ESEN OSTEOPATA I: BIOMECNICA DE LA COLUMNA LUMBAR

Biomecnica del raquis Lumbar. Generalidades:

En una visin anterior: El raquis lumbar es rectilneo y simtrico en relacin a la lnea de espinosas; La anchura de los cuerpos vertebrales y apfisis transversas decrece de abajo a arriba. La lnea horizontal que discurre por la parte ms elevada de las dos crestas ilacas, pasa entre L4 y L5. En una visin lateral: Observamos la lordosis lumbar. ngulo sacro est constituido por la inclinacin de la meseta superior de la primera vrtebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es 30. ngulo lumbosacro, formado entre el eje de la quinta lumbar y el eje del sacro, mide 140. Flecha de la lordosis lumbar puede trazarse a partir de la cuerda de la lordosis lumbar que une el borde posterosuperior de L1 al borde posteroinferior de L5. Esta flecha representa el punto mximo de la curva L3. o o o Es mayor cuanto ms pronunciada sea la lordosis; puede ser nula cuando el raquis lumbar es rectilneo; incluso puede invertirse en algunas personas.

Vrtebras especiales:

L3:

Desempea un papel fundamental para la esttica vertebral debido a su situacin

en el vrtice de la lordosis. Su arco posterior est ms desarrollado, ya que es insercin de importantes msculos profundos lumbares (haz lumbar del dorsal largo y haz inferior del epiespinoso), estas inserciones van a fijar este segmento vertebral de forma que representar un punto fijo para la accin de msculos dorsales.

L5:

Su cuerpo es cuneiforme, hecho que suaviza la transicin entre el sacro (casi en la

horizontal) y la columna (casi en la vertical). 1

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Anlisis de los movimientos de la regin lumbar:

Movimiento de flexin: El cuerpo de la vrtebra suprayacente se inclina y desliza hacia delante disminuyendo el grosor del disco en su parte anterior y aumentando en su parte posterior. El disco intervertebral toma forma de cua de base posterior y el ncleo se ve desplazado hacia atrs. La presin aumenta en las fibras posteriores del anillo. Las apfisis articulares inferiores de la vrtebra superior se deslizan hacia arriba y tienden a separarse de las apfisis superiores de la vrtebra inferior. Lmites: o o La cpsula y los ligamentos de la articulacin interapofisaria. Ligamentos del arco posterior: amarillo, interespinoso, supraespinoso y el L.V.C.P. Haz superior del Iliolumbar (en L4).

Movimiento de extensin: El cuerpo de la vrtebra suprayacente se inclina hacia atrs y retrocede. El disco intervertebral se hace ms delgado en su parte posterior y se ensancha en su parte anterior, tornndose cuneiforme de base anterior. El ncleo se ve desplazado hacia delante, lo que tensa las fibras anteriores del anillo. A la par, el L.V.C.A se tensa. El L.V.C.P se distiende. Las apfisis articulares inferiores de la vrtebra superior se encajan con las superiores de la vrtebra inferior. Las espinosas contactan entre s. Lmites: o o o Topes seos del arco posterior. Puesta en tensin del L.V.C.A. Haz inferior del iliolumbar (en L5). 2

ESEN OSTEOPATA I: BIOMECNICA DE LA COLUMNA LUMBAR Inclinacin lateral: El cuerpo de la vrtebra suprayacente se inclina hacia el lado de la concavidad y el disco se torna cuneiforme, ms grueso en el lado de la convexidad. El ncleo se desplaza hacia el lado de la convexidad. El ligamento intertransverso del lado de la convexidad se tensa y se distiende en el lado de la concavidad. La apfisis articular del lado de la convexidad se eleva mientras que la del lado de la concavidad desciende.

Lmites (del lado de la convexidad): o o Ligamentos amarillos y de la cpsula articular interapofisaria Ligamentos iliolumbares (L4 y L5)

Rotaciones: Cuando la vrtebra superior gira se acompaa de un deslizamiento del cuerpo vertebral de la vrtebra superior en relacin al de la vrtebra subyacente. El disco est solicitado en torsin axial y en cizallamiento.

