Jumat, 10-Oktober-2003 12:01 WIB HYPOXIC ISCHAEMIC ENCEPHALOPHATY (ENSEFALOPATI, HIPOKSIK ISKEMIK) Erny*,Darto Saharso.,I yoman Su!"atm"ka.

#ab$S%& I'mu (esehatan )nak &( *na"r$+S*D Dr Soetomo, Surabaya *#ab$S%& I'mu (esehatan )nak +S)# Dr. +ame'an Surabaya ABSTRACT
In s,"te o- ma.or a!/an0es "n mon"tor"n1 te0hno'o1y an! kno2'e!1e o- -eta' an! neonata' ,atho'o1"es, ,er"nata' as,hy3"a, hy,o3"0-"s0hem"0 en0e,ha'o,athy 45IE6, rema"ns a ser"ous 0on!"t"on 0aus"n1 s"1n"-"0ant morta'"ty an! 'on1-term morb"!"ty. Bra"n hy,o3"a an! "s0hem"a -rom system"0 hy,o3em"a an! re!u0e 7B& are the ,r"mary tr"11er"n1 e/ents -or 5IE, treatment o- se"8ure "s an essent"a' 0om,onent o- mana1ement. 0om,'"0at"ons "s !"--"0u't. ABSTRAK Wa'au,un te'ah banyak !"0a,a" kema.uan tekno'o1" !" b"!an1 tekno'o1" mon"tor"n1 !an ,ato-"s"o'o1" ,er"nata' as-"ks"a ,a!a .an"n !an neonatus, Ense-a'o,at" h",oks"k "skem"k mas"h meru,akan ,enyebab morta'"tas !an morb"!"tas .an1ka ,an.an1. Ense-a'o,at" h",oks"k "skem"k terutama !" ,"0u o'eh kea!aan h",oks"k otak, "skem"k o'eh karena h",oks"k s"stem"k !an ,enurunan a'"ran !arah ke otak. 9"!ak ter!a,at tera," s,es"-"k ,a!a ense-a'o,at" h",oks"k "skem"k. Kata kunci : 5y,o3"0 Is0haem"0 En0e,ha'o,haty o s,e0"-"0 thera,y -or 5IE. )00urate ,re!"0t"on o- 'on1-term

)noks"a a!a'ah "st"'ah yan1 menun.ukkan ak"bat t"!ak a!anya su,'a" oks"1en yan1 !"sebabkan o'eh bebera,a sebab ,r"mer. 5",oks"a meru,akan "st"'ah yan1 men11ambarkan turunnya konsentras" oks"1en !a'am !arah arter", se!an1kan "skem"a men11ambarkan ,enurunan a'"ran !arah ke se' atau or1an yan1 menyebabkan "nsu-"s"ens" -un1s" ,eme'"haraan or1an tersebut. 5y,o3"0 "s0haem"0 en0e,ha'o,athy 45IE6 meru,akan ,enyebab ,ent"n1 kerusakan ,ermanen se'-se' ,a!a Susunan Sara- :usat 4SS:6, yan1 ber!am,ak ,a!a kemat"an atau ke0a0atan beru,a ,a's" 0erebra' atau !e-"s"ens" menta'.
416

)n1ka ke.a!"an 5IE berk"sar 0,3-

1,;<. )ustra'"a 41==>6, an1ka kemat"an ante,artum berk"sar 3,>$1000 ke'ah"ran h"!u,, se!an1kan an1ka kemat"an "ntra,artum berk"sar 1$1000 ke'ah"ran h"!u,, !an an1ka ke.a!"an

