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Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona
Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
EDITORIAL
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una afeccin caracterizada por una limitacin
no completamente reversible al flujo areo con elevada prevalencia, que aumenta con la edad y con una
importante morbimortalidad asociada. Se asocia con un elevado riesgo de discapacidad y un alto uso de
los recursos sanitarios1, derivado fundamentalmente de las exacerbaciones de la enfermedad (AEPOC) y
la prescripcin farmacolgica.
En trminos generales, la telemedicina consiste en la provisin de servicios mdicos a distancia, usando
procedimientos electrnicos y de telecomunicaciones. Inicialmente se asociaba a la prctica mdica realizada a distancia como nica forma de vencer las barreras geogrficas. El desarrollo, la integracin y la
convergencia de las diferentes tecnologas de la comunicacin (telefona, radio, televisin, fibra ptica,
etc.), as como el espectacular desarrollo de Internet, han dado lugar a las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC). Dentro de la telemedicina se incluyen dos vertientes: a) la teleconsultatelediagnstico, que aporta la capacidad de realizar consultas remotas entre pacientes y facultativo o entre
diferentes facultativos para la elaboracin de un diagnstico comn y b) la telemonitorizacin-teleasistencia, que permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situacin de un paciente y de sus
parmetros vitales y de esta manera aportar asistencia a los pacientes en su entorno habitual. La telemonitorizacin de pacientes con EPOC se ha basado en el envo de sus sntomas y de variables fisiolgicas buscando identificar y tratar de una manera precoz las exacerbaciones y evitar as los ingresos hospitalarios
por este motivo. Recientemente tambin se han incorporado tecnologas de reconocimiento de movimientos, como Kinect o Wii, para promover y supervisar la actividad fsica de los pacientes.
A pesar de que los diferentes gobiernos han comenzado a promover la telemonitorizacin como un
modo para detectar y tratar las AEPOC con la idea de reducir el uso de recursos sanitarios, la evidencia
cientfica disponible hasta la fecha no es fuerte y se basa fundamentalmente en estudios de usabilidad y
estudios no aleatorizados. Recientemente se han publicado tres revisiones sistemticas del tema. Todas
ellas sugieren efectos beneficiosos, con reduccin de los ingresos hospitalarios (entre el 20 % y el 40 %) y
de las visitas a urgencias (entre el 20 % y el 50 %) y, en menor medida, con aumento en la calidad de vida
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y descenso de la mortalidad2. Sin embargo, todas concluyen que no hay suficiente evidencia para obtener
conclusiones sobre el coste-efectividad de estas acciones. Las revisiones sobre teleasistencia presentan dos
limitaciones mayores: por un lado, la heterogeneidad de las intervenciones (desde seguimiento mediante
simples llamadas telefnicas a monitorizacin sofisticada de sntomas y medidas fisiolgicas), y por otro,
la dificultad para diferenciar si el efecto conseguido es debido a la telemonitorizacin en si o al soporte
adicional aadido, como el papel de las enfermeras especializadas en neumologa. Prximamente se publicarn los resultados de dos estudios sobre telemedicina. El primero de ellos, el Whole System Demonstrator
(WSD), es el mayor estudio aleatorizado llevado a cabo en telemedicina, y en una muestra heterognea de
pacientes con diabetes, EPOC e insuficiencia cardaca ha demostrado una reduccin significativa en la
mortalidad y significativas, aunque modestas, mejoras en otros parmetros como la reduccin en los
ingresos hospitalarios3. En breve se publicarn los resultados especficos de los pacientes con EPOC. El
otro estudio es el Telescot trial, llevado a cabo en Escocia y que se ha completado recientemente.
Los avances tecnolgicos, por novedosos y deslumbrantes que puedan ser, no constituyen ms que una
herramienta y como tal debe tenerse en cuenta la valoracin de las personas implicadas. Desde el punto
de vista de los pacientes con EPOC4, distintos estudios cualitativos han puesto de manifiesto que estos se
muestran positivos sobre la tecnologa, ya que perciben que les capacita para reconocer ms precozmente
las exacerbaciones y les mejora el control de la enfermedad. El principal motivo para no querer participar
en los estudios suele ser el miedo a perder autonoma. Por otro lado, los clnicos participantes en estos
estudios se muestran preocupados por las alarmas que no acarrean una respuesta clnica, por el sobretratamiento y por la sobrecarga de trabajo5.
