CLNICAS PARA LA ATENCIN DE TRASTORNOS MENTALES

Editores: Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora
GUAS
Gua
clnica para el manejo
de los trastornos
de eliminacin
(enuresis y encopresis)
Miriam Feria
Marcela Crdenas
Josu Vzquez
Lino Palacios
Francisco de la Pea
Gua Clnica para el Manejo
de los Trastornos de Eliminacin
(Enuresis y Encopresis)
Miriam Feria A, Marcela Crdenas, Josu Vzquez,
Lino Palacios , Francisco R. de la Pea
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
Mxico, 2010
Gua Clnica para el Manejo de los Trastornos de Eliminacin (Enuresis y Encopresis)
Miriam Feria A, Marcela Crdenas, Josu Vzquez, Lino Palacios , Francisco R. de la Pea
Editores
Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora
Validacin Interna
Ingrid Vargas, Nayelhi Saavedra
Validacin externa
Carmen Rojas, Silvia Cant, Juan L. Vzquez, Sergio Vzquez
Aspectos ticos
Liliana Mondragn
Produccin editorial
Patricia Fuentes de Iturbe
Esta Gua Clnica se dise con el apoyo de Recursos para la Igualdad entre Mujeres y Hombres,
anexo 10 del PEF 2010.
Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales
Secretara de Salud
D.R. 2010 Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.
Calz. Mxico-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Delegacin Tlalpan, Mxico DF, 14370
ISBN: 978-607-460-143-5
Edicin 2010
Impreso en Mxico
Citacin
Feria M, Crdenas M, Vzquez J, Palacios L, De la Pea F. (2010). Gua Clnica para el Manejo de los
Trastornos de Eliminacin (Enuresis y Encopresis). Ed.S Berenzon, J Del Bosque, J Alfaro, ME Medina-
Mora. Mxico: Instituto Nacional de Psiquiatra. (Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos
Mentales).
Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra sin la autorizacin por escrito de los titulares
de los Derechos de Autor.
3
ndice
Prlogo 5
Introduccin 7
Objetivos de la Gua 7
1. Defnicin de los Trastornos de la Eliminacin 11
2. Clasifcacin diagnstica 11
3. Epidemiologa 13
4. Aspectos socioculturales 14
5. Etiologa 15
6. Curso y pronstico 16
7. Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generales 16
8. Tratamiento Farmacolgico 17
Aspectos ticos 19
Referencias 21
5
Prlogo
Los datos ms recientes en torno a la salud en Mxico muestran cmo las enfermedades mentales,
por su curso crnico que se refuerza por el hecho de que slo una pequea parte recibe tratamien-
to, provocan mayor discapacidad que muchas otras enfermedades crnicas. Por ejemplo, entre las
diez principales enfermedades considerando mortalidad prematura y das vividos sin salud, tres
son enfermedades mentales, la depresin ocupa el primer lugar; se trata de una enfermedad fre-
cuente con alto nivel de discapacidad, de acuerdo con las encuestas realizadas en el Instituto Na-
cional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
1
, el 6.4% de poblacin la padece. Los trastornos rela-
cionados con el consumo de alcohol ocupan el noveno lugar (2.5%) y la esquizofrenia el dcimo
(2.1%) en cuanto a carga de la enfermedad
2
.
Paradjicamente el 19% de las personas que padecen un trastorno mental reciben tratamiento, los
que llegan tardan un tiempo importante en recibir atencin con una latencia que oscila entre 4 y 20
aos desde la aparicin de la enfermedad, segn el tipo de trastorno. A diferencia de lo que ocurre
en otros pases, la atencin es ms frecuente en unidades especializadas que en el primer nivel de
atencin, por cada persona que es atendida en este nivel, 1.7 recibe atencin en unidades especiali-
zadas, lo que sugiere que las personas que llegan a tratamiento, lo hacen en un estado avanzado de
la enfermedad.
Por lo anterior, se ha planteado la creacin de unidades de atencin especializadas en salud mental
(UNEMES-CISAME) en todo el pas. Se propone que estas unidades funcionen como el eje donde se
estructure la atencin comunitaria de la salud mental.
Como parte de este proyecto se solicit al Instituto Nacional de Psiquiatra desarrollar una serie de
guas clnicas sobre los padecimientos ms frecuentes en nuestro pas, a partir del anlisis de la evi-
dencia cientfca y de los criterios diagnsticos, de prcticas teraputicas y de acciones preventivas
que han probado ser ms efectivas en el mbito del manejo de los padecimientos mentales.