kemat"an masa neonata' berk"sar 3,2$1000 ke'ah"ran h"!u,. Apgar Score 1-3 ,a!a men"t ,ertama ter.a!" ,a!a 2,;< bay" 'ah"r h"!u, !an )S > ,a!a men"t ke > ,a!a 0,3< bay" 'ah"r h"!u,. #"ma be'as h"n11a 20< bay" !en1an 5IE men"n11a' ,a!a masa neonata', 2>-30< yan1 bertahan h"!u, mem,unya" ke'a"nan neurodevelopmental permanent 426. )s-"ks"a ,er"nata' a!a'ah ak"bat berba1a" ke.a!"an se'ama ,er"o!e ,er"nata' yan1 menyebabkan ,enurunan bermakna a'"ran oks"1en, menyebabkan as"!os"s !an ke1a1a'an -un1s" m"n"ma' 2 or1an 4,aru, .antun1, hat", otak, 1"n.a' !an hemato'o1"6 yan1 kons"sten. Fakto !"akto #$iko :

1. 5",ertens" se'ama keham"'an atau ,re-ek'am,s"a 2. +estr"ks" ,ertumbuhan "ntra-uter"n 3. 9er'e,asnya ,'asenta ?. )nem"a -etus >. :ostmatur"tas @. :ersa'"nan non -"s"o'o1"s A. %a',resentas" termasuk /asa ,re/"a Etio%o&i ('): 5",oks"a ,a!a -etus !"sebabkan 1. Oks"1enase yan1 t"!ak a!ekuat !ar" !arah materna' yan1 !"sebabkan h",o/ent"'as" se'ama ,roses ,emb"usan, 75D, 1a1a' na-as, kera0unan 7O2 2. 9ekanan !arah "bu yan1 ren!ah karena h",otens" ak"bat !ar" anestes" s,"na' atau tekanan uterus ,a!a /ena 0a/a !an aorta. 3. +e'aksas" uterus kuran1 karena ,ember"an oks"tos"n ber'eb"han akan menyebabkan tetan". ?. :'asenta ter'e,as !"n" >. :enekanan ,a!a ta'" ,usat atau '"'"tan ta'" ,usat @. Basokonstr"ks" ,embu'uh !arah uterus karena koka"n A. Insu-"s"ens" ,'asenta karena toksem"a !an post date (#t#k$i )a*i #$iko tin&&i untuk t# +a,i a$-.*/ia -# inata% :

D"katakan hanya >0< bay" yan1 membutuhkan resus"tas" ,a!a saat ,ersa'"nan !a,at !",re!"ks" !en1an r"2ayat antenata' atau tan!a k'"n"s ,a!a saat ,ersa'"nan. Bebera,a ,re!"ktor yan1 !a,at !"1unakan untuk mem,re!"ks" Apgar Score yan1 ren!ah a!a'ah : 1. :en1h"tun1an ,er1erakan -etus 4sens"t"/"tas 12->0<, s,es"-"s"tas =1-=A<6 2. 9es non-stress 4sens"t"/"tas 1?->=<, s,es"-"s"tas A=-=A<6 3. :ro-"' b"o-"s"ka' -etus ?. (e'a"nan !etak .antun1 .an"n 4sens"t"/"tas 31<, s,es"-"s"tas =3<6 >. ,5 !arah -etus 4,5 menurun sens"t"/"tas 31<, ,5 men"n1kat s,es"-"s"tas =3<6 @. :enurunan /o'ume amn"on A. )!anya mekoneum !a'am amn"on Insu-"s"ens" ,'asenta mun1k"n t"!ak ter!eteks" ,a!a ,emer"ksaan k'"n"s. )!anya h",oks"a kron"s "ntrauter"n menyebabkan retar!as" ,ertumbuhan -etus tan,a tan!atan!a distress -eta' 4m"sa'nya bra!"kar!"a6. Doppler umbilical waveform velocimetry 4yan1 mem,er'"hatkan tahanan /asku'er -etus6 !an cordocentesis 4men11ambarkan h",oks"a -etus6 !a,at !"1unakan untuk men!eteks" h",oks"a kron"k -etus. (ontraks" uterus men"mbu'kan ,enurunan konsentras" oks"1en, !e,res" s"st"m kar!"o/asku'er !an 7 S !an menyebabkan Apgar Score ren!ah !an h",oks"a ,ost-nata' !" ruan1 ,ersa'"nan. S#t#%a. %a.i , .i-ok$ia ,a-at ,i$#)a)kan : 1. )nem"a berat karena ,er!arahan atau ,enyak"t hemo'"t"k. 2. +en.atan akan menurunkan trans,ort oks"1en ke se'-se' ,ent"n1 !"sebabkan o'eh "n-eks" berat, keh"'an1an !arah bermakna !an ,er!arahan "ntrakran"a' atau a!rena'. 3. De-"s"t saturas" oks"1en arter"a' karena ke1a1a'an ,erna-asan bermakna !en1an sebab !e-ek serebra', narkos"s atau 0e!era. ?. (e1a1a'an oks"1enas" karena 75D berat atau ,enyak"t ,aru.

