A. KASUS SKENARIO 1 Seorang laki-laki usia 25 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan sesak napas.

Penderita terlihat pucat, dan kebiruan. Nadi teraba cepat dan lemah. B. KATA KUNCI 1. laki-laki, 25 tahun 2. Sesak napas 3. Pucat dan kebiruan (sianosis) 4. Nadi cepat dan lemah C. PERTANYAAN 1. Bagaimana penilaian dan penanganan awal pada pasien sesuai scenario ? 2. Bagaimana penilaian sekunder pada penderita diatas ? 3. Masalah-masalah apa yang mungkin bisa terjadi pada saat tindakan pertama dilakukan ? 4. Keadaan-keadaan apa saja yang dapat menyebabkan sesak napas ? 5. Bagaimana cara memberikan resusitasi pada pasien diatas ? 6. Obat-obat apa saja yang dapat diberikan pada pasien sesak napas yang emergency ? 7. Bagaimana perbedaan penanganan sesak napas karena trauma dan non trauma ? 8. Apa saja syarat-syarat transportasi dan rujukan pasien ?

D. JAWABAN PERTANYAAN 1. Bagaimana penilaian dan penanganan awal pada pasien sesuai scenario ? Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan benda asing, adanya fraktur mandibula atau kerusakan trakea/larings. Harus diperhatikan pula secara cermat mengenai kelainan yang mungkin terdapat pada vertebra servikalis dan apabila ditemukan kelainan, harus dicegah gerakan yang berlebihan pada tempat ini dan diberikan alat bantu. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. Look, listen, and feel diawali dengan mendekatkan telinga ke mulut dan hidung penderita sambil menjaga jalan napas tetap terbuka. Kemudian pada saat yang sama mengamati dada penderita. 1. Lihat (Look). Apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. 2. Dengar (listen). Adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling) dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk. 3. Rasakan (feel). Lokasi trakea dan dengan cepat menentukan apakah trakea ada ditengah. Juga merasakan adanya atau tidaknya hembusan nafas penderita.

Look, Listen and Feel a. Permasalahan Adanya suara nafas tambahan (noisy breathing) menunjukkan suatu sumbatan airway parsial yang mendadak dapat berubah menjadi total. Tidak adannya pernafasan menunjukkan bahwa sumbatan total telah terjadi. Apabila tingkat kesadaran menurun, deteksi sumbatan airway menjadi lebih sulit. Adanya dispnea mungkin hanya satu-satunya bukti adanya sumbatan airway atau cedera trakheobronkhial. Obstruksi jalan nafas merupakan pembunuh tercepat, lebih cepat dibandingkan gangguan breathing dan circulation. Lagipula perbaikan breathing tidak mungkin dilakukan bila tidak ada airway yang paten. Obstruksi jalan nafas dapat berupa obstruksi total atau parsial. Pada obstruksi total mungkin ditemukan penderita masih sadar atau dalam keadaan tidak sadar. Pada obstruksi total yang akut, biasanya disebabkan tertelannya benda asing yang lalu menyangkut dan menyumbat di pangkal laring. Bila obstruksi total timbul perlahan maka akan berawal dari obstruksi parsial yang kemudian menjadi total. 1) Bila Penderita masih Sadar Penderita akan memegang leher dalam keadaan sangat gelisah. Sianosis mungkin ditemukan dan mungkin ada kesan masih bernafas (walaupun tidak

ada ventilasi). Penenganannya adalah chest thrust atau abdominal thrust menggunakan Heimlich Manouvere. Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari belakang dan meletakkan kepalan tinju pada ulu hati korban (abdominal thrust) atau pada dada (chest thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut kearah superior dan posterior. Kontraindikasi abdominal thrust adalah kehamilan tua dan bayi serta dewasa gemuk.jika penderita adalah bayi /dewasa gemuk maka untuk mengeluarkan benda asing tersebut dilakukan chest thrust, back slaps, atau back blow. Pada ibu hamil sebaiknya menggunakan back blow atau back slap yaitu dengan menepuk atau memukul punggung pada pertengahan daerah diantara kedua scapula. 2) Bila Penderita ditemukan Tidak Sadar Tidak ada gejala apa-apa mungkin hanya sianosis saja. Pada saat melakukan pernapasan buatan mungkin ditemukan resistensi (tahanan) terhadap ventilasi. Dalam keadaan ini harus ditentukan dengan cepat adanya obstruksi total dengan sapuan jari ke dalam faring sampai di belakang epiglottis. Apabila tidak berhasil mengeluarkan dengan Finger Sweep dan tidak ada perlengkapan sesuai maka terpaksa dilakukan Abdominal Thrust atau chest thrust dalam keadaan penderita berbaring. Tindakannya berupa menekan diafragma atau dada kea rah superior dan posterior secara berulang-ulang sumbatan keluar. Pada obstruksi parsial dapat disebabkan berbagai hal. Biasanya penderitanya masih bisa bernafas sehingga timbul berbagai macam suara, tergantung penyebabnya:12 1. Cairan (Darah, secret, aspirasi lambung dsb.) Timbul suara gurgling, suara bernafas bercampur suara cairan. Dalam keadaan ini harus dilakukan penghisapan. Atau bisa melakukan finger sweep yaitu menyapu cairan dalam rongga mulut menggunakan jari tangan yang
4

sehingga menghasilkan batuk buatan/

dilapisi dengan bahan yang dapat menyerap (contoh: kain, kasa), tapi tidak boleh menggunakan bahan yang mudah hancur bila basah dan dapat mnyebabkan sumbatan baru (contoh: tissue, kapas) 2. Lidah yang jatuh ke belakang Keadaan ini bisa terjadi karena keadaan tidak sadar atau patahnya rahang bilateral. Timbul suara mengorok (Snoring) yang harus diatasi dengan perbaikan Airway, secara manual bisa dengan head tilt dan chin lift, atau bisa dengan menggunakan alat seperti orofaringeal tube (guedel) 3. Penyempitan di Laring atau Trachea Dapat disebabkan udema karena berbagai hal (luka bakar, radang, dsb.) ataupun desakan neoplasma. Timbul suara crowing atau stridor respiratori. Keadaan ini hanya dapat diatasi dengan perbaikan Airway distal dari sumbatan, misalnya dengan Trakheostomi. b. Penanganan 1) Penanganan tanpa Alat Bila tidak sadar, pasien dibaringkan dengan dalam posisi terlentang dan horizontal, kecuali pada pembersihan jalan napas dimana bahu dan kepala pasien harus direndahkan dengan posisi semilateral untuk memudahkan drainase lendir, cairan muntah atau benda asing. Keluarkan semua benda asing yang terlihat atau muntahan dari mulut, keluarkan cairan dari mulut dengan memakai jari-jari yang dibungkus dengan sarung tangan atau dibungkus selembar kain.

Finger sweep

Ada 3 manuver yang dianjurkan untuk dilakukan jika didapatkan benda asing pada jalan napas tersebut, yaitu: a) Tepuk pada punggung (back blows) untuk mengeluarkan benda asing pada bayi/dewasa gemuk maka dilakukan chest thrust, back slaps, atau back blow. Pada ibu hamil sebaiknya menggunakan back blow atau back slap yaitu dengan menepuk atau memukul punggung pada pertengahan daerah diantara kedua scapula.

Back blows

b) Tekanan pada dada (chest thrust) untuk mengeluarkan benda asing pada bayi/dewasa gemuk maka dilakukan chest thrust, back slaps, atau back blow. Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari belakang dan meletakkan kepalan tinju pada dada (chest

thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut kearah superior dan posterior.

