Vade-Mecum de Kinésithérapie Et de Rééducation

VADE-MECUM
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KIN S 1 TH RAP 1 E
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RDUCATION FONCTIONNELLE
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Traumatologie
Orthopdie Neurologie
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Mdecine interne
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Chirurgie
VADE-MECUM
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KINESITHERAPIE
el de
RDUCATION FONCTIONNELLE
TECHNIQUES . PATHOLOG I E ET INDICATIONS DE TRAITEMENT POUR LE PRATICIEN
5~
dition - 4" tirage
revlle. mise jour el augmenMe
Yves Xhardez
Avec
ta collaboration de:
P. Beek, F . Begel, C. Bialas. J.P. Bleton. ' . l. Croisier, J.-P . Dacos. P . Dumont,
N. Fraselle. B. Forthomme, F. Gruwez, P . Mahaudens, H. Moraine, J. Olthiers.
G. Postiaux, J. Roe ..eler, P. Saulreuil, S. Theys, M. Vanderlhommen, H. Ward avoIr et leurs collaborateurs.
M ALOINE
27, RUE DE L'COI.EDEMOEONE
PRODIM
184, BOULEVARD G~N tRAl JACQUE S
1050 BR UXELLES
75006 PARIS
2007
Du mme auteur :
Dr. M. CLEMENS - y. XHARDEZ et coll. : Le genou opr - Indications - Techniques - Rducatioll. Ma loine (Paris) et Prodim (Bruxelles) - 1987 - pui se.
+ Y. XHARD EZ et V. CLOQUET : Verrouillage et protection de la colonne dorso-lombaire.

Frison-Roche - Paris - 2" d. 1994.
'La sant bouge, la maladie ne bouge pitS" Charles Du Bos
Le Code de la proprit intel!~tue ll e n'autorisant, aux terme~ de l' artide L 122-5 2' et 3' alinas, d'une pan, que les oopies ou reproductions strictement rserves il l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective. et. d'au tre part, que les analyses ct les eourtcs citations d.:lns un but d 'exelnplc et d' illustration, toute reprsentation ou reproduction intgrale ou p:lrtiellc, f.1ite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L 122-4 du Code de la proprit intene<:tucllc), Cette reprsentation ou reproduction, par quelques procds que ce soit. constituerait donc une contrefaon sanctionne par les articles L 335-2 CI suivants du CPI. Tous droits de trnduction. de reproduction, et d'adaptation rservs pour tous pays.
Q 2002, ditions Ma toinc, Frence. ISBN 13: 978-2-224-02726-1 - Deptlgal : mai 2004
La loi du I I mars 1957 n'autorisant, aux tennes de.~ ali neas 2 et 3 de l'article 4 1, d'une part, que le "copies ou reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective" et, d'autre pan, que tes analyses et les courtes citations dans un but d 'exemple et d'illustrntion, '"'toute reprsentation ou reproduction intgrale, ou partielle, fai le sans le consentement de l'au teur ou de ses ayants droit ou ayant~ ausc, est illicitc" (alina 1 er de l'article 40). Cette reprsentatio n ou reproduaion, par quelque procd que ce soit, constituerait donc une contrefaon sanctionne par les articles 425 ct suivants du Code Pnal.
(:1
2002, Prodim Editeur, Belgiquc. ISB N 13 : 978-2-87017-075-5 - Dpt lgal: mai 2004
Imprim en France
Chez le mme diteur :

N. BRERRYMAN-REESE Bilan ml/sculaire et sensitif, 2003. J. BUC I-IBAUER, K. STEIN INGER Techniques de renforcemellllllllsculaire en rdllcation, 2003. J.H. C LAY, D.M . POUNDS Massotltrapie clinique, 2' tirage, 2006.
Avant-propos la premire dition

importance pri se par la kinsithrapie en quelques dizaines d' annes et l'augmentation constante de ses possibilits d ' application dans des domaines aussi divers de la mdecine que la traumatologie, l'orthopdie, la pathologie respiratoire, la neurologie, la gyncologie. la rhumatologie, la card iologie, la chirurgie, pour n' en c iter que les principaux, ont amen la pub licaon de bien des ouvrages, tou s spcialiss dans J'un ou l'autre domaine. mais souve nt destins en priorit, soit au corps mdical. soit aux kinsith rapeutes. Mais il nous est apparu bien souvent dans notre pratique professionnelle que mdecin traitant (CI spcialeme nt le mdecin gnraliste confront tant de problmes ... ) et kinsithrapeute. ne parlaient pas toujours le mme langage et ignoraient l'un et l'autre bien des poss ibilits offertes par la kinsith rapie en association avec le traitement mdica l. Nous avons donc vou lu rali ser, par ce vad e~mec um , un ouvrage de synthse essentiellemen t pra tiq ue (ct de ce fail prenant parfois certaines liberts avec la stricte rigueur scientifique) qui puisse s'adresser la foi s: a u m decin qui y trouvera les indications de la kinsithrapie, le rsum des techniques employes par le kinsithrapeute qui il confie un tra i ~ tement, et comment pou rra volue r ce traitement ; au kinsithrapeute qui y trou vera les dflflition s ct rsu ms tio-anatomo-patholog iq ues lui permettant de situer l'affection qu ' il est appel traite r. ct les grandes lignes du traitement effectuer, donnes qu ' il sera a me n. nous l'esprons. perfectionner par son e xprie nce personnelle c t la lecture de certains Ouvrages plus spcialiss. tudiants en mdeci ne et e n kinsithrapie, ainsi que tous les autres paramdicaux (infirmires, ergothrapeutes , prothsistes ... ) pourront galeme nt l' utili ser comme instrument d 'tude ou de documentation gnrale dans le cadre de leurs activits. La co lla bora tion entre mdecin e t kins ithrapeute, que nous espron s favori ser par cet ouvrage qui leur est destin de faon gale, est un lment primordial da ns la russite d'un traitement. La qualit de la relation ct de l' information mutuelle entre eux, conduit la rali sati on du traitement le mie ux adapt au malade. Ce climat de confiance e t de collaboration entre le mdecin et le kinsithrapeute perme ttra de faire appel, e n temps voulu, la kinsith rapie. Combien de fois n'avons-nous pas t du d 'tre appel quand on a tout essay: il n'y a plus rien faire , essayons quand mme la kinsithrapie est une phrase qui a t, e t est e ncore trop souvent prononce, alors que c'est l' utilisation de la kinsithrapie, associe d ' aulres tec hniques mdicales, qui donne les meilleurs rsu ltats. Plus encore, e'est parfois prventive ment que ['on devra faire appel la kinsithrapie, et c'est en pre-
L'
M. DUFOUR ct coll. Massages et massothrapie. Effets. techniques et applications, 2<dition, 2006.

M. DUFOUR. M. GEDDA Dictionnaire de kinsithrapie et readaptatioll , 2007 . M. EDER , H. TILSCHER Chiropractie. De l'examell au traitemenl. 2006. D. HEiMANN Guide de thrapie manuelle. 2003.
P. KAM INA Anatomie clinique en 5 volumes, nouvelles M itions: 2005 2007.

A.1. KAPANDJI Physiologie articulaire en 3 volumes, nouvelles ditions: 2004 2007. M . LACT E et coll. I'aluotion clinique de la fo nction musculaire. 5" di tion, 2005 . H. MARQUA RDT Mal/lle1 pralique de rflexothrapie podale, 2004
J. PARV IZI L'examen orthopdique rel/dufaci/e, 2007 . B. REICH ERT Anatomie in vivo, A paratre.
K.P. VAL ERIU S et coll. Les musc/es. 2004 .
VIII
VADE-MECUM DE KINSITH RAPIE
AVANT-PROPOS
IX
mie r lieu a u mdec in trailant de diri ger le pat ie nt et de le convaincre de l' uti lit de ce traitement prvcmif qui lui vitera bien des dboires ultrieurs. Il est v ide nt que la kinsit hrapie. corn ille tout traite ment mdical bie n compri s, est avant tout un traitement individualiser au max imum selon le patient e l ses ractions personne lles. ct c'est dans cet esprit que tQut thrapeute qui consultera cel o uvrage doil le fare : un maximum dndiclli io ns et de poss ibilits de traitement cn kinsithrapie sont runies, mais il ne s'agit cependant pas d' un livre de receues de kinsithrapie. R. Sohie r a crit : En se igner la kinsith rapie cn exposant des recettes voire mme des mthodes app0l1e CC l1 e s des moyens. ma is ne peut constituer la fi nalit d'un enseig ne me nt. Il f:ulI plutt d uquer une man ire de penser correcte et fine. infiniment adaptable aux c irconslances. Nous som mes entirement d'accord avec celle faon de voir, mais nous avons con u ce vllde-mecum pour qu ' il serve de gu idc. de base e t d ' a ide-mmoire cette manire de penser qui a d tre forge tout au long des l udes du kinsithmpeUie. Le souc i constant d 'indi viduali satio n du traite ment que le p.uicien mdecin ou kinsithrapeute, aura toujours I" esprit doit lu i fa ire considrer lcs indications de nombre, de dure o u de frque nce de traiteme nts o u d'exerc ices que nou s avons estim devoi r fa ire fi g ure r dan s cet o uvrage. no n comme un rgleme nt suivre la lettre, mais comme une o rientation gnrale et moyenne pondrer judicieusement suivant c haque cas, le rsultat o bte nu tant fi nale ment le re fl et de la valeur et de la q ualit de ses soins. Un autre jXIi nt capital dans la pratique de la kinsithrapie et dans l"obtel1 tion de rsultats favorables. est le respect de cc que nOliS n' hsiterons pas appeler le principe de base de toute kinsithrapie valable: la rgle de non douleur. Tout exercice. toute manipulation. toute technique adjuvante appelant o u rveillant la doule ur, soi t directement , sail plu s ou moi ns longue chance, doit tre interrompu ou ada pt. Tro p de foi s avons nous vu des affections aggmves et auto-entrete nues par des manuvres douloureuses. le pl us souvent dues au dsir, peut-tre lgitime. que possde le ki ns ithrapeute d ' obte nir des gai ns rapides. par exemple au point de vue articulaire ou mu scu la ire. dsir qui doit cependant tre imprati vement fre in da ns celle o ptique de non douleur. Le probl me des compte nces est un problme li soulever gale me nt. Nous avons repris. dans cet ouvrage, le pl us large ventail des techniques et actes qu ' un kinsi th r.lpeute peut tre appel effectue r. Cependant. diffrentes lgisla tions et jurisprude nces dans di vers pay s perme u e m ou refu sent au kinsi thrapeute certaines techniques, avec o u sans la surveillance d ' un mdeci n. II n'elllre pas dans nos intentiOns de prend re parti pour l'un o u l'autre des points de vue, mais nous sommes d' avis que. dans tous les cas, deux c hoses doivent prvaloir avant tOUI : la conJance que le mdeci n a dans le kinsith rapeute. et les capacits professionne lles relles, la nt techniques que morales d u pratic ien, tant bien ente ndu que le kinsithrapeute s' abstie ndra de lout acte diagnostique rserv au mdec in prescripteur qu i restera toujours matre et respo nsable du trai teme nt.
S.i les rsu l.tals meure au crdit de la kinsithrapie Sont parfois impres~lOnnams. Il ne fa udra pas en atte ndre une solution miracle . Plus peute~re que dans to:ut au tre traitement. les rsultats Sont lo ngs ancndre e t ce ~ est que ~a patience du ~insi thrapeu le et du mdecin tra itant, Iran~mise Imperceptlblement au pallent, e t une poursuite rg ulire du traitement qui d~nne-:ont des -:tsultats parfois mm e inesprs e t viteront de ce fa it 'certailles interventio ns que l' on pensait invitables. Nous espro ns q ue dans l'optique gnrale ainsi trace. mdecins et kinsi~rape~tes tro uveron,t dans ce vad~-mecum une aide pratique journahre qUI ne poUf"d qu etre profita ble a le urs patients.
A
AVANT PROPOS
XI
Avant-propos la cinquime dition

ans l'avant-propos de la deux ime dition sortie en 1984, nous crivions: L'accueil r.~erv la p remire dition du Vade-mecum de kinsithrapie, tant de la pMI des mdecu spci(llre~' ou gnralistes que de la part des kinsithrapeutes. son succs de diffusion el de traduction en plu.ieurs langues. nous ont g randement encourag l'amliorer et d le dvelopper. De plus, la place de fa kinsithrapie el de fa rducatioll fonc tionnelle dans l 'arsenallhraIJellfique. a continu crotre, et rgulirement de nouvelles techniques, de nouvelles ilUli<:CllioIlS, de lIou veUes possibilits, appll-
ra!J'sent.
fIOUl'
Ds la fin de la rdaction de fa premire dition, IIOUS ,, 'avaIU eeH de tenir au courant, de lire, d'couter, de regarder. el aujourd'hui nous I,ouvons VOUS prsenter wle seconde diTion considrablement augmellle. Cu/aines petites erreurs bien involontaires e/ toujours in vitables ont t corriges, des indica/iolls ou des explications ont t affines, dtailles, actualises, et Sl/rtollt tle nombreuses panies ont t ajoutes. Nous esprons avoir ainsi rl,ondll ce qu 'attendent les utilisateurs du vademecum, mdecins, kinsithrapeutes et, en gnral. 10US les membre.f de ['quipe de rducationfollctionnelle. JO C'est donc dans cette optique d ' ouverture plu s grande vers tous ceux s' occupant de rducation fonct ionnelle que nou s avons rebaptis cet ouvrage, ds la seconde dition, Vade mecum de kinsithrapie el de rdu ca/ion fonctionnelle. Tout ccc i est encore totalement d' actualit en 2002 et nous avons continu nos efforts dans ce sens. Mais l' largissement des indicalions en kinsithrapie. l'apparition et la progression d ' une recherche scientifique pousse a entran ces dix demi res annes l' panouissement de vritables spcialits en kinsithrapie. C'est pourquoi nouS avons fait appel, pour la rvis ion complte de cette ci nquime dition, de nombreux s pcialistes, travaillant sur le terrain mais participant galement la recherche en kinsithrapie. Cela nous permet de prsenter aujourd ' hui une cinquime dition encore plus complte, totalement mise jour, mieux adapte la pratique quotidienne et surtout rpondant aux critres demands de kinsithrapie base sur le niveau de preuve . Certes tout n'a pas encore (:t prouv scientifiquemen t et il est d' ailleurs utopique, dans certaines matires, de (Out vouloir prouver scientifiquement. Cependant, l'association de l'exprience et de techniques ayant fa it leurs preuves sur le terrain, avec les avances de la recherche scientifique nous permettent aujourd'hui , plus que jamais, de garantir le s rieux et l'utilh d' un tel ouvrage.
D' aUire pari, si pour des raisons pratiques, nous avons dtaill et sri au maximum les indications de traitement. il importe que le praticien garde toujours l' esprit cc qu i est la tendance gnrale de ces quinze dernires annes en recherche Idnsithrapique: la raclualiSlltion d'une approche globale de l'individu. Le patient doit tre considr comme un tOut et les techniques, lant ana lytiques que globales, tant tonifiantes ou mu sclantes qu ' assouplissantes, doivent tre employ(:es en toute connaissance de cause dans une vis ion neuromusculaire totale du patient. Quelques points importants doivent tre souligns dans cette ci nqu ime dition : . de nombreux tableaux rsums et rcapitulatifs ont t ajouts dans un souci de clart et d' utilisation encore plus pratique : pour Ir=:s mmes rai. sons, nous avons essay d' eneore mieux faire ressorti r la diffrcnce entre les textes ayant rrait la pathologie et ceux concernant la rducation : certaines techniques mdico-chirurgicales ou attitudes thrapeutiques, reprises dans cel o uvrage, peuvent parfois paratre surannes ou dsutes pour certai ns travaillant d.ms des services de pointe ou la recherche. Elle sont cependant e ncore uti lises pour de muhiples raisons (habitude, exprience, ressou rces matrielles li mites, ... ). Nous pensons panicu. lirement aux pays en voie de dveloppement, moins bien outills o ces techniques plus classi ques, moins sophistiques et souvent moins on reuses sont encore largement utilises. Le kinsithrapeute doit toujours les connatre, pou vant tre appel travailler dans ce con texte. Nous avons toujours vou lu que ce vademecum soit un outil de travail pour tous les kinsithrapeutes et rducateurs, quelle que soit leur spcialisa. tion et leur mode de travail , que l que soit l' endroit o ils exercent, et quelle que soit leur exprience: les tech niques manuelles ct globales et la haute technicit de certains appareils ont caractris la recherche en rducation ces derniers temps. 11 nous semble cependant dommage que. pour des raisons essentie l. lement de mode e t sou vent mme commerciales, celte nouvelle volu. lion ait tendance faire oublier ou sousestmer les con naissances et techniques de basc de la kinsithrapie qui restent cependant indispensa. bics une pratique optimale de notre profession: dans la troisime dition, nous avions scind la bibliographie par chapi . tres, reprenant en fin d' ouvrage une bibliographie plus gnrale. Notre dmarche est reste la mme, mai s il faut souligner que nous avons t obligs, pour des raisons pratiques, de faire un choix parmi tou s les ouvrages de rfrences parus et conSults depui s la prem ire dition. Nous avons donc gard(: un maximum d ' ouvrages paru s ces qui nze der. nircs annes et certains ouvrages de base. Tous ne sont plus disponibles dan s le com merce , mai s nou s e ncourageons le lecteur intress s' adresser aux bibliothques de nos institutions scientifiques pour satis faire leur curiosil imellectuelle. TOUl ceci et les mul tiples peti ts ajouts, corrections, remarques et explica. tions plus dtaills nous 0111 amen prsenter un livre de plus de 1 350 pages.
XII
VADE-MECUM DE KINSITHRAPIE
L' emploi d ' un papier tin et une mise e n page modernise nous a penn is de garder un vo lume ide ntique aux dit io ns prcde ntes permetta nt cette ci nquime dition d'tre utilise a ussi faci lement. Enfin . nous avons util is la nou velle nomencla ture anatomique fran aise loul c n gardant rguli reme nt l' ancienne nome nclature e ntre c rochets dans un souci de comprhe nsion par tous. Nous esprons avoir e ncore une fois rpondu la de mande de tous les spcialistes de la rducation. Q ue ceux-ci n' aient pas peur de nous fa ire part de leurs critiques c t remarques: elles serviront la poursuite de notre travai l e t, ds prsent , nous les en re me rcions.
Table des matires

AVANT.PROPOS AVANTPROPOS ~ CI~QU;~~E i~rrio~
Premire partie
.. : :
V "
X
LA KINSITHRAPIE L'EXAMEN CLINIQUE DU KINSITHRAPEUTE TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE .. ...... ..... .

Dfinition de la kinsithrapie .. .. ....... .. ... .. .. ..... . Techniques de base de la kinsithrapie . .. ... . . . .... ... .
M:lssage ... ... . . . .......... . ..... . ..... .. . .. .. . . .. .. Mobilisations ... ... .. .. ..... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immobilisatio ns .... Musculation ou rellfor~~I~~;lI ;~~s~ ~i ~i ~~ ... . ....... . .. . . . ...
3 9 9
10 10 12 15 17 19
Gymnastique md icale . ... . .......... : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Sport thra pemique . ...... .. .. .. ..... .. .. .. . . . . .. .. ..... . Mcanothrapie . . .. . . . . . .... . . .... . .. .. . ... . ..... . ... Exercices fo nctionnels Rentranemcnt l 'crfo~ ' : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Radaplati on . . . . . . . . . . . . . ... .. ... . ..... .. .... .... . Kinsith rapie, entraneme nt el sport . . . . . .. .. ... . . .. . .. . .. Infections nosocomialcs e t rducation . . ..... ... ... . .. ... . ..
20
21
Techniques et mthodes spciales . ........ ... ......... . . .

Techniques de m usculation ou de renfo rcement musculaire .. ... . Techniques mobilisatrices . .. .............. . . . . Le.~ manipulations . ....... . . . ... . .. . . .. . .. ~ .... : ~ .' .' : : : : Les lractitm s-longarion$ .. ... . . . . . ... ...... . . . . . . ... Les tech,liques de Sohier . . . . . .... .... . ... . . ... . . . .. . Les mobilisations de Mennel ... ... ... ... . .. . . . .... . . Le sIre/ching . ...... . ....... . . ...... .. . .. . . .. . . .... Les pompage.5 .. ........ ... .... . .. .. .... . . . . . . . . . .. . . Les thrap ies manuelles . ..... ... ... . . ... .. .. . . . .. ..... f..,afib rolyse diacuume ....... . .. . .. .. . .. . .... ... Techniques de rducation propriocepti ve . ....... . .. .. ... . .. La technique de Bobal" ........ .. ..... . . .. . . . . . .. . . La mthode de Kabar . ............. , .... . . .. . . . . .. ... . . Le cuncept de loh f/s tone .... .. ......... . . .... . ... . La mthode de S. BrumlSlriim .. ... ... .. .. .. . ........ .... . La mthode de Peifeui ........... ..... . .. . .. ....... .. .. . La rducmiofl proprioceptive 0 /1 reprogrammation f/curomO/rice ..
24 24 25 25 26 27 27
JI JI
34
J5
35
36 36 37 37
38 38 38
39 39
Divers . . . . . .. . .. ... ', ' . . ..... . ... . .... .... . .. ...... .
40 40
40
XIV
VADE-MECUM DE K1NSITHRAPIE
TA8LE DES MATIRES
xv
76
77
Mthode de Frenkel ...... . ...... ... .. ... . . .. .. .........
Mthode Mzires ................ . .......... . ......... Techniques vertbrales ........................ . . .. ..... Mthode qutuirupdique du Docteur R. Klapp ..... . . .. . .. Mthode du Dr. von Niederhoffer-/:.gidy ........ . .. . . . .. . .. Mthode de Schroth ............................. . .... Mthode de R. Sohier . .......... . ............... .. . . . Verrouillage dorso-Iombaire ...... . .. . . ......... .. .
42 42
- Ondes mcaniques .................. ...... ............ .

. ~_... ......... ....
... . ......
43 43
44 44
44 45
45
Technique de McKenzie ................. , .............. .

Divers . ..... . ........................ . ..... .. . ...... .
La kins.ithrapie respiraloire . . . . . . . . . . .
. . . . ...
45 46
46
Les moyens de /a kinsithrapie re~pi rato ire ........ . ... ... Les indicatiolls . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . . Techniques spciales de mas!>age .......................... . Le Bindegewebsma ssage ......... . .... . ..... ....... - La segment-thrafJie ................ .. . . , . ... ....... - Le Massage des points rflex' .. . . .. . , . .. .. . ... Le Massage chinois ... ...... .. . .. ........... , ... . - Le Massage poncturai . ................... .. , ... Le massage dll prioste ............... ... .......... .. .. - LA rflexothrapie podate .......... .. ........ - Le massage thalandais et le Shiatsu . . ... .. , ........ . - Le dranage lymphatique manuel . ....... . . . .. . , ... ..... - Le massage transversal profond ......... .. . , . . . . , . .. . - L'endermologie ......... ..... ....... ... .. . . .. . . ... - Divers ....... . ................ . ~ Techniques de relaxation ........ . ................. . - La technique de Schultz ... . . ..... . . . , .......... _ ...... . - La technique de Ja cobson ........ . ..... . , ..... , ...... . L'eutonie de Gerda Alexander ..... . . .. . . . .. ... . . - La Sophrologie . ................... . .. . , . , .. . .. ... . La mthode de Wintrebert ............ . ... . . . ... " . . - La teclmique de Jorreau et Klotz .......... ....... .... - LA mthode Villaz. . . . . . . . . . . . . . . . . ... .......... . - Le training compens d'A iginger .. . ....... .... ... ....... . - La mthode Fddenkrais ................... . . . - ... ..... Psychomotricit ou lhrapie psychommrice ...... .. .. . . . La rducation mandibulo-faciale ............. . ... , . ...... .
47 47 47 49
50 50 50 51 51 51
-Indications en gnral de l'lectrothrapie ...... .... " .... Dangers et contre-indications en gnral . ...... , .......... . ErgOlhrapie . . . . . . . . . . . . .................. L'ergonone . ............................ . .. . ......... . Appareillage ...... , . , . . ..... . . . .. , . . . .. , .... . . Prothses .. ................ ..... ... ... . .. - Onhses ................... . . Cuntentiuns souples . .......... . ..... .... .. .. , . , , .... Bal/dages compressifs ...................... . ... ....... Aides la marche el la venicalisarion ........ . .... ...... Aides techniques . .......................... . .. , ... Pressothrapie ........................... . . . . ... .. . . . Vacuothrapie ..................... ......... ... . Hippothrapie . . . . . . . ..... Biofeedback ou rtroaction biologique . . . . , , . , , . .. .. . .. . Auriculothrapie . . . . . . . . . . . . . . ..... .... . ......... . Msothrapie .. . . . ....... . . .............. .
78 78 79 80 80 80
81 82 83
84 84 84
85 85
La penonnalit du kinsithrapeute . .. .. .. . .... .. . . . . ... .
Bibliographie
..... ... .. ........................ .

De uxi me partie
86 87 87 88 89
52
53 53 53
PATHOLOGIE ET INDICATIONS DE TRAITEMENT
54 54
55
55 55
1. TRAUMATOLOGIE
Traumatismes de la rgion scapulaire
Fractures de la clavjcule ................... , ... .. ... . . ... Fractures de la scapula .. . . .......................... . Fractures de J'paule .................................... . Impaction du moignon de l'paule ...... , . .. . . , . . , . . . . , , .. . Luxations de l'paule .................. . .. ..... ... . , .... . Emorses de l'paule .... . . .... ... ...... Rupture de la coiffe des rotateurs .... . . .. . . , ... ... . .. .
56
57 57 57 57
97 97 97 98 99
104 104
I II
112
58 59
Traumatismes de la rgion brachiale .. .............. .....

Fractures de la diaphyse humrale ............... . ......... . Rupture de la longue portion du biceps ..... . .. . .. . . .. ... .
Adjuvants et annexes de la kinsithrapie .... . ..... . .. . .. .

Hydrothrapie ...................................... ... Thermothrapie ....................................... . Cryothrapie ..... ...... ...... ....... .. . .... . . . ....... lectrophysiothrapie .. . . . . . .. . . , . . . . . , . . . ...... - Place relle de l'lectrothrapie ... .. . ......... . , ... - Courants lectriques ........... . ....... . ... . - Ondes lectromagntiques . ....... .. .. ........ .... .. .
60 60
63
Traumatismes du coude
................... . .. ..
64 66 66 67
Fractures du coude .......................... . ... . . . . ... Luxations du coude ............... .. .. , . . .. . , . .. , ..... Entorses cl contusLons du coude . . .. . . . . ..... . .
113 113 115 117 117 121 122
Traumatismes de l'avant-bras . . . .. .. .
74
Fractures djaphysaires de J'avant-bras ..... .. . .. . . ... .. .... Syndrome de Yolkmann . . . . . .............. ..........
. ...... . ..... . 123 123

124
XVI
TABLE OE.S MATlfRES
XVII
Traumatismes du poignet et de la main ............... .
Fracture de ['extrmit distale du radius CI de l'ulna ... . Fracture de Pouteau-Colles ........................ .... .. . 129 Luxation et entorse du poignet .................... . Fractures de la main ........................... . ... . .. . . . 130 Luxations et entorses de la main ........................... . 137 Maladie de KienbOck .......... . ......... . .......... . 142 Ruptures, dchirures ou seclions des te ndons de la main ..... . .. . 143 Pl aies de la main. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . 145 146 Brlures de la main .... . .. .... ............. . ..... . Ki nsilh rapie gnrale des traumatismes de la main ...... .... 148 Complications possibles des traumatismes de la man ....... . .. . 150 Traumatismes nerveux du membre suprieur . .. . ......... . 152 Traumatismes du bassin et de la hanche . . . ..... ....... . 153 Fractures du bass in ..................................... . 153 Luxation traumatique de la hanche ......................... . 157 Fractures de l'piphyse suprieure du fmur ........ . . . ... ... . 158 Traumatismes de la cuisse . ............................. . 165 Fracturt:s diaphysaires du fm ur ........................... . 165 Traumatismes du genou ....... ............ . . . .. . . . .... . . 168 168 Fractures du genou .......... . ...... ........... Entorses du genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . , .... . 175 185 Laxits chronjques du genou ... . . . . . .. ... . ... . ... . . .. . Les lsions mnisca les ....... . ... ............ . .. . .... 196 Ruptu re du tendon patellaire . . . . . . . . . . . ........... . 202 Luxatio ns de la patella ................... .. . . ... . . .. . ... . 203 203 Luxations du geno u .. . .......... .... .. . ....... ... . . . ....... . .... .. . . ... . 204 Luxations tibulo-tibiales suprieures Lsions cartilagineuses o u ostochondrales ....... . .......... . 204 206 Traumatismes de la jambe . ........ .. .......... . . ... . 206 Fractures diaphysaires de la jambe ............. .
126 126 126
Fractures du calcanus .................. . ...... . . Fractures et luxations du tarse antrieur ............. . . . ..... . Lsions traumatiques du mtatarse et des orteils
229 233 234
Traumatismes du thorax .....
. . . . . ..
. ............ . 240
241 242 245 Traumatismes de la face ....... . .... . . . . . . .. . . . . ........ . 246

Conrusions costales .............. . ..... . .... . ... . . Fractures des ctes ................................... Fractures d u sternum .......... . ............. , . . . .... Usions osseuses .... . ....................... ........... Luxations ................... . .... ........... . ....... Lsions des parties molles ........... . Brlures de la face et du cou ... .. . .... ....... ... . Fractures et luxations d u rachis dorso- Iombai re ........ .. . Entorses du rachis dorso-Iombaire ........... . ............. . Fraculres e t luxations du rachis cervical .... . ...... . Entorses du rachis cervical ............................... . Syndrome cervical post-traumatique .. 246
247 248 249 250

256
Traumatismes de la colonne vert brale ........... . ...... . 250
256
259
261
262
Traumatismes crniens . .. ..... . Le traumatisme crnien bnin ...... .

Les traumatismes crn iens graves et svres Les traumatismes crniens chez les enfants
263 263 270
Traumatismes abdominaux ...... . 272 Traumatismes musculaires en gnral . ......... . ......... . 274
Traumatismes sans lsions anatomiques .......... . ... . ..... . Traumatismes avec lsions anatomiques .......... . ......... . Traumatismes des tendons ...... . . ..... .. . 275
277
285
286
Fractures ouvertes des membres ..

Sans pene de substance ....... . . .... ...... . A vec perte de substance ....................... ..........
286 286
Traumatismes de la cheville . ......... . ....... .. .

Fractures de la chevi lle. . . . . . . . . . . .. . . . ....... .. .. . ... . Entorses de la cheville ... ...... .... . . ... ....... . .. . Luxations de la c heville ............ . .. ... .......... . Luxatio n des proniers . .. .. .. ....... . Luxation et rupture du tibial postrieur .. ..... . .. .. . . .. ... Contusions de la cheville ............... . ... . ..... ..... . Rupture du tendon calcanen ......... ... . ............... Dsinsertion du j umeau interne ... . . . ..... . . . . .. . . Tennis-Ieg . . . . .... . ............ ... ........ , . ... . Rupture des autres tendons du pied .......... .
209 209
212
22 1 222
Fractures mtastatiques des membres .. . . . . ..... . 288 Pseudarthroses . ........................ . .. . .... . .. .... . 289 Brlures et plaies ... 292 Traumatologie sportive .. . .. ..... . . , . . . , . .... . .. . 293 Bibliographie . .................. . ......... . . .. ...... ... . 294
222
223 223
2. ORTHOPDIE ..........
Malformations de la hanche . . . . . . . . ..... .
. ..... .
297 297
225
225
Traumatismes du pied . . . . . .
. ... ....... . , . , ... . . .
226 227
La luxation congnitale dc la hanche ....................... Coxa valga .. ..... .. ........... ....................... . Coxa vara. . . . . . . . . ............. . . .. . . ... . . .. . . . .... . Anomalies congnitales du rachis cervical ................... . Surlvatio n congnita le de la scapula ...................... .
297 302
303
Ofonnations du rachis ce rvical et de la ceinture scapulaire . . . 305
FractureS ct luxations du talus ... ........ . .... . ..... . ..... . 227
305
306
XVIII
TABLE DES MAT/RES
XIX
Omoplates ailes .... .. ................. . ............... Altitude de surlval ioo de la scapula ...... . . . . . ...... . .... Bascule unilatrale de la scapula .......... _ .. .. ... . .. . ... Dysostose c1ido-crnienne hrditaire ..... ... . . ... ....... Dos rond. . . ....... . . . . .......................... . Torticolis congnital. . . . . . . . . . . . . . .......... .
Dfonnations du membre suprieur
.... .. ....... . . . .. .
Inclinaison cubitale .. ............... .. . . ... . .... . Pouce adductus ......................... .. . .. . . . ......
Dformations thoraciques ...... . .

Thorax en entonnoir .............. . Thorax en carne ........................ ... . . . . .. . ..... Ailerons de Sigaud ............. . . . .. . ... .. .. . . . ..... Dpressions sous-mammaires ...... .. .. .. .. . .... ... .. ...... . ThordX en sablier ...... . .... ... .... . . ..... . Asymtries thoraciques ................... 1 . .
Anomalies du rachis lombo-sacr . ............. . ... . .... .
Lombalisation ..... . ................ .. ... .. . . . . . . .. .... . Sacralisation .......... ... .. .. . . . . . . .. .. . . . . .. ... . Spondylolyse et spondylolisthsis ....... . ...... .. . 322 Rtrolisthsis .......................................... . 324
307 308 309 309 309 310 313 313 313 315 315 317 318 319 319 320 32 1 321 32 1 326 326 33 1
33 1
407 407 408 409 Syndrome (maladie) de Marian . .... . ..... . 413 Dfauts d'attitude .... ....... . . ... . . .... . .......... . 414 L'aulude hanche inverse. . . .... . . . . . . . .. ............. . 414 Orthodontie .......................................... . 416 416 Dformations et malpos itions dentaires et maxillaires ......... .
eypho-lordose . . ... ............... . ............ . Dsquilibres statiques de la colonne cervicale ..... .. . ... .... . TOl1icolis ........ . ....................... . . ... .. . inversions de courbure .................. . .............. . Syndromes algo-dysfonctionnels des articulations temparo. . ...... . maxillaires ................. ..........
Bibliographie . ...................................... .
3. NEUROLOGIE ....................... . .. .. .. ... ... .

Affections du systme nerveux central .. ... . . . . ... . .. .... .
Grands syndromes neurologiques ............ . . .. . . ... . . Syndrome pyramidal .... ..... ........ . .............. Le systme extrapyramidal ......... .... . . ...... . Syndrome crbelleux ... ..... .... ........ ...... .... Syndrome vestibulaire . . . .......... . ....... ... .... Ataxie . ................. . .. .. .. .. . ... .... . . .. L'astasie-abasie ........... . . .. .. . .. . . . . .. ..... L'apraxie de la marche ..... . .. . ... . . .. .. . . . Lt1 rtropulsion . . . . . ..... . ... ... . .............. Plishing syndrome .......... . . ............. . Syndrome frontal ... ...................... . ........... Syndrome parital ................ . ...... . . Syndrome Temporal ..... .. . . .. . ...... .. .. . .. . Syndrome occipital . . . ... ..... . . ... .. .. . .... Apraxie . . . . . . . . .. . ....... . . ......... . Aphasie . ......................................... Dysarthrie ....................... . ........ ...... . Les mouveme1lt.~ anormaux (tableau rcapitulatif) Maladies et lsions de la moelle pinire .................... .
Paraplgies ef paraparsi' ...................... . .. Ttraplgies . ........................................ . Spina bifida ........................... . Sclrose en plaques ............. . ..................... . Les affectiom hrdo-dgnratives .5pino-crbelleuses ...... . Sclrose latrale amyotrophique ou Maladie de Charcot .. Syringomylie . ... .. . .............................. . L 'hmalomylie ........................ . ....... . . Tabs ....... ....... ... ..... . , . .. .. .. .. . . . . .. .. Acropathie ulcro-mutilante .... . ... . . ...... Lsions crbrales ................................. . H miplgie . .................... ............ .......
Dformations du pied ............................. .

Pieds plats ............... . . .. ...... . , ..... .. . . ..... Avant-pied plat ..... . . . . . . . . .. . . . .... Pied creux ............................ . . . . . .......... . . Pied bot ....... . ................................ Modifications statiques de l'avant-pied .......... .. Attitudes antalgiques du pied ............................. . Dformations du genou et de la jambe .. . ...... . . . . . . . ... . Genu valgum ............................ . ... ~ .. .. . ... Genu VarulU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geou recurvalum Genu fl ex um ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . Dviations axiale~ du genou chez l' adulte. . ... . . . .... ... . Vices de torsion des membres infrieurs ...... . .. .. . . .. . .... . Dsquiljbres pateIJaires . .. ..... . . . . .... . ... ... . ..... . Les plicae synovialis ....................... . .. . . . ...... lngalits des membres infrieurs ....... . ..... . ........ . Ostodystrophies de croissance ........ . . . .. ....... Ostodystrophies majeures .............. . .............. Ostodystrophies mineures ......... ... .......... . . ..... Dsaxations de la colonne vertbrale ....... .. .. . . . . .. . . Scolioses. . . ... . . . . ............................... . Cyphoses ............................................. . Hyperlordose lombaire ........ .. . ......................
333 343 349 350 350 351 352 354 355 356 357
364 364
365 365
377
417 418 42 1 421 42 1 421 426 431 432 435 440 440 440 441 442 442 442 443 443 444 445 446 447 447 457 458 463 473 476
479
380 380 397

404
481 481 482 482 482
xx
TABLE: DES MATIRES
XXI
568 571 575 576 576
577
pilepsie. . . . . . . . . . . . . . ................. . ... . 497 Maladie de Parkinson idiopathique . .... .. .. ... ... . .. .. . . . 50 1
Torticolis spasmodique . ........................ , .. . Bibliographie . . . ........ .. ...... ... ...... , ..
Troubles de conscience et coma . ............. . .. ......... . 507 508 Maladie de Creutifeld-Ja cob ........ ... ... . ..... . .. . . ... . 509 Affections neurologiques priphriques . . . . . . .. ......... . 511 Aneintes de la come antrieure ....... . .......... ... . . . 51 1 Poliomylite antrieure aigu ... . ........ .. . . . .... . 51 1 Maladie de Werdnig-Hoffmann ...... . . .. . ... . .. .. .. . .... 515 Polynvrites et polyrad iculonvrites . . ............ . ....... . 517 Polynvrites ........... .... ........... ......... 517 Polyradiculonvrites ......... ....... .. ... . .. .. . ....... 519 MaLadie de Charcot-MarieTooth ....... . .. .. .. . . .. .. . ... . 522 AUeintes plexiques ..... . . .... .. ........................ . 523 Lsions du plexus brachial . ..................... . ... . 523 Atteintes des plexus djl membre infrieur .... . . .. .. .. . ... .. . 527 Nvralgie amyotrophique de l'paule ..... .. . ... . ... . 528 Paralysies priphriques tronculaires .................... .. . . 529 Paralysie faciale . . ........ .... . . ...... . 530 ParaLysie du nerf fmoral . ............ .. ... .. . .. .. ...... . 532 Paralysie du neifflbulaire commun . .... ... .. . . ..... . 533 534 Paralysie "U nerf tibial . .............. ......... ... Paralysie dll tronc du sciatique . . . . . ... .. . 535 Paralysie du supra-scapulaire . ......... . ... . .... . .... . . 535 Paraly.ie dUllerfaxiflaire .. . . .... .. .... .. ... . .. . . 535 Paralysie du nerf thoracique long . .... . . ......... . .. . . . 536 Paralysie du nerf accessoire ...... . . ... ..... . . 538 Paralysie du lIeifmuscuLoclltan . . . .. . . .... . . . . . . 539 Paralysies trol/culaires du membre suprieur ....... ... . . . 539 Nt!lIropathies ischmiques ............ .. ..... . 547 Neuropathies bactriennes. . ........... ... . 547 Chirurgie nerveuse priphrique. , ...... .. . . . . .. ... . . ... . 548 Pa10lgie radiculaire . . . . . . . . . . . . . . . ..,., .. . ........ , .. . 553 Atteintes diverses ....... . . .. ... .. .... ... ........ . 554 Genou paralytique. . . . . . . . . . . . . . . . , . ... . 554 Genou paralytique flasque . . . . . . . . . . . .... . . .. .. .. ... . 554 554 Genou paralytique spastque ...... . Pied paralytique (non spastique) . . . . . . . . . . . .. . ..... , .. . 555 Pied spastique . . . . . . . . . .. ...... . .. _... .. ... . .. . .... . 556 . . ............................ 557 paule paralytique ... . Coude paralytique . .. ....... ... . . . ..... . ......... .. , ... . 558 Main paralytique . . . . . . ... .. . .. .. .. , . . . . ' .. .. ... .... . 559 Tronc paralytique ... .. . .. . ... .. . , ..... . .. ... ... ...... 559 Troubles de la sensibilit .... . ... . ............ . .......... . 560 Cphales .................... ..... ...... .. . ....... . 566
Tfanos ... .......................... .
4. RHUMATOLOGIE . .. .. .... ... . .... .. .... . . . Pathologie articulaire . ......... ....... ....... . .. .
Arthropalhies inflammatoires . .................. ..........
Polyarthrite rhumatoide . . . . . . . . . . . . . . ... . . . Pseudo-polyarthrite rhizomlique ...... . . . . ........ . ..... . Polyarthrite juvnile .... ...... , .... .. .. . .. . . ~ .. .. . : ... . Spondylarthrite ankylosallle .... , .... . ...... . . . .. ....... Rhumatisme psoriasique .................... , . . Rhumatisme articulaire lIigu .. .......... , .... ..... . Rhumatisme sulJaigu curable de l'adufre . . , .. . ............ . Arthrite plUHraumatique ......... "., . .. . ... .. .. .. . . Hydarthrose . . .......................... . ... . .. .. . .
593 593 595
599
600 601 601 601 603 Rhumatismes dgnratifs ou arthroses . . . . . . . . . ....... . Coxarthrose . ........................... . . ...... .. ... 604 Gonarthrose ..... , .. .. ...... .... ..... ... . . ....... .. .. . 625 Chirurgie de la gonarthrose ... ....... ... ......... .... .. . 630 640 Chondromaface patellaire ... , .......... ..... .. ... . . .
Mniscoses . . . . . . . . . . . .......................... . Arthropathie tibiojibuloire suprieure .... ................ . Arthrose de l'paule . ... . ............. , ................ . Arthrou acromio-claviculaire ... , ............ ....... .... . Anhrose .~ terno-daviculaire ...... .. .. .. . .. . _.. . Syndrome de Tietze .. .......... ..... ...... ...... ... . Arthrose du coude. . . . . . . . .... . . . . . ........ . Arthrose du poigner cr de la mnin .. ,.... . . ... ... .. , ... . Rhizarthrose .... .. ................. .. , . ...... . .. . . . Cervicanhrose . .......... , ... .... . .. Arthrose dorsale ..... . , . . . . . .......... . ....... .. ... . HyperoslOse ankylosante vertbrale .................... . Cyphose sllile de Sehmarl ,.. . ... . .............. . LlJ1nbartllrose .. .... ........... , , .... . .. ..... . . ... . . Spondylarthrose , ... ...... ...... . ..... . ... .. . .. ....... . Arthrose zygapophysaire ... .. .................... . Arthrose de fa cheville et du pied ...... . .. .. . . . .......... . Hallux rigidll~' ...... . ........... ... , .. .. ............ . . Dgnrescence et hernie discale ... . . ........... .. . , .. . Syndrome trophostatiqlle postmnopausique ... , ... . ArthroJe tempora-mandibulaire .......... .. . ........ . .
W'
643 645 645 646

647 647
648
648
649
650 653
653
653 654
654
655 656 656 657 665 666 Arthrites infectic::u.ses ou septiques. . . . . .............. . 667 667 Arthrites illfectieuses ou septiquel' il gemlCS banals . ... . 669 Arthrites spcifiques. . . . . . . . . ... ........... , , ... .
Spvndylile.~ infectieuses . .... ... .... .............. , ..... . Mal de POli . ... ...... ... . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
669
670
.XX"-,-,U__V,,,ADE-MECUM DE KINSITHRAPIE
671 672 O",tochondromatose articulaire .. . . . ........... _.. 672 673 Arthropathies nerveuses .. . .. . .... .. .... . .. . . . .. .. . 673 Aigoneurudystrophies ................ ... . ... . ....... Diverse~' arthropathies nerveuses .. .... .... .... . ... . . 680 Para-oslo-arthroparhies ............................. . 680 Pathologie juxta et extra articulalre ........ . ......... . . 682 Priarthrite scapulo-humrale . . . . . . . . . . . . .. .. ........ . 682 paule dOllloureuse simple ............ . .... . ........ 683 687 paule aigu Iryperafgique ...... .. . ...... .. ~ . .. . 698 699 paule Inute ......................... . . . .. 702 Tendinites - Tendinopathics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . 703 Tendinite de f'lvateurde la scapula .. . ..... ... . . 706
I:.JQ/e bloque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .
Arthrite infectieuse aseplique . . . . . . . . . . . . ...... . .... Arthropathies mtaboliques ......... . ... 10 , /...(J goutte. . ........... ... ... .... . .. .. . . .. . ...... ChondroC(1lcino.~e articulaire diffuse . .... . ..... _ ...... _ .. .
671 671
Ostogense imparfaite ....... . . . .. . ....... . .... . ....... . 747
Epaule pseudo-paralytique .. . ....... .. ... ...... Le lambeau de/roidien ............................
69 1
picondylalgies ........ ........... ... . . . ....... . . . Aldres tendinites du coude . ............. . .. , ... . . Tendinite du poignet . ............................ : ..... Coccygodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... Priarthrite de la hanche . .... . . .. . . .... . .. ........ Maladie des adducteurs . ..... . . . . .. . . . .... . ... .. .... Pubalgies .......................... .... ............ Tendinites du genou ............. . .. ... . ........ . .. Tendinite du tendon calcanen .......... .. . .. ... .. ..... Tendinite du tibial postrieur . ..... . . ........ . . . .... Tendinites de l'paule ................. .... .... .... .. Burstes .......... . ........ . Tnosynovites .... ....... .... ... . . . . .. .. .. . . .. . . . .... Ligamcntitcs et aponvrosites ....... . ........... . . . . . .. . Maladie de Dupuytren .... .... ....... .......... ......... Maladie de Ledderhose ................... . ..... ........ Priostite ........................ . ... . . .. . .. . . .. . .... Ossification du ligament jaune . ... . . . .... . .... .. ... ... . Fibromyalgie primitive . . . . .. .... ......... ...... ... Talalgies ............................ . . ..... Pathologie osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ...... . .... . Ostoporose ............................ . ............. . Ostomalacie. . . . . . . . . . . .................... . Maladie osseuse de Paget .. ... . . . . . ... ... . . ...... .. Ostoncroses aseptiques ........... . ........ . . . ... . . . OSlites ..................... . . . ...... . ..... . .... .
707
711 712 712 713

715
Syndromes douloureux du rachis et des racines nerveuses .. . Cervicalgies . ..... .................................... . Cervicalgies psychosomatiques ................ . ....... . .. . Syndrome de Barr-Liou . . . .... . ............... ....... Nvralgie d' Arnold. Nvralgies faciales ................ . ... . Nvralgie cervico-brach iale . . ... . ...... . .. .. . .... ....... Les dorsalgies ............................. . .. . ... . .... LOlnbalgies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ................ . LombaLgie aigu I)U lumbago . .............. . ....... .... Lombalgies chron;qllel' ........ . . . . . .. .... Lombalgies d'origine dorsa-lombaire . ........... .. ....... Lombalgies et lombosacralgies psychognes ... . .. . . . ...... . Scimique vertbrale commune. . .............. . ...... . Sciatalgies ............................ .. .. . ...... Scialiquel' paralysantes . . . . . . . . . .. ........... Le syndrome du pirifonne .............. .. . ........... Le cll1lallombaire lroit ....... . . . . . . . ... .......... Cruralgie vertbrale commune ......... . . .... . . .. . . . .. Autres nvralgies crurales .. . ..... . ................... . Mralgie paresthsique .......................... . Sacralgies .............. . .. .. ........... .. .. . ......... Syndromes canalaires et aigles diverses ........... .. .. . .. . Syndrome du dfil I h oraco~brach ial . . .............. . ...... Neuropathies canalaires ............. ...... ..... . ... ..... Syndrome du tibial antrieur. . . . . . . .. . . . .. . ... . .. ... .
750 750 752 753 754 757 759

762
763
764 769
770 770 773 774 775 776 777 778

778 779
716 718
722 726
726 727 727

730
780 780 783 789 Maladies du collagne ou collagnoses . .... . . . ...... . .... . 791 Priartrite noueuse ........... . .......... ............ . 79 1 Lupus rythmateux aigu dissmin ........... .. . . .. ...... . 79 1 Sclrodennie . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . ~ ... ...... . .. . 792
Polymyosites et dcnnatomyosites .. ... .................... . 792
730 733 734 735

735
737
739 739
74 1 742
743
Pathologie neuromu$Culaire ........ . .... . . . ... . Myopath ies ou dystrophies musculaires progressives .... .. . .. . Myotonies ....... . . . . . .. . . ... . ... . . ............ .... . . ............................ . Myasthn ie. . Myosile ossifi ante posl-lraumatique ..... . ... ... . ... .. . Crampes musculaires ..... . . . ........ . .. .. .. . .. . . . . ... , Crampes professionnelles ................................ . Trismus. . . ..... . . ............... . .......... . Brachymyom ie ... . . . .. . . . . ... .. .. . .. . . . ; . . .. ..... . Spasmophilie .... ...... . . . .... . . .. .. . . .. .. ... .. .. ..... Fatigue musculaire .. ..... . ........ .. .. . . ........... Bibliographie . ...... ... ....... .. ... . ...... . .
4
794
794 800
80 1 802
803
805 806 807 807 808

809
746
XXIV
TABL.f DES MATtllE.S
xxv
898 903 903
906 906
5. PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Les .affections cardiaques .. . .. . ..... . ...... . "" .. . .. ""

L' athrosclrose coronarienne . ... . . ... . ... ... ,., .. __ , ... . L 'infa rcl/ls du myocarde . . . . ... ...... , . . ,. , .. , . '" ,., .. L 'angine de poitrine . ... . , . , ... . .... . . .. .. . , .. . . . .. La radaptation des coronariens . ..... , . , . . . . , .... . La chi rurgie cardiaque ......... _ , , __ _. , ... _ ' . , .. .... , , Les cardiopathies congnitales . . , . . , _ , . _.. . ..... ..... , , Le.f ca rdiopmhit!s acqui,5es . . ....... , . , _. . . _ . _ .. . _.... , Les pace",akers .... .. ... ........ . .... _. . . _ . _... , , La greffe (transplantation) cardiaque ... . ..... , . , ... _. .. , , La transplantation cur-poumon. , ..... . , , , .. .... . Les cardiopathies. tolres. , , . , ... , . . .... t . . _.. . . . _. . . , , . .. . Les .affections vasculaires .. . ... .... . . . . . .. . .. , . . " .. ', .. . Patho logie artrielle .. , .... ,., . . . , __ . .. . . . ... .. . ... . .. . , , Artriopathies aigus, ... , , _ , .. _ . . __ . . . _ . _ . . _. . . . Artriopathies chroniques . . , .... , , , , _, . . . , ' . ...... . , , A /'trioparhie spa,fmodique ., ........ . . "",. , . _ , , , , , . . . Artriopathies inflammatoires . ....... , , , , , _ ' .. _ , _ , _.. . A rtriopathie diabtique ..... . ....... . , ., _ , . _ . . _ , , __ , .. , Les an riopathies du membre suprieur . . . . . ... _ .. , , , , , _. . . L 'hypertension artrielle ...... .. . . . .. .. ... . .. , .. . L 'hypotension orthostatique, ... , , , . . ...... . . . . . . Pathologie veineuse .. . ..... . . .... . .. . . .. . , .... . . . . .... Jambes lourdes ___ ... . . . _ . _ ... . ........ ........ . . .. . Varices . , , . . , . . , ..... . , . , .... ... .. ... _ .. .. . _ ... ..... Malformmioll veineuse congnitaLe .... .. , . . .... . _ , . . ... Ulcre veineux .. , .. .. . ................. , , ... . __ , , ... , Phlbites ou thrombophLbites superficielles _ , , .. _ . . , , , , _. . . Thromboses vei" eu.\e.\' profo"des ........ . .. . .... ' _ , __ . Patho log ie lymphatique et dme . . .. .... .. .. . __ . _ . _ . ' __ . Vasculopathies par compression . , , ... .... . . . . . . . . .. , . , .. Patho logie de la circulation crbrale . , ..... . .. . .. . .. . ' . . , . . . L 'ischmie crbrale , . . . , .. " .. , .. ", . .. __ . , . . .. . . , . Lel' accidents val'cll/aires crbraux . . , , .... ..... , ... , .. II/suffisance vertbro-halaire ".""" .... "., . . . ... ,. Bibliographie .... .... . .. .................. . . . .. . . . . .... .
81l 814 814 814 815 816 821 82 1 823 828 830 831 832 834 834 834 835 846 849 854 856 856 857 861 861 863
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868 871
877
883 883
883
884 886
6. PATHOLOGIE RESPIRATOIRE .... .. . .. . . . . ... . .. . 887 Gnrailts ....... . .. . .... . .......... . ......... . .... .. . 887
L' auscultation pu lmonaire ,., . . . . . ... .. .. , . .. . . , . . , __ , , .. . onctionnelle . . . .. .. .......... .. .. , . . . " " .. L'exploration F Le syndrome restrictiF, , _ , . _.. , , . ' . _. , . ... . , _... ...... Le syndrome obstructiF . , ... .. . __ . _ . , _.. . _ .. .. __. .. . .. . . Le syndrome Inixte ... . .. .... _.. . ___. .. , . . . _ . .. _ . .. . . , . . 887
892
892
893
893
Appareillage utilis en rducation respiratoire ." " .. . . .. , Chirurgie thoracique ..... . .. . .. .. . . . , _... __ . . , ... . ... _.. Chirurgie thoracique en gnral . , .. , . , . . . .. . ... . . ... . . Chirurgic thoracique en particulier . , .... __. __ . . .. ... . ..... Pneumonectomie . . , ... , . . , ... , ... _.. . _. . __ . _. _. . Exr.e partielle .. ... . , .. , .. . .. .. . , . _ , , . _ . .. . . Thoracoplas tie . ... . . . . . ....... . . . . . _ , __ . _ ... _..... . Transplantation pl/lmonaire .... , ... . .. . .. , . , ... , . " ,. Chirurgie cardiaque, , , , , . .. .. . .. . . . ' _ . , .. . _ . .. . Traumatismes du thorax ,.,. __ , ... . .. ' _ .. . , . . Dcortication , ......... , .. . , ....... "" .. , . .... , ., . . . Maladies de l'appareil respiratoire ...... .. ... _, . __ . . . _, , , , Malad ies du nez el de la gorge . . . ... . .. , ... . __ . Maladics des bronches .. . _ , .. , . . . , , , , , . . .. _. .. _ , ... . .... . Bronchire chronique . . . . _ , . , , . ... , , , ....... , . .... _..... . Bronchectasie . . . .. . . . , . , . , , . . ' , , , , _. . .. _ , ' , , , . ..... . Asthme bronchique. . . . . . . . .. . . .. , . , , . _ , . . . . .. _ ... . Mucoviscidose . . , ...... , . .. . . , , . . . . , . , . . _ . , . . . . . .. , Bronchiolite d/l nUllrrisSOIl ., .. _. _ .. _ , . ... , . ' . , , . .... . . Bronchographie . . , , , , , , .. , .. , , .... , , ... . . . , ... . . . . Maladies du pou mon " . " .. , .. " .... " . , . , . . , . _ . . . ' , .. . Emphysme pulmonaire. , .. , ... , , .. __. . _. _ . _ .. _ .. . . Arlectasie ... ... . Sclrose ou fibrose pulmonaire .. . .... . . .. .. _... _. Maladie d' HammanRich .. , . __ , . . . . _... . , .. ' . .. . Pneumoconioses _ , . . .. . .. , . . _ . ..... .. . . . . Abcs du poumon . ...... . , . .. , . .... .. . __ .. . . _ .... Pneumonie et brol/cho-pneumonie .... .. __ . . ....... Cancer pulmonaire ...... . .. ... .... .. , ... , . _ . _ , ... , , , Tuberculose pulmol/aire . . , . , . ...... . ,." .. . . . .. dme Pllimonai rI' ..... _ , . , , , . _ .. . . .... . . , . . , .. . Affec tions de la plvre, .... , . . __. . . .. __ " , . _. . . __ . Plel/rsie " ",., . . ...... . _ , . .. . .. _ .. . . . _. P"eunlothorax . .. .. . ... . "" ,., ., _. , , , ... , . _. ' , , . . . Hmothorax . .... .. .. . . . , . , , . . . . . . . . . . . ... , . , , , .. . Paralysies respiratoires . . ... . .. , . .. , ... .. . . . , . . , , .. , . . Syndromes et traitements respiratoires dans certains cas spciaux .. ... .. .. , . . , . .. . , . . .. . .. , ... .. , , . , , . , . _ , , , , , .. Insuffisance respiratoire ... . . , . .... ... .. . ... .. . .. , . , . .. . Insuffisance respiratoire chronique . . .. . . . , ., .. . . , . _, ,. , Insuffisance respiratoire aig u , ... ", . . , .. . . , _ . Rigidit de la paroi thoracique , . . .. , ..... . . , . _ , , , , . .... . Cur pulmonaire _" . ... . ....... ... .. ... . " .. " " " " , . Bgaielnent ... .. _ . .. . .... . . , . .. ' . _. , . ... . . _ .. __ . . _... . Abouliques de la respirat ion , .. , , . . . ... . . .. . .. . . . .. . . _... .
907 908
909 909 910
910 912 912 914 91 4

91 8 9 19 923 925 928
929
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931 933 933 934 935 936 936 937 937 937 937 941 943
944
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949
949 952 954 954 955 956
~I
VADEMECUM DE KINSITHRAPIE
TABLE DES MATIRES
XXVII
Sourds-muets Tabagisme . . . . . . . . .
................ .... ... ..........
Bibliographie . . . . . .
............. ... ....
956 956 958
7 . PSYCHIATRIE, MDECINE PSYCHOSOMATIQUE, PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL ..... . ... . .......... 961 Quelques gn ralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 962 Psychologie psychiatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 966 Dfinition de la maladie mentale ........................... 966 La personnalit ........ ... ............. . . . . . .. 966 Les traitements .. . ... ..... . .. . ......... ..... . .. .. . . .. 966 Les maladies mentales .......................... . ,'o . . .... 969 Kinsithrapie des affections psychiatriques .. \ .. , .......... 974 Dfinition ........................................ .... 974 Rle du kinsithrapeute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 974 Champ d 'action de la kinsithrapie psychiatrique .. . . . . . . . .. 975 La kinsithrapie relationnelle ............................. 975 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 977 Les techniques .. Kinsithrapie adapte aux diffrentes pathologies ......... 984 . . . .. ....... 984 Nvrose d'angoisse......... . . . Alcooliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 . . , , . , . . . . .. 986 Anorexie mentale ... Dmences ................................ ... .. . ,.... . 987 Dpression ........ ... ......... . . . . . .. 988 . . . . . .. 989 Troubles hystriques de la personnalit ...... tats maniaques .... .. . . .... . .... . ......... 990 tats mlancoliques ............................ ........ 991 Nvrose obsessionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 992 993 Psychogriatrie ................. .. . .. . . .... . . .. , . , . . tats psychotiques .............. . .. .. . . . .. .. . .......... 994 Personnalits psychopathiques . ... . . . . ...... , . . . . . . . . . 995 tats d 'arriration ...... . . .. . . . . .. . . . . . ....... . . . .... .. .. 996 Mdecine psychosomatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 997 Prsentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 997 . . .................... . . . . . ..... , . . . . . .. 997 La douleur. . Rle du kinsithrapeUle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 Techniques env isages ..... . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . 999 Sport et psychisme ........ , . .. . ........ . ... , ... . . ...... 1000
Chirurgie gnrale ...................... . Impotence snile ct grabatarisme ...... . . . .. ' . ........ .... La marche ....................... ., .. . ..... . .. ........ Les chutes chez la personne ge ................... ....... Les aides techniques ........................ . .... . La rducation vsico-sphinctrienne .. . ............... .
Sports et loisirs du troisime ge Bibliographie ............... . .

9 . UROLOGIE
1016 1016 1019 1020 1021 1022 .... . . . . . . .... .. .. .... . 1024 . . . . ... . . . . . .... .. . 1026 1027
Pertes involontaires d'urine ......... ... ...... . .. . ....... 1027

1027 1028 1028 1031 !O31 1032 1033 1033 1033 1034 1034 Affections des reins ...... . 1035 Insuffisance rnale chronique ............ . .. .... . .. . ...... 1035 Lith iases ...................... . ... . ...... . . . ...... . 1037 nursie .... . . ............ .. ....... , _ . . . . ... .. .... . Inconti nences vraies ............. .. .. .. .. . ... . . .. ..... Inconlinerlce l'effort ... .... .. .. .. .. . . , ....... Incontinence au repos ....... , .... . .......... . ... Ve.\sie autonome. . . . . . . . . . . . . . . . .. ... . ........... . Vessie automatique ..................... .... , ... . Vessie neurognc mixle ....... . .... . .. , ............... . Fausses incontinences .................. . MiCTion par regorgement. . . . .......... .... . Besoins imprieux - Inslabilit vsicale - Pollakiurie ........ . Communications anormales .......... .
Interventions chirurgicales .. . ... ....... ... . ..... . .. 1038 Maladie de la Peyronie ... . . . . . . .... _, .... . . .. .. . .. ..... 1 040 Bibliographk! ......................... . .... . 1041
10. DERMATOLOGIE ............... .. Indications et contre indications du massage
1043
en dennatologie .. . . . . ... ... ................ ~ . , ..... . 1044 Cicatrices ......... . 1045 Vergetures ....... . 1050 Brlures . . . . . . . . . . . . .. ... .. _. . ... . .. ... .. .... . 1051 Les grands br ls ........... . ... . . . .. . . . . . 1053
Les enfants grands brls .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . 1059 Brlures localises ... . ............................. 1059 Syndrome de Lyell ............................... . ..... 1059 Eczma et dermites eczmatifonnes ...... .. . . . , ......... . 106 1 Affections du cuir chevelu .. . .. . .. .... . . .......... . 1062 Acns . ....... ........................ .. .. ... ... .. 1063 Psoriasis .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . 1064 Escarres 1065
Travail et psychisme ........... . ....................... 1004 Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ............. 1008

8 . GRIATRIE ......................................... 10 11
Indications gnrales en griokinsithrapie 1Ol3 Indications particulires en griokinsithrapie ............ . 10 14

Insuffisance respratoire ....... ....... . . 1014
. .
XXVIII
VADE-MECUM DE KINSITHRAPIe
XXIX
1067 1069 1070
1073
Ukredelajambe _____ .............. __ .. .. . _. . .. ....... Mal perforant plantaire . . . . . . . . .......... ... . Cellulite ... . .... .. ............. . ....... .. ......... Zona ..... .... Hypodermites ...................... ... ......... . ......
Paralysies obsttricales du pLexus brachial ... .. ........... . Paralysie traumatique dl/neif sciatique ..... ..... ..... . Inadaptation scola ire . . . . . . . . ............ Les maladies liposomales .............. .......
1
1127 113 1
1074
Hypemdn>Se palmo-plantal.... ... ......................... 1075 Bibliographie . . . .. . .. .. .. .. . . . .. . .. .. .. . .. .. .. . . . .. .. ... 1076
Maladies des muscles .... . ........................ . Myopathie ............................................ . Fibrose progressive du quadriceps c hez le no uveau-n ct l'enfant .
Orthopdie-Traumatologie ............................. .
Les arrache me nts apophysaires ........................... . Les fmctures dcollemeut-piphysaire ..... ... ...... .. ...... . C hirurgie carcinologique conservatrice - L'ostosarcome ...... . L'entorse du genou c hez l'enfant .......................... . L'entorse de chev ille chez l'enfant ................ _ ....... . Le torticolis de l'e nfant ....................... . .. . ... Aplasies congnitales des membres ...... . . .. .. . . . . . .. . . .
II. PDIATRIE-NONATALOGIE .................

L' examen du bb risque .........................
1077
Techniques de kinsithrapie en pdiatrie .. . . . . . . . . . . . . . . . 1078 La rducal io n psychomotrice. .. . .. . .. . . .......... .. . . 1080
1088
Neurologie en pdiatrie ..................... ... . 1De)2 Le dveloppement psychomoteur de l' enfant nonnal ........... 1092 Malformations et lsions congnitales du systme nerveux central .. 1 096
L' infirm it IIlOlrice crbrale .............................. Dfinition ...... .... ............ . ........... . . . .. ..... Troubles mOleurs .............. ... . .... .. . . . ... . .... TrOllbleJ associ. .............. .................... Ponnes clilliques de l'IMOC ........................... Mthodes de rducation .......... . ..................... '-listorique .. ..................... . ........... \ .. .. .... Mthode fie HoJjath . . . . ..... . . . . . . . .... . . ... . . . . . Mthode de Vojta ............................... . ...... Mthode de dvcloppemem lIeuromoteur selon Domun 1098
1098
1098 1100
Affections r-espiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rhumatologie ........ . ........ . ....................... .

Rac hitisme .................. .......... . . . . . . .. . . ... Arthrogrypose multiple congnitale ..... .. ... .. . .. .. .......
1101
1102
11 02
11 02 1105
Pdopsychiatrie ..................................... .. . Troubles de la vie affective de " enfant ....... ..... ......... . Nonatalogie ............ . .......................... .
Techn iques de kinsithrapie respiratoire en nonatalogie ...... . Les problmes respiratoires ........................ . Maladie membranes hyalines .......................... . Inhalation amniolique ............................. , ... . Inha/arion mconil1/e ...................... .... . ..... PaU Hes routes et reflu,x gastrosophagien ..... ... . ...... Infection pulmonaire ........................ . ..... .. Syndrome de Wilsoll-Mikity .......... .. ... .... . . . , ... Maladie del' ventils . .................. .. . ............. Dysplasie broncho-pulmonaire ............... .......... Tach)pne transitoire ...................... ........... Bronchile aSlhmatiforme du nourrisson .... .............. Chirurgie thoracique .................. . ... .. .. . ......... . Problmes o rthopdiques .................... . .. . .... . ...
et De/ecato ................... .......... .............. Mthode Peto ......................................... Mlhodefranaise de Tardieu el collaborateurJ ........ . .... Bilan de l' IMOC . ... ... . ......................... . .... ducation thrapeutique de l' IMOC selo n Le Mtayer .... . _. Orga"isarioll de la motricit ............................ . Tec:hniques de rducation . ....................... . Thrapeutiques compl mentaires ............... , . . ........ . Hydrothrapie ...................... .. . . . . . . . . . .... Hippothrapie . ....................... ..... . Orthopdie ............................ . .. ...... . . . . C hirurgie o rthopdique chez les IMOC ................ . Arrirs e t dbiles menlaux ........ .. .................... Handicaps moteurs et mentaux associs ..... .......... . .. . Handicaps mu lti ples associs ...... .. ...... . . .. ... ..... ... . tats crbraux aigus et comas ............... . .... . . .. . ... . Affections mdullaires ou mylopathies ...... ...... ... . M ningites e l syndromes mnings ... ..... ....... . Affections neurologiques priphriques ....... .... ....... .. Amyotrophies .~p;1!ales . . . . . . . ... ... ... .... ...... ...
1106
1107 1108 1108

11 09 1109 1110 111 5 1115 1115 111 6 111 7 111 8 1120 112 1 1121 1123 11 25 11 26 11 26
Transplantations mdullaires ........ , . . ........... .. .. .

Bibliographie .. ........ ........................... . .... .
Jl 33 1134 1136 11 36 1136 11 38 11 39 1139 1139 1141 114 1 1141 1142 1145 1148 1148 1148 1151 1151 1155 1156 11 59 1159 11 60 1160 116 1 116 1 1162 1162 1163 1163 1163 1164 1164 1167 11 68
12. GYNCOLOGIE ET OBSTTRIQUE .............. 1171

Troubles de la menstruation ............................ 117 1
Dysmnorrhe .................... ............ .. . .. ... Oligomnorrhe et hypomnorrhe .......... .. . .. . .. . ..... Am norrhe . ... . . ......................... Mnopause ........... . ............................... 1171 11 72 11 73 1174
VADE MECUM DE KIN SITH RAPIE
TABLE DES MAnRES
XXXI
1229
Algies lombope lviennes d' tiologie congestive . . .. . . . .. . . . . . . Prolapsus urognitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgte en gyncologie .. . ..... . . . .. ... ... .. . . .. . .. .... Sexologie ... . .. . .. . .............. . ... ......... .. ..... Accouchement .. . .. .... . ......... . ... . ... . .. . .. . . ...... Prparmion l' accouchemenl sans crainle .. . .. .. . ... . . . . , . . . . Le ki nsithrapeute l'accouchemenl ........ ' ,., ... .... . . Gymnastique postnatale .... . .. ....... ............ ,...... Complications ' . ... , . . .............. , .. . , . . .... ... .. . , ..
1175 1176 1178
11 79
11 81 118 1 1185 1186 1188
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1190 13. MDECINE INTERNE . . ..... . .. . .... . .. .. .... . .. .. 1191

Atfection5 de l'appareil digestif . . . .. . .. . . . .. . .... .. .. . ... , sophage .. , ...... ..... . .... " .. "".. ... .. .. . . . . .. ... Estomac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (ntestins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cloll irritable ou colopatlliesfonctionnelles . ..... . . . . . .... Constipations .. .. ... . .. . .................. . . . . .. . ... Pri viscrite~' . ..... . . . . . ........ . . ... . ... . . ... Maladie de Cra/III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Le.f illCOrltlences fcales . ..... .. . .. . .... , . ... , . . . . . . .. L 'encoprsie ......... ...... . ..... . .. .. . .... . ..... Troubles de la statique rectule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algies ano-recrale.f ...... . ... ... .. ... .. . ... ............ Foie et vsicule .. . .. .. .. ... . . . ... .. .. .. . . .. ... . .... ... Diabte .. .. ...... . ... . . . ........... .. . . .. . .... . ......
119 1
119 1 11 92 11 94 1194 11 94 1198 1J98
1199
1200 1201 1201 1202
1203 Hypothy<oidie .. ... .. . . . . .. .. . . . ..... . ...... 1204
Ascite ......... . . . ... .. . ... . ...... . . .... . ... . ... . . ..... J205 Maladies du sang .... ... . . . . .... .. . . . . . . . . . . . . . ......... J206 Hmophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1206
Le SL DA . .. .. .. ........ . . . ...... . ......... ..... . ....
1210
Albuminurie orthostatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 12
Obsit ... . ... . ............. . ... . ... . .. . ... .... . .... 1212
Tumeurs.tumeurs du sein ..... .. . . . . ... . .. . . ... . ........ Rducalion ct cancrologie .. . .. . .. . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Hemies abdominales ...... ... . . . . .. . . .. .. , . . . . . . . . . . . . .. Bibliographie .. .. . .. . ...... . .. . . . .. . . , . , . . . . . . . . . . . . . . . .
12 15 1219 122 1
1222
. ... .. .. .. . .. ... ..... 1223 Chirurgie abdominale . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224 Chirurgie laparoscopique et endoscopique . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228 Chirurgie orthopdique ... .... ....... . . . . . . . . . . .. 1229
Chirurgie cervicale ....... . ......... ... ..... . ... . . ....... 1229
14. CHIRURGIE ...... . ... .
Chirurgie des pa rties mol/cl' ..... .. . .. . ..... .. . ......... Chirurgie vertbrale ......... . . ........ . ... ...... .... Chirurgie de l' pa ule .. .. .... ......... . . . ... ....... . ... Arthroplasties de l'paule . .............. . . ......... .. Arthrodse de l'paule .. . . ...... . . ... . ' .. . ..... Acrorniectomie . .............. . .. . ... .. . , . , . . ... . . Arthroscopie de l 'paule . ..... .... .. .. . .... . .. . .. . . .... . Chirurgie du coude . . . . . .. . .................... . . . .. . . .. Arthroplastie du coude ............... . . ............... Rsection de l'extrmit suprieure du radius . . ....... . . . Arthrodse du coude .... .. ................... . .. . .. . .. . Chirurgie de la main ........ . .. .... . .... . . . .... .. . .. ... . . Tnolyse ............... ... . . . . ... , .. .. . . . ... . SU/lires tendinell ~'es ....... . . . . . .. . . . . . ... . . . . ..... Tnodse . .... .. ........... . . . . .......... . . . . . .. . Greffes tendineuses .......... . . . . .. . ... ..... .. .. . .... Greffes cutanes . ........ ..... . . . . . . . .......... . . . .. Transplantations ml/seulaires . . ........ . ..... . .. ...... . Sutures de nerfs . ...... . . ...... ... . ..... .. . . . . _ .... Arthrolyses . . ... .. . . . .. ................. .. . . , . . . .. . Rimplantations digiU/les ou de la mnirl . .. . . . ..... . . ..... Remplacement prothtique des os du carpe . .. ..... . .. . ..... Les phleglnorls ........... . .... .. . . ..... .... ... . . . ... Chirurgie de la hanche ...... . ................ . . . . .. . .... Arthroscopie de hanche . ........ . ... ... ... .. . . . .... Chirurgie du genou ... .. . .. . . . . ... . ... . . . . . , . . ... . ..... . Perforations cl la Pridie .......... .. .. . . . . . . . . . . . . . . . Opratioll de Maquet . . .. . ... . . .. .. .... .... . .. .. . . PatellectOlnie .. ........................... . . ......... Arthroscopie du genou .................. . . ..... .. .. . La libratiOrl de l'appareil extenseur ........... . . .... . ... Chirurgie du pied ...... . ..................... . . .. . . .. . Transplantations telldinellsel' ou musc:ulaires .... . . . . .. ... . Translocations tendineuses . .... . ..... ... ..... . .. .. . .. . Arthron.fes ... .. . ............ .. .... .... . ....... . ..... . Arthrodse . . .. ... ... .. .. . .. . . .. .... ....... . . ..... Tnodl'e .......... .... . .... ...... . . .... .... . .... Arthropla.n ies .. . .. . ..... .. .. . . ....... . ...... . ..... Ostosynthses . . . .... . .... ....... . . ... . . . .. . .. , . Technique d ' Ilizarov ... . . .. ... .. . .. . . .. .. . , .. , .. . . ..... Arthrolyses .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . Mobilisation sous anesthsie gnra le ...... ..... . .... .... . . Allongement chi rurgical du membre inrrieur ... ..... .. . Chirurgie maxillo faciale ... .. . .... ... . . .... .. . .... . . . . .. . Amputations .. . ...... . .... ..... . ......... . . .. .. . . ... . . . Amputations du membre inrrieur ....... .... ..... ......... .
123 1 1233 1233 1236 1238

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1278
1279 1282 1282
XXXII
yADE-MECUM DE KINSITHRAPIE
Amputations du membre suprieur .......... ... . .......... Amputations partielles de la main .......... , ....... ....... Rimplantations de membres ...................... ,....... Amputations chez l'enfant .................... _ . ... . , ..... Techniques mdico--chiru"lKaies diverses . ................. Synovectomie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Synoviolyse ou synoviorthse .... .. ........... ........... Ranimation - Soins intensifs ........................... Stnoses trachales .................... . ... _ . . . . . . . . . . . .. Curages ingui no-iliaques et cervicaux .... .. .. . ,1 , , ....
1292 1296 1298 1299 1300 1300 1301 l301 13 10 1311
PREM IRE PARTIE
Chiru'1!ie esthtique ou plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 12

La lipolyse aspiration .................................... 131 3
La chirurgie reconstructrice du sein ......................... 131 4

Le li ftin g .......................... . ....... . .......... 13 16 Chirurgie oculaire ............. . . < , , 1317
LA KINSITHRAPIE
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1318
BIBLIOGRAPHIE GNRALE ...... .................. 13 19 INDEX ALPHABTIQUE . ..... .. . ...... ... . ......... 1323
L'EXAMEN CLINIQUE DU KINSITHRAPEUTE

Lorsqu'un kin~i(hrapeUie dbute un traitement, il lui est ncessaire, aprs avoir pris connaissance du diagnostic et des indications mdicales (malhcu~ rcusemen! trop souvent extrmement rduites ... ), de procder un examen clinique du patient. Cet examen clinique effeclU par le kinsithrapeute ct lui permettant d'tablir le contact avec le parient n'a, nalUrellement, aucun bui diagnostique, mais par une meilleure connaissance du patient el de son affection, il lui permet d'tablir les modalits exactes et bien adaptes du traitement. Ensuite, rgulirement. le kinsithrapeute peul contrler et comparer les progrs du palient , IranSmcltrc ces donnes au mdecin trailant el modifier, en accord avec celui -ci, certaines modalits ct optiques du traitement. Pour ne pas fausser les rsultats, l' examen est idalemcnt cffeclU chaque fois par la mme personne et dans les mmes conditions psychologiques Cl d 'environnement.
Le kinsithrapeute prend tout d'abord, si possible, connaissance du dossier mdical du patient, qui lui indique : anciennet des troubles ct mode de dbut ; - nature des troubles: rhumatologique, chirurgicale, neurologique, - traitements dj suivis el leurs rsultats,
II note ensuite les diverses donnes utiles pour une meilleure connaissance du cas du patient: ge du patient ; profession (affections typiques certains mtiers); loisirs et sports ventuels pratiqus (importance de la pathologie sporti vc); intensit, moment d'apparition, rythme, sige de la douleur ; facteurs d'aggravation de ceUe douleur; quelques premiers renseignements concernant " tat psychique du patient et l' importance du retentissement de sa maladie ct de son traitement sur celui-ci. L' examen clinique proprement dit comprend: un examen cutan un bilan morpho-statique un bilan articulaire un bilan musculaire un bilan fonctionnel un ventuel bilan de la sensibilit un bilan circulatoire.
L'EXAMEN CLINIQUE DU KI N SITHRAPEUTE
L'EXAMEN CU NIQ UE DU KlNfS ITH f RAPEVTE
I!EXAMEN CUTAN
La pa lpali on de la peau aux z.ones douloureuses peul donner des signes objcctifs de problmes Irophiques et nerveux el, suiva nt le Iype de douleur dc lench, le kinsithrapeute cn dduit cen ai nes informations: pour les plages cellulal giqucs, le patient prouve une sensation de brlure au toucher Cl le kins ithrapeute reconnat l' aspeci cumclri slique de
pel ure d'orange;
Mesures ci rconfrc ntielles pouvant prciser une fon te muscu laire. un dme. Util isation d' un podoscope pour l'examen de la stat ique du pied.
LE BILAN ARTICULAIRE
Le bilan articu laire do it toujours prcder le bilan musculaire afin de s'assurer du degr d ' ampl itude passive des mouvements. Il fa ut. en outre, toujours commencer l' exploration du ct sain , avant celle du ct malade pour permCllrc une comparaison. Le bilan articulaire peut tre global (mouvements combins de plusieurs artic.ulations) ou analytique (articularion par articulation, mouvcment par mouvement). Les divers mou vements possibles sont : la fl ex ion - l' extension, l'abduction - l'adduction. 1 ,1 rotation interne ou externe: la combinaison de ces mouvements entranant la circumduction. ou la pronation-supination. Le kinsithrapeute peut lui mme produire le Illouvement , c'est le bila"
articulaire passif. Les manipulations doivent tre douces, prudentes, et obli -
pour les fai sceaux musculaires indurs, le p:ltient ressent une impression de crampe ; les algies lno-priosles surviennent la pression- rriction transversale des tendons; les points douloureux exquis expliquent les project ions cutanes des nerfs rachidiens irrits: chaleur locale, degr de tonus musculaire. adhrence ct rtract ion des fascias, et ventuellcmcnt type (adhrences. brides, chlodes) et consistance des cicatrices sont galement recherchs.
LE BILAN MORPHO-STATIQUE
Type morphologique du sujet. Poids - taille. Examen de face Malformations thoraciques. Hauteur des paules. quilibre du bassin (position des pines iliaques antro-suprieurcs). Varum ou valgum des gcnoux. Examen de dos Port dc tle. qu ilibre paules (scapulas) - bassin. Dviations latrales de la colonne vertbrale (scol iose). Degr de saillie ou dcollement des scapulas. Bascule ventuel le du talon (valgus ou varus). Les gibosits (scolioses) sont mesures en fai san! pencher le sujct en avant. Examen de profil Courbures antro-postrieurcs de la colonne vertbrale (cyphose-lordose) : mesure de la fl che. Sai llie ou ptose de l' abdomen. Tonus fessier. Recurvatum Ou nexum du genou. quin ou talus du pied. Mesure de la longueur des melllhfl'~ IlOuv;mt mellre en vidence certaines dformations orthopdiques ct il:ur~ GHl M;.~.
gatoirement respecter la limite douloureusc. On recherche alors rtractions cutanes ou capsulo-li gamentaires, l' hypertonicit et le manque d 'lastici t musculaire, les blocuges osseux . De mme, les laxits l i ga mentai re~ (ou ballant articulaire) sont mi ses en v idence. Lorsque le patient excute lui-mme le mouvement ou geste demand. on parle dc bi/lin lIrtCul(re actif. Il ncessite. naturellement. une parfai te collaboration du pat ient. L' amplitude des diffrents mou vements est mesure l'aide d' un goniomtre et de faon prcise, avec des repres anatomiques corrects et identiques d'une mesure l'autre. faute de quoi le bi lan articulaire n'a aucune valeur. La position de rfrence z ro (la plu s employe) est cell e de l' attitude du corps debout. membres suprieurs plaqus au corps, pouce en avant, membres inf rieurs join ts et tendus. Le zro correspond donc l'ex tension sauf pour la chev ille o il corrcspond l'angle droit du pied sur le segment jambier. Le chiffre d' angulation obtenue est alors prcd d' un + ou d'u n - sui vant que le mouvement tudi a dpass ou non la ligne du point zro. Pour le rach is. on peut utili ser des mesures dyna miques telles le test de Shober ou la di stance doigts-sol pour la flexion -extension du rachis dorsolombaire, et la distance menton-sternum pour la flexion du rachis cervical.
L'EXAMEN CUNIQUe DU KINSITHRAPEUTE
L'EXAMEN CUNIQUE OU KJNSITHRAPE.UTE
LE BILAN MUSCULAIRE
Le bilan musculaire viscclassiquemenl apprcier une amyotrophie. par une ventuelle mesure de la qualit de fOfce . La mesure primtrique peut mellre en vidence une asymtrie avec le membre controlatral; la mesure reflte cependant d'autres tissus que les seu les structures musculaires. Par la mthode directe M uscle testing , on demande un effort actif maximal pour un muscle localis (dans une position el selon un mouvement dtermins) .
La mesure de la motilit et de la force se fait sur base d ' une cotation internationale (Nalional Foundalion for Infantile Paralysis, 1946).
o=
Cette coration prvoit 6 niveaux: aucune contraction 1 = contraction visi"lc ou palpable sans mouvement 2 = contraction permettant une amplitude normale du mouvement, dgag de la
pe:)anteur 3 = amplitude normale COmre pesanteur 4 = amplitude normale avec rsistance extrieure suprieure la pesanteur 5 force musculaire normale.
Une apprciation + ou - peut affiner celte est imation . L'utilisation d'un dynamomtre ou un simple systme poids-poul ie permet de quantifier la force dveloppe et autorise une com paraison bilatrale (rfrence au membre COntrolatral sain) ainsi qu'un suivi longit udinal. Dans un contexte spcitique, l'lectromyographie apporte des donnes complmentai res. Les appareils isocintiques mesurent diffrents paramtres, tant en mode isom trique qu'en condilions concentriq ue ct excentriq ue: Moment de Force Max imum (MFM), Travail (W), Puissance (P). Certai ns paramtres, peu reproductibles, sero nt ut ili ss avec prudence: Dure d'acclration, Temps de Dveloppement de Tension Maximale. On recherche aussi la motil it involontaire ct pathologique d'origine centrale (voir neurologie) tels des mouvements d'ataxie, l'athtose, la spasticit, les mouvements myocloniques, Il est noter que, pour les jeunes enfants, le bilan musculaire eSt trs difficile effect.uer et le kinsithrapeute doit faire preuve de beaucoup d' imagination et faire appel au maximum aux possibilits de jeu. Enfin, rete nons qu ' il faut tenir compte du degr de fatigue du palient, l' examen devant parfois se drouler en plusieurs sances.
Le kinsithrapeute apprcie: la fac ilit CI la vitesse des gestes de la vie courante (se lever, s'habiller, ouvrir la porte, manger, etc.), la marche du sujet, son quilibre, ses possibi lits de monter et descendre des escaliers. Cette apprciation peul tre qualitative et quantitative (primtre de marche, vitesse de dplacement et mme preuve d' effort). Cela peut reprsenter un vritable bi lan d' autonomie. Un exameIl respiratoire peut s'avrer ncessaire chez certains palients (voir pathologie respiratoire). Il consiste, entre aulres, : mesurer la capacit vitale et divers autres paramtres tels le VEMS et le DER, examens s'effectuant dans des services spcialiss; mesurer le primtre et l'ampliation thoracique (sommets ct bases); mesurer les hmi-diamtres thoraciques ct leur ampliation; rechercher la rsistance et l'endurance. Dans un dern ier temps. le kinsithrapeute exami ne avec soin les radiographies apportes par son patient et prend surtout connaissance du protocole. Il peut ainsi juger de l'endroit prcis d'une fracture, de son vol ution et de sa consolidation, du type d'intervention c hirurgicale effeclUe (ostosynthse, prothse . ... ), de l'volution d'une articulation arthrosique, de ses remaniement,> et des obstacles mcaniques possibles, de mme que d'autres dformations orthopd iques (scoliose, lordose. pincement discal, .. . ).
LE BILAN DE LA SENSIBILIT
Signe de Hoffmann-Ti ne l (distal vers proximal). Sensibi lit superficielle: douleur, chaud-froid, vibration lente, contact mouvant, contact immobile, vibration rapide suivant l'ordre nannal de rcupration de la sensibilit. Tests strogllosiques de Winn Parry. La comparaison avec le ct sain est trs ut ile.
LE BILAN CIRCULATOIRE LE BILAN FONCTIONNEL

Il tudie les possibilits d' indpendance du patient tant dans la vie prive que profess ionnelle.
Prsence ventuelle d' un dme. Coloration el temprature de la peau. Poul s local.
L'EXAMEN CLINIQUE DU KINSITHRAPEUTE
LE DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE
En France, un dcret relatif aux actes professionnels a lgalis la notion de diagnostic kinsithrapique : Dans le cadre de la prcscription mdicale, le kinsithrapeute tablit un diagnostic kins ithrapiquc et choisit les actes qui lui paraissent les plus appropris l" Il s'agit en fait d'une prcision de terminologie et ventuellement d' un largissement des com ptences au choi x des techniques utiliser, plutt que d'une nouvelle orientation professionnelle, En effet, la notion d'examen clinique telle que nous l'avons prsente ci-dessus existe depuis bien longtemps et devrai t tre utilise par \Out kinsithrapeu te dsirant offri r au palient les me illeurs soin s. L' valuation, tant de la situati on initiale que des progrs effectus par le p,ltient et du rsultat final du traitement. est une notion indispen ~abl e dans le cadre des rapports avec toute l'qu ipe soignante.
TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE
DFINITION DE LA KINSITHRAPIE
La kinsithrapi e est, tymologiquement, L'art de gurir qui utilise tOUles les techniques du mouvement . Elle fai t part ie d' un ensembl e de thrapies qui emploient divers agents physiques (cau, lectricit, ondes, chaleur.... ) et qui st: compltent l'une l' autre suivant l'affection traiter, ensemble appel le plus souvent physiothrapie, ce mot ayant cependant une signification plus ou moins largie suivant le pays ou mme le milieu o il est utilis, de mme d'ailleurs que celui de kinsithrapie. La kinsithrapie dont le champ d'action s'est trs fortement largi dans les dernires dcennies, s' adresse un grand nombre de maladies, affections, dficiences gnrales o u particulires et leurs s(IUclles. Personne llement , dans le cadre de cet ouvrage, nous considrerons la kinsi thrapie dans son optique la plus vaste, le kinsithrapeute ne pouvant se lim iter aux seu les techniques du mouvement et devant pouvoir faire appel bon escient aux techniques adjuvantes annexes qui lui permettent d'obtenir un maxi mum d'efficacit dans son traitement et ce. bien entendu . en parfaite collaboration avec le mdecin traitant et prescripteur.
TECHNIQUfS DE BASE DE LA KJN.SITHIW'/ f
Il
TECHNIQUES DE , , BASE DE LA KINESITHERAPIE

Malgr r apparition de nombreuses techniques spciales, souvent globales et parfo is sophistiques, le kinsi thrapeute ne peul j amais se passer de ces techniques de base, souvent manuelles, et qui pcnncttent la meilleure appro che du patient.
Ptrissage Massage plus profond des tissus, le muscle tant comprim nerg iquement suivant la direction des fibres musculaires, celte manuvre entranant une mobilisation des liquides internes.
Effets Ptrissage figer: l imination des dchets, nutrition du muscle. relchement, dtente musculaire : Ptrissage profond : l iminatio n des dchets, nutrition du muscle, augmentation de la puissance contractile du musele, action dfibrosante.
Frictions Petits mou veme nts e ll iptiques pr.uiqus le plus souvent du bout dcs doigts, mobil isant e n surface la peau e t les muscles, l' un sur l' autre.
MASSAGE
Dfinition
Mani pulation des ti ssus mo us dans un bui th rapeutique. hyginiq ue et sportif (H. ct E. Kamenclz). le massage fera partie intgrante ct indispensable de la kinsithrapie, e n prparant ou compltant une rducation. Oulre ses e ffets physiologiques (voi r infra), le massage permel J'tablissement d'u n climat de confiance entre le patient el le kinsithrapeute, aidant raliser un traitement efficient dans une ambiance dtendlle.
Effets
mobilisent ct liminent les productions pathologiques, dtachent et mobilisent les tissus qui forme nt des adhrences. Les frictions sont utilises la place du ptrissage lors du massage articulaire.
Techniques et effets du massage

Le massage a des effets sur : la circulation de retour (veine use. lymphatique et capillaire) en la facili tant ; le muscle e n modifiant son mtabolisme et son excitabilit; le syst me nerveux (sdatif ++); la peau c t les ti ssus sous-cuta ns. Diverses manuvres SOn! utilises au cours d'u n rnllssage et, quelles qu' e lles soient. ne doivent jamais rveiller ou entraner la douleur.
Hachements el tapotements Vritables percussions, ce sont des manuvres relativement nergiques exerces soit avec le bord cubital des mains (hachements) soit avec la paume des mains (tapotements).
Effets hyperhmie donc nutrition des tissus, dveloppement de la contractibi li t du muscle, diminution de l'cxcitabilit des tcnninaisons nerveuses.
Vibrations Le kinsith rapeute ralise une contracl"i o n statique des avantbras e nge ndrant une vritable t tanisation d'qui libre entre nchisseurs e t extenseurs dcs doigts et, de ce fa it, des vibrmions se rpercutant sur et dans la surface traiter.
Em eurage (ou pressions glisses superficielles ou profondes) La main du kinsithrapeute glisse lgrement ct souplement sur la partie du corps traiter, de faon longitudinale ou circu lairc.
Effets Effleumge fger : hype rhmie, augmentatio n de la c irculation dans les capi llaires, rgn ration de la peau , diminution de l' excitabilit des terminaisons nerveuses: action sdative et relaxante; EffTeurage profond : actio n sur les muscles (dcontraction), augmentation de la circu latio n sanguine ct lymphatique, les manuvres tant toujours e ffeclu6cs dans le sens de la circulation de retoUf.
Effets Vibrations fgres : di minution de l' hyperexcitabil it des nerfs, dtente musculaire; Vibratiom nergiques: stimulatio n de la contractibilit muscu laire, stimulation de la circulation, dcollement ct liqu6faction des scr tions bronchiques.
Autres manuvres Citons encore, cits par divers auteurs, les pressions locales statiques, les foulages, le rou lement, le malaxage, l'branlcment et le palper-rouler de Wenerwald.
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TECHNI UES DE K1NSITHRJoJ>IE
TECHNIQUES Of BASE Of LA K.INSITHRAPIE
Il
Massage avec a ppllreils Divers apparei ls peuvent tre utiliss pour raliser un massage. mais ils ne remplacent jamai s la main du kinsithrapeute qui , elle se ule. peul sentir, juger CI s' adapter aux ractions du patient. Dans diffrentes circonstances, el pour divers mot ifs prdliques, on peut utiliser : Ic:s appareils vibr.!toires: les appareils air puls, chaud: effet de thermothrapie ci rculatoire: les apparci l ~ aspirat ion : les appareils de massage sous eau (voir hydrothrapie): la pressolhmpie : ralisant un massage de drainage ailemmif (voir adjuvants cl annexes de la kinsithrapie).
Au point de vuc circulatoire Par un elTet de pompage (augmentation du dbit artriel. veineux ct lymphatique). Je mouvement agit sur la circulation cc qui permet de nourrir les ti ssus. d'viler l'ostoporose. les dmes de stase. etc. Au point de vue ps}'chique Le mou vement excut lors d' une maladie ou d' une affection permet d'entreten ir le moral du patie nt qui voit dans ces exercices un espoir de gurison.
Conditions
Le patient doit tre install dans une posi tion confortable et trc dans un tat de reHichement contrler rgulirement . Il ne faut pas vouloir forcer une anicullltion, ri /! l'a ... dpasser le seuil de la douleur (risque de contractu res et de lsions) CI cc SUMoul dans les mobilisations pass ives et les postures. Il est ncessaire de connatre l'tat de l' articulation et il faut doser la mobi lisation suivant les possibi lits ct l' voluti on de J'affection .
Indications et contre-indications gnrales

Indications (suivant les types de manuvre) chauffer. stimuler CI dvelopper la musculature. Sti muler ou calmer le systme nerveux (elTet antalgique: thorie du Gate control). Dtendre et relcher la muscul ature (sauf en cas de contracture pyramidale ou ex.tra-pyramidale). Supprimer les adhrences, assouplir les ti ssus. Amliorer la circulat ion, liminer les dchets. Contre-indications Maladie aigu ou en phase de pleine volution. Inflammations aigus. Priode lIigu de tnlUmatismes : entorses, COnlusons, panchcmcnts art iculaires. Phlbites en dbut d 'volution et fragilit vasculaire. Contre-i ndications dcrmutologiques (voir Dermatologie). Personnes intolrantes au massage (psychique.<;).
Types de mobilisation
Les mobilisations actives Comprennent tous les mou vemen ts effectus volontairement par le patient , du moinS en panie, et peu vent tre aides par un lment extrieur (kinsithrapeute ++) ou par l' utilisation des rfl exes el de certaine s pos itions (voir techniques de rducation propriocepti ve). Nous pouvons distinguer : Le mouveme1l/ aclifpur Le patient excute lui -mme le mouvement , il n' y a aucune aide extrieure. La seule rsistance ventuelle est la lutte contre la pesanteur. Les mouvemellls ac/ifs sO/ltemu e/ aClivO-'){ISSifS Le patient excute le mouvement, mais le kinsithrapeUle, lui-mme. ou un dis positif mcanique, peuven t dcharger le membre mobi liser de faon plus (activa-passif) ou moins (aCT if soutenu) imponante. Le mOl/veIT/elll aClif dirig Le patient excute le mou vement avec l'aide du kinsithrapeute dans une direction donne, afin de percevoir la mnn ire exacte dont doit tre ral is le mouvement. Le mOl/vell/em {u:rij cOlllrl Le patient ex.cute lui -mme l'exercice ct il contrle simultanment son mouvement (Ex. : face au miroir). Le IIlQII Vemem actif auoci Le patient exCute un mouvement qui J' aide mobiliser une autre articulation (Ex. : balancement simultan des deux bras. le membre sain entranant le membre malade). Le mOl/l'emellf aClij 011 (/clillo-/)(lssi[ SOIIS eall Le patient excute des mouvements dans l' eau: il est aid par la pression ascendante (princi pe d' Archimde) et ventuelleme nt par la chale ur de l' eau (voir hydrothrapie).
MOBILISATIONS
Buts
Les buts des mobil isations sont : Au point de vue articuhtire Prvention de l'enraidi ssement . assouplissement des articu lations dans le cas o cet enraidissclllen\ n' a pu tre vit. Au point dc vue musculaire Allongement d' un muscle ou groupe muscu laire, diminution des contractures et entretien ou rcupration de la force musculaire. Au point de vue nerveux Le mouvement permet de restituer les images motrices et peut viter la pene du schma corporel .
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TECHNIQUES DE KINESITHRAPIE
TECHN IQUES DE BASE DE lA KJNSITHlM!!lf
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Le mOuvement {/ Cfij SOIIS tractioll
Le mouvemefll passif tirement
Le patient excute le mouvement el , simultanment, on exerce une Iraction longitudinale afin d'viter toule pression ou friction dans l' articu lati on mobilise. Cette traclion est ralise soit par l'assistant, soit par appareil (Ex. Collier de Sayre). Le mouvement actif rythm Le patie nt excute un mouvement oscillatoire qui demande un moins grand
effort car un mouvement rythm dclenche l e rel chement rflexe du mus*
Le mouvement est excut par le ki nsi thrapeute qui exerce de petits tirements souples, progressifs et sans brusquerie. afin d' augmenter la mobilit articu laire e n tirant les tissus. Le mouvement activo-passif Dans le cadre de la mobilisation pass ive, le mouvement est ici plus passif qu'actif (moyen de progression). Les manipulations sont galement des techniques de mobilisation passivc. Nous les abordons plu s loin dans les techniques et mthodes spciales.
cie fre inateur antagoni ste. Le mouvement riremelll Le patient excute un mouvement cn ralisant de petits tire ments progressifs souples cl sans brusquerie. Cela permet d'augmenter la mobilit articul aire en tirant les tissus. Le mouvement actif contre rsistance Le patient excute le mouvement mais, afin d'intensifier le travail musculaire. ou pour diriger le mouvement, on oppose une rsistance (voir musculation). D ' une manire g n rllle, le mou ve ment actif but de rcupration de l' amplitude articulaire doit rpondre aux cri tres su ivants pour obtenir une effi cacit maximale: tre effectu sur une articulation prpare (thermothrapie, massage ... ) ; rythme lent (1 mouvement par 3 secondes); se faire dans l' amplitude maximale possible ; tre rpt (jusque 200 mouvements par sance). Ces deux derniers cri tres dans la mesure o ils n' entranent pas d'irritation de J'articulation ni de phnomnes inflammatoires.
Les postu res Les postures sont un moyen de rcuprer 1:1 mobilit d'une articulation enraidie accompagne ou non de rtractions des parties molles. C ' est un prcieux complment la mobilisation dans le cas d'une forte diminution de l'amplitude d ' un mouvement. AnemiaI! Il est ncessaire d ' insister sur le rait qu ' une poslure doit tre ralise e n connaissance de cause, que le patient doit tre bien install dtendu et qu 'elle ne doit pas tre douloureuse au point d'veiller de nouvelles contractures.
Lcs postures sont ralises par: la pesanteur; poids progressifs directement appliqus sur le Icvicr corporel en cause (sac de sablc); montage poids - poulies; montage avec re SSQrts ou bandes lastiques; cordages, sangles qui sont progressivement resserrs; la main du kinsithrapeute. ce qui est prfrable, car la posture peut tre ajuste, modifie, dose toul instant suivant les ractions du paticnt; apparei ls de posture o u orthses d'immobilisation (gouui res pltres, attelles en polyester thenno-mallable, cn toi le renforce, en aluminium et mousse .. .). Contre-indications tat inflammatoire aigu; lsion osseuse rcente ou fntgilit osseuse; lsion rcente des tissus mous.
Les mobilisations passives

Les mobilisations passives, de mmc que les postures, sont toujours prcdes d'un chauffement de l'articulation . Cet chauffement prliminaire peul tre ralis soit par une mobilisation active douce dans les limites articulaires dj obtenues et possibles, soit par l'utilisalion du massage, de la thermothrapie o u de l'lectrothrapie. On peut distinguer:
Le mouvement passif pur

Le mouvement n' est pas excut volontairemcnt par le patient, e n ce qui concerne la rgion mobilise, mais il est ralis par une force extrieure : le kins ithrapcute, le patient (mob ili sati on auto-passive), un disposi tif mcanique (charge directc, poulies, contentions et appareils divcrs). la pesanteur. Le mouvement passif sous /raClion Le mouvement est excut passivement (voir supra), une traction simultane tant effectue dans l' axe du membre ou de l'articulation , manuellement ou par appareil (techniques de dcoaptation al1iculaire).
IMMOBILISATIONS
Tout cn tant l'oppos du scns tymologique de la kinsithrapie. Ic kinsithrapeute doit savoir utiliser les immobili sations bon escient. L'immobili sation est le plus souvent une technique vise prventive: elle permet d ' empcher le patient d'adopter inconsciemment de mauvaises positions. Cette technique cst surtout utilise durant la nuit et toujours en position de fonction.
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T ECHNIQUES DE KINSITHRAPIE
TECI-lNlQUfS D E BASE DE LA KJNSfTHRAPfE
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Dans le cas de dformatio ns ou d'auitude vic ieuse ducs une rtmclion des parties molles et nO I1 artic ulaire, l' immobilisation peut avoir un but c urarif. L' immo bili satio n peut galeme nt tre vise antal gique (rupture du cercl e vicieux : douleur - attitude vic ieuse - dtcit articulaire) : pathologies inflammaloires
MUSCULATION OU RENFORCEMENT MUSCULAIRE O.L. Croisier)

Qualits musculaires
Les exercices m uscula ires vise nt, selon la fili re nergtiq ue sollic ite, am liorer d iverses qualits: e nd ura nce, rsistance , force, vitesse. La qualit vise dpe nd des modalits de l' exerc ice: intensit de co ntractio n, no mbre de rptitions et de sries, te mps de rc upration, vitesse du mouvement. Le thrapeute doit parfois envisage r la d istr ibution pr fre ntiel le de fibres lentes et rapides dans cerla ins muscles.
++.
Les immobili satio ns sont ralises par : pltres. matires synthtiques o u mtau,.; ; - mo ntage de traction ; - montage ralis avec planches. coussins. sacs de sable. Outre la ncessi t d'util iser une pos iti on fon c tionne lle. deux autres condi tions sont respecter : l'immobilisati on doit u e progressive car une posture modre est plus effi cace qu' une posture intensive CI douloureuse qu i empche une dlente musculai re. il fa ut veiller cc que le pat ient soit bie n install, qu ' il pui sse dormir et que le moyen d' immobil isation lui-mme ne soit pas irritant, coupant. .. L'immobilisatio n utilise par le kinsithrapeute doit to ujours tre de d ure rduite et entrecoupe de priodes d'entretien de l'art iculation. II nous semble utile de rappeler ici les consquences d ' une immobil isation prolonge sur l'articulation : dgn rescence e t diminutio n de l'paisseur du cartilage dues l'absence de g li ssement , la rduction des variations de contraintes et l'i nsuffisance de brassage de la synovie, tous ce s facteurs favori sant la nutrition du cartilage; ostoporose due la diminut ion des sol licitati ons mcillliques de l'os; rtraction e t accole ment dcs lments capsulo-ligamentaires et synoviaux. d' Oll ankylose art ic ulaire ; atrophie musculaire, avec perte de vo lume, de l' lastic it et de la vitesse de contraction , due la stase v<lsculaire et l' absence de stimulati on ne rveuse motrice; perte de la proprioce ptivit pa r atrophie et paresse des mcanorccptcurs; rduction de la vascularisati on gnrale de l'arlic ulation.
Types d'exercices
Actifs sans rsista nce (actifs purs)
Il s' agit l de la pre mire tape de la musculation. Le mouveme nt rali ser doit tre bien compri s par le p:nie nt e t excut lente me nt. Il est aussi important de voir si le patie nt ne compense pas par un mo uveme nt plus facile.
Actifs contre rsistance Progressivement , le patient retrouve ses possibili ts et o n pe ut intensifier le travail musculaire e n y opposant une rs istance. Celle-ci peut tre:
Manuelle Par le kill silhrafJeUle Ce qui prsente l'avantage de garde r le contact avec le patient el de pouvoir doser la rs is tance suivant les possibilits et l'apparition ventuelle de fat ig ue o u de doule urs . Le dsavantage est que l' on ne pe ut mesurer ou chiffrer la rsista nce, le patient ne pouva nt donc conStater objectivement ses progrs . Parle pariem lui-mme Qui peut lui aussi opposer une rsistance un mouve me nt, mais ce n'est pas idal car la contraction musculaire ne se fait pas toujours dans la bonne directio n c t avec la bo nne inte ns it . II est cependant trs intressa nt d' appliquer ce type d'exercice domi cile : Ho me Training }>. Mcanique La rsistance au mo uvement se fait par l'install atio n d'un d ispositif mcanique te l po ids, poids-poulie, ressorl, haltres, lastiques, , . (vo ir Mcanothrapie). Elle peut se faire par c ha rge directe ou indirecte, par compas d' accouple ment o u par rs istance asservie isocintique (voi r il/fm) .
Le repos
II est parfo is ncessaire de mettre un patient au repos. Lors d ' affections traumat iques, le repos est naWreJ1eme nt impos au dbut pour la rgio n atte inte (voir c i ~de ss u s imm o biJi sati o n .~), mais lors d'infla mma ron aigu et lors de douleurs aigus lies la pesanteur ct au mouvement, on peut galement meure le patie nt au repos jX:ndant que lques jours. Ce re pos pe ut se ra liser au lit en positi o n couc he e t Confortable ou ne consister q u'en une rductio n drastique des activits co urantes. Cependant, afin de minimiser toute atrophie llluscu1:lire, la stase veine use, et d'v ite r les escarres, il est ncessai re de r ali ser q uelql/es exercices quotidiens de cOI/trac/ions isomtriques.
On peUl aussi uti liser [a contre-rsistance de l'eau e n fixant , par exe mple. des palmes aux extrmits des me mbres (vo ir Hydrothrapie). Les diffrents mo des de muscul atio n acti ve s'app liq ue nt e n utilisant b OIl escient les dirf ren ls types de contractions musculaires (isotonique ou isomtrique), les pistes (correspondant la longueur musculaire) et le type de travail (analytique o u g lobal).
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TECHNIQUES Df BASE Of LA KJNEsITHERAPIE
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passirs par lectro-myuslimulation

Si l'lectrostim uJaton est depui s longtemps applique aux muscles totalement ou partiellement dnervs, elle est plus rcemment employe dans Je domaine sportif el la rducation de muscles non dnervs. Elle doit alors
Voir galement infra : techniques de musculation el de renforcement musculaire.
tre accompagne de contractions volontaires. Ce mode de renforcement musculaire est loutefois assez inconfortable. la contraction indui te par lcctrostimulation devant tre la plus forte possible (voir j"fra : lectrothrapie).
Remarq ue
TOl/ificatioll .- le renne lonification musculaire a t longtemps - ct est encore

souvent - employ dans le sens de musculation ou de renforcement muscu-
Cont raction statique ou isomlrlque . Travail musculaire qui ne donne lieu aucune (ou trs minime) modificat~on de la longueur du muscle. II n'y a donc au~une (ou trs min ime) modificatIOn de J'angle de l'articu lation sur laquelle agil le mu ~ le . . . .' Il s'agit d' unc lension illleme, s' accompagnant d une Ischmie tranSllOlfe au sen du muscle. La contraction isomtrique privilgie le travail des fibres musculaires lentes.
laire. Il devrait cependant tre rserv la signification suivanle : augmentation ou amlioraton du tonus du muscle. Cenans auteurs emploient actuellement le terme (CC renrorcement neuromuscu laire pour insister sur les procdures d'apprentissage neuromoteur prsentes dans toutes les techniques de musculation.
Types de tra.vai l muscula.ire

Piste de Iravail . Piste totale: le mouvement est excut dans l'amplitude complte permise par l'articulation; . Pistc partielle: le mouvement est excut dans une pame rdu ite de l' amplitude articulaire maximale, soit : en piste (course) interne 011 proximale: le m.ouvcment est excut dans l~ partie de la piste o les insertions musculaIres sont le plus rapproches (muscle peu allong), en piste (couru) externe 011 distale: le ~lOuve ment est exc~t ~ans la partie de la piste o les insertions muscu[atres sont le plus lOlgnees (muscle allong). Travail analytique et global Travail analytique: permet d'obtenir la cOnlractjon d'. un mu~le ,ou. d'un groupe musculaire qui dtermine un mouvement spcifique: Il s agit des muscles agonistes par rapport ce mouvement. Travail global : permet de raliser la contraction d' un ensemble de mu~les ou d' une chane musculaire dans le but de faciliter le mouvement et d'tntgrer un groupe ventuellement dficitaire. Le .travail global sc retrouve dans tous les exerc ices ronctionnels ct bnfiCie des mthodes que nouS avons regroupes dans le chapitre techniqu~s et n~thodes spciales sous le vocable Techniques de rducation propnoccptlve . Travail musculaire isocintique . . Bien que n'ex istant pas de faon pure en physiologie humait~e: Il s' agIt cependant du type de travail musculai re le ~Iu s proche .des condl~ons fo~c tionnclles. L'exercice isocintique est permis par certalllS apparetls ~S I S tance lectromagntique (voir Mcanothrapie) qui autorisent, une vilesse maintenue constante grce une rsistance auto-:tdapte, le d ve l oppemct~ 1 d'un moment de rorce maximal quel que soit le degr d'amplitude de ]'aru~ culation.
Types de contractions musculaires

Conlraction dynamique ou isotonique Travail qui donne lieu une modificat ion de la longueur du muscle ct donc de la position articulaire, selon les zones d'insertion. La ten sion produite par le muscle en co ndition s dynamiques rsu lte de l'action des structures contractiles et des force s passives engendres par les lments lastiques (dont l' importance augmente avec la vitesse du mouvement. particulirement en mode excentrique). Cette contraction musculaire dynamique peut tre : COl/cel/lriqllf! : le muscle se mccoureil. les deux points d'insertion se rapprochant. La rorce mu sculaire est s uprieure la rsistance qui lui est oppose. Il s'agi t d' un Iravail posilifmQleur. Excemrique : le muscle s'allonge malgr le dveloppement d' une tension ct les de ux points d'insertion s'loignent. La rsistance oppose au muscle est plus grande que la rorce libre par celui-ci. Il s'agit d'un travail ngatif rsiS/af//.
Notons que J'exercice excentrique est essentiellement de type anarobie et recrute moins de fibres muscu laires (activit prfrentielle des fibre s lIb) que le travail concentrique ou statique pour une mme charge de travail. La rorce dveloppe en excentrique peut dpasser de 20 50 % la force maximale statique volontaire et est maximale en position d'tire ment extr6me. Le risque de ls ion des fibres musculaires en travail excentrique est donc nettement plus lev. Par contre , le travail excentrique amliore progressivement la rsistance l'tirement du tissu conjonctif de soutien et apparat donc indi qu au dernier stade du traitement des tendinites ou dans le cadre de la prvention des lsions musculaires et tendineuses. Il est cependant interdit avant la fin de la croissance (rragilit des cartilages de croissance el des insenions). Le rendement est le rappon entre le travail roumi (rorce utilise) et le travai l ralis.
GYMNASTIQUE M DICALE
La kinsithrapie est base sur le mouvement: les exercices de gymnastique peuvent donc tre util iss utilement lors des tnttcments.
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TECHNIQUES DE KINSITHERAPIE
TECHNIQUES DE. BASE. DE. LA KINSITHJW>IE.
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1\ est vident que le kinsithmpcule doit choisir c haque exercice judic ie useme nt e n fonctio n de 1' affec tion Il Irailer ou de la dfonn<ltion corriger. Grce ce.~ exercices. qui peuvent tre dri vs de Ioule mthode de gymnastiq ue c lu!>!>ique, le kins ith rapeute va pou voir a ider le patie nt prendre cOI/science de l'attitude correc te qu l doit progressivement adopter. 11 rqui libre la musculature de la rgion concerne par des c:<crcces assollplis,WII/!)' et des e xerc ice!> musc/mils compl ta nt a insi, de fao n parfois moins revche. mobi lisation Cl muscul ation c lassiques.
SPORT THRAPEUTIQUE
Le s port fat partie de la rducation fonctionne lle du patient. Il permet de raliser un traite me nt qui vi te d' en rester?t la kinsithr<lpie classiq ue surlout pour des personnes ayant une affection dont la guri son est de longue hale ine Ou encore si le putie nl conse rve des squelles de .~ a maladie. Il est v ident qu'une rducmion analytique prcde l' cmploi de ces techniques sportives.
natation : IMC, paraplgiques, ... basket-bail : paraplgiques e n chaise roulante, ski : aveugles, amputs d'une jambe; tir aux armes, tir l' arc : myQPalhes, amputs: haltrophilie : paraplgiques, amputs, ... ath l ti~ me : en faut euil ro ulant ct debout: a mputs, paralyss, IM C, malvoyants ; escri me: en fau teuil roulant (paraplgiques) c t debout (amputs, hm iplgiques); cycl isme : en solo (amputs), en tandem (ma lvoyants) ou e n tricycle: tennis de table: amputs. pllra e t t traplgiques, IMC. Celte liste n'est certainement pas li mi tative, l"aecession au s port pour les moins valides devenant de plus en plus tendue, ccci tant d tant aux progrs des techniques de rducalio n qu ' ceux de la technologie (Ex . Ski de fo nd pratiqu par des paraplgiques, assis dans une coque adapte avec sk is). La pratique rgulire du sport-loisir thrapeutique est arrive depuis pl usieurs annes au stadc de comptitions nationales, intcrnationales et il est aussi organ is des JO ouverts depuis 1976 tous les handicaps. Chac un y a sa c hance car la classification gnrale est tablie par telllps corrigs, rsultant de la multiplication du coefficient de l' athlte par le te mps q u'i l a mi s pour raliser sa performance.
Sport chez les handicaps

La pratiq ue rgulire du sport c hez le handicap va devenir pour lui un loisir ct il e n dcoule des effets qui ne sont pas ngligcr : Effets physiologiques : comrle du mouveme nt, de l'quil ibre et de l'amplitude art iculaire, augmentation du capital sant et me illeure rs istance physique ; EITets psychiques: confia nce en soi CI v:llorisation de soi -mme, la fam ille et les proches mod ifie nt leur attitude envers le handicap qu'ils voient capable de ra liser de nouvelles perfo rmances: Effe ls sociaux : intgration dans une quipe, dve loppement de l' autonomie.
Le c hoi x du sport pratiqu doit tre tabli suivant les possibilits ct d 'aprs les llllents dvelopper et rduquer chez le patient. Un contrle mdico-sportif s' avre indispensable afin de : orienter le sportif; dtermi ner les apt itudes e t les contre-indication s: va luer la fonction eardio-rcspirawirc; va luer la fonct ion articu lai re et musculaire d u tro nc ct des me mbres; valuer l' tat gnral: classer l'handicap dans une des 5 catgories: amputs, malvoyants . cardio-re... piratoircs, paralyss en fauteuil roulant ct divers: fixer le coeffic ient ncessaire pour les classeme nts lors de comptitio ns.
MCANOTHRAPIE
Le terme de mcanothrapie englobe un ense mble de techniques de tra iteme nt q ui ncessite nt l'emploi d' appareill ages divers te ls: appareil de Guthrie Sm ith, cage de Rocher : li ngues, sangles , poignes, tables, couss ins, poids, pou lies, ressorts, bandes lasliques: collier de Sayre, vlo, pati n roulettes, ...
La suspension-thrapie
Les exercices de suspension permette nt : - la soustraction d ' un muscle l'effet de la pesanteur: - le travai l d'un muscle responsable d' un mouvement bie n dtermi n. Le mouvement se ralise dans le plan horizontal. On distingue : Les mouveme nts a ctifs ryt hms pe nd ula ir es qui permettent l' ulternance d ' une phase de repos ct d'une phase de travail musculaire. Les mouvements passifs r ythm s pend ula ir es qui permettent d 'appre ndre ou de rapprendre la contraction d' un muscle ou groupe musculai re dtermin (image motrice).
Voici quelques exemples de sports que l'on peut pratiquer: - quitatio n: IMC, cardiaques non oprs . .
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TECHNIQUlS DE BASE DE LA KINSITHRAPIE
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La pouliethrapie
Systm e de poulies rciproques Une ou plu sieurs pou lies rn chisscnt une corde fixe aux ex trmits de deux membres diffrents: un membre est actif el le second est passif. La mobil isation peut tre: Auto-passive symtrique Lorsque le montage est ralis de telle fao n que le membre actif (sain) et le membre passif (malade) soni mobil iss dans le mme sens (facili tation
de la rcu pration suite au pri ncipe des mouvements associs qui rveillent
De I)osture En installant la tmction du ressort ou de l'lastique dans un axe diffrent de l' axe de mobi lit articu laire li mite. Ces deux derni ers types d'exercices peuvent valablement lre accompagns de massage, d' lectrothrapie ou de thermothrapie vises deonlractantes et antalgiques.
les rfl exes coll atraux).

AllIo-passi ve a.fymtriqll e
Lorsque Je montage est ralis de telle fao n que le membre sain actif et le membre malade passif sont mobiliss dans le sens oppos.
Systme poids-poulies Le mon lage est ralis de telle fao n qu' la mobil isation d' un membre est oppose une rsistance par l'i ntermdiaire d' un circuit de poulies, le membre pouvant ventuellement tre mis en suspension (afin d ' limi ner l' action de la pesanteur). Notons que la pouliethrapie s'adapte trs bien aux scMmas de facilitat ion neuromusculairc proprioceptive (PNE) de Kabat , soit sur une table de rducation, soi t en position debout. La spring-thra pie Cre par G uthrie Smith .
La spri ng-thrapie veut dsigner l'emploi des ressorts lors de traitements. Des sandows li> ou des bandes lastiques prsentant diffrentes rsistances (Thera-band) peuvent galement tre utiliss Ires valablement Notons que l'cmploi de bandes lastiques de type Thera-Band cst particulirement intressant pour les exercices faire rali ser par le patient chez lui (Home-training quotidien). Lcs exercices sont ; De rellforcemem Contre la rsistance du ressort ou de l'lastique qui augmente au fur et mesure de la tension. Actifs oscil/atoires Suspens ion verticale avec rcssort ou lastique permettant de relcher la musculature en cas de contracture ou spasticit musc ulaire . Suspension ax iale avec ressort ou lllstique permettant la stimulation des muscles suspenseurs d' un membre. De dcoaptation articulaire Par traction danS l'axe d' un membre ou d'u ne articulat ion permettant un soulagement de la pression sur le carti lage. Celle dcoaplation articu laire ne do it pas tre continue el donc alterner contractions musculai res et relchement (type conlraeter - relcher de Kabat).
Dynamomtres isocintiqul'S (J .L. Crolsier) Il s' agit d'appareils perfectionns, desti ns l' valu;ttion et/ou la rducation . La rsistance ( lectromagntique) oppose au mouvement d pend du mo ment mote ur dve lopp, cette adaptat ion pe rm anente autorisant , l' inverse des mthodes isoton iques trad itionnelles, Ic dveloppeme nt d' un moment de force max imal sur l' amplitude complte du mouvemcnt. Ce type d'appareillage permet une valuation trs prcise des capacits musculaires du patient: mesure du moment de force max imum (M FM en Nm), tablissement des diffrences bilatrales pourcentuelles et des ratios agoni steslantagonistes. li s'agit d' un partenaire privilgi pour la su rveill ance de l' volution ct de l' efficac it d'un programmc de rducation. L' analyse de la contracti on musculaire l' aide d ' un dynamomtre isoci ntiquc est le moyen le plus fia ble et le plus reproductible d 'valuation de la fonction musculaire. En rducation, l'adaptation aux conditions pathologiques apparat optimale : cn cas de douleur au cours du mouvement, s'accompagnant d ' une rduction de la force dveloppe. la rsistance impose di minue proportionnellement, permettant la poursui te de l'exercice sans surcharge. L' exercice peut donc tre max imal ou sous- maximal, garantissant les conditions d 'cfficac it et de scurit. Tous ces appareils, trs sophisliqus, tant sous contrle constant d' uil ord inateur, leur cot en est malhe ureusement fort lev rservant souvent leur utilisation de grands centres de traitement ou de recherche spcialiss. Il s' agi t par ailleurs d ' un travail trs analytique, class iquement ralis en chane ouverte. Comme pour les autres techniques de renforcement. il fa ut veiller respecter ce rtaines cont re-indicat ions: lsions mu sc ulo-Iendine uscs, ligamentaires ou osseuses non con solides: le retentissement cardia-vasc ulai re ne peut tre ng lig. Un nouveau concept est actucllement mis au point: l'isoacclration ou odclration. Ce n'est pl us la vitesse qui est maintenue constante (isocintisme) mais l' acclration ou la dclration.
Divers En mcanothrapie, le ki nsithrape ute pe ut aussi employer des appareils trs d ivers dont la rsis tance est exerce par frollement , par rsistance hydraulique, par systme poids-levier, par rsistance lastique ou qui faci litent le mouvement (exemple: membre reposant sur un patin rou lellcs sur un plan horizonta l, appareils de traction, etc.). Toutes ees techniques de mcanothrapie sont complmentai res aux exerc ices de mobilisation. Employes j udicieusement. de manire individuelle cl rfl chie, ct non pas par facilit pour le kinsithrape utc, elles font partie intgrante d' une vraie kinsithrapie cffi cace ct varie.
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TECHNIQUES DE KINESITHRAPIE
TECHNIQUES DE BASE DE LA KIN,SITHRAPIE
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Les grands avantages offerts par la mcanothrapie sonl de permeure une objetiv it de la mesure des rsistances el la reproductibilit des exercices sans sous-estimer la diminution de fali guc c hez le kinsi th rapeute, souvent malheureusement surcharg dans cenuios services. et qui reste toujours un oc humain .
EXERCICES FONCTIONNELS
Les buts de ces exercices sont de rintgrer progressivement le patient la vic de 10US les jours. la vie sociale el de l'aider retrouver son indpendance. Pour raliser cette tape. le kinsithrapeute doit connatre les possibili ts de
Diverses techlliques peuvent atre utilises pour rentr.aner le patient .l'elTort : la gymnastique indi viduelle ou de groupe, Ic... exercices de muscu lat.lon (haltres, poids). le sport et le jeu (volley-bail: basket-bail, ,.:), les engllls .(vl? crgomtrique, tapi s ro ulant), l ' ergothr~ple, ... et le C~OIX de ee lles~c ~ ~011 toujours tre parfaitement adapl au patIent, ses beSOins, ses poSSI?lltts, ses conditions de travail et aux besoins de sa vie courante. Une sUTvelilance cardio-vasculaire sri euse est particulirement importante dans cette tape de la rducation.
RADAPTATION
On entend par radaptat ion la phase qui suit la phase pro~rement ~hrape uti que et qui doit apprendre au patient supt?Orter son ~andlcap, s y ada~ter, et vivre avec lui afin d'atteindre une vIe la plus Indpendante pOSSible. Exercices fonctionnels, rentranement l'effort. ergothrapie. en font surtout partie au point de vue kinsithrapique, mai s le kinsith.rapeute n'est vrai ment efficient que s'il u vre en tirement cn coJlaboratiOn avec toute l'quipe mdicale et paramdicale et avec le paticllI lui-mme, Le mot REVALIDATION est actuellement de plus en plus employ pour cerner tout le processus de rducation au mouvement jusqu' la phase de radaptation .
son patient el savoir quels sonl les gestes qul sera amen faire et qu' il pourra faire chez lui et danl; son travail . Il faut lui apprendre coordonner, retrouver l'adresse ct la foree pour chacun de ces gestes. Il est important de noter aussi que c' est durant cette tape que le kinsithrapeute aide les patients, dont l' tat ncessite un appareillage, 11 le supporter et l'utili ser progressivement de bonnes fin s. Les exercices fon cti onnels s' associent intimement l'ergothrapie. Parmi les exercices fonctionnels, une place particulire do it tre rserve la rducation la marche qui passe par plusieurs tapes:
La remise debout Lorsque le patient est rest alit plus ou moi ns longtemps, il ne fa ut jamais le rduquer la marche sans une prparation et une radaplalion la verticalit (verticali sation progressive) avee emploi ventuel d'appareillage (plans incli nables progressivement).
KINSITHRAPIE, ENTRANEMENT ET SPORT

La kinsithrapie a vu, (;Cs dernires annes, son c ~amp d'ac.tion s'largir au sport. Non pas tellement dans le ~omai ne des lSIOns s.porllvcs (o .el!c e.~ t utilise depuis bien longtemps, mais d~ plus cn plus pr'.llIquc par des ~J.nst thrapeutes spcialiss en kinsithrapte du sport), mat~ surto"ut dans 1 Intervention d'urgence s ur le terrain e t le process us d e ntraillement et de prparation sportive. . . . . Bonne prparation l'effort , charge de travail maxlm:tle mais non noc l v~ l' entranement (attention au x lsions de surcharge) et bonne rcupration sont les principaux object ifs que vise le kinsithrapeute au sein des clubs sportifs. La prpamtion mentale (dtente et ge~t i o n du s tr~ss) est ~ale mc ~t UII des champs d'action du kinsi thrapeute qUi est cn pleille volution (vOIr chapitre 7 : sport et psychi sme). . .. ,~ , La con naissance parfaite du geste sportif. des condillons d entfalllcment. des ex igences propres au sport de l'alhlte et J'athlte lui-mme, ma~ s g a~c ment des mcani smes physiologiques de l' effort. est UII lment pnmonhal de russite. Les techniques utilises sont les techniques classiques. mais adaptes des sujets sains. Nous retenons particulirement les valuat ions et rcnfo ~cemen ts mu sc ulaires isocinti ques, la pliomtrie, les tirements, les techmques de rentranement il l'elTort et la relaxation .
La rducation la marche Aprs la verticali sation progress ive et l' appremi ssage ventuel du degr d'appui permi s, le patient rapprend la marche. Po ur cette rducation. il ex iste toute une srie d'appareils de soutien (cadres roul ants et fixes, cannes, etc.) et diffrents types de marche qu' il faut choisir ct adapter l'alTection et l' volution du patient. L'emploi de plans instables (platea ux, tables bascule, gros ballons) et la marche s ur terrains varis. vritable rhabi litation proprioceptive. termine cette rducation.
RENTRANEMENT I:EFFORT
Le but de celte demire tape de la rducation est d'aider le patient rcuprer le maximum de forces (exercices de forces demandant un travail dveloppant une force maximale raliser en un temps limite), de lui apprendre rsister la fat igue (exercices d 'endurance demandant un travail de force inframaximale mais de longue dure), rcuprer la perfection et l'efficacit du mou vement. afin qu ' il puisse rpondre aux exigences de la vie couraille.
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TECHNIQUES DE KIN SITHRAPIE
Intervention d'urgence sur le terrain

Une ~ n qu t~ r al ise pa~ le groupe de travail des kinsithrapeutes du Com it ~a t~ona l Olympique ct Sportif Franais (dcembre 1997) a rvl qu~. le ~n s l th rapc ute est souvent seul Sur le terrain (77 80 % des cas) et qu.1I agI! ~vec une noti?n d'urgenc.e 70 %. Le kinsithrapeu tc du sport dOit donc e lre capable d valuer rapidement [a gravit du traumatisme ou de la g?e ress:nlie e.t de dcider, sur base d ' un bilan kinsithrapique, si le spo~lfpe ut elre trall sur place, au vestiai re ou s' il doit tre vacu pour avis md ical ct examens complme ntaires.
TECHNIQUES ET MTHODES SPCIALES

Techniques et mthodes que no us reprenons dans ce chapitre demandent souvent une comptence el une formation spciales. Chaque kinsithrapeute porte ses prfrences vers l'une ou l'autre sui vant les besoins de ses patients, le milieu o il travaille et ses gots personnels. Tl ne sait les connatre toutes compltement, mais doit en possder un ventail assez largi.
Rle du kinsithrapeute du sport sur le terrain valuer Traite r les petits problmes Surveiller et participer une vacuation sans danger.
Les aUeintes les plus frquemment rencontres et ncessitant des soins spcitiques immd iats sont: atteintes CUlanes (plaies, coupures, phlyctnes, brlures, hmatome sousungual, . . . ); lsions musculaires (contusions, crampes, longations, .. . ); lsions articulaires et ab-artic ul aires (entorse, luxation , tendinites, ... ): traumatis mes (fractures, tra umatismes crn iens, . . . ); petits probl mes mdicaux (cphales, irritatio ns des yeux .. . .); di vers: pi staxis, coup de solcil ou de chaleur, piqres, .. . ). Po.ur la majori t de ces problmes nous renvoyons le lecteur aux chapitres sUIvants (traumatologie, rhumatologie, dermatologie).
TECHNIQUES DE MUSCULATION OU DE RENFORCEMENT MUSCULAIRE (l.L. Croisier)

Nous avons vu dans la partie Techniques de base d e la kinsithrapie les types de contractions musculaires. Diverses techniques propres ont t proposes afin d ' oblenir le renforcement musculaire, dont nous retenons les principales:
Contractions isomtriques ou statiques

Elles sont e mployes :
Soit en dbut de traitement (ventuellement mme sous pltre) pour un

entretien de l' llctivit musculaire lorsque le mo uvement n'est pas e ncore autoris. Dans cel ord re d ' ide, rc tenons galement la technique des mouvements imag ins (Ataev) o l'on demande si mplement au patient d ' imagine r intensment, sans auc u ne contraction mu sculaire, le mouvemen t qu ' il ne peut pas e ffectuer: mme sans travail musculaire, celle technique maintient la qualit de l' image motrice et rd uit les problmes trophiques secondaires [' immobilisation. Soil comme mthode de musculation. Cependant, le renforcement musculaire isomtrique demeure loign de la ralit fo nctionnelle, qui privilgie souvent [cs actions dynamiques.
INFECTIONS NOSOCOMIALES ET RDUCATION

u;s. infectio~s ~ osocon~ial es ~osenl un problme de plus en plus important en mlh ~u hospllaher. Ce.s mfectlotls par un germe rnulti-rsislant ne doivent pas empecher la ~duca llon en dehors de la chambre mais cen aines rgles d ' isolemen t technique en plus dcs mesures gnrales de soins infirmiers do ivent tre suivies. Mesures gnrales ~e lavage syst matique des ma ins avant et aprs les soin s tout patien t Infect ou non et le port d ' une surblouse et de gants usage unique non striles sont primordiaux .
Mesures particulires en salle de kinsithrapie - prendre le patient en fin de programme; protger le patient avec une surblouse et des gants: protger le plan de travail avec une alse enleve en fin de sance et dsinfecter le plan de travail.
Mthode de 1'roisier ou travail statique intermittent (TSn Le TS J comporte une succession de phases de contraction et de phases de repos adaptes. La contraction musculaire est maintenue durant 6 secondes, le membre tant amen ct ramen passivement la, ou de la position de travail. La phase de repos dure galement 6 secondes. La recherche pralable de la FMM (force maximale mesure) permet d 'tablir la charge maintenir lors de la contraction (+ 50 % de la FMM). Dans ces conditions (50 % de FMM), la fatigue survient aprs 50 70 rptitions; le nombre de rptitions se ra inversement proportionnel l' intensit de l'effort.
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TECHNIQUES ET MTHOOES SPcIALES_ - , 1",9
La recherche de la FMM sc fait par la mthode d'essai et d'erreur ou par l'utilisation du statcrgomtrc . appareil lectronique avec capteur de force jauge de contrai nte. Ccl appareil, conu par Troisler. permet ga leme nt le contrle du Ir.lvail effectu par le patient. Le Iravail isomtrique par contractions sl:1liques intermittentes favorise le dveloppement des fibres musculai res de l'endurance renforces en nombre el e n tonici t.
Celle mthode est galement appele contractions isomtriques intcnnittcnles rsistes (CIIR) CI peUl lre trs ulilemem adapte la rtducmion prinale (J .M . Lchmans).
Mthode de Delorme el Wat kins ou
-oc
Progressive .-esistance exercices ..
(PRE) . Celle mthode dcoule des premiers travaux de Oclorme ( J945) c l les e xercIces sont appliqus comme suit:
JO x la Il2dc la JORM } 10 X les 3/4 de la 10 RM 1 Fois par jour durant 4 jours JO x la JO RM et cc une cadence de la par minute.
Le cinquime jour: ca lcul de la no uvelle la RM ( 10 RM = charge maximale que le patient peut mobiliser 10 foi s).
Mthode de Muller-Hettinger ou contractions isomtriques brves

Ccs auteurs ont dtermin les conditions optimales pour le renForcement isomtrique bref: la rsistance opposer est de 40 50 % de la force maximale du p:ltien l : le lemps de maintien est de 20 30 % du temps maximal test par lch:lgc: Je nombre de rptit ions est de 3 4 par jour. Von Niedcrhoffcr (voir techniques vertbrales) utilise des contractions isomtriques de longue dure tand is que de nombreux pratic i\!ns prconisent de frquentes rptitions (plusieurs centaines par jour) pour o btenir un vri table renforcement musc ulaire.
Par suite d'tudes portant sur la mthode de Delorme et Watkins. d'autres techniques te lles cel les de Zinovieff, Mac Quee n. Berger.... ont t proposes. Des aule urs comme Colson ct Rocher. connus pour leur apport dans le domaine de la mcanothrapie (banc de Colson. cage de Rocher), malheureusement trop souve nt nglig actuellement, ont galement propos leur protocole de renforcement musculaire dynamique.
Mthode de DoUe ou mthode des -oc rsistances directes progressives .. Dotte a, lui aussi. adapt la mthode de Delorme e t Walkins et il propose une mthodologie quelque peu diff rente:
IOx 215 de la 1 RM
Contractions isotoniques ou dynamiques

Elles peuvent s'elTectuer de faon concentrique ou excentrique (voir supra : types de contractions musculaires) et sont uti lises pour tout renforcemem musculaire lorsque le mou vemen t est permi s ou souhait. Intensi l de la rsistance. nombre de rptitions, temps de repos el vi lessc du mouvement sont les Facteurs qui caraetrisem les diffrentes mthodes et dont rassocialion permet l'am lioration slective de : force ; coord inatio n ; endurance ; mobilit.
IOx3/5dela 1 RM IO x 4lSdeia 1 RM ( 1 RM = charge maximale que le patient peut mobiliser une reprise dans une amplitude complte). Il insiste sur l'emploi d'une rsistance directement adapte au membre mobilis (ex, : haltre pdestre) ce qui opposera~ t une rsistance croi ssante au mouve me nt , d 'o le te rme de rs istance dIrecte progressive.
Tra vail de laforcc : QIIII/oil/S 60 % dl/II/ax. (I /0 rptitioll.\", plusieurs sries emrecoupe.f de fCmp.~ de /"I!f)()~. levs), si 90 % dl/ max., .w!ulclI/cllt 2-3 rptitions (mthode des doublstriplj"), illfrt du travail /< pyramidal . EnduraI/ce musculaire locale : moills dt, 40-50 % dl/ma.x.. srie. I(}I/g !le~ : + de 25-30 rptitiml.f.
L'entranement excentrique Nous avons dj vu que la contractio n excentrique associe le dveloppement d' une tension et tirement musculo-tendineux. Ce mode de travail cst utilis lors de nombreux mouvements fo nctionnels ct parti culireme nt en sport. Freinage contrc la pesanteur. protec tion en situation d 'entorse (de c heville. par exemple) ct dclration de mouvements rapides en fin d'amplitude sont les troi s grandes Fonctions de la contraclion excentrique. Dj utili s occasionnellement en rducat ion, le travail excenLrique a t mi s l' honneur ces dcrnires annes suite aux travau x de Stanish (USA) et la dcouverte de son utili l dans la rducation des lsions musculaires et tendineuses (voir tendinites) . Outre son effet d'entranement mu sculaire fonc tionnel et son effet trOphique sur la malUration du collagne. le travail excentrique est utilis ave,c succs dan s la rcupration d' amplitude articulaire en utilisant un travaJi sous-maximal vitesse lente qui exerce une innuence inhibitrice sur le {Onus musculaire. Si l'entranement excentrique est grandement facilit par remploi de dynamomtres isocintique.<:. il peut tre utili s avec des rsislances manuelles el
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TECHNIQUES DE KIN~SITHRAPIE
TECHNIQUES ET Mt~D6 SPCIALES
li
~c partic ul i~rcmcn l pour les petites articu lations ct les muscles picondy. l~en s. Le poids du corps peULaussi tre uti lis (triceps) de mme que des las. tiques ou la presse . Dans le cadre des tendinites, les d iffrents protocoles
p~oposs pou r l'entranement excen trique jouent su r J'augmentation de la
TECHNIQUES MOBILISATRICES
Les manipulations La manipulation est un mouvement forc , appliqu d irectement ou indirecC(
vitesse CI de la charge, en respectant J'absence de dou leur.
Stanish. par exemple. appliq ue son protocole ds que " tirement passif est
indolore. Pre mire sance: vitesse lente, peu o u pas de rsistance.
Deuxime sance :
si douleurs aprs la premire sance: idem, si pas de douleurs: augmentation de la vitesse. Troisime sance : idem.
tcment sur une articulation o u un ensemble d'articulations qui porte brusquement les lments articu laires au-de l de leur jcu ph ysio logique habituel , sans dtpasser la limite qu 'impose Icur mouvement l'anatomie. C'est une impulsion brve. sche, unique, qui doi t tre excute partir de la fin du jeu passif no rmal (R. Maigne) . La manipulatio n n' est pou rtant pas toujours acco mpagne d'u n bruit de c raquement ai ns i qu'o n le fail trop sou vent croire.
Quatrime sance: augmentation de la charge.
Croi~icr et coll . POO l ) pr~posent des protoco les isoci ntiques excentriques spcIfiques dcstms au trai tement des te ndinites achillenncs, patcl lai rc.'1 ct des picondylites.
Les e~ets n~~atifs de .J 'entranement excentrique en cas de mauvais dosage son! 1 appantlOn possIble de DOMS (Delayed allset Muscular SOl"elless _ dou leur. mu sc u~ ai re d'appari tion retarde) (voir chapitre lsion s muscu laires), de tendmopathl es ou mme de lsions musculaires. La rali sat ion pralable, pendant q uelques sances, d'un entranement exce ntrique sous ~maxjmal 50 % max.) prvient la surven ue ultrieure des DOMS.
La pliomtrie Le rgime pliomtrique ( ... stretch-shorteni ng cycle ,. ou cycle ti rement~accourci ~s:menl ,) est co~s lilU par .la succession rapide, sans temps d 'arrt rmdl3 lre, d un trav.ad excentnque et d'un travai l concen triq ue. Le IIlt 7 me illeur exemple est celUI d ' un saut vers le bas o le sujet amort it la descente par une contraction excentrique du quadriceps principalement, pour ensuite tend~e les jambes et travailler de faon concentrique. Diffrentes tudes expnme ~t ales ont dmontre que ]'ut il isat"ion d'exercices de type p liomtrique am horait de faon significative les performances (force explosive ++) par rapport un entranement de musculation classique. La d tente est nettcm~n t a~l i ore alors que la rorce maximale est peu modifie. Le rgime phomtnque est surtout uti lis dans l'entranemcnt sportif, mais il peut tgalement tre utilis en rducation en fin de cycle lors de la phase de rentraDement l'effort et au sport, qui se confond d ' ailleurs souvent avec la reprise de 1 '.en tran~ment sportif. Les sollicitalio ns CD tlirernent t tant trs importantes, Il est Vide nt que la qualit et la solidit des tissus muscu lai res et lendine~x doivent tre maximales, les risques de lsions ne devant pas tre sousestims (te nd inites, dchirures ... ); il e n va de mme pour les structures ostto-carti lagineuses.
Remarque importante Nous n'entre rons pas dans les discussions en ce qui concerne les comptences des pratic iens e mployant les manipu lations, les lgislations et les usages tant trop diffrents d 'un pays l' autre. Nou s notons cependant que la manipulation cst un moycn thrapeutique trs utile mettre ct des autres techniques thrapeutiques du mouvement. Vu lcs nombreuses contre-indications (affections inflammatoires, tumorales, infectieuses, rachis ostoporotique, malformations de la charn i re cervicooccipitalc, insuffisance vertbro-basilaire, ... ), il est vident qu'ellcs ne peuvent tre appliques q ue par des praticiens ayant une connaissance approfondie de l' anatomie, de la physiologie , dc la b iodynamique, de la pathologie oSlo-articulaire, vascu lai re, musculaire et ncurologique et ayant suivi un ense ignement spcialis don nant les connaissances tec hniques trs prcises el indispensablcs. Nous citerons, au cours de cct ou vrage, certaines indicatio ns dcs manipulations laissant chacun le choix de r e mploi suivant ses capacits et la lgislalion du pays o il exerce. Sachons cependa nt ds maintenant que, dans la majorit dcs cas, les manipulations ne doivent pas tre un acte isol ct qu'elles son t !;ouvent un premier temps avant la kinsithrapie classique qui s'efforce de maintenir le gai n de mobilit ou la correction obtenue, et de renforcer l' ensemble de la musculature. La rducatio n est indispensable ct, sauf cas exccptionnels, les manipulat ions rptes sont nocives. Noto ns que s i les manipulations vertbrales sont les plus connues ct utilises, il ne faut pas mconnatre Ics manipulations des membre.': (manipulat ions priphriq ues) qui sont surtout appliques sur les mouvements articulaires involontaircs et rd uits (voir ci-dcssous les mobilisatio ns de Mennel. par exemple).
La chiropraxie
Est une mthode de traitement de nombreusc.': affections, rachidiennes particulirement, par manipulations diverses. En 1895, Danie l David Palmer (U SA) dcouvre la valeur de la manipulation articulaire. La base scientifique de ces manipulations n'est pas uniqucment. comme beaucoup le croient, la correction des dplact:mcllts et blocages vertbraux, mais est aussi neurologique. En effet , la colonne vertbrale est en
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TECHNIQUES ET MfTHODfS SPCIALES
JJ
relation directe avec le systme nerveux autonome: on peut donc aussi <juali-
fi er la chiropraxie de neurothrapic.
L'ostopathie
Le concept ostopathiquc est n en 1874 de la pense du D octeur Andrew T"ylor Sti ll (US A). Inquiet des checs de la mdecine traditionne lle dans cer-
tains domaines de la pathologie, notamment fon ctionnelle, il base sa thrapeu tique s ur le princ ipe de la struc ture dirigeant la fon ction . Ainsi envisage, J'ostopathie ne peut plus tre con si d~re comme une simple technique manipulatoire, mai s bien comme une prise en charge de l' homme lo[al. Pratiquement, l' ostopathe vise restaurer la mobilit au sein des diffrenls [i ssus CI organes, tout en s' appuyant sur les lois physiologiques, neurologi ques et biomcaniques qui uni sse nt te corps dans son entit anatom ique. L'ostopathe tient compte, dans sa dmarche, des tares gntiquement acqui ses, avant de corriger l e~ perturbations traumatiques ou i1daptatives. Sa fina lit est de relancer, au travers de stimuli ct de techniques de normalisation, les processus d'autorgulation et d'autodNense endognes bien souvent touffs, ou pour le moins mousss. par notre mode de vie. Une foi s le stade fo nctionnel dpass, l'ostopathe se doit de laisser la place aux mdecines subslitutives telles que l'allopathie ou la ch irurgie. L'ostopathi e est s urtout pratique par les Britanniques, mais a fait une te perce chez les kinsi thrapeutes. Retenons en rsum ta dfinition de l'ostopathie propose par l' Acadmie d 'ostopathie de Belgique: te L'ostopathie est une approche diagnostique ct thrapeutique manue lle globaliste des dysfonctions de mobilit articu laire ct ti ssulairc en gnra l dans le cadre de le ur participation l'apparition des maladies . L'tiopathic se situe dans la mme mouvance que l'ostopathie mais se veut plus empirique en se rclamant plus dure ct hritire du reboutement.
La technique de Maigne
l' apprci ation des altrations que sa d isparit ion entrane; la recherche dcs lsions primaires bases sur les sous-ensembles du msoblasle: la correction des lsi ons microkinsiques en reproduisant lentement et sur fi sammcnt lon gtemps la force ayant entran la ls ion l o clic s'est produite j usqu ' la rpon se li bratrice des tissus pcrmclIant un micromou veillent nomm!. Citons galement la mthode de Poyet, toute proche de la microkinsithra pie Ct galement inspire des principes de l'ostopathie. Elle cst galement fonde sur l' apprciatio n et l' harmonisation des micromouvements du corps humllin .
La Biokinergie La Biokinergie est une thrapie manuelle globale: synlhsc de l'ostopathie et de la mdecine chinoise, elle conjugue le urs actions, dtermine leurs interactions tout en dpassant leurs limites thrapeUliques re.<;pectives. Michel Lidoreau , Masseur kinsithrapeule franai s. son fondate ur, montre que nos dysfonctionnement s de toute Ililture, engendrent dans nos ti ssus des enroulemen ts ti ss ulaires spirals. Le protocole de so in bio kin ergtique repose sur le ur dtection et leur normalsation. En effet, ce sont de vritables carrefou rs de nos dsqui li bres osseux. musculaires, fasciaux, viscraux , nergtiques, somalo-motionnels qu ' ils entretiennent ou gnrent. Une succession de mises en iSOlcnsion manuelles des points d 'enroulement permet aux mou veme nts ~ ne rg tiqu es de s' auto- rquilibrer ct ainsi aux enroulements de di sparatre. Secondairemcnt , les blocages ostoan icu laires, organiques, musculaires, nerveux ou circulatoires qui cn dcoulaient sc librent. Ainsi. la Biokinergie intgre la kinsi thrapie, sur un mme fil conducteur ct pan ir d'un mme bilan , cinq modes d ' action en un geste thrapeutique simple: osto-biomcanique; nergtique chinois; fascia-harmonisateur: rnexe; somato--motionnel. Diffrentes techniques biokinergiques sont utili ses en fonc tion de la localisation et de la nature des points d'enroulement. Par ailleurs, les manuvres classiques de thrapies manuelles ostopathiques et nergliq ues chinoises se greffenl parfaitement sur la trame constitue par cette mthode pour raliser une approche globale des thrapies manuelles. Le champ des ind ications de la kinsithrapie peut s'en trouver largement largi. La Biokinergie peut agir efficacement sur : toutes les affections d'ordre fonctionnel , digestives, circulatoires, ORL, gnito-urinaires: les atteintes de l'apparei l locornoteur (traumatologiques, rhumatologiques, neurologiques, orthopdiques); les troubles psychologi<lues (dpressions, insomnies, angoisses . . ..);
Robert Mai gne (France) considre les manipulations utili ses bon escient non seulement comme un moyen thrapeutique trs efficace, mai s aussi comme un moyen diagnostiq ue. Il a introduit de cette fao n la notion de drallgemenl imen'e rtbral milleur (OIM) responsable de nombreuses algies cutanes, musculaires ou tendineuses du tronc et des membres. Sa technique de manipulation vertbrale est bas~e sur deux grandes rgles: la rgle de la non-douleur, - la rgle du mouvement contraire, c'estdirc r emploi du mouvement dans le sens oppos celu i qui est bloqu ct douloureux.
La microkinsithrapic Dveloppe par P. Bnini et D. Grosjean, celle technique manuelle originale est trs proche de l' ostopathie. Elle se base sur J' tude des micromouvemcnts (dcri ts dans le crl ne par Sutherland) en partant de l'embryologie et propose un contrle de ces micromouvements dans le corps tout cnljer. Elle compone : . la palpation du micra-.mouvcment en fonction du tissu concern;
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TECHNI UES DE KINESITHERAPIE
TECHNIQUES fT MtnroOes SPECIALES
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les troubles crniens (migrai nes, vertiges. dsquilibres crniens de la naissance). . . Par aille urs. il e.o;t int ressant de noter son action toute particulire c~ prophylaxie , bien-tre, relaxation et par voie de con squence sur la fuugue e l le
tonus.
La Kinsiologie La Kinsiologic est une technique de sant qui se donne pour but d~ renforccr ou de rtablir la sant et la vitalit d'une personne sur le plan physlq.ue, met/taI, llergtique et moriormel. Pour la Kjnsiologic, \'~t~e h.ummn est un tout, un ensemble de niveaux inter-dpendants Cl son ong l~al~t repose s~r des tests musculaires, indicateurs des rponses du corps. Amsi cClle techm -
que permet de rvler, d'amliorer ou d'effacer un bl~age ~ertbral ou nergtique, une souffrance physique ou mentale, une S ItU~"On de stress n~n gre, une sensibilit une substanc~ ,. un manque de . mm~raux. , un terrain affaibli ou de nombreux. autres dsqUilibres. La KlIlslOloglc est une appr~ che globale permeu ant de dvelopper les potentiels dune. personne, el~e utilise principalement des techniques rflexcs neuro-musculalres. l y mph~l1~ueS, vasculaires, des points d'acupressure, des manu vres structurelles alll:~ 1 que de nombreuses techniques de libration psycho-mmionnelle. Cette methode est connue aux tats-Unis sous le terme ~ Touch for heahh ...
(traction-suspension d ' une paule ou d'une jambe. traction pour scoliotiques) ou lectromcaniques. 1\ existe aussi des tables de lractioll vertbrale (compli cati ons disco-ligamentaires), des tables de traction par inversion ou d'autres apparei ls tcl celui de Kuhlmann (traction cervicale). Des tractions lombaires peuvent galement tre effectues en piscine o, l'effet de la traction (faible intensit), on ajoute l'effet bnfique de l' hydrothmpie chaude (dcontraction ++). Le ur effet est: antalgique ; trophique et d'amlioration de la lubrification articulaire (tractions intermittentes ++) ; d 'tirement capsula-ligamentaire. Ces tractions-longations doivent tre parfaitement conduites pour viter les compl ications ventuelles ct, pour les appli cations au rachis surtout, elles doivent tre menes sous un contrle mdical strict. Comme pour les mobil isations passives et les posmres, les tractions sont de prfrence prcdes, e tmc!me accompagnes, d' une prparation de l'articulation par massage ou thermothrapie. Tractions vertbra les intermittentes (T Vl) Elles peuvent s' adresser tant l'tage cervical qu ' l'tage lombairc ct ont pour but d'obtenir une dcoaptation des apophyses aniculaires postrieures ainsi qu ' un tirement passif des muscles et ligaments. De par lt:ur intenniltcnce, on obtient un mei lleur tat de relaxation du patient ce qui permel de diminuer neltement la force de traction. Celle-ci osc ille entre 6 et 8 kg pour la rgion cervicale et entre 20 ct 30 kg pour la rgion lombaire. Voir galement ci-dessous pompages .
La Fasciathrapie Le rle et l'importance des fascias, aponvroses ou enveloppes de muscl~s o.u groupes musculaires, ont toujours ts souligns ,rar les o~top~lhes, pnn~ l paiement pour les problmes douloureux et les raideurs articulaires; Cenalll.s ont fait de leurs tirements, assouplissements, dcollements. et de 1 hannomsalion de leurs rapports, une technique pan entire mais qui peut cependant tre incorpore r ostopathie ou la thra~ie l~anuel1~ dans s~:)Il ensemb.le. Mme le massage classique employ en klllsnhraple (~tn ssages, fnc tions, ... ) inclut des mobili sations ct des tirements des faSC Ias .. , . Citons. par exemple, la mthode de jone.~ qui est .une ~echn!qu~ ostopath~ que douce qui permet de soulager les douleurs articulaires al gues ou ch~m ques cn plaant l' articulation dans une positio~ de relche~ent myof~sclale. Elle vise la neutralisation des points de tenSIOn myofasclaux parasitant le comportement d' une chaine musculaire. Celte technique prsente une posturc spcifique chaque poi nt de tension. . . La mlhode Danis Bois, avec ses applications manuelles myo-osto-artlculalres. est une autre mthode base sur les tirements des rascias. . La technique calirornienne, le Rolfing, Maitland, et le strclchlllg dans son ensemble travaillent galemcnt en tirement des fascias.
Les techniques de Sohier (kinsithrapie analytique)

Le terme analytique n' a pas ici le sens de mou vement analytique, de mouve-
ment dcompos la faon d' un lesting. C ' est une manire analytique de penser et de dcortiquer la biomcanique hu maine. Sur base d'une tude approfond ie de l'anatomie, de la dynamique fonctionnelle des articu lations ct des types de douleurs et blocages engend rs par les affections qui y s i ge n ~ Sohier propose des techniques de mobiliSalion et de rharmoni sation articulaire par dgagemen t manuel ou mcanolhrapique des art icu lations. Sa mthode est progressive, les mobiti sations ne dpassant jamais l'amplitude physiologique des articulations. Il entoure ces mobilisations de moyens qui visent dtendre la rgion traite (massage ++. thennothr dpie). Ces techniques s' adressent principalement la hanche, l'paule, ainsi qu ' la colonne ve rtbralc (voir techniques vertbrales infra).
les tractions-longations
Procds thrapeutiques qui s' appliquent aux membr.es ~omme au ra~h is. Ces tractions-longations se ralisent dans un sens 1 0ngitudIOai et cl1:~ V isent dgager 01/ dcharger une ou plusieurs artkulations. ~Iles peuvent etre permanentes ou intermittentes (procds lectromcaOlques ++). manuelles (traction d'une petite articulat ion) , rali ses par monlages poids-pol/lies
les mobilisations de Mennel

Chirurgien orthopdi ste britannique, Mennel envisage avant la mobilisation classique dans les diff rents plans de l'articul ati on, des peti ts mou vements passifs (non brutaux el appliqus rythmiquement) de deoaptation de l'articu lat'ion. Ces mou vement s rneltent en tension les lments capsu lo-li gamentaires de l'articulation CI librent les surfaces articulaires.
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TECHNI UES DE KINSITHRAPIE
TECHNIQUES fT M .THODES SPECIALES
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Ces mobili sations de Mcnncl sont appliques surtout au pied ct l' plIu[e. Exercices ct ducation du pat ient compltent la stratgie de traitement.
Le stretching
Dnominati on Anglai se d'une technique d'tirement et de mise cn tens ion musculaire, le strctching s'cst dvelopp ces dernires annes dans la foule des mthodes de mise en condition physique el de maintien en rorme telles l'arobic. 1.. jazz-dance cl la gym-tonie. Son utilisation intresse le kinsithrapeute pour trois grandes raisons: Technique d'assoupli ssement el de mobilisation donc utile dans l'oplique d'une rcupration articulaire . Certains tirements peuvent dj tre utiliss en priode d ' immobilisation. rgions sus CI sous-jacentes ct mme sous pltre en utili sant les chanes musculaires. Technique utile pour la museulat.ion : un musclc tir dveloppe une puissance max imale ct il est nccssaire, aprs la musculation, de rcuprer l' extensibilit perdue. Technique d' chaurrement muscu laire donc utile pour lu prvention des dchirures, arrachelllents ou autres blessu res tant musculaires que li gamentaires et galement utile aprs l'effort pour lutter contre la douleur et la raideur musculaire en activant la circulation sanguine ct l' lim ination de l'ucidc lactique. La mthode est base sur l'utilisation du rnexc myotatiquc (inhibition rciproque) et du rflexe tendineux (inhibition autogne). Elle fa it le plus couramment appel l' tirement statique simple avec ou sans aide (mise en tens ion le nte du muscle j usqu ' amplitude maxima le suivie d'une stabilisation dans cette position) rappelant la technique classique de . posture manuelle. Les techniques contracter-relcher ct contracter-relcher avec contraction de l' antagoniste utilises dans la mthode de Kabat peuvent galement tre uti lises. induisant une triple squence : contraction isomtrique - relcheme nt tirement (le concept de rotation des membres ne devant pas tre oubli) M. Esnault. L:l mthode balistique utilise quelques balancements ilvilnt le maintien de la position extrme d 'tirement pendant 6 secondes. Le stretching musculaire peut tre analytique ou global, ncessitant le travail de chaquc chane musculaire (en alternance agoniste ct antagon iste),.et excut en course directe et rotatoire afin de solliciter le maximum de fa isceaux au sein d ' un mme muscle. L' adjonction pra lable, avant ou pendilnt l' t irement. de techniques dimi nuant le tonu s musculaire (thermothmpie, cryothrapie, techniques respiratoi res [stretching postura l]. .. . ) permet rohtentio n de rs ult ut s pl us significutifs lors de l' tirement musculo-tendineux.
/1 s' ugit dun mou vemcnt rythm ct rgulier qui fait passer un segment d ' un tat de tension un tat de relchemcnt et vice versll. Il peut tre localis une articulation . un muscle ou un groupe mUSCulaire .. . il peut tre global et concerner tout un mcmbre. tout le tronc, voire tout le corps (M . Bienfait). Trois temps sc s uccdent dans cette man uvre: une mise en tension, un maintien de la tension et UII relchement. Les pompages sont surtout uti liss dans tous les cas de limitation articulaire et les atteintes rhumatismales non innallllllatoires, l' alternance de tension et de relchement ayant un elTet certain sur ramlioration de la nutrit.ion cartilagineuse. Dans un mme ordre d'ide. citons la thrapie alternati ve ou hypropressive squentielle (J.- P. Camus) o l'effet recherch est ralis par l'uti lisation d ' un appilreillage lectromcanique permettant de rgler vitesse, amplitude, di rection . forme et force du mouvement (Arthroc:ulle).
Les thrapies manuelles

Il s'ag it ici d'un con CCP! g nral assez proche de s manipu lation s et de I ostopathie qui reprend, soit de faon individuel le. soit en les mlangeant et en les fai sant se compl ter. certaines manuvres de dgagement articulaire et de mobilisation de lu colonne vertbrale et des articulations priphriques propres certains auteurs (Soh ier. Menne l : voir ci-dessus _ Stoodart. Ru perti, Maitland. Kaltenborn , ... ). La faon d ' aborder les manuvres (exllmen comparatif pra[;lble avec une autre articulation, respect des limites lIrticulaires phys iologiques et de la non dou leur. mou vements de pompage effectus le plus sou vent le ntement. avec douceur et dans des amplitudes modres ... ) rend la th.lpie manuelle particulirement utile et adapte III ki nsithmpie. Le ternle chirothrapie uti lis par R. Morice peut galeme nt tre util is dans ce sens.
la fibrolyse diacutane ou crochetage

Mthode de traitement des algies de l'appareil locomoteur, celte technique a t mise au point par Kurt Ekman, kinsithrapeute Sudois. ds les annes 60. Elle est reprise actuellement par de nombre uses coles tendant s' individuali ser par une dnom ination diffrente (fibrol yse perculitne. crochetage myofascial ) ou un appareillage diffrent (crochets doux). Cette mthode util ise Llne srie de crochets desti ns agir de faon mcani que sur les corps fibre ux et les adhrences et par l sur les algies qu'ils emrainent. Ces croc hets en acier, de courbures diffre ntes al n de s' adapter au mieux aux reliefs anatomiques se terminent par une spatule largie. Aprs un abord gnral di stance de l'endroit douloureux, le traitement se poursui t localement en trois phases: une phase de pcllpation digitale dlimitant lu zone trater; une phase de palpati on instrumentale locali sant de faon prcise fibres et adhrences ; la phase de fibrol yse proprement dite ou. par une traction, le thrapeute allonge ou mme rompt les fibres adhrentes et fibreuses.
Les pompages
Technique manuelle d'longmion intermiucnte appl iquant une ou des articulations des diminutions de pression alternatives et r ptes, trs lgres, lentes. rgulires ct progressives, li peine perceptibles et jamais douloureuses.
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TECHNIQUES ET M THODES SPCIALES
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Les principales indications sont : les adhrences post-traumatiques ou chirurgica les ; les algies de type inflammatoi re de l' apparei l locomoteur (myosite, tendinite, pubalgies, ... ) : les nvralgies conscutives une irritation mcanique de nerfs priphri ques (occi pitalgic d' Arno ld, nvralgies cervico-brachialcs et costales... ); certains syndromes trophiques des membres (canal carpien. syndrome de loge. Le mauvais tat trophique cutan CI du systme circulatoire en cSlln principale contre-i ndicalion.
o ) .
~II~ utilise di verse~ tcchniques, soit pour stimuler un mouvement, soit pour mh.ber les contractions qui s'y opposent. La base de la mthode de Kaba! rsi de dans l' applicati on de schmes de mouvements facili tmllS de caractre spiral el diagonal associs diverses autres techniqucs de fac ilitation: rsistance maximale. rflexe d 'tralion, rflexe de fl ex ion, irradiation, induction successive (renversement des antagon istes), stabilisation rythmique, applicalion de glace, prises el commandements, ...
Cette n~thode a des appl ications extrmement varies en kinsithrapie : para!~s lcs ~entr~les (lMC. hmiplgie ... ), musculation , rcupration de la mobllll arhculalfe, lutte COntre la spasticit. Son application se fa it surtout avec la rsistance manuelle du kinsithrape ute permettant de Contrler au maximum toutes les composantes des schmas moteurs el de crer une chaine cintique globale, patient-kinsith_ rapeute. Cependant, l'utilisat ion de la pouliethrapie avec les schmas de faci litation ne doit pas tre carte systmaliquement.
TECHNIQUES DE RDUCATION PROPRIOCEPTIVE

Ensemble de moyens qui aident acqurir un tra vail t/u systme "el/ramusculaire. c'est--dire lm mOl/vement grce la stimulation (Iel" proprioceple ur.~
( reprogramma/ion sensori-mol/'ice).
Le concept de Johnstone
la technique de Bobath ou Neuro-developmental treatment
(NOT)
11 Y a 50 ans, Madame B. Bobath dcouvre une technique qui pennet d' inhiber des schmes de mouvement pathologique ct d'influencer le tonus musculaire . Celle mthode ne donnam qu' un rsultat passager, elle cominue ses recherches en association avec son mari. lc Docteur K. Bobuth et observe qu' elle peut obtenir une augmentation du tonus musculaire en combi nant techn ique d' inhibition et techniquc de facilitmion. Elle sollicite ainsi les ractions de redressement et obt ient le contrle de la tte, rotation de la tte ct du tronc et raction d'tq uil ibre. Le patient est d plac ct maintenu par des points prcis (<< points cls) de fa on ce qu ' il ragisse acti vement par les racti ons souhai tes. Grce ccs techniques, le patiem acquiert une exprience sensori-motrice normale des mouvements de base qui , par leuf rptition, deviennent automm iques. Diffrents outils IIsonl galemellt utiliss dont le gros ballon de Bobath, couramment appelt actuellement bal lon de Klcin-Vogelbach ... Cette techn ique, enseigne dans le monde entier, est sunout employe pour les enfants IMc' mais aussi pour d'autres problmes neurologiques d' origine centra le (traum ati ss crniens, h miplgiques, sy ndromes crbelle ux et pyramidaux, ... )
La rducation selon le concept de Margaret JohnSlone s' adresse aux patients sou.ffrant ~e s~uelles d ' AVe (hmiplgie ++). Il s'agit d' une approche senson -motnce sUi vant les pri ncipes de la NOT. J'utilisation d 'attelles gonflables en tant la principale caractristique. Les principes de base sont: dbut immdiat de la rducation ; approche multidiscipl inaire: alliance des dveloppements moteur et sensoriel ; positionnement correct ; emploi d'attelles gonOables; commencer avec les exercices du tronc. Dans ses schmas d'exercices, M. John stone reprend les schmas de dveloppement de l'enfant ct s' inspirc des premires expriences sensorielles du f~lU s e~ d~ j e une enfant. Elle c?mb in e les cxercic~s dynam iqu es avec 1 empl OI d attelles gon n ;lb les qUI on t po ur but de stl1nuJer la sen si bi lit supcr~cielle et p~fonde. de .maintenir une position correte antispastique, de controler les rachOlls associes el de pennetlre un appui prcoce.
La mthode de S. Brunnstrom
Mthode de rducation ne urologique utilisant les rfl exes et les stimulations neuromusculaires dan s le but d ' exploiter les possibilits sensitivo-motrices des hmi plgiqucs, des traumatiss crniens. des patients aUcints de sclrose cn plaque ou prsentant UII syndrome pyramidal . Si. au stade primaire de l'hmiplgie, Bnmnslrom travaille le contrle volontaire d~~ s~nergies ~~imitivcs, elle sc dirige ensuite vers un type d' exercices de facdilatlOn sensltl voM motrice proche des mthodes de Bobath Kabat et ' Perfetti.
La mthode de Kabat (PNF)

Mthode de rducation globalislc qui co nsiste renforcer ou susciter
l' acte moteur volontaire du patient par un dclenchement simultan et synchroni s (sommation) du pl us possible de stimul i facilitant la rponsc du systme neuromusculaire (D . Thomas).
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TECHNIQUES DE KINSJTHPAPIE
TECHNIQUES ET MTHOOES SPCIALES
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la mthode de Perfetti
Perfen se base, dans sa mthode, la foi s sur la Ilcuromotricit cl sur la psychomo tricit. Pour lui. le mouvement ne se rsume pas l' cfTeclio n motrice purc. Il accorde une g rande imponance la programmation du mouve ment. prog ra mmatio n passant paT une pri se d'informations qu ' il appe lle hypothse perceptive . Cene hypothse doit tout mo me nt pouvoir tre confro nte aux sensations gnres par le mouvement. Pcrfctt insiste donc sur la rdu cati on de la sens ibili t comme point de d pan de la rducation motrice. S'il dbulc. par exemple. la rduc:uion du membre suprieur paT la main. c'esi parce qu'elle est par excellence l'organe sensoriel du membre suprie ur.
La rducation proprioceptive ou reprogrammation
neuromotrice
Deu x kinsithrapeutes fran ais (c. Hcrvcou ct L. Messean), en collaboration avec le professeur J, Castaing, ont, il y a quelques di zaines d'annes, mi s au point une technique de rducation propriocepti ve pOU f les entorses du pied ct du genou partir des travaux de Frecman en Anglete rre, Partant du fait que les ca uses initiales de l' e ntorse tant principale me nt h. mauvaise interprtat ion de l' information et la fau sse info rmmion, il en rsulte un schma corpore l mau vai s , la rducation propriocept ive propose par ces auteurs aura donc pour but d'archiver une srie de nouveaux sch mas de coordination neuromusc ulaire (nouveau schma corporel) assurunt ainsi la fourche tte de scurit physiologique . Po ur ce faire. il s ut ilisent , d s que l'autori Sai ion de l' appui est do nne c t aprs une massothrapie ct une mobi lisation active et passive classique no n en charge de courte dure, une srie d 'exercices progressifs et bien dtenn ins pied en appui au sol e n position corrige du pied ct du genou, optimale pou r \;. c aptatio n de fOUies les info rmations, ct ensuite en churge sur des plateaux rectangulaire et ro nd (dits galement plate,lU x de Freelllan lt) reposant sur deux ou une Y.z boule. Les ind ications de celle mthode peu vent tre largies aux troubles statiques d u pied , ta la traumatologie ct l'orthopdie du pied, du genou, ct mme de l'pau le. Ses principes de base ont progressivement t adapts la hanche (J .-C . Vanderhaegen) et ta la colo nne venbrale, ct ce par l'utilisation de plans stables ct instables (tables basses basculantes, gros bal lo ns, trampoline, .,.) et mise progressive en dsquilibre. Leur intrt est galement vide nt en neurolog ie (pathologie centrale). L' udjollctio n au plan in stable d ' un syst me d 'enregistre mc nt info rmatiq ue (g iroplan, plateau proprioceptif informatis de Heurt, ... ) pem,c t ta la fo is l' objecti vat ion des rsu ltats obtenus et un effet de " biofeedbac k pour le patient.
Cito ns encore la mthode des rfl exes posturaux (W. V,m Gunstcrcn, 0. de Richemont el L. Vu n Wormeske rken), mthode statique et g lobale uti lisant certains rflexes el pnrticuli rc mc nt ceux perme ttant le maintien postural (rfl exe de dfense + +). Au travail statique provoqu par les sollicitatio ns du kinsithrapeute s'ajoUie nt l'cffet de manipula tions simultanes, soit de renforcement, soi t d 'longation, effectues profo nd me nt sur le muscle par le kinsithrapeute. Son applicatio n peut se fa ire e n neu ro logie, orthopdie, rhumatolog ie (lombalgies ++), .. . La mthode de Bug net - Van der Voort est rapprocher de la prcdente: e lle util ise des eOlllmctions isomtriques (volo nta ires ou rflexes) suscites par des rsistances (mnnue ll cs, attitudes o u a ppui contre un plan dur) contre lesquelles le patient doit lutter, ct ce dans des posi tio ns qui doivent lre maintenues.
Les chanes a rticulaires el musculo-aponvrotiques
Orie ntation thrapeutique a xe sur Je syst me lOco mote ur. Elle s' ad resse eSsentiellement la thrapie man ue lle des dformations structure lles, en partic ulier d ans le c:ldre des alg ies fonctionnetle s du systme locomoteur. L' auteur de cette mthode (Mme G, S lruyf- De nys) part de la noti o n de l' o rgani satio n musculai re e t aponvrotique qui unit les muscles tels des chanons articuls (chane musculaire) e t des possibilits de rupture de la tension eorreCle (ne d ' une coordinali on hnrmonie use entre les chanes musculaires produisalll le mouvement) pour une raison quelconque (psychique, ne urologiq ue. traumatique). Elle diffrencie 5 c hanes musculai res dterminant pour c hac une d'elles un pendllllt psychique susceplible de J' activer et un type mo rphologique. Elle orie nte d s lo rs sa th rape utique vers le concept de la lsion totale chre aux ostopathes, acupunc teurs et homopathes, par la connai ssance approfondie des chanes aTlie ulaires ct musculo-aponvroti ques )10 La Rducation Post urale G lo ba le de Ph. Souchard est une a utre m thode base sur le concept d es chanes musculaires e t les ides de F. Mzires . Dans ses techniq ues d ' allo ngement, e lle ut ilise le r nexe myotatique inve rs.
La mthode des c haines musculaires. pro pose par L, Bu squet dans ses nombreux ouvrages, est gll ie ment trs proche et est inspire des ides de StruyfDe nys ct de Mzires. L' assistance proprioceptive vibratoire se base sur le fait que les mcanorcepleurs partic ipent au cod lige du .~c n s de la posi tion ct du mouvement. Elle consiste en appliclLtion de vi bratio ns mcaniques .IU niveau des te ndons musculai res indui sam : des rponses lIlotrices rfl exes (rOexe toniq ue vibratoire): activit du groupe musculaire solli ci t c t relc heme nt de la mu sculature antagon iste: ou au contraire. chez un suje t immobi lis ne voyant pas le membre, une ~ n sation de mouvement avec activit musculaire involo nta ire antagoniste (r ponse vi bratoire ant:tgoniste).
Divers
O uutres mthodes ou eouranlS d 'coles sont princi palement employs chez les IMC (Te mple Fay, Phelps, Tardieu, Le Metayer, Doman Dclecato, Vojt:t. CH :.). Nous en re parlo ns plus spciale ment dans le chapitre des IMC.
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TECHNIQUES DE KINSIT HRAPIE
TECHNIQUES fT M THODES SPCIALES
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La mthode de Klein-Vogclbach Connue essentiellement dans les pays francophones pour ses exercices proprioceptifs sur ballons dits de Klei n-Vogelbach ou de Bobath , cette mthode, d' origine Allemande, est en fait une mthode complte de kinsithrapie foncti onnelle fonde sur la proprioception, e t o r o n retrouve de nombreuses notions propres Bobath et Kabat. partir d'un bilan fonctionnel prcis, le concept de Klein- Vogelbach comprend toute une srie de possibilits thrapeutiques: mobili sat ion du tronc sans levage, techniques manipulatives, exercices thrapeutiques dans diverses positions de dpart, exercices sur le ballon et rducation la marche. La kins it hrapie oculo-cervicale Bien codifie par Revel et al. pour le traitement des cervicalgies communes, certains de ses exercices tant g3lement utiliss dan s la rducation des troubles de l'quilibre. Elle vise trois objectifs: meilleur contrle des tensions musculaires; - amlioration de la kinesthsie et de la mobilit ; - amlioration de la fonct ion. Elle comporte des exercices de motilit ocu laire sans et avec lunettes fovales, des exercices de mmorisation de posilion et de motil it cervicale.
sement, cc qui a pour consquence de limiter les mouvements et de perturber la statique du corps par le jeu des adaptations ct des compensations. Il en rsu lte des tassements CI des dformations, mais auss i dcs douleurs qui ne sont en fail que les effets d'une cause plus lointaine dans le temps el dans l'espace. L' art du kinsithrapeute mzirisle consiste remonter la chane des compensations inslalles au niveau du corps pour dbusquer la ou les causes pri maires. Le traitement se fait essentiellement par des postures d'tirement qui permeltent d' obtenir une dtenle. un assoupli ssement CI un allongement des chanes musculaires contractures et/ou rtractes, tout en librant la respimtion. Il concerne le corps dan s sa totalit, rclame la p3rticipation active du patient et fait appel aussi diffrentes techniques de massages et de mobili sation. La mthode Mzires propose la rquilibration de J'ensemb le neuromuseulo-oslo-arlieu laire par la rharmon isation des formes et du schma corporel et l'utilisation du systme proprioceptif. Elle a aussi une rpercussion bnfique sur l'qu ilibre du systme neuro-vgtatif et permet la prise de conscience de somatisations. Au del de son action curat ive, e lle a une vocation ducative et prventive d'importance (AMIK ). Les applications de cette mthode devraient se trouver dans nombre d'affections orthopdiques et rhumatismales - dformations thoraciques, algies vertbr3les, pincements discaux , ingalit ou atti tudes vicieuses des membres, etc. Nous trouvons aux USA une mthode aux principes semblables: la mthode de Madame Ida Rolf. La Rducation Posturale Globale de Ph. $ouchard , ancien collaborateur de F. Mzires, dcoule des mmes principes (voir supra: rducation proprioceptive).
MTHODE DE FRENKEL
Mthode d'exercices trs ancienne ( 1889) pour les troubles crbelleux (incoordination, ataxie, tremblements). Le principe de base est de corriger continuellement la dysfonction crbelleuse avec J'aide des systmes oculaire e t arthrokintique. La progression ne se fa it pas dans la puissance mais dans la complexit du mouvement. chaque temps de travail qui vaut un temps de repos. Les commandements sont monotones et les exercices (drivs de la mthode traditionnelle) prcis et varis. Ils sont excuts en position de couch dorsal, assis ou debout, et appliqus soi t aux membres suprieurs, soit aux membres infrieurs. Les mouvements sont d'abord rapides puis lents, les yeux ouverts et puis les yeux ferms. Les rptitions sont trs nombreuses.
TECHNIQUES VERTBRALES
Mthode quadrupdique du Docteur R. Klapp
Mthode de gymnastiq ue fonc ti on ncll e cre ct e mploye primitivement pour le traitement des dviations vertbrales. Elle consiste essentiellement en des mouvements excuts 4 palles ou genoux, des feutres fixs aux genoux, mains ct pieds du pUlient , lui permettant de glisser fac ilement sur le sol. Les exercices peuvent tre classs en exerc ices de mobi lisation, d' extension, de muscu lation et de correction. L'emploi de diffrentes inclinai sons dorsales pennet de localiser l'effet recherch aux diffrents segments vertbraux. Les exerc ices sont dynamiques et lancs, entrecoups de pas rythms. OUlre ses applications classiques aux dviations ve rtbrales (antro-postrieures et latrales) et aux dfauts d'attitude, les exercices de Klapp peuvent
MTHODE MZIRES
C'est une mthode de rducat ion individue lle conue par Franoise Mzires partir de 1947, base sur la loi de r unit corporelle et se distinguant par une approche dilTrente de J'homme et de la maladie. Cette mthode considre que les muscles du corps sont solidaires et s'organ isent en chanes, en particulier ceux situs sa panie postrieure, et que leur tendance habituelle va dans le sens de l'excs de tension et du raccourc is-
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TECHNIQUES fT MTHODES SPcIAlfS ,>--_
.' 4.,S
81re cfficacclIlcllI employs dans le Lm itClllcn( des rrac lurcs vertbrales. des dformations thoraciq ues, de la pelvi-spondylife rhumati smale. des discopathies. de la spondylarthrose el des squelles de la chirurgie thoracique. Certaines adaptations de la mthode de Klapp on! t proposes dans ulle optique plus sialique (panic ulirement par A. Burger-Wagner) afi n de mieux
Sohier applique son principe de la pince DUl'rtll/le dam un but de dgagement, il norma lise ou raxe les appui s interapophysaires. Ses exercices de musculation sont tudis dans le but d 'viter l'asymtrie musculaire et afin de maintenir la correctio n obtenue.
locali ser les effets. M. Gans prconisait galement certains exercices de

Klapp avec prindpc de Schroth que l'on pourrait appele r Klapp - Schrotis _,
Verrouillage dorso-Iombaire
Propose in itialement par O. Troisier e t cod ile e nsui te par Y. Xhardez. le verro uillage dorso-Io mbaire est une leclll/iqlle de rdllCllIiol/ visant p rotger les struclIlres o.~loartCllltres de /(l colon ne (Iorso-lombaire, dans une position le plus SOIII'ellf ;lIlermdiaire viwlII les comraimes .\ 'lIr celle-ci. el ce par une I,rise de cOIl.fellce du sclltlUl corporel de la rgiOfI et !ll/e utilisU/ ion rationl/elle de la IIIl1SCllla/ure et de la ci ntique dOI'.fo-lombo-peJ vienne JO. Le verroui lluge dorso- lo mba ire n'a pa s pour but d 'enge ndre r
Mthode du Dr. von Niederhoffer - Egidy

Vers 1900, von Niederho ffe r, mdecin berlinois, dveloppe avec son pouse. kinsi thra peute. une mthode de traitement spcifique des scolioses paralytiques. Son bUI est de rqui librer la mu sculature trop raible du ct de la concavit et de redresser la colonne par r:lpport la ligne md iane d u corps. Il utili se les contractions isomtriques conlre rsislllnce des muscles du tronc. du ct de la concavi t. au ni veau dcs sommets de courbure: la mi se e n te nsion et la dtente sont progressives: la tensio n est mainte nue au moment o le pati ent a rrive la limi te o il doit gnruli ser son effort (phase de plateau); p riode de relcheme nt assez importante entre chaque exercice afi n de ne pliS tendre la contracti on ai lleurs qu'au sommet de courbure. Madamc Erna Becker a t charge de cOlllinuer la tc he cntreprise par von Niederho ffer et son po use. Elle a mis galement au point des exercices. pour la colo nne lo mbaire et pour la colo nne cervicale.
l'i mmobili sme ct ses consquences fcheuses (kinsiophobie). II s'agit avant tout d'u n apprentissage ou d ' un rapprcntissage d'un contrle proprioceptir de la position physiologique de la co lonne vertbrale (lombaire ++), ce qui demande tout nature llement un travail actif permane nt d 'quilibration de la musc ulature lombo-abdominale. Le verrouillage dorso lombairc est largement utili s dans les programmes d e rducati on des lombalg iques et dans les coles du dos, la foi s comme technique de re nrorcement musculai re lombo-addominal et comme positio n garder lors des cxercl:es dc manutention et de contrle des activits de la vie courante.
Technique de McKenzie
Partant du princ ipe que les rac te urs prdisposants comme la position assise, la perte d e la sou plesse en extens ion e t la rpt iti o n des mo uvemen ts de flexion contribuent c rer des douleurs vertbrales par la postriorisation du lIucleus pulposus, cet aute ur No-Zlandais prconise des exercices et postures rpts e n extension (auto-lruiteme nt ++), de mme que d es mobilisations ou manipulations (ventue lles) dans le mllme sens. Il insiste fort sur l'ducation du patient.
Mthode de Schroth ou orthopdie respiratoire de Schroth

Madame Schroth, kinsith rapeute et scoliotique. dsespre par les tra itements e n vigueur durant les a nnes 19 10-1920, met au poin t une mthode de correctio n tridimensionne lle g loba le et maximale avec rangement , extension , lors de la phase inspimto irc, complte par une sollic itation musculai re isomtrique en phase expirato ire. Avant les exercices respimloi res, le patient est mis d ans une position de correc ti on p ass ive (bassi n ++) mai ntenue pa r ca les. Dura nt l'inspiration le patient excute une ex te nsion drotation axiale en dandi ne ment. Ces exerc ices sonl excuts race llU miroi r al n de les intrioriser plus ruclement. I..<l respiration vise : l'um lioruti on de la ve ntilatio n du ct de la concav it o la libert d 'expansion est moi ns g rande: la diminuti on de ht ventil:lIion du ct de la g ibbosit, pennellant le
Divers
l'e rrin (Frunce) Insiste particulireme nt sur l' importance de la musculature du plan profond de la colonne vertbnl lc (intertrunsversaire.~, multifides et rotateurs (transversaires pi neux) el inte rpineux) ncessaire pour l'rection du rachis. L'ide essentie lle de ses exercices est l'au to-allongeme nt par pousse ascendante du rach is. le tronc inclin divers degrs et contre rsistance. G, Peninou et .I.e. Salzard (France) Su ivent le principe de von NiederhoITer : aln de corrigcr une scoliose lombaire non enraidie , ils font excuter IlU patient des contractions du psoas du ct de la concavit, le Irochante r servant de poi nt fixe. C harrire - Roy (France) Insistent sur le schma corporel, la prise de conscience des d rauts ct la correcti o n de la statique par auto-grandisseme nt (i ls ut ili sent des exercices
modelage Ihomcqlfe
JO .
Mthode de R. Sohier
Ainsi que no us l'avons d j soulig n prcd emme nt pour les tec hniques mo bili s atrices e n gn ral. avan t l'application d'une tec h nique de soin s. Sohier fait une tude bio- et pathomeanique de la colonne vertbrale. Il e n dcoule une mthode de mo b ilisation ana lytique du rachi s applique principale me nt aux affections rhumatismales mais aussi ses troubles statiques.
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TECHNIQu a ET MTHODES SPt.CIALES
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d' assouplisseme nt et de musculatio n spc ifiq ues la correction des courbures el des exercices gnraux de musculalion. de relaxation, d' qu il ibre ... de types class iques).
J. Vautie r (France)
Met en v idence l'importance ct l'efficacit du mu scl e dentel antrie ur (grand dentel), du ct de la concavit, pour corriger une courbure scoliOlique de niveau dorsal.
LA KINSITHRAPIE RESPIRATOIRE
s' adresse surtout aux encombrements bronchiques distaux chez des patients cooprants (adu ltes, gmnds enfants). Expiration lente pro longe par pressio n manuelle thoracique et abdomi nale, rgion e ncombre en position infra-latrale ( idem A l'ELTGOL cn pdiatrie). Exercices Dbit Ins piratoire Contr l en supra-Iatm l - EDIC - (pathologies pulmonaires priphriques). Po mpage trachal expiroltoire (s' adresse aux encombremenl.. bronchiques rencontrs dans les maladies neuro-museulaires chez le nounisson dont la toux est abolie ou inefficace). Rd ucatio n et radaptation res pi r a to ire Respirations contre rsistance (manuelle, charges. appare ils divers). Expirations contre rsistance et expiration lente prolonge (petit enfant). Exercices des diffre ntes respi rations (thoracique et d iaphragmatiq ue) pl us ou moins localises (assists, COnlrls et autocontrls). Citons spcialement la technique de ventilation d iri ge scion Gimenez. Prothses ct orthses respiratoires ( pression positive ou pres.<lion intermittente). Relaxation (Sophrologie ++). Rentranement r cffort. Hygine de vie.
(F. Beget, G. Postiaux)

La kinsithrapie respiratoire possde des techniques qui lui sont propres el lient une place trs importante dans la rducation. Elle a pour bul le mainlien ou le retour la fo nction respi ratoi re nonnale tant au poi nt de vue quali. tatif qu'uu point de vue q uantitati f.
Les moyens de la kinsith ra pie respiratoire

Les techniques que nous citons c sont spcifiques pour la plupart Il la rducation de la rcspinl1io n, mais les techniques de kinsithntpie classique (voir supra ) associes la respiration font souvent partie intgrante de la rtducatian respirato ire. Avant toute chose, il est important de signaler que l' auscultation pulmonaire au sens large. c'est-A-dire l'auscultation A l' aide du st thoscope mai s aussi l' coute des bruits la bouche font parti e intgrante des traite ments de la kinsithrapie respiratoire. En effet, l' auscultation contribue poser l' indication d' une technique, guide son application et rend compte des rsultats obtcnus. So ig ne usemem e ITectue, e lle permet de dterminer avec prcision la localisation de l' obstructio n broncho-pulmonaire. Technitlucs de dst!ncombrem ent (to ilette bronchique ) Arosolthrapie et nbuliseurs. Pressions. vibroltio ns (frquence idale : 13 Hz correspondant A la frquence de vibration des cils vibratiles). Drainage postural et autono me (ou autogne), qui pour tre efllcace doit lre de longue dure et assoc i d' autres techniques. Toux rflexe, duque ou provoque et expectoration d irige. Aspiration naso-trachale. Changements de position. Spiroseopie en te nue expiratoire. He mmage et IOUX haut ct bas volumes. Acclration du flux arien expiratoire (Acclration rapide du flux respirato ire (ARFE): technique de I"expinuion force: bronc hes proximales ++) et sons soums. Expiration Lente Totale Glotle Ouverte en dcubitus latral - ELTGOL (pur.ltion des petites bronches) rgion encombre du ct de l' appui . El\e
Les indications
Chirurgie (thoracique. pulmonai re. cardiaque. abdominale, post-traumatique). Ranimation. Maladies cardiaqucs_ Rducation fon ctionnelle c n griatrie. Rducation des dfo nnations thorac iques. Maladies de l' appareil respiratoire. Syndromes pleumux, obstructifs et restricti fs. Paralysies respiratoires. Bronchites, emphysmes, asthme bronchique ...
TECHNIQUES SPCIALES DE MASSAGE

Outre le massage sous eau (voir hydrothrapie), le massage la glace (voi r cryothrapie) et la mas sage pneumatique (voi r pressothrapie) nous retenons:
Le
Il
bindegewebsm assage ., (H. Wardavoir)
Connu galement sous le no m de ~ massage rflexe ou Bindegewebsthmpie ou massage du tissu conjonctif . 11 s' agit d' une thmpie qui consiste tirer dans le temps et dans l' espace les di verses couches du tissu conjonct if p riph rique et le syst me nerveux
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TECHNIQUES ET Mll-fOOES SPCIALES
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c rbro-spinal et autonome. cc qui produit des modificati ons du milieu intrieur dans la zone d"excitation. Dans un sens de rare rnexe, 1:1 dysfonction des structures internes pourra se traduire par des modificatio ns c n sens ibil it. en tension e t e n trophic it da ns les struc tures sornaliques priphriq ues. En bindegewebs massage. il s' agim surtout d ' in filtration et d' adhrences touchant le lissu sous-cutan ct le tissu conjonctif. Dans l' aulre se ns de l' arc rnexc, on pourra comprendre comment des manuvres spcifiques dans les structures somat iques peu vent innucnccr la fonclion des structures internes qui y sont lies par une mme innervmion (Wardavoir). Les notions de m tamric, d' innervatio n segmentaire ct de dermnto me sont li la base de cette tech nique. Il ex iste deux mthodes ayant des principes d'application spc ifiques: u\ mthode de Dicke: La mthode de Teirich Leubc. Les principes communs aux deux mthodes sont : Les tire ment s long itudinau x crent plutt une effet de d te nte: Les ti rements transversaux crent plutt une effet de st imulation : La technique d bute e n dehors des zones r nexcs pour progresser vers celles-ci ; C'est ai nrii que ~'est tablie la construction de ba~ qui s'attache d'abord au travail du bassin et de la rgion lombo-sacre: Les stimulations se font d'abord dans la couche tissulaire superficielle avant de progresser vers les couches profondes aponvrotiques. Ce qu i est spcifi que de la technique de Dicke : La st imulat io n est de faib le intensit: Elle est davantage rserve la couc he tissulaire superfic ie lle; Elle produit avant tout des e ffe ts de d tente loca le el gn rale: Elle est de ce fait rserve aux troubles aigus. rcents: Cette techn iq ue peut tre utili se sans rserve en pdiatrie. Ce qui erit ripcifiq uc de la technique de Teirieh Lcubc : la stimu lat io n eSI intense: c lic doi t dclcncher unc scnriat ion fin e ct netlc de coupure pour avoi r un effet thrapeutique; elle traite aussi bien les mod ifications du tissu sous-cutan que celles du tissu conjonctif lche et organis; elle prod uit des effets st irnulams locaux qui sont sui vis d'effets g nraux: les ractions parfois importantes peuvent persister pendant une deux heures aprs traiteme nt : effets locaux: fourmi llements, chaleur. lourdeur dans les me mbres, effets gnraux: nause, fatigue, modification de la tension artrie lle ct du pou ls. Les ind ications du bindegewebs lll<lss.tge sont avant tout: les pathologies vasculaires: insuffi Slince veineuse, artrio plithies, artri tes, vasoplgie, ...
les neuropath ies des troubles vasc ulaires. rhumatismaux. des maladies systmiq ues .... les pathologies de l' appareil locomoteur o il ex iste une composante autonome: AN DR, paule gele .... les syndromes douloureux chroniques car il ex iste une composante autonome et parfois neurogne: certa ins troubles fonctionnels: dysm norrhe, am norrhes secondaires, constipation, syndrome de Mnire ; les pathologies sportives: surtout lorsqu ' il existe une composante vasculaire: dme , hmatome profond ct des modification du tissu conjonctif : fibrose, tendinose, myoglose, ... maux de tte ; rachialgies chroniques rcidi vlllltes assoc ies d ivers troubles organiques (lombalgics d' origine gyncologique, par exemple). Nous rapprocho ns de celle mthode, les autres grandes mlhodes de massage des zones rflexes: celle d u Professeur Docteur W. Kohl rausch (o s' ajoute la not ion de points maximaux muscula ires). De fa on plus gnrale, on y ajoute le massage poncmral et des plexus (Ch. Reg imbeau). le massage du prioste, le massage chinois el la rflexothrapie plantai re (o u podale) (voi r
illfra) .
La segment-thrapie (ou segment-massage) (H. Wardavoir)

II s' agit d' une techn ique de massage r nexe proche du massage du lissu conjonctif et du massage du prioste c t d'ori gi ne Alle mande (Glaser, Dalicho, Quillitzsch).
Spcificit de cette technique Elle traite successivement par des manuvres appropries to utes les couches tissulaires atteintes dans les zones rn exes mtamriques. li existe donc une techn ique adapte au dermalome, au myoto me el au sclrotome. Les manu vres sonl d'emble appliq ues dans les zones r fl exes modifies. La stimulation est de faible inte ns it produisant un effet symptomatique rapide mais qui s'estompe progressivement d'o la ncessit de rpter les sances (IO 15). Le champ d'action de celle tec hnique est vaste . Son avantage est de pouvoir traiter les troubles aigus, les taIS de crise , de rduire la composante inflammatoire des troubles dou loureux.
Exemples d'indications Mi graine, migraine ophtalmique et cphales de tension . Asthme et bronchospasme. Syndrome pr me nstrue l. Troubles mcan iques accompagns d'une eomposllnte: autonome: C RPS ty pe l , inflammatoire : tend inite, priarthrite; Dans le domaine postopratoire ct posuraumatique:
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TECHNIQUES fT M THODES SPCIALES
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Troubles foncti onnels vasculaire el cardiaques: HTA, do uleur d'angor. en postopratoire ; Les dyslOnies vgtat ives: spasmophilie, tibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, ...
palper-rouler vigoureux; dcollement du denne par rapport au tissu adipeux; percussion sur des points non douloure ux; trait tir rapide Ct ponage rotatif avec l'ongle.
Le (( Massage des points rflexes propos par Knap

On loca lise ce massage dans de petites rgions trs prcises qui sont des foyers d' hype rtonie. Par un ponage progress if (press ions c irculaires),
frictio ns-ponages, perc ussions du bout des doigts de ces poi nts (points de Knap o u poinls rnexes) on peut obtenir une insensibilisation el une dlenle
de [a contracture musculaire.
Le massage du prioste d'aprs Vogler et Krauss (Allemagne)

Th rapie manuelle punclifonne applique sur les os plats ou toute autre surface osseuse, facile d'accs au doigt qui travai lle. La pression circu laire qui augmente et diminue est exerce par le bout d' un doigt ou par le n ud fonn par une articulation interphalangicnne. Celte pression se rpercute e n premier lieu sur le prioste et sa riche innerva~ tion (action locale trophique et antalgique) mais ellc amliore aussi un tat palOlogique chronique ou aigu par l' intenudiaire du systme nerveux (action rflexe li distance. Ex . : Ulcus gastrique, choleystopathies, angine de poitrine). Cette mthode est avant tout une neuroth rapie ou rOexothrapie
Il faut rapprocher celle mthode du cancep' des poims-dlc nle (triggerpoints) de Travell et Simons (voir jnfra),
le Massage chinois n Se situe e ntre le massage class ique et l'acupuncture. Les points traiter ou po nts d' ac upuncture et la doctrine sont emprunts l'acupuncture, et au massage classique sont empruntes les techniques ex ternes. Les manuvres sont de IOnification ou de dispersion ct se font sur les points d'ac upuncture et sur les mridiens. Le traitement cons iste donc e n un micromassage, manuel o u avec instruments spciaux , des points d 'acupuncture, sans qu ' il y ait effraction de la peau. Le but est l'qui libration nergtique et la di spersion de la douleur.
Citons encore, dans le mme ordre d'ide, la moxibustion qui est pratique avec des btonnets d 'A madou, d ' Armoise incandescents c t qui consiste ~ chauffer (sans les br le r) les points d' acupunc ture symptomatiques. Celte tech nique est emp loye galement dans le trai te me nt des points-dte nte (trigger-points),
La rflexothrapie podale (ou plantaire) (H. Wardavoir)

Drive de la Thrapie zonale dveloppe p:lr Fitzgera ld (USA) en dbut du sicle c t e nsuite d es travaux d' Ingha m, ct relie aux gra nds principes rflexes des microsystmcs de l'ac upuncture, la rOexothrapic podale (plus communme nt appele rfl exoth rapi e planlaire) utili se le ph nomne de reprsentation par voie rfl exe sur les pieds de l' image globale du corps. Les notions de somatotopie structurelle c t fonctionne lle au sein du systme nerveux sont li la base de..;; techniques utili sant les microsystmes ; auriculothrapie, rfl exothrapie podale, ... Celte mthode peut tre la foi s: Diagnostique: un tat pathologique peut engendrer une hypersensi bilit de la zone rfl exe correspondante au pied ou. plus rarement l' inverse, une modification pathologique osseuse, tissulaire ou demlique au niveau du pied peut aggraver un dysfonctionnement de la zone corporelle correspondante. Thrapeutique : une stimulation, de rythme et d'i nte nsit spcifique, de la zone rflexe podale peut influencer l' organe ou le systme correspondant dans le corps. Cette stimulalion peut sc faire manuellement (pressions et massage punctiformes ), l'utili sa tion du laser s'tant galement avr concluante. En kinsithrapie cette mthode est pllrliculircmcnt utile pour les tats douloureux osto-aniculaires et viscraux. L' intrt majeur de cene tec hnique est son action thrapeutique distance du foyer pathologique : en particulier les pathologies pour lesquelles un traitement local est impossible (rgion inaccessible directement) ou trop dou loureux (inflammation des tissus, ... )
Le {( Massage ponctural
Est une sylllhse de taUles Ics tcchniques rflexothrapiques souvent millnaires (Massage Chinoi s. Massage Japonais, Massage Thibtain ... ) o seuls ont t re te nus les points utilisables avec le maximum de chance de russite dans la co nduite d ' un traite me nt li vise essentie lle me nt antalgiqu e (Ch. Regimbe'lu). En Europe, on note l' action vasculaire et on ins iste surtout sur l'ac tion rfl exogne (l e massage sur une rgion non douloureuse inhibe [a douleur dans une rgion douloureuse). Les techniques analgsiantes sont : pressions profondes, lentes, progressives; pressions sur les lignes dermiques; lentes et en profondeur : ponage rotatif ; le palper-rouler dou x; Les techniques excitantes sont : percussion: - pincement :
Le massage Thailandais et le Shiatsu

On rclrOuvc dans le massage traditionne l Thai1a ndai s di verses techniques de type pressions (palmaire e t digitales sur les lignes d'nergie), traclions, mobi-
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TECHNIQUES DE KINSITHRAf>IE
TECHNIQyfS ET MtTHODE.S sptcIALfS ~_~ 53 ~
lisations et tirements aniculaircs globaux. en tenninanl par un massage du crne ct du visage. Le tQut est excut dans un ordre bien prcis et selon une certaine philosophie orientale. les actions rflexes tant naturellement gaIement recherches.
les algoneurodystrophies dbutantes. ct de faon gnm le dans toU S les types d' dmes. Le cancer est une conlrc indication absolue, de mme que les maladies infee tieuses et dgnrat ives en gnr,d .
Le Shi,ltsu est une technique traditionnelle japonaise comprcnalll massages, mobili sat ions diverses et tractions manuelles douces, souvent confondus en une seule manu vre. La manuvre de base est la pression ralise avec un pouce, la paume de la main. les doigts. les pouces croiss e tc ., en fon ction de la rgion traiter el de l' action dsire. Le Shiatc;u a pour but de dtendre les rgions contractu res. mais aussi de relOnifier les rgions trop relches par des manuvres spcifiques. Le recherche d ' un juste quilibre est primordiale.
Le
(e
Massage transversal profond du Docteur Cyriax
Le drainage lymphatique manuel

Introduit par Vodder (A llemagne) et remis au premier plan cn kinsithrapie par Leduc (Bruxe lles), le drainage lymphatique a pour but d 'vacuer Ics liquides excdentaires ct les dchets mtaboliques via les voies lymphatiques. II est ralis, suivant Leduc , par deux techniques: Technique de captage ou de rsorption: qui a pour but d' augmenter la pression tissul aire, qui s'effectuc au niveau de l'infiltration. qui s'ex.erce par le bord cubital du 5c doigt, la main tant en contact avec la peau ; Technique d'vacuati on ou d'appel: qui limine les dchets loin de la zone infiltre, qui s'exerce d'abord par le bord radial de l'i ndex. les autres doigts se droulant jusqu ' l' annulaire afin d'tirer la peau dans le sens proximal , La pression manuelle est quivalente une caresse appu ye (40 mm Hg) pour v iter un collapsus du vaisseau lymphatique. Vodder insiste sur trois caractrist iques du mou ve ment : douceur (tissu malade): - lellleur (dbit de la lymphe); - rythme (de la contraction du gangli on) le tout sc fai sant main ouverte (<< main qui donne ) . Trois mouvements de base sont combins entre eux: mouvements circulaires avec les quatre doigts plat ; - mouvements circu laires avec le pouce ; - mouvements de pompage avec la paume de la main et les doi gts. Les mouvements se font en spimle, soit sur place, soil en avanant. On uti lise ce type de drainage lors de tout mlenti sscment ou entrave de la cir culati on de retour et titre d' exemple, dans: la mastectomie, le Iymphdme, certaines hypodermites inOalilmatoires aigus, l' dme posHraumatique,
Ayant un effet d' hyperhmie durable (antalgique) CI de mobilisat ion du tissu, il permet de soigner lectivement de petites lsions tendineuses ligamentaires ou musculaires bien localises et non inflammatoires aigus. Le patient doit tre dans une positi on telle que la rgion traite r pui sse tre facil ement accessible. Le massage consiste en un mouvement pro fond et appuy de va-etvient tmlls versal de faible amplitude par rapport au tendon ou la fibre musculai re, et effectu avec la pha.lange distale, face palmaire du pouce. Le massage transversal profond du Docteur C yriax fait partie de sa mthode origin;.le de mdeci ne orthopdique destine au traitement des lsions des .. parties molles ,. . Des tests actifs. passifs et contre rsistance bass sur une co nnaissance approfondie de l'anatomje fo nctionnelle permettent un diagnostic prcis et rapide. Les troi s phases du traitement en mdecine orthopdique selon Cyriax sont: le massage tmnsversal profond : . les mobilisat ions spcifiques: . les infiltrations locales,
L'endermologie
Il s' agit d' une mthode de bilan ct de traitement de nombreuses pathologies par J'intermdiai re du derme et du tissu conjonctif par le palpcHouler. Le bilan recherche les dcrmalgies et les adhrences qui trahissent des dysfone tionnements orguniques. Le traitement che rche restaurer une circulati on normale, indi spen sable la nutrition des tissu s, en dfibrosant toutes les zones qui y font obstacle. Le pulper-rou ler dfibrosant peut se faire manuellement. mai s est fort facilit par l'emploi du LPG systems qui ralise un pli roul et aspir l'aide d' une tte de traitement qui se compose d' une chambre d' aspiration ct de rouleaux . L'action recherche est mcanique mai s galement rflexe (voir massage rllexe). Initialement destin prioritairement au traitement de la cellu lite, le LPG sys temsl8l est actuellement de plus en plus employ en dermatologie ct pour le traitcment des cicatrices, en pathologie cirClllutoire et sponive ct en prpamtion aux manuvres ostopathiques.
Divers
De nombreux autres auteurs ont dcrit des techniques propres ou qu'ils sc vou laient propres, mai s peu intressantes. Citon s cependant encore les manuvres ou pincements de JacquctLeroy utiliss surtout en massage der matologique (acn, cicatrices .. ,), le palpeHouler de Wetterwald , le mas sage manipulatif de Terrier el la mthode de R:.he (la mobilisation passive
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TeCHNI UES DE KlN~SITH RAPIE
TECHNIQUES fT M THODES SPcIALfS_ _55
prdominant danr> ces deux cas), el une mthode de massage spccwculairc.
ancie nne mais remi se la mode ces derni res annes: le mass:lge avec les pieds ...
TECHNIQUES DE RELAXATION
Mme si le mot ", relaxation ne figure pas toujours sur la prescription mdicale. il est ncessaire, paT une ambiance, un Ion de voix. une relation c t quelques exercices. d'aider le patient se dtendre. Comment peul-on raliser un traite ment efficace si le patient n'eSt pas l'aise et dte ndu lant physiqueme nt que psychiqucmenL L.1 relaxation propreme nt dite a de nombreuses ind ications: lors d'affections respiratoires. en rducation cardia-vasculaire, cn traumatologie. cn dermatologie. en gyncologie. ell mdecine interne, en psychiatrie", ct elle est souvcmle compl~lT1e nt indispensable d' un traitement. Les buts principaux sont: obtenir un apaisement psychique entranant calme et matrise de soi dcouvrir son corps e t s'y sentir bien acqu rir une dte nte rparatrice avec accroissement des capacits vitales et suppression des te ns ions superflues (Schultl ), Pour rali ser les sances de relaxation, il est important de placer le patient dans une position de base stable, le plus souvent en couch dorsal, dans une pice o rgne une douce temprature el une ambiance agrable ct d tendue afin qu' il pu isse se dconnecter du monde extrieur, Les techniques de relaxation que nous reprenon s ci-dessous sont les plus courantes ct SUriout celles employes par les kinsithrapeutes, lan! bien e nte ndu que le kinsith rapeute s' abstient de toute interprtation du matriau mis jour par la relaxation , el qu' il observe une neutralit rigoureuse vis-vis du pallent afin de limiter un transfert qu'i l sc sait inapie manier, ceci tant rserv au psychothrapeute, De plu s, bien souvent, le kinsithrapeute pujse dans plusieurs mthodes le... l ments qui convienncnt parliculirement au type de rducation qu' il pratique, 11 son patient, ct m me lui-mme, crant ainsi, si J'on peut dire, sn propre tech nique de relaxation.
exercice respimtoire; exercice de la chaleur abdominale; exercice de fracheur de la tte, Les deux premires ta pes (pesanteur et c haleur) sont les plus importantcs cn kinsithrapie et, bien souvent, permettent d'arriver 11 une bonne dtente et un bon niveau de dconnecLion,
La technique de Jacobson (USA) ou relaxation progressive

