FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

FRACTURILE FEMURULUI FRACTURILE ROTULUI FRACTURILE OASELOR GAMBEI FRACTURLOE GLEZNEI FRACTURILE OASELOR PICIORULUI

CURS 6

DR. UNGURIANU SORIN

FRACTURILE FEMURULUI
FRACTURILE REGIUNII PROXIMALE
FRACTURILE CAPULUI FEMURAL FRACTURILE COLULUI FEMURAL FRACTURILE TROHANTERIENE FRACTURILE SUBTROHANTERIENE

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUI

FRACTURILE CAPULUI FEMURAL SUNT RARE SI SE INTALNESC INTR-O LUXATIE COXOFEMURALA CLINIC: ca intr-o contuzie de sold dar cu o impotenta functionala mai mare. Nu exista atitudine vicioasa. Radiografia / CT pune diagnosticul

FRACTURILE COLULUI FEMURAL

DELIMITARE fracturile intracapsulare situate intre baza colului femural si baza capului FRECVENTA reprezinta 2,3 % din totalul fracrueilor afecteaza persoanele varsnice, mai frecvent femeile MECANISM DE PRODUCERE indirect: cadere pe sold

ANATOMIE PATOLOGICA

colul femural cedeaza mai intai la nivelul corticalei superioare (lama compacta supracervicala ) si corticala superioara a colului se impacteaza in spongia capului rezultand fractura in coxa valga (angrenata) daca rotatia continua, se fractureaza si corticala posterioara ( de obicei cominutiv), fractura se dezangreneaza si fragmentele fracturare se deplaseaza, rezultand fractura in coxa vara (neangrenata)

CLASIFICARE AO

Clasificare BOHLER
dupa mecanism de producere

- fracturi prin abductie (a) - fracturi prin adductie (b)

CLASIFICARE PAUWELS
DUPA GRADUL DE OBLICITATE AL TRAECTULUI DE FRACTURA

CLASIFICARE GARDEN

CLASIFICARE GARDEN

TIP.I : fractura incompleta ( corespunde fracturii prin abductie) TIP. II : fractura completa fara deplasare TIP.III : fractura completa cu deplasare partiala TIP.IV : fractura completa cu deplasare totala

EXAMEN CLINIC

bolnava, in varsta de peste 70 ani, a suferit un traumatism minor ; -rotatia externa a membrului inferior - scurtarea membrului inferior - atitudinea de adductie a coapsei - imposibilitatea ridicarii talonului - semne de ascensiune a marelui trohanter

DIAGNOSTIC

Impotenta functionala Adductie, rotatie externa si scurtare Radiografie de fata cu membrul pelvin in rotatie interna

COMPLICATII
REGULA DE TREI: O TREIME CONSOLIDEAZA O TREIME FAC PSEUDARTROZE O TREIME FAC NECROZA DE CAP

Tratament functional:

este indicat la pacienti tarati ce nu pot suporta o interventie chirurgicala se foloseste metoda tratamentului functional tip Lucas-Championniere ce consta in mobilizare precoce (abandonand focarul de fractura)

Tratament chirurgical

reprezinta tratamentul de electie va fi efectuat rapid dar nu precipitat (2448 de ore) in fracturile tip I si II = osteosinteza cu 3 suruburi paralele in fracturile de tip III (partial deplasate) se va incerca reducerea ortopedica urmata de fixare cu suruburi paralele in fracturile de tip IV si fracturile tip III care nu se reduc: artroplastie

Tratament chirurgical

SCHEMATIC IN FUNCTIE DE VARSTA PACIENT TANAR SUB 40 DE ANI: REDUCERE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURI PACIENT SUB 60 ANI LA CARE FRACTURA SE REDUCE: OSTEOSINTEZA CU SURUBURI

PACIENT PESTE 40 DE ANI LA CARE FRACTURA NU SE REDUCE IAR COTILUL NU ARE SEMNE DE ARTROZA: ARTROPLASTIE CU PROTEZA BIPOLARA
PACIENT PESTE 60 DE ANI: ARTOPLASTIE CU PROTEZA BIPOLARA SAU TOTALA PACIENT PESTE 80 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PROTEZA PARTIALA DE TIP Austin-Moore

OSTEOSINTEZA CU SURUBURI

Fractura bazicervicala
osteosinteza cu complex DHS

Osteosinteza cu suruburi la o fractura bazicervicala

Fractura de col femural Garden IV proteza bipolara

Fractura de col femural Garden IV artroplastie cu proteza bipolara

Fractura de col femural artroplastie cu proteza Austin-MOORE

FRACTURA DE COL FEMURAL artroplastie cu proteza Austin-Moore

PSEUDARTROZA DE COL FEMURAL artoplastie cu proteza bipolara si cerclaje de sirma

Necroza de cap femural post fractura operata cu suruburi

-artroplastie cu proteza totala necimentata

Pseudartroz col femural dup osteosintez cu dou uruburi, euat

FRACTURILE REGIUNII TROHANTERIENE

DELIMITARE baza colului femural si un plan ce trece la 5cm sub micul trohanter FRECVENTA -4,5% din totalul fracturilor -tipice pentru persoanele de sex feminin in jurul varstei de 70 de ani MECANISM DE PRODUCERE indirect, cadere pe sold