Pato"i$io%o&i ,an -ato%o&i : Bebera,a men"t sete'ah -etus men1a'am" h",oks"a tota', ter.a!" bra!"kar!"a, h",otens", turunnya 0urah .antun1 !an 1an11uan metabo'"k se,ert" as"!os"s res,"rator"us. +es,on s"st"m s"rku'as" ,a!a -ase a2a' !ar" -etus a!a'ah ,en"n1katan a'"ran ,"ntas me'a'u" !uktus /enosus, !uktus arter"osus !an -oramen o/a'e, !en1an tu.uan meme'"hara ,er-us" !ar" otak, .antun1 !an a!rena', hat", 1"n.a' !an usus se0ara sementara 4?6. :ato'o1" h",oks"a-"skem"a ter1antun1 or1an yan1 terkena !an !era.at berat r"n1an h",oks"a. :a!a -ase a2a' ter.a!" kon1est", kebo0oran 0a"ran "ntra/asku'er karena ,en"n1katan ,ermeab"'"tas !"n!"n1 ,embu'uh !arah !an ,emben1kakan se' en!ote' meru,akan tan!a nekros"s koa1u'as" !an kemat"an se'. (on1est" !an ,etek"e tam,ak ,a!a ,er"kar!"um, ,'eura, t"mus, .antun1, a!rena' !an men"n1en. 5",oks"a "ntrauter"n yan1 meman.an1 !a,at menyebabkan :B# !an h",er,'as"a otot ,o'os arter"o'e ,a!a ,aru yan1 meru,akan ,re!es,os"s" untuk ter.a!" h",ertens" ,u'moner ,a!a bay". D"stres na-as yan1 !"tan!a" !en1an gasping, !a,at ak"bat as,"ras" bahan as"n1 !a'am 0a"ran amn"on 4m"sa'nya mekon"um, 'anu1o !an skuama64?6. (omb"nas" h",oks"a kron"k ,a!a -etus !an 0e!era h",oks"k-"skem"k akut sete'ah 'ah"r akan menyebabkan neuro,ato'o1"k khusus !an ha' tersebut ter1antun1 ,a!a us"a keham"'an. :a!a bay" 0uku, bu'an akan ter.a!" nekros"s neurona' korteks 4'eb"h 'an.ut akan ter.a!" atro-" kort"ka'6 !an 0e!era "skem"k ,arasa1"ta'. :a!a bay" kuran1 bu'an akan ter.a!" :B# 4se'an.utnya akan men.a!" s,ast"k !",'e1"a6, status marmoratus basa' 1an1'"a !an IB5. :a!a bay" 0uku, bu'an 'eb"h ser"n1 ter.a!" "n-ark -oka' atau mu't"-oka' ,a!a korteks yan1 menyebabkan ke.an1 -oka' !an hem",'e1"a ."ka !"ban!"n1kan !en1an bay" kuran1 bu'an. I!ent"-"kas" "n-ark terba"k !"'akukan !en1an 79 S0an atau %+I. E!ema serebra' menyebabkan ,en"n1katan tekanan "ntrakran"a', !an ser"n1 ter.a!" ,a!a 5IE berat. Excitatory asam am"no mem,unya" ,eran ,ent"n1 !a'am ,ato1enes"s 0e!era as-"ks"a otak 4>6 Mani"#$ta$i k%ini$ : 9an!a h",oks"a ,a!a -etus !a,at !""!ent"-"kas" ,a!a bebera,a men"t h"n11a bebera,a har" sebe'um ,ersa'"nan. +etar!as" ,ertumbuhan "ntrauter"n !en1an ,en"n1katan tahanan /asku'ar meru,akan tan!a a2a' h",oks"a -etus. :enurunan !etak .antun1 .an"n !en1an /ar"as" "rama

