I 017601

Francisco Henrique Moura George
Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2010.06.15 16:53:45 +01'00'
Direco-Geral da Sade
Assunto: Para: Contacto na DGS:
Circular Normativa
N: 13/DQS/DSD DATA: 14/06/2010
Orientao de Boa Prtica para a Higiene das Mos nas Unidades de Sade Todas as Unidades Prestadoras de Cuidados de Sade Departamento da Qualidade na Sade/ Diviso de Segurana do Doente - Cristina Costa
I. NORMA A Direco-Geral da Sade, por proposta do Departamento da Qualidade na Sade, no mbito das suas competncias, determina o seguinte: Os profissionais de sade devem proceder higiene das mos de acordo com o modelo conceptual proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS), designado por os Cinco Momentos, cumprindo, ainda, os princpios relativos s tcnicas adequadas a este procedimento e aos produtos a utilizar na higiene das mos, de acordo com o estipulado na operacionalizao da presente Circular e complementado pelo Documento de Apoio que dela faz parte integrante. Os profissionais de sade devem assumir o compromisso de alertar doentes, visitas, fornecedores e voluntrios para a importncia desta prtica, sendo da responsabilidade do rgo de Gesto da Unidade de Sade, fornecer os produtos em quantidade e qualidade, dispondo-os nos locais estratgicos e acessveis a todos.
II. FUNDAMENTAO A presente orientao foi elaborada com base nas Guidelines on Hand Hygiene in Health Care da World Alliance for Patient Safety, OMS, de 5 de Maio de 2009 e pretende: - actualizar as Recomendaes Nacionais para a Higiene das Mos, actualmente disponveis no stio oficial da Direco-Geral da Sade, no microsite do Departamento da Qualidade na Sade; - dar suporte implementao das boas prticas da higiene das mos nas unidades de sade; - apoiar a implementao da Campanha Nacional de Higiene das Mos, como documento de orientao para os profissionais de sade neste mbito.
Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - E-mail: dgsaude@dgs.pt
(26-03-2010)
Circular Normativa
O objectivo da presente Circular contribuir directamente para a preveno e controlo da infeco associada aos cuidados de sade e, indirectamente, para o controlo das resistncias aos antimicrobianos.
A higiene das mos uma das medidas mais simples e mais efectivas na reduo da infeco associada aos cuidados de sade. consensual que a transmisso de microrganismos entre os profissionais e os doentes, e entre doentes atravs das mos, uma realidade incontornvel. Na maioria dos casos de transmisso cruzada de infeco, as mos dos profissionais de sade constituem a fonte ou o veculo para a transmisso de microrganismos da pele do doente para as mucosas (tracto respiratrio, etc.) ou para locais do corpo habitualmente estreis (sangue, lquido cfalo-raquidiano, lquido pleural, etc.) e de outros doentes ou do ambiente contaminado. Neste contexto, a higiene das mos integrada no conjunto das precaues bsicas, constitui a medida mais relevante na preveno no controlo da infeco. , tambm, considerada uma medida com impacto indirecto no controlo das resistncias aos antimicrobianos. A implementao de uma estratgia multimodal para a higiene das mos a nvel nacional, por consenso com a proposta da OMS, constitui a abordagem mais eficaz para a promoo da prtica da higiene das mos. Os exemplos de sucesso dos pases que j a implementaram, demonstraram a sua eficincia na reduo de infeco associada aos cuidados de sade. Os elementos-chave desta estratgia multimodal incluem a formao, os programas de motivao dos profissionais, a utilizao na higiene das mos de uma soluo anti-sptica de base alcolica (SABA), a monitorizao da prtica de higiene das mos e do consumo dos produtos adequados, a utilizao de indicadores de desempenho e o forte compromisso por parte de todos os envolvidos no processo, desde os gestores de topo, aos gestores intermdios e aos prestadores de cuidados.
III. OPERACIONALIZAO
1. Quando realizar a higiene das mos? Como referido em epgrafe, os profissionais de sade devem higienizar as mos de acordo com o modelo conceptual dos Cinco Momentos proposto pela OMS, aos quais correspondem as indicaes ou tempos em que obrigatria a higiene das mos na prtica clnica. Com o intuito de facilitar a compreenso, este novo conceito integrado foca apenas cinco indicaes.
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Os cinco momentos para a higiene das mos na prtica clnica so os seguintes: 1. Antes do contacto com o doente; 2. Antes de procedimentos limpos/asspticos; 3. Aps risco de exposio a fluidos orgnicos; 4. Aps contacto com o doente e 5. Aps contacto com o ambiente envolvente do doente.
Modelo conceptual da OMS para a higiene das mos

Apresenta-se de seguida a figura que ilustra os 5 momentos para a higiene das mos, de
Conceito dos Cinco Momentos acordo com a proposta da OMS:
2. Como realizar a higiene das mos?

