (criteriul B). Somnolena excesiv este cea mai frecvent acuz pe care o prezint indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Somnolena rezult din deteptrile frecvente n timpul somnului nocturn, pentru c individul ncearc s respire normal. Somnolena este mai evident n situaiile de relaxare, cum ar fi acelea n care individul citete sau privete la televizor!"Incapacitatea individului de a controla somnolena poate fi evident la ntrunirile plicticoase sau n timp ce vizioneaz filme, piese de teatru ori audiaz concerte. Cnd somnolena este extrem, persoana respectiv poate adormi n timp ce converseaz, mnnc, merge sau conduce un vehicul. Aipelile tind a fi nereconfortante i pot fi acompaniate de o cefalee surd la deteptare. Pot exista, ns, variaii considerabile n intensitatea somnolenei. Impactul somnolenei poate fi minimalizat de individ, care se arat a fi mndru de faptul c poate dormi oriunde i oricnd. N ' Insomnia, deteptrile frecvente sau somnul nereconfortant sunt mai puin frecvente dect somnolena diurn ca acuz prezentat de indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi se pot plnge de dificultate n respiraie, n timp ce se afl n decubit dorsal sau dorm. Evenimentele respiratorii anormale din timpul tulburrii de somn n legtur cu respiraia includ apnei (episoade de ncetare a respiraiei), hipopnei (ncetinire anormal a respiraiei sau respiraie superficial) i hipoventilaie (nivele sanguine anormale ale oxigenului i bioxidului de carbon)! Au fost descrise trei forme de tulburare de somn n legtur cu respiraia: sindromul de apnee de somn obstructiv, sindromul de apnee de somn central i sindromul de hipoventilaie alveolar central. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia 511 Sindromul de apnee de somn obs truc ti v este cea mai frecvent form de tulburare de somn n legtur cu respiraia. El este caracterizat prin episoade repetate de obstrucie a cilor aeriene superioare (apnei i hipopnei) i cursul somnului. Stimulul central pentru respiraie i micrile respiratorii aie toracelui i abdomenului este prezervat. Acest sindrom survine de regul la indivizii supraponderali si duce la acuza de somnolen excesiv. Sindromul de apnec de somn obstructiv se caracterizeaz prin stertor intens sau scurte anhelaii (gficli) alternnd cu perioade de silenium respirator care dureaz de regul 20-30 secunde. Stertorul este cauzat de respiraia printr-o cale aerian obslruat parial. Perioadele de silenium sunt cauzate de apneile obstrv.ctive, cu ncetarea respiraiei cauzat de obstrucia complet a cii aeriene. De regul, stertorui intens este prezent de mai muli ani, adesea din copilrie, iar creterea severitii sale poate face pe individ s solicite examinarea medical. Stertorul este n mod frecvent suficient de i itens pentru a perturba somnul celor din imediata apropiere. ncetarea respiraiei, durnd uneori mai mult de 60-90 secunde, i asocierea cu cianoza pot fi, de asemenea, motive de prci cuparc pentru partenerii de pat. Terminarea evenimentului apneic

poate fi asociat cu roncusuri resuscitai ve" intense, anhelaii, suspine sau murmure, ori micri ale ntregului corp. Partenerul de pat irebuie s se mute n alt pat sau n alt camer, ca urmare a faptului c este afectat de stertorul, anhelaiilc i micrile individului. Indivizii cei mai afectai sunt incontieni de intensitatea stertorului, de dificultatea n respiraie i de deteptrile frecvente din somn. Ins, uneie persoane, n special persoanele n etate, sunt extrem de contiente de perturbarea de somn i se prezint cu acuza unor deteptri frecvente i somn nereconfortant. Sindromul apneei de somn centrale c.sie caracterizat prin ncetarea episodic a ventilaiei n cursul somnului (apnei i hipopnei) fr obstrucia cilor aeriene. Aadar, n contrast cu evenimentele apneice obstructive, apneile centrale nu sunt asociate cu micri respiratorii continue ale peretelui toracic i abdominal, i survin mai frecvent la persoanele n etate, ca rezultat al unor condiii cardiace sau neurologice care afecteaz reglarea respiratorie. Indivizii se prezint cel mai adesea cu acuze de insomnie datorat deteptrilor repetate, pe care ei le pot asocia sau nu cu dificultile respiratorii. Indivizii cu apnee de somn central pot avea un stertor uor, dar care nu este o acuz notabil i. Sindromul de hipoventilaie alveolara central este caracterizat prin deteriorarea controlului ventilator care duce la nivele anorn al de sczute ale oxigenului arterial, nrutite n plus prin somn (hipoventilaie fr apnei sau hipopnei). Pulmonii indivizilor cu aceast tulburare au proprieti mecanice normale. Aceast form survine cel mai frecvent ia indivizii supraponderali, i poate fi asociat cu o acuz, fie de somnolen excesiv, fie de insomnie. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul cu tulburare de somn n legtur cu respiraia se poate plnge de dis'. omfort nocturn n piept, de senzaie de asfixie, de sufocare ori de anxietate intens n asociere cu evenimente apneice sau cu hipoventilaia. Micrile corpului asociate cu dificultile n repiraie pot fi violente, iar indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia sunt descrii adesea ca dormitori nelinitii. Indivizii cu aceast tulburare se' simt de regul nerece nfortai la deteptare, i pot afirma c sunt mai extenuai dimineaa dect atunci cnd merg la culcare. Ei pot, de asemenea, descrie beie de somn (adic, dificultate extrem n a se detepta, confuzie i comportament inadecvat). Este comun uscarea sever a gurii, ceea ce determin adesea persoana s bea ap n cursul nopii sau dimineaa, la deteptare. Nicturia survine cel mai adesea odat cu progresiunea simpto-melor. Cefalcile matinale generalizate, surde pot dura 1 sau 2 ore dup deteptare. Somnolena poate duce la perturbarea memoriei, concentrare redus, iritabilitate i modificare de personalitate. Tulburrile afectivi (n special, tulburarea depresiv major i tulburarea distimic), tulburrile anxioase (n sj ecial, panica) i demena sunt asociate frecvent 512 Tulburrile de somn cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Indivizii pot avea, de asemenea, o reducere a libidoului i a capacitii de erecie. Rar, disfuncia erectil este acuza prezentat a sindromului de apnee de somn obstructiv. Copiii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia pot avea ntrziere n dezvoltare i dificulti de nvare. Somnolena diurn excesiv poate duce la accidente (de ex., a adormi n timp ce conduce un vehicul) i poate cauza, de asemenea, o deteriorare social i profesional sever care duce la pierderea serviciului, la probleme maritale i familiale, i la scderea performanei colare."-'"""': -: :.';'/ Date de laborator asociate. Fiecare din sindromele majore ale tulburrii de somn n legtur cu respiraia produce anomalii specifice. In sindromul de apnee de somn obstructiv, polisomnografia nocturn indic episoade apneice mai lungi de 10 secunde ca durat (de regul 20-40 secunde), cu rare episoade durnd pn la cteva minute. Hipopneile sunt caracterizate printr-o reducere a fluxului de aer. Ambele tipuri de evenimente sunt asociate cu

o reducere a saturaiei oxihemoglobinei. Sindromul de apnee de somn central poate include respiraia Cheyne-Stokes (adic, un pattern de respiraie periodic constnd din apnee, un episod de hiperventilaie de 10-60 secunde consecutiv apneei i o reducere gradual a ventilaiei, culminnd cu o alta apnee). n sindromul de hipoventilaie alveolar central, survin perioade de reducere a respiraiei durnd pn la cteva minute, cu desaturarea persistent n oxigen a sngelui arterial i creterea nivelelor de bioxid de carbon. Alte elemente ale poli-somnografiei nocturne la indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia includ durata scurt a somnului, deteptri frecvente, creterea cantitii stadiului 1 de somn i reducerea cantitilor de somn cu unde lente i de somn cu micri oculare rapide (REM). Deteptrile care survin Ia terminarea evenimentelor apneice i de hipoventilaie pot fi foarte scurte (cteva secunde). ' Apneea, hipopneea i hipoventilaa pot produce i alte perturbri: desaturarea oxihemoglobinei, anomalii EEG, creterea presiunii arteriale pulmonare i sistemice, i deteptri tranzitorii, pe msur ce individul termin un episod de perturbare respiratorie. In timpul somnului, survin frecvent aritmii cardiace Ia indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia i pot include aritmii sinusale, contracii ventriculare premature, bloc atrioventricu-lar sau stop sinusal. Bradicardia urmat de tahicardie este observat frecvent n asociere cu episoadele apneice. Deteptrile nocturne frecvente i desaturarea oxihemoglobinei pot duce la somnolena excesiv care poate fi detectat prin testul multiplu de laten a somnului (TMLS) sau alte teste de somnolen. Latena de somn medie la TMLS este adesea de mai puin de 10 minute i poate fi de mai puin de 5 minute (n mod normal este de 10-20 minute). Msurtorile gazului n sngele arterial n stare de vigilitate sunt de regul normale, dar unii indivizi cu sindrom de apnee de somn obstructiv sau cu sindrom de hipoventilaie pot avea hipoxemie sau hipercarbie n stare de vigilitate. Cefalometria cu raze X, imagistica cu rezonan magnetic (IRM), tomografia computerizat (TC) i eridoscopia cu fibre optice, pot indica obstrucia cilor aeriene superioare. Testarea cardiac poate indica existena unei alterri a funciei ventricolului. drept. Indivizii pot avea, de asemenea, valori crescute ale hemoglobinei sau hematocritului din cauza hipoxemiei nocturne repetate.. |. ,i, v ..;.:.. ;;.,. - :..' Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Majoritatea indivizilor cu sindrom de apnee de somn obstructiv i cu sindrom de hipoventilaie alveolar central sunt supraponderali i observ o cretere n severitatea simptomelor, odat cu creterea greutii corporale. ngustarea cilor aeriene superioare poate surveni din cauza grosimii excesive a esuturilor moi. Sindromul de apnee de somn obstructiv, care survine Ia indivizii cu greutate corporal normal sau subnormal, sugereaz q obstrucie a cilor aeriene superioare datorat unei anomalii structurale localizate, definibie,. cum ar fi o malformaie maxilomandibular ori o hipertrofie adenotonsilar. Indivizii pot avea o respiraie sonor, chiar n stare vigil. Refluxul gastroesofagian cu pifozis" dureros sever poate surveni n sindromul de apnee de somn obstructiv, n asociere cu efortul de a restabili respiraia n timpul Tulburarea de somn n legtur cu respiraia 513 somnului. Indivizii cu sindrom de apnee de somn central sunt mai puin frecvent supraponderali sau au obstrucii demonstrabile ale cilor aeriene superioare. Hipertensiunea sistemic uoar cu presiune diastolic crescut este asociat frecvent cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi, n special cei cu maladie pulmonar obstructiv cronic sau cu hipoventilaic alveolar, au n mod continuu valori sczute ale saturaiei n oxigen n timpul somnului i sunt predispui la dezvoltarea de hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapta, congestie hepatic i edeme gambiere asociate.

Indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea o anomalie subiacent la controlul neurologic al musculaturii cilor aeriene superioare sau al ventilaiei n timpul somnului. Tulburrile care afecteaz controlul ventilaiei se manifest ca sindrom de apnee central de somn. Unii indivizi cu condiii neurologice au o leziune specific afectnd controlul muchilor faringieni, care poate duce hi sindromul de apnee de somn obstructiv. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi asociat cu condiii medicale generale sistemice sau neurologice. De exemplu, apneea de somn obstructiv poate duce la mrirea limbii datorat acromegaliei, chisturilor sau esutului tiroidian Hngual ori paraliziei corzilor vocale, aa cum se observ n sindromul Shy-Drger. Funcia cardiac, deteriorat din cauza reducerii debitului cardiac, poate duce la apnee de somn ca n condiiile neurologice care afecteaz controlul respiraiei de ctre trunchiul cerebral, cum ar fi siringobulbia sau tumorile de trunchi cerebral. Elemente specifice etii i sexului La copii mai mici, semnele i simptomele tulburrii de somn n legtur cu respiraia (aproape exclusiv sindrom de apnee de somn obstructiv) sunt mat subtile dect cele de Ia aduli, iar diagnosticul este mai dificil de stabilit. La copii, polisomnografia este extrem de util n confirmarea diagnosticului. Stertorul, care este caracteristic sindromului de apnee de somn obstructiv al adultului, poate s nu fie prezent. Deteptrile agitate i posturile de somn anormale, cum ar fi dormitul cu capul n (pe) mini i cu capul pe genunchi, survin frecvent. Enurezisul nocturn este, de asemenea, comun i trebuie s detepte suspiciunea unui sindrom de apnee de somn obstructiv, dic survine la un copil care era anterior uscat noaptea. Copiii pot, de asemenea, prezenta somnolen diurn excesiv, dei aceasta nu este att de frecvent i de pronunat ca la aduli. Respiraia diurn orala, dificultatea n deglu-tiie i articularea defectuoas n vorbire sunt, de asemenea, elemente comune la copii. La examenul somatic, poate fi observat pectum e.\cavatum i coastele ieite n afar. Dac este asociat cu o hipertrofie adenotonsilar, poate fi observat faciesul adenoid" tipic cu o expresie stupid, edeme periorbitare i respiraie ora. Sindromul de apnee de somn obstructiv este mai frecvent la etatea medie, la brbaii supraponderali i copiii prepubertari, cu amigdale hipertrofice. Sindromul de hipoventilaie alveolar central este mai frecvent la brbaii aduli tineri obezi. mbtrnir duce la o cretere a frecvenei, att a elementelor apneice obstructive, ct i a celor centrale, chiar printre indivizii sntoi asimptomatici. Deoarece un anumit grad de apnee poate fi normal odat cu mbtrnirea, rezultatele polisomnografice trebuie sa fie interpretate n acest context. Pe de alt parte, simptomele semnificative clinic de insomnie i hipersomnic trebuie s fie investigate, indiferent de etatea individului, iar diagnostici-I de tulburare de somn n legtur cu respiraia trebuie s fie pus, dac o perturbare respiratorie explic mai bine simptomele. La aduli, proporia brbai/femei cu sindrom de apnee de somn obstructiv este de aproximativ 8:1. Printre copiii prepubertari nu exist diferene de sex. La aduli, evenimentele apneice centrale par a fi raai frecvente la bi bai dect la femei, dei aceast diferen este mai puin evident dup menopauz.

514 Tulburrile de somn' : -; ' :' ;.-": ;h'a Prevalent :-r^ ifcf. --^ i-jv.'fjona^siwir^ :,i^x:3Jriivrl-.; ^.^ Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia, asociat.cu apneea de somn obstructiv, este estimat a fi de 1%-10% n populaia adult, dar poate fi i mai mare la indivizii mai n etate. Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia variaz

considerabil n funcie de pragul de frecven al evenimentelor, apneice. -..,,-....., ... :;

} jEvolue r ;\ f/;^%':^f;;^?1"'^fff!/.i[ 'fr;''-r^'j J" ''.

'.';' Sindromul de apnee de somn obstructiv poate surveni Ia orice etate, dar cei mai muli indivizi care se prezint pentru examinare sunt n etate de 40-60 ani (la femei, este foarte posibil s apar apneea' de somn obstructiv dup menopauz). Apneea de somn central este observat mai frecvent la indivizii mai n etate, cu maladii ale sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilaie alveolar central i sindromul de apnee de somn central pot apare Ia orice etate.- , . ...: : '; . Tulburarea de somn n legtur cu respiraia are un debut insidios, progresiune gradual i evoluie cronica. Cel mai adesea, tulburarea este prezent deja de muli ani, n momentul diagnosticrii. Rezolvarea spontan a sindromului de apnee de somn obstructiv a fost relatat odat cu pierderea n greutate, dar de regul evoluia este progresiv i poate duce n final Ia moarte prematur printr-o maladie cardiovascular sau aritmie. Sindromul de apnee de somn central are, de asemenea, o evoluie cronic nonremitent, dei tratamentul condiiilor medicale subiacente poate ameliora perturbarea respiratorie. Adulii cu sindrom de hipoventilaie alveolar central au o evoluie mai lent progresiv. Pattern familial A fost descris o tendin familial la sindromul de apnee de somn obstructiv. Diagnostic diferenial .-:..? Tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie s fie difereniat de alte cauze de somnolen, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primar i tulburarea ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn m legtura cu respiraia poate fi difereniat de narcolepsie prin absena cataplexiei, a halucinaiilor n legtur cu somnul i a paraliziei de somn, i prin prezena unui stertor intens, anhelaie n timpul somnului ori observarea de apnei sau respiraie superficial n somn. Episoadele de somn diuni din. narcolepsie sunt n mod caracteristic mai_ scurte, mai reconfortante, i celmai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia prezint apneicaracteristice sau hipoventilaie ri cursul studiilor poli-sornhogfafice nocturne^ ir'nafcbepsia duce la multiple perioade" de REM la nceputul somnului n cursul TMLS. Unii indivizi aii' concomitent hrcolejsie' i tulburare de somn n legtur'cu respiraia! Tulburarea de!somn m ie'gtur'cu respiraia poate fi distins'de hipersomnia primar i de tulburarea ritmului circadian de somn pe baza prezenei datelor clinice su de laborator ale sindromeldr de apneV de somn obstructiv, de apnee de somn central ori de hipoventilaie alveolar central. Diagnosticul diferenial exact, ntre hipersomnia primar i'tulburarea de'somn n legtura" cu respiraia, poate necesita studii polisomnografice;i:;"p-;-' '"'"? -"< bsui^^t shoU". qr-a v--.-^-'r^i p.MfJ ;u~ : i 3ks"t~* u Jr Hipersomnia n legtur cu episodul depresiv major poate fi distins de tulburarea de somn n legtura cu respiraia prin prezena sau absena altor simptome caracteristice (de ex., dispoziie depresiv i pierderea interesului ntr-un episod depresiv major i stertorul i anhelaia n cursul tulburrii de somn n legtur cu respiraia). . . Tulburarea de somn n legtur cu respiraia 515 Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie, de asemenea, s fie difereniai de ali aduli asimptomatici care sforie. Aceast difereniere poate fi fcuta pe baza acuzei de insomnie sau hipersomnie prezentate, a intensitii mai mari a sterorului i prezenei unui istoric caracteristic, a semnelor i simptomeior de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Pentru indivizii care se plng de insomnie, insomnia primar poate fi difereniat de tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin absena acuzelor (ori a relatrilor de la partenerii de pat) de dificultate n respiraie n timpul somnului i absena istoricului, a semnelor i simptomeior caracteristice de tulburare de somn n legtur cu respiraia.

Atacurile de panic nocturne pot include simptome de anhelaie sau de sufocare n timpul somnului, care pot fi dificil de distins clinic de tulburarea de somn n legtur cu respiraia, ns, frecvena mai redus a episoadelor, excitaia vegetativ intens i lipsa somnolenei excesive difereniaz atacurile de panic nocturn de tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia Ia indivizii cu atacuri de panic nocturn nu relev pattemuri tipice de apnee, hipoventilaie sau desaturaie n oxigen caracteristice tulburrii de somn n legtur cu respiraia. Diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia este adecvat n prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz insomnie sau hipersomnie prin mecanismul deteriorrii ventilaiei n cursul somnului. De c:cemplu,om individ cu hipertrofie amigdalian, care are dificulti de somn n legtur cu sttrtorul i apneile de somn obstructive trebuie s primeasc diagnosticul de tulburare de somi; n legtur cu respiraia, pe axa I, i de hipertrofie amigdalian, pe axa III, Din contra, tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale este adecvat, dac p condiie medical general sau neurologic cauzeaz simptome n legtur cu somnul printr-un alt mecrnism dect perturbarea respiraiei. De exemplu, indivizii cu artrit sau insuficien renal se pot plnge de insomnie sau hipersomnie, dar aceasta nu rezult din alterarea respiraiei n i ursul somnului. Uzul sau abstineua de o substan (inclusiv de medicamente) poate produce insomnie sau hipersomnie similare celor din tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un istoric atent e;te de regul suficient pentru a indica substana relevant, iar urmtirea atent indic perturbarea de somn dup ntreruperea substanei. n alte cazuri, uzul unei substane (de ex., alcool, barbiturice sau benzodiazepine) poat; exacerba tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un individ cu simptome i semne concordante cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie s primeasc acest diagnostic, chiar n prezena uzului concomitent al unei substane care exacerbeaz condiia.

Relaia cu Clasificarea Internaie tal a Tulburrilor de Somn

Tulburarea de somn n legtur cu respiraia este identificat n trei sindrome mai specifice din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS): sindromul de apnee de somn obstructiv, sindromul de apnee de somn central i sindromul de hipoventilaie alveolar central. Criteriile de diagnostic penirri 780.59 Tulburarea de somn n legtur cu respiraia A. ntrerupere a somnului, ducnd fa somnolen excesiv sau insomnje, care este considerat a fi datorat unc i condiii respiratorii n legtur cu somnul (de ex., sindromul de apnee de somn obstructiv sau sindromul de hipoventilaie alveolarcentrai).
(continuare)

516 Tulburrile de somn . Criteriile de diagnostic pentru 780.59 Tulburarea de somn n legtur cu respiraia '" ''. "-'*" "".'-'" *'..,;. :.--:.'.'.: ^ :..-':', :: . . ..... . .*,.: 5:; '.:. .'.,_<:-: .C! ,; .,:. , _=-. ,...... .. ;. .::. "(continuare) B. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale altei condiii medicale" generale (alta dect o tulburare n legtur cu respiraia).-. ......'. . - Not de codificare: A se codifica, de asemenea, tulburarea'de respiraie n legtur cu somnul, pe axa III. - - -' -' ' - ; -.'-. :.." ....-.".-'.'-. .--,.'.

307.45 Tulburarea ritmului circadian de somn (numit anterior tulburarea ritmului somn-veghe) Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ritmului circadian de somn l constituie un pattem persistent saa recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o inadecvare mire sistemul de somn-

vigilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, i solicitrile externe referitoare la orariul i durata somnului, pe de alta parte (Criteriul A). n contrast cu alte tulburri primare'de somn, tulburarea ritmului circadian de somn nu rezult din mecanisme care genereaz somnul i vigilitatea per se. Ca urmare a acestei iriadecvri circadiene, indivizii cu aceast tulburare se pot plnge de insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen excesiv n altele, cu deteriorarea rezultant n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare sau detres subiectiv marcat (criteriul B). Problemele somnului nu sunt explicate mai bine de alte tulburri de somn ori de alte tulburri mentale (criteriul C) i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D).;. :.;,-,' *- -\ >.j.Y.Vj . ' : Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie rezervat pentru acele prezentri n care individul are o deteriorare social sau profesional semnificativ, sau o detres marcat n legtur cu perturbarea somnului. Indivizii variaz foarte mult sub aspectul capacitii lor de.a se adapta la schimbrile i solicitrile cotidiene. Muli, dac nu cei mai muli indivizi cu simptome de tulburare a somnului n legtur cu ritmul .circadian nu solicit tratament i nu prezint simptome de suficient severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se prezint pentru examinare din cauza acestei tulburri sunt cel mai adesea afectai de severitatea sau persistena simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca muncitorii care lucreaz n ture s se prezinte pentru examinare dup ce au adormit n timpul serviciului sau n timp ce conduceau un vehicul. "; Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaz n primul rnd pe istoricul clinic, incluznd patternul de activitate, somnul, aipelile i'timpul liber". Istoricul trebuie, de asemenea, s examineze tentativele anterioare de acomodare cu simptomele, cum ar fi ncercrile de avansare a orarului de somn-vigilitate n tipul de faz de somn ntrziat. Calendarele destinate consemnrii orelor de somn i vigilitate sau diagramele de somn sunt adesea un auxiliar util n diagnostic. Tulburarea ritmului circadian de somn 517

SubtipuH
Tipul de faz de somn ntrziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn rezult dintr-un ciclu somn-vigilitate endogen care este ntrziat fa de exigenele societii. Msurtorile ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura interna a corpului) reflect aceast ntrziere. Indivizii cu acest subtip (psri de noapte") se presupune c au o capacitate diminuat anormal pentru orele de somn-vigilitate n avans de faz (adic, de a deplasa somnul i vigilitatea spre ore mai timpurii). Ca urmare a acestui fapt, aceti indivizi se culc" de regul la ore trzii i nu pot deplasa aceste ore mai nainte. Faza circadian de somn este stabil: indivizii se vor culca i se vor detepta la ore concordante, dei trzii cnd sunt lsai la dispoziia propriului lor orar de somn (de ex., n weekend sau n concediu). Indivizii afectai se plng de dificultate n a adormi la ore acceptabile social, dar odat ce adorm, somnul este normal. Concomitent exist dificulti n deteptarea la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabil s detepte individul din somn). Deoarece muli indivizi cu aceast tulburare vor fi cronic deprivai de somn, poate surveni somnolena n timpul perioadei de vigilitnte dorite. Tipul de decalaj de fus orar. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea apare din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de sistemul circadian i patternul de somn cerut de o zon orar nou. Indivizii cu acest tip se plng de o inadecvare ntre orele dorite i cele cerute de somn i vigilitate. Severitatea inadecvrii este proporional cu numrul de zone orare traversate, cu maximum de dificulti notate adesea dup cltoria prin opt sau mai multe fuse orare n mai puin de 24 de ore.

Cltoria spre est (avansarea orelor de somn-vigilitate) este de regula, pentru cei mai muli indivizi, mai dificil de tolerat dect cltoria spre vest (amnarea orelor de somn-vigilitate). Tipul de lucru n ture. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn, ciclul circadian somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea provine din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de sistemul circadian i patternul dorit de somn i vigilitate cerut de lucrul n ture. Programele de lucru alternativ n ture sunt cele mai perturbante, deoarece ele foreaz somnul i vigilitatea n poziii circadiene aberante, i previn orice adaptare constant. Muncitorii care lucreaz noaptea i n ture alternative au de regul o durat de somn mai scurt i perturbri n continuitatea somnului mai frecvente dect muncitorii care lucreaz dimineaa sau dup amiaz. Invers, ei pot avea somnolen n timpul perioadei de vigilitate dorit, adic la mijlocul turei de lucru de noapte. Inadecvarea circadian a tipului de lucru n ture este exacerbat n continuare de timpul de somn insuficient, de solicitrile sociale i familiale, i de perturbrile ambientale (de ex., telefonul, rumoarea traficului) din timpul orelor de somn intenionate. Tip nespecifcat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie s fie indicat dac este prezent alt pattern de perturbare circadian de somn (de ex., faza de somn avansat, pattern de somn-vigilitate de non-24 ore ori un pattern somn-vigilitate neregulat). Un pattern de faz de somn avansat" este analogul tipului de faz de somn ntrziat, dar n direcie opus: indivizii se plng de capacitatea de a fi vigili, seara, i de deteptare spontan la primele ore ale dimineii. Patternul de somn-vigilitate non-24 ore" denot un ciclu liber continuu: orarul de somn-vigilitate urmeaz perioada de ritm circadian endogen de aproximativ 24-25 ore, n dispreul prezenei semnelor unui timp de 24 ore n ambian. Contrar patternului de somn-vigilitate stabil al tipurilo'r de faz de somn nrziat sau avansat, orariile de sornn-vi-gilitate ale acestor indivizi devin progresiv ntrziate n raport cu ora 24 a orologiului, ducnd la o modiiicare a patternului de somn-vigilitate n zilele urmtoare. Patter518 Tulburrile de somn< nul de somn-vigilitate neregulat" indic absena unui pattern identificabil, de somn i vigilitate. Elemente i tulburri asociate r- ; ,' : - ' ' ';c>..:J;:; ... Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. n tipul de faz de somn ntrziat, n mod frecvent, indivizii merg trziu la culcare i se deteapt trziu n week-end-uri sau n concedii, cu q reducere a dificultilor n debutul somnului i a dificultii n.deteptare. Ei vor da multe exemple de dificulti la coal, Ia serviciu sau n societate provenind din incapacitatea lor de a se detepta la orele dorite social. Dac se deteapt mai din timp dect ora dictat de sistemul circadian de cronometrare, individul" poate prezenta beie'de somn" (adic, dificultate extrem n deteptare, confuzie i comportament inadecvat). Funcionarea urmeaz adesea o faz ntrziat, cu un pic al eficienei survenind trziu, spre sear. ' Tipurile de fus orar i de lucru n ture pot deveni mai frecvente la indivizii care sunt ipi matinali". Funcionarea este adesea deteriorat n timpul orelor de vigilitate dorite, urmnd patternul care ar fi trebuit s fie prevzut de ritmul circadian endogen subiacent. Schimbarea de fus orar este asociat adesea cu simptome nespecifice (de ex., cefalee, fatigabilitate, indigestie) care sunt n legtur cu condiiile cltoriei, cum ar fi deprivarea de somn, uzul de alcool i de cafeina i scderea presiunii aerului ambiental din cabinele avionului..Adesea este observat o disfuncie n rolurile profesional, familiar i social, la. indivizii care au dificulti n adaptarea la lucrul n ture. Indivizii cu oricare tulburare a ritmului circadian al somnului pot avea un istoric de uz de alcool, sedative, hipnotice sau de stimulante rezultnd din tentativele de a-i controla tendinele de somn-vigilitate, fazate inadecvat. Uzul acestor substane poate exacerba, n schimb, tulburarea ritmului circadian de somn.

Tipul de faz de somn ntrziat, a fost asociat cu elemente de personalitate schizoid, schizotipal i evitant, n special la adolesceni. Patternul de somn-vigilitate de non-24 ore" i patternul neregulat de somn-vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu aceste elemente de personalitate. Tipurile de schimbare de fus orar i de lucru .n ture pot precipita sau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un epsod'al unei ^tulburri psihotice. Date de laborator asociate. Studiile somnului ofer rezultate diferite n funcie de timpul cnd sunt efectuate. Pentru indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat/ studiile efectuate n orele de somn preferate vor fi n esen normale pentru etatea respectivilor, liis, cnd sunt studiai l orele de som social normal, aceti indivizi au'o laten prelungit de somn, deteptarea spontan survine trziu n comparaie' cu convenia' social/ iar (la unii) exist o laten de somn REM moderat scurtat^ Continuitatea somnului este'normal pentru etatea respectiv. Procedeele de laborator destinate s msoare faz (ritmul) pcemaker-ului circadian endogen (de ex-.-, temperatur intern a corpului) relev ntrzierea expectat a fazei n reglarea crofazei (peak time) i nadirului. -:-''- ' - ftcy"-:<J -''> ? .vistfini ' Cnd sunt studiai n timpul orelor de somn din'cursul unei'sprpmni de lucru habi-tuale, indivizii cu tipul de lucru n ture au de regul o laten de somn normal su scurt, o durata de somn redus i perturbri mai frecvente ale continuitii somnului n comparaie cu indivizii de aceeai etate cu patternuri de somn nocturn normale-"; Exist o reducere specific ri stadiul 2 i n somnul REM n multe cazuri. Testele tendinei la somn, cum ar fi tes- tul multiplu de laten a somnului (TMLS), prezint un grad ridicat de somnolena n timpul - orelor de vigilitate dorit (de ex., n timpul turei de noapte). Cnd sunt studiai dup o perioad de adaptare la un program diurn normal, aceti indivizi au un somn nocturn normal i nivele normale ale somnolenei diurne.;-' ' --~-v,v -', .. ii,o -.t>:j ;.}.z&j?v.s '' Studiile de laborator ale unui fus orar deplasat cu 6 ore simulat demonstreaz o laten de somn crescut, deteriorarea eficienei somnului, reducerea somnului REM i reduceri minore n somnul cu'unde lente. Aceste elemente revin la linia de baz n decurs de 1-2 sptmni. ': ' ' ' '' ':'"' -'""> '-' * . .' ' b.'-hij'l

Tulburarea ritmului circadian de somn 519 Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Nu sunt descrise nici un fel de date specifice pentru tulburarea ritmului circadian de somn. Cei care lucreaz n ture pot pare trai la fa sau somnoroi i pot avea un exces de perturbri cardiovasculare i gastrointestinale, incluznd gastrita i ulcerul ptptic. Rolul consumului de cafeina i de alcool i alterarea patternurilor de alimentare nu au fost evaluate pe deplin n aceste cazuri. Patternul de somn-vigilitate non-24 ore" survine adesea la indivizii orbi. Tulburarea ritmului circadian de somn poate exacerba condiiile medicale generale. Elemente specifice etii Simptomele lucrului n ture i ale schimbrii de fus orar sunt descrise adesea a fi mai severe sau mai uor de indus n ultima paiie a etii medii i la indivizii mai n etate n comparaie cu adulii tineri. Patternul de faz de somn avansat" crete, de asemenea, cu etatea. Aceste date pot rezulta din deteriorarea n legtur cu etatea a somnului nocturn i scurtarea perioadei circadicne endogene. Prevalenta Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fost bine stabilit prevalenta. Anchetele sugereaz o prevalent de pn la 7% pentru tipul de faz de somn ntrziat ta adolesceni i de pn la 6% pentru tipul de schimbare de fus orar la lucrtorii din tura de noapte.

Evoluie Fr intervenie terapeutic, tipul de faz de somn ntrziat dureaz ani sau decenii, dar se poate corecta" de Ia sine, dat fiind tendina fazei ritmului circ;idian endogen de a avansa cu etatea. Tratamentul cu amnarea fazei progresive a oranilui somn-vigilitate poate adesea normaliza orele de somn cel puin temporar, dar exist o vulnerabilitate permanent Ia a reveni Ia orele ntrziate de somn. Tipul de lucru n ture persist de regul att timp ct individul lucreaz conform acestui orar. Dispariia simptomelor survine n gener ii n decursul a 2 sptmni de la revenirea la un orar de somn-vigilitate diurn normal. Datele experimentale i din teren referitoare la schimbarea de fus orar indic faptul c este necesar aproximativ o zi pentru fusul orar traversat, pentru ca sistemul circadian s se resincronizeze Ia noua or local. Diferitele rif muri circadiene (cum ar fi temperatura intern a corpului, nivelul hormonal, vigilitatea i patternurile de somn) se readapteaz n proporii diferite. Diagnostic diferenial > Tulburarea ritmului circadian de somn trebuie s fie distins de patternurile normale de somn i de adaptrile uormale urmnd unei schimbri n orar. Cheia unor astfel de disticii se afla n persistena perturbrii i n prezena i gradul de deteriorare social sau profesional. De exemplu, muli adolesceni i aduli tineri menin orare de somn-vigilitate ntrziate, dar fr detres sau interferen cu . utinele colare sau de activitate profesional. Aproape oricine cltorete pe fuse orare va experiena o dereglare tranzitorie a somnului. Diagnosticul de tip de schimbare de fus orar ti -buie s iie rezervat individului cu obligativitatea de a cltori frecvent, asociat cu pertu'bri de somn severe i dereglarea activitii profesionale. 520 Tulburrile de somn Tipul de faza de somn ntrziat trebuie s fie difereniat de patternurile voluntare de ore de somn ntrziate. Unii indivizi, care i amn voluntar mersul la culcare pentru a participa Ia activiti sociale sau profesionale, se pot plnge de dificultate n deteptare. Cnd le este pennis s o'fac, aceti indivizi adorm uor i din timp i, dup o perioad de recuperare a somnului, nu au dificulti semnificative n a se detepta dimineaa. In astfel de cazuri, problema primar o constituie mai curnd deprivarea de somn dect o tulburare a ritmului circadian de somn. Ali indivizi (n special copiii i adolescenii) pot, n mod voluntar, sa-i schimbe orele de somn pentru a evita coala sau exigenele familiei. Pattemul de dificultate n deteptare dispare cnd activitile dorite sunt programate n orele dimineii. n mod similar, copiii mai mici, implicai n controverse circumscrise situaional cu prinii, se pot prezenta ca avnd tipul de faz de somn ntrziat. Tipurile de schimbare de fus orar i de lucru n ture trebuie s fie distinse n principal de alte tulburri de somn primare, cum ar fi insomnia primar i hipersomnia primar. Istoricul de schimbare de fus orar sau de lucru n ture, fr somn perturbat de alte programe, ofer de regul suficiente probe pentru a exclude aceste alte tulburri. n unele cazuri, alte tulburri de somn primare, cum ar fi tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau micrile periodice ale membrelor n timpul somnului, pot complica tipurile de lucru n ture sau de schimbare de fus orar. Aceast posibilitate trebuie suspectat cnd revenirea la un program diurn normal nu duce la ameliorarea simptomelor n legtur cu somnul. Alte tipuri de tulburare a ritmului circadian de somn, cum ar fi pattemul de somn-vigilitate non-24 ore" i pattemul neregulat de somn-vigilitate", se disting de tipul de faz de somn ntrziat prin orele de somn-vigilitate ntrziate n mod stabil, caracteristice acestuia din urm. Patternurile de somn ntrziat sau avansat care survin exclusiv n timpul altei tulburri mentale nu sunt diagnosticate separat (de ex., un pattem de deteptare matinal n tulburarea depresiv major ori un pattem de somn ntrziat n schizofrenie).

Substanele (inclusiv medicamentele) pot cauza ntrzierea debutului somnului sau deteptrii, dimineaa. De exemplu, consumarea de cafeina sau de nicotin seara, poate ntrzia debutul somnului, iar uzul de medicamente hipnotice la mijlocul nopii poate ntrzia ora de deteptare din somn; Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan poate fi luat n consideraie, dac perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic direct a unui uz regulat de o substan i justific o atenie clinic separat (vezi pag. 542). Condiiile medicale generale cauzeaz rar ntrzieri sau avansri fixe ale orarului somn-vigilitate i de regul nu creaz dificulti n efectuarea diagnosticului diferenial. Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include categorii pentru sindromul de faz de somn ntrziat, tulburarea de somn n legtur cu lucrul n ture i cu sindromul schimbrii de fus orar (jet ag), i categorii specifice pentru alte trei tulburri ale ritmului circadian de somn (pattemul neregulat de somn-vigilitate, sindromul de faz de somn avansat i sindromul de somn-vigilitate non-24 ore). H Criteriile de diagnostic pentru 307.45 Tulburarea ritmului circadian de somn . .
t

A. Uri patterri de dereglare persistent sau recurent a somnului, ducnd la somnolen excesiv sau Ia insomnie care se datoreaz unei inadecvri ntre orarul de somnvigilitate cerut de ambiana persoanei i pattemul su :: circadian de somn-vigilitate. "" (continuare) Dissomnie fr alt specificaie 521

Q Criteriile de diagnostic pentru 307.45 Tulburarea ritmului circadian de somn

(continuare)

B. Perturbarea somnului cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei altei tulburri de somn sau al altei tulburri mentale. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale. De specificat tipul: Tip de faz de somn ntrziat: un pattern persistent de debut tardiv al somnului i ore de deteptare trzie cu incapacitatea de a adormi i de a se detepta la o or dorit, mai matinal. Tip de schimbare de fus orar: somnolen i vigilitate care apar la o or inadecvat a zilei n raport cu ora local, survenind dup cltorii repetate peste mai mult dect un fus orar. Tip de lucru n ture: insomnie n timpul perioadei de somn major, asociat cu lucrul n tura de noapte ori cu schimbri frccveirle ale turei de lucru. Tip nespecificat

307.47 Dissomnie fr alt specificaie

Categoria de dissomnie fr alt specificaie este rezervat pentru insomniile, hipersom-niile sau tulburrile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o dissomnie specific. Exemplele includ: 1. Acuzele de insomnie sau hipcrsomnie semnificative clinic i atribuibile unor factori ambientali (de ex., zgomotul, lumina, ntreruperile frecvente). 2. Somnolena excesiv, atribuibil unei deprivri de somn progresive. 3. Sindromul picioarelor nelinitite" idiopatic: senzaii inconfortabile (de ex., disconfort, furnicturi sau nelinite) care duc la necesitatea imperioas de a mica picioarele. De regul, aceste senzaii apar seara nainte de a adormi i sunt uurate temporar de micarea picioarelor sau de mers pentru a reapare iari cnd picioarele sunt imobile. Aceste senzai'i pot ntrzia adormirea sau deteapt individul din somn.

4. Micrile idiopatice periodice ale membrelor (mioclonusul nocturn"): contracii, scurte, repetate, de mic amplitudine ale membrelor, n special ale extremitilor inferioare. Aceste micri ncep aproape imediat dup adormire i diminua n timpul stadiilor 3 sau 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i somnului cu micri oculare rapide (REM). Micrile survin de regul ritmic la fiecare 20-60 secunde i duc la deteptri scurte i repetate din somn, De regul, indivizii sunt incontieni de micrile reale, dar se pot plnge de insomnie, de deteptri frecvente ort de somnolen diurn, dac numrul micrilor este foarte mare. 522 Tulburrile de somn 5.- Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c dissomnia este prezent, dar este incapabil s precizeze daca aceasta este primara, datorat unei condiii medicale generale sau este indus de b substan. 'i:~- -,
' ' ' -'" "
:

r.;-..,--

v 1 :;y * ti j

Parasomniile

Parasomniile sunt tulburri caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice ale somnului sau tranziiile somn-vigilitate. Contrar dissomniilor, parasomniile nu comport anomalii ale mecanismelor care genereaz strile de somn-vigilitate i nici sincronizarea somnului i vigili-tii. Parasomniile reprezint mai curnd activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate n timpul ciclului somn-vigilitate. Aceste tulburri implic mai curnd activarea sistemului nervos .vegetativ, a sistemului motor ori a proceselor cognitive n timpul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate. Diferitele paras'omnii survin n momente diferite n timpul somnului, iar parasomniile specifice survin adesea n timpul stadiilor specifice de somn. Indivizii cu parasomnii se prezint de regul cu acuze de comportament insolit n timpul somnului, mai curnd dect cu insomnie sau de somnolen excesiv ri timpul zilei. Aceast seciune include comarul, teroarea de somn, somnambulismul i parasomnia fr alt specificaie.

307.47 Comarul (anterior, anxietatea de vis) Elemente de diagnostic

Elementul esenial al comarului l constituie apariia repetat de vise terifiante care duc Ia deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert Ia deteptare (criteriul B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din deteptri cauzeaz individului o detres semnificativ sau duc la disfuncie social sau profesional (criteriul C). Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. Comarurile survin de regul ntr-o secven de vis elaborat, lung, care este extrem de provocatoare de anxietate sau terifiant. Coninutul viselor este centrat cel mai adesea pe pericole fizice iminente pentru individ (de ex., urmrire, atac, vtmare corporal). n alte cazuri, pericolul perceput poate fi mai subtil, implicnd eecurile sau dificultile personale. Comarurile care survin dup experienele traumatice pot reproduce situaia periculoas sau amenintoare, dar cele mai multe comaruri nu relateaz evenimente reale. La deteptare, indivizii cu aceast tulburare pot descrie secvena de vis i coninutul n detaliu. Indivizii pot relata comaruri multiple n cursul unei anumite nopi, adesea cii tem recurent. Comarurile apar aproape exclusiv n timpul somnului cu micri oculare rapide (REM). Deoarece perioadele REM survin periodic n timpul somnului nocturn (aproximativ la fiecare 90-110 minute), comarurile pot surveni, de asemenea, n orice moment n cursul episodului de somn. ns, deoarece perioadele de somn REM devin de regul mai lungi i visele mai intense n a doua jumtate a nopii, comarurile este posibil s apar, de asemenea, mai trziu noaptea. Comarurile se termin de regul cu o deteptare din somn asociata cu 6 revenire rapid la starea de vigilitate i cu un sentiment persistent de teama sau anxietate. Aceti factori duc adesea la dificultate n reluarea somnului. Comarul cauzeaz detres subiectiv semnificativ

mai des dect cauzeaz deteriorare social sau profesional demonstrabil. Ins, dac deteptrile nocturne sunt frecvente, ori dac individul evit s doarm din cauza fricii de coComarul 523 maruri, individul poate experiena somnolen excesiv, recucerea capacitii de concentrare, depresie, anxietate sau iritabilitate care pot perturba acti - itatea din timpul zilei. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. La indivizii cu comaruri, poate fi evidenta la deteptare o excitaie vegetativ uoar (de ex., transpiraie, tahicardie, tahipnee). Simptome depresive i anxioase care nu satisfac criteriile pentru un diagnostic speciile, sunt frecvente la indivizii cu comaruri. Micrile corpului i voc.tlizarea nu sunt caracteristice comarului din cauza pierderii tonusului muchilor scheletici, care n mod normal survine n timpul somnului REM. Cnd apar vorbitul, ipatul sau lovitul, este foarte probabil ca acestea s survin ca fenomene scurte care termin un comar. De asemenea, este foarte posibil ca aceste comportamente s survin n comarurile care acompaniaz stresul posttraumalie, deoarece aceste comaruri pot surveni n timpul somnului iarrnkori oculare rapide (NREM). Date de laborator asociate. Studiile polisomnografice indic deteptri brute din somnul REM care corespund relatrii de ctre indivizi a comanrilor. Aceste deteptri survin de regula n timpul celei de a doua jumti a nopii. In cele .nai multe cazuri, episodul de somn va fi durat mai mult de 10 minute i poate include un num jir mai mare dect media de micri oculare. Ritmul cardiac i ritmul respirator pot crete sau pot prezenta o marc varia-bilitate naintea deteptrii din somn. Comarurile urmnd evenimentelor traumatizante (de ex., Ia indivizii cu stres posttraumatic) pot surveni n timpul somnului NREM, n special n cursul stadiului 2, precum i n cursul somnului REM. Alte elemente poisomnograficc, incluznd continuitatea i arhitectura somnului, nu sunt n mod carac eristic anormale n comar. Elemente specifice culturii, etii i sexului Semnificaia atribuit comarurilor poate varia cu fondu! cultural. De exemplu, unele culturi pot pune comarurile n legtur cu fenomene spiritua'c sau supranaturale, pe cnd altele pot vedea comarurile ca indicatori ai perturbrii mer.tale sau somatice. Deoarece comarurile apar frecvent n copilrie, acest diagnostic nu trebuie s fie pus dac nu exist o detres sau deteriorare semnificativ persistent care s justif ce o atenie clinic separat. Este foarte posibil ca comarul s apar !a copiii expui stresorilo; psihosociali severi. Dei coninutul visului specific poate reflecta etatea individului avnd comaruri, elementele eseniale ale tulburrii sunt aceleai la diverse grupe de etate. Femeile relateaz c au comaruri mai frecvent dect brbaii ntr-o proporie de aproximativ 2-4:1. Nu este clar n ce msur aceasta diferen reflect o discrepan n numrul de comaruri, ca opus unei discrepane n raportare. Prevalent ntre 10% i 50% dintre copiii n etate de 3-5 ani au comaruri de suficient intensitate pentru a neliniti pe prini. n populaia adult nu mai puin de 50% dintre indivizi pot relata cel puin un comar ocazional. Prevalenta real a comarurilor nu este ns cunoscut. i Evoluie Comarurile ncep adesea hlrc'ctalea de 3 i 6 ani. Cnd frecvena este mare (de ex., mai multe pe sptmn), visele pot deveni o surs de preocupa e i detrcs, att la copii, ct i la prini. Cei mai muli copii care prezint o problem referit-aie la comaruri o depesc. 524 Tulburrile de somn ntr-un numr redus de cazuri, visele pot persista cu frecven mare i n perioada adult, devenind practic o perturbare pentru toat viaa. A fost descris o tendin la ameliorare n ultimele decade.

Diagnostic diferenial

Comarurile trebuie s fie difereniate de teroarea de somn. Ambele tulburri includ deteptri sau deteptri pariale cu fric i activare vegetativ, dar pot fi difereniate prin mai multe elemente clinice. Comarurile survin de regula noaptea trziu, n cursul somnului REM, i produc o imagerie de'vis vie, deteptri complete, excitaie vegetativ uoar i evocare detaliat a evenimentului. Terorile de somn apar de regul n prima treime a nopii, n cursul stadiului 3 sau 4 de somn NREM, i nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fr calitatea de naraiune, care este tipic comarurilor. Terorile de somn duc la deteptri pariale n care individul este confuz, dezorientat i numai parial reactiv, i are o excitaie vegetativ semnificativ. In contrast cu comarul, individul cu teroare de somn are amnezia episodului la deteptarea din somn, dimineaa. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate duce la deteptri cu excitaie vegetativ, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante. Comarurile sunt o acuz permanent a indivizilor cu harcolepsie, ns prezena somnolenei excesive i cata-plexiei difereniaz aceasta de comar. Atacurile de panic aprnd n timpul somnului pot produce, de asemenea, deteptri brute din somn, cu excitaie vegetativ i fric, dar individul nu relateaz vise terifiante i poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu atacurile de panic. Prezena unei activiti motorii complexe n cursul viselor terifiante trebuie s duc la continuarea prompt a evalurii pentru alte tulburri de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi parasomnia fr alt specificaie). Numeroase medicamente care afecteaz sistemul nervos vegetativ pot precipita comarurile. Exemplele includ l-dopa i ali agoniti dopaminergici, antagonitii betaadrenergici i alte medicamente antidepresive. Invers, abstinena de medicamentele care suprim somnul REM, cum ar fi medicamentele antidepresive i alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM acompaniat de comaruri. Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinica separat, un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie, poate fi luat n consideraie (vezi pag. 542). De asemenea, comarul nu trebuie diagnosticat dac visele perturbante apar ca efect fiziologic direct al unei condiii medicale generale (de ex., o infecie a sistemului nervos central, leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, condiii medicale generale care cauzeaz delirium). Dac comarurile sunt suficient de severe'pentru a justifica o atenie clinic separata, poate fi luat n consideraie tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 538). Dei comarurile pot apare frecvent n cursul unui delirium, un diagnostic separat de comar nu se pune. ''-'Comarurile survin frecvent ca parte a altor tulburri mentale (de ex.', stresul posttrau-matic, schizofrenia, tulburrile afective, alte tulburri anxioase, tulburrile de adaptare i tulburrile de personalitate). Dac comarurile survin exclusiv n cursul altei tulburri mentale, ; diagnosticul de comar nu se pune. ;.'.,-; : -: .-L-. . . " -'- Muli indivizi experienteaz un comar izolat, ocazional. Comarul nu este diagnosticat dect dac frecvena i severitatea comarurilor duce la o detres sau deteriorare semnificativ. t

Relaiile cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Comarul corespunde diagnosticului de comaruri din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). ' - " Teroarea de somii 525

Criteriile de diagnostic pentru 307.47 Comar

A. Deteptri repetate din perioada de somn major sau din aipeli, cu evocarea imediat a unor vise ntinse i extrem de terifiante implicnd de regul ameninri la supravieuire, securitate sau stima de sine.

B. La deteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientat i alert (n contrast cu confuzia i dezorientarea observate n teroarea de somn i unele forme de epilepsie). C. Expericntarea visului sau perturbarea de somn care rezult din deteptare cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Comarurile nu apar exclusiv n timpul altei tulburri mentale (de ex., un delirium, stres posttraumatic) i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.

307.46 Teroarea de somn Elemente de diagnostic

Elementul esenial al terorii de somn l constituie apartiia repetat a terorilor de somn, adic, deteplri brute din somn, ncepnd de regul cu un ipat sau strigt de panic (criteriul A).Terorile de somn ncep de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele sunt acompaniate de excitaie vegetativ i manifestri comportamentale de fric intens (criteriul B). n cursul episodului individul este dificil de deteptat sau de consolat (criteriul C). Daca individul se deteapt dup teroarea de somn, nui amintete nici un vis sau i amintete imagini singulare, fragmentare. La deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (criteriul D). Episoadele de teroare de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Teroarea de somn nu trebuie s fie diagnosticat dac evenimentele recurente se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale Criteriul F). Terorilc de somn sunt numite, de asemenea, terori nocturne" sau pavor nocturn. n timpul unui episod tipic, individul se scoal brusc din pat ipnd sau strignd, ori cu o expresie de team i cu semne vegetative de anxietate intens (de ex., tahicardie, respiraie rapid, congestia tegumentelor, transpiraie, dilatarea pupilelor, creterea tonusului muscular). Individul nu rspunde de regul la eforturile celorlali de a-1 detepta sau liniti. Dac este vigil, persoana este confuz i dezorientat timp de cteva minute i relateaz un vag sentiment de teroare, de regul far.coninut de vis. Dei pot apare imagini fragmentare de vis viu, nu este relatat o secven de vis asemntoare unei naraiuni. Cel mai frecvent, individul nu se deteapt complet, cj.recade n somn i are amnezie pentru episod la deteptare dimineaa urmtoare. Unii indivizi pot s-i aminteasc vag c au avut un episod" n cur: ui nopii trecute, dar nu au o amintire detaliat. De regul, ntr-o noapte va apare un singur episod, dei, ocazional, n cursul unei nopi pot surveni mai multe episoade la diferite intervale. 526 Tulburrile de somn ' - Pentru ca diagnosticul s fie pus, individul trebuie s experienteze odetres sau deteriorare semnificativ clinic. Incomodarea n legtur cu episoadele poate deteriora relaiile sociale. Indivizii pot evita situaiile n care alii pot deveni contieni'de perturbare, cum ar fi mersul n tabra, vizitarea amicilor i rmas la ei peste noapte, dormitul cu altcineva n pat. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Episodul este nsoit de regul de vociferri, exclamaii, strigte sau vocalizri incoerente. Individul se poate opune activ la a fi inut sau atins, ori poate prezenta chiar o activitate motorie mai elaborat (de ex., legnat, lovit cu pumnul, ridicat din pat sau fug). Aceste comportamente par a reprezenta ncercri de autoprotecie sau de lupt contra unei ameninri i pot duce la vtmare corporal. Pot apare episoade care includ concomitent elemente de teroare de somn i de somnambulism. Uzul de alcool sau de sedative, deprivarea de somn, dereglrile orarului de somn-vigilitate, fatigabilitatea i stresul fizic i emoional cresc probabilitatea episoadelor.

Copiii cu teroare de somn nu au o inciden mai mare a psihopatologiei sau tulburrilor mentale dect populaia general. Este foarte posibil ca teroarea de somn s fie asociat cu psihopatologie la aduli. Teroarea de somn poate surveni cu frecven crescut la indivizii cu tulburri de pe axa I, n special cu stres posttraumatic i anxietate generalizat. La indivizii cu teroare de somn pot surveni tulburri de personalitate, n special tulburrile de personalitate dependent, schizoid i borderline. La inventarele de personalitate au fost notate scoruri ridicate pentru depresie i anxietate. Date de laborator asociate. Terorile de somn ncep n cursul somnului NREM profund, care este caracterizat priritr-o activitate EEG cu frecven lent (delta). Aceast activitate EEG este predominant n stadiile 3 i 4 de somn NREM, care sunt concentrate n prima treime a episodului major de somn. In consecin, este foarte posibil ca terorile de somn s apar n prima treime a nopii. Episoadele de teroare de somn pot surveni ns oricnd n cursul somnului cu unde lente, chiar n cursul aipelilor diurne. Debutul episoadelor de teroare de somn este indicat de regul de voltajul foarte nalt al activitii delta pe EEG, de creterea tonusului muscular i de dublarea sau quadruplarea ritmului cardiac, care crete adesea la peste 120 bti pe minut. n timpul episodului, polisomnografia poate fi obscuriza-t de artefactele provocate de micare. n absena unor astfel de artefacte, EEG prezint de regul o activitate teta sau alfa n cursul episodului, indicnd deteptarea parial. Indivizii cu teroare de somn pot prezenta, de asemenea, deteptri brute din somnul profund NREM, care nu progreseaz spre episoade complete de teroare de somn. Astfel de episoade pot include tahicardia brusc.V '. ;'. . . . ..-' . .... Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra i deprivarea de somn pot produce o cretere a frecvenei episoadelor de teroare de somn. Elemente specifice culturii, etii i sexului Nici un fel de relatri nu au oferit o eviden clar a diferenelor referitoare la mediul cultural n manifestrile terorii de somn, dei este posibil ca semnificaia i cauza atribuit episoadelor de teroare de somn s difere ntre culturi. Copiii mai mari i adulii ofer o evocare mai detaliat a imaginilor terifiante asociate cu terorile de somn dect o fac copiii mai mici, care este foarte posibil s aib amnezie complet sau s relateze numai un vag sentiment de fric. Printre copii, teroarea de somn este mai frecvent la biei dect la fete. Printre aduli, rata sexului este egal. Teroarea de somn 527 Prevalent . Exist puine date despre teroarea de somn n populaia general. Prevalenta episoadelor de teroare de somn (ca opuse tulburrii de somn, n care exist recuren i detres sau deteriorare) a fost estimat la l%-6% printre copii i la mai puin de 1% Ia aduli.
Evoluie
>

Teroarea de somn ncepe de regul la copii ntre 4 i 12 ani i ;..- rezolv spontan n cursul adolescenei. La aduli, aceasta debuteaz cel mai frecvent ntre 2f i 30 ani i urmeaz adesea o evoluie cronic, cu ameliorarea i agravarea severitii i frecvenei n decursul timpului. Frecvena episoadelor variaz, att la acelai individ, ct i de ia un individ la altul. Episoadele apar de regul la intervale de zile sau sptmni, dar pot sun cm i nopi consecutive. Pattern fam ilial Indivizii cu teroare de somn relateaz frecvent un istoric fam 'tal pozitiv, fie de teroare de somn, fie de somnambulism. Unele studii indic o cretere de ii ori a prevalentei tulburrii printre rudele biologice de gradul 1. Modul exact de eritare cs s necunoscut. Diagnostic diferenial Muli indivizi sufer de episoade izolate de teroare de somn ia un moment dat n viaa lor. Distincia dintre episoadele individuale de teroare de somn i tulburarea teroarea de somn se

bazeaz pe apariia repetat, intensitatea, deteriorarea sau detresa semnificativ clinic i potenialul de vtmare a sa sau a altora. Teroarea de somn trebuie sa fie diferenial de alte tulburri, care produc deteptri pariale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din cursul somnului. Cele mai importante diagnostice difereniale pentru teroarea de somn includ comarul, somnambulismui, alte parasomnii (vezi parasomnia fr alt specificaie), tulburarea de somn n legtur cu respiraia i crizele epileptice survenind n timpul somnului. n contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii cu comar se deteapt din somn de regul uor i complet, relateaz vise vii asemntoare unei naraiuni acompaniind episoadele i tind s prezinte episoade noaptea mai trziu. Gradul de excitaie vegetativ i activitate motorie nu este tot att de mare ca n teroarea de somn, iar evocarea este mai complet. Terorile de somn survin de regul n somnul cu unde lente, pe cnd comarurile survin n cursul somnului REM. Prinii copiilor cu teroare de somn pot interpreta n mod eronat relatrile de fric i imageria fragmentara drept comaruri. Somnambutsmul poate fi dificil de difereniat de cazurile de teroare de somn care implic o activitate motorie notabil. De fapt, cele dou tulburri apar frecvent mpreun, iar istoricul familial implic frecvent ambele tulburri. Cazul tipic de teroare de somn implic o predominare a excitaiei vegetative i'a fricii, cu un grad mai uor de activitate motorie, care tinde a fi bmsc i dezorganizat. Cazul tipic de somnambulism implic puin excitaie vegetativ sau fiic i un grad mai mare de activitate motorie organizat. Parasomnia fr alt specificaie include diverse prezentri care pot aminti teroarea de somn. Cel mai frecvent exemplu este tulburarea de comportament a somnului REM" care, de asemenea, produce fric subiectiv, activitate motorie violent i potenial de vtmare. Deoarece aceasta survine n cursul somnului REM, ea implici vise vii asemntoare naraiunii, o deteptare mai rapid i mai complet i o activitate motorie care unneaz clar coninutului visului. Distonia paroxistic nocturn" include, de asemenea, deteptri din 528 Tulburrile de somn somn cu activitate motorie, dar aceast activitate este mai lung ca durat, este mai ritmic i stereotip, i nu este asociat cu relatri subiective sau semne de fric. Halucinaiile hipnagogice, experientate sporadic de muli indivizi de altfel a simptomatici, i mai ales de ctre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxietate. Apariia Ia nceputul somnului, imaginile vii i senzaia subiectiv de vigilitate, difereniaz aceste episoade de teroarea de somn. Mai rar, un individ cu tulburare de somn n legtur cu respiraia poate avea episoade de deteptare din somn cu fric i panic amintind pe cele din teroarea de somn. Asocierea cu stertorul, obezitatea i simptomele respiratorii, cum ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufocare, disting tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Uri episod singular de teroare de somn poate surveni, de asemenea, n timpul re-boundului somnului cu unde lente care unneaz tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn obstructiv (de ex., dup terapia cu presiune nazal continu progresiv n caile aeriene /PNCP/). Crizele epileptice care apar n timpul somnului pot produce senzaii subiective de fric i comportamente stereotipe, urmate de confuzie i dificultate n deteptare. Cele mai multe crize epileptice apar n tranziia dintre somn i vigilitate, dar pot apare i n cursul somnului cu unde lente. Incontinena sfincterian i micrile tonico-clonice sugereaz o epilepsie, dar crizele de lob frontal i temporal pot produce comportamente i mai complexe. Un examen EEG relev adesea modificri interictale la indivizii cu crize epileptice, iar monitorizarea EEG n cursul somnului nocturn poate fi necesar pentru efectuarea unui diagnostic diferenial decisiv. ntreruperea somnului n legtur cu crizele epileptice trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip parasomnie

(vezi pag. 539). Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale, alta dect crizele epileptice n legtur cu somnul, pot cauza rar episoade comportamentale insolite, noaptea. Apariia recent a unui comportament anormal n timpul somnului la un adult de etate medie sau mai avansat, impune prompt luarea n consideraie a unui traumatism cranian nchis ori a unei patologii a sistemului nervos central, cum ar fi o tumor sau o infecie. Episoadele de teroare de somn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de medicamente, cura ar fi deprimantele sistemului nervos central. Dac episoadele sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al lurii unui medicament sau substane, tulburarea trebuie clasificat ca tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie (vezi pag. 543). ..... Panica poate cauza, de asemenea, deteptri brute din somnul NREM profund acompaniate de fric, dar aceste episoade produc o deteptare rapid i complet, fr confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristic terorii de somn. Indivizii care au atacuri de panic n cursul somnului relateaz c aceste simptbme sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panic survenind n timpul zilei. Prezena agorafobiei poate-ajuta, de asemenea, Ia diferenierea celor dou tulburri., , ,: . . . ;. . .

Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn

Teroarea de sorhn este practic identic cu terorile de somn din Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (C1TS). Deteptrile confuze, care pot surveni ca o tulburare independent sau n legtur cu teroarea de somri, sunt; de asemenea, descrise n CITS. Deteptrile confuze sunt caracterizate prin deteptri scurte din somnul cu unde lente cu confuzie, dar fr teroare sau ambulaie. . . - .. . . ; Somnambulismul 529

H Criteriile de diagnostic penlru 307.46 Teroarea de somn

A. Episoade recurente de deteptare brusc din somn, survenind de regul n cursul primei treimi a episodului de somn major i ncepnd cu un strigt de panic. B. Frica intens i semne de excitaie vegetativ, cum ar fi tahicardia, respiraia rapid i transpiraia, n cursul fiecrui episod. C. Lipsa relativ de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana n timpul episodului. ' D. Nici un vis nu este evocat n detaliu i exist amnezie pentru episod. E. Episoadele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.

307.46 Somnambulismul Elemente de diagnostic

Elementul esenial al somnambulismului l constituie episoadele repetate de comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din pat i mersul mprejur. Episoadele de somnambulism ncep n cursul somnului cu unde lente i, ca atare, survin adesea n cursul primei treimi a nopii (criteriul A). n timpul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus, privire inexpresiv i o relativ lipsa de reactivitate la comunicarea cu alii sau la eforturile altora de a-1 detepta din somn (criteriul B). Dac se deteapt n timpul episodului (ori la deteptare, dimineaa urmtoare), individul i amintete foarte puin de evenimentele din cursul episodului (criteriul C). Dup episod, poate exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat de recuperarea complet a funciei cognitive i comportamentului corespunztor (criteriul D). Somnambulismul poate cauza detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie s fie diagnosticat dac comportamentul se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul F).

Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente. n episoadele uoare (denumite uneori deteptri confuze"), individul se poate ridica pur i simplu n pat, poate privi njur ori trage de ptura sau de cearceaf. Mai tipic, individul se d realmente jos din pat i poate nimeri n garderob, poate iei din camer, urca sau cobor pe scri i chiar iei din cas. Indivizii pot utiliza camera de baie, pot mnca i vorbi n cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga i ncercrile nesbuite de a.scpa de o fals.ameninare. Cele mai multe comportamente din cursul episoadelor de somnambulism sunt rutiniere i de complexitate redus. Au fost raportate ns cazuri de descuiere a u: ilor i chiar de manipulare a unor mainrii. De asemenea,' n special n coplrie, somnai ibulismul poate include comportamente necorespunztoare (de ex., urinatul n camer). Cek mai multe episoade dureaz de la cteva minute pn la o jumtate de or. 530 Tulburrile de somn Episoadele de somnambulism se pot termina prin deteptri spontane urmate de o scurt perioad de confuzie, ori individul se ntoarce n pat i continu s doarm pn dimineaa. Nu rar, individul se poate detepta dimineaa urmtoare ri alt loc* ori cu'evidena faptului de a fi efectuat o anumit activitate n timpul nopii, dar cu amnezie complet pentru eveniment. Unele episoade'pot fi urmate de amintirea vag "a unor imagini fragmentare de vis, dar de regul nu de vise asemenea unei naraiuni caracteristice. "" .". ... ,." n timpul.episoadelor de somnambulism, indivizii pot vorbi i chiar rspunde la ntrebrile altora. ns pronunia lor este defectuoas i un dialog veritabil este rar. Indivizii pot rspunde la cererile altora de a-i nceta activitatea i de a se ntoarce n pat." Aceste comportamente sunt efectuate, ns, cu un nivel redus de vigilitate, iar deteptarea individului din episodul de somnambulism este foarte dificil. Dac se deteapt, individul rmne confuz timp de cteva minute i apoi revine Ia starea de vigilitate normal. Pentru a fi pus diagnosticul, individul trebuie s experienteze' o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Indivizii pot evita situaiile care ar revela comportamentul lor altora (de ex., copiii pot evita vizitarea amicilor sau mersul n tabere de var; adulii pot evita s doarm cu parteneri de pat, s mearg n concedii sau s stea departe de casa). Poate rezulta izolare sscial sau dificulti profesionale.
Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Stimuli interni (de ex., distensia vezicii) ori stimuli externi (de ex., zgomotele) pot crete probabilitatea unui episod de somnambulism, aa cum o pot face stresorii psihosociali i uzul de alcool sau de sedative. Unii indivizi cu somnambulism pot relata, de asemenea, episoade de mncat n timpul nopii, cel mai adesea cu amnezie complet sau parial. Ei pot constata faptul -A au mncat, numai dimineaa urmtoare. Indivizii se pot vtma n cursul episoadelor de somnambulism prin lovirea de diverse obiecte, mersul pe scri, ieitul afar i mersul pe partea exterioar a ferestrelor. Pliscul de vtmare consecutiv crete dac episoadele de somnambulism includ elemente ale terorii de somn, asociate de fugi sau lovirea de diverse obiecte. Indivizii cu somnambulism i teroare de somn pot, de asemenea, vtma pe alii n cursul episoadelor. ; :... La indivizii.cu somnambulism, pot surveni i alte parasomnii asociate cu somnul fr micri oculare rapide (NREM) (de ex., teroarea de somn). Somnambulismul la copii nu este . asociat de regul cu alte tulburri mentale, dar la aduli poate fi asociat cu tulburri de personalitate, tulburri afective sau cu tulburri anxioase.;,, r K;.!. \-:\^ ...> : :.: :\ &J-A'-J y ..- .Date de laborator asociate. Polisomnografia,'utiliznd procedee de rutina cu adugarea monitorizrii, audiovizuale, poate; documenta episoadele de somnambulism. Episoadele ncep ri prifriee cteva ore de somri n cursulsomnului profund (de regula n stadiile 3 i 4 de*sorim.NREM)! Unii indivizi, de ex.",.aduliiumai ri etate pot prezenta episoadele n cursul stadiului 2 de somn NREM.' Precednd episodul, EEG arata'adese 6 activitate delta rit-iriic (hipersncrqn") cu voltaj crescut, caTe persist i n cursul deteptrii. Seninele EEG

dedeteptare diri'sornn, ciim ar fi activitatea alfa, pot apare, de serhene, la nceputul episodului. Cel riiai frecvent, EEG'este'pbscuriz prin" artefacte induse" de fnicri n timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac i ritmul respirator'pot crete, la nceputul episodului. Aceste constatri pot fi fcute n cursul unui episod de soninarhbulism' complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (curn ar fi deteptarea confuza): Alte constatri poli-somnografice pot include un numr crescut de tranziii nafara stadiilor 3 i 4 de somn i o reducere a eficienei somnului. ' ";' .-...>.. '''"'.'" "?' ' >.--.:; Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra sau deprivarea de somn pot crete frecvena episoadelor de somnambulism. Sindromul de apnee de somn obstructiv i alte tulburri care pot produce dereglarea sever a somnului cu unde
Somnambuismul 531 lente pot fi asociate, de asemenea, cu episoade de somnambulism. A fost notat o asociere ntre cefaleele migrenoase i somnambulism.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Nici un fel de comunicri nu au oferit proba clara a diferenierii n legtur cu cultura n manifestrile somnambulismuui, dar este posibil ca semnificaia i cauzele atribuite somnambulismuui s difere ntre diversele culturi.Este foarte posibil ca la aduli n cursul episoadelor de somnambulism s survin o activitate violent. Somnambuismul survine cu frecven egal la ambele sexe.

Prevalent
ntre 10% i 30% dintre copii au avut cel puin un episod de .somnambulism, dar prevalenta somnambulismuui (tulburare marcat de episoade repetaie i deteriorare sau detres) este mult mai redus, probabil de ordinul a l%-5%. Anchetele cpidemiologice raporteaz o prevalent a episoadelor de somnambulism (nu a somnambulismuui ca tulburare) de l%-7% printre aduli.

Evoluie
Somnambuismul poate apare n orice moment dup ce un copil este capabil s mearg, dar episoadele survin cei mai frecvent pentru prima dat ntre etatea de 4 i 8 ani. Prevalenta maxim survine n jurul etii de 12 ani. Episoadele survin rar pentru prima dat la aduli. Debutul somnambulismuui la aduli trebuie s detennine prompt o cercetare a etiologiiior specifice, cum ar fi uzul unei .substane ori o condiie neurologic. Somnambuismul din copilrie dispare de regul spontan la nceputul adolescenei, de regul la etatea de 15 ani. Mai puin frecvent, episoadele pot avea o evoluie recurent, cu revenirea episoadelor la nceputul perioadei adulte, dup ncetarea episoadelor n ultima parte a copilriei. Somnambuismul urmeaz cel mai adesea o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri succesive. Episoadele de somnambulism pot surveni, ca evenimente izolate, ia orice etate, dar cel mai frecvent pattern l constituie episoadele repetate survenind dup o perioad de mai muli ani.

Pattern familial
Somnambuismul se agreg printre membrii familiei. Un isteric familial de somnambulism sau de terori de somn a fost descris n pn Ia 80% dintre indivizii care merg n somn. Aproximativ 10%-20% dintre indivizii care merg n somn au o rud biologic de gradul I care, de asemenea, merge n somn. Riscul de somnambulism este crescut n plus (pn la mai mult de 60% dintre descendeni) cnd ambii prini au un istoric al tulburrii. Este sugerat transmisia genetic, dar modul exact de eritare nu este cunoscut.

Diagnostic diferenial
Muli copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fr evenimente pre-cipitante. Limita exacta dintre episoadele de somnambulism fr semnificaie clinic i somnambuismul ca tulburare este indistinct. Episoadele frecvente, vtmrile, un comportament mai activ sau violent, i deteriorarea social rezultnd din somnambulism este posibil s fac prinii copilului s solicite ajutor i justific diagnosticul de somnambulism. Episoa-

532 Tulburrile de somn dele care au persistat din copilrie pn trziu n adolescen, ori care apar de novo Ia aduli, este foarte posibil s justifice un diagnostic de somnambulism. '.:;...:..;.; Clinic poate fi dificil s se disting somnambulismul de teroarea de somn cnd exist o tentativ de a scpa" de stimulul terifiant. n ambele cazuri, individul prezint micri, dificultate n deteptare i amnezie pentru eveniment. Un strigt iniial, semnele de fric i

panic intens i excitaia vegetativ sunt mai caracteristice terorii de somn. Somnambulismul i teroarea de somn pot apare la acelai individ, i n astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia, n special sindromul apneei de somn obsructive, poate produce,, de asemenea, deteptri confuze cu amnezie consecutiv. ns, tulburarea de somn n legtur cu respiraia este caracterizat, de asemenea, prin simptome de stertor, pauze n respiraie i somnolen dium. La unii indivizi, tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate precipita episoadele de somnambulism. Tulburarea de comportament din somnul REM" este alt parasomnie (vezi parasom-nia fr alt specificaie) care poate fi dificil de distins de somnambulism. Tulburarea de comportament din somnul REM se caracterizeaz prin episoade de micri complexe, notabile, implicnd adesea vtmarea persoanei respective. n contrast cu somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM survine n timpul somnului cu micri oculare rapide, adesea n ultima parte a nopii. Indivizii se deteapt uor i relateaz coninutul visului asociat comportamentului lor. O varietate de alte comportamente poate surveni odat cu deteptrile pariale din somn. Deteptrile confuze seamn cu episoadele de somnamoulism sub. toate aspectele, cu excepia datului jos din pat. Beia de somn" este o stare n care individul prezint o tranziie prelungit de la somn la vigilitate, dimineaa. Individul poate fi dificil de deteptat din somn, acesta putnd rezista violent eforturilor de a-l detepta. Din nou, ambulaia sau alte comportamente mai complexe disting somnambulismul. ns, att deteptrile confuze, ct i beia de somn pot surveni la indivizii cu somnambulism. Epilepsia morfeic poate produce episoade de comportament insolit care survin numai n somn. Individul este areactiv i amnezic pentru episod. De regul, epilepsia morfeic produce micri stereotipe, perseverative, de complexitate mai redus dect cele din somnambulism. n cele mai multe cazuri, indivizii cu epilepsie morfeic au, de asemenea, episoade similare i n timpul strii de vigilitate. EEG prezint elemente de epilepsie, incluznd activi-' tate paroxistic n timpul episoadelor i elemente intercritice alteori. Prezena crizelor mor-feice nu include ns, prezena episoadelor de somnambulism. Epilepsia morfeic trebuie diagnosticat ca tulburare de somn datorat epilepsiei, de tip parasomnie (vezi pag. 539). Somnambulismul poate fi indus de substane sau de medicamente (de ex., antipsihotice, antidepresive triciclice, cloral hidraf). n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie (vezi pag. 543). Fuga disociativ prezint similariti superficiale cu somnambulismul. Fuga este rar la copii, ncepe de regul cnd individul este vigil, dureaz ore sau zile i nu este caracterizat prin perturbri de contiin. Dei individul poate mima somnambulismul ca parte a simulrii, este dificil de falsificat aspectul sau compbrtamenturdin somnambulism'sub observaie direct. Relaia cu 'Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn Somnambulismul tulburare este practic identic cu somnambulismul, aa cum este descris n Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS). CITS include alte dou tulburri care poi avea elemente similare cu somnambulismul: deteptrile confuze i sindromul mncatului (butului) nocturn. Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental 533

Criteriile de diagnostic pentru 307.46 Somnambulism

A. Episoade repetate de sculat din pat n timpul somnului i mers mprejur, survenind de regul n prima treime a episodului de somn major. B. In timp ce somnambuleaz, persoana are o fa rigid, inexpresiv, este relativ nonreactiv ia eforturile altora de a comunica cu ea i poate fi deteptat numai cu mare dificultate. C. La deteptare (fie din episodul de somnambulism, sau dimineaa urmtoare), persoana are amnezie pentru episod.

D. Timp de mai multe minute dup deteptarea din episodul de somnambulism, nu exist nici o deteriorare a activitii mentale sau a comportamentului (dei iniial poate exista o scurt perioad de confuzie sau dezorientare). E. Somnambulismul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale.

307.47 Parasomnia fr alt specificaie

Categoria de parasomnie Iar alt specificaie este rezervat pentru perturbrile caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale n timpul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate, dar care nu satisfac criteriile pentru o parasomnie mai specific. Exemplele includ: 1. Tulburarea de comportament din somnul REM: activitate motorie, adesea de natur violent, care apare n timpul somnului cu micri oculare rapide (REM). Contrar somnambulismului, aceste episoade tind s apar mai trziu noaptea i sunt asociate cu evocarea vie a visului. 2. Paralizia de somn: o incapacitate de a efectua vreo micare voluntar n cursul tranziiei dintre vigilitate i somn. Episoadele pot surveni la nceputul somnului (hipnagogice) ori la deteptare (hipnopompice). Episoadele sunt asociate de regul cu o anxietate extrem i, n unele cazuri, cu frica de moarte iminent. Paralizia de somn survine frecvent ca un simptom auxiliar al narcolepsiei i, n astfel de cazuri, nu trebuie s fie codificat separat. 3. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o parasomnie, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan.
y:Mfiifii <'firfifi :
.. : .. ..; .; . \ . : ; ,:. /.. . ...:... ...... :..:;:.. ;:;. ,. ..,:.,.. :. . . ..... ..:.:. .......... ......... .... :. ...... ;.

Wi".-fi\C'::K?ii fiifi:-?'* "M^&W?&$^&$i%&$^&&^?WMff>WM':S-:'&!' iiimi;:::

, .. .. . . . :. . ,; . . . .:;....:.....,.... ::' . .. .. ;. . :... :: :. ... . :. .. .. :

307.42 Insomnia n legtur cu alt tulburare mental 307.44 Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental Elemente de diagnostic
Elementul esenial al insomniei n legtur cu alt tulburare mental i al hipersomniei n legtur cu alta tulburare mental l constituie prezena fie a inr.omniei, fie a hipersomniei, 534 Tulburrile de somn.. ' ..!.:: . ..'. .. . . .: care este considerat a fi n legtur temporal i cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, care este consecina fiziologica direct a unei substane, nu este inclus aici. Astfel de prezentri trebuie s fie diagnosticate ca tulburare de somn indus de o substan (vezi pag. 542). Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz de dificultate n'aado'rmi, deteptri frecvente din somn n cursul nopii sau un sentiment marcat de somn nereconfortaht, care dureaz cel puin o lun i este asociat cu fatigabi-litate'diurn sau deteriorarea funcionrii diurne (criteriul A). Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr-o acuz, fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de cel puin o lun (criteriul A). Att n insomnia, ct i-n hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental, simptomele n relaie cu somnul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicat mai bine de o cantitate inadecvat de somn (criteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Perturbrile somnului sunt elemente comune altor tulburri mentale. Un diagnostic adiional de insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental este pus, numai cnd

perturbarea de somn este acuza predominant i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor de somn mergnd pn la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburrii mentale n care acestea apar, i a cror prezen poate deveni evident numai dup un interogatoriu specific i persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburrii lor mentale faptului c dorm ru. Multiple tulburri mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiv major se plng adesea de dificultate n a adormi ori de a rmne adormii," sau de deteptare precoce dimineaa, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia n legtur cu o tulburare afectiv este asociat cel mai adesea cu tulburarea afectiv bipolar, cel mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice. Indivizii cu anxietate generalizat relateaz adesea dificultate n adormire i se pot detepta cu ruminaii anxioase, n mijlocul nopii. Unii indivizi cu panic au atacuri de panic nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie important este observat adesea n timpul exacerbrilor schizofreniei i altor tulburri psihotice, dar este rar acuza predominant; Alte tulburri mentale care pot fi n legtur cii insomnia includ tulburrile de adaptare, tulburrile somatoforme i tulburrile de personalitate.^'; ''--- --. ^ >
-r.::'!'..-.;:: ;:?;:.;v,: r ;., ; -jy.'.u-b .:.".-:ii.-:: 2-2* Eitc^tr &.rk Esv&fos'r SC '':;;';.::<: ts.V Procedee

de

nregistrare
Numele diagnosticului ncepe cu tipul de perturbare de somn (adic, insomnie sau hipersomnie) urmat de numele tulburrii de pe axa 1 sau ax II cii care "aceasta este n legtur, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie n legtur cu tulburarea depresiv major); Tulburarea mental specific trebuie codificat, de asemenea, dup caz, pe axa I sau pe axa II. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Deoarece, prin definiie, sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mental asociat, elementele asociate ale insomniei sau hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental includ elementele caracteristice i asociate ale tulburrii mentale asociate.'.. ..;.-:..'' r . -'vr;- ...'.,"" :'.': ' Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental 535 Indivizii cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental pot prezenta acelai tip de deteptare condiionat i condiionare negativ pe care o prezint i indivizii cu insomnie primar. De exemplu, ei vor nota anxietatea crescut pe msur ce se apropie ora de mers la culcare, ameliorarea somnului cnd sunt scoi din ambiana uzual de somn i o tendin de a petrece prea mult timp n pai. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de tratamente medicamentoase multiple i inadecvate pentru acuzele lor de insomnie. Indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare ment-d vor sublinia frecvent simptomele de fatigabilitate. paralizia de plumb" sau lipsa comp'.et de energie. La o chestionare atent, aceti indivizi pot Fi mai detresai de astfel de simp:ome in legtur cu fatigabilitatea dect de adevrata somnolen. Ei pot avea, de asemenea, un istoric de uz inadecvat de medicamente stimulante, inclusiv de cafeina. Date de laborator asociase. Datele polisomnografice caracteristice (dar nu diagnostice) din episodul depresiv major includ: 1) perturbarea continuitii somnului, cum ar 11 prelungirea latenei de somn, creterea vigilitii intermitente i deteptarea matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de semn fr micri oculare rapide (NREM) (somnul cu unde lente), cu o comutare n activitatea cu unde lente, departe de prima perioad NREM); 3) scderea latenei micrilor oculare rapide (REM) (adic, o durat mai scurt a primei perioade NREM); 4) creterea densitii REM (adic, a numrului de micri oculare reale din cursul REM); i 5) creterea duratei somnului REM la nceputul nopii. Anomaliile de somn pot fi evidente la 40%-60% dintre pacienii ambulatori i pn la 90% dinlre pacienii

Elementei'tulburariasociate^ ' -;> -i f i<l S-OtH0-ru*|*r, l ,*,\>.t

internai cu episod depresiv major. Evidena sugereaz c cele mai multe din aceste anomalii persist i dup remisiunea clinic i pot precede debutul episodului depresiv major iniial. Datele polisomnografice din episoadele maniacale sunt similare cu cele constatate n episoadele depresive majore. In schizofrenie, somnul REM este redus precoce n cursul unei exacerbri acute, cu o revenire a valorile normale pe msur ce starea clinic se amelioreaz. Latena REM poate fi redus. Durata total a somnului este adesea diminuat sever n schizofrenie, iar somnul cu unde kate este de regui redus n timpul exacerbrilor. Indivizii cu panic pot avea deteptri paroxistice la intrarea n stadiile 3 i 4 de somn (NREM); aceste deteptri sunt nsoite de tahicardie, creterea ritmului respirator i simptome cognitive i emoionale de atacuri de panicii. Cele mai inul te tulburri mentale produc patternuri nonspecifice de perturbare a somnului (de ex., prelungirea latenei de somn sau deteptri frecvente). Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt ulburare mental pot apare ca extenuai, epuizai sau livizi n timpul examinrii de rutina. Condiiile medicale generale asociate cu aceste tulburri de somn sunt aceleai cu cele asociate cu tulburarea mental subiacent. Elemente specifice culturii, etii i sexului In unele culturi, acuzele n legtur cu somnul pot Fi vzute ca mai puin stigmatizante dect tulburrile mentale. Ca atare, indivizii din unele medii culturale, este foarte probabil c vor prezenta mai curnd acuze tis, insomnie sau hipersomnie dect alte simptome (de ex., depresie, anxietate). Copiii i adolescenii cu tulburare depresiv major se prezint n general cu mai puin perturbare de somn subiectiv i cu mai puine modificri polisomnografice dect o fac adulii mai n etate. n general, hipersomnia este un element mai comun tulburrilor depresive la adolesceni i adulii tineri, iar insomnia este mai frecvent la adulii mai n etate. Tulburrile de somn n legtur cu alta tulburare mental sunt mai frecvente la femei dect la brbai. Aceast diferena esle probabil n legtur cu prevalenta crescut a tulburrilor afective i a tulburrilor anxioase la femei, mai curnd dect cu oricare alt diferen n susceptibilitatea la probleme)'! de somn. 536 Tulburrile de somn Prevalent .?.'. :>:-- Problemele de somn sunt extrem de frecvente n toate tipurile de tulburri mentale, dar nu exist estimri exacte ale procentajului de indivizi care le prezint, n primul rnd din cauza ntreruperii somnului. Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este cel mai frecvent diagnostic (35%-50%) printre indivizii care se prezint la centrele de tulburri de somn pentru evaluare insomniei cronice. Hipersomnia n legtur cu alt tulburare'mental este un diagnostic mult mai puin frecvent (mai puin de 5%) printre indivizii evaluai pentru hipersomnie la centrele de tulburri de somn. Evoluie Evoluia tulburrilor de somn n legtur cu alt tulburare mental urmeaz n general pe cea a tulburrilor mentale subiacente. Perturbarea somnului poate fi unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolt consecutiv o tulburare mental asociat. Simptomele de insomnie sau de hipersomnie fluctueaz considerabil n decursul timpului. La muli indivizi cu depresie, n special Ia cei tratai cu medicamente, perturbarea somnului se poate ameliora rapid, adesea mai repede dect alte simptome ale tulburrii mentale subiacente. Pe de alt parte, ali indivizi au insomnie persistent sau intermitent, chiar dup ce alte simptome ale tulburrii lor depresive majore s-au remis. Indivizii cu tulburare bipolar au adesea simptome distinctive n legtur cu somnul, n funcie de natura episodului curent. In timpul episoadelor maniacale, indivizii experienteaz hiposomnie, dei ei se plng rar de incapacitatea lor de a dormi. Pe de alt parte, aceti indivizi pot avea o detres semnificativ n legtur cu hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburri

psihotice au cel mai adesea o nrutire notabil a somnului n cursul unei exacerbri acute, dar relateaz apoi o ameliorare, pe msur ce simptomele psihotice se amendeaz. Diagnostic diferenial Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu trebuie s fie diagnosticat Ia fiecare individ cu o tulburare mental care are, de asemenea, simptome n legtur cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie pus numai cnd simptomele hipnice sunt severe i se afl n centrul unei atenii clinice separate. Pentru cei mai muli ini cu tulburare deprersiv major care relateaz dificulti de adormire sau de a rmne adormii la mijlocul nopii, nu este justificat un diagnostic separat de tulburare de somn. Dac ns, individul se plnge n primul rnd de o perturbare hipnic, ori dac insomnia este disproporionat n comparaie cu celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic adiional de insomnie n legtur cu alt tulburare mental. ' ->': '*, ' . s'-; ..':'.- '. - v " '. . Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental poate fi extrem de dificil la indivizii care se prezint, att cu simptome'clinice semnificative de perturbare de somn, ct i cu alte simptome ale unei tulburri nienfale. Diagnosticul de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental se bazeaz pe trei judeci. Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate c atribuibile tulburrii mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv n cursul tulburrii mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie s fie acuza principal i trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A treia, prezentarea simptomelor trebuie s satisfac integral criteriile pentru alt tulburare mental. Un diagnostic de insomnie primar sau de hipersomnie primar este adecvat cnd (aa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este acompaniat de simptome (de ex., de anxietate sau de dispoziie depresiva) care nu satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Un diagnostic de insomnie primar este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie croInsomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental 537 nic, i care dezvolt mai trziu o tulburare afectiv sau anxioas. Dac simptomele de insomnie sau de hipersomnie persist mult timp dup ce celelalte simptome ale tulburrii mentale n legtur cu care apar s-au remis complet, diagnosticul trebuie s fie schimbat din insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental n cel de insomnie sau hipersomnie primar. Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu este diagnosticat dac tabloul clinic este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie). Insomnia sau hipersomnia in legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie distins de o tulburare de somn datorata unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale cnd perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex., feo-cromocitom, hipertiroidism). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator i examenul somatic (vezi pag. 538 pentru o discuie suplimentar). O tulburare de somn in--dus de o substan se distinge de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de somn (vezi pag. 542 pentru o discuie suplimentar). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie. Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie difereniat de patternurile de somn normale, precum i de alte tulburri de somn. Dei acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazional

sunt frecvente n populaia general, ele nu sunt acompaniate de regul de alte semne i simptome ale unei tulburri mentale. Tulburrile de somn tranzitorii sunt reacii comune la evenimente de via stresante i n general nu justific un diagnostic. Un diagnostic separat de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu o tulburare de adaptare trebuie s fie luat n consideraie numai cnd perturbarea de somn este extrem de sever i de prelungit. Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) include diagnostice analoage pentru tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i n mod specific citeaz psihozele, tulburrile afective, tulburrile anxioase, panica i alcoolismul. Bl Criteriile de diagnostic pentru 307.42 Insomnia n legtur cu ... (Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II) A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea somnului, sau un somn nereconfortant pentru cel puin o lun, i care este asociat cu fatigabilitate diurn sau deteriorarea activitii diurne. B. Perturbarea de somn (sau consecinele sale din timpul zilei) cauzeaz o de-tres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Insomnia este considerat a fi n legtur cu alt tulburare de pe axa I sau axa II (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, tulburarea de adaptare cu anxietate), dar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie). E. Perturbarea nu este consecina fiziologic direct a efectelor unei substane (de ex., un drog de abuy, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale. 538 Tulburrile de somn ; B*

H. Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia n leg- - ' ' tur cu...' (Se indica tulburarea de pe axa I sau axa II) ~u
. .;!.. : A. Acuza predominanta o constituie somnolena excesiv timp de cel puin, o, lun dup cum este,evideniat, fie prin episoade de. somn prelungite,- ori = . . -:,-; prinepisoade.de somn.diurne care survin aproape zilnic. . ... * B. .Somnolena excesiv cauzeaz detres. sad'deteriorare semnificativ clinic ' ri domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare; C. Hipersomnia este. considerat a fi n legtura cu alt tulburare de pe axa 1 . ..... sau axa.II (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic), dar . este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex:-, . narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie) -sau de o cantitate inadecvat de somn. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale .. generale.

Alte tulburri de somn 780.xx Tulburarea de somn datorat unei ;" Elemente de diagnostic ~ ........

.....

f condiii medicale generale ........

Elementul esenial l tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), i estedatorat unei condiii medicale generale. Simptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie ori'o combinaie'oarecare a'acestora. Din istoric, examenul, somatic ori datele'de laborator, trebuie s rezulte faptul ca perturbarea de somn este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale'generale (criteriul B). Perturbarea nu'este explicata niai bine de alt tulburare mental, cum ar fi o tulburare de adaptare, ri care

stresorul este o condiie medical sever (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu respiraia (de ex., ap-neea de somn) ori narcolepsiei nu sunt incluse n aceast categorie (criteriul E). Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F). n a preciza dac perturbarea de somn se datoreaz unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea de somn este etiologic n relaie cu condiia medical general printr-un mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast judecat. Dei nu exista criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea de somn i condiia medical general Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale 539 este etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisi-unea condiiei medicale generale i cea a perturbrii de somn. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile de somn primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic, ori absena unui istoric familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i dezvoltarea perturbrii de somn, pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii. n afar de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s aprecieze dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare primar de somn, de o tulburare de somn indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de cx., tulburrile de adaptare). Aceast precizare este explicit mai n detaliu in seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (vezi pag. 147).

Sub tipuri
Subtipurilc menionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care din urmtoarele prezentri de simptome predomin. Tabloul clinic al tulburrilor de somn specifice datorate unei condiii medicale generale poate semna cu cel al tulburrii de somn primare analoge. ns, nu trebuie s fie satisfcute integral criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primar analog peni iu a stabili un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. De tip insomnie. Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n primul rnd prin dificulti n a adormi, dificulti n meninerea somnului ori un sentiment de somn nereconfortant. De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul orelor de vigilitate. De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracterizat n primul rnd prin evenimente care survin n asociaie cu somnul sau cu tranziiile somnului. De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem de somn datorat unei condiii medicale generale caracterizate prin simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomin clar.

Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie sa noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, inclusiv sub-tipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi cauznd perturbarea, pe axa 1 (de ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tireotoxicozei, de tip insomnie). Codul C1M9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9

tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice CIM-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Elemente i tulburri asociate

Date de laborator asociate. Datele de laborator sunt concordante cu condiia medical general subiacent. Nu exist date polisomnografice care s fie specifice ntregului grup de tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale. Cele mai multe condiii medicale generale cauzeai-. o reducere a duratei totale de somn, o cretere a deteptrilor, o diminuare 540 Tulburrile de somn a somnului cu unde lente i (mai puin concordant) o diminuare a somnului cu micri oculare rapide (REM) ori a densitii fazice a REM: Unele condiii medicale produc date polisomnografice mai! specifice. De exemplu, indivizii cu sindrom fibromialgic se plng de somn nereconfortant i au adesea un pattern distinct de activitate EEG afa n timpul somnului fr micri oculare rapide (NREM). Crizele epileptice n legtur cu somnul duc Ia descrcri EEG specifice, concordante cu tipul de crize epileptice subiacente: *"> '_"' Datele examinrii somatire i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale este de ateptat sa aib datele somatice tipice ale condiiei medicale generale subiacente.'Perturbrile de somn pot rezulta dintr-o varietate de condiii medicale generale i neurologice incluznd (dar nu limitate la) tulburrile neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), maladia cerebrovascular (de ex., insomnia urmnd leziunilor vasculare ale trunchiului cerebral superior), condiii endocrine (de ex., hiper- sau hipotiroidismul, hipo- sau hiperadrenocorticismul), infecii urinare i bacteriene (de ex., hipersomnia n legtur cu encefalita viral) tuea n legtur cu o maladie pulmonar, alta dect condiiile respiratorii n legtur cu somnul (de ex., bronita cronic) i durerea din maladiile niusculoscheletale (de ex., artrita reumatoida, fibromialgia). Diagnostic diferenial Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie difereniat de perturbrile expectate din pattemurile de somn, tulburrile de somn primare, tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i tulburrile de somn induse de o substan. Muli indivizi experienteaz o perturbare de somn n cursul iniei condiii medicale generale sau neurologice. In majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merit un diagnostic adiional de tulburare de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie sa fie rezervat mai curnd cazurilor n care perturbarea de somn este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este suficient de detre-sat de ctre simptomele hipnice sau de deteriorarea asociat, c este necesar un tratament specific pentru aceast perturbare. , . . ,_.... . Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale sunt caracterizate prin simptome similare celor din tulburrile primare de somn. Diagnosticul diferenial se bazeaz nu pe simptome specifice ci, mai curnd, pe prezena sau absena unei condiii medicale considerate a fi etiologic n legtur cu acuza hipnic. In cazurile de narcolepsie i de tulburare de somn n legtur cu respiraia, etiologia subiacent a perturbrii somnului se presupune a fi o condiie medical general. ns, n aceste dou exemple tipice, condiia medical nu exist independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele dou tulburri sunt incluse n seciuneatulburrilor de somn primare", v . v ' ::./: ;!;. .'.;.:;:'., ":";::.'..*. Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o tulburare de somn indusa de o substan poate fi foarte dificil. In multe cazuri, indivizii cu o condiie medical semnificativ iau adesea medicamente pentru condiia respectiv; aceste medicamente, n schimb, pot cauza simptome n legtur cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o ntrerupere a somnului n legtur cu astmul. ns, individul respectiv poate

fi tratat i cu preparate de teofilin care, n unele cazuri, pot produce ele nsele o perturbare a somnului. Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o tulburare de somn' indus de o substan se bazeaz adesea pe cronologie, rspunsul la tratament sau ntreruperea medicaiei i evoluia longitudinal. In unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale i de tulburare de somn indus de o substan. n cazurile n care un drog de abuz este suspectat a fi cauza tulburrii'de somn, un screening al drogului n snge sau n urin poate ajuta Ia diferenierea acestei probleme de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale 541 Dac clinicianul nu poate preciza dac perturbarea de somn este primar, este n legtur cu alt tulburare mental, se datoreaz unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, diagnosticul corespunztor este cel de dissomnie sau parasomnie fr alt specificaie. Relaia cu Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (C1TS) conine seciunea general Tulburri de somn medicale .i psihiatrice". Sunt prezentate diagnosticele specifice pentru tulburrile de somn asociate cu tulburri neurologice (cu apte exemple menionate) i tulburrile de somn care sunt asociate cu alte tulburri medicale (cu apte exemple menionate). Dei, n mod special, sunt citate numai 14 tulburri medicale i neurologice n CITS, clinicianul poate diagnostica o tulburare de somn asociat cu oricare alt tulburare medical, simplu, prin utilizarea codurilor CIM-9-CM corespunztoare. H Criteriile de diagnostic pentru 780.xx Tulburare de somn datorat ... (Se indic condiia medical generala) A. O perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist probe c perturbarea de somn este consecina fizologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare de adaptare, n care stresorul este o maladie medical sever). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea nu satisface criteriile pentru tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau narcolepsie. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat tipul: .52 de tip insomnie: dac perturbarea de somn predominant este insomnia; .54 de tip hipersomnie: dac perturbarea de somn predominant este hiper-somnia; .59 de tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este o parasomnie; 59 de tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur tulburare de somn, dar nu predomin nici una. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa F, de ex., 780.52 Tulburare de sonm datorat unei maladii pulmonare obstnictive, de tip insomnie; a se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa 111 (vezi anexa G pentru coduri). 542 Tulburrile de somn r : ;-!'- "- >-'J ''IC^'SKI r. j oi. 6'i-;:

Tulburarea de somn indus de 6 substan ''"';: Elemente de diagnostic

'

Elementul esenial al tulburrii de somn induse de o substan l constituie o perturbare notabil a somnului, suficient de sever pentru a justifica q atenie clinic separat (criteriul A) i care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex.,

un drog de abuz, un medicament sau expunere la un toxic) (criteriul B): h funcie de substana implicat, poate fi notat unul din cele patru tipuri de perturbare de somn. Insomnia i hipersomnia simt tipurile cele mai frecvente; iar parasomnia este tipul cel mai puin ntlnit. Un tip mixt poate fi notat cnd este prezent mai mult dect un singur tip de perturbare de somn, dar nu predomin nici unul;' Perturbarea nu trebuie sa fie' explicat mai bine de o tulburare mental care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriulD). Simptorriele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simp,-tomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie su de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe'pentru'a justific o atenie clinic separat. Pentru un comentariu mai detaliat al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 157. O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn primar i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin luarea n consideraie a debutului i evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s existe proba de intoxicaie sau de abstinen, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. Tulburrile de somn induse de o substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile de somn primare pot precede debutul uzului de substan sau pot surveni n cursul perioadelor" de abstinen prelungit. Deoarece .starea de' abstinen de unele substane (de ex., de unele benzodiazepirie) poate fi relativ lung,'debutul'perturbrii de somn poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de b substan. Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile primare de. somn (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). Din contra, factorii care sugereaz c perturbareade sonm este explicat mai bine de o tulburare de somn primar includ persistena tulburrii de somn pentru mai'mult de 4 sptmni dup terminarea intoxicaiei sau abstinenei'acute; dezvoltarea de simptome care sunt'substanial ri exces fa de ceea'ce ar fi de expectat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata uzului ori un istoric de tulburare de somn primar anterioar.,. . . .. .... ^ ..,.. ......,'. .-.. ,-,. .'*.. '. .%',- fi

Subtipuri'ispecificnd

rv......

