[1134-248X (2007) 14: 1; pp. 8] MEDICINA PALIATIVA Copyright 2007 ARN EDICIONES, S.L.

MED PAL (MADRID) Vol. 14: N. 1; 8-13, 2007

Estudio exploratorio de dibujos de nios en duelo

E. BALLS, S. VIEL Facultad de Psicologa Blanquerna. Universidad Ramn Llull. Barcelona

RESUMEN
Introduccin: la expresin grfica revela el mundo interno de las personas. Las vivencias emocionales que se desprenden de las situaciones de prdida, no siempre pueden expresarse en palabras. El dibujo constituye una excelente va de expresin de situaciones dolorosas. Objetivo: el objetivo de esta comunicacin consiste en estudiar el sufrimiento de las personas a travs de las tcnicas proyectivas grficas. Metodologa: Revisin de los estudios realizados sobre el tema. Identificacin de indicadores emocionales especficos de duelo normal y/o patolgico. Presentacin de casos ilustrativos. Conclusiones: el empleo de tcnicas proyectivas grficas en la comprensin emocional de las personas frente al impacto de experiencias de prdida, resulta de gran valor diagnstico para detectar estrategias de afrontamiento adaptativas y/o patolgicas. Al mismo tiempo el uso de estos instrumentos tiene un efecto teraputico y preventivo para las personas, ya que facilita la identificacin de situaciones traumticas y su posterior elaboracin. Med Pal 2007; Vol. 14, pp. 8-13 PALABRAS CLAVE: Dibujos proyectivos. Indicadores emocionales. Duelo normal. Duelo patolgico. Prdida. Inconsciente.

ABSTRACT
Introduction: projective drawings provide a representation of the inner world. Most of the feelings associated with bereavement cannot be expressed in words. Drawings, on the contrary, are of great value to express painful experiences. Objective: The aim of our paper is to study the experiences of sorrow through projective drawings. Methodology: A systematic review of data about the issue. Identification of emotional markers for normal and pathologic grief. A presentation and comments on representative cases. Conclusions: The use of graphic projective methods to understand the emotional behavior of people in situations of sorrow and bereavement is extremely useful for psychodiagnosis in order to discover the way either adjusted or pathological of coping with grief, and for therapy, as these methods may point out traumatic situations and how these may evolve in the future.

KEY WORDS: Projective drawings. Emotional indicator. Normal grief. Pathological grief. Loss. Inconscient.

INTRODUCCIN Los dibujos son mensajes directos del inconsciente, y no pueden camuflarse con tanta facilidad como la expresin verbal. Por tanto, el lenguaje de las imgenes es el lenguaje del inconsciente. Es un lenguaje extremadamente personalizado que establece un compromiso entre las palabras y la conducta, para expresar lo indecible. La expresin grfica es como un

Recibido: 16-12-04 Aceptado: 24-08-06 8

juego, en la medida en que expresa fantasas; una accin ya que requiere el control motor; una imagen mental, en la que se proyecta el mundo interno de las personas sobre el espacio externo (1). La proyeccin sobre el papel de las imgenes mentales permite comprender el mundo interno de las personas. La expresin grfica no slo es un medio para acercarse a las personas que sufren y ofrecer ayuda teraputica, sino tambin permite tomar conciencia de los temores y emociones inconscientes de las personas que sufren, favoreciendo la ayuda teraputica (2). Articularemos nuestro trabajo a partir de dos ejes que consideramos fundamentales en el dibujo:

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ESTUDIO

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1. El dibujo es una escritura natural, ontolgica y genticamente ms primitivo que la escritura, que no precisa de un aprendizaje especial. Se convierte por ello en una va idnea de comunicacin para los nios, para quien dibujar supone en principio, una actividad espontnea. 2. El dibujo es un modo de acceder al inconsciente. La expresin grfica nos revela el mundo interno de las personas (3). Histricamente y evolutivamente el ser humano utiliz dibujos para representar emociones, acciones y necesidades mucho antes que smbolos verbales. Ya en el siglo XIX el psiquiatra francs Max Simmons identific fantasas persecutorias expresadas por sus pacientes en los dibujos. Entre los antecedentes de los profesionales que investigaron la riqueza de la expresin grfica podemos citar: 1926. F. Goodenough (4). Dibujo de la figura humana como medida de la inteligencia. 1949. K. Machover (5). Dibujo de la figura humana como medio de evaluar la personalidad. 1968. E. Koppitz (6). Seleccin de indicadores emocionales y evolutivos en los dibujos de figuras humanas. 1974. Sims. Empleo de dibujos para evaluar relaciones parentales alteradas. 1985. Wohl y Kaufman estudian dibujos en nios con experiencias de maltrato y abuso sexual. En los ltimos aos, los profesionales de la salud han mostrado un inters creciente en evaluar mediante tcnicas proyectivas grficas, el impacto emocional de los pacientes y sus familias ante diferentes situaciones traumticas. Con motivo de esta comunicacin se han revisado los diversos estudios que han sido de gran valor en la reflexin sobre el tema: (7) l974. Sayed and Leaverton. Identificaron indicadores de aislamiento en los dibujos de nios diabticos. 1980. Siegel and Kornfeld. Examinaron la dinmica intrapersonal de familias con hijos afectados de distrofia muscular. 1981. Spinetta y cols. (8). Estudiaron las emociones y actitudes de los nios con cncer y de sus familias. 1985. Worden. Evalu las secuelas y la recuperacin de nios con encefalitis viral. 1985. Wohl and Kaufman. Investigaron las percepciones de nios que haban sufrido abusos. 1990. Bossert and Martinson. Detectaron a travs de los dibujos la percepcin del impacto del cncer en las familias. 1991. Forrest and Thomas. Realizaron un estudio exploratorio de dibujos de nios en procesos de duelo. 1994. Glaister. Estudi la repercusin en los adultos de una infancia con abusos. 2000. Gomes-Correia. Analizaron las imgenes familiares y de s mismos de nios con epilepsia. Todas las personas, a lo largo de la vida, experimentamos una serie de emociones ante la prdida de algo valioso. Aprendemos a partir de la propia experiencia a superar prdidas parciales empleando estrategias ms o menos adaptativas que nos permiten hacer ms tolerable el sufrimiento. (9) La percepcin de la prdida, depende del estadio de desarrollo del sujeto (10): Percepcin evolutiva de la muerte: 0-2 aos: no existe un concepto formal de la muerte. La muerte es entendida como la separacin de los padres.