Lmites: o Orientacin de las articulaciones interapofisarias. Puesta en tensin de todos los ligamentos.

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Amplitud de movimiento:
Las amplitudes de movimiento varan segn los individuos y su edad. Las cifras propuestas son promedios. Amplitud de la flexo - extensin del raquis lumbar: Extensin: se acompaa de una hiperlordosis lumbar, tiene una amplitud de 30. Flexin: se acompaa de un enderezamiento de la lordosis lumbar, tiene una amplitud de 40. o La amplitud mxima se localiza entre L4-L5, seguida de L3-L4 y L5-S1. Por ltimo L2-L3 y L1-L2. La movilidad decrece con la edad siendo mxima entre los dos y trece aos en la interlnea L4-L5.

Amplitud de inclinacin Es de 20 a 30 a cada lado. La amplitud segmentaria a nivel de L5-S1 es bastante limitada. La amplitud mxima se localiza entre L4-L5 y L3-L4. Disminuyen con la edad siendo: o mximas de los 2 a los 13 aos, alcanzando 62. mnimas entre los 65 y 77, alcanzando los 22.

Amplitud de rotacin En el raquis lumbar aislado, la rotacin total derecha-izquierda es de 10: o o 5 a cada lado. 1 de rotacin en cada segmento por trmino medio.

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Las charnelas:
La charnela Dorsolumbar: D12 L1 : Constituyen un punto de inflexin entre la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. La charnela Lumbosacra: La charnela lumbosacra constituye un punto dbil del edificio raqudeo. La inclinacin de la meseta superior del platillo sacro hace que L5 tenga tendencia a desplazarse hacia abajo y delante. La slida unin del arco posterior de L5 impide este deslizamiento: o Las apfisis articulares inferiores de L5 se encastran entre las apfisis articulares superiores de la S1.

La transmisin de estas fuerzas se realiza a travs de un punto localizado en el istmo vertebral:

Se denomina as la porcin del arco posterior comprendida entre las apfisis articulares superiores y las inferiores. En una imagen RX podemos ver el Itsmo como el cuello del perrito, formado por la AT, apof. articular superior, lmina y AE.

Una lesin frecuente: la Espondilolistesis. Cuando este istmo se rompe, existe una espondilolisis. Como el arco posterior ya no queda retenido, L5 se desliza provocando una espondilolistesis. En estos casos, los nicos elementos que retienen L5 sobre el sacro e impiden que sta se deslice todava ms sobre el sacro son: o o El disco lumbosacro . Contractura permanente de los Msculos de las correderas vertebrales. 5

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Actuacin de los Msculos motores de la regin lumbar:

Movimientos de flexin y enderezamiento: Durante la flexin del tronco que ocurre a favor de la gravedad 1. los msculos espinales son los primeros en contraerse para contrarrestar la tendencia a caer hacia delante, 2. seguidos de los glteos e isquiosurales y sleos. 3. Al final de la flexin, el raquis se estabiliza por la accin pasiva de los ligamentos raqudeos que toman como punto fijo la pelvis, cuya anteversin retienen los isquiosurales. Durante el enderezamiento, los msculos intervienen en orden inverso. En posicin erguida, el desequilibrio hacia delante est controlado por la contraccin tnica de los msculos del plano posterior: trceps surales, isquiosurales, glteos, espinales; los abdominales permanecen relajados. En la incorporacin del tronco desde decbito supino, los principales msculos motores son los abdominales. Lordosis lumbar: Msculos motores de la modificacin de esta curvatura. La mayor o menor curva del raquis depende del tono de los abdominales, raqudeos y de ciertos msculos de MMII unidos a la cintura plvica: Msculos que llevan a hiperlordosis: El Psoas: flexiona el raquis lumbar sobre la pelvis. Msculos de las correderas lumbares Msculos que rectifican la curvatura lumbar: Rectos abdominales actuando a travs de dos grandes brazos de palanca. Glteos mayores e isquiosurales. En la posicin astnica, la relajacin muscular conlleva una exageracin de todas las curvas raqudeas: hiperlordosis lumbar, acentuacin de cifosis dorsal y de la lordosis cervical. La pelvis bascula en anteversin. 6