En conclusin, podemos afirmar que la telemonitorizacin tiene el potencial para mejorar la prctica
clnica en pacientes con EPOC. La evidencia a da de hoy sugiere que la telemedicina es factible y bien
aceptada por estos pacientes y los clnicos implicados. Sin embargo, son necesarios estudios ms robustos
y meticulosos para demostrar la eficacia de la telemedicina en la reduccin de la utilizacin de recursos y
los costes, y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC.
Bibliografa
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ARTCULO DE REVISIN
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) representa un problema sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia y morbimortalidad1. El tratamiento mdico y la rehabilitacin respiratoria dirigidas a mejorar la calidad
de los pacientes en ocasiones no son suficientes. El
trasplante pulmonar (TP) se ha convertido en los
ltimos 30 aos en una opcin de tratamiento bien
consolidada para la enfermedad respiratoria crnica avanzada. Tras ms de 34 000 procedimientos
en todo el mundo, el TP ha evolucionado considerablemente, con mejores resultados en la supervivencia segn datos del Registry of the International
Society for Heart and Lung Transplantation (RIHLT)2.
Durante el ao 2011 se realizaron en todo el mundo 3640 TP, de los cuales el 72 % fueron trasplantes bipulmonares (TBP) y el 27 %, unipulmonares
(TUP). Segn estos datos, se puede establecer que
el TP es una actividad en crecimiento con un incremento del 4 % durante el ltimo ao.
Entre las indicaciones ms frecuentes de TP se
encuentran la EPOC, la fibrosis pulmonar idioptica, la fibrosis qustica y la hipertensin pulmonar
(HTP)3. Histricamente, entre los pacientes que
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tos de la enfermedad respiratoria como las comorbilidades que el paciente pueda presentar asociadas a ella, as como un proceso de educacin que
es de gran importancia y que se debe hacer con todo
el tiempo necesario para evitar decisiones precipitadas por parte del paciente y del equipo trasplantador.
En el caso de la EPOC, el modelo de BODE es
el modelo pronstico del que se han servido los
expertos a la hora de tomar decisiones. Se recomienda la derivacin de los pacientes con BODE 5 a un
centro de TP, mientras que un BODE superior a 7
constituye una indicacin para la inclusin en lista
de espera de TP. A pesar de eso, este modelo pronstico no est exento de limitaciones, por lo que
en lneas generales la decisin de derivar a un paciente para TP no se puede basar en un solo factor o
ndice. En el caso del paciente con EPOC deben
considerarse otros datos, como la frecuencia de las
infecciones, el nmero de hospitalizaciones y su
gravedad, la necesidad o no de oxigenoterapia, el
soporte ventilatorio no invasivo justificado por la
presencia de hipercapnia, la prdida de peso, los
datos de funcin pulmonar, la capacidad de ejercicio y, fundamentalmente, la opinin al respecto que
tenga el paciente.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se ha
constatado que los pacientes que presentan un
BODE entre 7 y 10 tienen una mortalidad del 80%
a 52 meses. No existen estudios prospectivos que
estudien el BODE en el TP, pero un estudio retrospectivo en TP mostr que los pacientes candidatos
a TP en nuestro medio presentan un BODE entre
7 y 1012. En otro estudio, 1 de cada 3 pacientes trasplantados por EPOC hubiese sido excluido si el nico criterio de TP hubiera sido un ndice de BODE
igual o superior a 713,14.
Teniendo en cuenta las limitaciones conocidas,
y aquellas que el clnico ha de considerar cuando
tenga a su cargo a un paciente afectado de EPOC,
la normativa espaola de seleccin de candidatos
para el TP10 considera en los pacientes con EPOC:
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Resultados y complicaciones
Qu debemos esperar tras un trasplante pulmonar?