De acordo com as orientaes da OMS, para uma adequada implementao da prtica da higiene das mos nas unidades de sade fundamental o cumprimento dos seguintes princpios:
a) Os profissionais de sade devem:
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- realizar a higiene das mos no local e momento da prestao de cuidados de sade; - utilizar adequadamente os produtos disponveis (SABA e sabo); - cumprir a tcnica de higiene das mos adequada ao procedimento; - colaborar com o responsvel pelo controlo de infeco na avaliao da adeso prtica da higiene das mos e noutras actividades relacionadas com esta prtica e - proceder ao ensino ao doente, visitas, voluntariado e fornecedores sobre a higiene das mos. b) A SABA deve ser a primeira escolha para a higiene das mos. Desde que as mos estejam visivelmente limpas e/ou isentas de matria orgnica, deve ser utilizada na maioria dos procedimentos comuns na prestao de cuidados; c) A lavagem das mos com gua e sabo fica restrita s seguintes situaes: - quando os profissionais tenham as mos visivelmente sujas ou contaminadas com matria orgnica; - nas situaes consideradas sociais, tais como, antes e aps as refeies e aps a utilizao das instalaes sanitrias; - ao chegar e sair do local de trabalho e - na prestao de cuidados a doentes com Clostridium difficile. d) Para que os profissionais cumpram a higiene das mos, os rgos de gesto devem: - atribuir prioridade institucional ao aumento da adeso higiene das mos; - promover a monitorizao da adeso dos profissionais a esta prtica; - divulgar regularmente a informao de retorno aos profissionais sobre o seu desempenho; - disponibilizar lavatrios adequados e colocados em locais estratgicos; - fornecer SABA em todos os locais de prestao de cuidados; - fornecer sabo adequado e creme hidratante para as mos dos profissionais, de modo a minimizar a ocorrncia de dermatites de contacto associadas higienizao das mos e - fornecer produtos para higiene das mos alternativos aos profissionais com reaces adversas aos produtos utilizados na unidade de sade. e) Devem ser designados profissionais com formao e treino em controlo de infeco para implementar programas promocionais da prtica de higiene das mos, com o objectivo de aumentar a adeso dos profissionais de sade a esta prtica. f) A formao dos profissionais deve:
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- focar especificamente os factores que podem influenciar significativamente o comportamento e no apenas o tipo de produtos para a higiene das mos; - ter em considerao o tipo de actividades praticadas que podem contaminar as mos, os doentes e ou o ambiente e - demonstrar de forma clara as vantagens e desvantagens dos vrios mtodos utilizados na higiene das mos. g) Com a finalidade de avaliar a eficcia da SABA, podem utilizar-se nas aces de formao mtodos que exemplifiquem a eficcia inequvoca da SABA na reduo dos microrganismos presentes nas mos. Poder colocar os 5 dedos das mos em placas de Petri e em colaborao com o laboratrio de microbiologia proceder ao exame cultural das mesmas e poder, ainda, utilizar a luz ultravioleta para o demonstrar. Qualquer das tcnicas efectuada antes e depois da aplicao de SABA. h) As estratgias de motivao dos profissionais para a higiene das mos devem ser multi-modulares e multi-facetadas e incluir formao e suporte dos superiores hierrquicos para a implementao dos programas. i) A formao em servio deve, ainda, incluir informao sobre os cuidados a ter com as mos de forma a reduzir o risco de dermatites de contacto ou outros tipos de leses da pele.
3. Tcnicas de higiene das mos De modo a simplificar a interpretao do vasto leque de conceitos sobre higiene das mos, so definidos trs mtodos a utilizar. De acordo com os procedimentos a efectuar, assim a tcnica de higienizao a utilizar: a) Lavagem: higiene das mos com gua e sabo (comum ou com antimicrobiano). Esta tcnica aplica-se s situaes em que as mos esto visivelmente sujas ou contaminadas com matria orgnica, aps prestao de cuidados a doentes com Clostridium difficile, antes e aps as refeies, aps usar as instalaes sanitrias. O procedimento demora cerca de 60 segundos. b) Frico anti-sptica: aplicao de um anti-sptico de base alcolica para frico das mos (a sua utilizao no necessita de gua nem de toalhetes). Esta tcnica aplica-se tanto antes de procedimentos limpos/asspticos, como, na maioria dos procedimentos utilizados na prestao de cuidados, desde que as mos estejam visivelmente isentas de sujidade ou matria orgnica. O procedimento demora entre 15-30 segundos.
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c) Preparao pr-cirrgica das mos: consiste na preparao das mos da equipa cirrgica no bloco operatrio, com o objectivo de eliminar a flora transitria e de reduzir significativamente a flora residente. Os anti-spticos a utilizar devem ter uma actividade antimicrobiana com aco residual. O procedimento demora entre 2-3 minutos.
A tcnica de execuo de cada um destes procedimentos est descrita e ilustrada no documento de apoio atrs referido e consta dos cartazes tcnicos que foram distribudos pelas unidades de sade na fase 3 da Campanha Nacional de Higiene das Mos (fase de implementao) e disponibilizados pelos responsveis locais pelo controlo de infeco nos locais estratgicos dos servios/departamentos, de modo a relembrar aos profissionais de sade a tcnica adequada para a higiene das mos de acordo com o tipo de procedimentos.
4. Indicadores na rea da higiene das mos Os indicadores que devem ser utilizados na rea da higiene das mos so a avaliao do consumo de SABA e do sabo para a higiene das mos (global e por servios clnicos) e a taxa de adeso prtica da higiene das mos.
Francisco George Director-Geral da Sade
Referncias Bibliogrficas:
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Centres for Disease Control and Prevention. (2002). Guideline for hand hygiene in health-care settings. Acedido em 28 de Outubro 2002, em http://www.cdc.gov/handhygiene/ Centres for Disease Control and Prevention. (2007). Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Acedido em 30 de Junho de 2007, em http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf. Hilburn, J., Hammond, B. S., Fendler E. J., Patricia A., Groziak, P.A. (2003). Use of alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an acute care facility. American Journal of Infection Control. 31(2): 109-116. Sax, H., Allegranzi B., Ukay, I., Larson, E., Boyce, J., Pittet, D. (2007). My five moments for hand hygiene: a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. The Journal of Hospital Infection. 67: 9-21. World Alliance For Patient Safety. (2006). Guidelines on hand hygiene in health care, (advanced draft). Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean care is Safer Care. OMS. Genebra. World Alliance for Patient Safety. (2009). Guidelines on hand hygiene in health care. First Global Patient Safety Challenge: Clean care is Safer Care. OMS. Genebra.
ORIENTAO DE BOA PRTICA PARA A HIGIENE DAS MOS NAS UNIDADES DE SADE - DOCUMENTO DE APOIO
NDICE SIGLAS 1. OBJECTIVOS DO DOCUMENTO DE APOIO 2. INTRODUO 3. DEFINIES DE TERMOS E CONCEITOS RELATIVOS HIGIENE DAS MOS 3.1. Produtos para a higiene das mos 3.2. Prticas de higiene das mos 3.3. Outros conceitos associados 3.4. Flora microbiana da pele 3.5. Microrganismos presentes na pele dos doentes ou no ambiente inanimado 3.6. Transmisso de agentes patognicos atravs das mos 4. RECOMENDAES E RESPECTIVOS NVEIS DE EVIDNCIA 4.1. Sistema de categorizao das recomendaes por nveis de evidncia 5. NVEIS DE RESPONSABILIDADE PELA IMPLEMENTAO DA NORMA E
MONITORIZAO DO SEU CUMPRIMENTO
3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 9 9 9 9 10 11 11 12 12 12 13 14 14 15 15 15 17 20 21 22 24 26 26 28 29 30 34
5.1. Responsabilidades dos rgos de gesto 5.2. Responsabilidades dos profissionais de sade 6. QUANDO PROCEDER HIGIENE DAS MOS 7. TCNICA DE HIGIENE DAS MOS 7.1. Tcnica de frico das mos com soluo anti-sptica de base alcolica 7.2. Tcnica de lavagem das mos (com gua e sabo) 7.3. Tcnica de preparao cirrgica das mos 8. SELECO DE PRODUTOS PARA HIGIENE DAS MOS 9. CUIDADOS COM AS MOS 10. A HIGIENE DAS MOS E O USO DE LUVAS 11. OUTROS ASPECTOS RELATIVOS HIGIENE DAS MOS 12. PROGRAMAS DE FORMAO E MOTIVAO DOS PROFISSIONAIS PARA A PRTICA DA HIGIENE DAS MOS 13. INDICADORES DE DESEMPENHO RELATIVOS HIGIENE DAS MOS 13.1 Monitorizao do consumo de solues alcolicas e sabo 14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 15. ANEXOS
Anexo 1 Estrutura e design das instalaes e equipamentos para a higiene das mos Anexo 2 Modelo conceptual dos Cinco Momentos para a higiene das mos Anexo 3 Correspondncia entre os Cinco Momentos para higiene das mos e as Recomendaes da OMS Anexo 4 Exemplos prticos para a higiene das mos e justificaes Anexo 5 Tcnica de frico das mos com soluo anti-sptica de base alcolica Anexo 6 Tcnica de lavagem das mos com gua e sabo Anexo 7 Ilustrao das etapas de preparao cirrgica das mos Anexo 8 Higiene das mos e uso de luvas
SIGLAS
CDC Centres for Diseases Control and Prevention ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control HICPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee IACS Infeces associadas aos cuidados de sade OMS Organizao Mundial de Sade SABA Soluo anti-sptica de base alcolica UFC Unidades formadoras de colnias
1. OBJECTIVOS DO DOCUMENTO DE APOIO ORIENTAO DE BOA PRTICA PARA A HIGIENE DAS MOS NAS UNIDADES DE SADE Pretende-se com o presente documento: Fornecer aos profissionais de sade informao baseada na evidncia cientfica, destinada a melhorar a prtica de higiene das mos; Aumentar a adeso dos profissionais de sade prtica da higiene das mos; Reduzir o risco de transmisso cruzada e Prevenir e controlar a infeco associada aos cuidados de sade (IACS).
2. INTRODUO A higiene das mos considerada uma das prticas mais simples e mais efectivas na reduo da infeco associada aos cuidados de sade, contribuindo desse modo para a reduo da morbilidade e mortalidade dos doentes. Em termos epidemiolgicos, consensual que a transmisso de microrganismos atravs das mos entre profissionais e os doentes uma realidade incontornvel, dando origem a infeces, consideradas consequncias indesejveis da prestao de cuidados. A adeso prtica da higiene das mos continua a ser subvalorizada, raramente excedendo os 50%. Em Portugal, a taxa global de adeso higiene das mos, observada na fase de avaliao diagnstica da Campanha Nacional de Higiene das Mos (em 2009), foi de 46,2%. As unidades de sade devem promover uma cultura institucional de segurana dando prioridade prtica de higiene das mos, reforando essa cultura nos seus programas de formao e nos planos operacionais de preveno e controlo de infeco. O Primeiro Desafio Global para a Segurana do Doente foi lanado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em Outubro de 2005 de modo a reduzir a Infeco Associada aos Cuidados de Sade (IACS) no mundo. Este desafio tem contribudo para mobilizar os pases, as organizaes e os indivduos a implementarem aces concertadas para tornar os cuidados de sade limpos e seguros Clean Care is Safer Care. Um dos principais objectivos do Clean Care is Safer Care promover aces facilitadoras de forma a melhorar a adeso higiene das mos nos cuidados de sade. Foi desenvolvida uma estratgia multimodal para motivar os profissionais a aderir higiene das mos. uma concepo nova que incorpora a comunicao social, factores humanos e evidncia cientfica. As recomendaes fundamentais tm sido traduzidas e usadas para transmitir mensagens de indicaes e oportunidades para a higiene das mos (Cinco momentos), permitindo que as unidades de sade organizem facilmente as suas prprias estratgias. Esta viso unificada tambm facilita a formao, minimiza as variaes de percepo individuais e conduz a um aumento global de adeso s prticas correctas da higiene das mos. A OMS considera que, a implementao da estratgia multimodal, constitui um mtodo fidedigno para proporcionar melhorias sustentadas a nvel da higiene das mos em todas as unidades de sade.