.antun1 .u1a ser"n1 !".um,a". :en0atatan !etak .antun1 .an"n se0ara terus menerus mem,er'"hatkan ,o'a !ese'eras" yan1 ber/ar"as" atau me'ambat !an ana'"sa !arah !ar" ku'"t ke,a'a .an"n menun.ukkan ,5CA,2. )s"!os"s ter.a!" ak"bat kom,onen metabo'"k atau res,"rator"k. 9erutama ,a!a bay" men.e'an1 aterm, tan!a-tan!a h",oks"a .an"n meru,akan !asar untuk member"kan oks"1en konsentras" t"n11" ,a!a "bu !an "n!"kas" untuk se1era men1akh"r" keham"'an untuk men0e1ah kemat"an .an"n atau kerusakan SS: :a!a saat ,ersa'"nan, a"r ketuban yan1 ber2arna kun"n1 !an men1an!un1 mekoneum !".um,a" ,a!a .an"n yan1 men1a'am" !"stres. :a!a saat 'ah"r, b"asanya ter.a!" !e,res" ,erna-asan !an ke1a1a'an ,erna-asan s,ontan. Sete'ah bebera,a .am kemu!"an, bay" akan tam,ak h",oton"a atau berubah men.a!" h",erton"a berat atau tonus tam,ak norma'. Dera.at en0e,ha'o,athy !"ba1" 3, se0ara kese'uruhan res"ko ter.a!" kemat"an atau ke0a0atan berat ter1antun1 ,a!a !era.at 5IE. 1. Dera.at 1 : 1,@< 2. Dera.at 2 : 2?< 3. Dera.at 3 : A;< ?. Ense-a'o,at" D@ har" ,a!a !era.at 2 .u1a mem,unya" res"ko t"n11" ter.a!" ke0a0atan neuro'o1" berat. (e'a"nan EEE !"1o'on1kan men.a!" 3 yan1 mas"n1-mas"n1 menun.ukkan an1ka rata-rata kemat"an atau ke0a0atan berat : 1. (e'a"nan berat 4burst suppression, low voltage atau "soe'ektr"k6 2. (e'a"nan se!an1 4slow wave activity6 3. (e'a"nan r"n1an atau tan,a ke'a"nan : =>< : @?< : 3,3<

Ta)#% 0 :1 a,a$i HIE -a,a )a*i cuku- )u%an

9an!a k'"n"s 9"n1kat kesa!aran 9onus otot :ostur +e-'eks ten!on$k'onus Myoclonus +e-'eks %oro :u,"' Dera.at 1 Ir"tabe' orma' orma' 5",erakt"9am,ak (uat %"!r"as"s Dera.at 2 #etar1"k 5",otonus &'eks" 5",erakt"9am,ak #emah %"os"s Dera.at 3 Stu,or, 0oma &'aks"! Decerebrate 9"!ak a!a 9"!ak tam,ak 9"!ak a!a 9"!ak beraturan, re-'eks 0ahaya 'emah Decerebrate Burst suppression to "soe'ektr"k Bebera,a har" h"n11a m"n11u (emat"an, ke0a0atan berat

(e.an1 EEE

9"!ak a!a orma'

Ser"n1 ter.a!" Voltage ren!ah yan1 berubah !en1an ke.an1 2? .am F 1? har" ber/ar"as"

