PSIHOTERAPIA FAMILIEI

Curs 5

Principii de baz n psihoterapia familiei

Civilizaia modern, urban i industrial, confer familiei dou roluri principale:

protectia psihosocial a membrilor si acomodarea la mediul cultural i transmiterea culturii respective

n aceast societate modern omul nu poate supravieui dect dac dispune de dou capaciti eseniale:

de a-i forma aptitudini de nalt specializare de a se adapta rapid la schimbrile constante de pe scena socio-economic

Societatea urban industrial a ptruns n familie i a preluat o serie de atribuii care pe timpuri erau considerate sarcini familiare: tinerii sunt educai n coli i prin mass-media, poziia social a femeii s-a mbuntit considerabil, ambii soi aspir la o carier. Omul ns ader n continuare la o serie de valori ce in de o alt epoc: i delimiteaz clar graniele dintre familia sa i mediul extrafamilial, aspir la un mariaj pn la adnci btrnei, etc (S. Ariel, 1993). Societatea noastr este ntr-un stadiu de tranziie, iar familia, care se acomodeaz ntotdeauna cu societatea, se schimb i ea. ns, din cauza dificultilor de tranziie, sarcina psihosocial cea mai important a familiei de a-i ntreine membrii a devenit acum mai important ca niciodat i, n acelai timp, parc mai dificil ca oricnd.

Psihoterapia familiei
Este o form de psihoterapie care implic toi membrii familiei nucleare (de baz) sau ai familiei extinse. Acest demers este condus de un psihoterapeut sau de o echip de terapeui. De cele mai multe ori aceast echip este compus dintr-un brbat i o femeie, fapt necesar pentru a trata problemele legate de sexul participanilor i pentru a servi drept modele pentru membrii familiei.

Dei unele forme de psihoterapie de familie se bazeaz pe principii psihodinamice sau behavioriste, cea mai mare parte a abordrilor au la baz teoria sistemelor familiale. Aceast abordare privete familia ca pe un ntreg i pune un mai mare accent n terapie pe patternurile de relaionare i comunicare dintre membrii familiei dect pe tratamentul separat al simptomelor fiecrui individ.

Psihoterapiile de familie au nceput s se dezvolte la puin timp dup cel de-al Doilea Rzboi Mondial. Psihiatrii care tratau pacieni schizofrenici au observat c familiile acestora comunicau ntr-un mod neadecvat i, n acelai timp, simptomele pacientului erau cu att mai intense cu ct nivelul tensiunii dintre prinii lui era mai mare. Aceste observaii au dus la ideea de a considera familia ca pe un sistem care are reguli interne proprii, patternuri de funcionare i o foarte mare rezisten la schimbare. Terapeuii au nceput s trateze familiile pacienilor lor schizofrenici ca pe un ntreg, renunnd astfel la tratamentul spitalizat individual al acestora. Rezultatul a fost c, ntr-un numr nsemnat de cazuri, membrul familiei care suferea de schizofrenie manifesta o reducere semnificativ a simptomelor atunci cnd pacientul era ntregul sistem familial. Ulterior, aceast abordare a fost aplicat i la familii care prezentau alte probleme.

Psihoterapia de familie este recomandat n urmtoarele situaii:

1. Tratamentul unui membru al familiei care sufer de schizofrenie sau personalitate multipl. n aceste cazuri terapia i ajut pe ceilali membri ai familiei s neleag tulburarea i s sprijine schimbarea psihologic a persoanei bolnave. 2. Familiile cu probleme ntre generaii. Aici intr familiile n care prinii i bunicii locuiesc n aceeai cas sau copiii dai spre ngrijire la bunici. 3. Familiile care deviaz de la normele sociale au probleme legate de atitudinile judicative ale membrilor societii. 4. Familiile ai cror membri aparin unor culturi, religii sau rase diferite. 5. Familiile care transform pe unul dintre membrii lor n ap ispitor i solicit terapie individual pentru acesta. 6. Familiile n care problemele pacientului identificat par a fi legate inexplicabil de probleme cu ali membri ai familiei. 7. Familiile amestecate cu dificulti de adaptare.

Psihoterapia de familie nu este recomandat n urmtoarele situaii:

1. Familiile n care unul sau ambii prini sunt psihotici sau au fost diagnosticai cu tulburare de personalitate paranoid sau antisocial. 2. Familiile ale cror valori culturale sau religioase sunt opuse sau suspicioase fa de psihoterapie. 3. Familiile cu membri care nu pot participa la edinele de terapie datorit unor boli sau limitri de natur fizic. 4. Familiile care au membri cu o structur de personalitate foarte rigid. n aceste cazuri persoanele respective risc declanarea unei crize emoionale sau psihologice. 5. Familiile ai cror membri nu se pot ntlni regulat pentru tratament. 6. Familiile instabile sau pe punctul de a se despri.