Os cinco componentes que integram a estratgia multimodal so: 1. Mudana no sistema: Disponibilizao de soluo anti-sptica de base alcolica (SABA) no local de prestao de cuidados e Acesso a lavatrios, gua, sabo e toalhetes de papel.
2. Formao / educao; 3. Observao e informao de retorno; 4. Lembretes nos locais de trabalho; 5. Cultura institucional de segurana.
3. DEFINIES DE TERMOS E CONCEITOS RELATIVOS HIGIENE DAS MOS As definies e conceitos na rea da higiene das mos so vastos, pelo que se apresentam apenas os mais relevantes: 3.1. Produtos para a higiene das mos 3.1.1. Anti-sptico Substncia antimicrobiana que inactiva ou reduz o crescimento de microrganismos em tecidos vivos. 3.1.2. Soluo anti-sptica de base alcolica (SABA) uma preparao de base alcolica desenvolvida para aplicao nas mos com o objectivo de inactivar e/ou temporariamente reduzir o crescimento de microrganismos. Estas preparaes podem conter um ou mais tipos de lcool com excipientes, outros ingredientes activos, e emolientes. 3.1.3. Sabo Detergente que no contm agentes antimicrobianos, ou que contm concentraes muito baixas de agentes antimicrobianos que apenas actuam como conservante do produto. 3.1.4. Sabo antimicrobiano Sabo (detergente) que contm um agente anti-sptico numa concentrao suficiente para inactivar e/ou temporariamente reduzir o crescimento de microrganismos. A actividade do detergente pode incluir a remoo de flora transitria das mos atravs do enxaguamento com gua corrente. 3.1.5. Detergente (surfactante) Composto que possui uma aco de limpeza. constitudo por uma parte hidroflica e lipoflica. Existem quatro grupos: aninico, catinico, anftero e no-inico. Os produtos utilizados na lavagem e na lavagem anti-sptica das mos nos cuidados de sade representam vrios tipos de detergentes e o termo sabo o mais utilizado quando nos referimos a estes produtos.
3.2. Prticas de higiene das mos 3.2.1. Higiene das mos: Termo geral que se aplica a qualquer um dos seguintes procedimentos: - Lavagem das mos com gua e sabo (no antimicrobiano ou antimicrobiano); - Frico das mos com SABA e - Preparao pr-cirrgica das mos, executada pela equipa cirrgica. 3.2.2. Lavagem das mos Lavagem das mos com gua e sabo (no antimicrobiano ou antimicrobiano). 3.2.3. Frico anti-sptica das mos Aplicao de um anti-sptico de base alcolica por frico das mos, a fim de reduzir ou inibir o crescimento de microrganismos (a sua utilizao no necessita de gua nem de toalhetes ou de outros dispositivos). 3.2.4. Anti-spsia das mos Aco de reduo ou inibio do crescimento dos microrganismos atravs da frico com SABA ou atravs da lavagem das mos com sabo antimicrobiano. 3.2.5. Preparao cirrgica das mos preparao das mos executada pela equipa cirrgica no bloco operatrio com o objectivo de eliminar a flora transitria e de reduzir a flora residente. Os anti-spticos a utilizar devem ter uma actividade antimicrobiana persistente ou residual. Esta preparao pode ser feita de duas formas: - por frico anti-sptica cirrgica das mos refere-se preparao cirrgica das mos com solues de base alcolica. - por lavagem anti-sptica cirrgica das mos refere-se preparao cirrgica das mos com gua e sabo antimicrobiano. 3.2.6. Cuidados com as mos Aces para reduzir o risco de irritao cutnea. 3.3. Outros Conceitos Associados 3.3.1. Local de prestao de cuidados Refere-se ao local em que trs elementos esto simultaneamente presentes: o doente e o seu ambiente envolvente, o profissional de sade e o cuidado ou tratamento inerente a cada contacto ou cada aco junto do doente. 3.3.2. Aco residual Actividade antimicrobiana prolongada no tempo aps aplicao de um anti-sptico que previne o crescimento ou sobrevivncia de microrganismos; tambm se designa por actividade persistente, prolongada ou remanescente. 3.3.3. Efeito cumulativo Aumento do efeito antimicrobiano com aplicaes repetidas de um dado anti-sptico. 3.3.4. Mos visivelmente sujas Mos nas quais so visveis, macroscopicamente ou a olho nu, a sujidade ou a presena de fluidos orgnicos.
3.3.5. Eficcia O (possvel) efeito da aplicao de uma formulao para higiene das mos, quando testada em Laboratrio ou em situaes in vivo. 3.3.6. Efectividade as condies clnicas sob as quais os produtos para higiene das mos foram testados relativamente ao seu potencial para reduzir a disseminao de microrganismos. (i.; estudos de campo) 3.4. Flora Microbiana da Pele 3.4.1. Flora residente constituda por microrganismos que se podem multiplicar nas camadas mais profundas da pele, desempenhando um papel importante na sua proteco pela invaso de outras espcies prejudiciais. constituda maioritariamente por bactrias Gram positivo de baixa patogenicidade como os Micrococcus, por Staphylococcus coagulase negativo e difterides. Os microrganismos residentes no se transferem facilmente para outras pessoas ou superfcies. A lavagem com gua e sabo no os remove e, por vezes, pode mesmo trazer para a superfcie um nmero maior de microrganismos das camadas profundas. O potencial patognico da flora residente baixo, sendo por isso desnecessrio remov-los durante os cuidados de sade de rotina. Contudo, em procedimentos invasivos (por ex. intervenes cirrgicas, actos cirrgicos como colocao de cateteres centrais, etc.), h o risco dos microrganismos residentes, do prestador de cuidados, penetrarem nos tecidos (pele no intacta, olhos e locais estreis) do utente e provocarem infeco. No possvel nem desejvel a sua eliminao total, mas pode ser necessria a sua reduo atravs da aplicao de anti-spticos. 3.4.2. Flora transitria constituda por microrganismos que no se multiplicam na pele, mas que se encontram nela em consequncia do contacto, sendo facilmente transferidos para outras pessoas ou superfcies. A remoo destes microrganismos essencial para a preveno das infeces cruzadas. At h pouco tempo considerava-se que, para a remoo da flora transitria, era suficiente a lavagem com gua e sabo. Contudo, estudos efectuados para avaliar a eficcia do sabo e diversos produtos anti-spticos na remoo de agentes transitrios multirresistentes e de vrus concluram que, a gua e o sabo, nem sempre so suficientes para remover alguns vrus e bactrias como por exemplo Enterococcus spp, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Candida albicans, entre outros. 3.5 Microrganismos presentes na pele dos doentes ou no ambiente inanimado Os microrganismos associados prestao de cuidados de sade podem ser encontrados no apenas em feridas, mas tambm frequentemente nas mucosas e pele ntegras dos doentes. A rea perineal ou inguinal tendem a ser as mais fortemente colonizadas, mas as axilas, tronco e extremidades superiores (incluindo as mos) tambm o so frequentemente. O nmero de microrganismos presentes, tais como, S.aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp e Acinetobacter spp., pode variar nas reas intactas da pele de alguns doentes entre 102 a 106 UFC/cm2. Os diabticos, doentes com insuficincia renal crnica e doentes com
dermatites crnicas tm maior probabilidade de ter reas de pele intacta colonizadas com Staphylococcus aureus. Diariamente, cerca de 106 escamas de pele contendo microrganismos viveis so libertados pela pele, razo porque a roupa do doente, a roupa da cama, mobilirio e objectos prximos do doente ficam contaminados com a sua prpria flora. Esta contaminao tem maior probabilidade de ser por Staphylococcus spp e Enterococcus spp, porque estes microrganismos tm maior resistncia dissecao. Os lavatrios, ou as superfcies envolventes, tambm tm sido referenciados como ambiente inanimado contaminado (maioritariamente por Staphylococcus spp), com implicao na transmisso cruzada da infeco. As torneiras manuseadas tm maior probabilidade de ficarem contaminadas do que as outras superfcies dos lavatrios. Vrios estudos enfatizam a importncia do ambiente contaminado na transmisso cruzada de microrganismos e disseminao de agentes patognicos. 3.6 Transmisso de agentes patognicos atravs das mos H indicao para higiene das mos sempre que existe o risco das mos dos profissionais de sade transmitirem microrganismos durante a prestao de cuidados de sade: o risco composto pelo risco de transmisso do profissional e ambiente para o doente, de uma parte do corpo para outra no mesmo doente, ou do doente para o profissional de sade e para o ambiente (inclui todos os presentes nesse ambiente) A transmisso de agentes patognicos de um doente a outro (transmisso cruzada) atravs das mos dos profissionais de sade, requer uma cadeia lgica de cinco eventos: Cadeia de transmisso cruzada
1. Os microrganismos esto presentes na pele do doente ou esto depositados nos objectos inanimados na proximidade ou ambiente envolvente do doente.
2. Os microrganismos tm de ser transferidos para as mos dos profissionais.
3. Estes microrganismos tm de ser capazes de sobreviver pelo menos durante alguns minutos nas mos dos profissionais.
4. A higiene das mos entre contactos foi inadequada ou omitida, ou o produto usado na higiene das mos no era adequado ou estava contaminado. 5. Finalmente, as mos contaminadas dos prestadores de cuidados: - entram em contacto directo com outro doente; - ou indirectamente, atravs de objectos inanimados que vo entrar em contacto directo com o doente.
Fonte: The Lancet Infectious Diseases, 2006, 6:641-652.
4. RECOMENDAES E RESPECTIVOS NVEIS DE EVIDNCIA 4.1. Sistema de categorizao das recomendaes por nveis de evidncia O sistema de categorizao das recomendaes dos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) / Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) foi adoptado pela OMS, sendo a evidncia cientfica classificada nas seguintes categorias:
Categoria IA Categoria IB Categoria IC Categoria II
