Neurosis de Angustia (Aspecto Terico)

Dr. Tufik Meluk Aluma Por todos es conocida la angustia ante peligros externos, tales como las guerras, los cataclismos, la muerte etc., y poco en verdad es lo que podemos decir ante este hecho natural y profundamente humano. En todos los tiempos de que se tiene noticia, el hombre se ha angustiado ante circunstancias que sobrepasan su capacidad humana y es evidente que estos hechos pueden depender tanto de la ignorancia como del conocimiento. El primitivo puede sentir angustia ante un eclipse total por su ignorancia, como el cientfico podr experimentarla ante fenmenos que pasan desapercibidos para el comn de las gentes, como es el ver que imprudentemente el ignorante se exponga auna intensa radioactividad. Al ser que se angustia ante peligros reales se le"ofrecen varias posibilidades; podr apelar a la fuga, preparar medidas de" fensivas C! iniciar la lucha contra tales peligros; pero al lado de estas posibilidades, debemos tener en cuenta los estados de perplejidad e inhibicin motora que pueden imposibilitarlo y hacerlo sucumbir ante situaciones adversas. En todas estas circunstancias la angustia podr ser mayor o menor, de acuerdo con la valoracin individual del peligro. Al hablar de la angustia hemos credo prudente recordar los conceptos de Freud y el intento de establecer el cuadro clnico de la "neurosis de angustia". 1892 - 1899 (1). Originalmente dicho autor hizo la diferencia entre "neurosis actuales y y "psiconeurosis; a las primeras las consider dependientes de factores orgnicos ntimamente ligados al metabolismo de los productos sexuales y a las irregularidades crnicas

ACCION 'TERAPEUTICA

DE

REACIDA

Radiografas de la paciente (K. OIga) que present una extensa diseminacin hematgena con incpiente reblandecimiento en el lado superior izquierdo. FIG. 1 (18. 2. 1955): antes del tratamiento medicamentoso. FIG. 2 (10. 5. 1955): despus de 2 meses de tratamiento con estreptomicina y PASo Regresin radiolgica insignificante. FIG. 3 (11. 7. 1955): despus de 2 meses de tratamiento con Reacida y PAS, regresin importante de los focos de diseminacin hematgena. FIG. 4 (6. 9. 1955): despus de 4 meses de tratamiento con Reacida PAS: slo se perciben residuos mnimos de la diseminacin hernatgena. En el polo superior izquierdo persiste una pequea caverna.

Reproducido del artculo "Tratamiento de la Tuberculosis nactico (C.A ..H.) (REACIDA)" del Dr. M. Hofstetter Vol. 13, N9 5 1956.

Pulmonar con la Hidracida del Acido Cia(Schwcizerische Zeitshrift fr Tuberkulose

Laboratorios

Om

Ginebra - Suiza

'PREDNISONA
METICORTEN*

PREDNISOLONA
METICORTELONE*

descubiertos resenrados ala;rofisln mdi or SCHERING

Noviembre Enero 4, 1954Informe sobre el primer ensayo clnico con Prcdnisona Publicacin del primer editorial cientfico comentando Prednisona y Prednisolona'
I

y Prcd i sobre

CORPORATION
Bloomfield,
CUYOS PRODUCTOS EN COLOMBIA LOS

21, 1955--

N. J., U.S.A.

Enero

22, 1955--

Se publica en una revista mdica el primer informe clnico sobre Prednisona y Prednisolona" Se publica en una revista cientfica el primer informe sobre Prednisona y Prednisolona' SChering Corporation pone Prednisona mdicos en todo el mundo Schering Corporation pone Prednisolona mdicos en todo el mundo farmacolgico

DISTRIBUYE

Febrero

4, 1955--

UNDRA LTDA.
El descubrimiento y Prednisolona fu de el los nuevos crticosteroides, del extenso que programa los 187 posibles J Prednisona de

