Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/1

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/2

Bu kitab tp eitimine katkda bulunmak amacyla btn meslektalarma armaan ediyorum.

Dualarnzda bulunmak dileiyle

Cerenime sevgilerimle

Dr. Enes Baak

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/3

Hakkmda: Adm Enes Baak. Konya Meram tp fakltesi son snfta okuyorum. Tp fakltesinde alt yl boyunca aldmz dersleri bir web sitesinde toplamak gibi bir dncem vard her zaman. Tp arkadalarma, kardelerime bir nebze faydam olsun niyetiyle bu web sitesi fikrimi tamamlamak iin almaya baladm. uan iin dnem 5deki stajlarn notlarn yklemek ile megulm. Son gncellemelerle bu tp sitemizde; dnem 4 notlar, dnem 5ten baz notlar, muayene videolar, TUS sorular ve baz tp programlar bulunmakta. nallah zamanla tm notlar ykleyeceiz ve hemen her branta arkadalarmza faydal olacak bu siteyi tamamlayabileceiz. Facebookta bu sitemizin tantmn yapmak amacyla atmz sayfaya; http://facebook.com/tipnotlari adl link ile ulaabilirsiniz. Sayfamzn tantmn yaparak, arkadalarnza tavsiye ederek, neri ve eletiriler ileterek katkda bulunmanz sizlerden almak istediim en byk yardm olur. Yaklak 5 yldr iir ve yk yazyorum, Sznt ve Lokman Hekim gibi dergilerde yazlarm yaynlamaktaym. Yaynlanm Hasretin Kadar isimli bir iir kitabm var olup, bu kitabma idefix.com, kitapdunyasi.com gibi sitelerden bakabilirsiniz. ahsi web sitem ise; www.enesbasak.wordpress.com olup bana buradan ulaabilirsiniz. Ayn zamanda, uluslararas literatr dergisi olan Journal of Pediatric Neurology adl dergide editrlk yapmaktaym; http://childscience.org/html/jpn/editor.html adl link ile bu dergiye ulaabilirsiniz. Bunlarn dnda; Medikal Akademi isimli bir tp irketinde ke yazarl yapmaktaym; http://www.medikalakademi.com.tr/uyeler/drenes. Ke yazarl yapmakta olduum bir dier yer ise Haberci Medya isimli bir haber sitesi olup; http://habercimedya.com adl link ile bu siteye ulaabilirsiniz.

Teekkrlerimle, Enes Baak, MD Assistant Editor Journal of Pediatric Neurology Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Departments of Pediatrics 4208 Konya, Turkiye E-mail: enesbasak42@hotmail.com http://www.childscience.org http://www.iospress.nl

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/4

indekiler: 1 - Sistemik Bir Hastalk Olarak Alerji 2 - Anafilaksi Tans 3 - Anafilaksi Tedavisi 4 - Astm 5 - Erikin Hastada Primer mmn Yetmezlikler 6 - Erikin Hastada Sekonder mmn Yetmezlikler 7 - Herediter Anjiodem 8 - la Alerjileri

Sayfa Numaras 6 8 10 12 17 20 25 27

- Linkler - Enes Baaktan bir iir

30 31

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/5

nsz: Deerli arkadalar; Tp eitimi gerekten uzun ve zorlu bir sre. Bu sreci en iyi ekilde tamamlayarak mesleimizi icra etmek hepimizin tek temennisi ve gayesi olmakla birlikte, iyi alma ortamlar na sahip olmak bunlar gerekletirmek adna en nemli faktrlerden biridir. Biroumuz not yknn fazlalndan ve pratik eitimin yeterli olmadndan ikyeti oluruz. Belki de bunlar halledilebilirse bizler eitimlerimizi daha rahat tamamlayabilecek ve daha iyi hekimler olarak yetiebileceiz. nemli olan ise bu amalarmza cevap veren, en yksek faydalar sunan bir ortama sahip olmaktr. Bu gaye ile 8-9 ay kadar nce almalarma baladm. Sahip olduum notlar web ortamna koyarak insanlarn ulamasn salamaya altm. Ancak notlar slayt halinde koymaktan te btn notlar tek t ek word formatna evirerek ykledim. Bazen 1 not iin 3-4 saatimi verdiim de oldu ancak her zaman amacm notlar word halinde sunarak daha rahat okunabilmesini ve faydalanlabilmesini salamak oldu. Bu ekilde bir almayla btn ders notlarn yklemek iin uralar verdim. Pratik eitimini desteklemek amacyla da sistemik muayene videolarn youtube kanalyla herkese sundum. Ayrca nmzdeki yl okul hocalarmzla birlikte EKG, MR, BT, USG ve baz sistemlere yaklamlarla ilgili eitim videolar da hazrlayacaz. uan iin ders notlarn yklemeye devam ederek ve tabi yeni yeni projeler de hazrlayarak tp eitimine desteimi srdreceim. Bu projelerden bahsedecek olursak; internet imkn her zaman bulunmayan kiiler iin ders notlarmzn pdf kitaplarn hazrladm. Ayrca e-book ve cep telefonlar iin program (jar, sis, android gibi) olarak da sunmak gibi bir gayem var. Amacm; zamanla yeni faaliyetlerde de bulunarak bu sistemi devam ettirmek ve tp eitimine kendi ahsmca yapabileceim en iyi katky yapmak. uan tp notlar olarak google aramalarnda 1. srada olmak ve birok meslektamdan teekkr mesajlar almak beni fazlasyla mutlu eden ve bu almalarma devam etmeme elbette ki yeterli olan eylerdir. nallah bu devam edecek ve koca tp deryasna bir damla da ben sunabileceim. Teekkrlerimle, Enes Baak

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/6

1 - Sistemik Bir Hastalk Olarak Alerji Alerji; normalde zararsz olan maddelere (allerjenlere) kar organizmann anormal/ar baklk sistemi cevaplar vermesidir. Atopi; normalde zararsz olan maddelere (allerjenlere) kar, ar miktarda IgE yaplmasna neden olan genetik zelliktir. Allerjen: Allerjenler normalde ou insan iin zararsz partikllerdir. Allerjenler; polenler, mantar sporlar (KF), ev tozu akarlar (MTE), hayvan allerjenleri, ar venomu, hamambcei allerjenleri. Normal Ve Anormal mmun Sistem

Non-SELF, non-patojen allerjenlere cevap ile oluabilecekler: Anafilaksi, alerjik rinit ve konjunktivit, astm, atopik dermatit, rtiker ve anjiodem, gda alerjisi, ila alerjisi, ar alerjisi, lateks alerjisi. rtiker: Deri yzeyinde oluan, etraf eritem ile evrili, deiik byklkte, kantl, dematz plaklardr.

Anjiodem: rtikerin, dudak veya mukoza demleriyle birlikte olan ya da, dermisin derin tabakalarn tutan formuna anjiodem ad verilir. Alerjik rinit: Rinit belirti ve bulgular + birlikte olan hastalklarn belirti ve bulgular. Astm: Tekrarlayan; ksrk, dispne ve vizing ataklar vardr. Kronik havayolu inflamasyonu vardr. Atopik dermatit: Sklkla infant ya da ocuklukta ortaya kan, iyileme ve alevlenmelerle seyreden, kronik bir deri hastaldr.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/7

Gda alerjisinin etkileri: Sistemik; anafilaksi. GIS; bulant-kusma, karn ars,kolik, diare.Solunum sistemi; rinit, astm, larinks demi. Deri; pruritus, eritem, rtiker ve anjiodem, egzema. la alerjisine bal olarak oluabilecekler: rtiker ve anjiodem, eritema multiforme, stevens-johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, morbiliform ekzantem, sabit ila dknts. Alerji Tipleri