Jacobson se fixe au niveau physiologique ct pense qu'il ex iste une relation entre le vcu motionnel ct le degr de te nsion musculaire, Certaines personnes trop souvent hypertendues physiquement ou psych.iquement fi ni ssent par prse nter des troubles psychosomatiques, Il faut donc apprendre s' observer et sc contrler, Jacobson met alors au point sa technique dont le but est de dimi nue r le tonus musculaire. Pour y a rriver il faut, au repos, pre ndre consciencc de la diffrence de sensation entre la CQlltl'(lctiofl musculare el la dtente musculaire, La premire tape de la m thode se ralise e n couch et consiste en cette prise de conscience progressive, rgion par rgion, de la diffre nce de sensation entre contraction c t dte nte. afin d' arrive r la dtente complte du corps, La deuxime tape est la relaxat ion diffrentielle , c'est--di re que, lors de J'excution d' un :tete, il faut apprendre 11 di stinguer les contractions musculaires vraiment ncessaires et 11 liminer cel1es qui ne sont pas indispensables l'excution du mouvement. La troisime tape appartie nt , elle, la psychothrapie,
L'eutonie de Gerda Alexander

Bien que nous la classions da ns les mthodes de relaxation , il faut considrer l'eutonie de Gerda Alexande r comme une m thode d'application beaucoup plus large, comme une vritable attitude devant les tres et devant la vie, Le te rme eutonie peul tre dfini comme un tonus correct, quilibre des tensions du corps par rapport une situation donne, 11 une lIclion que le sujet se propose d' entreprendre, ce qui doit lui permettre de faire face cerlai ns problmes pouvant se poser tant physique ment que psychiquement, en tirant parti de ressources qui habituellement ne sont pas utilises, Celte rcc herche de tonus q uilibr se fai t la fois sur le plan de la tension musculaire, de l'image corporelle, du jeu .. n icl/laire, des fOllction s respiratoires et circ ulatoires par des tec hniques di verses: le touc her, le contact, le mou vement , les manipul ations, la verbalisation, la pri se de conscience de l'espace et de l' os. Les application s de l' c utonie de Gerdu Alexande r sont trs divef1'ies, et celleci peut aider le kinsithrapeute dans son action e n pathologie digestive, circ ulatoire, respiratoire. nerveuse ou psychomotrice, en traumatologie, rhumatologie et orthopdie.
La technique de Schultz (Allemagne)

Suite des travaux et des observations sur l'hypnose, Schult7 . labore une mt hode de relaxation ou Training autogne qu i cons iste e n J' induction d' une ,rie d' exercices physiologiques rationnels dtermillb dont le bUI est de mettre le C0'1).S et l 'esprit au repos, et de provoquer une dconnec tion gnmlise de la personne, Celle mthode est personnelle et responsable (training autogne) ct comprend 4 cycles, En kinsithrapie nous n'employons que le pre mier, qui comprend lui-mme 6 tapes bien prcises: exprience de la pesanteur ; exprie nce de la chaleur : exercice cardiaque ;
La sophrologie
Mise au point en 1960 par le Professeur A. Cayeedo (Espagne) qui tudie les diffrentes mthodes de relaxillion, va e n Orie nt. et fai t une symhse qui lui est propre,
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TECHNIQUES ET M.THOOES SPCIALES
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1-.1 Sophronisntioll est un processus qui tend modifier le " iveau de (:on.\"del/ce. La sophrologie "ide le sujet par le Terpnos Logos (voix douce. monocorde et monotone) descendre du niveau de vigi lance normal dans le niveau sophro-liminal (sembl able la somnolence, images qu i flouent). C'est ce niveau que l'on va dynamiser et utiliser les pht nomnes mi s e n v:,lcur par la sophrologie. par diffrentes techniques d' activation imrasophromques: ~ec hn ique de sophro-acceplalion progressive: capaci t d'espoir. acceptation de la s itumion prsente dan s le but d' une trans formation positive future: Technique de sophro-slimu lalion projective: renforcement de la sensation de rcupration: M thode d'entranement de la mmoire: Technique de sophro-substitution sensorielle e t sophro-nnalgsie : recherche de l' analgsie par la substitution d' une sensation dsagrable par une sensat ion agrable; Relaxation dynamique avec ses trois degrs: l",r degr: concentration e t vc u antrieur du schma corporel. 2e degr : contemplatif et vcu ex trieur du schma corporel. 3e degr rflex if : nouve l art de vivre avec son corps intgr ct sa relaxat ion harmon ieuse avec le monde ex t rieur. Une dsophronisation ramne ensui te le patient l'tat de Vigilance de la Conscience Ordinai re. De nombreuses techniques de kinsithrapie peuvent voir leurs effets facilits et augments par une sophronisation adapte: massage, mobilisation articu[uirc analytiq ue. rducation respiratoire, .. . Diverses mthodes personnelles de kinsithrapie ont d'ai lleurs t adaptes partir de certaines techniques sophrologiques notamment en prparation I:accouche me nt (voir gyncologie) et en kinsithrapie du ("""dchis: Radaptatron Relaxante Rachidienne (AAR) de V. Copi n. Les travaux de J. Hubert ont montre tout l' intrt de l' utilisation des techniques de relaxation-sophronisation dans le rentranement l' effort des asthmatiques, des insuffisants respiratoires chron iques et des cardiaques. II a t dmontr que les effons prcds d'une sance de sophronisation prsentent des besoins mtabol iques et un degr J 'uci dose moindres. De plus les efforts sous-max ima sont mieux accepts sur le pl an psychologique. Ceci explique l"intrt de l'utilisation de [a sophrologie dans la prparation ct l'entranement des sportifs. On peut dire qu ' il ex iste ac tuelleme nt diffrents courantS de pense selon les domaines d' '-'pplieation de la sophrologie: mdecine, kinsithrapie, sport, ducation, cOlllmunication, ...
Elle consiste e n une srie de mouvements passifs efTectus rapide ment puis lentement une cadcllce rgulire par [e rducateur, la monotonie du mouvement devant entraner un relchement musculaire qu ' il conv ient de prolonger aussi longtemps que possible. Toutes les an iculations ne sont pas mobilises ds te dbut. ct on passe progressivement. au fur et mesure que la dtente s'installe, des membres suprieurs aux membres infrieurs e t la tte. Lorsqu 'on a obtenu un relchement muscul aire global. on demande t'enfant une prise de conscience de son corps comme dans la m thode de Schultz e n l'aidant par des e meurages pratiqus sur la rgion concerne. Cette mthode sera galeme nt int ressante dans la rducation des grands traumatiss crniens.
La technique de Jarreau et Klotz

S'appuie sur les mt hodes de Schultz, d'Ajuri aguerra ct de Jacobson. Le kinsithrapeute uti lise le plus souvent les mouveme nts pendulaires.
La mthode Vittoz
Reche rche un contrle cr bral et une rducation de la rcepti vi t des dive rs organes sensoriels. Elle est aussi une m[hode de psychothrapie. Citons encore la mthode de E. Eylat (verbalisation des sou rces de ten sion psychologique cl muscula ire que ressent le plll ie nt) ct la mthode Martenot (ou kinsophie, consistant en un programme de gymnastique) en n'oubliant pas, bien sr, le Yoga (postures avec respiration associe, vritable philosophie de relaxation dont d ri vent bien des mthodes).
Le training compens d'Aiginger

Mthode de relaxat ion base sur l'ducation de la res piration en vue de mettre au repos les centres suprieurs de ceHe fon ction el, de ee fai t, toutes les autres fo nctions du cortex qui contrle nt l'tat affectif du patient. On cherche un ralenti ssement de la respiration qui doit devenir aussi profonde et compl te que possible. Pe ndant ]'expr.ltion, le patient doit vei ller obtenir un relchement total de tou te sa muscu lature et adopte, en fin d'expirati on, l'attitude en cocher de fi acre dcri te par Schultz.
La mthode Feldenkrais
La m thode Fe ldenkrais est une mthode bien particulire d'ducation somatiqu ~ et dc prise de consc ie nce du mouvement o nous retrouvons la fois des lments utiles la relaxut ion ct des lments de psychomotricit, d'o son classement cel endroit. La mthode Fe lden k.rais peut tre utile au kins it hrapeute tant pour lui m me que pour sa faon d'approcher le patient, mais cl ic ne constitue pas, proprement parler, une m thode de ki nsithrapie. Elle utili se le mouvement panir de son propre corps pour amener un fon ctionnement am lior, en prenant conscience de comme nt ~ on fonctiOnne el des relations qui ex istent entre les diffrentes parties du sujet.
La mthode de Wintrebert
Mthode de reluxat ion par mouvements passifs utilise principalement c hez l'enfant et qui a t prscnte en 1959. Elle est destine aux enfants jeu nes inattent ifs et instables qui n'accroche nt pas la mthode eoncentrative de Sch ulz.
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TeCHNI UES DE KINSITHRAPIE
TECHNIQUfS fT MTHODES SP.C/ALfS
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Il existe deux formes de leons Feldenkrais : en groupe (prise de consc ience par le mouvement) et individuellement (intgration fon ctionnelle).
PSYCHOMOTRICIT OU THRAPIE PSYCHOMOTRICE (N. Fraselle)

Lorsqu'on parle de psychomotricit, il y a lieu de considrer la fo is l'acle e n lui-m me el donc le corps mais aussi la signification donne CCI acte. ses objectifs, ses consq uences, ractions senses et adaptes une si tuation donne. Ut psychomotricit comprend l'ensemble des fonctions mOirices et de leurs relations avec [' activit crbrale ct avec Je psychisme. La thrapie psychomotrice CSI. plus qu ' une gymnastique ou une kinsithrapie classique. Elle considre le patient dans son unit, dans son milieu de vie. Le thrapeute veillera utiliser des exercices/jcux spcifiques visant amliorer les rapports entre le sujet et son corps. Dmarche la foi s pdagogique et psychologique , e lle emploie divers moye ns de l'ducation corpon: lle pour normlliiser et corriger le comportement du patient, la pri se de consc ience de ce qu'il fait tant un lment primordial . La thrapie psychomotrice comporte une srie d'exercices fonnant un tout : Le schma corporel: exercices de dcouverte, pri se de conscience du corps, relaxalion - dtente corporelle; La conduite motrice: la coordination statique et l'quilibre dynamique, la coordination dynamique gnrale, la coordinat ion dynamique des mains et motricit fine, la coordination oculo-manuelle ; L'espace: exercices d'orientation spatiale (position dans l'espace). exercices de structuration spatiale (relations spatiales); Le temps: exercices d'orientation temporelle. exercices de structuration/organi sation temporelle, cxerckcs de structuration rythmique avec/sans musique ; Exercices de renforcement de la latralit; Exercices de structuration perceptive : dveloppement des perceptions sensorielles; Activi ts de communication verbale et non verbale. La musique peUl tre associe ce travail et, selon SOli type, on obtient un effet calmant ou stimulant. On peut l'utiliser lors d'exercices de schma corpore l. de coord ination dynamique gnrale, dc structurati on spatiale, de rythme. d'inhibition. d'exercices de prparation au graphismc.
La rducation psychomotrice s' intgre princi palement dans la rducation des troubles neurologiques, neuromoteurs. instrumentaux, psychiatriques el de comportement de l'enfant (++) el de l'adulte. On peut galement constater une adaptation de la psychomotricit infantile dans le cadre de tcchniques griatriques.
LA RDUCATION MANDIBULO-FACIALE
Faisant partie intgrante de la kinsithrapie et malheureusement trop souvent ignore si ce n'est dans les services hospitaliers spcialiss, la rducation mandibulo-faciale a pour but de rendre les fonctions de mastcation et de phonation chez un sujet atteint d' une affection d'origine traumatique, rhu mati smale ou neurologique (8. Jouvin). Les techniques classiques de kinsithrapie (massage, mobili sation s acti ves et passives. lec trothrapie, mcanothrapie, thermothrapie) sont employes aprs un bilan prcis palpatoire. articulaire cl fonctionnel.
LA KINSITHRAPIE QUINE
La kinsithrapie peut tre appl ique trs valablement aux animaux. et en particuli er aux chevau x, ulle forte similitude ex istant entre les patho logies humaines et quincs. De ce fait, les protocoles de traitement sont identiques (massage, lectrothrapie ++ ct mme thrapie manuelle). Une connaissance approfondie de l' anatom ie du cheval est naturelle ment indi spensable de mme qu' une concertation suivie avec le vtrinaire.
ADJU VANTS ET ANNEXES OE LA K'NtslTHAAP/E
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ADJUVANTS ET ANNEXES DE LA KINSITHRAPIE

Rema rque prliminaire
Nous parlons ici de techniques qui , ne fai sant pas toujours pan ie intgrante de la kinsithrapie ct demand(mt parfois une certaine spcialisation, sont souvent ncessaires au kinsi thrapeute compltant avec bonhe ur son traitement.
HYDROTHRAPIE
Ensemble des techniques qui emploient l' eau sous forme de bains gnraux el locaux .
Principes de base
Utilismion du principe d'Archimde: le niveau d'immersion permet une remise en charge partielle. Utilisation de la pression hydrostatique (vritable pressothrapic : rsorption des dmes). Uti lisation de la rsistance de l' eau au mouvement (hydrodynamique). Effe ts de la chaleur (30 36 0 - Temprature idale) : effct vasodilatateur, effet dcomracturant, effet antal gique. Effel psychologique : joie. dlasseme nt, dsir du mouvement . entretien de la m moire du geste. Action de certains composants chimiques de l' eau.
Les bains alterns: chaud-froid (circulatoire ++). Les bains chimiques: bains de soufre (arthrose ++) et bainS carbogazeux (effe t circulatoire ++ : diminution de la tension artrielle). La the nnOlhrapie pilr saunas, tuves, bains de vapeur. La natation : est e n elle- mme une bonne mthode de rducation (Ex. : souvent em ploye dans les dv iations lat rales el antropostrieures du rac his: bon choi x de la nage , ains i que dans un but de dve loppement cardio-respirmoi re). Elle est aussi source de plai sir e t d'exercice pour les handicaps. L'aq uajogging: technique utili se pour l'entraneme nt des athl tes. l'aq uajoggi ng peut ga lement tre utili s en rd uca ti o n (con tinuat ion de l' e ntranement pe ndant le temps de gu ri son d'une blessure, exercices di vers des membres) . Il s'agit de faire courir le pmient en pisc ine sans qu'i l touc he le fond de ce lle-c i grce au port d'un gilet adapt (Wct Vesl Aqua-Ark), seule la tte restant hors de l'cau . L'aqu afeeling. technique originale de musculation dans l' cau. Il s'agit d 'exercices tud is spci fique ment dfinissant une pos ition de base de rf rence. les surf:lces en mouvement, l' acclration progressive du mouve ment et la vi tesse maximale. Toutes les techniques sont de prfren ce suivies d' un te mps de relaxation e l le rle de la te mprature ct de la qualit de l'eau peut tre important (cr nothrapie et thalassoth rapie).
Buts
Recherche de la mob ilit articulaire L'cau a pour effet de diminuer les raideurs et la douleur. La mobilisation devienl alors plus faci le. Recherche de la force musculaire Lulle contre la rsistance de l'cau avec ventuellement du mal ricl divers (palmes, plaques, ... ). Amlioration fonctionnelle recherche de la coordination : aClion de la chaleur sur la spilsticit intgration de la sensibilit proprioceptive et extrocepti ve. remi se e n c harge prcoce progressive et marche: la pousse hydrostatique diminue le poids du corps supporter.
L'installation
Varie sui vant le traitement et la rgion li trai ter : lavabos. baignoires ordinaires. baignoires en Ir ne, bassin de marche ou de trava il (barres parallles, escaliers, ... ), pisci ne de rducation.
Techniques employes
La mobilisation (active ou passive, sans ou avec rsistance) el la gymnastque dans l'eau (aquagym). Les douches: gn rales (de tempratures diverses), locales: au jet ou en pluie. e t li des pressions diverses. Les massages sous eau : manuels, au jet (pressions diverses e t l oca1isat i on .~ plus ou moins largies) ce qui permet les techniques suivantes: drai nage superficiel ou profond. ptrissage, vibrations, pression e t dcompression (dmes).
Charge suivant le niveau d 'immersion Niveau sternal: 20 % du poids du corps Niveau ombilical: 50 % du poids du eorps Niveau crural : 81 % du poids du corps
Remarques Dans le cas de paralysie, il est parfois diffici le d 'obtenir la ven icalisalion cause de la press ioll ascendante et du manque de force musculaire d'o emploi de semelle." lestes ct verrouillage articulaire par attelles en polylhne.
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TECHNI UES DE KINsITHRAPIE
ADJUVANTS ET ANNEXES DE LA KINSITHRAPIE
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On peul comprendre le bienfait psychologique et physiologique trs impo,:,unl de celte mise c n charge prcoce dans J'eau pour des patie nts qu i devraie nt reste r couchs ou altcndrc au fauteuil quelques semaines.
THERMOTHRAPIE
La thermothrapie comprend toutes les thrapies qui utilisent lu chaleur pour rchauffer plus ou mo ins profo ndme nt certai nes rgion s du co rps, La c haleur produite pe ut tre s upe rficie ll e (:t: 0,5 c m) o u profonde ju sque ( 3,54 cm) (ph. Bussi res).
Indications
L' hydroth rapie peul tre utilise surtout en orthopdie CI traumatologie. rhu. malologic, ne urologie, psychiatrie, c IC. Relevons ga lement l' utilisation de l' hydrothrapie dans une mthode de preparutio n l' accouchement (voir chapitre gyncologie e t obsttrique).
Cont re~indicatjon5
Types de chaJeurs
La chaleur d e r ayonnement : 1l!S I nfrarouges (iR) lis peuve nt tre appliqus locale me nt o u gnraleme nt . Leur application ncessite une certaine prudence: viter toutes brlures (de contac t ++). L' augmentation de la temprature est superficielle (maximum 1 cm de profondeur) ce qui rend les IR peu effi caces si cc n' est un e ITet de relaxation musculaire avant ou pendant le massage, La chaleur de contact L' eau chaude (voir hydrothrapie supra), Parafango ou application de boues chaudes (plodes) dont la temprature va de 47 (boucs c haudes ou fan gos) 52 (parafango : rle isolant de la paraffme) ct les enveloppeme nts c hauds humides uu moyen d' une enveloppe de toile conte nant du ge l de s ilice absorbant une g rande quantit d'eau . L' origine de ces boucs peut tre volcanique o u vgtale (tourbe). Elles peuve nt tre usage unique (eoOt lev) o u rutilises aprs strilisation (parafango ++). Bains de paraffine. La paraffine. mau vaise conductrice de la chaleur. perme t des a pplications te mpnllure plus leve (52 60). Les bains de paraffine sont raliss soit e n gardant le membre traiter immerg pendant une vingtaine de minutes danS le rcipient contenant la paraffine, soit en ralisant un enveloppeme nt e n retira nt CI en replongeant plusieurs fois le me mbre dans la cuve. Les bains de paraffine sont surto ut utiliss pour Ie.<i problmes de midcur et d>arthrose des mains et des pieds, Hol-PakS qui sont rchauffs par imme rsion dans J' eau chaude ou dans une cuve spciale, ou par micro-ondes. 11 elliste gale me nt des modles instantans mai s d' utilisation unique do nt la c haleur est obtenue par le froissement de la compresse qui m lange deux produits c himiques et produit de ce fait de la c haleur. Il s' agit l d' une variante plus pratique d' application de c hale ur mais moin s e ffi cace que l'applicat io n de fangos ct de parafangos o l'effe t de la mati re applique directement sur le corps n'est pas ngliger. La fluidothrapic : utilisation, pour les extrmits des membres. d' un appareillage mlan geant air Ct partic ules solides (poudre de cellulose) lempra ture leve (38 46<>C), Pendunt l' applicatio n ( 20 min) , le patient peut excuter des exercices ac tifs de J'extrmit du membre insre dans l' appareil.
La cha leur d e conductio n Voir lectroth rapie.
Mal adies infectieuses ou infla mmatoires. Maladies cardio-vasculaires non compenses. troubles du rythme svres, angor instable, hypertension artrielle. Maladies ORL. Problmes cutans. Infectio ns locules, plaies ouvertes. Grand s pileptiques. Troubles des sphincters. Hydrophobies marques. Di verses th rapeu tiques el vocables partic ulicrs font e n fait partie de l' hydrothrapie. La tha lassothrapie Thrapie qui utilise I" eau de mer, les boues. les alg ues marines et le c limat marin. <?utre les ~fTets .pro pres ces condilions particulires, se..<i avanlages et indicatIOns sont Ide ntIques ccux de J'hydrothrapie.
La crnothrupie (ou thermalisme) Thrapie qui utilise les eaux et boues thermales (eaux de sources). Qutre les effets gnraux de l' hydrothrapie, o n retrou ve les effe ts propres a ux eaux (gaz e t sel s) et autre!'; matires e mployes (bo ues) ai ns i que les avantages bnfiques d ' un milieu de cure (ralisation et apprentissage d' un rythme de vie et d ' hygi ne personnel, repos, calme, ... ). La klnbalnothrapie et l' hyd rokinsithrapie On e l~ploi~ .ces de ux tcrm ~s, en fai.t .trs proc hes de l' hydroth rapie , lorsqu e n milIe u hydrothrapIque o n utilise toutes techniques mobilisatrices, tonificatrices, de faci litution et de rc upration fon ctionnelle .
La ba lnoth ra pie Terme eng lobant l' hydrothrapie e t s ' tendant aujo urd' hu i au x bains de sable, de bouc, d'uir, de lumi re artific ielle, y compris les applications de rayons LR et UV (Gamier-Delamare). Elle peut tre thennale (crnothrapie) o u marine (thalassothrapie).
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ADJUVANTS fT ANNEXES DE LA KJNfs/THlAAPlf_ _ 6S
Effets de la chaJeur
En kinsithrapie. on recherche: ElTet circ ula toire Vasodilata tion des capillaires. Augmentation du dbit circulatoire. Activation du mtubolislllc (effe t trophique). Applique de ma nire gnrale, il y a augmentation de la c haleur du corps ct tachycardie.
En kinsithrapie, on utilise : linges tremps dans un mt lange eau + gl:lcc ; immersion dans un m lange eau + glace (ne pas dpasser une minute, mais rptcr des intervalles rguliers el assez proches); bain-to urbillon fro id (bain Hubbard); bains contrasts (un bac d'eau c haude 38-45 oC et un bac d' cau froide 10-20 oC); Exemple de protocole de bain contrast (Ph . Bussires)
Erret anta lgique SdmiOll des rcepteurs nociceplifs Cl stimulation des voies inhibitrices de la
douleur. diminution du spasme muscul aire ct sensation de bien-tre. Effei de d tente Musculai re e l articulaire. La c haleur favorise le glisseme nt des tissus e ntre eux, la dilatation des fascias ct le ur rehche me nt.
. 5 min d' eau c haude ;

. . 1 min d'cau froide; 2 min d'eau c haude ; 1 min d' eau fro ide : 2 min d 'cau c haude; etc. (de 10 30 min selon la tolrance du patient)
~.
Indications et contre-indications
Indica tions Affections douloureuses en gnral. La theonothmpie ampli fie cependant le pht no m ne in flammatoire e n phase aigu. Elle n'est donc utilise avec prudence qu ' en phase subaigu ou chroniqu~: Adjuvant prparatoire trs prc ieux de la rducation tant pour la mobilisation que pour la musculation. Contre-indications Gnrale me nt dans les troubles circulatoires vei neux et lymphatiq ues, car la chaleur favori se l'dme. Inflammations aigus (articulaires ++) ; Insuffisance cardio-pulmo naire et hypertension; Troubles de la sensibilitt (danger de brlures, le patient ne sentant pas la chaleur Irop forte) ct dans les cas de lsionS dermatologiques; Affections cancreuses ; Risques h mo rragiq ues (hmophi lie, fragi lis:ltion des capillaires). Attention ne pas utiliser conjointerncnl lhennothrapie et baumes analgsiques ou liniments chauffanlS (effet cumulatif irritam pouvant aller jusqu' des brlurc.~).
Application de vessies de glace o u cold packs Massage avec des cubes de glace.
CRYOTHRAPIE (ou frigothrapie)

La thrupie par le froid est aussi un complment prcieux de la kinsithrapie.
L' application dure 20 min (petites artic ul ations) 30 min, 3 priodes de 6 JO min avec un repos de 2 min donnant d 'exce llents rsultats. L'application rpte est toujours plus efficace qu' une application prolonge. Les peaux frag iles doi vent tre protges par UII linge trs lgcr pour les applicati ons de vessies o u de cubes de glace. Viel insiste sur l' importance d' une certai ne humiditt de l'imcrfacc e ntre peau Cl froid afin d 'obtenir une bo nne conduc tion de ce lui-c i. Lors d' une applicati on dans un but de lutte contre lc gonflement, l'cffet est prolong et optimalis par l' application , juste aprs l'enlveme nt de la glace, d' un bandage compressif qui est gard pendant 2 heures au min imum . Projection d'un spray de liquide volatil (Chlorure d'thyle ++ o u fluoromthane ou nitmte d'ammonium), l'vaporation de celui-ci au niveau de la peau entranant une bai sse de temprature (quelques projection s d'une dizaine de secondes et espaces de la mme dure). L'effet de ce type de spray est cependant fOrl superficiel. Utilisation d' appareillage plus sophistiqu (type Cryotron) l' effet d 'obtention de bassc te mprature tant o btenu beaucoup plus rapidemem (application de quelques secondes 1 min) par dtente de C2' On parle alors de cryothrapie gazeuse. Cryothrapie air trs (roid o l' air ambiant est refroidi trs basse temprature ( - 45 C) c t e nsuite souffl s ur la rgion traiter. Ces de rni res tec hn iques visent une applicalion des effets du froid par refroi disseme nt rapide produisant un choc the rmique important.
Modalits d'application
On peu t obt e ni r le fro id avec de l' cau froid e, de la glace, o u au moyen d ' acide carbonique ne igeux ct de chlo rure de m thyle.
Remarque
On devrai t rserver le te rme cryothrapie a ux seules mthodes uti lisant un agen! physique infrieur 0 (glace. ne ige carbonique. dtente gazeuse), le
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ADJUVANTS E~NEXES DE LA KlN.SrrH~'E_ _61
terme frigothrapie tant utilis pour les autres mthodes de refroidissement des tissus.
Effets du froid
Diminution de la conduction nerveuse. Vasoconstriction su ivie d' une vasodilatation visant protger les tissus en cas d'application prolonge, d'o: effet antalgique et anti-inflammatoire (++), relchement des tensions musculaires, effet anti-dmatcux et prvention d' hmorragie posi-traumatique.
et considrer l'lectrothrapie comme une technique de base favorisant ainsi ce que l'on pou rrait appeler une certaine paresse thrapeutique, malheureusement eneore prsente dans certains cabinets de ki nsithrapie et dans certains services dits de rducation fonctionnelle.
Courants lectriques
Les courants lectriques sont habituellement classs en fonction de leur tat, continu ou variable.
Le courant continu
Souvent appel en lectTOthrapic courant galvanique, le courant continu est un courant ininterrompu et unidirec tionnel dont l'intens it est constante (F;g. 1).
Indications et contre-indications
indications Les principales sont cn : . Neurologie: diminution de la spasticit et des hypertensions musculaires; Rhumatologie: rduction des pousses inflammatoires. arthrose: la glace analgsie, dtend et permet la mobilisation, atteintes abarticulili res : tendinites, bursites, algies eervieo-dorso-lombaires. contractures musculaires, algoncurodystrophies en phase in itiale. . dmes posHraumatiques. La cryothrapie ne doit tre utilise que pendant les 48 premires heures, car pass ce dlai elle peul nuire la gurison de la blessure.
Contre-indications Les princi pales sont : Personnes instables et hypersensibles au froid. Troubles de la sensibilit. Anmie. Cardiopathies. Noplasie. Syndrome de Raynaud, artriopathics.
La loi d' Ohm prcise que l'intensit (r) est proportionnelle la tension C U) et inversement proportionnell e la rsistance (R ) (1 = U/R ). Le courant continu es t utili s lors de la dilectrol yse md icamente use ou ioni s ation , mai s prsente un ri sque de brlure chimique des ti ss us. Dan s la mes ure o la rs istance des tissus varie et tend s' abai sser lors du passage du courant , l' utilisation de gnrateurs ten sion constan te peut entraner une lvation de l' intensit susceptible d' engendrer des effeL~ iatrognes. Applications thrapeutiques L'ionisation ou dilectrolyse mdicamenteuse (ou ionophorse, ou ionothrapie) utilise les proprits lectrolytiques du courant continu: des substances mdicamenteuses peuvent tre introdu ites de cette faon. au moins superfi ciellement, dans l' organi sme. La matire ponge recouvrant une lectrode est imbibe de la solution mdicamenteuse et place sur l'lectrode de mme signe que l'ion actif de ce prod uit (ou sur les deux lectrodes s i le produit est amphotre ). On peul superposer un courant d 'lectrostimulation de basse frquence , antalgique ou excito-moteur afin d ' optimaliser le traitement d'lectrothrapie. La peau doit tre au pralable nettoye l'alcool (70 %), ther ou savon. En ca" d' ionisation d'enzymes (ex. Thiomucase), seul le savon peut tre employ. La dure d' application est d' au moins 20 minutes. j'intensit variant suivant la surface de l'lectrode (0,01 0,05 mA par cm 2 de surface d'lectrode).
LECTROPHYSIOTHRAPIE (M. Vanderthommen)

L'lectrophysiothrapie dsigne l'ensemble des applications thrapeutiques lies l' utilisation des agents physiques. Elle comprend les ondes lectrom~ gntiq ues. les ondes mcaniques. la eryo-/thennothrapie (voir supra ) mai s principalement les courants lectriques.
Place relle de l'lectrothrapie

L'lectrothrapie est un adjuvant prcieux de la kjnsithrapi~ et une tech?ique ne pas ngl iger. Il ne faut cependant pas tomber dans 1 excs contraire
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TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE ADJUVANTS ET ANNEXES Of LA I<IN.S,.n-IRAP/f
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~ mdicamenteuse labIeau .... produits Ionlsables (selon Crpon)
Polarit
Les ions en SOl ution possdent un pouvoi r de pntrat ion suprieur au)!, substances conte nues dans des gels ou des pommades car ces supports ne penneltent qu ' une ionisation imparfaite des subslances mdicamenteuses et rendent la migration ionique laborieuse. Actuellement, on e mplo ie moins la ga lvanisation pure (action Ihermique, antalgiquc au ple posilif CI d'hyperexcitabilit au ple ngat if). Cependant, une utili s:n ion intressante est retenir; le bain hydrogalvanique de Schncc o le pa tie nt plonge les mcmbres suprieurs e t (ou) les membres infri e urs dans des rcipie nts rempli s d 'cau sale relis fi un appareil de coumm galvanique cc Qui pennct de faire bnficier tout l'organisme des actions de ce courant. Dans le mme ordre d'ide, citons le bain ga lv:mique l'eau de ville. donnam d'excellents rsultats dans le traitemcnt de J' hyperhidrosc . Pour viter le risque de brlures, le respect s trict des rgles techniques est
Produits
de actif
'ion
-
Eflets
Indications
Salkylalt! de soude, solution 11 1 % Chlorure de calciuOl, solution 1 %
Antalgique. antiinl1amm3toirc Sdatif sclrolytiquc
Douleurs rhumalism3les et posHraum3ti. 'lues. Peuve nt tre utiliss e n association, salicylate de soude 3 la cathode el c hlorure de calcium l'anode
Cicatrices. adhrences,
Iodure d e PQtassi um,
solution 1 %
indispensable: leclTtx:ies de mme taille, pas de con tact direct avec la peau. ct pongcs humidifies uniform me nt, ...
Sclrolylique
c hlodes. raideurs
articulaires, maladie de Dupuytren
l e courant variable
Ce courant varie sui vant une loi sinu sodale e n fonction du temps. soit sc compose d' impulsion s de forme et de dure variables. Le cour<lnt d'impul_ sions implique, cntre chaque accident lccl'rique. un retour durable au niveau de la ligne iso lectrique (Fig. 2).
Allli-innammatoircs n(ln strodiens

- phnylbutazone : BUlazo-
lidine, 1 ampoule; - ph nylbutazune-pi pranc : Curudol gel: - ktoprofnc : Profnid 50. 2 tl. di ssous da ns l'eau. ou Profnid gel : - diclofnac : Voltarne. 1 ampoule C ort icodes - hydrocortisone, solution 1 %; - btamthasone : Betnesol. Clestne J 2 ampoules; - succinate de predn isoJone, solution 1 %; - dexamthasone + dri vs salicyls : Percutalgine Id rocila midc Sri lane_ pommade C hloroprot hazi ne Ncuri plge
Anl-
inflammatoire
1nl1alllt1l3tions rhumatismales cl post-traumatiques
Anliinflammatoire
Inflammations rhumat ismalcs et post-traumatiques sans signes d 'ostoporose
En lectrothrapie, il existe une classification tenant compte de la frquence; ba.uefrql/ellce.- 1 4 000 Hz; moyenne frque1lce .- 4 (K)() 10 000 Hz; haure frquence.- 10 000 10000 000 Hz et plus (1 Hz = 1 Hertz = 1 priode par seconde = 1 cycle seconde). On distingue galement: sens (Fig. 3);
le cOI/mm varia ble unidirecliollnel, c'cst--di re qu i
Ampho-
tre
a toujours Ic m me
Ampho, ~
Myorelaxam
Myorelaxant
Contractures musculaiTes d 'ori gi ne rh umatisnl,lle o u POSttraumatiques: torticolis. dorsalgies. lombalg ies
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AOJUVANTS ET ANNEXES DE LA KINSITH.RAPIE
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le couralll variable bidirectionnel dont le sens varie au cours de la priode. L' avantage des courants bidirectionnels changeant de sens de faon rgulire (polarit alternative) est d 'viter les risques de brlures el de permettre un
4. Les courants doivent avoi.r des frq uences infrieures 150 Hz. Applications thrapeutiques Les courants variables prsentent, en fo nction de leurs caractristiques et de leurs ,modillits ~ ' iI'ppl ic<ltion, diverses proprit s an talgiques ou cxcitomotrices, Nous dlstlOguo ns les COurants antal giques qui agissent soit en acti. vant le gate control (courants oK f ), soit en li brant les cndorphines (courant s E ) et les courants qu i stimulent les mu sc les (courants cxcitomoteurs).
1. Courants antalgiques oK [ Ces coura nts llct ivent le systme d'inhibition sensiti ve segmentaire (gate contro l) Ct s tim.ul,c~t fr~qu c n cc leve (cntrc 50 et 150 Hz) les grosses fibres de la senSibIlit tactIle (fibre Ml) qui prsentent un fa ible seuil d'exci tabi lit et une vitesse de conduction leve, L' intensit de stimulation est faibl e ct n'cmrane pas de rponsc musculaire, La durec d' impulsion correspond - 0,?5 ms (~ hronaxie des fibres AP). Ces cou rants qui cntrancnt un effet antalgique rapide et localis, s'appliquent Ioco dolenti ,. et SOnt indiqus pour les douleurs aigus et locali ses (phnomnes infl amm atoires traumatologie frache, ... ), '
traitement en prsence de pices mlalli<!ucs endo ou exotissulaircs. Les courants bidirectionnels autorisent donc la pratique de 1'lcctrostimulalion antalg ique ct excitamotrice pendant des sances de longue dure avec ]' rllcnsit ncessaire (F. Crpon).
Hislorique el analyse critique

Les appareils modernes permettent actuel lement le rglage de lOutes sortes de param ~tres (ampl it ude. dure. forme des impul sions, pente d'tablisseme nt, rythme. inversion, un idircctionnal it ou bidi rcct ollnalit. interf rcnce, .. ,), la notions de courant propre un auteur (Lapicq ue, Adam, Le Go, Leduc ... ) devenant de plus en plus obsolte. C itons li Ire infomlat if: Le courant faradiq ue hi storique de la bobine de Ru benkorff qui n'est piuS employ depuis longtemps: Les couralllS diadynamiques de Bernard qui , partir d' un courant si nuso dal, uti lisent : le courant monophas fixe de 50 Hz. le courant diphas fi xe de 100 Hz moduls en courtes ou longues priodes: Ces courants ont t largement utiliss mai s prsentent des caractri stiques (de forme, de dure et de di rection) incompatibles avec les impralifs de scurit, de confort ct d'effi cacit de l'lectrothrapie moderne. Les courants sinusodaux de moyennes frquences: Ces courants ont jou i d' une grande publicit base sur l'hypothse d ' une moi ndre rsistance oppose par la peau ct donc une meilleure poss ibilit d' action en profondeur. L' analyse crit ique et scientifique, ralise par Lcfevere, rvle que la sup riorit thorique de ces couranlS demeure Cil contrad iction avec les caractri stiques lectrologiques rell es de la peau humaine de mme qu'avec les particularit de la propagation du courant lectrique dans les tissus. En consquence. si les couran ts de moyenne frquence son t suscepti bles d ' engendrer des effets antalgiques et excita-moteurs, ces derniers restent infrieurs ceux enlrans par le courant optimal de stimulation. Le courant optimal d'lectrostimulation. Avec F. Crpon, ct en accord avec la loi fondamentale de l' lectrostimu lation, nous dfini ssons le courant d' lectroSlimulat ion optimal se lon les quatre paramtres fondamen taux suivants : 1. Dbut brusque = effi cacit. Une impulsion est d' autant plus effi cace qu 'elle a un front raide. 2. Brve dure = confort. Plus on augmente la dure d'une impul sion, plus le patient la peroit intensmcn t. La dure optimale correspond la chronaxie de la fibre stimule 1 ms). 3. Moyenne nu11c = innocuit. JI n'y a pas d'effet lectrolytique avec des impu lsions bidirectionnelles moyenne nulle donc pas de risque de brlure chimique des ti ssus et p:lS de sensation d' irritation ct galvanique.
2. Courants anta lgiques oC( E C~s coura ~ts ~rovoquent la libration des pept ides opiodes (endorphines) en stImulant a lres basse frquence (4 6 Hz) les fibres AB et C. L' intensit de stimulation est leve un niveau largemenl suprieur au seu il excito-moteur ct entrane une succession de secousses musculaires, La duree d ' impu lsion (- 0,4 ms) correspond la chronaxie des fibres Ao. Les lectrodes sont places sur les trajets nerveux , soit de part et d'autre de la eo~o nn e, vertbrale, soit s ur les points gachelles (trigger points) ou les points d acu punctu ~ . C.cs couran ts entranent un effct antalgique gnral ct durable et sont particulirement effi caces pou r traiter des douleurs chroniques et di ffuses (lombalgies, lombo-scialalgies, arthroses, nvralgies cervico. brachiales. , ..). Par ailleurs, les courants E prsentent galement des proprits dcontracturantes.
Remarqlle L' app l!cation d.es cou.rants a~t a lgi qu~s peut tre ra li se l' aidc de petits appareils ponat,fs a~ lme ntatl on par pIles pou vant tre ports plusieurs jours par le pall!.!nt (appareils TENS - lcctro-Stimulation Nerveuse Transcutane): Comme pour les s timulations conventionnelles, les paramtres de stimulallon (frquence, dure d'impulsion, imensi t) so nt slectionncs c n fonction de l'objectif thrapeutique (courants 1 ou E ).
3, Courants cxcitomotcurs Les buIS et les modalits varient en fonction du caractre innerv ou dnerv du muscle.
a) MU,\'c/e nonnalemenl inllerv Un ~ utili sation frquente des courants variab les concerne leur potenti el excIta-moteur. L'lectrostim ul ation du muscle s'exerce le plus souvent par
TeCHNI UES DE KIN SITHRAPIE
ADJUVANTS fT ANNEXES Of LA KINtslTHRA.PIE
7]
J'i ntermdiaire des structures nerveuses priphriques intactes CI ce. dans

deux contex tes diffrents:
Dans une opt ique fonctionnelle. le mouvement voqu lectriquement per+ met J' excution d' un geste finalis e n situation re lle. par exemple, chez l' hmiplgique, la nex ion dorsale du pied lors de la phase oscill ante du pas. Le terme de stimulation lectrique fonctionnell e (SEF) ou d 'orthse lec trique dsigne cc mode d ' utilisation qu i s'applique gnraleme nt aux paralysies ccnu-ales (hmiplgie. IMC, paraplgie). Par ai lleurs, ces couranis (trai ns d' impu lsions de basse frquence monte progressive) sont utiliss c n tant que techn ique appareille aux techn iques de facilitation par leurs effets sur la spasticl et leur rle d' information corticale entranant une possibilit de rcprogrammation motrice et de restauration des mouvements abolis. Par ses effets propres, principaleme nt trophiques, J'lectrostimulat ion li mite l' atrophie musculaire rgulirement observe lors d'une immobilisatjon . Le terme d ' lcdrostimulation neuromusculaire (ESNM) dsigne principalement celle modalit d' uti lisation. Les coumnts d'ESNM se div isent en dcux catgories: les courants de traitement d'amyotrophie et de renforcement musculaire. Les COl/rants excilO,moteun' de traitemel/t d'amyotrophie Ces courants sont utiliss en priode d' im mobilisation complte, Ils sont gnrale ment constitus d'u ne alternance de phases de contractions ttanisantes (50 Hz) d'une dure de 5 secondes ct non ttanisantes (8 Hz) d' une dure de 25 secondes, La dure du traitement est d'environ 60 minutes, L' immobili sation segme ntaire constitue galement une indication int ressante de ces courants pour autant que le membre ou le segment de membre prsente une suppression complte de son activit musculaire comme, par exemple, dans les suites d 'u n traumat isme tlrticulaire grave ncessitant une immobilisation complte de l'articulation, Les courallU e.xcilO-motellrs de rel/forcemem nwscu[aire Ces courants sont uti liss dans d ' autres circonstances thrapeutiques, par exemple dans les suites favorables d' un alitement strict lorsque le pat ient rali se nouveau des activits fonct ionnelles de base ou danS le suiv i pOStopratoire d' une intervention chirurgicale locomotrice bn igne. Dans ces cas, seules les activits physiques inte nses sont su pprimes, la marche ct d'autres activits musculaires ton iques, de faible intensit, tant conserves. Il est donc ncessaire d'axer le traitcme nt vers un programme ayant un objectif de gain de forcc. L'alte rnance de cOlltractions ttanisantes (50 Hz) d'une dure de 5 secondes avec des phases de n:pos complet d' une dure gale permet dc soll iciter le muscle de manire optimal e, La dure du tra iteme nt eSt de 20 mi nutes,
es~ de gra~de dimension ; la surface de l'lcctrode dispersive est idalement 3 fOIS supneure cclle de l'lectrode excitatrice, L'l?ctrodc cxci,tatrice, de petite taille, est place sur le point moteur muscu l3..ire . Ce p:olIlt correspond la zone musculaire la plus exci table, Le rd uc ate u ~ ra li se ra lors de la pri se e n c harge du ptltient, un e reche rc he systmatique du ou des poin ts mOteurs musculaires car il existe d'importantes variations inter-individuelles, L'lectrode indi ffrente est place, si possible, sur le muscle stimul et dans tous les cas proximit de l'lectrode excitatrice,
b) Muscle dnerv (lsion ncurologique, priphrique avec dgnrescence Wallrienne' axo notmsis ou neurormsis)
C~ domaine ~emeure la fois controvers et peu explor, Les donnes qui sUlvent .conSlitue le consensus de la Socit d ' lectrophysiologie de Langue Franaise (S ELF) concernant l' lectrostim ula ti on du muscle tota lement dnelV,
Buts Entretien de la contract ibilit et de l' lastici t des fibres mUSculaires e t d' un minimum de trophicit (lutte contre la fibrose) dans J'attente d' une rinnervation possible, l'lcctrostimulation n' ayant cependant aucun rle dans la rgnrescencc Wallrienne, La stimulation ne risque pas de compromettre le ~ rocess u s ~e r innervat i~n si le nombre de stimu lations est infrieur 10 par 10~r. De meme, elle ne n sque pas de provoquer de brlure chimique, y compm. en p.rsencc de matriel mtallique implant si le nombre de stimulati ons est II1fneur 10 par jour.
Modalirb impulsions i sol~es unidirectionnelles rectangulaires de longue dure gnralemem compn ses entre 1 e t 100 ms, appl~cation bipolaire longitudinale sur le corps charnu musculaire, maximum JO stimulations par jour el par sitc de stimulation (temps de repos de quelques secondcs).
Muscle Innerv
Stimulation des branches nerveuses Impulsions courtes Rptitions frquentes (JO Hz < F < 100 Hz) Courants bidirectionnels Remarque
Muscle dnerv
Stimulation de la fi bre musculaire Impulsions longues Impulsions isoles sans rptition rapide Courants unidirectionnels
Modalits d 'application Le seu il d 'cxcitation est plus ba..;; si ulle leclrode 01( excitatricc)lo ou 01( active)lo est de petite dimension et si l'autre lcctflxle dispersive ou indiffrcnte
l' hcurc actuellc, il n' ex iste aucune certitude sur l' efficacit suprieure des
courants pente, y compris dans le cadre de la stimu lation du muscle partiellement d nerv.
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ADJUVANTS fT ANNEXES Of lA KINSrTH.RAPlf
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Ondes lectromagntiques
Les ondes lectromagntiques sonl dues la vibration s imultane d"un c hamp lectrique et d'un champ magntique.
Ultraviole ts
Peuven t tre appliqus tout comme les infrarouges de manire locale ou gnrale. L'emploi d'ultraviolets ncessite une grande prudence (effet mutagne) Cl une application progressive (dosage biell tudi). On peUl distinguer el sparer: Les UV A actuellement fort utiliss en esthtique pour leur effet pigmentogne, mai s dont il ne faut pas <lbuscr (mineurs, roux, sujets l>eau claire) car. outre leur effet mutag ne, ils engendrent longue chance une dgradation des fibres de soutien de la peau el donc un effet de vieillisseme nt (rides ++). Les UV B de moindre longueur d'onde galement pigmentognes et s ur~ tout rythmatognes (coups de solei!.. .). Ils irritent les muqueuses ce qui ncessite l'emploi de lunettes. Il s ont galement une action sur le mtabo~ lisme calcique (synthse de la vitamine D.) Les UV C dont l'effet bactricide est recherch. Indications des ultraviolets Pdiatrie: Asthme, rachitisme, anmie, ... Rhumatologie: Polyarthrite rhumatode, maladie de Scheuermanll. Demlatologie : Acn, pelade, zona, psoriasis. infections, eczma, escarres, furoncles. Traumatologie: Retard de cicatrisation ou de formation de cal osseux.
Remarque
tiques de cou rte longueur d'onde (11 ,06 m. ) engendres par un circ uit osci llant. Le patient fait , en quelque sorte, partie du circuit oscillant. Les lectrodes entoures d' une substance isolante sont appliques prs de la peau (l 'i nterposit ion d'une couche protectrice supplmentaire est prlrable), de faon monopolaire ou bipolaire. L' application par dble d' induction est galement possible. Les ondes ultra-courtes ou centimtriques ou radar, de longueur d'onde de 12 cm, sont galement d'origine lectromagntique, et leur mode d' action est simi laire celui des ondes coulles, leur effet tant plus superficiel (3 4 cm de profonde ur). Les ondes courtes ct ultra-courtes sont surtout employes pour leurs effets therm iques plus ou moins profonds (incidents musculaires sans lsion anatomique. douleurs chron iques non inflammatoires, raideurs articulaires, rtractions musculaires et tendineuses). 11 ex isle une contre-indication formelle en prsence de matriel de synthse. Ces derni res annes, III mi se cn vidence de certaines proprits athermiques des ondes lectromagntiques pul ses a ouvert la voie d'autres possibilits d'appl ication . Signalons qu ' ce jour, l'effi cac it clin ique de ccs techniques n'a pu tre dmontre clairement et scientifiquement chez l'homme. On peut distinguer:
L 'lectromaglllOthrapie
Vu les progrs de la vitaminothrapie, l'emploi des ultraviolets est aujourd'hui beaucoup plus rduit. Signalons l'emploi actuel d'ultraviolets de grande lon ~ gueur d'onde en photothrapie pour traiter les ictres des nouveau-ns el en photochimiothrapie pour soigner les psoriasis et le vitiligo, en association avec une mdication approprie (PUVA thrapie). Cont re-indications des ult raviolets Les principales sont: Tuberculose pulmonaire, noplasies ; Photo sensibilit cutane el gnrale; Eczma suintant ; Hypertension; Hyperthyrodie; Maladies cardiaques .
De haute frquence pulse et de faible intensit. Elle aurait des effets antiinflammatoire, anti-dmateux, antalgique, cicatrisant e t reconsti tuant. Les princi pales indications seraient : entorses. dmes. contusions; arthrose, arthrite, tendinite; consolidation de fraclUres (++), l'appl ication devant cependant se faire plus de 8 heures par jour; cicatrisation d'ulcres (++), de brlures, d'escarres; nvrites, lombalgies, sciatiques. La magntothrapie (MF Thrapie ou magnOlhrapie) . L' hypothse que certains effet s des courants n' taient pas dus au couranl luimme mais aux c hamps magntiques induits par ce courant a e ngendr la cration d'apparei ls crant des champs magntiques auxquels sont soumis le patient. Ces effets se marqueraient sur l'activit tonique muscu laire segmentaire et posturale (++), la contraction muscu laire, le mtabolisme et le systme nerveux vgtati f. tous effets qui pourraient tre utiliss utilement dans le cadre d'un programme de rducation fonctionnelle (par exemple: attitude scoliotique, hmiplgie, algies vertbrales rptition et d' origi ne statique, spasticit en gnral, .. . ). Notons enfin que le caractre athermique de ces modalits d'lectromagntothrapie permettrait leur app lication mme e n cas de prsence de matriel d' o~to.~ylllhse. La seule contre-indication formelle serait la prsence d'une pacemaker, l'appl icalion tant galement dconseille pendant la grossesse.
Ondes courtes
Telles qu 'elles sont utili ses en lectrothrapie, elles constituent une technique particulire: le patient est plac dans un champ d'ondes lectroma gn ~
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TECHNIQUES DE K1NSlTHRAPIE
ADJUVANTS ET ANNfXES DE LA KlNtsrTHbtAPlE.
Ondes mcaniques
Infra-sons
Se situant la limite infrieure de la gamme des v ibr~tions ,(cn dessous de 16 H z). ils proviennent de gnrateu rs pneum.atiqu~s fUl sant vI,brer une mcm' 1 locale) ou d'engins (lable. chaise) vibrants (action gnrJle). b rane. ( ae , 101 , 'l' 1 d' dmes Modifiant la permabilit cellul ai re, ils peuvent u e ut~ 15 S ors (tropho-veineux des membres infrieurs CI post-traumatiques) et onl un effet de relaxation musculaire (ex. : faire cder de lgres c?ll.tractures). Ils ~ont gale ment utili ss cn rducation respiratoire pour flUIdifier les scr tion s bronchiques el en dermatologie pour assouplir les cicatrices fibreu ses el adhrentes.
petites articulations) CI de 1 MHz pour les structures profondes (masses musculaires). La sensation doit to ujo urs tre de douce c hale ur s:ms brlure ni picotements et la dure de 5 8 min suivant l'tendue de la rgion traiter. L'application en mode puls permet d 'viter l'c hauffement tissulaire. Contre-indicatio ns Fragilit vasculai re. Rgion c rJnienne, abdominale chez la femme enceinte. gonades. Fractures non consolides, cal s do uloureux. cartilages de conjugaison. greffes rcentes. Tume urs malignes, tuberculose. mahldies infectieuses ct inflammations aigus, diabte, hypoesthsies profondes, troubles de la sensibilit thermoalgsique ... Dchirures musculaires avant rsorption de l'hmatome (risque de caleification de l' h matome), greffes osseuse e t de peau rcentes, fraClures no n consolides, thrombo-phl bites (risque de mobilisation de l'embole). Prothses scelles (risque de descellement). L' application sur d'aulre matriel de synthse n'est pas contre-indique e n cas d'application mobile.
AIUmtioll
Ondes sonores
Nowns que certains appareil s meltenl des vibratio ns. sonores .de ba~se frlbr:;lt01re proquence (50 200 Hz) et sont aussi utiliss pour I.' ass l s ~ance V oceplive (voi r techniques de rducation propnoce p\lves), les troubles de fanscnsibilit (hyperesthsies des rgnrations I~erveuses) elles d~ulcurs t~n, h gamentaires . L' appl ication se fall localement mai s de fa o n d, Incuses e . d ( . de la assez largie (j usque 200 c m 2 ) avec une press ion mo r e nive au . rgion douloure use ++). L' amplitud.c cst de 0,5 1 111111. I~ dure ne dOIt pas tre infrieure 20 min , \dal se situant entre 30 ct 45 1111n.
Diathermie ondes courtes, micro-ondes et ultra-sons: contre-i ndication forme lle JXlur to us les patients JXlrteurs de ne urostirnulate urs impla ntables
Laser
Le Laser est un mot qu i:L t form de l' abrviation des mo ts Anglai s Light :1 Amplification by Stimulated Emi ssion of Radiation (amplification dc 1 lumire par l'miss ion s timule de radiations). Les principaux caractres propres de la lu mire Laser sont : Mo nochromie : une seule longueur d'o nde princ ipale : Cohrence: ondes lectromag ntiques mises en phases CI oscillant la mme cadence; m ission direct ionnelle: de trs faible di vergence; Brillance. L'origine de production de la lumire Laser (milieu actil) peut varier: gaz (H lium , non. CO 2 .. ), solide (cristal ) ou colorant liquide. En mat ire mdicale, on peUL diviser les Lasers en deux catgories: Lasers themliques de forte puissance d'mi ssion utiliss cn o phtalmologie, en dermatologie et c n chirurgie; Lasers athermiques de faible puissance d'mi ssion (soft -laser) utiliss en mdecine physique. Le Professeur Roques a ralis une remarquable synthse de la littrature ct conclu que l'action biologique et surtout thrapeutique des lasers ct des soft laser reste controverse en physiolhrJpie rducativc. Elle n'est pas dpourvue d'agressivit oculaire et son efficacit n'a pas t d montre de manire concluante. Nanmoins. il faut souligner l'ex istence d'effe ts exprimentaux chez l'animal et notamment au niveau des phnomnes de c icatri sation.
Ultrasons
ducs aux propr~ts Il s ' agi',de vibrations mcaniques de haute frquence . T d v bra pizo-lec triques d' un c ri stal de Quartz. En mdec Lne, o n utL .Ise cs. 1 . . dOS 3 MHz. Elles ne se propagent qu' e n milieu soltde o u ILqUide d ' . ' d l' 1ella peau lions e . ml ss l ol~ e apparel " d'o ncssit d' intcrposition c nlfe la tte d' une substance (huile de paraffine ou gel.. .) o u. ~ effectuer le tr?llemen: sou s cau (pctiles articulation s). La pui ssance utili se est cn gneral de 1'13 W/cm 2 dc lte ultrasonore. Leur action est : - fibrol ytique, _ thermique et vasodilatatrice locale. Les indications sont les lsions anciennes, chro~iq~es, dgnratives, fibreuses, cicatricielles (Dupuytren, Ledderhose) ct pnnclpale ment : La eapsulite rtractile (++) ; , . , Les Icndinopathies chroniques (tennis elbow, tendon d Achille, tendon de la longue po rtion du biceps brachial , ... ); Les nodules cellulitiques; Les arthroses; Les dmes organiss: Les cicatrices hypertrophiques e t les adhrences. D' . le cas d' appareils frq ue nce rglable, on choisit une frquence plus l:~~e (3 'M Hz) pour traite r les structures superficielles (les tendons ct les
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ADJUVANTS ET ANNEXES Of lA KlNSlmICAPlf
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Indications en gnral de l'lectrothrapie

L'lectroth rupie, adjuvuni de la ki nsithrapie. est employe essentiellement en rhumatologie, traumatologie Cl ne urologie.
Certai nes affections dermatologiques e t troubles de la sensibilit de mme que les anhrites infectieuses sont galement des contre-indicatio ns de l'lectrothrapie. Prsence de pices mtalliques exo o u endo-tissuhlres (sauf cou rants bidirectionnels) et d'un pacemaker. Rgion abdominale chez la femme enceinte.
En rhumatologie
L'lectrothrapie IUlle: Contre la douleur (Ionisation. courants antalgiques. ondes counes ou ultra
courtes, ultrasons, ... );
ERGOTHRAPIE
L'ergothrapie , drive de 1' Occupational The rapy c hez le s Ang loSaxons, consiste en l' utilisation de n'importe quelle activit constructive dans le but de contribuer la radaptation du patient. Son effi cacit peut tre grande, et dans le domaine physique (sollic itation et musculation des muscles lss. rcupration d'ampl itudes articu la ires, rapprentissage de la coordination. etc.) Cl dans le do maine psychique. Pennellant aux handicaps de prendre conscience de leurs possibili ts restantes ct leur fa isant parfois dcouvrir des aptitudes nouvelles, e lle prend une grande part dans la rorientation profession ne lle. L'ergothrapie fai t appel aux mthodes artisanales de poterie, menuiserie, tissage, vannerie, travail. du fer, elC. ct surtout l'imagination pralique et technique de l'ergothmpcute. On peut diviser l'ergothrapie en 3 grandes parties:
Contre les rtractions Cil favorisa nt la dcontmction musculaire (effet ther mique + + CI antalgique) permettant mobilisations et postures.
En traumatologie
Douleur, dme el contractures post-traumatiques trouvent les mmes indi cations qu'en rhumalOlogie. Des problmes plus spcifiq ues existentiels rai deurs articulaires (ionisations sclrolyliques), ulllyOlrophies (courUniS excitomoteurs), c icatrices (ultrasons), ostoporose d' immob ili sation (ondes courtes, ion isat ion calcique) etc.
En neurologie
Outrc les couranlS excito-moteurs. on pcnsc l'effet troph ique sur les muscles lss, l'effet fibrolylique des US et des ionisations, ct l'effet antalgique et the rmique pcnnellant mobili sation et poslUres. Oc toute faon, les indications doivent essentiellement se chercher non pas en fonctio n d'une affection dtermine, mais plutt en fonc tion de l'en'ct rccherc h sur un ou pl us ie urs sy mptmt:s : antalgique, trophique, rsorption d'dme, c irc ulatoire, ctc.
L'er,othrapie rducative
vise essentie lle ment de musculation, de mobilisation ct de coordination des mouvements, et dans les atte intes neurologiques, un stade primaire, de reprise de conscience (techniques d'veil).
Dangers et contre-indications en gnral

Dangers
Les brlures sont le principal danger redouter en lectrothrapie. Elles sont la suite: d'une mauvaise application technique: intensit trop forte , dure trop longue, matriel mal plac. de mauvaise qualit ou de dimension inadquate. d'un c hoix inadapt. Ex : thennothrapie profonde (US - Ondes courtt:s ou ultra-cou rtes) e n prsence d'un matriel de synthse. d'un mauvais tat de la peau : troubles de la sensibi lit thermoalgsique o u affections dermatologiques m me mi nimes (gratignures, boutons ... ).
L'ef"lothrapie occupationnelle
vise essentiellement
p.~ ychothmpique.
L'eraothrapie fonctionnelle
la recherche de l'indpendance, de l'adaptation de l'handicap son milieu familial et professionnel par des procds techniques et gadgets divers. Si l' ergothrapie est une technique paramdicale pail entire avec la ncessi t d' une format ion spc iale de l'ergothrapeute, il est ncessaire que tout kinsithrapeute en possde une conn aissance de base destine et faciliter ses contacts avec les ergothrapeutcs, c t aider ses patients, qui dans la pratique prive surto ut, n'ont pas la possibilit d' tre suivis par une quipe complte comprenant un crgothrapeUic. Les principales ulili salions de l'ergothrap ie sc trou vent en neurologie (hmiplgie, paraplgie et ttraplgie ++, polyradicu lonvrite, polynvrite, troubles de la sensibili t ... ), en trau matologie (amputation - membre suprieur H , fractures), en rhumatologie (polyarthrite rhumatode), en pdiatrie (lMC .. . ), en griatrie (rle occupationnel ++ ct maintie n de l'autonomie dans la vie quotidienne) et en psychiatrie .
Contre-indications
Outre les contre-indications vues pour les infrarouges, UV et US, signalons e n gnra l toute thermothrapie intensive sur une tumeur maligne, sur tes cartilages de conjugaison de l'enfant et toute pathologie vol utive innammatoire ou infec tieuse.
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TECHNIQUES DE KlN~SITHRAPIE
ADJUVANTS fT ANNEXfS [),ELA I<JNSITHbtAPlf
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l:ERGONOMIE
L'ergonomie a pour but de contribue r rduire et si possible prvenir les effets nocifs des conditions de travail sur l'organisme. Pour cc fa ire, elle tend chiffrer les rpercussions physiologiques CI psychologiques des activi ts professionnelles. Par la connai ssance des scuil s admi sr.ibles pour les diffrentes fon ctions de l'organisme, elle dtermine [es lim ites des conditions de travail (S. Bouisser- 1961).
En rsum, nous pouvons parler d' une adaptmion du travail l'homme , Je
Les endoprothses sont mi ses en place par le c hirurgien , ct le kins ithrapeute intervient en rducation postopratoire (Ex. : voi r prothse to tale de hanche dans la coxarthrose). Pour les exoprothses (ex. : membre artifi c iel). le kinsithrapeute intcrvient pour f:lcilitcr l'adaptation et l'emploi de la prothse (voir amput<ltions).
Orthses
Elles pallient une care nce fonctionne lle avec des moyens de protection , de redresscment, correction, maintien e l sOUl ien ou contention. Lcs o rthses sont r;lIises avec divers matri<lux : des matriaux class iques tels q ue le bois, cuir. pltre, et des matriaux modernes plastiques, ou encore de la toile. des bandages, las tiques, ressorts ... Certaines orth.<:es SOnt confec tionnes en srie et commerc ial ises telles quellcs : e lle ne som pas toujours bien adaptes c t su pportes. Elles peuvent tre semi-personnali ses (appareil s avec diffrents montages possibles) ou compltement personnalises (confectio nnes par le mdecin. le kinsithntpeute, l'ergothrapeute, l'appareilleur orthol>diste, dans un but prcis pour un malade donn). Nous pouvons classer les orthses suivant le but recherch :
travai l tant pris ic i dans son sens le plus large, c' est--d ire l'activit physi que en elle-mme, tant professionnelle que prive. les objets ventuels utiliss (outils, moyens de locomot ion ct mobilier) CI l'atmosphre gnrale dans laque lle elle se ralise. Il s'agit d'une science pluridisciplina ire et le kinsithrapeute se doit de s'y imresser et d'y jouer un rle tant donn que les problmes de charge et de surcharge sont primordiaux dans un grand nombre de pathologies et en parti culier e n ce qui concerne le systme IOCOllloteur. Par ses connaissances en c nsiologie, anatomie. biomcanique fonctionnelle , physiologie et technologie du mouvement, et naturellement aussi en p"thologies. le kinsithrapeute peut intervenir es.~cnt i ellemc nt dans l'analyse geslUelle et posturale du sujet . Les conseils d'conomie articu laire e t d ' hygine de vie que le kinsithrapeute el\t amen donner au cours de son traitement sont dcs nOtions dergonomie. Il fau l cependant insister sur le fait qu ' une formalion supplmentaire plu s gnralise en techniques ergonomiques est indispensable pour quc le kinsi thrapeute pui sse parfaiteme nt matri ser les multi ples problmes poss par Iergonomie.
Orthses de repos
Maint iennent les articu la tions dans une position dfinie pour viter les dformations ou pour soulager une articulat ion qui e.~1 douloureuse. Ex. : Lombostat. minerve, attelle de repos du poignet...
Remarque Les pltres dmmobilisation lors de fract urcs ou en postopratoire fon l partie de celte catgorie.
Orthses correctrices
APPAREILLAGE
L' appareillage occupe en rducatio n fonct ionnelle une place considrable el en est un aux il iai re prcieux. Le kinsithrapeute a un rle trs important jouer dans l'adaptation psychomotrice du patient J'apparei l. cet app<lreil permettant une rcupration psychique, physiq ue, professionnelle et socia le du maladc. Le kins ithrapeute doit dOllc avoir une connaissance suffisante de l'appareillage ct de ses re ssource.~ afin de complter au maximum la rducation dc ses patients. L'appareillage peut tre divis en 5 grandes parties :
Corrigent une dformation o u une mideur. articulaire. defa oll pm'sive." Exemples : pltres: corset de $wnim (cyphose), de Stagnara, dAbbott, de Chneau (sco liose), orthses lastiques de correction des articu lations de la main (orthse de Levame). seme lles et c haussures orthopdiques ; defaoll aClive.- action de rappel J'ordre I!I d'autQCorrcctio n. Ex. corset de Milwaukee (scoliose); defaoll activo-passive." Ex.: attelles de Denis Browne pou r pieds bots.
Orthses de ronction
Orthse statique de fonction Stabilise une a rtic ulation, ce qui permet unc meilleure action des articulations sus et sous-jacentes (Ex. : Orthse cruro-jambire). Orthse dynamique de fonction Une force extrie ure l'articulation ass iste o u remplace un o u des muscles dficients. (Ex .: Ressort rc lcveurdc pied).
Prothses
Elles pallient une carencc anatomique e t remplacent donc un organe ou un mcmbre.
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TECHNIQUES DE I(lN~ SITHRAPIE
ADJUVANTS ET ANNEXES OEtA I<INtsrTHlU.PIE. , -_ -, 8 ", J
Remarque Les ortho-prothses surtout utilises pour les malfonnations congnitales des membres, combinent une aclion de maintie n ct une action de re mplacement
d' un membre.
D' un point de vue pratique, on peul distingue r : Le grand ul)pareilfage.' destin aux pathologies graves (amputs, IMC, polytraumati ss .. .. ) et demandant une vritable spciali sation du kinsithrapeute non pas au po int de vue fabri cation (domaine du fabri cant orthopdiste) mais surtout au point de vue application, adaptation et utilisation. Le pelit appareillage: li une rducation prcise (modalits de port, sevrage progressi f, bon choix de l' appareiL.
Exemples Genouillre avec arceau rotulien actif de recentrage en cas de chondrilc rotu lie nne; Ceinture lombaire baleine: re nforce la mise au repos du rachis lombaire (soutien antalgique) mais jouc gale me nt un rle de rappel proprioceptif de posture ; Collier cervical mousse: en cas de cervicalgie aigu; Talonnette visca-lastique surlevant le talOIl en cas de tendi nite du tendon d' Achille ; Vte ments compressifs pour les eicalrices (brlu re.~ ++).
entorse du 1er dcgr ou subluxation : 3 semaines (mai s renouvellement ou renforcement tous Ics 5 jours); titre prventif : durant la seule dure de l'ac tivit physique protger. Notons que la permabilit des conte ntions souples permet l' appli cation de cryothrapie ou d ' lectrothrapie. T ECHN IQUE GNRA LE
Pr/Ul rG tion des rgLlIIum l.~ :
rasage venlUel. dgmissage de la peau (ther), vaporisation d' un spray antialle rgique el collant pouvant ventuelleme nt servir dc s upport en cas d 'cmploi pralab le d' une bande de mousse trs fine, are ct lastique destine isoler certaines zones de J'appl ication directe des bandes adhsives. Toute plaie doit tre protge et les zones ri sque de compression ou de frotte ment sont recouvertes de mousse plus ou moins paisse.
Pose de fa cOll lelllio n
Contentions souples
Utilises principale ment e n kinsithrapie sportive. mais galement e n pathologie rhumatismale, neurologique el Orthopdique. il s' agit dc bandages ou d ' atte lles adh si fs so it last iques, soit non lastiqu es (<< Strapping ou Taping ) destins stabiliser et maintenir une artjculation, limiter une amplitude articul ai re ou la course de certains tendons, e nrayer dme ou hmatome et par l soulager e t ventuelle ment permettre la poursuite d'une activit plus ou moins rduite (dbut de rducation plus prcoce, par exemple) sans aggravation de la lsion. On peut gale me nt utiliser une contention souple dans un but uniquement proprioceptif (strapping propriocepti f): il s 'agit d' une conte ntion spcifique d'un muscle ls dans le but de diminuer III r ponse rflexe de l'e nsemble agoniste-a magoni ste due l'tireme nt des rcepteurs musculaires, (QU I e n conservant au max imum la physiologie de l'ensemble articulaire. Les contentions souples sont surtout employes au membre infrieur (entorses ++ - tendinites) mais galement au membre suprieur et au dos (lombalgies ++), dans un but thrapeutique aprs une lsion mais gale ment titre prventif d' une rcidive lors de la reprise de J'activit sport ive. Leur port doi t tre d' une dure limite, la rducation musculaire spcifique c t proprioceptive devant prendre le relais ds que possible. En rgle gnrale, les dures som les sui vantes: en cas d'longat ion musculaire, tirement de ligaments sans atteinte anatomique et d' algies aigus: 1 semaine:
On uti lise des bandes adhsives exte nsibles (dans le sens de la longue ur ou dans les deux sens) et/ou non extensibles de diffrentes largeurs. Les bandes extensibles peuvent tre plus ou moins t ires a vant leur placement (le rglage de leur tens ion tant un des secrets d' une bonne conte ntion) afin d' in nue ncer le confort el le degr de stabili sation arti culai re, stabi lisation qui n' est cependant maximale que par l'utilisation des bandes ine xte ns ibl es. La technique de pose est propre c haque rgion et artic ulation, cert;tines rgles pouvant cependant tre prci se~ : pose d' embases proximales ct di stales. Les embases circulaires (pour les me mbres) ne doivent pas tre serres pour viter toute e ntrave circulatoire et m me parfoi s ouvertes postrieurement (membre inf rieur ++) pour permettre J' vacuntion de l'dme dans les premiers temps. . , l'articulation do it tre mise e n position de correction dtendant les lments capsulo-ligamentaires lss. e nsuite pose des bandes attelles actives longitudinales ct transversales maintenant la correc tion. verrouillage de la contention au niveau des embases de dpart .
Bandages compressifs
distinguer des conte ntions souples. les ba ndages compressifs sont utiliss cn ph lbologie (troubles anatomiques de la circ ulation veineuse et lymphatique) titre prventif ou c uratif. Il faut distinguer : Les bas laslo-compressifs, fabriqus de srie ou idalement sur mesure. Le ki nsithrapeute doit alors veille r ce que le patie nt utilise un bas de compression suffisante, qu ' il le remplace ds que ses capacits lastiques dim inuent et lui apprendre les artifi ces fac ilitant la pose (enfile bas, ... ). Ces bas ne doivent tre utiliss qu ' aprs rduction de l'd me par le traiteme nt physique (drainage lymphatique, pressothrapie intermitte nte , bandages compressifs).
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ADJUVANTS ET ANNEXES DE LA KlNtsrrHltAPlE
as
Les bandages compres:'\ifs poss directement aprs l' application des techniques de drainage ct utilisant des bandes mi-lastiques ou allongement court, un matriel d ' interposition (mousse. coton) pouvant tre plac. On parle alors de bandages multi-couches.
Aides la marche et la verticalisation

La verticalisation prcoce et/ou rgulire est un des points imponants Cil rducation fonctionnelle, les mfait s du dcubitus prolong tant bien connus : ostoporose. modifications cardio-vasculaires, troubles respiratoi res, urinaires. digestifs et psychologiques. Pour cc faire le kinsithrapeute a sa di sposition de multiples apparei ls (depui s le simple plan inclin jusqu'aux fauteuils ct lits lectriques et pneumatiques sophistiqus) adapts l'enfant ou l'adulte, ct permettant une verticali sation progressive de dure variable. Afin d ' aider les patientli lors de la rducation la marche, que ce soit de faon provisoire ou dfiniti ve, il existe tou te une srie d 'appareils fa vorisant cette rducation ct permetlant soit la suppression ou la diminution de l'a ppui, soit une meilleure quilibration. Nous retenons le cadre de marche (avec ou sans rou!elles), les cannes 3 ou 4 pieds, les bqulles, les cannes canadiennes et les cannes simples, Cet appareillage doit tre de bonne qualit, doit avoir une bonne adhrence au sol (caoutchouc) ct tre adapt chaque patient (poids- hauteur de l'appui ++).
prcder elle-mme la prcssolhrape par bandage, Les pressions basses (- de 50 mmHg) sont actuellement retenues par la plupart des auteurs, du mO ns en premire intention . Des pressions plus leves peuvent tre employes. par exemple dans la technique par fract ionnement de S. Theys. La dure minimale est de 30 minutes (traitement ambulatoire) mai s des applications de plusieu rs heures peuvent tre bnfiques (soi ns intensifs en hospitali sati on). des temps de repos stricts entre chaquc type de compression devant alors tre respects. Les indications de la pressothrapie en thnlpeutique sont : Contrle de l' dme (traumatique, rhumat ismal, lymphatique. veineux); Cicatrisation des ulcres variqueux et diabtiques, des plaies postchirurgicales; L'insuffi sance artrielle (claudication inteml ittente). Les cont re-indications de la pressothrapie sont identi(IUCS celles du massage et particulirement dermatoses. phlbites en priode aigu ou thrombose rcente. processus innammatoires actifs et rragi lit vasculaire, infiltration des ganglions Iymphutiques par mtastases ou infection. insuffisance cardiaque srieuse. Notons encore l' ex istence d' appareils de pressothrapi e au mercure dont l' utilisation c.<:t encore fort rduite ct dont les rsu ltats ne sont pas toujours convaincants.
Aides techniques
Il existe un nombre imporlnllt d' aides techniques ou gadgets qui permettent aux personnes handicapes de rali ser des actions et des gestes de la vic courante et profe ssionnelle de manire .mtonome. Ex . : Fourcht:tte - couteau Ventouses pour assiettes. tire-bas. etc. Voir ergothrapie. Outre les aides il la marche reprises ci-dessus, nous citons encore les divers fauteu ils, tricycles et voitures spcialement amnages, ainsi que toutes les adaptations architecturales destines rendre un logement accessible ct vivable pour un handic'lp.
VACUOTHRAPIE (dpressothrapie)
l'oppos de la prcssothrapie, elle se caractrise par l'application par appareil d'une pression ngative sur la peau ce qu i rali se un effet de ventouse. Elle est surtout utilise dans le traitemen t des c icatrices ct des raideurs des petites articulations (doigts ++). Son effet direct sur l'oedme est discut.
HIPPOTHRAPIE (ou quitation thrapeutique)

On parle d' hippothrapie lorsque le titulaire d ' une profession paramdicale ou mdicale utilise le cheval dans son programme de traitement. Remarquons qu ' il existe une diffrence fondamentale entre l'qllitation pour moin.r vaUdes considre comme un sport et un dlassement. les leons tant donnes par un moniteur d' qu itation. et l' hipPQthmpie, vritable rducation confie un thrapeute qui doit tre lui-mme bon cavalier (et surtout homme de cheval. c'est--di re connaissant bien l'cologie, la psycholog ie ct les ractions des chevaux ) et avoir t ronn spcialement cette technique. L' hippothrapie est uti lise par exemple pour les personnes souffrant de graves troubles moteurs et pour les enfants au comportement difficile qui doivent pou rsui vre une rducation psychomotrice. Les patients souffrant de troubles coronariens (voir infarctus du myocarde) et de troubles statiques de la colonne peu vent ga lement en bnficier. La rduciltion des IMC est devenue actuellement un e indication de choix de l'hippothrapie.
PRESSOTHRAPIE
11 ex iste di vers appareillages employant la pression pneumatique et qui permettent de raliser un drainage ou un appel circulatoire, L' action de la pre.ssothrapie pne umatique se rait aux niveaux ve ineux, lymp hatique et intersticiel. LeS appareils actuels sont Illultialvols avec des compartiments mi s squentiellcment en pression du distal vers le proximal ct les plus perfectionns SOI11 assists par informatique. Dan s le traitcmel11 des dmes, la pressothrapie pneumatique intermittente doit tre prcde par le drainage lymphatique manuel (leve du barrage des voies lymphatiques la racine) et
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TECHNIQUES DE KIN~smt ~RAPI E
ADJUVANTS fT ANNEXES DE. LA KlN5ITHRAPlf
L' hippothrapic est base sur les mouvements d u dos du c heval ct le dia logue corporel pmicnt-cheval.
BIOFEEDBACK OU RTROACTION BIOLOGIQUE

Tec hnique uti li se de plus en plu s en k.insithrapie et faisa nt largement :lppel :lU X ressources de l' lect ronique, le biofcedback (ou rtroaction o u rtrocolltrle) est bas sur l'importance de la prise de conscience la plus correc le possible d ' un lat physio logique par le palient . pour obteni r une rponse adapte . On parle de myofeedback ou EMG-biofecdback plus particulire ment po ur le rtrOConlrle musculaire. Dans cene technique o n utilise par l' intermdiaire d' un appareillage mcanique (hyd raulique. pneumatique, ... ), baro- ou the rma-sensible o u lectronique (capteurs d tee ta nl les potentiels dac ti o n). des messages sono res, sensitifs et/ou visue ls (voltmtre, ampremtre. lumi res diverses) re nse ignant Je patient sur son tat physiologique. Utili sant ces infonnations, le patient doit apprendre modifier cet tat. par le jeu des essais e t des erreurs. l'aspect lud ique stimulant la motivation d u patient. Les applications d' un appareillage de biofeedback e n kinsithrapie sont extrmement no mbre uses: En rducation proprioceptive. le biofeedback permet le contrle de l' activit induite par un muscle. le contrle d'amplitudes articulaires de la position du corps dans l'espace (scoliose, dsquilibres ... ). de l'intensit d' un appu i. On peut galement util iser le biofeedback, par exemple, pour l'autocontrole : de la spasticit (hm iplgiques. IMC ... ), du travail muscul:li re sous contentio n, de l' utili sation des muscles transplants o u atrophis (para lysies priphriques), de la relaxation ou du dosage de la contraction musculaire (orthses ou prothses commande myolectrique). de l' insuffisance prinale (incontinence urinaire) et de l'i ncontinence fcale o rganique, ou , au contrai re. de la con stipation par hype rtonie des muscles stris pelviens de l' ad ulte, du rythme cardiaque, de la coordination musculaire (rducation de la marche .. ). de l'activit EEG (pileptiques ... ). D ' autres applicatio ns sont e ncore l'tat de rec herche e t notamment l' hypertension artrie lle, la maladie de Raynaud et les cphales. La moti vation du patie nt et un coe ffi cient intellectue l suffisa nt sont naturellement des conditions indispensables la russitc du traite ment. Dans le mme ordre d ' ide signalons les appareils dits de Cinsiofecdback , permettant : - la mesure de l'amplitude d' un mouvement :
la slecti on ventu e lle d' une limite articulaire avec sig nali sation visuelle et sonore de celte limite; le comptage lectro nique des mouvements effectus. To us ces lments procurent au patient une prise de conscience amliore de son tat cinsiologiquc,
AURICULOTHRAPIE (ou rflexothrapie auriculaire)

Mise au point par le Docteur P. Nogier. l'auriculothrapie est une technique rnexe utilisant le pavillon de J'oreille, zone partic ulirement vasculari se et innerve, et prsenta nt des connex ions importantes avec 1t: systme ne rveux vgtatif. Les points de projection r nexes d us un dsquilibre physiologique d ' une rgion du corps sont stimuls de faon mcanique (micro massage ou pose d'aigu illes), o u lcctriquc, o u thermique. L'auriculothr.lpie, demandant un e nseig ne ment spcia lis adapt aux kins ithrapeutes, pe ut tre utili sc essentielleme nt en rhu matologie (nvralgies cerv ico-brachiales, cruralgies, sciatalgics, rachia lgies, arthrose des membres. polyarthrite rhumatode ... ) et en traumatologie (entorses, fo ulures ... ), dan s un but surtout antalgique penne ttant une approche plu s fac ile c t plus rapide de la rgion traiter.
MSOTHRAPIE
Bien que la msoth rapi e re lve du domai ne mdica l, il nous a sembl cependant ncessaire d' cn parle r ici tant donn son association frquente avec la kinsi thra pie, prin c ipa le me nt en traumato log ie, e n rhum ato logie e l e n mdecine du sport . La msoth rapie est une m thode consistan t injecte r un m lange de plusie urs mdicaments allo pathiques (et pa rfois homopathiques) sous la peau (derme ou hypoderme) J' aide d' une seringue munie d' une (ou d'aiguilles) trs fi ne(s). Celle seringue est tenue e n main ou monte sur un appareil spcial ( De nhub, pislormatic. msopcrfuseur) . Ces mdicaments doivent tre injects en trs petite quantit ct e n diffrents e ndroits. en une o u plus ieurs sances espaces de quelques jours une semaine maximum . Il s'agit donc d' un traitcment local qui vite au patien t d' absorber les mdicumcntsper os. Les effet.. secondaires sont donc rares (allergie locale. hyperalgie). Les produits uti liss sont soigneusement choisis selon la pathologie (chronique. aigu ... ) et sont constitus de vasodi latateurs, anti-inflammatoires, myorelaxants, c icatrisants, anli-dmateux, vitamines du groupe B, vei notropes, anticalcifiants, etc. L'association avec la kinsi thrapie c t l' lectrot hrapie est souvent prescrite, un repos de 24 heures entre les injections et la sa nce de kinsithrapie tant cependant le plus souvent conseill.
LA PERSONNALITE DU KINSITHRAPEUTE
Si le kinsithrapeute a sa disposition cene multiplici t de techniques. il importe qu' il en fasse usage bon escient el surtout qu' il ne se laisse pas e mporter par l' enthousiasme de la nouveaut. Chaque mthode nouvelle peut s'avrer intressante mai s l' idal est d 'cil retirer ce qui est vraiment utile au patient el de l'inclure hamlonieuserncnt dans sa mthode de lfaval personnelle. D' autre part, si le rle du kinsithrapeute est de pratiquer une rducation bien adapte el avec le maximum de rsultats, il ne faut pas oublier le caractre psycho log ique de son intervention. Le kinsithrapeute doit savoir parler son pallent. lui expljqucr le pourquoi des choses, le motiver. en un mot le soutenir psychologiq uement to ut au long de sa rducation ct de sa maladie.
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VRIJENS 1.
We~mae l ,
DE TRAITEMENT
1. TRAUMATOLOGIE TRAUMATISMES DE LA RGION SCAPULAIRE

FRACTURES DE LA CLAVICULE
Assez frquentes , surtout chez les sportifs et les enfants, les fraclUres de la clavicule sont en gnral dues une chute sur l'paule ou un choc direct. Le dplacement d la traction des muscles et au poids du membre suprieur sc marque par un chevauchement des parties et ventuellement une certaine angulation.
Des complications vasculaires (vaisseaux sous-claviers) et nerveuses

(plexus brachial) peuvent tre rencontres. Le traitement sc fait orthopdiqucment (1/3 moyen ou 1/3 interne + +:
bandage en 8 de chiffre, pau les tires en arrire, charpes ou mme

auelles) ou ch irurgicalemcnt ( 1/3 externe + +) avec oSlosymhse par broche cemromdullaire , plaque visse, ou mme par fixation externe qui permet la rducation la plus prcoce. Les complications du traitement sont la pseudarthrose (1/3 exteme + +) ct le cal vicieux pouvant raccourcir le bras de levier de l'paule et diminuer la force d ' lvation.
KINSITHRAPIE
Pendant l'immobilisation ( 5 semaines)

Trs prcoce - Ds Je 2 e _ 3e jour. Fractures simples ou ostosynthse s e t selon la possibilit donne par le moyen de contention : Cryothrapie antalgique ; Massage : du hras et de l'pau le (ne pas touc her la clavicule), cervical ++, dorsal ham (fixateurs des scapulas [omoplates] ++); En fixant la scapula ct la clavicule : petits mouveme nts activo-passifs de rotation du bras - anl pulsion - rtropulsion, exercices isomtriques doux du deltode; Exercices : isomtriques des fl chisseurs et exte nseurs du bras.
98
TRAUMATOLOGIE
TRAUMA TISMES DE LA RGIO N SCAPULAIRE.
99
isotoniq ues de la main; Exerc ices respi ratoires (personnes ges ++); Correction de l'attitude.
musculaires au cours de la mobilisation, le traemenl tant orthopdique ou chirurgical avec ostosynthse dans les gros d placements.
Aprs immobilisation
Ou plus prcocement en cas d ' ostosynthse trs stable (fi xation externe). Idem plus: thermothrapie prparatoire, mobilisation progressive (activa-passive puis active) des articulations scapulo-humrale, scapulo--thoracique ct sterno-acro mioclavic ulaire (lvation - abaissement, antpu lsion - rtropulsion de l'paule). Commencer en suspension CI exercices de balancements. de la rg ion cervicale muscu lation progressive : analy tique puis g lobale: de toute la ceinture scapulaire (fixateurs des scapulas ++) des recteurs du rachi s des muscles du cou du membre suprieur.
KINSITHRAPIE
Pour les frac lures n' intressant pas directement l'articulation scapulo-hummle,
Pendant l'immobilisation (3-4 semaines)

Thermothrapie - lectrothrapie antalgique. . Massage circulatoire du membre suprieur el dcontractant cervlco~orsal haut. Contractions statiques des muscles de l'paule (sauf ceux llltressant directement la partie lse). Exercices respiratoires (personnes ges ++). Correction de l'attitude. c Ds le 4 jo ur .. . . . Fractures incompltes ou ostosynthses: moblll.sallon actlvo~passlve de la seapulo-humrale en suspension (si immobilisatl.on en abduction) ou par petits balancements avantarri re (si. imm o~ ili satlOn eoude au corps) en maintenant manuellement la scapula Immobile.
Remarque
Prudence e t commencer par un tra vai l analytique el isom trique do ux pou r les muscles s' insrant sur la clavi cule. Int rt des mouvements symtriques. exercices fonctionnels , d ' habil et6 et ergothrapie du membre .~ upri e ur.
Aprs l'immobilisation
Idem plus Mobili sation progressive: de la scapulo-humrale, de l' articulation omo-thoracique (Manuvres de Menne l aprs consolidation complte) . Musculation progressive: des muscles de l'paule. des muscles du bras, des fixateurs des scapulas, des recteurs du rachis.
FRACTURES DE LA SCAPULA [OMOPLATE]

Le plus souvent rsullats d'un c hoc direct sur la scapu la, les fractures de la scapula sont de types divers : Fracture du col chirurgical la p lus frquente, sans (mise en charpe) ou avec dplacement (rducljon ct immobi lisation sur Pouliquen ou traitement chirurgical); Fractures de la cavit gl nodale et du col anatomique (traitement orthopdique ++).
Rema rques
..
KINSITHRAPIE
Voir fractu res de l'paule. Frac ture du corps (toile, longitudinale, transverse d ' un angle, etc.), le plus souvent bnignc (traitemcm orthopdique par immobilisation du me mbre suprieur e n ch arpe) ou parfois avec gro s dplacement (traitement chirurgical). Fractures des apophyses (processus lapophyse] coracode ou acromion) o le point retenir est J'importance de la connaissance des insenions
Fracture de l'acromion: viter fortes contractIOns du dcltOide en dbut de musculation. Fractu re du processus coracode: viter l"ones contractions du biceps, coraco-brachial et du petit pectoral. Exercices fonctionnels , kinbalnothrapie, ergoth rapie et rentranement l'effort.
FRACTURES DE t:PAULE (8. Forthomme)

Les fraclUres de l' paule intressent la cavit glnodale, le co~ ana~o":,i que de la scapula [omoplate] (voir fracture s de la scapula ) et 1 extrelTIlt suprie ure de l' humrus.
100
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA
RfGION SCAPULAIRE
101
On distingue parmi les fractures de J'extrmit suprieure de l' humrus:
Fractures du col anatomique et du col chirurgical

Elles peuvent tre e ngrenes ou noo. Leur traitement est on hopdique dans les cas sans gros dplacement et les fraclures e ngre nes ainsi que po ur les e nfants et les personnes ges: il est, e n principe, chirurgical dans les autres cas.
ou en abduction [poultquen , pllfC hmi -thoraco-brachial] avec traction ~ventuelle continue associe [de 4 6 seI;JIai nes}); Chirurgcalcmcnt par ostosynthse (clou ccntromdullaire et embrochage fascicul) (fracture du col non engrene cl instable), vis. agrafes, plaques, cerclage (tubrosits). Dans les cas de grands dlabrements et en cas de co mplication par ncrose isch mique, on peut avoir recours la pose d' une prothse IOlale (voir chapitre chirurgie).
Fractures du tubercule majeur [grosse tubrosit ou trochiter]

So.uve nt aveC dplacement dO la traction exerce par les muscles de la CO l ITe (rot'lte urs). Le trailcment sc fail ehirurgicalement par vissage ds qu 'u n espace de plus uu moins 1 cm se marque entre l' piphyse et le IUberculc majeur. Les consquences de ce type de fracture, pou r la rducatio n, sont l' aug~ mentation p.ossible du volume de la tubrosit avec difficult du passage sous-acrom.al et le dveloppement d' un con nit secondaire.
KINSITHRAPIE
Le risque de ractio n algoneurodystrophique et d' enraidi ssement de l'paule ex ige une rducation la plus prcoce poss ible dpendant cependant de la svrit du traumati sme et des moye ns de rduction e t d ' immobili salio n employs. Le ki nsithrapeute doi t tre m is au coura nt par le mdec in des donnes radiologiq ues e t de la local isation de la lsio n, lui pe rmettant ain si de connatre de fa on prcise les mouvement s qu ' il peut faire effec tuer et les obstacles osseux ventuels la mobil isation.
1. Priode d'immobilisation totale de l'paule

Massage: dcomrac tant cervico-dorsal haut, et de la partie suprieure de " paule, circulatoire du bras el de l' avant-bras. Mobilisation active : des doigts, du poignet, du coude, du rachis cerv ical. Travail statique de renforcement des fixateurs des scapulas [omoplatesl. Exercices respiratoires. Correctio n de l' altitude avec l' appareil de contention. Appremissage des mouvements usue ls avec l' appareil de contention.
Fracture du tubercule mineur [petite tubrosit ou trochin]

Beaucoup plus rare et due la tracLion ou subscapu laire qui peut tre ls. Le traitement apparait surto ut onhopdique. L' hypertrophie du tubercule mineur peut entraner une limitation de J'adduction par con ni t sur le processus coracode.
Fracture de la tte de l'humrus

Pouvant aller jusqu' un vritable clatement (le traitement est alors chi rurgical, sauf chez les patie nts gs o seule la rcupration d'un mini mum de fonc tion est recherche). Notons galement le dcollement piphysaire survenant chez l'enfant au niveau du cartilage de conjugaison, Toutes ces frac tures peuvent tre associes une luxation (fractures _ luxations) avec dlabrement des parties molles plus ou moins important. Les complications possibles som: la ncrose avasculaire d'un fragment; - les lsions du plexus brachial; - la compression du paquet vascu laire axillaire.
2. Priode d 'immobilisation relative

C'est--dire au cours de laquelle la lsion n'est pas encore consolide mais o un certai n e ntretien articulaire peut tre effectu sans solliciter la lsion, le moyen de contention pouvant tre partiel lement libr pendant cette partie de la rdu ca tio n (e x. : enlveme nt de la partie sup r ieure du tho racobrachial ... ). ventuelleme nt, pour fractures incompltes engrenes ou ostosynthses. Idem que 1. , plus : lectrothrapie antalgique et thennolh rapie dcontraclante ; Massage dcontractant (deltOde ++) et puncliforme des points douloureux (ne pas toucher la lsion): Exercices de relaxation et dt: contrle musculaire de la muscu lature priarticul aire (portion haute du trapl.e, adducteurs ++), du membre s uprieur et de la rgion scapulaire (Technique Jacobson ++);
Le traitement des fractures de l'paule se fait, soit: Orthopdiqument, avec ou sans rducti on ct immobilisation (ell adduc tion [charpe de Mayor, appareil de Dujarrier, pltre pendant]
102
T RAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA MGIO N SCAPULAIRE
10]
Contractio n statique des muscles ne s' insrant pas sur la lsion et ne pouvant l' influe ncer par leur traction ; Mobi lisation acti va-passive non do uloureuse (n i sollicitation, ni irri tation de la lsio n) par kinsithrapeute puis, ventuellement, par patient (circuit de poulie e n va-et~v i cnl) dans de petites amplitudes partir de la position d' immobilisation : nexion ~ extension, puis abd uctio n - adduction, pas de rotations.
5. Mthode de mobilisation immdiate

Elle peut tre utilise (persoones ges ++) pour les fractures e ngrenes ou non ou peu d places de l' extr mit supric ure de l'humru~. Un traile ment mdica l antalgique et anti-inflammatoire est nceSSaire la premire semaine et la surveillance radiologique indi spensable chaq.ue semaine pendan t 3 semaines pour dceler lOut dplacement seeo ndalfe ventuel devant faire suspendre le traitement. Une charpe simple est place le premier jour, enleve pour la rducation et gardc suivant la do ule ur et comme protcction lors des d plaeement..<; . 1.... _ Je sem aine Voir supra: 1. priode d' immobili sation: Cryothrapie; Mouvements pendulaires du bras tronc pench en avant de 60 9?O; . Exercices statiques des rotateurs internes et extemes contre lgere r~lstance manuelle.
4~
3. Priode de mobilisation
Aprs abl ation du moyen de conte ntion ct dbut de consolidation: Thermothrapie et massothrapie prliminaires; Exercices de relax:uion de la musculature de l'pau le et du membre suprieur : apprendre au patient laisser pendre son bras (port ventuel d' une charpe pendant quelq ue temps certains moments de la journe: viter la fa tigue); Contractions isomtriques douce s de toute la musculalUre de l'paule; Mobilisatio n progressive de la scapulo-humrale dan s des amplitudes de plus c n plus grandes (en ne solli citant que trs lgreme nt la lsion) en activo-passif puis actif en suspension puis actif simple. utilisation de la voie antrieure + +, plan de la scapula, si accrochage (fracture du tubercule majeur [grosse tubrosit] ++) sollicitation progressive avec em pl o i de techniques de dgagement en position ha ute (Sohier) + appre nti ssage du dgageme nt act if de la tte de l' humrus (abllisseurs extrinsq ues). Kinbalnothrapie + + : relaxante, mobilisatrice.
_ 6e sem aine Idem ct voir supra 2. Priode d' immobilisation rclative.

Aprs 6 sem aines voir supra 3. e14. Remarq ues Si dou leurs inflam matoires o u phnomne algodystrophique rflexe en cours de trai lement. voir : paule doul oureuse simple, algoneurodystrnphie rflexe et capsulile rtractile. . Les fractures de la tte de l' humrus ainsi quc la fracture de la caV It glnodale, de par les modificati ons des surfllcc s articulaires qu'elles entrane nt , posent le pro blme d' une mobili sa tion plus d~ul oureuse (danger d'algoneurodystrophie rtlexe). Il faut en dbut de tra1temc~t. s.c lim iter aux mobilisations activo-passives avec dgageme nt doux de 1 articulatio n. Dans la fracture du col chirurgical , toute technique de dgagement articulaire doit tre proscrite avant solidit contrle du cal (minimum 6 semaines). Les mouvements peuvent tre rapide ment actifs mais le leve r humral n'est galement utilis qu ' aprs c onsol idatio n complte, de mme que les rotationS. Si intervention chirurgicale: pas d'lectrothrapie profonde (OC-US) en cas d 'ostosyn~h~se,. . massage c icatric iel pour librer les adhrences, facteur de hmltatlon articulaire auq uel on ne pense pas toujours.
4. Priode de consolidation tennine

Continuation de la mobili satio n no n douloureuse dans toutes les amplitudes, prog ressivement et e n e mployant tOutes techn iq ues de mobi li sation (postures, mobili sations passives) employes dans la eapsulite rtractile. Renforce ment musculaire: ~som~rique } con Ire rsistance Isotomque de toute la musculature de l'paule et d u membre suprieur (analytiquement et globaleme nt). Travail ++ des abaisseurs de l'paule e l des muscles de la coiffe des rotateurs en cas de risq ue de confl it en tre la tte de l'hum ru s et l'acro mion (voir paule conflictuelle). Hyd roth rllpie dcontractante, assouplissante et tonifian te; Ergothrapie mobilisatrice et fonc tionnelle +++; Rducation fonctionne lle (coordination. habilet, contrle des gestes, ... ) et rentranemcnt l'effort (force et end urance).
1 04
T RAUMATOLOGIE
TRAUMATISM ES DE LA R,GION SCAPULAIRE.
IDS
IMPACTION DU MOIGNON DE I!PAULE (B. Forthomme)

Dut: un lmumalisme latral direct on retrouve dans cette entit: fracture de la seapula :
fraclUre de la clavicule :
l'importance des lsions capsulo-ligamcntaires el mu sculo-tendineuses (rupture de la coiffe); le mode et la dure d' immobilisation ; le nombre de rcidives; les complicatio ns nerveuses (lsions du plex.us brachial [tronc secondaire suprieur ++)). Ies fractures associes et les lsions vasculaires.
fractures des premires ctes; el parfois fracture de l'ex trmit suprieure de l'humrus. Le traitement est surtout chirurgical.
Le traitement rducatif peut tre d ivis e n deux priodes :
1. Pendant l'i m mobilisation

Nursing cutan: vrification des points d' appui de l' appareil d' immobilisation; lectro thrapie antalgique, cryothra pie; Massage et relchement des muscles de l' paule, du bras, du cou et du thorax. Remarque Intrt du massage punc tiforme e t du po nage des points rnexes de Knap pour lever les contractures et lu 11er contre les douleurs. Exerc ices respiratoires (costaux suprieurs ++); Rducation active doigts. poignet ct coude; Correction de la position de j' paule, du rac hi s cervical et entret ien de la souplesse du rachis cervco-dorsal ; Ds que possible (suivant la dou leur) : dbut du travail statique des muscles de l'paule et des fi x.ateurs de la seapula (avec irradiation distance). Tous les exercices actifs do ivent viser dclencher un dbordement musculaire mettant en je u indirectement les systmes proprioceptifs de l'paule. mobi lisations do uces actives aides et indo lores dans des amplitudes peu imJXlrtantes e n maintenant le bras. Remarque le bras est rem is en charpe ou s ur attelle aprs chaque sance jusqu ' au mome nt o le patient supJXlrte la position bras pendant le long d u corps.
KINSI T HRAPIE
1. Respirato ire : voir fraclures des ctes. 2. Ensuite kinsith rapie de J' paule.
LUXATIONS DE I!PAULE (B. Forthomme) Luxation scapulo-humrale

La luxalion scapulo-humrale rsulte le plus souvent d'un traumatisme survenant sur le bras cn abduction ct rolalion externe (chute sur le bras tendu, par exemple), ccci pour sa forme antrointcrnc la plus frquente (+ de 90 %). Il ex iste 4 varits de luxations scapulo-humrales : la luxalion anlro-ntcmc (sous-coracodienne ++ - extra ou ntr'dcQracodicnnc - sous-elaviculaire); la lu:<:ation antro-suprieure ; la lu:<:uton infrieure ou sous-glnoidienne ; la luxation postrie ure, sous-acromiale ou sous-spinale, ces deux dernires varits tant les plus rares. La rduction est: non c hirurgicale sous anesthsie. j'immobilisation se faisant soit J'aide d' une charpe, SOil l' aidc d' une attelle d' abduction ; c hirurgicale dans les cas graves avec gros dlabrements. La dure d'immobili sation dans le cas d' une rduction non chirurgicale, en fonction de lu gravit des lsions, est de 2 3 semaines pour les luxations simples, tant idalement courte pour les sujets gs.
2. Aprs l'immobilisation
Massage - lectrothrapie - Correction de position : ide m ; Mobilisations intensifies rguli rement : mouvements pendulaires et e n suspension dans des amplitudes progressi+ vement plus grandes, mouveme nts passifs prudents et actifs ass ists. postures manue lles en vitant puis e n limitant les mouveme nts suivants: pour la luxation antro-internc : Flexio n, abducti on et rot;tlion externe (mouveme nt d'armer) pendant 6 semaines o il doit subsister une lgre perte d' amplitude : pour la lux ation infrieure: Abduction (+++), rtfopulsion et rotation externe: pour la luxalion sous-clavic ulairc: Prudence dans tous les plans, vu les dgts importants: pour la luxation postrieure: Rotatio n interne et rtropul sio n associe.
KINSITHRAPIE
La rducation aprs une luxation de l'paule varie fo rte ment en fonction de diffrents facteurs: - la varit de la luxation :
106
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA R.GION SCAPULAIRE
107
Musculmion progressivement intcnsifi(-e ; contrac tions staliques des stabi lisuteurs de la scapul a et des muscles coaptuteurs de J' humrus (RI , RE : stabilisations rythmiques): en position de scurit maximale duns 10US les plans el am plitudes . travai l d ynamique (++ coiffe des rotateurs, deltode, fixat'eurs des scapulas)
en suspension sans. pui s avec rsistance.

Remarques En prsence de lsions tendi neuses, la mobi lisation et la musculatio n ne peuve nt tre entames qu ' aprs la phase d' immobilisation (2 3 semaines). afin de ne pas compromettre la cicatrisation ou crer un processus inflammatoire. Une chographie. un examen cli nique ou de Cyriax prci s perme t de dfi nir avec exactitude l' tal de cicatrisation tendineuse. (Voi r : ru pture de la coiffe et rupture du tendon du long biceps). Luxation atllrieure : ren forcement musculaire ++ des rotateurs internes. Luxation postrieure : renforcement muscul aire ++ des rotateurs externes.
Travail proprioceptif de l'pau le (en c hanc ferme main main avec le kinsithr:lpeute, en appui direct sur un plan vcrtica l ou le sol, puis scmife rme (via un bton, un lastique) el enfin ouverte (sans appui). Utilisation de positions de plus en plu s sol1 icitantes augmentant l'instabilit. Kinbalnothrapie vise mobilisatrice et de re nforceme nt musculai re + reprise prcoce de la natation: Ergothrapie fonctionnelle; Rentmnemcnt l'cffort et sportif par musculation (l'SI de Troisie r ++, isocintismc), excrcices d' endurance (ergocycle), exercices de vitesse e t rnexe.s, exerc ices de coordination ; Reprise du sport aprs 2 3 mois.
Restauration de la balance muscu lai re RIfRE (aprs valuation isocintique, restauration du ratio agoniste/ant agoni stc en comparai son la popu lation saine de rfrence). Prise de conscience du mcanisme gnrateur de l' instabil it et des circonsInnces de surmenage dans la vie courante, Correction du rythme seapulo-hum ral anonnal et r~tab li ssemcm d' une biomcanique normale. Dveloppement de la proprioception +++ (se ns positionnel artic ulaire, sens kinesthsique CI vigilance neuromusculaire). Correction de la technique sportive fautive et des gestes professionnels incrimins.
Traitement chirurgical
Diverses techniques palliatives on t t proposes: Putli-Plan , Magnuson, Dickson ct O'Del1 Trillat , , .. Lc procd Ballkart consiste en un ancrage de la capsule articulaire (capsulorraphie) dans la cavit glnodale l'aide de quelques points osseux: il s'ugi t d' une technique trs efficace mais d' excution dlicate, L'opration de Latarjet, galcmelll fort employe, consiste en une section du processus [apophyse] coracode avec ses insertions mu sc ulaire s (cou rte portion du bice ps el caraco-brachial). Celle ex trmit, visse (capsu loplastie) sur la face antrieure de la glne, fai t ainsi obstacle la sortie de la tte de l'humrus vers l'avant. Le subscapulaire [sous-scapulaire] et la capsu le articulaire, setionns pour permenre l'accs, sont ensuite solidement SUlUrS. L'intervention de Palle combine ces deux techniques: suture subscapulaire et capsule en trs lgre rotation externe fonctionnelle. En cas de rupture de coilTe associe, sa suture accompagne la chirurgie stabilisatrice .
Luxations rcidivantes
Les luxations rcidivantes sont essentiellement antrieures el s'ohser~ ven! su rtout chez les sujets jeunes sportifs. Elles sont dues diverses malformations anatom iques et dsqu ilibres musculaires congnitaux ou acquis (faiblesse des rotateurs internes pour la luxalon antrieure par exemple: abduction, rotation ex terne et rtropulsion combines en sont le plus souvent responsables), ou fOnl suite une luxation traumatique. Le traite ment peut tre rducatif ou, co cas d'chec, chirurgical.
KINSITHRAPIE POSTOPRATOIRE
Pendant immobilisation en add uction el rotation interne (dure d ' immobilisation: Chirurgie de Bankart - 4 6 semaines; Lata rjet 1 semaine ; Putte - 2 3 semaines) : voir priode d ' inunobilisation du traitement conservateur + mobili sation passive ds le 3e jour post-chirurgical en fl e xion sagittale ou oblique. Aprs immobilisation: Voir sI/pra, mai s pas de rotation externe> la 150 avant 6 semaines, celle-ci devant toujours rester limite. Tout mouvement forc e n flexion , abduc tion, rotation ex terne est galement interdit pendant 6 semaines. Rducation active prcoce Voi r supra, priode d' immobili salion du traitement conse rvateur + Travail' statiquc de fixation scapulai re assoc i~ un aulograndisscment; Lger travail statique des rotateurs interne et exte rne, coude au corps;
KINSITHRAPIE
Renforcement des muscles de la coiffe (rotateurs internes ++, rotatcurs externes) ct des adducteurs de l'paule par un travail stat ique intense e n fin de progression de rducation.
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA RGION SCAPULAIRE
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Ds le 5 c jo ur: exercices actifs d'lvation sagittale cl oblique, bra.'I lcndu ou flchi sans, puis progressivement avec lgre rsistance. Travail isotoni que des rotateurs inte rnes ++ et externes (pas e n rOWlo n externe maxi male) . Mou ve me nts pe nd ul aires, patient en dcub itus ventral , bra s Cil dehors de la lable o u tronc penc h e n avant. Aprs 3 semaines: voir sllpra aprs immobilisation duns le traiteme nt conservateur c n respectant les tapes suivantes:
4 e et sesemaine Travail de mobilisation active Ct intensification du renrorcement musculai re par travai l statique en pri ori t (rotateurs internes ++, externes el fi xateu rs de la scapula. Les amplitudes de rol<ltion ex te rne ct la rtropul sion restent lim ites (actif ct passi!). Rcupration des ampl itudes artic ulaires en fixant la scapula par mthodes activo-passives (voies de passage de Sohier et mobilisal'ions de Me nnel) ct de facilitation (Kahat): Travail propriocepti f en chane fenne, semi-fenne e t ouverte.
cryothrapie dans les syndromes rcents, lectrothrapie: US: . . . Rducation: voir luxation antrieure de l' paulc etluxatlons rCIdivantes, cn insistant sur Iii musculation (rsi stances manuelles o u isocintisme) en course interne des rotateurs internes (restauration de la balance musculaire RI/RE). Le contrle frnateur des rotateurs extemes lors du lancer doit. ~tre entran ainsi q ue le travai l fr nateur des rotate urs in ternes e n positron d'armer. L'ducation gestuelle sportive ou professionne lle demeure imporLanle.
Luxation acromio-claviculaire
1...., luxation acromio-claviculaire due une force le plus souvent transmise de haut en bas sur l' acromion (chu le sur le moignon de l'paule. bras en adduction), peut tre complte avec dformation typique en touche de piano o u marche d'escalier, l'acromio? passant .en dessous ct en avant de la clavicu le, ou incomplte (subluxauon), les hgaments coracoclavicu laires n'tant pas alors dchirs compltement. . Pour les subluxat ions (stades 1 et Il de Julliard), le traitement se fail par une simple immobilisation bras en charpe, par un bandage adhsif sp~ cial paule-main selon Watson-Joncs ou p~r rattelle.de Kenny-.How~d, gards de 2 ft 4 semaines suivant la graVI t, le traitement cl~lrurglcal tant rserv aux luxations compli!tes avec rupture des li gaments aeromio-cJaviculaire ct coraco-claviculaire (stades lU et IV de J ulliard). La tendance chirurgicale actuelle visc : rduire la luxation; rtablir la contlnuit ligamentaire par rparation soigneuse des ligaments rompus: , fixer temporairement la clav icule la scapu.la (?stosyntheSe acromio-clavicu laire ou ostosynthse coraco-clavlculal re). (Immob ilisation 3 6 semanes par apparei l type Dujarrier en bande ou en pltre). . Cette technique n'est cependant possible que dans les cas de luxatlOns fraches. Dans les autres cas, pris plus tardivement, la suture des ligaments dchirs n'est plus possible ct des interventions pallialives ralisant un cffet dc tnodse sont indiques: . _ vissage de J' extrm it du processus [apoph.yse] cora~ode sur le Irers antro-ex teme de la clavicu le (Deuvar-Barnngton-Tnllat); dcoupe de l' aponvrose coraco-brachiale qui est ~u ture sur cl icmme aprs passage dans un tunnel for dans la claVIcule: ligamentoplastie par une boucle cn dacron cr:avatan.t le p~es~us coracode e t passant dans un tunnel duns la claVIcu le (Immobilisation de IOjours).
Apre. 8 10 semaines Rcupration des derniers degrs d' amplitude ( ! : v ite r l' hypcrlaxit ) ; Rentranement l'effort ct trava il proprioceptif.
Entre le 4 e et le 6' mois postopratoire Reprise d u sport.
l'paule douloureuse instable (ou syndrome du bourrelet glnodal)

Affection ft rapprocher de la luxation rcidivantc. Il s'agit d'une paule prsentant une symptomatologie paroxystique douloureuse (douleurs cn clairs) et/ou instable (ressauts, impression de drangement, blocages brefs rduits par de petits mouvements) que l'on retrouve surtout chez les sport ifs spcialiss en lancer J!. e t due des phnomnes de subluxation ou de ressaut glno-humraux . Ces symptmes sont dclen c hs par le mOllVemel){ abd uct ion-rotation externe d u bras (armer du bras). La lsion sige au niveau du bourrelet glnodal : fissurations avec remaniements li breux. La cause est un traumati sme unique violent ou des traum:uismcs modrs mais rpts. Le traitement est conse rvateur (a nl algique ct rducation) e n cas d'i nstallation rcente el chirurgical (techniques anhroscopiques ~ sUlUre transgl nodienne de Caspari, agrafage selon Johnson - ou techniq ues employt:s po ur la luxatio n rcidiva nte de J'pau le: opration de Bankart, de Latarjet ou de Patle) cn CilS d'chec du traitement conservateur ou dans les cas anciens.
KINSITHRAPIE
Antalgique: re pos: abandon provisoire du geste sportif incri min.
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA RGION SCAPULAlRf _---'1 " 11 '
KINESITHERAPIE
l'arthropathie microtraumatique de l'articulation acromloclaviculaire

Dgnrescence pathologique de Iype anhrosique de l' articulation acmmio-c1avic ulaire provoqu ~e par des microtraumatismes rpts, principalement dans les sports qui e xigent de s mo uve me nts agressifs et brutaux de la ceinture scapulaire (judo, poids et haltres + +) ou dans les sports s' accompagnant de mo uveme nts e xplosifs el eMr mes du bras (lancers, golf ct sports avec smash). Voir arthrose acromio-claviculaire. Traiteme nt effec tuer pendant to ute la priode de mise e n re pos de l' articulation (3 mois).
Traitement conservateur
La kinsithrapie est identique celle de la luxation scapulo-hum rale mais : peu de mo bilisution avant l'ablation complte du bandage spcial (immobilisation plus rigoureuse) ; musc ul ation pendant les deux pre mi res semaines a prs immobilisatio n. dans une position us proche de l'adduction. Insister sur le deltode, le trapze el le gmnd pectoral.
Pendant imm obilisation
Stricte : 3 semaines:
mobilisatio ns do uces sous 90 0 de flexion et d' abduction exercices ac tifs contre rsistance (ressort. pte, ctc.) de la main, ct du poi gnet. Util isatiOIl du mcanisme des chanes synergiques : irradiatio n dans les muscles du br.ts et des paules. contractions statiques de l'paule (deltode ++) massage e t relchement des muscles du cou et du dos. Re lative: jusqu ' l' ablation du matriel d'ostosynthse dans les cas de fi xatio n provisoire (sutures fraches) ou jusqu ' consolidation compl te. Libration temporaire de l'charpe Ide m + Mobilisations passives et actives sous 1500 de fl exion e t d' abduction. Massage a ntalgique et dcontractant + massage de la cicatrice ds l'ablation des fil s (prvention des adh rences). Travail dynamique du coude. Petits mo uvements d' abductio n et de circumductions basses en bloquant l' a rt icu lation scapulo-thorac ique (en pendu laire . sans dpasse r 90 0 d' adduc tio n), Thermo thrapie et lectroth rapie antalgique (attentio n au matriel de synthse) .
Luxation sterno-claviculaire
Rare, l'ex tr mit interne de la c lav ic ule se luxe Cil avant (++) o u en arrire. Le traitement est orthopdique o u chiru rgical (luxation postrieure).
KINESITHRAPIE
Voir : luxation acro mio-claviculaire ; _ fracture de la clavicule.
ENTORSES DE t:PAULE (B. Forthomme)

Les entorses de l'paule so nt dues un traumati sme identique celui enlrrunant une lu xation, mai s de force moins importante et intressant les mmes articulalions : scupulo-humrale, acromio-clavicul aire + +, sterno-clavicu lai re. dme souvent localis l'articulation atteinte, points douloureux exquis sur les ligaments tirs, mo uvements passifs ct actifs possibles mais douloureux en sont les caractristiques. Le traitement cons iste en une immobilisatio n relative de courte dure (contention souple) pendant laquelle les techniques antalgiques sont utilises. Bien souvent, en cas de traitement non adquat, l' paule volue vers une paule douloureu se s imple (voir priarthrite scapul ohumrale).
Rema rque En cas d 'ostosynthse, bien surveil ler l'tat de la cica trice (possibilit de conflits c utans dus au matriel). Aprs immobilisation : voir luxation scapulo-humrale. Insister sur la musculation du de ltode antrie ur, du trapze, des fi xateurs des scapulas, des rotate urs de l'paule.
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TRAUMATOLOGIE
KINSITHRAPIE
Le plus rapidement possible Cryothrapie +++ puis thermothrapie aprs 48 heures; lectrothrapie: courants a ntalgiques de basse frqu ence ,
TRAUMATISMES DE LA RGION BRACHIALE

FRACTURES DE LA DIAPHYSE HUMRALE
US locaux sur points douloureux. (aprs 48 heures);

Massage: dcontractant de l'paule (trapze ++). lransvers.ll profond (Cyriax) sur points douloureux . Aprs plus ou moins 1 semaine
Dbut de la rducation acti ve non doul oureuse: voir stade subaig u de l' pau le douloureuse simple.
(B. Forthomme)
Elles peuvent tre : _ assoc ies une fracture de la tte ou du col de l'humrus ; _ simples ou pluri-fragmentaires (fracture bi-tage de l'humrus ... ). Le traitement orthopdique conservateur consiste en : une immobilisation bras au corps ou la mthode du phtrc pendant + +: une immobilisation bras en abduction sur Pouliquen avec ou sans traction axiale (quand fraclure associe de l'paule); une traction conrinue bras au zn ith par broche transolcrnicnne. L'immobilisation se fait pendant un minimum de 6 semaines pour les fractures incompltcs ct jusque 12 scmaines (voir RX) pour les fractures compltes. Notons galement la mthode de Sarmiento consistant en la pose, aprs une immobilisation initiale d'environ 12 jours, d'une onhse en plastique (moule sur le bms et comprimant bicn les parties molles) el en une mobilisation prcoce active de tout le membre suprieur aide par le pouvoir rducteur de la pesanteur.
Le traitement ch irurgical consiste en : ostosynthse par plaques. vis, boulons dont la solidi t est malheureusement moindre qu"il n' y parat ; fixation externe (ostotaxis) ; enclouage centro-mdu llairc : diverses techniques dont celle de Hacketal o l'on place plusieurs broches dans 1:\ cav it mdullaire en les faisant diverger leur extrmit suprieure de faon assurer un bon ancrage et celle de Mlaizeau utilisant deux clous lastiques de fon calibre. Cette mthode pcnnetla mobilisation la plus prcoce possible.
RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
(B. Forthomme)
D'origine traumatique (tnlumalisme violent chez les sujets jeunes) ou mini-traumatique rpte, nous avons c lass la rupture de la coiffe des
rotateurs en rhumatologie (voir priarthrite scapu lu-humrale) tan t donn " tat plus ou moins prononc de dgnrescence tendineuse que l'on renconlfC toujours comme facteur favorisant , et ce suivant la classificat ion propose par de Sezc.
KIN SITH RAPIE EN GNRAL LORS D ' UNE IMMOBILISATION RELATIVE

(en position de fonclon. avec coussin d' abduction : bras en abduction 45, antpulsion 30, rotnt ion interne 45) . Rducati on prcoce ds que les douleurs spontanes o nt di sparu ( 2 3 jours). Une progression stricte est indi spensable par: Le type de travail : isomtrique, actif assist concentriquement. excentrique dans le freinage de la flexion et de l' abduction ; La dim inution progressive du volume du coussin d'abduction: La position du coude : d'abord en flexion pui s en extension: Association d'exercices au niveau de la scapulo-thoracique.
Les complications possibles sont : une compn:ssion ou lsion radiale par cal hypertrophique. par les fragments ou par intervention (voir parnlysie radiale). Les atteintes associanltronc radi al, ulnaire [cubital] et mdian ne se rencontrent que dans les fractures ouvertes avec dlabrement musculaire important; la pseudarthrose malheureusement aSSCl frquen te: done gmnde attention dans les dlais et progression de la rducation mme en cas d'ostosynthse (vis et plaques ++).
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TRAUMATOLOGIE
TRA UMATISMES OE LA REGION BRACHIALE
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KINSITHRAPIE 1. Pe ndant Im mo bilisation

Dans la mesure du possible suivant les types d ' immohilisation Thermothrapie, lectrothrape antalgique et relchanle au niveau de hl nuque et de l' paule ; lectrothrapie cxcitomotrice en cas d' aueinte motrice radiale Exercices aclifs avec et sans rsistance: '
des doigts,
de la main : Massage ci rc ulatoire de l'avant-bras; Exercices respiratoires ct correction de l' attitude. Pour contention pltri: MassOige donlractanl nuque. dorsal haut et pau le; Mobi lisation active du cou; Mobilisation passive sans dou leur en lgre abduction et anltpulsion de la
scapu loh umral e.
Idem plus: Massage de tout le membre suprie ur (viter la localisation de la fracture); Exercices de relchement nuque, paule et membre suprieur: Mobilisation active aide, puis active si mple, pui s active avec trs lgre rsistance, en maintcnant toujours le trait de fracture (voir supra); Exercices isomtriques plus intenses (mais attention au bras de levier : pas de rsistan ce sous la fracture dans les exercices pour les muscles de l'paule) ; Hydrothrapie mobilisation sous eau, massage sous eau vise rclchante ; Dbut des rotations. aclives uniquement. Aprs consolid ation totale Kinsithrapie : de l'pauJc (voir fraclUres de l' pau le), du coude (voir fracture s du coude).
Pou r O~'.osrnth~.. bi ~n stables (enclouage rascicul ++) MobilisatIon acti ve aide trs douce et indolore, avec soutien el fixation manuelle hauteur du trait de fracture : Flex. - Ex !. Coude, Abd. - Add. du bms, AJltpulsion - Rtropulsion du bras; Pas de .rotations du ~ras:t i~l r t des mouvements pendulaires de l'paule, ceux-cI dgageant bien 1 articu lation. Prono-supination de l' avant-bras coude nchi ' Exercices lgers de musculation isomtrique' des muscles du bras et de l'paule (deltode ++).
Pour la mthode de Sar miento L'onhse est mainte nue par un harnais d'paule pour vi ter le glissement vers le bas et l' avant-bras est soutenu par une charpe. Immdi atement : nexion-extension du coude, active aide puis progressivement contre pesanteur. Aprs une semaine d'onhse ( 3 semaines) : mouvements pendulaires de l'paule dan s diver.~es positions et progressivement mouventents d'lva tion du bras vers l'avant contre pesanteur avec traction all. iale r'alise pa; le kinsi thrapeute, Bien apprendre au pati ent ce qu ' il peut CI doit faire : port de l'charpe domicile sauf pour les repas et l' habill age, ce qu ' il ne peut pas faire: rotations, lever le bras et s' appuyer.
RUPTURE DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS

La rupture du tendon de la longue portion du biceps peut se produire soit, apparemmenl spontanment , c.:he:t le:-. sujets gs dont le tendon tait le sige de troubles trophiques non douloureux, soit chez le sujet jeune, suite un traumatisme violent ou des pisodes rpts de tendinite ou tnosynovite rcidivante (voir paule douloureuse simple). L'aspect est caractristique, le corps c.:hamu du muscle se rtractant et entrajnant une saillie en boule sur la face antrie ure du bras avec ecchymose ct tumfaction au niveau de la gouttire bieipitalc. Le traitement peut tre conservateur (mais les squelles esthtiques et fonctionnelles subsisteront en partie) ou chirurgical par .~ uture ou rinsertion du tendOn.
KINSITHRAPIE
Priode de non sollicitation directe de la lsion

(de 3 6 semaines selon J'intervention ct le processus de cicatrisation) viter flexion et supination de l'avant-bras; Entretien de la mobilit de l'paule ++ massage bras - ceinture scapulaire et cervico-dorsal haut, mobilisation passive, activo-passive ct acti ve simple de la scapulo-hummie et de la scapu lo-thoracique. et de la main en respectant les indications particulires reprises pour la tendinite du bke ps (voir paule douloureuse simple) : pos ition haute ++, pas de rotation externe ni de rtropu1sion , alx1uction - adduction ++.
2. Aprs immobilisation
Priode de consolidation relative (entre 6 semaines ct 9 semaines)
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TRAUMATOLOGIE
Priode de r cupration musculaire

Renforcement musculaire (avec rsistances progressives) des fl chisseurs du coude dans J'ordre sui vant : brachi al {3n1rieur] ; brachio-radial [long supinateur) associ au biceps; biceps seul .
TRAUMATISMES DU COUDE
Pour des raisons encore mal dfini es, l'aniculation du coude est une aniculation qu i a tendance s'enraidi r (raideur en flexion-extens ion, plus rarement cn prono-supination) aprs un traumal isme, que ce soil une simple contusion, de mini-trau mati smes, une luxation ou une fracture plus ou moins complte. Certains disent que le coude est une articulation qui ne se rduque pas, tant donn les incidents de raideu rs post-rducation, qu'i ls ont pu frqucmmenl observer ; nous disons pour nOtre part que le coude est une articulation qui , plus que toute autre, ne pardonne pas une mauvaise rducation mal conduite, brutale et douloureuse, mais qu'elle resle indispensable pour gagner du temps et donner au patient un maximum de chances de rcupration.
FRACTURES DU COUDE
les fracture s du coude, parfois associes une luxation, intressent l'extrmit infrieure de l'humrus ct l'extrmit suprieure de !'ulna (cubitus] et du radius. Leur frquence eSI la plus leve chez les enranlS et les adolescents. Elles sont en majorit secondaires un mcanisme en valgus ct hypercxtension, ou compression axiale et hypcrsupination.
Fracture de l'extrmit infrieure de l'humrus (palette humrale) (fractures proximales)

Frdctures sus et intercondylienm.. 'S : les plus frquentes, graves et de tT"ditcment le pl us souvent chirurgical (Ex.: broche de Kirchner avec solidarisation de l'piphyse la diaphyse par plaques et vis) . Fractures de l' picondyle mdial lpitrochlel, du capitulum de l' humrus [condyle humnll] ct supracondylienne qui, sans dplacement. sont pltres ou alors oSlosy nthses par vissage ou par broche avec suture en hauban. Les autres lypt:S de rraclurcs sont plus rares. l es fractures sans dplacement ou rduites par manipulation selon Bohler sont pltres en flexion un minimum de 3 semaines, les fractures ostosynlhscs lam immobilises totalement par attelle pltre postrieure ou fix ateur externe d'Hoffman pontant l'articulation, plu s ou
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES OU COUDE
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moins 10 jours dans les cas si mples, 3 semaines quant il y a e u section du triceps e t 6 semaines pour les fraclUres comminutives instables.
Fracture de l'extrmit suprieure de l'ulna [cubitus] et du radius (fractures distales)

Fracture de l'olcr a ne Frque nt e, traite par montage cercl en 8 plus vissage ventuel , l'immobi lisation postopratoire par pltre durant 15 jours. Fracture d u processus (apophyse] coronode (bec ou base) Souvent associe une luxation postrieure et fixe par vissage s' il y a d placement. En cas d'absence de dplacement, une simple immobilisation de quelques jours est suffi sante. Fractures dia-piphysaires de l' ulna Souvent comminutives et o uvertes. Ostosynthse ++. Risque majeur d'enraidi ssement. F racture de la tte du radius: fossette articulaire [cupule radiale] ++ Associe souve nt un mcanisme d'entorse ligamentaire interne. Oc 3 types: type 1 sans dplacement: immobilisation pltre de 2 3 semaines suivant J'importance des dgts ligamentaires; type Il avec dplacemem o on essaie l'ostosynthse (refixation par de petites vis) de prfrence la rsection ou la prothse; type III : plurifragmentaires: sauf chez l'enfant, rseclion de la tte (pene de force do uloureuse) ou remplacement prothtique (i mmobilisation de la flexion-extension pendant 10 jours) avec des risques importa nts de ncrose. Ces f-raclures de la tte du radius demandent une attention toute particulire duns la rcupration de la prono--supination. Les compl icatio ns possibles. outre la raideur (rtraction capsulaire + +) sont : nerveuses (ulnaire ++ - mdian); vasculaires (Vol kmann - artre humrale); myos ite ossifiante (ostome du brac hial [antrieur]) ; cal hypertrophique: obstacle mcanique la mobilisation ; comble ment des fosses eoronodes et olcrniennes par du lissu fibreux (traiteme nt c hirurgical); dbricolage du mat riel de synthse.
Massage : circulatoire de J' avant bras et de la main (ne pas trop approcher le coude)drainage lymphatique ++, 1 dcontractant des paules el ccrvico-dorsal haut ; Mobilisation active aide et active simple de la main. du poignet (sauf fracIUres picondyliennes), de l'paule c l de la colonne cervicale.
Rema rque Ne jamais mobi liser le coude. mme avec la meilleure des ostosynthses, avant rgression des phnomnes dmate ux cl inflammatoires ( 10 jours) : rle trs important de la cryothrapi e et d'une bonne position du bras en dcl ive dans la diminution de l'dme.
Aprs IOjours (si ostosynthse stable): contractions statiques des muscles du bras, mobilisation active aide cl en suspensio n, dans de petiles amplitudes: en prono-supination (grande prude nce pour les fractures di slales) en nexion-extension , ablation progressive du pltre le jour. Le garder la nuit pendant quelq~es jours en plus. Le port d'une charpe peut encore tre conseill certalllS moments. ablation totale dans un dlai entre 2 e t 6 semaines: voir supra les types de fractures.
2. Aprs immobilisation
I fr temps (minimum 3 semaines) Thermothrapie (parafango ++) et lectrothrapie anlalgique venlUelle; Massage doux et relaxant de 10UI le membre suprieur (flchisseurs ++) sauf rgion du coude ( proscrire lOut le te mps. l'exce ption d'un massage ventuel superfic iel de la c icatrice): Exercices de relaxation et de dcontraction de la cei nture scapulaire et du membre suprieur (flch isseurs ++) ; Dbut de mobilisation active, sans rsistance ct globale, par gestes fon ctionnels associant l'pau le, le poignet e t les doigts: d' abord prono--supination (toujours attent ion pour les fractures distales): puis flexion-exten sion (mouveme nt en diagonale de Kabat ++ : la fleXIon est facilite par la supination, l'extension par la pronation). En suspension, pui s librement. En fin de priode, possibilit de mobi lisation passive avec arthromoteur. Port d' une attelle postrieure de posture en extension entre les sances. Ergothrapie fonClionn elle sans rsistance; Kinbalnothrapie chaude. 2t temps (pas avant 6--8 semaines) . Idem, plus: Mobilisation aclive globale avec rsistance progressive (vers extenSion ++). A lterne r cOnlracti ons actives c t statiques avec rel chements de la musculature e n gardant la position acqu ise.
KINSITHRAPIE EN GNRAL
1. P r iode d ' immobil isat ion - 10 premiers jours

Cryolhrdpie si pratiquement possible;
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DU COUDE
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Mobilisation analyt ique trs prude nte
vise assouplissante: grand pectoral , rotateurs internes, flch isseurs du

coude, picondyliens mdiaux [pitroch lensl et pronaleurs, vise musclante : lriceps ++ en premier lieu, adducteurs de la scapula. abducteurs ct rotateurs externes de l'paule, [court] supinateur, exlenseu",
des poignet e t doigls.
Exceptionnellement. en cas de lsions inlrinsques ou de destmctions importantes avec cal vicieux non corrcctiblc ou arthrose volue, possibilit de rsection anhroplastique avec tissu d'i nterposition (sujets jeunes), ou prothse du coude (sujeL<; gs) - voir chapitre chirurgie. Particularits selon les localisations Fracture de l 'olcrne: mobilisation en nexion prcoce (sauf si vissage simple) et pas d'extension complte avant la 4e semaine et acli ve contre rsistance avant 6 semaines (mme si ostosynthse). Fractllre de l'picondyle lalral : mobi lisation immdiate. Proscrire le travail en varus de mme que le travai l des muscles picondyliens latraux [picondylicns] avant bonne consolidation. Fracture de ['picondyle mdial: mobilisation immdiate. Proscrire le travail en valgus de mme que le travail des muscles picondyliens mdi aux [pitrochlens] avant bonne consolidation. Fracrure de la tte du radius: mobilisation prcoce en prono-supination ++. viter les mouvements en varus-valgus et en compression dans l' axe de r avant-bras. La flexion totale du coude est longtemps douloureuse et les derniers degrs d'cxtensionlongs rcupirer. Fracture du processus corollode : mobilisation en flexion -extension dans un secteur limit (pas de flexi on complte avant la 4" semaine). Au dpart pas de travail du biceps. viter la compression dans l'axe de l'avant-bras.
Aprs Ilrthrolyse Glaage de la zone opratoire; MPC par arthromoteur et postures alternes puis travail actif ++. Voir ci-dessus aprs immobilisation.
Remarque: inverser en cas d'hypotonie
de.~
fl chisseurs.
II s'agit comme pour le genou. d' une musculation 4 faces: Hauhan interne: triceps, ancon. picondylicns mdiaux. pronateurs; Hauban ex terne : brac hio-radial [long supinaleur] el picondyliens hn raux; Hauban antrieur : biceps et brachial ; Hauban postrieur : triceps ct ancan. Ergothrapie, je ux el exerccs fonctionncls de rintgration du membre suprieur dan s le comportement corporel : importance de la re pri se des :Ippui s tant en pronation qu'en supination ; Rentranement l'effort ventuel si ncessaire pour J' activit professionnelle du patient. (A ttention: grande surveillance pour viter la suractiv it). Pon des charges lourdes interdit jusqu ' au 3e mois; Reprise de [' entranement sponif pas avant trois mois. Remarques Si dficit de mobil it constant , aprs 2-2 Yz mois : cryothrapie prala ble. puis: manuvres mobi lisatrices Contracter-Relcher , attelles de postures alternes ct postures manuelles en fin de mouvement. Toujours sans douleur ct pas de mobilisations passives classiques. Il faut noter qu ' un lger dfici l d 'extens ion n'est pas fonetionnellelllelll fon handicap" nt , la nex ion tant , elle, beaucoup plus importante (devant dpasser 90) dc mme que la prono-supination. Pour les enfan ts sunout, insister: sur J'interdiction dc poner objets lourds, canables, cie. et de suspensions, avant recuprat ion complle (risque d'augmentation de J' hypertonie des nchisscurs), sur les jeux but rducatif. Une stagnation de plus de 15 jours doit entraner un arrt temporaire de [a rd ucmion (;t 15 jours) = fen tre thrapeutique, l' amlioration reprenant souvent aprs ce temps de repos . De nombreux Illois de travai l padent, toujours non traumat isant ct non douloureux, sont panoi s ncessaires pour obtenir une amlioration muximale. En cas de raide ur constitue (stagnation de mobilit pendant plu sieurs mois ou rsultat in suffisant aprs 6 mois de rducation), une mobi lisation sou s anesths ie g nrale peUl tre te nte (souvent abandonne actuellement), ou une arthrolyse (classique ou sous arthroscopie). Le rsultat est cependant souvent mdiocre.
LUXATIONS DU COUDE
Asscz frquente , s urtout chez les e nfants, la luxat ion du coude est souvem associe une fra elure (pi condyle mdial [pitrochle] + + _ capitu lum de l' humrus [condyle exteme j - tte du radius., .) . Le plus souvent, ce sont radius et ulna [cubitus], restanl associs. qui se luxent, la luxation isole (luxation de la tte du radius) tant exceptionnelle, Elles peuvent tre postrieure ou postro-exteme (la plus frquente), ou antrieure (fraclUre de [' olcrane + +). La rduction , parfois faite immdiatement sur place, sc fait ensuite sous anesthsie gnrale, et l' inunobili saton , coude angle droit , sur attelle postrieure (++) ou avec contention souple dure J 3 semaines selon la stabilit du coude. la rducation lant cependant commence, s i possible. ds la fin de la premire semane en enlevant moment anment le moyen de contention (sauf comention souple). Si une instabilit se remarque au d but de la
III
TRAUM ATOLOGIE
mobilisatiOn prcoce. l'immobilisation est alors stricte pendant 3 sem ai~ nes. (Voir fraclUres). Les lu xat ions incoercibles Ct avec frac tures associes sont traites par ch irurgie (embrochage percutan ulno-humral el su lure directe des ligaments latraux). La rducation cst trs lente et difficile. Les hyperlaxits rsiduelles et luxations rcidivantes sont exccplionnelles.
TRAUMATISMES DE L'AVANT-BRAS
FRACTURES DIAPHYSAIRES DE I:AVANT. BRAS
Elles consistent en des fractures isoles du radius ou de l'ulna [cubitus], ou simult.ancs des deux os (+ +). De consolidation lente, elles sont traites: en cas de non dplace ment et de fracturcs isoles, orthopdiquement (pltre poignct et coude compris, pendant 3 mois); en cas de d placement et fraclures simultanes, de plus e n plus souvent chirurgiealement avec ostosy nthse (plaque, vis, enclouage, fix.ateur externe d' Hoffman, ... ), le bras tant cependant maintenu en gouttire pltre durant 4 semaines minimum . La rduction doit tre la plus parfaite possible. le moindre cal hypertrophique ou la moindre angulation pou vant entraner des difficults de prono-supination. Les complications possibles sonl la pseudarthrose, le syndrome de Volkmann , une algoneurodystrophie rflexe (Sudeck) ou une synostose radio-ulnaire o l'intervention chirurgicale est ncessaire. Une e ntit paniculire est con stitue par la fracture de Monteggia : fracture du 1/3 suprieur de la diaphyse ulnaire avec luxation du radius eD avant ct en de hors. Fracture survenant surtout chez les enfants o le traitement orthopdique ave<: rduction demande une immobilisation de 6 8 semaines en pltre, la chirurgie pouvant galement interve nir.
KINSITH RAPIE
Sans fracture
lectrothrapie: basse-frqucnce ++: Cryothrapi e pui s the rmothrapic aprs disparition complle des signes innarnmatoircs: Pendantl'irnmobilisation: contractions statiques du biceps et du lrice ps et mouvements ac tif.~ des doi gts ct de l'paule. Ds que le gonfle me nt est rsorb ( 1 semaine) dbut de mobi lisation progressive (voir fmcture du coude). Limiter l' ex te nsion - 40" - 60" (scctc urs de stabi lit de l'arti cul ati on) jusqu' au sevrage de l' atte lle (3-4 semaines). Pas d 'exe rci ces conire rsistance avant di s parition com pl te des s ignes inflammatoires. La reprise de l'enlranerne nt sportif ne se fai t pas avant deux trois mois.
Avec fracture
Voir fraclUres du coude, mais e ncore plus de prudence tant que le moindre gonfle ment ou signe inflammatoire persiste. Re marque Dans les 2 cas. toujours survei ller l'apparition possible d' un ostome.
KINSITHRAPIE
ENTORSES ET CONTUSIONS DU COUDE

Entorses et contusions demandent parfois une certaine immobilisation (voir
supra).
1. Pendant im mobilisation
Sans ostosynthse Massage dcontractant de l'paule c t cervico-dorsal haut ; Mobilisation active des doigL 'i et de l' paule: Contractions isomtriques douces sous pltre des muscles fl chisseurs et extenseurs du poignet ct du coude (pas de prono-supination); Conseiller la position dcl ive; Correction de l'attitude. Avec ostosynthse Idem , plus aprs 2~3 semaines: Petites mobilisations actives aides ct actives en nexion-cxte nsion du poignel et du coude, si l'auelle pltre postrieure peUl etre en leve pour la rducation; Massage anti-dme (sauf sur le foyer de fr.lcture).
En kinsithrapie, les mmes rgles que pour la luxation du coude sans fracture soni appliques, les dlais tan t naturellc mcnl plus ou moins raccourcis suivant l' importance du traumatisme. L'lt:ctrothmpie (basse frquence, ionisations, ultrasons) e t la c ryothrapie sont part icutiremenl ind iques, de m me que les co ntention s souples d' immobilisation prcoce et de protection lors de la reprise de l'ac tivit professionnelle et sportive.
124
TRAUMATOL.OGIE
TRAUMATISMES Of L'AVANT-BRAS
125
Attention
Toujours pas de prono-supination.
KINSITHRAPIE
Le rle de la kinsithrapie est [a foi s prventif et curmi f.
2. Aprs immobilisat ion

Massage c rcu l:uo ire de tout le membre suprieur (sauf foyer de fracture) ; Exercices de relche ment de tout le membre suprieur : Rducation active progressive sans puis avec rsistance poignet : vOr frac ture du poigne t, coude: voir fracl ure du coude (globale . . .) d ' abord flexion - extension, puis prono-supination (pas avant 8 semaines);
1. Prventif
Mobilisation rgulire des articulations sus et sous-jacentes au pltre duntnt toute l'immobilisation: Contrle rgulier de l"aspect du membre sous pltre lors de la rducation au premier stade de l' immobilisation ; Avertir le mdecin ds l' apparition des premiers symptmes.
Exercices fonctionnels et ergothrapie du membre suprieur dans son ensemble.

Remarques S i d fic it de la pro no-supination constant: voir avec le mdecin Irai tant s' il n'y a pas d 'obstacle mcanique. En cas de cal vicieux. une correction c hirurgicale doit tre effectue. En l' absence de cal vicieux. une arthrolysc
2, Cu ratif
En priode d' installation Massage circulatoire du membre suprieur cn dcl ive : Thermothrapie (bains chauds, parafango, paraffine); Mobilisation active ou passive de toutes les articulations dans la mesure des possibilits (si la douleur n'cst pas trop vive); Mise en position dclive sur une orthse en position physiologique. Sur Volkmann install Lulle contre la rtraction: par orthses dynamiques d'extension permettant 13 mobil isation et empchant la rtraction , par postures quotidiennes avec pltres successifs: Thermothrapie: IR - fango - paraffi ne ++. En cas de rtraction trs svre ct d' chec du traitement conservateur, on a recours au traitement chirurgical qui peut consister en raccourcisse ments osseux, dsinsertions musculaires, allongements tendineux, etc.
peut tre ncessaire (voir chapitre chirurgie). FraclUrc de MOlltcggia : viter au dbut les mouvements actifs intenses du biceps pour permettre la cicatrisation des formations antrieures lses.
SYNDROME DE VOLKMANN (MEMBRE SUPRIEUR)

Rtraction ischmique des muscles flchisseurs des doigl<; et du poignet associe une paralysie plus ou moins complte de la mu sculature ex trinsque et intrinsque de la main. le syndrome de Volkmann est da une occlusion vasculaire au niveau de l' avantbms ou du coude. La cause peut tre due une fr.lcture mal rduite, au maintien prolong d'un garrot , mai s le plus souvent un gonflement, dans un pltre ou bandage trop serr. La phase premire, rapide et brusque, consiste en un refroidissement de la main avec dcoloralion Ct engourdissement salivent dou loureux . Un dme et une cyanose s' installent avec une perte de se nsibilit. Si la pression persiste, la rtraction des flchisseurs s' installe dans les 24 heu. res ct entrane une dformat ion cn hyperexlen sion des articu lations mtacarpo-phalangienncs et en flexion du poignet et des articulations interphal3ngiennes. Ds l' apparition des premiers symptmes (J.-P. Besni er insiste sur un signe capilal : 13 gne douloureuse l'ex tension des doigts fl chis ), une ablation du pltre doit tre faite d ' urgence, une aponvrotomie de dcompression devant parfois tre pratique. Notons que cette affection peut se retrouver galement au membre infrieur mais, dans ce cas. elle est plutt proche de l'algoneurodyslrophie.
La kinsithrapie, tant postopmtoire que lors de la poursuite du traitement orthopdique conservateur. comprend en outre: Massage circulatoire, mobilisation ct musculmion du bras et de l'paule (Attention: viter te massage des fibres rtractes pou vant augmenter la fibrose muscu laire) ; Mobilisation progressive active simple pu is active contre rsistance des musc les parsis; Mobilisations actives, activo-passives et passives non doulou reuses des art icu lations lses; lectrothrapie: OC ++ ; Ergothrapie fonctionnelle ; Hydrothrapie: mobili sation sous eau (++) . massage sous eau .
TRAUMATISMfS
ou POIGNfT fT Of LA MAIN
127
TRAUMATISMES DU POIGNET ET DE LA MAIN

FRACTURE DE L'EXTRMIT DISTALE DU RADIUS ET DE L'ULNA [CUBITUS]
L~ fraclure la plus frquente est celle de Pouleau-Colles (voir infra). Diffrents autres types de fractures peuvent tre rencontrs, soit simples (extrmit infrieure de l'ulna) - fraclure de Goyrand _ Smith (fracture de Pouteau inverse), soit doubles (radius-ulna) soit comminutives (Irait~ment.chirurgjcal: ex. fixateur externe d' H ~ffman gard de 1 2 illOiS, llla lS permettant un~ mobilisation prcoce de l'avant -bras en prono-supination et de la main).
1. Priode de pltre
Apprentissage de la mobi lisation pui s surveilla nce bihebdo madaire ; Massage doigts, bras et paule; Mobilisation doigts, coude (si pltre antibrachial), paule; Surveillance du pltre qui trop serr peut amener un gonfle ment ct J'appari tion d ' un syndrome de Volkmann. Remarque En cas de remplaceme nt, vers le gC_ IIY jour. du pltre inilial fend u par un pltre Iype Sanniento (librant pouce et face palmaire de la main), une mobilisation prcoce active douce peut tre entrepri se ds ce moment ; mouvements complets des do igts, flexi on et inclinaison ulnaire du poig net, n exion du coude.
2. Aprs le pltr e
5 fo is, puis aprs 2 semaines, 3 fois par semaine; Thermoth rapie (fango ++) et lectrothrapie ventuelle antalg ique: Massage main et bras en position de drainage. Insister au dbut sur le massage dcontractant des muscles de la loge antrieure de l' avant-bras et sur le drainage lymphatique, le dgonnement des doigts ct de la main tant J'objectif prioritaire e n dbut de rducation (prvention de J'algoneurodystrophie). Le massage transversal e st uti lis au niveau des in sertions douloureuses (palmaires ++). Mobilisation active puis activo-passive des doigts, poignet ( ncxi oll~ex tcn~ sion puis prono~s upination ++), coude ct paule. plus postures ventuelles Ct mobili sation analytique des os du carpc (Kaltenbom ... ) e n cas de ra i ~ deur rsiduelle. Le travai l des doigts est primordial en dbut de tra itement, le poi gnet ne devant tre mobi lis q ue lorsque k patient parvient enrouler les doiglS sur la paume. Musculation avec rsistance progressive doigts, poignet (picondyliens latraux ++) ct coude; Hydrothrapie : mobilisati on et massage sous cau; Si retard de rcupratio n par fibrose priarticulai re : US locaux et io nisation iodure; Radaptation fonctionnell e et ergoth rapie. En cas de traitement chirurgical plus rare, soit inundiat, soit aprs mau~ vaise ou non rduction. une coune immobilisation pltre ant~brachio palmaire est le plus souvent ralise pendant trois semaines, la o u les broches tant retires aprs 6 semaines. L'ostosynthse peut galement tre ralise par un fixateur externe.
La kinsithrapie est identique ce lle du traitement orthopdique, les mouvements avec rs istance el les prises de force dans la vie courante n'tant cependant autoriss qu'aprs 6 semaines. Dans la mthode fonctionne lle de Ka pandji (double brochage intrafocal) de m me que pour le fixateur externe. la mobili sation peUl tre immdiate :
Des lsions carpiennes peuvent l're associes. (Voir fraclures de la

main).
Le [r~ilemenl est orthopdique (pllfe circulaire fendu en position de fonct ion gard de 3 6 sema ines) ou chirurgical (vissage. fixateur externe, brochage intmfocaJ, ... ). Les complications Sont celles reprises ci-dessous pour les fractures de Pouteau-Colles.
FRACTURE DE POUTEAU-COLLES
La plus courante des fractures du poignet, la fraclUre de POUleau ~Colles est une fraclu~e de J'ex trmit distale du radius avec dplacement du fragment se ~<lIsant vcrs l'arrire ct l' extrieur, ralisant un aspect lypi~ que de la main e n dos de fourchene, el tant cause le plus souvent par une c hute sur la main ouverte. Le ~aitemen.t le plus COurant est orthopdique par rduction sous anesth~SIC avec Simple ou double brochage inlTafocal (Kapandji) ventuel. c t platre conserv pendant 3 8 semaines.
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KIN SITH RAPIE
1:a kin s i~hrap ie, essentiellement active e t non dou loureuse, a la fo is un

role curauf dans la rcupration articu laire el mUSculaire et un rle prventif de l'algo neurodystrophie.
128
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES OU POIGNET ET DE. LA MAIN
1 29
1er - 2e jour: postures en fl exion ct cn extension non force ct encourager le patient la mobilisation active des doigts; 2 semaines: permettre au patient une geslualil courante avec protection ventuelle par une attelle ; 3e _ 6e semai ne: mobil isation active sans rsistance.
KINESITHERAPIE
Voir fractures du poignel.
Pour les fracture s du processus [apophyse] sty lode radial[cJ ou ul naire, les principes de traitement orthopdique ou ch irurgical sont identiques de mme que pour la rducation.
LUXATION ET ENTORSE DU POIGNET

Relativement rares, les luxations et entorses d u poignet surviennent au niveau de J'articulation. radio-ulnaire-carpienne ou radio-ulnaire infrieure (disque articlaire L ligament triang ulaire] + + et souvent associe une lsion du radius). En cas d'entorse, on retrouve une douleur exacerbe par le mouvement, un gannement et un lgre impotence fonctionnelle (diminution de la force de prhension). E n cas de luxation, la main est fortement gonfle et immobilist: en flex ion avec importante impotence fonctionnelle. En cas de lu xatio n, aprs rduct ion par traction, sous anesthsie gnrale, une immobilisation pltre brachio-antibrachiale est ncessaire pendant 4 semaines (en cas de si mple entorse: 3 semaines). Le traitement chirurg icaJ est surtoUI rserv aux. lux.ations avec fracture de l'os scaphode et luxation de l'os semi-Iunaire (atteinte du ligament interosseux scapho-Iunarie n ++). Il consiste en une suture simple avec embruchage de 6 semaines minimum pour la protger, plastie et mme arthrodse partielle du carpe. Le~ complications sont perte de mobilit, dou leur et algoneurodystrophie.
piphysiolyse (dcollement piphysaire) radiale

Il s'agit du Iype d'piphysiolyse le plus frquent chez l'enfanl. Le traitement se fail par l' immobi lisatiOIl pltre en position force de bonne stabilit durant 4 semaines. La complicalion long terme est l'piphysiodse pouvant tre partielle avec retard de c roissance entranant dviation ou raccourcissement.
La rducation n 'e st ncessaire que dan s les grosses raideurs posi-immobilisation et chez les enfants peu actifs . Les complications ventue lles de la fracture de PO Uleau-Colles et cn gnral des fractures de l' extrmit distale du radius ct de l' ulna so nt:
Le syndrome du Canal Ca rpien

Rpond trs bien au traitement conservateur (rle important ma is transi toire de la tnosynovite des flchisseurs et de l'dme des tissus, le dplacement ou le cal vicieux imervenant rarement).
L' arthrite post-traumatique

Avec signes innammatoires et douleurs calms par: thermothrapie, physiothrapie. et la mise au repos de l' articulation.
KINESITHRAPIE
Pendant l'immobilisat ion, luue contre l' dme par positio n e n dclive et mobilisation active des doigts.
L'algoneurodystrophie du membre suprieur et le sy ndrome de Volkmann

vits cependant souvent par un trai tement el par une kinsithrapie bien excuts. Le cal vicieux D une mauvaise rduction ou un dplacement secondaire. La correction chirurgicale ne doit tre envisage que si la gne ronctionnelle est importante. Il peut entraner plus long tenne une art hrose invalidante pouvant alors ncessiter une arthrodsc.
Aprs immobilisat ion

LU lle contre I"dme: massage de drainage, bains alterns, cryothrapie et massage sous cau, lectrothrapie: ionisation et US; Mobilisation acti ve e t sans rsistance multidireetionnelle; Musculation aprs d isparition de l'dme et des douleurs.
Blocage de la prono-supination
Pouvant j usti fier une intervention chirurgicale avec rsection de la tte de l'u lna (intervention de Darrach). Une kinsi thrapie de mobilisation trs prcise de III pruno-supinat ion est ncessaire pour conserver le gain acquis chirurgicalement. La rupture du long extenseur du pouce Tra ite pllr tra nsposition de l' extenseur (propre) de l'index. La chirurgie (plasties ligamentaires) n'intervient qu ' ell cas d'chec du traite ment orthopdique et d ' instabi lit radio-ulnaire infrieure.
Postopratoire
Aprs immobilisation de 6 8 semaines (possibilit d'on hse amovible aprs 6 semaines) lectrothrapie antalg ique CI massage de d rainage; Cryothra pie; Mobi lisation douce avec arthromoteur; Mobilisation analytiq ue des os du carpe; Renforcement muscu la ire statique puis dynamique ; Reprise de l'activit sous couverl d'u ne contention.
~
130 TRAUMATOLOGIE
TRAUMAnSMES OU POIGNET ET DE tA MAIN
III
FRACTURES DE LA MAIN
O. Otthiers)
La sensibilit
lment essentiel de la fonction de la main, la sensibilit lui donne toute sa fin esse d 'action, tout son pouvoir d'exploration de l'environnement. La rducation de la sensibilit est des plus difficiles car c'est sans aucun doute la partie de la rducation de la rn3in o nous sommes le plus dpendants de la rcupratiun anatomique des lsiuns, celle o les progrs SOnt le moins mesurables et peuvent paratre les plus lents. Les procd~ s techniques .d e rducation SOnt souvent tre..;; semblables aux procds de lestmg el nous CHons en exemple : les tests vibratoires, test de Weber (Two points discrimination test), dominos sens itifs etc.
Principes d'laboration d'un schma de rducation de la main

Le choix du traitement d'une main traumatise (ou atteinte d'une affection rhumatismale) ne dpend pas ncessairement de la lsion mais bien du bilan cli nique. Nous devons dterminer exactement les problmes du patient et y apporter la meilleure solution possible en tenant compte des possibilits et interdits techniques, physiologiques et lsionnels, Le traiteme nt est toujours un compromis entre ce que nous devrions faire et ce que nous pouvons faire en tenant compte de la lsion, de l'anamnse (I.raitements antrieurs, immobilisations ncessaires, s uites opratoires etc.), des moyens techniques et de la formation dont nous disposons. Les points suivants seront examins, une rponse thrapeutique approprie sera donne pour chacun d'eux , la synthse de ces rponses composera notre plan de traitement: - la douleur; - la mobilit; - la sensibilit ; - la trophic it; - l'tat du revtement cutan; - la force .
La trophicit
L'tat du ~ terrain , du milieu ambiant de la ls ion a une influence prpondl'3 nte sur Son volution el sa gurison. T~uI s igne d'dme doi l tre suivi uvee soi n: il faut l'empcher de s'orga~ I ser et permettre aux systmes veineux e t lymphatique de remplir leurs fonclions. E,n urge~ce, les techn!ques.habituelle d' lectrothrapie associes la frigotbrapie ct il 1 hydrothrapIe froide sont d'un excellent appon. En traitement secondaire, les soins de pressothrapie alterne et les techniques de drainage sont Uliliss. Nous sommes galement trs attentifs li toute apparition de sig nes de dystrophie p?st-traumat~que. Cette complication malheureusement frquente en I.raumatologle ,de la mal.n est souve~t d' une gravit insouponne par des thrapeutes peu habitus sOIgner ces lSions el peut entraner le patient dans un cycle voluant pendant plusieurs mois,
La douleur
C'e..;;t le premier point qui retient notre attention. En effet, la prsence de douleurs est un facte ur essentiel de gne fonc tionnelle. Si la douleur est prsente, il nous faut la localiser avec prcision, l'objectiver, en dterminer l'intensit et surtout la cause afin de pouvoir introduire dans notre progrJmme de traitement les l me nts an talgiques l e~ mieux 3ppropris : lectrothrapie, bains froids ou applications de glace, massages ou thermothrapies douces.
La mobilit
Le revtement cutan
L'importancc de l'intgrit du revtement cutane est bien sr vidente mais sa qualit l'est tout autant, '
La souplesse et la ducti lit de la peau dorsa le de la main lui donne toutc sa souplesse et pennet l'enroulement des doigts. La r:el.a tive adhr~n~c de la peau palmaire donne sa fermet 11 la prhension et partICIpe la prCISion de la sensibi lit discriminative. C~s qualits peuvent tre altres par la prsence de plaies et, plus lard, de cicatrlccs. L'orientation de celles-ci, ~eur, rtractabilit et leurs adhre nces avec les plan ~ profonds ont une rperCUSSIOn IInponante sur la fonClion de la main. Le rducateur doit veiller tout paniculirement ce que les cicatrices aient le moins d'incidence. possible sur le mo uvement: lc massage assou plissant de la peau est notre meilleure arme. Dans les cas d'adhrences rebe lles des tochniques plus spcialise~ telles que le crochetage ou les lochniqu~ aspiralives (~~entuelJement as.'iOCle~ des stimulations musculaires pour pro"'oquer des ghssements de plans tendineux) sont uti lises.
Une pcne de mobill doit tre mesure suivant lcs techniques de biomtrie habi tuelles. La cause doit en tre tablie avec prcision afin de pouvoir metlrc en place un traitement de mobilisation adquat, tant dans l'amplitude recherche que dans son intensit. Il impone de restituer au patient une image mentale du mouvement aussi pllrfaite que possible tout autant que la possibilit physique de l'excuter. Notre rMucation active fail autant que possible appel des gesles usuels afin de mettre l'accent sur l'aspect fonctionnel. L'intgration de la fonction de la main celle de toul le membre suprieur est galement imponante, c'est pourquoi il est prfrable de placer le patient dans des si tuations habituelles d'excution gestuelles (ergothrapie par exemple) que de vouloir excuter des mouvemen ts mono-articulaires l'aide d'appareillages du type plateau canadien.
Dl
TRAUMATOLOGIE
TRA UMATI$M6
DU POIGNE.T E.T DE. LA MAJN
ID
La force
premire vue esscntic.:l, cel lment n'est pourtant pas a~ ss! important ~ue cela
dans notre programmation thrapeutique.
En effet, une main mdolore, qUI a toute
sa mobilit. une parfaite sensibilit. une bonne trophicit, retrou ve sa fo~e naturellement tout au long du traitement qui lui permet de rc uprer ces diffrents l ments el il est rare que l'on soit oblig de mettre c n place un programme spcifique de rducation de force au ni vea u de la main. . La force de ta main est par contre trs aisment mcsurable et ce test eSl un lTes bon moyen d'apprciation globale de J'volution de notre traite ment.
Syn_
Tous les lments repris ci-dessus seront mis en place dans notre programme de traitement. Il fa ul les doser avec s3gesse en sachant dissocier l'essentiel de l'accessoire. L'volUlion des diffre ms points du bilan clinique et celle strictement mdicale de la lsion nous inspireront les modifications successives que nous apporterons notre progrmllme de traitement.
lude ou lgre ex tension, pouce en abduction , le coude pouvant tre immobilis penda.nt les premires ~ema ine s), le traitement chirurgical tant rserv, en gnral, aux fr-olCturc s dplaces el aux pseudarthroses (trait vertical ++). Pseudarthrose, ncrose, cal vicieux sont des complications voluant vers une anhrosc radio-scaphodienne pouvant s'tendre l' interligne mdiocarpien. Le traitement chirurgical des pseudanhroses consiste soit en une autogreffe cortico-spongieuse, soit dans une anhrodsc. L'ostosy nthse peut se faire par embrochage, vissage (Herbert + +) et agrafage (WarnerMansat). Le traitcment chirurgical ne donne pas toujours h:s meilleurs rsuhats et de nombreuses pseudarthroses sont hicn tolres. En cas d ' ostosynthse. J' immobili sation complmentaire ne dpasse pas, en gnral. 4 semaines ct une rducation prudente peut alors tre dbute de faon prcoce.
KINSITHRAPIE
Pouvant entraner de graves squelles fonctionnelles, les fractures de la main demandent un traitement conservateur (immobilisation pltre. orthse ou simple pansement protec teur) ou chirurgical ( par ostosynthse: vis souple centro--mdullaire, brochag~ s i~ple ou double, ... ). La dure d'immobilisation varie suivant la localisallon de la fracture, de mme que la posilion d'immobilisation, en principe cependant. toujours dirige vers la Oexion, position fonctionnelle. La kins ithrapie suit les grandes lignes du traitement des traumat ismes de la main en gnral. Deux remarques s'im posent cependant particulirement L rmnobilisation devant tre la plus slective possible, une mobilisation active et passive des autres articu lations des doigls est souvent poss ible et indis pensable, en n' ou bliant pas galemcrH poignet. co ude et mm e paule. . Mise en position dclive. massage et exercices actifs des autres artIculations v iteront les troubles circulatoires (dmes) et l'algoneurodyslrophie post-traumatique. Nous distinguons:
Pendant l' immobilisation

Faire excuter au patient de nombreuses lvations de la main au-dessus de la tte et des nexions-cxtensions des doigts tout au cours de lajoume. Pas de rotation ni d'inclinaison du pouce, pas de prono-supination de la main , ni inclinaison latrale mme dans la limite du pltre. Ondes lectromagntiques pulses. lectrothrapie antalgique ( 1 lectrode cervicale et 1 lectrode - radiale ou ulnaire - dans une fentre dcoupe dans le pltre) . Massage du bras ct du rachis cervical. Correction posturale du rachis cervical et de la cei nture scapulaire.
Aprs Immobilisatio n
Voir kinsithrapie gnrale des traumatis mes de la main (infra) . Thennothrapie (parafango ou de prfrence paraffine) et massage de tout l'avant-bras prparent toujours lu mobili sation . La rducation commence par le travai l des doigts (force et mobilit), le poignet n't:mt abord qu 'en deuxime temps en tenant compte des contraintes subies par le scaphode : commencer par une mobilisation limite de quelques degrs autou r de la zone de moindre contra inte (00 de n ex-cxt et 15 d' incli naison ulnaire) et en prono-supination. L'extension de plus de 100 et J' inclinaison radiale nc sont abordes qu'aprs apparition des signes de consolidation. Les mobilisations spci fiques sont effectues sous lgre dcoapt:llion articulaire et n' intressent, j usqu ' la consolidation, que les os qui ne s'aniculent pas avec le scaphode. L' object if atteindre CSI une bonne stabilit ct une indolence, un dficit au point de vue mobi li t pouvant tre accept.
Fracture de l'os scaphode

Parfois difficilement dcelable (ellc ne peut lre parfois dcele que par de nouveaux clkhs. 2 3 semaines aprs le traumatisme), elle demande une longue immobilisation pltre (8 16 semaines, poignet en rccti -
1 34
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DU POIGNET ETDE LA MAIN
Fractures des autres os du carpe

La fraclUre de " os pyramidal est la plus frquente parmi les fracLures des autres os du carpe qui dema nde nt une immobiliSalion pltre de 4 12 semaines. Pour l' os semi-Iunaire, voir aussi la maladie de Kicnbock. Une arthrose en est souvent la consquence long terme. Il fau t e nfin ci ter la pathologie traumatique (aigu ou de surme nage) de " os pisiforme qui comprend (raclUre.", lsio ns c hondrales, ligame ntaires c t tend ineuses, l'arthrose pyramido-pisi formie nne en tant souvent la consquence long terme, sans oublier les fraclures de l'pine de l'os crochu cites entre autre cn traumatologie sportive (chule sur un manche
de raquette par exemple).
Fracture de la base et fracture diaphysaire du mtacarpien

lmmobili ~ation de 4 semaines, soit e n traiteme nt COnservateur, soit par ostosynthse avec broche de Kirschner, mini-fix ateur externe, vissage ou mini-plaque. Une mobilisation active immdiate, avec seulement le port d'une coque protectrice en dehors des sances, peut tre propose pour les fractures sans d placement des mtacarpiens longs.
KINSITH RAPIE
Une rducation par mobilisation prcoce active des doigts libres e t du pouce doit tre excute. La lim itatio n de l'extension Suite une a ngu larion - le plus souvent antrieure - du foye r de fractu re (rduction incomplte), est due la modi fi cation de la situation anatomique de l'axe de l'articulation mtacarpophalangienne. Cette limi tation ne peut tre corrige que par une correction de la rduction de la fractu re, el si ncessaire, par ostotom ie. L' adhrence possible des extenseurs suite une angulation dorsale du mtacarpien est tralc par une orthse dynamique de flex ion et par lectrostimulation des extenseu rs. En cas d'chec, une tnolyse doit tre effectue. Si fi xateur externe ou mobilisation active immdiate: 1= semaine: massage circulatoire sans approcher le foyer de fracture et massage d'appel de l'avant-bras en position dclive mobili sation passive et active de toutes les articulations non limitro phes. 2c 4 e semaine: massage de toute la main et de l'avant-bras mobilisation passive et active, douce, analytique et globale de to utes les articu lations des doigts ergothrapie courants excita-moteurs si sidration musculaire (rare). Aprs ablation du fixate ur: voir kinsithrapie gnrale des traumatismes de la main (infra).
En cas de lsion aigu, l' immobilisation est de 6 semaines au minimum. En cas de lsio ns c hro niques et d 'chec du tra ite me nt conser vateur (A INS, lectroth rapie , inliltratio ns, conte ntion souple), J'exrse chirurgical e, en t:onservant la continuit du fl chisse ur ulnaire du carpe L cubital ant rieur], donne de bons rsultats fonctionnels. Kinsi thrapie identique aux. fracture s de l' os scaphode et du poigne!.
Fracture de Bennet
Fracture de la base du premier mtacarpien associant une fracture articulaire laissant en place l' angle ulnain: de la base du 1er mtacarpien ct une luxation exlCme de l'articulation trapzo-mtacarpienne. Aprs rduclion, l' immobilisation pltre sc fai t pendant un mois pouce en abduction, unc ostosynthse par broche percutane ou vissage tant cependant lc plus souvent ralise. Les autres fractures de la colonne du pouce sont traites le plus souvent chirurgicalement sauf en cas de lsiom stables et non dplaces.
La kinsithrapie est essentielle ment. dans un premier te mps, dirige vers \a mobilisation en cartement de la premire commissure Cl les mou vements de nex ion et surtout d'opposition du pouce. La prhension globale est ensuite travai lle. Si difficults d'cartement du pouce: combiner la rducation avec le port d'un appareillage de posture lastique (de type Linier par exemple).
Remarque La fracture non arti cul aire de la base du 1cr mtacarpien demande un traitement mdical identique mais, de par sa localisation non articulaire, entrane moins de problmes de rducation.
Fracture du col du mtacarpien

Aprs rduction, immo bilisation de 3 semaines minimum. une mauvaise rduction, laissant subsiste r une angulation , tant un o bstacle une rcupration compl te de l'extension du doigt. Ici aussi, l' intrt de l'utili sation d' une orthse dynamique d'ex te ns ion est faibl e car la cause de la perte de l'extension est due la modification anatomique et ne peut tre rcupre que par une rduction correcte.
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TRA..UMATOLOGIE
TRAUMATlSMfS DU POIGNfT fT Of LA MAIN
131
Pour la fmclure du col du ye mtacarpien. intrt d'immtobilisatio n lm
coque t~enno. fonnable (rduction stable) ou par cmbr~hage (inslahi lit) et rducation prcoce: mobilisation analytique el globale. passive, aClivo-palssive et aCliw avec maintien du foyer de fracture el avec syndactylis31 lion; slimul'ation lectrique fonctionnel le des extenseurs; aprs 3 semaines: abandon de la syndactylisation ellr~S lgres rs., tances; ; aprs 4 semaines, si consolidation. augmentation des rsistances.
boule pltre dans la paume et confectionne en position de rduction. mO bili sation prcoce des doigts ct du poignet se fait deux trois fois par Ilprs enl vement du bandage qui n'est plus port que la nuit au bout semaine, une sy ndactylisatio n tant ralise avec les doigts voisi ns Il la journe.
de la phalange unguale
1 est de 2 3 semaines e l la gravit dpend de l'exisd'un hmatome sous-ungual qui peut devoir tre vacu chirurou par thermo-trpanation.
Fracture Plou de P2
Aprs rduction , immobilisation cn flexion sur attelle ou par broc hl:. V I ~ ou fixateur externe durant 3 ou 6 semaines si la fraclUre ~st articula irt' La mobi liS ation est e n tous cas prudente jusque 6 semaines .. dlai de ,'"11,,,,11 dation tota le. La luttc C() ntre l'd me (sur l vation ++ et mobili satio n des art iCllI.IIH''''. libres) est trs importante. Utili sation d ' orthses d ynamiques (flexio n ou exte nsion) se Ion liln'... . lh Inclure de:s, acti vits fonctio nnelles ds le dbut dc la mobilisatio n r rl"~ ," , Le blocage ventuel du tendon flchisseur se traite par O'rthsc dyll <1 11 11 que d'e~tension (3 jours pleins puis la nuit) ou, si chec, par tnolysc Une c1itludaclylie rsiduelle dans les fractures articulair~s (condyk ) 1"'1 possible. : la pose d ' une orthse dynamique latrale est peu effl:ac. cl une ostEotomie de correct ion avec ostosynthse doit He plus st) U V~" 1 1 tre pratique. l!}lcrcices d' ergothrapie, de jumelage de~ d oigts et de fine sse utilisant nllU ls des doigts, sonl spcialement ncessaires vu la possibilit de trouIUC tiles et l' apparition d ' escamotage du doigt . Ics fracture s des m tacarpiens ou des phalanges, e n cas d'altration 1 du cal (la fracture devient mobile e t douloureuse), nouvelle immo1 1 de 3 semaines minimum avant de reprendre la rducation.
I XJItoTIOI'IIS ET ENTORSES DE LA MAIN
La mobi lisatio n prcoce

Une mobi.t isalion prcoce , pour ainsi d ire immdiate , est possibl..: ]\" 111 b fracture s Qs tosy nthse s ma is galement pour les frac twres dia ph \" ,111,., (P I + +) non d places. El1e doit tre e ffe ctue so us la surve illan 1 "1"1' 111 "11' du chirurg ien: Immobi l isa tion dans un grand panscmen t de main ant, -d lllc IWIIII,IIII 2-3 j our s : Ensuite > ds rgression de la douleur, mobili ~ ation active! dOuce , "' 'II Il''11 lou reuse. dans une amplitude limite pui s pro g res~ i .....cme nl l 1) 1111 nexion et en fin d' extension par syndac tyl isation avec 'es doi g t., V .. I \ II I ~ On peu, galement utili ser une orthse du type joug de Redond .. .. Rduc ation classique de la main traumatique aprs un [(loi s. Une variante de la mobili sation prcoce est ralise par le procd lit: la \","11' pltre (LM . Bonvallet): la mai n est immobili se par un (panselll<: 1I1 ,11 11 ""1
peuvent survenir au niveau: III trapzo-mtacarpicnne; III mtacarpo-phalangienne ; intcrphalangienne.s. de base du traitement de ces lsions est la MOBfLlSATION ",' A.t, voire IMMDIATE aprs la rduction.
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(g lace) el mobi lisation associe une physiothrapie
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: mise en place d'une auellc de repos qui est porle quelques les sances (au mo ins quotidie nne s) de mobi lisation. raideurs ou de douleurs r~ iducll es aprs une dizaine de jours : : bains chauds, fango, paraffine: j
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DU POIGNET ET DE LA MAIN
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Pour la fracture du col du ye mtacarpien. intrt d ' immobilisation par coque thenno-fonnable (rduction stable) ou par embrochage (instabilit) et rducation prcoce : _ mobilisation analytique el globaJe. passive. activo-passive el active avec maintien du foyer de fracture et avec syndactyUsatio n ; - stimu lation lectrique fonctionnelle des extenseurs; _ aprs 3 semaine!> : abandon de la syndaclyUsation et trs lgres rsis-
d'une bou le pltre dans la paume Ct confectionnc en position de rduction. La mobilisation prcoce des doigts c t du poignet se fait deux trois fois par jour aprs enlvement du bandage qui n'est plus po rt que la nuit au bout d'une semaine, une syndactyl isatio n tant ralise avec les doigts voisins pendant la journe.
Fracture de la phalange unguale

L' immobilisation est de 2 3 semaineS c t la gravit d pend de l'exi s ~ le nce d' un hmatome sous-ungual qui peut devoir tre vacu chirurgicalcment ou par Ihermo-trpanation.
tances; _ aprs 4 semaines, si consolidation. augmentation des rsistances.
Fracture Plou de P2
Aprs rduction. immobilisation cn flexion sur attelle ou par broche. vis
ou fixateur exte me durant 3 ou 6 semaines si la fracture est aniculaire .
KINESITHERAPIE
Les exerc ices d'ergOlhrapi e, de jumelage des d o igts et de finesse utilisant les bouts des doigts, SO nt spcialement ncessaires vu la possibilit de troubles tactiles ct l'apparition d' escamotage du doigt ". Remarque Pour les rractures des mttlCilrpie ns ou des phalanges, e n cas d' altration rgressive du cal (la fracture devient mobile el dou loureuse), nouvelle immobilisation de 3 semaines minimum avan t de reprendre la rducation.
La mobili sation est en tous cas prudenle jusque 6 semaines. dlai de consoli dation to tale. La lune cont re l' d me (surlvation ++ et mobili satio n des art iculations libres) est trs importante. Uti lisation d 'orth ~ses dynamiques (flexion ou extension) selon la ncessi t. Inclure des activits ronctionnelles ds le dbut de la mobi lisation prcoce.
Le blocage ventuel du te ndon flchisseur se traite par o rthse dynamique d 'extension (3 jours pleins pu is la nuit) ou. si chec. par tnolyse. Une clinodactylie rsiduelle dans les rractures articulaires (condyle) e st possible: la pose d ' une o rthse d ynamique latrale est peu efficace et une ostotomie de c orrectio n avec ostosynthse doit le plus souvent tre pratique.
LUXATIONS ET ENTORSES DE LA MAIN
Luxations
Elles peuvent survenir au niveau : - de la trapzo-mtaearpienne; - de la mtac:upo-phaJangie nne; - des inlCrphalang iennes. Le principe de base du traitement de ces lsions est la MOBILISATION PRCOCE, voire IMMDiATE aprs la rductio n.
La mobilisation prcoce
Une Illobilisation prcoce, pour ainsi di re immdiate, est possible pour les rractures ostosynthse s mais galement pour les rractures diaphysaires (P I + +) no n dplaces. Elle doit tre effectue sous la surveillance rgu lire d u chirurgien: Immobi li sation dans un grand pansement de main anli -d~ me pendant 2-3 jours; Ensuite. ds rgression de la dou leur, mobilisation active douce, non douloureuse, dans une a mpl itude limite puis progressivement e n fi n de n exion et cn fin d'extens ion par syndactyli sution avec les doigts voisins . On peut galement uti liser une orthse du type joug de Redondo . Rducation classique de la main traumatique aprs un mois. Une variante de la mobilisation prcoce est ralise par le procd de la boule pltre (J.M. Bonvallct) : la main est im mobilise par un pansement auto ur
KINESITHERAPIE
1. En gnral
Immdiate ment aprs la rduction : Appl ication de rroid (glace) ct mobili sat ion associe une physiothrapie antalgique ct anti-dme. Si ncessaire: mise en place d'une attelle de repos qui est porte que lques jours entre les sances (au moins quotidiennes) de mobilisation. En cas de raideurs ou de doule urs rsiduelles aprs une dizaine de jours : Thennothrapie: bains c hauds, fan go, paraffine:
J18
TRAUMATOL.OGIE
TRAUMATISMES DU POIGNET fT DE. LA MAJN
J]9
Mobilisation active sous eau ou dans le bain de paraffi ne: Massage circulatoire de ,'avant-bras puis de la main: Mobilisation active simple. puis contre rsistance progressive manuelle, e l
par appareil ; Rcupralio n de la prhension (exercices fonctionnels - ergothrapie ++).
2. En particulier
Luxation trnpzo-mtacarpiennc : voir fraclure de la main (Iype Bennet). Le risque de rhizarthrose plus long tenne est vident. Interphalangie nnes: voir entorses gmvcs. En cas de lu xation dorsale de J'IPP, limitation de l'extension (_ 100 - 25) par attelle de type Beaslcy (2 1 jours). La mobi lisation prcoce en ncxion est permisc.
Contenti on souple suivant "axe du doigt en englobant parfois le doigt voisi n : Courants de basse frquence effet trophiq ue, ionisations ct US; Cryothrapie puis thermothrapie (fango, paraffine); Massage circu latoi re de l'avant-bras pui s de la main ; Hydrothrapie chaude (massages et mobilisations sous eau); Petites tractions dans l'axe avant les premires sances de mobi lisation. Ds di sparition de la douleur : Idem. plus: Mobi lisation des fl chisseurs et extenseurs des doigts; Rcupration de la prhenson (exercices fonctionnels) et ergothrapie; Cryothrapie en fin de sance de rducation.
Entorses de la main
Ici encore. la mobilisation prcoce est de mise avec ventuellement m ise
Entorse grave
l 'immobilisation par attelle en position de fon ction (lPP en extension) ou par strapping, dure de 2 il 3 semaines. S' il ya rupture ligamentaire, la chirurgie peut tre envisage, surtout che7. les sportifs.
en place d' une attelle de repos ou strapping enlte les sances. Cryothrapie et lectrothrapie antalgique sont les deux complments d ' une mobilisation acti ve douce ct accomplie dans les limites de l' antalgic. Les entorses et luxations graves, avec ruptures ligamentaires peuvent entraner diffrentes squelles: ressaut, instabilit en flexion palmaire, translation ulnaire du carpe, dsaxations carpiennes, .. . Le traitement va d' une immobilisation (6 semaines) une arlhrod sc partielle en passant par un brochage temporaire et par d'venlUelles ligamentoplasties, voire ]' enlvement de la premire range du carpe. Voir fracture s du poignet el rducation de la main.
KINSITHRAPIE
Pendant immobilisation
LUlle contre l'dme (drainage lymphatique. mi se en dclive, cryothrapie palmaire) CI contre la dou leur (lectrothrapie) :
Si allelle IPP stop (Beasley) limitanll ' exlCnsion - 100 - 25 0 : mobilisation active et active aide, toujours sans douleur et aide par la syndactylie; Mobilisation des autres doigts (conserver l'image fonctionnelle); Si chirurgie: massage cicatriciel prcoce.
Aprs ablation du moyen de contention

Massage circulatoire de l' :lvant-bras el de la main ; Cryothrapie puis bai ns :lltems - thennolhrapie (paraffine - fango); Aprs lger dgagement articulaire venlUcI : mobilisation active sous eau ou paraffine. puis active contre rsistance manuelle. renforcement musculaire (isomtrique + +) en fl exon - extension (++) aprs l'obtention d' un enroulement actif complet des doigts: Utili sation ventuelle d' une orthse dynamique en extension : Ergothrapie et exercices fo nctionnels: CrYOthrapie en fin de sance de rducation.
Entorses des doigts

Elles s urvie nnent s urtout aux inlcrphalangiennes proximales et mtacarpo--phalangienne du pouce. Nous distinguons l' cntorse lgre et l'entorse grave.
~
la
Entorse lgre
La priode d'immobilisation entre les sances de rducation ne dure que quelques jours et ee en position de fonct ion (lPP en eXlCnsion) par attelle dors.t\e ou par syndactylisation.
KINSITHRAPIE
Mobilisation active dans les limites de l' antalgie;
Remarque Les lu xations et les entorses des doigt.<; longs demandent un travail de rducation prcis et souvent de longue haleine extrmement doux et non douloureux. Ce sont des 'Iffec lions qui , au dpart, sont peu spectaculaires mai s o dou le urs et dme rsiduel peu vent subsister pendant trois li six mois ++ .
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES OU PO/GNE.T ET DfLA MAIN
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Postures ou attelle en correction de la limitation articulaire o u cn extension et e n nexion alternes. Possibi lit d 'emploi d' un arthromotcur portable. L'lectrothrapie (US, courants de basse frque nce) est alors d ' un grand secou rs. Les lsions anciennes ngli ges sont systmatiquement abordes comme des e ntorses graves. la lutte contre ['dme el la douleur lant primord iale ainsi que les tec hniques dest ines librer les adhrences (massages micro mobilisal ions. MTP, US). Un appareill age d 'extension porter la nuit (de Iype Capcnc r) est souvent utile.
ncessaire tant que la laxit reste douloureuse (en gnral 1 2 semaines). Cette immobilisation se fait par une orthse statique amovible qui est remise la nuit lcs deux premires semaines suivant l'immobilisation complte et pendant lesquelles dbute la rducation.
KINSITHRAPIE
Comme dans les autres laxits a rtic ulaires. u ne mu sculati on intensive est ncessaire pour substituer aux ligaments allongs d e vri ta bles ligaments uctifs. Massage tonifiant des muscles de ravant-bras el de l'minence thnar ; Musculation, analytiquc pui s g lobale contre rsistance manuelle essentiellement statique, de tous lcs muscles du poucc; Exerc ices fon ctionne ls de prhension globale pui s plus fin e; Apprentissage d'exercices simples d 'ent retien il excuter domicile quotidie nneme nt : Ergolhrapie; Contention souple pendant tout e ffort risq ues (sport ++). Si rappari tion des douleurs pendant le traitement, arrt de celui-ci et remise ventue lle de l'attelle pendant une semainc.
Entorse mtacarpo-phalangienne du pouce

L'entorse mt3carpo-phalangienne du pouce est la plus frquente et la plus invalidante des entorses des doigts. Si les 2 premiers stades classiques des e ntorses (~nigne el moyenne) bnficient du traitement gnrai des enlorscs des doigts, le stade d'entorse grave avec ru pture ou arrachement ligamenlaire (LU ++) demande toujours une inlervenlion chirurg icale pour suturer le ligament: l'interposition entre les deux fragments du ligament ls du tendon du court adducteur em~c hant toute cicatrisation spontane. L'instabilit due cette lsion entrane une diminution de force de la prise pollicidigitale trs invalidante.
KINSITHRAPIE
Aprs immobil isation pltre de 3 semaines, voir entorse grave des doig ts et lax it rsidue lle. La mobilisatio n active trs prude nte commence dans l'eau. Le travail musculaire est essentiellemcnt statique et doit intresser tOuS les muscles du pouce. Travail des pinces ++ et exerc ices fonclionnels de prise de manches. Une immobilisation re lative (contention souple ou attelle themlo-moule) est parfois longtemps ncessaire.
Dans les laxits rsiduelles persistantes et invalidantes. Wle intervention chirurgicale (Ugamcntoplastie ou mme anhrodse) peut tre envisage : voir c hirurgie de la main.
Arthroplastie de l'IPP
En cas de douleurs, raideur ct dformation entranant une rduction svre de la fonction de la main, aprs une bonne et longue rducation, on peut envisager une arthroplastic (implant silastic de Swanson, Andigot, prothse de type Arpe ou autre).
1er au 4~ jo ur : pansement compressif. attelle d'immobili sation compl te et surlvatio n. Se jour : pose d 'une attelle librant l'inlerphalang ienne elle poignet. Mobilisation passive pui s acti ve de l' intcrphalangie nne. 3" semai ne: dbut de la mo bi lisation passive. dan s l'axe, de la mtacarpophalangienne. L' auelle commissurale est conserve pendant un mo is et demi entre les sances de mobilisat ion. Port d ' une orthse dynam ique e n cas de rctard de mobilit .
02 semaines postopratoires
Main dans gouttire en pltre : Lutte contre dme (lvation. c ryothrapie. compression); Mobi lisation active doucc (ana lytique et glo bale) en syndactylie avec attelle dy namique ventue ll e.
Laxits rsiduelles
Survenant le plus souvcnt au niveau de l'articulation mtacarpo phalangienne du pouce. Une immobilisation co position de fonction est
2-4 semaines postopratoires Atte lle rduite prservant l'extension (garde jour et nuit); Exercices acti fs progressivement augments; Dbut de la mobilisation passive douce prcde ventuelleme nt par une attelle d ynamique de flcx ion si raide ur e n extension.
142

TRAUMATOLOGIE
TRAUMATlSMfS DU POIGNET ET DE LA MAIN
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4-8 semaines postopratoires

Attelle de protection de nuit; Exercices globaux avec fa ible rsistance; Re prise prude nte des activits de la vic q uotidienne; Atte lle d ynamique lat rale o u alle lle statique digitale (alignemem).
8-12 semaines postopratoires To ujo urs attelle de pro tection la nui! ; Exercices analytiques des doigts avec lgre rsistance; Exercices rpter journe lle ment domicile aprs 12 semaines: Protection (syndaclylisation ou atle lle digita le circulaire) pour les acti vi ts
massage circulatoire du poig net, aprs immobilisation: voir fractures du carpe ct du poignet. En cas de traite me nt c hirurgical yoir : chirurgie de la mai n, fracture d u carpe et du poignet.
manuelles intenses;
Co ntinuation de l'auto-rducation.
RUPTURES, DCHIRURES OU SECTIONS DES TENDONS DE LA MAIN
MALADIE DE KIENBOCK
(ou lunari te ou mal adie du semi-Iunaire ou ostoncrose posHraumaliqUe du semi-Iunaire) Ostomalacie ou ncrose aseptique de l'os semi-Iuna ire d'o rigine le plus souvent tnlumatique (fraclUre - luxation de l'os semi-Iunaire) ou microtraumatique professionnelle ou sportive du poignet par dfaUi de vasculari sation. un ulna co urt (cubitu s allUs) pouvant prdi sposer celle affection de mme qu' un dplacement dc l'os semi-Iunaire vers l' ulna. Ell e atteint surtout le sexe masculin partir de l'fige adu lte. Doule ur localise, limitation articulaire, diminution de la force de prehe nsion et d me en sont les signes cliniques caractristiques. Le traitement consiste d' abord en une immobilisation pltre de trois quatre mois. En cas de persistance des douleurs, o n a recours la chirurgie. Celle-ci peut lre : Conservatrice (stades o la fo mle de l' os est conserve) : oprdtio ns d'gali sation radius-ulna (raccourcissement du radius ++ ou allo ngement de l' ulna), techniques microchirurgicales de revascularisalo n . Non conservatrice (stades de fragmentation et d' arthrose radiocarpienne) : lunarccto mie (presque abandonne), remplacement prothtiq ue (type Swanson). transfert pdicul de l'os pisiforme, rse ction 3rthroplastique de la premire range du carpe. arthrodscs.
Doigt en maillet " (ou en marteau ou
mallet-linger )
Dfonnation du doigt, la derni re phalange en hyperflexion, provoque par la rupture de l' appareil extenseur propre du doigt au ni veau de l'articulation interphalangicnne distale avec parfois arrache ment d'un frag ment osseux (indication chirurgicale). Le traitement peut lre :
Conserlateur
Par immobilisation totale de !' IPD en hypcrextension par pltre, attelles de Stac k o u broche, duranl 6 8 semaines. pui s par attelle de nuit. encore pendant 4 semaines. Le traitement co nser vateur n' est efficace que si l' immobilisation est effec tue les tout premiers jours aprs l'accident.
- Chirul'JcaI
Oh l'immobilisation totale du doigt, est de 6 semaines .
KINSITHRAPIE
L' IPP, si lai sse libre, est dj mobilise activement e n Oexion et sans restriction e n extension durant l' immo bilisation. La mobili sation de l' IPD ne pe Ul jamais dbuter avant 2 moi s (traitement conservateur) ou 6 semaines (traite ment chirurgical) d' immobili sation. Pour la rcupration en fl exio n de l'rPD, seul le travail acti f (analytique et global) est autoris, une facilitatio n par leclrothrapie cxcito-motrice pouyant tre utilise en dbut de traiteme nt. Rducation de la main traumatique en gn ral. plus utili satio n d' attelles mixtes pcnnettant l'immobilisation successive e n fl exion puis en extension, en dehors des sances de rducation.
KINSITHRAPIE
En cas de dpistage ct de traite ment prcoce e n association avec le repos (atte lle pltre) the nnothrapie (parafango - paraffine) lectro thrapie (courants de basse frquence, ionisation (CaCI). laser, ... )
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMAT/SMfS DU POIGNET fT Df LA MAIN
Voir chirurgie de la main.
Rupture du tendon extenseur au niveau de la 2" phalange

Ralise une dfonnatio n cn boutonnire . la 2 e phalange se menanl en hyperflcxion. la 3e se redrcssanl sous J' action de la ze partie du tendon reste active .
Le traitement peUl tre :
Ruptures des tendons flchisseurs

Elles peuvent intresser sparment soit le tendon flchi sseur profond, soit le tendon flchisseur superficiel ou les deux . Comme pour les tendons extenseurs. le traitement peut tre conservateur ou c hirurgical , les rsultats dans ce cas tant parfois dcevants. Yoir traumatismes et chirurgie de la main .
.. Conservateur
Par attelle de Iype Capencr ou plus souvent de type Beasley invers
englobant Pt el P2. el laissant P3 libre (5 semaines) .
PLAIES DE LA MAIN
Une mobi lisation active de P3 peUl tre excute progressivement pendant ce te mps (+ nexion de maximum 45 0 de l' IPP en cas d'attelle dynamique). Voir e nsuite rducation de la main traumatique en gn ral. Les plaies de la main peuvent ventuellement entraner des pertes de tis~ sus importantes ncessitant une grcfre (voir chirurgie de la main) ou dans les cas moins graves une cicatrisation dirige avec pansements. Dans les cas de plaies simples. si les plaies parallles aux plis de la peau n~ peu.vent qu ' en~aner ventuellement des chlodes, les plaies perpen ~ dlculalres aux phs de la peau ct ce lles des commissures font redoute r l' apparilion de rtractions el la kinsithrapie a alors un rle importa", jouer. Lors de la cicatrisation dirige : Attelle de posture e n position de dte nte dans le pansemcnt; Mobilisation active dans l'cau tide (fone dilution d 'ammonium quaternaire) tous les deux jours lors de la rMeclion du panseme nt. Ds fermeture de la cicatrice: ~ass~ge cicatriciel en position de correction : tirations des berges de la Clcalnce parallleme nt la plaie. vibrations punct iformes: Appareillage de poslUre lastique pour les doigts porler la nu it ou auelle de posture ou orthse dynamique, porter jour ct nuit en dehors de la rducation , pour le poignet: Exercices essentiellement actifs; Ionisation iodure.
- Ch1ru'lllcal (+ +)
Idem doigt cn maillet (supra), toujours aprs assoupli ssement par
orthse dynamique d' extension el rducation.
En phase d'immobilisation. : voir traitement conservateur sUfJra. Aprs ablation du mat riel d'immobilisation : mobilisation active e t passive progressive de J'IPP jusque 60 de fle xion pendant 15 jours et maintien d'une attelle de Capener qui est garde la nuit tant qu' il subsiste Ull dficit d'extension de l' IPP.
Rupture au niveau de la MCP ou du poignet

Le traiteme nt est chirurgical avec pose, en poslOpratoire immdiat, d' un appareillagc dynamique de type Levame ( garder pendant 30 jours + 15 jours pendant la nuit). Il s' agit e n fait d' un Kleincn inverS. La rducation suit les principes du Kleinert (voir c hirurgie de la main ), la mobili sation active se faisa nt e n flexion . le retour passir tant crrectu par le kinsithrapeute (++) ou par l'orthse de Levame. La fl ex ion de la Mep ne doit pas dpasser les 30 pendant le premier mois. Le travail est toujours essentiellement actif.
Contusions fermes du dos de la main

Les contusions ferme s du dos de la main peu vent sembler banales cliniquement: main gonne douloureuse en position mi -nchie de dfense (sauf mtacarpo~phalangiennc s ) avec une certaine impotence fonctionnelle.
Rupture du long extenseur du pouce

Le tr.lite ment est chirurgical par greffe tendineuse: transfert de l'exte nseur propre de l' index sur l'extenseur du pouce.
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISM ES OU POIGNET ET Of LA MAIN
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Si J' dme n' est pas rapid~me nt rsorb. une fixati on des dfonnations peul intervenir avec rtruction fibreuse et troubles de la conduction nerveuse (main intrinsque +). En cas de trs grosse contusion, le chirurgien peut effectuer des inci sions dorsales de dcharge.
..-
locaux ou pdic uls (entre 3e ct 7c jo ur). Les buts du traitement gnral des br lures (garder la souplesse articulaire, viter les attitudes vicieuses et r trac tio ns c icatric ie lles) sonl gale me nt poursui vis po ur la main .
La k.insithrapie a deux buts : Rsorption de l' dme cryothrapie, US pulss (+ effet antalgique) , pose d' un grand panseme nt de main compressif corrigeant les dfonnations, drainage lymphatique. mise en dclive; Rcupratio n des amplitudes: mobi lisatio n active contre rsistance manuelle ou lastique, stimulation lectrique fonctionnelle (radiaux, exte nseur commun, fl chisseur commun) .
KINSITHRAPIE
Avant les greffes ou lors d ' une cicatrisation d irige

Ds le 1er jour Mobilisation passive analytique d 'entretien articulaire (ouverture des commissures ++ - mtacarpo-phalangie nnes ++). Postures d ' immobil isation (facteur de compression trs utile) en position de fo nc ti on, o u mieux, alterner flexion et extension si aucun impratif catgorique ne commande une position . Tout changement dc posture sera entrecoup de mobilisation . Exercices ac ti fs de tous les muscles des doigts, du poignet et du membre suprieur : analytiques. fonctio nne ls el g lobaux.
Ds que possible Massage cicatriciel (assouplissement et libration d'adhrences); Massage circu latoire du membre suprieur ct de la main; Pressothrapie: doigtiers ou gants com pressif~ en tissu lastique; Utilisatio n des panseme nts compressifs e n sil icone.
Citons galement le traitement prconis par Iseli n et Levame : Immobilisation par attclle en position dc fonct ion ct varian t avec la locali sation; Quotidiennement, ablation du pansement, et mouvements actifs dans un bai n antiseptique cl antalgique (15 20 min) ct celui consistant mettre la main dans un sac plastique humide et strile et demander au patient une utilisation fo nctio nnelle maximale avec ce sac.
En cas de comusion mal soigne avec enraidissement constitu: lectrothrapie antalgique et fibrolytique US e n continu (1,5 Wattlcm 2), bain galvanique iodur; Rcupration d'amplitudes fonctionnelles: mobilisation active et stimulation lectrique fonctionne lle associe, mobilisations passives de Menne\. Rem a rque En cas d 'chec ou d ' absence de traitement, la main ne redevenant pas fonctionnelle, l' volu tio n pe ut se faire vers une algoneurodystrophie ou une maladie de Secrtan (rare: la symptomato logie devient c hronique - automutilation - avec pousses et rcidives. La kinsithrapie est alors identique, la chirurg ie pouvant intervenir par une tno lyse des extenseurs).
Aprs les greffes
BRLURES DE LA MAIN
Au niveau de la main, les brlures sont redoutables sur te plan fonctio nne l ds une atteinte largie e l profonde du 2 e degr. Dans ce cas, l' pidermisalio n ct une cic atrisation pl us ou moins souple sont obtenues l' aide de pansements rguliers aprs ventue lle dtersion mcanique ou en zymatique (cicatrisatio n diri ge) . Dans les atte intes du 3" degr le traitement est chirurgical Le tra itement chirurgical de choix est l'e xcision tangentielle prcoce avec greffe denno-pide nnique ou, lorsque les tissus sous-jacents (tendons, artres, os, ... ) sont mis nu , de lambeaux
Voir: traitement des cicatrices, chirurgie de la main. greffes c utanes, lambeaux locaux ou distance (lambeaux pdiculs) . La kinsithrapie postopratoire comprend : Massage cicatriciel ; Mobilisations actives et passives (tirement doux); Pose d'attelles au moins 12 h. par jour ; Bain s chauds et sals; Rducation muscu laire globale (ergothrapie ++) et analytique; Pon de ganls lastiques compressifs contre l'dme e t les c icatrices hypertrophiques ( porter 24 h. sur 24 h. pendant minimum 7 mois jusqu' maturit du tissu cicatriciel).
148
TRAUMATOLOGIE
TRAVMA TISMES DU POIGNET ET DE LA MAJN
1 49
Certai ns consei ls doivent tre systmatiquement donns en fin de traitement: Ncessit d'une automobilisation par le patient pendant de nombreux mois aprs la cicatrisation, au moyen de mouvements soigneusement appris en fin de traitement kinsithrapique ; l.."a pressothrapie doit tre porte jour et nuit (de 1 2 ans); Bonne hygine de la peau; Pas d'exposition au soleil pendant un an ; Reprendre contact avec le thrapeute ds la plus petite perte de mobilit. Les squelles (brides et rtractions cicatricielles ++) peuvent tre fonction nelles ou esthtiques et demandent des gestes de chirurgie plastique: nouvelles greffes, pl asties en Z, lambeaux. plasties te ndine uses. Les squelles de br lures profondes de la face dorsale des doigts peuvent ncessiter une anhrodse vise fonctionnelle et les elinodactylies demandent des ostotomies.
TRAITEMENT KINSITHRAPIQUE GN RAL DES TRAUMATISMES DE LA MAIN

Il doit tre le plus prcoce possible, mais dpend de l' importance et de l'assoCiation des lsions osto-articulaires avec cel les des parties molles. Voir ga lement chirurgie de la main. La luite contre l'dme et les adhrences cicatriciel les, intra-articulaires et priarticulaires sont les points les plus importants de la rducation car ils conditionnent tout le problme de la rcupration de la mobilit.
Pendant l' immobilisation

. 48 heures:
cryothrapie 4 x par jour. compression par gros pansement, sur lvation, repos strict de lu zone lse; Exercices actifs des art iculations laisses libres (doigts, poignet, coude. paule ++) en position dcl ive; Massage circulatoire en position dclive du membre suprieur.
Aprs immobilisation
Nenoyage pralable dc la peau ; Mise en position dclive; Thermothrapie: fango, paraffine, bains chauds sdatifs; Cryothrapie pour dme localis ; Bains alterns et mobilisation active sous eau; Massage circulatoire de l'avant-bras et de la main; Mobilisation active dans un bain de mercure ou de grains de millet (gonflement); lectrothrapie : ionisation,
courants de basse frquence. US (sous eau ++,1,5 2.5 W/cm 2) - Infrasons, neurostimuhltion lransculanc ou stimulation leClrique fonctionnelle pour renforcer le travail volontaire (doigts ++); Si dme : posture de drainage (Mberg): 10 min main sur l' paule oppose, coude au corps el toutes les 2 min lvation complte du membre suprieur avec contracti on isomtrique intense pendant 5 sec, pressothrapie intermittente, compression par bande lastique seule ou en combinaison avec J' attelle (gros pansement compress if de la main) aprs mise en position dclive pendant 10 min, massage de drainage lymphatique ; Mobilisation active simple puis contre rsistance manuelle des doigts el du poignet e n commenant par les articulations non alleintes (flexion - exten~ sion puis abduclon - adduction - cartement des commissures ++). Travail global puis analytique. Lorsq u'en fin d'immobilisation le mouvement actif simple est impossible (prsence de rflexes douloureux) ou insufli + sant dans l'amplitude recherche, il peul tre aid par une stimulation lec trique. Si douleurs entre les sances de rducation: apparei llage de repos lgre~ ment correctif; Uti lisation d'atLelles: dynamiques lastiques exerant une traction douce dans le sens du mouve ment bloqu et permettant les mouvements actifs en sens inverse (la jour ne et puis seule ment la nuit), de repos et de maintien; Une contention adhsive ou une attelle de maintien peut tre indique atin de protger une art iculation frag ilise, lors de la reprise du sport ou de l'activit professionnelle. Postures ct mobili sations passives douces et non dou loureuses des raideurs rsiduelles ventuelles en fi n de traitement. Les postures en Ilexion, ralentissant la circulation , sont assez mal supportes et ne doivent tre ralises que pendant une dure de 10 15 min. Les {raclons de dcoaptation articulaire, outre leur effet favorable sur la trophicit cart ilagineuse, faci litent les manuvres de mobilisation passive. Exercices dc prhension globale pollici-digitale puis de plus en plus fi ne (dextrit); Exercices de coordination et rducation proprioceptive; Rcupration de la sensibilit ++ : voir chapitre neurologie (rducation des sensibilits lmentaires). Ergothrapie +++, ludothrapie et rentranement J'effort.
Remarques
Aprs toute sance de rducation, cryothrapie pour viter les ractions inflammatoires. On insi~te de plus en plus, dans les milieux spcialiss dans la rducation de la main, sur l'importance de la sensorialit de la main. Toute rduca-
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TRAUMATOLOGIE
TRA UMATISMES DU POIGNET ET Of LA MAI N
151
tion Illotrice doit tre base sur une rcupration maximale de la sensibilit de la main et su r une percepti on correcte de son image: primaut de [a main-image sur la main-objet (J.H . Levame).
Priode subaigu
Reprise progressive de la rducation sans douleurs et essen! icl1crnent active; Ionisations (salicyles. calciques, iodures): Application de glace ou de bains froids ; Mobi lisation sous eau .
COMPLICATIONS POSSIBLES DES TRAUMATISMES DE LA MAIN Algoneurodystrophie rflexe post-traumatique Pseudarthrose

Demande souvent une reprise chirurgicale si elle est mal tolre .
Cals vicieux
Ils peuvent entra ner un dfaut de rotation, une bute osseuse li mitant j' amplitude d'un mouvement, une dfonnation articulaire ou un ac c ro~ chage tendineux. La chirurgie fait appel la rsection d ' une bute, des ostotomi es, aux arthroplasties ou l' arthrodse. La rducation doit d'abord tre poursu ivie avec patience, un mode lage d'un cal arlicuillire encore jeune pouvant parfois ue obtenu de mm e qu'une adaptation foncti onne lle satisfaisante.
Escamotage du doigt
E",clusion fonctionnelle d ' un ou de plusieurs doigts suite la douleur ou l' immobilisation. Exercices de redcouve rte du schma corporel de la main; Ergothrapie + + +.
Dlais pour un rsultat dfinitif (d'aprs Levame et Durafourg)

Fractures extrmit infrieure aval1l~bras :6mois 2 ans Fracture de j'os scaphOde: 6 mois ou +
Blocage
Par rtraction tissu laire c utane o u tendons .
sou s~c utane
ou adh rence des
Fracture autres os du carpe : 3 mois Fracture base 1"'" mtacarpien: 2 3 mois Fracture diaphyse mtacarpiens: 3 4 mois
KINSITHRAPIE
Mobilisation active et activo-passive combine un appareillage de cor~ rection lastique ; Si libration chirurgicale (arthrolyse) : voir chirurgie de la main. Fracture col mtacarpiens: 2 3 mois Fracture 1"" ct 2e phalange: 3 il. 4 mois Fracture phalange unguale: 1 il. 3 mois
Arthrite post-traumatique
Complication assez courante des traumatismes de la main.
Luxation mtacarpophalangienne : 3 il. 5 mois Entorse lgre des dOigtS: 2 mois environ Entorse svre des doigts: 3 il. 6 mois
KIN SITHRAPI E
P riode a igu
Immobil isation cn bonne position sur attelle confortable pendant 5 6 jours; Ionisations salicyles. Suture des tendons extenseurs: ( an Suture des tendons flchisseurs : 6 mois 2 ans Tnolyse: 1 an
L.L
TRAUMATISMES NERVEUX DU MEMBRE SUPRIEUR

Les traumati smes ncrveu", du membre suprieur se divi sent en deux grandl>
T RAUMATISMES DU BASSIN ET DE LA HANCHE

FRACTURES DU BASSIN
Les fraclures du hassin onl de nombreuses localisations. Nous di stinguons les fractures slables et isoles n'inle.rrompanl pas "anneau pel-
groupes :
PARALYSIE TRAUMATIQUE DU PLEXUS BRACHIAL

Frquente en tra umato logie ro utire (accidents de 2 roues ++).
vien, des fractures instable,.. douhles ou multifragmentairc!'i. interrompant

la continuit de l'anneau pelvien.
Une troisime entit est fanne par les fractures de J'acetabolum Icavit
cocylode1 qui posent un probl me articulaire particulier.
Fractures isoles stables

LSIONS NERVEUSES PRIPHRIQUES
Q ui int6rcsscnl les nerfs axillaire [c irco nflexe], musculo-cutan. radial. ulnaire
[cubital] el mdian. Pour ces diverses affections nous renvoyons le lecteur au chapitre Neurologie.
Fractures de la crte iliaque, de la branche ou du corps du pubis. de l'ischium [i!'ichion], du sacrum, clles peuvent prsenter un faible dplacement cependant fix d'emble et rsultent d ' une contrainte directe, Le pronostic est en gnral hon aprs un trai tement essentiellement orthopdique consistant en une immobilisation en simple couch dorsal (.:t 4 semaines) ou en gouttire pltre pelvicrurale (de 45 60 jours). On peut galement rem::ontrer la fracture parcell aire par arrachement d' une zone osseuse d' insenion d'un muscle. Nous rapprochons de ce cas les arrachemcnt.'i parcellaires du bassin ou un degr moindre un simple dcollement au ruveau de..; insertions musculaires (aile de l'j)jum, branche ischio-pubienne. pines iliaques, ru~ rosit ischiatique) souvent diagnostiqus au stade de la pseudarthrose, retrouvs essentiellement chez les enfanlS Cl adolescents soumis un entrat nemenl spnif intensif, un facleur ostodyslrophique prdisposam ~lant parfois prsent. Aprs ostosynthse visse ventuelle, l'immobilisation trs stricte au point de vue du muscle concern es! cependant alors moins longue (3-4 semaines), la rcupration du muscle Bueint tant paniculirement progressive aprs la consolidation.
Fractures instables
11 s'agit de fractures avec fragment dtach. la continuit de l' anneau pelvien tant interrompue ainsi que de disjonctions ~y mphysaire s . Elles ont une rpercussion sur l' articulation de la hanche par l'intermdiaire d' un bassin non quilibr ct instable. Les fractures avec dplacement peuve nt entraner des lsions des organes internes (vessie, rectum, clon . ... ) vasculaires (vaisseaux pelviens, ... ) ou nerveuse.'i (sciatique).
154
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DU BASSIN fT Of I.A HANCHf
155
Le traitement est : Orthopdique par immobilisation dans gouttire ou pltre pclvi-crural aprs rduction ventue lle directe ou par traction suspension ; Chirurgical (plaque visse mo ule, coapleur d'Hoffmann. ostosynthse percutane, ... ) pennettant alors une mobili sation simple plus prcoce (passer directement la 2e priode du traitement par kinsithrapie).
Exercices isomtriques intensifis: fcssi ers ++. quadriceps ++: Exercices de rducation des sensations plantaires en prlude la verticalisation; Vertiealisation progressive sans appui ; Vertcali saton plus prcoce sans appu i d ' un Ct, si la lsion est francheme nt situe de ce ct.
P riode de vertica lisation et de m ise en appui

( aprs 2 mois)
KINSITHRAPIE
En rducatio n, nous disting uo ns 3 priodes:
P,.iode d 'immo bilisat ion t otale

Aucun mouveme nt de mobili sation du bassin, ni des articulalions proximales n'est pennis. Le patient est en couc h dorsal strict. Nursing ; de position correcte des membres infrieurs (attentio n : rotation externe), gnral de l' alit; Massage circu latoire des 2 membres inferieurs; Exercices respiratoires gnraux ct de relaxation; Exereices de mobili sation et de musculation des 2 me mbres suprieurs (associs ventuellement aux exercices respiratoires); Mobilisation : des articulations du pied (active sans et avec rsistance), des genoux : fl exion-extension sans rsistance, si la fl exion passive o u aide de la coxo-fmorale est possible ct permise ; Mobilisation passive de patella (ro tule] ; Exerc ices isomtriques des muscles dorsaux, lombaires, fessiers, des cuisses et abdominaux, en excl uant le travail de ceux s' insrant sur l'endroit ls; lectroth rapie excito-motrice, OC et ultracourtes (si pas d'ostosynthse), antalgique ventuelle.
Lutte ami-d me: bandages lastiq ues, ma.'\sages, dcli ve: Exercices de mobi li sation et de musculalon des membres inf rie urs, de l'abdomen et d u tronc intensi lis (travail isomtrique ct isoto nique); Vertcalisatio n trs progressive passage assis-de bout, rpartition ventue lle du poids du corps plus sur un ct, suivant la localisation de la fracture, grand intrt de l' hydroth rapie pour la progression de l' appui et la poursuite de la mobi lisati on ; Correction de l'attitude et de ta statique bassin-colonne vert brale; Rducation trs progressive de l'appui et de la marche: avec, puis sans aide (barres paraJl les. cannes canadiennes), escaliers el obstacles ; Rcntmne ment l'eITort.
Fractures de l'acetabulum [cavit cotylode]

Les fractures de l' acetabu lu m peuvent intresser les paroi s latrales (colonnes antrieures ct postrieures) o u le fond de l' acctabulum (paroi postrieure) avec son enfoncement et protrusion plus ou moin s importante de la tte du fmur. Elles peuvent tre assoc ies une luxation traumatique de la hanche ct lsions des parties molles, une autre fracturc du bas sin ou une fm cturc de la tte du fmur. Les accidents de voiture en sont la cause principale. Dans le cas de fracture simple le traitement est: Orthopdique avec simple interdiction de l' appui et mobiHsation precoce (flure) ou immobilisation du bassin et de la coxo-fmorale. Chirurgical avec ostosymhse par plaque visse dans les fractures avec dplacemcnl. Les fract ures avec enfoncement du fond de l'aectabulum doivent tre traites orthopdiquemc nt par traction continue doub le, la c hirurgie devant intervenir simultanment pour les fractu res compJcxes en cas de dplacement. De par leur situation articulaire la complication que l' on doit redouter long tenne est le dve loppeme nt d ' une coxarthrose si la rduction n' a pas t parfaite ce qui rait que le traitement chirurgical par plaque visse
Priode d 'immobilisat ion relative Le patient peut changer de position, la mobi lisation de la hanche est permise.
la position assise tant autorise cn dernier lieu. Idem plus : Appre ntissage des changements de position ; Mobilisation active aide et active simple (sans rsistance puis avec rsistance lgre en fin de priode) des artic ulations cox<rf morales dans tous les plans (extension ++). Exercices en suspension ++ en dbut de priode. Intrt de l' hydroth rapie (mobilisatrice et circulatoire: massage sous e au). Tra itement ventue l des c icatrices;
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES OU BASSIN fT DE LA HANCHE
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Fractures avec enfoncement

(voe chi rurgicale classique ou percutane ~ remise en charge plus rapide) doit tre actuellement ellv;ag cn priorit. Une complication immdiate frquente (15 20 %) en pr- ou en postopratoire eSlla paralysie sciatique complte ou incomplte (++) qu 'il importe de dceler rapidement. Une ncrose posi-fracture est galement possible.
Traites par traction continue.
Priode de traction (traction-suspension pendant 45 jours).
2e3e jour
Nursing, massage, respiratoire (voir supra); Petites mobilisations activo-passives en rotation interne ; Travail passif et actif sans et avec rsistance de la cheville et du pied ; Mobi lisation passive de la patella [rotule]; Travail passif doux et indolore, nexion - extension du genou et de la hanche (pas plus de 40 pour la hanche); Exercices de relche ment du membre infrieur; Contractions isomtriques: quadriceps ++ ischia-jambiers.
KINSITHRAPIE
Fractures sans enfoncement
Mobilisation pri:oce permise Cas simples sans d placement o u ostosynthss.
2'3' jour Massage :

c irculatoire de tOul le membre infrieur, dcontractant (hanche ++); Exercices respiratoires; Prvent ion des complications du dcubitus (escarres) et des attitudes vicieuses. Apprendre se retourner correctement. Mobilisation dans des amplitudes limites (pluriquotidiennes) en actif aid cn flexion - extension du genou et de la hanche (+ 40), en actif soutenu (suspension) : abduction de la hanche extension de la hanche (coucher latral) ; Contractions isomtriques quadriceps ++, fes siers, abdominaux; Exercices actifs contre rsistance: du membre infrie ur oppos (bassin bien fix) , du pied, des membres suprieurs.
Aprs 15 jours En lvement de la traction, pendant Yl h. dc rducation (en cas d'ostosynthse, la traction peul tre cnlcve pour la rducation ds le dbut); Idem plus travail actif ncxion - cxtension genou et hanche (toujours amplit udes modrcs); Contractions isomtriques des fe ssiers.
Aprs 3 semaines Idem plus: Travail ;tctif en abduction ; Lgres rsi stances nexion - extension genou et hanche. Aprs traction Voir priode d'immobilisation relative, puis verticalisation et m ise progressive en appui des fract ures du bassin isoles stables et instables. Pas de mise en charge totale avant trois mois minimum. ++ Exercices fonctionnels de rcupration articulaire (bicyclette ++).
Aprs l semaine Position assise permise; Postures cn dcubitus ventral (extension hanche) ; Idem avec lgres rsistances; Contractions isomtriques intensifies; Kinbalnothrapie en suspension.
Aprs 2 semaines Idem pl us lever sans appui et exerc ices d ' quilibre.
Remarques Dans tous les cas dc fractures de l' acetabulum, ds la priode de mise en charge: conse il s d ' hygine de vie d'conomie de l'artic ulatiun (voir coxarthrose). Intrt d ' un traitement d ' entretien annuel de ty pe coxarthrose avec composante de dgagement articulaire.
Aprs dlai variable Deux trois mois suivant l'importance de la lsion et la solidit de l'ostosynthse - Mise en charge progress ive (kinbalnothrapie ++) voi r supra fractures du bassin isoles stables et instnb1cs. Immobilisation plus stricte Voir supra fractu res d u bassin isoles stables et instables.
LUXATION TRAUMATIQUE DE LA HANCHE

Survenant la suite d'un traumatis me violent (accidents de la voie publiq ue ++) , les luxations traumati ques de la hanche sont souvent accompagnes de fractures de l' aeetabulum [cavit eotylode'l CI mme de fractures de l' piphyse suprieure du fmur.
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATlSMlS DU BASSIN ET DE LA HANCHE
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Une douleur vive au niveau de la hanche exacerbe par toul mouvement,
une impotence fonctionnelle (marche impossib le) et une attitude vicieuse variant avec le type de luxution sont 1e..11 principaux symptmes. La rduclion se fail orthopdiqucmcnt ou chirurgicalemenl el est suivie
d'une plus ou moins longue priode d ' immobilisation en traction (3 semaines minimum). La complication redouter coun terme est la
ncrose aseptique de la tte fmorale lorsqu'il y a eu lsion vasculaire (lu mobilisation aClive sous traction tant ce moment trs importante par son rle antiporoliquc) ct long terme c' cst la coxarthrose. Dans environ JO % des cas, on peut rencontrer une atteinte du sciatique : trooulaire par contusion ou compression ou r'.tdiculaire par longation des racines 10inbo-sacres. La kinsithrapie est identique cel le reprise ci-dessus pour les fraclUres de l'acetabu lum avec enfo ncement ct mise en traction. en vitant le mouvement qui a pu provoquer la luxation, les dlais de remise en charge tant cependant souvent allongs. En cas de lsion associe (fracture du bassin , fra clUre cervicale du fmur) voir galement la rducation s'y rapportant.
dtailles existant en fonction du Irail de fracLUre (Pauwels), du dplacement (Garden) et du nombre de fragments. Les frac tures du col du fmur sont trs frquentes chez les personnes ges ct sunoui les femmes, pour trois raisons: Population ge essentiellement Fminine ; ~ bassin des femmes est plus large d'o bms de levier plus imponant; Ostoporose post mnopausique.
Fractures isoles des grand et petit trochanter

Douleurs, impotence Fonctionnelle, rotation externe ct raccourcissement ventuel du membre infrieur, sont les grands symptmes de ces fraclUres de l'piphyse suprieure du fmur, Les divers modes de traitement sont:
Orthopdique
Par p!1hre cruro--pd icux ou extension continue, mthodes abandonnes actuellement au profit de la chirurgie, la simple immobilisation au lit, sans appui, pouvant tre retenue dam les cas de flures.
FRACTURES DE L'PIPHYSE SUPRIEURE DU FMUR

Les fractures de l'piphyse suprieure du fmur se divisent en 3 types:
Chirurgical
Les grandes mthodes sont: Enclouage simple (fractures cervicales vraies + +); Vissage (Fractures engrenes, fralUrcs isoles des grand eL petit trochanter); Clou- ou vis-plaque (DHS), clous gamma (lMHS) el broches de Knowles (fractures cervicales vraies et trocham~riennes); Enclouage fascicul de Ender (fraclures Irochanlriennes); L.1 prothse cphalique (type Moore-Thompson), ou la prothse intermdiaire avec cupule non scelle (fractures cervicales vraies et gros dlabrements): Prothse totale traditionnelle ou la prothse massive de hanche dans les cas de gros dlabrements avec coxarthrose associe (voir coxarthrose). L'tat gnral du patient (viei llard alfaibli avec insuffisance cardiaque, respiratoire ou neurologique) eSI galement une indication prf~rentie lle d'enclouage fascicul ou mieux de prothse cphalique ou totale, Ds qu' il y a dplacement avec r.lccourcissement du membre et rotation externe, le chirurgien place en urgence une traction lranstibiale sou lageant le patiem et permellanl d'attendre l'intervention chirurgkale proprement dite dans les mei.lleures conditions.
Fractures cervicales vraies

O nous retrouvons les fractures par dcapitation ou sous-capitales, les frntures transcervicales ou cols vrais (person nes ges + +) ct les fracturcs basicerncales. Le risque de ncrose de la tte du fmur est important.
Fractures trochant riennes

Intressent la rgion trochantrienne o nous retrouvons: Fractures ervico-trochantricnnes; Fractures pcnrochalltriennes (simples ou complexes): les plus frquentes: Fractures intertrochantriennes; Fratures sous-Irochanlrienncs; Fractures lrochantro-diaphysaires, Ces deux dernires demandent un dlai d'appui beaucoup plus long (Partiel 2-3 mois - Total 4 Y.z mois). Les deux premicrs types reprennent ee qu'on appelle communment les fra ctures du col du fmur, de nombreuses autres classifications plus
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DU BASSIN ET Of LA HANCHE
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KINSITHRAPIE
Nous envisageons tout d ' abord la kinsithrapie dans le trailemenl orthopdi que conservateur, puis le traitement gnral propratoire. ct enfin, sparment : les enclouages simples ou clou plaque, l'enclouage fascicul de Endcr et la prothse cphalique.
Postopratoire immdia t Ds le lendemain Patient en dcubitus dorsal, et progressiveme nt, sui vant son tat: Contrle des positions (Attention la rotation externe du membre opr) et apprendre au patient les positions et mou veme nts viter: flex ion-add uction-rotation interne pour les abords pos t rie urs e t extens ion-rotat ion externe pour les abords externes e t ant rieurs ; Prvention des escarres; Exercices respi ratoires; Exercices actifs des membres suprieurs et de la jambe; Massage dcontractant et ci rculatoi re (ne pas aborder les environs de la cicatrice); Exerc ices actifs de la cheville et du pi ed ; Exercices isomtriques (q uadriceps + + - grand fessier-ischia-jambiers) ; Dbut de I" entretien de la mobilit articulaire par mouveme nts aClifs d ' ant- et rtroversion du bassin, membre opr immobile. 2"_3" jour Ide m plus mise au fa uteuil. 4" jour Idem plus mobilisation active assiste (suspe nsion ++) hanc he (Abd- Add. - Flcxion-Extension), genou (flexi on-exten sion). Possibilit de mobilisation continue sur arthromoteur (0 100-1100) fi ) Pas de rotation , Pas d 'lvation jambe tendue. S<' jour Idem plus: Posture en dcubitus ventral (contre flexurn hanches); Travail intensifi du g rand fessier ; Dbut du travail isomtrique du moyen fe ssier; Exerc ices de soulvement de l' hrn ibassi n (entranant la rotatio n du bassin sur le fmur); Quadriceps avec rsistance en ass is au bord du lit ; Verticalisalion progressive e t reprise de la marche sans appuI ou avec appu i simul ; IS f jour Idem plus: Exercices d 'quili bre avec appui unilatral ; Hydrothrapie: mobilisation sous cau, massage circu latoi re sous eau, Remi se en charge prog ressive.
Traitement orthopdique conservateur

Suivre le schma de traitement des fractures du bassin el en cas de traction, le traitement de la frac ture de l'acetabulum avec enfoncement.
Traitement propratoire
Durant la prparation mdicale du patient en mauvais tal gnral et la mi se en traction transtibialc : Exercices respiratoires ct dsencombrement bro nchique;
Massages circulatoires des membres infrieurs; Prvention des escan:es;

Mobilisation active et passive des membres sains; Apprenti ssage des contractions statiques du quadri ceps; Mobilisation active pied-cheville du membre fractur ; Surveillance des attitudes vicieuses: rotation externe +++ ; Surveillance du dispositif de traction (tat cutan et orientation de la traction).
Traitement par enclouage simple, clou-plaque, vissages simples ou multiples, broches de Knowles et autres techniques assimiles
Rema rque prliminaire Les d lais repris ci-dessous pour la mise e n c harge sont les dlais moyens que nous cons idrons les plu s favorab les dan s les mei lleu rs cas (ostosynthse trs stable, personne peu lourde , fracture favorable, ... ) . Certains chirurgiens [es raccourcissent e ncore (montages dynamiques ++) d 'autres sont plus prudents. Leur avis sera toujours requis avant de passer un autre stade, et varie suivant : Les coles; Le type de montage et sa solidit (Ex. : l' ostosy nthse par vis-plaque dy namique, si e lle est stable , est dy nam ise par un appui prcoce qu i impacte lgremem les fra gments. Par con tre, l' appui total est re port jusqu' consolidation osseuse pour les clous-plaques et lames-plaques); Le t~ de fracture (Ex. : voir fractures sous-trochantriennes et trochantrodiaphysaires); L' ge, l'tat gnral e t le poids du patient.
Appui quasi immdiat

Interdit : clous-plaques, lames-plaques. vissages multiples Autoris: montages dits dynamiques (DHS, lMHS) Limit: montages dynamiques pour une fmcture trs instable
Postopratoire secondaire
21" jour Idem plus: Mise en charge trs lgre ct progressive:
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DU BASSIN ET DE LA HANCHE
163
Correction de la marche avec lger ap pui ;
Dbut du renforcement musculaire de la hanche el de IDui le membre infrieur.

