BAB 1 PENDAHULUAN Diagnosis lesi kulit melibatkan prinsip dan pendekatan yang sama seperti pada gangguan medis

lainnya. Dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit kulit, diperlukan riwayat dermatologi yang pertinent dan pemeriksaan fisik yang teliti, dibantu oleh prosedur diagnostik penunjang. Tentu saja kunci diagnostik penyakit kulit adalah riwayat klinis dan pemeriksaan fisik yang teliti 1 , tetapi untuk mendapatkan suatu diagnosis yang tepat, kadangkadang diperlukan juga teknik-teknik dan tes tertentu untuk membantu menunjang suatu diagnosis penyakit kulit. Indikasi, limitasi, interpretasi, dan teknik-teknik prosedur diagnosis haruslah difahami dengan benar untuk memperoleh informasi yang bermanfaat dan reliable agar diagnosis suatu penyakit kulit dapat ditegakkan. Dalam refreshing ini, akan dibahas tentang pemeriksaan-pemeriksaan khusus untuk melanjutkan proses diagnostik pada penyakit kulit, tetapi pemeriksaan laboratorium tidak akan dibahas dalam refreshing ini.

1|Page

BAB II 2.1 ANAMNESIS Dalam melakukan anamnesa pada pasien dengan keluhan pada kulit, tujuan utama adalah untuk menentukan diagnosis, dengan tujuan sekundernya adalah mengevaluasi pasien untuk terapi selanjutnya. Pada pasien yang diagnosanya telah ditetapkan, tujuan dokter yaitu mengevaluasi ulang diagnosis awal, memonitor perjalanan penyakit dan komplikasinya, memodifikasi terapi.4 Berikut adalah tahapan yang dapat dilakukan : Keluhan utama (Keluhan yang mendorong pasien untuk meminta pertolongan medis) Bila penderita datang untuk pertama kali pada dokter dapat ditanyakan kepada penderita berobat untuk penyakit keluhan apa. 17 Riwayat perjalanan penyakit o Sejak kapan mulai dirasakan. o Bagaimana dan berupa apa kelainan awalnya (merah, bintik-bintik atau gatal). o Dimana kelainan pertama kali muncul (kepala, wajah, perut/punggung, anggota gerak, genital. o Apakah menjalar/tidak, atau hilang timbul. o Apakah gatal, sakit atau perih. o Apakah keluar cairan/kering. o Apakah ada obat-obatan yang telah digunakan. Bagaimana pengaruhnya, apakah membaik, menetap atau semakin memburuk. o Pengaruh makanan terhadap keparahan. o Pekerjaan mempengaruhi keparahan. Riwayat penyakit dahulu Apakah pasien sering mengalami keluhan serupa, apakah pasien memiliki riwayat alergi, diabetes. Riwayat penyakit keluarga Di keluarga atau anggota keluarga yang tinggal satu rumah apakah ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.2,3

2|Page

 Psikososial Tanyakan mengenai keluarga berupa : social ekonomi, jumlah keluarga, lingkungan tempat tinggalnya bersih atau tidak.3 Riwayat penggunaan obat-obat untuk penyakit yang dideritanya maupun untuk penyakit lain.17

2.2 Pemeriksaan Fisik17 Pemeriksaan keadaan umum adalah penting dan perlu dicari hubungannya dengan penyakit kulit yang sedang diderita. Pemeriksaan kulit ini mutlak dikerjakan di ruangan yang terang dan jika perlu dengan bantuan kaca pembesar. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada pendertita bersamaan dilakukan inspeksi untuk melengkapi data diagnostik. Misalnya penderita yang menderita dermatitis pada tangannya perlu ditanyakan ada tidaknya kelainan di tempat lain. Dalam hal ini juga perlu dilakukan inspeksi seluruh kulit tubuh penderita. Demikian perlu dilakukan pemeriksaan rambut, kuku, dan selaput lendir, terutama pada penyakit tertentu, misalnya liken planus atau psoriasis.17 Dalam pemeriksaan fisik pertama harus ditentukan kelainan dan penyebaran, yaitu secara : INSPEKSI17 Pada inspeksi diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas, dan efloresensi yang khusus. Bila terdapat kemerahan pada kulit ada tiga kemungkinan : eritema, purpura, telangiektasis. Cara membedakannya yakni ditekan dengan jari da digeser. Pada eritema warna kemerahan akan hilang dan warna tersebut akan kembali setelah jari dilepaskan karena terjadi vasodilatasi kapiler. Sebaliknya pada purpura tidak menghilang sebab terjadi perdarahan di kulit, demikian pula telangiektasis akibat pelebaran kapiler yang menetap. Cara lain ialah yang disebut diaskopi yang berarti menekan dengan bedan transparan (diaskop) pada tempat kemerahan tersebut. Diaskopi disebut positif jika warna merah menghilang (eritema), disebut negatif bila warna merah tidak menghilang (purpura atau telangiektasis). Pada telangiektasis akan tampak kapiler yang berbentuk seperti tali yang berkelok-kelok dapat berwarna merah atau biru. Lokalisasi dan penyebaran o Generalisata o Universalis : Tersebar pada sebagian besar tubuh : Hampir atau seluruh tubuh (90-100%)
3|Page

o Regional o Solitar o Konfluens o Diskret o Serpiginosa o Irisformis o Simetris o Bilateral o Unilateral Warna