Fortemente recomendada para implementao e bem suportada por estudos epidemiolgicos, clnicos e ou experimentais bem conduzidos. Fortemente recomendada para implementao e suportada por alguns estudos epidemiolgicos, clnicos e experimentais e forte fundamentao terica. Recomendada a sua implementao atravs de entidades internacionais, leis, normas ou regulamentos. A implementao sugerida e suportada por estudos epidemiolgicos ou clnicos sugestivos, fundamentao terica ou por consenso de peritos.
5. NVEIS DE RESPONSABILIDADE PELA IMPLEMENTAO DA NORMA E MONITORIZAO DO SEU CUMPRIMENTO 5.1. Responsabilidade dos rgos de gesto - Disponibilizar aos profissionais de sade estruturas e equipamentos de acesso fcil e seguro em todos os locais de prestao de cuidados para a prtica de higiene das mos. (IB)
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Nota: Consultar Anexo 1 Estrutura e design das instalaes e equipamentos como documento de referncia.
- Disponibilizar aos profissionais de sade o acesso imediato a solues anti-spticas de base alcolica para a desinfeco das mos nos locais prestao de cuidados aos doentes. (IA) - Estabelecer como uma prioridade institucional o aumento de adeso higiene das mos e designar uma liderana apropriada, apoio administrativo e recursos financeiros adequados s actividades relacionadas com a higiene das mos e outras actividades de preveno e controlo de infeco. (IB) - Designar profissionais em dedicao exclusiva e com formao e treino em controlo de infeco na instituio, incluindo na implementao de programas promocionais da prtica de higiene das mos. (II) - Implementar programas multidisciplinares, multifacetados e multimodais para aumentar a adeso dos profissionais de sade s prticas recomendadas de higiene das mos. (IB) - Assegurar que as torneiras esto alinhadas de forma a gua no correr directamente para o ralo do lavatrio, e estabelecer um sistema de monitorizao e manuteno das estruturas e equipamentos. (IB) 5.2 Responsabilidades dos profissionais de sade - Lavar as mos com gua e sabo quando visivelmente sujas ou contaminadas, quer por resduos proteicos ou com sangue ou outros fluidos, (IB), ou aps ter utilizado a casa de banho (II). - Em caso de suspeita ou confirmao de potencial exposio a microrganismos esporulados, incluindo surtos a Clostridium difficile, o processo recomendado de higiene das mos a lavagem com gua e sabo (IB) - Usar preferencialmente solues alcolicas na rotina da higiene das mos em todas as situaes clnicas descritas no item D(a) ao D(f) abaixo descritas, desde que as mos no estejam visivelmente sujas (IA). Em alternativa, lavar as mos com gua e sabo (IB). - Proceder higiene das mos nas seguintes situaes: a. Antes e aps contacto directo com o doente. (IB) b. Antes de manusear dispositivos invasivos nos cuidados ao doente, independentemente de usar ou no luvas. (IB) c. Aps contacto com fluidos orgnicos ou excrees, membranas mucosas, pele no intacta, ou pensos de feridas. (IA) d. Ao passar de um local do corpo contaminado para outro local no contaminado, durante a prestao de cuidados no mesmo doente. (IB) e. Aps contacto com objectos inanimados (incluindo equipamento mdico) e ambiente envolvente do doente. (IB) f. Aps remover as luvas esterilizadas (II) ou no esterilizadas (IB). - Antes de manusear a medicao ou preparar alimentos proceder higiene das mos utilizando soluo alcolica ou gua e sabo ou gua e sabo antimicrobiano. (IB) - Quando se higieniza as mos por frico com soluo alcolica, no se deve utilizar sabo antimicrobiano em simultneo. (II)
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6. QUANDO PROCEDER HIGIENE DAS MOS? No mbito da adeso metodologia da campanha de higiene das mos da OMS foi adoptado o modelo conceptual dos cinco momentos que so as cinco indicaes para a higiene das mos, constituindo os pontos de referncia temporais fundamentais para os profissionais de sade: 1. Antes do contacto com o doente; 2. Antes de procedimentos limpos ou asspticos; 3. Aps risco de exposio a fluidos orgnicos; 4. Aps contacto com o doente; 5. Aps contacto com o ambiente envolvente do doente.
Nota: Consultar Anexo 2 Modelo conceptual dos cinco momentos para a higiene das mos.
Estas indicaes designam os momentos em que necessrio a higiene das mos de modo a interromper eficazmente a transmisso de microrganismos durante a prestao de cuidados de sade. O conceito dos Cinco Momentos engloba as recomendaes da OMS para a higiene das mos. A deciso de abordar a higiene das mos atravs de um novo conceito integrado focando apenas cinco indicaes, tem o intuito de facilitar a compreenso dos momentos em que existe risco de transmisso de microrganismos atravs das mos, a sua memorizao e a sua assimilao na dinmica da prestao de cuidados de sade.
Nota: Consultar Anexo 3 A tabela de correspondncia entre as cinco indicaes para higiene das mos e as recomendaes da OMS.
Para melhor fundamentar a necessidade de proceder higiene das mos, acrescenta-se um esquema representativo.
Nota: Consultar Anexo 4 Exemplos prticos para a higiene das mos e justificaes.
7. TCNICA DE HIGIENE DAS MOS Princpios gerais: Quer seja usada gua e sabo com ou sem anti-sptico, quer seja usada SABA, muito importante cumprir os seguintes princpios: - Retirar jias e adornos das mos e antebraos antes de iniciar o dia ou turno de trabalho, guardando-as em local seguro (por exemplo, acondicionado em alfinete pregado por dentro do bolso da farda); - Manter as unhas limpas, curtas, sem verniz. No usar unhas artificiais na prestao de cuidados; - Aplicar correctamente o produto a usar; - Friccionar as mos respeitando a tcnica, os tempos de contactos e as reas a abranger de acordo com os procedimentos a efectuar; - Ter ateno especial aos espaos interdigitais, polpas dos dedos, dedo polegar e punho; - Secar/deixar secar bem as mos;
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- Evitar recontaminar as mos aps a lavagem. Se a torneira for manual no tocar com as mos na torneira aps a higienizao, encerrando a mesma com um toalhete; - Usar regularmente protectores da pele (creme dermoprotector) e - Se surgirem sinais de dermatite, consultar o Mdico de Sade Ocupacional. 7.1 Tcnica de frico das mos com soluo anti-sptica de base alcolica: Aplicar o produto na palma de uma das mos e friccionar, cobrindo toda a superfcie das mos e dedos, at as mos ficarem secas. Siga as recomendaes do fabricante quanto ao volume de produto que deve utilizar. (IB)
Nota: Consultar Anexo 5 Tcnica de frico das mos com soluo anti-sptica de base alcolica.
7.2 Tcnica da lavagem das mos (com gua e sabo): - Molhar primeiro as mos com gua, uma vez que reduz o risco de dermatites; - Aplicar nas mos a quantidade de produto recomendada pelo fabricante nas mos; - Friccionar as mos vigorosamente durante pelo menos 15 segundos, cobrindo toda a superfcie das mos e dedos; - Enxaguar as mos com gua corrente; - Secar as mos rigorosamente 1); - Se no dispuser de torneira de comando no manual, utilizar o toalhete usado para fechar a torneira. Evitar o uso de gua quente, porque a exposio frequente gua quente aumenta o risco de dermatites. (IB)
1)
Secar rigorosamente as mos com toalhete de uso nico. Toalhas de tecido de uso mltiplo ou utilizadas por mltiplos profissionais de sade no so recomendadas nas unidades de prestao de cuidados de sade (IB)
Nota: Consultar Anexo 6 Tcnica de lavagem das mos com gua e sabo.
- As vrias formas de apresentao de sabo so aceitveis (lquido, gel, espuma ou em barra). Se o sabo em barra utilizado, colocar o sabo em saboneteiras que permitam drenar o excesso de gua e manter o sabo seco. (II) 7.3 Tcnica de preparao cirrgica das mos - Remover relgios de pulso, anis e pulseiras antes de iniciar a preparao cirrgica das mos (II); - No usar unhas artificiais (IB); - As cubas de lavagem devem ter um design que reduza o risco de salpicos. (II); - Lavar as mos com gua e sabo antes da preparao pr-cirrgica das mos se estiverem visivelmente sujas (II). Remover a sujidade dos leitos unguiais com um estilete de unhas sob gua corrente (II). Manter as unhas curtas (II); - No recomendado a utilizao de escovas na preparao pr-cirrgica das mos (IB); - Utilizar anti-sptico com aco residual, quer seja sabo antimicrobiano, quer soluo anti-sptica de base alcolica, antes de colocar as luvas cirrgicas. (IB);
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- Na preparao pr-cirrgica das mos com sabo anti-sptico, friccionar as mos e antebraos pelo perodo de tempo recomendado pelo fabricante do produto, usualmente entre 2 5 minutos. Longos perodos de frico (i.: 10 minutos) no so necessrios. (IB); - Na preparao pr-cirrgica das mos com soluo anti-sptica de base alcolica com aco residual, seguir as instrues do fabricante do produto em relao ao tempo de aplicao. Aplicar o produto sobre as mos totalmente secas (IB). No combinar os produtos (sabo anti-sptico e soluo anti-sptica de base alcolica) em sequncia. (II); - Durante a preparao pr-cirrgica das mos com soluo anti-sptica de base alcolica, usar uma quantidade de produto suficiente de forma a manter as mos e antebraos molhados durante o procedimento de preparao cirrgica das mos. (IB); - Aps aplicar a soluo anti-sptica de base alcolica como recomendado, friccionar bem as mos e antebraos at secarem completamente, e s ento colocar luvas estreis. (IB).
Nota: Consultar Anexo 7 Ilustrao das etapas de preparao pr-cirrgica das mos.
8. SELECO DOS PRODUTOS PARA A HIGIENE DAS MOS A seleco de produtos para higiene das mos ou introduo de novos produtos deve ser feita em articulao estreita entre os Servios Farmacuticos, a Comisso de Controlo de Infeco, o Servio de Segurana, Higiene e Sade no Trabalho e o Servio de Aprovisionamento/Servios Financeiros. Os profissionais de sade devem ter acesso s fichas de segurana e de utilizao de todos os produtos usados na unidade de sade, devendo estas constar da poltica interna do uso de antimicrobianos na unidade de sade. No processo de seleco de produtos de higiene das mos deve ser garantida a compatibilidade entre os produtos utilizados na higiene das mos, os cremes para as mos, e os tipos de luvas utilizadas na instituio, devendo a unidade de sade solicitar informao aos fornecedores sobre o efeito que as loes, cremes ou solues alcolicas das mos possam ter sobre a aco residual do sabo anti-sptico utilizado na instituio. Neste mbito, devem ser contempladas as seguintes aces: - Disponibilizar aos profissionais de sade produtos de higiene das mos eficazes e com baixo potencial de provocar irritao da pele. (IB) - Maximizar a adeso dos profissionais aos produtos de higiene das mos, solicitando a sua opinio sobre os produtos em apreciao no que respeita a sensao ao toque, fragrncia e tolerncia da pele. (IB) - Durante a seleco de produtos de higiene das mos: - Determinar se existe interaco entre os produtos utilizados na higiene das mos, cremes para as mos, e tipos de luvas utilizadas na instituio. (II) - Solicitar ao fabricante informao sobre o risco de contaminao do produto. (IB) - Assegurar que os dispensadores esto acessveis nos locais onde se prestam cuidados. (IB)