Tienden a confundir la muerte con el dormir y pueden sentir ansiedad a una edad muy temprana. 3-5 aos: la muerte es vista como una ausencia o despedida temporal. Aparece el pensamiento mgico asociado a recuperar el objeto perdido. Piensan que la muerte es reversible y creen que la persona muerta contina viviendo (p. ej. debajo de la tierra). 6-11 aos: el concepto de muerte es incompleto y concreto. Se asocia a violencia, a pena por la separacin y a miedo cuando se la percibe como castigo. Piensan que la muerte es real, irrevocable y atemorizante, pero no universal. Adolescencia: la muerte se reconoce como un hecho irrevocable, biolgico, permanente. No se cree en la propia muerte. Juventud: la muerte es vista como el final natural y universal de la vida. Preparacin mental para la muerte de los padres. Madurez: personalizacin de la muerte. Vejez: la muerte es vista como el momento de hacer un balanceo realista de la propia vida. Aparecen preocupaciones por el proceso de morir, ms que por la muerte en s misma. Una de las figuras claves dentro del campo del duelo es el psiquiatra britnico John Bowlby (11) que seala: la tendencia que tenemos los seres humanos, a establecer fuertes lazos emocionales con los objetos significativos de nuestra vida, proveniente de nuestra necesidad de proteccin y seguridad. El duelo es un proceso activo de adaptacin a largo plazo, a una realidad que ha cambiado y supone cuatro tareas esenciales : 1. Aceptar la realidad de la prdida. 2. Trabajar las emociones y el dolor de la prdida. 3. Adaptarse a vivir con la ausencia. 4. Recolocar emocionalmente lo perdido. Se podra decir que el crecimiento emocional de las personas est ligado a la capacidad de gestionar de modo constructivo las prdidas de la vida. La presencia de enfermedades graves, invalidantes, incurables que amenazan la propia vida producen impacto en quien la padece y en su entorno familiar. El estrs resultante de esta situacin se refleja en sentimientos y actitudes que se expresan en los dibujos. La prdida de la salud provocada por una enfermedad grave genera angustias persecutorias y depresivas: miedo a morir y un estado de cierta confusin mental. En un inicio es difcil asimilar la informacin en funcin de la negacin y de la no aceptacin de la enfermedad y su tratamiento. La evaluacin y soporte psicolgico en procesos de duelo supone varias tareas: Facilitar la realizacin de tareas del duelo en un marco temporal razonable. Identificar situaciones de riesgo de duelo patolgico y proveer terapia psicolgica. Comprender un dibujo es un proceso que presupone conectarse con las emociones que desprende. Interesan sus detalles, sus particularidades, se busca captar lo singular, se le busca encontrar un sentido (12). Es necesario comparar sus elementos con el conjunto y observar el dibujo en trmino de sus anomalas internas. Definir el significado simblico de acuerdo al lenguaje simblico personal de quien lo ha realizado.
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Existen tres formas de anlisis de los dibujos (13): 1. Lectura rpida, intuitiva, impresionista. Se recoge lo esencial del mensaje, es lo que llamaramos impresin gestltica o primera impresin subjetiva del dibujo. Se trata de sumergirse emotivamente en lo que se percibe. 2. Lectura crtica y comparativa en la que se identifican signos particulares: indicadores evolutivos y emocionales. Entendemos por indicador emocional aquellos signos grficos que se observan en los dibujos y que reflejan las ansiedades, preocupaciones y actitudes del sujeto. Estos indicadores no estn relacionados ni con la edad ni con la maduracin y la presencia de dos o ms indicadores en un dibujo son altamente sugestivos de problemas emocionales. 3. Lectura analtica donde se pretende descubrir los aspectos profundos de la personalidad. Se sintetiza lo observado y se integra la informacin en un todo. Estas tres lecturas, lejos de ser excluyentes, son bsicamente complementarias. Analizar dibujos supone explorar un territorio desconocido y es necesario darse tiempo para que la vivencia madure. Tiempo para poder observar, estudiar y prestar atencin a la energa y al tiempo invertido en las distintas partes del dibujo. El objetivo de este estudio es el de conocer el sufrimiento de los nios a travs de sus dibujos, identificando aquellos indicadores emocionales que son propios de los dibujos de nios en duelo y distinguiendo a su vez los indicadores emocionales correspondientes al duelo normal y al duelo patolgico. MATERIAL Y MTODO El criterio utilizado para seleccionar la muestra consisti en escoger 10 nios, 5 nias y 5 nios en situacin de duelo, de edades comprendidas entre 7 y l3 aos, que formaran parte de familias que accedan al programa de duelo de una Unidad de Cuidados Paliativos. La evaluacin se realiz transcurridos 6 meses como mnimo, de la prdida de una persona significativa desde el punto de vista afectivo (es el tiempo estimado como necesario para dar comienzo a la elaboracin del duelo). Los instrumentos utilizados fueron tcnicas proyectivas grficas. Estas se basan en la teora psicoanaltica y parten del supuesto terico de que la personalidad es un proceso y no una coleccin de rasgos, que est sometido a las influencias de las interacciones del individuo con sus ambientes fsico y social; la personalidad se concibe como una configuracin total. Las tcnicas proyectivas permiten expresar los aspectos ms subjetivos de la persona, considerando estas respuestas como el contenido manifiesto de los procesos psquicos inconscientes (14). Dentro de las tcnicas proyectivas, se utilizaron algunas de las tcnicas grficas, que consisten en solicitar al sujeto que dibuje. El material que se utiliza para todas ellas es papel blanco tamao folio y lpiz. No hay tiempo lmite para realizarlas. Las caractersticas que tienen todas ellas pueden ser aplicables a cualquier edad, nivel intelectual o estatus, son tareas sencillas, al alcance de la mayora de sujetos, facilitan el afianzamiento del vnculo transferencial breve, relajan al examinado por ser ldicas y rebajan el nivel de ansiedad.
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Se administraron las siguientes pruebas: Dibujo libre, Frank de Verthelyi, 1985 (15). El nio puede dibujar libremente lo que en aquel momento desee. HTP (House, Tree, Person), Buck, 1948 (16) y revisado por Hammer, 1969 (17). La consigna es dibujar una casa, en segundo lugar un rbol y por ltimo una persona. Cada dibujo se realiza en una hoja diferente. DAT (Levy Animal-Drawing Store Technique), Levy 1968 (18) y revisado por Maganto, 1987 (19) y Campo 1982 (20). La consigna es dibujar un animal; al finalizarlo se le pide que escriba una historia en la que el animal dibujado sea el protagonista. KDF-R (familia kintica revisada), Burns y Kaufman, 1970 (21) y revisado por Frank de Verthely, 1985 (16) y Spinetta y cols., 1981 (8). Se le pide al nio que dibuje su familia en la que cada personaje est haciendo algo. Al finalizar los dibujos se pide al sujeto una explicacin verbal de aquello que ha dibujado. El anlisis e interpretacin de estas pruebas se realiza a dos niveles: el plano grfico, expresivo y el nivel de contenido simblico, siempre dentro del marco terico psicoanaltico. RESULTADOS De nuestro estudio se desprende, que el anlisis proyectivo de los dibujos de los nios en duelo evidencia la presencia de un nmero mayor de indicadores emocionales, comparados con los dibujos de los nios del grupo control. Se observa una correspondencia con gran parte de los indicadores emocionales de Koppitz, Spinetta y Maganto/Campo, referidos anteriormente. Entre los indicadores emocionales especficos de los dibujos de nios en duelo, podemos sealar los siguientes (Tabla I):

