Manajemen Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah sindrom keterbatasan aliran udara progresif yang disebabkan oleh peradangan kronis dari saluran udara dan parenkim paru-paru. Fisiologis kelainan utama pada PPOK adalah penurunan yang cepat pada volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV) dari tingkat normal pada orang dewasa lebih pada usia lebih dari 30 tahun sekitar 30 ml per tahun sampai hampir 60 ml per tahun. Seperti ditunjukkan dalam Gambar 1, perjalanan penyakit dimulai dengan fase tanpa gejala dimana fungsi paru-paru memburuk tanpa gejala yang berhubungan. Terjadinya fase gejala berikutnya adalah variabel tetapi sering tidak terjadi sampai FEV turun menjadi sekitar 50 persen dari nilai normal. Sejak penurunan substansial dalam aliran udara telah terjadi pada saat kebanyakan pasien datang dengan gejala, masuk akal, untuk menyimpulkan bahwa tingkat aliran udara terbatas hanya salah satu dari banyak faktor yang mengatur timbulnya gejala. Hiperinflasi, yang terjadi saat istirahat dan memburuk dengan latihan (Gambar 2), merupakan kelainan fisiologis tambahan yang sering terlihat pada pasien dengan moderat untuk PPOK berat. Hal ini dimanifestasikan terutama oleh peningkatan kapasitas residu fungsional, yang menempatkan otot-otot respirasi pada kerugian mekanik, sehingga meningkatkan kerja pernapasan dan mengurangi toleransi latihan. Kelainan fisiologis tambahan mencakup pengurangan kapasitas difusi untuk karbon monoksida, hipoksemia, dan hipoventilasi alveolar. Diagnosis, Klasifikasi dan Prognosis Karena sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang merokok, atau semua mantan perokok oleh karena itu harus dipertimbangkan rokok sebagai peningkatan risiko untuk PPOK. Faktor risiko lain, yang terdapat jauh lebih sedikit kasus, termasuk defisiensi antitrypsin, hyperresponsiveness napas, dan polusi udara dalam ruangan. Karena gejala mungkin tidak terjadi sampai fungsi paruparu secara substansial berkurang, deteksi dini ditingkatkan dengan evaluasi spirometric FEV dan kapasitas vital paksa (FVC). Pedoman dari Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD) menyatakan bahwa keterbatasan aliran udara pada PPOK ditandai oleh nilai FEV yang kurang dari 80 persen dari prediksi nilai yang normal dan FVC rasio FEV kurang dari 0,70. Saat ini, sebagian pedoman merekomendasikan bahwa praktisi menggunakan kombinasi informasi tentang gejala dan bukti kerusakan fungsi fisiologis dalam menentukan tingkat keparahan penyakit, meskipun pedoman agak berbeda berkaitan dengan pengaturan ambang batas untuk penyakit ringan, sedang, dan berat (Tabel 1). Tahap penyakit menunjukkan prognosis, dan tindak lanjut data dari studi longitudinal menunjukkan bahwa tahap sedang dan berat dari penyakit yang berhubungan dengan kematian yang lebih tinggi. Namun, pada kelompok sebagian besar tanpa gejala pasien yang GOLD mengkategorikan sebagai "stadium 0, beresiko," hanya 18,5 persen dari kemajuan pasien untuk lebih keterbatasan aliran udara yang parah pada 15 tahun, yang menunjukkan informasi yang lebih diperlukan untuk memprediksi pasien dengan baru jadi penyakit akan melaju pesat ke tahap lebih maju. Kebanyakan pedoman juga menyatakan bahwa selain keterbatasan aliran udara, pasien dengan PPOK memiliki respon

tidak lengkap albuterol (perubahan FEV, < 200 ml dan 12 persen) dan biasanya tidak memiliki bukti hyperresponsiveness napas (yaitu, respon abnormal terhadap bronchoconstrictor stimulus seperti methacholine). Meskipun fitur-fitur ini membantu dalam PPOK digunakan dibedakan dari asma, perbedaan tidak sepenuhnya jelas. Memang, ada respon terhadap bronkodilator di 23 hingga 42 persen pasien dengan COPD, tergantung pada kriteria yang digunakan . Selanjutnya, data dari Studi Kesehatan Paru menunjukkan bahwa 59 persen pria dan 85 persen wanita dengan penyakit sedang (mean [ SD] FEV: rasio FVC, 0,63 0,055 persen) memiliki hyperresponsiveness napas . Jadi, meskipun pedoman berbasis kriteria spirometric adalah titik awal yang berguna , diferensiasi PPOK dari asma membutuhkan integrasi cermat faktor risiko epidemiologi (termasuk usia pasien, status merokok, dan riwayat keluarga), status klinis (termasuk sifat malas dan progresif gejala), dan pengetahuan tentang distribusi dan tumpang tindih potensi gangguan fisiologis .