Exerc ices globaux e t analytiques. isotoniques e l isomtriques avec rsistance
progressivement augmente.
Poul iethrapie el suspension ++
Quadriceps el fess iers - toujours pas de rOlatio ns.
Convalescence 3/Y jour Idem plus:

Marche avec 2 cannes; Exerc ices d' indpenda nce: escaliers. ctc.; Dbut des rotations internes actives simples.
Vrification de la bonne installation du me mbre o pr: jambe surlevc. pa<; de rotation externe, genou lgrement fl chi ; Cryothrapie antalg ique sur le genou ; Mobil isation active aide et active: de la hanche (Flexion-Exte nsio n. Abd.- Add .), du geno u (Flex ion ++).
Ds le 2" jour
Assis fau teui l (le p lus vi tc possible-genou ct ha nc he 90"); Verticalisation lente monolithique et mise e n ap pui sur le me mbre opr, le kinsithrapeute con trlant la no n ro tatio n externc (Trs important : la solidarisation doit se faire en bonne position); Marche progressive avec appui partiel (barres parallles o u cadre ro ulant). avec appui 10t:11 : ds le 5e jour; Musculatio n quadriceps - ischio-jambiers (active avec lgre rsistance), fessiers en isomtrique,
6W jour
Idem plus:
Rducation de 13 marche sans appui (correction de l" aUlude et longueur
des pas. etc.); Rotations internes
el
externes (non insistes).
90"' jour
Rd ucatio n fo nctionnelle gnrale el rc nlrancmcnt l' effan ventue l.
Remarques
Pour les cas de frac tures iso les du trochanter traites par vissage: dlais d e remise e n c harge trs raccourcis. mais ne pas sollic iter fortement le s muscles s'y insrant avant consolidation complte ( 2 mois), En cas de fracture du pelillrochanter, pas de nexion active ni de dp laccment aclif du membre inf rieur prcoces (si ce n 'est assist). Les fractures du massif trochantrien tm ites par clou-plaque sont m ises e n c harge le pl us rapidement possible chez les personnes ges.
Postop ratoire secondaire (3 e jour la sortie de clinique [3.4 sema ines])

Marche avec cannes: te rrain plat escaliers et exercices d 'quilibre; Mobilisation active (++) d u genou ; Musculation progressive gnrale d u membre infrieur (pas encore de ro tations); Exereices respiratoires si encore ncessaire.
Enclouage fascicul selon Ender

Techniq ue consistant, sous anesthsie locale le plus souvent el sous contrle de J' amplificateur de bri ll ance, introduire plusie urs clous lastiques (2 6) dans le canal mdullaire partir du condyle mdial [interne] du fmur, Les clo us traversent la rgion frac turaire et se rpartissent e n ventail dans le col et l' extrmit cphalique d u fm ur. Indic atio n de cho ix pour les fractu res pcr-, inter- el cervico-trochantriennes chez le sujet g du fail de la m ise en charge prcoce qui cre d'ailleurs une solidarisation des fragme nts osseux augme ntant la consolidation,
Convalescence
Se fai t idalement au dbut ( 1 mo is) e n centre de rducation;
La k insithrapie doit se prolonger pendant 2 mo is minimum (5 fois par semaine, m me domic il e) et e ns uite k ins ithra pie d 'e n tret ie n d u vie illard ( 1 2 fo is par semaine) penda nt plus ie urs mois; L dc m la phase de convalescence de l'enclouage simple ou par clouplaque: mais toujours avoir l' esprit q u' il s'agit d ' une kinsithrapie de vie illard ct qu 'elle doit toujours s'adapter au mode de vie ct l'tat gnral
de la personne ge (Voir Gri atrie).
Complicat ions
KINSITHRAPIE Postopratoire immdiat (1 et'. 7 e jour)
Continuation des techn iques utilises e n ki nsithrapie proprato ire ct prvention des complicatio ns du dcubitus; Gon a lg ies Arrt momentan de la kinsithrapie active d u geno u ; Cryothrapie ; Marche genou e n extension.
164
TRAUMATOLOGIE
Migration d es clous Vers le haut. e lle ncessite leur ablalion si la douleur e ngend re esl trop fo n e. Vers le bas: vitcr le travail dynam ique du genou en n ex ion el dcharge p arlielle. U ne rcmisc en place eSI cependant souvent ncessaire.
TRAUMATISMES DE LA CUISSE
FRACTURES DIAPHYSAIRES DU FMUR
Assez c our:mtes, elles s' accompagnent le plus souvent d'un dplacement avec angulatio n, rotation ou chevauchement. leur consolidat ion est lente (4 moi s minimun).
Prothse cphalique simple type MooreThompson ou assimile (prothse intenndiaire) KINSITH RAPI E Postopratoire immdiat
Voir e nclouage mais: Ne pas meUre au fau teui l trop bas: viter les mouvements e l les positions dconsei lles suivant la voie d ' abord chirurgicale (voir prothses totales - coxarthrose): Travail actif (moyen fessier ++) plus prcoce et plus intense ds le I Y jour; Une traction postopratoire de quelques j ours pe Ul tre inslalle pour entraver les mouvements inte mpestifs du ran t cette priode.
Le traitement se fait : Soit orthopdiquernenl

Par pltre pel vi-pdieux aprs rduction ventuelle par traction continue e n s uspenSion. Vu la longue priode d ' immobilisation (:!: 3 mois) et les risques de raideur du genou, le traitement non sanglant est de plus en plus abandonn. Soit chirurgicalement
Mise en charge
Lgre assez rapide (8 jours); Totale aprs 2 3 semai nes.
Comell
kln
ltisque luxation
Rotation externe
Rotation inteme
Dcubitus
controIatnJ
Autorise Danger
Appui
pricoce
I.ntracapsulairc Ostosynthse Arthroplastie voie antrieure Art hroplastie voie postrieure Extracapsulaire Visplaque dyna mique Clous de ENDER Clouplaque
Lame-
Oui Oui
Danger DANGER
Autorise Autorise
No" JAMAIS
Oui
Par ostosynthse par clou centromdullaire de Knlscher ou clou central mdullaire verrouill pur des clavettes visses au travers d 'orifices prvus dans le clou (++). plaques - vis, fixateur externe de Hoffman. coapteur de Danis, etc. La priode d'immobilisation est alors rduite. l' appui ne pouvant cependant se faire que lors de la consolidation complte sauf dans le cas de clou centro-mdullaire verrou ill o la mise en charge totale du membre fractur est prcoce afin de stimuler l'ostogense.
Oui
Autorise
DANGER
DANGER
Oui
KINSITHRAPIE Traite ment orthopdique

Pen dant l' immobilisation
No"
Autorise
Autorise
Danger
Oui, sauf montage instable Selon chirurgien Progressif car risqu
No"
No"
DANGER Danger
Danger Danger
DANGER Danger
plaque
En pltre Ki ns ithrapie gnrale de l' alit ( m a.~sage. res piratoire, prventio n d'escarres, exercices des membres suprieurs el d u membre sa in , etc.); Mobili sation aClive avec CI sans rsistance du pied: Exercices isomtriques: qundriceps-ischio-jambiers ++. fess iers: Mobilisation passive de la patella [rotule] travers une fe ntre amnage dans le pltre.
1 66
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISM6 DE LA CUISSE
167
En traction suspension
Idem mais : Massage circulatoire plus largi (sans cependant approcher le trai t de fracture); Aprs 2-3 semai nes: petites mobilisations actives dans de faibles ampliwdes cn ncx ion-cxtension de la hanc he cl du geno u (++). (Sam; mouveme nt au ni veau de la fraclure : bien fixer la cuisse); Aprs 1 \Il mo is: idem avec trs lgre rsistance. Aprs immobilisation
Correction de la marche sans appui, avec droulement du pied (appu i simul) ou appui trs lger ; Exercices d 'quilibre avec appui unilalral ; Si bonne c icatrisat ion (sauf ostosynthse externe: Ho ffm an): kinbalnothrapie. Remarq ues Pour ostosynthse avec clou de Kntscher : viter tous mo uvements de rotatio n. moi ns d:lngereux pour les ostosynthses plaque-vis ct par fixateur externe de I-Ioffman. Dans l'enclouage centro-mdullaire verrouill : vcrticnlisation sans appui ds le 6e jour et ensuite marche et mise en charge progressive pour arriver une marche avec deux ca nnes vers le 15( jour e t sans cannes vers le 30" jour, Aprs consolidation Mise en c harge progressive (kinbalnOlh rapie ++). rducation la marche, musculation et mobilisation intensive du me mbre infrieu r (genou ++ : voir fracture d u genou) et reentraneme nt l'effon.
Avant consolidation complte Rducation prudente de la hanche CI du genou (++) (voir frac lures du col du fmur CI du genou), la c uisse la nt encore fixe manue llement ou pa r ,!lte lle pendant 1 moi s: Vcrtical isation progressive ct marche sans appui ; Exercices d 'quilibre avec appui unilatral ; KinbalnOlhrapic (mobilisatrice ++ - mise e n charge part ie lle).
Aprs consolidation Mise e n c harge progressive, rducation la marche, musculation et mobili sation intensive de tout le membre infrieur, rentranement l'e ffort (voi r frac ture du col du fmur ct du genou).
Ostosynthse
Penda nt priode au lit Kins ithrJpie gnrale de l' alit (voir supra : immobilisation pltre) ; Nursing de position : v iter tous mouvements de rotation du membre infrieur ; Massage priarticulaire (hanche, genou) des structures capsulo-ligamenta ires et tendineuses; Mobilisation aClive aide de la hanc he (fle xion-extension, Abd.- Add. - Pas de rotations), passive de la patella. active e n flexion-extension du genou avec ventuellement lgre traction pou r dgager les surfaces articulaires (suivant la solidi t du montage c t ne pas utili ser e n cas de clou centra-mdullaire), triple flexion passive lente du membre infrieur sur attelle lectrique (su ivant la solidit du montage), active simple et avec rsistance de la cheville et du pied ; Exercices isomtriques ischia-jambiers, quadriceps ++, fessiers.
Ds que la verticalisation sans appui est permise Ide m plus: Verticalis:HiOIl progressive avec bandes ou bas de contention pour vite r l' dme; Massage de dcollement c t tirations transvers:tles du q uadriceps: Exercices actifs de la hanche et du genou avec lgre rsistance (applique au-dessus du trait de fracture pour les mouveme nts de hanche) ;
TRAUMATISMES OU GENOU
169
TRAUMATISMES DU GENOU
FRACTURES DU GENOU
Les fracture s du genou intressent J'ex.trmit inf rie ure du fmur. l' extrmit suprieure du tibia e t la patella [rotule). Qu'clics soient vritablement intra-aniculaires ou proches de l'articulation. cc sont des fractures qui peuvent laisser des squelles fonctionnelles imponantes, et ce d'autant plus que le traiteme nt chois i par le mdecin demande une immobilisation pl us longue. C'est pourquoi la tendance actuelle est de pratiquer souvent une ostosynthse chirurgicale solide permettant une mobilisatio n la plus prcoce possible. Il faut galemem Ji stinguer les fractures oSlochondrales qui peuven t toucher toules les surfaces articulaires du genou (patelin. surface pmcllairc ftrochl c1 , condyle, surface articulaire proximale [plateau tibial]) el tre isoles ou 'lssoces d'autres lsions (mniscales, ligamentaires: voir alors entOnie du geno u). Le traitement chirurgical va de l' ablation du fragment sous arthroscopie son repositionne ment anatomique avec refixation ventuelle.
KINSITHRAP IE
Voir rducation gnrale des fractures du gcnou. Remarques Le travail actif aid du quadriceps n' cst pennis avant la consolidatio n que pour les frac lures transversales. Quand il y a eu bascule du condyle e ntranant une rtmction rfl exe du triceps: massage profond de celui-ci et lutte contre l' quinisme (postures insistes douces de la talo-crurale [tibia-tarsienne)).
Fractures de l'extrmit suprieure du tibia

Les fract ures de l'extrmit suprieure du tibia sont reprsentes en grande partie par les fract ures des surfaces articulaires proximales [plateaux tibiaux] qui peuvent tre de 3 types; fracturelHassemcnt. fracturcs-sparation ou fractures mixtes associant les deux premiers mcani smes. Ces fractures associent le plus souvent des lsions des ligaments collatraux [latraux.] et croiss et un panc hement intra-articulaire sanguin. La fracture de la surface articulaire proximale latrale [plateau tibial externe] est la plus frquente. Cito ns galement les alTachements des IUbercules intereondylaires (pine.~ tibiales} dont le traitement , tant mdical que kinsithr.tpique, s'inspire le plus souvent de celui des fractures des surfaces articulaires proximaJcs sans dplacement ni enfoncement et des entorses graves du genou. Dans le cas de fracturc sans dplacement. un pltre est plac pcnd.mt 5 6 semaines sans appu i. Dans le cas de fractures avec dplacement. une traction de rduction courte o u prolonge est suivie d' un pltre durant 8 sem a in es, ou, actuellement le plus souvent, une ostosynthse d'emble, avec rparation des lsions des panics molles. est effectue. Le dlai moycn de consolidatio n e l de repri se de l' appui est de Irois mois.
Fractures de l'extrmit infrieure du fmur

Divises classiquement e n fractures supracondyliennes, inlercondyliennes et condyliennes, les fraclures de l'extrmit infrieure du fmur peuvent prsenter ou non une comminuti on fragmentaire (soit l'tage piphysaire, soit J'tage mtaphysaire infrieur) ellaisscr ou non Ics surfaces aniculaires intactes. Elles s'accompagnent le plus souvent de dlabrements ligamentaires importants. Leur mode de rduction peut tre o nhopdiquc dans les cas si mple s (tractio n-suspension 3 4 semaines, puis 3 mois de pltre), mais elles font le plus souvent l' objet d ' une intervention chirurgicale rparatrice tant osseuse que ligamentaire; Le tT'dite ment des fractures de l'extrmit infrieure du fmur doit tre rsolument chirurgical (J. Vidal). L'ostosynthse se fait par lame- plaque, o u vis- plaque avec rfecLion ventue lle de l'piphyse par vissage, d'emble aprs 48 h. de traction ou diffre aprs 2 1 jours de traction (technique de Lcg r) dans le cas de comffi inutio n fragmenta ire importante. Citons. pour tre complet, les fra ctures dcollement piphysaire de l'enfant et de l'adolescent (le plus souvent entre 8 et 14 ans) qui demandent une rduction chirurgicale trs prci se, complte par un pltre pour viter. si possible, une lsio n du cartilage et une dviation a;o;iale secondaire. Les dlais de consolidation sont to ujours longs (3 4 mois).
KINSITHRAPIE
Voir rducation gnrale des fractures du genou pour les trai tements avec pltre ou postopratoires. Rem a r ques Toujours veiller garder un axe de nexion parfait (ne pas soll iciter les ligaments c ollatraux lss) et de ce fait proscrire, avant consolidation, tout travail e n couch ventral . Si contraction des schio-jambicrs : massage profond dcontractant.
170
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISM ES DU GENOU
171
En cas de traitement par traction-suspension mobilisation (de Mourgues) pendant] 4 semaines

le lendemain Lit en position dclive lgre : Cryothrapie par enveloppe ment avant el aprs la sance (lutte comre hydarthrose); Massage doux et dcontractant : de tout le membre infrieur. e quadriceps ++, schio-jambiers +++ ; Travail actif de la talo-crurale [tibio-tarsienne] et de Io ules les articulations du pied: Mobilisation de la patella : latmlement, vers le bas ++ avec postures douces et prolonges; Contractions stutiques des fessiers; Exerc ices: des membres suprieurs el respiratoires, du membre infrieur sai n.
jour Idem plus mobil isation active douce (dans l'amplitude articulaire non douloureuse) vers l' extension du genou avec soulvement simultan du bassin et extension de la hanche.
8~
- En cal; d 'immobilisation pltre

Sous pl t re Exercices respiratoires et prvention des escarres ; Contfllctions statiques du quadriceps. simples puis avec rsistance sur la partie suprieure de la patella ( travers une fentre dans le pltre si celle-ci est possible); Cryothrapie et mobilisation passive de la patella (idem); Gymnastique des membres suprieurs et du membre sain ; Mobilisation active des doigts de pied ct active aide de la hanche (si pltre croro-pdieux). Remarques Dans certai ns cas. le pltre est bi valv plus ou moi ns rapidement ce qui permel: Massage circulatoire de rout le membre infrieur et tonifiant du quadriceps Mobilisation patellaire prcoce; Lgers essais de mobilisation active assiste du genou dans les cas les plus simples (pas de dplacement e t fracture engrene).
rn:s
l'ublatio n du pltre (aprs 6 8 sem a ines)

Massage circulatoire de tout le membre infrieur ; Cryothrapie; Rcupration articulaire de la hanche ct du pied ; Mobi lisation active aide ou en suspension : flexion-extension du genou; Marche sans appui avec droulement de la jambe et du pied et appui simu l; Hydrothrapie: mobilisation sous eau, massage sous eau, reprise de la marche sous cau;
15 f jour Idem plus: Contract ions statiques quadriceps, genou en extensio n ; Lgers exercices (activa-passifs par patient) de flexion du genou, le kinsithrapeute soulageant le poids de la traction, el ralisant au dbut passivement les 30 premiers degrs de flexion.
1:
Apn. ">s s uppression de la traction -s us pensio n Vcrtical isation progressive sans appui et programme de rducation gnrale des Fractures du genou. tirements ++ de la chaine mu sculaire postrieure fortemen t mise en tension par la trac tion-suspension. Remarques Pour le s Fracture s- tasse ment des surfaces articulaires proximales, e n cas d'intgrit ligamcntaire ou de montage traction-suspension aprs ostosynthse, les dlais peuvent tre considrablcmcnt raccourcis: Contractions statiques du quadriceps ds le 1er jour: Mobi lisations actives et passives prudentes ds le 8c jour, Rducation gnr a le de ces fra ctures Le schma de rducation gnrale pour les fractures de l' extrmit infrieure du fmur et celles de l'extrmit suprieure du tibia est le suivant:
Ds consolidation ( Je mois) Rcupration musculaire classique du membre infrieur, quadriceps et ischio-jambiers. Travail slectiF des haubans musculaires latraux pour qu ilibrer l'articulation (attention la situation el l'orientation des traits de fracture). Posturcs manuelles en fl ex ion-extension (cryothrapie antrieure ventue lle) et toutes techniques de fac ilitation de la mobilit en flexion ; Reprise progressive et correction de la marche avec appui ; Rducation proprioceptive ; Renlranement l'effort.
Aprs ostosynthse stable
Ds le lendemain de l'intervention
Kinsithrapie gnrale de l' alit (respimtoire, circulatoire, prvention des escarres): Lutte contre l'dme : massage de drainage el cryothrapie ;
172
TRAUMATOLOGIE
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Postures de flex ion el d'extension alternes du genou su r attelle de suspe n-
sion ou luge de posture : technique de posture postopratoire de Judel 3 puis 2 x Pli' jour. (Passage le plus rapide possible aprs quelques jours li des postures act ives par le patient par l' intermdiaire d' une traction ou pousse sur la cuisse).
Remarque lntrt de J'utilisation de l'attelle lectrique motorise type Kinelec,., permettan t un passage pass if el progressif de la nexion l'extension e t vice versa en 1 2 heures. Controlctions statiques du quadriceps (rsistance progressive sur le bord suprieur de la patella: Mobilisation passive de la patcHa :
Exercices gnraux des membres supri eurs ;
KINSITHRAPIE
Pendant l' immobi li sation pltre: Contractions statiques du quadriceps. Ds l' ablation du pltre: Rcupration articulaire et musculaire progressive du genou. essentiellement Rctive. La reprise sportive est autorise aprs 3 Illoi s.
Fractures de la patella [rotule]

Surtout frquentes chez l'adulte, les fractures de la patella SOnt en ordre principal dues un traumatisme direct (choc direct sur la face am rieure ou chute sur le genou), le mca nisme indirect (tension anonnale sur le systme extenseur) se retrouvant chez les personnes ges. Le tnttcmem peut tre: Conservateur dans le cas de l'raClure sans dplaceme nt (codification de Bhler); Chirurgical avec les possibilits suivantes: suture. cerclage ou vissage dans le cas de fragments peu nombreux , patellectomie totale (fraclUres comminutives) ou pan ielle (subl-\iSlance d'un fragment de taille utile pour l' extension) (voir patcl leclOmie), prothse patcl1aire. De toute faon. la paldla doit tre conserve dans la mesure du possible, palellectoRe ou prothse palcllaire Ile donnant jamais une stabili t parfaite. Deux lments importants doivent tre pris en considmtion : Toute fracture transversale interrompt la continuit de l'appareil extenseur ; La patella fait panie intgrante de l'aniculation du genou, les risques articulaires et cartilagineux ne devant pas atre sous-estim..'i. La consolidation se fai t en 6 semaines environ . 11 ne faut pas ngliger les fractures canilagine uses et ostochondrales, dplaant un fragment, libre dans l' articu lation ou pdicul. L'anhroscopie penne! le diagnostic el un ventuel vissage en cas de fragmen t volumineux.
Mise au fautcuil1c plus rapidement possible.
Aprs 8. 10 jours
Travai l aclif trs aid du quadriceps et des ischia-jambiers. associ au maintien de la mobilit en flex ion-extension ; Marche avec cannes sans appui (marche correcte si mule pied pos su r lc sol sans appui si bonne comprhension du patient); Exercices actifs de mobi lisation pied ct hanche (pas d 'lvation de la jambe te ndue - fl ex ion dorsale du pied ++).
Aprs consolidation (3t 4t mois) : Renforcement muscul:lirc isomtrique +++ et isoton iquc (anention aux problmes patellaires) : quadriceps ++ - ischio-jambiers triceps; McanOlhrapie de mobili sation (bicyclette) ; Rduca tion de la marche correcte globale sans appui; Rducation proprioceptive; Rentrilnement l'effort.
Squelles des fractures des surfaces artlculalres proximales

Elles peuvent tre de deux types: cals vicieux iOlra- ou extra-articulaires et les ncroses de la surface articulaire proximale lat rale {plmenu tibial externe) . Le traitement est le plus souvent chirurgical : ostolOmie, prothse unicompanimentale ou totale (voir chirurgie de la gonarthrose). Citons e nfin dans le cadre des fr actures de l'extrmit suprieure ~j u tibia, j'arr.lchement-fraclure de la tubrosit tibiale lantrieurel chez l' adolescent. Affection rare, survenant dans le cadre de la pratique sportive (saut e n haute ur + +). e lle peUl tre favorise par une mal ad ie d'Osgood-Schlattcr. Les arrachements-fractures non ou pe u d placs sont traits par une genouillre pltre ou une attelle en extension pendant 30 jours. Les lsions dplaces sont traites chirurgi calemcnt par ostosymhse (vissage). L'immobilisat ion est alors de 2 3 scmaines.
Traitement conservateur Ds rsorption du gonnement par ponction el enveloppement de glace, immobilisation pltre durant 4 ta 6 semaines.
KINSITHRAPIE
Pe ndant immobilisation Exercices aCl ifs pied et hanche plus kinsithrapie e t nu rsing gnral de l'alit (respiratoire CI circulatoire): Contractions statiques douces du quadriceps;
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TRAUMATOLOGIE
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Marche avec 2 cannes el avec appui quasi tOial. la patella n"tunt pas L1ne surface po n ame.
Aprs immobilisation Voir traite ment chirurg ical en priode de rducation act ive et de radaptatioll .
Marche avec lger appui genou te ndu (sans atte lle si le contrle d u quadriceps est suffisant); Hydrothrapie + +. Priode d e rad aptation (aprs 6 semai nes) Musculation intensive isomtrique ++ q uadriceps isch io-jambiers isotonique triceps; Postures ventuelles d 'extension si dficit art icu laire ; Correction de la marche sans appui; Rducation proprioceptive (plateaux mobiles ++); Rentranement l'e ffort et rhabilitatio n (escaliers, sauts, course, accroupissement, etc.). Remarque Le travail isotoniq ue du quadriceps (rsistance par charge d irecte) est indispensable pour assurer un modelage progressif des surfaces articulai res. Il do it tre soigneusement dos afin d'viter douleurs et gonflement
Un pan seme nt compressi f et/ou une attelle postrieure amovible qu i peul tre e nleve pour la rducation, aSsure l' immobilisation de J'aniculation .
KINSITHRAPIE
Pl"iode postopratoire immdiate ( 1'" semaine) Kinsithrapie gnrale (respiratoire el circulatoire) de l'al it; Exercices acti fs du pied et de la banche; Massage c ircu latoire profond et assoupl issant du quadriceps; Mise e n pOSlures alternes (vo ir fractures du genou en gnral); E n cas de haubannage (cerclage en 8), mobilisation active et passive vers la flex ion, le retour l' extension se faisant passivement. Priode postopratoire secondaire (2C _3 C semaine) Ide m plus: Contractions isomtriques quadriceps aides en remontant la patclla p uis libres; Mobilisation passive de la patella (longitud inale puis transversale); Dbut de la recherche de fl exion-extension en actif aid. Ne pas d passer 60 de flexion pendant 3 semai nes. Vers le 1Cf jour: Marche e n appui lger avec attelle et cannes (ds q ue la cicatrisation le permet) : Hydrothrapie: massage sous cau, mobilisatio n sous eau, marche genou tendu sous eau. Priode de rducation active (4 C 6c semai ne) Massage ton ifi ant d u quadriceps; Massage de la cicatrice; Musculatio n du quadriceps isomtrique (++) puis isotonique contre si mple rsistance du poids de la jambe, sans oublier les ischia-jambiers et les gastrocnmiens !jumeaux] (travail synergique des extenseurs et fl chisseurs du genou: paradoxe de Lombard ). Mobilisation articu laire en flexion e n extensio n complte (verrou illage) par exercices actifs, activo-passirs et aU lOpassifs.
Hmatome
$ous~priost
de la patella
Un choc sur la pate lla peut entraner un hmatome qui se traduit par un lger gonfleme nt el surtout une do uleur lective localise ct persistante .
KINSITHRAPIE
Cryothrapie; Courants de basse frquence: Pansement lgrement compressif avec une pommade rsorbante.
Patella bipartita
li s'agir d ' un dfaut survenu lors de l' ossification de la patella, retrouv lors d' une radiographie du genou et qui consiste e n un isole ment bilatral du ple supro-externe de la patell a. Le trait de sparati on est rgulier et l'tiologie semble tre un type de frac ture de fatigue e mpchant la fusion du noyau d' ossification pendant l' ado lescence.
ENTORSES DU GENOU
L' entorse du genou est provoque par lin mouvement forc de varus ou valgus avec flexion et rotation ou h ype rexte nsion. La description d u mouvement forc peut, avec l'examen clinique, aider le mdecin dterminer le ty pe e t surto ut la localisatio n des lsio ns.
1 76
TRAUMATOLOGIE
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Plusieurs Iypes de mcanismes retiennent particulire ment notre anco lion : Simple conlranle en valgus (atteinte isole du ligament collatral tibial [Ligament latral interne - LU]) Contrainte excessive sur un genou cn valgus, nexon el rotation externe du tibia: triade malheureuse d' O' Donoghue : associat ion de troi s lsions : ruptur~ du ligament crois crnial lLCAI, rupture du ligament collatral tibial , dsinsenion du mnisque interne, d' autres lsions pouvant tre surajoutes (dchirure des coques condyliennes, du mnisque externe. de l a capsule, ... ). Une simple contrante
Attele type du genou Rigide el amovible Fenetre poUf la rotule Fermeture el rglage paf velcros
KINSITHRAPIE Pendant l'immobilisation

Cryothrapie ; Massage ci rculatoire du membre inf rieur el mise en dcl ive; Application locale de compresses alcoolise.,>, de cataplasmes d'argile verte oudege ls d' AINS ; . Contractions statiques du quadriceps et des ischio-jambiers sous contention; Ionisation <Inti-in flammatoire - basse frquence antulgique - US pul ss; Exercices contre rsistance du pied e t de la hanche; Marche sans appui puis appui lger aprs 3 ou 4 jours.
en valgus (choc sur la face externe du genou ou choc puissant sur la face interne du pied) n' enlr.lne e n gn ral que des lsions du ligame nt collatral tibial. COOirailltc excessive en varus. extension et rotation interne: lsion du LCA ; Conl1ainte excessive sur un genou en varus, fl ex ion et rotat ion interne du tibia : triade externe ; Choc antro-postricur sur le genou flchi (pentade malheureuse en cas dc choc trs violent avec rupture d' un ligament collatral. brche capsulaire, rupture des dcux ligaments croiss et lsion m niscale) ; Cette liste n'cst cependant nullement limitative. Tout comme pour l' entorse de la c heville, nous distinguons: entorses bnignes, moyennes et graves. Cependu nt , dans tous les cas, les soins d'urgence qui peuvent tre entrepris par le kins ithrupeUlc, sur le terrai n de sport pur exemple sont les sui vants: Mi se e n dcharge et e n dclive du membre infrieur; Pose d' une conte ntion souple (bandage lastoplast ou type compressif) ou d'une attelle d'immobilisation ; Cryothrapie e t massage des inscrtions.
Aprs l'immobilisation
Massage circu latoire du membre infrieur et massage rfl exe effet antalgique et vasomoteur ; Thermothrapie antalgique (parafango ++); Musculation statique du quadriceps, ischio-jambiers (internes ++ en cas d' attei nte du ligament eollatrallibial) ; Remarque Intrt du travail statique intenninent (TS I) dcrit par Troisicr : Le travuil statique intermitte nt est une fo rme de muscul ati on particul ireme nt bien adapte aux entorses e t drangements internes du genou, ainsi qu 'aux problmes rmoro-patellaires.,. (O. Troisier). Musculation dynamique des fessiers (grand fess ier ++) el triceps; Si squelles douloureuses : massage transversal profond de Cyriax, US , ionisations, courants e,'(c ilo-mote urs antalgiques, Laser : effet la fois sur la doukur et la cicatrisation du ligamelll ls; Rcupration de la limitation articulaire ventuelle : le plus souvent raideur antalgique en ncx ion. mobilisation active sans rsistance puis insiste, IllObilisations activo-passives prcdes d' US ou de Cyriax , postures ; . Rducation proprioceptive sur plan stable puis instable: plateaux mobi les de Frccman - Tabouret mobile - Gyrosphre - Marc he pied oscillant de DOlle - Table basculante de Zador - Plan inclin rotatoi re;
Entorse bnigne
O seu les quelques fibre s (ligament collatral tibial - LU + +) sont atteintes sans laxit ligamentaire . L'panchement, s' il est prsent , est modr, el la douleur relle seu lemeOi la mise en tension ou la palpation du ligament auein!. Le traitement consiste en une immobil isation relative de quelques jours par comention souple, genouillre ou anelle rigide amovible (en eXlen sion), associe aux mdications ant i inflammatoires airu.i qu' la kinsi thrapie qui prend compltement le relais ds la fin dcl' immobilisation.
1 78
TRAUMATO LO GIE
179
Relltranemc nl J'effort et sportif (suje ts jeunes et sporti fs). Les lo ng ations isoles du ligament collatral tibial (LU ) peuvent bnfi c ier d 'un traitement plus rapide. ment avec sclrose et paiss issement de son o rig ine (Trillat) sont les principaux symptmes. Un traitement bien conduit vite alo rs l'vol ution ventue lle vers la fonne pl us gravc de Pc llegrini-Slieda . Ionisation calcique ou l' alphachymotripsine; La.~er ++ puis US dans un ~econd temps; Massage transversa l profond ; Travail statique intermi ttent privilgi.
Phase aigu : Limitation de l'appui par cannes pendant quelques jo urs et utilisation d ' une genouillre baleine ; CryoU lrapic, lec trothrapie antalg ique. massage transversal profond el anti-inflam matoires.
Ap rs une semaine : rducation prcoce (proprioceptive ++), J' absence de douleurs internes tant le guide de la progression . Pas de sports pivot avant 4 6 se maines.
Entorse moyenne
Le nombre de fibres atteintes est plus grand, les signes cl iniques tant ds lors plus prono ncs: panchement , d o uleur et laxit lgre avec lger tiroir et/ou instabilit rotatoire, l'impression d ' inscurit prdo minant. Le pivot central peut tre aueint. L'immobilisation (pltre ou airelle rig ide ++) est de rgle et d ' une dure de 4 6 semaines. L' intervention chirurg icale n'es! e n gnral envisage qu ' posteriori lorsqu ' une instabilit subsiste (voir laxits ligame nra ires chroniques du genou) .
Le syndrome de Pellegrini-Stieda
Complication des entorses bnignes du genou survenant le plus souvent aprs un trai teme nt no n adquat sans immobilisation. Il s'agit de l'appa rition de calcifi catio ns au niveau de l'insertion condylienne du ligament collatra l ti bia l (LU) s'aceompag nanr d ' une limitation articulaire en fl exion entre 4Y' et 9O Q Le traite me nt est, avant tout, prventi f (immobilisation de l 'entorse).
KINSITHRAPIE KINSITHRAPIE
Ds la dcouverte du dbut de calcifi cation : Supprimer lOUfe mobilisation pouvant mem e le ligament collatral tibi,al e n tension ; Musc ul at ion d u q uadriceps (vaste mdial [interne] + +) et du hauban interne en isom trique; Ultrasons e t ionisatio n anti-inflammato ire (ge l co rtiso-salicy l ++). Ds la fin de la maturation (observe par la scinti graphie o u la thermographie), une rd ucation active douce el non douloureuse, trs progressive, de longue dure et tenace permet le plus sou vent de retrouver une mobili t normale.
Pendant l'immo bilisation

(voir entorse bnigne)
+ lectrostimulation d u q uadriceps.
+ si possibi lit d ' enle ver l' attelle pour la rd ucation aprs 8-10 jours : intensifi cation de la musculat ion statique du q uadriceps en extension co m plte, mobili sation manuelle de la pate ll a (haut-bas ++ et prudemme nt lat ralement) et mobi lisatio n activo-passive prudente en fl exion-extension dans un secteur limit (20 - 60) ne mettant pas e n tension le systme capsulo -ligame ntaire. + possibilit de marc he IIvec lger appui avec plfl tre en rectitude Pllrl ir de la 3e semaine (voir entorse grave). + si pltre articul (30 jours) : Marche autorise ds le schage d u pltre . Voir entorse grave ci-dessous .
Aprs immobilisation (voir entorse bnigne)

Le syndrome de Palmer et Trillai o u syndrome attnu secondaire des entorses, constitue une forme beaucoup plus bnigne de lsions du ligame nt co llm ral tibial (LU ). Son apparition se fait de 3 6 semai nes aprs le traumatisme inilial. Doule ur et gne fonctionne lle sur le trajet du li game nt collat ral tibial, dues une c icatrisalio n vic ieuse du li ga Rcupration de la limitation articu laire plus grande. L' extension complte est rcuprer e n priori t afi n de pe rmettre un bon verroui llage du genou, eond ilion ind ispe nsable la remise e n c harge totale avec aband o n des cannes; Hydrothrapie vise mobil isatrice et c ir culatoire ; Rducation de la marche;
180
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATlSMfS DU GENOU
181
+++ Rducation proprioceptive sur plateaux ou tabouret mobiles quand la

force musculaire est en panie rcupre ( 2 semaines aprs l'immobilisation) et prcdant tout rentranement l'effort el sportir. Une ncxion de 90 doit galement tre acqui se avant de commencer la rducation pro-
prioceptive.
En fin de traite ment . renforcement musculaire par les exercices cn chane ferme , le point fix e se trouvant l'extrmit distale du membre infrieur. c'est--dire pied au sol .
Insister sur les exercices de "stabi lisation rythmique du bassin dans les trois plans.
Indications spcifiques la lsion

LCA
Les mcanismes e ntranant une lsion du LCA sont :
Valgus-flexion-rotation externe;
Varus-flexion-exten sion-rotation interne ; Chute genou en hyperflex ion ; Hyperexlension du genou. La suture chirurg icale directe est actuellement abandonne au profit d'un traitement conservateur fonctionnel (voir infra) qui est sui vi, cn cas d 'chec, par une chirurgie diffre (plasties exlra- et imra-articulaires). Du fai t de la partic ipation de plus e n plus frque nte des jeunes des sports de plus e n plus violents, les lsio ns du LC A chez les e nfants ou les jeunes adolescents se re ncontrent plus sou vent. L'optique throtpeulique retenue est le traitemeOl fonctionnel et l'arrt des sports en auendant une ligamentoplastie ventue ll e en tin de c roi ssance c hez les s ujets motivs. Travail de musculation (statique et dynamique) du quadriceps entre 15 et 90 de flexion avec rsistance sur le liers suprieur du tibia pour s'opposer la composante de tiroir antrieur ; Pri vi lgier le travail en chaine c intique ferm e pendnnl 2 mois; Lors de la reprise de la marche avec appui (aprs 3 semaines), il faul garder un lger flexum du genou jusqu' la fin du 2'" Illois (port d'une talonnette d 'l cm du ct l s). L' extension complte doit ensui te tre recherche sans aller vers le recurvatum mme s'il est physiologique de l'autre ct. Musculation plus importante (en dynamique ++) des ischio-jambiers, ceux-ci devant devenir plus fort s que chez un sujet normal : Travail dynamique c t excentrique en course interne des rotateurs exteme..'i. Dans le cas d'atteinte isole d u LCA, suite aux travaux d ' Ihara c t de Beard, o n a de plus en plus tendance prconiser le tralement fonctionnel conservateur et ce surtout chez les patients no n sportifs de trs haut niveau . Les gra nds principes utiliss sont :
Pendant 2-3 semaines: inunobilisation e n atte lle en extension ou 20_300 de flexion (selon les coles), Cette attelle peUl tre e nleve pour la rducation , marehe sans appui avec cannes. cryothrapie 3 4 fois par jour, mobilisation prcoce douce du genou (20 80) et postures cn ex tension douce sous couvert d ' lectrothrapie antalgique, renforcement musculaire trs progressif quadriceps et ischio-jambiers en isomtrique, lectrostimulation musculaire des groupes musculaires antrieur et postrieur et co-contraction isomtrique, Aprs 2-3 semaines (ds diminution de-" phnomnes algiques et inflammatoires: le genou ne doit plus tre gonfl) : idem + dbut du travail actif (flexion-extension mais aussi rotations limites) en association avec l'lectrostmulation antalgique, abandon progressif de l'atte lle ct reprise de l'appui, passage progressif au traitement de rducation traditionnelle (exercices proprioceptifs ++), rentranement l'effort fonct ionnel avec une orthse polyaxiale de stabilisation , travail du quadriceps (en chane fenne ++), des ischio-jambiers ++ (reprogrammation ne uro-musculaire). Le sport peut tre repri s progressivement aprs 2-3 mois pour les sports dans l'axe ct aprs q uatre mois pour les sports en pivol. Rem a rque: si une lsion du ligament collatral tibial 1LLll est associe : .lItelle en extension pendant 6 semaines, pas de mouvement de flexion, appui autoris ds dgonflement du genou.
LCP
Les ruptures isoles du LC P (beaucoup plus rares) sont le plus souvent la consquence d ' un choc antro-postrieur sur le genou fl chi (accident du tableau de bord) ou en hyperextension e n charge. La majorit des lsions isoles du Lep sont traites fonctionnellemenl. Les quatre grands principes il respecter pour le traitement fo nctionnel sont: Reprise de l'appui immdiat avec cannes et attelle d'extension pend.mt un mois: Lulle contre la douleur et l'dme (cryothrapie. sur lvation du membre. drainage, lectrothrapie antalgique); Renforcement ++ du quadriceps et des gastrocnmiens Uumeaux]; Proprioccption ++. Hypermusculation du quadriceps (isomtrique en course interne puis dynamique e t excentrique entre 0 et 75 de flexion). Intr t de l' isocintisrne modr.
182
TRAUMATOLOGIE
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Tmval des ischio-jambiers sans composame rotatoire avec rsstuncc ~III le tiers suprieur du tibia (lune contre la composante de tiroir postrieur) Il
avec composantes rotatoires interne et externe. Privilg ier le travail chaine fenne.
\'11
Renfo rcement musculai re de to Ul le hauban externe, d u popl it e l des gOl' lrocnmiclls; tirements des ischio-jambiers.
Ligament collatr:1I tibial (LU) (ct poinl d'angle postro-intcrnc)

Musculation du quadriceps en priorit ; Re nforcemenl d e tout le hauban interne (fl chisseurs el ro tate urs interne'l ct du triceps; viter les contraintes e n valgus;
cette oplque, la te ndance actuelle est une diminution de la dure l' immobilisation et une mobilisation trs prcoce dans les limites . ci..<Jessus. le LCA , en cas de rupture au plancher avec arrachement osseux, de vissage o u d'agrafage. Les sutures ligamentaires et les synth tiques o nt t pratiquement abandonns, On utilise des techniques de greffes te ndineuses autologues (essen. transplant patellaire ou tendons de la palte d'oie: voir ci-d esfOus lu}tits chro niques du genou) assoc ies ventuellement une plastie externe de renfon pour renforcer la stabilit rotatoire du genou. Pour le Lep, possibilit de v issage en cas d 'arrachement au plancher.
Pas de sport avant 2-3 mois. Ligament collatral nbulaire (LLE) (et poinl d ' angle posl ro-ex te rnc)
Muscul ation du quadriceps en priorit ; Renforcement des fl chisseurs et rotateurs cxtcrnes: Renforcement du triceps et du poplit.
KINSITHRAPIE
Nous repre nons ici les indications suivre en gn ral aprs intervention sur O illorse grave. Il fa ut y ajouter des ind icatio ns c t prcautions spcifiq ues suivnllt l3 situation des lsions, indications qui sont identiq ues 11 cel les que nous Il .... Olls vues dans le traite me nt conservateu r (lsio ns du LCA , du Lep, des Jlsame nts collatraux tibial et fibulai rc) et 11 celles que no us dtaillons pour Cllrtaines interventions dans le traitement chi ru rgical des laxits du genou el pour les mnisceclomies ou rinSertions rn niscales.
Entorse grave
O il y a lsions anatomiques, capsulo--ligamentaires (rupture ou dsinsenion d'un ou plusieurs ligamems) entranant inval idit. douleur e l instabilit~ importantes (triades e t pentades in terne et ex te rn e). Une immobilisat ion peut encore tre envisage (6 8 semaines + voir entorse moyenne pour la rducation ), mais dans la plupart des cas, c'est l'entorse ch irurgicale type (sujets je unes ct sportifs ++), sauf pour les lsions du ligament collatral tibial qui, isoles, ne relvent pas du traitement chirurgical. L'intervention consiste. aprs un inventaire prcis des lsions, en une rparation anatomique de toutes les lsions ligamentaires capsu la ires et aponvrotiques, sans oublier les lsions mniscales et ostochondrales possibles. Suite aux travaux de Shelbourne ( 1995) o n s'oriente actuellemen t vers une chirurgie d iffre 3 semaines. Aprs l'intervention, le membre opr est plac dans une attelle rig~de ou mme articule permettant une mobili sation prcoce dans certalllS secteurs de mobilit. Les travau x de Burn ont permis de dfinir les secteurs de mo bilit dans lesquels il n'existe pas de mise en tension des sutures: Ligament collmral tibial (LU ) 20 60 Ligament collatral fi bulaire (LLE) 20 125 LCA 20 80
1. Propratoire (chirurgie diffre)

Toutes techniques lulla nt contre le gonfle ment du genou ct la douleur; Mo bilisation douce et rcupration de l'exte ns io n complte; Rcupration de la force musculaire (i ntr t ++ de l' lectrostimul ation et d u travail en chane ferme) .
2. Pendant immobilisation (attelle rigide a movible + +)

Cryothrapie plusieurs foi s par jour ; Mise e n position dclive et exercices respiratoires abdominaux vise c irculato ire: M obilisation passive de la pate lla LrolU leJ ; Contractions statiques du quadriceps. ischia -jambiers et jambiers associes ourants excito-moteurs s' il y a diffi cult de ralisation ; parfois des C Exercices contre rsistance des orteils; Gy mnastique respiratoire et exerc ices des me mbres suprieurs c t infrieur sain; Muscul ation et mobilisation de ln c hcvi lle; Apprentissage de la marche avec cannes et trs lger appui (ducation de l'appui ct de l' appui contr l).
Lep
20 1(1()
Une meilleure cicatrisation sur le plan histologique, aprs mobili sation prcoce, a galement t dmontre.
Aprs immobilisation
entorse bn igne et moyenne, plus: Application d'une vessie de glace aprs c haq uc sance;
1 84
TRAUMATOLOGIE Ira \ ,1I 1
TRAUMAnSMfSDUGfNOU
Remarque : s une hydanhrose survient Cil cours de rducation : statique un ique ment CI cryothrapie rguli re.
IS' au 4s c_6()t jour:

mobilisation : dans le secteur de 100 60-700 de flexion : trllvai l agonistes - antagoni stes (contracter - relcher) eltercices en suspension (flexion aide par montage poids-pou lies ou ressorts) l)Ostures libres de position plusieurs fo is par jour en flexion max imale si pliS encore 60 0 de flexi on aprs 1 moi s correction de la marche avec attelle (bon droulement du pas : utiliser IOute " amplitude possible) et monte-descente (asymtrique) des escaliers !;lxcrcices actifs dans la vic quotidienne pui s d:ms des je ux sportifs modrs (boule, volley-bail, te nnis de table) partir du 4Sc jour, musculation : quadriceps (isomtrique ++ - Travai l statique intermittent de 'l'roisier) c t ischio-jamb iers: travail a nal ytique et simul1an (montage poids-poulies pcnnettant fl exion pu is extension contre rsistance). courants exci to-moteurs : en cas de sid ration du quadriceps. rducation proprioceptive: en charge s ur plan stable. Aprs 4S c - 6(1' jour : Voir ci-dessus aprs immobilisation. el particu lirement : musculation : (Iuadriceps : statique ct dynamique triceps: exercices fonctionnels sur la pointe des pieds lschio-jarnbiers : palte d ' oie ++ rotateurs du genou: 900 de fl exion dans des amplitudes infraphy siologi-
Massage cicatriciel: MasSOlhrapie antalgique ct dfibrosante pripatcllairc: fri clions du \ CII don quadric ipital, dcs rtinaculurns palclla ires lai Icrons rotu liens interne \ '1 externel, et du ligament collatral ti bial ( LU) sur l'interligne du genou \ ' 11 de du degr maxi mum de flexion ; Rcupration articulaire e n reclitudc e t e n nexion: Utilisation des techniques de fac ilitatio n (synergies, comracte r-relchrl (quadriceps ++), stabilislII ions rythmiques); Mobilisation passive de la patella longitudinalement el transversalemt"1I1 (pour ti rer les rlinaculums patcl laires); Renforcement musculaire du quadriceps (isomtrique +++), ischio-ja mbier' ct triceps e n i n ~ i stant spcialeme nt sur le groupe musculaire devant pal iwi la laxit : voir indications ~ pcifiq u cs la lsion aprs e ntorse moyenne: Appui permis aprs bon contrle quadricipi tal (40 60 jo ur~); Hydrothrapie vise circ ulatoi re c t mobi lisatrice; Rducation de la marche correcte trs impol1antc.
Remarques Possibilit de la ncessit d' une mobi lisa tion du genou sous a nesths\' gnra le, s i arrt dans la rcupration articu laire (flexion 1(0 0 ). Rducation longue devant durer 6 mois 1 an, la reprise du sport ne pou vanl se faire avant 6 mois minimum , e t ventuellement a vec contentioll souple ou mme orthse de protection.
ques.
mobilisation : pas de postures avant le 6(y: jour. rducation proprioceptive sur plans mobiles, recntranement l'effort e t sportif progress if : reprise de l' entranement entre le 3e et le 4e mois postopratoire.
4. Avec pltre (attelle) articul

Le pltre arti cul avec butes de limitation de mouvement est confectionne entre le 13e e t le I se jour aprs ablati on du phlt re cruro-pd icux non anicuk postopratoire. Cel ui -ci est actuellcmelll de plus e n plu s remplac pa r un pa nsemem compressif durant 3 4 jours. puis adhsif lastique jusqu' au I (Y Ise jour o est alors pos le pltre artic ul. L'attelle articule est place crr position fixe ds le premier jour aprs l'intervention, le type d' intervention dtcrmin;mt le dbut de la mobilisation et le degr de mobilit permis. 1er au I S~ jour (si pltre cruro-pdieux): lever ds le lendemain de l' intervention e t appui progressif sur le pla tre ds qu 'i l est sec, marche progressive en appui sur le pltre (2, 1 puis sans canne apr.. 1 semai ne). + voir ci-dessus pendant immobilsalion. 1er au 15e jour (si pa nsement compress if) : marche sans appui avec deux cannes. lvation jambe tendue, teni r quelq ues secondes puis freiner la descente, mobi lisation en flexion - exte nsion (de 0 0 60-70) active active assis te pass ive (utilisation d"une attel le motorise).
LAXITS CHRONIQUES DU GENOU

.. La laxit est une norion analOlllo-pathologique qui traduit un relc hement capsulo-ligamentaire; l' instabilit est une notion clinique cons-quentc de la lax it. elle s'objective par des ph nomnes de drobemc nt. C'ClOt la gravil de l' inSlabilil qui conditionne le choix du traite rne nr ; c'cst III gravit de la lax it chronique, c"es t~ ~d i rc ln topographie lsionnelle qui conditionne le choix de la technique c hirurgicale (Ch. M ansat
et aL).
i les laxits bien compenses peuvent tre amliores avec une rducation srieu se ct de lo ngue haleine, les laxits importantes sont du domaine de 1 3 chirurgie. On distingue S sortes de laxits ligame ntaires : Lax.it rotatoire externe, de loin la plus frq uente ; ~ laxit postro-extcrne;
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TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMfS DU GENOU
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Laxit postrieure ou antrieure;

Laxit du ligament collatral tibial (LU); Laxit du ligament collatral fibulaire (LLE). Ces formes peuvent fT quemment se combiner.
Le Iraitement chirurgical, toujours en pleine recherche et voluti on , consiste en des plasties capsulo- ligamentaires el peul tre essentiellement palliatif, (ex: Lemaire) ou reconstruclif (ex. : transplant libre ostendon-os driv du Kenneth-Jones). Trois options dans ce type de chi rurgie doivent tre signales : L' utilisation en tout ou en panie de ligaments artificiels qui semblent toujours contests (problmes de tolrance biologique), n'am toujours pas la solidit escompte et sonl actuellement pmtiquement abandon-
ns;
La possibilit de ralisation de certaines interventions par arthrosco-
ompenser les ligaments dficients par une musculature forte et quilibre C:llpable dans certains cas de compenser une lax it rsiduelle ligame ntaire et ds lors d' assurer une stabilit fonctionnelle satisfai sante. pour mouvements de flexionextension : mu sculation quadriceps, l)Our mouvements de latralit : musculation 4 faces quadriceps course interne - 30 derniers degrs d 'extension Ischio-jambiers - 30 premie rs degrs de fl exion tenseur du Fascia Lata - course moyenne triceps sural - sujet debout, pour rotation axiale: stimulalon slecti ve des rolateurs en i ~om lrique contre rsistance manuelle dans chacune des positions de flexion usuelles (30 - 60 - 90 de fl exion). Ne pas dpasser 15 de rotation externe et 10 de rOlalion interne; Amliorer la synergie. fonc tionnelle par une rducation proprioceptive I>ousse.
pie. solulion de plus en plus souvent rete nue; L' utilisarion d'allogreffes (soumi ses des conditions de scurit trs stric tes) ou d'autogreffes. Ci tons les principales techniques utilises actuellement parfois conjointement et frq uemment modifies par c haque chirurg ien. La plastie extra-articulaire externe de. Lemaire et le Mac lntosh simple ( 1) pour les laxits rotatoires exte rnes; Le Mac Intosh complet (2) pour les laxits antro-extemes, ainsi que le Lindeman antrieur et ses modifications (Laboureau, Bousquet) utilisant des tendons de la palle d'oie; Le Kenneth-Jones el ses variantes (autotransplant libre ou autogreffe oS-Iendon-os ) e t la l ig~me nto pl astie 4 faisceaux utilisant les tendons de la patte d' oie (graci le [droit-interneJ et semitendineux) pour les laxits antrieures; Le Lindeman postrieur pour les laxits postrieures, et le transplant libre rotulien postrieur.
J. Dans le traitement chirurgical

Nous re prenons un programme gnral applicable dans ses grandes lignes li hlUtcs les interventions proposes tant bien entendu qu ' il est indispensable Il"e le kinsithmpeute soit mis au courant par le chirurgien de la technique Illillcte utilise (voir indications particu lires ci-dessous) et qu' il adapte ces IlImnes son programme de traitement en collaboration troi te avec le chirur~Icn .
Propratoire Prisc de contac t et information quant au drou lement de la rducation e n I>ostopratoi rc: Apprent issage des comractions statiques effectuer pendant la priode d' immobiliSlltion ventuelle; + voir traite menl conservateur de l'entorse bnigne et moyenne, l'intervention lant ac tuellement presque toujours diffre (lutte contre l' dme et l':unyotrophie).
immobilisation (de plus en plus rare) I!n lgre fl exion avec ou sans rotation suivantl ' imervenlion mise en iX'sit ion dclive et exercices actifs du pied, cryothrapie plusieurs foi s par jour, massage circulatoire e t dcontracturdnt du membre infrieur et massage c:icatriciel ds ablation des fils (12 t 15t jour), sollicitation des divers groupes musculaires de la c uisse (quadriceps ++) par contractions statiques V{Xjues distance et rflexes posturaux , lectrothrapie excito-motrice sous comemion , mobili sation passive de la patella sauf si voie d' abord antrieure exemple: Mac Inlosh 2 ou Kenne th Jones, abduction de la hanche e n suspension et actif aid plus actif contre rsistance progressive, exercices respiratoires vise circ ulatoi re et de musculation des membres suprieurs et du me mbre infrieur sain,
I~ n dant
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie intervie nt 3 niveaux :
1. Dans le traitement prventif

Qui est un traitement correct des entorses rcentes avec choix judicieux e ntre l'immobilisation et la chirurgie associe une rducation srieuse, adapte et longuement poursui vie (voir entorse du genou).
2. Dans le traitement conservateur

O toutes les indications e t techniques reprises dans le tra itement des entorses du genou sont syst matiquement empl oyes avec deux grands buts:
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TRAUMATO LOGIE
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lever el marche avec cannes sans appui quand la hanche est suffisarn lth"I '1 fane (lvation jambe tend ue possible). En ex tension Idem plus: reprise progress ive de l'appui en gnra l soulag par cannes pendanl ~ 3 semaines, musc ulation intensifie en extension: travail essentiellement isomtriqll' dan s les 10 derniers degrs d' ex tens ion du genou.
Aprs immobilisation
Voir ga lement entorse grave du genou.
"" !lIeurs : quand le genou a rcupr 90 de flexion et dans des amplitudes limites 15 pour la rotation externe eL 10 pour la rotat ion interne e n V., IIUII Ics positions de flexion de 45 90, IIIUlhun externe: (fa scia lata. moyen ressier - biceps fmoral lcrural]) IlIut lr du we jour (++ en cas de ge nou varum) en dcubitus latral sans, pul ~ i1vee rSistance, genou dverrouill 5_10 de fl ex ion, Nc.pri se progressive de l'appui complet et correction de la marche; M ducat ion propriocepti ve, partir du 6(1 jour - d 'abord manuellement tl lI chane cintique ouverte. puis en chane cintique ferme (p lateaux et IIIuns in stables: table basculante et gyrosph re ++); : meilleur passage entre la rducation conventionnelle et la repri se
Massage circulatoire, tonifiant au niveau du quadriceps et dcontractam ;11' niveau des ischia-jambiers; Hydrothrapie (natation uniquement avec battements ds le d eu xil'Ilh moi s): Cryothrapie si gontlement; Rcupration progressive de l'ampli tude articulaire essen tiellement l"11 flexion , et ventue lleme nt dans les derniers degrs d'ex tension; travai l actif et sur attelle motorise lectrique ++, mobilisation passive de la patella, techniques act ivo- passives Kabat, postures et auto-passif aprs 8 semai nes minimum, et toujours avec tht'I mothrapie ou mobili sation active pralable.
entranement l'effort et sportif ( partir de la fin du 31'_4e moi s) sous Ill'Olcclion, dans un premier temps, d' une contention souple (strapping ou ",,,mouillre) ; I~c pri se des activ its sportives (e n comptition) pas avant 9 moi s (avec un cl1e spc iale de protection).
I~
""CC plt re (attelle) articul: voir entorse grave du genou.

HMIIS
immobilisation
er c
Remarq ues
Si un craquemeOi survient en cours de mobilisati on, c'est qu ' il y a eu Ul1 l' petite rupture d 'adhrences avec saignement: repos quelques jours, cryo thrapie. puis reprise progressive de la rducation. En cas d' installation de Oexum, le chirurgien a parroi s recours une moh i li sation sous AG ou pratique une libration antrieure (voire postrieure ) sous arthroscopie entre J45 ct J90. La rc upration articulaire repre ndr~1 immdiatement aprs. Musc ulation: quadriceps isomtrique divers degrs de n ex ion, avec rsi stance prog ressivement augmente (ponion horizontale du vaste mdial [interneJ ++). Pour les plastics du ligament croi s crnial 1 LeAl (le travail du quadricep.\ mme en isomtrique avec rs istance au bo ut de la jambe engendraOl une tendance au tiroir antrieur), il raut muscler le quadriceps avec rs istance au ni veau de la tubros it tibiale [tubros it an trieure du tibiaJ e t s' opposer li celte composante de tiroir amrieur. ischio-jambiers : trs progress ive associe la mobilisation en flexion : s ui vant le type d ' in tervention : Ex. : Mac Intosh : ischio-jambi ers + + + exercices en position de 30 60 de nexion du genou partir d'une position de rotation externe prexistante avec essentielle ment rsistances manuelles du kins ithmpeute permettant un travai l s lectif s uivant l'i nte rvention, triceps,
1. genou sous pansement avec une attelle rigide en toi le lIli se en position dclive et exercices actifs du pied, massage circulatoire du membre infrieur, IIpplication de cold-packs pendant 20 minutes, 4 foi s par jour. la cryoLhral)ie tant d' ailleurs de rgle aprs chaque sance de rducation , excrcices respiratoires vise circulatoire, clC.crcices des membres suprieurs et inrrieur sai n, mobilisati ons passives de la patella (verticalement et longitudinalement), leve de la sidration et contractions statiques du quadriceps (rsistance manuelle sur la pateHa) + ventuellement lectrostimulation , travail statique des ischio-jambiers, exercices d'abduction - adduction contre rs istance (sauf si transplants externes ou internes), mobilisation en n ex ion-ex tension dans de petites amp litudes (20) cr avec i'lrthromoteur suivant l'intervention ds le 3 c jour; marche sans ou avec appui trs lger avec 2 cannes, le genou totalement verrouill en extens ion (attelle) ou avec si mulation de droulement du pas, Objectif: genou peu douloureux et peu gonfl , mobile 90, aprs 3 semaines Abandon progressi f de s ca nnes. Voir ci-de ss us aprs immobili sation, et surtout: musculation (ana lytique ++) quadriceps, ischi o-jambiers et triceps, isomtrique divers degrs de Oexion, correction de la marche,
(lu 1 au 18 jour
190
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES OU GfH,!o ,,"u , ,-_ -, 1,,91
reprise progressive de la marche normale. aprs 5 6 semaines Ds que la flexion du genou dpasse 90 e l que le verrou illage do genou bon :
,'" 1
trav~i.1 proprioceptif cn c harge soll icitant s lecti vement CI g lobalement It stabilisateurs actifs du genou : au sol ;
- exe~ic~ d'quilibre s,a,ns 0rpos!tion d 'abord genou tendu Ou lgreml'I II flchI . ~U1S g,eno~ ~chl a 30 : pUIS 60 (fente avant. fente arrire) - exercices d quIlibre conlrans dans diffrents plans
sur plateaux mobiles, hydroth rapie el massage dcontractant en rin de sance fl ex ion 11 0 : vlo et rumeur, . aprs 8 semaines
!II tendance au tiroir postrieur mettant en tension la plastie. Travail stati'lu ++ ct dans une amplilUde de + ou - 60 de flexion e n assis (ou de 25" .ncouch). 1 trltvail du quadriceps est trs important et poursuivi longlemps (proteclion de la plastie); M eprise du spon aprs 6 mois.
"""","11o" d. Lemaire (plastie extra-articulaire externe)

passive extra-articulaire ct extra-capsu laire pour rupture du ligu-
lenll e' ois ,,,n,;;aIILCA). Son principe est de freiner ta rotation interne
tibia (un des rles du LCA). Elle peul ue utilise seule ou, actuellele plus souvent. en complment d'autres interventions (Kenneth
Radap,tatio n ]' error! e~ sportive, toujours au dbut sous protection d 'u lw contention souple (strap pmg ou genouillre plus ou moins labore). D~ns la plupart des cas (sauf transplant li bre), la reprise e n comptition 't' fmt entre le 7 t et le ge mois postopratoi re.
Re marque ~n cas d nsuff!sance des rsultats de la plastie ligamenta ire ct de la rduc.. tI O~. le po rt d une orthse fonctionnelle peut t re e nvisag et permet au p~lIent de retro uver ma lgr tout ulle activit physiq ue et mme sportive sati.' fU lsame. Ind ications pa rticulires
++l.
bandelette du fascia-lata est dcoupe proximaJement tout en restant attache au tubercule intracondylaire Ide GerdyJ. Elle est palise le ligament collatral fibulaire [latral externe} puis dans un tunnel O!l.seux creus dans le condyle latral, pour tre enfin repasse sous le lIaament collatral fibulaire. Voi r c i-dessus sans immobilisation ; t.::tuelle est garde 3 semaines; Marche avec appui partiel apr~s 2 semaines, avec appui tota l aprs semaines; Mobilisation du plan de g lissement (flexio n-extension 20) immdiate ; Rcupration aniculai re en flexion aprs 3 semaines; Exercices proprioceptifs aprs 8 semain es; Musculation ++ biceps fmora l CI TFL ; Reprise du sport aprs 4 6 mo is. Les oprations de Galway et d ' Ellison sont rapprocher de celle de Lemaire. 6tunt gale ment extra-artic ulaires et utilisant le fascia-Iatu. Intervention de Kenneth Jones Syndesmoplustie passive en cas de rupture du ligament crois c rnial [LeAl, ulilisant une bandeltolte du tendon patellairc dtache de la pateUa ct fixe au niveau du condyle latral aprs passage par un tunnel transosscux dans le tibia puis dans le condyle latral. On utilise actuellement souvent un lr'<lnsplant libre: autogrefl"e libre os - tendon patcllairc - os, ventuellement encore en combinaison avec une plastie eXlra articulaire (Lemaire ++) (voir infra transplant libre isomtrique). Ce transplant libre est parfois prlev du ct sain (USA ++). Pltre cruro-pdieux ou attelle semi -rig ide (++) ou attelle articu le pendant 6 semaines; Marche sans appui aprs une semaine, avec appui progressif aprs un mois;
Undcman postrieur
Le tendon du scmitendincux el du gracile (droit interne} cst pass dans un tunneltran ~osseux ~ travers le condyle mdial [imcmej du fmur CI cravate la. p.art~e postneure de la surface artic ulaire proximale mdiale iplaleau tI bial Interne 1 pour passer p.ar un autre tunnel osseux jusqu ' la face anlro-externe du condyle mchai [tubrosit interne) du tibia o il ~st agraf. C:ette inte rvention est utilise pour pallier aux ruptures du ligament Crol~ c~udal [postrieur). Les ruptures du transplant sont fr quentes et on S onente ds lors vers les ligaments anificiels. Attelle (ou pltre) pendant 6 semaines; Marche sans appui pcndam4 semaines avec appui partiel Se et 6 e semaine avec appui total aprs 6 semaines; S i attelle: mobilisation activo-passive trs douce ds le dbut dans une amplitude de 0 20 de fl exiow Aprs 6 sema.ines : rcupration' en priorit de la flexi on et musc ulatio n ++ des rotateurs IIlternes : ~ r~sistall~e o pposer lors des exercices de musculatio n des ischioJambIers doit tre place la partie suprieure de lajambc pour s'opposer
192
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES OU G"EN ..... o ,.,u "---'1 " 93 '

Fast ...habllitatlon program (De Carlo M. Shelboume)
Nous reprenons ce progmmme de rducation rapide pr<'!conis par Shelboume en insistant bien sur le fa it qu 'il doit tre adapt suivant les tech niques mi li.ses. Il peut cependant certai nement servir de base de rflell: ion une adaptaliun des protocoles gnralement utiliss et souvent trop fri leux ... 1)ans cc cas. le transplant a t prlev~ sur le genou sain.
1USA)
Rcuprat ion aniculaire prioritairement vers la fl ex io n: Musculation du quadriceps en travai l iso m trique avec rsistance sur le tiers suprie ur de la jambe (contrer le tiroi r ant rieur) ; Ne jamais dpasser 10 de ro tation interne: Reprise du sport entre 8 mois Cl un an (comptition).
Le syndrome du ft cyclope ..
Complication des ligamcntoplasties au tendon patellaire. Il s'agit d'un nodule sigeant au pied du llo-transplam. foml de dbris oSlo-canilagincux et engen drant un nexum du genou . On doit y penser s' il persiste un flcxum du genou I 15) malgr une rducation bien conduite. Son traitement se fait par (ent re 5 C ablalion par arthroscopie.
l'IIase 0 (propi raIO irt)

amplitude maximale du mouvement dispari tion du gonOement marche normale el contrle du genou.
l'IIase 1 (J'~ semaine)

enntrlc plaie et gonflement extension complte et appui d~s le l'" jour I{OM > 90 dcu bitus et glace entre les exercices .
Transplant libre isomtri<lue

Dr ive de l ' intervention de Kenneth Jones, ceue intervention est coractri se par un placement trs soigneux du transplant dans la positio n la plu s isomtrique possible, so us contrle arthroscopique pcrmunc nt o u pa r a rthrotomie. L' utili s ation de l'arthroscopie pe rmet u ne certa ine diminution dc.c; dlais d ' immobilisation. No to ns une techn ique sp ci alement rserve aux e nfa nts e t j e unes adolescents: la technique de C locheville (pr. Ch. Bonnard) d ont le trajet respecte les plaques de c ro issance.
l'hase 2 (2~ semaine)

\ 1 les
obje<:tifs sont atteints: !lcxion 110 et activits de la vie courante quad riceps sans charge.
"IIase 3 (semaine 3 5)
\ lln. stairmaster, squats, presse ... (chaines cintiques fermes).
"IIase 4 (semaine 6)
Ds le lendemain de lntervem ion, mobilisation par anhromoteur et active d e 10 60. 3~ jour : onhse semi-rigide ou confect ion d'une auelle articule perme ttant mme mobi lit, et reprise de J' ap pui (d ' abord e n extension) avcc bq uilles, mobi lisation s passives tra nsversales et long itud inales de la patella. exercices isomtrique s du quadriceps sans rs istance et avec l11ul alion , mo bilisation activa-passive contrle. 2I e j o ur : sevrage progressif de l' aUel lc, reprise de l' app ui total (sans nes si flex um infrieur 50 et q uadriceps verro ui llant bien le genou) et duc at ion elass ique aprs immobilisation aprs trai tement c hirurgica l laxits opres. Ne pas oublier q ue la priode de plus gr:tnde frag ilit d u tra nsp lant se . e nlre la cinqu ime semaine e t la fi n du troisime mois. la fi xatio n tant cace aprs 6 se maines. Le sport avec pivot sans contact est permis 6 moi s. Le sport avec pivot ct contact n' est permis qu 'aprs 9 mo is. l{,olnur aux sports athltiq ues " les SCores isocintiqucs = 85 % du membre sain " II.' patient a russi un prognmme d'agilit spcifique au sport " 'nirle isocintique rgulier. questionnaire et clinique.
l'l,,,,,,,,,;
l.igamentoplastie du I. .CA par transplantation du gracile Idroit interne] et du semllendlneux

l'our limite r le s problmes lis li l' utilisation de l' appare il ex tenseur (doule ur e t insuffi sance muscul aire), certains c hiru rg iens utili sent un tntns plant issu du gracile et du se m ite ndine ux. Cette techniq ue entrane 1111 affai blissement du site do nne ur (possibilit de dchi ru res et perte de IlIfce des ischio-jambiers) et la fragilit du no-ligament est maximlle pe ndant les 12 pre mi res semaines. On peut gale me nt rencontrer IIne lIypoesthsie transitoire de la face a nlro-inteme de la jambe. La correclion d e la laxit serait galement moins bonne qu'aprs transplant libre "LI tcndon palc llaire (SFA 1999).
194
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISM ES DU GfN ~ o ~ u ,-_~ 19 ~ 5
Remise en charge plus progressive el anclle d'i mmobilisation pend'IIII 3 semaines; Le travail des ischiojarnbicrs commence aprs Irois semaines et 10111 d'abord en stutique ; Le travail cn c hane fe rme du membre infrieur doit sc faire c n d ehors d," 20 derniers degrs d 'ex tension pendam rnjnimum 4 semaines. Interventions de Mac I ntosh
l'!vitcr strictemem la rotation interne pendant 6 semaines;
l'us de mobi lisation de la patelin pendant 3 semaines:

Bx tcnsion active (rsistances progressives) : aprs 6 semaines puis mu seu ~ lm ion intensive du quadriceps (ou du TFL si modll lit inverse). thllnurques gnrales pour les interventio ns portant s ur le LCA
I..c travail contre rsistance du quadriceps doit to ujours tre effectu avec
une rsistance applique au tiers antrieur du tibia et est surtout isomui ~ ~Iu e . Privilgier le Ir.tvail du quadriceps en chane ferme . Tr.lvail intensif des ischio-jambiers en pi ste interne en isomtrique et en dynamique. Commencer par travailler (dt:s que la mobilit le permel) dans 80 d e nex io n) puis en syne rgie avec leur secteur de force maximum (60_ toute la chane postrieure. Pri vilgier le travail en chane ci ntique fc nne. Pour les plasties ntra-anicu laires, vite r l'extension totale tant q ue le Irtlllsplant n'est pas complt:tcment revasculari s (2 3 mois). La priode c ri tiq ue de fragilit du transplllnt sc situe s urtout e ntre la ci nquime ~c l1l aine et le troisime moi s. redevenant e nsuite progressivement plus ~o lid e et rcuprer sa solidit maximale vers le ne uvime moi s. La reprise (ju spon de comptition sc fait cn gnral ce mOlllent
I~ n CliS d e gestes associs
1) Mac Intosh 1 Intervention extra-articulaire suivant les mmes principes que l'intervention de Lemaire. L' amarrage de la plastie est cependant diffrent et. vu sa plus grande fragilit au dpart. la pose d' un pltre en n cx ion de 60 est ncessaire pendant 6 semai nes. Certains chirurgiens fonl plusieurs pltres successifs cn corrigeant progressivement vers l'extension, d'auHes utilisent le pltre articul avec limitati o ns d'amplitude en f1exj on~extension pour limiter au maximum Je problme d'ankylose en flexion la sortie du pltre.
Marc he sans appui pendant 6 semaines; Une stimulmioll lectrique du vaste mdial peut tre effectue par UI1\' fentre dcoupe dans le pltre: J'ablation du pltre la rcupr.ttion articulaire sc fait d 'abord vers 1 :1 flexion jusque 110 (drouillage de l' articu lation), le verrouillage de l'art l culat ion e n extension ta nt ensuite travai ll avec la musculation isomtri que du quadriceps (toujours rsistance au liers suprieur de la jambe). Le, cannes ne sont abandonnes qu ' aprs J'ob temion de ce verrouillage.
une plastie ligame ntaire du L CA
2) Mac Jntosh 1
Plastie comprenant un temps extra-articulaire bloquant le ressaut antroexterne et un temps inlra-articu lai re reconstituant le pivot central. Elle utilise un transplant, prlev aux dpens de l' appareil extenseur passant par un tunnel tibial puis condylien externe pour passer sous le ligament col latral fibulaire 1LLEJ ct tre agraf prs du tubercule infracondylaire
Geste mniscal: pendant 21 jours, soulager l' appui avec 2 cannes et nexion limite 90: Suture mniscalc : dcharge 45 jours. Limiter la mobilisation 5 d 'exten~ sion et 9Qo de flexion pendant 3 6 semaines. Rfection plans internes: entre 20 et 60 de ncxion pendant 3 semaines; Rfection plans externes : entre 20 et 1200 pendant trois semaines; Rfection coques condyliennes: 20 li 60 de nexum de protection pendant 3 semaines. IlIciden ts en urs de rducation l , Douleur el hydarthrose (genoll inflammatoire) Mise au repos: diminuer la rducation (fen tre thrapeutique) et les activits de la vie quotidienne ; Cryothrapie suivie de contention lastique; J::lectrothrapie antalgique et anti-nnammatoi rc.
[de Gerdy[.
Cette intervention peUl tre modifie et ralise dans le sens inverse e n utilisant alors comme transplant une bande lette du tenseur du t'ascialata. Attelle pcndant6 se mai nes (ou pltre: 3 se maines puis attel le); Si attelle : Illobilisation immdiate en nexion-ex tension jusque 90 sur attelle motori s~e; Marche sans appui pendant 3 semaines avec appui panicl ct 2 cannes de la 4 c la 6 e semaine avec appui apres 6 semaines ct rcul)ration du verroui llage actif du genou :
1, Tendinites (tendon patel/aire + + ou quadricipiral) Re pos; lectrothrapic (US, ionisation anti-inflammatoires); .tirements doux.
Rema rq ue: rupture du tendon patellaire Ct fracture de la patella ne sont pas .xceptionnelles (viter reprise trop prcoce du sport ct traumatismes).
J. Raide"r rsidllelle
Voir syndrome du cyclope ~ supra ct mobilisation sous anesthsie. SI prcoce : anhromoteur et re prise rapide d e la rducation normale.
196
TRAUMATOlCXiIE
TRAUMATISM ES DU GENOU
197
4. SOlljJrwu.:e fmorO-patellaire
Privilgier le (nlvai! statique et en chane fenne. In sister sur le travail des ischia-jambiers.
5. Aigoneurodysrmphie Apparat le pl us souvent dans la prem ire partie de la rducation. Privilgier la balnothrapie ct la mise en dcharge.
12lcctrothrapie : \.:ourants de basse frq uence, US localiss sur la corne lse; Mise en dcharge du membre et apprentissage de la marche avec cannes fiuns appui; Mussage circulatoire et tonifiant de la cuisse et de la jambe: Quadriceps dri ll en isomtrique.
, , LES LESIONS MENISCALES

Les lsions m niscalcs se rencontrent, e n ordre principal. chez leS sportifs. une pl ace spciale devan t cepe ndant tre rserve aux lsions mniscales dgnratives (voir mniscoses en rhumatologie). Le mca-
nisme gnral en cause est une compression et une traction isole ou combi ne, e l plus particulirement une rotation de la jambe le pied cn charge, bloqu au sol, ou un choc sur la jambe en charge et e n position de flexion-rotation. Le mnisque mdial [imerne] est le plu s souvent ls (3 x plus d'aprs Caillet). Emorse, dchirures. arrache me nts. crasements, soit brusques) soit progressifs aprs traumatismes rpts, peuvent entraner ou non un bklCllge du genou (le blocage typique mcanique est rare). Une hydarthrose, une doule ur intense lors du traum ati sme et une atrophie rflexe rapide du quadriceps !\ont rencontrs. Divers signes et tests (Mac Murray, test de l'hyperflex ion. Gn nding test d' Applcy. etc.) ainsi que l' anhrographie(++), la RMN et l'arthroscopie permettent au mdeci n de confinllcr le diagnostic. Le trailement pem tre conservate ur avec rduction manuelle e n cas de blocage el immobilisation, mais en cas de rcidives ou de rupture vidente. il est rsolument c hiru rgical (m nisccctomie), la rp tition des accidents m ni scaux entranant un traumatisme chronique, el pouvant re tentir sur le cartilage voisin , avec pinceme nt articulaire el apparition d'anhrose mniscale ct de gonarthrose.
~ que l'appu i est il nouveau permis: &tucation du patient: Ilpprentissage et correction de la marche en vitant les rotalions. illlcrdire les grandes fl exions du genou (accroupissements) et sports violents: flxcrcices musc\ants du quadriceps contre rsistance progressive (statiques ++ au dbut) et dynamiques (Attention aux prob lmes patc ll aircs); Exercices de renforcement du hauban externe; Exercices propriocepti fs visant augmenter la force contractile rfl exe ligamentaire; Exercices d'endurance ct fonctio nnels.
Cas avec immobilisation

Voi r kinsithrapie pendant et aprs immobilisat ion des entorses bn ignes et moyennes du genou.
Mniscectomie
Lorsque le blocage est vident el ne peut tre rduit, lors de doule urs avec gonflement permanent ou lors de rcidives rptitions, l'ablation est dcide par le chirurgien. Diverses techniques d'abl ation totale ou partielle (++) existent soit par arthrotomie, soit le plus souvent actuelJement par arthroscopie. ~t ant donn la prise de conscience du rle important jou par les m ni sques dans la protection des SUlfaees articulaires et l'importance des perturbatio ns biomcaniques q u' engendre la m ni sced ome (i l a l d montr qu ' un mni scectomi s est plus sujel l' arthrose f morotibiale du ct opr), on donne la prfrence actuellemenl la mnis",,"omie partielle (si possible) ct par arthroscopie ou, en certains cas, sutures mniscales. La m ni scectomie par anhrotomie reste louvalable pour toutes les ls ions lendues car, mme en scopie, on tout rsquer. Elle est cependant ncLleme nt plus cote use (hospitaliplus longue), el les dlais sont galement nettemenl allongs par l'arthroscopie.
Aprs rduc ti on par manu vre ex te rne e t ponclion articulaire ventuelle, soi t une immobilisation plus ou moins longue (quelques jours un mois) est mise en place (bandage lastique serr ou pltre), soit une simple dcharge du membre est ordonne.
KINESITHERAPIE
Cas sans immobilisation
Cryothrapie (24 il 48 h.) et ensuite thermothrapie locale (parafango - lR):
ra,)",,"
M,~ niiscectomiie
par arthrotomie
198
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES
DU GEN ",O ",u ",--_ " 19 , ,, 9
KIN SITHRAPIE
Propratoire
Soit un traitement conservateur (voir supra) a t appliqu. Soil pas de lrailemenl conservateur pralable : intrt d'une rducation propratoire com prenant en particulier : massage tonifiant de la cuisse, musculation quadriceps +++, ischia-jambiers, triceps stutique (apprentissage important de la contrac tion stutique du quad riccp~1 d ynamique si possible, lectruhrapic: analgsique cl lrophique (courants de basse frquence) de slilllulatioll musculaire: quadriceps ++.
Postopratoire
Priode de prparatio n (1 0' 15" jour) I tr2t jour Massage quadriceps; Statique quadriceps (si pas douloure ux). Utilisation ventuelle des techniq ues de lutte contre la sidrution d u quadn ceps (percussions s ur le tcndon pate llare, diffusion de con tractio ns d 'u ll autre groupe musculaire, leclrothrapie excito -motricc, ",), Ki nsithrapie respiratoire chez les sujets gs ou dfic itaires en ce domainl' Courants de basse frquence e t cryothrapie si do uleurs et gonfle me nt .
Massage circulalOire et cicatriciel ; Musculation quadriceps - ischio-jam biers (travail en excentrique ++) - Tenseur Fascia Lata - triceps, analy tiquement (isomtrique ct isoto nique) + combinaison avec l'lectrostimulation (quadriceps ++), globale ment ; Rtablissement des amplitudes articulaires: mobilisarions activo-passives : contracte r-relcher pou liethrapie. postures manuelles douces, rodage articulaire par exercices rythms, hydro thrapie : Sollicitations proprioceptives des stabilisateurs du genou : par opposition manuelle du kinsithrapeute dans to us les pl ans et sur plmcaux mo biles.
l'~ ri ode
de rentranement l'effort et l'a ctivit s portive
Y-se jour
Idem plus: Musculation isomtri que quadriceps + +, ischia-jambiers (simple amorce de la fl ex ion-extension); lvation jambe geno u verroui ll (actif assist puis actif); Mobilisation ac tive co ntre rsistance des autres articu lalions; Mobilisation passive de la patella: Mise au fauteui l puis verticalisation e l marche sans appui.
Idem la 2 e priode, mais: Plus intensment ; En insista nt sur les dficits possibles algie rsidue lle: themlOthrapie, massage, lectro thrapie, li mitations anicu laires : postures autopassives, musculation: quadriceps ++ ; Exercices g lobaux vise fonctionnelle (sportive), proprioceptive et de rcupration de l'e ndu rance (sautilleme nts, courses diverses, v lo, sports ndapts); Repri se de l'entranement sportif et de la comptition partir de la 6c semaine dans les meilleurs cas (variatio n impo rtante suivant le sujet : fige, e ntrane ment. etc .) et le type de sport. complication majeure peut survenir et surto ut pour les mniscecto externes: l'hydarthrose, canlctrise par le gonflement articulaire le choc rotulien. Elle est en principe vite, si la rducation est prul 'lente ,el non doulo ureuse dans les dlais el modalits ci-dessus. Repos complet quelq ues jours (sauf statique quadriceps) ; Cryoth rapie (vessie de g lace o u cold pack) to ujours sui vie d' un bandage compressif lastique ; Hydrothrapie: massage sous eau : Bandage lgrement compressif sur compresses alcoolises. le cas de douleurs persistantes suite u ne mnisccctomie interne, malune rducation correcte, il fau t penser l' ventualit d 'une patho logie
Remarque
Toujours genou verro uill, Si le verrouillage actif ou un panse mc nt compre, sif n'est pas poSsible: u tilisation d' une goutti re pltre,
8c_15 ~ jour Idem plus: Marche a\'CC appu i progressif: Travail de musculation en ncxion - ex te nsion dans de petites ampli tude, (500 max .). (Mthodes de rsista nce d irecte progressive et isomtrique). Priode d e rada pta tion (l5 c-3<Y jou r) Marehe avec appui tOlal vers la 3e semaine: rducation de la marc he CI
I~~~~~~~~!:::~~~. En effet le mnisque mdial [i nterne] constitue un frein

externe exagre du tibia sous le fmur et son ablation peut favoril'volution plus ra pide d'u ne pathologie fmoro-pate llaire latente.
exercices fonction ne ls progressifs (escaliers - obstacles, etc.) ;
200
TRAUMATOLOGIE
201
Rducation : voir patho logie fmoro~ pat e ll ai rc CI trav"il du quadrice p~ (vaste mdial ++) coupl avec une rotation interne du libi:_et esscnlie llemelll en isomtrique.
Mniscectomie par arthroscopie L.1 plus courante actuellement, elle presente les avantages suivants :
Reprise plus rapide du sport ct surtout du travail ; Permet le bilan simullan des autres l ments intra-artic uJaires; Permet de juger si une suture mniscale e..<;1 I;X>ssible ; Entrane un minimum de foni e quadric ipitale: Pas de complications majeures ct hydarthrose rcidivante moins frquente .
des ischio-jambiers (iso mtrique di vers angles de flexion e t avec inve r/lion ou version du pied ), travail isotonique des gastrocnmie ns Uumeaux l plus pouss: Vlo intensit modre; .tiremc nts globaux du membre inrrieur.
l semaine
Idem + exercices proprioceptifs e t saul<; en appui bipoda1. RlIlnoLhrapie.
4 semaine
Course e n endura nce sur L errain souple; Musculation.globale des de ux membres infrieurs e Lexercices spcifiques nu sport pratiqu ; Reprise nonnale des e ntrane me nts la fin de cette qualrime semaine. La repri.se est plus rapide pour le mnisque mdial (3~ semaine) que pour le m msque latral (4C semaine). E Ue dpend galeme nt de l' importance de l'exrse pratique.
KINSITHRAPIE En hospitalisation (1 2 jours)

Attelle de confort amovible: Cryothrapie p lusieurs foi s par jour CI aprs chaque traitement ; Ds le rve il : contractions isomtriques du quadriceps et prise de con ~ cience du verro uillage du genou (leclros timulation ventuelle); Massage du quadriceps c t drainage du membre in rrieur; Flexion-exte nsion active douce (drouill age artic ulaire) Appui tota l ou partiel ( mnisque lat ral [externe]) le lendemai n de l'intel vent ion et re pri se de la marche.
M emarq ue Pour les mniscc~tomics latrales, l' utilisation de deux cannes c t l' appui parllel ~on t c.onse d~er durant de ux semaines. de mme qu ' une cryothrapi e IJh~sl e.urs rOIs par Jo ur (max: 1 x tOUies les 2 heures). En cas d ' hydarthrose,
VOir CI-dessus dans le traitement des mniscecto mies par arthrotomie.
Les sutures mniscaJes

Solution d'conomie mni scale par excelle nce. les sutures mni scalcs son.t in~i~ues dans les cas de dsinsenion ou de dchirures longitudinales pnphenques (~one vas~ulaire) pas trop tendues chez des sujets jeunes. Elles peu vent ctre rali ses par arthrolomie (le plu s souvent dans le Cadn: d ' une chiru~ie rparatrice du genou plus complte) ou par arthroIcople . En cas d chec (25 %), une mniscectomie par arthroscopie pourra toujours tre pratique.
l e jour (domicile + + - cabinet)

Massage de d rainage de lout le membre inrrieur ; Mobilisatio n e n fle xion (travail activo-passir modr) dans de pctitl" amplitudes - musculation des gastroc n miens (jumeaux) e n isoton ique lfavai l isomlfique du quadriceps ( lvalio ns jambe tendue ++) ; Appremissage d ' un home-trai ni ng: contractions isomtriques du q uadriceps, 10 15 min de posture en ex tensio n ; Cryothrapie aprs chaque traitement o u e ffort pl us important. Consei ls observer : mnager le genou (marche modre, peu o u pas d'escaliers, ... ), pas de flex ions rptes plus de 90, pas de mise genoux.
KINSITHRAPIE
I.es ind icat ions partic ulires sont les suivantes:
Pendant 3-4 semaines: lIltelle, mobilisati? n du plan de glissement (max: 20) passive ct douce. massage Circu latoire du membre inrrieur marche avec 2 cannes sans appui. ' Aprs 3-4 semaines: idem mnisceclOmie classique reprise progressive de l' app ui en deux semaines pas de sport avant 3-4 mois (sports violents: 6 mois).
2 e semaine (cabinet)
Plus d ' attelle - Marche normale ; Rcupration du dfi cI de moblit en flex ion (pas de fl ex ion proronde cu appui avant 10 jo urs: risques de brche capsulaire) Musculalio n du quadriceps (isotonique et isomtrique) + combinaison avec l'lectru stimuliltioll ,
202
TRAUMATOLOGIE
203
Remarque Pour toutes merventions associes (chirurgie ligamentaire) ce sont les di re, tives propres ces inte rventions qui sont respec tes. Le non appui c t le ('X 'II de l' attelle pendant 3 semaines est cependant impratif.
UX ATIIOI'IS DE LA PATELLA
luxation dite traumatique est duc un accident en Flex ion -rotation avec contraction du quadriceps. Elle peut tre le signe d'une inspatellaire et devenir rcidivante (voir orthopdie), rduction ventuelle, directement traitement de l'entorse bn igne moyenne du genou suivant. le degr d'panchement et la douleur. Pendant l' immobili sation par une ge nouill re (attelle) en e xtens ion (4-6 semaines): exercices isomtriques (quadriceps ++): Aprs immobilisation : port d'une contcntion sta bili satri ce de la patella + kins ith rapie des dsquilibres patell aires (voir orthopdie).
RUPTURE DU TENDON PATELLAIRE [ ROTULIEN]

Rsultai en gnral d'une contraction brurale du quadriceps contr e rsi s-
tance, ou alors d'un traumatisme direct s ur le quadriceps contract, la rupture du tendon patellaire est rare el habituellement complte. Elle
peut sc situer, soit au niveau de l'insertion palcllairc, soit au niveau de la

tubrosit tibiale . dme, douleur, rtraction cn boule au-dessus du niveau de mpture et incapacit d'extension du genou en sont les caract-
luxation centrale de la patella (luxation inter-condylienne)

Trs rare: il s'agit d'une bascule de la patclla autour de son axe central, celle-ci s'abaissant entre les condyles tmoraux, face articulaire dirige vers le bas. La rduction orthopdique sous anesthsie gnrale est Su ivie d'une immobilisation de 3 4 semaines. ki nsi thrapie aprs entorse moyenne du genou.
ristiques. Le traitement peut tre conser vateur (16 semaines d'immobilisation pltre) mais vu le risque important d'enraidissement articulaire, la rgle gnrale est le traitement chirurgical par rparation prcoce, soit par suture simple et contemion pltre durant 6 semaines, soit suture avec cerclage mtallique plus solide et perme ttant une rducation postopratoire immdiate.
KINSITHRAPIE
Aprs suture simple et contention pltre (6 semaines)
Rducation identique une fracture de la patell a. Pendant l' immobil isation, pas de contrac ti on statique du quadriceps 4 semaines.
a Vtl ll1
tLUXATIOINS DU GENOU
Les vritables luxations du genou (luxations fmora-tibiales) sont rares tant donn la solidit de l'ensemble de l'appareil capsu lo-li gamentaire. Elles peuvent tre antrieures, plus rarement postrieures ct trs rarement latrales. Les dgts capsula-ligamentaires seront trs importants : capsule articulaire, ligaments croiss et collatraux, coq ues condyliennes, gastrocnmiens [jumeaux], poplit, ... Atteinte de l'artre poplite et ls ion du sciatique poplit externe sont les principales complications. Aprs rduction, l' articulation est immobilise sur auelle pltre (voi r entorse grave) mais les importants dgts nceSsitent le plus souvent une rparation chirurgicale.
Aprs cerclage mtallique solide

Ds le Icr jour : mobilisation passive douce; JO_ISc jour: mi se au fau te uil ; 3e semaine: marche a vec 2 cannes (avec attelle pl tre bivalve ou attel k amovible) et mobi lisation active en fl exion - extension (passivcmenl) plu, statique du quadriceps; 6 c semaine: voir fracture de la patella. La rupture du te ndon quadricipital bnfi cie d' un traite me nt identique ccliI! de la rupture du tendon patellaire . On insiste trs fort, en plus du travail du quadriceps, sur le travai l de muscu lati o n des fl c hi sse urs du ge nou (i sc hio-jambi e rs et gas troc nmi e n' [jumeaux!) en sy nergie avec le quadriceps (paradoxe de Lombard).
entorses graves e t laxits du genou.
204
TRAUMATOLOGIE
105
LU~TIONS FIBULO [PRONO]-TIBIALES SUPERIEURES

Seul un mouve me nt viole nt peut entraner ce type de luxation tant donn la solidit de l'appareil capsula-ligame ntaire de cette anicularion . EUes sont de ce fail rares (judo. parachutisme, ... ). La rduction on.hopdique est de rgle dans 1 er. luxations antrieures, la chirurgie devant intervenir dans les cas plus complexes (luxations postrieures c t suprieures).
ions chroniques, les fragments libres sont le plus souvent enlevs, les ions cartilagineuses tendues en zone portante pouvant bnficier 'une reconstruction carti lagineuse (mosaic-plastie) (sujets jeunes).
KINS ITHRAPIE
t lcctrothrapie : lunisation, OUfants de basse frquence,
KINSITHRAPI E
Voir e nto rse moyenne d u genou
LSIONS CARTILAGINEUSES OU OSTOCHONDRALES

Les lsions cani lagineuscs du genou, fon ignores jusqu' il y a quelques annes, forment actuellemenl une entit pathologique bien objectivable. notamment par l' anhroseopie. Nous parlons par ai lleurs des ehondroma lacies patcllaircs et des ostodystrophies de croissance, et nOUS 1I0U S limitons ici aux lsions canilagineuses post-u3umaliques ou microtraumatiques tibiales ct fmorales. L'origine de la lsion est: Soit une chute ou un coup direct e ntranant une vritable fracture chondrale ou ostocho ndrale (Maladie de Milgram): Soit un mcanisme indirect par hyperpression brusque localise suite une enlorse, par exemple ; Soil microtraumatique suite un trouble statique du genou o u une laxit ligamentaire chroniqu. Ph. Segal et coll . o nt trouv 50 % de lsions fmOfO-tibiales inte rnes e11 ou de lsions fmoro-pmcllaires dans les cas de laxit antro-interne du genou, ces lsions cartil agineuses tant la traduction objective d ' une ci nmatique anorma le du genou ; ils insistent sur la ncessit, dans le traitement des laxits anlra-i mernes d ' associer un geste chirurgical sur le pivot central ct une plastie priphrique (association de gestes passifs ct actifs). La gravi t dpend surtout de la profondeur de la lsion pouvant aller du simple stade inflammatoire avec sunncnagc du carti lage l'attei nte de la couche verticale, lsion douloureuse Cl lo ngue gurir. En phase aigu . les peti tes lsions (- de 1 cm 2) peuvent tre eoleves ch irurg icalement. les plus grandes pouvant tre refixes. Da ns les
Massage circulatoi re du membre infrieur e t massages rnexes ; Mobilisatio n active c n suspensio n ou sous eau : Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers (toujours veille r un bon quilibre des fo rces dans l' articulation) trnvail statique en dcharge Gusqu' di spari tio n tota le de la douleur}, dun .~ des angulations varies et non douloureuses; Musculatiolltrieeps e n c ha rge rapidement mais genou bien verrouill; Rducation proprioceptive tout e n lin de priode: Rudaptation l'effo rt e t sponive : trs progressive el to ujours quand do uleurs e t gonneme nt ont totale me nt disparu (comme ncer par des effo rts couns et rpts).
S:
Remarque 1 /1 CilS d' entorse ou de laxit ligame nta ire c hron ique, voir c i-dessus mais IIh~c rver les impratifs de no n douleur et de travail statique en dcharge.
Greffes ostochondrales
Remise en charge rapide ; Suiv;lIlt la qUillit de la fi xation de la greffe: attelle dans une ang ulation I)rotgeant le site greff.
TRAUMATISMES Of l.AJAMBf
207
TRAUMATISMES DE LA JAMBE
FRACTURES DIAPHYSAIRES DE LA JAMBE
Dues 11 un choc direct, un mcanisme de torsion (fractures spirodes ou demi-spires) ou de flexion, elles peuvent atteindre le tibia ou la fibul a (pron ) seul ou les deux oS simultanment (++).
itratives (ostosynthse par plaque); o le rle prventif de la kinsithrapie prcoce est indiscu-
Iolt,om,.nt orthopdique
traction klllsithrapie gnrale de l'alit (respiratoi re, soins d'escarres, correction dt llOS ition ); htnbilisation active des aniculalions libres: ortei ls, cheville si fracture hllute en fixant l' extrmit infrieure de la jambe, hanche (lgre flexion_tcnsion). ('ontractions isomtriques des muscles de la jambe et de la cuisse (triceps, IIhial antrieur, quadriceps ++, moyen fessier ++, grand fessier). 1 Jtcrcices dynamiques de la ceinture scapulaire, des membres suprieurs et IIu Illembre inf rieur sain. Mnssage de drainage du membre infrieur (sauf foyer de fract ure). immobilisation pltre plus : musclants de la hanche moyen fessier + +, tllvation jambe te ndue, ("~tension hanche + + ; Vcrticalisation progressive et marche sans appu i ; 1 ~crcices d 'quilibre sur la jambe valide; Mise en charge progressive et partielle ventuelle avec pltre (si l' appui est autoris avec le pltre) ; Ilxercices d 'indpendance fonctionn elle.
Traitement orthopdique
Par pltre. directement, ou aprs rduction s'i l y a dplacement. La
rduct io n sc fait directement sous anesthsie, ou par traction-eXlcnsion
continue de 3 semaines, le pltre cruro-pdieux tant gard jusqu' la
consolidation osseuse aprs 10-12 semai nes (trier de marche les demres semaines).
Ce truitement est surtout uti lis pour les fraclures spirodes ou obliques. Notons gale ment la mthode de traite ment de Sarmiento base sur les
principes sui vants: La reprise de la fonction fac ilite la consol idation osseuse;
L'immobilisation des anjculations sus ct sous-jacentes de mme que l' immobilisation stricte du foyer de fract ure ne sont pas indispensables, les micromouvements stimulant au contraire la calci fi cation. Sarmiento place une gouttire pltre pendant 10 15 jours et ensuite une onhse de dcharge (avec appui sous-patellaire) avec reprise progressive de la marche. Les orthses de dcharge ou de semi-dcharge peuvent galement tre employes pour certains cas de retard de consolidation ou de pseudarthrose aprs ostosynthse des 0<; de la jambe.
''''.du.'
i;l'.,,;.:ic',,
Les mthodes principa les utili ses sont l'enclouage centra -mdullaire simple selon Kn tscher. ou avec verrouillage, ou fascicul (Hacketal),le fi xateur externe ou ostotaxis d'Hoffmnn + + (fractures s imples ou pluri-fragmcntaires (fermes ou ou vertes), la plaque visse ou le vissgc simple de compression (Watson-Joncs). La q u:t lit de la rduction est extrmement importante, toule dsaxation pouvant e nlraner des dfauts de la statique du pied. Les complicatio ns possibles sont; Infec tion (fractures ouvertes et ostosynthse); Cals vicieux (rintervenlion si dpassement des limites suivantes : 50 en varus, Oexum, rotation interne; 100 e n va lgus, rec urvalum ; 15 en rotat ion externe; - de 2 cm de raccourcissement); Pseudanhroses (fractures ouvertes + +) infectes o u non infectes;
"" IO,q" . :dans la mthode de Sarmiento
24 heures aprs la pose du pltre de dcharge: marche avec appui et deux t'!lnnes; Musculation quadriceps, ischia-j ambiers + cheville; l'rogressivement exercices de transfert du poids du corps et appui total H uns cannes; Rducation proprioceptive prudente (quilibre et rflexes posturaux); Ablation du pltre de dcharge d s consolidation .
le pltre
l eo.,re dme:
massage, bandage lastique pendant 1 mo is: Musculation progressivement intensifie de tOUile membre infrieur ;
208
TRAUMATOL.OGIE
Mobilisation du genou et de la cheville. (Voir fracture du genou et de 1 .1 cheville).
Ds consolida t ion complte

Mise e n charge progressivt. rducation la marche avec pu is sans cannl" (Attention la rotation eXleme et au bon droulement du pied); Radaptation fonctionnellt et rentranement l' effort.
TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE
RACTURES DE LA CHEVILLE
de mouvements forcs du pied en adduction. abduction, prosupination soit individuels, soit combins, ou d'un choc vertical, fractures de la cheville prsentent des fonnes extrmement diverses. fractures supra-mallolaires n'intressant pas la pince mallolaire peuvent entraner qu'une raideur post-immobilisation tandis que les aniculaires peuvent avoir des consquences fonctionnelles plus si la rduction n'est pas parfaite. les fractures articulaires, nous citons: Fractures unimallolaires (interne et sunout externe); Fractures bimallolaires par abduction ou rotation + + (dont la classique fracture de Dupuytren haute avec diasta."is), el par adduction; Fractures du pilon tibial (marginale postrieure + +) souvent associes aux fraclures mallolaires (fraclures tri mallolaires), Citons galement le dcollement piphysaire infrieur du tibia survenant chez l'adolescent aprs un choc imponant. Le uaitement est orthopdique pour les fraclUres fennes avec peu de dfplacement ou chirurgical par ostosynthse pour les fractures ouvenes OU avec gros dplacement.
Immdiatem e nt Kinsith rapie gnrale de l'alit (attention rotation de jambe); Exercices isomtriques (qltadriceps + +) de tout le membre infrieur: Mobilisation active orteils et hanche; E~ercices dynamiques ceiflture scapulaire. membres suprieurs ct infrieui sam; Massage de drainage de lout le membre infrieur (attention cicatrice) (' 1 pos ition dclive .
3e jou r, idem pl us
Mobi lisation active: genou - cheville, hanche ++ avec rsistance, Mobilisation passive de tOutes les articulations du pied: tirements tran ~ versaux ct longitudinaux du tendon calcanen [d' Achillej et manuvres d. ds impaction de la cheville.
~ jour,
ide m plus Verticalisation progressive et marche sans appui avec bandage de contell tio n pour viter l'dme; Exercices d'qui libre sur la jambe saine ; Mobi lisatio n active, avec rsistance progressive, du genou e t de la chevi lk (flex ion dorsale ++). appui paniel ou total (voir supra traitement o rthopC dique) varient suivant le type de fracture, l'volution radiologique et la st:1 bilit de l'enclouage ou du montage. l'appui total n'tant cependant, Cil principe, pas plus prcoce, sauf en cas de fracture transversale ou sunOlll en cas d'enc louage centrO-mdullaire avec verrouillage par clayettes v i~ ses o l'appui se fait progressivement ds la fin de la premire semai ll\" pour e n arriver tre total aprs un mois.
Traiternerlt orthopdique
La rduction obtenue sous anesthsie est fixe dans une botte pltre en varus quin englobant parfois le genou. Le pltre est gard en moyenne entre 8 12 semaines. un pltre de marche pouvant tre souvent ralis aprs 4-6 semaines.
KINSITHRAPIE
Massage circulatoire du reste du membre infrieur libre; Exercices de mobilisation et musculatio n des articu lai ions libres et non atte intes: doigts de pied, genou ++, hanche (Flexion - Extension - Abduc tion avec pltre ++); Contractions statiques triceps et tibial antrieur sous pltre, et q uadriceps si pltre cruro-pdieux: Mise rgulire en dclive CI exercices respiratoires vise ci rculatoire d u membre infrieur (exercices de dpression thoracique),
210
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE:
211
Important
Dans la pose d'un pHlire de marche: Apprentissage et correction de la marche avec cannes puis, ventuellcllWlI1 sans (une marche incorrecte pouvant entraner des douleurs importanlc ~ ,Ill niveau de la hanche et de la colonne vertbrale). Si pltre cruro-pdieux les premires semaines : ds la confection d'une boue pllre : mobilisations manuelles de la patella, rcupralion de la mobilit: en extension du genou e n fl ex ion par exercices actifs, activa-passifs el postures. musculation du quadriceps (rsistance par le poids du pltre).
:;',~::~;ouat ou attelle amovible, ou sans pltre

"" !di.1e : elle vite au maximum l'atrophie musculaire et l'ostoporose et
la souplesse articulaire. 'M" ""ge circulatoire de tout le membre infrieur; en dclive et exercices respiratoires vise circulatoi re; Mobilisation progressive aclive sans rsistance el active aide trs douce et non douloureuse de la talo-crurale ltibio-tarsiennel (pas de mobilisation prcoce dans le cas de rupture du ligament collatral tibial [LUJ); Mobi lisation active et contre rsistance de l'avant-pied et des orteils, la talo-crurale solidement maintenue; Contractions statiques lgres et non douloureuses des muscles de la cheville (tibiaux , proniers et triceps); Entretien musculaire de l'articulation du genou, de la hanche et des orteils; 11 est important d'viter la rtraction des flchisseurs des orteils, celle-ci pouvant entraner l'affaissement de l'avant-pied; Massage de la cicatrice; Apprentissage et correction de la marche sans appui sur le pied opr. la pose du pltre de marche (15 jours 1 Y2 mois quand la mobilit rcupre ct l'dme disparu, ct suivant J'importance et le type de frac-
Aprs ablation du pltre

Massage circu latoi re du pied et du membre infrieur en dclive; Bandage lastique de contention durant la journe; Thermothrapie (Parafango - Bains de paraffine) ; ~lcctrolhrapie antalgique si ncessaire: Basse frquence. US (1o," dolenti); Mobilisation: active el passive de toutes les articulations du pied + genou si encol\' ncessaire, active aide de la talcrcrurale Itibio-tarsienne}; Hydrothrapie: mobilisation sous eau, bains alterns, massages sous eau, Musculation progressive isomtrique et isotonique en course interne (k, m.uscJes de la cheville et du pied (tibial antrieur et postrieur, pronier,. tnceps + +) plus du genou si encore ncessaire; Correction du droulement du pied et de la marche (avec puis Sal1\ appui); Rducation proprioceptive de la cheville avec plateaux mobiles; Exercices fonctionnels et reentranement l'effort.
Ie:,,,"i,;, chirurgiens, confiants dans la solidit de leur montage, ne pltrent

et pennettenl dj, ds le Ise jour, un appui lger sur sol plat et rgulier contention lastique et emploi de 2 cannes bquilles. mobilisation active avec rsistance lgre de la talo-crurale est alors dj complet avec abandon progressif des cannes se fait aprs 1 Y2-2 mois.
U,,"
,,",",a
traitement orthopdique.
pltre complet
De plus en plu s souvent utili s. Le chi rurgien rpare tanl les lsions osseuses que les lsions ligamentaires associes. L'ostosy nthse doit tre aussi solide que possible (plaque visse, vissage, hauban, fixateur ex terne, ... ) et deux alternatives se prsentent : Pose d'un pltre ouat ou alleUe amovible pennellant une rducation immdiUlc; Posc d'un pltre complet. Le traitement par ostotaxis (fixateur externe) vite le pltre, du moins dans la premire partie de l'volution (:t: 6 semaines).
~,,,.
tr.,itemeot orthopdique.
ablation du pltre
traitement orthopdique, mais en plus: Mussage de libration cicatricielle; Attention l'lectrothrapie vu le matriel d'ostosynthse; Hydrothrapie ++ vise antalgique si ncessaire . complications possibles sont :
Le syndrome de Volkmann ou l'algoneurodystrophie du membre

mfrieur:
111
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES Of LA CHfV,Uf
113
Les cals vicieux pouvant enu-aner des troubles statiques posttraumatiques. douleur el arthrose Cl qui peuvent faire l'objet .i'unc
nlervcntion chirurgicale; L'instabilit de la cheville.
adduction-abduction reproduit la douleur. La palpation des interliconcerns est douloureuse. galement rencontrer une lsion isole de la syndesmosc tibioinfrieure (sports de glisse ++): voir infra . L t,umen clinique est particulirement difficile dans le cadre des entorses de ht-Itille el surtout peu rvlateur de la gravit de j'entorse. Douleur, dme Illuints douloureux prcis la palpation sont les grands signes cliniques. I,tellons cependant plus particulirement le siglle de la coquille d'uf :. IIUi e~l constm par l'apparition prcoce d'une tumfaction arrondie pr et Ilh mallolaire bien dlimite de la taille d'un uf de pigeon et signant une Il.1011 du faisceau antrieur du ligament collatral fibulaire (LLE). radiographie est le plu') souvent indispensable pour liminer toute osseuse (rracture de la mallole latrale [externe}. fracture de la de M5 oU du bec de la grande apophyse du calcanus, lsions ~,ochn",lrnl,es du dme du talus [astragalien l, d<:ollements piphysaiet pour apprcier le degr de gravit de l'entorse par la mesure de tibio-talien (ou angle de varus forc). point de vue gravit nous distinguons J stades qui dtenninent soule mode de traitement employer.
KINSITHRAPIE
Rducation proprioceptive intens ive de la cheville. Si chec de celle rducation: ligamenloplaslie chirurgicale (voir c .. torsc tk la cheville).
ENTORSES DE LA CHEVI LLE

Affections rsultant d'une distorsion au-<lel des limites physiolog,iqucs
la suite d'un mouvement forc et brutal de l'arrire-pied sans d!>laccment osseux permanent. Certains facteurs de risques constitutionnels favorisent leur surveWlue el
sont galement facteurs de rcidive et d'instabilit rsiduelle: rtr;;action ou bri~vet du tendon calcanen Ld ' Achille). pied creux varus ou Lc>rsion tibiale externe.
ntorse bnigne ou foulure

il n'y a eu qu'un simple tirement avec ruptures librillaires lgres au,inan' t:ssentiellement une rponse vasomotrice el une impotence lIIC.in"nellemodre. Le traitement est kinsithrapique ct mdical.
On distingue 4 localisations: 1) Entorse talo-crurale Ltibio-tarsienne} externe (ou du ligament collatral fibulaire [latral externe]). la plus frquente due une bascule d u pied en supination-varus el adduction; 2) Entorse talo-crurale (libio-tarsienne} nterne extrmement rare: sans rracture mallolaire: 3) Entorse sous-astragalicnne frquenleet souvenl ignore (J. Leli vre) : 4) Entorse antrieure rarement isole et s'associant le plus souver.1 avec "atteinte du ligament collatral nbulaire mais cependanl possible dans cenains cas de traumatismes en flexion plantaire maximale de l.oa cheville. On peut retrouver rupture de la capsule antrieure de la tal--o-cruraie. atteinte du ligament talo-fibulaire [prono-astragalien) antr:Jcur CI de la partie antrieure du ligament deltode.
Tout en ne faisant pas partie, en principe, des entorses de la chev-iIIe, il raut cependant citer ici ,'entorse mdiotarsienne (ou de l'inlerligne de Chopart). L'entorse calcano-cubodienne (externe) est la ph.:u fr quente. l'entorse talo-naviculaire lastragalo-scaphodiennel (in terne ) lanl moins frquente et rarement isole. La torsion du pied s'est raite le plus souvent en supination et le gonnement ct l'ecchymO!'\e sana alors localiss au mdia-pied. La mobilisation de celui-ci en prono-supi:::nation
ntorse moyenne
longation Iigamento-capsulairc ou rupture de raisceaux Iigamensans brche capso laire dont le traitement est essentiellement
III
~:~~i~1~:,,~:~::;PUiS kinsithrapique.
est: Soit stricte avec pltre de con(on (1 10 jours) but strictement antaJou de rparation (4-5 semaines), ou avec une attelle gonflable Aircast) ; So,jllela,,;,epar la confection: gouttire pltre ou trier pltr maintenu par quelques tours de adhsive permellant directement toute la kinsithrapie de I>~nig))e l'exclusion de la mobilisation (sauf orteih), strapping avec matriel non lastique intcrdis<uU tOUle mise en de fibres capsulo~figamentaires lses. Une chevillire avec de maintien peut gaiement tre utilise avec succ.o;,.
l',.",,,,,,
214
TRAUMATOLOGIE
~ene ,con,tention CS~ idalemcllI enleve 10us lcs 2 jours cc qui perml'I 1 application mtermlUentc de l'lectrothrapie el du drainage Iymphali que" Aprs l'en lvement dfinitif de la contention fixe. le traitement Cst cellll de l'entorse dpltre. Ceue modalit de traitement est actuellemenl.la,p~us retenue chez. les sportifs. l'immobilisation pltre entrai na~t Jncvltab~e~lent un~ fonte musculaire prjudiciable une rcpri,c rapide des activits sport ives un haut niveau. L'appui peUl tre interdit de 6 12 jours lorsqu'il se rvle hyperalgiquc (entorse associe mdiolarsienne + +).
Remarques
L'utilisation ~u sirapping est parfois mme largie certnines CllI or~ gra~es soit chez les sujets trs sponifs refusant c31goriquemem chirurg ie ct pltre soit chez les sujets dont l'tat gnra l dconsei lle une intervention chirurgicale (diabtiques. sujets risques rhromboemboliques, ... ). ~s spcialistes du sport prconisent actuellement un traitement fonctIOnnel bas sur les principes suivants: pasd.c ma~uvres dy.namiques d'cxplor.1tion des lsions donc pas de c1a-;slficallon de graVi t. Seule la possibilil dune fraclUre est limi ne par un clich radiologique, mise en dcharge systmatique sans contention, AINS per os et par ionisation. el kinsithrapie immdiate (v?ir tra.itement d'urgence de l'entorse bnigne: insister sur la propnoccpllon sans appui), ds reprise de l'appui (8 15 jours selon la douleur): rducation proprioceptive ++.
divisons le traitement en 3 parties:
~ :~:~:;::::~~;::::i: ~ i i d'urgence. des entorses bnignes.

kinsithrapie de l'entorse dpltre (chirurgicale ou non). 1 pour toutes les formes et degrs de gravit, il s' agit des premiers destins viter au maximum dme. douleur ou aggravation avant 1 i du mdecin et l'examen radiologique qui dterminent le grav it et le traitement su ivre. immdiate (ou aprs cryothrapie ou pose de compresses d'un bandage de conte ntion souple non luslique ou strapping en lger valgus. Il est intressant de placer sous la contention souple un matriel de compression (dcoup en forme de U dans un matriau de mousse compact) autour de la mallole latrale : luite ++ contre l'dme. Notons le grand intrt des chevillires avec sangles externes adaptables permeltant d 'v iter tout nouveau mouvement en varus et qui pe uvent, ~lon nous, remplacer avantageusement la contention adhsive. Cryothrapie immdiate (vessie de glace ou bain gluc) sur la contention (20 minutes toutes les 3 6 heures) et massage des insertions; Pus d'appui ni de pommade rvulsive ; Installation en position dclive (45 au-dessus de J'horizontale).
I nto,... bn igne
p.';(;::;~:~:d~,:u:~,,~ai:~tement d' urgence, plus:
Entorse ,rave
Avec rupture l~gamentaire ct brche capsulaire qui demande un Iraitcm~nt orthOpd~que ou chirurgical suivi de kinsithrapie. La radiograph~e met en Vidence une bascule du talus [astragale) avec angle tibiatalten de plus de 10. par at~elle gon~able, pouvant aller jusqu' 6 semaines, l'appui tant mterdlt la premire semaine. ~ traitement .chirurgic~1 consiste ~n une rparation des lsions capsulaires et/ou ligamentaires avec ilgamenloplastie ventuelle suivie d'une immobilisation. de 3 4 semaines minimum avec une boite pltre o~ une uttr.:lIe ?rtlcu le (sans marche si gmndes destructions ligame~talres). Le trallement chirurgical est actuellement de moins cn mOinS souvent pratiqu. Il se justifie en cas de fracture ostochondralc du dme du talus associe et pour les athltes de trs haut niveau dans les cas o l'AIT (angle tibio-talien ou talar tilt ) dpasse 200.
pulse (courants de basse frquence en courte priode) ; MAssage circulatoire du membre infrieur (drainage lymphatique ++). 2 3 jours (ds disparition de la grosse douleur) : : Rempla,,~,c1" cryothrapie par la thermothrapie; Massage transversal de Cyriax sur les points douloureux ; Ma.'isage rfl exe du tissu conjonctif; lectrothrapie: courants de busse frquen ce longue priode,
Le traitement orthopdique consiste en une immobilisation pltre ou
US,
ionisation d ' AINS, ondes lectromagntiques pu lses; Magntothrapie : aimants Sud sur points dou loureux; Dbut des exercices actifs en course intcrne et statiques de loute lAmusculature priarticulaire, sans douleur ; Dbut de la mobi lisation passive douce SAns douleur de toules les articulations (sous-talenne ++). Mobilisation manuelle du talus en gli ssement postrieur ++ pour entorse externe. Un dlai de trois semaines est cependant ncessaire pour toute mobiljsation de la sous-talienne en cas d' entorse de celle-ci . En cas d'entorse tibio-fibulaire [prono-tibialeJ infrieure, la fl exion dorsale de la tala-crurale [tibio-tarsienne l doit tre vite.
216
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES Of LA CHE.VILLE.
217
Hydrothrapie: mobi lisatio n et massage tourbillonnant sous eau. bains chauds; Reprise progressive de l'appui non douloureux ; Garder le bandage de contention mi nimum une semaine. Aprs 7 jours: Voi r traitement aprs dpltrage (cidessous).
lU
~ol
ur plateaux mobi les (coordination el quilibre),

Ifrcction de
IlfIll, [a
marche avec appui progressir, pu is marche e n terrains
mllliculation gnrale du membre infrieur et rentranemenl l'effort. la reprise de ['entrane ment sportir (au ~ mois) puis de la moi s) se fait sous protection d'une contention souple.
Entorse pltre (chirurgicale ou non)

P riode sans appui (minimum 1 semai ne si intervention chirurgicale) mise en posi tion dclive, exercices isomtriques progressifs, contre la rsistance du pltre. de 1011\ les groupes musculaires du pied, massage d'appel au niveau de la cuisse (drainage lymphatique). Priode ave<' appui apprentissage de la dambulation sans appui, avec 2 cannes (parfois dirct" tement si entorse non chirurgicale), Apprentissage de l'appui progressif.
', ntOl'se mdiotarsienne

tlultcment est toujours o rthopdique: soit immobilisat ion stricte (3 .. ,,,,,;' "e!;)en cas d' arrachement osseux, soit le plus souven t traitement i Le traitement d'urgence et de l' entorse bnigne, vu ci-dessus, est uppliqu, l'appui lant repris progressivement sous couvert d 'un strapt:ircu laire du mdio-pied avec un petit coussinet en mousse sous l'arche
Entorse dpltre (chirurgicale ou non)

Luue contre l' dme rsiduel thrapie de contraste (chaud-rroid), massage de drainage et exercices en dclive type Allen-Buerger, contention souple ventuelle, hydrothrapie; Luue contre la douleur massage Cyriax, courants de basse frqu ence et US des points dou loureux, ionisation calcique d'AINS, massage cicatriciel si intervention chirurgicale: Rducation proprement dite: massothrapie circulatoire etlrophique (vote plantaire ++ stimulation de, rcepteurs ex t roceptifs), mobi li sation active aide ct passive sans douleur de toutes les articul:1 lions: tibio-fibulaire infrieure et suprieure talo-crurale [libio-tarsiennel ++ (mobilisation manuelle du talus en glsM:' ment postrieur ++) sous-talienne et mdiOlarsienne Utilisation des techniques de Menllel. renforcement musculaire jambiers et proniers latraux ++ : exercices en dcharge globaux (Schmas Kabat - contracter re lcher) ct analytiques (d'abord statiques et concentriques, e t ensuite excentrique., : rle frnaieur des stabilisateurs latraux du cou de pied) exercices de poulicthrapic exercices en charge : corporelle puis ventuellement additionne lle (sportifs), rducation proprioceptive +++ (Freeman - C. Hervcou et Messean),
isole de la syndesmose tibio.fibulaire

lvallch"uk J.-F. et al proposent la classification suvante: 1 : signes cliniques spcifiques, mais pas de ruplure Iigamenavulson osseuse; 2: rupture du Ii,sment tibio-fibulaire antrieur ou avulsion peu.. ,..'" dplacement ou cartement de la syndesmose : 3 : diastasis.
ra;Ie"""" ."
proche de celui d"une entorse de la t:hevllc :
1 : contention souple + lectrothrapie + proprioception;

2: immobilisation 3 6 semaines. marche autorise aprs
..,uai,n. selon la douleur ;

3 : Immobilisation 6 semaines e t ensuite. si dia...ta...is importanL obili.oti,lO par vis ou par broche (nouve lle immobilisation 6 semaiappui).
kh,<;<th';mlpi. est celle des entorses de la cheville, les stades 1,2 el 3 coraux entorses lgre, moyenne Cl grave.
complications
~~;:C~~~~~;I;,ca,;"n, ou squelles dou loureuses peuvent suivre les entorses
218
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA CHEVltif
219
Instabilit chronique avec entonel rptition

Il s'agit pratiquement toujours d'une instabilit externe due une nsul fisance ligamentaire externe. Elle est souvent due l' absence de traite ment ou au traitement insuffisant d'une entorse initiale. Dans celle
optique. nous insistons tout panicuHremem sur l'importance de la re ducation proprioceptive aprs entorse de la cheville qui. elle seute. pe~1 viter bien des interventions chirurgicales palliatives. Le patient o;c plaJnl sunout de la faiblesse de sa cheville entranant rgu)j~remclll faulI:-pas et petite... entorses. La marche en terrain accident devient diffi cile de ml:me que le pon de hauts talons. Cette instabilit peut tre 1 :1 cause plus long tenne d' arthrose de la talo-crurale Itibio-tarsienne] d'autant plus redouter que celle-ci est douloureuse et difficile soigner Les autres causes, beaucoup plus r.tres, sont un corps .!trnnger intra-an i culaire ou la luxation des tendons p.roniers (voir infra).
l' immobilisation pltre, une fentre pratique sur le bord externe du J'CUI l' utilisation de la cryoth rapie (2 x 20 m in par jour), de et un massage de la c icatrice. statiques sous pltre sont entreprises aprs 10 jours. i est de rigueur. proprioceptive reste de toute faon primordiale en post-
sport aprs 3 mois. d'entorse chronique antrieure, l' instabilit ne prime pas mais la douleur (lors d'impulsions. de rception de saut, de descente
KINSITHRAPIE
To utes techniques dcontTactantes, antalgiques el de mobi lisation art in l laire (en sens inverse de la lsion) : voir entorse bnigne; Musculation inte nsive en piste interne el statique; Rducation proprioceptive +++ sur plateaux instables + semelle orthopt dique et coin talonnier externe dans le cas de varus de l' arrire-pied ; Port d ' une contention souple ou d' une c hevilli re stabilisatrice pour 1 \" activils sportives + chaussure montante. S ' il Y a I!chec du traitement Idnsithrapique de longue haleine (3 6 mois), il peut tre fait appel la chirurgie: rfection (Blanchet) o u retension (Ahlgren ou Duquennoy) capsulo-ligamentaire, ligamentoplastie avec utilisation du court p.ronier [Iatl!ral] (Watson Jones. Castaing , Emslie modifie par Chrisman), Iigamentoplastie priost c utilisant le sunout fibro-priostique de la fibula (pron] rabattu vers le t~lus [asU'agaJe] et le calcanus (Saillant), ou retension du plan capsula hgamentaire externe par utilisation des tissus cicatriciels (BlanchetDuquennoy) avec ventuellement p lastie de renforcement Ulilisant le ligament frondiforme. Dans le cas de varus important de l'arrire-pied une ostotomie de correction (tibiale supramallola ire ou calcanenne) peut tre envisage simultanment. Celle chirurgie palliative donne de meilleurs rsultats qu'au genou, Une immobilisation pltre postc hirurgicale de 6 semaines avec pltre de marche au bout de 3 semaines est ncessaire, une rducation classique. (voir entorse dpltre) tant ensuite entreprise. La ligamemoplastic pnoste ne demande que 3 6 semaines d ' immobilisation pltre ou par orthse. ((Il'ctrothrapie : US; Mllssage transverse de Cyriall; 11ilOllnette de !/2 1 cm.
~.neu"o~~trop~,ierflexe
.."j.,.me du canal tarsien

contractur post-traumatique
rn<1';;;;:~d ;'U ;:; SI: n: us du tarse ou sous-blien [astrapilen)

ir<IUru" une atteinte ligamentaire de la sous-talienne on retrouve soit
une raideur SOU!Halienne ave perte de varus physiologique actif et
passif: points douloureux (++) subsistent au niveau du sinus du tarse.
:~~~~~::~~~ repos sport ir delocallsc 3 mois minimum, ] ]. sous-talienne ct trs do uce,

1
proprioceptive pas trop inlensive. au contraire, une instabilit sous-talienne pouvant d'ailleurs suivre de rdideur sous-talienne. chirurgical suivi d'une rducation proprioceptive pousse alors n<:essaire.
,,,ii',men,
220
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES Of lA CHEVILLE.
221
Ostochondrite dissquante et lsions du d6me du talus [astragalien]
ostochond ral e~
~ portir et
conservateur: courte immobilisation relative (8 jours);
Les lsons sy mpto matiques de s tade 1 et 2 sont tra ites de fa on conservatrice (restrict io n des activi ts phys iques e l sportives, pl i Ire ventuel, ... ). Les stades 3 symptomatiques et 4 (lsion dtache) sonll rai ls chirur .,.gl calcment le plus Souvent par arthroscopie (repositionnement, cxci sic..JIl. curetage. perforations).
Mobili sation articulaire immdiate ;
Appui prcoce ou diffr de quelques semaines (dcharge de 4 6 sem.1I
1~,:~:~t:,;~P;~ antalgique;
. i proprioceptive ++; de l'entranemenl avec protection (contention souple ou che-
de chronici t: nettoyage articulaire (ablation des corps trangers
IIsula,ris,,;,," des lsions ostochondra les par arthroscopie.

1d
-dessus conflit antro-exteme.
nes en cas de comblement spongieux) .
I!Mllron,e de la queue postrieure du talus [astragale]
dme mallolaire
Apparaissant plusieurs mois aprs l' e ntorse, en gnral au niveau de la partie externe d u cou-de-pied. Il s'agit d'un dme dur sans signe ':::.dc godet ct finalement peu gnan!. Il peut t re accompagn de doulelrs rsiduelles. Dans les deux cas US ct c ourants de basse frque nce sont souvent cffica-cc.\
Ia,,,,;,e force (microtraumatismes ++). Un os trigone est trs souvelll

Celte douleur disparat le plus souvent avec le repos. Il s'agit affection rencontre principalement en football et en danse. (Voir ..lem"" fracrures et luxations du talus).
C rY "thrapie - repos - lectrothrapie antalgique ; trullping limitant la flexion plantaire.
la douleur la partie postrieure de la cheville apparat la fl exion
Ncrose aseptique du talus [astragale] : voir fracture du talu ~. Luxation des proniers [latraux] (voir infra).
Conflit antro-exteme: d le plus souvent une prolifration -:- de
tissu cicatriciel fibreux de la synov iale au niveau du ligamenl t::f"Slotibulaire (prono-astragalienl antrieur. tlne chondromalacie au niveau de la face antro-exleme de la trochle du talus jaslragalienne] pou vant tre prsente. Douleurs chroniques persistantes el sensation de laxit - en sont les symptmes_ Le traitement de choix: est l'ablation du ti$SU
Si chec aprs 6 mois de traitement conservateur: rsection chirurgicale dt'- conflits osseux ct des ti ssus in fl ammatoires.
IllIlllobilisation postoprato ire de 2 3 semaines.
LUXATIONS DE CHEVILLE
Les luxations du cou-de-pied entranent de gros dlabrements ligamenla ire CI capsulaire e l pratiquement toujou rs des fraclUres associes. Aprs rduction. le traitemelll chirurgical est celui de j'entorse grave ou des fractures de la cheville.
cicatriciel par anhroscopie.
~
~
Interdiction de l' appui pendant 1 semaine puis remise e n charge progres:...sive. Rduclition proprioceptive et reprise des activits sportives (avec protection ) aprs 6 semaines.
On peut galeme nt rencontrer un confl it tibio- ta!ien nntrO-nterne (gymnastes ++) d des hyperflexions dorsales rptes. Dans ce c..;;l.S, les lsions soo( surtou t chondrales (bord antro- interne du col du Lalus).
Voir: entorses de la cheville; fractures de la cheville.
222
TAAU MATOL.OGIE
TRAUMATISMES DE LA CHf "V ", llLf " "_
--", il ,,, l
LUXATION DES PRONIERS [LATRAUX)

Due une dchirure ou un dcollement de leur gaine, la luxati.on de~ proniers (en fait, souvent rduite spontanment) est une lsion... moi n.. rare qu'on ne le pense mais parfois confondue avec une entorse ~xtemc de la cheville, UDe instabilit ligamentaire, voire mme une simple. contu sion. Elle s'observe principalement au cours d'aclivits spon ives. La luxation aigue est traite soit par une botte pltre (5 6 scrmaines) soit chirurgicalcmenl. La luxalion rcidivante est traite chirurgicalement (techn ique de Meary ++ : retension de la gaine fibreuse) (immobilisation pltre post-chirurgicale de 3 7 scmaines).
USIONIS DE LA CHEVILLE
.... onen' identique celui des entorses bnignes de la cheville.
DU TENDON CALCANEN l'ACHILLE]

du temps totale, la rupture du tendon calcanen se produit
,Iq''''' cen,;mues au-c!cs,u, de l'insertion calcanenne. Elle survent

chez l'adulte ( le plus souvent cheL l'homme, et vers la quaran
suite une contraction musculaire brusque ou un traumatisme

un tcndon soil pralablement ls par des microtraumatismes ant ayant entrain une tendinite d'insertion ou nodulaire. soit mme 1ol"mene sain. Dans 75 % des cas. une activit sponivc est en cause.
KINSITHRAPIE
Sous pltre: exercices ac tifs des orteils, contractio ns statiques du triceps, postures dclives et massage de d rainage distance, appu i permis aprs 3 semai nes. Aprs pltre : Voir entorse d pltre. Commencer par la mobilisation de la sous-talienne [sous-astragalie. mc] et Ik la mdiotarsienne, puis la talo-crurale ltibio-tarsiennel en fl exion pLantain:. viter, les deux premires semaines, la flexion dorsale associe u nc inwI sion ou une version du pied. Les exercices fonctionnels et proprioceptifs sont commencs aprs 2 semain\.....
craquemcOl, une douleur aigu el une impotence Fonctionnelle en
plantaire, ainsi qu ' un hmatome ct une dpression transversale niveau du tendon, la caractrisen!. La manuvre de Thompson est "i'i" en cas de rupture totale (la pression de la masse musculaire posde la jambe n'entrane aucune flexion plantaire). En cas de ruppartielle l'chogmphie confimle le diagnostic. traitement est essentiellement chirurgica l el doit tre prcoce. Il alors le plus souvent en une suture simple. En cas de retard dans In."",n,ion. il faut faire appel des techniques de plastie plus labo(apport tendineux: plantaire [gr!lel, court flchisseur plantaire flchisseur des orteils] ou coun pronier). en quin, permettant la marche aprs 15 jours minimum, est pendant 5 6 semaines. galement le traitement orthopdique d'immobilisation pltre /q"inisnlc de dure lgrement plue; longue (6 semaines sans appui de marche 4 semaines), moins souvent pratiqu (sujet g, et qui demande, la sanie du pltre. une rducation fonctionidentique, ainsi que le traitement purement fonctionnel avec tnormphie percutane (Aldam-Delponte) est rserve aux ruptures
LUXATION ET RUPTURE DU TIBIAL [JAMBIER] POSTRIEUR

Les luxations SOnt plus rJrcs que les ruptures. Le traitement de L.a luxation aigue est orthopdique (boue pltre sans appui 6 semaines) ou chirurgical (suture du rtinaculum ou rinsertion tran s-osseuse). Les ruptures sont galement traites onhopdiquement (urrachemcru osseux scaphudicn ++) uu chirurgicalement.
DrllOnal,,, (tiers-moyen du tendon) r&:entes et pennet une mobilisation

mise en charge plu s rapide. Les complications cutanes sont frquentes avec cette technique.
KINSITHRAPIE
Aprs ch irurgie: immobilisation de 3 6 semaines. Voir rd ucation des entorses de la c heville. Reprise du sport aprs 3-4 mois.
;~;':~~I:a
pour le traite ment chirurgical circulatoire de la cuisse;
priode pltre
=C h).
224
TRAUMATOLOGIE
SOlt l
TRAUMA TISMES DE LA CHEVILLE
Musculation du quadriceps et ischio-jambiers : travail isomtrique el nique; ConlCactions statiques du triceps et des muscles plantaires (Ch); Mobilisation active des doigts de pied;
i SINSER"rlOiN DU JUMEAU INTERNE

ne doit pas tre confondu avec une rupture [d'Achi lle} o u un simple claquage du mollet. chez. les sujets jeunes et sportifs doit tre chirurgical. Chez autres, il est conservateur el se rapprochc du traitement d'un cla111;< ~,.",. "U mollet.
Mise en dclive du membre infrieur et exercices respiratoires

circulatoire ; Marche sur le p ltre avec 2 cannes (aprs quelques jours) (Ch).
vi~\'"
=~~~;~,~m~'Je:m~ais qui
la sortie du pltre
Massage de drainage de la jambe suivi pendant quelque temps d 'L1l1r contention lastique; SI IIltervention chirurgicale voir ruptu re musculaire ct du tendon caJcanen III'Achille] (pltre de 5 7 semaines): SI traitement conservateur: voir ci-dessous Tennis-Ieg .
Massage cicatriciel et de J'induration pri-tendineuse;

Continuation du travail quadriceps et ischio-jambiers: Musculation active contre rsistance des flc hisseurs dorsaux, c n piste III' plus en pl us interne, assurant ainsi une longation progressive du trieep, (pas de mobi lisation passive); lectrOlhrapie exc ito-molrice; Muscu lation progressive du triceps: isomtriq ue pour solaire, isotonique pour gastrocnmie ns [jumeauxl. (rsistance manuelle puis mcanothrapie aprs 6 semaines); Correction de la marche: avec chaussure talon surlev les 2 prcml "'l~ mois (rduire progressivement la hauteur de la talonnette) avec cannes, sans cannes aprs 2 mois, marche sur pointe des pieds aprs 3 mois, marche en terrain vari; Rducation proprioceptive ++; Rentranemenl l'effort el sportif (aprs minimum 6 mois). Remarques Rducation tres longue. Quotidienne les deux premiers mois aprs la sortie de pltre puis trihebdo madaire. Dure au moins 1 an avanl rcupration totale du triceps. Les rcidives sont ra res e n cas de traitement chirurgical. mais il faut d O.~l 1 constamment la rducation pour viter toute irritat ion du te ndo n.
~~:,,~:~~~.b~,ruta l e aigu. moins grave que la dsinsertion compl te du .~ du gastrocnmicn [jumeau interne l appele aussi claquage mollet. ou d'une faon plus image coup de rouet de la quarantaine donn que c'est souvent vers cet ge et chez les sujets peu et mal o".i"s que l'affection survient, et principalement au tennis. d'une longation ou dchirure partielle de la jonction musculo.:~~~:~ldU chef mdial du gastrocnmien. Lt mi-mollet, elle se caractrise par une douleur, souvent vive. dans les cas moins graves, par une crampe ponctuelle localise ou ou mme par une sensation de dchirure non douloureuse. signe trs caractristique e~t une marche sur la pointe des pieds, flchis. . . "ite,ne," est le plus souvent conservateur (repos. anti-inflammatoiet kinsithrapie), la chirurgie tant rserve aux cas rcidivants rsist au traitement mdical (voir ci-dessus ds insertion du interne).
Aprs tnorraphie percutane

Immobi lisation postopratoire en quin 0-15 jours (selo n les chirurgiens !). Ensui te orthse amovible et mobilisation activo-passive progressive; Dcharge totale: 2 semaines: Appui avec deux can nes: 2 semai nes;
(ablation du matriel elltre la quatrime et la cinql/ime semaine)

Voir traitement conservateur aprs pltre; Reprise progressive des activits sportives aprs trois mois.
Repos relatif; Cryothrapie pendant 48 heures; Rehausser la partie postrieure de la chaussure de 3 7 cm: Massage transversal profond; Ionisation cortisonique (inflammation) et avec pommade rsorbante (si dme); Courants de basse ou moyenne frquence e t US; Aprs 1 moi s: mobilisation douce activo-passive d'longation du triceps.
226
TRAUMATOLOGIE
La reprise progressive du sport se fail quand il y a possibil it sans douleu r III' mise sur la pointe du pied et de sautillement dans celle position.
TRAUMATISMES DU PIED
RES ET LUXATIONS DU TALUS
!Ici~ur,.s
~urtout
RUPTURE DES AUTRES TENDONS DU PIED

Elles sont beaucoup plus rares. Le traitement sc fait par suture chirurgi cale et pose d'un pltre pendant J mois minimum.
du talus
IlU'CS que les fT'dctu res du calcanus. les fractures du talus inlres-
le col (50 % des fractures d'aprs Coltant), le corps
KINSITHRAPIE
Une kinsi thrapie s'inspirant de celle de la rupture du tendon calcanl-u [d' Achillel el des enlOrses de la cheville est alors entreprise.
,,1.1f<: d. talusl et la tte. Elles peuvent tre partielles, totales ou com"u':i"s s'associent parfois avec une luxmion. traitement est : orthopdique avec rduction par manipulations et/ou tractions broches suivies d' une immobilisation pltre de 6 12 semaines, i complet n'tant repris qu'aprs 3 mois; chirurgical (voie d'accs postrieure pour vi ter au maximum le rh.qut! de dvascu larisation) avec rduction par ostosynthse visse ou interventions palliatives en cas d'imJX>Ssibil it de rduction ou complications (astrngalectomie - fortement dconseille par J. Lelivre ou anhrodse). les complications classiques (consolidation vicieuse et arthrose "'IOdlai<'<), la principale complication est la ncrose ischmique frlu,n'e d"m les fractures du col avec luxation sous-taliennc elles fraclUdu corps.
c'
un arrt et une rcession du processus_ Elle l'ge adulte et est dans l'ensemble peu invalisauf pour les activits intenses et sportives. Si ceUe ncrose reste !oe,.lil;e" ce peut tre le point de dpart d'une ostochondrite diss_En cas d'chec du tmitcment conservateur et invalidit impor, la chirurgie peut interveni r et consiste en une squestrectomie et .,,:pl;onnellle;~e,~enunearthrod~. encore les lsions ostochondrales du dme du talus (LODA lllion ostochondrale du dme astragalien) souvent l'orig ine de 06ct"ellles douloureuses et d'instabilit de la cheville aprs entorse du _ Leur traitement se fait actuellement souvent par arthroscopie ~:~~~IO~u fixa tion du fragment) et la rduca tion est identique celle pour les entorses. Voir galement ostochondrite dissquante d'entorse de la cheville ci-dessus_
~i~~2:,~a~":;bof;"~' ~d~e quelques mois et se par unede opacit elle demande une suppression de dcelant r appui pendant longs
.uxati,ons du talus
peuvent tre de 3 types : La luxation talo-crurale [tibio-tarsiennel ;
228
TRAUMATOLOGIE
"
TRAUMATISMES OU PIED
La luxation sous-talienne: L'nuclation ou luxation totale avec parfois lsions osseuses cies.
des immobilisations plitres des traUmatismes

a Ss tl
de la ch....11e (solon I.P. Besnler)
La rduction (orthopdique ou chirurgicale pour les deux premier, types, presque toujours chirurgicale pour l'nuclation) effectue
d'urgence sous anesthsie gnrale est suivie d'immobilisation pltre
Dure d'Immobilisation
21 jours
21.
Date d'appui
assel. longue sans appui (2 mois dans les deux derniers types) vu dangers de ncrose ischmique.
1c ~
Le syndrome du sinus du larSe est une autre complication possible (voir complications des entorses de la cheville).
Notons galement, en traumatologie du talus: Le syndrome exostosant antrieur d'O'Oonoghue (ou syndrome
nl~m
"Iun tibial
, nt lllll
Wlllullw laircs
a'itragalien ou tibia-tarsien antrieur) caractri~ par unc douleur au niveau du col antrieur du talus suite de.~ rceptions rptes sur le pied (gymnastes ++), des hypernexions dorsales brusques et violentes du pied (athltes +T) ou le plus souvent des mi crotraumatismc ~ r~ts par tractions sur les insertions ligamentaires e n hypertlexion plantaire (danse, shoots au football +T). Le syndrome de la queue du talus, inverse du prcdent. Il est dU dc\ hypersollicitations postrieures du talus contre le rebord postrieur du tibia lors de flexions plantaires forces (football. danse).
, nlunt
unl mllll&!laires
l'nI uni
120 jours 45 jours 100 jours 60 jours 90 jours 45 jours 45 jours 21 jours
45 jours
9(f jour
45c jour 90" jour 46c jour
fnjour 45" jour 25 t jour 21 e jour

45~
hllils
.,UiS
dplac. IIVCC dplac. II~ CC OSlos. l'I\funl sans dp!ac. r llfullt avec dplae.
jour
120 jours 45 jours 75 jours 90 jours
90" jour
90C jour 60e jour 90" jour
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie est ide ntique celle effectu aprs le trailcment orthop{h que ou chirurgical de la fraclUre du calcanus, J'appui devant cependant tr,' parfois plus longtemps inlerdit (voir supra) ct les mouvements mobilisam 1.. tala-crurale [tibio-tarsienne] retards. En cas de syndrome exostosant antrieur ou postrieur: Mise au repos; ~tnlpping ou c hevillire limitant la flexion dorsale (plantaire) du pied ; Electrothrapie anti-inflammatoire; Si rsect ion chirurgicale des enthsoph ites, aprs 3 6 mois de traitement conservateu r bien conduit : rducation aprs immobili sation pltre de 3 semai nes.
DU CALCANUS
une chute importante la verticale. les fraclures du ca1canus de 2 mcanismes: cisaillemem et lassement (ou enfoncement).
classifications proposes sont nombreuses el nous avons retenu celle sur la gravit de l'enfoncement thalamique. let" degr partiel avec angle de Sohier nonnal ou subnonnal.
.I"ncem,ent total avec angle de SUhler diminu ou tal et fissuration

la coque plantaire.
3e degr
"hbloau d .. lmmobI....tlons pli....... dos .........._

de la cheville (selon J.P. Besnler)
avec pntrution massive de l' astragale dans le ca1canus. de S hler annul ou invers, coque plantaire rompue et vote effondre.
Dure d'Immobilisation
Da.. d'appui
1.... jour
3~
t:ntorscs
non sUlurcs sutures
28 jours
purement fonctionnel (mthode de Dautry): orthopdique ; Traitement chirurgical.
~E:~:~ des fractures du calcanus sont de 3 ordrc~ :
2 1jours
jour
230
TRAUMATOLOGIE
231
La mthode fonctionnelle
Uti lAisable surtout pou r les fraClUres sans dplacement et sans gro\ dgals (en gnral du , er et du 2c degr. enfoncements horizontaux ++ 1 ou extra-thalamiques. Ne f~isa nl appel au~~ne .technique ch irurgicale ou orthopdique, ellc con.slsle en une mobi lisation prcoce active et passive en posit ion de ~ralnage. afi n de luuer cont re les troubles trophiques, la raideur et
1 algoneurodystrophie frquen te.
~I de"'''' sans appui. pied et jambe dans bandage de contemion ;
avec 2 cannes, pied pos mais sans appui; Il ydrothrapie : Massage et mobilisation sous eau: ~ ""r"r;;r.e du traitement antalgique et anti-dme et du travail systmati Ilc. toutes les articulations du pied; pr<>gre",;v" rnr:nt intensifie : "il',n,' flchisseurs des orte ils ++, varus ou valgus (voir pieds varus ou valgus);
t
KINSITHRAPIE
::~:'::~:~essont toujours suivis d' une position dclive.

rtir 30e _4s e jour
plus: Mt'prise de l'appui progressivement (port d' un bandage de contention, d 'u ne semelle et d ' une coque talo nnire, et d' une chaussure montante) Il lon la dou leur et si les amplitudes articulaires sont suffisantes; ( 'mreclon de la marche (drou lement du pas ++); lI ydrothrapie: marche en inversion ++ ; l'II~ t urc s en flexion dorsale et tirements postrieurs:
l,
Du l U au 3- jour
Paticm alit;
Lutte CQntre l' dme: mise en ~sit io n dclive (par attelle genou lgrement fl chi , cheville ;1
angle droIt, pan~cmcnt compressif de type utilis en drai nage lymphatique), massage de dramage lymphatique, thrapie de contraste (glace - LR), ionisation el US, exercices respiratoires de dpression thoracique; Lutte contre la douleur : courants de basse frquen ce, massage sdatif et de Cyriax sur les points douloureux: Kin~s ith rapie classique de l'ul res pirato ire, exercices gnraux de musculation et de mobi lisation des membres inr\ rieurs et suprie urs, prvention des escarres.
plus: Appui tOlal (suivant RX et douleurs) et abandon de la coque talonn.ire, les llulnes tant conserves tant que la marche n'est pas correcte: 1 ~erc i ces de marche en terrains varis: 1 ~crcices fonctio nne ls, d'quilibre (u-uvail proprioceptif ++ - statique et Il)'namique) et rentranement l'effort ; 1rnitement des complications ventuelles (voir llfra ). tcupration est trs longue et la rducation doit tre patiemment pouri pendant de longs mo is.
Du l e au loe jour
(en rai t. ds que dme e t dou leur ont sensiblement dim inu) Idem plus: Dbut de mobilisation active aide, active et passive de la talo-crurale de' tibio-fibulaires [prono-tibiales] suprieure ct inrrieure, des orteils;, de l' avant-pied. Rem urqut'S Pas de mobilisat ion de la sous-talienne dans [es degrs 2 CI 3. ~ou llrav.ail de mobilisation el le massage doivent toujours se fui re en posilion dc live. mobi lisation modelante pour le 1er degr parti r du se jour s i pas trop dou loureux . puis travail contre rsistance progressive de 10U S les muscles du pied (triceps ct nchisseurs des orteils ++).
hiternel~t
orthopdique
procds base de pltre ou de trac lions pe uvent tre utili ss, actuellement ils le so nl de moins e n mo ins au profit , soil de la lttI' rxlefonctionnelle, soit de la chirurg ie.
pltre ou sous t raction

Contractions statiques de tous les muscles du pied et de la jambe;
232
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATJSMfS OU PIED
213
Entretien articulaire ct musculaire des segme nts libres; Ki nsithrapie respiratoire ct gn rale des alits.
Priode de remise en charge progressive (4S e au 90e jour)

Voi r traitement fonctionnel partir d u 30'" jour.
Aprs enlvement du pltre ou du matriel de traction (aprs 2 mois)

Voir traitement fonctionnel (3oe-4Se jour).
Pas d'vcrsion ni d 'inversion du pied pendant les 15 premiers jours.
Mise en charge totale ( 90e jour)

Voir traitement fo nctionnel.
Signalons la possibilit d'appareillage de contention amovible. type plIre de Graffin (6 semaines), permellant "application simultane de la
mthode roncLonnelie.
Il cherche une reconstitution la plus correcte possible des rapports arti-
Les complications sont essentiellement des douleuNO dues : Une algoncurodystrophie rflexe; Une tendinite; Nvrome du nerf saphne exteme; Enraidissement de la sous~talienne (++) avec arthrose. Ces dou leurs peuvent tre causes par une consolidation e n mauvaise position ou par un cal vicieux. Une intervention chirurgicale secondaire doit parfois eue e nvisage.
l 'utilisation de seme lles avec talonnette absorbant les chocs ct d' une chaussure avec barre de d rou lement en cas de raide ur de la souS~ l ali enlle sont deux mesures utiles pour lutter contre les douleurs rsiduelles.
c ulaire s avec maintien de la correction par greffe, vis ou plaque.

L' arthrodse de la sous-lalienne (opralion de Stulz) est dconseille (Judet). Le pied est, soit maintenu dans une simple attelle pltre ouate permcllant une kinsith rapie prcoce, soit compltement pltr pour une dure de 6 8 semaines.
FRACTURES ET LUXATIONS DU TARSE ANTRIEUR

KINSITHRAPIE
Priode de dcharge complte (45 jours)

Remarque S i pltre aprs nterventio n : voir trai tement orthopdique. Drainage de l'dme: massage de drainage en position dcli ve, thrnpie de contraste (glace - IR), bande lastique de contention ; Contractions musc u laires isomtriques de loute la musculature du p ied et de la cheville; Mobi lisation ana lytiq ue activo-passive de Ioules les articulatio ns d u pied et de la chevi lle, en veillant ne pas aborde r les articulations p roches de la fraclure avant 30 jours; Exerc ices actifs simples pui ~ avec rsistance lgre; Gymnastiq ue gnrale de musculation des membres infrie urs; Exercices respiratoires de dpression thoracique; Marche sans appui en corrigeant cependant le drouleme nt du pied ; Massage: des c icatrices, sdatif des points do uloure ux (Cyri ax ++); Postures ventuelles manuelles douces e t dans attelles nocturnes .
Fracture-Iuxation de l'os naviculaire [scaphode]

la fraclure du corps de l'os naviculaire est rare ct sou vent associe d 'autres fractures. Elle a 2 complications majeures: le pied plat uaumatique: la ncro!oC ischmique auxquelles vienne nt souvent s'ajouter J'arthrose ct qui peuvent ncessiter une arthrodse talo-navicu laire [astragalo-scaphodiennej. le traitement sc fait par rduction onhopdique ou chirurgicale avec synthse des fragments (utilisation de greffons). Dans les 2 cas. un pltre est mis pendant 2 3 mois.
En cas de fracture par arrachement des ligaments dorsaux: bone pltre

pendant 1 mois. En cas de fraclUre de la tub rosit de l' o s na vic ulai re [tube rcu le interne j : boue pltre 6 semaines o u immobilisation antalgique de 8 jours avec reprise prcoce de la marche selon les douleurs.
Fracture simple de l'os naviculaire [scaphode]

Demandant galcmeOl 2 3 mois de pltre mais avec moins de complications possibles. On doit parfois ostosynthser en cas de ft"dcture com~ pite ou dplace.
234
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES Dt) PIED
235
La fraclure de fatigue de l'os naviculaire ncessite c lle 6 8 semaines de boite pltre sans appui.
Luxation mdiotarsienne (articulation de Chopart)

Presque toujours accompagne d ' arrachements osseux ou de fractures.
e lle peUlloujours tre totale ou prutie lle. La rduction est orthopdique ou chirurg icale avec arrhrodse ventuelle ct le pltre gard 1 mo is (sans fractures associes) ou 2 3 mo is si fraclures associes. La marche est gnralement pennisc au bout d' un mois.
tures d u col des mtatarsiens et la fracture de la marche ou de fatigue (\loir ci-dessous). Les fractures de la base du jt mtatarsien (tubercu le du jt mtatarsien: fracture de Jones) prsentent une certaine originalit, l urvenant principalement sur des mcanismes cn inversion et ne doivent pus tre confond ues avec une e ntorse IiI locru rale Itibio-tarsie nne] ou calcano-cubodienne. Dans les cas simples, un bandage non lastique adhsif ou une boue pltre est plac pour 3 6 semaines, le traitement chirurgical intervenant pour les fract ures avec dplacement important (content io n par plaque visse, vis ou broche).
Fractures de l'os cubode (trs rares) et des cuniformes

Souvent associes, e lles demandent une immobilisat io n pl tre d e 4 6 semaines.
3 Fracture de la marche ou de fatigue mtatarsienne (ou maladie de Deutschlander, ou maladie de Pauzat)

Apparaissant le plus souvent aprs de longues marches ou aprs des stndebout pro longes. e lle entrane une douleur bru sque et est le plus souvent localise au 2e ou 3~ mtatarsien avec lgre solution de conti nui t . Le caJcanus de mme que les petils os ssamodes peu vent aussi tre atteints (joggi ng ++). On remarque son assoc iation possible avec la brivet du 1cr mtatarsien pouvant donc tre une complication postopratoire d'hallux valgus. Une immobilisation par bandage lastique adhsif, rarement un pltre. ou mme le plus souvent actuellement une simple mise en dcharge complte durant 4 6 semaines. penneuent une volution no mlale vers la consolidation.
tion ~
La kinsithrapie est drive de celle effectue dans les cas de fracture du

calcanu5 aprs le pltre ct utilise galement les exercices employs pour les
pieds plaiS.
LSIONS TRAUMATIQUES DU MTATARSE ET DES ORTEILS
1 Luxation du mtatarse
Frquente el souvent associe diverses fractures: Luxation de la totalit des mtatarsiens dans le mme sens (luxation dorsale externe + +); Luxation divergente, le premier mtatarsien se luxant vers l'int rieur et les autres en dehors: D' autres formes soit isoles, soit avec le premier cuniforme (luxation columno-spaluloire). La rductio n se fait onhopd iquement ou chirurgicalemenL dans le s cas importanb, instables ct compliqus de fractu res. L' immobilisation pll tre va de 3 6 semaines.
KI NSITHRAPIE
(pour 1,2,3)
La kinsithrapie dpend e n partie de l' importance du moyen de contention appliqu. Massage el mise en dclive rgulire du membre infrieur; Musculalion du quadriceps; Contractions statiques triceps et jambiers; Mobilisat ion prcoce active e t active aide dc s mtatarso-phalangiennes et interphalangiennes: Correction de la marche sans appui.
2 Fractures des mtatarsiens

De fOffiles diverses, J. Lclivre distingue les fractures d'arrachement, les
fractures de la base des mtatarsiens, les frac tures diaphysaires , les frote-
Aprs immobilisation
Massage c irc ulato ire et de d rainage (+ +) du membre infrieur en insistant sur le drainage de la semelle plantaire pour une action la fois c irculatoire et de stimulatio n des rcepteurs nerveux. Le port d ' un bas lastique anti-
TRAUMATOLOGIE
137
thrombose doit souvent clIe conseill tant que le pied gonne aprs l'exercice et la marche. Mobilisatio n systmatique de toutes les articulations aprs lhennothrapie (parnfango ou bains de paraffine) ou sous eau; Musculation de toute la musculature du pied analytiquement et fonc tlonnellcmcnt par diffrents types de marche (pointe pied, talon, bords externe et interne) ; Correction de la marche (appui el droulcmcntdu picd ++): Rducation proprioceptive cn insistant spcialement sur le travail des orteils; lectrothrapie antalgique venruelle sur les douleurs rsiduelles. Remarque On dfinit actuellement la fracture de fatigue, en gnml. par une solution de continuit osseuse survenant sur un os normal, c hez. un sujet en bonne sant et le plus souvent sportif suite de!. contrai ntes excessives rptes (en compression ++ ou en distraction) et ce en l'absence de toul traumatisme. 11 s'agit en fait d'une maladie de l'adaptation de l'os l'effort. 11 y a exagration du processus physiologiquc de remodelage osseux survenant naturellement sur un os sain. La fracture de fatigue se rencontrc plus frquemment chez les femmes <racteurs hormonaux : amnorrhe secondaire avec hypo-strognie). La clinique est domine tout d'abord par la douleur (point douloureux exquis ++) et l'impotence fonctionnelle , la sdntigraphie osseuse au techntium 99 venant confirmer le diagnostic. La forme progressive est la plus cour.mtc. la douleur disparaissant tout d'abord au repos. La fonne aigu peut s'accompagner d'un claquement et d'un dme prcoce parfois volumineux. Quoique la fracture de fatigue soit renwntre souvent au pied, on peut parfois retrouver son mcanisme et son volution pratiquement loutes les autres parties du corps (jambe: fibula - tibia, colonne vertbrale, bassin, cles, clavicule, coracodc, olcrne, os crochu , ... ). Le dveloppement du surentranement sportif et de la pratique d'preuves exigeantes comme le marathon elle triathlon a entran une forte recrudescence de celte pathologie. La scintigraphie a permis de dterminer 4 stades dans l'volution des fraclures de fatigue suivant la profondeur de l'aneime ostoporoliquc localise. Il semble meme que la priostite due l'hyperactivit doit tre considre comme le premier s tade dans l'\olution vers une fracture de fatigue. En gnral , pour toute localisation de fracture de fatigue:
Mise en dcharge de coune dure pour le membre infrieur (2 4 S pour les mtatarsiens, 4 8 S pour le calcanus); Thermothrapie et lectrothrapie antalgique; Ondes lectromagnt iques pulses; Reprise de l'activit spon.ive progressive (totale aprs minimum deux mois).
4 Fractures des orteils

Partie lles ou compltes, les fractures des orteils sont, si possible, traites avec un bandage lastique adhsif englobant J'oneil voisin avec ventuellement une auelle pour le gros orteil. Le bandage est gard environ 1 mois et la marche penllisc rapidement, l'appui ~ur les orteils pouvant tre vit par une barre transversale sous la chaussure, Le traitement chirurgical p!!ut consister en une arthroplastie par ablation d'un fragment ou par une ostosynthse dans les cas importants et essentiellement uu niveau du gros orteil.
5 Luxations des orteils et entorses mtatarso- et interphalangiennes

Les luxations des orteils aprs rducton sont immobilises par un bandage lastique adhsif durant 3 semaines. Les entorses mtatarso- et interphalangiennes sont immobilises 10 15 jours par bandage lastique adhsif.
6 Fracture des ssamodes

Entrane une douleur vive l'appui et bien localise. Une immobilisation lastique ou pltre est prescrite dans un premier temp!o jusqu' disparition de la douleur. Si la douleur persiste, unc ablation chirurgicale est ncessaire avec dcharge totale pendant 3 semaines pUs partielle 1 2 Illois.
KINSITHRAPIE
Prvention viter la reprise trop brutale d'activit, surentranement, sols durs, c haussures non absorbantes ct de mauvaise qualit, , .. Correction du geste sportif spifique. Traitemenl Repos, arrt de la pratique sportive (4 8 semaines); (pour 4,5,6) Traitement ident ique celui des luxations et fraclUres des mtatarsiens, mais pas de mobili sation prcoce des phalanges (sauf en cas d'arthroplastie o la mobilisation rapide pennet d'obtenir une no-articulation indolore et mobile). La kinsithrapie classique des entorses (voir entorse talo-crurale) est utilise contre douleurs et dmes.
DB
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMfS DU P'fD "-~D,,,-9
7 Lsions tendineuses
Les principes actuels de chirurgie de la main (microchirurgie vise fonctionnelle, mobilisation prcoce et utilisation d' orthses dynamiques
cl de prOlect io n) son! galement utiliss pour les r paratio ns des lsions tendineuses des extenseurs (+ +) ou des Ochisseurs.
brusque avec craqueme nt au niveau de la plante du pi~ . L' appui sur le pied est imposs ible. On di stingue la forme postromterne (prs de l'insertion sur le calcan us) ou la forme moyenne. Le traitement consiste en une dcharge totale pendant 10 jours avec contention en 8 de la face planta ire du pied (forme moyenne) o u e n une boue pltre sans appui pendant 4-6 semaines (fonne postro-intemc ++). Si la rupture est anc ienne : inte rvention c hiru rgicale.
KIN SITHRAPIE
L' orthse d ynamique est place aprs que lques j ours ds ,' ab lati on de l'attelle pltre et garde pendam4 semaines. Pendant ceue priode : mobi lisation ac tive da ns le sens o ppos la r paratio n d u lendon, le retour se fa isant passive me nt par le syst me lastique.
KINSITHRAPIE
encas de traitement fonctio nnel (protocole de Leach)

Cryothrapie ; . t lectrothrapie: basse frquence; io ni sations (anti-inflammatoires) ; Reno uvellement de la co ntention tous les deux jours ; Aprs 10 jours: remise en charge progressive avec 2 cannes et toujours contention colle en 8 ou orthse plantaire avec hmi-coupole interne ; . . Aprs 3 semaines (marche sans cannes) tirements progre ssifs avec manuvre de dcordage et trmts tirs, MTP de Cyriax ,
Aprs 1 mois Ablation de [' orthse pouvant tre garde la nui t pendant quelques jours;
M obi lis:uion active en fl exion extension ;
Remise cn charge.
8 Pied contractur post-traumatique

Le pied contractur posHraumatique est une raction de d fe nse surve nant aprs un traumatisme mdio tarsie n (fracture. entorse sous talicnnc ++. interve nti o n chirurg ic ale) et se manifestant pa r une co ntracture rnexe do ulo ureuse et irrductible des muscles court pro nie r e t long extenseur [exte nseur commun] des orteils, l' avant pied tant e n prona tion fo rce. La doule ur se marque la marche . J' appui e t hi mo bilisation, et est calme au repos. Le traiteme nt mdical consiste en un repos d ' au mo ins 6 semaines avec une boue pltre. le pied tant remis en bonne position sous anesthsie gnr ale et la c hirurgie devra intervenir en cas d ' chec du traite me nt conservateur (arthrodse mdia.souNalienne ++).
US,
hydrothrapie : massage au jet, tireme nts sous eau , renforcement musculaire interne; Aprs 4 semaines travail progressif en e xcentrique et pliomtrie; Reprise du sport aprs 6-8 semaines. En cas d ' immobi lisatio n pltre : voir rupture du tendon ca\canen.
10 Hmatome plantaire
L'hmatome plamaire est la suite d ' un tnlumalisme ou de micro traumatismes rpts au niveau de la vote plantaire. . n peut s'e nkyste r, devenir douloureux et rendre la marche et les stations debout prolonges doulo ureuses.
KINSITHRAPIE
Avant et aprs la mise au repos par pltre, elle s' inspire du traite me nt du pied pl at contractur et de l' algoneurodystro phie du pied. Une bonne rducation proprioceptive est indispensable li la so n ie d u pltre (voir entorses d e la cheville).
KINSITH RAPIE
US locaux ++:
Massage dcontractant de tout le pied ; Exercices passifs doux d 'ti rement de la vote plantai re.
9 Rupture de l'aponvrose plantaire

Pouvant lre la suite d ' une aponvrosite plantaire mal soig ne, e lle survient suite une c hute ou un effort impuls if (sportifs). La do uleur est
TRAUMAnSM fS ou THORAX
241
TRAUMATISMES DU THORAX
Les tra umat ismes du thorax vont de la simple contusion costale aux gros dlabrements thoraciques avec volets costaux et aueinlc des organes
internes.
la rupture diaphragmatique ct les contus iom pulmonaires. la chirurgie thoracique inlervenanlle plus souvent.
KINSITHRAPIE
En gnral, la kins ithrapi e, dans les traumatismes du thorax, intervient 3 degrs : Immdiatement par la collaboration aux. techniques de ranimation et de ventilation artificielle ; Secondairement, pour viter au maximum les squelles; Enfin , pour le traitement ventuel de ces squelles. tant sur le plan respiratoire que sur le plan orthopdique et fonctionnel.
Il s entranent 5 grands groupes de lsions:
Lsions osseuses
Avec les fractures du sternum. les fracture s uni o u paucicostalcs et, plus graves, les dislocations de la cohsion thoracique troublant profond ment les changes gazeux alvolaires (c1iniqucmcOl : respiration para.
doxale ++).
Lsions 1)leurales
Hmothorax-pneumothorax.
Contusions costales
Les contusions costales, petites longations (entorse costale) ou dchirures intercostales, entrainem des douleurs parrois plus importantes que la lsion causale le lai sserait supposer el surtout lo rs de petits efforts, flexions latrales du tronc en lin de course ou une respiration profonde. Le traitement antalgique mdical peut se doubler d'une immobilisation par bandage adhsif ou c ontention par jersey tubulaire lastique (voir fractures des ctes ci-dessous),
Lsions par section ou arrachement de la trache ou des grosses bronches

Fui te gazeuse emrainant atlectasies. pneumomdiaslin o u emphysme
sous-cutan.
Lsions pa r cont usion pulmonaire Suivies assez rapidement d'une raction dmateuse du parenchyme pulmonaire (d iminution imponanle de la capacit d'hmatose).
L.sions internes non pulmonaires Rupture diaphragmatique, ruplUre aortique, rupture de l'sophage. contu~ siom c ardio~pri cardiques. Nous envisageons successivement dans ce chapitre : Les contusions costales; Les fractures de ctes (simples ou compliques - volets costaux); Les fractures du ste rnum. Nous renvoyons le lecteur au chapitre des affections respiratoires pour les hmo-pneumOlhof'.Ix, les sections de bronches, les hmomdiastins,
KINSITHRAPIE
Antidouleur : lectrothrapie basse frquence ++ US, cryothrapie puis thennothrapie aprs quelques jours, massage dcontractant avec pommade anti ~ i ntlammatoi re, massage transversal profond de Cyriax. : en cas d'longation ou dchirure ilIIercostale ; Respiratoire, quotidiennement : q ue lques exercices de contrle du rythme respiratoire et de respiration abdominale. En cas de prsence d u moindre trouble respiratoire : voi r ki nsi thrapie des fractures et f lures unicoslales. Correction ventuelle de J'attitude antalgique.
L'entorse costale
Bien dcrite par R. Ma igne. elle est relativement frquente en pratique sportive. Survenant su ite une contusio n. un effort ou un faux mouve~
242
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMB DU THORAX
243
ment. parfois minime. c lle entrane one douleur thoracique ou lombaire. ELIe se rencontre le plus souvent aUll ctes flonantes.
Musculation progressive de la cei nture scapulaire (fi xateurs des scapulas ++) et des recteurs du rachis; Mobili sation progressive de la cage thorac ique el de la colonne vertbrale dans tous les plans.
Outre le traitement antidouleur vu ci-dessus: techniques manuelles de manipulation (pression maintenue sur la cte atteinte dans le sens oppos celui
qui provoque la douleur).
Fractures simples paucicostales (avec complications ventuelles) ncessitant une immobilisation au lit
Les risques d'encombrement pulmonaire et d'at lectasie rendent ncessaire une kinsithrapie surtout respiratoire vise essentiellement prventive.
Fractures des ctes

Les fraclUres des ctes. rsultais d'un coup direct sur le thorax. le plus
souvenl lors d'accidents sportifs (fractures et flures simples + +) ou de

la circulation (voICL<; costaux + +) peuvent tre divises en 3 catgories.
Fractures et flures unicostales

Le problme est celui de la douleur entranant une gne respiratoire. Le palienl n'eSI, cn gnral, pas alit moins qu'il soit vict ime d'autres lsions prenant le dessus au point de vue traiLcment. Le traite me nt se fai t par repos relat if (les mouvements respiratoires de repos fa vorisent la consolidation) et im mobilisation ventue lle du thorax dans un bandage adhsif ou jersey tubu laire lastique, ou infiltration du nerf intercostal.
Remarque Les petits volet~ thoraciques non mobiles peuvent galement bnficier du mme type de traitement en cas de participation votonlaire active du patient.
KINS ITHRAPIE
Avant consolidation
Kinsithrapie gnnlie de J'alit (mobilisation et massage des membres infrieurs, prvention et traiteme nt ventuel des escarres); Massage dcontractant ct analgsiant gn ral de la cage thoracique, de la nuque et de la ceinture scapulaire ; hlcctrothrapie antalgique: TENS ++ ; MobiJisation d 'entretien de la scapulo-humrale (ct atteint ++) en prvention d' une eapsulite rtractile: Relaxation; Respiratoire : suivant la nature et la localisation du trouble respi ratoire (voir pathologie respiratoi re); prvention de l' hypoventilation : respirations actives de profondeur moyenne et/ou uti lisation d'un appareil pression positive, intennittente ou permanente, e n fi xant le ct sain recherche d'un mode d 'emploi venlilatoire plus e fficace (ralentissement du rythme ++, va lorisation de l'ex piration, optimisation du jeu d iaphragmatique (R. Aug) ventilation d irige dc ubitus latral sur le ct sui n ventilation contre rsistance (systme de la double bouteille) , prvention de ['enco mbrement pulmonaire : humidification de l' air inspir (nbuliseurs) et arosols manuvres de dcollement des scrtions (vibrations, tapotements, percussions, ... ) trs lgres et suivant ce que supporte le patient (douleurs ++) et la gravit de la lsion drainage des scrtions en contenant la paroi thoracique (par kinsithrapeute ou par patient) lo rs d es efforts de toux (expectoration dirige),
KINSITHRAPIE
Avant consolidation (ds le 2 e jour)

Contr le du rythme respirato ire (ralentissement ++); Exercices de respiration abdominale sauf en cas de fracture a ntrie ure ou antro-Iatrale; lectrothrapie antalgique: courants de basse frquence (TENS ++); Correction de l' aUitude gnrale (viter les anitudes antalgiques); Mobilisation lgre des membres suprieurs sans bouger la cage thoracique: Apprentissage du maintie n de la rgion fracture lors des effons de toux et d 'ternuements; Si complications pulmonaires: vo ir trai tement des fracture s plus complexes (infra).
Aprs consolidation (3-6 semaines)

Tous mouvements devant toujours s'excuter sans do uleur. Dsencombrement bronchique si ncessaire; Massage relaxant de la ceinture scapulaire et dorso-thoracique (pas sur fracture: cal hypertrophique facile) et contre les douleurs rsiduelles ventuelles ; Exercices respi ratoires d'expansion thoracique (globaux et localiss) et de rqui libration de la c intique costale;
244
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES OU THORAX
245
Note En cas d'accumulation de scrtions dans la t'mche. parfois ncessit d'aspi ration trachale.
viter l' hmopncumothorax : fixation (++) du ct fraclUr lors des efforts de toux viler les man ipulations thoraciques brusques et prudence lors de l'emploi de l'apparei l pression positive.
Aprs consolidation (3-6 semaines)

Massage dcomractant el relaxation; Traitement ventuel de l'atlectasie; Exercices respiratoires: d'expansion thoracique gnraux et localiss (++), de correction ventuelle de la synergie et du rythme respi ratoire; Mobi lisation progressive de la cage thoracique et de la colonne vertbrak dans tous les plans; Muscu lation de la cei nture scapulaire (fixateurs des scapuJas ++) et d e~ recteurs du rachis; Correction ventuelle de J' attitude (voir chirurgie thorucique et scolioses) : Rentranement progressif l'effort.
mobil isation rgulire des articu lations saines (pau les + +) en bloquant bien toute la cage thoraciq ue. massage circulatoire des membres infrieurs ; RespiralOire : humid ifica tion de l'air inspir, aspirations bronchiques rgulires. ventilation active par patient en concordance avec le rythme de J'appareil (1 ~ semaine) puis en supplance progressive de l'appareil (210 semaine), dbut progressif de la ventilation aClive: hmithorax sain diaphragme base du ct traumatis; Prvention des symphyses pleurodiaphragmatiques : Voir pleursie. stade prcoce; lectrothrapie antalgique.
Sevrage du respirateur (aprs 2 3 semaines)

Sevrage progressif du respirateur et passage l' assistance discontinue par appareil relaxateur de pression type Sird ; Poursuite des aspirations bronchiques: Humidi fi cation de l'air par arosols ct nbuliseur; Rducation de la respiration diaphragmatique (ex.piration ++); Ds dcanulation : arosol fluidifian t, rducation de la toux ++ en mainlenant correctement le ct fractur, relaxation. vertical isation progressive avec exercices ventilatoircs associs, voir supra au stade avant consolidation des fractures simples ou pauci costales.
Fractures compltes et volets thoraciques. avec gros dlabrements intemes ventuels. ncessitant intervention chirurgicale et techniques de ranimation
Ces fraclUres plurir.:ostalcs raJisem un vritable plan cost.li dsolidaris du reste de la paro I, qui prend le nom de volel costal mobi le ou volet thoracique. Ce volet subit un mouvement asynchrone ou inverse par rdp port au rc~ le de la paroi , appel respiration paradoxale, qui c....t l'origine d' une diminution de la capaci t ventilatoire ct d' un encombrement tracho-bronchique. Les volets latraux ct antrieurs sont les plus frquents ct les plus graves. Le uaitement se fait. dans tous les volets graves, par misc SO LI S prothse ventilatoire (Engstrom) avec trachotomie ou intubation trachale (con. tention pneumatique du volet) el par chirurgie: thoracotomie pour les dgts nternes ventuels ct fixalion du vo let par traction suspension , broches, grillage. lixutcur externe, etc. La consolidation se fait dans un dlai de 3 7 semaines.
Fractures du stemum
Les fractures du siernum peuvent tre : - simples Elles relvent alors du mme Iraitement que les fractures costales simples. - complexes Avec ventuellement atteinte des organes internes ct hmomdiastin ou hmolhorax. Voir fractureR costales complex.es (volets thoraciques) et pathologie respiratoire. Notons le plastron sternocostal qui est une fracture des ctes des deux cts du sternum ralisant un volct thoracique antrieur.
KINSITHRAPIE Stade de ventilation artificielle

Voi r galement kinsithrapie en ranimaton (chapitre chirurgie). Kinsithrapie et nursing de l'alit prvenon et soins d'escarres.
TRAUMATISMES DE LA FACE
247
TRAUMATISMES DE LA FACE (C. Bialas)

Les traumatismes de la face sont des plus courants dans les accidents de
drculation. Les l!ons peuvent tre osseuses ou atteindre les parties molles.
LSIONS OSSEUSES
Elles peuvent intresser le massif facial suprieur ct/ou le maxi lla ire infrieur. Les lsions importantes sont traites par immobilisation ortho pd ique (anc rages Ou li gatures dentaires. arc mtalliques, tract io ns last iques horizonta les intermaxillaires .... ) et/ou chirurg ical e men t (ostosynthse par fil s d 'acier. plaques, broches, ... ). Les fr.:lclUres sous-condyliennes non dplaces sans trouble de l'articul bnficient directement de la kinsithrapie douce pour viter la raideur articu laire. seule J'alimentation liquide pendant 15 jours lant prcscrilC.
Ihcrmothrapie et lectrothrapie antalgique (attenlion si ostosynthse), _ cluxation ++; l>blocage articulaire IlOStu res d'ouverture buccale, mobilisation active (sans puis avec rsistullce) et passive douce des articulations temporo-maxi llaires, en correction ventuelle d' asynergie musculaire. Mouvements de : propulsion - rtropulsion (mchoire infrieure vers l'avant - vers l' arrire) glissements latraux: diduction (pointe du menton du ct oppos la fracture) nbaissement et lvation (ouverture - fermeture de la bouche). I.es mobilits normales rcuprer sont : ouverture buccale active: 35 40 mm . 1 propulsion-rtropulsion: 5 8 mm, diduction: 6 8 mm de chaque ct. Rentranement l' effort par exercices divers avec une pte mcher (li exclure si dysfonction ATM); Exercices du visage et de l'expression; Importance d' un travail personnel domici le: 2 3 sances par jou~, de 3 5 minutes, devant une glace, en rptant chaque mouvement appns une vingtaine de fo is; Voir chirurgie maxillo-faciale.
LUXATIONS
KINSITHRAPIE Pendant l'immobilisation
Massage de la face en vi tant les zones fractures, du rachis cervical ct dc la ceinture scapulaire; Mobi lisation et dcontraction du rachis cervical et de la ceinture scapulaire : Exercices de ventilation costale haute; Prise de conscience de l'installation d' une dfonnation devant le miroir ; Lger travail isomtrique (sauf ptrygodien latral; risque de dplacement); Si possible (intmobilisation amovible): massage externc ct interne, compresses chaudes humides, lectrothmpie (US, basse frquence, ... ), travail de la mimiqu e, mobilisation de la langue ...
La plus classique est la luxation antrieure dynamique bloque (luxation condylienne) survenant IO d'un billement ou d' une grande ouverture de la bouche. La rduction se fai t le plus souvent manuellement sous lgre anesthsie, la chirurgie devant parfois interven ir avec reposition ou ablation du disque articulaire. La luxation postrieure est le plus souvent lie une fracture du mat acoustique externe. L' immobilisation de la mchoi re sc fa it par une fronde ou un blocugc intermaxillaire dans les cas les plus graves.
Aprs immobilisation
(6 8 semaines sans ostosynthse, 3 semaines avec ostosynthse) Surtout dans les cas du maxillaire infrieur, la kinsithrapie peul intervenir avec un triple but : antalgique, de mobilisation articulaire et de prvention de l'anhrose temporo-maxi llaire. Antalgique massages dcontructunts de la face: rgions temporale et jugale ++, manuvres lentes, douces avec pressions glisses superficielles,
KINSITHRAPIE
Pendant l'immobilisation
lectrothrapie antalgique si pas de fixation mtallique; Massage dcontractanl de la face, du cou el de la ceinture scapulaire; Exercices de respiration costale haute; CorrecLion de la statique cervicale; Contractions isomtriques douces, le blocage par fronde devant tre renforc manuellement pendant les exercices.
248
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES Df LA FACf
249
Aprs immobilisation
Thermothrapie, massage dcontractant et des points dou loureux (pon~' " ges et frictions transversales), US et laser lutte nt contre la do ule ur e t aml; liorent la trophicit; Prise de conscience des mauvais habitudes; Travail isomtrique des rtropulseurs avec rsistances croissantes; . La mobilisation active sans puis avec rsiSlance ne commence qu'apr-, 3 semaines, dans des amplitudes rduites e t en vitant les mo uvement.. ayant e ntran la luxation ; En fin de sance, relaxation de la face .
l'our la bouche: travail externe et interne; 'l'ravail actif de la mimique: Rle psychologique important : aider le b l e~s ,pass~r le cap des ~ifT: rems paliers qu'exige souvent la reconstruction d un visage et parfOIs lUI !(lire accepter son changement de morphologie.
BRLURES DE LA FACE ET DU COU

Desuuction tissulaire touchant des reliefs faciaux, attraction et rtraction cicatricielle (au cou: risque important de fusion mento-stemale) entranent des s6quelles graves tant esthtiques que fon.ctio~nelles. La chirurgie est prcoce (excision greffe prcoce et chirurgie de protece tion oculaire). retarde (recouvrement par autogreffe entre la 3 et la 511 semaine) ou secondaire (chirurgie rparatrice classique). Cette chirurgie est associ~e aux mesures de contention ct d~ positionnement (minerve pendant un minimum de 6 mois pour les anelOtes du cou) et de compression (pansement masque lastique 6 mois minimum gaiement).
Les luxations rcidivantes

Si une rducation visant renforcer les muscles stabilisateurs de la mchoire a chou. une intervention chirurgicale doit tre propose: capsulorraphic avec mniscectomie ventuelle. Aprs blocage intcrmaxil1aire la rducation est identique celle pratique aprs intervention de rduction de la luxation. Des phnomnes de subluxation sans blocage peuvent exister lors de larges mouvements d'ouverture de la bouche et provoquent il long tenne une arthrose tcmporo-mandibulaire. Une musculation inte nsive des muscles stabilisateurs de l'articul ation, une rducation pro prioceptive de la mchoire c t une pro phylaxie en vitant le mouvement crant la subluxation permeuent d 'viter l' intervenLon c hirurgicale.
KINSITHRAPIE
Voir ci-dessus lsions des parties mol1es ct traitement des cicatrices. Veil1er surtout n'enlever contention el moyens de compression que pour la dure du traitement e t les soinS d'hygine faci ale.
LSIONS DES PARTIES MOLLES

Elles sont traites avec le plus grand soin par le chirurgien p)a~ticien soit directement soit en rintervenlen!on sur cicatrices inesthtiques.
KINSITHRAPIE
Voir dermatologie (tra ite me nt des cicatrices) et c hirurgie plastique. Pour la face, nous retenons particulirement : En dbut de traitement : pulvrisations chaudes adoucissantes e l mollientes ct utilisation d' infrasons (vibrations mcaniques bie n localises) pouvant aider l'ex puls ion de dbris divers (morceaux de pare-brise ... ): Massage trophique cicatriciel millimtrique des cicatrices du visage; Pour le nez: travail endonasal avec haute frq ue nce;
TRAUMATISMES DE LA COLONNE VERTBRALE
251

Quelques notions gnrales doivent tre prcises avant d'aborder les traumatismes du rachis suivant leur localisation. Importance du retentissement psychologique: peur de rcidive el de la survenue de complications, senlimenr de fragilit et d'amoindrissement sont courants chez ces patients. Le kinsithrapeute. souvent plus en contact avec le patient que le mdecin. est le premier y tre confront. Un traumatisme rachidien est class instable ou stable su ivant qu'il affecte ou non le segment vertbral moyen (Roy-Camille) : mur disco-somalo-ligamemaire postrieur, articulations 7ygapophysaires el pdicules vertbraux. Les traumatismes rachidiens peuvent tre sans fraclUre (entorse, luxalion. atteinte discale ou articulaire), avec frac ture ou mixtes (fractureluxation).
t es principales mthodes de traitement sont :
Sans rduction (tassement infrieur 1/3 de la hauteur du corps vertbral)

Mthode de Magnus Mthode fonctionne lle permettant un lever prcoce avec rducation , aprs une courte ptriode de dcubitus. Cest la mthode de choix pour les fractures bnignes ou instabilit osseuse.
Mthode de Nicol! Avec dcubitus plus long, de 3 4 semaines, et ensuite immobilisation en position neutre jusqu' la fin du 3~ mois. Indication de choix pour les fractures -luxations instabilit disco-ligamentaire.
Avec rduction (tassement suprieur 1/3 de la hauteur du corps vertbral)

Mthode de Bohler (fracture lombaire ++) Par confection directe d'un corset pltr, en rsine lgre + + ou en plexidur dans une position de rduction hyperlordotiquc, corset gard pendant 3 mois durant I(:squcls une gymnastique quotidienne bien codifie est excute. Utilise galement pour les fra ctures - luxations instabilit discoligamentaire.
Chirurgie Moins exceptionnelle qu'auparavant cn l'absence de !roubles neurologiques et consistant en tlne (u!'>10n corporale antrieure par plaque visse ou matriel de Hamngton (en dtraction ou modifi en compression H) ou de Correl-Dubousset avec greffon osseux (montages courts ++ se limitant aux tages lss). Elle esi utilise pour les gros dplacements et fraclUres instables,
FRACTURES ET LUXATIONS DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE
Sans signes neurologiques

Les fractures e t luxation!; du rachis dorso-Iombaire peuvent prsenler des degrs d'importance trs variable. Pour l'application du traitement et de la kinsithrapie, nous pouvons distinguer 2 groupes :
Les frac tures vertbrales bnignes O nous retrouvons les petits arrachements margi naux ct faibles tassement!'>. Les fraclUres svres instabilit osseuse, et ds lors maximales ds le traumatisme, et les fractures - luxations instabilit disco-ligamentairc avec risque d'aggravation dans le temps.
La fracture opre est immobilise dans un corset de type Bo hler pendant 3 Illois sauf lors de l'utili sation du matrie l de Cotrel-Dubousset o la solidit du montage ne demande pas une contention externe postopratoire et o les dlais de rducation sont considrablement raccourcis .
KINSITHRAPIE
Dans tous les cas, la kinsithrapie esllTs prcoce et indispensable.
152
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATlSMfS D~ LA COLONNE VERTBR.AU:
ID
1. Mthode fonctionnelle de Magnus

Dcubitus (8 jours en moyenne) sur un plan dur avec coussin ou coquil k de maintien de l'hyperlordose.
apprentissage du contrle spinal el des retournement s en bloc,
... Massage, thermothrapie el lectrothr.tpie antalgique lors des pousses douloureuses.
2. Mthode de Nicoll
Le dcubitus: 4 semaines kinsithrapie identique la mthode de Magnus mais plus I~rogressive et plus prudente. Attention particulire aux problmes du dcubitus. Corset en position neUlfe : surveillance des points d'appui, en extension dorso-lombaire : exercices respi ratoires musculation progressive: abdominaux-fessiers recteurs du rachis: exercices d'auto-grandissement: se dgager du pltre et ensuite port de charges sur la tte, ceinture scapulaire, musculation des membres suprieurs et infrieurs ++; e Ablation du corset: fin du 3 mois exercices identiques de muscu lation en position neutre prcds d'un massage manuel dcontractant (rechercher un rapport de force en faveur des
prvention des escarres,
exercices respiratoires el expectoration dirige,
lectrothrapie el thermothrapie (parafango ++) antalgiques,

massage cl mobilisation des membres infrieurs cn fixant le bassin,
massage ventuel des contr'c tures douloureuses.
remise cn confiance psychologique, Ds le 4 e jour : travail progressif isomtrique des abdom inaux . fessiers, spinaux el fixateurs des scapulas en position d'extension dorso-Iombain' sans dclencher ni augmenter la douleur.
Remise en charge
verticalisation progressive monolithique (Ih assis, assis avec appui sur le~ membres suprieurs, debout puis marche) ou partir du dcubilUS ventr.11
par pivot autour de l'appui des hanches au bord du lit (en boussole selon DOlle), postures en hyper-extension du rachis dorso-Iombaire. Le lU mois en position corrige en lordose: exercices d'autograndissement et de rducatio n du sens proprioceptif, musculation des membres infrieurs, exercices respiratoires, musculation prdominance statique fixateurs des scapulas, spinaux ct fessiers abdominaux en course externe, massage, thermothrapie et lectrothrapie antalgique, hydrothrapie, apprentissage des changements de position (assis, debout, couch) et de~ mouvements usuels sans mise en jeu du rachi.<; (vrimble verrouillage segmentai re dorso-lombo-pelvien en position corrige). Le 2e mois: idem cn position neutre et en insistant sur la musculation avec charges lgres. c
a..souplissement actif progressif du rachis quand consohdatlon confirme,

tirements analytiques suivant bilan. apprentissage d'un programme quotidien domicile, . rducation gnrale posturale dynamique de mnageTll~nt du rachIS (rducation proprioceptive en association avec le verroUll1age dorso-lombaire), rentranement l'effort. ergothrapie fonctionnelle ct mise en confiance, conomie et ergonomie rachidienne. plus massothrapie, thermothrapie ct lectrothrapie antalgiques lors des pousses douloureuses.
spinaux),
J. Mthode de Bohler
Pendant schage du pltre : massage - mobilisation des membres infrieurs, exercices respiratoires. . " . Ds que le pltre est sec : mise debout ct apprentissage de 1:\ marche (attention 1 qUilibre vu le dplacement du centre de gravit vers l'arrire dO 1'.h~perlordos~), app rentissage progressif de la gymnastique quoll.dtenne .codl~e par Shler comprenant des exercices des membres supneurs et mfneurs, du bassin, des abdominaux et des extenseurs du rachis, rducation posturale globale et exercices d 'uutograndissement avec port de charges sur \a tte, longation des ischio-jambiers. apprentissage de la respimlion diaphragmatique combine aux abdominaux.
Le 3 mois:
idem avec charges progressivement plus lourdes, mobili sation et musculation actives du rachis si consolidation obtenue, en commenant par les rotation s, puis les inclinaisons latrales, la flexion antrieure n'tant aborde qu'en fin de priode. Intrt de la mthode quadrupdique de Klapp ct des exercices sur ballon de Klein-Vogelbach, ainsi que de la mthode de KaboL rducation gnrale posturale dynamique avec conomie des mouvements du rachis dorso-lombai re : rducatio n proprioceptive en associalion avec l'apprentissage du verrouillage dorso-lombaire, correction des troubles statiques ventuels, reprise du travail en fin de priode.
254
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMES DE LA COLONNE V ERTBRALE
2SS
Aprs ablation du pltre ou du corset: en principe la fin du 3e mois: massage dcontractant de toute la rgion postrieure. poursuite de la gymnastique quotidienne de la priode du pltre pendant au
20"-9OC jour: Voir rducation en corsel dans la mthode de Nicoll . consolidation obtenue: 90 jours. rducation aprs ablation du corsel dans la mthode de Nicoll mais l'assouplissement se fail sans solliciter la zone arthrodse et en dveloppant dts compensations sus et sous-jacentes la zone arthrodse.
moins 2 mois. correction de l' hyperJordose,

renrorcement musculaire +++, mobilisation rachidienne trs progressive.
longation des ischia-jambiers.