Psihoterapia de familie este un tratament de scurt durat (cteva luni), centrat pe rezolvarea unor probleme specifice. n cazul familiilor ce prezint disfuncionaliti severe, restructurarea acestora se face ns pe termen lung.

Toi membrii familiei i terapeutul (sau terapeuii dac sunt doi) sunt prezeni la toate edinele. Rolul terapeuilor este de a analiza procesul interaciunii i comunicrii familiei ca un ntreg. Ei trebuie s fie obiectivi, adic s nu ia partea niciunui membru al familiei. Comentariile i remarcile pe care le fac terapeuii au rolul de a ajuta membrii familiei s devin contieni de paternurile i structurile disfuncionale ale sistemului familial. De asemenea, ei modeleaz comportamente noi, pe care membrii familiei urmeaz s le preia i s le utilizeze n interaciunile dintre ei n timpul edinelor terapeutice.

Teroia sistemelor familiale

Terapia de familie se bazeaz pe teroia sistemelor familiale, care privete familia ca pe un organism viu, mai mult dect suma membrilor si. Teoria sistemelor este utilizat pentru a evalua membrii familiei n funcie de poziia i de rolul pe care l are fiecare n cadrul sistemului familial. Problemele sunt tratate prin schimbarea modului n care sistemul funcioneaz i nu prin ncercarea de a trata un singur membru al familiei.

Teoria sistemelor familiale se bazeaz pe o serie de concepte:

1. Pacientul identificat este membrul familiei care prezint simptomul deranjant ce a adus familia la tratament. Acest concept este utilizat de terapeut pentru a mpiedica familia s-l transforme pe acesta n ap ispitor i astfel s evite problemele ce exist n restul sistemului familial.

2. Homeostaza prin acest concept se nelege faptul c sistemul familial caut s-i menin de-a lungul timpului organizarea i funcionarea cu care este obinuit. Terapeutul poate utiliza conceptul de homeostaz pentru a explica de ce un anumit simptom al familiei a ieit la suprafa la un anumit moment, de ce un anumit membru a devenit pacient identificat i ce este posibil s se ntmple atunci cnd familia va ncepe s se schimbe.

3. Cmpul familiei extinse se refer la familia nuclear, plus reeaua de bunici i ali membri ai familiei extinse. Acest concept este utilizat de terapeut pentru a explica transmiterea intergeneraional a atitudinilor, problemelor i comportamentelor. 4. Diferenierea se refer la capacitatea fiecrui membru al familiei s-i pstreze identitatea de sine i n acelai timp s rmn conectat emoional la familie. Acesta este unul dintre criteriile de identificare a unei familii sntoase.

5. Relaiile triunghiulare teoria sistemelor familiale susine ideea c relaiile n interiorul unei familii sunt de obicei triunghiulare. De fiecare dat cnd dou persoane ale sistemului familial au probleme una cu cealalt, ei vor include n triunghi un al treilea membru cu scopul de a-i stabiliza propria lor relaie. Triunghiurile din interiorul unui sistem familial de regul interacioneaz ntre ele astfel nct menin homeostaza familiei. Cele mai obinuite triunghiuri familiale includ: un copil i prinii si, doi copii i un printe, un printe, un copil i un bunic sau soul, soia i un cumnat.

Salvador Minuchin (1991)

Psihologul american Salvador Minuchin (1991) descrie familia ca pe un sistem care opereaz ntr-un context social specific i are trei componente: 1. structura familiei este aceea a unui sistem socio-cultural deschis i n transformare; 2. familia se dezvolt continuu, trece printr-un numr de stadii ce necesit restructurare; 3. familia se adapteaz la circumstanele schimbtoare pentru a-i menine continuitatea i pentru a favoriza creterea psihologic a membrilor si.

Minuchin consider c orice familie are o structur precis, care este constituit dintr-un set invizibil de cerine funcionale ce au rolul de a organiza modalitile prin care interacioneaz membrii familiei. O familie este un sistem ce opereaz prin patternuri tranzacionale. Cu alte cuvinte, patternurile de tranzacie repetitive stabilesc pentru fiecare membru al familiei unde, cnd i cu cine s se relaioneze. Ele reglementeaz comportamentul membrilor familiei.

Aceste patternuri tranzacionale sunt meninute de dou sisteme de constrngere.