Febrero

23,

1955--

a la disposicin

de los

resultado y clnicas

Mayo

27, 1955--

a la disposicin

de los

investigaciones laboratorios informes gracias de sus de clnicos a las

qumicas Schering publicados

mantienen y los el primeros

Corporation, en hechas
y

Mayo 31 YJunio 1, 1955--

Se celebra en Nueva York la Primera Conferencia Internacional so\lIf los Efectos Clnicos y Metablicos de METICORTEN(Prednisona) y METICORTELONE (Prednisolona)' Se celebra en Bogot, Colombia, la Primera Conferencia Latinoamericana sobre METICORTEN(Prednisona) y METICORTELONE (Prednisolona)? Se concede a Schering Corporation sobre Prednisona y Prednisolona' el primer derecho de patenle

todo por

mundo

fueron Corporation

donaciones

Schering

preparados

METlCORTEN

METlCORTELONE.
del
HCII/Ullti!;,lIlo,

Junio

24, 1955---

l. Pr-imera Sesin CientlfiCl\ Interina de la A'!!ocillcin Americana para el Estudc 'Iand, E.U.A .: H. Wnine, BUI.Lf:TlS os HHElI)I.\TIC DISEAl!EiS, 6:81. IY55. 2. J. L. Hollander,
:,. J. J. Bunhn. M. PHlLADELl'111.\

Betbe,l1n,

~Iaty.

:\IEOICISE, 50:671, 673. 1955.

JI A. J.

Sep'tieml;>re

8, 1955-

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Rollet,

JOUII!';AI.

01" THl: '-\)I':RICAS

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AiIl:IOClATlOS, y

/67;311-318.

1955. SCIESCr:.

-t. H. L. Henol/:, A. .Nobile, S. Tolks:lorl, /21:17ij,1955 . .'i. Pntroclnado

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W. Charney,

E. B. Hen!hberK,

P. 1... Pcrlman

M. ""1. Pccher.

por la Divisin de lnvesttzaciones

Clnicas de Sehcring Corp., E.U.A. E.U.A. y que ru la primera de

PatrOl"inn.do por la Divisin de In\"l'"'.lti.:ariones Clnicas de Schcriw,: Carp.,

Patt>nfc No. 1;17, de fecha 8 de septiembre de 19.'i5, concedida en la Republicn. Domlnicnnn otras uuu-hus que se han concedido ti &:hetinl!; Corp. en todo el mundo.
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de la satisfaccin sexual, tales como la abstinencia, la masturbacin y las limitaciones que se oponen en el coito al libre curso de la descarga sexual como en el "coitus interruptus, prolongatus :1 reservatus". Dentro del cuadro de las neurosis actuales incluy la hipocondra, la neurastenia, de la cual desmembr el cuadro de la "neurosis de angustia" y habl de la posibilidad de incluir adems la "despersonalizacin". Las psiconeurosis las hizo depender de factores psicolgicos. Sinembargo, de una vez advierte que las neurosis raras veces se presentan aisladas y considera que "el ndulo de la neurosis actual constituye con frecuencia el ndulo de la "psiconeurosis". An ms, en- 1917 afirma que: "Hay en general medios que permiten soportar sin peligro la privacin de satisfaccin libidinosa, y conocemos individuos capaces de infringirse esta privacin sin dao alguno" (2). El predominio de los factores orgnicos o psicolgicos ha SIdo objeto de muchas discusiones y la medicina psicosomtica trata de estudiar ambos factores a la luz de los nuevos conocimientos, en donde se busca integrar al ser en una unidad psicobiolgica. Por lo tanto, sin defender la primitiva posicin de Freud, queda el campo libre para enjuiciar uno y otro aspecto: el orgnico y el psicolgico, lo mismo que podr ser enjuiciada la concepcin unitaria. Hechas estas salvedades pasemos al recuento histrico de la sintomatologa clnica de las neurosis de angustia, segn Freud: Dicho recuento comprende los siguientes sntomas: 1) La excitabilidad general.

2) La espera angustiosa. 3) Ataques de angustia 4) El "pavor nocturnus". 5) El vrtigo.

6)

r.udimentaria

(Hecker).

Algunas fobias. digestivas (nuseas, malestar, tendencia a la diarrea y

't Alteraciones

8) Parestesias. Relacin ele las formas del ataque de angustia:

(F'reud) ,

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1) Perturbaciones de la actividad cardaca: palpitaciones, arritmias breves, taquicardia duradera y hasta graves estados de debilidad del corazn, difciles de diferenciar de una afeccin orgnica. 2) Perturbaciones de la respiracin: formas diversas de disnea nerviosa, ataques anlogos a los de asma, etc. Advierte que estos ataques no aparecen siempre acompaados de angustia perceptible. 3) Ataques de sudor, a veces nocturno. 4) Ataques de temblores y convulsiones, fciles de confundir con los histricos. 5) Ataques de bilimia, acompaados a veces de vrtigos. 6) Diarreas emergentes en forma de ataques.