Los resultados esperables tras un TP van encaminados tanto a mejorar la supervivencia como la
calidad de vida de los pacientes. En lneas generales y segn datos del RIHLT, la supervivencia esperada tras el TP es del 79 % el primer ao, del 64 %
a los 3 aos, del 53 % a los 5 aos y del 31 % a los
10 aos. La supervivencia vara en funcin de la
indicacin de TP. En el caso de la EPOC, la media
de supervivencia de los pacientes trasplantados es de
6,9 aos, mientras que es de 8,7 aos para los pacientes trasplantados por enfisema debido a carencia
de 1-antitripsina (fig. 1). Estos datos no son distintos a los que constan en el registro espaol.
Si analizamos los resultados en funcin de los
problemas ms relevantes en el posoperatorio del
TP, no existen diferencias significativas entre las
distintas patologas que llevan al TP, salvo la HTP
primaria, que presenta una mortalidad perioperatoria ms elevada. La mortalidad perioperatoria ha
mejorado a lo largo del tiempo; datos del RIHLT
de la dcada de 1980 revelan una mortalidad a
90 das del 11 %, que ha disminuido de forma considerable a lo largo del tiempo. El grupo de St Louis
seala una mortalidad perioperatoria del 9 %9. Segn
datos del grupo cataln de TP4, la mortalidad al
100
Supervivencia (%)
80
HALF-LIFE Alpha-1: 6,2 aos; FQ: 7,5 aos; EPOC: 5,3 aos;
FPI: 4,4 aos; HTP: 5,0 aos; sarcoidosis; 5,3 aos
60
40
Todas las comparaciones con Alfa-1 y FQ son
estadsticamente significativas al < 0,05
20
0
0
10
11
12
13
14
Aos
Alfa-1 (n = 2490)
FQ (n = 5608)
EPOC (n = 11 948)
FPI (n = 7540)
HTP (n = 1308)
Sarcoidosis (n = 849)
FIGURA 1. Anlisis de supervivencia (Kaplan-Meier) segn diagnsticos. Trasplantes realizados desde enero de 1990 a
junio de 2011)2
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FQ: fibrosis qustica; FPI: fibrosis pulmonar intersticial; HTP: hipertensin
pulmonar.
Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias pueden ser diversas y pueden dividirse en dos grandes grupos: respiratorias y no respiratorias. Las principales complicaciones en el posoperatorio temprano incluyen
lesin de isquemia-reperfusin15, episodios de rechazo agudo o complicaciones inmunolgicas16, complicaciones bronquiales como las estenosis17-20, y
principalmente complicaciones infecciosas que representan hasta el 35 % de la mortalidad durante el
primer ao tras el TP, tal como se indica en la tabla
extrada del RIHLT2 (tabla 1). Las complicaciones
no respiratorias estn relacionadas con los efectos
secundarios de la medicacin y las ms frecuentes
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Causas
de muerte
0-30 das
n: 2504
n. (%)
31 das-1 ao
n: 4347
n. (%)
>1-3 aos
n: 3910
n. (%)
>3-5 aos
n: 2217
n. (%)
>5-10 aos
n: 2615
n. (%)
>10 aos
n: 756
n. (%)
BOS
8 (0,3)
199 (4,6)
1018 (26)
647 (29)
659 (25)
157 (21)
RA
88 (3,6)
77 (1,8)
59 (1,5)
11 (0,5)
16 (0,6)
1 (0,1)
1 (0)
109 (2,5)
82 (2,1)
36 (1,6)
60 (2,3)
30 (4)
3 (0,1)
117 (2,7)
273 (7)
218 (9,8)
324 (12,4)
90 (12)
108 (2,5)
38 (1)
7 (0,3)
4 (0,2)
1 (0,1)
503 (20,1)
1561 (36)
894 (23)
434 (19,6)
472 (18)
127 (17)
DPI
652 (26)
740 (17)
727 (18,6)
403 (18,2)
466 (18)
132 (17)
Cardiovascular
268 (11)
195 (4,5)
154 (3,9)
106 (4,8)
133 (5)
50 (6,6)
Tcnicas
262 (10,5)
144 (3,5)
35 (0,9)
15 (0,7)
25 (1)
8 (1,1)
Otras
718 (28,7)
1095 (25)
630 (16)
340 (15)
456 (17)
160 (21)
Malignidad
Linfoma
Otros
Infeccin
CMV
Sin CMV
BOS: bronquiolitis obliterante; CMV: citomegalovirus; DPI: disfuncin primaria del injerto; RA: rechazo agudo.
son hipertensin arterial, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hiperlipidemia, osteoporosis, gastroparesia y fenmenos neoplsicos (tabla 2).
