HEPATITE A

JOS COTTER SALOM LIMA

VIROLOGIA A hepatite A causada por um vrus da famlia dos picornavrus, com 27 nm de dimetro, composto em 30% por RNA e 70% por protena. O material genmico tem mostrado em estudos iniciais, menor variabilidade do que outros vrus RNA. Contudo, estudos de diferentes reas geogrficas mostraram a presena de pelo menos quatro gentipos distintos do vrus da Hepatite A que infecta o homem. Este e alguns primatas so os nicos hospedeiros naturais. A replicao do vrus ocorre habitualmente no citoplasma dos hepatcitos, mas no no ncleo. Este vrus mais resistente ao calor do que outros picornavrus, razo pela qual se pode manter vivel durante longos perodos de tempo. Pode, mesmo assim, ser inactivado aps exposio de 1 minuto a 85C, pela exposio luz ultravioleta ou pelo contacto com formaldeido. EPIDEMIOLOGIA A primeira definio de hepatite (ictercia epidmica), geralmente atribuda a Hipcrates. Surtos de ictercia (provavelmente hepatite A), foram relatados nos sculos XVII e XVIII. A hepatite A foi distinguida do longo perodo de incubao da hepatite B em 1940, mas somente em 1970 quando os testes serolgicos foram desenvolvidos que o diagnstico foi possvel. A hepatite A ocorre em toda a parte do 43

mundo. Algumas reas so altamente endmicas, particularmente a Amrica Central e do Sul, frica, Mdio Oriente, sia e Pacfico Ocidental. Anualmente, aproximadamente 1.4 milhes de pessoas no mundo e cerca de 140 000 nos E.U.A. so infectadas com o vrus da hepatite A(1). Embora a hepatite A tenha uma distribuio mundial, a prevalncia da infeco est relacionada com a qualidade da gua, o nvel sanitrio e a idade. Nas reas de baixa endemia (Europa do Norte e Ocidental, E.U.A, Canad e Austrlia), a taxa de seroprevalncia varia de 13% (Sucia) a 62% (Austrlia). Nos E.U.A est descrito ser na ordem dos 38%, com uma taxa de crescimento varivel que ir de 11% nas crianas com idade inferior a 5 anos a 74% nos adultos de 50 anos e idosos(2). A maior incidncia ocorre nas crianas entre os 5 e 14 anos de idade(3). Nas comunidades endmicas, aproximadamente 1/3 das crianas adquire a infeco antes dos 5 anos de idade e praticamente todos os adultos esto infectados(4). No incio da dcada de 1980, Portugal podia classificar-se como uma rea de alta endemia. Estudos pblicos no incio de 1980(5) mostravam uma alta prevalncia de anticorpos do vrus da hepatite A (VHA) na populao portuguesa (> 90% para idades entre 15-19 anos). Contudo, nas ltimas duas dcadas ocorreram importantes mudanas sociais e econmicas e a melhoria das condies de higiene e sanitrias podem ter modificado aquela situao. Recentemente um estudo realizado em Portugal por H.

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Barros et al.(6) mostrou que numa amostra de crianas e adolescentes sem imunizao activa, houve um declnio na incidncia da hepatite A, expressa pela idade da prevalncia do anticorpo do VHA (anti-VHA). Em 1980, a prevalncia do anti-VHA na regio e para a mesma idade era de 76.2%, muito mais alta do que a prevalncia de 27.9% encontrada naquele estudo. A prevalncia do anti-VHA diminuiu na populao portuguesa com uma diferena significativa entre as reas rural e urbana. Os jovens com mais de 25 anos residentes na rea urbana so um grupo de risco para o desenvolvimento de epidemias, visto que mais de 54% so susceptveis para a infeco pelo vrus A. Na rea rural verifica-se tambm uma diminuio da prevalncia da infeco, mas a maioria da populao exposta ao contacto com o VHA na infncia. Na populao com mais de 35 anos de idade a prevalncia alta (>99%), no havendo diferena entre a populao rural e urbana. TRANSMISSO O VHA adquirido atravs da boca e replica no fgado. Aps a exposio o vrus est presente nas fezes e no sangue durante dez a doze dias (Fig.1). A via mais comum de transmisso fecal-oral. O VHA permanece estvel quando enviado do fgado para a blis, atravs da qual entra no tubo digestivo. A presena do vrus nas fezes constitui o maior risco de infeco e pode permanecer por vrios meses em algumas crianas(7). Outra principal via de transmisso atravs dos alimentos e da gua contaminados. O marisco tambm uma frequente fonte de infeco. O contacto sexual (principalmente nos homossexuais activos), tem sido apontado como outra via de transmisso. O VHA no por rotina rastreado no sangue, j que a hepatite A associada a transfuso sangunea muito rara. A evidncia de transmisso vertical (me-filho) no foi confirmada e a transmisso atravs da saliva no foi descrita, sabendo-se contudo que a tal como noutros