Clasificarea Evans

Stabile: - fracturile in care pintenul postero-intern ramane integru si in contact prin insasi geometria fracturii (ex: fracturile nedeplasate) - fracturile la care anatomia pintenului poate fi refacuta dupa reducerea fracturilor Instabile: - fracturile in care anatomia pintenului nu poate fi refacuta dupa reducere - osul este fracturat cominutiv la nivelul pintenului postero-intern - fracturile cu oblicitate inversa

Clasificarea AO

CLASIFICARE ENDER
OPT GRUPE IN FUNCTIE DE TRAIECT,DEPLASARE,COMINUTIE

CLASIFICARE ENDER

Type I Seinsheimer

fracturi nedeplasate sau cu deplasare mai mica de 2 cm

Type II Seinsheimer
fracturi cu 2 fragmente, cu subtipurile: - A: traiect transversal - B: traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul proximal - C: traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul distal

Type III :Seinsheimer

fracturi cu 3 fragmente, cu subtipurile: - A: traiect spiroid, cu micul trohanter solidar cu al treilea fragment - B: traiect spiroid cu al treilea fragment in aripa de fluture

Clasificare Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene

tip IV: fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente

tip V: fracturi subtrohanteriene intertrohanteriene

EXAMEN CLINIC

batran in jur de 70 de ani care descrie o cadere cu sprijin pe sold impotenta functionala totala rotatia externa a membrului inferior scurtarea membrului inferior de 7-8 cm atitudinea de abductie a coapsei imposibilitatea ridicarii talonului deformatie in crosa la nivelul coapsei semne de ascensiune a marelui trohanter durere in regiunea soldului

TRATAMENT

ortopedic = exceptional ( aparat gipsat

pelvi pedios sau tractiune continua)
-reducere ortopedica prin tripla miscare: extensie, usoara abductie, rotatie interna si fixare cu: - surubul-placa DHS - placa condiliana cu unghi de 95 grade - placa Medoff cu dubla alunecare - tije elastice Ender pentru fixarea fracturilor stabile - sistem Gamma

tratamentul chirurgical:

Implanturi pentru osteosinteza fracturilor din regiunea trohanteriana

OSTEOSINTEZA DINAMICA cu DHS si Cui Gamma

Fractura pertrohanteriana operata cu complex DHS

Fractura pertrphanteriana complexa operata cu DHS si placa Medoff

Fractura subtrohanteriana operata cu complex DHS

Fractura subtrohanteriana operata cu Cui GAMMA si care la 6 sapt s-a dinamizat prin extragerea surubului

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

DELIMITARE intre un plan ce trece la 5 cm sub micul trohanter si un al doilea plan situat la 15 cm deasupra interliniului articular al genunchiului FRECVENTA 1,6 % din fracturile scheletului MECANISM DE PRODUCERE - indirect: - flexie a diafizei femurale, cu exagerarea curburii sale anterioare in accidentele de circulatie (lovirea genunchiului de bordul masinii) - torsiune in cazul accidentelor sportive (ski) -direct (rar) in traumatismele cu energie mare sau prin impuscare

CLASIFICARE comuna fracturilor diafizare

EXAMEN CLINIC durere importanta la nivelul coapsei si impotenta functionala totala la mers la inspectie deformari caracteristice: crosa, angulatie mai tarziu deformarile sunt partial mascate de tumefactie rotatia externa a membrului inferior sub sediul fracturii scurtare evidenta de partea membrului afectat ( talonul de partea bolnava ascensionat cu 3-6 cm fata de partea sanatoasa) la palpare: durere provocata la compresiunea coapsei in dreptul fracturii este deosebit de important sa cercetam starea vascularizatiei ( mai ales in fracturile situate in treimea inferioara a diafizei) ca si cea a inervatiei

EVOLUTIE, COMPLICATII corect tratata, fractura consolideaza la adult in 3-4 luni complicatii: - soc traumatic - embolie - leziuni ale arterei femurale la trecerea prin inelul celui de-al treilea adductor - redoarea genunchiului