: Mengenai daerah tertentu : Hanya satu lesi

o Herpetiformis : Vesikel berkelompok mirip herpes zoster : Dua atau lebih lesi yang menjadi satu : Terpisah satu dengan yang lainnya : Proses menjalar ke satu jurusan diikuti oleh penyembuhan

pada bagian yang ditinggalkan : Eritema berbentuk bulat lonjong dengan vesikel warna lebih

gelap ditengahnya : Mengenai kedua belah badan yang sama : Mengenai kedua belah badan : Mengenai sebelah badan

Susunan kelainan/bentuk o Liniar o Arsinar o Polisiklik : Seperti garis lurus o Sirsinar/anular : Seperti lingkaran : Berbentuk bulan sabit : Bentuk pinggiran yang sambung menyambung

o Korimbiformis: Susunan seperti induk ayam yang dikelilingi anak-anaknya Bentuk lesi o Teratur Ukuran o Miliar o Lentikular o Numular o Plakat Batas o Sirkumkrip o Difus : Berbatas tegas : Tidak berbatas tegas. 1,2,3 : Sebesar kepala jarum pentul : Sebesar biji jagung : Sebesar uang logam 5 rupiah atau 100 rupiah : en plaque, lebih besar dari nummular : Misalnya bulat, lonjong, seperti ginjal dan sebaainya. o Tidak teratur : Tidak mempunyai bentuk teratur.

4|Page

PALPASI17 Setelah inspeksi selesai, dilakukan palpasi pada pemeriksaan ini diperhatikan adanya tandatanda radang akut atau tidak. Perhatikan adanya: Tanda-tanda radang akut (dolor, kalor), fungsiolesa (rubor dan tumor) Indurasi Fluktuasi Pembesaran kelenjar regional maupun generalisata
Setelah pemeriksaan dermatologik (inspeksi dan palpasi) dan pemeriksaan umum (intern) selesai dapat dibuat diagnosis sementara dan diagnosis banding. Bila diperlukan dapat dikonsultasikan ke bagian lain, misalnya untuk pemeriksaan umum internis dan juga dapat dikakukan pemeriksaan pembantu, misalnya pemeriksaan bakteriologik, mikologik, histopatologik, darah, urin, dan imunologik, (antara lain serologik, ters tempel, imunoefloresensi). Setelah pemeriksaan selesai dapat diharapkan sampai pada diagnosa pasti.

Status Dermatologikus Lokalisasi Ada beberapa cara untuk mendeskripsikan lokalisasi ruam. Bisa berdasar regio (regional), generalisata, universal. Bila ingin absolute memakai system absis dan ordinat. Bisa juga cara simterikal (simetris/asimetris). Bisa juga cara kranio kauda (dari ujung rambut hingga ujung kaki), yang paling baik dipakai gabungan system regio digilir secara beraturan menurut system kranio-kauda. Contoh : regio frontalis, regio aksilaris, regio sternalis, regio umbilikalis, regio inguinalis, region pubika dll. Ruam o Bentuk o Jumlah o Ukuran: Miliar Lentikular Numular : Sebesar kepala jarum pentul : Sebesar biji jagung : Sebesar uang logam
5|Page

: Makula, papula, vesikula, plak, nodula, pustule, tumor : Tunggal (nodul), multiple (herpes zoster)

 o Letak Sekunder o Bentuk o Jumlah o Ukuran

Plakat

: Lebih besar dari nummular

o Susunan : Soliter : Sendiri (nevus)

Berkelompok : Herpes zoster Diseminata : Menyebar rata ke seluruh permukaan tubuh tapi

terpisah (scabies dan varicella)

Diskret Difus Konfluens

: Terpisah dekat : Merata sama besar : Beberapa ruam bergabung

o Gambaran Anuler : Seperti cincin

Kombiformis : Ruam besar dikelilingi ruam-ruam kecil Polisiklik Arsiner Sirsiner Geografis Lesi iris Folikuler : Beberapa lingkaran menjadi satu : Setengah lingkaran : Bulat seperti lingkaran : Seperti peta : Seperti mata : Mengikuti folikel rambut

: Skuama, krusta, erosi, eskoriasis, ulkus, fisura,

sikatriks, likenifikasi, hiperpigmentasi : Tunggal, multiple : Millier, lentikuler, numuler, plakat : Soliter, berkelompok, diseminata : Diskret, difus, konfluens : Anuler, korimbiformis, polisiklik, arsiner, sirsiner,

o Susunan o Letak o Gambaran geografis

2.3 PEMERIKSAAN KHUSUS/SPESIFIK PADA PENYAKIT KULIT Teknik khusus untuk pemeriksaan klinis Teknik khusus yang digunakan dalam pemeriksan klinis kulit termasuk: 1. Pemeriksaan Lampu Wood
6|Page

Lampu Wood menghasilkan sinar ultraviolet 360 nm, (atau sinar hitam) yang dapat digunakan untuk membantu evaluasi penyakit-penyakit kulit dan rambut tertentu. Dengan lampu Wood, pigmen fluoresen dan perbedaan warna pigmentasi melanin yang subtle bisa divisualisasi;

Gambar 1: Lampu Wood2 Prinsip: Sinar Wood diarahkan ke lesi akan dipantulkan berdasarkan perbedaan berat molekul metabolit organisme penyebab, sehingga menimbulkan indeks bias berbeda, dan menghasilkan pendaran warna tertentu.

