PRURIGO NODULARIS Wulandari Rostyanti Kepaniteraan Klinik FK UPH/Rumkital Marinir Cilandak Jl.

Raya Cilandak KKO, Kelurahan Cilandak Timur, Kecamatan Pasar Min Jakarta !elatan "#$%& ABSTRAK Prurigo ialah erupsi popular kronik dan rekurens. Prurigo merupakan salah satu kondisi peradangan kronis pada kulit yang ditandai dengan gatal parah dan papula kecil multiple berbentuk kubah yang dibatasi oleh vesikel kecil. Kemudian, krusta dan lichenfikasi dapat terjadi sebagai akibat dari menggaruk diulang. Prurigo dibagi menjadi 2 kelompok yaitu prurigo simpleks dan dermatosis pruriginosa. Selain itu ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu neurodermatitis, yaitu prurigo nodularis. aporan kasus ini membahas seorang laki!laki berusia " tahun yang datang mengeluhkan luka pada kedua lengan dan tungkai yang disertai dengan rasa gatal. #itemukan adanya gambaran lesi berbentuk nodus multiple berbentuk ka$ah dengan ukuran bervariasi antara %!2 cm, terjadi krusta dan hiperpigmentasi. Pasien didiagnosa dengan prurigo nodularis. Pengobatan yang diberikan yaitu amo&icillin, chl'rpheniramine maleat, entamicin cream. Kata kunci ( pruri ', pen ')atan ABSTRACT Pruri ' is a chr'nic and recurrent papular erupti'n. Pruri ' is a chr'nic in*lammat'ry c'nditi'n '* the skin characteri+ed )y se,ere itchin and multiple small d'me-shaped papules are limited )y small ,esicles. Then, crustin and lichen*ikasi may 'ccur as a result '* repeated scratchin . Pruri ' .ere di,ided int' # r'ups( pruri ' simple/ and pruri in'sa dermat'sis. 0dditi'nally there are actually 'ther classi*ied pruri ' 'ne neur'dermatitis, pruri ' n'dularis ie. This case rep'rt discusses a man % years 'ld .h' came t' the in1uries c'mplained '* )'th arms and le s acc'mpanied )y itchin . F'und a picture '* multiple n'dal lesi'ns shaped shaped crater .ith si+es ,aryin )et.een "-# cm, a crustin and hyperpi mentati'n. Patients dia n'sed .ith pruri ' n'dularis. Treatment chl'rpheniramine maleate, entamicin cream. Key.'rds ( pruri ', treatments 1 i,en, namely am'/icillin, u

PENDAHULUAN Pruritus adalah istilah medis untuk gatal!gatal. Sedangkan prurigo adalah keadaan yang menggambarkan perubahan yang terlihat pada kulit setelah gatal dan telah di garuk dalam jangka $aktu yang lama. #alam prurigo nodularis, perubahan ini a$alnya merupakan benjolan 'nodul( yang sangat gatal pada permukaan kulit. % )ejala yang ditimbulkan oleh prurigo adalah rasa gatal pada lesi kulit yang sangat mengganggu. Rasa gatal yang cukup mengganggu tidur di malam hari dan siang pada saat kegiatan. *al ini menyebabkan sangat sulit untuk tidak menggaruk benjolan kulit tersebut yang mungkin akan berdarah dan menjadi infeksi.% Sampai saat ini tidak diketahui apa yang menyebabkan prurigo nodularis. +amun, setelah kulit menjadi gatal, di garuk dan di gosok, akan menyebabkan ujung syaraf kulit menjadi tebal dan akan menyebabkan lebih gatal, dan membuat keadaan menjadi buruk.% Prurigo nodularis mungkin disebabkan oleh gigitan serangga pada beberapa orang. ebih dari ,-. orang dengan prurigo nodularis adalah atopik, yaitu memiliki asma atau ec+ema.% LAPORAN KASUS Seorang laki!laki berinisial / berusia " tahun, bertempat tinggal di Pasar minggu, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit 0arinir 1ilandak pada hari Selasa 2" +ovember 2-%2. 3namnesa dilakukan secara autoanamnesa dari pasien dan alloanamnesa dari ibu pasien. Keluhan utama pasien yaitu luka!luka pada kedua lengan dan kedua tungkai yang disertai rasa gatal sejak 2 minggu yang lalu. 4bu pasien mengatakan bah$a a$alnya pada 2 minggu yang lalu pasien bermain di luar rumah pada saat hujan turun. Setelah itu, malam harinya pada lengan pasien timbul bercak kemerahan. Keesokan harinya 4bu pasien mengatakan muncul gelembung! gelembung kecil yang berisikan cairan bening pada bercak kemerahan tersebut. Pasien merasa sangat gatal dan pasien menggaruk luka tersebut yang kemudian pecah. uka tersebut ketika sudah pecah tidak terasa gatal lagi. 4bu pasien menyatakan a$alnya lukanya hanya sedikit namun lama kelamaan luka tersebut mejadi bertambah banyak. 4bu pasien menyangkal adanya demam. Pasien menyangkal adanya ri$ayat berpergian ke hutan atau lingkungan lain yang banyak serangga. Pasien belum meminum atau menggunakan obat apapun untuk keluhannya saat ini. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien menyangkal adanya ri$ayat alergi. 5idak ada anggota keluarga atau orang dekat yang mempunyai keluhan yang sama. Ri$ayat sosial ekonomi pasien 2