TRATAMENT

reducerea si imobilizarea cu aparat gipsat: se foloseste foarte rar deoarece fracturile deplasate ale diafizei femurale se deplaseaza usor sub gips extensia continua pe atela Braun-Bohler este folosita rar ca tratament definitiv; este metoda preferata de imobilizare a fracturilor diafizei femurale in asteptarea tratamentului definitiv tractiunea bipolara se utilizeaza in unele situatii speciale ( batrani, contraindicatii chirurgicale); se poate folosi si tehnica de reducere a fracturilor cominutive diafizare si fixarea reducerii printr-un sistem de cuie Seinsheimer inserate proximal si distal de fractura si incorporate intr-un cilindru gipsat al coapsei

tratamentul chirurgical este tratamentul de electie reducerea se poate face cu focar deschis sau inchis

Fixarea centromedulara focar inchis este metoda preferata de tratament in fracturile diafizare din treimea medie stabilitatea se poate ameliora prin: alezajul canalului si blocarea tijei Osteosinteza cu placa focar deschis este indicata in fracturile diafizei femurale din portiunile proximala sau distala a diafizei Fracturile cominutive se fixeaza cu: tija blocata ( ideal) tije Ender in arc secant extensie continua extensia continua cu osteosinteza de aliniere

Fractura femur cominutiva operata cu tija Kuntcher zavorita

Fractura femur operata cu tija Kuntcher zavorata dinamic

Fractura cominutiva diafiza femurala operata cu tija K zavorita static

Fractura de femur cu dubu focar, bazicervical si diafizar operata cu Cui Gamma lung

Fractura cominutiva diafizafemurala operata cu complex OCS

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUI

DELIMITARE : interliniul articular al genunchiului plan situat la 15 cm deasupra FRECVENTA: 11 14 % din fracturile femurului MECANISM DE PRODUCERE indirect: accentuarea curburii anterioare a femurului care cedeaza in zona sa metafizata direct: (rar) trecerea unei roti, proiectil

CLASIFICARE

fracturi extraarticulare (supracondiliene); cand deplasarea exista, ea se face regulat si anume: fragmentul superior aluneca in jos si inainte fracturile intraarticulare: - fracturile supra si intercondiliene - fracturile unicondiliene; traiectul poate fi situat in plan sagital (fractura Trelat) sau frontal (fractura Hoffa) - fracturile-infundare constau in tasari osteocartilaginoase situate la partea superioara a condililor si sunt mai greu de descoperit

CLASIFICARE
Supracondiliene Inter condiliene Supra si intercondiliene

FRACTURA UNICONDILIANA

ASPECTE CLINICE

bolnav tanar care a suferit un accident de circulatie deformatie deasupra genunchiului in varus sau valgus ingrosarea genunchiului in sens antero-posterior hemartroza importanta ( bombarea fundului de sac, stergerea reliefurilor perirotuliene, soc rotulian prezent) pozitia vicioasa de rotatie externa completa a gambei COMPLICATII - leziuni ale arterei femurale

TRATAMENT

1.Tratament ortopedic: in fracturi nedeplasate sau incomplete, fracturi impactate la varstnici 2. Tratamentul chirurgical este de electie

consta in reducere sangeranda si fixare si se face: cu placa condiliana la 95 sau cu un sistem DCS in fracturi supcondiliene placi cobra sau trefla, placi speciale, in fracturile supra si intercondiliene prin insurubare pentru fracturi unicondiliene Cu tije zavorate, retrograde

Fractura supra si intercondiliana operata cu lama placa la 95 grade

FRACTURA SUPRACONDILIANA COMINUTIVA OPERATA CU PLACA CONDILIANA

Fractura cominutiva supracondiliana osteosinteza cu placa L.I.S.S.

Fractura supracondiliana cominutiva operata cu placa condiliana

Fractura supracondiliana operata cu tija retrograda

FRACTURA COMINUTIVA, DESCHISA OPERATA CU TIJA RETROGRADA, IN URGENTA, URMATA APOI DE REFACEREA STRUCTURII OSOASE CU GREFE DE OS SPONGIOASE, LA 6 SAPT.

CONTROL LA 6 LUNI DE LA ACCIDENT

FRACTURI DESCHISE
PRODUSE PRIN MECANISM DIRECT ( CALCAT DE MASINA)

OPERATE CU FIXATOR EXTERN

PACIENT CU FRACTURA SUPRACONDILIANA PE UN MEMBRU PROTEZAT CU PTG, OPERAT CU TIJE RETROGRADA ZAVORITA

FRACTURA SUPRACONDILIANA LA UN PECIENT PROTEZAT CU PTNC, OPERAT CU TIJE RETROGRADA

FRACTURILE ROTULEI

FRECVENTA: 1,8 % intre fracturile scheletului MECANISM DE PRODUCERE traumatism direct traumatism indirect (tractiunea in axul longitudinal al cvadricepsului) CLASIFICARE fracturi care respecta integritatea aparatului extensor: fracturile fara deplasare (transversale sau cominutive), fracturile verticale si cele osteocondrale fracturi care intrerup continuitatea aparatului extensor: transversale, cominutive, polar superioare sau inferioare deplasate

dureri la nivelul fetei anterioare a genunchiului imposibilitate a extensiei active a gambei depresiune cutanata transversala pe fata anterioara a genunchiului (semnul creionului) dupa cateva ore depresiunea dispare fiind inlocuita de o bombare (hemartroza)