TABLA I INDICADORES EMOCIONALES DE DIBUJOS DE NIOS EN DUELO (Balls y Viel, 2003)

Dbiles, vacas, inseguras y dependientes: dibujos regresivos. Figuras humanas persecutorias Cuerpo incompleto: Figuras pequeas/grandes en funcin de la presencia o no de mecanismos maniacos Figuras sin movimientos; sentadas; aisladas Expresin de tristeza Pobreza de contenidos: Dibujos sin base, en el aire, sealando la inseguridad que se vive internamente Trazo dbil, sombreado 2. Casa: sola, simple, vaca, con un entorno inhspito 3. rbol: desvitalizado; desvalido; pequeo; tronco con marcas o cicatrices 4. Comunicacin: omisin de elementos. Barreras y obstculos a la interaccin 5. Referencias metereolgicas

1. Figuras humanas:

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ESTUDIO

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Hemos observado tambin en el grupo de dibujos de nios en duelo, distintos tipos de dibujos que podemos agrupar del siguiente modo: Dibujos caracterizados por la presencia de ansiedades depresivas (tristeza, dolor, pena, preocupacin por el objeto, preocupacin por reparar, gestalts conservadas, es decir estructuras formales integradas, etc.), que corresponderan a un proceso de duelo normal. Dibujos caracterizados por la presencia de ansiedades persecutorias (rabia, resentimiento, intencionalidad destructiva, gestalts desintegradas, etc.), que corresponderan a un duelo patolgico. En la tabla II se detallan los indicadores emocionales que corresponden al duelo normal y al duelo patolgico:
TABLA II INDICADORES EMOCIONALES (Balls y Viel, 2003) Fig. 1. Nia de 12 aos que ha sufrido la muerte de su madre: se observa la percepcin de la muerte como otra forma de vida. La madre y ella estn en el cielo juntas y contentas.