TAblA 2. Morbimortalidad asociada en los supervivientes a un trasplante pulmonar (seguimiento: abril de 1994junio de 2011)2
1 ao (%)
5 aos (%)
Hipertensin
52
83
Disfuncin renal
24
56
16,5
36,7
5,6
15,5
Dilisis
1,7
3,2
Trasplante renal
0,1
0,8
Hiperlipidemia
25
58
Diabetes mellitus
25
40
BOS
9,5
39
Adems de la supervivencia, los resultados esperables tras el TP son la mejora funcional y la ganan-
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10
Conclusin
El TP es el tratamiento de eleccin en aquellos
pacientes seleccionados afectados de EPOC en los
que las medidas de tratamiento mximo no han conseguido frenar la progresin de la enfermedad. El
objetivo del TP en ellos consiste en alargar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Es de vital importancia la derivacin de los pacientes en condiciones ptimas a centros trasplantadores y siempre que exista una posibilidad real para el
mismo. A pesar de que la supervivencia a largo plazo sigue siendo la principal limitacin en estos pacientes, si se compara con otros tratamientos, el TP permite que 1 de cada 4 pacientes siga vivo despus
de 10 aos.
En conclusin, la supervivencia del TP es aceptable y est mejorando. Sin embargo, el TP representa una intervencin de riesgo para estos pacientes, tanto por la envergadura del procedimiento
como por lo obligatorio de agotar el tiempo de tratamiento mdico, que puede llevar a un deterioro
de las condiciones del paciente y, por lo tanto, a
peores resultados esperables a largo plazo. Por este
motivo, los clnicos encargados de estos pacientes
deben valorar de forma objetiva el estado de los
pacientes y remitirlos a los centros de TP cuando
haya todava posibilidades reales de realizar la intervencin.
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Bibliografa
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11
12
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LA OPININ DE
MIQUEL FERRER MONREAL
Consultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clnic del Trax. Hospital Clnic i Provincial, IDIBAPS.
Barcelona.
Introduccin
La ventilacin no invasiva (VNI) es la administracin de soporte ventilatorio a travs de las vas areas superiores del paciente usando una mscara bien
ajustada; por lo tanto, no precisa intubacin traqueal ni traqueostoma. La necesidad de ventilacin mecnica invasiva (VMI) se asocia a una importante mortalidad1. La intubacin endotraqueal (IET)
se vincula con una amplia gama de complicaciones, principalmente la neumona asociada al ventilador, que se relaciona con una mayor morbilidad
y mortalidad2,3. Otros problemas son el destete difcil de la VMI, especialmente relevante en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2, la
necesidad de sedacin y el aumento de los costes
sanitarios.
La VNI ofrece muchas ventajas potenciales. Los
pacientes pueden ser tratados fuera de la unidad
de cuidados intensivos (UCI), un entorno estresante para muchos pacientes, adems de reducir la
ocupacin de camas en la UCI y los costes sanitarios. El soporte ventilatorio puede ser intermiten-
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Indicaciones de ventilacin
no invasiva
La insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica
(IRAH) secundaria a agudizacin de la EPOC es
la principal indicacin para la VNI. Su objetivo es,
por lo general, evitar la progresin de la insuficiencia respiratoria hasta el punto que los pacientes necesiten IET.
