FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

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APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Recomendaciones:

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

________________________

Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE EXAMN MEDICO
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NOMBRES

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

________________________

Firma y Sello

mbres ................................... Apellidos :....................................................

N C.M.. ...................................

FORMATO N02

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

PADRN FOTOGRFICO
DISCIPLINA DEPORTIVA
CATEGORA
INSTITUCIN EDUCATIVA
DRE
DISRITO
DIRECTOR
DELEGADO

:...................................................
:...................................................
:...................................................
:...................................................
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:...................................................
:...................................................

DNI: .........................

FOTO

Huella
Digital

FOTO

FOTO

N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

FOTO

FOTO

FOTO

FOTO

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

FOTO

FOTO

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........
DNI: .........................

Huella
Digital

FOTO

N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........
DNI: .........................

FOTO

FOTO

Fecha Nac.

DNI: .........................

FOTO

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

FOTO

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........
DNI: .........................

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

DNI: .........................

Huella
Digital

Huella
Digital

N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

DNI: .........................

Huella
Digital

Huella
Digital

Fecha Nac.

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

DNI: .........................

Huella
Digital

DNI: .........................

DNI: .........................

Fecha Nac.

DNI: .........................

Huella
Digital

Huella
Digital

Huella
Digital

Fecha Nac.

DNI: .........................

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

FOTO

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

DNI: .........................

Huella
Digital

Huella
Digital

:............................................................
:............................................................
:............................................................
:............................................................
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:............................................................
:............................................................
DNI: .........................

DNI: .........................

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

Huella
Digital

Fecha Nac.

DNI: .........................

Huella
Digital

UGEL
PROVINCIA
ENTRENADOR I.E.

DNI: .........................

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

CORREO ELEC.
GENERO
COLOR

DNI: .........................

FOTO

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

FOTO

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

FOTO

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

ACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

PADRN FOTOGRFICO
:............................................................
:............................................................
:............................................................
:............................................................
:............................................................
:............................................................
:............................................................
DNI: .........................

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........
DNI: .........................

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........
DNI: .........................

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........
DNI: .........................

Huella
Digital

Fecha Nac.
N:...............................................
AP:.............................................
AM:............................................
Gdo.Est............... Sec...............
NMat............... NCamisa..........

FORMATO N03

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS COLECTIVAS
CATEGORIA

:...................................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

:...................................................................
UGEL :

.....................................
GENERO

...............................................................

DISTRITO

:..........................................................................
PROVINCIA :

.....................................
REGIN :

...............................................................

BALONMANO

BASQUET (MINI)

APELLIDO PATERNO

FTBOL/ FUTSAL

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

VOLEIBOL (MINI)

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
REEMPLAZOS
17
18

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Telfono:

Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO

Telfono:

Correo Electrnico:

INSCRITO POR: :...................................................................FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente.
Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente
documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

FORMATO N04

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS INDIVIDUALES

CATEGORIA

:...................................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

:...................................................................
UGEL :

.....................................
GENERO

...............................................................

DISTRITO

:..........................................................................
PROVINCIA :

.....................................
REGIN :

...............................................................

AJEDREZ

APELLIDO PATERNO

TENIS DE MESA

APELLIDO MATERNO

TENIS DE CAMPO

NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Telfono:
Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO
Telfono:
Correo Electrnico:

INSCRITO POR: :...................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el
presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

:...................................................................

FORMATO N05

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE INSCRIPCIN DE NATACIN
CATEGORIA

:...................................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

:...................................................................
UGEL :

......................................................................................................................... GENERO:

...............................................................

DISTRITO

:..........................................................................
PROVINCIA :

......................................................................................................................... REGIN :

...............................................................

Categora "A"
N

APELLIDOS Y NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

25 m.
Libre

25 m.
Pecho

25 m.
Espalda

25 m.
Mariposa

50 m.
Libre

50 m.
Pecho

50 m.
Espalda

50 m.
Mariposa

Posta
4x25
(relevo
libre)

Posta
4x50
(relevo
libre)

Posta
4x25
(relevo
comb.)

Posta
4x50
(relevo
comb.)

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

50 m.
Libre

50 m.
Pecho

50 m.
Espalda

50 m.
Mariposa

100 m.
Libre

100 m.
Pecho

100 m.
Espalda

100 m.
Mariposa

200 m.
Comb.
Ind.

400
m.Libre
Indiv.

Posta
4X50 m
(Relevo
Libre)

Posta
4X50 m
(Relevo
Comb.)

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

200 m. Comb. Ind.

Posta
4X50 m
(Relevo
Libre)

Posta
4X50 m
(Relevo
Comb.)

1
2
3
4
5
6

Categora "B"
N

APELLIDOS Y NOMBRES

1
2
3
4
5
6
7
8

Categora "C"
N

APELLIDOS Y NOMBRES

100 m. Libre

100 m. Pecho

100 m. Espalda

100 m. Mariposa

1
2
3
4
5
6
INSCRITO POR: :...................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la
organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
................................................................

V B DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................

FORMATO N06

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE INSCRIPCIN DE ATLETISMO

CATEGORIA

:...................................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

:...................................................................
UGEL :

DISTRITO

:..........................................................................
PROVINCIA : .........................................................................................................................
REGIN :
.................................

Categora "A"
N

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

.........................................................................................................................
GENERO:
.................................

DNI.

60 m.

60 m. c/
vallas

Salto Alto

600 m.

Lanzamiento de
Pelota (200 grs.)

Salto Largo

Tritlon

Posta
4 X 50 m.

APELLIDOS Y NOMBRES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

INSCRITO POR:

:...................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la
presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por
la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo
mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : ...............................................................