^ l,

Subtipurile citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin dintre urmtoarele prezentri de simptome. Prezentarea clinic a tulburrii de sbmri specifice induse de o substan poate semna cu cea a tulburrii primare de somn analoge. Ins, criteriile complete penru tulburarea de sonm primar analog nu trebuie s fie satisfcute, pentru a stabili un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan. . : '- De tip inso'mnie. Acest subtip se refer Ia o acuza de somn caracterizat n primul rnd prin dificultate n adormire, dificultate n a rmne adormit sau sentimentul de somn nereconfortant..- :. --...... ..-.......:-;-:-. .- De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul orelor de vigili-tate. Tulburarea de somn indus de substan 543 De tip parasomiiie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracterizat n primul rnd prin evenimente comportamentale anormale, care survin n asociere cu somnul sau cu tranziiile somn-vigilitate. De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem de somn indus de o substan, caracterizat prin multiple tipuri de simptome hipnice, dar n care nu predomin n mod clar nici un simptom. Contextul apariiei sirriptomelor de somn poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtorii specificani:

Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n timpul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criierilo pentru sindromul de abstinen de o substan, iar simptom*, ie apar n cursul sau !a scurt timp dup un sindrom de abstinen. Procedee de nregistrare Numele tulburrii de somn induse de o substan ncepe cu cel al substanei specii ii e (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxin) care este presupus a fi cauza perturbrii de somn. C<>-dul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul ele criterii pentru tulburarea de somn indus de o substan. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase (de ex,, tiroxin), trebuie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicai prin menionarea codului U corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare de somn indus de cafeina) este urmat de subtipul care indic simptomul predominant si de specificantul care indic contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei). Cini se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia tulburrii de somn, trebuie s fie menionat fiecare n mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cocain, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare de somn indus de alcool, de tip insomnie, cu debut n cursul abstinenei). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substan este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Tulburare de somn indus de o substan necunoscut.
Substanele specifice

Tulburarea de somn indus de o substan apare cel mai frecvent n cursul intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, coc.;. ... opiacee, i sedative, hipnotice i anxiolitice. Perturbrile de somn sunt ntlnite mai puin frecvent n uzul de alte tipuri de substane. Tulburarea de somn indus de alt substan poate surveni, de asemenea, n,asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cocain, opiacee i sedative, hipnotice i anxiolitice. Fiecare din tulburrile de somn induse de o substan produce pattemuri de somn EEG care sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru aceasta. Profilul de somn EEG pentru fiecare substan este apoi n relaie cu stadiul de uz, adic, tiac este vorba de intoxicaie, de uz cronic ori de abstinen urmnd ntreruperii uzului substanei. Alcoolul. Tulburarea do somn indus de alcool apare de regul ca insomnie. n timpul intoxicaiei acute, alcoolul 'produce de regul un efect sedativ imediat, cu somnolen crescut i reducere a vigilitii pentru 3-4 ore. Acesta este nsoit de o cretere n stadiile 3 : i 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i de o reducere a somnului cu micri ocul.re 544 Tulburrile de somn rapide (REM), n timpul studiilor asupra somnului EEG. Dup aceste efecte iniiale, individul are vigilitate crescut, somn nelinitit i, adesea, vise vii i ncrcate anxios pentru restul perioadei de somn. Studiile asupra somnului EEG au artat c n a doua jumtate a somnului dup ingestia de alcool, stadiile 3 i 4 de somn sunt reduse, vigilitatea este crescut, iar somnul REM este, de asemenea, crescut. Alcoolul poate agrava tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin creterea numrului de evenimente de apnee obstructiv. Prin continuarea uzului habitual, alcoolul continu s prezinte un efect sedativ pasager pentru cteva ore, urmat de ntreruperea continuitii somnului pentru mai multe ore. . n timpul abstinenei alcoolice, somnul este perturbat flagrant. Individul are de regul o continuitate a somnului ntrerupt sever, acompaniat de o cretere a cantitii i intensitii somnului REM. Acesta este acompaniat adesea de o cretere a viselor vii i, n cel mai extrem

exemplu, constituie o parte, a deiriumului prin abstinen alcoolic. Dup abstinena acut, indivizii care au uzat cronic de alcool pot continua s se plng de somn superficial, fragmentat, timp de sptmni sau ani. Studiile EEG confirm un deficit n somnul cu unde lente i o perturbare consistent n continuitatea somnului n aceste cazuri. Amfetaminele i stimulantele afine. Tulburarea de somn indus de amfetamine se caracterizeaz prin insomnie n cursul intoxicaiei i prin hipersomnie n timpul abstinenei. n cursul perioadei de intoxicaie acut, amfetamina reduce cantitatea total de somn, crete latena de somn i perturbrile continuitii somnului, crete micrile corpului i descrete somnul REM. Somnul cu unde lente tinde s fie redus. n timpul abstinenei din uzul cronic de amfetamine, indivizii experienteaz de regul hipersomnie, att cu prelungirea duratei somnului nocturn, ct i cu somnolen excesiv n timpul zilei. Somnul REM i somnul cu unde lente pot reveni la valori deasupra liniei de baz. Testele multiple de laten de somn (TMLS) pot arta, de asemenea, o cretere a somnolenei diurne n timpul fazei de abstinen. Cafeina. Tulburarea de somn indus de cafeina produce de regul insomnie, dei unii indivizi se pot plnge de hipersomnie i de somnolen diurn n legtur cu substana (vezi pag. 642). Cafeina exercit un efect dependent de doza, creterea'dozei or cauznd o cretere a vigilitii i o reducere a continuitii somnului. Polisomnografia poate indica o laten de somn prelungit, o vigilitate crescut i o reducere a somnului cu unde lente. Nu au fost descrise efecte notabile asupra somnului REM. Abstinena brusc de la uzul cronic de cafeina poate produce hipersomnie. Unii indivizi pot, de asemenea, experiena hipersomnie ntre dozele zilnice de cafeina, pe msur ce diminua efectul stimulant imediat. Cocaina. Ca i alte stimulante, cocaina produce de regul insomnie n cursul intoxicaiilor acute i hipersomnie n cursul abstinenei. n cursul intoxicaiei acute, cantitatea total de somn poate fi redus drastic, cu numai cteva accese scurte de somn foarte fragmentat. Invers, abstinena dup un exces de cocain se asociaz adesea cu o durat de somn extrem de prelungit., ., . .,.-.,. .s ;. ,, . , .... : .Opiaceele. n cursul unui uz acut de scurt durata, opiaceele produc de regul o cretere a somnolenei i o cretere a'profunzimii subiective a somnului. Somnul REM este redus de regul prin administrarea acut de opiacee, cu puin modificare general. n vigilitate sau timpul total de somn. Odat cu continuarea administrrii, cei mai muli indivizi devin tolerani la efectele sedative ale opiaceelor i pot ncepe s se plng de insomnie. Aceasta se reflect prin creterea vigilitii i reducerea timpului de somn, n studiile poisomnografice. Abstinena de opiac.ee se nsoete'de regula de acuze de hipersomnie, dei puine studii obiective au documentat aceast constatare. Sedativele, hipnoticele i anxiolitcele. Drogurile din aceast clas (de ex., barbituricele, benzodiazepinele, meprobamatul, glutetimida i metiprilonul) au efecte similare, dar nu identice asupra somnului. Diferenele n durata de aciune i semivia pot afecta acuzele referitoare la somn i msurrile obiective ale somnului. n'general, barbituricele i vechile Tulburarea de somn indus de substan 545 droguri nonbarbiturice i nondiazepinice produc mai constant toleran, dependen i abstinen sever, dar aceste fenomene pot fi notate ta fel de biuc i la benzodiazepine. IM intoxicaia neul drogurile sedativ-Iupiiolico produc cicteieu cxpcelaUi a somnului i reducerea n virilitate. Studiile polisomnograiice confirm aceste efecte subiective n cursul administrrii acute, precum i o reducere n somnul REM i o cretere n activitate a fusurilor de somn. Uzul cronic (n special de barbiturice i droguri mai vechi, nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice) poate cauza toleran cu revenirea insomniei. Dac individul crete apoi doza, poate apare hipersomnie diurn. Drogurile sedativ-hipnotice pot agrava tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin creterea frecvenei i severitii evenimentelor de apnee obstructiv de somn.

ntreruperea brusc a uzului cronic de sedativ-hipnotice poate duce Ia insomnie de abstinen. Pe lng reducerea duratei somnului, abstinena poale produce creterea anxietii, tremurturi i ataxie. Barbiturieelc i drogurile nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice mai vechi sunt asociate, de asemenea, cu o inciden crescut a crizelor epileptice de abstinen, care sunt mult mai puin frecvent observate la benzodiazepine. De regul, drogurile sedativ-hipnotice cu durata scurt de aciune este foarte posibil s produc acuze de insomnie de abstinen, pe cfnd cele cu durata mai lung de aciune sunt, cel mai adesea, asociate cu hipersomnie diurn n timpul uzului activ. Cu toate acestea ns, orice drog sedativ-hipnotie poate eventual cauza, fie sedare diurn, fie insomnie de abstinen. Abstinena de ageni se-dativ-hipnotici poate fi confirmat prin studii polisomnografice care indic reducerea duratei somnului, fragmentarea crescut a somnului i revenirea" somnului REM. Alte substane. i alte substane pot produce perturbri de somn. Exemplele comune includ medicamentele care afecteaz sistemele nervos central i vegetativ (incluznd agonitii i antagonitii adrenergici, agonitii i antagonitii dopaminci, agonitii i antagonilii colinergici, agonitii i antagonitii serotoninergici, antihistaminiccle i corticosteroizii). Clinic, astfel de medicamente sunt prescrise pentru controlul hipertensiunii i aritmiilor cardiace, maladiei pulmonare obstructive cronice, problemelor de molilitate gastrointestinal sau proceselor inflamatorii. Diagnostic diferenial Perturbrile de somn sunt ntlnite frecvent n contextul intoxicaiei cu o substan sau al abstinenei de o substan. Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd perturbarea de somn este considerat a ( n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, sau cnd perturbarea este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxioliiice. Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai dac insomnia este mai sever dect cea ntlnit de regul n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice, i necesit o atenie i un tratament special. Dac perturbarea de somn indus de o substan survine exclusiv n cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerat a fi un element asociat al deliriumului i nu este diagnosticat separat. n tablourile clinice induse de o substan care conin o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., de somn, afective i anxioase), tipul specific de tulburare indus de substana de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic. j O tulburare de somn indus' de o substan se distinge de o tulburare primar de somn i de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin faptul c o substan este considerata a fi etiologic n legtur cu simptomele (vezi pag. 542). O tulburare de somn indus i!e o substan datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general Ircbiie s-.i aib debutul n timpul Tulburarea de somn indus de substan 547

Q Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de somn indus de o substan

(continuare)

sugereaz existena unei tulburri de somn independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente iar legtur cu o substan). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui deiirium. E. Perturbarea de somn cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic tic intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptoinclc hipnice sunt n execs fa o'e cele asociate

de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simpto-mele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburarea de somn indus de o substan specific: 291.8 alcool; 292.89 amfetamina; 292.89 cafeina; 292.89 cocain; 292.89 opiacee; 292.89 sedative, hipnotice sau anxiolilice; 292.89 alt substan sau o substan necunoscut. De specificat tipul: De tip insomnie: dac perturbarea de somn predominant este insomnia; De tip hipersomnie: dac perturbarea de somn predominant este hipersom-nia; De tip parasomnic: dac perturbarea de somn predominant este parasomnia. De tip mixt; dac este prezent mai mult dect o singur perturbare de somn i nu predomin.! nici una. De specificat dac (ve/.i tabelul de la pag. 159 pentru aplicabilitate la substan): Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie; Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.

Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte

ceasta seciune include tulburrile controlului impulsului care nu sunt clasificate ca parte a tabloului clinic al tulburrilor din alte seciuni ale manualului (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, parafiliile, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de conduit, schizofrenia, tulburrile afective pot avea elemente care implic probleme ale controlului impulsului). Elementul esenial al tulburrilor controlului impulsului l constituie incapacitatea de a rezista unui impuls sau tentaii de a efectua un act care este duntor persoanei respective sau altora. n cele mai multe tulburri din aceast seciune, individul simte o senzaie crecnd de lensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, i apoi experienteaz plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii atului. Dup act poate exista sau un regret, autorepro sau culp. n aceast seciune sunt induse urmtoarele tulburri: Tulburarea explosiv intermitent, caracterizat prin episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsiunilor agresive, ducnd la atacuri grave sau distrugeri ale proprietii. Cleptomania, caracterizat prin incapacitatea recurent de a rezista impulsului de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea monetar. Piromania, caracterizat printr-un pattern de punere a focului pentru plcere, gratificaie sau uurarea tensiunii. Jocul de ans patologic, caracterizat printr-un comportament dezadaptativ recurent i persistent de joc de ans. Tricotilomania, caracterizat prin smulgerea recurent a propriului pr, din plcere, pentru gratificaie sau uurare a tensiunii, ceea ce duce la o pierdere apreciabil a prului. Tulburarea controlului impulsului fr alt specificaie, care este inclus pentru codificarea tulburrilor de control ale impulsului care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile specifice ale controlului impulsului descris mai sus ori n alte seciuni ale manualului.

312.34 Tulburarea exploziv intermitent Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii explozive intermitente l constituie apariia de episoade distincte de incapacitate de a revista impulsurilor agresive, ceea ce duce fa acte agresive grave sau la distrugerea proprietii (criteriul A). Gradul de agresivitate exprimat n timpul unui episod este n mod flagrant disproporionat fa de orice provocare sau stresor psihosocial precipiant (criteriu! B). Un diagnostic de tulburare exploziv intermitent este pus numai

dup excluderea altor tulburri mentale care ar putea exclude episodul de comport; ment agresiv (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate bnderTulburarea expJosiv intcrinetenta 551

Diagnostic diferenial

>

Comportamentul agresiv poale surveni n contextul multor ailor tulburri mentale. Diagnosticul de tulburare exploziv intermitent trebuie luat n consideraie, numai dup ce toate celelalte tulburri care sunt asociate cu impulsuri sau cu comportament agresiv au fost excluse. Dac comportamentul agresiv survine exclusiv n cursul unui delirium, diagnosticul de tulburare exploziv intermitent nu este pus. La fel, cnd comportamentul apare ca parte a unei demene, diagnosticul de tulburare intermitent nu este pus, diagnosticul corespunztor fiind cel de demen cu speeilcantul cu perturbare de comportament". Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, de tip agresiv, care este diagnosticat cnd patfcrnul episoadelor agresive este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de cx., un individ care a suferit o vtmare cerebral ntr-un accident de automobil i prezint consecutiv o modificare de personalitate caracterizat prin explozii de agresivitate). Un istoric atent i o examinare neurologic detaliat sunt utile n efectuarea acestei precizri. De reinut c anomaliile nespecifice la examinarea neurologic (de ex., semnele fruste") i modificrile EEG nespecifice sunt compatibile cu diagnosticul de tulburare exploziv ntermitent i au drept de preempiune asupra diagnosticului, numai dac ele sunt indicatoare ale unei condiii medicale generale diagnostir.ibile. Explozii de agresivitate pot -urveni, de asemenea, n asociaie cu intoxicai;! cu o substan ori cu abstinena de o substan, n special cnd sunt asociate cu alcoolul, phency-clidina, cocaina i alte stimulame, cu barbiturice i inhalante. Clinicianul trebuie s se informeze atent despre natura i ntinderea uzului de substan, iar un screening al drogului n snge sau urin poate fi edificator. Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de comportamentul agresiv sau eratic care poate apare n tulburarea opoziionismul provocator, tulburarea de conduit, tulburarea de personalitate ansisocia, tulburarea de personalitate borderline, episodul maniacal i n schizofrenie. Dac comportamentul agresiv este explicat mai bine ea diagnostic sau element asociat al altei (ulburri mentale, diagnosticul separat de tulburare exploziv intermitent nu este pus. Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, i cnd nu este prezent nici o tulburare mental. Comportamentul intenional se distinge de tulburarea exploziv intermitent prin prezena motivaiei i beneficiului din actul agresiv. n situaii medicolegale, indivizii pol simula tulburarea exploziv intermitent pentru a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor.

Criteriile de diagnostic pentru 312.34 Tulburarea exploziv intermitent

A. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor a-gresive care duc la acte de atac grav sau de distrugere a proprietii. B. Gradul de agresivitate manifestat n cursul episoadelor este disproporionat n mod flagrant fa de orice stresori psihosociali precipitani. C. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate borderline, un episod maniacal, tulburarea de conduit ori tulburarea hipenictivitatc/deficii. de atenie) i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan'.e (de ex., un drog do abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism cranian, demen Alzheimer).

552 Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte 312.32 Cleptomania Elemente de diagnostic Elementul esenial al cleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetar (criteriul A). Individul experienteaz o cretere a elementului subiectiv de tensiune naintea furtului(criteriul B) i simte plcere, gratificare'sau uurare cnd comite furtul (criteriul C). Furtulnu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns Ia o idee delirant sau halucinaie (criteriul D), i nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial (criteriulE). Obiectele sunt furate n dispreul faptului c ele sunt de regul de mic valoare pentru individ, care-i poate permite s le plteasc i pe care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast tulburare evit n general s fure cnd este probabil arestarea imediat (de ex., n vzul unui ofier de poliie), de regul ei nu-i planific dinainte furturile sau iau incomplet n consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr asistena sau colaborarea altora. Elemente i tulburri asociate Indivizii cu cleptomanie experienteaz impulsul de a fura ca ego-distonic i sunt contieni de faptul c actul este infamant i lipsit de sens. Frecvent, persoana se teme s nu fie prins i adesea este depresiv sau se simte culpabil n legtur cu furturile. Tulburrile depresive (n special tulburarea depresiv major), tulburrile anxioase, tulburrile de comportament alimentar (n special bulimia) i tulburrile de personalitate pot fi asociate cu cleptomania. Tulburarea poate cauza dificulti legale, familiale, n carier i personale, Prevalent Cleptomania este o condiie rar care apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine identificai. Pare a fi mai frecvent la femei. Evoluie .....
9

Exist puine informaii sistematice despre evoluia cleptomaniei, dar au fost descrise trei evoluii tipice: sporadic, cu episoade scurte i lungi perioade de remisiune; episodic, cu perioade prelungite de furturi i perioade de remisiune; i cronic, cu un oarecare grad de fluctuaie. Tulburarea poate continua ani, n dispreul multiplelor condamnri pentru furt din magazine. ' : D iagn ostie diferenial Cleptomania trebuie distins de actele ordinare de furt sau de furt din magazine. De regul, furtul (dac este planificat sau impulsiv) este deliberat i motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetara. Unii indivizi, n special adolescenii, pot fura din spirit de aventur, ca un act de rebeliune ori ca un drept de trecere. Diagnosticul nu se pune dect dac i alte caracteristici ale cleptomaniei sunt, de asemenea, prezente. Cleptomania este extrem de rar, pe cnd furtul din magazine este relativ frecvent. n simulare, indivizii pot siuns.q Liiu .:; i-~ :J!ii:h,ii UtluiSvctr.l ralul>uitna'j Pirbmania'" 553. mula simptomele cleptomaniei pentru a evita urmrirea n justiie-.-TuIburarea de personalitate antisocial i tulburarea deconduit se disting de "cleptomanie priri prternulgeiieral de comportament antisocial1. Cleptomania treb'uie'distins'de furtul nteniorial i'necugetat' care poate surveni n cursul unui episod maniacal; c rspuns l
_______________________________________________________________________ '_______________________________________- " : - - *_____________________________________ 'ir^ ;J>...-( .*.

idei'delirante sau la haluci-> naii (de ex.,n schizofrenie); ori ca rezultat al demenei.1-' '!,:;.-.'; sft fcV*,':| b-'iaifi :: -:..-;.?
*t i :;."..' -,3. i

Criteriile! de diagnostic pentru 312.32 Cleptomanie , ... . .A. Incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu' sunt'necesare pentru uzul lor personal ori pentru valoarea lor,monetarv,.,r. B. Senzaie de tensiune imediat naintea comiterii furtului. >; C Plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii furtului...;.. D. Furtul nu este comis pentru a exprima furia sau rzbunarea i nu este "-rspunsul la o idee delirant sau Ia o halucinaie. E. Furtul nu este explicat mai bine'de tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori tulburarea de personalitate antisocial. .... .. -.'.. r ? ? :: ..-312.33 Piromania .-.- ... .. --:-/:.-,, -:-:.: Elemente de diagnostic --- \ < ; .vtcav. ' Elementul esenial al piromaniei l constituie'prezena a multiple episoade de punere de-' liberat i intenionat a focului (criteriul-p Indivizii cu aceasta tulburare experiehteaz tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii uriui foc (criteriul B). Exista o fascinaie^ interes,-curiozitate sau atracie pentru foc i contextele'sale situaionale (de*ex.;, detalii,'utilizri; consecine) (criteriul C). Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectatori" regulai ai incendiilor din cartierele lor, pot declana alarme false, i le procur plcere instituiile, echipamentul/i personajul'asociat'cu focul;; Ei pot pierde mult timp la'departamentul local de pompieri,"provoac incendii pentru'a se'.altura: departamentului'de pompieri ori' devin chiar.'pompieri.'1 Indivizii CU; aceast tulburare/experienteaz plcerej.'gratifica're'sau'o re-' laxare a tensiunii cnd provoac incendiul, sunt martori la efectele sale ori particip la nl-, turarea consecinelor sale (criteriul D); Incendierea nu este fcut pentru un beneficiu financiar; ca expresie a unei ideologii sociopoiitice, ascunderea unei activiti criminale, spre a exprimat furia su'rzbun^ idee delirant sau la q hahidnaie (criteriul^E). Incendierea nu rezult^dia deteriorarea jude;.', caii (de.ex., ca n demen; fetardreaSn'ental saulritoxci cu'6" substana)! Diagnosticul nii.se pune, ^dac incendierea.este explicat mai bine de o, tulburare de conduit,, un episod maniacai'ori de tulburarea de personalitate antisocial (criteriul F). ; ':.,.;::v.'",, ' ..." " '.< .- .0 [/; ':.; .;-;; i-M'ixs :v.-:-::.:: u---i';^u ..-';.". ..< vix sr.::;;.?.']':, 3 _ J,j Elemente i tulburri asociate'. . - '-,;, v- . :-> -, > Indivizii cu piromanie pot face pregtiri considerabile nainte' de provocarea incendiu-! lui. Ei pot fi indifereni Ia consecinele pentru via sau proprietate cauzate de foc, ori pot procura'satisfacie din distrugerea proprietii care rezult din incendiu. Comportamentele: pot duce la prejudicierea proprietii^ consecine legale, vtmare corporal sau pierderea vieii,pentru piroman sau pentru alii.;^.;i~~:.:"' ----. :^~~rrr. ~rr.rr-----:'viz~-Li"~ ^ : .; - :'-. - . Pironiania 555

Criteriile de diagnostic pentru 312.33 Piromania

,_ ..'. '.;J,. . .. ... , ._ '. ,. ' -. ..'.- ' ',.. .,, ........ .. .... , r-.'.,, (continuare) '- - E. Punerea focului nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a " .' :' unei ideologii sociopolitice, pentru a ascunde d activitate criminal, pentru: a exprima furia sau rzbunarea, pentru a ameliora propriile circumstane . -., . .. de via, ca rspuns la o idee delirant sau halucinaie,.ori ca rezultat al de-;-'..: 'f,< teriorrii judecii (de ex., ca n demen, retardarea mental, intoxicaia cu o substan)... .-.- ..- . , . : '... F. Punerea focului nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial.

312.31 Jocul de ans patologic

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al jocului de ans patologic (alea) l constituie un comportament de joc de ans persistent i recurent dezadaptiv (criteriul A) care ntrerupe urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune dac comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal (criteriul B). Individul poate fi preocupat de jocul de ans (de ex., retriete experiene anterioare de joc de ans, i planific banii pentru urmtorul joc de ans sau se gndete la modurile n care s obin banii cu care s joace) (criteriul Al). Cei mai muli indivizi cu joc de ans patologic spun c ei caut aciune" (o stare de excitaie, de euforie), chiar mai mult dect bani. Pariuri tot mai mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua s produc nivelul . dorit de excitaie (criteriul A2). Indivizii cu joc de ans patologic continu adesea s joace n dispreul eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa comportamentuj (criteriul A3). Poate, exista nelinite sau iritabilitate cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de ans (criteriul A4). Individul poate juca ca mod de a scpa de anumite probleme ori pentru a uura o dispoziie disforic (de ex., sentimentele de neajutorare, de culp,, anxietatea, de--, presia) (criteriul A5). Poate apare un pattern de urmrire" a recuperrii (chasing) a proprii- lor pierderi, cu necesitatea urgent de a continua jocul (adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri mai mari) spre a reciiperaTopierdere sau 6 serie^de pierderi.' Individul poate renuna la strategia sa de joc i poate ncerca s'recupereze toare pierderile 6 dat: Dei toi juctorii de ans pot urmri recuperarea pierderilor pentru scurte perioad de timp;' urmrirea recuperrii pierderilor pe termen lung este mai caracteristic indivizilor cu joc de ans patologic (criteriul A6). Individul poate mini pe membrii familiei, pe terapeui ori alte persoane, spre a ascunde dimensiunea implicrii lui n jocul de ans (criteriul A7). Cnd sursele de mprumut ale individului sunt. epuizate, persoana poate recurge Ia un comporta- . ment antisocial (de ex., Ia fals," fraud, furt "sau delapidare) spre a obine bani (criteriul A8). Individul poate s-i fi periclitat sau pierdut o relaie ori un post important, ori o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans (criteriul A9). Individul poate, de asemenea, s se angajeze ntr-un comportament de scpare" i recurge la familie sau la alii pentru ajutor n situaii financiare disperate cauzate de jocul de ans (criteriul A10).

Elemente i tulburri asociate

La indivizii cu joc de ansa patologic pot fi prezente distorsiuni n gndire (de ex., negare, superstiii, ncredere exagerat ori un sentiment de putere i control). Muli indivizi cu 556 Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte
_________________________________________________________________________________________________________________ __________________________I______________________________________________________________________________________ ______________________________________

I joc de ans patologic cred c banii sunt, att cauza, ct i soluia tuturor problemelor lor.
Indivizii cu joc de ans patologic sunt frecvent extrem de competitivi, energici, nelinitii i uor de plictisit. Ei pot fi extrem de preocupai de a fi aprobai de ctre alii i pot fi generoi pn la extravagan. Cnd nu joac, ei pot fi muncitori contiincioi sau excesivi", care ateapt pn ce sunt pui n faa unor termene limit nainte de a munci din greu n realitate. Pot fi nclinai s dezvolte condiii medicale generale asociate cu stresul (de ex., hipertensiune, ulcer peptic, migren). Printre indivizii cu joc de ans patologic au fost raportate rate crescute de tulburri afective, de tulburare hiperactivitate/deficit de-atenie, abuz sau dependen de o substan i de tulburri de personalitate antisocial, narcisistic i borderline. Dintre indivizii aflai n tratament pentru joc de ans patologic, 20% au relatat c au ncercat s se sinucid. .. . Elemente specifice culturii i sexului Exist variaii culturale n prevalenta i. tipul activitilor de joc (de ex., pai go, luptele de cocoi, cursele de cai, bursa). Aproximativ o treime din indivizii cu joc de ans patologic sunt femei. Femeile cu tulburarea sunt mai susceptibile s fie depresive i s joace ca o

scpare. Femeile sunt subreprezentate n programele de tratament pentru jocul de ans i reprezint numai 2%-4% din populaia juctorilor de ans anonimi. Aceasta se explic prin stigmatul mai mare ataat femeilor juctoare de ans. Prevalent Puinele date disponibile sugereaz c prevalenta jocului de ans patologic nu este mai mare de l%-3% din polulaia adult. Evoluie Jocul de ans patologic ncepe de regul precoce n adolescen la brbai i trziu n via la femei. Dei civa indivizi sunt agai" de la primul lor pariu, pentru cei mai muli evoluia este mai insidioas. Pot exista ani de joc de ans social urmai de un debut brusc, care poate fi precipitat de o expunere mai mare la jocul de ans ori de un stresor. Pattemul de joc de ans poate fi regulat sau episodic, iar evoluia tulburrii este de regul cronic. n general, exist o progresiune n frecvena jocului de ans, suma pariat i preocuparea pentru jocul de ans i obinerea'de bani cu care. s joace. Dorina de a juca i activitatea de joc. de ans crete n general n cursul perioadeloi" de stres sau de depresie.' Pattern familial Jocul de ans patologic i dependena de alcool sunt ambele mai frecvente printre prinii indivizilor cu joc de ans patologic dept n populaia general. Diagnostic diferenial Jocul de ans patologic trebuie s fie distins de jocul de ans social i de jocul de ans profesionist. Jocul de ans social are loc de regul cu amicii i colegii i dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. n jocul de ais profesional, riscurile sunt limitate iar disciplina este central. Unii indivizi pot avea probleme asociate cu jocul lor de ans (de ex., comportament de urmrire a recuperrii piederilor de scurt durat Tricotilomania 557 i de pierdere a controlului) care nu satisface integral criteriile pentru jocul de ans patologic.- r : ":--'. ' - ii :...;:':-:.;-;. .-.:.:-(. yi-: : .' L.. _ ..... Pierderea judecii i un joc de ans excesiv pot surveni n cursul unui episod maniacal. Un diagnostic adiional de joc de ans patologic trebuie pus, numai dac comportamentul de joc de ans nu este xplicat mai bine de episodul maniacal (de ex., un istoric de joc de ans dezadaptativ, alteori dect n cursul unui episod maniacal). Invers, un individ cu joc de ans patologic poate prezenta un comportament care amintete un episod maniacal, ntr-un exces de joc de ans. Ins, ndat ce individul se ndeprteaz de jocul de ans, aceste elemente quasimaniacale dipar. Probleme cu jocul de ans pot surveni i la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial; dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi diagnosticate ambele. ' . Criteriile de diagnostic pentru 312.31 Jocul de ans patologic A. Comportament dezadaptativ de joc de ans persistent i recurent, dup cum este indicat de cinci (sau de mai multe) din urmtoarele: (1) este preocupat de jocul de ans (de ex., este preocupat de retrirea experienelor de joc anterioare, de handicap, sau de planificarea ansei ori se gndete la modalitile de procurare a banilor cu care s joace); (2) necesit s joace cu sume crecnde de bani n vederea obinerii excitaiei dorite; (3) are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau stopa jocul de ans; (4) este nelinitit sau iritabil cnd ncearc s reduc sau s stopeze jocul de ansa; (5) joac pentru a scpa de probleme ori pentru uurarea unei dispoziii disforice (de ex., sentimente de inutilitate, de culp, anxietate sau depresie); ... (6) dup pierderea banilor la joc, revine n alt zi pentru a recupera (urmrirea recuperrii" propriilor pierderi);
;

(7) minte membrii familiei, pe terapeut sau pe alii, spre a ascunde di-. mensiunea implicrii n jocul de ans patologic; . . (8) a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau delapidarea, . pentru a finana jocul de ans; : :._.... (9) a periclitat sau pierdut o relaie important, un post, ori o oportuni- _ tate educaional sau de carier din cauza jocului de ans;. (10) se bazeaz pe alii spre a procura banii necesari ieirii dintr-o situaie financiar disperat cauzat de jocul de ansa.' B; Comportamentul de joc de ansa'riu este explicat'rriai bine de u'n episod ' maniacal.' -'""; 'nrJrz u%.-i ' v i'' --:'- ..'-:.-..-.:- 312.39 Tricotilomania
i

Elemente de diagnostic Elementul esenial al tricotilqmaniei l constituie smulgerea recurent a propriului pr, fapt care duce la o pierdere considerabil a prului (criteriul A). Locurile de smulgere a'pTricotilomania 559 Elemente specifice culturii, etii i sexului Printre copii, ambele sexe sunt egal reprezentate. Printre adulji, tricotilomania pare a fr mai frecvent Ia femei dect la brbai. Aceasta poate reflecta adevrata rat a sexului, a condiiei ori poate reflecta tratamentul diferenial de cutare bazat pe atitudinile culturale sau bazat pe sex referitoare la aspect (de ex., acceptarea unei pierderi normative a prului printre brbai). Prevalent Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tricolilomanici. Mai nainte se credea c tricotilomania este o condiie rar, acjum ns se consider c survine mai frecvent. Anchete recente pe eantioane din colegii sugereaz c l%-2% dintre studeni au un istoric trecut sau actual de tricotilomanie. Evoluie Perioadele tranzitorii de smulgere a prului din mica copilrie pol fi considerate o habitudine" benign cu o evoluie autolimitat. Muli indivizi care prezint tricotilomanie cronic n perioada adult felatca/ nceputul acesteia n mica copilrie. Etatea la debut se situeaz de regul naintea perioadei de adult tnr, cu picuri Ia etatea de 5-8 ani i la etatea de 13 ani. Unii indivizi prezint simptome continue timp de decade. Pentai alii, tulburarea poate apare i dispare dintr-o dat, timp de sptmni, luni sau ani. Sediile smulgerii prului pot varia n decursul timpului. Diagnostic diferenial La indivizii care neag smulgerea prului, trebuie luate n consideraie alte cauze de alopecic (de ex., alopecia areat, patternul de calviic masculin, lupusul oitematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvant, pseudopelada i alopecia mucinosa). Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, dac comportamentul este explicat mai bine de o alta tulburare mental (de ex., ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie n schizofrenie). Smulgerea repetat a prului n tricotilomanie trebuie distins de compulsic, ca n tulburarea obsesivo-compulsiv. n tulburarea obsesivo-compulsiv, comportament tele repetitive sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate rigid. Un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus, dac comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului.. Alopecia autoprovocat din tricotilomanie irebuie distins de (ulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice n care motivaia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient. Muli indivizi i rsucesc i se joac cu prul, n special n strile de anxietate intens, dar acest comportament nu desemneaz de regul pentru diagnosticul de tricotilomanie. Unii indivizi se pot prezenta cu clemente de tricotilomanie, dar alterarea prului poate fi att de uoar, c practic este indetecabila. n astfel de situaii, diagnosticul trebuie luat n

consideraie numai dac individul experienteaz o detres important. La copii, perioadele autoli-mitate de smulgere a prului sunt frecvente i pot fi considerate ca o habitudine" temporar. De aceea, la copii, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru situaiile n care comportamentul a persistat mai multe luni.

mKmmmm m -- mm* W^ mmmmmmmmi >

560 Tulburrile controlului impulsului neelnsircate n alt parte

Criteriile de diagnostic pentru 312.39 Tricotilomanie

A. Smulgerea recurent a propriului pr, ducnd la o pierdere notabil a prului. B. Un sentiment de tensiune crescnd imediat naintea smulgerii prului ori cnd ncearc s reziste comportamentului avulsiv. C. Plcere, gratificaie sau uurare cnd smulge prul. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental i nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., o condiie dermatologic). E. Perturbarea cauzeaz o delres sau detriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.

312.30 Tulburarea controlului impulsului fr alt specificaie

Aceast categorie este destinat tulburrilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific a controlului impulsului ori pentru alt tulbur;'.: o mental, axnd elemente csre implic controlul impulsului, descrise n alt parte n manual (de ex., dependena de o substan, parafilia).

Tulburrile de adaptare
Elemente de diagnostic Elementul esenial al unei tulburri de adaptare l constituie dezvoltarea unor simptome emoionale sau comportamentale ca rspuns la un stresor sau slresori psihosociali ideniifieabili. Simptomelc pot apare n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (strcsorilor) (criteriul A). Semnificaia clinic a reaciei este indicat fie prin detresa marcat care este n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, dat fiind natura stresorului, ori prin deteriorarea semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar) (criteriul B). Aceast categorie nu trebuie s fie utilizat dac perturbarea satisface criteriile pentru o alt tulburare de pe axa 1 (de ex., o tulburare anxioas sau afectiv specific) ori este numai o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau 11 (criteriul C). Totui, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticat n prezena altei tulburri de pe axa I sau II, dac aceasta din urm mi justific patternul de simptome care au aprut ca rspuns la stresor. De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu se aplic atunci cnd simptomele reprezint doliul (critriul D). Prin definiie, o tulburare de adaptare trebuie s se rezolve n decurs de 6 luni de la terminarea stresorului (ori a consecinelor sale) (criteriul E). Simptomele pot persista ns, o perioad mai lung de timp (de ex., mai lung de 6 luni), dac ele apar ca rspuns la un stresor cronic (de ex., o condiie medical general incapacitant, cronic) ori la un stresor care are consecine persistente (de ex., dificulti afective sau financiare rezultnd dintr-un divor). Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex., terminarea unei relaii romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex., dificulti n afaceri si probleme maritale notabile). Stresorii pot fi recureni (de ex., asociai cu o criz sezonier n afaceri) sau continui (de ex., a locui ntr-un cartier dominat de infractori). Stresorii pot afecta un singur individ, o ntreag familie, un grup mai mare sau o comunitate (de ex., un dezastru na! ural). Unii stresori pot acompania evenimente specifice de dezvoltare (de ex., mersul la coal, plecarea din casa printeasc,

cstoria, faptul de a deveni printe, incapacitatea de a-i atinge scopurile profesionale, pensionarea). Suhttpuri. i specificnd ' Tulburrile de adaptare sunt codificate conform subtipuku care caracterizeaz cel mai bine simptomele predominante: 309.0 Cu dispoziie depresiv. Acest subtip trebuie s fie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simptome precum dispoziia depresiv, plnsul sau senli-mentcle de disperare. 309.24 Cu anxietate. Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau anxietatea ori, la copii, frica de separare de persoanele de ataament major. Tulburrile de adaptare 563 Prevalent Tulburrile de adaptare sunt dup cl se pare frecvente, dei cifrele epidcmiologice variaz larg n funcie de populaia studiat si de metodele de evaluare utilizate. Procentajul indivizilor n tratament ambulator al sntii mentale cu diagnosticul principal de tulburare de adaptare merge de la aproximativ 5% la 20%. Indivizii cu circumstane de via dezavantajoase experienteaz un procent ridicat de stresori i pot fi expui unui risc crescut de tulburare. Evoluie Prin definiie, perturbarea n tulburarea de adaptare ncepe n decurs de 3 luni de la debutul stresonilui i nu dureaz mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat. Daca stresorul este un eveniment acut (de ex., a ! dat afar din serviciu), debutul tulburrii este de regul imediat (ori n decurs de cteva zile), iar durata este relativ scurt (de ex., nu mai mult de cteva luni). Dac stresorul sau consecinele sale persist, tulburarea de adaptare poate, de asemenea, persista. Diagnostic diferenial Tulburarea de adaptare este o categorie rezidual utilizat pentru a descrie tablourile clinice care sunt un rspuns la un stresor identificabil i care nu satisface criteriile pentru o alt tulburare specific de pe axa 1. De exemplu, daca un individ are simptome care satisfac criteriile pentru un episod depresiv majoj ca rspuns la un stresor, diagnosticul de tulburare de adaptare nu este aplicabd. Tulburarea de adaptare poate fi diagnosticat ca supliment la alt tulburare mental de pe axa I, numai dac aceasta din urm nu explic simptomele particulare care apar ca reacie la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv dup pierderea serviciului, dar n acelai timp s aib un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv. Deoarece tulburrile de personalitate sunt frecvent exacerbate de stres, diagnosticul adiional de tulburare de adaptare de regul nu este pus. ns, dac simptomele care nu sunt caracteristice tulburrii de personalitate apar ca rspuns la un stesor (de ex., o persoan cu tulburare de personalitate paranoida prezint dispoziie depresiv ca rspuns la pierderea serviciului), diagnosticul adiional de tulburare de adaptare poate fi indicat. Diagnosticul de tulburare de adaptare necesit prezena unui stresor identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi diagnosticate ca tulburare fr alt specificaie (de ex., tulburarea anxioas fr alt specificaie). Dac simptomele de tulburare de adaptare persist mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat, diagnosticul trebuie schimbat cu cel al altei tulburri mentale, de regul din categoria fr alta specificaie. Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic i stresul acut necesit, toate, prezena unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic i stresul acut se caracterizeaz prin prezena unui stresor*extrem i a unei constelaii specifice de simptome. Din contra,

tulburarea de adaptare poate fi declanat de stresori de orice severitate i poate implica o larg serie de simptome posibile. In factorii psihologici c;sre afecteaz condiia medical, simptomele psihologice specifice, comportamentele ori alfi'factori exacerbeaz o condiie medicala general, complic tratamentul unei condiii medicale generale ori, cresc riscul apariiei unei condiii medicale generale. n tulburarea de adaptare, relaia este invers (adic, simptomele psihologice apar ca rspuns la stresul de a avea sau de a fi diagnosticat cu o condiie medical general). La unii indivizi, pot fi prezente rmbcle condiii. 564 Tulburrile ele adaptare Doliul este diagnosticat n general n locui tulburrii de adaptare cnd reacia esie im rspuns expectabil la moartea unei fiine iubite. Diagnosticul de tulburare de adaptare poate fi indicat cnd reacia este n exces sau mai prelungit de ct ar fi de expectat. Tulburarea de adaptare trebuie s fie distins, de asemenea, de alte reacii nonpatologice Ia stres, care nu duc la o detres marcat, n exces fa de ceea ce este de expectat i care nu cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. Criteriile de diagnostic pentru tulburrile de adaptare A. Apariia de simptome emoionale sau comportamentale ca rspuns la (un) stresor(i) identificabili) survenind n decurs ce 3 luni de la debutul streso-rului (stresorilor). B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dup cum este evideniat de oricare dintre urmtoarele: (1) detres marcant, care este n exces fa de ceea ce ar fi de expectat de la expunerea la stresor; (2) deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar). C. Perturbarea n legtur cu stresul rju satisface criteriile pentru alt tulburare specific de pe axa 1 i nu este doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de pe axa 1 sau axa 11. D. Stmpomdc nu reprezint doliul. E. Odat ce stresorul (sau consecinele sale) a disprut, simpiomeie nu persista lll.ip Uv
c a iunt

De specijcal: Acut: dac perturbarea dureaz mai puin de 6 iuni: Cronic: dac perturbarea dureaz 6 luni sau rruii mult. Tulburrile de adaptare sunt codificate pe baza subtipului care este selectat dup simplomele predominante. Stresorul sau stresorii specifici pot fi menionai pe axa IV. 309.0 Cu dispoziie depresiv 309.24 Cu anxietate 309.28 Cu dispoziie mixt anxioas i depresiv 309.3 Cu perturbare de conduit 309.4 Cu perturbare mixt de emoii i conduita 309 Nespecificat
U
I

Tulburrile de personalitate
ceasta seciune ncepe cu o definiie general n tulburrii de personalilate care se aplic fiecreia din cele 10 tulburri de personalitate specifice. O tulburare de personalitate este ua pattero durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la expectaiilc culturii individului, este pervasiv i inflexibil, are u'ebutul n adolescen sau precoce n perioada adult, este stabil n cursul timpului i'duce la detres sau deteriorare. Tulburrile de personalitate incluse n aceast seciune sunt menionate mai jos. f. Tulburarea de personalitate paranoid este un pattern de nencredere i suspiciune, inteniile altora fiind interpretate ca ruvoitoare.

,/,Tulburarea de personalitate schizoid este un pattern de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de expresie emoional. > Tulburarea de personalitate sehizotipal este un pattern de discomfort acut n relaiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale i excentriciti de comportament. -'Tulburarea de personalitate antisocial;! este un pattern de desconsiderare i de violare a drepturilor altora. .Tulburarea de personalitate borderline este un pattern de instabilitate n relaiile personale, imaginea de sine i afecte, i de impulsivitate marcat. 'Tulburarea de personalitate histrionica este un pattern de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei. '^Tulburarea de personalitate narcisistic este un pattern de grandoare, necesitate de admiraie i lipsa de empatie. /'Tulburarea de personalitate evitant este un pattern do inhibiie social, de sentimente de inadecvare i de hipersensibilitate la evaluarea negaljv. f,Tulburarea de personalitate dependent este un pattern de comportament submisiv i de aderen n legtur cu necesitatea excesiv de a fi protejat de cineva. A?Tulburarea de personalitate obscsivo-compulsiv esie un pattern de preocupare de ordine, perfecionism i control. .Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este o categorie prevzut pentru dou situaii: 3) pattcrnul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar sunt prezente trsturi ale mai multor tulburri de personalitate, ns nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o tulburare do personalitate specific; 2) patternu 1 de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar individul este considerat a avea o tulburare de personalitate care nu este inclus n clasificare (de ex., tulburarea de personalitate pasiv-agresiv). Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor descriptive. Grupa Ajincludc tulburrile do'personalitate paranoid, schizoid i sehizotipal. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca bizari sau excentrici. GrUpcBJfocludc tulburrile de personalitate antisocial, border!iitevliislrionic i naicisilic:i. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca teatrali, emoionali ori extavagani. Grupa.Cjii.clude tulburrile de personalitate evitant. dependent i obscsivo-compulsiv. Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca anxio.i i fricoi. Trebuie menionat c acest sistem de grupa e, dei util n uncie situaii de

A
566 Tulburrile de personalitate cercetare i educaionale, are limite serioase i nu a fost pe.deplin validat. In afar de aceasta, indivizii prezint frecvent concomitent tulburri de personalitate clin diferite grupe.

Elemente de diagnostic
Trsturile de personalitate sunt patternuri durabile de percepere, relaionare i gndire despre ambian i sine nsui, care sunt manifestate ntr-o gama larg de contexte sociale i personaje.. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile i dczada|jtative."*$i cauzeaz deteriorare funcional sau detre subiectiva semnificativa constituie tulburri de personalitate. Elementul esenial al tulburrii de personalitate l constituie un pattern durabil de experiena intern i de comportament care deviaz considerabil de la expectaiile culturii individului i se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii: cunoajere^afectivitate, funcionare interpersonal ori contro] al impulsului (criteriul A). Acest pattern durabil este inflexibil i pervasiv, vizavi de o larg gam de situaii personale i sociale (criteriul B), i duce la detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n

alte domenii importante de funcionare (criteriul p). Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat.retrospectiv cel puin pn n adolescen sau nceputul perioadei adulte (criteriul D). Patternul nu poate fi, explicat mai bine ca manifestare sau consecin a altei tulburri mentale (criteriul E) i 55 se datoreaz consecinelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuzfun medicament, expunere la un toxic) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (criteriul F). Pentru fiecare tulburare de personalitate inclus n aceasta seciune sunt prevzute, de asemenea, criterii de diagnostic specifice. Itemii din seturile de criterii ale fiecrei tulburri de personalitate specifice sunt menionai n ordinea descrescnd a importanei diagnostice, msurat prin date relevante despre eficiena diagnostic (cnd sunt disponibile). Diagnosticul de tulburare de personalitate iecesit o evaluare a palernurilor de funcionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate particulare trebuie sa fie manifeste de la nceputul perioadei adulte. Trsturile de personalitate care definesc aceste tulburri trebuie, de asemenea, distinse de caracteristicile care apar ca rspuns la stresoii situaionali specifici sau de stri mentale tranzitorii (de ex., tulburrile afective sau anxioase, intoxicaia cu o substan). Clinicianul trebuie s evalueze stabilitatea trsturilor de personalitate n decursul timpului i vizavi de diverse situaii. Dei uneori este suficient un singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai mult dect un singur interviu i distan ntre ele n timp. Evaluarea poate fi complicat, de asemenea, de faptul c elementele caracteristice care definesc tulburarea de personalitate pot s nu fie considerate problematice de ctre individ (adic, trsturile sunt ego-sintonice). Pentru a ajuta la depirea acestei dificulti, pot fi utile informaii suplimentare de la ali informatori.
Procedee de nregistrare rn

Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa ID Cnd patternul de comportament al unui individ satisface criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de personalitate (aa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie s menioneze toate diagnosticele de tulburare de personalitate relevante n ordinea importanei. Cnd o tulburare de pe axa I nu este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, clinicianul este ncurajat s indice care tulburare de personalitate este diagnosticul principal sau motivul consultaiei prin notarea diagnostic principal" ori motivul consultaiei" n parantez. In cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, centrul ateniei sau tratamentului.. Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este diagnosticul corespunztor penirn o prezentare mixta" n care nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o tulburare de personaliTulburrile de personalitate 567 late singur, dar sunt prezente elemente ale mai multor tulburri de personalitate i comport o deteriorare semnificativ clinic. Trsturile de personalitate dezadaptive specifice care nu satisfac pragul pentru o tulburare de personalitate pot fi, de asemenea, menionate pe axa ) I. In astfel de cazuri, nu trebuie s fie utilizat nici un cod specific; clinicianul, de ex., poate nregistra Axa It: V71.09. Nici un diagnostic pe axa II, trsturi histrionice de personalitate". Uzul anumitor mecanisme de aprare poale fi, de asemenea, indicat pe axa II. De exemplu, clinicianul poate nregistra Axa II: 301.6 Tulburare de personalitate dependent; uz frecvent de negare". Glosarul de definiii ale mecanismelor de aprare specifice i scala de funcionare defensiv apar n anexa B (pag. 682). Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent (de ex., schizoid,schizotipal sau panaroid), tulburarea de personalitate trebuie nregistrat pe axa 11, urmat tic premorbid"

n parantez. De exemplu, axa I: 295.30 Schizofrenie de lip paranoid; axa 11: 301.20 Tulburare de personalitate schizoid (premorbid). Elemente specifice culturii, etii i sexului Judecile referitoare la funcionarea personalitii trebuie s ia n consideraie fondul etnic, cultural i social al individului. Tulburarea de personalitate nu trebuie s fie confundat cu problemele asociate cu aculturaia urmnd imigrrii ori cu exprimarea de habitudini, cutume ori valori religioase sau politice profesate n cultura d-: origine a individului. n special, cnd se evalueaz cineva dintr-un fond diferit, este util pentru clinican s obin informaii de la informatori familiarizai cu fondul cultural al persoanei. Categoriile de tulburri de personalitate pot 11 aplicate la copii i adolesceni n acele cazuri, relativ rare, n care anumite trsturi dezadaptative di; personalitate par a 11 perva-sive, persistente i este improbabil c vor fi limitate la un anumit stadiu de dezvoltare ori la un episod al unei tulburri de pe axa I. Trebuie tiut c trsturile de personalitate care apar n copilrie nu persist adesea neschimbate n viaa adult. Pentru a diagnostica o tulburare de personalitate la un individ sub 18 ani, trsturile trebuie s fi fost prezente de cel puin 1 an. Singura excepie de la aceasta o constituie tulburarea de personalitate antisocial, care nu poate fi diagnosticat la indivizii sub 18 ani (vezi pag. 580). Dei, prin definiie, o tulburare de personalitate necesit un debut nu mai trziu de nceputul perioadei adulte, indivizii pot s nu vin pentru examen cilnic dect relativ trziu n via. O tulburare de personalitate poale fi exacerbat dup pierderea unor persoane de suport importante (de ex., soia /soul/) ori a unor situaii sociale stabile anterior (de ex., serviciul). n orice caz, apariia unei modificri de personalitate Ia mijlocul perioadei adulte ori mai trziu n via justific o evaluare complet pentru a preciza prezena posibil a unei modificri ile personalitate datorat unei condiii medicale generale ori a unei tulburri nerecunoscute n legtur cu o substan. Anumite tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate antisocial) sunt diagnosticate mai frecvent la brbai. Altele (de ex., tulburrile de personalitate bordcrline, histrionic i dependent) sunt diagnosticate mai frecvent la femei. Dei aceste diferene n prevalent reflecta probabil diferenelp reale dintre sexe sub raportul prezenei unor astfel de palternuri, clinicicnii trebuie s fie ateni s nu supra- sau subdiagnosticheze anumite tulburri de personalitate la femei sau la brbai din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile i comportamentele tipice sexului. Evoluie Elementele unei tulburri de personalitate devin evidente <- regul n cursul adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Prin definiie, o tulburare de peisonalitale este un paltern 568 Tulburrile de personalitate durabil de gndire, simire i comportare relativ stabil n decursul Timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (n special, tulburrile de personalitate antisocial i borderline) tind a deveni mai puin evidente ori a se remite cu etatea, pa cnd pentru unele din celelalte tipuri aceasta pare a fi mai puin adevrat (de ex., tulburrile de personalitate obsesivo-com-pulsiv i schizotipal). Diagnostic diferenial Multe dn criteriile specifice pentru tulburrile de personalitate descriu elemente (de ex., suspiciozitate, dependen ori insensibilitate) care sunt caracteristice, de asemenea, episoadelur de tulburri mentale de pe axa I. O tulburare de personalitate trebuie diagnosticat numai cnd caracteristicile definitorii apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru funcionarea pe termen lung a individului, i nu survin n mod exclusiv n timpul unui episod al unei tulburri de pe axa I. Poale fi extrem de dificil (dar nu i extrem de util) s se disting tulburrile de personalitate de cele de pe axa I (de ex., tulburarea distimic) care au un debut precoce i o evoluie cronic, relativ stabil. Unele tulburri de personalitate pot avea un spectru" de relaie cu anumite condiii de pe axa I (de ex.. tulburarea de personalitate

schizotipal, cu schizofrenia; tulburarea de personalitate evitan. cu fobia social) bazat pe similitudini fenomenologice sau biologice ori pe agregare familial. Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi n legaturi cu tulburrile psihotice (adic, paranoid, schizoid i schizotipal) exist un criteriu de excludere statund c patter-nul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al iutei tulburri psihotice. Cnd ua individ are o tulburare psihotie pe axa 1 (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de persona!i:;;-c preexistent, tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, --.- fie nregistrat pe axa !!. urmata de premorbid" n parantez. Clinicianul trebuie s fie atent 'a diagnosticarea tulburrilor de personalitate n cur:-;.] unui episod al unei tulburri afective ori al unei tulburri anxioase, pentru c aceste cor.-diii pot avea pe seciune transversal elemente care mimeaz trsturile de personalitate, i pot face i mai dificil de evaluat retrospectiv patternurile de fun::io:iare pe termen lung ale individului. Cnd modificrile de personalitate apar i persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem, trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttrauniaric (\ ezi pag. 380). Cnd o persoan are o tulburare n legtur cu o substan, este important :- nu se pun diagnosticul de tulburare de personalitate numai pe baza comportamentelor care sunt consecine ale intoxicaiei sau abstinenei de o substan, cri care sunt asociate cu activiti n serviciul susinerii unei dependene (de ex., comportamentul antisocial). Civr.d modificrile durabile de personalitate apar ca rezultat al efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., o tumor cerebral), trebuie s fie luat n consideraie un diagnostic de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale (pag. 152). j. Tulburrile de personalitate trebuie s fie distinse de trsturile de personalitate care v/ nu ating pragul pentru o tulburare de personalitate. Trsturile de personalitate sunt diagnosticate ca tulburare de personalitate mimai cnd sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ.

M
1!

Criteriile-de diagnostic pentru o tulburare d e alitate person

A. Un patiern durabil de experien intern i de ** cer. L'narre rr considerabil de !a expectaiile culturii Acest individului fest n dou (sau mai multe) din pat enii: urmtoarele dom care de\
;:zii

tern se ua;re) m (conin u

Tulburrile de personalitate 569 Criteriile de diagnostic pentru o tulburare ^e personalitate (continuare) (1) cunoatere (adic modurile de a se percepe i interpreta pe sine, alte persoane i evenimentele); (2) afectivitate (adic, gama, intensitatea, labilitatea i adecvarea rspunsului emoional); (3) funcionarea interpersonal; (4) controlul impulsului. B. PaUcrnul durabil este inflexibil i pervasiv vi/.av de o gam larg de situaii personale i sociale. C. Palternul durabil duce la o detre.s sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Palternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n adolescen sau la nceputul perioadei adulte.

E. Pattemul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei tulburri mentale. F. Pattemul durabil ini se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian). Modelele dimensionale pentru tulburrile de personalitate Abordarea diagnostic utilizat n acest manual reprezinl perspectiva categorial, conform creia tulburrile de personalitate reprezint sindrome clinice calitativ distincte. O alternativ la abordarea categorial o constituie perspectiva dimensional, conform creia tulburrile de personalitate reprezint variante dezadaptative ale trsturilor de personalitate care trec imperceptibil n normalitate, precum i una n alta. Au existat multe tentative diferite de a identifica cele mai fundamentale dimensiuni care se1 afl la baza ntregului domeniu al funcionrii personalitii normale i patologice. Un model const din urmtoarele cinci dimensiuni: neuroticism, introversiune versus extroversiune, nchidere versus deschidere la experien, antagonism versus concordan, i contiinciozitate. Alt abordare const n a descrie domenii mai specifice de disfuncie a personalitii incluznd nu mai puin de 15-40 de dimensiuni (de ex., reactivitate afectiv, apehrensiune social, distorsiune cognitiv, impulsivitate, nesinceritate, autosufieien). Alte dimensiuni care au fost studiate includ cutarea noutii, dependena de recompeas, evitarea prejudicierii, predominana, afilierea, constrngerea, persistena; emoionalilatea pozitiv versus emoionjalitatea negativ, cutarea plcerii versus evitarea durerii, acomodarea pasiv versus modificarea activ i autoinstruire versus alt educaie. Grupele de tulburri de personalitate din DSM-1V (adic, bjzar-excentric, dramatic-emoional i anxios-temtoarc) pot fi vzute, de asemenea, i ca aspcctre ale disfunciei personalitii pe un continuum cu tulburrile mentale de pe axa I. Relaia diverselor modele relaionale cu categoriile diagnostice ale tulburrii de personalitate i cu variatele aspecte ale disfunciei personalitii rmne sub o investigaie activ.
570 Tulburrile de personalitate

#
:' '^^S

Tulburrile de personalitate din grupa A 301.0 Tulburarea de personalitate paranoid Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate l constituie un pattern de nencredere i suspiciune pervasiv fa de alii, astfel c inteniile acestora sunt interpretate ca ruvoitoare. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu aceast tulburare presupun c ali oameni i vor exploata, leza sau nela, chiar dac nu exist nici o prob care s susin aceast presupunere (criteriul Al). Ei suspecteaz, pe baza a foarte puine date ori fr nici o prob, c alii comploteaz contra lor i-i pot ataca brusc, oricnd i fr motiv. Simt adesea c au fost profund i irevocabil prejudi-' ciai de o alt persoan sau persoane, chiar cnd nu exist nici o proba obiectiv pentru aceasta. Ei sunt preocupai de dubii nejustificate referitoare la loialitatea i corectitudinea amicilor i asociailor lor, ale cror aciuni surifiscrutate continuu pentru demonstrarea inteniilor ostile (criteriul A2). Orice abatere perceput de Ia corectitudine i loialitate servete la susinerea supoziiilor lor fundamentale. Ei sunt att de surprini cnd un amic sau asociat le arat loialitate, ca nu Ie vine s cread aceasta. Cnd se afl n dificultate, se ateapt ca amicii sau asociaii lor s-i atace sau s-i ignore. Indivizii cu aceast tulburare refuz s aib ncredere sau s fie md apropiai de alii pentru c se tem c informaiile pe care le mprtesc altora vor ii uuiizaie uuiitr.:. Ic Criteriul A3). Ei pot refuza s rspund la ntrebrile referitoare Ia persoana lor, spunnd c informaia cerut este o chestiune personal". Vd semnificaii degradante sau arneninoare n cele mai benigne remarci sau evenimente (criteriul A4). De exemplu, un iadiv id eu aceasta tulburare poate interpreta fals o eroare inocent a unui vnztor dintr-un magazin drept o tentativ deliberat de a nu-i da restul, ori poate vedea ntr-o remarc comic ocazional a unui colaborator un atac cu caracter grav. Complimentele sunt adesea

interpretate eronat (de ex., un compliment referitor la o achiziie este interpretat n mod eronat ca o critic pentru egoism; un compliment referitor la o realizare este interpretat n mod eronat drept o ncercare, de a-.l obliga la o funcionare i mai bun). Pot vedea o oferta.de ajutor, drept o critic a faptului c ei nu fac suficient de bine ceea ce trebuie s fac. Indivizii cu aceast tulburare poart tot timpul pic i nu uita insultele, injuriile ori ofensele pe care ei cred c le-au primit (criteriul 5). Ofense minore dau natere la ostilitate major, sentimentele de ostilitate persistnd mult timp. Pentru c ei sunt tot timpul ateni la inteniile periculoase ale altora, foarte adesea ei simt c persoana sau reputaia lor a fost atacat, ori c au fost ofensai ntr-un mod oarecare. Sunt prompi n a contraataca sau n, a reaciona coleros la insultele percepute (criteriul A6). Persoanele cu aceast tulburare pot fi ge- \ loase patologic, suspectnd adesea sbia(ul) ori partenera(ul) sexual() de infidelitate, far nicrjmmotiv(criteriul A7). Pot strnge probe" banale i circurnstanialej}entru_a-i susine convingerile de gelozie. Subiecii doresc s menin un control complet asupra relaiilor intime spre a evita sa fie nelai i se ntreab i se frmnt tot timpul n legtur cu !ocur;!e unde se afl, cu aciunile, inteniile i fidelitatea soiei (soului) sau partenerei (partenerului). Tulburarea de personalitate paranoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac pateraul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu element psihotice ori al altei tulburri psihotice, sau dac se datoreaz efectelor fiziologice djrcv-ale unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale (de ex., epilepsia lobuiui t temporal) (criteriu? B).

Tulburarea de personalitate.paranoid #

571

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburarea de personalitate paranoid sunt n general cUficjHjn_a_se nelege. cu alii i au adesea probleme n relaiile intime. Suspiciozitatea i ostilitatea lor excesiv se pot exprima prin certuri n public, proteste repetate ori printr-0 detaare calm, evident ostil. Deoarece sunt foarte ateni la eventualele ameninri, ei po aciona n mod prudent, secret sau indirect, i par a fi reci" i lipsii de sentimente tandre. Dei par a fi obiectivi, raionali i insensibili, ei prezint adesea o gam de afecte labile n care predomin expresiile ostile, obstinate i sarcastice. Natura lor combativ i suspicioas poate provoca un rspuns ostil la alii, ceea ce servete la confirmarea suspiciunilor lor primare. Deoarece indivizii cu tulburare de personalitate paranoid sunt lipsii de ncredere in alii,! ei au o necesitate crescut de independen i un sentiment puternic de autonomie. Necesit a "avea"," de asemeneajun grad crescut de control asupra celor din jurul lor? Ei suni adesea rigizi,' critici fa de alii, incapabili s colaboreze, nirau mari dificulti n a accepta ei nii critica. Pot blama pe alii pentru propriile lor deficiene. Din cauza promptitudinii lor de a contraataca, drept rspuns la ameninrile pe care le percep njur, ei pot fi litigioi i sunt implicai frecvent n dispute legale. Indivizii cu aceast tulburare caut -i confirme ideile negative preconcepute despre oamenii sau situaiile cu care se confrunt, atribuind intenii ruvoitoare altora, acestea fiind proiectarea propriilor lor frici. Ei prezint adesea fantezii de grandoare ncrealiste, uor ascunse, se pun adesea de acord cu problemele de putere i rang, i tind s dezvolte stereotipuri negative fa de alfii, n special fa de acele grupuri de populaii distincte de cele ale lor. Atrai de formulri simpliste ale lumii^ei se tem adesea de situaiile ambigui. Pot fi percepui ca fanatici" i formeaz culte" sau grupuri strns unite cu alii care mprtesc sistemele lor de convingeri parauoide. n special ca rspuns Ja stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena scurte episoade psihotice (durnd minute sau ore). n unele cazuri, tulburarea de personalitate paranoid poate apare caajitecedent premorbid al tulburrii delirante sau al schizofreniei. Indivizii cu aceast tulburare pot prezenta tulburare depresiv major, ca si un risc crescut pentru agorafobie i

tulburarea obsesivo-compulsiv. Survin frecvent abuzul sau dependena de alcool sau de alt substan. Cele mai frecvente tulburri de personalitate concomitente par a fi cele schizotipal, schizoid, narcisistic, evitant i borderline.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Unele comportamente, care sunt influenate de contextele socioculturale sau de anumite circumstane de viaa, pot fi etichetate n mod eronat ca paranoide i chiar pot fi ntrite de ctre procesul de evaluare clinic. Membrii grupurilor minoritare, imigranii, refugiaii politici i economici ori indivizii din fonduri cultutale diferite pot prezenta comportamente defensive sau prudente datorate nonfamiliaritii (de ex., bariere lingvistice sau lipsa de cunoatere a regulilor i reglementrilor), ori ca rspuns la neglijena sau indiferena perceput din partea societii majoritare. Aceste comportamente pot, n schimb, genera iritare i frustrare la cei care se ocup de aceti indivizi, determinnd deci un cerc vicios de nencredere reciproc i care nu trebuie confundat cu tulburarea de personalitate paranoid. Unele grupuri etnice prezint, de asemenea, comportamente n legtur cu cultura care pot fi interpretate n mod eronat ca paranoide. ' Tulburarea de personalitate paranoid poate fi evident nc din copilrie sau adolescen prin solitarism, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan colar redus, hipersensibilitate, ideaie i limbaj bizar, i fantezii idiosincraticc. Aceti copii pot apare ca bizari" sau excentrici" i atrag i;onii. Pe eantioanele clinice, tulburarea pare a fi diagnosticat mai frecvent la brbai. 572 Tulburrile de personalitate Prevalent Prevalenta tulburrii de personalitate paranoid a fost raportata a fi de 0,5%-2,5% n populaia general, de 10%30% printre cei din unitile psihiatrice cu internare la pat i de 2%-10% printre cei din clinicile de sntate mental cu pacieni ambulatori. Pattem familial Exist unele probe de prevalent crescut a tulburrii de personalitate paranoid printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronica i de o relaie familial mai specific cu tulburarea delirant, tip de persecuie.

k^
iC w'

V
)^1
:

Diagnostic diferenial Tulburarea de personalitate paranoid poate fi distins de tulburarea delirant de tip de persecuie, de schizofrenie de tip paranoid i de tulburarea afectiv cu elemente psi-hotice, deoarece toate aceste tulburri sunt caracterizate printr-o perioad de simptome psi-hotice persistente (de ex., idei delirante i haIucinaii)|Pentru a putea pune diagnosticul adi
;

Bponal de tulburare de personalitate paranoicl, tulburarea de personalitate trebuie sa fi fost yprezen^naintea debutului simptornelor psihotice i s persiste dup remisiunea acestora. Cnd un individ are pe axa 1 o tulburare psinotc (de ex., schizofrenie), tare a fost pretvdr.f de tulburarea de personalitate paranoid, tulburarea de personalitate paranoid trebuie sa ::c nregistrat pe axa II, urmat de premorbid'' n parantez. '' Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie distins deunodificarea de ners^ nalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, deiimptorhele^re pot apare n asociere cu uzul cronic al unei 'substarTeXde ex., tulburarea n legtura cu cocaina tar alt specificaie). n fine, ea trebuie, de asemenea, distins da trsturile paranoide asociate cu prezena unui handicap fizic /;'"*. (de ex., : deteriorarea auzului). Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate paranoid, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este important s se disting ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elemntele lor caracteristice. Dac, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate paranoid pot fi diagnosticate i acestea!Tulburarea de personalitate paranoid tulburarea de personalitate schizotipal au n comun trsturile de suspiciozitate, de distanare interpersonal i ideaia paranoid, dar tulburarea schizotipal include, de asemenea, simptome, cum ar fi gndirea magic, experienele perceptuale insolite i bizareriile de gndire i limbaj. Indivizii cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate schizoid sunt percepui adesea ca fiind stranii, excentrici, reci i distani, dar ei nu au de regul o ideaie paranoid notabil. Tendina indivizilor cu tulburare de personalitate paranoid de a reaciona coleros la stimuli minori, este ntlnit, de asemenea, n tulburrile de personalitate borderline i histrionic. Ins, aceste tulburri nu sunt asociate n mod necesar cu suspiciozitate pervasiv. Oamenii cu tulburarea de'personalitate evitanta pot, de asemenea, refuza s aib ncredere n alii, dar mai mult din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate sau considerai incapabili dect de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali. Dei comportamentul antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, acesta nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii ca n tjydburarea de personalitate antisociala, ci este maLcur-nd datoratdorine-i-de-rzbunare. Indivizii cu tulburare de personaliTulburarea de personalitate schizoid 573 tate narcisistiea pot prezenta ocazional suspiciozitatc, izolare social sau alienare, dar aceasta deriv n primul rnd din fricile de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficienele lor. Trasaturile paranoide pot fi adaptative, n special n ambiane amenintoare. Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie diagnosticat numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiva semnificativ.

Criteriile de diagnostic pentru 301.0 Tulburarea de personalitate paranoid

A. O nencredere i .suspiciozitatc pervasiv fa de alii, nct inteniile acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd precoce n perioada adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) suspecteaz, fr o baz suficient, c alii l (o) exploateaz, prejudiciaz sau neal; (2) este preocupat () de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociailor; (3) refuz s aib ncredere (n alii) din cauza fricii nejustificate c informaiile vor l utilizate maliios contra sa; (4) citete intenii degradante sau amenintoare n remarci sau evenimente benigne; (5) poart pica tot timpul, adic este implacabil () fa de insulte, injurii sau ofense; (6) percepe atacuri la persoan sau la reputaia sa, care nu sunt evidente altora i este prompt () n a aciona coleros sau n a contraataca; (7) are suspiciuni recurente, fr nici o justificare, referitoare la fidelitatea soiei (soului) ori partenerei (partenerului) sexual (e). B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psiholice ori al altei tulburri psihotice i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului .schizofreniei, se adaug premorbid", de exemplu, tulburare de personalitate paranoid (premorbid)".

301.20 Tulburarea de personalitate schizoid Elemente de diagnostic,

________ Elementul.esenial.al tulburrii de personalitate schizoid l constituie un pattern oerva-siv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a emoiilor n situaii intcrpersonale. Acest pttcfn ncepe,precoce n perioada adult i^^sli^pTezenTmfi^Wn^ de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par a fi lipsii de dorina de intimitate, par indifereni la oportunitile de a'dezvolta relaii strnse i nu par a procura mult satisfacie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup social (criteriul Al). Ei prefer s-i petreac timpul de unii singuri, mai curnd dect mpreun cu alii. Adesea par a fi izolai so574 Tulburrile de personalitate cial sau singuratici" i aproape totdeauna aleg activiti sau hobbiuri solitare care nu comport interaciune cu alii (criteriul A2). Prefer sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe computer sau matematice. Pot manifesta puin interes pentru a avea relaii sexuale cu alte persoane (criteriul A3), i nu le fac plcere dect foarte puine sau nici un fel de activiti (criteriul 4). Exist de regul o capacitate redusa de a gusta plcere din experiene senzoriale, corporale sau interpersonale, cum ar fi o plimbare pe plaj n asfinit ori a avea un raport sexual. Aceti indivizi nu au amici sau confideni apropiai, cu excepia posibil a unei rude de gradul I (criteriul A5). Indivizii jm tulburare de personalitate schizoid par adesea indifereni la aprobarea sau critica din partea altora i nu par a fi deranjai de ceea ce pot gndi alii despre ei (criteriul A6). Ei pot s nu realizeze subtilitile normale ale interaciunilor sociale i adesea nu rspund n mod adecvat semnalelor sociale, astfel ca par a fi inapi din punct de vedere social ori superficiali i cufundai n propriile gnduri. Prezint de regul o amabilitate" exterioar fr reactivitate emoional vizibil i, rar, expresii faciale sau gesturi de rspuns, cum ar fi zmbetul sau nclinarea capului (criteriul A7). Ei afirm cexperienteaz rar emoii puternice, cum ar fi furia i_bucuria. Adesea prezint un afect coartat i par a fi reci i distani. Ins, n acele circumstane insolite, n care aceti indivizi devin, cel puin temporar, plcui n a se revela lor nii, ei pot recunoate c au sentimente care dor, legate n special de interaciunile sociale. Tulburarea de personalitate schizoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac pattemul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasiv sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii medicale generale (criteriul Bj.

Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid pot avea anumite dificulti n exprimarea suprrii, chiar ca rspuns la o provocare direct, ceea ce contribuie la impresia c sunt lipsii de emoii. Vieile lor par adesea ca lipsite de direcie, iar ei pot apare ca fiind dui de curent" n scopurile lor. Astfel de indivizi reacioneaz adesea pasiv la circumstane adverse i au dificulti n a rspunde adecvat evenimentelor de via importante. Din cauza lipsei lor de aptitudini sociale i lipsei dorinei de a avea relaii sexuale, indivizii cu aceast tulburare au puini amici, ntlniri rare i adesea nu se cstoresc. Funcionarea profesional poate fi deteriorat, n special dac este necesar implicarea interpersonal, dar indivizii cu aceast tulburare pot s-o fac bine cnd lucreaz n condiii de izolare social. n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena episoade psihotice foarte scurte (durnd de la cteva minute la cteva ore). n unele cazuri, tulburarea de personalitate schizoid poate apare ca antecedentul premorbid al tulburrii delirante sau al schizofreniei. Indii vizii cu aceast tulburare pot dezvolta uneori tulburare depresiv major. Tulburarea de personalitate shizoid-apare cel mai adesea concomitent cu tulburrile de personalitate schizoti-pal, paranoid i evitant.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Indivizii dintr-o varietate de fonduri culturale prezint uneori comportamente defensive i stiluri interpersonale care pot fi etichetate n mod eronat ca schizoide. De exemplu, cei care s-au mulat din mediul rural n mediul urban pot reaciona cu rceal emoional" care poate dura cteva luni i se poate manifesta prin activiti solitare, afect coartat i alte deficiene de comunicare. Imigranii din alte ari sunt uneori percepui n mod eronat ca fiind reci, ostili sau indifereni.

Tulburarea de personalitate schizoid

575

Tulburarea de personalitate schizoid se poate manifesta nc din copilrie sau adolescena, prin solitudine, relaii reduse cu egalii i performana colar redus, care marcheaz aceti copii sau adolesceni ca diferii i fac din ei subiect de tachinare. Tulburarea de personalitate schizoid este diagnosticat ntr-o oarecare msur mai frecvent la brbai, i le poate cauza o deteriorare mai mare.

I
Prevalenta Tulburarea de personalitate schizoid este rar n condiii clinice. Patem fam ilial Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescut la rudele indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipal. Diagnostic diferenial Tulburarea de personalitate schizotipal poate fi distins de tulburarea delirant, schizofrenic i tulburarea afectiv cu elemente psiliotice, deoarece aceste tulburri sunt toate caracterizate printr-o perioad de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate trebuie s fi fost prezent naintea debutului simptomelor psihotice i trebuie s persiste cnd simptomele s-au remis. Cnd un individ are o tulburare psi-hotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Pot exista mari dificulti n diferenierea indivizilor cu tulburare de personalitate schizoid de cei cu forme uoare de tulburare autist i de cei cu tulburare Asperger. Formele uoare de tulburare autist i de tulburare Asperger se difereniaz prin interaciunea social deteriorat mai sever i prin comportamente i preocupri stereotipe.

Tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar hi asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). i alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizoid, deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este important s se disting aceste tulburri unele de altele, pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate schizoid, pot fi diagnosticate i acestea. Dei caracteristici, precum izolarea social i afectivitatea coartal, sunt comune tulburrilor de personalifate schizoid, schizotipal i paranoid, tulburarea de personalitate schizoid poate fi distins de tulburarea de personalitate schizotipal prin lipsa distorsiunilor cognitive i de percepie, iar de tulburarea de personalitate paranoid prin lipsa suspiciozitii i ideaiei paranoide. Izolarea social a tulburrii de personalitate schizoide poate fi distins de cea a tulburrii de personalitate evitante, care este datorat fricii de a nu fi pus n dificultate sau considerat incapabil i anticiprii excesive a rejeiei. Din contra, oamenii cu tulburare de personalitate schizoid au o detaare mai pervasiv i o dorin redus de intimitate social. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-conipufsiv pot prezenta, c asemenea, o detaare social evident provenind din devoiunea fa de munc i disconfortul la emoii, dar ei au capacitatea subiacent pentru intimitate. ' 576 Tulburrile de personalitate Indivizii singuratici" pot prezenta trsturi de personalitate care pot fi considerate schizoide. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile i dezadaptative, i cauzeaz o deteriorare funcional semnificativ ori detres subiectiv, constituie tulburare de personalitate schizoid.

Criteriile de diagnostic pentru 301.20 Tulburarea de personalitate schizoid

A. Un pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gama restrns de exprimare a emoiilor n situaii interpersonak, bcepnd precoce n perioada adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii strnse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii; (2) alege aproape ntotdeauna activiti solitare; (3) are puin sau nu are nici un interes n a avea experiene sexuale cu alt persoan; (4) i plac puine ori nu-i plac nici un fel de activiti; (5) lipsa amicilor sau confidenilor apropiai, alii dect rude de gradul I: (6) pare a fi indiferent() la criticile sau laudele altora; (7) prezint rceal emoional, detaare sau afectivitate plat. B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasiv i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not: Dac criteriile sunt satisfcute anteior debutului schizofreniei, se adaug prc-morbid", de exemplu, tulburare de personalitate schizoid (premorbid)".

301.22 Tulburarea de personalitate schizotipal Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizotipale l constituie un pattem pervasiv de deficite sociale i interpersonale, manifestat printr-un disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a avea relaii strnse, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie, i

excentriciti de comportament. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal au adesea idei de referin (adic, interpretri incorecte ale incidentelor casuale i evenimentelor externe, ca avnd o semnificaie particular i insolit anume pentru persoana respectiv) (criteriulAl). Acestea trebuie s fie distinse de ideile delirante de referin, n care credinele sunt susinute cu convingere delirant. Aceti indivizi pot fi superstiioi sau preocupai de fenomene paranormale care sunt dincolo de normele subculturii lor (criteriul A2). Ei pot crede ca au puteri speciale de a intui evenimentele nainte ca acestea s survin ori de a citi gndurile altora. De asemenea, ei pot crede c au,un control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (de cx., Tulburarea de personalitate schizotipal 577 convingerea c soia a scos cinele la plimbare este rezultatul direct al gndului c aa ceva trebuia fcut cu o or mai nainte) ori indirect, prin compliana Li ritualuri magice (de ex., merge pe lng un anumit obiect de trei ori pentru a evita un deznodmnt prejudiciant). Pot fi prezente tulburri de percepie (de ex., a simi c este prezent o alt persoan ori auzirea unei voci carc-i murmur numele) (criteriul A3). Limbajul lor poate include expresii i construcii inuzuale sau idiosincratice. Limbajul este adesea dezlnat, digresiv sau vag, dar fr deraiere sau incoeren real (criteriul A4). Rspunsurile pot fi, lie extrem de concrete, fie extrem de abstracte, iar cuvintele sau conceptele sunt utilizate uiuori de o manier insolit (de ex., persoana poate afirma c nu era prea comunicativ" la serviciu). Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea suspicioi i pot aven ideaie paranoi i (de ex., cred c colegii de serviciu intenioneaz s le submineze reputaia n faa efului (criteriul A5). De regul, ei nu sunt capabili s parcurg ntreaga gam de afecte i de semn ilizare interpersonal necesar relaiilor de succes i de aceea adesea par a interaciona cu alii n mod necorespunztor, rigid sau cu reinere (criteriul A6). Aceti indivizi sunt considerau' adesea a fi bizari sau excentrici din cauza manierismclor insolite i a modului neglijent de a se mbrca cu articole care nu se prea asorteaz", ca i a inateniei fa de conveniile sociale uzuale (de ex., persoana evit contactul vizual, poart vestimente ptate de cerneal i ru asortate i este incapabil s intre n persiflare reciproc cu colaboratorii) (criteriul A7). Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal experiene.iz relaionarea interper-sonal ca problematic i sunt incomodai de prezena altor oameni. Dei i pot exprima tristeea n legtur cu lipsa lor de relaii, comportamentul lor sugereaz o dorin redus de contacte intime. Drept rezultat, ei nu au nici un fel de amici sau confideni ori au foarte puini, alii dect o rud de gradul I (criteriul A8). Sunt anxioi n situaii sociale, n special n cele care implic persoane nonfamiliare (criteriul A9). Ei interacionea/' cu ali oameni cnd nu au ncotro, dar prefer s in n ci nii pentru c simt c sunt diferii i c nu se pot acomoda" cu acetia. Anxietatea lor social nu este uor de nlturat, chiar cnd petrec mai mult timp mpreun sau devin mai familiari cu ali oameni, deoarece anxietatea lor tinde a fi asociat cu suspiciuni referitoare la inteniile acestora. De exemplu, cnd particip la un banchet, individul cu tulburarea de personalitate schizolirJal nu va deveni mai relaxat pe msur ce trece timpul ci, din contra, poate deveni mai tensionat i mai suspicios. Tulburarea de personalitate schizotipal nu trebuie s fie diagnosticat, dac patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu clemente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasiv (criteriul B). Elemente i tulburri asociate Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal solicit adesea tratament pentru simptome asociate de anxietate, depresie ori alte afecte disforice mai curnd dect pentru elementele tulburrii de personalitate per se. n special, ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena episoade psihotice tranzitorii (durnd de la cteva minute, la cteva ore), ns

ele sunt de regul insuficiente ca durat pentru a justifica un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt ori de tulburare schizofreniform. n unele cazuri, pot apare simptome psihotice semnificative clinic care satisfac criteriile pentru tulburarea psihotic scurt, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau schizofrenie. Peste jumtate pot avea un istoric de cel puin un episod depresiv major. ntre 3O%-50% dintre indivizii diagnosticai cu aceast tulburare au un diagnostic concomitent de tulburare depresiv major cnd sunt internai ntr-o unitate clinic. Exist o apariie concomitent considerabil cu tulburrile de personalitate schizoid, paranoid, cvitanta t bordcrlir.e. 578 Tulburrile de personalitate Elemente specifice culturii, etii i sexului Distorsiunile cognitive i de percepie trebuie s fie evaluate n contextul mediului cultural al individului. Caracteristicile pervasive determinate cultural, n special cele referitoare Ia credinele i ritualurile religioase, pot pare schizotipale unui strin neinformat (de ex., woodoo, vorbitul n limbi, viaa de dup moarte, amanismul, citirea gndurilor, cel de a! aselea sim, deochiul i credinele magice referitoare la sntate i maladie). Tulburarea de personalitate schizotipal poate fi evident nc din copilrie sau adolescen prin solitudine, relaii reduse cu egalii, anxietate social, performan colar sub posibiliti, hipersensibilitate, gnduri i limbaj singular, i fantezii bizare. Aceti copii pot pare stranii" sau excentrici" i atrag tachinarea. Tulburarea de personalitate schizotipal este puin mai frecvent la brbai. Prevalent Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni n 3% din populaia general. Evoluie Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil, cu doar un mic numr de indivizi mergnd spre apariia schizofreniei sau a altei tulburri psihotice. Pattern familial Tulburarea de personalitate schizotipal pare a se agrega familial i este mai prevalent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie dect n populaia general. Poate exista, de asemenea, o modest cretere n schizofrenie sau alte tulburri psihotice la rudele probanzior cu tulburare de personalitate schizotipal. Diagnostic diferenial Tulburarea de personalitate schizotipal poate fi. distins de tulburarea delirant, de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburri se caracterizeaz printr-o perioad de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante i halucinaii). Pentru a pune un diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizotipal, tulburarea de personalitate trebuie s fi fost prezent naintea debutului simp-tomelor psihotice i s persiste i dup ce simptomee psihotice s-au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de personalitate schizotipal, tulburarea de personalitate schizotipal trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Pot exista mari dificulti n diferenierea copiilor cu tulburare shizotipal de grupul heterogen al copiilor solitari, bizari, al cror comportament este marcat de izolare social, excentricitate ori particulariti de limbaj, i al cror diagnostic ar include probabil forme uoare de tulburare autist, tulburare Asperger, tulburri de limbaj expresiv i tulburri mixte de limbaj expresiv i receptiv. Tulburrile de comunicare pot fi difereniate prin primatul i severitatea tulburrii de limbaj, acompaniat de eforturi compensatorii ale copiluhr de a comunica prin alte mijloace (de ex., prin gesturi) i'prin elementele caracterjslce ai..

limbajului deteriprat, constatate la o evaluare specializat a limbajului. Formele mai uour. de tulburare-autist i de tulburare Asperger se difereniaz prin lipsa mai mare a coriti Tulburarea de personalitate schizotipal 579 inei sociale i a reciprocii aii emoionale precum i prin comportamentele i preocuprile stereotipe. Tulburarea de personalitate schizotipal trebuie sa fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n pare trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central.' Ea trebuie distins, de asemenea, de simptome care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburare n k-gturcu cocaina fr alt specificaie). Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizotipal, deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, estq necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri, pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate schizotipal, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburrile de personalitate paranoid i schizoid pot fi, de asemenea, caracterizate prin detaare socki' i afect coartat, tulburarea de personalitate schizotipal poate fi distins de acestea dou prin prezena distorsiunilor cognitive i de percepie i prin excentricitatea sau bizareria notibil. Relaiile intime sunt limitate, att n tulburarea de personalitate schizotipal, ct i in tulburarea de personalitate evitant, ns n tulburarea de persolitate evitant dorina activ de relaii este restrns din cauza fricii de rejecie, pe cnd n tulburarea de personalita;e schizotipal exist o lips a dorinei de relaii i detaare persistent. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot prezenta, de asemenea, suspiciozitate, izolare social sau alienare, dar n tulburarea de personalitate narcisistic aceste caliti deriv n primul rnd din frica de a nu fi revelate imperfeciuni sau deficiene. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot avea, de asemenea, simptome tranzitorii asemntoare celor psihotice, dar acestea sunt de regul mai strns legate de schimbrile afective ca rspuns la stres (de ex., mnie intens, anxietate ori contrariere) i de regul sunt mai disociative (de ex., derealizare sau depersonalizare). Din contra, este foarte posibil ca indivizii cu tulburare de personalitate s aib simptome durabile similare celor psihotice care se pot nruti n condiii de stres, dar este mai puin probabil c vor fi asociate invariabil cu simptome afective pronunate. Dei izolarea social poate surveni i n tulburarea de personalitate borderline, aceasta este de regul secundar repetatelor eecuri inter-personale datorate acceselor cok roase i schimbrilor frcvente de dispoziie, mai curnd dect un rezultat al unei lipse persistente de contacte sociale i dorinei de intimitate. n plus, indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal nu prezint de regul comportamentele impulsive sau manipulative ale i; divizilor cu tulburare de personalitate borderline. Exist ns, o rat crescut de apariie coi comitent a celor dou tulburri, aa c efectuarea distinciei ntre ele nu este ntotdeauna posibil. Elementele schizotipalc din cursul adolescenei pot fi mai curnd expresia unei bulversri emoionale tranzitorii, dect o tulburare de personalitate durabil.

Bl" Criteriile de diagnosfic pentru 301.22 Tulburarea de personalitate schizotipal

A. Un pattern pervasiv !e deficite sociale i interpersonale manifestat prin disconfort acut n rci ii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime, precum i prin distor.s uni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament, ncepnd ;>rccoce n perioada adult i prezent ntr-o. varietate de contexte, dup d: a este indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) idei de referin fVxeluzrul ideile deliranie de referin), (continuare) 580 Tulburrile de personalitate

Criteriile de diagnostic pentru 301.22 Tulburarea de personalitate schizotipal

. .. (continuare) (2) gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex., superstiiozi-tate, credin n clarviziune, telepatie ori n cel de al aselea sim"; la copii i adolesceni, fantezii i preocupri bizare); (3) experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale; (4) gndire i limbaj bizar (de ex., limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelnbornt sau stereotip); 1,5) iiiapiciozitate sau ideaie paranoid; (fr) afect inadecvat sau coartat; C) comportament sau aspect bizar, excentric sau particular; CS) lipsa do amici sau confideni apropiai. i"::i dect rude de gradul J: (V) anxietate social excesiv care nu diminua odat cu familiarizarea i tinde a fi asociat mai curnd cu temen paranoide dect cu judeci . negative despre sine. B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, zi unei tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasiv. Not: Dac criteriile sunt satisfcute anterior deburu.-i schizofreniei, se adaug ,.;;rc-morbid", de exemplu,,,Tulburare de personalitate sccizoipai (premorbid)".

Tulburrile de personalitate din grupa B 301.7 Tulburarea de personalitate antisocial Elemente de diagnostic
a'

Elementul esenial al tulburrii de personalitate antisociale l constituie un pattem per vasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora, e^re ncepe n copilrie i precoce : adolescen i se continu n perioada adult. Acest pattem a fost denumit, de asemenea, psihop-rie, sociopate sau tulburare de pci sonalitate dissocial. Deoarece impostura i manipularsa sunt elementele centrale ale tu' burrii de personalitate antisocial, poate fi extrem de us] s se integreze informaia obinut din evaluarea clinic sistematic cu informaia colectat cin surse colaterale. Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie s aib cel puin etatea de 13 ani (cr teriul B), precum i un istoric de cteva simptome de tulburare de conduit, nainte de etak de 15 ani (criteriul C). Tulburarea de conduit implic un pattern persistent i repetitiv d comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori, i normele sau regulile socia' corespunztoare etii sunt violate. Comportamentele specifice caracteristice tulburrii c conduit se ncadreaz ntr-una din unntoarele patru categorii: agresarea oamenilor s animalelor, distaigerea proprietii, impostura sau furtul, ori \iolarea grav a regulilor. Ace tea sunt descrise-mai n detaliu la pag. 75. Tulburarea de personalitate antisocial 581 Pattcrnul de comportament antisocial se continmu i perioada adult. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial nu reuesc s se conformeze normelor sociale referitoare Ia comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite n mod repetat acte care sunt motiv de arest (fie c sunt arestai sau nu), cum ar fi distrugerea proprietii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu aceast tulburare desconsider dorinele, drepturile sau sentimentele altora. Ei neal i manipuleaz frecvent pe alii n scopul obinerii unui profit personal sau al plcerii (de ex., spre a obine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint n mod repetat, fac uz de alibiuri, escrocheaz pe alii ori simuleaz. Un paltern de impulsivitate poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3). Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fr un pjan anume i fr a lua n consideraie eventualele consecine pentru sine i pentru alii; aceasta poate duce la schimbri brute de serviciu, de domiciliu sau de relaii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind a fi iritabili i agresivi i se pot angaja n mod repetat n, lupte coq la corp ori comit acte de atac

corporal (inclusiv baterea soiei sau copilului) (criteriul A4). Actele agresive, care sunt necesare pentru a se apra pe sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a li o prob pentru acest item. Aceti indivizi manifest, de asemenea, o desconsiderare necugetat fa de sigurana lor sau a altora (criteriul A5). Aceasta se evideniaz prin comportamentul lor la conducerea unui vehicul (depiri de vitez repetate, condus in timp ce sunt intoxicai, accidente multiple). Ei se pot angaja n comportamente sexuale sau n uzul unei substane care are un risc crescut de consecine duntoare. Pot neglija sau nu reuesc s aib grij de un copil, ori pun copilul n pericol. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind, de asemenea, a fi iresponsabili n mod constant i extrem (criteriul A6). Comportamentul iresponsabil n munc poate fi indicat prin perioadele semnificative de stat fr serviciu in dispreul unor oprtuniti de serveiu disponibile, ori prin abandonarea mai multor servicii Iar a avea un plan realist de a obine un alt serviciu. De asemenea, poate exista un pattern de absene repetate de la lucru care nu sunt explicate printr-o maladie, fie a lor nii, fie n familia lor. Iresponsabilitatea financiar este indicat prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a oferi copilului suport ori incapacitatea de a susine ali dependeni n mod regulat. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au foarte puin remucare pentru consecinele actelor lor (criteriul A7). Ei pot ti indifereni ori ofer o justificare superficial pentru faptul de a fi vtmat, maltratat ori furat de la cineva (de ex., nedreptatea vieii", perdanii merit s piard", ori el ar fi avut parte de asta oricum"). Aceti indivizi pot blama victimele pentru c ar fi nebune, neajutorate, ori c i merit soarta; ci pot minimaliza consecinele vtmtoare ale aciunilor lor ori manifest pur i simplu o indiferen total. n general, sunt incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Ei pot cnede c toat lumea refuz s ajute pe subsemnaii" (everyone is out to help number one") si c cineva trebuie s se opreasc la nimicuri spre a evita s nu fie lsat n pacce. Comportamentul antisocial nu trebuie s apar exclusiv n cursul schizofreniei sau al unui episod maniacal (criteriul D). Elemente si tulburri asociate
> i.

Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sunt lipsii frecvent de cmpatie i tind a fi cruzi, cinici i dispreuitori fa de sentimentele, drepturile i suferinele altora. Ei pot avea o stim de sine exagerat i arogant (de ex., consider c munca ordinar este mai prejos de ei ori lipsa unei preocd'pri realiste referitoare la problemele lor curente ori Ia viitorul lor) i pot fi excesiv de obstinai, siguri de sine sau infatuai. Pot prezenta un farmec aparent, superficial, i pot fi foarte volubili i facili verbal (de ex., uzeaz de termeni tehnici sau de jargon care impresionz pe oricine care nu este familiarizat cu subiectul). Lipsa de cmpatie, stima de sine exagerat i farmecul superficial sunt elemente care au fost incluse frecvent n conceptele tradiionale de psihopatie i pot fi extrem de distinctive pentru tulburarea de 582 Tulburrile de personalitate personalitate antisocial n nchisoare sau n cadrul medicolegal unde actele criminale. lincvcnte sau agresiva este foarte posibil s fie nespecifice. Aceti indivizi pot fi, de ast. nea, iresponsabili i exploatatori n relaiile lor sexuale. Ei pot avea un istoric de multe tencre sexuale i pot s nu fi susinut niciodat o relaie monogam. Pot fi iresponsabil prini, dup cum este evideniat de malnutriia unui copil, de o maladie n cop:'"!ri re tnd din lipsa unui minimum de igien, de dependena copilului de vecini sau de rude locuiesc n alt pane, pentru mncare sau adpost, de incapacitatea de a angaja o bon \ tru un copil mic, cnd individul este departe de cas, ori de cheltuirea repetai a bar necesari ntreinerii familiei. Aceti indivizi pot fi eliberai n mod dezonorant din anr. pot fi incapabili s s-e ntrein, se pot pauperiza i pot rmne chiar fr locuin ori i trec muli ani n instituii penale. Mai mult dect oamenii din populaia general, este fo probabil ca indivizii cu tulburare de

personalitate antisocial s moar prematur prin i loace violente (de ex., suicid, accidente i omucideri). Indivizii cu aceast tulburare pot, de asemenea, experiena disforie, incluznd seu tensiune, incapacitate de a tolera plictiseala i dispoziie depresiv. Ei pot avea asociate burri anxioase, tulburri depresive, tulburri n legtur cu o substan, tulburarea de so: tizare, jocul de ans patologic i alte tulburri ale controlului impulsului. Indivizii cu tu'. rare de personalitate antisocial, au adesea i elemente de personalitate care satisfac criie; pentru alte tulburri de personalitate, n special pentru tulburrile de personalitate bor-line, histrionic i naxeisistic. Probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate o social n viaa adulta est crescut, dac individul a experientat un debut precoce al tuj rrii de conduit (nainte de etatea de 10 ani), acompaniind tulburarea hiperacti\ itate'de: de atenie. Maltratarea sau neglijarea copilului, educaia parental inconstant sau ca cioas ori disciplina parental inadecvat pot crete probabilitatea ca tulburarea de cond< s evolueze n tulburare de personalitate antisocial. Elemente specifice culturii, etii i sexului Tulburarea de personalitate antisocial pare a fi asociat cu un status socioeconomic ferior i cu mediul urban. Au fost avansate opinii, cum c diagnosticul poate fi aplicat uneoi mod eronat indivizilor n situaii n care comportamentul, evident antisocial, poate ii par. unei strategii protectoare de supravieuire. n evaluarea trsturilor antisociale, este util per clinician s ia n consideraie contextul social i economic n care survin comportamente! Prin definiie, personalitatea antisocial nu poate fi 'diagnosticat nainte de etatea de 18 i Tulburarea de personalitate antisocial este mult mai frecvent la brbai dect la femei. Au e; tat opinii, cum c tulburarea de personalitate antisocial poate fi subdiagnosticat la femei, special din cauza accentului pus pe itemii de agresivitate n definiia tulburrii de conduit. Prevalent
t

Prevalenta general a tulburrii de personalitate antisocial pe eantioanele comuni este de aproximativ 3% la brbai i de aproximativ 1% la femei. Prevalenta estimat condiii clinice a variat de la 3% Ia 30%, n funcie de caracteristicile predominante ale \ pulaiei eantionate. Rate de prevalente mai mari nc se observ n contexte de tratam. pentru abuz de o substan i n nchisori sau n contexte medicolegale. r Evoluie Tulburarea de personalitate antisocial are o evoluie cronic, dar poate deveni mai pu evident sau se.poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate, n special n cea d patra decad de via. Dei aceast remisiune tinde a fi evident n special sub aspectul ans Tulburarea de personalitate antisocial 583 jrii n comportamentul infracional, este posibil s existe o diminuare n ntreg spectrul de comportamente antisociale i n uzul de o substan. Pattcni familial Tulburarea de personalitate antisocial este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I dect n populaia general. Riscul pentru rudele biologice ale femeilor cu aceast tulburare tinde a fi mai mare dect riscul rudelor biologice ale brbailor cu aceast tulburare. Rudele biologice ale persoanelor cu aceast tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somalizare i de tulburri n legtur cu o substan. ntr-o familie care are un membru cu tulburare de personalitate antisocial, brbaii au cel mai adesea tulburare de personalitate antisocial i tulburri n legtur cu o substan, pe cnd femeile au cel mai adesea tulburare de somalizare. Ins, n astfel de familii exist o cretere n prevalent a tuturor acestor tulburri, att la bi bai ct i la femei, n comparaie cu populaia general. Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct i cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburri. Att copiii adoptai, ct i cei biologici ai prinilor cu

tulburare de personalitate antisocial au un risc crescut de dezvoltare a tulburrii de personalitate antisocial, tulburrii de somatizare i tulburrilor n legtur cu o substan. Copiii adoptai deprtai seamn mai mult cu prinii lor biologici dect cu prinii adoptivi, dar mediul familiei adoptive influeneaz riscul de dezvoltare a unei tulburri de personalitate i psihopatologia asociat. Diagnostic diferenial Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu se pune indivizilor sub etatea de 18 ani ori se pune numai dac exist un istoric de unele simptome de tulburare de conduit nainte de etatea de 15 ani. Pentru indivizii peste etatea de 18 ani, un diagnostic de tulburare de conduit este pus numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Cnd comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare n legtur cu o substan, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial este pus numai dac semnele de tulburare de personalitate antisocial erau, de asemenea, prezente n copilrie i au continuat n perioda adult. Cnd uzul de o substan i comportamentul antisocial ncep ambele n copilrie i continu n perioada adult, trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea .n legtur cu substana, ct i tulburarea de personalitate antisocial, dac sunt-satisfeute critdryle pentru ambele, chiar dac unele acte antisociale pot fi consecina unei tulburri n legtur cu o substan (de ex., vnzarea ilegal de droguri ori furtul, spre a obine mai muli bani pentru droguri). Comportamentul antisocial care survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocial. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate antisocial, deoarece au'anumite elemente n comun. Ca atare, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pa lng tulburarea de personalitate antisocial, pot fi diagnosticate i acestea. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i cei cu tulburare de personalitate narcisistic au n comun tendina de a fi calculai, nesinceri, superficiali, exploatatori i lipsii de empatic. Tulburarea de personalitate narcisislic nu include ns, caracteristicile de impulsivitate, agresivitate i impostur. n plus, indivizii cu tulburare de personalitate antisociala pot s nu aib necesitatea de a fi admirai i nici s fie invidioi pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au, c e regul, istoricul de tulburare de 584 Tulburrile de personalitate conduit n copilrie ori de comportament infracional n perioada adult. Indivizii cu tu rare de personalitate antisocial i cei cu tulburare de personalitate histrionic au n mun tendina de a fi impulsivi, superficiali, de a cuta excitaia, de a fi recalcitrani, sedi tori i manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi mai agerate n emoiile lor i de regul nu se angajeaz n comportamente antisociale. Indi-cu tulburrile de personalitate histrionica i borderline sunt manipulativi spre a ot atenie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a ot un profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Indivizii cu tulburare de personalitate tisocial tind a fi mai puin instabili emoional i mai agresivi dect cei cu tulburare de sonalitate borderline. Dei comportamentul,antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu burare de personalitate paranoid, el nu este motivat de regul de dorina de ctig sonal or de a exploata pe alii, ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este dat mai curnd dorinei de rzbunare. Tulburarea de personalitate antisocial trebuie s fie distins de comportamentul fracional ntreprins pentru beneficiu i care nu este acompaniat de elemente de personali caracteristce acestei tulburri. Comportamentul antisocial adult, (menionat n secii Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice", pag. 615) poate fi utilizat pentru a des. comportamentul

infracional, agresiv sau antisocial care ajunge a fi supus ateniei clin dar care nu satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Numai c trsturile de personalitate sun: inflexibile, dezadap;:ti\e i persistente i eauzeuz u ui. orare funcional semnificai1, ori detres subiectiv constituie tulburare de personali antisocial. Criteriile de diagnostic pentru 301.7 Tulburarea de personalitate antisociala A. (Exist un pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora aprnd de ia etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu com-portamentelelegale, indicat de comiterea repetat de acre ca;e constituie motive de arest; (2) incorectitudine, indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau plcere personal; (3) impulsivitate sau incapacitate de a plnui dinainte; . (4) iritabilitate i agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale repetate; (5) neglijen nesbuit pentru sigurana sa sau a altora; (6) iresponsabiltate considerabil, indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent n munc ori de a-i onora obligaiile financiare; (7) lipsa de remucare, indicat prin a fi indiferent ori a justifica de ce a fcut s sufere ori a maltratat sau a furat de la altul. B. Individul are cel puin 18 ani. C. .Exist proba unei tulburri de conduit (vezi pag. 75) cu debut nainte de 15 ani. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal.

Tulburarea de personalitate bordeline

585

301.83 Tulburarea de personalitate borderline

Elemente de diagnostic Elementul esnial al tulburrii de persoiitafe borderline l constituie un pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine .i afectelor i impulsivitate marcant, care ncepe precoce n perioada adull i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu personalitate bordrline fac eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Perceperea separrii sau rejecici iminente sau pierderea structurii externe pot duce la modificri profunde n imaginea de sine, afect, cunoatere i comportament. Aceti indivizi sunt foarte sensibili la circumstanele ambientale. Ei expericuteaz frici intense de abandon i o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp limitate, ori cnd exist modificri inevitabile n plan (de cx., disperare brusc drept rspuns la anunarea de ctre clinician a terminrii orei; panic sau furie cnd cineva important pentru ci ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o ntlnire). Ei pot crede c aceast abandonare" implic faptul c ei sunt ri". Aceste frici'de abandonare sunt n legtur cu intoleran fa de a ti singuri i necesitatea de a avea ali Oameni cu ei. Eforturile lor disperate de a evita abandonarea pot include aciuni impulsive, cum ar fi automutilarca sau comportamentele suicidare, care sunt descrise separat la criteriul 5. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline au un pattern de relaii instabile i intense (criteriul 2). Ei pot idealiza eventualele persoane simpatizate sau iubite de la prima sau de la a doua ntlnire, cer s petreac mult timp mpreun i divulg chiar i cele mai intime detalii nc de la nceputul relaiei. Ei pot trece, ns, rapd de la idealizarea altor oameni la devalorizarea lor, avnd impresia c cealalt persoan nu se ocup suficient de ei, mi le ofer suficient, nu se afl acolo", lng ei, destul. Aceti indivizi pot simpatiza i fi ateni cu ali

oameni, ns numai n sperana c cealalt persoan va fi ,;acolo" pentru a satisface n schimb, la cerere, propriile lor necesiti. Aceti indivizi sunt nclinai spre "schimbri dramatice n prerea lor despre alii, care pot fi vzui alternativ ca suporturi benefice ori A o pedeaps crud. Astfel de schimbri reflect adesea desiluzia fa de un tutore ale crui caliti educaionale au fost idealizate ori a crui rejecie sau abandon este ateptat. Poate exista o perturbare de identitate caracterizat printr-o imagine de sine sau contiin de sine marcat i persistent instabil (criteriul A3). Exist schimbri brute i dramatice n imaginea de sine, caracterizat prin schimbarea obiectivelor, valorilor i aspiraiilor profesionale. Pot exista schimbri brute n opiniile i planurile n legtur cu cariera, identitatea sexual, valorile i tipurile de amici. Aceti indivizi pot trece brusc de la rolul unui srac care solicita ajutor, la cel al unui rzbuntor ndreptit al unui tratament eronat aplicat anterior. Dei au de regul o imagine de sine bazat pe faptul de a fi ri sau imorali, indivizii cu aceast tulburare pot avea uneori sentimentul c ei nu exist deloc. Astfel de experiene apar de regul n situaiile n care individul simte lipsa unei relaii semnificative, a tutelrii i suportului. Aceti indivizi pot prezenta o performan sczut ntr-o activitate nestructurat ori n situaii colare. Indivizii cu aceast tulburare manifest impulsivitate n cel puin dou domenii, care sunt potenial autoprejudiciane (criteriul 4). Ei pot juca jocuri de ans, cheltui banii n mod iresponsabil, mnca excesiv de mult, abuza de o substan, se pot angaja n relaii sexuale periculoase ori conduce imprudent. Indivizii cu tulburarea de personalitate borderline manifest un comportament suicidar recurent, gesturi, ameninri ori comportament automutilam (criteriul 5). Suicidul complet survine la 8%-l0% din astfel de indivizi, iar actele automuti-lante (de ex., tiatul ori arsul), i ameninrile i tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Suicidilatea recurent este adesea motivul pentru care aceti indivizi se prezint pentru ajutor. Aceste acte autodestnictive sunt precipitate de regul de ameninrile de separare sau de rejecie ori de eventualitatea ca ci s-i asume o responsabilitate crescut. Automutilarea poate surveni n cursul experienelor disociative i adesea aduce uurare prin reanimarea ca586 Tulburrile de personalitate pacitii de a suferi ori prin expierea sentimentului individului c este pctos. Indivizi tulburare de personalitate borderline pot manifesta instabilitate afectiv, care se daturi. unei reactiviti marcante a dispoziiei (de ex., disforie episodic intens, iritabilitate anxietate durnd teva ore i numai rar, mai mult de cteva zile) (criteriul 6). Dispoziia di ric de baz a celor cu tulburarea de personalitate borderline este ntrerupt adesea de perie de mnie, panic sau disperare i este rar uurat de perioada de bunstare sau de satisfLu Aceste episoade pot reflecta reactivitatea extrem a individului la stresuri interpersonale. divizii cu tulburare de personalitate borderline pot fi deranjai de sentimente cronice n (criteriul 7). Uor fr plictisit, ei sunt n mod constant n cutarea a ceva de fcut. Indivizi tulburare de personalitatr borderline prezint frecvent o mnie intens i inadecvat or: dificulti n a-i controla mnia (criteriul 8). Ei pot fi extrem de sarcastici i pot manifes; stare de animozitate durabil ori accese verbale. Mnia este provocat adesea cnd un tui ori iubitul este vzut ca neglijent, reinut, indiferent ori degajat. Astfel de manifestri colert sunt urmate adesea de ruine i cul, i contribuie la sentimentul c ei sunt ri. n timpul rioadelor de stres extrem, poate apare o ideaie paranoid tranzitorie sau simptome sot tive (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt n general de severitate sau du> insuficient pentru a justifica un diagnostic adiional. Aceste episoade survin cel mai frecv ca rspuns la un abandon real sau imaginar. Simptornele tind a fi tranzitorii, durnd minute ore. Revenirea real sau perceput a ateniei tutorelui poate duce la remisiunea simptome: Elemente i tulburri asociate

Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot avea un pattem de subminare a niri ia momentul in care un el este pe punctul de a fi realizat (de ex., se las de co nainte de absolvire; regreseaz considerabil dup o discuie despre ct de bine se desfuo. terapia; distruge o relaie bun chiar cnd este clar c relaia poate dura). Unii indivizi p zint simptome asemntoare celor psihotice (de ex., halucinaii, distorsiuni ale im agi corporale, idei de referin i fenomene hipnagogice) n timpul perioadelor de stres. Indivi cu aceast tulburare se simt mai n siguran cu obiecte de tranziie (de ex., cu un animal cas ori cu un lucru inanimat) dect n relaiile interpersonale. Moartea prematur prin suu poate surveni la indivizii cu aceast tulburare. n special la cei care au concomitent i t burri afective ori tulburri n legtur cu o substan. Poate rezulta un handicap fizic t comportamentele de vtmare autoprovocate ori din tentativele de suicid euate. Pierdea repetate ale serviciului, ntreruperea studiilor i desfacerea cstoriei sunt frecvente. Malt: tarea fizic i abuzul sexual, neglijena, conflictele ostile, pierderea sau separarea parent; preoce sunt mai frecvente n istoricul copilriei celor cu tulburare de personalitate bordi line. Tulburrile de pa axa I cu care apar frecvent concomitent includ tulburrile afectn tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile de comportament alimentar (n special t lirnia), stresul posttraumatic i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Tulburarea de pi sonalitate borderline apare frecvent concomitent cu aiie tulburri de personalitate. Elemente specifice culturii, etii i sexului Patternul de comportament ntlnit n tulburarea de personalitate borderline a fost ide tificat n multe locuri din lume. Adolescenii i adulii tineri cu probleme de identitate ( special cnd sunt acompaniate de uzul de o substan) pot prezenta tranzitor componamer. care, n mod eronat, pot da impresia de tulburare de personalitate borderline. Astfel da situa se cxaracterizeaz prin instabilitate emoional, dileme existeniale", incertitudine, ulegi care provoac anxietate, conflicte n legtur cu orientarea sexual i presiuni sociale opu referitoare Ia alegerea carierei. Tulburarea de personalitate borderline este diagnosticat p; dominant la femei (aproximativ 75% din cazuri). Tulburarea de personalitate bordcline 587 Prevalent Prevalenta tulburrii de personalitate bordrline este estimat a fi de aproximativ 2% n populaia general, de aproximativ 10% printre indivizii din clinicilc de sntate mental cu pacieni ambulatori i de aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici internai. Ra variaz ntre 30% i 60% din populaia clinic cu tulburri de personalitate. Evoluie Exist o variabilitate considerabil n evoluia tulburrii,de personalitate borderlinc. Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronic precoce n perioada adult, cu episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever, i nivel crescut de utilizare a resurselor de sntate i de sntate mental. Deteriorarea prin tulburare i riscul de suicid sunt cele mai mari n anii perioadei de adult tnr i diminua treptat odat cu avansarea n etate. In cursul celui de al patrulea i de al cincilea deceniu de via, majoritatea indivizilor cu aceast tulburare ating o stabilitate mai mare n relaiile lor i n funcionarea lor profesional. Pattern fam ilial Tulburarea de personalitate borderline este de aproape cinci ori mai frecvenl printre rudele biologice de gradul, unu ale celor cu tulburarea dect n populaia general. Exist, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu,o substan, de tulburare de personalitate antisocial i de tulburri afective. Diagnostic diferenial Tulburarea de personalitate borderline apare adesea concomitent cu tulburrile afective, i cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie s fie diagnosticate. Deoarece tabloul clinic pe seciune transversal al tulburrii de personalitate borderline poate fi mimat

de un episod de tulburare afectiv, clinicianul trebuie s evite sa pun un diagnostic adiional de lulburare de personalitate borderline numai pe baza tabloului clinic pe seciune transversal, fr a se documenta dac patternul de comportament are un debut precoce i o evoluie de lung durat. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate borderline, deoarece ele au n comun anumite elemente. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriilr pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate borderline, pot fi diagnosticate i acestea. Dei i tulburarea do personalitate histrionic poate fi caracterizat prin cutarea ateniei, comportament de manipulare i modificare rapid a emoiilor, tulburarea de personalitate borderline se distinge de aceasta prin autodistructivitate, ntreruperi coleroase n relaiile intime i sentimentul cronic de insatisfacie i de singurtate. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente att n tulburarea de personalitate borderline ct i n tulburarea de personalitate schizotipal, dar aceste simptome sunt mai trectoare, mai reactive interpersonal i mai sensibile, la structurarea extern la tulburarea de personalitate borderline. Dei tulburarea de personalitate paranoida i tulburarea de personalitate narcisistic pot fi, do asemenea, caracterizate prin'reacii coleroase la stimuli minori, stabilitatea relativ a imaginii de sine, precum i ielativa lips a autodistructivitii, impulsivitii i preocuprilor n legtur cu abandonul, disting ace:;ro tulburri de tulburarea de personalitate borderline. Dei tulburarea de personaJitate antisocial i tulburarea de personalitate bordei line se caracterizeaz ambele prin comport;iment manipulativ, indivizii cu tulburarea de personali588 Tulburrile de personalitate tate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit, putere sau vreo alt gratificaie mau al, pe cnd scopul n tulburarea de personalitate borderline este ndreptat mai mult s obinerea ateniei curatorilor. Att tulburarea de personalitate dependent, ct .i tulbu rea de personalitate borderline se caracterizeaz prin grica de abandon; ns, individul cu i burare de personalitate borderline reacioneaz la abandon cu sentimentul de vid emoioi furie i revendicare pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent reacicne cu creterea concilierii i supunerii i caut urgent o relaie substituant care s-i ofere ti lare i suport. Tulburarea de peisonalitate borderline poate fi distins, de asemenea, de ; burarea de personalitate dependent, prin patternul tipic de relaii instabile i intense. Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de tulburarea de persoi litate datorat unei condiii medicale generale n care trsturile apar din cauza efectt directe ale unei condiii medicale generale a sistemului nervos central. Ea trebuie s fie c tins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic de o si stan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de problema de identi (vezi pag. 617), care este rezervat pentru preocuprile referitoare Ia identitatea n legat cu o faz de dezvoltare i nu este calificat ca tulburare mental.