Chest thurst

c) Tekanan pada abdomen (abdominal thrust) Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari belakang dan meletakkan kepalan tinju pada dada (chest thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut kearah superior dan posterior. Kontraindikasi abdominal thrust adalah kehamilan tua dan bayi serta dewasa gemuk.

Abdominal thurst

Ada dua cara untuk membebaskan obstruksi jalan napas: 1. Head Tilt-Chin Lift

Head tilt- Chin lift

2. Jaw Thrust Jaw thrust dilakukan dengan cara memagang sudut rahang bawah (angulus mandibula) kiri dan kanan dan mendorong rahang bawah ke depan. Bila cara ini dilakukan sambil menggunakan masker dari alat bag-valve dapat dicapai kerapatan yang baik dan ventilasi yang adequat. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah ekstensi kepala.

Jaw Thrust Indikasi jaw thrust: pasien trauma responsif dengan cedera tulang belakang dicurigai tidak mampu mempertahankan jalan napas paten. Sedangkan kontraindikasinya: trauma pasien responsif yang mulutnya tidak dapat dibuka.19 2) Penanganan dengan Menggunakan Alat

Pipa nasofaringeal Alat ini berfungsi untuk menjaga jalan napas agar tetap bebas dari sumbatan. Alat ini lebih baik daripada oropharingeal airway pada penderita sadar karena tidak akan menyebabkan muntah dan lebih ditolerir penderita. Bila pada pemasangan ditemui hambatan, berhenti dan pindah ke lubang hidung yang lain.12

Pipa orofaringeal Alat ini berfungsi untuk menjaga jalan napas agar tetap bebas dari sumbatan. Alat ini tidak boleh mendorong lidah ke belakang karena akan menyumbat faring. Alat ini juga tidak boleh dipakai pada penderita sadar karena akan menyebabkan muntah dan kemudian aspirasi.12

Pipa Orofaringeal

Pipa Endotracheal

Pipa Endotracheal Cricothyroidotomy Jika seluruh cara pembebasan jalan napas sudah dilakukan tetapi tidak menunjukkan keberhasilan (masih ada obstruksi airway), maka dilakukan Cricothyroidotomi, yaitu dengan melakukan insisi pada membran cricothyroid yang terletak di antara cartilago thyroid dan cricoids lalu memasukkan benda yang berongga. Breathing Breathing artinya pernapasan atau proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida. Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik menggambarkan fungsi baik dari paru, dinding thoraks dan diafragma. Pada saat pemeriksaan breathing dada korban harus dibuka untuk melihat pernapasan yang baik. Dalam pemeriksaan breathing berpedoman pada : 1) Inspeksi Inspeksi breathing berupa observasi dada, yang dinilai : Keadaan umum pasien tampak sesak dengan tangan menopang pada tempat tidur dengan maksud supaya otot-otot bantu pernapasan dapat membantu ekspirasi, pernapasan cuping hidung, tachypneu dan sianosis. Selain itu juga mungkin dapat

10

didengar wheezing (ekspirasi yang memanjang) dan bentuk dada barrel chest (terjadi pemanjangan diameter antero-posterior disertai sela iga yang melebar dan sudut epigastrium yang tumpul). Keadaan ini bisa dijumpai pada keadaan saluran napas yang menyempit seperti asma. Yang dapat dilakukan memposisikan pasien pada posisi senyaman mungkin, biasanya posisi setengah duduk dan diberi oksigen pada asma ringan. Sedangkan pada asma berat diberi bronkhodilator. Pada kasus trauma stabilisasi penderita dilakukan pada posisi stabil dengan menggunakan bantuan oksigen baik itu dengan endotracheal tube ataupun dengan ventilator. Pergerakan dada apakah simetris antara dinding thoraks kiri dan kanan pada saat inspirasi dan ekspirasi. Ketidaksimetrisan ini salah satunya disebabkan oleh trauma pada thoraks sehingga terdapat udara dan darah dalam cavum pleura. Terdapatnya udara dalam cavum pleura disebut pneumothorax dan gejalanya disertai dengan nyeri dada, sesak napas dan dugaan diperkuat lagi jika terdapat luka terbuka di daerah dada (dx : Pneumothorax terbuka). Jika terdapat darah pada cavum pleura disebut hemothorax dan gejalanya pun disertai sesak napas dan nyeri dada. Pada kedua kasus tersebut kadang dijumpai deviasi trachea dan pergeseran mediastinum pada stadium yang berat. Untuk pneumothorax terbuka bisa memasang kasa tiga sisi. Frekwensi napas dan iramanya. 2) Palpasi Palpasi dilakukan untuk memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi berupa adanya ekspansi dada dan posisi apex jantung. Apex jantung berubah dapat disebabkan dorongan oleh kelainan mediastinum, efusi pleura dan lain-lain. Yang dinilai pada palpasi : Nyeri Tekan dan Krepitasi Hal ini mungkin mengarah pada fraktur kosta. Nyeri timbul akibat penekanan kosta ke pleura parietalis sedang krepitasi adalah bunyi tulang kosta yang patah. Vocal Fremitus atau Tctil Fremitus

11

Hal ini dilakukan untuk mengetahui perambatan suara ke dinding dada yang dirasakan oleh kedua tangan yang dirapatkan, tepatnya di sela-sela kosta. 3) Perkusi Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Suara perkusi yang normal adalah sonor. Suara perkusi redup, pekak, hipersonor atau timpani menandakan adanya kelainan pleura atau paru. 4) Auskultasi Auskulatasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Pada keadaan normal didapatkan napas bronchial pada trachea, napas

bronchovesikuler di daerah intraclaviculer, suprasternal dan interscapular. Sedangkan suara napas vesikuler di luar lokasi diatas. Bila didapatkan suara napas bronchial/ bronchovesikuler pada lokasi yang seharusnya vesikuler, menandakan adanya suatu kelainan pada tempat tersebut. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan benda asing, adanya fraktur mandibula atau kerusakan trakea/larings. Harus diperhatikan pula secara cermat mengenai kelainan yang mungkin terdapat pada vertebra servikalis dan apabila ditemukan kelainan, harus dicegah gerakan yang berlebihan pada tempat ini dan diberikan alat bantu. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan. Look, listen, and feel diawali dengan mendekatkan telinga ke mulut dan hidung penderita sambil menjaga jalan napas tetap terbuka. Kemudian pada saat yang sama mengamati dada penderita. 1. Lihat (Look). Apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku dan kulit

12

sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. 2. Dengar (listen). Adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling) dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk. 3. Rasakan (feel). Lokasi trakea dan dengan cepat menentukan apakah trakea ada ditengah.Juga merasakan adanya atau tidaknya hembusan nafas penderita.

look, listen, and feel a. Permasalahan 1) Tidak ada tanda-tanda pernapasan 2) Tidak ada gerakan dada 3) Tidak ada suara napas 4) Tidak dirasakan hembusan napas 5) Sesak napas: a) Penderita mengeluh sesak b) Bernafas cepat (takipneu) c) Pernafasan cuping hidung d) Pemakaian otot pernafasan tambahan dapat berupa retraksi suprasternal, retraksi intercostalis, retraksi sternum, maupun retraksi infrasternal.

13

b. Penanganan 1) Tanpa alat Teknik mulut ke mulut (mouth to mouth) ini adalah teknik yang cepat dan efektif untuk memberikan oksigen pada seorang korban. a. Mulut ke mulut :

mouth to mouth b. Mulut ke hidung :

mouth to nose Pada saat meniupkan hawa ke lubang hidung tutup mulut pasien rapat rapat.