Manajemen PPOK Stabil

Tujuan utama dari terapi termasuk berhenti merokok, meringankan gejala, peningkatan fungsi fisiologis, dan pembatasan komplikasi, seperti pertukaran gas abnormal dan eksaserbasi penyakit. Seperti dirangkum dalam Gambar 3, pendekatan terpadu terhadap pengobatan menggabungkan perawatan kesehatan dan penggunaan terapi obat dan suplemen secara bertahap sebagai penyakit berlangsung.

Pemeliharaan Kesehatan
Penilaian Reguler Fungsi Paru Hal ini belum diketahui apakah pemeriksaan spirometri untuk PPOK adalah biaya efektif, dan kriteria berbasis bukti untuk frekuensi optimal pengujian tersebut pada pasien dengan penyakit mapan perlu ditetapkan. Sampai makin banyak data tersedia, kami merekomendasikan bahwa spirometri dilakukan pada semua pasien berisiko untuk mendeteksi keterbatasan aliran udara tanpa gejala, pada pasien dengan penyakit mapan, spirometri harus dilakukan setidaknya setiap tahun, dan lebih sering jika diperlukan, untuk menilai status klinis atau respon terhadap terapi. Penghentian merokok Berhenti merokok menghasilkan 50 persen pengurangan berkelanjutan dalam tingkat penurunan fungsi paru-paru pada pasien dengan PPOK, dan berhenti merokok adalah satu-satunya intervensi yang diketahui sangat efektif dalam memodifikasi penyakit. Sayangnya, untuk mencapai dan mempertahankan penghentian merokok pada pasien dengan PPOK adalah sebuah tantangan. Sekitar 35 persen dari subyek dalam Studi Kesehatan Paru mampu berhenti merokok pada satu tahun, tetapi hanya 22 persen melaporkan lanjutan penghentian merokok di lima tahun dengan rejimen menggabungkan pengganti nikotin (tersedia dalam bentuk permen karet, inhaler, semprot, dan patch yang transkutan), konseling perilaku, dan kunjungan perawatan sering. Bupropion lepas lambat, juga efektif, meskipun kemungkinan pantang berkelanjutan antara

pasien yang memiliki PPOK lebih rendah dengan bupropion dibandingkan dengan pengganti nikotin.

Vaksinasi Meskipun hanya ada sedikit bukti dari manfaat langsung vaksinasi pada pasien dengan COPD, kami merekomendasikan bahwa vaksinasi pneumokokus dan vaksinasi influenza tahunan akan ditawarkan kepada semua pasien dalam upaya untuk mengurangi kematian dan mortalitas penyakit-spesifik dari semua penyebab. Pemberian vaksin influenza tidak muncul untuk meningkatkan hasil yang merugikan pada pasien dengan PPOK dalam jangka pendek.