Las 12 Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales que conforman esta coleccin tienen
como objetivo proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones prcticas para abordar
la deteccin y el tratamiento efectivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas teraputicas
idneas en cada proceso.
1. Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico,
2003.
2. Programa de Accin Especfco 2007-2012. Atencin en Salud Mental. Secretara de Salud. Comisin Coordinadora de
los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, Mxico, 2008.
El conjunto de Guas Clnicas es el fruto del trabajo realizado por un grupo conformado por inves-
tigadores y clnicos especializados en diversas reas de la salud mental a quienes agradecemos su
compromiso y su inters por contribuir al mejoramiento de la atencin y la calidad de vida de los
pacientes, as como de su entorno familiar y social.
Asimismo, agradecemos a todas aquellas personas que revisaron y validaron estas guas; esperamos
seguir contando con sus valiosas aportaciones para la actualizacin y mejora continua de estos ins-
trumentos para la prctica clnica.
Dra. Ma. Elena Medina-Mora Icaza
Directora General
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
7
Introduccin
En esta Gua se revisarn los conceptos generales sobre los Trastornos de la Eliminacin, especca-
mente la enuresis y la encopresis, los cuales constituyen un problema que inicia habitualmente en
la infancia y que impacta en el desarrollo de la autoestima del paciente.
Objetivos de la Gua
1. Reconocer que son los Trastornos de la Eliminacin (TE).
2. Identicar las caractersticas generales de los Trastornos de la Eliminacin.
3. Conocer e identicar en el paciente los sntomas para el diagnstico del padecimiento.
4. Conocer el origen y las causas de los Trastornos de la Eliminacin.
5. Reconocer las principales medidas teraputicas que pueden implementarse.
6. Aprender estrategias de intervencin (afrontamiento) para el manejo de los Trastornos de la Eli-
minacin.
Caractersticas de la Gua
En esta gua se incluyeron dos patologas que en el DSM-IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de
los Trastornos Mentales) se engloban dentro de los Trastornos de la Eliminacin (TE), la enuresis y
la encopresis. Estas patologas han sido poco estudiadas a pesar del impacto que representan en el
rea familiar, escolar y social.
La presente gua se ha dividido por objetivos los cuales se concretan a dar la informacin que se
espera adquiera el profesional de la salud al trmino de la lectura de la misma. Estos objetivos se
enlazan unos con otros ya que no se puede estudiar a los TE por separado, con esto nos referimos a
que con la lectura de esta gua se espera dar al padecimiento una aproximacin multimodal, es decir
enlazar la parte biolgica (mdica), la psicolgica y la familiar.
Esta gua est dirigida a mdicos generales, mdicos familiares, pediatras y pasantes de la carrera de
medicina que tengan contacto y manejen pacientes dentro de la edad peditrica y que no cuenten
con el recurso de manejo por parte de psiquiatra.
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Defnicin de los Trastornos de la Eliminacin

El DSM-IV-TR dene dos Trastornos de la Eliminacin (TE): la Enuresis y la Encopresis.
La enuresis se dene como el repetido vaciado de orina en la ropa o en la cama, tanto si el vacia-
miento es involuntario, como intencionado. Esta conducta debe ocurrir 2 veces por semana durante
3 meses, por lo menos, o causar malestar clnicamente signicativo, o alterar el funcionamiento so-
cial o acadmico del nio. La edad cronolgica o mental del nio debe ser de al menos 5 aos.

La encopresis se dene como un patrn de evacuacin de heces en lugares inapropiados, tanto si es
involuntario, como intencionado. El patrn debe estar presente durante por lo menos 3 meses, y la
edad cronolgica y evolutiva del nio debe ser de al menos 4 aos.
Por ello, los trastornos de la eliminacin se caracterizan por la emisin de heces o de orina en lugares
inadecuados por un nio, cuyo nivel de desarrollo implica la capacidad de tener control sobre las
mismas. El control del intestino y de la vejiga se desarrolla gradualmente durante un periodo de tiem-
po. Esta adquisicin de hbitos higinicos est afectada por muchos factores, tales como la capaci-
dad intelectual, la madurez social del nio y las interacciones psicolgicas entre el nio y sus padres.
La secuencia normal de desarrollo de control sobre el intestino y la vejiga es el desarrollo de conti-
nencia fecal nocturna, de continencia fecal diurna, el control diurno de la vejiga y el control noctur-
no de la misma.