ASPECTE CLINICE

EXAMEN RADIOGRAFIC

radiografia de profil este cea care evidentiaza traiectele de fractura si deplasarea acestora; fracturile verticale pot fi vazute pe incidenta axiala

FRACTURA DE ROTULA RADIOGRAFII DE PROFIL SI AXIALA

TRATAMENT

scopul tratamentului este refacerea continuitatii aparatului extensor fracturile fara deplasare =tratament ortopedic: tub gipsat 4-6 saptamani cu care bolnavul isi reia mersul fracturile deplasate = tratament chirurgical - hobanaj in fracturile transversale - patelectomia polara in fracturile cominutive polare superioare si inferioare - patelectomie totala in fracturile cominutive

TIPURI DE OSTEOSINTEZA 1osteosinteza prin hobanaj Weber ( doua brose paralele trecute longitudinal prin rotula si cerclaj in 8 ) 2.osteosinteza cu suruburi 3.osteosinteza cu cerclaj simplu sau dublu Powels

FRACTURA DE ROTULA OPERATA CU HOBANAJ PE SURUBURI

FRACTURA ROTULA OPERATA CU HOBANAJ

FRACTURA COMINUTIVA DE ROTULA OPERATA CU CERCLAJ SI HOBANAJ

FRACTURILE OASELOR GAMBEI

FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE FRACTURILE DIAFIZARE FRACTURILE PILONULUI TIBIAL FRACTURILE MALEOLARE FRACTURILE PERONEULUI - SIMPLE - ASOCIATE

FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE

FRECVENTA: 1,4 % din fracturile scheletului DELIMITARE: interliniul genunchiului plan transversal ce trece sub tuberozitatea anterioara a tibiei cu conditia ca unul din traiecte sa intereseze cartilajul articular

FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE

MECANISM DE PRODUCERE - indirect: compresiune externa, interna sau axiala in: accidente de circulatie caderi de la inaltime caderi banale, cu genunchiul in valgus ANATOMIE PATOLOGICA separarea traiect sagital, oblic sau frontal infundarea (tasarea) traiect orizontal fracturi mixte

Clasificarea Duparc si Ficat

Tip I : fractur separare platou tibial extern; Tip II : fractur separare i nfundare platou tibial extern: Tip III : fractur nfundare platou tibial extern: Tip IV: fractur platou tibial intern: Tip V : fractur bicondilian platou tibial: Tip VI: fractur cominutiv platouri tibiale cu disociaie metafizo diafizare

Tip I : fractur separare platou tibial extern

Tip II : fractur separare i nfundare platou tibial extern:

Tip III : fractur nfundare platou tibial extern:

Tip IV: fractur platou tibial intern:

Tip V : fractur bicondilian platou tibial

Tip VI: fractur cominutiv platouri tibiale cu disociaie metafizo diafizare

CLASIFICAREA SCHATZKER
TIP I: fractura separare
. platou tibial extern TIP II: fractura separare si . infundare platou extern TIP III: fractura infundare . platou tibial extern

TIP IV: fractura platou . tibial intern

TIP V: fractura bicondiliana . platou tibial

TIP VI: fractura cominutiva

platouri tibiale metafizodiafizare

SEMNE CLINICE

durere spontana, care se accentueaza la cea mai mica miscare la inspectie genunchiul este tumefiat, globulos (hemartroza) la palpare prezinta dureri de partea tuberozitatii fracturate testarea stabilitatii genunchiului este un gest pentru stabilirea conduitei

INVESTIGATIILE PARACLINICE OBLIGATORII SUNT RX. DE FATA SI PROFIL IN IMAGINE SE OBSERVA FRACTURA COMINUTIVA DE PLATOU TIBIAL PE DIAGNOSTIC RMN.