Rcnlranemcnt l'effort et radaptation: ds que la musculature el
Sans corset (montages courts et trs stables - pas de signes neurologiques)

\- et
l'assouplissement sont suffisants (6 8 mois) :

exercices sponirs et util itaires (ergothrapie), recherche de J'endurance et mise en confiance. Remarq ue Le programme repris pour la mlhode de Nicol! eSI galement valable avec li: pltre de Bhler.
position assise retarde
Lever progressif partir du dcubitus ventral (verrouillage lombaire ++); Pas de position assise pendant 45 jours (sauf appu i des fe.<;ses sur bord de table ou lit haut) ; Aprs 45 jours: position assise sur sige haut avec verrouillage et passage progressif au sige standard; Le reste de la rducation est identique. Avec position assise prcoce Premiers jours: lever d u lit partir du dcubitus ventral et assis au bord du lit haut et diminution progressive de la hauteur de l'assise; Aprs 8 jours: assis sur c haise standard avec appui sur le dossier et mainlien ++ du verrouillage lombaire; Dverrouillage progressif selon la douleur; Le reste de la rducation est identique.
Les points cls de la rducation (traitement conservateur ou chirurgkal)

con!>tlution d'un corset musculaire par techniques isomtriques, verroui llage actif du rachis tous mouvements, dissociation pelvi-fmorale, Aprs consolidation: rcupration d'une mobilit contrle de la colonne vertbrale, conomie ergonomie rachidienne,
pour
Pendant consolidation:
Allention
Pas d'lectrothrapie antalgique profonde vu la prsence de matriel d'ostosynthse. Dans tous les cas, une kinsithrapie d' entretien comprenant : assouplissemem et musculation, exercices fonctionnels de mnagement du rachis, re laxation et techniques antalgiques si ncessaire, contrle d'un programme de gymnastique excut quotidiennement par le patient, doit tre poursuivie au moins pendant 1 an raison de 2 fo is par semaine.
ct
proprioception el reconditionnemem l'effon.
4. La chiru rgie
Avec corset
Jusqu'au 1<1 jour: dcubitus dorsal, apprentissage du contrle spinal (verrouillage ++) pour les retoumement.~ indispensables au nursing, prvention des escarres, exercices respiratoi res, massage et mobilisation des membres infrieu rs sans bouger le bassin , Apprentissage de la dissociation pelvi-fmorale, remise en confiance psychologique, 10"-20C' jour, idem plus: contractions statiques des paravellbraux et autograndissement en dcubitus dorsal et en assis redress au bord du lit. 2(1' jour : venicalisation progressive et contemion par corset.
Avec signes neurologiques

O le traitement curatif ventuel ne peut qu'tre c hirurgical: rduction et ostosynthse (par pl aques de Ha rring lon ou matriel de Cotrel Dubousset), avec laminectomie ventue lle en cas de paraplgie incomplte. (Voir chirurgie .upro et paraplgie.)
156
TRAUMATOLOGIE
157
ENTORSES DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

Les entorses du rac his dorso-Iombaire son! gnratrices de doule urs parfoi s intenses. aigus. irradiantes (dorsalgies et lombalgies) qui denl difficilemcnl. Si les infihrations sonl uliles. le repos est indispensable pour permettre la stabilisation cl la cicatrisation de la lsion.
Ces fractures ct luxations peuvent tre simples et n'entraner aucun tro uble neurologique, ou compliques de !roubles neurologiques. soit un &impie syndrome de compression radiculaire uni ou bilatr<l1 (nvraJgie cervico-brachiale posT-traumatique), soit une paralysie (ranche (ttrapll ie) incomplte ou complte. Elles intressent les diffrents tages cervicaux:
KINSITHRAPIE
Voi r traitement des dorsalgies et lombalgies, mais essentiellement:
Pendant priode d'immobilisation relative

Soit par corset, soit par simple immobi lisation volontaire recommande au putient, q ui vite tout mouve ment rveillant la dou leur.
lecl.rothrapie :
Fractures des arcs antrieur et/ou poslrieur ou fraclures des mas~es latrales. De par l'largissement du canal rachidien, la moelle est rarement menace.
Axis
Plus frquentes et plus graves, e lles intressent : Le processus odonloi"de avec ventuellement dplacement antrieur ou postrieur entranant l'allas (menace vitale + +): Les pdicules o u le corps.
basse frq uence. US; Cryothrapie pendant 48 heures puis the rmothrapie; Massage transversal profond (Cyri ax) bie n localis ; Apprentissage: de positions ct mouvements d'conomie du rachis, des mo uvements, gestes et activits viter (poner et ti rer ++).
Cl-C7
Luxation ven l'avant. avec ou sans accrochage et lsion articulaire, uni o u bilatraJc (luxation symtrique ou asymtrique) ; Fracture du corps: du tassement antrieur la (racture comminutive avec (fracture en tear drop JO) oU sans dplacement; Fracture isole des processu." [apophyses) : articulaire (nvralgie cervico-brachiale post-traumatique), pineux. transversc. associe souvent il. une longation du plexus brachial (voir paralysie du plex us brachial). Notons qu'il y a association frquente ( 16 % - A. Sicard) avec des traumatismes crniens. t e traitement se fait:
Aprs priode d'immobilisation relative (disparition presque compIte de la douleur) Progressivement, musculation essentiel le me nt isomtrique des recteurs d u rachis; Correction de la statique gnrale; Aprs disparition co mplte des douleurs: assouplissement du rac his dans tous les plans.
FRACTURES ET LUXATIONS DU RACHIS CERVICAL

Fractures et lux.ations du r.tc his cervical rsulte nt de mcanismes divers : Hyperflexion La plus frquente. due un choc occipital entranant des lsions squeleniques antrieures avec lsions ligamentaires postrieures d'o risque de dplaceme nt et de complications nerveuses: Hyperex.tension : coup du lapin ,.; Torsion axiale ou inclinaison latrale fo rce: crasement ou tlescopage: fracture de l'allas ++.
...... Immobilisatlon par minerve (J-4 mois)

Dans les cas de fracture parcellaire stable ou d'instabilit modre, la lsion ne menaant pas la moelle.
Extension continue avec trier crnien (45 jours) o u halo-jaqueue (3 mois); Rduclion sanglante d 'emble et dcompression (laminectomies) quand un dplacement ou une instabilit menace la moelle. Celle
258
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMfS DE LA COLONNE VERTBRALE
259
hies (hygine de vie) et d'exercices d'automobilisation en tirements actifs
rduction est suivie d'une stabilisation par minerve plu- ou halo-
excuter lors de la moindre sensation douloureuse au niveau cervical
jaquette ou/ct le plus
SQuvent,
vu le risque
~e pseudarthro~e.
par
pla-
1'raltement avec rduction ontrle de la position au lit ( 1 /2 assis,""orps bien centr) et de la qualit de la traction (axe-trier); LUIte contre les squelles de l'i mmobilisation : exercices respimtoires (inspiration - expiration contrles) (exercices de toux), surveillance des point" d'appui , massages: trophiques (dos et fessiers: tte immobilise par un aide) circu latoires des membres infrieurs,
greffe ostospongieuse et ostosynthse
8SSOC1fe
(cerclage.
VIS,
que visse). L'immobilisation po sto~ratoire est assure par un,e minerve pendant 45 jours puis par un collier mousse enlev progreSSIvement en 2-3 mois.
KINSITHRAPIE Cas sans lsion neurologique

Traitement par minerve pliitre ou halo-jaquette (sans. ou aprs rduction et ostosynthse chirurgicale). Pendant le port de la minerve Contractions musculaires isomtriques sous pltre : technique d' irradiation . obtention de contractions rflexes des muscles du cou partir de contractions distance; Exercjces d'tirement actifs axiaux prudents; Exercices de correction de la statique du rachis non immobilis; Apprentissage de l' utilisation des membres suprieurs sans compensatioll syncintique au niveau du rachis cervical: Exercices d'qui libration avec travail rflexe des membres suprieurs sup plant l' absence de mobilit de la tte. Phase transitoire
(port d' un collier ou minerve bivalve qui est supprim progressivemenl) .
Remarque : + ma...sage cicatriciel de la prise du greffon tibial ds que la ,reffe a t pratique. exercices de mobili sati ons actives et contractions isomtriques des membres suprieurs et infrieurs, Aide psychologiq ue (++). I.lbrstion de la traction et minerve pltre ( 2 mois) Vcrticali sation trs progressive et rapprent issage de la marche. Plus voir Jllpra traitement par minerve pltre pendant le port de la minerve. blation de la minerve Port ventuel d'un collier tra.nsitoire ou minerve bivalve supprimer pragres nvement. Voir supra traitement par minerve pltre (phase transitoire). Massage superliciel de la cicatrice. Remarques Les possibilits et les dlais de mobilisation varient avec le type de greffe et la voie d' abord employe (contact troi t avec le chirurgien). Les mobilisations se font au dbut de faon la plus slective possible en vitant de solliciter la zone arthro::l.se.
++ Massage dcontractant des muscles du cou el du tmpze en dcubitus. indispensable et prcdant toute mobilisation: Mobilisation des deux membres suprieurs el de la ceinture scapulaire; Exercices respiratoires: Exercices actifs aids termins par un travai l isomtrique d ' abord en rola lion, puis fleltion eltlension et inclinaison latrale; Eltercices de stabilisation rythme; Exercices proprioceptifs de stabilit cervicale: . ' Recherche progressive de la mobilit plus pousse par exercices actlf~ dynamiques avec rsistance par le patient ; Correction de la statique gnrale. le port d' une minerve entranant de, perturbations dans l' altitude gnrale du corps. Remarque La mobili sation passive est toujours proscrite.
Phase de rhabilitation Sur rachis indolore et mobile: Recherche d 'quilibration, exercices fonct ionnels et de rentranement l'effort de la tte et des membres suprieurs: Conseils de posture correcte du rachis en gnral et du cou en particulier dans la vie courante. Apprentissage des positions et mouvements dfavora
Cas avec lsions neurologiques (Voir rducation des ttraplgies).
ENTORSES DU RACHIS CERVICAL

Rsultant des mmes mcunismes que pour les fraclures et luxations (flexion-extension ++). Elles peuvenl tre de 3 types:
Fonnes bnignes
tirement ligamentaire sans instabilit et avec douleurs bien
260
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISM.ES DE LA COLONNE VEIruRALE
261
KINSITHRAPIE
Pas d' immobilisation mais conseiller l'arrt du travail et du s port pendanl 2 3 semaines; Cryothrapie antalgique pendant 48 heures; lectrothrapie: US et couranls de basse frquence ++, OC et thermothrapie (fango ++) aprs 48 heures; Massage transversal profond de Cyriax bien localis au niveau de la lsioll ligamentaire (articulation zygapophysaire): . .. Massages cervicaux doux sans mobilisation ds que la douleur algue 1."1 calme; Exercices isomtriques d' rection vertbrale tres progressifs e t san, douleur ; Si doule urs rsiduelles: voir cervicalgies.
i I Y'NCIROIME CERVICAL POST-TRAUMATIQUE

(ou syndrome du coup du lapin
~
ou Whiplash injury )
Suite un traumatisme cervical (le plus souvent indirect. cn hyperextenlion suite une hyperOex ion) et indpendamment de toute fractureluxation el de lsions mdullaires, on rencontre tout un ensemble de Iymplmes : cervicaux (douleur~. contractures CI limitation de mobiIh). neurovgtatif~ (cphales, troubles de l'quilibre ct oculaires rappelant le syndrome de Barr et liou) et irritatifs de type nvralgie ervico-brachiale. Les lsions rencontres sont celles d'entorses multiples avec tiremem ou dchirure ligamentaire.
KINSITHRAPIE
Formes moyennes
Peu ou pas d'inslabilit. mais il est jug utile d'immob~li!l;er le rachi s pendant 4 6 semaines dans un collier de feutre ou plastique, ~u mme en minerve pUUre ou mieux minerve prforme avec ~ppUl sterna. l, mentonnier et ma..to~dien. rglable pour permettre de comger progressIvement les aniludes vicieuses.
Directement aprs le traumatisme

Voir entorse du rachis cervical (fonnes moyennes). Utilisation cn priori t des techn iques de facil itation par contraction muscuhme contre rsistance manuelle distance (diffusion vers les muscles du cou l'Iilr automatisme mdul1aire). Toute contraction directe des muscles superfiCiel S e ntrane une dou leur lors de la mise en tension brutale du muscle ct de 'Il dcontraction rapide (Vicl c t Ogishima).
plus longue chance aprs apparition du vritable

I)'ndrome
KINSITHRAPIE
Voir traitement e n minerve pltre dans les fraclUres-luxations du rachl \ cervical. + leclrothrap ie (OC, ioni saiion et US) e t the rmothrap ie (lR et para fango) pour lutter contre la fibrose (la minerve. si non pltre, p~UI tll' e nleve ds le dbut pour les soins de massage, d'leclrothraple et dr thennothrapie) . Puis, rraitement des ccrvicalgies el cervicarthroses en phase de squelle, venruelles. Voir traitement de la ccrvicalgie chronique ct surtoul : Insister sur la rq uilibrlllioll de la statique cervicale CI gnrale du corps; Pas de manipulations. seules des tractions lgres discontinues sont indi ques: Intrt des colliers de soutien porter pendant les eITorts et les mouvements fatigants (type collie r de Schanz).
Formes graves
Avec instabilit et subluxation articulaire (voir fractures - luxations).
DaD5 la rHducation .pris WsIon cervkaIe. la priorI: l'Hlmt II la stabilisa tIoa du rachis. obtenue par ua travallintensir de la musculature en rOlU et
en endurance. n lM' faul jamais vouloir aller trop vite (respcder des pau.w.s).
TRAUMATISMES CRNIENS
A
263
TRAUMATISMES CRANIEN>
(ou cranio-crbraux)
Dus en grande panic aux accidents survenus sur la voie publique, I _~s traumatismes crniens de plus en plus nombreux. entranent des lsio s
hO";,,e, (logopdes) el ducateurs spcial iss. Une collaboration de

les instants est le premier gage de succs dans cette rducation et difficile.
mdical . infirmires, ergothrapeutes, psychomotriciens, onho-
de caractres lrs divers intressant la bote crnienne elle-mme et s~n contenu:

Les lsions de la boite crnienne peuvent se situer: -<;. la vaUte du c rne o les fractures simples n'entranent que peu _ de complications contrarement aux fractures avec dplacement ou CO.-tl pliques d'un hmatome extra durai qui entranent des lsions =.du COnlenu, la base du crne el responsables de nombreuses complicalions; Les lsions du contenu (hmisphre ou lige crbrale) entrane nt _ es perturbations graves au niveau des circuits neuroniques ce qui cXQlique la varit des penurbalions cliniques qui associent: =- des troubles psycho-intellectuels souvent plus invalidants que es ~ squelles neurologiques, des troubles neurologiques: hmiplgie. syndrome pyramidal, s~n drome crbelleux. mouvements de type choro-athtosique. trou~les extrapyramidaux:. des troubles orthopdiques et sphinctriens. e Cliniquement on peul diviser les traumatismes crniens en trois gran.:les classes. 1. Le traumatisme bnin ou commotion ='" O seule une sur veillance neurologique des premiers jours est n~e s saire ct qui se rduit une pertc de conscience de brve dure (infri ure 6 heures) sans troubles vgtatifs et signes neurologiques pennane - ts.
T RAUMATISME CRNIEN BNIN

e ut parfois entraner de!> !>quelles d'apparition tardive telles que "phales. vertige.... a!>thnie physique et psychique. anxit, irritabilit. troubles de la mmoire et du sommeil, etc., que l'on peul regrouper sous le nom de syndrome postcommotionnel du traumatis crnicn .
Le kin sithrapeute doit, dans ces cas, toujours travailler de faon trs psyhologique en ddramatisant au maximum la situation (il faut rconcilier le puticnt avec sa tte , et ce ds l' apparition des premier!> signes. le traitement du vri table Syndrome postcommotionnel du traumatis crn ien tant , 'Innt tout prventif, un syndrome install tant beaucoup pl us diffic ile IIllg ner. fail appel essentie lleme nt: Au massage dcontrac tant et sdatif; l'lectrothrapie antalgique ; la relaxation + + + ; Aux exercices d' quilibre, de prise de conscience du schma corporel (proprioceplion de la statique du rachis cervical) et fonctionne l (apprendre au patient tolrer el dominer ses vertiges). La magntothrapie (Baron) donne d'excellents rsultats. la resocialisation par je ux en groupe et ergothrapie fonctionne lle et occupationnelle.
2. Le traumatisme svre 3. Le traumatisme grave
-':;
Correspondant l'hmatome opr en neurochirurgie et o le com.- ne devrait pas atteindre quelques semaines. Avec coma d'emble et troubles vgtatifs majeurs mettant directe~ent en jeu le pronostic vital ct o le cap de la premire semaine. avec n~~rta lit leve tant pass. dbute un coma c hronique de dure Imprvls::lble et o les risques de complicmions restent majeurs. Seules les deux dernires classes sont toujours redevables de rdcation. le traumatisme bnin devant cependant parfois entraner l'inte~ention du kinsithrapeute. Si nous insistons dans le cadre de cet ouvrage sur les !>oins kinsith -rapiques, il faut insister sur le fait que la rducation du traumatis crna:\ien est le fruit d'un travail de toute une qui pe o nous retrouvons, ou~ le
TRAUMATISMES CRNIENS ,GRAVI:S ET SVRES

tous les deux par un stade dc coma, devant parfois tre a...sist puis d'veil progre!>sif et ensuite de rcupration pronous pouvons les englober dans un seul traitement par tant bien entendu que l'volution des traumatismes gralentement avec squelles importantes et diver-
264
TRAUMATOLOGIE
TRAUMA7JSMfS CRNIENS
265
ses, et que chez les uns, les squelles purement physiques sont
pl u ~
imponantes, alors que chel les autres, ce sont les problmes psychomoteurs qui dominent le tableau. Nous citons, avec R. Tomasi. ct dans l'ordre de gravit pour la pha...e de
coma :
Syndrome de coma profond;
Syndrome de rigidit dcrbre ; Syndrome d'cxcilation pathologique;
Syndrome de sommeil palhologique prolong.

L'observation clinique des possibilits de communication restantes est le meilleur moyen d'valuation de la gravit du coma traumatique et de son volution. On utilise actuellement l'chelle de Glasgow reconnue intemationalement CI qui utilise les paramU'es de J'ouverture des yeux. et des rponses verbales et motrices donnant un score global indiquant la
profondeur du coma.
La difficult mOtrice d ' un traumatis crnien tanl avant toul psychomotrice, il faut toujours avoir l'esprit que la rducation ne peut pas tre uni' Iue ment pri phrique mais doit envisager de fao n permanente pour ~ haqu e fon ction J'intgration des perceptions qui relient le bless au monde extrieur et des schmas moteurs perturbs par ces lsions; Ncessit d'un bilan ralis en quipe, rpt rguli rement pour apprcier to utes possibilits nouvelles du malade et adapter ainsi su radaptation: troubles vgtatifs, neurologique complet, psychique, ,ensoriel, onhopdique, tcsting musculaire (mu scles fonctionnellement synergiques), hypenonics el syncinsies. I>ossibilits fonc tionnellcs. Rducation et r insenion doivent toujours tre lis. Nous distinguons trois phases qui cependant ne sont jamais distinc tes et .' imbriquent troitement l' une dans I"autre:
GLASGOW COMA SCALE

Rponses oculaire.y
l , La phase de coma
De dure toujours imprvisible. I.e nursing du coma : Rut : viter les complications onhopdiques (+++) respiratoires et c utanes du coma : Mobilisation passive biquotidienne de toutes les articulations dans toutes les amplitudes (tirement des muscles spastiques selon les techniques de Bobath). Les mobili sations se font touj ours lentement c t de faon trs douce avec tirements lents maintenus en fin de mouvemcnt : dans le sens oppos l'attitude dystonique, dans un ordre dtermin el rgulier cphalo-caudal. Les mobilisations passives doi vent lre rduites si ron constate qu ' ell es dclenchent ou renforcent les crises hypertoniques. Postures preventives des rtractions musculaires (pltres et attelles: attenon la peau et la spasticit) et tmctio ns-suspensions temporaires ou connues; PositionnemCnI adquat en vue de modifier la distribution du tonus musculaire (positions d' inhibition de la spasticit selon Bobath) : couch dorsal, couch latral , le tronc et la tte devant lre relevs de 30ft position idale pour la diminution de la pression intracrnienne ; Prvention et soin des escarres: mate las et lit spciaux, retournements frquents, surveillance des points d'appui: utilisation de plots en mousses prdcoups permettant la fois pos tures et changements de points d'appui , massage, air chaud, friction s alcoolises: Massages circulatoires des jambes et lgre lvation des jambes par coussins. Utilisation syst matique de bas amithrombose;
El : pas de rponse E2 : rponse molrice oculaire une stimulation douloureuse E3 : rponse un stimulus verbal E4 : activit oculaire spontane
Rponses mo/riees
MI: pas de rponse M2 : rponse en extension ou en fl exion anormale localise M3 : retrait complet M4 : rponse oriente vers un stimulus MS : rponse sur ordre
Rponses l'erlxlles
VI: pas de production verbale V2 : rponse incomprhensible V3 ; rponse innpproprie ou incohrente V4 : rponse confuse VS: rponse approprie
KINSITHRAPIE
4 princ ipes fondame ntaux dirigent la rducation : Ncessit d' une rducation la plus prcoce possible ds les premier<; jours, prolonge avec persvrance trs longtemps aprs le rveil du malade:
266
TRAuMATOLOGIE
267
Respiratoi re: . .. + + .. Appareil de ventilation assiste avec ou sans trach ot~tme : a~ ptratllon s h. ~ , uotidienne (d'unc heure e nviron SUivant e r su d l Intret d u~e post~~;ai du atien!) en dclive. et e n dcubi tus ventral asSu et de l' air e t J' utilisatio n de fluidifiants (aru CI e aai unc n un c1appi ng et des vibrations . sol), ns i qu' manue11 es ou mcaniq ul'\ (J .P. Linossier et Coll.),
Ile doit tenr compte de la comprhension, de la commande, de l' attention,
obte~u lbota~eg humidifica~ion
des difficults de coordination , du seuil de fatigab ilit et de la spasticit.

Iles est la fois analyt ique dans le traitement des troubles prcis rvls par
Ir bilan et fonctionnelle par l' amlioralion de l'ensemble des troubles physiques et psychiques. L'c nvironnement du traumatis est important : ds que possible et dj au Ctlurs de la phase d'veil, il est actuellement recommand de placer le patient dUlls une chambre o il a une libert totale de mouvement (mate las mme le IIC11. Coussins nombreux. fauteuil confortable), lieu o se droulent toutes ses .ctivits et toute la rducation. Pour la rd ucation motrice, voir tout d'ubord les c hapitres traitant : De J'hmiplgie: pronostic de rcupration cependant plus favorable que pour les accidents vasculaires crbraux; Des paralysies priphriques: compression de nerfs (ulnaire, radinl, mdian, sciatique) au cours de la priode de coma; Des syndromes crbelleux (sujcts jeunes ct atteintes traumatiques du Ironc crbral): troubles de l' quilibre et asynergie musculai re.
Rema nlue bl ocis Tout ccci dans la mesure du possible. comp~e tenu des trou es ass des appareillages de ranimation et de perfUSion.
.1
l:
2. C'veil
. . 1 h as cornnrels dstructur .. Le but de la rducation est de rlOvesllr es sc.m . t'': . r .1
pour unc repersonnalisation et UllC reprise de la VIC de rellall on ~,~ 1 faut ~ m l: autour du patient qui s'veille un environnement favorab e et n e e e n .s l~, lation s. L' veil se fait trs progressivement e t pe~t dure r des mOIS, de annes se con fondant alors avec la phase de rducation. . d. Le kinsithrapeute, ds les premie rs jours de coma, au cours des SOlOS l nursing s'efforce de le susciter : .. . d 1 : . des S01l1S . de .ursi ng' le . massage el les mobllLsallo ns evan Contmuatlon galement servir comme techniques d'veil; Stimulation par : divers moyens aud iovisuels: parole: parler beaucoup ct trs tt audition : transistor pennanell1 . 1 d lement vision tlvision Ces de~x derniers moyens aidant le patie nt reconstituer e . rou temporel de la journe, .. changements frq uents et varis de postUon utilisation du couch ventral . ' fi '1 rducation du tonus postural (allong, assis au bord du ln pUIS auteUI . debout), misc e n c harge trs progressive par lit basc.ulan!. . . mil k stimulations olfactives. gustatives, tactiles et affect l ve~ (rle de l,a fa d ++) mais sans exagration (v t~ r un.e ~orte d'emboute illage au Olveau c~ perceptions: capacit d' absorpll,on I lIntt~), Il d kinsi lhra explo mtion du corps par la malll du patient o u par ce . e u peute; Rducation de la dglutition ; Rducation respiratoire sevrage de respi rateur, ds que conscience suffi sante : posture de drainage susciter l'expectoratio n expectoration el ventilation ass i s ~e plus traitement des lsions aSSOCies.
Oc faon gnrale on emploie les techniques et m thodes suivantes:

Rducmion ncuromusculaire : Tech niques de facilitation. Bobath puis Kabat : utiliser essentiellement les rnexes. positionnements. syncinsies en envoyant vers le cortex des sollici tatons ; activatrices : stim u li -ex t ro~ rce pte u rs inhibitrices, technique des mouvements croiss passifs, techn ique de Klein-Yogclbac h sur ballon ++ (voi r infra), m thode de Bnmnstro m. Correction des dformations par mobili.~ations manuelles, postures, pltres de correction Success ifs et lraction suspension : Pied +++ : polygone de base essentiel (Tomasi); Hydrothrapie: prcoce - 36 - vrilable conditionnement physiologique (mobilisation sous eau), pennet une mise en charge rapide trs importante; Lutte contre la sensibilit de nociceplion (thermothrapie, massages " doux); dcontractanL Massage de type rflexe e ntrecoup de stimuli au ni veau des poinL~ moteurs: dos ++, visage ++, te ndons rtracts (Tomasi): lectrothrapie excito-mo trice e t antalgique; Psychomotricit + + + - techniques corpore lles pour tous les tro ubles du schma corporel (hmiasomatognosie - vcu corporel perturb): Re laxation ou repri se du contrle des fonctio ns (Tomasi). Mthode de Wintrcbert (++) - Schultz. Rythmique et musicothrapie; Rducation la marche et fonctionnelle - Utisation de l'appareillage ;
168
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATlSMfS CAANIEHS
169
Dans les cas graves, pour la reprise de la marche et en gnral pour tOUll' 1,1 rducation ncuromotrice, on doit observer une progress ion stricte et Icnh' suivant le processus de dveloppement neuromoteur de l'enfant: exerclc\', de contrle Cl de dissociation muscuiflire en dcubitus dorsal, puis dcubilll'. ventral. position puis marche quadrupdique. position puis marc he gCIlUII\ et enfin station debout et marche avec. puis sans aides techniques. L'uti lisation des techniques proprioceptives avec e mploi de gros ballOIl1> \'\' particulirement indique tout au long de cette rducation vers la verlicil h sali on. Elles apportent au patient : la sensation des mouvements dans 1'espace, la sensation de pesanteur, r apprentissage des ractions de protection contre la chute. Le maintie n de [;1 tte el la stabilisation du tronc sont de premire im pm tance, dans celte progression . Ergothmpie; Collabomtion l'amlioration des fonctions cognitives: vritable rdut";1 tion de la mmoire en collaboration avec le psychologue, l'orthophon b ll" (logopde), le psychomotricien et J'ergoth mpeute; Radaptation: au milieu familial. l'environneme nt extrieur. l'effort el professionnelle ventuelle; Pratique du sport adapte el buts multiples: amlioration des fonction, motrices et cardio-vasculaires. mais ga lement de l' auen tion (spatialt' . sensorielle, corporelle, temporelle, ... ), des mmoires ( court terme, d,' travail, long te rme, , .. ), des fonctions excutives, des praxies. La re soc ialisation est galement un but poursuivi par l'activit sportive. Les troubles associs pouvant ex ister chez le traumati s crnien et influen ant la rducation sont : Sensoriels: troubles visuels (ccit, agnosie visuelle, hm ianopsie latra l~' homonyme). olfactifs et auditifs; De langage : aphasies ou dysarthries; Intellectuel s et mnsiques; Comportementaux: rgre....sion, apragmatisme et lenteur; Psychiques: angoisse, auto-dvalorisation. cu lpabilit, dcourageme nt. Dans cette optique, une collaboration troite avee les autres membres de l'quipe soi gnante (mdecins, psychologues, assistants sociaux, orthophonis tes) est indispensable.
Rtractions e t mideurs dues l'hypertonie et la rgression locomotrice et L'llInportementale. . atteignent plus particulirement : IIU membre infrieur: pied e n varus quin genou e n flexion hunche en flexion et souvent en adduction-rotation intcrne nu membre suprieur : ' paule en adduction-rotation interne coude en extension e t supination I>oignet en pronation et flex ion doigts en extension ou en flexion . Para-osto-arthropathies neurognes : J)uns les deux cas. le Ilursing orthopdique prventif, en pha~e de coma, eSt pnrnordial : installat ion correcte et non contraignante, mobilisation douce rgulire. ,~ upp ression des alti tudes antalgiques spontanes. lutte contre l'hypertonie. fin ,Phase d'veil. el de rducation. le travail passif doux est complt le plus rUlmlernent poSSIble par un travail actif volontaire e t accept. La balnothrapICest trs utile.
+ voi r le,~ diverses dformations au chapitre orlhopdie, ct arthropath ies nerveuses au chapitre rhum.ltologie.
la chirurgie doil parfois intervenir :

Tnotomies (pied. adducteurs el flchi'>scurs de hanche ++), Arthrolyses. Arthrodses (pied, poignet). La dcision d'intervenir n'est prise qu 'en cas d'absence d'~volutivit clinique. de gne fonctionnelle relle et chez des patients bien cnnscients prts psychologiquement en supponer les contrains (immobilisation) et consquences.
Neurologiques
pilepsie post-traumatique (voir neurologie); Cphales post-traumatiques: Hydrocphal ies posHraumatiques (rares): Syndrome postcommotionnel (voir supra; traumatisme crnien bnin). Cu/ani es: voir escarres.
Remarque importante En n.ison des troubles de la fixation et de la dsorientation temporo-spatiale . le malade devrait tre confi aux mmes rducateurs et personnel soignant.
Rsultats
En principe, les rsultats de rcupration seront les meilleurs pour les coma), infrieurs 2 moi s, mais ce n'est pas une gnralit.
Urinaires : voir rducation vsicale. Respiratoires: voir ranimation et stnoses trachales.
270
TRAUMATOLOGIE
271
TRAUMATISMES CRNIENS CHEZ LES ENFANTS

Les gnralits et traitements repris c i ~dessus sont galeme nt valable:=. pour les enfants. Il y a lieu cependant de fannuler les remarques s uivante ~
'l' ,ce'isit: d'une rducation d'entretien d 'un contrle rgulier
Il'''' "",, ce.
IOule la croissance cn prvention des penurbations tardives d ues la
Avant 2 ans
Le traumatisme grave uucignant un cerveau cn pleine maturation. le s dsordres engendrs sont du mme type que ceux dus une anoxie ne.natale. Soll icitation des groupes musculaires peu actifs; (!tiremenlS passifs des groupes en voie de rtraction (Techniques Bobath); Maintien en position de fo nction; :' t C,mu'l<: e!renouvelle ment de l'appareillage et gouttires pltres.
La kinsithmpie est essentiel1ement une rducation de !'IMC.
Entre 2 et 6 ans
Il faut te nir compte des troubles du comportement q ui sont importants, en su, des signes neurologiq ues.
Aprs 6 ans
Squelles comparables celles de J' adulte mais possibilits de rc u pr~ tion plus rapide q ue chez J' aduhe. L' hypercalcmie d' mmobi lisat i<>-n (para-asto-arthropathies ++) est cependant plus frquen te que che z l'adulte.
Une ancOlion encore plus grande doit tre apporte dan.<i la correc t Oon de.<i attitude.<i vicie uses ct la mobilisation passive. Le jeu occ upe une place pri mo rd ia le et peut parfois. pendant un 1 ollg moment, rsumer toute la rducat on (en fa nt trs jeune o u opposant crdinte, saturation). Les tapes du dveloppement ncuromoteur de J'enfant sont strictement rcs pectes. Les tech niques de psychomotricit sont employes en priorit.
Problme spcifique
Se pose frque mmen t: appari tion de mo uveme nts a norma u x: d u melWlbrc suprieur.
KINSITHRAPIE
Recherche des positions inhibantes . Travail avec des charges lourdes (bonne rfrence sensilive).
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
273
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
Les traum ati smes abdomin aux grave s sont souve nt (accide nts de circu lation ++) associs d'autres traumatismes: thorac iques. de, membres. du crne, ".. Reins, rate, foie, sont les plu s souvent alteinh
(R.A . Griswold e l H.S. Collier).
RAPIE
..... e ln ti,on (primaire et des rcidives) Musculation des abdo minaux en alternant posi tion courte et lo ngue, no n ..:umule avec les sances d'entranement des mo uvements ri sques ; Co rrection de la technique (Ex. service au te nnis) en vitant les hype r~ extensio ns.
L'i nterventio n chiru rgicale est ncessaire (laparotomie). Pour la kins ithrapie. nous renvoyons le lecteur au chapi tre de abdominale ct celui de la ranimation .
c hi rur~ l l'
ci-dessous les traumatismes musculaires e n gnral cn insistant sur les suivants : Priode de repos muscul a ire local indispensable pouvanl aUer jusque 6 semaines (lsions graves) ; Massage transverse profo nd ds la phase de cicntrisatio n ; Muscu lation abdomi nale e n pisle ex terne; Contention surtout lors de la re prise du spo rt avec un rle de rappel proprioceptif.
LES TRAUMATISMES D'EFFORT DE LA PAROI ABDOMINALE

Il s'agit d' une pathologie sporti ve asse z frquente qui peut tre di ssocie. du moins en panie. des Iraumalismcs musculaires e n gnral (voir infra). On retrouve les lsio ns musculaires de la paroi abdominale surto ut ChCL
les sportifs jeunes enlre 15 et 40 ans. Le s port le plus frqucmmc nI cn
cause est le te nnis, ma is les sports de ba llo n (footba ll , rug by.. ). la

course pied CI la natalion (plongeon ++) sont galemenl fournisseu,,; de ce type de pathologie. L'atteinte peUl tre brusque suite un mo uvemenl violent o u, le plus souvent, progressive. Le mo uvement incrimin est surto ut l'hyperextension. La douleur est le signe cl inique principal. lors de la pratique du sport, mais gale ment lors de la 1 0ux, de retournements dans le lit. de la marche rapide etc. L'chographie est l'examen technique de c ho ix pennetlant d' individualiser la lsion. Les palho logies associes possibles sonl vasculaires (hmatome de la gaine des Igrandsl droits) ou plus rare me nt nerveuses (paralysie transitore abdo mina le) mais elles atte ig ne nt surtout les sujeL s p lus gs. Il faut nature lle ment exclure les pathologies abdominales internes, les pathologies o rificiclles (anneau ing uina l) e t le syndrome de surme nage spo ndylo- in g uinopubi en (voir pubalgie). Les lsions sonl d' importance ingale allant de la simple CQntrac ture la dchirure franc he e n pas~nI par l'longation et le c laquage (voir infra). Le traitement est le plus souvent conservate ur, j' interventio n chirurgicale pouvanl tre ncessaire en cas de vaste dchirure ou de rcidives. La reprise du sport ne se fait alors pas avant trois mois.
TRAUMATISMES MUSCULAIRES EN GNRAl.
275
TRAUMATISMES MUSCULAIRES EN GNRAL

Les lmumatsmes musc ulaires peuvenl tre div iss en 2 g randes catgories:
de la rcupration, aussitt aprs l'effort et le lendemain Travail en arobie (dcrassage) el tirements passi fs (composante de rotahon ++): lcClrostimulation des groupes musculaires les plus sollicits (30 min); Massage circulatoire et lymphatique manuel; l'hermothrapie ; Il ydratation.
Traumatismes HUS lsions anatomiques

Dus un simple dpassement des proprits physiologiques normales du muscle. Nous y retrouvons courbatures. contractures et crampes .
TRAUMATISMES SANS LSION ANATOMIQUE
Traumatismes avec lsion anatomique O nous retrouvons l'longation. la dchirure musculaire. la rupture el la contusion importante.
KINSITHRAPIE
Le kinsithrapeute a un rle jouer. bien souvent immdiat, sur le lieu
mme de J'acciden t (kinsithrapeute du sporl ) ou plus ou moins brw
Ractions musculaires globales douloureuses la palpalion apparaissant 12 48 heures aprs l'effort le plus souvell! inhabituel, exacerbes par l'tirement du muscle ou du groupe musculaire. Les muscles Sail! ind urs et tenduS. Elles sont non douloureuses au repos. La sdation doit tre obtenue dans un dlai maxi mum de 4 jours mais la dim inution de la capacit fo nctionne lle musculaire qui les accompagne peut durer dcux trois semaines.
chance, le patient venant parfois consulter le mdeci n avec retard , du

moins dans la premire catgorie. Les principes de base qu' il applique sont: Ne rien faire qui puisse gner la cicatrisation ; Faire ce q u' il faut pour la favoriser: La cicatrisation effectue, essayer de redonner au tissu ls la qualit du tissu d' ori gine. Le traitement d' urgence d' un traumatisme muscu laire peut se rsumer ainsi '
KINSITHRAPIE
Thermothrapie (IR - parafango, bains chauds. sauna); Balnothrapie chaude; Massages doux , profonds de repos en dclive; Oxygnation par travail arobie; tire ments passifs : Prvention: Entranement progressif rgulier et adapt. On peut en rapprocher le DOMS,. (delayed onset muscular sorenessdou leur musculaire d'apparition retarde) provenant de l'altration de la membrane cellu laire et du tissu conjonctif de soutien par un effet d' hypertiremenl. li y a ncrose musculaire. maximale aprs 48 heures, due la raction mtabolique, surtout au niveau de la jonction myotendineuse.
Immobilisation Contention "lvation
, ,
1 ,
La prvention
Dans le cadre de son aClion dans le mi lieu sportif, le kinsithrapeute participe la prvention des lsions musculaires: Avant l'effort par Correction des points faib les et des troubles statiques - renforcement musculaire pour viter les dsq uilibres agonistes/antagonistes; Bon chauffemell! el tirements aetivo-dynamiques; Rentranemell! progressif chez le sportif amateur et viter le surentranement; Conseils dittiques et hydnl.lalion (pendant effort ++); Attention : l'ge est un facteur de fragilisation.
Crampe (Physiologique)
Contracture douloureuse intense et involontaire du muscle avec raccourcissement maximum survenant pendant l' ac tivit (ou au repos. la nuit). et e n gnral isole. Rapidement surmonte chez le sujet jeune. elle peut siopper l'activit du sujet plus g. Les crampes surv iennent gnralement lors de priodes d ' activits physiques excessives. Elles peuvent tre dues un chauffement insuffisant. une rcupratio n active trop
276
TRAUMATOLOGIE
TRAUMAnSMES MUSC ULAIRES EN GNRAL
zn
courte aprs I"cxercicc. une technique dfeclUcuse, un cffon isomlriquc
trop important. Un dficil en pOiassium, magnsium. calcium peut aussi
jouer un rle.
Repos 6 10 jours. l)s cessation des douleurs : mise ne tension active et passive du muscle puis renforcement musculaire Ct rentranement. St douleur rsiduelle: Io nisation au fl axdyl (amphotre) .
KINSITHRAPIE
Sur place:
TRAUMATISMES AVEC LSIONS A NATOMIQUES
tirement rgulier et puissant pour loigner passivement les points d' insertion du muscle, compression manuelle sur le muscle puis relchement, friCliOIl profonde.
hydrater.
longation
Dpassement des limites d'lasticit du muscle par allongement brutal
de celui-ci. entranant une douleur vive, soudaine, et une impOlence

fonctionnelle modre, le sportif pouvant tenniner son effort sur un rythme plus lem. La douleur cde au repos, est de topographie bien localise et ravive par la mobilisation active simple ou contre rsistance mais pas la mobilisation passive. En cas de non traitement et de non repo!>, e lle peut voluer vers la dchirure musculaire.
Thermothrapie ( IR - parafango - bains chauds); Massage circulato ire (drai nage lymphalique) el dcontrac(anl ; Repos pendant 24 48 heures puis repri se du travail en arobie;
tirements passifs:
Si do ule ur aprs la crampe : 10nisati0l1 au naxdyl (curarisant de sy nlh!'oc amphotre) cl lectrothrapie basse frque nce;
Prvention :
protger du froid (hu ile camphre, survteme nts), entranement et viter la fa tigue,
KINSITHRAPIE
Contracture
tat musculaire douloureux au repos , rlrernent , et surtout la contraction contre rsistance, L'excs de trdvail a provoqu une accumulation locale d'acide lactique, le muscle est hypercontract la la palpation, La douleur apparat progressivement pendant ou aussitt aprs retfon .
Les 4 premiers jours

Mise au repos ; Cryothrapie; Contention souple non adhsive avec empltre (cataplasme d' alumine) en dessous, muscle positionn en course interne, et avec bande circulaire de maintie n lgrement compressive dans le but de limiter l'extension de l'hmatome ; Drainage lymphatique manuel distance.
Remarques
La contracture musculaire peul, dans certains cas, protger et cacher une
Aprs 4 jours
ThermoLhrapie (IR - parafango - bains chauds); lectrostimulation antalgique distnnce du si te de la douleur; Massage doux dcontrac tnnl di stance, de type drainage lymphatique. puis, aprs quelques jours. avec po mmade rvulsive et progressiveme nt intensifi ; Exercices isomtriques progressifs e n course inte rne au dbut toujours non douloureux ; Exercices d'tirement (stretch ing) passifs, progressifs Cl prudents; Re nforcement musculaire progressif en concentrique.
lsion (longation ou petite dchirure). La prudence est donc de rigueur. Voir galement contracture en rhumatologie.
KINSITHRAPIE
Cryothrapie puis, secondairement, Themlothrapie (IR - parafango - bains c hauds); Champs mag n tiques pulss (rgime inhibant sur le muscle atteint el rgime stimulant sur l'antagoniste) avec mobili satio n douce passive et active simultane et lectrothmpie basse frquence: Massage circu latoire inFradouloureux associ des techniques de ponage, de dcordage et d'tirements;
Ap,rs 8-10 jours

Ondes lectromagnt iques pul ses - OC - Ion isation avec gel cortico-salycil, US;
278

TRAUMATOL.OGIE
7RA UMAl1SMa MUSCULAIRES EN
GtN.RAL - ---1.7?
MTP; Travail musculaire concentrique; tirements passifs ct actifs; Reprise progressive des activits sportives CI des exerc ices excenlriquc~ ds que douleur CI contracture onl d isparu, tout mouvement brutal devanl tre vit de toute faon pendant 2 3 semaines.
Une tumfaction est perceptible dans le corps du muscle avec apparition d'un hmatome le plus s.ouvent visible a posteriori . La douleur est rveille la contraction du muscle et un point dou loureux exquis est aensible la palpation.
D6chinlre
Rupture d'un nombre plus important de myofibrilles e t survena nt comme le claquage au cours d'un efforr vio lent et brutal. La dchirure e nlnnant une vritable solution de cOnlinuil partielle est appele rupture partielle. Le traitement de celle-ci est celui de la dchirure en cas de non interve ntion chirurgicale ou celui de la rupture musculaire (voiT infra), en cas d'intervention chirurgicale.
Remarques
Ne pas masser sur le terrain au moment de l'accident et v iter de tester Ilmuscle ce moment: cela pourrait entraner une aggravation avec ruptur\' de certaines fibres. Si l'intervention est tardive (1 ou 2 semaines aprs le traumatisme. Il' bless ne l'ayant pas pris nu srieux et ne s'inquitant qu ' posteriori d ' unt' gne fonctionnelle persistante) : rducation musculaire progressive et stretching, ++ massages circulatoires et dfibrosants de la lsion, US ++, Laser.
KINSITHRAPIE
1. Immdiatement distance.
Les lsions aponvrotiques

On peut rencontrer des lsions n'atteignant pas le tissu musculaire proprement dit el seulement son enveloppe aponvroliquc. la hernie musculaire, facile diagnostiquer car bien palpable, demande un traitement chirurgical si elle est douloureu!>C. On peut galement rencontrer une dsinsertion des libres musculaires sur leur aponvrose qui se soulve, se fissure ou sc dchire. Mme par chographie le dia~"TlOSlic est diflicile.
: pas de massage si ce n'est drainage lymphatique
Contention souple en position de repos muscu laire; Repos en dclive ( 1 semai ne) et dambulation sous couvert de cannes; Cryothrapie (immdiate, puis 1 2 heures par jour) e n ne dpassant pas 20 min par application; Ionisation de mucopolysaccharidose; Courants de basse frquence antalgique distance du site douloureux puis. aprs quelques jours. lectrostimulation en commenam par les frquences les plus basses: Laser et onde lectromagntiques pulses athermiques aprs 3-4 jours. 2 . partir du Ise jour (quand il y a eu disparition du saignement et organisation du noyau fibreux) : Thennothrapie (parafango - OC ++); Ionisation iodure ; US avec gel cortico-salycil ; Massage des insertions el massage d'appel distance; Massage dfibrosant lransverse plus ptrissage longitudinal en fin de priode ; T ravail de l'antagon isle en isomtrique; Dbut de travail isomtrique lger en posi tion de dtente complle du muscle: raccourcissement musculaire maximum (Ex. : ischio-jambiers : dcubitus ventral, genoux nchis passivement).
KINSITHRAPIE
Voir ci-dessous dchirure musculaire, mais les dlais son! raccourcis: J 1-13 : cryolhrapie c t bandage compressif; J4-17 : massage et courants de basse frquence distance: J7.}2) : lhennothrapic, travail musculaire isomtrique. rharmonisulion aniculaire. En fin de priode, tirements globaux (challes musculaires). Aprs 3 semaines: US ++, MTP, tirements et reprise des exercice ~ concentriques et excentriques.
Dchirure musculaire
Elle peut avoir plusieurs degrs de gravi t: le claquage. la dchirure proprement dite et la rupture partielle.
Claquage
Dchirure de quelques myofibrilles survenant au cours d'un effort violent et brutal et donnant une sensation de coup de couteau ou de fouet.
3. partir de la 3e~4e semaine (cessation complte de la douleur) :

Massage dfibrosant de la zone cicatricielle; Rducation analytique contractions isomtriques ,
280
TRAUMATOLOGIE
TRAUMAnSMES MUSCULAIRES l N GN RAL.
281
pui s musculation contre rsistance e n concentrique et da ns des pi sle~ d, plus cn plus externes, travail excentrique selon Stanish ; tire me nts progressifs: Rducatio n proprioceptive. Re pri se de s activits s po rti ves + pl io m trie progre ss ivc me nt aprs 6 ,1 8 semaine s : bon chauffement et vite r les mouvements d' accl rmion bru tale pendant environ 2 semaines, Prvention de rcid ives par taping,
KINSITHRAPIE
Pendant l 5 semaines d'immobilisation

Repos, Ds ~ semaine: cryoth rapie, lectro thrapie (io nisation - US avec gel eortico-salyc il - Laser - bassefrq uence),
Remarques
Certains c ritres dtermine nt le reto ur au sport : absence de douleur provoque aux tests d' tirement e t de contraction du muscle ls , rc upratio n de 90 % de la force max imlile isomtriq ue antrieure (fo rct' mesure du ct sain) et d'un quilibre agon islc-antagon iste (intrt d' Ulll' valuation objective par apparei l isocintique), l'imagerie mdicale (chographie, IRM), Rcidives: Le traitement est ide ntique celui d u premie r accidcnt. Le dlai dt: re pos est cependant do ubl, ct une surve ilhmce aUe nli ve de l' vn lutio n a vec une extrme prudence da ns la rducation pui s la reprise ,,k J'entrane me nt so nt de rigue ur, Les rcid ives survienne nt le plus souvent dans les dchirures situes prs du tendon, cene rgion tant moins bien vascularise ct cicatri sant donc mo ins bien. Qu' il s' ag isse d' lo ngati on, de claquage ou de ru pture. la musculation re pri se progressivement en phase de rentraneme nt l'effort po ursuI de ux buts: une rq ui libratio n des fo rces musc ulaires agoniste/antagoniste ains i q ue des q uali ts las tiques des deux, e t une musc ulation spci fiq ue d u muscle atteint afi n d ' a m liorer sa qua lit ti ssulaire et de rsisulnce.
Aprs immobilisation (3_6e semaine au l e mois)

Identique la dchirure (massage, mobilisation active. re musculatio n), La rduc at io n doit se fa ire en positio n de dtente max imum pass ive puis activc aide , Reprise progressive des activits sportives e ntre le 4e et le 6e mois. En cas de non interve ntion chiru rgicale, la kins it hrapie est identiq ue celle de la dchirure musculaire mais avec fo rt allo ngeme nt des d lais,
Une nouvelle classification des lsions musculaires. tenant compte du degr de lsion de la fibre musculaire et de son tissu de soutien est actuellement propose
Stade 0: Atteinte rversible, tissu conjonctif de soutien indemme, douleur modre l'effort, rcupration en quelques heures (= pefite longation), Stade 1 : Quelques fibres musulaires touches de faon irrversible, tissu de soutien prserv, gne fonctionnelle l'effort de longue dure, rcupration en quelques jours (= longation) Sludc 2 : Souffrance modre du tissu conjonctif sans hmatome, Douleur vive n'interd isant pas la poursuite de l'activit dans l' immdiat. Cicatri sation en dix quinze jours, mais plus de re...titution du tissu musculaire ml inlegrum (: longation) Siade 3 : Atteinte de nombreuses fibres musculaires, dsorganisatio n du tissu conjoncti f, hmatome, Arrt de l'uctivit d la douleur aigu et l' impotence fonctionnelle, Dure de 4 12 semaines suivanl le nombre de fibres touches, le \'olume de l' hmatome et l'tat de l'aponvfOSC (: c1aquage - d<::hirure) Stade -4 : Rupture partielle ou totale, atteinte massive du tissu conjonctif. hmatome diffus et volumineux , Douleur violente. impolence totale. Rt raction des 2 moig no n,~ et formation d'un cicatrice tibreuse sans tension (: ru pture musculaire), L'chog raphie co nstitue l'examen de choix pour prciser le degr de gravit de l' atte inte musculaire (clic s' effectue id alement e ntre la 48" et la 72" heure aprs le traumatisme), L' IRM ne se j ustifie q u'en cas de lsion trop profonde et de geste c hirurg ical e nvisag, et la scintig raphie peut me ure e n vidence les micro-lsions d' insert ion au niveau du prioste,
Rupture musculaire
Stade ultime de la dchirure musculaire : le corps du muscle se rtracte au-dessus de l' endroit de la rupture, et forme une vritable (1 marche d' escalier , Le traitement est essentiellement chirurgical : sulUre bout bout ~ o u sur une aponvrose vois ine. Elle doit tre fa ite prcocement. les cas anc iens dj fi bross et rtmcts donnant des rsultaiS mdiocres (c. Benezis), II en est de mme pour les sections traumatiques franc hes totales ou subtotales du muscle, En cas de rupture ou lsion trop te ndue, le chirurgien peut e nvisager la suppressio n anato mique o u fo nc tio nne lle du muscle , la suppl ance devanl a lo rs tre assure par les muscles synergiques du mme groupe (Ex: ablation du droil de la cui sse [droit antrie ur)),
282
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISM ES M USCUlAIRfS EN GNRAL
283
Les erreurs ne pas commettre

Masser la rgion traumatise en phase aig u ou sub-aigue (sau f d ra inage) Immobilisation complte du me mbre Inj ection de corticodes Anti-i nflam mato ires en phase aigu Re prise trop prcoce d u sport
Ise jour
Stimulation lectrique ventuelle si une sidrmion musculaire (quadriceps ++) est prsente; Rducation progressive en course inte rne et progression vers la musculalion prop rioceptive; I1ti re ments progressifs. reprise du sport ne peut se fa ire que lorsque le muscle est indolore , l'tire1 passif maximum, et q ue force musculaire et souplesse sont symtriques.
Dlais approximatifs de reprise du sport
Contusion musculaire
crasement des fibres musculaires provoqu par un c hoc direct sur le muscle, entrananila survenue d' un hmatome et d ' un gonflement, sour ce s de douleur el d' impotence fonctionnelle partielle. Notons spciale menl la contusion du quadriceps, l'hmatome entranant trs sou vent une conuacrure rflexe: Syndrome de la jambe de bois ou bquille . Si l' hmatome est imponant et entrane une diminutio n de la mobilit du genou, le risque de transformati on en myosite ossifilUltc est rel. L' chographie est J'examen de choix. Nous pouvons distinguer la contusion bnigne avec douleur el lgre impotence (correspondant l'longation), demandant la kinsithrapie ci-dessous, el la contusion grave avec d<:hirure ou rupture musculaire, les fi bres musculaires lant vritablement rompues o u dilacres par l'crasement. Le traitement est alors celui de la d6::hirure ou de la rupture musculaire.
: 6C jour
~Iongation : [4" j our
: 6_8" semaine
chirurgie)
I l,.m:.tc,mle musculaire
el est caus
L' hmatome musculaire accompai,'lle une lsion anatomique du muscle soit par l' crasement des capillaires (contusion) soit pas leur section (dchirure ou rupLUre). L'ventuelle ecchymose visible n'appa rait qu'aprs 24 48 heures. Les hmatomes volumineux et collects doivent tre ponctionns. S' ils enkystent, ils doivent tre exciss chirur gicalement. Il en est de m~ me des kystes rcidivant aprs plusieurs ponctions.
KIN SITHRAPIE
Immdiatement
Immobilisation en position d'allongement musculaire (contention souple) avec effet de compression par bandes lastiques larges; M assage des insenions; Cryothrapie ; Repos en position dclive.
Outre le traitement vu cidessus pour les diverses atteintes du muscle, l' hmatome proprement dit est trait par: Glace, dcl ive et bandage compressif depui s l'extrmit jusqu' la racine du membre, muscle en position d'allongement; Pas de massage, de thernlothrapie, d'US; Applications de pommades antiphlogistiques la nu it ; Aprs 3 semaines: US pulss, ionisation l' iodure de potassium, massage des diffrents plans de glissement.
Ensuite
Cryothrapie 24 48 heures; Conserver la contention souple ; Rducation de l' antagoniste en isomtrique; lectrothrapie: Laser ++, lectrostimulation antalgique, ion isation l' hyaluronidase; Massage de drainage lymphatique.
Hernies musculaires
En cas de hernies musculaires, travers une dhiscence ou une rupture
l'aponvrose, le chirurgien suture l' aponvrose ou la reconstitue par plastie de fascia latn ou une plaque de matriel rsorbablc.
284
TRAUMATOLOGIE
TRAUMATISMfS MUSCULAIRES EH GH.RAL
285
KINSITHRAPIE POSTOPRATOIRE
Cryothrapie ++; Ds ablation du drainage aspirutif: mobilisation douce passive pu is acti vp passive en position de relchement musculaire; + voir rupture musculaire.
r"llulm~ltis'ml!S
des tendons
PlaIe musculaire
En cas de plaie musculaire sans section franche, le chirurgien ralise un parage chirurgical soig neu x (excision dC$ li ~s u s dv itali ss, h mostase et points d' amarrage).
traumatisme sur le tendon, avec ou sans lsion partielle, peUl entra. un phnomne inflammatoire (voir tendinites). section franche e:ot traite par suture bout boUI, une greffe tendi'":i~~:: ncessaire en cas de perte de substance imponante el lsion ~ mal cicatrise. ca.. de raideur rebelle par adhrences, une tno lyse ch irurgicale est
KINSITHRAPIE
Pendant immobili sation: 15 jours - Contractions isomtriques
sous pltre aprs une semaine.
prudcn( c~
Aprs immobilisation: voir dchirures el ruptures musculaires.
Complications
Si l' hmatome n'vo lue pas nonnalemenl vers une cicatrice (zone de faib lesse du musc le) el qu'il s'enkyste (kyste ou pseudo-kyste) e l se calcifie : interve ntio n c hirurgicale ncessaire. Autres complications des dchirures musculaires pouvant demander une intervention chirurgicale : Gr.mulomes cicarriciels, nodules fibreux ct fi brose importante; Myosite ossifiante (voir infra); Ruptures d'aponvroses et hernies musculaires.
Un traitement conservaleur de ces complications doit cependant toujours tre tent, surtout pour les fibroses cicatricielles: Thennothrapie ; lectrothrapie: US, basse frquence, ionisation (calcique ou aux anliinflammatoires); MTP. ponages, ptrissage du corps muscu laire; Dans un second temps: tirements. Pour les kystes: ponction + injection d' un driv cortison. Aprs traitement chirurgical: Cryothmpie: Commencer la rducat ion ds J'ablation du drainage aspirati f, toujours en position de dtente maximum: passive puis act ive aide aprs la deuxime scmaine postopratoire.
En gnral, les dlais de reprise de mouvement sont les suivanLs : 21 e jour: mobilisation douce sans tension excessive, aprs 3 mois: solidit suffisante pour un travail actif et passir avec rsislance nomlale. Dans certains cas, une mobili Sation plus prcoce est ncessaire pour viter les adhrences. El le est fac ilite par certains art ifices de suture rendant celleci plus solide (Barb-Wire de Jennings, procd de Kleinert). + Voir: chirurgie de la main et du pied, rupture du tendon calcanen [d' Achille 1et du tcndon palcllnire, rupture du chef long du biceps.
FRACTURES OUVERTES DES MEMBRES
287
FRACTURES OUVERTES DES MEMBRES

FRACTURES OUVERTES SANS PERTE DE SUBSTANCE
Les factures ouvertes des membres sans perte de substance demandent un traitement identique (chirurgical + +) celui des fraclures Cennes
Lu mobilisation la plus prcoce et la plus complte possible de toutes les uniculations avoisinantes; L'cnlretien articulaire el musculaire des membres sains; ta prvention elles soins des complications du dcubitus (escarres); t'entretien de la fonction respiratoire ; L'occupation du bless (ergothrapie ++) tant manuelle que psychique.
plus. naturellement, parage chirurgical des lsions des tissus mou s

(peau, muscles. mais aussi nerfs ou vaisseaux sanguins).
KINSITHRAPIE
Les risques d' infection (ostite) sont naturellement prsents et le kinsithra peute doit porter une attention IOule particulire \' aseptie de la rgion atteinll'.
durant son traitement.
FRACTURES OUVERTES AVEC PERTE DE SUBSTANCE

Le tmitemenl peut se faire suivant 2 techniques :
Classique
immobilisalion par fixation externe et parage de la plaie. Mise en place d'une a..'iopersion continue.
plastie cutane el cross-Ieg souvent secondaire. greffe osseuse cortico-spongieuse d'interposition. La dura: 10l8.1e du trdtement est particulirement longue ( 1 an) .
Selon la technique de Papineau
Voir pseudarthroses suppures.
KINSITHRAPIE
Durant toute cette longue volution, le kinsi thrapeute, tout en gardant l'immobilit totale de la rgion atteinte, veille :
FRACTURES MTASTATIQUES DES MEMBRES

De par leur nature spciale (fragilit osseuse, consolidation spontane trs alatoire) les frac{ure~ mtastatiques des membres demandent un traitement particulier ayant pour buts principaux: une surY ie conforta~ ble, la suppression des douleurs fracturaires et une rhabilitation fonetionne1lc rapide mme si limite. Les atteintes les plus frquentes sont celles du membre infrieur. Le traitemenl est :
PSEUDARTHROSES
lo.!"loJ>pem"nl d'une articulation anonnale dO un manque de consoli-
os fractur et o se produisent des mouvements plus ou grands. Nous envisageons 3 possibili ts: 1- Dans certains cas rares, cene articulation est bien supporte fon cet il s'agit alors d'une vritable no-aniculation.
I.e kinsithrapeute doit alors. aprs autorisation du mdecin :

Mobiliser ct vrimblement faonner cette nouvelle articulation; Muscler intensment et essentiellement en piste interne la musculature priarticulaire.
Conservateur
2- D s'agit d'une pseudarthrose simple, nOD Infecte, qui est le plus

Par pltre ou extension continue, cependant compltement abandonn
pour le membre infrieur de par les complications invitables du dcubitus qu'il entrane (tant physiques que psychiques). Chirurgical
souvent traite chirurgicalement (par greffe, avivement des surfaces osseuses et mise en contact), la consolidation se faisant avec bonne immobilisation dans un dlai plus ou moins long.
Il fait appel aux enclouages, plaques visses avec ou sans greffe. au x prothses cphalique ou totale pour le fmur, le ciment acry lique tant largement utilis pour augmenter la sol idil du montage (Exemple : enclouage cenuu-mdullaire avec comble ment de la cavit mtaf'tatique par du mtacrylate de mthyle).
La kinsithrapie ne diffre pas grandement d u traitement des fractures chi rurgicales mai s: Appui partiel plus rapide possible mme si un certain risque de non solidit du montage existe; Pas de massage; Rducation vise uniquement fonc tionnelle ; Rducation essentiellement domicile: ne pas imposer au patient un sjour e n centre spcialis pour les derniers mois qui lui restent vivre ...
Traite ment classique des frac tures opres, les dlais habi lOels de rem ise en charge ou de sollicitation du foyer de fracture tant naturellement nellement allongs; lectrothrapie: ondes lectromagntiques pulses; Voi r galement, dans le c hapitre chirurgie, la mthode d' Ilizarov qu i peut tre utilise tant pour la consolidation que pour la correction du raccourc issement ventuel.
3- Pseudarthroses SUPPUrfts O, en association d'une pseudanhrose le plus souvent atrophique qui pose dj un problme difficile de consolidation, on retrouve une ftstuli sauon. et o l"infeclon atteint l'os et mme les panies molles avec pertes de substance cutane el troubles trophiques importants.
Le traitement chirurgical comporte: Parage chirurgical (excision de la zone squestre dvitalise); Oslosynthse par fixateur externe d'Hoffman; Aspersion continue du foyer.
Deux possibilits sc prsentent alors : Il n'y a pas eu de diminution de longueur du tUt diaphysaire et une consolidation osseuse spontane (~ 6 mois) peut se fuire (dans cerlains cas ncessit d'une greffe);
290
TRAUMATOLOGIE
PSEUDARTHROSfS , ---,, 29,,1
Il Ya diminution de longueur du fOt diaphysaire vu "importance de la s~qu estration osseuse qui a t rsque. Le chirurgien doit a J or~ effectuer un apport osseux: soir greffe corticale ou cortico-spongieuse (ex: greffe inrtibio-ulnaire) consolidation 12 mois, soil greffe spongieuse selon la technique de Papineau: combler la perte de suhl;tance osseuse et cutane par des petits greffons d'os spongieux qui , rhabilits par la profondeur, enuaineront la roi s la consolidation osseU!>C et la cicatrisation cutan par pitMliali!iation secondaire (consolidation plus rapide - J. Vidal). Notons la possibilit pour les pseudarthroses avec pertes de substance importantes du tibia. de la solidarisation tibia-ulnaire. l'nlna [pronl servant alors vritablement de tuteur (Opration de Zanoli ou de HannHuntington).
Mobilisation autopassive (suspension) el active aide de la hanche et tous petits mouvements du genou: Contractions statiques : l'cssiers, membre plat sur le lit, lluadriceps, membre en suspension: Mobilisation passive de la talo-crunllc Itibio-tarsienne] et des doiglS de pied.
IADrs 15 jours jusqu' la greffe

plus: Dclive progressivement diminue jusqu' l'ablation de la suspension ; Mobilisation active contre rsistance du membre avec montage: couc h dorsal lvation jambe tendue, couc h latral lvat ion latrale jambe, couc h fac ial exte nsion hanche; Mise en assis au bord du lit: quadriceps actif ; Mobilisation active du pied el postures ami-q ui n; Verticalisalion progressive sans appui CI exercices d'qui libre; Appre missage de la marche sans appui avec cannes, qui doit cependant rester limite aux dplacements strictement ncessaires; Ergothrapie occupationnelle + +.
Pour le membre infrieur la remise en appui est faite lout d ' abord en laissant la fixation externe en place pendant encore plusieurs mois aprs prise de la greffe puis, et/avec le port d' une orthse de soutien.
KINSITHRAPIE
Nous reprenons, titre d'exemple, l'volution de la kinsithrapie effectue pour une pseudaI1hrose suppure de jambe. Le traitement des autres localisa tions s'en inspire tout naturellement et les grands principes respecter sont : Immobilisation trs stricte de J'endroit ls; Aseptie rigoureuse; Attemion toule paI1iculire aux articulations sus- et sous-jacentes; Contact troit avec le mdecin pour surveillance de tout rveil in fectieu ~ (arrt de toute mobilisation active en cas de signe innammatoire ct douleur). ImpoI1ance primordiale de l'innuence psychologique du kinsithrapeute sur un patient confront aux problmes lis un long sjour en hospitalisll tian, de nombreuses interventions ct un point d'interrogat ion sur Ic: rsultat final du traitement.
IPend,.nt les greffes

Greffes culanes p....s de mobilisation active cheville ct genou avant prise de la greffe. Greffes osseuses quelques jours au point de vue exercices c heville et genou pu is travai l 'd"ssiiquedes fractures du tibia-fibula [{>tron) avant consolidation.
"'>r,. consolidation
Dlais allant de 6 mois 18 mois suivant les techniques el prise de la g reffe. ,Rem;,;e en appui progressif avec tuteur el allelle, puis sans tuteur, puis sans avec, puis sans cannes. Rducation classique de la marche CI du mcmbre infrieur (voi r fract ures
Ds le lendemain de l'intervention
(Parage chirurgica l ct ostosynthse externe par fi xateur d' Hoffman). Membre en dclive e n suspension o u sur aue lle, genou lgreme nt Ochi : Klnsithmpie gn rale de l'alit: exerc ices respiratoires, prvention cl soins d'escarres ventue ls, exerc ices actifs avec rsistance de la jambe sai ne, des 2 membres suprieurs et des recteurs du rachis; Massage circulatoi re de la jambe saine e t du pied de la jambe trau matise ; Lutte contre l'attitude vicieuse du pied en quin (bandage ou alieHe antiquin);
BRULURES ET PLAIES
Voir c hapitre dermatologie (lraitement des cicatrices ++).
T RAUMATOLOGIE SPORTIVE
lsions ducs la pratique sponive sont nombreuses. Nous avons iellcrmlr. toul au cours de ce chapitre traumatologie. celles que " on classifier <{ lsions aigues : osseuses (fractures. arrachements... ), "'iculaires (Iu:<utions. subluxations. lsions mniscales, .. .), lendine u(ruptures ... ). musculaires et ligamentaires (entorses ... ). Les lsions chroniques, survena nt progressivement par microtraumatismes sonl pour la plupart reprises dans le chapitre rhumatologie: osseuses (priostites), articulaires (capsulites, bursites. choodrer ligamentaire s (laxit chroniq ue. ligame ntite) ou tendineuse s tnosynovites). tant soil prsent sur le terrain, soil le conseiller pri ~ vilgi du sportif, doit toujours connatre et a ppre ndre au sporti f les grands principes du traitement d' urgence de to ut traumatisme sponif:
Stopper l'effort Application de glace Pose d' une contention souple ne pas fai..e
Prendre appui sur le membre bless Masser

Application d' une pommade chauft'anle ou de chaleur.
i des complications et aggravat ions sont vites en respectant rigoureusement ces grands principes. D'autre pan. dans son rle de conseiller du sportif, le ki nsithrapeute doit Insiste r sur les mesures de prvention des trau matismes sportifs dont nous "'F>re"ol,sr:i-rle",o,,, les principales: la faligue : surentranement ++; Bo n chauffement et progression dans l'entranement; Bonne condition physique; Ne pas reprendre le sport trop rapidement aprs un traumatisme; Emploi d' un matriel adapt et correction de la techniq ue; Exercices d 'tirement avant el aprs l'effort ; Dtection et correction des troubles statiques; Bo nne d ittique, facteurs sur lesquels le kinsithrapeute peut avoir une infl uence.
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1. ORTHOPDIE
MALFORMATIONS DE LA HANCHE
LA LUXATION CONGNITALE DE LA HANCHE
(ou malformation ou maladie luxanle de la hanche)
Malformation frquente (fi lles + +) caractrise par la perte des rapports

nonnaux entre la tte du f mur e l l'acetabulum lcotyle lla tte se luxant progressivement et le pius souvenl en arri ~re (antversion du bassin et
rotation interne du membre). En fait, 3 types d'affections peuvent tre retrouv!>; : la dysplasie congnitale qui . persislante rge adulte. est gnratrice
d'arthrose; la subluxation pouvant voluer vers une vraie luxation ou vers des
lsions co:\arthrosiques dans l'aveni r lointain ;

la luxation typique.
Elle est due le plus souvent des malfonnalions congnitales hrditaires de l'actabulum et/ou de la tte du fmur (coxa valga), de la capsule et des ligaments. Elle peut tre unilatrale o bilatrale (++). Trois tapes de gravit peu vent tre prsentes la naissance: une hanche simplement laxe, une hanche luxable et instable (signe de Barlow), et une hanche luxe. Associe la connaissance des antcdents familiaux et des conditio ns mcaniques obsttricales, e t la recherche de troubles posturaux associs (pied bol, torticolis congnital. ... ), une recherche systmatique lors des examens nonalaux des signes classiques (limitation de l'abduction , signes de Nelaton, d'Ortol ani ou d'Horra, confirms par RX ou mieux par chographie) et un diagnostic prcoce doivent pennenre l'application d ' un traitement simple d 'abduction non force (maintien des cuisses en abduction par coussin , langcage e n abduction systmatique, culo tte de Bec ker, harnai s d e Pavlik ou pltre d'abduction progressive, ... ) bien souvent suffisant. Le diagnostic tardif se fail lorsque " enfant marche avec retard et en boitant Cc n'cst que lorsque la luxation devient irrductible (vers 8 ans) qu'elle devient douloureuse, stade qui , en principe, n'est heureusement plus aUeint actuellement dans nos pays occidentau}t.
298
ORTHOpDIE
MALFORMATIONS DE. LA HAN ~ C ~ H~ E _~ 2~9L 9
En cas de non diagnostic prcoce ou d' chec du traitement simple de correction prcoce. on doil avoir recours au traitement onhopdiquc et!
ou au traitement chirurgical.
La m thode de Lorenz de rduction manuelle sous narcose, suivie d'immobilisation pUhre en 3 temps. a t abandonne vu le risque important d' o!ltochondrite. En cas de hanche luxable (avant 4 mois) : langeage en abduction avec
La mthode de Sommerville : mthode de traction lente et progressive pour faire descendre la tte au niveau de racctabulum et la coaptcr correctement dans l'acetabulum en vitant l'ostochondrite fmora1e. Celle mthode est galement utilise si la hanche est irrduclible ds la naissance ou si le tmitemenl prcoce par langeage ou harnais a chou. Elle seffecme en hospitalisation et obit 3 grands principes: lenteur. progressivit el surveillance. Elle pa.,<;se par diffrentes tapes:
lange spcial ou culoue d'abduction. On utilise parfois ensuite, de faon continue puis uniquemem la nuit ds que ('enfant marche. des attelles d' abduction hanche libre (auelles de Petit) ou le harnais de Pavlik. En cas de hanche luxe mais rductible avec instabilit importante : langeage svre par 2 soignants ou harnais de Pavlik avec contrles cl in iques el RX rgul iers. Le harnais de Pavlik eSI pan e nviron 3 mois en permanence ct ensuite encore 2 3 mois de nuit.
En cas de traitement par langeage ou harnais, il n'y a pas systmatiquemen l de kins ithrapie spcifique, mais le kinsithrapeute ayanl en charge la su r veillance ou devant prendre en charge cet enran! pour une autre affection doil vei ller aux consignes suivantes rappeler la famille : Ne pas rapprocher les cuisses: Inte rdire le dcubitus ventral; Ne pas e nlever le harnais (mme pour la toilette) et surveiller le rglag\! des bretelles ; Mettre l'enfant des vtements amples et le promene r dans des landau, suffi sammenllarges pour conserver l'abductioll des hanches: Poner renfant cheval s ur la hanche et l' asseoir li. califourchon sur 101 c ui sse ; Faire consulter en cas de ple urs inhabituels el d' un immobilisme anonnal des membres infrieurs. Cenains (par ex. B. Chastan) prconisent cependant la mise en place d' unI.' rducation permettant d' apprendre aux parents les gestes qui modleront au mieux un cotyle insuffi sant. Cette rducation est base sur des manu vrc~ lssouplissantcs, un modelage passif et un modelage actif en utilisant avec ~ propos les schmas moteurs inns.
La tr'dction au znith avec abduction progressive dans les cas rebelles au,," traitement.. prcdents. Utilise jusque l'ge de 6-7 mois pour respecler le Oexum physiologique de ha nche du petit enfant. Ds rduclion obtenue, on passe un des systmes de contention vus ci dessus ou un pltTC pelvipdieux.
45 jours Traction longitudinale avec progressivement composante d'abduction ( ISe jour) el de rotation interne ( 2S e jour).
3 4 mols (si la correction est bonne) Pltre pelvi-pdieux en abduction. rotation interne de la hanche et flexion du genou.
Pendant 2 mois Soit chirurgie complmenta ire de correction fmora le ou du t:Olyle (voir infra), soit pltre d'abduction hanches libres.
Aprs 8 mois Rsu ltat normalement bon : gouttires ouvencs.
Pas avant 1 an
Mise en charge
progres~ive
aprs dernier contrle R. X.
KINSITHRAPIE
Pendant traction et pendant pltre

Collaboration au nursing de position (viter mise en position assise) et de survei llance de lsions cutanes et d' dme. Si ncessaire : exercices respiratoires et d'entretien de la mobilit articulaire et de la force des membres suprieurs.
Pltre d'abduction hanches libres

Idem plus: Mobilisation passive prudente et progressive, sans dou leur en flexion, extension, abduction el rOlation interne: Postures plat ventre une heu re par jour. Aprs ablation du pltre (il peut subsister des nttelles de postures utili ser entre les sances de rducation) La rducalion poursuit 3 buts principaux : Rcupration des amplitudes articulaires; Musculation du moyen fess ier ; Modelage rciproque du noyau cphalique et de l'acelabulum par la mobi lisalion.
300
ORTHOf>fOIE
JOI
Tous les mouvements de la hanche se font en ncxioll-extcnsion. abduction .:1 rotation interne. Mobilisation : mobilisation passive douce. puis active assiste. pui s active de la hanch... . genou et pied, postures manuelles douces prolo nges par mise en attelles, hydrokinsithrapie: effet sdatif et dcontractant, mobil isation activa-passive (pouliethrapie, pdaler sans charge), correction progressive de l' abduction el de la rotation interne par les anel les de postures; Musculation: Moyen fessier + + + psoas - grand fessier, quadriceps, triceps, ischia-jambiers. pied , des membres suprieurs (pour l'emploi des appareils d' appui). Travail par poulicthrapie + + et lcavail statique.
Le traitement chirurgical. actuellement exceptionnel. est toujours pr cd dune p riode de traction (voir .mpra) pour pr parer et facilite r l' interveOlion. Il consiste: Soit e n une rduction sanglante: ablation des obstacles empchant la pntration de la tte dans 1 acetabulum; Soil en l' intervention de Coloua: agrandissemeOl de I"acctabulum. Intervention difficile devenue rare. Des interventions extraaniculaires : ostotomies du fmur ou du bassin (ostolomie innome de Saller, triple ostotomie de Pol Lecur ou osto lomie de Chiari) peu vent suivre les deux premires, ou tre effectues directement en cas de dys plasie sans luxation franche. Une longue priode de tracLion (8 12 mois) e n abduction progressivement rduite, suit l'inlervention, tant prcde cependant dune immobilisation plll"c ( 8 semaines) pour les ostotomies. Dans les cas de luxation congnitale invtre, on peut avoi r recours l'ostotomie de Schanz (utilisation de la panie suprieure du corps du fmur qui a t rsqu cn coin el coud. comme un suppon sur lequel s 'anicule le bassin ) ou une arthroplastie totale avec ou sans abais sement de la tte du fmu r.
Remarque
viter : rotation externe CI adduction surtout associes (risque de reluxation), mouvement de fl ex ion force du genou (risque de frac ture supracondy lienne par dminralisation osseuse). Exercices d' appui et de pression sur les voGtes plantaires: rveiller le sen" musculaire profond (stimulation des fibres nerveuscs sensit.ives); Conseils la famille et apprentissage d'exercices etjcux simples.
Mise en charge
Permi se quand la musculature est suffisante, hanche bien centre et comr!c ( pa~ avant 1 an en gnral). Trs progressive: cadre d'appui , barres parallles .. . Tricycle ++. Rd ucation de l'quilibre en station debout. Correction progressive de la marche qui se fait au dbut jambes canes el en ro tation interne (correction effectuer lentement) : dcomposition du pas, prise de conscience devant la glace, plan inclin - obstacle; Exercices de musculation recteurs du rachis, abdomi naux, + continuation de la musculation de la hanche (moyen fcssjer ++).
RX
KINSIT HRAPIE
Immobilisation pltre
Surveillance des points d 'appui el e ntretien du pltre: Contractions statiques sous pltre; Gymnastique du tronc et des me mbres suprieurs; Exercices respiratoires.
Sous traction
(5 8 jours aprs l'intervention si traction postopratoire directe, quand il n'y plus de douleurs ni ph no mnes inflammatoires) Mobilisation passive dan s de pelites amplitudes pendant 8 fi 10 jours; Ensuite, passage progressif l'actif aid et )' actif dans des amplitudes de plus en plus larges:
Il
Remarq ue Au dbut, repos frq uents entre les exercices de remise de bout et de marehc.
Rema rque Tous les mouvements se font avec composante de rotation interne et lgre dcoaptation : abduction ++, flexi on, extension ++. Ensuite. progressivement, adjonction de rsistances (poulielhrapie) ; Exercices respiratoires el gnraux des membres suprieurs.
302
ORTHOPDIE
303
Aprs traction
Voir kinsithrapie du traitement orthopdique. Enlvement de la traction progressivement en 15 jours; Aprs ces 15 jours: remise en charge progressive.
COXAVARA
Dfo rmation uni ou bilatrale de la hanche caractrise par une diminution de l'angle cervico-dia physairc du fm ur (- de 11 0), une dlOrsion de l'axe diaphysaire et une torsion d u col sur son axe (coxa retror.>a). le membre infrieur tant en adduction, rotation interne et raccourci. Elle peu t e ntraner de ce fai t dive rses dformatio ns statiq ues de la colo nne (scoliose si un ilatra le, lordose lombaire s i bilatrale), des seno ux et des pieds (pied plal valgus), et une boiterie (Trendelenburg). L'tiologie est: Congnitale (rare); Rachitique: piphysiolyse de la l te du f mur (voir ostodYSlfOphies de croissance): Symptomatique: fracture mal rduite, coxalgie, arthrite defonnanle, ostomylite. Le lfaitemenl est chirurgical dans les cas importants (ostotomie de va lgisation), le kinsithrapeute pou vant intervenir lors du trai tem~nt c~n servate ur de l'piphysiolyse de lu tte du (mur el pour une amlioration fonc tlonne U e dans les cas non o prs.
Chez l'adolescent et l'adulte avec luxation fixe

Yoir chirurgie de la hanche coxarthrosique (Ostotomies - Bute - Proth.~l
totale).
COXAVALGA
Drormmion uni (++) ou bil atrale de la hanche caractrise par une augmentation de l'angle cervicodi aphysairc du fmur (+ de 130), le membre infrieur tant en abduction et rotation exteme. Elle peUl tre : Congnitale ; Essentielle de l'adolescent ( 11 - 12 ans), souvenl consque nce d' une sublu x3tion de la hanche e l caractrise par une boite rie (Trendelenburg ++) Cl une hanche douloureuse ;
Sympto matique: ostomylite, fracture mal rduite, paralysie (poliomyli lC, IMC entranant souvent la luxation paralytique). La marc he est instable. les pieds carts et en rotation inteme avec signe de Trcndelenburg ++. Le traitement est chirurgical e n cas de luxation ou de subluxation (bute, ostOlo mie de varisation : voir chirurgie de la coxarthrose).
KINSITHRAPIE Sans intervention chirurgicale

But : Diminuer les surcharges fonctionne lles, quilibrer au maximum les te~- _ sions musculaires el prvenir ou eorriger les dfonnations statiques sus (vOIr scoliose, lordose) ou sous-jacentes (voi r genou valgum et pied plat valgus). Thennothrapie, lectrothrapie el massage antalgiques el assouplissants ventuels (abducteur.> ++ el ischio-jambiers); Mobilisation de la hanche (actif et activo-passif). abduction et rotation externe ++, mobilisations sous dgagement articul;\ire; Rduction de l'appui (appareil avec appui ischiatique); Rquilibration des (orccs muscu l:lires: abducteurs travailler modrment - adducteurs en excentrique el piste externe; Musculation dcs recteurs du rachis et abdom inaux; Correction: de l'auitude en gnral (voir dfommtions latrales e t antro-postrieures du rachis), de la marche ++; Pour les adultes: conseils d'hygine de vie du coxarthrosiquc el traitement de la coxarthrose ds les premiers signes.
KINSITHRAPIE
Sans intervention chirurgicale

Thermothrapie. hydrothrapie, massage dcontractant et antalgique SI contractures douloureuses; Mobilisation active de la hanche et mise en charge ++; Posture de charge en coucher latral (Sohier); Rqui librution des forces musculaires: Moyen fessier ++, petit fessie r. add uc teurs en piste interne et concentriquement. Correction de l'attitude gnrale; Correction de la marche; Kinsithmpie et conseils d ' hygine de vie du coxarthrosique ds l'appari tion des moindres signes de coxarthrose.
Aprs intervention chirurgicale

Voir ch irurgie de la coxarthrose.

Voir chirurgie de la coxarthrose (ostotomie de valgisation ++).
304
ORTHOf>OIE
Notons encore parmi les dformat ions de la hanche:
Coxa antetorsa
Dysplasie congnitale de la hanche consistant en une anttorsion exagre du col du fmur. Elle peut ~tre associe une coxa valga.
DFORMATIONS DU RACHIS CERVICAL ET DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

Elles peuvent tre congnitales ou acqu ises.
I!insuffisance ou dysplasie actabulaire

Qui esl traite par bute (voir coxarthrose)
Coxamagna
Responsable de coxanhroscs prcoces, peu douloureuse tendance
ankylosante, elle est caractrise par une augmentaton anonnale du volume de la tte fmora1e associe une brivet du col. Elle est habituellement bilatrale (A. Bourcier et Coll.).
ANOMALIES CONGNITALES DU RACHIS CERVICAL

Elles se divisent en :
KINSITHRAPIE
Voi r coxarthrose.
Anomalies de la jonction cervico-crnienne

Dont: Impression basilaire; Occipilalisation de l'atlas; Blocs cervicaux; Anomalies de l'odontode; Dislocations atlodoa'xodiennes; Stnoses rachidiennes. Ces malfonnations sont souvent muettes chez l'enfant, sauf nature llementies formes svres (Ex. : syndrome de Klippel - Feil: homme sans cou) et sc rvlent l' ge adulte J'occasion d'un examen de routine, lors d'un traumatisme ou d ' une infection, ou par des troubles neurologiques (cervicalgies ++) el circulatoires. La c hirurgie peut interven ir pour dcomprimer ou !'>tabil iser.
KINSITHRAPIE
Voir chirurgie du rach is cervical ; Traitement des troubles neurologiques (voir neurologie), douloureux (voir cervicalgies) ou statiques (voir torticolis).
]06
ORTHOPDIE
DFORMATIONS DU RACHIS CERVJCAL fT Of LA CEINTURE. SCAPUlAIRE.
]07
Anomalies cervicales basses

O on retrouve:
KINSITHRAPIE
Postopratoire
1. Pendant consolidation de l'intervention Entretien des aniculations li bres (coude ct main ct opr ++); Exercices respiratoires.
2. Aprs consolidation Rducation respiratoire de l'hmithorax opr; Mobilisation de la gapulo-humrale ; viter les compensations homo et htrolatrales d'abord en fixant la scapula opre, ensuite en laissant la scapula libre (suivant les possibi lits laisses par la technique chirurgicale); AUention Parfois une certaine limi ta tion fixer par le chirurg ien suivant la technique employe. Musculation: de tous les muscles de la ceinture scapulai re (imponant de bien connatre la technique employe), du membre suprieur; Rducation de l'attitude gnrale de la tte, rachis et ceinture scapu laire (apprentissage ventuel d'un ccnain auto-camouflage de l'imperfection esthtique).
Ctes cervicales (cte surnumraire sur la 7e cervicale el souvent bila. lrale); Hypertrophies de la apophyse transverse (ou apophysomgalie de C7); Hypertrophie du scalne antrieur.
-r
Toules affections entrananl une symptomatologie apparaissant galement essentiellc mcm l'ge adulle : troubles ne rveux (++) CI troubles
vasculaires (voir syndrome du dfil thoraco-brachial). Les formes graves avec troubles fonctionne ls nets sont traites par la chirurgie (tnoIOmie du scalne antrieur, rsectio ns costales).
KINSITHRAPIE
Voir sy ndrome des scalnes.
SURLVATION CONGNITALE DE LA SCAPULA [OMOPLATE] (Ph. Mahaudens)

Dans cette dformation. le plus souvent unilat rale, la scapula se situe a u-dessus de sa situation normale. la poinle pouvant remonter jusqu'au 4t espace intercostal et se rapprochant de la ligne mdiane. L'paule est sur leve, le cou largi et court. Il y a une diminution de force de l'paule et I"amplitude e n alxluction el ro18.tion (exte rne ++) est gale-me nt diminue. D 'autres a nomalies SODI souveDl associes: spinabi fida ccrvico-dorsal (voir spina-bifida). anomalies costa les, scoliose cong6nitale. Da ns les fonnes lgres, le traite ment est conservateur.
Remarque Une rducation correcte, longtemps poursuivie, donne en gnral des rsultats fonc tionnels trs valables, contrairement aux rsultats esthtiques qui sont parfois dcevants et ingaux.
OMOPLATES AILES (Ph. Mahaudens)

(ou scapulae alalae, omop lates en ailerons. dcollement des omoplates) Dcolle ment de la scapul a vers l'avant, le plus souvent bilatralement. Les cas unilatraux se retrouvent dans certains cas de scolioses avec rotations e t asymtrie de la hauteur des paules. Le traitement doit s'associer le plus souvent au x dformations du rachis souvent prsentes, soit au niveau cervical , soi t a u niveau dorsal (voir cyphose, scoliose, inversions des courbures, ... ).
KINSITHRAPIE
Voir attitude de surlvation de la scapul a.
KINSITHRAPIE
Da ns les formes graves, il est chirurgica l : intervention de Schroc k, d'O mbredanne - Huc et diverses myoplasties. Musculation ct rquilibration des fixateurs des scapulas (en piste inteme ++) lvateur de la seapula jangulaire de l' omoplate], rhombodes, dentel antrieur [grand dentel J;
308
ORTHOPDIE
OFORMATIONS ou RACHIS CERVICAL ET OE LA Cf/NTURf SCAPUlAIRf
3M
Assouplissement des pecLOrault, rotateurs internes du bras et flchisseu r.. latraux du cou (exercices symtriques ++) ; Correction de J' auitodc cervico-dorsale gnrale; Exercices respiratoires de dveloppement thoracique suprieur; Assouplissement gnral de la cage thoracique;
BASCULE UNILATRALE DE LA SCAPULA [OMOPLATE]

Dformation, soit en varum, soit en valgum. frquemmen! associe une scoliose dorsale ou cervicale (tonicolis).
Massage et relaxation de la ceinture scapulaire et de la rgion dorsale haute.

Gymnastique gnrale corrective d'u ne attitude asthnique ; Sports: natation (brasse ++).
Remarque
En cas d'abaissemcnI simu ltan des scapulas d une laxit anicu laire el musculaire (silhouette sans carrure d ite Cou de Joconde ) il peut y avoir une laxit de... muscles antrieurs de la poitrine.
KINSITHRAPIE
Tout d'abord, traiter la cause initiale. Correction gnrale de l' anitude; Pour bascule en varum: voir omoplates ailes et cou de Joconde; Pour bascule en valgum: voir attitude de surlvation de la scapula.
KINSITHRAPIE
Idem plus : Pas d 'tirement des muscles antrieurs; Exercices de mu sculation en piste interne des muscles antrieurs.
DYSOSTOSE CLIDO-CRNIENNE HRDITAIRE

(ou maladie de
P. Marie et Sainton)
ATTITUDE DE SURLVATION DE LA SCAPULA [OMOPLATE] (Ph. Mahaudens)

(ou pau les en porte-manteau)
Le plus souvent bilatrale, e lle est distinguer de la sur lvation congnitale de la scapu la (voir ci-dessus). On remarque surtout une d iminution apparente de la longueur du cou, des rtractions des muscles latraux du cou. Les fixateurs des scapu las son! faibles.
Maladie congnitale hrdilaire associant des malformalions craniofac iales et des malfonnations c1aviculaires (aplasie bi latrale, uni latrale ou partielle de~ clavicules) d'importances fort diverses. D'aulres malfonnations peuvent tre associes. Le traitcmem est surtout orthopdiq ue: lutte contre les altitudes vicieuses par appareils de correction.
Le kinsithrapeutc peut intervenir suivant le cas par des exercices musclants et de compensation.
DOS ROND
KINSITHRAPIE
Massage dcontractant scapulaire et cervico-dorsal haut; Assouplissemcn! ct tirement des muscles rtracts aprs thermothrapie ventuelle (parafango ++) : trapze suprieur - sterno-c1ido-mastodiens : Rquil ibralion de la musculature de la ceinture scap ulaire: muscul ation (++) des rhombodes (contractio ns en piste interne en adduction et vers le bas); Rducation de l'attitude cervico-dorsale ; Exercices respiratoires d'expansion thoracique (inspiration ++, sommelS ++). Association d'une cyphose dorsale et d'u n dcollement des scapulas.
KINSITHRAPIE
Voir traitement: Cyphose el maladie de Scheuermann; Omoplates ai les.
310
ORTHOPDIE
OfFORMAn ONS ou RACHIS CnlVICAI.. ET Of lA CEiNTURf SCAPULAlRf
311
TORTICOLIS CONGNITAL
Le lo rticoli !O congnital se caractrise par une rtraction unilatrale du stc rno-clido-mastodien qui entrane une malposition de la tte en flexion. inclinaison latrale el rotation du ct o ppos la rtraction. Il faut d istinguer en fail 2 types de tOI1icolis chez le no urrisson apr s avoir limin les torticolis lis une malformation oslo-aniculaire. 1) Le vritable torticolis musculaire congnital d probablement une
ma lposition ut rine (compression et ischmie musculaire) o la d via-
ti on
caractri ~ tiqu c
de la tte est Sou vent assoc ie une asymtri e
faciale el mme du crne. Il existe alors une vritable d ystrophie du

sC erno-c1ido-mastodie n. Il est dtect assez rapidement aprs la nai ssance. Un trai tcmcnI conservateur peUl tre enlrepris directement, mais
c'est presque toujours la chirurgie qui doit intervenir. 2) Le tonicolis du nouveaun ou du nourrisson parfois caractris par la prsence dans le muscle stemo-c1ido-mastodien d' une tum facti on de for me ovode au niveau 113 infrie ur. Ce tte tumeur gross it j usqu' au deuxime mois puis se rsorbe progressivement, la malposition de la tte pouvant se corriger d'e tle mme, mais pouvant galement se prciser et s' aggraver. Il s' agi t en fait, le plus lOouvent, d ' une altitude antalgiqu e prise par l' enfanl lO uite un tireme nt d ' une de s st ructures pricervicales la naissance. Une rtraction du lnlpze suprieur peut tre associe. Un traitement conservateur prcoce est souvent sulTisant, la chirurgie n' intervenant que pour les cas rebelles et imponanL<;.
stimulations visuelles, utilisation des mouvements rfl exes du cou partir des mouvements des membres et du corps, ex. - retournement et ramper, rnexe de Vojta; Postures nocturnes et aprs mobilisation, dans un appareil correcteur (valve pltre postrieure) ; tducation des parents : nursing de position: changer rgulirement l' enfant de position vi ter les positions aggravantes positionner le berceau pour que l'enfant tourne la tte vers la lumire dans le sens correcte ur . placement des jouets et mobiles dans le sens correcteur, Continuer la correction active par sollicitations verbales. visuelles. Jeux, etc. POUl' enfants plus gs : (car possibilit d'apparition tardive ou de rcidive plus ou moins prononce) Idem plus: . ' Musculation analytique des muscles cOrrigeant la dfonnauon (SCM oppos); . . Gymnastique d'extension et d'autograndissement aXial symtnque : Prise de conscience et ducation volontaire de l'atti tude corrige.
Traitement postopratoire
Si l'enfant a dj ~nfici d ' une rducmion propratoire, I"assimilation des exercices est meilleure et le traitement plus rapide et efficace. Le pltre correcteur postopratoire est de moins en moins souvent employ. Aprs une mi se en traction ventuelle de 24 48 heures. placem:nt d' un collier cervical (enfants plus gs) ou d' un corset avec mentonmre de type Milwaukee permettant U11 aUlograndissement et une progression de l' lire ment par modification de la hauteur des mts de soulien. ~e corset est gard jour et nuit pendant un mo is n' tant enlev que pour la tOileue el la rducation , el ensuite encore un mois la nuit.
1er mois Devant la glace (avec corset ou collier) : dgagement actif hors de lu mentonnire, suivi progressivement d'un tirement actif du SCM al long; En couch dorsal (corset ou collier enlev) : mobilisation active symtrique, musculation du SCM allong avec rsistance progressive.
2~ mois (sans corset ou co ll ier) Massage cicatriciel ; Mobilisation passive. douce et progressive pluriquotidienne dans tous les axes; Mobilisation active dans le sens correcteur sans puis avec rsistance: tout jeunes: jeux ct soli icitalions diverses, plus gs: participation volontaire et plus analytique;
Le traitement conservateur
Fait s unout appel la kinsithrapie el au nursing d'attitude.
Le traitement chirurgical
Cons iste en une section largie du muscle qui se fa it partir de 1 !h 2 ans. II a recours la kinsithrapie postopratoire, et ce de faon intensive.
KINS ITHRAPIE
Traitement conservateur et propratoire

Le plus prcoce possible ds que le diagnostic est pos. Massage assoupli ssant, thennothrapie; ++ Mobilisation passive extrmement douce et tirame dans le sens correcteur: Ds que possible: susciter les mouvements actifs dans te sens correcteur en fixant les paules pour viter une compensation du tronc: stimulations auditives, stimulations c utanes prs de la bouche,
312
O RTHOP~DI E
Musculatio n et rq uilibration de toute la musculalure pricervicale; Po.stures noc tu~ es et aprs mobilisation, e n c(X]uille pltre; Prise de ~on sc l en ce par l' e nfant plus g de la statiq ue cervicale nou vclk el re la xatIOn cervicale et scapulaire (++); Rducation de l'asymtrie faciale (exercices de rducation ide ntiqu e~ . ceux de la paralysie raciale); Pa r en ts: le ~ r apprend re tous mouvements. positions. situations. qui a ident la soll k. tatlon d u cou dans le sens correcteur les mo tiver ; , Dure de la rducation long ue ( 10 mois), quotidienne, puis tri he bdomadaire intr~t d' une rducation d' e ntretie n, une fois par sem'aine CI de controlt-, rgu hers pour viter les rcidives. Rema rque Pour des c.nrants pl us gs el cas exceptionnelleme nt o prs chez l' adu lte Relaxation ++ : Prise de conscience du schma corporel ; Contr le respi ratoire; Utili sation des techniques de racilitation neuromusculai re proprioceptive (K abat ++).
DFORMATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

INCLINAISON CUBITALE
Dfonnation congnitale consistant cn une inclinaison pennanenle de la main en adduction , avec ventuellement flexion du poignet. Les doigts sont nonnaux dans les cas congnitaux simples et le pronostic est favorable si le traitemenl orthopdique est institu ds la naissance. Des cas d'inclinaison cubhale peuvent sc prsenter dans l'anhrogrypose mais les doigts sont alors atteints (raideurs, camptodactyles. cljnodactylies, . ,.).
KINSITHRAPIE
Ds la naissance: Mobilisation passive de raxalio n de la main sur l'avant-bras - tirements du c ubital antrieur; Stimu lation des radiaux (lo ng extenseur radial du carpe l ier radial] ++); Pose d'une attelle antrie ure de rali gnement de l'axe main - avant-bras: 10 jours, jo ur et nuit ensuite pendant repos et nuit jusqu' correction ; Importance du travail de stimulation journalier par les parents.
POUCE ADDUCTUS
Malposition congnitale en flexion-adduction du pouce qui se place dans la paume de la main e t est recouvert par les autres doigts. Un ou bilatrale, cette drommtion peut faire panie de l'arthrogrypose ou tre totalement isole.
KINSITHRAPIE
ti rements passifs des muscles rtracts (adducteur du 1 ++) avec o uverture de la 1rc commissure e n maintenant les mtacarpiens; Aprs rcupration de l' o uven ure de la premire commissure : tireme nts du pouce en abduction el ex te nsion ; Slimulation des muscles abducteurs. extenseurs et o pposant du 1; Atte lle de correclion progressive du pouce dont la dure du port est progressivement diminue pour ne reste r que nocturne.
314
ORTHOPDIE
Remarque
Une intervention chirurgicale est ncessaire (libration de la 1rc commissun' et transplantation du long extenseu r radial du carpe Il''' radiall) en cas do: paralysie initiale des extenseurs.
DFORMATIONS THORACIQUES (Ph. Mahaudens)

Les dformations thoraciques peuvent tre d 'origine congnitale ou acquises (rachitisme, affections vertbrales, traumatismes, affections pulmonaires). 1) Tout d 'abord nous renvoyons le lecteur : Pour les affections vertbrales, entres autres, aux chapitres scoliose, cyphose, spondylarthrite ankylosante. Pour les traumatismes. aux chapitres des traumatismes du thorax et de la chirurgie thoracique. Pour les affections puLmonaires, aux chapilres sur l'asthme bronchique. l'emphysme. les affections pleurales. 2) Cenaines dfonnations congnitales sont inaccessibles directement la kinsithrapie, seules certaines consquences respiratoires ct daui tude pouvant tre corriges secondai rement ct en postopratoire ventuel : il s'agit des agnsies costales (synostoses costales. absences congnitales de ctes) ou des agnsies sternales s' accompagnant souvent d'anomalies associes du diaphrdgme, de la trache. du cur. 3) Les dformations thoraciques entrdnem en gnra1 une diminution de la capacit vemilatoire. moins marque cependant que l'on pourrait le penser premire vue (R. Ang) et une atlitude gnrale incorrecte.
KINSITHRAPIE
Exercices respiratoires et de correction posturale sonl donc toujours indispensables outre les indications spcifiques chaque cas.
THORAX EN ENTONNOIR
(ou thorax infundibulum, ou entonnoir xiphodien, ou pectus excavamm) Malfonnation congnitale (rtraction congnitale des fibres antrieures du diaphmgme (Brooklyn) ou acquise (rachitisme) qui sc caractrise par un enfoncement du sternum (rgion xiphodienne ++). un largissement transversal et une diminution du diamtre antro-postrieur du thorax. ~fonnation qui est frquente dans le syndrome de Marfan.
316
ORTHopDIE
oHORMATlONS TIiORACIQUES._
--,, 31 ,, 7
Propratoire
Le Iraitcmcnt est kinsithrapique dans les cas lgers. seuls les cas gra ~ ves devant parfois avoir recours la chirurgie : libration chirurgicale des fibres antrieures du diaphragme ou cc retournement sternal de Judet pour les adultes.
KINSITHRAPIE Sans intervention chirurgicale

(chez patients jeunes et avec dformation encore rducti ble activa-passivement).
Respiration + + exercices de dveloppeme nt de la capacil vitale, exercices sleclifs et de prise de conscience de la respiration : sommets, bases, diaphragme (inspiration et e xpansion lhoracique ++), exercices d' apprentissage de la IOUX provoque (expiration buccale el diaphragmatique rapide), relaxat ion: tronc et ceinture scapulaire ++, prise de conscience du sch ma corporel (anirude corrige).
Postopratoire
Immdiatement Exercices respiraloires : expectoration dirige, rale ntisseme nt progressif du rythme respiratoire, exercices simultans d'expansion lhoracique locaux puis gnraux (travailler aussi bien l'inspi ra tion que l'expiration); Massage relaxant scapulai re et dorsal.
Pour le j eune enfant: repos nocturne en dcubitus dorsal dans une gont lire pltre fond convexe; Exercices respiratoires: inspiration +++; tronc demi inclin vers l' avant, d' ampliation thoracique vers l' avant sans puis avec rsistance, paules portes activement en arrire, modelage du thorax (intrt de l' uti lisation d' un appareil vcntilalaire Sird - en maintenant la sangle alxlominale); Assouplissement du rachis, de la cage thoracique ct des pectoraux (++). L ntrt de l' utilisation des techniques de Mz.ires, des chanes musculairc!<t et articul aires et d'tirement des fascias. Massage des muscles contracturs; Musculation des fi xateurs des scupulas I.omoplates], des abdominaux (transverse ++), des extenseurs du rachis; Rducation CI prise de conscience de J'attitude en gn ral (placement q uilibr du segment dorso-thoracique). Attention Sou vent dformati ons vert brales associes corriger simultanment (voir cyphose, scoliose).
Apprenti ssage d'un programme d' exercices excuter quotidienne ment il domicile . Remarques Pas d ' exercices pl at vel1lre ou en position quadrupdique car travai l des fib res antrieures du diaphragme rtracl congnitalement (Brooklyn cit par R. Aug), Dans les dformations fi xes: voir traiteme nt propratoire infra et insister surtoul sur les exercices respiratoires. Certains cas peuvent bnficier d' un trailement orthopdique par pllTes et corset agissant par pousses latrale et postrie ure orientalll [a respiration vers l'ex pansion sternale.
Ds cicatrisation Ide m plus: Exercices de renforcement mu sculaire extenseurs du rachis, fi xateurs des scapulas, abdominaux (en position de dgagement du thorax): Massage relaxant du thorax.; Assouplissement des pectoraux, de la cage thoracique et du rachis; Mobi lisation et musculation des membres suprie urs e n posilion de dgage me nt du lhorax; Rducalion gnrale de l'att itude,
Remarque
La dpre..<;sion lhoracique centrale haule (ou dpression stemale).le sternum tan! enfonc en masse et fonnanl un sillon spar.llll deux hmilhorax djstincts. avec mme inversion des courbures costales dans les cas graves (Maladie de Marian). bnficie des mmes exercices que le thorax en entonnoir,
THORAX EN CARNE
(ou pectus carinatum, Ihorax en peron, poilrine ou thorax de poulet) Dfonnation d'origine congnitale ou rachitique (++). Elle se caractrise par une prominence sternale avec lgre convexit cn avant. le dia-
liB
ORTHOPDIE
DFORMATIONS THORACIQUfS
ll9
mtre transverse du thorax lant diminu (partie infrieure ++), le di amtre aOlro-postrieur tant lui augment. Celte anomalie est parfois associe des dformations cardiaques. Le thorax est rigide. Une insum~nce abdominale (++) el un dfaut respiratoire dans la phase expiratoire sont prsents.
KINSITHRAPIE
Voir thorax en sablier; tireme nts des rhombodes et dentels antrieurs [grands dentels}; Travail du diaphragme en inspiration ++: Abdominaux ++ avec les bras tirs et accrochs vers le haut.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie doit tre commence trs prcocement car grande difficult corriger el seulement avanlla fixation de la dformation. Exercices respiratoires: vers l'expiration ++ exercices d'augmentation de pression nlra-thonlcique. associs au mode
lage manuel en couch ventral ou couch dorsal avec pression sur le sternum.
DPRESSIONS SOUS-MAMMAIRES
D'origine rachitique ou congnitaJe, il s'agit de dpressions horizontales la race antrieure du thorax, souvent bilatrales (vritable sillon transversal) et plus accentucs gauche, l'abdomen tant lchc. n existe une incoocdination relipiratoire abdomino-costo-diaprnagmatique. Souvent associes aux ailerons de Sigaud pour former un thorax en sablier.
travail diaphragmatique, exercices d'expansion latrale de la cage thoracique (sommets ++); une pression manuelle ou par sangle tant applique sur le sternum droits (grands droits) et pectoraux mis en tension; Post ures en dcubitus ventral la nuit; Assouplissement du thorax (vers l'largissement de la cage thoracique); Musculation : abdominaux : droits (pi ste interne) et obliques en synergie avec le diaphragme, de ntel ant rieur [grand dentel !, fixateurs des scapulas; Exercices correcteurs de la cyphose dorsale parfois associe; Correction gnrale de l'attitude; Traitem ent orthopdique: ds l'ge d'un an, possibili t de mise en place de pltres de type EDF avec appui sternal altern s avec un corset de Milwaukee ou corset e n plexidur monovalve ou bivalve avec appui sternal. La kinsi thrapie ci-dessus est effectue si multanment pendant les priodes de corset.
Remarque L'angle sternal, vitable plicaturefaisant saillie au niveau de la jonction entre le manubrium elle corps du sternum. bnficie des mmes directives de ki"sithrapie que le lhorax en carne,
KINSITHRAPIE
Voir thorax en sablier. Apprentissage d' une bonne coordination respiratoire abdomino-costodiaphragmatique (+ travail du diaphragme e n inspiration); Musculation abdominaux (en course externe) ++; Intrt de la mthode de Klapp (attnuation des d pressions sous-mammaires ds la mise 4 palles).
THORAX EN SABLIER
Associat ion de dpressions sous-mammaires et d'ailerons de Sigaud, le thorax tant dprim et trangl dans sa partie moyenne. La respiration est abdominale. Un dfaut de pennabilit nasale et le rachitisme en sont les causes principales,
AILERONS DE SIGAUD
Dformation caractrise par un relvement des dernires ctes qui s'vaSCnI pousses par un abdomen trop prominent (gros ventre du nourrisson rachitique), Ils sont souvent associs des dpressions sous-mammaires pour fomler Je thorax en sablier (voir infra).
KINSITHRAPIE
Respiratoire : exercices d'expansion thoracique suprieure (bloquer les ctes infrieures et/ou faire contracter les abdominaux simultanment), exercices de rducation de la respiration nasale: simples combins avec des exercices fonctionnels, ducation de la respiration diaphragmatique (en inspiration ++);
320
ORTHOPDIE
Assouplisseme nt dorsal et thoracique; Musculation abdomi naux (en fix ant les membres suprieurs ++); Modelage du thorax; Rducation de l' attitude e n gnral et ventuellement de la cypho-.lord(N' associe (voi r cypho-.lordose),
ANOMALIES DU RACHIS LOMBO-SACR

Anomalies qui peuvent sc presenter de faon plus ou moins complte et uniIlIlrale me nt ou bilatralement .
Toutes ces drorlllat i on ~ thoraciques de mandent une bonne analyse biomca nique et b nfi cie nt grande me nt de l' application des m thodes de c hanl'\ musculaires et articulaires,
LOMBALISATION ASYMTRIES THORACIQUES

Les asymtries thoraciques sont le plus souvent conscutives d ' atteintes plcu raies (voi r pathologie res piratoi re) et bnfi cie nt des mmes techniq ue, d'expan sion thoracique localise. Anomalie de la premire venbre sacre qui s' individualise el devient plu... ou moins semblable la 5c venbre lombaire ... (Garnier - Delamare). Elle entnline plus frquemment et sunout plus prcocement des lombalgies dues une d trioration structurale du dernier disque lombaire el des articulations vertbrales sunnens par J'antro-.bascule exagre de LS et une bascule latrale (scoliose lombaire basse) e n cas d'asymtrie.
KINSITHRAPIE
V oir lombalgies et : Correction de la statiq ue si scoliose lombaire basse (talonnette); Pas de cyphose exagre de la rgion lombaire basse, surtout lors de la grande nex ion du tronc e n avant qui doit tre proscrite chez les sujets atteints de lombalisation (Sohier); Correction posturale de la position llssise avec lger Creusement lombaire (intrt d ' un coussin mai ntenant la lordose physiologique).
SACRALISATION
Anomalie congnitale de la 5(1 vertbre lombaire consistant dans l'larde l' un ou des deux processus transverses pouvant crer une o-artiulation iliovcnbrale ou la soudure avec le sacrum. L5 est donc solidarise au sacrum et L4 subit une suractivit fonctionnelle, le disque sous-jacent se dtriorant plus rapidement d'o lombalgie.... e t lombosciatiques frquentes.
gis~mcnt
KINSITHRAPIE
Voir lombalgies et lombosciatiques plus : Si sacralhation unilatrale et algie du marne ct. mobilisation analytique en couch latral suivant la technique de Sohier ;
312
ORTHOPDLE
ANOMALIES DU RACHIS LOMBO-SACR:
3D
Pas de traction vertbrale: . . viter les grandes flexions du tronc cn avant (voir lombollsatlOn) ct les hyperextensions, tous mouvemenlS e){trm~s. sollicitant t~op LA: Donseillcr les sports violents CI les actiVits profeSSIOnnelle), lourdes.
IUNSITHRAPIE
Prvention
Forte musculation lombcrabdominale; onseiller l'abandon des sports violenl<; el traumatisants el le pon d'une bonne contention lombaire lors d'efforts sportifs el profession nels. En natution, la brasse CI la nu&e papillon, de par leur tendance lordosante. son! tota lement contre-indiques. I-Iygine de vic: viter les mouvements lordosums. Je port de charges Jourdes, l'cne de poids. pon d'une ceinture effet dlordosunl pendant les activits courames. pon d'un corset uniquement pour les activits de force el fat igantes: Rorientation professionnelle et sportive ventuelle. Dans les stades 1 e l Il, les seuls sports contre-indiqus sont la gymnastique, le patinage artistiq ue CI l'haltrophilie, plus les restrictions de styles de nage vues ci-dessus.
SPONDYLOLYSE ET SPONDYLOLISTHSIS
Lsion acquise sur prdisposition congnitaJe dysplasique, la spondylolyse est une anomalie de l'ossifi~~tion de I:arc venbral ~o luant au cours de la croissance pour se stablhser ensUIte et ne se m~llier, chez J'adulte, que dans des c irconstances exceptionnelle1'i ~w. Tatllard). Cene solution de continu it de l'isthme interarlculalre gnralement acquise la manire d'une fracture de fatigue, peUl entratner, ~ou s l'influence de fac teurs mcaniques (tels l'hyperlordose, un traumallsme ou des microtraumatsmc1'i), un gl issement antrieur du corps vertbral : le spondylolisthsis. Notons J'importance, dans la gense tant de la spondyl~lysc q~e. du spondylolisthsis, de la surcharge fo~ctionnelle dans cenalncs actlVll~ S sportives impliquant des hypcrextenslOns appuyes et rptes du rachIS (plongeon, lutle, gymnastique ++). . . Le spondylolisthsis sige lectivement au niveau de la dernIre vertbre lombaire ( 90 % des cas), les glissements de LA tant plus rares. ct ceux de L3-L2 exceptionnels. Il s'accompagne le plus souvent, du moms daM ses formes neltes. d'une hypcrlordose basse avec dcalage trs caratristique du processus pineux. _ Notons que le spondylotisthsis peut tre galement du une fracture ou une destruction tumorale de l'isthme. . .. Le spondylolisthsis entrane frquemment,.une sy.~pt~matologIC chnt~ que douloureuse. due es~e~ticllern.en t ,l mstabllJ~ '"tervc~hr~le . lombalgies (++). lombosclatlque. sClatalgles, crur~lgles, pubalgles (syndrome spondylo-pubien). Le traitement est essenllellemen~ conscrva~eur (repos, pltre el! dlordose chez le ~ jeunes, .prv~ntlon sport l v~ : kinsithrapie: voir infra et lombalgies), la chirurg Ie devant p~rfols intervenir dans les glissements importants et surtout chez les en l~ts : arthTOdse (rachis-synthse postrieure par plaque visse, greffe o u 1OStrumentation de Cotrcl-Dubousset), laminectomie avec cure d'une vellruelle hernie discale. . Notons enfin dans le cadre du syndrome trophostatique postmnopauslque (voir ch~pilre rhumatologie), le ?seudo-spondr.lolist~sis d~ un ~tirement de l'isthme. la vertbre ghssant sans qu Il y ait solutIon de continuit.
En priode douloure use aigu

Repos total (ventuellement pltre ou lombostat 4 semaines) ou relatif (abandon de certaines activi ts. Relaxation en posi tion cyphose. .lectrothrapie antalgique: Cryothrapie puis themlOthrapie (IR - parafango ++): Massage dcontldclant en cyphose lombaire: Pas de manipulations - seulement de Jgres tractio ns (spondylolyse unilatrale ++) (Sohier).
En priode post-aigu
Gymnastique de musculation lombo-abdominale en cyphose ++: travail du psoas et des recteu rs rachidiens, des spinaux lombaires, des pel vitrochantriens et du caisson abdominal; Re lchement el tirements de l'ilio-psoas, du droit de la cuisse [droit antrieur], du piriforme [pyra midal du bassinl et des paravertbraux; Assouplissement des ischio-jambiers et leve des tensions des musctes pelvi-trochantriens: tirement axial actif; Massage et tirement but de relchement tissulaire et aponvrotique de la rgion lombo-sacre. Ut ilit d' une com pression abdomi nale pendant les tirements en position de flexion du r:lchis lombaire. Remarq ue Les tech ni q ues d'ti rement son t primordiales su rtout c hez l'adolescent e n plei ne po usse de croissance: l'allongement des musctes ne su it pas le rythme de la croissance osseuse. Mobilisation du rachis dorsal et tirement du grand pectoral Oulte contre la cyphose dorsale); Port de ceinture ou lombostat:
324
ORTHOPEDIE
NIOMAUES DU RACHIS LOMBO-SACR:
us
Apprentissage de l' hygine de position antilordotique et rducalion po~ (urale s tatique et dynamique (verrouillage lombaire ++) en rtroversion du bassin; La correction posturale doit comprendre la fois une rduction de la lordo),l' lombaire (la rendre la plus physiologique possible) el une augmentation de sa large ur de courbure, ce qui demande donc galeme nt un travail de diminutio n de la courbure dorsal e (voir cyphose). Conseils d' hygine de vic: pratique de sports et proressionnelle (voir ki n sithrapie prventi ve).
.vite~ la position assise e n cyphose ++; Travail des ~recteurs du rachis ++ en position de d lo rdose (type gymnastique de Pernn); Travail du psoas en position de dlordose.
Postopratoire
Lever parfois ds le lendemain de l' intervention mais le plus souvent au bout d'une semaine avec corset gard pendant 4 6 mois (dlai de consoli datio n) ou, e n cas de greffe sans malriel de synthse, aprs 3 semaines dl' dcubitus dorsal strict. Pendant consolidation: marche avec puis sans cannes, massage dcontractant dorsa-lombaire, massage de cicatrice, rducation lombo-abdominale isomtrique, pas de voiture avant le 3e mois, natatio n (sur le dos) conseille aprs 2 mois. donne r tous les consei ls posturaux et d'hygine de vie ; Aprs consolidation : massage dconlrac tant et assouplissant de tout le dos, exercices d'assouplisseme nt de la colonne mais sans forcer (prserver la zone arthrodse), tirements axiaux aClifs ++, apprentissage du verrouillage lombaire ++, rducat ion plus dynam ique, voir hernies discales.
RTROLISTHSIS
Glissement en arrire d' un segment de la colonne vert~brale sur le segment infrieur et sigeant surtout au niveau des vert~bres lombaires haules, caus par l'attitude en hyperlordose lombaire e l I"antpulsion du bassin.
KINSITHRAPIE
Voir lombalgies. et surtout : Intr t des techniques analytiques de Sohier. individualisant les rtrolisthsis L4 et L5 et ceux sous-jacents L4 :
DFORMAnONs ou P,ED
327
DFORMATIONS DU PIED
PIEDS PLATS
Une grande quantit d'anomalies statiques :araClri~es par un affaiss~ ment du pied sur son bord interne peuvent cIrc rcp,oses sous la d~oml
,~;:::;:;:~~'~; dformations secondaires ventuelJes. Il de ces pieds plats se corrigeanl progressivement d'eux-
oeptive.\ de Bourdiol et Lavigne-Noviel SOn! portes entte 4 et 6 ans, la ~rotation tibiale. Kinsithtrapie ;
e e I00I: """,s,.vres (2 el surtout 3 degr). Les consquences pathologiques
traitement n'est entrepris qu' partir de 3-4 ans et dans les
narion de pied plat, la dfonnalon pouvant se mamf;:sler par une slI?ple

pronation de l'arrire-pied ou valgus ou tre complete par un afT,ussement plantaire antrieur. . Nous distinguons les pieds plats de r enrant de ceux de 1 adolescent el de l'ge. Chez l'enfant Le pied plal valgus banal ou statique;
Le pied plal valgus congnital;
KINSITHRAPIE
Gymnastique de musculation : tibial postrieur +++, muscles propres d u gros orteil [long fl chisseur de l ' halluxJ, long pronier et tibial ant6.ricur, triceps, muscles intrinsques du pied: interosseux Adducteur de l' hallux labducte ur du gros orteil] court flchi sseur des orteil s (plantaire); Exercces : analytiques, en chane musculaire = Kaba t (contractions rptes), fonctionnels (prhension d'objets ronds, accrochage, e lc.); Exercices de dtente des membres infrieurs elllrccoupant la musculation (v iter les crampes) ainsi que massage circulatoire; Exerc ices divers de marche: marche corrective de Hauser et avec semelle de Spitzy, dpl acemenL~ latrlUx sur une poutre, marche sur plan incl in, marche sur pointe des pieds, pieds nus sur terrain vari et ingal (sable, galets, pelouse), corriger et lutter contre la marche en rotation exte rne exagre (<< pas du patineur ) ; Exerc ices d'quilibration el de rducation proprioceptive sur planc hes mobiles et cylindres, d u pied el du membre infrie ur dans son ensemble. Rema r ques . Traile ment rpter rg ul irement en cabi net (2 3 sries par an) et apprend re aux parents, des exercices quotidiens dom ici le tant indispensables. surveiller rgulirement. les rcidives tant frquentes.
Les pieds plats malformalifs (agnsiqucs ou synoMoslques):

Les pieds plats paralytiques ou spasliqucs.
Remarque . Pour les pieds plais talus. voir pieds bols (pied valgus congnital
convexe).
Cbez l'adolescent el l'adulte

volution d'un pied plal de l'enfance chez radolesccnl el chez.l~a~ulle mais pouvanl galemenl tre primilif chez I"adulle cause ~u .vlellhssemenl et d'un tnan4ue de lravail musculaire; nous pouvons dlslmgucr : Le pied plal souple ; Le pied phil conlraclUr; Le picd plal invlr el arthrosique. . . NOlons que la prise d'empreinte... planuires pennel de distinguer 3 degrs de pieds plats (Lelivre).
Le pied plat de l'enfant

Pied plat val.... banal
Affais.~menl global du pied, le calcanus s'horiLonulisam CI basculant
en valgus, l'arche interne s'affaissant, les rapports talo {a..tragaJo)-calcanens restanl cependant normaux. ... C'est un pied plat statique CI banal dO une hypcrlaxlt IJgamentrun:- ct une hypotonie muscu laire et qui est galemenl souvenl secondwrc d'autres dfonnalions orthopdiques (genu-valgum - genu rccurvatum rotation du squelette jambier). . le uaitement de ce pied plal essentiellement bnin est orthopdique: Port de semelle.... orthopdiques ou coques talonnires Qeunes enfants ++ vers 4 ans) et de chaussures tige renforce. les semelles proprio-
328
ORT HOPDIE
DFORMATIONS DU PIED ~
Pieds plats paralytique et spastique
Pied plat valgus congnital ou vrai pied plat

Caractris par une augmentatio n importante de la divergence lalo-calcanenne (verticaLisation du talus), un valgus calcanen e l une rductibilit passive impossible.
Le~r kinsithrapie rc~tre d.ans l'ensemble de l'affection causale (lMC, paralySies centrales ou pri phriques, myopathies, etc).
Pied plat de l'adolescent et de l'adulte

Pied plat souple
La dfonnation avec affaissement de la vofite long itudinale interne et/ou valgus de ('arrire-pied, peut tre corrige actvement C'est la priode des troubles fonctionnels o des dou leurs n'apparaissent qu'pisodiquement le soir et lors de grandes fatigues du pied. Ces douleurs sont en rapport avec les contraintes exerces sur le tendon d.u ti bial postrieur. On peut retrouver au niveau de son insertion des sIgnes d'apophysite.
C'est un pied rare qui est essentiellement chirurgical. Les principale"

mthodes proposes sont: Tnodscs et ostotomie de translation calcanenne:
Techniques d' anhrorises sous-taliennes: introduction d'un greffon osseux ou d'un implant artificiel dans le sinus du tarse; Remise en selle de r astragale ou opration du cavalier ou vissage de Judet, o le chirurgien libre le talus, le repositionne correctement el le fixe temporairement par une vis calcano-taliennc. La chirurgie est alors effectue vers 4-5 ans. Dans les formes peu svres le traitement orthopdique du pied plat valgus banal peut parfois suffire.
En gnral: Immobilisation pltre de 6 semaines. Associ au . po~t.de b.an nes ch~ussures et de semelles o rthopdiques bie n adaptes et mdlVlduahses, la kinsithrapie, qui est de longue dure (exercices rpter 1 2 fois par jour domici le) est ide ntique celle du pied plat valgus banal chez l' enfant.
Aprs le pltre
Massage trophique ct cicatriciel; Mobilisation progressive (active aide pu is passive douce) de la talo crurale [tibio-tarsienne] e t des d iverses articu lations du pied; Musculation douce de tous les muscles du pied (voir pied plat valgll ~ banal) ; Mise e n charge progressive aprs 8 semaines et correction de la marche.
Pied plat contractur

Do~l oureux , il est la suite du pied plat souple ou consquence d'un traumallsme (entorse) ou d' une aueinle rhumatismale. Les contractures sont plus o u moins gnralises tous les muscles externes, les dformations ne ~ouvan t pas tre coniges activCment et les douleurs se rveillant au momdre effort. Dans les atte intes aigus e t notammenl les pieds traumatiques et rh umatismaux, une immobilisation pltre de plusieurs semaines eSt parfois ncessaire avant tout autre traitement.
Aprs consolidation obtenue (contrle RX)

Kinsithrapie intensive et rgul i rcment rpte: vo ir picd plat valgll ~ banal.
Pied plat par synostose

La plus frquente est la synostose naviculo-calcanenne entranant des contractures el des douleurs la marche lors de l'ossification complte et voluant vers l'arthrose. L'autre forme importante est la synostose talo lastragalo]-calcanenne. ces deux fonnes attcignanl 1 2 % de la population. Une opratio n prcoce (rsection ou arthrodses +++) s'impose le plus souvent aprs traiteme nt conservateur (voir pied plat contractur). Aprs rsection, une kinsithrap ie de mobilisation immdiate est commence.
KINSITHRAPIE
Phase aigu
CryOl~rapie (face antro-extem e) relaye progressivemem par la thermothrapie (paraffine ++ - fango); lectrothrapie: sdative, excita-motrice des antagonistes; Travail isomtrique des antagonistes supi nateurs; Massag~ dcontractant et massage rflexe; Relaxation (Jacobson ++ - W intrebert).
330
ORTHOPDIE
OFORMATIONS DU PIED
Phase subaigu
Thennothrapie; Bains alterns chauds - froids; Massage dcontractant et circulatoire (plus massage rflexe) ;
Relaxation: . l ' ( 1 Mobi lisations passives non douloureuses de toutes les artlcu allons tee 1 niques de Mennel) ; . . . Exercices actifs progres....ifs pour pieds plats (vOir pied plat v,algus b~n al chez l' enfant) entrecoups frquemment de relaxation . el clrculalOlrC!\ (n'entranant ni douleur ni nouvelle contracture); Conseils pour la vie courante: chaussures ct semelles adaptes, limiter les stations deboUl el marches prolonges.
AVANT.PIED PLAT
(ou pied vas, ou avant-pied rond ou avant-pied convexe).
Le faux aspect de concavit antrieure tend disparatre ou s'inverser, suite une hyperlaxit ligamentaire ct mu<;culaire, l' insuffisance du premier rayon ou une charge anormalement leve de la panie antrieure du pied (hauts talons ... ). L'appui plantaire devienl trop important sur les 2<= et 3e ttes mtatarsiennes ce qui entrane durillons Cl bursites ce niveau ou plus rarement, une fracture de la marche (maladie de Deuischiander). La kinsithrapie intervient dans le traitement des formes en dbut d'volution et non fixes. la chirurgie dans les formes fixes et avec mtat3rsalgies importantes (ralignemem mtalarso-phalangien).
Pied plat invtr et pied arthrosique
. KINS ITHRAPIE
Port d'une semelle orthopdique: Exercices de musculation des interosseux ct lombricaux; Mobilisation active et passive des articulations mtatarso-phalangiennes et de toutes les articulations du pied de faon analytique et globale; Postures manuelles en correction de l'arche antrieure du pied. Voir galement traitement du pied plat valgus et des mlatarsalgies en gnral.
On retrouve suhluxations, dfonnations osseuses ct anhrol>e. Le pied est ankylos et douloureux, la marche est trs pnible.
lec trothrapie (OC, Radar, US); The rmothrapie (paraffine - fango ++): Mobi lisation active de la cheville; Rducation de la marche et port de chaussures et semelles adaptes.
Chirurgie
La chirurgie peut encore tre indique. . . Pour les pied" plats souples: techniques fort dIVerses qUI demandent une longue immobilisation pltre.
PIED CREUX
(ou pied cavus)
KINSITHRAPIE Postopratoire
Massage trophique el cicatriciel : "c.i ves de to utes le;, Mobilisations passives (techniques d e Menne1)' e .. articulations; , Muscu lation progressive (voi r pied plat valgus banal chez. 1 enfant). Pour les pieds contracturs: essentiellement arthrodses. (trip.le art~ro. dl'ic ++ : sous-talienne, calcano-cubodienne et talo-naVlculalre [astragalo-scaphodienne]).
Postopratoire
Idem, sauf naturellement travail de mobilisation de la rgion arthrodse.
Le pied creux est essentiellement caractris par une augmentation du cavus plantaire qui s'accompagne .,ouvent de valgus (++) ou de varus de l'arrire-pied et de griffe des orteils. Chez l'enfant, on distingue, en rsum, les pieds creux valgus et varus essentiellement hrditaires CI volutifs et les pieds creux neurologiques en rapport avec une dystonie ou une paralysie conscutive une malformation vertbrale (spina-bifida) ou des dsordres nerveux cenlraux (pol io mylite, maladie de Friedreich, etc.). Chez l'adolescent et l'adulte, les pieds creux souples au dpart c hez l' enfan t perdent progressivement leur souplesse c t ont tendance se fixer avec griffe cara!.:tristiq ue des orteils entranant cors c t durillons pouvant tre lrs douloureux (mtatarsalgies). Une instabilit de la cheville avec entorses rpti tions est frquen te. Le trai tement orthopdique ct la kinsithrapie sont entrepris lorsque le pied a encore une certaine souplesse et essentiellement pour le pied valgus. Le traitement chirurgical est envisag pour les pieds non
331
ORTHOPDIE
OFOAMATIONS DU PIED
fixs e l douloureux ou voluant fortement, ainsi que pour les pieds c re ux
neurologiques.
Pendant.priode pltre: Contractions statiques sous pltre (util isation des c?ntrac~]ons voques el des contractions controlatrales par dbordement d nergie;
Kirsch propose une nouvelle classffication des pieds creux :

Pied creux hy pertollique avec Achille court : pied creux anlro-imcrne causatif avec arrire pied en valgus (long pronier spastique), pied creux antro-intcrne avec arrire pied en vams (tibial postrieur spastique); Pied creux hypcnonique par Achille long: pied creux antro-inteme adaptatif sans mtal3rsalgie.
Massage:
circulatoire de tOUI le me mbre infrieur s~dali.f ~t dcontractant (triceps ++ - flchisseurs des orteils el p'roniers) clcatnclel; Mobilisali?n activo-passive puis passive de toutes les articulations non arthrod~e~s ver~ la diminution de la courbure plantaire, et de la' talocru rale [tibIa-tarsIenne! COnLre J'quinisme (sous-talienne ++). Postures manuelles non douloureuses: long pronier, ortei ls, talo-crurale ;
Kinsithrapie associe au pon de semelles correctives Ct de confort (diminu tion des appuis douloureux au niveau de la plante des pieds) : Massage dcontroctant des muscles contracturs: Thermothrapie (bains de paraffine - parafango pendant les postures en correctio n) et balnothrapie chaude; Mobilisation passive de tout Je pied (articu lations mtularSO-phalangiennc., en flexion dorsale) et de la cheville et tirement: de l'aponvrose plantaire, des ligaments plantaires. des muscles hypenoniques: Posture en position de correction et attelles correctrices de nuit ; Musculation isomtrique en course proximale, pied en position de cor rection: des interosseux plantaires et lombricaux , du triceps et du tibial [jambier] antrieur et rquilibration de l'asynergie musculaire ventuelle au niveau des ortei ls (renforcement des flchisseu r.. des oneils ++ cn travail excentrique); Correction de la marche, sans et avec chaussures correctrices, et exercice.... de rducation proprioceptive, bventuelle correction par p ltres successifs (pied poliomylitique),
E,~ercices ,actifs de re.nforc~lJ1enl musculaire slecti rs suivant le ty d Inlerv~nllOn et les dformatIons associes (rq uili bration de l 'asyne,g~ musculaire);
Pri se?e consci~nce el apprentissage d'une marche correcte; Exercices fonctIOnnels, proprioceptifs el d 'quilibre' Adaptation aux chaussures et semelles orthopdique~,
PIED BOT
MaJ~onnation c~ngnilal~ COnsistant en une mauvaise position du pied
peUl tre uni ou bilatra le ct affecte plus Crquemmenl le sexe mallculin. L'tiologie reste inconnue, la notio n de cOnlrainlc intra-uterine, longte mps retenue comme facteu r causal premier. n 'etant actuellement accepte, que c~mme faCleur aggravanl d ' une dviation constitue ds les p~mlers mOIS de la gestatio n. ou alors comme cause de simples malpoSitIOns ou dfonnations mineures. pied, ~t congnital C,St d'ailleurs SOUVent associ d'8mre5 anomalies posltloonelles (luxation de hanche, to nicolis. genu recurvatum ) Celle gravit peut dtcnniner 3 g roupes de pieds bots: ' ....
par rappon la Jambe qUI
I:e
la c hirurgie du pied creux, trs diverse. associe ostotomies (ostotomie!;, cuniformes du cavus, ostotomie du calcanus de Dwyer), allongements te ndineux (allongement du tendon calcane n [d ' Ach ille ]) et aponvrotiques (libration de l'aponvrose plantaire, aponvrectomie ou opration de Steindler), transplantations, arthroplasties et arthrodses qui se font souvent cn plusieurs temps successifs. Une immobilisation pltre de 45 jours (interventions sur les panies molles) 3 mois (interventions osseuses) est ncessaire. la marche pouvant tre permise avec pltre aprs 1 moi s.
Le groupe 1
Simple attitude vicieuse rduc tible sans effort, groupe U
AtI~tude incomp,lte~nent rd uc tible d 'emble avec parties molles rtrac-
tions manuelles,
Le groupe ur ~alfonnation maximale dfinitivement fixe ct insensible aux mobilisa-
l?s,et dfonnatlOn ImpOnante, mais dfonnations ollto-canilagineuses mlllmies.
JJ4
ORTHOPDIE
DFORMATIONS OU PIED ~
Ces 3 groupes so nt meure en parallle avec les 3 pri~e~ ~'volution du pied bot. suivant le principe de rtraction et d'irrductibilit progressive d 'Ombredanne : La priode de rductibilit totale (2 6 premires semaines); La priode de rductibilit relati ve Gusque 4 ans maximum); La priode d'irrductibilit relative ( partie de 4 ans) par dfonnations osseuses o le travail orthopdique et. c,h irurgical sur les parties mo lles n'est plus possible. La p.remirc priode est capitale pour la kins ithrapie.qui, dans ses grands principes, est identique pour toutes les formes de plcds boiS, seules les directions des manipulations devant varier. Nous notons en efTct 3 fomles principales de pieds bots: Pied bol varus quin (le plus frquent); Pied talus congnita l ; Pied valgus congnital convcxe. diverses formes intermdiaires ou drives ayant t dcrites. Le tl'aitement du picd bot est orthopdique (kinsilhrapie et appareillage) dans 80 % des cas et/ou chirurgical, la chirurgie pouvanl tre prcoce ou tardive. Quels que soient les moyens employs. il s'agit toujours d'un traitement extrme ment long, qui doit tre poursuivi et surveill tout au long de la c roi~sa n ce afin d'viter les rcidives toujours possibles.
Interne) durant les JO premiers jours. d'ab?rd correc~ion du mtatarsus varus et varus de l'amre-pied, ensuite correctlOn de J'quin quand J'axe pied-jambe est corrig.
~iv~s .n?n traumatisa,nles (articulations de Chopart et sous-talienne ++) en ~nh l b lf lOn des ractIOns rflexes (rflexe llocceplif de flexion, rotation
Chastan prconise la stratgie suivante: agir en priori,l sur la ~ubruxation de J'os naviculaire [scaphode], dbuter ensuue le rahgnement du talus face la mortaise puis drotation calcanenne, pui s pronation du calcanus en abaissant le tubercule interne de la tubrosit postrieure, enfin, travail de la flex ion dorsale. Les mobili sations doivent tre effec tue, sous relchement musculaire maximal: Priode de sommeil du nouveau-n aprs le biberon dans une atmosphre calme el idalemenlloujours avec le mme kinsithrapeute. Mobilisation active en fin de priode par : stimulation cutane (verseurs du pied ++), lectrothrapie stimula-motrice; Bains chauds Contre les risques d'dmes et facili tant la lutte contre les rtractions lrop importantes; Appareillage: enlre les sances de kinsithrapie: autorducation et maintien des corrections acqu ises: contention souple, attelles adhsives lastiques sur semelle rigide (unilatral ++). Mthode de Robert Jones, " attelles de Denis Browne (++ si bilatral), ou pltres bivalves progress ifs ou attelles de Saint Gennain. Les attelles les plus. encombrantes Sont actuellement remplaces de plus en plus par des appareillages de type Court laissant une meilleure motrici t au nourrisson. "
Pied bot varus quin congnital

Dfonnalon complexe tridimensionnelle du picd associant un varus dcompos en adduction et supination et un q~in. les ortei~s tant g~ ralemem ntchis. Toutes les articulations du pied y compris la cheVille sonl donc concernes. POUl' Ie.<i pieds boIS varus quin du groupe 1. le trailement est orthopdique, ceux du groupe JI relvent, suivant les coles. soit d'un trailement chirurgical prcoce nonatal suivi de rducation. soit d'un traitement orthopdique initial suivi ventuellement d'une chirurgie de rattrapage, le groupe III tant d'emble chirurgical.
Prparation et protection d. la peau lors du placement d'attelles et d'appareillage de traction

- Nettoyer la peau l'eau tide et au savon de Marseille; - viter ther et alcool (uniquement pour restes de colle): - Protger la peau avec "teinture de benjoin ++, film plastique par spmy, jersey mbulaire ou
mous~e
"-
KINSITHRAPIE
dans le traitement orthopdique precoce.
.-
Priode de modelage intensif

Gusqu' 6 semaines) Sances quotidiennes comprenant: Massage trophique et sensorel ; .. . . +++ Mobil isations passives avec lgre deoaplatlon articulaire (pnse el contre-prise afin d'viter une compensation) et postures douces et progres
( remplacer quotidiennement);
- Surve~le~ 1 .' all.ergie ventuelle (bien vri fier la date de premption du produit en eas d utillsatlon de blindes adhsives).
336
ORTHOPDIE
ouo~nONSOUP'~ED~~ 33~7
Priode de consolidation du modelage

(jusqu' mise debout) Troi s fois par semaine : Massage trophique plus massage rflexe du tissu conjonctif ; Mobilisations el postures: voir supra (ne pas dpasser l' amplitude physiu logique no nnale). Travail musculaire actif +++ (analytique et global : irradiatio n des musck, e n chane, les muscles varisants en position d' inhibilio n): long exte nseur [extenseur commun] des orte ils. proniers. triceps (lger): Fi xation par appareillage et chaussures (ds 6 mois plus d'appareillage thjo ur). Une volution classique dans l'appareillage esll ' utilisatio n d'aue ll!:, de Denis Browne rotules puis de plaquettes simples et enfin. pour la nu il d' une attelle postrieure cn Polysar. La suppressio n de J' appareillage ne !'ol' fait que lo rsque le pied prsente une mobi lit artic ul aire e l un q uil ibrl' musculaire satisfaisants.
KINSITHRAPIE PO STOPRATOIRE
Les interventions tardives

Urilises en complment ou en l'absence (rare actuellement) du traite~ ment orthopdique. il s'agit d ' une chirurgie de." parties molles effectue l r,anir de l'ge de la marche (libration des rtractions internes ou pos_ neures, allongement du tendon calcanen (d'Achille ), transplantations ~usculaires) et d'une chirurgie OSliCUse pratique avec la chirurgie des par_ bes molles ou en gnral plus tardive (ostotomies diverses et arthrodses). Elles demandent une immobilisation pltr&: de 1 3 mois . La rducarion eSI reprise immdiatement aprs. Pendant le pltre : exercices d'entretien gnmux ct des art iculations proches, garder l'image du mouveme nt correct du pied: Aprs le pltre : massage trophique et des cicatrices + bandage lastique, attelle de posture nocturne, assouplissement ++ et reprise du progra mme de la priode de la marche (voir ~'upra) , si transplantation musculaire: Intgration du muscle transplant dans la nouvelle chane de mouvements.
Remarque
Duranl ces priodes, respect et utilisation des tapes de dveloppement psy chomole ur de l'enfant.
Priode de marche
Correclion de la marche ducation proprioceptive (12-IS e mois +++) : dvelopper les sensations du pied. Image et orie ntatio n du pied, contact pied sol. sy nchron isation cL q uilibre. Les trois difficults rencontres sont : la n ex io n dorsale, l'ver sio n elle verrouillage du genou en rotation externe. correction et droulement du pied et de l'appui, marche avec planchettes (lA heure par jour); Kinsithrdpie d'assouplissement an:iculaire ( I SC _24 C mois +++) pour vi tcr les rcidives: mobili sations analytiques (nexion dorsale ++), poslUres statiques e t dynamiques. Utilisation ++ du plan inclin; Re nforcement musculaire ( partir du 24e mois +++) manue l analytique, exerc ices fonctionne ls et mcanothrapie e n respectant les balances mu , culaires : long fl chi sseur orte ils lo ng extenseur des orteil s ct long extenseur de l' hall ux ++ proniers ++ et triceps c n positio n long ue: Intr t des techniques de rducation proprioceptive de la cheville, plus appa re illage de nuit, plus c haussures o rthopdiques . Remarque Ce traitemc nt doit l'rc poursuivi intervalles rgul iers tout au lo ng de 1 ,1 croissance, to ute tendance de rcidive pouvant tre ainsi carte, la survcil lance par le mdecin o rthopdiste devant tre rguli re.
Les interventions prcoces

Cette chirurgie est ralise en priode nonatale e t est toujours suivie d ' une longue priode de soins onhopdiques et kinsithrapiqucs indispensahle et dtenninante pour la qualit du rsultat. Elle agit sur les parties molles. doit tre la plus complte possible afin d 'obtenir d 'emble une correction tota le des dfonnalions. Elle sc fait actuellement de plus en plus la cane, la li bration interne ct postrieure visant les seu ls lments anatomiques rtracts.
)Cr_y jour .' Manipulalions douces travers un p:mseOle nt ouat compressif. Buts: e ntre ten ir la mobilit, lutter contre l'dme, faci liter la cicatrisation cutane. 6~ jour .P l~tre (pied el genou) renouvel plusieurs foi s pui s progressivement suppnm de faon inte rmi Uen te avec espaces de plus en plus longs jusqu ' au 4c_ 6e mois. Entre les pltres: manuvres de mobilisation.
J38
ORTHOPDIE
pas,sives } classiques (voir supra) actives
Pied bot talus

CaroiCtris par une dfonnation en exagration importante de la flexion dorsale (pied talus direct) ou associ ventuellement une dformation en valgus, la plante du pied regardant en dehors (pied talus valgus). Le varus est rare (pied talus varus). Le talus adductus associe une adduclion mtatarsienne avec voGte plantaire rtracte. Le traitement est essentiellement orthopdique et kinsithrapique.
appare illage (attelles, bandages). 4t _6t mois :Appareillage de nuit et souliers ami-varus. mobilisations articulaires analytiques et globales de toutes les articulati on ~ (talo-crurale ++), tirements musculaires jambier postrieur et triceps, renforcement musculaire : Extenseurs des orteils, proniers, tibial ant rieur + tibial postrieur et triceps (course tota le).
;t-c;e mois,' idem plus prparer l'acquision de la position debout par d c.~
exercices en bonne position des pieds et faisant travailler s uccessivemen l
flexion dorsale et flexion plantaire.
KINSITHRAPIE
VOiT les modalits du pied bot varus qui n mais dans le sens de la correction du talus el ventuellement du valgus.
Ma rche. voir supra priode de la marche, insister sur une musculation bien quilibre; Aprs 3 ans,' rducation une deux foi s par mois en surve illant bien tou tes les amplitudes articulaires et la succession rguli re des diff rent c~ acquisitions motrices suivant l'ge.
Type 1
Massage; Mobi li sations passives et postures douces et progressives (correction du valgus o u du varus avant correction en flex ion planta ire). Si hyper-rotation externe des membres infrie urs: mobilisation des hanc hes vers l'intrieur. Stimulations actives et rharmonisation muscu laire triceps ++, flchisseurs des orteils, + tibial postrieur si valgus - proniers si varus. Utilisation ++ de stimulations fonctionnelles rflexes; Alterner les posi tions de couchage : viter de favoriser le lravail d' un seul groupe musculaire; Appareillage: simple pelote sur la face antrieure du cou-de-pied, (pas trop prcocement), ou appareillage souple l'lastoplasl.
Pied varus global (pes supinatus)

Il s'agit d'une malfonnation intermdiaire entre le pied varus quin et Je pied mtatarsus varus. Le pied est en varus global avec ~upination et adduction du bloc calcano-pdieux. Il se distingue du pied bot varus quin par la nonnalit de la flexion dorsale. La grande majorit des pieds varus se corrigeant spontanment.. seuls les pieds prsentant des insuffisances de motricit et mcaniques doivent tre traits.
Type Il KINSITHRAPIE
Le traitement orthopdique prcoce bnficie de l'hypotonie relative du tri ceps chez le nouveau-n. Les manuvres de modelage et les postures sont identiques celles utili ses pour le pied bOl varus quin en insistant sur l'aniculation talo-naviculaire rastragalo-scaphodienne] . La stimulation de l'version du pied (bord externe) est, dans ce cas, trs importante. Ds l'obtention d' une bonne fonction de l'articulation talo-crumle, on o riente le traitement vers celui du mtatarsus varus. Des alle lles de type Denis Browne peuvent tre employes pendant 3 semaines et e nsuite remplaces par des plaquettes anti-addul.:tion puis par une simple gouttire postrieure. Idem plus: Attelle de Saint Germain o u drives; ventuellement pltres correcteurs progressifs; Chaussures orthopdiques. Attention l'volution progressive vers le pied plat: surveillance (++) e t kinsithrapie intennillente ds l' ge de la marche. Rema rque En cas de talus adductus, crrection de la n exion plantaire avant celle de l' adduction de l'avant-pied. En cas d'intervention chirurgicale : kinsithrapie identique la kinsithrapie postopratoire du pied bot varus quin dans le sens de la correction.
Pied valgus congnital convexe

(ou pied convexe congnita l, ou pied en pio let [Rocher] ou pied en escarpolette [Mau)).
340
ORTHOPDIE
D.FORMATJONS DU PIED
341
Dformation rare l'aspect trapu, convexe, el lgrement tulus, du c essentiellement une verticalit du talus lastragale]. L'arrire-pied se prsente en quin valgus et l'avant+pied en talus pronalus ou supin:uU'. (ChasIM). Outre ses formes idiopathiques, le pied convexe se rencont re
dan~
2' degr,
....,.
Su~rieur
20, le pied est raide avec dsquilibre musculaire impor-
un contexte de malformations associes (spina-bifida , 3rthro-
grypose. agnsie sacre, division palatine, ... ). Le traitement peut tre orthopdique avec des rsultats souvent dcevants. ou chirurgical (plus
frquent et rsullaLs meilleurs).
KINSITHRAPIE
Traitement orthopdique ( dbuter trs prcocement)

Manipulations passives. biquotid iennes el postures douces, progressives Cil correction visant resti tuer en priorit l'en tit mdiotarsienne; Stimu lations actives en correction; Pon d'attelles correctrices progressives.
Le traitement, qui dure quelques mois. est trs efficace s'il est institu ds la naissance. Cependant, le trailemenl est plus long el les rsultats beaucoup moins constantS si le pied mtal aNUS varus n'a pas t diagnostiqu ds la naissance. Le traitement conservateur associe port d'attelles ou bandages succes~ sifs et kinsithrapie. Attention: une luxation de hanche est parfois associe au mlatarsus varus. Les pieds supinatus CI adductus isols bnficient du mme type de traitement: manuvres d'assouplissemem des petites articulations de l'avant-pied en maintenant J'arri~re-pied bien fill;, la correction obtenue lant maintenue par un bandage la.'itique adhsir simple ou avec plaquette de maintien.
Pltre 2 3 Illois. Aprs le pltre: Rducation. assouplissante dans le sens de la correction, musclante, (Voir pied bot varus quin aprs intervention). Chaussures orthopdiques et semelles ++.
KINSITHRAPIE
1er degr
Quotidiennement: Manipulations passives douces non traumatisantes sous lgre traction dans le sens correcteur de J'avant-pied et ventuellemem du talon; tirements doux du tibial antrieur par flex.ion plantaire de tout le bloc calcano-pdieux; Mobilisations passives de J'ensemble du pied; Sti mulations actives des muscles abducteurs de l'avant-pied; (long extenseur des orteils, court extenseur des orteils [pdieux]. proniers.) Ne pas coucher l'enrant s ur le ventre. mais en latro-cubitus ct oppos la malposition (alterner en cas de bilatralit).
PIed mtatarsUS varus congnital

(ou mtatarsus adductus si uniquement dviation de l'avantpicd) Relativement frquente chez le nouveaun, c ' est une dformation de l'avant-pied dirig en dedans, le bord externe du pied tant convexe et l'arrire-pied pouvant tre normal ou en valgus. Il sag;t en fait d'une combinaison du pied adductus et du pied supinatus. On constate un dsquilibre musculaire avec prdominance: des muscles internes et une raiblesse des proniers el du long extenseur rexlenseur commun) des orteils. Nous. distinguons 2 degrs suivant l'angle d'adduction de l'avant-pied e t la raideur associe.
Icr degr :
Remarque Si pas damlioration: contention par bandage, orthse ou bottillon d'abduction, ou attelle pltre en position de correction.
2e degr
Ide m mais les attelles pltres sont changes rgulirement en position de plus e n plus correctrice, toujours prcdes de manipulalions et stimu l a~ tions actives. En cas d'avant-pied trs enraidi, la su pination est corrige en premier lieu, l'adducti on n'lant co rrig~e qu 'aprs amlioration de la dformation en supination . Aprs 3 mois: Mobilisations tri hebdomadai res CI gounire pltre pour la nuit et la sieste pendant encore 3 mois. l'ge de la marche: chaussures anti-varus.
Infrieur 20, le pied est souple avec peu de dsquilibre musculaire. La cOrTCction se fait souvent spontanment , la position en dcubitus ventral devant cependant tre vit6e.
342
ORTHOPDIE
DFORMATIONS DU PIf!)
343
Remarque
Pour les cas d iagnostiqus plus tardivement, il fa ut souvenl avoir recours au, pltres fe rms correcteurs successifs (pltres de Kite) p r6:ds d ' une priOtk de 8 jours de manipu l:uio ns intensives et bandage) (bandage de Fincke). Aprs les pltres. la kinsithrapie reprend, associe aux gounires de nuit cl chaussures antivarus de jo ur. massages trophiques. assoupli sseme nt dans le sens correcteur, rquilibralio n musculaire.
MODIFICATIONS STATIQUES DE l'AVANT-PIED
Hallux valgus
(ou angulation du Itr rayon
fJ.
Lelivre] ou hallux abductus)
exercices ronctionnels de marche.

Le traitement chirurgical est exceptIOnnel pour les ca!> dcels la naissance et n'cst utilis que pour les formes trs rsistantes ou dl.~e l cs tardivement: ostotomies mtatarsiennes obliques el cure d'hallux valgus.
KINSITHRAPIE
Voir hallu x valgus et chirurgie du pied ainsi que chirurgie du pied bot. C itons enfin le mtatarsus varus primitif o seu l le premier mtatarsien eSI dvi en dedan~ Le traitement est ch irurgical o u orthopd ique (chaussures correctrices). Pour la rducation dtaille des pieds bots, nous conseillons au lecleu r Il' re ma rq u abl e o u vrage de B. C has tan - Rducation des pi eds bo ts (V Oli bibliographie).
Le pied bot varus quin acquis de l'adulte

l'appellation pied bot peut aussi concerner les dformalion~ acquises lanl c hez j'enfant (IMC + +) que chez ]'aduile. L'allitude vicieuse en varus &tuin est frquente. Les tiologies sont diverses: spas ticit (h miplgies, sclrose en plaques, ... ). syndromes eXIra-pyramjdaux, brlures. trouhles trophiques cutans, etc. En cas d'chec de la rducation et de l'appareillage, on peut avoir recours des gestes chirurgic:mx. soi t complexes (allongement du te ndo n caJcancn [d'Achi lle] et transpositions du tibial poslrieur) soit plus simples ($CCtion du tcndo n calcanen ct du tibial postrieur sous anesthsie locale). Vo ir chirurgie du pied el rupture du tendon calcanen pour les inte rve nti on ~ complexes. Pour les simples sections: re mise en charge immdiate e t correctio n de la marche. Maintien de la mobilit par postures et mobilisations.
Dfonnarion au niveau du gros on ei! associant une abduction des phalanges et une adduction du 1er mtatarsien, ce qui modifie la position normale des ssamodes. La tte du premier mtatarsien s'larg it (fonnatio ll d'une exostose) et peut tre recouvene d ' une bourse inflammatoire (oig non). Les phalanges du g ros oneil peuvent chevaucher et croiser celles du second. La douleur est variable e n intensit et dpend de la prsence ou non d ' hygroma suppur. L' tiologie peut tre statique ++ (insuffisance d'appui el horizontaljsalion du premier mtatarsien - pied grec" - vice de torsio n du membre infrieur). acquise (chaussures). hrd itaire ou congnitale ou inflammatoire (polyanhrite rhumatode). Le traitement est au dbut prventif et tiologique mais tout hallux valgus entranant douleur ou impotence fonctionne lle importanle doit tre soign chirurgicalement. Les techniques chirurgicales employes actuellement sont principalement les suivantes: Anhroplastie cerclage fibreu x de Lelivre et son anctre" le KellerBrandes; Opration de Mac Bride ; Technique arthroplastique de Regnauld: Ostotomie en coin de la base du mtatarsien (Hohmann) pour patient jeunes; et d'innombrables techniques personnelles propres chaque service (on en dnombre jusqu' 150 ... ). Trois gestes semblenl systmatiques actuellement : l'exostectomie, la libratiOn des lments capsulo-Iigamentaircs rtracts et la retension des lments internes. Le tra itement chirurgical de l'hallux valgus doit Cire associ un traitement chirurgical de l'avant-pied s' il ex iste des dfonllations mta13rsiennes associes (voir mliltarsus varus). des griffe s d 'oneil ou des mtatarsalg ies, une des rgles primordiales de lil chirurgie du pied tant le maintien o u la restauration d ' une bonne position de tous les segments composant l'avant-pied.
KINSITHRAPIE Au cours du traitement prventif et conservateur

Thennothrapic assoupli ssante c t antalg ique (bains de paraffine ++ et fangothrapie) ;
344
ORTHOPDIE
DFORMATIONS DU PIED - - I D
Massage g lobal du pied et local is la mtatarso-phalangiennc du gros orteil : lectrothrapie antalgique et anti-innammatoire; Exercices correcteurs d'une dformation primaire ventuelle fuvorisant l' (valgus du talon, avant-pied convexe ou pied plat); Mobi lisation passive quotidienne gnrale de l'orteil et en correction: Exercices isomtriques de l'abducteur de l' hallux [adducteur du gro~ orlei ll et de nexion-e;lltension des gros orteils main tenus par lasliqul' (Hoh mann el StumpO ou entre eux (Dolto), le 1er mtatarsien mainten u contre les autres mtatarsiens (bandage serr ou main du kinsithrapeute) + renforcement du long pronier; Stimulation lectrique de l'abducteur de J' hall ux; Rducation des interosseux et lombricaux; Correction de la statique par orthse plantaire de correction du dfaut d'appui de la tte mtatarsienne avec correction venruelle de l'amre pied ; Port d'u ne orthse srabil isatrice la nuit mai ntenant l'alignement d u mta tarsien et des phalanges, et de chaussures adaptes.
Exercices: de prhension par le.~ orteils, de mise sur la pointe du pied avec charge progressive, de dsquilibration avant-arrire; Correction progressive de la marche avec droulement du pied.
4~
semaine
Tous exercices de musculation de tous les muscles du pied (flchisseurs excentriquement ++); Tous exercices de correction de marche et en tcmuns varis; Excrcices proprioceptifs sur plateaux mobiles. La rducation doit tre poursuivie durant un minimum de 2 mois CI ensuite un programme de mouvemen ts d'cntretien de la no-art iculation doit tre donn au patient. I)ans le cas d ' o pration d e Hoh nmnn : boUe pltre j usqu' consolidation
( 8 semaines).
Postopratoire
Les arthroplasties de Ke lle r- Brandes, de Lelivre et de Regnauld demanden l la formation d' une no-articulatio n. La kinsithrapie est indispensable dan, ces cas. Nous reprenons les ind ications gnrales pour ce type d' intervention tant bien ente ndu que le kinsi thrapeute doi t te nir compte de chaque poinl particulier chaque intervention qui doit lui tre dcrite en dtail par le chi rurgien. Lutte contre l'dme: cryothntpic (poche de glace pu is massage la glace avant chaque sance de rducation), misc en dclive du membre opr et mouvements gnraux du membn" infrieur (type Allen - Buerger), massage c irculatoire de la jambe (semelle de Lejars ++), exercices respi ratoires vise c irculatoire. M o bilisation (l'orteil opr peut tre mis en traction lastique sur attelle pendant quelques jours, ce qui n'empche pas la mobilisation).
Pour la rd ucation, voir fractures des mtatarsiens.
Quintus adductus (Quintus varuS)

(ou anguJation du S~ rayon)
Dformation identique l'hallux valgus au niveau du 5t oneil. Le traitement s'inspire de celui de I"hallux valgus.
Hallux varus
Dformation assez rare consistant en une inclinaison importante du gros oneil vers l' intrieur. Elle peut tre congnitale (++) ou acquise (par
exemple, aprs une cure chirurgicale d'hu1lux valgus trop corrective). Son traitement est cssemiellement chirurgical (arthropla.stie simple ou
avec prothse).
Ds le 2 t j our Flexion extension active des orte ils rpter to utes les heu res; Mobil isation active et passive de la talo-crurale (Iibio-tarsienne) et soustalienne.
3t 4 Cjour
Lever avee appu i progressi f ct correction de la marche sans dro ulemel11 im portant du pied : esq uiver de moins en moins l'appui pla ntaire interne : Flexion-extension des orteils contre rsistance progressive et mobilisation progressive activo-passive p uis passive (exerc ices rpter plusieurs foi ~ par jo ur par le patient).
KIN S ITHRAPIE
Voir hallux valgus - hallu x rigidus et chirurgie du pied.
Hallux flexus
Dfonnalion du gros ortei 1 consistant en un redressement du premier m6tatarsien et une hyperflexion de la premire phalange, une exostose el un hygroma apparaissant sur la tte mtatarsienne faisant saillie. Les causes peuvent tre paralytique!' (poliomylite par exemple) ou statiques. par compensation d ' une dfonnation congnitale ou acquise.
12e jour
La mobili t active et passive doit tre proche de la nomlale. Idem plus:

Dbut des mouvements d'abduction - adduction;
146
ORTHOPDIE
DFORMATION S OU Plro
347
En plus du traitement tiologique (travail de correction si possible du lCOuble slal ique) la kinsithrapie peut intervenir en dbut d'volurion,
Avant-pied triangulaire convexe

Plusieurs des d fonnation ~ vues prcdcmment s'a. ..socient : Pied plat valgus ave avant-pied en supination; Hallux abductus; Quintus adductus; Orteils mdians en griffe.
Je traitement devenant ensuite essentiellement chirurgical.
KINSITHRAPIE
En dbut d'volution: thennothrapie ct massage dcontractant du pied, exercices d'tirement passifs et actifs des tissus rtracts, correction de la marche et de la !italique du pied ; Postopratoire: voir hallux valgus, hallux rigidus et chirurgie du pied.
Mtatarsalgies
Dnomination englobant les douleurs de la rgion mtatarso-phalangienne e~scntiellement la face plamaire des piphyses distales des mtatarsiens. Elles peuvent tre : Neurologiques (maJadie de Thomas Monon - syndrome du canal laniien); Osseuses (ostites ou tumeurs); Cutanes (vefTUe s plantaires); Vasculaires (maladie de Raynaud - maladie de Buerger); Rhumatismales (polyarthrite rhumatode: voir pied rhumatode) ; et surtout statiques ou biomcaniques. Nous parlons spcialcmcnl, dans cette partie, des mtatarsalgies stati. ques, les plus frquentes. Elles sont causes par un dsquilibre de l'appui antrieur entrainant une surcharge soit glubale, soit localise. sur certaines tte... mtatarsiennes. L'hyperpression capito-mtatarsienne peut donner naissance divers types de lsions a...socies, soit externes (COTS. durillons, callositts), soit internes (articulaires ou vasculo-nerveuses). Divers dsquilibres pennettent de diMinguer : Syndrome d'insufftsance du premier rayon : brivet du premier mtatarsien, orteil en griffe ou en marteau. Hallux valgus. piphysi tc du 2" mtatarsien ou maladie de Freiberg, fracture de fatigue. Le premier rayon n'a..sur-e pas l'appui antrieur normal et celui-ci est dport vers les mtatarsiens moyens. Syndrome d ' byperprcsslon du premier rayon : comprenant ,'hal. lux rigidus et les ssamodopathies, Syndrome de surcharge totale de l'appui antrieur: enraidissement des articulations larso-mlatarsiennes (Lisfranc) et altration des parties molles plantaires. Les pieds quins ou creux avec griffe des orteils sont les principaux respon~ab l es.
Griffe des orteils ou orteils en marteau

Dformation frquen te el se rcnCOnlranl SWioul au 2e orteil. La 1re ?~U
lang~
se relve. la seconde s'abaissant cl la 3e ~uvam tre en position
variable. rtalisant la griffe proximale la plus classique.

L'tiologie est congnitale, inflammatoire (polyarthrite rhumalo~de ... ) et surtout statique avec innuence importante des chaussures mal adaptes (trop courtes ++ ou trop troites) et en cas de pied valgus ou d'hallux valgus. . . . Le traitement m~ical efficace en pnode de dbut d volutton, SI ln dformation est rductible. fait appel aux. chaussures ortho~ique s adaptes diverses petites prothses de redressement et de protection ainsi qu' la rducation. Le traitement chirurgical des lsions fues el douloureuses comprend rsections diverses, allongements et transplantations tendineuses et mme le remplacement prothtique de la tte rtatarsienne.
KINSITHRAPIE
En dbut d'volution
The rmothrapie; tirements des tissus rtracts par manipul ations et postures manuell e.\ quotidiennes; .. Exercices actifs de musculation des lombncaux et mterosseux.; Correctio n ventuelle des troubles statiques favo risant l'apP3rition de 1:1 dformation (pied valgus ++).
Postopratoire
Voir hallux valgus, hallux rigidus et chirurgie du pied.
KINSITHRAPIE
Outre le port d' un bandage lastique el de semelles orthopdiques adaptes chaque dsquilibre : Thermothrapie CI lectro thrapie antalgique.
ORTHOPDIE
oUORMATIONS DU PIED
349
Massage dcontractant du pied ; Mobilisation active et passive de IOUles les anic ulatio ns du pied (tcdHH ques de Mcnnel ++): Exercices de musculation (travail actif dynamique et isomtrique) dl" muscles intri nsques du pied; Exercices d'tirement du tendon ealcanen [d' Achillel: Rducation proprioceptive et correction de la marche: Exercice... correcteurs des dformations associes; Consei ller et encourager une diminution de poids; Consei ller le pon de chaussures sans talons (max: 3 cm) respectant la 1;11 geur de l'avant-pied e t permettant des mouvements normaux des orteils.
Syndrome de Dudley Morton

(ou brivet du 1.... orteil ou pied am.'elluaJ de Dudley Morton) Picd caractris par : Le ICI" mtatarsien plus court, pJu~ cart ct plus mobile que la normale. - Vn dplacement antrieur de... ssamodes; paississement de la diaphyse du 2e mtatarsien. Ufait partie du syndrome d'insuffisance du premier rayon ct les lntalarsalgies qui en dcoulent se situent ~ la ba.~ dcs deux premiers mtatarsiens. ne pas confondre avec la maladie de T. Morton ou nvrome plantaire qui est une ncuropathie compressive d'un nerf interdigital, le plus frquemment au niveau de l'anastom~ des branches des nerfs plantaires interne el externe.
Remarques
La plupart des exercices pour pieds plats peuvent etre utiliss, seuls b
exerc ices d'appui sur l'avant-pied tant proscrits (marche sur poi nte de , pieds, etc.). Ssomodopothies: orthse plantaire avec soulagement de l'appui sous la premire tte mtatarsienne.
KINSITHRAPIE
ChI.......
Outre la chirurgie propre un rayon (ostotomies slective,,), il est gaIement fail appel une chirurgie plus gnrale de ralignemenl des mtalaniens (alignement articulaire mtatarso-phalangien de J. Lelivre ou ralignement avec renc1avement des mtatarsiens de B. Regnauld). Semelles orthopdique avec appui sous le premier mtatarsien: Exercices appliqus aux pieds valgus ou pieds plats valgus.
ATTITUDES ANTALGIQUES DU PIED

Suites de syndromes doulourcu" d'origines diverses, certaines anitudes vicieuses antalgiques peuvent sc dvelopper et mme voluer et se fixer aprs disparition de la cause, si un traitement n'est pas entrepris.
KINSIT HRAPIE
Voir c hirurgie du pied et hallux valgus. Notons qu'cn gnral, pour les ralignements m tatarsiens. une immobi lisation e n gounirc pltre est effectu e pendant 15 jours. sans appui. la mobilisation active tant cependant commence ds les premiers jours. En cas de rtract ion en griffe des orteils, un brochage temporaire axial des orteils est parfois pratiqu. Une autre solu ti on contre la g riffe de ~ o rtei ls cst l' utili sation d'une orthse dynamique d e correction du type de cell es uti lises couramment en chi rurgie d e la mai n. Cette orthse confec tionne aprs 48 heure s e n postopratoi re es t porte pcndanl 15 jours en dehors des sances de rducation el ensuite de nuit pcndanl un troi s mois. L'appui cst ensuite permis avec boue lastique d'Vnna. Les renc1avcmel1lS de B. Reg nauld demandent un retardement du processus normal (exercices cont re rs istance aprs 4 semaines. Appui lger aprs 5 semaines et complet aprs consolidatio n I 8 scmaincsJ).
KINSITHRAPIE Outre le port de seme lles orthopdiques de correction:

Thennoth rapie (bains de paraffine - parafango en posture); Massage dcontractant et trophique du pied; Mobilisations passives douces c t postures progressives: Renfo rcement des muscles affai bli s selon le genre d'attitude vicieuse; Correction de la marche et exercices fo nctionnels.
DFORMATIONS DU GENOU [T DE.LAJAMBE.
lSI
DFORMATIONS DU GENOU ET DE LA JAMBE

GENUVAlGUM
Dviation du membre infrieur dans le plan frontal. le genou fonnam un angle ouvert vers l' extrieur devenant vraimem pathologique en dessous
de 170". D'tiologie ron diverse, le genu va1gum peut tre primaire (essentiel) ou
~ondaire : troubles de la croissance et compensation de dformationll sus ou sous-jacentes, tr,mmalismcs, paralysies, infections, cIe.
KINSITHRAPIE
Quoiqu ' en disent certains auteurs. la kinsitMrapie peut tre trs bnfique si elle est continue longuement et rgu lirement. et. au dbut, avec les attelles correctrices. Elle doit, de toute faon , tre continue jusqu' l'ge oi:). J' intervention chirurgicale peut tre envisage. Kinsithrapie de la dfonnation causale ou associe ventuelle sus ou sous-jacente (Ex.: Pieds bots. pieds plaIS valgus); Mobilisations passives dans le sens correcteur e n tirant doucement, souplement et sans douleur Ligaments et muscles du ct externe; Postures en hypercorrection: Exercices de musculation en course interne et essentiellement isomtriques : poplil. patte d 'o ie. se mi-membra ne ux, vaste mdial [interne] (+: voir tableau des dvi ation s en valg us) et viser au r tablissement de l'quilibre musculaire du genou e n gnral , dans les affections neuromus Exercices de correction cl d 'quilibf'dtion de la marche et en gnral exercices pour pieds plaIS valg us.
Nou" retenons essen tie lle me nt ici le traitement du gcnu va lg um dan s l' e nfance (essentiel, statique ou paralytique), re nvoyant le lecteur au cllapiuc des gonarthroses pour le genu valgum de l'aduUc, l'arthrose pouvant elre cause ou suite de genu valgum.
_:
Genu valgum bnin

Bilatral, o ('can entre les deux malloles ne dpasse pa.. 5 c.: m. Une simple surveillance rgulire est ncessaire, la correction se fa isant le plus souvenl naturellement.
GENUVARUM
Dfonnation inverse du genu valgum, les malloles ayant tendance se toucher et un cafl intc rcondylien plus ou moins important existant. J. LeLivrc insiste sur le fait qu' il s'agit plus d'une incurvation convexit externe de la totalit du membre que d'une vritable anguJation. L'tiologie est comparable celle de genu valgum et l'on peut gaiement distinguer le genu varum bnin n'entranant pas de perturbation la marche et se corrigeant Je plus souvent spontanment, du genu varum grave associ souvent une torsion tibiale interne (voir vices de torsion du membre infrieur) et demandant un traitement conservateur orthopdique et kinsilhrapique puis , ventuellement, chirurgical dans la mme ligne que le genu valgum. Signalons galement la maladie de Blounl (ou tibia vara), piphysose de l'picondyle mdial [tubrosit interne] du tibia responsable d' un genu varum volutif grave ncessita nt une ou des interventions chirurgicales.
KINSITHRAPIE
Une gymnastique de tonification musculaire gnrale au niveau des jambes Cl des pieds (voi r pied plat valgus) et de coordi nation peUl tre ulile.
Genu valgum important

O l'cart intermallolaire dpasse 5 cm. Ds le plus jeune ge (2-3 ans), un trwtemc nt conservate ur orthopdique l'aide de gouttires pltres ou d 'attelles correctrices de nuit s' impose, la kinsithrapie pouvant tre effectue simultanment, puis prendre seule le relais en lin d'volution lorsque les attelles sont abandonnes. En cas d 'chec du traite ment conservateur, o n a recours la chirurgie qui consiste vers 12-13 ans e n une piphysiodsc transitoire ou agrafage du cartilage de conjugaison (tcchn ique de Blount) ou plus tard , aprs soudures des piphyses, en une ostoto mie cuniForme base intente.
KINSITHRAPIE
Les indications sont les mmes que dans Je genu valg um mais dans un sens correcteur naturellement oppos: Mobilisations et postures: Musculation : TFL+t+, biceps fmoral ++ vaste latrallextemel ++,
352
ORTHOPDIE
DFORMATIONS OU GENOU ET Of LAJAMBE:
353
grand fessier el rolateurs externes de la cuisse. proniers (+: voir tableau des dviations en varus) ; Exercces de correction de la rotation libiale interne ventuelle ;
Correction de la marche.
lr jusqu' un certain degr (5_10). Son tiologie peut ue trawnati que, statique (compensacion de dformations sus ou sousjacentes ). paralytique ou congnitale. fi faut distinguer le traitement du genu recurvatum congnital la naisIlUtCC et celui du genu recurvatum mal trait la naissanf,.'e ou acqu.is.
liIbIeau de coupIap des _ muodes suiv.Int une d6v1atlon en ftnIS ou en nIJus (selon A. \lourder et Co......)
Genu recurvatum congnital

PIed
DO une malposition utrine, il peut tre important et parfo is associ une luxation congn itale de hanche. On peut le subdiviser en genu recurvatum rductible (la fl exion peut dpasser 45) ou difficilement rductible ou fix (la flexion ne dpasse pas 15) .
Hanche
Grand fessier Petit fessier Adducteurs
Genou
TFL
Long pronier
Court pronier
Biceps crural
4 ceps-vaste latral
VARUS
Tri ceps sura!
Genu recurvatum rductible

Kinsithrapie biquotidienne Mobil isations passives douces avec traction dans l"axe et lgre amorce de flexion; Mobilisations passives douces en fl exion maximale; Stimulaton de l' activit des ischio-jambiers; Mise en attelle antrieure cruro-pdieuse en flexion de 5_10 minimum (en permanence en dehors des sances de mobilisation). Celle atte lle (thermoformable ++) est constamment corrige suivant les progrs. Traitement poursuivre ju squ ' l' obte ntion d'une fle xion talon-fesse non douloureuse.
Long Ext. des orteils G rand fessier Palle d'oie

Jam bier postrieur Jambier ant rieu r
Moyen fessier
VALG US Pe lvi-trochantriens
Yz membmneux
Poplit 4 ceps-vaste mdial
Triceps sural
Long Ex!. des o rteils
Aprs plphyslodse_..
Remarque Tehnique poUVllnl galement tre utilise. de faon non plus unilatrale mais bilmrale, pour obtenir une galisation des membres infrieurs (freiner la croissance d'un membre).
Mobilisation active immdiate (en fonc tion de la douleur) en flexio nextension; Appui immdiat (aprs 8 jours pour galisation) ; Progressivement: renforcement musculaire en nexion-exte nsion et travail slectif de musculation (hauban hypotonique) et d' tirements doux (hauban hypcrton ique).
Genu recul'VoltUm diflidlement _ _ OU Irrductible
En hospitalisation, mise en traction axiale d 'tirement du quadriceps et de dcoaptaton fmoro-libialc . Aprs rduction de la luxation. pltre pelvi-pdieux pendant un mois .
Pendant la traction: Surveillance de la bonne installation ct de la tolrance du patient ; Contrle des gains de mobilit. Aprs le pltre : vo ir supra genu rccurvatum rductible.
1htement chlrurskal en cas de rcidive

Le traitement chirurgical consiste dsinsrer le quadriceps et maintenir par une broche la rduction de la luxation. Pltre pelvi-pdieux pendant 4 semaines.
GENU RECURVATUM
Dans le genu recurvatum, il y a une hyperextension de la jambe sur la cuisse avec souvent des mouvements de latralit et de tiroir. Il est bien Aprs ablation de la broche: Attelles dynamiques de flexion-extension alternes toutes les trois heures; Mobilisations passives douces el actives chaque changement d'attelle ; Aprs 15 jours: uniquement attelle en nexion de nuit.
354
ORTHOPDIE
DFORMATIONS DU GENOU fT Of: u.~
355
Genu recurvatum acquis

Son traitement CST toul d'abord tiologique el orthopdique, le traitement chirurgical tant rserv aux fonnes imponantes et douloureuses (ostotomies. anhrolysc avec relvement du plateau tibial. etc.).
Postures e n dcubitus ventral; Entre les sances de rducatio n : ancl1c cruro-pdieuse.
Genu flexum acquis

KINSITHRAPIE
Nous renvoyons tout d'abord le lecteur aux diffrents c hapitres traitants des causes de genu flexum. Dans l'ensemble, nmons que la kinsithrapie intervient:
KINSITHRAPIE
Prventivement
Mobilisations passives ct activo.passives dans l' amplitude physiologique maximale: Postures et maintien en bonne position par apparei llage; Correctio n de la marche; Kinsithrapie correcte e l quilibre de J'affection causale ventuelle.
Prventivement
Mobilisations passives et activo-passives dans l'ampl itude physiologique maximale; Postures e l maintien en bonne position par appareillage de nuit: Par une kinsithrapie correcte et qui libre de l'affection causale essentielle.
Correctivement
Exercices d'tire ment des ischia-jambiers: aprs thennothrapie (fa ngo ++ - IR) et massage dcontractant, sous eau et aprs douches dcontractantes, aprs cryothrapie (spasticil ++); Musculation du quadriceps (exerc ices isomtriques ++) contre rsistance; Correcto n de la marche. Dans les cas de flexum important, la chirurgie peut tre indique et particulirement dans les genoux paralytiques ct dans les gonarthroses. Parmi les principales interventions, citons: les capsulotomies postrieures avec ventuellement avancement du tendon patellaire ou des al1ongemenL.. des semi-tendineux et semi-membraneux.
Correctivement
Lutte contre les contractions ventuelles (cryothrapie, hydroThrapie. massage, elc.); Mobi lisations passives ct activa-passives d'tirement du quadriceps: Exercices de musculation isomtrique et isotoniq ues des ischio-jambiers : Exercices de rtroversion du bassin + assouplissements lombo-sacrs; Adaptation de, et l'appareillage correctif ventuel: Correction de la marche.
Aprs la chirurgie
Voir c hirurgie du genou.
GENU FLEXUM
KINSITHRAPIE
Dformation en flexion enlranant l'impossibilit d'extension compl~te du genou (verrouillage) et tant donc un facteur imponant d'instabilit. Son tiologie est diverse: congnitale, fractures, immobilisation pltre. attitude antalgique, gonarthrose, ingalit des membres infrieurs el atteintes paralytiques centrales, priphriques el myognes. Durant l' immobilisation plrltre cn extension maximale pendant 4 semaines dans un pltre bivalv: rducation intense du quadriceps en isomtrique; Reprise de l'appui lger e t progressif ds libration du pltre (maintien ventuel d'une gounire e n extension): Appui total aprs 6 semai nes s le quadriceps est suffisant.
Genu flexum congnital

distinguer du flcxum physiologique qui ne dpasse pas 20 et se rduit
naturellement en quelques semaines. le genu tlexum congnital, qui peut atteindre 6O-70 Q , est rare et a .. ymtrique. Mobilisations passives douces vers l'extension avec traction axiale; Slimulatio n de l'activit et massages trophiques du quadriceps;
DVIATIONS AXIALES DU GENOU CHEZ I!ADULTE

Genu valgum ou varum, recurvatum ou nexum, les dviations axiales du genou chez l'aduhe sont soit squelles de dviations de l'enfance, de paralysie. de traumatismes ou de lsions sus ou sous-jacentes.
356
ORTHOPDIE
DFORMATIONS 00 GENOU ET DE. LAJAMBE.
357
L'arthrose est de IOule faon prsente. roil qu'elle soit la consquence normale de la dsaxation, soit qu'elle en soil la cause. L'aggravation invitable est plus ou moins freine par le rrailemenl conservateur (kinsithrapie ++). mais le traitement chirurgical. soil prcoce (ostotomie de correclion pour prvenir l'arthrose), soit tardif (hmi-arthroplastie , ostotomie, arthrodse ou prothse totale) doit le plus souvent tre envi
KINSITHRAPIE
Apprentissage d'auITes attitudes posturales : conseiller et apprendre l'enfant l'attitude oppose l'attitude de confort adopte spontanment lor s d ' un vice de torsion, exercices de correction active de la marche; Exercices de mobilisatioll passive et active e n correction; Essentiellement pour les anttorsions du col fmoral: rducation active ++ : en travail isomtrique et contre rsistance: adducteurs, ilio-psoas, moyen et petit fessiers et rotateurs externes de hanche. jeux el sports faisant intcrven ir les adducteurs et rotateurs externes (ski, patinage, quitation).
sag. Pour tous ces cas, nous renvoyons le lecteur au chapitre des gonanhoses.
VICES DE TORSION DES MEMBRES INFRIEURS

Dilfrents facleurs peuvent e ntraner une dmarche anormale ct tout au
moins une disharmonie morphologique. Outre le metatarsus varus (voir

pied metataMlUS varus congnital) nous distinguons la torsion du sque lelle jambier et la rotation axiale fmorale.
Postopratoire
La chirurgie ne se justifie que dans les cas svres: Pour torsion du sq uelette jambier: aprs 5 ans - ostotomie de drcr
tation tihiale; Pour 311ttorsion du col fmoral: aprs 7 ans - ostotomie trochantrienne dans les !:as de plus de 40.
SQUS-
Torsion interne ou externe du squelette jambier

Elle peul tre : Congnitale. c'estdire par penislance de la torsion interne du libi a ex.istant normalement chez le ftus. Durant les 3 premires annes, une drotation se fait souvent valablement et il ne faut parler d'tat pathologique qu' partir de 3 ans. Secondaire des positions antiphysiologiques prises dans la premire enfance, des lsions rachitiques ou paralytiques, des dformations du pied ou de la hanche (par ex.. : hypenor\ion externe en compensation d'une anttorsion du col du fmur), et des traumatismes. La torsion tibiale externe normale peut aller de 10" 30 et on ne parle d'hyper-1TE, responsahle de troubles de la marche et rotuliens. qu'audel de 40".
La kinsith rapie s' inspire de celle reprise la chirurgie de raxation de la jambe pour la gonarthrose ou des ostotomies dans la coxarthrose en l'adaptant au fait qu'elle est effectue sur de jeunes enfants (consolidation plus rapide, poids moins grand. vitalit plus grande, etc.), Citons enfin la triple dformation de Judet associant antversion du col fmoral , rOialion externe du sque lette jambier et genu varum et o la chirurgie se fait au niveau du genou.
Anttorsion (antverslon) du col fmoral

(ou exagralon de l'angle de dclinaison du col fmoral)
DSQUILIBRES PATELLAIRES [ROTULIENS]

(ou instabilits fmoro--patcllaires)
Le traitement des vices de torsion du membre infrieur peut tre conservateur avec la kinsithrapie associe l'appareillage de correct ion ou chirurgical dans les cas svres vu les risques d'apparition longue chance de gonanhrose ou coxarthrose. Notons galement qu'une torsion tibiale externe pathologique mai s modre non gnante dans la vie courante, peut lre un facteur favori sant la survenue de chondropathies patellaires, tendinites et ligamenti tes, lors d'une pratique sportive intensive, par augmentation de l'effet nocif des microITaumatismes rpt!:..
La pathologie fmonrpatellaire compte de nombreuses varits d'affections lanl dysplasiques (patellaires. trochlenncs ou musculotendineuses) que dysmorphiqucs qui peuvent entraner divers dsquilibres o nous distinguons:
358
ORTHOPOIE
otFoRMAnoNs DU GENOU ET DE LAJAMBE.
359
Les dsquilibres avec dplacement de la patella. luxation de la pat ella ou subluxation rcidivante
O le traitement est souvent chirurgical. un traitement conservateur pouvant cependant. dans certains ca<; et surtout chez les patients non hyper-
lectrothrapie: US (pas chez l'enfant vu la prox imit des cartilages de croissance), courants excilo-moteurs (vaste mdial [interne] ++) avec travail en biofeedback de dissociation de l'activit du droit de la cuisse [antrieur],
ionisations aux anli-innammuloires,

Laser sur les points douloureux (facette externe de la patella ++); Massothrapie: massage de libration des diffrents ti ssus mous (muscles, ligaments .. ) prsentant souvent certaines tensions et indurations). Intrt des techniques de ponage et de crochetage. lutte contre l'hydarthrose: drainage lymphatique; Hydrothrapie: massages et mobilisation active sous eau ; Cryothrapie pluri-quotidienne e n cas d'panchement synovial ractio nnel un pisode rcent d'ins tabilit et en fin de sance; Rharmonisation de la musculature du genou dans un but d'amlioration de l'quilibre fmo ro-patellaire (importance de l'examen clinique et du morphotype) : rcupration du rapport normal ischio-jambiers - quadriceps (2 pour 3). Il faut souvent travailler au relchement d'un tat de tension permanent du quadriceps. Extenseurs: Vaste mdial ++ : travail isomtrique (sans dplacement de la patella el vers le verroui Uage) - TSI de Troisier. Flchisseurs: Internes ++ : travail dynamique associ la rotation (excentrique ++ entre 0 et 60"'). Ncessit d'un travail globa l de co-contract ion des muscles de la cui sse (gouttire de Clausse ou travail en charge de flexion-extens ion dans les dernicrs degrs avec opposition manuelle au niveau de la cuisse-antrieure et de la jambe-postrieure) Rotateurs internes en course interne. Rcupration des amplitudes articulaires normales dans les articulations coxo-fmorale (rotation externe du fmur souvent prsente) et sous-talienne; tirements du retinaculum patellaire latral [aileron rotulien externe] par postures munuelles, du tenseur du fascia lata et du d roit de la cuisse mais galement de toute la chane statique postrieure (ischio-jambiers, triceps). Techniques des chanes musculaires ++; Mobilisation du genou en dcharge: l'amplitude de la rotation interne est le plus souvent diminue. Une mobilisation passive dans ce sens est donc ncessaire.
Dans les suites de luxation ou d'instabilit patel1aire, il faUi nonnaliser la rotation latrale [externeJ Je hanche ct la rotation mdiale (i nterne] du genou. Postures d'extension (hyperextension) du genou: manuelles ou pou liethrapie; Rducation proprioceptive statique et dynamique, et correction ventuelle de la marche (hyper-rotation tibiale externe); viter genouillres et bandages serrants sauf les modles avec videment patellaire et correcte ur (anneau patellaire stabilisateur) + contention non lastique effet correcteur (Mc Conne!) ;
actifs, tre suffisant.
Les dsquilibres sans dplacement (instabilit) de la patella

C'est -dire le syndrome patellnire douloureux ou de c hondropathi e patellaire caractris par 4 signes: Douleurs antrieures spontanes o u provoques par la mOllle et la de:cente d'escaliers, par exemple; Orobemcnts en fl exion ; Ressauts ou accrochages patellaires; Hydanhrose et amyotrophie quadricipitale, le syndrome d ' hypcrpression externe tant le plus frquent et une patella alta (patella en position haute) pouvant tre associe (sujets jeunes ct sportifs + +). Un traitement conservateur antalgique et stabilisateur souvent suffisant doi t tre e ntrepris et, en cas d'chec, on a recours la chirurgie qui peut tre, SOi l stabilisatrice (raxation), soit dcompressive, soi t de toilctte cartilagineuse. ces 3 possibilits pouvant tre associes. La notion d'instabilit (sensation de drobement avec chute) est trs importante. Si cette instabilit est absente, le traitement doit tre uniquement conservateur. Dans le cas de prsence d'instabilit, le traitement conservateur doit galement tre appliqu patiemment et ce n'est que dans les cas rebelles aprs rducation bien comprise que l'on passe la chirurgie.
1. Traitement conse rvateur

KINSITHRAPIE
Toujours prudcnte et modre, sans douleur, sans excs de rsistance, et surtout isomtrique pour la musculation ds que la moindre lsion cartilagineuse est prsente. Les indications reprises ci -dessous sont valab les pour une hyperpress ion externe. Il faut simplement inverser la direclion recherche pour les hyperpressions (ou plutt hypertensions) in lernes beaucoup plus rares.
360
ORTHOPDIE
oHORMATlONS DU GfHOU ET Of l.A~
361
Protocole de Mc ConneI
Ircmems des structures rtractes (TFL ++): Transl:alion mditllc de la pate lin: Contention non lastique avec effct correcteur suivant bi lan;
2. 1i"aItement chiruf'llcal
Renfo rcement musculaire slectif (vaste m~dial oblique) en charge ++.
Hygine de vic:
modrer ou orienter la pratique sportive. Les sports conseills son! : nala lio n (sauf brasse), stretching, marche CI golf, jogging sur sol non mou ~t stable, ski de fond. Les sports risque sont: bicyclette. randonnes en montagne, aviron, canl..' kayak , alpinisme. supprimer les mouvements de nexion-cxtcnsion cn charge: Monte e t de\ ecnte rptitives des escaljcrs, ports de charges lourdes, positions accrou pies c t genoux.
En cas de patella alta

Postures manuelles d' abaissement de la pateJJa; Contention souple d'abaissement de la putel la et du crural ; Postures d' lirement du droit de la cui sse; Musculation isomtrique du quadriceps 90 de flexion . S'il y a certi tude d 'absence de lsion cartilagineuse (pate lla aha pure) : musculation dynamique excenln que e n course ex terne, de to ute la chaine postrieure (grands fessiers, ischio-jarnbiers, gllstrocn mie ns Uumeaux 1),
A triple bul (raxation. dcompression el toilette cartilagineuse). la chirurgie des dsquilibres patellaires e!\t trs diversifie et de nombreuses Interventions ont t proposes. UA techniques les plus couramment utilises actuellement ct souvent combines entre elles sont les suivantes: Rsection du retinaculum patellaire latral laileron externe1 (avec ostophytcctomie externe ventuelle); Suture cn paletot (ou plicalure) du relinaculum patellaire mdial [aile ron interne). ventuellement renforce par un hauban en Polyester; Ces deux interventions peuvent etre ralises par voie percutane. Intervention d'Emsiie-Trillat: rsection du retinaculum mdial. translation interne de la tubrosit tibiale (+ suture ventuel le en paletot du retinaculum mdial) ; Intervention de Mansat 1 : SUlUre en paletot du retinaculum mdial, abaissement du vaste mdial et suture de la palle d'oie au tendon patellaire (+ rsection ventuelle du retinaculum latral); Mansat 1+ Emslic-Trillat. Intervention de Mansat Ces deux interventions de Mansat sont donc des interventions la fois prventives et curatives bases sur la remise en tension des lments internes de la patella. + Un abaissement de la lubrosit tibiale pour corriger une ventuelle patella alta. Trochloplastic ventuelle en cas de dysplasie trochlenne importante (intervention plus lourde). Gestes patellaires a.'isocis en cas d' aneinle imponante du cartilage patellaire: Shaving (chondrectomie), perfor.ttions de Pridie, spongia lisation (voir chondromalacie patellaire).
ru :
En cas de patella baja

Musculation isomtriquc du quadriceps en course interne; tiremcnts dcs ischio-jambiers.
Tableau rsum des indications

- T. conservateur (6 mois) +++
1) Syndrome d'I!yperpressio n eX/eme
Remarques
Voir galement chondromalac ie patellaire [rotulienne] et gonarthrosc, I c~ dsquilibres patc l1aircs en tant souve nt la cause. Le traitement conservate ur donne d'excellents rsultats s' il est bien conduit. mais est un traitement de longuc haleine (12 [6 mois ... ) et cc n' est qu 'aprs ce dlai qu ' il faut envisager le traiteme nt chirurgical. . 11 faut distinguer le syndrome patellaire douloureux de l' adolescent (fille ++) o une atti tudc dc ddramatisation et d ' incitation la patience cst trs importante, el le syndrome palellaire douloureux de l' adullc o l' orienlalion vers des activits sportives moins sollicitantes pour la patella est souvcnt indispensablc.
- Rsection isole aileron ext.
- Transposition TT (si baonnette)

- (geste sur cartilage)
- T. conservateur (6 mois)
2) Syndrome de subluxmiO/I rcidi\"allle
- Emslie-Trillat - Mansat - (geste sur cartilage)

- Emslie-Tri llai + suture en paletot
3) LuxatiOl1 vraie rcidil'tlllte
- Mansat III - Geste sur canilnge
362
ORTHOPDIE
DFORMATIONS OU GENOU E.T D E. LA jAMSf
163
KINSITHRAPIE POSTOPRATOIRE GNRALE

En hospitalisation
(attelle rigide en toile ou pltre) Lutte contre les problmes du dcubilUs (respiratoire-circulatoire); Cryothrapie pluriquotidienne; Massage de drainage; Lever la sidration du quadr iceps et exercices isomtriques: Mobilisatio n talo-crurale Lt ibio-tarsienne]; Mobilisation de la hanche - lvations jambe tendue ++; Lever prcoce el marche avec ou sans appui. Ensuite progressivement: Rcupration de l'amplitude articulaire; Allongement de la musculature hypenonique; Renforcemenl musculaire: Quadriceps (vaste mdial ++), flchisseur.;. haubans latraux.
Remarque Pour ces quatre derniers points. voir indications parliculires.
Aexion-extension immdiate; Mobilisation prcoce passive horizontale de la patel la : Marche immdiate (2 cannes pendant quelques jours); Sport aprs 6-8 semaines.
Rsection du retinaculum patellai re latral + suture en paletot du retinaculum patellaire mdial

Idem mais: Ne pas dpasser 90 de nex ion avant 3 semaines; 2 cannes une semaine; Sport aprs 8 semaines.
Emslie-Trillat
Attelle 4 semaines (de confort aprs 3 semaines); Pas d'appui pendant 3 semai nes (simulation d'appui); Appui et 2 cannes 3-4 semaines; Flexion : 1er jour: Extension: active assiste 3 semaines, rsistance progressive aprs 3 semaines; Pas d'allongement du droit de la cuisse pendant 3 semaines; Sport: aprs 3-4 mois.
Aprs hospitalisation et ds l'ablation du moyen de contention

Renforcement muscu laire quadriceps (vaste mdial ++): travail progressivement plus rsistant, haubans latraux: travail Slalique, gastrocnmiens: travail dynamique, nchisseurs: lravail dynamique avec rsistances progressivement augmentes; Ds cicatrisation: entretien passif de la mobilit palellairc; Rcupration articu laire: si ncessaire, techniques plus passives c t de fac ilitation; Allongement de la musculalUre hypertonique et correction de la statique; Correction de la marche puis escaliers; Rducation proprioceplive en appui (pas de plans mobiles avant 8 semaines); Rentrancmcnt l'effort et sportif; Hygine de vic : pa.~ de positions accroupies ou genoux prolonges, perle de poids, viter les escaliers. allonger la jambe lors de stations assises prolonges, toutes mesures valables au cours du traitement conservateur et qu i restent, e n principe, toujours d 'application en postopratoire. Il en est de mme pour les sports consei lls (voir traitement conservmeur).
Mansat 1
Attelle 3 semaines; Appui avec 2 cannes ds le premier jour; Appui total aprs 3 semaines: Flexion active douce ct progressive (fragilit des sutures) ds le premier jour; Extensio n acti ve: sans rsistance - 3 semaines avec rsistance progressive aprs 3 semaines; Pas de rotations internes du tibia pendant 3 semaines; Sport: aprs 2 3 mois.
Mansat III
Yoir Mansat 1 + Emslie-Tri llat
Gestes sur le cartilage

Yoir chondromalacie rotulienne Remarq ue Yo ir galement les instabilits relatives du genou ou laxits chroniq ues du genou car il existe une relation troite entre instabilit rotatoire externe et hyperpression externe. un dplacement externe de la patella pouvant entraner une instabilit rotatoire ou vice versa.
KINSITHRAPIE POSTOPRATOIRE PARTICULIRE

Rsection du retinaculum patellaire latral
Pas d'attelle;
366
ORTHOP~DIE
DFORMATIONS DU GENOU fT Of LAJAMSf
367
entre 4 et 8 ans et sc manifestant par une boiterie. une fatigabilit et une douleur la marche, une amyotrophie du quadriceps, J'abduction et la rotation interne tant limites. L'volution se fait sur plusieurs annes et se divise en 4 stades: Stade prmonitoire avec signes radiologiques prcurseurs: largissement de l' interligne, dcollement sous-chondral en coquille d'uf et anomalies du cartilage de conjugaison: Stade de condensation ou de ncrose; Stade de morcellement ou de destruction piphysaire; Stade de reconstruction o la tte du fmur. en J'absence d'un traitement rigoureux a tendance s' aplanir (eaxa-plana) ce qui cst un facleur prdominant de coxarthrose ( 1 % des cas de coxarthrose). dfaut de pouvoir s'attaquer l' origine de l'affection (mal connue), il importe de placer la tte du f mur pendant toute la priode o elle est fragi le ct hypovascularise, dans les meilleures conditions pour Vter une dfonnation importante et dfinitive. Le traitement orthopdique long ( 24 mois) visc donc: ou la suppression si mple de l' appui (sans s'opposer au tonus musculaire) par interdiction de la station debout et de la marche. soit vulontairemenl soit par apparellages divers (pltres, auelles. appareils de dcharge). Cela semble cependant insuffisant et, en cas d ' utilisation de pltre, celui-ci entrane perte de mobilit et amyotrophie. ou la suppression de l' appui et de la contrainte du tonus musculaire par traction lastique en dcubitus ou par un appareillage permettant la fois suppression de l'appui et une certaine traction continue dans l' axe (ou une abduction, rotation interne de la hanche), lOut en gardant une possibilit de dambulation indpendante.
Jeux divers sur chariot; Pendant la semai ne de repos - hydrothrapie (mobilisation sous eau et exercices libres en flottaiso n); Entretien des membres suprieurs (jeux de ballon et haltres).
le priode
(Quand la priode de reconstruction est entame e t qu'i! y a amlioration de 1[\ densit de la tte fmorale) Idem plus Travail mu sculaire plus important de la jambe atteinte: Marche cn appui unipodal, hanc he atteinte en suspension par appareillage (appareil de dcharge avec appui ischiatique) 1 h par jour le premier mois, 3 h par jour le deuxime mois. 6 h par jour le troisime mois; Traction garde uniquement la nuit.
Remarques
Si bilatralit de J'affection: marche e n suspension totale avec 2 appuis ischiatiques mais moins intensive. Pendant vacances et congs: pas de traction - fauteuil roulant ou mieux, chariot ou pltre pel vi-pdieux..
3" priode
(Ds que l'appui sera permis) Musculation plus inte nse de toute la hanche (moyen fess ier ++) et de la jambe: Appui sur les deux membres infrieurs avec 2 cannes puis progressivement marche normale (correction). Intrt de la remise en c harge progressive e t des exercices en piscine. Actuelle ment, certains chirurgiens, pour diminuer la Jongueur du traitement orthopdique classique, prconisent des ostotomies (fmorales suprieures ++) de varisation et de drotation. des ostotomies du bassin ou des forages du col. Aprs l'ostotomie et consolidation en pltre pelvi-pdieux ou sous traction continue, la marche est pennise avec un appareil de dcharge.
La kinsithrapie s'inspire du traitement des ostOlomes (voir chirurgie de la coxarthrose) et ensuite du traitement orthopdique en dcharge.
KINSITHRAPIE
Nous dtaillons le traitement appliqu dans la mthode de traction lastique. Cette mthode, ralise en centre de rducation, consiste en une immobili sa tion en dcubitus ventral sur chariot pendant la journe, pennettant la poursuite de certaines activits (scolaires par exemple), et dcubitus dorsal la nui t. La traction est applique durant 3 semaines, une semaine sans tmctlon tam ensuite accorde.
Ire priode
(toute la priode de destruction) Postures manuelles progressives en abduClion et rotation interne; Mobilisation de la hanche (abduction en couch dorsal, extension et rotation interne el externe); Travail fonctionnel des abdominaux , dorsaux , quadriceps, triceps, ceinture scapulaire et membres suprieurs; Exerc ices respiratoires en dbut et fin de sance;
En cas de traitement par apparei ll age de dcharge (marche plus ou moi ns 2 heures par jour) et immobili sation le reste du temps par attelles c ruTOjambires, on ralise une kinsithrapie quotidienne de mobilisation articulaire e t d'entret ien de la musculature des membres infrieurs. sui vant un programme s' inspi rant de celui vu ci-dessus, pour le procd de traction lastique.
l68
ORTHOPDIE
WORMATIONS DU GENOU ET DE l.AJAMSE
369
L'apprentissage de la marche avec o rthse d' abduction se fail avec le dum bulatcur, l'enfant devant apprendre une compensation par pas pelvi e n L' autonomie avec J'orthse est acquise aprs deux troi s semai nes. Le port de " o rthse et la dambulmion som parfois autoriss pour IOUle. .. k \ activits journalires dans le cas d' orthse pas Irop e ncombrante el lou n.k (atteinte unilatrale). Lors de la suppression de l' orthse, la rducation doi t s' appliquer en priorik une restauration la plus rapide possible d' une marc he nonnale.
Une attitude conservatrice plus moderne el nous semblant moins contraignante, tout en demandant une collaboration troite de la famille. est la
suivante: Ds le dpistage de l'affection: immobili!l.8lion de l'enfant pendant quelques jours avec traction continue douce pour rcuprer une han~ chc souple la mU!iiCulaturc dcomracte (toutes techniques de mobi ~ lisation, de thermothrapie el d'hydrothrapie, ... ); Ensuite obtcnir de la famille une rduction importante de L 'activit de l'enfant ct cominuation de la mobilisationdcontraction de la hanche; Ds le dbut du stade de condensation ou de ncrose, mise en dttharge, le noyau cphalique bien cemr dans l'acetabulum [cavit cotylodel : assis (chaise ou rauteuil roulant) le jour, hanche en abduction de + ou - 25 0 el en Ocxion de 45 90, couch la nuit avec coussin d'abduction et traction continue.
La kinsithrapie consiste e n une mobilisation de la hanc he et en exercices de mai ntien de la rorce musculaire des membres infrieurs. Les exercices respl ralores et de statique vertbrale ne som pas oublis. Aprs le dbut d~ la reconstruction, diminution trs progressive de l'immobilisation (port ventuel d'un appareillage de dcharge) el reprise progressive de l'activit nonnale.
touchs plus frquemment. Il s'agit d'un dcollement piphysaire pathologique du fmur pouvant tre progressir ou ~rtl\al, da u.n pr?Cessus d'ostoncrose aseptique du sige mtaphysalre et sus-conJugal h une dystrophie du cartilage (L. Simon). ce processus tant d'tiologie encore inconnue. Le surpoids par rapport la taille et l'obsit sont fac~ leurs favorisants. Douleurs de la rgion inguinale et parfois au genou, boiterie, limitation articulaire par contracture musculaire, attitude vicieus~ en ~otation externe avec abduction ct raccourcissement du membre mrneur par f1exum de hanche sont des signes diniques devant alerter le praticien el l'intrt du diagnoMic prcoce est grand, le traitement des deux premiers stades donnant d'excellents rsultats. On classe cette affection en 4 stades (Judet), l'ensemble des trois premicrs stades reprsentant l'piphysiolyse progressive (213 des cas):
Stade 1
Pao; de dplacement mais tat pathologique de la diaphyse.
Staden
Dplacement modr du col par rapport la tte (- de 30).
Stade ln
Dplacement imponanl (+ de 30).
Stade IV
Dcollement piphysaire brusque identique tt une fracture du col du fmur: piphysiolyse aigu~ (113 des cas). Actuellement, le traitement est LOujours chirurgical aprl> mise Cil dcharge immdiate avec traction dans l'axe.
Dans les stades 1 et 0

Il s'agt de fixer pour viter l'aggravation cl altend~c.l'ossification du cartilage de conjugaison. Divers procds sonl utIliss: enclouage, greffe el vissage, le double vissag~ sans greffe d~ Ju~et n,c .demandant aucune immobilisation et pcnnettant one rducatIon unmcdlate.
la fin de toul traiteme nt, la reprise des activits est trs progress ive el contrle, e t une restriction des activits sportives dans un but d 'conomie de la hanche est de IOute faon indispensable. Seuls natation et vlo sont conseill ... Une survei llance rgu lire de l'volution morphologique de la hanc he est ncessaire tout au lo ng de la croissance et m me de la vie d'adulte; contrle du poids et rduction des activits physiques tant sport ives que professionnel les resteront de rig ueur.
KINSITHRAPIE
Ds le dbut
Pas d'appoi ; Contrle des positions (lutte contre la rotation externe); Mobilisation articulaire active simple et active aide de la coxo-fmorale: Musculation isomtrique et d ynamique sans grosses rsistances des . n~u s~ cles de la hanche et de la jambe (Musculation quadriceps ++ - Travatl lso~ mtrique et en piste interne des abducteurs). En cas de sidration musculaire, otiliser les ph no m nes d'irradiation et les synergies croises.
2. Coxa-vara des adolescents

(ou piphysiolyse des adolescents ou coxa-retrorsa ou piphysolyse fmorale suprieure e,o;sentielle) Maladie relativement rare apparaissant entre Il et 16 ans avec une survenue plus prcoce chez les filles que chez les garons, qui sont. eux,
370
ORTHOPDIE
DFORMATIONS DU GENOU fT Of LA}AM8f
371
Ds le Ise jour
Marche saliS appui. Toutes techniques de mobilisation et de musculation sans grosses rsis lances.
Hydrothrapie.
3. Ostochondrite dissquante
L'OSlochondrite dissquante se prsente comme une lsion affectant une partie de la surface articulaire d'un os. Une aire circonscrite du tissu sous-chondral est atteinte. un plan de clivage sc dveloppe paralllement la surface articulaire de sorte qu'un fragment se dtache. Ce fragment reste tout d'abord en position, maintenu par le cartilage indemne, mais bientt il se trouve libr produisant dans la cavit articulaire un vritable corps tranger (souris articulaire). L'ostochondrte affl..'Cte tout spcialement le genou (Maladie de Konig) (condyle interne - 80 %) mais se retrouve galement au niveau du coude (compartiment externe ++), de la hanche el de la cheville (par exemple: squelle de ncrose aseptique localise du talus) Affection survenant surtout chez l'adolescent et l 'homme jeune.
Au genou: 2 formel' cliniques sont relever: L' une de dbut hrutal sc prsentant sous forme d'un blocage du genou sans signes prmonitoires; L'autre d'apparition graduelle accompagne de dou leur, d' hydarthrose et d' instabilit du genou.
Ds ossification du cartilage (3'" 5 111 mois)

Mise e n charge progressive (hydrothrapie, plan inclin. barres parallles el cannes); Correc tio n de la marche progressive avec appui ; co no mie articulaire ct vile r la surcharge pond rale.
Dans le stade III Il s'agit de corriger le dplacement, soit par ostotomie cunifonnc du
col. (os totomie de Compre ou de Dunn par exemple) ou sous trochanlncnnc de valg isation dans les cas de dplacement lem el fix. soit dans
les ~as dplacement rapide et rcent par une simple correction orthopdIque. par manuvres douces sous AG. bien fixe.
KINSITHRAPIE
La marche saliS appui se fa t pendant 4 5 mois ' Voir ostotomies (chapitre des co xarthroses). '
Dan.~ le stade IV La rMuction chirurgicale doit se faire d'urgence avec fixation par osto-
Le traitement est;
Conservateur Chez les adolescents par immobilisation de l'articulation par attelles thenno-formables mettant la zone d'appui en dcharge durant 3-6 mois, certains auteurs prconisant la simple arn.tclltion des activits sportives et traumatisantes pendant 6 mois. Cette attitude est actuellement rserve au stade dbutant o le noyau osseux est encore bien adhrent (rle de l'arthroscopie diagnostique pour dterminer le degr d'volulion) . L'activit nonnale est reprise ds que le clich radiographique montre une cicatrisation suffisante de la lsion. C hirurgicaJ Surtout chez le jeune adulte et lors de l'isolation du fragment; wit excision avec curetage de la fo,>sette d'origine (Judet), soit reposition et fixation d u fragment, un traitement par forage simple pouvant tre indiqu dans le ca!' o le squestre n'est pa,> dtach. Cette chirurgie peut se raliser sous arthroscopie ou par ar1hrotomie. L'immobil isation se fait par pltre ou attelle rigide en to ile. En cas de vissage du fragment. l'ablation de la vis se fai t sous arthroscopie aprs 4 mois.
synthse (voir fractures du col du fmur). Les complications possibles sont; Nc~ose d~ la ~te du fmur (tant en cours d'volution qu'aprs intervenllon chUl,lrglcrue); Co~~te la,:"inairc (ou chon~ofibrose ou chondrolyse) avec pincement de 1 I ~~erhgnc, contracture Imponante et enraidissemenl qui, s'i! devient dfilllllf. demande une arthroplastie chirurgicale (voir coxarthrose).
KINSITHRAPIE
To.ut geste c hirurgical tant d' abord contre-indi q u en cas de cox ite lami . nal re , l'enfan t est mis sous tractio n ; Mobilisation articulaire active et active aide' Musc ulation isomtrique et dynamique dou~ de la hanche et de la jambe. La coxarthrose secon~a i ~ est une complication tardive li l' ge adulte (~IIS les 10- 15 ans qU I SUIVent le dplacement) tant donn la perturbalion mcanique articu laire.
KI NSITHRAPIE
Pendant immobilisation pltre
Con trac tion s statiques des muscles p ri articulaires (quadriceps, i sc hio~ jambiers, gastrocnmiens Uumeaux).
372
ORTHOP~DIE
OfFOAMAnONS ou GENOU ET DE LAJAMSE
373
Aprs immobilisation pltre

Rcupration prog ressive de la mobilit artic ulaire ct de la force muscu laire (quadriceps ++); Mise e n charge progressive selon J' volution de la cicatrisatio n des lsion, (RX). + voir cidessous avec allcHe. Trois gmnds stades peuvent tre distingus: Pr-Scheuermann ; Scheuermannjuvnile : Scheuermann squelle chez l'adulte.
Avec attelle (8 semaines)

Flex ion-extension passive immdiate
Le Pr-Scheuermann C'est l'enfant candidat au Scheuermann, fatigable, d'altitude asthnique el hypotonique. Il doit tre surveill troitement.
aClive aprs 6 semaines;
Remarque Le degr de flexion pennis dpend de la localisation (100 si condyle mdial

et de 30 90 si patella).
KINSITHRAPIE
S' il n' a pas de possibilit de vic active et saine, une kinsith rapie prventive doit lui tre applique comprenant: Gymnastique vertbrale sans assouplissement, avec musculation prudente en extensio n ; Correction posturale inte ns.ive: Exercices respiratoires: Gymnastique gnrale adapte: . Conseil et contrle d'une activit sportive non traumat Isante et en extension, Le dos crawl, en natation, est panicu liremcnt indiqu. Contrle du poste de travai 1.
Renforcement mUSculaire
haubans latraux: immdiat en extension aprs 6 semaines en flexion .
quadriceps: isomtrique e n extension immdiat (sauf s i localisation sur la pate lin : aprs 6 semaines) dynamique sans rs istance aprs 6 semaines uvec rsistance aprs 3 mois, ischia-jambiers (flexion ) aprs 6 semaines: Marc he sans appui 6 semaines (8 si vissage ou greffe) avec appu i progressif jusque 3 mois.
Le Scbeuermann juvnile
C'est un pr-Scheucrmann qui s'ag~rave.. . Certains spon.<; alliam cyphose et mIcro-traumatIsmes sur le rachis dorsal peuvent aussi tre l'origine d'un syndrome de Scheuermann.
Au coude (Maladie de Panner) et la cheville Les principe... de traitement sont ideotiquelo, et la hanche on ,,'inspire des principc~ de suppression de J'appui utiliss dans l'ostochondrite primitive de la hanche.
Le diagnostic est pos :
----'
4. Maladie de Scheuermann (Ph. Mahaudens)

Dystrophie osto-chondro-piphysaire touchant la zone de croissance des plateaux venbraux et entranant des modification~ structurale!; des vertbres. Ces troubles se manifestent par une dformation dans le liens antro-poslrieur, une fatigue et d'ventuelles douleurs sourdes pouvant tre profondes et lancinantes aprs l'erron. Cet lment de douleur non constante fait que souvent le patient ne vient consulter que tardivement lorsque la dformation est prononce, avec lsions dj stabilises. De nombreux synonymes ont t employs: Cyphose des apprentis; Cyphose juvni le douloureuse; piphysite dou loureuse de croissance de la colonne venbnde; Ostochondrosc vertbrale: Dystrophie rachidienne de croissance,
n) Avant toute dvi alion et atteinte struc turale de la vertbre: Application du traitement du Pr-Scheuermann de faon intensive Cl sans douleur. h) Les atteintes vertbrales et la dviation sont lgres. 2 possibilits peuvent se prsente r : Le dos douloureux Repos el pas de gymnastique mais : apprentissage des postures antalgiques, travail statique localis (Type Niederhffer): Rducation respiratoire : Massage antalgique et dcontractant ; Thermothrapie et lectroth rapie antalgiques: Hydrothrapie sdative; Relaxation + + +; Conseils d'hygine de vie et contrle du poste de travai l ;
374
ORTHOPDIE
DFORMATIONS OU GENOU ET DE LA~ ", "' ",--~3 ~ 7 ~ 5
Tractions vertbrales pa~sives et/ou actives. Le dos Il ' est pas/plus dQuloureux Prise de conscience du corps et exercces posturaux; Assouplissement, tirements et postures :
niveau lombaire = dlordose,

sommet de la courbure, ceinture scapulaire, tractions vertbmles passives ellou actives; Muscu lation:
Assouplissement des muscles des ceinlUres; Exercices respiratoires; Correction posturale; Prparation psychologique; Tractions vertbrales passives et/ou aClives.
le corset pltr
4 mois - Renouvel plusieurs foi s jusqu' bonne correctio? :
des recteurs du rachis,

des abdominaux et fixateurs des scapulas: Relaxation: Exercices respiratoires el assouplissement thoracique gnral; Gymnastique gnrale; Conseils d'hygine de vic: postures de repos, supprimer la gymnastique scolaire e l sports (sauf dos crawl en nat:uion), programme d'exercices quotid iens, intgration des corrections posturales dans la vic courante. RyJhme,' 3 )( par semaine durant 1 an (cas bnins), 3-4 ans (fonnes graves) c) La dformalion en cyphose est ou devient plus prononce. On considre classiquement que le vrai Scheuennann prsente une cyphose dorsale de plus de 40 0 , une irrgularit des plateaux vertbroux. une cuniformisation des corps vertbraux de cinq degrs sur trois vert. bres au minimum et un pincement discal. La kin~sithrapie seule ne suffisant plus, on a recours au traitement onhopdique ambulatoire. le mdecin devant choisir ce moment entre la possibilit de persistance d'une dformation inesthtique pouvant avoir des squelles dsagrables plus tard (Voir Scheuermann squelles) et une correction plus grande mais avec les inconvnients psychiques et physiques de l'appareillage. Lorsque le dos est encore suffisamment souple, la dfomlalon pas trop importante et les lsions vertbrales discrtes, on peul utiliser une onhse cervico-dorsale lgre pour viter l'application du traitement onhop6diquc lourd par p ltres successifs de redressement el corset de maintien.
Assouplissement +++ lombaire, dorsal et ceinture scapulaire; Postures d'autograndissement : Musculation progressive en fin de priode; Exercices respiratoires; Surveillance du pltre et des points d'appui ; . Gymnastique gnrale et vie active et mme sportlv.e; tude du poste de travail e t conseils d ' hygine de vie.
Le corset
20 28 mos: ducation posturale; Musculation +++ : gouuires vertbrales. abdominaux et fixateurs des scapulas lomoplates], masses lombo-sacres; Quelques rappels assoup l is~ants surtout dcs muscles des ceintu res~ .. . Gymnastique complmentrure gnrale: dtente. souplesse, coordmatlon. Hydrothrapie: natation sans corset; Exercices respiratoires: . tude du poste de travail e t conseils d'hygine de vie.
Remarques . Tout comme pour les scolioses. le traitement orthop(i1que peut. ~ ralis en un temps par le corset de Milwaukee qu~ rpond un pn~clpe un peu diffrent puisque les deux temps de rducllon et de contennon sont assurs par le mme appareillage.
La k insithrapie est cependant identique sous corset.
-------
celle ralise sous pltre pu is
Libration de l'appareillage
Progressive en 3 mois quand la m~lUra t ion osseuse est termi ne. Reprise ventuelle de l'assoupiLssement;. . . Gymnastique d'extension et de m usculation avec c harges progressives, Correction posturale; Exercices respimto ires; tude d u poste de travail e t conseils d.' hygi~e de ~ie.. .. . Un sport collectif ou individuel en extension n:13le petit petIt la kl?slthraple qui est cependant poursuivie un rythme momdre pendant au mOins un an.
KINSITHRAPIE
Prparation au pltre
15 jours d' exercices quotidiens et intensifs: Assouplissement ++ du tronc dans les 3 plans de l'espace avec prdominance du plan antro-postrieur;
'",
376
ORTHOPDIE
DffORMATIONS DU GENOU ET DE. LAJAM8E =~_~ 3n
d) TI exis!e une cyphose importante (+ de 70).