14

2) Dengan Menggunakan Alat Memberikan pernafasan buatan dengan alat ambu bag (self inflating bag). Pada alat tersebut dapat pula ditambahkan oksigen. Pernapasan buatan dapat pula di berikan dengan menggunakan ventilator mekanik ( ventilator/ respirator). a. Mulut ke sungkup :

mouth to mask

Hembuskan udara ekshalasi penolong melalui sungkup yang cocok menutup lubang hidung dan mulut pasien memberikan konsentrasi O2, 16%. b. Bag Valve Mask Ventilation (Ambu Bag)

Bag Valve Mask Ventilation

15

Merupakan cara pemberian napas buatan dengan menggunakan alat. Dipakai alat yang ada bag dan mask dengan di antaranya ada katup. Konsentrasi oksigen tergantung dari adanya suplementasi oksigen. Untuk mendapatkan penutupan masker yang baik maka sebaiknya masker di pegang satu petugas sedangkan petugas lain memompa. c. Oxygen Tabung (Oxycan) Merupakan oxygen dalam tabung kecil yang berisi O2. Cara menggunakannya: penutup tabung dibuka lalu dihubungkan dengan penyemprotan. Penutup tabung ini berfungsi sebagai mask. Sambil menyemprotkan oxygen, penderita disuruh menarik napas panjang. d. Kanul hidung (Nasale canule) Kanal hidung lebih dapat ditolerir oleh anak anak, face mask akan ditolak karena merasa dicekik. Orang dewasa juga kadang kadang menolak face mask karena dianggap mencekik. Kekurangan kanul hidung adalah dalam konsentrasi oksigen yang dihasilkannya. Pemberian oksigen melalui kanul hidung tidak bias lebih dari 6 liter/menit karena tidak berguna untuk meningkat konsentrasi oksigen dan iritatif untuk penderita. e. Face mask (Breathing Mask) Masker dengan lubang pada sisinya. Pemakaian dengan face mask dalam pemberian oksigen lebih baik dibandingkan kanul hidung karena konsentrasi oksigen yangdihasilkannya lebih tinggi. f. Non Breathing Mask Pada face mask dipasang reservoir oksigen yang mempunyai katup. Bila diinginkan konsentrasi oksigen yang tinggi maka non breathing mask paling baik.12 Konsentrasi oksigen menurut cara pemberian: Udara bebas 21% 1) Kanul hidung dengan O2 2 liter/menit 2) Kanul hidung dengan O2 6 liter/menit 3) Face mask (rebreathing 6 10 liter/menit) : 24% : 44% :35 60%

16

4) Non rebreathing mask (8 12 liter/menit) Circulation Pemeriksaan pada circulation adalah :

: 80 90%

1. Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. 2. Mengetahui sumber perdarahan internal Sumber perdarahan internal (tidak terlihat) adalah perdarahan rongga toraks, abdomen, sekitar fraktur tulang, retro-peritoneal atau fraktur pelvis. 3. Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik; pasien yang sadar belum tentu normo-volemik) 4. Nadi Pemeriksaan sistem sirkulasi darah (Circulation) dilakukan dengan menilai adanya pulsasi arteri femoralis atau arteri karotis (kiri-kanan). pemeriksaan ini maksimal dilakukan selama 5 detik. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda dipelukannya resusitasi segera untuk memperbaiki volume dan cardiac output. 5. Warna kulit Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Pasien trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia.

17

Disabiliti Evaluasi dengan menggunakan metode AVPU, yaitu : 1) A : Alert, sadar 2) V : Vocal, adanya respon terhadap rangsangan vokal 3) P : Painful, adanya respon hanya pada rangsang nyeri 4) U: Unresponsive, tidak ada respon sama sekali. Evaluasi dengan Skala Koma Glasgow (GCS) Membuka Mata (eye) Spontan Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) Dengan rangsang nyeri (tekan pada saraf supraorbita atau kuku jari) Tidak ada reaksi (dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata) Respon Bicara (verbal) Baik dan tidak disorientasi (dapat 5 1 2 Nilai 4 3

menjawab dengan kalimat yang tidak baik dan tahu dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan) Kacau (confused) (dapat bicara dalam 4

18

kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat) Tidak tepat (dapat mengucapkan katakata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat) Mengerang (tidak menggunakan kata, hanya suara mengerang) Tidak ada jawaban Respon Gerakan (motoric) Menurut perintah (misalnya, suruh: angkat tangan!) Mengetahui rangsang lokasi nyeri (berikan menekan 5 6 2 1 3

nyeri,

misalnya

dengan jari pada supraorbita. Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati dagu untuk maksud menapis rangsangan tersebut berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri) Reaksi menghindar Reaksi flexi (dekortikasi) (berikan rangsang nyeri, misalkan

4 3

menekan dengan objek keras, seperti ballpoint, pada jari kuku. Bila sebagai

19

jawaban siku flexi terhadap nyeri (flexi pada pergelangan tangan mungkin ada atau tidak ) Reaksi ekstensi (deserbrasi) (dengan rangsang nyeri tersebut di atas terjadi ekstensi pada siku. Ini selalu disertai flexi spastik pada pergelangan tangan) 1 Tidak ada reaksi (sebelum memutuskan bahwa rangsang nyeri memang cukup adekuat diberikan) 2

Interpretasi : Nilai tertinggi Nilai sedang Nilai terendah Exposure mencegah hipotermia : E + M + V = 13 - 15 (responsiveness) : E + M + V = 9 - 12 : E + M + V = 3 - 8 (coma)

20

2. Bagaimana penilaian sekunder pada penderita diatas ? Setelah selesai dilakukan primary survey, maka kita melangkah ke secondary survei. Survei sekunder tidak dimulai sebelum survei primer (ABCDE) diselesaikan, resusitasi dilakukan, dan pasien menunjukkan pulihnya fungsi vital. Di sini kita melakukan pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe examination) disertai reevaluasi pemeriksaan tanda vital. A. Anamnesis Setiap pemeriksaan yang lengkap membutuhkan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Penilaian medik yang lengkap, selalu menyertakan riwayat tentang mekanisme trauma. Sering anamnesis ini tidak dapat diperoleh dari pasiennya. Petugas penolong prarumahsakit dan keluarga pasien mungkin dapat memberi informasi yang menjelaskan bagaimana perubahan fisiologi pasien trauma dapat terjadi. Informasi yang diperlukan dapat diingat dengan Riwayat AMPLE terdiri atas : A : Alergi M : Medication P : Past illness ( penyakit penyerta ) / pregnancy L : Last meal E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan riwayat perlukaan/ cedera.

B. Pemeriksaan Fisik Dilakukan inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi, sesuai dengan regio yang diperiksa (bisa disederhanakan menjadi look, listen, feel misalnya pada wajah; atau look, feel, move misalnya pada ekstremitas). Diperiksa secara lembut (gentle), mencari kelainan dengan mnemonik DCAP-BTLS (deformities, contusions,

21

abrasions,

penetrations,

burns,

tenderness,

lacerations,

swellings).Meliputi

pemeriksaan lengkap dari kepala sampai kaki, urtan pemeriksaannya terdiri atas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. kepala maksilofasial vertebra servikalis dan leher toraks abdomen perineum/rektum/vagina muskuloskeletal neurologi American College of Surgeons, Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, Faculty Manual, 7th Ed. Chicago 2004: 53-151. 3. Masalah-masalah apa yang mungkin bisa timbul pada saat penanganan awal dilakukan ? Masalah pada penanganan awal: 1. Airway

Adanya suara nafas tambahan (noisy breathing) menunjukkan suatu sumbatan airway parsial yang mendadak dapat berubah menjadi total. Tidak adannya pernafasan menunjukkan bahwa sumbatan total telah terjadi. Apabila tingkat kesadaran menurun, deteksi sumbatan airway menjadi lebih sulit. Adanya dispnea mungkin hanya satu-satunya bukti adanya sumbatan airway atau cedera trakheobronkhial.