Clasifcacin Diagnstica
A continuacin se presentan los criterios bajo los cuales se puede realizar el diagnstico de TE. Se
presentan dos taxonomas, la primera de ellas corresponde al DSM-IV-TR, esta clasicacin sirve pa-
ra denir una entidad diagnstica; por otro lado, estos criterios se utilizan para la realizacin de es-
tudios e investigaciones. La segunda taxonoma que se presenta es la CIE-10 que en la clasicacin
de de los trastornos mentales y del comportamiento, incluye la enuresis y la encopresis.
Cmo se realiza el diagnstico de enuresis de acuerdo con el DSM- IV- TR?
A. Emisin repetida de orina en la cama o en la vestimenta (sea involuntaria o intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente signicativo, manifestndose por una frecuen-
cia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos, o por la presencia de
malestar clnicamente signicativo por deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas im-
portantes de la actividad del individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto siolgico de una sustancia (por ejem-
plo, un diurtico) ni a una enfermedad mdica (por ejemplo, diabetes, espina bda, trastorno
convulsivo).
Se debe especicar el tipo de presentacin de la enuresis: Slo nocturna, slo diurna o de presenta-
cin mixta (nocturna y diurna).
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2
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Tipos de enuresis
Slo
nocturna
Es el subtipo ms frecuente, y se dene como la emisin de orina slo durante
el sueo nocturno. Esta ocurre tpicamente durante el primer tercio de la noche,
ocasionalmente, la emisin tiene lugar durante el periodo REM del sueo y el nio
puede recordar un sueo que implicaba el acto de orinar.
Slo
diurna
sta se presenta slo durante las horas de vigilia, es ms frecuente en mujeres que
en hombres y es poco frecuente despus de los 9 aos de edad. Los individuos
con enuresis diurna pueden dividirse en 2 grupos. Los episodios se dan con ma-
yor frecuencia en las primeras horas de la tarde de los das escolares.
Incontinencia por
urgencia
Sufre una enuresis caracterizada por sntomas sbitos
de urgencia e inestabilidad del msculo detrusor de la
vejiga, lo cual se puede corroborar por cistometra.
Aplazamiento del
vaciado
Diere conscientemente la miccin hasta que se pro-
duce la incontinencia.
Patrn mixto Es la combinacin de los 2 tipos anteriores.
Cmo se realiza el diagnstico de encopresis de acuerdo con el DSM- IV- TR?
A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo ropa o el suelo), sea involun-
taria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos siolgicos directos de una sustan-
cia (por ejemplo, laxantes) o a una enfermedad mdica (Excepto a travs de un mecanismo que
implique estreimiento).
Tipos de encopresis
Con estreimiento
e incontinencia por
rebosamiento
La exploracin fsica evidencia la existencia de estreimiento o la presen-
cia de defecacin menor a 3 veces por semana. En la incontinencia por re-
bosamiento, las heces estn poco formadas y los escapes pueden ser de
infrecuentes a continuos, presentndose principalmente durante el da y
raras veces durante el sueo.
Sin estreimiento ni
incontinencia por
rebosamiento
En este tipo no existe el estreimiento. Las heces suelen ser de forma y
consistencia normales y la aparicin de heces es intermitente. Las heces
suelen depositarse en un lugar preferente.
Cmo se realiza el diagnstico de enuresis de acuerdo a la CIE-10?
F 98.0 Enuresis no orgnica
No existe una lnea de separacin clara entre las variaciones normales en la edad de adquisicin del
control vesical y el trastorno enurtico. Sin embargo, la enuresis, por lo general, no debe diagnosti-
carse en nios menores de cinco aos o con una edad mental menor a cuatro aos.
En ocasiones puede existir una enuresis transitoria, como consecuencia de una cistitis o poliuria
(por ejemplo, en la diabetes). Sin embargo, esto no explica la enuresis que persiste despus de que
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la infeccin o la poliuria hayan remitido. No es raro que una cistitis sea secundaria a una enuresis,
debido a la infeccin ascendente del tracto urinario (en especial en nias), como consecuencia de
la humedad persistente.
Incluye:
Enuresis de origen no orgnico, primaria o secundaria.
Enuresis funcional o psicgena.
Incontinencia urinaria no orgnica.
Excluye:
Enuresis sin especicar (R32).
Se pueden emplear otros cdigos para detallar con ms precisin la clasicacin de la enuresis no
orgnica. La siguiente clasicacin ha sido denida por la Asociacin de Pediatra Britnica:
F98.00 Enuresis primaria sin especicar
F98.01 Enuresis nocturna primaria
F98.02 Enuresis diurna (y nocturna) primaria
F98.03 Enuresis secundaria sin especicar
F98.04 Enuresis nocturna secundaria
F98.05 Enuresis diurna (y nocturna) secundaria
Cmo se realiza el diagnstico de encopresis de acuerdo con la CIE-10?