Lampu Wood dan ruangan kedap cahaya Cara : Kulit dan rambut yang akan diperiksa harus dalam keadaan sealamiah mungkin. Obat topikal, bahan kosmetik, lemak, eksudat harus dibersihkan terlebih dahulu karena dapat memberikan hasil positif palsu. Pemeriksaan harus dilakukan di dalam ruangan kedap cahaya agar perbedaan warna lebih kontras. Jarak lampu Wood dengan lesi yang akan diperiksa 10-15cm Lampu Wood diarahkan ke bagian lesi dengan pendaran paling besar/jelas

7|Page

Gambar 2 : Fluoresensi merah muda koral pada eritrasma di alat kelamin laki-laki3

Gambar 3: Vitiligo sebelum disinar lampu Wood (kiri) dan setelah disinar lampu Wood (kanan)4

8|Page

Tabel 1 : Kegunaan Lampu Wood3 2. Diaskopi Diaskopi terdiri dari penekanan pada lesi dengan menggunakan sebuah lensa datar transparan atau objek lain (seperti slide kaca atau sekeping plastik yang tidak berwarna, jernih, dan kaku).5 Alat ini mengkompresi darah dari pembuluh darah kecil, supaya warna lain pada lesi dapat dievaluasi.3 Diaskopi membantu pemeriksa menilai seberapa banyak darah intravaskular sebuah lesi yang merah atau ungu. Jika lesi terutama terdiri dari kongesti vaskular, diakopi akan memucat. Tekanan yang lebih kuat pada kapiler akan mendorong sel darah merah ke dalam pembuluh darah di sekitarnya yang mempunyai tekanan yang lebih rendah. Jika pada diaskopi gagal terjadi pucat, atau pucat tidak sempurna, hal ini bermakna banyak sel darah merah mengalami ekstravasasi atau jaringan pembuluh yang berisi darah tersebut abnormal, sehingga tidak memungkinkan sel lewat dengan sempurna. Sarkoma Kaposi mencakup baik pembuluh darah neoplastik aberan maupun eritrosit yang ekstravasasi, sehingga tidak memucat.5 Pada nodul granulomatous, tampak gambaran warna kecoklatan yang trasnlusen, dikenal sebagai nodul apple jelly (contohnya pada lupus vulgaris).3

9|Page

Gambar 4: Diascopy highlights the "apple jelly" coloration of cutaneous sarcoidosis.5

Gambar 5: Granulomatous rosacea after diascopy6

3. Dermoskopi Dermoskop, juga dikenal sebagai mikroskop epiluminesens adalah lensa tangan dengan builtin lighting dan magnifikasi 10x hingga 30x ; dermoskop membantu inspeksi terhadap lapisan kulit epidermis yang lebih dalam dan dalam lagi secara non-invasif. Dermoskopi sangat berguna untuk lesi pigmentasi bagi membedakan corak pertumbuhan yang jinak atau ganas.1

10 | P a g e

Gambar 6, 7 : Dermoskop7

Dermoskopi digital terutama bermanfaat dalam memonitor lesi kulit pigmentasi karena gambaran atau imej yang diperiksa disimpan secara elektronik dan bisa didapatkan kembali dan diperiksa di kemudian hari agar bisa dibandingkan secara kuantitatif dan kualitatif serta untuk mendeteksi perubahan lesi seiring dengan waktu. Dermoskopi digital menggunakan program analisis imej komputer (computer image analysis program) yang bisa:1 -menyediakan pengukuran yang objektif terhadap perubahan -penyimpanan, pengambilan, dan transmisi imej yang cepat kepada spesialis untuk diskusi lanjutan (teledermatology) -ekstraksi gambaran morfologi untuk analisis numerikal. Namun yang demikian, dermoskopi dan dermoskopi digital memerlukan pelatihan yang khusus.1

11 | P a g e

Gambar 8: Dermoskop digital 8

Gambar 9: Dermoscopy signs in favor of seborrheic keratosis 9 2.4 Tanda-tanda klinis (Clinical signs) Darier sign Dariers sign adalah urtikaria dan halo eritematosa yang terbentuk sebagai respon terhadap penggosokan atau penggoresan lesi mastositosis kutaneus. 10 Dariers sign dinamai dari dermatologis Perancis yang pertama kali menggambarkan tanda tersebut, Ferdinand-Jean Darier. Deskripsi mastositosis pertama kali dibuat oleh Nettleship dan Tay pada tahun 1869, dan pada tahun 1878, Sangster menciptakan istilah urtikaria pigmentosa.
10