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/8

2 - Anafilaksi Tans Ani balangl, hzl seyirli, tm doku ve organlar etkileyebilen, lm ile sonulanabilen acil bir durumdur. Tan ve tedavide ar kalan, ya da ne yapacan bilmeyen hekim durumun lmle sonulanmasn engelleyemeyebilir. Epidemiyolojik veriler: 500-1000 lm/yl (US); tansz kalm olgular, bildirilmeyen olgular. Populasyon almalarna gre genel insidans; 100.000 kiide 8.4 olgu/yl (UK), 100.000 kiide 21 olgu/ yl (US) Hastaneye yatrlan hastalarda; her 5100 yatan hastadan bir tanesinde anafilaksi grlr. Literatrde bildirilen nadir nedenler: hamster, rat ve kene, sa boyas, GM-CSF, lkosit filtreleri, baryum, enema, aspartam, BCG as, felbamat (antikonvulsan), propofol (sedatif-hipnotik), thiopental, polidokanol (topikal anes), povidon iyot, formaldehit, klorheksidin (oral muk. dez.), psoralen, neostigmine, hidrokortizon, triamsinolon, bezafibrate, tiamin abacavir, lipozomal amfoterisin, ipratropium bromid. Organizmaya yabanc tm maddelerin anaflaksi oluturma potansiyeli vardr. Mediatrlerin temel etkileri: Vaskler: vazodilatasyon, permeabilite art. Hava yollar: dz kas spazm, mukus sekresyonu artar, mukus viskozitesinde art. GIS: motilite artar, dz kas spazm. Bu temel etkilerin klinik yansmalar: Deri: deride karncalanma, rperme, scak basmas, flushing, rtiker, anjiodem. st solunum yollar: burun aknts, burun kants, haprma, larinks demi. Alt solunum yollar: ksrk, vizing (hlt), balgam kartma, nefes darl, gste skma hissi. GS: bulant, kusma, diare, karn ars. Kardiyovaskler: hipotansiyon, taikardi, aritmi, koroner vazospazm, infarkts, arrest. Nrolojik: baylma, ba dnmesi, nbet geirme, uur bulankl, idrar ve gaita inkontinans. Anafilaksi tans klinik olarak konur; semptomlar, semptomlarn ortaya k ekli, tedaviye verilen cevap. Akut dnemde laboratuvar tetkiklerinin faydas yoktur. Balang semptomlar: Ciltte kant ve kzarklk, i sknts ve lm korkusu, ba dnmesi ve baylma hissi, solunum sistemi bulgular. Ne kadar ksa srede ortaya karsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur. Deri semptomlar: % 90 vardr. Deride karncalanma, rperme, scak basmas, flushing, anjiodem, rtiker grlebilir. Solunum sistemi bulgular: % 40-60 vardr, ksrk, burun aknts, haprma, ses kskl, boazda dolgunluk, boulma hissi, gste skma hissi, solunum yetmezlii, hrltl solunum grlebilir. GS bulgular: % 25-30 vardr, kolik ishal, karn ars, bulant, kusma grlebilir. KVS semptomlar: % 30-35 vardr, kariyak arrest, miyokard infarkts, koroner vazospazm, aritmi, taikardi, hipotansiyon grlebilir. Kardiyovaskler sistem semptomlar mortaliteden sorumludur. Sinir sistemi

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/9

semptomlar: % 1-5 vardr, baylma, ba dnmesi, nbet geirme, uur bulankl, uur kayb, idrar ve gaita inkontinans grlebilir. Ayrc tan: Vazodepresr reaksiyonlar: Vazovagal reaksiyon = vazovagal kollaps. Korku veya emosyonel travmalar; hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulant, kusma, terleme. Farklar; bradikardi vardr, rtiker, anjiodem ve flushing yoktur, yatar pozisyonda ayaklarn yukar kaldrlmas ile ksa srede dzelir. Flush sendromlar: karsinoid sendrom, postmenapozal, klorpropamid-alkol. Restaurant sendromlar: monosodyum glutamat, slfitler, scrombroidosis. Ar endojen histamin retimi: sistemik mastositozis, bazofilik lsemi. Organik olmayan hastalklar: panik ataklar, munchausen stridoru, vokal kord disfonksiyon sendromu. Dier: herediter anjiodem, feokromositoma, nrolojik durumlar (nbet, inme), prokain reaksiyonu, red man sendromu (vankomisin), kapiller sznt sendromu.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/10

3 - Anafilaksi Tedavisi Anafilaksi klinik iddetini ve tedaviye cevab etkileyen faktrler: astm, kardiyovaskler hastalklar, beta blokr kullanm, ACE inhibitr kullanm. Tedavi hedefleri: mediatrlerinin etkilerini gidermek, vital fonksiyonlar desteklemek, sonraki mediatr salnmn nlemek. Esaslar: vital bulgularn sratle deerlendirilmesi, ilalarn zamannda uygulanmas, tedavinin hastaya zelletirilmesi, ncelikle en acil zlmesi gereken soruna ynelik tedavilerin yaplmas, tedavi basamaklarnn birok aamasnn bir arada uygulanmas. lk deerlendirme ve pozisyon: solunum yollar, uur durumu, kan basnc ve nabz, modifiye trandelenburg. Adrenalin: lk uygulanmas gereken ilatr; vakit kaybetmeden, tereddt etmeden, doru dozda ve doru uygulama yolu ile verilmelidir. Erikin hastada: 0.3-0.5 mg, ocuk hastada: 0.01 mg/kg (max 0.3 mg) kas ii (M) verilmelidir. Klinik cevap yetersiz ise kan basnc ve nabz kontrol yaplr,10-15 dakika aralklarla 2-3 kez tekrarlanr. Ciddi hipotansiyon ve ok var ise; damar ii (V) yaplr, ncelikle dilsyon yaplr, 1:10.000 lik adrenalin hazrlanr (10 kat sulandr), 1-3 ml ok yava V 5 dk iinde yaplr. V bolus uygulama yetersiz ise; V srekli infzyon yaplr, kardiyak monitrizasyon ile yaplr, 1 ml 1:1000lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz - 0.25-2.5 ml/dakika olarak verilmelidir. Antijen enjeksiyonla alnm ise; enjeksiyon blgesine, absorbsiyonun yavalatlmas iin yaplr; erikin hastada 0.3-0.5 mg, ocuk hastada 0.01 mg/kg (max 0.3 mg) verilmelidir. Damar yolu alamyor ise: Sublingual; SC ya da M uygulamaya gre daha hzl, M dozda adrenalin, SL alann 1/3 arka blmne yaplr. Endotrakeal tp iine; karina blgesinin hemen zerine kadar gelecek uzunlukta bir kateter ile, IV dozda adrenalin yaplr. Oksijen: Solunum gl ve siyanoz var ise, 4-6 litre/dakika verilmelidir. Turnike: Enjeksiyon yerinin proksimaline yaplr, her 3-5 dakikada bir gevetilir, 30 dakika sreyle yaplr. H1 antihistaminikler: Belirgin semptomatik dzelme salarlar. V uygulama tercih edilmelidir. Klorfeniramin maleat (H1); erikin hastada: 10 mg, ocuk hastada: 0.1 mg/kg verilir. Antihistaminler 6 saatte bir P.O. olarak tekrar. H2 antihistaminikler: rtikerin youn olduu olgularda verilebilir. Tedaviye katks konusunda gr birlii yoktur. Ranitidin (H2); >14 yatakilere 1 mg/kg, V olarak 20 ml SF, en az 5 dk iinde verilir. IV sv replasman: Sistolik kan basnc; Erikin hastada: > 100 mmHg, ocuk hastada: > 50 mmHg olmas amacyla yaplr. Ksa srede yksek volmde, kolloid ya da kristalloid sv verilir. nemli olan infzyonun uygulanma hzdr. Erikin hastada: 1. saatte 1000-2000 ml SF ya da RL, 5-10 ml/kg; ilk 5 dakika iinde (AKB kontrol ile) verilmelidir. ocuk hastada: 1.saatte 30 ml/kg 1/2 miks mayi, idame 1/3 miks mayi ile yaplmaldr. 1/2 miks mayi: 1 ksm SF + 1 ksm %5 dekstroz. 1/3 miks mayi: 1 ksm SF + 2 ksm %5 dekstroz. Genellikle 3000 ml/m2/gn yeterlidir. Bazen gnlk toplam mayi miktar daha yksektir; youn bakm artlarnda, kardiyovaskler monitrizasyonda.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/11

Kortikosteroid: Akut dnemde tedaviye katks yoktur. Ar anafilaksilerde, kortikosteroid tedavisi altnda olan hastalarda, ge faz reaksiyonlar nlemede, bifazik ya da multifazik anafilaktik ataklar nlemede verilir. Metilprednizolon: erikin hastada: 0.5-1 mg/kg V, ocuk hastada:1 mg/kg verilir. Hafif olgularda oral prednizolon verilebilir. Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar edilmelidir. Adrenalin uygulanm olmasna ramen bronkospazm devam ediyorsa: Beta-2 agonist verilir. Salbutamol nebl 2.5 mg verilir. Srekli neblizasyon ya da 4 saatte bir 1 nebl verilir. Adrenalin ve sv replasmanna ramen kan basnc ykselmiyorsa: Vazopressr tedavi verilir. Dopamine ampul: 400 mg/500 mL %5 dekstroz, 2-20 g kg/dk verilir. Refrakter hipotansiyon, bradikardi, semptomlarn nksetmesi durumunda antikolinerjik verilir. Atropin ampul: 10 dakikada bir 0.3-0.5 mg M ya da SC, toplam doz 2 mg verilmelidir. Pozitif inotropik ve kronotropik: Glukagon: notropik etkisi katekolaminlerden bamsz (beta reseptrleri bypass ederek dorudan adenil siklaz aktivasyonu). 1-5 mg V bolus, 5-15 mikrogr/dk infzyon (klinik cevaba gre) yaplabilir. Kardiyotonik etkisi; 1-5 dakika iinde balar, 5-15 dakikada maksimum olur. Yan etkileri; bulant ve kusmadr. Tm tedavilere ramen dzelmiyorsa youn bakm yaplmaldr. Kardiyopulmoner resssitasyon ve ileri destek tedaviler yaplr. Takip sresi: Hafif reaksiyonlarda; 2 saat gzlem yaplmaldr. Ar anafilaksilerde; hospitalizasyon, bifazik anafilaksi, ge reaksiyonlar, en az 24 saat yaplmaldr. Hasta taburcu edilirken; 5-7 gn sreyle oral antihistamin, gerekiyorsa oral kortikosteroid verilmelidir. Hastane d anafilaksilerde hastann kendi kendini tedavisi: Hastalarn, yaknlarnn ve retmenlerinin acil tedaviler hakknda bilgilendirilmeleridir. Acil tedavide kullanlacak ilalar tamalar sylenir. Adrenalin otoenjektr (EpiPen): solunum yetmezlii ve hipotansiyonla seyreden ar ataklarda kullanlr. Erikin hastada: Epi-Pen 0.3 ml, ocuk hastada: Epi-Pen Junior 0.15 ml kullanlr. Genel nlemler: tantm kartlar veya bilezikleri tamallardr.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/12