F98.1 Encopresis no orgnica.
El rasgo principal para el diagnstico es la emisin inadecuada de heces, que puede manifestarse de
diferentes maneras. En primer lugar, puede ser la expresin de una falta de entrenamiento adecuado
del control de esfnteres o de un fracaso en la respuesta a dicho entrenamiento, con antecedentes
de un fracaso continuo, a pesar de haber adquirido un control adecuado. En segundo lugar, puede
ser expresin de un determinado trastorno psicolgico en el que hay un control siolgico normal
de la defecacin, pero por alguna razn hay un rechazo, resistencia o fracaso a aceptar las normas
sociales acerca de defecar en determinados lugares. En tercer lugar, puede ser consecuencia de una
retencin siolgica por la impactacin de heces con un rebosamiento secundario y deposicin de
heces en lugares no adecuados. Esta retencin puede tener como origen las tensiones entre padres
e hijos sobre el entrenamiento del esfnter o el evitar una defecacin dolorosa (por ejemplo, a con-
secuencia de una sura anal) o por otras razones.
En algunas ocasiones, la encopresis puede ir acompaada de conductas alteradas, como untar con
heces el propio cuerpo o el medio circundante, y menos frecuente, puede haber manipulaciones o
masturbaciones anales. Con frecuencia se acompaa de alteraciones de las emociones o del com-
portamiento.
Epidemiologa

La prevalencia de enuresis decrece con la edad. As, hay la presencia de un 82% de enurticos entre
los nios de 2 aos, 49% entre los de 3 aos, 26% entre los de 4 aos y 7% entre los de 5 aos. Sin
embargo, estas tasas de prevalencia varan dependiendo de la poblacin estudiada y la tolerancia
de los sntomas en las diferentes culturas y grupos socioeconmicos.
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Los trastornos mentales slo estn presentes en alrededor del 20% de los enurticos y son ms
comunes en las chicas enurticas, en los nios con sntomas nocturnos y diurnos, y en los que man-
tienen los sntomas al nal de la infancia.
Despus de los 5 aos de edad, la tasa de remisin espontnea oscila entre el 5 y el 10% anual. La
mayora de los nios con este trastorno se hacen continentes durante la adolescencia, pero aproxi-
madamente en el 1% de los casos el trastorno se prolonga hasta la edad adulta.
En la cultura occidental ms del 95% de los nios adquiere el control intestinal aproximadamente a
los 4 aos y el 99% a los 5 aos de edad. Despus, la frecuencia decrece hasta prcticamente desapa-
recer a los 16 aos. Despus de los 4 aos, la encopresis, es 3 4 veces ms comn en nios que en
nias. Entre los 7 y 8 aos la frecuencia es del 1.5% en nios y 0.5% en nias. De los 10 a los 12 aos
un 1.3% de nios defecan inapropiadamente una vez al mes, mientras que slo lo hace 0.5% de las
nias. Se ha demostrado que existe una relacin signicativa entre la encopresis y la enuresis.
Aspectos socioculturales
Las alteraciones asociadas a la enuresis dependen de la limitacin ejercida sobre las actividades so-
ciales del nio (por ejemplo, imposibilidad de dormir fuera de casa) o de su efecto sobre su autoesti-
ma, las expectativas sociales a que los someten sus iguales y el enojo, el castigo y el rechazo ejercido
por los padres o cuidadores. Aunque la mayora de los nios con enuresis no presentan un trastorno
mental coexistente, la prevalencia de sntomas de alteracin del comportamiento es mayor en nios
con enuresis que en nios sin este trastorno. Algunos nios con enuresis presentan adems retrasos
del desarrollo, incluyendo retrasos en habla, lenguaje, aprendizaje y habilidades motoras. Puede
asociarse encopresis, sonambulismo y terrores nocturnos. Las infecciones de tracto urinario son ms
frecuentes en nios con enuresis, en especial del tipo diurno, que en los continentes. La enuresis
suele persistir tras el tratamiento adecuado de una infeccin asociada.
Se han sugerido varios factores predisponentes, entre los que se incluyen un adiestramiento del
control de esfnteres retrasado o laxo, el estrs psicosicial, retraso en el desarrollo de los ciclo circa-
dianos normales de produccin de orina, con la consiguiente poliuria nocturna o anormalidades de
la sensibilidad central de los receptores de vasopresina y reduccin de la capacidad vesical funcio-
nal, con hiperactividad vesical (sndrome de la vejiga inestable).