FIGURA 1: ALTERAES
VRUS

SEROLGICAS, BIOQUMICAS,

CLNICAS E HISTOPATOLGICAS NA HEPATITE AGUDA POR

A.

fludos corporais o vrus pode existir em baixas concentraes, ao contrrio do que acontece nas fezes em que a concentrao elevada. As crianas desempenham um importante papel na transmisso do VHA. Geralmente tm uma doena assintomtica ou no detectvel e podem constituir uma via de transmisso, particularmente na famlia (atravs da contaminao fecal das mos ou do vmito) ou atravs de outros contactos ntimos. O vrus pode manter-se vivel em material fecal contaminado nas mos ou noutras superfcies, durante trs a quatro horas a temperaturas mdias. Assim sendo, por exemplo numa situao de deficiente higiene, talheres contaminados com o vrus podem ser uma via de transmisso. Uma grande percentagem de doentes que adquire o VHA no capaz de identificar uma exposio especfica. Num estudo efectuado nos E.U.A. envolvendo 17 000 casos de hepatite A, somente 19% descreviam contacto com uma pessoa infectada, 1% referia uma histria de exposio ocupacional, 1% havia contactado com alimentos contaminados e 79% desconheciam riscos de exposio(8).

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Os viajantes tm um alto risco de adquirir hepatite A. Anualmente cerca de 14 milhes de Europeus viajam para pases em vias de desenvolvimento (frica, sia e Amrica Latina). Os viajantes no imunizados desenvolvem hepatite A sintomtica a uma taxa de 3 casos por 1000 pessoas por ms de estadia. Os que comem e bebem em fracas condies de higiene tm um maior risco (20% por ms)(9). O risco de hepatite A nos viajantes no imunizados 100 vezes maior do que a febre tifide e 1000 vezes maior do que a clera(10). Os anticorpos do vrus da hepatite A so raramente encontrados em potenciais viajantes de muitos pases tidos como desenvolvidos, excepto naqueles que nasceram antes de 1944, naqueles com histria de ictercia ou nos que permaneceram mais de 1 ano em pases em vias de desenvolvimento. Embora o VHA tenha um efeito citoptico no tecido de cultura, a maioria das evidncias demonstra que a agresso hepatocitria secundria a uma resposta imunolgica do hospedeiro. O mecanismo de agresso celular desconhecido. Complexos imunes circulantes compostos por imunoglobulinas M (IgM) e polipeptdeos capsulados VHA e RNA, tm sido identificados no soro de chimpanzs infectados, mas surgem antes do incio da doena histolgica, reflectindo provavelmente a fase virmica da infeco. A anlise imunohistoqumica revela IgM nas clulas sinusoidais e antignio VHA (Ag VHA) nas clulas de Kupffer. DIAGNSTICO H uma variedade de mtodos de diagnstico disponveis para a deteco do Ag VHA e do anti-VHA. O VHA pode ser detectado directamente nas fezes e fludos corporais por microscopia electrnica, mas este um mtodo impraticvel. O RNA vrico pode ser detectado nos fludos corporais e no soro atravs do PCR, mas embora estes mtodos sejam sensveis, so muito dispendiosos. A deteco do anticorpo no soro por radioimunoensaio (RIA) ou por ELISA 45