4 - Astm Astm, 300 milyon kiiyi etkiledii tahmin edilen dnya apnda bir sorundur. Sk grlen, kronik, ilerleyici ve hasar brakc bir hastalktr. Astm prevalans dnyann farkl lkelerinde yaayan toplumlarda %1 ile %18 arasnda deitii tahmin edilmektedir. Dnyada her yl astma bal 250.000 lm vakas grld tahmin edilmektedir. Birok lkenin salk sisteminde astm iin nemli harcamalar yaplmaktadr. Astmn getirdii ekonomik yk ile ilgili analizlerde hem dorudan tbbi maliye (hastane ve ila masraflar), hem de dolayl ve tbbi olmayan maliyet (ign kayb, erken lm) dikkate alnmaldr. Astm dnyada 300 milyon kiiyi etkiliyor. Trkiyede ise bu say ~ 4 milyon kiidir. Bir bireyde astm gelime sirki zerine etkili olan eitli faktrler tanmlanmtr. Bunlar konak faktrleri (birincil olarak genetik) ve evresel faktrler olarak ayrlabilir. Astmda Konak Ve evresel Faktrler Astm, birok hcre ve hcre bileeninin rol oynad kronik ve inflamatuar bir hava yolu hastaldr. nflamasyon, havayolu ar cevapll ve havayolu yeniden yaplanmas vardr. Kemokinler: Enflamatuar hcrelerin hava yollarnda toplanmas asndan nem tar ve esas olarak hava yolu epitel hcrelerinde eksprese edilir. Sisteinil lkotrienler: Balca mast hcreleri ile eozinofiller tarafndan retilen gl bronkokonstriktr ve proenflamatuar etkili medyatrlerdir. Sitokinler: Astmda enflamatuar yant ynetir ve hastaln iddetini belirler. Balca sitokinler enflamatuar yant glendiren IL-1b ile TNF-a ve hava yollarnda eozinofillerin sakalmn artran GM-maddelerdir. Th2 kkenli sitokinler, eozinofillerin farkllamas ve sakalm iin gerekli olan IL-5, Th2 hcre farkllamas iin nemli olan IL-4 ve IgE oluumu iin gereken IL-13tr. Histamin: Mast hcrelerinden salverilir, bronkokonstriksiyona ve enflamatuar yanta katk salar. Prostaglandin D2: Balca mast hcrelerinde retilen bir bronkokonstriktrdr ve Th2 hcrelerinin hava yollarnda toplanmasyla ilikilidir. Hava yolu ar duyarll: Astmdaki karakteristik fonksiyonel anormallik olan hava yolu ar duyarll, astm hastasnn hava yollarnn normal bir birey iin zararsz olan bir uyarana daralmayla yant vermesidir. Havayolu yeniden yaplanmas (remodelling): Bron mukozasnda oluan zedelenmeyi tamir amacyla organizmann gsterdii reaksiyon sonucunda kalc deiiklikler olumas: subepitelial fibrozis, bron dz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, yeni damar oluumlar, goblet hcre hipertrofisi.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/13

Klinik ve tan: Klinik astm tans ataklarla seyreden nefes darl, hltl solunum, ksrk ve gste skma hissi gibi semptomlar yardmyla konur. Anamnezde sorulmas gerekenler: Hastada bir kez ortaya kan ya da tekrarlayan hltl solunum ata yks var m? Hastada geceleri sorun yaratan bir ksrk var m? Hastada egzersiz sonrasnda ksrk ya da hltl solunum meydana geliyor mu? nhalasyon ile alnan alerjenlere ya da hava kirliliine maruz kalma sonrasnda hastada hltl solunum, gste skma hissi ya da ksrk meydana geliyor mu? Hastann souk algnl gsne iniyor ya da iyilemesi 10 gnden fazla sryor mu? Semptomlar uygun astm tedavisi ile dzeliyor mu?

Fizik muayene: Astm semptomlar deiken olduundan solunum sisteminin fizik muayenesi normal olabilir. Bulgular: Ronks; ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda olabilir, vizing duyulabilir. Ar atak srasnda; sessiz akcier, hiperinflasyon, siyanoz, taikardi, yardmc solunum kaslar kullanm vardr. Laboratuvar: Solunum fonksiyon testleri: spirometre veya pefmetre ile yaplabilir. Hava yolu obstrksiyonunun gsterilmesi ve bu obstrksiyonun reversibl olduunun gsterilmesi amacyla yaplr. Erken reverzibilite: Orta derecede hava yolu obstrksiyonu olan hastalarda tanya yardmcdr. FEV1, FVC veya PEF lmlerinden sonra hastaya ksa etkili beta-2 agonist inhale ettirilir. 15 dk sonra lmde FEV1 balangca gre %12 veya 200ml, beklenen deere gre %15 artmsa test pozitif kabul edilir. Ge reverzibilite: ki haftalk oral KS tedavisi sonras llen FEV1de tedavi ncesine gre %15 dzelme saptanmas pozitif test olarak kabul edilir. PEF deikenlii: Sabah akam deikenlii %20 zerinde ise astm lehine kabul edilir. PEF deikenlii = 100 x (maksimum PEF - minimum PEF) / 1/2 x (maksimum PEF + minimum PEF). Akcier grafisi: Kontrollerde rutin grafi ekilmesi gerekmez. Dier hastalklar ekarte etmek veya komplikasyonlar deerlendirmek amacyla ekilir.Genellikle normal olup,ataklarda hiperinflasyon bulgular vardr. Ayrc tan: Hava yolu obstruksiyonu yapan durumlar dnlr. 1-Yaygn hava yolu obstrksiyonlar: KOAH, bronektazi, kronik broniolit, kistik fibrozis, enfeksiyonlar. 2-Lokal hava yolu obstrksiyonlar. 3Dier: kronik rinosinzit, GR, ACE blokerleri ile oluan ksrkler, sol kalp yetersizlii.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/14

Tedavi: Astmn klinik belirtileri uygun tedavi ile kontrol altna alnabilir. Baarl bir astm tedavisinin hedefleri: Semptomlar kontrol altna almak ve bunu srdrmek, egzersiz dahil, normal aktivite dzeyini srdrmek, akcier fonksiyonlarn olabildiince normale yakn dzeylerde idame etmek, astm alevlenmelerini nlemek, astm ilalarnn istenmeyen etkilerini nlemek, astma bal mortaliteyi nlemek. Tedavi program: 1-Hasta eitimi. 2-Tetikleyici etkenlerin uzaklatrlmas. 3-Hastaln arlnn belirlenmesi. 4-Uzun sreli tedavi iin plan yaplmas.5-Atak iin tedavi plan yaplmas. 6-Hastann dzenli takibi. Hasta eitimi: Astm hastal hakknda aklama, ilalarn trleri ve etkileri, inhalasyon teknii, evrede alnacak nlemler, semptomlar artarsa ne yaplmas gerektii anlatlmaldr. Tetikleyici etkenlerin uzaklatrlmas: allerjenler, egzersiz, hiperventilasyon, sigara, ev ii ve ev d hava kirlilii, irritanlar, infeksiyonlar, kronik st solunum yolu hastalklar, ilalar, besinler, katk maddeleri, GRH, psikolojik faktrlerden uzaklatrlmaldr hasta. Kontrol edici ilalar: nhale ve sistemik steroidler, lkotrien reseptr antagonistleri, uzun etkili teofilin, kromonlar, uzun etkili beta-2 agonistler. Semptom giderici ilalar: Ksa etkili beta-2 agonistler, teofilinler (.V. formlar), antikolinerjikler. Astmn Kontrol Altnda Olup Olmadn Belirleme

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/15

Akut atak tedavisi: Astml hastalarda nefes darl, ksrk, hrltl/hltl solunum, solunum gl ya da gste tkanklk gibi yaknmalarn ortaya kmas veya bu yaknmalarn birkann birlikte giderek artmas ile solunum fonksiyonlarnda bozulmalarn olumasna akut astm ata denir. Atak nedenleri: Yetersiz tedavi, Tetii eken etkene maruziyet. Riskli hasta grubunda bulunma: daha nce hayat tehdit edici atak geirme, geen yl 2den fazla hastaneye yatma ve acile bavuru, ayda bir kutudan fazla ksa etkili beta agonist tketme, oral steroidi kullanyor veya yeni kesmi olma, ek kardiovaskler veya akcier hastal, psikiatrik problem veya hastalk, eitli nedenler ile tan ve tedav i hizmetlerine ulaamama.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/16