12 | P a g e

Metode Elisitasi Pada Dariers sign klasik, penggosokan lesi dengan lembut akan diikuti oleh rasa gatal, eritema dan pembentukan urtika dalam 2 hingga 5 menit. Hal ini mungkin terjadi selama 30 menit hingga beberapa jam. Pada anak, vesikulasi bisa terjadi pada lesi yang digosok. Walaupun tanda ini positif pada kulit yang berlesi, namun, tanda ini juga bisa positif pada kulit yang secara klinisnya normal pada pasien dengan mastositosis. Pada

pseudoxanthomatous mastocytosis, suatu variant dari diffuse cutaneous mastocytosis, yang akan timbul hanyalah eritem tampa urtika.10 Kondisi Terkait Dariers Sign 1. Cutaneous mastocytosis: Pada urticaria pigmentosa, bentuk klinis paling sering dari cutaneous mastocytosis, Darier's sign terdapat pada 94% kasus.10 2. Leukemia kutis: Leukemia kutis terjadi pada 25-30% bayi dengan leukemia kongenital dan lebih sering terkait dengan leukemia myeloid akut berbanding leukemia limfoblastik akut. Lesi seperti-urtikaria-pigmentosa telah dilaporkan pada leukemia limfoblastik akut.10 3. Juvenile xanthogranuloma: Juvenile xanthogranuloma adalah merupakan bentuk paling sering dari histiocytosis sel non-Langerhans. Nagayo et al. melaporkan terdapat tanda Darier pada kelainan ini.10 4. Histiocytosis X : Foucar et al. menerangkan bahwa terdapat Darier's sign yang positif pada pasien dengan mast cell rich variant' dari histiocytosis X.10 5. Lymphoma: Pada beberapa kasus jarang, Darier's sign telah dilaporkan terdapat pada cutaneous large T-cell lymphoma dan pada non-Hodgkin's lymphoma. 10 Signifikan

Darier's sign merupakan patognomonik dari mastositosis kutaneus walaupun beberapa pasien mungkin mengalami rasa gatal atau urtika yang sedikit atau sama sekali tidak ada walaupun kulit tersebut menunjukkan populasi padat sel mast, terutama pada pasien dengan riwayat yang lama dengan kelainan tersebut. Walaubagaimanapun, Dariers sign tidak 100% spesifik untuk mastositosis sejak pertama kali ia dideskripsikan, meskipun jarang, pada xanthogranuloma juvenil dan leukemia limfoblastik akut.10
13 | P a g e

Auspitz sign Auspitz Sign, atau Auspitz Symptom (dinamai dari Heinrich Auspitz, 1835-1886), merupakan perdarahan pin-point dan lambat yang terjadi setelah sisik psoriasis diangkat. Auspitz Sign terjadi karena dibawah lesi psoriasis, kapiler-kapiler di bawah epidermis adalah sangat banyak dan berlingkar-lingkar, dan berada sangat dekat dengan permukaan kulit, sehingga pengangkatan skuama tersebut pada dasarnya akan menarik bagian atas kapiler-kapiler tersebut, yang akhirnya menyebabkan perdarahan.11 Auspitz sign juga dapat ditemukan pada kelainan skuama yang lain seperti pada Darier's disease dan keratosis aktinik. Auspitz Sign bisa digunakan sebagai sarana diagnostik untuk psoriasis, dengan peringatan bahwa beberapa penyakit lain juga menghasilkan Auspitz Sign. Walaubagaimanapun,

kombinasi dari kulit yang menebal, meradang, dengan skuama yang berwarna silver dan Auspitz Sign merupakan ciri unik dari psoriasis.12 Sebaliknya, sebuah laporan dari Bernhard (1990) menyimpulkan bahwa hanya minoritas dari pasien psoriasis yang mempamerkan Auspitz Sign; yang memberi arti bahwa ia bukanlah tes yang baik walaupun disertai dengan simptom psoriasis yang lain.13 Namun yang demikian, laporan ini telah diabaikan.11 Cara untuk melakukan tes ini adalah dengan mengerok skuama dengan perlahan menggunakan object glass hingga skuama habis. Hasilnya positif apabila terdapat bintikbintik perdarahan sebagai akibat dari papilomatosis. Nikolskiy sign Nikolsky sign dinamai dari dermatologis Russia Piotr Vasiliyevich Nikolskiy yang mendeskripsikannya pada tahun 1894.13 Nikolskiy sign yang positif menunjukkan pembelahan intraepidermal dan membedakan lepuh intraepidermal dari lepuh subepidermal.13 Tanda ini merupakan patognomonik dari pemfigus dan staphylococcal scalded skin syndrome.13 Nikolsky sign juga bisa dielisitasi pada ichthyosis bullosa of Siemens (yang jarang terjadi), di mana ia dinamakan sebagai `mauserung phenomenon'.13 Tanda ini dielisitasi dengan memberikan tekanan lateral dengan menggunakan ibu jari atau fingerpad pada kulit pada tonjolan tulang (bony prominence). Hal ini akan menyebabkan tekanan penggeseran yang akan memisahkan lapisan atas epidermis dari lapisan bawah epidermis.13 Penghapus (rubber eraser) atau sebarang objek tumpul yang bisa mencengkeram