7) Ataques de vrtigo locomotor. 8) Ataques de parestesias malestar anlogo). (raras veces sin angustia o un

"Para la ms precisa exposicin de las condiciones etiolgicas bajo las cuales surge la neurosis de angustia, ser conveniente separar los casos segn el sexo del sujeto. As, pues, diremos que la neurosis se presenta en las mujeres -abstraccin hecha de su disposicin en los casos siguientes: 1) "En las mujeres las adolescentes. 2) Como angustia 3) Como angustia como angustia virginal o angustia
,

de

de las recin casadas. de las mujeres cuyos maridos padecen de el coitus interrup-

ejeculatio praecox o de grave disminucin de la potencia.

4) De aquellas cuyos maridos practican

tus o reservatus.
5) Como angustia de las viudas y de las mujeres voluntariamente abstinentes, combinada muchas veces de un modo tpico con representaciones obsesivas y

-------"----------------------6) Como angustia en el perodo climatrico, tima gran elevacin de la necesidad sexual".

VOLUMEN XXV Nos. 5, 6, 7

8, MAYO, JUNIO, JULIO, AGOSTO, 1957

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durante

la l-

"En los hombres, establece los grupos siguientes todos en los anteriores femeninos, sus anlogos:

que tienen

1) "Angustia de los abstinentes voluntarios, combinada a menudo, con sntomas de defensa (representaciones obsesivas, histeria) . 2) Angustia de los hombres que sufren de excitacin frustrada durante el noviazgo y de aquellas personas que por miedo a las consecuencias del comercio sexual se contentan con tocar o contemplar aIa mujer. 3) Angustia de los hombres que practican

tus, y
4) La angustia

el coitus interrup-

de los hombres en la edad crtica".

Como casos vlidos para .ambos sexos cita: 1) La angustia capaces de soportar que surge en los masturbadores la abstinencia. crnicos in-

2) La ltima de las condiciones etiolgicas que nos proponemos _ mencionar no parece al principio ser de naturaleza sexual. La neurosis de angustia surge tambin, en efecto en los dos sexos, como consecuencia de un "surmenage" o un esfuerzo agotador, por ejemplo, despus de largas vigilias nocturnas, de una continuada asistencia a un enfermo o incluso de una grave dolencia del propio sujeto" (3). A partir de los estudios de Freud, ms tarde Ferenczi (4) establece el grupo de las "patoneurosis", que se asemejan mucho a las neurosis actuales, pero que en el sentir de Fenichel, ya no puede hablarse realmente de "patoneurosis", sino de psicosis verdaderas motivadas patoneurticamente por un padecimiento orgnico, v. gr. en las psicosis agudas despus de lesiones mutilantes o postoperatoras etc (5). Para las neurosis orgnicas, neurosis carda~;::,~c~ Fenichel propone el nombre de "histeria de conv~in':eJ.~~~da'
(6).

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Actualmente y con respecto a las "reacciones ansiosas", la American Psychiatric Association acepta el cuadro siguiente: "E \l esta clase de reaccin, la ansiedad es difusa, y no est restringida a una situacin u objeto definidos, como es el caso de las reacciones fbicas; tampoco est controlada por ningn mecanismo psicolgico de defensa, como en otras reacciones psiconeurticas. Esta reaccin est caracterizada por expectacin ansiosa, y frecuentemente est asociada con sintomatologa somtica; debe diferenciarse del miedo o la aprensin normales. Esta denominacin es sirinimo de estado de ansiedad" (7). Ms explcita es la descripcin de Arthur al hablar de la "neurosis de angustia": P. Noyes, dice as

"Con este nombre se designa un estado de tensin exaltada acompaado de un sentimiento vago, pero muy inquietante de desastre o peligro inmediato. La angustia tiende particularmente a perturbar las funciones fisiolgicas y a encontrar expresin en sntomas psicosomticos; puede, en los estados agudos, a travs de una estimulacin del sistema nervioso neurovegetativo, producir espasmos en el cardias, el ploro o el intestino, hiperclorhidris, diarrea, constipaciones, taquicardia, extrasstoles, cambios bruscos vasomotores y dificultad respiratoria; las manos y la cara transpiran, el enfermo adopta posturas forzadas, muestra una vigilancia excesiva, con intranquilidad motora de manos y pies; la voz puede ser entrecortada y forzada y las pupilas estar ampliamente dilatadas; est inquieto, duerme muy mal y padece sueos perturbadores" (8). A lo cual podramos aadir algunas sensaciones que describen los pacientes catalogados dentro del cuadro neurtico ansioso. Frecuentemente se quejan de constriccin torcica, de que se les "comprime el corazn", "que el pulso se va a parar y a detenerse la vida". Un enfermo: N. N. me deca, que al saber la noticia que los amigos iban a ser trasladados y l iba a quedar solo con la responsabilidad del trabajo que les haban encargado, sinti "angustia"; le di miedo de las personas que lo rodeaban, se sinti asfixiado, el corazn acelerado, sequedad en la boca, pens que iba a morir, desde entonces, (de sto hace siete meses), comenz a sentir opresin permanente en el corazn; vive como asustado sin saber por qu. Es un "terror a algo difcil de explicar, a nada determinado"; duerme mal, no come bien porque el desasosiego se lo impide, siente zumbidos en