13
Se han descrito una serie de contraindicaciones, pero estas deben ser consideradas relativas y
no absolutas. Hay que tener en cuenta que la mayora de ellas son tericas y se basan en el hecho de
que eran criterios de exclusin en los estudios clnicos aleatorios y no porque haya habido evidencia de complicaciones. Entre las situaciones que
requieren un cuidado especial con la VNI estn
la ciruga reciente gastrointestinal o de va area
superior, la incapacidad para proteger la va area,
la inestabilidad hemodinmica, la disminucin
del nivel de conciencia, los vmitos, la obstruccin intestinal, el neumotrax no drenado y los
estados confusionales o de agitacin. El entorno
clnico tambin es importante; si la VNI es el techo
de soporte y por lo tanto la mxima opcin de tratamiento, aceptar una contraindicacin relativa
es adecuado, mientras que puede no serlo si el
paciente es tributario de IET. Es mejor, por tanto, considerarlas como situaciones que requieren
una atencin especial en lugar de contraindicaciones per se. Hay algunas situaciones, sin embargo, en las que la VNI casi nunca es apropiada, como
la obstruccin grave de la va area superior, quemaduras o traumatismos graves en la cara, o cualquier problema que haga imposible fijar una mscara.
Agudizacin de la EPOC
La agudizacin de la EPOC es una de las causas
ms frecuentes de ingreso hospitalario de urgencia, especialmente en pacientes con EPOC avanzada6. Las agudizaciones son episodios importantes en el curso natural de la enfermedad, lo que
lleva a un empeoramiento de la funcin pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud7.
Una agudizacin de la EPOC que requiera hospitalizacin tiene mal pronstico. Un estudio retrospectivo de 1400 ingresos por EPOC agudizada
mostr que el 34 % de los pacientes reingresaron
y el 14 % murieron en los 3 meses siguientes8. La
14
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Ventilacin no invasiva en
hospitalizacin convencional
Dado que estos pacientes no precisan sedacin y
que la VNI puede administrarse ms precozmente
durante el episodio de IRAH antes de que los pacientes necesiten IET, varios estudios han evaluado el
uso de la VNI en hospitalizacin convencional. El
ms relevante de todos confirm que el uso temprano de VNI junto con tratamiento estndar redujo la tasa de fracaso del 27 % al 15 %, as como la
mortalidad hospitalaria del 20 % al 10 %, en comparacin con el tratamiento estndar13. En un anlisis de subgrupos, el pronstico de los pacientes
con acidosis ms grave, con pH arterial basal < 7,30,
fue peor al esperable, lo que sugiere que estos pacientes ms acidticos deben ser tratados en unidades
con un control y monitorizacin ms estrecha que
la que ofrece una unidad de hospitalizacin convencional.
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mdico. En caso de persistir con acidosis respiratoria, la VNI se puede iniciar en el servicio de urgencias con resultados aceptables17.
La figura 1 muestra un algoritmo simple para
orientar la toma de decisiones clnicas en la VNI.
Puntos clave
En los pacientes con IRAH secundaria a EPOC
agudizada, el objetivo inicial debe ser la optimizacin del tratamiento mdico, especialmente el ajuste de oxigenoterapia para alcanzar una SaO2 del 88 %-92 %.
Si despus de 1 h los pacientes permanecen
con hipercapnia y pH arterial < 7,35, debe iniciarse la VNI.
Una proporcin de pacientes dados de alta con
VNI posteriormente se puede manejar sin
requerir ningn tipo de apoyo ventilatorio.
Es recomendable tener decidido de antemano qu actitud hay que tomar en caso de que
la VNI fracase, en relacin con que los pacientes sean tributarios de IET o que la VNI sea
el tope de soporte.
Antes de proceder a la IET y la VMI, hay que
asegurarse de que los problemas potencialmente corregibles con VNI se han resuelto.
15
Seguir tratamiento
convencional
Agudizacin de la EPOC
Fracaso respiratorio agudo
Inicio del tratamiento
convencional
Mejora
pH < 7,34
PaCO2 > 45 mmHg
Tratamiento
convencional
No
Deterioro
Contraindicaciones
para VNI?
pH < 7,20-7,25??
Mejora
Valoracin clnica
Disnea
Taquipnea
Cianosis
Uso de musculatura accesoria
Respiracin paradjica
No
Tratamiento
convencional
No
Iniciar VNI
Control clnico
y gasomtrico (1-3 h)
FR, pH, PaCO2
Deterioro
Considerar
IET-VMI
Mejora
Proseguir
tratamiento
FIGURA 1. Algoritmo para el inicio de la ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FR: frecuencia respiratoria; IET: intubacin endotraqueal; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VNI: ventilacin no invasiva.