Terapi Obat
Bronkodilator Inhalasi Inhalasi bronkodilator merupakan dasar dari farmakoterapi untuk PPOK karena kapasitas mereka untuk mengurangi gejala, menurunkan eksaserbasi penyakit, dan meningkatkan kualitas hidup. Obat ini juga meningkatkan aliran udara dan hiperinflasi (Gambar 2), sehingga mengurangi kerja pernapasan dan meningkatkan toleransi latihan. Paradoksnya, perbaikan dalam fungsi yang dihasilkan dari kerja bronkodilator tidak selalu tercermin oleh perubahan FEV dan FVC, dan pengukuran volume paru-paru atau kapasitas inspirasi mungkin diperlukan untuk mendokumentasikan perbaikan fisiologis. Inhalasi bronkodilator dapat dikelompokkan sesuai dengan mekanisme atau durasi tindakan (Tabel 2). Short-acting agonis b2-adrenergic reseptor (misalnya albuterol sulfat) dan antagonis reseptor kolinergik-(misalnya, ipratropium bromida) mengakibatkan bronkodilatasi selama empat sampai enam jam. Long-acting agonis b2adrenergik reseptor misalnya-moterol fumarat dan salmeterol xinafoat berpengaruh selama 8 sampai 12 jam, dan long-acting antikolinergik agen tiotropium bromida memiliki durasi efek lebih dari 24 jam. Pada penyakit stabil, administrasi melalui inhaler meteran-dosis atau bubuk kering lebih disukai. Untuk pasien dengan keterbatasan aliran udara ringan dan gejala intermiten, bronkodilator inhalasi tunggal short-acting mengurangi gejala dan meningkatkan aliran udara. Albuterol dan ipratropium sama-sama efektif berkaitan dengan bronkodilatasi, skor gejala, dan tingkat kegagalan pengobatan dan dapat digunakan secara bergantian untuk penyakit ringan sebagai langkah pertama dalam serangkaian langkah-langkah untuk mengobati pasien dengan PPOK (Gambar 3). Karena kebanyakan pasien memiliki setidaknya keterbatasan aliran udara moderat ketika pertama kali dievaluasi, mereka mungkin memerlukan dijadwalkan secara rutin bronkodilatasi dan untuk mendapatkan manfaat dari bronkodilator long-acting sebagai terapi awal. Formoterol, salmeterol, dan tiotropium semua memiliki efek bronkodilator puncak setara tetapi memiliki durasi berkepanjangan efek, yang dapat menjelaskan keunggulan obat ini untuk bronkodilator kerja singkat dalam mengurangi gejala dan frekuensi eksaserbasi dan dalam meningkatkan

kualitas hidup. Pengobatan dapat dimulai dengan baik agen antikolinergik long-acting atau b agonis, karena ada sedikit bukti yang menunjukkan perbedaan klinis yang signifikan antara kelas farmakologis. Inhalasi bronkodilator long-acting yang tidak sesuai untuk pengobatan gejala akut, sehingga bronkodilator short-acting juga harus diresepkan untuk menghilangkan gejala akut (Gambar 3). Terapi bronkodilator kombinasi (agen antikolinergik ditambah ab-agonis) dapat dipertimbangkan untuk pasien yang bronkodilator inhalasi tunggal telah gagal untuk memberikan bantuan yang memadai. Kombinasi albuterol dan ipratropium menyediakan bronkodilatasi lebih besar dari kedua obat tersebut digunakan sendiri, dan manfaat yang sama diperoleh dengan menggabungkan long-acting b-agonis dengan ipratropium. Meskipun kombinasi albuterol dan ipratropium umumnya diresepkan untuk digunakan dijadwalkan secara rutin, teratur dijadwalkan ipratropium dikombinasikan dengan albuterol pada dasar yang dibutuhkan telah dilaporkan sama-sama efektif. Teofilin Jika gejala berlanjut meskipun terapi bronkodilator inhalasi gabungan, teofilin dapat ditentukan karena kapasitasnya untuk memberikan peningkatan tambahan dalam fungsi paru-paru dan gejala ketika ditambahkan ke inhalasi bronkodilator. Sejak teofilin mungkin beracun, pemantauan sering untuk tingkat supratherapeutic, reaksi obat yang merugikan, dan interaksi obat sangat penting. Kortikosteroid inhalasi Peran yang tepat dari kortikosteroid inhalasi pada PPOK adalah kontroversial. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa kortikosteroid inhalasi tidak substansial memodifikasi peradangan saluran napas pada PPOK, dan empat, uji klinis jangka panjang yang besar membandingkan kortikosteroid inhalasi dengan plasebo menemukan bahwa obat ini tidak lumayan mengubah tingkat penurunan fungsi paru-paru. Ini tidak adanya efek fisiologis, serta perbedaan fenotip inflamasi antara PPOK dan asma, telah menyebabkan banyak peneliti untuk menyimpulkan bahwa obat ini tidak efektif dalam PPOK. Namun, beberapa percobaan yang sama telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi meredakan gejala pasien, mengurangi frekuensi eksaserbasi, dan meningkatkan status kesehatan. Studi ini mengandalkan FEV1 sebagai variabel hasil primer dan tidak mengevaluasi variabel fisiologis seperti hiperinflasi, yang mungkin memiliki efek lebih besar pada status klinis daripada FEV1 tidak. Selain itu, studi ini mungkin belum didukung memadai untuk mendeteksi perbedaan kecil dalam tingkat penurunan FEV1. Bahkan , efek dari merokok dalam menumpulkan respon spirometric terhadap kortikosteroid, seperti baru-baru ini diamati dalam penelitian yang melibatkan pasien dengan asma, mungkin mempengaruhi respon terhadap kortikosteroid inhalasi dalam studi PPOK, di mana perokok terdiri 39-100 persen dari populasi penelitian. Dengan demikian, literatur medis menunjukkan bahwa kortikosteroid