EVOLUTIE

consolideaza de regula in 3-4 luni COMPLICATII: calusul vicios (epifizar sau metafizar) si devierea genunchiului in varus sau valgus; Laxitate cronica cu instabilitate genunchi Gonartroza posttraumatica

TRATAMENT

se trateaza ortopedic fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare se trateaza chirurgical dar fara deschiderea focarului de fractura deplasarile minime cu o lateralitate mica (sub 1 cm si 10 grade) dar care radiografic au o tasare de 5-10 mm si o deplasare laterala intre 2-5 mm se trateaza chirurgical cu deschiderea focarului de fractura fracturile cu deplasare importante

Tratament -alegere si rezultate

Alegerea depinde de: -tipul de fractura, -de experienta chirurgului, -de anumiti factori proprii pacientului (varsta, patologie asociata,stare generala), -de imprejurarile accidentului (traumatism simplu,politraumatism,leziune cutanata) Rezultatul final pe termen scurt si lung trebuie sa fie dominat de: -calitatea reducerii suprafetelor articulare: -refacerea axei femuro tibiale: -mobilizarea precoce a bolnavului.

Tratamentul conservator:

imobilizarea cu aparat gipsat (cruropedios 3-6 saptamani) mobilizarea precoce extensia continua si mobilizarea precoce gipsul articulat

Tratamentul chirurgical

reducerea si fixarea fragmentelor reduse fara deschiderea focarului; (fixarea fragmentelor cu suruburi semifiletate) reducerea si fixarea fragmentelor dupa deschiderea focarului; fixarea cu ajutorul unei placi de sustinere si suruburi.

PRINCIPII TERAPEUTICE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL

precocitatea terapeutica, din cauza imbatranirii rapide a fracturilor articulare, cum au aratat-o Hohl si Duparc ;
perfectia reducerii care sa refaca un profil articular anatomic ; soliditatea si eficacitatea imobilizarii care va asigura o consolidare in pozitie buna ; precocitatea reeducarii si a ansamblului mijloacelor fizio-terapeutice.

O fractura de platou tibial, indiferent de tipul de tratament trebuie sa aiba ca scop obtinerea unei articulatii
-stabile, -nedureroase, -mobil, -redus corect anatomic pentru a minimaliza riscul artrozei posttraumatice.

FRACTURA TIP I

FRACTURA TIP II

OSTEOSINTEZA FRACTURII DUPA RIDICARE PLATOU CU GREFON OSOS CU PLACA IN L

FRACTURA TIP III

FRACTURA TIP IV

FRACTURA SEPARARE TIP IV CONTROL POSTOPERATOR

FRACTURA TIP V -PRE SI POST OPERATOR

FRACTURA COMINUTIVA TIP VI

FRACTURA TIP VI - CONTROL POSTOPERATOR stanga: postoperaror dreapta: la 3 luni

FRACTURA TIP VI - DESCHISA

FRACTURA DESCHISA TIP VI CONTROL POSTOPERATOR

FRACTURA DESCHISA CU LEZIUNI DE AX ARTERIO VENOS

FRACTURI DE SPINE TIBIALE

Sunt fracturi ale masivului spinos produse prin mecanism indirect, in care ligamentele incrucisate nu se rup ci smulg insertia osoasa. Clinic, semne de entorsa grava de genunchi cu hemartroza mare, laxitate,deficit de extensie si sprijin podal foarte dureros. Examenul radiografic pune diagnosticul corect.

EXAMENUL RMN CONFIRMA DG.

TRATAMENT reinsertia masivului cu sarma prin tunele transosoase + ap.ghipsat pt 3-4 sapt

FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEI

DELIMITARE: tuberozitatea anterioara a tibiei 6 cm deasupra interliniului articular al gleznei FRECVENTA: 4,8 % din totalul fracturilor PARTICULARITATI in fracturile ambelor oase ale gambei atentia terapeutica se indreapta spre tibie

MECANISMUL DE PRODUCERE direct indirect fractura de oboseala a tibiei se intalneste la balerine

ANATOMIE PATOLOGICA leziunile sunt comune fracturilor diafizare ASPECTE CLINICE comune fracturilor diafizare

EVOLUTIE, COMPLICATII

vascularizatia osoasa saraca, motiv pentru care aceste fracturi se vindeca destul de greu, fiind necesare in medie 5 luni pentru consolidare complicatia principala: fractura deschisa

TRATAMENT

fracturile fara deplasare = tratament ortopedic: aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul in usoara flexie: dupa 6 saptamani, gipsul va fi inlocuit cu cizma de mers sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento pana la 12 saptamani

TRATAMENT fracturile deplasate stabile

= reducerea fracturii si imobilizare gipsata - reducerea ortopedica pe tractiune in ax ,pe potcoava si cadrul Bohler, 3 sapt. urmata de aparat ghipsat cruropedios. - sunt tolerabile si unele reduceri neanatomice ( 5 grade varus si rotatie interna, 10 grade valgus si rotatie externa, scurtari de 1 cm) - inconvenientul metodei consta in posibila deplasare secunda (corectabila prin gipsotomie, ferestre in aparatul gipsat) - gipsul cruro-pedios se inlocuieste la 60 zile cu unul de mers pana la consolidare (12-14 saptamani)

TRATAMENT fracturi deplasate instabile

1.