Bibliografa
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17
CASO CLNICO
Pseudomonas
aeruginosa en la
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica:
un reto de tratamiento
SANDRA PIZARRO SERRA
Mdico adjunto. Servicio de Neumologa.
Hospital de Sant Joan Desp Moiss Broggi.
Sant Joan Desp (Barcelona).
Paciente varn de 64 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, ex fumador desde hace 10 aos con
una dosis total acumulada de 40 paquetes-ao.
Antecedentes patolgicos:
Hipertensin arterial sistmica en tratamiento
farmacolgico con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Dislipidemia en tratamiento farmacolgico con
estatinas.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) muy grave (volumen mximo espirado
en el primer segundo de una espiracin forzada
[FEV1] 25 %), con controles previos en otro centro hospitalario y agudizaciones frecuentes (dos
o tres episodios al ao de agudizaciones mode-
18
radas o graves con ingreso hospitalario en la mayora de los casos) con mltiples tandas de antibioticoterapia y sin aislamiento de grmenes multirresistentes ni haber requerido nunca intubacin
orotraqueal con ventilacin mecnica o ventilacin mecnica no invasiva. Disnea habitual de
mediano esfuerzo (clase funcional II). Sigue tratamiento broncodilatador y corticoideo inhalado con tiotropio y combinacin de salmeterol/fluticasona con buena adherencia y sin cumplir
criterios de oxigenoterapia.
ltimas exploraciones complementarias:
Gasometra arterial basal: pH, 7,43; PO 2,
69 mmHg; PCO2, 40,3 mmHg; bicarbonato,
27 mEq/l.
Tomografa axial computarizada de alta resolucin torcica: reas de enfisema centrolobulillar
bilateral y gruesos tractos fibrosos con imgenes
bullosas en el segmento anterior de los lbulos superior e inferior derecho. Bronquiectasias en el segmento posterobasal del lbulo inferior derecho.
Pruebas funcionales respiratorias (26/08/2013):
FEV1/capacidad vital forzada (FVC), 33 %; FVC,
2150 ml (55 %); FEV1, 720 ml (25 %); capacidad pulmonar total, 108 %; volumen residual,
168 %; capacidad vital, 58 %; capacidad inspiratoria, 51 %; difusin pulmonar del monxido
de carbono (DLco), 67 %; DLco/volumen alveolar, 115 %.
Ecocardiograma: ventrculo izquierdo ligeramente hipertrfico, no dilatado, normocontrctil
sin valvulopatas y con alteracin diastlica de
tipo I.
Primer ingreso en nuestro centro el 14 de diciembre de 2010 en contexto de neumona en lbulo
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superior derecho con aislamiento en cultivo de esputo de Pseudomonas aeruginosa multisensible por la
que recibi tratamiento antibitico con ceftazidima-amikacina hasta completar 3 semanas al tratarse de un primer aislamiento. En controles posteriores y ante la persistencia del aislamiento de
P. aeruginosa multisensible en paciente agudizador
frecuente con esputo purulento se inici tratamiento con tobramicina inhalada en ciclos on-off cada
28 das, un total de 6 meses, y que finaliz en julio
de 2011, junto con ciprofloxacino oral 750 mg/12 h
2 semanas/mes durante 3 meses. Durante dicho tratamiento no present ninguna agudizacin ni aislamiento de Pseudomonas en cultivos de esputo hasta que en un cultivo de control en noviembre de
2011 se objetiv de nuevo crecimiento de P. aeruginosa en un bajo nmero de colonias y sin clnica
de agudizacin (esputo mucoso), por lo que se decidi una actitud expectante. El paciente permaneci clnicamente estable hasta marzo de 2012 en
que consult de forma urgente por cuadro de aumento de tos con expectoracin mucopurulenta abundante y aumento de su disnea habitual de medianos esfuerzos sin fiebre. A la exploracin, la SatO2
fue del 90-91 % con aire ambiente y con semiologa de broncoespasmo y crepitantes bibasales a la
auscultacin respiratoria. Aislamiento en cultivo
de esputo de P. aeruginosa sensible a piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam, carbapenmicos, aminoglucsidos y quinolonas. Analtica:
leucocitos 12 300 (neutrfilos, 82 %; linfocitos,
11 %); protena C reactiva, 2,63 mg/dl sin anemia
y con funcin renal y heptica normales. Gasometra
arterial basal: pH, 7,43; PO2, 68,4 mmHg; PCO2,
40,7 mmHg; bicarbonato, 27 mEq/l. Radiografa
de trax, sin condensaciones. Ante dicha agudizacin se decidi el inicio de antibioticoterapia con
cefepima-ciprofloxacino e ingreso en rgimen de
hospitalizacin a domicilio, presentando una excelente evolucin clnica con desaparicin de la semiologa de broncoespasmo as como de la tos y la purulencia del esputo, y con recuperacin de su estado
PubEPOC. 2013;6:18-20
Bibliografa
1. Vendrell M, de Gracia J, Oliveira C, Martnez MA,
Girn R, Miz L, et al. Diagnstico y tratamiento de las
bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629-40.