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la cabeza, ha tenido que dejar de trabajar y est preocupado. Entre los antecedentes cuenta el ltimo sueo que tuvo; despert asustado porque soaba que una mano le estaba "estrujando el corazn". Coitus interruptus (reservatus) durante ms de un ao. Hecha la breve salvedad de este caso, en el cual era posible hacer UD diagnstico de "neurosis de angustia", se pens en una "histeria", diagnstico en mi sentir ms cercano a la realidad del paciente. Difcilmente nos podemos orientar en un cuadro que, inicialmente propuesto por Freud, posteriormente fu desmembrado e involucrado dentro de la histeria de ansiedad o de conversin, .0 que fu extendido en forma tan amplia que hoy da est ligado a toda la patologa psicosomtica. Lo mismo podramos decir de la diferenciacin entre ansiedad, miedo, miedo-pnico y angustia, en donde la ansiedad fu descrita "como espectacin ansiosa" sin manifestaciones orgnicas; el miedo fue relacionado con peligros reales; el miedo-pnico y las crisis de terror en donde stas alcanzan grados extremos que van desde la fuga precipitada hasta la paralizacin locomotora, y la angustia en la cual se han descrito los fenmenos orgnicos. Si estudiamos el contenido psicolgico de la angustia, veremos que abarca tal cantidad de elementos que es imposible referirse a todos. Kierkegaard se expresa en la siguiente forma: "La existencia entera, desde el ms pequeo mosquito hasta el misterio de la Encarnacin, me angustia: todo me resulta inexplicable, pero an ms mi mismo yo; toda la existencia est apestada, pero ms an yo mismo. Mi sufrimiento es grande, ilimitado; nadie lo conoce aparte de Dios en el cielo y El no quiere consolarme; nadie puede consolarme aparte de Dios en el cielo, y Ei no quiere apiadarse" (9). Tendramos que enumerar tambin el miedo pnico de los esquizofrncos ante la "vivencia del fin del mundo" y de "condenacin eterna", pero esto nos llevara al estudio de la melancola y los procesos delirantes, lo que desborda el tema propuesto. As, retornando al estudio de los estados de ansiedad y de la angustia neurtica, tenemos que preguntarnos sobre las primitivas man-

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festaciones que han sido consideradas tia y su posible origen.

en la neurosis de angus-

Recordemos la definicin de angustia:

(Freud).

"La angustia es, pues, en primer lugar, algo que sentimos. La calificamos de estado afectivo, aunque no sabemos bien lo que es un afecto. Como sensacin, presenta un franco carcter displaciente, pero no es esta la nica de sus cualidades pues no todo displacer puede ser calificado de angustia. Existen, en efecto, otras sensaciones de carcter displaciente (la ansiedad, el dolor, la tristeza), y la angustia habr de presentar, a ms de dicho carcter, algunos otros particularmente" (10). Al hablar de la base etiolgica de la angustia los siguientes trminos: se expresa en

"La angustia es un estado displaciente especial, con actos de descarga por vas determinadas. Siguiendo nuestra concepcin general, habremos de suponer que la angustia se basa en u.i incremento de la excitacin, el cual crea, de un lado, el carcter displaciente, y decrece, de otro, por medio de los indicados actos de descarga. Mas no bastndonos esta sntesis puramente fisiolgica, nos inclinaremos a admitir la existencia de un- factor histrico que enlaza estrechamente entre s las sensaciones y las inervaciones de la angustia" (11). Como consecuencia de lo dicho, pasamos a revisar en las diferentes etapas, el desarrollo de la angustia desde el punto de vista psicoanaltico. 1. - El Trauma del Nacimiento (Angustia automtica) Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el proceso del parto y la culminacin de ste, son de fcil comprobacin. Las contracciones uterinas ejercen sobre el feto presiones desusadas; la progresin a travs del canal genital supone aumentos de tensin y descensos de stas, hasta un tono til que siempre ir en aumento en los partos normales hasta el final de stos. Adems de las presiones soportadas al salir al exterior, el recin nacido se encontrar con una atmsfera seca, en donde existen ruidos,