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/17

5 - Erikin Hastada Primer mmn Yetmezlikler Normal Ve Anormal mmun Sistem

Primer immn yetersizlik (PY): Dorudan immn sistem ile ilikili bir bozukluk vardr. Genellikle genetik kkenlidir. Sekonder immn yetersizlik (SY): Baka bir mekanizmaya bal olarak immn cevapta azalma vardr. Sebebi; enfeksiyon, metabolik, malignite, toxinler olabilir. Erikinlerde immn yetersizlikler: Tans ocukluk anda konmu olan primer immn yetersizlik, erikin yata ortaya kan (ge balangl) primer immn yetersizlik, tarama testleri srasnda ortaya konan asemptomatik primer immn yetersizlik, altta yatan bir nedene bal olarak ortaya kan sekonder immn yetersizlik olabilir. Primer immn yetersizlikler: Antikor defektleri, hcresel immnite defektleri, fagositoz defektleri, kompleman defektleri olabilir. Antikor defektleri: PY lerin en sk nedenidir ve olgularn yaklak yarsndan sorumludur. Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, ve dier kapsll bakteriler,bakteriyel sepsis ve bakteriyel menenjitler sebebiyle olabilir. Giardia enteriti, gastrointestinal lenfoid hiperplazi, polimiyozit, otoimmn sitopeniler, kronik artritler, tekrarlayan bakteriyel pnmoniler sebebiyle olabilir. Erikinde en sk grlen antikor eksiklii yaygn deiken immn yetmezliktir > common variable immune deficiency (CVID). Broniektazi, persistan GIS semptomlar (BH veya lyak hastaln dndrr), otoimmnite, akcierler, karacier ve dalakta granulomlar (hastalarn %20 sinde) olabilir. Erikinde grlen dier antikor defektleri; IgG altgrup eksiklikleri, selektif IgA eksiklii, fonksiyonel antikor defektleri, B-hcre KLL, protein kaybettiren enteropatiler. Hcresel immnite defektleri: Primer hcresel immnite defektleri veya kombine hcresel/antikor defektleri erikinde ok nadir gzlenir. u sebeplerle olabilir; kronik mokokutanz kandidiazis, CMV ve herpes virsleri ile persistan enfeksiyonlar, pneumocystis jiroveci pnmonisi, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, artm malignite riski(EBV ilikili B-hcre lenfomalar veya lenfoproliferatif hastalklar). Fagositoz defektleri: Tekrarlayan enfeksiyonlar vardr; yumuak doku (sellit), lenfadenit, osteomiyelit. Fungal patojenlerle abse ve granulom oluumu vardr; karacier, akcierler ve dalakta. Sebebi bilinmeyen ate (FUO) vardr; tan konamayan derin doku enfeksiyonlar. Oral ve periodontal hastalklar olabilir; kronik nekrotizan gingivit, oral lserler, dentala abseler. Gecikmi yara iyilemesi vardr. Oksidatif burst kapasitesi

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/18

yetersizliklerinde (kronik granulomatz hastalk) katalaz pozitif organizmalarla sistemik enfeksiyonla r grlr; staphylococcus aureus, serratia, aspergillus, burkholderia cepacia, nocardia. Dier fagositoz bozukluklar: hiper IgE sendromu (iddetli egzama, yumuak doku enfeksiyonlar, stafilokok pnmonisi grlr), O.R. kronik granulomatz hastalk, IL-12 ve interferon gamma reseptr yolaklar defektleri, kronik atipik mikobakteri enfeksiyonlar. Kompleman defektleri: Klinik bulgular etkilenmi olan kompleman komponentine bal olarak deiir. C1 inhibitor eksiklii olabilir; yumuak doku, orofarrengial ve GISde anjiodem (HAE) grlr. Klasik yolak komponentlerinde defekt olabilir; artm bakteriyel enfeksiyonlar, otoimmn hastalklar (SLE, RA ve glomerulonefrit) grlr. Terminal komponentlerde defekt olabilir; kronik veya tekrarlayan enfeksiyonlar (neisseria menenjiti), otoimmnite grlr. Erikinlerde PY dndren 6 uyarc bulgu: Bir yl iinde antibiyotik gerektiren 4 veya daha fazla enfeksiyon, uzam antibiyotik kullanm gerektiren tekrarlayan enfeksiyonlar, iki veya daha fazla iddetli bakteriyel enfeksiyonlar, nadir bir patojen veya nadir lokalizasyonlu enfeksiyon, yl iinde radyolojik olarak kantlanm 2 veya daha fazla pnmoni, ailede primer immn yetmezlik olmas. Deerlendirme: Asl olan klinik deerlendirmedir. Klinik bulgular ve enfeksiyonun zelliine gre primer veya sekonder immn yetersizliklere ynelmek gerekir. Ayrca immn yetersizlik ile ilikili olmayan nedenler de aratrlmaldr. mmn yetersizlik ile ilikili olmayan nedenler: Dolam bozukluklar (staz, hcresel iskemi); sickle cell hastal, diabet, kalp yetmezlii. Akcier havayollarnda obstruksiyon yapan nedenler; KOAH, siliyer diskinezi, kistik fibrozis. Deri veya mukoza btnlnde bozulma olabilir. yk: deerlendirmeye yk (ayrntl anamnez) ile balanmaldr. 1-Sradan enfeksiyonlarn allmadk veya ar komplikasyonlar immun yetmezlik dndrr: bakteriyel pnmoni srasnda ampiyem oluumu (antikor defetleri), S. aureus ile karacier veya dalakta granulomlar (fagositoz defekti - KGH). 2-Uzam ya da tekrarlayan antibiyotik tedavilerine gereksinim duyulmas. 3-Ailede (+ birinci derece akrabalarda) unlar olmas; immn yetmezlik tans, sk veya tekrarlayan enfeksiyon olmas, enfeksiyon nedeniyle ocuk ya da karde lm. 4-Akraba evlilii olmas. 5-Enfeksiyon d birlikte olabilecek bulgular: erken yata di kayplar, yara iyilemesinde gecikme. 6-Viral enfeksiyonlar: tekrarlayan herpes zoster enfeksiyonlar, persistan kutanz siiller (wart), tekrarlayan aftz lserler. Fizik muayene: mmn yetmezliin natr hakknda bilgi salar. Aklanamayan kilo kayb; hem hcresel hem de humoral immn yetmezliklerde gzlenir. Timpanik membranda skar veya kronik perforasyon (tekrarlayan otitis media); antikor defektlerinde dndrr. Kaba yz grnm, ar egzama; hiper gE sendromunu dndrr. Hepatosplenomegali ve lenfadenopati; CVID, hcresel immn yetmezlikleri dndrr. Kutanz fungal enfeksiyonlar; hcresel immn yetmezlik dndrr. Fronkl veya yumuak doku abseleri; fagositoz defektlerini dndrr. Okler telenjektazi ve serebellar ataksi; ataxia telenjiektazi. Kronik inflamatuvar artrit; antikor ve kompleman defektlerini dndrr. Tan testleri: 1-Non-immn nedenler, PY ya da SY ayrmn hedeflemelidir: rnek: sinopulmoner enfeksiyonlarda; sins radyografisi, HRCT yaplmal. rnek: tm ntropeni formlarnda; kemik ilii deerlendirmesi (malignite veya myelodisplazi) yaplmal. rnek: bakteriyel sepsiste; ntrofil saysna, dalak fonksiyonlarna baklmal. rnek: ar ya da tekrarlayan enfeksiyonda; karacier, bbrek ve endokrin fonksiyonlara ynelik serum biyokimyasal tetkikleri, idrar tetkiki yaplmaldr. 2-Bulgularn yorumu dier laboratuvar ve klinik verilere gre yaplmaldr: rnek: Akcierler, karacier ya da dalakta granulom varsa; KGH, ya da sarkoidoz dnlr. rnek: tekrarlayan pnmonide; immn yetersizlik veya ge balangl kistik fibrozis dnlr.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/19