Av~ cuniformisatin des corps vertbraux
Ostodystrophies mineures
, 1. piphysite des _ mtatarsiennes
chu un sojet e n fin de matu-
ration osseuse.
On peUl avoir recou rs au Irailemenl chirurgical (voir cyphose opre).
(ou maladie de Freiberg ou 2" maladie de Khler)
Le Scheuennann squelle chez l'adulte
Une arthros~ el des douleurs se manifestent frquemment el de manire prc~e, !>Olt l 'cmpl ~ce me nt de la lsion. soit aux seg menlS sus ou
sou.s-Jace n~s (++)
du fa it de la compensation de la pene de mobilit de la
,
1
rgion allemte.
Ostodystrophie sigeant lectivcment au niveau de la tte du deuxime mtatarsien et survenant au cours de l'adole...cence. Une lgre douleur uvee dme s' inte nsifie progressivement ct une contracture en lgre flexion peut apparatre. Le traitement est orthopdique cn dbut d'volution e t, au stade des s6quelles, on doit parfois faire appel la chirurgie (voir mtatarsalgies).
KINSITH RAPIE
Voir kinsithrapie de : Arthrose vertbrale; Lombalgie ++ et sciatique discale.
Si le ~oubl.e s~at ique ,( analon~ique n'est plus rcuprable . la kinsi. lh~rapl e dOll s efforcer de cornger le trouble statique 01( fonctionnel , le sUjet ayant une tendance naturelle adopter un ma intien allant dans le sens de la dformation et aggravant celle-ci.
"
KINSITHRAPIE
En dbut d'volution
Aprs une immobilisation p ltre de quelques semaines, suivie du port d'un bandage adhsif lastique avec semelles orthopdiques: Hydrothrapie - bains chauds ; leclrothrapie : US sous eau ; Mobilisation de toutes les articulations du pied.
Postopratoire
KINSITHRAPIE
Rducation prcoce en vue d' obtenir une no-articulation mobile et indolore (voir mtatarsalgies).
En priode algique

~epos ct postures antalgiques:
2. Maladie d'Iseli" Setter

O stod ystcophie se localisant au niveau du processus stylode du 5~ mtatarsien, et atteignant prfrentiellement l'enfant sportif entre 8 ct 15 ans. Cette pathologie est probablement duc des microtraumatismes rpts sur la jonction tendon-os au niveau de ,'insertion du court pronier. Le traitement cM surtout bas sur une adaptation des activits sporlivcs (moins d'entranement, adaptation de la tcchnique) e l la mise en place d' onhses plantaires vise correctrice ct amortissante. lcctrothrapic antalgique et anti-infl ammaloire (pas d'US: ostogense locale); Cryothrapie locale pluriquotidienne; Si inflammation locale : pommades anti-inflammatoires non strodiennes: Orthse plantaire corri geant le trouble statique (tension excessive sur le court pronier) ct rpartissant l'appui (matriel amortissant) ; Si instabilit de chevi lle: reprogrammation proprioceptive.
Eleclrothrapie et thermothrapie antalgiques; Massage dcontractant ct antalgique: Relaxation; Hydrothrapie; Conseils d' hygine de vie.
En priode non algique

Massage dcontractant ; Assouplissement vertbral doux; Exercices respiratoires et re laxation; Rducation posturale ++; Musculation en extension ; Conseils d' hygine de vie.
Ce traitement doit tre poursuivi longtemps ( 1 an) et repris la mo' d menace de rechute afin d'viter les crises algiques fon invalidantes. 10 re
378
ORTHOPOIE
3. $caphodite tarsienne
(ou maladie de Kahler-Mouchet 1) Ostochondrose du naviculaire [scaphode tarsien}, souvent bilatrale et se rencontrant frquemment lors de troubles statiques du pied (voir pieds plaIs et pieds creux). Repos el correction du trouble statique font disparatre les douleurs, la remjn.ralisation de l'os apparaissant par aprs.
durant 1 2 mois pour le!i ca!i important!i. Pour l'Osgood Schlnlter la tendance acruelle e!it l'immobilisation d'office dans un pltre en rsine ou une attelle d'extension pendant 4 6 semaines sans appui durant un mois, !iuivie de rducation, la reprise du sport pouvant alors se fa ire plus rapidement (aprs 2 moi!i de rducation). La chirurgie, exceptionnelle, peut galement utili!ier des forages de la tubrosit ou des rsections des calcifications ventuellement prsentes au niveau du ligament patellaire (si douleurs persistantes).
4. Maladie de Sever
(ou apophysite calcanenne ou ca\canilc ou ostodystrophie - 051ochondrose - calcanenne de croissance) Apophysite calcanenne du jeune garon entre 8 et 13 ans par ncrose ischm.ique du noyau osseux secondaire du calcanus, avec talalgie postrieure el point douloureux bien prcis la pression. Souvent bilatrale, elle peul rendre la marche CI l'appui douloureux. Elle est la cause la plus importalUc de talalgies chez l'enfant sportif en croissance, tant due essentiellement une surcharge du systme achillocalcano-plantaire avec contraintes importantes et rptes.
KINSITHRAPIE
Sans immobilisation
Apprentissage des mouvements viter et d' exercices ventuels de compensation; Exercices d' tirement des flch isseurs du genou; Cryothrapie.
Pas de contractions statiques du q uadriceps (repos du tendon patellairc).
KINSITHRAPIE
Cryothrapie pluriquotidienne e n phase aigu; lectrothrapie antalgique et anti inflammatoire (pas d'US); Capiton nage de la partie postrieure du soulier; Dimi nution provisoire de la tension du tendon calcanen [d ' Achille1 sur le talon par rduction d'activit physique (repos sportif modul 2 9 moi ~. pas de sauts et courses prolongs); Surlvation du talon de la chaussure, talonnette viseo-lastique ++; ventuellement mme mise d' un pltre de repos (8 semai nes); tirements do ux du fascia plantaire et du tendon ca1canen; Correction des troubles statiques du pied.
Aprs immobilisation
Rcupration articulaire (tirements quadriceps et ischia-jambiers pendant un mois) et musculaire progressive d u genou. Repos sporti f de 1 2 ans (voi r volution radiologique), la natation et le vlo en terrain plat tant autoriss.
6. Ostochondrite vertbrale infantile

(ou vertebra plana ou maladie de Calv) Dbutant chez le jeune enfant. il s' agit d'une ostochondrose du corps vertbral voluant vers son aplatissement. Fatigue et douleurs dans la rgion dorsale en sont les symptmes principaux. le traitement consiste cn repos dans un lit pltr et port d'un corset, ainsi que dans une kinsithrapie corrective.
S. Atteintes ostodystrophiques du genou

Entranant douleurs (escaliers ++). boiterie el hydarthrose lgre, souvent bilatrales. elles se rencontrent surtout c hez les garons, adolescenis et sportifs. Biles atteignent la tubrosit tibia le (maladie d'Osgood Schlatte r). la pate lia (ma ladie de Sinding-Larsen-Johannson) ou les condy les fmor,fOX (polyostochondrose), ces deux deOlires diffrencier de l'ostochondrite dissquante. Le traitement demande un arrt de tous les exercices violents (sauts, courses, flexions extrme!i), un pltre en exten!iion pouvant tre plac
KINSITHRAPIE
Voir traitement des cyphoses d orsales et du Scheuennann.
OSAXATIONS DE lA COLONNE VERTB~ _ ~I
DSAXATIONS DE LA COLONNE VERTBRALE
(Ph. Mahaudens)
SCOLIOSES
Bien qu'tymologiquement, le terme sco liose vie nne d u grec 01(0)..100' ), = tordu, aujourd' hui la scol iose se dfinit. selon le comit international de la SRS (Spinal Research Society) comme une courbure latrale de la colonne vertbrale. Dans J' usage courant. le mot scoliose est employ d'une faon plus largie (de l'attitude scoliolique la scoliose structurale grave) e t nous considrons pour notre pan Io ule dviation latrale du rachis comme tant une scoliose. Cependant d'emble. il conv ient de dissocier "anitude scoliotique de la scoliose structurale ou scoliose vraie. Alors que la scoliose d'altitude prsente une courbe latrale sans d for-
Scolioses mtaboliques (maladie de Marfan, syndrome d'EhlersDanlos, chondrodysplasies, .,.); Scolioses neuropathiques (neurofibromatose de Von Recklinghausen. maladie de Friedreich. poliomylite . ... ); Scolioses myogniques (Myopalhie de Duchenne); Scolioses osseuses (infections, inflammations. dgnrescence, traumatismes, tumeurs'... ) Les scolioses idiopathiques ou essentielles de caractre volutif et non
rMuctibles compltement. de causes encore inconnues.

De nombreuses explications o nt t proposes mais n'om pas encore fait l'unanimit. seuls tes caractres fam ilial et neurologiques ont t dmontrs, On se dirige actuellement vers l'opinion que la scoliose idiopathique est due une multiplicit de fac teurs o le facteur gntique est dominant et serait en relation avec des facteurs tissulaires, mtaboliques, hormonaux et sur10ut neurologiques centraux (maturation de l'quilibre postural. troubles de la proprioception, ... ). Chronologiquement
Scoliose du nourrisson (0 ~ 1 an); Scoliose infrultile ( 1 ~ 3 ans); Scoliose juvnile (4 ans ~ pubert); Scoliose de J'adolescent o u pubertaire (pubert - maturit osseuse); Scoliose de l'adulte,
mation structu rale des vertbres ou des disques intervertbraux, que

cene situation est non progressive e t que les courbures sont modres sans rotation fi xe, la scoliose structur-,ile ou scoliose vraie ainsi que r a dfi!)it Charrire est une dv iation latrale du rachi s associe une dformation des structures osseuses voluant dans les trois plans de l'espace auxquelles s'ajoute la rotation des corps vertbraux . Celle association dviation latrale-rotation j ustifie donc pleinement l'appellation classique de scoliose de torsion, Perdriolle ajoute que ce mouvement de torsion fait apparatre les vertbres e n extension les unes par rappon aux autres. La scoliose est donc une dformation an tro-postrieure e n lordose ainsi que le montrent les radiographies fa ites dans le plan d ' lection. Cette d cou verte permet d'introduire la notion de rtraction des chanes musculaires postrieures du tronc.
Selon la gravit
1er stade: Scoliose lgre de moi ns de 25" appele scoliose structurale mineure o u scoliose gymnique ; 2e stade: Scoliose moyenne de 25" 50"; 3e stade: Scoliose gmve de plus de 50",
Scoliose structurale
De nombreuses classifications ont t proposes notamment sui vant l'tiologie, l'ge, le degr d'angulation. toutes not io ns qui sont importantes quant au traitement appliquer, En rsu m, retenons donc:
tiologiquement
Les scolioses tiologiques o no us citons principalement: Scolioses congnitales (dfaut de fonnalion vertbrale, dfaut de segmentation vertbrale, synostose costale);
cette dernire classificatio n correspondent 3 types de traitements o la kinsilhnlpie a chaque fois un rle important jo uer, soit unique, soit assoc i J'orthopdie et/ou la chirurgie et do nt l'efficacit dpend grandement de la quadruple relation ct collaboration mdecin-kinsithI1lpeule-patient-parems au cours d'un traitement long. Le but recherch varie to us les stades de progression de la scoliose el oriente les exercices de kinsithrapie vers une mobilisation ou au contraire une stabilisation du l''achis, vers une excution symtrique ou as.ymtrique, etc. Ces diffrents types de traitements s.ont destins surtout aux scolioses essentielles, c haq ue lype pouvant naturellement entraner des corrections ou des rserves quant son application. la fin de ce chapitre, nous reprendrons les principaux trai1ements diffrentiels, IJ est gale ment vident que ces limites chiffres sonl indicatives et doivent fare l'objet d'un choix personnel de l'orthopdiste qui tient compte
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ORTHOPDIE
otsAxATlONS DE tA COLONNE VERT8JW.f
l8l
de l'ge osseux, de J'volurivt prsume (++). de }'angu lation la dcouverte. de la gibbosit, de la rotaton apicale, des signes de malUrit sexuelle (Tanner, mnarches) sans oublier les problmes esthtiques cr psychologiques. L'analyse tridimensionnelle. les courbes d'voJutivit de Duval-Bcaupre, et les angles de rotation CI de torsion sont les lments qui penneltenl. dans r tal actuel des connai~nces, un pronostic assez prcis. Actuellemenr. la tendance est de mettre cn uvre, plus rapidement . c'est--dire avant 30 CI ds que l'volutivit de la courbure a t prouve (5 0 en 6 mois). un traitement onhopdique simplifi (traclion vertbrale de nuit de COlrel ou corset d'emble ne porter parfois que la nuit). Notons enfin le caractre volutif de la scoliose essemiellc qui volue jusqu' il la fin de la cro issance. el essentiellemem en priode pubertaire, soit rgulirement soi t dans les cas graves par pousses volutives imprvisibles.
de kinsithrapie, associes ou non au traitement orthopdichirurgical. . ' . fois la dmarche diagnostique et liopathogfllq~e ~, la kmslthrapie prend toute son importance respectant les pnnclpes de .base du traitement du rachis dfonn savoir: assoupli!'.sement, ~ucauon po:turale tonification, dveloppement respiratoire, radaptation, rentr~J,.. ,ne,'" l'effort . Le re.'ipect de ces principes est galement tr~ uule pour les traitements orthopdiques et chirurgicaux des phases ullneures.
Scoliose structurale
1'" stade : Scolioses Ig. es ou scolioses dites gymniques
Nous y retrouvons les scolioses essentielles ou tiolo.giques dbutantes appeles voluer aux stades suivants. Nou~ y assOCIOns frquemment les simples attitudes scoliotiques.
Scoliose d'attitude
Entrent dans cette catgorie toutes les formes de scolioses non slnlctura. les. Parmi les t iologies, on retrouve les mauvaises postures, les dparts obliques par bascule du bassin (diffrence de longueur des membres infrieurs, ... ), les spasmes ou paralysies musculaires (d'origine rddicu lcre, craumatique, inOanunaloire, ... ), les courbures de compensation, les M:olioses pithiatiques.
KINSITHRAPIE
Les lig nes de force de la kinsithrapie sont dfinies selon un bi lan complet o sont dtects et estims: le type morphologique, la souplesse ou la raideur, . la force, la vigilance, l'quilibre frontal el sagittal. la latralisation. la coord ination neuromusculaire, la dmarche... d COBB les paramtres d'volution (ge o,{seux, gibbosit, allgle e , rota-
Traitements
Actuellement les campagnes de dpistage, la surveillance mdkale rgulire et une meilleure valuation des risques \'olutifs ont pennis de restreindre les hospitalisations pour enfants scoliotiques au," cas volutifs de scolioses chinugjales. Le traitement est allg, la rducation est plus globale, plus synthti que, souvent remplace par des activits sportives. Diffrentes mthodes de kinsithrapie 001 t dcrites, certaines sont analytiques, d'autres abordent la prise en charge de faon plus globaJe. Toutes les mthodes sont bonnes si e lles ne deviennent pas doctrines. L'idal est de varier les divers exercices pour viter la lassitude de l'enfant . Ces exercices doivent tre faci lement reproductibles pour qu'il puisse les raliser domici le. Nous estimons que, dans tous les cas de scoliose, il y a lieu d'imet'\o'cnir ds que la dviation est remarque et non pas d'attendre et de surveiller simplement l'volution comme le prconisent certains auteurs. Tant le s attitudes scoliotiques et la scoliose avenir bnin en fin de croissance, que les scolioses graves avenir sombre bnficient des
tion apicale, signes de maturiIi Jexuelle... ),

activits physiques et sociales; . Collaborer par des bilans e t observations rgu li res la surveillance de l'volution exerce par le mdecin; Massage dcontractant des tissus mous (peau, fasc ias et muscles) contrac' ) '1 d turs : L' hydrothrapie (action de l'eau chaude et massages aux Jets est uu e ans cette optique. Assouplissement : vertbral modr dans tous les sens, .. ' postures d 'longation ax iale: suspension sur plan Inc lin par coiller de Sayre (M. Bienfait), . ' lutte contre les rtractions de la musculature tODique : tcc hn~ que ?es pompages en position corrige avec expirations relaxanles (M. Blenf3ll), des ceintures lutte contre les tensions ligamentaires;
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ORTHOPDIE
DSAXATIONS Of LA COLONNE VERruRAU::
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Rducation posturale : prise de conscience du corps sans puis avec correclio n posturale et ccl . dans toutes les positions fo nctionnelles. Grand intrt des techniques dl' vido-feedbac k Cl de travail en milie u aq uatique (Adam - Mahaudcns). stimul ation de J'quilibre et de la propriocept ion. apprenlissage de l'tirement axial actif utili ser pendant tous les aUlr6 exercices, techniques des chanes muscul aires: Mzires. Souchard, Busquel. GDS.... Exercices respiratoires : abdominaux. thoraciques suprieurs et infrie urs. insis ter sur l'expiratio n (en liaison avec le placeme nt scapulaire) ct sur le ... exercices de modelage thoracique par l' intrieur en chassant l'air dans 10: thorax par une contraction abdominale en fi n d ' inspiration maximale. Ces exercices respiratoi res sc font prfrentiellement en dcubitus ventral o u en statio n assise. quilibratio n du bassin e n assis et des membres infrieurs en statio n M ncessaire; Gymnastiq ue de tonifi cation e n position de correction o ptimum en dominante statique: abdo minaux, fessiers, fi xateurs des scapulas et paravertbraux ++ ilio-psoas [psoas iliaq uel: manuvres du psoas de Pninou et Salzan,l pour les courbures lomba ires (re nfo rceme nt du psoas du ct concave entranant une drotatioll lombaire). en associatio n avec le carr des lombes (Fauvy) dente l antrieur [grand de ntel] : manuvre du grand dente l de J. Vautier pour les courbures dorsales, en do minante dyna mique: me mbres suprieurs et infrieurs. L'asymtrie musculaire tant toujours prsente dans les scol ioses idiopathiques mineures, il est ncessaire d'effectuer des examens dtaills statiques et d ynami ques qui permettent de dterminer les asymtries prsentes. La gymnastique de musculatio n et d 'ti re ment est alors dirige dans le sens correcfeur des asymtries constates. Remarques 1. Util isation des mthodes de Klapp, Von Niederhoffe r, Schroth, des chanes musculaires el des rflexes posturaux. 2. Les exercices sur ba llo n sont particulireme nt indiqus car ils allie nt les effets de reprogrammation neuro-musculaire posturale, d'assouplisseme nt et de renforcement musculaire sans oublier l'aspect ludique trs important c hez ces jeunes patients. Intg ration de la correction active posturale dans la vic quotidienne: + tude du poste de travail, + conseils et surveillance de pratique sportive no n traumatisante (ex . : natation, tir J' arc);
Rcntrainemelll l'effo rt. Ce rentranemelll devie nt le co mplment indisIx:nsable la rducation, la musculation et la dynamisation de J'adolescent. Il existe 3 rgles d'or: vite r le surdosage sportif, IIIci te r les jeunes pratiquer des activits sportives pluridisciplinaires, les pousser faire plusieu rs s ports, diffrents et co mplmenta ires. d veJoppunt ainsi toutes les caractristiques physiologiques et morphologiques, le gesle sportif doit tre ralis de la fao n la plus pmai te possible aprs un apprentissage srieux e t avec le respect des positions corriges . Rema r q ues C'est une rducation de lo ngue hale ine devant durer jusqu' la fin de la croissance et la stabil isation dfiniti ve de la scoliose (test de Risser 3) . La frquence conseille r de 3 sances par semaine peut progressiveme nt tre ramene 1 par semaine, sance au cours de laque lle le kinsithrajXute contrle e t adopte un programme simple d' exercices effectue r la mai son (obtenir l' adhsion des parents). Tout a u cours du traiteme nt, le kinsithrapeute doi t avoir l'esprit qu ' il s' agit d' une dformation trid imensionnelle, bien mise e n vidence actue lle me nt par les analyses info nnatiques (reconstruc tion tridimensio nne lle des rachis scoliotiques). Toutes les techniques assouplissantes et de tonificatio n visent une rquilibral ion des tensions myofasciales, selon une vision globale et en respectant Ics chanes musculo-apon vrotiques.
Scoliose lombaire La sco liose lomba ire idio pathique est dfini e co mme une courbure
struc turale do nt les vertbres limites infrieures sont L4 ou L5 el accompagne d ' une inflex io n struc tura le du socle Jo mbo-pelvie n de sens contraire (<< Altnllion Structurale Asymtrique du Socle lIio-lombaire ). Comme pour toute scoliose, la k.insith rapie doit tre prcoce et est trs efficace sur des angles infrieurs 20. asso uplissement de l' angle iIio-lombaire (commenccr du ct de la convexit: mise en tensio n capsulo-ligamentai re. tirements musculaires ct massages, mobilisations a rtic ulaires vertbrales): renforce ment muscu laire du psoas ct du carr les lombes du ct de la co ncavit (insertions priph riques stabilises); ducation posturale en autog randissement avec correclion tridimensionnelle des courbures.
2" stade : Scolioses moyennes ou scolioses dites

orthopdiq..... scolioses sont appeles s'aggraver progressivement jusqu' la fin la c roissance si un traitement de soutie n n' intervie nt pas. C' est le
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ORTHOP~DIE
OSAXATIONS DE. LA COLONNE. VE.RruRALf
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stade des platres et/ou corsets orthopdiques dont la kinsit~rapie devient l'adjuvant tant prparateur que c~nservateu~. Le t~allcm.en~ orthopdique SOil ralentit ou stoppe l'volullo,n pube~.alre: Vllani ainSI la chirurgie soit permet simplement d' auemdre 1 age Idal pour l,a fusion vertbrale. Notons cependant que les prises en, charges, onhopdt ques dmarres avant j' ge de 6-7 ans peuvent comger ad mtegrum le
A
pltre EDF (longation Orotation Flexion latrale) de Cotrel , la corree-lion tant obtenue diversement suivant les coles par longation, par drotation (Maguelone ++) ct par flexion ou pression sur le sommet de la convexit.
:~~!i'ement
3 formes de traitement orthopdique peuvent tre
. <_ . 1 la' ra'deur de la ou des courburts scoliotique.<;. Celle OIs=sseon 1 . . d" rraideur . est mise en vidence par le Bending test (test rd.dlologlque me maison latrale du ct convex.e) : + Courbe raide: traitement par pltres el corset: Courbe peu raide: traitement par corset;. . Courbe souple: traitement par corset de nUit cxc1uSlVemenl.
p~co
KINSITHRAPIE
Contrle soigneux du pltre et des points d'appui: Assouplissement et modelage des saillies: feutrer les gibbosits une foi s par semaine. r es exercices sont aids par des tractions par les me mbres suprieurs (cour. hure dorsale) et les membres infrieurs (ou verture de l' angle ilio lombaire) et peuvent tre effectus en pos iti on couche, 4 pattes, en fente. Autograndissement ct exe rcices d'esquives axialcs assouplissants, au temps expiratoire; Gymnastique respiratoire intensive modelante : Gymnastique complmentaire d 'entretien et surtout abdominale + assou~ plissement des fl chi sseurs de hanche et ischio-jambiers; Sport d' extension et jeux de ballon collectifs.
Le traitement orthopdique se divise en 4 priodes:
1. La prparation au pltre
KINSITHRAPIE
Kinsilhrapie d' assouplissement intensive pendant les semaines prcdant le pltre et comprenant : , . " . Assoupl issement actif et aeuf asSist par techmques diverses , tirement axial actif; Modelage thoracique; . . d' ducation respiratoire (exercices respiratOires modelants et travail HI phragmatique ++) ; . G y mn a~tique complme ntaire gnrale : . Apprentissage des exercices effectuer sous pltre el prparation psychu logique du patient : d' T t" Massage assouplissant de la colonne vertbrale (sunout e n cas utl Isa IOU des divers procds d'longation). . .. ' . Cette kinsithrapie doit cependant tre adapte aux posslbtllts matn elb car dans certains cas on utilise pralable ment au pllre, ou e~tre ce ~ x.c .. divers procds d'longation comme la tractio~ ve rtbrale conl1~ue, l ,auto longation ve rtbrale et traction continue aSSOCies (Cotrel), le platre d ~~o~. galion de Stagnara ou mme le Milwaukee avec allongeme nt progressl ~ l'appui occipi tal. . f 2. Le pltre 3 5 pltres se succ~denl pt;-ndant une priode de 3 5 mOI S a ln d'atteindre une correctIOn maximale. . ' . Trois types sont utiliss et servent de base, avec diverses techmques pers~nnelles : le pltre d'Abbott, le pltre Lyonnais de Stagnara et le
3, Le corset
Destin maintenir la correction obtenue, il ne doit cependant pas tre considr comme un soutien passif mais comme un rappel l'ordre per. manent pour maintenir la correction. Aprs le traitement par pltres, les corsets sont du type Lyonnais, orthse 3 valves de Michel et Allegre, Milwaukee, ou 3 M (Milwaukee modifi - Maguelone). Confectionn actuellement en plexidur ou duralumin, le corset est port jours et nuits et n'est enlev que pour la toilette ct durant certaines parties de la sance de kinsithrapie. Le corset de Milwaukee, essentiellement actif, eSt utiliser chez les sujets capables de participer activement la correction et prsentant une cou rbe dorsale. Il est souvent utilis sans pltre antrieur si les dfonnalions Ile SOnt pa~ trop imponantes. Diffrents types de corsets SOnt actuellement proposs pour les scolioses peu raides chappant au traitement par pltre : Orthse de Boston (Boston Brace Syste m). Elle est destine aux sco-Iioses lombaires ct dorso-lombaires de sommet infrieur 08. Elle est utilise actuellement pour tOute scoliose volutive partir de 20 en priode pubertaire. Corset toil de saint Etienne. Il agit par 3 appuis comme l' orthse 3 valves de Michel et Allegre la dirfrence que les appuis latrau,," sont en tissu lastique ri v sur les mts mtalliques.
Q
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ORTHOPDIE
DfsAxATlONS DE. LA COLONNE. VERT8IW.E=~~38 ",,9
Corset olympe ou Orthse Lyonnaise Mas~ucs ~ssion ~I~~tique est une orthse vertbrale pressions laslLques qUI asSOCie a la correction mcanique unc action proprioceptive. . .s Body jacket de Wilming,lon est une orthse monocoque uuh e davantage chel les 10UI petits. .., . Corset Garchois. Il est indiqu pour limiter 1 effondrement c~ charg,e des rachis paralyliques ou hypotoniques sans gner l'expansion costaJe respirulOire ct en s'adaptant la croissance de t'enrant. Corsel de Cheneau. Il s'agit d'une orthse monovalvc sans armature mtallique qui Cx.crcc une correction par un grand nombre de couples
Rle de soutien psychologique trs important de la pan du kinsithrapeute pOlir viter les abandons prmaturs du corset 1 u kinsithrapie prconise en priode de pltre et de corset, dol combiner des exercices de rtrove rs ion du bassin avec enroulement symtrique des ~I)aules (tant particu lirement importants pour lutter contre l'effet lordosant dLi Milwaukee et de J'orthse de Boston) de mme que des exercices d'esquive l'I d'longation des musc les rtracts. Des exercices d e rducation ortho(lol1 tique, ren forant les muscles massters et de la la ng ue, permettent de ner un pelit matelas musculai re au niveau de l'appui mentonnier qui ne doit ~'cpe ndant n'tre considr que comme un rappel l'ordre et non un appui j risque de dfonnation de la face et de l' articul dentaire). Traction vertbrale de nuit (TVN) et traction verthrale dynamique (TVD - Cotrel) peuvent galement tre utilises en priode de scoliose moyenne sans ou en relais avec le pltre et le corset. Le poids assurant la traction vertbrale de nu it est de III OC du poids du corps, J'enfant faisant en fin de journe des exercices isomtriques d'autograndissemcnt avant le placement de la traction.
de systme 3 p o i n t s . . . \. Corset 3D LI eS! constitu en partie de carbone el tend nonnahser a position d~ rachis dans les 3 plans de l'espace tO~1 en co~serv.ant la
souplesse rachidienne el en respectant la capacit reSpiratOIre de l'enfant. , d a Corset canadien ou corset dynamique. Il procure une correction yn mique progressive avec le mouveme?l. Corset TriaC. Il offre une complte libert de ~ou~emenls. '.' Nouvelles orientations thrapeutiques: Contecllon. et ~abnca~JOn d'orthse Assiste par Ordinateur (CFAO) avec pme d empreinte optique.
Le eorset peut galement n'tre port que durant la nuit dans le cas de scoLiose moyenne dbutante ou souple. Ils' agit des corselS de Charlc.<iton ou de Caen's.
Le kinsithrapeute intervient pour la surveillance des modalits d'excution tle la traction vertbra le dynamique (rythme de l'exercice, prise de position, .. ,) et du maintien e n bon tat de l'appareil, lors d'une sance hebdomadai re au domicile du patient. Une autre sance hebdomadaire au cabinet du kinsilhrapeute avec les exercices classiques (voir 1er stade et prparation au pltre dans le 2e stade) y est
u~socie,
sable plus un programme quotidien effectuer domiCile. La rech~rc ~ e .1 obi lit vertbrale va en s'ame nuisant et le renforcement musculaire s mten :fie au fur et mesure de l'avance dans la p~iode de port du corset dont Il' but est d 'ailleurs une stabilisation de l.a correction obtenue.. " Exercices d 'esquive et d'autograndlssement au temps expiratOIre , Correction posturale ; Exercices res piratoires intensifs; Tonification intensive: extenseurs et recteurs du rac his, fixateurs des scapulas [omoplates], , . . fes siers et abdominaux ++ (en combina i so~ avec 1 . expirat ion); Gymnastique complmentaire et abdo~male, J.eu~ de ~all on, SpoTh (Extension ++) - (entranement et rentnllnement 1 effon), .. Grand intrt de la natation (dos crawl ++) pour les scolioses dorsal e~ dveloppement ++ de la capacit ~itale., . . Contrle de l'appareil et des pomlS d appuI; Conseils d'hygine el de mode de vie et surveillance de leur excution .
KINSITHRAPIE .. de 2 ,o nce' par semaine avec le kinsithrapeute est indispen U n numtnum ,,<. __ h d 1 -
4. L' abla lio n du corset

Le corset est gard jusqu' la maturil osseuse complte (Risser +) ce qui fait en moyenne J 8 24 Illois de traitement orthopdique. Son ablation se fait sous contrle rigoureux et progressivement sur 3 4 mois (augmentation progressive de la dure d "ablation d'environ J heures par 15 jours). Des ablations parlielles el quotidiennes d'une ou deux heures ont souvent dj t com;eilles durant lu priode prcdcmc : bains d'air el de soleil en position allonge micte et baignade le corps totalement immerg.
ItINSITHRAPIE
2 x par semaine avec le kinsithrapeute et quolidiennement domicile. Essentiellement travail de musculation ; Exercices respiratoires associs aux exercices gymn iques: Correclion posturale et dveloppement du sens proprioceptif;
390
ORTHOPDIE
otsAxAnoNs DE LA COLONNE VERTBRALE
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AssouplissemcnI des ceintures scapulaire. pelvienne et dans j'utilisation des membres infrieurs; Tous les sportS favorisant le dveloppement respiratoire et le travail de la sangle abdominale de faon symtrique (natation ++); Adaptation de la correction posturale la vic courante (poste de travail scolaire ++).
~~% ~!:~~~n;iOp~a::~e il~strumentation CD: insister sur l'assouplisseespace, sunout dans le plan anlrot'
(enroulement en cyphose dorsale et bonne lordose 1 b")' pos neur .. am aIre , ~plratolre ++ : apprentissage de la respiration dia h . q~~ et Jocahse (costale, hmithoracique), de la toux et de l'ex p ragm~tJ dlflge e.t utilis,ation ventuelle d 'un relaxaleur de ression t pe~tor:atJon Le, est trs important. surtout les , ~ole antrieure, 1 amputation postopratoire de la capacit vitale ~nt p~~: lInpo,:ante q,ue dans les. voies postrieures. Aussi se sont dvelo pes les d de la capacit vitale inspiratoire telle qPue l'u'". lsatlon de (oC 1 mcenllve 1 Consei~s antici~s pour le postopratoire (mouvements viter. techni ues de renuse en slatlon) et prparation psychologique l'intervention. q
ducafIon
travatl,resplr~toire
d~ns
te~rni u~l;d
le stade : Scolioses ...._
OU
dites chlrurp:ales
Malgr tous les effons de dpistage, de kinsithrapie el des mthodes orthopdiques. certains patients arrivent un stade tel de dformation que seule la chirurgie peut amliorer la situation et amlcr l'volution. De nombreux rypes d'interventions ont t uli ~s (agrafage. piphysio-dses ou osl~tomies vertbrales). Citons les arth~ses sans endopro~ thse (annes 50), l'arthrodse vertbrale associ )'opratioD de
Harrington (annes 70) permettant dans le mme temps opratoire de redresser (par tringles d'extension - Harringlon ou cAbles et vis Dwyer) et de maintenr (arthrodsc par greffe) la colonne, Elles avaient un effet correcteur essentie llement frontal, Citons e ncore les interventions de Luqu~ (d~rotation il chaque tage vertbral), Harri-Luqu~ et de Zielke (Ventral Demtation Spondylodese - VDS - voie antrieure). L'intervention de Harrington est encore rgulirement utilise sans arthrodse pour le traitement des scolioses inrantiles ou juvniles qui. en priode de croissance, chappent la correction des pltres et corsets. En fin de croissance, la stabilisation dfinitive est assure par mise en place d'une greffe associe l' implantation du matriel CD. Au dbut des ann6e... 80, l'insUlImenlalion universelle (dite CD) mise au point par le!o docteurs Colrel el Ouboussct a permis une correction tridimensionnelle ct su solidit a rendu superflu tOUI maintien onhopdique postopratoire pennettant ds lors une remise en charge prcoce, Celte intervention consiste en la mise en place de crochets laminaires ou pdiculaires pennenant l'ancrage de deux tige.1O l'une dans la concavit, r autre dans la convexit avec effet de compres.lOion ou de dtraction ln demande, le cinU'age et la rotation ventuels des tiges provoquant ceUe correction tridimensionnelle. La mise en place de dispositifs transversau x e ntre les tises stabilise encore le montage. Cene c hirurgie est prkde d'une rduction orthopdique par manipulations, gymnastique et postures dans les cac;. de scolioses encore souples oU par pltre d'eX1ension ou traction transcril.nie nne par Halo dans le cas de scolioses les plus raides. Cette rduction orthopdique a galement une dure proportionnelle au manque de rductibilit.
',~h~lques ~~gme~tatlon
. ..,.."raOlen . Augm ta" . en. IOn progressive des poids (jusque un tiers du poids du co ). : Vnfica~,on hebdomadaire du serrage des pointeaux: rps . ApprentIssage de la dambulatio n sous traction' A~prentissage des transferts (couch, debout) avec aide (maintien de poids, de traction); Tonifi~ati o n des abdominaux en couch dorsal ; Exe.rc.lCes des membres infrieurs et suprieurs; ActIVits ludiques et de plein air.
I~n cas d'assouplissement par lraclion continue sous haln .... ~.
Postopratoire (intervention de Harrington)

Il Pl'ode couche: 5 jours
~~;~ter toules
les heures et contrle une fois par jour par le kinsithra-
Rducation respiratoire ~til i sation ~vent.uelle d'appareils d'assistance ventilatoire pour gros insuf Ilsants respIratOIres, : resp~ration abdominale et thoracique, su~ue: la toux (volontai re ou rflexe), asplrattons trachales. arosols et drainage: I . N",~i",'g des appuis; ~s~::;:;. mobi lisation des membres pu is contractions statiques pour vi ter
'co~fect on du ICT pllre de mainlien, venicalisation trs progressive.
KINSITHRAPIE Propratoire
Identique la prparation au pltre dans les scolioses moyennes.
Jour Gymnastique respiratoire i ntensve' terci~es sim~les d~s jambes, dou~ et sans dissociation des ceintures' ucatiOn stall~ue : l,mage corporelle - autograndissement; , Recherc he de 1 qUIlibre et rapprentissage de la marche.
ln
QRTHOp:E;DIE
DSAXATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE
19l
45t jour
Idem plus abdominaux en fi xant le bassin.
Postopratoire (instrumentation CD)

1) Priode couche! 3 S jours Actuellement la techn ique permet des levers de plus en plus prcoces et il est de lever [es patients 48H. Idem intervention de Harrington ; Pas de sollicitations de la rgion arthrodse. Apprentissage des retournements en dcubitus dorsal, latral et ventral en un bloc; Mise au faut euil aprs 3 5 jours.
~'o urant
60t jour plus: , . . Mode lage thoracique respiratOIre plat ventre ou gC"? ux. . Musculation dorsale (gouttires vertbrales ++) ct fi xutlOll scapulaire.
!Hr j our . Intens ifier la musculation abdominale, dorsale cl fe ssire; Gymnastique gnrale: dtente, coordination : Rentraneme nl progressif l'effort; Sports adapts; + lUde du poste de travail.
Attention : bT 1 Tan! durant celte priode que dans celles qu! suivent, ~c p~ mo 1 1.5,':T \' rachis, ni au niveau de l' intervention, ni au ni veau des interlignes VOl Sm.~
Mie ux vaut tre IfOp prude nt que pas assez.
b) Priode d e reprise de la lIIarche : 3~ j our Pas de systme de contentio n ou exceptionnellemem corset; Apprenrissage du vcrrouillage de la rgion greffe lors du lever el du coucher, La position assise doit tre active et redresse (tronc vertical, hanches ct genoux fl chis 90). Repri se progressive de la marche avec priodes frquentes de repos en dcubitus (suivant la fatigue et les douleurs rachidiennes possibles) : insister progressivement sur la dsolidari sation des ceintures par rapport au tronc; Exercices respiratoires diaphragmatiques et costaux en dcubitus dorsal puis latral ; Rducation posturale gnrale (axe du tronc et horizontalit des paules); Renforcement des muscles du tronc par exercices d ' autograndissements axiaux (en association avec l' inspiration) et musculation des fi xateurs des scapulas; Travail statique des abdominaux aprs un mois,
r) Reprise fonctionnelle: (aprs deux mois)
Certains chirurgiens confectionnent actuellement un c~rset remplaant Il' pltre postopratoire. La kinsithrapie est alors identique celle vue ~ I dessus.
c) Le co rset postopratoire: vers le 3~ mois
Rducation quotidienne: , ' . Exercices modelants tant que le corset n est pas tout fa ll ad.apt ,. Exercices respiratoires avec et sans corset (sous controle duect du kins ithrapeute); .. . Exercices musclants symtriques et lsomtnques des muscles de soutien , Exercices musc lants des fixat eurs scapulaires et dorsaux: Autograndissement ; Spatialisation par spons et jeux; Culture physique collective adapte.
d) Abla tion du corset
Voir rducati on continue aprs ablation du corset dans l' intervention de Harringtoll ; Contre-indication des activits viole mes jusqu' la consolidation de l'arthrodse (un an).
Postopratoire (VOS de Zielke)

Contention par pltre puis corset obligatoire pendant 9 mois; Reprogrammalion ventilatoire ++; V oir Harringtoll.
6 1 2 mois aprs l'intervention quand l' anhrodse est reconnue solide. Progression en 3 mois, Rducation continue: Affinement du schma corporel et aUlograndissement : . . Harmoni sation morphologique (correction d' attitude - ajustement propriU ccptif ++) ; Exercices respiratoires: Travail musclant contre fon e rsistance en position correcte du radm (ne pas solliciter la greffe); Conseils d' hygine de vie; Adaptation du poste de travail (++); Activit sportive rgulire bien adapte.
Traitements diffrentiels
"oIi;ose du nourrisson
.~,oli,)Se grande courbure en forme de C tendue presque tout le
(dorsal ++) avec souvent asymtrie de la face, apparaissam vers de 3-4 mois, L'tiologie est probablemelll posturale, la malposition ""'..nam de la vic infra utrine.
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ORTHOPDIE
OlSAXATIONS DE lA COLONNE VERruMLf
395
La plupart de ces scolioses sont rsolutives d'elles-mmes et disparaissent vers l'ge de 1 an avec la mi se en position assise puis deboul. Cependant, certaines formes graves peuvent tre le dbut de formes infantiles hypervolulivcs ct un traitement prcoce peul donc tre prconis.
KINSITHERAPIE
Postures sur le ct concave et sur le ct convexe (avec coussin sous la convexit); Utilisation prfrentielle du dcubitus ventral, quoique cette positiun appartienne aux facteurs de risque de la mort subite ; Exercces : passifs par correction manuelle, actifs d'extension de la colonne vertbrale (utilisation de stimulalons sen sorielles e ngendrant le grandissement elle retournement du ct convexe ) . Conseils de correction apprendre aux parents.
point de vue douleurs se retrouvant dans les cas de scoliose lombaire qui, tout en tant peu volutive pendant la croissance, s'aggrave plus la l'ge adulte. Citons encore la scoliose de nova qui n'est pas une volution d'une AColiose existante mais l'apparition d'une scoliose lombaire dclenche par les dgradations ti ssulaires ducs au vieillissement. Ces scolioses arthrosiques sont de mauvais pronostic lorsqu'elles s'associent une perte de la lordose lombaire.
KINSITHRAPIE
L'examen du patient montre un dsquilibre des mobilits articu laires mais
~urtout des tissus mous (peau, fascias, muscles, ... ) dans un schma en corres-
pondance avec les sch mas des c hanes musculaires: Peau paisse ct peu mobile dans les concavits; Syndrome ceUulo-rnyalgiquc: Diminution de l'extensibilit et contractures des muscles de la concavit; Tensions diverses aux nivellux scapulaires, thoraciques e t pelviens.
Scoliose infantile
Apparaissant entre 1 et 3 ans. clle est extrmement grave dans sa fOffile volutive devant passer par toules les tapes de la c roissance, et peUl atteindre 100 la pubert. Elle touche indiffremme nt les garons elles filles. L'emploi rigoureux et prcoce de toutes les techniques vues prcdemment est indispensable mais souvent on doit en arri ver au stade ultime de la fusion vertbrale.
I.e bilan prcis des tensions des tissus mous et des insuffi sances musculaires
1)C~e t l'laboration d' un traitement par kinsithrapie bas sur le principe \Ulvant : Tout d'abord soins vise mobilisatrice des diffrents tissus Ensuite seulement, lorsque la souplesse des tissus a t rcupre. renforcement ventuel des muscles les plus faible s dans un bU! d'quilibration.
Scoliose de l'adulte
Si les scolioses faible courbure (- de 15_20) ne pr.'\entcnt en gnral pas de dsordres plus graves que chez les sujets non scoliotiq~es, les scoljoses de plus de 1520 qui ont dj ncessit lors de la crOissance des soins importants. tOUI en n' tant pas soumises un risque d'volu tian , n'en prsentenl pas moins des risques de dsordres d 'ordn: statique. musculaire et articulaire avec comme consquences de~ pisodes douloureux diffrents niveaux de la colonne vertbrale, des insuffisances respiratoires et des troubles dans les capacits fonctionnelles et sportives. Quelle que soill 'origine. il est admis par contre qu ' partir de 50~ 1:1 scoliose de l' adulte vol ue en moyenne de 1 par an. Celte volullon favorise la survenue de douleurs rachidiennes par arthrose. entorse ou discopathie, et c'est ce moment que le patient revienl consuller le mdecin. Les moins graves bnficient grandement d'un traitement comprenant manipulations vertbrales el kinsithrapie. les meilleurs rsultats au
Les techniques sui vantes peuvent tre utilises: Massage dcontractant et antalg ique ; Thermothrapie et lectroth rapi e antalgique ; Prise de conscience de la dviation et ajustemenl proprioceptif: Apprentissage el automatisatio n des altitudes corriges et antalgiques; Assouplissemenl modr et apprentissage d'une tech nique de relaxation: Postures douces; Tonification en extension el abdom inale; Exerc ices gnraux du tronc, des membres et d'adaptation cardio-vasculaire: Exercices respiratoi res inlensifs: Radaptation et rhabilitation importance du contrle des attitudes professionnelles (tude du poste de travai l ++), consignes d'conomie du rachis (++) tout en vitant une vic sdentaire (i mportance de la marche, sport non traumatisant natation ++, golf, ... ) + voir dorsalgies et lombalgies en rhumatologie. kinsithrapie d'entretien rgulire pennet alors, dans la plupart des cas,
0",;"" la rcidive rgulire d'algies d iverses.
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ORTHOPEDIE
D.SAXATIONS DE LA COLONNE V atTBRALE
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Les attitudes sco liotique s

Le uaitcment par appareillage (pllle correcteur ou d' longation-traction par halo) ou chirurgical avec rduction orthopdique propratoire de dure proportionnelle au degr de raideur, n'est mis en I,ruvre que lors de graves dsquilibres et dans de trs fones angulatiolls (le risque opratoire tant plus important vu les aUci nles des fonctions vgtatives) et lorsque le traitement conservateur simple (kinsithrapie et ventuellement corset non correcteur) s'cst avr tre un chec, les points de vue fonctionne ls et surtout douleurs tant prpondrants.
KINSITHRAPIE
La
k insi th ~rapie des scolioses lgres est d' application en insi stant sur : la correctIOn posturale, l'quilibration gnrale, I~ correction et le contrle des activi ts fonc tionnellcs et postures quotidiennes, el. naturellement, la correction du trouble initial.
KINSITHRAP IE
La kinsithrapie est identique celle dcrite prcdemment pour l'app.' Teillage et la chirurgie, une attention toute particulire tant donne la r~ ducation respiratoire, la protection cutane et la prvent ion des troublc ~ circulatoires.
CYPHOSES
L,a cyphose est une exa~~ralion ou rapparition , dans le plan sagittal, d une courbure coneavlle antrieure. On entcnd le plus souvent par ce tenne, la cyphose dorsale souvent compense par une hyperlordose lombaire (cypho-Iordose) cl/ou cervicale. Pou~ les ~yphoses .cerv icales et lombaires, nous renvoyons le lecteur la partie traitant des IIlversions de courbures. Les cyphoses peuvent tre : Rguli~res, soit pures soit combines une scoliose (eypho-scoliose); Angu l a1~s, et dans ce cas toujours trs grave, avec ou sans troubles neurologiques. Leur t iol.o~ie est. diverse. Nous avons des cyphoses congnitales, des c.yphoses Idiopathiques ou constitutionnelles, des cyphoses post-traumatiques, des cyphoses sy mptomatiques (squelle du Mal de Pott de Scheue~mano, myopathie Ou myasthnie, spondylarthrite ankylos~tc), et des SImples cyphoses d' auitude. D'autres maladies rares peuvent ~tleindre J.cs corps vertbraux et engendrer gale~ent des cyphoses (synngomylle. neurofibromatose. maladie de MorqUlo, de Paget. etc.). Nous disti nguons:
Remarq ue
En cas de port d'un corset ou lombostat rigide vise antalgique el non correctri ce: voir dorsalgies et lombalgies en Rhumatologie.
Scolioses neuromusculaires (paralytiques et spastiques)

Si les scolioses essentielles ou idiopathiques terminent leur volution avec la fin de la pousse de croissance du squelette rac hidien (test de Risser 3 - 4) avec la lgre rserve d'aggravation vue l'ge adu lte, ce n'est pas le cas pour les scolioses neuromusculaires qui peuvent encore voluer pendant plusicurs anneS.
KINSITHRAPIE
Le traitement orthopdique et kinsithrapique doit donc encore tre soi gneusement suivi pendant de nombreuses annes. Outre le traitement habituel des scolioses, on retient spcialement dans ce ca.. la ncessi t: D' une kinsithrapie de mobilisation quotidienne de lOutes les artIculations (thoraciques et proximales ++); De postures journalires varies (alterner dcubitus ventral, dorsal, posi tions assises pas trop prolonges, station debout ct marche); Cela toujours dans le but d'viter rtractions et attitudes vicieuses. D' une gymnastique respiratoire, primordiale pour la prvention et la lu Ile contre les dfonnations thoraciques ; Dc s iges mouls, rigoureusemenl adapts aux voiturertes et au lit du patient.
Cyphoses souples
Lorsqu' un redressement volon tai re ou une correction passive (coucher dorsal p~r exemple) peuvent tre faci le ment obtenus. 11 n'y a pal'i de dfonnatlon osseuse et il s' agl en fait d' une l'i imple habilUde ou attitude posturale. Leur traitement est uniquement ki nsi thrapique.
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ORTHOPDIE
DSAXATIONS DE LA COLONNE V ERTBRAJ.f -=--_
. 3 ., 9 "9
Consei ls pour la vie courante et adaptation du poste de travail.
Cyph_ partiellement ou totalement fixes

Qui peuvent relever soit encore de la kinsithrapie seule ou associe soit un traitement orthopdique ou un traitement chirurgical dans les cas les plus graves.
kinsithrapie et traitement orthopdique

I.lIl'sque la kinsithrapie seule est insuffisante un stade o les dformations Ilructu rales sont plus imponantes, de mme que la raideur ct le degr de fo'nurbure. un traitement orthopdique, o pltre et kinsithrapie sont asso~'Is, doi t tre entrepris. (;ymnastique prpltre : 3 semaines au moins Assouplissement + + : tirements des muscles ant- et rlroverseurs du bassin, 1l8souplissement rachidien amro-postrieur, de la ceinture scapulaire (tirements et postures des pectoraux). tirement des chanes antrieure et postrieure du tronc et des membres exercices autopassifs d'assouplissement axial; , Exercices posturaux et de prise de conscience du schma corporel dans tOUies les positions (couch-assis-debout), statiques et dynamiques; &lucation et motivation du paticnt une correction de tous les instants (prparation psychologique); Tonification abdominaux: Rducation respiratoire d' ampliation thoracique; Ma<;sage dcontractant de tout le tronc. Traction vertbrale de nuit (TVN) et traction vertbrale dynamique (TVD - Cotrel) peuvent galement tre utilises. Pc!ndanl le pltre: 2 3 pltres de 45 jours PI!ltrc correcteur de cyphose el de la lordose a<;socie uvec appu i manubrial nu mentonnier ventuel. Surveillance de " efficacit de J'appui mallubrial et des points d'appui (feutrage ventuel) ; ducation du sujet ]'uutograndissement permanent et la fuite de l'appui munubriaJ : Exercices assoupI issants passifs et activo-passifs dorsal suprieur, dcoaptation lombaire, , dcs muscles des ceintures; Exercices posturaux actifs et fonctionne ls (exercices proprioceptifs d'quilibration sur planche basculante et gros ballon); Exercices respiratoires (expiration et inspiration ++); Tonification : statique et synergique des muscles du tronc en position corrige et en aUlOallongement actif avec ventuellement l'aide d'un poids sur la tte. Prndant le corset : 1 an 1 an ct demi
KINSITHRAPIE
Nous renvoyons tout d'abord le lecteur aux parties traitant de la maladie dt: Scheuermann pour l'adolescent el de la spondylarthrite ankylosantc pou r l'adulte. Pour le sujet g. voir galement l'hyperoslose ankylosante vert braie, la cyphose snile de Schmorl et la dorsarthrose eu gnral. . Attention galement aux problmes spciaux crs par la myopathie et 1:1 myasthnie.
Traitement simple
Pour la cyphose d'attitude, souple ou lgrement enraidie, d'angulation pel! importante avec pas ou peu d'alleintes structurales: Massage dcontractant dorsal; Assouplissement: de la ceinture scapulaire, du rachis dorsal (+ +) (bien localis au sommet de la courbure et sur le temps expiratoire) et cervico-Iombaire (sauf naturellement dans les cas de cyphoses totalement souples: cyphoses asthniques), . des ant- et rlroverseurs du bassin: ischio-jambiers, ilio-psoas, drOits dl' la cuisse [droits antrieurs). carr des lombes (postures et stretching), tirement des chanes antrieure et postrieure du lfonc et des membres, tirements et postures des pectoraux, extensions dorsales passives et dblocages thoraciques, relaxation en couch dorsal sur plan dur, utilisation des techniques de Klapp, des chanes musculaires, Exercices posturaux: prise de conscience du schma corporel et des dfauts d'atltude. Ne paS oublier de corriger le positionnement du bassin souvent en antversion exagre. correction posturale statique et dynamique; Technique d'aulogrand issement par dshabitution unilatrale alternative suivie d'extension du rachis dorsal (Sohier); Gymnastique respiratoire de dveloppement tho~ciquc; Tra~ai~ inspi ratoire pendant l'allongement axial actif el exercices d ampliation d e~ sommets; Tonification dorsale (extenseurs et recteurs du rachi s), abdominale, dc~ fixateurs des scapu las toujours partir de positions de correction, mais Cil vitam dans tous les cas les inversions de courbure; Exercices fonctionnels. d'quilibre et sportifs en correction posturale:
~,~':;'; de Mylwaukee est encore prconis (parfois mme sans prparation , pour les cyphoses partiellement rductibles en priode prpubertaire.
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ORTHOPPIE
DtsAXATIONS DE LA COLONNE VfRruRAlf_
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Une autre optique est l' utilisation des corsets monovalvcs ou bival ves e n plcx l dur avec appui sternal el sous le sommet de la cyphose. Massage dcontractant; Surveillance de l' efficacit du COrsel ; Conlnualon des exe rcices assouplissants du tronc el des ceintures da ns li' sens correcteur ; Gym nastique posturale: To nific31ion ++ des muscles : des goutlires vertbrales, de la ceinture scapulaire (fixateurs des scapulas), abdom inaux en position corrige, des me mbres infrieurs ; Exercices respiratoires; Exercices fonctio nne ls (quilibration ++): Rentrai nement l' effort par ralisation d' un sport adapt, pratiqu Cil position corrige ; Adaptation du poste de travail ; Fac il itatio n de la vic quotidienne par conse ils posturaux ct matrie l adaptr
Kinsithrapie et traitement chirurgical

Le traitement chirurgical ne s'adresse qu' des cyphoses importantes et
dpassant 70, donc rares, Il consiste dans un premier temps en une libration antrieure par dissection discale ct ligamentaire (essentiellement le grand sunout ligamenteux antrieur) et ventuellement mise en place de greffons osseux (imersomatiquc. en tais... ) suivi dans un deuxime temps d'une rduction postrieure par tringle d 'longation ou compression (matriel de type Cotrel-Oubousset ou drivs) avec arthrodsc par interposition de greffons osseux. Ces deux temps taient espacs d'une priode de 4 8 semaines. Actuellement. ces 2 abords se ralisent souvent dans le mme temps chirurgical,
KINSITHRAPIE
Priode propratoire: 3 mois

l)eStine obtenir dj une correc tio n maximale qui est fi xe lors de l'i nterYenl ion. Asso upl issement : exercices d' assoupli sseme nt cn vue d' un dblocage vertbro-Ihoracique et d'u ne ouverture de la cyphose: dans le plan sagittal dans le plan frontal et en rotatio n du niveau lombaire et de la ceinture scapulaire, tirement des chanes ant rieure e t postrieure du tronc et des membres, Ilssouplissement des muscles des ceintures scapu laire et pelvienne, massage dcontractant de tout le tronc, I>ostures douces et progressives ; ICclIlarque hllrt de l'tireme nt actif complet de Mzires, &Iucatio n respiratoire : inspiratoire +++, exerc ices d' ampliation thoracique, expiration + +, npprentissage: de la respiration abdominale de la technique de la 1 0ux glo tte ouvene ; Technique d' longation : (n'tction vertbrale de nu it (TVN) et traction vertbrale dynamique (T VDCotrel) peuvent gale me nt tre utili ses, Ilulo-lo ngation vertbrale (type Berck) : soi t travail rythmique, soit postures prolonges, pltre d ' longation: + exercices d' autogralldisserncnt ct d' entretien musculaire, trophique et respiratoire, poussoir ou pltre anticyphosc,
L'ablation du corset
Se fa it progressivement (en gnral, 3 heures par quin7 ..aine) en 2 mois, p01 1i l' abandon ne r totale ment le jo ur e n fi n de p ri ode, l' appare il tant gardr encore un mois la nu it. Il est conserv encore quelques temps pour les activi ts d ures et fa tigantes, Ki nsithrapie intensive, to nifi cation de tous les muscles d u tronc ++, synergiquement et syml Ti que ment en position corrige pendant to ule la priode, respiratoire, rharmo nisatio n globale en fonction du dfic it ou d'excs du componl' me nt musculaire ; Recherche d' un maintien postural correct en toutes positions et dans la Vil' courante; Activits sportives gestes correctifs en extension (volle y, basket, nal ;1 tian),
Remarque Une att itude intermdi aire entre la kinsithrapie s imple e t le traite me nt orthopdique co mplet vus ci -dessus, est actue llement lissez souvenl retenul' Il s' ag it du port d' un corset o u o rthse de ma int ien, syst me de rappel :! l'o rdre dclenchant un rflexe de correction , Celle orthse est porte le j 0 1i1 uniquement, pendant une plus ou moi ns longue d ure suivant le cas, O n III prescri t po ur des cyphoses encore souples, avec ou salis signes de Scheuer mann mais ds que l' ossification semble pouvoir tre menace Cl lorsque lu k.insithrapie s'est avre insuffisante. On co ntinue pratiquer une kins ithrapie d ' entretien (avec ct sans corsel ] base s ur les indications repri ses ci-dessus,
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ORTHOPDIE
otsAxAnoNs Of. tA COLONNE VERTBRAlE
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le Halo crnien: + exercices d'amograndissement actif, entretien troph l que gnra] el re laxation neuromusculairc, + survei lIanee du serrage des pointeaux.
Priode postopratoire immdiate

Chirurgie en deux lemps diffrs
JU
partir du Ise Jour (nlrret de maintien : dure 1 an) Kducation gnrale progressive vise musclante (tonicit et endurance) "11 se basant sur le programme sous pltre et sous corset du traitement Ill1hopdique: exercices symtriques et ne sollicitant jamais cyntiquement lu zone arthrodse.
AI,rs 1 an Musculation: contractions des muscles postrieurs rachidiens contre forte et longue rsistance, contre-courbures en correction, t1bdominaux en posilion corrige (obliques ct transverses ++) aprs verrouillage dorsal; Respiratoire : ex piration et inspiration. pratique des sport.. adapts. en plein air; Affinement postural: prise de conscience corporelle sans corset, correction posturale statique et dynamique: autograndissement, stimulation d'quilibre, indpendance des ceintures et des membres par rapport au tronc, radaptation fonctionnelle tout au cours de la rducation.
temps chirurgical
Premiers jours : patient alit (exceptionnellement palient en coquille po~trieur avec calotte ou halo cr nicn et traction axiale lgre) Exercices respiratoires lents et profonds;
Dsencombrement bronchique ;
Exercices vise inspiratoire car syndrome restrictif important; Mouvements passifs el actifs des membres inf rieurs; Contractions statiques el d ynamiques des muscles des membres infrieur.. , Surveillance des points d'appui sur le lit et du posilionnement correct.
4~5t
jour Verticalisation progressive par passage du dcubitus dorsal au dcubi tLl ~ latral et en assis en res pectant les princ ipes du verrouillage thoraeo lombaire; Marche en position tronc verrouill et corrig sous couvert d' un pltre ou en traction crnienne par halo.
tr_1Se jour Avec pltre ou en traction crnienne par halo (pendant 4 8 semaines)
Chirurgie en deux lemps simultans
Rducation progressivement plus active ; Remise en forme gnrale; Exercices respiratoires; Exercices abdominaux par les membres infrieurs; Mouvements globaux - membres infrieurs et membres suprieurs.
Voir premiers jours : patient alit. Ds le 3e jour: voir deuxime temps chirurgical ci-dessus, sous le couvert d'un corset de contention porter en moyenne 3 6 mois, bien que parfois le port du corset est totalemenl aboli en postopratoire.
Cu particutl... : Le cyphotique As'

Dorsarthrose tendue. ostoporose avec tassement" vertbraux entranenl le plus souvent une cyphose dorsale grande courbure avec perte de mobilit, dfonnation structurale. douleurs la mobilisation, perte de capacit vitale, retentis),emen l sur la cin,:ulation pulmonaire et le cur droit (cur pulmonaire chronique) et altration de l'tal gnnll. En cas de traitement prcoce, la kinsithrapie seule (voir .fUpro). adapt l'ge. suffit (exercices respiratoires ++ et exercices des ceintures scapulaires). mais dans les cas importants el fixs, on doit avoir recours a~ traitement combin kinsithrapie - orthopdie, le traitement chirurBlcal ne pouvant en gnral tre tent.
temps chirurgical lU" au 3e jour Voir premiers jours pour 1'" temps chirurgical; Nursing de l' alit. 3 e au IO-ISe jour Verticalisation progressive par passage du dcubitus dorsal au dcubi tu ~ latral el en assis en respectant les principes du verrouillage thoraco-Iom baire avec pltre amnag ou corset monocoq ue en plexid.ur ; Marche en position tronc verrouill et corrig sous couvert du pltre ou du corset; Exercices respiratoires +++ diaphragme + +, expiration ; Renforcement des muscles des membres infrieurs (poulie-thrapil', cycloergomtre, tapis-roulant, ... ).
KINSITHRAPIE
Traitement combin kinsithrapie - orthopdie Voir supra. el en particulier:
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ORTHOPEDIE
DSAXAnoNs Of LA COLONNf VERTBRALE
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Priode pr-pltre
+++ Postures anticyphose en dcubitus dorsal , longues et associes d..:, exercices respiratoires simples;
Assouplissements trs lgers (rachi s fragile);

Prise de conscience posturale ++; Exercices respiratoires d'expansion thoracique;
Priode de corset pltr

Postures de correction d'attitude sans pltre:
Tonification vertbrale ct interscapulairc;

Gymnastique respiratoire +++; Solutionner les problmes d'indpendance dans la vie courante (taileth.' . habillement, etc.).
L' hyperlordose est parfois compense par une cyphose dorsale ou est elle-mme une altit ude de compensati on d'une cyphose importante (cypho-Iordose). Dans les hyperlordoses d' attitude, on dOl distinguer l'hyperlordose lombaire classique avec d sq uilibre du bassin c n a ntversion . de l'hyperlordosc avec renversement en arrire du rachis el antpulsion du bassin. Nous renvoyons enfin le lecteur la partie trailalll des lombalgies, l'hypcrlordose en tant grande pourvoyeuse,
KINSITHRAPIE
Traitement gnral
Massage et thermothrapie antalgiques et relchants; Assouplissement passif (uniquement pour les hyperlordoses enraidies) assoupli ssement de la coxo-fmorale en extension (droit fmoral [antrieur] - ilio-psoas [psoas-i liaque] ++), exercices: d'hyperflexion el d'tirement lombaires d'extension axiale et de rotation, relaxation en couch dorsal bassin en rtroversion; ducation posturale en couch, assis et debout gnrale dans le sens antro-postrieur, l>elvi-lombaire: antversion - rtroversion ++; Exercices actifs: exercices d'extension axiale (autograndissement) et de rduction de la cyphose dorsale, tonificalon des abdominaux en position conige, toniftcation des spi naux et des fixateurs des scapulas, musculation des fessiers, gymnastique gnrale en cyphose lombaire, exercices fonct ionnels en position de correction; Exercices res piratoires d'expansion thoracique avec Iravail transverse ++; Dans les cas d'antpulsion du bassin: Idem mais sans exercices en cyphose lombaire et surtout : rducation posturale ++, ducation de la flexion coxo-fmorale, tirement des ischio-jambiers, tonification lombaire ++ (excentr ique en piste inlcrne); Rentrainement l'effort par ralisation d'un sport adapl, pratiqu en position corrige; Adaptation du poste de travai l ; Facilitation de la vie quotidienne par conseils posturaux et matriel adapt;
Priode de corset
Adapt au sujet g: plus souple, facilement amovible e l pratique. Kinsithrapie identique la priode de corset pltr en utilisant le!'> possib i lits d'enlever le corset facilement.
Ablation
Est souvent panielle , si pas absente. Continuation d'une kinsithrapie adapte au sujet g el extrmemenl psy chologique et patiente, la gymnastique, tant rducative que respiraloirl' , devant pratiquement tre prescrite vie.
Remarque En cas d'insuffisance cardio-respiratoire, voir en dtailles chapitres insutli sance respiratoire et cur pulmonaire. Notons galement, chez le sujet g, la cyphose rductible plat ventre, o k sujet n'a simplement pas ou plus la force de se te nir droit suite une atroph il des muscles paravertbraux d'origine nerveuse ou musculaire. On peut alors tenter une kinsithrapie prudente dc renforcement musculaire, mais l'utilisation de cannes semble souvemla meilleure solution.
HYPERLORDOSE LOMBAIRE
Augmentation de la lordose lombaire physiologique. L' hyperlordose peut tre congnitale ou constitutionnelle mais c'est surtoutl'hyperlordose d'altitude sans malfonnation et par mauvaise q uilibratio n d'attitude du bassin (souvent par in suffi sance abdominale : grossesses, interventions abdominales rptes) se fi xant progressivement qui retient notre allention. Le traitement gnral de l'hyperlordose d'attitude peut inspirer le traitement des autres types d'hyperlordose avec certaines contre-indications propres l' affecti on causale (ex. : spondy lolisthsis).
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O RTHOPDIE
DSAXATIONS DE. LA. COLONNE VERT8AAl.E_ _ 407
Surveillance d'un pon de chaussures adquates (hauteur de talon ma.' 3 cm).
Un traitement orthopdique peul tre e ntrepris en cas de lordose importante (flhe suprieure 7 cm) fixe. Il comporte, comme pour les scolioses e l les cyphoses, une phase prparatoire, une phm;c de pltre, une phase de corset et une phase d ' ablation du corse!.
Exercices muscJants et fonc tionnels en position de correction; ducatio n de la position correcte scolaire ou professionnelle (adaptation et organisatio n du posle de travail); Rentrane ment l'effort pa r ralisation d'un sport adapt, pratiqu en position corrige; Adaptation du poste de travail ; Faci litation de la vie quotidie nne par conseils posturaux et matriel adapt; Surveillance d' un port de c haussures adquates (haute ur de talon max. 3 cm). Ncmarque N.ducatio n devant encore durer un minimum de 6 mois, suivie d' une sur\ci l1 ance rgulire.
KINSITHRAPIE
Phase prparatoire
Ki nsithrapie du traitement gnral effectue r~gul i remen t depuis pl u sieurs mois ou kins ithrapie intensive (biquotidienne) de deux semaine.". comprenant : Exerc ices d'assouplissement actifs e l passifs ++; Assouplissement des muscles de la ceinture pelvienne; Rducalion posturale (couch. assis, debout).
CYPHO-LORDOSE
Le plus souvent une dformation est la compensation de l' autre, primaire.
Priode de plt....
Lombostat pltr avec une large fentre lombaire pennetlant une surveillan(:l' k.insith rapique optimale (2 3 pltres successifs pendant une dure tOlallde3 4 mois): Exercices de correction posturale; Exercices assouplissants ct d'extension axiale sous pltre; Toni fication abdominale ct fessi re ; Exercices respiratoires d'expansion thoracique (infrieure ++) ; Surveillance rgulire des pHltres el fe utnlges successifs (en fi n de priode) , Tonification de la rgion dorso-Iombaire ct lombaire (charges additionnel les aux membres suprieurs ou la nuque, stricte correction de la charnin' dorsa-lombaire) en statique e t en dynamique.
KINSITHRAPIE
I.n rducation s' inspire des direclves reprises dans les c hapitres de cyphose ri d' hypcrlordose, tant bien e ntendu que: La dviation primaire retient le maximum d'attention; Tout travail sur une courbure se fait avec l'autre courbure e n correction max imale.
, , DESEQUILIBRES STATIQUES DE LA COLONNE CERVICALE

Divers dsquil ibres statiques de la colo nne cervicale peuvent se pr\enter : Scoliose cervicale ; Hypcrlordose cervicale ; Cyphose cervicale. Ils peu vent lTe co mpensation ou prolongement de dviations infrie ures, sont souvent accompagns d ' arthrose et gn rate urs de cervicalgies (cervicopathies statiques).
Priode de corset
Corset e n plex i-dur renforc. mo novalve ou bivalve avec mcanisme de rage pour corrections progressives. Poursuite de la rducation commence sous pltre. Inte nsificatio n de la to nilicatio n : Abdominale - fess iers; Dorsale-lo mbaire.
SC I'
Priode de libration du corset

Progressive (nuit, sances de kinsithrapie puis jour). Rducatio n identique mais surtout: Gymnastique posturale;
KINSITHRAPIE
Traite me nt de la dviation ventuelle infrieure. V oir cervicarthrose et cervicalgies.
408
ORTHOPDIE
DtsAXATlONS DE. LA COLONNE VfATBRALf
409
TORTICOLIS (a frigore)
Altitude scoliolique cervicale car.u;trise par une torsion du cou el une inclinaison latrale de la tte. Le torticolis s'accompagne d'une douleur intense unilatrale pouvant irradier et d'une certaine invalidit Son apparition est en gnml brutale e l souvent due un faux mouvement. JI alleint gnralement un sujet jeune. Il se diffrencie naturellement du torticolis musculaire congn ital et du torticolis spasljque (ou spasmodique) psychogne. Nous distinguons le torticolis infamile et le torticolis de l'adulte.
KINSITHRAPIE
'hase a igu
Pendant la priode de repos absolu :
Ile quelques jours en position de relaxation. tte cale par des coussins ou par
Torticolis infantile
Pouvant tre secondaire un traumalisme, une affection de la gorge
du pharynx ou une adnile cervicale.
el
La kinsithrapie s'inspire du traitement du torticolis muscu laire congni tal du nouveau-n en tenant compte de la lsion ti ologique.
l'Ullier sem i-rigide : lectrothrapie antalgique (US - basse frquence - ionisation d'antinflammatoires ou de dcontracturams), cryothrapie puis, ds rgression de la douleur intense, appl ications rptes de chaleur locale (fan go ++), massage dcontmcturant prolong de la musculature cervicale et scapulaire, tte bien immobilise, drainage lymphatique manuel; Ds que le spasme musculaire se lve: idem (immobilisation simplement nocturne duranl quelques jours), + traclion manuelle trs progress ive indolore el localise pour C 1 C 7 ou pousses progressives (Sohier) pour C 7 D 4, + tcchnique de mobili sation par poslures progressives de Baleman (adolesccnt - adulte jeune) (Caironi)
Phase de rgression
Torticolis de l'adulte
Pouvant tre essenliellement d'origine rhumatismale (discopathie vertbrale par exemple) ou traumatique (subluxation unilatrale d'une articulation apophysaire ... ). Deux degrs de gravit dterminent une kinsithrapie diffrente :
Torticolis lger
Avec raideur modre et douleur non lancinante.
!)s que la mobilit est normale, mais le mouvement est encore douloureux et une cenaine contracture subsiste: Thermothrapie ; Massage dl:contractant ct des points douloureux subsistant ventueU ement; Mobi lisation et lgres trac lions d'entretien ; Exercices d 'autograndissement et renforcement des muscles de la colonne cervicale; Correction de la statique cervicale; Conseils d' hygine de vie concernant les positions de travail , le!'> effons fournir, les amplitudes du mouvement.
INVERSIONS DE COURBURE
KINSITHRAPIE
Massage dcontractant ; Thennothrapie (IR - fango ++) (US); Mobilisation progressive douce manuelle de redresscment de la colonne cervicale. Nous classons dans les inversions de courbure. l'inversion de courbure dorso-Iombairc. le dos plat isol et la cyphose lombaire isole.
Inversion de courbure dorso-Iombaire

Il s'agit d'une association d'une cypho!'>e lombaire il un dos creux (trs rare) ou plus souvent un dos plat. Il ne s'agit pas de l'inversion de courbure temporaire obtenue chez des sujet!'> hyperlaxe!'> pouvant aussi bien inverser qu'exagrer mais d'une dformation pemlanente plus ou moins enraidie.
Torticolis svre
Raideur franche et douleur aigu, le moindre mouvement. canant le rachis cervical de sa positjon antalgique. exacerbant la douleur.
410
ORTHOPDIE
o SAXAnoNs Of. LA COLONNE Vfftn8RALE
411
L'aspect gnral du pauent est un bassin en rlrOversion, les processus lapophysesj pineux lombaires faisant saillie. le thorax et le ventre plat,
hose lombaire
Souvent compense dans la partie dorsale (voir supra), la cyphose lombaire peut tre cependant isole et former ds lors une cyphose totale. Souvent squelle de rachitisme, elle disparaI avec la croissance, seuls les cas graves pouvant s'enraidir et demander alors une kinsithmpie.
la colonne dorsale efface entre les scapula... sai llantes.
KINSITHRAPIE
Deux principes gnraux sont appliquer :

inversion vertbrale, inversion des exercices classiques destin
<l U \
KINESITHRAPIE
tirement des ischio-jambiers; Assouplissement du rachis dans les 3 plans et surtout vers J'extension ; Prise de conscience corporel le et ducation posturale; Travail abdominal en piste exte rne et du psoas ++; Toni fi cation en pi ste interne des paravertbraux dorsaux et des masses lombaires; Travai l de la coxo-fmoraJe. Notons la cyphose lombaire antalgique que l'on retrouve dans les lombalgies et lombo-scialique s. Il s'agit d'une cyphose passagre et le traitement est seu lement celui de la lombalgie ou lombo-sciatique (antalgique ct exercice.. d'aulOgrnndissemem de la colonne lombaire).
exagrations de courbure (L. Charrire+ J. Roy); Tout exercice sur une courbure doit s'accompagner d'une correcti on main
tenue de l'autre courbure.
Assouplissement
En extension du rachis lo mbaire +++ (sauf contre-i ndications); Rachis dorsal par posture e n augmentation de cyphose; tirements des ischia-jambiers; Libration neuromotrice de la caxa-fmorale (flex ion du tronc par la COXII fmora le); Relaxation sur plan dur avec cale lombaire; Int r t des techniques de chanes musculaires e l de Klapp.
Rducation posturale
Prise de conscience des dfauts et apprentissage des corrections de ~ dfauts dans toutes Jes positions (couch-assis-debout) e n statique pu !' dynamique; Apprentissage des positions corriges pour J'excution des exercices.
Dos plat
Ou dans la forme extrme, le dos c reux.
Tonification
Muscles paravertbraux lo mbaires en piste interne; Grands pectoraux en piste interne; Abdominaux (droits ++ - portion sous-ombilicale) avec contraction simul tane des intercostaux; Exercices du psoas pour son action lordosante ; Exercices dcs ceintures et du rachis dans les positions de fonction et Cri correction.
KINSITHRAPIE
Leve des tensions postrieures (hypertonie des tfllpzeS ++); Rducatio n posturale et rquilibration des musculatures antrieure et postrieure ; Exercices opposs ceux prconiss pour la cyphose dorsale et en particulier: postures en couch ventral, musculation des pectoraux e n piste interne et des muscles postrieurs de l'axe en cas de laxit avre (travail de type postural rflexe sur ballon de Klein), exercices musclants de la ceinture scapulaire e n posit ion de correction ; Conseils d' hygine de vie et d'ergonomie.
Exercices respiratoires
Expiration ++ et combins des exercices d'activation gnrale.
Sports et exercices fonctionnels

Natation ++.
La rectitude du rachis
Il s'agit ici d'une attitude o l'on ne retrouve pas vritablement une inversion des courbure .. mais plutt une diminution o u mme une quasi
412
ORTHOPDIE
disparition des courbures antro-~trieures. On retrouve cette attitude surtout chez des adultes jeunes qui se plaignent de cervicalgies et de lombalgies lors de la station debout, de la marche el de la p.ition a~ise .
SYNDROME (MALADIE) DE MARFAN

Maladie hrditaire sc transmettant sur le mode auto!\omique dominant. Elle touche aussi bien les garons que les fi lles. L'aspect clinique le plus IpeCtaculaire concerne la morphologie gnrale dtennine par une ten dance au gigantisme (taille leve, maigreur, membres longs - orteils et doigts ++ - hyperlaxit ligamentaire). Le rachis est atteint dans 50 % des cas (voir scoliose. cyphose. dfonnations du thorax), L'volutivjt des scolioses impose en gnral un traitement onhopdique ou chirur Bieal. Outre J'aspect onhopdique. il ne faui pas oublier les atteintes cardio--vasculaires (dilatation de l'aorte ++ - risque de rupture d'an~ vrisme), responsables de 90 % des ds, el les atteintes oculaires.
I.e risque vasculaire contre-indique fo rmellement les sporls de complition et de contact.
KINSITHRAPIE
Massages dcontractants de tOUle la musculature postrieure: Assouplissement modr vers la lordose lombaire (attention aux cas o de, pineuses trop dveloppes empchenlloule correction) et cervicale; Apprentissage du verrouillage lombaire el de la compensation de la raideur du rachis par la souplesse ct le travail des membres infrieurs.
DFAUTS O'ATTlTUOE_ _
415
DFAUTS D'ATTITUDE
Les dfauts d'auitude qui se rencontrenl spcialement chez les enfants el adolescents, mais aussi chez les adultes rsultent d'une hyperlaxit ligamentaire, d'une insuffisance musculaire, d'un tat asthnique gnral voire de simple fatigue ou bien sont une adaptation soil un latdoulou-
douloureuse lombaire el peut induire en erreur quant l'apprciation du raccourcissement d'un membre opr.
KINSITHRAPIE
Prventivement
Vlli r SI/pra, attitudes vicieuses antalgiques.
reux. soit une anomalie corporelle (membre infrieur plus court par
exemple). Les principaux dfauts d'atlilude chez renfant et l'adolesccnt sont: Auitude scoliolique (voir scoliose); Atti.tude cyphotique ou cypholordotique (voir cyphose et cypho-
Correctivement (sur attitude fixe)

Massage et lectrothrapie dcontractanle des masses lombaires; Exercices assoupi issants du rachis lombaire; Muscu lation des abducteurs sans compensation du bassin.
lordose).
Chez l 'adulte, nous retenons les attitudes vicieuses antalgiques CI notamment J'altitude hanche inverse.
KI N SITHRAPIE
En gnral pour les diffrents dfauts d'attitude

Rducation musculaire et articu laire globale suivant les 4 tapes prconisc~ par A. Lapierre: ducation des perceptions proprioceptives: schma corporel ++; Dissociation des synergies et des strotypes prex.istants; ducation perceptive de l'qu ilibre; Automatisation de l'allitude.
Attitudes vicieuses antalgiques

Rle essentiellement prventif du kinsithrapeute ds le dbut de toul\' rducation. allenlon constante de la part d u rducateur, nursing articu laire correct,
ducation du patient,
technique dcontractante et antalgique; Correctio n par toutes techniques adaptes l'tat du malade et non dOIl loureuses.
L'ATTITUDE HANCHE INVERSE

AttilUdc vicieuse que le malade cre spontanment dans la priode prcdant une mise en charge en appui tolal. Elle enU-ane une contracture
ORTHODONnf
417
ORTHODONTIE (C. Bialas)
DFORMATIONS ET MALPOSITIONS DENTAIRES ET MAXILLAIRES

Elles sont essentiellement du ressort du pr:uicien dentiste spcialis en orthodontie (orthopdie dento-muilla-faciale). Cependant , du fail que ces dformalions et malpositions sont souvent le fCn e! de dysfonctions des muscles de la langue. de la face et du cou. une rducation neuromusculairc peUl tre entreprise. JI s'agit d'une kinsithrapie extrmement spcialise. en partie proche de l'orthophonie (logopdie), et effectue en collaboration troite avec j'orthodontiste. Les buts recherchs sont une acclration des rsultats du t.raitement de l'orthodontiste (dispositifs multibagues ++) et viter les rcidives.
musculation simultane: des abdominaux (transverse et oblique ++) des dilatateurs et releveurs des narines: Exercices de correction de la statique vertbrale en gnml d'o amlioration de la statique du cou et de la mandibu le: Re laxation: pour enfants tiqueurs + +. mthode de Wintreben ++.
Itcmarques Il faut nOler que ces enfants prsentent frquemment une plasticit oSloligamentaire excessive ( lastopathie des homopathes) avec dformations venbrales, genoux valg um et pieds plats. Le travail de la statique est do nc le plus souvent gnral (intrt des mthodes de chanes musculaires). Ce type de rducation est galement utilis en oto-rhino-laryngologie (mau vaise posture linguale, lvres ato nes, respiration buccale) et en neurologie-griatrie lors de perturbations de la sphre oro-labiale secondaires une parsie el provoquant des difficults de phonation et d'alimentation. Trisomiques, in firm es moteurs crbraux, traumatiss crniens et patie nts ayant subi une chirurgie maxllo-fnciu le peuvent ga lement en bnfic ier.
KINSITHRAPIE
Aprs un examen trs prcis

De la dglutition infantile langue basse. langue interpose. langue propulsive. glossoptose; De la position de repos linguale ; De la respiration ; Des tics ventuellement prsents; De la phonation;
SYNDROMES ALGO-DYSFONCTIONNELS DES ARTICULATIONS TEMPORO-MAXILLAIRES

Les dysfonc ti ons douloureu ses de l'appareil manducateur sont provoques : Soit par des spasmes musculaires isols provoqus par un dfaut d'art icul dentaire: Soit par une incoord ination entre diffrents groupes musculaires ou mme fai sceaux d'un mme muscle (ptrygodien latral ++).
La r ducation comprend
Prise de conscience des mauvaises habitudes de position de la langue. de la dglutition et de la phonation ; Apprentissage du placeme nt correct de la langue: Rducation de la dglutition : Rducation de la phonation: Exercices de tonificatio n et de dtente volontaire des lvres; Exercices moteurs de la langue ; Exercices des mchoires: mobilisation active dans tous les sens; Exercices respiratoires: respiration nasale ++ en remplacement de la respi , ration buccale respiration abdominale, correction de la coordination des mouvements abdomi no-costo-diaphrag matiques et du rythme respiratoire.
Le traitement est avant tout tiologique par restauratioll des conditions d' anicul dentaire correct par orthodontie et chirurgie dentaire. Cependanl.le kinsi thrapeute peut intervenir localement en association avec le stomatologue.
KINSITHRAPIE
Thermothrapie locille; Massage musculai re endo-buccal dcontractant; ~ I ectrothra pie antalgique: Mobilisations actives et passives des aniculations temporo-maxillaires.
BIBLIOGRAPHIE
419
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3. NEUROLOGIE (J.-P. Bleton)

AFFECTIONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL
GRANDS SYNDROMES NEUROLOGIQUES
Syndrome pyramidal
Le syndrome pyramidal est constitu par l'ensemble des sy mptmes apparus aprs une interruption partiel le ou totale de la voie corticospinale (ou pyram idale). On le rencontre lors d'affections de la moelle pinire. du tronc crbral ou du cerveau. Les fibres de la voie cortico-spinale prennent naissance dans les cellules pyramida1es de Belz situes dans la circonvolution frontale ascendante, les fibres traversent la capsu le interne. !>e dirigent vers le Ironc crbral puis la moelle pin ire aprs avoir crois (pour la plus gnmdc partie) la ligne mdiane dans la partie infrieure du bulbe. Le systme pyramidal: Est responsable de J'activit motrice volontaire en particulier l'activit fine des doigts: Assure un contrle inhibiteur sur les motricits automatique et rflexe. Les lsions de la voie cort ico-spinale se traduisent par un dficit tou chant la motricit volontaire el la libration d'activits motrices rflexe!;. Elles prsentent deux aspects qui se !;uccdent dans le temps: d'abord une paralysie flasque qui signe la disparition de la mo tricit volontaire puis une paralysie spastique o prdominent les signes de l'hypertonie pyramidale ou SpaMicit. Le syndrome pyramidal se caractrise par:
la priode de naccldit
La pene ou la diminution de la motilil volontaire (paralysie ou parsie) prdom inant sur les muscles allongcurs du membre suprieur ct les muscles raccourcisseurs du membre infrieur: L'abolition des rflexes oSlo-lcndineux; L'nversion du rflexe cutan plantaire (signe de Babinski) qui confinne J'origine centrale du dficit; et la locali sation unilatrale du dlict oppos au sige de la lsion pour les atteintes situes au...<Jessus de la moelle.
4ll
NEUROLOGIE
AFFE.CTIONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL
423
la priode de spastlclt Le dficit moteur toujours marqu mais plus ou moins masqu par les
troubles du tonus; L'hypertonie pyramidale ou spaslicit qui prdomine sur les muscles
allQngeurs du membre infrieur el les muscles raccourcisseurs du

membre suprieur; Le caractre vif. diffus et polycintique des rtlexe... osto-tendineux ; L' abolition des rflexes cutans abdominaux el crma...triens; La prsence du signe de Babinski; L'cxi!:>tencc de signes de retrait (contructures en flexon en rapporl avec des stimuli nociceptifs); La prsence de mouvements involontaires o u syncinsies et de renforcerncnLs toniques ou syntonies. Les syncinsies sonl dites de coordination lorsqu 'e lles sont localises dans le territoire parsi el globales ct lorsqu'elles augmentent les contractures dans un membre, un hmi corps ou le corps entier. La symptomatologie varie dans le temps et en fonction de la localisation de la lsion.
les injections de toxine botulique permcllent de traiter de manire &lective un groupe musculaire spastique c n agissant directement sur la plaque motrice. L'effet thrapeutique apparait gnralement au bout de g 15 jounI et dure environ 3 mois . la neurochirurgie par radiculotomie slective, radicotomie cl transplantation musculaire ainsi que l'implantation intrathcale de pompes contenant un agent mdicamenteux anti spastiquc, sont limites aux form es ~vres et trs invalidantes. Ces gestes neurochirurgicaux peuvent tre associs une chirurgie orthopd iqu e s'adressant aux dsquilibres musculo-tcndineux avec rtract ions installes. L'chelle d ' As hworth ct plus encore sa rormc modifie (Modified Ashworth scale - MAS) est accepte de manire internationale comme chelle d'valuation de la spasticit.
Tonus normal Lgre augmentation du tonus musculaire qui sc manifeste par un resS:lut ou une rsistance minime en fin d'amplitude lorsque le segment est mobilis en nexion ou en extension! en abduction ou en adduction, etc.
La spasticil
La spasticit est un trouble moteur caractris par une augmentation vitesse-dpendante du rflexe tonique d'tirement (hypertonie musculaire), accompagn d'une vivacit des rflexes tendineux, li l'hypcrexcitabilit de l'arc myotatique, formant une composante du syndrome pyramidaJ (Lance, 1981). La spasticit au sens strict dcrit une hypertonie rpartie sur les flchi sseurs aux membres suprieun; et les extenseurs aux membres infrieurs (muscles antigravifiques). Le mcanisme essentiel mis en jeu est l'exagration du rflexe d' tirement. Les rponses en flexion dpendent d' arcs rflexes polysynapliqucs. intgrant des affrenees extroceptives. souvent nociceptives. En pratique, spasticit et rponses en flexion coexistent le plus souvent. La spaslicit est considre :;.uivant les cas : Soit comme une anomalie motrice indsirable, liminer ; Soit comme un mode naturel de rcupration aprs lsion neurologique, aboutissant une fonction de moindre efficaci t que celle du sujet sain, mais nanmoins utilisable ct en consquence respecter. Elle prsente des caractres propres pour chaque patient et sc modifie cn fonc.:tion des activits ralises, du moment de lu journe , de la posture (couch. assis et debout, ... ), de la position de la tte par rapport au tronc ou du degr de remplissage de sa vessie. Elle volue avec le temps. On peut observer en paniculier une modification de sa proprit d'lasticit. La prescriptio n de mdieaments antispatiques est justifie en ca" de : Spa."licit invalidante ou douloureuse; Ou encore pour faciliter la kinsithrapie. 1+
Lgre augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un ressaut auquel succde une rsistance minime sur l'ensemble de la fi n de course du mouvement (moins de la moiti). Augmentation plus nette du tonus musculaire sur une amplitude plus importante. Nanmoins le segment peul tre mobilis facilement. Augmentation considrable du tonus musculaire. La mobilisation passive du segment est diffi cile.
Le segment affect e st fj ll en nex ion ou en extension (en abduction ou en
2 3 4
adduction, etc.).
Traduction de ,'auleurd'aprs Bohannon RW, Smith MB.
KINSITHRAPIE DE LA SPASTICIT
Lu kinsithrapie est une indication majeure.
1. En gnral
Tout traitement d' un paticnt atte int de spastic it doit se ra liser dans une Ittlnosphre de calme, de confort et sans agitation : le stress et l' motivit tendent augme nter la spas ticit. Le princi pe de la kinsithrapie consiste renrorcer puis fac ilite r l' actio n des muscles antagoni stes ct de ceux de l' environneme nt des musc les spastiques qui , mai ntenus dans une position d' allongement, voluent vers l' atro phie. 1J s' ag it ainsi de favoriser l' inhibition rciproque. Les muscles spastiques ne sont pas pour autant des muscles fort s . Les exerc ices de k insith rapie cherc he nt obten ir la contractio n
424
NEUROLOGIE
AFFECTIONS DU SYSTME NERVEUX CfNTRAL
425
volontaire de ces muscles associe leur tirement. L'quilibre entre l' acI\11 1 des muscl es agonistcs spastiques c l des muscles antagonistes dficitaires C.\l ensuite o bte nu par la rducation scnsori motrice de type proprioceptif.
Techniques de facilitation : Il s'agit d 'entraner le patie nt maintenir des positions inverses (mais nOH extrmes) de celles rali ses par la spasticit, en associant activement de,
muscles qui ne fo nt pas partie du mme schma syncintique.
Prvention ou suppression des stimuli nocicepti fs ou pines irrital ivc\

(cuta ns. vsicaux., digestifs. o rthopdiques) :
II s' agit de diminuer ou faire disparatre les facleurs l'origi ne de stimul i nocicepleurs afin de briscr le cercle vicieux entre spastic it ct nociceptivit. Mobi lisations: II s' agit d ' utiliser la caractristique d' inh ibition par lireme nt du musck spastique (<< clapsknife phenomenom ), en prat iquant par des trac ti on ~ lentes e t longues jusqu ' sdation de l' hypertonie, prcdes de profon d ~ exercices respi ratoires dans un but de relaxation. Ces mobilisations se fon i dans les meil leures conditions d' environnement (lumi re douce, absencl' de bru il, chaleur agrable, , . .). Cryoth rapie: Le fro id un effet local sur la spastic it en diminuant probabl emenl l'action du r nexe gamma. Si l'effet est certain, il ne dure que que lquc~ heures . Le refroidissement est obtenu par l' immersion de la rgion du corps ou du membre spastique pendant une vingtaine de minutes dans de l' eau do nt la temprature est maintenue autour de iOC. Les envelop pement s par cold packs ou l'application de vessie de glace apportenl une inhibition plus modeste de l'ordre d' une vingtaine de minutes. Appare ill age: Plfllres et appareils de postures assurent le maintien et la poursuite dl' l'aclion obtenue par la chirurgie priphrique. Ces postures doivent tre atraumatiques et bien tolres aussi bien au niveau de l' appareillocollloteur qu'au niveau de la pe. '1U (risque d'escarre: afin de ne pas produire de ractions nociceptives. Positionnement : L' installation au lit et au fauteui l est envisage de man ire pl acer I c~ membres dans les positions inverses celles vers lesquelles ils sont soum i, sous l'action de la spasticit. II s' agit en principe de placer les mu scle~ spastiques en I>osition d'tirement et les muscles dficitaires ou antllgoni):, tes en posit ion courte. La recherche de l'quilibre tonique ne doit nan moins pas compromettre la fonction du membre. Hydrothrapie : La spasticit est galement modifie par la chaleur (bains chauds, envelop pement s chauds ou hot packs ), Son innuence semble lie la diminu lion des nociccptions. Stimulation vibratoire (Mthode de Hagbarth ct Eklund) : Le rncxe tonique de vibration sur les muscles antagonistes participe li la diminution de l' action des muscles spastiques et la revalidation de leur. antagonistes,
Courants excito-moteurs L'lectrostimulation par couranL .. de moyenne frquence - (3 4 secondes de stimulation suivies d' un repos d 'environ 10 s) des muscles antagonistes en course interne ventuellement associe une contraction volontaire. Stimulation lectrique fon ctio nnelle: Elle a un effet direct sur la musculature antagoniste e l indirect par rfl exe sur le territoire concern, Myofeedback ou biofeedback : Technique de myofeedback lectromyographique (J. Basmaj illn). Champs magntiques pulss en rgime inltibant.
1. Rducation musculaire
La kinsithrapie de la spastic it comprend les actions thrapeutiques suivantes: Les tirements passifs sous la forme de tenurelch et les postures segmentaires. Ils ont pour effets de conserver l' lasticit des fibre s musculaires qui voluent spontanment vers la fibro se et la rtraction. L' appareill age sous la forme d ' orthses de maintien a une action sur le maintien segmentai re et l'efficien ce foncti onnelle (Phelps, Perlstein ou releveur). Les orthses sont confectionnes de manire maintenir les segments ainsi assouplis dans des positions corriges ou fonctionnelles. Afin de ne pas renforcer la spasticit, ces appareils de maintien ne doivent ni agresser les muscles spastiques par un t irement par trop excessif. ni tre l'origine de stimuli nociceptifs, La revalidation des muscles dficitaires Des tudes rcentes montrent l'intrt de luller contre la composante dficitaire du syndrome pyramidal en particulier dans l' amlioration fonctionnelle du membre infrieur. Une correction globale du tonus La spasticit diminue sous l' influence de techniques impliquant l'ensemble du corps dans une acti vit posturale comme dans la mthode Bobalh. Dans cette approche thrapeutique, ln rorganisation du tonus est sous t' influence du placement de certaines rgions du corps (pointsdefs), de la position du corps qui modifie le tonus en nexion ou e n ex tension et les caractristique!: de la mobilisation (les mobilisations lentes et de grandes amplitudes diminuent la spasticit). L' organisation de l'environnement et les positions de repos Les positions de repos sont envisages de manire ergonomique afin d' agir sur les consquences de la spasticit, de les corriger et de les rendre compatibles avec les activits de la vie quotidienne.
3. lutte contre les syncinsies

L'objectif de la rducation des syncinsies observes aprs une hmiplgie par accident vasculaire crbral n'est pas de les liminer mais de crer les conditions d ' une restauration motrice sans les faire apparatre ou les augmenter.
426
N EUROLOGIE
AfFE.CTI ONS
ou SYSTME NERVE U X CE.NTRAL
427
L'observation montre que si l'on fa it excuter les exercices sans fo rce el :1 vitesse len te. il devient alors poss ible de reconstruire des comportemenl " moteurs plus complexes ct plus adapts.
Tant que la motricit est dfaillante les mouvements sont guids par le rdu eateur qu i assiste le droulement de J'action et prvient la survenue des trou bles du to nu s el les syncins ies. Dan s certai ns cas, l 'apparition de cc'
derniers est vite par la pratique de gestes qui dtournent J'attentio n du SUjl'( vers des parties de son corps no n engages dans l'action comme manipuler
deux petites boules avec la main saine ou maintenir le pied sain en quilibn:
sur une planchette instabl. Cc dernier choisit les postures imposes au sujet,
les directio ns e t les vitesses d'excution des mouveme nts. Le concept de cette rducation re pose sur les mcanismes de J'appre ntissage prservs, pour acqurir de nouveaux comportements mote urs. En proposanl au suje t des problmes qui l'obligent, pour les rsoudre, il se r frer il ses pcr ceptio ns sensitives extroceptives ou proprioceptives (reconnatre les yeu A ferms d es o bje ts de fo rmes assez proches po ur le me mbre suprie ur 011 mesu rer la diffrence cntre d iffrents dplacements d'un mme segmenl du memb re inf ri eur), on observe, d' une part la normalisation des rac ti on ~. d'autre pa rt la productio n d' un geste adapt n ia situatio n de l' exercice.
1995). Sous le nom d'akinsie sont inclus diffrents phnomnes: l'akinsie proprement dite qui est le dfaut d'initiation du mouvement, I"hypokinsie qui est la rduction d'amplitude du mouvement et la bradykinsie qui est le ralentissement du mouvemenl. Ce trouble a pour consquence la dsorganisation des gestes complelCes comme se tourner dans le lit ou se lever d'une chaise. Le tremblement et la rigidit perturbent galement les gestes complclCcs mais n'ont pas le mme caractre de gravit que J'akinsie. Elle se traduit par : Une diminution imponante de la mobilit (diffrente de la paralysie) : la face: visage fig (...: poker face ), diminution de la mimique ct du clignement des yeux, aux membres: perte du balancement des bras la marche, des gestes spontans et expressifs: Les mouvements volontaires sont aussi perturbs: les gestes sont lents: leS mouvements a ltcmalifs rapides sont perturbs. Remarque Lors d' une fOrle motio n, l' akinsie peul cder : kinsies paradoxales. Hypertonie ou rigidit On entend par rigidit, l'augmentation pennanente du tonus musculaire au repos dcelable la mobilisation passive des membres ou de la colonne cervicale. La rigidit se caractrise galement par une exagration des ractions de posture. La mobilisation passive des articulations laisse apparatre une rsistance homogne dite cn tuyau de plomb (caractristique pla'itique de la rigidit) ou qui cde par -coups (<< phnomne de la roue dente). La rigidit est responsable de raideurs musculaires qui peuvcnl concerner l'ensemble du corps mais sigent principalement au niveau de la colonne vertbrale et de la racine des membres. Le patient ressent la rigidit comme une tension musculaire particulirement inconfortable et parfois douloureuse. La rigidit cst responsable de la posture caractristique des parkinsoniens : lgre flexion cl adduction des membreS infrieurs ct suprieurs, tendance l'enroulement vers J'avant du rachis ct attitude en col de cerf de la rgion cervicale. Tremblement Le tremblement est sam doute le symptme le plus vident et le mieux. connu de la Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI), et cela bien qu'il soit absent chez prs d'un tiers des patients parkinsoniens. Au dbut de la maladie, il s'agit d'un tremblement de repos, rgulier ct relativement lent (5 7 cycles par seconde) qui se manjfc~tc chaque fois que le membre atteint est inactif. Le tremblement diminue, voi re disparat totalement l'occasion des mouvements. Avec l'volution de la maladie, le
Le systme extrapyramidal
II est constitu des fommtions suivantes: Les aires corticales l, 2. 3, 5, 6, 8 et 22 d'aprs la classification de
Brodman; Les noyaux gris centraux ou ganglions de la base; Le striatum (noyau caud et putamen); Le thalamus: formations sous thalamiques : zone incerta, corps de Luys, locus niger ct noyau rouge; La subsance rticule du tronc crbral; Les voies associatives qui relient entre elles ces formaons constituent les voies extra-pyntmidales. Elles contrlent la motricit automatique.
Syndrome Parkinsonien
Le synd rome park.insonien se caractrise par l'assoc iatio n des signes cardi naux q ue sont :
Le tre mbleme nt de repos;

L' hyperto nie ex trapyramidale ou rigidit ; L' akinsie; Les troubles posturaux .
Akinsie L'akinsie traduit la perte de la motricit automatique, aussi !Out mouvement doit-il tre conu volontairement pour tre ralis (J. de Rccondo,
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NEUROLOGIE
AFFECTIONS DU SYSTME NERVEUX CENTIW.' L_~-, 429
tremblement de repos s'accompagne souvent d'un tremblement dit d'action. s urvenant lo rsque le patient exc ute des mou vements el/Oll d'un tremblement posmral survenant au maintien d'une posi tion. Les situations molionnelles peuvent l'accentuer. L'intensit du tremblement varie gnrale ment au cours d'une mt!me journe ou selon les jours. Il ceSSe lors du sommeil. Tant qu'il demeure un tremblement de repos, il ne perturbe pas les ac tivits de la vie quotidienne et est peu invalidant . La lsion anuLomopathologique de la maladie de Parkinson idiopathique porte s ur le locus niger. Son tiologie est inconnue ce qui n'est pas toujours le ca... des syndromes park.insoniens (ou (oC Parkinson plus ). Citons parmi les sy ndromes Parkjnson plus : Syndromes parkinsoniens post-encphalitiques; Syndromes parkinsoniens d'origine IUmorale; Syndromes parkinsoniens toxiques (oxyde de carbone. manganse); Syndromes parkinsoniens post-rraum:uiques: Syndromes parkinsoniens des neuroleptiques. Un sy ndrome parkinsonien peut galemcm s'observer au cours de diverses affecti ons neurologiques ct en paniculier au cours de certaines dgnrescences primitives du systme nerveux comme la maladie de StceleRichardson. 11 est important de distinguer la maladie de Parkinson de la maladie de Steele-Richardson car leur volution est diffrcmc ainsi que leur sensibilit faCe aux trailements dopaminergiques. Ce lle affecti on constitue 4 il. 7 % des syndro mes Parkinson plus , e lle touche avec la mme frquence les hommes ct les femmes. Elle dbute de manire progressive vers 60-65 ans. Le diagnostic repose sur l'association: D' une ophtalmoplgie supranudaire (paralysie des mouvements des globes oculaires dans le sens de la vertica lit. dissociation automaticovolontaire), le matre symptme; D' un syndro me pseudo-bulbaire (marche petits pas, affaiblissement inte l1ect uc1.troubles de la parole et de la dgluti tion); D'hypeno nie axialc; D'instahilit postumle avec chutes: De troublcs cognitifs avec syndrome fron lal. La maladie est la consquence d'une rarfaction neuronale associe il. une dgnrescence neuro-fibrill a ire de topographie sous-con icale prdominant sur la substllnce noire, le pallidum , le corps de Luys, la partie haute du tronc crbrale. Le traitement est dcevant, en quelques annes le patient volue vers la dmence et l'tat grabalaire.
Syndrome de Sky el Orager; Paralysie supra-nuclaire progressive.
KINSITHRAPIE
Voir Maladie de Parkinson idiopalhique.
Athtose et dystonie
L'athtose Est camctrise par des mo uvcments l e nL~, arythmiques, de t~1 ible amplitude, incessants. reptatoires. La contractio n si multane des muscles agoni stes ct antagonistes explique la lenteur de ces mouvements anonnaux.
La rducation s'efforce de diminuer les troubles de la coordination motrice ct l' intensit des mouvements involontaires par des mobil isations lentes, la relaxation par l'installation conronilble du patient.
La dystonie La dystonie est un trouble moteur d'inlensit variable, caractris par la COnlraction involontaire de groupes musculaires fixant un membre, un segment de membre o u les quatre membres et l'axe corporel dans des anitudes particulires suivant un schme identique chez un mme patienl (Rondot P et Jcdynak P). La dystonie est esscntielleme nt un trouble de la posture corporelle el/ou des me mbres. Elle provoq ue des attitudes anonnales soutenues. le plus souve nt en torsion , favorises par la station debout, la marche ou des mouvements volontaires. Le terme de dystonie est utilis pour dfinir soit un symptme (dystonie secondaire) soit une entit pathologique (dystonic primaire). Selon sa di ffusion sur le corps, o n distingue les dystonies gnralises (ex. : spasme de tors ion), les dystonies unil atrales (hmidystonie), les d ysto nies multifocales, les dyston ies segmentaires {ex. : dystonie du tronc. syndrome de Meige}, les dystonies focales (ex. : tonicolis spasmodique, blpharospasme ou crampe des crivains) Les dystonies s'accompagnent frquemment de mouvements anormaux: tremble ments, myoclonies ou spasmes.
Autres Parkinson plus: Maladie corps de lewy: Atrophie olivo-ponto-crbelleuse ++ ou les dgnrescences primitives des noyaux gris centraux comme l'atrophie pal1ido- luysienne ct les dgnrescences strionigriques:
Le traitement mdical L'effi cac it du traitemen t mdical a t considrablement amliore depuis l'introduction de la toxine botulique. Il repose dsormais sur un trpied thrapeutique constit u de mdicame nts, essentiel lement des myorelaxams et des antiparkinsoniens (anticholinergiques). d'inject ions locales de toxine botulique et de kinsithrapie.
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NeUROLOGIE
AFFECTION S DU SYSTME NERVEUX CENTRAL ~_~ 43 ,, 1
La neurochirurgie slective a enrichi le champ des traitements de la dystonie. La stimulation crbrale profonde apporte beaucoup d'espoir aux patients allei n!s de dystonie gnralise. La ramisectomie (dnervation slecti ve) eSt indique dans le cas de tortico lis spasmodiques particulirement invalidaniS.
Chore et hmiballisme
Les deux principales forme s de chore son! la chore de Sydenham (chore aigu de l'enfance) et la maladie de Huntington (chore chronique progressive de l'adulte). L'appellation populaire de la chore est danse de Saint-Guy . La maladie (chore) de Huntington est une maladie hrditaire qui apparat vers l'fige de quar.mte ans. Elle s'accompagne de troubles psychiques et intellec tuels d' volution progressive. Elle volue, en quinze vingt-cinq ans, vers une invalidit complte, une dmence, ct une cachexie entranant final ement la mon.
KINSITHRAPIE
La rducation des dystonies est d iffrente en fonction du type de dyslOnic. Les dystonies gnralises dbutent frquemment dans l'enfance. Elles som
responsables de dformations du tronc et des membres en extension ou C il flexion , d'inclinaison et de rotation et de dysarthrie. Leur rducatio n consiste rechercher la dtenle muscu laire par des pO ~1 tio nnements adapts, des mobilisations segmentaires et la rducation e n pi :-. dne pour supprimer les efforts posturaux. La mi se en position nchie lk l'ensemble du corps diminue l' intensit des spasmes et permet alors d'obll' nir dcs contractions musculaires volontaires corrigeant la posture dysloniquc Les buts poursuivis sont la prvention des dformations articu laires, la Slahl lit et le confort dans les diffrentes attitudes corporelles. La rducation du torticolis spasmodique (ou dystonie cervicale) consiste ;1 utiliser des manuvres d'arrt pour stopper les spasmes et apprendre ail patient maintenir sa tte immobile. Il s'agit ensuite de revalider l'action dc' muscles qui corrigent J'attitude pathologique. En cela, la kinsithrapie agll en synerg ie avec le traitement par injection de toxine botulique dans le corp_' des muscles dystoniques. Enfin, le patient est exerc remplacer les spasme ... involontaires, inconscients par des mouvements cerv icaux volontaires CI adapts. Dans les dystonies de fonction comme la crampe des crivains, la kinsith rapie suit la progression suivante : Un temps prparatoire consacr essentiellement la recherche de la dtente du membre scripteur: sensation de bras lourd ; Un temps pr-inscripteur ou pictural visant acqurir un geste coordOntll' du poignet et des doigts (mouvement inscripteur) ainsi que de l'pauk (mouvement de trans lation) au moyen de tracs adapts la dystonie, crayon en main ; La dernire phase de scriplion est la phase d'apprentissage de l'critu rl: dont la progression consiste passer de la calligraphie l'criture cursi ve lie pui s au retour de l'criture fluide , indolore et compatible avec le ... n&:essits sodo-professionnelles. Une progression du mme ordre est propose dans le cas de crampe de.' musiciens avec cette particularit de prendre en compte les dsordres poSItl raux et orthopdiques qui pourraient y tre associs.
KIN SITHRAPIE
Aprs la phase aigu de la chore de Sydenham, on fa il appe l une rducation neuromusculaire active (avec rsistance lgre et exerdces symtriques) n' entranant pas de fatigue et excute dans une ambiance calme, plus des exercices d 'qu ilibre, de maintien et de coordi nation. Les techniques de rducation psychomotrice et de relaxatioll sont galement utilises. Le maintien de l'autonomie du patient dans ses dplacements, l' entretien de la fonction respiratoire et la prvention des troubles de la dglutition sont les points principaux de la kinsithrapie des formes volues de la maladie de Hunlington .
Syndrome crbelleux
Le cervelet est constitu par le palocerve let qui joue un rle dans l'quilibre el le nocervelet qui est un centre ci ntique. Suivant la localisation des lsions, on peut observer un : Syndrome palo-crbelleux; Syndrome nocrbclleux; Syndrome crbelleux comple!. Le syndrome crbelleux, rarement isol, est le plus souvent associ d'aulres syndromes.
Syndrome palo ..crbelleux

Se manifeste par : Des troubles d'qui libre: la station, ou lors de la marche (marche pseudo-brieuse ct augmentation de la base de sustentation): Hypotonie musculaire degr variable.
Syndrome nocrbelleux
Se traduit par un ensemble de troubles dcrits p{lr Babinski ct AndrThomas : Adiadococnsie Impossibljt de raliser de manire rapide des mouvements en sens oppos (Ex. : les marionnettes ... ).
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NEUROLOGIE
AFFE.cnONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL.
4D
Dysmtric Diffi c ull de mesurer J'excution d ' un mouveme nt el s urtout lors d' ac lions de prcision (Ex. : mettre Je doigt sur le ne z). Tremble me nt inte ntionnel Qui f1 'est prsent qu ' J'occasion de l'excution d'un mouvement. Asynergie Difficuh de cOQrdonner certains mouvements, principalement ceux
du tronc Cl des membres infrieurs.
Parole scande
Difficile comprendre, lente. embrouille et dysanhrique. Hypoton ie musculaire gnralise Dyschronomtric Retard de la mise en route ou prolongation excessive d' une activit.
Syndrome crbelleux complet

Prsente l' association des deux syndromes prcdents. Les principales causes d'atte intes crbelleuses SOnt : Les troubles vasculaires (Exemple: syndrome bulbaire postro-Ialral de Wallenberg); Les atteintes carentielles (Exemple: encphalop<lthie de Gayet-Wemicke - alcoolisme ++): Les lsions dgnratives: alrophies cr belleu se.~ primitives. atteintes spino-crbclleuses hrditaires (voir Maladie de Friedreich infra ), sclrose en plaques. intox ications ... Les tumeurs de la fo sse postrie ure : Les malad ies infectieuses (encphalites - abcs) ct la tox icit de certai ns mdicaments haute dose utiliss en chim iothrapie.
patient de sc tenir debout et qui donnent que lquefois la crai nte du mouvement. Nystagmus Le nystagmus est le matre signe de la symptomat ologie. Il se prsente sous la forme de mo uvements involontaires ry thmiq ues et conj ugus des globes oculaires. Le Nystagmus pe ut tre horizontal , vertical. rotatoire ou multidirectionnel. Troubles de l'quilibre troubles de hl stalique Lorsque le sujet se tient de bout , les pieds joints, il tend chuter du ct du labyrinthe atteint. Ce signe est accentu par l 'occlusion des yeux (Romberg latralis). La position de la tte influe sur cene lntropulsion. La dviation se rvle galement au niveau des membres suprieurs (dviation des index). Les mouvements volontaires dynamiques ne prsentent pas de perturbations notables.
troubles de la marche
Lors des atteintes unilatrales, la marche prsente des embardes ou une pulsion toujours vers le mme ct, celui du labyrinthe atteint, que le sujet corrige rgul irement : marche en zigzag . Lorsqu ' il marche en avant puis cn arrire : preuve de la marche aveugle Il, il dcrit la classique marche en toile . Syndrome dc Mnire Rsultat d' une drgulation entre les liquides endolabyrinthiques et prilabyrinthiques (lro uble pre.cosionnellabyrinth ique), le syndrome de Mni re runit 3 symptmes : Vertige gimtoire; Attei nte de la perception auditive; Acouphnes. Les crises sont rgressives en laissant subsister une surdit plus ou moins grande et des acouphnes. Leur frquence varie en fonction du terrain (anxit, fatigue, tabac .. ,) Ce type de venige sera peu sensi ble la rducation.
KINSITHRAPIE
Voir atax ie il/fra.
Syndrome vestibulaire
Cons6quence d' une ls ion du labyrinthe, du nerf vestibu laire ou des noyaux CI des voies vestibulaires. Le systme vestibulaire joue un rle cs!.cntiel dans le mainrien de l'quilibre. Il assure les adaptations aux change menl~ de position dans l'espace, aux d placements ct est particuli rement sens ible aux d placements rotatoires. Les symptmes de syndrome vestibulaire sont les suivants : Vertiges accompagns de nauses et Je vomissemcnrs Les veniges sont des sensations illusoires de mouvements rotatoires el parfois linaires des objets environnants qui peuvent empcher le
KINSITHRAPIE
Beaucoup d' atteintes (traumatiques ++, virales, vasculaires, tox iques, opratoi res, . ..) vestibulaires un ilatrales (++) ou bilatrales, ainsi que certains verliges de position (syndrome cervical postrieur de Barr-Liou par exemple : voir Rhumatologie) peuvent bnficier d' une rducation des vertiges qui depuis quelques annes s'est bien codifie . Rappelons tout d' abord que ls sont les fac teurs physiologiques qui jouent un rle dans l' harmonisation du geste et, de ce fait, dans J' quilibre: Le cervelet : rle d' ajustement spatial et temporel.
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NEUROLOGIE
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Le labyrinthe: rle d'aj ustement statique et dynamique du corps pour b informations qu'il donne au systme nerveux, sur les dplacements et lc.~ positions de la tte. La sensibilit: profonde el inconsciente contrlant le tonus musculaire. La vue: suppler le contrle d u mouvement. Le cortex: par apprentissage de l'adaptat ion du geste volontaire ct automatique une suppl6ance. Si le systme veslibulairejoue un rle primordial dans le maintien de l'quilibre. la vision el la sensibili t proprioceptive jouent donc galement un rle
de cinq fois chaque mouvement et ceci deux foi s par jour selon des modalits bien prcises. . .. rptition de stimulations caloriques en injectant dans le cond~l~ auditif cxterne de l'air chaud etiou froid jusqu ' diminution et qUlhbre des secousses nystagmiques, exercices de balancement du corps, hydrothrapie: Exercices de flouaison avec mouvements des yeux el de la tte.
non ngligeable qui peut, cn ca..;; de dficience du syslme vestibulaire, tre

largement exploit. La rducation uti lise donc au maximum les supplances pour aider et acclrer la rcupration du patient : Supplance du labyrinthe restant (attei nte unilatrale); Supplance visue lle; Supplance musculaire (proprioception) ; Supplance corticale: phnomne d'habituation vestibulaire: le slimulus sensori el nociceptif doit devenir indiffrent par inhibition con ico-rticu le sui te la rptition du stimul us.
Iln cas de vertiges positionne!s parox.ystiques bnins: manuvre libratoire

de Semant t voir ci-dessous ataxie labyrinthique. 3. Des exercices proprioceptifs 4. Des exercices d'or ienta tio n spatiale Techniques de psychomotricit. 5. Des je ux diver-s . . . (ball ons + + ) so ll icitant les labyr inthes , la propnoceptlon et la fixatiOn oculaire.
La rd ucation dbute ds la fi n de la phase a igu d' installation du tableau clinique o le repos au lit est de rgle. Un bilan mdical audiovestibulaire pralable est ncessaire pour l'orientation du traitement et un bilan fonctionnel est ralis afin d'objectiver le poin! de dpan elles rsu ltaIS. Un matriel spcialis est utilis (lunettes de Frenzel. fauteuil rotatoire, rampe de Led - diodes lumineuses -, stimulateur optoc intique) de mme que des p lans d'appui divers et instables. On utilise au cours de celle rducat ion : 1. Des exe rcices oculomOleurs exercices de fixation d' un point lumineux fixe: pendant la marche et sur un tabouret tournant (techniq ue de Sterkcrs), exercices de fixation d'un doigt ou d'un point lum ineux mobi le dans diverses positions, exercices de motricit oculaire et rducation du nystagmus optocintique (utilisation dun stimulateur optocintique). Cette dernire technique est particulirement efficace chez les patients se plaignant d'instabi lit dans un milie u en mouvement et dont les exame ns labyrinthiques sont nonnaux. 2. Des exercices IHbyr inthiques spcifiques mo uvements de ttc (rotation, fl exion-extensio n, nex ion latrale) vitesse variable, les yeux fcnns puis o uverts, dans des positions et actions diverses (arrt. marche) et sur des terrains varis. Une batterie de tests reprenant divers changemcnls de position dans diverses s ituatio ns (debout, sur table, chaise fixe ou tournante) a t mise au poin! par Norre et De Weerdt (K. U. Leuven). On utilise alors Ic phnomne d'habituation en slectiOnnant les mouvemenlS provoquant le plus de vertiges e t en les faisant rpter en home training par le patie", raison
Ataxie
L' ataxie est un trouble de la coordinatio n qui en de~ors de toute atteinte de la force musculaire. arrete la direction et r amphtude du m ou~ ment volontaire et perturbe les contractio ns musculaires. ~o ~ ontalre s ou rnexes, ncesr.aircs aux ajuste menlS posturaux e t au mallltien de la statio n debout.
AtaxIe par atteinte de la sensibilit profonde

Elle a t initialement dcrite par Duchenne de Bo ulogne qui tudia les
trouble s de l'quilibre e t de la coordination de pate nts souffrant du tabs, . . L'ataxie par atteinte de la sensibilit profonde eS,t un. tro uble Clll ll qu~ et statique. La station debout et la m~~ sont ~cuhreme nt pertu~es, parce qu elles requirent la coordmal1on p~~se de n?m~reux ~usclcs: La difficult est cause non seule ment par 1 IDcoordlllatiOn mais aussI par l'hypotonie.
Ataxie statique
Le maintien des stations. a.~si se sans appui dorsal et debout , occasionne d' incessantes oscillatio ns de la tte et du buste. La station debout les yeux fe nns est impossible ct entrane une. chute (signeAde Ro~berg): Mme r action au niveau des membres qUI ne peuvent etre mamtenus tendus sans contrle visuel (preuve de Barr ou de Mingazzi ni).
Ataxie cintique
Elle se manifeste lors des preuves comme celles du talon-genou , du doigt-nez )1 ou de la prhension aveugle ralises les yeux feous.
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NEUROLOGIE
AFFECTIONS OU SYSTME NERVEUX CENTRAL.
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Ataxie locomotrice La dmarche est dite talonnanle . Le sujet lance brusquement lc!; membres infrieurs vers l'avant. le plus souvent tendus.
tocS dplacements. Les dplacements d'un pointeur . s ur l'cran de l'ordinateur renseignent sur les dplacemcnts du centre de grJvlt. Rducation de la marche t'ducation de la marche est facili te par des rep.res visuels comme poser lotS peds sur des empreintes de pas d~~sines rg~ hrcment sur le sol, et des repres auditifs comme J'coute de J'Impact des plcds frappant le sol. . Le maintien du buste droit CI rigide diminue la tend3l~ce spontan~e amph11er Ic mo uvement de balancement des membres supneurs, cause Importante tic dsquilibre. La rptition de la marche, les .yeux ouvens, a ~ne relle efficncit pour amliorer les dplacements du pauent. La prvention des chutes CM importante.
Les signes sonl majors ,'occlusion des yeux et la marche est alors
souvenl impossible.
KINSITHRAPIE
Rducation des ataxies proprioceptives

Les principes sur lesquels repose la rducation sont : Suppler la carence en informations sensitives profondes par J' utilisation d' autres infonnations sensorielles. essentiellement la vision, accessoire men! le contact cutan; Dvelopper les perceptions proprioceptives qu i auraient pu tre prserves. Quelques autres grands principes gnraux sont galement retenir: Les e xercices cont re rsistance, destins supprimer l'action des antagonistes. sont utiles en dbut de rducation pour prendre conscience de la contraction musculaire; Ncessit de l'assouplissement des articulations ce qui permet au sujet d'utiliser le rflexe myotatique restant ~ , une plus grande amplitude anicu la ire permettant au patient d' adapter contraction ct dcontraction muscu laire; Cherc her diminuer le polygone de sustentation dans la marche, son largissement (dfense primaire de l'organ isme) diminuant de faon importante les possibilits fonctionnelles du patie nt ; La vitesse de dplacement est tout d'abord freine. Le rythme est ensuilC rgu laris ct ce n'est qu'cn fin de progression que le rducatcur fait rintcrvenir une variation de la vitesse d'excution dans les exercices fonctionnels. C'est une rducation difficile, spcialise et demandant beaucoup de patience et de temps. Les rac tions d'quil ibral ion sont ral ises le malade dans les d iffrent es positions de la squence de redressement: quadrupdie, assis, genoux d resss. chevalier servant el debout: soit sur un plan stable, le patient cherche alors conserver son quilibre malgr les pousses du rducaleur, pratiques en tous sens, d'abord lentement puis de plus e n plus rapidement, soil sur un plan instable o le patient cherche maintenir la position debou t malgr les balance ments d'un plateau oscillant, les dplacements d'un ballon de rducation ou les ressauts d'un trampoline. Contrle de la station debout par la technique du posturo-feedback L' utilisation de plates-formes de postu rogra phie comme d'un biofeedback permettent de dvelopper le contrle de la rpartition du poids du corps ct de
Il s'agit de proposer des exercices segmentaires simples dont l'excution doit tre rigoureuse et d'en augmenter la complexit au fur et mesur:: des pr~grs. Pour chacun des exercices le patient doit tre capable de controler le demarrnge, le dplacement et J'arrt du mouvemc?t. La ralisation d~ cette forme de rducation impose un fort degr d'attention de la part du patlCnt. t es exerc ices de la neuro-facilitation propriocept ive (m thode de Kabat) pratiqus en inversions lentes sur les diagonaJcs d'un mme mel~bre.ou sur deux mcmbres simultanment sont le moyen d'amliorer la coordlllatlOn segmentaire. hl . Les rsultats obtenus dpendent de l'tio logie de l'ataxe. Si la pat 0 ogl~ n'est pas volutive, la supplance visuelle ~nnet d:o~tenir des rsultaIS ~U I , ,ur le plan fonctionnel, sont souvent pOSlhfs. MaiS Il suffit ~ue le. pall e~t fenne les yeux ou se dplace dans l 'obscur~t ~ur que les mamfestatlons cliniques rapparaissent ou que les membres IIlfneurs se drobent.
Ataxie crbelleuse
Les atteintcs de l'archocrbellum et du pallocrbellum interviennent dans la rgulation statique par aj ustement tonique. Le nocrbellum coordonne les mouvements volontaires des membres. Ataxie statique Elle se manifestc par des tremblements. Lors de la station debout, la base de sustentation eSt largie et l'ense~blc du corps po:sente .des oscillations lgres mais incessantes (astasie crbelleuse) n oceaslo~ nant pas de chute. Les muscles assurant la posture. prsentent une ~U vit constante comme la danse des tendons )0 au IlIVC8U du cou de pied. Les rroublcs posturaux ne sont pas aggravs par l'occlusion des yeux.
Ataxie cin'tique La dyschronomuie traduit la dsorganisation du mo uvement dans le

temps, la mise en action et l 'arrt .du ?"",ouvement sont retards. , L'hypermtrie traduit la dsorgamsatlon du mouvement dans 1 espace. Le geste dpasse son but. .. , Ces troubles de la coordination sont mis en Vidence par 1 preuve doigt-nez ~ et celle du talon-genou ~.
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NEUROLOGIE
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L'asynergie esl la consquence de l'incoordinatio n musc ulaire, c lle es t responsable de la dcomposilion des gestes complexes. L'adiadococinsie se traduit par (' impossibili t d' effectuer des mouvements alte rnati fs rapides (preuve des marionnettes).
La kin ba lnothrapie est propice l'exercice : la rsistance de " eau diminue les -co ups des mouveme nts. Les gestes, ainsi canaliss, ont une ralisation proche de la normale ce q ui fac ilite leur apprenlissage. La natation est un moyen pour duquer la coordinatio n des quatre membres.
Ata,ae locomotrice La dmarche est dite pseudo-bricuse ou festonnante dcrivant lu lrajectoire sinueuse du dplacement. Elle s'effectue avec un largissement du polygone de s uslCntalon el les bras cans en balancier. Cette dmarche pat hologique n'est pas aggrave par l' occlusion des
yeux.
La coordina tio n segme nta ire est facilite par l' usage d' exerc ices comme ceux tirs de la neuro-facili tatio n proprioceptive (mthode de Kabat). Les diagonales sont effcctu ~es en inversio ns lentes contre forte opposilion ou sous la fonne de stabilisatio ns rythmiques. Les rsistances opposes la ralisation des diagonales favorisent le renforcement des muscles synergiques. Les stabil isations rythmiques stimule nt la coordinatio n de l'action des groupes musculaires agonistes-antagonistes.
La m thode de Malouy est base sur le principe du forc ing: o n oblitre un organe sensitif pour stimuler au maxi mum les autres organes. On bande les yeux du patient 30 minutes avant le traitemenl pu is on effectue de la relaxation (Jacobson). On lui fai t ensuite raliser, les ye ux to ujours bands, des exercices divers passifs, actifs aids, avec rsistances, .. . ainsi que des exercices plus fo nctionne ls de da mbulation ( qualre pattes, genoux , pieds nus, .. . ).
L'alaxie crbelleuse s 'accompagne d'une hypotonie.
KINSITHRAPIE
La rducation de cette forme de troubles de J' qui libre est base sur deux pri ncipes : Faciliter l' apprenti ssage des gestes par leur rptitio n. C'est en particulie r valable pour les ac tivits fonc tionnelles comme la marche : Diminuer l' amplitude des oscillations qui perturbent le maintien des attitudes e t les mouvements volo ntaires, en augme ntant le niveau de co ntraction musculaire. Po ur cela, les diff rentes aclivits gestue lles et les exercices de rducation sont pratiqus contre rs ista nce ee qui rduit les-embardcf, des mouvements. Les exe rcices sont donc surto ut axs sur le contrle du mouvement dans diffrentes positions et ce e n dbutant par une excution trs lente. L' atteinte crbelleu se statique bnficie d ' une to nificutio n des muscl es du tronc et d' un travail de l'qui libre e n partant d' un polygo ne de sus te ntation large (quatre pattes) pour progresse r vers le polygone le plus troit (appui un ipod.I).
Exemples d' exercices pratiquer en station debout : Transfert du poids du corps d ' avant en arrire et d' arrire e n avant ; Appui d' un pied sur l'autre; Contrle des mouvements du bassin ; Verrouillage, dverrouillage des genoux; Rapprochement des pieds: Maintie n des bras le long du corps el puis recherche de le ur balancement dans un mouvement de marche sur place. Les charges additionnelles Les e mbardes du membre oscillant pendant la marche sont diminues par la mise e n place de bandes lestes au niveau des chevilJes. Les aides de marche (cannes s imples, cannes anglaise.<;, dambulateur) ne sont utilisables que SI les membres s up rie urs ne prsentent une incoo rdinat io n trop marque. Sinon il est mile de les alo urdir pour en fac ili te r la manipulatio n.
Le redressement corporel
Pour chac une des tapes: position assise, quadrupdique, genoux, position dite du chevalier servant , le palie nt stabilise sa positio n, ragit aux pousses dsquilibrantes et se d place malgr des rsista nces appliques par le rducateur au niveau des pa ules, du bassin ou des chevilles. Les gains so nt moins sigllifica ti fs que ceux des ataxies proprioceptives. Le patient apprend utiliser a u mieux ses possibil its motrices. Dans l~ cad~e des affections non-volutives, les gains fonctionnels sont lo ngs obtelllr mal S non ngligeables m me si les sig nes crbelleux reste nt trs prsents. Chez l 'enfant Pour la rducation du syndrome ataxique c hez l' enfa nt, o n su il les grandes tapes du dveloppement e t de la croissance et on passe par : Phase de travail en position couc he; Phase de rducation e n position assise; Phase quadrupdique; Phase de verticalisation; Phase de marche durant lesq uelles les exerc ices so nt dirigs vers trois grands buts: lutte contre les tro ubles du tonus, lutte contre les troubles c intiques, lutte co ntre les troubles de posture et d'quilibratio n (voir galement rducation des [MC e n pdiatrie).
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NEUROLOGIE
AFfECTIONS DU SYSTME NERVEUX CENT~
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I!astasie-abasie (Maladie de Blocq)

L'astasic-abasie se traduit par l'impossibilit de marcher (abasie) et de tcnir debout (asl a~ie) en dehors de toute manifestation pathologique objective affectant la force musculaire, la sensibi lit, la coordination motrice CI alors que toules les autres activits fonctionnelles sont conserves. L'aSlasie-abasic a souvent t rapproche de l' hystrie. Nombre de ces patients sont capables de se dplacer dans certaines situa tions voisines de la marche bipodale comme marcher quatre pattes ou la marche dehout dans l'eau d'une pi scine. Cenains mme sont capables de courir ou de marcher recu lons alors qu'ils ne peuvent pas le faire vers j'avant. Par le biais de ces activits, il est possible de contourner ],incnpacit et de les amener recouvrir la fonction perdue. Lorsqu'un malade abandonne son symptme, le retour de la marche est spectaculaire e n quelques sances de rducation. Le problme l' origine d u symptme n'est pas rgl pour a utant et ncessite une investigation et un su ivi psychothrapique. l'inverse, il est dconseill de poursuivre une rducation qui n' apporte pas dc rsultats positifs et qui risq ue long tennc de conforter le malade dans son processus pathologique.
La pene de mobilit
Les patients prsentant des pathologies qui gnent ou interdisent la possibilit de se mettre debout et de se dplacer, restent confins au lit ou au fauteuil, Les longues stations assises privi lgiant de man ire exagre les appuis au niveau de la rgion postrieure du tronc, favorisent l'hyperextension de la nuque,
KINSITHRAPIE
L'objectif pri ncipal consiste favoriser le placement du corps vers l'avant, Moyens: Cures de procubitus: installaton confortable plat ventre sur un plan incli n environ 45 0 pendant 20 30 minutes (Mignolet e t al.); Au cours de la journe, installat ion en position assise, le corps pench en avant les coudes appuys sur une tablelle place devant lui ; Kinbalnothrapic et notamment la marche contre la rsistance de l'eau; Fonction biofeedback des plates-fonnes de posturograph ie; Redressement cervical avec augmentation du tonus des muscles paravert braux qui stabilisent le rach is par une recherche du redressement el de la symtrie.
I!apraxie de la marche
Elle affecte la programmation de la marche. Ce n'est pas J'incapacil de con tracter les muscles de la stat ion debout ou de la marche qui font dfaut, mais le mouvement de la marche qui est devenu irral isable.
Pushing syndrom "
OU
syndrome du pusher
La rtropulsion
La rtropulsion se manifeste par la tendance spontane porter de faon exagre le poids du corps vers l'arrire. Elle est plus frquente chez les patie nts dont l' autonomie est limite. Elle est l'origine de c hutes frquentes, La rtropulsion est rapporte depuis longtemps dans les synd romes Parkinson ie ns mais est galeme nt prsente dan s de nombreuses autres affectons neurologiques centrales (hydrocphalie pression normale, patie nts multi-lacunaires, certaines dmences, ",). Si la dsorganisation posturale d'origine neurologique est la cause principale du phnomne de rtropulsion, d'autres causes vienne nt l'aggraver comme: L'quinisme des pieds Assouplir les chevilles et conserver une angulation de fl exion dorsale po si~ tive sont des impratifs de rducaton ne pas ngliger. Si l' quin est install et irrductible, il est possible de le compenser e n relevant le talon de,~ chaussures.
Le syndrome du pusher (Patricia M. Davics, 1985) cs, caractris, par l,a tendance du patient porter le poids de son corps vers le ct hmi plgique ct par la rsistance qu ' il oppose aux tentatives cherchant le ramener vers le ct sain, L'examinateur a l'impression que le patient pousse avec son ct sai n pour porter son corps vers le ct atteint au lieu de l'amener vers lui. De nombreux patents, dans les s uites immdiates d'une hmiplgie svre, la phase aigu, pTtsentent cc syndrome qui, en gnral, rgresse plus ou moins rapidement. Lorsque le syndrome du pusher demeure, les patient'i voient dimin uer l'es poir de radapmtion fonctionnelle et de retour vers l'autonomie. Ils deviennent grabataires et sont frquemment placs dans des tablissements de longs sjours. Le syndrome du pushcr est plus frquent dans l'hmiplgie gauc he que dans l' hm iplgie droire,
KINSITHRAPIE
Ce syndrome est difficile fa ire rgresser par la rd ucation, Les cures de latrocubitus qui consistent coucher le patient sur le ct oppos celui vers lequel il s ' incli ne et l'implication de la posture du patient
442
NEUROLOGIE
AlFfcnONS ou SYSTME NERVfUX CfNTRAL
44]
dans des tches cognitives comme le pointer du doigt influent sur le redresse ment corporel dans le plan frontal.
Syndrome frontal
Le lobe fron tal joue un rle fondamental dans ta programmation des
comportements. (J. de Recondo)
de la personnalit et des troubles divers du caractre. Lorsqu'une lsion atteintl'hmisphre dominant (gauche pour les droitiers) la symptomalologie est domine par des troubles du langage.
Syndrome occipital
Se manifeste princ ipalement par des troubles de la vision: troubles du champ visuel. hallucinations et agnosies visuelles, troubles oculomoleurs (dv ialon du regard).
1. Lobe frontal postrieur (ou rgion rolandique)

Une lsion destructrice du lobe fronta l postrieur do nne lieu des troubles moteurs de type hmiplgie. Suivanl la localisation de la lsion, on observe une hmiplgie prdominance faciale, brachiale ou crurale. avec, suivant l'hmisphre atteint. une aphasie. Une lsion irritative dans celle zone se manifeste de manire paroxystique par des crises d'pilepsie Bravais-jacksonienne pouvaOl se gnraliser secondairement
Apraxie
Trouble de l'excut ion du geste, c ' est--dire de l'enchanement des diffrents mouvements segmenta ires qui le constituent. Le sujet, aprs avoir compris l'ordre donn. accepte de l'effectuer mais ne le fait pas correctement. Cct oubli du geste appris pourrait s'apparenter une vritable amnsie motrice . Diverse... lsions crbrales peuvent en tre responsables (particulirement le lobe parital elles zones d'association paritales) qu'il s'agisse de lsions vasculaires (ramollissement crbral o u h morragie), tumeurs ou traumatismes. Diverses formes cliniques ont t dcrites:
2. lobe frontal antrieur

Une lsiOn du lobe frontal antrieur se manifeste avant to ul par des troubles d'ordre intellectuel et cogniti f: diminution progressive de l'activit (aspontanit, ngligence motrice), des perturbations des gestes volontaires, troubles de l'attention et de la mmoire, dsintrt et indiffrence affective, relchement de la conduite sociale. Des crises pi leptiques peuvent aussi tre observes, de mme q ue des troubles de J'quilibre (base du lobe fromal), et des troubles ocu lomoteurs. On peut ga lement observer la rappa riti o n de rflexes arc haques comm e le rflexe de prhension force ou g rasping re nex o u la rsistance opposilionnelle du suje t lors des te ntati ves de mobilisation passive.
1. Apraxie idomotrice
Impossibilit de raliser des gestes simples ou symboliques (signe de croix ... ) sur ordre. Ces troubles peuvent tre bilatraux ou unilatraux. Ils peuvent se limiter une panie du corps (principalement au niveau du membre suprieur).
2. Apraxie Idatolre (ou motrice)

Impossibilit de raliser des gestes complexes: l'enchanement des diffrents gestes est impossible. Elle peut intresser tous les groupes musculaires et est bilatrale. Une aphasie y est frquemment associe.
Syndrome parital
Prsente principalcmcnt des troubles sensitifs, du schma corporel. praxiques et gnosiques : Astrognosie: perte de la facult de reconnatre, les yeux tam ferms, les objets et leurs proprits physiques (poids, chaleur consistance); Crises JacksoniClllles sensitives; Troubles du sch ma corporel (asomatognosie); Apraxies: Troubles de la vision (hm iano psic en quadranl infrieur).
3. Apraxie constructive
Les malades atteints de ce genre d'apraxie sont peu gns par les troubles que, bien souvent, ils mconnaissent. Ces troubles sont mis en vidence lorsque le malade doit utiliser l'espace pour construire un dessin ou un volume. Ces troubles sont souvent dus une atteinte de l'hmisphre dominant e l peuvent tre associs unc aphasie ou un syndrome de Gerstmann (agraphie, acalculie, confusion gauche-droite. el agnosie digitale: lsions corticales du lobe parital gauche ou plus prcisment du pli courbe de l'hmisphre dominant).
Syndrome temporal
Se manifeste par des troubles olfactifs, gustatifs, visuels, auditifs, des crises pSyhomotrice.~, des ta ts de rve. ainsi que par des perturbations
4. Apraxies spcialises
Apraxie d'habillage:
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NEU ROLOGIE
AFFECnONS ou SYSTMoE NERVoEUX C.ENTRAl
44S
Apraxie de marche: impossibilit de bien poser les membres inf rieurs lors de la marche sans allration des fonctions musc ul aires, sensitives ou d'quilibre.
2. L'aphasie de Wemicke
Il s'agit d'une aphasie sans troubles de l'articulation verbale. Elle se caractrise surtout par des troubles au niveau de la comprhension. Le sujet a un langage abondant mais avec peu de valeur infonnative (jargonaphasie).
S. Apraxies bucco-faciales
Tro ubles des fonction s de la face et de la cavit bucco-pharynge lOuchant galement les mouvements de la langue avec parfois impossibili t de dglutition volontaire el laquelle s'associe souvent une aphasie motrice.
KINSITHRAPIE ,
Comment s' adresser un patient aphasique? La rducation de l' aphasie doit tre e ntrepri se le plus prcocement possible et est extrmement longue. Elle est prise e n charge par l'orthophoniste o u logopde (idalement rai son d'une sance par jour) mais demande la collaboration de la famille et de tOUle l'quipe soignante, et notamme nt du kinsithrapeute. Dans la correction des apraxies Face: mouveme nts volontaires ct contrls des joues, lvres, langue: gymnastique bucco-linguale, simer, soum er, gonfler les joues. tirer la langue vers le haut ou le bas, pincer les lvres, exerCces de mimiques (voir paralysie faciale). Membre suprieur : Mouveme nts volontaires et contrls. Ex . : Recopier des figures simples, des formes gomtriques, dcalquer ou recopier des lettres ... Dans J' aide psycholog ique Au cours des sances de kinsithrapie: susciter certains moIS : dire bonjour, au revoir.... ne pas lai sser le patient donner libre cours sa logorrhe ct lui apprendre se taire, ne pas crier, tre patient, ne pas fa ire rpter, ne pas re procher une mauvaise rponse, mais approuver celles qui sont exactes. parler comme si le patient comprenait tout et surtout ne pas employer un langage petit ngre ou en fantin .
6. Apraxie mlo-kintique
Remarque L'apraxie peut s'associer une aueinle motrice et il est alors souvent difficik de dis tinguer la part de l'apraxie dans les d ifficuhs fonctio nnelles.
KIN SITHRAPIE
Ergothrapie + +. Ici e ncore la patience et la persvrance sont les deux leitmotive du kinc;i thrapeute. Modestie des rsultats.
Aphasie
Trouble du langage crit o u oral, d une lsion du pied de la tro isime circonvolution frontale de l'hmisphre dominanl (A phasie de Broca) ou de la partie postrieure des premire CI deuxime circonvohnions du cortex temporal (aphasie de Wcmicke), el sc traduisant respectivement par la difficult d'expression (aphasie motrice) el par la difficult de compr hension (aphasie sensorielle). Les. lsions cortic.. les ou cortico sous-corticales sont les plus frque ntes mais des lsions thalamiques gauches peuvent galemenr tre responsa-
bles de troubles du langage de type aphasique.

Les lsions peuvent lre d'origine vasculaire, trau matique. tumorale ou
infcclieu~.
L' aphasie peul ex ister l'tal isol ou s' accompagner d' une hmiplgie dro ite chez le dro itier, d ' une hm ia nopsie latrale homonyme droite (aphasie de Wernicke), d' une apraxie , d' une agnosie, ou encore de troubles psych iques ct intellectuel s.
Dysarthrie
Tro uble de la parole de nature non aphasiqut: et qui trouve son origine dans l'altration des mcanismes ne rveux qui dirigent ct coordonnent les diffrents organes utiliss dans la parole. On rencontre: Dysarthries paralytiques: insuffisance circu latoire et nasonnement (atteinte nerfs crniens. sclrose latrale amyotrophique, sclrose en plaques, ... );
1. L'aphasie de Broca
Sc caractrise par la prdominance des troubles au niveau de I" expression (langage crit comme langage oral).
446
N EUROLOGIE
AFFECTIONS DU SYSTME NERVEUX CENT !.'.' RAL = _ --" 44 , ,,, 7
Dysarthries crbelleuses: voix scande (atrophie crbelleuse. tume urs du cervelet. sclrose en plaques); Dysarthries extrapyramidales: acclralio n du dbit, parole faibl e ct ma l articule (Parkinson).
Dy!kinsies bucco-linguo-faclales
Agitation motrice continue involontaire avec protnaction linguale, grimaces, contractions pri-buccales assez. strotypes (parfois squelles de traitements par neuroleptiques).
KINSITHRAPIE
Voir aphasie,la rducaton buccofaciale tant eXlfmemenl importante. Les mouvements anormaux (tableau rcapitulatif)
De nombreuses affections neurologiques entrainent des mouvements anormnux
RDUCATION EN GNRAL
Observation des m ou vemenL~, attitudes et !X'sitions prises s!X'ntanment par le patient pour viter les mouvements anormaux. Intgratio n plus large de ceux-ci dans les AVQ du patient. On traire rareme nt les mouvemenls anonnaux par la kinsithrapie ma is on apprend au patient vivre le mieux possible avec eux. Diriger le patient vers l'environnement qu i lui est le plus favorable. Trouver ct viter les fac teurs dclenchant et intensifiant (froid, chaleur, stress, ... ) ainsi q ue les ventuelles p ines irritat ives; Techniques de relallation et de contrle respiratoire; Psychomotricit; Travail de contrle des mouvements e n partant des attitudes inhibitrices et en comme nant par le travai l des raci nes (suivant les d iffrents stades de l'volution motrice); Ergothrapie: ventue lles aides techniques; Appareillage (ex. ; appareil de Phe lps !X'ur choro-ath tose).
trad uisant une penu rbation de la motricit. Parfois isols, ils s'intgrent le plus souvent dans un ensemble de troubles moteurs.
Tremblements
Oscillations ry thmiques involontaires que dcrit tout ou partie du corps autour de sa position d'quilibre (Djri ne) ~ Tremblement physiologique (non pathologique); - Tremblement de repos (syndromes parkinsoniens): - Tremblement essentiel (tremblement fami lial, isol ++): - Tremblement d'altitude ou tremblement postural (sclrose en plaques): - Tremblement cintique ou d'action (syndromes Crbelleux).
Myoclonies .. Contractions brusques, brves et involontaires d'un ou plusieurs muscles provoquant ou non un dplacement,. (H. Gastaut), Elles sont d'tiologies multiples. Myoclonies d'intention et d'action (encphalopathies anolliques - intollications); Myoclonies du voile et myoclonies squelettiques (AVe ++). Hyperkinsies volitionnelles Brusques contrilctions musculaires parasites de grandes amplitudes, rythmiques ou arythmiques, survenant au cours des mouvements volontaires (Sclrose en plaques. maladie de Wilson). Mouvements choriques, aththosiques et balliques Mouvements choriques; Mouvements nvolontaires ou spontims, brusques, amples, brefs, arythmiques, reproduisant grossirement un geste normal et prdomimmt 11 la racine des membres et 11 la face. (Chore de Sydenham et maladie de Huntington). Mouvements athtosiques: Mouvements replatoires ou vermiculaires, lents ct strotyps, se rptant sans rythme. (distinction diffici le avec mouvements choriques: choro-athtose). Mouvement ballique: Brusque, ample, strotyp, rotatoire survenant par salves entrecoupes de brves acalmes (membre suprieur ++) : hmiballisme.
MAlADIES ET LSIONS DE LA MOELLE PINIRE

Paraplgies et paraparsies
La paraplgie est une paral ysie des de ux membres infrie urs touchant plus o u moins le Irone, la parapa rsie en tant une paralysie incomplte de mme topographie. L'tio logie de la paraplgie peut e tre : Mdullaire (atteinte do rsale o u lombai re); Radiculaire (queue de cheval) (paraparsie ++); Priphrique. On distingue: 1. Les paraplgies aigus (dbut brutal) Traumatisme du rachis dorsal o u lombaire (luxation, fracture) : 70 % des lsions de la moelle chez !' adulte: Hmatomylie (spontane ou traumalique): Ischmie par thrombose de l'art re spinale antrie ure (accidents de dcompression ... ), par maladie ath romate use des art res spinales d'origine aortique ou par anvrisme aortique ;
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NEUROLOGIE
AFFE.CTIONS DU SYSTME: NERVE.UX CE.NTIW...
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Hmatome pidural ract:l.dien (posHraumalique ou secondaire la
prise d'anticoagulants);
Hernie discale cxpulsive dans le canal rachidien comprimam la queue

de cheval.
2. Les paraplgies progressives (comme les compressions mdullaires lentes) Neurinomc ou mningiome;
Abcs pidural, mal de Pou;

Mtastase vertbrale, angiome vertbral: Tumeur inlramdullaire (pcndymome, astrocytome);
Poliomylite;
Polyradicu lonvritc de Guillain Barr ; Sclrose en plaques; Mylite poslinfectieuse: Polynvrite idiopathique:
Sclrose combine:
Mningomylitc syphilitique ...
3. Chez l'enrant
Paraplgie spastique hrditaire (ou paraplgie spasmodique familiale): Traumatisme obsttrical; Malfonnation congnitale (mylomningocle).
La lsion mdullaire peut siger n'importe quel niveau de J'axe rachidien, et s'accompagner de troubles moteurs, partiels ou complets, sensitifs, rflexes sphinctriens, gnitaux et trophiques. On diO'rencie deux types de paraplgies suivant le tonus musculaire Ct les rnexes.
Dans le cadre de cet ouvrage, nous dtaillons le traitemenl des paraplales mdu llaires traumatiques, le traitement des paraplgies mdicales 'tant identique, le problme propre la fracture rachidienne mis part. Honnis les cas o une chirurgie prcoce dcompressive et de fixation est possible et efficace, la paraplgique par lsion complte de la moelle a en fait de faibles chances de rcupration. Pass un dlai de rgnration spontane de 2 3 mois suivant la lsion, le suje t a peu d'espoir de rcuprmion. L'esquisse d'une rcupration pourraitla.isser envisager une restauration partielle exceptionnellement complte qui pourrait s'chelonner sur plusieurs annes. Un paraplgique qui ne rcupre pas passe par trois phases: Phase du c hoc spinal Avec sidration du systme nerveux , paraplgie complte el flasque, rtention urinaire et intestinale (dure de quelques jours 6 semaines). Phase dite d'activit rflexe progressive en extension Lie la rapparition puis l'exagration des rflexes osto-tendi neux (stretch reflex monosynaptique). Phase dite d'activit en flexion Lie la rapparition puis l'exagration des rflexes nociceptifs (rflexes de dfense polysynaplique). La qualit des traitements mdicaux el de rducation repousse l'apparition de celte phase particulirement invalidante. La lsion mdullaire est habituellement dsigne par le numro du premier mtamre atteint, ce qui correspond presqoe toujours un dcalage avec la vertbre atteinte ou fracture. dcalage qui va croissant 3U fur et mesure que]' on descend dans la moelle. Les auteurs de langue a nglai se nomment la paraplgie par rapport au d ern ier mtamre conserv.
Paraplgie spastique (ou
spasmodique )
Elle se caractri se par une paralysie ou une parsie des muscles des membres infrieurs associe de... contractures pyramidales (le plus souvent localises aux extenseurs des membres) el des rflexes tendineux exagrs. Elle rsulte surtout d'une lsion de la voie cortico-spinale en amont du moto-neurone.
N_
des
muscles
Niveau asionnel
T T
C2-C3 C4 C5 C6 C7 C8
DI
Muscles atteints
Siemo-clido-mastodien. Trapze (+ branc he externe du nerf spinal) Diaphragme Dentel s nlrieur, Deltode, Biceps brachial. Brachial Grand dorsal, Brachio-f'J.d ial Grand pectoral , Triceps brachial, Extenseurs ulnaire el mdial d u carpe, Extenseur des doigts Rond et carr pronaleurs, Flchisseurs ulnaire et radial du carpe, Flchisseurs superficiel et profond des doigts Interosse ux , Lombricaux Intercostaux intimes, rccteurdu rachis selon le niveau
Paraplgie flasque
Elle est caractrise par l'abolition du tonus musculaire responsable d'une flaccidit et d'une inertie des muscles des membres infrieurs re ndant les muscle!. flasques et inertes, ainsi qu'une abolition des rflexes osto-tendineux. Elle rsulte soit d'une lsion du neurone moteur priphrique !toit d'une sidration de la voie cortico-spinale : phase de choc spinal apparaissant dans les suites immdiates d'une lsion mdullaire centrale soit encore, d'une dgnrescence mduliaiTC au niveau sous-lsionnel .
R
A
.:
P 1. G 1
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NEUROLOGIE
AFFfCTlONS DU SYSTMf NeRVEUX CeNTRAL
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Niveau lsionnel
p
A R A
Muscles atteints
Carr des lombes Ilio-psoas Add ucteurs, Couturier Quadriceps Moyen fessier, Quadriceps, Proniers Tibial antrieur, Long extenseur des orteils Grand fessier, Biceps fmoral. Sem i lend i neu ~ & Semimembraneux. Solaire & Gaslrotnmlcn Interosseux, Lombricaux, Carr plantaire Prine
p
L
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G 1
0 12 LI L2 L3 lA L5 SI S2 S3
Le niveau d ' atte inte est trs important dans la (ixati?n des limites de la rha bilitmion fonctionnelle, l'ge. la co ndition phYSique et la psychologie inte rvenant galement.
Lsions a u niveau cervical infrieur rnllnger. sc ra..er, crire. se peigner, s' habille r el se dshabiller seul, changements de position ass~ s-couc h , dplacement du lit au faute uil roulant, la marche est exclue . Lsions hautes ou moyennes de la colonne dorsale Idem, plus d placement e n rauteui l roulant, marche limite et pendulaire. . . 'f d ' Ncessit le pl us souvent de se contenter, dans u~ but hyg l ~ l que prventl .~ complications du dcubitus et de la posilio n asSISC, de stallons debout plun q uotidiennes dans un cadre adapt. Lsions dorsales basses et lombaires ha utes .. . Idem , pl us marche seul avec appare illage plus ou mOllis Importan t (vOIr
Hypotension el hypcrrflectivt auto nome: Troubles de la rgulatio n thcnniq ue etl ' hypcrsudatio n ; Problmes orthopdique s : apparition d ' une sco li o~ : ncessit d ' un bon mai.ntien en fauteuil ro ulant ct d ' une gymnastiq ue en extension et rection vertbrale, En cas de scoliose grave : chiru rg ie correctrice par matriel de Harrington ou CD (voir orthOpdie). (sub)luxation postrieure de hanche favorise par divers lmenlS palhologiques : nexum-adductum de hanche bassin oblique (scoliose) spasticit imponame . Une intervention chirurgicale. de type rsection t te et col (voir chirurl ie de la coxarthrose) est alors souvent ncessaire. Pour le trai tement dc la fracture vertbrale ve ntuelle, no us renvoyons le lecteur au chapitre traumatologie, De faon gnmle, le tra itement se fail l;uivant les orie ntations suivantes; lsion cervicale: Minerve 2 3 mo is si fracture stable sans dplaceme nt ou extension continue (trier - halo crnien) si dplacement. Rduction et fixation chiru rgicales sont galeme nt possibles. Lsion dorsale: traite ment o rthopdique. Lsio n dorso-Iombaire o u lombaire: traitement o nhopdique (rductiOn posturale e n hyperlo rdosc - pllre type Boehler) ou, le plus souven! actuellement. chirurgical (laminectomie dcompressive et oSlosynlhsc par plaque v is$'.e).
KINSITHRAPIE
D' une (aon gnrale. la rd ucatio n est beaucoup plus fo nctionnelle qu ' analytique, Elle dure 8 10 mo is chez les patients traits prcocement ct qu i ne prsente nt pas d e campi icat io ns . Elle pe ut du re r j usque 2 a ns chez le s patie nts avec complications telles que des escarres, des raideurs anic ulaires (cn ra pport avec d es o stomes - para-arti culai res (POA). pro blmes uri Imires. On diffre ncie 4 tapes:
infra ).
NOlo ns q ue les probl mes m di~a u x surve n~n t chez le para plgique infl uencent fonement sa r adaptation, comme .. Probl mes cutans ; escarres (voir dermatologie) ; Problmes urinaires: vo ir uro logie ; Contractures : voir spaslic it: Douleurs; Problmes intestinaux: vOr mdecine interne; Para-osto-anhropathies : voir rhumato logie; . . Fracturc... : problmes de contention el de consolidatIOn;
1. Nursing et rducation au lit De 3 6 semaines ct en fait pendant la phase de choc spina l ct avant consolidation de la lsion traumatique. Nursing Insl'allation du malade Adapte, s imple, robuste. confortable avec surve illanc e o u correction des points de fri ctio n et atte ntio n particul ire ]'apparilion d 'attitudes vicieuses . Prve ntion. dpistage et trai te ment des complications possibles
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NEUROLOGIE
AFFfcnONS ou SYSTME NEltVEUX CfNTRAL
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escarres; retourner le palient loutes les deux heures el modifier rguliremcnI le, points d 'appui sur les zones haut risque d'irritation cutane surveill ance de la peau massages et frictio ns rpts matelas altemaling. modules, eau, Iii Ouidi s. lit Stryker, iiI Egenoll . peaux de mouton, accidents thrombo-emboliques et stase veineuse: massage de drainage des membres infrieurs
biceps et triceps brachial, supinateurs et pronateurs. flchisseurs et extenseurs du carpe ct des doigl." muscles de l'abdomen, grand dorsal, ' carr des lombes, recteurs du rachis;
exercices respiralOires en amplitude maxmale cures dclives mobilisation des membre.., inf rieurs, complications pulmonaires : voir ran imation au chapitre chirurgie to ilette bronchique pr&:de d 'arosol et si possible cn position de drainage exercices respinlloires dveloppant les musdes respiratoires
I.si~ns traumatiques: travai l symtrique des membres s uprieurs pendant l mOIs. Le renforcement musculaire dorso-lombaire et cervical s'effectue en l ~om triquc avec rsistance. Stimulation lectrique dans les aueintes incompltes ; Ergothrapie prcoce visant faci liter la vic du patient au Iii par toutes sortes d'anifices: Prparatio~ ~ la Illi ~ en charge en surlevam progressivement la tte du Iii. Grande ut~ht du lit b~sculant pour une vertica lisat ion prcoce, mme avant l~ mise au fa uleu ~l (b.as ~ Iast iques de contention vasculaire el sangle a~o~lIlale). Celte vertlcallsatlon prcoce a un effet imponant sur la minralisatIOn osseuse et sur l' adaptation du systme cardio-vasculaire.
exercices statiques des spinaux maintien de la souplesse de la cage thoracique,

troubles digestifs et intestinaux: massage abdominal ++ percussions de l'abdomen fragmentation des selles travaiJ du diaphragme favorisant le transit colique, troubles urinaires: voir rducation vsicale ( Urologie), la vessie pouvant tre de type autu nome ou automatique, des vessies mixtes existant aussi en pratique bien faire boire le patienl afin de combattre la lithiase urinaire. Rducation Le kins ithrapeute tablit avant tout , en collaboration avec le mdecin. UII bilan neurologique, articulaire, sensitif muscul ai re (apprciation du niveau lsionne l, des contractures ++) ct respiratoire. Il prend connaissance de ' autres donnes du dossier mdical. Mobili sation ds que l'tat gnral le permet, de tous les membres sains. Entretenir ou rcuprer la mobilit articulaire par : des postures adaptes: rle des positions, en phase de Shock , sur le type dl' spasticit ultrieure (Guttmann), mobiJjsations passives douces, progressives, prudentes, plusieurs fois p;u jour (attention aux escarres); Lutter contre la spasticit (voir syndrome pyramidal) essenti ellement pal postures, ti remenl~ musculaires et cryothrapie ; Dvelopper les muscles conservs et surtout ceux utiles la dambulation, aux transfert.. et l'usage du fauteuil roulant et ce en fonct ion du niveau atteint: muscles de la ceinture scapulaire. grand dorsal: une attention particulire est porte sur ce muscle qui Slatll lise la station assise et assure les transferts,
2. Rducation en position assise

r2rreSp?nd~nt au passage ventuel en centre de rducati on spcialise (4 e il semaine , dans les cas de fracture auendre la consolidation de la lsion J mo.is, priode ~brge [.rs Souvent en cas d'ostosynthse). Continuer .Ies SOIllS (llurslllg c t rducation) de la premire tape, plus: Adaptation du systme neurovgtatif. Station assise progressive (port d'une ceimure abdominale et de bas varices). Exercices rpts assis-couch. ~hoix d ' un fauteu.il st~ble adapt. ~ choix du fau teuil rou lant personnel Il est ce.pendant fa it qu en fin de pnodc de rducation en position assise. apprentissage d'une bonne position au fau teuil (important dans la lutte contre la spasticit), du:~ti.on d~ lever r~ulierd~ fauteuil (quelques secondes tous les J/4 d' heure), ncesslt.d un COU SSin spc ialement adapt aux paraplgies; MusculatIOn travail actif des muscles de la ceinture scapulaire et du dos (viter une tendan~e r.enroul~ment de~ ~aules ct une cyphose dorsale haute), contmuallon de 1 ..: athltlsalJon ~ des muscles situs au-dessus de la lsion (abaisseurs des bras ++. musc les de l'avant-bras et de la main, muscle grand dorsal ++) muscle cl du paraplgique, muscles de l'abdomen, quadriceps f moral, muscles fessiers suivant le ni veau lsionnel ; Il ~aut cependant faire attention de ne pas aggraver le dsquilibre musculaire
,.
Rducation de l'quilibre en assis exercices des bras (haltre, mdecine-bail. cannes), exercices de stabilisation (Kabal) (muscle grand dorsal ++): Recherche de l'indpendance indpendance en position couche: se retourner seul au l.it, toilette et habillage du bas du corps ...
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NEUROLOGIE
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passage du lit au fauteui l, du fauteuil aux W.-C., la Sl.llle de bai n, 1;. table de rducatio n .. . Utilisa tio n du faute uil roulanL M obilisation passive prolonge el lente de toutes les articulations sous le niveau lsio n nel et d ans l' amplitude totale du mouvement. La mobilisation passive est extrmement prudente dans les lsions n asqu c~ (risques de fracture). Pour les lsions spastiques, elle est effectue. ~an s le .. meille ures condi tions de confort el vite de c rer un renfort de spasuc lt (pn
ses sur pines irritatives, mouvements rapides ct de force).

Les postures prventives ou curatives bnfi cient des mme remarques.
Remarque
Si POA. pas de mobilisatio n passive inte nse mais postures a ltemes (3 heure .. _ 3 he ures pendant 24 heures aussi longtemps que l'ankylose persiste).
mo bili s:uion de la colonne vertbrale en tenant compte de la prsenn' 6ventue lle de matrie l d ' o stosynthse: Pos tures prventives (en abduction, extension hanches el geno ux) contre l' apparition de dformatio ns; Ve.rticalisation et mi se en charge progressive: plan inclin ct stand ing avc\ ceinture abdominale et jambes bandes ou avec de s bas varices compre.'" s irs pour pr6veni r l' hypotension orthostatique. La tension est contrl l' rguli re me nt lors des premiers levers. Rducation intestinale verticalisation (1 heure par jour), activits physiques, appre ndre les massages du cadre colique, exe rcices respiratoires ct abdominaux associs (en cas de paralysie dl'''' abdominaux: mise d ' un corset ou pression abdominale manue lle) ; Elle e st complte de conseils d ittiques comme : boire suffisamme nt, consommer des aliments riches en fi bres, se prsenter aux toilettes rgulirement et heure fixe , prendre des alimentS q ui aident l' vacuation des selles (pruneaux . JU \ d ' o range ou de citro n); Surveillance du rachis ; E n tmine ment au maniement du fauteuil roulant personne l et du transfert Cil voiture avant le retour domic ile.
pour les atteintes les plus basses: mei lle ure indpendance: La verticali sation est ralise de manire progressive dans les barres paral ~ lles, avec une canne et une barre, avec deux cannes; ~ type ~e march~ pratiqu ainsi q ue le cho ix d ' un appareillage sont fonctl0!l du niveau lsIOnnel. En pri ncipe, tous les para plgiques devraient pouVOlf re marche r avec un plus o u moi ns grand appareill age. Mais les efforts ~ue cela de mande et la lenteur du dplacement le ur fo nt prfrer l' utilisatIOn d~ fa ute~ i l roulant La dambul ation est souvent rendue difficile pour des :rusons d~ verses : cardio -vasculaires. res piratoires, orthopdiques, tat gneral, obsit . ... ; niveau LA-L5 Le patient marche sans orthse (avec chaussures o rthopdiques), utilise 2 cannes, la marche 4 o u 2 te mps. niveau L3-L2-L I 0 12 Le patient marche avec un appareil crurojambier avec corset pour stabili. ser .Ies ge noux en extens ion, utilise la marche 4 te mps et/ou pendulaire. toujours avec cannes. Remarques Au-dessus de L 3, la marc he ne peut plus tre considre comme fonctio nnelle. 2 orientations existent vis--vis de la marche: les uns s'efforcent de remettr~ debou~ t~u s ceux q ui o nt ulle intgrit des membres suprieurs (0 2) . d autres limitent la statio n assise les acti vits de to us les paraplgiques dont le ni veau est suprie ur D 12. niveau 0 10 patie nt uti lise la marche pend ula ire avec, le plus souvent. ncessit d ' un '"" 0' orthopdique pour pallie r l' insuffisance des abdo minaux. plus haut que 0 10 Grand appareillage, marche pendul aire uniqueme nt. Musculatio n spci fiqu e: membres suprieurs +++, exte n ~eu rs du tronc e n positio n debout (marche pendulaire ++), lvatIOn ,de l' hmibassin contre rsistance (marche 4 temps ++); En cas d abandon de la marche: ncessit de plusieurs verticalisations (d '.une demi heure une he ure c haque jour) dans un appareil de verticalis.a tlon pe~meUanl la mise en charge sans orthse l' aide des bras, la conlenlion verticale tant assure par des appuis CI des contre-appuis au niveau des genoux et des fesses.
3. Rducation la marche
Ide m 1. e t 2. pl us: Expliq uer le pourq uoi et le comme nt de la marche: ncessit d.e fai re ~lII l tidien nement plu sieurs temps de verticalisation. Ces mmes tn s tru ct lOll~ sont donnes chez les patients dont l'objectif n'est pas d e retro uver la !-1lI tion debout. Dans ce c as, les buts poursuivis sont de : L imite r l' ostoporose, am liorer le transit intestinal, d iminue r les risque..o; de lilhiase vsicale et rnale,
Aprs sortie de l' hpital ou du ce ntre de rducation

Vrification e t prvention de r tractions el attitudes vic ieuses ' InstaUation de l' appare ill age ve ntuel et exercices de verticaiisation et de marche ; En c~lIaboralion avec J'ergolhrapeute: augmentation des possibilits fonctionne lles par adaptatioll du domicile: exercices d ' utilisatio n du fa ute uil roul ant,
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NEUROLOGIE
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trouver loutes astuces util isables.

vrifier le logeme nt el aider li l' apprentissage de la conduite automobile: Surveil lance de la techniq ue de la miction contrle et de sa rgu larit; Massage abdominal (cons tipation) ct des membres infrieurs ; Appui psychologique : Conseils pratiques divers pour la ri nsertion fa miliale et sociale (en co llaborat ion avec toule l'qu ipe mdicale); Encourager ct participer l'entrane ment aux activ its sportives: Vigilance qmml l'appari tion de complications cutanes (escarres), respi-
L' lectrothrapie
Les diffrentes techniques effet antalgique et dcontractant peuvenl tre

utilises chez les paraplgiques (ionisations: auentio n lsions lors de dfi ci l sensitif - intensit trs lgre); ondes courtes et ultracourtes, ultrasons, les courants excito-moteurs sont d ' utilisation trs rare (sauf ttraplgies).
Ttraplgies (ou quadriplgies)

Paralysie des 4 membres rsultant d'une atteinte au niveau de la moelle cervicale. la ttraplgie peut tre incomplte (de pronostic moins svre) ou complte (35 %) (gravit + + et rcupration improbable et limite 1 002 mtamres la limite suprieure des troubles sensitivo-moteurs). La ttraplgie complte peut lre accompagne de troubles neurovgtalifs graves (risque mortel dans les premiers jours). Dans la ttraplgie d'origine tntumatique, une rduction et une fixation ch irurgicale de la lsion sont actuellement le plus souvent pratiq ues (voir traumatologie), permet tant une rducation plus prcoce, Les problmes respiratoire:'! dans les lsions hautes doivent parfois tre traits dans les premiers temps par assistance respiratoire et trachotomie ou intubation. Un aUlfe problme propre essentiellement aux ttraplgies est l'apparition d ' une hyperrflexie autonome: rponse exagre du systme ort hosympat h ique diverses exci tations (hyperte nsion paroxystique rougeu r de la face, hypersudation, congest ion nasale, cphales, ... ).
ratoires (traitement prophylactique: mobili sation du thorax, mouvements

de resp iration force ou assiste). do uleurs (au niveau des fraclures vertbrales), de contractures. d 'ostourthrites, d 'ostoporose sous-lsion nelle, de I>()A : Donner au patient un type d'ducation sans lequel toute rd ucatio n est voue l'chec: apprendre au putient mieux se con natre, dceler les pe tits troubles annonciateurs des ~ mis res d u paraplgiques, sui vre certaines rgles d ' hygine comme: savoir examiner la peau matin el soir, conserver une activit physique , boire rgu lirement et en quantit suffisante, suivre des consignes de nursing ri goureuses en cas d'alitement prolong, fai re des examens neurologiques ct urologiques rguliers.
5. En cas de stabilisation par ostosynthse

Les d lais suivants sont pratiqus: Immobil isation 1 mois. Ds cicatri sation massage asso uplissant de la cicatrice. Position assise et fau1Cuil rouhmt + vcrticalisat io n : avec corset 3 points pour v iter toute fl exion du tronc (gard trois mois): Marche aprs 3 mo is avec appareillage.
KINSITHRAPIE
La kins ithrapie du ttraplgique rpond aux mmes exigences et principes que ce lle du pamplgique, Cependant certans problmes propres aux t traplgiques doivent tre souligns: II s' agit ici d ' une rducation encore plus longue que celle d u paraplgi-
6. Techniques diverses
Les sports En fauteu il roulant, ils ont un but rducatif, mais galement d'entretien c t d e lo isirs. Le paraplgique peut pratiquer: le tir l' arc, le te nnis de table, les lancers. l'escrime, la natat io n, l'quitation, le basket-baIl. l' haltrophilie, la course e n chaise roulante, ... L' hydrothrapie Pe ut tre utilise tout au cours de la rd ucation aprs la phase 1 : Pour la rducation plus facile de certains mouve ments; Pour son elTet antalgique (chaleur), antspastique (froid), e ffe t circ ulatoire: douc he cossaise pour l'd me, effet de rsistancc l'expiration (modelage thoracique. aug mcntatio n de la capac it respiratoire).
que, les 3netmeS hautes demandant d' ai lleurs une kinsithrapie d'emrctien vie tant donn le ur dpendance quas i totale de l'entourage;
Il faut toujours tenir compte qu ' il s';lgit de pati ents extrmement fra giles et fa tigab les; Les aueintes du me mbre suprieur et leurs consquences fo nctionnelles dpendent du niveau de l'att ei nte (mtamre touc h):
DI -CS
Alleinte de la main (Interosseux, Lombricaux ++) d'o difficult d 'effectuer certains gestes prcis et fins.
CS
Atte inte des doigts (pince ++) compense par certains artifices (emploi des extenseurs du carpe et/ou d'une orthse: attelle t nodse ou myolcctri-
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NEURObOGIE
AFFfCTlON S
ou SYSTME NER VEUX
CENTRAL
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que) qui pe rmc ucnI une autonomie foncti onnelle (Ioi leu e, criture . .. d' une efficacit assez satisfai sante. C7 Main e l triceps sont atteints. Diffic ult de se lever du fauteuil sans aide \'( utili sat ion souvent ncessaire d ' un fauteuil lectrique. Fecdcrs )t el orthl' ses d'assistance certains mouveme nts sont ncessaires. Les percussiu.. " (vessie) sont impossibles.
1. le spina bifida occulta

Simple dhiscence des lames vertbrales ::.ans modification des mnin ges et de leur contenu. Frquent (10 % de la population), n'ayanl gnralement pas de consquence ne urologique e t asymptomatique, il est souvent diagnost iqu tardivement. Il peut cepe ndant, au cours de la croissance et l'ge adulte, t re associ certains troubles statiques lombaires et tre l'origine de certaines lombalgies (5 a 10 % des casde Seze c t Duricu).
C6
La flexion du bras et l' paule sont louchs. Dpenda nce presque totak seuls certains artifices par mouvements de la tte et du souffle peuvent per meure certaines activits (criture la machine ... ).
CS et au-dessus
Problmes vitaux par paralysie diaphragmatique essentiellement.
KINSITHRAPIE
Voir lombalgies. Citons une varit relative ment rare du spina bifida occulta: le sinus denniquc : prsence d' un peli t orifice cutan conduisant par un pertuis jusqu'au canal rachidien, avec ventuelle ment une tumeur associe (kyste dermode ou lipome) qui , avec le risque d'infection mn inge. rendent cette forme de spina bifida occultu chirurgicale.
Remarques Dans certains cas. des transplantations tendineuses de muscles conserv ~ (sus-lsionnels) peuvent tre effectues. Exemple : intervention de Moberg permettant une ranimation de l'ex tension du coude par une transplant a tia n du deltode postrie ur rauach au tendon du triceps brachial par Ulll" tresse e n Dacron. La kinsithrapie respiratoire e t thoracique doit tenir une place impOl1anll' dans le programme de rducation meme s' il n'y a aucune atteinte directe des muscles respi ratoires. voir paralysies respiratoires, intr t d ' une compressio n abdominale par une ceinture lastique abdom i nale lors de la position verticale, travail ++ des muscles de la ceinture scapulaire rests fonctionnels (trapze, scalnes c t stemo-c1ido-mastodicns ++) pour leur effet sur le mcanisme respiratoire. La recherche d' un maximum d'indpendance (collaboration troite avei.: l'ergothrapeute) est un objectif primordial.
2. le spina bifida cystica

Il ex.iste travers la brche osseuse une hernie des mninges molles formant un sac liquidien plus ou moins volumineux bicn visible. Le comenu du sac liquidien divise le spina bifida cystica en de ux fonnes :
La mningocle
O la brche osseuse n'affecle le plus souvent qu'un arc postrieur elle sac bien p ithliali s ne conti ent que les mninges mo lles ( liqu ide (.:phalo-rachidien) avec, cn principe, aucun lment nerveux. II n' y a en gnral pas de troubles nerveux ni lsions c utanes. L' intervention chirurgicale non prcoce est de rgle.
Spina bifida
cement au cours de la vic embryonnaire (2 1e CI 28l' jour), consistant en
un dveloppement anormal des vertbres au niveau de leur lame e t dc l' apophyse pineuse, un ou plusieurs arcs postrieurs n'lant donc pas ferms. La rgion la plu s frque mment atteinte (80 % des cas) est la rgion lomba-sacre. La rgion dorso-Iombaire est aucinie dan s 15 % des cas, les locali sations thoraciques et cervicales tant rares. Les anomalies associes (nerveuses, mninges, cutanes, tumorales) vont indi vidualiser de nombreuses varits, dont les trois principales sont :
Le spina bifida est une malformation congnitale survenant trs prco-
La m ylomningocle (ou mningomylocle)
00 la brche osseuse s'tendant plusieurs vertbres laisse passer le sac

comenant du liquide cphalo-rachidi e n mai s ga leme nt des lments nerveux (racines rachidienne... el vritable segment de moelle pinire un tat de dveloppement non termin). La hernie peut tre pidermise ou ulc re. Cette forme est toujours accompagne de troubles neurologiques trs divcrsifis et son sige lombo-sacr prfrentiel entrane des troubles de l'innervation des membres infrieurs, urinaire c t rectale. Une hydrocphalie congnitale ou postopratoire e t des troubles du dveloppement psychomoteur dus diverses lsions a...socies se rencontrent frquemment. La correction chirurgicale de la mylomningoc le par la ncurochirurgie doi t tre prcoce (dans les 24 heures), l'intervention ayant comme but
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EUROL
%1
essentiel l a fermeture des mninges (souvent de la dure-mre) et le recou vre me nt de la lsion par de la peau afin d 'viter la ncro!':e de la he rnie avec infectio n et m ningite. Cepe ndant , si po ur des raisons d' impossibilit d' interventio n prcoce ou par dcision d' abSlcmion chirurgicale on n'opre pas, il se peut que la hernie s'pith lialise elle risque de ncrose et d' infection soiem a10rs carts.
Le traitement chirurgical de l'hydrocphalie associe sc fai l par drainage du liquide cphalo-rachidien par la pose d' une valve de drivation al1ant soit dans le prito ine soit dans la jugulaire inte rne.
3. Le spina biflda avec tumeur extriorise

Le plus souvent sacr avec dfic it osseux importam, le sac contient une
vritable tumeur (lipomes ++) qui bien souvent est en cOn/act interne se perdant dan s la terminaison de la moelle e t ayant do nc gale me nt des r perc ussions neurologiques . En principe, j' intcrve ntion chirurgicale est retarde afin de pennenre d ' apprcier au micux l' tendue el la complex it des lsions, Les soins mdicaux et chiru rgicaux prcoces permellent actue lle ment une c hance et une dure de vic beaucoup plus grandes po ur les spina bitida. Il faut le ur donner la possibilit d ' acqurir une certaine indpendance e l une adaptati on valable la socit. Cec i n'est possible que grce un programme de rducation pens en quipe et dbut ds ta naissance.
La place de la kinsithrapie dans ce programme ct de la chirurgie el de l'apparei ll age, es! extrmement imponante.
l , l' remire a nne j usqu' la positio n assise Dans le cas de my lomningoc lc avec prsence d' hydrocphalie, une ani lude spciale est de rig ueur ju squ ' cc que l'hydrocphalie soit s tabilise naturellement ou le plus souvent c hirurgicalement. Surveillance de la pression intracr nie nne: tension de la fontanelle, ,Ipparitio n d ' hypertonie, perte de ractivit de l' enfant doivent tre surveilles. Il faut viter de faire pleurer l'enfant, de le maintenir longtemps en position vertica le. La rducatio n doit se faire dans un milieu calme. Surveillance de la cicatrice lombo-sacre ou dorsa- lombai re: Elle ne doit pOIS couler. Il fau t viter to ut appu i sur le dos ou si ncessaire mettre l' en fant sur un gros coussin de mousse, Bilan trs prcis ~n collaboratio n av~c le mdec in e t le psychologue qui CQndi tionne toute la suite de 1 ,1 rducation : bilan des attitudes spontanes de l' enfant. examc n de la Illotricit provoquc par grattage au niveau du muscle ou du tendon. Ces observations permettent de d tini r le mieux possible le niveau mtamrique atteint. Lulle contre l' apparition ou l'ex istence frquente de dformat ions possibles des hanches (luxation ++), genQUX (nexum ++) e t pieds (pied bot varus quin, pied ballant ct pied talus) par : mobil isatio ns manuelles ct massages. Les mobili sations pluriquotidiennes se font sur toutes les articu lation s de faon passive, douce ct anal ytique e n insistant sur les amplitudes opposes au positionnement naturel de l' enfant , postures avec attelles. goullire. e tc. (Attention: surve illance cutane trs importante). nursing correct. Pour la luxation de hanche: traitement identique celui de la luxation congnitale mais atte ntion redouble l' tat de la peau durant la priode de tracL ion (troubles sensitifs). La ch irurgie est souvent compl mentaire avec ostotomies fmorales ou pelviennes diverses ou rq uilibration muscula ire par transplantations musculai res et tnotomie (interve ntion type S harrard). Gymnastique de stimulation motrice posturale, sensitive et affective gnrale. (voir chapitre des IM C): Au point de vue ano-recta l : Massage abdominal fac ilitant le drai nage intest inal , Au point de vue vsical: Apprentissage aux parents de la vidange vsicale rgulire s i une dri vation ch irurgicale n'a pas t pratique: Apparei llage prcoce (6e moi s) pcnneltanl lu mise en position assise: penne! l'vei l psychomoteur de l'enfant (sige ba(luct adapt uvee ttire ventuelle - hydrocphalie -, ca<;ter car1 trts utilis dans lcs pays Anglo-Saxons); Apprendre aux parents rguli re ment, tout au cours d u traitement, et surveiller l'excution de ce qu'il s peuvent effectuer: mobilisatio ns passives simples,
KINSITHRAPIE
Le programme de rducation est essenlielle me nt individue l et varie avec le niveau et le degr d 'ex te nsi on des lsio ns mdu llaires, cc ni veau ntant d'ailleu rs jamais bien net. La kinsith rapie joue un rle duns les diffrents problmes qui marquent le spina bifida, Probl mes sphinctriens (vsical et recto-anal) ; Probl mes orthopdiques; ducatio n motrice.
Notons q ue dans l'optique de l' ducation motrice, il y a int rt ce que le sjour hospitalier soit le plus bref possible, le traite ment dans le milieu fami lial de l'enfa nt. Cil collaboration troite avec les pare nts, tant le me ille ur garant d ' un dveloppement normal de l' enfant.
I.DeO3ans
Au cours des trois premires annes de vie, on peul div iser le travail e n 4 priodes correspondant a u rythme nonnal de dveloppement du nourrisson.
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NEURO LOGIE
AFFE.CTIONS
ou SYSTME.
NE.RVE. UX CE.N TRAL
463
nursing correct: de posit ion vsical et ano-rectal, postures. mise en place CI surveil lance des appareillages, discipline horaire. ele.
Adaptation de, et l'appareill age. Durant to ute cette priode, les soins de ki nsithrapie sont nature llement adapts aux ventuel les corrections que le chirurgien est ame n raliser, la kinsithrapie ne pouvant prvenir et g urir loutes les dfo rmations. D'autre pari, nous renvoyons le lecte ur a ux chapitres traitant des dformations suivantes qui peu vent survenir chez le spina-bifida e t qui sont dtermines par un bila n fo nctionne l et morphologique prcis: R exum de ha nc he, coxa valga et vara: Subluxations et luxatio ns de la hanche; Geno ux recurvalum, fl exum, valgum ou varum ; Pieds bots varus quin ou pieds ba llants talus, valgus. creux, varus; Cypho-scoliose et lordo-scoliose paralytique. Il est noter que la kinsithrapie doit tre ex tr mement do uce, de m me que l' uti li sation d ' apparei ll age (pl tre, corsets, atte lles), trs prude nte et surveille, vu la fragilit de la peau (risque pennanent d'escarres) et des os (risque de fractures et para-osto-arthropathics).
2. De la position assise la position debout (l2 18 mois) Prparatio n progressive la m ise e n c harge el ducalion de la station vertica le. Vcrl calisation prcoce par appareil lage de station debout (pltre thoraco-pdieux. coquille postrie ure en plastique moul, standing bmce ~ el parapodium lI). Gymnastique de musu lation spinale, lombaire, membres suprieurs, ct gnrale de tous les muscles no n attei nts. Dbut de J'ducation urinaire e l a no-rectale suivies, si celles-ci sont possibles (voir avis de l' urologue sur le type de vessie). Dans la majorit des cas. le spina-bifida ne ralisant pas une lsion franche ct complte comme dans une section mdullaire (possibi lit de restes de commande volo ntaire ou de sensibili t) on rencontre une vessie de type mixte au comporte ment fo rt dro utant. On rencontre, e n pratique, trois cas types de rducation vs icale: J. La po usse abdominale ou 1 <1 perc ussio n sus-pubie nne. 2. Les sondages ou autosondages intermittents. 3. chec des deux pre miers points et utilisation de mdicaments, moyens palliatifs o u intervention c hirurgicale. II faut noter que la si tuation urologiq uc peut se modifi e r rapidement dans le temps, ce qui implique la ncessit de bi lans vsicaux rguliers. Continuer le travail de 1:, prem ire anne au poi nt de vue dformations ct stimula tion motrice. Uti lisatio n des techn iques de rducation type Ka bat-B obath (voir IMC). ventuelle ment lectrothrapie de stimulmion.
3. Acquisit ion de la dambulation (18 24 mois) Apprentissage de la dambulation avec appare illage tenant compte du niveau lsionnel et du risque de dformation orthopdique. La survei llance cutane ce stade est capitale. Le (t Rec iprocator .. mis au point aux USA. est particulirement intressant car il auto rise une man;he en 4 temps contraire me nt aux a pparei llages tmditionne ls qu i ne permettent qu' une marche en pendula ire. 11 n'est pourt:mt utili sable que pM les enfa nts e n bo n tat o rthopd ique, ni veau L4 ou susjacent avec une bonne force au niveau des membres suprie urs. Surve illa nce et soins des dfo rmat ions ortho~ d iq u es nou velles ventue lles dues la mise en charge; Continuation de la gymnastique gnrale de s ti mul ation et d'd ucat ion Tllotrice, de l' ducatio n vsica le e l de la fonction ano-rectal e. 4. Amlio r a tion de l'autono mie (24 36 mois) Idem plus: Am liorer la dambulation, J'qu ilibre ct l'indpendance par jeux et exerc ices divers;
Il. A partir de 4 ans

Le trai temen t inte nsif durant les 3 pre mires annes amnc le spina bifida une autono mie trs valable, presque to us les e nfants aue ints de spina bifida devant pou voir marc her. Le lrll itement se po ursuit rguli rement dans la mme optique, dpend surto ut des divers d fi cits qui sont constats et est alors essentie llement sy mptomatique. Une ducatio n psychomotrice est intensme nt pratique un ge mental de 5-6 ans, L a russite des activits kinsithrapiques et ergoth rapiques tant e n troite re lation avec un schma corporel correctement intgr.
Sclrose en plaques
La sclrose e n plaques (SEP) eSt une des affections les plus frquentes d u sys t me nerveux centra l. Si sa cause es t toujo urs inc o nnue , son mcanisme d ' actio n est identifi; il s' agit d' une maladie auto-immune. Celte rpo ns e anormale d u syst me im mu nitaire est l' o rigine des lsio ns mulli ples q ui touchent le syst me ne rveux central (cer veau et moelle). Ce m canisme pathologique explique le polymorphisme el la variabilit vo lutive de la SEP qui fon t de chaque cas un cas diffrent dont la pr sentation cliniq ue est la co nsquence de la localisation des plages de d mylinismion sur le nvraxe. Il n' existe donc pas de forme clinique type de la SEP. Chaque sujet prsente un ensemble distinct de symptmes dont l'volution et la gravit se modifi ent avec le temps . La SEP est la consquence de plaques de dmylinisatio n respectanl lcs axones. Plus de 80 % de ces plaques sont l' objet d' une remylinisation spo ntane dans les trois pre mi res a nnes; pendan t les 10 premires annes la ma ladie reste essentie lle ment myli nique : en fin d'volutio n, les lsions peuvent toucher les axones.
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NEUROL9~
AFFECTIONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL~65
La SEP frappe surtout l'adulte jeune, ainsi, J'immense majorit des c .. ~
commence enlre 18 ct 45 ans.
Stade 2
Signes neurologiques: paralysies, troubles du tonus, incoordination, pene d'quilibre; Demi-indpendance,
Diagnostic
Les signes cliniques s'i nstallent le plus souvent rapidement cn quelques minutes ou quelques heures. rarement plus. La symptomatologie. fonction de la localisation des plaques. est donc variable . La forme la plus frque mment rencontre est la forme dcrite par Vulpian associant une
Stade 3
Dficil~ moteurs, crbelleux, vestibulaires imponams; Marche impossible et indpendance au fauteu il.
tat gmbataire avec troubles neurologiques autres que moteurs (oculai-
paraparsie spastique des membres infrieurs ct une ataxie crbelleuse

des membres suprieurs.
Siade 4
res, phonation , dglutition. sphincters), trophiques (escarres, dcalcification , rt.-actions), orthopdiques, circulatoi res (d me. ri sque de phlbite) et psychiques, l' issue fmale surve nant le plus souvcnt par complications infcctieuses, rnales ou pulmonaires,
La premire pousse se caractrise par la divers it des symptmes inauguraux. Certains sont bien connus el font voquer rapidclllcru le dia gnostic c hez UII sujet jeune com me un syndrome dfi citai re moteur ou sensitif d ' installat ion rapide, une atteinte ophtalmologique isole ct principa le ment la Nvrite Optique Rtro-Bulbaire (NORB). D'autres le sont mo ins: syndrome mdullai re d'apparition aigu ou s ubai gu, atteinte oculomolrice de rvlation brutale . D'autres enfin restent mconnus, d' interprtation difficile el sont le piuS souvent pri s en compte de faon rtrospective : fati guc, trou bics gnilo-sphinctriens, exceptionnellement des symptmes psyc hiatrique.~ ou des fonctions suprieures. Le diagnosti c est affirm avec certilllde devant la multifocalit des signes, Le c ritre de temps, par la dmonslTalion de nou velle pousse, permet de passer de la forte probabilit la presque ccrtilllde.
KINSITHERAPIE
Le kinsithrapeute rend des services inestimables en diminuant la gne procure par les sy mptmes secondaires a u moyen d'exercices judic ie ux , de consei ls de bon sens ou de petits apparei llagcs adapts.
Les objectifs d e la rducation sont diffrents selon la phase de la maladie : Aprs une pousse el dans les mois qu i suivent, c'est l"espoir d' une rcupration qui gu ide la thrapeUlique; Dans le cas de dfi cil stabi li s de pui s plusieurs mois ou plusieurs annes, l'objectif est d 'optimiser les possibi lits e xistantes. de mainte nir un tat orthopdique c t un confort sati sfai sants. Les programmes d'exercices de rducation doivent inclure dans leur labomlion la fati gue qui est un des sy mptmes les plus constants (environ 80 % des patients le mpportent).
Examens complmentaires
La sensibilit de l'examc n par rsonance magn tique nuclaire
(lRM), nOlammcnt au niveau encphalique, est importante pour dtec1er la prsence des lsions; L'tude du liquide cphalo-rachidien apporte des arguments de poids lorsqu' elle rvle la prsence d ' un syndrome il1nammatoire intrathcal pur ; Les techniques lcctrophysiologiques lels que les pOlentiels voqus apporlenl des arguments dans l'laboration du diagnostic.
Rducation aprs pousse

11 est important, aux premiers jours d ' une pousse, de s' occuper 20 minutes (2 foi s par jour) d'u n patient plu tt que de le laisser couch ou inac tif. En aucun cas. l' hypertonie ne doit tre stimule ou renforce. Tous les mouvements contre rsistance (haltres, poids, vlo ... ) sont proscrire. Fuce un membre dficitaire ct sous-utilis. des cxercices de revalidation sont conse ills . Ces e xercices do ivent ten ir compte de la spasticit e t essayer de la diminuer. Ce sonl des exerc ices sa.ns rsistance CI en position d' inhibition. Les ractions d 'qui libration , chez une personne marc hant ;IVec difficult, ayant tendance s' affa.iblir, il est importmll, par des exerciccs adapts, vestibulaires et proprioceptifs, de mainte nir ces ractions, Chez toute personne qui ne tient pas debout suffi samment longte mps dans la journe, il faut proposer un a ppareil de vcrticalisation (ou un fau teuil vcrticalisatcur).
volution
La variabilit volutive est la rgle ; environ 20 % des patienls prsentent des form es mineures. Les forme s rmincntes constitues de pousses plus ou Illoins compltement rm issibles s'opposent aux formes progressives, On diffrencie 4 stades d'invalidit motrice (Claude Bru).
Stade 1
Indpendance totale: Activil professionnelle permise,
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NEUR.OlOGIE
AFFECTIONS OU SYSTMf NfRVfUX CENTRAL
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Les bains froids sonl prns pour am liorer de faon transitoire des performances du sujet. Mieux vaut l'eau frache (douc he, pi sc ine publique) que glace. Les techniques de physiothrapie comme le massage, les courants. les ondes peuvent tre indiques en cas de douleurs localises. Elles ne constituent en aucun cas la base du traitement physique de la SEP.
La rducution doit maintenir un bon tat orthopdique et un confort satisraisant Si la ruprution est quasi totale. il eSI inutile de poursuivre une rducation. Mener une vic nonnale est un exercice suffisant e l il est positif d'chapper au milieu mdical el paramdical pendanl les rmissions.
Spcificit de la kinsithrapie au travers d'exemples: Rloducation des misres ~ les plus frquemment rencontres 1) Lafaiblesse musculaire est la consquence de l'atteinte de la voie motrice pyram idale. Le dficit peut toucher l'u n, plusieurs ou l'ense mble des 4 membres. Il prdomi ne cn gnral au niveau de l' un ou des 2 membres infrieurs. Le pat ient ressent une lo urdeur au niveau de la racine de son membre , les pieds tranent sur le sol et les genoux tendent se nchir ou se drober. Ces manife stations apparaissent et s' ampl ifie nt avec le drou lement de la journe, une longue marche ou la monte des esealjers. Une recrudescence rcente de la fai blesse atteste d' une nouvelle pousse. Elle diminue si le patient se repose. Les faiblesses musculaires durables font l'objet d'un traitement kinsithrapique dont les objectifs sont de conserver aux muscles leur extensibilit, leur trophicit ct leur pouvoir contracti le. En aucun cas, il n' est question de renforcement musculaire ni de provoquer un tat de fatigue. La faiblesse musculaire ncessite: Une gestion adapte des effons dans la journe ; Une organisation de SOli environne ment en cherchant supprimer les pas inutiles et de nombreux endroits pour s'asseoir sont prvoir dans l'appartement. L'usage d ' une canne : l'exprience mOlltre que les pat ie nts prsentant une faiblesse musculaire au niveau d'un des membres infrieurs et qui utilisent une canne, conservent une mei lleure autonomie dans leurs dplacements et pendant plus longtemps.
2) La spasticit Voir supra sy ndrome pyramidal.
La spastic it est un symptme sens ible aux traitements. Il n'ex iste pourtant pas de consensus sur les mesures thrapeutiques prendre qui dl>cndent de facteurs comme sa locali sation. SOIl intensit ct de ses consquences. D' un point de vue mdical, toutes les formes de spasric it ne sont pas trai ter. Le caractre utile ou nfaste est apprder. Les questions in itiales sont : quelles sont les consquences nuisibles de la spasticit pour le patient ? Comment s'tabli rd le rapport entre bnfices et effets secondaires du traitement ?
Avant d'aller plus loin dans la mi se e n pince d' un traiteme nt mdical , le prescripteur limine toutes les pines irri tatives susceptibles de recevoir un traitement spcifique et qui prennent une part dans la gravit de la spasticit cOlllme : une infection urinaire, un fcalome, une escarre ou un ongle incarn. La prise en charge par les techniques de kinsithrapie est galement un pralable toute dc ision thrapeUlique mdicamenteuse o u chi ru rgicale. La kinsithrapie n' a qu ' une action transitoire sur l'hypertonie mais elle est le garant du maint ien de l' extensibilit et de la tro phicit du muscle s pastique. Elle permet par des conseils et des amnagements de bon sens de permettre au patient de conserver ses activits quotidiennes et un certain degr de qua lit de vie. La kinsithrapie comprend les lme nts thrapeutiques suivants: Les ti rements passifs sous la forllle de tenu-relch et les postures segmentai res sont appliques afin de conserver l'lastici t des fibre s musculaires ct de prvenir la fibrose et rtrac tio ns. Des orthses confectionnes :lvec soi n mai ntie nnent les segments ai lls i assouplis dans des positions fonctio nnell es. Pour ne pas influencer ngat ivemcnt le tonus et aller l'encontre du but recherch, elles ne doivent ni tirer les muscles spastiques, ni tre l'origine de stimuli noc iceptifs. La reval idatio n des musc les dfi citaires: La physiothrapie, en particulier la cryothrapie est pratique sous la forme de bains. La rgion sousombilicale du patient est immerge dans de reau frache ou glace entre 5 e t 10. Les enve loppements des muscles spastiques par des cold packs ont une action sdative certes, mai s bien moins efficace que celle des bains. L' appl ication la spasticit des rfl exes toniques vibratoires participe la dim inution de rhypertonie et la reva lidation de la contraction volontaire des muscles spastiques (diffrence e ntre to nus et force musculaire) . La spasticit diminue sous J'influe nce de techniques impliquant l'enscmble du corps dans une activit fon c tionnelle comme la stat io n debout o u la marche ou dans une activi t th rapeutique comme celles tires de la m thode de Bobath o sont pri s cn compte des fa c teu rs ayant une influe nce part icu lire sur la diminu tion du niveau to nique: rgions du corps (points-clefs), postures (modifiant le tonus e n flex ion ou en extension) ct mobi lisations adaptes essentie llement lentes ct de grandes amplitudes. L"organisation de l'environ nement et une rmm ire ergonomiq ue d'envisager les consquences de la spastici t ct les moyens de les corriger innuent sur la spastic it dans ];1 vie de tous les jours. Il existe de nombreuses thrapeutiques ellicaccs de la spasticit. Les mdicamenls les plus souvent util iss sont le baclofne (Liorsal), le dantrolne (Damrium) ou le diazpam (V:llium). La toxine botulique est injecte din.'Ctement dans le ou les muscles spastiqucs. Les pompes baclofne dlivrent directement le produit dans le LCR. La neurochirurgie et la c hirurgie orthopdique ont leurs indications.
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NEUROLOGIE
AFFECnONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL
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3) Le.f lrollbles de III dm(jrche
Kinsithra pie d es ataxies mixtes

L' objectif est de rendre les dplacements plus stables. La kinsi thrapie des ataxies mixtes associe les principes de la rducation de l'ataxie crbel leuse ct ceux de la rducation de I"ataxie par atteinte de la sensibilit profonde. Elle consiste ut ili ser la vue comme moyen de supplance, la rptition des mouvements comme moyens d ' apprentissage et de rsister aux dplacements segmentaires pour diminuer les -coups des mouvements. Les exercices de rducation de la marc he consistent li Matriser 1" appui b ipodal ; Dplacer le poids du corps de l' avant vers l'arrire ou de droite gauche: Contrler la phase d'appui : Contrler la phase oscillante ; Marcher les pieds lests: Marcher les pieds serrs; Marcher en pisc ine (l'cau chaude n'est pas toujours bien supporte par les patients arteints de SEP); Marcher en tout terrain; Uti liser des aides de marche ventuellement alourdis s' il existe une ataxie au niveau des membres suprieurs. Les progrs sont tributaires du degr de rmission des pousses. Il s peuvent tre trs rapides et spectaculaires dans Ics premiers jours qui suivent la pousse, pour diminuer progressivement et s' arrter aprs six mois. Les gains fonctionnels sont remis en question la survenue de chaque nouvelle pousse.
4) Lel' (Jouleurs de la sclrrm! en plaqlles (SEP)
Ils revtent soi l la form e ~ pasmodque (spaslique). soi t 1 :1 forme crbe lleuse pure (ataxie crbelleuse). soit le:: plus souvent la forme crbello-spasmodique laquelle peut s' ajouter parfois une note d'incoordination par troubles de la sensibilit profonde (Raymond Garein),
La fniblc sse musculaire est la prem ire cause de difficult de marche, les
troubles de l'quilibre arrivent en second, les troubles sensitifs cn troisime puis la spast icit. C'est pour cc dernier symptme q ue les trai te ment s sont les plus nombreux el les plus efficaces.
LA dimarche spastique
La spaslicit. suivant ses localisations, est soil uti le, favorisant le maintien de la station debout (spastici t des muscles quadriceps), soit nuisi ble perturbant la station debout ou la marche (comme la supination du pied lors de la phase d'appui dont est responsable l'hypertonie du muscle tibial post rieur), La spastic it est l'orig ine de la boiterie caractristique des paraparsies spastiques : la dmarche en ciseaux. Les membres infrieurs raidis en extension, adduction el rotation interne sont dplacs en avant par un mouvement alte rnatif d'inclinaison et de rotation du lronc du ct oppos. Les genoux sont en contact et l'quin des pieds complte la dformat ion par une attit ude digitigrade. L'apport de la kinsith rapie est important e t reconnu. La diminution ou la d is paritio n dc la cont racture spastique pendant la marche est obtenue par l' tirement soutenu des IIIUselt:S spastiques e t le remplacement des contractions involontaires par des contractions volontaires adaptes. Il s 'agit de lutter la fois contre l' hypertoni e ct le dficit musculaire: un mme muscle pouvant tre la fois spastiquc et dficitai re. L'quilibre Ionique est obtenu par la rducat ion proprioceptive. Les aides de marches et les orthses compltent I"efficacit des exercices de kinsithrapie.
Ut (/li/arc/le ataxiqul!
L'ataxie est souvent une utaxie mixte (crbelleuse ct propri oceptive). Les troubles dbu tent, le plus souvent, a u niveau des membres inf rieurs, perturbant la station debout et I" qui libre. Ils ...ont I"originc de drobements des genoux qui occasionnent des chutes. Ce... manifestations sonl sensiblement majores l'occlusion des yeux.
AtlL"re statiqlle
Tou t au long de son volution, la s miologie de la SEP est enri chie par I"apparition de complicatio ns nouvelles. Parmi celles-c i. les doule urs. 50 % des personne s atteintes de SEP prsentent des syndrome.s ~ou l ou reux .type de douleurs c hroniques ou paroxyst iques, survenant SO li Isolment, SOit en association avec une spasticit svre, e n particulier dans les formes mdu llaires de la maladie. L'ide reue laissant supposer que la SEP ne fait pas souffrir est tota le ment e rrone. Dans le cadre d ' une maladie c hronique et volutive. il est trs important de matriser de tels symptmes afin de ne pas trop altrer la quali l de vie, 5) Le tremblemelll d'QCIOII Il est frquemment rencontr dans la SEP. Il perturbe la fonctio n des mem bres suprieurs ou la marche. Une de ses Pilrticularits est sa variabilit. Le tremblement augmente li la fatigue, si le sujet e~ t observ ou anx ie ux, comme lorsqu' il crai nt de renverser le verre plein qu'il porte sa bouche. Des conse ils simples appliquer, amliore nt les activits de la vie quotid ienne, par exemple, garder les bras bloqus contre le thorax lors de la ralisation de tches manue lles ou encore de pratiquer en deux temps. Le prem ie r temps peu prci s consis te porter le segment vers le lieu de l'action, le deux ime, qui exige un certain degr de dtente muscu laire et de contrle du geste, assure ]' excution de l'action dsire (crire ou mani-
Elle se manifeste par des (tremblement postural).