1. Primul sistem implic regulile universale ce guverneaz organizarea familiei: ierarhia puterii n familie (parinii i copiii avnd nivele diferite de autoritate), complementaritatea funciilor (soul i soia care accept interdependena i funcioneaz ca o echip), etc. 2. Al doilea sistem de constrngere este idiosincratic i cuprinde expectaiile mutuale ale fiecrui membru al familiei. Aceste expectaii sunt construite dup ani de negocieri implicite sau explicite ntre membrii familiei.

Sistemul familial i ndeplinete funciile prin subsistemele sale

Aceste subsisteme din interiorul familiei sunt: indivizii, diadele (so-soie, mam-copil), membrii de acelai sex, membrii cu aceleai interese, etc. Fiecare individ aparine mai multor subsisteme, n care are nivele diferite de putere i intr n relaii diferite i complementare. Astfel, spre exemplu, n prezena tatlui, copilul trebuie s se comporte ca un fiu i s cedeze din puterea pe care o deine n relaia sa cu fratele mai mic.

Sholmo Ariel consider c disfunciile familiale au la baz dou tipuri de erori n procesarea informaiei la nivelul familiei: Erori ale cantitii Erori ale relevanei

Erori ale cantitii

Se furnizeaz sau se primete o cantitate prea mic sau prea mare de informaie. Astfel, sistemul de procesare a informaiei fie este suprancrcat, fie nu dispune de cantitatea minim necesar de informaie pentru a funciona adecvat.

Spre exemplu, un copil i cere tatlui su s-l ajute n problemele pe care le ntmpin la coal. Cnd ns tatl l chestioneaz asupra naturii acestor probleme, copilul rspunde evaziv i nu intr n detalii (furnizeaz o cantitate insuficient de informaii). Acest fapt l mpiedic pe tat s-i furnizeze tipul de ajutor la care copilul se ateapt din partea lui.

Erori ale relevanei

Membrii familiei nu iau n consideraie informaii relevante sau primesc deliberat informaii irelevante i confuzionale.

Autorul consider c simptomele unui individ sunt cel puin n parte explicate de disfunciuni n sistemul familial din care face parte persoana respectiv. Simptomele patologice ale unui copil pot face parte dintr-un plan disfuncional construit de acesta pentru a ndeplini un scop anume. Un copil poate manifesta un comportament provocativ pentru a-i fora mama s-i stabileasc o serie de limite.

De cele mai multe ori familia este trimis la un terapeut specializat n psihoterapie de familie de ctre medicul pediatru. n SUA s-a estimat c nu mai puin de 50% dintre cazurile prezentate la medicii pediatri se datoreaz problemelor de dezvoltare ale copiilor care afecteaz ntreaga familie. Unii medici chiar utilizeaz liste de simptome pentru a msura necesitatea unei terapii de familie.

Diagnosticul
Diagnosticul pe care l face psihoterapeutul de familie cuprinde interviurile individuale ale membrilor familiei, inclusiv copiii i ale membrilor simptomatici semnificativi ce fac parte din familia extins. Acest proces i permite terapeutului s afle cum vede fiecare membru al familiei problema i s-i formeze primele impresii referitoare la funcionarea sistemului familial. Terapeutul este interesat n special de nivelul i tipurile de emoii exprimate, de patternurile de dominan i supunere, de rolurile jucate de membrii familiei, stilurile comunicaionale i locaiile triunghiurilor emoionale. De asemenea, terapeutul va observa dac aceste patternuri sunt rigide sau relativ flexibile.

Diagnosticul presupune de asemenea desenarea unei diagrame care cuprinde persoanele semnificative i evenimentele din istoria familial, notaii privind istoria medical i trsturile principale de personalitate ale fiecrui membru al familiei. Aceast diagram ajut la descoperirea patternurilor intergeneraionale de comportament, alegerilor maritale, alianelor i conflictelor din interiorul familiei, existenei secretelor de familie, precum i alte informaii care pot avea darul de a arunca lumin asupra situaiei prezente a familiei.

Principalul risc n terapia de familie este legat de posibilitatea descturii mecanismelor rigide de aprare ale personalitii indivizilor i de desprirea cuplurilor a cror legtur era fragil la nceputul terapiei. De asemenea, terapia de familie intensiv poate fi o ncercare dificil pentru membrii psihotici ai familiei. Rezultatele pozitive includ: insight, creterea diferenierii dintre membrii individuali ai familiei, mbuntirea comunicrii n interiorul familiei, eliminarea patternurilor de comportament disfuncionale care erau iniial automatizate, rezolvarea problemei care a determinat iniial familia s apeleze la ajutor terapeutic.

