ANALISA SINTESA STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG IGD RSUD MARGONO SOEKARJO INITIAL ASSESEMENT

OLEH: Danang Rezkha Novandhor

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNI!ERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN "AKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU#ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PRO"ESI NERS PURWOKERTO $%&'

PENDAHULUAN A. Latar belakang Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis, intensi , ditujukan untuk menghambat resik! kecacatan dan bahkan kematian. "al ini bisa saja terjadi karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma tidak mendapatkan penanganan yang !ptimal. Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien, mengidenti ikasi cedera # kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan e isiensi tindakan de initi atau trans er ke asilitas sesuai. $leh karena itu tenaga medis, khususnya dalam system pelayanan tanggap darurat harus mengenal k!nsep penilaian awal untuk meningkatkan keberhasilan penanganan kasus gawat darurat %. Tujuan &. 'ntuk mengetahui pengertian initial assesment (. 'ntuk mengetahui pendiagn!saan pada pasien kegawatdaruatan

TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian )nitial assessment adalah untuk mempri!ritaskan pasien dan menberikan penanganan segera. )n !rmasi digunakan untuk membuat keputusan tentang inter*ensi kritis dan waktu yang dicapai. +etika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (Le*el $ ,!nsci!usness) dan pengkajian A%, (Airway, %reathing, ,irculati!n), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya. Penilaian awal ini intinya adalah &. Primery sur*ey, yaitu penanganan A%,D. dan resusitasi. Disini dicari keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harus dilakukan resusitasi. (. Sec!ndary sur*ey, yaitu head t! t!e# pemeriksaan yang teliti dari ujung kepala sampai kaki. /. Penanganan de initi*e atau menetap %. Pengel!laan pasien &. Tahap pra0rumah sakit Prinsip utama adalah do no( )*r(her har+ bahwa tidak b!leh membuat keaadan lebih parah. +eadaan yang ideal dimana 1 'nit 2awat Darurat yang datang ke penderita3, dan merupakan sebaliknya karena itu ambulan yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap. Petugas atau paramedik yang datang membantu penderita juga sebaiknya mendapatkan latihan khusus, karena pada saat menaangani penderita mereka harus menguasai keterampilan khusus yang dapat menyelamatkan nyawa. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelumpenderita diangkat dari tempat kejadian, dan k!!rdinasi yang baik antara d!kter di 4S dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita. 5ang harus dilakukan !leh se!rang paramedik adalah a. 6enjaga Airway dan %reathing b. +!ntr!l perdarahan dan sy!k,

c. )m!bilisasi penderita d. Pengiriman kerumah sakit terdekat yang c!c!k (. Tahap rumah sakit a. .*akuasi Penderita +eadaan dimana penderita trauma di 4S yang dibawa tanpa persiapan pada pra rumah sakit maka sebaiknya e*akkuasi dari kendaraan ke brankar dilakukan !leh petugas rumah sakit dengan berhati0hati. Selalu harus diperhatikan c!ntr!l ser*ikal b. Triage Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai dan sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan triage, tidak perduli apakah penderita hanya & atau banyak. %ila satu penderita akan mencari masalah penderita (selecti!n ! pr!blems). %ila banyak penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah. Dan yang berikutnya, pemilahan didasarkan pada keadaan A%,. Dua jenis keadaan triage dapat terjadi 0 0 7umlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan petugas 7umlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan petugas. c. Primary Sur*ay dan 4esusitasi Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi sebelum memegang penderita trauma selalu harus pr!teksi diri terlebih dahulu untuk menghindari tertular penyaklit seperti hepatitis, dan A)Ds. Primary Sur*ey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa dilakukan dengan&) Airway dengan k!ntr!l ser*ikal (gangguan airway adalah pembunuh tercepat). 5ang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan na as, namun harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki jalan na as akan menyebabkan gerakan pada leher. +arena itu