Duelo normal Gestalts conservadas, armnicas

Duelo patolgico Gestalts destruidas, rotas, desintegradas

Expresin de sentimientos de tristeza, de preocupacin, de pena Empleo de mecanismos de contencin del sufrimiento depresivo Grficos con capacidad comunicativa

Expresin de sentimientos de rabia, angustia, desesperacin Proyeccin persecutoria Grficos confusos con intencionalidad expulsiva

A continuacin se presentan tres casos, donde se muestran dibujos que ilustran los distintos indicadores emocionales, tanto del duelo normal como del patolgico: CASO 1: DUELO NORMAL Se trata de una nia de 12 aos que est recibiendo soporte emocional en un programa de Seguimiento del Duelo por la muerte de su madre de un cncer gstrico. En el primer dibujo (Fig. 1), se observa la percepcin de la muerte como otra forma de vida. La madre y ella estn en el cielo juntas y contentas. Se observa una forma negadora de atenuar el impacto de la prdida. Se destacan mecanismos de control de sentimientos (reloj, aislamiento). En el segundo dibujo (Fig. 2), representa una nia que est atravesando una situacin difcil. Se puede hundir en el ro y verbaliza un pedido de ayuda. En ambos dibujos podemos observar indicadores propios del duelo normal: Gestalts conservadas. Aislamiento. Sol, nubes. Personalizacin del conflicto. Capacidad de pedir ayuda. Presencia de dientes.

Fig. 2. Representa una nia que est atravesando una situacin difcil. Se puede hundir en el ro y verbaliza un pedido de ayuda.

CASO 2 : DEPRESIN Se trata de un nio de 8 aos que desarrolla un cuadro depresivo secundario a la separacin de su madre, motivada por ingresos hospitalarios frecuentes a raz de una enfermedad neoplsica grave. Del dibujo (Fig. 3), destacaremos la presencia de elementos agresivos que representan, segn palabras del nio, los intentos de atacar los bichos que producen la enfermedad de su madre. CASO 3: DUELO PATOLGICO Se trata de un chico de 12 aos, es el pequeo de una familia compuesta por el padre y un hermano de 13 aos. La madre muri hace diez aos en accidente de trfico. El padre nunca habla del tema con sus hijos, ni se hace ningn tipo de mencin o acto en el da del aniver11

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DISCUSIN En este trabajo nos interesaba conocer las siguientes cuestiones: 1. Conocer cmo se expresa el duelo en los grficos de los nios. 2. Comprobar si hay un mayor ndice de indicadores emocionales, en los dibujos de nios en duelo. 3. Detectar indicadores emocionales del duelo normal y/o patolgico. Nuestro estudio parte de las propuestas realizadas por varios autores sobre Indicadores Emocionales en distintas pruebas grficas (se sealan en letra negrita, aquellos indicadores que coinciden con los que hemos encontrado en nuestro estudio): Koppitz, 1968, en el dibujo de la figura humana (DFH) (Tabla III). Spinetta y cols. (8) 1981, en el dibujo de la familia kintica revisada (KFD-R) (Tabla IV). Maganto (1987) (19) y Campo (1982) (20), en el dibujo y el cuento del animal respectivamente (Tabla V).