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Esttica del raquis lumbar:

El raquis lumbar en bipedestacin: 1) En apoyo simtrico sobre los MMII, el raquis lumbar, visto de perfil, presenta una curva de concavidad posterior denominada lordosis lumbar. Visto de espaldas es rectilneo. 2) En apoyo asimtrico sobre un solo miembro, presenta una concavidad hacia el lado del apoyo, la cadera del lado del apoyo est ms elevada. Para compensar esta inflexin, el raquis dorsal adopta una curva de concavidad opuesta y el raquis cervical hacia el mismo lado que el lumbar. El raquis lumbar en sedestacin: 1) En sedestacin con apoyo isquitico, postura denominada mecangrafa: sin respaldo, el peso del cuerpo reposa sobre los isquiones, la pelvis est en equilibrio inestable, ms bien solicitada en anteversin, de ah una hiperlordosis lumbar y las curvas dorsales y cervicales acentuadas. Nota: los msculos de la cintura escapular, especialmente el trapecio que sostiene la cintura escapular y los miembros superiores, actan para mantener la esttica raqudea. A la larga, esta actitud causa dolores, conocidos como sndrome de las mecangrafas o de los trapecios. 2) En la posicin de sedestacin con apoyo isquiofemoral denominada del cochero, el tronco inclinado hacia del ante, reposando acodado sobre las rodillas, el apoyo se realiza a travs de las tuberosidades isquiticas y la cara posterior de los muslos. La pelvis est en anteversin y la acentuacin de la cifosis dorsal conlleva el enderezamiento de la lordosis lumbar. Nota: Si los miembros superiores actan como puntales, el tronco permanece estable con un mnimo esfuerzo muscular. Es una posicin de reposo de los msculos de las correderas vertebrales, disminuye el efecto de cizallamiento sobre el disco lumbosacro y permite la relajacin de los msculos del plano posterior. 3) En la posicin de sedestacin con apoyo isquiosacro, el tronco, echado hacia atrs, reposa sobre el respaldo de la silla y el apoyo se realiza en las tuberosidades isquiociticas y en el sacro y cccix; la pelvis est en retroversin, la lordosis enderezada, la cifosis acentuada y la cabeza puede caer hacia delante sobre el trax, a la vez que se invierte la lordosis cervical. Esta posicin reduce el deslizamiento anterior de L5 y relaja los msculos posteriores del raquis lumbar. 7

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El raquis lumbar en decbito:

1) El decbito supino con los MMII extendidos, es la posicin ms adoptada para el reposo: la traccin sobre el psoas provoca una hiperlordosis lumbar. 2) En la posicin de decbito supino con los MMII flexionados, la relajacin de los psoas conlleva una retroversin plvica y una disminucin de la lordosis lumbar, consiguiendo as una relajacin de los msculos espinales y abdominales.

3) En la posicin denominada de relajacin, conseguida con ayuda de cojines, donde el plano de apoyo dorsal es cncavo determinando un enderezamiento de la lordosis lumbar y cervical; un apoyo debajo de las rodillas flexiona las caderas, con lo que el psoas e isquiotibiales se relajan. 4) En una posicin de decbito lateral existe una convexidad lumbar inferior, la lnea de las dos espinas ilacas posterosuperiores y la lnea de los hombros convergen por encima del sujeto. El raquis dorsal presenta una curva de convexidad superior. Con esta postura no se consigue relajacin muscular general y puede provocar dificultades respiratorias.

5) La posicin de decbito prono tiene los inconvenientes del decbito dorsal (hiperlordosis lumbar) agravados por las dificultades respiratorias debidas al apoyo sobre la caja torcica y el abdomen, que comprime la masa abdominal contra el diafragma, disminuyendo su desplazamiento.