14 | P a g e

kulit dengan utuh juga bisa digunakan. Nikolsky sign juga bisa dielisitasi pada mukosa oral dengan menggunakan penghapus atau swab kapas. Penyebab tersering:

Kondisi autoimun (Pemphigus vulgaris) Infeksi bakteri ( Scalded skin syndrome) Toxic drug reaction (Toxic epidermal necrolysis)

Nikolskiy sign memberikan hasil positif pada fase aktif atau progresif penyakit pemfigus. Bila tanda ini menjadi negatif pada pasien yang menerima terapi imunosupresif, hal ini memnunjukkan berakhirnya fase akut dari penyakit tersebut.13 Namun demikian, kemunculan kembali saat pengobatan menunjukkan terjadinya flare-up.13 Pasien ini akan memerlukan peningkatan dosis imunosupresan atau pemberian obat baru. Istilah "Nikolskiy phenomenon" digunakan bila lapisan superfisial epidermis dirasakan bergerak melewati lapisan yang lebih dalam lagi, dan tidak seperti pada Nikolskys sign yang hanya membentuk erosi, pada Nikolsky phenomenon, lesi lepuh terbentuk setelah beberapa waktu.13 Asboe-Hansen sign Asboe-Hansen sign (juga dikenal sebagai "indirect Nikolsky sign" atau "Nikolsky II sign") pertama kali dideskripsikan pada tahun 1960 oleh Gustav Asboe Hansen (1917-1989), seorang dermatologis Danish.14 Asboe-Hansen sign juga dikenal sebagai blister-spread sign yang merujuk kepada terjadinya ekstensi dari lepuh terhadap kulit normal yang berdekatan dengan lepuh tersebut apabila diberikan tekanan di atas bula tersebut.14 Pembentukan lepuh yang angular terkait dengan penyakit akantolitik intraepidermal seperti pemfigus, sedangkan pembentukan lesi lepuh yang bulat terkait dengan penyakit akantolitik subepidermal seperti pemfigus bulosa. 14 Asboe-Hansen sign juga bisa ditemukan pada erupsi obat bulosa.14 Tanda ini sama sekali berbeda dari Nikolsky Sign.

15 | P a g e

2.5 Pemeriksaan penunjang 1. Tes Tempel (Patch Test) Metode ini adalah dengan menerapkan alergi untuk sebuah patch yang kemudian diletakkan pada kulit. Hal tersebut dapat dilakukan untuk menunjukkan yang memicu dermatitis kontak alergi.15 Jika ada alergi antibodi dalam sistem tubuh, kulit akan menjadi jengkel dan mungkin gatal, lebih mirip gigitan nyamuk. Reaksi ini berarti pasien alergi terhadap zat tersebut

Pemeriksaan status imunologik selular dapat dilakukan secara in vivo maupun secara in vitro. Uji kulit tipe lambat digunakan untuk mengukur reaksi imunologi selular secara in vivo dengan melihat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat setelah penyuntikan antigen yang sudah dikenal sebelumnya (recall antigen) pada kulit.15 Uji ini menggunakan antigen spesifik yang disuntikkan secara intradermal. Antigen yang digunakan biasanya yang telah berkontak dengan individu normal, misalnya tetanus, difteria, streptokokus, tuberkulin (OT), Candida albicans, trikofiton, dan proteus.15 Pada 85% orang dewasa normal reaksi akan positif dengan paling sedikit pada satu dari antigen tersebut. Pada populasi anak persentase ini lebih rendah, walaupun terdapat kenaikan persentase dengan bertambahnya umur. Hanya 1/3 dari anak berumur kurang dari satu tahun yang akan bereaksi dengan kandida, dan akan mencapai persentase seperti orang dewasa pada usia di atas 5 tahun.15

16 | P a g e

Sebuah aplikator sekali pakai yang berisi semua antigen tersebut dengan larutan gliserin sebagai kontrol, misalnya seperti Multi-test CMI buatan Merieux Institute sekarang banyak dipakai. Kit ini mengandung 7 jenis antigen (Candida albicans, toksoid tetanus, toksoid difteri, streptokinase, old tuberculine, trikofiton, dan proteus) serta kontrol gliserin secara bersamaan sekaligus dapat diuji.15 Persiapan Pastikan bahwa kondisi antigen yang digunakan dalam keadaan layak pakai, perhatikan cara penyimpanan dan tanggal kadaluarsanya Harus diingat bahwa kortikosteroid dan obat imunosupresan dapat menekan reaksi ini sehingga memberi hasil negatif palsu. Setelah itu lakukan anamnesis tentang apakah pernah berkontak sebelumnya dengan antigen yang akan digunakan. Melakukan uji Kalau memungkinkan gunakan aplikator seperti di atas sehingga dapat digunakan banyak antigen sekaligus. Hati-hati sewaktu melepas penutup antigen, harus dengan posisi menghadap ke atas sehingga antigen tidak tumpah. Kalau tidak ada aplikator seperti itu dapat digunakan antigen yang mudah didapat (tetanus, tuberculin, dan sebagainya). Dengan menggunakan alat suntik tuberkulin, pastikan bahwa sejumlah 0,1 ml antigen masuk secara intrakutan hingga berbentuk gelembung dan tidak subkutan. Beri tanda dengan lingkaran masing-masing lokasi antigen.