3-Klinikle ve phe edilen immn yetersizlikle uyumlu olarak basamak basamak gerekletirilmelidir : nce kalitatif ve kantitatif tarama testleri, sonra tespit edilen bozuklua ynelik ayrntl testler yaplmaldr. Antikor defektlerinin tans: 1-Serum Total IgG, IgA, ve IgM dzeyleri llr: IgG: serumda en yksek olarak bulunan immnglobulindir, normal snrlar 800-1500 mg/dLdir, 60 ya sonrasnda dzeyi hafif dk olabilir. IgA: serum dzeyi < 10 mg/dL ise selektif IgA eksikliini gsterir. IgM: erikinde 70 -130 mg/dL snrlarnda bulunur, izole selektif IgM yetersilii (< 10 mg/dL) ok nadir gzlenir, yksek IgM dzeyleri enfeksiyon veya otoimmniteyi iaret eder. 2-Fonksiyonel deerlendirme: mmnizasyon ncesi ve 30 gn sonras spesifik antikor dzeylerinin lm yaplr. T hcre ilikili antijenler (tetanus and diphtheria), T hcreden bamsz antijenler (pnmokokal polisakkaridler) aratrlr. 3-Total IgG dzeyi dk olan hastalarda: IgG alt gruplarna baklmaldr. Ancak; salkl erikinlerin %5 inde IgG4 dzeyi dktr ya da hi olmayabilir. Klinik olarak her zaman immn yetersizlii gstermez. 4-Flow sitometrik deerlendirmeler: Ge balangl konjenital agamaglobulinemi; CD20+ veya CD19+ B hcreleri dk sayda ya da yoktur. CVID; total B hcre says genellikle normaldir. Hcresel immnitenin deerlendirilmesi: Kullanlan testler; total lenfosit says, T ve B lenfosit saymlar (flow sitometrik), HIV antikor testleri. Fonksiyonel deerlendirme; 1-Ge tip ADR (tip 4) deri testleri yaplmal. 2-Antijenle uyarlm lenfosit proliferasyonu (stimlasyon indeksi) yaplmal; mukokutanz kandidiaziste candida antijeni ile uyarlm proliferasyon cevab ve ge tip ADR test cevab dktr. Fagositoz bozukluklarnn deerlendirilmesi: Balang testi olarak; tam kan tetkiki ile ntrofil, granlosit ve monositlerin saym yaplmal. Persistan lkositozis: > 25,000 cells/l, lkosit adhezyon defekti olabilir, adhezyon molekllerinin expresyonu dktr (CD11b ve CD18). Kompleman sisteminin deerlendirilmesi: Baklamas gerekenler; total C3, total C4, CH50 (klasik yolak), AH50 (alternatif yolak). Dk C3 ve C4: devam eden kompleman tketimini, immn kompleks hastal veya otoimmn hastal dndrr. AH50 normal, CH50 dk ya da tamamen deprese ise: klasik yolak defektlerini (C1, C2 ve C4 yetersizlii) dndrr. CH50 normal, dk ya da tamamen deprese AH50: alternatif yolak defektini (properdin yetersizlii) dndrr. Dk ya da tamamen deprese AH50 ve CH50 ( C5 C9): membran atak kompleksini oluturan terminal komponentlerde defekt dndrr.AH50, CH50, C3, C4 normal, mannoz balayc lektin dzeyi dk ise: mannoz balayc lektin yetersizliini dndrr. Hastaya yaklam: Ciddi hcresel immnite defektleri: kemik ilii transplantasyonu dnlr. Tek gen defektlerinde gen terapisi, IgG defektlerinde aylk VG tedavisi yaplr. Hcresel immn yetersizlikte (zellikle dk CD4 T lenfosit says): frsat enfeksiyonlar iin profilaktik tedavi yaplr,CD4 T lenfosit <200hcre/l ise trimethoprim/sulfamethoxazole (pneumocystis jiroveci pnnmonisi) verilir, CD4 T lenfosit < 50 hcre/l ise atipik mikobakteriler iin profilaksi yaplr. Fagositoz defekti olan hastalarda asperjillus iin profilaksi yaplr, kronik granulomatz hastalkta gama interferon tedavisi yaplr.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/20

6 - Erikin Hastada Sekonder mmn Yetmezlikler Sekonder immn yetersizlik nedenleri: 1-Biyokimyasal homeostaz bozukluklar; diabetes mellitus, diyaliz ve remi, nefrotik sendrom, siroz, malnutrisyon. 2-Hayat evreleri ve stres; yalanma, gebelik, stres. 3-HIV enfeksiyonu. 4-HIV dndaki enfeksiyonlar; viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlar, mikobakteriyel enfeksiyonlar, parazit enfestasyonlar. 5-lalar. 6-Maligniteler. 7-Travma ve yanklar. 8-evresel maruziyetler; iyonize radyasyon ve UV, toksik kimyasallar. 9-Dier durumlar; ntestinal lenfanjiektazi, allojenik kan transfzyonu. Diabetes mellitus: Ntrofil disfonksiyonu; hiperglisemi nedeniyle ntrofil fonksiyonlarnn bozulmas, fungal enfeksiyonlara yatknlk. Dolam bozukluu; ntrofillerin mikrobiyal giri noktalarna ulamasnda sorun, deri lserleri. Diabetiklerde grlen komplikasyonlu enfeksiyonlar; kandidiazis, mukormikozis, malign eksternal otit (p. aeruginosa). Diyaliz ve remi: Diyaliz hastalarnda; T hcre fonksiyonlarnda bozulma, azalm antikor yapm, bozulmu ntrofil fonksiyonlar, bozulmu dendritik hcre fonksiyonlar vardr. Bozulmu ntrofil fonksiyonlar; ntrofil adherensinde bozulma, fagositik uyaranlara zayflam yant, IgG Fc reseptr fonksiyon ve/veya ekspresyonunda azalma vardr. Periton diyalizinde sistemik immn defektler gzlenmez. Ancak diyalizat ile immnglobulinler ve kompleman gibi opsonik faktrlerin ekilmesi neticesinde pertoneal ntrofil fonksiyonlar bozulur. Bakteriyel peritonit grlr. Son dnem renal yetmezlik hastalarnda serum soluble IL-2 reseptr yksektir. T hcrelerinin IL-2 ye cevabnda azalma vardr. Nefrotik sendrom: mmnglobulin ve kompleman kayb; bakteriyel enfeksiyonlar (pnmokok, e. coli) grlebilir. Vit D ve dier nutrientlerin azalmas; hcresel immn cevabn bozulmas. Kortikosteroid tedavileri yaplr. Siroz: Yksek endojen glukokortikoid dzeyleri, portal dolamda ant nedeniyle hepatik kuppfer hcrelerinde opsonize partikllerin temizlenmesinde defekt, hipokomplementemi nedeniyle serumda opsonik aktivitenin azalmas vardr. Ar sirozda en sk grlen enfeksiyon komplikasyonlar; sepsis ve spontan bakteriyel peritonittir. Malnutrisyon: Azalm; T hcre says, T hcre fonksiyonu, fagositik hcre fonksiyonu, spesifik antikor cevab vardr. Primer ve sekonder lenfoid organlarda hcre saysnda ve lenfoid follikllerde azalma vardr. inko, demir, folik asit, pridoksin ve A vitamini dzeyinde dme nedeniyle enfeksiyonlara yatknlk vardr. Travma ve yanklar: Doku hasarnn derecesi ile orantl olarak immn cevaplar bozulur. Lenfositler; lenfopeni, CD4+ T hcre saysnda zalma, mitojenle proliferasyon cevabnda azalma, sitokin yapmnda azalma, NK hcre aktivitesinde azalma vardr. Monosit

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/21

ve makrofajlar; MHC klas II ve kompleman reseptrlerinde azalma, artm prostaglandin E2 yapm (lenfosit ve ntrofilleri basklar) vardr. Ntrofiller; azalm kemotaksis, azalm fagositoz, azalm respiratuvar yanma, azalm integrin ekspresyonu vardr. Yanklar, mekanik travmalara oranla daha fazla immn basklanmaya neden olur. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Yanklarda nonspesifik bir defans mekanizmas olan deri btnlnn bozulmas da enfeksiyon ajanlarnn vcuda geiini kolaylatrmaktadr. yonize radyasyon (X-n ve gama-nlar): yonize nlar DNAnn ift sarmal yapsn ve nkleotid baz yapsn bozar; hcre blnmesinde defekt, somatik mutasyonlar olabilir. Bozulmu hcre blnmesi, immn sistem fonksiyon defektlerinde temel mekanizmadr. Lenfosit populasyonun programl hcre lmn (apoptozis) uyarr. Saatler iinde periferik lenfosit saysnda azalmaya neden olur (doza baml olarak). Lenfositlerin lenfoid organlar ve vcut blmleri arasndaki trafii (homing) bozulur. Hcre blnmesini dzenleyen hcresel proteinlerin fonksiyonun bozar ve malign hcre artna neden olur. Tm vcut radyoterapilerinde primer antikor yantlar da bozulur. Tm vcut radyasyon uygulamasnda enfeksiyonlara yatknln tek nedeni kemik iliinin ve lenfositlerin supresyonu deildir. Lokal koruyucu mekanizmalarn bozulmas ve floradaki bakterilerle bile fatal enfeksiyonlar ortaya kmas da szkonusudur. Ultraviole radyasyon: Kronik UV maruziyeti derideki immn hcrelerin fonksiyonlarn azaltr; lenfosit, mast hcreleri, makrofaj ve dentdritik hcreler. mmnspresyona neden olacak deiiklikler meydana gelir; IL-10 yapmnda artma, CD25+ reglatr T hcrelerinde artma. Toksik kimyasallar: Kemik ilii basklanmas, lenfopeni, T hcre fonksiyonlarnda azalma, makrofaj fonksiyonlarnda azalma, antikor yapmnda azalma, ge tip hipersensitivitede azalma, bozulmu ntrofil kemotaksisi, kompleman inhibisyonu oluur. ntestinal lenfanjiektazi: Tanmlama; intestinal mukozal lenfatiklerde dilatasyon, lenf svs ile birlikte immnglobulinlerin ve lenfositlerin kayb vardr. Nedenleri; konjenital, intestinal lenfatik drenajda obstruksiyon, artm santral venz basn olabilir. mmnolojik etkileri; hipogamaglobulinemi, lenfopeni, CD4+ ve CD8+ hcre saysnda azalma, memory T hcre sayssnda azalma, NK hcre saysnda azalma olabilir. Allojenik kan transfzyonu: MHC uyumlu olmayan donrlerden yaplan transfzyonlar postoperatif enfeksiyon komplikasyonunu %30 artrmaktadr. Mekanizma bilinmemektedir. Ancak lkositleri azaltlm kan transfzyonlarnda bu etki grlmemektedir. Yalanma: Kronik hastalklar, oklu ila kullanm, beslenme bozukluu olabilir. Organ sistemlerinde ve nonspesifik bariyer fonksiyonlarnda yalanmaya bal deiiklikler; mukus sekresyonunda azalma, doku elastisitesi ve kontraktilitesinde kayp, otonomik disfonksiyon olabilir. Fagositoz ve hcre ii mikroorganizmay ldrme fonksiyonunun bozulmas, T lenfosit olgunlama ve fonksiyonlarnda bozulma, sitokin yapmnda azalma, T hcre reseptr eitliliinde azalma, CD4/CD8 orannda bozulma, antijen sunan hcrelerde azalma, treg hcre saysnda art, spesifik antikor cevabnda azalma, otoantikor dzeylerinde art vardr. Gebelik: Hcresel immnite basklanmtr: progesteron - lenfosit proliferasyonunu inhibisyonu. Gebelikte birok enfeksiyonun grlme skl artmtr; hepatit A ve B, influenza, herpes virs, klamidya, listeria, kamfilobakter, tberkloz, fungal, protozoal ve helmintik enfeksiyonlar. Stres: Artm solunum yolu enfeksiyonu skl, herpes virs reaktivasyonlar, kanser insidansnda art; fakirlik, snav stresi, alma ortam stresi, posttravmatik stres bozukluu. n vitro alma sonular; azalm NK hcre aktivitesi, basklanm lenfosit mitojen cevab vardr. Psikonroimmnolojik almalar; CRF (corticotropin-releasing factor) yapmnda art, sempatik otonomik aktivite art vardr.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/22