yaitu ayah pasien adalah seorang karya$an dan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pada pemeriksaan fisik, status generalis pasien memiliki keadaan umum baik dan kesadaran pasien kompos mentis. Pemeriksaan tanda!tanda vital tidak dilakukan. 6ntuk status dermatologikus, pada regio ekstremitas superior dan inferior ditemukan adanya gambaran lesi nodus multiple berbentuk ka$ah dengan ukuran diameter bervariasi antara %!2 cm, terjadi krusta dan hiperpigmentasi. *asil pemeriksaan fisik menunjukan gambaran khas penyakit prurigo nodularis. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. #iagnosis kerja pasien ini adalah prurigo nodularis. 5erapi sistemik yang diberikan adalah am'/icillin #2& m 3 / " dan chl'rpheniramine maleat # m 3 / ". 5erapi topikal pada pasien ini adalah entamicin cream -,%. dioleskan 2 & sehari. Prognosis baik karena ini baru terjadi pertama kali dan apabila pasien memberikan pengobatan dengan baik. +amun ada kemungkinan residif 'berulang(. 3njuran kepada pasien adalah tidak terlalu sering menggaruk. 0enghindari gigitan nyamuk atau serangga dan memperbaiki hy iene perseorangan maupun lingkungan. /ika berpergian pada sore dan malam hari harus memakai baju lengan panjang dan celana panjang. Pasien harus kontrol seminggu kemudian. )ambar %. esi pada regio femoralis dekstra

)ambar 2. esi pada regio kruris sinistra

)ambar 2. esi pada regio ekstremitas inferior

PEMBAHASAN KASUS

Prurigo ialah erupsi popular kronik dan rekurens. 2 Pada tahun %7"2, K81S3R# mendefinisikan prurigo papul sebagai papul yang berbentuk kubah dengan vesikel pada puncaknya. 9esikel hanya terdapat dalam $aktu yang singkat saja, karena segera menghilang akibat garukan, sehingga yang tertinggal hanya papul yang berkrusta. ikenfikasi hanya terjadi sekunder akibat proses kronik. 4a membagi prurigo menjadi 2 kelompok, yaitu prurigo simpleks dan dermatosis pruriginosa. #an masih ada prurigo lain yang sebenarnya tergolong salah satu bentuk neurodermatitis, yaitu prurigo nodularis.2 Prurigo nodularis merupakan penyakit kronik yang ditandai oleh adanya nodus kutan yang gatal, terutama terdapat di ekstremitas bagian ekstensor.2 Sampai saat ini tidak diketahui apa yang menyebabkan prurigo nodularis. +amun, setelah kulit menjadi gatal, di garuk dan di gosok, akan menyebabkan ujung syaraf kulit menebal dan akan menyebabkan lebih gatal, dan membuat keadaan menjadi buruk. ebih dari ,-. orang dengan prurigo nodularis adalah atopik, yaitu memiliki asma atau ec+ema. Prurigo nodularis mungkin disebabkan oleh reaksi alergi akibat racun:toksin serangga. 4nsect 5ite atau gigitan serangga adalah kelainan pada kulit akibat gigitan atau tusukan serangga yang disebabkan karena reaksi terhadap toksin atau alergen yang dikeluarkan artropoda penyerang. Kebanyakan gigitan dan sengatan digunakan untuk pertahanan. )igitan serangga biasanya digunakan untuk melindungi sarang mereka. Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan bisa 'racun( yang tersusun dari protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi kepada penderita. )igitan serangga juga mengakibatkan kemerahan dan bengkak di lokasi yang tersengat. ;anyak jenis spesies serangga yang menggigit dan menyengat manusia, yang memberikan respon yang berbeda pada masing!masing individu. Reaksi yang timbul dapat berupa lokal atau generalisata. Reaksi lokal yang biasanya muncul dapat berupa papular urtikaria. Papular urtikaria dapat langsung hilang atau juga akan menetap, biasa disertai dengan rasa gatal, dan lesi nampak seperti berkelompok maupun menyebar pada kulit. Papular urtikaria dapat muncul pada semua bagian tubuh atau hanya muncul terbatas disekitar area gigitan. Pada a$alnya, muncul perasaan yang sangat gatal disekitar area gigitan dan kemudian muncul papul!papul. Papul yang mengalami ekskoriasi dapat muncul dan akan menjadi prurigo nodularis.2 0ekanisme:patofisiologi terjadinya prurigo adalah reaksi alergi terhadap gigitan serangga. #imana toksin:sekret yang dikeluarkan:yang berada pada saliva serangga akan masuk dan menginduksi reaksi sensitivitas tipe cepat yang diperantarai 5