Psihoterapia familiei cu copilul

n procesul timpuriu de socializare, familia modeleaz i programeaz att comportamentul copilului, ct i identitatea acestuia. Identitatea unui individ are dou elemente: sentimentul apartenenei i sentimentul de a fi separat.

Sentimentul de apartenen se formeaz prin acomodarea copilului la grupul familial. Sentimentul de separare i individuaie apare prin participarea n diferite subsisteme familiale, n diferite contexte familiale i n grupuri extrafamiliale.

Copilul i familia cresc mpreun. Acomodarea familiei la nevoile copilului delimiteaz zone de autonomie pe care copilul le percepe ca experiene de separare. Grupul fratern este primul laborator social n care copiii pot tri relaiile cu egalii. Fraii nva mpreun cum s coopereze, cum s negocieze, cum s se ajute ntre ei, cum s-i fac prieteni i aliai i cum s primeasc recunoatere.

Cnd copilul ia contact cu grupul de aceeai vrst extrafamilial, de regul la debutul colar, el ncearc s opereze pe baza regulilor nvate n grupul fratern. Cnd nva moduri alternative de relaionare, copilul ncearc s le introduc i s le experimenteze i n familie. Dac graniele dintre familie i mediul extrafamilial sunt rigide, copilul va avea dificulti de integrare n colectivul clasei.

Copiii singuri la prini dezvolt o capacitate mai mare de acomodare la lumea adult ns, n acelai timp, manifest dificultate n dezvoltarea autonomiei i a capacitii de a coopera, de a intra n competiie cu alii i de a mpri. Cel mai bun lucru pe care un terapeut ar trebui s-l fac, indiferent de orienterea sa teoretic, este s implice familia copilului n tratament. De foarte multe ori se ntmpl ca o tulburare psihic la copil s fie generat de o structurare patologic a relaiilor n familie.

Nivele ale interaciunilor familiale patologice

Cloe Madanes (1988) vorbete despre patru nivele ale interaciunilor familiale patologice (vezi fig.17) i problemele psihice ce apar la fiecare nivel: Dominare i control A fi iubit A iubi i a proteja A regreta i a uita

Dominare i control
La cel mai scazut nivel, oamenii sunt motivai de dorina de a se domina unii pe alii, fiind interesai s se lupte pentru dominarea i controlul vieii celorlali membri din familie. Scopul fiecarui individ este de a-i domina pe ceilali pentru propriul beneficiu. Problemele psihice tipice ce pot aparea la acest nivel sunt delicvena, abuzul de substane, problemele comportamentale, comportamentul bizar.

A fi iubit
La acest nivel oamenii sunt motivai de dorina de a fi iubii. Membrii familiei se implic ntr-o luptp acerb n cutare de iubire care poate duce la voilen asupra propriei persoane.

Spre exemplu, un copil poate s caute situaiile n care este pedepsit numai pentru a obine atenia prinilor, chiar i una de tip negativ.

Problemele psihice tipice sunt simptomele psihosomatice, depresia, anxietatea, fobiile, tulburrile instinctului alimentar i singurtatea.

A iubi i a proteja
La acest nivel oamenii sunt motivai de dorina de a-i iubi i a-i proteja pe alii. Aceast dorin de a iubi i a proteja poate genera caliti nobile cum sunt compasiunea, generozitatea, blndeea, dar poate genera i dominare, comportament intrusiv i violena (justificate de ctre autor n numele iubirii). n aceast categorie intr printele care l pedepsete pe copil pentru binele acestuia. Situaia poate fi ns mult mai complex: copilul poate s-l distrag pe printe de la problemele lui, dezvoltnd temeri fr motiv sau atacndu-i fr motiv pe cei din jurul su. Printele, ngrijorat din cauza acestui comportament, i va lsa pentru un timp problemele la o parte pentru a avea grij de copil. Copilul, aranjnd indirect aceast turnur, i ofer dragoste i protecie printelui cu preul sacrificiului su. Aceast dragoste este ns voilent fa de printe, deoarece l manipuleaz, iar rezultatul este c principalul sentiment trit de ntreaga familie este disperarea. Principalele probleme psihice ce apar la acest nivel sunt ameninrile i tentativele de suicid, abuzul i neglijarea, vina, obsesiile.

A regreta i a uita
La acest nivel principalul scop al membrilor familiei este de a regreta i a uita. Acest nivel apare n familiile n care membrii i-au provocat unii altora traume i violen. Problemele psihice principale sunt incestul, abuzul sexual i actele sadice.