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- Assegurar que os dispensadores funcionam de forma adequada e segura e fornecem o volume apropriado do produto. (II) - Solicitar informao aos fabricantes sobre o efeito que as loes, cremes ou solues alcolicas das mos possam ter sobre a aco residual do sabo anti-sptico utilizado na instituio. (IB) - Se so utilizados dispensadores reutilizveis, seguir os procedimentos recomendados para a sua limpeza. (II)
9. CUIDADOS COM AS MOS Os profissionais de sade so um grupo de risco para as dermatites profissionais, devido ao nmero de vezes que devem higienizar as mos, ao uso de luvas e ao uso de produtos qumicos. Como tal, para preservar a integridade da pele e evitar leses, recomendado ter alguns cuidados: - Disponibilizar aos profissionais de sade loes ou cremes de mos para minimizar a ocorrncia de dermatites de contacto associadas lavagem/ desinfeco das mos. (IA); - Incluir informao sobre os cuidados com as mos de modo a reduzir o risco de dermatites de contacto ou outros tipos de leses da pele nos programas de formao para os profissionais. (IB); - Fornecer produtos de higiene das mos alternativos aos profissionais com alergias ou outras reaces adversas aos produtos que so utilizados na instituio. (II); - As unidades de sade devem definir uma poltica de utilizao destes produtos, evitando a sua duplicao (solues alcolicas versus sabo antimicrobiano) para a anti-spsia das mos; - No combinar os produtos (sabo e soluo anti-sptica de base alcolica) concomitantemente. (II);
10. A HIGIENE DAS MOS E O USO DE LUVAS O uso de luvas pode ser um factor de risco para a no adeso higiene das mos, por isso, importante seguir algumas recomendaes: - O uso de luvas no substitui a necessidade de higiene das mos seja com gua e sabo seja com soluo alcolica. (IB); - Usar luvas sempre que antecipar que vai entrar em contacto com sangue ou outros fluidos orgnicos, membranas mucosas ou pele no intacta (feridas). (IC); - Remover as luvas aps cuidar de um doente. No usar o mesmo par de luvas para cuidar mais do que um doente. (IB); - Substituir as luvas quando cuidar de um local contaminado e passar para um local limpo, no mesmo doente (II). Substituir as luvas aps tocar um local contaminado e antes de tocar num local limpo ou no ambiente.
Nota: Consultar Anexo 8 - Higiene das mos e uso de luvas.
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11. OUTROS ASPECTOS RELATIVOS HIGIENE DAS MOS - No usar unhas artificiais quando prestar cuidados directos aos doentes. (IA) e - Manter as unhas naturais curtas. (II)
12. PROGRAMAS DE FORMAO E MOTIVAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE PARA A PRTICA DA HIGIENE DAS MOS - Nos programas de promoo das prticas de higiene das mos para profissionais, focar especificamente os factores identificados que podem influenciar significativamente o comportamento, e no apenas sobre o tipo de produtos para a higiene das mos. As estratgias devem ser multi-modulares e multi-facetadas, e incluir formao e suporte de superiores hierrquicos para a implementao dos programas. (IB); - Fazer formao em servio tendo em conta o tipo de actividades que se executam aos doentes que podem contaminar as mos e as vantagens e desvantagens dos vrios mtodos utilizados na higiene das mos. (II); - Monitorizar a adeso dos profissionais s prticas recomendadas para a higiene das mos e divulgar a informao do seu desempenho. (IA); - Encorajar parceiros entre os doentes, familiares e profissionais para promover a higiene das mos na unidade de sade. (II).
13. INDICADORES DE DESEMPENHO RELATIVOS HIGIENE DAS MOS Os indicadores de qualidade podem ser desenvolvidos de acordo com o paradigma de Donabedian em indicadores de estrutura, de processo e de resultado. A nfase dada sobre as estruturas e processos porque os resultados esto intimamente ligados s melhorias efectuadas nas estruturas e processos, consomem mais tempo e recursos na sua monitorizao, e podem no ser imediatamente interpretveis. Objectivamente, se os lavatrios e dispensadores de soluo alcolica no esto acessveis (falha de estrutura) e a higiene das mos no executada (processo inadequado), o risco de infeco aumenta e consequentemente a morbilidade e os custos associados. A verificao rpida, simples e peridica do ambiente de prestao de cuidados pode ser extremamente til para identificar barreiras adeso na higiene das mos, como por exemplo, verificar e observar se todos os dispensadores de soluo alcolica esto cheios e operacionais. A realizao de auditorias aleatrias com informao de retorno sobre as prticas de higiene das mos actuais indispensvel e deve ser parte integrante dos programas multifacetados de mudana de comportamentos. A formao em servio um momento til para a instruo dos profissionais sobre as indicaes de higiene das mos e discusso dos resultados do seu desempenho fornecidos pelas auditorias. O doente e seus familiares/pessoas significativas tambm devem ser integrados e instrudos de forma a compreender o seu papel como parceiros na segurana do doente.
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Devem ser encorajados a apontar as lacunas na tcnica de lavagem das mos sem receio de retaliaes. Na tabela 9.1 apresentam-se exemplos de indicadores de qualidade reunidos directamente das recomendaes da OMS que podem ser usados em relao higiene das mos nas unidades de sade.
Tabela 9.1 Exemplos de indicadores a utilizar relacionados com a higiene das mos nas unidades de sade (no inclui a preparao pr-cirrgica das mos):
Indicadores *
Opes de monitorizao**
Frequncia sugerida**
De Estrutura
A poltica de higiene das mos est disponvel no local de prestao de cuidados So promovidas aces de formao e treino para a higiene das mos, incluindo estratgias de mudana de comportamentos Nas reas clnicas esto disponveis lavatrios limpos e operacionais para a lavagem das mos Nas reas clnicas os lavatrios esto equipados com sabo lquido Nas reas clnicas os lavatrios esto equipados com sabo em barra (onde o sabo lquido no est disponvel) Se h sabo em barra, este est em saboneteira que drene o excesso de gua Nas reas clnicas os lavatrios esto equipados com toalhetes de uso nico Nota: Se estes no esto disponveis, avaliar a frequncia de mudana das toalhas Dispensadores de sabo lquido esto operacionais As camas tm dispensadores de SABA ao alcance do brao (por ex. Fixos cama) H embalagens de SABA de bolso para profissionais Nas reas clnicas os trolleys tm frascos de SABA fixos Nas salas de tratamentos/ quartos/ gabinetes h frascos de SABA fixos nas paredes Dispensadores de SABA esto operacionais
O fornecimento de frascos de soluo alcolica de bolso est disponvel nas reas clnicas Loes hidratantes para cuidar das mos esto disponveis nas salas de tratamentos/ quartos/ gabinetes Cartazes dos 5 momentos esto colocados nas salas de tratamentos/ quartos/ gabinetes Cartazes sobre como lavar/ friccionar esto colocados nas salas de tratamentos/ quartos/ gabinetes Esto disponveis caixas de luvas nos quartos dos doentes/ gabinetes/ salas de tratamento Esto disponveis luvas limpas de vrios tamanhos nos locais de prestao de cuidados Existe monitorizao da adeso com informao de retorno em grficos evidenciando a tendncia ao longo do tempo
Pelo menos anual Um por quarto 100% - 0% 100% - 0% Rcio lavatrio/ n camas Anual /mais frequente dependendo dos resultados Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria
100% - 0%
Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria 50%, Rcio de frasco/ trolley Rcio de frasco/ quarto Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria
Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria Mensal/ semanal/ diria
100% - 0% 100% - 0% Todos, 75%, 25%, nenhum 100% - 0% 100% - 0% 100% - 0%
100% - 0% 100% - 0% 100% - 0% 100% - 0% 100% - 0%
Rcio de frasco/ quarto Rcio de cartaz/ quarto Dentro do quarto/ gabinete/ sala de tratamento Rcio de caixa de luvas/ quarto Rcio de stock de luvas/ quarto/cama
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Indicadores *
De Processo
Respostas correctas a um questionrio completo e normalizado sobre higiene das mos Adeso total dos profissionais poltica institucional de higiene das mos Os profissionais no usam unhas artificiais Desempenho correcto dos profissionais em todos os procedimentos chave na higiene das mos (lavagem, antisspsia, remoo de luvas) Adeso dos profissionais aos 5 momentos 100% - 0% % de respostas correctas, global ou individual, numa amostra aleatria de profissionais. % de profissionais que usam ou no usam, numa amostra aleatria. Bi-anual
100% - 0%
Quadrimestre/ semanal
100% - 0%
% por servio/ departamento
Dependendo da adeso, anual ou mais frequente
Desempenho dos profissionais em relao tcnica correcta durante a higiene das mos Volume de produto utilizado (sabo e soluo alcolica) Sabo e soluo alcolica no so utilizados em simultneo Onde disponibilizado soluo alcolica no se utiliza sabo antimicrobiano Implementao da estratgia multimodal
100% - 0%
% por servio/ departamento Mls / cama/ dia
Depende da adeso Necessrio estabelecer benchmarks. Avaliao mensal Quadrimestre/ semanal Quadrimestre/ semanal Anual
100% - 0%
% de vezes que so ou no utilizados em simultneo. % por servio/ departamento.
Indicadores *
De Resultado
Monitorizao das taxas de infeco Quadrimestre/ mensal, se existe programa de vigilncia Quadrimestre/ mensal, se existe programa de vigilncia Anual Anual
Monitorizao de taxa de transmisso de microrganismos alerta (incluindo as resistncias aos antibiticos) Anlise da aceitabilidade e tolerncia dos produtos Anlise de custo/ benefcio entre produtos
* Os critrios a negrito indicam os critrios a considerar em primeiro lugar. ** As opes de medida (proporo) no so baseadas na evidncia, mas sim baseadas no consenso de peritos e em experincias locais.
13.1 Monitorizao do consumo de solues alcolicas e sabo A monitorizao do consumo de solues alcolicas uma das formas de avaliar a adeso higiene das mos dos profissionais, bem como avaliar o efeito das intervenes nesta
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rea (p. ex., formao) e deve ser efectuada em colaborao com os Servios Farmacuticos. A avaliao do consumo deve ser efectuado consoante a rea de atendimento, e o clculo deve ter em considerao as diferentes reas de prestao de cuidados as indicaes seguintes:
reas de Internamento:
Consumo de soluo alcolica para higiene das mos num determinado perodo de tempo Quociente Numerador: Consumo de soluo alcolica por servio de internamento (expresso em litros) Denominador: n. de camas, por servio de internamento Numerador: Consumo de soluo alcolica, por servio Denominador: n de dias de internamento, por servio Consumo de sabo para higiene das mos num determinado perodo de tempo Quociente Numerador: Consumo de sabo lquido por servio de internamento (expresso em litros) Denominador: n. de camas, por servio de internamento Numerador: Consumo de sabo lquido por servio Denominador: n de dias de internamento, por servio Multiplicador 100 1000 Multiplicador 100 1000
reas de Ambulatrio: Gabinetes de Consulta:

Consumo de soluo alcolica para higiene das mos num determinado perodo de tempo Quociente Numerador: Consumo de soluo alcolica, nas salas de consulta (expresso em litros) Denominador: n. de consultas Consumo de sabo para higiene das mos num determinado perodo de tempo Quociente Numerador: Consumo de sabo lquido utilizado nas salas de consulta (expresso em litros) Denominador: n. de consultas Multiplicador 100 Multiplicador 100
Salas de Tratamentos:
Consumo de soluo alcolica para higiene das mos num determinado perodo de tempo Quociente Numerador: Consumo de soluo alcolica nas salas de tratamento (expresso em litros) Denominador: n. de tratamentos/procedimentos Multiplicador 100
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Consumo de sabo para higiene das mos num determinado perodo de tempo Quociente Numerador: Consumo de sabo lquido nas salas de tratamento (expresso em litros) Denominador: n. de tratamentos/procedimentos Multiplicador 100
Prestao de Cuidados no Domiclio: Consumo de soluo alcolica para higiene das mos num determinado perodo de tempo Quociente Numerador: Consumo de soluo alcolica nos cuidados domicilirios (expresso em litros) Denominador: n. de visitas domicilirias Numerador: Consumo de soluo alcolica, nos cuidados domicilirios (expresso em litros) Denominador: n. de procedimentos nas visitas domicilirias Multiplicador 100 100
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14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Centers for Disease Control and Prevention. (2002). Guideline for hand hygiene in health-care settings. Acedido em 28 de Outubro 2002, em http://www.cdc.gov/handhygiene/ Centers for Disease Control and Prevention. (2007). Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Acedido em 30 de Junho de 2007, em http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf. Farrington, M. (2007). Infection control education: how to make an impact-tools for the job. The Journal of Hospital Infection. 65(2):128-32. Sax, H., Allegranzi B., Ukay, I., Larson, E., Boyce, J., Pittet, D. (2007). My five moments for hand hygiene: a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. The Journal of Hospital Infection. 67: 9-21. Hilburn, J., Hammond, B. S., Fendler E. J., Patricia A., Groziak, P.A. (2003). Use of alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an acute care facility. American Journal of Infection Control. 31(2): 109-116. Instituto Nacional de Sade Dr Ricardo Jorge. (2004). Recomendaes para a higiene das mos nas unidades de sade do Programa Nacional de Controlo de Infeco. INSA. Lisboa. Tanner J., Khan D., Walsh S., Chernova J., Lamont S., Laurent T. (2009). Brushes and picks used on nails during the surgicalscrub to reduce bacteria: a randomised trial. The Journal of Hospital Infection. 71: 234 - 238. Loeb M.B. et al,. (1997). A randomized trial of surgical scrubing with a brush compared to antiseptic soap alone. American Journal of Infection Control. 25: 11-15. NHS Estates. (2002). Infection control in built environment design and planning, 2 Edio. NHS Estates. Londres. Tavolacci, M. P. et al,. (2006). Alcohol-based hand rub: influence of healthcare workers knowledge and perception on declared use. The Journal of Hospital Infection 64(2): 149-155. World Alliance For Patient Safety. (2006). Guidelines on hand hygiene in health care, (advanced draft). Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean care is Safer Care. OMS. Genebra. World Alliance for Patient Safety. (2009). Guidelines on hand hygiene in health care. First Global Patient Safety Challenge: Clean care is Safer Care. OMS. Genebra.
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15. ANEXOS
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ANEXO 1 ESTRUTURA E DESIGN DAS INSTALAES E EQUIPAMENTOS PARA A HIGIENE
DAS MOS
A importncia das estruturas para a higiene das mos deve estar na lista das prioridades durante o planeamento e design de novas unidades de cuidados ou na renovao das existentes. A higiene das mos a medida isolada com mais impacto na preveno e controlo da infeco. Estima-se, no entanto que a adeso dos profissionais de sade a esta prtica no ultrapasse os 50%. So vrias as razes que podem explicar este comportamento: insuficiente disponibilidade de equipamentos e produtos, localizao inadequada de lavatrios, quebra no fornecimento de produtos, falta de tempo, desadequao de produtos, entre outras. Um bom apoio do Servio de Instalaes e Equipamentos na colocao de lavatrios em nmero suficiente e localizao apropriada, pode ajudar a aumentar a adeso dos profissionais a esta prtica. A SABA veio revolucionar a prtica da higiene das mos, aumentando a adeso a esta prtica. Por esta razo devem estar sempre disponveis no local de prestao de cuidados. Contudo, para encorajar as boas prticas e tornar razovel o acesso a estas estruturas, no quadro seguinte esto definidas as recomendaes relacionadas com design, provimento e localizao dos lavatrios de acordo com a unidade ou rea de cuidados, o tipo de torneiras, dispensadores de sabo versus soluo anti-sptica de base alcolica das mos, toalhetes de secagem das mos, e a necessidade de distinguir os lavatrios das cubas de descontaminao e das pias de despejos. mbito
Recomendaes
O lavatrio de reas clnicas deve ser suficientemente largo e fundo para conter salpicos. A cuba deve ser curva para prevenir salpicos. O lavatrio deve ser selado parede ou colocado afastado da parede o suficiente para permitir a limpeza de todas as superfcies. No deve ter rolha ou tampa (fonte de contaminao desnecessria). No quarto individual ter no mnimo um lavatrio. No quarto individual com suite deve haver um lavatrio nas instalaes sanitrias e um lavatrio no quarto do doente. Nos quartos de isolamento deve haver um lavatrio na antecmara, outro no quarto. Nas unidades de cuidados intensivos e idealmente deve haver um lavatrio junto a cada cama, no espao em frente da mesma. Nas reas de cuidados a doentes agudos e crnicos deve haver um lavatrio por cada quatro doentes.
Observaes
Os lavatrios de reas clnicas devem ser apropriados higiene das mos. As paredes devem ter uma proteco contra salpicos, facilmente higienizvel.
Design