oleh 4g<. Ketika terjadi gigitan oleh serangga tertentu maka saat itu protein tertentu dilepaskan sebagai neuroto&in serangga. +euroto&in ini, pada individu yang sensitif akan ditangkap oleh eosinofil. Selain eosinofil, neuroto&in protein juga ditangkap oleh sel angerhans dan sel dendritik dalam epidermis. Ketiga sel ini mengekspresikan =c>R4, yang nantinya akan berikatan dengan 4g< yang terikat antigen. Kompleks 4g<! =c>R4 ini akan menginduksi serangkaian reaksi intraselular yang bertujuan mensekresi berbagai mediator inflamasi. 0ediator inflamasi yang dilepaskan antara lain histamin, heparin, faktor kemotaktik eosinofil '<1=(, faktor kemotaktik neutrofil '+1=(, faktor aktovasi platelet 'P3=( dan mediator!mediator baru yang berperan dalam slo$ reaction subtance of anaphila&ys 'SRS3( yang bersifat spasmodik dan vasodilator 'leukotrin, tromboksan dan prostaglandin(. Selain itu, aktifasi 3P1 melalui kompleks 4g<!=c>R4 juga akan menginduksi produksi sel 5h2 yang nantinya akan menyebabkan 4g s.itchin pada sel ;, dan diproduksi lebih banyak 4g<. *al ini menyebabkan reaksi inflamasi meningkat dan berlebih.2,?,@ 3kibat sekresi berbagai mediator tadi, hal pertama yang terjadi adalah pruritis 'rasa gatal( akibat dari perangsangan berbagai mediator inflamasi. 3dapun stimulus untuk reseptor gatal dapat diinduksi oleh berbagai rangsangan baik mekanik maupun kimia$i. Stimulus yang bisa mencetuskan rasa gatal diantaranya adalah panas, sentuhan, vibrasi 'getaran(, vasodilatasi, mediator inflamasi 'histamin, bradikinin, substansi P( dan prostaglandin. 0eningkatnya mediator inflamasi yang merangsang pruritis ditambah dengan terjadi hiperplasia neural yang disebabkan peningkatan ekspresi faktor pertumbuhan saraf pA@ oleh membran sel!Sch$ann dan sel perineurium, meningkatkan kejadian pruritus.?,@," Selain itu, inflamasi yang terjadi pada dermis akan menyebabkan berkumpulnya sel!sel radang, debris dan sel!sel jaringan nekrotik pada lapisan dermis. Pus pada dermis akan diakumulasi dan berpindah ke lapisan diatasnya. Pada proses perpindahan ini terjadi pemadatan pus sehingga dipermukaan kulit muncul sebagai papul!papul dengan massa padat. 3danya papul disertai pruritis merangsang refleks menggaruk yang nantinya akan menyebabkan terjadinya erosi, eskoriasi, skuama hingga likenifikasi pada daerah lesi.2,?,@," Prurigo +odularis adalah suatu nodul pada tempat di mana terjadi garukan yang terus!menerus. esinya berupa nodul yang berbentuk kubah atau ka$ah, dimana permukaannya sering mengalami erosi dengan skuama dan krusta. 6kurannya bervariasi mulai dari 2 B 2- milimeter. esi multipel tersebar pada ekstremitas. Kulit 6