Obstruksi jalan nafas merupakan pembunuh tercepat, lebih cepat dibandingkan gangguan breathing dan circulation. Lagipula perbaikan breathing tidak mungkin dilakukan bila tidak ada airway yang paten. Obstruksi jalan nafas dapat berupa obstruksi total atau parsial.
22

Pada obstruksi total mungkin ditemukan penderita masih sadar atau dalam keadaan tidak sadar. Pada obstruksi total yang akut, biasanya disebabkan tertelannya benda asing yang lalu menyangkut dan menyumbat di pangkal laring. Bila obstruksi total timbul perlahan maka akan berawal dari obstruksi parsial yang kemudian menjadi total.

Kesulitan-kesulitan

di

atas

tidak

selalu

dapat

dicegah,

tetapi

kemungkinannya harus selalu diantisipasi. Walaupun segala usaha telah dilakukan, terkadang pengelolaan jalan napas sangat sulit dan mungkin tidak tercapai. Mungkin karena

disebabkan gangguan alat, seperti contoh lampu laringoskop yang tibatiba mati, atau tube endotrakeal (ETT) yang telah terpasang dengan segala kesulitan, ternyata balonnya (cuff) robek terkena gigitan penderita. Intubasi endotrakeal gagal setelah pemberian relaksan otot, atau usaha krikotirotomi gagal karena gemuknya penderita. Usaha intubasi endotrakeal ternyata menyebabkan obstruksi total, karena tidak mengetahui adanya fraktur laring atau transeksi parsial laring. Kedua keadaan di atas dapat tanpa gejala klinis. 2. Breathing Pada penderita dalam keadaan takipnea dan dispnea berat yang disebabkan tension pneumothorax, mungkin di simpulkan bahwa priblemnya adalah airway yang tidak adekuat. Bila pada keadaan dilakukan intubasi endotrakeal dengan nafas tambahan memakai bag kemungkinan akan memperburuk keadaan penderita. Pada penderita yang tidak sadar dilakukan intubasi endotrakeal disertai ventilasi tambahan, kemungkinan tindakan ini sendiri menyebabkan terjadinya tension pneumothorax. Hal ini dapat diketahui dengan reevaluasi dengan cara pemeriksaan fisik dan foto toraks bila keadaan mengijinkan.

23

Tidak ada tanda-tanda pernapasan. Tidak ada gerakan dada. Tidak ada suara napas. Tidak dirasakan hembusan napas Sesak napas: e) f) Penderita mengeluh sesak Bernafas cepat (takipneu)

g) Pernafasan cuping hidung h) Pemakaian otot pernafasan tambahan dapat berupa retraksi

suprasternal, retraksi intercostalis, retraksi sternum, maupun retraksi infrasternal. 3. Circulation Harus berhati-hati pada kelompok umur muda, tua, atlit dan pemakaian obatobatan tertentu, karena penderita tidak bereaksi secara normal. 1. Orang tua walaupun dalam keadaan sehat, sulit untuk meningkatkan denyut jantung dalam keadaan hipovolemia. Akibatnya adalah bahwa takikardia mungkin tidak terlihat pada orang tua walaupun sudah hipovolemia. Pada oran tua sering tidak ada hubungan antara tekanan darah dengan curah jantung. 2. Anak kecil mempunyai cadangan fisiologis yang besar. Bila jatuh dalam keadaan syok, akan berlangsung tiba-tiba dan katastrofik. 3. Atlit juga mempunyai cadangan fisiologis yang besar, lagipula biasanya dalam keadaan bradikardia dan mungkin tidak ditemukan takikardia walaupun sudah hipovolemia. 4. Kerapkali anamnesis yang meliputi AMPLE (dibicarakan dalam survay sekunder) tidak dilakukan sehingga tim trauma tidak sadar akan pemakaian obat-obatan tertentu.

24

Harus selalu diwaspadai penderita dengan hemodinamik normal yang belum tentu normal. 4. Disability (neurologic evaluation) Walaupun telah dilakukan segala usaha pada penderita dengan trauma kapitis, penurunan keadaan penderita dapat terjadi, dan kadang-kadang terjadi dengan cepat. Interval lusid pada perdarahan epidural adalah contoh penderita yang sebelumnya masih dapat berbicara tetapi sesaat kemudian meninggal. Diperlukan evaluasi ulang yang berulang kali, untuk mengenal adanya perubahan neurologis. Mungkin perlu kembali ke primary survey untuk memperbaiki airway, oksigenasi dan ventilasi serta perfusi. Bila diperlukan konsul sito ke ahli bedah saraf dapat dilakukan pada primary survey.

5. Exposure / Kontrol Lingkungan Penderita trauma mungkin datang ke ruang emergensi sudah dalam keadaan hipotermia, dan kemungkinan di perberat dengan resusitasi cairan dan darah. Masalah seperti ini sebaiknya diatasi dengan kontrol perdarahan yang dilakukan secara dini. Ini mungkin hanya dapat dicapai dengan tindakan operatip atau pemasangan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis. Usaha menjaga suhu tubuh penderita harus dilakukan dengan sungguhsungguh. 4. Keadaan-keadaan apa saja yang dapat menyebabkan sesak napas ? Asma dipertimbangkan merupakan kelainan peradangan jalan napas kronis. Kelainan ini terdiri atas penyempitan jalan napas yang menimbulkan penurunan aliran udara dan dapat diinduksi oleh kontraksi otot polos, penebalan dinding jalan napas, dan adanya sekresi dalam lumen jalan napas sebagai respon terhadap alergen penyebab.

25

Pada individu yang rentan, perubahan-perubahan ini mengakibatkan episode berulang mengi, sesak napas, rasa ketat di dada, dan batuk Patogenesis sesak napas akibat trauma, misalnya pada tension pneumotoraks yang timbul sebagai komplikasi dari pneumotoraks sederhana akibat cedera toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru yang tidak menutup. Tension pneumotoraks terjadi keadaan fenomena ventil yakni kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau dari luar melalui dinding dada, masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi, sehingga tekanan intrapleura akan semakin meninggi, paruparu menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat venous return. Penyakit emergensi dengan keluhan dispnue, yaitu : 1. Eksaserbasi Asma akut 2. Pneumotoraks 3. Inhalasi gas beracun 4. Hemotoraks 5. Efusi pleura 6. Acute respiratory Distress Sindrome (ARDS) 5. Bagaimana cara memberikan resusitasi pada pasien diatas ? Pada saat resusitasi sering diperlukan terapi cairan. Pemilihan jenis cairan dapat dilakukan bila diketahui isi cairan yang digunakan. Secara anatomis cairan tubuh terbagi atas : 1. Cairan intraseluler = 40% BB 2. Cairan ekstraseluler = 20% BB, yang terdiri dari