Proviso e localizao dos lavatrios

unidades de doentes com elevada dependncia (reas de cuidados crticos),
O lavatrio deve estar acessvel e no estar localizado atrs de vares de cortinas ou portas. Todas as instalaes sanitrias devem ter um lavatrio.
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mbito
Proviso e localizao dos lavatrios (cont.)

Recomendaes
cada seis camas. Nas reas de cuidados primrios e doentes ambulatrios o lavatrio deve estar perto do local onde os procedimentos clnicos so efectuados. As torneiras devem ser, de preferncia, accionadas pelo cotovelo, punho, joelho ou por sensor. Evitar torneiras de comando manual. As torneiras no devem estar alinhadas com o ralo do lavatrio. Deve estar disponvel um dispensador de sabo na parede, junto a cada lavatrio. Em todos os locais de prestao de cuidados devem estar acessveis dispensadores de soluo anti-sptica de base alcolica (p.ex. camas, salas de tratamentos). Nas reas de cuidados a doentes com baixa dependncia deve haver um lavatrio por
Observaes
Torneiras
As torneiras devem ser accionadas de forma a no contaminar as mos. Os recipientes de sabo devem ser de uso nico e no de reutilizao. As solues anti-spticas de base alcolica tm um papel importante, especialmente quando o acesso a lavatrios difcil. Ao contrrio do sabo, no devem ser colocados junto aos lavatrios. Os toalhetes devem ter uma boa qualidade de absoro. O espao deve permitir a colocao de um contentor de resduos (com abertura accionada a pedal) junto do lavatrio para os toalhetes usados. Desencorajar o uso dos lavatrios para outros fins As paredes volta das cubas de lavagem e pias de despejos devem ter, preferencialmente, uma proteco contra salpicos, facilmente higienizvel. Este aspecto particularmente importante nas zonas sujas de pequenas dimenses, para permitir uma melhor definio das reas limpas das reas sujas.
Dispensadores de sabo Dispensadores de soluo antisptica de base alcolica

Toalhetes de papel para secagem das mos
Junto a cada lavatrio deve estar disponvel na parede um dispensador de toalhetes de papel.

Lavatrios Cubas de descontaminao de material Pia de despejos

Separar os lavatrios das cubas de descontaminao de material e pias de despejo nos locais onde so necessrios. As cubas de descontaminao de material devem ter um tamanho apropriado, sendo necessrio uma cuba para lavagem e outra para enxaguamento. Deve existir uma pia de despejo nas reas onde so eliminadas as guas contaminadas, sangue ou outros fluidos orgnicos.

Fonte: Adaptado do NHS Estates (National Health System) - Infection Control in the Built Environmental,
Design and Planning, 2002
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ANEXO 2 MODELO CONCEPTUAL DOS CINCO MOMENTOS PARA A HIGIENE DAS MOS
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ANEXO 3 TABELA DE CORRESPONDNCIA ENTRE OS CINCO MOMENTOS PARA HIGIENE DAS MOS E AS RECOMENDAES DA OMS A tabela abaixo ajuda a clarificar a correspondncia entre os cinco momentos para higiene das mos e as recomendaes da OMS. Tabela de correspondncia entre os Cinco Momentos e as recomendaes da OMS
Cinco Momentos
Antes do contacto com o doente
Recomendaes para a Higiene das Mos - OMS a) Antes e aps contacto directo com doentes. (IB) c) Antes de manipular um dispositivo invasivo num doente, independentemente do uso de luvas. (IB)
Antes de procedimentos asspticos ou limpos
e) Na mudana de um local do corpo contaminado, para outro que esteja limpo durante a prestao de cuidados. (IB)
d) Aps contacto com fluidos ou excrees corporais, mucosas, pele com soluo de continuidade, pensos de feridas. (IA) Aps risco de exposio a fluidos orgnicos e) Na mudana de actividade num local do corpo contaminado para outro que esteja limpo durante a prestao de cuidados. (IB) b) Aps remover as luvas. (IB)
Aps contacto com o doente
a) Antes e aps contacto directo com doentes. (IB) b) Aps remover as luvas. (IB) f) Aps contacto com objectos inanimados (incluindo equipamento mdico) pertencentes unidade do doente. (IB) b) Aps remover as luvas. (IB)
Aps contacto com o ambiente envolvente do doente
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ANEXO 4 EXEMPLOS PRTICOS PARA A HIGIENE DAS MOS E JUSTIFICAES
1. Antes do contacto com o doente.
Quando? Higienizar as mos antes de tocar num paciente enquanto se aproxima dele. Porqu? Para proteger o doente de microrganismos que transportamos nas mos. Exemplos
Contacto directo: Cumprimentar o doente; Ajudar o doente na mobilidade; Ajudar o doente na higiene. Observao clnica: Verificar o pulso, TA; Auscultao pulmonar; Palpao abdominal.
2.
Antes de procedimentos asspticos ou limpos.
Quando? Antes de qualquer tarefa envolvendo o contacto directo ou indirecto* com mucosas, pele com soluo de continuidade, dispositivo mdico invasivo (cateter, sonda) ou equipamentos ou produtos dos cuidados de sade. Porqu? Para proteger o doente de microrganismos que transportamos nas mos e dos da sua prpria flora.
Exemplos Contacto com mucosas: Higiene oral; Aspirao de secrees; Cuidar de leses da pele; Cuidar de feridas; Contacto com dispositivos mdicos: Injeco subcutnea; Insero de cateter; Aceder ao sistema vascular ou sistemas de drenagem; Equipamentos ou produtos dos cuidados de sade: Preparao de alimentos, medicao e dispositivos mdicos.
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3. Aps risco de exposio a fluidos orgnicos
Quando? Aps qualquer procedimento que potencialmente envolva a exposio das mos a um fluido orgnico independentemente de se usarem luvas ou no. Porqu? Para proteger o profissional de sade e o ambiente da disseminao de microrganismos do doente. Exemplos
Higiene oral; Aspirao de secrees; Cuidar de leses da pele, feridas; Injeco subcutnea; Colher e manipular produtos orgnicos; Colocao e remoo de tubo endotraqueal; Limpeza de urina, fezes, vmito, manipulao de resduos hospitalares de risco biolgico; Limpeza de reas ou material visivelmente sujos ou contaminados. 4. Aps contacto com o doente. Quando? Higienizar as mos imediatamente aps ter contactado com um doente, quando deixa o ambiente envolvente do mesmo. Porqu? Para proteger o profissional de sade e o ambiente da disseminao de microrganismos do doente. Exemplos
Cumprimentar o doente; Ajudar o doente na mobilidade; Ajudar o doente na higiene; Verificar o pulso, TA; Auscultao pulmonar; Palpao abdominal.
5. Aps contacto com ambiente envolvente do doente
Quando? Ocorre quando o profissional de sade abandona o ambiente envolvente do doente aps ter tocado em equipamento, moblia, dispositivos mdicos, pertences pessoais ou outras superfcies inanimadas, sem ter estado em contacto com o doente. Porqu? Para proteger o profissional e o ambiente da disseminao de microrganismos do doente. Exemplos
Mudar a roupa a cama; Ajustar o ritmo das perfuses; Monitorizar alarmes; Manusear as grades da cama; Limpar as mesas de apoio do doente.
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ANEXO 5 TCNICA DE FRICO DAS MOS COM SOLUO ANTI-SPTICA DE BASE ALCOLICA
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ANEXO 6 TCNICA DE LAVAGEM DAS MOS COM GUA E SABO
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ANEXO 7 ILUSTRAO DAS ETAPAS DE PREPARAO CIRRGICA DAS MOS
Tabela 7.1 - Etapas antes de iniciar a preparao cirrgica das mos: Pontos-chave Manter as unhas curtas e esteja atento a elas durante a lavagem das mos. No usar unhas artificiais ou verniz; Remover adornos (anis, relgio e pulseiras) antes de entrar no bloco operatrio; Lavar as mos e braos com gua e sabo antes de entrar no bloco operatrio e se estiverem visivelmente sujas; Limpar a sujidade dos leitos unguiais com um estilete. A escova de unhas no deve ser utilizada porque pode lesar a pele e favorecer a descamao de clulas.
Tabela 7.2 - Protocolo de preparao cirrgica das mos com gua e sabo antimicrobiano: Etapas do processo Comece a contar o tempo. Lavar todas as faces de cada dedo, entre os dedos, a palma e dorso da mo durante 2 minutos; Proceder lavagem dos braos mantendo sempre a mo mais elevada do que o brao, de modo a evitar a recontaminao das mos com a gua e sabo que desce dos cotovelos; Lavar todas as faces do brao desde o punho at ao cotovelo durante 1 minuto; Repetir o processo para a outra mo e brao, mantendo sempre a mo acima do cotovelo. Se as mos tocarem em qualquer objecto, aumentar o tempo de lavagem da rea contaminada em mais um 1 minuto; Enxaguar as mos e braos passando-os atravs da gua numa nica direco, da ponta dos dedos at ao cotovelo. No movimentar o brao para a frente e para trs atravs da gua; Entrar na sala operatria mantendo as mos acima do cotovelo; Durante todo o procedimento de lavagem, evitar salpicar o vesturio de bloco; Uma vez na sala operatria, secar as mos e braos com toalhete esterilizado e usar tcnica assptica para colocar a bata e as luvas.
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Figura 7.1 - PREPARAO CIRRGICA DAS MOS COM SOLUO DE BASE ALCOLICA
A preparao cirrgica das mos deve ser realizada com as mos limpas e secas. Ao chegar ao bloco operatrio e depois de colocar touca e mscara, as mos devem ser lavadas com gua e sabo. Depois da interveno cirrgica, ao retirar as luvas, as mos devem ser friccionadas com soluo anti-sptica de base alcolica (SABA) ou lavadas com gua e sabo, caso existam fluidos orgnicos ou p de talco (por ex., se as luvas estiverem perfuradas). Os procedimentos pr-cirrgicos podem ser realizados um a seguir ao outro, sem ter de lavar as mos, desde que a preparao cirrgica das mos seja realizada da seguinte forma (ver figuras 1 a 17).
Coloque 3 doses (cerca de 5 ml) de SABA na palma da mo esquerda, usando o cotovelo do brao direito para pressionar o dispensador
Mantenha, durante cerca de 5 segundos, a ponta dos dedos da mo direita na SABA para descontaminar a parte interna das unhas.
(Figuras 3-7): Espalhe SABA pelo brao direito at ao cotovelo. Tenha ateno para abranger toda a pele, realizando movimentos circulares at que a soluo evapore (10-15 segundos).
Ver a legenda da Figura 3
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Coloque 3 doses (cerca de 5 ml) de SABA na palma da mo direita, usando o cotovelo do brao esquerdo para pressionar o dispensador
Mantenha, durante cerca de 5 segundos, a ponta dos dedos da mo esquerda na soluo alcolica para descontaminar a parte inferior das unhas.
Espalhe a soluo alcolica pelo brao esquerdo at ao cotovelo. Tenha ateno para abranger toda a pele, realizando movimentos circulares at que a soluo evapore (10-15 segundos).
Coloque 3 doses (5 ml.) de SABA na palma da mo esquerda, utilizando o cotovelo direito para premir o dispensador. Esfregue as duas mos at ao pulso e assegure que todos os passos indicados nas figuras 12 a 17 so seguidos (20 a 30 segundos).
Aplique SABA em ambas as mos at ao pulso e esfregue as palmas das mos, uma na outra.
Palma direita sobre o dorso esquerdo com os dedos entrelaados e vice-versa.
As palmas das mos com os dedos entrelaados
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Parte de trs dos dedos nas palmas opostas com dedos entrelaados.
Esfregue o polegar esquerdo em sentido rotativo, entrelaado na palma direita e vice-versa.
Quando as mos estiverem secas, pode colocar a bata e as luvas cirrgicas.
Repetir a sequncia ilustrada (durao mdia de 60 seg.) o nmero de vezes necessrio at atingir o total de tempo recomendado pelo fabricante da SABA.
Nota: Qualquer dos mtodos utilizados adequado para a preveno da infeco do local cirrgico. Em termos de eficcia antimicrobiana e de acordo com a Norma Europeia prEN 12791, as solues alcolicas so mais eficazes. Vrios factores favorecem claramente a desinfeco pr-cirrgica com SABA, incluindo, a rapidez de aco, poupana de tempo no procedimento, diminuio dos efeitos secundrios na pele e a eliminao do risco de recontaminao das mos no enxaguamento com gua aps a lavagem.
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ANEXO 8 - HIGIENE DAS MOS E O USO DE LUVAS
O uso de luvas no substitui a necessidade de higienizar as mos; Descalce as luvas para a higiene das mos; Deite fora as luvas depois de cada tarefa e higienize as mos as luvas podem transportar germens; Use luvas apenas quando estiver indicado (veja exemplos no quadro abaixo) de outra forma tornam-se um factor de risco importante para transmisso de germens. As luvas devem ser usadas de acordo com PRECAUES BSICAS e de CONTACTO. O quadro seguinte explica alguns exemplos clnicos em que as luvas no esto indicadas, e outras em que esto indicadas luvas limpas ou esterilizadas.
INDICAES PARA LUVAS ESTERILIZADAS