Criteriile de diagnostic pentru 301.83 Tulburarea de personalitate borderline

Un pattem pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectelor, i impulsivitate marcant, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Nol: \r:.i include comportamentul suicidar sau automutilant, care figureaz n criteriul 5; (2) Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare;

(3) perturbare de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcant i persistent instabil; (4) impulsivitate n cel puin doua domenii care sunt potenial autopreju-diciante (de ex., cheltuieli, sex, abuz de o substan, condus imprudent, mncat excesiv). Not: Nu include comportamentul suicidar sau au-tomutlilant, care figureaz la criteriul 5; (5) comportament, gesturi sau ameninri recurente de suicid ori comportament automutilant; (6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcante a dispoziiei (de ex., disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd de regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile); (7) sentimentul cronic de vid; (8) mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia (de ex., manifestri frecvente de furie, stare coleroas permanent, bti repetate); (9) ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n leg-V tur cu stresul.

Tulburarea de personalitate histrionic

589

301.50 Tulburarea de personalitate histrionic Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de personalitate histrionice l constituie emoionalitatea pervasiv i excesiv i comportamentul de cutare a ateniei. Acest comportament ncepe precoce n perioada adult i i ,;te prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt iritai sau nu se simt apreciai cnd nu se afl n centrul ateniei (> riteriul 1). Adesea, n mod activ i dramatic, ei tind s atrag atenia asupra lor i, iniial, p >t ncnta cunotinele noi prin entuziasmul, deschiderea evident sau tendina spre flirt, /.ceste caliti devin neconvingtoare, ns, pe msur ce indivizii continu s cear s se afle n centrul ateniei. Ei acapareaz rolul de sullet al reuniunii". Dac nu sunt centru ateniei, e lac ceva de efect (de ex., inventeaz ntmplri, creaz scene) pentru a atrage centail atenii, i asupra lor. Aceast necesitate este evident adesea n comportamentul lor fa de clinici.n (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descrieri dramatice ale simptomelor somatice i psihc:ogice, care sunt nlocuite de simptome noi la flecare vizit). Aspectul i comportamen ui indivizilor cu aceast tulburare este adesea inadecvat de provocator sau seductor sexi d (criteriul 2). Acest comportament este ndreptat nu numai spre persoanele fa de care i; lividul are un interes sexual sau romantic, ci survine ntr-o gam larg de relaii sociale, icupaionale i profesionale, depind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia eni >iona! poate fi superficial i rapid schimbtoare (criteriu! 3). Indivizii cu aceast tulburare u eaz n mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra lor (criteriu) 4). Ei st nt extrem de preocupai de impresia pe care o face asupra altora aspectul lor, i cheltuie fo rte mult timp, energie i bani pe mbrcminte i pentru a se face ct mai atrgtori. Pot p* scui complimente" referitoare la aspectul lor i pot fi uor i excesiv de deranjkai de un coi .entariu critic n legtur cu aspectul lor ori de o fotografie pe care ei o consider defavorabil i. Aceti indivizi au un stil ti ! a vorbi care este extrem de vag i lipsit de detalii (criteriul 5). Opiniile ferme sunt exprim ite cu fler dramatic, ns motivele subiacente sunt de regul vagi i difuze, fr fapte i detalii care s le susin. De exemplu, un individ cu tulburare de personalitate histrionic poate .pune c o anumit persoan este o fiin uman minunat, ns nu este capabil s ofere ni i un fel de exemple de caliti bune pentru a susine aceast opinie. Indivizii cu aceast tuli: irare se caracterizeaz prin autodramatizare, teatraiism i exprimarea exagerat a emoiilor 'criteriul 6). Ei i pot pune n dificultate amicii i cunotinele printr-o manifestare public i excesiv a emoiilor (de ex., mbriarea cunotinelor castitate cu o

ardoare excesiv, p mgnd necontrolat n ocazii sentimentale minore ori avnd accese de furie). Insa, emoiile 1< r par adesea a apare i dispare prea repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate tace pe c ilali s acuze individul de falsificarea acestor emoii. Indivizii cu tulburare de pe sonalitate histrionic au un mare grad de sugestibilitate (criteriul 7). Opiniile i sentimente-o lor sunt uor influenate de alii i de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n s >ecial n persoanele extrem de autoritare pe care ci Ie vd ca rezolvare magic a problemelor :or. Au tendina de a aciona pe baz de supoziii i de a adopta convingeri n mod precipitat, ndivizii cu aceast tulburare consider adesea relaiile lor mai intime dect sunt n realitate, pi zentnd aproape fiecare cunotin ca scumpul meu, scump amic" ori se adreseaz medicilo ntlnii doar odat sau de dou ori n circumstane profesionale spunndu-le pe numele de b taz (criteriul 3). Fugile ntr-o fantezie romantic sunt frecvente.

Elemente, i tulburri sociate

Indivizii cu tulburare de pe, tonalitate histrionic pot avea dificulti n obinerea intimitii emoionale n relaiile ron .ntice sau sexuale. Fr a fi contieni de aceasta, ei joac 590 Tulburrile de personalitate adesea un rol (de ex., pe cel al unei victime" sau prinese") n relaiile lor cu alii. Pot i cerca s-i controleze partenerii prin manipulare emoional sau seducie la un nivel, n (im ce manifest o dependen marcant de acetia la alt nivel. Indivizii cu aceast tulburare a adesea relaii deteriorate cu amicii de acelai sex din cauza stilului lor interpersonal provi ctor sexual care poate parte o ameninare pentru relaiile amicilor lor. De asemenea, ace indivizi i pot nstrina amicii prin pretenii la atenie constant. Ei devin adesea depresivi iritai cnd nu sunt centrul ateniei. Fot fi dornici de noutate, stimulare i senzaii tari, i s adesea tendina de a deveni penibili prin rutinele lor uzuale. Aceti indivizi sunt adesea intc lerani fa de, ori frustrai n situaiile care implic ntrzierea gratificrii, aciunile lor ti iu ndreptate adesea spre obinerea imediat a satisfaciei. Dei adesea, ncep o activitate sau u proiect cu mare entuziasm, interesul lor poate diminua rapid. Relaiile pe termen lung pot neglijate pentru a face loc febrei unor noi relaii. Riscul real de suicid nu este cunoscut, dar experiena clinic sugereaz c indivizii c aceast tulburare prezint un risc crescut de gesturi i ameninri de suicid pentru a atrat atenia i a impune o asisten medical mai bun. Tulburarea de personalitate histrionic fost asociat cu rate mai mari de tulburare de somatizare, de tulburare de conversie i de u burare depresiv major. Tulburrile de personalitate borderline, narcisistic, antisocial dependent apar adesa concomitent cu tulburarea de personalitate histrionic.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Normele de comportament interpersonal, aspect personal i expresivitate emoional v: riaz larg vizavi de culturi, sexe i grupe de etate. nainte de a lua n consideraie diverse, trsturi (de ex., emoonah'tatea, seductivitatea. stilul interpersonal dramatic, cutarea no1. taii, sociabilitatea, farmecul, impresionabilitatea i tendina la somatizare) spre a evident; tulburarea de personalitate histrionic, este important s se aprecieze dac ele cauzeaz det:. riorare sau deires semnificativ clinic. n condiii clinice, aceast tulburare a fost diagnost cat mai frecvent ia femei. Unele studii utiliznd evaluri structurate, din contra, raponca: rate de prevalent similare printre brbai i femei. Expresia comportamental a tulburrii < personalitate histrionic poate fi influenat de stereotipiile rolului sexului. De exemplu, i brbat cu aceast tulburare se poate mbrca i comporta de o manier identificat adesea ( macho" (mascul) i poate cuta s fie n centrul ateniei prin a face parad de aptifudi atletice, n timp ce o femeie, de exemplu, poate alege o mbrcminte foarte feminin vorbi despre ct de mult i-a impresionat ea instructorul de dans.

Prevalent

Date circumscrise la studiile pe populaia general sugereaz o prevalent a tulburrii i personalitate histrionice de aproximativ 2%-3%. Rate de aproximativ 10%-15% au fost n portate la pacienii internai i ambulatori din unitile de sntate mental, cnd este util zat o evaluare structurat.

Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate lustru nic, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este necesar s se fac distinct ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac mis, i individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tu burri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate histrionic, pot fi diagnostica i acestea. Dei tulburarea de personalitate borderline poate fi caracterizat, de ssern nea, prin cutarea ateniei, comportament manipulativ i emoii rapid schimbtoare, ea Tulburarea de personalitate narcisistic 591 distinge prin autodistructivitate, ntreruperi colcroase ale unor relaii strnse i sentimente cronice de insatisfacie profund i de perturbare a identitii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial i tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi, superficiali, cuttori de aventur, imprudeni, seductori i manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a ii mai exagerate n emoiile lor i de regul nu se angajeaz n comportamente antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt manipulativi pentru a obne protecie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Dei indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic doresc, de asemenea, atenie din partea altora, ei vor de regul s fie ludai pentru superioritatea" lor, pe cnd indivizii cu tulburare de personalitate histrionic doresc s fie vzui ca fragili i dependeni, daca aceasta le este util n a atrage atenia. Indivizii cu tulburarea de personalitate narcisistic pot exagera intimitatea relaiilor lor cu ali oameni, ns ei sunt mai capabili s accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. n tulburarea de personalitate dependent, persoana este excesiv de dependent de alii pentru laud i ndrumare, dar este fr elementele emoionale exagerate, stridente, ale tulburrii de personalitate histrionice. Tulburarea de personalitate histrionic trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie, de asemenea, s fie distins de simptomele care apar n asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie).. Muli indivizi pot prezenta trsturi histrionice, ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ, constituie tulburare de personalitate histrionic. '

Criteriile de diagnostic pentru 301.50 .Tulburarea de personalitate histrionic

Un pattern pervasiv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-b varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele; (1) este incomodat n situaiile n care.nu se afl n cntrul ateniei; (2) interaciunea cu alii este caracterizat adesea printr-un comportament seductor sau provocator sexual inadecvat; . ' (3) prezint o schimbare rapid i o expresie superficial a emoiilor; (4) uzeaz n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa; (5) are un stil de a vorbi extrem de impresionistic i lipsit de detalii; (6) prezint autodramatizare, teatralism i o exprimare exagerat a-emoiilor; (7) este sugestionabil, adic, uor de influenat de alii ori de circumstane; (8) consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate.

301.81 Tulburarea de personalitate narcisistic

t'

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate narcisistice l constituie uri pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiraie i de lips de empatie, care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. 592 Tulburrile de personalitate Indivizii cu aceasta tulburare au un sentiment grandios de autoimportan. rriteriul 1). n mod uzual ei i supraestimeaz capacitile i i exagereaz realizrile, apirlnd adesea ca ludroi i exagerai. Ei pot afirma cu jovialitate c alii atribuie aceeai voare eforturilor lor, i pot fi surprini cnd lauda pe care o ateapt i pe care cred ca o nsiti nu vine. Adesea, n aprecierile exagerate ale propriilor lor realizri este implicit o .^estimare a contribuiei altora. Sunt preocupai adesea de fantezii de succes nelimitat, de pirsre, strlucire, frumusee ori amor ideal (criteriul 2). Pot medita la admiraia i privilegfe ,r;u! ateptate" i se compar pe ei nii n mod favorabil cu persoane marcante sau pm*Dadsle, Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic cred c ei sunt superior, aparte sau unici, i ateapt ca i alii s-i recunoasc ca atare (criteriuB). Ei pot crede clzcz fi nelei i trebuie s se asocieze numai cu oameni extraordinari sau cu status nalt i os. isibui calitatea de unici", perfeci" sau dotai" celor cu care sunt asociai. Indivizii c^ adast tulburare cred c necesitile lor sunt speciale i dincolo de orizontul oamenilor coruni. Propria lor stim de sine este mrit (adic, reflectat") prin valoarea idealizat pe cir: -:i o atribuie celor cu care se asociaz. Ei insist probabil sa aib de a face numai cu persece din top" (doctori, avocai, coafori, instructori) ori s fie afiliai Ia cele mai bune insnrirci. ns devalorizeaz credenialele celor care-i dezamgesc. Indivizii cu aceast tulburare solicit n general o admiraie excesiv (cr::-:.! 4). Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragil. Pot fi preocupai de ct de b~s sunt fcui i de ct de favorabil sunt vzui de alii. Aceasta ia adesea forma unei necesrriri constante de atenie i admiraie. Ei se pot atepta ca sosirea lor s fie salutat cu o fariiri mare i se mir dac alii nu-i invidiaz pentru averea lor. Pot pescui n mod constan: :::mplimente, adesea cu mare ncntare. Un sentiment de ndreptire este evident n espe-ruriva nemotivat de tratament favorabil special a acestor indivizi (criteriul 5). Se ateapri < se ocupe cineva de ei i sunt deconcertai sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. De eL.trr.plu, ei pot considera c nu trebuie s stea la rnd i ca prioritile lor sunt att de usiporsrss, c ceilali trebuie s cedeze, i apoi se irit cnd alii nu reuesc s-i ajute n activitatea .c? foarte important". Acest sentiment de ndreptire, cu lipsa de sensibilitate la dorinei: st necesitile altora, poate duce la exploatarea contient sau fr intenie a altora (criteriu. 6). Ei se ateapt s li se dea tot ce doresc sau cred ei c le este necesar, indiferent de ce p:ate nsemna aceasta pentru alii. De exemplu, aceti indivizi se pot atepta la o mare drurt iin partea altora, i i pot suprasolicita fr vreo consideraie pentru impactul asupra vieri: rcestora. Tind s-i fac amiciii sau relaii romantice numai dac cealalt persoan pare impus s promoveze scopurile lor ori orice mrire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzufpl privilegii speciale i resurse suplimentare care cred c li se cuvin pentru c ei sunt att de i:-::mi. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic sunt n general lipsii zk tmpatie i au dificulti n a recunoate dorinele, experienele subiective i sentimentele Llrora (criteriul 7). Ei pot presupune c alii sunt total intersai de prosperitatea lor. Tind s iicute propriile lor interese n detalii inadecvate i interminabile, n timp ce nu sunt capabil: ; realizeze c i alii au, de asemenea, sentimente i necesiti. Adesea sunt dispreuitori rrr:a!i cu alii, care vorbesc despre propriile lor probleme sau preocupri. Aceti indivizi nu saat preocupai de ofensa pe care o pot provoca remarcile lor (de ex., vorbesc exuberant fes iubite /fostului iubit/ c am acum o relaie pe via"; se laud cu sntatea n faa cuiv nre este suferind). Cnd recunosc necesitile, dorinele ori suferinele altora, este posibil ca acestea s fie

vzute, n mod insulttor, ca semne de debilitate sau de vulnerabilitate. Ca care vorbesc indivizilor cu tulburare de personalitate narcisistic descoper o rceal emonxaj i o lips de ineteres reciproc. " .- p - "- } Aceti indivizi sunt adesea invidioi pe alii ori cred c alii sunt invidios pe ei.(criteriul 8). Invidiaz pe alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita mai hne realizrile, admiraia sau privilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever contribuia xa, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru realizrile lor. Componxr:.-:-te arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti indivizi. Ei manifest adesea'snobism, cricre sau atitudini de patronare (criteriul 9). De exemplu, un individ cu aceast tulburare s poate plnge Tulburarea de personalitate narcisistic 593 de impertinena" sau stupiditatea" unui chelner stngaci or^ o apreciere condescendent a medicului. ncheie o evaluare medical cu Elemente i tulburri asociate Vulnerabilitatea n stima de sine face indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic foarte sensibili la lezarea" p\rin critic sau frustrare. Dei pot s nu arate aceasta n afar, critica poate obseda aceti indivizi i-i poate face s se simt1 umilii, degradai, lipsii de valoare i insignifiani. Pot reaciona cu dispre, furie sau pot contraataca sfidtor. Astfel de experiene duc adesea la retraghere social ori la un aspect umil care poate masca i proteja grandoarea. Relaiile interpersonale sunt de regul deteriorate din cauza problemelor care deriv din ndreptire, necesitatea de admiraie i desconsiderarea relativ a sensibilitii altora. Deiambiia, arogana i ncrederea pot duce la realizri mari, performana poate ii ntrerupt din cauza intoleranei la critic sau la eec. Uneori activitatea profesional poate fi foarte sczut, reflectnd lipsa de dorin de a-i asuma riscul n situaii competitive ori n alte situai n care este posibil eecul. Sentimentele de ruine i de umilire susinute i autocritica nsoitoare pot fi asociate cu retragere social, dispoziie depresiv i tulburare distimic sau tulburare depresiv major. Din contra, perioadele de grandoare susinut pot fi asociate cu dispoziie hipomaniacal. Tulburarea de personalitate narcisistic poate fi, de asemenea, asociat cu anorexia nervoas i cu tulburrile n Igtur cu o substan (n special cu cocaina). Tulburrile de personalitate histrionic, borderline, antisocial i p&ranoid pot fi asociate cu tulburarea de personalitate narcisistic. Elemente specifice etii i sexului Trsturile narcisistic pot fi extrem de comune la adolesceni i nu indic n mod necesar faptul c individul va ajunge s aib tulburarea de personalitate narcisistic. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot avea anumite dificulti n a se adapta la debutul unor limitri somatice i profesionale care sunt inerente n procesul de mbtrnire. Din cei diagnosticai cu tulburare de personalitate narcisistic, 50%-75% sunt brbai. Prevalent Estimrile prevalentei tulburrii de personalitate narcisistice merg de la 2% la 16% n populaia clinic i sunt de mai puin de 1% n populaia general. Diagnostic diferenial Alte tulburri de personaliti pot fi confundate cu tulburarea de personalitate narcisistic, deoarece ele au n comun anumite elemente. De aceea, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Daca, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate pe lng tulburarea de personalitate narcisistic, pot fi diagnosticate i acestea. Cel mai util element n discriminarea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburrile de personalitate histrionic, antisocial i borderline ale cror stiluri interactive sunt, respectiv, cochetria, cruzimea i necesitatea, este grandoarea caracteristic tulburrii de personalitate narcisistice. Relativq. stabilitate a imaginii de sine precum i relativa lips de

autodislructivitate, impulsivitatea i preocuprile referitoare la abandon ajut, de asemenea, la distingerea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate borderline. Lauda excesiv cu realizrile, o lips relativ de manifestare emoional i dispreul fa de 594 Tulburrile de personalitate sensibilitile altora, ajut la diferenierea tulburrii de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate histrionic. Dei indivizii cu tulburri de personalitate borderline, histrionic i narcisistic pot solicita mai mult atenie, cei cu tulburare de personalitate narci-sistic necesit n special ca atenia s fie admirativ. Indivizii cu tulburri de personalitate antisocial i narcisistic mprtesc tendina de a fi obstinai, nesinceri, superficiali, exploatatori i nonempatici. ns, tulburarea de personalitate narcisistic nu include n mod necesar caracteristici de impulsivitate, agresivitate i escrocare. In afar de aceasta, indivizii cu tulburare de personalitate antisocial pot s nu fie dornici de admiraie i nu invidiaz pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au de regul un istoric de tulburare de conduit n copilrie sau de comportament infracional n perioada adult. Att n tulburarea de personalitate narcisistic ct i n tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, individul poate afirma aderena la perfecionism i poate cred c alii nu pot face lucrurile Ia fel de bine. In contrast cu autocritica celor cu tulburare de personalitate obsesivocompuisiv, indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic sunt nclinai foarte probabil s cread c ei au atins perfeciunea. Susceptibilitatea i retragerea social disting pe cei cu tulburare de personalitate schizotipal sau paranoid de cei cu tulburare de personalitate narcisistic. Cnd aceste trsturi sunt prezente la indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic, ele deriv n primul rnd din fricile de a nu avea imperfeciuni sau defecte relevate. Grandoarea poate surveni ca parte a unor episoade maniacale sau hipomaniacale, dar asocierea cu modificarea dispoziiei ori cu deteriorri funcionale ajut la distingerea acestor episoade de tulburarea de personalitate narcisistic. Tulburarea de personalitate narcisistic trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale n care trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie s fie distins, de asemenea, de simptomeie care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtura cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi de mare succes prezint trsturi de personalitate care pot fi considerate ca narcisistice. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptaiive i pcrsisunlc ; cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ ele constituie tulburare de personalitate narcisistic.

M Criteriile de diagnostic pentru 301.81 Tulburarea de personalitate narcisistic

Un pattera pervasiv de grandoare (n fantezie i comportament), necesitatea de admiraie i lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) are un sentiment grandios de autoimportan (de ex., i exagereaz | realizrile i talentele, ateapt s fie recunoscut ca superior fr realizri corespunztoare); (2) este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee sau amor ideal; (3) , crede c este aparte" i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie . f s se asocieze numai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu stafus ,..<*_ nalt;, .. (4) necesit admiraie excesiv; . ,- (5) are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de Irata->' ment favorabil special ori de supunere automat la dorinele sale;
(continuare)

Tulburarea de personalitate evitant

595

Q Criteriile de diagnostic pentru 301.81 Tulburarea de personalitate narcisistic

(continuare)

(6) este exploatator interpersonal, adic profit de alii spre a-i atinge propriile scopuri; (7) este lipsit de empatjc: este incapabil s ecunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora; (8) este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el; (9) prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.

Tulburrile de personalitate din grupa C 301.82 Tulburarea de personalitate evitant Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de personalitate evitante l constituie un pattern pervasiv de inhibiie social, sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la evaluare negativ care ncepe precoce n perioada adulii i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de peisonalitate evitant evita munca sau activitle colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau re-jecie (criteriul 1). Ofertele de promovare n serviciu pot fi declinate, deoarece noile responsabiliti pot duce la critici din partea colaboratorilor. Aceti indivizi evit s-i fac noi amici, n afar de cazul cnd sunt sigui i c vor fi simpatizai i acceptai fr critic (criteriul 2). Pn ce trec o serie de teste problnd convingtor contrariul, ceilali oameni sunt considerai a fi critici i dezaprobatori. Indi/izii cu aceast tulburare nu se vor altura activitilor de grup att timp ct nu exist oferto generoase i repetate de suoprt i protecie. Intimitatea in-terpersonal este adesea dificil pentru aceti indivizi, dei ei sunt capabili s stabileasc relaii intime, cnd exist asigurarea unei acceptri necritice. Ei pot aciona cu reinere, au dificulti n a vorbi despre ei nii i i rein sentimentele intime, de frica de a nu fi expui, ridiculizai sau fcui de rs (criteriul 3). Deoarece indivizii cu aceast tulburare sunt preocupai de faptul de a nu fi criticai sau rejectai n situaii sociale, ei pot avea un prag considerabil sczut pentru a detecta astfel de reacii (criteriul 4). Dac cineva este uor dezaprobator sau critic, ei se pot simi extrem de lezai. Tind a fi timizi, tcui, infibai i invizibili" din cauza fricii ca vreo observaie snu fie degradant sau rejectant. Se .-.teapt la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilali s considere aceasta ca eronat", aa c pot's nu^spun nimic. Reacioneaz puternic la indicii subtile sugestive de batjocur sau deriziune. n dispreul dorinei lor de a fi participani activi la viaa social, ei se tem s-i plasele avutul n minile altora. Indivizii cu tulburare de personalitate evitant sunt inhibai n situaii interpersonale noi, deoarece ei se simt inadecvati i au o stim de sine sczut (criteriuf 5). Dubiile n legtur cu competena social i atracia personal devin extrem de maniftstc n situaiile care implic interaciuni cu strinii. Aceti indivizi se cred ei nii inepi, in.itfactivi ca persoan ori inferiori altora (criteriul 6). Sunt extrem de refractari la a-i asuma i iscuri personale ori la a se angaja n activiti noi, deoarece acestea se pot demonstra a fi incomodante (criteriul 7). Sunt "nclmai spre exagerarea cven596 Tulburrile de personalitate tualclor pericole ale situaiilor rutimiere, iar din necesitatea lor de certitudine i siguran poate rezulta o restrngere a stilului de via. Cineva cu aceast tulburare poate anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus n dificultate de faptul c nu este mbrcat corespunztor. Simptome somatice marginale ori alte probleme pot deveni motiv pentru a evita activiti noi.
i

Elemente i tulburri asociate Indivizii cu tulburare de personalitate evtant apreciaz adesea cu precauie micrile i expresiile celor cu care vin n contact. Frica i comportamentul lor tensionat pot provoca ridiculizare i deriziune din partea altora, ceea ce, n schimb, confirm dubiile lor. Sunt foarte temtori n legtur cu situaia ca ei s reacioneze la critici prin roeal sau ipete. Ei sunt

descrii de ceilali ca fiind ruinoi", timizi", singuratici" i izolai". Problemele majore n legtur cu aceast tulburare apar n activitatea social i profesional. Stima de sine sczut i hipersensibilitatea la rejecie sunt asociate cu restrngerea contactelor personale. Aceti indivizi pot deveni relativ izolai i de regul nu au o reea larga de suport social care s-i poat ajuta n timpul crizelor. Ei doresc afeciune i acceptare, i pot avea fantezii despre relaii idealizate cu alii. Comportamentele de evitare pot afecta, de asemenea, funcionarea profesional, deoarece aceti indivizi ncearc s evite tipurile de situaii sociale care pot fi imporlante pentru satisfacerea cerinelor fundamentale ale serviciului ori pentru avansare. Alte tulburri care sunt diagnosticate n mod frecvent mpreun cu tulburarea de personalitate evitant, includ tulburrile afective i anxioase (n special fobia social de tip generalizat). Tulburarea de personalitate evitant este diagnosticat adesea mpreun cu tulburarea de personalitate dependent, deoarece indivizii cu tulburare de personalitate evitant devin foarte ataai i dependeni de cei civa oameni cu care ei sunt amici. Tulburarea de personalitate evitant tinde, de asemenea, a fi diagnosticata mpreun cu tulburarea de personalitate borderline i cu tulburrile de personalitate din grupa A (adic, tulburrile de personalitate paranoid, schizoid sau schizotipal). Elemente specifice culturii, etii i sexului Pot exista variaii n gradul n care diferite grupuri culturale i etnice consider nencrederea i evitarea ca adecvate. Mai mult dect att, comportamentul evitant poate fi rezultatul problemelor de aculturaie urmnd imigrrii. Acest diagnostic trebuie s fie utilizat cu mare precauie la copii i adolesceni, pentru care ruinea i comportamentul evitant pot fi adecvate din punctul de vedere al dezvoltrii. Tulburarea de personalitate evitant pare a Vi la fel de frecvent la brbai i la femei. Prevalenta Prevalenta tulburrii de personalitate evitant n populaia general se cifreaz ntre 0,5% i 1%. Tulburarea de personalitate a fost raportat a fi prezent n aproximativ 10% din pacienii ambulatori ntlnii n clinicile de sntate mental. Evoluie
' r

Comportamentul evitant ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu timiditate, izolare i fric de strini i de situaii noi. Dei timiditatea din copilrie este un precursor comun al tulburrii de personalitate evitante, la cei mai muli indivizi ea tinde s se disipeze progresiv, pe msura ce mbtrnesc. Din contra, indivizii care vor ajunge s dezvolte tulbuTulburarea de personalitate evitanta 597 rrea de personalitate evitanta pot deveni tot mai rezervai i evitani n adolescen i la nceputul perioadi adulte, cnd relaiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante. Exist unele date, precum c l;i aduli tulburarea de personalitate evitanta tinde a deveni mai puin evident ori a se remite odat cu avansarea n etate.

Diagnostic diferenial
Se pare c exist o mare suprafa de suprapunere nlrc lulburarea de personalitate evitanta i fobia social, tipul generalizat, att de mare c el pot fi conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare. Evitarea caracterizeaz, de asemenea, att tulburarea de personalitate evitanta, ct i panica cu agorafobie, acestea aprnd adesea concomitent. Evitarea n panica cu agorafobie ncepe de regul dup debutul atacurilor de panic i poate varia n fucie de frecvena i intensitatea acestora. Din contra, evitarea n lulburarea de personalitate evitanta tinde a avea un debut precoce, absena unor precipitani evideni i o evoluie stabil. Alte tulburri de personaliiate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate evitanta, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un

individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate pe lng tulburarea de personalitate evitanta, pot fi diagnosticate i acestea. Att tulburarea de personalitate evitanta, ct i tulburarea de personalitate dependent sunt caracterizate prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic i necesitatea de reasigurare. Ins, focarul primar al preocuprii n tulburarea de personalitate evitanta este evitarea umilirii i rejeciei, pe cnd n tulburarea de personalitate dependent focarul este centrat spre a fi luat sub protecie cuiva. Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitanta i tulburarea de personalitate dependent s apar concomitent. Ca i tulburarea de personalitate evitanta, tulburarea de personalitate schizoid i tulburarea de personalitate schizotipal se caracterizeaz prin izolare social. Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta doresc, ns, s aib relaii cu alii i sufr profund de pe urma singurtii lor, pe cnd cei cu tulburare de personalitate schizoid sau schizotipal pot fi mulumii, i chiar prefera izolarea lor social. Tulburarea de personalitate paranoid i tulburarea de personalitate evitanta se caracterizeaz ambele prin ezitare n a se ncrede n alii. Ins, n tulburarea de personalitate evitanta aceasta ezitare este datorat mai curnd fricii de a fi pus n dificultate ori de a fi considerat inadecvat dect fricii de inteniile maliioase ale altora. Tulburarea de personalitate evitanta trebuie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medic:de generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi prezint trsturi de personalitate evitanta. ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptat i ve i persistente i cauzeaz deteriorare funcional sau de-tres subiectiv constituie tulburare de personalitate evitanta.

H Criteriile de diagnostic pentru 301.82 Tulburarea de personalitate evitanta

Un pattern pervasiv de inhibiie social, sentimente de insuficien'i hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietale.de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (continuri)
598 Tulburrile de personalitate

U Criteriile de diagnostic pentru 301.82 Tulburarea de personalitate evitant

(continuare)

(1) evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie; (2) nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat; (3) manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se fac de rs ori de a nu fi ridiculizat; (4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale; (5) este inhibat n situaii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare; (6) se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora; (7) este extrem de ezitant n a-i asuma riscuri personale ori de a se angaja n activiti noi pentru c acestea pot evidnia punerea n dificultate.

301.6 Tulburarea de personalitate dependent Elemente de diagnostici

Elementul esenial al tulburrii de personalitate dependent l constituie necesitatea excesiv i pervasiv de a fi supervizat de cineva, ceea ce duce la un comportament submisiv i aderent la fric de separare. Acest pattem ncepe prcoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Comportamentele submisive i de dependen sunt destinate s obin tutelare i provin din autoperceperea faptului de a ii incapabil de a funciona adecvat, fr ajutorul altora. Indivizii cu tulburare de personalitate dependent au mari dificulti n luarea deciziilor cotidiene (de ex., ce culoare s aib cmaa de purt;t la lucru, ori dac s-i ia umbrela) fr o cantitate excesiv de consilii i de reasigurri din partea altora (criteriul 1). Aceti indivizi tind a Ii pasivi i permit altor persoane (adesea unoia singure) de a lua iniiative i de a-i asuma responsabilitatea celor mai multe

domenii majore ale vieii lor (criteriul 2). Adulii cu aceast tulburare depind de regula de un printe ori de so(ie) pentru a decide unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aib i cu care vecin s fie amic(). Adolescenii cu aceast tulburare pot permite prinilor, lor s decid cum s se mbrace ei, cu cine s se asocieze, cum s-i petreac timpul liber i ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Aceast necesitate, ca alii s-i asume responsabilitatea, depete cererile de asisten din partea altora, corespunztoare situaiei i corespunztoare etii (de ex.., necesitile specifice ale copiilor, persoanelor n etate i persoanelor handicapate). Tuli.urarea de personalitate dependent poate surveni la un individ care are o condiie medical general ori o invaliditate sever, dar n astfel de cazuri dificultatea de a lua decizii trebuie s mearg dincolo de cea care ar fi n mod normal asociat cu acea condiie sau infirmitate. Deoarece se tem s nu piard suportul i aprobarea, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au adesea dificulti n a-i exprima dezacordul fa de ali oameni, n special fa de cei de care ei sunt dependeni (criteriul 3). Aceti indivizi se simt att de incapabili s funcioneze singuri c vor fi de acord cu lucruri pe care le consider eronate, mai curnd

Tulburarea <Ic personalitate dependent 599 dect s rite pierderea ajutorului din partea celor la caro caut ndrumare. Nu se supr corespunztor pe cei de al cn r suport i solicitudine au nevoie de frica nstrinrii acestora. Dac preocuprile individului n legtur cu consecinele exprimrii dezacordului sunt reale (de ex., frica real de pedeaps i din partea unui so abuziv) comportamentul nu trebuie s fie considerat ca indiciu de tulbuiire de personalitate dependent. Indivizii cu aceast tulbuiarc au dificulti n a iniia proiecte ori n a face anumite lucruri n mod independent (criteriul 4). Ei sunt lipsii de ncredere n sine i consider c necesit ajutor pentru a ncep.: i realiza sarcinile. Pot atepta ca alii s nceap lucrurile, deoarece sunt convini c de regul alii pot face aceasta mai bine. Aceti indivizi sunt convini c ei sunt incapabili s funcioneze independent i se prezint ci nii ca incompeteni i necesitnd asisten constant. Ei sunt ns dispui sa lurjcioneze adecvat, dac li se d asigurarea c altcineva i supervizeaz i-i aprob. Poate exista i frica de a nu deveni sau prea a fi mai competeni, deoarece ci pot crede c aceasta va duce la abandonare. Pentru c ci se bazeaz pe alii ca s le n-zolvc problemele, adesea IVI nva tehnicile existenei independente, i ca atare i perpetueaz dependena. Indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot merge foarte departe spre a obine tutclarcc i suport de Ia alii, chiar pn la punctul de ase oferi voluntar pentru sarcini neplcute, dac un astfel de compoi iament le aduce supervizarea pe care o necesit (criteriul 5). Sunt dispui s se supun dorii ielor altora, chiar dac cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a menine o legtur important va duce adesea la relaii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbal, fizic sau sexual. (De reinut c acest comportament trebuie s fie considerat un indiciu de tulburare de personalitate dependent numai cnd poate fi stabilit c individului i sunt disponibile i alte opiuni). Indivizii cu aceast tulburare se simt incomodai sau lipsii de ajutor cnd sunt singuri, din cauza friciior lor exagerate de a fi incapabili s aib grij de ci nii (criteriul 6). Ei se vor ine" dup alte persoane importante numai pentru a evita s rmn singuri, chiar dac nu sunt interesai sau implicai n ceea ce se petrece. Cnd o relaie strns se termin (de cx., o ruptur cu tin(o) iubit(); moartea unui curator), indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot cuta urgent alt relaie pentru a le oferi supervizarea i suportul pe care-1 necesit (criteriul 7). Ei cred c sunt'cpabili s funcioneze n absena unei relaii strnse, ceea ce face ca aceti indivizi s devin rapid i indiscriminativ ataai de alt persoan. Indivizii cu aceast tulburare sunt adsea preocupai de frica de a fi lsai s-i poarte singuri de grij (criteriul 8). Se vd ei nii att de dependeni de consiliile i ajutorul unei alte persoane importante, c sunt preocupai de faptul de a nu fi abandonai de acea persoan, chiar cnd nu exist moiive pentru a justifica astfl de temeri. Pentru a fi considerate ca prob a acestui criteriu, fricilc trebuie s fie excesive i nc-justificate. De

exemplu, un btrn cu cancer care vine s locuiasc n casa fiului su pentru a fi ngrijit prezint un comportament de dependen care este ele de via ale persoanei. adecvat, date fiind circumstanElemente i tulburri asociate Indivizii cu tulburare de personalitate dependent se caracterizeaz adesea prin pesimism i nencredere n sine i tind s-i diminue capacitile i calitile, i se pot autodc-scrie ca stupizi". Ei consider critica i dezaprobarea ca prebe ale lipsei lor de valoare i i pierd ncrederea n ci. Pot cuta superprotecie i dominare din partea altora. Funcionarea profesional poate fi deteriorat, dac este necesar o miialivi independent. Ei pot evita posturi de rspundere i pot devi ni anxioi cnd sunt confrunlai'eu luarea unor decizii. Relaiile sociale tind a fi reduse la cei civa oameni de care individul cslc depndent. Poate exista un risc crescut de tulbur: i afective, anxioase i adaptare. Tulburarea de personalitate dependent apare adesea concomitent cu alte tulburri de pesonalitate, n special cu tulburrile de personalitate bordcrlme, eviant i histrionica, f aladirle somatice cronice ori 600 Tulburrile de personalitate anxietatea de separare n copilria sau adolescen pol predispune individul la dezvoltarea acestei tulburri.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Gradul pn Ia care comportamentele de dependen sunt considerate adecvate variaz substanial n raport cu etatea i cu grupul sociocultural. Etatea i factorii culturali trebuie s fie luai n consideraie n evaluarea pragului diagnostic al fiecrui criteriu. Comportamentul de dependen trebuie s fie considerai caracteristic tulburrii, numai cnd este net n exces fa de normele culturale ale individului sau reflect preocupri puin realiste.Un accent pus pe pasivitate, politee i tratament deferent este caracteristic unor societi, .i poate fi interpretat n mod eronat ca trstur de personalitate dependent. La fel, societile pot, n mod difereniat, lvoriza i descuraja comportamentul de dependen la brbai i femei. Acest diagnostic trebuie s fie utilizat cu mare precauie, dac nu chiar deloc, la copii i adolesceni, pentru care comportamentul de dependen poate 11 corespunztor dezvoltrii. n mediile clinice, aceast tulburare a fost diagnosticat mai frecvent la femei; ns, rata sexului acestei tulburri nu este diferit semnificativ de rata sexului feminin din cadrul unitii clinice respective. n afar de aceasta, unele studii, utiliznd evaluri structurate, raporteaz rate de prevalenta similare printre brbai i femei. Prevalenii Tulburarea de personalitate dependent se afl printre cele mai frecvent raportate tulburri de personalitate ntlnite n clinicile de sntate mental.

Diagnostic diferenial

Tulburarea de personalitate dependent trebuie distins de dependena care apare ca o consecin a tulburrilor de pe ax I (de ex.. tulburrile afective, panica i agorTobia) i ca rezultat al condiiilor medicale generale. Tulburarea de personalitate dependent are un debut precoce, evoluie cronic i un pattem de comportament care nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de pe axa I sau 111. Alte tulburri de personalitate pot II confundate cu tulburarea de personalitate dependent, deoarece ele au n comun anumite elemente. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate pe lng tulburarea de personalitate dependent, pot fi diagnosticate i acestea. Dei multe tulburri de personalitate se caracterizeaz prin elemente de dependen, tulburarea L\O personalitate dependent poate fi distins prin comportamentul su predominant submisiv, reactiv i aderent. Att tulburarea de personalitate dependent ct i tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaz prin frica de abandonare; individul cu

tulburare de personalitate borderline ns, reacioneaz la abandon cu sentimente de vid emoional, furie i revendicativitate, pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent reacioneaz prin concesivitate i submisivitate crescut, i caut urgent o relaie substitutiv care s ofere supervizare i suport. Tulburarea de personalitate borderline poate fi distins, apoi, de tulburarea de personalitate dependent prin patternul tipic de relaii intense i instabile.fIndivizii cu tulburare de personalitate histrionic, la fel ca i cei cu tulburare de personalitate dependent, au o necesitate intens de reasigurare i aprobare i pot apare ca fiind puerili i adezivi. ns, contrar tulburrii de personalitate dependente, care este caracterizat prin modestie i comportament docil, tulburarea de personalitate histrionic , este caracterizai), prin nflcrare afabil cu cereri energice de atenie. Att tulburarea de Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv 601 personalitate dependent ct i tulburarea de personalitate evitant se caracterizeaz prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic i necesitatea de reasigurare; indivizii cu tulburare de personalitate evitant au, ns, o fric intensa de umilire i rejecie, care nu dispare att timp ct ei nu sunt siguri c vor fi acceptai. Din contra, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au un pattern de cutare i de meninere a legturilor cu alii importani, mai curnd dect evitare i retragere din relaii. Tulburarea de personalitate dependent trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. De asemenea, ea trebuie distins de simptomele care apar n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi prezint trsturi de personalitate dependent, ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, i cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ constituie tulburare de personalitate dependent.

Criteriile de diagnostic pentru 301.6 Tulburarea de personalitate dependent

O necesitate excesiv i pervasiv de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii i reasigurri din partea altora; (2) necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui; (3) are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea. Not: Nu implic frica real de retribuie; (4) are dificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de ncredere n judecata sau capacitile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de motivaie sau de energie); (5) merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute; (6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur din cauza fricii exagetrate de a nu fi n stare s aib grij de sine; (7) caut urgent alt relaie drept surs de supervizare i suport cnd o relaie strns se termin; (8) este preocupai n mod exagerat de frica de a nu fi lsat s aib grij de sine.

301.4 Tulburarea obsesivo-compulsiv Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tulburrii de personalitate obsesivo-compulsive l constituie preocuparea pentnrjjr^ine^perfecioiiism, cojitrohnental i interpcrsonal, n detrimenuLfiex5>l602 Tulburrile de personalitate

litii, deschiderii i eficienei. Acest pattern ncep precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv ncearc s menin un sentiment de control printr-o atenie perseverent pentru reguli, detalii banale, procedee,_liste, planurijori form, mergnd pn acolo nct obiectivul major al activitii este pierdut (criteriul 1). Ei sunt excesiv de ateni i nclinai spre regeiie^acord o atenie extraordinar detaliului i verificrii repetate n cutarea unor posibile erori. Uit de faptul c ali oameni tind a se enerva pentru ntrzierile i inconvenientele care rezult din acest comportament. De exemplu, cnd astfel de indivizi rtcesc o list cu lucrurile pe care le au de fcut, cheltu-ie o cantitate extrem de mare de timp cutnd lista, mai curnd s piard cteva minute pentru a o recrea din memorie i s treac apoi la ndeplinirea sarcinilor.Timpul este ru alocat, cele mai importante sarcini fiind lsate pentru ultimul moment. Perfecionismul^i,standar-dele nalte de eficien autoimpuse cauzeaz disfuncie i o detres semnificativ Ia aceti indivizi. Ei pot deveni att de implcai n executarea absolut perfect a fiecrui detaliu al unui proiect, c proiectul nu este terminat niciodat (criteriul 2). De exemplu, finalizarea unui raport scris este ntrziat de numeroasele rescrieri consumatoare de timp, care, toate, atrag atenia asupra deficienei perfeciunii". Termenele nu sunt respectate, iar aspectele vieii individului care nu se afl n centrul actual al activitii pot cdea n dezordine. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv manifest un devotament xcesiv fa de munc i productivitate mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor (criteriul 3). Acest comportament nu este justificat de necesiti economice. Ei simt adesea c nu au timp s-i ia o sear sau o zi liber spre a face o plimbare ori numai pentru a se relaxa. Pot amna o activitate distractiv, cum ar fi un concediu, n aa fel c aceasta s nu survin niciodat. Cnd i fac timp pentru activiti recreative sau concedii, se simt incomodai dac nu-i iau cu ei ceva de lucru ca s nu-i piard timpul". Poate exista o mare preocupare pentru activiti domestice (de ex., curenie repetat excesiv, n na fel c se poate mnca pe jos"). Dac i petrec un timp cu amicii, aceasta are loc probabil n cursul unei activiti organizate convenional (de ex., sportul). Hobbiurile sau activitile recreative sunt abordate ca probleme necesitnd o organizare atent i mult munc pentru a le putea controla. Accentul este pus pe execuia perfect. Aceti indivizi transform un joc ntr-o sarcin structurat (de ex., corecteaz un copil mic pentru c nu a pus inelele pe bar n ordinea corect; spune unui copil mic cu mers titubant s-i condic tricicleta n linie dreapt; transform un joc de baschet ntr-o lecie" dur). . Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv pot fi excesiv de contiincioi^scrupulqii inflexibili n materie de moralitate, etic sa ujyalori_ (criteriul 4). Se pot fora pe ei nii i pe alii s urmeze principii rnWleTgide'i standarde de conduit foarte stricle. Pot fi implacabil de autocritici n legtur cu propriile lor erori. Indivizii cu aceast tulburare sunt rigid de respectuoi fajde autoriti jjreguli, i insist asupra unei supuneri relativ ad literam, cu nici o regul nclcat de circumstane atenuante. De exemplu, individul nu va mprumuta o fisa unui amic pentru a da un telefon, deoarece nici nu ia i nici nu d cu mprumut" ori pentru c aceasta ar fi ceva ru" pentru caracterul persoanei. Aceste particulariti nu trebuie s fie explicate prin identificarea cultural sau religioas a individului. Indivizii cu aceast tulburare pot fi incapabili s se debarasezede obiecte uzate sau lipsite de valoare, chiar dac acestea nu uliicTo valoare sentimental (criteriul 5). Adesea aceti indivizi admit c sunt un container de obolani". Ei consider aruncarea obiectelor ca risip, deoarece nu tii niciodat cnd i poate trebui ceva" i se supr dac cineva ncearc s le arunce lucrurile pe care ei le-au salvat. Soiile (soii) sau cei cu care donn n camer se pot plngere cantitatea de spaiu ocupat de obiecte vechi, reviste, ustensile rupte, i aa mai departe.

Indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv sunt reticeniJnjijfetegaj.arcinLori n_a-lucxa_ CVLalii. (criteriul 6). Insist cu obstinaie i n mod exagerat, ca orice lucru sa fie fcut n maniera lor i c oamenii trebuie s se conformeze modului lor de a face lucrurile. Adesea dau Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv 603

1
instruciuni foarte detaliate despre cum trebuie fcute lucrurile (de ex., exist un mod i numai unul de a tunde gazonul, de a spla vesela, de a construi un cote pentru cine) i sunt surprini i iritai daca alii sugereaz alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de ajutor chiar cnd sunt n ntrziere cu planul, deoarece ei cred c nimeni altcineva nu-1 poale face corect. * Indivizii cu aceast tulburare pot Fi avari i meschini, i menin un standard de via cu mult sub ceea ce i pot permite, considernd c cheltuielile trebuie controlate strict spre a face fa eventualelor catastrofe (criteriul 7). Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivocompulsiv se caracterizeaz prin rigiditate i obstinaie (criteriul 8). Ei sunt att de preocupai ca lucrurile s fie fcute n snTgurulTKTd corect", c sunt deranjai de faptul c trebuie s fie de acord cu ideile altcuiva. Aceti indivizi i fac planul dinainte, n cele mai mici detalii, i refuz s ia n consideraie orice fel de modificri. Preocupai total de propriul lor mod de a vedea lucrurile, ci au dificulti n a lua n consideraie punctele de vedere ale altora. Amicii i colegii pot fi frustrai de aceast rigiditate constant. Chiar cnd indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv recunosc c poate fi n interesul lor s fac un compromis, ei pot refuza cu obstinaie s-o fac, argumentnd c acesta este principiul lucrului". Elemente i tulburri asociate Cnd regulile i procedeele stabilite nu dicteaz rspunsul corect, luarea deciziei poate deveni un consumator de timp, adesea penibil. Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivocompulsiv pot avea o asemenea dificultate n a decide care sarciniau_ prioritate sau care este cel mai bun mod de a efectua o anumit sarcin, c poate niciodat nu ntreprind nimic. Au tendina de a se supra sau mnia n situaiile n care nu sunt capabili s menin controlul asupra mediului lor fizic sau interpersonal, ns mnia nueste exprimat dejregtlji-rgciJDe exemplu, o persoan se poate supra cnd serviciul ntr-un restaurant nu este corespunztor, dar n loc s se plng direciei, individul se gndete ct s lase ca baci. n alte ocazii, mnia poate fi exprimat printr-o indignare justificat pentru o chestiune aparent minor. Oamenii cu aceast tulburare pot fi extrem de ateni la statusul lor relativ n relaiile de dominare-supunere i pot manifesta un respect excesiv faa de o autoritate pe care o respect i o rezisten excesiv fa de o autoritate pe care nu o respect. Indivizii cu aceast tulburare i_exprim de regul afcciunca_Jbtr^nji^_e_xtrejri_de controlatj5jru_jbjrtilat i pot fi deranjai n prezena altora care sunt expresivi emoional. Relaiile lor cotidiene au un caracter fojroaj^i serios, iar ei pot fi rigizi n situaii n care alii ar zmbi i ar fi fericii (de ex., ntmpinarea iubitei /iubitului/ la aeroport). Se abin cu grij s spun ceva pn ce nu sunt siguri c ceea ce spun va fi perfect. Pot fi preocupai_de logic i intelect, i pot fi intolerani la comportamentul afectiv al altora. Adesea au dificulti te exprimarea^ sentimentelor Jandre i fac rar complimente. Indivizii cu aceast tulburare pot experiena dificulti profesionale i detres, n special cnd sunt confruntai cu situaii noi care cer flexibilitate i compromis. t Dei unele studii sugereaz o asociere cu tulburarea obsesivo-compulsiv (inclus n seciunea Tulburrile anxioase", pag. 375), se pare c majoritatea tinerilor cu tulburare obsesivocompulsiv nu au un pattern de comportament care s satisfac criteriile penru tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv. Multe din elementele tulburrii de personalitate obscsivo-

compulsive se suprapun peste trsturile personalitii de tip A" (de ex., ostlitate, ambiie i a fi presat de timp), iar aceste elemente pot fi prezente la oamenii cu risc de infarct miocardic. Poate, exista.o..asociere ntre tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv i tulburrile afective i anxioase. 604 Tulburrile de personalitate Elemente specifice culturii i sexului n evaluarea unui individ pentru tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, clinicianul nu trebuie s includ acele comportamente care reflect habitudini, cutume ori stiluri interpersonale care sunt sancionate cultural de ctre grupul de referin al individului. Anumite culturi pun- un accent considerabil pe munc i productivitate; comportamentele care rezult la membrii acelor societi nu trebuie s fie considerate ca indicii de tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv. In studii sistematice, tulburarea pare a ft diagnosicata de aproximativ dou ori mai mult printre brbai. Prevalent Studiile care au utilizat evaluarea sistematic sugereaz o prevalent a tulburrii de personalitate obsesivo-compulsiv estimat la aproximativ 1% n eantioanele comunitare i la aproximativ 3%-10% la indivizii care se pezint la clinicile de sntate mentala. ' Diagnostic diferenial n dispreul similitudinii n denumire, tulburarea obsesivo-compulsiv este de regul uor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv prin prezena de obsesii i compulsii adevrate. Un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiv trebuie luat n considerare n special cnd colecionismul este extrem (de ex., strnge grmezi de obiecte inutile care prezint un pericol de incendiu i face dificil pentru ceilali mersul prin cas). Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, ambele diagnostice trebuie nregistrate. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate pe lng tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, pot fi diagnosticate i acestea. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistica pot afirma tendina la perfecionism i cred c alii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca aceti indivizi s cread c ei au atins perfeciunea, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv sunt de regula autocritici. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau narcisistica sunt lipsii de generozitate dar indulgeni cu ei nii, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv adopt un stil de a cheltui avar, att fa de ei nii, ct i fa de alii. Att tulburarea de personalitate schizoid, ct i tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv se caracterizeaz prin formalism evident i detaare social. n tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, acestea provin din disconfortul cu emoiile i devotamentul excesiv fa de munc, pe cnd n tulburarea de personalitate schizoid exist o lips fundamental a capacitii de intimitate. Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv trebuie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale directe asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n legtur cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina Iar alt specificaie). Trsturi de personalitate obsesivo-compulsiv moderate pot fi extrem de adaptative, n special n situaiile care recompenseaz eficiena crescut. Numai cnd aceste tulburri sunt

inflexibile, dezadaptative, persistente i cauzeaz o deteriorare funcwnai_sau^_dejresa subiectiv semnifictfvaTere'constituie tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv. Tulburarea de personalitate fr alt specificaie 605

Criteriile de diagnostic pentru 301.4 Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv

Un pattern pervasiv dejueoc_urKire_pen(ru ord/ie, irerfecionigin j GfifUrol mentarITriterpersonal n detrimentul fiexjbyifn,jdj;schjdejni.SLPilsi-l'li^' m" cepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o vjme^ale_de_cpntexe, dup cum este indicat de cel puin patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n aa msur c obiectivul major al activitii este pierdut; (2) prezint perIceioivisii_care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de ex., este incapabil s realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfcute standardele sale extrem de stricte; (3) este excesiv de devotat muncii si productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor (nejustificat de o necesitate economic evident); (4) este biperconfijncios, scrupulos i infiexibiljn probleme de moralitate, etic sau valori (fapt nejustificat prin identificare cultural sau A elgioas); (5) este incapabil sase debaraseze de obi.eete.uzate sau inutile, chiar cnd acestea nu au nici o valoare sentimental; (6) refuz s delege sarcini sau slucreze cu alii n afar de cazul cnd acetia se supun exact modului Iui de a face lucrurile; (7) adopta un sti l_ayar_d-e a cheltui, att fa de sine, ct i fa de alii; banii fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe; (8) manifest rigiditate j Qbgtiagle.

301.4 Tulburare de personalitate fr alt specificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de funcionare a personalitii care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specific. Un exemplu n acest sens l constituie prezena de elemente aparinnd mai mult dect unei singure tulburri de personalitate specifice, dar care nu satisfac complet criteriile pentru nici o tulburare de personalitate (personalitate mixt"), ns, mpreun creaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n unul sau mai multe domenii de funcionare importante (de ex., social sau profesional). Aceast categorie poate fi utili/.at, de asemenea, cnd clinicianul consider c o tulburare de personalitate specific neinclus n clasificare, este adecvat. Exemplele includ tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (vezi pag. 664 i, respectiv, pag. 665> pentru crit6riile de diagnostic sugerate).

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

ceasta seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n centrul ..ateniei clinice. Acestea sunt n legtura cu tulburrile mentale descrise anterior, n acest manual, ntr-unui din urmtoarele moduri: 1) problema este centrul diagnosticului sau tratamentului, dar individul nu are nici o tulburarea mental (de ex., o problem de relaie cu partenerul, n care nici partenerul nu are simptome care s satisfac criteriile pentru o tulburare mental, n care caz numai problema de relaie cu partenerul este codificat); 2) individul are o tulburare mental, dar care nu are nici o legtur cu problema (de ex., o problem de relaie cu partenerul, n care unul din parteneri are o fobie specific incidental, n care caz pot fi condifcate ambele); 3) individul arc o tulburare mental care este n legtur cu problema, ns problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (de ex., o problem de relaie cu

partenerul suficient de complicat pentru a se afla n centrul tratamentului i care este, de asemenea, asociat cu tulburarea depresiv majora la unul din parteneri, n care caz pot fi codificate ambele). Condiiile i problemele din aceast seciune sunt codificate pe axa I.

I actorii psihologici eare afecteaz condiia medical 316 Factorii psihologici care afecteaz condiia medical Elemente de diagnostic
Elementul esenial al factorilor psihologici care afecteaz condiia medical l constituie prezena unuia sau a mai multor factori psihologici sau comportamentali specifici care afecteaz nefavorabil o condiie medical general. Exist mai multe moduri diferite n care aceti factori pot afecta nefavorabil con'diia medical general. Factorii pot influena evoluia condiiei medicale generale (care poate fi inferat din asocierea temporal strns dintre factori i apariia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical). Factorii pot interfera cu tratamentul condiiei medicale generale. De asemenea, factorii pot constitui un risc suplimentar pentru sntatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un'individ cu diabet n legtur cu greutatea corporal). Ei pot participa sau exacerba simptomele unei condiii medicale generale prin solicitarea rspunsurilor fiziologici n legtur cu stresul (de ex., cauzeaz prccordiologie, la indivizii cu maladie arterial coronarian sau bronbospasm, la indivizii cu astm bronic). 608 Alte condei care se pot afla n cenlrul ateniei clinice Factorii psihologici sau comportamentali care influeneaz condiiile medicale generale includ tulburrile de pe axa I, tulburrile de pe axa II, simptomele psihologice sau trsturile de personalitate care nu satisfac integral criteriile pentru o anumit tulburare mental, comportamentele dezadaptative pentru sntate sau rspunsurile fiziologice la stresorii ambientali sau sociali. Factorii psihologici sau comportamentali joac un rol potenial n tabloul clinic sau tratamentul, aproape al fiecrei condiii medicale generale. Aceast categorie trebuie rezervat pentru acele situaii n care factorii psihologici au un efect semnificativ clinic asupra evoluiei i urmrilor condiiei medicale generale sau expun individul unui risc foarte marc de consecine nefavorabile. Trebuie s existe motive judicioase pentru a sugera o asociere ntre factorii psihologici i condiia medical, dei adesea nu este posibil s se demonstreze cauzalitatea direct sau mecanismele care stau la baza relaiei. Factorii psihologici i comportamentali pot afecta evoluia aproape a fiecrei categorii majore de maladie, incluznd condiiile cardiovasculare, dermatologice, endocrinologice, gastrointestinale, neoplaziee, neurologice, pulmonare, renale i reumatologice. Diagnosticul de factori psihologici care afecteaz condiia medical se codific pe axa 1, iar condiia medical general acompanianl se codific pe axa III. (Vezi anexa (i pentru lisln codurilor diiir;uos(ico pentru condiiile medicale cenerah'). iVnlni a oieri o specificitnle mai mare cu privire la tipul de factor-psihologic, numele este ales din lisla de mai jos. Cnd este prezent mai mult dect un singur factor, trebuie s fie specificat cel mai notabil. Tulburare mental afectnd... \Se indic condiia medical general]. Este vorba de o tulburare specific de pe axa 1 sau de pe axa II care afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv major afecteaz nefavorabil prognosticul infarctului miocardic, al insuficienei renale sau hemodializei, iar schizofrenia complic tratamentul diabetului zaharat). Pe lng codificarea acestei condiii pe axa III, tulburarea mental este codificat pe axa I sau II. Simptome psihologice afectnd... \Se indic condiia medical general]. Este vorba de simptome care nu satisfac integral criteriile pentru o tulburare de pe axa I i care afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., simptomele de anxietate sau depresie care afecteaz evoluia i severitatea sindromului de colon iritabil sau a ulcerului peptic, ori complic recuperarea dup o intervenie chirurgical).

Trsturi de personalitate sau stil de a face fa afectnd...[Se indic condiia medical general]. Este vorba de o trstur de personalitate sau un stil de a face fa deza-daptativ care afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale. Trsturile de personalitate pot fi subliminale pentru o tulburare de pa axa II ori reprezint un alt pattern care a fost demonstrat ca fiind un factor de risc pentru anumite maladii (de ex., tipul A" de comportament de presiune, ostil, pentru maladia arterial coronarian). Trsturile de personalitate problematice i stilurile dezadaptative de a face fa pot impieta asupra relaiilor de munc cu personalul care acord asistena medical. Comportamente dezadaptative pvntrn sntate afectnd... {Se indic condiia medical general]. Este vorba de comportamente dezadaptative pentru sntate (de ex., stilul de via sedentar, practicile sexuale periculoase, mncatul excesiv, uzul excesiv de alcool i de un drog) care afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale. Dac comportamentele dezadaptative sunt explicate mai bine de o tulburare de pe'axa I (de ex., mncatul excesiv ca parte a bulimie nervoase, uzul de alcool ca parte a dependenei de alcool) trebuie s fie utilizat n schimb numele de tulburare mental afectnd condiia medical". '' Factorii psihologici care afecteaz condiia medicala 609 Rspunsul fiziologic n legtur cu stresul afectnd..* [Se indic condiia medicala general]. Este vorba de rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul care afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., precipit durerea precordial sau aritmia la un pacient cu maladie arterial coronarian). Ali factori sau factori nespecificai afectnd... [Se indic condiia medical genc-ral\. Este vorba de un factor neinclus n subtipurile specificate mai sus sau de un factor psihologic ori comportamental care afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale. Diagnostic diferenial O asociere temporal ntre simptomele unei tulburri metale i o condiie medical general este caracteristic, de asemenea, unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, dar cauzalitatea presupus este n direcia opus. ntr-o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, condiia medical general este considerat a fi cauza tulburrii mentale printr-un mecanism fiziologic direct. n factorii psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici sau comportamentali sunt considerai a afecta evoluia condiiei medicale generale. Tulburrile datorate uzului unei substane (de ex., dependena alcoolic, dependena nicotinic) afecteaz nefavorabil prognosticul multor condiii medicale generale. Dac un individ are o tulburare coexistent datorat uzului unei substane care afecteaz nefavorabil sau cauzeaz o condiie medical general, tulburarea mental care afecteaz condiia medical general poate fi codificat pe axa 1, pe lng tulburarea datorat uzului de subsian. Pentru patternurile uzului de o substan care afecteaz o condiie medical i care nu satisfac criteriile pentru o tulburare datorat uzului unei substane pot fi specificate comportamentele dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical. Tulburrile somatoforme se caracterizeaz prin prezena att a factorilor psihologici, ct i a simptomejor somatice, dar nu exist nici o condiie medical general care s poat explica complet simptomele somatice. Din contra, n factorii psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici afecteaz nefavorabil o condiie medical general diagnosticabil. Factorii psihologici care afecteaz sindromele algice nu sunt diagnosticai ca factori psihologici afectnd condiia medical, ci ca tulburare asociat cu factori psihologici ori ca tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general.

Cnd noncompliana la tratament pentru o condiie medical generalrezult din factori psihologici i devine centrul major al ateniei clinice, trebuie s fie codificat noncompliana la tratament (vezi pag. 614). li 316... [De specificat factorul psihologic] afectnd... [Se indic condiia medical general\
t

A. Este prezent o condiie medical general (codificat pe axa III). B. Factorii psihologici afecteaz nefavorabil condiia medical general ntr-unui din urmtoarele moduri: (1) factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale, dup cum este indicat de strnsa asociere temporal dintre factorii psihologici i dezvoltarea sau. exacerbarea, ori ntrzierea recuperrii din condiia medical general; (continuare)
610 Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

O 316... [De specificat factorul psihologic] afectnd... [Se indic condiia medical generala]
(continuare)

(2) factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale; (3) factorii constituie riscuri suplimentare pentru sntatea individului; (4) rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul precipit sau exacerbeaz simptomele condiiei medicale generale. A se alege numele pe baza' naturii factorului psihologic (dac mai mult dect un singur factor este prezent, se indic cel mai notabil): Tulburare mental afectnd... \Se indic condiia medical general] (de ex., o tulburare de pe axa I, cum ar fi tulburarea depresiv major, care ntrzie recuperarea dup un infarct miocardic). Simptome psihologice afectnd... [Se indic condiia medical general] (de ex., simptome depresive care ntrzie recuperarea dup o intervenie chirurgical; anxietatea care exacerbeaz astmul). Trsturi de personalitate sau stil de a face faa... [Se indic condiia medical general] (de ex., negarea patologic a necesitii urgente a unei intervenii chirurgicale la un pacient cu cancer; comportament ostil, precipitat, care contribuie la maladia cardiovascular). Comportamente dezadaptative pentru sntate afectnd... [Se indic condiia medical general] (de ex., mncat excesiv; lipsa de exerciiu; contacte sexuale periculoase). Rspunsuri fiziologice n legtur cu stresul afectnd... [Se indic condiia medical general] (de ex., exacerbarea n legtur cu stresul a ulcerului, hipertensiunii, aritmiei ori cefaleei de tensiune). Ali factori psihologici sau factori psihologici nespecificai afectnd... [Se indic condiia medical general] (de ex., factori interpersonali, culturali sau religioi)

Tu!hurri!c de micare induse de medicamente

Sunt incluse urmtoarele tulburri de micare induse de medicamente din cauza importanei lor frecvente n 1) tratamentul cu medicamente al tulburrilor mentale sau al condiiilor medicale generale; i 2) n diagnosticul diferenial cu tulburrile de pe axa I (de ex., tulburarea anxioas versus akatisia indus de neuroleptice; catatonia versus sindromul neu-roleptic malign). Dei aceste tulburri sunt etichetate ca induse de medicamente", este dificil de stabilit relaia cauzal dintre expunerea la un medicament i apariia tulburrii de micare, deoarece unele dintre aceste tulburri de micare apar, de asemenea, n absena expunerii la un medicament. Termenul de newoleptic este utilizat pe scar larg n acest manual de referire la medicamentele cu proprieti de antagoniti ai dipaminei. Acestea includ aa-numiii ageni antipsihotici tipici" (de ex., clorpromazina, haloperidolul, flufenazina), agenii antipsihotici atipici" (de ex., clozapina), anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei utilizate n' tratamentul unor simptome ca greaa i gastropareza (de ex., proclor-

Factorii psihologici care afecteaz condiia medical 611 perazina, prometazina, trimetobenzamida, thiethylperazina i metoclopramida) i amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv. Tulburrile de micare induse de medicamente trebuie s fie codificate pe axa f.

332.1 Parkinsonismul indus de neuroleptice

Tremorul parkinsonian, rigiditatea muscular sau akinezia apar n decurs de cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori dup reducerea unui medicament utilizat n tratarea sirrjptoamelor extrapiramidale). (Vezi pag. 670 pentru criteriile de cercetare sugerate).

333.92 Sindromul neuroleptic malign

Rigiditate muscular sever, temperatur crescut i alte date asemntoare (de ex., diaforez, disfagie, incontinen, modificri ale nivelului de contiin, mergnd de Ia confuzie la com, mutism, presiune sanguin crescut sau labjl, creterea creatin-fosfokinazei [CPK], aprnd n asociere cu utilizarea unui medicament neuroleptic. (Vezi pag. 673 pentru criteriile de cercetare sugerate). \

333.7 Distonia acut indus de neuroleptice

Poziia anormal sau spasm al muchilor capului, gtului, membrelor sau trunchiului, aprnd n decurs de cteva zile de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori dup reducerea unui medicament utilizat pentru tratamentul simp-tomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 675 pentru criteriile de cercetare sugerate).

333.99 katisia acut indus de neuroleptice

Acuze subiective de nelinite, acompaniate de micri observabile (de ex., micri agitate ale picioarelor, balansatul de pe un picior pe altul, mersul de colo pn colo ori incapacitatea de a sta linitit, aezat sau n picioare), aprnd n decurs de cteva sptmni de la nceperea tratamentului ori creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori dup reducerea unui medicament utilizat pentru tratamentul simptoamelor extrapiramidale). (Vezi pag. 677 pentru criteriile de cercetare sugerate).

333.82 Diskinezia tardiv indus de medicamente

i'

Micri involuntare corciforme, atetoide sau ritmice (durnd cel puin cteva sptmni) ale limbii, mandibulei ori extrerriit;iIor, aprnd n asociere cu utilizarea unui medicament neuroleptic timp de cel puin cteva luni (la persoanele n etate, perioada de timp poate fi mai scurt). (Vezi pag. 679 pentru criteriile de cercetare sugerate).
612 Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

333.1 Tremorul postural indus de medicamente

Tremor fin-, survenind n cursul tentativelor .le a menine o postur, care apare n asociere cu uzul unui medicament (de ex., litiu, antidepresive, valproat). (Vezi pag. 631, pentru criteriile de cercetare sugerate).

333.90 Tulburare de micare indusa de medicamente fr alt spe cificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de medicamentele ne-clasificate n nici una din tulburrile specifice menionate mai sus. Exemplele includ 1) par-kinsonismul, akatisia acut, distonia acut sau micrile diskinetice care sunt asociate cu un alt medicament dect un neuroleptic; 2) tabloul clinic similar sindromului neuroleptic malign asociat cu un medicament, altul dect un neuroleptic; 3) distonia tardiv.
. :' : ; :: :' : . .'.:: .''".. :.:'.': . . : ,". v ',:.; .'.'.':'..'.-. '-'./' . .. :'' /-. . : . .. ' ' . : . . ,

995.2 Efectele adverse ae medicamentelor fr alt specificaie

Aceast categorie este rezervat pentru uz opional de ctre clinician pentru a codifica efectele colaterale ale unui medicament (altele dect simptomele de micare), cnd aceste efecte adverse devin centrul principal al ateniei clinice. Exemplele includ hipotensiunea, aritmiile cardiace i priapismul.

Problemele relaionale includ patterauri de interaciune ntre sau dintre membrii unei uniti relaionale, care sunt asociate cu o deteriorare semnificativ clinic n funcionareori cu simptome ntre unul sau mai muli membri ai unitii relaionale, ori deteriorare n funcionarea unitii relaionale nsi. Sunt incluse urmtoarele probleme relaionale, deoarece ele sunt frecvent centrul ateniei

clinice printro indivizii vzui de profesionitii n sntate. Aceste probleme pot exacerba sau complica tratamentul unei tulburri mentale al unei condiii medicale, Ia unul sau la mai muli membrii ai unitii relaionale, pot fi rezultatul unei tulburri mentale sau al unei condiii medicale generale, pot fi independente de alte condiii care sunt prezente ori pot surveni n absena oricrei alte condiii. Cnd aceste probleme sunt centrul principal al ateniei, ele trebuie s fie menionate pe axa I. Altfel, dac ele sunt prezente, dar nu sunt centrul principal al ateniei clinice, pot fi menionate pe axa IV. Categoria relevant este aplicat n general tuturor membrilor unei uniti relaionale care sunt tratai pentru problema respectiv.

Factorii psihologici care afecteaz condiia medicala

6 13

V61.9 Problema relaional n legtur cu o tulburare mental ori o condiie medical generala
Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un pattern de interaciune deteriorat care este asociat cu o tulburare mental, ori cu o condiie medical general a unui membru al familiei.

V61.20 Problema relaional printe-copil

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un pattern de interaciune ntre printe i copil (de ex., comunicare deteriorat, superprotecic, disciplin inadecvat), care este asociat cu o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea individului sau a familiei, ori cu apariia de simptome semnificative clinic la printe sau copil.

V61.1 Problema relaional cu partenerul

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un pattern de interaciune ntre soi sau parteneri, caracterizat prin comunicare negativ (de ex., critica), comunicare distorsionat (de ex., sperane nerealiste) sau noncomunicare (de ex., retragere), care este asociat cu o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea individului sau a familiei, ori cu apariia de simptome la unul sau la ambii parteneri.

V61.8 Problema relaional ntre frai

Aceast categoric trebuie utilizat cnd centrul ateniei l constituie un pattern de interaciune ntre frai care este asociat cu deteriorare semnificativ clinic n funcionarea individului sau familiei, ori cu apariia de simptome la unul sau mai muli din frai.

V62.81 Problema relaional fr alt specificaie

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie probleme relaionale care nu sunt clasificabile n nici una din problemele specifice mai sus menionate (de ex., dificulti cu colaboratorii).

- Problemen legtur cu abu/ulau cu neglijarea

Aceast seciune include categoriile care trebuie s fie utilizate cnd focarul ateniei clinice l constituie rul tratament aplicat unui individ de ctre altul prin maltratare fizic. abuz sexual ori neglijare a copilului. Aceste probleme sunt incluse, deoarece ele sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii..vzui de profesionitii n sntate. Codurile V corespunztoare se aplica dac centrul ateniei l constituie cel care a comis maltratarea sau neglijarea, ori unitatea relaional n care apare aceasta. Dac individul evaluat sau tratat este victima maltratrii sau a neglijrii, se codific 995.5 pentru un copil sau 995.81 pentru un adult 614 Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

V61.21 Maltratarea fizic a copilului

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie maltratarea fizic a unui copil. Not de codificare: De specificat 995.5, dac centrul ateniei clinice l constituie victima.

V61.21 Abuzul sexual de un copil

Aceast categorie trebuie utiiizat cnd centrul ateniei clinice l constituie abuzul sexual de un copil.

Not de codificare: De specificai 995.5, dac centrul ateniei l constituie victima.

V61.21 Neglijarea copilului

Aceast categorie trebuie s fie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie neglijarea copilului. Not de codificare: De specificat 995.5, dac centrul ateniei l constituie victima.

V61.1 Maltratarea fizic a adultului

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei l constituie maltratarea fizic a unui aciuit (de ex., baterea soiei, maltratarea unui printe n etate). Not de codificare: De specificat 995.81, dac centrul ateniei l constituie victima.

V61. Abuzul sexual de un adult

Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie abuzul sexual de un adult (de ex., constrngere sexuala, viol). Not de codificare: De specificat 995.81, dac centrul ateniei l constituie victima.

Condiiile adiionale care put ii centru ai ateniei clinice V15.81 Noncompliana la tratament
Aceasta categorie poate fi utilizata cnd centrul ateniei clinice l constituie noncompliana la un aspect important al tratamentului pentru o tulburare mental ori o condiie medical general. Motivele noncomplimenei pot include discomfortul rezultnd din tratament (de ex., efectele colaterale ale medicamentului), costul ridicat al tratamentului, deciziile bazate pe judecile de valoare personale, ori pe convingerile religioase sau culturale despre avantajele i dezavantajele tratamentului propus, trsturi de personalitate dezadaptative ori' Factorii psihologici care afecteaz condiia medical 615 stiluri de a face fa (de ex., negarea maladiei). Aceasl categorie trebuie utilizat numai cnd problema este suficient de severa pentru a justifica o atenie clinic separat.

V65.2 Simularea
Elementul esenial al simulrii l constituie producerea intenionat de simptome somatice sau psihologice false sau grosier exagerate, motivate de incitaii externe, cum ar fi evitarea serviciului militar, evitarea angajrii n munc, obinerea de compensaii financiare, scparea de urmrire penal ori obinerea de droguri. n unele circumstane, simularea poate reprezenta un comportament adaptativ de exemplu, simularea unei maladii n timp ce este captiv la inamic, n timp de rzboi. Simularea trebuie s fie suspectat ferm dac este notat vreo combinaie a urmtoarelor: 1. context medicolegal de prezentare (de ex., persoana este trimis de un procuror la clinician pentru examinare), 2. discrepan notabil ntre stresul sau infirmitatea afirmat de persoan i datele obiective, 3. lipsa de cooperare n timpul evalurii diagnostice i n supunerea la regimul de tratament prescris, 4. prezena tulburrii de personalitate antisociale. Simularea difer de tulburarea factice, prin aceea ca motivaia pentru producerea simptomelor n simulare este un stimul extern, pe cnd n tulburarea factice stimulii externi sunt abseni. Evidena unei necesiti intrapsihice de a menine rolul de pacient sugereaz tulburarea factice. Simularea se distinge de tulburarea de conversie i de alte tulburri somatoforme, prin producerea intenionat a simptomelor i prin stimulii, evident externi, asociai cu ea. In simulare (n contrast cu tulburarea de conversie), uurarea simptomelor nu este obinut prin sugestie sau hipnoz.

V71.01 Comportamentul antisocial al adultului

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie comportamentul antisocial al adultului, care nu este datorat unei tulburri mentale (de ex., tulburarea de conduit, tulburarea de personalitate antisocial ori o tulburare a controlului impulsului).

Exemplele includ comportamentul unor hoi profesioniti, escroci sau vnztori de substane ilegale.

V71.02 Comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie comportamentul antisocial al unui copil sau adolescent, care nu se datoreaz unei tulburri mentale (de ex., tulburarea de conduit lsau tulburare de control a impulsului). Exemplele includ actele antisociale izolate ale copiilor sau adolescenilor (nu un pattern de comportament antisocial). 616 Alto condiii care se pot alia n centrul ateniei clinice

V62.89 Funcionarea intelectual liminara [borderline]

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie funcionarea intelectual liminara, adic, un QI cuprins ntre 7i i 84. Diagnosticul diferenial ntre funcionarea intelectual liminara .i retardarea mental (un QI de 70 sau sub) este extrem de dificil cnd este implicat coexistena anumitor tulburri mentale (de ex., schizofrenia). Not de codificare: Aceasta este codificat pe axa II.

780.9 Declinul cognitiv n legtur cu etatea

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un declin identificat obiectiv'n funcionarea cognitiv consecutiv procesului de mbtrnire care este n limite normale, dat fiind etatea persoanei. Indivizii cu aceast condiie pot relata probleme cu reamintirea numelor sau denumirilor ori pot experiena dificulti n rezolvarea unor probleme complexe. Aceast categorie trebuie luat n consideraie numai dup ce s-a stabilit c deteriorarea cognitiv nu este atribuibil unei tulburri mentale specifice ori unei condiii neurologice.

V62.82 Doliul V62.3 Problema colar

3

Aceasta categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem colar care nu se datoreaz unei tulburri mentale ori, daca se datoreaz unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru'a justifica o atenie clinic separat. Un exemplu n acest sens l constituie un pattem de repetenie sau de rezultate colare semnificativ sub posibiliti, la o persoan cu capacitate intelectual adecvat, n absena unei tulburri de nvare sau de comunicare ori a altei tulburri mentale care ar putea explica problema. Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o reacie la moartea unei fiine iubite. Ca parte a reaciei lor Ia pierdere, unii indivizi triti se prezint cu simptome caracteristice unui episod depresiv major (de ex., sentimente de tristee i simptome asociate, cum ar fi insomnia, reducerea apetitului i pierdere n greutate). Individul ndoliat privete de regul dispoziia depresiv ca normal", dei persoana respectiv poate cuta ajutorul specialistului pentru uurarea simptomelor asociate, cum ar fi insomnia sau anorexia. Durata i expresia doliului normal" variaz considerabil printre diferitele grupuri culturale. Diagnosticul de tulburare depresiv major nu se pune n general dac simptomele sunt prezente nc- 2 luni dup pierdere. Prezena anumitor simptome care nu sunt caracteristice unei reacii depresive normale" poate fi util n diferenierea doliului de episodul depresiv major. Acestea includ 1) culpa n legtur cu alte lucruri dect msurile luate sau neuate de ctre supravieuitor n timpul morii; 2) gnduri de moarte, altele dect ideea supravieuitorului c ar fi fost mai bine dac ar fi mort ori dac ar fi murit odat cu persoana decedat; 3) preocupare morbid referitoare la inutilitate; 4) lentoare psihomotorie notabil; 5) deteriorare funcional considerabil i prelungit i 6) experiene lialucinatorii, altele dect convingerea c aude vocea ori c vede, n mod tranzitor, imaginea persoanei decedate.

Factorii psihologici care afecteaz condiia medical

617

V62.2 Problema profesional

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem profesional care nu se datoreaz unei tulburri mentale ori, dac este datorat unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Exemplele includ insatisfacia profesional i incertitudinea n legtur cu alegerea carierei.

313.82 Problema de identitate

Aceast categoric poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie incertitudinea n legtur cu multiplele probleme referitoare la identitate, cum ar fi elurile pe termen lung, alegerea carierei, pattemurile de amiciie, orientarea i comportamentul sexual, valorile morale i obligaiile fa de grup.

V62.89 Problema religioas sau spiritual

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem religioas sau spiritual. Exemplele n acest sens includ experienele detresante care implic pierderea sau punerea sub semnul ntrebrii a credinei, problemele asociate cu convertirea la o nou credin ori punerea sub semnul ntrebrii a valorilor spirituale, care pot s nu fie legate n mod necesar de o biseric organizat sau de o instituie religioasa.

V62.4 Problema de aculturaie

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem implicnd adaptarea la o cultur diferit (de ex., ca urmare a imigrrii).

V62.89 Problema de faz de viat

Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o problem asociat cu o anumit faz de dezvoltare ori cu alt circumstan de via care nu se datoreaz unei tulburri mentale ori, dac este datorat unei tulburri mentale, este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Exemplele includ problemele asociate cu intrarea la coal, ieirea de sub controlul parental, nceperea Unei noi cariere i schimbrile pe care le implic mariajul, divorul i pensionarea.

Codurile adiionale
300.9 Tulburare mental nespecifc (nonpsihotic)
Exist unele circumstane n care poate fi indicat consemnarea acestui cod: 1) pentru o tulburare mentala specific neinclus n clasificarea DSM-IV, 2) cnd nu este adecvat nici una din categoriile fr alt specificaie disponibile, ori 3) cnd se considera ca o tulburare mental nonpsihotic este prezent, dar nu exist suficiente informaii disponibile pentru a diagnostica una din categoriile prevzute n clasificare. n unele cazuri, diagnosticul poate fi schimbat cu cel al unei tulburri specifice dup ce s-a obinut mai multa informaie.

V71.09 Nici un diagnostic sau condiie pe axa

Cnd pe axa I nu este prezent nici un diagnostic sau nici o condiie, acest lucru trebuie s fie consemnat. Poate sau nu exista un diagnostic pe axa II.

799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axa I

Cnd nu exist suficient informaie pentru face o judecat diagnostic despre un diagnostic sau condiie de pe axa I, acest lucru trebuie notat ca diagnostic sau condiie amnat pe axa I.

V71.09 Nici un diagnostic pe axa II

Cnd nu este prezent nici un diagnostic pe axa II (de ex., nici o tulburare de personalitate), acest lucru trebuie consemnat. Poate exista sau nu un diagnostic sau condiie pe axa I.

799.9 Diagnostic amnat pe axa II

Cnd exist insuficient inforfhaie pentru a face orice judecat diagnostic despre un diagnostic de pe axa II, acest lucru trebuie s fie consemnat ca diagnostic amnai pe axa 11.

ANEXA A

Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial

Scopul acestor arbori de decizie este acela de a ajuta clinicianul n nelegerea orga nizrii i structurii ierarhice a clasificrii DSM-1V. Fiecare arbore de decizie ncepe cu un set de clemente clinice. Cnd unul din aceste elemente este o parte notabil a tabloului clinic prezent, clinicianul poate urma seria de ntrebri pentru a include sau exclude diverse tulburri. De notat c ntrebrile sunt doar aproximri ale criteriilor de diagnostic i nu sunt destinate s le nlocuiasc pe acestea. Arborele de decizie al tulburrilor psihotice este singurul care conine tulburri care se exclud reciproc (adic, numai o singur tulbure din seciune poate fi diagnosticat la un anumit indvid, ntr-un anumit episod). Pentru ceilali arbori de decizie, este important s se consulte seturile de criterii individuale pentru a se preciza cnd poate fi pus mai mult dect un singur diagnostic. Conine: 1. Diagnosticul diferenial al tulburrilor mcniale datorate unei condiii medicale generale II. Diagnosticul diferenial al tulburrilor induse de o substan III. Diagnosticul diferenial al tulburrilor psihotice IV. Diagnosticul diferenial al tulburrilor afective V. Diagnosticul diferenial al tulburrilor anxioase VI. Diagnosticul diferenial al tulburrilor somatoforme Notiu Elaborat <!o Michacl 0. First, M.D., Allcu Frances, M.D., i rarold Alan Pinetis, MD.
622 Anexa A

Diagnosticul diferenial al tulburrilor mentale datorate unei condiii medicale generale

Simptomclc care sunt datornic efectelor fiziologice directe alo unei condiii medicale generale

Perturbare a contiinei l o modificare ta cunoatere

Da Proba ca perturbarea ).u

> -

are mai mult dect o

singur etiologic (de cx., substane i condiii medicale generale) Da

Nu

Deteriorarea memoriei
Da

Cel puin un deficit cognitiv suplimentar Nu Nu Proba c perturbarea arc mai mult dect o singur etiologic (de cx., o maladie ccrebro-vascular i maladia Alzhcimcr)
Da

Nu Proba c maladia ccrebro-vascular este etiologic n legtur cu perturbarea Da Nu Perturbare datorat unei condiii a sistemului nervos central ori unei condiii siste-mice cunoscute a cauza demena
Da

Nu

Debut gradual i declin cognitiv continuu

Da

Nu DEURUM " DATORAT UNU 1 CONDIII MEDICALE GENERALE DEL1R1UM DATORAT UNOR ETIOLOGII MULTIPLE
DEMENA

DATORAT UNOR ETIOLOGII

MULTIPLE

DEMENA VASCULARA DEMENA DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE DEMENA DE TIP ALZHEIMER DEMENA FR ALT SPECIFICAIE

Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial 623

Predomin idei delirante sau halucinaii notabile
Da Nu

Predomina o perturbare dispoziie notabil i persistent

Da Nu

Predomin anxietatea, atacurile de panic, obsesiile sau compulsiunilc notabile

Da Nu

Disfuncic sexual semnificativ clinic datorat exclusiv unei condiii medicale generale
Da Nu

Perturbare de somn suficient do sever pentru a justifica o atenie clinic separt

I
Da Nu

Catatonie
Da

y Nu
Modificare a paltcmului do personalitate anterior

> Da

Y
N.i

TULBURARE AMNEST1C DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE TULBURARE PSfHOTICA DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE TULBURRI: AFECTIV DATORATA UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE TULBURARE ANXIOAS DATORATA UNEI CONDIII MEDICALE GENERAL!; D1SEUNC1E SEXUALA

DATORATA UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE TULBURARE DE SOMN DATORATA UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE
TULBURARE CATATONICA

DAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE MODIFICARE DE PERSONALITATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE

624 Anexa A
Simptomc semnificative clinic n legturi: etiologic cu o condiie medical general caro nu satisface criteriile pentru o anumit tulburare mcnlal datorat unei condiii medicale generale
Da

TULBURARE MENTALA FRA ALT A SPECIFICAIE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE Nici o tulburare mental (simptomc care nu sunt semnificative clinic)

' Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial 625

Diagnosticul diferenial al tulburrilor induse de o substan (Nu includ dependena i abuzul)

Siiuptome care se datoreaz cfcclclor fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament, ori un loxic)

7
O perturbare de contiin i o modificare n cunoatere, caro sunt n exces fa de cele ntlnite n intoxicaie sau abstinen i care justific o atenie clinic separat Nu

Y
Deteriorare persistent a memoriei
Da

Cel puin un deficit cognitiv adiionai Nu Da

Da

Proba c perturbarea arc mai mult dect o singur etiologic (de cx., o substan i o condiie medical general) D Proba c perturbarea Nu Debutul deliriumului Da a mai- mult dccl o n cursul abstinenei de o - arc etiologic (de cx., o substan > substan i o condiie > . medical general) >
-**

Da

Nu

J/t m

Nu
Nu

DEL1RIUM PRIN ABSTINENTA 1>H O SUBSTAN DELIRIUM PRIN INTOXICAIE INDUS Dl-O SUBSTANA DELIRIUM DATORAT UNOR ETIOLOGII MULTIPLE DEMENA PERSISTENT INDUS DE O SUBSTAN DEMENTA DATORAT UNOR ETIOLOGII MULTIPLE

TULBURARE AMNESTICA PL-RS1STENT INDUS DE O SUBSTAN

626 Anexa A

I
Predomin idei delirante sau halucinaii care sunt in exces fa de cele observate de regul n intoxicaie sau abstinen i justifica o atenie clinic separat Da Nu Predomin o perturbare de dispoziie care este n exces fa de cea ohscrvat de regul n intoxicaie sau abstinen i justific o atenie clinic separat Da

i
Nu Predomin anxictalca, atacurile de panic ori obsesiile sau compulsiilc care sunt n exces fa cele observate n intoxicaie sau abstinen i justific o atenie clinic separat
Da

i
Nu lisfuncic sexual semnificativ clinic datorat exclusiv unei substane i care cslc n exces fa do cea obsedat n intoxicaie i justific o atenie clinic sepci rat
Da

Nu Perturbare de somn care cslc suficient de sever pentru a justifica o atenie clinica separat i care este i:i exces fa de cea observat de regul n intoxicaie SM abstineni Nu Apariia unui sindrom datorat reducerii sau ncetrii uzului unei substane

I
Nu Simptomc semnificative clinic datorate unei substane i care nu satisfac criteriile pentru una din tulburrile induse de o substan f ! Nu Nici >> mlbuTarc indui de o subsan (sir.-^'..")"^ induse de o substan care nu sunt semnificative clinic;
Da

TULBURARE PSIHOT1CA INDUSA DE O SUBSTAN De specificat dac debutul survine n cursul intoxicaiei sau abstinene TULBURARE AFECTIVA IM DUS DE O SUBSTAN De specificat dac debutul survine n cursul intoxicaiei sau abstinenei TULBURARE ANXIOASA INDUS DE O SUBSTAN Do specificat dac debutul survine n cursul intoxicaiei sau abstinenei
*

DISFUNC1E SEXUALA INDUS DE O SUBSTAN

D.i

TULBURARE DE SOMN INDUS DE 0 SUBSTAN De specificat dac debutul survine n cursul intoxicaiei sau abstinenei
Da

jNU
Apariia unui sindrom reversibil datorat uzului recent al unei substane
Da

INTOXICAIE CU 0 SUBSTAN

ABSTINEN DE 0 SUBSTAN-

TULBURARE IN LEGTUR CU O SUBSTAN FR ALT SPECIFICAIE

Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial 627

Diagnosticul diferenial al tulburrilor psihoticc

Idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat sau comportament flagrant dezorganizat

r
Datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale Da TULBURARE PSIHOT1CA DATORATA UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE
Nu

Datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (do cx., un drog de abuz, un medicament ori un toxic) Da TULBURARl l'SIHOTIC INDUS DE O SUBSTAN Nu Simptome ale fazei active a schizofrenici durnd cel puin o lun Nu Da Episod depresiv

* *-

major sau maniacal

concomitent cu simptome ale fazei active Durata total a episoadelor afective a fost mai scurt n comparaie cu durata perioadelor activ i rezidual Da Durata de cel puin 6 luni Da Nu SCHIZOFRENIE

Nu f.

TULBURARE .SCHIZOFRENIFORM

<
Cel puin 2 sptmni de idei deliranl6sau halucinaii n absena simptomclor afective notabile Da Nu TULBURARE SCH1ZOFRENIFORM

>=k
. i
i

TTULBURARE AFECTIV CU 1LEMENTE PSIHOTICi: (vezi arborele de decizie al tulburrilor afective)

628 Anexa A

I
!dci <lclirantenon-bizare, durnd cel puin o lun
Da

Durata total a ccior mai mullc episoade a fost mai scurt n comparaie cu durata perioadelor delirante
Nu

|Nu
Ideile delirante survin numai n curcu! episoadelor afective

Duarat este de mai rnult de 1 zi da- de rna puin c. lur.';

Da Nu

L*
IURTA TUEBURAHE PS1HOTIC PR ALT SPECIFICAIE

Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial 629

Diagnosticul diferenial a tulburrilor afective

Dispoziie depresiv, crescut, expansiv sau iritabil Datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
Nn

Datorat efectelor fiziolo gice directe ale unei substane (de cx., un drog de abuz, un medicament ori o substan toxic) Nu
Da Da

TULBURARE Al-'ECTIVA DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE TULBURARE AFECTIV INDUS DE O SUBATAN Precizai tipul episoadelor curente sau trecute Dispoziie crescut, expansiv sau iritabil cu o durat do col puin o sptmn, deteriorare marcata sau spitalizare Nu Dispoziie crescut, expansiv sau iritabil cu o durat de cel puin 4 zile; modificri observabile de ctre alii dar mai puin severe dect un episod maniacal Nu Cel puin 2 sptmni do dispoziie depresiv sau de pierdere a interesului, plus simptome asociate i neex-plicat mai bine de doliu
Nu

Satisface criteriile pentru episodul maniacal i pentru episodul depresiv major aproape n fiecare zi timp df cel puin o sptmn Nu
Da

EPISOD MANIACAL
Da

EPISOD HIPOMANIACAL
Da

EPISOD DEPRESIV MAJOR Da EPISOD MIXT

630 Anexa A
Nu A avut totdeauna un EPISOD MANIACAL sau un EPISOD MIXT Nu

1
Da A avut totdeauna un EPISOD HIPOMANIACAL i cel puin un EPISOD " DEPRESIV MAJOR Simptomelc psihotice survin i alteori dect n cursul episoadelor mamacaic sau mixte Nu Da Survin exclusiv n cursul tulburrii schizoaiective (a se vedea arborele de decizie al tulburrilor psilioiicc)_______ Da

TULBURARE BIPOLARA I TULBURARE SCH1ZO AFECTIV, TIP BIPOLAR TTULBURARE BIPOLAR FR ALT SPECIFICAIE (suprapus peste o tulburare psihotic) TULBURARE BIPOLAR 11 Nu Pe ;le 2 ani de simptome hipomaniacalc i perioade de dispoziie depresiv
D.i

Nu Simteme maniacale/ hipomaniacalc semnificative clinic care satisfac criteriile pentru o tulburare bipolar specific Nu
Da

A avut totdeauna un EPISOD DEPRESIV MANIACAL Da Simptomclc psihotice survin i alteori dect >n cursul unor episoade depresive majore Nu Nu
Da

Apar exclusiv in cursul tulburrii schizoafective (vezi arborele de decizie al tulburrilor psihoi icc) TULBURRI-: C1CLOTIMIC TULBURARE BIPOLAR FR ALT SPECIFICAIE TULBURARE DEPRESIV MAJOR TULBURARE SCHIZOA-" FECT1V, TIP DEPRESIV TULBURARE DEPRESIV FR ALT SPECIFICAIE (suprapus peste o tulburare psihotic)

Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial 631

Nu Dispoziie depresiv, mai multe zile da dect nu, timp de cel puin 2 ani cu simp-lomc asociate Nu Da TULBURARE D1ST1M1C Dispoziie depresiv care nu Da satisface criteriile pentru nici una din tulburrile depresive do mai sus i care survine ca rspuns la un slrcsor 1 Nu

L_
ficative clinic satisfac critci o tulburare a

__ ...
Da "

Simplomc depresive semni:, aar care nu iile pentru nici "ectiv specific

TULBURARE DE ADAPTARK CU DISPOZIIE DEPRESIV TULBURARE DEPRESIV FR ALTA SPECIFICAIE Nu Nici o tulburare afectiv (simplomc afective care nu sunt semnificative)
<

632 Anexa A

Diagnosticul diferenial al tulburrilor anxioase

Sinilome de anxietate, (cam, evitare sau excii:iie crescut V Dau rate efectelor fiziologice directe ale unei cornuii medicale generale

j Nu

Datorate efectelor fiziologice directe alo unei substan(c (de ex., un drog, un abux de medicament, un toxic) Nu Atacuri de panic recurente incxpcctatc, plus o lun de aprehensiune, preocupare referitoare la atacuri, modifi-r.;u:. de comportament Nu Agorafobie, adic, anxietate n legtur cu faptul de a se alia n locuri din care scparea poate fi dificil ori jenant n eventualitatea unor simptome asemntoare panicii Nu Anxietate referitoare la separarea de persoanele de care este ataat, cu debut 7n copilrie Da TULBURARH ANXIOAS DATORAT UNEr CONDIII MEDICALE GENERALE
Da

TULBURARE ANXIOAS INDUS DE O SUBSTAN

Da

Agorafobie, .tdi'c anxietate n legtur ce fapicle de a se afla n !oi. uri din care scparea po.- Ic li dificil ori jenant n c ti*4V:tetca unui fac dr. .''Wv Da PANICA FR AGORAFOBIE
K. Da

PANICA FR AGORAFOBIE AGORAFOBIE FARA ISTORIC DE PANIC Da ANXIETATE DG SEPARARE Nu Teama de umilire sau de incomodare n situaii sociale sau de performan Nu Frica provocat de un obiect .sau de o situaie %
Da Da
-S

FOBIE SOCIAL (ANXIETATE SOCIAL) FOBIE SPECIFIC

Arborii de decizie pentru diagnosiicul diferenial 633

1
Obsesii sau compukii Da

_I
Nu

O perioad de 6 luni de anxietate i aprehensiune, plus simptome asociate Nu Anxietate ca rspuns la un eveniment traumatic Nu^ Anxietate care nu satisface criteriile pentru una din tulburrile anxioase de mai sus i survine ca rspuns Ia un stresor

I
Nu Simptome semnificative clinic care nu satisfac criteriile pentru o tulburare anxioas specifica

jNU
Da

Devine exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihoticc Da Vezi arborele de decizie al tulburrilor afective sau psihoticc Nu Da Rccxpcricnlarca evenimentului, excitaie crescut i evitarea stimuliior asociai cu evenimentul traumatic Nu Da Durat de mai mult de o lun Da

Nu A
Da

-*
Da TJLB URARE O 3SES1VO-COMPULS1V AWX1ETATE

GENERALIZATA SI IES PCSTTRAUMAT1C ST IES ACUT TULBURARE DE Al APTARE CU'ANXIE'l \TJ2 TU .BURARE ANXIOASA i-R ALTA SPECIFICA IE Nici o tulburare anxioas (simptome de fric, anxietate sau de evitare care nu sunt semnificative ciir.ic)

634 Anexa A

Diagnosticul diferenial al tulburrilor somantofornic

Acuze somatice sau anxietate nejustificat, referitoare la o maladie sau Ia aspect
Nu

_L
Acuzele somatice sunt explicate pe deplin de o condiie medical, iar acuzele nu sunt n exces fa de cele cxpcctatc
Da

Nu CONDIIE MEDICAL GENERAL specific (nici o tulburare somatoformfl)

->Factori psihologici nefavorabili afecteaz condiia" medical general Da Simptomclo somatice sunt produse intenionat Da Stimulii externi sunt abseni
Da Hti

Nu Istoric de acuze Da somatice multiple cu cel puin patru simptomc de durere, dou simptomc gastrointcstinale, un simptom sexual i un simptom pscudoncurologic

Nu Simptom sau deficit afectnd activitatea motorie voluntar sau senzorial "NUDa FACTORI PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL GENERAL TULBURARE FACTICE , SIMULARE TULBURARE DE SOMATIZARE TULBURARE DE CONVERSIE Simptom sau Da c deficit afectnd Da activitatea sexual

Nu

Durerea este centrul ateniei ci mice, iar factorii ps ihologici au un rol mportant DISFUNCJE SEXUAL TULBURARE ALG1C Nu Alte acuze somatice durnd cel puin 6 luni Da

TULBURARE SOMATOFORM NEDIFERENIAT

Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial 635

1'rcocuparc n legturii cu ideca c ar avea o maladicscver Nu Preocupare pcnlru im dctixlimaginar n aspect Nu Da

Y
Convingerea este de inlcnsitale delirant Da Simptom sau deficit afSimplome somalo-fbnTie semnificative clinic care mi satisfac crilei iile pcnlru o tulburare somato form specific Nu Nici o (niburarc so-malofon:i(simp-tome soniatoformc caro nu sunt semnificative clinic)
Da

Vezi arborele do decizie pentru tulburrile psihotice Oa Da TK1POCONDR1ITULBURRII DISMOKI-JC CORPORAL (dac este delirant. vezi arborele de decizie al tulburrilor psilioticc) TULBURARE SO-MATOFORM. I;R ALTA SPUCmCAJlE

ANEXA B

Seturile de criterii i axele, prevzute pentru studii suplimentare

ceasta anex conine un numr de propuneri de noi categorii i axe care au fost .sugerate pentru o posibil includere n DSM-IV. Grupul operativ i grupurile de lucru au supus fiecare din aceste propuneri unei reevaluri empirice atente i au invitat la comentarii ample din teren. Grupul operativ a stabilit c exist suficiente informaii care s justifice includerea acestor propuneri drept categorii sau axe oficiale n DSM-IV. Itemii, pragurile i duratele coninute n seturile de criterii au fost concepute sa ofere un limbaj comun pentru clinicienii i cercettorii interesai de studierea acestor tulburri. Se sper c astfel de cercetri vor ajuta la precizarea utilitii posibile a acestor categorii propuse i vor duce la ameliorarea seturilor de criterii. Pragurile specifice i duratele au fost stabilite prin consensul experilor (informai prin evaluarea critic a literaturii, reanalizarea datelor i rezultatele testrilor n teren, cnd o astfel de informaie a fost disponibil) i, ca atare, trebuie considerate drept o tentativ. Este de dorit ca cercettorii s studieze itemii alternativi, pragurile sau duratele, ori de cte ori aceasta este posibil. n aceast anex sunt incluse urmtoarele tulburri propuse: Tulburarea postconruzional Tulburarea neurocognitiv uoar Abstinena de cafeina Descriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie Tulburarea depresiv postpsihotic schizofreniei Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl) Tulburarea disforic premenstrual Alternativa la criteriul B al tulburrii distimice Tulburarea depresiv minora Tulburarea depresiv scurt recurent Tulburarea depresiv-anxioas mixt Tulburri factice prin procur (by proxy) . Tulburarea transa disociativ Tulburarea de mncat excesiv Tulburarea de personalitate depresiv Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (tulburarea de personalitate negativist) Tulburrile de micare induse de medicamente: Parkinsonismul indus de neuroleptice Sindromul neuroleptic malign Distonia acut indus de neuroleptice Akatisia acut indus de

neuroleptice Diskinezia tardiv indus de neuroleptice Tremorul postural indus de medicamente 638 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare Tulburarea de micare indusa de medicamente iar alt specificaie (Not: Aceste categorii sunt incluse n seciunea Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". Textul i seturile de criterii pentru cercetare sunt incluse aici.) Scala de funcionare a aprrii Scala de evaluare global a funcionrii relaionale (SEGFR) Scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale (SEFSP)

Tulburarea posteontuzional Elemente caracteristice

Caracteristica esenial o constituie o deteriorare cptat n funcionarea cognitiv, acompaniat de simptome neurocomportamentae specifice care apar ca o consecina a unui traumatism cranian nchis de severitate suficient pentru a produce o contuzie cerebral semnificativ. Manifestrile contuziei includ pierderea cunotinei, amnezia posltraumatic i, mai puin frecvent, debutul posttraumatic al crizelor epileptice. Abordrile specifice pentru definirea acestui criteriu necesit a fi ameliorate prin cercetri suplimentare. Dei exist date insuficiente pentru a stabili o limit precis pentru severitatea traumatismului cranian nchis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, dou din urmtoarele: 1) o perioad de incontien durnd mai mult de 5 minute, 2) o perioad de amnezie posttraumatic durnd mai mult de 12 ore dup traumatismul cranian nchis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o nrutire considerabil a crizelor epileptice preexistente), care survin n cursul primelor 6 luni dup traumatismul cranian nchis. Trebuie de asemenea, s fie probate deficientele cognitive, fie n atenie (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea simultan a unor sarcini cognitive), fie n memorie (nvarea sau reproducerea informaiilor). Acompaniind perturbrile cognitive, trebuie s existe trei (sau mai multe) simptome timp de cel puin 3 luni dup traumatismul cranian nchis. Acestea includ fatigabilitatea rapid, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sau ameeala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mic provocare sau fr nici una, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv, apatia sau lipsa de spontaneitate i alte modificri de personalitate (de ex., inadecvarea social sau sexual). Perturbrile cognitive i simptomele somatice i comportamentale apar dup ce a survenit traumatismul cranian ori reprezint o nrutire semnificativ a simptomelor preexistente. Sechelele cognitive i neurocomportamentae sunt acompaniate de o deteriorare semnificativ n funcionarea sociala sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. n cazul copiilor de etate colar poate exista o nrutire semnificativ a performanei colare datnd de la traumatism. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac simptomele individului satisfac criteriile pentru demena datorata unui traumatism cranian ori dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Elemente asociate
Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian nchis, includ deteriorri vizuale sau auditive i anosmie (pierderea simului olfactiv). Ultima poate ti n legtur cu o lips a interesului pentru mncare. Pot fi prezente anumite complicaii ortopedice i neurologice, n funcie de cauza, natura i gradul traumatismului. Tulburrile n legtur cu o substan sunt frecvent asociate cu traumatismul cranian nchis. Traumatismul cranian nTulburarea post contuzional 639 chis survine mai frecvent la brbaii tineri i este asociat cu comportamente de asumare a riscului.