17 | P a g e

Hasil pemeriksaan Hasil uji dibaca setelah 24-48 jam.15 Bila setelah 24 jam hasil tes tetap negatif maka cukup aman untuk memberikan dosis antigen yang lebih kuat. Indurasi yang terjadi harus diraba dengan jari dan ditandai ujungnya, diukur dalam mm dengan diameter melintang (a) dan memanjang (b). Untuk setiap reaksi gunakan formula (a+b):2. Suatu reaksi disebut positif bilamana (a+b):2=2 mm atau lebih.15 Efek samping Dapat terjadi suatu reaksi kemerahan yang persisten selama 3-10 hari tanpa meninggalkan sikatriks. Pada orang yang sangat sensitif dapat timbul vesikel dan ulserasi pada lebih dari satu lokasi antigen. Interpretasi Uji kulit ini saja tidak cukup untuk menyimpulkan status imunologik selular seseorang karena untuk dapat disimpulkan hasil uji harus disesuaikan dengan anamnesis dan keadaan klinik. Untuk menilai suatu uji kulit, seperti juga prosedur diagnostik yang lain, sangat tergantung pada pemeriksanya. Bila disimpulkan bahwa kemungkinan terdapat gangguan pada sistem imunitas selular, maka dapat dipertimbangkan pemberian imunoterapi. Tetapi untuk memulai terapi sebaiknya pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan secara in vivo. 2. Kerokan Kulit Sampel kulit dikerok dari lokasi lesi, dengan menggunakan scalpel, ditetesi dengan KOH 10% sehingga jaringan yang dikerok menempel pada mata pisau, hasil kerokan di pindahkan ke slide kaca, ditutup dengan kaca objek dan diperiksa denan mikroskop Tujuan : Mencari/melihat adanya jamur yang ada dalam skuama, kuku dan rambut. Teknik : Menggunakan KOH 10-20%. Pada Skuama o Skuama + KOH biarkan 5-10. o Dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran lemah dan diafragma ditutup atau dikecilkan.

18 | P a g e

o Interpretasi : (+) Jika terdapat jamur. Terlihat: batang-batang seperti pita panjang, beruas-ruas, bercabang, pada ujungnya ada budding, flouresensi kuning kehijauan dan tidak terikat pada batas sel stratum korneum.

Pada Rambut o Potongan rambut + KOH 10-15. o Dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran lemah dan diafragma ditutup atau dikecilkan. o Interpretasi : (+) Jika tampak spora. Endothrix spora berderet-deret di antara cuticula dalam rambut. Ectothrix spora menempel pada rambut. Pada Kuku o Potongan kuku direndam dengan KOH 20% dalam tabung kecil, biarkan selama 48 jam dalam suhu kamar, kuku akan hancur jadi bubur. o Dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran lemah dan diafragma ditutup atau dikecilkan o Interpretasi : (+) Jika ada spora dan atau mycelium

3. Biopsi Kulit Biopsi kulit merupakan teknik pemeriksaan yang sangat penting untuk menentukan diagnosis pada banyak kelainan kulit. Kadang-kadang hal ini sangat diperlukan untuk mendapatkan kepastian diagnosis klinis sebelum memulai pengobatan. Contoh yang baik untuk hal ini adalah kanker, kelainan bulosa, dan infeksi-infeksi seperti tuberculosis dan lepra. Selain itu biopsi juga perlu dilakukan bila informasi klinis saja belum bisa memberikan seluruh jawaban. Ada dua cara yang biasa digunakan untuk memperoleh sampel kulit untuk pemeriksaan laboratorium: o Biopsi insisi/eksisi Tindakan ini membutuhkan sampel pemeriksaan yang cukup besar ukurannya (bila dibutuhkan bisa dibagi-bagi untuk tujuan yang berbeda) dan dapat juga dipakai untuk mengangkat lesi yang sangat besar

19 | P a g e

Pemberian anestesi local. Biasanya lidokain 1-2%, penambahan adrenalin (epinefrin) 1:10.000 membantu mengurangi perdarahan, tetapi jangan sekali-sekali digunakan pada jari tangan dam jari kaki.

Untuk biopsy insisi (diagnostik). Buat dua sayatan yang berbentuk elips, pastikan bahwa sediaan tadi diambil melewati tepi lesi, beserta tepi dari kulit normal sekitar lesi. Untuk eksisi yang menyeluruh, perluas elips mengelilingi keseluruhan lesi; pastikan tepi eksisi memotong vertical dan tidak miring ke arah tumornya, karena dapat menghasilkan eksisi yang tidak cukup dalam.