Ail/xie cil/tiqul!
osc ill at i on~
du tronc et d e la tte e n station debout
E lle sc tradu it par des man ifes tations sim ilaires ce lles de l'ataxie plU" atteinte de la se ns ibilit profonde, nanmoins le mouvemen t conserve approximativement la direction souhaite et parvient atteindre son but aprs que lques correct io ns. L'incoordi nation e st aggrave par un tremblement d ' lIetion,
Ataxie locomotrice La dmarche e ... t dire tabto-erbcllcuse. Le trouble de la m arche est modrment aggrav par la ferm eture des yeux.
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NEUROLOGIE
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puler les objets). Il lu i est galement possible de stabiliser sa tte CI SOli Ironc par la prise d'appuis confortables c t stables sur les accoudoirs Cl il' dossier du sige. Le contrle postural du tronc ct des membres mri le uu apprenti ssage gestuel guid par le kinsithrapeute. La rducation se fixe galement pour objectif raliste de favori ser l'ex c ution du mouvement intentionnel 10UI en attnuant le tre mblement qui le penurbe. Pour qu' une tclle rducation puisse do nner des resul lalS posi tif)" il est ncessai re que le pati ent contr le ses mou ve ments au moye n de\ infonnat ions sensitives profondes, du laCI el de la vision. II lui faut g:lle-
Paradollalement, l' aclvit physique est souvent salutaire . Le sujet doit connatre ses limites afin de rester actif sans dpasser ses limites. Il c.st classiquement reconnu que la chaleur augmente les sympt mes cliniques de la SEP dans de nombre ux cas. Pour tre bnfiques, les exercices ne doivent pas lever la c haleur du corps. lis sont pratiqus dans unc pice tempre o l' air est renouvel el humidifi. L' int rt de 1a balnoth rapie e t celui de la gy mnastiq ue en pisci ne d'eau frac he ont t dmontrs.
7) Troubles des !onclotl.f cognitives

Comme les autres affections crbrales, la SEP peut prsenter divers degrs des troubles des fonction s cognit ives. Il s touche nt plus d' un patie nt sur 2 atteint de SEP. Leur re tentissement affecte tous les aSI>eClS de la ma ladie car il s sont l'origine d' une mauvaise observance, de dmotivation. de difficults d ' ellcut io n. Ils perturbe nt les programmes de rducation. aggravant ainsi les autres aspects du handicap.
8)
ment tre suffisamment attentif pou r matri ser son tremblement pendant
l'excution des exercices et leurs applications dans les acti vits roncti onnelles. La tech nique de myofeedback peut s' a vre r une aide uti le pou r vi te r les mouvements brusques ou excessifs e t rgler les dplace ments segmentaires en les modrant. Dans des eas partic ulirement invalidant..<:, il est possible de diminuer l' amplitude des oscill iltions qui perturbent le mouvemen t inte ntionne l e n attaclw nt des poids qui viennent lester les membres Oll s i ~ge le trembleme nt, plus particulirement au niveau des chevilles ou des poigne ts. Une aide ide ntique est apporte par le choix d ' objets usuels lourds o u a lo urdi s pour la ra lisati on dcs tches quotidie nnes. Les exerc ices physiq ues consacrs la recherche de la stabilit e n particulier du tronc et des ceintures sont recommands. Les cllercices sont pratiqus sous la forme de patterni ng . Ils consistent en une r ptition de mouvements ta fois guids c t rsists afi n d 'en obtenir un certain degr d 'automat isation et d 'amliomt ion de l'excution. L.1 rducatio n des gestes de prcision de la main et des doigts consiste fa ire ellcuter et rpter un certa in nombre de gestes lmentaires, comme opposer le pouce aUll autres doigts ou dissocier 1es doigts. puis faire suivre des schmas. des dessins ct to uc her d u bout des doigt..'i des points dterm ins. Pou r tirer profit de cet appre ntissage, les mouvements proposs en exerc ices doi vent trou ver des app lications dans les activi ts us ue lles. L'obj ectif du kins ithrapeu te n'est pas de traiter le tre mblement mai s d'duquer le trembleur. Il est parfois ncessaire d'avoir recours des atte lles qu i immobilisent l' articulation o sige le trembleme nt. Certaines aides-techniques facilitent l' utilisation de l'ordinateur. 6) Ll/fatigue est rappol"te commc la gne essentie llc pour les sujets prsentant une fo rme mod re de SEP et dont les troubl es neurologiques SOnt par ailleurs mineurs. Elle est ressentie comme unc impression d'puisemcnt physique et mental qui oblige s' arrter et se reposer ou une accentuation du handicap l'occasio n de certaines activits (les jambes qui ne soutiennent plus le poids du eorps la marche, etc.). Le respect de la fati gue physique, c'est galement savoir s'asseoir plutt que de rester debout , viter les pas inuti les, utiliser une canne o u un fauteuil roulant pour les longs dplacements, utili ser le confort des appareils modernes et ne pas hsi ter se fa ire aider.
u s troublel' v.5ico-.\"{Jhillctriens
Les troubles vsico-sphinctriens sont rapports dans 50 90 % des cas suivant les auteurs. D ' apparition prcoce, ils peuvent tre un mode d'entre dans la maladie. Sinon ils apparatront, un moment ou un autre de l'volution de la maladie dont le cours est imprvisible. La rpanition non syst matise et multi -foca le des lsions rend compte de la variabilit de leurs manifestations cliniques: impriosit pollakiurie dysurie nycturie incontinence ou rtention . L'incontinence urinaire que l'on rencontre dans la SEP est le plus souvent la consquence d ' une instabilit du muscle vsical. Il s'agit soit d'une hyperactivit de ce muscle. soit d' un dfaut de sa contrac tion soi t encore d' une vessie millte. Les infections de l' appareil urinaire se manifestent par de frquentes e nvies d' uriner. une ode ur fone ct la dcoloration de l'urine, et parfois par des douleurs abdomina1es ou dorsales, ainsi que de la fivre. Le traitement mdical des troubles vsico-sphinctriens souvent associ la rducation, assure le plus souvent un cont rle suffisant pour permettre le retour des activits normales. LlI vessie doit tre vide inte rvalles rguliers, to utes les 3-4 heures . Dans les forme s volues, dans le cas de rtention vsicale, la vidange de la vessie est assure pur auto- ou htro-sondages avec un minimum de 5 so ndages quotidiens. 9) us troubles intestinaux Les problmes de selles sont galement frquents dans la SEP. Il s'agit souvent d' une constipation. parfois d' un besoin imprieux d' aller la selle et, plus rarement, d' une incontinence fcale.
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NEUROLOGIE
AFFECTIONS OU SYSTME NERVEUX CENTRAL
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L' installmion d'u ne co nstipation opi nitre e ntrane l' accumul ation de nUI1 res fcales dans Je clon o u le rectum pouvant tre J'o rig ine d ' un fcalolllt' Les mesures dittique s prendre consistent am liorer la consistance dC1> selles CI faciliter leuf vacuation, en augmentant rapport e n fibre s (crnlc.' de so n, lgumes ct fruils) ct c n augmentant la consommation hydriq ue. L' exe rcice phys ique eSI un moye n cmeace d' assurer le lfansi! intestinal. Il do it tre adapt aux d ifficults motrices. Le choill d' un IllOlllent pour aller la selle comme la prsentation he ure l'i xe Cil gn ral aprs un des repas est galement un moye n considrer.
Les affections hrdo-dgnratives spino-crbelleuses

La maladie de Fricdreich , la paralysie familiale de Striimpcll ct Lorrain el l' hrdo-atax ie de Pie rre-Marie fon t partie des affections hrdodgnratives spi no-crbclleuses.
Au stad e de maladie volue

Le bilan de base de la SEP est complt pa r celui des troubles tro p h iq u e .~. orthopdiques el respiratoires en plus de ('tude des bilans mdicaux. Dans la mesure du possible, on contin ue les techniq ues spcifiques des stades prcde nts en insistant de plus e n plus fort sur un traiteme nt de lutte comre les complications inh re ntes l'volution de la maladie. viter les troubles drc ulatoires. ostoporotiqucs ct gnraux vertical isation le plus longtemps possible (pla n incl in, anclles ou appareillage crura-jambier .. . ). mobilisation pass ive des me mbres infrie urs, massages d rcu latoires, bas lastiques untithromboses, dcl ive des membres infrieurs ; Luite contre les troubles troph iques s urveillance rgulire de tous les points exposs, bonne installation du malade au fauteui l et a u hl, changements frquents de position (toules les 3 he ures), massage trophique des poi nts d 'appui (voir soins des escarres); Luite contre les troubles orthopdiques mobi lisat ion passive douce des diffre ntes articulations, bon ne installation du malade et pose de gouttires de postures (membres infrieurs ++) ; Lutte contre les troubles respiratoires c hangements frquents de position, exe rcices respiratoires (expectoration assiste, e mploi d' appareils d'assistance vent ilatoire . ... ). Mairllic n de l' ind pendance aides techniques et emploi du fauTeui l roulant, ergoth rapie fonc tionnelle ++ (acqu isiti on, fa brication et e mploi de diffrc nts gadgets techn iques ); Traitemc nt des troubles sphinctriens Voir Urologie c t constiplllion.
Trois systmes neuro-anatomiques sont atteints : ... Systme radiculo-cordonal postrieur (troubles de la senSlblht profonde et du tact picritique); Systme pyramidal ; Voie spno-crbelleuse de Fleschig ct Gowers. Les syndromes cl iniques sont : . " . Syndrome radiculo-cordonal postneur ou ma ladie de ~rledrel ~h.; Syndrome pyramidal e ntranant une paralysie spasmo(hquc famIliale ou maladie de Slrmpell et I.orrai n ; Syndrome crbelleux de l' hrdo-a taxie de Pierre-Marie (plus rare).
Maladie de Friedreich
La Maladie de Friedreic h est une maladie hrd itaire dgnr.. tivc de la moelle pinire. C'est la plus frquente des hrdo-dgnrcscences spno-crbelleuses, le gne de l'affection a t !ocalis sur le chromosome 9 et son incidence est de 1 pour 100 000 naissances. Elle est transmisc sur le mode autosoll1ique rcessif, ainsi les sujets attei nts sont issus de parents indemnes et leur arbre gnalogiques ne dcle, le plus souvent aucun ascendant atteint. Les ~remiers signes se ma ni festent au dbut de la deuxime dcennie ( 12-1 5 ans), mais il existe des fonnes dl!but prcoce et d'autres dbut tardif (surve nant aprs 20 ans exceptionnellement aprs 25 ans). Elle dbute e n gnral par une instabi lit lors de la station debout et de la marche. Les genoux se drobent, le sujet carte les pieds pour te nir debout. I1litube la marc he, sa tte c t son tronc oscillent de manire incessante.
la phase de pleine expa nsion de l' affection la smiologie est constitue : . 1. Par des s ignes spino-crbelle ux dont la mani festation est une atax lc qui rsulte de l' intrication d' un syndrome cordonal postrieur responsable des troubles de la sensibilit profonde ct d' un syndrome crbelleux conscuti f la lsion des voies spi no-crbc lleuses. Le sujet titube. lance brusque me nt les jambes e t t a l o n~ e : dmarche tabto-crbellc use dc rite par Charcot. La dysmtne penurbe les gestes fi ns, Les troubles de la parole sont constants. la ~o i e est scande, nasonne, explos ive. L' exame n montre une hypotonte globale avec hyperextensibilit et augmentation de la passivit.
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NEUROLOGiE
A.FFECTIONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL
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2. Par la prsence d'un syndrome dysmorphique. La presque totalit de): sujets prsentent des pieds creux varus-quin bilatraux . La dfonnation du rachis cn eypho-scoliose est galement trs rrquente:
son volution peut avoir des consquences sur la fonctio n respiratoire.

Les mains peuvent galement se dformer. Ces dformations apparaissent sous l'inOuence du dsquilibre ton ique, ell dehors de loute paralysic Illotrice CI d'amyotrophie.
3. Par des troubles cardiaques trs frq uents, un diabte, des troubles visuels, des manifestations psychiques, des douleurs et des paresthsies.
KINESITHERAPIE
La rd ucati on prend loute son importance devant J'absence de truterncll 1 mdical v ise tiologique. Son ambition est de conserver le plus longtclIlp." poss ible l' indpendance locomotrice, tout en mnageant le sujet sur le pl all cardi aque. La rducation consiste :
long compos essentiellement de mouvemcnts actifs dirigs, assists, contrls par la vue du sujet lui-mme qu ' il est possible d ' amliorer le contrle des mouvements, d 'adapter leur force et leur d placement au but fi x. Pour que cette fonne de rducation pui sse apporter quelques rsultats. il est ncessaire : que le sujet ait conserv une certaine sensi bilit: que la pathologie n' volue pas trop vite : qu' il n'y ait pas ou peu de tro ubles visue ls (la vision penneltant la supplance des troubles sensitifs profonds): que le sujet soit suffisamment impliqu ct attentif lors de l'excution des exerc ices. Face une maladie progressivcmc nt invalidante les gains obtenus sur l"l ncoordination restent modestes, mais peuvent ralenti r un tcmps la dgradation fonctionnelle. La possibilit dc marcher, mme quelques pas, est dfinitivement perdue vers 35 ans. Dans les fo rmes volues, les patie nts ont perdu leur autonomie et l' immobilit est quasi-totale, la rducation est celle des affections neurologiques volues. ell e porte su r la prven tion des raideurs artic ula ires et contractures musculaires, la conservation des fon ctions vgt'lti ves ct cn paniculier de la respiration. . On insiste ga lement sur les aides techniq ues. la facilitation de la v ie quotI dienne (contrle de l'cnvironncme nt), l'ergothrapic et le soutien psychologique du maladc.
Contenir l'volution des troubles orthopdiques

Les pieds creux aggravent les difficults de la marche e n raison de l'appui dfectueux qu ' ils entranent. Des mobi lisations ac tives ct passives ainsi q w le port de chaussures o rthopdiques peu vent vi te r l'accentuation des d formations. Dans les cas extrmes des arthrodses peu vent tre proposes. La r&lucation rachidienne prend to ute son importance e n fonction des cons quences ventilatoires lies la cypho--scoliose et aux risques cardiaques.
La maladie de Str'mpell et LorraIn

Elle est la rsultante de la comptition des difTrenll> symptmes.
Maintenir une bonne trophicit musculaire

Les exercices de rducation musculaires restent accessoires. Ils ont pour objec tif de rendre aux muscles la force qu 'i ls ont perdue par le manque d ' acti vit et par la perte de confiance que le malade a en l' utilismio n de sa mobilit. Il ne lui est pas possible de dvelopper une grande puissance musculaire, il est arrt par la sensation de fa tigue et la ncessit de m nager son cur.
La pnthologie presente soit une forme pure (forme typique). soit une
fonne complique (fonne atypique). La ma ladie de SUmpell et Lorrain prscntc une atteinte pyramidale qui cst le noyau ccnlfal de l'alTection, indispensable au diagnostic. La ronne complique est constitue du noyau centr.d , le syndrome pyramidai, auquel s' ajoute un syndrome cordonal postrieur et un syndrome crbelleux. Ce syndrome est soit familial soit isole (forme sporadique).
Conserver un certain degr de coordination afin d 'assurer les activits de la vie quotidienne
La rducation de l' ataxie est celle d ' une ataxie mixte, le patient sc trouve confront aux problmes lis aux deux grandes varits d ' incoordinat ion : l' incoordination crbelleuse et l'incoordination par atteinte de la sensibilit profonde. Ni dans l'une, ni dan s l' autre c'est la force qui fait dfaut au x muscles. La kinsithrapie a pour objectif de faire raliser des mouvemcnts de com. plex it c roissante. Si o n ne connat pas de moyen de rtablir la sensibilit perdue, il est possible d ' uti liser ce qui reste de sensibilit. Ce n'est que par un entranement pro-
La paraplgie spasdque de Str'mpell et I.otTain

Elle se tf'dduit par une paraparsie spastiquc d'volut ion progressive. Signes de dbut: Raideur des membres infrieurs; Difficults la course ct la marche; Chutes. Pha-.e d'tat: Paraparsie spastique avec marche e n c iseaux;
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NEUROLOGIE
AFFECTIONS OU SYSTME NfAVEUX CENTRAl
'lbnus souvent nonnal au repos, prsence d ' une spasticil d'action ; Dficit mOlcur souvent modr: Me mbres suprieurs peu ou pas louchs m me si les rflexes oSlotendineux peu vent c1tre un jX!u vifs; Pe u ou pas de troubles sphinctriens ( l'exception d ' urgences mietio nne lles); Peu ou pas de troubles de la sensibilit (sauf de discrets troubles de la sensibi lit profo nde); Parfois des pieds creux. consquences du syndrome pyramidal el plus frquent dans la forme d but prcoce.
volution Le ntement progress i v~; Plus svre dans les fo rmes dbut tardif.
KINSITHRAPIE
L'atte inte pyramidale sc trad uit dan s celte affect io n par une do uble sympl olllillologic : Un dfici t musculaire .. fTeclant J'ensemble de la muscul ature des membres inf ri eurs: Une hyperto nie spastique prdom inant sur les muscles ex te nseurs. L'objectif de rd ucation est d 'am liorer ou plus e xacteme nt de preserver la force musc ulaire sans pour autant renforcer la spasticit. Les techniques rc .~ sent ies co mme effi caces sont les tirements des muscles hypert oni qu es qu 'c lics soient appliques manuel lement par le kinsi thrapeute ou ralises au do mici le sous la romle de postures des deux me mbres inrrieurs comme le ma intie n de la positio n assise, le dos appuy e t les geno ux serrs contre III poitrine ou la position assise calirourchon sur une chaise. Les exerc ices actifs sont prati que r avec un certain degr de fl exion des me mbres inrrieurs pour vite r d 'en accentuer la spasticit. Une atte ntion particulire est pone sur la prvention des dfonnations des pieds q ui o nt te ndance voluer vers une auitude e n pieds cavus. Les probl mes vsicaux qui affec tent certains sont les manifestations d'une vessie spastique q ui retentissent de manire dsagrable dans la vie quot idienne en particulier lo rsque les pollakiuries nocturnes sont importantes. Ces mani rest:ltions cliniques ncessitent une prise en charge spci lique o sont associs lrailements mdicaux, gestion ralionne lle des liquides de boisson Ct rducation.
Sclrose latrale amyotrophique (SLA) ou maladie de Charcot
....
La sclrose latrale amyotrophique (SLA), fai t partie des maladies dgnratives du systme nerveux central. Elle se caract rise par la dgn-
rescence prog ressive et systmati se des moloncuro ncs de la moelle pinire, du bulbe et du cortex cr bral. Cliniquement. elle se traduit par la coexistence d ' une atrophie musculaire de type Aran-Duchenne et d ' une paraplgie spastique, L' volutio n est variable de quelques semaines plus de dix ans. Elle est e n moyenne de 36 mois e ntre la dcouverte des pre m iers sig nes et le dcs, mais 20 % des patients survivro nt au-de l de 5 ans e l 10 % aude l de 10 ans, Certaines formes dites bni gnes peuvent resler stables plusieurs dcennies. La SLA surviem e ntre 45 e t 75 ans, l' ho mme est plus souvent atteint que la fe mme ( 1.5 homme pour 1 re mme) mais ce rapport est invers dans les form es bulbaires. De cause inconnue, le plus souvent la maladie est sporadique bien qu ' il existe des fo.rmes familia les (environ 5 % des cas). Cliniq ue ment, la maladie associe des signes centraux, d' attei nte de '. a voie pyramidale, et des signes moteurs priphriques. Les sig nes pnph riques les plu!> vidents sont les rascieulations (contractio ns brves et anarchiq ues des fi bres muscula ires), des paralysies avec atrophie musculaire et une diminutio n o u une abolition des rt1exes oSlo-te ndineux. L' atte inte centrale se manifeste par la prsem;e d' une hypertonie (spastici t), l'exagrati on des r n exes oSlo-tendine ux, ct l' invers ion du rfl exe c utan plantaire (signe de Babinski) . Les rormes dbut spinal dbutent frquemme nt au niveau distal des membres. Le dbut est en rgle gnrale unilatral, la maladie dbute ct progresse de faon asymtrique, Les fonnes dbut bu lbaire dbulent au niveau de la sphre ORL e l provoque nt soil une dysarthrie paralytique, soit des troubles de 1:1 dglutition. Celle fonne est plus frquente c hez la fe mme, dbute plus tard mas a une volution plus rapide. Dans les fonnes volues, que lle que soit ln rorme de dbut, les pamlysies gag nent de faon alaLOi re c t plus o u moins rapideme nl le membre suprieur, le membre infrie ur, ct la rgion bulbaire. La maladie s' accompagne d' un amaigrissement qui prend une signification diffrente suivant qu' il existe ou no n des signes bulbaires. Les douleurs font part ie de la pathologie, Elles sont cau ses par des tiraille ments articulaires conscuti rs du dficit de lu fo rce musculaire des muscles suspense urs (co mme au niveau des paules) et par les pressions culanes sur le sige o u le li t, le pat ient n' tant pas capable seul, de !'!oul ager sc!'! appuis. , . Les crampes sont galement " origine de doule urs, elles sont diminues par les manuvres d'ti reme nt muscul aire, mais le ur traitemenl est essentiellement mdical. Les e xtr mi ts des membres sc dtfonncnt souvent. Le pied s' installe dans une position en varus-qui n o u e n q uin direct. Les malpositions aniculaires sonl causes par le d fic it musculaire, plus rarement par 1:1 spasticit .
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NEURO LOGIE
AFFECTIO NS OU SYSTlME NERVEUX CENTRAL
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Le dficit moteur cSl lc principal symptme moteur. Les difficu lts posIUralcs ou fonctionnelles sont am liores par la confec tion d' allelles de fonct io n, de releveurs de pied. Une minerve ou Ull collier cervical aide au maintien de la tc:te dans le cas d' instabilit par faiblesse des musc les
du cou et de la nuque.
bili lalon de la SLA doit prendre en compte les diffi c ults psychologiques tout autant que les problmes fonc tio nnels.
Syringomylie
La syri ngomylie est une affect ion volutive de la moelle pinire. Les symptmes neuro logiques son l cau ss par le d ve loppe ment d ' une cavit cemro-mdullaire s'te ndant sur plus ieurs segme nts . Les cavits sont le plus souvent situes dans la rgion cervicale ct parfoi s au ni veau bulbaire (syringobulbie). Elles contiennent du liquide cphalo-rachidien (LCR). Elles peuve nt tre associes une malfonnatian d ' Arnold C hi ar (anomalie crbt:1lobulbaire: dp lacement du bul be en direction du canal rachidic:n e t prolongement symtrique ou non issu des amygdales et de la partie inf rieure des hmisphres crbelleux). L' imagerie par IRM e t sca nne r avec produ it de contraste, assu re le dpistage et le suivi des lsions md ull ai re.~ . L' interruptio n des fibre s de la comm issure grise par la fente mduUaire cst l'ori gine du syndrome lsionnel suspendu caractristique qui se traduit par : Un dficit moteur d' origine priphrique qui affecte les paules, les membres suprieurs et les mains de manire bilatrale ct asymtrique ; La dissociation syringomylique sensitive avec abolition de la lhermo-algsie (sensibilit thennique et douloureuse) el conservation du tact et de la sensibilit profonde. Avec l'volul.ion, apparait un syndrome sous-lsionnel Iype de paraparsie spastique.
L' esse ntiel est de main tenir l' indpendance dans les dplaccments e n assu rant la dambul ation au moye n d ' uides de marche ( souvent un cadre de marc he), soit avec l' aide d' un fa ute uil roulant. La pr ventio n des c hutes, en part iculier au domicile est un point important. La salle de bain est un lieu particulirement dangereux. Les aides e rgonomiques sont e nvisags pour aidcr les dfi cits de prhension. La pratiq ue rgu lire d' exercices physiques est une aide prcieuse aussi bie n sur le pl an physique que psychologique. Ces exercices ne doivent cn aucun cas tre la source de fatigue. L'pui sement musc ulai re semble acclrcr le processus dgnratif. Les exercices contre rsistance ou consistant soulevcr des charges sont proscrire . Le massagc, les courants exci to-moteurs Ont un intrt trophique. la priode de dbut, Ics exe rcices e n pi scine s'adapte nt bie n l' activit physique ncessaire aux patients. Le s tudes con fi rment qu e l'assoc ia tion de mdica me nt s spci fi qu es el d'exercices physiques di minuent la spasticit. Dans la SLA, la paralysie des muscles respiratoires survie nt habituellement au stade ultime de l'affect ion. Cependant, dans les fonnes bulbaires ct celles qui prdominent sur la moelle cervicale entre C3 et C7, la paralysie respiratoire est un des premiers symptmes. Elle se traduit par une diminution de la capacit vitalc et des dbits inspiratoire et expiratoire. La respiration ncessite parfois une assistance vent ilatoire au domicile. L'ducation des mouveme nts res pi ratoires, J'emretie n de la ronction diaphragmatique, le dsencombrement bronchique sont des points importants de cene rd ucation. Le patient est souvent oblig de donnir en position scmiassise pour dim in uer la se nsation d oppression . Lorsque les troubles respi ratoires deviennent important, une trachotomie devie nt ncessaire. Cette situation est irrversible, aussi le patient doit-il lre prpar celle ventualit. L' onhophoniste a une action essentielle dans la pri ~ en charge afin de conserver les poss ibili ts de comm unication orale voire cri te. La famill e doit apprendre les gestes qui permettront de porter secours lorsque surv ient un touffement par inhalation d' un alime nl. Lorsque le1\ diffi cults alimentaires sont frquentes ou importantes. la pose d' une sonde de gastrotomie eSI propose. La rducation se heurte souvent il la dception du malade qu i ralise qu ' il n'est pas dans un processus de rcupration mais dans un processus de sauvegarde des fonctions el qui voit la maladie voluer malgr ses efforts. La rha-
Les causes de la syringomylie SOnt diverses : Embryologique : dfaut de remleture du tube ne ural; Malfonnative : retard ou absence d'ouverture des orifices du toil du 4 C ventricule l'origine de l' ouverture secondaire de la cavi t, ou une malformation de la charn ire cervico-occipitale ; Post-trau matique: aprs un traumMisme ven bro-mdullaire svre. Les prem iel"S signes n'apparaissent en gn ral que ve rs l' ge de 30 40 ans, l' volution est trs lente (vingt ans et plus) et am ne progressive~ men! vers l'lal grabataire. Les traitements sont essentiellement ne uro-chi rurgicaux : Soil agrandir le trou occipital CI la grande citerne; Soit sur la cavit celltro mdul1aire : drivation au moyen d' une valve, du liqu ide intracavi taire vers \:1 cavit pritonale ou ponction percutane du kyste syringomylique.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie a un rle non ngligeable jouer dans cette pathologie. Eilc est propose pour ralentir le processus volu tif. Le traite me nt consiste
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NEURO LOGIE
AFFfcnONS OU srsTMf NERVEUX CENTRAL
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diminuer les courbures rachidie nnes particul ire ment au ni veau des rgulIl "
cervicale et dorsale haute. Le maintien en rectitude de la panic haute cl\.' L, colonne vertbrale agrandit la lumire du canal mdullaire. donne de 1., pl ace la moelle CI diminue le conni t e ntre le comenanl (colo nne) CI l,
contenu (moelle pinire). Cene su" mgie de rtducation est particulirement indique lorsque la r.yrin gomylie s'uccompagne de dfonnatio ns rachidiennes (cyphose ou sco1OS<..'l
L:hmatomylie
Prsence d ' une col lection hmatique dans la moelle, elle peut se prsenter sous la fonne d'un syndrome syri ngomyl ique : lors de sa rsorption elle peut laisser une cavit au cemre de la moelle.
La kinsi thrapie est galement propose pour diminuer les
consque n cl.' ~
des sympt mes ne urologiques. sensitifs. orthopdiques et troph iques. Le syndrome pyramidal sous- lsio nne l, la dmarche spasmodique SOnt l.-ait, de la m me manire que toutes les paraparsics spasliques. Le syndrome moteu r lsionne l p riphrique sc manifeste par un d fi cil moteur asymtrique touchant les deux membres s upri eurs. La prsentation clinique habituelle est la dformatio n des mains de type Aran- Duchenne. La main d ' Ar:Itl-Duchenne assoc ie une main de singe (le po uce cSt plac": dans le m me plan que les autres doigt,,), une main sque lettique (creusement des espaces inte rosseux) e t une griffe mdio-cubita le. El le s' installe progressivement. On note d 'abord un dfici t des mouvemcnLS fin s des doigts, pui s de l'ensemble des muscles de l'minence thnar, enfin de l' mine nce hypothnar et des muscles intrinsques de la main . La prdominance tonique d e~ mu scles ex trin sques favo ri se l' insta llation d ' un e g riffe mdio-c ubital e (extension de Pl. flex ion de P2 et P3) . L' object if du traitement de kinsithrapie eSI de revalider c hacun des muscles atteints, prveni r les d fomlations et assurer la fon c tion de prhensio n. l..cs troubles trophiques aggravent le tableau neurologique. La lsion du systme vgtatif ct les micro-traumatismes fa vorisent l'apparition du syndrome neurOirophique : dme des mains avec parfois ulcration et panaris analgsique. Les pieds peuvent galement prsenter des maux perforants plamaires. Les lsions troph iques c t les paralysies musculaires s'associent pour crer des arthro pathies ne rveuses. Elles s'i nstallem brusqucmem l'occasion d' un traumatis me min ime. l 'articula ti o n p rseme a lors un d me local et un panc hement dans sa cavit articulaire. L'volution spontane s 'effectue ver.; une dis location articu laire, la rsorption progressive d e la trame osseuse (lacu nes, oSlolyscs) ct la souffrance des lments prian iculaires. Les troubles vsicaux sont frquenls dans la syringomyli e. Chez cen ai ns sujets, ces tro ubles sont latents, ils ne souffre nt que d ' une rte ntion incomplte e t de poll ak iurie. Ce t tat c re un terrai n favorable au dveloppement des infect io ns vsicales. Les ulcrations de la muqueuse, la perforation mmc de la vess ie do ive nt tre considrs comme d'origine troph ique. L'volution de la syringomy lie est extrmement lente, les esprances de vic sont bonnes malgr Ic risq ue d 'accide nts bu lbaircs (syncope, asphyx ie). La prcoc it du diagnostic est une d es clefs de l'efficacit du traitement cur les l si ~n s mdullai res i l1.~ tall cs ne rgnrem jamai s.
KINSITHRAPIE
Voir pathologie respiratoi re; Voir arthropathies nerveuses; Voir syndrome pyramidal et paraplgies; Voir sclrose latrale amyolro phiquc pour les principes gnraux de traitement.
Tabs (ou ataxie locomotrice)

Sclrose des cordons postrieurs dc la moclle, le tabs entrane des troubles de la coordination (atax ie), des tro ubles de lu sensibilit profonde, de la trophicit des panics molles, de l'attitude ct des arthropathies pou vanl entraner des dgts articulaires consid':rables (la localisation la plus frquen te tant le genou). c t souvent des douleurs fulgurantes. L'volution de ces anhropathics sc fait par pousses aigus successives et. malgr l'importance des dgts (ncroses osseuses centrales assoc ies une hyperoslose), l' impotence fonctionne lle est lo ngtemps minime YU leur caractre indolore. D'origine syphilitique, le tabs a une volution extrmementleme pouvant arriver, au stade extrme. la paralysie ct l' tat grabataire. Les membres suprieurs sont plus rarement atlc inLS que les membres inf~ rieurs.
KINSITHRAPIE
Ds l' apparitio n des premiers symptmes d ';ltIeinte articulaire ct de la coordination, le traitement kinsithrapique doit tre mis e n uvre et cQmprend : Exercices de mobil isat io n active e t passive douce des membres dans un but correcteur des dformat ions articulai res; Exercices actifs: de renfo rcement musculaire (ne pas fatiguer), de correctio n et de coordinaloll des mouvements (exercices de Frcnkel ++); Exerc ices fonctionnels: quilibre. rducmion de l"appu i el de la marche, correction posturale ; Rducatio n strognosique;
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NEUROLOGIE
AFFfcnONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL
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Exercices respiratoires;
Ergothnlp ie. essentiellement fonc tio nne lle (membre suprie ur ++) " Hydrothrapie: mobilisation sous eau. ' Au ~I ade Ic m lina,l paralytique el grabalaire, le traite ment kinsithrapiquc c.\ ' CelUI des grabataires en gnral. Mobili satio ns passives;
Le pronostic est influenc par Le type de la lsion;

Son tendue; L'ge; Les facteurs de co-morbidits ; La prcocit de la prise en eharge e n rducation ; Le ct attei11l. Il est admis qu' dficit moteur gal, les h miplgies gauches 0111 un moins bon pronostic que les hmiplgies droites (consquence d e la dsorganisation. des fonctions cognitives). Les causes sont essellliellement vasculaires. accidents vasculaires erbl"dux (AVe) mai!\ aussi tmumalque!\. tumorales ou infectieuses.
Exercices respiraloires:
Prvention CI soins d 'escarres ventuels.
Dan~ certains cas on peUl avoir recours la chirurgie; dformalions articu l a~rcs nOI,aOUnen!, au niveau du pied (anhrodsc ou arthroplastie) el du
rachis (Iamineclolllle dcompressivc).
Acropathie ulcro-mutilante
(ou syndrome de TIlvenard)
Malad,ie familiale ou sporadique, ra re, d 'tiologie inconnue dbutant
dan s 1 enfane? et ~oluanl trs lenlemen l. Elle se caractrise par des

troubles trophiques Importants avec ulcrations des tguments ct ostolyse (arthropathies) ainsi que par des troubles sensitifs. Elle peut atteindre le pied de manire slective.
KINSITHRAPIE
Voir arthropathies nerveuses.
LSIONS CRBRALES
Hmiplgie
C,lassique.ment, l'hmipl~gic est dfinie comme la perturbation motrice d un hml~orps conscutive la lsion controlatrale de la voie pyramidale: au nlveau crbml. Cette dfinition est rductrice car si l'hmi p.lgle prs~nte des troubles de la motricit (dficit, spasticit, sync insl.es) elle s accompagne souvent de troubles neuro-psychologiques au niveau: De la parole et du langage; De la perception visuelle et visuo-spatiale' De la mmoire ; , D6 l'attention ; Des facults d'apprentissage ; Des ractions motionnelles.
Les AVe sont un important problme de sant publique, ils reprsentent la deuxime cause de handicap des adultes ct la troisime cause de dcs dans les pays occidentaux. Le risque d'AVC augmente avec l'ge, il double chaque anne aprs 55 ans. Les 3/4 des AVe S011l des accidents ischmiques, 15 % des accidents hmorragiques, le nombre restant est constitu d'accidents d'origine inconnue. Le risque de dcs se modifie en fonction du moment de l'vo lution. Il est, suivant les ludes, de 15 35 % durant Je premier moi s (avec des risques accrus pour les accidents hmorragiques par rapport aux accidents ischmiques) et de 25 40 % durant la premire anne. La mortalit lie aux AVC a diminu ces dernires annes grce la combinaison de diffrents facteurs, en particulier. une meilleure prise en charge dans les units d'urgence vasculaire ct un dpistage pJus prcoce. Si les 3/4 des patients prsentent initialement une hmiparsie, ces dficits s'amliorent spontanment, si bien que plus de la moiti des survivants ont repris leurs activits antrieures au sixime mois. Les autres conservent un handicap qui les rend partiellement ou totalement dpendant dans leur vic quotidienne. Le degr de gravit des hmiplgies est variable. A. Albert distinguait: L'hmiplgie fruste O aprs la paralysie flasque apparat rapidement une spastic it modre. clle-mme rapidement remplace par les mouvements volontaires. Un traitement neuromu!\culaire bien appliqu pennet une rcupration complte au bout de quelques moi!>, la rintgration du membre suprieur dans les mouvements globaux du corps devant retenir particulirement l'attention. L' hmiplgie de gravit intermdiaire O la priode de !'pasticit avec bauche de mouvements volontaires est beaucoup plus longue mais o une rtlucation longue et rgulire pennet une reprise presque totale des fonctions, seule la main restant souvent mal contrle.
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NEUROLOGIE
AFFEcnONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAi..
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L ' hmiplgie profonde
Due le plus souvent une attc inte importante du territoire sylviell avec spasti cit importante o la rcuprat ion se fail sur un mode essentiellement syncintique et par une adaptalion aux sque lles. La marc he est gnral ement obtenue malgr un dsquilibre prcaire. Cenai n ~ d'cntre eux peuvent rester grabataires. La motricit du rncmbrt: suprieur se limite quelques mou vements syncinliqucs de flexion et d'extension ou quelques discrtes bauches
de mou vements syncintiques de la racine. el la fonct ion du membre
suprieur se limite celle d' un membre pilon , lant prsentes. Le travail effectuer sur l'paule est un travail de prvention de l'paule doul oureuse (mobilisations douces, charpe , etc,) (voi r paule paralytique), Citons une forme particulire, l' hmiplgie transilOire ou accident ischmique tmllsilore, sans perte de connaissance, o la rcupration sc fai t en moins de 24 heures, La rducation est essentiellement celle des 3e ct 4t phases du traitement que nous proposons ci-dessous,
Il comprend: " Les antcdents, le mode d'installation du dfi cil, les examens mdicaux et le diagnostic ; L'valuation des possibilits de relation (rceptivit, mission, coopration); Bilan moteur et articulaire ; Bilan cutan ; Bi lan sensitif (sensibili t profonde CI s uperficielle, hypemctivil aux stimulations nociccptives); Bilan respinltoire e t circululOire ; Bilan gestuel ou fonc tionnel ; Bilan de la spasticit et des syncinsies ; Sens postur.tl (segmentaire et global) el sc h~n,a corporc~: , Bilan des troubles associs (sphinctrie ns, VI SIon, fonc tIons sup n eures et troubles du comporte me nt).
2. La phase aigu d es AVe

La kinsithrapie est e ntreprise ds les tous premiers jours qui suivent l' AVC et cc malgr les troubles de la vigilance que le sujet peut prsentcr.
Les comas et les tats de conscience La conscience peUl tre l'objet de pert urbations plus ou moins profondes lors de la survenue des AVe. La conscience est la connaissance que tout individu normal a de la ralit extrieure, du temps qui s'coule, de son propre corps, de ses actions et de sa vic mentale, qu'eJ1e conce rne les activit s intellcetuelles ou l'affectivit (Jean de Recondo. 1995). L' bypersomnie est constitue d' endormi ssements inadapts dans le temps. Le rveil est toujours facile e t le comporteme nt adapt ds que le sujet est rveill~. Le mutisme akinlique est un tat particulier au cours duquel le patient sembl e tre vei ll, mais n'a aucune c~rnmu~ication ave.c J'entourage, Il ne ragit pas ou fa iblement aux sl1rnulatlOns, e n particulier nociceplives. La confusion m~ntale correspond une altration l ~gre de la conscience avec obnubilation el dsorie ntati on te mporo- spatiale . Elle s'accompagne d ' une inversion du rythme du sommeil, de troubles de l' attention et de la mmoire. Le suje t peut avoir des propos incohrents et des gestes sans bUIS, II est anxieux, rpondant de manire exagre aux stimulations. Lors du coma stade 1 (ou coma vigi le ou e ncore obnubilation), le sujet n"ouvre pas les yeux. li. ne l.es ouvre q~ e s' il .est so u~i s .des sollicitations verbales ou noclcepuves. Les Stlmulatlons noclccpllves lgre.... dclenc hent des ractions motrices adaptes , . ' Le coma est qualifi de coma stade n (ou coma lger) SI le rveil est impossible, quelles que soicnt les sollicitations du monde extrieur. Les
KIN SITH RAPIE

Pour la
r~ducali on
nous distinguons 4 phases:
La phase aigu des AVe La priode ai gu ~ est la priode qui s 'lend de la survenue de ]' AVCjusqu'au mome nt o les s ignes vitaux sont stabiliss et la vic hors de dangers immdial'i. La phase subaigu O les risques vitaux sont matriss, C" est la priode de la restauration de la motricit, le patie nt peut tre lev et rduqu de faon intensive et active. L' hyperr ncxie el l'hypcnonicit vienne nt souvent perturber le retour de la motricit volontaire. La phase de res lauration neurologique ou stade de rcupration relative ( Bobat h). Otl la rducmion devient essentiellement fon ctionnelle. La phuse de squelles O la pe rsonne h~mip l g iqu e che rche con server voire d velopper son potentiel fon ctionnel ct sa qualit de vie.
1. Le bilan
Indispen sable pou r dterminer da ns les mthodes classiques, faci lilalrices, inhibitrices et psychosomatiques, le type de traitement ad~qua t pour chaque malade car aucune m thode ne saurait tre totalement adapte toutes les forme s d' h miplgie.
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N EUROLOGIE
AfFECTIONS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL
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stimulations noc iceplives dclenc hent des ractions de dfense qui sont inadaptes. Le coma stade In est un coma profond, Le sujet ne rpond pas ou par des ract ions de dcrbrati on, aux solli citations nociceptives, Cet tat s' accompagne de troubles respiratoires. Le coma stade IV est le coma dpass, L' hypotonie est totale avec une compl te absence de rac tivit motrice aux sollicita tions. Les fonctions vgtatives sont abol ies. C ' est l'tat de mon crbrale.
Aprs un AVe, les mcanismes naturels de compensation sont responsables d' une lvation de la press ion artrielle (PA). Les protocoles mdicaux actuels respectent cette lvation de la PA, Une PA trop fa ible est un risque de diminution de la perfusion du tisstl crbral e t par consquent d' augmentation du vol ume de la lsion. A partir du 8e jour, l' dme diminue progressivement et la PA se normalise. Si la baisse de la PA n'est pas spontane, un traitement mdical est instaur
La kinsithrapie est pratique dans cet environ nement pathologique particulie r. Les objectifs sont de maintenir l'oxygnation (le cerveau est trs sensible l' hypoxie), de prvenir les troubles thrombo-embol iques (1 cas sur 3 chez ces patients lm terrain vasculaire dfi cient) ct de dbuter la rducation de l'hmicorps dficitaire. Aprs un AVe crbral. le patient est mainte nu au repos strict au lit. La raison n'est pas neurologique, mais vasculaire. Avant de l'installer e n position vert icale, il est ncessaire de vrifier son tat cardio-vasculaire e t de s'as~urer de la qualit du fl ux sanguin dans les axes artriels qu i irriguent le cerveau. Une dcision trop htive. en partic ulier chez un sujet prsentant une stnose serre carotidi en ne, pourrait tre l'origine d'une hypotension. Celle attitude thrapeutique permet de comprendre pourquoi certai ns patients au dficit ne urologique modr ne sont pas autoriss se mettre au fauteui l, alors que d'autres beaucoup plus svrement <llteints sont assis rapideme nt. Le trouble ischmique ou hmorragique est l' origine de la forma ti on d'un dme crbral pri-lsionnel. La posi tion couche, le buste inclin 30" est la plus propice sa rsorption et la perfusion du tissu crbral. Si le patient prsente une stnose carotidienne trs serre, il est mainte nu au repos couch strict, horizontal, sans orei ller. Dans le cas de dissection carotidienne (hmatome dans les parois de l'artre obstruant la lumire de la carotide), le port d' une mi nerve est conseill afin de prvenir des mouvements cerv icaux de trop grande amplitude e t leu r consquence sur la paroi de l'artre. Lorsque le patient est couch, la tte est place e n position neutre lgrement surleve par un orei lle r, le haut du lit inclin 30". Le buste est maintenu dans une position symtrique. en vitant les inflexions dans le plan frontal. Les incli naisons lies une hyperactivi t du ct sain, ai nsi que celles du ct attei nt, consquence de la dsorganisation posturale
centra le, sont auss i prjud iciables pour "avenir. La tendance spon tane tourner le tronc est gale men t corri ge. Le me mbre suprieur est pos sur un oreiller de fao n cc que son propre poids favor ise le maintien de la tte hu mrale dans la cavit glnodale. Le bras est plac en abduct ion 45 -60, Si la posi tion en extension du coude et supination de l'avant-bras parat thoriqueme nt souhaitable, elle s'avre souvent di ffici le maintenir. Il est plus rali ste de pl acer. cette priode o la fl accidit prdomine, le coude cn lgre ncx ioTl el ['avant-bras e n dem ipronation . Cen e pos it ion a l' avantage de garder la mai n atte inte da ns le champ visuel et de la laisser accessible la main saine, Le patient pouvant loisir la mobiliser, la toucher et la friction ner, gnre une multitude de stimuli c utans et propriocepti fs, propices la rcupration. La mobili sation quotidienne du membre suprieur atteint, ral ise par le kinsithrapeute, est suffi sante pour prvenir Ics cffe ts orthopdiques nfastes de cette position. Dans le cas o les mobi lisations s'avreraient insuffisan tes, il dev iendrait ncessaire de recourir 11 des postures thrapeutiques du membre suprie ur atteint, en extension du coude et supi nation de l'avant-bras, Le membre infrieur est plac en position de rotation neutre, la hanche et le genou en rectit ude, la cheville angle droit au moyen d'u n appui souple comme un traversin plac au fond du lit. Si le patient est mainte nu au repos en dcubitus dorsal strict au lit. J'autorisation de se coucher sur le ct lui est gn ralement accorde pour un temps Jimit, lorsqu'il s'agit de pratiquer les soins d'hygine, de soul ager les appu is cutans ou de diminuer de possibles douleurs lombaires. De mme, la station demi-assise au lit est le pl us souvent tol re pour le temps du repas.
La prvention des risques de thrombo-e mbolie veineuse d es membres Inf rieu rs Ce risque est frquent, prs de 50 % des patients ne recevant pas de traitement mdical. Un traitement mdical adapt fail diminuer le risque de prs de 80 %,
La mise e n place de bas de contention vei neuse doit trc systma tique chez tout patient immobilis, La prvention inclut la mobilisation prcoce.
Les troubles des fonctions cognitives La cognition est l'ensemble des ronc ti ons avec lesquelles le cerveau entre en connex ion avec son environne ment. Elle implique le traitement des informations sensorisensorielles. Ces fonctions, gale me nt appeles suprieures, sont souvent dsorganises la suite de l' AVC.
Jlanosognosie Est la dissociation entre ce que le patient croit savoir faire et ce qu'il peut faire rellemenl .
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NEUROLOGIE
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Pour ame ner le sujet dans une dynamique de rducation il est n ce s~ sai re de bri ser ]'anosognosic .
L'alt itude thrapeutique consiste aider le sujet se re placer ici e l main1\' na nl .. (actualiser), opposer le concept thoriq ue, la conception menlale (n' qu'il croit fa ire). l' exprience (cc qu ' il fait rel le me nt). Convaincre el r:1I sonner ne suffisent pas. Il est ncessaire de me m e en opposition ses in form a lions sensorielles avec son d iscours; de le confronter avec la nouvelle ralit(- .
trouver les dbuts des lignes. description de figu res complexes. exploration d' images, exerc ices impliquant des rponses non verbales: dsignation par pointage: Exercices dans I" espacc intrn-corporel Image corporelle (valuation e t excrcices pnuiqus les yeux ouverts) 1. Le corps, reprsentation me ntale cartographie, nommer ou dsigner les parties du corps, orie ntation droite/gauche. 2. Perception de son propre corps reconnatre son propre corps (h miasomatognosie), cartographie des stimulations cutanes. dcrire son tat et son attitude . 3. Respect de son corps prendre soin dc son ct attei nt, savoir s' installer dans les positions de repos. Les difficults respiratoires La prvention ou le traiteme nt des troubles rcs pirutoires qui sont lis la survenue de r AVe ou l'alitement consiste nt : conserver la libert des mQuvemel11.t de la cage thoraciql/e par des mobilisations analytiques prcises appliques a u nivea u des ctes, des clavicules et du stemum, ainsi que la libert des mouveme nts de la cei nture scapulaire, augmelller leflux expiratoire par des techniques de mobil isation du lhorax. Les manuvres I e.~ plus efficaces sont ralisC'es par deux kinsi thf'Jpeutes qu i coordonnent leur action (manuvre quatre mai ns). stimule r les rponses musculaires par la pression et le glissement des doigts dans les espaces intercostaux. dvcloppe r la respiratioll de chaqlle hmhorlLl: par I" installation sur c hacun des 2 cts. Ces techniques sont tributaires des diflic ults mobiliser le patient inconscient ou ine rte et des protocoles d'installation du sujet au lit qu i dpendent de la pathologie vasculaire. Les aspirations namles et bl/ccales sont assoc ie!> aux technique!> manuelles au moindre s igne d'encombrement. La prvention des a ttitudes vicieuses .. L' immobil it, le dfi cit musculaire c t J'apparition progressivc de la spastlcll te ndent in staller le patie nt dans des llllitudes qui , si elles ne sont pas prises en c harge, voluent vers des dformations irrductibles. dviation latrale de la tte: intrt du massage cervical pour lutler contre une hypertonie naissante. me mbre suprieur: placer le bras en abduction dc 45. coude nchi angle droit avant- bra.~ lgrement surlev, poigne t et doigts Cil extension, main e n pronation,
la vision ellou le loucher (iluto-exploration) apportant la conrradiclon.

L'hmlngligence Le terme d' hmingli gence s' applique un dficit affectant la connaissance que le suje t a de son hmicorps et de l' espace du cot oppos au site de ln lsion crbrale. L' h ming ligence traduit un dfaut dans le traitement de l'information provenant du ct atteint. La nature du trouble affecte la motricit, la sensibilit et la sensorialit. Tl re tentit sur l'espace intra-corporel (schma corporel), l'espace proche (ou espace de prhe nsion) et l' espace lointain (espuce situ au-del de l' espace de prhension). Ce syndrome, mis e n vidence par l'examen clinique. montre une motricit spontane plus pauvre que celle du dficit moteur primaire. Le dfi cit de comportement n'est pas expliqu par le trouble primaire (lsion de la voie cortico-spinale). Il s'agit d' un trouble surajout. L'ext inct ion sensitivo-sensorielle peut affecter les informations someslhsiques, visuelles et audilives. Le trouble porte sur la pe rception des objets ou des pe rsonnes dans l'espace gauche. Il peut aller de la ngligence totale la simple asymtrie d' cxplof'Jti on. Lorsquc ce syndrome se prod uit du ct droit dans l' h miplgie droile, il est en gnral moins svre et plus F acilement rgressiF. L'hmingligence ne doit pas tre conF ondue avec l' hmianopsie latrale homonyme, dficit d ' un champ vsuel. souvent mais pas systmatique ment associ l' hminglige nce.
KINSITHRAPIE
Excrcices d:ms l'espace de prhension Pour les exercices dans l' espace proche (ou espace de prhension), le palient est install en posi ti on semi -assise ou c n position assise (ne pas oubli er ses luneltes). Exercices impliquant des rponses verbales: dnombrements (compte r, poimer). cxplor:llion de texte, lecture de mots.
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membre inf rieur en rectitude: luller contre la rotation externe ct le fl exul11 maintien co nfortable du pied angle droit sur la jambe et mise en place dl' bas lastiques antithrombose; Massage c irculalOirc contre l'dme (membre infrieur ct bras); Mobilisation passive lente e n amplitude maximale (2 foi s par jour) suiv:!01 de.... schmes nomlUUX . fonctionnels el nhibileurs de la spaslicit. Ds qUl ' possible. apprentissage de ]' aulOmobi li sa Ion cl prise de participati on acti ve du p;uient. Rgle de la no n do uleur ++. Pour l' paule : voie antro-ntcrnc ++
Auenl ion : position du bras en charpe bien pos ou paule simplement

soutenue par appui sur une table par exemple ou par une surlvation dt' l'accoudoir uvec une planchcne recouverte d' un gros coussin cn mo usse,
Le premier lever Il est tributaire de l' tat vascu laire et non de l'tat neurologique. L'rlUtori sation de s' asseoir au fauteuil (1er lever) est donne le plus prcocemen t poss ible: intrt sur la vascularisation des membres infrieurs, la respiration, les troubles de III dglutition. Il est prescri t cn fonc tion des rsultats de l' ul trasonographie par mi ss ion doppler continue des vaisseaux du cou qui identifie de f<lon fiable les obstructions carotidiennes au niveau du cou et le ~ obstructions de l'artre sous-clavire. Elle reste l' examen simple non invasif mai s indispensable pour autoriser la verticalisation progress ive du patient (en informant du degr d'amortissement des variations du flux arttiel entre les pos itions couche et dcbouO. La pos ition verticale abaisse le niveau d u flux sanguin au niveau crbral. fa vorise l'hypotension cc qui pourrait augmenter l'i schmie ct les consquences de l' AVC, Des moyens simples mai s ncessaires diminuent le risque d' hypotension orthostatique : Mise e n place de bandes lastiques de conte ntion ; Contrle de la PA avan! la mise au fauteuil et aprs de 5 minutes de repos stric t, au moment o le patient est assis au bord du lit Cl aprs 5 minutes en pos ition assise. Le lcr lever est court, dc l5 20 minutes. L' exprie nce montre q u' un premier lever trop lo ng est l' origine de fatigue qui souvent contre-indique le lever du lendemain. La s lution assIse ell'Insla llation au fauteuil Les position nements sont tributaires : De l' tat locomoteur (lu xation de l' paule) ; De la prsence ou no n de douleurs: De J'tat tonique (hypo o u hypertonie): Des troubles du sch ma corporel. Une station assise bien pense prvient la spastieil et les douleurs de positionnement.
Les longs moments passs dans un fauteuil au dossier inclin vers l'arrire alTaibli ssent les muscles assurant le tonu s postural et o nt pour rsultat de favori ser l' atrophie par sous-uti lisatio n des muscles essentiel s au redres sement du tronc . Il s ont g:tl emen t com me consq uence de solliciter de manire continue le systme vestibulaire dans une position qui porte le corps vers l'arrire. Cette posture est la longue accepte comme tant la posture corporelle physiologique, ce qui explique en partie la te ndance cbuter vers l' arrire lorsque le sujet est assis sur un sige sans dossier ou se tient debout. La pos ition assise reco mmande consiste s 'asseoi r sur une chaise au dossier asse~ haut comme une c haise de sa lle manger. Le buste lgrement pench ve rs l' avant, les avant-bras re posant sur une table place devant la personne hmiplgique. Le placeme nt du bras malade est important. Le bon alignement du coude et de l' paule permet de maintenir cn place (' articulation gl no-humrale ce qui rduit le risque de contrac tures musculaires au niveau de cc membre. L' a ppui su r la table prvient la subluxation de l'paule. Les pieds reposent plat sur le sol. les genoux et les hanches nchis angle droit. II est bon de c hanger frque mment de position, de sc lever seul ou avec l' "ide d'un proche de faire quelques pas, respi rer profondment, bouger bras ct jambes. La symtrie corporelle e t la rpartition quilibre du poids du c orps sont recherches dans toutes les pos it ions usuelles. Aider la personne hmiplgique dans les changements de position La manire de l' aider passer de la position assise debout. se relever du lit. etc .. est un de... points cls de la rducation. Une manutention bien faite est un fac teur d' apprenti ssage des gestes usuels, mal ralise, elle peut occasionner des lraumatismes articulaires ou obliger la personne hmiplgique faire des efforts inconsidrs favori sant la survenue des contrac tures musculaires ou r amenant reno ncer bouger. Il ne fau t pas don ner pour autant donner plus d' aide q u' il n'est ncessaire. La station dt:bout La posture symtrique e n position debout des patients prse ntant une hmiplgie vascul:!.ire perme t de rduire: l'inscurit cause par une mdiocre stabili t, les ractions posturales anormales, l' asymtrie posturale. Le pri nc ipe de base de la mthode de Bobal h postule que le retour du contrle postural ct de l'activ it de redressement co ntre la gravit redonnera le sens de la symtrie cOI'pore He pennenant par la suite au malade de passer d'attitudes symtriques des attitudes tlsymtriques, tlutrement dit, de faciliter le retour de l'qui libre cc qui favorisera le retour de l' activit des membres. L'effi cacit du traitement repose sur une manipu latio n rigoureuse et une install atio n correcte du pat ient applique tout au long de la journe. Les dsordres sensor i-moleurs L' absence de mouveme nts volontaires lie au dficit primaire (c' est--dire la lsion de la voie pyramida le), n'exclut pas d' voquer o u de provoquer des
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aCI vts motrices sans pour autan! fa ire apparalre des dsordres lonlqll," (spasticit) ou des activits malrces parasites (syncinsies). Le concept de la rducation cognit iviSlc que C. Perfctti fUI l' un de:- Pl ' miers promouvoi r repose sur les mcani smes de l'apprentissage pr."l'n. , polir acq urir de nouveaux comportements moteurs. En proposant au " 111, '1 des prob lmes qui l' obl igent , pour Ics rsoudre, sc rfrer ses pern'p tions sensi tives extroceptives ou proprioceptives (rcconnal re les yeux kl ms des obje ts de formes assez proches pour le me mbre s up ri eur " II mesurer la d iffrence entre diffrents dplaceme nts d' un mme scgm!.:1I1 du membre i nfrieu r), on observe. d ' une part la normali sation des rm tions Ion iques pathologiques el d'autre pan l'apparition d'activits motrin" adaptes. Les exerc ices son t proposs sous la fonne de : Tches gocemres (tournes vers le sujet) Les objectifs sont de porter son attenti on sur son corps et de prvcnir 1 ;1 d-affrcntution lie 1.1 sous- utili sation. Il s' agit de : fa ire poner l' attention du sujet sur son hmicoflls atteint , de le reconnutrc . de pcrcevoir et reconnatre les stimu lat ions sensitives dont il est l' objet. Pour cela le sujet est soumi s un problme perceptif. il doit rpondre:11I1K' questi on dont la solution lui est donne par sa se nsibilit profonde. LI phase de verbalisation (rponse orale ou gestue lle en cas d'aphasie, 1 ,1 question pose) rend ex plici te des informations qui habituellement chez le sujet sont implicites. Progressivement, il cherche, dcouvre, reconnat Ct affine ses perceptions des stimuli sensitifs profonds dans les rgions o il s sont appliq us par le kinsithrapeute. et de prvenir la d-alTrentation lie la sous-s timulation par la pratique d'exercices de reconnaissance de position an iculaires et de dplacemenb segmentaires en part icul ier au niveau des secteurs angu laires nOIl-sollicits. Suivant le degr de dfi cit du patient les exercices sont soit totalement soi t partiellement assists par le kinsithrapeute. Tches allocentres (tournes vers l'environnement) spontanes, ou faci lites par l' uti lisation d ' auructeurs effi cients (cibles, sti mulmions cutanes comme les frict ions): Ne pas ng liger les im prati fs vusculai res com me le d.mger des mouve ments de rotation de la tte dans les di ssections carotidiennes. La physiothrupie participe au retour de la sensorimotri eit; lectrothrapie: Courants excito-moteurs : application prcoce: main-poignet : radiaux et extenseurs des doigts pied : releveurs du pied (verseurs ++) aprs + ou - 15 jours: paule (voir prvention de l' paule douloure use si mple: il/fra) et racine du membre infrie ur. ErgOlhrapie : rle d'veil et de stimulation pour l'acquisition d' une autonome lmentaire au lit.
J. La phase subaigu
O les deux poi nts principaux du traitement sont: La lulle contre . et la dominmion de la spasticit: La rcupration motrice progressive (reprogrammation sensitivo-motrice).
La contr.lClUre par lsion des voies pyramidales ou spaslicit s' accompagne pour ainsi dire toujours d'exagrmion des rflexes, de trpidation . pileptode et du signe de Babinski On donne le nom de contractures des contractions toniques involontaIres el gnralement persistantes d' un ou de plusieurs muscles. Elles sont la consquence de l' exagration du tonus musculaire. Elle se traduit par une rsistance l'allongement du muscle, lorsqu ' on imprime des mouvements passifs un segment de membre. Lorsque la spastic it est n' apparat que si le moufaible , la rsistance du muscle son . t irement . vement est excut avec une certaine vItesse. Elles n' apparai ssent jam<li s bru squement, c'cst en quinze jours, trois semaines Cl mme davantage, que l' hmiplgie tlasque se transforme en hmiplgie spastique. Souvent la contracture ex iste d' abord bauche ct comme l'tat latent. Elle se prsente comme une hypertonie musc ulaire lastique, qui intresse les muscles les plus volilionnels, avec une prdom inance sur les fl chi sse ur s au membre supr ie ur t!\ sur les extenseurs au membre infrie ur (elle dtermine exceptionnell ement une nllitude e n triple flexion).
Continuation de la mobilisation passive de toutes les articulations: Correction des dfomlations orthopdiques par postures (manuelles ++) ct attell es (importance de l' attel le main -poignet luttant contre la mai n ferme); Techniques de rgulation de la spasticit : vibmt ion sur le musc le antagoniste. tirements tendineux lents, cryothrapie ou chalcur douce, normalisation du tonus (Bobath) combiner avec les exercices de renforcement des agonistes: Facilitation par rfl exes, synci nsies bilatrales, synergies (Brunnstrom) et schmas de Kabat : rflexes d 'tirement. dt! triple rctrai t, d'extension, toniques de la nuque et labyrinthiques, syncinsies bil<llrales part ir du CT sain , travai l alternatif en inversion lente, contracter-relcher, stimulations cutanes (frottements rapides) sur les points moteurs des muscles solli citer (Rood); Rducation sensori-motrice de Perfetti; Remplacement progressif par la commande volontaire et travail analytique sans rsistance, quand le mouvement est isol;
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lectrothrapie: stimulat ion lectrque fonctionnelle: en tant qu ' appareillage mais surh 'lIl en tant que mthode de fac ilitation c t de rducation. biofccdback EMG ; Vcnicali s:n ion prcoce mais prudente: bras soutenu. genou en attelle si ncessai re: Rducation de l'quilibre 3.<lsis et debout. Luue contre la Jalropul sioll (po usse du piltient du ct atteint et opposition toute tClHative de redrcs
sement). Lutt contre III rlropu lsion par cures rgulires de procubitus.
En cas de troubles somal0gnos iques : apprentissage de la positio n du corp' dans l'espace. par rappon aux o bjets qui J'entourent. Po ur les hmiplgies gauches. rappeler comllamment au patient l'existcm:l" de ses membres atteints et de leurs possibilits mo trices, et plu ~ largement inciter le malade explorer par la vision, l'audition et la palp;uion, la partie de l'espace qu'il nglige (h mingligence motrice - h miasomatognosic - anosognosie). Rducation la marche. l3i ~ n que la g rande majorit des personnes hmi plgiques retrouvent un certain degr d'indpendance dans les dplacements, pendant un certain temps. e lles o nt besoin du souticn d'une tierce personne. Lors de ln marche, l'assistant se place du ct atteint, d'une ma in il supporle le bras d fi ci taire, avec l'autre passe dans la rgion lombaire de la personne h miplgique, il stabilise le tro nc. La mnrche ncessite souvent l' appui complmenta.ire d' une canne simple et pour ceux qui o nt des problmes d'qu il ibre, de can nes stables tri ou quadri podes. Le dambulateur est rareme nt utile car il ncessite l' usage des deux membres suprieurs. Plus tard, les me mbres de l'e ntourage accompagneront le ur proche hmiplgiq ue dans leu r promenade quotidienne afin qu ' il retro uve un primtre de marche suffi sant et une vi tesse de d placement compa tible avec les ncessits de la vie en vi lle. Utilisation ventue lle du faute uil roulant : Certaines personnes hmiplgiques o nl besoin d' utili se r un fau te uil roulant de mani re permanente ou occasio nnelle. Celui -ci doi t tre parfaite ment adapt ft la mo rphologie et aux possibilits motrices de son utIsateur. Il demande ft tre essay avant j'acqui sition d linitive et exige un te mps d'appre ntissage. L'accompagnateur doit en connatre lo utes les subtilits de manieme nt. L'usage d' un fauteuil roulant ncessite de rorgani ser l' appartement pour c n pemlc ttre le passage. Rducation de la sensibil it tactile et propri oceptive ; Traitement du dsquil ibre vslco-sphinctrien ventuel ; Ergothrapie: 2 buIS : rducation du geste synth tique e t analytique, accessio n une certaine auto no mie: Si paralysie faciale : exercices sym triques ct analytiques:
massage des muscles faciaux; exercices fon ctionnels; Troubles phas iques, d' criture e t de lecture: collaboration avec l'orthophoniste (Iogopde) ; Lutte contre la raction dpressive du patient (213 des cas) : soutie n psychologique par une attitude positive, . responsabiliser le patient par l' apprentissage de gestes d' autorducatlon, collaboration avec la fami lle. Les me mbres de l'entou rage sont sensibili ss aux risques de chme dont la survenue est lie des fac teurs environnementaux comme la prsence d' obstacles au sol ou le port de chaussures inadaptes. Ils sonl informs des mesures de prvention il prendre.
4. Phase de restauration neurologique

Idem. en insistant de plus e n plus sur la commande volo ntaire et les exercices analytiques, plus: Conti nuatio n de la rducation de la marche ct corrections des diffrentes anomalies: avec puis sans soutien . . . utilisation ventue lle d' appareillage (orthse dynam1 que de marche, ~1f frenls Iypes de releveurs de pied, c haussures spciales et voir stimulal10n lectrique fo nctionnelle), marche sur terrain vari, escaliers ; Rducatio n de la fonction et de l' indpendance; Luite contre la peur de la chute; Rentrainc me nt l'effort ; Ergothrapie: apprentissage de gestes fonctionnels (radaptat ion au mi lieu fam ilial et professionnel), aides techniques, activits d"atelier (mai n ++), groupe : psychothrapie et sociothrapie.
5. Phase de squelles
O des progrs pcuvenl encore tre raliss mais o les buts premiers sont : Maintien du taux de spasticit minimum : Entretien des acquis musculaires, articulaires ct fo nctionne ls; Encourage men t psychiq ue indispensable ce genre de malade. Le progra mme de rd ucation est bas sur celui repri s la phase d' tat et partic ulirement : Correction de la marche; Exercices analytiques d~ renforcement musculaire bilatraux ; Maintie n de l' amplitude artic ulaire ; Exercices fonctionnels +++; Ergothrapie; .. Appre ntissage d' un programme d'entrane ment personnel quot1d 1 en.
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NEURO LOGIE
Les .~an ces, 1\ ra ison de 3 fois par semai ne, peuvent e n gn ral tre fillak ment rduites une sance hebdomadaire de mise au point ct de contr!c dll travail quotidie n poursuivre de faon illimite.
dme de la main Mobilisatio n prcoce et mise cn posit ion correcte: Massage de drainage lymphatique.
6. Les complications possibles

Nvrites Fractures: o le trai tement c hirurgical est prfr pour viter au maximUIli l'i mmobilisation. I1:pa ule douloureuse simple et syndrome paule-main Prvent ion de la subluxation infrieure gl no-hu mrale ++ bonne position d' inhibi tion rflc xe au lit (Bobath), pon d' une charpe ou d' une orthse de soutie n, spciale me nt tudie, lor~ de la mise au fauteuil puis en station debout. La mise e n place d' une contenti on soupl e est p,miculi re me nt e ffi cace, son utilisation tant ce pendant li mite e nviron 2-3 moi s tant donn les probl mes c utans. manipulation correcte par les soignants lors des changeme nts de posilion au lit, de la mi se (lU fa uteuil ct de la dambul ati on, mob il isation de l'paul e, douce et non douloureuse; intr t des exercices d ' ant pu ls io n du membre suprieur, aUlOpassifs e t len ts, fa ire rpter plusieurs fois par jour par le p(ltient lui-mme (tire menl du fa isceau infrieur du grand pec toral qui, rtract, tire la tte humrale vers la subluxalion inf rieure), ds que possible, travail statique e t propriocept if du s upra [sus ].pineux (imponant protecteur de la subluxati on) : abductions isom triques de 0 25 d 'abduction, lectrostimulation nocturne il vise antalgique (intensi t fa ible) et excitamotrice (inte nsi t fa ne) par courants progressifs mme si une subluxution eSI dj prsente (:ute ntion e n cas de traitement anticoagulant associ ou d' hypcrpathie d'origine neurologique). Voir paule douloureuse simple e t algoneurodystrophie du membre supneur, Remarque Atte nt ion e n cas de traitement par age nts physiques au niveau de l' paule : risque de brlu TCs, tan t donn la perle de sensibi lit the rmique, SubluxatiOIl d 'paule Prvention ; voir sI/pra , Correction : Conte ntion souple de l'paule; lcclroslimulmion fonctionnelle (deltolde et infraLsous l-pineux); tirements du fai sceau infrieur du grand pectoral. Pura-oslo-arlh ropalhies (Voir arthropathies nerveuses e n rhumatologie). Mobi lisation prcoce le nte et douce non traumatis ante e t postures dans les amplitudes extr mes obte nues.
Raideurs irrductibles : ducs un traite ment tard if Chirurgie : Hanche et genou : rare l')icd spastique e t rtract; , . Postures prolonges e n suspension ou pl treS succeSSifs ct progresSifs.
t tat dpressif Assez. frque nt. il est une raction traduisant le refus du pa~ i ent d t acce~te~ sa paralysie el gne considrable ment la rducalion. ~ I ne doit pas ~tre prtS a la lgre et ncessite un traite menl mdical ct un soutien psychologique,
7. Problmes particuliers "hmiplgique g

Adapter le programme ci-dessus e n tenant compte du le rrain spcial qui se prsente ; . Sujet pon e uTd' une polyp:lIhologle autres mani festations d' athrosclrose, affections intercurrc ntes : arthroses probl mes pulmonaires, squelles d 'alitement prolong, incontine nce; Sujet avec des difficults sociales imponantcs: il ne s' agit pas seu l ~me ~t de reval ider le vieill ard hmiplgiq ue, il faut le re meHre dans le CirCUIt vital et social ,
pilepsie
L' pilepsie est un terme employ pour d si g ne ~ un d~s fo nct ionnen:aent (hy pcrexci ta bll neuronale) i~ ten sc et ,soudalll m~ ls mom~n ~an e d.e l'activit crbrale, pouvant se situer en divers end ~OIts ~ u ccr:'eau (pIlepsie focal ise) ou attei ndre sa total.it ( p, ilcp ~ l e gcn ~lt s e), Ces e,S q~ 1 ont d~s forparoxysmes crbraux ralisent des en se~ plle ptl(]U mcs extre me ment varies, dues le urs diverses locallsallons ct a leurs modalits de diffu sion, , . La plupart des pilepsies (95 %) SOnt acquises et .o ~t pour, orl~lIle une lsion crebrale, les autres tant de caractre hrditaire (pilepSie dbutant dans l'enfance + +). . Parlni les causes de lsions crbrales pileptognes nous citons : Les souffrances nonatales; Les traumati smes crniens ; Les infections et les intoxications; Les troubles vasculaires et anox iqucs : Les troubles mtaboliques; , Tumeurs, h matomes, malfomlatolls, maladies dg nmtlvcs, ,.'
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NEUROLOGIE
AFFECTIONS OU SYSTME NERVE.UX CfNTRAL.
499
:;5 fOfUll es ~ ' p i l epsi e fort var ies et ayant des aspects trs di ffre nts un ma ade 1 autre compre nne nt :
1. Les pilepsies gnralises dont !
(vritah e n gldJ tc par contractures musculaires avec arrt respiratoire), d' une P, a ~e c1o Ol ~ ue ~secou sse s mU Sc ulaires brusques g nralises perte d . unnes ' sahvatlOn , '" ) CI ens UI '1 C d "une fepme progressive de, conscience aprs ,une phas~ de sommeil postcritiq ue, le sujet ne garda;u aucun souvemr de sa cn se. Le Petit ma l Appar~u' ss a n t surtout chez les enfanl<; ct compos de d syll romes paroxystiques dive rs :
Absences: S~ spen s ! on s trs courtes de la conscience pouvant survenir plus dc cent , OIS par Jour. Petit mal myodonique : (adolescents ++) ~eco~sses musc ulaires br ves et bilatrales soudaines. Pe tit mal akyntique : pertc h soudain: et trs phmre du tonus de post ure pouvant e ntraner une c ute, le lachage d' objets, ... Le syndrome des spasmes e n nexion
~~nn~l~s~~ce avec chute ventuelle suivie d ' une phase toniq u:
Le Grand mal comi tial O ap,rs parfoi s des prodromes initiaux (aura) on re trouve crtc de
Le traiteme nt de l'pilepsie est essentiellement mdicamenteux , de longue haleine su ivre scrupuleusement, la cessation du traite me nt (pos sible dans certains cas: pilepsies lies la maturation du ccrveau) ne pouvant se faire que trs progressive me nt. Le traitement neurochirurgical est exceptionnel et ne peUl s' adresser qu ' aux pilepsies avec handicap svre dont le point de dpart rocal a t dtermin avec prcision. Le pronosllc est, de manire gnrale, d ' aulant plu s mdiocre que les crises ont t plus prcoces, la rgression pouvant cependant tre parfois totale ct dfinitivc.
KINSITHRAPIE
Il n 'y a pas proprement parler de kinsithrapie s pcialise de l'pilepsie.
La kinsithrapie dpend des ventuels troubles de comportement et du degr de dbilit mentale (voir pdiatrie et psychiatri e), des attei ntes motri ces d' origine crbrale (voir lMC) et des dformations orthopdiques CI traumatismes ventueltement consquences de ces divers troubles et atleintes. Nous proposons la dmarche suivante base sur le travail effectu au Centre Wiltillm Lennox (Ottignies _ Louvain-la-Neuve - Belgique) o la pri se en chargc se fait par une quipe multidisciplinaire comprenant : mdeci n pi leptologue. mdecin psychiatre, assiswnte sociale, ducateur hospitalier, ergothrapeute, infirmi re. kinsithrapeu te, la gopde, pharmac ien biologiste, psychologue, psychomotricien ct technicie n en neuro-physiologie.
2. Les pile psies localises ou partielles

dont l'pilepsie Bravais-jacksonienne. Not?ns que l' ~voluti on peut se faire d' une pileps ie localise une p'~ lepsJe gnralise. 1 On parle ; D'tat de mal f.:o rsqu : il y a apparition successive de plusieurs crises sans que lc patient 31! repTl ~ conn al s~~n c e entre ces crises (complication grave ++). De cTlses rptitives Lorsque le pa~i en t re'p~end son tat normal entre les crises, son tal ce ) moment (tat IIltercntlque) pouvant tre normal (60 70 % des anormal. ca.~ ou Lorsque l' tat intercritique est normal, on considre ces pileptiques nor:nalemen.t adapts et ne prse ntant aucu ne djffic ult d ' intg(ation SOCiale qu 'en '" d'il11l'II1tcrcn.. ' tandiS . tlque a normal ce sont des pile _ tiques partlel leme~t ou totalement dpendants de la soc it CI prsenta~t 1e~ troubles p~yc hlques, compo~ementaux Ou caractriels relevant de la slO ~ a~alom l q~e, du dysfo ncltonnement lectrique crbral, de ctifticu its ct intgration ou de mdications inadquates ou mal tolres.
1. Kinsithrapie classique
On utilise c ntre autres : Toutes techn iques mobili satrices, actives et passives destines aux troubles orthopdiques ct traumatismes prsents chez le patient ; Massages re1chants ou stimulants (stimulation rflexe) : Toutes techn iques de faci litation neuromusculaire proprioceptive (Bobath ++) et de sti mulation des mouvements absents ou dficients , entrecoups
frquemment de manu vres de relaxation.

Remarq ues Ncessit : De passer par toU S les stades moteurs et en principe de ne jamais passer un stade a vant d' avoir complteme nt acquis le prcdent. De rpter inlassablement IOUS les jours les mmes gestes, la mme chose. Rducation de la marche; Kinsith rapie respiratoire: arosols, mi ses en dclive: drainage de trache avec clapping et stimulation de Iii toux. Aspirations trac hales.
500
N EUROLOGIE
AFFECTIONS OU SYSTME NERVEUX CENT RAL
501
2. Rducat ion psychomotrice

Apr ~ exam~ n psychomoteur do nnant l' image motrice d u pat ien t ct campo!'
tant 1 apprcUltlOn :
du ni veau de dve loppement : ge moteur et chro nologiq ue,
des c~m ~sa nles .motrices: statique, relaxation. quilibre dynamique.

coordmatlon , sync lnsies,
de l'adaptation l'enviro nnement: lutralil, orie ntaliOIl spatiale CI te mpo
relie, rythme. ~h~ma corpore l. sty le moteur, habilet manuelle. de la conunUnical iOn et du graphisme,
du comportement.
~c tou~ n.a t ~rcl. ' cme nl adapt au ni veau o l'on s'adresse e t apr s un bilan ' nt : rd I Sclp t , n~ , rc o l' on prend la dc ision de pre ndre ou de ne pas prend re te pallent e n traItement.
En pdiatrie
Trava il par mouvements rnexes el sti mulations.
Les mthodes utili ses pour les patients ne posant p:lS trop de problmes de co mprhension so nt : Relax:ltion induite ; Re laxation de Jacobson : Relaxation de type cutonie: Relaxatio n de type sophro nique : statique e t dynamique (relaxation dynamique de Caycedo : intrt ++ pour les hyperkinliques ct pour canaliser l' agressivit ). Le travaI sc fa it 3 fo is par se ma ine cn indi v idue l ou par gro u pe de 2 (2 patients qui posent des problmes au niveau du groupe d ' hospitalisation : entente). Pour les patie nts posant de gros probl mes de co mprhension. emploi de la mthode ORue base sur les jeux avec manipulations passives du co rps du patient.
5. Hydrothrapie
Attention : l' h ydro th rapie, eomme tOUles les :lcti vils e n pi sci ne. peu vent trc interdites cause d u danger de noyade si une crisc survie nt pendant cette activit. Si l' h ydrothrapie est presc rite, e lle est tradit ionne lle e t g arde une dimension ludique e t para-sporti ve (natation).
C hez Ics enra nts plus grands

Psychomotric it6 traditio nnelle (voir pdiatrie).
C hez les lId ultes

Psycho mo tric it traditio nnelle adapte l' ge mo te ur re l (do nc so uvent c.o mm,e Ics enfa nts) mais avec une composante de co mpon eme nt e t de rela. lio n d adu lte adulte . Re ma rque Les prog~s dans les cas de dfi ci t (poiOl de vue organique) so nt trs limits ct exce~s l ve me n t lents. mai s mei lleurs et plus rapides dans les cas de simple retard (Influe nce soc iale).
6. Ergot hrapie
Fo nctio nnelle ++ (ap prendre tre propre, s' habiller, boire se ul, etc .). ducative, mobili satrice et occupatio nne llc.
7. Sports
En co llaborat.ion avec les ducateurs. Sports d its no n violents : Ping-pong, Badmintoll - Freesbee . Commencer par ce type de spons q uand existent dcs problmes d ' e ntente et de relation au sein du groupe d ' hospitalisatio n. Sports d its .. violen L <; .. : Football. handball. basket-bail . Natatio n (prcautions: voir supra). 3 buts : divertissement, apprentissage. stim ulatio n (bre vets).
of(
3. Rythmique
ducati.on ry.thmique et motrice en groupe d ans un bu t rcrat if ct pdagogiq ue (onentatlOn spatia le ++).
4. Relaxation
Aprs .t ~bli sse lll e~! ~' un cOOlrat ;lVec le patieOl (prsence, respect des heu~ ) rvlslblc rgulTeremcOI et une valuatIOn rg ulire des progrs. On pourS Uit 3 grands bULl; :
Maladie de Parkinson idiopathique (MPI)

Affection dgnroti ve attribue, dans l'tat actuel des connaissances, une dgnrescence primitive du locus nigcr. Dans cette pathologie assez frquente, HO 160 pour 100.000, selon les tudes. les 2 sexes tant touchs de fa on gale et les premie rs signes apparaissant le plus souvent entre 50 et 69 ans (Hochn ct Yahr, 1967), si la conception du geste reste luacfe, c'est Sa ralisation qui est perturbe par des complicati ons ncurOlllusculaires c t articulaires, des troubles d'attitude el de posture. Ces complicati ons ct ces troubles dcoulent en fait des troi s symptmes princ ipaux du syndrome Parkinsonie n qui se combinent entre e u:\ des degrs vari ables.
Dtente
Thmc musical , mise au calmc . Recher che de la scu r il
Il ~e ut e x i.~ t e r une insc urit dans la mi se au travail suite J'an xi t du palle nt .
Struct uration du sc h m ~ corporel

: Travail de dc.o u ve r~e dc la senSa/io n corporelle (s tyle euto nie) ; Avec les hr~H pars l q ues : recherche de sensation el essai de retro uver le membre aneln t pour une repri se de co nscience de la prsence du membre.
502
NEUROLOGIE
AFFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
SO l
Rigidit ou hyperlOnic E?,primant l 'e~llgr~tion?u ,tonus de posture et un dsquilibre ago-
mste-antagom stc. Elle dmuoue au repos et augmenle au Cours d . mouvements, au froid e l aux motions. cs
Tremblement L~ tremblcmcllI est sans doute le symptme le plus v iden t et le ~ll1cu~ ,conn~ de la MPI. Et cela bie n qu'il soit totalement absent chez Jusqu a un !JeTS des patients. Au dbut de la maladie, il s' agit d'u n (rembleme~1 de repo~, relativement lent (5 7 cycles par seconde). Il
est prdommam au niveau des membres suprieurs. dans une moindre

m~sure le menton el les membres in f rieurs. Il se manifeste chaque fOiS que le membre atteint est inactif. Lors de la ralisation d' un rnou~ement,. le tremblement dim inue, voire disparat totalement. Avec
L'volution esl lente et on peul distinguer 5 stades suivant la classifica~ tia n amricaine (Hoehn ct Yahr) : Stade 1 : aueinle lgre uni latrale peonenant encore une vie courante et professionnelle nonnale; Stade 2 : atteinte bilatrale, du tronc surtout, el rendant la vie professionnelle plus difficile ; Stade 3 : les grands symptmes sont tous prsents et rcndent difficile la vie courante et les dplacements; Stade 4: le mal ade ne peut marcher seu l et une aide extrieure devient indispensable pour les actes de la vic couraille; Stade 5 : stade grabataire, Vne classification plus simple, traduisant de faon globale la progressivit du handicap moteur permet de distinguer 3 stades voluti fs (Zigler-Bleton) : 1er stade: peu de gene (stades 1 et Il de Hochn ct Yahr); 2e stade: maladie installe (stades III et IV de Hochn et Vahr); 3e stade: handicap majeur (stade V de Hoehll et Yahr). Il faul galemenlnoler que si l'volution se fait vers l'aggravation au cours des a nnes, on peul noter d'importantes flu ctuations dans la symplomatologie au cours de la journe (variation de la concentration mdicamenteuse mais galement de l'tat gnntl), Les fluctuations modres (( wearing-off des Anglo-Saxons) sont bien contrles par un e modfication de la mdication, Les fluctuations svres (<< on-off des AngloSaxons) peuvent fa ire passer le patient d'une akinsie majeure une motricit q uasi normale. L'affection pourrait tre due une cause exogne (toxique) laquelle les sujets plus gs serai ent plus sensibles. Si certanes tiologies toxiques ont pu actuelleme nt tre identifies, celles-ci SOIlI rares et, actue llement dans la majorit des cas, l' agent causal n' cst pas connu, la maladie tant encore dite idiopathique >J. Des hypothses virales, auto-immunes, gntiques et lies au vieillissement sont galement proposes. La dcouverte de l' aclion de la dopam ine sur le systme nerveux central et j'utilisation de la L. Dopa (apportant au striatum la dopamine qui lui fai l dfaut) a aml ior de faon importante les rsultats du trai tement mdical. La L. Dopa a un effet important et rapide sur l' akinsie el la rigidit, mais agit peu sur le tre1Jlblement. Cette mdication a Iransform la vie des Parkinsoniens, permettant la moiti d'elltre eux de reprendre ct de poursuivre leurs activits de faon presque normale, et amliorant de faon trs 1'Iensible la majorit des autres. Il existe d'aul"res mdications ant iparkinsoniennes (anticholinergiques, ... ), de mme que la chirurgie slrotax iquc qui garde tout son intrt dans des cas bien prcis r!\islant au traitemcllt mdical. Le bu! de la chirurgie strotaxique est actuelleme nt de stimuler certains noyaux silUs dans la profondeur de l'encphale (thalam us ++), la pallidolomie postroventrale (risque de dficit visuel ++) donnant galement de bons
1 . vo lu t l o~ de la maladie, ce tremblement de repos s'accompagne

so~ve nt d un trem bl ement - dit d'action -, survenant lorsque le
patient excut~ d.es m?uvemen~s.etlou d' un tremblement postural survenant au malll.l1en d une pOSitIOn. Tant qu 'il demeure un tremblement de.repo.s, Il ne perturbe pas les activits de la vie quotidienne et e~~ peu ~nvahdant. Les situations motionnelles peuvent l'accentuer ~~ mtenslt du tremblement varie gnralement au cours d'une mm~ Journe ou selon les jours. Symptme le pl us frquent, surtout au dbut. Il apparat au repos lors de la tenue d' u.n,? attitude, diminue aux mouvements, mais aug~ent~ quand la slecll.vlt du mouvement est demande. li frappe surtout les membres supneurs. Akinsie :"rouble de l' initiation et de l'excution du mouvement allant de pair avec la perte des mouvements automatiques et associs,
~ ces trois symptmes s'ajoutent divers troubles psychiques et caractfiels , un sy ~drome dpressif tant souvent prse nt. Ces manifestations ' de k de . Parkinson qui Ile font pas partie de 1" ... tr'ad ! e c lasslque ' la 'd'maladIe (ngl Il , a I.nsle, t~emblcment) seraient dues des lsions situes cn dehors du faIsceau OIgrostri, Ces diffre nts symptmes entranenr : Des ~odificat"jons posturales importames: cyphose avec projection de la tete et du tronc cn avant, nexum des membres infrieur.; ' " Des pertes d'quilibre ; Des dformations des membres ; ! V_n ralentissemcnt~inlell~tuel et relationnel de plus en plus marqu. ~ cot ~e ces s.ymplomes dIrectement lis la maladie, on rencontre en cours ~ ~Olutlor.l cenain ~ symptmes cliniques qui seran! eux largeme nt lis l a.p~t~e rgulire des mdicaments ct en part icu li er de la L. Dopa (d ~sktnesles + + ct blocages des mouvements pendant un temps plus ou mOIllS long),
_ _ _ _ _ _ _ __
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NEU ROLOGIE
AFFECTION S DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
505
rsuhats dans l'aki nsie svre rsistalll au traitement mdical, el les lr?ublcs de la marche Cl mouvements anormaux induits par la L. Dopa. SI les autogreffes de tissu surrnalen semble nt actuelle ment abandonnes, la technique rcente de greffes de neurones ftaux: dopamincrgiqucs issus du locus niger semble donner des rsuhats e ncourageants sur le tremblement. Une technique rcente de stimulation du noyau subthalamique par implanta tio n strotaxique d ' une lectrode semble donner de bons rsultats dans les cas de rigidit e l d' atax ie grave. Cependant. malgr ces gros progrs du traiteme nt mdical. la kinsith-
On ne saurait limite r la MPI une approche pureme nt motrice. Le kinsithrapeute peut apporter des sol utio ns pour certa ines manirestatio ns vgtati ves et aider les fonctions de dglu tition, de mic tio n o u de respiratio n.
La variabilit de la symptomatologie et du handicap d' un patient rautre. et chez un mme patie nt au co urs de la jo urne o u e n ronetion du mode volutir de sa maladie, ne perme t pas d ' tablir des protocoles de rducatio n trs rigoureux.
Priode de .. Lune d e miel

Le traiteme nt est peu contraignant. il n'ex iste ni fl uctuat ion d'efficacit, ni mou ve ment involontai re ct le patie nt peut me ner une vic praliq ue me nt normale. ct des mdicame nts, pierre ang ulaire du traitement , de muhiples stimulations se montrent ut iles. Le traitement mdical t:st souvent suffi sa nt c t lu rducation ne devient indispensable quc lorsque l' hypertonie et l' akinsie sont prsentes hypothqua nt l' indpendance fo nctio nnelle. La rducati on est gale ment indique: Si le patie nt fait peu d'exercice physique: Si l' axe rachidien est affect de faon prcoce o u si certaines ac tivits fonctionne lles (crilUre, par exe mple ), sont g nes : S' il s' agit d' une rorme douloureuse. La rducation consiste e n : Gymnastique d'assouplissement. de coordi natio n et de renforcement musculaire sous rorme ludique o u parasporti ve. Objectirs : dvelopper le pote ntiel moteur et la rorme physique. Il raUi apprendre au patient un programme d'exercices simples raliser quotidiennement la maison. Mobilisation spcifi que suivant les tro ubles o rthopdiques prcoces (rachis cervical. tronc ++) : Bal nothrapie (attentio n aux risques d hypotens ion) : Sports et activits de ple in ai r (marche, joggi ng, golr, natation, s ki).
rapie garde une place importante el indispensable dans le traitement en

dimi nua nt le retentisseme nt el les complicatio ns articulaires et ne uro-musculaires engendres par les sympt me<; de la malad ie. Il s'y ajoute le grand avantage de la psychothrapie active par la personnalit d u ki nsi thrapeute raci litant la n:prise de l' activit nonna le du patie nt.
KINSITHRAPIE
La MPI arrecte la mo tricit, perturbe le systme vgtlllir e t a des co nsq uences sur le comportement psychique. Actuelle me nt plus perso nne ne saurait contester l' intrt de la kinsithrapie dans l' arsenal thrapeutique de la MPI. La kinsithrapie de ce lle pathologie pourrait etre d fin ie com me un processus ac~ i r et conscient par leq uel la personne dfi c ie nte acquiert et utilise des connaI ssances et de nou velles habilets gestuelles po ur amli ore r son tat. Pour le ki nsithrapeute. le patient avec le pote ntie l q ui lui reste, est au centre de la r nexion. Toute la subtilit du kinsithrapeute est de trouver des stratgies s ti~lula n t les capacits d'apprentissage d u pati ent no n pas pour q u' il ft rede V Ienne co mme avanl .. , mais qu' il atteigne le niveau de perrormance le plus lev possi ble. Jusq u' un pass rcent, la rd ucation s' est adresse pl us aux consque nces seconda ires de la MPI (consquences orthopdiq ues, respiratoires o u musculaires) . Les approches aClUelles porte nt galemem sur l'u n des matres sig nes du dficit primaire : r akinsie. Elles reposent sur l'hYPOlhse q ue les mouvements d u corps peuve nt t re amliors en rendam explic ite leur excutio n, Une des stratg ies de la rd ucatio n co nsiste appre ndre au patie nt .~ e re prsente r int rie ure ment [es ac tes mo teurs avant de les raliser CI se concentrer sur la percept ion de so n corps pendam le ur exc ution.
La r duca ti o n s' int resse plus particuli reme nt aux as pec ts Jll ote urs de l' uffection (rigidi t, akinsie, troubles posturaux e t de l'q uilibre) et leurs c~)Il squ e n e.e.~ fon ctio nne lles (doule urs, diffic ults de marche, de pr henSIon, .. ,). SI la forme cl inique est esse ntiellement tr emblante, la rd ucatio n garde tout so n intrt comme hygine de vie du malade, mais ne pe rmet aucune am lioration du tre mble me nl.
Phase de mala die installe

Elle sc traduit par des modifications de la prseTllation cli nique du pat ient au cours de la journe. Ces nUClUatio ns empc hent le patient de s' adapter so n dfi cit fonctio nne l e t de ce fa it e lles 'IInplifient son handicap et perturbent sa qualit de vic. Elles amnenl le kinsithrapeute e nvisager de ux types de sanct:s de rducation, l'une pour la priode On , l' aUlre pour la priode {( Off . Il s ' agit de patients ratigables: exercices progressifs e t prudents, e t intercaler de no mbreux temps de repos. Traitement identique pour les malades oprs ou no n, quel que soit le traiteme nt mdical. Il est adapt selo n un bil an prc is au dbut du traitement rpter de faon rgulire : Problme.<; musc ulo-'lrticulaires: rachis, membres suprieurs et infrie urs: Problmes ronctionne ls: re pas, toilette et marche:
506
" Probl mes de langage e n liaison avec les insuffisances rcspiraloires.

La r('ducation en priode te On Com~rcn~ une phase gymnique oriente vers des exercices d'quilibre ellk c~rdJnall on , une phase de kinsithrapie manuelle analytique qui permet lk
)1>
NEU 0
AFFECnONS
ou SYSTME NERVEU X CENTRAL
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Prvention des chUles; Rducation de la parole; Rducation urinaire ; Ergothrapie: agencement du domici le, habillement. aide la nutrition.
Ir.uter les problmes locaux (douleurs, raideurs anicu laires. contractures ... . ). C'est galement la priode o le patient apprend, alors qu ' il est au me illcUl' de son po te~licl ~OIeur, grer les problmes qu'il rencontrera cn priodl' oK Off . Il s cntralllc el r{X:IC sous forme d'exercices, des activits fonction nelles lmentaires comme s' installer sur le lit ou dans un fauteuil, raliser le pas de parade It ou sc relever du sol. La priode te OtT ,. Est inconfortable CI le patient n'apprcie gure la kinsitMrapie lorsq u' il est .. bloqu . Seules des techniques re laxantes comme des mObili sations douces et rythmes du rachis cerv ical et de la colon ne lombaire. des tractions dans l'axe des membres associes des manuvres de ball ottement ou de proronds mou vements respiratoires apportent un peu de confort. Durant cette ~riodc, il est souhaitable de consacrer un peu de temps vri fier que le palle nt eSI capable de raliser en phase de blocagc , Ics act.ivits fonctionnell es qu'i l a apprises pendant la priode (( On . Ainsi doit-il tre capable de ~aitri s.e r le rreezing . d 'effectuer quelques pas, de prvenir les chutes, de s asseOIr seul ct de se rehausser o u se retOurner dans son lit. Les difficults urinaires, les troubles de la communication aussi bien crite qu'orale font l'objet d'une rducation spcifique.
Au stade ultime Le traitement est donc bas sur la prvention et la lutte contre les consquences de l' immo bil isation, Maintien des amplitudes ronctionnelles postures manuelles. mobilisatio n articulaire quotidienne. mises debout rgul ires. orthses el attelles de conte ntion; Entretien de la motricit des membres ct du Irone: contractions muscu laires dynamiques et stat iques des principaux muscles de raon analytique ct fo nctionnelle; Recherche et mai ntien de l'i ndpendance dans les dplacements au lit et au fau teuil : Si encore pOssible: exercices de mi se debout: Prvention et IUlle contre: troubles respiratoires et e ncombre ment broncho-pulmonaire, escarres, dme et thrombophlbite. troubles vsico-sphinctriens, constipation, tant donn le rle nfaste du dclenchement du systme endorphinique pOur la symptomatologie parkinson ienne, il raut viter loutes manuvres profondes et brusques ainsi que l'lectrothrapie dans la lune contre les douleurs du parkinsonien. Le travail aclif est lent, prudent c t toujours en-de des possibilits du malade. Les buts recherchs sont : Suppler l'activit automatique dtliciente: viter l' installation de dformations: Luner contre les troubles digesti rs. c irculato ires. respiratoires et psychiques. Lcs conse il s de vie quotidi e nne sont dans cette optique parti culirement importants. I1 s concerncnt les prises de mMicaments, l'alimentation, le sommei l, les vtements e t l'amnagement des lieux de vie.
Stade du dclin d'efficacit du traitement

Il s'ag it de patients gs, vol uant depuis de nombreu ses annes . cette tape ~vo luti ve, les dformations articu laires sont frquentes louchanlles extrmits ou le tronc, augmentant d'autant la gnc motrice et l'inconfort. Le rle du kinsithrapeute est de rdu ire le.... consquences fonctionnelles de la MPI ct prvenir l' apparition des dficilS secondaires. Le patie nt a besoin de la surve illance et de l'aide d' un tiers pour sc dplacer c t reste la plupart du temps au rauteui1. Mobilisat ion des membres suprieurs et infrieurs (postures ++) pour lutter contre les dformations; La marche cette phase est caractrise par le phnomne de fcstination (pitinement sur place). Apprendre les mouvements permettant de contrler ce pitinement : tec hniques starter ( l~a.tio~ ++ du genou, inclinaison d u corps d'u n ct, enjamber un obstacle). Uldlsallon de st imul i visuels et aud itirs. Rducation des attitudes d ystoni ques: Rd ucation des dformations vertbrales: prvention dc ... mauvai ses au itudes, mobili sations manuelles: Lutte contre la rtropulsion et aide au redressement du corps en posi tion debout: Rducatio n de la marche (aprs rappremissage d'une station bipodale stable):
Troubles de conscience et coma

Les comas so nt des perturbations prolo nges mais de degrs variables, de la conscie nce ct des ronctions de lu vie de relation avec cons.ervatio n, au mo ins relat ive, de fonctio ns vgtatives li' (A. Blacque-Be lair).
508
NEUROLOGIE
AFFfCTIONS DU SYSTME NfRVEUX CENTRAL
509
On peut ~ Ia s~e r les comas par ordre de gravit en : ObnubilatIOn forte ou coma vigile; Coma vri table;
Coma carus; Coma dpass. ~n utili s.c. dans les c~mas traumatiques. l'chelle de G lasgow pour 1 ~alu a ll on ~c la gravit des comas traumatiques et de leur volution
(voir traumatismes crniens el hmiplgie). LsiOt.1S tra~m~tiqucs, accidenl<; vascu laires, tumeurs, troubles mtaboliques. IIltOxlcatlOns, ... peuvent entraner des troubles de la conscience cl
un tat de coma.
vi ter phlbites ct embolies Favoriser le retour veineux: positio n sur leve des membres infrieurs, mas sage, mobilisation et pose de bas compressifs ou de bandages lastiques. Traitement respiratoire (voir ranimation e n chirurgie) Dsenco mbre ment bronchique : pressions, vibratio ns, c1apping, d rainage, aspirations + +
Convalesce nce
Le svrage est dcid sui vant l'tat des contractures musculaires, de la capacit vitale et surtout suivant la possibilit de la collaboratio n du patient aux exercices respiratoires. La dcanulatio n se fait lorsq ue la dgl utitio n eSI possible Cl que la toux est efficace. Continuer rgulireme nt les exercices respirato ires: dsencombrement pulmonaire, exercices d'expiration, aug me ntation de J'ampliatio n thoracique et de la capacit vitale ; Assouplissement des articulations: massage, cryothrapi e pu is thermothrapie (hydrothrapie chaude ++, parafango) en fin d'volut ion, prcdant toute mobili sation, mo bilisation analyt ique passive et activa-passive de lOutes les articulations, postures; Exercices de relaxation des contractures encore localises; Renforcer progressivement la musculature massage to nifiant, exercices de musculation analytiques ct globaux: Remise en c harge puis marche puis escaliers el obstacles. Co mmencer par la reprise de conscience des sensations plantaires. Remise e n charge avec aidc du kinsithra peute, puis marche progressive avec appareil puis sans aide. Rdm;;ation fonctio nne lle Insiste r surtout sur les exercices psychomoteurs, de coordination, de prcision, d'cri ture, d'qu ilibre .. , Ergothrapie et gestes de la vie courante. Enfin, radaptation l'effort .
KINSITHRAPIE
Voir traumati smes crnie ns.
T tanos
Maladi e dont les sympl~mes sont du.<i l'intoxiCation du systme nerveux central par [es tOXines scrtes par le bacille de Nicolaier qui sc
fixe gnralement dans une plaie.
~e t~tanos se c~ractri se par des contractures douloureuses qui dbutent
en genr.ll au. mveau des muscles masticaleurs (trismus) ct qui envahissent progresslvemcnI la musculature de la nuque, du tronc ct des membres. Ut. comra':ture des massters et la gne de la dglutition empchent toute ahmentllLJ~n ct. les contractures musculaires att"eignem galemcnt les m~sc1c s resplra~OIres ct laryngs: pronostic vital. Le tr,i!lCme nl se fail par cal manlS et curarisants en vue dc diminuer les cOII~r~c~ures ct les complications mcaniques. Des antitoxines et de la plllcllhne SOllt galement administres, Les progrs de la ranimation permettent actuellement de sauver un grand nombre de malades.
KINSITHRAPIE
Phase aigu
Ju ~qu ' au sevrage du respirateur - sances plu sieurs foi s par jour mme la nUIt . ' Lulle contre les attitudes vicieuses Pos ition correctc du lit, 1I11clles, couss ins ... Prvenir l'ankylose ~ar mobitis?tions de toUles les articulations: mobili.~ ations do uces attaumaIlques, e t fa lles surtOUI en nex ion (cryothrapie prlimi naire utile).' Prvenir l" apparition d'escarres Cha ngements de position, massage circulatoire ct mobilisations.
Remarque
Certaines squelles peuvent gravement entnwer la rcupration fonctionnelle du patient : les para-osla-arthropathies sont les plus invalidantes.
---.
Maladie de Creutzfeld-Jacob
AffeClion survenant vers la c inquantaine, caractrise cl iniquemenl par l'assoc iation de troubles psychiques type de dmence, d 'un syn-
510
NEUROLOGIE
d,rome cX lra~yramidal avec mouvements anormaux et ri gidit et de ~:gnes p~ranlldaux )) (Garnier-DeJamare), L' volution est inexor~bJe el 4 VO,l utlon sur un mode d~~~ntiel se termine par un dcs en 3 th'mOIS, bo Il ' semble que , la posslbtlll de la transmission de l'en' cep h a1opale , ville sponglforme l'homme abaisse l'ge de su rvenue de cette ;aladlle..el que le ~y,ndromc crbelleux est plus marqu dans ce cas que ans a lorme traditionnelle,
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PRIPHRIQUES

Elles sont la consquence de pathologies de la voie finale depuis le moto~neurone alpha JUSQu ' la plaque neuromusculairc, Elles se caractrisent par une paralysie, une amyotrophie, une arflexie, des fasciculatians et la prsence de contractions idiomuscu laires, Atteignant des terrilOires trs varis, pouvant toucher les cellules motrices de la come antrieure de la moelle, les racines, les plexus ou un ou plusieurs nerfs, et d'tiologies tant traumatiques qu'infectieuses ou mtaboliques. Les affections neurologiques priphriques rclament, ds leur installation, l' intervention de la kinsithrapie dans un but la fois prventif de complications, d'accompagnement de la restauration sensori-motrice et consquences nfastes et curatif de ses consquences directes ou indirectes. Chaque groupe d'affections a ses propres consignes de kinsithrapie adaptes aux stades volutifs. Cependant, quelques grandes directivcs gnrales peuvent tre retenues: Prven ir el corriger les dformations orthopdiques ventuell es par une thrapeutique de position fonc tionnelle, mobilisations passives systmatiques, postures progressives ou de confection d'orthses : Maintenir le trophisme des muscles atteints et des tguments. par massage. application de chaleur et courants excito-moteurs; Paniciper au rveil de la contraction musculaire, rcuprer progressivement la force muscul aire des muscles touchs et entraner les muscles pouvant s'y substituer en tenant compte de l'quil ibre des forces; Radaptation fonctionnelle et aux activits de la vic couranle.
KINSITHRAPIE
Bien " . minimes, le kinsi thrapeute doil . que ' les ri sq",', dl e ransmlsslon salent sc, pr?t~g~r ~e s sOU1 l1u~es en ponant gants, bavettes el lunettes, L~ kmes llherapeutc vise vi ter les problmes de dcubitus part'c' , desenc~mbrement bron~hique CI cherche ralentir la perte d'~uton~~~ ~~ conservant la marche p UI S la station assise le plus longtemps possible.
ATTEINTES DE LA CORNE ANTRIEURE
Poliomylite antrieure aigu (PAA) ou maladie de Heine Medin

Affection virale qui atteint les cellules nerveuses de la corne antrieure de la moelle (cellules motrices), Celle affection provoque la paralysie flasque des muscles par atteintes des units motrices innerves par les cellules de la corne antrieure atteintes. Lcs consquences neurologi-
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NEUROLOGIE
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PlRlPHfRJQUES
51l
ques sont uni que me nt mot rices. Les paral ys ies sont partiellement r ve rsi bl es . la plupart des ne urones de la rgio n e ntrepri se tant atteints cn phase aigu mais une partie seulemen t tant vritablemcllI dtruite , LIe s neurones non dtruits reprenant progressivement lell r fonction. Oc plus, un nombre limit d' units motrices intactes, se surpassant vri table ment, perme t parfois d'assurer une valeu r fonction nelle va lable. La PAA est aClUcllement devenue rare dans les pays occidenl3U:ri. grce la vaccination obl igatoire. Le kinsithrapeute est encore confront diverses squelles el des patie nts non encore atteinLS par les campagnes de vllccinalion. La PAA est en effet encore trs prsente dans le reste du monde (500 000 cas annuels dans les zones intertropicales _ OMS).
Les principales dfonnations orthopdiques qui peuvent tre re ncontres sont : Bassin oblique; Scoli.ose l)ur bassin oblique, atteinte asymtrique des muscles spinaux, abdominaux et intercostaux ; Diffrence de longueur de." membres infrieurs cause des problmes trophiques: f1e;o:;um de hanche: Genoux : recurvatum. valgum ; Pied valgu s, varus ou varus quin. Du fait de l'atteinle paralytique musculaire seule, l)uns autres troubles sensitifs sensoriels ou sphinctrie ns, la PAA est une affection orthopdique pure o la rducation a un rle primordial jouer.
volution
1. La PAA s'installe brutale ment. Elle est prcde d'un pisode infeclie ux pseudo-grippal souvent accompagn d' une inflammation pharynge, de quelques vomissements et troubles inlestinaux. 2. Vers le 3"-4e jour et durant maximum 48 heures, les paralysies apparaissent de manire brutale. massive ct distribue de faon irrgulire. Ce sont des paralysies de type priphrique, flasques avec arflexie ct hypotonie. Durant cette priode. on observe des myalgies et des contractures locales des muscles paralyss. Dans les atteintes cervico-dorsales hautes, la paralysie peut atteindre la fonction respiratoire, soil par atteinte des muscles abdominaux et respiratoires, soit par atteillie bulbaire avec paralysie des nerfs crniens et perte de la dglutition. Ds l' apparition des troubles respiratoires, il est important d'en trouver la cause afin d ' y remdier le plus vite possible: le pronostic vital en dpend (Poumon d'acier. intubation, trachotomie, lulle con tre l' encombrement). 3. Priode de rgression Pour certains muscles ou groupes musculaires, la rgression est totale et on observe un retour progressif de la motilit volontaire. Pour d' autres, elle est partielle et pour crtains la paralysie s'insta lle dfinilivcmen1. Celle rgression s'effectue essenti ellement durant la premi re anne qui suit J'instal1a1i on des paralysies. La rgression se poursuit ensuite de faon plus discrte sous l'clTel de la kins ithrapie et surtout grce hl ri nnervation des fibres musculaires paral yses par les axones mOleurs du voisinage res ts sain s. Celle priode cst longue. Certains muscles s ' atrophient complte ment. celte priode s ' installem aussi des troubles trophiques des os. ligaments, peau (rale ntissement de la croissance des membres paralyss). des troubles vasomote urs CI des dfonnations dues au;o:; dsquilibres musculaires.
KINSITHRAPIE
1. P riode pr monitoire
Repos absolu au lit.
2. lors de l'apparition des paralysies

Contrle de la position Mettre le patient en couch dorsal ou ventral el contrler la bonne position de chaque partie du corps (coussins, allcl les, viter le poids des couve rtures). Si possibl e, changer la position du mal ade de temps en te mps et le retourner toutes les troi s heures, douceme nt, sans rveiller les douleurs musculaires. Sut : Prve nir l' apparition de dformations orthopdiques. Lutte contre les contractures el douleurs musculaires e t e ntretien de la trophicit musculaire application de compresses humides chaudes, paraftlllgo. infrarouges + couvrir le patie nt c haude ment . ensuite, mobil isation quotidienne passive lente; Mobilisation Passive, activo-passive et active suivant l'tat du patient (vite r la fati gue). But : Rcupration du muscle, relour de l' image de mouveme nt.
3. P riode de rgression
Lulle contre les dformations. les contractures et les rtruc tions par corsets pl trs, tlttel1es, mobilisations manuelles douces et progressives, postures, position corrige au lit. par thermoth rapie ; Susciter la contraction des muscles pamlyss et renforcer les muscles parsis de manire analytique suivant l' atteinte des musc les: mcanothrapie (resson s. poulicthrapie, poids), rsistance manuelle.
SI4
EUROLOGIE
SIS
de manire globale: emploi des techniques de fac ilitation ncuromuscu laire. Ex.. : Kabm. lcctrolhrupic excita-motrice : rle secondaire (J.-P. Held) ;
Renforcer la musculature saine qu i permet de compenser les muscles paTa
lyss. (Ex: paraplgies : muscler les membres suprieurs) ;

Hydrothrapie
Chaude. elle permet: la dtente des contractures et rtractions musculaires.

la faci litatio n du travai l muscu laire, indispensable jXlur les muscles dont 1 ;1
appareillage (attelles cruro-jambires, chaussures orthopdiques, cannes, bquilles .. ,). rapprendre, suivalllles possibi lits, les gestes de la vie courante ct les ge.<;~ tes professionnels, Ergothrapie ++. Rducation respiratoire prventive et cunttive prcoce lors d 'pisodes d'infection et d' encombrement bronchique: Radaptation l'efTor1: entraner au maximum le patient rsister face aux difficu lts qu'il renCOntrera ; Remarq ue Problmes respiratoires: Dans cenai ns cas le pronostic vilal est menac par des problmes respiratoires,
Lors de la phase a igu Le patient peut tre intub, trachotomis ou mi s sous poumon d'acier. Durant cette priode, la kinsithrapie visc essentiellement luner contre ['encombremen t tracho-bronchique et viter la rtracti on des muscles intercostaux. Les techniques utilises sonl : postures de drainage avec tapotements, prcs~ sions ct vibrations lOTS de l'expiration, toux et expectoration ou aspiration. Progressivemenl Suivant la rcupration mUSculaire, on va pouvoir dgager cenains patients dc cette assistance mcanique. Pour raliser cette oprati on, il est Ilccssaire de bien connatre l'tat de la muscu lature rcspiratoi re du palient et de savoir comme nt raider. (Ex. : sangle abdominale pour aider la cont raction des abdominaux et du diaphragme). Le choix du moment pour dgager le patien t de son aide est galement impor1am: malade dtendu et repos, atmosphre calme, hors d'une priode digestive."
Il
cotation est infrieure 3 (Iesling international), l'entretien de la trophicit, spcialement pour les enfants (facilitat ion de 1" croissance); Massage est utilis avec divers buts: dtenle musculaire. diminution des contractures el des rtractions, renforcement de la musculature et activation de la ci rcul ation, stimulation de la croissance: massage des piphyses fertiles;
4. Priode de rcupration musculaire

Priode de rducation longue: 2 ans au minimum chez l'adulte et dUnlll t IQute la croissance chez l'cnfant. Lulle contre les dfornllltons orthopdiques Idem aux 2 e et 3e priodes plus utili sation d'appareils orthopdiques (plu," solides el plus spcialiss) el notamment : . pour la marche (attelles, releveur de pied, chau ~s ures orthopchqucs), .. . pour lu correction de la scoliosc (voir orthopdie) ; Pour certains patients c'est le moment d'envisager une intervention ch l rur~, cale (transplantation musculaire, anhrodse, allongement ou raccourclJ,sement osseux ... ). Susciter et renforcer la musculature paralyse ou parsie et renforcer 1 :1 muscu lature sai ne Idem la priode prcdente, mais plus intensment ; Hydrothrapie + + Complme nt indispensable la rducation muscu laire et la lutte contre le . . troubles vasomoteurs et trophiqucs. Bain chaud quot id ien du ct paralys, celui-ci devant toujours lre couvef1 chaudement. Massage . ' But essenticllement circu latoire (troubles trophiques) et stllnu lateur de crOIssance ; lcctrothmpie . vise thermothrapique (OC ++) pour troubles vasomote urs et de crOl.'" sance. Rducation fo nctionnelle +++ adaptation l' appareillage: mettre l'appareil, emploi progressif de ra~pareil . rducation la marche: progressive et en recherchant la manire la plus correcte de l' excuter, Suivant les atteintes, le patient doit porter un
Ensuite Renforcer et apprendre contrler tous les muscles secolldaires de la respiration (sterno-clido-mastodicns, scalnes, flchi sseurs ct extenseurs de la tte, abdominaux, ... ); Mobilisation de la cage thoraciq ue: dans le sens de l'expansion et afin d'viter des rtract ions. Exercer ou rduquer les diffrents modes respiratoires CI chercher celui qui cOllventle mi eux au patient. Dans certains cas, si la mu~ulatu re du larynx est en bon tat, on peut exercer la respi mtion glosso-pharynge (10 dglutitions corrcspondent une respiration normale).
Maladie de Werdnig-Hoffmann (ou amyotrophie spinale infantile)

Maladie hrdi tare, transmise selon le mode aUlosomique rcessif frap pant les deux sexes et se caractrisant par des lsions dgnmtives des motoneurones priphriques ( rapprocher de celles de la poliomylite).
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NEURObQ<iIE
AFFE.CTIONS NE.UROLOGIQUES PfluPHfluQ UES
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Si la forme prcoce (type 1) dbut antnataJ ou dans les tout premiers moi s donne une atteinte paralytique ct respiratoire tendue avec mort dans les 18 mois, la fonne intermdiaire (type lI) dbUie entre 6 mois et un an avec progression rapide des parJ.lysies. Une stabilisation intervient mai s les alleintes respiratoires et orthopdiques sont importantes. La forme lardive (Iype In), apparaissant aprs le dbut de la marche, se caractri se par une atteinte prdominante au ni veau des racines des membre.'l infrieurs. galement appele Maladie de Kugclberg-Welander, celle forme tardive peul tre confondue avec une dystrophie musculaire (diffrentiation par examens lectromyographiques et enzymologiques). L'amyotrophie spinale infanti le distale ou progressive est de faible volutivit et ne diminue pas l'esprance de vie. Elle est souvent confondue avec la maladie de Charcot-Marie-Tooth (neuropathie sensitivo-motrice hrditaire trs htrogne) (voir infra). Dans tous les ca.... l'atteinte est purement motrice sans signe pyramidal , troubles de la sensibilit et sphinctriens, l'intellect tant normal (sauf pour la forme rare d'amyotrophie spinale infantile avec dysfonctionnemenl crbml).
POLYNVRITES ET POLYRADICULONVRITES
Polynvrites
Les polynvrites ou polyneuroputhics se caractrisent par une alleinte symtrique bilatrale et synchrone des troncs nerveux priphriques des membres. Les causes peuvent en tre: Toxiques: Polynvrite alcoolique +++, polynvrite saturnine (plomb). polynvrite mdicamenteuse, ... Ischmiques et mtaboliques: Polynvrite diabtique +++. d'i ns uffis:m,e rnale (dia lyse ++), des porphyries .... Nuuitionnelles ou carentielles Polynvrite du bri-bri (avitaminose B). polynvrite pellagreuse. Toxi-infectieuses : Polynvrite diphtriquc, botulique. Para-noplasiques. Il s' agi t d' une atteinte axonale (dgnrescence rtrograde pri-axile) entranant des troubles sensitivo-moteurs bi lalraux, intressant surtout les extrmits et d' volution ascendante. Troubles moteurs: Sur10ut distaux , de l'affaiblissement la paralysie flasque avec aboliLion des rfl exes osto-tendineux. Troubles sensitifs: Subjectifs et objectifs: paresthsies. hypsthsics. douleurs nvralgiques et troubles de la sensibilit profonde (polynvrite chronique ++). Troubles trophiques : Atrophie musculaire. rtract ions tend ineuses. troubles de la peau (ulcmtion. dmes) et des phanres. L' volution sc fail de manire rgulire et progressive si la cause persiste. L'tiologie disparue ou corrige, aprs tlne priode de stabilit, les troubles mOleu.rs et scnsitifs rgressent et. s' il n' existe pas de troubles irrversibles ou de dformations dfiniti ves, la maladie I>cut 6voluer vers UIIC rcupration totale . Le traitement mdical est essentiellement tiologique, la kinsithrapie intervenant la foi s titre prvenlif el ,uratif.
KINESITHERAPIE
Forme inter mdiaire Le dficit moteur est de type ttraplgie. Lc risque scoliotique est majeur tant do nn J'impo rtance des paralysies des muscles spinaux.. costaux. et abdominaux . Une mise en charge prcoce ds 2 ans est ncessaire avec appareillage (attelles cruro-pdieuses et corset anti -effondrc ment) pour viter les troubles respi ratoires. Les stations assises prolonges sont v ites pour contrer la tendance llO nexum et la luxation de hanche_ Alternance des postures et lutte contre les rtractions (quin, tlexum genoux et hanches. mai ns en griffe) : Les ronctions restantes ne sont pas srimulcs ou de raon trs prudente (aggr:lvalion du dsquilibre): Rducation respiratoire +++ et assistance respi ratoire; Voir scoliose paralytique.
Kugelberg~Welander
Trai tement kins ithrupique el hydrothrapique identique celui des dystrophies neuromusculai rcs. La cypho-scoliose est trai te le plus souvent chirurgicalement (art hrodsc) pour viter l' insuffi sance respiratoi re.
KINESITHERAPIE
Elle poursuit 3 buts : Prvention et correction des dformatio ns ventuelles: Rducation des muscles paralyss; Lutle contre les troubles sensitifs et trophiques.
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NEUROLOGIE
AFFE.CTlONS NfUROlOGIQUES PIUPHAlQUES
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1. Phase d ' installation et de stabilisation

Massage trophique ct circu latoire Lutte contre les douleurs el les dyscsthsies; lcctrothrapie antalg ique: Prvenlion el soin s des escarres: Installation correcte au lit : viter les pieds en quin, la main en griffe, le
c harge psycho-socia le de la dpendance alcoolique est institue pour faciliter le sevrage et prvenir les rechutes.
2. Phase des squelles

Les d formation s les plus courantes sont : quin du pied ; Aexum du genou c t des hanches; Main en grilTe. Thermothrapie pr liminaire (bains c hauds, parafango); Continuation : de la mobilisation passive rgulire. de la rducation musculaire; Postures progressives : manuel les, mcano lhrapiques (sangles ++), par pltres successifs: attention aux risques cutans vu les tro ubles trophiques et de sensibilit pouvant tre encore prsents. ventuellement, une correction doit tre faile c hirurgicalemelll aprs chec d ' une rducation correcte suffisamme nt longue et intense: voir diverses dfonnations en o rthopdie.
flexum des genoux et des hanches:

Uti lisatiOIl ventuelle d ' attelles capitonnes (attention aux troubles sensitifs CI a ux dysesthsies) pour pieds et mains: Mobili sation passive, rgulire, douce de loutes les art iculations atteintes (en dessous de la douleur) avec utilisation prliminaire ventue lle de thermothrapie (Fango - IR): Exercices respi ratoires; Rducation musculai re : lectrothrapie: courants excito-motcurs en dbut d 'affection avant possibi litt de travail actif, travail analytique: atteintes partielles ++. Actif aid, actif simple puis avec rsistance le plus rapidement maximale (travail isomtrique et isotonique ). travail global : atteintes plus gnralises e t diffuses ++ (Kabat ++). Rducation fonctionnelle: rducation la position assise: exercices d 'quilibre, vel1kalisation prcoce (sur plan inclin e t avec bandage lastique des membres infrieurs favori sant le retour veineux) et reprise de la marche; Adaptatio n et utilisation d ' appareillage temporaire ou dfinitif (orthses); E rgothrapie: v ise fon ctionnelle: repri se des activits de la vie quotidienne c t ensuile professionnelle. vise mobilisatrice des segmenlS affects. vise occupat ionnelle; Hydrothb'llpie : Travail actif sans pesantcur ; Exercices sur plans mobiles; Lutte contre Ics troubles sensit ifs : lectrothrapie antalgique, me mbres infrieurs: pose venlue llc d 'auelles pour pallier aux insuffisances sensitives lors de la marche (ataxie par allcinle de la sensibilit profondc) massage de la vote plantaire, membres suprie urs: Exercices de finesse el de coordination . Cration d ' automatismes (rptition frqu ente d'exercices de plus en plus complexes, devant un miroir puis sans regarder) afin de suppler la perte de sensibi lit. rducation strognosique ; Rentrainement l'effort.
Polyradiculonvrites
Lc~ ~lyradic.ul~nvrites t?uchent l'ensemble du systme nerveux priphcnque ausSI hlen les rocmes que les nerfs y compris les nerfs crniens. D'origine inflammatoire, elles s'accompagnent d'une dissociation albumino-cytologique dans le liquide cphalo-rachidien (LCR). Les polymdieuJonvrites peuvent tre primitives ou dues une affection virale. Elles peuvent succder une injection de srum ou une vaccination ou encore une maladie infectieuse. La lsion anatomo-pathologique est une dmylinisation segmentaire dissmine. La maladie ou syndrome de Guillain Barr, est une polyradiculonvrite aigu avec dissociation albumino-cytologique. L'hyperprotinorachie est dans ceUe fonne clinique un lment capital du diagnostic. li faut compter 4 10 jours aprs l'affection causale pour qu'apparaissent les troubles neurologiques. les premiers signes neurologiques, parfois prcds d'une infection rhino-pharynge fbrile, consistent en : Paresthsies de~ extrmits: Douleurs des membres; ~ficit ~OIeur commenant dans les membres infrieurs ct atteignant, le.c;. Jours SUivants, les membres suprieurs (paralysies flasques progressives accompagnes d'une diminution ou de la pene des rflexes tendineux). l'atteinte est symtrique, peut tre globale ou prdominer sur les racines (forme pscudo-myopathique, 1/3 des cas) ou sur les extrmits des membres (213 des cas).
Remarque
Une vritable radaptation sociale, familial e e t professionnelle est souvent ncessaire lors des polynvrites dues un thylisme chronique. Cette prise en
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NEUROLOGIE
AFFECTION S NEU ROLOGIQUES PRIPHRIQUfS
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Les trouhles neurologiques atteignent leur dveloppement maximum en quelques jours. Les troubles sensitifs sonl surtoul du type subjeclif (foumlillement, ruissellement, myalgies. engourdissement, .. . ) mais parfois on observe des troubles de la sensibilit profonde et plU!; souvent une lgre hypoeslhs ie de J'extrmit distale des membres, L'extension de la paralysie aux nerfs crniens entrane une diplgie faciale et des paresthsies trijminales. Des accidents respiratoires peuvent rsulter de la paralys ie des muscles
respiration assiste par des pressions manuelles sur le thorax l"ex piration afin d 'essayer de rveiller l'acti vi t des muscles respiratoires puis progression nonnale du .<ievragc du respirateur (voir pathologie respiratoire); Thermothrapie antalgique ; Massage: trophique des muscles el de la peau, dcontractant et antalgiq ue, circulatoire (lutte contre les troubles thromboemboliques).
respiratoires ct de la dglutition , mellant en jeu le pronostic vital , et ncessitent un envoi vcnluel en ranimation avec trachotomie et respiralion artificielle. Des troubles du rythme cardiaque, de la pression artrielle et de la circu lation veineuse priphrique peuvent compliquer le tableau clinique. Ils sont prendre cn compte lors de la kinsithrapie. L'volUlion se fait vers la stabilisation des troubles aprs 1 3 semaines au maximum d'aggravation. Celte stabili sation duram quelques semai nes est suivie d'une rgression lente qui peut durer plusieurs mois ct se terminer sans squelles cliniques dcelables dans la majorit des cas. Cependant, certains cas (caractriss par l'installation rapide du dficit, sa globalit et la dure de la phase de paralysie maximale) ont une vo lution prolonge et une rcupration incomplte avec squelles motrices el rtractions qui entrancnt une incapacit fonctionnelle (dambulation ct acLivits manuelles ++). Il n ' y a pas de traitement mdicamenteux spcifique raccourcissant l'volution et finalement le traitemenl est compos des soins inftrmiers, de nursing et de rducation , en plus, naturellemenl, des soins ventuels propre.<i la ranimation.
Rema rques
Patient trs fati gable avec risque d' inadaptation cardio-vasculaire et respi ratoire l' effort : navail fractionn de courte durc. Le kinsithrapeute tablit rgulirement un bilan moteur + + (testing muscu lai re), sensitif, respiratoire, cUlan el psychologique.
2. Au stade de la rgression
La vritable rducation est entreprise ds les premiers signes de rgression. Tout en continuant les soin~ du premier stade: Mobilisation de toules les articulations devenant progressivement aclivopa<;sive, active puis active avec rsistance: analytique et globale (Kabat + +); Mcanothrapie: suspensions, ressorts, ... Hydrothrapie; Retour progressif la position assise, la station debout puis mi se en charge et rducation progressive la marche avec, au dbut, util isation des appareillages de soulien ; Respiratoire: ~prs sevrage du respirate ur : travail act if des abdominaux, diaphragme, Intercostaux ; Rducation fonctionnclJe : Rducation proprioceptive ++ dans les formes ataxiques, Rcupration de la prhension ct affinemcnt du geste. Rapprentissage des activits journalires et professionnelles. Exercices de coordination : Ergothrapie + +.
La rducation d' un patient atteint d ' une maladie de Guillain-Barr eSI un travail de longue halei ne et de pat ience. Elle peut s'tendre Sur plu sie urs mois, voire mme un an. Le kinsithrapeute doit tre un soutien psychologique pour le patient car parfois les progrs sont d'une extrme lenteur, bien dcourageante pour le patient. Dans les rormes svres volution prolonge et rcupration incomplte, la luite contre les rtractions et les lsions osto-articulaires est primordiale: utilisation d'orthses (anti-quin , de repos pour les mains, ... ), adaptation de l'environnement, bunne utilisation du faUfeui! rou lant verticalisation et dambulation facilite et acclre par l' hydrothr;pie, Dans un dernier temps, il faut composer avec une rcupration musculaire partielle ct s'adapter aux squelles. ce stade le rle de l'ergothrapie est primordial.
KINSITHRAPIE 1. Au stade de la paralysie

Contrle de position: mettre chaque partie du corps dans une position correcte atin d'viter des attitudes vicieuses et les rtnlctions (coussin.<i, attell es, cerceau pour les couvertures), position en dcl ive lgre (lune contre les troubles thrombo-emboliques); Prvention et traitement ventuel des escarres; Mobilisation passive de toutes les articulations el simultanment, observation de l' bauche de contractions muscul ai res; Respiratoire: entretien des muscles de la fonction respiratoire, prvention des fausses routes (pneumopathies d' inhalat ion) et prvention d 'un encombrement bronchique, si le patient doit tre mis sous respirateur: essayer progressivement quelques minutes de respiration libre
512
NEUROLOGIE
AFffeT/ONS NfUROLOGIQUfS PRlPHfRlQ UfS
52J
Maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT)

Cette maladie est unt: affection gn rale ment familiale e t hrditaire
KINSITHRAPIE
En d but d'volution la dformation en pieds cavus est rductible. Le maintien d~ ceue rductibilit est au cur du traitement . La kinsithrapie est e ss~nu e ll e pour retarder la survenue de dformations importantes et l'aggravation de l' amyotrophie. Elle doit tre douce, constitue essentiellement de mobilisations pass i ve..~ . de postures, de revalidation musculaire. La musculation intensive est prohi ber car un muscle fat igu sc dtriore plus vite. Les orthses de maintien de la chevi lle sont utilises pour amliorer la marche ct la stabilit: confec tio nnes dans des matriaux thermo-formables, elles se placent l'intrie ur de la chaussure. Il est possible d' y incorporer un sys t~nc de rappel actif apportant une assistance la flex ion dorsale, tout en aUlonsant la fl exion plantaire volontaire. La partie pdieuse est parfois confelionne de manire compenser l'qu in s' il est irrduct ible, sinon la Compensation est ralise dans la chaussure orthopdique. La combinaison idale est u~e ~tlcll e sou pl e porte dans une chaussure de spon montante, cette combinaIson est plus fa cilement accepte par les adolesce nts et les jeunes adu ltes. Lorsque [cs dfomlations voluent vers des raideurs irrductibles importantes, la chirurgie orthopdique devient la seule alternative possible.
apparaissant dans l'enfance ou l'adolescence, el caractrise par une

atrophie musculaire ncurogne trs lentement volutive des membres
infrieurs, puis des membres suprieurs, sans tro ubles sensiti fs marqus.
Le dbut. toujours insidieux. se manifeste souvent par de vagues dou-
leurs, des crampes ou des founnillements des membres infrieurs ou simplement par quelques troubles discrets la marche.
Ce n ' est qU'liu bout de plusieurs annes que les sympt mes deviennent vidents. Les premiers signes concernent habituellement les pieds:
Prsence d'un pied cavus; Diminutioll de sensibilit :

Dficit musculaire distal.
Celle symptomatologie a pour consquences : Steppage la marche (lvation exagre des genoux lors du passage dupas) ; Impossibilit de courir; Instabilit avec ri sque de chute ou d'entorse.
Aux membres inrrieurs. on constate alors une atrophie musculaire. peu prs sy mtrique. des jambes portant paniculirement sur les proniers, les ex tcnseur~ des ort~i1s ~t les petits muscles du pic~: les m ollc~s ne sont atteints qu en dcrmer lieu. A la phase volue 1 amyotrophie prend une allure caractristique dite en molieLS de c~ "'. L'abolit.ion des rflexes achillcns est prcoce celle des rflexes rotuhens plus tardive. Les membres suprieurs ne sont atteints en gnral que longtemps aprs les membres infrieurs. L'atrophie commence par les petits muscles de la main, thnars, hypothnars, interosseux, ralisant un e main de type Amn-Duchenne. Elle rrappe ultrieurement les muscles de l'avanl-br.t.s. s' urrtant la partie moyenne de l'avant-bras. Les rflexes musculaires SO Ill abolis lorsque l'atrophie muscuillire est prononce. Les troubles de la sensibili t objective font dfaut dans la grande majorit des cas; quand ils existent, ils ne sont pas trs marqus et leur topographie est la mme quecclle de l'atrophie. Le diagnostic est fait l'lectromyogramme, ou par une biopsie neuromusculaire. L' atteinte des muscles des loges antrieu res et extt:rnes des jambes a pour consquence un steppage. Le primtre d~ march~ ~e rduit, I.es rtractions tendineuses peuvt:nt provoquer la mise Cil gnfle des orteil s ou des dformati ons en marteau. La CMT n'entrane que tard ivement une impotence fon ctionnelle accentue. Elle n'abrge pas la dure de la vie. La gravit est diffrente d' un sujet l' autre, depuis une simple gne la marche jusqu' l' impotence fonctionnelle obligeant l'utili sation du rauteuil roulant (volution peu frquente).
ATTEINTES PLEXIQUES
Lsions du plexus brachial

Les lsi?ns du plexus brachial sonlle plus souvent la consquence d ' un traumattsme : traumatisme direct, traumat isme avec fracture ou luxation longation ou mme arrachement des racines au niveau de la moell~ (avuls ion radiculaire) dont le pronostic, dans ce cas, est trs mau vais. A l'heure acruelle, de no mbreux accidents d'utilisateurs de de ux roues (vlo, moto ++) SOIII responsables d'atteintes du plexus brachial. Une compression noplasique ou une radiothrapie pour cancer du scin peul galement en tre la cause. L' volution de ces paralysies post-radiques est al?rs bien partic ulire. L'installation des paralysies est souvent progressIve et commence souvent quelques mois voire annes aprs la radiothrapie. La paralysie obsttricale du plex us brachial n'est pas traite dans ce chapitre (voir pd iatrie). ainsi que le sy ndrome du dfil Ihoraco-brachial (voir.rh.umatologie) qui est galement responsable de troubles plexiques. On dlstlllgue divers types d'attein te du plexus brachial :
Atteinte complte
Dficit moteur. sensitif ct abolition des rfl exes de l'ensemble du membre suprieur. Cette atteinte est l'origine d' une vrimble monoplgie flasque du membre suprie ur.
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NEUROLOGIE
AFFEcnONS NEUROLOGIQUES PRJPHRJQUES
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Ces paralysies sont sou vent accompagnes de douleurs de type nvralgique el de troubles vasomoteurs. En cas de dborde me nt des lsions sur
C4, on peUl rencontrer galement une attente du nerf phrenique,
Atteinte plexique suprieure : (Duchenne~Erb)

Le dficit moteur se rpartit principalement au niveau de l'paule et du bras (fi xateurs de la scapula. rotateurs externes ct abducteurs du bras . flchi sseurs CI supinateurs du coude, parLes racines lses sonl C5-C6.
siquc (tran sferts musculo-tendineux, arthrodses, amputation (actuellement plus rare). mais tardive. La mic~~~ iru~i7 est particulirement eflicace contre la douleur et pour la motnclle de 1 epaule et du coude, mais actuellement aucun procd ne permet de rendre fonc ti onne ls les muscles intrinsques de la main. En gnral l' paule est stabilise mais peu mobile. Le grand pectoral ct les rotateurs externes rcuprent dans 50 % des cas c t la rcupration de la nexion du coude varie de 60 80 %.
tiellement extenseurs radiaux de la main), I..' hypocslhsic ou l'anesthsie peUl exister au niveau supro-exteme du membre suprieur. Il y a
perte des rflexes bicipital (C5) el stylo-radial (C6).
KINSITHRAPIE
Le bilan initial et rpt rg uli re ment compre nd : Bilan musculaire: tesling; Bilan articulaire ; Bila n c irc ulatoire e t trophique : Bil,m sensitif; Bil an fonctionnel; Bilan psychologique: ncessit d' une grande coopration pour une rducatio n longue ct patiente. Il est compl t par la prise de co nnai ssance des donnes Cl examens mdicaux: lsions associes ve ntuelles. lcclro myogmllune, imagcrie par la neuroradiologie, ...
Atteinte infrieure
(Dejerine~Klumpke)
l.....es rac ines lses sont CS-DI. Le dficit moteur atteint principalement les petilS muscles et les fl chisseurs de la main, la prhension devenant impossible. L' hypocsths ic o u l' anesthsie se situe la parti e interne du membre s up ri e ur (sauf la partie interne et suprieu re innerve par 02 ). Le rflexe c ubito-pronateur est aboli (CS). La lsion dcs rameaux communicants blancs de Dl avec le ganglion stellaire peut tre responsable du sy ndro me de Claude Bernard Ho mer : myosis (r trcissement de la pupille), ptosis (chute dc la paupire suprieure) el enophtalmie (enfoncement du globe oculaire dans l'orbite).
Atteinte moyenne (Remak)

La racine lse est C7. Plus rare. elle est souvent associe rune des prcdentes ls ions du plexus brachial. Le dficit mOieur touc he l'ensemble des extenseurs du membre suprieur : le muscle triceps brachial, les extenseurs de la main et des doigts. Hypocsthsie ou anesthsie se si tue la face dorsale de l'avant-bras. II y a abolition du rflcxe lricipital. La diffrence essentielle avec la ls ion du nerf radial est la conscrvalion dans l'aueintc C7 du muscle brachio-radial [long supin lIleur1 ct du rflexe stylorudial dont l' innervation est C6. L'volution d'une paralysie traumatique du plexus brachial eSlloujours extrmcmentlongue ( 1 2 ans). La rducalion fonctionnelle prolonge musculaire ct articulaire est toujo urs indispensable, car il ne servirait ric n d'avoi r ulle rcupration nerveuse (spontane o u post microchirurgie) sur des lments tibreux ou raides. L.1 rcupration totale spontane est possible dans V3 des cas. Dans les eas de rcupration partielle ct de non-rcupration , il doit tre fait appel la chirurgie, o l'on a recours la microchirurgie nerve use plus prcoce, entre le deuxime et le sixime mois (neurolyses, greffes fasciculaires, neurotis:nions) partir des nerfs intercostaux ou de la branche externe du nerf accessoire [spinalJ ou la chirurgie palliative plus clas-
1. Empcher l'installation ou lutter contre les dformations orthopdiques

Mo bili sati ons analytiques passives quotidie nnes douces et prog ressives: tout le me mbre suprie ur mais paule ++ en vitant d 'tirer les rucines nerveuses lses; Postures par orthse d ' immobilisatio n PllUlc, coude, poignet ; (appareillage no n traumati sant pour un me mbre propice aux tro ubles trophi ques); Port d'une charpe pour vitcr la subluxation de la tte de l' humrus et la diste nsio n ligamentaire : Pos itionnement correct pendan! les priodes d ' alite ment (abduction an tpulsio n de l'paule, coude nchi 90_100). '
2. Exercices actifs d'entretien

Mais n OIl d.c surentraneme nt des muscles sains (viter le dsqui libre avec les antagonI stes touchs). Ergothrapie en suspensio n ++.
3, Stimuler la musculature paralyse et renforcer la musculature parsie

Ds la fin de la sidration des ne urones ou le dbut de le ur repousse: Massage stimulant :
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NEUROLOGIE
AFFEcnONS NEUROLOGIQUES PR'PHRlQUES
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Exercices analytiques passifs. activo-passifs. actifs el actifs avec rsistance suivant la cotation musculaire (travail statique el dynam ique suivant le rle prdom inant du muscle); Techn iques de facilitation ncuro musculaire (Kabal ++) ; lectrothrapie exc ita-motrice (impulsions longues pente progressive avec temps de repos important) jusqu ' ce que les muscles soient cots 1 +: Hydrothrapie ++: Travail global en fin de progression.
t'paule pennet une utili sation fonctionnelle du coude e n supprimant le ballant de l'paule.
La rducatio n devient essentie lle me nt fon ctionnelle avec utili sation en priorit de l'ergoth rapie.
Les transferts musculaires les plus frquents sont ceux destins rcuprer la flexion du coude (transfert du m. petit pectoral - pro pos par Le Cur -, transfert du m. triceps brac hinl - propos par Bunnel- transfert des m. pitrochlens - propos par Steindler). ' Propratoire Rc~~ra~ion d~ maximum de mobili t articulaire : toutes techniques de moblh salJon actIve et passive, attelles de postures e n amplitudes extrmes lectrothrapie antalgique et vascu laire : ' Aml~oration de ta trophicit locale par massages et lectro thrapie; Travail du muscle trans pl anter: re nforcement, souplesse suivant sa fonction future (mode de contraction, course). Postopratoire (Ex : lransfert pour flexion du coude) 1. P riode d ' immo bilisa tio n (atte lle postrieure 1200 de fl exio n - 4 6 semai nes) Entr.cticn de la mobilit ventuelle du poignet et de la main (pas de mi se en tensIo n du transfert, ni mobili sation du coude) ; Su rvei llance de la contention; Mo uvements imags de fl ex ion du coude (main la bouche) rpter rgu lirement. ' 2. Rducatio n Libration des adhrence s au niveau des c icatriccs et sur le traje t du transfert ; Appre nti ssage de la no uve lle commande: techniques proprioceptives (vue. lOucher), myofeedback, courants exci to-motcurs, chanes musculaires; Renforcement muscu laire (statique, concentrique. excentrique) analytique ct global: Rcupration de la course g lobale (+ de 120 0 en flexion , _ 30" e n extension); Mouvements fonctionnels suivant l'tat de lu main.
4. Entretenir la trophicit et lutter contre la douleur

(AttenLoll l' install ation d' un syndrome algoneurod ystroph iquc). Mise e n dclive du me mbre suprieur (main tenue plus haute que le coude); Protectio n de la main paralyse CI anesthsie (gant. prvenlion des brlures. des agressions chimiques et traumatiques); Hygine rigoureuse pour prven ir les ulcralions. les macrations entre les plis c utans: Massage de lout le membre suprieur el ccrvico-dorsal haut avec des corp'" gras: The rmothmpie : attenlion aux Iroubles de la sensibilit parafango, e nveloppements chauds (attention au ri sq ue de brlure), pas de c haleur ~che. les tguments prsentent dj une schcresse anomlale, hydrothrapie chaude + +. o ndes courtes pulses: lectrothrapie excito-motrice (voir .n/pra ):
US . 5 . Rducation fonctionnelle
e ntreprendre ds que possible mme si la motricit est rdui te : favorise la trophicit musculaire, la vascularisation locale, l'image motrice des mouvements e t implique le patient dans le processus rducutif. Apprenti ssage des gestes de la vic courante et professionnels (Ergothra. pie ++): Adaptation du patient une situation q ui peut tre lo ngue ct mme dfinI t ive (placement de l' appare illage. adaptation des vtements dveloppement de la conlro-Iatralisation ... . ).
6 . Rducation de la sensibilit Voir troubles de la sensibilit jnfra. En cas de r paration neurochir urgicale du plexus Immobilisatio n totale 10 jours coude au corps: Du 1er au 3Cf jour : ne pas dpasser 50" d' abduction; En suite, reprise progressive de la rducation. Lorsque la ch irurgie nerveuse a obtenu une rcupration de la flexion active du coude. une chirurgie palliative consistant en unc arthrodsc de
Atteintes des ple xus du membre infrieur

Le~ p.lexus lombaire el sacr SOnt mieux protgs que le plexus brachial maiS Ils peuvent cependant tre exposs des tumcurs ou des aueintcs par traumatismes au ni veau de la hanchc (plex us sacr). Les paralysies peuvent tre compltes ou partiel1es el prdominent au niveau L5 (paralysie des muscles de la loge antrieure dc la jambe).
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NEUROLOGIE
AFfECTIONS NE UROLOGIQUfS PR/PHAlQUfS
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La rcupration est longue, et la chirurgie intervient galement soil prcocement (microchirurgie), soit tardivement (chirurgie pallialve fon ctionnelle).
PARALYSIES PRIPHRIQUES TRONCULAIRES

Les causes des paralysies priphriques tronculaires sont diverses: Mdicales (diabte, priartritc noueuse, ... ); Plaies des nerfs avec ou sans pcne de substance ; Comp~ssi~n du nerf extrinsque (compression par pltre, par exemple) ou IIltnnsque (compress ion par un lment anatomique : tendon, ligament, lment osseux, .. .); longation du nerf. Le p.r~nosti ~ de~ paralysies priph riques tronculaires dpend de la gnwile de 1 atteinte du nerf: simple interruption fonctionnelle (neurapraxie) ou interruption lsionnelle totale (neurotmsis) ou partielle (axonotmsis). Voir chirurgie ncrveuse priphrique. Les squelles peuvent tre: Trophiquc~ et cutanes (rtractions cutanes. ulcrations: mal perforant plantaIre pour le nerf tibial postrieur); Orthopdiques: dfonnatjons anicu laires ou troubles de la croissance oss~u se chez le jeune enfant; Algiques: par nvrome (ncessitant des tcchniques de m'lnelage du nvrome ct US locaux) ; Musculaires: rtrJctions ou paralysies dfinitives. (ncessi t d'interventions ch irurgiclilcs palliatives, de transfens tendineux ou de stabilisatiOIl articulaire).
KINSITHRAPIE
La rducation suit les mmes principes que lors des paralysies du membre suprieur. L' appareillage ortnopdiquc est frquemment employ. soillcmporairement soi t dfin itivcment. Plus. voir : Sciatalgies el sciatique paral ysante; Paraplgies; Paralysie tronculai re (infra ).
Nvralgie amyotrophique de l'paule ou syndrome de Parsonage et Turner

(dit galement syndrome de la ceinture scapulaire)
Syndrome clinique d'tiologie inconnue (mcanisme allergique souvent rapproch de la maladie de Guillain et Barr), lu nvralgie amyotrophique de l'paule ou syndrome de Parsonage et Turner se caractrise par une s uite de douleurs et de paral ysie rgressive dans le territoire du plexus brachial. Ce syndrome a une volution en deux phases: 1. Une phase douloureuse souvent nocturne assez brutale et intense durant en moycnne 2 semaines et intressant en majorit unilatralement le territoire d'une ou plusieurs racines du plexus brachial. 2. Une phase paralytique et amyotrophique suivant la sdation de la douleur. La paralysie est souvent unilatrale, totale d'emble, de typc fiasque ct priphrique et est suivie d ' amyotrophie locali se la ceinture scapulaire et de la racine du membre suprieur. L'volulion se fait lentement vers une gurison, le plus souvent san s squelles motrices, aprs plusieurs mois parfois plus. La kinsithrapie peUl aider grandement soulager les douleurs, rduire le temps de rcupration et v iter les squelles orthopdiques possibles. Voir la paralysie du plexus brachial et paralysies tronculaires en gnral, et des membres supricurs en paniculier.
KINSITHRAPIE GNRALE
1. Entretenir le jeu nonnal des articulations Mobi lisati.on p~ss i ve dou ce. et analytique des articu latio ns dan s leur amplitude phySIOlogique (Attention : ne pas favorise r un dsqui libre articulaire non fo nclionnel). 2. viter l' install:ltion ct lutter contre les dformation s orthopdiques Corriger la I>osition au lit en assis: Mobili sation passive (voir supra) ; Utilisation des postures, attclles, pltres, sacs de sable, coussins, .. . 3. Lutter cont re les contractures ou rtractions musculaires Massage : Thermothrapie et chaleur humide par parafango, compresses ct bains chauds; Repos de la partie I,:ontracture dans une position pennettant le relchement ' Exercices de mobilisation avec tirements. 4. Mesures de protcc.:tion ct rducati on de la sensibilit Voir troubles de la sensibilit.
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NEUROLOGIE
AFFECTION~ NEUROLOGIQUES PRIPHRIQUES
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5. Lulle contre la douleur Voir tro ubles de la sensibilit .
6. Lutte contre l' dme

Positionnement du me mbre, drainage lymphatique, ... 7. Susciter. stimuler ou renfo rcer la musculature dficiente Mobilisation analytique, segme ntaire puis globale : pa'iSivc. activo-passivc. active s imple puis active avec rsistance ;
La rducation est une panic importante du traitement. Une c hirurgie de libratio n ou de dcompression du nerf da ns le canal facial du rocher a t propose par cenains auteurs, mais dans la paralysie de Bell, le traitement consiste essentiellement en corticodes. Un autre trate ment chirurgical (mic rochirurgical) possible est l' anastomose facio-faciale visant rinnerver le facial atte int, au d part du nerf facial htro-Iatral.
Techniq ues de facilitation ncuromusculaire ;

Exercices de mcanothrapie , pou liethrapie, suspensions ... . lectroth rapie exc ilo-motrice ;
KINSITHRAPIE
La pl us prcoce possible.
Massage :
stimulant la co ntractilit musculaire, effet trophique;
Utilisation d'appareillage de biofeedback.

8. Rducation fonctionnelle
Rapprendre au patient les gestes de la vie courante ct de la vic professionnelle, plus rentranement J' e ffo rt. Ergothrapie ++.
Si intervention chirurgica le
Voir chirurgie nerveuse priphrique. Arthrodse: trouver les compensatio ns dans les articu lations voisines ou plus loignes. Transplantations: apprendre un nouveau sens musculaire, crer de nouvel les synergies.
Si appareill age
Apprend re au patient mettre ct se servir de l' appareillage .
Paralysie faciale
Pou vant tre d'origine centrale (voir hmiplgie) ou priphrique, la paralysie faciale peut toucher partie llement ou totalement les muscles de la face par lsion du nerf facial. ~tant donn qu ' il s'agit d ' un nerf mio,te, outre les aueinles motrices les plus importantes o n rencontre galement des troubles de la sensibilit (sensibilit gustative du palais CI de la langue, hyperacousie, ... ) ct scrtoires (lac rymales, salivaires) . Les consquences fon c ti o nne ll es so nt importantes: alime ntation diffic ile , troubles de la mim ique el de la phonation , inoccl usion palpbrale (conjonctivites. infec tions ocu laires.... ). L'tiologie de la paralysie faciale priphrique est diverse: la plus frquente est la paralysie faciale a fri gore ou paralysie de Bell, de pronostic sou vent favo ra ble, zona , traumatismes ( fracture du rocher ou traumatisme oprato ire (dans les parotidectomies), tumeurs ct di verses affectio ns neurologiques pouvant galement tre nuses en cause (Neuri nome du V III - Neurofibro ma tose lIc oustique).
En plus des examens lectriques effectus par le mdeci n ( lectromyographie), qui sont rpts rgulireme nt ct do nt il doil connatre le s rsultats, le kins ithrapeute r a li se rg uli reme nt un examen de la motricit qui est essent iellement fonctionne l (exame n des mimiques) . complt d ' une apprciation du to nus et de la coordinali o n (sync insies ou hm ispas me). Prise de conscience de la dformatio n suivant l'tat du patient : Conse ils fonctionnel s (mc her du ct alleint, ch ewing~gum, .,,) et prc:lulions prendre pour protger le ct atteint des intempries; Apprent issage d ' un home-training quotid ien prcd d 'chauffement de la face (eau chaude, IR) et effectu devant [;1 glace : Thermothrapie (IR - parafango - pul vrisations chaudes, air chaud puls) avantl 'leclrothrapic ct ta rducation . lectrothrapie : di lcctrolyse trans-auriculaire (Bourg uignon) la thiomucasc. dans les premiers jours, excito-motriee : simple puis conjugue un effort volontaire simullan (impulsions de longue dure, isoles pente progressive, stimulation bipolaire muscle par muscle: 3 4 impu lsions par muscle avec in tervalles de 3 4 secondes). biofeedback - EMG . ionisation iodure sclro lytique Gusqu ' la fin de la phase aigu 10 - 12 jours), magntothrapie : aimants (ple nord dcontracturant) la nuit, dans le cas d ' hypertonie musculaire (efficacit conteste) ; Massage lrophique et relaxant (do ux et len t) : manuvres ex ternes et internes (intrabuccal et intranasal perme ttant d ' atte indre les muscles profond s). Int rt de l' largir ln nuque c t a u haut d u dos (contracture des trapzes frq ue nte) et mme tout le cuir chevelu. En association au massage: mobili sat ions passives de l'articu lation temporo -mandibu laire ( IOU S sens et amplitude maxi m:lle); Exercices respiratoires et de soume di rig ; Rducation : Toujours devant une glace. Utili sation des diverses mimiques ou expressions suivant Ics diffre nts muscles sollic iter
Sl2
NEUROLOGIE
AFFECTION S NE.UROLOGIQUES PRIPH RIQUES
5]3
travai l passif e n symtrie avec le ct sain.
utilisation de la technique de rfl exe d 'tirement (<< Stretch de Kahat)

pour les muscles superficiels.
Exercices analytiques des muscles d ficitaires cn maintenant les muscles

sains pour vi ter l'asymtrie du visage. travai l actif asymtrique e l cn sy mtrie contrle sans, puis avec rsis-
tance.
utili sation des mimiques par opposition (ex. : joie pu is I ri .~ t esse, sourire pui s souffrance); Postures ( 15 20 min) J'aide d'une bande autocollante applique du ct sain el tiran t la joue vers le ct paral ys ( la fin de c haq ue sance).
Su ite la par.llysie, on peut observer : Hypertrophie des masses lombaires du mme ct; Atrophie de la face antrieure de la c uisse; Des dformations orthopdiq ues: genu recurvatum (par l' utilisaton de l'artifice d 'extension du genou lors d~ la marche) ou flex llrn (par rtraction des m. ischio-jambiers); Malposition du bassin e nlranant des dviations vertbrales. Une neuro lyse chirurgicale n'est util ise qu'en dern ier recours ou alors pl us prcocemcnt e n cas de compression par hmatome. La c hirurgie palliative de stabilisatio n d u genou en extension consiste en un transfert du tendon des m . ischia-jambiers sur le tendon pute llaire.
Remarques
En cas d ' hmispasme el de cas anciens (syncinsies ++) thcnnothrapie ++. massage relaxant ++ (trs do ux et trs le nt). pas d'lectrothrapie mais biofcedbac k EMG li 2 canaux: contrler l'activit dun muscle tout cn essayant d'en inhiber un autre, v iter toute fat igue et tOUt surme nage musculaire (rducation courte), s lectio nner et liminer les mimiques provoquant l' hmspasrne. Traitement postchirurgical Idem plus: pulvrisation chaude pro longe but mollient, ado ucissant et de nettoyage. massage pri- ct c icatriciel.
KINSITHRAPIE
En plus des directives gnrales, insister sur : Susciter, stimuler puis re nforcer les muscles atteints (m . quadriceps fmora l++: le plus illlj>Ortant : nexion de hanche et extension du genou); Lutte contre: genu recurvatum : allelles. renforce r les ischio-jambiers de faon modre, tout e n conservant une mobili t articulaire normale, hypertrophie et contrdcturcs des masses lombaires (massage ++, thermo thrapie), nexum ventue l : mobilisations pass ives, allel1es, ... Re f1 forcer la musculature: des membres suprie urs si utilisation de bquilles, de cannes, des dorsaux ct abdominaux: lune c ontre les d formati ons orthopdiques: bassin et colo nne vertbrale. muscles grand fe ssier ct triceps sural (pour compensation) ... Rducatio n fonctionnelle: insiste r sur les diffrents exercices d 'escaliers. de marche, de lever et d 'assis; Emploi de l' ap pareillage: ventuel contre le genu-rccurvatum, cannes JXlur vite r les chutes conscUljyes au drobcmelll du genou. En cas d 'vacuation chirurgicale d ' un hmatome: rducation fonctionnelle postopratoire immdiate.
Paralysie du nerf fmoral [crural]

Le nerf f moral innerve les muscles ilia-psoas, pectin, sarlorius, moyen adducteur et surtout le quadriceps fmoral. Il cst responsable de la sensibilit de la face antrieure de la cuisse, de la moiti interne du genou. de lajambc. et de la face inteme du pied. Une atteinte du nerf fmo ral se man ifeste surtout par une grave impotence fonc tionnelle: Difficult lors de la marche (Marche de salutation : tronc en avant, pose du talon en premier lieu. l'exlension du genou tant obtenue par pousse manuelle sur le genou o u par mouvement de la hanche porte brusquement en arrire) ; Risq ue de chute par drobetnent du genou ; Mo nte et descente d 'escaliers diffic iles de mme que le passage de la posi tion assise la position debout. La lsion du nerf fmoral est surtout une complication de fraclUres (bassin, col fmoral) , tumeurs (du psoas , d u bassin, ... ), anvrisme de la fmora le profonde. mai s aussi de certaines illlervelllions ch irurgicales (peti t bassin, obsttrique, o rthopdique) et de tratements anticoagulanLS ayant entran un hmatome compressif du muscle ilio-psoa.o;.
Paralysie du nerf fibulaire commun [sciatique poplit externe]

Due le plus souvent un traumatisme au niveau de la face externe de la pan ie su prieu re de la jambe, lorsque le ne rr con tou rne le col de la fibu la [pronl. e lle e ntrane un dficit des muscles de l'version , de la ne.x.: ion dorsale du pied ct de l' extensio n des orte ils, entrana nt un pied
S34
NEUROLOGIE
AFFECTIONS NEUR OLOGIQ UES PRIPHOOQ UES
535
ballant en varus quin et un dficit de sensibilit du bord externe de la jambe el du dos du pied. D'autres tiologies possibles sont: Paralysie par compression lors du sommeil ;
Fracture de la tte de la fibula; Neuropathie diabtique ;
Une atteinte haute du nerf tibial (postrieur] laisse le triceps s ural intact et une atteinte au niveau rtromallollaire (eanaltarsien) localise le dficit moteur et sensitif la plante du pied.
Paralysie du tronc du sciatique

Elle combine les deux formes prcdentes, ainsi qu'u ne atteinte des muscles ischio-jambiers. Traitement Appareillage amliorant l'appui e n vitant la chute du pied: Es.sentiellement chirurgical: neurolyse, sutures et greffes nerveuses puis ventuellement interventions palliatives (t nodscs, arthrodses, arthroriscs).
Traumatisme de hanche (El\.. : intervention pour prothse totale) lant donn son insertion Ires haute: CJ:lirorgie du genou (prOlhse totale ++); Hernie discale.
KINSITHRAPIE
Muscles cots 0- 1 Maintien en bonne positi on ct postures dans une attelle (avec barre anlirotalion externe) pied angle droit: Mobili sation pass ive de toules les articu lations du pied (genou en flexion et en extension) : demander au palient de participer d:ms les mouvements dficitaires (flex ion dorsale el version du pied - extension des ortei ls) : Placement ct utilisation de l'ollhse dynamique de relvement du pied (com."Ction de la marche). Type Lyman Smith (++). Massage et hydroth rapie effets circu latoircs e t trophiques; lectrothnlpie exc ito-motrice. Muscles cots 2 Sollicitation analytique des divers muscles attei nts (util is<ltion des synergies et techniques de facilitation) ; Hydrethrapie effet facilitant Muscles cots 3
KINSITHRAPIE
Voir directives gnrales des paralysies tronc ulaires et pied paralytique.
Paralysie du ne rf supra-sca pulaire [sus-scapulaire]

Voir neuropathies eanalaires du nerf supra-scapulaire.
Paralysie du nerf axillaire [circonflexe]

Le nerf axillaire innerve les muscles deltode et petit rond et est responsable de la sensibilit d'une partie du moignon de l'pau le. TI est souvent atteint dllns les traumatismes de l'paule (luxations, fracIUres, ... ). Une lsion par compression et/ou tirement au niveau de la paroi postrieure du c reux axillaire est galement possible: Syndrome du trou carr de Velpeau ,.,.. Elle est due un ehoc direct ou une compression prolonge au niveau de la rgion axillaire postrieure: OUlre les <luciOles motrices, une symptomatologie dou loureuse est alors prsente. Une atteinte du nerf axillaire entrane la perle des mouvements d'lvation avant. latrale et, dans une moindre mesure, arrire, et de la rOiation externe du bras, ainsi qu'une anesthsie du moignon de l'paule. celle-ci perdant son contour arrondi. La perte de ces mOuvements peut cependant tre en pallie compense par le muscle supra-pineux (abduction) et le muscle infra-pineux (rotation exteme). On peut galement observer en consquence cette pamlysie: Rtraction des antagonistes (adducteurs el rotateurs intemes); Hypertrophie des fibres suprieures du m. trapze;
+
Dbut du travail contre rsistance lgre; Exercices foncti onnels : correction de la marche en terrain plal sans appareillage.
M uscles cots 4-5
+
Intensification de la musculntiun ; Correction de la marche en terrai ns varis.
ParaJysie du nerf tibial [sciatique poplit interne]

Entr.tne une paral ysie du triceps sural, et des muscles plantaires et une anestMsie ou hypocsthsie douloureuse plantaire gnant considrablement la marche.
536
NEUROLOGIE
AFFECTIONS N EUROLOGIQUES PRIPHRIQUES
537
Diverses dformations orthopdiques :
diffrence de hauteur des paules, malpositions de la scapula. dvialion ventuelle de la colonne vCl1brale ; Compensalions par flexion latrale ou arrire du tronc ou par mouve-
ments de la scapuJa.
KINSITHRAPIE
En plu s des directives gn rales en cas de paralysies tronculaires, on doit insister sur : La suscitmion CI la stimulation (lec trostimulation + +) puis le re nforce
ment des muscles dcltoi"dc ct petit rond ;
II faut cependant noter tout d' abord dans les atteintes dues des minitT'.mmatismes rptition ct en dbut d ' affection , des douleurs d' paule de type neurologique, allant de la s imple g ne l'paule hyperalgique de topographie scapu laire irradiation inconstante descendante. Une fatigabilit de l' paule lors des gestes sportifs professionnels et mme courants est galement prsente. Les dlais de la rinnervation sOlltlongs. La rcupration motrice dbute vers le ~ mois et c'est ce moment que le travail kinsithrapique doit surtOt lre effectu. Il dure au minimum jusqu ' au Ige mois. La chirurgie (scapulopexies - anhrodses scapulo-thoraciques -, transpositions musculaires partir du grand-c hef stcOIo-costal du grand pecloral ++ ou du petit pec toral) peut tre propose exceptionnellement, audel de deux ans, en cas de rcupration incomplte et surtout d'impotence fonctionnelle marque face une activit professionnelle.
v iter ou dtendre les contractures des muscles antagonistes; Entrete nir la mobilit normale (mouveme nts passifs ou acti va-passifs); Lutler contre les malpositions ou dfonnati ons Orthopdiques :lu niveau de l'pau le, des scapulas. de la colonne vertbrale; Re nforcer dc mani re quilibre la musculature de la ceinture scapu laire; En cas de paral ysie dfinitive: duquer les supplances fonctionnelles. CI notamme nt : travail du de ntel antrieur pour basculer e n bloc l' humrus ct l'paule. Rcmll rque Une arthrodse de r paule (voir chirurgie de l' paule) peut tre e nvisage dans cen ai ns cas de paralysie totale non rcuprable.
KINSITHRAPIE
Voir dircctives gnrales des paral ysies tronc ulaires ct surtout:
En dbut d'affection
Repos complet de faon vite r l'tire me nt passif du muscle et sa fibrose seco ndaire, mais au ss i la chronicit par c ntreti e n du mcani sme cau sal d'longation du nerf; Techniques antalgiques et trophiques (voir infra); Mobilisation passive, prudente et infradoulourcuse des artic ulations seapulo-thoracique el scapulo-humrale (pas de mouvements extr mes).
Paralysie du nerf thoracique long [nerf de Charles Bell ou nerf du m. dentel antrieur]
La scapula [omoplatej est nonnalement accole la cage thoracique par le muscle dentel antrieur (grand dentel) qui pennet ain si l' abduction et l'lvation des bras en avant au-dessus de l' horizontale par glissement de la scapula en abduction. La paralysie de ce muscle. souvent isole, ct parfois douloureu se est mise en vidence par l'appui forc du bras en avant ce qui donne la scapula un aspect dcoll (omoplate aile ou scapu la alatu). Elle retentit sur toute la fonction de l'articulation scapulo-humrale. Ceue affection est souvent d'origine traumalique ou microtraumatique ou rsuhe d ' une pression prolonge sur l'paule (port d'une charge), d' une exten sion force du bras ou d'une bursite subscapulaire ou serrata-scapulaire. En consquence de cette paralysie, on peut observer : Rtraction des adducteurs du brdS ; Atrophie musculaire de la rgion scapuJairc; Dfonnations onhopdiques : scapula alata, diffrence de hauteur des paules, dviation latrale de la colonne vertbrale, cyphose dorsale, ...
Ensuite, progressivement
Susciter (coura nts excito-moteurs ++), stimu ler e t re nforcer le dentel antrieur (grand de ntel): Travail actif e n mouveme nts bilatraux ++ , le mouveme nt tant aid par la rotation externe du bras. viter ou dtendre la contracture des adduc teurs du bms : Re nforceren gnral les muscles de la ceinture scapulaire. les fi xateurs des scapulas et les dorsaux (grand dorsal ++): appuie la scapula sur les ctes par sa partie cravatant la poi ntc de la scapul a) pour viter, corriger ou limiter les dfonnation s orthopdiques: The rmothrapie (parafan go - IR) et lectrothrapi e de basse frqu ence pour leurs effets antalgiques et trophiques.
En fin d'volution
Radaptation l'effort en insistant sur le placernelll de la scapula et son mou vem ent qu ilibr lors des dplace me nt s du bras en abduc tion et ant pulsion : Repri ~ du sport avec correction pralablc du geste technique vcntuelleme nt incrimin dans la gense de l'affec tion.
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NEUR.OLOGIE
AFFECTIONS NEUROLOGIQVES PRIPHRlQVES
5J9
En cas de chirurgie pa lliative

Transfert musculaire: immobi lisation coude au corps (Dujarricr) 6 semaines, pas de travail conlfe rsistance avant 3 mois. Arthrodse scapula-thoracique : immobilisation tfo is mois puis commencer progressivement la rducation fonc tionnelle.
Paralysie du nerf musculo-cutan

Le nerf musculo-culan innerve les muscles biceps. hrachial [brac h.ial antrieurl et coraco-brachial et est responsable de la sensibilit d' une grande partie de la face antrieure du bras et de l' avant-bras. Une atteinle de ce nerf entra ne une perte de la fle xio n de l'avant-bras sur le hras et une petite atte inte de la supination. Le rfl exe bicipital est absent. La lsion isole du nerf musculo-cUla n due un traumatisme est plutt rare. Un tran sfe rt du grand pec toral ou du g rand dorsa l sur le te ndon du biceps brachial est la solution chirurgicale pall iative en cas de compensation insuffisante par le brachio-radia l [long supi nalCur].
Paralysie du nerf accessoire [nerf spinal]

Le nerf accessoire innerve le s muscles trapze el le slerno-cldomastodien. L' abduction du bras, douloure use, eSI lim ite 90 et sans force. La scapu la [omoplate] remonte et s'carte des pineuses. En cas de non-rcupration , la chirurgie palliative peut substituer l'lvateur de la scapu la [angula ire de l'o moplatel au fai sceau suprieur du trapze et les rhombodes ses faisceaux moyen et infrieur.
Dlai habituel de cicatrisation des transferts musculaires: 6 semaines. Po ur l'paule, te bras est toujours immobilis strictement dans une amplitude plus ou moins prononce d'abduction.
KINSITHRAPIE
Voir directives gnrales. Apprendre la compensation par le long supi nateur.
KINSITHRAPIE en cas de chirurgie palliative de l'paule et du coude

Avant l'i ntervention Assoupl issement ++ des articlllat i on ~ raides; Travail actif analytique ++ du muscle transplanter. Pendant l' im mobilisation Exercices de correction de la statique cervicale; Massages dcontracturants; Suivant contention et type de transfert : mobi li sation passive coude et bras a u-dessus de l' atte lle; Mouvements imagins (sti mulation des circuits ne urologiques).
Paralysies tronculaires du membre suprieur

Nous distinguons les para lysies du nerf radial, du nerf mdian e t du nerf ulnaire [cubital]. Il est vident que ces pam lysies peuvent s' associer et rali ser par exemple, une main intrinsque moins (J . Ster) lors des lsions associes des nerfs mdian et ulnaire au niveau de l' avant-bras ou une paralysie complte, comme dans les lsions du plexus brachial. Dans le ur ensemble, ces diverses paralysies tro nculaires du me mbre sup rie ur demande nt une kinsith rapie gnra l avant ct aprs l' inte rvention chirurgiea lt: ventue lle de suture, de dcompress ion o u palliative , les indicatio ns partic ulires dpendant naturelle ment des atte intes sle ctives et des risques particuliers de dformations en rsultant.
Aprs immobilisation Lever les adhrences cicatricielles le long d u trajct du transfcrt; Commencer par un travail actif en course interne; intgration de la no uvelle fonction (proprioception. myofeedback, courants excito-moteurs, ... ); Re nforcement musculaire dans le mode le plus proche de la nouvelle fonction (actif aid, balnothrapie, contre pesanteur. puis contre rsistance manuelle). Attention: ne pas hypersolliciter (risque de tendinopathies); Pour le coude: importance de conserver le flexum; Rducation fonctionnelle longue: hu it dix mois.
KINSITHRAPIE GNRALE
1. Avant et aprs interve ntion ventuelle de suture ou de dcompression

Lutte contre l'insta llation des altitudes vicieuses : adaptation systmatiq ue, ds le dbut, d'orthses amovibles confortables e n position de fo nctio n, e t contrles Irs rgulirement vu le risq ue de troubles tro phiques d la perturbation de la scnsibilit, mobilisation passive pluriq uotidienne de toutes les articulations du poignet et de.~ doigts. Lutte contre l' installation d'dme elles troubles trophiques massage vise ci rcu latoire,
NEUROLOGIE
AFFfcnONS NfUROLOGIQUfS POOPHRIQUfS
541
mise cn position haUic (nuil : coussin. j our : charpe de dclive durant lel> pre miers temps), exercices actifs. dans la mesure du possible, de tout le membre suprie ur (paule - coude - poignet e t doigts),
lectrothrapie: ionisalion calcique C I i odure,
Paralysie radiale La paralys ie du nerr radial est la parollysie de l'extension. Elle entrane
au repos une attitude caractristique de main en col de cygne >\0 ou en flau (main qui [Ombe) articulations du poignet et dcs articulations mtacarpo-phalangicnnes cn tlexion , pouce en adduction, une hypoesthsie touchant la moiti exte rne de la face dorsale de la main .
bains alterns, hydro thrapie c haude CI the rmothrapie. pamffinc ++, air chaud (attention aux troubles de sensibilit). Maintien et <lugmcntation de la valeur fonctionne lle des muscles intacts (en vue de la supplance ou de transpla ntation tendineuse possible) exercices actifs avec et sans rsistance, poignet ct coude, lectrostimulation, e rgoth rapie ++ (main en orthse de correction); Rcupration de la sensibilit. Techniques de reconnaissance d'obje ts divers (surface. consistance. forme. poids ... ) plus ergothr.tpie. Fuvoriser la rcupratio n musculuire lcc trostimulatio n +++ ( dbuter pendant la priode d' immobilisat ion apres suture), travail actif trs progress if ct sa ns fatigue. travail acti r sous cau, int r t des techniques de Kabat. Rcupration fonctionnelle et remranement l'effort exercices de rnusculmion globale et de coordinmion d'ensemble du me mbre suprieur, exerc icc,c; de dextrit et appre ntissage des supplances. e rgOlh rapie +++ avec a tte lle pour prvenir la ngligence de la main paralyse puis sans atte lle quand la rcupration cst assez avance, radaptation profess ionne lle.
'-Nerf Radial
Innerve les muscles suivants: Triceps brachial : Ancon; Brdchio-radial [long supinalcur] ; - Supinateur [court supinateur]; - Long et court extenseur radial du carpe [premier et deuxime radinl externe]; - Extenseur ulnaire du carpe [cubital ()Qstricur]; - Extenseur [commun] des doigts; Extenseur [propre! de l'index: - Extenseur [propre] du petit doigt; Long extenseur du pouce: Coun extenseur du pouce; Long abducteur du pouce. Consfluence: coude en fl exion, avant bras en pronation . ..: mai n en fl au " ou cn .. col de cygne
2. Aprs traitement palliatif ventuel

Pendant immobilisatio n de 3 4 semaines sur atte lle (radial-ulnaire) o u par bande, brochage ou suture de l'ongle (mdian): contractio ns statiques de l' avant-bras. mo bilisatio n de l'paule; Aprs immo bilisat ion ri ntgration des muscles transplnnts dans leur nou velle fo nction travail actif .wec et sans rsistance. analytique c t global e xe rcices de prhension glo bale et fine ergo thrapie ++ lectrostimulation des muscles transplants afin de recrer le nouvcau sch ma moteur (contractio n yolontaire du muscle stimul cn sy nch ro ni ~a tion avec la stimulation) voir c hirurgie de la ma in . Une lsion haute atteint tous les muscles innervs par Je nerr radial au bras et li. ravant-bras . Une atteinte au niveau du bras laisse le Ill. triceps brachinl et le lU. ancon intacts, seuls les muscles de l' avant-bras tant atteints. Une atteinte au ni veau pro ximal de l' avant-bras pargne en outre les muscles brachio-radial [long supinateur) et long radial du carpe. Au niveau distal de l'ayant-bras, seuls les muscles du pouce sont atteints. La paralysie radiale est le plus souven t traumatique, les compressions non traumatiques n'tant cependant pas rares (compressions tumorales, polyarthrite rhumalode ... . ). Une des causes frque ntes de paralysie radiale est la compression , soit par malposition du patient sous narcose pour une intervention chirurgicale, soit plus souvent la paral ysie du samedi soir cause par une malposition avec compression et ischmie du nerf chez un sujet endormi e t e n imprgnation thy lique (l ' intoxication thylique ai gu favorisant d' ailleurs la nvrite radiulc) .
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NEUROLOGIE
AFFE.CTlONS NE.UROLOGIQUES ptRIPHtRIQUES
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Dans les cus de compressions non lraumalques. le traitemt!nt est directement chirurgicaltundis que pour les paralysies traumaques (contem-
Paralysie ulnaire [cubitale]

La paralysie du nerf ulnaire e st la paralysie de la prhension de force. Elle entrane des troubles mo te urs ( m. interosseux et m . hypothnariens), ainsi que des troubles sclls itifs de la partie palmaire et interne de la main, et un risque important de raideur des articulations mtacarpophalangiennes et imerphalangiennes des 4 c et 5t doigts (griffe cubitale).
poraines J' accident ou post-rduction chirurgicale ou orthopdique) , une aucnle d' volUlion spontane avec rducation de 2 3 mo is avant eXplOrJIon chirurgicale, est de rgle. La rcupration spontane peut durer jusque 12 18 mois el eSI forlement aide et acclre par la rducation. La rcupration aprs suture peut s'taler sur une dure d ' un an un an et demi. En cas d' chec de la rducation avant el aprs sulure chirurgicale. la chirurgie palliative consisle en des transplantations tendineuses en remplaant une partie des muscles extenseurs par cenains des muscles flchisseurs. chaque cas tant adapt au niveau de la paralysie, au degr de rcuptration et aux besoins du malade. Citons particulirement la triple transplantation (Zachary - Joncs - Merle d' Aubign) consistant en une transplantation du muscle rond pronateur sur le mu scle court extenseur radia l du carpe, du muscle long palmaire sur le long abducteur el le mu scle court ex tenseur du pOlice, e t une ranimation d u muscle exten seur des doigts et du muscle lo ng extenseur du pouce par le muscle nchi sseur ulnaire du carpe.
Nerf ulnaire [cubital]

Innerve : - Flchisseur ulnaire du carpe lcubital antrieur): - fl chisseur [commun] profond des doigts pour les 4C et j e doigts; - Court flchisseur du pouce (fai sceau profond): - Abducteur du V; Adducteur du pouce; - Inte rosseux dorsaux ct palmaires : _ 3e et 4t lombricaux ; - Abducteur du petit doigt: Court palmaire {palmaire cutanJ: - Court fl chisseur du petit doigt: Opposall\ du petit doigt. Consquence : ., main en gritTe )t
KINSITH RAPIE
La rducation musculaire se fa it le plus analytiq uement possible d'a pr s un bilan rg ulier et suivant l'ordre dans leque l les muscles rcupre nt habitue lle ment : m. triceps brac hial et ancon, m. brach io-radial, m. lo ng ct m . court exte nseur rad ial du carpe, m. supinateur, m. ex tenseur ulna ire du carpe, Ill. extenscur des do igts et m . extenscurs propres de l'i ndex et du petit doigt. m. lo ng extenseur e t court extenseur du pouce, m. long abducleur du po uce. La rc up rati on motrice est cepe ndant souvent part ielle alo rs que la rc upratio n sens iti ve e st souvent compl te e l pl us rapide (6 mo is 1 an). L' o rthse d'extension do it c he rc her viler la chute du poignct cn nex ion e t maintenir I e.~ articulatio ns mtacarpo-phalangiennes e n extension ; Rducation passive quotidie nne associe des manuvres ami-d me pour entreteni r la souplesse articulai re; En cas d ' intervention pall iative: Re nforcer en propratoire le(s) muscJe(s) transposer ; Immo bi lisation de 3 semaines sur auelle, contractio ns statiques des muscles de J'avant-bras et mobili sation de l' paul e, surve illance de l' appariti on d' un dme (dclive - massage des doigts longs) et contrle de l' attelle ; Ablatio n de l' allelle : rducatio n classique vise essentiellement fo nctio nne lle. 37 semaines: travail actif des transferts sans rsisl,lIlce, apr s 7 semaines : rcupration artic ulaire , aprs 2 mo is Y2 : trava il contre rsistance. travail de la prhe nsion - e rgothrapie.
Ces troubles moteurs et sensitifs handicapent fortement la foncti on de la main . La paralysie est mi se en vidence par le s igne du journal de Froment : supplance de la perte de l'opposition de force elllrc le pouce et J'index (m. adducteur du pouce) par l' opposition de finesse assure par les m. thnariens ex ternes et le m. long nchisseur du pouce qui cre une boucle caractristique lorsque le sujet cherche retenir une feuille de papier qu ' on tente de lui arrac her. En cas de suture nerveuse, les rsultats de la rducation lionl en gnrul assez mdiocres et une intervention palliative est souvent ncessaire. Elle consiste, soit en un Iransfert d ' un tendon actif innerv par le mdian uu par le radial sur les muscles intrinsques paralyss (intervention du lasso de Zancolli : le nchisseur superficiel des doigl~ est amarr sur la poulie proximale de la gai nc des nchisscurs intrinsques - intervention de Stiles et Bunnel), soit en une stabili sation des articulations mlacarpo-phalangienncs en lg re tlexion (raccourcissement capsulaire mtacarpo-phalangien antrieur de Zancolli, tnodses ou arthrodses interphalangiennes proximales).
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NEUROLOGIE
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES P.RlPHRJQUfS
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KINSITHRAPIE
Conseils de prudence e l protection du bord ulna ire [cubitalJ de la ma in pal un gant de fi l. le risque de troubles trophiques (blessure, froid , .. . ) laul partic ulirement important vu la perte de sensi bilit de la pulpe des 4 t ~' I se doig ts; The rmOlhrapie pralable (enve loppements chauds - bains tides) : aucli
tion aux brlu res (l'LUcinle de la sensibi lit);
nsuite, mouveme nts actifs complets de flexion des doigts; I1viter l'hyperextension des MR. Intervention de Brand (ranimation par le m. court ex te nseur radial lIu carpe) Immobi lisation pl5tre de 3 semaines. poignet en fl exion dorsale de 30 ; Ensuite. mouvements de fl e xion des mtacarpo-phalangiennes associs une extension active du poig ne t (augmenter force e t rapidit progressivement); Kanmation par le m . nchisseur radial du carpe (Brand)
lectrothrapie excita-mo trice: surtout pour les muscles intri nsques de LI ma.in (interosseux c t lombricaux) ;
Port et surveillance d' orthse contrant la griffe ulnaire [cubitale) et la
(l"
metuTe de la pre mire commissure (jour el nuit si la drormation est dl'p constitue mais avec fon c attention l'tat cUlan) el permettant la SUb~11 lutio n par le m. extenseur des doigts. en maintenant passivement les articu lations mtacarpo- phalangie nnes en flexion : T rava il de sollici tation active : extension des interphalangiennes par l'action du m. exte nseur des doi gl ~ le kinsi th rape ute main te na nt passivement l'artic ula tion mtac:lrp" pha la ng ienne (poignet fl chi pui s progress ive me nt le po igne t de plu s ~' II plus en rectitude), exercices d 'opposition e t d 'cartement des do igts et du pouce; Utilisatio n des techniques de rcupration de la sensibilit (reconnat l!' divers objets la palpatio n) et de recherche de l'image motrice norma le P li nouvelle suite une interve ntion pall iative.
ou par les m. extenseurs de l'index et extenseur du petit doigt (}lower) Aprs immobi lisation pltre de 3 semaines, rducation surtout fonctionne lle.
Paratysie du mdian
La paJ"'dlysie du nerf mdian est la paralysie de la prhe nsion de fi nesse. Si l' atteinte haute enrraine un dfaut de fl exion-pro nation du poig net et fl e xio n des do igts, les ls ions basses e ntfuncnt des troubles moteurs limits au pouce (fonte de la panie externe de l' minence thnar et perte de l' oppositio n), les troubles sensitifs el trophiques pouvant u-e importants, ceci ayant po ur c o nsquence une d ifficu h fo nc tio nne lle d e prhe ns io n, essentie ll e me nt fine . Les troubles senlotifs touc he nt les 213 exte mes de la face palmaire de la mai n et le s 2 dernires phalanges de l'index, du mdius et de la mo itiexteme de l'annulaire.
En cas d'intervention palliative

Dans tous les cas En proprato ire: rcupration de la meille ure amplilUde possible
11.11
Nerf mdian
Innerve les muscles: Flchisseur mdial du carpe (grand palmaire] et long [petitl palmaire; Flchisseur profond de l' index et du mdius; Flchisseur rcommun ] superficiel des doigts; Long flchisseur {propre} du pouce: Opposant du pouce; Coun fl chisseur du pouce (faisceau superficiel); Court abducteur du pouce; I ~r et 2e lombricaux.
pouce se
1
appareillage et mobilisations manuelles; Pend ant l' immobili sat ion : contractions statiques sous co nte ntion et mohl li sation dc l'paule. Mobi lisatio n e n fl ex ion-ex tens io n des interphal :1II gienne s et de la colonne du pouce si la isses libres; Aprs l'immobilisation: intgration des muscles transplants dans kil! no u velle fo nc tion et ergothrapie ++ ; Si tendance la griffe: onhse dynamique d 'extension (attention la sensibilill' 1 Intervention de raccourcissement capsulaire de Zancolli et variantes . 3 se mai nes : mlacarpo-phalang iennes dans un appareillage de contelll Il III e n hyperfl ex ion, poignet fl chi: exercices d'extension active des interplili lungiennes; 4 C semaine: enlever progressivement l' appareil de contention el conlinu{ " la rd ucati on en veil lant viter to ut mo uvement te ndant te nd re k il mlacarpo- phalang iennes. intervention de Stiles et Bunnel (ranimation des interosseux par les te ndo ns fl chisseurs superfic iels) el du lasso de Zancolli Inunobilisation pltre de 3 semaines, les IP e t le pouce tant lai .. libres: mobilisations passives, actives aides ct actives des IPP et IP D :
que
,r_
Les troubles senloitifs peu vent rgresser en panie en un an mais le prolic de rcupration mo trice e st moins bon.
546
NEUROLOGIE
AFFfcnONS NeuROLOGIQUES PRlPHOOQUES
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La chirurgie palliative cherche reconstituer l'opposition par transplantation tendineuse (ex tenseur de l'index, flchisseur superfici el du 4 c doigt ou long palmaire) sur la premire phalange du pouce, e l au point de vue sensibili t en une transplantation d'un la mbeau cUlan pdicul sensible (territoire sensitif de J'ulnaire ++). En cas de rtraction de l commissure du pouce, la transplantation tend ineuse ne pourra se fa ire que 6 mois aprs une rfection chirurgicale de la commissure, d' o toute l'importance de la luue contre la fermet ure de cette commissure. Tnodses et arthrodscs peuvent galement tre utilises.
Neuropathies ischmiques
Consquence d' une occlus ion vasculaire, l' anorexie d ' un nerf priphrique donne lieu une neuropathie ischm ique dont l'tendue est variable et intresse essentiellement le membre infrieur Gambe ++). Cette occlusion vasculaire est: Soit d'origi ne non traumatique (maladie thrombo-embolique localisation unique ou embolies multiples tages); Soit d'origi ne traumatique: occlusion aprs artriotomie, par exemple. Pour le membre infrieur, on peut observer des paralysies du crural. sciaque poplit interne ou externe, une amyotrophie, de l'dme. une anesthsie (Cli chaussette ++), une rtraction musculo-tcndincusc (dfonnations du pied) et des douleu rs. Ces troubles sont en rapport avec la haute ur de l'obstacle e t avec la dure de l' ischmie (une anoxie de 6 8 heures est trs critique).
KIN SITHRAPIE
Le bilan fonctionnel (prhension ++) doit tre particulirement minutieux, celui-ci devant conditionner toute l'orientation de la rducation. Lulle contre la fermeture de la premire commissure (orthse et mobilisa lions passives et autopassives); Rducation active - exercices de prhension fine et d'opposition ++ : Lutte contre les troubles trophiques +++; (Bains e t enveloppements humides, paraffi ne, parafango) Techniques de rcupration de la sensibilit; Attention Mettre le patient en garde contre le risque possible de brlures et de blessure.' cene main insensible (utilisation de gants de fil). Ergothrapie + +. Avant intervention palliative Rcupration d'une mobilit passive des articularions de la premire cololl ul' (mobilisation passive et orthse de fonc tion); Renforcement du futur transplant qui doit tre cot minimum 4. Aprs intervention palliative Immobilisation de 3 semaines pouce en dedans (bandage, brochage, suture ~k l' ongle sur le petit doigt, ",). Amlioration de la troph icit du membre: massage, maintien du membre en surlvat ion; Mobilisation des articulations libres (paule, coude, doigts longs). Mobil i ser activement tout particulirement le doigt o le transplant a t pris. Aprs immobilisation: Massages de la rgion thnarienne (circulatoire et cicatriciel); Mobilisation du poignet; lectrostimulation; Travail actif et fonctionnel du pouce (opposition et prhension pou doigts ++).
KINSITHRAPIE
En particul ier, parmi les techniques appliques pour les paralysies priphriques : Massage ci rculatoire am i-dme, Lulle contre l'apparition des dformations (du pied ++) mise en bonne position, mobilisation passive puis activo-passive; Susciter au maximum les contractions musculaires (lectrothrapie excitomotrice); Radaptation cardio-vasculai re l' effort; leclrothrapie: ion isation vise fibrolytique.
Neuropathies bactriennes
La lpre
La lpre ou maladie de Hansen est une maladie infecticuse d'origine bactrienne svissant encore l'tat e ndmique dans certaines parties du monde (pays en voie de dveloppement ++). Parsies CI paralysies musculaires au niveau de la face el des membres, douleur et perte de sensibilit, c t troubles vasomoteurs sont les principaux symptmes intressant la rducat ion, diverses dfonnations pouvant en tre la consquence.
KINSITHRAPIE
Prve ntion des invalidits

Participer en collaboration avec les autres soignants l'ducation sanitai re et l'apprentissage des soins locaux;
S48
NEUROLOGIE
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES P.RlPHRlQUES
549
Apprendre au patient des mo uvements si mples d'auto-mobilisation; Surveiller la protection des zones sensibles.
Rducation des squelles invalidantes

Stimulation neuromusculaire (yeux, mains. pieds); Mobilisations passives et actives; Postu res de correction ; Apparei llage; Exercices fonc tionnels et rcupralion gestuelle. + voir arthropathies nerveuses. paralysies priphriques tronculaires. ampli tations ...
CHIRURGIE NERVEUSE PRIPHRIQUE

La plupart des lsions nerveuses priphriques peuvent se grouper dans l'W Il' des troi s catgories suivantes: la neurapraxie. la ncurotmss el l' axonOln w sis (Scddon).
land a propos la classification suivante plus dtaille : Degr J : Pression simple. continuit des axones intacte (neuraplUie). La leve de la compression entrane une rcupration rapide. Degr 2: Continuit des axones interrompue (axonotmsis). Tubes endoneuraux intacts. Rcupration spontane par repousse axonale 1 mm/jour. Degr 3: Continuit des axones interrompue. Thbes endoneuraux dtruits. Prin~vre el certains fascicules conserv:;. Rcupration spontane possible mais toujours partielle. Degr 4 : Seul l'pinvre est intact. Aucune rcupration spontane. Rparation nerveu!.C ncessaire. Degr 5 : Perte compltte de la continuit (neumtmsis). Rparation nerveuse par suture ou greffe. Degr 6 : Lsion mixte. Les fascicule s sont ls!> des degrs divers. La rcup6ration e."t fonction de l'importance du contingent ls et du nombre de fa~icules prsentant une lsion rcuprant spontanment.
1. Causes et types de lsions

Les blessures ouvenes comportant des sections, des lacrations et les 16sions par balles. les l:;ions par traction et enfin les fractures et luxalions.
La section
La neurapraxle
Est un arrt de fonctionnement , plus ou moins prolong (quelque... heures environ 2 mois). Le tronc nerveux est sidr par une contuson ou une compression. Il ne comprend pa" de lsion anatomque comme une section ou un tiremenl. 11 n'y a pas de dgnrescence axonale mai~ une dmylinisation des grosses fibres. D'autres causes som J'ischmie et le froid. La rcupration complte est souvent rapide, de l'ordre d'un mois bien que parfois elle puisse prendre plus de temps. L'intervention chirurgi cale n'est pas indique.
La neurotmsls
Consiste en la !leetion du cylindraxe et des gaines. La rcupration n' est jamais totale et n'est pas spontane. C'est une indication fonnelle de chirurgie liparatrice nerveuse.
Caxonotmsis
La structure du nerf est conserve pennettant la rgnration nerveuse .
Est justiciable d'une thrapeutique prcoce pour la majorit des auteurs. Toute section s'accompagne, qu 'elle soit complte ou par tielle. de la rormation d'un nvrome teoninal ou latral. La cOnlusion Se trouve a ..socic le plus souvent aux fractures - luxation de membres et aux interventions chirurgicales qui en dcoulent. Souvent, il y a rormation d'un nvrome en continuit ou fusiforme, c'esl--direque l'endonvre eM rompu au niveau des fibres . La rraction Est associe en gnr.ll des lsions voisines telles que rractures, luxations. dchirures musculaires, torsions. etc. Toute lsion nerveuse priphrique va engendrer des troubles moteurs (qui seront cts M 0 M 5) associs ou non des troubles trophi ques.
2. Techniques chirurgicales
En vue de raliser un bon affrontement des troncs nerveux, le microscope opratoire est de grande utilit pour la technique chirurgicale. Le chirurgien peut raliser des sutures rasciculaires, prira'>Ciculaires de
Seuls. les cylindraxes ou les structures rasciculaires prsentent une solution de continuit. Il y a systmatiquement une dgnrescence axonalc et parfois Wallrienne. La rcupration est possible, spontane m a i ~ lente et une cicatrice fibreuse peut empcher la rcupration nerveuse. l'indication chirurgicale est discute.
550
NEUROLOGIE
AFFE.CTlONS NE.UROLOGIQUES P.ruPHRJQUE.S
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faon trs prcoce, mais dans la majorit des CilS, il faul recourir la suture !>econdaire prcoce (dix jours trois mois). Il utilise du fil non rsorbablc er de la colle biologique. GrefTes nerveuses Les homogreffes: 11 existe le problme de l'antignicit. Les autogreffes:
Dlai avant la suture La SUlUre secondaire prcoce est d'un meilleur pronostic que la sUlUre tardive dont le pronostic devient moins bon au fur Cl mesure que l'on passe la limite des six Inois.
l..sions associes
Citons les lsions cutanes, osseu$CS, articulaires, vasculaires. infectieuses et secondairement cicatricielles. Technique opratoire La microchirurgie ncrvcuse permet une prcision beaucoup plus grande dans l'orientation des sutures des divers fascicules interrompus ou de ponter avec le ou les fascicu les homologues, par une ou des greffes correspondantes certains fascicules nerveux. une perte de substance du tronc. De ce fait les rsultats sont nettement meilleurs el une bonne rcupration beaucoup plus frq uente. La sut ure est de meilleur pronostic que la greffe. En cas de mauvais rsu ltat , une rinlcrvcnlon peut tre envisage. Une neurolyse vise lever un bloc de conduct ion externe dO une fibrose extraneurale et les interventions palliatives (transferL,> musculaires) ne visent que la fonction. Vilesse de rgnration La repousse du nerf commence aprs une latence de 2 3 semaines. Vitesse thorique: 1 mm par jour (influence de l'ge ++).
Donnant des rsultats suprieurs aux homogreffes. Lors de la greffe nerveuse aUlologue inlcrfasciculaire : les fascicules du
gros tronc nerveux sonl spars el chacun d'entre eux est shunt par une fine greffe (nerfs sensitifs).
volution de la greffe Une greffe nerveuse peUl cnlrainer une rcupration de la sensibilit aprs plusieurs annes. Les meilleurs rsul!ulS au point de vue moteur soni observs lorsque la greffe eSI faite dans J'anne suivanlle traumatisme.
Complicat ions
Parfois une fibrose au niveau de la suture distale du greffon ncessite une r~ im ervenl i on. Les rsuilats de celle-ci sont comparables ceu x d'une ~utu re nerveuse hoU! bout.
La neurolyse La neurolysc ou libration du nerf comprend deux type.<; distincts de lech niques : Neurolysc interne qui tend dgager les fascicules nerveux des cicatrhx" introlneu ra les; Neurolyse externe qui consiste en la libration du nerf priphrique dc ~ adh rences, cicatrices, tranglements qui pouvaient ex ister sur son trajet
Le signe de Tine!
Pennci d'valuer J'avance de la rgnration: la percussion ou la compression du nerf entrane une sensation de founnillemenl ou de dcharge lectrique en aval lorsqu'il y a rinnervation . Le muscle dnerv Si la rinnervalion ne se fait pas dans les 18 24 mois, les fibres musculaires dgnrent leur tour de faon irrversible ct sont remplaces par de la fibrose et des cellules adipeuses. Dans les dnervations partielles, les fibres musculaires encore innerves s'hypertrophient sous l'effet de l'hyperactivit compensatrice.
J, Pronostics et facteun influenant le succs de la rparation nerveuse

Le pronostic dpend surtout du type de lsion nerveuse. En ce qui concerne la neurotmsis, componant des lsions par torsion, traclion, cra<;emenl, le pronostic va dpendre d'une sre de facteur:-qui influe ncent la rpanuion chirurgicale.
Type de nt'rf Le nerf mixte donne de moins bons rsula.ats qu'un nerf moteur ou sen sible,
KINSITHRAPIE
En cas de lsions des degrs 1-2-3 (Sunderland)

La rversibilit s'effectue enlrC quelques semaines et 2-3 mois pour le degr 1. Pour les degrs 2 et 3, les dlais de rcuprat ion dpendent de la localisation de l' interruption axonale et de la vitesse de repousse axonale.
Informatio n ct conseils au patient ; Prvention des raideurs articulaires et des complications cutanes ;
ge du sujet Le pronostic d'une suture nerveuse eSI meilleur chez l'enfant.