apabila ada kemungkinan raktur ser*ikal harus dilakukan k!ntr!l ser*ikal. +emungkinan patahnya tulang ser*ikal diduga bila ada 0 0 0 0 Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari kla*ikula Setiap multi trauma (trauma pada ( regi! tubuh atau lebih) 7uga harus waspada kemungkinan patah ser*ikal bila bi!0 mekanik trauma mendukung (misalnya ditabrak dari belakang) +arena itu langkah selanjutnya adalah- Langkah kedua - pr!teksi ser*ikal. Pertahankan p!sisi kepala Pasang k!lar ser*ikal dan Pasang di atas L!ng Spine %!ard Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Penilaian airway dapat dilakukan dengan teknik berikut ini. %ila dapat berbicara jelas 08 airway baik %ila ada gangguan airway 08 perbaiki Sumbatan pada jalan na as akan menyebabkan sesak yang harus dibedakan dengan sesak karena gangguan breathing. Pada !bstruksi jalan na as biasanya akan ditemukan perna asan yang berbunyi seperti - bunyi gargling, bunyi meng!r!k, ataupun strid!r. Lakukan penanganan sebagai berikut %ila ada cairan dilakukan sucti!n %ila meng!r!k dilakukan penjagaan jalan na as secara manual dengan chin li t atau 7aw thrust disusul pemasangan 9 pemasangan pipa !r!0atau nas! aringeal Pemasangan pipa !r! aringeal dilakukan apabila penderita masih sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut. +eadaan ini lebih baik dipasang pipa nas! aringeal. Perhatikan pemasangan pipa melalui hidung merupakan k!ntraindikasi apabila penderita ada kecurigaan raktur basis crania bagian depan, karena pipa dapat masuk ker!ngga cranium. Apabila penderita apneu, ada

ancaman !bstruksi ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik memasang jalan na as de initi*e ( pipa dalam trakea). 7alan na as de initi*e ini dapat melalui hidung (nas! trakeal), melauli mulut (!r! trakea) ataupun langsung melaui suatu krik! 9 tir!id!t!mi. 6enjaga jalan na as pada penderita trauma dapat sangat sulit. Sebagai c!nt!h adalah penderita dengan kapitis dengan mulut yang penuh darah karena raktur pada basis kranii ataupun karena raktur tulang wajah. ,!nt!h lain adalah penderita kesadaran menurun yang gelisah dan gigi terkatup. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan bahwa tidak b!leh dilakukan ekstensi, leksi, ataupun r!tasi leher. () %reathing dan :entilasi(periksa breathing dan atasi bila kurang baik jalan napas yang baik tidak menjamin *entilasi yang baik) Pertukaran gas yang terjadi pada saat berna as adalah mutlak untuk pertukaran !ksigen dan karb!ndi!ksida dari tubuh. Tiga hal yang hartus dilakukan dalam breathinga) ;ilai apakah brathing %aik (l!!k, listen, eel) Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat menilai apakah perna asan baik atau tidak. Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa adanya kesan sesak, umumnya breathing0nya baik. Perna asan yang baik adalh perna asan yang <reuensi n!rmal (dewasa rata0rat (=, anak /=,bayi >=) Tidak ada gejala dan tanda sesak Pada pemeriksaan isik baik. 6elakukan pemeriksaan isik dengan cara&. Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat perna asan yang baik. (. Lihat apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi kedua paru. /. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam kedua paru dengan mendengarkan

bising na as( jangan lupa sekaligus memeriksa jantung) >. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara(hipers!n!r), atau darah (dull) dalam r!ngga pleura. ,edera th!rak yang dapat mengakibatkan gangguan *entilasi yang berta dan ditemukan pada saat melakukan sur*ey primer adalah Tensi!n pneum!th!rak lail chest

!pen pneum!th!rak hemat!th!rak massi b) :entilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat Apabila perna asan tidak adekuat harus dilakukan bantuan perna asan (assisted *entilati!n). Di '2D sebaiknya membantu perna asan adalah dengan memakai d!g *al*e mask (ambubag), ataupun *entilat!r. c) Selalu %erikan !ksigen %erikan !ksigen, apabila diperlukan k!nsentrasi !ksigen yang tinggi dengan memakai rebreathing atau n!n0rebreathing mask, atau dengan kanul (berikan ?0@ lpm) /) ,irculati!n dengan k!ntr!l perdarahan Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat dirumah sakit. Sy!k pada penderita trauma harus dianggap disebabkan !leh hip!*elemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hem!dinamik penderita. a) Pengenalan sy!k Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat memberikan in !rmasi mengenai keadaan hem!dinamik, yakni keadaan kulit akral dan nadi &. +eadaan kulit akralA