usada para o diagnstico. A deteco de IgM para o VHA nos doentes que apresentam achados clnicos de hepatite ou nos indivduos assintomticos com elevao das transaminases indica infeco aguda pelo VHA. A imunoglobulina G (IgG) indica exposio prvia e imunidade para o VHA. Um elevado ttulo de IgG VHA indicativo de exposio recente. Ocasionalmente a evidncia serolgica de infeco aguda por VHA demonstrada na ausncia de transaminases elevadas. O IgM VHA geralmente persiste durante o curso da doena, podendo permanecer de 16 a 40 semanas(10). Os nveis mximos de IgM VHA ocorrem durante as fases de infeco aguda ou convalescncia precoce, diminuindo para nveis no detectveis dentro de 3 a 4 meses na maioria dos doentes. Em 25 % dos doentes o IgM VHA persiste por 6 meses ou mais. O IgG VHA aparece na fase precoce da convalescncia e permanece detectvel por dcadas aps a infeco aguda, com diminuio lenta dos ttulos (Fig.1). Ambos os mtodos RIA e ELISA de deteco do anticorpo so sensveis, especficos e suficientemente seguros para permitir o diagnstico da infeco aguda atravs de uma nica amostra srica. CLNICA A hepatite A uma doena aguda com incio discreto dos sintomas e ictercia ou elevao dos nveis das transaminases. O curso clnico da hepatite A aguda indistinguvel de outros tipos de hepatite aguda. O perodo de incubao de 15-50 dias com uma mdia de 28 dias. O espectro clnico pode variar desde uma doena assintomtica, moderada, at hepatite fulminante e insuficincia heptica. A sintomatologia variada (fadiga, astenia, anorexia, nuseas, vmitos e dor abdominal). A anorexia est algumas vezes associada com um distrbio no paladar e menos frequentemente com o olfacto, com averso a alimentos fritos, carne e cigarros(12). A sintomatologia seguida em mais de 90% dos

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casos pelo aparecimento de ictercia e colria(13). Os sintomas menos comuns so : febre, cefaleias, artralgias, mialgias e diarreia. As cefaleias so referidas em 20-60% dos doentes e as mialgias em menor proporo. A artralgia, geralmente caracterstica da hepatite B, referida em 10-30% dos doentes com hepatite A. comum nos doentes mais idosos e tem preferncia pelas grandes articulaes. As infeces anictricas so 3.5 vezes mais comuns do que as ictricas. Mais de 90% das crianas com idade inferior a 5 anos so assintomticas e 70 a 80% dos adultos so sintomticos. Um aumento moderado e doloroso do fgado ocorre em 85% dos casos enquanto que a esplenomegalia referida em somente 15% dos casos. A doena geralmente autolimitada com recuperao clnica e bioqumica completa em cerca de 60% dos doentes aos 2 meses e em quase 100% aos 6 meses (Fig. 1). Podem ser descritas duas evolues atpicas da infeco aguda: colestase prolongada e hepatite recorrente. Na colestase prolongada, a ictercia e o prurido podem permanecer por 12 semanas e, s vezes, por vrios meses. caracterizada por prurido intenso e pode ocorrer em cerca de 5% dos casos de hepatite A. Geralmente verifica-se a recuperao espontnea embora o uso de corticoides tenha sido recomendado para a resoluo da fase colesttica mais complicada. A hepatite recorrente pode ocorrer em mais de 10% dos doentes e embora tenha sido descrita em adultos, as crianas parecem ter maior predisposio, com sintomas e alteraes do perfil heptico surgindo semanas a meses aps a recuperao da doena. Geralmente, o prognstico da infeco aguda por VHA excelente e no evolui para a cronicidade , mas esto descritas algumas complicaes. A mais comum a hepatite fulminante evoluindo algumas vezes para a falncia heptica aguda. A taxa de mortalidade de aproximadamente 0.3%. Mltiplos factores de risco esto envolvidos em predispor os doentes a um curso mais grave da 46