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luz, fro, etc. Al ser cortado el cordn umbilical, disminuye el aporte de oxgeno materno y hay aumento del anhdrido carbnico: Como vemos, desde el punto de vista neurofisiolgico hay un incremento de estmulos referentes sobre el sistema nervioso central, adems del establecimiento de la funcin "respiratoria pulmonar", (inspiracin, espiracin, llanto) y del cambio vasomotor cardaco que implica el aumento de estmulos que deben ser descargados y que por primera vez son registrados en tal forma. En este nivel, el feto vive una "extraordinaria perturbacin" de su economa. El crecimiento de tensin que alcanza niveles displacientes, da como resultado el establecimiento "automtico e involuntario" de la angustia. La reproduccin "intencionada" como seal de peligro ante una situacin alarmante, supone ya una evolucin 'en el proceso de estructuracin. Hemos visto que hay 'un incremento de tensiones y por otro lado la descarga de stas. "El lapso vivido entre este incremento y la descarga tensional, ha sido relacionado a las sensaciones de displacer y placer, pero estas diferenciaciones pueden ocurrir solamente, cuando los acontecimientos conducen lentamente a tener un significado anticipatorio y especfico para el nio, esto es, que los acontecimientos se convier ten en seales condicionadas de respuestas especficas" (12). Es de advertir que se habla de condiciones de normalidad, porque el incremento de tensiones en caso de distocias, de maniobras inadecuadas etc., son ya otros traumatismos que se suman al natural incremento de tensiones "el sufrimiento fetal" es signo de peligro, con relacin a la supervivencia del feto, el cual podr sucumbir si no existe una maduracin adecuada o una atencin eficaz. Las situaciones "alarmantes" pueden variar cualitativa y cuantitativamente y se obtendrn respuestas especficas distintas: por lo tanto desde este nivel debemos pasar a considerar la angustia real objetiva y la prdida de objeto. 2.-Angustia real y objetiva. Fase oral. Prdida de objeto.En la medida que el recin nacido evoluciona, llega un momento en que establece la diferenciacin entre su persona y la madre e integra la figura de sta, (alrededor del cuarto 'mes). La madre

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es vivida como un objeto externo y por consiguiente el pecho materno. La urgencia alimenticia y el incremento de tensin ante la ausencia del seno que alimenta, es fuente de alarma y displacer. Su presencia y la descarga de la tensin, dan origen, a la sensacinde satisfaccin placentera. La falta del objeto externo es una situacin peligrosa para el lactante y la angustia surge como "una seal preventiva encaminada a evitar el peligro de dicha situacin (13). La inmadurez del Yo, su impotencia biolgica y psicolgica de todos es conocida, lo mismo que la situacin de dependencia y lo prolongado de <ste perodo con relacin a los otros seres de la escala biolgica; por lo tanto la persona de la cual depende, es intensamente deseada, y si sta falta, har surgir el estado de tensin provocado por la necesidad de ella; as podemos decir que el incremento de tensin, es "el verdadero ndulo del peligro" con relacin a los objetos externos, en estas circunstancias. Si originalmente este incremento fue vivido durante el nacimiento y provoc la "gnesis automtica e involuntaria" de la au.,;usti:l, ahora lo encontramos de nuevo en una etapa posterior en donde podemos considerar la angustia como una seal preventiva del peligro, vivido por el Yo, "verdadera sede de la angustia", ante la prdida de objeto. Hasta ahora sabemos que la prdida de la madre y del seno en el nivel oral, es causa de aumento de tensin instintiva y de produccin de angustia. Este es uno de los puntos que debemos tener muy en cuenta, porque la estructuracin psicolgica de la imagen materna (imago), est ntimamente vinculada a la imagen del seno bueno que satisface del seno malo que frustra. Una buena nodriza, ser un ser amoroso decisivo para una ms correcta maduracin del Yo. Un objeto exterior bueno, (seno bueno) servir para hacer menos agudo el conflicto entre los impulsos y dicho objeto, lo-mismo que facilitar la relacin con los otros objetos externos (14). La reduccin adecuada de la ansiedad primitiva "aumenta la capacidad para obtener gratificaciones y es una precondicin para el dominio exitoso de la ansiedad" (15).