inhalasi memberikan manfaat klinis untuk beberapa pasien dengan PPOK dan bahwa efek ini adalah independen dari pasien FEV1 respon, mungkin beroperasi melalui peningkatan hiperinflasi atau pengurangan frekuensi eksaserbasi. Pedoman merekomendasikan bahwa kortikosteroid inhalasi dipertimbangkan untuk pasien dengan keterbatasan aliran udara sedang sampai berat yang memiliki gejala persisten meskipun terapi bronkodilator optimal. Rekomendasi ini didasarkan sebagian besar pada Steroid Inhalasi di Penyakit Paru Obstruktif di Eropa trial (Isolde), di mana subyek dengan FEV1 rata-rata sekitar 50 persen dari prediksi nilai normal memiliki pengurangan relatif 25 persen frekuensi eksaserbasi ketika diobati dengan inhalasi flutikason propionat. Eksaserbasi muncul untuk mempercepat laju penurunan lungfunction di PPOK , dan pengurangan eksaserbasi terlihat dalam percobaan Isolde mendukung penggunaan kortikosteroid inhalasi untuk memodifikasi frekuensi eksaserbasi, terlepas dari efek obat pada peradangan saluran napas yang mendasarinya . Selain itu, pengamatan bahwa kombinasi kortikosteroid inhalasi dan long-acting b - agonis lebih unggul dengan plasebo atau salah satunya saja berkaitan dengan fungsi paru-paru, frekuensi eksaserbasi, gejala, dan status kesehatan menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid inhalasi harus dibatasi untuk pasien yang terapi bronkodilator yang optimal telah gagal memperbaiki gejala, temuan fisiologis, atau frekuensi eksaserbasi. Adalah penting untuk mengenali, bahwa pada pasien yang lebih tua efek samping dari kortikosteroid inhalasi tidak dipahami dengan baik, dan penggunaan obat ini harus dipertimbangkan dengan cermat. Karena sulit untuk memprediksi secara akurat mana pasien akan mendapatkan keuntungan dari terapi, respon klinis dan spirometric harus dinilai pada bulan-bulan setelah mulai kortikosteroid inhalasi. Pengobatan harus dihentikan jika tidak ada perbaikan klinis atau fisiologis substansial terlihat, karena tidak ada bukti bahwa melanjutkan pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi memberikan manfaat jangka panjang dalam kasus tersebut. Kortikosteroid oral Menilai spirometric, respon terhadap uji coba kortikosteroid oral telah dianjurkan sebagai cara untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki respon terhadap kortikosteroid inhalasi. Dalam sidang Isolde, semua subyek menerima prednisolon lisan sebelum flutikason. Keseluruhan respon terhadap prednisolon sangat minim (rata-rata peningkatan FEV1 dari 69 ml) dan tidak berhubungan dengan pasien dasar FEV 1, tanggap terhadap bronkodilator, penurunan berikutnya FEV1, atau respons terhadap flutikason dihirup. Jadi, meskipun uji coba kortikosteroid oral mungkin berguna dalam mendeteksi hidup bersama asma, itu adalah prediktor buruk dari respon terhadap kortikosteroid inhalasi antara pasien dengan PPOK. Kortikosteroid oral tidak boleh digunakan dalam pengelolaan rutin penyakit stabil.