doena. As populaes de risco so os toxicmanos, homossexuais, alcolicos e doentes com doena heptica crnica. O fentipo HLA (A1, B8, DR3) tambm parece ser um significativo factor de risco para o desenvolvimento de hepatite fulminante. As manifestaes extrahepticas so menos frequentes do que nas outras viroses e geralmente consistem em "rash" (14%) ou artralgias (11%) e menos frequentemente vasculites, glomerulonefrites e artrites. As vasculites cutneas atingem sobretudo as pernas e ndegas. A bipsia cutnea, revela a presena de anti-VHA IgM e complemento nas paredes dos vasos sanguneos. As artrites tambm parecem ter preferncia pelas extremidades inferiores. As vasculites e as artrites esto associadas com crioglobulinemias, embora estas estejam mais frequentemente associadas com infeco por vrus C. Outras manifestaes extrahepticas raras que podem estar relacionadas com complexos imunes, incluem a necrlise epidrmica toxica, a miocardite fatal, a neurite ptica e a polineurite. As complicaes hematolgicas mais frequentes so a trombocitopenia e a anemia aplstica. TRATAMENTO E PREVENO O tratamento conservador, consistindo em medidas de suporte relacionadas com os sintomas, devendo os doentes em fase aguda evitar tomar qualquer medicao ou ingerir algo que seja hepatotxico ou que seja metabolizado no fgado, tal como paracetamol ou lcool. Uma dieta equilibrada ser recomendvel, sendo a dieta hipolipdica e rica em hidratos de carbono mais divulgada apenas pelo facto de ser mais apetecvel para doentes anorcticos. Com excepo deste facto, no h outros benefcios atribuveis dieta pobre em gorduras. O tratamento tem pouco efeito sobre o desenvolvimento clnico da doena, verificando-se que a ausncia de medidas muito restritivas no aumenta a incidncia de complicaes tardias.

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A morte consequente hepatite aguda por vrus A geralmente devida ao desenvolvimento de hepatite fulminante. Esta acontece na sequncia do aparecimento de encefalopatia heptica durante oito semanas aps o incio dos sintomas, ou durante duas semanas aps o incio de ictercia. O risco de desencadeamento de insuficincia heptica fulminante aumenta com a idade e com a existncia de doenas hepticas preexistentes. O tratamento de eleio, nestas circunstancias, passar pelo transplante heptico efectuado de urgncia, uma vez que outras estratgias envolvendo tcnicas de suporte (plasmaferese, hemodilise, hemoperfuso) e o desenvolvimento de sistemas simulando "fgado artificial" no tm eficcia teraputica absolutamente comprovada. A preveno da transmisso da doena passa globalmente pela melhoria das condies higieno-sanitrias gerais. Aqueles que viajam para reas endmicas devero ser instrudos no sentido de evitar beber gua ou outras bebidas com gelo de origem desconhecida, bem como ingerir alimentos no cozinhados, vegetais ou fruta no descascada. Contudo, esses cuidados podem no ser suficientes para garantir a preveno da hepatite A em viajantes. Atendendo a que a doena pode ter morbilidade e mortalidade nomeadamente em indivduos idosos, a imunizao dever ser recomendada para todos aqueles que viajam de regies de baixa para regies de alta endemicidade. Assumir-se, com base nas infeces naturais prvias, que os viajantes que originalmente emigraram de pases considerados de elevada endemicidade para hepatite A j tm imunidade, no prudente. Estes indivduos podem no ter sido infectados com vrus da hepatite A at data da emigrao, especialmente se pertenciam a estratos socioeconmicos elevados ou habitavam em reas urbanas industrializadas, constituindo-se como de alto risco de infeco, quando visitam amigos e familiares no seu pas de origem. O teste serolgico para o anticorpo da hepatite A pode auxiliar a determinar a 47