Duras" 5as"' akh"r

C2? .am Ba"k

:u0at, s"anos"s, a,nea, bra!"kar!"a !an t"!ak a!anya res,on terha!a, st"mu'as" .u1a meru,akan tan!a-tan!a 5IE. 7erebra' e!ema !a,at berkemban1 !a'am 2? .am kemu!"an !an menyebabkan !e,res" batan1 otak. Se'ama -ase tersebut, ser"n1 t"mbu' ke.an1 yan1 !a,at memberat !an bers"-at re-rakter !en1an ,ember"an !os"s stan!ar obat ant"kon/u'san. Wa'au,un ke.an1 ser"n1 meru,akan ak"bat 5IE, ke.an1 ,a!a bay" .u1a !a,at !"sebabkan o'eh h",oka'sem"a !an h",o1'"kem"a 4@,A6. Seba1a" tambahan, !"s-un1s" SS:, 1a1a' .antun1 kon1est" !an syok kar!"o1en"k, h",ertens" ,ers"sten pulmonary, s"n!roma distress na-as, ,er-oras" 1astro"ntest"na', hematur"a !an nekros"s tubu'ar akut ser"n1 ter.a!" bersama !en1an as-"ks"a ,a!a masa ,er"nata'. Sete'ah ,ersa'"nan, h",oks"a yan1 ter.a!" b"asanya !"sebabkan karena 1a1a' na-as !an "nsu-"s"ens" s"rku'as". P#2# ik$aan -#nun+an& %ain : :emer"ksaan 79 s0an, %+I re'at"- t"!ak sens"t"- ,a!a -ase a2a', !"katakan ,emer"ksaan tersebut berman-aat untuk mene1akkan !"a1nos"s struktura' ,a!a -ase 'an.ut !an ,emer"ksaan tersebut t"!ak rut"n !"'akukan. 1. (e'a"nan *SE: Da,at men!eteks" ,er!arahan. *SE kuran1 ba"k untuk men!eteks" kerusakan kort"ka'. #es" baru ter'"hat sete'ah 2-3 har" ter.a!" ke'a"nan. 2. 79 S0an: 5",o!ens"tas baru tam,ak sete'ah 10-1? har" ter.a!" ke'a"nan. +es"ko ter.a!" kemat"an atau ke0a0atan neuro'o1" berat berk"sar ;2< ,a!a bay" yan1 mem,er'"hatkan h",o!ens"tas berat atau ,er!arahan berat 3. uclear magnetic resonance: Da,at mem,er'"hatkan struktur otak !an -un1s"nya !an san1at sens"t"- untuk mem,re!"ks" ,ro1nos"s ,enyak"t ?. Somatosensory evo!ed potential: ter!a,at hubun1an erat antara has"' akh"r !en1an SE:. Bay" !en1an has"' akh"r norma' .u1a mem,unya" has"' SE: yan1 norma' ,a!a us"a C ? har", seba'"knya bay" !en1an SE: abnorma' ,a!a us"a C ? har" akan mem,unya" ke'a"nan ,a!a ,en1amatan !" us"a se'an.utnya.

T# a-i : 9era," bers"-at su,ort"- !an berhubun1an 'an1sun1 !en1an man"-estas" ke'a"nan s"st"m or1an. 9eta," h"n11a saat "n", t"!ak a!a tera," yan1 terbukt" e-ekt"- untuk men1atas" 0e!era .ar"n1an otak, 2a'au,un banyak obat !an ,rose!ur te'ah !"'akukan
"Martin AA# $%%& "&'