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Pero un objeto malo (seno malo) que no satisface, que frustra, que no es encontrado a tiempo, es sufrido como una prdida . y es fuente de mayor tensin con el consiguiente desarrollo de angustia. As la ausencia transitoria de la madre (obj eto amoroso), es vivida con angustia por el nio; lo establecido anteriormente da mucha luz para la comprensin del "temor de los nios a la soledad, a la oscuridad y el terror a las personas extraas en ausencia de la que le es familiar", porque es revivir la prdida del objeto apetecido. Pero este objeto que originalmente fue vivido narcicsticamente en principio como algo inseparable de la persona, ahora puede ser el objeto externo a quien van dirigidos los impulsos instintivos. En la medida que el nio es capaz de recibir tambin puede dar; si es agredido, tambin pondr en marcha sus impulsos agresvos, por lo tanto es lgico que nos refiramos a estos impulsos orales y a la ansiedad. Durante la lactancia, no pocas veces el nio es capaz de producir dolor a la madre, especialmente cuando los dientes empiezan a brotar y muerde el seno. La intolerancia y los rechazos en esta etapa, unidos a la desaparicin o retiro del seno (en los destetes prematuros), es fuente de angustia ante la frustracin, al mismo tiempo que de sentimientos angustian tes, porque el nio llega a viven ciar que su agresividad es mala y fuente de prdida ce sus objetos deseados. La incorporacin (canibalstica), el hacer suyo el objeto, el ponerlo dentro de s, el aprehenderlo, es decir introyectarlo, como har ms tarde con los conceptos abstractos de tica y moralidad, podr ser obstaculizado, si el tomarlos ha sido fuente de displacer, puede llegar a convertirse en una situacin traumtica. Es obvio pensar que si el nio incorpora, podr temer el ser incorporado, si muerde el seno, tambin podr ser reta liado, situacin peligrosa para l, que ser vivida con un incremento de angustia.

3.-La-angusma ante las diferentee instancias psqu.icas.-Ya

hemos hablado de los impulsos instintivos ("Ello") y del ("Yo") la sede de la angustia, pero hemos adelantado bastante para hablar de los primeros estadios del "Super-Yo" y de la angustia re-

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lacionada con las diferentes instancias internas. Sabemos que una de las fuentes de aumento de tensin pueden ser los impulsos instintivos que deben ser controlados por el Yo; tambien conocemos el carcter prohibitivo del Super-Yo, unido a la agresividad y a los sentimientos angustiantes en donde el nio teme la retallacin. Esto nos explica uno de jos temores a ser devorados y a ser castigados tambin con la privacin externa del seno materno. As pasamos insensiblemente del temor a los objetos externos al temor a las instancias internas. El ser humano se defiende ms fcilmente de un peligro real externo que de un peligro interno, porque un aumento de tension interna es difcilmente manejable. El paso de la fase oral a la fase anal se caracteriza por el incremento del sadismo que ha hecho decir a Klein que se trata: de una fase de "mximo sadismo" (16). (Fase oral canibalstica y fase sdico-anal )" En la fase anal, el predominio que toma la funcin excrementicia. va unida tambien a las normas' externas y a los intentos de imponer al nio el control de sus esfnteres. La prdida est relacionada aqu con los objetos internos (heces) que deben ser dados al exterior. El nio sabe que la madre se ocupa de su funcin excrementicia, y se mostrar orgulloso de sus heces, o avaro segn sea tratado en estas circunstancias. Las rdenes de limpieza y pulcritud sern bien elaboradas de acuerdo con la actitud cariosa de los padres; pero ante una exigencia desmedida pueden llegar a convertirse en una conducta exagerada de limpieza de tipo obsesivo. Sus heces adquieren el carcter de malignas, (objetos malos internalizados) y si el ritual de tipo obsesivo fracasa, veremos surgir la angustia. Si en la fase oral el nio fue desposedo del seno materno, en la anal tambin puede ser desposedo del interior de su cuerpo, lo que ser de nuevo una situacin peligrosa, suceptble de desencadenar la angustia. Pero en esta fase debe ser destacado el papel que juega ya el sadismo y la agresividad, que a ms de ser impulsos internos, encuentran una contrapartida en el sadismo y agresividad desencadenada contra el nio. El temor de ser desposedos, destrudos, puede ser una contra-rplica a las fantasas de destruccin y agresividad, que de nuevo son fuente de angustia y de sentimientos de culpabilidad.