tractiune bipolara BOHLER: azi foarte putin folosita

2.

tratament chirurgical - evita redorile articulare, calusul vicios si permite sprijinul precoce - exista riscul considerabil al infectiei, intarzierilor in consolidare si pseudartrozelor - osteosinteza se face cu: - tija centromedulara simpla sau cu alezaj - tija blocata - placi insurubate

FRACTURA DE TIBIE OPERATA CU TIJA KUNTHCER

FRACTURA DE AMBE OASE GAMBA , COMINUTIVA OPERATA CU TIJA K. ZAVORATA

FRACTURA COMINUTIVA DE TIBIE OPERATA CU TIJA KUNTCHER ZAVORATA DINAMIC

FRACTURA COMINUTIVA AMBE OASE GAMBA OPERATA CU PLACA DE RECONSTRUCTIE PE TIBIE SI BROSA CENTROMEDULARA PE PERONEU

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

DELIMITARE fracturile ce intereseaza ultimii 6 cm ai epifizei distale a tibiei, cu conditia ca unul dintre traiecte sa ajunga la suprafata articulara a pilonului. FRECVENTA 1% din totalul fracturilor MECANISM DE PRODUCERE -indirect: - compresiune (axiala sau laterala) - torsiune

PARTICULARITATI

vascularizatia acestei regiuni este una dintre cele mai precare din intregul organism; este important sa cunoastem existenta unor eventuale boli circulatorii periferice, a diabetului, care se sumeaza defavorabil conducand la complicatii, mai ales in cazul unei optiuni chirurgicale. gradul interesarii tesuturilor moi care inconjura fractura are o deosebita importanta pentru prevenirea complicatiilor si alegerea metodei de tratament

Clasificarea Mast, Spiegel si Pappas in functie de doi parametrii

- interesarea sau nu a peroneului care este fracturat in 80 % si intact in 20 % din fracturile pilonului - tipul de fractura al pilonului tibial, avand la randul ei doua posibilitati: - fractura explozie, ca rezultat al unui traumatism de mica energie, aplicat asupra unui os solid, de obicei la tineri: - fractura impactata, ca rezultat al unui traumatism de mare energie aplicat unui os osteoporotic, de obicei la persoanele varstnice.

CLASIFICAREA SOFCOT 1991 A. FRACTURI CU DEPLASARE ANTERIOARA B. FARA DEPLASARE C. CU DEPLASARE POSTERIOARA

Classification (AO, 1982)

type A : fracture extra-articulaire (mtaphysaire) ; type B : fracture articulaire trait(s) simple(s) ralisant une sparation, sans comminution piphysaire (mais comminution mtaphysaire possible : soustype B3) ; type C : fracture-enfoncement articulaire, avec comminution piphysaire frquente. Chaque type A, B ou C est divis en trois soustypes 1, 2 et 3. noter que seuls les types B et C sont vritablement des fractures du pilon tibial.

ASPECTE CLINICE

sunt necaracteristice si combina aspectele unei fracturi diafizare joase cu ale fracturilor bimaleolare
RADIOLOGIA Doua incidenta de fata si profil centrate pe articulatia gleznei.

Tratament ortopedic

indicat in fracturile fara deplasare sau cu o deplasare intraarticulara nesemnificativa (sub 2 mm) se aplica un gips cruro-pedios pentru 6-12 saptamani, cu inceperea reeducarii inca din timpul imobilizarii in fracturile cu usoara deplasare se poate incerca reducerea treptelor intraarticulare prin ligamentotaxis (tractiune bipolara, fixator extern); daca manevra reuseste, fractura va fi imobilizata pentru 6 saptamani; dupa alte 6 saptamani de reeducare fara sprijin, se incepe treptat si reluarea sprijinului.

Tratament chirurgical

consta in reducere sangeranda si fixarea ferma, atitudine care corespunde in principiu tratamentului unei fracturi articulare timpii operatori clasici sunt: - reconstructia peroneului - reconstructia suprafetei articulare - grefarea daca este necesara si exista material osos - fixarea, de obicei cu o placa in trefla insurubata, placa de reconstructie sau chiar suruburi. in fracturile deschise, ca si in fracturile insotite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstructia suprafetelor articulare ale pilonului tibial va fi usurata de folosirea fixatorului extern.