Diagnostic diferenial

n DSM-IV, indivizii, ale cror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cercetare, vor fi diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie. Dac traumatismul cranian duce la demen (de ex. deteriorarea memoriei i cel puin o alt deteriorare cognitiv), tulburarea posteontuzional nu mai trebuie luat n consideraie. Tulburarea neurocognitiv uoar, ca i tulburarea posteontuzional, este inclus n aceast anex (vezi pag. 640). Tulburarea posteontuzional poate fi difereniat de tulburarea neurocognitiv uoar printr-un anumit pattern de simptome cognitive, somatice i comportamentale i prin prezena unei etiologii specifice (adic, traumatismul cranian nchis). Indivizii cu tulburare de sumatizare i tulburarea somatoform nedifereniat pot prezenta simptome comportamentale i somatice similare; aceste tulburri nu au ns o etiologie specific (adic, traumatism cranian nchis) ori o deteriorare msurabil n activitatea cognitiv. Tulburarea poscontuzional trebuie distins de tulburarea factice (necesitatea de ai asuma rolul de pacient) i de simulare (n care dorina de compensaie poate duce la producerea de simptome sau la prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian nchis).

Criteriile de cercetare pentru tulburarea posteontuzional

A. Un istoric de traumatism cranian care a cauzat o contuzie cerebral semnificativ. Not: Manifestrile contuziei includ pierderea cunotinei, amnezia posltrauma-tic i, mai puin frecvent, debutul posttraumatic ai crizelor epileptice. Metoda specific de definire a acestui criteriu necesit a fi stabilit prin cercetri ulterioare. B. Evidena din testarea neuropsihologic sau evaluarea-cognitiv cuantificat a dificultii n atente (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea simultan de sarcini cognitive) sau memorie (nvarea sau reproducerea informaiilor). G. Trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome survin la scurt timp dup traumatism i dureaz cel puin 3 luni: (1) fatigabilitate rapid; (2) somn perturbat; (3) cefalee; (4) vertij sau ameeal; (5) iritabililate sau agresivitate la cea mai mic provocare ori fr niciuna; (6) anxietate, depresie sau labilitate afectiv; (7) modificri de personalitate (de ex., inadecvare social sau sexual); (8) apatic sau lips de spontaneitate. D. Simtomelc de Ia criteriile B i C i au debutul dup traumatismul cranian sau reprezint o nrutire substanial a simptomelor preexistente. E. Perturbarea cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i'reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. La copii de etate colar, deteriorarea se poate manifesta prin nrutirea semnificativ a performanei colare datnd de la traumatism. (continuare)
640 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

Criteriile de cercetare pentru tulburarea postcontuzional

(continuare) F. Simtomele nu satisfac criteriile pentru demena datorat traumatismului cranian i nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mental (de ex., tulburarea amnestic datorat traumatismului cranian,, modificarea de personalitate datorat traumatismului cranian).

Tulburarea neurocognitiv uoar Elemente caracteristice

Elementul esenial l constituie apariia unei deteriorri n funcionarea neurogonitiv datorat unei condiii medicale generale. Prin definiie, nivelul deteriorrii cognitive i impactul asupra funcionrii cotidiene este uor (de ex., individul este capabil s-i compenseze parial deteriorarea cognitiv

printr-un efort suplimentar). Indivizii cu aceast condiie au un nou debut de deficite n cel puin dou arii de funcionare cognitiv. Acestea pot include perturbri de memorie (nvarea sau evocarea informaiilor noi), atenie sau vitez de procesare a informaiei (de ex., concentrare, rapiditatea de asimilare sau analizare a informaiei), capacitile perceptuale motorii (de ex., integrarea informaiei vizuale, tactile sau auditive cu activitile motorii) ori n limbaj (de ex., dificulti n repetarea cuvintelor, fluena redus). Afirmarea deteriorrii cognitive trebuie s fie coroborat cu rezultatele testrii neu-ropsihologice ori cu tehnicile de evaluare cognitiv standardizate aplicate la patul pacientului. In afar de aceasta, deficitele cognitive cauzeaz o detres notabil sau interfereaz cu funcionarea social, profesional ori cu alte domenii de funcionare importante i reprezint un declin de Ia nivelul anterior de funcionare. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile pentru delirium, demen sau tulburarea amnestic i nu este explicat mai bine de alta tulburare mental (de ex., de o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea depresiv major).

Elemente asociate
Elementele asociate depind de condiia medicala general subiacent. n cazul anumitor tulburri cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibrare electrolitice), profilul cognitiv este de regul unul de reducere generalizat n toate funciile cognitive. Unele condiii neurologice i alte condiii medicale generale produc pattemuri de deteriorare cognitiv care sugereaz mai mult o implicare cerebral subcortical" (adic, o disproporie ntre capacitatea de concentrare i de nvlnre a faptelor noi i viteza .i eficiena procesrii informaiei). Acestea includ fazele iniiale ale maladiei Huntingfon, tulburarea neurocognitiv asociat cu HIV i maladia Parkinson. Alte condiii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierdere cognitiv. EEG poate arta o uoar ncetinire a activitii de fond ori o perturbare a potenialelor evocate. Deteriorarea cognitiv uoar este prezent frecvent chiar n cazurile de maladie Alzheimer precoce, fr modificri specifice la studiile neuroanatomice utiliznd imagistica prin rezonan magnetic (IRM) sau tomografia computerizat (TC). Este mult mai probabil ca anomaliile s fie prezente n studiile de imagistic cerebral funcionala (tomografia computerizat cu emisiunea unui singur foton [PE/T], imagistica funcional prin rezonan magnetic). Evoluia depinde

Tulburarea neurocognitiv uoar 641 de etiologia subiacent. In unele cazuri, deteriorarea cognitiv se nrutete gradual, astfel c, n cele din urm, diagnosticul de demen devine adecvat (de ex., fazele precoce ale maladiei Alzheimer, maladiei Huntington i ale altor condiii neurodegenerative lent progresive). n alte cazuri, perturbarea se poate ameliora lent, ca n recuperarea gradual din hipotiroi-dism. n fine, n alte cazuri, perturbrile cognitive datorate unor deranjamente metabolice sau maladii infecioase severe se pot rezolva parial, dar sunt caracterizate printr-o deteriorare rezidual care este permanent.

Diagnostic diferenial
n DSM-1V, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de'cercetare, trebuie s fie dignosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie. Dei nu exist limite clare ntre tulburarea neurocognitiv uoar i demen, tulburarea neurocognitiv uoar are mai puin deteriorare cognitiv i un impact mai redus asupra activitilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o exigen. Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi confundat cu un delirium care evolueaz lent, n special la nceputul evoluiei sale. Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi distins de o tulburare amncslic prin exigena existenei unei deteriorri cognitive n cel puin doua domenii. Tulburarea neurocognitiv uoar nu trebuie luat n consideraie, dac simptomele unui individ satisfac criteriile pentru o tulburare n legtur cu o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament). n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunztor de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie. Tulburarea poscontuzionala, alt categorie menionat n aceast anex (vezi pag. 638), se distinge de tulburarea neurocognitiv uoar prin prezena unui pattern specific de shnp-tome i o etiologie specific (adic, un traumatism cranian nchis).

Perturbrile neurocognitive uoare sunt un element asociat comun pentru un numr de tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major). Tulburarea neurocognitiv uoar trebuie luat n consideraie, numai dac deteriorarea cognitiv este explicat mai bine de efectele directe ale unei condiii medicale generale dect de o tulburare mental. Indivizii cu declin cognitiv n legtur cu etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiv, dar declinul este considerat a fi parte a unui proces de mbtrnire normativ, mai curnd dect atribuibil unei condiii medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiective de deteriorare n funcionarea cognitiv, care nu pot fi coroborate prin testarea neuropsihologic ori sunt considerate a nu fi asociate cu o condiie medical general. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie pentru astfel de tablouri clinice.

H Criteriile de cercetare pentru tulburarea neurocognitiv uoar

A. Prezena a dou (sau mai multe)n din urmtoarele deteriorri n funcionarea cognitiv, durnd n general o perioad de cel puin 2 sptmni (dup cum relateaz individul ori un informator credibil): (1) deteriorarea memoriei, identificat printr-o capacitate redus de a nva sau de a evoca o informaie; (2) perturbare n funcionarea de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare); (3) perturbare n atesie sau n viteza de procesare a informaiilor; (4) deteriorare ri capacitile perceptual-motorii; (5) deteriorare n limbaj (de ex., n comprehensiune, repetarea cuvintelor). (conliimiirv)
642 .Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

Criteriile de cercetare pentru tulburarea neurocognitiv uoara

(continuare)

B. Exist proba obiectiv din examenul somatic sau datele de laborator (inclusiv tehnicile imagistice) a unei condiii neurologice sau medicale generale care este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea cognitiv. C. Exist proba din tetarea neuropsihologic sau evaluarea cognitiv cuantificat a unei anomalii sau declin n execuie. D. Deficitele cognitive cauzeaz o detresa sau deteriorare semnificativ n funcionarea sociala, profesional sau n alte domenii de funcionare im. portante i reprezint un declin de la nivelul anterioar de funcionare. E. Perturbarea cognitiv nu satisface criteriile pentru delirum, demen ori tulburare amnestic i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea depresiv major).

Abstinenta de cafeina Elemente caracteristice

Elementul esenial l constituie un sindrom de abstinen caracteristic, datorat ntreruperii brute sau reducerii uzului de produse coninnd cafeina, dup un uz zilnic prelungit. Sindromul include cefalee i unul (sau mai multe) din urmtoarele simptome: fatigabilitate sau torpoare notabil, anxietate sau depresie notabil, sau grea ori vom. Aceste simptome par a fi mai frecvente la indivizii cu uz masiv (500 mg\zi), dar pot surveni i la indivizi cu un consum redus (100 mgYzi). Simptomele trebuie s cauzeze o detresa sau o deteriorare semnificativ n funcionarea social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante. Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale i nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental.

Elemente asociate
Simptomele asociate includ dorina intens, de cafeina i nrutirea performanelor cognitive (n special la sarcinile de vigilen). Simptomele pot ncepe n decurs de 12 ore de la ncetarea uzului de

cafeina, cu un pic de aproximativ 24-48 ore i dureaz pn la o sptmn. Unii indivizi pot solicita tratament medical pentru aceste simptome, iar s realizeze c ele se datoreaz abstinenei de cafeina.

Diagnostic diferenial
n DSM-1V, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie diagnosticai ca avnd tulburare n lagtur cu cafeina fr alt specificaie. Pentru o analiz generala a diagnosticului diferenial at tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 171. Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., migren, maladie viral) i nu trebuie s fie expli-

Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie 643 cate mai bine de alt tulburare mental. Cefaeilc, fatigabilitatea, greaa sau voma, datorate unei condiii medicale gerale, ori datorate nceperii sau ncercrii administrrii unui medicament, pot provoca un tablou clinic similar celui al abstinenei de cafeina. Tor-poarea, fatigabilitatea i modificrile afective din abstinena de cafeina pot mima abstinena de amfetamina sau de cocain. Relaia temporal a simptomelor cu ncetarea uzului de cafeina i evoluia limitat n timp a simptomelor stabilesc de regul diagnosticul. Dac diagnosticul este neclar, poate fi de ajutor un trial diagnostic al cafeinei.

M Criteriile de cercetare pentru abstinena de cafeina

A. Uz zilnic prelungit de cafeina. B. ncetarea brusc a uzului de cafeina ori reducerea cantitii de cafeina utilizate, urmat ndeaproape de cefalee i de unul (sau mai multe) din ' urmtoarele simptome: (1) fatigabilitate sau torpoarc notabil; . (2) anxietate sau depresie notabil; (3) grea sau vom. C. Simptomelc de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. D. Simptomcle nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex. migren, maladie viral) i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie

Din cauza limitelor n subtiparea clasic a schizofrenici (vezi pag. 259), a fost sugerat un model dimensional trifactorial (psihotic, dezorganizat i negativ) pentru a descrie simptomatologia actual i pe toat viaa. Factorul psihotic include ideile delirante i halucinaiile. Factorul dezorganizat include limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat i afectul inadecvat. Factorul negativ include diversele simptome negative. Studiile sugereaz c severitatea simptomelor din fiecare din aceti trei factori tinde a varia concomitent, att pe seciune transversal, ct i n timp, aceasta fiind mat puin adocvrat pentru simptome vizavi de factori. De exemplu, pe msur ce ideile delirante devin mai severe, i halucinaiile tind a deveni mai severe. Din contra, severitatea simptomelor negadve sau dezorganizate esic mai puin n legtur cu severitatea halucinaiilor sau ideilor delirante. Un model pentru nelegerea lieterogcnitii clinice i a schizofreniei sugereaz c ficvare din aceste trei dimensiuni poale avea subiacent procese fiziopatologicc diferite i rspunsuri diferite la tratament. n practica clinic se ntlnesc diverse combinaii de severitate pe cele trei dimensiuni, i este relativ rar ca o dimensiune s fie prezent, iar celelalte dou complet absente. Urmtorul este un sistem pentru aplicarea acestor dimensiuni n studiile de cercetare i clinice. 644 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie

De specificat: absen, uoara, moderat, sever pentru fiecare dimensiune. Caracterul notabil al acestor dimensiuni poate fi specificat, fie pentru episodul actual (adic, nainte de 6 luni), fie pentru evoluia tulburrii de-a lungul ntregii viei, ori pentru ambele.

dimensiunea psihotic (halucinaii/idei delirante: descrie gradul n care halucinaiile sau ideile delirante au fost prezente. dimensiunea dezorganizat: descrie gradul n care limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat sau afectul inadecvat au fost prezente. dimensiunea negativ (de deficit): descrie gradul n care simptomele negative (adic, aplatizarea afectiv, aogia, avoliia) au fost prezente. Not: A nu se include simptomele care par a fi secundare depresiei, efectelor secundare ale medicamentelor ori halucinaiilor sau ideilor delirante. ' Urmtoarele sunt dou exemple care includ subtipul DSM-IV, specificanii de evoluie i abordarea dimensional propus: Exemplul I 295.30 Schizofrenie, tip paranoid, continu Actualmente: Cu dimensiune psihotic sever Cu dimensiune dezorganizat absent Cu dimensiune negativ moderat Pe toat viaa: Cu dimensiune psihotic uoar Cu dimensiune dezorganizat absent Cu dimensiune negativ uoar Exemplul 2 295.60 Schizofrenie, tip rezidual, episodic cu simptome reziduale Actualmente: Cu dimensiune psihotic uoar Cu dimensiune dezorganizat uoar Cu dimensiune negativ uoar Pe toat viaa: Cu dimensiune psihotic moderat Cu dimensiune dezorganizat uoar Cu dimensiune negativ uoara

Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofrenici Elemente caracteristice

Elementul esenial l constituie un episod depresiv major (vezi pag. 259) suprapus i care survine numai n faza rezidual a schizofreniei. Faza rezidual a schizofreniei urmeaz fazei active a schizofreniei (adic, simpomelor care satisfac criteriul A). Ea se caracteriTulburarea depresiv postpsihotic a schizofrenici 645 zeaz prin persistena simptomclor negative ori a simptomelor fazei active ntr-o form atenunat (de ex., convingeri bizare, experiene perceptuale insolite). Episodul depresiv major suprapus trebuie s includ dispoziia depresiv (adic, pierderea interesului sau plcerii nu poate servi ca o alternativ pentru dispoziia trist sau depresiv). Cel mai adesea, episodul depresiv major urmeaz imediat dup remisiunea simptomelor fazei active a episodului psihotic. Uneori aceasta poate urma dup un interval mai scurt sau mai lung n cursul cruia nu exist simptome psihotice. Simptomele afective datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, unui medicament ori unei condiii medicale generale nu sunt luate n consideraie pentru tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei.
Elemente asociate

n comparaie cu indivizii cu schizofrenie fr episoade depresive postpsihotice, esc foarte probabil ca aceti indivizi s triasc singuri i s aib mai puine suporturi sociale. Ali factori de risc pot include un numr mare de spitalizri anterioare, un istoric de recderi psihotice n timp ce sunt tratai cu medicamente antipsihotice, debut insidios al episoadelor psihotice, anterior episoade de depresie i de tentative de suicid. Pot exista pierderi recente, evenimente de vi indezirabile i ali stresori. Pn la 25% din indivizii cu schizofrenie pot avea aceast condiie la un moment dat n cursul maladiei lor. Brbaii i femeile par a fi la fel de vulnerabili. Este foarte probabil ca aceti indivizi s recad ntr-un episod psihotic ori s

fie respitalizai mai mult dect cei fr depresie. Indivizii cu schizofrenie care au, de asemenea, rude biologice de gradul I cu istoric de tulburare depresiv major pot fi expui unui risc mai mare de depresii pospsihotice. Aceast condiie este asociat cu ideaie suicidar, tentative de suicid i suiciduri complete. Diagnostic diferenial in DMS-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin faptul c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin faptul ca simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz ) de ex., alcool, cocain) sau efectelor secundare ale unui medicament. Indivizii cu schizofrenie se afl adesea n tratament cu medicamente neuroleptice de ntreinere care pot cauza disforie sau tulburri de micare induse de medicamente, ca efecte secundare. Aceste efecte secundare se pot confunda cu simptomele depresive. Parkinsonismul indus de neuroleptice cu akinezie (vezi pag. 668) este caracterizat printr-o reducere a capacitii de a iniia i a susine comportamente, care pot duce la o lipsa de spontaneitate sau anhedonie. Akatisia indusa de neuroleptice (vezi pag. 675) poate fi confundat cu anxietatea sau agitaia, i poate fi asociat cU dispoziie depresiv sau ideaie suicidar. Adaptarea tipului d6 medicament sau a dozei poate duce la reducerea acestor efecte secundare i la clarificarea cauzei unor.astfel de simptome. Diagnosticul diferenial dintre simptomele depresive postpsihotice i simptomele negative ale schizofrenici (de ex., avoliia, alogia, aplatizarea afectiv) poate fi extrem de dificil. Simptomele negative trebuie s fie distinse de alte simptome'de depresie (de ex., de tristee, culp, pctuire, disperare, abandon, stim de sine sczut). n tulburarea schizoafectiv i n tulburarea afectiv cu clemente psihotice, trebuie sa existe o perioad de suprapunere ntre episodul psihotic complet i episodul afectiv. Din contra, aceast tulburare propus cere ca simptomele unui episod depresiv major s survina numai n faza rezidual a schizofrenici.
64 6 Serurile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare Demoralizarea poate surveni n cursul schizofreniei, dar nu trebuie s Fie considerata depresie postpsihotic dect dac sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv se distinge de simptoniele depresive postpsihotice din schizofrenie, deoarece simptomele depresive din tulburarea de adaptare nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major.

H Criteriile de cercetare pentru tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei

A. Sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major. Not: Episodul depresiv major trebuie s includ criteriul Al: dispoziie depresiv. A nu se include simptome care sunt explicate mai bine ca efecte secundare ale unui medicament ori ea simpLome negative de schizofrenic. B. Episodul depresiv major este suprapus peste, i survine numai n faza rezidual a schizofreniei. C. Episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale.

Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl) Elemente caracteristice

Elementul esnial l constituie dezvolarea de simptome negative notabile, care reprezint o modificare clar de la o linie de baz prestabilit. Aceste simptome sunt suficient de severe pentru a duce la un declin considerabil n funcionarea profesional sau colar. Dac au fost vreodat prezente simptome psihotice pozitive (de ex., halucinaii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament dezorganizat, comportament catatonic), acestea nu au fost notabile. Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de deteriorare au fost excluse, adic, tabloul clinic nu este explicat mai bine de tulburarea de personalitate schizotipal sau schizoid, de o tulburare psihotic, afectiv sau anxioas, de o demen sau retardare mental, iar simptomele nu se datoreaz efectelor

fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale generale. Exist o dezvoltare invidioas i progresiv a simptomelor negative n decursul unei perioade de cel puin un an, ncepnd din adolescen sau mai trziu. Rspunsurile emoionale devin obtuze, superficiale, plate i vide. Limbajul este pauperizat de cuvinte i sensuri. Exist o modificare net de personalitate", cu o pierdere considerabil a raportului interpersonal. Relaiile afective i pierd cldura i reciprocitatea, interaciunea social devine n general dificil i duce la izolare i retragere. Iniiativa face ioc apatiei iar ambiia, avoliiei. Pierderea interesului se extinde ia detaliile cotidiene ale autongrijirii. Persoana poate prea uituc i distrat. Aptitudinile colare sau profesionale sunt pierdute, ducnd la un pattern de servicii simple, scurte, i omaj frecvent.

t Elemente asociate
Pot fi prezente oricare din elementele tulburrii de personalitate schizoide sau schizoti-pale. Cele mai frecvente sunt particularitile vestimentare i de comportament, delsarea n

Tulburarea deteriorativ simpl 647 materie de igien, interes excesiv pentru idei stranii ori experiene perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceast tulburare propus poate surveni la adolescenii i adulii de ambele sexe. Nu exist estimri valabile ale prevalentei p incidenei, dar este clar c tulburarea este rara. Evoluia, cel puin n primii ani, este progresiv agravat, cu deteriorare notabil a funcionrii. Aceast deteriorare a funcionrii amintete evoluia caracteristic a schizofreniei i distinge aceast condiie de tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal. Pot apare simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment n care diagnosticul este schimbat cu cel de schizofrenie. In aceste cazuri, acest pattern apare ca fiind un prodrom prelungit de schizofrenie. n alte cazuri acest pattern diminua n severitate, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor, evoluia este continu, cu deteriorare survenind' n primii ani dup simptomele prodromae i meninndu-sc apoi n platou spre o capacitate funcional marginal i redus, dar stabil. Diagnostic diferenial n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii pentru cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare mental nespecificat. Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de deteriorare a funcionrii au fost excluse. Acest pattern se distinge de tulburrile incluse n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice" prin absena simptomclor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburri includ schizofrenia, tulburarea schizoafcctiva, tulburarea psihotic scurt, tulburarea delirant, tulburarea psihotic indus i tulburarea psiho-tic fr alt specificaie, toate necesitnd cel puin un simptom pozitiv pentru o anumit perioad de timp. Aceast tulburare propus se distinge de tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal precum i de alte tulburri de personalitate prin exigena unei modificri clare de personalitate i a unei deteriorri semnificativ n funcionare. Din contra, tulburrile de personalitate reprezint patternuri durnd toat viaa, fr deteriorare progresiv. Tulburrile afective pot mima apatia i anhedbnia tulburrii deteriorative simple, dar ntr-o tulburare afectiv este experientat un afect depresiv (tristee, disperare, abandon, culp dureroas), iar evoluia tinde a fi episodic. n afar de aceasta, n tulburarea deteriorativ simpl, exist un sentiment mai curnd de vid dect de durere sau de dispoziie depresiv notabil, iar evoluia este continu i progresiv. Poate fi mai dificil distincia de tulburarea distimic, n care evoluia po'ate fi, de asemenea, continu i n care simptomele vegetative i dispoziia depresiv poate nina dependena cronic de o substan i trebuie luat n consideraie numai dac modificarea de personalitate i deteriorarea preced uzul extins de o substan. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generate se distinge prin prezena unei condiii medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiv a tulburrii deteriorative simple poate fi confundat cu retardarea mental sau cu demena. Retardarea mental se distinge prin debutul su tipic n perioada de sugar sau n copilrie. Demena se distinge prin prezena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane, ca factor etiologic. '"

Cel mai dificil diagnostic diferenial este, poate, cu nici o tulburare mental. Tulburarea deteriorativ simpla face adesea ca o persoan sa devin un membru marginal al societii. Aceasta nu nseamn ns, c membrii marginali ai societii au n mod necesar aceast tulburare propus. Elementele definitorii ale tulburrii deteriorative simple implic simptome negative, care par a fi pe un continuum cu normalitatea mai mult dect sunt simptomele pozitive i care pot fi mimate de o diversitate de factori (vezi discuia legat de chestiunea n cauz, n seciunea Schizofrenia", pag. 250). De aceea, se recomand o atenie speciali pentru a nu utiliza aceast tulburare propus prea larg.
648 Seiurilc de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

1 Criteriile de cercetare pentru tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpla)

A. Dezvoltarea progresiv n decursul unei perioade de cel puin 1 an a oricruia din cele ce urmeaz: (1) declin notabil n funcionarea profesional sau colar; (2) apariia gradual i crescnd n intensitate a simptomelor negative, cum ar fi aplatizarea afectiv, alogia i avoliia; (3) raporturi interpersonale reduse, izolare social, sau retragere social. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut niciodat C. Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea de personalitate schizotipal sau schizoid, de o tulburare psihotic, afectiv sau anxioas, de o demen sau de retardarea mental, i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale.

Tulburarea disforic premenstrul Elemente caracteristice

Elementele eseniale sunt simptome, cum ar fi dispoziia depresiv, anxietatea i labilitatea afectiv notabil, i scderea interesului pentru anumite activiti. Aceste simptome au survenit n cursul ultimei sptmni a fazei luteae, n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut. Simptomele ncep s se remit n cteva zile dup debutul menstruaiei (faza folicuiar) i sunt totdeauna absente n sptmna care urmeaz menstruaiei. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome trebuie s fi fost presente cea mai parte a timpului n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, cel puin unul din simptome fiind unul din primele patru: 1) sentiment de tristee, de disperare sau de autodepreciere, 2) senzaie de tensiune, anxietate sau de nervozitate", 3) labilitate notabil a dispoziiei interfernd cu plns frecvent, 4) iritabilitate persistent, mnie i conflicte interpersonale sporite, 5) scderea interesului pentru activiti uzuale, care poate fi asociat cu retragerea din relaiile sociale, 6) dificultate n concentrare, 7) senzaia de fatigabilitate, letargie sau de lips de energie, 8) modificare semnificativ de apetit, care poate fi asociat cu mncatul excesiv sau cu dorina ardent de anumite mncruri, 9) hipeisomnie sau insomnie, 10) senzaia subiectiv de a fi depit sau c a scpat situaia de sub control i 11) simptome somatice, cum ar fi durerea sau mrirea de volum a snilor, cefaee sau senzaia de balonare", sau de luat n greutate, cu strmtarea mbrcaminii, pantofilor ori inelelor. Pot exista, de asemenea, dureri articulare sau musculare. Simptomele pot fi nsoite de idei de suicid. Acest pattern de simptome trebuie s fi survenit n cursul celor mai multe luni, din cele 12 luni anterioare. Simptomele dispar complet scurt timp dup debutul menstruaiei. Cel mai tipic pattern pare a fi cel al disfunciei din cursul sptmnii anterioare menstruaii lor i care se termin la jumtatea menstrualilor. Atipic, unele femei au astfel de simptome timp de cteva zile n apropierea ovulaiei; un numr redus de femei cu cicluri scurte pot, prin urmare, s nu prezinte simptome dect o sptmn pe ciclu. De regul, simptomele sunt de severitate (dar nu i de durat) comparabil cu cele ale episodului depresiv major i trebuie sa cauzt-ze o deteriorare evident i notabil n capacitatea de a funciona,social sau profesional, n sptmna anterioar menstruaiilor. Delerio-

Tulburarea didforie premenstrual 649 rrea n funcionarea social se poate manifesta prin discordie marital i probleme cu amicii i familia. Este foarte important s nu se confunde problemele maritale, durnd de mult timp, sau problemele de serviciu, cu disfuncia care survine numai premenstrual. Exist un mare contrast ntre sentimentele depresive ale femeilor i dificultatea n funcionare din cursul

acestor zile, i dispoziia i capacitile lor din restul lunii. Aceste simptome pot fi suprapuse peste o alt tulburare, i nu sunt doar o exacerbare a simptomelor altei tulburri, cum ar i\ tulburarea depresiv major, panica sau tulburarea distimic ori o tulburare de personalitate. Prezena unui pattern ciclic al simptomelor trebuie s fie confirmat prin evaluri ulterioare zilnice ale simptomelor, cel puin 2 luni consecutive. Evalurile zilnice ale simptomelor trebuie s fie fcute de femeie, dar pot fi fcute, de asemenea, i de altcineva care triete mpreun cu ea. Este important ca aceste jurnale s fi^ inute pe baza nsemnrilor zilnice; mai curnd dect compuse retrospectiv din memorie. Elemente asociate Femeile care au avut o tulburare depresiv major recurent ori o tulburare bipolar 1 sau II, sau un istoric familial de astfel de tulburri, pot fi expuse unui risc mai mare de a avea o tulburare care satisface criteriile de cercetare pentru tulburarea disforic premenstrual. Femeile care au avut episoade depresive majore, maniacale sau psihotice postpartum severe, pot fi, de asemenea, expuse unui risc mai mare de avea modificri de dispoziie disforic premestrual sever. Frecvent, exist un istoric de tulburri afective i anxioase anterioare. Idei delirante i halucinaii au fost descrise n faza Iueala tardiv a ciclului menstrual, dar sunt foarte rare. Dei femeile cu combinaie de dismenoree (mentruaii dureroase) i tulburare disforic premenstrual este oarecum foarte posibil s solicite tratament mai mult dect femeile cu numai una din condiii, cele mai multe femei cu oricare din aceste condiii nu au cealalt condiie. O gam larg de condiii medicale se poate nruti n faza premenstrual sau Iueal (de ex., migrena, astmul, alcrgi'ile i crizele epileptice). Nu exist teste de laborator specifice care s fie diagnostice pentru perturbare. ns, n mai multe studii preliminare mici, anumite date de laborator (de ex., patternurile de secreie ale serotoninei i melatoninei, datele EEG de somn) au fost notate ca fiind anormale la grupele de femei cu aceast tulburare propus n comparaie cu subiecii de control. Se estimeaz c cel puin 75% dintre femei relateaz modificri prcmestruale minore sau izolate. Studii limitate sugereaz o apariie a sindromului premenstrual" (definit diferit) la 20%-50% dintre femei i c 3%-5% dintre femei experienteaz simptome care pot satisface criteriile pentru aceast tulburare propus. Exist foarte puine studii sistematice asupra evoluiei i stabilitii acestei condiii. Simptomele premenstruale pot debuta la orice etate dup menarh, debutul survenind cel mai frecvent ncepnd din adolescen pn trziu, prin anii 20. Cele care solicit tratement se afl n anii lor 30. Simptomele se remit de regul la menopauz. Dei simptomele nu survin n mod necesar n fiecare ciclu, ele sunt prezente n majoritatea ciclurilor. In unele luni, simptomele pot fi mai severe dect n altele. Femeile relateaz c, de regul, simptomele lor se agravau pe msur ce avansau n etate i s-au amendat la nceputul menopauzei. , Diagnostic diferenial n DSM IV, femeile al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie s fie diagnosticate ca avnd tulburare depresiv r alt specificaie. Modificrile afective tranzitorii pe care le experienteaz multe femei in jurul perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mental. Tulburarea disforic premenstrual trebuie luat n consideraie numai cnd simptomele interfereaz considerabil cu acli\\latea 650 Seturile de criterii i axele prevzute p< itru studii suplimentare profesional sau colara, ori cu activitile soci;; e uzuale i relaiile sociale (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea productivitii i t cienei n activitatea profesional sau colar). Tulburarea disforica premenstrual poat' fi distins de departe mult mai frecventul sindrom prenienstrual" prin utilizarea evalu: rilor zilnice ulterioare i a criteriilor stricte menionate mai jos. Ea difer de sindromul pre-,nenstrual" prin paiternul su caracteristic de simptome, prin severitatea lor i deteriorarea ca- ii rezult.

Tulburarea disforica premenstrual trebuie fie distins de exacerbarea premenstrual a unor tulburri mentale curente (de ex.. tulburri afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri ale uzului de o sub* tan i tulburri de personalitate). n astfel de situaii (tare sunt de departe mai frecvent-., dect tulburarea disforica premenstrual), exist o agravare premenstrual a simptomelor. dar imptomele persist de la un capt la altul al ciclului menstrual. Dei aceast condiie nu trebuie s fie luat n consideraie la femeile care cxperienteaz numai o exacerbare premenstrual a altei tulburri mentale, ea poate fi avui n vedere, pe lng diagnosticul altei tulburri mentale curente, dac femeia experienteaz.fi simptome i modificri n nivelul de funcionare, care sunt caracteristice tulburrii disforice premenstruale i difer considerabil de imptomele experientate ca parte a tulburrii care continua s evolueze. Unele finei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate, care sunt exacerbare n cursul perioadei premen;- ruale. Exemplele includ crizele epileptice, tulburrile tiroidiene i alte tulburri endocrin., cancerul, lupusul eritematos sistemic, anemiile, endometrioza i diversele infecii. Accsi : condiii medicale generale pot fi distinse de tulburarea d-sforic premenstrual prin istoric, :este de laborator i examen somatic.

Bl Criteriile de cercetare pentru tulburarea disforica premenstrual

A. n cele mai multe cicluri mensti uale din anul trecut, cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au iost prezente cea mai mare parte a timpului, n ultima sptmn a faze Iueala, au nceput s se remit la cteva zile de la debutul fazei folicul ire au fost absente n sptmna post-menslruala, cu cei puin unui u, simptome fiind, fie (1), (2), (3) sau (4): (1) dispoziie depresiv, senfimente de disperare sau idei de autode-preciere notabile; (2) anxietate, tensiune, senz;ia de stat ca pe ghimpi" ori ca pe jeratic" notabile; (3) labilitate afectiv notabil (de ex., a se simi brusc trist sau c i dau lacrimile, ori reactivitate crescut la rejecie); (4) manie sau iritabiltrate notabil t persistent i conflicte interper-sonae intense; (5) scderea interesului pentru activitile uzuale (de ex., serviciu, coal, amici, hobbiuri); (6) senzaia subiectiv ele dificultate n concentrare; (7) letargie, fatigabilitate rapid sau lips marcat de energie; (8) modificare semnificativ de apetit, mncat excesiv ori dorina arent de anumite alimente; (9)' hipersomnie sau insomnie; (10) senzaie subiectiv de a fi depit sau de a fi scpat situaia de sub control;
(continuare)

Criteriul B alternativ pentru tulburarea distiniie 651

Q Criteriile de cercetare pentru tulburarea disforic premenstrual

(continuare) (11) alte simptonie Hzice, cum ar fi durerea sau congestia snilor, cefalee, dureri articulare sau musculare, senzaia de balonare", plus ponderal. Not: La femeile menstruale, fazl Iueal corespunde perioadei dintre ovulaie i debutul menstruaiei, iar faza folicular ncepe cu menstruaiile. t.a femeile non-menstruate (de ex., cele care au suferit o histerectomie), sincronizarea fazelor Iueal i folicular poate necesita dozarea hormonilor reproductivi circulani. B. Perturbarea interfereaz considerabil cu activitatea profesional, colar ori cu activitile sociale uzuale i relaiile cu alii (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea productivitii i eficienei n munc sau la coal).

C. Perturbarea nu.este pur i simplu o exacerbare a simptomclor altei tulburri, cum ar fi tulburarea depresiv major, panica, tulburarea distiniie ori o tulburare de personalitate (dei ea poate fi supus peste oricare din aceste tulburri). D. Criteriile A, B i C trebuie s fie confirmate de evalurile zilnice ulterioare n cursul a cel puin doua cicluri consecutive de simptome. (Diagnosticul poate fi pus provizoriu, naintea acestei confirmri).

iv

Criteriul B alternativ pentru tulburarea distiniie

Au existat unele controverse n legtur cu simptomele care definesc mai bine tulburarea distimic. Rezultatele testrii n teren a tulburrilor afective din DSM-IV sugereaz c urmtoarea versiune alternativ a criteriului B poate fi mai caracteristic tulburrii distimice dect versiunea criteriului B care figura n DSM-lll-R, i care este prezent i n DSM-IV. S-a decis ns, c mai este necesar colectarea de date suplimentare confirmate, nainte ca accli itemi s fie ncorporai n definiia oficial a tulburrii distimice.

Criteriul B de cercetare alternativ pentru tulburarea distimic

B. Prezena, n timp ce este depresiv, a trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1) stim de sine sau ncredere n sine sczut ori sentimente de insuficien; (2) sentimente de pesimism, disperare sau demoralizare; (3) pierderea generalizat a interesului sau plcerii; (4) retragere social; (5) fatigabilitate sau extenuare cronic; (6) sentimente de culp, ruminaii despre trecut; (7) sentimentul subiedtiv de iritabilitate sau de mnie excesiv; (8) reducerea activitii, eficienei, productivitii; (9) dificultate n gndire, reflectat prin concentrare insuficient, memorie deficitar sau indecizie. 652 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

Tulburarea depresiv minor Elemente caracteristice

Elementul esenial l constituie una sau mai multe perioade de simptome depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca durat, dar care implic mai puine simptome i o deteriorare mai redus? Un episod implic, fie dispoziie trist'sau depresiva", fie pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. n total, trebuie s fie prezente cel puin dou, dar mai puin de cinci simptome adiionale. Vezi textul pentru episodul depresiv major (pag. 288) pentru o descriere mai detaliat a simptomclor caracteristice. La debutul episodului, simptomele sunt fie de curnd prezente, ori trebuie s fie clar agravate, n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. n cursul episodului, aceste simptome cauzeaz o detres sau deteriorare, semnificai v clinic n funcionarea social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante. La unii indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort semnificativ crescut. Un numr de tulburri exclud luarea n consideraie a acestei tulburri propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i nu sunt satisfcute criteriile pentm tulburarea distimic sau ciclotimic. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.

Elemente asociate

Prevalenta acestei tulburri propuse, aa cum este'definita aici, este neclar, dar ea poate

fi relativ frecvent, n special n unitile de asisten medical primar i de sntate mental cu regim de ambulatoriu. Un numr de condiii medicale generale (de ex., ictusul, cancerul i diabetul) par a fi asociate cu aceast tulburare. Studiile familiale sugereaz o cretere a acestui pattern de simptome printre rudele probanzilor cu tulburare depresiv major. -Diagnostic diferenial n DSM-1V, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie diagnosticai ca avnd tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, dac simptomele depresive survin ca rspuns la un stresor psihosocial, altfel, diagnosticul corespunztor este cel de tulburare depresiv fr alt specificaie. Un episod de tulburare depresiv minor se distinge de un episod depresiv major prin numrul de simptome cerute (doua pn la patru simptome pentru tulburarea depresiv minor i cel puin cinci simptome pentru episodul depresiv major). Aceast tulburare propus este considerat a fi o categorie, rezidual i nu trebuie utilizat dac exista un istoric de episod depresiv major, maniaca!, mixt sau hipomaniacal, ori daca tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburare distimic sau tulburarea ciclotimic. Simptomele care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv minor pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tristee care sunt parte inerent a vieii cotidiene. Aceast tulburare propus cere ca simptomele depresive s fie prezente cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni. n afar de aceasta, simptomele depresive trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. Simptomele depresive, care apar ca rspuns la pierderea unei fiine iubite, sunt considerate doliu (exceptnd cazul n care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, vezi pag. 288). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast tulburare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain) ori efectelor secundare ale Tulburarea depresiv minor 653 uimi medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 333). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceats perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipcrtiroidismul) (vezi pag. 329). Deoarece simplomcle depresive suni frecvent elemente asociate ale tulburrilor psihoticc, ele nu sunt diagnosticate separat, dac survin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreiiiforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Relaia dintre aceast tulburare propus i diverse alte categorii propuse incluse in aceast anex (adic, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea depresiv-anxioas mixt) i cu alte tulburri de personalitate este necunoscut, dar poate exista o suprapunere considerabil ntre ele. Criteriile de cercetare pentru tulburarea depresiv minor A. O perturbare afectiv definii dup cum urmeaz: (1) cel puin doudar mai puin de cinci) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni i reprezint o schimbare a modului anterior de funcionare; cel puin unul din simptome este fie (a), sau (b): (a) dispoziie depresiv, cea mai marc parte a zilei, aproape n fiecare zi, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectiv (de ex., se simte trist sau inutil), sau de observaia fcut de alii (de ex., pare a ii nlcrimat); No(: la copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabilii, (b) diminuare notabil a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute de alii);

(c) pierdere semnificativ n greutate cnd nu ine diet ori plus ponderal (de ex., o modificare cu mai mult de 5% a greutii corpului care cu mai mult de 5% a greutii corpului ntr-o lun) ori ' o scdere sau cretere a apetitului, aproape n fiecare zi. Not: la copii, se ia n consideraie incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat; (d) insomnie sau hipersomnie, aproape n fiecare zi; (e) agitaie lentoare psihomotorie, aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu simplele senzaii subiective de nelinite ori de a fi mai lent); (f) fatigabilitate sau pierderea energici aproape n fiecare zi; (g) sentimenlc de devalorizare sau de culp excesiv sau inadecvat (care poate fi delirant), aproape n fiecare zi (nu simplul autore-pro sau culp referitoare la faptul de a ti suferind); (Ii) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra, ori indecizie, aproape n fiecare zi (fie prin relatare subiectiv, ori observate de ctre alii); (i) gnduri recurente de moarte (nu doar frica de a nu muri), ideaie suicidar recurent fr un plan anume ori o tentativ de suicid, sau un plan ariume de a comite suicidul; (2) simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alic domenii de funcionare importante;
(continuare)

6S4

Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

P Criteriile de cercetare pentru tulburarea depresiv minor

(continuare) (3) simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul); (4) simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (adic, de reacia normal la moartea unei fiine iubite). B. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. 288) i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 288), mixt (vezi pag. 299) sau hipomaniacal (vezi pag. 302) i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea ciclotimic. Not: aceast excludere nu se aplic, dac oricare din episoadele asemntoare episoadelor maniacal, mixt sau hipomaniacal sunt induse de o substan sau de tratament. D. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburar' psihotice fr alt specificaie.

Tulburarea depresiv recurent scurt Elementc caracteristice

Elementul esenial l constituie recurena unor episoade scurte de simptome depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca numr i severitate a simptomelor, dar care nu satisfac cererea unei durate de dou sptmni. Vezi textul pentru episodul depresiv major (pag. 288), pentru o descriere mai detaliat a simptomelor caracteristice. Episoadele dureaz cel puin dou zile, dar mai puin de dou sptmni, de regul avnd o durat ntre dou i patru zile. Episoadele trebuie s survin cel puin o dat pe lun o perioad de 12 luni consecutive i nu trebuie s fie asociate exclusiv cu ciclul menstrual. Episoadele depresive scurte trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. La unii indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort crescut n mod semnificativ.

Un numr de tulburri exclude luarea n consideraie a acestei tulburri propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau ciclotimic. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie.

Elemente asociate
Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu cel al tulburrii depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtura cu o substan i tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un paltern sezonier. Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ 7% (dei aceasta a fost asociat adesea cu alte tulburri mentaleprecizate). Brbaii i femeile par a experiena n egal msur episoaTulburarea depresiv recurent scurt 655 dcle depresive recurente scurte, iar cea mai tipic etate Ia debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt cea mai serioas complicaie. Rata tulburrilor depresive este crescut la rudele biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente. Elemente asociate Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu ce! al tulburrilor depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtur cu o substan i tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un pattera sezonier. Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ 7% (dei aceasta a fost asociat adesea cu alte tulburri mentale precizate). Brbaii i femeile par a experiena n egal msur episoadele depresive recurente scurte, iar cea mai tipic etate Ia debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt cea mai serioas complicaie. Rata tulburrilor depresive csle crescut la rudele biologice de gradul l ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente. Diagn ostie diferenial n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cerceiarc, trebuie sa fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv Iar alt specificaie. Un episod de tulburare depresiv scurt se distinge de un episod depresiv major, prin durata episodului (2-13 zile pentru episodul depresiv scurt i 2 sptmni sau mai mult pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiv scurt recurent este considerat o categorie rezidual i nu trebuie s fie utilizat dac exist un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sau episod hiponianiacal, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea ciclotimic sau tulburarea distimicn. Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina) ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. ...). Tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidisnuil) (vezi pag. 329). Deoarece simptomele depresive sunt simptome asociate comune ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat dac survin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Tulburarea depresiv scurt recurent are unele clemente n comun cu tulburarea de personalitate bordcline (adic, ambele tulburri prezint simptome depresive episodice i scurte, cum ar fi ideaia suicidar sau tristeea). In cazurile n care, att o tulburare de personalitate, ct i aceast tulburare propus sunt prezente, ambele

pot fi menionate (cu tulburarea depresiv scurt recurent notat ca tulburare depresiv fr alt specificaie). Hclaia dintre aceast tulburare propus i nnille alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea depresiv-anxioas mixt) i cu aite tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele pot cxisla suprapuneri substaniale. H Criteriile cercetare pentru tulburarea depresiv scurt recurent A. Sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, cu excepia duratei (vezi pag. 288).
| (continuare)

6^6 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

Q Criteriile cercetare pentru tulburarea depresiv scurt recurent

(continuare) B. Perioadele depresive de la criteriul A dureaz cel puin dou zile dar mai puin de dou sptmni. C. Perioadele depresive survin cel puin odat pe lun, timp de 12 luni consecutiv, i nu sunt asociate cu ciclul menstrual. D. Perioadele de dispoziie depresiv cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). F. Nu a existat niciodat un episod depresiv major (vezi pag. ...) si nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic G. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi. pag., 295), un episod mixt (vezi pag., 299), ori un episod hipomaniacal (vezi pag., 302), i nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea ciclomitic. Not: aceast excludere nu se aplic, dac fi'.-eare din episoadele asemntoare episoadelor maniacal, mixt sau hipomaniacal sunt induse de o substan sau de tratament. H. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii deliranie sau tulburrii psihotice fr alt specificaie.

Tulburarea depresiv-anxioas mixt Elemente caracteristice

Elementul esenial l constituie o dispoziie disforic recurent sau persistent care dureaz cel puin o lun. Dispoziia disforic se nsoete de simptome adiionale care trebuie s persiste, de asemenea, cel puin o lun, si includ cel puin patru din urmtoarele: dificulti n concentrare sau memorie, perturbarea somnului, fatigabilitate sau energie sczut, iritabilitate, aprehensiune, uor de micat pn Ia lacrimi, hipervigilitate, ateptarea a tot ce este mai ru, disperare sau pesimism n legtur cu viitorul, stima de sine sczut sau sentimentul de inutilitate. Simotomcle trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie, dac simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale generale, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat. De asemenea, diagnosticul nu. se pune, dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru oricare alta tulburare anxioas sau depresiv, chiar dac tulburarea anxioas sau depresiv ests n remisiune parial. Simptomele, de asemenea, nu trebuie s fie explicate mai bine de vreo alt tulburare mental. Mult din informata iniial despre aceast condiie a fost colectat n unitile de asisten medical primar, n care tulburarea

Tulburarea deprcsiv-anxioas mixt 657 pare a fi frecvent; poate fi deascmenea, foarte frecvenl n unitile de sntate nicnlal cu regim de ambulatoriu. Diagnostic diferenial n DSM-1V, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare anxioas fr alt specificaie. Tulburarea anxioas indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain), ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 333). Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c smptomelc de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei condiii medicale generale (de ex., fcocromocitomul, hiper-tiroidismul) (vezi pag., 329). Simptomele descrise n aceast prezentare sunt frecvente elemente asociate ale multor tulburri mentale i de aceea nu trebuie s fie diagnosticate separat, dac sunt explicate mai bine de alt tulburare mcnlal. Aceast condiie nu trebuie luat n consideraie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depresiv major, tulburare distimic, panic sau anxietate generalizat ori cu vreo alt tulburare afectiv sau anxioas curent (inclusiv cele n remisiune parial). Aceast prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mental prin faptul c simptomele sunt persistente sau recurente i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Relaia dintre aceast tulburare propus i diverse alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresivi minor, tulburarea depresiv scurt recurent i tulburarea de personalitate depresiv) i alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate exista o suprapunere substanial ntre ele. H Criteriile de cercelnre pentru tulburarea depresiv-anxioas A. Dispoziie disforic recurent sau persistent, durnd cel puin o lun. B. Dispoziia distrofic este acompaniat timp de cel puin o lun de patru (sau mai multe) din urmtoarele simptome: (1) dificultate n concentrare sau vid mental; (2) perturbare de somn (dificultate n adormire ori n a rmne adormit, somn agitat, nesatisfctor); (3) fatigabilitate sau energie sczut; (4) iritabilitate; (5) aprehensiune; (6) uor de micat pn la lacrimi; (7) hipervigilitate; (8) se ateapt la tot ce e mai ru; (9) disperare (pesimism pervasiv n legtur cu viitorul); (10) stim de sine sczut sau sentimente de inutilitate. C. Simptomele cauzelr/ o defres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionare social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. . . (canfiniitiri') 658 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

O Criteriile de cercetare pentru tulburarea depresiv-anxioasa

(continuare) D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale. E. Toate cele care urmeaz:

(1) nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, panica sau anxietatea generalizat; (2) actualmente nu sunt satisfcute criteriile pentru vreo alta tulburare anxioas sau depresiv (inclusiv o tulburare depresiv sau anxioas n remisiune parial); (3) simptomele nu sunt explicate mai bine de oricare alt tulburare mental.

Tulburarea factice prin procura (by proxy) Elemente caracteristice

Clementul esenial l consiluie producerea sau inventarea de semne sau simplome somatice sau psihologice la alt persoan, care se afl sub ngrijirea individului. De regul, victima este un copil mic, iar perpetratorul (cel care face sau comite) este mama copilului. Motivaia pentru, comportamcmul perpetratonilui se presupune a fi necesitatea psihologic de asumare a rolului de pacient prin procur. Incitaiile externe pentru comportament, cum ar fi avantajul economic, sunt absente. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare mental. Perpetratorul induce sau simuleaz maladia sau procesul morbid la victim i prezint apoi victima pentru asisten medical, n timp ce neag a avea vreo cunotin despre etiologia real a problemei. Majoritatea condiiilor induse sau simulate implic sistemele gastrointestinal, genitourinar i nervos central; simularea de tulburri mentale la victim este raportat mult mai puin frecvent. Tipul i severitatea semnelor i simptomelor sunt limitate numai de sifisticarea medical i oportunitile perpetratorului. Cazurile sunt caracterizate adesea printr-o evoluie clinic atipic i rezultate discordante la testele de laborator, care sunt n contradicie cu starea de sntate pretins alterat a victimei. De regul, victima este un copil precolar. ns, pot fi utilizai ca victime i nounscuii, adolescenii i adulii. La copii mai mari, trebuie luat n consideraie i posibilitatea colaborrii cu perpetratorul n producerea semnelor i simptomelor. Perpetratorul primete un diagnostic de tulburare factice prin procur. Pentru victim pot fi notate, dac sunt adecvate, maltratarea corporal a copilului (995.5) sau maltratarea corporal a adultului (995.81). n eventualitatea colaborrii voluntare, pentru colaborator poate fi adecvat un diagnostic adiional de tulburare factice.

Elemente asociate
Stresorii de via, n special conflictele maritale, pot declana comportamentul. Perpetra-torii pot prezenta minciun patologic (sau pseudologie fantastica) n descrierea experienelor cotidiene i qnd prezint victima pentru asisiten medical. Frecvent, ei au o experien Transa disociativ 659 considerabil n domeniile n legtur cu sntatea i par a li crescut ntr-un mediu medical. In dispreul cunotinelor lor medicale, ei par a fi adesea preocupai insullcient de severitatea evident a condiiei victimei. Victimele pot suferi o rat de morbiditate i mortalitate semnificativ, ca o consecin a condiiilor induse, i sunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele nsele tulburare factice pe msura ce se maturizeaz. Perpetratorul este de regul mama, tatl neprnd a ii implicat. Uneori, ns, tatl sau soul poate colabora cu mama sau poate aciona singur. Perpetratorul poate ti, de asemenea, un so sau alt persoan care se ocupa de copil (de ex., o baby-sitter). Perpctratorii pot avea un istoric de a fi fost maltratai. Pot fi prezente tulburri somatoforme i tulburri de personalitate. Aceast tulburare propus coexist adesea cu tulburarea factice, care nu se manifest att timp ct perpetratorul poate induce sau simula o tulburare factice la victim. Cnd sunt confruntai cu consecinele comportamentului lor, perpetratorii por deveni depresivi i suici-dari. Unii se

supr pe specialitii n sntate mental, neag acuzaiile, ncearc s scoat victima din spital contrar avizului medical, i solicit tratament altor specialiti, aliai chiar la o distan considerabil. Perpctratorii pot fi confruntai cu acuzaii penale mergnd de la maltratare la crim. De regul, perpetratorul se concentreaz asupra unei singure victime odat, ns i ali frai (ai victimei) sau ali indivizi au fost sau pot deveni victime.

Diagnostic diferenial
n DSM-IV, un individ (adic, perpetratorul), alcrui tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca avnd tulburare factice fr alt specificaie. Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins de o condiie medical general' ori de o tulburare mental la individul adus pentru tratament. Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins, de asemenea, de maltratarea fizic sau de abuzul sexual, care nu este n legtur cu scopul de asumare indirect a rolului de pacient. Simularea difer de tulburarea factice prin procur, prin aceea c motivul pentru producerea simptomclor n simulare este o incitaie extern, pe cnd n tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot solicita spitalizare pentru un individ aflat n ngrijirea lor prin producerea de simptome n tentativa de a obine o compensaie.

@ Criteriile de cercetare pentru tulburarea factice prin procur

A. Producerea sau inventarea intenional de semne sau simptome somatice sau psihologice la alt persoan care este sub ngrijirea individului. B. Motivul pentru comportamentul perpetratorul u i este acela de asumare a rolului de pacient prin procur. C. Indicaiile externe pentai comportament (cum ar fi avantajul economic) sunt absente. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.

Transa disociativ Eiemente caracteristice

Elementul esenial l constituie starea involuntar de trans, care nu este acceptat de cuiura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale colective i care cauzeaz u de660 Seturile de criterii i axele prevzute pefltru studii suplimentare tres sau deteriorare funcional semnificativ clinic. Aceast tulburare propus nu trebuie luat n consideraie Ia indivizii care intr n stri de trans sau de posesiune n mod voluntar i Iar detres, n contextul practicilor religioase i culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei. Astfel de stri nonpatologice i voluntare sunt frecvente i constituie imensa majoritate a strilor de trans i de trans cu posesiune ntlnite transcultural. Unii indivizi ns, care trec prin strile de trans sau de trans cu posesiune normative cultural, pot prezenta simptome care cauzeaz delres sau deteriorare, i deci pot fi luate n consideraie n favoarea acestei tulburri propuse. Cazurile locale specifice de trans disociativ prezint variaii Uanscuituraic considerabile referitoare la natura exact a comportamentelor efectuate n cursul strii alterate, prezena sau absena alterrilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea-asumat n timpul acestor stri i gradul de amnezie experientat dup starea alterat (pentru exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 764). In transa, pierderea identitii normale nu este asociat cu apariia de identiti alternative, iar aciunile efectuate n cursul strii de trans nu sunt, n genera! complexe (de ex., micri convulsive, cdere, fug). n transa cu posesiune, exist apariia uneia sau a mai multor identiti alternative distincte cu comportamente, memorii i atitudini caracteristice, iar activitile efectuate de persoan tind a fi mai complexe (de ex., conversaii coerente, gesturi, expresii faciale caracteristice i verbalizri specifice, care sunt stabilite cultural ca aparinnd unui anumit agent posesiv). Amnezia parial sau total este descris mai frec-\ent dup un episod de trans cu posesiune dect dup un episod de trans (dei descrierile de amnezie dup trans nu sunt rare). Muli indivizi cu aceast tulburare propus prezint elemente ale

unui singur tip de trans, insa, unii prezint o simptomatologie mixt sau/luc-tueaz ntre diverse tipuri de trans n timp, n funcie de parametrii culturali locali. Elemente asociate
S-

Diagnostic diferenial

n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie i fie diagnosticai ca avnd tulburare disociativ fr alt specificaie. Acest diagnostic?nu trebuie pus dac se consider c starea de trans se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (n care caz diagnosticul va fi cel de tulburare mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale, vezi pag. 155) ori ale unei substane (n care caz diagnosticul va II cel de tulburare u legtur cu o substan>far alt specificaie).

Variante ale acestor consiii au fost descrise n aproape fiecare societate tradiional, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scdea odat cu creterea industrializrii, ns rmne crescut printre minoritile etnice din societile industrializate. Exist variaii locale considerabile n etatea i modul de debut. Hvoluia este de regul episodic, cu durata variabil a episodului acut, mergnd de la cteva minute la cteva ore. S-a raportat c n cursul unei stri de trans, indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibile (de ex., sticl) i pot experiena o cretere a foiei musculare. Simptomele transei patologice pot fi intensificate sau diminuate ca rspuns Ia sjimuli ambientali i indicaiile altora. Agenii posesivi presupui sunt de regul de natur spiritual (de ex., spiritele morilor, entiti supranaturale, zei, demoni) i sunt experientai adesea ca fcnd cereri sau exprimnd animoziti. Indivizii cu trans cu posesiune patologic experienteaz de regul un numr redus de ageni (ntre unul i cinci) ntr-o manier secvenial, mi simultan. Complicaiile includ tentative de suicid, automutilari i accidente. Ca deznodmnt posibil au fost raportate mori subite, datorate poate'aritmiilor cardiace. Mncatul excesiv 661 Simptomele strii de trans (de ex.3 auzirea sau vederea de fiine spirituala i faptul de a fi controlat sau influenat de alii) pot fi confundate cu halucinaiile .i ideile delirante din schizofrenie, tulburarea afectiv cu elemente psihotice sau tulburarea psihotic scurt. Starea de trans poate fi distins prin congreuna sa culliiral, durata sa scurt i absena simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburri. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simplome de trans i posesiune prin faptul c cei cu simptomc de trans i de posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor i i posed. . Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de trans sau de posesiune n mod voluntar i fr demis sau deteriorare n contextul practicilor religioase sau culturale.

Criteriile de cercetare pentru transa disociativ

A. Fie (1) sau (2): (1) trans, adic alterare temporar notabil n starea de contiin sau pierderea sentimentului habitual de identificare personal, Iar nlocuirea cu o identitate alternativ, asociat cu cel puin unul din urmtoarele: (a) ngustarea contiinei mediului imediat sau focalizarea extrem de ngust i de selectiv pe stimuli ambientali; (b) sau comportamente stereotipe care sunt experientate ca fiind mai presus de controlul propriu.

(2) trans cu posesiune, o alterare unic snu episodic a strii de contiin caracterizat prin nlocuirea sentimentului habitual de identitate personala pi intr-o identitate nou. Aceasta este atribuit influenei unui spirit, puteri, zeiti sau altei persoane, dup cum este ilustrat de unul (sau ambele) din urmtoarele: (a) micri sau comportamente determinate cultural i stereotipe care sunt experientate ca fiind controlate de agentul posedant; (b) amnezie parial sau complet pentru eveniment. B. Starea de trans sau de trans cu posesiune nu este acceptat ca parte normal a unei practici religioase sau culturale colective. C. Starea de trans sau sau de trans cu posesiune cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. D. Starea de trans sau de trans cu presiune nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice (inclusiv al tulburri afective cu clemente psihotice i al tulburrii psihotice scurte) ori al tulburrii de identitate disociative i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale.

jVIncatul excesiv Elemente ile diagnostic ,,

Elementele eseniale le constinuic episoadele recurente de mncat excesiv asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului i de tres semnificativ 662 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare n legtur cu mncatul excesiv, i absena uzului regulat al comportamentelor compesatorii inadecvate) cum ar fi vrsturile autoprovocate, uzul abuziv de laxative i de alte medicamente, postul i exerciiile excesive) care sunt caracteristice bulimiei nervoase. Caracteristicile unui episod de mncat excesiv sunt discutate n textul pentru bulimia nervoasa (pag. 489). Indicatorii deteriorrii controlului includ mncatul foarte repede, mncatul pn se simte deranjant de plin, mncatul unor mari cantitii de alimente fr a-i fi foame, mncatul de unul singur, din cauza jenei n legtur cu ct de mult mnnc, sentimentul de dezgust, culp sau depresie dup mncatul excesiv. Detresa marcat, cerut de diagnostic, includ senzaiile neplcute din cursul i dup episoadele de mncat excesiv, precum i preocuprile referitoare la efectul pe termen lung al episoadelor recurente de mncat excesiv asupra greutii corporale i a siluuei. Episodele de mncat excesiv trebuie s survin, n medie, n cel puin 2 zile pe sptmn, o perioad de cel puin 6 linii. Durata unui episod de mncat excesiv poate varia mult, muli indivizi avnd dificulti n a separa mncatul excesiv n episoade distincte. Ins, ei au de regul puine dificulti n v-i aminti dac mncatul excesiv a survenit sau nu ntr-o anumit zi. Ca atare, se sugereaz M se calculeze mai curnd numrul de zile n care survine mncatul excesiv dect numrul de episoade de mncat excesiv, aa cum se procedeaz n punerea diagnosticului de bulimie nervoas. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze i acestui aspect. Simptomele nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei. n afar de aceasta, dei un comportament compensator inadecvat (de ex., purgarea, postul sau exerciiul excesiv) poate surveni ocazional, el nu este utilizat de regul spre a contracara efectele mncatului excesiv. Studiile de cercetare efectuate pn acum difer dup modul cum au definii uzul regulat de comportamente compesatorii inadecvate". Unele studii au pus semnul egalitii ntre regulat" i criteriul frecvenei de dou ori pe sptmn al bulimiei nervoase i au considerat indivizii care se angajeaz n aceste comportamente mai puin de dou ori pe sptmn (dar nu mai rar dect odat pe sptmn) ca fiind indicai pentru diagnosticul de mncat excesiv. Alte studii au exclus indivizii care descriu orice uz de comportamente

compesatorii inadecvate n cursul episoadelor de maladie. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze i acestui aspect.
Elemente i tulburri asociate

Unii indivizi relateaz c mncatul excesiv este declanat de o dispoziie disforic, cum ar fi anxietatea sau depresia. Alii incapabili s indentifice precipitani specilki, ns, pot relata un sentiment nespecific de tensiune care este uurat de mncatlil excesiv. Unii indivizi descriu o calitate disociativ episoadelor de mncat excesiv (sentimentul de paralizie" sau de distanare"). Unii indivizi mnnc n tot cursul zilei, fr nici o planificare a orelor de mas. Indivizii cu acest pattem de a mnca ntlnii n unitile clinice, au diverse grade de obezitate. Cei mai muli au un lung istoric de eforturi repetate de a ine diet i sunt disperai din cauza dificultii lor de a controla ingestia de alimente. Unii continu s fac ncercri de a-i restrnge aportul caloric, n timp ce alii au renunat la orice efort de a ine diet, din cauza eecurilor repetate. n clinicile de control al greutii, indivizii cu acest paltern de a mnca sunt, n medie, mai obezi i au un istoric de mai multe fluctuaii ponderale considerabile dect indivizii fr acest pattera. Pe eantioanele comunitare de nonpacieni, cei mai muli indivizi cu acest pattern sunt supraponderali (dei unii nu au foest niciodat supraponderali).
f

Indivizii cu acest pattera de a mnca pot relata c maniera lor de a mnca sau greutatea lor corporal interfereaz cu relaiile lor cu ali oameni, cu activitatea i cu capacitatea lor de a se simi bine n raport cu ei nii. n comporaie cu indivizii de greutate egal, dar fr acest pattern de a mnca, ei raporteaz rate mai nalte de'autodetestare, dezgust pentru diMncatul excesiv 663 mensiunile corpului, depresie, anxietate, preocupri somatice si sensitivitate internaional, ei se pot afla la cea mai nalt prevalent pe via a tulburrii depresive majore, a tulburrilor n legtur cu o substan i a tulburrilor de personalitate. n eantioancle extrase din programele de control al greutii, prevalenta general variaz de la aproximativ 15% la 50% (cu o medie de 30%), femeile avnd de aproimativ 1,5 ori mai mult dect brbaii acest pattern de a mnca. Pe eantioancle comunitare de nonpacieni, a (ost raportat o rat de prevalent de 0,7%-4%. Debutul mncatului excesiv survine de regul n ultima parte a adolescenei sau la nceputul anilor 20, adesea survenind curnd dup o pierdere semnificativ n greutate prin dict. Printre indivizii care se prezint pentru tratament, evoluia pare a fi cronic.

Diagnostic diferenial

n DSM-1V, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de alimentare fr alt specificaie. Contrar bulimiei nervoase, n care mecanismele compesatorii inadecvate sunt ntrebuinate pentru a contracara efectele cxceceselor, n mncatul excesiv un astfel de comportament nu este ntrebuinatul mod regulat pentru a compensa mncatul excesiv. Mncatul prea mult este observat frecvent n episoadele de depresie major, dar de regul acestea nu implic mncatul excesiv. Acest diagnostic anex trebuie luat n consideraie numai cnd individul relateaz c n cursul episoadelor de mncat excesiv sunt prezente, att impresia subiectiv de deteriorare a controlului, ct i trei dintre simptomele asociate menionate la criteriul B. Muli indivizi sunt detresai de episoadele de mncat prea mult, care nu sunt episoade de mncat excesiv. Criteriile de cercetare pentru mncatul excesiv

A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv este caracterizat prin ambele care urmeaz: (1) mncatul, ntr-o anumit perioad de timp (de ex., n decursul unei perioade de 2 ore), a unei cantiti de alimente care este definita ca fiind mai mare dect cea pe care ar mnca-o cei mai muli oameni ntr-o perioad de timp similar, n crcunstanc similare; (2) sentimentul de lips de control a mncatului n cursul episodului (de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce, i ct de mult mnnc). B. Episoadele de mncat excesiv sunt asociate cu trei (sau mai multe): din urmtoarele: (1) mnnc mult mai repede; (2) mnnc, dei se simte deranjat de plin; (3) mnnc mari cantiti de mncare, chiar cnd nu-i este foame; (4) mnnc singur pe'ntru c se simte jenat de ct de mult mnnc; (5) se simte dezgustat de sine, depresiv sau foarte culpabil dup mncatul excesiv. C. Este prezentat o detres notabil n legtur cu mncatul excesiv.' D. Mncatul excesiv survine, n medie, de cel puin dou ori pe sptmn, timp de 6 luni. (continuare) 664 Seturile de criterii i axele prevzute pentru stut! i suplimentare

O Criteriile de cercetare pentru munca!ui excesiv

(continuare) Nota: Metoda de determinare a frecvenei difu de cea utilizat pentru bulimia nervoas; cercetarea viitoare trebuie s precizv<e dac metoda preferai:'! de stabilire a pragului de frecven o constituie calcularea numrului de z:lr n care survin excesele oii calcularea numrului ele zi Io n care survin excesele ori calcularea numrului de episoade de mncat excesiv. E. Mncatul excesiv nu este asociat cu uzul regulat de comportamente com-pesatorii (de ex., purgaie, post, exerciii c:- cesive) i nu survine exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimici nervoase.

Tulburarea de personalitate depresiv Eleniente carcteristice

Elementul esenial l constinuie un pattern pervasiv de cogniii i comportamente care ncep precoce n perioada adult i care survin ntr-o varietate de conlexe. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bune de tulburarea distimic. Cogniiile i comportamentele depresive includ un sentiment pervasiv i persistent de tristee, disperare, dezgust, dezolare i nefericire. Aceti indivizi sunt extrem de serioi, incapabili s se bucure sau s se relaxeze i lipsii de simul umorului. Ei pot avea impresia c nu merit s se distreze i sa fie fericii. De asemenea, ei tind spre ruminaie i aprehensiune i insist n mod persistent asupra gndurlor lor nihiliste i nefericite. Aceti indivizi vd viitorul la fel de negativ ca i prezentul; se mdoiesc c lucrurile se vor ameliora vreodat, se ateapt la tot ce este mai ru i, n timp ce se mndresc cu faptul c sunt realiti, sunt considerai de alii ca pesimiti. Pot ti severi n autoaprecieri i nclinai s se simt excesiv de culpabili pentru deficiene .i eecuri. Stima de-sine este sczut i focalizat n special pe sentimentele de insuficien. Indivizii cu aceast tulburare propus tind judeca pe alii la fel de sever cum se judec pe ei nii. Ei se centreaz adesea mai curnd asupra defectelor dect asupra atributelor pozitive ale altora i pot fi sceptici, critici i prudeni fa de alii.

Elemente asociate
Aceti indivizi pot fi linitii, introvertii, pasivi i modeti, prefer s urmeze pe alii dect sa ia ci conducerea. Acest paitern poale .surveni cu frecven aproximativ egal, att hi brbai, ct i la femei. Indivizii cu aceast prezentri; pot fi predispui la dezvoltarea tulburrii distimce i, posibil, a tulburrii depresive majore. Aceste condiii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiv ca fiind varianta cu debut precoce, persistent i

asemntoare.unei trsturi,-a tulburrilor depresive. Date preliminare sugereaz c tulburarea de personalitate depresiv poate avea o prevalent crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulburare depresiv major. Invers, tulburarea depresiv mujor poate surveni cu frecven crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulburare tic personalitate depresiv, care nu aii ei nii tulburare depresiv major. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv 665

Diagnostic di referiiat
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr a!( specificaie. Este controversat faptul dac este util distincia dintre tulburarea de personalitate depresiv i tulburarea distimic. Criteriile de cercetare date pentru aceast tulburare propus difer de criteriile de diagnostic ale tulburrii distimice prin accentul lor pe trsturile de personalitate cognitive, interpersonale i intrapsihice. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic sau dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Aceast tulburare propus difer de aa numitele trsturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesimismul, autocritica i tendina la culpabilizare) n care pattcrnul este pervasiv i cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. Relaiile ntre tulburarea propus i diverse alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt recurent i tulburarea depresiv-ancioas mixt) i cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele poate exista o suprapunere considerabil.

M Criteriile de cercetare pentru tulburarea de personalitate depresiv

A. Un pattern pervasiv de comportamente i cogniii depresive, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexe, dup . . cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele: (1) dispoziia habitual este dominat de tristee, disperare, dezgust, dezolare, nefericire; (2) ideea de sine se concentreaz pe convingerile de insuficient, inutilitate i stim de sine sczut; (3) este critic, acuzator i depreciativ fa de sine; (4) este ruminaliv i dispus la aprehensiune; (5) este sceptic, critic i prudent fa de alii; (6) este pesimist; (7) este nclinat spre sentimente de culp sau remucare. B. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic.

Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (Tulburarea de personalitate negativist)

t

Eleni ente caracteristice

Elementul esenial l constituie un pattern pervasiv de atitudini negative i de rezisten pasiv la cererile de performan adecvat n situaiile sociale i profesionale, care ncepe precoce n perioada adult i care survine ntr-o varietate de contexte. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. De regul, aceti indivizi obiecteaz, se opun i rezist cererilor de a funciona la nivelul dorit de alii. Aceast opo/iie survine cel mai frecvent n situaii de serviciu, dar
666 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare poate fi evident i n funcionarea social. Rezistena se exprim prin amnare, uitare, obstinaie i ineficienta intenionat, n special ca rsppuns la sarcinile trasate de persoanele reprezentnd autoritatea. Aceti indivizi obstrucioneaz eforturile altora prin incapacitatea lor de a participa la munc. De exemplu, cnd un ef d unui subordonat un material de revizuit pentru edina din dimineaa urmtoare, subordonatul poate rtci sau pierde mateialul, mai curnd dect s atrag atenia asupra faptului c dispuae de prea puin timp pentru a face acest lucru. Aceti indivizi se simt nelai,

neapreciai i nenelei i se. plng tot timpul de alii. Cnd apar dificulti, ei pun eecurile lor n contul comporlamnetului altora. Pot fi sumbri, iritabili, impacientai, certrei, cinici, sceptici i ostili. Persoanele reprezentnd autoritatea (de ex., un superior la serviciu, un profesor la coal, un printe sau un so care joac rolul unui printe) devine adesea o surs de mulumire. Din cauza negativismului i a tendinei lor de a extemaliza blamul, aceti indivizi critic i i exprim ostilitatea fa de persoanele reprezentnd autoritatea, la cea mai mic provocare. De asemenea, ci sunt invidioi i geloi pe colegii care reuesc sau care sunt vzui favorabil de persoanele care reprezint autoritatea. Aceti indivizi se plng adesea de eecurile lor personale. Au o viziune negativ asupra viitorului i pot face comentarii de genul nu mert s fii bun" i lucrurile bune nu dureaz". Aceti indivizi pot oscila ntre a-i exprima sfidarea ostil fa de cei pe care-i vd ca fiind cauza problemelor lor i ncercarea de a nmuia acesle persoane, cern-du-le iertare sau promindu-le c vor funciona mai bine n viitor.

Elemente asociate
Aceti indivizi sunt adesea franc ambivaleni, fluctueaz indecis de la un curs al aciunii !a extrema opus. Pot urma o cale capricioas care cauzeaz dispute interminabile cu alii i decepii pentru ei nii. Un conflict intens ntre dperidena de alii i dorina de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi. ncrederea lor n sine este adesea sczut, n dispreul unei bravade superficiale. Ei prevd cel mai ru final posibil pentru cele mai multe situaii, chiar pentru acelea care se desfoar bine. Aceast viziune defetist poate evoca rspunsuri ostile i negative din parte celor care au fost supui criticilor acestor indivizi. Acest pattem de comportament survine adesea la indivizii cu tulburri de personalitate, bordeline, histrionic, paranoida, dependent, antisocial i evitant.

Diagnostic diferenial
n DSM IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie. n tulburarea opziionismul provocator, exist un pattern similar de atitudini i probleme negative fa de personajele reprezentnd autoritatea, dar tulburarea opoziionismul provocator este diagnosticat de regul la copii, pe cnd aceast tulburare propus trebuie luat n consideraie numai la aduli. Acest.pattem nu trebuie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distiniic ori dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Comportamentele pasivagresiv se ntlnesc frecvent n viaa cotidian, n special n situaiile grave (de ex., la serviciu, n armat sau la nchisoare) care nu tolereaz alte forme de afirmare. Numai cnd aceste trsturi de personalitate pasiv-agresive sunt inflexibile, dezadaptabile i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ, ele constituie o tulburare.

Tulburarea de micare indus de medicamente

667

H Criteriile de cercetare pentru tulburarea de personalitate pasiv-agresiv

A. Un pattem pervasiv de atitudini negative i rezisten pasiv la cererile de performan ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) din urmtoarele: (1) se opune pasiv ndeplinirii sarcinilor sociale i profesionale de rutin; (2) se plnge c nu este neles i apreciat de alii; (3) este sumbru i certre; (4) critic i dispreuiete fr motiv autoritatea; (5) i exprim invidia i resentimentul fa de cei evident mai prosperi; (6) i exprim n mod exagerat i persistent acuzele de neans personal; (7) alterneaz ntre sfidare ostil i peninten. B. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic.

IKtW^^
Luarea n consideraie a tulburrilor induse de medicamente este important n tratamentul cu medicamente al tulburrilor mentale sau al condiiilor medicale generale i n diagnosticul diferenial cu tulburrile de pe axa I (de ex., tulburarea anxioas versus akatisia indus de neuroleptice; catatonia versus sindromul neuroleptic malign). Aceste condiii pot duce la

noncomplian la tratament i deteriorri psihosociale i profesionale. Tulburrile de micare indus de medicamente trebuie s fie codificate pe axa J. Dei aceste tulburri sunt etichetate ca induse de medicamente", adesea este dificil de stabilit relaia cauzal dintre expunerea la un medicament i apariia tulburrii de micare, deoarece unele dintre aceste condiii apar i n absena expunerii la un medicament. Sunt oferite text i criterii pentru aceste tulburrii spre a facilita cercetarea i a promova diagnosticul i tratamentul corespunztor. In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de micare induse de medicamente: par-kinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice i tremorul postural indus de neuroleptice. Este prevzut, de asemenea, o categorie pentru tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie, pentru tulburrile de micare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile de micare menionate mai-sus. Acestda includ tulburrile de micare (de ex., parkinsonismul, akatisia acut), care sunt asociate cu un alt medicament dect un neuroleptic (de ex., un inhibitor al recuperrii serotoniei). Termenul de neuroleptic este utilizat n sens larg n acest manual, cu referire la medicamentele cu prorpieti antagoniste dopaminei. Acestea includ aa numii antipsihotici (de ex., cloq^romazina, haloperidolul. flufenazina), agenii antipsihotici alipici (de ex., clozapi-na), anumite medicamente care blocheaz receptorii dopaminei utilizate n tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greaa (de ex., proclorperazina. prometazina, trimetobenza-mid;i,'metoclopramida) i amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv.
668 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

332.1 Parkinsonismul indus de neurbleptice Elemente de diagnostic

Elementul esenial al parkinsonismului indus de neuroleptice l constituie prezena semnelor i simptomelor parkinsoniene (adic, tremorul, rigiditatea muscular sau akinezia) care se dezvolt n asociaie cu uzul medicamentelor neuroleptice. Aceste simptome apar de regul n decurs de cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori dup reducerea unui medicament (de ex., un anticolinergic) care este utilizat pentru tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute. Simpto-mele nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., catatonia, simpto-mele negative ale sichizofreniei, lentoarea psihomotorie dintr-un episod depresiv major) i nu se datoreaz unei condiii neurologice sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson idiopatic, maladia Wilson). Rigiditatea i akinezia sunt cele mai frecvente, n timp ce tremorul este oarecum mai puin frecvent. A fost estimat c cel puin 50% dintre pa-cieii externai care urmeaz un tratament de lung durat cu neuroleptice prezint unele semne sau simptome parkinsoniene la un moment dat n cursul tratamentului. Simptomele pot apare rapid, dup nceperea sau creterea dozei medicamentului neoroleptic, ori se pot dezvolta insidios n decursul timpului. Cea mai tipic evoluie o constituie dezvoltarea simptomelor n 2-4 sptmni dup nceperea tratamentului cu un medicament neuroleptic. Simptomele tind s apoi s rmn neschimbate ori s diminue gradual n cursul urmtoarelor cteva luni. Simptomele diminua de regul odat cu reducerea dozei (sau ntreruperea) medicamentului neuroleptic, adugarea unui medicament antiparkinsonian ori trecerea la un alt medicament neuroleptic cu inciden mai redus a acestor efecte secundare. Tremorul parkinsonian este o micare oscilatorie ritmic, uniform (3-6 cicii pe secund) care este de regul mai lenta dect alte tremoruri i este evident n repaus. Poate surveni interminent i poate fi uni- sau bilateral, ori poate depinde de locul unde este situat membrul (tremor poziional). Tremorul poate afecta membrele, capul, mandibula, gura, buzele (sindromul iepurului") sau limba. Tremorul poate fi suprimat, n special, cnd individul ncearc s efectueze o sarcin cu membrul care tremur. Indivizii pot descrie tremorul ca trepidaie" i relateaz c survine n special n perioadele de anxietate, de stres sau de fatigabilitate. Rigiditatea muscularparkinsonian este definit ca o fermitate i ncordare a muchilor n repaus. Ea poate afecta toi muchi scheletici ori poate implica numai arii musculare limitate. Survin dou tipuri

de rigiditate: rigiditatea continu (a conductei de plumb) i rigiditatea n roat dinat. n rigiditate n conduct de plumb, membrul sau articulaia se opune mobilizrii dnd impresia de blocare. Rigiditatea este continu (adic, membrul nu prezint fluctuaii de la un moment la altul). In rigiditatea n roat dinat, pe msur ce muchiul se ntinde n jurul unei articulaii se creaz o rezisten de clichet de blocare ritmic, i care ntrerupe micarea uzual uoar a articulaiei. Rigiditatea n roat dinat poate fi simit punnd mna peste articulaie n timp ce aceasta este mobilizat. Rigiditatea n roat dinat survine,cnd muchii sunt mobilizai pasiv i este mai frecvent la pumri i cot, i adesea se accentueaz i diminua'. Indivizii cu rigiditate parkinsonian se pot plnge de debilitate sau de rigiditate muscular generalizat, dureri musculare sau articulare, durere continu n corp sau lips de coordonare a micrilor n timp ce fac sport. Akinezia este o stare de reducere spontan a activitiimotorii. Exist o lentoare globar, precum i o lenloaro n iniierea i executarea micrilor. Comportamentele cotidiene se pol plnge de lipsa de atenie, lipsa de spontaneitate i de niolivnie, ,smi du doimii prea iiiull. Rigiditatea parkinsonian i akinezia se pot manifesta ca anomalii n mers sau reducerea lungimii pasului, balansul membrelor sau spontaneitii generale a mersului. Alte semne includ nclinarea capului n piept, cderea umerilor, faciesul fijat i mersul reptat cu pai mici. Poate apare sialoree datorat unei reduceri generale n activitatea motorie a faringelui, dei

Parkinsonismul indus de ncurolcptice 669 aceasta poate fi mai puin frecvent n parkinsonismului asociat cu medicamente neurolep-tice din cauza proprietilor anticolinergce ale acestor medicamente.

Ele::: cu ie as ce te ie
Simptomele comportamentale asociate pot include depresia i agravarea semnelor ale schizofreniei. Alte semne i simptome asociate includ scrisul de mn mic (micrografia), hipo-fonia, instabilitatea postural, inhibarea clipitului ca rspuns la percutarea glabelei i sebo-reia. Complicaii medicale generale pot surveni cnd simptomele parkinsoniene sunt severe i duc Ia scderea activitii motorii (de ex.. contracturi, escare prin compresiune i embolii pulmonare). Diminuarea reflexului de vom i disfagia pot amenina viaa i se pot prezenta ca pneumonie de aspiraie sau pierdere inexplicabil n greutate. Poate exista incontinen urinar i LUI procent crescut de fracturi de old la persoanele n etate. Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice includ un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice; btrneea, prezena unui delirium, demene sau sindrom amnestic coexistent, ori coexistena unei condiii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expui unui risc mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. n afar de aceasta, riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de neuroleptice este asociat cu tipul de medicament neuroleptic, rapiditatea creterii dozei i doza absolut; riscul este redus, dac indivizii iau medicamente anticolinergice.

Diagnostic diferenial
Esfe important s se disiing ntre parkinsonismul indus de neuroleptice i alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii trataii cu un medicament neuroleptic. Parkinsomsmul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele parkinsoniene datorate altor substane sau medicamente ori datorate unor condiii neurologice sau medicale generale (de ex., maladia Parkinson, maladia Wilson). Dalele de laborator pot ajuta la stabilirea altoi" cauze pentru simptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pazitiv a metalelor grele n urin, calcificarea ganglionilor bazali, indicnd hipercalcemia, ceruloplasmina seric, indicnd maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene, tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice i tremorul asociat cu abstinena de o substan trebuie s fie distinse de tremorul din parkinsonismul indus de neuroleptice. Tre-murturile nonparkinsoniene tind a fi mai fine (de ex., de amplitudine mai mic) i mai rapide (10 cicli pe secund) i tind a se agrava intenional (de ex., cnd individul ntinde mna s apuce un pahar). Tremorul asociat cu abstinena de o substan va fi nsoit de regul de hiperreflexie i semne vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloas se agraveaz intenional i poate

fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandat. Micrile coreiforme asociate cu diskinezia tardiv indus de neuroleptice pot aminti tremorul parkinsonian, ns, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa constant. Ictusurile i alte leziuni focale ale sistemului nervos central pot cauza semne neurologice focale, dup cum cauzeaz i imobilitate prin paralizie flasc sau spastic. Din contra, n parkinsonismul neuroleptic fora musculara esie iniial nonnal, fatigabilitatea muscular instalndu-se mai. trziu. Rigiditatea din parkinsonism trebuie s fie, de asemenea, difereniat de fenomenul de lama de briceag" observat n leziunile piramidale i de comportamentul opoziionist. Unele indicii, ca simptomele parkinsoniene nu se datoreaz neurolepticelor, includ istoricul familiar al unei condiii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid progresiv neexplicat de schimbri psiliofarmacologice recente, prezena de semne neurologice nonextra-piramidale (de ex., semne de eliberare frontal, anomalii ale nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) i semne sau simptome care nu se remit n decurs de 3 luni de la ntreruperea neuroiepticului (ori un an, c.nd neurolepticul a fost administrat intrannisciilar sub forma 670 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare de depot). Indivizii cu sindrom neuroleptic malign au att akinizie sever, ct i rigiditate, dar au i dare adiionale somatice i de laborator (de ex., febr, creatin-fosfokinaz crescut [CPK]). Distingerea ntre simptomele unei tulburri mentale primare i perturbrile comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificil. Adesea, diagnosticul trebuie s se bazeze pe surse multiple de informai (de ex., datele examenului somatic, istoricul tratamentului, simptomele mentale). Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebuie s fie impus provizoriu i uneori poate fi confirmat numai printr-un proces de reducere a dozei (sau eliminare) a medicamentului neuroleptic ori prin iniierea unui tratament anticolinergic. Akinezia indus de neuroleptie i tulburarea depresiv major pot avea multe simptome suprapuse. Tulburarea depresiv major este foarte probabil s aib semne vegetative (de ex., deteptare precoce din somn dimineaa), demoralizare, disperare, pe cnd apatia este tipic akineziei. Catatonia asociat cu schizofrenia, tipul catatonic sau tulburrile afective cu elemente catatonice pot fi, extrem de dificil de distins de akinizia sever. Simptomele negative ale fchizofrenici pot fi de asemenea, dificil de distins de akinizie. Rigiditatea poate fi asociat, de asemenea, cu tulburrile psihotiee, deliriuniul, demena, tulburrile anxioase i tulburrile de conversie. Rezistena la mobilizarea pasiv este constant n tot cursul micrii n rigiditatea parkinsonian, pe cnd n tulburrile mentale sau n alte condiii neurologice care se prezint cu rigiditate este inconstant. In afar de aceasta, indivizii cu rigiditate parkinsonian au n general o constelaie de semne i simptome. inc'usiv un mers i o expresie facial caracteristic, sialoree, reducerea clipitului i alie asnecre de bradikinezie.

.Criteriile de diagnostic pentru 332.1 Parkinsonismul indus de neuroleptice

A. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne sau simptome au aprut n asociaie cu uzul unui medicament neuroleptic: (1) tremor parkisonian (adic, un ireinor de repaus, rilrnic, grosier, cu o frecven de 3 i 6 ciclii pe secund, afectnd membrele, capul, gura. sau limba); (2) rigiditatea muscular parkinsonian (adic, rigiditate n roat dinat sau rigiditate continu n conducta de plumb"); (3) akinezie (adic, o diminuare a expresiilor facile spontane, a gesturilor, limbajului sau micrilor corpului). B. Simptomele de la criteriul A apar n decurs de cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic, ori de la reducerea unui medicament utilizat pentru a trata (sau preveni) simtomele extrapiramidale acute (de ex., agenii anticoinergici).

C. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., de simptomele catatonice sau negative din schizofrenie, de lentoarea psihomotorie dintr-un episod depresiv major). Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele: simptomele preced expunerea la un medicament neuroleptic 'ori nu sunt compatibile cu patternul interveniei farmacologice (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei de neuroleptic sau dup administrarea unui medicament anticolinergic.)
(continuare)

Sindromul neuroleptic malign 671

Q Criteriile de diagnostic pentru 332.1 Parkinsonismul indus de neuroleptice

1

(continuare)

D. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneu-roleplice ori unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale (de ex., maladia Farkinson, maladia Wilson). Proba c simptomele sunt datorate unei condiii medicale generale poate include urmtoarele: simptomele preced expunerea la medicamentul neuroleptic, sunt prezente semne neurologice n focar ncexplicatc ori simptomele progreseaz n dispreul unui regim medicamtos stabil.

333.92 Sindromul neuroleptic malign Elemente de diagnostic

t>'

Elementul esenial al sindromului neuroleptic l constituie apariia unei rigiditi musculare severe i o cretere a temperaturii la un individ care utilizeaz un medicament neuroleptic. Aceasta este acompaniat de dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome: transpiraie, disfagie, tremor, incontinen, modificri n nivelul contiinei mergnd de Ia confuzie la com, mutism, tahicardie, presiune sanguin crescut sau labil, leucocitoz i proba de laborator a afectrii musculare (de ex., creatin-fosfokinaza [CPK] crescut). Aceste simptome nu se datoreaz altei substane (de ex., phencyclidina) ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral) i nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice). Poate exista o agitaie de acompaniament sau pot exista reacii distonice acute. Creterea temperaturii merge de la ascensiuni uoare (de ex., 99-100F) pn la stribipertermice (de ex., 106"F). Febra datorat unei condiii medicale generale (tic ex., o infecie) trebuie s fie exclus ca o cauz de temperatur crescut, ns, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolt adesea alte condiii mendicale generale care pot agrava o temperatur deja crescut. Creatin-fosfokinaza [CPK] este de regul crescut, mergnd de la ascensiuni minore la nivele extrem de ridicate (depind 16000 UI). Trebuie menionai c, ascensiunile uoare spre moderate ale CPK pot fi ntlnite n leziunile musculare datorae unor cauze diverse cum ar fi injecia intramuscular i uzul de contenii, i au fost raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburri psihotice acute. Leucocitoza poate fi adesea mare, cu valori cuprinse ntre 10000 i 20000. n cazurile severe poate surveni mioglobinuria, care poate anuna insuficiena renal. Tabloul clinic i evoluia sindromului neuroleptic malign sunt foarte,variabile. El poate avea o evoluie malign, eventual fatal, ori o evoluie relativ benign, autolimitat. Actualmente nu exist nici un mod de a prezice evoluia sindromului la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvol de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea administrrii

unui medicament neuroleptic, cu dou treimi din cazuri survenind n prima sptmn. Insa, unii indivizii dezvolt sindromul neuroleptic malign i dup luarea aceleai doze de medicament neuroleptic timp de multe luni. Dup ntreruperea mcdicantului neuroleptic, rezoluia condiiei survine n decursul unei perioade cu o durat medie de 2 sptmni pentru medicantele neuroleptice nondepot i de o lun pentru medicamentele neuroleptice depot, dei exist cazuri n care continu s evolueze i dincolo de durata medie de 2 sptmni. n cele mai multe cazuri, n final exist o rezoluie total a simptomelor. ntr-un numr redus de
672 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare cazuri, deznodmntul este fatal. Procentele de fatalitate din literatur variaz ntre 10% i 20%, ns, aceste procente pot fi crescute artificial ca urmare a parialitii raportrilor. Odat cu creterea recunoaterii acestei condiii, estimrile ratelor de fatalitate au sczut. Descrerile de sechele neurologice sunt rare.

Elemente asociate
Cele mai multe cazuri au fost descrise ca survenind la indivizii cu schizofrenie, episoade maniacale i tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., un delirium sau o demen). Episoade anterioare de sindrom malign, agitaia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, creterea rapida a dozelor i injectarea intramuscuIar a unui medicament neuroleptic par a fi factori de risc. n literatur exist o controvers n legtur cu fptui dac tratamentul cu carbonat de litiu crete probabilitatea apariiei sindromului neuroleplic malign. Dei aceast tulburare poate surveni, att n mediile calde, ct i n cele reci, mediile calde i umede pot contribui la dezvoltarea acestei condiii. Pot surveni diverse condiii medicale generale care complic tabloul clinic, incluznd pneumonia, insuficiena renal, stopul cardiac sau respirator, crizele epileptice, septicemia, embolia pulmonar i coagularea intravasculara diseminat. Hsliiurile prevalentei acestei condiii la indivizii expui medicamentelor neuroleptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descris ca survenind oarecum ioni ii'V.vcnI Iu brbai dcci la femei. Condiia poate surveni In orice etate, dar a fost raportata mai frecvent la adulii lineri. Variaiile n pievalcn raportat se pol dnlota lllici lipse de consecven n definiia cazuisticii, practica prescrierii neurolepticelor, planul studiului si demografia populaiei studiate. Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la medicamentele neuroleptice de mare putere. Unii indivizi, care au dezvoltat aceast condiie, este posibil s fi fost mai puin compliani n luarea medicamentului neuroleptic. Dei muli indivizi nu prezint nici o recdere cnd este reluat tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unii prezint o recdere cnd medicamentul neuroleptic este reluat curnd dup un episod neuroleptic malign.

Diagnostic diferenial
Sindromul neuroleptic malign trebuie s fie distins de simptomele unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale. O temperatur ridicat datorata unei condiii medicale generale (de ex., o infecie viral) trebuie distins de temperatura crescut asociat cu sindromul neuroleptic malign. Temperaturile extrem de ridicate este foarte posibil s fie datorate unui sindrom neuroleptic, n special n absena unei condiii medicale generale identificabile. n afar de aceasta, n sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, i alte elemente caracteristice (de ex., rigiditate muscular sever). Condiiile medicale generale cu un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infeciile sistemului nervos central, status epilepticus, leziunile cerebrale subcorticale (de ex., ictus, traumatism, neoplasme) i condiii sistemice (de ex., porfiria acut intermitent, tetanusul). ocul termic poate mim sindromul neuroleptic malign, dar poate fi distins prin prezena cldurii, tegumente uscate (mai curnd dect transpiraie), hipotensiune (mai curnd dect presiunea sanguin iluctuant sau crescut) i flacciditatea (mai curnd dect rigiditatea) membrelor. Hipertermia malign se prezint cu temperatur foarte ridicat i rigiditate, i survine de regul la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halo-genate i relaxante musculare depolarizante. Hipertermia malign ncepe de regul n decurs de cteva minute de la administrarea anesteziei. Deoarece alte condiii medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezult din sindromul neuroleptic malign, este important s se stabileasc dac temperatura ridicat survine nainte sau consecutiv problemelor medicale supraadaugate. ntreruperea brusc a medicaiei antiparkinsoniene la o persoan cu maladie

Distonia acut indus de neurolcptice

673

Parkinson sau tratamentul cu ageni deplctivi de dopamina (de ex., rezerpina, tetra-benazina) poate precipita o reacie similara sindromului neuroleptic malign. Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de sindomele similare rezultnd din uzul altor medicamente psihotrope (de ex., inhibitori de monoaminooxidaz, combinaii de inhibator de monoaminooxidaz-triciclic, combinai de inhibator de monoaminooxidaz-agent serotoninergic, combinaii de inhibator de monoaminooxidaz-meperidin, toxicitatea litiului, delirium anticolinergic, amfetamine, fenfluramin, cocain i phencyclidin), oricare dintre acestea putndu-se prezenta cu hipertermie, alterarea strii mentale i modificri vegetative), n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie. Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afl sub tratament cu un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stri catatonice extreme (aa numita catatonic letal), care pot mima sindromul neuroleptic malign i pot include temperatur crescut, disfuncie vegetativ i date de laborator anormale. Pentru indivizii care primesc deja un medicament neuroleptic, un istoric de stri catatonice extreme anterioare cnd individul nu primea nici un medicament neuroleptic, este important n efectuarea diagnosticului diferenial. Problema este complicat n .plus de faptul c medicamentul neuroleptic poate agrava simptomele de catatonie letal.

Criteriile de cercetare pentru 333.92 Sindromul neuroleptic malign

A. Dezvoltarea unei rigiditi musculare severe i a unei temperaturi crescute, asociate cu uzul unui medicament neuroleptic. B. Dou (sau mai multe) din urmtoarele: (1) transpiraii; (2) disfagie; (3) tremor; (4) incotinen (5) modificri n nivelul de contiin mergnd de la confuzie la com; (6) mutism; (7) tahicardie; (8) presiune sanguin crescut sau labil; (9) leucocitoz; (10) proba de laborator a leziunii musculare (de ex., creatin-fosfokinaza crescut. C. Simptomele de la criteriile A i B nu se datoreaz altei substane (de ex., phencyclidin) ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral). D. Simptomele de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice).

333.7 Distonia acut indus de neurolcptice Elemente de diagnostic

Elementul esenial al distonici acute induse de neurolcptice l constituie posturile anormale gau spasmul muscular, care se dezvolt n asociere cu uzul de medicamente neurolep674 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare tice Acestea includ poziia anormal a capului i gtului n raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis), spasmul muchilor mandibulei (trismus, cscarea gurii, grimase), alterarea deglutiiei (disfagie), a vorbirii sau respiraiei (spasm faringo-Iaringian ameninnd viaa eventual, disfonie), ngroarea vocii sau vorbire dizartric, datorat hipertonici muchilor limbii (dizartrie, macroglosie), protruzia limbii sau disfuncie lingual, devierea n sus, n jos sau ntr-o parte a globilor oculari (crize oculogire) ori poziie anormal a segmentelor distale ale membrelor sau a trunchiului (opistotonus). Exist o mare.variabilitate n severitatea simptomelor i n zonele corpului care pot fi afectate. De regul, este prezent creterea tonusului n muchii afectai. Semnele sau simptomele se dezvolt n decurs de 7 zile de la

nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat n tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidaie acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., de simptomele catatonice n schizofrenie) i nu trebuie s se datoreze unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale. Elemente asociate Frica i anxietatea acompaniaz adesea debutul distoniei acute induse de neuroleplice, n special la indivizii care nu realizeaz posibilitatea dezvoltrii distoniei i care, n mod eronat, consider simptomele ca parte a tulburrii lor mentale. Unii indivizi acuz durere sau crampe n muchii afectai. Noncompliana la tratamentul medicamentos poate duce n continuare la dezvoltarea de reacii distonice acute. Distonia acut indus de neuroleptice survine cel mai frecvent la brbaii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de neuroleptice includ reaciile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptice i uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic Diagnostic diferenial Este important s se fac distincie ntre distonia acut indus de neuroleptice i alte cnuze de distonie, la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Proba c sniptomele sunt datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale include evoluia ((ie ex., simptome care preced, administrarea unui medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor n absena schimbrii medicamentului) i prezena de semne neurologice n focar. Distoniile segmentale sau focale survenind spontan persist de regul timp de mai multe zile sau sptmni, independent de medicament. Alte condiii neurologice (de ex., crizele epileptice de lob temporal, infeciile virale i bacteriene, traumatismele sau leziunile nlocuitoare de spaiu n sistemul nervos central sau periferic) i endocrinopatiile (de ex., hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care amintesc distonia acut indus de neuroleptice. Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difer de aceasta prin aceea c este acompaniat de febr i de rigiditate generalizat. Distonia acut indus de neuroleptice trebuie s fie distins de distonia datorat unui medicament nonncuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar fi fenitoina i carbamazepina). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indusa de medicamente iar iit specificaie. Catatonia asociat cu o tulburare afectiv sau cu schizofrenia poate fi distins prin relaia temporal dintre simptome i administrarea neurolepticului (de ex., distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) i rspunsul la intervenia farmacologic (de ex., nici o ameliorare dtfp diminuarea dozei neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). n plus, indivizii cu distonie acut indus de neuroleptice sunt n general detresai de Akatisia acut indus de neuroleptice 675 reacia distonic i de regula solicit intervenie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regul mui i retrai, i nu acuz detres subiectiv n legtur cu condiia lor.

II Criteriile de cercetare pentru 333. 7 Distonia acut indus de neuroleptice

A. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne sau simptome a aprui n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic: (1) poziie anormal a capului i gtului n raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis); (2) spasm al muchilor mandibulei (trismus, cscarea gurii, grimase); (3) deteriorarea dcglutiici (disfagic), vorbirii i respiraiei (spasm ii ingo-laringian, distbnie); (4) ngoarea vocii sau vorbire dizartric datorat hiperloniei i mririi limbii (dizartrie, macroglosie); (5) protruzia limbii sau disfuncia limbii; (6) devierea ochilor n sus, n jos sau ntr-o parte (crize oculogirc);

(7) poziie anormal a segmentelor distalc ale membrelor sau trunchiului. B. Semnele sau simptomele de la criteriul A s-au dezvoltat n decurs de 7 zile de la nceperea tratamentului sau creterea dozei medicamentului neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat n tratarea (sau prevenirea) simptomelor extrapiramidale aculc (de ex., ageni anticoli-nergici). C. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicai: mai bine de o tulburare mental (de ex.; de simptomele catatonice, n schizofrenie). Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mental poate include urmtoarele: simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic sau nu sunt compatibile cu patternul de intervenie farmacologica (de ex., nici o ameliorare dup reducere, i dozei sau administrarea unui anticoliner'gic). D. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaz unei subsane nonneurolep-tice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale. Proba c simptomele se datoreaz unei condiii medicale generale poate include urmtoarele: simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic, sunt prezente semne neurologice focale neexplicate sau simptomele progreseaz n absena schimbrii n medicaie.