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Recuerdo anatmico:
Agujero de conjuncin: Cada nervio raqudeo sale del canal vertebral por un agujero de conjuncin. Este agujero de conjuncin est limitado por: Delante por el contorno posterior del disco intervertebral y la parte adyacente de los cuerpos vertebrales Debajo por el pedculo de la vrtebra subyacente; Por arriba, por el pedculo de la vrtebra suprayacente Por detrs, por las articulaciones interapofisarias, recubiertas por delante por la cpsula y el borde lateral del ligamento amarillo, que recubre la cpsula y avanza ligeramente sobre el agujero de conjuncin

Cuello radicular: En el rea del agujero de conjuncin, el nervio raqudeo, situado en el interior del saco dural, debe perforarlo a nivel del cuello radicular. Este paso obligado del nervio raqudeo representa un punto fijo ya que queda anclado al saco dural.

Hernia discal
Es una patologa frecuente de la columna lumbar. Bajo el efecto de la presin axial, la sustancia del ncleo pulposo puede fluir en distintas direcciones. Su aparicin slo es posible si previamente el disco ha resultado deteriorado por microtraumatismos repetidos y si, por otra parte, las fibras del anillo fibroso han empezado a degenerar. Las fugas anteriores son las ms raras. En cambio, las posteriores son muy frecuentes, sobre todo en sentido posterolateral. La razn por la que sea mayor la incidencia de hernias posterolaterales es que a ese nivel, el LVCP es menos grueso. 9

ESEN OSTEOPATA I: BIOMECNICA DE LA COLUMNA LUMBAR Diferentes tipos de Hernia Discal Cuando los anillos fibrosos estn desgarrados y el disco se comprime parte de la sustancia nuclear se difunde ya sea hacia delante u atrs, pudiendo alcanzar as el borde posterior del disco y aflorar bajo el LVCP. Con frecuencia, hunde el LVCP y puede incluso quedar libre en el interior del canal vertebral. Se trata de una hernia discal libre. En otros casos, queda bloqueada bajo el LVCP, y las fibras del anillo fibroso se cierran entonces detrs de ella, impidindole toda posibilidad de retorno. Existen otros casos en los que tras haber alcanzado la cara profunda del LVCP, la hernia puede deslizarse bien hacia arriba o abajo tratndose de una hernia migratoria subligamentosa. Si las fibras del anillo fibroso son todava resistentes, la hiperpresin puede acarrear el hundimiento de las mesetas vertebrales. Se trata de una hernia intraesponjosa.

Mecanismo lesional: En general, la hernia discal aparece tras un esfuerzo de levantamiento de una carga con el tronco inclinado hacia delante. La hernia discal se produce en tres tiempos: Primer tiempo: la flexin del tronco hacia delante disminuye la altura de los discos en su parte anterior y entreabre hacia atrs el espacio intervertebral. La sustancia nuclear se proyecta hacia atrs, a travs de los desgarros preexistentes del anillo fibroso. Segundo tiempo: al iniciar el esfuerzo de levantamiento, el aumento de la presin axial aplasta la totalidad del disco intervertebral y desplaza violentamente hacia atrs la sustancia del ncleo, que de este modo alcanza la cara profunda del LVCP. En el tercer tiempo: el enderezamiento del tronco ha finalizado, el trayecto por el que ha pasado la sustancia nuclear se cierra bajo la presin de las mesetas vertebrales, de esta forma la hernia queda bloqueada bajo el LVCP. Es en este momento cuando sobreviene un intenso dolor lumbar conocido comnmente como dolor de riones o lumbago, que corresponde a una lumbociatalgia incipiente. Nota:Este lumbago agudo inicial puede remitir ya sea espontneamente o con tratamiento, pero si se producen episodios idnticos y repetidos, la hernia va a aumentar de volumen y se protuir cada vez ms hacia el conducto raqudeo, entrando entonces en conflicto con uno de los nervios raqudeos. 10