Barna kulit dapat membantu diagn!sis hip!*elemia. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hip!*elemia. Sebaliknya wajah pucat keabuan dan kulit ekstremitas yang pucat sertta dingin, merupakan tanda sy!k. (. ;adi ;adi yang besar seperti arteri em!ralis atau arteri car!tis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan andi, kecepatan dan irama. Pada sy!k nadi akan kecil dan cepat. %ila nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dinginC sy!k ,atatan mengenai tekanan darah- Pada ase awal jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan sy!k karenaA tekanan darah sebelumnya tidak diketahui diperlukan kehilangan *!lume darah 8/=D untuk dapat terjadi penurunan tekanan darah yang signi ikan b) ,!ntr!l perdarahan Perdarahan dapat secara eksternal (terluhat) dan internal (tidak terlihat). Perdarahan internal berasal dari 4!ngga th!rak r!ngga abd!men <raktur pel*is <raktur tulang panjang 7arang- perdarahan retr!0perit!neal karena r!bekan *ena ka*a# a!rta atau perdarahan massi dari ginjal Sy!k hem!rragik pada !rang dewasa tidak disebabkan perdarahan intracranial Perdarahan yang berat harus dikel!la pada sur*ai primer.

 Perdarahan eksternal Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka. 7arang diperlukan penjahitan untuk mengendalikan perdarahan luar. T!rniket jangan dipakai, karena apabila dipasang secara benar ( diatas tekanan sist!lik) justru akan merusak jaringan karena menyebabkan iskemia distal dari t!rniket. Pemakaian hem!stat (di klem) memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti sara dan pembuluh darah. Perdarahan internalSpalk#bidai dapat digunakan untuk meng!ntr!l perdarahan dari suatu raktur pada ekstremitas. Pneumatic anti sh!ck garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan raktur pel*is, namun alat ini mahal dan sulAit didapat. Sebagai gantinya dapat dipakai gurita sekitar pel*is. Perdarahan intra abd!minal atau intrat!rakal yang massi , dan tidak dapat diatasi derngan pemberian cairan intra*ena yang adekuat, menuntut diadakannya !perasisegera untuk menghentikan perdarahan (resusati*e lapar!#th!rac!t!my). c) Perbaikan :!lume +ehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun penyediaan darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan diberikan cairan kristal!id &0( liter untuk mengatasi sy!k hem!ragik melalui ( jalur dengan jarum intra*ena yang besar. ,airan kristal!d ini sebaiknya ringer laktat walaupun ;a,l isi!l!gis juga dapat dipakai. ,ara ini diberikan dengan tetesan cepat melalui suatu kateter intra*ena yang besar (minimal ukuran &@). ,airan ini juga harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya hip!termia. Pemasangan kateter urin dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin.

d) Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami sy!k Saat ini dikenali sy!k (penderita trauma), harus dianggap sebagi sy!k hem!ragik. Sambil dipasang in use, dilakuka penekanan pada perdarahan luar (bila ada). %ila tidak ada perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal (lima tempat - th!raE, abd!men, pel*is, tulang panjang, retr!perit!neal). SAmbil mencari sumber perdarahan dilakukan e*aluasi resp!n penderita terhadap pemberian cairan. +emungkinan adalah &. 4esp!n baik - setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda0 tanda per usi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat, tensi naik). )ni pertanda perdarahan sudah berhenti (. 4esp!n sementara - setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita masuk sy!k lagi, ini mungkin disebabkan resusitasi cairan masih kurang, atau perdarahan berlanjut. /. 4esp!n tidak ada - Apabila sama sekali tidak ada rsp!n terhadap >. pemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau sy!k hem!ragik (paling sering kardi!genik >) Disability - status neur!l!gis dan nilai 2,S Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat (the patien wh! talks and dies), sehinggadiperlukan e*aluasi keadaan neur!l!gis secara cepat. 5ang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil &. 2,S ( 2lassgl!w ,!ma Scale) Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta %reathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. 7angan lupa bahwa alc!h!l dan !bat0!batan dapat menggangu tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat 2,S yang lebih dari &(( atau lebih) harus sangat diwaspadai.