&enobarb"ta' meru,akan obat ,"'"han ke'uhan ke.an1 yan1 !"ber"kan !en1an !os"s a2a' 20m1$k1 !an ."ka !",er'ukan !a,at !"tambahkan 10m1$k1 h"n11a ?0->0m1$k1$har" "ntra/ena. &en"to"n !en1an !os"s a2a' 20m1$k1 atau 'ora8e,am 0,1m1$k1 !a,at !"1unakan untuk ke.an1 yan1 bers"-at re-rakter. (a!ar -enobarb"ta' !a'am !arah harus !"mon"tor !a'am 2? .am sete'ah !os"s a2a' !an tera," ,eme'"haraan !"mu'a" !en1an !os"s >m1$k1$har". (a!ar -enobarb"ta' yan1 ber-un1s" tera,eut"k berk"sar 20-?01$m#. :a!a bebera,a ,er0obaan !en1an he2an !an manus"a !"temukan keuntun1an !a'am hubun1annya !en1an has"' akh"r neuro'o1". 7ara yan1 !"1unakan !"sebut selective cerebral cooling yan1 men11unakan a"r !"n1"n !"sek"tar ke,a'a. :ene'"t"an 'an.utan mas"h !"butuhkan untuk !a,at merekomen!as"kan ,en1obatan "n" khususnya ,a!a bay". )''o,ur"no' ,a!a bay" ,rematur ternyata t"!ak mem,unya" man-aat !a'am menurunkan "ns"!en ,er"/entr"ku'er 'eukoma'as"a. D"katakan ,a!a he2an 0oba, a''o,ur"no' mem,unya" ,eranan seba1a" additive cerebral cooling seba1a" neuro,rotektor. :ene'"t"an 'an.utan mas"h !"butuhkan untuk merekomen!as"kan ,en11unaan a''o,ur"no' ,a!a neonatus !en1an 5IE. :en11unaan stero"! ,a!a ,er0obaan he2an t"!ak mem,unya" man-aat menurunkan 0e!era otak. :a!a ser"a' kasus yan1 !"'a,orkan, stero"! hanya menurunkan tekanan "ntra kran"a' se0ara tem,orer !an t"!ak mem,erba"k" has"' akh"r ,en!er"ta !en1an 5IE. P o&no$i$ : :ro1nos"s ter1antun1 ,a!a a!anya kom,'"kas" ba"k metabo'"k !an kar!"o,u'moner yan1 !a,at !"tera,", us"a keham"'an !an beratnya !era.at 5IE. Apgar score ren!ah ,a!a 20 men"t ,ertama, t"!ak a!anya ,erna-asan s,ontan ,a!a 20 men"t ,ertama !an a!anya tan!a ke'a"nan neuro'o1" yan1 meneta, ,a!a us"a 2 m"n11u !a,at !"1unakan seba1a" -aktor untuk mem,re!"ks" kemun1k"nan kemat"an atau !e-"s"t neuro'o1" ba"k ko1n"t"- mau,un motor"k yan1 berat. %at" otak yan1 ter.a!" sete'ah !"a1nos"s 5IE !"te1akkan ber!asarkan ,enurunan kesa!aran berat 4koma6, a,nea !en1an :7O2 yan1 men"n1kat !ar" ?0 h"n11a D@0 mmh1 !an

h"'an1nya re-'eks batan1 otak 4,u,"', o!ulocep(alic, oculovestibular, kornea, muntah !an men1h"sa,6. Ee.a'a k'"n"s tersebut !"tun.an1 !en1an has"' EEE 416