HIV: HIV enfeksiyonu organizmay enfeksiyon ve malignitelere kar korumasz brakr. HIV virusu CD4+ T helper hcrelerini igal eder ve yok eder. Sonuta tm immn sitemi etkileyen bir tablo ortaya kar. CD4+ T hcre saysnda azalma: HIV ile enfekte olduktan sonraki ilk 3 ay iinde CD4+ hcre says artar, ancak enfeksiyon tamamen ortadan kaldrlamaz ve HIV ile enfekte hcreler lenf nodlarna geer, bu latent dnem bazen yl kadar srebilir, ge dnem hastalkta ise ilk enfekte eden HIV virsnden daha viru lent ve daha tehlikeli HIV strain leri ortaya kar. CD4+ T lenfosit saysnda dme, immn cevaplarn azalmasna ve lenfoid ve nonlenfoid hcrelerin fonksiyonlarnda bozulmaya neden olur. B hcre fonksiyonlar bozulur, IgM retimi yetersiz kalr. Monosit ve makrofajlar HIV enfeksiyonunu yaylmnda nemli rol oynarlar. Bu fagositik hcreler virs (CD4 yzey antijen eksprese ettikleri iin) fagosite eder ve tarlar. HIV enfeksiyonunda semptom ve bulgular: Periferik CD4+ T hcre says > 200 /mm3, sefagus, trakea ve bronlarda candidiazis, invaziv servikal kanser, ekstrapulmoner coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis veya histoplasmosis, cryptosporidiosis veya isosporiasis ile uzun sreli (>1 ay) diareler, CMV enfeksiyonlar, herpes simplex ile kronik mukokutanz lserler, bronit, pnmoni ve sefajit grlebilir. Viral enfeksiyon - kzamk (measles): (HIV hari) kzamk virusu (morbillivirus) belirgin global immnsupresyon yapan tek virstr. Neden olduu immn deiiklikler; T hcre saysnda azalma, lenf nodu ve dalakta T hcre blgelerinde azalma, T lenfosit proliferasyonunda azalma, antikor yapmnda azalma olabilir. Mekanizma; T lenfositlerin virus ile enfekte olmas, dendritik hcrelerin virsle enfekte olmas, antijen sunumunun bozulmas olabilir. En sk gzlenen enfeksiyonlar; pnmoni, gastroenterit, otitis media, gingivostomatit olabilir. En sk neden olan patojenler; Herpes virus, CMV, adenovirus, parainfluenza, laringotrakeobronit, coxsackie, respiratory syncytial virus, staphylococcus aureus,streptococcus pneumoniae, klebsiella, pseudomonas, acinetobacter, mycobacterium tuberculosis, candida albicans. Viral enfeksiyon - herpes virusleri: Hastaln akut faz srasnda hcresel immnitede geii bozulmalara neden olur; proliferasyonda azalma, azalm interferon gama yapm vardr. Bakteriyel enfeksiyonlar: Sperantijen toksinler reten bakteriler (stafilokoklar, streptokoklar) sekonder immn basklanmaya neden olur. Sperantijenler MHC klass II antijenlere ve T hcre reseptrnn antijen balamayan blgesine ayn anda balanr ve ok sayda lenfositi aktive eder. Bu aktive T lenfositler ok fazla miktarlarda inflamatuvar sitokinler retirler ve septik ok benzeri bir tabloya neden olurlar (rn; stafilokokal toksik ok sendromu). Sperantijenlerle dolamdaki T lenfosit says nce artar sonra azalr. T hcrelerinin bir ksm anerji durumuna geer ve bir daha aktive olamaz. Stafilokok ve streptokoklar ayrca opsonizasyon ve fagositoz gibi ntrofil fonksiyonlarn bozan molekller de salglamaktadr. Mikobakteriyel infeksiyonlar: Mikobakteriyel kronik enfeksiyonlara neden olurlar ve fagositik hcreler iinde replike olurlar. Mikobakterilerin yzeylerindeki ve salglam olduklar rnler, hcrenin kendisini enfekte etmi olan patojeni yok etmesine ve dier hcrelerle iletiimine engel olur. Sonuta sekonder enfeksiyon riski artar. Parazit enfestasyonlar: Parazit tarafndan yaplan immnspresanfaktrler; makrofaj fonksiyonlarnda deiiklik, supresr T hcre indksiyonu vardr. Malarya; hcresel immnite basklanr, EBV enfeksiyonu ile birlikte ise burkitt lenfoma olabilir. Malarya, trypanosomiasis ve leishmaniasis; makrofajlarda antijen sunumu ve mikrobisidal kapasite azalr. Leishmaniasis; makrofajlarda MHC klas II ekspresyonu ve IL-1 yapm azalr. Trichinella ve schistosome; humoral immnite bozulur. lalar: lacn zellikleri, kullanlan doz ve tedavi sresi dndaki risk faktrleri;altta yatan hastalk/durumun nitelii (rnek; KIT sonras immnspresif ila uygulama), hastann genel durumu (rnek; hastanede yatan hastalar ya da yal hastalar), birden fazla immnspresan ilacn kullanlmas.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/23

