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Eu,____________________________________________________________________
Portador do CPF n_________,residente e domiciliado na Rua___________________
__________________
n_____Bairro___________________________,
que
tenho
profisso
de
_____________________________________________________________________,
(
Outras________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Por ser expresso da verdade, sob pena de responsabilidade
conforme o Art. 299 do CP, dato e assino a presente.
Londrina, _____de______________de_______
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Assinatura do declarante
TESTEMUNHA
Nome
RG
CPF
Telefone
(
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Assinatura
TESTEMUNHA
Nome
RG
CPF
) Telefone
(
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Assinatura