KEP3STAKAAN
1. 7or!es I, +o'an! E5, #u,ton B), et a'. Ear'y ,re!"0t"on o- the !e/e'o,ment o- m"0ro0e,ha'y a-ter hy,o3"0-"s0haem"0 en0e,ha'o,athy "n the -u'' term ne2born. :e!"atr"0s 1==?.,=3 :A03 2. Ekert :, :er'man %, Ste"'"n %, et a'. :re!"0t"n1 the out0ome o- ,ostas,hy3"a' hy,o3"0"s0haem"0 en0e,ha'o,athy 2"th"n ? hours o- b"rth. J :e!"atr 1==A .,131 :@13 3. Ba1er B. :er"nata''y a0Gu"re! bra0h"a' ,'e3us :a'sy a ,ers"st"n1 0ha''en1e. )0ta :e!"atr 1==A.,;@ :121? ?. :er'man J%, +"sser +, Broy'es +S. B"'atera' 0yst"0 ,er"/entr"0u''ar 'eu0oma'a0"a "n the ,remature "n-ants: )sso0"ate! r"sk -a0tors. :e!"atr"0s 1==;.,=A :;22 >. %art"n F )n0e' ), Era0"a-)'"3 ), et a'. %u't",'e or1an "n/o'/ement "n ,er"nata' as,hy3"a. J :e!"atr 1==>., 12A HA;@ @. E/ans D, #e/ene %. eonata' se"8ures. )r0h D"s 7h"'! 1==;.,A; :&A0 A. 5a'' +9, 5a'' &(, Da"'y D(. 5"1h-!ose :henobarb"ta' thera,y "n term-"n-ants 2"th se/ere ,er"nata' as,hy3"a: ) ran!om"se!, ,ros,e0t"/e stu!y 2"th three-years -o''o2-u,. J :e!"atr 1==;.,132 :3?> 4bu''et"n I() o. BII Ju'" 20026

Sin, o2 A$-i a$i M#koniu2 ( P# inata%o&i anak ) Etio%o&i 7a"ran amn"on yan1 men1an!un1 mekoneum ter"nha'as" o'eh bay". %ekon"um !a,at ke'uar 4"ntrauter"n6 b"'a ter.a!" stres$ke1a2atan "ntrauter"n. Pato"i$io%o&i )s-"ks"a !an berba1a" bentuk stres "ntrauter"n !a,at men"n1katkan ,er"sta't"k usus .an"n !"serta" re'aksas" s-"nkter an" eksterna seh"n11a ter.a!" ,en1e'uaran mekoneum ke 0a"ran amn"on. Saat bay" !en1an as-"ks"a menar"k na,as "gasping' ba"k "n utero atau se'ama

,ersa'"nan, ter.a!" as,"ras" 0a"ran amn"on yan1 ber0am,ur mekoneum ke !a'am sa'uran na,as. %ekoneum yan1 teba' menyebabkan obstruks" .a'an na,as, seh"n11a ter.a!" 1a2at na,as. Fakto Ri$iko (eham"'an ,ostterm, ,re-ek'am,s"a, ek'am,s"a, h",ertens" ,a!a "bu, D% ,a!a "bu, bay" ke0"' masa keham"'an, "bu yan1 ,erokok berat$,en!er"ta ,enyak"t ,aru kron"k$,enyak"t kar!"o/asku'ar Mani"#$ta$i K%ini$ *mumnya bay" ,ostterm, ke0"' masa keham"'an !en1an kuku ,an.an1 !an ku'"t ter2arna" o'eh mekoneum men.a!" kun"n1$keh".auan. 7a"ran amn"on ber2ama keh".auan, !a,at .ern"h mau,un kenta'. 9an!a s"n!rom 1an11uan ,erna,asan mu'a" tam,ak !a'am 2? .am ,ertama sete'ah 'ah"r. (a!an1-ka!an1 ter!en1ar ronk" ,a!a ke!ua ,aru. %un1k"n ter'"hat em-"sema atau ate'ektas"s. P#2# ik$aan P#nun+an& &oto !a!a menun.ukkan h",er"n-'as" ,aru !an ,en!ataran !"a-ra1ma ak"bat obstruks". 9er!a,at 1ambaran "n-"'trat kasar !an "re1u'ar ,a!a ,aru. P#nata%ak$anaan 1. :era2atan umum: 1. )tur se0ara a!ekuat suhu !an ke'embaban '"n1kun1an. 2. Bers"hkan .a'an na,as. B"'a ,er'u, 'akukan "ntubas". 2. 3. Ber"kan oks"1en sam,a" s"anos"s men1h"'an1 !an atur kese"mban1an asam basa. Ber"kan ant"b"ot"k, ya"tu komb"nas" ,en"s"'"n$am,"s"'"n !an 1entam"s"n