(. Pupil

,. Diagn!sa Pada Pasien +egawatdaruratan 1. 4apid trauma sur*ey a) +epala dan leher Adakah luka yang nyata pada kepala dan leherF Apakah pembuluh darah *ena pada leher distensiF )nspeksi dan palpasi trakea, apakah berada dalam satu garis atau menyimpangF Adakah de !rmitas atau tenderness (nyeri tekan) pada leherF b) Dada Apakah dadanya bentuk simetrisF Adakah perbedaan pergerakanF Adakah trauma tumpul atau trauma tusukF Adakah luka terbuka atau perbedaan pergerakanF Adakah T), (nyeri tekan, instabilitasi, krepitasi), tanda0tanda raktur pada tulang rusukF 7ika suara na as abn!rmal, adakah hipers!n!r, atau dullness. Apakah suara jantung n!rmalF Atau berkurangF c) Abd!men Adakah luka nyata pada abd!menF Palpasi adanya distensi, lembek, keras pada abd!menF Apakah ada nyeri tekanF d) Pel*is Apakah ada luka atau perubahan bentukF Adakah tanda0tanda raktur T),F e) .kstremitas atas Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentukF

 Apakah adanya tanda0tanda rakturF f) Pengamatan ekstremitas atas dan bawah Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentukF Apakah ada tanda0tanda rakturF Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari0jari kaki dan tanganF g) Pengkajian bagian belakang (lakukan selama memindahkan pasien ke backbr!ad) Apakah ada perubahan bentuk, memar, lecet, r!bek, luka tusuk, luka bakar, nyeri tekan, luka g!resan, bengkak pada pasien dibagian belakangF h) +eputusan Apakah situasinya dalam keadaan kritisF Adakah inter*ensi yang dilakukan segeraF i) 4iwayat Apakah ada riwayat penyakit terdahulu F Apakah ada riwayat alergi F Ada riwayat peng!batan terdahulu F )ntake terakhir F Pr!ses mekanisme injury F j) :ital sign Apakah *ital sign abn!rmal F k) Disability Dilakukan segera jika terjadi perubahan status mental F Apakah pupilnya seimbang dan peka terhadap rangsang F %agaimana dengan tingkat kesadaran (2,S) F Apakah ada tanda0tanda herniasiasi cerebral (tidak sadar, keterlambatan re leE pupil, hipertensi, bradikardi, p!sturing) (7!hn .m!ry ,ampbell, (==> - >&) 2. $ng!ing .Eam

Dibawah ini in !rmasi yang perlu dilakukan pada masing0masing langkah a) Subjekti ,hanges Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarangF b) Status 6ental %erapa Le*el kesadaran pasienF %erapakah ukuran pupil pasien F Apakah keduanya seimbangF Apakah beresp!ns pada cahayaF 7ika ada perubahan status mental brapa nilai 2,S nya sekarangF c) +aji kembali A%, Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersihF 7ika ada luka bakar pada daerah muka pasien, apakah ada cedera inhalasiF d) Pernapasan dan sikulasi %erapa rekuensi dan kualitas pernapasanF %erapakah rekuensi dan kualitas denyut nadiF %erapakah tekanan darah pasienF %agaimana warna kulit pasien, k!ndisi dan suhunyaF e) Leher Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien F Apakah :ena jugularis pasien n!rmal, datar atau distensiF Adakah pembekakan pada leher pasienF ) Dada Apakah suara napas pasien abn!rmalF 7ika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipers!n!r atau dallnessF Apakah bunyi jantung pasien n!rmal atau adanya murmurF g) Abd!men (jika ada kemungkinan cedera pada abd!men) Adakah nyeri tekan pada abd!menF Apakah abd!men pasien lembek, keras atau distensiF h) Pengkajian dalam cedera

 Sudahkah ada perubahan k!ndisi dari cedera yang telah ditemukanF i) Periksa )nter*ensi Tanyakan hal0hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat Apakah k!nsentrasi pemberian !ksigen sudah tapatF Apakah Tabung !ksigen terhubung dengan benarF Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan benarF Apakah pembalutan dari perdarahan masih basahF Apakah pembidaian sudah pada p!sisi yang tepatF Apakah pasien yang hamil p!sisinya sudah miring ke kiriF Apakah 6!nit!r jantung sudah terpasang dan bekerja dengan baikF Apakah pulse !Eimeter sudah terpasang dan bekerja dengan baikF (7!hn .m!ry ,ampbell, (==>) 3. Detail .Eam 4iwayat SA6PL. (Sympt!ms, Allergies, 6edicines, Past medical hist!ry, Last meal, .*ent preceding the injury) harus dikaji penuh. a) Apakah riwayat pasienF b) :ital sign %erapa nilai :ital sign pasienF Pengkajian ;eur!l!gi Apakah le*el kesadaran pasienF Apakah pupil n!rmalF Apakah re lek pupil pasien n!rmalF %erapakah kadar gluk!sa darah pasienF (jika adanya perubahan status mental pasien) %isakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinyaF %isakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan dan kaki pasienF %erapakah nilai 2,S pasienF c) +epala