Glukokortikoidlerin immn sistem zerine etkileri: 1-Hcre ii etkileri; gen transkripsiyonuna etkiler, translasyon sonras olaylara etkiler. 2 -Lkosit trafiine etkiler. 3-innate immniteye etkiler; fagositler (ntrofil, eozinofil, makrofaj), mast hcresi ve bazofiller, proinflamatuvar mediatrlere etkiler. 4-kazanlm immniteye etkiler; dendritik hcreler, T hcreleri, B hcreleri ve antikor yapm, alama zerine etkiler. Hcre ii etkileri: Proinflamatuvar genlerin promoter blgelerine balanr ve inhibe eder. Antiinflamatuvar rnleri kodlayan genlerin promoter sekanslarna transkripsiyon faktrlerini tar. Hemen tm sitokinlerin sentezini inhibe eder. nflamatuvar sitokinlerin salglanmasn basklar. Lkosit trafiine etkiler: Dolamdaki ntrofil says artar; inflamasyon blgesine geememe (vaskler endotele adhezyonu basklar), kemik iliinden artm ntrofil salnm vardr, ntrofil apoptozisinin basklanmas, eozinofil apoptozisinin uyarlmas. Monosit ve makrofajlarn dokularda toplanmas azalr. Dolamdaki T ve B lenfosit says azalr. nnate immniteye etkiler: Yksek dozlarda fagositoz fonksiyonu basklanr. Eozinofil apoptozisini artrr. Makrofaj/monosit kaynakl inflamatuvara sitokinlerin yapmn azaltr. Makrofajlarn fagositik ve mikrobisidal fonksiyonlarn basklar. Opsonize bakterilerin RES tarafndan klirensi azalr. Makrofajlarda antijen sunumu ve MHC klas II ekspresyonu azalr. Mast hcre degranlasyonu ve sitokin yapm basklanr. Kazanlm immniteye etkiler: Hem dolamdaki hem de dokulardaki dendritik hcre saysn azaltr. Dendritik hcrelerin antijen sunumunu azaltr. Dolamdaki T lenfosit saysn hzla azaltr; temel T hcre byme faktr olan IL-2 nin ve IL-2 araclkl sinyallerin basklanmas, lenfoid dokulardan salnmn basklanms, apoptozis indksiyonu yapar. T lenfosit sitokin yapmn basklar. Ksa sreli tedavilerde B lenfositlerde antikor yapm genellikle etkilenmez. Uzun sreli tedavilerde ise total Ig G ve Ig A dzeyi der, IgE dzeyi ise artar. Alama zerine etkiler doz ve sreye, ayrca altta yatan hastala bal olarak deiir. Kemik ilii veya solid organ tansplantasyonlar sonras ya da malignite varlnda alara cevap azalr. Renal pulmoner ya da romatolojik hastalk nedeniyle glukokortikoid tedavisi alan hastalarda pnmokok ve influenza asna cevap alnr ancak antikor dzeyi dk olur. Kronik glukokortikoid tedavisi ile immnspresyon altnda olan hastalarda canl virs alar (kzamk, kabakulak, suiei) kontrendikedir. Enfeksiyon riski: Bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyon riski dozabaml olarak artar. Risk derecesi altta yatan hastalk veya hastann genel durumuna baldr. Kronik tedavi (uzun sreli) RA, SLE ve dier otoimmn hastalklarda enfeksiyon riskini artrmaktadr. Enfeksiyonlarn tr: Viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar grlebilir. Herpes zoster dk doz glukokortikoid alan hastalarda sk grlr, ancak bu enfeksiyonlarda glukokortikodin bamsz rol tam olarak bilinmemektedir. 1 aydan uzun sreyle ve >15 mg/gn (prednizon) alan hastalarda Tbc riski artar (yaklak 4-6 kat). Latent strongyloides stercoralis enfeksiyonu alevlenmesi grlebilir, fatal sonulanabilir. Frsat enfeksiyonlar; uzun sre glukokortikoid + dier bir immnsupresif ila alanlarda, immnspresyona neden olan hastal kiilerde olabilir. Transplant sonras glukokortikoid ve dier immnspresanlarn birlikte alnmas hem frsat enfeksiyonlara, hem de latent enfeksiyonlarn alevlemesine neden olabilir. Hodgkin lenfoma: Ge tip HSR bozulmutur. T lenfositlerin mitojenlere (in vitro) yant bozulmutur. Humoral immnite ve ntrofil fonksiyonlar normaldir. Serum Ig dzeyleri normaldir. Splenektomi, radyoterapi veya kemoterpi ile enfeksiyon riski artar. KLL: Klinik olarak belirgin hipogamaglobulinemi vardr ve mortalitenin en bata gelen nedenidir. Ig G, A ve M der, IgG deki d en belirgin olandr. B lenfositlere reaktif otoantikorlar bulunur. Otoantikorlar malign klonlar tarafndan yaplr. Alara cevap azalmtr. T hcre fonksiyonlar bozulur; CD4+ ve CD8+ T

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/24

hcreleri, antijen sunucu hcreler ile normal immnolojik sinapslarn gerekletiremez, CD4+ Helper T hcreleri azalr, CD8+ Suppressor T hcreleri artar, CD8 positive T hcrelerinde sitolitik molekllerin yapm, depolanmas ve transportu bozulur. Kompleman aktivitesi azalr. NK hcre aktivitesi azalr. Antikor araclkl hcresel sitotoksisite azalr. Multipl myeloma: CD4 + T hcre says azalr. Serum Ig dzeyleri monoklonal olarak artm olmasna ramen, bu antikorlar effektif antikor cevab vermekten yoksundur. Komplemen aktivasyonunda ve ntrofil fonksiyonlarndaki defekt strep. pnmoni ve dier kapsll bakterilerle enfeksiyon riskini artrr. MM hastalarnda kemoterapi uygulanmas gram negatif sepsis ve frsat enfeksiyon riskini artrmaktadr. Solid tmrler: Birok solid tmrde ge tip HSR ve T hcre proliferasyonu bozulmutur. Tmr ile ilikili basklayc faktrler; T hcre aktivitesinin azalmas periferik T hcre azalmas, saysnn dmesine ve malignitenin yaylmna neden olur. Saylan bu immn anormallikler sadece kemoterapi sonrasnda klinik olarak belirgin immn yetersizliklere neden olur.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/25

7 - Herediter Anjiodem (HAE) Otozomal dominant kaltlr. Prevalans; 1/10.000 - 1/150.000. Eksiklik; C1 inhibitrdr. Mediatr; bradikinindir. Sonuta; anjiodem oluur. Klinik: En sk yz ve ekstremitelerde, dil, farinks, larinkste grlr. Karn ars, bulant, kusma vardr. rtiker bulunmaz. Prodromal eritem grlr. Atak 12-36 saatte maksimuma ular, toplam 2-5 gn srer. Ekstremitelerde anjiodem, orofaringeal ve laringeal dem grlebilir. Abdominal ataklar: sre ve sre anjiodeme benzer. Baz hastalarda: ani balang, iddetli kramplar, anjiodem (-). Akut batn olabilir. Ataklarda antihistaminler, adrenalin, kortikosteroid etkisizdir. Ataklar tetikleyenler: Travma, cerrahi, di tedavileri (%50 olgu), ilalar (ACE, OKS), emosyonel stress, enfeksiyonlar. Herediter anjodem hangi hastalarda dnlmelidir: Anjiodem; rtikerin elik etmedii, >24 saat, antihistamin, KS ve adrenaline cevap vermeyen, tekrarlaycdr. Larinks demi vardr. Aklanamayan karn ars: tekrarlayc, kolik tarzndadr. Aile yks (+). Tan: yk. Laboratuvar; C4, C1 inh antijenik dzeyi, C1 inh fonksiyonel dzeyine baklr. Tip I; % 80-85. Tip II; % 15-20.rtikerin elik etmedii, >24 saat sren, antihistamin, KS ve adrenaline cevapsz, tekrarlayc anjiodem varlnda C4e baklr; normalse herediter anjodem tip 1 ya da tip 2 deildir. Eer C4 dk ise C1 inhibitre baklr; C1 inh dk ise HAE Tip1, normalse C1 inh fonksiyonuna baklr, C1 inh disfonksiyonel ise HAE Tip2dir.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/26

Tedavi: Profilaksi; uzun sreli, ksa sreli (operasyon ncesi) olabilir. Acil tedavi. Tedavide kullanlan ajanlar: antifibrinolitik ilalar, zayf androjenler, C1 inhibitr konsantresi, taze donmu plazma, yeni ilalar (icatibant, ecallantide). Antifibrinolitik ilalar: Tranexamik asit: plasminojen aktivasyonun inh., diare, postural hipotansiyon, kas kramplar, retinal tmr, KC fonksiyon bozukluu. Zayf androjenler: Danazol, stanozolol, oxandrolone: C1 inhibitrn KCde sentezini arttrr. Kilo alma, virilizasyon, menstruel bozukluk, KC enzim ykseklii, hepatoseller adenom. C1 inhibitr konsantresi: atak tedavisi, ksa sreli profilaksi, uzun sreli profilaksi, gebelikte verilir. 500 nite/flakon; +2 ile +8 C arasnda saklanmas gerekir. Vcut arl; 50 kgdan az ise 500 nite, 50 -100 kg arasnda ise 1000 nite, 100 kgn zerinde ise 1500 nite yaplr. 500 nite + 10 ml zc (alkalanmamal); hazrlanm solusyon oda ssnda en fazla 8saat sreyle bekletilebilir. IV olarak, periferik venlerden uygulanr; infzyon hz 5 dkdan az olmamaldr. Dolamdaki yar mr; atan iddetine bal olarak 31 saat ile 46 saat arasnda deiir. TDP (FFP): TDP zldkten sonra en fazla 6 saat iinde kullanlmaldr. deal olan 2 saat iinde kullanlmasdr. TDPda cross-match uygulamasna gerek yoktur ama ABO and Rh grup uyumlu olmaldr. lk 10 dk yava infzyon yaplmaldr. Reaksiyon gzlenmezse 300 ml/15-30 dk hznda transfze edilir. HEA ataklarnda hastann ortalama ihtiyac 2 nitedir. Tm kan rnlerinde olduu gibi, damar yolu aldktan sonra en fazla 6 saat iinde transfzyon bitirilmelidir. Tedavi (zet): Profilakside; antifibrinolitik ilalar, zayf androjenler, C1 inhibitr konsantresi verilebilir. Acil tedavide; C1 inhibitr konsantresi, taze donmu plazma, icatibant, ecallantide verilebilir.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/27