El nio con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar situaciones sociales como
campamentos o asistir a la escuela que pudieran producirle vergenza. La importancia de la alte-
racin depende de su efecto sobre la autoestima del nio, el grado de aislamiento social determi-
nado por los compaeros y el enojo, el castigo y el rechazo manifestados por padres y cuidadores
del nio. El embadurnamiento con heces puede ser deliberado o accidental, resultando del intento
del nio por limpiar u ocultar las heces que expuls involuntariamente. Cuando la incontinencia es
claramente deliberada se puede sospechar de la presencia de un trastorno negativista desaante o
de trastorno disocial.
Se encuentra una alta asociacin de nios con encopresis y estreimiento crnico con la presencia
de enuresis y pueden presentar reujo vesicoureteral e infecciones crnicas del tracto urinario aso-
ciadas, que pueden remitir con tratamiento.
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Etiologa
La mayora de los nios no son intencionadamente enurticos, e incluso no se dan cuenta hasta
que no estn mojados. El control normal de la vejiga se adquiere gradualmente y se ve inuido por
el desarrollo neuromuscular y cognoscitivo, por factores socioemocionales, por hbitos higinicos
y por posibles factores genticos. La alteracin en una o ms de estas reas puede retrasar la conti-
nencia urinaria.
Aproximadamente el 75% de los nios con enuresis tiene un familiar biolgico de primer grado que
tambin sufre o ha sufrido el trastorno. El riego de enuresis es 5 a 7 veces mayor en hijos de un padre
con historia de enuresis.
La tasa de concordancia entre gemelos monocigticos es ms alta que la encontrada en gemelos
dicigticos. Existe una seria sospecha de que pueda haber un componente gentico; pero buena
parte de este fenmeno puede ser explicado por la tolerancia de estas familias a la enuresis y otros
factores psicosociales.
Algunos estudios describen que los nios enurticos tienen una vejiga anatmicamente normal,
pero funcionalmente pequea por lo que sienten una urgente necesidad de vaciado con pequeas
cantidades de orina en ella. Otros estudios arman que la enuresis sucede porque la vejiga est lle-
na y no hay niveles altos de hormona antidiurtica durante la noche, lo cual condiciona una mayor
emisin de orina de lo normal. La enuresis no parece relacionarse con un estadio especco del sue-
o o de la noche, en la mayora de los casos la calidad del sueo es normal, pero existe evidencia de
que el nio enurtico duerme ms profundamente que el nio que no es enurtico.
Los factores de estrs psicosocial parecen precipitar algunos casos de enuresis. En nios pequeos,
el trastorno se ha asociado particularmente al nacimiento de un hermano menor, haber sido hospi-
talizado entre los 2 y 4 aos de edad, ingreso a la vida escolar, ruptura familiar por divorcio o muerte
y cambio a un domicilio nuevo.
La encopresis con frecuencia es una complicada interrelacin entre los factores psicolgicos y sio-
lgicos. La escasa o inadecuada adquisicin de hbitos higinicos puede retrasar el logro de la con-
tinencia por parte del nio. La encopresis puede ocurrir en nios con un control intestinal adecuado
que, por una variedad de razones emocionales, que incluye la ira, ansiedad, el miedo o la combina-
cin de stos, no depositan sus heces adecuadamente. Hasta un 75% de los nios con encopresis
sufren estreimiento y tienen un desbordamiento por acumulacin excesiva de lquidos.
Cualquier combinacin de estos factores puede provocar una lucha de poder entre el nio y sus
padres sobre cuestiones de autonoma y control, lo que puede generar dicultades conductuales
secundarias. Sin embargo, la mayora de estos nios no tiene problemas de conducta y al parecer
esto se debe a las consecuencias sociales de defecar. Los nios encopreticos que son capaces de
controlar su funcin intestinal de modo adecuado y depositan heces de consistencia relativamente
normal en lugares anormales, con frecuencia, son nios con algn trastorno psiquitrico. La en-
copresis puede estar asociada a otros problemas del desarrollo neurolgico, con fcil distraccin,
atencin breve, baja tolerancia a la frustracin, hiperactividad y escasa coordinacin.
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La encopresis puede ser ocasionada por miedo especial a usar el retrete o tambin puede ser preci-
pitada por acontecimientos vitales, como el nacimiento de un hermano. A veces, se da una regresin,
despus de un largo periodo de continencia fecal aparece la encopresis tras situaciones estresantes
como la separacin de los padres, cambio de domicilio o ingreso a la escuela.