 Apakah ada D,AP0%TLS (De !rmities, ,!ntusi!, Abrasi!ns, Penetrati!ns0 %urn, Tenderness, Lacerati!ns, Swelling) pada muka dan kepala pasien F Apakah pada mata pasien terdapat battleGs sign atau racc!!nF Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidungF Adakah muka pucat, sian!sis atau keringat dingan (diah!resis)F d) 7alan napas Apakah jalan napas terbuka dan bersihF 7ika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda0tanda yang menunjukan adanya luka bakar pada mulut dan hidungF %agaimana rekuensi dan kualitas pernapasan pasienF e) Leher Apakah ada tanda0tanda D,AP0%TLS (De !rmities, ,!ntusi!, Abrasi!ns, Penetrati!ns0%urn, Tenderness, Lacerati!ns, Swelling) pada leherF Apakah *ena dileher n!rmal, datar atau distensiF Adakah penyimpangan pada trakea pasienF ) Sirkulasi %agaimana rekuensi dan kualitas dari denyut nadiF %agaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasienF (kaji kapilary re ill pada pasien anak) Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah terk!ntr!lF g) Dada Apakah ada tanda D,AP0%TLS (De !rmities, ,!ntusi!, Abrasi!ns, Penetrati!ns0%urn, Tenderness, Lacerati!ns, Swelling) pada dadaF Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang berlawanan arahF Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbangF 7ika suara napas tidak seimbang adakah hipers!n!r dan dullnessF

 Apakah suara jantung n!rmal atau terdengar lemah#menurunF h) Abd!men Apakah ada tanda D,AP0%TLS (De !rmities, ,!ntusi!, Abrasi!ns, Penetrati!ns0%urn, abd!menF Apakah abd!men pasien lembek, keras, atau kembungF i) Pel*ik 7ika sudah dilakaukan pengkajian pel*ic pada intial assessment maka tidak perlu melakukan pengkajian lebih lanjut. j) .kstremitas bawah Adakah tanda D,AP0%TLS (De !rmities, ,!ntusi!, Abrasi!ns, Penetrati!ns0%urn, Tenderness, Lacerati!ns, Swelling) pada kakiF Apakah P6S (Pulse, 6!t!rik, Sens!ri) n!rmalF Apakah rentang gerak pasien (4$6) n!rmalF k) .ktremitas Atas Adakah tanda D,AP0%TLS (De !rmities, ,!ntusi!, Abrasi!ns, Penetrati!ns0%urn, Tenderness, Lacerati!ns, Swelling) pada tanganF Apakah P6S (Pulse, 6!t!rik, Sens!ri) n!rmalF Apakah rentang gerak pasien (4$6) n!rmalF (7!hn .m!ry ,ampbell, (==>) Tenderness, Lacerati!ns, Swelling) pada

DA"TAR PUSTAKA .....Basic Trauma-Cardiac Life Support.7akarta- 5ayasan Ambulans 2awat Darurat &&H. SmeltIer ,. SuIanne, %runner J Suddarth. (==(. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. .2, - 7akarta Sury!n!, bambang dkk.(==H.Materi Pelatihan Penanggulangan Penderita awat !arurat " PP ! # dan Basic Life Support Plus " BLS #$ 5!gyakarta TimP'S%A;+.S &&H. "arahap.(=&=. Penilaian0awal0initial assesment($nline) (http-##aliemharahap.bl!gsp!t.c!m#(=&=#=H#penilaian0awal0initial0 assesment.html) Diakses pada =K.== tgl L ebruari (=&>. Saanin .(=&=. ;eur! surgery.($nline). (http-##www.angel ire.c!m#nc#neur!surgery#<irst.html) diakses pada tgl L ebruari (=&>.