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La alternancia entre la actividad y pasividad a estos niveles o su fusin (ambivalencia), es un elemento importante que debe ser puntualizado para la comprensin de las siguientes etapas, y an ms para el conocimiento de posteriores rasgos caracterolgcos. Por lo tanto debemos recordar que si en la fase oral, el nio es elemento pasivo que recibe y activo al succionar, en la fase anal tambin encontramos sus equivalentes expulsivos y retentivos o de recuperacin, conceptos unidos a las nociones de sa-dismo y masoquismo, que no entraremos a discriminar.

Al pasar al estadio genital, (fase flica, sadismo uretral),

nos vemos obligados a hablar de la situacin Edpica y del narcisismo (sobreestimacin de actos psquicos y omnipotencia mgica del pensamiento). La nocin de prdida del objeto amoroso y de los objetos parciales, seno, heces, es vivida ahora intensamente al nivel genital y el temor se refiere al "temor de castracin". De todos es conocida la sobrevaloracin del genital en esta poca y las frecuentes amenazas de castracin por parte de los adultos. Los impulsos amorosos hacia el progenitor de sexo distinto, y el temor, odio y agresin al progenitor del mismo sexo (Edipo positivo), o la identificacin con el progenitor de sexo distinto (Edipo negativo o invertido), centralizados en la fase genital, suponen muy complejas implicaciones, lo que ha sido objeto de diferentes visiones y teoras: Ya se trate del dominio de la madre segn (Adler) (17); las nociones de abnegacin y sacrificio (Jung) (18); el ambiente familiar y provocaciones exterlores (Horney) (19); el producto de las relaciones interpersonales (Sullivan) (20), o como producto de la sociedad patriarcal segn (Fromm) (21); ya se trate de su divisin entre complejos de Edipo genital y complejo amoroso (Pfister citado por Dalbiez) (22), siempre nos hablan de las corrientes afectivas que se movilizan y de los temores que estas entraan (Posesi-i o prdida). Debemos recordar que ante la pequeez del nio y su desvalimiento psicolgico, lo desconocido adquiere un carcter angustiante, lo mismo que la soledad, la oscuridad, la falta. de los objetos amorosos o sobrevalorados, por esto, el conoSinile,P.-1A4''''na de las fuentes de dominio de la ansiedad. No es <fe;~menor1WP l'>':' ., i" l.A \.

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tancia el pensamiento magreo que tambin ser usado para controlar aquello angustiante y desconocido, pero a su vez estas fantasas mgicas sobrecargadas de agresividad pueden ser fuente de angustia y de temor, tanto a las instancias internas (SuperYo y Ello), como a los obj etos exteriores, por la ya conocida ley del Talin: "El que a hierro mata a hierro muere". As el nio va desde la invalidez biolgica hasta las fantasas de destruccin, de dominio, de omnipotencia mgica narcissticas y de perfeccionamiento como mecanismo sobrecompensatorio; llmase angelismo neurtico segn Boudoin, citado por Caruso (23), o dominio mgico de lo absoluto segn Odier (24). El fallo de las represiones, la deficiente maduracin y dificultad de control de las realidades externas e internas, es causa del incremento de la angustia; pero para ser consecuentes con lo que venamos exponiendo debemos referirnos al rgano genital y en este caso al pene, objeto mgico de agresiones y de podero en esta fase, del cual puede verse privado el nio, lo que lleva su angustia al climax. La aceptacin de la realidad externa que se impone, a la imposibilidad tanto biolgica como psicolgica, es piedra fundamental en la adaptacin y en la maduracin del nio. La superacin adecuada de estos niveles har posible la fase de latencia dentro de los lmites de la normalidad, en donde el problema se centra en los mecanismos de defensa; en esta fase el fracaso de estos mecanismos expondr al nio a la angustia. Una represin correcta de los impulsos y un medio adecuado, ser la base para poder controlar la reactivacin de los impulsos en la pubertad, en donde el adolescente se ve obligado a renunciar a los primeros objetos de sus impulsos (figuras parentales y medio familiar), para hacer una eleccin de objeto correcta en el medio extra-familiar. Los conceptos de fijacin y regresin, al hablar de la neurosis de angustia en los adultos, se haran incomprensibles si no hubiramos establecido estos puntos tericos de referencia, que suponen el conocimiento biolgico e histrico (filognesis), lo mismo que las diferentes etapas de maduracin (ontogenia), al mismo tiempo que los factores neurofisiolgicos y sociales (familiares y extra-familiares) y dentro del campo moral de los valores ticos y estticos, que ms tarde formarn un conjunto extremadamente complejo, cuyo estudio y discusin est fuera de las po-

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sibilidades de esta comunicacin sobre un caso de neurosis de angustia. estudiado, desde el punto de vista psicoanaltico. 'Teniendo en cuenta lo anterior, conclumos ;

1) Que hoy da no se puede establecer una diferencia bsica entre "neurosis actuales" y "psiconeurosis".
2) Que una de las bases de la angustia es el "aumento de la tensin de necesidad" semejante a la del "traumatismo del parto". 3) Que en las neurosis actuales, si es cierto que la perturbacin crnica del orgasmo puede ser causa de angustia, a su vez esta perturbacin puede ser consecuencia de un trastorno psiconeurtico. 4) Que podemos distinguir fundamentalmente el fenmeno de la "angustia automtica" de la seal de angustia emitida por el Yo.