Curso y pronstico
En la literatura se han descrito dos tipos de curso de enuresis: un tipo primario, en el que el sujeto
nunca ha alcanzado la continencia urinaria, y un tipo secundario, en el que el trastorno se desarrolla
despus de un periodo de continencia urinaria establecida. Por denicin la enuresis primaria se
inicia a los 5 aos de edad. La poca ms frecuente en que se inicia una enuresis secundaria es entre
los 5 a 8 aos de edad, aunque sta puede ocurrir en cualquier momento.
La mayora de los nios enurticos describen sus sntomas como desagradables y, cuando llegan a
ser continentes, tienen un aumento de la autoestima y una mejora de la conanza social.
Las recadas se dan en enurticos que se han vuelto continentes espontneamente y en los que
estn siendo tratados. Entre las dicultades emocionales y sociales signicativas de los nios enur-
ticos se incluyen: mala autoimagen, baja autoestima, vergenza, y restriccin social, as como mar-
cados conictos intrafamiliares.
La enuresis es usualmente autolimitada y un nio puede nalmente controlar el esfnter sin secue-
las psiquitricas. La encopresis no se diagnostica hasta que un nio ha alcanzado una edad crono-
lgica de por lo menos 4 aos (o en nios con retrasos del desarrollo, una edad mental de por lo
menos 4 aos) un adiestramiento del control de esfnteres inadecuado e inconsistente y el estrs
psicosocial (nacimiento de un hermano, ingreso a la escuela) pueden ser factores predisponentes.
Se han descrito dos tipos de curso: un tipo primario en que el sujeto nunca ha adquirido continen-
cia fecal y un tipo secundario en que la alteracin se desarrolla tras un periodo de continencia fecal.
La encopresis puede persistir con exacerbaciones intermitentes durante aos.
Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generales
Contacto inicial y de seguimiento con el paciente
El mdico deber realizar historia clnica mdica completa, incluyendo la exploracin de los siguien-
tes tpicos: Cmo los padres ensearon a sus hijos a usar el bao, cantidad de lquidos que se consu-
men a lo largo del da, cambios de posicin que el nio realiza para retener orina o heces, frecuencia
de vaciamiento urinario o fecal a lo largo del da, un diario de vaciado es indispensable para propo-
ner el pronstico de certeza, ste deber ser completado por los padres las siguientes dos semanas
posteriores a la visita inicial. El volumen urinario en pacientes enurticos puede estimarse midiendo
el peso de paales o pijamas despus de cada evento.
La exploracin fsica deber incluir un riguroso examen del abdomen. El mdico deber buscar en
la exploracin masas que puedan indicar estreimiento (abdomen lleno, uido o aire intestinal, sig-
moides o colon descendente palpable), raramente se deber indicar o realizar un examen ano rectal
o estudios de rayos x abdominales para probar la presencia de estreimiento.
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En aquellos nios que presenten enuresis y acudan por primera vez al consultorio se deber incluir
en la exploracin fsica la presencia de puntos ureterales positivos, descartar la presencia en los
nios de mosis y paramosis aspa, como la presentacin repetida de infecciones urinarias. Los es-
tudios que se debern solicitar en un inicio incluyen un examen general de orina y un urocultivo. En
caso de que estos resultaran dentro de rangos normales, convendra solicitar una urografa excre-
tora con placa abdominal post-miccional, con el objetivo de descartar padecimientos como litiasis
renoureteral, alteraciones morfolgicas y siolgicas de ureteros y vejiga.
Para la enuresis, los objetivos de la intervencin incluyen un diario de sueo, produccin nocturna
de orina o el equilibrio entre el llenado de la vejiga y la miccin espontnea. Por ejemplo, los siste-
mas de alarma estn destinados a la enuresis, pero no lidian con la condicin comrbida frecuente
del estreimiento. Estos son los tratamientos ms exitosos y la nica oportunidad de curar la enu-
resis.. Hay una cantidad de sitios de Internet que ofrecen dispositivos y proporcionan excelente
material educativo para los padres y nios con enuresis.

Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento farmacolgico de la encopresis
En el tratamiento de la encopresis se debe enfatizar que las intervenciones farmacolgicas son rara-
mente indicadas en nios a diferencia que en el adulto.
Cuando sea necesario un protocolo intestinal puede incluir bra, como trigo ya que los nios no
consumen con frecuencia alimentos ricos en bra o productos comerciales con bra. Como compo-
nente central de un protocolo intestinal entonces puede utilizarse el polietilenglicol (Nulitelly).
Este es un polvo que al mezclarse con agua acta como un laxante hidroflico. Es bien tolerado dia-
riamente, no se absorbe y raramente se contraindica en nios.