FRACTURA DE PILON TIBIAL OPERATA CU SURUBURI PERCUTAN SUB CONTROL RX.TV

FRACTURA COMINUTIVA TIP C3 DE PILON TIBIAL INSOTITA DE FRACTURA DE PERONEU OPERATA CU PLACA TIP L.I.S.S SI SURUBURI PE TIBIE SI PLACA PE PERONEU

FRACTURA PILON TIBIAL OPERATA CU PLACA IN TRFLA PE ABORD INTERN

FRACTURA DE PILON TIBIAL COMINUTIVA SI MALEOLA PERONIERA OPERATE - PLACA IN TREFLA SI SURUBURI PE PILON -HOBANAJ PE BROSA CENTROMEDULARA

FRACTURA PILON TIBIAL TIP C3 OPERATA CU PLACA IN TREFLA

FRACTURA COMINUTIVA PILON SI PERONEU

FRACTURA DESCHISA OPERATA IN 2 TIMPI

FRACTURA DESCHISA DE PILON LA CARE INITIAL S-A REZOLVAT PERONEUL SI S-A APLICAT UN FIXATOR EXTERN SI LA 3 SAPT S-A REINTERVENIT SCOTANDU-SE FIXATORUL CU RELUAREA REDUCERII SI OSTEOSINTEZEI PILONULUI TIBIAL

ACEEASI FRACTURA DESCHISA LA CARE DUPA LINISTIREA FOCARULUI S-A SCOS FIXATORUL SI S-A FIXAT FRACTURA CU PLACA INSURUBATA SI SURUBURI

DUPA RECUPERARE LA 6 LUNI

FRACTURILE MALEOLELOR

DELIMITARE fracturi care dezorganizeaza pensa tibioperoniera, respectand pilonul tibial FRECVENTA locul III dupa fracturile extremitatii inferioare a radiusului si fracturile colului femural MECANISM DE PRODUCERE abductie fortata ( frecvent), adductie fortata miscare accesorie, frecvent rotatie externa si rar, rotatie interna compresiunea este intotdeauna asociata

ANATOMIE PATOLOGICA - miscarile principale si accesorii determina rupturi ale ligamentelor si fracturi ale oaselor gleznei care pot fi combinate in 5 grade de severitate:

Leziuni ligamentare singulare ( entorse ) Leziuni ligamentare si fractura unei maleole (fracturi unimaleolare) Leziuni ligamentare combinate cu fracturi a doua maleole (fracturi bimaleolare) Leziuni ligamentare combinate cu fracturile celor trei maleole (fracturi trimaleolare) Leziuni ale ligamentelor laterale combinate cu fracturi si diastazis tibioperonier inferior (leziuni ale sindesmozei).

EXAMEN CLINIC

bolnavul relateaza ca in cadere piciorul s-a deplasat cu planta inafara dureri si impotenta functionala a gleznei la inspectia din fata se constata ca planta priveste inafara iar piciorul este deplasat extern deasupra varfului maleolei externe exista o lovitura de topor in dreptul focarului de fractura iar tegumentele de pe fata interna a tibiei sunt intinse inspectia din profil arata faptul ca piciorul apare scurtat, cu calcaiul mai evident iar tendonul achilian concav posterior (subluxatie posterioara) la scurt timp dupa accident edemul mascheaza diformitatile, semnele clinice devin sarace si imprecise uneori apar si semnele suferintei tegumentare traduse prin flictene

EXAMEN RADIOGRAFIC -clasic: fata si profil -piciorul rotat intern cu 15-20 grade = radiografia de fata al mortezei

EVOLUTIE, COMPLICATII consolidare: in 3-4 luni complicatii: persistenta unor deplasari la nivelul maleolei externe ce conduc in timp la aparitia unor leziuni artrozice

Tratament ortopedic

indicat in fracturile nedeplasate si in cele stabile (tip A) consta in reducerea de urgenta, sub anestezie, a fracturilor manevrele de reducere clasice poarta numele de strangerea pensei sau scoaterea cizmei si constau in imprimarea unor miscari in sens contrar celor prin care s-a produs fractura fracturile bimaleolare se imobilizeaza in aparat gipsat cruro-pedios 60 zile

Tratament chirurgical

este indicat in fracturile deplasate, instabile consta in reducere sangeranda si fixare pentru fixare se folosesc: - placa 1/3 de tub la nivelul maleolei externe - hobanaj sau insurubare de partea maleolei interne - insurubare in cazul fracturii marginale posterioare - leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolva odata cu fractura maleolei externe, print-un surub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placa.

FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS TIBIOPERONIER OPERATA CU PLACA SEMITUBULARA CU SURUB DE DIASTAZIS SI TENORAFIE LIGAMENT DELTOIDIAN

FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS

FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS OPERATA CU PLACA SCHERMAN SI TENORAFIE

FRACTURA BIMALEOLARA

FRACTURILE ASTRAGALULUI
MECANISM DE PRODUCERE -prin cadere de la inaltime in taloane, prin presarea pilonului tibial pe suprafata articulara. conformatie particulara: -este acoperit pe 3/5 din suprafata cu cartilaj -este lipsit de insertii musculare -are irigatie sanguina slaba

ANATOMIE: ARTICULARE, VASCULARIZATIE

FRACTURA COLULUI -cea mai frecventa -prin mecanism de flexiune dorsala exagerata a piciorului in caderea de la inaltime, in momentul cand colul percuteaza brutal marginea anterioara a pilonului. FRACTURA CORPULUI -prin mecanism de hiperflexie -prognostic rezervat: 80% fac necroza la cca 1 an de la consolidare FRACTURA CAPULUI -parcelara, se produce prin caderea cu piciorul in equin exagerat FRACTURA APOFIZEI POST. SEPHERD -prin mecanism direct, smulgere

CLASIFICARE Fractura colului astragalian Fractura corpului Fractura capului Fractura apofizei post.