necessidade de imunizao dos viajantes, bem como de outros que tenham uma histria prvia de ictercia, estadia em determinadas instituies (penitencirias, orfanatos) ou crianas adoptadas provenientes de pases de risco. Em situaes de epidemia, a administrao de gamaglobulina poder conter o surto. Ela consiste numa soluo concentrada de anticorpos derivados do plasma humano que tem sido utilizada desde 1945 para imunizao passiva. Quando administrada por via intramuscular, antes da exposio ao vrus da hepatite A, ou durante as primeiras duas semanas aps a exposio, tem uma eficcia superior a 85% na preveno da infeco. A administrao tardia apenas atenua a expresso clnica da doena, convertendo uma doena exuberante numa hepatite inaparente, originando uma infeco subclnica. Uma dose nica de 0,02 ml/Kg confere proteco por cerca de trs meses, enquanto uma dose de 0,06ml/Kg proteger durante quatro a seis meses(14). Esta gamaglobulina poder ser administrada em indivduos com contactos ntimos e/ou frequentes (homo ou heterossexuais) com outros infectados com hepatite A, nos trabalhadores de instituies de cuidados de sade peditricos, onde casos de hepatite A tenham sido diagnosticados e em indivduos submetidos a frequentes exposies a fontes de infeco. Os efeitos adversos da imunoglobulina so raros. Anafilaxia tem sido descrita aps administraes repetidas a indivduos reconhecidamente deficientes em Ig A, razo pela qual no devero ser submetidos a esta teraputica. A gravidez ou a amamentao no constituem contra-indicao para o uso da imunoglobulina. Desde a sua introduo no mercado em 1995, a vacina contra a hepatite A tem sido usada em populaes de risco. As vacinas existentes so altamente imunognicas com anticorpos protectores desenvolvendo-se em 95% durante duas semanas aps a primeira dose e em cerca de 100% aps a segunda dose. Elementos referentes persistncia dos anticorpos e memria imunolgica so limi-

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tados devido vacina ser utilizada desde h menos de dez anos. Pensa-se contudo, que os nveis protectores de anticorpos podero estar presentes por mais de vinte anos(14). Este julgamento baseado no facto de se saber que a vacina induz nveis de anticorpos anti-VHA que aps alcanarem um "pico", descem lentamente ao longo dos anos(15). Em face desta taxa de declnio, pensa-se que a vacina induzir imunidade que pode persistir durante 20-25 anos, ou mais. A induo de uma rpida resposta anamnstica aps revacinao de indivduos que deixaram de ter nveis detectveis de anticorpos aps a vacinao, sugere que a memria imunolgica existe(16) e que a vacina poder proporcionar proteco para toda a vida. Embora existam pequenas diferenas genticas entre os vrus da hepatite A que infectam o ser humano, as similaridades so suficientemente grandes para que as vacinas existentes proporcionem uma eficaz profilaxia global(17). A vacinao dever ser considerada em locais onde a incidncia se situe entre 10-20/100 000(18). O esquema recomendado o de uma administrao aos 0-6-12 meses. Os candidatos potenciais para serem submeti-

dos vacinao contra a hepatite A esto citados no Quadro 1(19). De referir que os viajantes para pases de intermdio ou elevado risco, porque a proteco proporcionada poder no ser completa at s quatro semanas aps a vacinao, devero receber imunoglobulinas antes deste intervalo. A hepatite aguda fulminante foi descrita em 41% dos doentes com hepatite crnica por vrus C pr-existente(20). Como consequncia desta e de outras observaes, a administrao da vacina contra a hepatite A a doentes susceptveis com doena heptica crnica, tem sido recomendada e apresenta provavelmente uma relao positiva custo-benefcio(21). Tem inclusivamente sido sugerido que as vacinas contra as hepatites A e B sejam administradas precocemente aps o diagnstico, a doentes susceptveis com doena heptica crnica. Ser de salientar, contudo, que conforme demonstrado por Keefe et al(22), ao mesmo tempo que se verificou a segurana e imunogenicidade da vacina em pacientes com doena heptica crnica, verificou-se que estes so tambm imunodeprimidos para responder vacinao. A taxa de converso, aps uma dose nica de vacina em controlos saudveis, foi de 93%. Em