Tanto la bra como el polietilenglicol tienden a incrementar la cantidad de agua en el contenido
del colon descendente, disminuye la presin esttica transluminal colorectal y entonces disminuye
la presin abdomino-plvica requerida para la evacuacin rectal y de manera secundaria la presin
requerida para la evacuacin de la vejiga. El aceite mineral (mezclado con helado y agua en la licua-
dora) o los supositorios rectales de glicerina (Supositorios Senosiain) pueden utilizarse ocasional-
mente como lubricantes colorectales.
Algoritmo (1) de Tratamiento farmacolgico para Encopresis.
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Uso regular del bao, ingesta
alta de agua y reduccin de ali-
mentos que produzcan estrei-
miento (ejem, lcteos)
Psicoeducacin al nio
y sus padres
1. Continuar con ingesta oral de agua 4. Supositorios rectales o enemas peditricos
2. Uso del polietilenglicol 3350 5. En nios mayores uso de fbra como el
3. Uso regular del bao, utilizando el refejo gastro-clico phylum plantago
El nio persiste
con estreimiento?
Si No
18
Tratamiento farmacolgico de la Enuresis
Otros objetivos para el tratamiento de la enuresis incluyen la reduccin de la produccin nocturna
de orina, incrementar la osmolaridad urinaria, y disminuir el tono del detrusor de la vejiga incre-
mentando el tono del esfnter. La produccin nocturna de orina puede disminuirse, e incrementar la
osmolaridad, disminuyendo con ambas cosas el llenado de la vejiga con el uso de la desmopresina,
un agonista de la vasopresina, a pesar de que la indicacin de la enuresis ha sido recientemente re-
tirado del todo los aerosoles nasales (Minirin ) debido a una inaceptable alta incidencia de efectos
colaterales, especialmente hiponatremia y convulsiones. Los agentes tricclicos (tpicamente imipra-
mina, aprobado por la FDA en nios de 6 aos en adelante) incrementa la osmolaridad urinaria y
disminuye el tono del detrusor incrementando el tono del esfnter vesical.
Algoritmo (2) de Tratamiento farmacolgico para la Enuresis
Constipacin
xito
Nicturia
xito
xito
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Protocolo
intestinal
Repetir si hay
recada
Desmopresina 0.2 hasta
0.4mg al acostarse
Imipramina + alarma o imipramina +
alarma +desmopresina
Imipramina 10 a 25mg.
Vigilar niveles.
Sistemas de alarma (3-6 meses) Observar
Educacin pte/padres
Recada
Enuresis
19
Aspectos ticos
La consideracin de los aspectos ticos en el campo de la salud es elemental para realizar un ejerci-
cio profesional ptimo y para ofrecer un mayor compromiso y respeto a la dignidad de los pacientes
menores de edad. De esta forma, las tareas cotidianas de la prctica conllevan una serie de obliga-
ciones y responsabilidades ticas para el profesional de la salud.
Consideraciones ticas en la relacin con el paciente
Asentimiento del menor
Adems de obtener la autorizacin del padre, madre o tutor, se debe buscar la cooperacin volun-
taria del menor. Una vez que se le ha informado, en trminos comprensibles para su desarrollo cog-
nitivo, lo que es conveniente para su atencin.
Consentimiento
Generalmente, se informa al padre, madre o tutor sobre el diagnstico o tratamiento. Sin embargo,
en algunos casos este acto puede ir en perjuicio de los intereses del menor y resulta conveniente
mantener la condencialidad de la informacin obtenida.
Principios ticos
Respeto por las personas
Respetar la autonoma de las personas
Proteger a las personas con autonoma disminuida o deteriorada.
Benefcencia
Maximizar el benefcio y minimizar el dao en el tratamiento.
No causar dao deliberadamente.Justicia
Justicia
Tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera correcto y apropiado.
Solidaridad
Ser solidario con el paciente en situaciones en donde existan distintas necesidades.
Responsabilidad
Responder voluntariamente a las necesidades del paciente.
Pautas ticas para profesionales de la salud
1) El profesional de la salud estar dedicado a proveer cuidado clnico competente, con compasin y
respeto por la dignidad y derechos humanos.
2) El profesional de la salud mantendr los estndares de profesionalismo, deber ser honesto en
todas las interacciones profesionales, y estar dispuesto a reportar especialistas defcientes en
carcter o competencia, o que estn involucrados en fraude, ante las instancias apropiadas.
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3) El profesional de la salud respetar los derechos de los pacientes, colegas, y otros profesionales de
la salud, y salvaguardar las confdencias y privacidad del paciente dentro de los lmites legales.