8 - la Alerjileri Her ila reaksiyonu alerji deildir. lalarla oluan reaksiyonlar iin genel olarak advers ila reaksiyonu tanmlamas kullanlr. WHO advers ila reaksiyonlar tanmlamas; proflaksi, tan ya da tedavi amacyla uygun ekilde ve standart dozlarda verilen bir ilaca kar oluan, istenmeyen ve nceden tahmin edilemeyen tm reaksiyonlardr. la alerjisi: lacn kendisine veya metabolitlerine kar immn bir cevap sonucu ortaya kan ila reaksiyonlardr. lalar ile alerjik reaksiyon riski %1-3, alerjik ila reaksiyonlarnda lm oran 10.000 reaksiyonda 1dir. Tm bireylerde oluabilen reaksiyonlar: Yksek doz: her ilacn kendine zg yksek doz etkileri vardr ve eik deer alan her kiide beklenir. rn; parasetamoln yksek dozlarnda karacier yetmezlii yapmas. lacn metabolizma veya atlmnn bozulduu durumlarda, birikime bal olarak ortaya kabilir. Yan etki: ilacn tedavi ynnden istenmeyen fakat, nlenemeyen farmakolojik etkileridir. lacn normal dozlarnda btn hastalarda oluur. rn; antihistaminlerle sedasyon, sempatomimetik ilalarda kalp ve merkezi sinir sisteminin stimlasyonu ile palpitasyon olumas gibi. Sekonder etkiler: bir ilacn primer farmakolojik etkileriyle ilgili olmayan indirekt etkileridir. rn; antibiyotik tedavisi sonrasnda gastrointestinal bakteri flora dengesinin bozulmas. la etkileimi: daha nce veya ayn anda alnan bir ilacn etkisi zerine bir ilacn etkisi olmasdr. rn; eritromisinin teofilin kan dzeyini artrmas. Yatkn bireylerde oluan reaksiyonlar: ntolerans: bir ilacn karakteristik farmakolojik etkilerinin ok kk dozlarda ortaya kmasdr. rn; tek doz aspirin ile tinnitus olumas. diyosenkrazi: ilacn bilinen farmakolojik etkisinden farkldr. Alerji veya hipersensitiviteye benzer, fakat reaksiyonda immnolojik bir mekanizma rol oynamaz. Duyarl (yatkn) kiilerde, genellikle normal koullarda ortaya kmayan kaltsal bir enzim anomalisi vardr ve baz ilalarn alnm bu enzim eksikliini ortaya karr. rn; glikoz -6-fosfat dehidrogenaz eksikliinde, antioksidan ilalarla hemolitik aneminin gelimesi. Alerji (veya HSR): farmakolojik ajanlara ve farmastik eksipienlere kar gelien immnolojik reaksiyonlardr. Bu tr reaksiyonlar ilalarn formlnde kullanlmakta olan birok kimyasal ya da biyolojik ajanlara ve inert maddelere (eksipient) maruziyet sonrasnda ortaya kmaktadr. RKM, kolloid volm genileticiler, peptidler, opiatlar, ASA ve NSA ilalar gibi maddelerle oluan reaksiyonlar ila alerjisi deildir. Bu nonimmnolojik reaksiyonlar erken tipte ve genellikle ciddi reaksiyonlardr. la alerjisini etkileyen risk faktrleri: la ile ilikili faktrler: Molekl bykl: doal komplet antijen yapsnda olmasdr. nslin kimopapain heterolog antiserum gibi. Molekl yaps: polimerler ve makro molekller iermesi. Verili ekli, doz, sre ve skl: genel olarak, ilalarn lokal olarak uygulanmas en fazla, oral uygulama ise en az duyarllk oluturan uygulamadr. En ciddi reaksiyonlar V uygulama ile grlr. Sk tekrarlanan tedaviler, birka yl aralklarla uygulanan tedavilere oranla daha fazla duyarllk gelitirmektedir. Hastalk ile ilikili faktrler: Uzam ve tekrarlayan tedavi: kistik fibrozis, kronik sinzit, immn yetmezlik. Elik eden tedaviler: allopurinol ve amoksasilin. Elik eden hastalk: EBV infeksiyonu ve amoksasilin. Hasta ile ilikili faktrler: Ya: alerjik ila reaksiyonlar yenidoanlarda ve yal hastalarda daha az grlmektedir; immn sistemin tam gelimemi olmas, immn sistem fonksiyonlarnn azalmasdr. Cinsiyet: kadnlarda daha sk (yaklak 2 kat). Genetik faktrler: antijenik determinantlar tanmada genetik yatknlk. HLA; aspirine bal astmada HLA DQW2, inslin alerjisinde HLA-B7DR2DR3, D-penisillamin alerjisinde HLA-DRW2/DRW3. Ailesel yatknlk; anne veya babasnda antibiyotik alerjisi olan ocukta X15. Kiisel metabolik pathway deikenlikleri (asetilasyon hz); arilaminleri metabolize eden enzimdeki kaltsal defektler, fenitoin ar duyarll. Atopi: tartmaldr. Atopi, herhangi bir ilaca kar IgE tipi antikor cevab olutuunda, anafilaksi riskini artran bir faktr konumundadr.

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/28

mmnojen olarak ilalar: Tam (komplet) allerjenler: Yabanc makromolekller: inslin ve dier hormonlar, enzimler ve protamin, antiserumlar, rekombinant proteinler, alar. Fonksiyonel olarak ok deerlikli kimyasallar (multivalency): sksinil kolin, dier kuarterner amonyum bileikleri. Direkt haptenasyon: beta laktam antibiyotikler, kinidin, cis-platin, barbituratlar, penisillamin, antitiroid ilalar, ar metaller (altn). Metabolizma sonucu haptenasyon: sulfonamidler, fenasetin, asetaminofen, fenitoin, prokainamid, halotan. la alerjilerinde klinik: Deri belirtileri: rtiker ve anjiodem, pruritus, alerjik kontakt dermatit, ekzantem tarznda dknt, eksfolyatif dermatit, eritema multiforme, eritema nodozum, sabit ila dkntleri, purpurik dkntler, fotosensitive reaksiyonlar. Sistemik belirtiler: anaflaksi, serum hastal, pulmoner belirtiler, ila atei, hemotolojik belirtiler, hepatik belirtiler, kardiyak belirtiler, nefrolojik belirtiler, nrolojik belirtiler. la alerjilerinde tan: Anamnez: ilacn alnmas ile reaksiyon arasnda zamansal bir iliki vardr. Hasta ilac daha nce bir kez veya daha fazla almtr. Hastada mevcut bulgularn baka bir nedeni yoktur. Hastann kulland tm ilalar belirlenmelidir (doz, kullanm endikasyonlar, balang zaman, kullanm sresi). Fizik muayene: Hastalar alerji polikliniine git, hangi ilalara alerjin varm ren diye ynlendirmek hataldr, nk hangi ilalara alerjim var? sorusuna cevap verebilecek bir test henz gelitirilmemitir!-n vivo testler ve in vitro testler de yaplabilir. la alerjilerinde tedavi: Sorumlu ajann tespit edilip ortadan kaldrlmas, reaksiyonu basklayan spesifik tedavi, sorumlu ajann yerine, tedavide alternatif ilacn gerekli olup olmadnn belirlenmesi, alternatif bir ila kullanmak gerekiyorsa bu ilacn seimi yaplr. la alerjisi olan hastalarda ila seimi: Mevcut hastaln tedavisinde etkili ve gvenli olan, alerjiye neden olan ilala ilikisi olmayan alternatif bir ila semek, reaksiyondan sorumlu ilac kullanmak zorunlu ise desensitizasyon yapmak gerekir. Hasta bilgilendirme: yi bilgilendirilmeme hastalarda ou kez gereksiz endielere hatta ila kullanma korkusuna neden olmaktadr. Herhangi bir ilaca kar alerji gelien hastalarn ou umutsuzlua kaplmakta ve kendilerini aresiz hissetmektedir. la alerjisi konusunda doru ve yeterli bilgi verilmeyen hastalar ou kez tatmin olmamakta ve deiik salk merkezlerine bavurarak gereksiz yere zaman ve para kaybna uramaktadrlar. Hastalarn alerjiye neden olan ilalarn

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/29

ismini doktora bildirebilmesi tehiste en nemli yeri tutmaktadr. Bu nedenle reaksiyon gzlenen ila isimlerinin bir yere kaydedilmesi ve saklanmas hastalara mutlaka retilmelidir. Alerjiye (re aksiyona) neden olan ila tespit edilmi ise, ilalar aras apraz reaksiyon konusu hastaya aklanmal, mmkn ise apraz reaksiyon veren (gvenli olmayan) ilalarn listesi hastaya verilmelidir. Mmkn deil ise, herhangi bir ila kullanmas gerektiinde hekime danabilecei imknlar salanmal ve hastann kendisini gvende hissetmesi salanmaldr.

Bitti

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/30

Linkler:

www.tipnotlari.wordpress.com www.enesbasak.wordpress.com

www.facebook.com/tipnotlari www.facebook.com/enesbasak42 E-mail: enesbasak42@hotmail.com

http://childscience.org/html/jpn/editor.html http://www.medikalakademi.com.tr/uyeler/drenes. http://habercimedya.com

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/31

Enes Baaktan bir iir

Sana Akyorum Serseri bir akarsu gibiyim Tayorum her bir yana Srtmda azk antam Menzilim yok Gideceim yeri bilmiyorum Toz, toprak, her yer, herkes Emiyor beni Tkeniyorum Gne payn alyor Kurutuyor beni Yanyorum aylardr Atein hasretinde...

Serseri bir akarsuyum Yzne attn her damlada Sensizlii okuyorum Elbet bir gn dkleceim Ebedi denizimi aryorum Ebedi denizim nerdesin smin ne Azap m, rahatlk m? Yka beni girmeden tabutuma Derinliin kefenim olsun...

Gnden gne tkeniyorum Ben bir akarsuyum Ve ben, sana akyorum...

Enes Baak

Allerji Ve mmunoloji/32