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4. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
PubEPOC. 2013;6:18-20
CASO CLNICO
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Bibliografa
1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
PubEPOC. 2013;6:21-22
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y ALEJANDRO MAISO MARTNEZ
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.
En un estudio publicado en Free Radical Biology and Medicine, el grupo del Hospital del Mar de
Barcelona ha logrado identificar dos nuevos biomarcadores que ayudan a detectar y prevenir el cncer
de pulmn en las personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En un
estudio comparativo en el que se incluyeron variables fisiolgicas, clnicas y biolgicas de 52 pacientes
con cncer de pulmn, con y sin EPOC, se ha demostrado que los niveles de oxidacin e inflamacin
celular se encuentran elevados en las vas areas de apariencia normal y alejadas de la lesin tumoral.
Segn palabras de la Dra. Esther Barreiro, neumloga e investigadora del proyecto, se necesitarn ms
estudios longitudinales y con ms pacientes para confirmar el valor predictivo de estos biomarcadores.
EFE
Contribuir a disminuir la tasa de infradiagnstico en los pacientes con EPOC es el objetivo principal
del proyecto FarbalEPOC. En este proyecto colaborarn mdicos de atencin primaria con
30 oficinas de farmacia de las Islas Baleares. Mediante la realizacin de un test rpido (COPD-PS)
o de una espirometra a aquellos pacientes que acudan a la farmacia y que presenten determinadas
caractersticas (sntomas respiratorios, ms de 40 aos, tabaquismo), se espera detectar a pacientes
nunca antes diagnosticados de esta enfermedad tan prevalente.
www.eglobal.net
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La estrategia nacional de la EPOC est, en palabras del Dr. Julio Ancochea, ms viva que nunca.
En una reciente reunin realizada en Valencia y en la que participaron representantes de
14 comunidades autnomas, el Ministerio de Sanidad y representantes de las cmaras y profesionales
sanitarios, se ha analizado la Estrategia Nacional de la EPOC y su necesidad de revisin, prevista para
el ltimo Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del 2013. Entre las mejoras previstas
podra estar la incorporacin de modelos profesionales de competencias avanzadas en enfermera o la
implantacin de una historia clnica electrnica comn.
www.redaccionmedica.com
www.news-medical.net
Coincidiendo con el da mundial de la EPOC, la American Lung Association quiere poner el acento
sobre la afectacin de esta enfermedad en las mujeres. Las mujeres no solo tienen ms probabilidad de
desarrollar EPOC, sino que se estima que la mitad de los fallecidos por EPOC en Estados Unidos son
mujeres.