4) El profesional de la salud deber continuar estudiando, aplicando y avanzando en el conocimien-
to cientfco, mantendr un compromiso con la educacin mdica, dar informacin relevante a
los pacientes, colegas, y al pblico, har consultas y usar los talentos de otros profesionales de la
salud cuando est indicado.
5) El profesional de la salud deber en la provisin del cuidado apropiado al paciente, excepto en
emergencias, ser libre de escoger a quien servir, con quien asociarse, y el ambiente en el cual dar
atencin mdica.
6) El profesional de la salud deber reconocer la responsabilidad que tiene para participar en activi-
dades que contribuyan al mejoramiento de la comunidad y el mejoramiento de la salud pblica.
7) El profesional de la salud deber, mientras cuida de un paciente, considerar como lo ms impor-
tante la responsabilidad que tiene con el paciente.
8) El profesional de la salud deber apoyar que todas las personas tengan acceso a la atencin
mdica.
Derechos humanos y derechos de la niez
Recibir la mejor atencin disponible en materia de salud y salud mental.
Ser respetadas de acuerdo con la dignidad inherente a la persona humana.
Contar con la proteccin que evite la explotacin econmica, sexual o de otra ndole, el maltrato
fsico y el trato degradante.
No sufrir discriminacin por su condicin de enfermo mental.
Ejercer todos los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales que les permita el
ordenamiento nacional.
Nombrar un representante personal.
Tener informacin sobre las normas que lo rigen y del personal que estar a cargo de su atencin,
si es que ingresa a un hospital.
Gozar de un ambiente seguro, higinico y humano que garantice condiciones adecuadas de ali-
mentacin, habitacin, atencin mdica profesional y espacio seguro.
Tener acceso a los servicios de laboratorio y gabinete para lograr un diagnstico certero y oportuno.
Recibir informacin veraz, concreta y respetuosa.
Negarse a participar como sujetos de investigacin cientfca.
Solicitar la revisin mdica de su caso.
Recibir un tratamiento orientado a la reintegracin a la vida familiar, laboral y social, por medio de
programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitacin psico social.
Comunicarse libremente con otras personas dentro y fuera del hospital.
21
Referencias
American Psychiatry Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM.IV.TR.
Washington, DC. American Psychiatry Association, 2002
Organizacin Mundial de la Salud: Clasicacin de la CIE-10 de los Trastornos Mentales y del com-
portamianto. Gnova, Organizacin Mundial de la Salud, 1996
Kaplan H, Sadock B: Sinopsis de Psiquiatra. Espaa, Editorial Mdica Panamericana. 8 ed, 1998
Rutter M: Fundamentos cientcos de psiquiatra del desarrollo. Mxico, Salvat Editores, 1985 pp140-
148
Lewis M: Child and adolescent psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, 2002 pp 700-708
Reiner W: Pharmacotherapy in the management of voiding and storage disorders, including enure-
sis and encopresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:491-498
Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H, Stenberg A, Lettgen B: Experience and current status of re-
search into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urol 1997; 79:825- 35
Schmitt BD: Your Childs Health. Bantam Books, McKesson Corporation, 2007.
DIRECTORIO SECTORIAL
SECRETARA
DE SALUD
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y
Promocin de la Salud
Dra. Maki Ortiz Dominguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de
Institutos Nacionales de Salud y Hospitales
de Alta Especialidad
CONSEJO NACIONAL DE SALUD MENTAL
T.R. Virginia Gonzlez Torres
Secretaria Tcnica del Consejo Nacional
de Salud Mental
Ing. Luis Acosta del Lago
Director de Normatividad y
Coordinacin Institucional
Lic. Susana Moye Villar
Directora de Desarrollo de Modelos de
Atencin en Salud Mental
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRA
RAMN DE LA FUENTE MUIZ
Dra. Ma. Elena Medina-Mora Icaza
Directora General
Mtra. Guillermina Natera Rey
Directora de Investigaciones
Epidemiolgicas y Psicosociales
Dr. Hctor Sentes Castela
Director de Enseanza
Dr. Francisco Pellicer Graham
Director de Investigaciones en Neurociencias
Dr. Armando Vzquez Lpez-Guerra
Director de Servicios Clnicos
CLNICAS PARA LA ATENCIN DE TRASTORNOS MENTALES
Editores: Shoshana Berenzon, Jesus del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mora
GUAS
Gua
clnica para el manejo
de los trastornos
de eliminacin
(enuresis y encopresis)
Miriam Feria
Marcela Crdenas
Josu Vzquez
Lino Palacios
Francisco R. de la Pea