26

a. Cairan interstitiel = 15% b. Cairan intarvaskuler = 5% 3. Cairan transeluler = 2% Untuk kasus kasus gawat darurat dapat dipilih : 1. Cairan kristaloid (Ringer Laktat, NaCl 0,9 %). a. Cairan ini baik untuk tujuan mengganti kehilangan volume terutama kehilangan cairan intertisial. b. Harganya murah, tak memberikan reaksi anafilaktik tetapi tidak dapat bertahan lama di intravaskuler. c. Pemberian berlebih dapat menyebabkan edema paru dan edema perifer. 2. Cairan koloid (darah, albumin, fresh frozen plasma, dextran, HES, Hemacel, dll). a. Cairan ini baik untuk mengganti volume intravaskuler. b. Harganya mahal, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik mempunyai molekul besar dan menimbulkan tekanan onkotik. c. Pemberian berlebih juga dapat menyebabkan edema paru tetapi tak akan menyebabkan edema perifer. Jenis-Jenis Cairan Resusitasi Cairan intaravena terdiri dari : 1. Cairan kristaloid (2-4 kali perdarahan) Contoh : NaCl 0,9%, Ringer Laktat, Ringer Asetat (Asering), Dextrose 5% 2. Dextrose 5% Cairan koloid (sesuai jumlah perdarahan) Contoh : a. Alami : plasma, albumin b. Buatan : gelatin, starch, dextran

Secara umum, keadaan-keadaan yang dapat memerlukan pemberian cairan infus adalah:

27

1. Kondisi jaur enteral (via oral) tidak memungkinkan, missal pada pasien penurunan kesadaran, kejang 2. Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah) 3. Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah) 4. Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha) (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah) 5. Serangan panas (heat stroke) (kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi) 6. Diare dan demam (mengakibatkan dehidrasi) 7. Luka bakar luas (kehilangan banyak cairan tubuh) 8. Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah) Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 IV line. Kateter IV yang dipakai harus berukuran besar. Pada awal sebaiknya gunakan vena pada lengan. Perbaikan volume sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak dapat menggantikan proses penghentian perdarahan. Pada saat datang pernderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid, sebaiknya ringer laktat. Resusitasi Jantung Paru (RJP) 1. RJP untuk Dewasa a. Letakkan tangan di thorax ketika melakukan kompaan thorax untuk masase jantung. Pangkal tangan diletakkan pada 1/3 caudal sternum b. Peredaran darah : tindakan circulation c. Letak dan sikap kedua tangan di sternum bagian 1/3 caudal dengan jari mengarah ke kiri, jari tidak boleh menekan dada d. Tempat dan sikap penolong. Lengan tegak lurus dengan sendi siku tetap dalam ekstensi

28

Gambar 3.21 RKP untuk dewasa

e. Letak tangan di thorax ketika melakukan kompaan thorax untuk masase jantung. Pangkal tangan di letakkan pada 1/3 caudal tulang sternum f. Jika ada dua penyelamat : Buka jalan nafas. Insuflasi dilakukan oleh penyelamat pertama, sedangkan masase jantung (sirkulasi) dilakukan oleh orang ke dua, berturut-turut dilakukan 30 kompaan thorax dan 2 insuflasi paru dengan kecepatan 100 X /menit dengan kedelaman 4-5 cm, memberikan kesempatan jantung mengembang (pengisian ventrikel) waktu kompresi dan relaksasi sama, minimalkan terputusnya kompresi dada, dan rasio kompresi dan ventilasi 30:2.

Gambar RKP 3.22 A. 2 Penolong B. 1 Penolong 2. RJP untuk Anak

29

Pada dasarnya resusitasi pada anak dilakukan seperti pada orang dewasa. Pembebasan jalan nafas diusahakan dengan ekstensi kepala dan mengangkat rahang bawah pada dagu, kemudian ditentukan ada tidaknya pernafasan, denyut nadi dicari di leher dengan satu atau dua jari yang digeser dari garis tengah rawan tiroid sampai ke lateral laring tempat denyut arteri carotis atau dicari di arteri brahialis.

Gambar 3.33 RKP untuk Anak

RJP dilakukan dengan cara mendorong 1/2 sampai 1/3 kedalaman dada anak (sekitar 2 inci). Penolong dapat menggunakan satu tangan, bukan dua saat melakukan penekanan. Penolong dapat menggunakan kedua tangan untuk menjaga jalan napas terbuka untuk memungkinkan ventilasi potensial induksi RKP dan menstabilkan anak dari bergerak selama kompresi jika penolong inginkan.

Gambar 3.34 RKP untuk Anak Dikutip dari kepustakaan 32 2010 CPR Guidelines Overview
30

Tingkat

kompresi

(Dewasa,

Bayi, & Children): Kedalaman kompresi (Dewasa & Anak): Kedalaman kompresi (Bayi): Rasio kompresi untuk napas (Dewasa):

Setidaknya 100 kompresi per menit.

2 inci / 5 sentimeter. 1/3 kedalaman dada. 30 kompresi untuk 2 penyelamatan napas. kompresi untuk 2 penyelamatan

Rasio kompresi untuk napas 30 (Anak / Bayi):

napas. (Kesehatan Non atau Recuer Single) kompresi untuk 2 penyelamatan

Rasio kompresi untuk napas 15 (Anak / Bayi):

napas. (Kesehatan di Tim Penyelamat)

INDIKASI PENGAKHIRAN RESUSITASI a. Resusitasi yang Berhasil Telah timbul kembali sirkulasi dan ventilasi spontan yang efektif. b. Resusitasi yang Tidak Berhasil Semua tenaga kesehatan dituntut untuk memulai RKP segera setelah diagnosis henti nafas atau henti nafas atau henti jantung dibuat, tetapi dokter pribadi korban hendaknya lebih dulu diminta nasehatnya sebelum upaya resusitasi dihentikan. Tidak sadar ada pernapasan spontan dan refleks muntah dan dilatasi pupil yang menetap selama 15 sampai 30 menit atau lebih merupakan petunjuk kematian otak kecuali pasien hipotermi atau dibawa efek barbiturate atau dalam anastesia umum. Akan tetapi tidak adanya tanggapan

31

jantung terhadap tindakan resusitasi. Tidak adanya aktivitas listrik jantung selama paling sedikit 30 menit walaupun dilakukan upaya RJP dan terapi obat yang optimal menandakan mati jantung.

32

6. Obat-Obat apa yang dapat digunakan pada pasien sesak napas yang emergency ? Obat-Obat Bronkodilator Tipe utama bronkodilator : 1. Adrenergik 2. Antikolinergik 3. Xanthin 1. Adrenergika Yang digunakan adalah b2-simpatomimetika (singkatnya b2-mimetika) yang berikut : salbutamol, terbulatin, tretoquinol, fenoterol, rimiterol, prokaterol (Meptin), dan klenbuterol (Spriropent). Lagi pula, obat long-acting yang agak baru, yaitu salmoterol dan formoterol (dorudil). Zat-zat ini bekerja lebih kurang selektif terhadap reseptor b2 adrenergis dan praktis tidak terhadap reseptor- b1 (stimulasi jantung). Obat dengan efek terhadap kedua reseptor sebaiknya jangan digunakan lagi berhubung efeknya terhadap jantung, seperti efedrin, inprenalin, orsiprenalin dan heksoprenalin. Pengecualian adalah adrenalin (reseptor dan b) yang sangat efektif pada keadaan kemelut.

Mekanisme kerjanya adalah melalui stimulasi reseptor b2 di trachea (batang tenggorok) dan bronchi, yang menyebabkan aktivasi dari adenilsiklase. Enzim ini memperkuat pengubahan adenosintrifosat (ATP) yang kaya energi menjadi cyclic-adenosin monophosphat (cAMP) dengan pembebasan energi yang digunakan untuk proses-proses dalam sel. Meningkatnya kadar cAMP di dalam sel menghasilkan beberapa efek bronchodilatasi dan penghambatan pelepasan mediator oleh mast cells.