diantaranya dapat normal atau menunjukkan perubahan berupa eritema, skuama, ekskoriasi, likenifikasi serta perubahan pigmen post inflamasi. Pada prurigo nodularis, pasien akan merasa gatal yang hebat pada tempat yang beda pada tubuh dan tidak dapat mengontrol keinginan untuk menggaruk atau menggosok daerah tersebut sehingga pada kulit sering nampak bekas garukan. Pruritus kadang datang dalam beberapa menit sampai beberapa jam dan kemudian akan berhenti secara spontan.%,2,?,@,",A #iagnosis prurigo nodularis berdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. )ejala gatal dan lesi kulit yang khas seperti yang dijelaskan di atas, biasanya cukup untuk membuat diagnosis prurigo nodularis. /ika ada keraguan maka dokter dapat melakukan biopsi kulit, hal ini dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis. )ambaran histopatologi akan memperlihatkan C 2 %. Penebalan epidermis, sehingga tampak hyperkeratosis, hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau disebut juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak teratur. 2. penebalan stratum papilaris dermis, yang terdiri atas kumpulan serat kolagen kasar, yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit 'disebut juga sebagai c'lla en in ,ertical streaks6. 2. Sebukan sel!sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di dermis bagian atas. Sel!sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan histiosit. Pengobatan untuk prurigo yang ditujukan untuk menghentikan gatal!gatal kulit C %,2,?,A %. Sebuah krim steroid atau salep biasanya akan disarankan sebagai upaya untuk mengurangi peradangan pada kulit. 4ni harus diterapkan sekali atau dua kali sehari. kekuatan steroid yang digunakan akan tergantung pada usia, letak nodul dan pada tingkat keparahan masalah. 0enyuntikkan sejumlah kecil steroid ke dalam nodul yang sangat gatal akan memberikan respons cepat. ;iasanya dipakai suspense triamsinolon asetonid 2,@ sampai %2,@ mg per ml. #osisnya -,@, sampai % ml per cm2 dengan maksimum @ ml untuk sekali pengobatan. 1ara pengobatan lain dengan talidomid, dosisnya 2 & %-- mg per hari dan pengobatan dilanjutkan sampai 2 bulan. 2. Sebuah tablet atau sirup antihistamin dapat membantu mengurangi rasa gatal. 3ntihistamin dapat menyebabkan kantuk, sehingga jangan di minum apabila akan 7

mengemudi. 2. ;ila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik oral maupun topikal. Dang paling penting, tetapi yang paling sulit untuk dilakukan adalah berhenti menggaruk. Pasien diharuskan untuk mengurangi atau menghentikan menggaruk. Pasien prurigo nodularis biasanya memiliki kulit yang kering, karena itu pelembab dapat membantu untuk melembabkan kulit yang kering. /ika berpergian pada sore dan malam hari harus memakai baju lengan panjang dan celana panjang agar terhindar dari gigitan serangga. 0enjaga kebersihan diri sendiri maupun lingkungan. Prognosis pada pasien prurigo nodularis adalah baik apabila pasien memberikan pengobatan dengan baik. +amun ada kemungkinan residif 'berulang(.

DAFTAR PUSTAKA 1. ;ritish 3ssosiation of #ermatologist. Prurigo +odularis. ;ad.org.uk. updateC 0ay 2-%2. 3vailable fromC httpC::$$$.bad.org.uk:site:,"2:default.asp& 2. *andoko RP. Skabies, dalam 3dhi #juanda, 4lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. <disi ke @ cetakan ke 2, /akartaC ;alai Pustaka =akultas Kedokteran 6niversitas 4ndonesia, 2--AC 2A2!2A@. 3. 0aranu, 1harlie. 4nsect bite. ast updateC 2% 0ei 2-%2. 3vailable fromC httpC::charlie!maranu.blogspot.com:2-%2:-@:insect!bite.html 4. *ogan #. Prurigo +odularis. <medicine.com. ast updateC " /uni 2-%2. ast 6R C

3vailable fromC httpC::emedicine.medscape.com:article:%-,,-22!overvie$ @. +e$ Eealand #ermatological Society 4ncorporated '+E#S(. #ermnetnF.org. ast updateC 27 /uni 2-%2. 3vailabe fromC httpC::$$$.dermnetnF.org:dermatitis:prurigo!nodularis.html ". 1lark R3=, *opkins 55. 5he other ecFemas. 4nC 0oschella S , *urley */, editors. #ermatology. 2rd ed. PhiladelphiaC W.;.Saunders companyG %772.P.?A"!7. A. =reedberg 40, <isen 3E, Wolff K, 3usten K=, )oldsmith 0c)ra$I*illG 2--2.p.%%7"!%%7A. 3, K35E S1,

editors. =itFpatrickHs dermatology in general medicine. "th ed. +e$ yorkC