NI\'eau de la lsion, tendue de la lsion
552
NEUROLOGIE
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES PRlPHJUQUES
553
Supplance des fonctions dficientes par o rthses: Entretien de la trophicit musculaire par courants cxcito-moteurs ; Travail muscu laire actif progressif et rducalion proprioceptive. + voir priode aprs greffe ou suture ci-dessous.
En cas de greffe ou suture

1. Avant la greffe ou la suture
(priode qui s"tend de la discontinuit nerveuse la greffe) ThermOlhrapie: Enveloppements chauds et humides, parafango, bain ~
chaud, OC (Attention aux risques de brlures vu la perte de sensibili t); Mobilisation passive des articulations, dans la zone de la paralysie pou r viter ou limiter la raide ur ou les para-osto-arthropathies; Gouttires pltres ou orthopdiques Cil vue d'viter l'hypertonicit rnexe des muscles valides et ensu ite les contractures palhologiques: Massages trophiques et circulatoires; lectrothrapie: Poursui te jusqu' la greffe pour conserver la fibre Unt: activit maximale pour qu'elle puisse reprendre sa fonction aprs la greffe. pendant la phase de dnervation partielle: On utilise des courants exponentiels : impulsions d'u ne du re comprise entre 100 et 200 mis avec de:.. intervalles de temps entre un stimulus el le suivant de 3 mls, pour les muscles compllemenl dnervs: Modifier la dure de passage du stimulus qui peUl aneindre 600 mis. ainsi que la phase de repos qui peUl durer jusque 6 7 mis. Srie de 15 sances raison de 2 par jour, suivie d'une pause de 15 jours. Deuxime srie de 15 sances raison d'une foi , par jour, suivie d'une pause, et ainsi de suite.
la galvanisation agit sur la conductibilit du nerf par l'effet lectronique du courant continu (le ple positif diminue la conductibilit et le ple ngatif J'augmente), stimulations lectriques excito-motrices : reprsentent J' lment essentie l du traitement lcctrothrapique des lsions des nerfs priphriques. La st i ~ mulation lectrique diminue l'atrophie musculaire et se fait selon les condi tions su ivantes: la dure des sances doit tre brve stimuler, sans veiller la doule ur stimuler idalement plusieurs foi s par jour et tous les jours. Yoir lectrosti mulatio n dans le chapi tre techniques arrter la stimu lation d s que la fibre nerveuse arrive au muscle. Thermothrapie: US, parafango, bai ns chauds locaux et ondes courtcs; Massage trophique ; Exercices passifs ou actifs faci lits (hydrothrapie + +) ou contraris. c) viter tes dformations, les ankyloses en auendantla rcupration. Mobilisation passive des articulations; Techn iques physiques pour luller contre la fi brose; Massage pour lutler contre la stase CI l'dme.
u) Lorsque la rcupration est entame. aider le muscle retrouver une force
2. Aprs la greffe ou la suture L'immobilisation est de 8 jours en cas de suture et de 10 2 1 jours en cas de greffe + attelle nocturne pendant encore deux semaines. La rducation a diffrents buts:
a) Lutter contre la prol ifr.ltion conjonctive au niveau de la cicatrice nerveuse et ai nsi raccourcir te dlai c icatriciel. lectrothrapie ultrasons pour la chaleur profonde qu'ils apportent et pour leur effet sci rolYlique, ionisation localise en disposanl de faon transversale par rapport au nerl deux petites lectrodes imprgnes: soit l'lectrode - d'iodure de pOlassium 1 % et l'lectrode + de chlomre de c alcium 1 % soit toutes deux de solutions enzymatiques ou mucolytiques, stimulations lectriques pour lutter contre la fibrose interfascicu laire; Thermothrapie: IR, parafango, bains chauds, OC capacitaires ou d'induc tion au cble (en cas de lsions des membres); Massage effet circulatoire et mobilisateur conjonctif; b) Mainteni r une bonne trophicit du segment paralys. lectrothrapie
normale. Hydrothrapie: massages sous eau et mobilisations actives aides; Massage trophique musculaire : Mobilisation aclive uvec rsistances croissantes: mthodes analytiqucs, mthodes globales de facili tation neuromusculaire (prudence dans les techniques demandant traction ou longation du muscle); .lectrothrapie: lectrogymnastique et courants de moyenne frquence. e) Rducation de la sensibili l : voir troubles de la sensibilit.
En cas de chirurgie palliative

Voir surtout paralysies tronculaires du membre suprieur e t rd ucation aprs lsion tendineuse.
PATHOLOGIE RADICULAIRE
ta smiologie rad iculaire est avant tout sensitive. L'arthrose vertbra le tant la principale cause d 'irritation radiculaire nous IIvons class en Rhumatologie: Sciatique vertbrale commune, sciatulgies et scialiques paralysantes, her nie discale ; Cruralg ie vertbrale commune: Nvralgies cervico-brachiales.
ATTEINTES DIVERSES
SSS
ATTEINTES DIVERSES
GENOU PARALYTIQUE
Le genou peUl subir des dfonnatons dues des alleintes neurognes
centrales. priphriques ou myognes.
KINSITHRAPIE
l'out le traite ment kins ithrapique doit donc dpendre de cette vritable rl1Il.ine articulaire. Prvention et correctio n du flexum de hanche et de l'quinisme du pied postures, mobilisations passives douces-, aClivo-pass ives ++ et actives, gouttires pltres de nuit: Travai l actif et postural du quadriceps; Mobilisation passive douce en tirement des ischio-jambiers. Le traitement c hirurgica l type du genou spastique est l' o p rat ion d'Eggers (transplantation des m. ischio-jambiers sur les condyles fmoraux).
Les atteintes ncurog~nes centrales. lsions crfbraJes pures ou rnhlul1 aires. entranent une paralysie spastique en flexion (+++) ou en extension.
Les atteintes neurognes priphriques infectieu~s (ex. : PAA) ou tnlumaliques entranent un dsquilibre des muscles antagonisle.~ de mme
que les atteintes myognes o la fibrose prdomine dans les ischio-jambiers. provoquant un flexum . Nous re nvoyons tOUI d 'abord aux diverses affections neurologiques (voir supra) ainsi qu'au chapi tre Onhopdie (genu flexum , genu reCUT-
vatum, genu valgum. genu varum).

Nous distinguons en gnral le genou paralytique fla sque (type PAA) ct le genou paralytique spaslique (type IMC).
Cc type de correction du gc nu flcxum spastique demande un travail de

conservation du gain acqu is par gouttire pltre de nuit et rcupration de lungue d ure de la force du quadriceps fmoral.
Genou paralytique flasque

KINSITHRAPIE
PIED PARALYTIQUE (NON SPASTIQUE)

Une paralysie ou parsie d'un ou de plusieurs muscles du pied entrane le plus souvent diverses dfonnations du pied SOil par r action de contraintes externes sur un pied dystrophique. soit par rupture de l'quilibre dynamique des divers muscles du pied. Ces dfonnatio ns. simples attitudes vicieuses au dpart. peuvent voluer vers des dfonnations squelettiques ct se fix.er. Les principales dfonnations rencontres sont : Pied quin direct ou varus quin ++ (pied bot neurologique); Pied talus; Pied creux postrieur ou antrieur; Pied plat paralytique ; Pied ballant. Les dficits musculaires entranent d'autre pan des troubles fonctionnel s dans la marche : lors de J' appui (dficit des abaisseurs ++) et lors de la phase oscillante (dfi cit des releveurs: steppage). D' autre pan. les troubles du contrle de l'quilibre sagittal de la cheville se prsentent surtout au niveau du genou. les dsqui libres latraux se ~percutant surtOut sur la hanche. Le traiteme nt est tout d 'abord onhopdique et e nsuite vellluellemelll cbirurgical fai sant a ppel aux diverses techniques de la chirurgie du ied,
Prventive
Ds le dbut de l'affection Nursing du geno u en rectitude ; Thermothrapie (air c haud, parafango ++), hydrothrapie chaude et sage; Mobi lisation passive dans l'amplitude complte.
m :t~
Curative
Rduction des dformatio ns par postures manuelles et mobi lisations pa:s ives; Rcup ration motrice ; muscles antrieurs et/ou post rieurs (hydrothr.! pi e + +); Rem ise debout el marche la plus prcoce possible avec appare illage.
Genou paralytique spastique

Dans le genou paralytique spastique, il Faut galement bien tenir compte des aniculations de la hanche et du pied, le genu flexum (++) tant tr ~ souvent la consquence d ' un fl exum de hanche e t d'un quin du pied ,
556
NEUROLOGIE
ATTEINTES D'D 'V a; Ej!g RS ES ;L_~55~7
KINSITH RAPIE Au stade orthopdique

Pr4!vention
Mise au repos ct en bonne position dans gouttires pltres de nuit, appOi reillage de contention ou chaussure orthopdique ; Mobilisation systmatique, passive et manuelle, de Ioules les arl iculation ~ . Excitation lectromotrice des muscles atteints; Stimulation du mouvement par techniques de facilitation globale (Kabat ++ f ou analytiques: ' Rducation active des muscles simplement parsis: Correction de la marche avec appareillage ou chaussures orthopdiques : Hydrothrapie (3g0); Ergothrapie fonctionnelle.
La motricit active est sollicite par les techniques de facilitation neuromusculaire (ractions d ' quilibration de Bobath, diagonales de Kabat, elc.) associes aux techniques d ' inhibition; la lutte contre les dfonnalons fait appel la mobilisation passive rpte rythme trs lent des muscles rtracts et de toutes les petites articulations du pied, et aux postures manuelles courtes et rptes prcdes de masSages d contractants; La rducation du pied se fait dans une optique d 'ensemble picd, genou cl hanche; Utlsation judicieuse des orthses de posture et des chaussures orthopdiques,
Chez l'adulte
On se base sur les grandes lignes du traitement de l' hmiplgie ou de la parajJlgie. En cas de neurotomie slective du nerf tibial: Mise en dclive du membre avec bas lastique; Lever ds le lendemain de l' intervention; Reprise progressive de la marche; Mobilisation active el passive ds l'enlvement des poinls de suture (loe jour).
Correction
Idem plus postures de correction et assouplissement manuel passif de~ k
ments rtracts.
Au stade chirurgical
Voir chirurgie du pied.
PIED SPASTIQUE
Les paralysit:S avec spastic it musculaire emnlne nt le pied dans des attitudes vide uses plus rebellcs cncore que dans les paralysies Basques, Lc ~ lsions responsables sont crbrales ou mdullaires, Chez J'enfant. il s'agit essentielle ment d' IMC ct che.!: J'adulte de trou bles vasculaires crbraux, de traumatismes c r niens uu de diverse ~ atteinte!) mdullaires, l e traite me nt o rthopd ique et kinsithrapique est ventuellement relay par la chirurgie (Ex. : neurotomie slectivc du nerf tibial), section d u tendOn calcanen [d'Achille) el du jambier postrieur). l es dfonnations les plus frquemment rencontres sonll' quin vanl ~ o u valgus et le talus valgus.
PAULE PARALYTIQUE
L :paule neurologique peut tre la consquence: D' une affection priphrique: voir paralysie du plexus brachial et du nerf axillaire {circonflexeJ . D' une affection d'origi ne centrale, dont l'exemple type est l'paule de l'hmiplgique. On y rencontre trs frquemment (plus d'un cas sur deux), en Ca!) d'absence de prvention, une subluxation infrieure de la tte de l'humrus ct l'apparition d'un syndrome algoneurodystrophique rOexc. la prvention et le traitement de ces deux signes cliniques sont les grands bul'i du traitement kinsithrapique de l'paule neurologique centrale, associs naturellement aux techniques de rcupration musculaire et de lutte contre la spaslicit,
KINSITHRAPIE Chez l'enfant

Le traitement kinsithrapique rentre dans le cadre gnral du traitement Illl l' L Me On utilise les techniques de lutte contre la spaslici l et particulireme nt Ir positions d'inhibition de Bobath:
Malade totalement paralys

1 prcoce. Assurer el vrifier la bonne position orthopdique du membre suprieur: drticulation en dcharge cl membre suprieur en dclive: IIU li t ct au fauteuil: technique de Bobath,
558
NEUROLOGIE
ATTEINTES DIVERSES
559
au fauteuil el ds la mise en charge: utilisation d' apparei llages d i ver~ pose d'un laslOplaslc de contention, brassard de contention, appareill a~,' de soutie n anli pesantc ur adapt au fauteuil. Mobilisation passive pluriquOlidienne de l' articulation de l'paule <k manire douce et lente dans une amplitude habituelle (ne pas forcer); Massage sdatif et antid rnc (drainage Iymphulique + +);
KINSITHRAPIE
Pour greffe ou neurotisation

Voir chirurgie nerveuse et paralysies tro nculaires.
Pour transplantations musculaires

Avant l'intervention Renforcer au max imum Je muscle qui va tre transplant: massage et musculation intensive; Maintenir l' articulation du coude dans un bon ~tat fo nctio nnel: mobilisation, massage, thermothrapie, attelles si dformation s orthopdiques: lectrothrapie excito- motrice. Aprs l' intervention lectrothrapie excito-motrice (stimulation, contractibilit. trophicit): Mobilisation passive , activo-passive puis active avec comme premier but la recration du schma du mouvement ; Ensuite seulement renforce r le muscle transplant.
Hydrothrapie: alternance de bains chauds-froids du membre suprieur :

lectrothrapie : Ionisation Ca Cl.
Ds le dbut de la rcupration
Ncessit d' utiliser progressivement les techniques de lutte contre la s pa ~ licit; Toutes techniques de fac ililation ct de rcupration active avec une gruillk aUention l' quilibralion de la musculature.
COUDE PARALYTIQUE
La paralysie des muscles du coude el loul particulirement des muscles flchisseurs entrane une gne fonctionnelle importanle : gesles de la vie courante, utilisation de la main. Les eITorts de n.~dueation sont donc surtoUI ports sur cene fonction de nexion. Notons que si la paralysie des eXlenseurs peUl tre compense en partie par la pesanteur (extension du bras). les actions de pousse et d'appui sont, e lles, impossibles. Le traitement de la paralysie du coude suil les principes gnraux des paralysies priphriques. Dans les formes anciennes ou lorsque les rsultats de la rducation sont insuffisants. on fait appel aux techniques chirurgicales qui sont de deux types: Chirurgie nerveuse greffe du nerf musculo-cutan et du nerf radial (impossibilit IOT$ d'avulsion radiculaire), neurotisation; Chirurgie palliative des transplantations musculaires: pour la flexion: techniques de : Clark: transplantation du grand pectoral Sieindler: transplantation des pitrochlens Le Cur: Iransplantation du petit peCToral (insertions costales). Le mceps ct le grand dorsal peuvent galement rre transplants. pour ,. extension: technique de SchoUstaed : transplantation totale du grand dorsal. chirurgie osseuse: arthrodse qui est actuellement souvent remplace par l'utilisation d'une orthse de type Feeder.
MAIN PARALYTIQUE
Voir paralysies tronculaires du membre suprieur.
TRONC PARALYTIQUE
Les muscles spinaux, abdominaux, intercostaux et carrs des lombes sonlles muscles principaux qui maintiennent la colonne venbrale. Leur altration, soit limite. soit tendue, entrane les dformations qui cametl!risent le tronc paralytique. De nombreuses affections peuvent en tre responsables: myopathies, atteintes de la come antrieure, mylo-mningocle. lsions mdullai res. lsions spinocrbclleuses, atteintes encphaliques .... Les principales dformations sont : Effondrement en charge (cypho-Iordose, scoHose) par atteinte de la musculature spinale et abdominale; Dformations thoraciques, troubles de la croissance pulmonaire et troubles respiratoires par l'atteinte des muscles respiratoires; Bascule du bassin par atteinte des muscles de la ceinture pelvienne. Le traitement vertbral est orthopdique (associat ion d'orthses anlieffondrement et correctrices, et de kinsithrapie) et puis, le plus souvent chirurgical (anhrodse). Le trailement respiratoire doit souvent faire appel la ventilation artificielle soit intermittente, soit permanente. traitement indispensable chez l' enfant pour permettre une croissance pulmonaire normale et viter une &faillance respiratoire irrductible l'adolescence et 31'ge adulte.
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NEUROLOGIE
ATTEINTES OI VfRS,~ ES ,---~5 ,, 6 ~ 1
KINSITHRAPIE
Voir les chapitres tnltant des affections responsables:
Voiies sensitives centrales
Scoliose, cypho-lonJose; Paralysies respiratoires. De manire g n rale, cn associat ion avec les orthses du Ironc. il s'a,;t! essentie llement d ' une gymnastique d 'assouplissement devant lutter contre Il" rtractions: intercostaux, spinaux. espaces coslo-il iaques el musc les Ilu
bassin , cl d ' une gymnastique respiratoire. Aux techniques de vt;otilation anl
.....'io'. au niveau de la come postrieure

.. '." .... de la sensibilit Ihermo-douloureuse, Lsion initalve Douleurs homo laLrales avec topographie radiculaire. Lsion dficitaire Diminution ou perte de la sensibilit thcrmo-douloureuse homolatr.ll.e dans le territoire cutan correspondant une ou plusieurs racines et SUIvant la hauteur de la lsion. Usion du cordon postrieur Donne lieu la perte de sensibilit profonde avec hypotonie et hyporefiexie tendineuse dans toute la partie du corps sous la lsion. Ce sy ndrome est accompagn de paresthsies bilatrales mais asymtriques prdominant aux extrmits di stales des membres ou sur le tronc. Lsion du fai sceau spi no-thalamique Engendre une diminution ou la pene de sensibilit thermo-algsique en dessous ct du ct conlrolalral.
ficielle. s'associent une kinsithrapie respiratoire long terme et l'apprcn

ti ssage de la respiration glosso-pharynge.
TROUBLES DE LA SENSIBILIT
AUcintcs priph riques el centrales peuvent entrane r des troubles de la sensi bilit. de m me qu'une altration primitive des tissus c utans CI sous-cutans.
Voies sensitives priphriques

Lsion au niveau du nerf p,..iph,..ique
Nv raJ gie~ Hyperalg ie ou paresthsie dans le domaine cutan du nerf DficiLS Hypocsthsie, anesthsie g lobale. Elles peuvent atteindre : la sensibilit profonde: sens de la position des membres, !'Cns strognos iquc la 'sensibilit superficielle : sensations tacti les, douloureuses, thenniqucs Polynvrites Lu topographie cst beaucoup plus large: hypoesthsie ou anesthsie surtout aux extrmits des me mbres.
Remarque Le fai sceau pyramidal crois est proche des fibres
sp ino~tha l amique.s et peut tre facilement atteint par la mme lsio n: sy ndrome pyramIdai homolatf'dl ou syndrome de Brow n-Sequard .
Lsion du tro nc crbral Engendre un syndrome sensitif altern (anesthsie themlo-douloureuse) : hmianesthsie de la face du ct de la lsion. hmianesthsie corporelle du ct oppos la lsion; Lsion au niveau de III couche opt ique ou thalamus lsion irritative: provoque des douleurs trs vives dans l'hmicorps ... , oppos. lsion dficitaire: peut provoquer des anesthsIes d Importances variables intressant la sensibilit profonde ou superficielle. Lsion de la zone pari tale de l'corce crbrale lsion irritative: crises sensitives pareslhsiques, lsion destructive: provoque rarement une anesthsie totale Il~ai s entrane une diminution de la sensi bili t superficielle et une atte mte relativement grave de la sensibi lit profonde.
lsion au niveau du ganglion ou de la racine

Les troubles sont de topographie lrs fixe correspondunt ~lU mtamre ls CI accompagns d'une hyperalgsie des lments du dermalome correspondant. La dou le ur apparat aussi lors de la toux , des ternueme nts, tirement~ du rachi s ....
KINSITHRAPIE
Prvention des troubles trophiques

Tout dfi cit de sensibilit, et donc des systmes de dfense el de protection, Illvorise l'apparition de troubles trophiques.
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NEUROLOGIE
ATTEJNTES DIVERSES
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Le kinsithrapeUie peut jouer un rle important dans la prvention de cc,
troubles par: ducation du patient soulager rgulirement les zones d'appui et sc

mfier des objelS traumatisants qu'il peUl renCOntrer ;
Application el surveillance des soins de nursing (voir escarres du dcu bitus); Surveillance el uti lisati on prudente des orthses (de poSture ou de supplance) ainsi que protection des aides techniques (capitonnage); Utilisation excessivement prudente de l'lectrothrapie ct de la thennothrapie (risques de brlures); Utilisation d' orthses de protcclion (thoraco-brachial protgeant un mem bre ballant - lsions du plexus brachial - gant ou doigtier de protection .
chaussures capitonnes, etc.).
Rducation des sensibilits lmentaires

Utilise surtout dans les lsions des voies sensitives au niveau de la main, 1<1 rducation est base sur la chronologie normale de rc upration des sensibilits: sensibilit dou loureuse, chaud - froid, stimulus vibratoire lent (30 cycl es/s), contact mouvant (un point puis deux points), contact immobile, et enfin . stimu lus vibratoire rapide (256 cycles/s). Celte succession dam l'ordre de rcupration de la sensibilit est valable pour les grosses lsions. En cas de compression si mple, l'ordre peut tre invers,
On utilise galement dans un but antalgique l'lectrothrapie de basse frquence, la chaleur (bains de paraffi ne) et l'hydrothrapie. Ilh qu'on arrive au stade 2 de la rcupration, on commence la vritable rtducation de la sensibilit. Hile comprend; Stimulation douloureuse avec une aiguille; Stimulation thermique (tubes chauds et froids); Stimulation vibratoire avec un diapason (ncessit de plusieurs modles de frquences vibratoires diffrentes) ou avec un gnrateur de vibrations conu spcialement pour l'examen de la sensibilit vibratoire (Vibromtre de Mansat et Delprat - Vibram) permettant l'utilisation prcise de dilTrenles frquences vibratoires: Contacts dplacs sur la peau; Contacts immobiles pressions variables.
Il., d"rn,;., stade de cette rducation n'est commenc que lorsque la sensibiau contact dplac est bonne. Il s'agit de reconnaissances de structures, d'objets gomtriques et usuels: travail de discrimination tactile el de stroI nosie (voir ci-dessous rd ucation strognosique). Le travail au vibromtre diffrentes frquences est continu. L'entranement doit tre rali s mme domici le, en dehors des sances de ~ducation, de fao n rpte plusieurs foi s pur jour et en sances ne dpasdnt pas 10 min, l'effort de concentration tant trs important. On utilise galement les techniques gnrales su ivantes : Massage; Mouvements dans du sable chaud fluidis; Ionisation (en fin de processus, aprs rcupration des sensibilits douloureuse et thennique); Ergothrapie. La rcuprati on de la sens ibilit tactile et vibratoi re se fail trs lentement (dlai de 7 8 mois). Remarque: Nyromes terminaux douloureux Ceux-ci entranent une hyperesthsie. L' utili sation de stimuli vibratoires (commencer par des vibrations de basse frquence, les plus fort ressenties) donne de trs bons rsu ltats, une rgnrescence nerveuse tant engendre I)ar les vibrations. La mobi li sation dans du sable chaud fluidis est galement trs utile (effet ~ur le gonflement et la dou leur) dans les hyperesthsies. Les techniques plus classiques de massage manuel trs doux suivi progres~ivement d'emploi de matriaux de plus en plus rudes et de martelage ne doivent pas tre oublies, de mme que la thermothrapie (IR - Parafango) et l'lectrothrapie (US - neurostimulation transcutane).
Les 5 stades de rcupration

Stade a : anesthsie complte Stade 1 : sensibilit cutane douloureuse Stade 2 : sensibi lit cutane tactile Stade 3 : sensibilit sans hyperesthsie, discrimination de deux points Stade 4 : rcupration complte. Les stimulations se font toujours en comparant les sensations obtenues par rapport celles d'une zone saine ou mieux du ct sain. La rducation n'a pas comme but d'acclrer la repousse axonale mais de rendre intelligible le message devenu ininterprlable au niveau central (analyse des sensations nouvellement perues). Les premjres sensations parvenir aux centres sont douloureuses. Si ceHe douleur n 'est pas accepte comme un temps oblig de la rcupration ou est intolrable, il faut commencer par des techniques de dsensi tisation pour viter un comportement de (( main exclue . Ces techniques issues des USA associen t une approche psychologique trs importante des gestes simples et font appel une gradation trs progressive des stimuli proposs. Il s'agit de propo5el' au patient le contact avec des structures douces puis progressivement plus agressives. Le patient plonge et bouge la main dans un seau rempli de ces structures et doit s' habituer aux dcharges JIo de st imulations. y rechercher un objet et oublier le fond plus ou moins douloureux.
Rducation de la proprioceptivit (Schma corporel)

Exercices de positionnement, de dplacement des membres ct de localisation spatiale (topographie),
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NEUROLOGIE
ATTEINTES DIVERSES
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de localisation d'une pression (topognosie) et de discrimination entre deu>. poinls, de marches diverses: avec contrle visue l (glace) et rpts frquemment CI avec rgularit sans contrle visuel puis les yeux ferms. Exercices d'aoord tres simple:. puis de plus en plus complexes. '
Rducation strognosique (Winn-Parry)

Main + +.
Utilisation d'objets dont la fonne, la taille. le poids, la surface (mo rphogno
sie) et la matire (hylognosie) varienr : ~ patient doit soupeser et reconnatre l'objet les yeux fe nns el, en ca' d chec. les yeux ouverts: association d' image ct de sensation:
Recherche d'objets cachs dans le sable, embotements de formes diversc, Ueux pour enfants ++). En cas .d~ .chirurgie cutane des doigts (lambeaux cutans de rotation quanti la senSibilit dorsale est conserve) : entranement long et patient du mme type. Grande utili t de l'ergothrapie.
Strognosie
Stade 1 : reconnaissance de diverses matires Stade 2 : reconnaissance des fonnes Stade 3 : exercices de discrimination de deux !XJints, tous exercices strognosi ques fonctionnels.
Cryothrapie; anesths ie superfic ie lle ct localise temporaire; lectrothrapie : couranlS de basse frquence, ionisations: anesthsiques locaux, salyci late de sod ium, anti~ inflammaloi rcs, myorelaxanlS, OC et US (douleur tendineuse ++), neurostimulation transeutane +++ (TENS), laser, stimulation vibratoire (vibrations mcaniques transcutanes); Mobilisation passive douce (le plus souvcnt associe au massage) el exercices actifs intenses e l soutenus (libration d'cndorphines); Hydrothrapie: massage sous eau et bains chauds; Thermothrapie; douleurs muscu laires ++ (IR - parafango); Massage; vise dcontraclante et circu latoire (drainage lym phatique; dme dou ~ loureux post-traumatique), massage transversal profond de Cyriax, massage du prioste (Vogler), massopunclure, massage rflexe, massage manipulatif; Relaxation: lors de douleurs de type affectif ou psychique; Mise au repos de la rgion douloureuse (+ utili !>:lIion d'un appareillageattelle, contention souple, m inerve, lombostat. ... ): Rduction de poids poUf les atteintes douloureuses des structures por~ tantes.
la douleur
La lune Contre la douleur en rducation se justifie doublement; Soulager le malade qui souffre; ~Ii nuner ou diminuer la douleur qui est u n obstacle la rducation et en partic ulier la mobilisation , La kinsithrapie peut employer les techniques reprises ci-dessous, sdative\ de. la dou leur cn gnral. en plus, nature llemelll, du traitement tiologique sUivant le type de dou leur (douleur osseuse, douleur muscu laire, douleur tendi neuse, d ouleur viscmle, douleur vasogne, douleur rhumatismale, douleur innammatoire, ... ). Notons que la dcouverte de la thorie du portillon (<< Gate Control System de Melzach et Wall ) ct du rle jou par les enkphalines et les endorph ine!> su.r .les rcept:urs .opiac~ don ne une j ustification de no mbreuses technique!> ut ilises en klllslthrapie dans la Jutte contre [a douleu r, par la mise en jcu du syst me endorphinique (Massage de Cyriax, Massage de Voglcr. Masso punclUre, Massage rnexe, Thermothrapie, Courants de basse frquence . .. ). L'exercice musc ulaire lui ~ mme , intense ct soutenu, stimul e la libration d'endorphines ce qui explique d'ailleurs ce qu 'on a appel l'ivresse du Jogger ou du Marathonien .
Remarques: La douleur du mmabre fantme

Impression plus ou moin!> nettc de l'existence partielle ou entire du membre perdu qui. dans la plupan des cas, suit immdiatement une amputation. mais qui peut cependant apparatre parfois de nombreux mois aprs l'amputation. Le patient y ressent des sensations de brillures, d'crasement, de dchiremclII.
KINSITHRAPIE
Rducation prcoce; Martelages du moi gno n : Appare illage preoce e t bicn adapt ; Crnothrapie ( Bourbo nne~ les-Bai lls); Si douleur de type nvralg ique; cryothrapie el US, T ENS ++ + Voir amputations.
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NEUROLOGIE
ATTEINTES D/VERSa:
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Les acroparesthsies du membre suprieur

Frquemment rencontres en pratique kinsithrapique. les acroparesthsies (picotements) du membre suprieur proviennent soit d'une atteinte priphrique, soit d'une aucinle radiculaire. Les aUeintes priphriques au niveau des doigts concernent essentielle-
ment le nerf mdian (syndrome du canal carpien) ou le nerf ulnaire

[cubital] (syndrome du canal de Guyon).
Les atteintes radiculaires concernent les rdcnes C6. C7 el CS. la localisation des acroparesthsies permettant la diffrentiation. Les causes principales de ces atteintes radiculaires sont r anhrose cervicale el les squelles d'entorses, hernie discale el canal cervical troit lan! plus rares.
Rducation posturale : autograndissement ++; Thennothrapie: ~Iectrothrapie : antalgique (basse frquence ++), US ++, Ondes courtes pulses; Mobilisations analytiq ues cervicales hautes et lgres tractions dans l'axe; Conseils et hygine de vie: viter de dormir sur le ventre, emploi d' un bon oreille r (ventuellement orthopdique) permettant un bon support de la nuque. viter les courants d' air et le froid ainsi que le maintien de longue dure de positions extrmes.
Remarque tes migraines d'origine vasculaire (spasme vascu laire) peuvent tre ne ttement amliores par la re laxalion.
KINSITHRAPIE
Voir
Les cphales de tension

Appeles auparavant cphales psychognes , les cphales de tension doivent tre distingues des cphales dues un problme arthrosique ou un problme local. Ces patients (femmes de 30-50 ans ++) sont fortement stresss. souvent hyperalgiques, essaient de multiples thrapies, alOl'5 que les examens pratiqus donnent des rsultats sans grandes particularits. Les tensions dues au stress ne se limitent pas aux muscles spinaux cervicaux et aux lT'clpzeS. mais intressent galement la face. le cou, les abdominaux et le diaphragme, pouvant s'tendre diverses apon6vroses. l'approche psychologique adapte du patient est trs importante. Traitement local primaire Massage dcontractant postrieur du cou el de..o; trapzes; Drainage du visage; Thermothrapie; Ni manipulations, ni LTactions. l'rolitement global secondaire Relaxation : apprendre au patient la position de dtente (abdomen relch et respiration abdominale calme) qu' il utilisera dans sa lutte quotidienne contre le stress, , biofeedback pour leve r des tensions locales, Apprentissage de techn iques d' autorelax3tion ; Travail de J'abdomen: , drainage lymphat ique. manuvres de libration aponvrotique, manuvres de libration du diaphragme; Cou et ceinture scapulaire : , drainage lymphatique,
Syndromes canalaircs et cervicarthrose en rhumatologie ; Entorses du rachis cervical et syndrome cervical post-traumatique en trau matologie.
CPHALES
De nombreuses cphales ont une origine cervicale suprieure. Lorsque les examens mdicaux approfondis n'ont pas mis en vidence des troubles neurologiques graves bien dtermins (Ex. : Tumeurs), l'origine cervicale peut tre avance. Maigne distingue: Nvra1gics occipilo-orbitaires el fronto-orbitaires ++; Nvnllgie d'Arnold (dysfonctionnement C2-C3); Nvralgie de l'auriculo-temporal. Les cphales peuvent tre unilatrale... ou bilatrales ou bascule.
KINESITHERAPIE
Voi r cervicalgies ct en particu lier: Massage: dcontractant de loute la rgion cervico-dorsalc haute et des paules (ma), sage de type MTP et micromassage associ de doux tirements), manuvre de pinc-roul si infiltration cutane cellulilique )lo doulou reuse : bosse de bison; Mobilisations progressives douces et lentes ct contractions isomtriqul'~ toujours dans le sens des mouvements indolores et du ct oppos ln cphale:
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NEUROLOGIE
ATTEINTES OJV ", ERS = ES ,,--, S ,, 6"9
massage des masses musculaires altern avec manuvres de pompage; Drai nage el massage de la face et de la cavit buccale; Apprentissage de la respiration diaphragmatique; Mobilisation active du cou; Modification ventuelle des postures de travail.
TORTICOLIS SPASMODIQUE
La dystonie cervicale ou torticolis spasmodique esi maintenant considr comme une dystonie focale. caractrise par la contraction soutenue ou intermittente des muscles de la nuque responsables de torsion et
de mouvements rptitifs ou de posture anormale de la tte (Fahn el al.,
1987). Des travaux: rcents ont montr que le traitement le plus efficace repose
sur trois bases: les mdicaments (comme les anticholinergiques), les injections de toxine botulique et la rducation.
Le torticolis spasmodique reprsente la forme la plus frquente des dys~ tonies cervicales. Ces positions anormales sont dues la contraction pathologique rptitive (forme clonique) ou constante (forme to nique) d'un ou plusieurs muscles cervicau .... La manifestation motrice des dystonies cervicaJes se traduit par une attitude en rotation de la tte en torticolis (torticolis vrai), cn inclinaison (latroculis), en extension (rlrocolis) ou en fle xion (antcolis ou proco lis), qui persiste pendant un temps plus ou moins long. Les diffrents muscles de la nuque, du cou el/ou de la ceinture scapulaire peuvent tre intresss. Si le stemo-clido-mastodien semble tre le plus souvent touch, c'est probablement car il est le plus superficiel et le plus facile observer. Les autres muscles y compris les muscles profonds sont galement affects: trapzes. scalnes, splnius, semipineux, lvateurs {angulaires], plutysma [peaucier du cou l. pectoraux , etc. Le problme ne se limite pas un dsquilibre tonique entre muscles hyperacfs et muscles dficitaires, beaucoup de malades semblent avoir perdu la notion exacte de la position de leur tte.
KINSITHRAPIE
La kinsi thrapie consiste : Conserver la souplesse d u rachis et des muscles cervicaux; Diminuer l'intensit des spasmes; Obtenir le cotllrle volontaire puis automatique de la poshion correcte de la tte; Le premier temps de la kinsi thrapie est un entranement conserver l'immobilil, pendant un temps progressivement croissant. Cette immobilit
conserve de manire gnrale (l'ensemble du corps) , puis locale (la rgion cervicale dans des activits comme marcher ou mobiliser les membres lIuprieurs). La surveillance de l'immobilit est contrle par le thrapeute. I.e patient est amen rpter les priodes de contrle plusieurs fois par jour crI s'aidant du contrle du miroir. Les positions dans lesquelles les patients ~on t installs influent sur l' intensit des spasmes. Le dcubitus dorsal abolit les spasmes ou les attnue considrablement. La station debout s'avre tre (Ifavorable, c'est dans cette position que l'intensit des spasmes est la plus forte. Par contre, il suffi t d'appuyer l'arrire de la tte contre un mur pour que le spasme cde presque autant qu 'e n position couche sur le dos. L'lvation des bras en avant et en haut attnue gale ment la dystonie et plus part iculirement l'lvatio n du bras oppos au spasme. En rsistant cette lvation on augmente encore le relchement des muscles en cause dans la dystonie cervicale. Lorsque le patient est capable de conserver l'immob ilit de sa tte, il apprend rgulariser ses spasmes intempestifs (deuxime temps) en rempla~ unlles mouvements involontaires et incorrects par des mouvements voulus, corrects et opportuns. Il s'agit surtout de provoquer des contractions correctrices des muscles antagonistes de ceux qui taient l'origine de la dystonie cerv icale. Les patients y parviennent en s'habituant vaincre des rsistances de plus en plus grandes, sans pour autant impliquer les muscles dystoniques. Relaxation +++ el surtout prise de conscience pralable des muscles contrac turs; Massage relaxant cervico-dorsal haut gnral (viter les muscles dystoniq ues); Mobilisations passives douces; Tractions cervicales douces manuelles; Travail actif (contre rsistance) des antagonistes (muscles qui corrigent le torticolis) : contractions rptes, teni r volontairement la tte droite et stable; Stimulations lectriques exci tomotrices des muscles correcteurs; Balnothrapie: mobilisations et exercices correcteurs menton au ras de l'eau; lectrothrapie etlhermo thrapie antalgiques: US, ondes courtes. IR - parafango. myofeedback : trs efficace s' il est correctement excUl. L' application de la rtroaction (myofeedback) dans le tOl'licolis spasmodique a donn lieu de nombreuses publications. Cette mthode thrapeutique s'appuie sur trois principes de base : rd uire l'activit musculai re anormale renforcer ou retrouver le contrle sur les muscles les plus impliqus dans la dystonie cervicale retrouver une synergie normale. tablissement d ' un programme personnel d'exercices faire excuter quotidiennement par le patient; Conseils de vie quotidienne.
r~ t
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NEUROLOGIE
Les dys1o:nies ~e la face (spasmes mdians, bl~pharospasmes, spasme oromandlbulatres) relvent galement du mme traitement d ' ordr ' C gnral que le lonicolis spasmodique.
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4. RHUMATOLOGIE
Contrairement aux Anglo-saxons qui limitent la rhumatologie J'tude de l'mfec tion rhumatismale. nous la considrons ici dans son sens le plus large de pathologie de l' appareil locomoteur. en excluant toutefois la pathologie de III croissance que nouS avons reprise en Onhopdie. Scion les recommandations de l'ANDEM , nous utiliserons tout au cours de
(ct ouvrage les tennes suivants :

Chondro plastie : tout geste de rgularisation articula ire puremenl carti lagi-
Arthroplastie modelante: tout geste de rgularisation articulaire ostocartilagineux, avec spcification de la localisation (condyle, patella, .. .); Arthroplastie par allo--greffc : remplacement articulaire utilisant des allogreffes ; Prothse totale ou partielle: arthroplasties avec interposition de matriel artificiel remplaant au moins une surrace articulaire.
neux;
PA.THOLOGI~ ARTICULAIRE.
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PATHOLOGIE ARTICULAIRE
ARTHROPATHIES INFLAMMATOIRES (ARTHRITES RHUMATISMALES)
Classification des rhumatismes Inflammatoires
1. Arthri tes infectieuses
... marque Monoarthri te : une seule articulation ou groupe articulaire Ol igoarthrites : moi ns de 4 articulations Polyarthrites: 4 articulations e t +
1. Polyarthrite rhumatode
(ou polyarthrite chronique volutive. ou polyarthrite chronique rhumatiliimale)
bactriennes
virales
mycosiques
parasitaires IL Arthrites rac tionnelles
1 1)' /;tio,lol<;' inconnue. frquente. essentiellement fminine Cl apparaissurtout entre 35 et 55 ans. il s'agit d'une affection rhumatisma le inflammatoire du tissu conjonctif prdominance aniculaire voluant t IHO.g",ss;ve,,,,cnl et par jXlusses volutives vers une extension gnraliet symtrique. Les hypothses pathogniques les plus frquentes admettent la probabidu rle d'un facteur infectieux (viral 7) agissant sur un terrain gnfavorisa nt. synoviale se prsente comme une affection auto-immune l~t~I~~I~:~r;:;~~;:;~r perturbation de l'immunit humorale (production d' auto-anticorps:
Flcssinger-Leroy-Reilcr
autres
t1rac,'e~". rhumatodes). Celte synovite inflammatoire auto-immune est
Ill. Rh uma tis me post-streptococcique (RAA) IV. Arthri tes mcrocrislallines
goutte
chond rocalcinose hydroxyapati te V. Arth rites probablement dys immunilaires
polyanhrite rhumatode
spondylarthrite ankylosante pseudo- polyarthrite rhumatode maladie de Still
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re.'Iponsable progressivement d'rosion puis de destruction des cartilamme de l' os composant l' articulation. Notons que la polyarthrite ii.um,,,o;de peut tre associe au syndrome de SjOgren (syndrome caracpar la diminution. puis l'arrt de la scrtion des glandes lacrymasalivaires. trachales, digest ives et vaginales. plus frq uent chez la f.n,me apr, 40 ans). premiers symptmes s'observent le plus souvent au niveau des Plains. Les manifestations articulaires sont gonflement, dou leur. ankylose sunout malinale et dformations destructives ou antalgiques. Les manifestations priarticulaires peuvent rsider en des tnosynovites avec atrophies musculaires et ahr.nions cutanes. donn la chronicit de l'affection (sur des dizaines d' annes), le traitement long doit tre une combinaison harmon ieuse de toutes les modalits thT'dpeutiques : mdicales , chirurgicales et rducatives et ce en pensant l' atteinte inflammatoire articulaire gnrale et d'autre part l'aneinte de chaque articulation en particulier. traitement mdical comprend mesures hygino-dittiques. mdicainfiltrations et les synoviorthscs. b'atement chirurgical peut tre prventif (synovectomies prcoces). ~::~~~(:Osto tomies de raxation, sutures tendi neuses) ou palliatif (1 , arthroplasties simples ou par prothses). rducation distingue les priodes volutives inflammatoires aigus. subaigus ct les priodes de rmission, et fait appel aux lcctrothrapiqucs, kinsithrapiques. hydrothrapiques el n' oubliant pas le rle des orthses tant mobil isatrices
rhumatismes psoriasiques
art hrites des connetivites
arthrite des vascularites

art hrites des enrrocolopathies maladie priodique maladie de Behet rhuma tisme de l' agammaglobulinmie
VI. Arthrites de maladies diverses hmopathies el hmoglobinopathies
sarcoi'dosc
arthropathies mtaboliq ues
etc.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARnCULAIRE
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KINSITH RAPIE
Kinsithrapie de la polyarthrite rhumatode en gn ral Les buts recherchs sont: Lutte contre la douleur et l'inflammation; Lune contre les dfonnations el attilUdes vicieuses (mai n - pied ++): Maimien d' une activit articulaire et musculaire.
,N,ri"de subaigu
Idem plus:
Mobilisation passive douce et uctive sans rsistance: antalgique (paraffine. fango.IR): ~Iectrothrapie antalgique : basse et moyenne frquence, ondes courtes ou ultra courtes (c haleur douce), ionisation aux corticostrodes et \'iodure de potassium (quand la douleur est plus modre) ; Postures articulaires slectives en correction des altitudes vicieuses; Massage et mobilisation sous eau; Massage rnexe el relaxation (sophrologie) chez les patients douloureux chroniques.
Priode inflammatoire aigu Exercices respiratoires et prvention des escarres si repos complet au Iii : Massage dcontractant des grandes masses musculaires proches des Miel!
lutions atteintes et de drainage (infiltralS douloureux) des zones atteinte:. , Postures cn correction gnrale des attitudes vicieuses antalgiques (plu" correction de la position au lit) ; Placement des appareils de repos pour les diffrentes articulations; Mobilisation active aide douce el non douloureuse, cn piscine ct ":11 suspension ; Contractions musculaires isomtriques (entrecoupes de longs temps (k repos) entretenant lu tonicit musculaire, si non douloureuses; Cryothrapie: faire bouger passivement et lentement l'articulation pendi1111 l'application; Relaxation ++ ; Apprentissage ou rappel des conseils d'conomie et de protection articulain'
Cconomie articulaire Suivant les 4 stades de l'volution fonctionnelle selon Steinbrocker. les objectif, de l'conomie articulaire (ergothrapie ++) varient.
'lriode de rmission
plus: Intensification de la mobilisation et des postures; Rcupration muscu laire pur travail isomtrique, isotonique el isocinlique lger ; lIydrothrapie +++; Apprenlissage d'un programme d'entretien quotidien domicile et ducation du malade (prise de conscience des gestes nuisibles et utilisation des nppareillages de repos et aides diverses); Rducation fonctionnelle el e rgothrapie mobilisatrice, de renforcement musculaire et fonctionnelle: utilisation des aneHes de fonction e t de repos pour la nuit, radaptation la vie courante et professionnelle: recherche des gestes nocifs, conomie articulaire et adaptation du, CI au milieu. par trucs. gadBelS et compensations. Tous ces soins doivent toujours s 'effectuer sous le seuil de la douleur: kinsithrapie douce, progressive par sances courtes entrecoupes de repos (vu le caractre asthniant de la maladie). Toujours avoir l'esprit qu'il vaut mieux une articulation lgrement rnraidie mais fonctionnelle, qu ' une articulation mobile mais douloureuse rt non fonctionnelle. Ln rducation doit tre continuellement adapte aux lsions nouvelles possibles et l'tat volutif. Une attention constante est porte sur l'ventuelle reprise de signes clini~ 'lues inflammatoires. Grande attention la fragi lit des peaux conisones, lors de la rducation
po~topralo i re.
1.... stade : Capacit fonctionnelle complte - Rle prventif ++; _ Prendre connaissance des gesles nfastes pour r articulation; - viter: gestes rptitifs. douleurs, le port de charges. 2" stade: Capacit fonctionnelle complte mais douleur el rJ.ideur de certaines aniculations Idem + apprentissage de compensations par d'autres mouvements. 3" stade: Capacit fonctionnelle limite Idem plus _ Utilisation d'aides techniques: _ Aduptation de l'environnement (poste de trJ.vail. appanement et vie quotidienne), 4" stade: Infirmit (lit - fuu teuil) - Dpendance importante Pallier ce gros handicap par tOUies aides techniques. matriel de dambulation et d'aide la communication.
~ducation et les mthodes chirurgicales employes diffrent cependant
",m,enl d'aprs les diverses articulations atteintes.
RHUMATOLOGIE
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Nous dtaillerons le traitement de : Main et poignet rhumatodes; Co ude rhumalOde; paule rhumatode; Pied rhumatode; Genou rhumatode; Hanche rhumatode ; Colonne cervicale rhumatode (charnire cervico-occipitale), les autre). aniculations du rachis tant prserves.
La maln et le poignet rhumatodes
O . Otthiers)
L'atteinte de la main de mme que celle du poignet est extrmement frquente au cours de la polyarthrite rhumatode (plus de 80 % des cas). Les dformations de la main rhumatode sont complexes ct s'associent de faon variable. Les principales rencontres sont : La dviation ulnaire des doigts le coup de vent cubital avec subluxation palmaire; Les dformations des doigts en : col de cygne (index et mdius), maillet ". et e n boutonnire; Les dronnations du pouce (pouce en Z , adducrus); La dviation du poignet en flexion dos de chameau ou ulnaire ; La subluxation palmaire de la premire phalange. Le... t noe;ynovitcs digitales frquentes, et parfoie; causes de ces dformations, ne doivent pw; tre oublies, car elles sont un risque permanent de rupture tendineuse. La radaptation de la main rhumatode est fort complexe: elle associe les mthodes mdicales (syooviorthses par exemple) ct chirurgicales, l'appareillage et la rducation.
Appareillage de cor rection: Pour lutter contr~ les alli.t udes veieus~s peu volues. On utili se le plus souvent une tractIOn las tIque pour com ger une ds."\xation des doigts (par exemple: gamelet avec traction radiale sur les PI pour ralentir le dveloppement du coup de vent cubital), ou un dfi cit en mobilit. Appareillage de posture: l~lInob i 1isant une articulUlion pour faciliter le travail de l' articu lation voisille. Appareillage d'orthse dynamique (trs peu utilis): Pemettant d 'effectuer une mobilisation active de la main en immobilisant c.ertaines articulatio ns et e n facilitant le travai l d 'au Ires par l'emploi d 'last~ques, de lame~ souples ou de ressorts. Cet appareillage pourrait servir litre rrop.hylacllque ou correctif. En priode postopratoire, il est prfrable d utlhser des orthses limitation axiale de type Swansoo. N'oublions surtout pas de citer les techniques d'conom ie al1iculaire 1\ s'agit ici non pl~s d 'appareiller le patie nt, mais d' quiper son ~nviron n~ment son handl ~ ap pllr l~ [.no~en d'aides Icchniques appropries qui lui permettront une momdre solhcllatlOn de ses articulations.
Rducation
Visant .avant tout prserver la fonction de la main, e lle comporte aussi une ducation du malade. Priode inflammatoire aigu Appareillage de repos (voir supra); Mobilis~tion .passive u-s lgre du poignet el des doigts sous lger dgagement aruculmre, prcde d'enveloppements fro ids ou de chaleur sche. Priode subaigu Appareillage de repos et de correction; Chaleur (parafango, IR); Hydrothrapie en cau chaude; Mobilisation active do igts et poignet; duc~tion du patient: dce ler les gestes contra ig nants et apprendre subshtuer des gestes de remplacement dans un but d 'conomie articu laire il. s'agit d ' une vritable analyse systmatique des ge5les de la vie quoti~ dlenne. 5 grands princ ipes doivent tre pris en compte: bien s' installer. prendre le plus souvent possible avec les deux mains, maintenir le poignet dans l'axe de l' avant-bras, remplacer les prhensons fines par des prhensions g lobales (aides techniques), vi ter les prises de fo rce ct augmenter les bras de levier.
de rmission plus: Mobilisation active conlre rsistance simple (reche rc he de la prhension avant tout);
KINSITHRAPIE
(voir galement : principes d' laboration d ' un schma de rducation de 1.1 main page 130)
I:appareillage
A
un rle fondamen tal dans la prvenlion des dformmions de la main . CI doit tre utilis prcocement et largement : Appareillage de repos : . Pltre bival ve ou at1elle en matriau thermoplastique. A uliser la nu it cl lors des pousses inflammatoires. Po ignet ct main doivent tre en positinn de fonction : poignet en lgre extension de + ou - 20"', articulations mta carpo-phalang iennes ct interphalangiennes en demi-nexion, pouce en Opptl sition devant l' index.
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RHUMATOLOGIE
S83
Ergothrapie occupationnclle (techniques artisanales) et fonctionnelle (appareillage et gadgelS de fo nction. amnagement du milieu de vie).
Le traitement chirurgical de la main et du poignet rhumatodes doit souvent prendre le relais du traitement mdical el de rducation. Quatre grands types d'interventions chirurgicales sont possibles :
l.es tnosynoveclomies Rducation poslOpratoire immdiate et active (++). analytique et sans rsistance ; Orthses d ynamiques,
Les ruptures tendlnellSe!l

cas de ruptu re tendineuse (extenseurs ++), les sutures directes et les pffes sont ditlicilement ralisables lan! donn le mauvais tat du tendon par l'envahissement du processus rhumatoi'de, Le traitemenr le plus courant est la ralisation de tran~ferts tendineux ~nodse sur un tendon voisin ou traosfen direct d'un tendon voisin 'n). L'arthrodse est mme parfois la seule solution ralisable. rducation est proche de celle vue dans Je chapitre chirurgie de la main gUlUres tendineuses .. to ut en gardant l'csprit les points suivants dus sur1 '0"' au contexte de la polyanhrite rhumatode : Dlais de cicatrisation allongs; Intensit modre pour viter toute raction inflammatoire - exercices actifs ++ et sans rsistance: Rducation de comprontis entre les impratifs dus aux divers types d' interventions souvent associs; Dans le cas de U'ansfen d ' un muscle antagoniste: reprogranunation neuromotrice , commencer ds la priode d ' immobilisatio n, en utilisant la progress ion de la fa cilitatio n neuroproprioceptive (trava il controlatral bilatral, sym trique puis ho mo latral), le myofeedbac k, la stimulatio~ lectrique fonctionnelle ct, e n fin de priode,l'ergoth rapi e.
Les synovectomies tendineuses et articulaires ct la synoviorthse pour

le poignet, ces imervenlions devant tre effectues prcocement pour
viter les lsions capsulo-ligamentaires et osto-cartilagineuses; Les interventions en ca... de ruprures tendineuses; Les interventions de rquilibration des panies molles (capsuJo-tendinoligamentaires);
Les interventions articulaires: arthrodbes el arthroplasties avec ou sans interposition, ou totales pour les stades avancs de destruction
articulaire. Ces quatre types d'interventions sont souvent associs la demande l>uivant les dfonnations et les conflits prsents, tout en n'oubliant pas l'tat des articulations proximales du membre suprieur. M. Mansat a bien dfini les buts atteindre par la chirurgie de la main rhumatode et leur importance: la diminution de la douleur est essentielle. puis la restauration de la fonction, ensuite la prvention des dgl" ultrieurs (l>tabilisation temporaire ++) et enfin seulement l'amlioration esthtique. DeUx. principes sont enfin toujours re.c;pecter : Oprer une main aprs rautre. en anendant que la premire ait rcupr suffisamment fonctionnellement pour envisager d'oprer J'autre main; Ne jamais oprer cn priode de pousse, comme pour toute intervention dans la polyanhrite rhumatode,
La rducation postopratoire dpend naturellement des techniq ues employe),. Rsumons brivement les grands principes observer:
Les syoovectomies articulaires

Ds le rveil, mobilisation active de tous les doigts, indolore et de faible amplitude vu le gros pansement compressif; 4~-Y jour : pansement pJus lger e t dbut de la vraie mobilisation active et active aide analytique ct toujours indolore; Aprs e nlvement des fil s (L2~- 1 5" jour) : appareillage de repos et/ou dynamique si dficits d'attitude, renforcement musculaire analytique et global, rducation d u geste efficace: ergothrapie. rquilibrations des parties molles u~ilis ation des orthses qui permettent la mobilisation de certains degrs, Immobilisant et corrigeant le segment opr. arlhrodses des autres articulations suivant les principes gnraux de la main rhuaprs immobilisation de 4 6 semaines.
Postopratoire immdiat en gnral La main est le plus souvent dans un pansement compressif et si un pltrl' est ncessaire celui-ci doit to ujours tre fendu : Main toujours surleve pour viter l'dme ; Contrler rgulirement la c ha leur, la mobilit e t la sensibilit des doigt, (ncessit de laisser l'extrm it des doigts dgage d u pansement) ain),1 que le drainage ventuel. La synoviorthse Repos sur orthse lgre en position de fonction e l pas de rducation pen dant 3-4 j ours: Ensuite mobilisation progressive tout d ' abord active pui s active aide non douloureuse pour rcuprer la mobilit en fin de course: Reprendre le repos si une hydanhrose secondai re survient dans les sem'lI nes qui suivent.
imerposition
postopratoire immdiate (attention la c icatrisation cutane);
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RHUMATOLOGIE
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Port d' une orthse statique pendant la priode de cicatrisalon et dynam i que pendant la priode de rc upration d' amplitude; Tnlvail actif fonctionneltres progressif ; Auc un tnlVail passif; Postures lgres. b) avec interpositioll prothtique ou totale Immobilisation stricte de 3 semaines et ensuite relative durant Irois a ul rc~ semaines, suivant la stabilit de l'implanl. Aprs 3 semaines, dbut de la mobilisation active puis active aide. Cenaincs indicalions particulires doi vent tre prcises: Rsection de la tte de l' ulna [cubitale] : interdire J' inclina ison ulnaire (Tb que de subluxation); Arthroplasties des doigts par implants : la mobilit atteindre ne dpasser" pas 50 pour l'articulation mtacarpo-phalang ienne c t 30 pour une intel' phalangienne proximale ; En cas d'arthroplastie des mlacarpophalangie nncs selon Swanson pal exemple : l'immobilisation est de trois cinq jou rs, suivie de la mise Cil place d' une orthse limi tation axiale qui permet la flexion active de l" MC P, le retour e n extension sc faisant par traction lastique dsaxe C6 1\' radial afin de ne pas permettre le retour d' un coup de vent cubital ; La mobili sation et l'appareillage (attelle de nuit ++) se font e n pri oril\' vers la nexion et, de toute faon, uniquement dans le seul plan de nexion ex tension (dynamisation capsulaire - J. Madde n); Arthroplastie du poignet: voir infra. La rducation intensive se fait durant un minimum de deu x mois, e t ensuit.' une rducation d'entretien est propose pendant encore 4 5 mois pour n ter un enmidissement secondaire et une mauvaise utilisalion des gains obtenu,
t!ln~e progres. s ive, l'aide d ' appareillage spciale ment adapt pour la rdu~' utl on des dOigts et pcmletlant l'immobilisation slective de certaines articu-
Illtions (plateau canadien, kit de guidage etc.), Eu dbut de traitement, la stimul ati on lectrique faibl e intensit est utile l)Our l' veil de la mobilit, ])ans le cadre de la mobili sation active, le Tle de J'e rgothrapie est primor,haltant pour l' apprentissage gestuel lors du port des orthses correctrices ou dyna~iques. ~ue pour la d finiti on du secteur de mobilit utile rcuprer. ()s 1 appantlOn de la douleur, il faul cesser provisoirement toute mobili satIon et se contenter des onhses d ' immobilisation 10ut en luUant contre la douleur CI l ',inn~m~ation pa~ la c ryothrapie et une lectrothrapie antalgi\lue (avant cl catn satlO~ par slJlllulation des structures mdullaires correspondam au membre supneur et aprs cicatrisation ill ,)lt ) , La .trophicit locale est stimule par le massage manuel ainsi que par l' applicatIon d'US sous eau aprs cicatri sation. La cicatrisation elle-mme est aide rar l' application de laser. I)c plus, celle rducation est toujours combine avec un programme global de rducation de la polyarthrite rhumatode ct, ds le lendemain de l' interh!nlion , 011 veille mobiliser surtout paule et coude. Fn cas d ' atteinte bilatral e, il faut insister sur la flexion d ' un ct soins d'hygine corporelle, . . 1itre d' exemple, nous reprenons cidessous plus en dtailles protocoles de l ~ducation pour deux interventions types du poignet rhumatode:
Le poignet dorsal
En rsum
La rducation de la main et du poignet rhumatodes oprs est essent il'l le ment ac tive, sans rsistance, vise fonctionnelle et globale avec utilisat ion large des orthses dynamiques sans oublier l'ducation du malade ut i1 i'\'1 sa main sans gestes nuisibles. ducation de l'conomie gestuelle Appre ndre les compensations par le coude ct le poignet: vite r la prono-supination et les inclinaisons: Supprimer tous mouvements de soulvement, de force et de torsion ; Utilisation de l'avant-bras pour sou lever les objets lourds, tout ceci. bk ll en te ndu, selon J'lat des autres articulations. La luue contre l' d me se fait par drainage lymphatique aprs m i ~c Cil dcli.ve du membre suprieur. En cas d' dme digital, on peul utili se r ull bandage circulai re compressif maintenu entre les sances de rducation, La mobilisation passive est surtout destine restituer au patient 1'j 1l1 :1 ~(I mentale de son mouvement. Elle est rserve aux mobiliSations antro-po\l~ ricurcs des mtacarpiens l' un par rapport l' autre. La mobili sation acli ve~' fait tout d' abord sans rsistance durant le premier mois el ensuite avec r61~
Intervention comprenant: Une synovcctomie des extenseun; ct ventuellement articulaire (radiocarpienne, mdiocarpienne): Une dorsalisation des extenseurs cn plaant le ligament rtinaculaire dorsal sous les extenseurs; Une rsection de la tte de l'u lna [cubitale]: Une .raxation ,du carpe par sanglage de l'extenseur ulnaire du carpe [C~bltal ~stneurl et transfert du long extenseur radial du carpe (preml~ r radIa! externe) sur J'extenseur ulnaire du carpe. Une anhrodse radIO-lunaire peut galement lre effectue.
KINSITHRAPIE
Postopratoire immdiat
P;msement compressif pendant 48 he ures; Position dclive, main suspendue une potence par une attelle dorsale Drainage du membre suprie ur ; , Mobili sation du coude ct de l'paule: Travail actif des doigts.
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGlf ARTlCULAlRf
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Appareillage pendant 3 semaines

(6 semaines si arthrodse radio-lunaire) Ds que l'~tat de la peau le peffiler (disparition de l'dme, de l'hmatollll.: ventuel el aspect correct des sutures), l'appareillage est confectionn gantelet thermoplastique amovible anti-brachio-palmaire (poignet en posi tion neutre ct lgre inclinai son ulnaire) avec rappel en extension de' mtacarpo-phalangiennes; Surveillance quotidienne de l'tat de la peau; Mobilisation active des extenseurs au-del de la position neutre (sous cou vert de l'orthse) : indispensable tant donn la synovectomie; Pas de prono-supination.
4- 6" semaine
Ablation de l 'ort~se et maintien d'une simple attelle paJmaire lors d'ventuel les pousses Innammaroires; Travail a~tif sans douleur dans une amplitude de 40 (20 de flexion dor,ale et 20 de nexion palmaire).
7- semaine
I.e processus d'encapsulement est termin. Renf~~~ent m.u se~laire des extenseurs el des nchisseurs du poignel; Mobdl~atl on aCll.ve Jusqu' une amplitude de 30 0 en flexion dorsale CI 300 en n~~lon. palmaire (objectif idal atteindre et ne pas vouloir dpasser); Mobl~~sall.on .douee en. prono-supination en maintenant le carpe; Pas d IIlChnalSons radIales ct ulnaires (cubitales).
De la 4 e la 6e semaine
Ablation de l'orthse: Mobili sation du poignet active sans mise en charge de la main, sans douleur, dans un secteur utile et fonctionnel rduit: nex-ext ++ : 30 autour de la position neutre lgre inclinaison ulnaire et pas d' inclinaison radiale pas de nexion palmaire force prono-supination : dans un secteur avoisinant les 20 de pronation, Arthroplastie par ,..rist-joint selon Swanson II s'agit d'une anhroplastie avec rsection osseuse et misc en place d'un implant en silicone qui en s'encapsulant, fonne une no-articulation.
Aprs 10 semaines
I~but du traitement avec rsistances et prises de force.
Le coude rhumatode
, inaugurale l'alle inte du coude est frque nte (au moins la moili des cas) au cours de J'volution, et est souvent bilatrale. On rencon~ou lcur et enraidisscmenl an-ieulaires (extensiun ++ - supination +_
KINSITHRAPIE
Surveillance de l'tat cutan et drainage du membre suprieur : Mobi lisation coude et paule; Travail actif des doigts.
celle de .Ia mai n, et mme celle de l'paule, cette atteinte .une grande Impoten.ce fonctionnelle (alimentation ++. habillage). la synovlorthse doit tre ra1ise prcocement pour un rsultat maximum. tard la chirurgie fera appel : ~ synoveclomie qui , si elle est tardive, est combine avec la rsecbon de la tte du radius; Aux arthroplasties, par rsection simple avec interposition de fascialata ou de peau, ou actuellement souvent par prothse (voir chirurgie du coude).
Appareillage d'immobilisation (voir supra)

Immobilise de faon stricte le poignet: gantelet anti -brachio-pa lmaire. cn position neutre avec ventuellement un rappel dynamique en extension :-'111 les mtacarpo-phalangiennes. Dt:s que l'tat de la peau le permet; Dure 3 semaines: cicatrisation des lments capsulaires et tendineux; Travail actif des extenseurs sous couven de l' appareillage : mouvem c lll ~ rduits destins faire coulisser les tendons extenseurs et viter les adht' renccs.
lraitement gnral et en particulier:
priode subaigu
Massages dcontractants des muscles du bras; ~ exclu~e la pesa ~l~eur de J'avant-bras et de la main par le port d charpe avec mI se en position alterne (nexion-extension)' l~lIlploi d'.orth.ses statiques de posture frquemment corrigtes' et alternes; postures douces. Qntracrions statiques en piste la plus interne possible,
L ______________________________________
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RHU MATOLOGIE
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fonctionnelle ++ : Exercices main - hanche - nuque dos. etc.
Hydrokinsithrapie prudente e n dehors des pousses innammatoires.
Ergothrapie artisanale et fonctionnelle lOujours avec deux grands axes : fl exion-supination. extension-pronation.
Le pied rhumatode
Quoique des dformations en quin ct en valgus soient possibles, ce sont les a[teintes de la sous-ta lienne fsous-astragalicnncj et les lsions de J'avant-pied qui SOnt les plus frquentes: pied plat valgus. onei ls en griffe, hallux. valgus ct l'avant-pied plat triangulaire dcrit par J. Lelivre. Le tra~tement chirurgical qui est effcctu en dehors des pousses volutives faIt appel (outre la synoveetomie) : Pour la cheville: l'allongement du te A don ca!canen Id' Achillel . Pour la mdiolarsie nne et sous-taliennc : Aux anhrodses en cas d'atteintes articulaires importantes. Pour l' avant-pied: Aux c ures d'hallux valgus, aux aligne ments articu laires (voir mtatarsalgies) et aux arthroplasties prothtiq ues pour les sujets gs.
En priode stationnaire
Une si mple rducation d'entretien suffit.
I:paule rhumatode (B. Forthomme)

L'atteinte de l'paule suit le plus souvent les atleinleS distales. L'enraidhscmcot de r articulation se fa I progressivement en adduction et rota lion inte rne ce qui. ajout au dficit de la main. entrane une impotence fonct ionnelle imponame. Le traitement c hirurgical fait appel la sy novccto mie au stade initial (liOUS arthroscopie +++). La prothse d 'paule est actuellement une solution de plus en plus retenue, les rsultats tant !iurtout bons sur lu douleur el moins sur la mobi li t, la force restant en gnral dficitaire . L' arthrodse eM une solution exceptionnelle et de dsc$poir.
Gn rale de la polyarthrite rhumatode; Pas de massage de l'paule, mais massage dcontractant sur le trap/ l' suprieur, les muscles du cou et les muscles thoraciques hauts (grand pel.: toral. grand dorsal et fixateu rs des scapulas); Entre tien des amplitudes articulaires passives max imales ; Mobilisation douce active aide proximale avec lgre traction axiale dl' dgagement; Entretie n musculaire isomtrique (voir infra) et isotonique sans rsistanCt..' de la musculature scapulo-humrale (muscles de la coiffe des rotateUf", abaisseurs extrinsques de l' paule), des fi xateurs de la scapula e t du deltode. Appre ntissage de postures confortables au lit, au fauteuil pour prveni r lk, att itudes a ntal giques e t sou lager l'artic ul ati on ( me mbre suprieur l' II abduc ti on (45) - fl e xion (30), rotation inte rne). En p riode aigu tlll suba igu lors de la dambulation : maintien du bras en charpe avec CO li ' sin d ' abduction. Mouveme nts pendulaires (charge 500 g); Exercices fonctionnels et proprioceptifs ; Ergothrapie (aides techniques ++). En fin d'volution, faci liter les CO III pensations scapul aires par des mobilisations manuelles passives du IlIII1 gnon de l' paule dans les diffrentes diagonales aprs dcontraction dl'~ fi xateurs de la scapul a. Travail isomtrique ++ : travail scapulaire et scapulo-hum ral par stabih'!l1 lion rythm ique dans le sens des diagonales spira les (techn ique Kahntl (M.c. Grgoire) : I.e traitement de rducalion du pied rhumatode et de ses dfomUltions s' inspire d~ c~l ui repris au chapitre des dformations du pied en tenant compte tics pnnClpes gnraux de la rducation de la polyarthrite rhumatode. Nous retenons part iculirement :
Priode inflammatoire aigu

Nursing et prvention des attitudes vicieuses au lit : contre quin: cerceau comre le poids des couvertures. uttelle de posture pltre ou pl astique : Lgre~ ~on~cti ons isomtriques des extenseurs c t supinateurs du pied ; I m ~lOblh satlOn antalgique e n correction max imale par orthse (libiotarsIenne, sous-astragalienne el mdiotarsienne) e t orthoplasties protectrices des orteils.
'riodes subaigu et chronique

. ~rrcc lion ve ntuelle d' attitudes vicieuses dbutantes par pltres succes~ ll s ou orthses (dynamiques ou statiques); Massage tonifiant et dcontractant associ la mobili sation passive douce ct :IUX postures du pied (fl ex ion dorsale et supination ++) ; M:lssage transversal profond (Cyriax) sur les points douloureux subsisIUnlS et massage rnexe; lIydrothrapie : h:.ins chauds en pdiluves. mobilisati on sous eau chaude de toutes les articulations du pied, JbU! de la rducation la marche sous eau ; Renforcement mUScu laire sui vant les dformations : travail musculaire ~ tif (isomtrique ++) pied e n position corrige ;
590
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARTICUlAIRE.
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Rducation la marche pas trop prcoce (ncessit d ' utilisation de seme! les orthopdiques el de chaussures lgres, souples avec semelle amort i~ sante);
Remarque
Notons l'importance primordia le de chaussures bien adaptes el de soins dl' pdicurie rguliers el comptents. Conseils d'conomie articulaire.
Postopratoire
Voi r chirurgie du pied et les diverses dformations du pied.
Mobilisation aulo-active et active assiste douce en flex.ion-ex.tension; Postures progressives de rduction du flexum ; Mnrchc avec bon verrouillage (gouttire de soutien si ncessaire) et appui partiel (l ' appui doit encore tre totalement proscrit s i le flexum est trop ullportant) : ' Iydrothrapie ++ : mo bilisation en eau chaude, toutes techniques sdatives et non stimulantes misc en charge progressive.
"riode de rmission - Arthropathie ancienne

Thcnnolhrapie - paraffine - fango; ~Iectrolhrnpie : OC et ondes centimtriques (++): Massage musculaire; Mobilisation essentiellement active; Postures douces e n de de la dou leur avec ou sans traction longitudinale du membre infrieur; Ilydrothrapie : voir supra; Renforcement muscul aire +++ : quadriceps et ischio-jam biers, fessiers. tr ovai l essentie ll eme nt isomtrique - Pas de pou liethrapie sollicitant le
VIlOU.
Le genou rhumatode
L'ane inte du genou est grucment trs frquente (85 % d ' aprs P. Ma'isia...), souvent b ilatrale et inaugurale. entralnilllt de ce fail un handicap fo nctionnel importunt dans de nombreux cas suite aux raideurs douloureuses, amyotrophie. d fonnations ct instabilit qui en sonl les caractristi-
ques principales.
Plus e ncore que dans les aulres atteintes, celle du genou est s urtout redevable, outre les traitements mdicau x, d ' un traitement physique, qui d oit lutter le plus rapidement possible contre ses consquences. En cas de persistance de signes inflammato ires, de raide urs o u de grosses destructions articulaires, il faut faire appel la chirurgie: synovcctomie et synoviorthse dans les pre miers stades de r volution, el diverses arthro plasties (ostotomies. arthrodses. pro thses partie lles ou totales) en fin d 'volution (voir chirurgie de la gonarthrose). Certaines inte rvelltio ns de raxation de l'appareil exte nseur (voir dsquilibres pate llaires) peuvent tre galeme nt pratiques. le genou rtlUmat o~de pouvant tre le s ige de lsions rmoro-pate llaires (arthrite fmoro-patellairc) qui se rvle nt une fois l'inflammation calme.
Rducation de la marche: droulement du pas,

c~aliers:
Ergothrapie: uvee lravail musculaire statique, uides la vie courante: adaptations pour obtenir l'conomie aniculaire et laciliter la mobilisation du genou enraidi , douloureux et instable.
hanche rhumatode (Coxite rhumatode)

KINSITHRAPIE
rc
L:::\~~~~ de la hanche est souvent bilatrale et rvle par une douleur

et d ans l' aine avec irradia tion dans le genou, le d rouillage tant difficile. prsente des signes d e dClrio ralio n articulaire assez proches de de la coxarthrose mai s en gnral de faon beaucoup plus rapide. ~~:,~~i~:~i~:;: ventuelle doit tre ralise avant apparition d ' une III cartilagineuse. La destructio n complte de l' piphyse f moamener l' intervenlion c hirurg ica le et la pose d'une prothse
Priode inflammatoire aigu

Hygine articulaire de bonne position : prvenir le Oex.unl ( pa~ de coussin sous le genou) et postures anti-flexulll . dcharge totale du genou; Gouttires pltres ou plast iques de repos bivalves (nuit e t jour si possihk ) et successives si le flexum est dj constitu; C ryothrapie: Une contraction statique du quadriceps toutes les heures si pas de douleur
Priode subaigu
Contractions isomtriques du quadriceps et des aulres muscles du genou par irradiation de la contraction des muscles jambiers;
lors des mobilisations ct de la tonification, e n priode subaigue, lechniq ues de dgagement articu laire (R. Sohier) e n vue d'limi ner au i les contraintes de froue ment.
592

RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARnCULAJRf,_ _ ~jl
Impo rtance d'une conomie articulaire ds le dbut de l'affection; Prvention du fl exum par postures rgulires en dcubitus ventral ; Musculation prudente (isomtrique ++) des fess iers et du quadriceps; En gnral, kinsithrapie de la coxarthrose en l' adaptant a ux principes dl' la rducation de la polyarthrite rhumatode; Pour la prothse totale, il faut noter que le risque de luxalion eSI plLI S importa nt que dans la coxarthrose, tant donn l'atrophie musculaire pl u.. frquente.
Lger travail musculaire s tatique sous contention.
Priode de rmission
Mobi lisation activo-passive et mcanothrapie prudente.
2. Pseudo-polyarthrite rhizomlique
(ou rhumatisme inflammatoire rhizomlique des gens gs ou ~y ndrome de Forestier et Certonciny ou syndrome myalgique des gens gs avec ~act ion systmique) Affection rhumatismale inflammatoire atteignant les sujets gs (plus de 60 ans). Elle entrane une symptomatologie faile de : Douleurs cervicales et des deux paules, ainsi que lombaires de type myalgique; Raideur des paules et ventuellement des hanches; tal gnral dficient et amaigrissement. Elle peut s'accompagner d'une artrite temporale (Maladie de Horton) avec cphales importantes. L' volution se fait vers la gurison en 6 12 mois.
La colonne cervicale rhumatode

L' aueinte cervicale dans la polyarthrile rhumatode est assez frquente (25 30 % des cas). Les atteintes les plus graves peuvent entraner des complications cervicales importantes: subluxalions CI-C2 avec parfois impression basilaire (ascension de l'odontode). Le ligament transverse est duuit et il se produit une bascule de l'apophyse odontode dans le trou vertbral de l'atlas. Dans les cas de mylopathie importante, de signes neurologiques et de subluxation de plus de 8 JO mm, une fusion occipito-cervicale ou atlodo-axodienne doit tre pratique.
KINSITHRAPIE
1
KINSITHRAPIE
Ds dim inution de la douleur par le trai tement mdical anti- inflammatoire : kinsithrapie de la polyarthrite rhumatode en p riode subaigu pour les ~ I)a ules et ventuellement les hanches.
Traitement conset"Vateur
Voir traite ment gnral et des cervicarthroses (mobilisations trs prudenlt: .. pas de tractions brusques ni manipulations); le port d 'u ne minerve C .. l conseill lors des activits.
Voir frac tures du rachis cervical, les dures et moyens d'immobilisation ll11l1 les suivants: 3 se maines sur lit pltr occipito-thoracique avec lit circulaire; Minerve lgre avec support frontal pendant 3 mois; Collier lger nuque en hyperextension jusque 6 mois.
3. Polyarthrite juvnile
(ou polyarthrite infantile ou arthrite chronique juvnile ou arthrite juvnile idiopathique) Maladie rare, mais longue ct invalidante, la polyarthrite juvnile ressemble assez fort la polyarthrite rhumatode de l'adulte, mais atteint les enfants entre 3 el 14 ans. El le est d'tiologie inconnue. On trouve 3 formes suivant la classification de Mozziconacci : La forme systm ique (gnralise ou maladie de Still), forme aigu . o on retrouve une atteinte polyanicuJaire souvent discrte e t l::;::~~ au second plan avec signes cliniques infectieux gnraux. Elle surtout les jeunes enfants (- de 6 ans) des deux sexes. La forme progressive polyarthrite chronique ankylosante et dfor o on retrouve une atteinte polyarticulaire sans signes gnraux lIn.ral"a.1I une impotence fonctionnelle croissante mais d'volution 1 touche surtout le grand enfant (+ de 10 ans) de sexe fminin.
l'arthrite temporo-mandibulaire
L'articulation temporo-mandibulaire peut tre atteinte par la polyarlhri lc rhumatode de mme que par d'autres processus inflammatoires.
KINSITHRAPIE
Priode inflammatoire
Mise au repos de l'articulation par une fronde, J' alimentation tantliq uH JP (possibi lit d ' un blocage intermaxillaire dans les cas aigus ++);
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGlf ARTICULAlRf
595
3) La forme oligoarliculaire (ou oligoarlhrites) atteignant moins de 4 articulations. mais avec complications oculaires frquentes. Elle atteint le plus frquemment le trs jeune enfant (- de 4 ans) de sexe fminin . 25 % des cas volucnI vers la forme polyarticulaire. Cependant, certaines formes intermdiaires sont difficiles isoler (L. Simon). Un quatrime groupe a t plus rcemment individualis: l'W1hrite associe HLA 827. aueignant swtout le garon vers 10 ans.
On I>cut utiliser. pralablement la mobilisation. la physiothrapie et le mas'lige distance de l'articulation dans un but de relchement musculaire.
Iltablir le contrle musculaire

En phase inflammatoire: travail statique (stabilisations rythmes) et mobilisation active minimum chez le tout petit: En phase subaigu : pas de vritable renforcement musculaire mais plutt exercices bases proprioceptives. Natation, jeux aquatiques, ergothrapie. En phase de rmission: correction des dfauts rsiduels et travail dynamique des ractions de redressement et d'quilibration. Activits sportives de type endurance (natation , vlo. marche ... ).
En gnral, l'auciOle initiale se caractrise par un tableau de synovite

aigu : forte douleur, impotence fonctionnelle el attitude antalgique. tumfaction de l'articulation et amyotrophie rapide. La ~gression laisse le plus souvent un tableau de synovite chronique avec ventuellement nouvelles pousses inflammatoires. Des lsions canilagineulles pui :-. osseuses peuvent apparatre en fin d'volution. Le traitement, mdical et kinsithrapique, est dans ses grandes ligne!. idemique celui de la polyarthrite rhumatode de l' adulte. La c hirurgie est beaucoup moins employe et seulement dans les cas graves el fortement invalidants (Ex. : capsulotomie postrieure dans le cas d ' un nexum important du genou). Les arthroplasties sont proscrite), et les synovectomies et synoviorthses (chimique uniquement) SOll t d'indication rare et seulement aprs 8-9 ans. Sauf dans la forme progressive, le pronostic est dans l' ensembl c meilleur que dans la polyarthrite rhumatode, j'tat articulaire se stabilisanl avec dfonnations rsiduelles peu importanles si la kinsithrapie, partie intgrante et indispensable du traitement, a t paliemmem, correctement et longuement poursuivie. La kinsithrapie est essentiellement d'ordre prventif des dfonnation:-. \' 1 d'hygine d'conomie articulaire. Elle suit les mmes principes que ceux ,II' la polyarthrite rhumatode adapts l'ge et la physiologie du jeune enfaH! Les objectifs suivre sont les suivants (R. Chdeville) :
Prvenir les consquences distance

COntrler et traiter le retentissement de l'atteinte d'une articulation sur toute lit chane articulaire. On insiste spcialement sur: La notion de prudence dans la progression (ni douleur, ni fatigue pour un en fant qui , dans le cas contraire. ou tre l'effet nfaste que cela pourrait avoir, n'accepte plus le traitement); La varit des techniques (i ntrt et collaboration de l'enfant). L'ergothrapie et l'hydrothrapie en piscine chaude (38) en dehors des pousses volutives sont particulirement uti les; L'ducation de J'enfant et des parents l'hygine articulaire et au home tmining; Lc~ conseils donner sont les suivants : bain chaud en dbul de journe, viter les sur-sollicitations des articulations atteintes. Ex.: Hanche ; s'asseoir sur des siges hauts, privilgier le vlo 11 la marche. postures frquentes plat ventre. nltemer temps de repos et d'activit. sport: vlo et natation sont conseills avec modration.
Rduire le processus inflammatoire

Repos: bonne installation et lutte contre les auiwdes vicieuses; Utilisation d'orthses de repos (port en pennanence, sauf pendant l'entl l' lien articulaire). puis d'orthses de fonction en phase subaigu ; Cryothrapie (20 min - 1 2 x par jour); ducation gestuelle d'conomie articulaire enseigner la famille.
4. Spondylarthrite ankylosante
(ou pelvispondylite, spondylose rhil.Omlique, pelvispondylite rhuma-
tismale)
.'IRh,.m."sme inflanunuloirc chronique 11 tendance ankylosante voluant

pousses entrecoupes de rmissions ou parfois de faon continue
p,,>gre",ion alors souvent plus rapide) affectant principalement le

puis le rachis et survenant paniculirement chez l'homme jeune entre 15 et 30 ans). inconnue, on lui admet une prdisposition hrditaire ou l'volulion sc l'ail en moyenne sur 15 30 ans mais parfois plus rapidement ct, en l' absence d' une action thrapeutique conduite, on en arrive des dformalions anlro-postrieures du considrables et fixes, fortement invalidantes.
Conserver ou restaurer les amplitudes fonctionnelles

En phase aigu: se limiter une mobilisation spontane ou aide dan.' Il:_ limites de l'indolence: En phase chronique: mobilisation passive avec lgre traction simul tUI1~4J En phase de rmission: idem plus postures manue lles et orthses de cm rection.
596
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARnCULAlRE.
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Pour la conduite du traitement, nous considrons plusieurs tapes:
Dbut de la maladie
Marque par des douleurs fessires dorsa-lombaires avec irradiations thor.teiques prdominance nocturne dans la deuxime partie de la nuil , ainsi qu'un lger enraidissement surtout matinal. ces signes cliniques, s'ajoutenl pour confinner le diagnostic: Des examens biologiques (vitesse de sdimentation augmente Cl prsence de l'antigne HLA 827 - 90 % des ca.<;-) Des examens radiologiques: sacro-iliite. prsence de syndcsmophytes et de calcifications te ndineuses (enthsopathies). La lomodensitomlric ct la scintigraphie osseuse penneltenl actuellemenL un diagnostic plu<; precoce de cette affection.
ankylosante pour leurs alleintes centrales: Rhumatisme de Fiessinger Leroy Reiter, rhumatisme psoriasique, emrocolopathies, ... Certaines manifestations extra-articulaires peuvent surveni.r au cours de l'volution de la spondylarthrite aokylosante: atteinte oculaire (uvite, iritis, ... ), atteinte cardiaque (insuffisance valvulaire aortique) et rarement fibrose pulmo naire. Des complications peuvent survenir en fin d'volution: fractures du rachis aprs traumatisme mineur, luxations spontanes atlodo-axo diennes, compressions mdullaires secondaires aux fractures ct luxations du rachis et syndrome de la queue du cheval.
KINSITHRAPIE
Priode d'tat - fonne peu volue

L'cnraidhscmcnt est modr et anein! en priorit la ceinture pelvienne
Ct le bas du rachis.
Stade de dbut
lin bi lan prcis est dress e n dbut de traitement e l doit tre rgulirement rpt pour <lpprcier l'volutio n de l'affection. II comprend: Bilan statique : poids, la.ille, qui libre du bassin ++, tat musculaire et articulaire priphrique ; Bilan dynamique : dorso--lombaire: distance doigts-sol (i nfluence des coxo-fmorales sur ce test), indice de Shober. inclinaisons latrales, ampliation thorac ique e t capacit vitale, cervical: distance menton sternum. rotations et inclinaisons latrales, Le traitement de kinsithrapie est un traitement effectuer rgu lirement e t doit tre maintenu long tenne soit par sries de sances rapproches entre!;oupes d'arrts au cours desquels le patient continue personnellement des exercices domicile. soit par sances cominues hetxlomadaires o le kinsi thrapeute contrle et dirige le travai l quotidien effectu domicile. La kin ,!thrapie plus qu 'u ne rducat ion est alors une vritable ducation du patient avec tout ee que cela comporte d' infonoalions, de surveillance et de ~oopratjon de la part du patient. Postures nocturnes sur lit dur: Prise de conscience de correction d'attitude: Gymnastique de mobilisation active et rclchantc vertbro-thoracique, hanches, genoux et paules; Gymnastique de musculation abdominaux, dorsaux (extenseurs et recte urs), fixa!eufll des scapulas, fessiers; Massothrapie el lectrothrapie sdati ve si ncessaire (voir infra); Exercices respiratoires d'expansion thoracique; Dvelopper un tat d'esprit dhygine de vie quotidienne: vie calme, v iter le froid et l'humidit,
Priode d'tat - tonne volue

EnraidiSl'ement svre et souvent ascendant jusqu'au rachis cervical.
Stade final
Heureusement assc/. rMC. La dfonnation ct l'enraidissement sont totaux. Lossificalion ~ousligamenta ire de la colonne vertbraJc. lui donne un aspect en Bambou . Il existe une importante cyphose dorsale avec projection en avant du rachis cervical. Les genoux CI les hanches sonl en flexion ct la marche difficile. Au cour<; de ce~ diffrentes priodes. nous devons galement distinguer l e~ priodes de pousses innammalOires. Un diagnostic prcoce ds le .. tade de dbut permet un traitement combin prcoce qui peut limiter considrablement l'volution de la maladie. Le traitement est mdical (ami-inflammatoire) et physique, ces deux thrapeutiques devant tre appliques de concen.
Remarques Le te nne de maladie de Bechterew, parfois employ pour celle maladie, e t ce de plus en plus dans les pays Anglo-Saxons, est en fat une cyphose hrdotraumatique, voisine de la spondylarthrite ankylosante, survenanl aprs un traumatisme c hez les sujets ayant une prdisposition h rd itaire et se caractrisant par une cyphose avec ankylose des venbres mais sans ankylose des hanches, certaines irritations et compressions nerveuses, surtou t cervico--dorsales, pouvant tre associes. Le traitement est cependant ide ntique ce lui dc la spondylanhrite ankylosante. Des formes dites secondaires et pouvant tre associes d'autres pathologies peuvent galement tre rapproches de la spondy larthrite
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGI~ ARTICULAIRE
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viter fatigue et microtraumatismes pelvi-rachidiens, les positions ass i sc~ prolonges et en cyphose dorsale, diminution de la surcharge pondrale, gymnastique personnelle d'entretien, respiratoire, assouplis sante et m u ~ clante, activit physique modre mais rgul ire, pOSlUres de repos. (2 3 x par jour - 15 20 min) en alternant dcubitu, dorsal (ni veau cervical ++) et ventral (luue contre la cyphose dorsale) sur plan dur; Hydrothrapie (natation en eau tide - mobilisation sous eau);
tude du poste de travail.
Renforcement musculaire isomtrique des muscles des gouttires et des fi xateurs des scapulas; Radaptation fonctionnelle socioprofessionnelle; Hydroth rapie sdative ++; Hygine de vie.
Stade final
Massoth rapie et lectrothrapie antalgique; Hydrothrapie sdative - marc he sous eau; Rducation de la marche; Exercices respiratoires ; Radaptation fonctionne lle socioprofessionnel le. ventualit d'un traitement c hirurgical dans les fonnes trs grave" avec retentissement fonctionnel el psychique imponant : Ostotomies venbrales (trs raremem); Chirurgie prothtique de hanche dans les cas de coxte de la spondylanhrite ankylosante - voir Prothses lotales - Coxarthrose. Plus frquente et proposer mme si le patient est relativement jeune. En premier recours une synoviorthse peut tre tente mais le rsu ltat n'est que temporaire (quelques annes ... ).
Priode d'tat peu volue

Bil an p rcis articulaire, respiratoire el psycho-socio-professionnel; Postures effet sdatif et correctif: tirements pectoraux et ischia-jambiers, d' extension dorsale et toujours postures de repos dorsales ct ventrales plu., position du sphinx (expansion thoracique antrieure et infrieure et cyphose dorsale basse) ; Gymnastique respiratoire surtout costale et avec participation des inspirateurs accessoires (combiner avec la gymnastique) ; Gymnastique aClive thoraco-rachidienne vise de souplesse articulaire (KLAPP ++ - espalier), renforcemem musculaire e n position corrige: Fixateurs des scapulas. recteurs et extenseurs du rachis, abdom in aux et extenseurs des hanches. lombaires (si lombalgies); Exercices de relaxation musculaire globale ; Correction d'attitude; Hydrothrapie: douches et exercices en piscine; Ergothrapie dans attitudes rachidiennes corriges; Massothrapie Cl lectrothrapie si ncessaire: Thermmhrapie (fango) diathe rmie - OC - courants de basse F rquem:e ; Hygine de vie (postures quotidiennes ++), diminution de poids, lit dur. activits sportives choisies n' augmentant pas la cyphose dorso-lombaire. viter le surmenage et les atmosphres froides et humides); Cures the rmales etthaJassothrapie.
Pendant les pousses inflammatoires

S~vres
Cesser la kinsithrapie habituelle el repos maximum; sauf: Sdation des dou leurs: lectrothrapie antalgique, cryothrapie (compresses glaces); Postures douces et progressives sur lit dur - viter les attitudes vicieuses. Mobilisation act ive aide trs prudente sans exacerber la douleur pour vitcr l'ankylose. Entretien de la capacit respiratoire.
Modres
Idem plus; Hydrothrapie +++; Thermothrapie (parafango ++).
Priode d'tat - forme volue

Bilan ; Postures: hanches ct genoux en extension, pau les; Gymnastique active-aide vise respiratoire: Tete, nuque, paules, bflls; Gymnastique respiratoire: Diaphragme ++; Corset pltr type Swaim avec feutrage ventuel pui s corset cuir ou plastique ; Massothrapie et lectrothrapie antalgique (Voir supm);
5. Rhumatisme psoriasique
Le psoriasis (voir demlatologie) e ntrane parfois des atteintes aniculaires apparaissant simu ltanment (10 % des cas, ant rieurement - 15 % % des cas -) l'affection dennique. Le rhumatisme psoriasique se prsente sous des formes localises (mono-arthrite ou oligo-arthrite) ou plus gnralises du type polyanhrite
des cas - ou postrieurement - 75
600
RHUMATOL.OGIE
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rhumatode (fomle distale to uchant les me mbres: pseudo-polyartbri tc rhumatode ) ou spondylarthrite ankylosantc (forme axi ale touchant le rachi s : pscudo-spondylanhrile ).
IIIlIl tldie, il importe de la suspendre et de ne la reprendre qu'en accord avec le " M'docin et toujours d' une faon trs progressive et non fatigante. Oolns le cadre de la prvention de rechutes, il y a lieu d'v iter to ut excs de pllJS et le stress.
KINSITHRAPIE
Voir traitement de la polyarthrite rhumatode ct de la spondylarthrite ankylo sante, la rducation tant punc ulireme nt importante dans les pel vispond ylites psoriasiqucs. Intrt de la crnothrapie (Uriage).
7. Rhumatisme subaigu curable de l'adulte

Survenant souvent, tout comme le RAA, aprs une infection des voies respiratoires suprieures, on peut le considrer comme une form e de RAA propre l'adulte. Ses atteintes sont essentie lle ment mono-articulaires (pieds, chevilles, genoux, . ,.) et il peut voluer vers une polyarthrite rhumatode. L'volution se fait cn principe sans squelles dans un dlai de 6 mois
6. Rhumatisme articulaire aigu

(ou malad ie de Bouillaud, ou fivre rhumatismale)
1 an. 1 a kinsithrapie peut interve nir dans les priodes suba igus et est essentiellement vise antalgique. Hn C:l S d ' volut ion vers la polyarthrite rhum atode , voir le traitement de lel1e-ci.
Ane ig nant surtout l'en fan! el ['adolescent. sans prdominance de sexe, Je rhumatisme articulaire aigu est gnralement prcd par une infc tion streptococcique (angi ne, pharyngite) qui joue un rle de facteur dclenchant de la maladie. temps ncessaire l' installation de phnomnes auto-immunitaires qui. sembJc+il , en som responsables. Les symptmes sont : fivre, gonOements, rougeurs e l douleurs des grosses et moyennes articulaLions. Po ur les articulations. ]' voIULon se fait en gn ral sans squelles, mais une complication est redouter (50 % chez l'enfant) : l' aneinte d u cur: cardite rhumatismale avec atteinte des valvules (st nose mitrale fe mme ++ - ou rtrcissement aortique - homme ++) prdestines des rechutes et de nouvelles inflammations rhumati smales , l'affection tant ne ttement rcidi vante (50 % de risques de rcidive - L. Simon) . La prcocit du traitement est ce sujet trs importante. Mani festations cutanes ( 10 J 5 % des cas) (rythme annulaire, nodules s ous-cutans, ... ) , plcuro-pulmonaires, nerveuses (Chore rhumati smale de Sydenham) peuvent l' accompagner. Le traitement. o utrc le repos durant la crise et ensuite reprise trs progressive de l' ativit nonnale (dlai de 6 mois avant reprise de vie tout fait nonnale). comprend une antibiothrapie (prolonge pendant 5 ans pour le traitement prventil) el un traitement anti-inflammatoire (corticothrapie + + - salicyls, ... ).
8. Arthrite post.traumatique
tJn choc ou un traumalsme sur une articulatio n dclenc he souvent un panl'hement sro-sanguin q ui , s 'il est important, doit tre ponctionn avec une lI\cptie rigoureuse pour v iter la survenue d' une arthrite septique. Cet pan~he me nt se rduit souvent une simple hydarthrose qui peut entraine r une vritable inflammation articulaire plus ou moins chro nique caractrise, e n rlus de l' panchemcnt rs idue l, par des douleurs essentie llement au dmarIllge, avec atrophie musculaire et craquements et une limitation articulaire.
KINSITHRAPIE
Voir tout d' abord le traitement de l' hydarthrose (infra) ; lectrothrapie: ionisation calcique, ondes ultra courtes (radar); Thermo thrapie: Parafango te mprature modre ; Massage des masses musculaires voisines; Rducation artic ulaire e t musculaire douce et progressive (travail isomtrique ++).
KINSITHRAPIE
La kinsi thrapie n' intervient pas dans le tr,aitement du RAA. Il est cependant important de savoir q ue to ute activit physique et sporti ve doit tre vite pendant un d lai de 6 mois. En cas de kinsithrapie pour UIII: affectio n traumatique ou ortho pdique en cours lors du dclenchement de la
9. Hydarthrose
(ou communment , poUl' le genou, panchement de synovie). voque par un phnomne inflammatoire (voir supra diverses arthropathies inflammatoires), par un excs de mouvement, des microtrauma-
602
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARTICUlAIRE.
603
tismes ou un traumatisme (entorse. luxation.... ).l'hydanhrose se caractrise par un panchement plus ou moins important de liquide sreux dans une aniculation qui se trouve donc dilate et qui. par un rflexe de dfense. a tendance s'immobiliser dans une position de moindre souffrance (Ex. : pour le genou: 15 200 de flexion). Le traitement m6::1ical en cas d'pancbement important se rait par ponction ou, en cas d'panchement modr, par un bandage compressif, la kinsitMrapie pouvant y tre associe avec bonheur.
Citons galement l'hydarthrose Inlermittente aneignant le plus sou vent la femme et frappant surtout le genou. Elle est caractrise par un panchement modr apparaissant priodiquement intervalles rguliers pour chaque cas, et de faon assez rapide, sans cause apparente. L'volution est longue et peut se temtiner par l'apparition d'une polyanhrite rhumatode.
Les contusions du culde-sac sous-quadricipital Elles bnficient d'un traitement trs proche de l' hydarthrose. Cryothrapie immd iate si possible; Aprs vacuation par ponction : repos total de 48 heures; Pendant 8 10 jours : genouillre pllltreou appui partiel avec cannes; Aprs 10 jours: musculation statique ct dbut de la rducation fonction nelle.
KINESITHRAPIE
1. Hydarthrose ractionnelle
provoque par excs de
mouvement ou
erreur de dosage dans l' intensit des efforts de mands. Rduire ou supprimer provisoirement les exercices; Bandage compressif associ quelques contractions isomtriques qUOIi -
dienJles.
2. Hydarthrose du genou
(la plus frqu enle)
RHUMATISMES DGNRATIFS OU ARTHROSES

Anhropathies chroniques non inflammatoires, les arthroses se caractrisent la fois par des altrations du cartilage articulaire, une prolifration du tissu osseux sous-chondral et des lsions congestives et fibreuses synoviales. Les causes locales sont mcaniques, c' esl4ire de surmenage articulaire avec un rle imponam de l'hyperpression articulaire (dysplasies, ltOubles statiques, surcharges fonctionnelles ou pondrales. traumatismes, ... ) et de nombreuses causes gnraJes sont cites comme facteurs favorables au dveloppement de l'arthrose: l'ge, I"hrdit, certains troUbles mtaboliques, endocriniens, circulatoires. P. Fieat insiste sur le fait que toute arthrose a une cause, mme inconnue. el que l'arthrose primitive ne serait donc qu'une anhrose dont on n'a pas encore cern la cause. Oc plus, il rserve le nom d'arthrose vraie aux chondroses mcaniques o on trouve des anomalies des facteurs formes et/ou forces de l'articu lation, les chondroses structurales tant dues une altration pralable de la structure mame du cartilage (d'origine contusive et/ou ischmique). Les interfrences sont cependant nombreuses et les formes mixtes plus frquentes que les cas pUTS. . La symptomatologie est essenticllemcnI douloureuse de type mcanique et de dfonnation et limitation articulaire, aveC retentissement fonctionnel invalidant. Les atteinteS sont uniarticulaires (cause locale + +) ou pluri-articulaires (polyarthrose).
P6riode aigu: cryothrapie (20 min) suivie d'un bandage compressif lastique, lectrothrapie: courants de basse frquence ionisations, massage circulatoire de tout le membre infrieur aprs massage d'appel abdominal, massage tonique quadriceps, ischio-jambiers, quelques exercices isomtriques de tous les muscles priarticulaires, pansement compressif avec pommade rsorbante entre les sances de kinsithrapie: Priode subaigu : idem, sauf remplacement de la cryothrapie par une thermothrapie superfi cielle (IR - radar - parafango chaleur mcxlre), plus renforcement musculaire isomtrique de taUle la musculature priarti culairc (vaste mdial H), travail dynamique cheville et hanche, hydrothrnpie: massage sous eau ++ mobilisation sous eau; Priode de rducation fo nctionnelle: continuation du travail isomtrique, dbut du travail isotonique quand le risque d'panchement rcidivant a disparu, rcupration ventuelle d' un dficit de mobilit articulaire (Kabat ++), rducation de la marche et rducation proprioceptive, sports: natation ++.
604
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ~RnCULA/AE:
605
KINS ITHRAPIE
Kinsithrapie gnrale des arthroses
La kinsithrapie a 4 grands bUIs:
On distingue deux grandes fonnes de coxarthroses:
Coxarthrose dite primitive

Reprsentant environ un gros tiers des cas. D'tiologie inconnue et se dveloppant sur une hanche Wlalomiquement convenable, elle s'accompagne souvent d'autres localisationS arthrosiques. Elle atteint plus frquemment la femme, ct l'ge moyen est de 60 ans. Son trailc ment est avant tQut conservateur et symptomatique. la chirurgie devant intervenir le pl us tardivement possible.
Mainte nir les amplitudes articu laires; Maintenir la force des muscles prianiculaires et surtout l'quil ibre musculaire ; Lutler contre rtractions CI douleurs; Apprentissage d' une hygine de vic d'conomie articulaire.
EUe participe galement au trdtement prophylactique par une bonne rdu-
Coxarthrose secondaire
des malformalion .. architecturales, congnitales le plus souvent
(dysplasies ou subluxations de banche) ou acquises (coxa plana, coxa retrorsa des adolescents, coxa magna, protrusion actabulaire primitive ... ); Post-traumatique (enfoncement de l'acetabulum. oSloncrose posttraumatique de la tte du f~mur) une ostoncrose aseptique; certaines coxites et affections diverses (hmophilie. arthropathies mtaboliques et nerveuses). Les coxarthroses secondaires sont d'apparition plus prcoce. Ici, le tmitemem chirurgical peut tre : Prcoce. correcteur et d'ordre prventif au dbut Ct surtout dans les dysplasies subluxantes; Palliatif el d'ordre curatif au stade tardif, pour des coxarthroses soit vues trop tard soit dj opres par des mthodes com.octrices. le traitement conservaleur mdical et kinsithmpique tant nalUrellerncnt suivi avant, et ventuelle ment e ntre les interventions. Si l'volution se fail de faon variable mais en gnral assez lentement sur plus de dix ans, notons J'existence de la coxarthrose destructrice rapide d'volution trs rapide en moins de 2 ans et sou\'ent associe une chondrocalcinose articulai re. Trois stades peuvent tre distingus:
cation des trau matismes et la correction des dfonnations ct de la statique gnrale. Les techniques employes sont essentiellement : lectrothrapie ct thermoth rapie antalgiques: pumfango ++, OC e t ultra courtes . US ++, ionisations (iodure de Potassi um - corticostrodes dans pousses inflammatoires); Massage dcontractant ; Mobilisations articulaires en suspension et sans charge et manuvres de dgagement articulaire prolong ou intermittent ++ (M PC sans c harge. tech niques des pompages ou kinsithrapie hypopressive squentielle arthrocame - de J.P. Camus, ... ); Musculation priarticulaire (isomtrique ++); Correction de la statique et de la marche; Ergothrapie fonctionne lle ; Crnothrapie e t hydrokinsithrapie (++).
Remarque Pour l'anhrose, contrairement aux arthrites, la mobilisaon (en dcharge ++ o u charge lgre) doit tre suprieure au repos.
Coxarthrose
Arthropathie rhumatismale dgnrative el non inflammatoire de la hanche, la coxarthrose se caract&ise par des douleurs de type mcanique et un enraidissement entranant une gne fonctionnelle pouvant devenir rapidement fort invalidante. Les signes radiologiques caractristiques sont l' ostophytose, le pincement de l' inte rligne articulaire et des godes au sein de condensations osseuses. Son volution se fait inexonlblemenL de faon plus o u mOns rapide vers l'aggravation lie la sun;;harge fonctionnelle de l'articulation (de longues a nnes de rmission ou de slagnation sont cependant possibles: il ne faut donc pas se prtcipiter vers la chirurgie).
1. Coxarthrose dbutante
Fatigable, peu douloureuse sauf lors de longues marches et stations debout, ses signes radiologiques et cliniques sont encore peu prononcs.
2. Coxarthrose 6volue
Enraidissement et attitudes vicieuses s' installent alors que la douleur augmente el devient persistante.
J. Coxarthrose finale
Douleur trs vive et impotcnce fonclionne llc marque ducs aux attitudes vicieuses irrductibles.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE AR'(lCULAlRE
607
Ces trois stades conditionnent l' attitude thrapeutique lors du traitemen t
de kinsithrapie de la coxanhrose non opre. de marne qu'il fa ut encore tenir compte de la distinction enlre coxanhrose expul .. ive se
~tranl ven l'avant et le dehors. ct la coxarthrose protrusive (pntrante) se d&:entranl vers j 'arrire et en dedans.
KINSITHRAPIE
Coxarthrose non opre

Toutes les possibilits doivent tre utilises au cours de l'volUlion de la
Exercices d' assouplissement et de relchement (adducteurs. piriforme [pyramidal du bassin], droit de la cuisse [droit antrieur], tenseur du fascia lata, iJio-psoas. extenseurs): Exercices de supension pendulaire ++ associs la relaxation; POSlUres : non douloureuses. passives et actives, manuelles ou en mcanothrapie contre : le f1exum de hanche le f1exum du genou l'adduction et la rotation externe de la hanche; Correction de la marche et de la statique du eorps dans son ensemble. (E) - Amlioration de la mobilit articulaire Mobilisation activo-pas!:.ive dans tous les plans: Mobilisation manuelle ou rncanothrapique prudente de dgagement de l'interligne articulaire (techn iques de Sohier par exemple) en fonction de la tendance expulsive (traction dans l'axe du membre infrieur) ou protrusive (traction dans ['axe du col fmoral) . Intrt ++ des tractions lectromcaniques intemtiuentes (KHS de J.P. Camus - Arthrocame). Il semble actuellement prouv que, si les tractions ne modifient pas l'espace articulaire, elles entranent des modifications de la pression intra-articulaire et un effet de pompage, favorisant ainsi la nutrition du cartilage et procurant un soulagememcnt clinique.
(D) - Rducation musculaire
coxarthrose, mais nous indiquons par les lettres 0 (coxarthrose dbutante), <~ E ~ (coxarthrose volue) et F (coxarthrose finale) les moment, o une attention particu lire devra tre porte un lment du traitement. (D-E) - Hygine de vie C'est--dire politique d'conomie de l'articulation: Rduire le poids; Emploi correct de 1 (tenue du ct oppos) ou 2 cannes; viter les longues marches et les marches rapides, les escaliers, les terrains accidents et les stations debout el assise prolonges; Repos en couch facial; Conseiller certains sports (vlo - natation) avec mouvements continus ct rguliers. Dconseiller certains autres (tennis, footing) responsables de microtraumatismes rpts de hanche. Mouvements simples d'entretien articulaire et musculaire: plan de travail personnel du coxarthrosique.
(F) - Traitement antalgique lectrothrapie: OC. US. lectrostimulation de trs basse frquence (2 8 Hz) ++; Thermothrapie: IR et parafango ++; Massage sdatif, dcontractant et circulatoire rgion lombaire, hanche CI membre infrieur; Relaxation.
Voire (E) en dehors des pousses douloureuses. Membre infrieur el ceinture pelvienne dans un but essentiellement de rharmonisation des forces ncessaires la stabilit: pelvi-trochantriens ++, fessiers (moyen fessier +) - quadriceps. Travail analytique el globaJ (statique ct dynamique), manuel et mcanothrapie. Remarque Pour coxarthrose expulsive uniquement aprs qu'un certain assouplissement soit obtenu, avec diminution de la douleur. gymnastique lombo-abdominalc et vertbrale (prvention du surmenage de la colonne d la raideur de la hanche).
(0) - Hydrothrapie et crnothrapie
En cas de pousse a1gu

Repos allong plusieurs heures par jour; Marche avec cannes; Traction avec poids de 1 2 kgs la cheville.
vise antalgique ct mobilisatrice. Massage sous eau chaude; Mobilisation sous eau + + +. (E-F) - Ergothrapie fonctionnelle Remarque Toutes techniques posturales, de mobilisation ou de renforcement musculaire ne sont appliques qu'en dehors des pousses douloureuses et que si elles ne
(E) - Prvention et correction des attitudes vicieuses

Tant de la hanche el des membres infrieurs qu' au niveau du tronc.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLQGlf ARTICULAIRE:
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sont pas elles-mmes gnratrices de douleur. Elles se fo nt le plus possible en dcharge et sont non fatigantes. Elles constituent ce q ue Sohier appelle une vritable rharmo nisatio n b iom~
canique de la hanche.
KINSITHRAPIE
Priode couche (extension continue pendant 15 jours) de 3 4 semaines suivant consolidation

Kinsithrapie gnrale: voir oSlotomies (illfra ); Mobili sation passive prudente de la hanche pas avant le 2 1e jo ur : sans dpasser 70 de fl exion (pas de position a~sisc), abduction trs prudente ( [5 20 maximum); Mobili sation active aprs dbut de consolidation ( 1 mo is).
Coxarthrose opre
La coxarthrose a un traitement chirurgical qui peut se diviser en 2 bran-
ches trs distinctes:
1. La chirurgie prophylactique ou correctrice
POlir les coxarthroses secondaires par suhluxation ou dysplasie.

Elle est prcoce. c'est--di re effectue lOfS de l'apparition des premiers
Priode de verticaJisation
Une semaine aprs le dbut de la mobilisation active: Lever sans appui puis a ppui progressif partir de la 6t semaine ; Mobilisation passive e l active (voir coxarthrose no n opre).
signes cliniques ct comprend : La bute o~toplastique; Les ostotomies de correction de Pauwels;

L'ostotomie du bassin de Chiari.
Appui total
Du 60C au 9()C' jour: Rducation de [a marc he; Rducation de la coxarthrose non opre (travail des fessiers ++).
Ces interventions ne sont d 'ailleurs actuellement plus proposes pratiquement qu' titre prophylactique t:t chez des sujets jeunes, sans oublie r naturel lement la chirurgie chez J'enfant atteiOl de dysplasie de hanche.
2. La chirurgie palliative
POUT les coxanhroses devenant trop douloureuses et invalidantes. Soit trdnsitoire : l'opration de Voss, l'ustotomie de translation de Mac Murray. le Milch, les ostotomies de Pauwels et de Chiari. cette chirurgie devenan! trs rare, Soit en principe dfinitive: l' arthrodse de hanche, la prothse totale. Actuellement. la chirurgie palliative se limite de plus en plus la prothse totale qui est phu.:c hez des sujet" de plus en plus jeunes. Elle est cependant e ncore employe dans certains pays e n voie de dveloppement (Voss ++).
Ostotomies de Pauwels
Bute ostopla.'iliquc Interventio n utilise dans les insuffisances de couvenure actabulaire Icot y Jodienne] et consistant en l'i mplantation d'un g reffon iliaque extra-arlculaire (partie s uprieure et antrieure de la capsule arlculaire). Elle est pratique su r des sujets jeunes au stade de l'arthrose dbutante. Les rsultats sont essentiellement antalgiques et assez durables. On utilise gakment la bute ostoplastique (ou non ostoplastique en polythylne) lors de la pose d'une prothse de ham:he en cas de ~cou verlure de !'implanl actabulaire (au moins 30 %) l or~ de sa mIse en place sur des acetabulums dysplasiques.
De deux types: varisation (Pauwel~ 1) la plus courante et valgisation (Pauwels U). Les ostotomies de Pauwels consistent influencer Joricntalion du ("01 fmoral par une rsection d'un coin osseux intcnrochantrien base inl e rn~ (vari saon) ou base externe (valgisation). fixe par une ostosynthse dont il existe de nombreux procds. Une ostotomie de drotation peut tre associe pour corriger un excs d'antversion du col du fmur. L'ostotomie de vari sation s'adresse aux hanches subluxes ct celle de valgisation aux formes pntrantes. mais toujours au dbut de l' volution de la coxarthro~e. Les rsultats sur la douleur sont trs bons el l' volution de la coxarthrose est nettement freine. si pas arrte, dans les cas les plus favorables. Une dgradat ion survient cependam dans la plupart des cas une dizaine d ' annes aprs l'intervemion. Le dveloppement et les succs des techniques de prothses totales. de mme que leur longue rducation. ont fortement rduit les indications de ces ostolOmie~, qui sont cependant encore indiques dans certaines coxarthroses chez les sujets jeunes (moins de 40-50 ans).
KINSITHRAPIE
1re priode - priode de dcubitus (1 semaine)
Exerc ices respiratoires et de relaxalon ;
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RHUMATOLOGIE
PATHOlOGlf ARTICULAIRE
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Lutte comre les attitudes vic ieuses (nexion, adduction el rotation externe) et apprentissage des changements de position; Prvention des escarres; Massage c irculatoire des deux membres infrieurs (sauf hanche opre) plus mise e n dclive; Gymnastiq ue gnrale: memb re infrieur controlatral, membres suprieurs; Mobilisation - Musculation cheville el orteils; Contractions isomtriques moyen el grand fess ier et quadriceps. (Aprs 18 jours) Mobilisation hanche active assiste et en suspension dans de petites amplitudes; Position assise au bord du lit; Mobilisatio n - musculation du genou; Yerticalisalion progressive sans appui.
mouvements quotidiens, surveiller le poids.
4e priode - kinsithrapie tardive

Kinsithrapie des coxarthl'Oses non opres, en considrant qu'une ostotomie de varisat ion continuera tre traite comme une coxarthrose expulsive.
Remarque
Dans certains cas un degr de flexion piphysaire variable sera ajout (ostotomie de nexion piphysaire).
La rducation est identique aux ostotomies classiques, seul un certain retard dans la rcupration de l'amplitude en flexion pouvant tre remarqu (i ntrt de l'utilisation du vlo de rducation aprs consolidatio n).
Ostotomie du bassin de Chia ri Utilse pour les subluxation s et les grandes dysplasies. Elle consste dans la section de l' os ili aque transversaleme nt au ple supri eur de l'ace labulum, ce q ui permet de refouler vers l' intrieur tout le frdgment infrieur et l' articulat ion de la hanche dont le toit est ainsi largi par le fragment suprieur. L' immobilisation se fa it par pltre pelvi-pdieux (min. 4 s.) ou par vissage permettant une rducatio n plus prcoce. Pour o btenir une meilleure cong rue nce, une ostotom ie intertrochantrienne peut parfois tre combine l' ostotomie du bassin, de mme qu' une bUle antrie ure, c n cas de dfaut de couverture antrieure.
2e priode -lever et marche sans appui Ousque fin du 2 e mois)

Idem plus: Vertical isation et apprentissage de la marche sans appui; Rcupration articulaire par mobilisations activo-passives manuelles et en suspension (pas de rotations ni d'amplitudes importantes). Mouvements pendulaires ++. Musculation active douce (pas d' utilisation de fortes rsistances); Flex. - Ext. - viter l' utilisation d'un grand bras de levier (pas d'lvation jambe tendue), moyen fessier +++ pour ostotomies de varisation (isomtrique ++). Massages antalgiques, trophiques et de la cicatrice: Hydroth rapie mobilisatrice et tonificatrice; Postures en dcubitus ventral.
KINSITHRAPIE
En gnral, voi r ostotomies de Pauwels et la bute ostoplastique mais en particulier :
le priode - mise en charge et marche avec appui (le mois-6e mois 1 an)
Mise en charge progressive et apprentissage de la marche avec appui partiel ; Compensation par talonnette du raccourcissement du membre infrieur dans l' ostotomie de varisation; Appui total, pas avant 4 mois (1 an pour P,lUwels), deux conditions: parfaite consolidation, appui non douloureux; Rcupration articulaire dans tous les plans plus, si certaines raideurs persistent postures. Musculation ++ isotonjq ue pour extenseurs et flc hisseurs de hanche, et quadriceps, isomtriq ue pour abducteurs (ostotomie de varisation); Rcntranement l'effort; Appre ndre l' hygine de la hanche:
1re priode _ priode de dcubitus (8 semaines jusque consolidation)

Dcubitus en pltre ou traction continue; Entretien de mobilit.
2e priode - priode de verticalisation sans appui (1 mois)

Plus musculat ion des coaplateurs de la hanche (moyen fessier ++ mais long rcuprer).
Je priode - appui
Partiel: 1 mois; Total: pas avanlla fin du 4 e mois.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARnCULAlRE
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Remarque En cas d 'ostosynthse. passage en quelques jours la 2e priode el appui

partiel d s le 40"" jour.
Opration de V08I et dfrlv&

Consiste en une section ~Ieclive suivanl les contractures et les rugies. de tcndons qui s' insrent sur J'extrmit suprieure du fmur et ventucJ ~ lement de la capsule et du nerf obturateur, dans un bui de dompression des surfaces articulaire.~.
Postures contre atti tudes vicieuses (rotation externe et adduction, flexum de la hanche) ; Massage pricicatriciel ; Verticali sation progressive et apprentissage de la marche sans appui avec balancement pendulaire du membre opr ; Hydrothrapie +++ ds c icatrisation.
le priode - appui progressif (90 jours)

Idem plus:
L'effet antalgique est certain et une rgression souvent temporaire de

ranhrose peut erre observe. mais une hanche fort instable en est le gros
Thennothrapie pour dcontraction de la musculature prianiculaire:

Massage assoupli ssant de la musculature priarticulaire ; Marche en appui tres lger (bout du pied les deux premiers mois) et pro~ gressif avec deux cannes: Pouliethrapie : avec trs lgre rsistance, avec tmction combine dans le sens de la dcompression (suivant hanche protrusive ou cxpulsive); Ergothrapie mobil isatrice et fonctionnelle.
inconvnient Il semble cependant que ce type d' intervention avec une indicalion mc anique correcte (tude biomcanique pralable) ne doive pas tre nglig. mme l'poque de la prothse totale. el ce surtout dans les pays moins dvelopps, son codl tant Denemenl moins lev. Elle est parfois employe en association avec l'ostotomie de Mac Murr....y.
KINSITHRAPIE
La varit des techniques, allant de la section des seuls adducteurs des sections beaucoup plus largies, entrane une grande diversit dans les diffrents dlais prescrits par le chirurgien. Nous ne les citons qu' litre purement indicatif pour un Voss largi , ceux-ci pouvanl tre considrablement rduits pour les fonnes simples. Pour la mme raison, nous ne citons aucun muscle en particulier, le travai l actif devant, par la force des choses. tre limit ce qu'a lai ss le chirurgien...
4 e priode - appui presque total partir du 511 mois (peut tre diffr jusque 7 8 mois)
Marche habituelle avec une canne longtemps poursuivie: un an ; Mcanothrapie. Vlo fixe ; Utilit de poursu ivre rgulirement les tractions et les mobilisations: Musculation progressivement augmente ; Conseils d ' hygine de vie du coxarthrosique.
1re priode - dcubitus avec traction transtibiale ventuelle (15 jours)

l U_4~ jour: exercices respi ratoires et prvention des escarres ++, massage circulatoire des membres infrieurs et trophique des fessiers, mouvements actifs du membre sain et du pied du membre opr; Ds que les douleurs postopratoires sont attn ues: mobilisation passive de la hanche dans tous les plans (sans trop de douleur). contractions du quadriceps statiques puis actives contre pesanteur.
Remarques Pour les interventions de Voss avec bute ostoplastique Plus de prudence et limiter les angulalions de mobi lisation ; Pas de position assise et lever sans appui plus tardif (voir bute ostoplastique). Voss bilatral : Dlais considrablement augments; Sauter la priode de lever sans appui et attendre un minimum de quatre mois pour la mise en appui , qui est encore plu s progressive.
Remarque Si pas de traction: postures en abduction, nexion ct extension .
2 e priode -lever sans appui (30 jours)

Idem plus: Mobilisation passive intensifie puis de plus en plus active en suspension sans rsistance et pouliethrapie; Musculalion et mobilisation du genou du membre opr;
Ostotomie de Mac Murray Ostotomie avec translation interne de la diaphyse ftmorale assurant un relchement de la tension muscu laire stabilisatrice et diminuant la contrainte intra-articulaire. Intervention vise antalgique qui est ralise sur une hanche pas trop enraidie. Elle est actuellement rare el le plu s !.ouvent une solution d'anenle de l' ge idal pour la prothse totale.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARTICULAIRE.
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KINSITHRAPIE
Voir os totomies de Pauwe ls. Les rOlalions et circumduc tions sont contreindiques (Sohier).
Remarque En cas de Girdlesto nc, appui lotal plus rapide: entre 2e et 3e mois.
4e priode - kinsithrapie intensive domicile, cabinet ou centre (4 mois) (au moins] fois par semaine)
Massage el thennolhrapie; Apprentissage d'cxercices assouplissants el musclants simples excuter journellement par le patient s' il n'a pas de rducation quotidienne en centre; Musculation: exercices analytiques et globaux (fessiers ++ et pelvitrochantriens); Mobi lisation systmatique par : exerCIces, postures (contre fl exum ++); Travail de rquilibration du bassin et prise de conscience de l'attitude gnrale; Rducatio n proprioceptive; Correction de la marche. Remal'que L'utilisation d ' une canne anglaise pui s normale du ct oppos est trs souvent indispensable trs longtemps et parfo is vie. Exercices fonctionne ls (mont6es et descentes des escaliers limites) et conseils d'hygine (marche limite - viter le port d 'objets lourds); Raisonner le patient trop exigeant - cene intervention de sauvetage ne sera jamais parfaite.
Le Milcb
Consiste en une rsection de la tte et du col du fmur et une ostotomie
sous-trochantrienne avec valgisation de l'piphyse fmorale (fixe par ostosynthse solide) afin d'viter "instabilit que laisse la simple rseclion tte et col (type Girdlestone) par un appui global de cette piphyse sur le bassin.
Actuellement abandonn en chirurgie prophylactique ou palliative nor-
male, elle est cependant parfois encore d'utilit dans les cas d'checs de la prothse (male, suite l' infection prothtique, la rsection tte et col tant alors parfois invitable.
KIN SITHRAPIE
Plus que partout ailleurs, le kinsithrapeute doit faire preuve de beaucoup de psychologie el de persuasion : qu ' il n'oublie pas qu'en gnral. le patient vient de subir un gros chec antrieur avec sa prothse totale. et il faut lu i faire comprendre que c 'est seulement avec un long e t patient travail de rducatio n que la rcupration viendra dans des limites raisonnables. Voir en gnral la kin6sith6rapie de l' ostotomie de Pauwels mai s en particulier:
Arlhrodse
Inte rve ntion toujours unil atrale devenue trs rare. elle consiste en un avivement des surfaces articulaires de la tte de l'acetabulum que l'on met ensuitc en contact serr maintenu par une ost60synthse solide par vis, broches ct greffon osseux dans une position d 'efficacit fonctionnelle (lgre nexion 15_20 - rotation externe 0 _ 5 0 - abduction - adduction 0 ). Elle peut tre e ncore utilise sur des hanches ayant t porteuses d'une lsion infectieuse et o la reprise d ' une prothse totale est dangcreuse et risque. Ellc a'isure une hanche stable. indo lore et rsistanle. mais entrane une gne certaine dans de nombreuses activits de la vie courante.
ln! priode - priode de dcubitus (1 mois)

Dcubitus simple, traction suspension ++ o u gouttire pltre pour lutter contre les attitudes vicieuses; Ds la fin de la premire semaine: mobilisation pa'isive hanche (nexion 060 - abduction 15) et genou en nexion-ex tension ; Ensuite. progressivement mobilisation active dans les mmes amplitudes. Toujours viter les mouvements d ' adduction et de rotation externe.
2e priode -lever et marche sans appui (1 mois)

Mobilisation dans des amplitudes plus larges.
]e priode - mise en charge et marche avec appui (2 mois)

Compenser le raccourcissement de 7 cm par chaussures orthopdiques; Dbut du 3c mois: dj un trs lger appui ; Travai l intensif des fe ssiers et pelvi-trochantriens - pouliethrapie +++, des muscles du tronc. carr des lombes, obliques interne et externe (grand et petit obliques); C harge to tale : 4 mois.
KINSIT H RAPIE
Propratoire
Une kinsithrapie d 'assoupli ssement et ventue llement antalgique de la rgion lombaire est trs utile chez le futur arthrods (voir prophylaxie des lombalgies), de mme qu ' une musculation spciale du genou du membre ta oprer.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARnULAlRE
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Postopratoire
/" priode: Immobilisation totale au lit (45 jours dans pltre pelvipdieux
ventuel ou c ulone pltre) Exercices respiratoires et gnraux des me mbres suprieurs; Massage hors des limites d u pltre ventuel (abdomen et membre infrieur du ct oppos): Contr le du pltre ventuel e l des points d'appui ; Exercices de relaxation; Musculation du membre infrieur sain ; Membre opr; mobili sation active des oneils, contractions statiques du quadriceps, mobili salion passive de la patelin. mobili sation et musculation d u genou sous-jacent si culo tte pl tre. 2e priode: lever sans appui (75 jours - Culotte pltre li b ra nt la hanche sai ne) Idem plus: Vcrticali sation puis marche sans appui du ct ma lade; Massage largi aux rgions dcouvertes; Mobili sat io n ct musculation cheville et genou d u me mbre opr en vitant tout m ouvement dans la ha nche et surto ut en rotati o n (toujours poss ible dans lu culone pltre). J~ priode: M ise en c harge to tale (au 120" jour aprs contrle radiologique de la consolidation osseuse) Idem plu s: Massage: membre infrieur opr, pri-c icatriciel, lomba ire; Mise e n charge progressive; Appre ntissage de la marche e t radaptation fonctionne lle (ergothmpie fonctio nne lle) adapte la nouvelle situation mcanique: Travail musculai re de la cheville et du genou inte nsifi dans une optiq ue fonctio nne lle; Travail abdom inal et lomba ire (prophylaxie des lo mbalgies) . Remarque
KINSITH RAP IE
La rducation postopratoi re su it dans les grandes lignes les principes de la rducation d ' une prothse to tale de hanche (voir il/fra). Elle do it cependant tenir com pte du contexte particulier q ue reprsente le dsarthrods de hanche: Les tissus priphriques sont cicatriciels et fibreux e t ont perdu toute lasticit. Ils sont de mauva ise q ualit troph ique et la cicatrisation est plus longue. De plus, la mise e n place d'une pro thse to tale e ntrane le plus souvent un allo ngement d u col d u f mur d'o suture sous te nsion de ces panics molles dj raccourc ies et limitation plus importante de la mobilit articulaire qui doit tre rcupre trs prudemment e t progressivemem. Il existe une amyotroph ie majeure des muscles (mo no-articulaires ++). Un dsquilibre musculaire s'est ins ta ll avec dfi c it des extenseurs aux d pens des flchisseurs (tendance au ncx um) ct le contrle proprioceptif est inexistant. Aprs l'intervention, le me mbre inf rieur a tendance se positio nner e n nexion-abduction-rotatio n externe ct le nursing de position correcte doit en tenir compte. le ri sque de luxatio n prothtiq ue tant ne tte ment plus important. Une m ise en tracti on pe ndant trois o u quatre semaines est souve nt conseiller pour permettre une c ic atri sation correcte des parties molles et v iter la luxation prothtique. Le rveil de la musculature est recherch par les techniques d'irradiation, un travai l en chane muscul aire, utilisation des schmas mote urs rflexes, lectroth rapie excito-motrice (uniquement courants bidirectio nnels), myofecdback. No us avons affaire des patients lombalgiques : outre une bonne insta llation au lit, il y a lieu d'apprendre rapidement au patient une bonne dissoc iatio n lo mbo-pelvi-f mo ra le visant obtenir un verroui llage lo mbopelvie n correct associ la mobilisatio n pelvi-fmorale. Un trai teme nt sdatif du rdchis lombaire est galement ncessaire (voi r lombalgies). La rducation est netteme nt a llonge e t peut atte ind re 18 mois 2 ans.
Prothse totale de la hanche

Nous avons class la prothse tota le de hanche dans le chapitre des coxarthroses car c'est au stade fina l de la coxarthrose qu' elle trouve ses indications princ ipales . soit e n pre mire intervenlion, soi t e n repri se d' inter ventions antrieures. Ses autres indications sont esscntiellemenl post-trau matique s (fracture grave de l'acetabulum , ncrose cphalique post-traumatiq ue , frac ture avec gros fracas de la rgio n trochantrienne ou sous-trochantriennc chez le vieillard, sque lles de fractures anciennes) ainsi que certaines tumeurs de l' extrmit suprieure du fm ur, la cox ite rhumatode et la Spondylarthrite ankylosante. La prothse totale est constitue d ' une pice fmorale avec tte, col et queue q ui e st implante, ct ve ntuellement c imen te dans la diaphyse fmorale. c t d' une partie acetabulaire en forme de c upule scelle dans l'os iliaque. Il existe ac tuelleme nt de trs nombre ux types de prothses
longue chance, une kinsithrapie prventive des lo mbalg ies e t des surcharges a rt iculai res du membre inf rieur doit tre priodiqueme nt entreprise.
Coxa rth rose controlatrale , gonarthrose et lombalg ies tant donc souve nt consq uences de l' arthrodse, on peut, dans certains cas, envisager a posteriori une nouvelle intervention de d~arthrodse qui co nsiMe en une ~sect ion de la greffe extra-articulaire el de la fu sion coxo-fmorale intra-aniculaire, puis en une recoupe d u co l f moral ct un forage d' un no-acetabu lum pour permettre la mise en place d' une prothse totale ...
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARnCULAlRf
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totales de hanche selon que l' o n considre la fo rme de la queue. la taille du col. le diamtre de la lle e lle matriau employ (prothse mtallique o u prothse mta l-plastique + +). Cette vari t de prothses n' amne que peu de cha nge ments dans la marc he suivre cn rducation, de mme d ' ailleurs que la voie d' abord o seule la voie latrale de Gibson e ntraine un certain retard dans la rducation , compens par un plus grand confort opratoire. Etant donn les progrs des techniques et des matriaux, l'lige de J' indication de la prOlhse totale a dj t abaiss mai s actuellement l'ge limite infrieur admi s se situe en gn ral vers 55-60 ans si l'on veut o bte nir un maximum de bons rsultats. La mise en place d' une prothse totale chez des sujets plus jeunes est parfois ncessaire mais alors, il ne faudra pas oublier qu' une conomie de l'articulation doit tre observe rigoureusement ct qu' il est illusoire de vouloir reprendre une activit intense professionnelle et sportive, ceci risquant d'entraner dans plus d' un c as sur trois un descellement prcoce de la pro thse. La rducatioll a parfois t boude par certains chirurgiens la suite de Charnley, qui assurait que la rducation tai! inutile aprs l'intervention qu'il pratiquait. La tendance gnrale actuelle est pour une rducation prcoce mais non intens ive e l sollicitant sans excs la nouvelle articulation, une grande place devant l.re faite la radaptatio n la nouvelle situation, aux exercices proprioceptifs et son influe nce sur la statque gnrale du patient. Il ne faut pas no n plus oublie e que la qualit de la rcupr.ttion fonctionnelle est fonctio n de la qualit du geste chirurgical mais aussi de la qualit du point de dpart , car pour une han c he ayant une bonne musculature le rsultat est certainement meilleur d ' oil l' importance accorder au traitement propratoire. Il faut signaJer que certaines pathologies entrane nt un risque plus grand d' apparition d' ossifications et d ' ankylose postopratoire : hyperostose vertbrale ankylosanle, oSlophylose lombaire ou pricphalique, COl(opathic Pagtique et spondylarthrite ankylosanle.
apprentissage de la marche avec 2 cannes. L'idal est une prparation intensive durant un mois m inimum au cas o le (><1tient n' aurait pas suivi dans les derniers mois une kinsithrapie rgulire de la coxarthrose non opre.
Postopratoire
Remarque Les dlais indiq us sont un maximum et sont ventue llement diminus e t prciss par le ch irurgien suivant sa technique personnelle et l'volution. Dans le cas de prothses scelles bien stables, le lever avec deux cannes peut se faire dans les premiers j ours postopratoi res.
ItI_2e jour
Bonne installation en dcubi tus dorsal simple, membre infrieur en lgre abduction et cal par un sac de sable s'opposant la rotation externe (pieds de lit surlevs - parfo is tractio n suspension pour viter des sollicitations importantes sur le grand trochanter ou si la hanche est instable); Apprentissage des mouvements permis et bien faire comprendre ceux viter, suivant la voie d'abord et les d irectives d u c hirurgien; Prvention des escarres: Massage c irc ulatoire d u me mbre infrieur (ne pas approcher la hanche opre); Exercices respi ratoires; Contractions statiques du quadriceps, fessiers; Bascu les antro-postrieu res du bassin; Mobil isations latrales du bassin par contractions alternes des carrs des lombes; Mobilisation active de la chevi lle et des orteils du membre opr. jour Idem plus: Mobilisatio n et musculation des membres suprieurs el du membre infrieur non opr; Mobilisation de la hanche en actif aid et en suspension (flexion - extension - abduction lgre); Musculation du quadriceps en actif et rcupration de la flex ion du genou en actif aid (arrt au seuil de la dou le ur); (6~ jour : travail plat ventre: extension de la hanche et allongement d u droit de la cuisse [droit antrieur]). Perceptio n des appuis plantaires, verticali satioll sans (avec) appui et lever au fauteuil (suffis amme nt haut); Massage dcontracturant lombaire si lombalgies (assez courantes).
3~-ge
KINSITHRAPIE
Propratoire
Voir tra ite me nt de la coxarthrose no n opre. Insister sur : techniq ues ontolgiques, tonification statiq ue de la hanche oprer +++, re nfo rcement du membre infrieur sain et des me mbres suprieurs. Traite me nt propmtoire classique res pimto irc, de prparalion psychologiq ue et fonclionnelle, et de relaxation; Au po int de vue fonctionnel : apprentissage des changements de position,
St_15t jouI" Idem plus: Mobilisation et musculation de la hanche libre ment et en suspension (fl exion - extension - abduc tio n). (Actif aid, actif et actif contre rsistance trs lgre + exercices excentriques de freinage.)
l'
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTlCULAlRf
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Nombreuses contractions staliques (j usque 300 par jour) de tous les groupes musculaires du membre infrieur (fessiers, quadriceps, ischia-jambiers. jambe, ... ). Conditions particulires 1. Mouvements viter les 3 premires semailles (risque de Iuxa/ioll) Suivant la voie d'abord: voie antrieure (type Watson Jo nes (amro-externe), Huetcr ou Smith Petersen) : rotation externe, extension, abduction, voie postrieure (Kocher Langenbeck) ou postro-exlerne (Moore) : rota-
Signes annonant les risques circulatoires

Phlbite surale: fbricu le 38, acclration de la frquence cardiaque, douleur au mollet ; Thrombose fmorale ou iliaque: dilatation du lacis veineux de ta cuisse.
Prvention
- Port de bas de contention: Reprise rapide de la dambulation; Kinsithrapie distale et dclive + traitement ::mticoagulanL
Ise jour Idem plus: Marche avec appui (2 cannes); Monte et descente des escaliers; Postures ventuelles douces contre flcxum de la hanche ct du genou.
tion interne, flexion, adduction,

voie latrale (Gibson) : adduction et rotation externe. El dans tous les cas, aprs cicatrisation: flexion, adduction et I"Otatioo interne combines, couch latral sur le ct sain (risq ue de chute de la jambe en avant et vers le bas). 2. La voie d'ahorti latrale dracham les musc/es fessiers avec trochamrotomie, il faut attendre un minimum de 15 jours au lit avant de commencer toute mobilisation en abduction-adduction et la rducation du moyen fess ier sc fait alors e ncore pendant 3 semaines avec la plus grande prudence. Sont interdits pendant 2 mois: lever du membre infrie ur opr tendu, soulvement du bassin en appui sur les 2 membres infrieurs, les mo uvements d'abduction rapides e t contre rsistance, les mouvements et pos it ions en adduction extrme. Le lever se fa it prudemment aprs 5 jours, la dambulation s'effectuant en appui partiel (max . 5 kg) avec 2 cannes-bqui lles. La marche avec appui total ne se fail pas avant 6 semaines. En c as de trochantroto mie digastrique et de type Ganz, la remise en charge sous couvert de deux cannes (pendant six semaines) peut tre immdiate. 3. Pour les prothses n OIl scelles, la rducation dpend essentiellement de la solidit et de la techn ique e mploye pour le montage: certain s chirurgiens placent encore le membre e n suspension poslOpratoire ne pennettant qu 'une mobili satio n active assiste pendant 4 semaines et diffrant l'appui de deux lrois mois. Certaines techniques et modles actuels rapprochent nettement la rducation d'une prothse non cimente de celle d'une pro thse cimeme. Nous diffrenc ions deux situations bie n prcises: L'ancrage de la pice fmorale est intraspongieux : la stabilit primaire est alors insuffisante pour permeure une mise en charge rapide et seule une mobilisation active sans rsistance (pas de rotations) est permise pendant un mois et demi, la remise en charge se fa isant aprs deux mois. L'ancrage de la pice fmorale se fait di rectement et troitement contre la corticale: la stabilit est directement suffisante pour permettre une rducation identique celle d' une prothse cimente. 4 . Pour les scellements difficiles avec greffes osseuses, la rducation de la hanc he n'est commence qu'aprs 3 mois avec recherche de la musculation prenant le dessus sur la mobilit.
Rducation domicile, au cabinet du kinsithrapeute ou centre de rducation (dure de 2 4 mois) : Rducation ventuelle hanche anhrosique controlatrale; Recherche de l' amplitude articulaire (en activo-passif) dans tous les plans (abduction limite 30-40) en ne cherchant pas dpasser les ampl itudes propratoires; Rcupration muscuJaire progressive mais non intensive (isomtrique ++) moyen fessier +++, grand fessier, quadriceps . flchi sseurs, rotateurs (externes ++); II s'agit d'une rhannonisation de la musculature et d' un travail en endurance plutt que d'une mu sculation outrance. On fa it varier la position du mem bre infrieur sur le bassi n pour travailler les diffrents abducteurs. les exerci ces de freinage (excentriques) ne sont pas oublis. Exercices proprioceptifs et d'quilibre: Radaptation progressive: correction de la marc he: avec 2 cannes, avec 1 canne aprs 1 mois et demi: canne du ct oppos au ct opr, correction des compensations dues l'ancienne coxarthrose, sans canne aprs 2 mois: les cannes ne sont abandonnes que lorsque le membre infrieur es t ressenti parfa itement solide ct indolore. Une bonne rcupratio n du pas pelvien est alors recherche, quilibration du bassin (sens antro-postrieur ++ : attention aux lombalg ies frquentes aprs la mise en place d' une prothse), mcanothrapie (pouliethrapie et vlo sans exagrer: mobiliser mais pas user), ergothrapie, conseils fonctionnel s.
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RHUMATOLOGIE
PATHOL.OGIE ARTICUL.AJRf
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Conseils d'conomie articulaire toujours valables m~me aprs l'interven lion (interdire le port de charges lourdes. viter loute augmentation de poids, utiliser les aides techniques: rle de l'ergOlhrapie, viter les longues stations debout et les marches prolonges, de mme que les escaliers ... ); Ime rdire les mouvements ou posi tions extrmes associant l'abduction ou J'adductio n la rotation externe ou interne et la fl ex ion de hanche; Conduite de la voiture autorise aprs 2 mois, le sige tant fort en arrire: Utilisation d'adjuvants: hydrothrapie ++,
d'chec, par l'ablation complte de la prothse avec parfois impossibilil de la remplacer, mettant la hanche dans des conditions de rsection tte et col et la rendant panic ulirement instable. Diverses solutions chirurgicales sont alors proposes (simple rsection t te et col (Girldestone) ++, Milch, coapta tion trochantro-iliaque (Judet).
KINS ITH RAP IE

Rducation de la hanche attei nte contre-indique pendant tout l'pisode
infectieux; Respect strict des rgles d' aseptie; Si ablation de la prothse et rsection tte et col avec traction suspension (4 semaines), sans rimplantation rapproche prvue (1 mois 6 semaines) : rducation type Milch but essentiellement fonctionnel (marche - ergothrapie); Si ri mplantation possible: 1er te mps: patient e n traction suspension et en situation de rsection tte et col. pas de mobilisation de la hanche opre exercices respi ratoires et prvention des complications du dcubitus lutte contre l'quin ++ (ventuellement mlle anti-quin) travail du membre sain el de la cheville du membre opr (releveurs du pied ++) mobilisation du genou aprs 3 semaines 2" temps: repose d'une nouvelle prothse avec reconsrruction osseuse el fixation d u grand trochanter. pas d 'appui pendant 45 jours grande altention au risque de luxation lors des changements de position mobi lisation analytique ct travail actif sans rsistance en flex ion-extension ++ (genou flchi) el trs lgre abduction lever aprs 5 jours et marche avec bquilles sans appui aprs autorisation de l'appui: voir prothse totale classique mais beaucoup plus prudenunent .
massothrapie:
circulatoire si dme dconITactante de libration d' adhrences cicatricielles,
thermothrapie (IR, fango) si douleur,
pas d'lectrothrapie thermique (matriel).
Reprise du sport La prothse totale de hanche tant aClUellemen t place chez des s ujets de plus en plus jeunes, le problme de la reprise du sport sc pose. La prothse est un fac teur limitant pour la pratique du sport et le risque de descellemelll est toujours augment par une activit trop intense. On conseille une activit physiq ue modre, sans impacts : natation, golf. bicyclette. ski de fond, ...
Les complica tions de la prothse totale
1. Luxation de la prothse
--
La m oiti des luxations surviennent avant le deuxime mois (Fragilit des tissus pri-articulaires) el un tiers entre six mois Cl un an lorsque Ic patient reprend une vie plus active. Aprs rduction sous AG, une traction suspension est en gnral insta lle pendant 3 semaines pour les luxatio ns prcoces, une traction colle de 24 heures suffisant pour les luxations tardives.
Le k.insithmpcute respecte encore plus formellement les axes de scurit et la rducation est reprise suivant le schma habituel en insistant: Sur u ne plus grande musculation statique et pas de recherche de mobilit: Sur les conseils fonctionne ls pour viter des rcidives (pas de mouvemenl~ en fl exion force: assis sur sige bas par exemple). Rappelons les mouveme nts combi ns v iter tota le men t et souven t causes de la pre mi re luxation: fl exion - adduction - rotatio n imerne.
La coaptaUon trochantro-iliaquc
Son principe est d 'appuyer le sommet du grand Irochanter rsqu, sous le toit de l'acclabulum qui a galement t rsqu et ouven dans sa partie inf rieure. Un fi xate ur exte rne ou deux vis fi xent alo rs celle posit ion pendant un mois un mois CI demi.
2. I:infection prothtique
D' apparition parfois fon lointa ine et rare ( 1 % des cas), e lle est traite par reprise prcoce (le plus souvent en deux temps parfois fon e.c;;pacs) o u de faon conservatrice avec drainage et immobilisatio n et, en cas
KINSITHRAPIE
Pendant l'immobilisation
Massage circulatoire des membres infrieurs ct exercices respiraloires;
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ART/CU"UJ ""'RE ' ----'6 ,,25,..
Exercices du membre infrieur oppos; Membre opr : mobilisation de la cheville, postures en flexion du genou, la jambe e n dehors du lit, contractions statiques du quadriceps.
Si pousse innammatoire banale: diminuer o u suspendre momentanment la rducation active.
5. Paralysies postopratoires
Dues un traumatisme opratoire. une aneinte du nerf par le ciment ou
un hmatome postopratoire. Les nerfs fessier suprieur, fmoro-culan. crural et sciatique peuvent tre atleints. Une neurolyse prcoce est de rgle. Voir paralysies priphriques.
Aprs ablation du matriel de synthse

Aprs 48 heures: mise debout avec cannes o u tribune et reprise progressive ct prudente de la
marche aprs compensmion du raccourcissement du membre,

installation dans un fauteuil en position sem-assise (amplitude de fl ex ion de hanche de 35 50), mobiJisation de la hanche en suspension et en actif aid puis Librement dans les amplitudes suivantes: flexion 45_500, abduction 35.40, Il ne faut pas chercher plus: la li. no-hanche uppuye )1. est toujours peu mobile e l l'essentiel est de travailler en ren forcement musculaire (isomtrique ++) du genou et des fessiers.
Gonarthrose
Larthrose du genou peut tre, soit: Primitive. o des facleurs circulatoires locaux, endocriniens et de snescence interviennent, la gonanhrose primitive postmnopausique en tant J' exemple; Secondaire un dsquilibre stulique, les harges subies par le genou devenant anonnales.
Aprs 2 mois
Dbut du travail en rotation interne et externe (toujours amplitudes limites) . Voir rducatio n du Mi\ch : rducation trs fonct ionnelle.
J. Le descellement
Il peut tre actabulaire (le plus frquent) ou fmoral (le plus mal tolr) et entrane des douleurs qui vom du pli de l'aine jusqu'au genou. surtout l'appui. et une impotence fonctjonnelle. Il peut tre septique (infection latcnte aux manifestations tardives) ou aseptique (causes mcaniques) et ne s'affimlcr souvcm que de longs mois (voire plusieurs annes dans les descellements aseptiques) aprs l'intervention. Une reprise d'arthroplastie est souvent ncessaire, avec parfois utilisation d'une prothse massive de hanche.
La cause peut tre : lntro-articulaire: dtriorations canlagineuses Cl des surfaces d'appui
par ,
squelles de fractures tibia, fmur, patella [rotule}. lsions mniscale..~ et mniscectomie (totale ++), lsions ligamentaires (pivot central ++) : la plupart des arthroses du genou avant 40 ans sont secondaires une lsion du pivot central non opre (M. Timames). maladies dgnratives: chondromalacie patellaire [rotulienne). ostochondromatose synoviale. ostochondrite dis~uame, ostoarthrite rhumatismale ou infectieuse, elC, Extra-articulaire: par dviations axiales de l'axe fmoro-tibial dans le plan fronlaJ (genu valgum ou varum ++) ou sagittal (genu flexum + +) par dviation de l'axe de l'appareil patellaire (voir dsquilibres patellaires) ou par dsordre statique et dynamique distance (affeclions du pied o u de la hanche entranant des contraintes anon nales au genou). Le rle d'une surcharge pondrale (obsit) cst galement fort important. L'volution sc fait lentement vers l'aggravation . mais il est noter que les signes cliniques ne sont pas toujours proportionnels aux lsions anatomiques et radiologiques qui sont presentes.
KINSITHRAPIE
Dans les descellements septiques: La rd ucution est inutile. dangereuse, et risque d'aggraver l'infection; Ne pas oubl ier cependam l'entretien et la musculat ion des membres sains qui doivent prendre Ic relais parfois bien long temps, et la kinsith rapie habituelle du putlent al it. Dans les descelleme nts aseptiques: Rducation prudente aprs no uveau scellement.
4. Prothse douloureuse non descelle

Si ossifications pri-articulaires: pas de mobilisation contre rsistance ni postures;
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTICUlAIRE
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Nous di stinguons 3 stades dans ]'volution de la gonanhrose, stades qui dtcnnincnt certaines orientations prendre pour la kinsithrapie.
1. La gonarthrose dbutante
Caraclrisc par des dou leurs nlerminentes avec rmssions variables et l'apparition de signes radiologiques d' anhrose fmoro-palellairc.
2. La gonarthrose instaJle
Avec douleurs essentiellement aux mouvements en charge calmes par
Larthroscopie permel de nombreux gestes:. . Vise symptomatique: lavage articulaire, .ablatlon d~ ~orps etrangers libres, shaving avec rgularisation cartilagmeuse a mmnna, chondrec. lomie.,. Vise curative: perforations de Pridie, arthroplastie abrasive. gre es de prioste. greffe..o; de chondrocyte!'> autologues. allo- ~ autogreffes. ces quatre dernires techniques tant encore fort expn~ ntales et se ralisant chez des sujets jeunes et souvent par arthrotonlle.
le repos, impression d'instabilit du genou, lgre hydarthrose et apparition des signes radiologiq ues d'arthrose Fmoro-tibiale.
3. La gonarthrose volue
Avec douleurs persistantes, limitation des mouvements CI dfomlations axia les, instabi lit articulaire importante ou plus tard, vritable ankylose, les signes radiologiques tant trs prononcs, le tout e ntrainant une impotence fonctio nnelle importante mais rarement totalc. Actuellemem, on dcrit classiquement deu x forme s di.~ti n ctes: les arthroses f moro-pate llaires e t les arthroses fmoro-tibiales (comparti ment iOieme ++). Le traitement de la gonarthro!'>e cherche la foi s la sdat ion de la douleur et la stabil it et par l une fonctio n la plus nonnale possible. Outre le traitement mdical (antalgiques. anti-inOammatoires gnraux, infiltrations, sy noviorthses .... ) et le traitement chirurgical (voir infra) visant normaliser la stalique ou les conditions physiologiques de J'articulation, la kinsitMrapie est d'un apport considrable comme compl~ ment indispensable de l'un et de J' autre. Lsions chondrales du genou Les lsions chondrales du genou peuvent tre traumatiques (voir traumatologie) ou dgnrative!'>. Ell es peuvent a lo r!'> tre considres comme un premier stade vers l'volution de l'arthrose. L'arthro!'>copic a permis l'tablissement d'une classification de ces lsions dgnratives cart ilug ineuscs : Stade 1 : chondromalacie : consistance anormale avec ramo llissement lu palpation au crochet (dme du carti lage); Stade 2: fi!'>sures ct rosion!'> !'> uperficielles: unique 0 11 multiples, aspect pelucheux.. Le pa lpate ur s'enfonce au sei n des fissures qui n'atteignent pas l' o!'> sous-chondral ; Stade 3 : fissures ct rosions profondes: jusque l'os sous-cholldral. Pos!iibilit de dtache me nt d ' un ou de plusieurs clapets cartilagine ux . Parfois ulcrations profonde!'>. Stade 4 : os sous-chondral mis nu. Ces lsiOns chondrales peuvent se situer sur les condyles fmoraux, sur le plateau tibial ou sur la patclla (voi r ci-dessous: chondro lllaJacie palellaire).
Pour la kinsithrapie : Dcharge et mobili satio n passive 4 6 semaines: M me esprit que pour les sutures mniscales.
KINS ITHRAPIE
La ki n s ithrapi e de la gonarthrose re prend quelque s principes gnraux importants : . . . Trs prudente et ne pas rve iller douleur et cn se IOfla m~atoJre; Se faire suns le poids du corps (position allonge ou a ss l s~) ; Toujours rintgrer l' artic ulation du genou da~ s la statique du me mbre infrieur en gnral et l'quilibre gnral du patle.nl.. . . Elle est, en gros, identique pour les gonarlhroses primitIVes el secondrures et poursuit les buts suivants : Combattre la douleur; Lutte r conlfe la surcharge articulaire; Rcuprer la mobilit articulaire; Lutter contre l'instabilit du genou : Lutter contre les tro ubles circulalo ires et l'hydarthrose. , . Les indications ct techniques utilises varient avec le degr d .volutlon. la localisation, l'tat gnral du patient et les pousses doulo ureuses eventuelles. No us les reprenons en gnral e n ind iquant par les le ures 0 ": d~butante 1 installe - E vo lue. les stades auxque ls e lles sont pnnc lpalement utilises.
(DIE) Massage c irculatoire des membres infrieurs, ." . frictions sur les points dou loureux et insertions musculan-es pnartlculalfes, vise de dtente musculaire ;
(lE) Mobil isation passive et active de la pate lla (tirement du relinaculurn patellaire latral ++); Mobi lisation du genou : active e n dcharge et suspens ion , . vlo sans flexion compl te ct sans rsistance (arthrose f moro- ~atellalre ++), tirements selon les hypoexte nsibilits constates lors du bilan (arthrose fmoro-patellaire : droit fmoral, fascia lala ++),
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RHUMATOLOGIE
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lutte contre le nexum +++ (tirements de toute la chane postrieure, pm tuees d'extension avec dgagement articulaire permanent ou mieux altern),
rcupration des dficits rotatoires (interne dans le genou valgum, cxtc n k.' dans le genou varum CI flcxum). exercices de pompage articulaire et kinsithrapie hypopressive squen lieUe (Arthrocame - J.P. Camus) surtout pendant les priodes de pou ~
lectrothrapie vises antalgiques et dcontracturantes (Basse frquence _ OC ++ - US - Ionisations salicyles - radar).
(0 ++ lE)
Enseignement de l'hygine articulaire: rduire la charge pondrale, repos, h 'd mnager les genoux: vitcr les longues marches e t les ma~c es rapl es surtout en tcrrain accide nt, pas de chargcs lourdes, esc~ilcrs, grandes l1ex ions des genoux, position assise prolonge genoux flchiS, talons hauts, chaussures con fortables avec semelles absorbant les chocs et penneuant un bon droulement du pied. . d iminuer l'activit sportive el surtout rorienter vers de:' sports m?lIls mmmati sants (nauuion _ sauf brasse -. golf. vlo sur terralll plat, ski de fond, marche ... );
(0) Cr nothrapie.
ses inflammatoires.
(DE) Exercices respiratoires de dpression thoracique vise circulatoire; (E) Postures actives aides et pltres ou attelles de redressement progressif !o.1 fl exum + de 15 ; Port d'une attelle articule (au repos et la nuit) ouvrant l' interligne pinc et mettant en dcharge le compartiment alleint. (DIE) Hydrothrapie mobilisation sous eau, massage sous eau (D. ++); Musculation: quadriceps: vaste mdiallinte rneJ ++ (reverrouillage du genou). Dans leI anhroses fmoro-patellaires surtout, le travail essentiellement statique sc fai t avec des rsistances faibles et rptitions nombreuses (travail d'endu rance) car, outre la stabilit de l' articulation , on rechcrche un rle circulatoire ntra-osseux. tenseur du fascia lata (atteinte interne ++), ischia-jambiers en piste inte rne, rquilibration du couple extenseurs-flchisseurs (malgr la presence frq uente d'un flexum, les flch isseurs sero nt le plus souvent dficitaires), triceps exercices essentiellement isomtriq ues (lE) ou alors isotoniques (DI) en course proximale et distale ( viter dans les arthroses f moro-patellaires) muscu lation sleclive selon les dfornlutions ventuelles (varum, valgum, flex um) et lu prsence ou non d ' un dsqu ilibre pate llaire (voir dsquilibres patellaires).
(lE) Correction de la marche: bon droulement du pas. Apprenl iss,%e venluel de l'util isation d' une canne lors des pousses dou loureuses - Eviter tout prix la boiterie. (D +++ lE) Correction des troubles statiques (voir gcnu valgum. varum, flexum) et dsquil ibres pate llaires. Si genou valgum d 'volution len te, utilit dc la correctio n de l'axe fmoro- tibial par un coin talon nier interne. Pour le genou varum coin talonnier externe.
etc.
Remarque Si pousse douloureuse et/ou panc he mcnt : interrompre momentanment lOute rducation active. On peut parfois individualiser .un s~ndrome ~ prartbrose du genou. : Douleurs la fatigue (interhgne mteme et hgament latral externe), Drobade varisantc ,. la marche . .. Ce syndrome est dO une tendance de dviation en v~~ par dsqulll bration entre les forces musculaires et les charges gravltmres.
KINSITHRAPIE
ventuellement prophylactique pour viter le passage l' arthrose dbutante. Correction de la rotation interne du tibia par un modelage rythm vers la rotation externe, genou nchi ; Assouplissement des muscles rtracts : Pattc d'oie et semi-membraneux. ...... moyen fessier: M uscu lation isomtrique (stabilisation) ct Isotolllque (rSIStance 1 cffort) des muscles du hauban exte rne. tenseur de fascia lata, bice ps, quadriceps (vaste latral c t droit de la .cuisse): ~ . Kinsithrapie Hypopressive Squentielle ~arlhrOCame - J.P. Camus), Port d' un coin talonnicr externe raxant la Jambe.
(D IE H) Thermothrapie locale (IR - fango) si pas d'tat inflammatoire:
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARnCULAl",RE~_.. 6l ,,1
Chirurgie de la gonarthrose
Les solutio ns proposes par la c hirurgie sont trs diverses et s'adressent tan! aux gonarthroses primitives que secondaires, les anomalies qu' elle corrige pouvant tre soil la cause. soilla consquence de l'arthrose. Nous divisons en 4 grands groupes les interventions proposes : 1) La chirurgie de raxation de la jambe. 2) La c hirurgie de la rotule et/ou de l' appareil extenseur. 3) Les arthro plasties prothtiques. 4) L' arthrodse.
KINSITHRAPIE
Propratoire
Si le patient n' a pas suivi rcemme nt une kins ithrap~e conservatri~e de. la gonarthrose, il est vivement co nseill d' effectuer un traIte ment preoperatoire IIvec les o rientations suivantes: Musculation du quadriceps en isomtrique (la patella est souvent atteinte .. .); Allongement du hauban hypertonique (valgus: TFL - biceps) (varus: moyen fessier - patte d' oie) .. (nexum: ischio-jambiers. poplit et gastrocnnu ens Uumeauxl) (recurvatum : quadriceps); Musculation du hauban hypotonique : isomtrique ++; Mobilisation de la palella.
KINSITHRAPIE
Kinsithrapie propratoire
Ki nsith rapie classique de la gonarthrose (voir supra ).
Avec pltre
l'endant la priode d u pltre Kinsithrapie gnrale de l'alit: mise e n dclive, respiratoire. prvention d' escarres, gymnastique gnrale, massage circulatoire; Mobilisalion active du pied et de la hanche; Contractions statiques du quadriceps (++) et autres muscles de la cuisse; lvation active aide puis active du membre infrie ur (aprs 2-3 jours). Bivalvage du pltre ( 15~ jour) Idem plus: Mobili sation active aide en flexion puis passive manue lle et douce ; Mobilisation de la palella: Musculation du quadrice ps (verro uillage du genou) - Travail isomtrique : Allongement de la musculature hypertonique (du ct du pincement que J' o n a corrig); Lever au fauteuil puis m ise debout et marche sans appui avec pas simul. Ablation du pltre ( 2e mois) Idem plus : Reprise de l' appui progressif (bande de contention vasculaire); Musculation : genou: fl exion dynamique ++ . . extension statique ++ contre rsistance manuelle ct pouhethtaple, pied et hanche +++ ; Appui total (Je mois - Consolidation - RX) Travail de mobi lisation et de musculation intensifi: Correction de la marche, escaliers, terrai ns varis;
1. Chirurgie de raxation de la jambe

Dans le cas de genu varum CI de genu valgum, on praliquc une ostotomie de correction. sail fmorale de varisalion par addition externe ++),
soit tibiale (la plus frquente). L' ostoto mie de valgisalo n (libiale) esl utilise pour une gonanhrosc imeme varisante (la plus courante), "ostotomie de varisalion (supracondylienne) pour une gonanhrose externe valgisante. La correction est ra lise soil en e nlevant un coin (ostotomie de sousIraclion) soit cn ajoutant un greffon (ostoto mie d' addition) et cSt fixe par un mat riel d' ostosynthse (cadre de Charnley ou de Mller. lame-plaque, agrafes ... ). Les os totomies d' addition autoblocamcs sonl plu s slables e n postopratoire et consolident plus rapidement que les ostotomies de soustraction. Une autre solution employe est la prothse unicompartimentale (voir arthroplasties: infra). Dan s le cas du gcnu recurvalUm. o n peut pratiquer une ostotomie exum soit un allongement des tibiale d ' ouvcnure el dans le cas de gcnu O parties molles postrieures, soil une ostotomie f morale de pntration. Cette Chirurgie de raxation s ' adresse essentie lleme nt aux dviations pas trop volues, avec instabilit et raideur modre, l' arthrose tant limite un seul compartime nt. Les techniques sont multiples, ncessitant une hospitalisation prolonge et bn fici e nttoute~, dans l' ensemble, d' une rducation assez identique, mais longue e t d licate. Malgr les bons rsultats de l'arthroplastie totale (ou unicompartimentale), l ' ostotomie conserve toutes ses indications avant 60 ans chelles sujets ac tivit physique importante, dont la dsaxation est constitutionnelle et chez qui l'arthrose n'est pas trop volue.
632
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGlf ARTICULAlRE,_ _6 "3 ,,, 3
Exercices proprioceptifs et d'q uilibre; Ren trainement l'effort. Dure d e la rd ucation 4 6 mois avanlla reprise d'activit normale (course, sauts, marche en montagne el sports).
Avec pltre articul

Une solution intermd iaire est ralise pour certa ines interventions par la confection d'un pltre articul permettant la fo is une stabilit du genou dans le plan frontal et une mobi l.it prcoce jusque 100 dans le plan sagittal. 3-4(' jour . flexion active aide en dcubitus dorsal (triple flex ion du membre infrieur), postures douces en flexion (rgle de la non dou leur ++), marche avec appui partiel progressif.
Sans pltre
Vu que les techniques actuelles d'ostosynthse penneue nt des montages de plus en p lus stables, la contention pltre est le plus souvent abandonne.
Ds le rr jOllr :
Progr~sivement.les indications ci-dessus avec pltre el pltre bivalv, plus ; petites postures el mobilisation cn flex ion du genou (31:-4 e jour) sans d~as s~ r 90- 100, Une altelle motorise peul tre e mploye (si fraisage articulaire ++). En cas de prsence de broches. ds que les 100 de fl exion
sont aueints, viter les mouvements rpts de mobilisation (risque d'i nflammation au niveau des broches). pa~ de massa~e (si ce n'est effleurages circu latoires lgers) tant que sous
/O/Yjollr: fl exion active contre lgre rsistance applique la partie suprieure de la jambe (retour l'extension de raon passive), exercices isomtriques du quadriceps (rsistance max imum poids du membre) en extension puis dans plusieurs positions de nexion, marche avec appui complet progressif. 60e jour: ablation du pltre.
Voir ci-dessus traiteme nt avec pltre.
traItement antIcoagulant, postures sur le ventre contre le flex um du genou. Les dlais d'appu i peuvent tre fon di minus, un appui avec 2 can nes et con.tr l sans atteindre le seui l dou loureux pouvant mme tre permis trs rapIdement en cas de montage bien stable. La mise en charge progressive en pisci ne peut dbuter aprs 1 mois: 3Cf jour: immersion xyphodienne, 4Se jour: immersion ombi licale, ~ jour : immersion pubienne.
Remarques
Une arthroscopie pr-opratoire est souvent actuellement effectue. Elle a deux bulS: Examen complet de l'articulation et particulirement du compartiment oppos pour vrifier son intgrit, l'ostotomie n'tant valable qu'cn cas d'atteinte d'un seul compartiment ; Nettoyage du genou et fraisage ventuel de ras sous-chrondral nu pour suscilCr la fonnation d'un nouveau fibro-cartilage. En cas de rraisage (technique de Lenny Johnson) : tout appui est interdit pendant deux mois. En cas d'ostotomie antrieure d'ouverture: Mobilisations passives prcoces de la patella (sauf si patella alta); Pendant 6 semaines: uniquement contractions isomtriques douces du quadriceps.
Appuis dans ~ ostotomies (selon Clemens.Xhardez)

Cadre de Chamlcy : appui lger : 4c semaine, appui avec cannes aprs 6 semaines, marche sans cannes aprs 9 semaines. Cadre de Millier : pas simul el appui trs lger: direct, appui avcc 2 cannes : 4~ semaine, marche S<lns cannes aprs 9 semaines. Lame-Plaque : appui partiel : 3 semaines, appui avec 2 cannes aprs 3 semaines, marche sans cannes aprs 9 semai ncs.
2, Chirurgie de la patella et/ou de l'appareil extenseur

Voir les dsquilibres patellaires el chondromalacie patellaire.
--"'1
3. Les arthroplasties prothtiques
--
Nous traitons ce problme des protllses du genou dans le cadre du chapitre de la gonanhrose, mais n'oublions pas quc le genou rhumatode est galement une indication de la prothse tOlale du genou et, dans ce cas, outre l'lat gnral et psychique du patient , souvem plus pr&:aire, nous rencontrons les problmes poss par l'atteinte simultane d'autres articulalions aux membre!!. infrieurs et suprieurs (difficult d'usage de cannes et appuis).
6J4
RHUMATOLOGIE
PATl-fOLOGIE AAncU.~ u.J ",RE ",-_"" 63 ~ S
On peUl affirmer que les chirurgiens obtiennent actuellement 90 % de bons rsultaiS durable~.
Les prothses du genou
S'a~reSsant. des genoux trs dlabrs el des personnes ges, la chiru~glC d,c ouse en place d'une prothse du genou est ncessairement une chirurgie agressive dOn! les indications doivent lre mrement rflc~~es. un choix deva,nt t:galer:nent se faire entre la prolhse (hmiprothcse ou prothse umcomparlimcntale ++) et l'ostotom ie de raxation pour les gonanhroses avec dviation axiale el dgts modrs. Il existe trois gnmds types de prothse du genou; La prothse totale glissement (Type Frecman - Swanson et Total.
Condylar). ~11~ consiste en, un implant fmoral ,mtallique glissant sur une pice l~b'I.lJe en polyethy lne, Ics deux pices pouvant prsenter soil une tIge centromdu llaire soil des plots d'ancrage cimenler. Elle permet la conservation des mouvements combins de nexionextension e t de rotation du genou mais est de posi tionnement dlicat. La prothse totale charnire (Type Guepar) O Ics implants fmoraux et tibiaux mtalliques sont relis entre eux par une c hurnire axe hori zontal. ce q ui permet exclusiveme nt le mouvement de f1exion-ex tension, certains modles volus permettant actuellement un jeu en rotation. Cene prothse reste d' actualit pour les rsectio ns osseuses importantes dans les cas de cancer de l'os, et pour la chirurgie de reprise avec pertes importantes de substance osseuse et ligamentaire.
Il ,'agit d'une inlervention plus simple aux complications postopratoires rares avec rcupration rapide de la mobilit articulaire ct de la marche. Les rsultats sont actuellement comparables ceux des prothses totales. En cas d'chec, il y a toujours possibilit de reprise avec placement d'une prothse totale.
KINSITHRAPIE
Propratoire
I)ans toute la mesure d u possible, un programme de rducation bas sur le traiteme nt d'entretien de la gonarthrose et du genou rhumatode, suivant le cas. est entrepris de faon inte ns ive avec les buts suivants: Correction ou diminution d'un ventuel nexum du genou: Renforcement de tous les muscles priarticulaires du genou en isomtrique : quadriceps, ischio-jambiers et triceps sural ; Amlioration de la trophicit du membre infrieur (massage circulatoirehydrothrapie); Diminution de l'lment inflammatoire et douloureux (blectrOthrapie ++). Celle prparation musculaire e t circ ulatoire est un atout important pour la bonne russite de la rducatio n postopratoi re.
Gnralits
Tout au long de la rducation: vi te r tout phnomne de compression-rabotage au niveau de la pate lla, des conniLS dou loureux fmoro-patc llaires pouvant subsister ; Prendre en considration les atteintes el les dviations ventuelles des articulations sus (++) et sous jacentes; Au-de l de 100_ 110 de flexion , la stabil it ligame ntaire est compromise (les ligaments se dtende nt avec la nexion) et seul l'lment musculaire peut e ncore intervenir: Il s'agit en gnral de plllie nts gs: la kinsithrapie gnrale respi ratoire et circu latoire ne doit jamais tre oublie.
C:S ~eux type.<; de ~mthse totale du genou peuvent s'accompagner

d un nnplant patellalre en polythylne spcialement adapt chaque type de prothse el destin viter q ue la patella soit en conlact avec le boucl ier fmoral mtallique. La prothse unicompartimentalc (type Mannor) ~v.ec implant fmoral uni latral mtallique glissant sur une pice tibiale en polythylne. Son indication est l'arthrose d' un seul companiment fmoro-tibial avec dviation ax iale d u genou de moins de 15 de varus et de 100 de valgus che.. un patient peu actif de plus de ~ ans, pas trop lourd, sans instabilit a\ec crois crnial [antrieur] mtact.
Remarques Un compromis entre prothse glissemcnt ct prothse charnire a t ralis par certaines prothses pivot axial central rel iant les deux composants fmoral et tibial, et autorisant, lo rsque le genou est en fleXio n, une mobilit en rotation et lgrement latrale, ccci diminuant les contraintes sur les ancrages osseux (lype Auenborough e t Arcal).
Postopratoire immdiat (le au 21 e jouI")

Ds le 2 e jour
Cryothrapie plusieurs fois par jour et toujours aprs la sance de rducation ; Positio n dclive; Mise au fau teuil : Massage circulatoire et tonifiant du quadrice ps; Flex ion-extension de la talo-crurale [tibio-tarsienne]: Travail statique du quadriceps et des ischio-jambiers : Mobilisation latrale de la patella : lvation membre infrieur tendu en actif aid;
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RHUMATOLOGIE
PATHOlOGIE ARTICUlAIRE
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Petites postures alternes en flexion-extension el utilisalion intensive (2 4 heures par jo ur) de l'attelle lectrique articule (arthro mote ur - MPC) (ne pas dpasser 60 0 de fl ex io n les 5 premien; jours). L'augmentation quotidie nne d ' amplitude doit tre de 7 _10; En cas de flexum propratoire, une altelle pltre est parrois pose pendant 4 5 jours pour viter tout retour au fl exu m. Dans 10US les cas, on vei lle une installation correcte du patient pour lutter contre le flexum.
Vers le
5~ j our
(ds l' ablation des redons a prs l' hlimostase)
Idem plus
Verticali salion et appui progressif;

Marche avec appui partiel (cadre puis 2 cannes bquilles suivant l'quilibre du patient - sous couvert d"une auelle semi-rigide); Mobili sation douce active et active aide en flexion-extension (le verrou illage en extension doit tre recherch en priorit). La MPC est arrte ds que les 90" de flexion sont atteints. L' hydrothrapie peut alors prendre le relais. Exercices en dcubitus latral et facial pour les stabilisations du bassin (imponant pour une marc he correcte).
Vers le )2e jour

Idem plus Ds que les 90" de flexion sont atteints, oublier la mobilisation en fl ex..ion e t passer en priorit la mu sculation isomtrique du quadriceps: verrouill age indi spensable pour l'ablalion de l'attelle. En cas de non obtention d'une fl ex ion de 90" aprs 21 jours, une mobilisation so us narcose peut tre propose (les adhrences non encore o rgani ses cdent plu s facil ement). Les mobilisations passives sous arthromoteur, activo-passives et ac ti ves g uides par le kinsith rapeUle, et les postu res douces de flexion sont a lo rs intensifies (2-3 fois par jour toujours sui vies de cryothn.pie). Monte des escaliers et correction de la marche (quilibre, changemc nts de direction, petits obstacles ... ) toujours avec cannes. Postures d'exte nsion 1 2 fois - 20 min par jour.
Re nforcement musculaire isomtrique: quadriceps (++ pour prothses charnire), .' haubans latraux: Les rotate urs du tibia sonl travailles e n Isomtnque et en position neutre aprs 6 8 sem., . ischia -jambiers et triceps (++ pour prothses sans c~arOlre~ ; .. Mobilisation progressive en fl ex ion (pas de pouhethraple): ne Jama~s dpasser 110- 120" de flexion e.1 ne .p~ utiliser I.es techniques de thrapie manuelle entranant une translation tlb.ale postrieure: Remise en charge totale progressive ct radaptatio n ~lobale la marche et la vie courante (abandon de 2 cannes aprs 6 semailles et une canne la demande) . L' augmentation du primtre de marche se fait progressi~ement tout au cours de cette priode pour arriver 1-1 \Iz heure en fin de priode. Appui to tal sans canne aprs 8 semaines. . . Rducation propriocepti ve du genou en dcharge partie lle pUIS en ch~rge totale toul en fin de priode. La conduite automobile peut tre autorise aprs 6 8 sem. Conseils pratiques : se relever et s'asseoir en utilisant les accoudoirs du faute uil. viter et utiliser prudemme nt plans inclins et escaliers, pas d ' accroupissements et de mi ses genoux , surveiller son poids ++.
Entretien
Pendant 4 6 mois: 2 fois par semaine Mmes directives Cl possibilit d' utilisation de rsistances avec poids (pas de pouliethrapie si problmes fmoro-pa tellaires) chez les personnes pas trop ges. Ensuite annuellement : travail isomtrique musculaire 4 faces. Une certaine dvialion e n varus ou en valgus pouvant appar:iltre progress~ve ment. il faut s'orienter vers un renforcement particulier des pla."s.musculalres interne (valgus) o u externe (varus) pour luller contre celle dvl3tJon. rducation proprioceptive (plateaux mobi les).
Remarque
Si un pltre a t pos, il sera en gnral bivalv vers le 3e: jour, et en lev entre le 15e et le 2 1e jour, la rducation tant de ce rait en partie retarde.
Sports
Tout spon de comptitio n doit tre abundonn. Seuls le vlo et la m~che en terrain non accident, ainsi que la natation (sauf brasse) ct les sports d its t~an quilles (ptanque ... ) sont e ncore perm is. 11 faut toujours viter les rotatIons sur le genou en charge.
Postopratoire secondaire (21 e jour jusque fin 3 e mois)

Travai l le plus souvent en centre de rducation ou domicilc pour les cas faciles et bien ento urs. Hydrothrapie: massage sous eau (aug mentation trophicit - diminulion dmc), travail musculaire (quadriceps, ischio-jambiers ct triceps sural), marc he en dcharge ; Petites postures si tendance au flexum; Ncessit de maintenir ou de rcuprer une mobilit parfaite de toutes les anic ulat ions du pied (diminution des contraintes sur le genou);
Indications particulires
Prothse totale clJami re . ' Pas d'utilisation de l'attelle motorise (risque de compensatIon en rotation) sauf si pivot axial. Les rotations ne doivent pas tre travailles .(~sque de descelle ment). En cas de flcxum persistant, vrifier la bonne poSluon de la prothse avant d'entamer les postures d'extension.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTICULAlRf
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Prothse mOllocompClrtimenlale
Les dlais de remise e n charge son! plus rapides (debout et appui progressif e ds le 2 jour - appui total aprs 1 semaine sous le cou vert des cannes qui peuvent tre abandonnes aprs un mois) sauf pour les prothses sans ciment. La Oex ion complte peU l tre rcupre.
Cryothrapie; Travail isomtrique et en extension. Dsunion de ckatrices Peuvent aller j usqu ' des ncroses cutanes localises. De gurison d ifficile vu Ic mauvais tat du tcrrain sous-cutan.
Complications
Les complications rencontres aprs mise en place d'une prOlhsc du
genou doivent tre bien connues par le kinsilhrapculc qui , en cours de
rducalion. esr souvenl le premier confront au problme naissant et

doit en prvenir le mdecin responsable.
KINSITHRAPIE
viter un travail en flex ion trop rapide et lrop prorond : il raut toujours prfrer un retard de flex ion une ncrose de la peau; Pas d'hydrothrapie avant c icatrisation complte.
Fracture osseuse
Le plus souvent simple trait de refend occasionn par l'intervention, ellc allonge les dlais de reprise de l' appui.
Par.lysie du SPE Due une compression duran t l ' intervention ou un hmatome postopratoi re.
Descellement prothtique
Dont les symptmes sont l' hydarthrose. la sensation d"instabililet [a douleur, confirms par la radiographie. Il peut tre d'origine seplique et ncessite alors l'ablatio n de la prothse avec. plus long terme, le renouvellement de la prothse ou le pl us souvent une arthrodse. En cas de desce ll ement aseptique le renouvelle men t p rothtique est effectu rapidement. lnstabUit et douleurs f moro-patellalres La mise en place d'un implant patellaire avec les prothses tOiales (comportant actuel lement souvent une sorte de rai l de recentrage dans le bouclier trochlen) et la ~ctjon du retinacuJum patellaire latral [aileron externe] ont diminu fortement ce genre de complication. InstabWt d u genou: latrale + +
KINSITHRAPIE
Voir neurologie; Ncessit du port d'une chaUSSure avec o rthse dynamique de relvement du pied. T h rom bophlblte suspecter ds l'apparition d'une aggravat ion de l'dme et de douleurs au mollet lors de la flexion dorsale ct du massage. Hmatomes Sont une gne pour la rducation (mobili t + + _ douleur). les plus importants pouvant ncessiter une vacuation chirurgicale.
KINSITHRAPIE
Voir instabilits pmellaires. Musculation 4 races el travail slectif du hauban latral contrant une dformation ventuelle (valgus - varus). Algoneurodyslrophle : vor infra.
KINSITHRAPIE
Survei ll ance des redons; Position dclive; Cryoth rapie pluriquotidienne: Petits mouvements de flexion -ex tension (0 30 sans forcer). Hydarth rose
Prothse fmoro-patellairc i!!tole

Son indication se trouve dans les cas d 'arthrose rmoro-patcllaire isole fort avance (importantes lsions patcllaires et trochlcnnes) chez une personne ge. Elle n'est utili se que rarement ta nt don n la bonne tol rance habituelle de cette pathologie des points de vue douleur et fonctionnel. Elle consiste en une p ice fmorale mtallique (boucl ier patellaire) reproduisant assez fidlement la surface trochlenne remplacer et en une pice patellaire en polythylne s'adaptant la forme de la pice
KINSITHRAPIE
Repos;
640
RHUMATOLOGIE
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fmorale. Des gestes complmentaires (voir chirurgie des dsquilibres patcllaires) peuvent tre excut~. Il s'agit d'une chirurgie assel. rcente mais les rsultais actuels fonction-
nels globaux semblent bons.
KINSITHRAPIE
Mobilisation activo-passive ds le premier jour (ne pas dpasser 800 de
flexion pendant 15 jours);

Lever, appui et marche avec cannes ds le 2e_g c jour ; Exercices isomtriques puis isotoniques avec rsistance progressive; Aprs 3 semaines: escaliers ds que la force quadricipilale est suffisante.
Arthrodse
Les ind ications de J'arthrodse du genou sont devenues rares: chec de prothse totale; Remaniements articulaires importants sur ancien sepsis profond (si pas de possibilit de prothse lotale): Tuberculose. Aprs section des extrmits osseuses, l'articulation est bloque pendant 3 mois dans un cadre compression type Hoffmann ou Mller, la patella, spongialise, tant vissc. Une immobilisation par pltre cruro-pdieux est gulcment possible.
La chondromalacie patellaire peut aboutir une vritable gonarthrose (arthrose fmoro-patellaire). Elle peUl tre asymplomuique mais. dans le cas con trai re, douleur la face postrieure de la patella. crissement ou crpitation lors de mouvements avec conlraCtion imensc du quadriceps, drobemenlS et bydarthrose, $ont les plus significatifs. Le traitement e)t essentie llement conservateur dans les chondromalacies dbutante$ et superficielles. le chirurgien pouvant intervenir, dans les formes les plus volues, par grattagc (shaving ou chondrectomi e) rsection de tout le cartilage altr (spongialisatio n de Ficat) ou perforalions de Pridie (voir chirurgie du genou), la patellectomic restant exceptionnelle. Les interventions correctrices de l' instabilit patellaire y sont frquemmen t associes (voir dsquilibres patellaires). On peut ga lement utiliser diverses techniques dc greffe cartilagineuse (voir lsions chondrales du genou).
La frontire entre chond romalacie patellairc ct arthrose fmoro-patellaire n'est pas lOujours bien nclte, celles-ci reprsentant (Arlet et Ficut) 2 stades volutifs de la mme maladie. On peut consid rer que les chondromalades (ou chondropathies) patcllaires s'observent surtout chez les patients jeunes ( 13 35 ans) la vritable arthrose (stade final de l'volution) n'tant presente qu'aprs 45-50 ans. les possibilits chirurgicales pour l'arthrose fmoro-patellaire sonl les suivantes: Arthrose fmoro-palellaire centre: section du retinacululll palellairc latral laileron externe] et exrse des ostophytcs, Maque t (voir chirurgie du genou), (Pridie - spongialisation); Arthrose fmoro-palc ll aire dsaxe : Emslie Maquct, (Pridic - spongialisalion); Arthrose fmoro-patellaire dpas!>c : patellectomie, prothse fmoro-patellaire isole ou prothse totale (l'arthrose est souvent gnralise).
KINSITHRAPIE
Mobilisation et musculation des articu lations sus et sous-jacentes; Marche : sans appui pendant 6 semaines, avec appui lger et 2 cannes jusque 3 mois, avec appui total aprs 3 mois. Correction de la marche avec apprentissage du pas pelvien. Prvention des lombalgies.
Chondromalacie patellaire [rotulienne]

Vritahle tat prarthrosique. la chondromalacie ou chondrosc pateIJaire est une dgnrescence cartilagineuse pouvant aboutir la destruction du tarti lage rsu ltant de contraimes anormales et rptes (microtraumatismes ++ - dsquilibre patcllaire : majorit d'hyperpression externe de la p.:uella (70 % pour Ficat) et pouvant tre associe une ostoporose.
KINSITHRAPIE
Prventivement
En vitant une rducation du quadriceps trop intensive et trop dynamique, el ce spcialemclII dans loutes les intcrventions approchant l'appareilligamentaire de la patella. Toute technique de rducation du quadriceps mal supporte et do uloure use do it tre suspendue et modifie dans le sens isomtrique avec progressivit bien tudie.
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RHUMATOLOGIE
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Proscrire genouillres et bandages serrs qui augmentent la compression de la patella sur la trochle. Le port d'une genouill.re avec anneau stabil i sateur est, par contre, recommand lors des activit~s sportives ds la moin ~ drc suspicion de ds&Juilibre patellaire. Hygine articulaire en vitant autant que possible: positions assises avec flexion importante du genou, flexions profondes des genoux (avec charge ++), monte et descentes (++) des escaliers. vlo contre rsistance, marche en montagne ..
Curativement
lectrothrapie antalgique: Radar - US - ioni sations iodures ; Thermothrapie: IR - parafango- bains chauds; Mobilisation active douce sous eau. en suspension el en dcharge; Musculation du quadriceps en isomtrique pur (pas de dplacement patcllaire) trs progressive (vaste mdial ++), et en posilion de lgre nexion ; L'isocintisme (travail vitesse moyenne) peut tre intressant lant donn qu' il respecle le secteur douloureux par l' adaptation de la rsistance oppose l'extension du genou. Rcupration de l'qui libre de force du couple quadriceps/ischia-jambiers (312) et renforcement du gastrocnmien UumcauxJ (genou en extension) ; Apprendre l'conomie fonct ionnelle du genou: viter flexion-extension du genou en charge (escaliers, accroupissements, etc.); + voir traitement conservate ur des dsquilibres patelJaires.
Aprs ShaYlng ou Chondrectomie

Cette intervention tant pratiquement toujours effectue en complment
d'autres interventions (dsquilibres patellaircs ou arthroscopie) la rducation dpend surtout de ces interventions. La localisation et la profondeur de l'exrse du cartilage sont cependant prendre en considration. En gnml, on prconise : Une conomie de l'appui en utilisant deux cannes plus longtemps ; Une mobilisation prcoce activo-passive et passive (auel.le motorise ++) rpte et en dcharge.
contractions isomtriques du quadriceps en extension (utilisation ventuelle des techniques facilitatrices pour lulter contre le phnomne, assez frquent , de sidration du quadriceps). e 3 jour: Idem plus flex ion prudente du genou (passive, activa-passive, active sans pesanteur et rsistance) avec thermothrapie pralable, lectrothrapie excito-motrice. ge jour: marche avec appui paniel (2 cannes canadiennes). Ise jour: Idem plus quadriceps isomtrique: adjonction de rsistances progressivement augmentes Gusque 4 kg) el ce dans 2 positions: genou tendu et genou flchi 15, mobilisation du genou en flexion-extension sous eau ou en suspension sans rsistances, travail contre rsistance des ischio-jambiers (isomtrique ou petites amplitudes), musculation de tous les groupes muscu laires de la cuisse, US ventuels sur cicatrice, appui progressif, consei ls d'conomie articu laire respecler pendant 6 mois (voir gonarthrose). e 3 mois: Idem plus appui tOlal, rducation proprioceptive modre sur plans mobiles: pas de forte s contraintes sur le genou. e 6 mois: continuation de la muscu lation isomtrique du quadriceps, conseiller le footing (lger e t souple) et la bicycleue de rducation sans rsistance. 9" mois: Reprise du sport ventuel quand disparition du syndrome douloureux et reconstitution d'un interligne articulaire opaque.
Aprs spongialisation
Intervention consistant rsquer tout le cartilage altr et une lame d'os sous-chondraljuste en dessous, ce qui met nu l'os spongieux d 'o natra un bourgeon cicatriciel qui comble le vide cr par le chirurgien, bourgeon s'organisant petit petit en fibro-artilage. Ds le lendemain : massage vise circu latoire de tout le membre infrieur, entretien articulaire et musculaire du membre sain,
Hniscoses (mniscalgies)
11 s'agil de dtriorations d'ordre dgnratif de lu structure du mnisque. Elles peuvent tre primitives ou secondaires.
Primitives
Dgn rescence spontane ou microtraumatique des mnisques ne s'accompagnant pas initialement de lsions des carti lages fmorotibiaux ou patellaires. Elle frappe su rtout le mnisque interne chez
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARnCULAlRf
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"homme aprs 50 ans. un facleur de surmenage sponif ou professionnel

tant en gnral prsent. ... Le trailCment C!l tout d'abord conservateur (VOir lsIOns mmscaIcs en traumatologie) puis chirurgical (10 20 % de.c; cas) (voir mniscetomie).
Arthropathie tibio-fibulaire [prono-tibiale] suprieure

La pathologie microtraumaliquc chronique de l'articulation tibio-fibulaire suprieure est frquente e n pathologie sportive et chez les patients de la c inquantaine. Elle serait favorise par une hypcrlaxit locale acquise (microtraumalismes) ou constitutionne lle. La douleur est prsente dans le compartiment externe du genou (irradiant souvent vers la loge anlroeXlerne de la jambe) lors de l'exercice et se calme par le repos,
Durant la priode de repos sportif: lectrothrapie antalgique (ionisations ++); Renforcement de la musculature du compartiment externe du genou sous couvert d'une contention limi ta nt les mouvements de la tibio-fibu laire suprieure; Reprise de l"activit sport ive to ujours sous couvert de celte contention.
Seconclainls
Dgnrescem:e mniscale normale chez un arthro~iqu~. . . ,. Le traitement est en gnral celui de la gonanhrose pnmlllVc el 1 mler-
vention est rare. Kyste_

Sigcanlle plus SQuvent liur le mnisque externe. le kyste mniscal eXI~
rioris est rare. JJ est prcd par une phase de dgnrescence prkystlque (dgnrescence kystique du mnisque cxteme~ou dgnrescence mucode - ou myxode - du mnisque externe) entnun.ant d,ouleur, ventuelles drobades du genou et lger panchement articulaire. rapproc,;hcr de la mniscose primitive.
Le traitement se fait par ponction ou est chirurgical (voir mniscectomic).
Kyste du creux poplltf

Le kyste du creux poplit peut soit tre vrai ou libre c'est--dire snns communication avec l'articulation, soit constituer une sorte de vaste expansion de la cavit articulaire du genou ne se rvlant que ~ans les cas d'hydarthrose et n'tant alors pas en lui-mme une pathologIe. Le kyste poplit libre ou bursite poplite est toujours ~ondaire une autre pathologie du genou, Les plaintes propres au kyste sont une douleur vague et une sensation de tension dans le creux poplit, aecentues par t'actjvi~ physique. L'hyperflexiOII (-t +) ct l'hyperextension peuvent tre d.~uloureuses .. Le kyste vrai n'est enlev chirurgicalement que lorsqu Il gane, le traItement devant d'abord aIre celui de l'affection primaire. Le second est redevable du traitement de l' hydarthrose du genou. Notons qu'une rupture accidentelle du kyste peUl entraner une douleur vive dans le creux poplit suivie de l'apparition d' une douleur dans le mollet qui pourrait faire penser tort une phlbite.
Arthrose de l'paule (ou omarthrose) (B. Forthomme)

Reprsentant 2 3 % des affections de l"paule, l'omanhrose entrane douleur et limitation arti cu laire (limitation de l' lvation antrieure alors que les rotations sont conserves). Les signes de dtrioration du cartilage articulaire sonl classiques (ostophytosc, pincement de rinterligne glno-humm.l), Rarement primaire. I"omarthrosc peut tre secondaire une malformation de l'pau le (post-traumatique ou aprs ostoarthrite infeclieuse ou ostoncrose primitive de la tte de l'humrus .. ,), Notons que l"omanhrose peUl aussi tre secondaire une rupture de la coiffe des rotateurs (voir paule pseudo-par.dYlique) ce qui ajoute la perte classique de mobilit active une pene progressive de la mobilit passive. Les grandes impote nces douloureuses peuvent bnficier de la pose d'une prothse totale de l'paule.
KIN SITHRAPIE
Traitement chirurgical: rducation du type de celle effectue aprs arthroscopie du genou. Faire attention ~ l'apparition possible d'un nexum. . Kyste secondaire l'hydarthrose: Voir hydarthr~se du gen~u . Si rupture et douleur dans le mollet: cryothrapie ++ et vOir longation el dch irure musculaire.
KINSITHRAPIE
Cryothrapie; Thermothrapie superficielle en de hors des phases aigus; Massage dcontractant de l'paule Ct ccrvico-dorsal haul ; Mobilisatio n scapu lo-humrale : active en suspension ct pendulaire e n dcompression (poids), passive avec dcompressio n manuelle (lraction dans l'axe), dcoaptations de Mennel; Mobilisation scapulo-lhoracique manuelle:
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARTICUlAIRE
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Correction d'un mauvais positionnement de la scapula ; Exercices actifs d'abaissement ct de recentrage de la tte de J'humrus par travail des abaisseurs extrinsques: grand pectoral, grand dorsal; Renforcement musculaire isomuiquc des muscles de l'paule (positions basses ++ et non douloureuses); HydrOlhrapie: mobilisation et massage sous eau; Ergothrapie: utilisation d'aides techniques; Conseils d'conomie articulaire.
Dcoaptations passives de Mennel (glno-humrale et scapulo-thoracique) et dcoaptations de l'articulatio n acromio-claviculaire; Mobilisation active de l' pau le en ~vilanl de solliciter trop ct d'irriter l'articulation: vi ter les fins d'amplitude en flexion et abduction (voir priarthrite sea. pul<rhumrale), si ncessit de traction de dgagement: prise globale suprieure de l'paule (R. Sohier); Musculation (++) des fixateurs des scapu las [omoplates].
Citons galemenll 'paule wnile hmorragique o. la douleur pisodique el la limitation de l' lvation active, s'ajoutent tumfaction ct ecchymose du hras dues une hmorragie dans la cavit aniculaire cl la bourse sreuse acromio-c1aviculaire, pouvant faire penser IOrt une fracture.
Arthrose sterno-claviculaire (8. Forthomme)

Se renCOntrant principalement chez la femme, cette arthrose pose surtout un problme esthtique (grosseur due une certaine subluxation antro inteme de la clavicule). Les pisodes dou loureux sont rares.
KIN SITHRAPIE
Ds l'apparition de j' hmarthrose: Cryoth rapie locale; Immobilisation 24 heures, en charpe; Pas de mobilisation passive; Pas de musculation du deltode; Musculation ++ des muscles seapul<rthoraciques (trapze - dentel ant rieur [grand dentel)); conomie articulaire ++, travail en abaissement de la tte de J'humrus; Voir paule pseudo-paralytique (dchirure de la coiffe des rotateurs).
KINSITHRAPIE
Idem arthrose acromio-clavicu laire et insister su r la muscu lmion des fixa. leurs des seapulus [omoplatesl.
Syndrome de Tietze
Gonflement douloureux non innammatoire d'une ou de plusieurs jonctions chondrostemales si~geant lectivement sur les trois premiers cartilages costaux; parfois simples algies localises accrues par la pression digitaJe. (A. Blacque-Belair e l aL). L'~topathognie est discute. Deux faits peuvent cependant tre relevs: l'ao;sociation frquente avec des problmes respiratoires ainsi qu'avec des problmes d'ordre psychologique. L'volution vers la gurison peut tre spontane en quelques mois mais semble grandement aide par la kinsithrapie.
Arthrose acromio-claviculaire (8. Forthomme)

Plus fr&Juente que l' omarthrose, elle peut tre primitive ou squelle de luxation ou traumatisme acromio-claviculaire. Les douleurs soni assez locali ses et limitent les mouvements de J' pau le (arc douloureux audel de 1200 en flexion et 90 0 en adduction croise). Le traitement de choix est l'infiltration de conicodes ou J'exrse chi rurgicale de la portion exteme de la clavicule.
Thermothrapie: Parafango - lR; lectrothrapie: basse frquence localise, ultrasons localiss, ionisations anli -inOammatoires; Massage et exercices de relaxation de la ceinture scapulaire; leclTolhrapie : courants antalg iques de basse frquence , ionisation antal. gique; Massage dcontractant thorac ique (type massage en peigne); Exercices respiratoires; Relaxation ; Manipulations vertbmles au niveau dorsal et dcoaptation des articulations concernes.
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RHUMATOLOGIE
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Arthrose du coude
L'arthrose du coude. assez rare, est le fait de traumati smes. ou de microtrauma tismes rpts. le plus souvent professionnels (outi ls pne umati ques ++) el sportifs (haltrophiles. gymnastes. Ce sont les compartiments externe et postrieur qui sont les plus touchs. Parfois douleurs et gonnement, signes des ls ions anhrosiques, e ntrane nt une perte progressive de la mobilit. Une compression du nerf ulna ire (voir syndrome de la goutti re pitrochlo-olcranienne) de
o ).
Contrac tions isomtriques e n fl ex ion et extension aprs la thermothrapie ; lectrothrapie: OC et US.
Priode chronique
Massage circulatoire, dcontrae turant et antalgique associ des petires tractions axiales; Thennothrapie et leclrothrapie : voir supra : Mobil isation active et passive douce sous eau ; Renforce ment musculaire contre rsislanee douce; Port nocturne de l'orthse de faon di scontinue ; Exercices actifs dans le sens correcteur ; Ergothrapie essentiellement fonctionnelle. ni fatigante, ni lraumatisante: Pour le poignet : dans un but de stabilisation du poignet en position de fonction : exercices isomtriques des pitrochlens e t picondyliens; Conseils d'conomie articulaire : travai l de la main dans de bonnes positions et directions, viter les mouvements de force e t mai ntenus.
La chirurgie de la main arthrosique peU l comporte r des arthrodses, des arthrotomies avec ablation du cartilage us, ou plus largies. La mise en place de petites prothse s de re m place ment artic ulaire est galemem possible (voir chirurgie de la main et main rhumatode).
La kinsith rapie de la main rhumatismale opre doit toujours tre extrme-
mme qu'une ostochondromatose seondaire (corps trangers calcifis dans l' articulation) cn sont les complications.
KINSITHRAPIE
Conseils d 'conomie articulaire : plus de porters et de mouvemCnlS rpts
du co ude; Thermothrapie ;
Massages: lec trothrapie antalgique ; Exercices actifs non traumatisants visant entre tenir a u maximum la mobilit: Travail statique des muscles du coude.
C hirurgicalc mc nt. outre l' ablation ventuelle des corps trangers de l' maochondroma tose ou une ne urolyse. on peut e nvisager, dans les cas trs graves, la rsection de la tte du radius ou une a rthroplastie (voir chirurgie du coude).
ment douce e t te nir compte de la fragili t spciale des tissus rhumatismaux.
Rhizarthrose
O. Otthiers)
Arthrose du poignet et de la main
O. Otthiers)
Alors que J'arthrose du poigne t est rare, J'arthrose digitale est trs frque nte. La d gnrescence arthrosique atteint princ ipalement les articulations carpo-mlacarpie nnes CI interphalangie nnes distales, une forme bie n dfi nie lant celle du pouce (voi r rhizarthrose). Les pro l if~ ralion s ostophytiques au niveau des doigts ralisent les nodosits d ' Hbcrde n (anie ulu lio ns intc rpha langie nnes di stales) ou de Bo uc hard (articulations inlerphalangicnnes proximales).
l 'atteinte rhumatismale de l'artic ulation trapzo-mtacarpienne et des artic ulations pritrapzicnnes du pouce, frque nte e t sou veR! bilatrale (80 % de femmes). peut lre fortemcR! invalidante lant donn la fonction importante du pouce dans les mouvemeR!S de prhension. Elle est favorise par des microtraumatismes professionnels et sportifs. l ' inledignc articulaire sc pince c t des dformations (pouce adductus ou en z) apparaissent par subluxation et oSlophytose de l'os trapze.
KINS ITHRAPIE
lectrothrapie: US + + (sous eau): Courants de basse frque nce a ntalgiques en priode douloureuse ; Dilectrolyse mdicamenteuse; Thermothrapie: parafango; Importa nce de l'orthse de repos el m me de travail (maintien de l'ouverture de la premi re commiss ure) pour lutter contre la luxation Irap zomtacarpienne. Partie essentie lle du prcepte d'conomie articulaire, cette orthse doit tre porte au moins mi-te mps, soil 12 heures par jour.
KINS ITHRAPIE
Priode aigu
Immobilisation en position de fonction (orthse); The rmoth rapie (fango - paraffine);
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RHUMATOLOGIE
P"'THOlOG/~
ARTICULAIRf
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Conserver l'amplitude articulaire du premier espace interdigital (sans

mouvements forcs et rpts);
Travail statique des muscles thnariens; Conseils d' hygine de J' articulation: viter 10us mou vements de force el mouvements rpts fa tigants.
(Voir: cphales. torticolis. syndrome de Barr et Liou , nvralgies cervico-brachiales.) Dtrioration discale (C5-C6 et C6-C7 ++), arthrose uncovertbraJe et anhrose apophysaire avec ostophytose sont les signes de la dtrioration arthrosique.
ap~s
La ch irurgie envisage quand le handicap devient trop important, et chec du traitement conservateur, comporte: La trapzeclOmie simple ou son remplacement par un implant en silicone (Swanwn);
On distingue 3 stades dans rvolution de la cervicarthrosc : 1er stade : Lger tassement discal sans ostophytosc et perte de mobilit trs lgre.
stade: Tll3sement discal plus prononc. ostophytose et raideur marques. 3e stade: Tassement discal extrme. prolifralions ostophytiques importantes, uncarthrosc rduisant l'ouverture du foramen et enraidissement svre de la colonnc.
Les arthroplasties simples avec interposition de tissu fibreux, d'une portion de tendon enroule sur elle mme (anchois) ou d'un implant en silicone; La prothse totale trapzo-mtacarpienne (++); L'anhrodse (fonnes unilatrales volues), solution aux rsultats mdiocres el de plus en plus abandonne.
ze
Ds la leve de l' immobilisation, une mobilisation act'ive intensive est e ntrepri se (voir chirurg ie de la main et main rhumatode opre). Elle est 10UI d'abord vise essentiellement mobilisatrice par mouvements actifs et utilisation d'appareillage fonctionne l. Le risq ue de luxation de la prothse est prevenu en vitant deux mouvements dangereux : " extension et l'adduction forces du pouce. Proth~se trapzo-m tacarpienne immobi lisation par attelle commissurale: 8 jours. ensuite dbut de la mobilisation active et travail statique des thnariens. mais protcction par attelle thennoplastique amovible, aprs 15 jours: dbut du renforcement musculaire fonction nel. Trapzectomie avec interpos ition tendineuse immobilisation de 3 4 semaines par attelle, ensuite reprise progressive de la mobilisation et du renforcement musculaire fonctionnel. La kinsi th rapie est valable d nos ses grandes lignes pour les trois stades, le 3e stade devant entra ner cependant une grande prude nce dans les mobilisations et tractions. Nous d ivisons ce traitement en 2 priodes: La priode vcntuelle de douleur aigu ou cervicalgie aigu. priode de crise; La priode subaigu et chronique.
Priode aigu
Voir torticolis svre en phase aigu.
Priode subaigu et chronique La k.insithrapie est prcde d ' un examen:

de la mobilil cervicale; de la peau et des muscles: recherche des contractures et des points douloureux. Thennothrapic ct lectrothrapie: US + + + - ionisations salicyJes. parafango + + - IR - radar. courants de basse frq uencc; Massage relaxant; Mo bilisatio n : manuelle passive douce de la colonne cervicale (Attention dans le 3e degr), active. Les mobilisations no n forces, d 'ampli tude moyenne mais frq uemment rptes donnent les meilleurs rsu ltats. longations douces.
Cervicarthrose
Le processus d'arthrose atteint frquemme nt la colonne cervicale. Gnralement , la cervicarthrose apparat chez les sujets de plus de 40 ans. Elle peut e ntrane r des douleurs s'accentu ant progressivement en s'accompagnant de crises intenniUenles (cerviculgies) et d'une perte de mobi lit, mais il est noter que parfois des allcintes importantes CCSlcnt no n douloureuses. De plus, la cervicarthrose a des rpercussions importantes distance par la perturbation qu 'elle entrane dans les systmes circu la toire, musculaire et nerveux, au niveau de la colonne cervicale.
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RHUMATOLOGIE
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1el" et 2 e degrs ++ - 3c degr grande prudence:
manuelle en lgre cyphose de la nuque +++,

mcanique:
Arthrose dorsale (ou dorsarthrose)

L'arthrose dorsale Clt choe;e assez courante bien qu'clle n'engcndre pas toujours des douleurs. loi n s'en faut. Bien souvent. une limitation articulaire et donc fonctionnelle sont les seuls symptmes dont se plaint le patient. Certaine:; fonnes spciales mritent d'tre cites: l'hyperostose ankylosante vertbrale et la cyphose snile de Schmorl (voir infra).
collier de Sayre appareil de Kuhlmann sur table. en respectant les normes suivantes: de 8 14 kgs pour les lractions disconti nues et intermittentes cl de 5 JO kgs pour les tractions continues.
Exercices d'uutograndissement et de ren forcement des muscles de la colonne cervicale; Exercices correctifs du dsquilibre statique ou musculaire ventuel (lordose cervicale ++); Gymnastique de la ceinture scapulaire: Relaxation +++; Conseils d' hygine de vie concernant les positions de travail, les types d'effon fournir, etc. Enseigner au patient un petil programme de mobilisation aclive effectuer quotidiennement: mobilisation douce dans les trois plans (3 x 10 mouvements rpter deux trois fois par jour).
Remarques Un traitement d'entretien de 20 sances par an raison de 2 3 fois par semai ne, est ncessaire pour viter au maximum toute pousse doulou reuse; En cas de port d'un coll ier ou minerve amovible: retirer pour la rducation, inamovible: ncessil d'exercices statiques, sous collier. Il ne faut pas oublier que le port d' une minerve ou d'un collier entrane des anomalies de contrle postural : quilibre et motricit. Des exercices proprioceptifs e t fon ctionnels (voir troubles de l'quilibre) doivent tre ajouts. Lors de la mobilisation, la flexion antrieure (entranant un glissemelll antrieur) n'est jamais force: tirement des structures postrieures dj5 douloureuses, tirement de l'artre vertbrale, risque de rupture du ligament fermant l'artic ulation atlas-axis trs fragile chez les personnes ges. Mylopathie tervlcarthroslque Affection rare. mais grave. Une cervicanhrosc tendue peut rtrcir le canal vertbral dj souvent, dans ce cas, plus troit congnitalement (stnose vertbrale). Des signes mdullaires moteurs (paraparsie ou quadriparsie selon les niveaux.) d'volution progressive, des troubles sensitifs inconstants (astrogno!.ie ++) et des signes radiculaires dc type nvralgie cervicobmchiale en M)m les principaux signes. C'cst une indication nclte de chirurgie cervicale.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie est celte de l'arthrose en gnral (thermothrapie, lectrothrapie antalgique, mobilisations el tonification douces), des dorsalgies en gnral lorsque l'arthrose dorsale se montre douloureuse. et de la cyphose de l'aduhc.
Hyperostose ankylosante vertbrale

(ou hypcrostose engainante dorsale ou ostose vertbrale engainante ou maladie de Forestier ou mlorhoslose vertbrale) Atteignant !"homme de plus de 50 ans. il s'agit d'une affection non douloureuse et ankylosantc du rachis dorsal de D4 012 conduisant une cyphose dorsale plus ou moins exagre. 11 existe une vritable coule ossifiante antrieure (ostophytose +++). De!. manifestations d-ostophytosc lombaire et cervicale peuvent tre a.'isocies. les sacro-itiaques n'tant pas atleintes. Une enthsopathic hypcrosLosique sous- ou rtrocaJcanenne est frquemment associe.
KINSITHRAPIE
Voi r dorsarthrose el spondylarthrite ankylosante mai s ne jamais forcer la mobilisation. Voir talalgies : US ++
Cyphose snile de Schmorl

Cyphose survenant chez les vieillards et due un lasM:ment antrieur des disques intervertbnlux et un affaissement cuniforme des vertbres dorsales ostoporotiques qui. avec leurs ostophytes importante;, peuvent aller jusqu' la soudure.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTlCULAJRf
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La kinsithrapie des cyphoses du sujet g est trs prudente et sans grosse mobili sation. Les techniques de renforcement de la muscu lature po8t6 rieure, antalgiques et dcontraclantes sont particulirement utiles; Dans les cas imponanls, utilisation pennanente d'un corset abdominolombaire en hyperlordose desLin rtablir l'quilibre sagittal en station debout (Corset du Vsinet).
Lors de la crise douloureuse fracturaire de tassement: Immobilisation au iii en couch dorsal de 8 15 jours maximum. (Exercices respi ratoires ++); Intrt d'u ne ceinture lombaire de maintien.
matismes, ... ). Suivant sa localisation, c1Je entrane plus (rgions cervicale et lombaire) ou moi ns de douleurs (rgion dorsale). Ses formations ostophYlaires SOnt trs typiques (becs de perroquet).
KINSITHRAPIE
Nous re nvoyons le lecteur aux chapitres cervicarthrose, dorsarthrose et lombarthrose (supra). En gnral, on applique: lectrothrapie: chauffante et antalg ique; Thermothrapie (parafango + +); Exercices de relaxation dans des posi tions antalgiques; Exercices d'assouplissement modrs el d'entrelien musculaire en rection de la colonne vertbrale; Tractions vertbrales do uces; Exercices de rducation de l' auitude en gnral ; Hydroth rapie et crnothrapi e. L'immobilisation (corset o u minerve) est exceptionne llement indique dans les ca.., fort do ulo ureux. La radiothrapie est actuellemem abando nne el la chirurgie (fusions vertbra les) est exceptionnelle.
Maladie de Kummel-Verneuil
Dformation post-traumatique en cyphose de la co lonne vertbra le
entranant douleurs el contractures musculaires. parfois longtemps aprs le traumatisme causal. La cause serait en fait une ou plusieurs fraclUres non dceles des corps vert braux entranant par la suite une dforma tio n angulaire du corps vertbral. Il pourrait galement s'agir d' une sorte d' algoneurodystrophic du rachi s entranant une d<:a1cification et ensuite des ta!;scment!; vertbraux .
KINSITHRAPIE
Voir traitement de la cyphose et des dorsalgies.
Arthrose zygapophysaire
Les troubles statiques de la colo nne entranent souvent des lsions arthrosiques au niveau des aniculations zygapophysaires (postrieures) gnratrices de radiculalgies (scialalg ies. cruralgies, ... ) et de douleurs localises (lombalgies, dorsalgies, cervicalgies .... ).
Lombarthrose
Dans l'arthrose lombaire o n retrouve: Dgnrescence discale (+ +) (voir dgnrescence e t hernie discale); SpondylaI1hrose (voir infra); Arthrose imerapophysaire (voir infra).
KINSITHRAPIE
Voir ces diffrenls symptmes. Rducation en cyphose + + dans l'arthrose zygapophysaire postrieure.
KINSITHRAPIE
Voir les traite ments pour ces trois affections elle chapitre lo mbalgies.
Spondylarthr05e
(ou arthrose dformante de la colonne vertbrale)
Rhumatisme chronique non inflammatoire des vertbres ct de leurs
Une entit paI1iculire est ralise par l'(osto) arthrose interpineuse ou maladie (syndrome) de Baastrup, classiquement caractrise par l' existence d ' une articulation anormale e ntre les processus [apophyses] pineux hypertrophis de deux vertbres lombaires (le plus souvent la 4~ et la S ~ ) , par de la ra ide ur rachidienne et par des douleurs lombaires accrues par le mouvement (Garnier-Delamare). mai s qui peut exister ~galement au niveau C2-C3. Kinsi thrapie gnrale des cervicalgies et lombalgies (rducation et verrouillage en cyphose + +).
articulations 1> (Oamier-Delamare), la spondylarthrose reste d 'origine o bscure (troubles mcaniques dus une mau\'aise statique, microtrau-
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIf: ARTICUlAIRE
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Lutte contre l'hyperlordose cervicale et lombaire; Correction de la statique vertbrale en gnral.
KINSITHRAPIE
Dans le traitement conservateur
Massage dconlractllnl de loui le pied aprs thermothrapie (paraffine ou fango) ; Mobilisation en fl exion-extension de la premire phalange. active, aClivopassive et passive prudente avec traction dans l' axe; Mobilisation active et passive de toutes les articulations du pied: Postures manuelles par kinsithrapeute et patient ; Hydrolhrapie (mobil isation sous eau el bains chauds); lectrothrapie locale: US sous eau ++, ionisation au magnsium, basse frquence antalgique. Chaussure orthopdique vi tant, chaque pas, l'extension de l'articulation atteinte. On peut galement utili ser une semelle bien adapte supprimant l' appui sur la rgion atteinte ou une contention souple adhsive immobilisant la zone douloureuse. Rducation de la marche: viter la supination de l'avant-pied el remetlTe l'appui sur le premier rayon.
Arthrose de la cheville et du pied

Si l'arthrose de la cheville est pratiquement Toujours la suite d'un traumati sme ayant dfonn ou dsax des surfaces articulaires, l'arthrose du pied peul tre galement secondaire un traumati sme mais aussi diverses dformations du pied (voir orthopdie) el un sunncnage fonctionnel. L'arthrose sous-talienne [-aslragalienne] est particulirement rebelle et peut ncessiter une arthrodse au cas o tous les traitements conserva-
teurs onl chou.