ESEN OSTEOPATA I: BIOMECNICA DE LA COLUMNA LUMBAR Compresin radicular Una hernia posterolateral puede aumentar de tamao tanto que llegue a desplazar una raz nerviosa hasta que queda atrapada entre sta y la pared posterior del agujero de conjuncin , la articulacin interapofisaria recubierta por su cpsula, que a su vez est reforzada por un ligamento anterior y por la parte lateral del ligamento amarillo. A partir de este instante, la raz comprimida va a manifestar su sufrimiento con la aparicin de dolores en el territorio de la misma, posteriormente trastornos de los reflejos e incluso trastornos motores. Dependiendo del nivel en el que se produca la hernia discal y la compresin radicular, la sintomatologa clnica ser distinta. Cuando la hernia discal alcanza la cara profunda del LVCP, tensa sus fibras nerviosas produciendo lumbalgias; ulteriormente, cuando la hernia discal comprime el nervio raqudeo es la causa las radiculalgias. Nota: Afecta muy frecuentemente a la raz del nervio citico.

de

Ejemplos:

Cuando la hernia discal se localiza en el segmento L4-L5, comprime la quinta raz lumbar: La radiculalgia correspondiente afecta a la cara posterolateral del muslo y rodilla, cara lateral de la pantorrilla, cara dorsolateral de la garganta del pie y cara dorsal del pie hasta el dedo gordo. Cuando la hernia discal se localiza en el segmento L5-S1, comprime la primera raz sacra: La radiculalgia afectar a la cara posterior del muslo, rodilla y pantorrilla, taln y borde lateral del pie hasta el quinto dedo. Abolicin del reflejo aquleo. 11

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El signo de Lasgue

El signo de Lasgue es un dolor provocado al tensar el nervio citico o una de sus races. Se explora con el individuo en decbito supino, elevando progresiva y lentamente el miembro inferior extendido. El dolor reproduce el dolor citico que experimenta de forma espontnea el enfermo.

Las races del nervio se deslizan libremente a travs de los agujeros de conjuncin. En el transcurso de la elevacin del miembro inferior, con las rodillas extendidas, las races se desplazan fuera del agujero de conjuncin en una longitud que puede alcanzar los 12 mm en el caso de L5.

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ESEN OSTEOPATA I: BIOMECNICA DE LA COLUMNA LUMBAR Interpretacin del signo de Lasgue: Cuando el sujeto est en decbito supino, con los MMII descansando sobre el plano de apoyo, el nervio citico y sus races estn perfectamente distendidos. Cuando se eleva el miembro inferior con las rodillas flexionadas, el nervio citico y sus races todava permanecen distendidos. Pero si entonces se extiende la rodilla, o bien, se eleva progresivamente el miembro inferior con la rodilla extendida; el nervio citico se ve obligado a recorrer un trayecto ms largo y en consecuencia est sometido a una tensin creciente:

En el individuo normal, las races se deslizan libremente por el agujero de conjuncin y esta maniobra no es dolorosa, slo aparece dolor en la parte posterior del muslo al final de la elevacin, cuando el miembro inferior se aproxima a la vertical, debido a la tensin de los msculos isquiosurales en los sujetos que han perdido flexibilidad. Se trata de un falso signo de Lasgue. Por el contrario, cuando una de las races queda bloqueada en el agujero de conjuncin, o cuando debe recorrer un trayecto ms largo sobre la convexidad de una hernia discal, una elevacin moderada del miembro inferior provocar dolor al tensarlo. Se trata del verdadero signo de Lasgue que aparece por debajo de los 60 de flexin; es a 60 cuando la tensin del nervio citico alcanza su mximo.

Advertencia: Si una de las races est bloqueada o relativamente acortada por una hernia discal, una maniobra brusca puede provocar una ruptura de los axones en el interior de la raz, lo que se traduce en una parlisis, con frecuencia transitoria pero a veces lenta de regresin. De esto se derivan dos precauciones: 1. Efectuar siempre la maniobra de Lasgue con suavidad y precaucin, y detener la elevacin del miembro en cuanto aparezca dolor; 2. no realizar nunca esta maniobra bajo anestesia, ya que el dolor no puede indicar la interrupcin del movimiento. Nota: Esto puede suceder al colocar al paciente para realizar el test, cuando en decbito supino se flexionan las caderas dejando las rodillas extendidas. Se debe vigilar que la flexin de caderas se acompae simultneamente de una flexin de rodillas, distendiendo entonces el nervio citico y preservando as la raz bloqueada. 13