5) Que en la neurosis de angustia deben tenerse en cuenta, la herencia, las causas determinantes y las auxiliares. 6) Que adems de lo visto anteriormente, la privacin o alteracin de la descarga adecuada de las tensiones y la "prdid 1 de objeto" en las diferentes etapas, son fenmenos protuberantes que deben ser tenidos en cuenta en la gnesis de la angustia y especialmente en el cuadro denominado "neurosis de angustia".
BIBLlOGRAFIA: (1) (2) (3) ( 4) (5) (6) FREUD SIGMUND. Obras completas. Ed. Biblioteca Nueva. Madrid. 1948. Pgs. 180 a 186. FREUD FREUD SIGMUND. Obra citada. Pg. 237.

SIGMUND. Obra citada. Pgs. 180 a 186.

FERENCZI. Citado por Fenichel Otto. Histerias y neurosis obsesiva i, Ed. Edgardo Blum. Buenos Aires. 1948. Pgs. 62, 63. FENICHEL

56

57.

OTTO. OTTO.

Histerias y Neurosis obsesivas. Obra citada. Pgs. Obra citada. Pgs. 64 a 67.

FENICHEL

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(7) (8) (9)

American Psychiatric Association. Nomenclatura rdenes mentales. Reaccin de ansiedad.

corriente

de los des-

NOYES ARTHUR P. Psiquiatra Clnica Moderna. Ed. La Prensa Mdica Mexicana. Mxico. 1951. Pg. 87. KIERKEGAAR S. Citado por Lpez Ibor Juan J. El descubrimiento de la intimidad y otros ensayos. Ed. Aguilar S. A. Madrid. 1954. Pg. 134. FREUD FREUD SIGMUND. SIGMUND. Obra citada. Pg. 1256. Obra citada. Pgs. 1256, 1257.

(10) (1 I) (12) (13) (14 )

KUBIE LAWRENCE S. La ontogenia de l ansiedad. Revista de psicoanlisis. Argentina. Buenos Aires. 1948. Pg. 183. FREUD SIGMUND. Obra citada. Pg. 1259.

KLEIN MELANIE. El psicoanlisis de los nios. Objetos buenos y malos. Ed. "El Ateneo". Buenos Aires. 1948 Pgs. 27, 87, 130, 131, 143, 155, 158, 159, 160, 161, 171, 211, 212, 214, 219, 226, 236, 230, 246, 278, 279, 280, 281, 282. KLAIN MELANIE. Obra citada. Pg. 200.

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

KLAIN MELANIE. Obra citada. Fase de mximo sadismo. Pgs. 148, 149, 150, 161, 162, 169, 173, 177, 178, 186, 212, 252, 263. ADLER ALFRED. Citado por Mullahy P~~ri(.k. Edipo, Mito y Complejo. Ed. "El Ateneo". Buenos Aires. 1953. JUNG C. G. Citado por Mullahy Patrick. Obra citada. Pgs. 144, 145. HORNEY KAREN. 222, 223. SULLIVAN HARRY tada. Pg. 298. FROMM ERICH. 267. Citada por Mullahy Patrick. Obra citada. Pgs. STACK. Citado por Mullahy Patrick. Obra ci-

Citado por Mullahy Patrick. Obra citada. Pgs. 266,

PFISTER. Citado por Dalbiez Roland. El mtodo psicoanaltico y la Doctrina Freudiana. Ed. Descle de Brouwer. Buenos Aires. 1948. Pg. 192, 193. BAUDOUIN CHARLES. Citado por Caruso Igor A. Anlisis psquico y Sntesis existencial. Ed. Herder. Barcelona, 1954. Pgs. 67, 89. ODIER
&

(23) (24)

CHARLES. L'angoisse et la pense magique. Ed. Delachaux Niestl S. A. Neuchatel. Paris, 1948 Pgs. 193, 194.