333. 99 Akatisia,acut indus de neuroleptice Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale akalisiei acute induse de neuroleptice sunt acuzele, subiective de nelinite i cel puin una din urmtoarele micri observai: foit sau pendulatul picioarelor n timp ce st aezat, balansatul de pe un picicr pe altul uri mersul pe loc" n timp ce st, paitul, pentru a uura nelinitea ori incapacitatea de a sta linitit, fie n orto.slatism, fie aezat, cel puin cteva minute. n forma cea mai sever a Uilb.irrii, individul poate fi incapabil s menin o poziie oarecare pentru mai mult de cteva secunde. Acuzele subiective 676 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare includ senzaia de nelinite intern, cel mai adesea n picioare, compulsiunea de a mica continuu picioarele, detres, dac i se cere s nu-i mite picioarele, disforie i anxietate. Simptomele-survin de regula n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau de la creterea dozei unui medicament neuroleptic i, ocazional, dup reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapiramidale acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., de schizofrenie, abstinen de o substan, agitaia din episodul depresiv major sau maniacal, hiperactivitatea n tulburarea deficit de atenie) i nu se datoreaz urjei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv). Elemente i tulburri asociate Detresa subiectiv, rezultnd din akatisie, este semnificativ i poate duce Ia noncom-ph'ana ia tratamentul neuroleptic. Akatisia poate fi asociat cu disforie, iritabiiitate, agresivitate sau tentative de suicid. Agravarea simptomelor psihotice sau a disconlrolului comportamental poate duce la creterea dozei medicamentului neuroleptic, care poate exacerba tulburarea. Akatisia poate surveni foarte repede dup nceperea tratamentului sau creterea dozei medicamentului neuroleptic, Dezvoltarea akatisiei pare a fi dependent de doz i este asociat mai frecvent cu anumite medicamente neuroleptice. Akatisia acut tinde a persista att timp ct sunt administrate medicamentele neuroleptice, dar intensitatea ei poate varia pe parcurs. Prevalenta raportat a akatistei printre indivizii care primesc un medicament neuroleptic variaz mult (20%-75%). Variaiile n prevalent raportat pot fi datorate lipsei de consecven n definirea cauzisticii, n practicile de prescriere a neurolepticelor, planul de studiu i demografia populaiei studiate. Diagnostic diferenial Akatisia acuta indus de neuroleptice poate fi indistinctibil clinic de sindromele de nelinite datorate anumitor condiii neurologice sau altor condiii medicale generale, substanelor

nonneuroleptice, i de agitaia prezent ca parte a unei tulburri mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladia Parkinson i anemia feripriv este fenomenologic similar cu akatisia acut indus de neuroleptice. Akatisia datorat medicaici nonneuroleptice poate fi diagnosticat ca tulburare de micare indus de medicamente tar alt specificaie. Alte situaii care pot fi incluse n tulburrile de micare induse de medicamente Iar alt specificaie sunt akatisia acut numai cu acuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, i akatisia survenind trziu n cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dup nceperea tratamentului cu un neuroleptic sau creterea dozei acestuia). Diskine-zia tardiv indus de neuroleptice are, de asemenea, adesea o component de nelinite generalizat care poate coexista cu akatisia, la un individ care primete o medicaie neu-roleptica. Akatisia acut indus de neuroleptice se difereniaz de diskinczia tardiv indus de neuroleptice prin natura micrilor i raportul lor cu iniierea tratamentului. Evoluia n timp a tabloului clinic, n raport cu modificrile dozei de neuroleptic, poate ajuta la efectuarea acestei distincii. O cretere a dozei de medicament neuroleptic va exacerba adesea akatisia n timp ce adesea amelioreaz temporar simptomele diskineziei tardive. Akatisia acut indus de neuroleptice trebuie sa fie distins de simptomele care sunt explicate mai bine de o tulburare mental. Indivizii cu episoade depresive, episoade maniacale, anxietate generalizat, schizofrenie i alte tulburri psihotice, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, demen, delirium, intoxicaie cu o substan (de ex., cu cocain), sau abstinena de o substan (de ex., de un opiaceu) pot prezenta, de asemenea, agitaie, care este dificil de distins de akatisie. Unii din aceti indivizi sunt capabili s difeDiskinezia tardiv indus de neuroleptice 677 renieze akatisia de anxietatea, nelinitea i agitaia caracteristice unei tulburri mentale, prin experientarea de ctre ei a akatisiei ca fiind diferit de strile experientale anterior. Alt prob c nelinitea sau agitaia pot fi explicate mai bine de o tulburare mental include debutul agitaiei, anterior administrrii medicaiei neuroleptice, absena creterii nclinitei odat cu creterea dozelor de medicament neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie farmacologice (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei neurolepticului sau dup tratamentul cu un medicament destinat s trateze akatisia).

Criteriile de cercetare pentru 333. 99 Akatisia acut indus de neuroleptice

A. Dezvoltarea de acuze subiective de nelinite dup administrarea unui medicament neuroleptic. B. Este observat cel puin unul din urmtoarele: (1) foitul sau pendularul picioarelor; (2) balansul de pe un picior pe altul; (3) mersul de colo pn colo pentru a-i uura nelinitea; (4) incapacitatea de a sta n picioare sau aezat pentni cel puin cteva minute. C. Debutul simptomelor de Ia criteriile A i B survine n decurs de 4 sptmni de la nceputul tratamentului sau creterea dozei neurolepticului ori reducerea medicaiei utilizate pentru a trata (sau preveni) simptomele extrapiramidale acute (de ex., ageni anticolinergici). D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., schizofrenie, abstinena de o substan, agitaia dinlr-un episod depresiv sau maniacal, hiperactivitatea din tulburarea hiperacti-vitate/deficit de atenie). Proba c simptomele pot fi explicate mai bine de o tulburare mental include urmtoarelea; debutul simptomelor precede administrarea neurolepticelor, adsena creterii nelinitii, odat cu creterea dozelor de neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenii farmacologice (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei neurolepticului sau dup tratamentul cu medicamentul destinat s trateze akatisia). E. Simptomele de Ia criteriul A nu se datoreaz unei substane nonneuro-leptice ori unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale. Proba c simptomele se datoreaz

unei condiii medicale generale poate include debutul simptomelor precednd administrarea neurolepticelor sau progresiunea simptomelor n absena unei schimbri n rnedicaie.

333. 82 Diskinezia tardiv indus de neuroleptice Elemente de diagnostic

Elementele eseniale ale di'skiaeziei tardive induse de ncuroliptice sunt micrile involuntare, anormale, ale limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitilor, care apar n asociaie cu uzul unui medicainent neuroleptic. Micrile sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni, i pot fi de natur coreiform (rapide, spasmodice, nonrepe(ative), aletoide (tente, i78 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare inuoase, continue) sau ritmice (de ex., stereotipiile). Semnele sau simptomele survin n curul administrrii unui medicament ncuroleptic ori n decurs de 4 sptmni de la suprimarea .uuii neurolepic administrai oral (ori n decurs de 8 sptmni de la suprimarea unui neu-oleptic depot). Trebuie s existe un istoric de uz de un medicament neurolepic de cel puin .\ luni (o lun pentru indivizii n etate de 60 ani sau mai mult). Cu toate c un numr mare de studii epidemiologice a stabilit o relaie etiologic ntre uzul de neuroleptice i diskinezia ardiv, diskinezia existent la un individ care primete un medicament neurolepic nu este n mod necesar diskinezie tardiv indus de neuroleptice. Micrile nu' trebuie s fie datorate anei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladie Piuntington, coree Sydenham, diskinezie spontan, hipertiroidism, maladie Wilson), unei proteze ru fixate ori expunerii la alte medicamente care pot cauza o diskinezie reversibil acut (de ex., l-dopa, bromocriptina). De asemenea, micrile nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare de micare acut indus de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acuta indus de neuroleptice). Peste trei ptrimi din indivizii cu diskinezie tardiv au micri orofaciale anormale, aproximativ jumtate au implicate membrele, iar peste un sfert au diskinezie axial a trunchiului. Toate cele trei regiuni sunt afectate la aproximativ 10% dintre indivizi. Implicarea altor grupe musculare (de ex., faringiene, abdominale) poate surveni, dar este rar, n special \n absena diskineziei regiunii orofaciale, a membrelor sau trunchiului. Diskinezia membrelor sau trunchiului fr implicare orofacial, este mai frecvent la indivizii tineri, n timp ce diskineziile orofaciale sunt tipice persoanelor n etate. Elemente asociate Simptomele diskineziei tardive tind a ii agravate de stimulante, abstinena de neuroleptice i de medicamentele anticolinergice.'i pot fi agravate tranzitor de excitaia emoional, de stres i de distragere n cursul micrilor voluntare din prile neafectate ale corpului. Micrile anormale ale diskineziei sunt reduse tranzitor prin relaxare i prin micri voluntare n prile afectate ale corpului. Ele sunt n general absente n cursul somnului. Diskinezia poate fi suprimat, cel puin temporar, prin doze crescute de neuroleptice sau de sedalive. Prevalenta global a diskineziei tardive induse de neuroleptice la indivizii care au primit un tratament de lung durat variaz ntre 30% i 5% pe an. Indivizii mai n etate par a dezvolta diskinezie tardiv indus de neuroleptice cel mai adesea cu o prevalent de pn la 50% i o inciden de 25%-30% n medie, dup un an de administrare cumulativ de medicament neurolepic. Prevalenta variaz, de asemenea, n funcie de mediu, diskinezia tardiv tinznd a fi mai frecventa printre indivizii spitalizai (n special printre cei instituiona-lizai cronic). Diskinezia tardiv este diagnosticat cu frecvena egal la brbaii i femeile tinere, pe cnd la indivizii n etate poate fi vzut mai frecvent la femei dect la brbai. Tulburrile afective (n special, tulburarea depresiv major), condiiile neurologice, cantitatea mare de medicament neurolepic acumulat i dezvoltarea precoce a efectelor secundare ex-trapiramidale au fost sugerate ca factori de risc pentru diskinezia tardiv. Variaiile n prevalent raportate se pot datora lipsei de concordan n definirea cauzisticii, n practicile de prescriere a medicaiei neuroleptice, n planul de studiu i demografia populaiei studiate.

Debutul poate surveni la orice etate i este aproape tordeauna insidios. Semnele sunt de regul minime spre uoare la debut i scap sesizrii, cu excepia unui observator fin. n majoritatea cazurilor, diskinezia tardiv este uoar i constituie n primul rnd o problem de cosmetic. In cazurile severe, ns poate fi asociat cu complicaii medicale generale (de ex., ulcere pe mucoasa jugal i limb, pierderea dinilor, macroglosie, dificultate n mers, de-glutiie sau respiraie, vorbit n surdin, pierdere n greutate, depresie i idetaie suicidar). Dac individul cu diskinezie tardiv suprim medicaia neuroleptic, diskinezia se remite n decurs de 3 luni ntr-o treime din cazuri i n 12-18 luni n ma mult de 50% din cazuri, ns aceste procentaje sunt mai sczute la persoanele n etate. Cnd indivizii care primesc o ineDiskinezia tardiv indus de neuroleptice 679 dicaie neurolepiic sunt examinai periodic, se constat c diskinezia tardiv este stabil n decursul timpului n aproape jumtate din cazuri, se agraveaz ntr-un sfert i se amelioreaz n rest. n general, indivizii mai tineri tind a se ameliora mai repede; la persoanele n etate exist o probabilitate mai mare ca diskinezia tardiv s devin mai sever sau mai generalizat, prin uzul continuu de neuroleptice. Cnd se ntrerupe medicaia ncuroleptic, se estimeaz c se remit ntre 5%-40% din toate cazurile i ntre 50% i 90% din cazurile uoare.

Diagnostic diferenial
Diskineziile care apar n timpul abstinenei de neuroleptice se pot remite prin continuarea abstinenei de medicamentul neuroleptic. Dac diskinezia persist timp de cel puin 4 sptmni, diagnosticul de diskinezie tardiv poate fi justificat diskinezia tardiv indus de neuroceptice trebuie s fie distins de alte cauze de diskinezie oro faciala sau corporai. Aceste condiii includ maladia Huntington, maladia Wilsoh, coreea (reumatic), Sydeu-ham, lupusul eritematos sistemic, tircotoxicoza, intoxicaia cu metale grele, proteza le ru fixate, diskinezia datorat altor medicamente, cum ar fi l-dopa, bromocriptina sau amantadina i diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili n efecuiarea acestei distineji .sunt proba c simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic sau c alte semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie reinut c alte tulburri de micare pot coexista cu diskinezia tardiva indus de neuroleptice. Deoarece diskinezia spontan poate surveni n mai mult de 5% dintic indivizi i, de asemenea, este mai frecvent la persoanele n etate, poate li dificil de probat c medicamentele neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomclc datorate unei tulburri de micare acute induse de neuroleptice (de ex., de distohia acut indus de neuroleptice sau de akatisia acut indus de neuroleptice). Distonia acut indus de neuroleptice se dezvolt n decurs de 7 zile, iar akatisia acut indus de neuroleptice se dezvolt n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament utilizat pentru tratamentul simptomclor extrapiramidale acute). Diskinezia tardiv indus de neuroleptice, pe de alt porte, survine in cursul administrrii (sau abstinenei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un neuroleptic timp de cel puin 3 luni (sau o lun la persoanele n etate).

M Criteriile de cercetare pentru 333.82 Diskinezia tardiv indus de neuroleptice

A. Micri involuntare ale limbii, mandibulei, trunchiului sau extremitilor, care s-au dezvoltat n asociaie cu uzul unui medicament neuroleptic. B. Micrile involuntare sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni i survin n oricare din urmtoarele patternuri: (1) micri coreiforme (adic, rapide, spasmodice, nonrepetitive); (2) micri atetoide (adic, lente, sinuoase, continue); (3) micri ritmice (adic, stereotipii). C. Semnele sau simptomclc de la criteriul A i B survin n timpul administrrii unui medicament neuroleptic ori n decurs de 4 sptmni de la retragerea unui medicament

neuroleptic administrat oral (ori n decurs de 8 sptmni de la retragerea unui neuroleptic depot).
(continuare)

680 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

Q Criteriile de cercetare pentru 333.82 Diskinezia tardiv indus de neuroleptice

(continuare) D. A existat administrarea unui medicament neuroleptic timp de cel puin 3 luni (o lun dac este n etate de 60 ani sau mai mult). E. Simptomele nu se datoreaz unei condiii neurologice ori unei condiii medicale generale (de ex.. maladia Huntington, coreea Sydenham, diskinezia spontan, hipertiroidismul, maladia Wilson), protezele ru fixate ori administrarea altor medicamente care cauzeaz diskinezie reversibil acuta (de ex., l-dopa, bromocriptin). Proba c simptomele sunt datorate uneia din aceste etiologii poate include urmtoarele: simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic ori sunt prezente simptome neurologice focale ncexplicate. F. Simptomele nu sunt explicate mai bine de ctre o tulburare de micare acut indus de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice).

333.1 Tremorul postural indus de medicamente Elemente de diagnostic

Elementul esenial al tremorului postural indus de medicamente l constituie un tremor postural fin care s-a dezvoltat n asociaie cu uzul unui medicament. Medicamentele cu caic poate fi asociat un astfel de tremor includ liliul, medicamentele betaadrenergice (de ex., izoproterenolul), stimulantele (de ex., amfetaminele), medicamentele dopaminergice, anticonvulsivantele (de ex., acidul valproic), medicamentele neuroleptice, antidepresivele i metilxantinele (de ex., cafeina, teofilina). Ti omorul este o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor (cel mai frecvent a minilor i degetelor), capului, gurii sau limbii, cu o frecven ntre 8 i 12 cicli pe secund. Tremorul este foarte uor de observat cnd partea afectal a corpului este inut ntr-o postur susinut (de ex., minile ntinse, gura inut deschis). Cnd un individ descrie un tremor care este concordant cu aceast definiie, dar clinicianul nu observ direct tremorul, poate fi util s se ncerce recrearea situaiei n care a survenit tremorul (de ex., butul dintr-un pahar sau farfurioar). Simptomele nu se datoreaz unui tremor indus nonfarmacologic, preexistent, i nu sunt explicate mai bine de parkinsonismul indus de neuroleptice.

Elemente asociate
Cele mai multe informaii disponibile se refer la tremorul indus de litiu. Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, este bine tolerat i de regul este.benign. Tremorul poate cauza ns incomoditate social, dificulti profesionale i noncomplian la unii indivizi. Pe msur ce concentraiile serice ale litiului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate deveni mai grosier i poate fi acompaniat de contractur muscular, fasciculaii sau ataxie. Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversitate de factori pot crete riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avanTremorul postural indus de medicamente 681 sat, concentraiile serice mari de litiu, medicaia antidepresiv sau neuroleptic concomitent, ingestia excesiv de cafeina, istoricul personal sau fpmilial de tremor, prezena dependenei alcoolice i anxietatea asociat). Frecvena acuzelor referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Factorii care pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic.

Diagnostic diferenial

Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajuta la precizarea faptului c tremorul era preexistent includ relaia sa temporal cu nceputul administrrii medicamentului, lipsa de corelare cu concentraiile serice ale medicamentului i persistena dup ce medicamentul a fost ntrerupt. Dac este prezent un tremor indus nonfarmacologic, preexistent, care se agraveaz prin administrarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie s fie considerat c satisfcnd criteriile pentru un tremor postural indus de medicamente, ci trebuie codificat ca tulburare de micare indus de im medicament fr alt specificaie. Factorii descrii mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postural indus de un medicament (de ex.( anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia i abstinena alcoolic) pot fi, de asemenea, o cauz de tremor independent de medicamente. Trerrrorul postural indus de medicamente nu este diagnosticat dac tremorul este explicat mai bine de parkinsonismul indus de ncuroleptice. Un tremor postural indus de medicamente este de regul absent n repaus i se intensific atunci cnd partea afectat intr n aciune sau este inut ntr-o poziie susinut. Din contra, tremorul n legtur cu parkinsonismul indus de neuroleptice este de regul mai redus ca frecven, se agraveaz n repaus i dispare n cursul unei micri intenionale i survine de regul n asociaie cu alte simptome de parkinsonism indus de neuroleptice (de ex., akinezia, rigiditatea).

M Criteriile de cercetare pentru 333.1 Tremorul postural indus de medicamente

A. Un tremor postural fin care s-a dezvoltat n asociaie cu uzul unui medicament (de ex., litiu, medicamente antidepresive, acid valproic). B. Tremorul (adic, oscilaia ritmic, regulat, a membrelor, capului, gurii sau limbii) are o frecven ntre 8 i 12 cicli pe secund. C. Simptomele nu se datoreaz unui tremor nonindus farmacologic preexistent. Proba c simptomele se datoreaz unui tremor preexistent poate include urmtoarele: tremorul era prezent anterior introducerii medicamentului, nu exist nici o corelaie ntre tremor i concentraiile serice ale medicamentului, iar tremorul persist i dup ntreruperea medicamentului. D. Simptomele nu sunt explicate mai bine de parkinsonismul indus de neuroleptice. . ' 682 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

333.90 Tulburare de micare indus de medicamente Iar alta specificaie

Aceast categorie este rezervat tulburrilor de micare induse de medicamente care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile specifice mai sus menionate. Exemplele includ 1) parkinsonismul, akatisia acut, distonia acut sau micarea diskinetic, asociate cu un alt medicament dect un neurolcptic, 2) un tablou clinic asemntor sindromului neuroleplic malign, asociat cu un alt medicament dect un neurolcptic, 3) distonia tardiv.
W:-X;J: :; J:;::^

Scala de funcionare a aprrii

Mecanismele de aprare (sau stilurile de a iace faa) sunt procese psihologice automate care proteaj individul contra anxietii i contra contientizrii pericolelor sau stresurilor interni sau externi. Indivizii sunt adesea incontieni de aceste procese n timp ce ele opereaz. Mecanismele de aprare mediaz reacia individului la conflictele emoionale i la stresorii interni i externi. Mecanismele de aprare individuale sunt mprite conceptual i empiric n grupe corelate care sunt denumite nivele de aprare. Pentru a utiliza,scala de funcionare a aprrii, clinicianul trebuie s menioneze pn la apte din stilurile de aprare sau de a face fa specifice (ncepnd cu cel mai evident), i apoi s indice nivelul de aprare predominant manifestat de individ. Acestea trebuie s re-ilecle stilurile de aprare sau de a face fa ntrebuinate n timpul evalurii, suplimentate de indiferent ce alte informaii sunt disponibile referitor la pattemurile de a face fa sau de

aprare n cursul ultimei perioade de timp care a precedat evaluarea. Mecanismele de aprare specifice listate pot fi extrase din diferitele nivele de aprare. Axa de funcionare a aprrii este prezentat prima, urmat de o form de nregistrare. Restul seciunii const dintr-o list de definiii pentru mecanismele de aprare i stilurile de a face fa specifice.

Nivelele de aprare i mecanismele de aprare ale individului

Nivelul adaptativ ridicat. Acest nivel de funcionare a aprrii duce la o adaptare optim n dominarea stresorilor. Aceste aprri de regul maximalizeaz gratificaia i permit contientizarea intenional a sentimentelor, ideilor i consecinelor lor. De asemenea, ele susin echilibrul optim dintre motive opuse. Exemple de aprri la acest nivel sunt anticiparea afilierea altruismul umorul autoafirmarea autoobservarea sublimarea suprimarea Scala de funcionare a aprrii 6H3 Nivelul inhibiiilor mentale (formarea compromisului). Funcionarea aprrii Ia acest nivel ine n afara contiinei, ideile, sentimentele, amintirile, dorinele sau fricilc posibil amenintoare. Exemple sunt deplasarea disocierea intelectualizarea izolarea afectului formarea reaciei represiunea anularea Nivelul minor de distorsionarc a imaginii. Acest nivel este caracterizai prin distorsiuni n imaginea de sine, imaginea corporal ori imaginea altora, care pot li ntrebuinate pentru a regla stima de sine. Exemple sunt devalorizarea idealizarea ' ... omnipotena Nivelul de dezavuare. Acest nivel se caracterizeaz prin inerea stresorilor, impulsurilor, ideilor, afectelor sau responsabilitilor neplcute i inacceptabile n afara contiinei, cu sau fr o atribuire eronat a acestora unor cauze externe. Exemple sunt negarea proiecia raionalizarea Nivelul major de disiorsionare a imaginii. Acest nivel se caracterizeaz prin distor-sionarea grosier sau atribuirea eronat a imaginii de sine sau de alii. Exemple sunt fantezia autist identificarea proiectiv scindarea imaginii de sine ori a imaginii altora Nivelul de aciune. Acest nivel se caracterizeaz prinlr-o funcionare a aprrii care rezolv stresorii interni sau externi prin aciune sau abinere. Exemple sunt trecerea la aciune (acting out)

 retragerea apatic acuzarea refuzrii ajutorului agresiunea pasiv Nivelul de dereglare a aprrii. Acest nivel se caracterizeaz prin incapacitatea reglrii aprrii de a limita reacia individului la stresori, ducnd la o ruptur pronunat cu realitatea obiectiv. Exemple sunt proiecia delirant negarea psihotic r distorsiunea psihotic
684 Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare

Forma de nregistrare: Scala de Funcionare a Aprrii

A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa: A se lista n ordine, ncepnd cu cele mai notabile stiluri de aprare s^u de a face fa. 1. ________________________________________ 2. ________________________________________
3. _______________:__________________________________

4. ____________________!____________________ 5. " ____:____________________________________ 6. ___________:_____________________________ 7. ___________________:____:_________________ B. Nivelul predominant de aprare curent: _____________________________

Exemple
Axai: 296:32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice Axa II: 301.83 Tulburare de personalitate borderline Elemente de personalitate antisocial Axa III: 881.02 Dilacerarea articulaiei pumnului Axa IV: Arestare recent Alungare de acas de ctre prini Axa V: EGF = 45 (actual)

Forma de nregistrare: Scala de Funcionare a Aprrii

A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. Aprrile curente sau stilurile de a face fa: disociere identificare prin proiecie trecerea la aciune (acting out) devalorizare omnipoten negare proiecie Nivelul predominant de aprare curent: nivelul major de distorsionare a imaginii.

Glosar de mecanisme de aprare specifice i de stiluri de a face fa

Acuzarea refuzului ajutorului. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin solicitarea sau fabricarea de cereri repetate de ajutor care deghizeaz

Glosar de mecanisme de aprare specifice i de stiluri de a face fa 685 sentimentele de ostilitate sau reprourile mascate fa de alii, care sunt apoi exprimate prin rejectarea sugestiilor, consiliilor sau ajutorului pe care-1 ofer alii. Solicitrile sau cererile pot implica simptome somatice sau psihologice ori probleme de via. Afiliere. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin ntoarcerea spre alii pentru ajutor sau suport. Aceasta implic mprtirea problemelor cu alii, dar nu i ncercarea de a face pe altcineva rspunztor de ele.

Agresiune pasiv. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin exprimarea indirect i neafirmat a agresiunii fa de alii. Exist o faad de supunere evident care mascheaz rezistena, resentimentul sau ostilitatea ascuns. Agresiunea pasiv survine adesea ca rspuns la cererile de aciune sau execuie independent ori la lipsa de gratificare a dorinelor dependente, dar poate fi adaptativ pentru indivizii din poziii subordonate, care nu au alt modalitate de a-i exprima protestul n mod deschis. Altruism. Individul rezolv conflictul emoional ori .stresorii interni sau externi prin a se dedica satisfacerii necesitilor altora. Contrar autosacrificiului caracteristic uneori formrii reaciei, individul primete gratificaie, fie n mod vicariant, fie din rspunsul altora. Anticipare. Individul rezolv conflictul emoional sau stresorii. interni sau externi prin experientarea reaciilor n avans sau anticiparea consecinelor unor posibile evenimente viitoare i luarea n consideraie realist a rspunsurilor sau soluiilor alternative. Anulare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin cuvinte sau comportamente destinate s nege sau s corecteze n mod simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile. Autoafirmare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii prin exprimarea gndurilor i sentimentelor sale direct, ntr-un mod care nu este coercitiv sau manipulativ. Autoobservaie. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii prin reileetarea la propriile sale gnduri, sentimente, motivaii i comportamente, i rspunznd adecvat. Deplasare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin transferarea unui sentiment ori a unui rspuns la un obiect pe un alt substituit (de regul, mai puin amenintor). Devalorizare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea unor caliti negative exagerate siei sau altora. Disociere. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi printr-o destrmare a funciilor de regul integrate ale contiinei, memoriei, percepiei de sine sau percepiei ambianei ori a comportamentului senzorial/motor. Fantezie autist. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin visare excesiv, ca un substitut pentru relaiile umane, o aciune mai eficient sau rezolvarea de probleme. Formarea reaciei. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri sau sentimente diametral opuse gndurilor sau sentimentelor sale proprii, care sunt inacceptabile (aceasta survine de regul n legtur cu reprimarea lor). Idealizare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau .externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altora. Identificare proiectiv. Ca" i n proiecie, individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea, n mod fals, altuia a propriilor sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Contrar proieciei simple, individul nu neag complet ceea ce este proiectat. In schimb, individul rmne contient de propriile sale afecte sau impulsuri, Scala de Evaluare Global a Funcionrii Relaionale (SEGFR) 687

Scala de Evaluare Global a Funcionrii Relaionale (SEGFR)

Instruciuni: Scala EGFR poate fi utilizat pentru a indica o apreciere global a funcionrii unei familii sau a altei relaii prezente, pe un conlinuum ipotetic, mergnd de la o funcionare relaional optim Ia o relaie disfuncional, rupt, a este similar axei V (Scala de Evaluare Global a Funcionrii) pentru indivizi n DSM-1V. Scala EGFR permite clinicianului s aprecieze gradul la care o familie sau alia unitate relaional prezent satisface necesitile afective sau instrumentale ale membrilor ei n urmtoarele domenii: A. Rezolvarea de probleme aptitudini n negocierea scopurilor, regulilor i rutinelor; adaptabilitatea la stres; aptitudini de comunicare; capacitatea de a rezolva conflictul

B. Organizare meninerea rolurilor interpcrsonale i a limitelor subsistemului; funcionarea ierarhic; coaliiile i distribuia puterii, controlului i responsabilitii C. Climat afectiv tonul i gama sentimentelor; calitatea ateniei, empatiei, implicrii i ataamentului/obligaiei; mprtirea valorilor; reactivitatea afectiv respect i consideraie reciproc; calitatea funcionrii sexuale. n cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea n cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional n timpul evalurii). n unele situaii, scala EGFR poale fi utilizat, de asemenea, pentru a evalua funcionarea i n alte perioade de timp (adic, cel mai nalt nivel de funcionare relaional pentru cel puin cteva luni n cursul anului trecut). Not: A se utiliza coduri intermediare, specifice, cnd este posibil, de exemplu, 45, 68, 72. Dac nu sunt adecvate informaii detaliate pentru a efectua o evaluare specific, utilizai jumtile celor cinci grade, adic, 90, 70, 50, 30 sau 10. Total 8i-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cian rezult din uiilorelatarea participanilor i clin perspectiva observatorilor. Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exist flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare i negociere, care soluioneaz problema. Exist o nelegere i uti acord mprtit n legtur cu rolurile i sarcinile adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional i exist o recunoatere a caracteristicilor singulare i a valoiii fiecrui subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi). Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional n familie; o gam larg de sentimente este exprimat i reglat n familie, i exist o atmosfer general de cldur, de tandree i de mprtire a valorilor ntre toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale membrilor aduli sunt satisfctoare. Total 61-80: Funcionarea unitii rela(ionare este ntr-o anumit msur insatisfc-toare. Dup o perioad de timp, multe, clar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze. Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist oarecare suferin i dificultate n a rspunde Ia insolit. Unele conflicte rmn nerezolvate, dar nu destram funcionarea familiei. Luarea deciziilor este de regul competenta, dar eforturile la controlul unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari dect este necesar sau sunt ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clare demarcate, dar uneori un sistem specific este depreciat sau fcut ap ispitor. Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoionala sau de tensiune sunt evidente. Cldura i tandreea sunt prezente, dar alterate de iritabilitatea i frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a membrilor familiei poate fi redus sau problematic. Total 41-60: Unitatea relaional are ocazional, perioade de funcionare satisfctoare i competen mpreun, ns relaiile clar disfuncionale, nesatisfctoare, tind s predomine. 688 Seturile de criterii i axele pnvzute pentru studii suplimentare Comunicarea este frecveni inhibat de conflictele nerezolvate care interfereaz adesea cu rutinele cotidiene; exist o dificultate semnificativ n adaptarea la stresul familial i schimbarea tradiio, <al. Luarea deciziilor este numai intermitent competent i eficient de aceste dai este evident, fie rigiditatea excesiv, lie lipsa semnificativ de structurare. Necesitile individului sunt foarte ndesea filtrate de un partener sau de o coaliie. Suprarea sau mnia ineficient ori insensibilitatea emoional interfereaz cu satisfacia familiar. Dei exist o ocirecire cldura i suport pentru membrii familiei, acesta din urm este inegal distribuit. Di lculfi sexuale jenante ntre aduli sunt adesea prezente.

Total 21-40: Unitatea relaional este clar i serios disfuncional; formele i perioadele de timp de relationare satisfac!oare sunt rare. Rutinele familiei/cuplului nu satisfac necesitile membrilor, ele fiind respectate cu strictee sau ignorate cu nonalana. Modificrile ciclului de via, cum ar fi de exemplu, plecrile sau intrrile ntr-o unitate relaional, genereaz conflicte i eecuri evident frustante n rezolvarea de probleme. Luarea deciziilor este tir.mic sau foarte ineficace. Caracteristicele singulare ale indivizilor sunt subapreciate :;au ignorate fie de coaliii rigide, fie fluid confuze. Exist rare perioade de plcere de via mpreun; distanarea frecvent sau ostilitatea deschis reflect conflicte semnificative care rmn nerezolvate i sunt foarte suprrtoare. Disfunclia sexual dintre membrii aduli este loc comun. Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea contactului i ataamentului. Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas, orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de alii unde sunt, ori cnd vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient ntre membrii familiei. Membrii familiei/cuplului nu sunt organizai de aa manier nct responsabilitatea personale sau generale s fie recunoscute. Limitele unitii relaionale ca ntreg i ca subsistem nu pot fi identificate sau czut de acord asupra lor. Membrii familiei sunt periclitai sau vtmai ori atacai sexual. Disperarea i cinismul sunt pervasive; exist puin atenie pentru necesitatele emoionale ale altora; nu exist aproape nici im sentiment de ataament, obligaie sau interes al unuia pentru bunstarea celuilalt. 0: Informaie inadecvat

Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale i Profesionale (SEFPS)

SEFPS este o scal nou, care difer de Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EFA) prin aceea c ea se centreaz exclusiv pe nivelul funcionrii sociale i profesionale a individului i nu este influenat dirci t de severitatea global a simptomelor psihologice ale individului. De asemenea, n contni:t cu scala EGF, orice deteriorare n funcionarea social i profesional, care este datorat condiiilor medicale generale, este luat n consideraie n efectuarea evalurii SEFSP. SEFSP este utilizat de regul la evaluarea activitii n perioada curent (adic nivelul de funcionare din timpul evalurii). De asemenea, SEFSP poate fi utilizat la evaluarea activitii din alte perioade de timp. De exemplu, pentru anumite scopuri poate fi ufil evaluarea activitii din cursul anului trecut (adic, cel mai nalt nivel de funcionare pentru cel puin cteva luni din cursul anului trecut). Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale i Profesionale (SEFPS) 689

Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale i Profesionale (SEFPS)

Se consider funcionarea social i profesional pe un continuum de la funcionarea excelent la funcionarea deteriorat grosier. Include deteriorrile n funcionare datorate limitelor fizice, precum i pe cele datorate deteriorrilor mentale. Pentru a fi luat n consideraie, deteriorarea trebuie s fie consecina direct a unor probleme de sntate mental sau Somatic; nu sunt luate n consideraie efectele lipsei de oportuniti sau alte limitri ambientale. Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt adecvate, de exemplu, 45, 68, 72) 100 Funcionare superioar ntr-o gam de activiti

fi
90 funcionare bun n toate domeniile, eficient profesional i social. 81 80 Nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesionalp sau colar (de ex., conflicte intcrpersonalerare, temporar rmnere n urm n activitatea colar).
I

71 70 Unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar, dar n general funcioneaz bine, are cteva relaii interpersonale semnificative. 61 60 Dificultatea moderat n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
51

50 Deteriorarea sever n activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un fel de amici, incapabil s in un serviciu).
41

40 Deteriorarea major n diverse domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie (de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i absenteaz de Ia coal). 31 30 Incapacitatea de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat /.iua, nu arc serviciu, cas sau amicii). 21 20 Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s funcioneze independent. 1 10 Incapacitate persistent de a menine i igien personal minim. Incapabil s funcioneze fr s-i prejudicieze siei sau altora ori fr un suport extern considerabil (de cx., ngrijirea i supraveghere). 0 Informaie inadecvat Nota: evaluarea funcionrii psihologice globale pe o scal de Ia 0 la 100 a fost operaionalizat de Luborsky n scala de evaluare sntatc-maladic. (Luborsky L..,Clinician's Judgments ou Mental Health", Arehivcs of General Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzcr i colegii au efectuat o revizuite a scalei de evaluare sntatc-maladic, numit scala de evaluare global (SEGA) (Endicott J., Spitzcr RL, Fleiss JL i alii: The Global Asscmcnl Scalle: A Proccdurc for Mcasuring Ovcrall Scverity of I'.syhiatric Dis-turbance", Arehivcs of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). SEGASP este derivat Jin SEG, iar elaborarea sa este descris n Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Rcvising Axis V for DSM-1V: A Rcviewof Measure of Social Funetioning" American Journal of Psyehialry 149: 1148-1156, 1992.

ANEXA C

Glosar de'termeni tehnici

Accelerarea vorbirii. Vorbire crescut cantitativ, accelerat, i'dificil sau imposibil de ntrerupt. De regul, [vocea] este, de asemenea, puternic i emfatic. Frecvent, persoana vorbete fr vreo stimulare social i ponte continua s vorbeasc cliiardac nu o ascult nimeni. Afazie. O deteriorare n nelegerea sau transmiterea de idei prin limbaj n oricare din formele sale-citit, scris sau vorbit care este datorat unei leziuni sau maladii a centrilor cerebrali implicai n limbaj. Afect. Un pattern de comportamente observabile care este expresia unei stri afective (emoii) experientate subiectiv'. Exemple comune de afect sunt tristeea, claia (euforia) i mnia. Contrar dispoziiei care se refer la un climat" emoional mai susinut i pervasiv, afectul se refer la modificri mai fluctuante n atmosfera" emoional. Ceea ce se consider gama normal a expresiei afectului variaz considerabil, att n cadrul aceleiai culturi, ct i ntre culturi diferite. Perturbrile afectului includ: afectul obtuz: reducere semnificativ a intensitii expresiei emoionale;

afectul plat: absena total sau aproape total a oricrui semn de expresie afectiv; afectul inadecvat: discordan ntre expresia afectiv i coninutul vorbirii sau ideaiei; afectul labil: variabilitate anormal a afectului, cu modificri brute, rapide i repetate n expresia afectiv; afectul restrns sau coartat: reducere uoar n gama i intensitatea expresiei emoionale. Afonie. Incapacitatea de a produce sunetele vorbirii care necesit utilizarea laringelui i care nu se datoreaz unei leziuni a sistemului nervos central. Agitaie (agitaie psihomotorie). Activitate motorie excesiv, asociat cu un sentiment de tensiune intern. Activitatea este de regul improductiv i repetitiv, i const din comportamente, precum mersul de colo pn colo, foitul, rsucitul minilor, ruperea mbrcminii i incapacitatea de a sta linitit. Alogie. O paupertate n gndire care este inferat din observarea vorbirii i comportamentului lingvistic. Pot exista rspunsuri concrete i scurte la ntrebri i reducerea cantitii de a vorbi spontan (paupertatea limbajului). Uneori vorbirea este adecvat cantitativ, dar ofer foarte puin informaie, deoarece este extrem de concret, extrem de abstract, repetitiv sau stereotip (paupertatea coninutului). Amnezie. Pierderea memoriei. Tipurile de amnezie includ: amenzia anterograd: pierdere a memoriei evenimentelor care survin dup debutul agentului sau condiiei etiologice; Definiiile din glosar au fost inspirate din urmtoarele surse: DoM-W, DSM-III-R, Aim-rican Psy-chiatric Glosaty, ediia a Vi-a, Fenguin Dictionary of Psychology, Psychiatric Dictionaty de Campbell, ediia a Vi-a, Stedman '& Medical Dictionaiy, ediia a IXX-a, Dorland's llluslralcd Medical Dictionaty, ediia XXV-a i Webster's Third New International Dictionaiy. 692 Anexa C amnezia retrograd: pierdere a memoriei evenimentelor care au survenit naintea debutului agentului sau condiiei etiologice. Anxietate. Anticipare aprehensiva a unui pericol sau nenorociri, acompaniat de o dispoziie disforic sau de simptome somatice de tensiune*. Focarul pericolului anticipat poate fi intern sau extern. Atacuri de panic. Perioade discrete de aprehensiune, fric sau teroare intens, cu debut brusc, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. In timpul acestor atacuri exist simptome, precum senzaiile de scurtare a respiraiei sau de sufocare, palpitaii, accelerarea ritmului cardiac, durere sau discomfort precordial, strangulare i frica de a nu nebuni sau de a-i pierde controlul. Atacurile de panic po fi inexp cetate (nesemnalizate), n care debutul atacului nu este asociat cu un declanator situaional, ci survine din senin", pot fi legate situaional, n care atacul de panic survine aproape invariabil imediat la expunerea la o situaie declanat (semnal") ori la anticiparea acesteia i, n fine, pot fi predispuse situaional, n care caz, atacul de panic survine foarte probabil la expunerea la un declanator situaional, dar nu este asociat n mod invariabil cu acesta. Ataxie. Pierdere parial sau complet a coordonrii micrii musculare voluntare. Atenie. Capacitate de a ne concentra de o manier susinut asupra unui anumit stimul sau activiti. Perturbarea n atenie se poate manifesta printr-o distractibilitate facil sau dificultate n realizarea sarcinilor sau n concentrarea n activitate. Avoliie. Incapacitate de a iniia i de a persista n activiti orientate spre un scop. Cnd este suficient de sever pentru a fi considerat patologic, avoliia este pervasiv i mpiedic persoana s termine diferite tipuri de activ; ai (de ex., munca, activitile intelectuale, autongrijirea). Catalepsie. Flexibilitate ceroas menin- RSS unei poziii rigide a corpului o perioad lung de timp.

Cataplexie. Episoade de pierdere brusc, jik-.teral, a tonusului .muscular, ducnd la derobarea individului, asociate adesea cu emoni intense, cum ar fi rsul, mnia, frica sau surpriza. Comportament catatonic. Anomalii moli ii evidente, incluznd imobilitatea motorie (adic, catalepsia sau stupoarea), anumite tipuri de activitate motorie excesiv (agitaie, evident, lipsit de scop i neinfluenat de stimuli externi), negativism extrem (rezisten, evident, nemotivat la instruciuni sau tentative < e s fi mobilizat) ori mutism, posturare sau micri stereotipe i ecolalie sau ecopraxie. Condiie intersexuai. Condiie n care un iicvid prezint, amestecate n diverse grade, caracteristici ale fiecrui sex, incluznd forma iizic, organele de reproducere i comportamentul sexual. Depersonalizare. Alterare n perceperea ;au experientarea eului de o asemenea manier, c persoana se simte detaat de proprii - procese mentale sau de propriul corp, ca i cum ar fi un observator din afar (de ex., se sii ite ca i cum ar visa). Deraiere (relaxarea asociaiilor"). In p. '.tern de limbaj, n care ideile unei persoane trec de la un subiect la altul fr nici o le^ltur ntre ele sau sunt legate doar indirect. n deplasarea de la o fraz sau propoziiune la ; ita, .-ersoana schimb n mod caracteristic subiectul de la un cadru de referin la altul, iai luc urile pot fi. spuse ntr-o juxtapunere din care lipsete o relaie cu sens. Perturbarea survine 'ntre propoziiuni, contrar incoerenei n care perturbarea este n cadrul propoziiunii. O se imbare ocazional a subiectului Iar preaviz sau conexiune evident nu constituie deraiere. Derealizare? Alterare n perceperea -au \-perientarea lumii externe, de o aa manier, c aceasta pare strin sau ireal (de ex., o mie. i ii pot prea nefamiliari sau ca nite automate).
i

fB

igSi,
p

'iHM

Bv.

.0

Glosar de termeni tehnici 693

*:

I
Dezorientare. Confuzie referitoare la perioada zilei, dat, anotimp.(timp), la locul unde se afl (loc) sau la cine este (persoan). '.... Disforie fa de sex. Aversiune persistent fa de unele sau fa de toate caracteristicile fizice sau rolurile sociale pe care le implic sexul biologic al propriei persoane. Diskinezie. Distorsiune a micrilor voluntare cu activitate muscular involuntar. Disociere. Ruptur n funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau graduala, tranzitorie sau cronica. Dispoziie. Emoie susinut i pervasiv care coloreaz perceperea lumii. Exemplele comune de dispoziie includ depresia, elaia, mnia i anxietatea. Contrar afectului, care se refer Ia modificri mai fluctuante n starea timpului" atmosferei emoional, dispoziia se refer la un climat" emoional mai susinut i mai pervasiv. Tipurile de dispoziie includ: dispoziia disforica: dispoziie neplcuta, cum ar fi tristeea, anxietatea sau iritabilitalea; dispoziia crescut: sentiment exagerat de bine, de euforie sau de elaie. O pei soan cu dispoziie crescut poate descrie dispoziia ca fiind exaltat", excelent". n culmea fericirii" i n al

noulea cer"; dispoziie eutimic: dispoziie n gama normal", ceea ce implic absena dispoziiei depresive sau crescute; dispoziie expansiv: lipsa de reinere n exprimarea sentimentelor proprii, asociat frecvent cu supraevaluarea propriei semnificaii sau importane; dispoziia iritabil: uor de contrariat i de provocat spre mnie. - Dissonutie. Tulburri primare de somn sau de vigililate, caracterizate prin insomnie sau hipersomnic, ca simptom major al tabloului clinic. Dissomniile sunt tulburri ale cantitii, calitii sau reglrii (timing) somnului. Distonie. Perturbarea toniciti muchilor. Distractibilitate. Incapacitate de a menine atenia, adic, comutarea de Ia un domeniu de subiecte la altul, cu o minim provocare, ori atenia este atras prea frecvent de stimul i externi neimportani sau irelevani.. . Dizartrie. Articulare imperfect a cuvintelor, datorat perturbrilor controlului muscular. Ecolalie. Repetare patologic, asemntoare papagalicismului i, evident, lipsit de sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan, i , Ecopraxie. Repetarea, prin imitaie, a micrilor altuia. Aciunea nu este una intenionat sau voluntar i are calitatea de a fi semiautomat i incontrolabil. Elemente psihotice congruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau maniacale. Daca dispoziia este depresiv, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor trebuie s implice teme de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Coninutul ideilor delirante poate include teme de persecuie, dac acestea sunt bazate pe concepte de autodepreciere, cum ar fi pedeapsa meritat. Dac dispoziia este maniacal, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor trebuie s implice teme de valoare, putere, cunotine sau identitate exagerate ori o relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Coninutul ideii delirante poale include Icinc de persecuie, daca acestea suni buzate pe concepte, cum ar li valoarea exagerat sau pedeapsa meritat. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii a! cror coninut nu este concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau maniacale. In cazul depresiei, ideile delirante sau halucinaiile nu Ircbuie s includ Icme de insuficiena personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. n cazul irianiei.idei^dej^ ....."rante sau halucinaiile nu trebuie s includ teme de valoare, PUlcye^ajnp^ ^'?a sau cu pP. '^^BmSm^ ..............
';-A-:Vi:<-'-''-

i0ftlK%gSK;*SBS ::'

694 Anexa C % mente psihotice incongruente cu dispoziia includ ideile delirante de percepie (iar coninui de autodepreciere sau de grandoare), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile delirante de control al cror coninut nu are, dup ct de pare, nici o relaie cu vreuna din temele mai sus menionate. Fa/a rezidual, Faz a unei maladii care survine dup remisiunea simptomelor floride sau a ntregului sindrom. Flasliback. Revenirea unei amintiri, sentiment sau experiene pei'ecpluale din liceul. Fobie. Frica iraional, persistent, de un anumit obiect, activitate sau situaie (stimulul fobie) care duce la dorina irezistibil de a-1 Kau de a-o evita. Aceasta duce adesea, fie la evitarea stimulului, fie la suportarea lui cu team.

Fug de idei. Flux aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la alt subiect, bazate pe asociaii inteligibile, stimuli distractivi sau jocuri de cuvinte. Cnd este sever, vorbirea poate 11 dezorganizat sau incoerent. Grandoare. Apreciere exagerat a propriei valori, puteri, cunoateri, importane sau identiti. Cnd este extrem, grandoarea poate fi de proporii delirante. Gndire magic. Credina eronat c propriile gnduri, cuvinte sau aciuni vor cauza sau preveni un anumit deznodmnt, ntr-un mod anume, care sfideaz legile nelegerii comune a cauzei i efectului. Gndirea magic poate fi parte a dezvoltrii copilului normal. Halucinaie. Percepie senzorial care are sentimentul irezistibil al realitii unei percepii veritabile, dar care survine fr stimularea extern a unui organ senzorial relevant. Halucinaiile trebuie s fie distinse de iluzii, n care un stimul extern real este perceput sau interpretat eronat. Persoana poate avea sau nu simul critic al faptului c are o halucinaie. O persoan cu halucinaii auditive poate recunoate ca are o experien senzorial fals, n timp ce alta poate fi convins c sursa experienei sale senzoriale are o realitate fizic independent. Termenul de halucinalie nu se aplic, n general, percepiilor false care survin n vis, n timpul adormirii (hipnagngice) ori al deteptrii din somn {hipnopumpice). Experiene halucinatorii pot surveni i la oamenii fr nici o tulburare mental. Tipurile de halucinaii includ: halucinaia auditiv: halucinaie implicnd perceperea de sunete, dar cel mai frecvent . de voci. Unii clinicieni i investigatori vor s nu includ acele experiene percepute ca venind din interiorul capului i vor, n schimb, s limiteze conceptul de halucinaii auditive veritabile la acele sunete a cror surs este perceput ca fiind extern. ns, aa cum este cazul n DSM1V, nu se face nici o distincie n funcie de cum sursa vocilor este perceput ca fiind n interiorul sau n afara capului; halucinaie gustativ: halucinaie implicnd perceperea de gusturi (de regul neplcute); halucinaie congruent cu dispoziia; vezi elementele psihotice congruente cu dispoziia; halucinaie incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispoziia; halucinaia olfactiv: halucinaie implicnd perceperea unui miros, cum ar fi cel de cauciuc ars sau de pete stricat; halucinaie somatic; halucinaie implicnd perceperea unei experiene fizice localizate n corp (cum ar fi senzaia de electrocutare). Halucinaia somatic trebuie s le distins de senzaiile somai ice provenind dintr-o condiie medical general nc nediagnosticat, de preocuparea hipocondriac pentru senzaiile somatice normale i de o halucinaie tactil; halucinaie tactil: halucinaie implicnd perceperea faptului de a fi atins ori a ceva care se afla sub propria-i piele. Cele mai frecvente halucinaii tactile sunt senzaiile de ocuri <itectT\CQ,i furnictura (senzaia de ceva alunecnd sau reptnd pe/sau sub tegumente); Glosar de termeni tehnici 695 halucinaia vizual: halucinaie implicnd vederea, care poate consta din imagini formate, cum ar fi cele de oameni, ori de imagini neformatc, cum ar fi flashurile de lumin. Halucinaiile vizuale trebuie distinse de iluzii, care sunt percepii eronate ale unor stimuli externi reali. Hiperacuzie. Sensibilitate dureroas la sunete. Ilipersomnie. Somnolena excesiv, evideniat prin somn nocturn prelungit, dificultate n meninerea unei stri de vigililate alert n timpul zilei sau episoade de somn diurn nedorite. Ideaie paranoid. Ideaie de proporii mai reduse dect cele delirante, implicnd suspiciozitatea sau convingerea c persoana este hruit, persecutat sau tratat ntr-un mod nedemn. Idee delirant. Credin fals, bazat pe o inferen incorect despre realitatea extern, care este susinut ferm n dispreul a ceea ce aproape oricine crede i n dispreul a ceea ce constituie proba clar i indiscutabil a evidenei de contrariu. Credina nu este una acceptat

normahnente de ali membri ai culturii sau subcullurii persoanei (de ex., nu este un articol de credin religioas). Cnd o credin fals implic o judecat de valoare, ea este considerat idee delirant numai cnd judecata este att de extrem, nct sfideaz credibilitatea. Convingerea delirant survine pe un continuum i uneori poate fi inferat din comportamentul individului. Adesea, este dificil de distins ntre o idee delirant i o idee prevalent (n care caz, individul are o idee sau credin iraional dar la care nu ine att de ferm ca n cazul ideii delirante). Ideile delirante sunt clasificate dup coninutul lor. Cteva din cele mai frecvente tipuri sunt menionate mai jos: ideea delirant bizar; idee delirant care implic un fenomen pe care cultura persoanei l-ar considera ca total implauzibil; ideea delirant de gelozie: idee delirant c propriul partener sexual este infidel; ideea delirant c alt persoan, de regul cu situaie nalt, este ndrgostit de individ(); ideea delirant de grandoare: idee delirant de valoare, putere, cunoatere, identitate exagerat ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr; ideea delirant congruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice congruente cu dispoziia; ideea delirant incongruent cu dispoziia: vezi clementele psihotice incongruente cu dispoziia; ideea delirant de a fi controlat: idee delirant n care sentimentele, impulsurile, gndurile sau aciunile sunt experientate ca fiind sub controlul unor fore externe, mai curnd dect sub controlul propriu; ideea delirant de referin: idee delirant a crei tem este aceea c evenimentele, obiectele sau alte persoane din imediata apropiere a cuiva au o semnificaie special i insolit. Aceste idei delirante sunt de regul de natur negativ sau peiorativ, dar pot [~\, de asemenea, i de grandoare n coninut. Acestea difer de o idee de referin, n care credina fals nu este susinut tot att de ferm i nu este nici tot att de complet organizat ca ntr-o credin veritabil; ideea delirant de persecuie: idee delirant n care tema central este c persoana (sau cineva de care persoana este apropiat) este atacat, hruit, nelat, persecutat sau se conspir contra ei; ;, ideea delirant somatic: idee delirant al crei coninut principal este legat de aspectul sau funcionarea propriului corp; ideea delirant de difuzare a gndirii: idee delirant conform creia propriile gnduri sunt difuzate cu voce tare n afar, astfel c pot fi percepute d<: alii; ideea delirant de inserie de gnduri: idee delirant conform creia unele din gndurile subiectului nu sunt aie sale, ci mai curnd sunt inserate n propria minte. 696 Anexa C Idee prevalent. Idee susinut i nemotivat care este meninut cu o intensitate mai redus dect cea delirant (adic, persoana este n stare s recunoasc posibilitatea c credina ei poate s nu fie adevrat). Credina nu este una care este acceptat n mod normal de ali membri ai culturii sau subculturii persoanei. Idei de referin. Sentimentul c incidente casuale i evenimente externe au o semnificaie particular i insolit care este specifica pentru persoana respectiv. Aceasta trebuie distins de ideea delirant de referin n care exist o credin .care este meninut cu convingere delirant. Identitate sexual. Convingerea intim a unei persoane c este brbat sau femeie. Iluzie. Percepie sau interpretare eronat a unui stimul extern real, cum ar fi auzirea fonetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinaia. Incoeren. Limbaj sau gndire care este n esen incomprehensibil altora, deoarece cuvintele sau expresiile sunt mbinate mpreun fr o conexiune logic sau sens. Aceast

perturbare survine n cadrul propoziiunii n contrast cu deraierea, n care perturbarea este ntre propoziiuni. Aceasta a fost denumit uneori drept salat de cuvinte" pentru a face cunoscut gradul de dezorganizare lingvistic. Construciile nongramaticale uoare sau uza-jele idiomatice caracteristice anumitor fonduri culturale sau regionale, lipsa de educaie sau gradul redus de inteligen, nu trebuie considerate incoeren. n general, termenul nu se aplic atunci cnd este evident c perturbarea de limbaj este datorat unei afazii. Insomnie. Acuza subiectiv de dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori ele calitate mediocr a somnului. Tipurile de insomnie includ: insomnia iniial: dificultate n a adormi; insomnia median: deteptare din somn n mijlocul nopii urmat de o eventual readormire, dar dificil; insomnia terminal: deteptare din somn nainte de ora uzual a persoanei i incapacitatea de a readormi. Lentoare psihomotorie. ncetinire generalizat vizibil a micrilor i vorbirii. Macropsie. Percepie vizuala, n care obiectele sunt mai mari dect sunt n realitate. Mecanism de aprare. Proces psihologic automat care protejaz individul contra anxietii i de contientizare a stresorilor sau pericolelor interne sau externe. Mecanismele de aprare mediaz reacia individului la conflictele emoionale i la stresorii externi. Unele mecanisme de aprare (de ex., proiecia, scindarea i trecerea la aciune) sunt aproape constant dezadaptative. Altele, cum ar fi suprimarea i refuzul, pot fi, fie dezadaptative, fie adapta-tive, n funcie de severitatea, inflexibilitatea i contextul n care apar. Definiiile mecanismelor de aprare specifice i cum trebuie s fie nregistrate ele utiliznd scala de funcionare a aprrii, sunt prezentate la pag..... Medicament agonist. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse endogen, care acioneaz asupra unui receptor i este capabil s produc maximumul de efect care poate fi produs prin stimularea acelui receptor. Un agonist parial este capabil numai de producerea unui efect mai puin dect maximal, cnd este administrat ntr-o concentraie suficient spre a se lega cu toi receptorii disponibili. Medicament agonist/antagonist. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse endogen, care acioneaz asupra unei familii de receptori (cum ar fi receptorii opiacei miu, delta i kappa) de o asemenea manier, c el este un agonist sau agonist parial pentru un tip de receptor i antagonist pentru un altul. Medicament antagonist. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse endogen care ocup un receptor, nu produc nici un fel de efecte fiziologice i mpiedic substanele chimice endogene i exogene s produc un efect asupra acelui receptor.

Glosar de termeni tehnici 697 Micropsie. Percepie vizual, n care obiectele sunt mai mici dect sunt n realitate. Micri stereotipc. Comportament motor repetith, evidmt impulsiv i nonfuncional (de ex., scuturatul sau unduirea minilor, balansarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, automucarca, picarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). Nistagmus. Micri ritmice involuntare ale ochilor, constnd din tremurturi rapide de mic amplitudine ntr-o direcie, i o micare mai ampl, lent, recurent, n direcie opus. Nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator. Parasomnie. Comportament anormal sau evenimente fiziologice survenite n cursul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitate. Personalitate. Pattemuri durabile de percepere, relaionare i gndire despre ambian i despre sine. Trsturile de personalitate sunt aspecte proeminente ale personalitii caic sunt prezentate ntr-o larg gam de contexte sociale i personale importante. Numai cnd

trsturile de personalitate sunt inflexibile i dezadaptative, i cauzeaz, fie deteriorare funcional semnificativ, fie detres subiectiv, constituie o tulburare de personalitate. Prodrom. Semn sau simptom premonitor sau precoce al unei tulburri. Psihomotorie, Agitaie. Vezi agitaia. V Psihotic. Acest termen a primit, istoric, un numr de definiii diferite, dintre care nici una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definiie a psihoticuui este restrns la idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv include i halucinaii notabile pe care individul le contientizeaz ca fiind experiene halucinatorii. Mai larg nc, este definiia care include, de asemenea, i alte simpiome pozitive de schizofrenie (adic, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definiii bazate pe simptome, definiiile utilizate n DSMrlI i CIM-9 erau probabil, de departe, prea inclusive i centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mental era etichetat ca psihotic, dac ducea la o deteriorare care interfera cu capacitatea de a satis-face exigenele normale ale vieii". n cele din urm, termenul a fost definit conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagrant a simului critic. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulburri din DSM-IV subliniaz aspecte diferite ale diverselor definiii zis psihoticuui. Rolul sexului. Atitudini, pattemuri de comportament i atribute ale personalitii definite de cultura n care triete persoana ca fiind roluri sociale stereotipic masculine" sau femenine". Semn. Manifestare.obiectiv a unei condiii patologice. Semnele sunt observate mai curnd de examinator dect relatate de individul afectat. . . Sex. Statusul biologic al unei persoane ca brbat, femeie sau incert. n funcie de circumstane, aceast precizare poate 'fi bazat pe aspectul organelor genitale externe sau pe kariotip. ' Simptom. Manifestare subiectiv a unei condiii patologice. Simptomele sunt raportate mai curnd de individul afectat dect observate de examinator. Simptom de conversie. Pierdere sau alterare a activitii motorii voluntare sau senzoriale sugernd o condiie neurologic sau medicala generala. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu dezvoltarea simptomului, iar simptomul nu este explicat pe deplin de o condiie neurologic sau medical general ori de efectele directe ale unei substane. Simptomul nu este produs intenional sau simulat i nu este sancionat cultural.

ANIiXA D

Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV

Aceast anex rezum modificrile majore din DSM-lll-R care au fost incluse n termenii i categoriile DSM-IV. Aceste tulburri sunt listate n ordinea n care apar n clasificarea DSMIV. Adnotaia include lisfole acelor diagnostice care au fost introduse n DSM-IV i a acelor diagnostice DSM-III-R care au fost eliminate sau incluse n alte categorii DSM-IV. V rugm s consultai Lbul manualului" pentru explicarea conveniilor, seciunilor de text i planului de organizare utilizate n DSM-IV. Sistemul multiaxial. Tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburrile de nvare, tulburrile aptitudinilor motorii i tulburrile de comunicare (care sunt codificate pe axa II n DSM-III-R) sunt codificate, toate, pe axa I n DSM-IV. Pentru DSM-IV, numai tulburrile de personalitate i retardarea mental rmn de codificat pe axa II. Axa III continu s fie utilizat pentru codificarea condiiilor medicale generale. (Anexa G, care listeaz condiiile medicale generale selectate, cu codurile lor CIM-9-CM, a fost introdus n DSM-IV). n DSM-IV, axa IV este utilizat pentru raportarea problemelor psihosociale i de mediu; n contrast, cu DSM-IV, axa IV din DSM-III-R prevedea o scal pentru severitatea stresorilor. Axa V (scala de evaluare global a funcionrii) este n esen aceeai ca n DSM-III-R, exceptnd faptul c scala se

extinde peste 100 de puncte pentru a include i cel mai nalt nivel de funcionare. Scale opionale (pentru funcionarea profesional i social, separat de simptomatologie, pentru funcionarea relaional i pentru mecanismele de aprare) sunt incluse n anexa B, la pag. .

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie snu adolescen
Retardarea mental. Au fost ,modificale criteriile pentru a fi mai compatibile cu definiia Asociaiei Americane de Retard Mental. Tulburrile de nvare. Numele de tulburri ale aptitudinilor colare din DSM-III-R a fost schimbat pentru a reflecta uzajul clinic comun. Criteriul de excludere (criteriul C) a fost modificat pentru a permite diagnosticul de tulburare de nvare n prezena unui deficit senzorial att timp ct dificultile de nvare sunt n exces fa de cele asociate de regul cu deficitul senzorial. n afar de aceasta, criteriul de excludere DSM-III-R a fost modificat pentru a permite diagnosticul unei tulburri c!c nvare n prezena unei condiii medicale generale (neurologice). Contrar DSM-III-R, n DSM-IV, tulburrile de nvare sunt codificate pe axai.
V

700 Anexa D Tulburrile de comunicare. Aceasta seciune aduce mpreun sub acelai titlu, tulburrile de vorbire i de limbaj, care n DSM-UI-R erau menionate n dou seciuni sepa-rate-tulburrile de dezvoltare specifice i tulburrile de limbaj neclasificate n alt parte. Tulburarea de limbaj expresiv. Acest diagnostic nu mai este exclus n prezena unui deficit motor de vorbire, a unui deficit senzorial sau a deprivarii ambientale, att timp ct dificultile de limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme. Contrar DSM-IIIR, n DSM-IV, tulburarea de limbaj expresiv este codificat pe axa I. Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv. Acest diagnostic nlocuiete tulburarea de dezvoltare a limbajului receptiv, recunoscnd faptul c problemele de limbaj receptiv nu survin izolat, fr a fi acompaniate de probleme de limbaj expresiv. Acest diagnostic nu mai este de exclus n prezena unui deficit de vorbire motor, a unui deficit senzorial sau a deprivarii ambientale, att timp ct dificultile de limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme. Contrar DSM-III-R, n DSM-IV, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv este codificat pe axa I. Tulburarea fonologic. Numele de tulburare de dezvoltare a articulrii din DSM-III-R a fost schimbat pentru a fi conform cu terminologia actual. Acest diagnostic nu mai este exclus n prezena unui deficit de vorbire motor, a unui deficit senzorial sau a deprivarii ambientale, att timp ct dificultile de limbaj sunt n exces fa de cele asociate de regul cu aceste probleme. Contrar DSM-III-R, n DSM-IV, tulburarea fonologic este codificat pe axai. Balbismul. Setul de criterii DSM-III-R consta dintr-o definiie de o fraz.' A fost adugat un set de criterii extins, i mai specific. Tulburrile de dezvoltare peryasiv. Contrar DSM-III-R, n DSM-IV, tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt codificate pe axa I. Tulburarea autist. Elementele definitorii din DSM-III-R (interaciunea social i comunicarea deteriorat, i patternurile de comportament stereotip) sunt reinute n DSM-IV, dar itemii individuali'i algoritmul diagnostic general au fost modificai spre 1) a ameliora utilitatea clinic, prin reducerea numrului de itemii de la 16 la 12 i prin creterea claritii itemilor lor individuali; 2) a crete compatibilitatea cii criteriile de diagnostic pentru cercetare ale CIM-10 i 3) a ngusta definiia speei, nct aceasta s se conformeze mai strns judecii clinice, DSM-III i CIM-10. n afar de aceasta, exigena etatea la debut" (nainte de 3 ani n DSM-IV), care a fost eliminat din DSM-III-R, a fost reinstituit.pentru conformitate cu uzajul clinic i creterea omogenitii acestei categorii.

Tulburarea Rett, tulburarea dezuilegrativ a copilriei i tulburarea Aspergcr. Aceste trei tulburri au fost incluse pentru a ameliora diagnosticul diferenial i a furniza o mai mare specificitate descrierii acelor indivizi care ar fi fost diagnosticai, fie cu tulburare autist, l~\c cu tulburare de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie n DSM-III-R. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Aceasta integreaz ntr-o singur categorie general ceea ce n DSM-III-R erau dou categorii: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i tulburarea de deficit de atenie nedifereniat (fr hiperactivitate). Evaluarea critic a' literaturii, reanalizarea datelor i rezultatelor testrilor n teren sugereaz c tulburarea este cel mai bine vzut ca tulburare unitar cu patternuri de simptome predominante diferite. DSMIV prevede un set de criterii cu trei subtipuri (tip combinat, tip predominant inatent, tip predominant impulsiv-hiperactiv) care permit clinicianului s noteze predominana, fie a simptomelor de deficit de atenie, fie a simptomelor de impulsivitate-hiperactivitate. Criteriul A organizeaz itemii n trei grupe: inatenie, hiperactivitate i impulsivitate. Criteriul C, care cere prezena^simptomelor n dou sau mai multe situaii (de ex., la coal, la serviciu i acas), a fost adugat pentru a reduce diagnosticele fals pozitive. Lista adnotat a modificrilor din DSM-1V; 701 -'- Tulburarea de conduit. Lista itemildr DM-III-R a. fost'modificat i extinsa (prin adugarea a doi itemi'lipsa de acas, noaptea" i intimidarea altora"); Aceast modificare, se bazeaz pe rezultatele testrilor. n teren i prevede o definiie* care; include comporta-:-; menteie caracteristice femeilor cu tulburare de conduit..In afara de aceasta,]ternii sunt organizai n grupe legate tematic^(agresarea oamenilor i animalelor, distrugerea proprietii, fraud sau furt, violri grave ale regulilor) pentru a facilita utilizarea lor. n DSM-iy, au fost prevzute subtipuri noi pe baza etii la debut, pentru.a ilustra ca etatea mai precoce la debut are un prognostic mai ru i foarte probabil este asociat cu comportament agresiv i cu tulburare de personalitate antisocial la adult. . ... .;.;, " p. ly,',..... .... Tulburarea opoziionismul provocator. Pe baza rezultatelor testrilor n teren, din criteriul A a fost eliminat un item (uzeaz de un limbaj obscen"). n afar de aceasta, fost adugat criteriul deteriorrii, pentru a ajuta la demarcarea limitei cu normalitatea. Tulburrile de'alimentare'F de comportament alimentar ale' perioadei de sugar sau ale micii copilrii. Numele acestei categorii'a fost schimbat pentru a reflecta plasarea anorexiei nervoase i bulimiei nervoase n seciunea separat a tulburrilor de comportament alimentar. : .- Pica. Criteriul DSM-III-R care exclude aceast tulburare n prezena schizofreniei sau a unei tulburri de dezvoltare pervasiv fost schimbat pentru a permite diagnosticul i n prezena altei tulburri mentale, dac comportamentul este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat: , ,.... Iluminaia. Criteriul cernd pierderea n greutate sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat fost omis, deoarece deteriorarea semnificativ clinic poate fi prezent i n absena acestor elemente, i totodat pentru a clarifica delimitarea fa de tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii.Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. Aceast nou categorie a fost adugat pentru a oferi acoperire diagnostic pentru sugarii i copii care nu reuesc s mnnce corespunztor i care au concomitent probleme n a lua n greutate sau n a i-o menine. '-'' -<'"' -:-l : rrr:/;i"-rc .vsA.fc.vi.:- i-...- **.:.) /-jii.< . &*-'> 'Ticurile. Limita'superioar a etii la'debut "a fost redus de la 21 la 18 ani pentru compatibilitate; cu criteriile de diagnostic pentru'cercetare ale CIM-IO/A'fost, de'asemenea, adugat" uri' criteriu care specific faptul c ticurile*cauzeaz deferiorare's^udetxes semnificativ clinic?.,''" ["'. ".-.. ..*'.. : ""..'""'"'"'''.'. * *:".' "'.'*" * '""' '""" ;" "'::.t 1 '"'j' . ',,

:;{ Encoprezisul. Exigena duratei a.fost redus de. la. 6 la 3 luni; pentru,a, reflecta uzajul clinic i a permite descoperirea mai precoce a. cazurilor.;.Tulburarea este codificat acum pe baza prezenei sau absenei constipaiei cu incontinen prin preaplin/-? .^g i&txi iss&s.? :> r?:. Enurezisul (nedatpra unei condiii medicale generale). Frecvena specificat i limita de durat au fost crescute (de la de dou.ori pe lun, la de dou, ori pe sprnn, timp de 3 luni. consecutive, n efortul de, a. reduce falsele,diagnostice pozitive;. n, efortul de, a evita diagnosticele fals pozitive, criteriul B notific, de'asemenea, c diagnosticul poate fi pus sub aceste limite, dac.existaji>.deteriorare sau dere semnificativ clinic;i-,U '>& _S\.^\\^-i.': Anxietatea de separare. Doi itemi DSM-III-R (8 i 9) au fost combinai spre a reduce redundana. Exigena duratei a fost crescut la 4 sptmni, pentru compatibilitate cu criteriile de. diagnostic pentru cercetare ale CIM-10. . -V>< - Mutismul selectiv. Au fost adugate mai multe prevederi pentru a reduce identificarea fals pozitiv: un criteriu de durat de o lun^ excluderea copiilor care sunt tcui numai n prima lun de coal, un criteriu cernd o deteriorare semnificativ clinic i un criteriu cernd ca lipsa vorbirii s nu fie explicat mai bine de d tulburare de comunicare sau de lipsa de cunoatere a limbii vorbite, cerute ntr-o situaie social. n plus, a fost schimbat numele de mutism electiv din DSM-III-R, care era mai puin descriptiv, i implica motivaia. " 702 Anexa D. :r: . , Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii. Au fost adugate subtipuri care desemneaz tipul inhibat versus tipul dezinhibat pentru a permite compatibilitatea cu GIM-10 (care divide aceast condiie n dou tulburri separate).- _ "' Tulburarea de micare stereotip:; Numele de tulburare babitudine/stereotipie din DSM-IltR'a fost"schimbat pentru'compatibilitate cu CIM 10. Contrar DSM-III-R, DSM-IV specific faptul'c diagnosticele; att de retardare mental, ct i de tulburare de micare stereotip, sunt puse numai dac comportamentul, stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului. In plus, cu comportament autovulnerant" este disponibil ca specificant. ' * =-'--"'---'

, Deliriumul, dementa, tulburrile mnestice si alte tulburri cognitive

n DSM-1II-R, aceste tulburri sunt incluse n seciunea tulburrilor mentale organice. Termenul de tulburri mentale organice" a fost eliminat din DSM-IV, deoarece el implic faptul c alte tulburri din manual nu au o component organic". Deliriumul. Pentru a ajuta diagnosticul diferenial, aceast seciune include deliriumul datorat unei condiii medicale generale i deliriumul indus de o substan, care erau menionate separat n DSM-III-R, i adaug o nou categorie deliriumul datorat unor etiologii multiple. Mai multe criterii DSM-III-R (nivelul de contiin redus, perturbarea somnului, modificrile psihomotorii) au fost eliminate, deoarece ele au adesea alte cauze sau sunt dificil de evaluat, n special la o populaie medical/chirurgical general..Mai mult dect att, dezorganizarea gndirii nu mai este un criteriu pretins, deoarece aceasta nu poate fi evaluat la indivizii care' sunt mui. * ''.," . ., Demena. Ca i n DSM-III-R, aceast subseciune include demena de tip Aizheimer i demena vascular (care era numit demen multiinfarct n DSM-III-R), dar include, de asemenea, o list specific de diverse demene datorate unor condiii medicale generale i unor condiii'neurologice', demena persistent indiis'de o's'ubstan i demena datorat unoretiologii multiple. Aceast organizare este prevzut pentru 'ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial. Definiia demenei a fost modificat" i simplificat pentru'clarifica faptul c demena se caracterizeaz prin deficite cognitive multiple care trebuie sa includ deteriorarea'memoriei;. Modificarea-de personalitate,' care era^'un. element-" diagnostic n DSM-III-Rj fost'mutat n seciunea 'elemente i tulburri

asociate"- a textului DSM-IV din cauza lipsei sale relative'de specificitate pentru demen;'''" '" ;>'' '< -'-'fi \ .'.v;\;; ;::::: : " Tulburrile" mnestice: Aceasta seciune include'tulburarea amriestic'datorat unei condiii medicale'generale i tulburarea mnestic persistent indus de o substan care erau'mehionate'separat n DSM-II-R; Aceast organizare este prevzuta s ajute Ia efectuarea diagnosticului diferenial. Definiia tulburrii mnestice a fost simplificat, iar descrierea elementului sau esenial (dezvoltarea deteriorrii memoriei) a fost accentuat.- ' '-

Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale ; neclasificate n alt parte ,

: Tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale. Aceast categorie este inclusa, deoarece ea este o .explicaie frecvent pentru simptomele catatonice i este important n diagnosticul lor diferenial. .: Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV- 703 '. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale. Pentru aceast tulburare, numit tulburare de personalitate organic n DSM-III-R; au fost adugate'subtipuri incluznd modificarea de personalitate labil, dezinhibat, agresiv; apatic i para-noid."
* -' ->-" ' ' ' "
3

' ~' .-'

'''' -*

Tulburrile n legtur cu o substan

n DSM-III-R, aceste tulburri erau situate n dou seciuni diferite: tulburrile uzului unei substane psihoactive (adic, dependena i abuzul) i tulburrile mentale organice induse de o substan psihoactiv. Pentru comoditatea uzului, tulburrile uzului unei substane i tulburrile induse de o substan sunt coninute acum ntr-o singur seciune, Tulburrile n legtur cu o substana". Dependena de o substan. Cei nou itemi inclui n DSM-III-R au fost redui la apte; doi itemi care abordeaz abstinena n DSM-III-R au fost combinai, iar criteriul 4 din DSM-III-R (adic, incapacitatea de a ndeplini obligaiile rolului major) a fost mutat n setul de criterii pentru abuz, spre a accentua distincia dintre dependen i abuz. A fost prevzut o subtipare pentru dependena fiziologic spre a permite clinicianului s noteze prezena toleranei sau abstinenei. Criteriul duratei a fost eliminat pentru dou motive: I) este un dat superfluu ca itemii individuali s necesite o durat semnificativ clinic pentru a fi considerai ca prezeni i 2) n DSM-IV, a fost adugat un criteriu de grupare care specific faptul c cel puin trei itemi trebuie s fie prezeni n timpul aceleiai perioade de 12 luni. Specifi-canii de evoluie au fost extini i fcui mai specifici spre a lua n consideraie diferenele dintre remisiunea susinut i precoce, remisiunea parial i complet, i faptul dac remisi-unea survine n timp ce individulse afl sub terapie agonist ori ntr-un mediu controlat. Abuzul de o substan. n DSM-III-R, abuzul de o substan era o categorie rezidual, fr un cadru conceptual clar. n DSM-IV, abuzul de o substan este conceptualizat ca un pattern dezadaptativ de uz de o substan ducnd la consecine adverse, care survin n absena dependenei de o substan. Lista de itemi a fost extins de la doi la patru itemi prin adugarea -^incapacitii de a ndeplini obligaiile rolului major" i'probleme legale recurente n legtur cu o substan".., ' ... l .:,' ...-,. .'... '; Intoxicaia cu o substan. Definiia general a intoxicaiei nu a fost schimbat, dar unele din seturile de criterii ale intoxicaiei cu o substan specific au fost amendate. Seturile de criterii pentru jntoxicaia cu amfetamina i intoxicaia cu cocain sunt acum echivalente. Intoxicaia alcoolic idiosincratic. Aceasta a fost omis ca o categorie separat din cauza lipsei de probe care s demonstreze c aceata este distinct de intoxicaia alcoolic. Abstinena de o substan. Definiia general a abstinenei nu a fost schimbat, dar unele dintre seturile de criterii ale abstinenei de o substan specific au fost'amendate: Seturile de

criterii pentru abstinena de alcool i abstinena de sedative, hipnotice sau anxio-litice sunt acum echivalente. - : :;..:...:.=_,--.,..i..-; : .. Tabelul tulburrilor induse de o substan. DSM-III-R conine un tabel indicnd asocierea dintre anumite clase de substane i prezentrile sindromologice induse de anumite substane. Pe baza probelor care demonstreaz existena i relevana clinic a unor combinaii suplimentare, acest tabel a fost extins n DSM-IV. Noile categorii includ 1) pentru alcool tulburrile afective, anxioase, de somn i disfuncia sexuala; 2) pentru amfetamina tulburrile afective, anxioase, de somn i disfuncia sexual; 3) pentru cafeina tulburrile anxioase i de somn; 4) pentru cannabis deliriumul i tulburarea anxioas; 5) pentru cocain tulburrile afective, anxioase, de somn i disfuncia sexual; 6) pentru halucinogene deliriumul i tulburarea anxioas; 7) pentru inhalante - deliriumul, demena persis704. Anexa D; ., L..II,V..->,V :, .... tent i tulburrile psihotice, afective i anxioase; 8) pentru, opiacee deliriumul i tulburrile psihotice; afective, de somn i disfuricia sexual; 9) pentru phencyclidin tulburarea anxioas;. 10) pentru sedative, hipnotice sau anxiolitice .demena persistent, tulburrile psihotice, afective, anxioase, de somn i disfuncia sexual. De asemenea, sunt prevzui specificani spre a indica dac simptomele i au debutul n timpul intoxicaiei sau abstinenei.

Schizofrenia i ate tulburri psihotice

, Aceast seciune aduce mpreun coninuturile a trei seciuni din DSM-III-R: schizofrenia, tulburarea delirant i.tulburarea psihotica neclasificat n alt parte; . [, \ : Schizofrenia. DSM-1V crete durata cerut pentru simptomele fazei active de la o sptmn, n DSM-III-R, la o lun, pentru a reduce diagnosticele fals pozitive i a crete compatibilitatea cu criteriile de diagnostic pentru cercetare din CIM-10. A fost simplificat prezentarea simptomelor de la criteriul A. In criteriul A au fost incluse simptome negative suplimentare (alogia i avoliia). Definiia fazelor prodromal i rezidual a fost simplificat prin eliminarea listei de simptome specifice. Specificani de evoluie noi au fost adaptai din OM-10. Tulburarea schizoafectiv. Setul de criterii a fost modificat spre a se' centra pe un episod nentrerupt _de maladie, mai curnd dect pe paternul pe via al simptomelor. Tulburarea psihotica scurt. Constructul DSM-III-R, de psihoz reactiv scurt a fost lrgit, prin eliminarea exigenei unui stresor sever (ns acesta poate fi indicat prin subtipul cu stresor notabil). Categoria rezultat acum include toate perturbrile psihotice durnd mai puin de o lun, care nu sunt atribuibile unei tulburri afective i nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale uzului unei substanei ori unei condiii medicale generale. In afar de aceasta, durata minim a simptomelor psihotice a fost crescut de la cteva ore la o zi. Tulburarea psihotica datorat unei condiii medicale generale. Termenii DSM-III-R de tulburare delirant organic i de halucinoz organic erau aplicai condiiilor induse de o substan i celor datorate unei condiii medicale generale. DSM-IV creaz doua tulburri pe baz de etioogie (tulburarea psihotica datorat unei condiii medicale generale i tulburarea psihotica indusa de o substan [vezi mai jos]),'dar combin tulburarea delirant i halucinoz ntr-o singur tulburare psihotica. Distincia dintre tablourile clinice predominant delirante versus cele caracterizate predominant prin halucinaii este prevzut n subtipare. Tulburarea psihotica datorat unei condiii medicale generale este inclus n seciunea Schizofrenia i alte tulburri psihotice" pentru a facilita diagnosticul diferenial. \r, ,-.; ;;.: . Tulburarea psihotica indus de o substan. Tennenii DSM-III-R de tulburare delirant organic i de halucinoz organic erau aplicai condiiilor induse de o' substan i celor datorate unei condiii medicale generale. DSM-IV creaz dou tulburri pe baza etiolo-giei (tulburare psihotica datorat unei condiii medicale generale [vezi mai.sus] i tulburarea

psihotica indus de o substan), dar combin tulburarea delirant i. halucinoz ntr-o singur tulburare psihotica. Distincia dintre tablourile clinice predominant delirante versus cele care sunt caracterizate predominant prin halucinaii este prevzut n subtipare. Tulburarea psihotica indus de o substana este inclus ri seciunea'Schizofrenia i alte tulburri ; psihotice" pentru a facilita diagnosticul diferenial. '"' - - ''""" ""'-''--

Tulburrile afective

Episodul depresiv major. DSM-IV adaug un criteriu C pentru a asigura semnificaia clinic a prezentrii simptomatologice. n plus, DSM-IV include un criteriu E, care clarific Lista adnotat a modificrilor din DM-IV ;705 . delimitarea.de doliu .^- adic, un episod.depresiv major poate, fi diagnosticat;..dac.simp-. tomele persista mai mult de 2 luni dup pierderea unei fiine iubite.;; ;.;.r-:;.:-; st, ;;;,<:..: ,*t^. Episodul maniacal. Durata deo sptmn din DSM-III (care fost surprins n DSM-III-R) ajbs reinstituit n DM-IV. Contrar DSM-III, episoadele maniacale care sunt clar precipitate de tratamentul cu antidepresiye sunt diagnosticate ca episoade maniacale induse de o substan i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. Episodul mixt. n pSM-III-R, episoadele mixte nu aveau un set, separat de criterii i erau definite ca un subtip de tulburare bipolar. n DSM-IV, este prevzut un set separat de criterii caxe specific faptul c sunt-satisfcute aproape nfiecare zi, timp de o sptmn, criteriile simptomatplogice, att pentru episodul maniacal, ct i pentru' episodul depresiv major. ..... Episodul hipomaniacal. n DSM-III-R, episoadele hipomaniacale nu aveau un set separat de criterii-i erau definite, n schimb, cu aceleai criterii (cu excepia severitii) ca i episodul maniacal. n DSM-IV, este prevzut un set de criterii care specific o durat de cel puin 4 zile de modificare a dispoziiei (distinct de dispoziia nondepresiv habitual) i o modificare clar n activitate, care este observabil de alii. Contrar maniei, este definit ca nefiind suficient de sever pentru a cauza deteriorare semnificativ sau a necesita spitalizare. Tulburarea distimic. Subtiparea DSM-III-R n primar versus secundar a fost abandonat din cauza dificultii n aplicare i a lipsei de probe care s-o susin. DSM-IV adaug un criteriu pentru a asigura semnificaia clinic a prezentrii caracteristice. Tulburrile bipolare. Organizarea i terminologia pentru tulburrile bipolare a fost modificat n DSM-IV. Tulburrile bipolare au fost divizate n tulburri bipolare I i tulburri bipolare II. Tulburrile bipolare I au fost divizate n episod maniacal unic i cel mai recent episod hipomaniacal, maniacal, mixt, depresiv i nespecificat. Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic." Aceast tulburare este nou pentru DSM-IV i a fost adugat pentru a crete specificitatea i pentru compatibilitate cu exigenele codificrii CIM-10. Pentru a defini recderea, a fost stabilit o durat de 2 luni fr simptome maniacale., ... .... ,...*..... ' Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal. Aceast tulburare este nou pentru DSM-IV i a fost adugat pentru a crete specificitatea i acoperirea. Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt n DSM-III-R, tipul mixt includea prezentrile de simptome maniacale i depresive care erau intermixate sau alternau rapid la fiecare cteva zile, cu exigena ca simptomele depresive s dureze cel puin o zi ntreag. Aceast tulburare a fost modificat n DSM-IV spre a necesita cel puin o sptmn, att de simptome maniacale, ct i de simptome depresive majore, att unele, ct i celelalte survenind aproape n fiecare zi., .-.,.,., ,;.....,.:.__.,.. . - ,.. -3 Tulburarea' bipolar I, cel mai recent episod nespecificat. Aceast tulburare este nou pentru DSM-IV i permite clinicianului s noteze debutul unui nou episod afectiv, nainte de a fi satisfcute complet criteriile de durat...... ,.-, ,.-.;_*.,.;. . .-..,-. .;,:,.. ,3. .

' ; Tulburarea bipolar II. Aceast tulburare a fost introdus ca o categorie separat n DSMIV, pentru a acoperi ceea ce n DSM-III-R era un exemplu de tulburare bipolar fr alt specificaie. Tulburarea bipolar II descrie prezentri n care exist cel puin un episod depresiv major i cel puin un episod hipomaniacal, dar, contrar tulburrii bipolare I, nici un istoric de episoade maniacale. Tulburarea bipolara II a fost adugat ca rspuns la probele din evaluarea critic a literaturii i reanalizarea datelor care sugereaz utilitatea sa i pentru a crete acoperirea diagnostic. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile pentru aceast tulburare, care era numit tulburare afectiv organic n DSM-III-R, sunt incluse n seciunea Tulburrile afective" pentru a facilita diagnosticul diferenial. 706 Anexa D Yy Tulburarea afectiv indus de o substan. Textul i criteriile pentru aceast tulburare, care era numit tulburare afectiv organic:ri'DSM-M-R", sunt incluse n seciunea Tulburrile afective" pentru a facilita.diagnosticul diferenial.'- T.tzi;,hmb>,"\ j.kr.& ?'; Cu elemente catatonice. Acesta este un specificht ribu introdus n DSM-IV pentru a reflecta fptui c multe'prezentri catatonice sunt asociate cu tulburrile afectivei'-'' ** Cu elemente melancolice. Setul de criterii DSM-IV pentru acest specifcant se deprteaz de cel al DSM-III-R, fiind n esen acelai cu cel al DSM-IIT, cu excepia faptului ca cere, fie pierderea plcerii, fie lipsa de reactivitate Ia stimuli plcui (mai curnd dect ambele). Aceasta refle'ct'eviden din evaluarea critic literaturii'a faptului c definiia DSM-III a fost prea ngust, dar n alte privine er superioar definiiei diri DSM-III-RV "'''- *: Cu elemente atipice. Acesta este un specifcant noii, introdus n DSM-IV pentru a reflecta faptul c aceast prezentare (de ex., reactivitatea dispoziiei, simptomele vegetative reversibile, sensibilitatea la rejecie) pot avea implicaii pentru alegerea tratamentului. Cu debut postpartum. Acesta este un specifcant nou, introdus n DSM-IV pentru a reflecta faptul c aceast prezentare poate avea implicaii pentru prognostic i alegerea tratamentului. ' -. .- . -":- Specificanii evoluiei longitudinale. Specificanii evoluiei descriu patternul pe via al tulburrii depresive majore i al tulburrilor bipolare I i II, i au fost introdui n DSM-IV pentru a permite clinicianului s specifice gradul de recuperare interepisodic. Au fost prevzute diagrame pentru a ilustra diversele patternuri de evoluie. Cu pattern sezonier. Acestui specifcant i-au fost aduse mai multe modificri, aa nct criteriile se conformeaz mai strict uzajului clinic i de cercetare. Aceste modificri includ restrngerea aplicrii patternului sezonier numai la episoadele depresive majore, eliminarea ferestrei de 60 de zile pentru apariia simptomelor de la criteriul A i includerea unei exigene mai specifice referitoare la relaia dintre episoadele sezoniere i nonsezoniere. Cu ciclare rapid. Acesta este un specifcant nou introdus n DSM-IV pentru a reflecta faptul ca aceast prezentare poate avea implicaii pentru prognostic i alegerea tratamentului. :.' Tulburrile anxioase ...; Atacul de panic. Setul de criterii pentru atacul de panic a fost prevzut separat la nceputul seciunii Tulburrile anxioase" pentru a explica faptul c'atacurile de panic pot surveni ca parte a"prezentrii unei varieti de tulburri anxioase. Iternii DSM-III-R i pragul pentru atacul de panic erau susinute de reanalizarea datelor i de rezultatele testrilor n teren i au rmas aceleai pentru DSM-IV, dar ordinea itemilor a fost schimbata pentru a reflecta frecvena lor.:ilrrj :;:: Y-nv .v:roY:./ vhXri3;*iri,-*-:^"f".'V'" '":" ~'-rr '-'c" .' .. Panica fr agorafobie. Ca rspuns la evaluarea critic literaturii, reanalizarea datelor i la rezultatele testrilor n teren, pragul pentru panica fr agorafobie a fost revizuit. Definiia DSM-IV cere atacuri de panic inexpectate recurente acompaniate de o.lun sau mai mult de preocupare persistent n legtur cu a avea atacuri suplimentare sau n legtur cu

implicaiile atacurilor, sau o modificare semnificativ n comportament. Aceasta este n contradicie cu DSM-III-R;, care cerea, fie patru atacuri n 4 sptmni, ori un atac urmat de o lun de fric persistent dea nu avea un alt atac' -'-'." ..--... Panica cu agorafobie. Pragul pentru atacurile de panic din panica cu agorafobie a fost revizuit n acelai mod ca i pragul pentru panica fr agorafobie. n plus, definiia agorafobiei a fost m,odificat pentru a sublinia c fricile agorafobice implic de regula o grupare de situaii caracteristice. Criteriile specifice pentru atacurile de panic uoare, moderate i'seLista adnotat a modificrilor din DSM-IV 707 vere care erau prevzute n DSM-III-R au fost suprimate. (n loc, pot fi utilizai specifcanii severitii generale prevzui n Ulitizarea manualului" (vezi pag. 2). Agorafobia fr istoric de panic. DSM-I1I-R nu prevede nici o notificare referitoare la faptul; dac evitarea asociat cu o condiie medical general justific acest diagnostic. Criteriul D din DSM-IV indic faptul c diagnosticul poate include evitarea asociat cu o condiie medical general, dac frica este clar n exces fa de cea asociat de regul cu aceast condiie. ;,- - ,\).:;;v; i3f:;,*k :,;.': :,_ >A .:; u*. ..;. :: :,'s r.-j t''. , , ..- 'i"J S\:.-'' Fobia specific.- Pentru compatibilitate' ci C1M-10,-' numele acestei1 categorii a fost schimbat din cel de fobie simpl n celde fobie specific. Pragul pentru fric'din criteriul A a fost ridicat priii exigena ca aceasta s fie marcant i excesiv sau nejustificat (precum i persistent). Pe baza evalurii critice a literaturii i reanalizrii datelor, sunt prevzute subtipuri care descriu focarul fobiei. : .;' '..' '' " - -': Fobia sociala. Aceast tulburare subsumeaz acum tulburarea evitanta a copilriei din DSMIII-R, iar criteriile au fost modificate pentru tablourile clinice aie copilriei. Tulburarea obsesivo-compulsiv. A fost clarificat distincia dintre obsesii i compulsii. Obsesiile cauzeaz anxietate sau detres notabil, pe cnd compulsiile (inclusiv actele mentale) prevind sau reduc anxietatea sau detresa. Spre a aprecia faptul c simul critic, referitor Ia aceea c obsesiile i compulsiile sunt nejustificate, survine pe un continuu, este prevzut 'un specificant care s permit clinicianului s noteze dac condiia este de tipul cu contiina maladiei redus". Stresul posttraumatic. Pe baza evalurii critice a literaturii, a reanalizrii datelor i a rezultatelor testrilor n teren, expresia care descrie stresorul n criteriul A al DSM-III-R n afara limitei experienei umane normale" a fost suprimat," pentru c nu era reliabil i exact (prevalenta unor astfel de stresori nu este redus n populaia generala). Criteriul DSM-IV A2 cere; n schimb," ca rspunsurile persoanei la stresor s implice frica intens, siderarea sau oroarea. Reactivitatea fiziologic la expunerea la stimuli a fost mutat din criteriul D (excitaie crescut) n criteriul B (reexperientarea traumei). A fost inclus un criteriu care cere ca simptomele s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, au fost prevzui specificani pentru evoluia acut sau cronic. Stresul acut. Aceast categorie este nou n DSM-IV i a fost adugat pentru a descrie reaciile acute la stresori extremi (adic, survenind n decurs de 4 sptmni de la stresor i durnd de la 2 zile Ia 2 sptmni). Aceasta a fost adugat'pentru compatibilitate" cu CIM-10 i pentru a asigura reperarea precoce a cazurilor, deoarece stresul acut poate predicta dezvoltarea.mai trziu a stresului pottraumatic.^-,.-,-;-.,,- .,: ,j; ..:. t;-,:.--: \; c4iaa ;. &afc/v >f% Anxietatea generalizat/Aceast "tulburare subsumeaz acum anxietatea excesiv a copilriei DSM-III-R. Criteriul A cere c persoana's considere'dificil de controlat "anxietatea i aprehensiunea, contrar DSM-III-R care includea preocupri puin realiste'/A'fost adugat exigena ca persoana s considere dificil de controlat aprehensiunear Pe baza" reanalizrii datelor, criteriul C are acum un set de ase itemi, care este, mai simplu, mai reliabil imai coerent dect setul de 18 itemi din DSM-III-R. - -'"',: :<K U'SJ. ... ..:'.-

Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile pentru aceast tulburare, care n DM-III-R era numit tulburare anxioas organic, sunt incluse n seciunea Tulburrile anxioase*, pentru a facilita diagnosticul diferenial. Tulburarea anxioas indus de o substan. Textul i criteriile pentru aceast tulburare, care era numit tulburare anxioas organic n DSM-III-R, sunt incluse, n seciunea Tulburrile anxioase", pentru a facilita diagnosticul diferenial. .... ,'-.- 708 Anexa D ''-" ;'''"'_ ;"- '';': Tulburrile somatoforme ; -". Tulburarea de somatizare. Pe. bazTevalurif critice a literaturii, reanalizrii datelor i a rezultatelor testrilor n teren, lista de 35 itemi a DSM-III-R a fost condensat, simplificat i divizat n patru grupe de'simptome (algice, gastrointestinale, sexuale, pseudoneurologice). " Tulburarea de conversiei Contrar definiiei prea largi din DSM-III-R, problema prezentat trebuie s fie un simptom sau un deficit care afecteaz funcionarea motorie voluntar, sau funcionarea senzorial. Alte probleme care reflect o modificare n funcionare (de ex., pseudpciezisul) sunt menionate la tulburarea somatoform fr alt specificaie. A fost. prevzut, o schem de subtipare (motorie, senzorial, convulsiv, mixta) pentru creterea specificitii i pentru compatibilitatea cu CIM-IO..., /...,. ; :. '.-. Tulburarea algic. Numele de durere somatoform din DSM-III-R a fost schimbat. . Definiia a fost lrgit pentru a include dou tipuri de durere: durerea asociat cu factorii psihologici i durerea asociat, att cu factori psihologici,'ct i cu o condiie medical general. In plus, sunt prevzui specificani pentru evoluia acut sau cronic. Hipocondria. Este prevzut un specificant pentru a permite clinicianului s noteze dac condiia este de tipul cu contiina maladiei redus". Tulburarea dismorfic corporal. Criteriul de excludere al DSM-III-R, cum c credina.nu este de intensitate delirant, a fost suprimat, astfel c acest diagnostic poate fi pus acum concomitent cu diagnosticul de tulburare delirant.

Tulburrile factice
,* ... . DSM-IV prevede un set de criterii pentru tulburarea factice n locul celor dou anterioare, cu tipuri separate pe baza predominrii semnelor sau simptomelor prezentate (psihologic, somatic, combinat). .. "... ......

.....

Tulburrile disociative

:, .

'-' Amnezia.disociativ. Numele de amnezie psihogen din DISM-III-R a fost schimbat pentru a fi mai descriptiv i mai compatibil cu CIM-10. r .--..: ;-./.:.'::. ,...,... . Fuga disociativ. Numele de fug psihogen din DSM-III-R fost schimbat pentru a fi mai descriptiv i mai compatibil cu CIM-10. Exigena asumrii unei, noi identiti a fost suprimat,^ deoarece confuzia n legtur cu identitatea personal a fost considerat a fi simptomul predominant.... .... .%. .,...- ...... ..'.;;.-<:;.),/. <. ,.. .,-,-. ~^~. ~r, ....... ;"Tulburarea de identitate disociativ. Numele de.tulburare de personalitate multipl din DSM-III-R a fost schimbat pentru a fi mai descriptiv. A fost reinstituit exigena DSM-III c trebuie s existe o incapacitate de a evoca informaii personale importante. . - -

Tulburrile sexuale i de identitate sexual

Disfunciile sexuale. Fiecare din tulburrile menionate n aceast seciune include acum un criteriu de semnificaie clinic (adic, precum c disfuncia" cauzeaz detres sau dificulti interpersonale notabile). Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV . 709 . ,;. Tulburarea de excitaie sexual a femeii; DSM-IV revine la. definiia DSM-III, prin suprimarea., itemului A2. din. DSM-III-R, care stipuleaz c. diagnosticul poate fi pus chiar dac au existat acuze subiective fr vreo dificultate n excitaia fiziologic..,.,.*, .

...: Tulburarea de erecie a brbatului. DSM-1V revine la definiia DSM-III, prin suprimarea itemului A2 din DSM-III-R, care permiteaca'diagnosticul s fie pus; chiar dac existau" numai acuze "subiective fr vreo'dificultate n excitaia fiziologic. Tulburarea de orgasm a femeii: Numele de orgasm femenin inhibat din DSM-III-R. a fost schimbat. Criteriul fost simplificat i revizuit spre a fi mafmult n acord cu uzajul clinic; "-' --;: -' "<--' '-. K-IW"^ '' &*'-'^ ---$" "... &...%;*'v-, - .-.; v.\ i Tulburarea ae orgasm brbatului. Numele, de orgasm masculin inhibat din DSM-III-R a fost schimbat.'""' "'" ' ''"" '" ' * ""''-: :' s" '' '"'-' Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Aceast tulburare era inclus n seciunea Sistemul genitourinar" a CIM-9-CM, dar nu a fost inclus i n clasificarea DSMIII-R. Este inclus n DSM-IV pentru a facilita diagnosticul diferenial. Disfuncia sexual indus de o substan. Aceast tulburare nu era inclus n DSM-III-R, dar este inclus n DSM-IV pentru a crete acoperirea i a facilita diagnosticul diferenial. Fetiismul transvestic. A fost adugat un specificant pentru acei indivizi cu fetiism transvestic care au, de asemenea, disconfort n legtur cu rolul sexului, care nu satisface criteriile pentru tulburarea de identitate sexual. Tulburarea de identitate sexual. Acest diagnostic DSM-IV subsumeaz trei diagnostice DSM-III-R: tulburarea de identitate sexual a copilriei, tulburarea de identitate sexual a adolescenei sau perioadei adulte de tip nontranssexual (TISAANT) i transsexualismul. El este de plasat n seciunea Tulburrile sexuale i de identitate sexual" mai curnd dect n seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen" ca n DSM-III-R. Setul de criterii corespunde ambelor sexe i tuturor etilor.

Tulburrile de comportament alimentar

Anorexia nervoas. Aceast tulburare a fost mutat din seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen" n seciunea Tulburrile de comportament alimentar" a clasificrii. n DSM-IV, un tablou clinic care include mncatul excesiv i purgarea, care survin exclusiv n anorexia nervoas, nu mai este diagnosticat separat ca bulimie nervoas, ci mai curnd este inclus ca un subtip n anorexia nervoas. Subtiparea anorexiei nervoase indic acum prezena de mncat excesiv/purgareversus'comportamenturrestrictiv.'" '. .'""H ;--. Bulimia, nervoas. Tulburarea a fost mutat din seciunea Tulburrile diagnosticate, de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen", n seciunea Tulburrile" de comportament alimentar" a clasificrii. fost adugat un criteriu de excludere, astfel c diagnosticul nii este pus, dac comportamentul survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Sunt prevzute subtipuri pentru a face distincie ntre tipurile purgantinonpurgant.' -,. ;.. -....-._ :-..',:.',..-. *..-. ;
;

Tulburrile de somn

Organizarea acestei seciuni a fost modificat fa de cea din DSM-III-R. Tulburrile sunt grupate n patru seciuni pe baza etiologiei presupuse (primare, n legtur cu alt tulbu710 AnexaD rare mental, datorate unei condiii medicale generale i induse de o substan), mai curnd dect pe baza simptomelor prezentate. Seciunea este compatibil cu clasificarea internaional a tulburrilor de somn:^"- :,'-'"'-',-''! '" '"' -'*>'' ''-' ;:--r"-- '' Insomnia primar. Criteriul apariiei de cel puin treidri pe sptmn a fost suprimat diri DSM-IV, ns este reinut durata de o lun. ' fost adugat im criteriu de semnificaie clinic. - . <- -.-. ,-...... - ... Hipersomnia primar. Hipersomnia nu mai este diagnosticat, dac tabloul clinic este explicat mai bine de insomnie. Includerea beiei de somn din DSM-III-R (adic, tranziia prelungit

spre starea de yigilitate complet) a fost eliminat drept criteriu suficient pentru hipersomnie. A fost adugat'un subtip pentru notarea prezenei sindromului Kleine-Levin. Narcolepsia. Aceast tulburare a fost inclusa n seciunea Sistemul nervos" a CIM-9-CM, dar nu a fost inclus n DSM-1H-R. Ea este inclus n seciunea Tulburrile de somn" a DSMIV, pentru a ajuta Ia efectuarea diagnosticului diferenial. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Aceast tulburare a fost inclus n afara capitolului Tulburrile mentale" al CIM-9-CM, dar nu a fost inclus n DSM-III-R. Ea este inclus n seciunea Tulburrile de somn" a DSM-IV pentru a ajuta efectuarea diagnosticului diferenial. Tulburarea ritmului circadian de somn. Numele de tulburare a ritmului somn-vigili-tate din DSM-III-R a fost schimbat. A fost revizuit subtiparca (faz de somn ntrziat, decalaj de fus orar, lucru n ture) pentru a reflecta uzajul clinic. Comarul. Numele de anxietate de vis din DSM-III-R a fost schimbat. Insomnia n legtur cu alt tulburare mental. n DSM-IV, acest diagnostic este utilizat pe lng diagnosticele de pe axa 1 sau axa II, numai cnd insomnia este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Hipersomnia n legtur cu alta tulburare mental. n DSM-IV, acest diagnostic este utilizat pe lng diagnosticele de pe axa I sau axa II, numai cnd hipersomnia este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. . - Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale. Termenii DSM-III-R de insomnie n legtur cu un factor organic cunoscut" i de hipersomnie n legtur cu un factor organic cunoscut" erau aplicai, att tulburrilor de somn induse de o substan, ct i tulburrilor de somn datorate unei condiii medicale generale. Pe baza etiologiei, au fost create pentru DSM-IV doua tulburri: tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale i tulburarea de somn indus de o substan.' A fost inclus 6 prevedere pentru a indica insomnia, hipersomnia, parasomnia sau tipul mixt. Contrar DSM-III-R, n DSM-IV, acest diagnostic este utilizat pe lng diagnosticul condiiei medicale'generale, numai cnd perturbarea de somn este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Tulburarea de somn indus de o substan. n DSM-III-R, termenii de insomnie n legtur cu un factor organic cunoscut" i de hipersomnie n legtur cu un factor organic cunoscut" erau aplicai, att tulburrilor de somn induse de o substan, ct i celor datorate unei condiii medicale generale. Pe baza etiologiei au fost create pentru DSM-IV dou tulburri, tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale i tulburarea de somn indus de o substan. A fost inclus o prevedere pentru a indica insomnia, hipersomnia, parasomnia sau tipul mixt. Contrar DSM-III-R, n DSM-IV, acest diagnostic este utilizat n locul diagnosticului de uz de o substan, numai cnd perturbarea de somn este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Lisfa adnotat a modificrilor din DSM-IV 711

'

". Jx5-v -..-, * Tulburrile controlului impulsului

-^

::>

"; '-<*~'

Tulburarea exploziv intermitent. Criteriul DSM-III-R care exclude acest diagnostic n prezena impulsivitii sau agresivitii generalizate ntre episoade a fost suprimat:>":">"Jocul de ans patologic. Setul de criterii a fost revizuit pentru a crete specificitatea".