www.readmedia.com
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PubEPOC. 2013;6:23-24
SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Introduccin
Aurelio Cornelio Celso defendi el siguiente aforismo: Es menester no ignorar que los medicamentos tomados en brebajes no siempre resultan tiles
a los enfermos, y habitualmente perjudican a las
personas sanas. Con esta reflexin se pretende subrayar la importancia de la tica en la prevencin de
las enfermedades. Es recomendable un cierto escepticismo y una mayor exigencia de rigor en las recomendaciones e intervenciones. En el contexto de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
y sus comorbilidades, el tratamiento de la inflamacin sistmica es el motivo por el que el clnico, con una visin holstica, debe encontrar un equilibrio entre intervenir, con la finalidad de reducir
dicha inflamacin, y prevenir la aparicin de efectos adversos. En este nmero de la seccin Seleccin
EPOC se incidir en la pertinencia del tratamiento antiinflamatorio y sus posibles efectos colaterales, como siempre, a nivel cardiovascular (roflumilast y eventos coronarios), endocrinometablico
(corticoides y descompensacin de la diabetes mellitus) e infeccioso (corticoides y reactivacin de la
tuberculosis pulmonar).
PubEPOC. 2013;6:25-27
EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Impacto del uso de corticoides en las complicaciones de la diabetes. Llama la atencin la escasez de guas o documentos de consenso que faciliten el tratamiento de los pacientes que padecen
diabetes mellitus (DM) y EPOC, subgrupo en el
que, precisamente, si no se optimiza la dosis de
corticoides existe un alto riesgo de mala evolucin
y complicaciones derivadas de la DM. Caughey
et al. trataron de identificar si el riesgo de complicaciones de la DM en ancianos con EPOC y DM
era directamente proporcional a la dosis de corticoides pautada. Para ello disearon un estudio
retrospectivo empleando la base de datos prospectiva de un registro del Australian Government
Department of Veterans Affairs. La poblacin a
estudio estuvo compuesta por pacientes con DM
en los que se comenz a controlar la glucemia con
antidiabticos orales entre el 1 de julio de 2001 y
el 30 de junio de 2008, siempre y cuando se hubiese documentado la prescripcin de tiotropio o ipratropio en los 6 meses previos. La variable principal a estudio fue el tiempo de hospitalizacin por
complicaciones relacionadas con la DM. Se identific un total de 18 226 pacientes con DM, de
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otro factor de riesgo para la EPOC. Es bien conocido que dosis mayores o iguales a 7,5 mg de prednisona (o equivalentes), e inmunosupresores, tales
como los anti-TNF-, aumentan el riesgo de TB.
Sin embargo, poco se sabe acerca de si los corticoides inhalados (CI) aumentan el riesgo de TB.
Kim et al. llevaron a cabo un estudio de cohortes
retrospectivo en Korea, rea endmica de TB, para
evaluar el riesgo de TB entre los pacientes tratados
con CI, basndose en la presencia de secuelas radiolgicas de TB pulmonar (TBP). De los 778 pacientes reclutados, 162 fueron excluidos por no reunir
los criterios de inclusin y, finalmente, 616 pacientes fueron vlidos para el estudio de la variable principal. De estos, en 20 se desarroll TBP. El anlisis
de supervivencia mostr un aumento estadsticamente significativo del riesgo de TB entre los pacientes tratados con CI que tenan secuelas radiolgicas previas de TBP. En el anlisis multivariante se
apreci que el uso de CI fue un factor de riesgo
independiente para la aparicin de TBP en los
pacientes que contaron con una radiografa de trax
normal (p = 0,049) y en los pacientes en los que
se observaron secuelas radiolgicas de TBP (p =
0,003). Los autores concluyeron que el uso CI se
asociaba con el desarrollo de TBP en pacientes con
EPOC, y que el riesgo es mayor en pacientes
con secuelas radiolgicas de TBP. Sin duda, el lector se preguntar si es necesario realizar un cribado radiolgico de TB (activa, inactiva o secuelar)
antes de prescribir un CI a todo paciente con EPOC.
Para dar respuesta a esta cuestin se debera efectuar un estudio de seguimiento prospectivo, metodolgicamente depurado y acorde al impacto sociodemogrfico de TB en cada rea geogrfica.
Kim JH, Park JS, Kim KH, Jeong HC, Kim EK, JiHyun Lee JH. Inhaled corticosteroid is associated with
an increased risk of TB in patients with COPD. Chest.
2013;143(4):1018-24.
PubEPOC. 2013;6:25-27
PubEPOC. 2013;6:25-27
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