QUADRO 1* - RECOMENDAES E CONSIDERAES PARA A UTILIZAO DA VACINA CONTRA A HEPATITE A RECOMENDAES Vacinao de rotina em crianas de regies com taxas de hepatite A aguda duplicando a mdia nacional Viajantes ou trabalhadores de regies no-endmicas residindo em regies endmicas para VHA Indivduos com doena heptica crnica ou com transplante heptico Doentes que recebam concentrados de Factores da Coagulao tratados com solventes/detergentes Homens homossexuais e bissexuais Toxicodependentes utilizadores de drogas injectveis e no injectveis Indivduos que trabalhem com VHA no laboratrio ou com primatas no humanos infectados com VHA GRUPOS EM QUEM A VACINA DEVER SER CONSIDERADA Crianas e adultos jovens residentes em comunidades Crianas em regies com hepatite A aguda acima da mdia nacional, mas menos que do que duas vezes essa mdia Trabalhadores agrcolas emigrantes Indivduos que trabalhem com esgotos e saneamento Pessoal de sade das Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais e Peditricas Indivduos que manipulem alimentos (dependendo das condies locais)
*(Adaptado da Ref 19)

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doentes com hepatite crnica por vrus C, a eficcia decresceu para cerca de 74%. O mesmo aconteceu em doentes com doena heptica crnica de outra etiologia que no a vrica (83%). As taxas de converso foram marcadamente mais elevadas aps uma segunda dose administrada seis meses aps a vacinao inicial, excedendo 94% para todos os grupos. Este facto sugere que o problema da ausncia de resposta em doentes com doena heptica crnica subjacente pode ser parcialmente superado. Na Europa, Estados Unidos da Amrica e Japo, os concentrados de Factor VIII e IX preparados pelo mtodo de inactivao vrica solvente/detergente, tm transmitido hepatite A ao mesmo tempo que as taxas de prevalncia anti-VHA so elevadas em doentes com hemofilia. Assim, a vacina contra a hepatite A dever ser administrada a indivduos susceptveis que recebam Factores de Coagulao, ainda que estes sejam "tratados" pelo calor e as preparaes de Factor Recombinante possam no transportar risco acrescido. O mais comum efeito adverso a seguir vacinao a reaco local no stio da injeco. Dor, tumefaco e eritema acontecem em 20-50% dos casos. Complicaes sistmicas ligeiras (astenia, mal-estar, febrcula) do-se em menos de 10% dos casos. A ausncia de efeitos colaterais graves um facto. As contra-indicaes para a administrao da vacina incluem aqueles que apresentam uma alergia grave prpria vacina, doena aguda severa ou mau-estado geral. Nestes casos ser mais aconselhvel a administrao de imunoglobulina. Desde 1997 que foi licenciada e comercializada a vacina combinada contra as hepatites A e B em formulao peditrica e de adulto, sendo a primeira recomendada at aos dezasseis anos e a segunda acima dessa idade. O esquema sugerido para ambas consiste em trs doses administradas aos 0-1-6 meses. Ambas as formulaes so seguras, bem toleradas e tm demonstrado elevada capacidade imunognica semelhante das vacinas mono49

valentes(23). Com esta vacina foi demonstrado que as taxas de seroproteco relacionadas com os anticorpos do vrus da hepatite B (anti-Hbs) aumentam mais rapidamente com a administrao da vacina combinada, atingindo valores de 83,9% apenas um ms aps as primeiras duas doses(24). Em campanhas de vacinao colectiva para as hepatites A e B, a vacina combinada ao reduzir o numero de doses tem a vantagem prtica de aumentar a aderncia e a eficcia(25). Desta forma o programa de preveno da hepatite A pode facilmente ser adicionado ao j existente programa de vacinao contra a hepatite B, facilitando a adopo de uma estratgia nesse sentido. Estudos recentes(26) demonstraram que a resposta imunitria e a segurana de um esquema de administrao de duas doses (0 e 6 meses) da formulao de adulto em crianas de 1-11 anos e adolescentes de 12-15 anos, idntica da formulao peditrica administrada nas trs doses habituais. Tal regime poder ser particularmente justificado no contexto de programas de vacinao escolares, melhorando a aderncia e as taxas de cobertura, alm de se revelar uma alternativa a ter em considerao em face dos custos envolvidos. Um obstculo tem sido o conceito de que a existncia de anticorpos anti-VHA transmitidos passivamente pela me, pode reduzir a capacidade imunognica da vacina. Contudo, recentemente foi demonstrado que apesar da presena de anticorpos maternos anti-VHA, a administrao da vacina contra a hepatite A aos 5 e 11 meses de idade resulta em taxas de seroconverso de 100%(27). PROGNSTICO Apenas um em cada dez mil doentes que contraem hepatite A tem uma evoluo clnica severa e agressiva. A superinfeco com o VHA nos portadores crnicos do vrus da hepatite B ou hepatite C, est geralmente associada com doena heptica mais grave que no caso de infeco isolada por VHA. Nos indivduos imunodeprimidos e nos idosos a doena pode desencadear mais frequente-