Terapi Tambahan
Rehabilitasi paru

Rehabilitasi paru meningkatkan kapasitas latihan pasien, mengurangi dyspnea, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi jumlah dan durasi rawat inap yang terkait dengan penyakit pernapasan. Hal ini sesuai untuk pasien dengan gejala klinis yang signifikan exertional dan paling efektif bila disampaikan sebagai program multifaset menggabungkan dirancang secara individual pelatihan fisik aerobik, pendidikan yang komprehensif tentang penyakit, konseling psikososial, dan dukungan nutrisi. Meskipun memiliki indeks massa tubuh rendah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas akibat penyakit pernafasan antara pasien dengan COPD, tidak ada bukti bahwa peningkatan nutrisi meningkatkan berat badan, fungsi paru-paru, kapasitas latihan, atau kelangsungan hidup. Pengobatan Efek Gas Abnormal Hipoksemia berkembang sebagai akibat dari memburuknya ventilasi perfusi mismatch, dan pengujian yang agresif untuk hipoksemia sangat penting, karena uji klinis telah menunjukkan bahwa angka kematian berkurang dengan pengobatan dengan oksigen tambahan selama 15 jam atau lebih per hari. Pada pasien yang stabil, pedoman Medicare menunjukkan bahwa terapi oksigen harus dimulai jika tekanan parsial oksigen arteri istirahat adalah 55 mm Hg atau lebih rendah atau jika saturasi oksigen 88 persen atau kurang. Namun, rekomendasi ini didasarkan sebagian besar pada kriteria inklusi untuk Medical Research Council studi dan Nocturnal Terapi Oksigen Trial dan mungkin tidak mengidentifikasi semua pasien yang akan mendapat manfaat dari oksigen tambahan. Sebagai contoh, oksigen tambahan secara substansial meningkatkan intensitas pelatihan dan toleransi latihan bahkan pada pasien yang desaturasi tidak terjadi selama latihan. Oksigen tambahan harus disesuaikan untuk mempertahankan saturasi oksigen minimal 90 persen setiap saat. Karena pasien mungkin memiliki saturasi oksigen yang normal pada saat istirahat tetapi hipoksemia dengan tenaga atau tidur, oksimetri pulsa dan titrasi oksigen harus dilakukan selama semua tiga kondisi. Memburuknya hipoksemia selama perjalanan udara harus dipertimbangkan, dan rekomendasi umum adalah bahwa pasien yang membutuhkan oksigen harus meningkatkan laju aliran oksigen mereka dengan 2 liter per menit selama penerbangan. Pada penyakit lanjut, hipoksemia dan hiperkapnia (hipoventilasi alveolar) dapat terjadi sebagai akibat dari peningkatan fraksi mati-ruang, ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, atau peningkatan kerja pernapasan dengan peningkatan produksi karbon dioksida. Inhalasi bronkodilator dapat membantu mengurangi kerja pernapasan dan meningkatkan pertukaran gas pada beberapa pasien dengan hipoventilasi alveolar. Ujian dari noninvasif ventilasi tekanan positif telah dilakukan pada pasien dengan PPOK stabil, dan meskipun hiperkapnia dapat ditingkatkan, perbaikan sering datang pada biaya peningkatan hiperinflasi. Sebuah uji coba dua tahun noninvasif ventilasi tekanan positif selain oksigen tambahan pada pasien dengan hipoventilasi alveolar perbaikan ditunjukkan dalam dyspnea dan kualitas hidup, namun hanya perbaikan kecil dalam tingkat karbon dioksida arteri.

Pembedahan Operasi pengurangan volume paru-paru dapat mengurangi hiperinflasi dan harus dipertimbangkan pada pasien dengan emfisema atas lobus parah dan toleransi latihan berkurang yang tidak faring baik dengan terapi medis saja. Pada tahun 2000, uji coba, acak terkontrol kecil yang dibandingkan paru Volume operasi pengurangan dengan terapi medis pada pasien dengan emfisema berat menunjukkan fungsi paru-paru meningkat, kapasitas latihan, dan kualitas hidup 6 sampai 12 bulan setelah operasi. Selanjutnya, National Emfisema Pengobatan Pengadilan menemukan bahwa penambahan operasi pengurangan volume paru-paru terhadap terapi medis yang optimal dan rehabilitasi menyebabkan peningkatan secara keseluruhan dalam toleransi latihan dan kelangsungan hidup pada subkelompok pasien dengan toleransi latihan berkurang dan didominasi emfisema lobus atas. Mortalitas secara keseluruhan tidak membaik, bagaimanapun, dan kematian meningkat pada subkelompok pasien dengan gangguan fisiologis yang berat (FEV1, 20 persen dari nilai normal diprediksi) dan homogen emfisema atau kapasitas difusi karbon monoksida tidak lebih dari 20 persen dari prediksi nilai normal. Transplantasi paru tunggal adalah pilihan bedah alternatif untuk pasien dengan emfisema stadium akhir yang memiliki FEV1 yang kurang dari 25 persen dari nilai normal diprediksi setelah pemberian bronkodilator dan yang memiliki komplikasi seperti hipertensi paru, hipoksemia ditandai, dan hiperkapnia. namun operasi tidak muncul untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara signifikan pada pasien ini.