Qualquer procedimento cirrgico; parto vaginal; procedimentos radiolgicos invasivos; colocao de acessos venosos ou cateteres centrais; preparao de nutrio parentrica total e de agentes de quimioterapia.
SITUAES CLNICAS COM INDICAO PARA LUVAS LIMPAS

Possibilidade de contacto com sangue, fluidos orgnicos, secrees, excrees e objectos visivelmente contaminados por fluidos orgnicos.
EXPOSIO DIRECTA AO DOENTE: contacto com sangue; contacto com membranas mucosas e com pele
no ntegra; possvel presena de organismos perigosos e altamente infecciosos; situaes de emergncia ou epidemia; colocao e remoo de acessos vasculares; derramamento de sangue; remoo de linha venosa; exame plvico ou vaginal; aspirao de sistemas abertos de tubos endotraqueais.
INDIRECTA AO DOENTE: esvaziamento de recipientes com fluidos orgnicos; manipulao/limpeza de instrumentos; manipulao de resduos; limpeza de fluidos corporais.
EXPOSIO
LUVAS NO INDICADAS (EXCEPTO PARA PRECAUES DE CONTACTO)

Sempre que no exista possibilidade de exposio a sangue ou fluidos corporais, ou ambiente contaminado.
EXPOSIO DIRECTA AO DOENTE: avaliao da presso arterial, temperatura e pulso; administrao de injeces SC ou IM; lavar e vestir o doente; transportar o doente; cuidar dos olhos e pavilhes auriculares (sem secrees); qualquer manipulao de acesso vascular na ausncia de extravasamento de sangue. EXPOSIO INDIRECTA AO DOENTE: utilizao do telefone; escrever nos registos do doente; administrao de medicao oral; distribuio e recolha dos tabuleiros das refeies; remoo e substituio dos lenis da cama; colocao de aparelhos de ventilao no invasiva e cnulas de oxignio; deslocao da moblia do doente.
A higiene das mos deve ser executada independentemente das indicaes para utilizao de luvas.
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Documento elaborado pelo Grupo de Colaboradores do Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco Associada aos Cuidados de Sade, no mbito da Diviso de Segurana do Doente, do Departamento da Qualidade na Sade. Direco-Geral da Sade. Coordenao Executiva: Cristina Costa Maria Goreti Silva Elena Noriega Maria Joo Gaspar
Coordenao Cientfica: Ana Cristina Costa Maria Goreti Silva Elena Noriega Ana Geada Revisores: Alice Ventura Ana Rojo Amlia Espada Ana Cristina Alves Alzira Marques Etelvina Ferreira Filomena Martins Manuel Valente
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Francisco Henrique Moura George

Modelo conceptual da OMS para a higiene das mos

Conceito dos Cinco Momentos acordo com a proposta da OMS:

2. Como realizar a higiene das mos?

Francisco George Director-Geral da Sade

2. Os microrganismos tm de ser transferidos para as mos dos profissionais.

100% - 0% 100% - 0% Todos, 75%, 25%, nenhum 100% - 0% 100% - 0% 100% - 0%

100% - 0% 100% - 0% 100% - 0% 100% - 0% 100% - 0%

% por servio/ departamento

Dependendo da adeso, anual ou mais frequente

% por servio/ departamento Mls / cama/ dia

% de vezes que so ou no utilizados em simultneo. % por servio/ departamento.

reas de Ambulatrio: Gabinetes de Consulta:

14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Proviso e localizao dos lavatrios

unidades de doentes com elevada dependncia (reas de cuidados crticos),

Dispensadores de sabo Dispensadores de soluo antisptica de base alcolica

Toalhetes de papel para secagem das mos

Lavatrios Cubas de descontaminao de material Pia de despejos

Design and Planning, 2002

Antes de procedimentos asspticos ou limpos

Aps contacto com o doente

Aps contacto com o ambiente envolvente do doente

1. Antes do contacto com o doente.

Antes de procedimentos asspticos ou limpos.

3. Aps risco de exposio a fluidos orgnicos

5. Aps contacto com ambiente envolvente do doente

Ver a legenda da Figura 3

Ver a legenda da Figura 3

Ver a legenda da Figura 3

Ver a legenda da Figura 3

Palma direita sobre o dorso esquerdo com os dedos entrelaados e vice-versa.

As palmas das mos com os dedos entrelaados

Esfregue o polegar esquerdo em sentido rotativo, entrelaado na palma direita e vice-versa.

Quando as mos estiverem secas, pode colocar a bata e as luvas cirrgicas.

INDICAES PARA LUVAS ESTERILIZADAS

SITUAES CLNICAS COM INDICAO PARA LUVAS LIMPAS

LUVAS NO INDICADAS (EXCEPTO PARA PRECAUES DE CONTACTO)

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