33

Penggunaannya semula sebagai monoterapi kontinu, yang ternyata secara berangsur meningkatkan HRB dan akhirnya memperburuk fungsi paru, karena tidak menanggulangi peradangan dan peningkatan kepekaan bagi alergen pada pasien alergis. Oleh karena itu, sejak beberapa tahun hanya digunakan untuk melawan serangan atau sebagai pemeliharaan dalam kombinasi dengan obat pencegah, seperti kortikosteroid dan kromoglikat.

Kehamilan dan laktasi. Salbutamol dan terbutalin dapat digunakan oleh wanita hamil, begitu pula fenoterol dan heksoprenalin setelah minggu ke-16. salbutamol. Terbutalin, dan salmeterol mencapai air susu ibu. Dari obat lainnya belum terdapat cukup data untuk menilai keamanannya; pada binatang percobaan, salmoterol ternyata merugikan janin. Obat-obat adrenergik yang sering digunakan sebagai bronchodilator :

Adrenalin epinefrin Lidonest 2%. Zat adrenergik ini dengan efek alfa + beta adalah bronchodilator terkuat dengan kerja cepat tetapi singkat dan digunakan untuk serangan asma yang hebat. Sering kali senyawa ini dikombinasi dengan tranquillizer peroral guna melawan rasa takut dan cemas yang menyertai serangan. Secara oral, adrenalin tidak aktif. Efek samping berupa efek sentral (gelisah, tremor, nyeri kepala) dan terhadap jantung palpitasi, aritmia), terutama pada dosis lebih tinggi. Timbul pula hyperglikemia, karena efek antidiabetika oral diperlemah. Dosis pada serangan asma i.v. 0,3 ml dari larutan 1 : 1.000 yang dapat diulang dua kali setiap 20 meter (tartrat). Efedrin : *Asmadex, * Asmasolon, * Bronchicum

34

Derivat adrenalin ini memiliki efek sentral lebih kuat dengan efek bronchodilatasi lebih ringan dan bertahan lebih lama (4 jam). Efedrin dapat diberikan secara oral maka banyak digunakan sebagai obat asma (bebas berbatas tanpa resep) dalam berbagai sediaan populer, walaupun efek sampingnya dapat membahayakan. Reasorbsinya baik dan dalam waktu 1 jam sudah terjadi bronchodilatasi. Di dalam hati, sebagian zat dirombak ekskresinya terutama lewat urin secara utuh. Plasma -nya 3-6 jam. Efek samping, pada orang yang peka, efedrin dalam dosis rendah sudah dapat menimbulkan kesulitan tidur, tremor, gelisah dan gangguan berkemih. Pada overdose, timbul efek berbahaya terhadap SSP dan jantung (palpitasi) (3,4). Isoprenalin : Isuprel Aleudrin Derivat ini mempunyai efek b1 + b2 adrenergis dan memiliki daya bronchodilatasi baik tetapi resorpsinya di usus buruk dan tidak teratur. Resorpsinya dari mulut (oromukosal sebagai tablet atau larutan agak lebih baik dan cepat, dan efeknya sudah timbul setelah beberapa menit dan bertahan sampai 1 jamn. Penggunaannya sebagai obat asma sudah terdesak oleh adrenergika dengan khasiat spesifik tanpa efek beta-1 (jantung), sehingga lebih jarang menimbulkan efek samping. Begitu pula turunnya, seperti yang tersebut di bawah ini, sebaiknya jangan digunakan lagi. Orsiprenalin (Metaproterenol, Alupent, Silomat comp) Adalah isomer isoprenalin dengan resorpsi lebih baik, yang efeknya dimulai lebih lambat (oral sesudah 15-20 menit tetapi bertahan lebih lama, sampai 4 jam. Mulai kerjanya melalui inhalasi atau injeksi adalah setelah 10 menit.

35

Dosis 4 dd 20 mg (sulfat), i.m. atau s.c. 0,5 mg yang dapat diulang setelah jam, inhalasi 3 4 dd 2 semprotan. Salbutamol: ventolin, salbuven Derivat isoprenalin ini merupakan adrenergikan pertama (1986) yang pada dosis biasa memiliki daya kerja yang lebih kurang spesifik terhadap reseptor b2. selain berdaya bronchodilatasi baik, salbutamol juga memiliki efek lemah terhadap stabilisasi mastcell, maka sangat efektif mencegah maupun meniadakan serangan asma. Dewasa ini obat ini sudah lazim digunakan dalam bentuk dosis-aerosol berhubung efeknya pesat dengan efek samping yang lebih ringan daripada penggunaan per oral. Pada saat inhalasi seruk halsu atau larutan, kira-kira 80% mencapai trachea, tetapi hanya 7 -8% dari bagian terhalus (1-5 mikron) tiba di bronchioli dan paru-paru. Efek samping jarang terjadi dan biasanya berupa nyeri kepala, pusing-pusing, mual, dan tremor tangan. Pada overdose dapat terjadi stimulasi reseptor b-1 dengan efek kardiovaskuler: tachycardia, palpitasi, aritmia, dan hipotensi. Oleh karena itu sangat penting untuk memberikan instruksi yang cermat agar jangan mengulang inhalasi dalam waktu yang terlalu singkat, karena dapat terjadi tachyfylaxis (efek obat menurun dengan pesat pada penggunaan yang terlalu sering). Dosis 3-4 dd 2-4 mg (sulfat) inhalasi 3-4 dd 2 semprotan dari 100 mcg, pada serangan akut 2 puff yang dapat diulang sesudah 15 menit. Pada serangan hebat i.m. atau s.c. 250-500 mcg, yang dapat diulang sesudah 4 jam. Terbutalin : Bricasma, Bricanyl

36

Derivat metil dari orsiprenalin (1970) ini juga berkhasiat b2 selektif. Secara oral, mulai kerjanya sesudah 1-2 jam, sedangkan lama kerjnya ca 6 jam. Lebih sering mengakibatkan tachycardia. Dosis 2-3 dd 2,5-5 mg (sulfat) inhalasi 3-4 dd 1-2 semprotan dari 250 mcg, maksimum 16 puff sehari, s.c. 250 mcg, maksimum 4 kali sehari (3,4). Fenoterol (berotec) Adalah derivat terbutalin dengan daya kerja dan penggunaan yang sama. Efeknya lebih kuat dan bertahan ca 6 jam, lebih lama daripada salbutamol (ca 4 jam).Dosis : 3 dd 2,5-5 mg (bromida), suppositoria malam hari 15 mg, dan inhalasi 34 dd 1-2 semprotan dari 200 mcg. 2. Antikolinergika Di dalam sel-sel otot polos terdapat keseimbangan antara sistem adrenergis dan sistem kolinergis. Bila karena sesuatu sebab reseptor b2 dari sistem adrenergis terhambat, maka sistem kolinergis akan berkuasa dengan akibat bronchokonstriksi. Antikolimengika memblok reseptor muskarin dari saraf-saraf kolinergis di otot polos bronchi, hingga aktivitas saraf adrenergis menjadi dominan dengan efek bronchodilatasi. Penggunaan terutama untuk terapi pemeliharaan HRB, tetapi juga berguna untuk meniadakan serangan asma akut (melalui inhalasi dengan efek pesat). Efek samping yang tidak dikehendaki adalah sifatnya yang mengentalkan dahak dan tachycardia, yang tidak jarang mengganggu terapi. Yang terkenal pula adalah efek atropin, seperti mulut kering, obstipasi, sukar berkemih, dan penglihatan buram akibat gangguan akomodasi. Penggunaanya sebagai inhalasi meringankan efek samping ini.