Fig. 3. Dibujo de un nio de 8 aos realizado en el contexto de una psicoterapia con motivo de la enfermedad neoplsica de su madre.

sario de su muerte, aunque la casa est llena de fotos de la madre. De hecho, en palabras del mismo chico coment: es penoso, es como si nunca hubiera pasado nada. El motivo de consulta es la falta de atencin y el bajo rendimiento escolar. Se le administraron tcnicas proyectivas grficas y el dibujo que mostramos es la figura femenina, realizado dentro del HTPP. Lo realiz en segundo lugar, despus de la figura masculina y verbaliza que es una chica disfrazada de drcula. Del dibujo (Fig. 4), destacaremos la presencia de varios indicadores emocionales, propios del duelo patolgico: Figura humana persecutoria, es muestra de un vnculo con el objeto idealizadamente persecutorio. Cuerpo incompleto. Tamao grande. Sombreado. Presencia de dientes.

TABLA III INDICADORES EMOCIONALES EN EL DFH (DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA) (Koppitz, 1968)

1. Signos cualitativos. Trazos fragmentados Integracin pobre de las partes de la figura Sombreado de la cara, del cuerpo o de las extremidades

Pronunciada asimetra de las extremidades Inclinacin de las figuras Alteraciones del tamao Transparencias

2. Detalles especiales: Alteraciones en la cabeza, en los ojos Genitales Figura monstruosa o grotesca Brazos cortos, largos, pegados Nubes, lluvia, nieve al cuerpo Sol, luna Manos grandes, omitidas, ocultas Omisiones

TABLA IV INDICADORES EMOCIONALES EN EL KDF-R (DIBUJO DE LA FAMILIA KINTICA REVISADA) (Spinetta y cols., 1981)

1. Comunicacin: Compartimentacin Posicin del cuerpo/ cara del paciente 2. Autoimagen: Cuerpo incompleto Tamao de la figura

Exclusin de individuos Posicin del cuerpo/ cara de la madre

Barreras Utilizar la parte delante y posterior del papel Sujeto enmarcado

Tachado Omisiones de las partes del cuerpo

Fig. 4. Chico de 12 aos, su madre muri hace diez aos en accidente de trfico y no ha podido elaborar el duelo.
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3. Tono emocional: Tiempo metereolgico Utilizacin del color Nivel de desarrollo Figuras de palotes

Utilizacin del espacio cara incompleta del sujeto

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TABLA V INDICADORES EMOCIONALES EN EL DIBUJO ANIMAL (Maganto, 1987; Campo, 1982)

CONCLUSIONES El empleo de tcnicas proyectivas grficas en la comprensin emocional de las personas que padecen el impacto de experiencias de prdida resulta de gran valor diagnstico para detectar estrategias de afrontamiento adaptativas y patolgicas (22). El acercamiento a las vivencias del sufrimento de los nios en duelo, facilita identificar situaciones de riesgo y priorizar su atencin psicolgica (23,24). Dado que esta experiencia pudo realizarse con un nmero pequeo de casos, somos concientes que los resultados obtenidos, no resultan generalizables a poblaciones mayores. Creemos que sera interesante realizar futuras investigaciones para otorgar mayor credibilidad a nuestras observaciones.

1. Dibujo animal (C. Maganto) Dibujo bizarro Animal irreal o inexistente Cuerpo incompleto Dibujar dos animales o ms Presin dbil Sombreado boca Tamao de la figura Utilizacin del espacio

Posicin del cuerpo Dibujar el sol Borrado total Omisiones elementos de la cara

2. Cuento animal (V. Campo): Historias cortas, incompletas, estereotipadas Sentimientos depresivos (tristeza, desvalorizacin, culpa, efermedad, etc.) Ansiedad de separacin, dependencia, prdida, privacin, segregacin, frustracin Interpretaciones centradas en felicidad o infelicidad Final malo (muerte) o maniaco (irreal, idealizado)

Tal como nos referimos en el anlisis de los resultados, nuestras observaciones coinciden ampliamente con la literatura especfica sobre el tema.

CORRESPONDENCIA: Elisabeth Balls Facultad de Psicologa Blanquerna Universidad Ramn Llull C/ Cster, 24-34 08022 Barcelona e-mail: elisabetBB@blanquerna.url.edv

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