Perbaiki kerusakan yang ditimbulkan. Kedua tepi, baik karena biopsy insisi maupum eksisi, dirapatkan satu sama lain dengan jahitan; pemilihan benang jahitan tidaklah terlalu penting, tetapi agar memberikan hasil kosmetik yang terbaik, pakailah benang yang sehalus mungkin, dianjurkan benang monofilament sintetis (misalnya prolen).

o Punch biopsy Cara ini jauh lebih cepat, namun hanya memperoleh sampel yang kecil dan hanya cocok untuk biopsy diagnostic atau angkat lesi yang kecil: Lakukan anestesi local. Tusukan pisau biopsy ke dalam lesi dan lakukan gerakan melingkar.
20 | P a g e

Tarik ke atas jaringan di tengah irisan tadi, dan pisahkan dengan menggunakan gunting atau pisau scalpel. Atasi perdarahan dengan perak nitrat atau dengan jahitan kecil.

4. Prick Test (Uji tusuk) Uji tusuk dapat dilakukan dalam waktu singkat dan lebih sesuai untuk anak. Tempat uji kulit yang paling baik adalah pada daerah volar lengan bawah dengan jarak sedikitnya 2 sentimeter dari lipat siku dan pergelangan tangan. Setetes ekstrak alergen dalam gliserin (50% gliserol) diletakkan pada permukaan kulit. Lapisan superfisial kulit ditusuk dan dicungkil ke atas memakai lanset atau jarum yang dimodifikasi, atau dengan menggunakan jarum khusus untuk uji tusuk. Ekstrak alergen yang digunakan 1.000-10.000 kali lebih pekat daripada yang digunakan untuk uji intradermal. Dengan menggunakan sekitar 5 ml ekstrak pada kulit, diharapkan risiko terjadinya reaksi anafilaksis akan sangat rendah. Uji tusuk mempunyai spesifitas lebih tinggi dibandingkan dengan uji intradermal, tetapi sensitivitasnya lebih rendah pada konsentrasi dan potensi yang lebih rendah. Kontrol Untuk kontrol positif digunakan 0,01% histamin pada uji intradermal dan 1% pada uji tusuk. Kontrol negatif dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan reaksi dermografisme akibat trauma jarum. Untuk kontrol negatif digunakan pelarut gliserin. Antihistamin dapat mengurangi reaktivitas kulit. Oleh karena itu, obat yang mengandung antihistamin harus dihentikan paling sedikit 3 hari sebelum uji kulit. Pengobatan kortikosteroid sistemik mempunyai pengaruh yang lebih kecil, cukup dihentikan 1 hari sebelum uji kulit dilakukan. Obat golongan agonis juga mempunyai pengaruh, akan tetapi karena pengaruhnya sangat kecil maka dapat diabaikan. Usia pasien juga mempengaruhi reaktivitas kulit walaupun pada usia yang sama dapat saja terjadi reaksi berbeda. Makin muda usia biasanya mempunyai reaktivitas yang lebih rendah. Uji kulit terhadap alergen yang paling baik adalah dilakukan setelah usia 3 tahun. Reaksi terhadap histamin dibaca setelah 10 menit dan terhadap alergen dibaca setelah 15 menit. Reaksi dikatakan positif bila terdapat rasa gatal dan eritema yang dikonfirmasi dengan adanya indurasi yang khas yang dapat dilihat dan diraba. Diameter terbesar (D) dan diameter terkecil (d) diukur dan reaksi dinyatakan ukuran (D+d):2. Pengukuran dapat dilakukan dengan melingkari indurasi dengan pena dan ditempel pada suatu kertas kemudian diukur diameternya. Kertas dapat disimpan untuk dokumentasi. Dengan teknik dan interpretasi yang benar, alergen dengan kualitas yang baik maka uji ini mempunyai spesifitas dan sensitivitas yang
21 | P a g e

tinggi disamping mudah, cepat, murah, aman dan tidak menyakitkan. Uji gores kulit (SPT) disarankan sebagai metode utama untuk diagnosis alergi yang dimediasi IgE dalam sebagian besar penyakit alergi. Memiliki keuntungan relatif sensitivitas dan spesifisitas, hasil cepat, fleksibilitas, biaya rendah, baik tolerabilitas, dan demonstrasi yang jelas kepada pasien alergi mereka. Namun akurasinya tergantung pelaksana, pengamatan dan interpretasi variabilitas. 5. Injeksi intradermal Sejumlah 0,02 ml ekstrak alergen dalam 1 ml semprit tuberkulin disuntikkan secara superfisial pada kulit sehingga timbul 3 mm gelembung. Dimulai dengan konsentrasi terendah yang menimbulkan reaksi, kemudian ditingkatkan berangsur masing-masing dengan konsentrasi 10 kali lipat sampai menimbulkan indurasi 5-15 mm.3 Uji intradermal ini seringkali digunakan untuk titrasi alergen pada kulit.Tes alergi pengujian injeksi intradermal tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin untuk aeroallergens dan makanan, tetapi mungkin untuk mendeteksi racun dan diagnosis alergi obat. Ini membawa resiko lebih besar anafilaksis dan harus dilakukan dengan tenaga medis yang berkopeten melalui pelatihan spesialis.