Tulburrile de adaptare ,. :- ,.',/.;vrs,

DSM-III-R avea o limit de 6 luni pentru durata simptomelor. Acest criteriu a fost modificat n DSM-IV pentru a permite simptomelor s dureze peste 6 luni, dup terminarea unui stresor cronic (sau a consecinelor sale). Au fost prevzute specificaiile de acut" sau cronic" pentru a indica tablourile clinice durnd mai puin de 6 luni i, respectiv, 6 luni sau mai mult. n afar de aceasta, au fost suprimate mai multe subtipuri (cu acuze somatice, cu retragere, cu inhibiie n munc sau cu inhibiie colar).

Tulburrile de personalitate

Pe baza evalurilor critice ale literaturii, a reanalizarii datelor i a dorinei de compatibilitate cu criteriile de diagnostic pentru cercetare ale OM-10, au fost modificai itemii pentru a crete claritatea i specificitatea, i a reduce posibila predispoziie a sexului. Tulburarea de personalitate antisocial. Pe baza evalurii critice a literaturii, a reanalizarii datelor i a rezultatelor testrilor n teren, criteriile au fost condensate, simplificate i uor modificate: doi itemi (iresponsabilitatea ca printe i incapacitatea de a susine o relaie monogam) au fost suprimai; doi itemi, care abordeaz iresponsabilitatea constant (incapacitatea de a susine un comportament constant n munc sau de a-i onora obligaiile financiare), au fost strni ntr-un singur item, iar criteriul C (care specific relaia cu tulburarea de conduit) a fost simplificat. .. ... ;. . - .- ., Tulburarea de personalitate borderline: n DSM-IV, a fost adugat un item adiional, pentru ideaia paranoid sau simptomele disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul. - Tulburarea de personalitate pasiy-gresjy. Aceast tulburare a fost eliminat din clasificare. O. versiunerevizuit fost'mutat n anexa B, Seturide'criterii i axe prevzute pentru studiu suplimentar". . "" ''V'..'..."-'.",.'.".-.

Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

ix^^m -.iStes,*-:- si eftK.>. -'b LK' ./'..ii

A fost schimbar numele de Condiii nonatribuibile unei tulburri mentale" al acestei seciuni din DSM-III-R i au fost adugate un numr de condiii suplimentare. Factorii psihologici care afecteaz condiia medical: Deoarece aceast categorie nu constituie o tulburare mental, ea afqs mutat n seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice". Conceptul a fost lrgit spre a include factorii care interfereaz cu tratamentul i factorii care constituie riscuri pentru sntatea individului. Sunt prevzute subtipuri care s permit specificarea tipului particular de factor psihologic implicat. Tulburrile de micare induse de un medicament. Aceste tulburri au fost incluse din cauza importanei lor pentru tratament i diagnostic diferenial. : - * 712 Anexa Di . Probleme relaionale. Aceste probleme sunt acum numite i "grupate mpreun. Au fost adugate, dou noi probleme relaionale: problema relaional n legtur cu o tulburare, mental sau cu o condiie medical general i problema relaional.cu fraii.., Probleme n Iegtur.cu abuzul sau neglijarea. Aceast categorie a fost inclus n aceas.seciune pentru a acoperi maltratarea fizic, abuzul sexual i neglijarea unui copil, i maltratarea fizic i "abuzul sexualal unui adult Ea este inslus diri cauza semnificaiei pentru clinic i pentru sntatea public a acestor condiii. Declinul cognitiv n legtur cu etatea. Aceasta este o problem nou, adugat n DSM- IV pentru aameliora acoperirea; "-'- '-' *' " Doliul. Numele de doliu necomplicat din DSM-11I-R a fost schimbat, deoarece doliul poate cauza deteriorare i complicaii semnificative. Au fost prevzute linii directoare referitoare a durata simptomelor i tipurile particulare de simptome pentru a preciza limita dintre doliu i episodul depresiv major. Problema de identitate. n DSM-1V, aceasta este menionat n seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice", n loc s fie plasat n seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescena" (ca n DSM-I11-R). Problema religioas sau spiritual. Aceasta este o problem nou, adugat n DSM-1V pentru a ameliora acoperirea. Problem de aculturaie. Aceasta este o problem nou adugat n DSM-1V pentru a ameliora acoperirea.

Tulburrile nou Introduse n DSM-IV (excluznd alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice)

Tulburarea Rett .'..:. Tulburarea dezintegrativ a copilriei ' -,"'*'" Tulburarea Asperger ...'-- ........: '_.::-: Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau amicii copilrii' ': ' : ./ Delkiumul datorat unor etiologii multiple -.. -, .:. ;; . . ',. _.. . Demena datorat unor etiologii multiple. . , .,..:i.., .'. ' . ..,,.'-""'.; "'-Tulburarea catatonic datorat uriei! condiii medicalegenerale'. " Tulburarea bipolar II '~-:............-...-..-< ........ Stresul acut " Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale Disfuncia sexual indus de o substan Narcolepsia ; ;- ^ _ -: __- - _ ,j;; ifVv.l ""Ify-ry, L ',\. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia

Tulburrile DSM-III-R eliminate din DSM-IV ->'. sau incluse n alte categorii DSM-IV
Tumultus sermonis " Anxietatea excesiv a copilriei Tulburarea evitant a copilriei Tulburarea deficitul de atenie nondifereniat Lista adnotat a modificrilor din DSM-IV,. 713 ! .-Tulburarea de identitate: . ;.- . ^ ,Uv..-..>;; Transse'xualismul.. ;;v;;y:,.\- i'.iitilfjtkiiA.J, ,- . Intoxicaia alcoolic idiosincratic.,.-.. ,...,.., Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv.
;

Anexe

Anexa A Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial. Arborele de decizie pentru tulburrile mentale organice a fost nlocuit' prin doi arbori de decizie separai: unul pentru tulburrile mentale datorate unei condiii, medicale generale i unul pentru tulburrile induse de o substan. Fiecare din ceilali arbori de decizie a fost modificat, i se pune n DSM-IV punndu-se un accent crescut pe diagnosticul diferenial cu tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale i cu tulburrile induse de o substan. Anexa B Seturile de criterii i axele prevzute pentru studiu suplimentar. Aceast anex a fost mult extins pentru a cuprinde un numr de noi propuneri: Seturile de criterii i axele prevzute pentru studiu suplimentar Tulburarea postcontuzional Tulburarea neurocognitiv uoar Abstinena-de cafeina Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei Tulburarea deteriorativ simpl Tulburarea disforic premenstrual Criteriul B alternativ pentru tulburarea distimic Tulburarea depresiv minor Tulburarea depresiv scurt recurent Tulburarea mixt depresiv-anxioasa Tulburarea factice prin procur Tulburarea transa disociativ Tulburarea mncatul excesiv Tulburarea de personalitate depresiv Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv (tulburarea de personalitate negativist) ...Tulburrile de micare induse de un medicament Parkinsonismul indus de neuroleptice Sindromul neuroleptic malign Distonia acut indus de neuroleptice Akatisia acut indus de neuroleptice . . Diskinezia tardiv indus de neuroleptice Tremorul postural indus de medicamente Tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie Scala de funcionare a aprrii

Scala de evaluare global a funcionrii relaionale (SEGFR) Scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale (SEFSP) Anexa C Glosarul de termeni tehnici. Definiiile existente au fost amendate i a fost introdus un numr de termeni noi. Anexa D Lista adnotat modificrilor din DSM-IV. Aceast anex a fost prezentat ntrun format nou, pentru a clarifica modul n care DSM-IV difer de DSM-I1I-R. 714 : Anexa D Anexa E Lista alfabetic a diagnosticelor i codurilor DSM-IV. Aceast list a categoriilor a fost revizuit pentru a mclude tulburrile i condiiile DSM-IV.; Anexa F Lista numeric a diagnosticelor i codurilor DSM-IV. Aceast list a categoriilor a fost revizuit pentru a include tulburrile i condiiile DSM-IV. ' '-. Anexa G Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale i tulburrile induse de medicamente selectate. Aceast anex este noua pentru DSM-IV. Ea include un index selectiv de condiii clasificate n afara capitolului de Tulburri mentale" al C1M-9-CM care sunt cele mai relevante de a fi diagnosticate i tratate n unitile de sntate mental. In afar de aceasta, anexa conine o list a codurilor,CJM-9-CM pentru medicamentele selectate : care pot cauza tulburruile induse de o substan.. . -..-;]:.., .j. . Anexa H Clasificarea DSM-IV cu codurile CIM-10. La un moment dat n cursul urmtorilor ani, Departamentul pentru Sntate i Servicii Umane al Statelor Unite va cere utilizarea codurilor din Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor i a Problemelor n Legtur cu Sntatea, cea de a zecea revizuire (CIM-10), n scop de raportare n Statele Unite. Pentru a facilita aceast tranziie, aceast anex listeaz clasificarea DSM-IV cu codurile din sistemul CIM-10. Anexa I Schema pentru formularea cultural i glosarul sindromelor circumscrise cultural. Aceast anexa este prevzut sa ajute clinicianul n utilizarea DSM-IV ntr-un mediu multtculrural. Ea este divizat n dou seciuni. Prima seciune conine o schem de formulri culturale destinate s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i raportarea impactului contextului cultural-al individului. A doua seciune prevede o list a sindromelor circumscrise cultural" care indic pattemurile de comportament i experiene aberante specifice locului, care nu pot fi legate n mod specific de o anumit categorie diagnostic DSM-IV. Anexa J Lista colaboratorilor la DSM-IV. Aceast anex conine o list a persoanelor care au participat la elaborarea DSM-IV.

MEX:.E'./'";r;!^

Lista alfabetic a diagnosticelor i '. codurilor DSM^IV;

FAS = Fr alt specificaie ' I V61.1 Abuzul sexual al adultului 995.81 Abuzul sexual al adultului (dac n centrul ateniei se afl victima) \ V61.2 Abuzul sexual al copilului 1 995.5 Abuzul sexual al copilului (dac n centrul ateniei se afl victima) V62.8 Activitatea intelectual liminar 2 300.22 Agorafobia fr istoric de panic

291.8 305.00 291.0 291.0 291.2 303.90 291.8 303.00 291.8 291.1 291.8 291.9 291.2 291.5 291.8 608.89

626.8

292.0 305.90 291.81 292.82 304.90 292.89 292.89 292.84

Alcoolul Abstinena Abuzul Deliriumul prin abstinen Delirium prin intoxicaie Demena persistent indus Dependena Disfuncia sexual indus Intoxicaia Tulburarea afectiv indus Tulburarea amnestic persistent indus Tulburarea anxioas indus Tulburarea n legtur cu alcoolul FAS Tulburarea psihotic indus ; cu halucinaii cu idei delirante Tulburarea de somn indus Alt disfuncie sexual'a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] Alta disfuncie sexual a femeii datorat.;. '-" [Se indic condiia medical general] -' Alt substan (sau o substan necunoscut) Abstinena Abuzul Deliriumul' indus Demena persistent indus Dependena '. Disfuncia sexual indus Intoxicaia'' Tulburarea afectiv indus

716 Anexa E

292.83 Tulburarea amnestica persistent indus 292.89 Tulburarea anxioas indus' - 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS Tulburarea psihotic indus 292.12 cu halucinaii, 292.11 "}< ';' -j ' r cu idei delirante. ,-> ."';'; .:" 292.89 Tulburarea de somn indus Amfetamina (sv.' substane similare amfetaminei) 292.0 Abstinena t >' - v .' -'-''- '-.' "'305.70 Abuzul 292.81 Deliriumul prin intoxicaie 304.40 Dependea 292.89 Disfuncia sexual indus 292.89 Intoxicaia 292.84 Tulburarea afectiv indus

292.89 Tulburarea anxioas indus 292.9 Tulbare n legtur cu... FAS Tulburarea psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 292.89 . Tulburarea de somn indusa 300.12 Amnezia disociativ 307.1 Anorexia nervoas 300.02 Anxietatea generalizat 309.21 Anxietatea de separare 302.79 Aversiunea sexual 307.0 Balbismul 307.51 Bulimia nervoas Cafeina 305.90 Intoxicaia 292.89 Tulburarea anxioas indus 292.9 Tulburare n legtur cu... FAS . 292.89 Tulburarea de somn indus Cannabisul ,: 305.20 Abuzul .- '' ..;.:. 292.81 Deliriumul prin intoxicaie 304.30 Dependena 292.89 Intoxicaia 292.89 Tulburarea anxioas indus 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS Tulburarea psihotic indus 292.12' cu halucinaii 292.11 cu idei delirante Cocaina 292.0 Abstinena 305.20 Abuzul 292.81 Deliriumul prin intoxicaie 304.30 ' Dependena 292.89 Disfuncia sexual indusa 292.89 Intoxicaia 292.84. Tulburarea afectiv indus 292.89 * Tulburarea anxioas indus 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS Lista alfabetic a diagnosticelo i codurilor din DSM-IV 717 Tulbufafe'psihbtic indusa -": * ; -': ../'. '.::-*"':* ,. : 292.12 . , ! 'cuhlucinaiirn::?:*rx; -*:"" * ' ;; ;~~'''[ "'_ : l ,-_rjl 292.11 '. cu idei delirante "'' *:? :'i-'-r"l -v. : 292.89 Tulburare'de somn indus ' '-" * ";.:..rr..:. V71.01 Comportamentul antisocial al adultului : ; ' j V71.02 Comportamentul antisocial al copilului sau adolescentuluij _-* ; * -__ 307.47 Comarul 780.9 Declinul cognitiv n raport cu etatea 780.09 Delirium FAS ~ ;-'-' :-"-5; .;"';' 293.0 Delirium datorat... [Seindic condiia medical general]-

290.10 Demena datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob '' '-''*294.9 Demena datorat maladiei HIV '; 294.1 Demena datorat maladiei Huntington ' "><. 294.1 Demena datorat maladiei Parkinson 294.10 Demena datorat maladiei Pick 294.1 Demena datorat traumatismului cranian 294.1 Demena datorat... [Se indic condiia medical general] 294.8 Demena FAS Demena de tip Alzheimer, cu debut precoce 290.11 cu delirium 290.13 cu dispoziie depresiv 290.12 cu idei delirante 290.10 necomplicat Demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv 290.11 cu delirium 290.21 cu dispoziie depresiv 290.12 cu idei delirante 290.0 necomplicat Demena vascular 290.41 cu delirium 290.43 cu dispoziie depresiv 290.42 cu idei delirante ;.-.-; - A " .i: 290.40 necomplicat ' ' -'-'' :-:'". tj: , . 304.80 Dependena de polisubstan : '--- "--''-':799.9 Diagnostic amnat pe axa II ' :: "'" " ' 799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axai:-": -: - '" 315.1 Discalculia [Tulburarea de calcul] -; - -.'.,,: .:. 302.70 Dismricie'sexual FAS'-'-'''' ;-: '* -'"* % -i-;-'--" '>--*4 "-'-'" 315.2 Disgrafia [Tulburarea expresiei grafice] :X*:'-"\ .". --.-r' >.; 315.00 ;i J Dislexia [Tulburarea de citit] - J- ' ' - ^ '.'- -----"-'- 302.76 Dispareunia [Nedatorat unei condiii medicale generale] "- ' '-' 625.0 Dispareunia feminin datorat... [Se indica condiia medicala general] 608.89 Dispareunia masculin datorat..-. [Se indic condiia medical general] 307Al DissomnieFAS - , - ' - -: ~:-^ ; : V62.82' DoliuF.^^'.'^ -''-'-'" " - --.-.:..' /.: ,.'.;. 302.71 Dorina sexual diminuat "* ' ' 608.89 Dorina sexual diminuat a brbatului datorat... - ":- [Se indic' iondiia medicalgeneral] " ""*J 625.8 Dorina sexual diminuat a femeii datorat.:. ' -' [Se indiccondiia medicalgeneral] ---. ' - 995.2 Efectele adverse ale medicamentelor FAS 302.75 Ejacularea precoce' 787.6 Encoprezisul cu constipaie i incontinen prin prea plin 718 Anexa E :/: 307.7 - Encoprezisul fr constipaie i inconsisten prin prea plin 307.6 , . Enurezisul [Nedatorat unei condiii medicale generale] 302.4 Exhibiionismul. . t. ..r.;',-.':;'..:.. . 316 Factorii psihologici care afecteaz condiia medical general 302.81 Fetiismul "".' ;.';. ..:-- ''wi.r 302.3 Fetiismul transvestic . .-.": r ...... 300.23 Fobia social"

300.29 Fobia specific 302.89 Frotteurismul 300.13 Fuga disociativ ,. - ,.... . Halucinogenele : 305.30 Abuzul . 292.81 Deliriumul prin intoxicaie 304.50 Dependena 292.84 Intoxicaia 292.84 Tulburarea afectiv indus 292.89 Tulburarea anxioas indus 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS 292.89' Tulburarea de percepie persistent indus Tulburarea psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 307.44 Hipersomnia primar 3 07.44 Hipersomnia n legtur cu... [Se indic tulbura/va de pe axa I sau II] 300.7 Hipocondria Inhalantele 305.90 Abuzul 292.81 Deliriumul prin intoxicaie 292.82 Demena persistent indus 304.60 Dependena 292.89 Intoxicaia 292.84 Tulburarea afectiv indus 292.89 Tulburarea anxioas indus :-. -292.9 Tulburare n legtur cu... FAS. .... Tulburare psihotic indus . -..-... 292.12 cu halucinaii ..../ < . _. 292.11 cu idei delirante { . ;.- . :, .- " ; 3 07.42 Insomnia n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.42 Insomnia primar :.w .,_ : 312.31 Jocul de ans patologic........-.; . 312.32 Kleptomania,.,. s^ ;',;,, .;"._.-'. :y. ' . . .; V61.1 Maltratarea fizic a adultului ., . .- .-:*,'- ;.. -. ' 995.81 Maltratarea fizic aadultului [dacn centrul ateniei se afl victima] V61.21 Maltratarea fizic a copilului -;.-::-";. '''' 995.5 Maltratarea fizic a copilului [dac in centi-ul ateniei se afl victima] 302.83 Masochismul sexual Medicamente -.-.. . .-.". 333.90 Tulburare de micare indus... FAS . 333.1 Tremorul pbstural indus 310.1 Modificarea de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] . 313.23 Mutismul selectiv 347 Narcolepsia ... , Lista alfabetic a diagnosticelo i codurilor din DSM-IV 719 V61.21 Neglijarea copilului"- : - - '-'V; -y -*.-'"' ***? '-"< > '"- ' 995.5 Neglijarea copilului [dac in centrul ateniei se afl victima] ' Neurolepticele' '"' -" " *'"" '"-- - J':-*:'\ :; 333.99 AJcatsa acut "* " :'' ; .' \; . ;.' T 333.82 Diskinezia tardiv /" *"""*' ' - ''V" "~"\- *" f"% *?"'!. \" 333.7 Distonia acut 332.1 Parkinsonismul '''"' ,' 333.92 Sindromul neurleptic malign ;'-.- - '-'--

V71.09 Nici un diagnostic pe axa II " " "' -'-' V71.09 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I "'"; Nicotin' 292.0 Abstinena 305.10 Dependena 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS V15.81 Noncompliana la tratament Opiaceele 292.0 Abstinena 305.50 Abuzul 292.81 Deliriumul prin intoxicaie 304.00 Dependena 292.89 Disfuncia sexual indus 292.89 Intoxicaia 292.84 Tulburarea afectiv indus 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS Tulburarea psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante . 292.89 Tulburarea de somn indus Panica 300.21 cu agorafobie . . -.-.-. 300.01 fr agorafobie , .-. 302.9 ParafilieFAS. ';'=. 307.47 Parasomnie FAS 302.2 Pedofilia ... , -. . . -... . 307.52 Pica , . -" .i'.';. 312.23 Piromania . . '?-,- ', .:..:.", -...< .'<-. :. ~ Phencyclidina (sau substane similare phencyclidinei) ... , .... 305.90 Abuzul . ..;;.. . :- .' *,'.< 292.81 Deliriumul prin intoxicaie : 304.90 --Dependena .;\.:.:../ :::. v-- : ' .-.;, 292.89 Intoxicaia .% n: ; 292.84 Tulburarea afectiv indusa -'.. '. 292.89 Tulburarea anxioas indus' . . , *' 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS ..",' '.'"'-Tulburarea psihotic indus . - '' .*. ' 292.12 cu halucinaii - .-.-... 292.11 cu idei delirante f' V62.4 Problem de aculturaie V62.89 Problem de faz de via 313.82 Problem de identitate V62.2 Problem profesional V62.81 Problem de relaie FAS 720 'AnexaE,<, V61.9 Problem de relaie n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general , , .-__ - . '-*r. .',.;:.!'..':.;;'.5':,^ v V61.8 Problem de relaie ntre frai . ...-,V61.1 : Problem de relaie cu partenerul ...,.,.;,-.. V61.20 Problem de relaie printe-copil V62.89 Problem religioas sau spiritual , .,..-, V62.3 Problem colar ... 318.0 Retardarea mental moderat 318.2 Retardarea mental profund

318.1 Retardarea mental sever , .,... 319 Retardarea mental de severitate nespecificat 317 Retardarea mental uoar 307.55 Ruminaia 302.84 Sadismul sexual Schizofrenia, tip 295.20 catatonic 295.10 dezorganizat 295.90 nedifereniat 295.30 paranoid 295.60 rezidual Sedativele, hipnoticele sau anxioliticele 292.0 '- Abstinena 305.40 Abuzul 292.81 Deliriumul prin abstinen 292.81 Deliriumul prin intoxicaie 292.82 Demena persistent indus 304.10 Dependena 292.89 Disfuncia sexual indus 292.89 Intoxicaia 292.84 Tulburarea afectiv indus 292.83 Tulburarea amnestic persistent indus 292.89 Tulburarea anxioas indus 292.9 Tulburarea n legtur cu... FAS Tulburarea psihotic indus ... 292.12 cu Halucinaii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburarea de somn indus V65.2 Simularea ""..... ? 307.46 Somnambulismul 308.3 Stresul acut .;-,-.::_." 309.81 Stresul posttraumatic ...307.46 Teroarea de somn .. i307.20 Tic FAS . . . " 307.22 Ticul motor sau vocal cronic . , .. 307.21 Ticul tranzitor . - :.. 312.39 Tricotilomania ..-... 293.83 Tulburarea afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] 296.90 Tulburare afectiv FAS Tulburare algic 307.89 asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general 307.80 asociat cu factori psihologici 307.59 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii 294.0 Tulburarea amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] Lista alfabetic a diagnosticelo i codurilor din DSM-IV 721 294.8 Tulburarea amnesticFAS ,,: , , , -.. ..,.,_... ..,..,... j^n'--* 293.89 Tulburarea anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]. 300.00 Tulburarea anxioas FAS '" \"'''.'/..'.! \\ '",'*' 299.80 Tulburarea Asperger ' .'.'.', V".,-299.00 Tulburarea autist ... V Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv .

296.56 nremisiune complet , . . .296.55 n remisiune parial '2 296.52 moderat .... -..'.,......'.. 296.50 " nespecificat 296.54 sever, cu elemente psihotice . ,",. :, , 296.53 sever, fr elemente psihotice 296.51 uor 296.40 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod, maniacal 296.46 n remisiune complet 296.45 n remisiune parial 296.42 moderat 296.40 nespecificat 296.44 sever, cu elemente psihotice \ 296.43 sever, fr elemente psihotice 296.41 uor Tulburarea bipolar I. cel mai recent episod mixt 296.66 n remisiune complet 296.65 n remisiune parial 296.62 moderat 296.60 nespecificat 296.64 sever, cu elemente psihotice 296.63 sever, fr elemente psihotice 296.61 uor 296.7 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolar 1,'episod maniacal unic 296.06 n remisiune complet 296.05 n remisiune parial 296.02 moderat 296.00 nespecificat , ..'.". -296.04 sever, cu elemente specifice ......... 296.03 sever, fr elemente specifice . .* . .' 296.01 uor - "'"'' '"' ;......" . V . ', '._:,: 296.89 Tulburare bipolar II ' /' 296.80 Tulburare bipolar FAS '"....../,""/",' " -.,' - 293.89 Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general] 301.13 Tulburarea ciclotimic 71*292.4 Tulburare cognitiv FAS . . 307.50 Tulburare de comportament alimentar FAS 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS ... , .307.9 Tulburare de comunicare FAS 312.8 Tulburarea de con'duit . ." : 312.20 Tulburarea controlului impulsului 300.11 Tulburarea de conversie .. . 297.1 Tulburarea delirant 300.6 Tulburarea de depersonalizare 311 Tulburare depresiv FAS 722 Anexa E Tulburarea depresiv major, episod unic " '" ' ' ; ',; r. . 296.26' "" ""-'"" n remisiune complet ---.-...-..,.:.--...... ;- . .

; 296.25 nremisiuneparial '";' "* * 296.22 moderat 296.20 nespecificat ' ,' , ' . 296.24 - sever, cu elernente psihotice ' 296.23 sever, fr elemente psihotice 296.21 uor Tulburarea depresiv major recurent 296.36 n remisiune complet 296.35 n remisiune parial ' 296.32 moderat .' . ; 296.30 nespecificat 296.34 sever, cu elemente psihotice 296.33 sever, fr elemente psihotice 296.31 uoar 299.10 Tulburarea dezintegrativ a copilriei 315.4 Tulburarea de dezvoltare a coordonrii 299.80 Tulburarea de dezvoltare pervasiv 300.7 Tulburarea dismorfic corporal ; 300.15. Tulburare disociativ FAS 300.4^ ' Tulburarea distimic 302.72 Tulburarea de erecie a brbatului 607.84 Tulburarea de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] 302.72 Tulburarea de excitaie sexual a femeii 312.34 Tulburarea exploziv intermitent Tulburarea factice ' , 300.16 cu semne i simptome predominant psihologice 300.19 cu semne i simptome psihologice i somatice combinate 300.19 cu semne i simptome predominant somatice ' '"''". 300.19 Tulburare factice FAS . . ''"' " '/; ..."'/''' 315.39 Tulburarea fon ologi c ' "'. . Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie 314.01 de tip combinat 314.01 de tip predominant hiperactiv-impulsiv 314.00 de tip predominant inatent- " ; 314.9 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie FAS ' 300.14 Tulburarea de identitate disociativ Tulburarea de identitate sexual 302.85 " la adolesceni sau aduli '* . "" "r' "". .*"*.' 302.6 la copii' ":"' " "' ,. 302.6 Tulburare de identitate sexual FAS 315.9 Tulburare de nvare FAS ' ' -315.31 Tulburarea de limbaj expresiv 293.9 Tulburare mental FAS datorat... [Se indic condiia medical general] 300.9 Tulburare mental nespecifcat [nonpsihotic] 307.3 Tulburarea de micare stereotip 315.31 Tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv ' 300.3 Tulburarea obsesivo-compulsiv 313.81 Tulburarea opoziionismul provocator 302.74 Tulburarea de orgasm a brbatului" 302.73 Tulburarea de orgasm a femeii Lista alfabetic a diagnosticelo i codurilor din DSM-1V 723

313.9 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS 301.7 Tulburarea de personalitate antisocial 301.13 Tulburarea de personalitate borderline 301.6 Tulburarea de personalitate dependent 301.82 Tulburarea de personalitate evitant 301.9 Tulburare de personalitate FAS 301.50 Tulburarea de personalitate histrionic 301.81 Tulburarea de personalitate narcisistic 301.4 Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv 301.0 Tulburarea de personalitate paranoid 301.20 Tulburarea de personalitate schizoid 301.22 Tulburarea de personalitate schizotipal Tulburarea psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] 293.82 cu halucinaii 293.81 cu idei delirante 298.9 Tulburare psihotic FAS 297.3 Tulburarea psihotic indus 298.8 Tulburarea psihotic scurt 313.89 Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar i a micii copilrii 298.80 Tulburarea Rett 307.45 Tulburarea ritmului circadian de somn 295.70 Tulburarea schizoafectiv 295.40 Tulburarea schizofreniform 302.9 Tulburare sexual FAS 300.81 Tulburarea de somatizare 300.81 Tulburare somatoform FAS 300.81 Tulburarea somatoform nedifereniat Tulburarea de somn datorat... [Se indic condiia medical general] 780.54 de tip hipersomnie 780.52 > de tip insomnie 780.59 ' de tip mixt 780.59 de tip parasomnie 780.59 Tulburarea de somn n legtur cu respiraia 307.23 Tulburarea Tourette Tulburrile de adaptare 309.24 cu anxietate " ' 309.0 cu dispoziie depresiv 309.28 cu dispoziie mixt depresiv i anxioas 309.3 cu perturbare de conduit 309.4 cu perturbare mixt de emoii conduit 309.9 nespecificat 306.55 Vaginismul (Nedatorat unei condiii medicale generale) 302.81 Voyeurismul " .
..-:. \-.., ;.- . -, ANEXA G :... , , . ,,n,:,, .. : .;, .

Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate si tulburrile induse de medicamente
Sistemul oficial de codificare n uz la data publicrii DSM-IV este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a 9-a revizuire, Modificarea Clinic (CIM-9-CM). Aceast anex conine dou seciuni care sunt prevzute pentru a facilita codificarea CIM-9-CM: 1) codurile pentru condiiile medicale generale selectate i 2) codurile pentru tulburrile induse de medicamente.

Codurile CTM-9-CM pentru"

; . condiiile medicale generale selectate

Codurile specificate pentru a fi utilizate pe axa I i axa II a DSM-IV reprezint numai o mic fraciune din codurile prevzute n CIM-9-CM. Condiiile clasificate n afara capitolului Tulburrile mentale" al CIM-9-CM sunt, de asemenea, importante pentru diagnostic clinic i tratament n unitile de sntate mental. Axa III este prevzut pentru a facilita raportarea

acestor condiii (vezi pag. 23). Pentru^a.ajuta clinicianul n reperarea codurilor CIM-9-CM, aceast anex prevede un .index selectiv al acelor coduri CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale care sunt cele mai relevante pentru diagnostic i tratament n unitile de sntate mental. CIM-9-CM ofer o specificitate diagnostic, dincolo de cea reflectat de multe din codurile care apar n aceast anex (de ex., pentru a indica un anumit sediu anatomic sau prezena unei anumite complicaii).; In cazurile n care specificitatea crescut este indicat de cea de a cincea cifr a codului,, a fost selectat codul cel mai puin specific (de regul 0"). De exemplu, codul pentru jimfosarcpm este dat ca fiind 200.10 (pentru sediu nespecificat), ns o specificitate mai mare cu privire la sediul anatomic poate fi indicat prin alte coduri cu cinci cifre, de exemplu, 200.12 limfosarcom, ganglionii limfatici intratoracici. n cazurile n care specificitatea crescut este reflectat de cea de. a patra cifr a codului, aceast anex prevede adesea categoria nespecificat'.' (de.ex-., 555.9 este listat pentru enterita regional; CIM-9-CM include, de asemenea, 555.0 pentru enterita implicnd intestinul subire, 555.1, pentru implicarea intestinului gros i 555.2, pentru implicarea ambelor)." Codurile diagnostice pentru care este disponibil o specificitate mai mare sunt indicate n aceast anex printr-un asterisc (*). Clinicienii interesai n nregistrarea unei specificiti mai mari trebuie s consulte lista complet de coduri publicat n CIM-9-CM maladiilor, lista tabular (volumul 1) i CIM-9-CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste documente sunt aduse la zi n luna octombrie a fiecrui ari i sunt publicate de Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele surit accesibile prin Direcia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite, precum i printr-un numr de editori particulari. ' '['[ '.'".., .. .\ 726 Anexa F 292.11 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu idei delirante 292.11 Tulburarea psihotic indus de cocain, cu idei delirante 292.11 Tulburarea psihotic indusa de halucinogene, cu idei delirante 292.11 Tulburarea psihotic indus de inhalante, cu idei delirante 292.11 Tulburarea psihotic indus de opiacee, cu idei delirante 292.11'.,"': Tulburarea psihotic indus de phenyclidin; cu idei delirante' p j 292.11 Tulburarea"psihotic indus de sedative, hipnotice sau'anxiolitice" cu idei delirante rr | f r^-t ^\;t -^ - 292.12 Tulburarea psihotic indus de alta substan (sau de o substan necunoscut) cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indus de cocain, cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indus de halucinogene, cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indus de inhalante, cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indus de opiacee, cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii 292.12 Tulburarea psihotic indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii 292.81 Deliriumul prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.81 Deliriumul indus de alt substan (sau o substan necunoscut) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina .-.. 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis ... 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cocain 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu inhalante 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu opiacee 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu phencyclidin 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ~ 292.82 ' Demena persistent indus de inhalante .*.;.. 292.82 Demena persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) L292.82 Demena persistent indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice

r~ 292.83 Tulburarea amnestic persistent indus de alt substan (sau o substan .necunoscut) ;. / _-,.. ,- -,---..... l 292.83 Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice - 292.84 Tulburarea afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) 292.84 Tulburarea afectiv indus de amfetamina. ...,.._. ' 292.84 Tulburarea afectiv indus de cocain ...-. ;.. ...,..,.:, . .-292.84 Tulburarea afectiv indusa de halucinogene . 292.14 Tulburarea afectiv indus de inhalante .-,,.... . , 292.84 Tulburarea afectiv indus de opiacee. . , ... _ . 292.84 Tulburarea afectiv indus de phencyclidin 292.84 Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.84 Disfuncia sexual indus de alt substan (sau o substan necunoscut) 292.89 Intoxicaia cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) 292.89 Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) 292.89 Tulburarea de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) 292.89 Disfuncia sexual indus de amfetamina ~. ..... 292.89 Intoxicaia cu amfetamina ." 292.89 Tulburarea anxioas indus de amfetamina . ; 292.89 Tulburarea de somn indus de amfetamina 292.89 Tulburarea anxioas indusa de cafeina 292.89 . Tulburarea de somn indus de cafeina 292.89 Intoxicaia indus de cannabis
i

Lista numeric a diagnosticelo i codurilor din DSM-IV 727 292.89 Tulburarea anxioas indus de cannabis. ..; <--M,-.; . :'.;;' '*-;-, 292.89 Disfuncia sexual indus de cocain ;:. ,' :.'.-..,'.-..T \j:.**' ; 292.89:; i?! Intoxicaia cu cocain;: ;^:.:*'^;:;': 1-.;.:";..: .':' -v ' i":<r.r.*..' * -:. : *-*i 292.89t~s Tulburarea anxioas indus de cocain. ... : - -t:;.*,' -,-i'-', 292.89 ....'..Tulburarea de somn indus de cocain ...-'.. -, -':. K<f.; 292.89:-; Intoxicaia cu halocinogene; ;..., ;,: ./,.-' .... . *' ." 292.89 Tulburarea anxioasa indus de halucinogene. .-. 292.89 Tulburarea de percepie persistent indus de halucinogene . 292.89 Intoxicaia cu inhalante * i,-,-;n::. .i-tzi:j -.- -.--. . ' .; ...'. 292.89 . Tulburarea anxioas indus de inhalante " .. . .,, " 292.89;, .Disfuncia sexual indusa de opiacee.--: ; . . ..-." . 292.89 Intoxicaia cu opiacee :.- -V j-jt "*' "' ' 292.89 Tulburarea de somn indus de opinacee 292.89 Intoxicaia cu phencyclidin .. , 292.89 Tulburarea anxioas indus de phencyclidin 292.89 Disfuncia sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau naxiolitice 292.89 Tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FAS 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FAS 292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FAS 292.9 Tulburare n legtur cu canhabisul FAS 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FAS 292.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele FAS 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FAS 292.9 Tulburare n legtur cu nicotin FAS

292.9 Tulburare n legtur cu opiaceele FAS . * 292.9 . Tulburare n legtur cu phencyclidin FAS 292.9 . Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FAS 293.0 Deliriumul datorat... [Se indic condiia medical general] 293.81 Tulburarea psihotic datorata... [Se indic condiia medical general], cu idei delirante - ', -.-, .' '.- .:;. .-,:, -.- - ',;': . : :.;.-. .7 I. 293.82 Tulburare psihotic datorat..-. [Se indic condiia medical general] cu halucinaii . * .:.. : V;O..':J.C 293.83 Tulburare afectiv datoratr.% [Se indic condiia medical general] ... 293.89 Tulburare anxioas datoratl-.. [Se indic condiia medical general] 293.89;,': .; Tulburare catatonic datorat.,% [Se indic condiia medical general];.' 293.9 ...: ; Tulburare mental FAS datorat... [Se indic condiia medical general] 294.0 Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general]. 294.1' Demena datorat:.; [Se indic condiia medical general] f !%.;' 294.8 Tulburare amnestic FS-:.-.. ... - -.-.' >,-. ' ..,;-.: -:.'i -V '.-." \ 294.8-:.....;.-Demena fSjxifouUm}, hfrk % ' '.-. '. -'-,&' <'.' '.^' '' ">". 294.0Demena datorat maladiei HIV -:,-,-. 294.9 . -Tulburare cognitiv FAS,-,.-.- . i\v 295.10 Schizofrenia, tip dezorganizat 295.20 Schizofrenia, tip catatonic :;;:..... ' ..; -' ' 295.30 Schizofrenia, tip pa/nod --..-_.. . 295.40 Tulburarea schizofxeniform ,-.- :-; *": 295.60 Schizofrenia, tip rezidual , ,; - ., 295.70 Tulburareaschiz'oafectiv ... , i . .";... .' 295.90 Schizofrenia, tip nedifereniat 296.00 Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic, nespecificat 728' Anexa F296.01 Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic, uor. ;-.": '.-'T '*. '.''. 296.02. Tulburarea bipolar 1^ episod maniacal unic, moderat,-:":^'-''.i''.' .'"'." 296.03 Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic', sever; fr elemente psihotice 296.04; Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic, sever, cu elemente psihotice 296.05 Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic; n remisiune pariala C 296.06 Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune complet * ', 296.20 Tulburarea depresiv major, episod unic/nespecificat :.": ;.: , ': '' 296.21 Tulburarea depresiv major, episod unic, uor a v.v; <"\ -": 296.22 Tulburarea depresiv major, episod unic, moderat;;..'"'.. "'.' 296.23 Tulburarea depresiv majora, episod linie,'sever, fr elemente psihotice 296.24 Tulburarea depresiv major, episod unic,'sever, cu elemente psihotice 296.25 Tulburarea depresiv major, episod unic, n remisiune parial 296.26 Tulburarea depresiv major; episod unic, n remisiune complet 296.30 Tulburarea depresiv majora, recurent, nespecifcat ' ' " 296.31 Tulburarea depresiv major, recurent, uoar ' " 296.32 Tulburarea depresiv major, recurent, moderat 296.33' Tulburarea depresiv major, recurent, sever, fr elemente psihotice 296.34 Tulburarea depresiv major, recurent, sever, cu elemente psihotice. 296.35 Tulburarea depresiv major, recurent, n remisiune parial 296.36 Tulburarea depresiv majora, recurent, n remisiune complet 296.40 Tulburarea bipolar J, cel mai recent episod hipomniacal

296.40 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal, nespecificat 296.41 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal, uor 296.42 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal, moderat 296.43 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, fr elemente psihotice -'" - <'': > 296.44 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, cu elemente psihotice ...;-. 296.45 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal, n remisiune parial 296.46 Tulburarea bipolar J, cel mai recent episod maniacal, n remisiune complet 296.50 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv, nespecificat 296.51 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv, uor 296.52 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv, moderat . 296.53 " Tulburarea bipolar I, cel mi recent episod depresiv, sever, fr elemente psihotice . _.'- "'- '' 296.54 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente -; '' psihotice'v <tt-?<y. - v.i'iv'] ..jp~'Z:%b t 'c^ns vwvz%"~ .C* '296.55 . ": Tulburarea bipolar I; cel mai recent episod depresiv, n remisiune parial 296.56 '-' Tulburarea bipolar I, cel mai recent* episod depresiv, n remisiune complet 296.60 < '..Tulburarea bipolar I, cel mai recent"episod mixt, nespecificat - ' 296.61. Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt, wp-H"'' 296.62 Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt; moderat';": .. 296.63 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, fr elemente psihotice 296.64 Tulburarea bipolara I, cel mai recent episod mixt; sever, cu elemente psihotice 296.65 Tulburarea bipolar I, cel mai recent "episod mixt, n remisiune parial ' 296.66 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune completa 296.7 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat " .' 296.80 Tulburare bipolarFAS ':.;.<.: \: x.;\ H .:: '. :: .,: 296.89 Tulburarea bipolar II ,rr v =".*.--. . '-V;/! .:296.90 Tulburare afectiv FAS .;.: =v: ;\ '.,;:...; . CU 297.1 Tulburarea delirant " ' '"''-291.1 Tulburare delirant indus '';:' "* ; , :.' :"'- ''"-:' 298.8 Tulburarea psihotic scurt "' ""-

Lista numeric a diaiiosticclo i codurilor din DSM-IV 729 298.9 Tulburarea psihotic FAS . ..-/ .-......,.::: i--.ac;...--. . ? :..-? 299.00 Tulburarea autist. ,. ,.'"-. ",->-- v\. vv-v: ViliS^JH <."'-.''". 299.10 Tulburarea dezintegrativ a copilriei - ..'..'. ,-.-;--^-.v:.> SCT-"'.' 299.80 Tulburarea Asperger - "-: .:...:,-. ; .. .: 299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiv FAS ;:-;. > ' ".' i 299.80 Tulburarea Rett.; .... '-" 300.00 Tulburarea anxioas FAS '.-.;:... '' . 300.01 Panica iar agrofobie ::'.:-. - v 300.02 Anxietatea generalizat -.. ,.s. ;-i. *:. " -'-,-% 300.11 Tulburarea de conversie ,,.v.;.:; . - ",'J, 300.12 Amnezia disociativ --* '" ^ ;: . -"-.'**'. 300.13 Fuga disociativ ' ."-: '4 300.14 Tulburarea de identitate disociativ - . 300.15 Tulburare disociativ FAS

300.16 Tulburarea factice cu semne i simptome predominant psihologice 300.19 Tulburare factice FAS 300.19 Tulburarea factice cu semne i simptome psihologice i somatice combinate 300.19 Tulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice 300.21 Panica cu agorafobie 300.22 Agorafobia fr istoric de panic 300.23 Fobia social - 300.29 Fobia specific 300.3 Tulburarea obsesivo-compulsiv 300.4 Tulburarea distimic * . 300.6 Tulburarea de depersonalizarea 300.7 Tulburarea dismorfic corporal . > 300.7 Hipocondria ... 300.81 Tulburarea de somalizare . 300.81 Tulburare somatoform FAS . ...... 300.81 Tulburarea somatoform nedifereniat . . ': 300.9 Tulburarea mental nespecificat (nonpsihotic) -\. : 301.0 Tulburarea de personalitate paranoid .::.. -... . : 301.13 . Tulburarea ciclotimic -,-. .:.-. .-' " .'301.20 Tulburarea de personalitate schizoid ___. : 301.22 Tulburarea de personalitate schizotipal -..:;-'. 301.4 Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv ._. 4 'C ", ' *,'. 301.50 Tulburarea de personalitate histrionic .,.,.:; '..- . - ', . r. 301.6 Tulburarea de personalitate dependent .. ^1 301.7 Tulburarea de personalitate antisocial ;:>.-;;: ..TC-:.: 301.81 Tulburarea de personalitate narcisistic <-!.' .' " 301.82 Tulburarea de personalitate evitant -:"o* r> '-: '.'" 301.83 Tulburarea de personalitate borderline l. .,. .-. : .":..* 301.9 Tulburarea de personalitate FAS . .; -. T i-.-...., '. 302.2 Pedofilia ; -.:-' .';'-''. ..;;-.;.... .302.3 i Fetiismul transvestic . ' .>*.: "- ,. 302.4 Exhibiionismul 302.6 Tulburarea de identitate sexual la copii . . "; t -- ; 302.6 Tulburare de identitate FAS : . . : 302.70 Disfuncie sexual FAS :.......... . v ' "' 302.71 Dorina sexual redus ....':.,.. ,-.. "".4 302.72 Tulburarea de excitaie sexual a femeii . ..:;.302.72 Tulburarea de erecie'a brbatului 302.73 Tulburarea de orgasm a femeii

730 Anexa F 302.74 Tulburarea de orgasm a brbatului '-.'. 302.75 Ejacularea precoce [prematur] 302.76 Dispareunia (nedatorat unei condiii medicale generale) 302.79 Aversiunea sexual .,'.--: "-. :-. >.' ;-'. .'.. 302.81 -Fetiismul. .. :'-:./*.. :: '.. :?>:->. f:.T >>:.-<:?*. 302.82 Voyeurismul ;_.'!:; ..-.--'!.,7

302.83 Masochismul sexual '.".-, ; .-': ; : 302.84 Sadismul sexual /"^\; ":-.., ;. >' -.: 302.85 Tulburarea de identitate sexual la adolesceni sau aduli . .-.; 302.89 Frotteurismul . :--<r.v: -'. , .., :'. .!.; 302.09 ParafilieFAS . '-..-,>;:.- -., L'"' 203.09 Tulburare sexual FAS 7 : r. - > 303.00 Intoxicaia alcoolic .A -:.; , .::; ::.''/.i ..-;'. 7., 303.90 Dependena alcoolic '?/ ..-*-7.'*: .. .,.:.. '.'.'" 304.00 Dependena de opiacee. :. : .....!. ; 7 - '.' 304.10 Dependena de sedative, hipnotice sau anxiolotice 304.20 Dependena de cocain ,-r. ,"..-.- ..-.' 304.30 Dependena de cannabis 304.40 Dependena de amfetamina -:...- 304.50 Dependena de halucinogene '.'. 304.60 Dependena de inhalante ... ' 304.80 Dependena de polisubstan ." . 304.90 Dependena de alt substan (sau de o substan necunoscut) 304.90 Dependena de phencyclidin 305.00 Abuzul de alcool -.-.. " , ' '; 305.10 Dependena de nicotin -- i. 305.20 Abuzul de cannabis 305.30 Abuzul de halucinogene , ... : : . 7 . . ; \ ', 305.40 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice .-. : :,;".' r 305.50 Abuzul de opiacee 7- ;->..* i'*.:?. -V, y -. \\;-c .-.=: . " T 305.60 Abuzul de cocain -,. . :-v,:;.. ..,:;. v 305.70 Abuzul de amfetamina1 :'. . ;..*;*M''" ~. > :" :': ,-"c . ' ;i 205.90 Intoxicaia cu cafeina i.-'".-" 7-;...-.:. P7.' '. .;"' 305.90 Abuzul de inhalante :.l;- .. .- > ..:(!..; 'i.e -,}> ;:.-.. u.-/i ' l H. 305.90 Abuzul de alt substan (sau de o substan necunoscut),; ;7 : 305.90 Abuzul de phencyclidin ^.J,/K.- t:if.:i'cr.**iy ;h fcv iti!dlT .;."' 306.51 Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale)7;.!:' 307.0 Balbismul;. 5f-;'Jw:sl. sN'IftfcSh-lw*-** f4*'*L.dw f U >K 307.1 Anorexia nervoas fe: rit:::-:. o;.;::!:u.\v. ;---: :-5 tViAiKlfcjT ;C7 ! 307.20 TicFAS fei p4,r.,--;/! s&jHf.e^v^ab K-U-U^/T 77: 307.21 Ticul tranzitor f:f,cH.ft-&3;^^Jc^^J-*^::r^^b'i" i-s H" 307.22 Ticulmotor sau vocal cronic:oo j;.;;!i.i:3;::"-i >'; ;::,i::;:;':ri.. f C* if-f. 307.23 Tulburarea Tourette .'.77 vv>!r*r-j 7- K-/a -'f-T C H;f 307.3 . Tulburarea de micare stereotip . r;.:.l'.:.:/i 71 r. 307.42 Insomnia n legtur cu... [& iW/ca tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.42 Insomnia primar 7.n '!.r.'j'.}\iiiu.u '-l'-' 3 07.44 Hipersomnia n legtur cuj..'. [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.44 Hipersomnia primar ':.': .-77 :-: ::.;::.-;:,: .' 307.45 Tulburarea rimtului circadian de somn' TT :.'... -- - *-.''' ""' -''" 307.46 Teroarea de somn "-'*-t.i .::. ----'" ' '< '' 307.46 Somnambulismul ; ; 7 " ~. \ -7; -.'* t ! '. ;*, :fli/! 307.47 DissomnieFAS -'-"7. ' ' :;.;..: r I 307.47 Comarul '"7 ::;..-, 7 ."<,: 7-. '..".:' 732 Anexa F 318.2 Retardarea mentala profund .-' :'..: 319 Retardarea mental de severitate nespecificat : .-', : 332.1 Parkinsonismul indus de neuroleptice ' sfei;:-;;'.-.' v -

333.1 Tremorul postural indus de un medicament 333.7 Distonia acut indus de neuroleptice 333.82..:'. Diskiriezi tardiv indus de neuroleptice. :. -L :. 333.90 Tulburare de micare indus de neuroleptice FAS 333.92 Sindromul neurc'eptic malign .;.:.. ., ... 333.99 Akatisia acut indus de neuroleptice:;- -.-...... . ! 347 Narcolepsi".^^ l"-v,-"': ;:> Kis *; . : ?. 607.84 Tulburarea de erecia a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] : ' >'-'J - ::;o.:".TX-. ; -. . 608.89 Dispareunia masculin datorat... [Se indic condiia medical general] 608.89 Dorina sexual diminuat a brbatului datorat... [Sa indic condiia medical general] 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului 625.0 Dispareunia femenin datorat... [Se indic condiia medical general] 625.8 Dorina sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] 625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] 780.09 Delirium FAS 780.52 Tulburarea de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip insomnie . -. 780.54 Tulburarea de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip hipersomnie -780.59 Tulburarea de somn n legtur cu respiraia 780.59 Tulburarea de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tip mixt . -780.59 Tulburarea de somn datorat... [Se indic condiia medical general], de tipparasomnie " ; ---.^. :,< . v 780.9 Declinul cognitiv n legtur cu etatea ... 787.6 Encoprezisul cu constipaie i incontinen prin preaplin . . -799.9 Diagnostic amnat pe axa II . , -799.9 ; Diagnostic sau condiie amnat pe axa L ,.... .. , : 995.2 ^ Efecte adverse ale medicamentelor FAS: i.../i>.', ; . -995.5 :: - Neglijarea copilului [dac n centrul ateniei se afl victima] 995.5 Maltratarea fizic a copilului [dac n centrul ateniei se afl victima]'.'. -995.5. - Abuzul sexual al copilului [dac n centrul ateniei se afl victima] -995.81 Maltratarea fizic a adultului [dac n centrul ateniei se afl victima] -995.81 Abuzul sexual al adultului [dac ri centrul ateniei se afl victima] ' V15.81 Noncompliana la tratament .-; ,J . . : -V61.1 Problem relaional cu partenerul : ,: v.-~ ': V61.1 Maltratarea fizic a adultului -:;-': : .: # '"' -V61.1 Abuzul sexual al adultului. V62.0 Problem relaional printe-copil -V61.21 Neglijarea copilului ,:i.':*! : '- . ' V61.21 Maltratarea fizic a copilului *\ -V61.21 Abuzul sexual al copilului V61.8 Problem relaional ntre frai "; . V61.9 Problem relaional referitoare la o tulburare mental sau la o condiie rriedical general ...... V62.2 Problem profesional . ..' Lista numeric a diagnosticcio l codurilor din DSM-IV 733 V62.3 Problem colar V62.4 Problem de aculturaie V62.81 Problema relaional FAS

V62.82 -V62.89 V62.89 -V62.89 V65.2 V71.01 V71.02 -V71.09 -V71.09

Doliul Activitatea intelectual liminar (borderline) Problem de faz de via ': . Problem religioas sau spiritual Simularea Comportamentul antisocial al adultului Comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului Nici un diagnostic pe axa II Nici un diagnostic sau condiie pe axa ii

ANEXA H

Clasificarea DS codurile CIM

cu
: I ncepnd cu publicarea acestui manual (la nceputul anului 1994), sistemul oficial de -Hcodficare n uz n Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de noua revizuire, Modificarea Clinic (CIM-9-CM). La un moment dat, n cursul anilor urmtori, Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite va cere, pentru scopuri de raportare, utilizarea n Statele Unite a codurilor din Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor i Problemelor n Legtur cu Sntatea, cea de a zecea revizuire (CIM-10). Pentru a facilita acest proces de tranziie, elaborarea DSM-IV a fost strns coordonat cu elaborarea capitolului V Tulburrile mentale i de comportament" al CIM-10 (elaborat de Organizaia Mondial s Sntii). Consultrile dintre Asociaia American de Psihiatrie i Organizaia Mondial a Sntii au dus la faptul c codurile i termenii DSM-IV sunt pe deplin compatibili cu codurile i termenii din indexul tabular al CIM-10. Mai jos este prezentat clasificarea DSM-IV cu codurile ClM-10. FAS = Fr alt specificaie Un x aprndi ntr-un cod diagnostic indic faptul c este necesar un numr de cod specific. .._:. i^. "4 ' , "<K '; "':.': ; '*." '. ;' j ..Dac actualmente sunt satisfcute criteriile, dup diagnostic poate fi notat unul din urmtorii specificnd: moderat"' ': ."" sever ,.,,..,.. O elips (...) este utilizat n numele anumitor tulburri spre a indica faptul.c numele unei tulburri mentale specifice sau al unei condiii medicale generale trebuie s fie inserat cnd se nregistreaz numele (de ex., F05.0 Delirium datorat hipoparatiroidismului) Numerele din paranteze sunt numerele paginilor. Daca criteriile nu mai sunt satisfcute, poate fi notat unul din unntorii specifcani: n remisiune parial.. . . n remisiune complet ,-'"- istoric anterior de... . '.','.'. ."' ' 736 Anexa G Not: Un asterisc (*) urmnd codul C1M-9-CM indic faptul c este disponibil o specificitate mai mare (de ex., o complicaie sau un sediu anatomic specific). A se consulta CIM-9-CM a maladiilor, inscripia din lista tabular (volumul 1) pentru acel cod, pentru informaii suplimentare. Maladiile sistemului nervos -" . ' ;
uor '

324.0 ; Abcesul intracranian : 435.9..-. : Atacul ischemic tranzitor ' ' > ~: L. 437.0 Ateroscleroza cerebral 334.4 Ataxia cerebeloas 354.0 Cauzalgia 436.20 Cefaleea n ciorchine 850.9* Comoia 851.80* Contuzia cerebral 333.4 Coreea Huntington 359.1 Distrofia muscular Duchenne 350.2 Durerea facial atipic 348.5 Edemul cerebral 049.9* Encefalita viral 572.2 Encefalopatia hepatic 437.2 Encefalopatia hipertensiv 348.3* Encefalopatie nespecificat 345.10* Epilepsia grand mal 345.40* . Epilepsia parial, cu alterarea contiinei (lob temporal) 345.50* Epilepsia parial, fr alterarea contiinei (jacksonian) 345.00* Epilepsia petit mal (absene) 432.0 Hemoragia extradural nontraumatic 852.40* Hemoragia extradural traumatic 431 Hemoragia intracerebral nontraumatic 430 Hemoragia subarhnoidian nontraumatic 852.00* '- Hemoragia subarahnoidiah traumatic" 432.1 "-' Hemoragia subdural nontraumatic - -852.20* Hemoragia subdural traumatic ' 331.3 Hidrocefalia'comunicant -- " '' ''"*'" 331.4 Hidrocefalia obstructiv ' "**'- ' ' :; ;: 436 -"'lotusul (AVC)'1.-; *-*~ * ':.;'; ' "" : 046.1 Kuru " ' Zly\. ' ''-;". - U>/---\. i-.< *.046.3; Leucoe'nc'efalopatia multifocal progresiv " ' :: : : 330.1 Lipidoza cerebral " ; ' V, 331.0 Maladia Alzheimer ' ' 7^"'"*.'" 046.1 Maladia Creutzfeld-Jakob " 332.0 Maladia Parkinson, primar 331.1. Maladia Pick : : - 330.1 ' Maladia tay-Sachs'' /. *'' .V" ' '"'"' : * 321.I* Meningit fungic, Alt . ' ' '".'-" 320.9* Meningita bacterian (datorat unei bacterii nespecificate) 321.0 Meningit'criptococic 054.72 Meriingif'cu virusul herpes simplex 053.0 Meningita cu herpes zoster Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate 737 094.2 ' Meningita luetic .,,. ,';....; ,-.,,.,.,,,-.,,,.,.,.,,'.,, 047.9* Meningita viral (datorat unur^irus nespecifcat)., . 358.0 " Miastenia gravis;'''^. *.'J,... ^.J _ '..'-. ,., .,_, '[,r}, 346.00*'. Migrena clasic (cu aur)./',!""' ,.'.*'. 346.10* Migrena comun, ;,.,.,...... ;, , ... .. .. 346.90 Migrena nespecificat,:'. , ., ..' "*""_, 337.1 Neuropatia periferic vegetativa 250.1 Nevralgia de trigemen . 434.9* Ocluzie de arter cerebral ....., 046.2 Panencefalita sclerozant subacut .. ,.,'J ..,-,: ' 351.0 ParaliziaBell ,. ... -.."".".."./'".'] 343.9* Paralizia cerebral

094.1 Paralizia general 335.23 Paralizia pseudobulbar 357.9* Polineuropatia 348.2 Pseudotumora cerebral 335.20 Scleroza lateral amiotrofic 340 Scleroza multipl (SM) 345.3 Statusul grand mal 345.70 Statusul de lob temporal (psihomotor) 345.2 Statusul petit mal 433.1 Stenoza de arter carotid, fr infarctizare cerebral 333.1 Tremorul esenial benign Maladiile sistemului circulator 413.9* Angor pectoris 440.9* Ateroscleroza 427.60* Btile premature '.' 426.10* Blocul atrioyenricular , 426.4 Blocul de ramur dreapt "'" ".; 426.3* Blocul de ramur stng ., 425.5 Cardiomiopatiaalcoolic ......; "'' 425.4* Cardiomiopatia idiopatic '."''" 416.9* Cordul pulmonar cronic v.; .-.:. ..;.. .^ 427.9* Disritmie cardiac nespecifical . *. '"'.'" \ 415.1 Embolia pulmonar .'' '"' J -...'.421.9* Endocardita bacterian .'"; ';": .;: '.'.". '--''^ 427.31 FibrilaFaatrial yt*..",. :*a : t ....:..,.> - 427.41 Fibrilaia Ventricular '-. y -'' ::.-' nv; ^ . 451.9* ;: : Flebit/tromboflebit ' . "'"'''' *' "' '[' v:'"r':; ;"~ z 427.32 Flutterul atrial ", ' -" '" '-':-':'"' '"-^ *' * 427.42 Flutterul ventricular '*" -: 455.6* Hemoroizii '' ""'."' ' ' ". -* 401.9* Hipertensiunea : esenial '.'"'': 458.9* Hipotensiunea ortostatic ' - '"' ''''' ' '}'" 410.90* Infarctul miocardic acut " '.:'.- ,-: ' i '.. 428.0* Insuficiena cardiac congestiv 394.0 Insuficiena valvei mitrale (nonreumatic) 414.0 Maladia ateroscelrotica cardiac >:'',.. 402.91 * Maladia hipertensiv cardiac cu insuficien cardiac congestiv 402.91 * Maladia hipertensiv cardiac fr insuficient cardiac congestiv 738 AnexaG 403.91* Maladia hipertensiv renal cu insuficien 403.90 Maladia hipertensiv renal fr insuficien 424.3 Maladia (nonreumatic) a valvei pulmonare 397.1 Maladia reumatic a valvei pulmonare 424.2 Maladia (nonreumatic) a valvei tricuspide 397.0 Maladia reumatica a valvei tricuspide 443.9* Maladia vascular periferic" " ' 423.9* Pericardit ." \ '/ 446.0 Poliarterita nodoas 424.0 Prolapsul valvei mitrale 304.0* Stenoza (reumatic) a valvei mitrale 427.5 Stopul cardiac "" ; 427.2 Tahicardia paroxistic, nespecificat 427.0 Tahicardia paroxistic supraventricular 427.1 Tahicardia (paroxistic) ventricular . 424.1 Tulburare a valvei aortice 456.0 Varicele esofagiene cu sngerare

456.1 Varicele esofagiene fr sngerare 454.9* Vene varicoase la membrele inferioare Maladiile sistemului respirator 513.0 Abcesul pulmonar 493.20* Astmul obstructiv cronic 493.90* Astmul nespecificat . '. 518.0 Atelectazia 494 B"roniectazia ... 466.0 Bronita acut ............ . *'.-' 491.21 Bronita obstructiv cronic (MPOC), cu exacerbare acut 491.20 Bronit obstructiv cronic (MPOC), fr exacerbare'acut 492.8 Emfizemul ':"/ 'X*)'. ':.j;.1 \ \\ ' "' .i?) 511.9* Eapamentul pleural ..'' ..' ', ,..,. . , ;.,',, 277.00* Fibrozachistica , .:... ;=.' .,.-.. 518.81* Insuficiena respiratorie -. ...-,. . .-- -]-.. ., ..-..-. 505 Pneumoconioza. ' r .'.<.',..,*;*'?'.. ;.' -.'-. 482.9* Pneumonia bacterian nespecificatk" ,..;.'.; .,,....,.,. -. 486* Pneumonia cu germen nespecificat :. ;...... , \\ \ . ,..~, 483.0 Pneumonia cu micoplasma "' -;..:,,, .; ..,.:,:s 481 Pneumoniapneumococic . .,..;:....,,_. . >:-,..;-, 136.3 Pneumonia pneumocystic ";:-Q;.:... ...... ,- .: -. 482.30* Pneumonia streptococic '....... ...... 480.9* Pneumonia viral .;,!.,;.,..,,.;... ,...: 860.4* Pneumohemotoraxul traumatic ..... ; : 512.8* Penumotoraxulspontal -' .'-. .-. :: 860.0* Pneumotoraxul traumatic /-....,.. ,......,. 011.9* Tuberculoza pulmonar .....[.?->' -,<* Neoplasmele ''"" ^ ..'..""***.*,; *' ;:. Codurile diagnostice ale CIM-9-CM pentru neoplasme sunt clasificate n tabelul neoplasmelor din indexul alfabetic al CIM-9-CM (volumul 2) conform sediului i gradului de Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate 739 malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat). .Not: Pentru pacienii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost ndeprtate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie s fie utilizate codurile V10.0-V10.9; pentru sediile specifice a se consulta indexul alfabetic (volumul 2) al CIM-9-CM din istoricul personal al neoplasmului malign". S."Y*i*,V.*.v *iVvVt\tVf. Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru neoplasme. 227.0 Feocromocitomul benign .-_ ..;;;,_,'. ;; -" ;. 194.0 Feocromocitomul malign, ., .,. . ; , . :,'.ni.'..-i 'rr.'yi:..-': ' {*.. '- ' 228.02 Hemangiomul cerebral,. '.,.. .,.;., ,. j:< - \.IZ \VA:- \:[;) k-Q%-,i. 208.00* Leucemia acut ... L:^i;::l .-.- ';J-J-' .. J&'.'tt :-::..-U;r.--.. >'0J 208.01* Leucemia acut, q. remis iune ..-.._ -;.n .- ,..:;;._.. . r.:, ujlo. . ."> i ' .. 2 208.10* Leucemia cronic ;..-.'' -o. vm;ir*'i "\'.'"lt 208.11* Leucemia cronic, n remisiune ;-,-fc,',' :? :. 200.10* Limfosarcomul . .. . 201.90* Maladia Hodgkin .. .: > 225.2 Meningiomul (cerebral) 203.00 Mielomul multiplu ..-.V - .:. .-...-,:

203.01 Mielomul multiplu, n remisiune .... :, - - i 225.0 Neoplasmul benign cerebral . ..':.,. 211.4 Neoplasmul benign al colonului .-. . -.! "".'' '. 195.2 Neoplasmul malign primar al cavitii abdominale-. .. ''.. 162.9* Neoplasmul malign primar al bronhiilor 153.9* Neoplasmul malign primar al colonului'.. '?%' * 197.5 Neoplasmul malign secundar al colonului .... >" 180.9* Neoplasmul malign primar al colului uterin "'-: ' 191.9* Neoplasmul malign primar al creierului 183.3 Neoplasmul malign secundar al creierului '''- 150.9* Neoplasmul malign primar al esofagului. '--:-: -:': -:- ' 155.0 Neoplasmul malign primar al ficatului 197.7 Neoplasmul malign secundar al ficatului ,^,_t _ . , ., , ,..., 152.9* Neoplasmul malign primar al al intestinului subire': "' * '" * * *' 196.9* Neoplasmul malign secundar al ganglionilor limfatici ..., t\ 175.9* Neoplasmul malign primar mamar al brbatului , _ ,,...-ri , > - :^? 174.9* Neoplasmul malign primar mamar al femeii^ ,.;. ..-fi-t: ' M%-'j 172.9* Neoplasmul malign primar al melanomului,-: .^ .,.,.. r,;i,c. . >170.9* Neoplasmul malign primar al osuIuiL;;v,:;; ,^;-; ..;,: ;.:,;:.r^,fj ;;.,:^ 198.5" Neoplasmul malign secundar al osului^;,-.-,.;,. .-; i^y.'.vvJA ' k '-'' '183.0* Neoplasmul malign primar al ovarului;ji;ri,..-.% -Jj u ::*;j'i:iyO i.;j.' 157.9* Neoplasmul malign primar al pancreasului;:/ .;,, &#,SK!}*C1 1 dX 173.9* Neoplasmul malign primar al pielii}"aWrr." "-JJ jcevtsfoO 'iZ 185 Neoplasmul malign primar al prostatei;; ;;....: x- r:frM'M'd\ ?&%t> 162.9* Neoplasmul malign primar al pulmonul.ui s : : ts t;asfslht: \WZ 197.0 Neoplasmul malign secundar al pulmoriuluii..-JJ . n..i:.:-.J " vY- 154.1 Neoplasmul malign primar al rectului ^i-feri^cA-J '..-.:.;", 189.0* Neoplasmul malign primar al rinichiului':: 'v\ aCsVJehl '.' SS 151.9 Neoplasmul malign primar al stomacului, sediu nespecificat 1,! 194.0 Neoplasmul malign primar al glandei suprarenale;^,-. :-i\-;0 V.'f*":. 186.9* Neoplasmul malign primar al testicolului i : "r) rt>h!1 "; ; 193 Neoplasmul malign primar al tiroidei 171.9* Neoplasmul malign primar al esutului conjunctiv ,..-,,, 179* Neoplasmul malign primar al uterului ' * v "' * '': '>>''- - 188.9* Neoplasmul malign primar al vezicii urinare . ... 740 Anexa G 237.70*" Neurofibromatoza-'". 238.4' " Policitemia vera'.' ''"'' '" '''*'Maladiile endocrine 253.0 Acromegalia 253.5 Diabetul zaharat ' " " 250.01* Diabetul zaharat, tip 1/insulino-dependent 250.00* Diabetul zaharat, tip Il/noninsulino-dependcnt 259.0 Dezvoltarea sexual i pubertatea ntrziat 259.1 Dezvoltarea sexual i pubertatea precoce 256.9* Disfuncia ovarian 257.9* Disfuncia testicular 241.9* Gua nodular nontoxic 240.9* Gua simpl 255.1 Hiperaldosteronismul 252.0 Hiperparatiroidismul

252.1 Hipoparatiroidismul 244.9* Hipotiroidismul cptat 243 Hipotiroidismul congenital 255.4 Insuficiena corticosuprarenal 253.2 Nanismul pituitar 253.2 Panhipopituitarismul 259.2 Sindromul carcinoid 255.0 Sindromul Cushing . 245.9* Tiroidita 242.9* Tirotoxicoza 255.2 Tulburarea adrenogenital Tulburrile de nutriie 265.0 Beriberi '.v - . 266.2 Deficiena de acid folie 269.3 Deficiena de calciu 269.3 Deficiena de iod ' ' " *'*': 266.0 Deficiena de riboflavian 264.9* Deficiena de vitamin A ' 266.1 Deficiena de vitamin B6 *-,' 266.2 Deficiena de vitamin B12-267 Deficiena de vitamin C 268.9* Deficiena de vitamin D : ; 269.1 Deficiena de vitamin E- -269.0 Deficiena de vitamin K 260 Kwashiorkor '/'.:. 262 Malnutriia protein-caloric sever 261 Marasmul nutriional ;'.. ; '; 278.0 Obezitatea .r.:. '. ' 265.2 Pelagra (deficiena de niacin) Maladiile metabolice 267.2 Acidoza Codurile C1M-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate 741 276.3- Alcaloza 277.3 Amiloidoza 276.5 Deshidratarea (depleie de lichide [volum]) 276.9* Dezechilibrul electrolitic 270.1 Fenilkelonuria (PKU) 274.9* Guta 275.0 Hemocromatoza 275.4 Hipercalcemia 276.7 Iliperkaliemia 276.0 Hipematremia 275.4 Hipocalcemia 276.8 Hipokaliemia 276.1 Hipoiiatrcmia 275.1 Maladia Wilson 277.1 Porfiria 272.2 Sindromul Lesch-Nyhan
.; s't

Maladiile sistemului digestiv 540.9* Apendicit acut 571.2 Ciroza alcoolic 575.0 Colecislita acul 575.1 Colecislita cronic 556 Colita ulceroas 564.0 Constipaia 009.2 Diareea infecioas 558.9* Diareea nespecificat 562.12 Diverticulita de colon, cu hemoragie 562.10 Diverticulita de colon, nespecificat 562.13 Diverticuloza de colon, cu hemoragie 562.11 Diverticuloza de colon, nespecificat 535.50* Duodenita i gastrita

555.9* Enterita regional 530.1 Esofagita ...-.,. - . 535.50* Gastrita i duodenita ,..',, 558.9* Gastroenterita ".']', 571.1 Hepatita alcoolic acut 571.40* Hepatita cronic 573.3* Hepatita toxic (include i pe cea indus de droguri), 071.1 * Hepatita viral A 070.30* Hepatita virala B -,>.-' 070.51 * Hepatita viral C : 550.90 Hernia inghinal ,,..'' 560.39 Impactarea de fecale 555.9* MaladiaChron ' 'J-*. 576.2 Ocluzia de canal biliar - . 560.9* Ocluzia intestinal 577.0 Pancreatita acut : , 577.1 Pancreatita cronic .--.', _ _ 567.9* Peritonita 530.1 Refluxul esofagian ;530.4 Ruptura esofagian 742 AnexaG 564.1 Sindromul de colon iritabil 530.3 Strictura esofagian 532.30* Ulcerul duodenal acut' 532.70* Ulcerul duodenal cronic 531.30* Ulcerul gastric acut 531.70* Ulcerul gastric cronic Maladiile sistemului genitourinar 592.0 Calculul renal ., 592.1 Calculul ureteral 592.9* Calculul urinar nespecificat 620.2* Chistul ovarian 595.9* Cistita 625.3 Dismenoreea 625.2 Durerea de mijloc [Mittelschmerz] 617.9* Endometrioza 218.9* Fibromul uterin 580.9* ' Qlomerulonefrita acut 600 Hipertrofia de prostat, benign (HPB) 599.0 Infecia tractuui urinar 628.9* Infertilitatea femenin 606.9* Infertilitatea masculin 584.9* Insuficiena renal acut 585 " . Insuficiena renal cronic 403.91* Insuficiena renal hipertensiv 586* Insuficiena renal nespecificat 614.9 . Maladie infamatorie pelvin 607.3 Priapismul '...../" 618.9* Prolapsul genital '
.

Prostatita . Strictura ureteral Strictura uretral ' . "' ' 627.9* Tulburare de menopauz sau de posrmenopauz' 626.9* Tulburare de menstruaie i sngerare anormal ' 596.4 Vezica urinar aton . Maladiile hematologice 288.0 Agranulocitoza 2 c ::;M-TJ rsiH 284.9* Anemiaaplastica - .. ;.,:.'';;.. 280.9* Anemia prin deficien de fier * .'**..:#; 281.2 Anemia prin deficien de folat " - J ' *' : --. ' ; 282.60 Anemia falciform * ''283.19 Anemie hemolitic autoimun, Alt " ' "> ''- *-'-"'.. 283.9* Anemiahemolitica cptat '' ''-' 283.10 Anemia hemolitic nbnautoimun, nespecificat- ' 283.11 Anemia hemoitic-sindrom uremie '" > > 281.0 Anemia pernicioas 286.9* . Defectele de coagulare 288.3 Eozinofilia Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate 743 287.0 Purpura alergic 282.4 Talasemia 287.5* Trombocitopenia Maladiile ochiului 366.9* Cataracta 361.9* Detaarea de retina 377.00 Edemul papilar * 365.9* Glaucorriul 377.30 Nevrita optica :" *-: '''" '-: ' 379.50 Nistagmusul " * 369.9* Pierderea vederii 372.9* Tulburare a conjunctivei Maladiile urechii, nasului i gtului 463 Amigdalita acut
;.:.J;.^: ::

601.9* 593.3 598.9

.; - *.'..?

;.-::... : .

Faringita acut ,. 464.0 Laringita acut 386.00 Maladia Meniere * 382.9* Otita medie 389.9* Pierderea auzului 460 Rceala comun 477.9* Pvinita alergic 461.9* Sinuzita acut 473.9* Sinuzita cronic 388.30 Tinitusul, * nespecificat Maladiile sistemului musculoscheletal i esutului conjunctiv;i"' ' 716.20* Artrita alergic .:.-:.- \ .=.'.-^ -I':V 711.90* Artrita infecioas 714.0 Artrita reumatoid 710.3 Deimatomiozita.-;'. \n"^"iV ' ''.' \\ kvv & -V >ifcl.fC:*-*v;! ..\V.\UV. 733.10* Fractura patologic 710.0? ;: _ Lupusul eritematos sistemic -..: :.:],:-i^ s */\ Lv^t >. : ;",'] 710.2-_:-MaladiaSjogren-/:.-;;.: ; ;,;:< '. J-- : :i'l;' \'C :>:;;:':< >.: . u: * ;::.' 733.40* Necroza aseptic aosului ,;;, :... r,'-i:;,:. tr-, s'fcr-.-a v-wi: 715.90* Osteoartroza (osteoartrita) .. .. 730.20* Osteomielita .' . i;-':v-" '-' "'** '^ ; ;j 1 : 733.00* Osteoporoza <' '' " :">'";,-:--~^ f^:M 710.2 Sclerodermia (scleroza sistemic) ;:v.:i.-ii ,-;:,:.::.:-..: ; w 720.6' "-'-" Spordilitaanchilozaht -.,;'--"i-'.-;-. :,!-'- -!-.- H. .' "&.r>j 722.91 Discopatia mtervertebral cervical: ' ^- '.--- --!;:- ''' *0.f.i" 722.93 Discopatia intervertebral lombar 722.92 Discopatia mtervertebral toracic Maladiile pielii ; : 704.00* Alopecia ;-./_^;-. 682.9* Celulita, sediu nespecificat
744 Anexa G

462

701.4 Cicatricea cheloid 629.9* Dennatita de contact 693.0* Dermatita datorat unei bstan (luate intern) si e ';;; 695.1 Eritemul multiform 696.1* Psoriazisul 707.0 Ulcerul de decubit .. .. ; 702.0 Unghia ncarnat 708.0 Urticaria alergic
Malformaiile congenitale, deforma/iile i anomaliile cromozoiniale

...i :.

760.71 Efectele toxice ale alcoolului 760.70 Efectele toxice ale altor substane {inclusiv medicamentele) 760.75 Efectele toxice ale cocainei 760.73 Efectele toxice ale halucinogenelor 760.72 Efectele toxice ale narcoticelor 749.10 Fisura Iabial (buza de iepure)

* 749.00 Fisura palatului * 751.3 Maladia Hirschprung (disfuncic congenital a colonului) 742,3 Hidrocefalia congenital 742.1 Microcefalia 759.5 Scleroza tuberoas 752.7 Sexul indeterminat i pscudohermafroditismul 758.3 Sindromul cri-du-chat" (antimongolism) 758.0 Sindromul Down 760.71 Sindromul fetal alcoolic 758.7 Sindromul Klinefelter 759.82 Sindromul Marfan 758.6 Sindromul Tumer 741.90 Spina bifida' ,-< ...... . * 750.5 Stenoza piloric hipertrofic congenital 752.5 Testicolul ectopic '?'-''

Maladiile graviditii, naterii ipuerperiumului

Diagnosticele asociate cu graviditatea pot fi reperate n indexul alfabetic al CIM-9-CM (volumul 2) la graviditate complicat (de)" sau la graviditate, evoluie afectat de". Mai jos sunt menionate unele din cele mai frecvente condiii.- '"'"' " " : ' 642.00* Eclampsia 642.0* Preeclampsia sever 642.0* Preeclampsia uoar ,._643.0* Vrsturile de sarcin (hypercmesis gravidamm), perturbare metabolic 643.0* Vrsturile de sarcin (hyperemesis gravidarum) uoare . -

Infecia HIV,
Tulburrile comune asociate cu virusul imunodeficienei umane (HIV) sunt indexate la virusul imunodeficienei umane" n indexul alfabetic al CIM-9-CM (volumul 2). HIV este clasificat n trei categorii n funcie de progresiunea maladiei, dup cum urmeaz: .' -

Codurile CLM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate 745 042 Infecia HIV asociat cu condiii specificate _. * :- ; 043 Infecia HIV cauznd alte condiii specificate 044 Alte infecii HIV _. ... ,'.' .' _:.: ,.'....". Fiecare categorie este subdivizat apoi, prin subdasificarea la cea de patra cifr pentru o mai mare specificitate. De regul se raporteaz un cod diagnostic pentru maladia HIV i un cod pentru manifestare. Datorit complexitii codificrii maladiei HIV, se recomand consultarea direct a indexului alfabetic al CIM-9-CM (volumul 2). 042.0* SIDA cu infecii specificate \[. " t, 042,1* SIDA cu alte infecii specificate '........j.' 042.2* SIDA cu neoplasme maligne specificate '" 042.9* SIDA nespecificat ;:.>; 043.0* Complexul n legtur cu SIDA [CLS] cauznd limfadenopatie 043.1 * Infecia HIV care afecteaz sistemul nervos central 043.2* CLS cauznd alte tulburri care implic mecanismul imun 043.3* CLS cauznd alte condiii specifice 043.9* CLS nespecificat

044.0* Infecia HIV care cauzeaz infecii acute specificate 044.9* Infecii HIV nespecificate Maladiile infecioase Codurile care urmeaz reprezint codurile diagnostice CIM-9-CM pentru infeciile cu organisme specifice." Tradiional, codurile pentru organismele de. la categoria 041 sunt utilizate drept coduri secundare (de ex., infecia cilor urinare datorat germenului Escherichia coli trebuie sa fie codificat ca 599.0 [diagnostic primar] i 041.4 [diagnostic secundar]). 006.9* . Amibiaza 112.4 Candidiaza, alte localizri urogenitale 102.0 Candidiaza bucal 112.3 _ Candidiaza cutanat i un'gheal 112.5/' . Candidiaza diseminat ... ., 112.4 Candidiaza pulmonar 112.9 Candidiaza, sediu nespecificat 112.1 Candidiaza vulvar i vaginal 099.41 Chlamydia trachomatis ....." '-' 041.83 . Clostridium perfringens ' -t ., _ , 114.9* Coccidioidomicoza , '.-/,, . ,". 078.1 Condylomdacuminatum ,.-. 117.5 Cryptococcoza , ','_..' 041.4. . Escherichia coli (E. coli),;.'..... . 088.81 Febra recurent de cpue .... . ,'..... _ ^ 002.0 Febra tifoid * ..<.]:' '.", ' ;" ] 'i'l'.... r -. 007.1 Girdiaza . " 098.2* Gonoreea 487.0 Gripa cu pneumonie . 487.1 Gripa nespecificat ..... 041.5 Hemophilus injluenzae (H. influenzae) 071.1* Hepatita viral A ... 073.3* Hepatita viral B %,"'!.- -",.'. 070.51 Hepatita viral C . .' 054.9* Herpes simplex i 053.9* Herpes zoster 746 Anexa G 115.9* Histoplasmoza 001.9* Holera 036.9* Infecia meningococic 079.99 Infecia viral nespecificat * 041.3. Klebsiella pneumoniae , 084.6*, Malaria- fc_..; . 075 Mononucleoza 041.81 Mycoplasma 072.9* Parotidita epidemic 041.2 Pneumococul 041.6 Proteus 041.7 Pseudomonas 071 Rabia

082.9* Rikettsioza vehiculat de cpue 056.9* Rubeola 003.9* Salmonella 135 Sarcoidoza 004.9* Shigelloza 097.9* Sifilisul 041.10 Stajtlococul * 041.00 1 Streptococul * 081.9* Tifosul 124 Trichinoza 131.9 Trihomoniaza 130.9* Toxoplasmoza 079.2 Virusul coxackie Supradozarea Codurile diagnostice suplimentare pentru supradozare/intoxicare pot fi reperate n indexul alfabetic al CIM-9-CM (volumul 2) n tabelul medicamentelor i chimicalelor, listate alfabetic n coloana'intoxicaie". 965.4 Acetaminofenul '970.1 Antagonitii opiaceelor 971.1 Anticolinergicele 969.0 Antidepresivele 967.0 Barbituricele 967.1 Cloralhidratul 968.5 Cocaina 967.5 Glutetimida 969.6 Halucinogenele/cannabisul 962.3 Insulina i agenii antidiabetici 967.4 Methaqualona 972.4 Nitritul de b util/amil 965.00 Opiaceele 968.2 Oxidul de azot 967.2 Paraldehida 968.3 Phencyclidina 965.1 Salicilaii 962.1 Steroizii androgeni i anabolici 962.0 Steroizii corticosuprarenali 970.9 ' Stimulantele' Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate 747 Tiroida i derivaii de tiroid , .,: _ .,,... -pl.'i .; ;--T : Tranchilizantele pe baza de benzodiazepine Tranchilizantele pe baza de butirofenone , ...,-' ..? Tranchilizantele pe baz de fenotiazine ' ..-;.'/.. Codurile adiionale pentru tulburrile induse de medicamente Cele care urmeaz sunt codurile CIM-9-CM pentru medicamentele selectate care pot cauza tulburri induse de o substan. Ele sunt disponibile pentru uzul opional al clinicieni-lor n

situaiile n care aceste medicamente, prescrise n doze terapeutice, au dus la una din urmtoarele tulburri: delirium indus de o substana, demen persistent indus de q substan, tulburare amnestic indus de o substan, tulburare psihotic indus de o substan, tulburare afectiv indus de o substan, tulburare anxioas indus de o substan, disflincie sexual indus de o substan, tulburare de somn indus de o substan i tulburrile de micare induse de o substan. Cnd sunt utilizate n evaluarea multiaxial, codurile E trebuie s fie codificate pe axa I, imediat dup tulburarea respectiv. Trebuie reinut c aceste coduri E nu se aplic intoxicaiilor (otrvirilor) sau unui medicament luat n doz excesiv. Exemplu: 292.3 Tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente depresive E932.2 Anticoncepionale orale Analgetce i antipiretice Acetaminofen/fenacetin Agenii antiinflamatori nonsteroidici Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina) Metadona . . ' Salicilaii (de ex., aspirina) Anticonvulsivante . E936.3 Acidul valproic ..._-.'. -. -. , E936.3 Carbamazepina .--. - : E936.2 Ethosuximida - . ., . v. ..... . %* E936.1 Fenitoina E937.0 Fenobarbitalul Medicamente antiparkinsomene . v E936.4 Amantadina ;... .:.'.-. , * ...... - - . E941.1 Benztropina . ., ..... '.-:'E933.0 Diphenhydramina .._,, - . E936.4 l-Dopa . . . ": ' t Medicamente neuroleptice ,, . .,.<,.. .. E939.3 Alte neuroleptice (de ex., thiothixene) . .; . r... E939.2 Neurolepticele pe,baz de butirofenon (de ex., haloperidolul) , -. E939.1 Neuroleptice pe baz de fenotiazin (de ex., clorpromazinul) 962.7 969.4 969.2 969.1 E935.4 E935.6 E935.2 E935.1 E935.3 f 748 Anexa G Sedative, hipnotice sau anxiolitice E937.0 Barbituricele E937.1 Cloralhidratul E939.5 Hidroxizinul E939.4 Medicamentele pe baz de benzodiazepin E937.2 .Paraldehida A Ite m edicam en te psih otrope E940.1 ' Antagonitii opiaceelor E939.0 Antidepresivele E939.6 Cannabisul E937.7 Stimulantele (executiv deprimantele centrale ale apetitului) Medicamente cardiovasculare E942.3 Agenii de blocaj ganglionar (pentamethonium) E942.5 Alte vasodilatatoare E942.6 Ali ageni antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina)

.. ''

E942.1 Glicozidele cardiace (de ex., digitala) E942.0 Medicamentele antiaritmice (inclusiv propranololul) E942.2 Medicamentele antilipemice i care scad colesterolul E942.4 Vasodiatatoarele coronariene (de ex., nitraii) Aeenti esential'mente sistemici E933.0 Agenii antialergici i antiemetici (exclusiv fenotiazinele, hidroxizinul) E934.2 Anticoagulantele E941.1 Anticolinergicele (de ex., atropin) i spasmoliticele E941.0 Colinergicele (parasimptomimeticele) E933,1 Medicamentele antineoplazice i imunosupresore E941.2 Simpatomimeticele (adrenergicele) E933.5 Vitaminele (exclusiv vitamina K) Medicamente cu aciune asupra muchilor i sistemului respirator E945.0 Agenii oxitocici (alcaloizii ergotaminici, prostaglandinele) -. . ' E945.8 Alte medicamente respiratorii E945.7 Antiastmaticele (aminofilina) E945.4 Antitusivele (de ex., dextromethorphan) E945.1 Relaxantele muchilor netezi (metaproterenol)' E945.2 Relaxantele muchilor scheletici Hormoni si substituenti sintetici E932.8 Agenii antitiroidieni E932.2 Hormonii ovarieni (include i anticoncepionalele orale) E932.7" 'nlocuitorii de tiroid . Codurile CIM-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate 749 E932.1 Steroizii anabolici i androgenii E932.0 Steroizii corticosuprarenali Medicamente diuretice i medicamente care influeneaz metabolismul mineral i al acidului uric , E944.4 Aite diuretice (furosemidul, acidul ethacrynic) E944.3 Clorotiazidele E944.0 Diureticele mercuriale E944.1 Diureticele derivate din puxin E944.2 Inhibitorii anhidrazei acidului carbonic E944.7 Medicamentele care influeneaz metabolismul acidului uric (probenecidul) Lista numeric a diagnosricelo i codurilor din DSM-IV 731 307.47 Parasomnie FAS u*;>i. v'h'.-r:. ;:tfe f; .; 307.50 Tulburare de comportament alimentar FAS ? . .: .-:.;..v/.' 307.51 Bulimia nervoas -. " . ';-:." . ':": -'. 307.52 Pica /"-. .. y. :*:: .-". :5. 307.53 Ruminaia .', >...---.. ...... ;:* - .'". 307.59 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. 307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale) - '-.. 307.7 Encoprezisul rar constipaie sau incontinen prin prea plin 307.80 Tulburarea algic asociata cu factori psihologici :..:. ."/. 307.89 Tulburarea algic asociat att cu factori psihologici ct i. cu o condiie _-."* ..': medical general ::.:-,.:. '. j,-^tz:.r; i '--"- -; --'' ' ' ' 307.9 Tulburare de comunicare FAS 308.3 Stresul acut' . 309.0 Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv 309.21 Anxietatea de separare

309.24 Tulburarea de adaptare cu anxietate 309.28 Tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt anxioas i depresiv 309.3 Tulburarea de adaptare cu perturbare de conduit 309.4 Tulburarea de adaptare cu perturbare mixt de emoii i conduit 309.81 Stresul posttraumatic . - ' 309.9 Tulburarea de adaptare nespecifcat 310.1 Modificarea de personalitate datorat... {Se indic condiia medical general] 311 Tulburarea depresiv FAS " 312.30 Tulburarea controlului impulsului FAS V 312.31 Jocul de ans patologic . - v ' ' ' 312.32 Kleptomania ."._-% ;.;*,. ":-l 312.33 Piromania . ."..'-'. ,- ... ..:'". ""' -'--:.. < ':. 312.34 . Tulburarea exploziv intermitent ..'.., ' :.- -'. ;.'::,:..-312.39 Tricotilomania ..',- ' 312.8 . Tulburarea de conduit; .' . i ,";;.:..;: ."' '--. -! - 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FAS . '/.<-:;-. *;;>: 313.23 Mutismul selectiv ;.: -'-.-* ,:: .';.;.'-' ' '' 'i.-i-'i'.t; ''.>' . " '' =' 313.81 Tulburarea opoziionismulprovocator:'' ':*.- ;*&j..-y's.,5.,. , ...-.-. 313.82 Problema de identitate ls : ,v j .ceia:* ::#: \-AC. > -{'-:- ' - ' 313.89 Tulburarea reactiv de ataament'a perioadei de sugar sau a micii copilrii 313.9 Tulburare a perioadei desugr, a copilriei sau adolescenei FAS . e?9 314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de ateniei tip predominant de interiie 314.01 - Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat ii A i.lZ'i 314.01 ' Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant impulsiv-hiper.ir"'i.' activ,o Hv-iU: Lir":\vi & uxsL] ?;ni#fa4M> JJ S".i^.l ksiciss&'tiS. '. 5 <~-;:>b314.9- Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip FAS ]'.' 'SA .? ''A'"315.00 Discalculia [Tulburarea de calcul]^;:::;;n~; si KtnzSqrtic &?. A "tK.Ll >' ! 315.2 Disgrafia(Tulburarea expresiei grafice)I .:.,:>. .1-7 Luvjf'xH '' ''-315.31 Tulburarea de limbaj expresiv .;'.;.' -& %"" ;..*.."*"&.' : . '.' 315.31 Tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv > > .0 * '.' " i--7-315.39 Tulburarea fonologic ;:-;:>.-._ .';; .:-.':'. .v*"f-rnoJ5i. -'! w.C 315.4 Tulburarea de dezvoltare a coordonrii :jr::.!i^v.'--f %y.V '. *%' 315.9 Tulburarea de nvare FAS .;: ;.*'1 nsb.t: rjr. -:.-..'. l IK.'^-316 ... [De specificat factorul psihologic] care afecteaz [Se indic condiia medical general] ,' '.- :^;." .'.;::. _ . i < ' , 317 Retardarea mental uoar . : - :r' .;.>..) ': * !?" 318.0 Retardareamental'moderat " ': - ; 318.1 Retardarea mental sever "< " - .'.""; '. ' ' ' 752 Anexa H

Tulburrile diagnosticate de regal pentru prima data in perioada de sugar, n copilrie

RET ARD AREA MENTAL (39) , Nota: Acestea sunt codificate pe axa II. F70.9 Retardarea mental uoar (34 F71.9 Retardarea mental moderat (35) F72.9 Retardarea mental sever (35) F73.9 Retardarea mental profund (35) F79.9 Retardarea mental de severitate nespecificat (35) TULBURRILE DE NVARE (40) F81.0 Dislexia (Tulburarea cititului) (41) 81.2 Discalculia (Tulburarea de calcul) (43) F81.8 Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice) (44) F81.9 Tulburare de nvare FAS (46)

TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII F82 Tulburarea de dezvoltare a coordonrii (46) TULBURRILE DE COMUNICARE (47) F81.1 Tulburarea de limbaj expresiv (48) F80.2 Tulburarea mixt de limbaj receptiv ;.. i expresiv (50)., >. ... F80.0 Tulburarea fonologic (53) . -F98.5 Balbismul (55) F80.9 Tulburare de comunicare FAS (57) TULBURRILE DE DEZVOLTARE PERVASIV (57) F84.0 Tulburarea autist (58) F84.2 Tulburarea Rett (62) F84.3 Tulburarea dezintegrativ a copilriei ' (64) FS4.5 Tulburarea Asperger (66) F84.9 Tulburarea de dezvoltare pervasiv FAS (68): :.'..-.:;r ;- <::-.:..: * .-.: TULBURRILE DE DEFICIT DE ATENIE I DE COMPORTAMENT DISRUPTIV (68) 7 ' '"''"' -. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (68) F90.0 tip combinat F98.8 tip predominant inatent F90.0 tip predominant impulsiv-hiperactiv F90.9 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie FAS (75) F91.8 Tulburarea de conduit (75) De specificat tipul: tip de debut n copilrie / tip de debut n adolescen F91.3 Tulburarea opoziionismul provocator (81) F91.9 Tulburarea de comportament disrup-- -- tiv FAS (84) TULBURRILE DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE SUGAR I MICII COPILRII (84) F98.3Pica(84) F98.2 Ruminaia (85) F98.2 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (87) TICURILE (89) F95.2 Tulburarea Tourette (90) F95.1 Ticul motor sau vocal cronic (92) F95.0 Ticul tranzitor (93) De specificat dac: episod unic/recurent F95.9 Tic FAS (94) TULBURRILE DE ELIMINARE v Encoprezisul (94) R15 cu constipaie i incontinen prin preaplin (de asemenea, se codific K59.0 constipaie, pe axa III) F98.1 fr constipaie i incontinen prin preaplin Enurezisul (Nedotat unei condiii medicale generale) De specificat tipul: numai noctum/numai diurn/nocturn i diurn ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, COPILRIEI SAU ADOLESCENEI F93.0 Anxietatea de separare (98) ; " De specificai dac: cu debut precoce F94.0 Mutismul selectiv (101) ' F94.X Tulburare reactiv'de" ataament a perioadei de sugr'sau a micii copilrii (103) .1 tip nhibat': .2 tip dezinhibat F98.4 Tulburarea de micare stereotip (105) De specificat dac: cu comportament auto-vulnerant F98.9 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS (108) Clasificarea DSM-IV cu codurile CIM-10 753

PelirJumuJj demena, tulburrile amnestice (109)

.': . . : .. : ..: . ;>;... ...: ';':< . ...

DELIRIUMUL (110) F05.0 Deliriumul datorat... [Se indic condiia medical general] {a se codifica F05.1 daca este suprapus peste demen) (113)'. .- Deliriumul prin intoxicaie cu o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile fiecrei substane specifice) (115)

. Deliriumul prin abstinen de o substan ia se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (116) . Deliriumul datorat etiologiilor multiple (a se codifica fiecare din etiolo-giile specifice) (117) . F05.9 DeliriumFAS(118) DEMENA (118) FOO.xx Demena de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codific G30.0 Maladie Alzheimer cu debut precoce pe axa III) (124) .00 necomplicat" .01 cu idei delirante .03 cu dispoziie depresiv De specificat dac: cu perturbare de comportament ; "' ' FOO.xx Demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codific G30.1 Maladie Alzheimer, cu debut tardiv pe ax III) (124) . 10 necomplicat -; -'. '*,,. '.11 cu idei delirante:.,. . .12 cu dispoziie depresiv ':... De specificat dac: cu perturbare de comportament .;"'->/- Fv:;.:-,_-FOLxx Demena vascular (128). . ,'. .80 necomplicat . -.81 cu idei delirante - .82 cu dispoziie depresiv:! ':""'. De specificat dac: cu perturbare de comportament. F02.4 Demena datorat 'maladiei HIV (de asemenea, se codific B22.Q Maladie HIV ducnd la encefalopatie, pe axa . III)(U\) .; F02.8 Demena datorat traumatismului era-' nian (de asemenea', se codific S06.9 leziune inracranian, pe axa III) (132) F02.3. Demena datorat maladiei.. Parkin-son (de asemenea,: se codific G20 Maladia Parkinson-'pe axa III) (132) F02.2; Demena datorat maladiei Huntirig"' : .-; tort; (de"asemenea, se; codific G10 ' MaladieHuntingtorijpeaxa IU) (133) F02.0 Demena"datorat maladiei Pick (de asemenea, se codific G31.0 Maladie Pick, pe(axa III)(133) . F02.1 Demena" datorat' maladiei' Creutz-feldt-Jakob (de asemenea; se codifi* cA81.0 Maladie Creutzfeldt-Jakob, pe axa III) (134) F02.8 Demena datorat... [Se indic condiia medical general nemenionat mai sus] (de asemenea, se codific condiia medical general pe axa ///)(134) . Demena persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan, pentru codurile specifice fiecrei substane) (136) F02.8 Demena datorat etiologiilor multiple (se codific n schimb F00.2pentru demena mixt, Alzheimer i vascular) (137) . F03 Demena FAS (138) TULBURRILE AMNESTICE (138) F04 Tulburarea amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] (141) De specificat dac: tranzitorie/cronic . Tulburarea amnestica persistent in dus de o substan, (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (143) ''-_"-;: ;'' '' -' R41.3. Tulburare amnestica FAS (145) AJLTE TULBURRI COGNITIVE (145) F06.9 Tulburare cognitiv FS (145) ' .." F06.1 Tulburarea catatonic datorat... [Se indic condiia medical, general] ]5
'' --.- ..''.

'.. ( ).. ..... -,'\ J;y,...

F07.1 Modificarea de" personalitate dato-- rat... [Se indic condiia medical general] (152) 754 Anexa H De specificai lipul: tip labil/tip dezinhi .'''' , bat/tip agresiv/tip apatic/tip paranoid/alt

. T.' tip/tip combinat/tip nespecificatr. F09 : Tulburare mental FAS. datorat... "fC. [Se indic condiia medicala geneL'\ ra/a](157)'-.' ru\-'-'-'i o*1-.*. "

cu o substan ( 57)
KtSSiMsiSsM

^Urmtorii specificani potfl aplicai dependenei de o substan: , jCe specificat dac: cu dependen fiziologic/ rar dependen fiziologic Evoluia dependenei se codific la cea de a cincea cifr: 0 = remisiune complet precoce/remisiune parial precoce 0 = remisiune complet prelungit/remisiune parial prelungit 1 = ntr-un mediu controlat 2= sub terapie agon ist 4 = uoar/moderat/sever ' Urmtorii specificani se aplic tulburrilor induse de o substan ca notai: I cu debut n'cursul intoxicaiei/ A cu debut n cursul abstinenei TULBURRILE N LEGTUR CV ALCOOLUL (175) Tulburrile uzului de alcool, r- . FI0.2x Dependena de alcool a (176) F10.1 Abuzul de alcool (176) Tulburrile induse de alcool' F10.00 Intoxicaia alcoolic (177)" F10.3. Abstinena alcoolic (178) De specificat dac: cu perturbri de per-;-'. cepe'A'/ -*?***;*><* ~V..'& i^\iv*2 F10.03 Deliriumul prin intoxicaie alcoolic

ai4). .

;,,

F10.4 Deliriumul prin abstinena de alcool (ii4).;,;...,... F10.73 Demena persistent indus de alcool (136) F10.6 . Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (143) F10.XX Tulburarea psihotic- indus de alcool (280) jj,;. .-/.b,;, .51 cu idei delirantei, A .-_'..'.,. ' .52 cu halucinaii 1, A ' FI0.8 Tulburarea afectiv indus de alcool LA (333) >;, ;;.r.:.'-.;;; FI0.8 Tulburarea anxioas indus de alcool LA (394) FIO.8 Disfuncia sexual indus de alcool I (465):;. : .-.:.. y,y. FI0.8 Tulburarea de somn indus de alcool I, A(542)-' FI0.9 Tulburare n legtur cu alcoolul FAS (184) TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINA (SAU CU SUBSTANE SIMILARE AMFETAMINEI) (184) Tulburrile uzului de amfetamina F15.2x Dependena de amfetamina a (185) F15.1 Abuzul de amfetamina (186) Tulburrile induse de amfetamina FI5.00 Intoxicaia cu amfetamina (186) FI5.04 Intoxicaia cu amfetamina, cu perturbri de percepie (187) FI 5.3 Abstinena de amfetamina (187) F15.03 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (114) F15.XX Tulburarea psihotic indus de amfetamina (280)

.51 cu idei delirante I , .52 cu halucinaii I. . ; .; FI5.8 Tulburarea afectiv indus de amfet. -..- aminI, A (333);..; ;'.,: .. FI5.8 Tulburarea anxioas.indus de amfetamina I, A (394),-:,.,. . ;. FI5.8 Disfuncia sexual indus de amfetamina I (465)/ - - '-..'' :" FI5.8 Tulburarea de somn indus de amfetamina I, A (542) FI5.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FAS (190) ' TULBURRILE N LEGTUR CU CAFEINA (190) -. Tulburrile induse de cafeina F15.00 Intoxicaia cu cafeina (191 . FI5.8 Tulburarea' anxioas indus de cafeina 1(394)" .-, F15.8 Tulburarea de somn- indus de ca- Tem 1(542) -...'.' Clasificarea DSM-1V cu codurile CIM-10 755 FI5.9 Tulburare n legtur cu cafeina FAS
(193), \r .- :.-..