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mente um quadro de hepatite fulminante. Aqueles so, alis, os factores preditivos mais importantes no curso clnico da infeco aguda por VHA. Ainda nos idosos, vulgar desenvolver-se uma ictercia colesttica prolongada que se assemelha colestase induzida por drogas ou ao cancro pancreaticobiliar. Na maior parte dos doentes, a hepatite A autolimitada e desaparece completamente em poucas semanas. As observaes clnicas e as anlises subsidirias identificam o pequeno grupo de doentes que desenvolvem insuficincia heptica fulminante. Nos Estados Unidos da Amrica, em que existem 125000-200000 novos casos de hepatite A anuais, dos quais 84000-134000 so sintomticos, aproximadamente 100 mortes por ano so atribuveis a hepatite fulminante(28,29). A mortalidade muito baixa em crianas e adulto jovens, mas aumenta com a idade. Taxas de mortalidade superiores a 3,2% tm sido referidas em grupos de doentes com idade superior a 40 anos. PERSPECTIVAS FUTURAS A introduo no mercado de uma vacina combinada bivalente contra os vrus das hepatites A e B, poder ser um primeiro passo com vista erradicao da infeco pelo vrus da hepatite A a nvel mundial e que provavelmente passar pela imunizao universal das crianas. Em Israel, a implementao da vacinao universal foi considerada justificvel e, como tal, iniciada em 1999. Apesar disso, a generalizao a outros pases, nomeadamente queles de endemicidade intermdia, altamente questionvel(30). Esta questo relaciona-se fundamentalmente com a relao custo-benefcio. Existem poucas anlises credveis sobre este tema. O impacto econmico e epidemiolgico da vacinao contra a hepatite A, em adultos de grupos de risco em pases de baixa endemicidade, tem sido relativamente pouco atractivo quando comparado com ou-

tras intervenes em cuidados de sade. Desta forma, em termos de futuro e na perspectiva da implementao da vacina e erradicao da doena, torna-se importante que para melhorar a credibilidade das avaliaes econmicas, as orientaes gerais sejam menos ambguas acerca dos elementos potencialmente importantes (no caso da vacinao, descontos dos ganhos de sade e custos futuros no relacionados)(31). Contudo, a avaliao econmica dever ser apenas uma das muitas consideraes a ter lugar. Com vista a ser tomada uma deciso, dever sempre ser tida em conta, no s a introduo de novas intervenes, mas tambm o cancelamento de prticas existentes que so ineficientes e no justificadas. Ento sim, poder-se- chegar a um consenso cientfico alargado que permita, ao mesmo tempo que se procuram melhorar de forma generalizada as condies higieno-sanitrias das populaes, actuar de forma completamente objectiva atravs da vacina, na rea da preveno. CONCLUSES Embora a hepatite A seja uma doena benigna, auto-limitada e com bom prognstico, as complicaes podem ocorrer especialmente no contexto de outras doenas sistmicas ou em idosos. Ao longo dos anos tm-se verificado importantes alteraes epidemiolgicas que esto, antes de mais, relacionadas com a melhoria das condies higieno-sanitrias das populaes. Tal se verifica tambm em Portugal, onde actualmente a prevalncia em grupos urbanos se aproxima daquela encontrada em pases ditos desenvolvidos. O aparecimento de uma vacina segura e eficaz, inicialmente monovalente e mais recentemente combinada com a vacina da hepatite B, alm de proteger indivduos de risco, abriu perspectivas que podero, num futuro mais ou menos longnquo, fazer pensar na erradicao universal da doena.

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