37

Contoh obat antikolinergik yang sering digunakan sebagai bronchodilator : Ipratropium : Atrovent Derivat-N-propil dari atropin ini (1974) berkhasiat bronchodilatasi, karena melawan pembentukan cGMP yang menimbulkan konstriksi. Ipratropin berdaya mengurangi hipersekresi di bronchi, yakni efek mengeringkan dari obat antikolinergika, maka amat efektif pada pasien yang mengeluarkan banyak dahak. Khususnya digunakan sebaga inhalasi, efeknya dimulai lebih lambat (15 menit) dari pada b2-mimetika. Efek maksimalnya dicapai setelah 1-2 jam dan bertahan rata-rata 6 jam. Sangat efektif sebagai obat pencegah dan pemeliharaan, terutama pada bronchitis kronis. Kini, zat ini tidak digunakan (lagi) sebagai monoterapi (pemeliharaan), melainkan selalu bersama kortikosteroida-inhalasi. Kombinasinya dengan b2-mimetika memperkuat efeknya (adisi). Resorpsinya secara oral buruk (seperti semua senyawa amonium kwaterner). Secara tracheal hanya bekerja setempat dan praktis tidak diserap. Keuntungannya ialah zat ini juga dapat digunakan oleh pasien jantung yang tidak tahan terhadap adrenergika. Efek sampingnya jarang terjadi dan biasanya berupa mulut kering, mual, nyeri kepala, dan pusing. Dosis inhalasi 3-4 dd 2 semprotan dari 20 mcg (bromida). 3. Derivat Xanthin: teofilin, aminofilin Daya bronchorelaksasinya diperkirakan berdasarkan blokade reseptor adenosin. Selain itu, teofilin seperti kromoglikat mencegah meningkatnya hiperektivitas dan berdasarkan ini bekerja profilaksi. Resorpsi dari turunan teofilin amat berbeda-beda, yang terbaik adalah teofilin microfine (particle size 1-5 micron) dan garam-garamnya aminofilin dan kolinteofilinat. Penggunaanya secara terus-menerus pada terapi

38

pemeliharaan ternyata efektif mengurangi frekuensi serta hebatnya serangan. Pada keadaan akut (infeksi aminofilin) dapat dikombinasi dengan obat asam lainnya, tetapi kombinasi dengan b2-mimetika hendaknya digunakan dengan hati-hati berhubungan kedua jenis obat saling memperkuat efek terhadap jantung. Kombinasinya dengan efedrin (Asmadex, Asmasolon) praktis tidak memperbesar efek bronchodilatasi, sedangkan efeknya terhadap jantung dan efek sentralnya amat diperkuat. Oleh karena ini, sediaan kombinasi demikian tidak dianjurkan, terutama bagi para manula. Tablet sustanined release (Euphyllin retard 125-250 mg) adalah efketif untuk memperoleh kadar darah yang konstan, khususnya pada waktu tidur dan dengan demikian mencegah serangan tengah malam dan morning dip. Obat-obat golongan xanthin yang sering digunakan sebagai bronchodilator : Teofilin : 1,3 dimryilkdsnyin, Quibron-T/SR Theobron. Alkaloida ini (1908) terdapat bersama kofein (trimetilksantin) pada daun teh (Yuntheos = Allah, phykllon = daun) dan memiliki sejumlah khasiat antara lain berdaya spasmolitis terhadap otot polos, khususnya otot bronchi, menstimulasi jantung (efek inotrop positif) dan mendilatasinya. Teofilin juga menstimulasi SSP dan pernafasan, serta bekerja diuretis lemah dan singat. Kofein juga memiliki semua khasiat ini meski lebih lemah, kecuali efek stimulasi sentralnya yang lebih kuat. Kini, obat ini banyak digunakan sebagai obat prevensi dan terapi serangan asma. Efek bronchodilatasinya tidak berkorelasi baik dengan dosis, tetapi

memperlihatkan hubungan jelas dengan kadar darahnya dan kadar di air liur. Luas terapeutisnya sempit, artinya dosis efektifnya terletak berdekatan dengan dosis toksisnya. Untuk efek optimal diperlukan kadar dalam darah dari 10-15 mcg/ml, sedangkan pada 20 mcg/ml sudah terjadi efek toksis. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menetapkan dosis secara individual berdasarkan tuntutan kadar dalam darah.

39

Hal ini terutama perlu pada anak-anak di bawah usia 2 tahun dan pada manula diatas 60 tahun, yang sangat peka terhadap overdose, juga pada pasien gangguan hati dan ginjal. Terapi dengan teofilin harus dipandu dengan penentuan kadar dalam darah. Resorpsinya di usus buruk dan tidak teratur. Itulah sebabnya mengapa bronchodilator tua ini (1935) dahulu jarang digunakan. Baru pada tahun 1970-an, diketahui bahwa resorpsi dapat menjadi lengkap bila digunakan dalam bentuk seruk microfine. (besarnya partikel 5-10 mikron) begitu juga pada penggunaan sebagai larutan, yang seperlunya ditambahkan alkohol 20%. Plasma-t nya 3-7 jam, ekskresinya berlangsung sebagai asam metilurat lewat kemih dan hanya 10% dalam keadaan utuh. Teofilin sebaiknya digunakan sebagai sediaan sutanined release yang memberikan resorpsi konstan dan kadar dalam darah yang lebih teratur. Efek sampingnya yang terpenting berupa mual dan muntah, baik pada penggunaan oral maupun rektal atau parenteral. Pada overdose terjadi efek sentral (gelisah, sukar tidur, tremor, dan konvulsi) serta gangguan pernafasan, juga efek kardiovaskuler, seperti tachycardia, aritmia, dan hipotensi. Anak kecil sangat peka terhadap efek samping teofilin. Dosis 3-4 dd 125 250 mg microfine (retard). 1 mg teofilin 0 aq = 1,1 g teofilin 1 aq = 1,17 g aminofilin 0 aq = 1,23 g aminofilin 1 aq. Aminofilin (teofilin-etilendiamin, Phyllocomtin continus, Euphylllin) Adalah garam yang dalam darah membebaskan teofilin kembali. Garam ini bersifat basa dan sangat merangsang selaput lendir, sehingga secara oral sering mengakibatkan gangguan lambung (mual, muntah), juga pada penggunaan dalam suppositoria dan injeksi intramuskuler (nyeri). Pada serangan asma, obat ini digunakan sebagai injeksi i.v.

40

7. Bagaimana perbedaan penanganan sesak napas karena trauma dan non trauma ? Trauma - Sumbatan jalan napas - Pneumothorax - Hemothorax - Flail chest Non Trauma - Asma - Efusi Pleura - Alergi SESAK NAPAS ETIOLOGI TRAUMA Pada pasien trauma yang dicurigai mengalami multiple fracture, dipasangkan Neck Collar/Collar Brace pada daerah leher tanpa menggerakkan leher dan dibantu fiksasi dengan bantal pasir dan plester dahi. SUMBATAN JALAN NAPAS Penanganan jalan nafas terutama ditujukan pada penderita tidak sadar, yang memerlukan tindakan cepat sampai sumbatan teratasi. Sambil meminta pertolongan orang lain dengan cara berteriak kita harus tetap disamping penderita. Pertama-tama

41

yang kita lakukan pada penderita tidak sadar dan mengalami sumbatan jalan nafas adalah ekstensi kepala karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding belakang farings. PNEUMOTORAX Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut : a) Airway Assessment 1) Perhatikan patensi Airway, 2) Dengar suara napas, 3) Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada. Management : 1) Inspeksi orofaring dan secara jaw cepat dan menyeluruh, benda yang

lakukanchin-lift

thrust,

hilangkan

menghalangi jalan nafas. 2) Observasi dan pemberian O2 apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada di dalam rongga pleura tersebut akan direbsorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. 3) Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan fototoraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari. Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka. 4) Reposisi kepala, pasang collar-neck. 5) Lakukan cricothyroidotomy atau tracheostomi atau intubasi (oral/nasal).