TULBURRILE N LEGTUR CU CANNABISUL (193) u wTulburrile uzului de cannabis F12.2x Dependena de cannabis a (194) F12.1 Abuzul de cannabis (195) l Tulburrile induse de cannabis F12.00 Intoxicaia cu cannabis (195): FI2.04 Intoxicaia cu cannabis, cu perturbri de percepie (195) F12.03 Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis (114) F12.xx Tulburarea psihotic indus de cannabis (280) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I FI 2.8 Tulburarea anxioas, indus de cannabis I (394) FI2.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FAS'(199) TULBURRILE N LEGTUR CU COCAINA (199) Tulburrile uzului de cocain F14.2x Dependena de cocain a (200) F14.1 Abuzul de cocain (201) Tulburrile induse de cocain F14.00 Intoxicaia cu cocain (201) F14.04 Intoxicaia cu cocain, cu perturbri , de percepie (202) F14.3 Abstinena de cocain (202) F14.03 Deliriumul prin intoxicaie cu co-cain(114)-'. -.-**i J. :..-...;:, .r- : F14.xx Tulburarea psihotic indus de cocain (280) :v~ J; : :; ' ' ' ' "" .51 cu idei delirante!,' I' .52 cu halucinaii.1-: :- .. -,_. F14.8 Tulburarea afectiv indus de "co-cain'-A(333) * '.'" . ." "' v F14.8 Tulburarea anxioas indus de'cocain I,A (394) '''-. '.'.: F14.8 Disfuncia sexual indus de cocain1 (465) . '-' ' FI4.8 Tulburarea de somn indus de cocain I, A (542). . FI4.9 Tulburare n legtur cu. cocaina FAS (206) TULBURRILE N- LEGTUR CU HALUCINOGENELE (206) ? Tulburrile uzului de halucinogene , F162x Dependena de haluci'nogene.a (207) F16.1 Abuzul de halucinogene (208) Tulburrile induse de halucinogene F16.00 Intoxicaia cu halucinogene (208) FI6.70 Tulburarea de" percepiepersistent halucinogen (flashbacks) (210) F16.03 Deliriumul prin intoxicaie cu halu-. cinogene (114) ' -. .-. FI6.00 Tulburarea psihotic indus de halucinogene (280) .51 cu idei delirante 1. .52 cu halucinaii I F16.8 Tulburarea afectiv indus de halucinogene I (333) FI6.8 Tulburarea anxioas indus de halucinogene I (394) FI6.9 Tulburare n legtura cu halucinogenele FAS (212)

:i

TULBURRILE N LEGTUR CU INHALANTELE (213) Tulburrile uzului de inhalante F18.2x Dependena de inhalante3 (214) F18.1 Abuzul de inhalante (214) Tulburrile induse de inhalante FI8.00 Intoxicaia cu inhalante (215) FI8.03 Deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (114) FI8.73 Demena persistent indus de inha lante(137) ..-v- ;. F18.xx Tulburarea psihotic indus de inha-. Iante(280)_ .51 cil idei delirante' ** .52 '.cu halucinaii' FI 8.8 Tulburarea''afectiv indus de inha- lanteI(333),:5t;?; -"y>},_ , F18.8' Tulburarea anxioas, indus de inhalante'(394) ;' iv*^->-.?.- ,:; FI8.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FAS (218) "- '':> TULBURRILE N LEGTUR CU NICOTIN (218) ;: ,sV.:... Tulburrile uzului de nicotin F17.2x Dependena de nicotin a (219) Tulburarea indus de nicotin FI7.3 Abstinena de nicotin (219) 756 Anexa H FI7.9 Tulburare- n legtur cu nicotin FAS(222);< -'<:- TULBURRILE N LEGTUR CU OPIACEELE (223) : Tulburrile uzului de opiacee F11.2x Dependena de opiacee a (224) F11.1 Abuzul de "opiacee (224) Tulburrile induse de opiacee FI 1.00 Intoxicaia cu opiacee (224) ... FI 1.04 Intoxicaia cu opiacee cu perturbri de percepie (225) FI 1.3 Abstinena de opiacee (225) FI 1.03 Deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (114) Fll.xx Tulburarea psihotica indus de opiacee (280) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I FI 1.8 Tulburarea afectiv indus de opiacee s (333) FI 1.8 Disfuncia sexual indusa de opiacee 1 (465) FI 1.8 Tulburarea de .somn indus de opiacee '-A (542) FI 1.9 Tulburare n legtur cu opiaceele FAS (230) ' TULBURRILE N LEGTUR CU PHENCYCLIDINA (SAU O SUBSTAN SIMILAR PHENCYCLIDINEI) (230) Tulburrile uzului de phencyclidin F19.2x Dependena de phencyclidin a (231) F19.1 Abuzul de phencyclidin (231) Tulburrile induse de phencyclidin F19.00 Intoxicaia cu phencyclidin (232) F19.04 Intoxicaia cu phencyclidin cu per- turbri de percepie (232) F19.03 Deliriumul prin intoxicaie cu phencyclidin (114) , F19.xx Tulburarea psihotica indus de phencyclidin (280) '.',' .51 cu idei delirante' .52 cu halucinaii * - FI9.8 Tulburarea'afectiv indus de phencyclidin1 (333); '... FI9.8 Tulburarea anxioas indus de phencyclidin ' (394) . ' " FI 9.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin FAS (235) TULBURRILE N LEGTUR CU SEDATIVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOUTICELE (235) Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice. FI3.2x-Dependena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (237) FI3.1 Abuzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice (237)

Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice F13.00Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (238) FI3.3' Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice (239)
De specificat dac: cu perturbri de percepie

F13.03Deliriumul prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (114) FI3.4 Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (114) F13.73 Demena persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (137) FI3.6 Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (145) F13.xx Tulburarea psihotica indusa de sedative, hipnotice sau anxiolitice (280) .51 cu idei delirante 'A .52 cu halucinaii 'A F13.8 Tulburarea afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 'A (333) F13.8 Tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (394) F13.8 Disfuncia sexual indus de sedative, : hipnotice sau anxiolitice I (465)' F13.8 Tulburarea de somn indus de seda-...... tive, hipnotice sau anxiolitice ''A (542) FI3.9 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FAS (243) TULBURAREA N LEGTUR CU POLISUBSTANA1 ; f" F19.2xDependena de polisubstan a (244) TULBURRILE N LEGTUR CU ALT SUBSTAN (SAU CU O SUBSTAN NECUNOSCUT) (244 Tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) F19.2x Dependena de alt substan (sau de o substan necunoscut) a (245) Clasificarea DSM-IV cu codurile CIM-10 757 F19.1 Abuzul de alt substan (sau de o substan necunoscut) (245) Tulburrile induse de alta substan (sau de o substan necunoscut) F19.00 Intoxicaia cu alt substan (sau de o substan necunoscut) (245) ' FI9.04 Intoxicaia cu alt substan (sau cu o substan necunoscut), cu perturbri de percepie (245),.' . '.'?" FI9.3 Abstinena de alt substan (sau de "o substan necunoscut) (245) De specificat dac: cu perturbri de percepie ' . F19.03 Deliriumul indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (se codific F19.4, dac debutul survine n cursul abstinenei) (114) F19.73 Demena persistent indus de alt substan (sau de. o substan necunoscut) (137) FI9.6 Tulburarea amnestic persistent indus alt substan (sau de o substan necunoscut) (145) F19.xx Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (280) .51 cu idei delirante 'A .52 cu halucinaii 'A FI9.8 Tulburarea afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut)'A (333) FI9.8 Tulburarea anxioas indus de alt substan (sau de o substan necu-' noscut) '-A (394)' " ' FI 9.8 Disfuncia sexual indus de alt substan (sau' de' o 'substan necunoscut) l (465) FI9.8 Tulburarea de somn indus de alt - ' substana" (su de'' o substan" necu-V''noscut) r-A (542)>'; V, FI 9.9- Tulburare n legtur cu alt substan (sau. de o. substan necunoscut) FAS (246):;::'^"v;;;;',;:;./::

Schizofrenia i alte tulburri psihotice (247)

-'-' .2x tip catatonic (260) . .3x tip nedifereniat (261) .5x tip rezidual (261) Evoluia schizofreniei se codific la cea de a cincea cifr: 2 = Episodic, cu simptome reziduale in'.

terepisodice (de sepcificat dac: cu simptome negative notabile) 3 = Episodic, fr simptome reziduale int terepisodice ^, 0 = Continu (de specificat dac: cu simptome negative notabile) 4= Episod unic, n remisiune parial (de specificat dac: cu simptome negative notabile) 5 = Episod unic, n remisiune complet 8 = Alt pattern sau pattern nespecificat 9 = Mai puin de 1 an de la debuitul simptomclor fazei active iniiale F20.8 Tulburarea schizofreniform (262) De specificat dac: fr elemente de prognostic bun/cu elemente de prognostic bun F25.x Tulburarea schizoafectiv (263) .0 tip bipolar . 1 tip depresiv F22.0 Tulburarea delirant (267) De specificat tipul: tip erotomanie/tip de grandoare/tip de gelozie/tip de persecuie/tip somatic/tip mixt/tip nespecificat F23.xx Tulburarea psihotic scurt (272) .81 cu stresor (i) marcant (i) .80 fr stresor (i) marcant (i) De specificat dac: cu debut postpartum F24 Tulburarea psihotic indus [mprtit] (275)^ o i.a;i-': "ii"..; \" F06.x Tulburarea psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] (277) .2 cu idei delirante .0. cu halucinaii-,; ... - -._,. . Tulburarea psihotic indus de o subs-.; tan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (280) De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul abstinenei F29 Tulburare psihotic FAS (284)

tulburrile afective (285)

F20-xx Schizofrenia (248) '. .0x tip paranoid (259) ' .lx tip dezorganizat (260) Urmtorii specificani se aplic tulburrilor afective (episodul curent sau episodul cel mai recent) ca notai:
758 Anexa H a specificanii de. severitate/psihotic/remisiune/b cronic/0, cu; elemente, catatonice/d cu elemente melancolice/e cu. elemente atipice/*- cu debut postparrum . .,.,:. ; Urmtorii specificani se aplic tulburrilor afective ca notai: cu sau fr recuperare interepisodic complet/11 cu pattern sezonier/" cu ciclare rapid TULBURRILE DEPRESIVE (305) F32.X" Tulburarea depresiv major, episod unic a>b'c>e-f (305) . F33.x Tulburarea depresiv' major, recurent ^-C'^ f'S>'1 (305) , Starea actual a episodului depresiv major se codific la cea de a patra cifr: 0 = uor 1 = moderat 2 = sever, fr clemente psihotice 3 = sever, cu elemente psihotice De specificat: cu elemente psihotice congruente cu dispoziia/cu elemente psihotice incongruente cu dispoziia 4 = n remisiune parial 4 = n remisiune complet 9 = nespecifcat F34.1 Tulburarea distimic (311) De specificai dac: cu debut precoce/cu debut tardiv De specificai: cu elemente atipice F32.9: Tulburare depresiv FAS (315) TULBURRILE BIPOLARE (315) F30.x.Tulburarea bipolar I, episod mania-: ~ cal unic ^ (315) .._ v .., De specificat dac: mixt Starea actual a episodului maniacal se codific la cea de a patra cifr: I = uor, moderat sau sever, fr elemente ' psihotice -; '' ''*'-. \"? - 2 =" sever, cu elemente psihotice 8 =' ri'remisiune pariala sau complet F31.0 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacalg-h' '(315) F31.X Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal >c>f' &> h>' (315) Starea actual a episodului maniacal se codific la cea de a patra cifr: 1 = uor, moderat sau sever, fr elemente psihotice >' 2 = sever, cir elemente psihotice

7,= n remisiune parial sau complet F31.6 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacala- c>f- s> '' (315) F31.x Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacala-b>c- d>e- * e.h> (315) Starea actual a episodului depresiv major se codific la cea de a patra cifr:. 3 =Auor sau moderat. .. , 4 = sever, fr elemente psihotice 5 = sever, cu elemente psihotice: 7 = n remisiune parial sau complet F31.9 Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat s'h'' (315) F31.8 Tulburarea bipolar 11 a> b>c-d- c>f' h>' (323) De specificat (episodul actual sau cel mai recent): hipomaniacal/depresiv F34.0 Tulburarea ciclotimic (327) F31.9 Tulburarea bipolar FAS (329) F06.xx Tulburarea afectiv datorat... [Se indic condiia medical'general] (329) .32 cu elemente depresive .32 cu episod similar episodului depresiv major .30 cu elemente maniacale .33 cu elemente mixte . . . Tulburarea afectiv indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (333) De specificat tipul: cu elemente depresive/cu elemente maniacale/cu elemente .. mixte ./.'. De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul abstinenei F39 . Tulburare afectiv FAS (337)

Tulburrile anxioase ($53)

m
F41.0 Panica fr agorafobie (356) F40.01 Panica cu agorafobie (356) F40.00 Agorafobia fr istoric de panic (362) F40.2 Fobia specific (364) De specificat tipul: de animal/de mediu naturai/de snge-injecii-plgi/de tip situa-ional/de alt tip .".;) . ;-s F40.1 Fobia sociala (369) De specificai dac: generalizat F42.8 Tulburarea obsesivo-compusiv (375) De specificat dac: cu contiina maladiei redus

Clasificarea DSM-IV cu codurile CIM-10 759 F43.1 Stresul posttraumatic (380) : De specificat dac: acut sau cronic De specificat dac: cu debut tardiv F43.0 Stresul acut (385) :' - " F41.1 Anxietatea generalizat (388) F06.4 Tulburarea anxioasa datorat... [Se indic condiia medical general]. (392) De specificat: cu anxietate generalizat/ cu atacuri de panic/cu simptome obsesi-vocompulsive . Tulburarea anxioas indus de o substan (a se consulta tulburrile in legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (394) De specificat dac: cu anxietate generalizat/cu atacuri de panic/cu simptome obsesivo-compulsive/cu simptome fobice De specificat: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n timpul abstinenei F41.9 Tulburare anxioas FAS (398)

3^B:^
Tulburarea de somatizare (401) Tulburarea somatoform nedifereniat (405) Tulburarea de conversie (407) cu simptom sau deficit motor cu crize epileptice sau convulsii cu simptom sau deficit senzorial cu tablou clinic mixt Tulburarea algica (412) De specificat tipul: asociat cu factori psihologici/asociata,"att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general .."-,' De specificai dac: acut/cronic Hipocondria (416): ; '. De specificat dac: cu contiina maladiei redus lil^i r. :;v ', ' Tulburarea dismorfic corporal (419) Tulburare somatoform FAS (422)

Tulburrile factice (4.23)

F68.1 Tulburarea factice (423) ''. De specificat tipul: cu semne i simptome predominant psihologice/cu semne i simptome predominant somatice/cu semne i simptome combinate, psihologice i somatice F68.1 Tulburare factice FAS (426) <

Tulburrile <''
:-.:-: ::..;:;;:: ,:.--;;;-:-: ::::; :;.-: :: ::.: ::: :,::

F45. 0 F45. 1 F44.

x .4 .5 .6 .7 F45. 2 F45.2 F45.2 F45.9 F44.0 Amnezia disociativ (428) F44.1 Fuga disociativ (431) .--. F44.81 Tulburarea de identitate disociativ (433).; -.:::,,.:...:..-^. ,: F48.1 Tulburarea de depersonalizare (437) F44.9 Tulburare disociativ FAS (439)

Tulburrile sexuale i

S!lllIl:'?.IlIMffi-fi'!J33liiSl
DISFUNCIILE SEXUALE (441) Urmtorii specificani se aplic tuturor dis-funciilor sexuale primare: tip existent din totdeauna/tip cptat tip generalizat/tip situaional/datorat factorilor psihologici/datorat unor factori combinai Tulburrile dorinei sexuale F52.0 Dorina sexual diminuat (444) F52.10Aversiunea sexual (446) Tulburrile de excitaia sexual F52.2 Tulburarea de excitaie sexual a fe' meii (447) -' -"' " " F52.2 Tulburarea de erecie a brbatului (449) " .;..-.. Tulburrile de orgasm"-'; F52.3 Tulburarea de orgasm a femeii (452) F52.3 Tulburarea de orgasm a brbatului - .., -'"(454)..:.,;.;;';';;;; ;,;"';,;/,.;; F52.4 Ejacularea precoce (prematur) (456) Tulburrile sexuale dureroase '" F52.6 Dispareunia (Nedatorat unei condiii medicale generale) (458)' F52.5 Vaginismul (Nedatorat unei condiii medicale generale) (460) Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale (462).. . N94.8 Dorina sexual redus a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (462) .. 760 Anexa H N50.8 Dorina sexual diminuat a brbatului datorat..; [Se indic condiia medical general^ (462) N48.4 Tulburarea' de,, erecia- brbatului datorat... [-S"e indic condiia medical general] (462) N94.1 Dispareunia femenin datorat... [Se indic condiia medical general] (463) . N50.8 Dispareunia masculin datorai... [Se indic condiia medical general] (463) ...;. N94.S Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (463) N50.8 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (463)

. Disfuncia sexual indus de o substan (a se consulta tulburrile in . legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (465) De specificat dac: cu deteriorarea dorinei/cu deteriorarea excitaiei/cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat dac: cu debut n timpu! intoxicaiei F52.9 Disfuncie sexual FAS (468) PARAFILIILE (468) F65.2 Exhibiionismul (471) F65.0 Fetiismul (471) F65.8 Frotteurismul (472) F65.4 Pedofilia (472) De specificat dac: atras sexual de biei/ atras sexual de fete/atras sexual att de biei ct i de fete ' ' ' De specificat dac: limitat Ia incest De specificat tipul: tip exclusiv/tip nonexclusiv- . " --. ''' ' F65.5 Masochismul sexual (474) F65.5 Sadismul sexual (475) '.... ' F65.1 Fetiismul transyestic (475) De specificai dac: cu disforie sexual F65.3 Voyeurismul (476) F65.9 Parafilie FAS (477) TULBURRILE DE IDENTITATE SEXUAL (477) F64.x Tulburarea de identitate sexual (477) .2 Ia copii ' .0 la adolesceni i aduli De specificat dac: atras sexual de brbai/ atras sexual de femei/atras sexual de ambele sexe/neatras sexual de niciunul F64.9 Tulburarea de identitate sexual FAS (482) ... .; ,.- / ,..;,v::.F52.9 Tulburare sexual FAS (482)

Tulburrile de comportament
F50.0 Anorexia nervoas (483). ' De specificat tipul: tip restrictiv; tip de mncat excesiv/purgare . F50.2 Bulimia nervoas (489). De specificat tipul: tip de purgarc/tip de nonpurgare F50.9 Tulburare de comportament alimentar FAS (493)

Fuburrile de somn (495)

TULBURRILE DE SOMN PRIMARE (496) Dissomniile (496) F51.0 Insomnia primar (497) F51.1 Hipersomnia primar (501) De specificat dac: recurent G47.4 Narcolepsia (505) -G47.3 Tulburarea de somn n legtur cu respiraia (510)': F51.2 Tulburarea ritmului circadian de somn (516) De specificat tipul: tip de faz de somn ntrziat/tip de decalaj de fus' orar/tip de lucru n ture/tip nespecificat F51.9DissomnieFAS(521) ' Parasomniile (522) ,' F51.5 Comarul (522) . *k ... F51.4 Teroarea de somn (525)-' F51.3 Somnambulismul (529) F51.8 Parasomnie FAS (533)

TULBURRILE DE SOMN N LEGTUR CU ALT TULBURARE MENTAL (533) F51.0 Insomnia n legtura cu ... [Se indic ' tulburarea de pa ax 1 sau axa If] (533) , Clasificarea DSM-IV cu codurile CIM-10 761 F51.1 Hipersomnia n legtur cu ... [Se indic tulburarea de pa axa I sau axa //](533) ALTE TULBURRI DE SOMN G47.x Tulburarea de somn datorat ...[Se indic condiia medical general], (538) .0 de tip insomnie .1 de tip hipersomnie .8 de tip parasomnie .8 de tip mixt . Tulburarea de somn indus de o substan ...[ase consulta tulburrile n legtur cu o sunbstan pentru codurile specifice fiecrei substane] (542) De specificat tipul: de tip insomnie / de tip hipersomnie / de tip parasomnie / de tip mixt De specificat lipul: cu debut n cursul intoxicaie / cu debut n cursul abstinenei
WMmMWm

F63.8 Tulburarea exploziv intermitenta (549) F63.2 KIeptomania (552) F63.1 Piromania (553) F63.0 Tulburarea jocul de ansa patologic (555) F63.3 Tricotilomania (557) F63.9 Tulburare a controlului impulsului FAS(560) Tulburrileale adaptare (56J). F43.xx Tulburarea de adaptare (561) .20 cu dispoziie depresiv .28 cu anxietate .22 cu dispoziie mixta, anxioas i depresiva .24 cu perturbare de conduita .25 cu perturbare mixt de emoii i conduit .9 nespecificat De specificat dac' acut/crqnic :le Not: Acestea sunt codificate pe axa II. F60.0 Tulburarea de personalitate para-noid (570) * F60.1 Tulburarea de personalitate schizoid (573) F2 Tulburarea de personalitate schizoti-pal (576) F60.2 Tulburarea de personalitate antisocial (580) F60.31 Tulburarea de personalitate border-line (585) F60.4 Tulburarea de personalitate histrionic (589) F60.8 Tulburarea de personalitate narcisis-tic (591) F60.6 Tulburarea de personalitate evitant (295) F60.7 Tulburarea de personalitate dependent (298) F60.5 Tulburarea de. personalitate obsesi-vo-compulsiv (601) F60.0 Tulburarea de personalitate FAS (605) Alte condiii cure se pot afla iu ";'''cnif uT^feiitiei cli^^^^^H FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL F54 ... [Se specific factorul psihologic] care afecteaz... [Se indic condiia medical general] (607) A se alege numele pe baza naturii factorilor: Tulburarea mental care afecteaz condiia medical simpto-me psihologice care afecteaz condiia medical Trsturi de personalitate sau stiluri de a face fa care afecteaz condiia medical Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz condiia medical 762 Anexa H

" Ali factori psihologici sau factori psihologici nespecificai care afecteaz condiia medicalTULBURRILE DE MICARE INDUS DE MEDICAMENTE (610) G2J.0 Parkinsonismul indus de neurolepticc (611) G21.0 Sindromul neuroleptic malign (611) G24.0 Distonia acut indus de neuroleptice (611) G21.1 Akatisia acut indus de neuroleptice (611) G24.1 Diskinezia tardiv indus de neuroleptice (611) G25.1 Tremorul postural indus de medicamente (632) G25.9 Tulburare de micare indus de medicamente FAS (612) ALT TULBURARE DE INDUS DE MEDICAMENTE T88.7 Efectele adverse ale medicamentelor (612) PROBLEME RELAIONALE (612) Z63.7 Problema relaional n legtur cu o tulburare mental sau condiie medical general (613) Z63.8 Problema relaional printe-copil (se codific Z63.1 dac n centrul ateniei se afl copilul) (613) Z63.0 Problema relaional cu partenerul (613) F93.0 Problema relaional ntre frai (613) Z63.9 Problema relaional FAS (613) PROBLEME N LEGTUR CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (613) T74.1 Maltratarea fizic al copilului (614) T74.2 Abuzul sexul de un copil (614) T74.1 Neglijarea copilului (614) T74.1 Maltratarea fizic a adultului (615) T74.1 Abuzul sexual de un adult (614) CONDIII ADIIONALE CARE SE POT AFL N CENTRUL ATENIEI CLINICE (614) Z91.1 Noncompliana la tratament (614) Z76.5 Simularea (615) Z72.8 Comportamentul antisocial al adultului (615) Z72.8 Comportamentul antisocial al adolescentului (615) R41.8 Funcionarea intelectual liminan (616) R41.8 Declinul cognitiv n legtur cu etatea (616) Z63.4 Doliul (616) Z55.7 Problema colar (616) Z56.7 Problema profesional (617) F93.8 Problema de indentitate (617) Z71.8 Problema religioas sau spiritual (617) . Z60.3 Problema de aculuraie (617) Z60.0 Problema de faz de via (617) F99 Tulburarea mental ncspecificat (nonpsihotic) (619) Z03.2 Nici un diagnostic sau condiie pe axai (619) R69 Diagnostic sau condiie amnat pe axai (619) Z03.2 Nici un diagnostic pe axa 11 (619) R46.8 Diagnostic amnat pe axa II (619)
f

ANEXA I

,. Z

*.

Schia pentru formularea cultural i glosarul sindromelor circumscrise cultural

Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima seciune prevede o chit pemtru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i n raportarea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindriine circumscrise cultural.

Schi pentru formularea cultural

Urmtoarea schi pentru formularea cultural este destinat s completeze evaluarea diagnostic multaxial i s abosrdeze dificultile care pot fi ntlnirile n aplicarea criteriilor DSM-1V ntr-un mediu multicultural. formularea cultural ofer o trecere n revist sistematic a fondului cultural al individului, a rolului contextului cultural n exprimarea i evaluarea simptomelor i distinciei, precum i a efectelor pe care diferenele culturale le pot avea asupra relaiei dintre individ i clinician. Aa cum este indicat n introducerea manualului (vezi pag. XXJ1), este important ca clinicianul s in cont de contextul etnic i cultural al individului in evaluarea fiecrei axe a DSM-1V. n plus, formularea cultural sugerat mai jos ofer oportunitatea de a descrie sistematic grupul de referin cultural i social a individului i modul n care contextul cultural este relevant pentru atenia clinic. Clinicianul poate oferi un sumar narativ pentru fiecare din urmtoarele categorii: Identitatea cultural a individului. Se noteaz grupurile de referin etnic a individului. Pentru imigrani i minoritile etnice, se noteaz separat gradul de implicare, att n cultura de origine, ct i n cultura deversorie (acolo unde aceasta este aplicabil). Se consemneaz, de asemenea, aptitudinile, uzul i preferinele lingvistice (inclusiv multilingvismul). Explicaiile culturale ale maladiei individului. Pot fi identificate urmtoarele: expresiile predominante de suferin prin care sunt comunicate simptomele sau necesitatea de suport social (de ex., nervi", spirite posedate, acuze somatice, neans inexplicabil), sensul i severitatea perceput a simptomelor individului n relaie cu normele grupului cultural de referin, orice categorie local de maladie utilizat de familia i comunitatea individului pentru a identifica condiia (vezi Glosarul simptomelor circumscrise cultural" de mai fos), cauzele perceputesau modelele explicative pe care individul i grupul de referin le utilizeaz pentru a explica maladia i preferinele curente, i experienele trecute cumsursele de tratament profesional i popujar. 764 Anexa I Factorii culturali u legtur cu mediul psihosocial i nivelele de funcionare. Se noteaz intejffretrile relevante cultural ale stresorilor sociali, suporturilor sociale disponibile i nivelele de funcionare i de incapacitate. Acestea trebuie sa includ tensiuniledin mediul social local i rolul religiei i reelei parentare n asigurarea suportului emoional, operaional i informaional. Elementele culturale ale relaiei dintre individ i clinician. Se indic diferenele de cultur i statut social ntre individ i clinician, i problemele pe care aveste diferene le pot cauza n diagnostic i tratament (de ex., dificultate n comunicare n prima limb a individului, n relevarea simptomelor sau nelegerea semnificaiei lor culturale, n stabilirea unei relaii sau nivel de intimitate corespunztor, n precizarea faptului dac un comportament este normativ sau patologic). .'-." Evaluarea culturala global pentru diagnostic i tratament. Formularea se ncheie cu o discuie asupra modului cum considerentele culturale influeneaz n mod specific diagnosticul i tratamentul corespunztor.

Glosarul sindromelor circumscrise cultural

Termenul de sindrom circumscris cultural denot patternuluri recurente, specifice localitii, de comportament aberant i experiene perturbante, care pot fi sau nu n legtur cu o anumit categorie diagnostic DSM-1V. Multe dintre aceste patternuri sunt considerate n mod inerent maladii" sau cel puin suferine, iar cele mai multe au anumite locale. Dei tablouri clinice conforme categoriilor majore ale DSM-1V pot fi reperate n toat lumea, anumite simptome, evoluia i rspunsul social, sunt foarte adesea influenate de factori culturali locali. Din cont, sindromele circunscrise sunt n general limitate la anumite societi sau arii culturale i sunt categorii diagnostice populare, localizate, care formuleaz semnificaiile pentru anumite seturi de experiene i observaii repetitive, modelate i pertubante.

Exist rar o echivalen de unu la unu a oricrui sindrom circumscris cultural cu o entitate diagnostic DSM-IV. Comportamentul aberant care poate fi clasificat de un diagnostician care utilizeaz DSM-IV n mai multe categorii, poate fi inclus ntr-o singur categorie popular, iar tablourile clinice care pot fi considerate de un diagnostician care utilizeaz DSM-IV ca aparinnd unei singure categorii, pot fi clasificate n mai multe de un clinician indigen. Pe lng aceasta, unele condiii i tulburri au fosteonceptualizate ca fiind sindrom circumscris cultural, specifice culturii industriale (dV ex., anoraxia nervoas, tulburarea de identitate disociativa), dat fiind absena sau raritatea lor evident n alte culturi. De asemenea, trebuie reinut ca toate societile industrializate includ subculturi distincte i grupuri extrem de diverse de imigrani care pot prezenta sindrome circumscrise cultural. Acest glosar listeaz unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise cultural i moduri de exprimare a detresei care pot fi'ntlnite n practica clinic n America De Nord i include categoriile DSM-IV relevante, cnd datele sigereaz c acestea trebuie s fie luate n consideraie n formularea diagnosticului. Amok. Este episod disociativ caracterizat printr-o perioad de ruminaie urmat de un acces de comportament violent, agresiv sau omicidar ndreptat contra oamenilor i obiectelor. Episodwl tinde a fi precipitat de perceperea unui afront sau insulte i pare a prevala numai printre brbai. Episodul este acompaniat adesea de idei de persecuie, automatism, amnezie, epuizare i revenire la starea premorbid dup episod. Unele cazuri de amok pot surveni n cursul unui episod psihotic scurt sau constituie debutul sau exacerbarea unui proces psihotic cronic. Comunicrile originale care utilizau acest termen erau din Malaezia. Un pattern de comportament similar ete ntlnit n Laos, Filipine, Polinczia (cafard sau Glosar de sindrome circumscrise cultural 765 cathard), Papua-Noua Guinee i Puerto Rico (mal de pelea), precum i printre Navajo (iich'aa). ' %, Ataque de nervios. Unlimbaj de detres prezent n special printre latinos din Caraibe, dar recunoscut i printre multe grupuri latino-amerieane i latino-mediteraneene. Simpto-mele relatate includ frecvent vociferri incontrolabile, atacuri de ipete, tremor, cldur din piept care urc la cap i agresiune verbal i fizica. Experienele disociative, episoadele asemntoare crizelor epileptice sau de lein i gesturilor suicidare sunt notabile n unele atacuri, dar absente n altele. O caracteristic general a unui atac de nervi o constituie sentimentul de pierdere a controlului. Atacurile de nervi survin frecvent ca rezultat direct al unui eveniment stresant referitor la familie (de ex., tirea morii unei apropiate, separarea sau divorul de so, conflictele cu soul sau cu copii, ori a fi martor la un accident implicnd un membru al familiei). Oamenii pot experimenta amnezia pentru ceea ce a survenit n cursul atacului de nervi, dar de regul revin la nivelul lor anterior de funcionare. Dei descrierile unor atacuri de nervi cadreaz foarte mult cu descrierea atacurilor de panic din DSM-1V, asocierea celor mai multe atacuri cu un eveniment precipitant, i absena frecvent a simptomelor de marc ale fricii acute sau aprehensiunii, le distinge de panic. Atacurile cuprind o gam mergnd de la expresia normal a detresei, neasociat, cu faptul de a avea o tulburare mental pn la prezentri de simptome asociate cu diagnosticele de tulburri anxioase, afective sau somatofonne. Bilis i colera (denumit,'de asemenea, i miiina). Cauza subiacent a acestor sindrome este considerat a fi starea coleroas sau furia intens experiental. Starea coleroas este vzut printre multe grupuri latino ca o emoie extrem de intens, cu efecte directe asupra corpului i care poate exacerba simptomele existente. Efectul major al mniei este acela de a perturba echilibrele intrinseci ae corpului (care sunt nelese ca o balan ntre valenele calde i reci din corp i ntre aspectele materiale i spirituale ale corpului). Simptomele pot include tensiunile nervoas acut, cefalee, tremor, vociferri, perturbri gastrice i n cazurile mai severe, pierderea cunotinei. Din episodul acut poate rezulta o fatigabilitate cronic.

Boufce delirante. Este un sindrom observat n Africa de Vest i Haiti. Acest termen francez se refer la accesele brute de comportament agitat i agresiv, confuzie marcat i excitaie psihomotorie. Uneori poate fi acompaniat de halucinaii vizuale i auditive sau de ideaie paranoid. Aceste episoade pot semna cu un episod de tulburare psihotic scurt. Braiu fag. Termen utilizat iniial n Africa de Vest pentru a denumi o condiie experien-tat de studenii colilor superioare sau ai universitilor, ca rspuns Ia exigenele colare. Simptomele includ dificulti n concentrare, memorare i gndire. Studenii afirm adesea c creierul lor este faligat". Simptomele somatice suplimentare sunt centrate de regul pe cap i gt, i includ durerea, presiunea sau tensiunea, obnubilarea vederii, senzaia de cldur sau de arsur. Fatigabilitatea cerebral" sau fatigabilitatea prin gndit prea mult" este un mod de exprimare a detresei n multe culturi i duce la sindrome care seamn, cu anumite tulburri anxioase, depresive i somatoforme. ' ' """ '": Dhat. Este un termen diagnostic popular utilizat n India pentru a denumi anxietatea sever sau preocuprile hipocondriace asociate cu scurgerea de sperm i cu dccolorarea urinii (care devine albicioas) i senzaia de lips de for i de epuizare. Similare cu dhat-ul sunt Jiiyan (India), sufanprameha (Sri-Lamka) i shen-k'uei (China). Fa!ling-out sau blacking oui. Aceste episoade survin n special Ia grupurile din sudul Statelor Unite i Caraibe. Se caracterizeaz printr-un colaps brusc care survine fr avertisment, dar uneori este precedat de senzaia de ameeal sau de pierdere a minii". Ochii individului sunt deschii, dar persoana reclam faptul c nu vede. De regul, persoana aude i nelege ceea ce se petrece n jurul su, dar este incapabil s se mite. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulburare de conversie sau de tulburare disociativ. 766 Anexa 1 . Ghost sickness. Este o preocupare de moarte i de cei decedai (asociat uneori cu magia neagr) observat frecvent printre membrii multor triburi de indieni americani. Diverse simptome incluznd visele rele, senzaia de lips, sentimentul de pericol, pierderea apetitului, leinului, ameeala,' frica, anxietatea, halucinaiile, pierderea continei, confuzia, sentimentul de inutilitate i senzaia de sufocare pot fi atribuite maladiei fantomelor. Hwa byung (cunoscut i ca vool-hwa-byung). Este un sindrom popular coreean, tradus, literal n englez ca anger sindrom", i atribuit suprimrii maniei. Simptomele includ insomnia, fatigabilitatea, panica, frica sau senzaia de moarte iminent, afectul disforic, indigestia, anorexia, dispneea, palpitaiile, durerile generalizate i senzaia unei formaiuni n epigastru. Koro. Un termen de origine malaezian probabil, care se refer Ia un episod de anxietate subit i intens, cum c penisul (sau, la femei vulva i mameloancle) se va retrage n corp i va cauza probabil moartea. Sindromul este prevzut n sudul i estul Asiei, unde este cunoscut sub o varietate de termeni locali, cum sunt sutkyang, shookyong i suayang (China), jinjinia hemar (Assam) sau rok-joo (Tailanda). Ocazional este ntlnit i n vest. Uneori, koro survine sub forma de epidemii localizate n arii din estul Asiei. Acest diagnostic este inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale", ediia a Ii-a (CCTM-2). Latah. Este o hipersensibilitate la o spaim brusc, adesea cu ecopnixie, ecolalie, supunere la comand i comportament disociativ sau asemntor transei. Termenul de latah este de origine malaezian sau indoneziana, dar sindromul a fost ntlnit i n multe alte pri ale lumii. Ali termeni pentru aceast condiie sau amurakh, irkunii, ikota, olan, ntyriacliit i menkeiti (grupurile siberiene), buh ischi, hali Isi, baah ji (Tailanda), imn (Ainu, Sahalin, Japonia) i mali-mali i silok (Filipine). n.Malaczia este mai frecvent Ia femeile de etate medie. Locura. Este un termen utilizat de latinos n Statele Unite i America Latin pentru a denumi o form sever de psihoz cronic. Condiia este atribuit unei vulnerabiliti ns-cute, efectelor dificultilor multiple ale vieii sau unei combinaii a ambilor factori. Simptomele

prezentate de persoanele cu locura includ incoeren, agitaie, halucinaii auditive i vizuale, incapacitatea de a urma regulile de interaciune social, imprevizibilitatea i, eventual, violena. Mal de ojo. Este un concept larg ntlnit n culturile mediteraniene, precum i n alte pri ale lumii. Mal de ojo este tradus n englez ca evil eye" (deochiu). Copiii sunt cei mai expui. Simptomele includ un somri agitat, exclamaii fr motiv, diaree, vrsturi i febr, la copii sau sugari. Uneori i aduli (n special femeile) prezint aceast condiie. Nervios. Este o expresie de detres frecvent printre latinos din Statele Unite i America Latin. Un numr de alte grupuri etnice au relatat, dei adesea oarecum distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord). Nervios se refer, att la o stare general de vulnerabilitate Ia experienele stresante ale vieii, ct i la un sindrom provocat de circumstane de via dificile. Termenul de nervios include o gam larg de simptome de detres emoional, de perturbare somatic i de incapacitate de a funciona. Simptomele comune includ cefaleea i durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbrile gastrice, dificultile de somn, nervozitatea, plnsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tini-tusul i mareos (ameeli cu exacerbri ocazionale asemntoare vertijului). Nervios tind a fi o problem n continu cretere, dei cu variaii n gradul de incapacitate manifestat. Nervios este un sindrom foarte larg, care se ntinde de Ia cazuri fr nici o tulburare mental pn la prezentri asemntoare tulburrilor de adaptare, anxietate, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul diferenial va depinde de constelaia de simptome experientate, de tipul evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul i progresiunea nervios, i de nivelul de incapacitate experientat. Glosar de sindromc circumscrise cultural 767 Pibloktoq. Un episod disociativ brusc acompaniat de ecitaic extrem cu 6 durat de pn la 30 de minute i urmat frecvent de crize convulsivo i com durnd pn la 12 ore. Acesta a fost observat iniial n comunitile arctice i subarctice de escliiinoi dei exist variaii regionale n denumire. Individul poate fi retras sau uor iritabil o perioad de cteva ore sau zile naintea atacului i va relata o amnezie complet pentru atac. In timpul atacului, individul i poate smulge vestimentele, poate distruge mobila, spune obsceniti, mnca fecale, fugi din refugiile protejate sau efectua alte acte iraionale sau periculoase. Reacia psihotic gi-gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat n timp, caracterizat prin simptomele disociative, paranoide sau alte simptome psibotice, sau rionpsibotice, care pot surveni dup participarea qi-gong-ului (exerciiu de energic vital), care n tradiia popular chinez fortific sntatea. Sunt.vulnerabili n special indivizii excesiv de implicai n aceast practic. Acest diagnostic este inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a 11-a (CCTM-2). .' Rootwork. Este un set de interpretri culturale care atribuie maladia farmecelor, incantaiilor, veneficiilor sau influenei nefaste a altei persoane. Simptomele pot include anxietate generalizat i acuze gastrointestinale (de ex., grea, vom', diaree) astenie, ameeal, teama de a nu fi otrvit (invelenat) i uneori frica de a nu fi ucis (moarte woodoo"). Farmecele", incantaiile", veneficiile" pot fi puse" sau plasate pe alte persoane, cauznd o varietate de probleme emoionale i psihologice. Persoana fermecat" se poate chiar teme de moarte, pn ce farmecele nu sunt ndeprtate", de regul prin aciunea unui doctor n farmece" (un vindector n aceast tradiie), care, de asemenea, poate fi chemat s farmece un inamic. Farmecele" se ntlnesc n sudul Statelor Unite, att printre populaia afronmerican, ct i euroamerican, precum i n societile caraibiene. n societile latino, farmecele sunt cunoscute i ca malpuest sau brujeria. Sanque dormido (snge adormit"). Acest sindrom se ntlnete printre insularii din Cabo Verde portughez (i printre imigranii de aici, n Statele Unite) i include durere, paresfezii, tremor, paralizie, convulsii, ictus, cecitate, atac de cord, infecie i avort.

Shenjing shuiruo (neuroastenia"). Este o condiie caracterizat n China prin fatigabi-litate fizic i mental, ameeal, cefalee, alte dureri, dificulti n concentrare, perturbarea somnului i pierderea memoriei. Alte simptome includ probleme gastrointcnstinale, disfuncie sexual, iritabilitate, excitabilitate i diverse semne sugernd perturbarea sistemului nervos vegetativ, n multe cazuri, simptomele ar satisface criteriile pentru o tulburare afectiv sau anxioas din DSM-IV. Acest dialognostic este inclus n Clasificarea Chinez a Tulbur-rilor Mentale, ediia a Il-a (CCTM-2). Shen-k'uci (Taiwan); slickui (China). Este o etichet popular chinez descriind o anxietate marcat sau simptome de panic cu acuze somatice de acompaniament pentru care nu poate ft demonstrat nici o cauz somatic. Simptomele includ ameeal, durere n regiunea lombar, fatigabilita'te, debilitate general, insomnie, vise frecvente i acuze de disfunc-ie sexual (cum ar fi ejacularea precoce i impotena). Simptomele sunt atribuite pierderi exesive de sperm prin contacte sexuale frecvente, masturbare, poluii nocturne sau emisia de urin alb tulbure", considerat a conine sperma. Pierderea excesiv de sperm este temut, din cauza credinei c aceasta reprezint pierderea esenei vitale proprii, i poate fi astfel amenintoare pentru via. Shin-buing. Este o etichet popular corean pentru un sindrom n care fazele iniiale sunt caracterizate prin anxietate i a'cuze somatice (debilitate general, ameeal, fric, anorexie, insomnie, probleme gastrointestinale), cu disociere i posesiune consecutiv de ctre spiritele strmoilor. Speli. Este o stare de trans n care indivizii comunic" cu rudele decedate sau cu spiritele. Uneori aceast stare este asociat cu scurte perioade de modificare de personalitate. 768 Anexa I Acest sindrom specific cultural este ntlnit printre afroamericanii i europenii din sudul Statelor Unite. Spiritismul nu este considerat a fi un fapt medical n tradiia popular, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic n condiii clinice. *"-.-; Susto (spaima" sau pierderea sufletului"). Este o maladie popular care prevaleaz printre unii latinos din Statele Unite i printre populaiile din Mexic, America Central i America de Sud. Susto mai este denumit i cspanto, pasmo, tn'pa ida, pevdida del alina sau chibih. Susto este o atribuie maladie atribuit unui eveniment terifiant, care cauzeaz abandonarea corpului de ctre suflet, ceea ce duce la nefericire i maladie. Indivizii cu susto ex-perienteaz, de asemenea, tensiuni importante n rolurile sociale cheie. Simptomele pot apare oricnd, dup zile sau ani de la experientarea spaimei. Se crede c n cazuri extreme, susto poate duce la moarte. Simptomele tipice includ perturbarea apetitului, somn insuficient sau excesiv, somn perturbat sau vise, sentimente de tristee, lips de motivaie pentru a face ceva i sentimente de subestimare sau de dezonoare. Simptomele somatice care acompaniaz susto includ durerile musculare, cefaleea, durerea gastric i diareea. Tratamentele rituale sunt centrate pe chemarea sufletului napoi, n corp, i curirea persoanei, pentru a restaura echilibrul corporal i spiritual. Diferitele experiene de susto pot fi puse n legtur cu tulburarea depresiv major, stresul posttraumatic i tulburrile somatoforme. Convingeri etiologice i configuraii de simptome similare se ntlnesc n multe alte pri ale lumii. Taijin kyofusho. Este o fobie distinctiv cultural din Japonia, ntr-o anumit msur asemntoare cu fobia social din DSM-1V. Acest sindrom se refer la frica intens a unui individ, precum c corpul sau, prile sale, nu plac, deranjeaz sau sunt vtmtoare pentru ceilali oameni ca aspect, miros, expresii faciale sau micare. Acest sindrom este inclus n sistemul de diagnostic oficial japonez pentru tulburrile mentale. Zar. Este un termen-general, aplicat n Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran i alte societii din Africa de Nord i Orientul Mijlociu, experienelor de posedare de ctre spirite a unui individ. Persoanele posedate de un spirit pot experiena episoade disociative, care pot include strigtul, rsul, btutul cu capul de perei, cntatul sau plnsul. Indivizii pot prezenta apatie,

izolare, refuzul de a mnca sau de a-i ndeplini sarcinile cotidiene sau pot dezvolta o relaie pe termen lung cu spiritul posedat. Local, acest comportament nu'este considerat ca patologic.

ANEXA J

Colaboratorii DSM-IV
ieoarece DSM-IV este destinat a fi urilizat de diverse grupuri de profesioniti n domeniul sntii mentale i n diverse locuri, grupul operativ pentru DSM-IV i grupurile de lucru au solicitat i ncurajat participarea unei categorii largi de profesioniti pentru a servi drept consilieri ai grupului operativ i grupurilor de lucru. Consilierii includ persoane din alte asociaii de sntate, clinicieni, cercettori, specialiti n medicina legal, experi n probleme n legtur cu sexul, etatea i mediul cultural, precum i experi din alte ri. Grupurile de consilieri au identificat probleme pertinente referitoare la fiecare diagnostic, au elaborat i comentat revizuirile critice ale literaturii, lextul i criteriile, i au participat Ia proiectele de testare n teren i de reanalizare a datelor. Membrii grupului operativ pentru DSM-IV i cei ai grupurilor de lucru acord toat consideraia lor i mulumiri cordiale persoanelor i organizaiilor care au contribuit att de generos cu timpul i cunotinele lor.

Consilierii grupurilor de lucru

Consilierii pentru tulburrile anxioase W. Stewart Agras, M. D.' Hagop Akiskal, M. D. Lauren Bersh Alloy, M. D. James Brbie, M. D. Aaron T. Beck, M. D. Jean Beckham, Ph. D. Deborah C. Beidel, Ph. D. Istvan Bitter, M. D. Arthur S. Blank, Jr., M. D. Thomas D. Borkovec, Ph. D. Loretta E. Braxton, Ph. D. Naomi Breslau, Ph. D. Elizabeth Brett, Ph. D. Evelyn Bromet, Ph. D. Timothy A. Brown, Psy. D. Allan Burstein, M. D. David M. Clark, Ph. D. ' Lee Anna Clark, Ph. D. Deborah S. Cowley, M. D. Michelle G. Craske, Ph. D. Raymond R. Crowe, M. D. George C. Curtis, M. D. Yael Danieli, Ph. D. Joseph A. Deltito, M. D. PeterA. DiNardo, Ph. D. Keith Stephen Dobson, Ph. D. Spencer Eth, M. D. John Fairbank, Ph. D. Brian Fallon, M. D. Charles Figley, Ph. D. Stephen M. Ford, M. D. . Ellen Frank, Ph. D. Mathew Friedman, M. D. Kishore Gadde, M. D. Ronald Ganellen, Ph; D. Michael Gelder, M. D. Earl Giller, M. D. Wayne Goodman, M. D. , Tana Grady, M. D. Bonnie Green, Ph. D. Peter J. Guarnaccia, Ph. D. Richard Heimberg, Ph. D. John E. Helzer, M. D. 770 Anexa J Judith Herman, M. D. Rudolf Hoehn-Saric, M. D. Steven Ken Hoge, M. D. Etic Hollander, M. D.

Mardi Horowitz, M. D. Tom Insei, M. D. Michael Jenike, M. D. Wayne Katon, M. D. Heinz Katschnig, M. D. Terrance Keane, Ph. D. Dean Kilpatrick, Ph. D. Laurence Kirmayer, M. D. Donald F. Klein, M. D. Stuart Kleinman, M. D. Gerald L. KJerman, M. D. (decedat) Lawrence Kolb, M. D. Michael J. Kozak, Ph. D. Cynthia Last, Ph. D. Bernard Lerer, M. D. Andrew Levin, M. D. R. Bruce Lydiard/M. D., Ph. D. Salvatore Mannuzza, Ph. D. John S. March, M. D. Andrew Malhews, Ph. D. Matig Mavissakalian, M. D. Alexandcr McFarlane, M.B., B.S. (Hons), M. D. Richard McNally, M. D. Charles A. Meyer, Jr., M. D. Karla Moras, Ph. D. Dennis Munjack, M. D. Lars Goran Ost, Ph. D. Howard Parad, D.S.W. Kok Lee Peng, M. D. Roger Pitman, M. D. Robert Pynoos, M. D. Ronald M. Rapee, Ph. D. Beverley Raphael, M. D. Steven Rasmussen, M. D. James Reich, M. D., M.P.H. Patricia Resnick, Ph. D. Jeffrey C. Richards, Ph. D. Karl Rickels.Tv. D. John H. Riskind, Ph. D. Sir Martin Roth, M. D. Barbara Rothbaum, Ph. D. . Peter Roy-Byme, M. D. Philip Saigh, Ph. D. Paul Salkovskis, Ph. D. William C. Sanderson, Ph. D. Franklin Schneierv,M. D. Javaid Sheikh, M. D. -Zbava Solomon, M. D. Susan Solomon, Ph. D. Larry H. Strasburger, M. D., Ph. D. Suzanne Sutherland, M. D. Richard Swinson, M. D. Lenore Terr, M. D. Peter Trower, Ph. D. Samuel M. Turner, Ph. D. Thomas Uhde, M. D. David Watson, Ph. D. Hans Ulrich Wittchen, Ph. D. . Patti Zetlin, M.S.W. Richard Zinbarg, Ph. D. Joseph Zohar, M. D. ", ' Consilierii pentru delirium, demen, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive : Frank Benson, M. D. John Breitner, M. D. . Stcve Buckingham, D.S.W. . NelsonButters, Ph. D. Steven Cohen-Coe, M. D. Jeffrey Lee Cummings, M. D. 1 Joracio Fabrega, Jr., M. D. Barry Fogel, M. D. Robert P. Granacher, M. D., Ph. D. Robert C. Green, M.D. Robert Heaton, M.D. Steven Ken Hoge, M. D. K. Ranga Rama Krishnan, M. D.

Kch-Ming Lin, M. D. Zbigniew Lipowski, M. D. Alvvyn Lishman, M. D. ...... Richard Mayeux, M. D. Marsel Mesulam, M. D. " '' , VernonNeppe, M. D.: ' Barry Reisberg, M. D. Sir Martin Roth, M. D. David Rubinow, M. D. Randy Schiffer, M. D. Michael Taylor, M. D. .' Linda Teri, Ph. D. Allan Yozawitz, M. D. " ': ' Stuart C. Yudofsky, M. D. ... Michael Zaudig, M. D.- . ..."',"-.' Consilierii pentru tulburrile diagnosticate pentru prima dat n pcrioacla de sugar, n copilrie sau adolescen Marc Amaya, M. D. : . Lisa Amaya-Jackson, M. D. Adrian Angold, M.B., B.S., M.R.C.Psych. William Arroyo, M. D. Colaboratorii DSM-IV 771 Robert F. Asarnow, Ph. D. George Bailey, M. D. Josepg Biedennan, M. D. Ray Blanchard, Ph. D. Lewis M. Bloomingdale, M. D. John Bradford, M. D. Joel Bregman, M. D. Glorissa Canino, Ph. D. Ian Alberto Canino, M. D. Iris Chagwedera, Ph. D. Dante Cicchetti, Ph. D. Susan Coates, Ph. D. Patricia Cohen, Ph. D. C. Keith Conners, Ph. D. Jane Costello, M. D. Charles Davenport, M. D. Robert Delong, M.D. Martha Denckla, M. D. Park EUiott Dietz, M. D., Ph. D. Craig Donnelly, M. D. Felton Earls, M. D. L. Erlenmeyer-Kimling, Ph. D. Jack Fl.etcher, Ph. D. Steven Forness, Ed.D. Richard Green, M. D., J.D. Lau.rence Greenhil!, M. D. Stanley Greenspan, M. D. Richard L. Gross, M. D. Robert Harmon, M. D.

Lily Hechtman, M. D. Marharet Hertzig, M. D. James J. Hudziak, M. D. Peter Jensen, M. D. Gloria Johnson-Powell, M. D. Robert King, M. D. Mindy Krotick, M.A. Cynthia Last, Ph. D., James Lecjman, M. D. James Lee, M. D. Stephen Levine, M. D.. John Lochman, M. D. Catherine Lord, Ph. D. John S. March, M. D. James McKinney, Ph. D. Jon Meyer, M. D. Heino F,L. Meyer-Bahlburg, Dr., rer., nat. Juan Enrique Mezzich, M. D., Ph. D. Klaus Minde, M.D. David Mrazek, M. D. Joy Osofsky, Ph. D. Ira Pauly, M. D. Gary Peterson, M. D. Sally Provence, M. D. Joaquim Puig-Antich, M. D. (decedat) Kathleen May Quinn, M. D. .,. . Steven Rasmussen, M. D. Robert J. Reichler, M. D. MarkA. Riddle,M.D. Edward Ritvo, M. D. Richard Rosner, M.D. Byron Rourke, Ph. D. Diane H. Schetky, M. D, Eric Schopler, Ph. D. Rourke Schopler, Ph. D. Arthur Shapiro, M. D. Theodore Shapiro, M. D. Bennet Shaywitz, M. D. Larry Silver, M. D. Robert Stoler, M. D. (decedat) Alan Stone, M. D. Pcter Szatmari, M. D. Ludwig Szymanski, M. D. Paula Tallal, Ph. D. Kenneth Towbin, M. D. Luke Tsai, M. D. Kenneth Jay Weiss, M. D. Myrna M. Weissman, Ph. D. Elizabeth Wcller, M. D. Karen Wells, Ph. D.

Agnes Whittakcr, M. D. Janet B. W. Williams, D.S.W. Ronald Winchel, M. D. Allan Yozawitz, M. D.. Kenneth J. Zucker, Ph. D. Barry Zuckerman, M. D. Bernard Zuger, M. D. Consilierii pentru tulburrile de alimentare W. Stewart Agras, M. D. Amold Anderson, M. D. William Berman, Ph. D. Peter Beumont, M. D. Barton J. Blinder, M. D. . Susan Jane Blumenthal, M. D. LCDR James M. Blunt Harry A. Brandt, M. D. Timothy D. Brewerton, M. D. Kelly Brownell, Ph. D. Gabrielle A. Carlson, M. D. Eva Carr, M.A. Regina Casper, M. D. Leslie Citrome, M. D. Peter J. Cooper, M. D. Arthur H. Crisp, M. D. Mria DaCosta, M. D. 772 Anexa J Bonnie Dansky, Ph. D. Michael Devii, M. D. Adam Drewnowski, Ph. D. Elke Eckert, M. D. Robert Edelman, M. D. Christopher Fairburn, M. D. Madeline Femstrom, Ph. D. ManfredFichter, M. D. Martine Flament, M. D. HenriFlikier,A.C.S.\V. Victor Fomari, M. D. Chris Freeman, M. D. David M. Garner, Ph. D. Philip W. Gold, M. D. Harry E. Gwirtsman, M. D. Deborah Hasin, Ph. D. C. Peter Herman, Ph. D. David Herzog, M. D. JulesHirsch, M. D. HansW. Hoek, M. D., Ph. D. Steven Ken Hoge, M. D. L.K. George Hsu, M. D. James I. Hudson, M. D. Laurie Humphries, M. D. Philippe Jeammet, M. D. David C. Jimerson, M. D. Craig Johnson, Ph. D. Ross S. Kalucy, M. D. Jack L. Katz, M. D. Walter Kaye, M. D; Justin Kenardy, Ph. D. Kenneth S. Kendler, M. D. Sid Kennedy, M. D. Dean Kilpatrick, Ph. D. Dean D. Krahn, M.D. Sing Lee, M.R.C.Psych.

Pierre Leichner, M. D. Harold Leitenberg, Ph. D. Jill Leolbonne, M. D. Gloria Leon, Ph. D. Katharine Loeb, B.A. Alexander R. Lucas, M. D. Marsha Marcus, Ph. D. Valerie Rae McClain, B.A. Juan Enrique Mezzich, M. D., Ph. D. .Iulian Morrow, Ph. D. CIaes Norriiig, Dr.Med.Sc. Palrick O'Conner, Eh.. D. Marion P. Olmstead, Ph. D. CarolB.Peterson,Ph.D. Karl Pirke, M. D. Janet Polivy; Ph. Dr Harrison Pope,-M. D. Charles Portney, M. D. Albert M. Powell, M. D. Raymond Prince, M. D. Richard Pyle, M. D. Ellen Raynes, Psy.D. Rory Richardson, M.A. Cheryl Ritenbaugh, Ph. D., M.P.H. Paul Robinson, M. D. Judith Rodin, Ph. D. Barbara J. Rol s, Ph. D. James Rosen, Ph. D. Gerald Russel, M. D. Ronna Saunders, L.C.S.W. Josepg Silverman, M. D. Michael Strober, Ph. D. Albert J. Stunkard, M. D. Allan Sugarman, M. D. George Szmuklcr, M. D. Sten Theander, M. D. Suellen Thomsen, B.A. David Tobin.Ph.D. Walter Vandereycken, M. D. David Veale, M.R.C.Psych. Kelly Bemis Vitousek, Ph. D. Thomas SVadden, Ph. D. David Waller, M. D. Winny Weeda-Mannak, Ph. D. Herbert Weiner, M. D. Mitchel Weiss, M. D., Ph. D. David Wheadon, M. D. Rena Winh, M. D. Steve Wonderlich, Ph. D. Susan Wooley, Ph. D.

Wayne Wooley, Ph. D. Judith Wurtman,.Ph. D. Joel Yager, M.D. Susan Yanovski, M. D. Preston Zucker, M. D'. Consilierii pentru tulburrile afective Hagop Akiskal, M.D. Jay Amsterdam, M. D. Jules Angst, M. D. Paul S. Appelbaum, M. D. Mrie Asberg, M. D. David Avery, M. D. Aaron T. Beck, M. D. James C. Beck, M. D. Dan Blazer, M. D. Charles Bowden, M. D. Ian Brockington, M. D. Susan B. Campbell, Ph. D. Denni P. Cantwell, M. D. Colaboratorii DSIVMV 773 Bernard J. Garroll, M. D., Ph: D. Giovanni Cassano, M. D. Paul Chodoff; M. D. .William Coryell, M. D. John L. Cox, M. D. Jonathan Davidson, M. D. John Davis, M. D. Christine Dean, M. D. Robert Delong, M. D. J. Raymond DePaulo, M. D. Jean Endicott, Ph. D. Cecile Erast, M. D. Max Fink, M. D. Leslie M. Forman, M. D. Linda George, Ph. D. Robert Gemer, M. D. Elliot Gershon, M. D. William Goldstein, M. D. Byron Good, Ph. D. Frederick K. Goodwin, M. D. Thomas Gordon Gutheil, M. D.~ Wilma M. Harrison, M. D. Jonathon M. Himmelhoch, M. D. Robert M. A: Hirschfeld, M. D. Steven Ken Hoge, M. D. Charles Holzer III, M. D. Robert Howland, M. D. Emily Hoyer, B.A. James Jefferson, M. D. Ira Katz, M. D. Gabor Keitner, M. D. Robert Kendell, M. D. Kenneth S. Kendler, M. D. Daniel Klein, Ph. D. Gerald L. Klennan, M. D. (decedat) James Kocsis, M. D. Harold Koenig, M. D. Ernest Kovacs, M. D. Helena Kraemer, Ph. D.

K. Ranga Rama Krishnan, M. D. Andrew Krystal, M. D. David J. Kupfer, M. D. Jacqueline LaLive, M. D. Peter Lewinshon, Ph. D. VVolfgang Maier, M. D. John Mann, M. D. Spero Manon, Ph. D. James P. McCuIlough, Ph. D. < Patrick McGrath, M. D. Julien Mendelewicz, M. D. Kathleen Merikangas, Ph. D. Robert Michels, M. D. Ivan Miller, Ph. D. PhyllisNash,D.S.W. / Michael O'Hara, Ph. D. *~ David Osser, M. D. Gordon Parker, M. D. Barbara Parry, M. D. Eugene Paykel, M. D. KokLeePeng, M. D. Fredrick Petty, M. D., Ph. D. Robert M. Post, M. D. Daniel Purdy, A.B. Frederic Quintkin, M. D. JudithG. Rabkin, Ph.D. TedReich, M.D. Richard Ries, M. D. Donald Robinson, M, D. Holly Rogers, M. D. Jerrold F. Rosenbaum, M. D. Normau Rosenthal, M. D. Anthony Rotschild, M. D. AlecRoy, M. D. Cordelia Russell, B.A. Alan Schatzberg, M. D. Jan Scott, Ph. D. Tracie Shea, Ph. D. Anne Simmons, Ph. D. Stuart Sotsky, M. D. David Steffens, M. D. Jonathan Stewart, M. D. Larry H. Strasburger, M. D., Ph. D. TrishaSuppes,M.D.,Ph. D. Michael Thase, M. D. Richard Weiner, M. D. Jan Weissenburger, M.A. Myrna M. Weissman, Ph. D. Kenneth Wells, M. D. Peter C. whybrow, M. D.

George Winokur, M.D, Anna Wirz-Justice, Ph. D. Hans Ulrich Wittchen, Ph. D. Consilierii pentru problemele codificrii multiaxaiale Jonathan F. Borus, M. D. Kathleen Buckwalter, Ph. D. Frederic Busch, M. D. Eric Douglas Cine, M. D. Thomas Carii, M. D. Arnold Cooper, M. D. Paul Crits-Christoph, M. D. Susan Fine, M.A. Paul J. Fink, M. D. Jack Froom, M. D. Akira Fujinawa, M. D. 774 Anexa J Daniel W. Gillette, M. D. Robert Glick; M. D. Byron Good, Ph. D. Richard E. Gordon, M. D., Ph. D. Barry Gurland, M. D. Herta A. Guttman, M. D. Richard Hali, M. D. Mardi Horowitz, M. D. Charles Hughes, Ph. D. T. Byram Karasu, M. D. James Karls, D.S.W. Florence Kaslow, Ph. D. Otto Kernberg, M. D. Gerald L. KIerman, M. D. (decedat) Thomas Kuhlman, Ph. D. Powell Lawton, Ph. D. Joshua D. Lipsitz, Ph. D. Christine Lloyd, M. D. Lester Luborsky, M. D. Roger Mackinnon, M. D. Carolyn Mazure, Ph. D. Theodore Milion, Ph. D. Glen Pearson, M. D. J. Christopher Perry, M. D. George Ii. Pollock, M. D. Joseph M. Rey, Ph. D. Lawrence Rockland, M. D. Geoffrey Shradcr, M. D. Ronald C. Simons, M. D., M.A. Alan Stoudemire, M. D. James J. Strin, M. D. John S. Strauss, M. D. Christopher Tennant, M. D.

Mary Durnd Thomas, R.N., Ph. D. Virginia Tilden, R.N., D.N.Sc. George Vaillant, M. D. Holly Skodol Wilson, R.N., Ph. D. Ronald M. Wintrob, M. D. Lyman C. Wynne, M. D., Ph. D. Consilierii pentru tulburrile de personalitate Gerald Adler, M. D. Salman Akhalar, M. D. Hagop Akiskal, M. D. Norimassa Akuta, M. D. Renato Daniel Alarcon, M. D., M.P.H. Artluir Aterman, Ph. D. Antonio Andreoli, M. D. Paul S. Appelbaum, M. D. Beng-Ake Armclius, Ph. D. Lorna Smith Benjamin, Ph. D. Mark Berelowitz, M. D. JackBrandes, M. D. Remi Cadoret, M.D. Paul Chodoff, M. D. Lee Anna Clark, Ph. D. John Clarking, Ph. D. C. Robert Cloninger, M. D. Jerome Cohen, D.S.W. Karyl Cole, M. D. Arnold Cooper, M. D. Paul Costa, Ph. D. Alv A. Dahl, M. D. Cari Eisdorfer, M. D., Ph. D., M.S.W. Edward F. Foulks, M. D., Ph. D. John Frosch, M. D. Wiiliani Goldstein, M. D. Seymour L. Halleck, M. D. Robert Hare, Ph. D. Judith Herman, M. D. Steven Ken Hoge, M. D. Mardi Horowitz, M. D. Stephen. W. Hurt, Ph. D. Steven Hyler, M. D. Karen John, M. D. Patricia Judd, M.S.W. Charles Kaelbcr, M. D. Oren Kalus, M. D. Kenneth S. Kendler, M. D. Otto Kernberg, M. D. Donald Kiesler, Ph. D. Daniel Klein, Ph. D. Donald F. Klein, M. D.

Arthur Kleinman, M. D., Ph. D. Harold Koenigsberg, M. D. Jerome Kroll, M. D. Marsha Linehan, Ph. D. Paul Links, M. D. JohnLion, M. D. W. John Livesley, M. D. Armnd Loranger, Ph. D. Spencer Lyerly, Ph. D. Michael Lyons, Ph. D. K. Roy Mackenzie, M. D. Roger Mackinnon, M. D. Nikolas Mnos, M. D. James Masterson, M. D. Robert McCrae, Ph. D. Thomas McGlashan, M. D. Robert David Miller, M. D., Ph. D. LeslieMorey, Ph. D. Ole Mors, M. D. Kazuhisa Nakao, M. D. H. George Nurnberg, M. D. John Oldham, M. D. Yutaka Ono, M. D. Stephen L. Oxley, Ph. D. Joel Paris, M. D. Gordon Parker, M. D. Glen Pearson, M. D. Kok Lee Peng, M. D. J. Christopher Perry, M. D. Ethel Person, M. D. Katharine Anne Phillips, M. D. Paul Pilkonis, Ph. D. Harrson Pope, M. D. Charles Puii, M. D. James Reich, M. D., M.P.H. William H. Reid, M. D. Lee Robins, Ph. D. Elsa Ronningstam, Ph. D. Loren Henxy Roth, M. D. Robert Ruegg, M. D. PedroRuiz, M.D. A. JohnRush, M. D. Marvin Schwartz, M. D. Richard Selman, M. D. Kenneth Silk, M. D. Bennett Simon, M. D. Richard C. Simons, M, D. Erik Simonsen, M. D. Andrew Ewdard Skodol II, M. D. Paul Harris Soloff, M. D. Stephen Sternbach, M. D. Alan Stone, M. D. Michael Stone, M. D. Lawrence Tancredi, M. D. Alex Tamopolsky, M. D. Auke Tellegen, Ph. D. Pekka Tienari, M. D. Svenn Torgensen, M. D. Joseph Triebwasser, M. D. Robert Trigone, Ph. D. Timothy Trull, Ph. D. Peter Tyrer, M. D. Lindsey Tweed, M. D. T. Bedirhan Ustun, M. D. Per Vaglum, M. D. Sonya Vaglum, M. D. George Vaillant, M. D. Leonore B. Walker, Ed. D. Dermont Walsh, M.B. Jack Wiggins, Ph. D. Jerry Wiggins, Ph. D. r Mary C. Zanarini, Ed.D. Consilierii pentru tulburarea disforic premenstrual t Elissa P. Benedek, M. D. Colaboratorii DSM-IV 775 Sarah Berga, M. D. Susan Jane Blumenthal, M. D: Leah Joan Dickstein, M. D. Ellen W. Freeman, Ph. D. Sheiyl Gallanr, Ph. D. Leslie Gise, M. D. Uriel Halbrcich, M. D. Jean Hamilton, M. D. Michelle Harrison, M. D. , Roger F. Haskett, M. D. Steven Ken Hoge, M. D.

Stephen W. Huit, Ph. D. Renee Johns, BA. W. Keye, Jr., M. D. Martha Kirkpatrick, M. D. Martha McClintock, Ph. D. Margaret L. Molihe, Ph. D. Carol C. Nadelson, M. D. Howard Osofsky, M. D. Mary Brown Parlee, Ph. D. JeffRausch, M. D. Robert Reid, M. D. R. Rhodes, M. D. Ana Rivera-Tovar, Ph. D. Gail Robinson, M. D. Minar Rosenthal, M. D. Pcter Roy-Byrne, M, D. David Rubinow, M. D. Paula Schnurr, Ph. D. John Sleege, M. D. Meir Sreiner, M. D., Ph. D. Donna Stewart, M. D. Anna Stout, M. D. Leonore B. Walker, Ed.D. David Youngs, M. D. Consilierii pentru tulburrile de interfa ale sistemelor psihiatrice (tulburrile de adaptare, disociative, factice, de control al impulsului i somatoforme, i factorii psihologici care afecteaz condiia medical) Paul S. Appelbaum, M. D. Allyson Ashley, D.S.W. Ailhur J. Barsky, M. D. David H. Barlow, Ph. D. Johnathon O. Beahrs, M. D. David Bear, M. D. Gale Beardsley, M. D. Sidney Benjamin, M. D., M.Phil. .. Kenneth Bowers, Ph. D. John Bradford, M. D. Bennett Braun, M. D. 776 Anexa J Etzel Cardena, Ph. D. James Chu, M, D. Catherine Classen, Ph. D. Phillip Coons, M. D. Douglas Detrick, Ph. D. Robert H. Dworkin, Ph. D. David Folks, M. D. Fred Frankel, M. D.

Edward Frjschholz, Ph. D. George Fulup, M. D. Rollin Gallagher, M. D. Jeffrey Geller, M. D. Daniel W. Gillette, M. D. Michael G. Goldstein, M. D. Veerainder Goli, M.B. Carlos A. Gonzalez, M. D. Junius Gonzales, M. D. Michael I. Good, M. D. Ezra E. H. Griffith, M. D. Samuel B. Guze, M. D. Seymour L. Halleck, M. D. Abraham L. Halpern, M. D., Ph. D. Nelson Hendler, M.S., M. D. Emest Hilgard, Ph. D. Steven Ken Hoge, M. D. Jimmie C. Holland, M. D. Eric Hollander, M. D. James J. Hudziak, M. D. Janis H. Jenkins, Ph. D. RogerKathol.M. D. J. David Kinzie, M. D. Laurence Kirmayer, M. D. Arthur Kleinman, M. D., Ph, D. RichardKluft, M. D. Cheryl Koopman, Ph. D. Donald S. Kornfeld, M. D. K. Ranga Rama Krishnan, M. D. John Kurtz, M. D. Henry R. Lesieur, Ph. D. James Levenson, M, D.. Roberto Lewis-Femandez, M. D. John Lion, M. D. Zbigniew J. Lipowski, M. D. Don R. Lipsitt, M. D. Richard Lowenstein, M. D. Jeffrey Mattes, M. D. M. Eileen iMcNamara, M. D. Harold Merskey, D.M. Michael Moran, M. D. George B. Murray, M. D. John Nemiah, M. D. Jeffrey Newcorn, M. D. Raymond Niaura, Ph. D. Peny M. Nicassio, Ph.'D. Martin Orne, M. D., Ph. D. : , . Kalpana Pakinathan, M. D. ' ...-. Robert O. Pasnau, M. D. Kok Lee Penh, M. D.

Samuel W. Peny III, M.D. Gary Peterson, M. D. John Plewes, M. D. Stanley L. Portnow, M. D., Ph. D. Frank Putnam, M. D. Phillip Jacob Resnick, M. D. Richard J. Rosenthal, M. D. Colin A. Ross, M. D. John Z. Sadler, M. D. Shirley Sanders, Ph. D. Stephen M. Saravay, M. D. Jonathan F. silver, M. D. Herbert Spiegel, M. D. Marlene Steiberg, M. D. Robert Slewart, D.S.W. Marvin Swartz, M. D. Troy L. Thompson 11, M. D. Moshe Torem, M. D. EldonTunks, M. D. William L. Webb, Jr., M. D. (decedai) Kenneth Jay Weiss, M. D. Mitchel Weiss, M. D., Ph. D. Lewis Jolly West, M. D. Ronald Winchel, M. D, Thomas Nathan Wise, M. D. Dennis Wolf, M. D. Derson Young, M. D. Stuart C. Yudofsky, M. D. Sean Yutzy, M. D. Consilierii pentru schizofrenic i alte tulburri psihotice Xavier Amador, Ph. D. Stephan Arndt, Ph. D. Peter Berner, M.D. IstvanBitter, M. D. Donald W. Black, M.D. Randy Borum, M. D.. Malcom B. Bowers, Jr., M. D. H. tefan Bracha, M. D. Ian Brockington, M. D. William Carpenter, M. D. Richard J. Castillo, Ph. D. David Copolov, M. D. Lawrence A. Dunn, M. D. William Edell, Ph. D. Akira Fujinawa, M. D. Carlos A. Gonzales, M. D. Colaboratorii DSM-1V 777 Jack Gorman, M. D. Igor Grant, M. D. ......

Ezra E, H. Griffith, M. D. - ."' Gretchen Haas, Ph. D. . , Martin Harrow, Ph. D. Steven Ken Hoge, M. D. Janis H. Jenkins, Ph. D. Dih'p V. Jeste, M. D. Marvin Karno, M. D. Robert Kendell, M. D. Anthony F. Lehman, M. D., M.S.P.H. Roberto Lewis-Fernandez, M. D. Robert Liberman, M. D. Jeffrey Lieberman, M. D. Mrio Maj, M. D. Joseph P. McEvoy, M. D. Max McGee, M. D. Patrick McGorry, M.B.B.S. Herbert Meltzer, M. D. Alan Metz, M. D. Jeffrey L. Metzner, M. D. Mark Richard Munetz, M. D. Alistair Munroe, M. D. Keith Neuchterlein, Ph. D. Yuji Okazak, M. D. Alfonso Ontiveros, M. D., M.Sc. Stein Opjordsmoen, Ph. D. Ananda K. Pandurangi, M. D. Godfrey Pearlson, M. D. Delbert Robinson, M. D. Nina Schooler, Ph. D. Larry Siever, M. D.' Samuel Siris, M. D. John Sweeney, Ph. D. , Sally Szymanski, D.O. Mauricio Tohen, M. D. ,. . . . Ming Tso Tsuang, M. D., Ph. D. Michael Zaudig, M. D. Consilierii pentru tulburrile sexualeJohn Bradford, M. D. =: ."i _.' '. Robert P. Cabaj, M. D. ' .. ,, . .; - ;.-. -. Dona L. Davis, Ph. D. : .;k-., Park Elliott Dietz, M. D., Ph. D. Leslie Gise, M. D. * -' Abraham L. Halpern, M. D., Ph. D, Gilbert Herdt, Ph. D. , ,. Steven Ken Hoge, M. D. ,-. . ,. Helen Kaplan, M. D; . ( Kok Lee Peng, M. D. Anna Stout, M. D. Consilierii pentru tulburrile de somn Edward Bixler, M. D. Jack Edinger, M. D. ,-, ,.- - .::'.., .., Charles W. Erwin, M. D.,. .....;. , ,,

. , ;.

Eugene C. Fretcher, M. D. _,,". .. Abraham L. Halpern, M. D., Ph. D. Peter Huri, Ph. D. \. , , . . :'' Anthony Kales, M. D. \ '. , Mii ton Kramer, M. D. Rocco Manfredi, M. D. Gail Marsh, M. D. Jeffrey L. Metzner, M. D. Harvey Moldofsky, M. D. Timothy H. Monk, Ph. D. ' Ralph Paseualy, M. D., R.N. ' Howard RoffwaTg, M. D. Thomas Roth, Ph. D. A. JohnRush, M.D. Constantin R. Soldatos, M. D. Edward Stepanski, Ph. D. Michael Thorpy, M. D. Consilierii pentru tulburrile n legtur cu o substan Henry Abraham, M. D. Christer AHgulander, M. D. Arthur Alterman, Ph. D. Roland Atkinson, M. D. Tom Babor, Ph. D. George Bailey, M. D. James Brbie, M. D. Jeffrey Bedrick, M. D. Fred K. Berger, M. D. Jack D. Blaine, M. D. Sheiia Blume, M. D.' Richard Bonnie, J.D. ... Kathleen Bucholz, Ph. D. John Cacciola, Ph. D. Glorissa Canino, Ph. D. , ( ., William D. Clark, M. D. *"1, . -, Stephen Dinwiddie, M. D. . .. . Griffith Edwards, M. D. , ." '." Marian Fischman,.Ph. D... ...,., ... Richard Frances, M. D. William Frosch, M, D.. ..,,,....;,.:,:.. K .. Marc Galanter, M. D. . Frank Gawin, M. D. .,. Edith S. Linansky Gombefg, Ph. D. Enoci Gordis, M. D. - . David Gorelick, M. D. Bridget Grant, Ph. D. ,'f ','\\t Marcu Grant, Ph. D. ... Lester Grinspoon, M. D. , '" Alfred Harkley, M. D. ,' !..,..'. " James Hartford, M. D. _ 778 Anexa J

Debora Hasin, Ph. D. "'*- ' ': Steven Ken Hoge, M. D. ",.'""' ArthurHorton,,Ph. D. 1 '!"'"'. John R. Hughes'; Mi D: " Michael Irwin, M. D. Jerome Jaffe, M. D. Denfse Kendel, Ph. D. \*,I Edward Kaufman, M. D. - "/',*"" Herbert Keber, M. D. .'.1,'.\-""' Thomas Kosten, M. D. . ." . Mary Jearme Kreek, M. D. .. James Lanpenbucher, Ph. D. -.>,.Edward D. Levin, Ph. D. Benjamin Liptzin, M. D. James Maddox, M. D. Enrique Madrigal, M. D. Peter Martin, M. D. Roy Mathey, M. D. Wayne McFadden, M. D. Thomas McLellan, Ph. D. . ,* Jack H. Mendelsohn, M. D. Roger Meyer, M. D. Normau Miller, M. D. Robert Millman, M. D. Maristela Monteiro, M. D. Robert M. Morse, M. D.

Consilierii gr
Consilierii pentru problemele de codificare Andrea Albaum-Feinstein; ' Margaret Amatayakul, M.B.A., R.R.A. Amy Blum, M.P.H., R.R.A. * ';' : Delray Green, R.R.A; ; -". DeborahK. Hansen, ArR.T7, C.C.S.'" ' '' Robert A. Israel, M.P.H, ; ; ;' "'';, ' L. AnnKirner, CCS;' ."" ;. . ' \: ' " Perrianne Lurie, M. D., M.P.H. . . Sue Meads, R.R.A. v / M'J J' .'''. ' : ';".' James W. Thompson, M.D;, M.P.H......_; Consilierii pentru problemele transculrurale ; ' Juan Enrique Mezzich, M. D., Ph. D. Arthur KleinmarijM.'D., Ph. D. ; Horacio Fabrega, Jr.s ,; M. D. ;*':" Delores Parron, Ph. D. '_ ' Byron Good, Ph. D. Keh-Ming Lin, M. D. Spero Manon, Ph. D. Gloria Johnon-Powtll, M. D. Victor R. Adebirnpe, M. D. David F. Naftolowitz, M. D. ' -"/' * Paul Nagy ^ ' L"'"i' " Charles O'Brien, M.'b.''.' '' 'r' , ' Glen Pearson, M. D. '; '"'" '' Stanton Peele, Ph. D.r . "".. Helen Pettinatti, Ph. bl.- .. '"'.,''. Roy Pickens, Ph. D. '"" '"' ', Andrej Pietrowski, M. D.- .. Rumi Price, Ph. D. '',-...'.' Anthony Radcliffe, M.,D.; . __ ; -; . Charles Riordan, M. D. ..;.... Jed Rose, Ph. D. ...;../ ,. --.-

Bruce Rounsaville, M. D. : John Saunders, M. D. SidneyH. Schnoll.M. D. Charles R. Schuster, Ph. D. Boris Segal, M. D. Roy Stein, M. D. Lee L. Towle, Ph. D. John Tsuang, M. D. Harold Urschell 111, M. D. Dermot Walsh, M.B. Robert Weinrieb, M. D. Joseph Westermeyer, M. D., Ph. D., M.P.H. Kenneth Winters, Ph. D. Sheldon Zimberg, M. D.

pului operativ

. o:

Renato Daniel Alarcon, M. D., M.P.H. William Arroyo, M. D. Morton Beiser, M. D. James Boster, Ph. D. ...7 ' ', , ,k Glorissa Canino, Ph. D. . '. . /. Ian Alberto Canino, M. D. Richard J. Castillo, Ph. DU ,u> \i. Freda Cheung, Ph. D. Ellen Corin, Ph. D; > = Dona L. Davis, Ph. D. . .". '. .'-r Armando Favazza, M. DJ' :.v'- . ' Candace Fleming, Ph. D'. r-', . : '.: Edward F. Foulks, M. D., Ph: D. ; Atwood Gaines, Ph. D. O ! T- ' :':-.. Albert Gaw, M,, DJ " James Gibbs, Ph. D. '>Carlos A. Gonzalez, M. D. Ezra E. H. Griffith, M. D. Peter J. Guarnaccia, Ph. D. Gilbert Herdt, Ph. D. ' ' Kim Hopper, Ph. D. David Hufbrd, Ph. D. Charles Hughes, Ph. D. Colaboratorii DSM-1V 779
v i . ." , . .

Janis H. Jenkins, Ph. D. Marvin Kamo, M. D: . Marianne Kastrup, M. D., Ph. D. J. David Kinzie, M. D.,'' ..-.-. Laurence Kirmayer, M. D. Paul Koegel, Ph. D. Robert F. Kraus, M. D. . Tina K. Leonard-Green, M.S., R.D. Roberto Lewis-Fernandcz, M. D.-T-Y Lin, M. D. DJPM. Francis Lu, M. D.

r.>.^j Roland Littlewood, M.B.,

Enrique Madrigal, M. D. TberesaO'Nell, Ph. D. Raymond Prince, M. D. Juan Ramos, Ph. D. Chcryl Ritcnbaug, Ph. D., M.P.H. LIoyd Rogler, Ph. D. William H. Sack, M. D. Ihsan Salloum, M. D., M.P.H. Nonnan Sartorius, M. D.* Ph. D. Catherine L. Shisslak, Ph. D. Ronald C. Simons, M. D., M.A. Jeanne M. Suprlock, M. D. Nicolette Teufel, Ph. D. James W. Thompson, M. D., M.P.H. Wen-Shing Tseng, M. D. Mitchel Weiss, M. D., Ph. D. Joseph Westenneyer, M. D., Ph. D., M.P.H. Charles Wilkinson, M. D. Ronald M. Wintrob, M. D. Joseph Yamamoto, M. D. ... Consilierii pentru problemele de familie/relaionale James Alexander, Ph. D. ,, ... Arthur M. Bodin, Ph. D. ... ," ',..., . Robert Butler, M. D. ',*.. ..-' ,'" '".',_-. Patricia Chamberlain, Ph. D. Dante Cichetti, Ph. D. .'. John Clarkin, Ph. D. ,^... ' '"_"/ ''. Daniel Corwin,M. D.;,; Mark R. Ginsberg, Ph. D., ['-. ' r-'. Michael J. Goldstein, Ph. D. .-.-'/Herta A. Guttman, M. D. . Michael D. Kahn, Ph. D. Sandra Kaplan, M. D.. Florence Kaslow, Ph. D. - , . ,John F. Knutson, Ph. D. ... Judy Magii, M.S.W. : . . David Milkowitz, Ph. D. . K. Daniel O'Leary, Ph. D. ,,, David Olson, Ph. D. '" David Pe!coyilz,Ph.,D..,.. . ,..._,.-Angus M. Strachanj Ph. D. -. . , Terry S. Trepper, Ph. D.'.,.. Lyman C. Wynne~ M. D., Ph. D.' "'.. 1' Ramsy Yassa, M. D. . ,. ... Consilierii pentru problemele medico-legale Paul S. Appelbaum, M. D. James C. Beck, M. D, Lewis M. Bloomingdale, M. D. Richard Bonnie, J.D., . Jeffrey Lee Cummings, M. D. Jeffrey Geller, M. D.

Robert P. Granacher, M. D., Ph. D. Thomas Gordon Gutheil, M. D. Abraham L. Halpern, M. D., Ph. D. Steven Ken Hoge, M. D. Stuart Kleinman, M. D. Jeffrey L. Metzner, M. D. Charles A. Meyer, Jr., M. D. Robert David Miller, M. D, Ph. D. Mark Richard Munetz, M. D. Stanley L. Portnow, M. D., Ph. D. Phillip Jacob Resnick, M. D. Richard Rosner, M. D. Daniel W. Shuman,.:. Larry H. Strasburger, M. D., Ph. D. Kenneth Jay Weiss, M. D. Howard Zonana, M. D. , '"'"-. Consilierii pentru tulburrile de micare induse de medicatiei. , , . .'; Gerard Addonizio, M. D. . /,/.. Lenard Adler, M. D/ */ ....,. ,..:.' ..>:'; Burt Angrist, M. D. .- "j'f , ." 7 >"."^]-Ross J. Baldessarini, M. D 7 .-': .......V Stanley N. Caroff; "U.'D. V.;. '^- r '^\'.T~: Daniel Casey, M. D. ./ -,..7,7:, .7.'. ,7 ; Jeffrey Lee Cummings, M. D. , , ~j .7-. : Georges Gardos, M. D, - -.- .-, ;. . ,\\ Allen Gelenberg, M. D. -.."'-; James Jefferson, M. D.. / .,;_.... y.^-k'-i
Dilip V. Jeste, M. D.. " " V",'."V,*_-.'

John M. Kane, M. D. ',-'.' Paul E. Keck, M. D. "r'^: James Levenson, M. D. .: -_ . '.'. Stephan C. Mann, M. D. Ananda K. Pandurangi, M. D. ../ ; Patricia Rosebuch, M. D. Virginia Susman, M. D. Peter Weiden, M. D. . Ramsy Yassa, M. D. ..780 Anexa J Consilierii grupului operativ pentru DSM-1V Boris M. Astrachan, M. D. '' Robert Avnt, M. D. " JeanetteBair, B.S., M.B.A. W'. Robert Beavers, M. D. Jeffrey Bedrick, M. D. Cari Bell, M. D. Ellen Berman, M. D. Eugene Broadhead, M. D., Ph. D. - "''" Laura Brown, Ph. D. Robert P. Cabaj, M. D. Robert Cahan, M. D. Robert Chiarello, M. D. William D. Clark, M. D. Steven Cohen-Cole, M. D.

Lee Combrinck-Graham, M. D. Vicky Conn, R.N. Harris Cooper, Ph. D. Michael Crouch, M. D. Alan Daniels Frank deGruy, M. D. Susan Dime-lVfeenan Stacy Donovan, B.A. Richard Dudley, M. D. Suzanne Dworak-Peck Bruce Emery, A.C.S.W. Spencer Falcon, M. D. Louis Fine, M. D. Susan Fine, M.A. Rita Finnegan, R.R.A. Gerald H. Flamm, M. D. Laurie Flynn, B.A. Raymond D. Fowler, Ph. D. Richard Frances, M. D.; Jack Froom, M. D. ,.,* .'-. ' Robert W. Gibson, M. D. ' Junius Gonzales, M. D. ' Raphael S, Good, M. D. ' - ' Robert C. Green, M. D. Larry P. Griffin, M. D.:"' Claire Griffin-Francell, R.N. AlfredHarkley.M. D. Nonnan B. Hartstein, M. D. Ann Hohmann, Ph. D. Theodore Hutchinson, M. D. Dale Johnson, Ph. D. John E. Joyner, M. D. Harold Kaminetzky, M. D. Ira Katz, M. D. - : Jerald Kay, M. D. Kelly Kelleher, M. D. Helena Kraeme^ Ph. D. , John J. LaFerla, M. D. Marion Langer, Pli. D. Martha Lasseter, R.R.A. ' Philip Lavori, Ph. D. Lawrence N. Lazarus, M. D.' Harriet Lefley, Ph. D. James Levenson, M. D. Frank Ling, M. D. Mack Lipkin, M. D. Don-David Lustennan, Ph. D. Richard M. Magraw, M. D. Kathryn Magruder, Ph. D., M.P.H. Dale Matthews, M. D. Chuck Miles, M. D. Sheldon I. Miller, M. D. Paul D. Mozley, M. D. Kathi Pajer, M. D. Joseph Palombi, M. D. Robert C. Park, M. D. Elaine Purpel, M.S.W. Peter Rabins, M. D. Anthony Radcliffe, M. D. Richard Rahe, M. D. Peter Rappo, M. D. Marilyn Rosenson, M.S.W. Marshall Rosman, Ph. D. Donald J. Scherl, M. D. Sidney H. Schnoll, M. D. Diana Seebold, R.R.A. Charles A. Shamoian, M. D., Ph. D. Steven Sharfestein, M. D. J. Gregory Shea Alfred Skinner, M. D. William W. Snavely Janet T. Spence '''"" . Leon Speroff, M. D. : ' '' Emanuel Steindler * ;'; '''"* '" Melvin Stem, M. D. (i - James E. Strin, M; D. Rev. Paul C. Tomlinson ' Michael B. Unhjem. ;''' Jerome Vaccaro, M. D.-;-'' -;' Jeanne Van Riper, A.R.T. AlanJ. Wabrek,M:D-'- l Lenore B. Walker,

Ed.D. Steven Wartman, M. D. Robert Weinrieb, M. D. Robert Weinstock; Ph. D. Bryant Welch, Ph. D. Eeanor White, Ph. D. " Robert L. Williams, M. D. -Mark Wolraich, M. D. David Youngs, M. D. Colaboratorii DSM-1V 781

Consilierii din alte ri

'. v.!.:

':;,

Grupul operativ pentru DSM-iV a cerut opinia unei largi categorii de experi din alte ri. Contribuia experilor din alte ri a ajutat la asigurarea sensibilitii culturale, la aplicabilitatea de ctre profesionitii n sntate mental din alte ri i la o mai mare compatibilitate cu CIM-10. Experii din alte ri au consiliat, att grupul operativ, ct i grupurile de lucru.. Christer Allgulander, M. D. (Suedia) Paulo Alterwain, M. D. (Uruguay) Antonio Andreoli, M. D. (Elveia) Jules Angst, M. D. (Elveia) Beng-Ake Armelius, Ph. D. (Elveia) Mrie Asberg, M. D. (Suedia) Tolni Asuni, M. D. (Nigeria) Sidney Benjamin, M. D., M.Phil. (Anglia) Mark Berelowitz, M, D. (Anglia) Peter Berner, M. D. (Austria)' . Aksel Bertelsen, M. D. (Danemarca) Peter Beumont, M. D. (Austalia) Istvan Bitter, M. D. (Ungaria) Ray Blanchard, Ph. D. (Canada)' Daniel Bobon (Belgia) Jacek, Bomba, M. D. (Polonia) ' Kenneth Bowers, Ph. D. (Canada) ' John Bradford, M. D. (Canada) Susan Bradley, M. D. (Canada) Jack Brandes, M. D. (Canada) Ian Brockington, M. D. (Anglia)' Graham Burrows, M'. D. (Australia) Patricia Casey, M. D. (Irlanda) Giovanni Cssano, M. D. (Italia) Doo Young", Chd, M. D. (Coreea) David M. Clark, Ph. D. (Anglia) John E. Cooper; M. D. (Anglia) ' Peter J. Cooper; M. D. (Anglia) :: ; David Copolov, M. D. (Australia)' Jorge Costa'e Silv, M D. (Brazilia)'- --'''-Arthur H. Crisp, M. D. (Anglia) '.'.- Stanislaw Dabrowski, M.: D. (Polonia)' Adrian Dafunchio, M. D. (Argentina) Alv A; Dahl, M. D. (Norvegia) -Christine Dean, M. D. (Anglia) Horst Dilling, M. D."(Germania>''' Keith Stephen Dobson, Ph. D. (Canada):. Griffith Edwards, M. D. (Anglia) Christopher Fairbuni, M. D. (Anglia)'.:. . Francois Ferrero, Mi D. (Elveia) Manfred Fichter, M. D. (Germania) Martine Flamcnt, M. D. (Frana). . Chris Freeman, M. D. (Scoia) .. llarold Freyberger, M. D. (Germania) Akira Fujinawa, M. D. (Japonia) Paul Garfinkel, M. D. (Canada) Michel Gelder, M.' D. (Anglia) Semyon Gluzman, M. D. (fosta URSS) Judith H. Gold, M. D. (Canada) Marcus Grant, Ph. D. (Elveia) Herta A. Guttman, M. D. (Canada) Heinz Hafner, M. D. (Gennania) Robert Harc, Ph. D. (Canada) Lily Hechtman, M. D. (Canada) Michiel W. Hengeveld, M. D., Ph. D. (Olanda) C. Peter Herman, Ph. D. (Canada) Hans Hippius, M. D. (Gennania) Willem M. Hirs, M. D. (Olanda) Teo Seng Hock, M. D. (Singapore) Hans W. Hoek, M, D., Ph. D. (Olanda) Yoshiko Lkeda, M..D. (Japonia) Assen Jablensky, M. D. (Bulgaria) Aleksander Janca, M. D. (Elveia) Pbilippe Jeammet, M. D. (Frana) Karen John, M. D. (Anglia) v -,,'.. .-.-; . ,,, Miguel Jorge, M. D., Ph. D. (Brazilia) . * Ross S. Kalucy, M; D. (Australia),... ._-. Marianne Kastrup, M. D., Ph. D. (Danemarca) Heinz Katschnig, M. D. (Austria) . Justin Kenardy, Ph. D. (Australia) ,. . -. Robert Kendell, M. D, (Scoia) ," ; Sid Kennedy, M. D. (Canada);-.,,; ,: ; ;..,.. Renard Knabbe; M. D. (Elveia)- ;r, . : r,. Vladimir Kovalev, M. D. (fosta URSS) . Evsey Krasik, M: D. (fosta

URSS) . Yves LeCrubier, M. D. (Frana) ,-; , Pierre Leichner; M. D. (Canada) . ..^ ,. Jill Leolbonne, M. D. (Anglia);:: ... ;.--,. Bernard Lerer, M. D. (Israel) ; Aubrey Levin, M. D. (Africa de Sud) Paul Links, M. D. (Canada) Zbigniew Lipowski, M. D. (Canada) . 782 Anexa J <:-'*v. Alwyn Lishman, M. D. (Anglia) W. John Livesley, M. D. (Canada) J. Lopez-Ibor, Jr., M. D. (Spania) Mano Maj, M. D. (Italia) -. % , ,. p< Felice Lieh Mak (China) Nikolas Mnos, M. D. (Grecia) Isaac Marks, M. D. (Anglia) : " Alexander C. McFadane, M.B.B.S. (Hons), ' M.'D! (Australia). Patrick McGorry, M.B.B.S. (Australia) Julien Mendelewicz, M. D. (Belgia) Klaus Minde, M-. D. (Canada)' .-.': <: ' Harvey Moldofsky, M. D. (Canada) Maristela Monteiro, M. D. (Brazilia)-Stuart Montgomery, M. D. (Anglia) Ole Mors, M. D. (Danemarca) . AlistairMunroe, M. D. (Canada) Gulam Mustafa, M. D. (Kenya) Yoshibumi Nakane, M. D. (Japonia) W.A. Nolen (Olanda) Claes Norring, Dr. Med.Sc. (Suedia) Yuri Nuller (fosta URSS) Ahmed Okasha, M. D. (Egipt) Yuji Okazaki, M. D. (Japonia) Yutaka Ono, M. D. (Japonia) Alfonso Ontiveros, Mi D., M.Sc. (Mexic) Stein Opjordsmoen, Ph. D. (Norvegia) John Orley, M. D. (Elveia) .. : . Lars Goran Ost, Ph. D: (Suedia) '' v : Stefano Pallanti, M. D. (Italia) '*' Joel, Paris, M. D. (Canada) ' Gordon Parker, M. D. (Austria) - " Eugene Paykel, M. D. (Anglia) Kok Lee Peng, M. D. (Singapore) - ,.'' Uwe Henrick Peters, M. D. (Germania)' Carlo Perris; M; D. (Suedia) * :-y \.. . ' Pierre Pichot, M. D. (Frana) \ --.'. -Andrzej Piotrowski, M. D. (Polonia). -: ' Karl Pirke, Mi D. (Germania): ..'-> JanetPolivy, Ph. D. (Canada);. '</' Charles Puii, M. D." (Luxemburg), vi i. Kari Pylkkanen, M. D. (Finlanda)'.-'-': -"I ! - . Juan Ramon de la Fuehte, M. D. (Mexic) , Beverey Raphae, M. D'. (Australia)' ,; i Robert Reid, M. D. (Canada) " Hemut Remschmidt (Germania) Nils Rettersol, M. D. (Norvegia) ..--" Joseph M. Rey, Ph, D. (Australia)-Jeffrey C. Richards, Ph. D. (Australia) Antonio A. Rizzoli, M. D. (Italia) J Paul Robinson, M. D/(Anglia) -Sir Martin Roth, M. D. (Anglia) Byron Rourke, Ph. D. (Canada) Gerald Russell, M. D. (Anglia) Sir Michael Rurter, M. D. (Anglia) Javier Saayedra, M. D. (Peni) PauiSalkovskis, PH. D. (Anglia) Nonnan Sartorius, M. D., Ph. D. (Elveia) John Saunders," M. D;'.(Australia) . Aart H: Schene, M.'D. (Olanda) "; Marciis Fini Schulsinger, M. D. (Danemarca) Jan Scott, Ph.'D. (Anglia) ' : Ruben Hemandez Serrano, M. D. (Venezuela) '.'': ..'.'.:-Michael Shepard, M. D. (Anglia) Erik Simonsen, M. D. (Danemarca) Cees J. Sldoff, M. D. (Olanda) Constantin R. Soldatos, M. D. (Grecia) Zahava Solomon, M. D. (Israel) Marin Stancu, M. D. (Romnia) Meir Steiner, M. D., Ph. D. (Canada) Donna Stewart, M. D. (Canada) Eric Stromgren, M. D. (Danemarca) Peter Szatmari, M. D. (Canada) George Szmuker, M. D. (Anglia) Alex Tarnopolsky, M. D. (Canada) Christopher Tennant, M. D. (Australia) Sten Theander, M. D. (Suedia) Pekka Tienari, M. D. (Finlanda) .. Svenn Torgensen, M. D. (Norvegia) Peter Trower, Ph. D. (Anglia) EldonTunks, M. D. (Canada) 'r - _ Peter Tyrer, M. D. (Anglia) . . T. Bedirhan Ustun, M'. D.'(Elveia) Per Vaglum, M. D. (Norvegia) ..... Walter Vandereycken, M. D. (Belgia) Jenny Van DrimmelenKrabbe, M. D. , (Elveia)":.'.;..: j n f;q g-y .-J.T. van Mens, M. D. (Oanda)r .. David Veale, M.R.C.Psych. (Anglia) : F. C. Verhuls (Olanda); "Q. [ ' "'. Marcio Versiani, M; D, (Brazilia)-. ; -, -Marten W. de Vries, M; D. (Olanda) Dermon Walli, M.B. (Llanda) j Winny. Weeda-Mannak, Ph. D. (Olanda) John S. Werry, M. D. (Noua Zeeland) Hans Ulrich Wittchen, Ph. D. (Gennania) Ramsy Yassa, M. D. (Canada) Derson Young, M. D. (China) Michael Zudig, M. D. (Gennania) Joseph Zohar, M. D. (Israel) .- 1 Kenneth J. Zucker, Ph. D. (Canada) Roberto Llnos Zuloaga, M. D. (Peru) Colaboratorii; DSM-IV - 783

Proiectele DSM-IV centrate pe testarea n tereo'J .

Proiectele de testare n teren, elaborate de Institutul Naional de Sntate Mental n colaborare cu Institutul Naional pentru Abuzul de Droguri i de Institutul Naional pentru Abuzul de Alcool i Alcoolism, au fost o surs extrem de important de date i au contribuit n mare msur la. calitatea DSM-IV. Exprimm mulumirile noastre lui Darrel Regier, M. D., M.P.H., Director al Diviziei de Epidemiologie i Cercetare Servicii, i Iui Charles Kael-ber, M. D., Inspector de Proiect, pentru ajutorul i priceperea lor. Exprimm, de asemenea, mulumirile noastre urmtorilor participani la testarea n teren: Investigator principal Allen Frances, M. D. Investigator co-principal Harold Alan Pincus, M. D. Coordonator al testrii n teren Myriam Kline, M.S. Consultant statistician Helena Kraemer, Ph. D. Testarea n teren a tulburrii de personalitate antisociale Director de proiect ' ;>'.'''" Thoman A. Widiger, Ph. D. Coordonatori locali : ' ' '^'"'e",'\ ' Arthur Alterman, Ph. D. ;],':?*' "" Remi J. Cadoret, M. D. ,.';::"; ''V ' RobeYt Hare,' Ph. D Lee Robins, Ph. D.^ . ,' Ge'orge K YVoody, M. D. ' '.','.?'"' '"' Mary C. Zanarini, Ed.D.. . "' ''"';'" Testarea n teren a autismului t'*'-',':'..'.-, tulburrilor de dezvoltare pervasivV.-. ' Director de proiect ,-'__. . .'.;/. Fred Volkmar, M.D. (de asemenea,' i coordonator local);'...,; . '.>."':' Coordonatori locali . Magda Campbell, M. D., . ,: B. J. Freeman, ?K D. , -. ; .>;. .-, .;, AmiKlin,Ph. ZX-tk. '...:.: .'.!/>:. '; . Catheri^e Lord, Ph.. D.-B.Ritvo.M. D. ";-.: . Sir Michael Rutter, M. D. Eric Schopler, Ph. D. Coordonatori locali, locuri voluntare Joel Bregman, M. D. Jan Buitelaar, M. D. Soo Churl Cho, M. D. Eric Fombomnne, M. D. Joaquin Fuentes, M. D. Yossie Hattab, M. D. Yoshihiko Hoshino, M. D. ' J. Kerbeshian, M. D. William Kline, Ph. D. Katherine Loveland, Ph. D. Bryna Siegel, Ph. D. VVendy Stone,M. D.: . Peter Szarmari, M. D. ,:. Ludwig Szymanski, M.D. Kenneth Towbin, M. D. John S. Werry, M. D. --,--. Testarea n teren a tulburrii de. comportament disruptiv ...... Director de proiect ,*.. .-..--. Benjamin Lahey, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) . .' .-. ,.-.. :. Coordonatori locali '";,;.. ~.:::d [.-, Russell Barkley, Ph. D.\-...[: ^.-.j*,- :.. ' Joseph Biederman, M. D. .: n-.h'* .; . Barry Garfnkei, M. D..:'.:...: --.: -; v .' Laurence Greenhill, M. D.,v- '. ., . ; '.: George Hynd, Ed.D; !/ ..-,;.-: ''.'-';" ,t". KeithMcBurnert.Ph. D; .(S ics\:..... Jeffrey Nevvcorn, M. D.\. f-or'i~ . ",'* Thomas Ollendick, Ph, D. Coordonatori locali, locuri voluntare Paul Frick, Ph. D. '. ' . -Peter Jensen, M. D. ,:: ';i . '. Lynn Kerdyk, Ph. D. ..:-';; John Richters, Ph. D. -.-'. :: : : 784 Anexa Ji Coordonator de date Dorcas Perez, B.A. Testarea n teren a depresiei majore, distimiei i tulburrii depresive minore ' Director de proiect Martin B. Keller, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Codirectori de proiect Michael B. First, M.D.-.' .-.. James Kocsis, M. D. (de asemenea, i coordonator local) - ' .:.;'

Coordonatori locali Robert M.A. Hirschfeld, M. D. Charles Holzer, Ph. D. Gabor Keitner, M. D. Daniel Klein, Ph. D. Deborah Marin, M. D. James P. McCulIough, Ph. D. IvanMillcr, Ph. D., Tracie Shea, Ph. D. Coordonatori de date DianeFlanks, M.A. Cordelia Russell, B.A. Testarea n teren a tulburrii depresiv-anxioase mixte Directori de proiect David H. Barlow, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Michael R. Liebowitz, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Richard Zinbarg, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali '"'< Phil Brantley, Ph: D. ' Eugene Broadhead, M. D., Ph. D. Wayne Katon, M; D. . . Jean-Pierre Lepine, M. D. Jeffrey C. Richards, Ph. D. ... Peter Roy-Byrne, M. D; ; Unda Street, Ph. D. . Mardjan Teherani, Ph. D. Testarea n teren a tulburrii obsesivo-compulsive '. Director de proiect Edna Foa, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) ,- ' Coordonatori locali . Jane Eisen, M. D. Wayne Goodman, M. D. Hclla Hiss, Ph. D. Eric Hollandcr,.M. D. Michael Jenike, M. D. Michael J. Kozak, Ph. D, Steven Rasmussen, M. D. Joseph Ricciardi, Ph. D. Peggy Richter, M; D. . - Barbara Rothbaum, Ph. D. Testarea n teren a panicii Director de proiect Abby Fycr, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Codirector de proiect James C. Ballenger, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali David H. Barlow, Ph. D. Michael Hollilield, M. D. Wayne Katon, M. D. Richard Swinson, M. D. Analiti de date Tir Chapman, M. Phil. Salvatore Mannuzza, Ph. D. Coordonator de date , Hilary Rassnick, M.A. Testarea n teren a tulburrii stresul posttraumatic .. Director de proiect -

Dean Kilpatrick, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Bessel van der Kolk, M. D. (de asemenea, i coordonator local) ;. Coordonatori locali John Freedy, Ph. D. Sandra Kaplan, M. D. \ David Pelcovitz, Ph. D.; ' ~ Patty Resick, Ph. D.' ;"-'- Heidi Resnick, Ph: D. * '*' ' "'-' Susan Roth, Ph. D. .': . Schizofrenia i tulburrile psihotice afine Directori de proiect , Nancy Coover Andreasen, M. D., Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) . Michael A. Flaum, M. D. (de asemenea,' i coordonator local) * " Coordonatori locali Colaboratorii DSM-IV 785 Xavier Amador, Ph. D. H. tefan Bracha, M.D. WilliamEdell.Ph. D. Jack Gorman, M. D. Kenneth S. Kendler, M. D. ; '- '' V Jeffrey Lieberman, M. D.. Thomas McGlashan, M. D. Ananda K. Pandurangi, M. D. Delbert Robinson, M. D. ... Coordonatori locali, locuri voluntare . Patrick McGorry, M.B.8.S. Alfonso Ontiveros, M. D., M.Sc. Mauricio Tohen, M. D. Testarea n teren a tulburrilor de somn Directori de proiect Daniel Buysse, M. D. (de asemenea, i coordonator local) David J. Kupfer, M. D. Charles F. Reynolds III, M. D. Coordonatori locali Edward Bixler, M. D. Peter Huri, Ph. D. Anthony Kals, M. D. Rocco Manfiedi, M.. D. Thomas Roth, Ph. D. Edward Stepanski, Ph. D. Michael Thorpy, M. D. Coordonator date Debbie Mesiano, B.S. Testarea n teren a tulburrii de somatizare '':.'' Director de proiect C. Robert Cloninger; M. D. Coordonatori locali Samtiel B.. Guze, M.D. Roger Kathol, M. D.'. " , -. .;Ronald L. Martin, M. D. , Richard Smith, M. D. James J. Strin, M. D. Sean Yutzy, M. D. Testarea n teren a uzului unei substane Directori de proiect Linda Cottler, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) John E. Helzer, M. D. Marc Alan Schuckit, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali Thomas Crowley, M. D.