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN PADA PENYAKIT KELAMIN Pemeriksaan pada Kelamin Gonore16 Diagnosis selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang harus dilakukan ada 5 langkah yaitu: o Sediaan langsung Tujuannya adalah untuk menemukan kuman penyebab yaitu gonokok gram negative, intraselluler dan ekstraselluler, dengan bahan yaitu duh tubuh dari fosa navikularis (pria) dan uretra (wanita). o Kultur Tujuannya adalah untuk identifikasi kuman, dengan menggunakan dua macam media, yaitu media transport dan pertumbuhan. o Tes Definitive Tes Oksidasi: Dengan larutan tetrametil-p-fenilendiamin hidroklorida 1% ditambah dengan koloni gonokok. (+) jika warna menjadi merah.
22 | P a g e

Tes Fermentasi: Dilakukan jika tes oksidasi (+) untuk meragikan glukosa

o Tes beta-laktamase Positif jika mengalami perubahan dari kuning menjadi merah, apabila kuman mengandung beta-laktam. o Tes Thomson Untuk mengetahui sampai mana infeksi sudah berlangsung. Sebaiknya, dilakukan setelah bangun pagi, urin dibagi dalam dua gelas, tidak boleh menahan kencing dari gelas 1 ke gelas 2. Trikomoniasis16 Dapat dilakukan pemeriksaan langsung dengan microskopik sediaan basah atau pewarnaan giemsa. Bakterial Vaginosis Pemeriksaan yang dilakukan sediaan basah secret vagina untuk melihat adanya leukosit, sel epitel dan kokobasil. (+) jika ditemukan clue cells. Sifilis16 o Pemeriksaan T. palidum Cara: mengambil serum dari lesi kulit, pemeriksaan dilakukan 3 hari berturutturut. Tujuan: untuk melihat bentuk dan pergerakannya, kuman tersebut berwarna putih dan bergerak memutar pada sumbunya. o Tes Serologis Sifilis Interpretasi dari tes ini ialah sensitivitas dan spesifitas.16

23 | P a g e

BAB 3 KESIMPULAN Beberapa kelainan kulit hampir selalu membutuhkan pemeriksaan penunjang lebih lanjut baik untuk memastikan suatu diagnosis atau yang menyangkut terapi, atau untuk mencari kelainan sistemik yang mendasarinya. Oleh yang demikian, tindakan diagnostik dermatologik juga harus dikuasai agar penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan baik.

24 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA 1. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 5th Ed. New York: McGraw-Hill, 2007. 2. Editorial. Woods Lamp skin analyzer. Diunduh dari:

http://www.google.co.id/imgres?q=wood%27s+lamp&hl=id&client=firefox-a&hs 3. J. Rooks Textbook of Dermatology. 8th edition.1. Cambridge; Wiley-Balckwell, 2010;p 36.30-36.32 4. Editorial. How to confirm the vitiligo diagnostic. Diunduh dari:

http://www.google.co.id/imgres?q=vitiligo+wood%27s+lamp&hl=id&client=firefoxa&hs=JT9&sa=X&rls=org.mozilla:enUS:official&biw=1024&bih=469&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=f5NLJnbgDUFOF M:&imgrefurl=http://www.vitiligozone.com/tips-and-tricks/how-confirm-vitiligodiagnostic&docid=rQeaBXmL7hGhmM&imgurl=http://www.vitiligozone.com/sites/ default/files/images/stories/woods_lamp.jpg&w=505&h=180&ei=tMPCT5T9HMHK rAfx9KXoCQ&zoom=1 5. Siregar R. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Cetakan 1. Jakarta: EGC, 2005 6. Editorial. Access Medicine from McGrawHill. Dunduh dari:

http://accessmedicine.net/search/searchAMResultImg.aspx?searchStr=sarcoidosis%2 C+subcutaneous+&searchType=2&fullTextStr=sarcoidosis%2C+subcutaneous+&res ourceID=505&narrowing=yes 7. Editorial. Dermascopy made simple: Dermoscopy diploma. Diunduh dari: http://dermoscopymadesimple.blogspot.com/p/dermoscopy-diploma.html 8. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA. Et al. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th Ed. New York: McGraw-Hill, 2008 9. Editorial. Dermaimaging: Dermoscopy signs in favor of seborrheic keratosis. Diunduh dari: http://www.dermaimaging.com/?m=200905 10. Surjushe A, Jindal S, Gote P, Saple DG. Darier's sign. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:363-4 11. Bernhard, Jeffrey. "Clinical Pearl: Auspitz sign in psoriasis scale." Journal of the American Academy of Dermatology. 36(1997):621. 12. Bernhard JD. "Auspitz sign is not sensitive or specific for psoriasis." Journal of the American Academy of Dermatology. 6(1990):1079-81.
25 | P a g e

13. James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005) Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology (10th ed.). Saunders. Page 16. ISBN 0-7216-2921-0. 14. Freiman A, Kalia S, O'Brien EA. Dermatologic signs. J Cutan Med Surg. 2006 JulAug;10(4):175-82. 15. Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatology: 2Volume Set. St. Louis: Mosby. ISBN 1-4160-2999-0. 16. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Cetakan 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007. 17. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Cetakan 1. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2010.

26 | P a g e