42

b) Breathing Assessment 1) Periksa frekwnsi napas 2) Perhatikan gerakan respirasi 3) Palpasi toraks 4) Auskultasi dan dengarkan bunyi napas. Management : 1) Lakukan bantuan ventilasi bila perlu 2) Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension

pneumotoraks, open penumotoraks, hemotoraks, flail chest. c) Circulation Assessment 1) Periksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadi. 2) Periksa tekanan darah. 3) Pemeriksaan pulse oxymetri. 4) Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis). Management : 1) Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines. 2) Torakotomi emergency bila diperlukan. 3) Operasi eksplorasi vaskular emergency 4) Tindakan bedah emergency : Krikotiroidotomi Trakheostomi dengan jarum (thorakosintesis) Tube Torakotomi HEMOTHORAX Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan

43

darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah herus dipertimbangkan. Pemberian oksigen yang adekuat dan atasi tanda-tanda syok jika ada yang dapat dilanjutkan dengan pemasangan chest tube.

FLAIL CHEST 1. Intubasi dan Ventilator Intubasi dan ventilator dibutuhkan pada pasien trauma dada dengan kontusio pulmo dengan hipoksia. Ventilasi diperlukan pada trauma dengan instabilitas dinding dada (flail chest) 2. Penggunaan WSD 3. Pemasangan Fiksasi Interna 4. Penekanan pada thoraks yang bergerak dengan telapak tangan atau gumpalan kain. Selanjutnya dilakukan fiksasi dengan plester pada iga yang patah dengan gumpalan kain dibawahnya pada flail chest unilateral. 5. Stabilisasi dengan traksi dengan beban 1-2,5 kg 6. Assisted respiratory pada flail chest berat post stabilisasi SESAK NAPAS NON TRAUMA

44

ASMA 1. Oksigenasi dengan kanul nasal 2. Agonis Reseptor Beta-2. Adrenergik Merupakan obat terbaik untuk mengurangi serangan penyakit asma yang terjadi secara tiba-tiba dan untuk mencegah serangan yang mungkin dipicuoleh olahraga. Bronkodilator ini merangsang pelebaran saluran udara oleh reseptor beta-adrenergik. 3. Kortikosteroid Kortikosteroid menghalangi respon peradangan dan sangat efektif

dalammengurangi gejala penyakit asma. Jika digunakan dalam jangka panjang, secarabertahap kortikosteroid akan menyebabkan berkurangnyakecenderungan ter jadinya serangan penyakit asma dengan mengurangikepekaan terhadap sejumlah rangsangan. 4. Cromolin dan Nedocromil Kedua obat tersebut diduga menghalangi pelepasan bahan peradangan darisel mast dan menyebabkan berkurangnya kemungkinan pengkerutansaluran udara. Obat ini digunakan untuk mencegah terjadinya serangan, bukan untuk mengobati serangan. Obat ini terutama efektif untuk anak-anak dan untuk penyakit asma karena olah raga. Obat ini sangat aman,tetapi relatif mahal dan harus diminum secara teratur meskipun penderita bebas gejala. 5. Obat Antikolinergik Obat ini bekerja dengan menghalangi kontraksi otot polos dan pembentukan lender yang berlebihan di dalam bronkus oleh asetilkolin.Lebih jauh lagi, obat ini akan menyebabkan pelebaran saluran udara pada penderita yang sebelumnya telah mengkonsumsi agonis reseptor beta2-adrenergik. Contoh obat ini yaitu atropin dan ipratropium bromide ALERGI Hentikan kontak dengan allergen
45

saluran

udara

Perhatikan tanda-tanda vital dan jalan napas, bila perlu dilakukan resusitasi dan pemberian oksigen

Epinefrin 1/1000 (obat terpilih) 0,5-1 ml sk/im, dapat diulang 5-10 menit kemudian.

Dapat diberikan pula : Antihistamin-difenhidramin (benadryl) 10-20 mg iv Kortikosteroid-hidrokortison (Solu-Cortef) 100-250 mg iv lambat (dalam 30 detik). Aminofilin 250-500 mg iv lambat, bila spasme bronkioli nyata

EFUSI PLEURA Terapi penyakit dasarnya (Antibiotika seperti tetraksiklin). Terapi paliatif (Efusi pleura haemorhagic). Torakosintesis Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Pemasangan WSD Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Pleurodesis Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang digunakan adalah sitostatika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adramisin, dan doksurubisin. Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyakbanyaknya, obat sitostatika (misalnya:tiotepa 45 mg) diberikan selang waktu 710 hari. Pemberian obat tidak perlu pemasangan WSD. Setelah 13 hari, jika

46

berhasil akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan kembali cairan dalam rongga tersebut.

8. Bagaimana syarat Rujukan dan Transportasi pasien ? A. Syarat Rujukan Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk. Keadaan yang mengancam jiwa harus tertangani terlebih dahulu (A,B,C,D,E) Dokter yang merujuk menyertakan dokumen mengenai identitas pasien,hasil anamnesis dan kondisi pasien Tersedia layanan rujukan seperti transportasi dan perawat yang

berpengalaman untuk ikut serta Dokter dan rumah sakit yang menerima pasien bersedia dan dapat memberikan penanganan kepada pasien

B. Transportasi 1. Syarat Transportasi Penderita Memenuhi syarat : - Gangguan Pernapasan & CV telah ditanggulangi; Resusitasi bila perlu Selama Tranportasi Monitor: - Kesadaran - Pernapasan - Tekanan Darah dan Denyut nadi

2. Syarat Alat Transportasi Kendaraan

47

 Darat (Ambulance,Pick up, truck,gerobak,dll) Laut (perahu,rakit,kapal,perahu motor dll) Udara (Pesawat terbang,helikopter) Yang terpenting adalah: Penderita dapat terlentang Cukup luas minimal untuk 2 penderita & petugas dapat bergerak leluasa Cukup tinggi sehingga petugas dapat berdiri dan infus dapat jalan

REFERENSI : 1. American College of Surgeons, Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, Faculty Manual, 7th Ed. Chicago 2004: 53-151 2. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Keterampilan Prosedural Terapi Cairan dan Elektrolit. [online]. 2011 [cited 2013 Maret 18]; Available from:URL:http://repository.unand.ac.id/15473/4/Penuntun_Skills_Lab_29071 1_OK.pdf 3. Symposium Update on Fluid Resuscitation by Anesthesiology Departement, Makassar, 31 Agustus 2008, dibawakan oleh dr. Ramli. 4. Ewingsa 2009. Efusi Pleura . diakses dari http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/efusipleura.pdf pada tanggal 16 Desember 2013 5. Halim, Hadi. Penyakit Penyakit Pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 2007. Balai Penerbit FK UI Jakarta

48

6. American college of surgeons. 2004. Advance Trauma Life Support Program for Doctors, 7th edition. USA (Diterjemahan dan dicetak oleh komisi trauma IKABI) 7. Tambunan, Karmel L, dkk. 2003. Buku Panduan Penatalaksanaan Gawat Darurat, Jilid 1. Jakarta. FKUI 8. Robbins. Patologi Vol.2, Edisi 7. ECG 9. Eugene C. Toy, dkk. 2011. Case Files: Kedaruratan Medik, Edisi 2. Karisma Publishing Group.

49