John R. Hughes, M. D. George E. Woody, M. D. Coordonatori locali, locuri voluntare Jean-Pierre Lepine, M. D. 786 Anexa J :

Proiectul MacArtliur de reanalizare a datelor

Proiectele de reanalizare a datelor elaborate pe baza unei generoase donaii din partea Iui John D. and Catherine T. MacArthur Foundation au oferit o baz de date extins pentru cercetare. Multe mulumiri lui Dennis Prger i Fundaiei pentru ajutorul lor extraordinar. Sincera noastr apreciere unntoarelor persoane care au condus proiectele de reanalizare a datelor: ,';. ' ~'-"': '.-. ..- ' . Investigator principal Allen Frances, M. D. Investigatori coprincipali Harold Alan Pincus, M. D Thomas A. Widiger, Ph. D. Tulburrile anxioase David H. Barlow, Ph. D. Deborah C. Beidel, Ph. D. Thomas Burton, B.A. Michelle G. Graske, Ph. D. George C. Curtis, M. D. Peter A. DiNardo, Ph. D. Abby Fyer, M. D. Robin Garfmkel, Ph. D. Richard Heimberg, Ph. D. Eliyabeth M. HilI, Ph. D. Cristopher D. Horning, B. A. Ewald Horwath, M. D., M. SC. James Jonson, Ph. D. (decedat) Harlan Juster, Ph. D. Wayne Katon, M. D. Gerald L. Kleman, M. D. (decedat) Karen Law, B. A. Andrew Leon, Ph. D.. Michael R. Liebowitz, M. D. Salvatore Mannuyya, Ph. D. Jill MattoSia, M. A. Eryn Oberlander, M. D. Susan Orsillo, M. A. Peter Roy/Byrne, M. D. . Paul Salkovskis, Ph. D. Franklin Schneier, M. D. Samuel M. Turner, Ph. D. Myma M. Weissman, Ph. D. Susan I. Wolk,M.'D. Robert Zarate, M. A. Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive Michael O. Cblvin, M. D. Marshall Forstein, M. D. Gary Loyd Gottlieb, M. D. Dilip V. Jeste, M. D. Sue Levkoff, D. Se. Benjamin Liptzin, M. D. George W. Rebok, Ph. D. David Salmon, Ph. D. Leon Thal, M. D. Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen Broks Applegate, Ph. D. Gerald August, Ph. D. Susan J. Bradley, M. D..... Joel Bregman, M. D. Patricia Cohen, Ph. D. Michael Flory, Ph. D. Susan Folstein, M. D. Eric Fombonne, M. D. Barry Garfinkel, M. D. Richard Green, M. D., J. D. Stephanie M. Green, M. S. Jane E. Hood, M. A. Kate Keenan, M. S. Benjamin Lahey, Ph. D. Marion Leboyer, M. D. RolfLoeber, Ph.D. Catherine Lord, Ph. D. John McLennan, M. D. Nancy Minshew, M. D. Rhea Paul, Ph. D. Andrew Pickles, Ph. D. Howard M. Rebach, Ph. D. Mary F. Russo, Ph. D. Sir Michael Rutter, M. D. Eric Schopler, Ph. D. Cristopher Tomas, M. D, Fred Volkmar, M. D. Katherine Williams, Ph. D. Kenneth J. Zucker, Ph. D. Colaboratorii DSM-IV 787 Tulburrile de alimentare Arnord Anderson, M. D. Christopher Fairburn, M. D. Martine Flament, M. D. PaulGarfink'ei,'MD. x -' '-Dean Kilpatrick, Ph. D. James Mitchell, M. D. G. Terence Wilson, Ph. D. Steven.Wonderlich, M. D. Tulburrile afective Gregory Asnis, M. D. Mark S. Bauer, M. D. Diane Bynum Joseph Calabrese, M. D. William Coryell, M. D. David Dunner, M. D. Ellen Frank, Ph. D. Laszlo Gyulai, M. D. Martin B. Keller, M. D. James Kocsis, M. D. Philip Lavori, Ph. D. Yves LeCrubier, M. D. RobertM. Post,M.D. Samuel J. Simmens, Ph. D Stuart Sotsky, M. D. Dan L. Tweed, Ph. D. Lindsey Tweed, M. D. Peter C. Whybrow, M. D. Sharon Younkin ' -'

Tulburrile de personalitate Emil F. Coccaro, M. D....., .; Mark Davies, M. D. Michael B. First, M. D. Robert Hare, Ph. D. Theodore Milion, Ph. D. Vivian Mitropoulou, M. A. Leslie Morey, Ph. D. Bruce Pfohl, M. D. Lee Robins, Ph. D., -Larry J. Siever, M, D. ; Jeremy M. Silverman, Ph. D. Andrew Edward Skodol II, M. D. Timothy Trull, Ph. D: Thomas A. Widiger, Ph. D. Mary C. Zanarini, Ed. D. Tulburarea disforic premenstrual : Ellen Frank, Ph;D-i -? >.; i.tl'j ' l Ellen W. Freeman, Ph. D. Leslie Gise, M. D. Judith H. Gold, M. D. .... Barbara Parry, M. D." .,:."",-," Paula Schnurr, Ph. Dl'; ' "".'"''"' . ' . Sally Severirio, M. D. . ''' ; ,t John Steege, M. D. Meir Steiner, M. D., Ph. D. Tulburrile de interfa ale sistemului psihiatrice (tulburrile de adaptare, disociative, factice, de control al impulsului i somatoforme, i factorii psihologici care afecteaz condiia medical) Henry R. Lesieur, M. D. Juan Enrfque Mezzich, M. D., Ph. D. Jeffrey Newcom, M. D. David A. Spiegel, M. D. James J. Strin, M. D. Schizofrenia i alte tulburri psihotice Nancy Coover Andreasen, M. D., Ph. D. Gretchen Haas, Ph. D. Jeffrey Lieberman, M. D. -, . Patrick McGorry, M. B. B. S. Keith Neuchterlein, Ph. D. Mauricio Tohen, M, D. Tulburrile de somn Daniel Buysse, M. D.' Charles F. Reynolds III, M. D. : \ Tulburrile n legtur cu o substan John Cacciola, Ph. D. Linda B. Cottler, Ph. D. John E. Helzer, M. D. Rumi Price, Ph. D...:^. * s Lee Robiri, PhlDV'*1"'" '"" " MArc Alan Schuckit, M. D. George E. Woody, M. D;" 788 Anexa J

Testarea n teren a reliabilitaii generale sponsorizate de Fundaia MacArthur

Deoarece DSM-IV este publicat, un proiect adiional sponsorizat de John O. i Caiherine T. MacArthur Fonndatidi ce ofer informaii suplimentare referitoare Ia validitatea criteriilor DSM-IV. Proiectul de testare n teren nregistrat pe caset[ video este ateptat a fi terminat n 1995. Mulumirile noastre persoanelor care au participat la proiect: Investigator principal Allen Franes, M. D. James W. Thompson, M. D., M. P. II. Investigatori corpincipali Harold Alan Pincus, M. D. Michael B. First, M. D. Michael A. Flaum, M. D. Anthony F. Lehman, M. D., M. S. P. H. Participani experimental Xavier Amador, Ph. D.

Nancy Cover Andersen, M. D., Ph. D. F. M. Baker, M. D. Donald W. Black, M. D. Carlos S. Castillb, M. D. Scott C. Clark, M. D. William Coryell, M. D. LisaB. Dixon, M. D. Jack E. Downhill, Jr., M. D. Katherine P. Duffy, M. D. Jean Endicott, Ph. D. Michael A. Fauman, M. D. Ph. D. Jonathan Alpert, M, D. Katherine Attala, M. D. David Avery, M. D. Monica Ramirez Basco, Ph. D. MarkS. Bauer, M..D. (de asemenea, i coordonator local) Thomas F. Betzler, M. D. Miriam Gibbon, M. S. W. Jack Gorman, M. D. Paul E. Hogsten, M. D. Michael L. Jeffries, M. D. Douglas Langbehn, M. D. Joseph Liberto, M. D. David B. Mallot, M. D. Del D. Miller, Pharm. D., M. D. Lewis A. Opler, M. D., Ph. D. Jill A. RachBeisel, M. D. Robert P. Schwartz, M. D. Andrcw Edward Skodol II, M. D. David H. Strauss, M. D. Scott Stuart, M. D. Janet B. W. Williams, D. S. W. Catherine Woodman, M. D. Coordonator de proiect Jennifer Norbeck, M. S. W. Consultant Video Vincent Ciayton, M. A... Malanie M. Biggs, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Robert J. Bishop, M. D. Daniele Bordeau, M. D. Marcolm B. Bowers, Jr., M. D. U) Gary Bruss, Ph. D. Petcr Buckley, M. D.

Participanii Ia faza de experi (expert-phase)

Urmtorii reprezint participanii la proiect n momentul n care DSM-IV pleca la tipar (went to press). S-a anticipat c i alte locuri i persoane se vor altura proiectului: Colaboratorii USM-IV 789 Deborah S. Cowley, M. D. Brian Cox, Ph. D. James David, M. D. Collette De Mameffe, Ph. D. Judith Dogin, M.' D. ' Seda Ebrahimi, Ph. D.' Jane Eisen, M. D. Maurizio Fava, M. D. Paul Federoff, M. D. Mark K. Fulton, M. D. Diego Garcia/Borreguero, M. D. Roya Ghadimi, M. D. David S. Goldbloom, M. D. ReedD. Goldstein, Ph. D. (de asemenea, i coordonator loca]) Micae! Golinkoff, Ph. D. Pefer Goyer, M. D. Alan M. Gruenberg, M. D. Michael E. Henry, M. D. Selby C. Jacobs, M. D. J. Joel Jeffries, M. B. (de asemenea, i coordonator local) Sheri Johnson, Ph. D. Kathleen Kim, M. D M. P. H. Carolyn M. Mayure, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Joseph P. McEvoy, M. D. Arnold Merriman, M. D. Timothy I. Mueller, M. D. Andrew Nierenberg, M. D.

Michael Otto, Ph. D. Michelle Pato, M. D. f. . Joel Pava, Ph. D. Katharine Anne Phillips, M. D. "-' - ' (de asemenea, i coordonator local) Mark Pollack, M. D. ' Hora'io Preval, M. D. David W. Preven, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Richard Ries, M. D. Robert C. Risinger, M. D. Robert, M. D. Jerrold F. Rosenbaum, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Peter Roy/Byme, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Mark Schmidt, M. D. (de asemenea, i coordonator local) S. ChaelesSchulz, M.D. Bruce Schwartz, M. D. Michael Schwartz, M.D. (de asemenea, i coordonator local) Michael J. Semyak, M. D. Richard Swinson, M. D. Madhukar H. Trivedi, M. D. Andrea Weiss, M. D. Kerrin White, M. D. Lawrence Wilson, M. D. John Worthington, M. D. Joan Youchah, M. D.

Alte organizaii de sntate

La nceputul proiectului, grupul operativ pentru DSM-1V a invitat peste 60 de asociaii de sntate s stabileasc legturi cu grupul operativ spre a asigura deschiderea procesului de revizuire i spre a asigura faptul c este reprezentat o diversitate de puncte de vedere. Asociaiile listate mai jos i-au desemnat reprezentanii care au primit n mod regulat comunicri de a grupurile de lucru i de Ia grupul operativ. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry American Academy of Family Physicians American Academy of Pediatrics American Academy of Psycm'atrists,in Alcoholism and Addictions American Academy of Psychiatry and the Law American Association for Geriatrie / Psychiatry American Association for Marriage and Family Therapy American Association for chairman of Departments of Psychiatry American Association for Psychiatry Residancy training American Association for Psychiatric Administratos American Board of Family Practice American College of Obstraticians and Gynecologists 790 Anexa J American College of Psysicians American Group Psychotherapy -. . ,v Association .. .. ", ? \ American Health Information Management Association ; American Medical Society on Alcohol and Other Drug Dependencies American Nurses' Association , American Occupational Therapy Association r." American Psychoanalytic Association. American Psychological Association. American Psychological Society American Psychosomatic Socieiy, Inc. American Society for Adolescent Psychiatry Association of Departments of Family Medicine Association of Gay and Lesbian Psychiatrisls Association of Mental Health. Clergy -, Coalition for the Fami!y._. .;/, r>-.v. ' , Group for the Advanccment of Psychiatry National Alliance for the Mentally 111 National Association of Social Workcrs National Association of Veterans AITairs

Chiefs of Psychiatry ; Natinal Center for Health laistics National Council of Communily Mental Health Centers ...-. National Depressive and Manie Dcpressive Associaotion National Medical Association National Mental Health Association Society of General Internai Medicine Society of Teachers'of Family Medicine World Health Organization

.Postfa
Dei introducerea la DSM-1V conine' i un istoric al DSM consider c este necesar expunerea unor aspecte ale acestuia mai puin cunoscute cititorului romn.' ;'-'"*'' "'- '-' "' In 1948 apare prima Clasificare Internaional a Tulburrilor Mentale ca seciune a celei de a asea ediie a Clasificrii Internaionale a Maladiilor (C1M): Aceast clasificare/dei influenat considerabil de nomenclatura1 Administraiei Veteranilor nu a fost considerat satisfctoare de ctre Serviciul de Sntate Public al SUA, deoarece din ea lipseau o serie de categorii diagnostice prezente de mult timp n nosologia psihiatric american, cum ar fi sin-dromele cerebrale cronice, unele tulburri de personalitate i reacii situaionale tranzitorii. De aceea, Serviciul de Sntate Public al SUA mpreun cu reprezentani ai Asociaiei' de Psihiatrie (APA) au procedat Ia elaborarea unei alternative Ia seciunea tulburrilor mentale a CIM-6, care a fost publicat n 1952 sub denumirea de Manual Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, prescurtat DSM. Aceasta (redactat n mare parte de G. Raines), pe lng categoriile diagnostice proprii psihiatriei americane, conine i un glosar de definiii ale categoriilor diagnostice incluse. Sub influena concepiei psihobiologice i ambientaliste a lui A. Mezaer n definirea diverselor categorii diagnostice este utilizat termenul de reacie" (de ex., reacie schizofrenic", reacie, psihonevrotica") i se face frecvent, referire la mecanismele de aprare, n special n explicarea nevrozelor i a tulburrilor de personalitate. DSM-I nu a fost aceptat de toate statele americane, statul New-York continund s aplice vechea clasificarte standard a psihiatriei americane....,. ....;. Nici seciunea tulburrilor mentale din CIM-7 (1955) nu a fost considerat acceptabil de psihiatrii americani, care au continuat s utilizeze DSM-I. , .. .-, . , Deoarece cele mai multe ri care utilizau CIM-7 erau nemulumite de seciunea tulburrilor mentale, OMS a nsrcinat pe psihiatrul britanic tengel s revizuiasc entitile diagnostice. De recomandrile sale nu s-a inut ns cont n prea mare msur la elaborarea CIM-8 (1968).;.; ;-.../ -...,. . -.. , .A;.-.- : %, :, -. -.-y,,: . ,...; _-: ;:....::-i ;.- '.; Dei participnd cu un numr mare de specialiti la elaborarea CIM-8, APA a procedat i, la redactarea unei noi ediii a manualului propriu de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, pe care a cutat s-1 fac compatibil cu CIM-8,'dar definind fiecare tulburare mental pentru uzul americanilor. DSM-II'a fost redactat de Comitetul pentru Nomenclatura i Statistica al APA'prezidat de E. M. Gruenberg i aprut n acelai an cu CIM-8, adic n 1968;.,.- ':::;i':c^v;-<.:. :w~ ^ii..p,i!.;iv':r,:..'.--.;!'.: f;- : W.-v Apariia DSM-II a provocat, att reacii de respingere, ct i de larg acceptare. Cei care. l-au criticat, n special K. Menninger (citat de Spitzer i Wilson, 1976) (1), vd n DSM-II un imens pas napoi spre secolul XDC i o revenire Ia concepia kraepelinian a tulburrilormentale ca entitii morbide fixe. Cei care l-au acceptat consider just renunarea la termenul de reacie" i sunt de acord cu fondarea sa pe CIM-8, fapt destinat s creasc comunicarea dintre psihiatrii din diverse ri. -'"'''" ' ' '-'- '......; Dei utilizeaz n mare msur aceeai termeni ca i CIM-8, coninutul unor categorii diagnostice ale DSM-II difer consi'derabil de cel"al categoriilor diagnostice ale'CIM-8, de exmplu, sfera schizofreniei este foarte larg i include cazuri pe care psihiatrii europeni nu le: ar etichet ca atare. ;' '' .-;-'' . .; .'- / >..; ~- . .

Dup cum remarc Alarcon (1994) (2), nici DSM-I i nici DSM-II nu au antrenat modificri considerabile fa de sistemele'care le-au precedat, constnd n esen n liste sistema792 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-1V tice de condiii clinice recunoscute prin consens, intuite mai mult sau mai puin sigur n unele cazuri i susinute de consideraiuni etiopatogenice ipotetice n marea lor majoritate. n 1974, APA a desemnat un grup de lucru pentru nomenclatura i statistica condus de R. L. Spitzer, a crui sarcin era aceea de a elabora DSM-UI. DSM-liltrebuia s rspund urmtoarele obiective: utilitate clinic pentru tratament i decizii de conducere n diverse situaii clinice; reliabilitatea categoriilor diagnostice; acceptarea de ctre clinicieni i cercettori de diverse orientri terapeutice; utilitate pentru specialitii n promovarea sntii: compatibilitatea cu C1M-9 (planificat s devin efectiv n 1979); evitarea introducerii unor termeni i concepte noi care o rup cu tradiia, cu excepia cazurilor cnd sunt absolut necesare; ajungerea la un acord asupra sensului unor termeni diagnostice necesari care au fost utilizai inadecvat i evitarea unor termeni care au supravieuit utilizaiilor; compatibilitate cu datele cercetrilor referitoare la validitate categoriilor diagnostice; aplicabilitate la descrierea subiectelor n studiile de cercetare. Apariia DSM-III n 1980 reprezint un moment remarcabil n nosologia psihiatric american; i nu numai, i aceasta pentru mai multe motive dintre care enumerm: renunarea la consideraiunile etiopatogenice (i de tratament) n prezentarea categoriilor diagnostice, care devin astfel fenomenologic discriptiv i ateoretic; descrierea sistematic a categoriilor diagnostice; introducerea de criterii de diagnostic pentru fiecare categorie diagnostic; organizarea ierarhic a categoriilor diagnostice; evaluarea mulliaxial. Dac pentru unele tulburri mentale, cu sunt tulburrile mentale organice i tulburrile de adaptare, faclorii etiologici sunt cunoscui, pentru cele mai multe tulburri mentale etiologia este cunoscut ns, i exist o mulime de teorii care caut s o explice. Includerea to-turor teoriilor etiopatogenice ar fi un abstacol n utilizarea manualului de ctre clinicieni de diverse orientri teoretice. n identificarea tulburrilor mentale, clinicienii se pot nelege ntre ei i numai pe baza manifestrilor clinice, fr a fi de acor asupra etiopatogeniei lor. Aceast abordare teoretic a provocat o reacie puternic din partea psihanalitilor. Avordarea categoriilor diagnostice din DSM-III poate fi considerat descriptiv deoarece definiiile categoriilor diagnostice constau n general n descrierea elementelor clinice ale acestora, descriere fcut la cel mai redus grad de inferen necesar. Fac excepie tulburrile de personalitate pentru care a fost necesar un grad de influen mai mare. Ca urmare a abordrii ateoretice, toate tulburrile mentale fr etiologie cunoscut sunt grupate mpreun pe baza elementelor clinice comune, adic a fenomenologiei. Descrierea tulburrilor mentale este sistematic, fiecare categorie diagnostic fiind descris sub urmtoarele aspecte: elemente eseniale, elemente asociate, etate la debut, evoluie, deteriorare, complicaii, factorii predispozani, prevalenta, rata sexului, pattern familial i diagnostic diferenial. * "';', '. ." :.'-- ' : i Contrar ediiilor precedente, DSM-III prevede criterii de diagnostic pentru fiecare categorie diagnosetic. Aceste criterii trebuie s fie satisfcute toate de unde caracterul monote-tic al DSM-Mi Pentru cele mai multe categorii diagnostice criteriile clinice se bazeaz pe raionamente clinice i nu pe validarea prin date despre evoluia clinic, prognostic, pattern familial i rspunsul la tratament de unde i caracterul relativ al. unora dintre acestea.. Ordinea n care sunt citate clasele diagnostice reprezint ntr-o oarecare msur o ierar- _ hie n care tulburrile, mentale menionate primele pot avea i elemente care se afl i n tulburrile menionate ulterior, adic n partea de jos a ierarhiei; fenomenul invers nu este posibil. De exemplu, n tulburrile mentale organice exist o serie larg de semne si simptome, pe cnd n alte, cum sunt tulburrile anxioase, exist o gam restrns de semne i

simptome. Conform DSM-III, aceast relaie ierhic face posibil prezentarea diagnosticului diferenial al unor apii de simptome majore n serii de arbori de decizie. DSM-III conine 6 arbori de decizie, i anume, pentru diagnosticul diferenial al elementelor psihotice, al anxietii nemotivate i al comportamentului de evitare, al tulburrilor de dispoziie (afective), al comportamentului antisocial, agresiv, provocator sau opoziionist al acuzelor somatice i al anxietii nejustificate n legtur cu o tulburare somatic, al dificultilor colare i de nvare, al sindromelor cerebrale organice. Postfa 793 Acesta organizare ierarhic nu permite n multe cazuri diagnostice multiple. Evaluarea multiaxial este una dintre cele" mai importante inovaii ale DSM-III, cre-1 distinge, att de ediiile sale precedente, ct i de CIM. Evalurile diagnostice.' se fac pe 5 axe. Axele I i II mclude toate tulburrile mentale, tulburrile de personalitate i tulburrile de dezvoltare fiind repartizate pe axa II. Axa III este rezervat tulburrilor somatice,' fie c se afl sau nu n relaie etiologic cu tulburrile de axele I i II. Axa IV este rezervata severiti stresorilor psihosociali, iar axa V celui mai nalt nivel de funcionare adaptiv din.cursul anului precedent. . . , .,, _ , . ...... . , I Primele trei axe. constituie evaluarea diagnostic oficial. DSM-III consider c evaluarea multiaxial poate fi util n planifiacrea tratamentului i n predicia diagnostic.. Revenind la abordarea descriptiv menionm c aceasta este utilizata "i n gruparea tulburrilor mentale n clase diagnostice. Clasificarea DSM-III este n" esen o clasificare care are la baz model sindromic. Acest model implic descrierea simptomelor grupate n sindrome n funcie de un anumit numr de asocieri particulare considerate ca fiind caracteristice pentru o tulburare sau un grup de tulburri date. Subdivizarea claselor diagnostice n tulburri specifice este fcut n continuare pe baza criteriilor etiopatogenice (acolo unde acestea sunt cunoscute), a criteriilor clinice, respectiv a modului de debut i a evoluiei, a criteriilor psihopatologice, i n unele cazuri pe baza criteriilor diagnostice. Tulburrile mentale fr etiologie sau patogenie cunoscut sunt grupate dup cum am menionat anterior pe baza elementelor clinice comune, adic fenomenologic. Pentru acest motiv n DSM-III nu mai exist, de exemplu ca n DSM-II, o clasa diagnostic pentru nervoze,' termen utilizat de unii clinicieni n sens descriptiv iar de alii ca semnificnd un proces etiologic specific, procesul nevrotic. Deoarece procesul nevrotic (conflict incontient care produce anxietate i conduce la uzul dezadaptativ al mecanismelor de aprare rezultnd astfel formarea simptomelor), considerat de psihiatrii de orientare psihodinamic. a fi cauza nevrozelor, nu constituie singura teorie despre etipatogenia acestora mai existnd i alte teori referitoare la modul cum se dezvolt nevrozele, de exemplu teoriile invatarii, teoriile cognitive sau teoriile bazate pe modelul comportamental i modelul biologic, DSM-III nlocuiete termenul de nevroza cu cel de tulburare nevrotic", utilizat numai, descriptiv. Acest termen se refer la o tulburare mental n care tulburarea predominant este reprezentat de un simptom sau un grup de simptome penibile pentru individ i recunoscute de acesta ca inacceptabile i stine (egodistonice). Testarea realitii sau simul critic este, n mare, intact, iar comportamentul nu violeaz n mod activ normele*sociale (dei activitatea poate fi deteriorat sever); tulburarea este relativ permanent sau recurent fr tratament i nu este limitat la o reacie tranzitorie la un stresor; nu exist un factor etiologic organic demonstrabil. Astfel definit tulburarea nevrotic este echivalent, n mare,, cu conceptul psihanalitic de nevroz simptom'.' nu ns i cu conceptul psihanalitic de'nevroza de caracter" care corespunde n DSM:III tulburrii, de personalitate. (Conform teoriiei psihnalitice,Jprocesui "nevrotic" este implicat, att n dezvoltarea nevrozelor simptom, ct i a nevrozelor de caracter.) .;,, _ n.DSM-III, tulburrile nevrotice, sunt" incluse "nmlburri afective "(nevroz depresiv), tulburrile anxioase (nevroz anxioas, nevroz fobc, nevroz obsesivo-compulsiva, nevroz traumatic), tulburrile somatoforme (nevroz

astenic/i''nevroza hipocondriac),'tulburrile disociative (isterie de tip conversiv, isteria de tip disVciatv, nevroza de depersonalizare), tulburrile psihosexuale. Contrar DSM-III categoria'de tulburri nevrotice a CIM-9 include numai acele categorii care, istoric, erau considerate ca nevroze" n clasificrile anterioare, deci nu conine tulburrile psihosexuale. . ..' .,,','!"... ".' "-".*, I->V-.. '< '.'.": ;; Dar DSM-III a procedat i la reorganizarea altor clase diagnostice^ Astfel," retardarea mental, tulburrile de comportament ale copilriei i ale adolescenei i o parte din simptomele speciale (tulburrile de limbaj, tulburrile de nvare specifice, ticurije,' tulburarea de alimentare, enurezisul i encoprezisul) sunt grupate n DSM-III n seciunea tulburrilor evidente de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen. ' Capitolul II din DSM-II, sindromele cerebrale organice, devine n DSM-III secunea tulburrilor mentale organice. Este reinut disticia dintre sindromele cerebrale organice i tul794 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV burrile mentale organice. Termenul de sindrom cerebral organic" este utilizat n legtur cu o constelaie de semne i simptome psihologice i comportamentale fr referine la etiologie, de exemplu, deliriumul, demena. Termenul de tulburare mental, organic"desemneaz un sindrom cerebral organic special ri care etiologia este cunoscut sau presupus, de exemplu, deliriumul prin abstinena alcoolic; demena multiinfarct." - *, :: DSM-III; individualizeaz ase sindrome cerebrale organice: deliriumul; demena, sindromul amnestic i halucinoza organic, sindromul delirant organic i sindromul afectiv organic, sindromul personalitii organice, intoxicaia i abstinena, i in fine, sindromul cerebral organic mixt sau'atipic. Contrar altor clasificri, DSM-IIi nu divide sindromele cerebrale cronice n psihotice i nonpsihotice, i nici n acute i cronice.' ' : *" Subcapitolul dependenei de drog"din DSM-II devine n DSM-III seciunea tulburrilor cauzate de uzul de o substan i include abuzul i dependena de' o substan. Capitolul III din DSM-II, psihozele nonatribuibile unor condiii menionate anterior, este reorganizat n DSM-III n patru seciuni i anume: tulburrile schizofrenice, tulburrile paranoide, tulburrile psihotice'neclarifcate n alta parte i tulburrile de dispoziie sau afective. Seciunea schizofreniei este restructurat profund, schizofreniei descriindu-se pe baza simptomatologiei cinci subtipuri i anume: paranoid, dezorganizat (hebefrenic), catatonic, nedifereniat i rezidual. Schizofrenia simpl devine tulburarea de personalitate schizotipal, iar schizofrenia latent, tulburare de personalitate schizotipal i tulburare de personalitate borderline. Episodul schizofrenic acut devine tulburare schizofrenifonn, psihoza reactiv scurt devine tulburare schizoafectiv, iar schizofrenia afectiv, cu tipul excitat i depresiv, este trecut, mpreun cu o parte din tulburrile incluse anterior n episodul schizofrenic acut, n seciunea tulburrilor psihotice neclasificate n alt parte, seciune care mai include i psihoza atipic, rezervat cazurilor care nu "satisfac criteriile pentru schizofrenie sau alte tulburri din aceast seciune. Starurile paranoide din DSM-II figureaz n DSM-III sub denumirea de tulburri para-noide i include tulburarea paranoid, paranoia, tulburarea paranoid indus i tulburarea paranoid acut. Starea paranoid de involuie din DSM-II nu-i mai afl loc n DSM-III, considernduse c nu exista nici un fel de date care s ateste c aceasta difera.de tulburarea paranoid are survine n alte perioade ale vieii. . ' : Tulburrile psihotice' neclasificate n alta parte ale DSM-III include tulburarea schizofrenifonn, psihoza reactiv scurt:, tulburarea schizo-afectiv i psihoz atipic/ Aceste din urm dou categorii diagnostice nu beneficiaz de o descriere sistematic i de

criterii de diagnostic specifice." ": ~ ' -' - - : '- ;J-ri'' .-....:. ...... Tulburrile afective majore din DSM-II sunt, de asemenea, restructurate considerabil. n DSM-III; tulburrile afective se impart n tulburri7 afective majore (tulburarea bipolar i ' tulburarea' depresiv major) tulburri afective specifice (ciclotimia i distimia) i tulburri afective atipice, care nu satisfac criteriile pentru nici una din calelalte dou grupe menionate anterior; Diri DSM-III; dispar ca entitii diagnostice melancolia de involuie; care devine depresie majora cu elemente melancolice sau cu elemente psihotice, psihoza maniaco-depresiv, care devine tulburare bipolar, i tulburare depresiv major/ ':': ~~"'-"' '"' '' ''v :;;"-' Referitor la tulburrile de personalitate, DSM-III reine "diri DSM-II tulburrile de personalitate paranoid," schizoid, obsesivo-corripulsiv; histeric (hidtxionic), antisocial i pasiv-agresiv, aceasta din urm sub denumirea de tulburare de personalitate dependent. Tulburarea de personalitate cilotimic devine tulburarea ciclotimic, i este inclus n seciunea tulburrilor afective; personalitatea exploziv devine tulburarea exploziva intermitenta, i este n seciunea tulburrilor controlului impulsului. Personalitatea astenic i cea inadecvat riu mai figureaz n DSM-III. Sunt incluse n schim tulburrile de personalitate narcisis-tic, borderline i schizotipal. *'...-..-." _ . - . ' Capitolul deviaiilor sexuale din DSM-II devine grupa parafiliilor din seciunea tulburrilor psihosexuale. Paraflliile include pe lng fetiism, pedofilie, transvestitism, exhibiionism, masochism-, sadism i voyeurism existente deja, i zoofilia. Pe lng paraflliile, tulburrile psihosexuale mai include tulburrile de identitate sexual (transsexualismul i tulbuPostfa 795 rrea de identitate sexual a copilriei), disfunciile psihosexuale (inhibarea dorinei sexuale, inhibarea excitaiei sexuale, inhibarea orgasmului, ejacularea precoce, dispareunia funcional i vaginismul funcional) i alte tulburri psihosexuale (homosexualitatea egodistonica [homoxesualitatea egosintonic nu. este considerat tuburare mental] i tulburarea psihosexual neclasificat n alta parte)..'..'-..... -, .-.,-y-- ,. iy- ,- .-;.>.,-..,,,-,,. ... ; Capitolul tulburrilor psihofiziologice din DSM-II i schimb denumirea n cea de factori psihologici care afecteaz condiia somatic" n DSM-III, schimbarea nu compart i modificri de coninut. . ..*.-.'.", .;-. ... ,.,:; . : , Tulburrile situaionale tranzitorii din DSM-II i schimb, de asemenea, denumirea n . cea de tulburri de adaptare n DSM-III. Sunt incluse din tulburrile de adaptare reaciile de aspect psihotic, acestea fiind incluse n tulburrile psihotice neclasificate n aha parte. Condiiile fr tulburare psihiatric manifest i condiiile nespecifice din DSM-II i au corespondentul n DSM-III n codurile V pentru condiii nonatribuibile unei tulburri mentale i care sunt.centrul ateniei sau tratamentului, i includ problemele, comportamentul antisocial al adultului, adolescentului sau copilului, stimularea problemele colare, doliul necomplicat, precum i relaiile printe-copil i noncompliant la tratament.v DSM-III include i tulburrile fr corespondent n DSM-II. Este vorba de tulburrile factice i de tulburrile controlului impulsului. In anexa E este prezentat clasificarea diagnostic a tulburrilor de somn, fr text. Analiznd caracteristicile cele mai importante ale DSM-III i succesorilor si, Alarcon (1994) afirm ca DSM-III se caracterizeaz printr-o centrare ateoretic marcant, abordare fenomenologico-descriptiv considerabil, structura categorial notabil, predominarea caracterului nomotetic asupra celui idiografic i a celui monotetic asupra celui politetic, centrare multiaxial marcat; textul este pur tehnic, iar biologismul subiacent msurat. DSMIII nu include o definiie a tulburrilor mentale, iar referirile la etiologia multifactorial i Ia aspectele culturale ale categoriilor diagnostice lipsesc. DSM-III include 226 categorii diagnostice, pe cnd DSM-II 158. ;*-_

Asupra modului n care DSM-III i-a atins obiectivele s-a scris foarte mult, peste dou mii de articole, i nu toate favorabile. La scurt timp dup publicarea s, manualul a fost acceptat ca limbaj comun de ctre clinicienii i cercettorii din domeniul sntii mentale. De asemenea, manualul i-a probat utilitatea i pentru nvmntul medical, terminologia i conceptele sale fiind incluse ntr-o serie de tratate i manuale de psihiatrie. Largul ecou internaional pe care I-a avut DSM-III este ilustrat i de traducerea sa n francez, german, spaniol, portugheza, chinez, japonez precum i n alte limbi. [Traducerea n limba romn fcut de subsemnatul n 1981 a circulat ntr-un numr redus de exemplare dactilografiate]. Deoarece DSM-III era n cura de elaborare I data la care CIM-9 era deja redactat n forma sa definitiv (1977), o serie de categorii diagnostice propuse de APA spre a fi incluse n CIM-9 nu au/ost incluse, dei .APA a participat la redactarea CIM-9 printr-un mre numr de reprezentani. Captare, -a luat.iniiativa modificrii CIM-9, aceasta fiind considerat ca inadecvat pentriia fi aplicat n S'UAt'AStfelX aprut n 1978CIM-9-CM, CM nsemnnd modificarea clinic", iar la 1 ianuarie. 1979. aceasta a devenit afectiv ca sistem oficial de codificare n SUA,' odat cu intrarea n vigoare a CIM-9. ~.....' "^ , " ; In CIM-9 fiecare'categorie diagnostic: este, indentificat'printr-un cod fonnat din trei cifre mergnd'de Ia 001 la 999. In cazul n care este necesar, fiecare categorie diagnostic este divizata n continuare n subcategorii diagnostice printr-o a patra cifra. Capitolul .V al CIM-9 rezervat tulburrilor mentale conine uri numr de 30 categorii diagnostice crora le-au fost alocate codurile 290-319..'"" '.'."''"',. ' .. -."'.'" .'':-.'v/.'' //."-^ .'""" "": APA a"considerat ca inadecvat acest sistem de_codificare,'i spre a menine compatibilitatea cu CIM-9, neffnd posibil adugarea de noi rubrici cu trei cifre, a extins codurile cu trei cifre la coduri cu patru i cinci cifre spre'a codifica, dup caz, debutul, forma'clinic sau evoluia tulburrilor mentale. Ca, urmare a acestui fapt, acelai numr de cod cu patru cifre se refer la tulburri mentale diferite. ' *' ', 796 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV n afara motivelor mai sus menionate, CIM-9 a fost modificat i pentru faptul c nu dispunea de criterii de diagnostic specifice pentru categoriile diagnostice i nu utiliza evaluarea multiaxial. " r" " :'':"'" ""'.......' \" '"""!'"' . '"'' ....... "* """ ' Odat cu aplicarea s n practic s-au fcut remarcate o serie de deficiene, una dintre cele mai importante fiind aceea a ncadrrii cazurilor clinice n categoriile de diagnostice specifice, numrul celor care satisfceau criteriile de'diagnostic fiind mai redus dect al celor care nu le satisfceau, i'ca atare erau incluse n categoria FAS (fr alta specificaie). Apoi, pentru unele categorii diagnostice, de exemplu, pentru unele tulburri de personalitate criteriile de diagnostic erau imprecise i necesitau specificaii ulterioare i, n fine, nu toate 'tulburrile mentale i aveau"corespondent n'categoriile diagnostice", de"exemplu, sindromul-aaxietii organice."'"'- ''''-' ''- '"-"' : '"r15?*"*- .'.:. 3r; -. ... , ..; .. Pentru remedierea acestor deficiene, precum f din dorina de a irie pasul cu noile achiziii din domeniul cercetrii clinice i paraclinice (genetica, neurofiziologia, neurochimie, neuropsihologie, imagistica cerebral), psihohofarmacologiei, epidemiologiei tulburrilor mentale, biostatisticii, precum i din alte domenii, n 1983 APA a aprobat crearea unui grup de lucru care s revizuieasc DSM-III. Nu insistam asupra procesului de revizuire al DSM-I1I expus n introducerea la DSM-III-R. Menionm doar c DSM-III-R i-a propus atingerea acelorai obiective ca i DSM-III. DSM-III-R a intrat n vogoare n 1987. Contrar DSM-III, DSM-III-R include o definiie a tulburri mentale, definiie care st la baza includerii.anumitor condiii ca tulburri mentale i a excluderi altora. DSM-III-R consider c ntre tulburarea mental" i nici o tulburare mental" nu exista limite nete, adic discontinuitate. De asemenea, DSM-III-R precizeaz i coninutul termenului de tulburare somatic" larg utilizat n text. Prin acest termen se neleg condiiile i tulburrile menionate

n afara seciunii tulburrilor mentale ale CIM-9. Aceasta nu nseam c ntre tulburrile mentale i tulburrile somatice nu exista nici o legtur, tiut fiind c multe tulburri mentale au la baz condiii cerebrale (cunoscute sau prezumate) sau condiii extra cerebrale, dup n etiologia unor condiii somatice pot fi implicai factori psihologici. Abordarea DSM-III-R este ca i cea DSM-III ateoretic i fenomenologic descriptiv, iar fiecare entitate diagnostic este descris sistematic sub aceleai aspecte. Abordarea descriptiv este utilizat i n gruparea tulburailor mentale n clasa diagnostice, tulburrile mentale fr etiologie sau patogenie cunoscut fiind clase pe baza elementelor clinice comune. Referitor la criterile de diagnostic, pentru multe "tulburri mentale acestea au fost revizuite i s-a renunat la exigena satisfaceri tuturor criteriilor, ci doar a unui anumit numr; DSM-III-R este deci politetic fa de DSM-IUcare era monoetic. . ._. .'_;-' -' : m DSM;IIIR, ierarhiile diagnostice sunt stabilite n primul rnd pe baza principiului organicitii" i abia n al doilea rnd pe baza principiului pervasivitii, principiu exclisiv DSM-IIL;- . -',*;- .. '"'-,' ';'-:-'- :/..;;.'..-... ,.':.v - ''.;'_ :;,v ...... : : Sistemul multiaxial al DSM-ILI-R difer de cel al DSM-III prin includerea retardrii mentale n categoria tulburrilor de dezvoltare i codificarea sa pe axa II, Tulburrile de pe axa II au n comun debutul ri copilrie sau.adoslescen i persistena ntr-o form stabil n perioada adult.,.," \ .'. ..V'_, '.'... ",".-, ' .-'. *'_ '.'.,,..'.,. .. < '.?."" ,^.l;i," .-., ..:, ..', .. La un an de la publicarea DSM-II-R (1997), P' numit un comitet operativ'pentru elaborarea celei "de-a patra, ediii a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, prevzut s apar n 1993. Motivul principal al acestei decizii 1- coonstituit faptul c n 1993 era planificat apariia CIM-10,.i, Statele Unite, conform acordului ncheiat cu OMS, erau obligate s aplice modificarea i terminologia.CIM-10, care, conform primei schie deja publicate a CIM-10 era complet diferit deCIM-9. Dac nu s-ar fi trecut la elaborarea DSM-IV, ar fi trebuir s se procedeze Ia ajustarea i adaptarea DSM-III-R. Or, Comitetul pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric al" APA a considerat c elaborarea DSMIV este puin perturbant pentru practic clinic i cercetare.. Cotf acestei decizii s-au ridicat o serie de cercettorii, i n primul rnd Zimmerman (1989) (citat de Frances i col.", 1988) (3), care au susinut c o revizuire a DSM-III-R Ia scurt timp dup aplicarea sa n practic va perturba cercetrile n curs de efectuare, va crea Postfa 797 confuzie printre clinicieni i va da impresia cadiagnosticul psihiatric este o fals, cu certitudine va crea controverse n legtur cu anumite categorii diagno'stice. De asemenea, atenia acordat definiiilor'i seturilor de criterii specifice va duce la modificri excesive i grosolane, aa cum au fcut DSM-III i DSM-III-R. \ - -_:.l ,',.. :*,....:,-:: ;_;.';,.::;;.:; ,. '::..::' ". Dei a recunoscut c o parte a obieciilor ridicate de Zimmerman sunt justificate APA a considerat c aplicarea n continuare a DSM-III-R dup ce CIM-10 ar fi devenit efectiv, ar fi creat dificultii n comunicarea dintre clinicienii i cercettorii din SUA i cei din alte ri, aa c nu s-a revenit asupra deciziei de elaborare a dSM-IV. 5; f-.-....;..'. .-.-_.,' ....;.;, Spre a crete concordana dintre DSM-IV i CIM-10, au avut loc, ncepnd cu anul 1988 o serie de ntlniri ntre grupurile de lucru ale DSM-IV i cele ale GIM-10, centrate n special pe o serie de probleme controversate, care: au dus Ia rezolvarea unor diferene importante ntre cele dou sisteme nosologice. Cu toate acestea exist multe diferene ntre DSM-IV i CIM-10, dar asupra acestora vom insista dup ce vom prezenta diferenele dintre DSM-IV iDSM-III-R. . DSM-IV, dei i-a propus s fie mai rezervat (conservator) n includerea de noi categorii diagnostice, a terminat prin a include 366 categorii diagnostice, cu 74 mai mult dect DSM-

III-R (i cu 260 mai mult dect DSM-I). Este cea mai mare cretere a numrului de categorii nregistrat de la o ediie la alta a manualului, diferena dintre DSM-Ii DSM-II, precum i diferena dintre DSM-II i DSM-III fiind de 64 categorii diagnostice, iar diferena dintre DSM-III i DSM-III-R de 66 categorii diagnostice. Numrul de categorii diagnostice nou introduse cu fiecare ediie ncepnd cu DSM-II este n realitatea mai mare dect indic diferena dintre aceste 4 ediii, deoarece din fiecare ediie au disprut o serie de categorii diagnostice prezente n ediia precedent prin restructurarea diverselor clase diagnostice. Principala diferen dintre DSM-IV i DSM-III-R o constituie restructurarea seciunii tulburrilor organice care apar acum grupate n trei seciuni, Deliriurnul, demena i tulburarea amnestic", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" i Tulburrile mentale n legtur cu o substan. Legat de aceasta, o alt diferen important ntre cele dou ediii ale DSM o constituie faptul c tulburrile mentale sunt grupate fenomenologic, adic tulburrile paranoide, afective,, anxioase, tulburrile sexuale i tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale i n legtur cu o substan nu sunt prezen-tate n seciunile respective, ci mpreun cu tulburrile mentale primare, i aceasta pentru a facilita efectuarea diagnosticului diferenial." : ',. '..'/ . '-. *.. . :>.... Informaiile referitoare la categoriile diagnostice n textul DSM-III-R sunt grupate n 11 rubrici iar n DSm-IV n 9 rubrici. Informaiile viznd deteriorarea i complicaiile sunt incluse n rubricile n legtura cu elementele de dagnostic sau cu elementele i tulburrile asociate, iar informaiile n legtur cu factorii predispozani sunt incluse n rubricile destinate prevalentei i pattemului familial. De asemenea, informaiile referitoare la etatea la debut i rata sexului nu mai sunt prezentate n rubrici separate ci ntr-o singur rubric i mpreun cu elementele specifice culturii. DSM-IV intdduce dou rubrici noi, una referitoare la subtitlurile clinice i la specificani, i alta referitoare la procedeele de nregistrare/adic la codul diagnostic CIM-9-CM corespunztor cafegoriiei diagnostice, i dup caz^ s'ubtipurilor sale clinice sau diferilor specificani. . ..."-. ... ... . ;;. th. *-%:'.. l^xi^ib^ '. -rf. Criteriile de diagnostic ale majoritii categorii diagnostice au fost revizuite, fiind mai clar formulate. Criteriile de excludere din serurile de criteri ale categoriilor diagnostice sunt mal detaliate, permind o stabilire corect a ierarhiei diagnostice a tulburrilor mentale i prevenind sau, din contr, admind diagnosticele multiple (vezi utilizarea manualului). Setul de criterii pentru cele mai mute tulburri "mentale din DSM-IV include un criteriu de semnificaie clinic (vezi utilizarea manualului), acesta lipsind din DSM-III-R. .:'. :!.,>, Ca i DSM-III i DSM-III-R, textul tulburrilor mentale are un caracter predominant nomotetic i idiografic. De asemenea, stabilirea diagnosticului are n cazul celor mai'multe categorii diagnostice un caracter politei c i nu monotetic, adic necesit satisfacia nu a ntregului set de criterii ci doar a unui numr dintre acestea. Dei iniial inteniona s utilizeze codurile diagnostice ale CIM-10, DSM-IV a renunat la aceast i aplic n continuare n 798 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV codificarea tulburrilor mentale ^codurile C1M-9-CM care permit codificarea cu o. a cincea cifra subtipurilor i'specificniIorrK>/.,:: "r:^;^-jfri; .: .:;-.'i^.? ,': :;;,fitsurj-j i'.v.-'i-.-- r. .... " i DM-IV se distinge de CIM-10 cu care. era prevzut s apar n acelai an prin modul de. organizare a manualului, categoriile diagnostice fiind grupate n 16 clase diagnostice i nu n 9. Prim clas diagnostic a DSM-IV, tulburrile diagnostice de regul pentru prima dat n perioada de sugar n"copilrie' sau adolescen" grupeaz la un loc retardarea mental (F7), tulburrile dezvoltrii psihice (F8) i tulburrile, de comportament i afective, cu debut n copilrie iadqlescen (F9). Exist diferene i n modul de organizare a diverselor categorii'diagnostice n cadruTcIasei tulburrildr'cu'debut n perioada de sugar n copilrie sau

adolescen DSM-IV ne incluznd toate categoriile diagnostice CIM-10 (de ex., tulburarea de ataament de'zinhibat a copilriei) (F 94.2), anxietatea fobic (F 93.1) i anxietatea social a copilriei (F 93.2) su rivalitatea dintre frai (F. 93.3).";.; i< r .-.. t- ; _: - '>. ' Deliriumul, demena tulburarea amnestic i alte tulburri cognitive mpreun cu tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale neclasificate n alt parte corespund tulburrilor mentale organice i simptomatice (F 0) din CIM-10, exceptnd faptul c tulburrile delirante, afective anxioase, disfunciile sexuale i tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale sunt tratate mpreun cu tulburrile mentale primare cu care au n comun acelai tablou clinic. O alt diferen ntre DSM-IV i C1M-10 este aceea c DSM-IV include 8 sindrome mentale datorate unei condiii medicale generale pe cnd CIM10 include 15. Numrul mai redus de sindrome mentale organice din DSM-IV se explic prin faptul c halucinoza organic este inclus n tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, iar tulburarea neurocognitiv uoar i tulburarea postcontuzional figureaz n anexa B (Seturile de criterii i axele prevzute pentru studii suplimentare) i pn la validarea lor sunt diagnosticate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie; sindromul postence-falitic i sindromul afectiv' organic al emisferului cerebral drept nu figureaz n DSM-IV i nu pot fi etichetate dect ca tulburare cognitiv fr alt specificaie (dei nu figureaz printre'exemplele de tulburri care pot fi codificate aici), DSM-IV neprevznd i o anex'destinat codificrii categoriilor diagnostice ale CIM-10. cu codurile DSM-IV. De asemenea, DSM-IV nu include tulburarea disociativ organic i nici labilitatea emoional organic, acestea neputnd fi diagnosticate decf ca tulburare mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale.'.":--, :.:;-;::; :'::*.:-::. ;'; ':.-., .',-.-.:- i-:~:;r.:'-r -. ; Diferene notabile ntre DSM-IV i CIM-10 exist si n tratarea tulburrilor n legtur cu substanele. Astfel, n timp ce DSM-IV grupeaz substanele n 12 clase CIM-10 o face n 10 clase, cofeina fiind inclus n clasa stimulantelor, iar phencyclidina n" clasa halucinogenelor. Contrar DSM-IV care nelege prin substan drugurile de abuz, medicamentele i toxicele', CIM-10 nelege prin substan numai'drogurile de abuz i medicamentele care produc dependena;, tulburrile mentale datorate medicamentelor care nu produc dependen, cum sunt nidepresivele, Iaxativele, nalgeticele, antiacidele, vitaminele, hormonii i o serie de remedii populare sau preparate dinplante, figureaz printre sindromele comportamentale asociate cu tulburri, fiziologice i factori fizici (F 50-59). De menionat ca DSM-IV include printre tulburrile mentale care necesit studii suplimentare, tulburrile de micare induse de medicamente, respectiv de neuroleptice. ;..;.;:_.:<i ji' ;:.'..,-^'::.," ..;. . >* -. DSM-IV descrie 14 sindrome nlegtur cu o substana, pe cnd CIM-10 doar 11; tulburrile anxioase, disfunciile sexuale i tulburrile de somn n legtur cu o'substan din DSM-IV neputnd fi codificate n CIM-10 dect ca alte tulburri mentale i de comportament induse de alcool i droguri. Criteriile de diagnostic pentru dependen, abuz, intoxicaie i abstinen sunt n general aceleai n ele dou sisteme liosologice, diferena dintre ele constnd n" ordinea n care sunt expuse n seruri. De menionat c DSM-IV a renunat la categoria diagnostic a intoxicaiei (beiei) patologice pe cnd CIM-10 b menine.;-.; '- Diferene notabile ntre DSM-IV i CIM-10 exist i n tratarea schizofreniei i altor tulburri psihotice. Astfel, DSM-IV. distinge 5 subtipuri/ clinice de schizofrenie, pe cnd CIM-10, 7, deoarece include i schizofrenia simpl i depresiv postpsihotic schizofrenic, acestea figurnd n DSM.IV n anexa B. .' :,-,. ^:ii -- Postfa 799 Tulburarea schizotipal figureaz n DSM-IV n capitolul tulburrilor de personalitate pe cnd n CIn-10 este inclus n capitolul Schizofreniei i altor tulburri psihotice;v'*v!.v'; -

Tulburarea schizofreniform i tulburarea1psihotic scurt din DSM-IV figureaz n C1M-10 n subgrupul tulburrilor psihotice tranzitorii i acute, alturi de alte t'ulburri'psiho-tice acute asociate sau nu cu un factor stresanf, mai "mult sau mai puin'clar definite:-' fntre DSM-IV i CIM-10 exist diferene notabile n modul n care este conceput tulburarea schizo-afectiv. Astfel, DSM-IV cere ca simptomele psihotice s fie prezentate n absena simptomelor afective o perioad de cel puin dou sptmni, episodul morbid trebuie s dureze ase luni pentru a satisface criteriul de durat pentru schizofrenie, iar tulburrile afective s fie prezente o poriune important diaaceast perioad. CIM-10 cere ca simptomele afective i schizofrenice s apar concomitent sau la cteva zile interval, ordinea apariiei simptomelor neavnd nici o semnificaie clinic; simptomele afective i schizofrenice trebuie, de asemenea, s se remit n acelai timp. Pentru CIM-10 tulburarea schizo-afectiv este sinonim cu tulburarea schizofreniform n sensul n care a fost aceasta conceputa de Langfeldt n 1937, adic incluznd pe lng simptomele schizofrenice i simptome afective. In cazul tulburrii delirante, DSM-IV i distinge acesteia 7 subtipuri, pe cnd CIM-10, nici unul. Referitor la tulburrile afective, principala diferen dintre DSM-IV i CIM-10 o constituie faptul c DSM-IV face distincie ntre tulburarea bipolar I i tulburarea bipolar II, distincie care nu este explicit n CIM-10, tulburare bipolar I nefiind menionat nicieri, iar cea de tulburare bipolar II fiind menionat la alte tulburri afective bipolare, alturi de episoadele maniacale recurente. DSM-IV include pentru tulburrile afective majore o serie de specificani de severitate, psihotici, de remisie, cu elemente catatonice, cu elemente atipice, cu debut postpartum, precum i specificani de evoluie longitudinal, pe cnd C1M-10 nu include dect specificanii de severitate, cu sau fr simptome somatice. CIM-10 include n plus fa de DSM-IV tulburarea depresiv scurt recurent (F 38.10), care n DSM-IV figureaz printre tulburrile care necesit studii suplimentare din anexa B. In cazul tulburrilor anxioase, principala diferen dintre DSM-IV i CIM-10 o constituie faptul c n DSM-IV accentul este pus pe panic, aceasta aprnd, fie singur, fie asociat cu agorafobia, n CIM-10 accentul este pus pe agorafobie, care poate apare, fie singur, fie asociat cu panica. . ..'' ' n CIM-10, printre alte tulburri anxioase figureaz i tulburarea depresiv i anxioas mixt, care n DSM-IV este inclus printre tulburrile care necesit studii suplimentare din anexa B. " ."'' ". . *'i" ~". ' .'_-"'[ '}.'" {'"''' /' ,' '/'"'' * ."." .; ." n domeniul tulburrilor somatofprme, principal'diferen dintre DSM-IV i CIM-10 o constituie faptul "c n CIM-10, tulburrile de conversie figureaz printre tulburrile'disociative, lipsete'tulburarea dismorfic corporal, pe cnd n DSM-IV nu figureaz disfiincia vegetativ sematoforrh."-"'" '" "" .::~?z">3? :'.'" ;.'*;;' v ;;--'. '- r*r_'t.."*l.r; .'"'."."." ......'" ' Tulburrile factice din DSM-IV figureaz n .CIM-10 sub denumirea" de producerea intenional'sau simularea de simptome sau disabiliti fizice sau psihologice". n "capitolul Alte tulburri ale personalitii i comportamentului adultului", mpreunjcii;elaborarea de simptome somatice din motive psihologice (nevroza de compesaie), entitate diagnostic ; absenta/din DSM-IV.- ;: - ' ; ; ::." , ;"'" '";': : *;'^^y:'^ ' :; Capitolul tulburrilor disociative din DSM-IV este mai restrns de ct al CIM-10, incluznd numai cinci entiti clinice, amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea de identitate' disociativ, tulburarea de depersonalizare, tulburarea disociativ FS.' CIM-10 include ntre tulburrile disociative i tulburrile de conversie, dup cum ani artat mai sus precum i stuporul disociativ (categorie diagnostica absent din DSM-IV), trans i' tulburrile de posesiune (n DSM-IV figureaz n' anexa B). Tulburarea de depersonalizare' din DSM-IV figureaz ii

CIM-10 c sindrom de derealizere-depersonalizare, dar nu n cadrul tulburrilor disociative ci printre alte tulburri nevrotice, alturi de neuroastenie. '-: : ':-'''' U " - Capitolul tulburrilor sexuale,i de indentitate sexual din DSM-IV cuprinde trei grupe de tulburri, disfunciile sexuale, parafiliile i tulburrile de indetitate sexuala. n CIM-10, 800 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV disfunciile sexuale figureaz n seciunea sindromelor comportamentale asociate, cu tulburri fiziologice i factori somatici ( dei se specific n mod.clar c este vorba de o tulburare care nu este cauzat de o tulburare sau maladie organic). Parafiliile (tulburrile preferinei sexuale) i tulburrile de indentitate sexual figureaz n cadrul tulburrilor de personalitate. Diferena ntre, DSM-IV i CIM-10 n domeniul tulburarilor.de alimentare const n aceea c n DSM-IV figureaz trei tulburri, anorexia nervoas, bulimia nervoas i tulburarea de alimentare fr alta specificaie pe cnd CIM-10 include pe lng acestea mncatul excesiv (care n DSM-IV figureaz n anexa B) i vomitatul asociat cu alte tulburri psihologice/'-4,~ .':'. ii f '-" s' M'r ' - ' ' "' ' \r.:i! jr.f :,= , ' -' Referitor la tulburrile de somn, diferena dintre DSM-IV i CIM-10 const nu numai n faptul c DSM-IV distinge n cadrul acestora ntre dissomnii, parasomnii, tulburri de somn n legtur cu alte tulburri mentale i tulburri mentale cauzate de o condiie medical general sau induse de o substan, pe cnd CIM-10 include numai tulburrile de somn primare, dintre care lipsesc narcolepsia i tulburrile de somn n legtur cu respiraia. In domeniul tulburrilor controlului impulsului nu exist diferene majore ntre DSM-IV i CIM-10, cu excepia faptului c tulburarea exploziv intermitent figureaz n CIM-10 n rubrica altor tulburri ale impulsului i propensiunii. De menionat c CIM-10, tulburrile controlului impulsului figureaz n cadrul tulburrilor de personalitate i comportament ale adultului, pe cnd n DSM-IV constituie un grup de tulburri descris n afara acestora tulburrile de adaptare constituie n DSM-IV o grup de tulburri distincte, pe cnd n CIM10 figureaz mpreun cu stresul acut i stresul posttraumatic n categoria reaciilor la stres sever i a tulburrilor de adaptare din cadrul tulburrilor nevrotice a tulburrilor n legtur cu stresul i a tulburrilor somatoforme. DSM-IV distinge n cadrul tulburrilor de adapta cinci categori diagnostice pe cnd CIM-10 include cu una mai mult. DSM-IV distinge urmtoarele categorii diagnostice: cu dispoziie depresiv, cu dispoziie anxioas, cu dispoziie mixt depresiv i anxioas, cu perturbare de conduit, cu perturbare mixt de emoie i conduit fiecare dintre acestea putnd fi acut sau cronic. CIM-10 include reacia depresiv scurt, reacia depresiv prelungit, reacia depresiv i anxioas mixt, tulburarea de adaptare'cu predominarea altor emoii, tulburarea de adaptare cu predominarea tulburrilor de conduit, tulburarea de adaptare cu perturbarea emoiilor i conduitei. Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv din DSM-IV corespunde reaciilor depresive, scurt i prelungit din CIM-10. n DSM-IV tulburrile de adapterecu dispoziie depresiv (cade altfel i celelalte tulburri de adaptare, fie c sunt etichetate ca acute sau cronice, sunt codificate cu. acelai numr de cod, pe cnd m CIM-10 reacia depresiva scurt i reacia depresiv prelungit, sunt'codificate cu numere de cod diferite. Pentru'codificarea celorlalte tulburri de'adaptare.CIM-10 utilizeaz lin singur numr de cod, iar caracterul acut sau cronic al acestora nu este explicit. Tulburarea de.adaptare cu dispoziie anxioas din DSM-IV corespunde, n mare, tulburrii de adaptare cu perturbarea predominanta altor emoii din CIMrlO.. ... ,. . ,.;.. ...... ... , .. .; .'._; . ,. Intre DSM-IV i, CIM-10 exist diferene notabile referitoare la tulburrile de personalitate! Astfel, In DSM-IV, tulburarea de personalitate schizotipal figureaz. n cadrul tulburrilor de personalitate, pe cnd n CIM-10 aceasta figureaz n cadrul schizofreniei i altor . tulburri psihotice. O alt diferen ntre cele dou sisteme nosologice o constituie faptul c n CIM-10 tulburarea de personalitate borderline constituie, una din cele dou pri ale tulburrii de personalitate instabile emoional, cealalt parte fiind tulburarea de

personalitate agresiv i exploziv care n DSM-IV figureaz n cadrul tulburrilor controlului impulsului. De asemenea,, tulburarea de personalitate narcisistic, categorie diagnostic n DSM-IV, figureaz n CIM-10 printre alte tulburri de personalitate specifice, alturi, de personalitatea excentric, haltlose", imatur, pasiv-agresiv i personalitatea psychonevric din alte clasificri ale tulburrilor de personalitate. Dintre aceste din urm tulburri, tulburarea de personalitate pasiv-agresiv i tulburarea de personalitate depresiv (nemenionat n CIM10) figureaz n DSM-IV n anexa B, destinat tulburrilor care necesit studii suplimentare. / ,___ Postfa 801 De menionat c n CIM:10 tulburrile de personalitate sunt incluse n aceeai seciune cu modificrile durabile de personalitate nonatribuibile unei leziuni saz maladii cerebrale severe, tulburrile controlului impulsului, tulburrile de identitate sexual,;, tulburrile preferinei sexuale, tulburrile psihologice i comportamentale asociate.cu dezvoltarea i.orientarea sexual i cu alte tulburri ale comportamentului i personalitii adultului (tulburrile factice)..-. -J _ . ;' :-. -/: '-: ' * ** '- "--"* *'*?v :*' -. Factorii psihologici care afecteaz condiia medical din DSM-IV corespunde factorilor psihologici i comportamentali asociai cu tulburrile sau maladii clasificate n alt parte. Diferena ntre cee dou sisteme nqsologice const n aceea c DSM-IV indica cinci categorii de factori psihologici i i codific numai pe acetia, pe cnd CIM-10 codific att factorii psihologici, ct i condiia somatic., . ..,;-... .v..-. . . ..- :.; ; Tulburrile de micare.induse de medicamente din DSM-IV nu au corespondent n CIM-10, dar pot fi codificate conform CIM-10 cu ajutorul codurilor G, aparinnd tulburrilor neurologice.. ...... . , Problemele relaionale dinDSM-IV (codurile V) nu au corespondent n seciunea V-a (codurile F), ci n seciunea XXI (codurile Z) a CIM-10, rezervat factorilor care influeneaz starea sntii i contactul cu serviciile de sntate". Tot n seciunea XXI, dar i n seciunea XVIII (codurile R) a CIM-10 rezervat simptomelor, semnelor i datelor cinice i de laborator anomiale neclasificate n alt parte", sunt incluse i condiiile suplimentare care se pot afla n centrul ateniei clinice (codurile V). Problemele n legtur cu abuzul sau neglijarea copilului sau adultului din DSM-IV (codurile V), nu au, de asemenea, corespondent n seciunea V-a, ci n seciunea XIX (codurile) S i T) a CIM-10, rezervat traumatismelor, otrvirilor i altor consecine ale cauzelor externe. Codurile adiionale pentru menionarea unei tulburri mentale (nonpsihotice) nespecificate sau a unui diagnostic amnat pe axa I sau II (coduri V) corespund n CIM-10 (cu excepia tulburrii mentale nonpsihotice nespecificate codificate cu cod F) unor coduri din seciunea XVIII (coduri R) i din seciunea XXI (coduri Y). In DSM-IV evaluarea unui pacient se face conform sistemului multiaxial pe cinci axe, primele dou axe fiind rezervate n ordine, condiiilor medicale generale, fie c se afl sau nu n relaie, etiologic cu tulburrile mentale nregistrate pe primele doua axe, problemele psihosociale i ambientale i evaluarea global a funcionrii.^ CIM-10 nu prevede nici un fel de axe de evaluare, dar permite ca pe lng tulburarea mental s fie nregistrate, i-condiiile medicale generale concomitente precum i problemele psihosociale i de mediu (codurile Z); CIM-10 nu prevede o scal de evaluare a funcionrii. Trebuie spus ns ca i DSM-IV permite formularea diagnosticului ntr-un anumit format. ' O alta diferen important ntre DSM-IV i CIM-10 o constituie faptul c DSM-IV prevede arbori.de decizie pentru facilitarea diagnosticului diferenial al tulburrilor mentale, pe cnd CIM-10 nu dispune de arbori de decizie, iar la rubrica diagnostic diferenial enumera doar tulburrile mentale care trebuie avute.n vedere n efectuarea diagnosticului diferenial fr a meniona i. elementele, clinice prin care se distinge ;i;-r:.:_.. j:._,;:.e :

DSM-IV prevede n anex un tabel al categoriilor diagnostice codificate cu codurile CIM-10, dar nu prevede i o list a tulburrilor mentale incluse n CIM-10 codificate cu codurile CIM9-CM. ;,;-. -;-.:::' .-. rJrs^; .;'? * vir'* * t-.'s.'Cr.' ' :,;:-:-.- ?',.-:, De asemenea, trebuie menionat ca o alt diferen importana ntre DSM-IV i CIM-10 o constituie faptul c DSM-IV nu prevede seturi de criterii distincte pentru clinic i cercetare, pe cnd CIM-10 prevede seturi distincte de criterii pentru clinica (F) i cercetare (DSR-IO)...--..-!-... ;.*-. -u .:,-.....,...,........ rJ . ,,. ... . ; Desigur, exist i alte diferene. ntre cele dou sisteme nosologice, dar ne oprim aici cu enumerarea acestora.. .-..;. . ..'..;_.. :,v :->t<*,'..*' k-j ; ".- .In ncheiere consider c este necesar s fac cteva meniuni referitoare la unii termeni americani" pe care i-am preluat ca atare, pe unii dintre ei cu zece ani n urm, n traducerea Postfa 803 nie, printe, bon etc, inclusiv avocat, care se ocup de alt persoan, fie ea copil sau adult, sntoas sau suferind. Termenul englez de distress" care nseamn, conform Webster's Third New International Dictionarz (.1993) suferin, durere, nefericire, mizerie, stresare, compulsie, constrngere, agonie, extenuare, epuizare, catastrof, avarie, pericol, necesitate, aversiune, sechestru l-am tradus prin detres", termen preluat din francezul detresse" provenit din latinul dis-tricia" care nseamn strmtorare. Termenul apare n criteriul pentru semnificaia clinic a celor mai multe tulburri n formularea prezentat mai sus n legtur cu funcionarea. Sensul n care este utilizat acest termen variaz, ns, pentru unele tulburri, de ex., pentru tulburrile anxioase, fiind adecvate mai multe semnificaii ale sale, pe care termenul de suferin prin care este tradus de regul nu le acopere, fiind necesar enumerarea tututror acestora. De aceea am preferat introducerea acestui termen. Sper c traducerea n limba romn a acestei lucrri sa seveasc medicilor psihiatri, medicilor din alte specialiti, dar i psihologilor, la familiarizarea cu sistemul nosologic psihiatric american i s Ie fie n practica medical. Bibliografie 1. Spitzer RL and Wilson PT-Nosology and the Official Psychiatric Nomenclature pag. 826844, in Comprehensive Textbook of Psycgiatry-II, Second Edition 1976, The Williams & Wilkins Company Baltimore 2. Alarcon RD-Revista de Neuro-Psiquiatria-Tom. LVII, Dec. 1994, Nr. 4, pag. 2 ] 9-235. 3. Frances AJ, MD; Widiger TA, PhD; Pincus HA, HD. - The Development of DSM-IVArchives of General Psychiatry/April 1989, Voi. 46, Nr. 4, pag. 373-375.

Index
Numele paginilor pentru criteriile de diagnostic sunt incluse ntre paranteze. Abstinena de substane, (166) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume Abuzul sexual al adultului, (614) al copilului, (614) abuz sau neglijare, Probleme de, Abuzul sexual al adultului, (614) Abuzul sexual al copilului, (614) Maltratarea fizic a adultului, (614) Maltratarea fizic a copilului, (614) Neglijarea copilului (614) Abuzul de substane, 247 (248), (617) Vezi, de asemenea, substanele specifice

dup nume Activitatea intelectual. Vezi activitatea intelectual liminar (617) aculturaie, Problem de, (617) adaptare, Tulburrile de (561) cu anxietate, (561) cu dispoziie depresiv, (561) cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas, (362) cu perturbare de conduit, (362) cu perturbare mixta de emoii i conduit, (362)' '-" ' v nespecificat, (362) adolescentului, Comportamentul antisocial al; (580) . ;;;/; adultului, Comportamentul antisocial al, afective, Tulburrile, (285) Vezi, de asemenea, episoadele afective Datorat unei condiii medicale generale (337) . FAS, Tulburarea afectiv indus de o substan, (333) Tulburrile bipolare, (315) Tulburrile depresive, (305) Agorafobia, (362) cu panic, (362) fr istoric de panic, (363) Akatisia acut, indus de neuroleptice, (611) alcool, Tulburrile induse de, (177) Abstinena, (178) Alte tulburri, Intoxicaia, (177) alcool, Tulburri ale uzului de, (176) Abuzul, (176) Dependena, (176) alcoolului, Tulburrile n legtur cu, (175) FAS, (184) algic, Tulburarea (412) Vezi de asemenea, tulburrile sexuale algice (458)' asociat cu o condiie medical general, (413) -_ - " asociat cu factori psihologici, (413) asociat att cu o condiie medical general ct i cu factori psihologici, (413) alimentare, Tulburarea de... a perioadei de sugar aua micii copilrii, (84) alimentare i comportament alimentar, Tulburrile de, ale perioadei de sugar sau ale micii copilrii, (84) '-'.-' -: Pica, (84) . ':'";' Ruminaia, (85) "_'.'"' - " Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, (87) Alzheimer, Demena'de tip, (124) amfetamina, Tulburrile induse de, (134). Abstinena, (187) '. \ 1 :.-."': ";;f7::':: Alte tulburri, (188) v '".. ";; ' ' ' Intoxicaia, (186) . ." ' amfetamina (sau substane similare amfeta-minei), (184) -- ;. ' \ :; Tulburrile n legtur cu, (184) FAS, (190) amfetamina, Tulburrile uzului de, (185) Abuzul, (186)' -';' Dependena, (185) ' - '" 806 Manual de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV amnestice, Tulburrile (138) Datorat unei condiii medicale generale,' (341) FAS, (145) Tulburarea amnestic persistent indus . de o substan, (143) Amnezia. Vezi tulburrile amnestice; (426) Amnezia disociativ (427) Amenzia disociativ, (427) Amnezia psihogen. Vezi amnezia disociativ (427) ..= *, Anorexia nervoas, (483) .. antisocial, Tulburarea de personalitate, (580) $Anxietatea excesiv a copilriei. Vezi anxietatea generalizat (388) ^-Anxietatea generalizat (include anxietatea excesiv a copilriei, (388) ,ji Anxietatea de separare, (373) >j-Anxietatea social. Vezi fobia social (anxietatea social) (369) rA Anxietatea de vis. Vezi comanul (522) anxioase, Tulburrile, (352) Agorafobia, (355)

fr istoric de panic, (362) Panica cu, (361) Anxietatea generalizat (include anxietatea excesiv a copilriei, (388) Anxietatea de separare, (98) Atacul de panic, (354) Datorit unei condiii medicale generale, (392) ... FAS, (398) , Fobia social (tulburarea anxietatea social), (369) -..-.' . Fobia specific, (364) Panica, (356) cu agorafobie, (362) fr agorafobie, (362) Stresul acut, (382) Stresul posttraumatic, (380) Tulburarea anxioas indus de o sub- stan, (394). ,'~, " ',/'-' Tulburarea obsesivocompulsiv, (375) anxioliticele, Tulburrile n legtur cu, Vezi tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele su anxioliticele aptitudinilor motorii, Tulburarea, (46) Tulburarea de dezvoltare a coordoniii, (46) aptitudinilor colare, Tulburrile, (40) Vezi tulburrile de nvare articulrii, Tulburarea de dezvoltare a, (53) Vezi tulburarea fonologic Asperger, Tulburarea, (66) Atacul de panic, (354) atipice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv, (346) Autismul atipic, (65) autista, Tulburarea, (58) Aversiunea sexual, (446) B Balbismul, (55) brbatului, Tulburarea de erecie a, (449) Datorat unei condiii medicale generale, (450) brbatului, Tulburarea de orgasm a, (454) bipolare, Tulburrile, (315) FAS, (329) Tulburarea bipolar I (315) Cel mai recent episod depresiv, (322) Cel mai recent episod hipomaniacal, (320) Cel mai recent episod maniacal, (321) Cel mai recent episod mixt, (321) Cel mai recent episod nespecificat, (322) Episod maniacal unic, (320) Tulburarea bipolar II (episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale), (323) Tulburarea cclotimic, (327) FAS, (329) borderline, Tulburarea de personalitate, (585) Bulimia nervoas, (489) C cafeina, Abstinena de, (197) .'.. cafeina, Tulburrile induse de, (191) Alte fulburri/( 192)' . Intoxicaia, (191) . ....... .. cafeina, Tulburrile n legtur cu, (191) . FAS, (193) ".",'. \ cannabis, Tulburrile induse de, (195) Alte tulburri, (197) \-_Intoxicaia, (195) cannabis, Tulburrile uzului de, (197) Abuzul, (195) Dependena, (194) .. cannabisul, Tulburrile n legtur cu, FAS, (199) catatonic, Schizofrenie de tip, (260) catatonic, Tulburarea Datorat unei condiii medicale generale, (150) Index 807 catatonice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv (344)- :/-ciclare rapid^ Specificantul cu.'., pentru' tulburarea afectiv, (351) -'- ''" ' ciclotimic, Tulbuarea, (327) * ' -' circadian, Tulburarea ritmului... de somn, (516) circumscrise cultural, Sindromele, (763) cocain, Tulburrile induse de (201) Abstinena, (202) Alte tulburri, (203) Intoxicaia, (201) cocaina, Tulburrile n legtur cu, f AS,

(206) cocaina, Tulburrile uzului de, (200) Abuzul, (201) Dependena, (200) Codurile adiionale, (619) cognitive, Tulburrile, (145) Vezi, de asemenea, tulburrile amnestice, deliriumul, demena Declinul cognitiv n legtur cu etatea, FAS, (616) comportament alimentar, Tulburrile de, (483) Vezi, de asemenea, tulburrile de alimentare ale perioadei de sugar sau micii copilrii Anorexia nervoas, (483) Bulimia nervoas, (489) Comportamentul antisocial al adultului, al copilului sau adolescentului, (615) comportament disruptiv, Tulburrile de, (68) Vezi tulburrile de comportament disruptiv i de deficit de atenie comunicare, Tulburrile de, (47) Balbismul, (55) :' FAS, (57)--" Tulburarea fonologic, (53) -Tulburarea de limbaj expresiv, (48) Tulburarea mixt de limbaj expresiv i ** receptiv, (50) - v - condiie medical general Deliriumul datorat, (113) Demena datorat, (114) Disfuncia sexual datorat, (441) Modificarea de personalitate datorat,
(152)- :--*,--: -

Problem relaional n legtur cu, Tulburarea afectiv datorat, (285) Tulburarea algic asociat cu, (413) Tulburarea amnestic datorat, (109) Tulburarea anxioas datorat, (392) > < -Tulburarea catatonic datorat, (150) Tulburarea mental datorat, Tulburarea mental FAS datorat, (155) Tulburarea psihotic datorat, (277) Tulburarea de somn datorat, (538) conduit, Tulburarea'de, (75) conversie, Tulburarea de, (407) coordonrii, Tulburarea de dezvoltare , (46). : ' "".... copilului, Comportamentul antisocial al, (615) copilului sau adolescentului, Comportamentul antisocial al, (615) copilriei, Tulburarea dezintegrativ a, (64) Comarul, (522) Creutzfeldt-Jakob, Maladia, Demena datorat, (134) cronic, Specificantul de... pentru episodul afectiv, (343) cronic, Ticul motor sau vocal, (92) D Declinul cognitiv n legtur cu etatea, (616) deficit de atenie i comportament disruptiv, Tulburrile de (68) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, (68) Tip combinat, (70) . Tip predominant impulsivhiperactiv, (70) Tip predominant inatent, (70) Tulburarea hiperactivitate/deficit de . atenie, FAS, (75) ... . Tulburarea de conduit, (75) Tulburarea de comportament disruptiv > ' ' FAS,(84)~-.r, '- : " .."...' Tulburarea opoziionalismul provocator (81) /:-.-.: ->,.:>-- /;: delirant, Tulburarea, (267):: , ." i,Deliriumul, '-'' ' ' :,. '" datorat unei condiii medicale generale,
(

ii3) :.--:. .- ..

datorat unor etiologii multiple, (117) FAS, (118) U^\,..::. indus de o substan, (114) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive, (109) Deliriumul, (110) Demena, (118) Tulburarea cognitiv FAS, (145) Tulburrile amnestice, (138) 808 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV Demena;.',.-.,.,' .-.' J. .... .:....;-datorat altei condiii medicale generale, (134). . -.-:?,; . maladia Creutzfeldt-Jakob, (134) maladia HIV, (131) : maladia Huntington, (133) maladia Parkinson, (132) maladia Pick, (133) traumatismul cranian, (132) . -. datorat unei etiologii

multiple, (137) demena persistent indus de o substan, (136) de tip Alzheimer, (324) FAS, (138) vascular, (328) Demena vascular, (128) dependena, Tulburarea de personalitate, (598) Dependena de substane, (158) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume depersonalizare, Tulburarea de, (437) depresiv major, Episodul, (288) depresiv, Tulburarea de personalitate, (665) depresive, Tulburrile (305) FAS, (315) Tulburarea distimic, (311) Tulburarea depresiv major (305) Episod unic, (310) Recurenta, (301) dezorganizat, Schizofrenie de tip, (260) dezvoltare, Tulburrile de. Vezi tulburrile de nvare, retardarea mental, tulburrile de dezvoltare pervasiv Diagnostic amnat pe axa II, (619) Diagnostic sau condiie amnat pe axa I, (619) ... /..-:- ?-.:: . Discalculia [Tulburarea de calcul], (43) Disgrafa [Tulburarea expresiei grafice], (44) Diskinezia tardic, (611)-, :: . -r indus de neuroleptice, (611) Dislexia [Tulburare de citit] (41). - - .. dismorfic corporal, Tulburarea, (431) . disociative, Tulburrile, (427) : ... Amnezia disociativ, (428) FAS, (439) ., Fuga disociativ, (431) Tulburarea de identitate disociativ, (433) Tulburarea de depersonalizare, (437) Dispareunia, '.-.'*, datorat unei condiii medicale generale, (458) , nedatorat unei condiii medicale generale, (458) Dissomniile, (496) . .:-,-.'... . FAS, (521), ..-;-.;, i, o.-V;,..'. Hipersomnia primar, (501):;':.- ; -Insomnia primar, (497) ;. v Narcolepsia, (505) _.'.; _ - . Tulburarea ritmului circadian de somn, (516) Tulburarea de somn n legtur cu respiraia, (510). . ,- s . - :' ;-,;; . distimic, Tulburarea, (311) ::'::: Criteriul B de cercetare alternativ, (631) Distonia acuta, :: .. indus de neuroleptice, (611) Doliul (616) Dorina sexual redus, (494) Datorat unei condiii medicale generale, (462) dorinei sexual, Tulburrile Dorina sexual redus, (444) Datorat unei condiii medicale generale, (462) Aversiunea sexual, (466) E Efectele adverse ale medicamentelor FAS, (612) Ejacularea precoce, (456) eliminare, Tulburrile de. Vezi encoprezisul i enurezisul Encoprezisul (94) , ... Cil constipaie i incontinen prin prea i Plin> '. fr constipaie i incontinen prin prea plin, Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale . generale), (86); , ^~;, , ':., Episoadele afective .;;. r _. : Episodul depresiv major, (288) -. Episodul hipomaniacal, (326)';; ; -Episodul maniacal, (321) ,.- ,,-Episodul mixt, (321)-. ;.. . . ,-... ,;-.,<-;. erecie a. brbatului,;Tulburarea de, (449) Datorat unei condiii medicale generale, (462) Etiologii multiple Deiriumul datorat unor, (117) Demena datorat unor, (337) evitant, Tulburarea de personalitate, (595) evoluie longitudinal, Specificanii de, (cu i fr recuperare interepisodic complet), (348) -..:,. pentru tulburrile afective, (348) excitaie, Tulburrile de vt-Nia >Index

Vezi tulburrile de excitaie sexuala/, excitaie sexual, Tulburrile dejh:;-jftO ..' , Tulburarea de erecie a brbatului; (449) Datorat unei condiii medicale gener " jale, {4$l):x%-te&? iJi t.i'J.fJ. Tulburarea de excitaie sexual a femeii, (447) .';:;,- -rJ-rt Exhibiionismul, (471) .TL..* ...-; ., ;.- .-,;.-, expresiei grafice, Tulburarea, (44) ,. -./.: factice, Tulburrile, (423); , .. , . cu semne i simptome predominant psihologice, (424) cu semne i simptome predominant somatice, (424) cu semne i simptome psihologice i somatice combinate, (324) FAS,(426):. factice prin procur, cu semne i simptome predominant, (658) Factorii psihologici care afecteaz condiia medical, (607) FAS Delirium, (110) Demena, (118) Dissomnie, (496) ... .. Efecte adverse ale medicamentelor, (612) Parafilie7(468)"""" Parasomnie, (522) Problema relaional, (612)
Tic, (89) ..,,^.7.-::-:;...^^. . .v;:...

Tulburare afectiv, (285):,.:." \ .=..,.; -,: Tulburare amnestic, (138) .....'.'_.;'Tulburare anxioas, (353),;. -._; Tulburare bipolar, (315)"; .- ^ ;._ f _ Tulburare cognitiv, (145):'.., ;_;.,... ,, Tulburare de comportament alimentar, (483) :c.:wv. :::-..;.V:::, Tulburare de comportament disruptiv, (68) Tulburare de.comunicare, (47) : : -.'-; Tulburarea^controlului impulsului, (549) Tulburare de dezvoltare pervasiv (inclusiv autismul atipic), (58). Tulburare depresiv, (305) -,.:. Tulburare disociativ, (427) ,i ;..... Tulburare factice, (423) - '*- . & Tulburare hiperactivitate/deficit de -'-: atenie, (68)';. . ' ., .:;..: Tulburare de identitate sexual, (441) Tulburare de nvare, (40); . -. - :. Tulburare n legtur cu alcoolul, (175) Tulburare n legtur cu; alt substan r-.'L'rp (sau cu o substan necunoscut), (244) Tulburare n legtur cu amfetamina, Tulburare n legtur cu cafeina, (190) Tulburare n legtur cu cannabisuj (193) Tulburare n legtur cu cocaina, (199) Tulburare n legtur cu halucinogenele, - ;.. (206); -..,<-:;_>J..S (.-;!:.s^i Tulburare n legtur cu inhalantele, .. (213)-,,~?:i ^'ra^xr.h-:u'sr.>1:-Tulburare n legtur cu nicotin, (2.18) Tulburare n legtur cu opiaceele, (218) Tulburare n legtur cu phencyclidina (sau cu o substan similar phency-. clidinei),(230) . . ., . . Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, (235) - . Tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, (137) Tulburare de micare indus de medicamente, (611) ' :> Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei, (31) Tulburare de personalitate, (565) Tulburare psihotic, (272) Tulburare sexual, (44]).;.: ..-.-. Tulburare somatoform, (401) faza de via, Problema de, (617) femeii, Tulburarea de orgasm a, (452) femeii, Tulburarea de excitaie sexual a, A

(447)'*-/ ; ' -*' '-''--"'": ,,:;-.. Fetiismul; (471)" - .-" ' - "v . Transvestic, (475) ; t'-.i-.-^t* .;: ;-.. Flashbacks.! Vezi tulburarea de percepie halucinogen persistent (flashbacks) Fobia simpl. Vezi fobia specific (364) Fobia social (anxietatea social), (369) Fobia specific, (364) ' - ~ - A Folie a deux% Vezi tulburarea psihotic indus (mprtit), (275)-- :;-'--:. fonologic, Tulburarea, (53) -' 'Frotteurimul, (472): V;T :; iJ"--; ''- :l':: '*> Fuga. Vezi fuga disociativ-- '"-' '-;-Fuga disociativ, (431)'-- " : ; '-' : -"' Fuga psihogen. Vezi fuga disociativ H '; '':y. habitudine/stereotipie, Tulburarea, Vezi. tulburarea de micare stereotip (105) ; halucinogene, Tulburrile.induse de, (208) Alte tulburri, (210) -, .. 810 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV Intoxicaia; (208)^^;.; V': a:- ^;':-: : : Tulburarea de percepie persistent halu: cinogeh (flashbacks), (210) ubi halucinogene, Tulburrile uzului de, (207) Abuzul, (208)r/.>::>::i:;/.l ; -vn^A-r. ' Dependena, (207);Hrfi-rJ .-,r:j.':. : halucinogenele,- Tulburrile n legtur cu, FAS, (212)---'-i- ;r'i.w! -; >w.-.-: Hiperactivitate. Vezi tulburarea hiperctivitate/deficit'de atenie^--' '--' '-' '' "^ " hiperacivitate/deficit de atenie, Tulbu-'"rreai (68)H% '--- '"'>"/*'*' .- ';. ; "*}WT Hipersomnia''r' 'sfci!. -..-:.:' ''-" ''! indus de o substan, (542) n legtur cu alt tulburare mental, (509) primar, (501) '" ' .' '" l ,/'. hipnoticele, Tulburrile n legtur cu, Vezi tulburrile n legtura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele ' '."'~.'-..'n Hipocondria, (416)' " > '* < hipomaniacal, Episodul, (615) " TV histrionica, Tulburarea de personalitate, (289) HIV, Maladia -' Demena datorat, (131) v.r*t< Huntington, Maladia''-'-: ': *'*". -Demena datorat, (133) ' ' -*': identitate, Problema de, (617) '-:- ; identitate, Tulburrile de, Vezi tulburarea de ' identitate disociativ, tulburarea de -ci^ identitate sexual (481) ;. .-. identitate disociativ, Tulburarea de, (433) identitate sexual, Tulburarea de, (481. la adolesceni sau aduli, (617) #r la copii, (617). -' ; . >" -, -FAS, (482) "..Zl'l,. '?: v;:W..' impulsului, Tulburrile controlului, (549) neclasifcate n alta parte,- . Jocul de ansa patologic, (555) :._-f >"; Kleptomama, (552) Piromania, (552);;:,-. ;. . Tricotilomania, (557) : -. ." Tulburarea exploziv intermitent, (54) indus (mprtita), Tulburarea psihotic, (275) . inhalante, Tulburrile induse de, $ '-'- Alte tulburrii (216) Intoxicaia, (21'5) inhalante, Tulburrile uzului de Dependenavi:?::c--H JKOMSS &';*;-.:' inhalantele,:Tulb'urrile n legtur cu, FAS, Insomnia; (218)i!MftV>r5;^ ^ao?:,G Indus de o substan, (533) slrj n legtur cu alt tulburare mental, (534) Primar, (501) intermitena, Tulburarea'exploziv, (541) . Intoxicaia, (164)711^:.? f .w.*}/n ic,ir j-;.-v a Kez/, rfe asemenea, substanele specifice dup nume nvare, Tulburrile de.... Discalculia, (43)-' * '! '"' ' ''' ' '-'"-' Disgrfi, (44) '""'J;'; :! '*'"-'-Dislexia, (41) : '' " '' - '' FS, (44)"r-"-':' -:;!";" :i:;' "--'

"':J""""V' '-"'.l--''^. !"".'"* y'^C-.'. Jocul de ans. Vezi jocul de ans patologic,
(555) - .-:..-./; ,.M:.\,-V .:K'.; .,--::. .-:.: y- ' ;' ;." Kleptomania, (552)
L "-'.- !.-'". '

limbaj expresiv, Tulburarea de, (48)* . . iiminara, Activitate intelectual, (616) ' major, Episodul depresiv, (288) .--*> major, Tulburarea depresiv, (305) Episod unic, (305) CivP.'~*f- '"' t-t .' Recurent, (310)^ Irs.'--- ''-"''-. Maltratarea fizic'-; .1':^>'';';" '-!' * a adultului, (614)-;"-"- 'V ' '-: : copilului, (614)'Y "*-** *&"- " -maniacal, Episodul, (315) Masochismul sexual, (474) 5' ;'-mncat excesiv, Tulburarea de, (661) medicamente, Tulburarea indus de,' ': Efectele adverse ale medicamentelor FAS, (612) "-'.'.'' medicamente, Tulburrile de micare induse de,.rZ*, *ir'-p!:-': -Akatisia acut indus de heuroleptice, (6iy-:--^:.:i-v-r^ ..: Diskinezia tardiv indus de neuroleptice, (611) --- - *: Distcnia acut indus de neuroleptice, (611) ." i\f.<"(l .*'.:,-.i vn?

nde* 81 i FAS, / V''^^i,.':;(/-; i,::u:(-;r; Parkinsonismul indus de. neuroleptice,-; r:-

(611)... .; r,\s*i ?\HVW*SA

Sindromul neuroleptic malign, (611)^ Tremorulpostural,(612);v<;i:: :;.'-.r.T melancolice; Specificantul cu elementei;.i, ; pentru episodul afectiv, (611)... ,; >.;. mental; Tulburare-/:-. FAS, (147) . ...;,;-. ; Datorat unei condiii medicale generale'; minor,.Tulburare depresiva, (652) .:;.,' -, : micare stereotip, Tulburarea de, (105)1'-mixt, Episodul, (299X;X^;,L;:-^. ,*&/<.^ mixt, Tulburarea;.:. depresiv-anxioas, (656).; mixt, Tulburarea.,", de limbaj expresiv i: receptiv, (50) ,,. moderat, Retardarea mentala, (35). Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, (152) ; .,-. motor, Ticul.-.;, sau vocal cronic. Vezi ticul motor sau vocal cronic . multiinfarct, Demena. Vezi demena vascular .. .. .; multipl, Tulburare de personalitate. Vezi tulburarea de identitate disociativ Mutismul electiv. Vezi mutismul selectiv Mutismul selectiv, (101) . .
N "- -;.* :

narcisistica, Tulburarea de personalitate, (591) Narcolepsia, (505) . nedifereniat, Schizofrenie de tip, (261) nediferenia, Tulburarea.somatoform, (305) Neglijarea copilului, (614) nespecificata (nonpsihon'c), Tulburarea mental,(619) neuroleptic malign, Sindromul, (611) neuroleptice, Tulburrile induse de Akatisia acut, (611) , .. Diskinezia tardiv, (611) , . ,.. ,;. : Distonia acut, (61l).:;;-; .:' >.. f.'.'-' Parkinsonismul, (611) ..,: Sindromul neuroleptic malign, (611),:^ Nici un diagnostic pe axa II, (681) . Nici un diagnostic sau condiie pe axa I, (619) ,, nicotin, Tulburarea indus de Abstinena, (219).: ,.. nicotin, Tulburrile n legtur cu FAS, (222) .;.; , nicotin, Tulburarea uzului de, Dependena, (219) Noncomplknta la tratament, (6-14)

:c, fi c-'r'j a:v^.L-' obsesivo-cpmpu Jiv, .Tulburarea, (375) obsesivo-combulsiv,' Tulburarea'de aer-.' sonalitate, (604) - - * - t.i;, opiacee, Tulburri induse de. ;., ., . , -,-' Abstinena, (224)..; ,.,, \ ., ,,-...,-,Alte1ulburri,'(227J .'"" "" ""/>/"-' .Intoxicaia, (224)., ..... . . .;,... c;. opiacee, Tulburrile uzului de opiacee , Abuzul, (224).. cjh, - Dependena, (244) opiaceele, Tulburrile n legtur cu, (223) FS,'(230)' "" ,;. : opoziionismul provocator, Tulburarea, (81) orgasm, Tulburrile de,. Ejacularea precoce, (456).. ; Tulburarea de orgasm a femeii, (452) Tulburare de orgasm a brbatului, (454) Orgasmul inhibat al brbatului. Vezi tulburarea de orgasm a brbatului, (454). Orgasmul inhibat al femeii. Vezi tulburarea de orgasm a femeii, (452)
P .. ,,. .:

Panica,(356). ,. ,'..*:'. -, - , cu agorafobie, (356).-. // fr agorafobie - '.,.-.-,.. ..,-,-Parafiliile, ,- - - .,,.. . . Exhibiionismul, (471) .-- ;.:<.......-.". FAS, (477) "./ ,'"; l:i'-\ :;:'Fetiismul, (471) ... _.'...",..., Fetiismul transvestic, (475) .',- -> Frotteurismul, (472) ^ - -:. Masochismul sexual, (474) Pedofilia, (472) / 'U.i-"^'xK Sadismul sexual, (475) -. . .. ..-17.,..--.-. Voyeurismul, (476) .'.;;>,' paranoid, Schizofrenie de tip, (259),.,... paranoida, Tulburarea de personalitate,.
(570)' ".lV* >"'..

Parkinson, Maladia s-,,-.. . .. f . : ,...'..,,..: Demena datorat, (132) :: ;. _. . _ -., Parkinsonismul indus de neuroleptice, (611) Parasomniile -.. -, . ..:'.-... Comarul, (522) -,;.. ., ,---' FAS, (533)-..'- -.;.-,. ; Somnambulismul, (529) ;.. :;>, ., , Teroare de somn, (522) c...;... .' .,.... pasiv-agresiv, Tulburarea de personalitate, (666).- (Tulburarea de personalitate negativist) 812 Manual de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV patologic, Jocul de ans, (555) O Pedofilia, (472), :y:- v. . ;^>-..-; ,;,... personalitate; Tulburrile de, (565) Tulburare de personalitate antisocial, (580) ;:; . , !;_;"; "I':. /;, .. Tulburare de personalitate borderline^ (585) Tulburare de personalitate dependent,

. (
FASj

598

)
1

::;rr't:;.:.

Tulburare de personalitate evitanta, (595)

;!;? _ft-> ^'"f' ' _--'"

Tulburare de personalitate histrionic, .(589).; . , ";_-- '"";;.; Tulburare de'personalitate narcisistic, (591) Tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv, (601)

Tulburare de personalitate paranoid, (570) Tulburare de personalitate schizoid, (573) Tulburare de personalitate schizotipal, (273) pervasive, Tulburrile de dezvoltare, (57) FAS (incluznd autismul atipic), (68) Tulburarea Asperger, (66) Tulburarea autist, (58) Tulburarea dezintegrativ a copilriei, (64) Tulburarea Rett, (62) phencyclidina, Tulburrile induse de, (232) Alte tulburri, (233) : Intoxicaia, (232) phencyclidina (sau o substan similar phencyclidinei), Tulburrile n legtur cu, (230) : -' FAS, (235) '' pliencyclidin, Tulburrile uzului de Abuzul, (231). Dependen, (230) "''
Pica, (84)- .";.. '
:

Pick, Maladia ' . " '..-.: Demen datorat, (133) Piromanie, (553) polisubstan, Tulburare n legtur cu Dependena de polisubstan, (244) postcontuzionala, Tulburarea, (638) postpartum, Specificantul cu debut... pentru episodul afectiv, (347) postpsihotic, Tulburarea depresiv... a schizofreniei, (644) . postural, Tremorul... indus de medicamente, (680). . premenstrual, Tulb'urarea disforic, (648) primar, Hipersomnia, (501) primar, Insomnia, (497) .'' ' primare, Tulburrile de somn, (496) Dissomniile, (496):r ; '... i'-'r Pafsomniile; (522)--^ ~:.:-n *: r .': &: Problema profesional, (617) ^ ...^i:. , Problema relaional ntre frai, (613)-*? -Problema relaional cu partenerul, (613) * Problema relaional printe-copil, (613) Problema religioas sau spiritual, (617) Problema spiritual. Vezi problema religioas sau spiritual, f r -.: . r.:-procura, Tulburarea factice prin, (658) profund, Retardarea mental, (35) psihogenica, Amnezia. Vezi amnezia disociativ psihologici, Factorii... care afecteaz condiia medical, (607) psihotice, Specificani cu elemente, Episodul depresiv major, (288) Episodul maniacal, (315) Episodul mixt, (299) psihotice, Tulburrile Datorat unei condiii medicale generale, (277) FAS, Schizofrenia, (248) Tulburarea delirant, (267) Tulburarea psihotica indus, (275) Tulburarea psihotica indus de o substan, (280) Tulburarea psihotica scurt, (272) Tulburarea schizoafectiv, (263) Tulburarea schizofreniform, (262) " '

V . reactiv, Tulburarea... de ataament a pe- rioadei de sugar sau a micii copilrii, (103). recurent, Tulburarea depresiv scurt, (654) relaionale, Probleme, (612) ' -FAS, ; ;f jv;.r-v , n legtur cu o tulburare mental .' ""-sau cu o condiie medical generala, Problema relaional ntre frai - Problema relaional printe-copil, Problema relaional cu partenerul, respiraia, Tulburarea de somn n legtur cu, (510)':. Retardarea mental,, (33) moderat, (35) '.'-.-profund, (35) sever, (35) Index 313 - severitate nespecificat, (35, uoar, (34) .,,...- ,,. . : ._."..'.. ... Rett, Tulburarea, (62) !'.' .:.;,;;,;;-rezidual, Schizofrenie de tip, (262);. ritm somn-vigilitate, Tulburare de.: ,r. Vezi tulburrile de ritm circadian ale somnului' " __ ir": Ruminaia, (85)- :">. o.-. ...,- ; s .-, . > i" ij-f -"-;" Sadismul sexual, (475) .' ' . . . . Scala de funcionare a aprrii, (682) Scala EGF; Vezi scala de evaluare global a funcionrii Scala de evaluare global a funcionrii (SEGF), . : '
R

Scala de evaluare global a funcionrii sociale i profesionale (SEGFSP), Scala de evaluare global a funcionrii relaionale (SEGFR), (687) Scala SEGFR. Vezi scala de evaluare global a funcionrii relaionale, Scala SEGFDP. Vezi scala de evaluare global a funcionrii sociale i profesionale schizoafectiv, Tulburarea, (263) Schizofrenia, (248) Descriptorii dimensionali alternativi, tip catatonic, (260) tip dezorganizat, (260)" tip nedifereniat, (261) tip paranoid, (259) tip rezidual, (262) Schizofrenia i alte tulburri'psihotice. Vezi tulburrile psihotice;'schizofrenia ' schizofreniforma, Tulburarea, (262) schizoida, Tulburarea de personalitate, (573) schizotipal, Tulburarea de personalitate, (576) scurt, Tulburarea psihotic, (272) sedative, hipnotice sau anxiolitice, Tulburrile induse de, - Abstinen, (239) ' " Alte tulburri, (243) Intoxicaia, (238) sedative, hipnotice sau anxiolitice, Tulburrile uzului de, (236) Abuzul, (237)' -*.-.-.; r Dependena, (237)- -,r sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, Tulburrile n legtur cu, (23 5) FAS, (243) sever, Retardare mental, (35) severitate nespecificat, Retardare mental, (35) Vv- --_;-;, r.v^c;--.. severitate/psihotic/remisiune, Specifw canii...,(338) .-.-(.ai*! v. ." Vi pentru episodul depresiv major, (339) episodul maniacal, (340). episodul mixt, (342) , sexuale, Difunciile, (441) : Datorat unei condiii medicale generale, Disfuncia sexual indus de o substan, (465).;...'.: - :;,:-. . ".; . FAS, (468) . .. Tulburrile sexuale dureroase Dispareunia Datorat unei condiii medicale generale, (463) Nedatorat unei condiii medicale generale, (488) Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale), (460) Tulburrile dorinei sexuale Dorina sexual redus, (444) Datorat unei condiii medicale generale, (462) Aversiunea sexual, (446) Tulburrile de excitaie sexual, Tulburarea de erecia a brbatului datorat unei condiii medicale gene-' rale, (462) . Tulburarea de excitaie sexual a femeii, (447)' Tulburrile de orgasm Ejacularea precoce, (456) ; "" Tulburarea de orgasm a brbatului, (454) \. ..." Tulburarea de orgasm a femeii, (452) sexuale, Tulburrile, Vezi, de asemenea, parafiliile, difunciile sexuale, -' ' '> " ''' FAS, sexuale, Tulburrile dureroase (algice) Dispareunia ' :~ Datorat unei condiii medicale generale, (463) Nedatorat unei condiii medicale generale, (458) Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale, (460) " sezonie, Specificantul de pattern... pentru tulburarea afectiv, (350) simpl, Tulburarea deteriorativ (Schizofrenie simpl), (646) Simularea, (615) 814 Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM-IV sdmatizare,'Tulburarea de, (401 )'i -/- r:i u^ somatoforme, Tulburrile, (401) ''' -! FASV(422),v!K;^o-:-^;r r-f-**^ Hipocondria, (416)\ '-^"' '-V-* Tulburarea algic-1"^ ':;--: '* " - '^-''i asociat cu o' condiie medical gene-.. . ral, (413)-'\: ';''-- t-"*-'*-' asociat cu factori'psihologici, (413)' '''*?<- asociat atf ciTb'cndiie medicala * ct i cu factori psihologici, (413) Tulburarea de conversie, (407)'"""'-Tulburarea dismorfic corporal, (419) Tulburarea de somatizare, (401) ; ' Tulburarea somatoform nedifereniat, (405) somn, Tulburrile de

Datorat unei condiii medicale generale, (538) - -;; . de tip hipersomnie, (539)' de tip insomnie, (539) de tip mixt, (539) de tip parasomnie, (539) n legtur cu alt tulburare mental Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental, (533) Insomnia n legtur cu alt tulburare ... ^ehtal, (533)" ' Tulburrile induse de o substan, (542) Tulburrile de somn primare Dissomniile, (496) Parasomniie, (522) " _s Somnambulismul, (529) _'. ,.'..,.. Specificanii pentru tulburrile afective Specificantul cu ciclare rapid, (351) Specificantul cronic, (343), - Specificantul cu debut postpartum, (347) Specificantul cu elemente atipice, (346) Specificantul cu elemente catatonice, (344) Specificantul cu elemente melancolice, (344) . Specificantul cu pattern sezonier, (350) Specificanii de evoluie longitudinal (cu i fr recuperare interepisodic) (348) Specificanii severitate/psifiotic/remisiune pentru episodul depresiv major, (338) episodul maniacal, (340) ; episodul mixt, (342) - '.< -Stresul acut, (385) ' = Stres. Vezi stresul acut \ Stresul posttraumatic', (380) substana, Tulburrile induse de o,' Vezi, de asemenea, 'substanele specifice '. dup nume h& (JE}.;i;?2s. Abstinena, (166) {i'-) .J&ttOwSd'F .'';.': DelMumul;(114)V-n:n:-:. nM ,\:J-. -.Demen persistent, (146)'2:' - ' r- Disfuncia sexual,'(465y-'~;','--';' ':'-'- Intoxicaia, (164) L ' uv.cni-'Tulburarea afectiv, (333) -'-A- .';''-":'-- . Tulburarea amnestic persistent, (143) Tulburarea anxioas, (394) < Tulburarea de percepie persistent halu-, cinogen, (210) . ;. * ' ; Tulburarea psiK'qtc, (280) ,' ?.'<* ' . '." Tulburarea de somn, (542) substan, Tulburrile njegtur cup, (157) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume Alte tulburri (sau necunoscute), (172) substane, Tulburrile uzului unei, (158). Vezi, de asemenea, substanele specifice . dup nume Abuzul, (163) ["'./ Dependena, (158) colar, Problema Vezi, de asemenea, tulburrile de nvare T Teroarea de somn, (522) Ticul tranzitor, (93) . ..... Ticul motor sau vocal cronic, (92) Ticurile, (89) FAS,(94) L ,".-'.'.. .. ": Ticul vocal sau motor cronic, (92),.. Ticul tranzitor, (93) .. :... Tulburarea Tourette, (90)..,.,.... ..Tourette, Tulburarea, (90).",;,':/' '- .-Transa disociativ, (659) .; ,>. transvestic, Fetiismul, (475) % .Traumatismul cranian. , .:,..-. -. Demena datorat, (132) <.:. Tremorul. Vezi tremorul postural, - ~ indus de medicamente _.',;.; ._ ^ Tricotilomania, (557);, .* .. -: Tulburarea autist, (48). ";. . Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FAS, (108) Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, '-' . .
'i *,'..

Anxietatea de separare, (98) Mutismul selectiv, (101) Relardarea mental, (33)

Index 815 Ticurile, (89) Tulburare a perioadei de sugar, a "copilriei sau adolescenei FAS, (108)" : Tulburarea aptitudinilor motorii, (46) *'." ' Tulburarea de micare stereotip, (105) ^ Tulburarea reactiv de ataament a pe- '"" noadei de sugar sau a micii copilrii, (103) Tulburrile de comunicare, (47) Tulburrile de deficit de atenie i de comportament disruptiv, (68). Tulburrile de dezvoltare pervasiv, (57) Tulburrile de eliminare, (94) Tulburrile de nvare, (40)
U -.:--"f-'" ; . / -

uoar, Retardarea mental, (34) . uoar, Tulburarea neurocognitiv, (640) V. ;^%;: T Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale), (460) vocale, Ticurile, Vezi ticul motor sau vocal cronic-- \ . f ' " Voyeurismul, (476)