EXAMEN RADIOLOGIC de profil si de fata cu piciorul in equin

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
indicata in special in leziunile vechi care sa-u soldat cu necroza

TRATAMENT
Fracturile fara deplasare: aparat ghipsat gambopodal in equin, pe care nu calca pentru 8 sapt. Fracturile cu deplasare sau fracturile luxatii: tratament chirurgical: - reducerea singeranda si osteosinteza cu suruburi + + aparat gipsat gambopodal in usor equin, pe care nu calca ,2 luni. + la 2 luni, mers cu sprijin progresiv cu incaltaminte cu toc 2-3 cm + kinetoterapie Necrozele de astragal: artroplastie cu proteze totale

ARTROPLASRIE CU PROTEZA TOTALA DE GLEZA PENTRU O NECROZA DE ASTRAGAL, DUPA O FRACTURA DE CORP ASTRAGALIAN TRATATA ORTOPEDIC

FRACTURILE CALCANEULUI

MECANISM DIRECT PRIN CADERE DE LA INALTIME SIMPTOMATOLOGIE: - durere la palparea fetelor laterale ale calcaneului si la sprijin direct - deformare a articulatiei gleznei - echimoza numulara plantara (semn patognomonic) - devierea in valg a piciorului

Examenul radiografic
In 3 incidente: profil, axiala si incidenta Antonsen ( rx de profil la care raza cade sub o incidenta de 10 grade: se observa articulatia sub astragaliana)

FRACTURA DE CALCANEU COMINUTIVA CU DEZAXARE; RADIOGRAFIE DE FAT SI AXIALA SI CT

CLASIFICARE

CLASIFICAREA BOHLER:

1. unghiul Bohler pozitiv 2. unghiul Bohler zero 3. unghiul Bohler negativ

CLASIFICAREA DUPARC: clasifica fracturile calcaneului in 6 tipuri dand totodata si indicatia chirurgicala pentru fiecare tip.

CLASIFICAREA BOHLER

CLASIFICAREA DUPARC

Evolutie si complicatii

Consolideaza repede fiind fractura in tesut haversian Indiferent daca este sau nu operata da in timp artroza subastragaliana, care daca este dureroasa permenent in sprijin si chiar in repaus se opereaza prin artrodeza subastragaliana cu grefon iliac

TRATAMENT

IN FRACTURILE FARA DEPLASARE: - aparat gipsat cu camera libera calcaneana si cu scarita care sa permita sprijinul pe membrul pelvin fara incarcare in calcaneu: - repaus ,fara sprijin pe membrul pelvin cu fractura de calcaneu 4-6 sapt.

TRATAMENT IN FRACTURILE CU DEPLASARE REDUCERE SI FIXARE CU BROSE TIP RACINE

REDUCERE SI FIXARE CU SURUBURI

FRACTURA DE CALCANEU COMINUTIVA RECONSTRUCTIE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURI

TIMPI OPERATORI

FRACTURA COMINUTIVA OPERATA CU PLACI: INAINTE SI LA 8 SAPT.

FRACTURILE PICIORULUI

FRACTURILE OASELOR TARSIENE FRACTURILE METATARSIENELOR FRACTURILE FALANGELOR MECANISM DE PRODUCERE Direct: prin caderea unui corp dur Indirect: prin accidente de masina, munca, sport: Osteoporoza Fracturi de oboseala: fractura metatarsienului 2 sau 3 la soldati dupa marsuri de zeci de km.

SIMPTOMATOLOGIE

Durere, impotenta functionala, Deformare a regiunii cu edem si echimoza plantara

POT FI SIMPLE SAU INSOTITE DE LUXATII ALE TARSIENELOR SAU METATARSIENELOR RADIOGRAFIA DE FATA SI PUNE DG.

TIPURI DE FRACTURI

FRACTURI LUXATII DE PICIOR REDUSE SI FIXATE CU SURUBURI

FRACTURI LUXATII TARSOMETATARSIENE REDUSE OPERATOR SI FIXATE CU BROSE SI SURUBURI

FRACTURI LUXATII TARSOMETATARSIENE

VA MULTUMESC