En cas de svre arthro!'.e talo-crurale ltibio-astragalienne] avec douleurs importantes e l impotence fonctionnelle, on peut galement avoir recours l'arthrodse ou une arthroplastie avec utilisation d"un distracteur de cheville (Judet) : voir chirurgie du pied. La prothse totale de cheville donne encore des rsultats, tenne moyen. fort dcevants. Kinsithrapie gnrale de l'arthrose + Exercices en correction d' une dformalion ventue lle (voir orthopdie); Intrt de la mobilisation active dans un bain de paraffine et de l' hydrothrapie chaude; Mobilisations de Mennel (avec dcoaptation articulaire); conomie articulaire ++ et port de chaussures el semelles orthopdiques adaptes.
Postopratoire
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Hallux rigidus
Arthrose mtatarso-phalango-ssamoidienne du gros orteil sans modification de son axe. Elle volue lentement el par pousses vers J'ankylose de l'articulation el entrdne de ce fait une impotence fonctionnelle importante. l'tiologie peut tre lTaumatique, microtraumatique suite une anomalie statique, dystrophique (ostochondrite du premier mtatarsien) ou rhumatismale (polyarthrite rhumatode, etc.). Elle peUl atteindre le sujet jeune (troubles statiques et ostochondrite) ou le sujet g. La premire phalange tan! lixe en demi Ilexum, il s'agit en fait d'une forme mineure d' hallux Ilcxus. Le tmitement conservateur e n dbut d'volution comprend la rducation ct il est fail appel la chirurgie en cas d'ankylose importante (rsection simple d'OSlophytose, a rthroplastie s imple ou arthroplastie par prothse [Regnauld - Swanson - Richards 1ou arthrodse en cas d'chec de ces techniques).
Pour rsection d'ostophytose et arthroplastie simple: voir hallux valgus. Une contention lastique maintenant les ttes mtatarsiennes est mise en place pour viter l'largissement du pied el les douleurs lors de la mise en charge sans chaussure. Pour arthroplasties ou prothses: idem, mais plus de prudence pour les prothses en silastic que pour les prothses scelles (H. Vontey). En cas d'arthrodse (en lgre extension) : l'appui n'est permis qu'aprs 34 mois.
Dgnrescence et hernie discale

Le phnomne de dgnrescence discale (nucleus pulposus s'affaissant
puis anneau fibreux se fissurant) est de au vieillissement et/ou des microtraumatismes. Il entrane un phnomne de pincement, la fonnation d' ostophytose vertbmle et ventue llement une hernie du nucleus pulposus travers l'anneau fibreux. Dgnrescence et hernies discales peuvent tre responsables de douleurs (radiculaires ou dure-mrienne), de troubles de la mobilit venbraie et de troubles neurologiques (sensilifs et moteurs). La hernie discale dont il est parfois difficile de prciser la linte avec un disque simplement dgnr, comporte 2 grands types: la protrusion (fissuration simple avec faible dplacement annulaire ou migration nucl a ire intra-annulaire) et la hernie vraie pouvant varier suivant l'importance et la localisation el se dtacher (hern ie expulse). Les hernies discales poslro-Illlrale!;, les plus frquente!; , !'iont celles qui entra-
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTICULAIRE < ---, 6 "5,,, 9
nenl direlement des douleurs de par leur rapport avec le ligament vertbral commun postrieur sur lequel elles viennent bUler ou qu ' elles
KINSITHRAPIE
(les dlais repri s ci-dessous sont valables pour une discectomie classique avec laminectomie et greffe ventuelle: ils sont actuellemenl fortement rduits en cas de microchirurgie).
contournent ou perforent. Les localisations prfrentielles des hernies discales sont lombaires el entranent lombalgies aigus, chroniques et lombosciatiques. les localisations graves dorsales som trs rares mais nombre de dorsalgies d'origines mal prcises peuvent ~tre rattaches un syndrome
discal avt!c ses signes aniculaircs, dure-mriens ellocau)( (O. Troisier) (voir dorsalgies).
t f't semaine Nursi ng: 1er jour: inSlallalion au lit en dcubitus latral el posi tion de dlordose, apprendre l'opr se relOumer correctement d 'une seule masse. apprendre diverses positions correctes: recherche rapide de la position intermdiaire par autograndissement et bascule postrieure du bassin; Massage: dcontractant du rnchis e n sa totalit. circulatoire des membres infrieurs ; Exercices de musculation en statique (utilisation des rflexes posturaux ++) quadriceps ct fessiers, abdominaux et spinaux superficiels et profonds; Mobilisation : active pieds el orteils, e n actif aid des genoux e t des hanches (sans bouger le bassin); Exercices respiratoires (abdominaux ++) et assoc is des exercices des me mbres suprieurs; En fin de priode. parfois partir du 3e jour : lever (apprentissage du transfert mono lith iq ue vers la posilion assise, colon ne soul age en prenant appui sur les membres suprieurs tendus, et directement passage la position debout), mais pas de position assise.
Les hernies discales cervicales sont plus frquentes. la ncessit chirurgicale tant cependant plus mre que dans les localisations lombaires.
1. Hernies discales lombaires

Traitemeot conservateur
Voir traitement des lombalgies (aigu~s et chroniques) el lomboscaLques.
L'interventon chirurgicale est dcide cn gnral dans: sciatiques rebelles de plus de 3 mois aprs tous traitements mdicaux et kinsithrapiques bien conduits. Ce dlai est souvent raccourci dans les milieux sportifs de haut niveau ... sciatiques hyperalgiques aprs 15 jours minimum, sciatiques rcidivantes, sciatiques paralysantes. L'ntervention consiste en une ablation de la partie faisant saillie et en un curetage complet du disque (discectomie) avec greffe vertbrale de plus en plus courammenl pratique (anhrodse intersomatique ou postro-Iatmle). Cette intervention se fait actuellement le plus souvent par microchirurgie (emploi d'un microscope opratoire coupl une camra vido et d'une instrumentation spciale) ce qui a rduit considmblemenl les complications. Les dlais de rducation et de reprise du travail et du sport sont galement diminus. Une autre mthode est la nuclotomie ou discectomie percutane qui pennet actuellement. grll.ce une instrumenlation bien adapte (trocards flexibles de petit diamtre), d ' intervenir sous ancMhsie locale avec l'aide de l'amplificateur de brillance. Le noyau est vritablement curet et aspir par la sonde et ce sans danger pour les formations avoisinantes. Cette mthode est cependant rserve aux simples protrusions discales sans fragmem expuls ou li bre chez des patients jeunes (sans arthrose) ct en dehors d'une pousse aigu. Les dlabrements tissulaires sont moins importants que dans la discectomie classique, les squelles douloureuses tant de ce fait moindres. Les rsultats sont beaucoup plus rapides que dans la microchirurgie classique, mais sont souvent inconstants.
Remarque
Si paralysie postopralOire : utiliser toutes les techniques de rducation des muscles (avec les prcautions ncessaires quant la rgion lo mbaire). Voir paralysies du SPE (++) et du SPI.
21 semaine
Idem plus: lectrothrapie excilo-mOlricc pour lutter contre la myohypotonie paraspinale segmenta ire postchirurgicale ;
Myohypotonie paraspinale segmentaire

Dcrite parG. et E. de Bi sschop, elle peuI3.pparatre aprs un traumatisme mchidien, une souffrance ou une intervention rachidienne. Une lcctromyographie des muscles paraspinaux 1 3 met en vidence. Les techniques de rducation de caractre global limitant leur efficacit sur la zone d'hypotonie segmentaire, ces auteurs prconisent une lectromyoslimulation strictement segmentaire. Us utilisent des courants alternatifs de 4000Hz. moduls en 70 Hz. avec des phases de contTaction de 6 secondes prcdes d' une rampe de 6 secondes, suivies d'une phase de relaxation de 10 secondes, et ce pendant 45 minutes.
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RHUMATOLOGIE
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Apprentissage de la technique de verrouillage lombaire (O. Troisier); Dbut de la gymnastique abdominale en position intermdiaire (avec verrouillage ++) el d' ajuslemem proprioceptif de la rgion lombaire; Mobilisation des raci nes pour lutter contre la fibrose postopratoire; Levers progressivement augments: durant les levers, petits exercices des membres infrieurs (accroupissements), apprentissage de la position assise (d 'abord sur sige haut). (Pas de position assise prolonge avant la fin de la deuxime semaine); Conseils gnraux de vie avant de quitter la cl inique: interdire port de tou-
Reval idation
partir du 3~ jour
Massage sdati f de tout le rachis et particulirement des masses musculaires contractures; Dbut des exercices assou plissants du rach is; Exercices de musculation dorso-lombaire (paravertbraux ++) et des muscles de la raci ne des membres infrieurs (exercices isomtriques ++); Une intervention sur le rachis s'accompagne d'une pene de la force musculaire des muscles du tronc, prdominant sur les extenseurs. de l'ordre e 50 % (T. Mayer). Apprentissage d'un programme d'entretien domicile contrler chaque sance ; Tous exercices: ne sollicitant pas l'hypere)(tension ni l'hyperfle)(ion, avec bon contrle de la statique lombaire (mais abandonner progressivement le verrouillage strict). Natation sur le dos; Puis progressivement Intensifier le travail d'assoupli ssement du rachis: tirements actiFs de tout le plan postrieur (autograndi ssemcnt et postures Mzires); Travail complet de rducation de la lombo-sciatique et des lombalgies chroniques, dans un but de prvention des rcidives toujours possibles d'autres tages qui, du fa it de l' intervention, sont plus souvent sollicits: comrle proprioceptif du segment lombo-pelvien lors des mouvements et des positions prolonges; Mettre au point avec le malade ce qu'il peut faire ou doit viter strictement ou dans la mesure du possible (viter les positions extrmes de nexion ou d 'extension); Re ntranement l'effort ++ e l rducation proprioceptive (plan mobi le: table basculante, gros ballon: exercices de Klein-Vogelbach); Spon : reprise du footing, cycl isme et natation entre le 2e et le 3e mois. Autres sports aprs programme d ' athltisation spcifique et de radaptation du .patient au geste sportif.
tes charges el mouvements de rtexion-extension du Ironc en pos ition debout, apprentissage de compensations.
3"4" semaine
Idem plus: Antalgique: massage lombaire ( genoux, thorax reposant sur une table basse), US et massage de Cyriax (ligaments iliolombaires ++), thermothrapie (IR, OC, fa ngo) et lectrothrapie (basse frquence ++); Progression de la gymnastique abdomino-dorsale en position intenndiaire (statique et toujours en verrouilJage ++) et d'ajustement proprioceptif de la rgion lombaire; Exercices ell charge des membres infrieurs, tronc vertical; Hydrothrapie: exercices sous eau ++ (viter cyphose et torsions: toujours contrle du verrouillage) et massage dcontractant lombaire ; tirements progressifs des masses musculaires sous-pelviennes postrieures aprs 3 semaines. Exercices d 'autograndi ssement sauf hyperextension (pour les spinaux superficiels utili sation des schmas de facili tation neuromusculai re par la proprioception) ; Tonification du prine (femme ++) en synergie avec adducteurs et pelvitrochantriens: Conseils de mnagement et d'utilisation du rachis au cours des activits de la vie quotidienne, toujours en position de scurit lombaire; Adaptations ventuelles du mobilier.
En cas de douleurs rsiduelles a"'~ composante radiculaire en cours de rducation:
- Repos ++; - lectrothrapie antalgique: - Balnothrapie rela)(ante et sdative.

Obj~lirs
Remarques
Certains imposent un repos complet sans kinsithrapie entre la sortie de clinique e t la fin du 2e mois. Nous ne les suivons pas mais insistons cependant sur le fait que les deux p remiers moi s, la kinsithrapie est but essentiel de protection de la rgion atteinte. et que de longs temps de repos doivent vi ter au maximum tout phnomne inflammatoire postopratoire. La reprise du travail lourd ne doit pas se faire, au minimum, avant la fin du 3e mois postopratoire.
atteindre avant la revalidation ;
Absence de douleur et autonomie dans les activits de la vic quotidienne.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE. ARTICULAIRE
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Dans le cas d 'arthrodsc (grefTe ven brale uni ou bitage) immobi lisation postopratoire de 2 9 semaines (voir traitement de la premire semaine),
Exercices fonct ionnels partir de la position du chevalier servant et redressement depuis le sol en pa..sant par la position quadrupdique; Tous exercices en respectant le verrouillage et l' conomie du rachis.
Les arthrodses antrieures, de mme que les arthrodscs consolides par plaque. pemlCItCnl un lever plus prcoce que les arthrod.<>es postro-Iatralcs.
le lever se fait toujours avec corset,
1et"le mois
Exercices de mobi lisation du rachis: indolence, verroui llage du niveau anhrods et conomie des niveaux adjacents; Rducation des ventuel s dficilS moteurs.
apprentissage des compensations +++,

ds consolidation (3 4 mois) : travail nomml progressif et rducation active lombo-abdominalc. Dans le travail assouplissant: compenser par les
rgions suprieure et infrieure.

1.8 cage d'arthrodse inlersomatique Varlock + systme ASD
Ce type d'intervention comprend le placement de liges longitudinales el
Aprs consolidation
Progressivement, rentranemen l et reprise des activits fonctionnelles et sportives.
Nuclotomie percutane
fixes jusque dans les corps venbraux el un mini-caneur (cage) introduit dans l'espace intervertbral aprs curetage du disque et avivement des plateaux + greffon d'os spongieux (os iliuque). Celle intervention est utilise pour les pathologies dgnratives du rJt,;his lombaire (spondy lolyse, pincements discaux ++, instabilit vertbrale, canal lombaire troit, ... ). Ne demandam pas de contention, elle permet une rduclll ion prcoce et un retour rapide lu vie socioprofessionnelle.
parall~les
Cette intervention devant se faire en dehors d' une pousse aigu, il faut tout d'abord excuter un traitement propratoire (voir lombalgies aigus).
Postopratoire
3 premiers jours: le patient peut se lever ct vaquer ses occupations habi tuelles, les mouvements soll icitant la rgion opre tant cependant contreindiqus (importance des not io ns de verrouillage lombaire apprises en propnlloire); e 4 jour : si douleurs rsiduelles et patienL~ plus gs: 8-10 jours: verrou illage lombo-sacr ensuite mobilisation et exercices de pompage discal. si pas de douleurs : rudimenlS de velTOuillage lombo-sacr mobilisation directe : exercices de pompage et de rhydratation discale consistant en des exercices de lordose et de dlordose alterns, sans aller aux positions extrmes et selon un rythme modr inculquer une hygine de vie. panir du 451: jour: musculation en position corrige suivant le morphotype, exercices fonctionnels associs des notions de verrouillage et d'ducation rachidienne (hygine de vie).
KINSIT H RAPIE
lerle jour
Dcubi tus dorsal strict (retournements en bloc); Kinsithrapie respiratoire et de prvention des trouble... du dcubitus; Rappel de la notion de verrouillage lombaire apprise et exerce en prop ratore.
4 e5- jour
Tous exercices en verrouillage lombaire. Trav'lil statique des muscles du tronc et du caisson abdominal ; Mobilisation dcs membres infrieurs en actif-aid; Prise de conscience dc l' indpendance ct de la mobili t de la ceinture sca pu laire; Premier lever par le dcubitus latral, brve position assise ct extension axiale active:
Remarque Ne pas oublier qu 'il s'agit de pat ients il. ri sque lombaire et que l' hygine de vie est la meilleure prvention de rcidi ves pOfisi bles d' autres tages.
Traitement pur c:hmoDucJolyse
6 elO jour
Mobilisation, tirements et renforcement global des membres infrieurs: Rducation posturale du tronc ; Apprenti ssage de la bonne position assise; Correction de la marche, monte-descente des escaliers;
Consiste en une injection intradiscule d'enzymes protolytiques extraits de la papaye (chymopapane) ou d'uprotinine, en vue d'asscher le nucleus pulposus. JI est indiqu dans les lombo-sciatiques par hernies discales rebelles au traitement conservateur (hernies molles, de petit volume, respectant l'intgrit du ligament), mais formellement contre-
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARnCULAlRE
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ndiqu dans les ca.'i avec signes neurologiques graves (parsie gnlve el atteinte des sphincters). Cette intervention est actuellement fort controverse CI abandonne dans de nombreux pays o le produit n'est plus commercialis. car clle peUl s'avrer dangereuse: des ca.. de choc anaphylactique et mme des paraplgies ont t dcrits. De plus, une reconstitution partielle du disque peut se produire aprs 8 12 mois entranant des discopalhics el quelques annes plus tard des rcidives. Les soins postopratoires sont les suivants :
Repos dans un lit pllf ou non; Lever vers le 3~ jour, pour les repas et la toilene, suivant l'intensit des lombalgies subsistantes. le repos au lit restant prescrit pour le
reste de la journe; Hospitalisation d'une dure moyenne d'une semaine. Kinsithrapie identique la hern ie d iscale opre avec dlais moin s longs quant au lever et la position assise. Ncessit imprieuse de pou rsu ivre la kinsithrapie (prophy laxie + +) et apprentissage des positions i ntcrmd iaires ct de l'vitement des positions extrmes prolonges douloureuses.
Complication d'une luxation ou rmcture-luxalion du rachis cervical. Elle emploie ~urtout la voie antrieure el antrolatralc.
KI NSITHRAPIE
Voir: Cervicarthrose; Cervicalgies aigus (tonicolis) et chroniques; Nvralgies cervico-brachiales.
H.emarque
En cas de trailement par traction cervicale douce, continue ou subcontinue (jusque 15 jours) par collier de Sayre : Ki nsithrapie prventive des tro ubles du dcubitus; Mobilisation active systmatique membres suprieurs et in rrieurs; Musculation ventue lle des m uscles atrophis; Aprs priode de lraction : m inerve amovible: voir fractu res-luxations du rachis cervical.
2. Hernies discales dorsales

De sige habituellement dorsal bas ou dorso-Iombaire. les seules hernies discales en!ranant des mylopathies imponantes avec paraparsie et mme paraplgie son! redevables d'une intervention chirurgicale (5 % de l'ensemble des interventions pour hernie discale (Carson et aL) qui doit tre la plus prcoce possible.
Voi r chirurgie vertbrale cervicale. En cas de curetage simple de la hernie: minerve mousse pendant 4 semaines, puis rducation. En cas de curetage + arthrodse : minerve mousse jusque s igne de prise radiologique du greffon, puis rducation.
KINSITHRAPIE
Voi r hernie discale lombaire opre, la localisation du verrou illage tant naturellement modifie; Rducation des troubles moteurs base sur les constatations d 'un examen ct d ' un bilan postoprato ires prcis ct suivant les principes gnraux de la rducation des para parsies et paraplgies.
Syndrome trophostatique postmnopausique

Dcrit par S. de Seze el M. Maitre, il s'agit d'un ensemble clinique et radiologique frquemment observ chez: la femme vers la soixantaine, et qui est la runion d'un: Syndrome douloureux Douleurs rachidiennes Je plus souvent lombo-sacres prdominance diurne et calmes par le repos. Syndrome statique Avec hyperlordose lombaire (lordose statique fi xe de Huc) et cyphose dorsale. Syndrome dystrophique Avec obsit et diverses manifestations de rc lllchcment musculo-ligamentaires. Syndrome radiologique O l'on retrouve les dviations statiques de la colonne vertbrale (dont Je pseudo-spondyloli.<ithsis), des signes d'arthrose vertbrale et de l'ostoporose rachidienne diffuse.
3. Hernies discales cervicales

Les vri tables hernies d isca les cervicales (C5/C6 et C6/C7 ++) sont rares elle plus souvent les problmes discaux cervicaux San! considrer dans Je cadre de la cervican hrose. des cervicalgies aigus el chroniques et des nvralgies cervico-brachiales. La chirurgie eSI except ionnellement indique comme traitement d'une hernie cervicale, sauf en cas de: Hernie discale mas~ive donnant une compression mdullaire aigu avec ttraplgie et demandant une dcompression chirurgicale urgente:
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTICUlAIRE
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KINSITHRAPIE
ARTHRITES INFECTIEUSES OU SEPTIQUES

Les arthrites infectieuses sont dues la prsence d'u n germe microbien dans l'articu lation, germe qui a pntr, soit par inocu lation directe (arthrite iatrogne), soit par voie sanguine (arthrite hmatogne), soit par infection du voisinage. Les arthrites infectieuses sont toujours graves ct menacent toujours la fonction articulaire, leur traitement tant fon diffici le, car devant concilier g urison de l'infecon et conservation de la mobilit articulaire. On distingue les arthrites inrectieuses germes banals, les plus frquentes, des arthrites spcifiques.
Du syndrome douloureux
Massage doux sdatif; lectrothrapie: US - OC; Thermothrapie: Parafango ++ - IR ; Hydrothrapie.
Du syndrome statique
Prise de conscience du corps el des mouvements ; Autopostures contre la lordose lombaire; Verrouillage dorso-lombaire en dlordose: Musculation des recteurs du rachis et abdominale; Apprentissage de l' hygine de vie gnrale du lombalgique (voir lombalgies).
Arthrites infectieuses ou septiques germes banals

Le staphylocoque dor pathogne est le plus souvent responsable. et si toutes les g randes articulations des mem bres pe u vent tre atteintes, l'atteinte de l'articulation du genou est la plus frq ucnae (prs de la moiti des cas d 'aprs H . Serre et aL), celle de la hanche la plus grave (pronostic vitaJ). L' infec tion articulaire volue suivant 3 stades: 1. Stade de la synovite sreuse ou infl ammation de coune dure (24 h) o le seul traitement mdical suffi!. 2. Stade de synovite purulente ou empyme articulai re, o il y a formation de pus dans l'art iculation (lutte contre l"infection). 3. Stade d'ostoarthrite suppure avec altrations osto-articulaires. Notons que les infiltrations de conicoYdes sont une cause frquenle de l'arthrite septique dont elles favorisent Iinfection. Clinquement, ct des signes infectieux , on retrouve des signes aniculaires: douleur articu laire toute mobilisatio n. tumfaction, attitude vicieuse el atrophie musculaire.
Du syndrome dystrophique
Gymnastique gnrale, exercices physiques el lutte contre l'obsi t; Exercices respiralOires.
De l'ostoporose
(voir infra) Remarques Le port d ' un lombostat peut tre prescrit soit associ la gymnastique de rd ucation, soit s'il y a contre-indication ou chec de celte rducmon. Un traitement en cure thermale est galement bien accept. N'oublions pas, de plus, r extrme importance du facteur psychologique dans celte affection o le kinsithrapeute, par la continuit de ses soins, :1 un grand rle jouer.
Arthrose temporo-mandibulaire
Pouvant apparatre chez les sujets gs ou suite un trau matisme, elle est cependant assez rare. Les signes classiques d'arthrose (pincement an ic ula irc, ostophytoses, godes ... ) sont prsents la rad iographie et :si l'art iculatio n est do ulo ure use, sa mobilit n'esl que peu Iimit~e.
1. Traitement mdical conservateur

Rserv aux tous premiers jOUt!i de l'infection, il consiste en une antibiothrapie gnrale et locale. ponctions vacuatrices et immobi lisaton avec tractio n ventue lle. La tendance actuelle semble aller vers une diminutio n de la ri gue ur de l'i mmobili satio n e t une prcocit plus grande de la rducatio n musculaire et aniculaire.
KINSITHRAPIE
Voir dysfonctionnement temporo-mandibulaire dans le chapitre algoneurodystrophies .
KINSITHRAPIE
Nous prenons comme exemple type la kinsithrapie de l'arthrite infectieuse du genou , seuls les mouvemenlset la possibilit d ' appu i pouvant changer suivant J' articulation atteinte.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTICULA/Rf
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Pendant l'immobilisation et dcharge

Quelques exercices musculaires statiques quotidiens: Kinsithrapie respiratoire : Mobilisation des articulations voisines non atteintes.
KINESITHERAPIE
Entretien des articulations sus et sous-jacentes: Ne pas solliciter l'articulation (appui pour le membre infrieur, par exemple) avant cOnlrle radiologique ( 2 mois avant consolidation).
Ds que la production synoviale s'est tarie

Prog ressivement. extension active du genou, puis nexion; Mobi lisation de la patella : sances q uot idiennes avec immobil isation pur attelle cntre les sances.
Arthrites spcifiques
Sont le plus souvent d 'origine tuberculeuse (coxalgie, tumeur blanche du genou, ... ). rarement, actuellement, d'origine syphilitique, bruceltienne ou gonoco,,'cique. l ' antibiothrapie intensive pennel de nos jours une rduction maximale de J'immobilisation et de l'ankylose qui lait auparavant toujours a.o;.socie la gurison,
La ki nsithrapie peut tre entreprise ds diminution des dou leurs et assche-
Ds que la vitesse de sdimentation se normalise

Ablation progressive de l'attelle; Mobilisation active CI avec rs istance lgre progressivement intensifie ; Appui progressif CI re prise de la marche.
Remarque Tout au cours de celte rducation trs progress ive, les signes classiques
(douleur, chaleur, gonflement, temprature et vitesse de sdimentation) sont constamment survei lls.
2. li'aItement chirurgical
Dans le deuxime stade (synovite purulente), il c.:onsiste en une arthmtomie de drainage (avec irrigation continue d'antibiotiques) et/ou une synovectomie.
KINESITHERAP IE
Aprs immobiliSaiion d'une huitaine de jours par altelJe (p l tr~e) , dbut de la kinsithrapie de mobili sation trs progressive reprise ci dessus pour le traitement mdical conservateur. Remarques Certains auteurs prconisent la mobilisation immdiate (Ballard ct Willems), d'autres, les postures alternes prcoces (Judet R.). En cas d'chec confinn de la rducation et enraidissemcnt de l'articulation, le chirurgien peut avoir recours la mobi lisation sous anesthsie gnrale, ou l'arthrolyse, la rducation devunt tre cependant pralablement longtemps poursu ivie tant que les moindres petits gai ns articulaires se remarquen!. Dans le troisime stade. on doit avoir recours la rsection arthrodse de r aniculation. Remarque Pour la hanche, ide ntique l'ablation d ' une prothse totale infecte,
ment de l'panchement articu laire. Dans un premier stade, on se conteRIe de conserver la mobilit articulaire restante et de garder une certaine ton ic it musculaire par une mobilisation active trs douce et sans fatigue (pas d 'appui pour le membre infrieur), la mobilisation et la musculation n'tant progressivement augmcmes qu'aprs stabilisalion (articulation sche et froide) , les signes cliniques tant constamment surveills comme pour des arthrites germes banals. Le traitement conservmeur est actuellement le plus souvent pratiqu, la chirurgie pouvant cependant intervenir pour une simple biopsie, un nettoyage de l'articulation avec rsections diverses ventuelles ou, dans certains cas fort volus, par une arthrodse. Une immobilisation pltre plus ou moins longue suit la chirurgie, la rducation intervenant ensuite de faon trs progressive comme pour le traitement conservateur.
Spondylites infectieuses
(ou ostoarthrites vertbrales)
Les infec tions localises dans les vertbres (spondylite) le disque vertbra l (di scite) ou les deux (spondylodiscite) entrainent douleurs rach id iennes et radiculaires d' intensit croissante, raideur rac.:hidienne. pincement di scal et altratiOn osseuse. Elles peuvent tre d'origine ruberculeuse (Mal de Pou), brucelHenne (Pseudo-Pott mlitococcique) ou gennes banal .. divers et parfois non spcifiables. le traitement est e:.sent idlement mdical avec immobilisation plus ou moins longue (6 semaines minimum) par appareil pltr et antibiothrapie spcifique et gnrale.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEARnCULAlRE_ _67 1
En cas de destruction vertbrale avec instabi lit rachidienne majeure.
ARTHRITE INFECTIEUSE ASEPTIQUE

(Rhumatisme de Fiessinger - Leroy - Reiter) Syndrome urtro-conjonctivo-synovial associant des alleinles articulaires multiples (polyarthrite subaigu), une urtrite et une conjonctivite et ~urvenant surtout de faon pidmique chez le jeune adulte. Il est considrer comme un rhumatisme infectieux aseptique.
une stabilisation chirurgicale par anhrodse, avec curetage discal ventuel. e:.1 indique.
KINSITHRAPIE
Aprs l'immobilisation, une rducation vise tonifiante et assouplissantc de la colonne vertbrale drive de celle des fraclUres du rachis, doit tre mise en uvre pour pallier les consquences de l' immobilisat ion.
KINSITHRAPIE
Mal de Pott
Spondylodiscite infcl:tieuse d'origint: tubercu leuse devenue extrmement rare dans nos rgions. Les localisat ions les plus frquentes sont dorsales et lombaires. Elle entrane des lsions destructives imponanles du corps vertbral l'origine de troubles statiques importants (cyphose et gibbosit) et des complications neurologiques. L'volution se fait, soit vers la consolidation avec reconstruction lente, sail vers la pseudarthrose, le traitement tant dans la plupan des cas conservateur (immobilisation et antibiothrapie), la chirurgie tant serv6e pour les cas avec grosses destructions et paraplgie.
ta ki nsithrapie peut intervenir dans un rle prventif des dfommlons articulaires associ la mise au repos de l'articulation. Elle s' inspire des principes repris dans la ki nsi thrapie du traitement mdical conservateur dans les anhri les infectieuses ou septiques en priode aigu ct ensu ite du traitement de la spondy larthrite ankylosante et de la polyarthrite rllllmatode.
ARTHROPATHIES MTABOLIQUES La Goutte
KINSITHRAPIE
Kinsithrapie de la cyphose Pouique.
Ds la fin de J'immobilisation el de l'volution ; Musculation surtout isomtrique des extenseurs et recteurs du rachis. Pas de mobilisation si ce n'est active s imple, tant donn le risque de reprise volut ive avec tasseme nt progressif des vertbres pathologiques. Exercices respiratoires d'expansion thoracique.
Identique celui des fractures du rachis aprs consolidation mai s vitcr la mobil isation (voir supra).
Ma1adie mtabolique hrditaire lie une hyperuricmie tissulaire touchant surtout l'homme entre 35 et 50 ans. L'atteinte est typiquement monoarticulaire (en diffrenciation avec les atteintes rhumatodes) et d'apparition brutale, persistant quelques jours, l' articulation redevenant normale une fois le processus inOammatoire teint. On parle de goutte aigu~ , innammatoire ou cristalline, dans ses atteintes subites et monoarticu laires qui ne laissent des dgts articulaires qu'en cas de crises rptes dune mme articulation. Le lieu d'lection est le pied (d' o son autre nom de podagre) et pan iculirement l' articulation mtatarso-phalangienne du gros orteil. les a.utres attentes pouvant se situer aux chevilles, genoux et mains. Signalons galement la goulle chronique, mtabolique de surcharge uratique, aboutissement de nombreusc.'l crises aigus ou chronique d'emble, entranant l'apparition de toph i (conc rtions uratiques visibles sous la peau et pouvant se dvelopper dans le tissu cellulaire sous-cutan, le derme, bourses sreuses, tendons, elc.) pouvant tre e nlevs chirurgicate rnent, ct d'anhropathies c hroniques aux mmes endroits que ceux frapps par la goutte aigu.
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RHUMATOLOGIE
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KINSITHRAPIE
La kinslhrapie peUl intervenir. outre le traitement mdicamenteux: En phase aigu: De faon identique la polyarthrite rhumatode en phase aigu el notamment : cryothrapie, lcclrOthrapie : cournnlS de basse frquence e l US , immobilisation en position de fonction. En phase chronique:
Voi r : arthroscopie arthrose synovectomie.
ARTHROPATHIES NERVEUSES
Mobilisation articulai re et musculation douce: lutle contre les impotence.. fo nctionnelles des arthropathies chroniques.
Chondrocalcinose articulaire diffuse

(ou pseudo-goune)
Algoneuroclystrophies (neuralgodystrophies) ou CRPS type 1 (complex regionaJ pain syndrome) (H. Wardavoir)
Ensemble d'arthropath ies caractrises par un syndrome douloureux vasomoteur et trophique o il existe une perturbation autonome mal connue et de causes agressives diverses, intressant surtout les membres ,. . et le plus souvent les ext r~ i ts.. Il semble que des perturbatIOns du traitement de 1 mformatton dans les tissus attents et au niveau de la moelle pinire constitue nt un lment important avec comme consque nce une activit sympathique anormale . responsable des LTo ubles trophiques ct c irculatoires. Ces arthropathies sont frquen tes, voluent lentemen ~ et de faon. parfo ~s dsesprante, mais ont un pronostic fina l favorable SI e lle sont blcn trattes. les formes primitives ou idiopathiques sont rares. surtout ~u niveau d.u membre suprieur et cc som surtout les algoneurody~tropbles ~on~. l'eS que l'on rencontre aprs, par cxe~ple, un traum~lisme, un~ ImmobIlisat ion prolonge, certaines affectIons ncurologlques o.u vlscrale~. certaine.c; mdications (phnobarbital. rimiren), etc. La nol1on de terrain sous-jacent favomble est imponante : dystonie vgtative (sujet.. anxieux. motifs, psychastniqucs, spasmophiles .... ) . . De nombreux synonymes ont t employs pour dcnre ces affectIOns: En gnral: syndrome algique de Sudeck Leriche, dystrophie sympathique rnexe. ostoporose algique posttraumatique, rhumatisme neurotrophique de Ravauh. ostoarthrite dystrophique; Ou localement : syndrome pau le-main de Steinbrocker. pied dcalcifi douloureux. pied dmateux dcalcifi. capsulite rtractile. paule gele ou bloque. En gnral, l'volution se fait par 3 grandes phases.
Dbutant vers les 50 ans, de cause inconnue, la chondrocalcinose articulaire diffuse eSI une anhropalhie mtabolique caractrise par j' incrustation calcique des carti lages articulaires el des fibro-cartilagcs. CI des pancheme nts articula ires. Elle eSI souvenl prim itive mais peut tre secondaire o u assoc ie l' hyperparathyrodie. l' hmoch romatose (imprgnation de tous les tissus de l'organisme par des pigments ferru. gineux accompagne par une sclrose plus ou moins importante des parenchymes). ct la goulle. le traitement comporte, au cours des crises, repos. vacuation des pan. chements et mdication antiinflammatoire el anlalgique. Pour les atteinles du genou. le lavage articulaire sous arthroscopie, obtenu en faisa nt passer plusieurs litres de srum physiologique dans J'articul ation. peut emrainer une sdation de la douleur pendant plu. sieurs mois.
KINSITHRAPIE
Apprentissage de l'conomie articulaire. En cas de dgnrescence artic ulaire, traitement des arthroses. En cas de lavage par arthroscopie: voir arthroscopie.
Ostochondromatose articulaire
Mt.aplasie de la synoviale atte ignam lc genou (++) el le coude. La syno. viale s ' pa issit. dev ie nt vil leuse et forme des pelts nodu les cartilagi. neux pouvant tomber dans l'ar1 iculation et s'ossifier (ostnchondromcs). Les symptmes sont : douleur inconstante. pseudo-blocages. limitation de mobilit el hydarthrose. L'volution peUl se fa ire vers J'arthrose. Le traitement consiste en une ablation par arthroscopie. une synovectomic pouvant tre pratique pour viter les rcidives.
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RHUMATOLOGIE
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Phase 1 - Phase de dbut

Ou phase pseudo innammaloire. Le plus souvent progressive el caractrise par la douleur, de l'dme, el des troubles vasomoteurs (peau cyanOlique e l luisante). La scintigraphie osseuse el surtout le scan vasculaire sont particulireme nt utile s ce stade et permettent de contrler e nsuite r volution .
stases circulatoires aprs immobilisation prolonge, dmes post-tr.lumatiques. Importance de l'utilisation des contentions lastiques. 2. De diminuer la sensibilit du terra in psychoafTectJt (Patients prdisposs ++: anxieux, fac ileme nt dprims). Le kinsithrapeute s'emploie calmer la douleur et mettre le patient en confiance. En gnral, la kinsithrapie de l'algoneurodystrophie rflexe doit tre base et rajuste soigneusement au jour le jour sur les donnes d' un examen approfondi el permanent d u membre atteint, l'affection tant trs susceptible tout traitement Irop intense et non indiqu, les erreurs viter tant tou t aussi importantes que les gestes favorab les effectuer.
Dans certains cas el notamment dans les affections
neu rologjque..~,
cene
phase douloureuse peUl tre absente el on se trouve directement en [ace du tableau clinique de la deuxime pha.<;e. Les cas dbutant d ' emble par cene phase froide ont un pronostic plus pjoratif.
Phase Il - Phase d'tat

Phase de troubles trophiques et d'enraidisscment avec douleur s'att-
Les algoneurodystrophies du membre suprieur

Soit totales (syndrome paule -main) soit partielles (paule ou main el mme assez souvent un o u deux doigts. beaucoup plus rarement le coude). Pour l' paule, voir galement paule bloque (capsulite rtrac tile).
nuant au repos, la peau reprenant sa coloration normale el les signes

radiologiques d 'ostoporose apparaissant . la douleur apparaissant lors de la rptition d' un mme mo uvement (ex : fle,.jon rpte des doigts).
Phase III - Phase des squelles

O . e n l'absence de lIaitcmcnt, on peut retrouver de graves ankyloses, une amyotrophie et la douleur la fati gue et au changement de temps. Le ll1litement mdical s' adresse au terrain favorisant (anxiolytiques), la douleur (antalgiques) dans le but d'viter l'inhibition mOlrice et l'algoneurodyslfOphie e lle-mme (calcitonine ++ en phase chaude de dbut ou biphosphonatcs pour les cas rebelles). Les blocs intraveineux de Guanthidine ou But10mdil (24 48 heures) doivent s ' acco mpagner d' une rducation immdiate. possible ds la deuxime heure. Pour la kinsithrapie. nous distinguons les algoneurodystrophies rflexes du membre suprieur, ct celles du membre infrieur, mais il importe de parler avant tout du traitement prventi f valable pour toutes les varits.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie, modeste dans la phase l, prend toute son importance dans
les phases li et rn.
Phase 1
En plus du traitement mdical antalgique et anti-innammatoire. le k.insithrapeure Traite la douleur locale par : cryothrapie (sprays. glace. cryothrapie gazeuse en amont de l'articulation atteinte). ponage ou massage transversal profond (Cyriax), rnexothrapie: rflexothrapie podale pour son action distance et son effet de dtente gnrale segment-thrapie pour rduire les phnomnes inOammmatoires, techn iques de relchement musculaire, lectrothrapie antalgique (basse frquence - ion isarions calciques), immobi lisation ventuelle temporaire lorsque les phnomnes douloureux sont trop importants. par une attelle de re pos. pouce et doigts en fl exion, poignet en lgre extension (6 8 jours). Une o rthse dynamique pourra ensuite tre utilise. Favorise la circulation gnrale des membres par: massage vibratoire ct US du ganglion stellaire (G. Crpin), massage circu latoire ami-dme (drainage lymphatique manuel ++) e t dcontractant,
KINSITHRAPIE
Traitement prventif
Il s'efforce:
1. De s u pprime r les causes directes pa r Une mobilisation prcoce, rgulire, active et prudente de tous les pMients susceptibles de prsenter une algoneurodystroph ie (Ex. : hmiplgiques, coronariens. traumatiss des membres, diabtiques, a llergiques, anxieux et hypcrmotirs. etc.). Importance de la rducation sous pltre. La surveillance rgu lire du pltre ventuel et une bonne position du membre ls; Une kinsithrapie bien dose et non douloureuse; Un co ntrle des perturbations c irculatoires secondaires
676
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTICULAJRf
rfiexothmpie : segment-thrapie, pressolhrapie pneumatique intermiuente, thermothrapie (fango - IR) distance, mobilisation des articulations voisines non atteintes et mobilisation d'cntrelicn prudente e l sans douleur de l'articu latio n atteinte,
Les algoneurodystrophies du membre Infrieur

Intressant le plus souvent le pk"d dans sa tutalit (pied dcalcifi douloureux. ou pied dmateux dcalcifi) ou partiellement (cheville. tarse o u avant pied) mais aussi parfois la hanche et le genou (chirurgie du genou ++), l'algoneurodystrophie du membre infrieur e.'" frquente. Le plus souvent d'origine traumatique, son dbut aigu ou progressif se marque le plus souvent par one impotence douloureuse du membre infrieur empchant I"appui.
hydrothrapie: hydromassage. bains modrment chauds et tourbillonnants;
Stimule \' ostogense par:
conlf'dclions isomtriques avec rsistance manuelle douce et lente et en resjX!ctanlla non-douleur, manuvres rythmiques de compression-dpression dans l'axe osseux (pompages), manuelles ou kinsithrapie hypopressive squentielle (arthrocame de J.P. Camus).
KI NSITHRAPIE Phase 1
Une dcharge sur le membre s<lin durant 15 jours un mois doit tre observe rigoureusement. Durant ce temps, outre le traitement mdical anti douleur et anti-infl ammatoire, le traitement de k.insithrupie est:
Phase Il
Aux. techniques employes cn Phase l, s'ajoutent, puis se SUbsl ilUcnl pro-
gressivement :
Cryothrapie au niveau de l' articulation atteinte; Massage du prioste selon P. Vogler: condition qu'i l ne soit pas douloureux; Rflexothrapie ++: bindegewebsmassage pour son action va somotrice, Ncessit de contrle par thermomtrie de l'quil ibration des tempratures enlre ct sain et ct atteint qui est le critre de reprise de la rducation des territoires atteints par l' ANOR (Wardavoir). Mobilisations actives et aUlo-passives de tout le complexe de l'paule prcdes de thermothrapie (fango - paraffine ++ pour la main) e t de massage ou d'hydrothrapie. La mobilisation analytique doi t se faire dans les derniers degrs d'amplitude rcuprs, ceux-ci devant tre rintgrs fonctionncllement dans les gestes de la vie quotidienne (le patient doit directement utiliser les gains de mobilit obtenus). Hydrolhrapie: bains chaud et froid altems, massage au jet et mobilisation sous eau; Ergothrapie but de mobi lisation et psychothrapique ; lectrothmpie: US, OC, Radar; Relaxation ++; Postures e n pOulie lhrapie et manuvres passives d'tirement capsu loligamentai re.
Vasomoteur Cures de dclive diurnes et nocturnes; Massage de drainage lymphatique manuel ++ ; Exerc ices de Buerger; Hydrothrapie; Pressolhrapie; Massage rfl exe: distance : rflexothrapie podale rgional : segment-thapie; Contention souple par bande lastique.
Antidouleur Cryothrapie; lectrolhrapie: US - Ondes centimtriques - Courants antalgiques de basse frquence; Attelle de repos si dou leur importante; Massage transversal profond (Cyri ax); Relaxation .
Mobilisateur
Phase III
Idem, en insistant surlOut sur les techniques mobili ~atri ces et postures prcdes toujou rs des adjuvants te ls massage, thermothrapie, lectrothrapie: Musculation active en pouliethrapie e l selon les techniques de Kabat ; Crnothrapie dans les formes tranantes.
Sous eau ++: Mouvements actifs et passi fs doux sans douleurs. + voir stimulatio n de l'ostogense pour le membre suprieur.
Phase Il
Mise en charge progressive ds que les douleurs ont disparu et prcde d'une courte priode o seuls le contact au sol et le pas virtue l on t t autoriss. Si les douleurs rapparaissent la mise e n charge, un retour en arrire est souvent indispensable.
678
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE ARTICULAIRE.
679
Soins vasomoteurs de la phase 1 avec adjonction de thcrmolhrapie et lectrolhrapie (US - OC - Radar - Ionisations calciques) avant les mobilisations et premires mises en charge; Rflexothrapies +++ : pour leur effet vasomoteur. Bindegewebsmassage en particulier;
Contractions isomtriques (quadriceps el ischia-jambiers) + pompages (KHS avec arthrocame de J.P. Camus); Mobilisation active et sans rsistance (toujours en-de de la douleur CI
rgulire menl rpte par le patient) et passive (type Mennel pour les articu lations du pied); Postures douces et progressives; Hydrothrapie (mobilisation - musculation el marche prcoce).
Phase III
Idem, avec surtout:
Rducation de la marche (bon droulement du pied ++);
Postures el mobilisations plus pousses mais toujours non douloureuses; Ergothrapie et contrle du chaussage (souple et amo rti ssant, non agressif, permeuant un bon droulement du pied); Muscul atio n et mobilisation (mcanothrapie et technique Kabat); Pour le genou: travail en course interne du quadriceps plus isch.io-jambiefS (course externe) et triceps; Rducatio n proprioceptive sur plans stables puis mobiles; Crnothrapie dans les fonnes tranantes.
Remarque Pour les deux premires phases, un traitement quotidien est indispensable, le traitement trihebdomadaire prenant le relais en phase Ill . En cas d'chec de la rducation et raideur installe, il ya parfois lieu de faire appel la di latation intra-aniculairc au cours de l'anhrograph ie opaque (J.P. Caillcns), la mobilisation force sous anesthsie gnrale et mme la chirurgie. Dans tous ces cas, la kinsithrapie post-intervention doit tre trs prcoce pour garder le gain acquis inilial.
avec irradiations et des symptmes vertigineux avec bourdonnementS d' oreille peuvent galement tre prsentS. Celte affection peut tre primitive (terrain anxio-dpressif 1) ou tre dclenche chez les sujets prdisposs l'algoneurodystrophie par des troubles de l'anicul dentaire, des a.ffections des tissus mous ou des troubles mcaniques ou microtraumatiques. Signes cliniques: Douleurs. musculaire, articulaire. musculo--aniculaire, ligamentaire: Bruits. claquements (dsunion disco-condylienne), craquementS (arthrose); Dyskinsies. exagration ouvenure buccale, limitation ouvenure buccale.
Le traitement est multidisciplinaire (ocdusodontie, psychothrapie. chirurgie arthroscopique), le kinsithrapeute jouant un rle majeur pour la mobi lisation et la relaxation.
KINSITH RAPIE
Phase 1
Mise au repos des uniculations et lgers exercices isomtriques; lectrothrapie antalgique (basse-frquence, ionisations. magntothrapie - pas d'US et d'ondes pulses) ; Cryothmpie.
Phases Il et III
Thermothrapie locale: compresses extra et intrabuccales, parafango; Massage endo- el exo-buccal dcontractant de la face mais galement du cou et de la ceinture scapulaire. Techniques de relaxation gnrale et spcifique aux muscles impliqus. Mobilisation activo--pa"sive douce des articulations temporo--mandibu laires ; tirements passifs, contracter-relcher, utili salio n de toutes techniques de facilitati on ; Correction des attitudes vicieuses tant cervicales que mandibulaires avec puis sans miroir (schma corporel); Correction posturale g lobale; + voir syndrome de Barr-Liou, chirurgie maxillo-faciale et orthodontie.
le dysfonctionnement temporo ou crnio-mandibulaire (C. Bialas)

ou syndrome algo-dysfonctionncl de l' appareil manducateur - SADAM - ou algies et dysfonctionnements de l'appareil manducaleur - ADAMou dsordre temporo-mandibulaire - DTM Affection frquente chez. la jeune femme voluant en deux phases: Une phase d'incoordination (dou leurs lgres ct fugaces de l'articu lation avec crissements ct craquements lors de la mastication); Une phase de dysfonctionnement avec douleurs et craquements lors de la mastication. limitation d'ouvenure ct dviation latrale du menton du ct de l' aniculation atteinte. Des algies faciales unilatrales
680
RHUMATOLOGIE
PATrlOlOGIE AltTJCULAlRE"-_
-, 6 ,, B "1
Diverses arthropathies nerveuses

Diverses affections du systme nerveux peuvent entraner des troubles trophiques osto-aniculaires. Ces lroubles sont caractriss essentiellement par le contraste existant COIre l'importance des altrat ions ostocartilagineuses de type d'arthrose du 3e degr, Cl l'absence de douleurs.
ceci n'entranant qu'une impotence fonctionnelle rel3live. Les affections pouvant cntrdner les arthropathie", nerveuses sont: Le labs o le genou CI le rachis seront le plus frquemment louchs;
terrain particulier prdisposant pourraient galement contribuer leur formation. L' intervention ch irurgicale conSstant en l'ablation c n hloc n'est rali se. s i possible, qu'aprs maturati on complte (sci ntigraphie froide e l biologie normalise), sauf si prsence d'une compression nerveuse (ex. : paralysie ulnaire au coude) o u vascu laire, lors de gne fonctionnelle importante, la rd ucation intervenant dans les autres C3.".
La syringomylie (paule C I membre suprieur + +): L'acropalhie ulcro-.mutilunte de Thvcnard, <tnc ignamle pied: Le diabte sucr: pied diabtique:
La lpre.
La kinsithrapie intervient en association avec le traitement orthopdique (pltres de repos lors des pousses el appareillage). Elle consiste essentiellement, en dehors des pousses inflammatoires, cn ; Massage ci rcu latoire et trophique; Mobilisations actives et passives douces et non traumatisantes: Exercices de musculation; Exercices fonctionnels des membres suprieurs er/ou des membres infrieurs (marche ++) et utilisation de l'appareillage et onhses ventuelles.
KINSITH RAPIE
Prventivement
Dans les hmatomes posHraumaliques : cryothrapie puis lectrothrapie (US pulss, 2 3 W/cm 2) el thermothrapie (antidouleurs et antiinflam matoire). Pas de massage profond, mais massage superficiel de drainage veineux et lymphatique. viter toules manuvres brusques, douloureuses et traumatisantes dans toutes les affect ions Oll peuvent surven ir les POA ; Postures de drainage des membres infrieurs; Mobilisations passives douces et pluriquotidiennes (traumatiss cranio encphaliques svres ++): Venicalisation la plus precoce possible.
Curativement
Para-osto-arthropathies (POA) ou ostomes neurognes

Dveloppements de formations osseuses au sein des tissus prianiculaires et restant toujours extra-articu laires, les POA som essentiellement rencontres dans les affections neurologiques mMullaires el encphali ques, surtout traumatiques, la dure du coma ventuel tant un lment important dans leur frquence. On les rc nconlfe, mais bien moi ns souveOl, dans les atteinles du neurone moteur priphrique (poliomyl ite ... ) ainsi que dans le ttanos, certai nes brOlures tendues, ct cer1ains traumatismes d irects avec hmatome. Les POA, d'volution lente vers la densification pouvant aller de 6 18 mois, peuvent devenir gnantes fonctionnellement. jusqu' raliser une vritable ankylose. Les aucintes de la halll.:he (++) et du genou SOnt les plus frquentes. L'tiologie est mal connue, mais il semblerait que les POA soient asso c ie.s une notion de tension musculaire provoquant des microtrauma tismes locaux panir desquels e lles se formeraient, des manuvres kinsithrapiques intempestives (mobi I.sations et massages traumati sants) pouvant jouer un rle nfaste CA. Chantraine). Des altrations circulatoires (dues la section mdullaire, par exemple dans les paraplgies), un dsquilibre parathormonecalcitonine e t un
Ds la dtection de l'apparition de la POA. Les premiers signes d'apparition, avant mme la dtection radiologique des calcifications sont : Cliniquement: dme pri articulaire, limitation lgre d'amplitude arti culaire et aspect pseudophlbitique; Biologie : augmentation du CPR et des phosphalases alcalines, Postures alternes (deux onhses : une en flexion maximum et une en exten sion maximum, en restant sous le seuil de la dou leur) loutes les 3 heures scr vant modeler l'ostome pendant sa formation (chercher prserver les amplitudes ncessaires la foncti on, marche, position assise, ... ): Mobilisations modelantes douces dans la mme optique; Cryothrapie.
Aprs chirurgie
Mobi lisations passives et actives trs douces et rptes plusieurs fois par juur et au dbut, entre ces sances, maintien en posil"ion de fonc tion par appa Teillage. Membre infrieur : verticalisation et marche d'emble. En cas de stases vasculaires, uniquement massage de drainage lymphatique. Kemarque Les POA de hanche (++) rcidivent bien souvent et une rsection tle el col doit parfo is tre envisage.
PATHOLOGlfjUXTA- fT fXTRA-ARTICULAlRE.
683
PATHOLOGIE JUXTAet EXTRA-ARTICULAIRE

PRIARTHRITE SCAPULO-HUMRALE
polyarthrite rhilomlique o u infectieuse), affections osseuses (ostoncrose de la tte de l' humrus , maladie de Paget, fracture parcellaire mconnue) ou nerveuses (syringomy lie, syndrome de Parsonage e t Turner).
paule douloureuse simple

Dans l'paule douloureuse
~ imple ,
(B. Forthomme)
Le classique lenne Priarthrite scapulo-humrale - PSH ,. est de plus cn plus abandonn pour laisser place ulle classification beaucoup plus
la douleur, d'intensit moyenne, se
prcise des diffrcnles pathologies douloureuses de l'paule. Il a cependant lOujours le mrite de regrouper. sou s une appellation couranle,
toule une srie d' affections rhumatismales de l'paule. Dan s tous les cas, on renconlre un phnomne douloureux , parfoi s inflammatoire des degrs divers. une limitation articulaire plu s ou
rveille sW1oullors de certains mouvements bien prcis du bras, cl parfoi s la nuit, essenliellemcnt lorsque le patient se couche sur l'paule atteinte. Le patient, vitant les secteurs douloureux, rduit volontaire~
ment sa mobilit. L'affection responsable est une tendinite, burste ou t nosynovite d'un ou de tendons, des muscles de la coift'e. ou une tnosynovite du long biceps. Un examen de type Cyriax par mouvement s conuaris ou les examens cliniques spcifiques (Test de Jobe ~ supra-pineux , Test de Patte ~ infra ~pi ncux , Test de Gerber ~ subscapulaire, Test de Gillcreest ~ long biceps) permet de dterminer le genre ct le sige de la lsion, lments indispensables connatre avant toute application de kinsithmpie. L'paule douloureuse simple peut, en cas de traitement mal conduit ou absent, voluer vers une autre forme , soit l'paule douloureuse aigu_ soit l'paule gele. L'paule douloureuse simple volue, en principe, suivant 3 stades: L Le stade aigu o l'lment douloureux prdomine . stade qui n'est cependant pas toujours prsent. 2, Le stade subaigu oi) seule la mise en te nsion des te ndons atteints s'avre douloureuse. 3. Le stade te rminal o seule une fonction anormale rveille la douleur_ mais o on ne peut pas encore considrer l'affection comme totalement tcnnine.
moin s importante (engendre soil par la douleur, soit par les rtractions tissulaires), C l une atrophie musculaire.
Les deux grandes pathologies responsables sont, d' une part. une pathologie capsulaire Cl, d'aulre part, une pathologie tendineuse. L'examen de ces deux grands groupes pathologiques pemlet de distinguer suivant la conception de S. de Sze: L'paule douloureuse simple (tendinite ++); L'paule aigu hyperalgique ; L'paule pseudo-paralytique (rupture de la coiffe); L'paule bloque; L'paule mixte (associaLon d' une capsulite et d ' une lsion tendi ne use). Il existe une autre classificatio n drive de la prcdente et insistant plus 'lur la symptomatologie principale: paulcs douloureuses; tendinopathies, paule conflictuelle, jJ3ule instable ; Epaules rompues; rupture de coiffe, cenaines paules traumatiques; paules raides; les capsulitcs, l' algoncurodystrophie. La kinsithrapie est adapte ces diffrentes paules pathologiques, apr:. que le mdecin ait confirm le diagnostic et limin d ' autres affections symptmes similaires ou proches telles qu'arthrose (acromioc1aviculaire ou glno-humrale (omarthrose, arthrite rhumatismale (voir pol yarthrite rhumatode, s pondylarthrite ankylosante, pseudo-
KINSITHRAPI E
Stade aigu
En co mpl ment du traite me nt de choix, qu i est l' infiltrat ion de corticodes au niveau d u tendon atteint. la kinsith rapie peut utile me nt intervenir dans un but uniquement antalgique : Mise e n position de repos, d te ndant totalement le te ndon atteim (charpe, positio n avec ore iller pour la nuit) ; Drainage lymphatique de la rgion scapulaire ; Mouvements pendulai res; Mobilisation passive selon les voies de passage en vitant les arcs dou loureux;
684
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGJEJUXTA- ET ~AA-ART'CULAlRf
685
Cryothrapie ++ (vessie de glace sur toute J'pau le ct la base du cou (Inabursite sous-acromio-deltodienne ++); lcctrothrapic : ionisation (Ex: Thiomucase ple - et Chlorure de magnsium ple + oU AINS). courants de basse frquence anlalgiques;
Massage et mobilisation du rachis cervical.
Stade subaigu
Idem plus : Prise de conscience des mouvements et des postures habilUclles incorrectes, ainsi qu'apprentissage des mouvements de compensation. Consei ls d'conomie articulaire; lectrothrapie: ultrasons pulss et ionisation avec gel AINS; Massage: dcontraclUnt ct trophique du rachis cervico-dorsal largi J'paule,
des points rnexes de Knapp,
Renforcement musculaire ( isocntisme), correction des dsquilibres agoniste/antagoniste ventuels; Rducation proprioceptive et fonct ionnelle (radaptation l'effort : sportifs, travai lleurs de force). ventuellement, suppression de certains gestes ou activi ts professionnelles traumatisantes. Hydrothrapie: rducation globale (natation): Ergothrapie: Crnothrapie dans les fonnes tranantes.
Remarques particulires quant aux diverses localisations

a) Tendinite du supra [sus]-plneux
La clinique de la tendinite du supra-pineult comporte: Douleur externe (V dehoIdien + +): Douleur la pression sur le tubercule majeur [trochiter} et le bord antrieur de l'acromion; Signe du ressaut de Dawbarn : abduction douloureuse ct accroche entre 61)0 et 90; Impingement sign de Necr; douleur exacerbe par J'lvation du bras, signe augment par la rOlmion interne de l'paule el l'abaissement de la scapula; Le tendon est accessible pour la palpation. l'application d'US et le massage de Cyriax par une mise du br ..... en rtropulsion. adduction et rotation interne. Le test de Jobe apparat positif (flexion rsiste du bras en hyperpronation 90 d'abduction et 30 de nexion douloureuse).
Massage: bras en abduction limite, pas sur le tubercu le majeur [trochiter] et l'interligne acromio-tuberculaire [tubrositaire}, CYR tAX ++ et ponage du point supra (sus)-pineux; Exercices actifs - passifs: par la voie oblique et exercices avec dgagement articu laire, pas de voie postro-l;ltrale et pas de mouvements de main derrire le dos, sauf tout en tin de traitement; Exercices isomtriques: rotations avec composa nte d'adduction.
tranSversal prorond de Cyri ax, des massages ch inois et rnexe sont parfois proposs; Exercices de relaxation de toute la muscul ature priarticulaire (Jacobson ++ - Eutonie de G. Alexander): Mobil isation de Mennel; Mobilisation active aide et active d'enlretien de l'amplilUde articu laire en utilisant les techniques de passage et de dgagemenl articula ire (R. Sohier), recherche de la(les) voie(s) de passage(s) : plan de la seapu la et rcupration de la rotation externe pour commencer, pas de rveil de la douleur, pas de mouvements rpts en sries (sauf mouvements pendulaires type Codman ,.); Exercices de dgagement et de slabilisation active de la tte de l'humrus (voir paule conniclUelle); Exerc ices statiques des muscles non atteinls et des stabilisateurs de ta seapula; Hydrothrapie: chaude - Mobil isation et massage sous cau.
Stade tenninal
Idem, e t particulirement : Mass<lge de l'pau le; Exercices de relaxation ; Exercices de stabil isatio n rythme; Rcupration musculai re globale puis slective d'u prs les difficults rencontres (tmvail isomtriq ue ++); Mobil isation passive pour rcuprer les amplitudes extrmes encore rduites + travail dans le plan frontal; Rentranement des muscles atteints;
Le traitement chirurgical est en fait celui prconis dans l'paule aigu

byperalgique (connil enue la coiffe des courts rotateurs et la vote coraco-acromiale) : section du ligament coraco-acromial (Oaulry-Gosset) ou du bord antrieur de l'acromion (Neer) (anhroscopie).
686
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGlfJUXTA- ETD'TRA-ARTICULAI~~87
b) Tendinite de l'infra [sous]-pineux et du petit rond

Les tendons sont accessibles poUf la palpation el le traitement par une nexion du bras 90. coude flchi, une adduction de 10 el une rotation externe de 20. La douleur est dclenche par l' abduction + rotation interne el par le test isomtrique en rotation externe conU'arie (Test de
Pane).
Exercices actifs passifs:

en dbut d'affection: viter des critures de longue dure,
pas de voie antrieure: abduction avec composante moyenne de rotation el lger dgagement articulaire, pas de mise de la main dans le dos (saur en fi n de trai tement); Exercices isomtriques: pas de cOnlracl'ions vers la rotation externe mais toujours garder une lgre
composante de rOlation externe pour vi ter la mise en tension en rotation interne extrme; Massage transversal de Cyriax.
Repos bras en appui, coude lgrement flc hi; Massage: dcontractant pour viter la rtraction du muscle, ponage du point du biceps, massage transversal de Cyriax; Technique analytique de Sohier de correction du dcentrage en rtroversion de la tte de l'humrus; Exercices: viter rotations externes et extension (tiraillement du tendon dans la gouttire), ainsi que l' abduction au dbut. ajouter progressivement par la su ite, rcuprer l'extension du coude ++ (exercices actifs ds cessation du facteur inflammatoire), isomtriques: autres muscles de la coiffe, travai l excentrique sous-maximal vers l'extension du coude, rducation proprioceptive de coordination des muscles de l'paule + voi r rducation de l'paule con fli ctuelle.
e) Tendinite du deltode c) Tendinite du sub [sous]-scapulaire

Le tendon, de mme que celui du biceps, est accessible par une mise en
rotation externe du bras. coude flchi. Le tendon se trouve en dedans de Test : l'abduction contrarie du bras c:\t douloureuse hauteur de la pointe du V deltoIdien. Massage + + +. massage transverse profond de Cyriax; US et cryothrapie;
la gounire bicipitale. La douleur est dclenche par Je test isomtrique

en rotation interne contrarie. main dans le dos (Test de Gerber). Massage: ne pas toucher l' insertion distale du muscle; Mouvements activa-passifs: lvation avant avec rotation interne en dbut d'affection.
paule aigu hyperalgique

Une douleur aigu. intense irradiant vers le membre suprieur, insupportable avec signes inflammatoires importants et impotence fonctionnelle tolale rnexe la douleur. sont les caractristiques de cette vritable prianhrite. Elle est due le plus souvent une tendinite calcifiante. soit en pousse innammatoire. soit par migration d'lments calcifis dans la bourse sous-acromio-deltodienne. entrainant une bursite aigu (bursite sousacromio-deltodienne) ou un conflit mcanique entre la coiffe des couns rotateurs et la vote coraco-acromiale (voir paule conflictuelle), ncessitant parfois mme une rsection du ligament coraco-acromial (Dautey-Gosset), une coracodopla~tie (conflits antro-internes infrieurs). une arthrolyse ant~ro-su~rieure (Apoil-Dautry), une acromiectomie (Neer) ou le plus souvent actuellement une acromioplastie antroinfrieure sous arthroscopie (section du li gament corucoacromial et abr.t.sion du bord infrieur de l'acromion). L'volution_ en cas de traitement appropri. est ravon.ble, des rcidives sc produisant rarement.
cl) Tnosynovlte ou tendinite du chef long [longue portion] du biceps

La clinique de la tendinite du chef long du biceps compone:
Douleur de la face antrieure de l'paule souvent de type nvnllgic

cervicobrachiale; Pression douloureuse au niveau de la gouttire bicipitaJc. mise en vidence par une rotation externe; L'lvation contrarie du bras, coude en extension. est doulourcuse. de mme que la flexion contrarie de l'avant-bras sur le bras avec lgre supination (Test de Gillcrcest); Mise en vidence du tendon pour palpation et traitement, bras pendant avec rotation interne de 20". Une tnOl>ynovite non soigne peut aller jusqu' une rupture de la gaine et une luxation du tendon vers l'intrieur. La manuvre de Yerga.wn met cette luxation cn vidence: bras flchi 90". rotation externe du bra....
688
RHUMATOL.OGIE
PATHOLOG/E)UXTA- ET EXTRA-ARnCULA/Rf
689
li e~1 actuellement admis que la tendinite calcifianle simple volue de faon cyclique. une phase de rsorption avec disparilion des douleurs faisant toujours suite la phase de calcification. La kinsithrapie de
dcoo.ptation cl le truilcment chirurgical de correction du conflit vitent
les rcidives.
Aprs I jours: dbut de la mobilisation active aide puis active contre le poids du membre. En cas de coracodoplastie, les mouvements associs de flexion-rotation interne - adduction horizontale, et de rolation-rlropulsion avec supinationextension du coude en course externe sont interdits pendant 4 semai nes. La fl exion d u coude en supinatio n est vite pendant 5 semaines. Aprs 3 semaines: traiteme nt nonnal de r paule douloureuse simple au stade lerminaL
KINSITHRAPIE
Priode aigu
Repos complet bra.o; en charpe. pendant 3 jours puis sevrage progressif de
paule conflictuelle
Pathologie priarticulaire de l' paule due la rptition de microtraumatismes lors de la pratique assidue de certains sports ou lors de la vie professionnelle ou mme mnagre, avec des activits demandant des mouvemenlS rp!itifs d'abduc!ion compris entre 80 0 et 1200 ou avec charges lourdes. Le conflit peut se situer au niveau Sous-acromial antro-suprieur. le classique Impingement syndrome des Anglo-Sax.ons, (manuvre de Neer ++) ou au niveau sous-coracodien antro-inteme (signes de Hawkins, de Yocum). La symptomatologie est domine par une douleur survenant tout d 'abord lors des gestes particuliers l'activit sportive ou professionnelle puis plus frquemment et mme la nuil ave le signe classique de l'inflanlmation de la coiffe: prsence d'un arc douloureux entre 80 0 et 1200 d'abduction. Une symptomatologie d 'paule aigu hyperalgique (voir supra) signe le stade uJtimc du syndrome et peut ncessiter, en cas d 'chec du traitement conservateur, une intervention chirurgicale (acromioplastie antro-inteme). Un autre type de lsion due un eonflit sera la SLAP lesion (Superior Labral AnteroPosterior Lesion - Snyder) qui est une lsion de la panic suprieure du bourrelet glnodal l'endroit o s' insre le chef long du biceps (sports de lancer ++). Les douleurs sont antrieures c t diffuses avec sensations de ressaut et d'accrochage douloureux. Le traitement es! alors prfrentiellement arthroscopique avec rgularisation ou rinsertion du bourrelet suprieur.
l'charpe avanlla premire semai ne:

CryOlh rapie;
lectrothrapie: ioni sation salycile ou aux anti-inflammatoires - Laser ;

Drainage Iymphaliquc scapulaire.
Ensuite
Traite me nt de l'paule do uloureuse simple en surveillant attentivement tout
signe de rveil inflammatoire.

La prsence de calcificatiuns dans des tendons isols. caractristique de l' pau le aigu~ hypcralgique, ne doit pas tre confondue avec la maladie des calcifications tendincuses multiples de Welfing , o nous avons affaire des calcifications multiples (vritable prianhrite calcifiante) ~ouvenl bilatrales, de sige tendineux ou priarticulaire, ct a'isocies souvent d'autres sites de calcification en dehors de l'paule. Le traitement se fait mdicalement (anti-inflammatoires, aspiration de la calcification ramollie en pousse aigu) ou par ablation chirurgicale.
La kinsithrapie de mobilisation progressive eSI e nsuite entame rapidement en su ivant le schma suivant valable tant pour les acromioplasties simples que pour les ablations de calcifications.
Pos!oprato ire immdiat : ds le lendemain :
mobilisation act ive coude, poignet (flexion extension + prono-supination) el doi g ts, mobili sation passive, manuelle et douce dans de petites amplitudes dans le plan de la scapula et selon les voies de passages sans dou leur, ajus!ell1ent postural, dtente et prise de conscience du rach is cervical, du moignon de l'paule, de l' ornothoracique et de la glna-humrale, mo uve ments pendulaires sans charge ou avec 1 kg; Aprs 5-6 jours : mobili satio n progressivement plus ample sous le seuil de la d oule ur, mobili satio n passive et active de la scapula. apprentissage de dgagement humral par contraction extrinsque (grand pectoral , gr.lOd dorsal).
Classification des conflits (impingement) selon Neer (1972)

Stade 1 : Tendino-bursite (tendinite aigu/!)
Stade Il : Tendnose dgnnttvc (tendinite chron ique) Stade UJ : Rupture trophique de la coiffe des rotateurs - partielle - complte reconstruclible massive
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE) UXTA- ET EXTRA-ARTICUlAI",RE ",-_
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KIN SITHRAPIE
Dans toutes les d isci plines o le risque d' irritation de la coi ffe est prsent, une prvention s' impose : dveloppement de la musculature de la coiffe souvent trop faible par rap-port au biceps et au de ltode, des abaisseurs de la tte de l' hum rus (grand pectoral - grand dorsal) ct des fixate urs de la scapula, apprentissage du placement de la tte de l' h umrus dans le geste, correction du geste sportif, bon chauffe ment et exercices d'tirement de la capsule postrieure (en rotation interne), cryothra pie de l'paule aprs l'effort ; Ds l'apparitio n du syndro me, le traitement suit les mmes rgles: recherche de la dtente cervico-scapulaire (massage, tractions douces, dgagements artic ulaires cervicaux), renforcement des fi xateurs des scapulas, musculation intensive des rotateurs de faon isomrrique dans une positio n du bras en abduction 45 ct en antpulsion 30 d ynamique isocintique et correction d' un dsquilibre ventue l REIRI (aprs valuation), tirements en rotatio n interne et externe maximale et e n adductio n de l'paule, mobilisation de la scapula en sonnelle interne et externe, et repositionnement des scapulas (luller Contre l'enroulement des paules vers l'avan!), exerc ices de dgagement du dfil sous-acromial : dcoaptation passive de l' humrus (Menne l - Sohier) dcoaptation active , coude au corps travail analytique des abaisseurs extrinsques de la tle de l'humrus et transposition dans des positions conflictuelles, rducatio n proprioceptive et correction du geste sportif, le lOut prcd puis associ de la cryoth rapie et une lectrothrapie antalgique et anti-inflammato ire (Laser - US et ionisation avec gel corticosalycil) : vo ir paule do uloureuse simple et paule aigu hyperalgique. Nous sig nalons. de faon plus spcifique , 1' impingcment syndrome coracodie n caract ris par des douleurs antricures de l' paule allant parfois de pair avec un c raquement douloureux, pcndanl un mouvement de fle xion antrieure et rotation interne combin avec un mouvement d ' adductio n. Ces pla imes sont causes par un co ince ment de pa rties molles entre le processus {apophyse] coracode et le tubercule mineur Itrochin]. Le tra ite me nt co nservaleur k.in sithrapique est ide mique ce lui vu ci-dessus e t le tra ite ment chirurg ical peut consiste r e n une rsection de la face externe du sommet du processus coracol"de.
Postopratoire
Priode d' immobilisation relative de 10 jours, le bras en charpe; Voir aprs immobilisation dans le traiteme nL chirurgical de l'paule aigu hyperalgique (ci-dessus) et 3e priode dan s le traiteme nt c hirurgica l de l'paule pseudo-paralytique (ci-dessous): Les exercices de co ntraction contre rsistance des mm . biceps ct coracobrachial ne sont autoriss qu ' aprs 6 semaines.
Synovite de l'articulation acromio-claviculaire

Autre syndrome de conflit chez les sportifs et particuli rement c~z les nageurs. Elle est souvent seconda ire une dgnrescence du disque intra-articulaire (voir galement arthrose acromio-c1aviculairc). l'raitement conservateur: Repos; Cryothrapie ; Exercices d' tirement c apsulaire e n adduc tion horizontale et hyperabduction. Kemarque En cas d' ostolyse hauteur de l' extr mit acromiale de la clavicule, toul mouvement de force doit lre suspendu de 4 6 mo is jusqu' recalcification ..:ontrle par RX (reconstitutio n de l' interligne articulaire).
paule pseudo-paralytique
(ou dchirure - rupture - de la coiffe des rotate urs o u pseudo paralysie deltodienne). S i les simples irritations tendineuses et les dgnrescences progressives des muscles de la co iffe de s rotateurs sont classes dans l' paule doulo ure use simple , les dchirures partie lle s ou totale s de s muscles. de la coiffe entrainent un tableau typique d' paule dite pseudo-paralytJque o l' on retrouve une diffic ull (rupture partie lle) ou une impossibilit (rupture tota1e) de mobilisat ion active (abduction ++) contmstant avec la conservation de la mobilisation passive (sauf cn ca:\ de spasme musculaire rnexe la do ule ur) les muscles co urtS rotatcurs ne pouvant plus jouer leur rle de coaptateurs de la tte de l' humrus et de tenseur de la capsule articula ire, L'liologie peut tre : Traumatique brutale, le plus souvent c hez un sujet jeune , la douleur tant aigu et l' impote nce d'emble compl te , le traumatisme pouvant entraner galement une lsion osto-artc ulairc (voir luxation de l'paule) ;
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEJUXTA- E.T EXTRA-ARTlCULAlRf
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MinHraumatiquc rpte par perforalion trophique progressive chez
les sujets gs, l' paule ce moment gli ssanllentement du stade de l'paule douloureuse simple celui de l'paule pseudo-paralytique (paule sn ile).
certains mouvemen ts de compensation, le fonclionnel devant rester primordial. Hygine de vie: viter le port de charges lourdes et le sunnenage de l' paule. Remarque Aprs toute sance de rducation, cryothrapie pour viter un rveil douloureux.
Ces ruptures paniellcs ou totales inlerviennent sur un lal dgnratif de la coiffe plus ou moins prononc CI tous les tats intenndiaircs, tant au
point de vue gravit qu'tiologique, peuvent ex ister. Le lfaiterncnt demeure tout d'abord conservateur, par antalgiques et rducation, la chirurgie tant rserve aux rupt ures d'importance moyenne chez le sujet g, non massives et rtractes, et celles entrananl une impOience gr"dve ou des douleurs importantes chez le sujet jeune. aprs 2-3 mois de rducation sans succs.
Traitement conservateur d'une rupture transfixiante

Rducaon sans attelle (en position basse) Est employe en cas de dou leur moyenne et dc possibilit d'lvation active modre (c'est--dire, le plus souvent, rupture partielle).
1'" priode: Priode de non-sollicitation de l'paule (10-20 jours) Massage; Exercices d'entrelien: cei nture scapulaire, cervicaux ++ (rections, rotations), coude et main; Contractions statiques du deltode; Mouvements pendulaires sans charge.
(
KINSITHRAPIE
Dans tous les cas, la place de la kinsithrapie est primordiale. Nous l' envisageons successivement dans le traitement conservateur de l'paule snile puis dans le traitement conservateur des vritables ruptures, et enfin dans le traite-
ment chirurgical.
Elle a un but d'aunuation des processus inflammatoires el surtout de rducation pour viter le passage une forme ankylosante (capsulite rtracti le), rcuprer des amplitudes articu laires maximales, une bonne force musculaire
et apprendre les mouvements de compensation ncessaires.

L'paule snile
Le but principal de la rducation est d' viter l'lvation du moignon de
l'paule lOfS du dmarrage du mouvement (placement correct de la tte de

J'humrus). Dcontraction et chauffement de l'articu lation par massage et thermothrapie; lectrothrapie antalgique ; Si dficit important de mobilit: mobilisation dans dc petitcs amplitudes en fin de mouvement (technique du tenir-relcher - pas de mouvement en va et vient) avec descente de l'piphyse humrale; Prise de conscience de l' action des abaisseurs extrinsques de l'paule (recentrage actif de la tte de l'humrus); Renforcement des rotateurs indemnes (externes: infra Lsous]-pineux, petit rond, internes: sub [sous]-scapulaire); Pri se de conscience d'une statique globale correcte de la ceinture scapulaire avec tirement axial actif rachidien; Travai[ proprioceptif de recentrage et de verrouillage de l'articula(on; Apprentissage des diffrents gestes fonctionnels avec application de [a bonne position de la ceinture scapulaire, utilisation des voies de passage et de l'abaissement aclir de la tte de l' humrus. Ne pas hsiter apprendre
2 e priode: priode d'entretien de ['paul e sans sollicitation de la rgion 2 semaines) Cryothrapie et lectrothrapie antalgique; Ma.~sages; Exercices de relchement: ceinture seapu [aire, nuque, bras; Dgagement articulaire vers le bas en abduction lgre (R. Sohier); Mobilisation passive puis activo-passive (par kinsithrapeute et par patient) : lvation antrieure: sous dgagement articulaire ct avec lgre rotation interne el dans le plan de la scapula, petites circurnduclions basses sous dgagement, mouvements pendulaires peu amples sans charge, apprentissage du placement actif de la tte de l'humrus.
Remarques Tout dgagement et tome mobilisation doivent tre indolores. Nombre rduit d'exercices.
1~
priode: Priode de sollicitation progressive de la lsion (aprs 3-4 semai-
nes)
Tous les exercices se font avec lgre dcoaptation des surfaces articulaires );\Ino-humra[es par traction passive (kinsithrapeute) ou dgagement actif (abaisseurs extrinsques).
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARnCvUtAl"",,,,,,,-_
6,,,9,,S
Exercices actifs assists puis actifs simples (de nombre modr) progressivement et successi vement (d'apr s R. Sohier) : en position haute (post-passage)
mai ntien d ' une lvation du bras au znith (obtenue passivement : voi r 2e priode) l vation de la posit io n de passage ( 120) jusqu' au znith abai ssement du znith la position de passage, e n position basse (pr-passage) lvat ion de la position basse jusqu' la (K)sition de passage
Pour la rducatio n, le ki nsithrapeute e nl ve l'attelle, mai ntient le bras dans cette fX'sition, qui sen de dpan l'apprentissage de lu voie antrieure sur un mode passif : d'abord position de d pan jusqu' au znith. e nsuite position de dpan jusqu' la position basse. ensuite, petites circumductions basses e t mouvements pendulaires, e nsuite travail actif de l'l vation antrie ure j usqu' au znith: lorsque le mouve ment est fX'ssible avec rsistance de 1 kg : ablation de Ialtelle. le priode: Priode de sollicitation prog ressive de la lsion (aprs 1 mois e t
lI~ m i )
abaissement de la position de pr-passage la position basse.

dans toute l'amplitude (ne pas abuser): avec assistance au passage: yoie ant rieure avec composante d ' abduction progressive avec composante d ' adduction. extension et mise de la main dans le dos. hydrothrapie : intrt de la mobilisation e n eau tide (dtente. moindre gravit). 4 priode : rcuprati on fonct ionnelle: Ne commence que q uand tous les mouvements sont possi bles sans doule ur. chuu ffem ent et entrelien par le programme de la priode prcdente; Musculation (statique et dynamique: ne pas abuser du passage) : biceps (fle xion et supination co ntre rsista nce), rotmeurs externes (contractions iso mtriques ++, bras cn nexion 30 et abduction 45), lvateurs du bras : idem que 3e priode avec rsistance progressive (prudence lors de rabaissement), muscles de la sangle d ' adduction dans leur fonction d'abaissement (bras en antpu lsio n et abduction lgre), stabilisateurs de la scapula (statique ++) et muscles spinaux; Exercices pro prioceptifs (chane ferme, semi-ferme, ouvene); Exercices de coord ination neuromusculaire; jeux ++, ergothrapie; Rentrane me nt J' effon : identique pour toutes les paules traumatiques (pas pour les sujets gs).
e
Ide m que position basse.

4 C priode: Rcupratio n fo nctionnelle Idem que position basse.
La chirurgie permet les rparations de ruptures moyennes reconstructibles. mme chez les sujets gs. et dans les impotences graves sans amlioration aprs 3 moi s de traitement conservateur chez les sujets jeunes et travailleurs manuels . Une bonne collaboration lors de la rducation postopratoire apparat indispensable CI fondame ntale. quelle que soit J' interve ntio n ra lise. L' inte rve ntio n n'est jamais e ffectue sur une paule enraidie. la mo bilit passive de vant tre pratiquement nonnale. C est ici que se situe l'imponance du traitement de rducation propralOire. Les techniques sont diverses el consistent. pour les ruptures minimes en une suture simple, et pour les ruptures tendues, en une dcomprcsssion de l'es pace sous-ac ro mial par acro m ioplastie plus ou moi ns large . bursecto mie de la bourse sreuse sous-acro miale e t e nsuite rparatio n tendineuse tra nsosseuse au ras du canUage de la t te de l' humrus (Walch). Cenains gestes supplmentaires sont parfois excuts comme le placement d'un implant d' inte rposition inter-acromio-humral, permettant d' abaisser la tte de l' humrus ct d 'viter son accrochage avec l' acromion elle ligament co raco-aeromia l (selon 1. Mac Nab), d ' un lambeau du grand dorsal ou d'un lambeau de ltodien (Apoil) (uniquement dans les ruptures de coiffe trs larges).
Rducation sur attelle d'abduction (en position haute) (45 0 60 d'abduction, 30 40 de flexion)
Est employe e n cas de doule urs franches et d' impotence fonctio nne lle ++ (c 'est--dire le plus souvent rupture totale). Ire priode : priode de non sollicitatio n de l'paule ( 10- 12 jours) Idem que pos it io n basse plus : Exercices respiratoires; Survei llance des poi nts d'appui ; Mo uvements pendu la ires sans charge. 2 e priode: p riode d ' entretie n de l' paule san s sollicitati on de la lsion ( 4 semaines) Idem que position basse, mais:
KINSITHRAPIE
Un traitement conservateur propratoire doi t toujours tre effectu et a:t.: sur la mobilit. une co ndition indi spensable la bonne russite de l' intervention tant de ne pas l'effectue r sur une paule cnraidie . Les exercices sont essentielle ment de type automobilisation activa-passive e t rpts plusieurs fois par jour domic ile (pendula ires de Codman, ut ilisa tion du bton, exerc ices avec les de ux mains jointes). On r ali se galeme nt des
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRAARTICULA/Rf
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exercices de prparation el d'ducation du patient aux gestes el aux:. techniques de rduc:ltion postopratoire. Suivant le type d'intervention, le membre est immobilis dans une simple charpe de. repos. avec ou sans coussin d 'abduction (30 ou 45); La contentlon est enleve lorsque la suture tendineuse prsente une rsistance suffisante (4-6 semaines) ; Nou~ prenon~ comme exemple type la rducation d'une paule ayant subi un ~ Interve.nllon complexe (suppression des lmellls de conOit plus rparation tendmeuse transosseuse). les dlais devant naturellement tre adapts chaque Iype d 'intervention. La voie d'abord utilise. les modalits el la qualit de la rparation ainsi que la lopogrnphic des lsions sont les lmen.ts indispensables dont le kinsithrapeute doit tre infonn par le chirurgIen. Cinq grands principes doivent tre respects: Pas de sollicitation des lments suturs avant consolidation ; Mobilisation prcoce passivc, la rcupration de la mobilit passive devant toujours prcder le travail actif; Brivet e t rptilivit des exercices plusieurs fois au cours de lajourne: L'paule doit rester indolore au cours des exercices; Rducation longue en raison de la sidration prolonge des muscles rpars,
Mobilisation active du moignon de l' paule en: lvation - abaissement, antpulsion - rtropulsion: Contractions isomtriques sous-maximales des muscles de la coiffe non suturs; Cryothrapie aprs chaque sance. Puis, progressivement: Mobilisation passive puis active aide dans le plan de la scapula avec lgre rotation externe puis dans le plan sagittal; Abduction frontale passive; Travail des fixateu rs de la scapula; Exercices autopassifs (manuels et avec un bton); Exercices analytiques ct de fl exion (de 45 130) (voir sI/pra: 3e priode de traitement conservateur de rupture). Possibilit de travail excentrique contrl ds le 20'" jour postopratoire (descente du bras). Travail statique 90 et 120 : Exercices d 'adduction contre rsistance (travai l scapulaire de sonnette interne ++) et de recentrage dynamique de la tte de l' humrus: Recherche des mouvements usuels (main bouche, tte, nuque); Travail contre lgre rsistance en fl exion. Remarques Durant toute cette premire priode: Mouvements doux et lents; Limites ventuelles d'amplitude des mouvements de rotations interne et externe dfinies par le chirurgien; Toujours au-dessus de 45 d'abduction; Utilit de la balnothrapie ds cicatrisation cutane complte ou mme avec protection tanche de la cicatrice: exercices passifs, passifs assists,., En cas d'auelle amovible, la mobilisation activo-passive par exercices pendulaires en dcubitus ventral avec poids d'un kilo la main constitue la mobilisation de choix; Possibilit de mobiliSalion passive continue sur arthromoteur.
1~ priode: priode d'attelle 03 130)

Veiller au confort du patient: rembourrage ventuel des points d'appui, apprendre au patient les gestes fonctionnels avec son attelle (habillement, dplacement ... ) ; Massage nuque et racbis dorsal suprieur, thorax , paule CI bras; lelrothrapie antalgique et leclTOstimulation douce 0+1 pour m. extrinsq ues e t deltode, J+7 pour coiffe des rotateurs); Prise de conscience des courbures rachidiennes: lutte contre les attitudes vicieuses; Exercices respiratoires; Mobilisation active de la main, du poignet, du eoude (si problme d'ex.tension dO la ri nsertion du chef long du biceps: rducation progressive spcifique du coude); Travail de placement de la tte de l' humrus; Lever la sidration des diffrents faisceaux du deltode par travail de diffus ion: releve urs du poi gnet: fai sceau moyen, biceps: faisceau antrieur, triceps: fai sceau postrieur. Exercices statiques de l'paule en faisant travailler les diffrents fai sceaux du deltode: abduction, flexion et extension:
le priode: Priode d'ablation de la contention 030 J45)

Doit se faire progressivement e n 8 15 jours (soit enlever l'attelle de plus en plus longtemps avec placement d'un coussi n d'abduction, soit la remplacer par une attelle d'ubduction de moins en moins haute). Massage dcontractant nuque, dos, deux pau les el membre suprieur ls; Massage punctiforme sur les points douloureux et massage de la cicatrice; Mobilisation passive douce de l'paule et de la ceinture scapulaire entre 0 et 150 de flexion et d'abduction, sous dgagement articulaire lger et en dcubitus dorsal puis en assis; Intensification du travail de dgagement de la tte de l' humrus; Exercices actifs de flexion sagillale et d'abduction frontale dans des amplitudes maximales;
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGj~JUXTA- ET EXTRA-ARTICU ", LA/ =", ,,------,, 69 , -, 9
Proprioception progressive en chane ferme.

Puis progressivement:
Passage aux exercices actifs assists. puis actifs, puis actifs avec lgre rsistance dans des amplitudes de plus en plus grandes (apprentissage du passage : voir traitement conservateur 2e puis 3e priode). Utilit de la pouliethrapic et des suspensions avec ressort (abd uc tion assiste. adduction rsiste).
Exercices contracter - relcher sur antagon istes de l'lvation ant-
rieure el de J'abduction.
Durant l'immobilisation (35 45 jours) : techniques antalgiques (cryothrapie et U S ) ' . . . le travail musculaire par diffusion et contractions statiques ne se fait qu'aprs placement actif de l'articulation scapu lo-humrale par sonnette interne de la scapula cl abaissement du moignon de l'paule, importance du travail de s timulation des rotat~urs externes. (soulever l'avant-bras du pltre ou d u coussin) mais tout travail vers la rotation externe est limit, on passe progressivement d'un travail en couch dorsal un travail en position assise en passant par la position semi-assise.
le priode : Ablation de toute contention ( J45)

Voir 3e et 4c priode du traitemenl conservateur el particulirement :
la fin de l'immobilisation, le patient doit tre capable d'lever son membre "uprieur au dessus du pltre ou du coussin g rce une contraction efficace du deltoi"de.
Ablation du pltre (ou du coussin) : on passe pendant 2 3 semaines une position intermdiaire .d e plus en plus basse par misc en charpe avec besace en coton card (COUSSlfl d abduc~ tion: en fait coussin d'adduction progressive), continuation des exerciccs actifs en insistant sur les contractions excentriques du deltode et concentriques des abaisseurs; Travail progressif de la rotation externe; . ' . Renforcement des muscles priscapulaires (isomtnque pUIS concenUlque); La rcupration fonctionnelle globale avec proprioception commence aprs 3 mois.
Exercices dynamiques contre rsistance: flexion et abduction;

Exercices isomtriques divers degrs de flexion et d'abduction; Rcupration des ampliludes de rotation externe: Flexion et extension du coude. Exercices analytiques et globaux aux angulalions de plus en plus basses. Rducation proprioceptive en chane fenne puis ouverte. Rintgration des gestes fonctionn els et professionnels. Une prophylaxie de la ceinture scapulaire doit toujours tre respecte. ~viter le port de c harges lourdes: diminuer ou rpartir les charges, viter les compressions c laviculaires (bretelles de sac ... ) et vi ter les distensions articulaires; viter les positions de contrainte et les mouvements rpts en position extrme et force de l'articulation: abaissement du poste de travail, aides techn iques etc.
paule bloque
(ou capsulite ou capsule rtractile. paule gele, priarthrite ankylosante de l'paule) Il s'agit. en fait , dans la plupan des cas, d ' une fonne d'algoneurodystrophie rflexe localise l'paule qui. d'ailleurs,lorsqu'elie ~'tend tout le membre suprieur, prend le nom d 'algoneurodystrophle rflexe du membre suprieur (ou syndrome paule-main de Steinbrocker ou rhumatisme neurolTOphique de Ravault). Elle volue en 3 stades de dures variables:
Le lambeau deltodien
Utilise parfois dans les cas de rupture massive de la coiffe (coiffe incontinente). cette intervention consiste en une transposition d'un lam~ beau du faisceau antrieur du deltode moyen qui est sutur aux bouts proximau" des supra (sus] et infra (sous]--pineux et aux berges de la rupture de la coiffe raliWlI ainsi un vritable muscle trigastrique .. qui. en se rflchissant sur la poulie trochitrienne lors de l'lvation, recr le couple deltode moyen - supra-pineux. Une acromioplastie est effectue en mme temps pour pennettre le passage du lambeau et rcuprer ce qui reste du supra-pineux. La technique du lambeau del~ todien s'utilise parfois galement lors de la pose d'une prothse totale d'paule si la coiffe des rotateurs est fon altre. On suil le traitement repris ci-dessus avec les remarques suivanles : Pltre flex.ion-brachial bivalv aprs 4 jours avec 60 de flexion. 45 d'abduction, lgre rotation interne et coude flchi 90. ou coussin d'abduction dans la m~me position:
Stade d'Installation
O l'lment prdominant de douleur (variable avcc lancements lors des mouvements) vuisine avec l'installation progressive d' une limitation active et passive des mouvements de l'paule, le plus so~vent dans l'ordre suivant: lvation antrieure, rotation externe, abductIon et enfin rotation interne.
Stade de raideur
O la douleur dimnue el disparat et o seul un vritable blocage mcanique de l'paule persisle, associ aux signes classiques d'algoneurodystrophie (amyotrophie, troubles vasomoteurs, ostoporose).
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGlfJUXTA- fT EXTRA-ARTICULAIRE
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Stade de rcupration
Pouvant durer de 12 30 moi s (sans rrailemcm) o la mobilit articulaire revient progressivement, la rotation externe tant la dernire rcuprer. Celle raideur eSt, e n fait. due (S. de Sze) un paississement el une rtraction de la capsu le articulaire d'o le ternIe de capsulite rtractile. les causes seront rgionales (traumatiques cardio-va<:ulaircs (infarctus du myocarde ... ), chirurgicales thoraciques. neurologiques cemrales ou priphriques) ou non apparenles. un terrain de dystonie ncurovgtalive tant souvenl prsent Si. en principe, l'volution spontane va vers la gurison, le traitement mdical Cl surtout la kinsithrapie acclrent gnmdemenl le processu~.
rotateurs externes; Techn ique contracter - re lcher )lo dans pet ites amplitudes; Prise de conscience du travail musculai re du grand dorsal et du grand pectoral dans leur rle d' abaisseur de la tte de l' humrus ; Mobilisation passive et act iva-passive. rpte dans une amplilUde rduite et non douloureuse (suspension ++); Postures indolores sous dgagement aniculaire (suspens ion).
Stade de raideur Idem plus: lectrothrapie: US locaux e t stellaires; Mobilisations passives non douloureuses (manuelles ++) scapu lo-humrale et scapulo-thorncique.
Remarques
Intrt des manipulations de Mennel permettant de rechercher une mise e n tension slective des l ments capsulo-ligamentaires. Utilisation des manuvres de dgagement de la tte de l' humrus [humrale} (traction ax iale, dcoaptati on glnohumrale pour tirer le manchon capsulaire) et des techniques de passage (Sohier). Intrt des tractions lectromcaniques intermi ttentes. Exercices pendulaires sans ct avcc poids; Hydrokinsi thrapie ++; Dbut de muscu lation lgre des flchisseurs et abducteurs (isomtrique au dbut ct surtout isotonique: pou liethrapie) dans de petites amplitudes; Sensibilisation du travail de placement correct de l'pau le dans le geste; Musculation ++ des muscles de la coifTe.
KINSITHRAPIE Traitement prventif + + +

Maintien de l'paule dans une posi tion favorable: abduction, rotation externe du bms et pronation de l'avant-bras; Mobilisation prcoce et rgulire du membre suprieur chez les sujets prdisposs (hmiplgiques, coronariens, traumatiss ou oprs du membre suprieur et de la cage thoracique ... ). Traitement corrct de toute paule dou loureuse.
Traitement curatif
Stade d ' installa tion
Luite contre la douleur ++ ; Massage: dconlractant et circulatoire largi la rgion cervico-dorsale, des points douloureux rOexe.s; Mobilisation passive du moignon de l' paule; Exercices de dcontraction : gnrale, de la ceinture scapulaire et cervicale; Si fortes douleurs : cryoth rapie, courants excito-moteurs de basse rrquence, ionisation iodure; Thermothrapie: superficielle (paraf.mgo - IR), souvent en alternance avec la cryothrapie ; Balnothrapie: action de la chaleur, de l'apesanteur et du massage sous eau faible pression ; Contractions isomtriques indolores: deltode ++.
Stade de rcupration Massage. thennothrapie c t lectrothrapie antalgique (ventuellement) et d 'chaufTement: voir sI/pm; Massage cervical dcontnlctanl e t mobilisation active cervicale; Mobilisation; passive indolore et rpte (pou liethrapie), technique .. contracter - relche r (Kabat) dans amplitudes extrmes, mouvements pendulai res : avant - arrire intrie ur - extrieur simplcs avec poids stabilisation rythmique (Kabat), autopassive et active ; Postures indolores manuelles et en pouliclhrapie (R. Sohier) aprs massage et thermothrapie; Musculation: flchisseurs, abductcurs et rotateurs externes ++ ; contractions isomtriques j nt cn.~es indolores. circuits poids-poulie; Rducation proprioceptive (Exercices Kabat ++ en diagonale spirale); Rentranement l' effort et mouvements fonctionnels, vitesse - coordination;
702
RHUMATOLOGIE
PATHOLOG/fJUXTA- ETfXTRA-ARnCULAlRf
70]
Ergothrapie.
TENDINITES - TENDINOPATHIES
Remarque Aprs gurison: intrt de conseiller un entretien articulaire et musculaire quotidien domicile. En cas d'chec du traitement conservateur, la radiothrapie n'est plus utilise. Par contre, et surtout dans les raideurs posHraumatiques ou secondaires un acte chirurgical. le chirurgien peUl pratiquer une mobi lisation sous anesthsie gnrale (souvent vers le 6e mois au plus tard),
(tnosites) En gnral
La tendinite, inflammation plus ou moins tendue d' un tendon, peut se diffrencier suivant sa localisalion. On parle de Tnopriostlte, d'enthsite ou le plus souvent de tendinite d'insertion lorsque la lsion se sirue l'insertion du rendon sur le prioste, vritable tendinite lors de l'atteinte du corps du tcndon Myotendinite ou tnomyosite lorsque la lsion se situe la jonction du muscle et du tendon, Tnosynovite (voir infra) lorsque la gaine du tendon est atteinte avec, parfois, panchement liquidien, Tnobursite lorsqu'il ya inflammation d' une bourse sreuse annexe (voir bursites infra).
On peUl distinguer 3 stades de lendinopathies : Premier stade o la douleur se ressent en dbut d' effort mais se calme compltement avec l ' chauffement. Elle n'est pas prsente dans les actes de la vie quotidienne. Deuxime stade o, c haud, la douleur initiale diminue sans disparatre mais revient ds l'arrt de l'elTort. Troisime stade o la douleur est quasi permanente tant lors des activits sportives ou professionnelles que lors des activits courantes. En gnral, le traitement devra lre d' autant plus long que la chronicit s' instal le.
soit une anhroscopie libratrice avec mobilisation force, soit en dernier

recours, une anhrolyse ciel ouvert. La dilatation de la capsu le et de la cavit articulaire au COUf!> de l'arthrographie (Caillens) dOMe galement de bons rsultats.
KINESITHERAPIE
En cas de mobilisation sous anesthsie (gnrale ou locale).
Durant hospitalisation (3 6 jours)

Mise sur arthromoteur, 6 10 heures par jour (sous couvert d' une md ication antalgique) entrecoupes d'une automobilisation en abduction-rotation externe et e n extension-rotation inteme; Micro mobil isations analytiques manuelles et mouvements de dcoaptation ; Contractions-tirements (tenir-relcher) des adducteurs et rotateurs intemes.
Aprs hospitalisation
2 he ures d' arthromoteur par jour + mobi lisations actives et passives; Bal nothrapie bihebdomadaire but mobi lisateur et de renforcement.
Les rsultats fonctionnels opti mums ne sont obtenus qu'aprs environ 2 mois. H s'agit donc d' un traite me n! lourd dOn! les indications doivent tre bien poses (vers le 3c-4e mois si ncessit socioprofessionnelle absol ue ou aprs 18 mois d'volution en cas d'absence totale d 'amlioration par la rducation classique).
----------------~-paule mixte
1\ s'agit ici d'une association d'une pau le douloureuse d'origine tendineuse avec une limitation du mouvement, rsultant surtout d'une contraction musculaire antalgique, dans les rotations, dans l'lvation antrieure et/ou dans l'abduc tion.
KINESITHERAPIE
Phase douloureuse: voir pa ule dou loureuse; Aprs sdation de la douleur: voir paule bloque.
Dans son volution, la tendinite peut prsentcr un type nodulaire, signe de cicatrisation ou de rgnrescence de microruptures. En cas de presence de calcifications dans le tendon, on parle de tendinite calcifiante. La tendinite peut entraner plus longue chance une rupture tCndineuse, partielle ou mme totale. Deux facleurs principaux, pouvant s'intriquer, semblent cn tre responsables: le facleu r vieillissement avec vascularisation dficiente elle facteur microtraumatique ou lraumatique. Des causes favorisantes sont frquemment cites: Troubles statiques et dsaxations des membres; Dfauts d'entranement, gestes techniques inadapts. matriel et sol inadquats ; Causes mtaboliques (dfaut d'hydratation, dsquilibres iOniques. hyperuricmie) et infectieuses distance.
704
RHUMATOLOGIE
PATHOlOGIE)UXTA_ ET EXTRA-ART/CUlAJRE
ms
KINSITHRAPIE
Le traitement des tendinites varie su ivant leurs localisations dont nous repre-
nons ci-dessous les principales, honnis celles de l' paule reprises dans le
c hapitre des priarthrites scapulo.humralcs. On peUl cependant fixe r une ligne de conduite gnrale:
Prvention
Le kinsithrapeute du sport. de par son rle de conseiller sur le terrain , insiste
sur les points suivants :

Ncessit d'une bonne hydratation en dehors el pendant entranements et comptitions (2 4 litres d'eau par jour); Correction des troubles statiques des membres infrieurs ; Correction des erreurs techniques (le bon geste sporti f cause rarement une tendinite ... ): Bon chauffement: il faut prparer les tendons l 'effort par des massages et des exercices d'chauffelTlent ct d'tirements doux de la muscu lature; Bon choix du matriel (raquette, chaussures absorbant les chocs et les vibrations) et donner la prfrence aux terrains souples.
de ru pture du tendon ou de tendinite nodulaire, les US son t cependant contre-indiqus. laser, magntolhrapie, stimulation vibdtoire transcutane, o ndes centimtriques ct ondes Courtes pulses e n fin de traiteme nt, o ndes de choc radiales: Massage transversal profond de Cyriax (uniquement sur le corps du tendon) ; Fibrolyse diacutane (crochetage); Thermolhrapie; Bindegewebsmassage ; Dbuter progressivement les tirementS du tendon .
Priode de rmission
Ds que [a douleur a disparu, solliciter progressivement la lsion par de s e xerc ices isomtriques do u x puis acti fs (viter toujou rs les rptitiorl s nombreuses); Re nforcement muscula ire progressif (travail excentriq ue ++) - eontractiOlil dans une position d'tirement non douloureuse el augmenter progressive ment la charge et le degr d 'tirement (Stani sh) ; tirements du tendon et apprendre au pat ie nt le programme d 'autotirements effectuer avant et aprs l'effort ; Travail proprioceptif; Importance de la progressivit dans la reprise de l'entranement sportif, qu i doit se faire sous la protectio n d'un strapping adapt, ct avec un stretching pr-effort en tension active CI un stretching post-effort en tension passive. '\ titre prventif de rcid ives, conseiller au patient une bonne hygine alilIIentaire base sur une bonne hydratation (lors de l'effort ++), une diminllIllm des viandes rouges_ charcuteries ct abats, el l'instauration d ' un rgime \'(Iu ilibr ( 15 % protides, 30 % lipides ct 50 % glucides).
Priode ajgu
Repos relatif ++ ou absolu du tendon: immobilisation en position raccour cie par orthse thennomallable ou p ltre, par contention souple peu ou pas lastique, ou par arrt du sport responsable. Ce repos peut aller de 15 jours 3 mois. Apprendre venlUe llement : les mouvements de compensation, les mouvements fonnellement contre-indiqus; Cryothrapie ++: 10 min de massage la g lace ou vessie de g lace sur la peau protge (Max: 20 min), 3 fois par jour - Cryothrapie gazeuse: La nuit, application de pte antiphlogistique ou de cataplasmes dcongestionnantS ; Ionisation d ' anti-innammato ires et lectrostimulation (basse-frquence) strictement antalgique; Stimulation vibratoire transculane; Dittique correctrice: cure de diurse el suppression des viandes rouges.
Le protocole de 5tanish
Afin d'optimaliser la rparation tissulaire, Stanish, plutt qu'u ne immobilisation 'ource d'appauvrissement en libres collagnes et donc de fragilisation. propose (Ic stimuler la no-formation tissulaire par l'application de contraintes mcaniques progressives, 11 propose l'util isation dc contractions muscu laire.~ excentriques afin de prparer te tendon aux contraintes maximales qu'il aura supporter. Programme de renforcement excentrique tal sur minimum 6 semaines, avec lIugmcntation progressive des contraintes par Je biais de 3 paramtres: l'tirelIlent, la vitesse et III charge. Quotidiennement: 3 sries de 10 contractions excentriques, ch<lque srie prclie et suivie d'tirements spci fi ques. Progression des contraintes mcaniques par augmentation de la vitesse d'excuhon au cours de la semaine (3 jours vitesse lente, 2 jours moyenne, 2 jours (;Ipide) et par augmentation de la charge de semaine en semaine. L'augmentation des contrainles n'cst limit&: que par l'apparilion de douleurs.
Priode subaigu
lectrothrapie: ionisations anti-inflammatoires, sclrolytiques et antalgiq ues (Ex. associa tion d'anti-innammatoires non strodiens au ple - el de ch lorure de cal dum au ple +), courants de basse frquence antalgiques et excito-rnoteurs ct de moyenne frquence interfrentiels, ultrasons ++ ( 1.5 2 Walls/cm2): applications sur insertions el sur le corps musculaire. In trt de l'utilisation , comme agent de transmission emre J'melleur ct la peau, d'un gel ant i-inflammatoire. En cas de menace
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RHUMATOLOGIE
PATr:J0LOGlf}UXTA- fT EXTRA-ARTICUlAIRE
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Tendinite de l'lvateur de la scapula [angulaire de l'omoplate]

La tendinite de l' lvateur de la scapula e ntrane une dou leur bien localise la partie haute de l'angle su p ro~ imerne de la scapul a qu ' il faut cependant dissocier d' une ventuelle douleur projete de perturbations r.lchidiennes cervico-dorsales hautes (voir traitement du torticolis: pousses prog ressives de Sohier ++).
rentranement l' effon par exercices contre rsistance des bras e t des fix ateurs des scapulas avec travai l statique sim ultan de la colonne cervicale et uti lisation dcs exercices proprioceptifs.
picondylalgies
Les doule urs de l'picondy le latral [picondyle] son! assez frquentes. Elles intressent la pathologie sportive (tenni s ++ mais aussi escrime, golf, ... ) et profess io nnelle (le plus souvenl par microtrauma tis mes rpts: vibrations ++), ou la pathologie traumatique pure par c hute ou choc direct sur le coude. Elles apparaissent le plus frq uemment e ntre 30 et 40 ans. La douleur est exq ui se la palpation de l' picondyle latral et SUrlOut ressentie certains mouvements (supination-extension du poigne t ++). Ellc diminue au repos (sauf symptomatologie du nerf radial : voir infra), augmente lors des activits et certains gestes bicn prcis (contractions isomtriques + +). Elle entrane une gne fonctionnclle notable et est localise surtOut la partie a ntrieure et infrieure de l'picondyle latral, irradiant vers la face externe de l'avant-bras. L' inlerl igne radiohumral et la tte du radius peuvent gale ment tre douloureux. On disti ngue des formes simples gurissant assez rapide me nt e n quelques semaines et des formes rebelles et rcidivantcs o on doit parfo is avoir recours la chirurgie. Par picondyJalgie on dsigne donc loul syndrome douloureux localis dans la rgion ex te rne du coude ct on classe les pieondylalgies e n 4 catgories, des formes d't iologies com bines pouvant cependant ex ister:
KINSITHRAPIE
Cryothrapie pu is themlOlhrapie el lectrothrapie (US ++ antalgiques ... ); Massage localis (R. Sohier) mass-roul, ponage du point prcis de l' algie ; Dcontraction et relaxation de la ceintu re scapulaire et du cou . L'i ntrCation frquente de douleurs de type tendinite de ,'lvateur de la scapula avec des douleurs projetes ayant pour origine un dr angement intervertbral mineur (Maigne) a u niveau de C3-C4 el m me de douleurs dans l'paule et dans le bras tradui sant une souffrance des tissus conjonctifs du voisinage, a amen plus ieurs auteurs parler d ' un syndrome de l'angulaire de l' omoplate . C~ syndrome est galement r'dpprocher des dorsalgies hautes el du syndrome des dactylos (voir dorsalgies infra) . Le trdite mcnl mdical de choix. consiste e n des infiltrations de la zone douloure use. Ce pendant, la kinsithrapie a un rle important jouer tant au poinl de vue sdation des douleurs qu'au point de vue prvention des rcid ives qui , sans un traite me nt appropri, sont frquentes .
1. picondylite d'insertion ou tennis elbow

(atteinte du complexe ligame nto-musculo-tendineux) De loin la plus frque nte des picondylalgies. Il s' agi t d' un surmenage des muscles picondylie ns latraux (extenseur [commun]dcs doigts, extenseur du petit doigt et court extenseur radial du carpe IZc radial] ++) se tTaduisanl par une souffrance priosto-tendi no-musculaire. L'inflammation du prioste avec pet its arrache me nts est e ntre te nue par les contractions rptes des mu scles picondyliens latraux. Cette priostite se situe principalement l'insenion du court extenseur radial du carpe sur l'picondy le larral (Cyriax). 1J0uieur exquise sur l' pico ndyle latral. sensibilit douloure use des muscles picondylie ns latraux et mouveme nts contraris douloureux lu pronation-supination du coude, l'extens ion du poignet et des 2 e et l" doigts, sonl caract ristiques de l' picondylite. I.e traitement conservateur md ical (repos-immobilisation ou infiltratIOns ventuelles de drivs corticodes associs la xylocane, prite n-
KINSITHRAPIE
But anta lgique: massage de dtente (effleurages, tirements doux, ponages, vibrations, ... ) en dcubitus dorsal pui s latral et enfin ventral, relaxation (type Jacobson) cervico-scapulo-humrale, thermothrapie (parafango ++, IR), lectrothrapie (US ++, La~er) , But rducatif : exercices d'tirement et de renforcement musculai re de la musculature cel" vico-dorsale haute e n contrlant la position de l' paule, exercices proprioceptifs de prise de conscience d' une statique cervico dorsale haute correc te,
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEJ UXTA- ETEXTRAARTICULAIRE
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dineuses et intra-aniculaires - ne pas rpter cependant plus de trois fois) est complt par la k;n~silhrapie.
2. picondyIaIgies par arthl'Op01hie ......... ~ ........

ou maladie de la tte radiale (Gcnety) (atteinte de l'articulation humrale et de ses annelte...) On y rencontre des lsions varies intra-articulaires au niveau de la tte du radius (chondroma lacie, suhluxation du coude, petits coincements du ligament a nnula ire, d u mnisque de la tle du radius ou d 'une frange synoviale .... ). Les douleurs sont surtout localises en adduction ou en abduction force ainsi qu'en extension, au niveau de la tte du radius avec prsence de pseudo-hlocages et sensibilit de l'interligne humro-radilll. La maladie dc la tte radiale (forme intra-aniuJaire) est souvent une sule d'une pieondylite simple (forme extra-articulaire). Maigne parle d'picondylite par t< blocage interhumroradial '" avec ou sans priarthrite ractionnelle du coude. Le traitement est celui de l'pi condylte vrAie avec mobilisation et manipulations.
KINSITHRAPIE
Repos relatif (viter les mouvements douloureux) et sporti f uvec parfois pose d'un pltre o u de prfrence d'une content io n souple adhsive ou
orthse e n matriau lger, immobilisant le coude et stabilisant le poignet,

cc qu i permet l'application d' un traitement physique. Dure min imum:
3 semaines.
Massage: doux avec application de pommades anti-inflammatoires sur l'picondyle latral elles muscles picondyliens latraux , transvers al profond de Cyriax +++ (diffrenciat ion entre tendo n de l'extenseur des doigts (insertion ou corps du tendon), du courts extenseur radial du carpe et du (courtl supinateur), rflexe e t ponctural ; Cryothrapie dans les cas rcents; Thennothrapie (parafango ++ - IR) pour les cas anciens ou en priode subaigu : Manipulations du coude (Maigne, Cyriax: faire prcder du massage transversal, technique de Mill s). lectrothrapie: laser, cournnts de basse frquence antalgiques el vise dcontracturante el cir cu latoi rc sur les muscles concerns, ionisations (CaCI ou gel anti-inflammatoire), US sous eau ou avec gel anti-inflammatoire (en phase subaigu ou chronique) : intensit faible (O. IS 1 W/cm2) localise sur l' insertion intensit plus forte (2 W/cm 2) sur les picondy liens latraux. Port de contentions souples ou orthses bracelet: sur picondyliens latraux, sur le poignet; En phase subaigu ou de rcupration: rtablir l'quilibre de forces flchisseurs-extenseurs (les flchisseurs tant le plus souvent et anonnalement dficitaires par rapport aux extenseurs cl au ct sain): progression du statique en course interne l'excentrique en course externe. L'lectrostimulation peut trc utilise en dbut de travail de renforcement, toujours suivi d'tirement analytiques (picondylicns latraux: extension du coude, pronation de l'avant-bras, flexion du poignet et des doigts) ct scIon les chanes musculaires. Conseils de choix du malrie l pour les sportifs (raquette, balles plus sou pies, ... ) et correction du geste technique.
KI N SIT HERAPIE
Voir supra picondylite vraie plus: Sans priarthrite ractionnelle: manipulations ++; Avec prianhrite ractionnelle (cas anciens) : repos + +, mobilisations douccs trs prudentes dans la direction oppose celle qui est la pl us dou lo ureuse, puis manipulations lorsque la douleur a rgress.
3. plcondylalllies par syndrome du nerf radiai

(atteintes du nerf radial et de ses rAmeaux picondyliens) ElIcs sont rares. 1\ s'agit d'un syndrome canalaire de la branche post-rieure du nerf radial au niveau du coude. Une compression de la branche sensitive d u nerf musculo-cutan au dessus du pli du coude peut galement tre en causc. Une prdisposi tion anatomique et des mouvements rpts e n supination peuvent les dclencher. La douleur est rebelle e t li. recrudescence nocturne. Une rradiation douloureuse peut se rencontrer au niveau du dos de la main. La percussion des muscles picondyliens latraux et la supination contrarie sont douloureuses. Souvent, les symptmes ~tant identiques ceu,," de l'picondylile d'inser_ tion, cc n'est qu'aprs chec d' un traitement bien conduit que l'on pense la possibilit d'une compression nerveuse. Le Iraitemenl est mdical (infiltrations + +) et chirurgical (d(;ompression et neurolyse).
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEJUXTA. ET EXTRAARTICULAIRf
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4. Les plcondylalgies d'origine cervicale (Maigne>

Qui peuvent !tre, en fait. un dbut o u une sute de nvralgie cervicobrachiale. Fourmillements et/ou engourdissements caractre le plus
Reprise de l'activit sportive aprs 3 mois. Traitement des complications (voir algoneurodystroph ies rflexes).
sou\'cnt nocturne constituent les principaux symptmes caractristiques. Le traitement peut tre local (voir supm 1.), mais doit surtout intresser le segment cervical.
Autres tendinites du coude

Des microtraumalismes professionnels ou sportifs peuvent gaJement causer l'apparition de tendinites diverses qu i peuvent tre favorises par certaines anomalies locales (hyperlaxit ligamentaire, cubitus valgus ou
varus),
KINSITHRAPIE
Voir nvralgies cervico-brachiaJes (tractions cervicales ++) et cerv icalgies.
Le traitement chirurgical adapt au type particulier d 'picondylalgie
peut tre envisag, mais pas avant un dlai d' attente sous traitement
Nous distinguons:
1. pItrochlite ou Golfer elbow

Rptition des mouvements de flexio n et de pronation de l'avant-bras et de la main. La douleur se localise la face interne du coude pouvant irradier vers le bord interne de l' avantbras et a les mmes caractristi q ues que celle!> de l' picondylite (aggravation aux mouvements, sda lion au repos, ... ). Le traitement local (repos-immobilisatio n, infiltrations) peut tre compl t par la kinsithrapie. En cas d'chec, une c hiru~e peut tre envisagl!e : dsinsertion du tendon des pitrochlens, ablation de calcifications et, parfois, abrasion de l'picondyle mdial [pitrochle). On doit distinguer l'pitrochlite d'une atteinte du Iiga ment collatral ulnaire [LUI du coude avec instabilit de celui-ci.
conservateur correct de 6 12 mois. Les techniques sont diverses et

consistent e n des gestes de dtente du complexe Iigamento-tendinomusculai re prs du coude en excisant la pan ie rompue ou dgnre (Hohmann - Bosworth) ou au niveau du poignet en aJlongcanl le tendon di sta l du court exte nseur radial du carpe (Garden), de rsection du prioste au pourtour de l'picondyle latral et de dcompression (neurolyse) du nerf radial ou du nerf musculo-cutan (Raies et Maudsley). Les rsultal'> sont bons dans les 2J3 des cas (A. Narakas). Troisier. la suite de Cyriax, propose une tnotomie sous-cutane du tendon commun des 6picondyliens latraux suivi d' une manipulation de Mills, cetle interven lion pouvant se faire en ambulatoire ct sans anesthsie gnrale: attitude peu agressive donnant de bons resultal'>. Dans Jes cas d'anhropatbie humro-radiale rebelle, J'ablation chirurgicale de la frange synoviale humro-radiale, vritable petit mnisque de cene aniculation, donne de bons rsullalS.
KINSITHRAPIE
V oir cidessus picondylile. Il s'agit alors des picondyliens mdiaux et l'on inverse les mouvements.
2. Tendinite du flchisseur ulnaire du carpe [cubital antrieur]

Localise la partie postro-infrieure de l'picondyle mdial [pitrochleJ et pouvant se transformer en une pathologie canalaire du nerf ulnaire (syndrome de la gouttire pitrochlo-olcranienne) : le IJ"aite ment est alors mdicaJ (infiltration de corticodes) ou marne c hirurgical (neurolyse).
KINSITHRAPIE
immdiatement ou aprs immobiliSalion sur attelle (1 3 semaines) suivant l'importance de J'intervent ion, rducation progressive du coude (voir traumatismes du coude). Les mobilisations douces sont toul d'abord limites _20 0 d'extension et le poi g net n'cst pas fl c hi tOtalemen t, pOUf v itcr l'tirement au niveau de l'insertion proximale des picondyliens latraux. Une cryothrapie est effectue aprs chaque sance. Aprs cicatrisation complte ( 1 mois): exercices de renforcement (bien doss pour viter toute irritation nouvelle, dabord e n statiq ue puis en concentr ique. l' excentrique n'tant abord qu'en fin de pri ode) et de rquilibration des muscles de l' avant-bras toujours su ivi s d'exercices d'tirement.
3. Tendinite bicipitale
I)u pli du coude: de la partie infrieure du biceps brachial. frquente chez les sportifs effectuant flexions-extensions rples du coude .
4. Tendinite tricipitaJe ou olcranlte

Che z les sportifs et professionnels effec tuant des hyperextensions du coude; la douleur est locali se la panie post6ro-suprieure du coude.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOG/E.)UXTA. ET .EXTRA-ARTICULAlRf
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Kinsithrapie gnrale des tendinites : Repos local e t sportif temporaire : apprentissage de gestes de co mpensation provi soires et conna issance des gestes nocifs, contentions souples ; C ryothrapie ++; Massage transve rsal profond (tendi nite bic ipi tale ++) ; lectrothrapie : ionisations, courants de basse frquence,
Correction de la lordose lombaire; Apprendre effectuer les efforts en position de verroui llage lombaire et correction de la position assise prolonge ; Massage: technique de Cyriax. massages intrarcctaux des muscles pri ~coc cyg i ens (releveurs de "anus ++); "!"echniques de relaxation (coccygodynie psychogne ++); Electrothrapie : US , co urants de basse frq uence, laser.
US H.
Priarthrite de la hanche
Plus rare q ue la priarthrite scapulo-humrale, la priarthrite de la hanc he est caract ri se par des do ule urs s urtout au nivea u de la rgio n trochantrienne, exacerbes lors des mo uvements contraires ou de sollic itat ions intenses et rptes. Elle est donc essentielle ment le renet d ' une tendinite d'insenion (simple ou caJcifiante) des abducteurs (++), du psoas (+) ou des adducteurs, d'une bursite (de l'obturateur, des fessiers, du piri fonne, ... ) ou d ' une capsulite rtractile de la hanche (algoncurodystrophie de hanche). Elle est dissoc ier de l' arthrose de la hanche bien qu'elle puisse cn tre un signe prcoce ou raccompagner. $ unnenage articulaire (grande fat igue. trop de sport, trop de kin s ithra~ pic . .. pour une hanche anhrosique ou traumatique), contractures musculaires, troubles staliques pe l \li~ rachidien s, squelles de traumatismes du membre infrieur o u malformations discrtes de la hanche peuvent la dclencher. Un examen cli nique par palpation des insertions et des masses m usc ul ai~ rcs, et mi se en tension slective, peUl dtcnniner l'affect io n exacte en cause: simple courbature musculaire, myosite ou myose, priostite ou priostose, tendinite ou bursite. 11 est noter que trs souve nt seules les rotatio ns (interne e t externe) ~() nt douloureuses e t que l'atroph ie musculaire n'est prsente que dans les cas chroniques. la radiographie. seule la prsence ventue lle de calcitications priarticulaires peut tre note. Une infiltrat io n cortisonique locale peut serv ir la fois de traite me nt mdical et de test d iagnostic. NOlOns galement que ce genre de douleur de hanche peut avoir une ori~ gille vertbrale (OIM de Maigne aux niveaux D 12 - LI , LI - L2 o u L4 1.5) : voir lombalg ies. Signalons enfi n le syndrome des perfo rantes engendrant des douleurs dans la rgion sus-trochantrienne pouvant irradier vers le bas et dO une compression d'une branche du nerf ilio-hypogastrique dans un orilice osto-aponvrotique.
Tendinites du poignet
Frquentes chez le sportif. elles peuvent prsenter diffrentes localisa-
tians: Palmaire ex.terne : flchi sseur radial du Carpe {grand palmaire] eVou long palmaire (petit palmaire J; Palmaire interne: flchisseur ulnaire du carpe [cubital antrieur}; Dorsale externe: long extenseur r.tdial du carpe lpremier radial] et/ou court extenseur radial du carpe [deux ime radial] ; Dorsale interne: extenseur ulnaire du carpe [cubital postrieur].
Voir traite ment. g nral des tendinite s. Importance de l' arrt du ge ste nocif pendant une dure suffi sante .
Coccygodynie
Affecton se rencontrant surtout chez la femme entre 20 et SO ans. EUe est la suite essentie lleme nt d ' un Iraumatisme (traumatisme important: chute sur les fesses. microtraumatismes. accouchement). un conflit di~ ligamentaire lombo-sacr pouvant parfois galement en tre la cause. De violentes douleurs sacro-coccygiennes gne nt considrablement le patient et ont la longue, en cas de passage la chronicit et de non traitement efficace. un retentissement psychique important. Une lsion discale et une hypermobilit sacro-coccygienne semble nt tre la cause principale. ceci e ntranant une hypcrtonic it des muscles du plancher pelvien (releveurs de l'anus ++). Le traitement est mdical (infiltrations) ct le traitement chirurgical (coccygectomie) est actuellemeRl rare.
KINESITHERAPIE
Techniques manipulatives : locales (Maigne), lomba- sacres (conflit di sco-ligame ntaire lombo-sacr);
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGlf JUXTA_ ET fXTRA _ ARTICULAlRE.
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KINSITHRAPIE
Phase hyperaigu
Repos dans des positions rapprochant les insertions des muscles lss; Cryothrapie localise.
Maladie des adducteurs

Maladie d 'insertion tendineuse. musculo-tendineuse ou vritable tendinite, la malad ie des adducteurs est surtout rencontre chcl. les joueurs de football, mais galement dans d'autres sports (tennis, gymnastique, athltisme, danse ++) et est due la rptition de traumatismes ct de sollicitations de la muscu lalUre. Elle est localise aux tendons d'insertion ischio-pubienne des muscles adducleurs de la cuisse el des ischioiambicrs internes, parfois en assoc iUlion avec les droits de J'abdomen. Il s'agit d ' une tendino-priostite avec ventuellement dtriorat ion de la surface symphysaire [symphyse pubienne} (arthropathie pubienne microtraumatique). Lo douleur sige au niveau de l'aine et/ou des muscles abdominaux, avec irradiation s'aggravanllo rs d'un effon et cel1ains mouvements (abduction ou adduction contrarie). La palpation au niveau de l'insertion malade provoque une douleur exquise. Le trai tement est conservateur (repos, kinsithrapie, anti-intlammaloires) et. en cas d'chec, souvent ch irurgical (divers types de t notomies de relchement des adducteurs associes parfois un renforcement de l' insertion du grand droit ou de la sang le des o bliques de l'abdomen: opration de Nesov ie).
Phase aigu
Idem plus:

Massage musculaire global dcontractant sans approcher des InsertIOns.

Massage transversal profond de Cyriax; . . US el couranl~ de basse frquence antalgiques localiss: Thermothrapie gnrale de la hanche; . Technique de recentrage aniculaire suivant le ty~ de hanche (Sohier); Hydroth rapie: massage et mobilisation progressive sous eau ;
Phase subaigu
Massage gnral dcontractant, thermothrapie et hydrothrapie chaude (massages, mobilisations sous eau); Technique de recentrage articulaire; Musculation douce des stabilisateurs de la hanche ; Assoupli ssement de j' ilo-psoas;
Phase finale
Quand les dou leurs o nt compltement disparu: intensification de la musc~la tion entretie n articulaire (voir kinsithrapie de la coxarthrose) et correctiOn ve~ruel1e du dsquilibre pelvien.
KIN SITHRAPIE
Repos complet ( 1 3 mois) jusqu ' ce que l' adductio n contre rsistance .'lit non douloureuse ; En dbut d ' atte inte (si ce lle-ci a t brusque): cryothrapie el repos jambes surleves, MTP; 1~ l cetrothrapie el thennothrapie bien localises: OC, ionismions, US, laser, courants de basse frquence i\ effets antalg iques, de renforcement musculaire et de dtente pour faciliter les tirements et pardfango: Musculation des abdominaux (obliques ++ et transverse, pas le droit de l'abdomen s i douloureux), dorsaux et des muscles du bassin ; Vrification et correction d ' une ingalit des membres infrieurs ou trouhies statiques du pied. (~(Illilibra tion du bassin (correction de l' hyperlordose ventue lle) et des te nsions musculaires entre les diffrents g roupes ; ""souplisseme nt des muscles de la cuisse (tirement des ischio-jambiers et dt!" adducteurs ++ - travail global d 'tirement distance) el mo bilisatio n hmgiludinale et transversale des fascias; Ik prise trs progressive des tirements statiques passifs el de l' entraneIIlcnl sportif.
La hanche ressaut
Affection rencontre, sun.out chez la femme et le sportif, lo~s des mo~ veme nts de hanche. Elle est caractrise par un ressaut audIble, parfOIS douloureux d un accrochage de la ba ndelette ilio-tibiale sur le grand trochanter. On dcrit galement des ressauts antrieurs (i1io-psoas ++). mo ins frquents, exceptionnellement symptoma.tiques .sauf .chez le sportif (danse, gymnastique, ... ) Le traitement peul elle chirurgical en ca~ de gne trop forte.
KINSITHRAPIE
Dans la mesure d u possible, viter les mobilisations rptes dans des ampli. '. . tudes engendram ce ressaut. Massage tranversal profond et tirements du fascl3 lata (Iho-psoas) Influencent favorablement le phnomne doulo ureux mais n' ont aucun effet sur le ressaut en lui-mme (JE Kou va1chouk).
716
RHUMATOLOGIE
PATHOI..OGlfJUXTA- fT fXTRA...ARTICULAlRf
717
Atteintes adducteurs et ischio-jambiers

Notons que. suivant Maigne, une douleur l'insertion des droits de J'abdomen sur Je pubis pourrait avoir une origine au niveau D J 1 - 0 12 _ L 1 par souffrance de!> aniculations postrieures et des branches postrieure!> des nerfs rachidiens. C. Benezs individualise dans le mme ordre d'ides le syndrome spondylo--pubien. Une hyperlordose est prsenle dans 6S % des cas el des douleurs lombaires basses et sacroiliaques sont souvent associh:s. Il dcrit ainsi une souffnmce par sunnenage biomcanique et microtraumalique des clefs de voOle antrieure et
Voir maladie des adducteurs
ci~dess u s.
Formes parito-abdominales
I~em + tonification abdominale (obliques et droits de ["abdomen) en raccourc issement.
Postopratoire
Pour une intervention de type Nesovic bilatrale, par exemple.
pmtrieure du bassin.
KI NSITHRAPIE KINSITHRAPIE
Voir lombalgies d'origine dorso-Iombaire.
1" phase (repos et antalgie)

15 jours Exercices respiratoires; Cryothrapie; lectrothrapie: ondes courtes pulses; Mobilisation active des membres suprieurs: Mobilisation activo-passive pui s active des membres infrieurs sur le plan du li t; Exercices isomtriques des membres infrieurs; Massage circulatoi re des membres infrieurs' Le~er. prcoce avec bandage abdominal ct c~rreclion de la statique (viter rnamtlCn en cyphose lombaire): Marche avec cannes; En fin de priode, lgres contractions statiques des muscles abdominaux. Re mar que Lint lors du repos (posi tion semi-assise) que lors des exercices d'entretien ... ~ sculaire, il ne faut pas solliciter, mme distance, les muscles oprs I( ,al).
Pubalgies
On groupe actuellement sous le terme pubalgies loute une ~ri e de douleurs localise vers le pubis et relevant du surmenage inguino-pubien. C. Benezis distingue trois pathologies diffrentes mais souvent associes ou intriques: les pathologies d' insenion (adducteurs, ischiojambiers internes: voir ci-dessus maladie des adducteurs), la pathologie aniculaire (anhropathie pubienne microtraumatique), el les pathologies pari~tales orificielles (anneau inguinaJ) et musculaires (sangle abdominale), Citons dans cette dernire subdivision J'aine de Gilmore qui se caract~ri~ par une rupture de la musculature inguinale (dchirure de ("aponvrose oblique externe, du tendon associ et dhiscence enue le tendon cwoci et le ligament inguinaJ) sans protru.~ion viscrale. Le syndrome spondylo-pubien vu ci-dessus peut ue associ une ou plusieurs de ce..~ pathologies. Le traitement est essentiellement conservateur. la kinsithrapie et ses annexes occupant une place de choix. La chirurgie (fenneture de (" orifice. retension de la musculature oblique et souventlnotomie de dtente du moyen adducteur) n'intervient qu'en cas d'chec du traitement conservaleur et pour les pathologies orificielles (intervention de Schouldke ++). Notons dans le diagnostic diffrentiel l' importance des nvralgies crurales et obturatrices ainsi que les coxopalhies du sportir.
2t'! phase (3t'! semaine)

lecUothrapie anti-inflammatoire et antalgique : basse frquence, ondes courtes pulses. ionisation: Balnothrapie chaude + massage au jet: Massage de la cicatrice (+ US); Pustures d'tirement passif des adducteurs ct des abdominaux; Dbut du travail act if musculaire (isomtrique ++) des adducteurs el des ahdominaux.
l - phase (4e .6e semaine)
Prvention
chauffement progressif, musculation abdominale et tirements des adducteurs et des ischio-jambiers adapts aux gestes techniques: Correction du geste tcchnique: Rgles hygino-ditliques : hydratation ++ alimentation quilibre.
Etirements actifs; RL:llforcement musculaire statique ct dynamique,
..... phase (7t'! _se semaine)

I<q)rise progressive de l'entranement au sport .
718
RHUMATOLOGIE
PATHOlOG1E}UXTA- ET
EXTRA-ART/CulAIRE,,-__7~1, 9
Tendinites du genou
Tout en n'tant pas, proprement parler des affelion<i gra~e... , les tendinitcs du genou peuvent tre fortement nvalidWltes et spcialement ~ur les sportifs chez qui ellcs peuvent devenir chroniques. La douleur blcn localise. surtout la pane d'oie ou l'appareil extenseur (tendon patellaire. tendon quadricipital, retinaculi patellaircs [ailerons rotuliens}) est rveille par les sollicitations rptes du tendon malad~ .. ce sujet, nous devons signaler la frquence des tendinites du tendon patcHaire dans les rducations du quadriceps lrOP inlenses el S U~OUI trop dynamiques. ainsi que dans les sports demun~anl sauts .CI rcepuons rpts sur sol dur: jumper's knec ou apexlte patellalre . La tendinite du tendon quadricipital, plus rare, est cependant souvenl renconlre chez les hallrophiles et les volleyeurs. La rupture de " appareil exte nseur du genou est la complicatio n grave possible mais trs rare. . Le diagnostic diffrentiel doit tre fait avec une chondropathle de la pointe de la patelIa.
laire, surcharge pondrale, mauvaise adaptation des chaussures, matriel ou tcchnique inadquat, ...
2. Durant la priode de repos

De dure variable de 10 jours plusieurs se maines. avec immobilisation ventuelle par contention souple: lectrothrapie quotidie nne: OC, US (tendinite du TFL ++). o ndes de choc rad iales, ion isations (sa lyc ilate, cortico-salycils, CaCI2), laser et basse frquence :
Cryothrapie biquolidienne:
Massage transversal profond de Cyriax (20 min, 2-3 fois par semaine pendant 2 6 semaines) ds que les phnomnes a lgiques onl commenc rgresser ; Massage local biquotidien avec gel cortisonique ou cortico-salycil.
3. Aprs la priode de repos

('orrection ventuelle de gestes sportifs ou usuels nocifs et rduction ventue lle de l'intensit d ' un traitement de rducation ou d' un e ntraneme nt ~ llOrtif ou l'effort.
Tendinites du genou
Tendinite patel1aire Douleur la pointe de la patella lors de la flexion passive et de l'extension contrarie. Tendinite quadricipitale Douleur du bord suprieur de la patella en flex ion passive et en extens~o n contrarie en plaant un genou sous celui du patient et en opposant une rsn;tance par un appui sur la cheville. Tendinite de la paue d'oie Douleur l'examen en flexion -rotation externe. Tendinite du fascia lata (bandelette iHO-tibiale) Test de Renne: appui monopodal, pied en rotation interne. lgers mouvements de flexion-extension du genou. Tendinite des ischio-jambiers Douleur 11 la flexion du genou contrnrie. Pied en rotation externe braneux. Pied en rotation interne = biceps fmora l.
Te ndinites du tendon patellaire (Jumper's knee)

En fonction de la localisation des lsions, on peut diviser les tendinites du tendon patellairc en tendiniles d'insertion et en tendinitcs du corps du tendon. Blazina et Roels distinguent 5 stade.1; : Stade 1: douleur apparaissant aprs l'effort ; Stade Il: douleur apparaissant en dbut d'activit physique et la fatigue; Stade III: douleur permanente imposant la diminution du rythme sportif; Stade Ul bis: douleur imposant l'arrt du sport; Stade IV: rupture trophique.
KIN SITHRAPIE
V .ur traitement gnral et surtout
=semimem-
Tendinites du genou en gnral

KINSITHRAPIE 1. Traitement de la cause ventuelle
Trouble statique du membre infrieur (faux varus ou .valgus - to~.ion tibiale ingalit des membres infrie urs), laxi t ligamentaIre, dsquIlIbre muscu-
.-.. dbut d' affection Ih' pos ++: ventue llement simple arrt du geste nocif (sauts, multibonds, dl' llIarrages, ... ). t '"ntcntion avec abaissement de la patella. 1 \l' rcices d'tirement des nch isseurs des genoux.
1 -.. fin de traitement IlI rc mcnts de J'appareil extenseur en dcubitus ventral et en extension de
1 .... I~ he.
Itt'lI lorcement musculaire progressif par travail concentrique vitesses et It' ,,\tances variables puis travail excentrique du quadriceps avec rsistance
no
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARnCULAI~
progressive selon Stanish ++ (voir trai tement gnral) ds que ['ti reme nt
passif est devenu indolore.
Lors de la reprise d'activit: orthse ou contention rigide J'insertion du ten

don palcllaire pendant \' activil sponive.
Tendinite quadricipitale et du tendon patellaire opre

Les tendinites du tendon quadriipital ou du tendon patellaire rpondent
cn gnral assez bicn au traitement conservateur. Cenaines tendinites rebelles invalidantes peuvent cependant bnficier de la chirurgie. Les diffrenl" gestes pouvant tre effeclUs sont: le peignage du tcndon (lacration en bandelettes dans le sen!) longitudinal) avec excision ventuelle de nodules ou calcilications intralendi
---
Rcupration articulaire e n nexioll (pas de postures autopassives avant la t)C semaine); Musculation 4 faces: bien doser les rsistances pour le quadriceps (travail isomtrique et isocintique); Activits sportives sans contraintes (footing, vlo sans rsistance, natation ... ).
Aprs l mois
Musculation, tirements, ei\ercices proprioceptifs et fonctionne ls; Reprise progressive de l'entranement; Comptition reprise entre 4 et 6 mois.
neuscs. inl.crvenlion pratique essentiellement pour les tendinites du

corps du tendon; Idem + rgularisation de la pointe de la patella (tendinite d'insenion patellilire) ou ablation de fragments libres de la tubros it tibiale [ITAl (tendinite d'insertion tibiale. souvent squelle d'une maladie d'Osgood-Schlatter).
Tendinite du TFL - Syndrome de la bandelette ilio-tibiale

(ou syndrome de l'essuie-glace ou syndrome de la bandelene de Maissiat) Correspondant au tendon du TFL, le tractus ilio-tibial {bandelette iliotibiale). balayant le condyle latral au cours des mouvements de flexionextension du genou. peut tre le s ige d'une inflammation entrainant une douleur dans le compartiment ei\teme du genou lors de la course. de la marche en terrain dclive et de la mont6e descente des escaliers. Ce syndrome atteint essentiellement les sujets jeunes et sportifs pratiquant la course pied de faon intensive (jogging. course sur roUle ++) et le cyclisme. La presence d'un genou varum est une cause favorisante. Le test de Noble est positif (patient en dkubitus dorsal. genou flchi ?II 90 : effectuer une pression du doigt sur le condyle latral. 2 3 cm audessus de l'interligne - tendre passivement le genou: une douleur vive est ressentie vers 300 de flexion). Le traitement est le plus souvent conservateur (mdical et kinsithrapique), une intervention chirurgicale. consistant en une section des fibres postrieures du tractus au niveau des lsions. une plastie en Z ou une o uverture en croix, pouvant tre propose en cas d'chec de ce rraitement conservateur o u de rcidives trop frquentes.
KINSITHRAPIE
Ire 3- semaine
Attelle pltre postrieure ou auelle en toile rigide; Dclive e t massage de drainage; Massages et mobi lisations passives transversales de la patella; Cryothrapie pluriquotidienne; lectrothrapie antalgique; Rveil de la sidralion du quadriceps et progressivement contractions isomtriques; Mobilisation active et passive vers la nexioll jusque 6(}0, le retour SC raisanl Pllssivement (emploi de l' allcUe motorise); Lever ds les pre miers jours el marche avec appui el 2 cannes sous couvert de l'attelle.
4 e 6 semaine
Marche avec 2 cannes sans attelle (si bon verrouillage); Rcupration de la ne xion jusque 90; Quadriceps isom trique avec lgre rsistance + lvation jambe te ndue ; Hydrothrapie + +.
KINSITHRAPIE
Traitement prventif
IIll e
7 e 12e semaine
Marche en appui total;
l'uur les coureurs de fond avec genou varum ou aprs gurison pour viter rcidive: Exercices d'auto-tirements du TFL pendant la sance d'chauffement avant l'entr:llnement ou la comptition; Coin postro-exteme dans la chaussure de sport.
722
RHUMATOLOGIE
PATH01OG'~ JUXTA- ET EXTRA-ARl1CU1.AI = ... ~_~ 7 ~ D~
Traitement curatif
Repos sportif (3 6 S.);
Cryothrapie (4
ensuite) ;
JI!.
par jour, 15 min la premire semaine, J x par jour
lectrothrapie: Ionisation calcique, US;

Massage transversal profond; tiremen ts passi fs du TFL el par postures (Ex : dcubitus dorsal, genou nchi, hanche en rotation inleme. le talon maintenu le plus prs possible de la fesse: abaissement du genou comre la table).
Aprs chirurgie
Reprise de J'activit sportive entre 2 et 7 semaines.
Inflammatoires (goulte, rhumatismes inflammatoires, infections banales) et de type d ' Achillobursite ou tnosynovite: Dgnratives (nodules aehillens) de type tendinite nodulaire, raction de petites ruptures tendineuses d'tendue variable. Douleur l'insenion du tendon lors de la contraction du triceps et tumfaction les caraclrisent surtout. Elles peuvent atre J'origine d'une rupture du tendon calcanen. La classification de Blazina dislingue : + Stade 1 : douleur l'chautTemenl disparJ.issant ensuile: Stade Il : douleur l'chautTement s'attnuant avec la poursuite de l'effort mais rapparaissa nl avec la fatigue; Stade III : Douleur pennanente imposanl l'arrt de la course. Kinsithrapie des tend inites en gnral. Nous notons spcialement: Ncessit ventuelle d'une immobili sation par botte pltre pendam 4 6 semaines (tendi nite nodulaire ou rebelle aux autres traitements), ou un degr moindre, bandage lastique adhsif ou botte de Unna. Au minimum, repos sportif pouvant aller de 2-4 semaines 3 mois (tendin ites nodulai lvation du talon de la chaussure pour dtendre le tendon et suppreSSIOn du conflit enlCe le contrefort de la chaussure et le ca1caneus (en cas de bursite rlro- ou pr-achillenne). L'utilisation d'une talonnette en sorbothane ou matriau similaire absorbant l'nergie sans la restituer, permet, e n plus, de rduire la tension exerce sur le tendon lors de la marche ou de la course. I:n cas de vices de statique du pied (trs frquents dans les tendinites du tcnlion calcanen). l'existence d'un pied c reux tant un facteur favorisant, on prescrit une semelle orthopdique avec talonnette postrieure et coin correcte ur postrieur supinateur ou pronaleur (varus ou valgus de l'arrire-pied). 1... correction de la statique gnrale (membre infrieur, bassin, colonne vert brale) doit galement tre effectue soigneuseme nt . +++'. lectro:;tir~lUl~tion ~nta~~ Cryothrapie en priode trs aigu puis, gique et trophique, laser, champs magntiques + aimants, IOniSations d antlinflammatoires, OC pulses en fin de traitement ; . Massage transversal profond ++ coupl des tirements passifs et aclivapassifs du tendon (tendinites nodulaires ++); Rnexothrapie manuelle l.:onslruction de base, normalisation du tissu conjonctif du membre infrieur. cra<;ement des nodules, traitement des points douloureux; Fibrolyse d iacutane (crochetage); Reprise trs progressive de l'entranement sportif sous couvert d 'un strapping adquat; Prvention d'une rechute par limitation de l'entranement sur sol dur, chauffement, stretching et bonne dittique (hydratation ++).
Syndrome douloureux postro-externe

D'origine microtraumatique. ce syndrome est dO souvent une irritation
de la fabe lla (syndrome de la fabella douloureuse) ou beaucoup plus rarement de la cyamella (os ssamode que l'on retrouve parfois dans la fossette du tendon du poplit, situe sur la face externe du condyle lal
rai). Les douleurs sont postro-extemes. pouvant irradier dans tout le creux poplil. et sont surtout prsentes lors de la marche. de la course el de la pratique sportive. La palpation profonde loco-dolenti e:ttacerbe la douleur. Le tntitemenl est conservateur (repos - anti-innammatoires) et, en cas d'chec, la fabellectom ie (ou la cyamelleclomie) est ncessaire. La tendinite du poplit peut galement tre la cause de ce syndrome douloureux postro-externc. Le traitement conservateur est trs efficace en cas de diagnostic prcoce mais difficile.
a~
KINSITHRAP IE
Repos sportif e t viter les flexions actives et rptes du genou: tirements doux, aprs chauffemen t, du poplit et du triceps (extension du genou avec fl exion dorsale de la cheville et rotation externe d e la jambe); lectrothrapie: US avec gel anti -inflammatoire et laser loco-dolenti; En cas d 'ablation ch irurgicale: reprise de l'activit sportive aprs un mois.
ys
Tendinites du tendon calcanen [d'Achille] (ou Achillites)

Frquentes (pathologie sportive ++ due une inadaptation du lendon ca!canen aux contraintes mcaniques rsultant de l' activit dynamique du sport pratiqu), elles peuvent lfe : D'origine traumatique ou microtraumatique (frottements, longations brusques. surmenage fonctionnel) et de type tendinile d'insenion;
RHUMATOLOGIE
P~THOLOG'f
IUXTA- f T fXTRA=ARDCULAlRE:
725
Dans les cas o unc boltc pltre a t place: Pendant immobilisation: contractions statiques des muscles triceps CI releveurs du pied, exercices dynamiques du quadriceps; Aprs immobilisation: massage circulatoire du pied et de la jambe, mobilisation avec tirements doux du tendon, mobilisation de tous les muscles de la jambe, rducation proprioceptive ++, + voir ci-dessus. Devenues chronique.~. et Je traitement conservateur mdical ct kinl>ithrapique n'ayant pas ou plus d'effet, une intervention chirurgicale peUl elre envisage: curetage avec ablation des calcifications et nodules intratendineux el vritable peignage du tendon plus ventuellement greffe intMendineuse de lambeaux du muscle plantaire[grlc] ou du pronier. Une technique moderne par endoscopie permet de raliser les mmes geste... (Ii~ration d'adhrences, dissection des nodules. peignage local) avec des dlais d'immobilisation neUement raccourcis. Elle est particulirement recommande pour les tendinopathies du corps du tendon l'exclusion des affections mtaboliques rhumatismales. Dans Ie.~ tendinites d'insertion. on peut rgulariser la tubrosit du calcaneus en cas de saillie de type Maladie de Haglund (voir talalgies) el rinsrer le tendon en ca.. de dsinsertion partielle.
technique contracter relcher,. (Kabat). mobilisation active-passive douce. poslUres manuelles douces; Mobilisation de la sous-talienne; Musculation des flchisseurs dorsaux en course interne (mais sans trop tirer le tendon du triceps); Hydrothrapie (++) ds que r tat de la cicatrice le pennel; exercices de mobilisation analytiques el gnraux, mse en charge progressive.
3. Remise en charge totale progressive ( partir de la 3" semaine)

Continuation de l'hydrothrapie: exercices de sollicitat ion progressive du tendon calcanen; Exercices sur plan incli n; Correction de la marche avec 2 cannes, puis 1 canne avec port d 'une talonnette de repos en quin; Exercices divers sollicitant progressivement le tcndon.
4. Mise en charge totale (aprs 4 semaines)

( Voir galement rupture du tendon calcanen). Exercices de musculation avec charges progressives du triceps: appui bipodal, appui monopodal ; Exercices de mobilisation pour rcupration des derniers degr de flexion dorsale; Exercices d'quilibre et de rducation proprioceptive (plateaux): Correction de la marche sans cannes: Rentn'nement l'effort, J.cs sauts (impulsion bipodale puis monopodale) sont pennis aprs tros mois. La reprise de la compt ition se fait aprs 4 6 mois. Remarques cas de simple peignage sans greffe les d~lai s sont plus courts: appui progressif devenant total (sous couvert de cannes) en quelques jours, le tendon Clant mis au repos relatif par le port d'une talonnette de 2,5 cm dont on diminue progressivement la hauteur en trois semaines, moment o les cannes sont .Ihandonnes.
I ~n
KINSITHRAPIE
Kinsithrapie postopratoire.
1. Ds le lendemain de l'intervention
Soins trophiques ct anti-dme : position dclive, massage de drainage, cryothrapie locale si inflammation; Lutte contre l'quinisme du pied et flexum du genou: mise cn position correcte, exercices actifs aids puis actifs (sans douleurs) de la Ilexion dorsale du pied et d'extension du genou (statique quadriceps + +), exercices de musculation gnrale du membre infrieur sans sollici ter le tendon opr; Lever avec appui partiel (2 cannes et talonnette de 2 cm) ds le 2c jour.
5. Chirurgie endoscopique
Immobi lisation 48 heures sans mise en charge: Aprs 48 heures: appui lger (2 cannes) lectrostimu lation du quadriceps voir 2 el 3 ci-dessus avec remise en charge progressive; Aprs 10 jours: ablation des fils appui total (voir4);
2. Entre le lever et la mise en charge

Massage circulatoire et dcontracL.'1nt de tout le membre infrieur: Massage de la cicatrice contre adhrences entre la peau ct le tendon; Mobilisation prudente de rcupration de la flexion dorsale:
726
RHUMATO LOGIE
PATHOJ..QCiIE lUXTA- U EXTRA-ARTlCUJ..AIRE
727
Aprs 2 1 jours: reprise de l'entraneme nt physique; Aprs 2 mois : reprise de la comptition.
BURSITES
La bursite est une intlammation d'une bourse sreuse. Le terme d' hygroma est encore parfois employ , tort pour celle affcction. On peut retrouver des bursites sous-achillennes, rlro-olcraniennes. prpatellaires, ischiatiques. sous-dellodiennes (voir priarthrite scapu lohumrale), .. . La bursite peUl tre d'origine infectieuse, mtabolique (goutte), traumatique ou microtraumatique. Le traitement de l'hygroma proprement dit sc fait par pollClion, infiltration de corticol'des el bandage compressif. La cause intlammalOire (bursites microtraumatiques ++) doit tre soigne comme pour le... te ndinites et tnosynovites.
Le syndrome de Lucy
Le synd rome de Lucy. dcrit en 1990 par P. Pilardeau. fat rfrence l' volurion de l ' homme, de la quadrupdie la posi tion debout. Une adaptation physiologique imparfaite de la chane musculaire postrieure de l' homme entrane, suite aux gestes sportifs rplitifs, un certain nom bre de pUlhologies du sport dont un lment important du traitement com:iste en des tirements de la chane musculaire postrieure des membres infrieurs. Les principales palhologies sont: la pubalgie el les tendinopathies du tendon calcanen ld' Achille] (raison du cla~semen1 de ce syndrome cet endroit), lc... accidents musculaires aux ischio-jambiers. cenains syndromes fmoro-palcllaircs el cenaines rachialgies.
En prvention el e n lruilemenl : tirements progressifs de toute la chane musculaire postrieure CI renforceme nt en excentrique des ischio-j ambiers.
KI NSITHRAPIE
Repos en phase aigu ; Grand intrt de la c ryothrapie suivie d' un bandage compressif; US avec gel d'hydrocortisone; Aprs rgression de l'hygroma : voir tendinites et tnosynovites.
Tendinite du tibial [jambier] postrieur

Les irritations el Ics lsions lendineuses du tibial postrieur entranent
douleur, gonnemcnI el sensation de gne dans la rgion rtro-mallolaire interne (elles ~ retrOuvent 80 % c hez la femme el , 20 % chez l'homme - obses ++ -). Elles peuvent tre une complication des fractures de cheville et on relrouve avec constance lu prsence d'un pied plal valgus statique prexistant . Le degr de gravi t peut aller d ' un tendon sensible et fi ssur jusqu' une rupture de celui-ci. Dans ce cas, le traitement chirurgical CSI ncessaire (triple arthrod:re ncessite par le valgus imponant avec lux ation lalo-naviculaire [astrugalo-scaphoidiennel complte).
l'rvcntion de la bursitc du coude ou du genou : coudire ou genoui llre remIklUrre
TNOSYNOVITES En gnral
Innammation des gaines tendineuses, les tnosynovites peuvent lre d'origine infectieuse (panaris par exemple la main), tuberculeuse (rare actuellement), rhumatismale ou microtraumalique. Elles peuvent tre localises la main ou, moins frquemment, au pied et l'paule (chef long du biceps; voir priarthrite scapulo--humrale). Les tnosynovites peuvent tre divises en 2 groupes: Les tnosynoviles skhes provoques le plus souvenl par des microtraumatismes ou efforts musculaires professionnels ou sportifs rpts ; Les tnosynov ites sreuses ou exsudatives. Une dou leur bien localise a vec irradiations r veille par les mouve'!len ts du tendon , et crpitat ion (<< l'a crpitant ) en sont les grands ' ymptmes. Aigu!s ou simples, elles peuvenl volue r vers la chronicil el devenir , t nosantes. Elles peuvent galement tre la cause d'une ruprure te ndineuse ou d'une compression nerveuse lorsque le tendon passe dans un tunnel osto--fibreux (canal carpien ~ canal tarsien ... ).
La rducation doit tre tente ds l' apparition des symptmes : Voir : Pied plat valgus statique ; Onhse de correction ; Traiteme nt gn ral des lendiniles.
Tendinites de l'paule
Voir paule douloureuse s imple et paule aigu hyperalgique.
na
RHUMATOLOGIE
PA THOLOGlf jUXTA- fT E.XTRA-ARnC dU 8LA1"," . ",-_~ . n",,9
Le lfai lemenl est mdical (immobi lisation, ami-inflammatoires. infiltrations) muis une t nosynovetomie peUl tre parfois ncessaire.
Il fa ut cependant insister sur une automobil isalion ac tive par le patient el cvcntuellement lui montrer les mouvements et apprendre les ralise r. Si ncessaire, port d' une attelle dynamique (de type Lcvame) pendant les Ilrc miers jours postopratoires pour viter une tendance au fl exum.
KINSITHRAPIE Avant et aprs immobilisation

Apprendre d' ventuels mouvements com pe nsatoires et v iter les mouvements faisant Irdvailler le tendon atteint.
Tnosynovite de De Quervain
---..,
Avant et pendant immobilisation

lectrothrapie antalgique CI ami-infl ammatoire : OC - US ++ - ionisations iodures et aux con icostrodes . - couran ts de basse frquence _ ondes lectromagntiques pul ses - laser ++: Massage transversal profond de Cyriax ++ ; Cryothrapie ; Utilisation de r onhse ventuelle.
Tnosynov ite st nosantc de lu gai ne d u long abducte ur et du court exte nseur du pouce son passage sur le processus stylode radial. Les douleurs la face e xterne du po ignet, irradiant vers le pouce et la diaphyse radiale sont exacerbes par les mouveme nts d'inclinaison ulnaire et de nexion, extensio n et abduction du pouce (prhension, cou ture, travaux de secrtariat. mllSsage, ... ). Elle aneint principalement les fe mmes entre 30 ct 45 ans et est souvent bilatrale. L' immobilisation avec injec tion de corticodes peut suffire mais en cas de persistance, l'excision chirurgicale de la gaine ~pai ssie et Slnosc est ncessaire.

Lutle contre l' d me: gros pansement de la main, mi se e n dcl ive. drainage lym phatique, pressOIhrapi e, ...
KINSITHRAPI E
lectrothmpie : courants de basse frquence, ion isation : Salicylate de soude ou corticodes si ph nom ne inflammatoire ++, iodure de potassium si processus fibre ux plus ancie n. ultrasons sous eau, laser ++, ondes lectromagntiq ues pul ses: Massage transversal profond de Cyriax; Cryoth rapie locale; 1rnmobilisation par contention adhsive ou orthse thenno-maJ lable et, de toule faon, re pos sportif de minimum 15 jours.
Stimulation lecuique fonctionnelle et appareillage dynamique; Rducation fonctionnelle acti ve, douce, immdiate ds le lendemain de J'i ntervention pour viter les adhrences tendineuses: Plus: voir chi rurgie de la main ou du pied. Deux formes particulires .s 'observe nt frq uemmcnI ct doivent retenir l'aucnlion :
Doigt ressaut (ou ressort)

Forme clinique panic ulire des lnosynovites s'observant au niveau des doigL 'i. Elle est caract rise par un accrochage plus ou moins douloureux dans les mouvemeniS de nex: ion-ex:tension du doigt, le mouvement tant frei n micourse et se terminanl brusque menl comme m par un res. sort. Cet accrochage est d lu prsence d' un nodule tendineux venant buter l'orifi ce de la gaine prphalangienne ou une st nose de ln gaine tendineuse. Le traitement se fait par infiltration de corticodes e t, e n cas d' c hec, par excision c hirurgicale de la gaine paissie ou du nodule. lectrothrapie: US (minimum 15 sances). La rduca tion postopratoire n' est ncessaire que si un effet de tnodse entre le fl chisseur superficiel et le fl chisseur profond des doigts est prsent.
Aprs disparition de la douleur

Renforcement musculaire statique puis dynamique concentrique de tous les muscles de la colonne du pouce; tire ments du long abducteur el du court extenseur du pouce, et du poignet dans le sens de l' extension : l'our les sportifs, correction du gri p >J .
Postopratoire
Pas d'immobi lisation : Rducation prcoce: mobilisation active du pouce e n exte nsion et en ncxion. puis e n abduction - adduction ; Si paresthsies dans le territoire radial (face don;o.exteme de la main) : Massages dfib rosants. US e t ionisations anti-infla mmatoires.
730
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARTICULAIRE
731
LlGAMENTITES ET APONVROSITES
Avec les te ndinites el lnosynovites, les Iigamentites ct aponvrositcs font partie du groupe des maladies d'insertion, inflammations douloureuses plus ou moins aigus dues le plus souvent une suractlvit (sportive ou professionnelle), ou un trouble statique avec souffrance mkrotraumatique du tissu. Si le Im.ilement, mdical et kinsithrapique, est dans ses grandes lignes identique. il est ncessaire pour une bonne localisation des soins. de dif frencier ces deux pathologies et surtout de les diagnostiquer de faon
p~jse.
Musculaon isomtrique des ex tenseurs des doigts; lectrothrapie : US sous eau (++), ionisations iodures. infrasons; Anelle lastique d 'exte nsion.
2. Formes srieuses (postopratoire)

La chirurgie, qui se veut actuellement la plus fonctionnelle possible, consiste en une aponvrectomie large ou partielle avec ou sans greffes. ct traitement des lsions digitales la demande. Une autre technique (technique de la paume ouverte selon Mc Cash) conSste en une aponvrectomic partie lle laissan t la plaie palmaire ouverte en cicatri sation dirige, les incisions digitales lant sutures. Cene technique pennet une rducation prcoce ds le Se jour (sous eau avec solutioo antiseptique ++). La cicatrisation dure 4 6 semaines et une pressothrapie par pansement mousse sur la plaie est parfois ncessaire en cas de bourgeon charnu. Les rcidives sont cependa nt frquentes (apparition de nodules mai s sans grandes consquences fonctionnelles), l'algodystrophie postopratoire n'lant pas rare mais ~ouven l vite par une rducation douce el adapte.
Les ligamentites, beaucoup moins fTquentes que les tendinites, intressent surtout les processus stylodes radial ou ulnaire, le retinaculum palellaire [aileron rotulien]. les collatraux [LU el LLE} de la cheville et du genou. Pour les aponvrosites, nous retenons l'aponvrosite jambire et l'apanvrosite plantaire (voi r talalgies plantaires).
MALADIE DE DUPUYTREN (J. Otthiers)

Aneinte pathologique avec paississement et rtraction de l' aponvrose palmaire moyenne et des tissus extra-aponvrotiques supemciels (tissu sous-culan et derme) el profonds (ligaments, capsu le articulaire, .. . ). Cette aneinte est cardCtrise par des nodules fibreux et des brides dterminant la flexion progressive d'un ou de plusieurs doigts dans la paume de la main (trois doigts cubitaux ++). L'origine est encore inconnue. mCrOiraumatismes. traumatismes, facteurs familiaux , professionnels. mtaboliques (diabte) et nerveux tam le plus souvent cits comme causes favorisantes. Le traitement est essentiellement chirurgical. les formes lgres pouvam cependant faire l' objet d'un traitement conservateur. On estime )'intervenlion chirurgicale ncessaire lorsque, la main pose sur la table. la paume ne touche plus la table (test de Hueslon).
En cas d'aponvrectomie segmentaire Ct d'volutio n postopnllo ire normale. la rducation se rsume le plus souven t au port d' une o rthse d'exte nsion au niveau du ou des do igts o prs. et ilia surveillance. lors des panseme nts, d' une bonne mobilisation active effectue par le patie nt.
En cas de complications telles que: apparition de signes dystrophiques, induration cicauicieile ou incoordination gestuelle. une prise e n c harge par kin, ithrapie spcifique de ces pathologies s'impose. En cas d' intervention plus complexe, la rducation dure environ 2 mois et a pour but de conse rve r la correction acquise chirurgicalement et de redonner la main et aux doigts l' ac tivit mOlricc e t sensorielle. Nous disti nguons J phas es : 1"' phase (t U au 3 e jour) La main est place suivanl le c hirurgien dans un panseme nt compressif pltr (attelle pltre dorsale) ou non, ou un panse ment simple avec aspiration, toujours e n position de fonclion. En cas de greffe, l' immobilisation avec attelle-pansement compressif est proIt)l\ge ( JO jours) et la mobilisation ne dbute que lorsque la prise de greffe , ur les trois quarts de sa surface est assure. viter l'd me postoprato ire en surlevant la main ; Mobiliser les articulations libres (paule ++) ct on demande dj au patient de mobi liser ses doigts dans le pansement ds disparition de l' anesthsie;
KINSITHRAPIE
1. Formes lgres et propratoire

Traitement trs rare menl appliqu car peu efficace sur le Dupuytren en lu;mme. Il ne peut servir qu ' rassurer ventuellement le patie nt e t assouplir les tissus environnants rendant la lsion moins invalidante. Massage avec pommades cortisones; LPG* d'assouplissement et tirement passif doux des tissus rtracts;
132
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE.JUXTA- E.TEXTRA-ARTICULAIRE
733
Si pas d'immobilisation postopratoire: mobilisation aClive ds les premiersjours. e 2 phase (sc_Ise jour) _ Phase de cicatrisation
mouvements de force, o.: rgothrapie ++ et jeux. Technique de la paume ouverte Mise en place directe d' une orthse dynamique d'extension de type Lcvame. Iklrter le jour en altemance avec une palette digitale statique porter la nUl! pe ndant 4 6 scmaines. ])i!but de la rducation ds le premier jour postopratoire : Mouvements globaux actifs, lents et progressifs d'ouverture et de fermelure de la main;
Aprs examen de la main (voie d'abord chirurgicale, tat des cicatrices et greffes, aspect gnral) : Poursuite ventuelle de la mobilisation des articulations libres; Massage circulatoire (avant-bras. dos de la main et abords des c icatrices) et cicatriciel (pas avant le 15c jour dans Je cas de greffe cutane); Drainage lymphatique el pressothrapie pneumatique: Rcupration articu laire el musculaire des doigts: mobilisation passive douce, lente et non douloureuse vers l'extension. mobilisation active et active aide analytique (vers la flex ion) puis de plus en plus globale sans rsistance, appareillage de contrai nte lastique (indispensable en cas d'arlhrolyse de l' IPP). Il s'agit d'une orthse dynamique maintenant le ou les doigts en extension passive tout en permettant une flexion active du ou des doigts. Cette oJ1hse peut tre constitue d'un gantelet de tissu lastique au dos duquel sOn! adaptes des lames de contrainte de type Levame avec rappel lastique. Durant la phase de cicatrisation, cette orthse n'est enleve que pendant les sances de rducation ainsi que pendant une dizaine de min utes, 2 3 fois par jour, pour les exercices de flexion palmaire totaJe effectuer activement par le patient. mise en posture douce d'extension; Ionisation: iodure, magnsienne; Laser ; US si mauvaise cicatrisation.
3~ phase - Cicatrisation termine
Mobilisation passive douce de chaque doigt atteint ; Travail actif analytique d'extension de chaque articulation de c ha~ue doigt puis travail en flexion extension ds que l'extension active est bien rcu~rc. Aprs en lvement des fils digitaux (Ise jour) et cicatrisation palmaire (3 c-4c semaine) : massage assouplissant c icatriciel. V oir 3e phase ci-dessus.
1 ..:S compl ications possibles sonl :
L' apparition d' une algoneurodystrophie rflexe.. . . ~ Dsunion de l' incision, ncroses cutanes, qUi dOIvent parfOIS entruliler une rintervention (excision et greffe). Excl usion du je doigt: e n cas d'atteinte du Se doigt, celui-ci a tendance ~e mettre en abduction-rotation externe avec hypercx te nsion de la mtaca rpo-phalang ie nne e t flex ion de l' interphalangienne proximale. Ds l' ablation des fils, syndactyliser le se doigt avec le 4c. Travail ++ de J'abducteur et du court fl chisseur.
MA LADIE DE LEDDERHOSE
(ou aponvrosite plantaire) Identique la maladie de Dupuytren la main, il s'agit d'une rtraction de l'aponvrose plantaire superficielle qu.i est infiltre de nodules. fibreux pouvant gner l'appui sur la plante du pied (fibromatose nodulaire aponvrotique plantaire). Le traitement chirurgical est de rigueur: aponvrectomie totale.
Massage: circulatoire de drainage, cicatriciel et des greffes (++) : massage millimtrique avec la pulpe des doigts; Bains d'eau chaude ou de paraffine avec mouvements actifs; Rcupration complte des amplitudes aJ1icu laircs : cxercices activo-passifs analytiques et globaux (utilit du travail lectroacti O, postures globales d'extension et orthses dynamiques si un dficit d'extension subsiste; Rcupration musculaire avec rsistance manuelle puis mcanothrapie croissante; extenseurs des doigts ++, mouvements de prhension (pte modeler): Rhabilitation: exercices de dissociation des doigts, mouvements fins,
KIN SITHRAPIE
Vuir maladie de Dupuytren. 1: appu i sur le talon est permis aprs une semaine, la mobilisation ct l' appu i lotal tant permis ds l'ablation des fils.
734
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIEjUXTA- ET EXTRA.ARTICUlAIRE
73S
PRIOSTITE
Inflammaton aigu ou chronique du prioste. Non grave lorsqu ' elle ne s'accompagne pas d 'ostite. elle est alors due un traumatis me localis
ne pas confondre avec le syndrome compartimentai ou de loge (voir

page ... ). Prvention: veiller une bonne progression de l'entranement cnlnnement sur sol souple, semelles souples absorbant les chocs, chaussures adaptes et ventuellement orthses correctrices d 'un trouble stalique du pied (hypcrpronation du pied), tirements avant et aprs le s port, contention souple. correction de tout trouble statique : Traitement: repos sportif, di minuer les contraintes musculaires de torsion par ti rements et massages lransverses des ischio-jamblers, du solaire, des flc hisseurs plantaires et du tibial postrieur. 1 voir ci-dessus priostite et fracture de fatigue (page 235).
ou li des microtraumatismes rpts. Lors de microlTaumarismes rpts

(hypcrsollkilations), la priostite seratle premier stade dans J'volution vers une fraclure de fatigue ou de stress. Le surentranement el l'emploi
d' un nouveau mal6riel sportif SOIlI les grands responsables. La douleur est d ' apparition progressive, cdant au d but au repos et tant ravive la palpation des rebords et des zones SOu!'i-culanes. La
scintigraphie est l'examen cl du diagnostic. Le U'ailcmenl est fon proche de celui de la tendinite.
KINSITHRAPIE
Mise au repos + contention souple ventuelle; Cryothrapie; Ionisation anti-innammatoire et US avec gel anti-inllammatoire cn priode non aigu; Laser ; Reprise trs progressive de l' activit avec modification de l'entraneme nt Correct ion des troubles orthopdiques. '
OSSIFICATION (OU CALCIFICATION) DU LIGAMENT JAUNE

L' ossification du ligament jaune, affection rare, engendre des douleurs di ffuses et une limitation des mouvements dorso-Iombaires. Des paresthsies lombaires et dans le membre infrieur peuvent tre pr~e ntes et, dans les cas graves, des symptmes de compression mdullaire sont possibles (la chirurgie de dcompression est alors ncessaire).
Priostose tibiale
galement appele syndrome de stress tibial, shin splint , hypcn.ensibilit tibiale, ~riostite tibiale, il s'agit d ' une inflammation du prioste tibial caractris par une douleur localise au niveau du tiers infrieur du tibia, la pression sur le bord amro-interne du tibia entranant une douleur intense. La cause peul tre un traumati sme direct. unique ou rpt, ou des microtraumatismes par tiraillement des insertions de l'aponvrose lors de contractions musculaires, la pro nation exagre du pied tant un facteur favorisant. On peUL distinguer quatre stades: 1. Symptmes uniquement aprs l' effort. 2. Douleur au dbut de l'activit sportive, s'cslOmpant en cours d 'effort el rapparaissant aprs arrl de l' activit. 3. Douleurs + + e t pennanentes imposant un arrt de l' activit sportive. 4. Stade de dcompensation: fracture de fatigue (de stress). Il semblerait qu'il s'ag isse en fat de divers stades d'une surcharge osseuse (microdchirures du cortex tibial), la raction du prioste n'tam que secondaire. Le trailCmc nt ax sur la raction prioste est donc insuffisant, les mesures prventives et de repos tant cap itales.
KIN SITHRAPIE
Vtlir uaitement de la spondy larthrite anky losante.
liS (++).
FIBROMYALGIE PRIMITIVE
(ou fibros ite, polyenthsopathie o u syndrome polyalgique idiopathique diffus (Kahn Forme de rhumatisme abuniculaire caractris par des douleurs chroniques diffuses de type courbature avec sensation de raideur atteignant muscles, insenions tendineuses, tissu sous-cutan, ligaments e t rgions articulaires. Des points cutans contrac ts ou do uloureux hypersensibles
736
RHUMATOLOGIE
PATHOlOGIEJUXTA- ET EXTRA-ARTICULAlR.E ,,-_~ 73~7
la pression (Trigger poims ou points gchette) sont typiques dclen ~ chant ces douleurs distance. Les douleurs peuvent tre actives par d'autres algies, p~ le froid , la fatigue, le surmenage et le stress ce qui fil parler de ~humat l sme psyc hog~ne ou pseudo-rhumatisme nvrotique
TA LALGIES
Les douleurs au niveau de l'arri re-pied peuvent ~ tre d'origines fort diverses. Nombre d 'entre elles sont la consquence d'affec tions que nous reprenons par ai lleurs. Troubles Slatiques de l'arrire-pied (valgus-varus du talon) - voir kinsithn.pie des pi~ds plals, pieds creux et pieds bots; Tendinite: achillitc. rupture du tendon calcanen (d'Achillel : Traumatismes; fraclures (de fati gue) du ca\caneus et de la marge postrieure du tibia ; Maladie de Lcdderhose, maJadie de Sever: Polyarthrite rhumatode : voir pied rhumatode; Spondylarthrite ankylosante (association lombalgie - talalgie ++): hypcrostose ankylosante vertbrale (cnthsopathie hyperoslOsique calcancnne); Syndrome du canal tarsien et syndrome de la queue po!>trieure du talus. Parmi les talalgics plus spcifiques. nous citons:
(Wourt:rmck et de Sze). Cene affection atteint 5U"Oul les femmes

sdentaires cnlre ~O el 60 ans. Les signes d ' accompagnement les plus
frq uC ?lS sont : fat igue + +, maux de tte, vertiges. boule dans la gorge. La plainte d' un sommei l non rcuprateur est prscme dans 90 % des ca.. , Yunus et Ma,si ont bicn d lermi~ les c ritres diagnostiques : Douleur dIffuse de plus de troiS localisalions depuis plus de trois mois; Absence de signes biologiques, de traumatisme ou d' anhrite; Au moins cinq points dou loureux la palpat ion ; Prsence d'au moins trois critres mineurs (anxit, tension, asthnie, lroubl~s du sommeil , cphales c~roniques, colopathie spasmodique, sensatIOn de gonllemcnt, engourdissement, aggravation par l'anxit elles facteu rs c limat iques, amlioration par l'activit physique modre). La physiopathologie est discute et des facteu rs vasculai re!>, neurologiques et psychiques doivent s'associer.
Les talalgies plantaires

Qui peuvent tre d 'origine statique et microuaumatique: talonnade )!> ou talalgie plantaire commune. Nous y retrouvons inflammations de l' aponvrose plantaire (flL'>Ciite ou aponvrosite plantaire) cntre le calcane us ct ]' avant-pied, la compression du nerf antrieur du talon, !"inflammation du coussinet adipeux du talon etc. Une rupture de l'aponvro~ plantaire peut tre la consque nce d ' une aponvrosite plantaire mal soigne (voir traumatologie).
KINSITHRAPIE
Thennothrapie (parafangos ++, IR, OC, ... ): Hydrothrapie el balnothrapie chaude ; Cryothrapie (massage circulaire la glace, vaporisation de nuoromIh~ne, . ...> au niveau des points gchette dou loureux, le muscle tant ensuite tir trOIs quatre fois; US avec gel analgsique ou lectroslimulat ion transcutanc localement sur les points dou loureux + tirements doux' Massages relaxants; tirements lents el doux des chanes muscu laires: Exerci c~s respiratoires associs aux exercices de mobilisation gnrale ; RelaxallOn ++ but de dtente la foi s psychologique ct corporelle ' Programme d' exe rcices assoupli ssants et relaxants effectuer do~icile' Ap~s le stade ?i gu, tonification muscu laire douce isomtrique avec fa ibe rSistance lastique. Remarque L.e s ~bromy.algiq.u:s ayant un seui l de perception de la douleur trs bas, la kllls l~hrap l e dOIl cIre trs progressive et radapte chaque sance l'lat du pallent.
KINSITHRAPIE
Cryothrapie de la rgion douloureuse aprs chaque activit importante; Assouplissement du pied (++ contre la pronation de l' avant-pied et la rtraction du te ndon calcanen (d ' Achille]) et tirements du fascia plantaire; Contention adhsive corrigeant l' hyperpronation du pied ; Correction de la statique, de la marche ct du droulement du pied avec les semelles on hopdique s adaptes (semelle plantaire vi sco-lastiquetalonnene mousse); 1~ lectrothrapie antalgique : US ++: Massage de Cyriax sur les anaches aponvrotiques calcane nnes antrieures.
738
RHUMATOLOGIE
Les talalgies
postrieu~es
PATHOLOGIE OSSEUSE
OSTOPOROSE
Dminralisation squelettique gnralise par rarfaction de la trame
Bursite pr-achillenne et bursite rtroachillenne ou bursite talonnire postrieure, talalgies postrieures essentiellement fminines. dues au frollement d' un calcaneus dfonn (Ex. : Maladie de Haglund ou hypertrophie postro-suprieure du calcaneus) contre le contrefort de la chaussure et entranant une inflammation des bourses sreuses et du tendon calcanen (d'Achille l. Elles som souvent bi latrales.
KINSITHRAPIE
Conseils de repos et chaussures bien adaptes avec talonnettes absorbant bien les chocs; Orthse p lamaire visant lrois buts : dplacement de la zone de friction, diminution de la verti calisation du talus [astragale] et dtente du tendon culcanen ; Surlever le talon l' extrieur et dan s la chaussure ; lectrothrapie anti-infl ammatoire ; Cryothrapie.
protique de l'os. Elle se traduit c1iniquem,ent par dcs doule~rs , d.e l' impotence. des dfonnations osseuses, parfOiSdes frJCtures ; radiologiquement, par une transparence osseuse e~ag~ avec des traves plus nettement dessines qu' l'tat nonnal ; hlstologlquement par un agrandissement des espaces mdullaires et une arrophie trabculaire . (GamierOelamare) L'ostoporose peut tre primitive : ostopor0s.e primitivc s n~le et prsnile, ou secondaire des dsquilibres endocnmens, mtaboliques. des maladies digestives, J'immobilisation, ... Deux types d' ostoporose intressent partic~lirc~e~t l~ kinsithrapie: l' ostoporose primitive ct l' ostoporose d'ImmobilisatIOn: Not~ns galementl ' ostoporose associe l' amnorrhe de la sponlve SUivant un entranement d' endurance intensif et pouvant tre responsable d' une plus grande frquence de fractures (fraclUres de fatigue +++).
pines calcanennes
Ostophycose d ' une insertion tendineuse, reflet des tractions excessives s'exerant sur le prioste. Douleurs, troubles statiques ct raction inflammatoire (myoaponvrosite) en sont parfois les consquences, un grnnd nombre d 'pines calcanenne.<i restant toutefois banales et indolores (80 90 % - G. Danowski).
Ostopo~ose
primitive
(ou ostoporose primitive commune ou ostoporose d ' involution ou ostopathie rarfiante snile) Elle est appele: Ostoporose prsnile lorsqu' clle apparat entre 55 et 65 ans galement syndrome rrophostatique postmnopausique) ; Elle atteint le plus souvent la femme. Ostoporose snile quand elle appant aprs 65 ans. .
(VOir
KINSITHRAPIE
lectrothrapie : ionisation : au magns ium au calcium ; US sous eau ++ ; Correction du troublc statique ventuel; Scmelle orthopdique surlevant le talon (6 mm), bien rembourre ct absorbant les chocs avec creux sous la locali sation de l' pine ; Conseiller une dimnution de l' orthostatisme; Traitement de l'obsit ventuelle (voir mdecine interne); Massage circulatoire des membres inf rie urs: amlioration de la circulaton de retour.
Les signes cliniques marquants sont : , . Douleurs de type mcanique aggraves par 1 effort (dorsalgies, lombalgies) et aigus lors des pisodes de la. <;sements vertbraux; Dfonnations (vertbrales - cyphose ++) : Fractures lors dc petits efforts ou traumatismes (poignet, col de l'humrus, col du fmur, vertbres ++). Elle volue sur plusieurs annes. Le tr.titement mdical est aid par la kinsithrapie qui , en fail , lutte de faon prventive et curative contre des f~teurs favori sants ~e l'volution : l' immobilisation, le manque d 'exerCices elles dfomlatlons.
740
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE OSSEUSE
741
KINSITHRAPIE
Prventivement
Exerc ices gnraux e l sports adapts pour le 3e ge (voir griat rie) : gymnastiq ue gnrale avec exercices rythms, rptitifs ct dy namiques, e l de prfrence tous spo rts imposant une charge l'organisme (jogging, sports de ballon . de raquette. marche) Cl e nsuite, si fragi lit osseuse dj constate, bicyclette, ki n bulnothrapic ct natatio n. Travuil cn endura nce ++. Exercices spdfiques: l'exercice physique profi lant directeme nt aux os sollicits, on a intrt Ille ttre au point des programmes d'exercices cibls sollicitant, tant en compression qu' e n traction, les rgions risque fraCIU raire: vertbre lombaires (psoas), dorsales (spinaux), extrmi t infrieure du radius (carr pronateur), ex trm it suprieure du fmur ( moyen fessier), ... Exerc ices visant amliorer l'quilibre statiq ue Cl dy namique en vue de diminuer le risque de ch ute; Rduire a u max imum les priodes d 'immobilisation post-traumatiques, postopratoires o u d urant les maladies; Pendant ces priodes d'immobilisation, dans la mesure du possible: travai l systmatique (isomtrique ++) des d iffrents groupes m usculaires (para vertbraux ++), verticaLisa tion pendant un minimum de 2 heures (4 x 30 mi n par jour ~ Issekutz).
Lors de fractures Voir chapitre traumatologie en faisant attention la fragi lit du squelelle en ~nrnl l ors de la rducation (exercices lgers. progressifs et fort surveills) L:ar toujours risq ue de no uvelles fractures.
Aprs stabilisation de la lsion

Pas de mobilisato ns analytiques ni de manipulations. Il fa ul gale me nt viter posit ion s et mo u vemcnts o ffrant de tro p grandes co ntraintes a ux corps vertbraux (assis-taille ur. exercices e n quadru pdie. to rsions, abdominaux en cyphose). Les exerc ices doivent se faire en isomtrique et e n position redresse de la colonne vertbrale. Kinsithrapie localise la rgion atteinte adapte au 3e ge (voir griatrie); Kinsithrapie d'entretien de l'tat physique gnral (voir supra e l griarrie).
Ostoporose d'immobilisation
L' immobili sation prolo nge e st responsable d ' une ostoporose plus ou moins tendue (0.9 % de perte de masse osseuse par semaine d ' immobilisation, pour la co lon ne ven brale) , distinguer de l' ostoporose de l'algoneurodystrophie r tle xe, el lie une hypercalciurie . Le volume trabc ul aire osseux se stabilise autour d ' un seuil dit frac turaire apres 25 semaines d ' immobilisatio n (P. Minaire). Absence de gr.tvit et perte du tonus muscula ire sonl les deux grands facteurs l' origine de cette ostoporose. I.a Idnsi thrapie est essentiellemelll prventive. car la meilleure thrapeuIIque est le rtablissement complet des contractions musculaires et des pres, ions sur l'os, c'est--dire du retour la vie nOnTIale (P. Minaire). Dans la mesure d u possible suivant la cause de ]' immobil ismion et dura nt toute l'immobilisution : massage circ ulatoire et trophique musculaire (++), mobilisation active gnrale. rducation respiratoire gnrale. contractions musculaires isomtriques (++) sous pltfC et isoton iques, appuis discontinus sur la plante des pieds d ans l'axe du membre, verticalisation prcoce et progressive 2 heures par jour minimum, c.:v iter au max imum l' immobili sation, trop souvent solution de facilit pour certains malades.
En pousse volutive Lors de tassements ven braux : 15 jours 1 mois:

Repos en coquille pltre ou lit dur ( 10 jours maxi mum). Apprentissage de l"indpendance au lit : retournements en verrouillant la colonne; Exercices statiques d'rection de la colo nne vertbrale; Exercices respiratoires; Thermothrapie (parafango, ondes centimtriques); Mobil isation des membres COlllre lgre rsistance; Massage c irculatoire des membres, des masses para vertbrales et du dos en gnral . Ds que possible Vertical isa tion progressive prcoce, sous protection ventuelle d ' une contention (r le de soutien et/o u de rappel proprioccptif); Reprise d ' une rducation rachidienne do uce domimlllte statique et d ' une rducation respiratoire complte: Intrt de l'hydrothrapie chaude; Apprentissage des rgles d'hygine de vic (ne pas se courber, pas de fauteuil profond. li t d ur) et d'un programme de gymnastique d'entretien; Sports recommands: natation, marche. bicyclette en position d.roile, ...
OSTOMALACIE
L'ostomalacie e...t une affec tion de l' adulae analogue au rachitisme chez l'enfant. Elle est lie un d faut d ' apport cillc ique, !>Oit par carence. SOil par mauvaise absorption, le r le de la vitamine D tant tres important.
742
RHUMATOLOGIE
PAn-IOLOGIE OSSEUSE
743
Elle est caractrise par un dfaut de la matrice collagne du t issu pros
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie intervient :
seU ll, sc traduisant par la prsence de larges bordures de substance

oslode le long des traves osseuses. La masse osseuse cst cependant conserve dans sa 10ialil (diffrence avec l'ostoporose) mais l' os, se minralisant mal. deviendra mOllo Les signes cliniques sont des douleurs osseuses avec impotence l'onc-
Dans les complications

Orthopdiques: osseuses : fi ssures, frac tures, tasseme nts vertbraux, articulaires : arthropathies avec do uleurs mcaniques et limitation articulaire (hanche ++, genoux, paules);
tionnelle (marche ++), des fractures et des dfonnatiOnl'i squelettiques

tardives (cypho),C dorsale ++ par tassement antrieur des vertbres).
Le trailement est mdical (vi tamine D ++).
Neurologiques: mdiculalgies
ct lors de leur traiteme nt chirurgical : chirurgie proth tique (ex. : pro thse totale de hanche) ou correctrice (ex. : ostoto mie correcuice d' une dformation axiale diaphysaire).
KINSITHRAPIE
lectrothrapie: c ures d' UV ; Lulle contre tes dformations par une tanificatio n musculaire vise corrective (recteurs du rachis ++) ; Kinsithrnpie respi ratoire el de mobilisation gnrale prude nte; Intrt de l' hydrothrapie.
En cas de fractures
Voir traumatologie mais rduire l'immobilisation au maximum d' o : Emploi prfrentie l de techniques d'ostosynthse: Kinsithrapie d' entretien articul aire, musculaire et circ ulatoire trs pousse (dans la mesure du possible) durant toute la p riode d ' alitement et d' immobilisation.
Arthropathies en gnral
MALADIE OSSEUSE DE PAGET

(ou ostite dformante hypertrophique) Affection de l'ge mr d'volution lente, de cause inconnue, la maladie osseuse de Pagel est carolCtrise par l'hypertrophie el la dformation de certains os, dues un remaniement de la structure osseuse s'effectuanl en 2 phases: une phase initiale lytique ou rarfiante (la densil radiologique tant diminue) et une phase de reconstruction (avec aug menta~ tion de la densit radiologique). Les ls ions sont dissmines mais no n diffuses. Elles peuvent atteindre une seule rgion (Ex: crne, d' o cphales l'effort), un seul petit os (Ex : patella, caleaneus, ... ) o u plusieurs os (rachis, bassin ++, membres infrieurs .... ) o certaines zones peuvent cependant rester int ac te.~. Ces ls ions sont parfois bien supportes et mme asymptomatiques. L'os est cependant plus fragile (risque de fracture ) CI lorsqu'il y a de!ii douleurs, celles-ci sont parfois localises et lies au processus pagtique ou plus souvent signes de complications: arthro pathies, com pressions radi<.:ulaire~ (sciatique, crura/gie, ... ). Les dformations sont souvent prsentes au membre int rieur (inc urv), au crne (hypertroph ie. saillie de bosses frontales) , et au rachis (cyphe dorsale). Le traitement est mdical (traitement hormonal par calcitoni ne ++).
lectrothra pie antalgique: En cas de mya lgies : massothrapie dcontractante el trophique, themlQthrapie; Hygine d'cono mie de l' articulatio n ; Mobilisations actives douces; Hydrothrapie e t crnothrapie (Bourbonne-les-Bains); Voir: coxarthrose, priarthrite scapulo-humrale, gonarthrose .. .
Radiculalgies
Voir surtout lombo-sciatique ct cruralgies.
OSTONCROSES ASEPTIQUES
L' ostoncrosc aseptique consiste en une mortification d' une zone de tissu osseux due une mauvaise irrigation de l'os et entranant, soil une destruc(jon complte. soit une reconstitution de l'os ncros par un notissu osseux n'ayant cependant pas la mme qualit ni surto ut la mme fo rme, ce qui e ntraine souvent, secondairement, des lsions arthrosiques. L' ostoncrose aseptique peUl tre secondaire, entre autres: des traumatismes lsant les vaisseaux nourriciers de J'os (Ex. : oston cro~ aseptique de la tte du fmur suite une fracture luxation de la hanche ou une rduction d' une luxation congnitale de la hanche);
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOG/f OSSfUSf _ _ 745
une conicolMrapie intensive et prolonge (hanche + +); la maladie des caissons (une dcompression atmosphrique trop
rapide chez les plongeurs, entrane la fonnation de bulles d'azote obstruant certains vaisseaux el dtemlinant une ischmie de la rgion irrigue: piphyses suprieures du fmur el de l'humrus ++): la drpanocytose el aux radiations ionisantes. L'osloncrose est dite primitive lorsqu' une cause bien dtermintC- n'est pas misc en vidence. certains facteurs favorisanl~ se retrouvant cepen-
mis l'laboration de techniques bases sur le transfert d'un greffon osseux vascularis libre (greffon pronier ++) associ6 un bourrage d'os spongieux et qui som surtout utilises chez les sujets jeunes ct aux stades pas trop volus.
KIN SITHRAPIE
dant frquemment (hyperlipidmie, diabte. alcoolisme. hyperuricmie . ... ). Une combinaison de facteurs mcaniques et mtaboliques
semble la plus vraisemblable.
1. Priode de mise en dcharge (plus traction ventuelle)

tStade de dbut et d'tat). Prvention des attitudes vicieuses; Ki nsithrapie d' entretien articulaire c t musculaire des membres sains el d'autres articulations du me mbre aueint ; Mobilisatio n do uce d'entretien de 13 hanc he (en suspension et manothrapie ++) (Kinbal nothrapie ++); Exerc ices isomtriques : des fessiers, du quadriceps et ischio-jambiers; Thermothrapie et lectroth rapie anwlgiques: Apprentissage de la marche sans :lppui sur le me mbre ls (si pas de traction et lim ite au strict ncessaire).
Les localisai ions som diverses: citons l'ostoncrose du talus. lastragale] , de ro~ naviculaire fscaphode], et celle de l'os semilunaire (maladie de Kienbock) en traumatologie. Nou.~ reienons ici la fonne la plus courante: l'ostoncrose de la laie du fmur, ainsi que, accessoirement. l'ostoncrose de la tte de J'humrus CI du condyle de J'humrus. NOfOns que les localisations peuvent tre simultanes: maladie des ostoncrose~ aseptiques multiples.
Ostoncrose de la tte du fmur

L' ostoncrose aseptique atteignant la tte du fmur doit ~tre considre comme une maladie osseuse au dbut, son retentissement articulaire tant second. 3 stades SOnt retenir dans son volution; Stade de dbul : Avec installation, le plus SOlIvent brusque. de douleurs de type fracturaire ou coxarthrosique.les signes radiologiques tant faibles. Stade d'tat: O s'effectue une ostogense de remplacement du tissu ncros (signes radiologiques nets). La douleur est nette la marche qui se fait en boitant. Une limitation articulaire!>e remarque lors des rotations. de mime qu'une insuffisance de la musculature priarticulaire. Stade final ou secondaire : O l'on est en prsence d'une hanche ayant les mmes caractristiques qu'une coxarthrose volue. Notons que l'affection est une fois sur deux bilatrale et. de ce fait, son retentissement fonctionnel plus grave. Le traitement mdical. en plus de su partie antalgique, comporte une mise Cil dcharge et ventuellement en traction. La chirurgie, en dbut d'affection, peut utiliser le forage du col. des ca<; avec de!>tructions importantes pouvant ncessiter ostoromies, cupule (++) simple ou couple ou la prothse totale (voir chirurgie de la coxanhrose). Les progrs de la microchirurgie vasculaire ont per-
2. Remise en charge (fin du stade d'tat et stade final ou secondaire)

Remise en charge trs progressive (hydrothrapie ++): Apprentissage de l'hygine de la marche du coxarthrosiq ue (voir coxarthrose); Kinsithrapique de la coxarthrose suivant son degr d'volution (voir coxarthrose).
3. Postchirurgical
Forage du col: voir 1. Ostotom ies et prothses: voir coxarthroses. Greffon vascularis libre: J semaine ~ : im mobil isatio n en dcubitus dorsal avec atte lle en lgre abduction mobilisation passive de la hanche dans des amplitudes modres prvention des complications du dcubitus, ensuite voir l , :Ippui partiel (balnothmpi e ++) aprs 2 mo is, appui total (voir RX) aprs 4-5 mois.
Ostoncrose de la tte de l'humrus

E!.t beaucoup plus rare et galement primitive ou secondaire. Douleurs de l'paule ct impotence fonctionnelle apparaissant SOil brutalement soit
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RHU MATOLOGIE
PATMOLOGIE OSSEUS~
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de faon progressive rendent difficile le diagnostic diffremiel avec one

prianhrilc scapulo-humrale. Au truitemenl mdical anta.lgique est associe une rducation d'cnllelicn non traumatisante de l'paule.
KI NSITHRAPIE
Traitement conservateu,.
Pendant immobilisation : kinsithrapie ventuelle respiratoire, de mobi lisation et de musculation gnrale des membres sains, quelques contractions musculaires isomtriques quotidiennes sous pltre; Aprs immobilisation: Suivant l' tat des articulations el des groupes musculaires voisins, et en surveillant attentivement tout signe de rveil infectieux, devant fa ire interrompre Illlmdiatement toute rducation. Mobili sation articu laire ct tonification musculaire trs progress ivement et reprise progressive de la marche dans le cas d ' atteinte des membres infricurs. Voir indications de traitement e n traumatologie: fract ures de la rgion intIcsse.
KINSITHRAPIE
Thermothrapie et leclrOlhrapie antalgiques;
Mobil isations douces d'entretien articulaire el musculaire avec composante de dgagement articulaire (mcano thrapie ++).
Ostoncrose du condyle du fmur

On remarque douleur l'interligne articulaire, hydanhrose et accentuation d' une ds3xmion du genou (varum ++) voluant vers une gonar-
lhrosc.
Voir traumatologie: traiteme nt des fract ures o uvertes et des pscudarthroses ,uppures.
KINSITHRAPIE
Pendant m ise en dcharge ventuelle: mobilisation avec lgre traclion de dgagement articulaire et en correc-
OSTOGENSE IMPARFAITE
(o u maladie des os de verre, ou fragi lit osseuse hrditaire, ou maladie de Lobstein) Atteinte gntique du tissu collagnc. se transmettant selon le type autoc;omique dominant, se traduisant avant tout par une fragilit osseuse, responsable de fractures et conduisant des dformations accentues par la presence d' une hyperlaxit et d'une faiblesse musculaire. Elle peut se prsenter sous diffrentes formes allant de la forme ltale responsable d u dcs en moins de 24 heures une forme moins svre de seul type fracturaire mais peu dfonnnntc. Sillence a tablit la classification suivante : Type 1 : forme peu svre, fragi lit osseuse avec peu de dfonnations: Type U : fonne svre avec ltalit prinatlc; Type HI: ronne avec dform at ion progressive: forte fragilit osseuse; Type [V: forme haut risque mais moins gravc que lcs types li et lU : fragilit squelettique e t ostoporose ++. l .ll prise e n charge de l'enfant , toujours pluridiscipli na ire, doit se faire de l.u ,:nn precoce, en ayant l'cspri t q ue si le potentiel neuromote ur est intact, la Ir;lgilit du support osseux esl un obstacle la mise en place des diffrentes ..cquences du programme ncuromoteur devant aboutir la station bipodale et la locomotion.
lion du genu varum,

entretien muscu laire par contractions isomtriques (quadriceps, ischiajambiers et triceps), mobilisation passive de la patella; Apr~s chirurgie (curetage de la lsion, ostotomie. hmiprothse du genou) : voir chirurgie de la gonarthrose.
OSTITES
Les infections des os peuvent tre d'origine microbienne (++) ou parasitaire, l'os tant atteint soit directement, soit par largissemenl d' une atteinte voisine. soit par voie sang uine (septicmie). Le genne le plus souvent responsable est le staphylocoque ralisant la forme la plu!; classique ?'ostite aigu: l'ostomylite aigu des adolescents aueignant essenlielle mcnt la mtaphyse des os longs. L'ostite chron ique peut tre secondaire une ostomylite aigu. une f~cture ouverte, une infl. 'Ction microbienne opratoire o u d'apparition directe. Le traitement des ostites se fait tout d' abord par immobilisatio n pltre stricte el antibiothrapie, la chirurgie intervenant en cas d'abcs collect ou d'volution vers une forme chronique ...
l'
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGlf OSSfUSf
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Apprenti ssage l"entourage des techniques de manutention (comment
prendre l'enfant? comment l'installer 7) et des techniques d' immobilisalion en urgence. Paralllement le soutien psychologique des parents est important. En suivant la progression des niveaux d'volution motrice, exercices stimulant les ractions posturales avec soutien cphalique. Il est important d' utiliser au maximum les chanes musculaires en srie, en paralJle el cn bouffes avec travail successif des agonistes el antagonistes. pisodes fracluraires : exercices sous pltre avec contractions musculaires globales pour renforcer la consolidation de l'os, membres infrieurs: si enclouage ccmromdullaire, verticalisation prcoce sous pltre, mise en charge progressive par plan inclin. Ds ablution du pllre, marche sous cau. Balnothrapie ds l'ge de 6 mois et aprs fracture ou intervention chirurgicale ds la sdation des dou leurs. Intrt du port de sous-vtements manches longues et de collants rpartissant l'augmentution de poids sur taule la surface des membres et permeltant d'accrotre, en toute scurit, l'effort (Binder). Verticalisalion et marche avec aides techniques. Utilisation d'apparcillages divers: matelas en mousse vid, s ige mo ul, orthse moule des membres infrieurs. Rducation proprioceptive ++. Rducation poursuivre rgulirement (2-3 x semaine) pendant toute l'cnfance, y compris en dehors des pisodes fracturaires.
KINSITHRAPI E
Aprs enclouage centro-mdullaire du membre infrieur chez l'enfant Pendant immobilisation (3 semaines) : e ntretien articulaire et musculaire des membres non oprs. exercices respiratoires; Aprs 3 semaines: bilan articulaire et musculaire, mobilisation passive douce, prudente, progressive et indolore des membres infrieurs el suprieurs, ensuite (plus de douleurs, amplitudes articulaires en progs) travail actif aid, actif et de rcupration musculaire des membres suprieurs et infrieurs, paraverlbrale et abdominale, exerc ices respiratoires, balnothrapie, position a~s i se ds 90 de flexion de hanche et 70 de ncxion des genoux, remise en charge progressive en piscine puis sec (plan inclin) avec attelles. travail global au tapis (retournements, ramper, ... ) radaptation fonctionnelle (ergothrapie ++); Dure du processus de rducation: 3-4 mois.
l'ge adulte
Lors de la rducation aprs un pisode fracturaire. certaines prcautions devront tre prises: Utilisation de matriaux d'im mobilisation lgers (rsines synthtiques); Importance des massages but trophique; Toujours utiliser des prises manuelles proximales et enroules lors des mobilisations et du renforcement musculaire afin d'viter les contraintes des grands bras de levier; En pouliethrapie, les appu is doivent tre larges ; Ne pas utiliser de techniques comportan t des rotations (Kabat); Grand intrt de la balnothrapie (rcprise plus prcoce de la verticalisation). Le traitement chirurgical des fraclures, destin redresser les dformaliOns osseuses et pallier la fragilit. se fa it par enclouage cenll'o-mdullate simple (avant-bras) ou le plus souvent tlescopique (membres infrieurs). Les complications sont le cal hypertrophique ventuelle ment vicieux, la pseudarthrose etl'algoneurodyslrophie, possibles dans toutes frac lure!> mais plus frquents dans ce cas.
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS fT DES RACINES NfRVfU~ ~
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SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES

CERVICALGIES
Douleurs postrieures ou postro-latraJes du cou " exclusion de celles
prenanl leur origine dans les lments viscraux de la partie antrieure du cou. Ce sont essentiellement des algies d'origine osseuse. articulaire et musculaire touchant la musculature prirachidienne. Les ccrvicalgies sonl le plus frquemment en rapport avec la dtrio-
ration structurale el "arthrose du rachis cervical ct de caractre essentiellement chronique (voir cervicarthrose). Ce som les cervicalg ies
dites communes. Certaines autres causes favorisantes existent et viennent parfois sc surajouter en Ilugmenlanl la symptomatologie: dsquilibre statique e l musculaire (voi r dsquilibres de la colonne cervicale), traumatismes (voir syndrome ccrvico-cphalique posHraumatique), facteurs psycho-motifs (voir cervicalgies psychosomatiques). Les cervicalgies symptomatiques secondaires l'infection. tumeurs, rhumatismes inflammatoires et fractures luxations du rachis cervical sont plus rares. Nous diffrencions d'autre part: le lonicolis, le syndrome sympalhique cervical postrieur ou de Barr Uou, la nvmlgie cervico-brachiale, la hernie discale cervicale, la spondylarthrite ankylosante, la bosse de bison (voir cellulile).
courants de basse frquence (paramtres rgler en fonction de la symptomatologie), ionisation d'anti-inflammatoires et d'un enzyme de dilTusion ; Massage circulatoire et relaxant: Superficiel puis profond (rgion cervicale plus trapzes et dorsale haute) : classique, techniques spciales utiles: drainage lymphatique manuel bindegewebsmassage massage punctifonne (chinois) frictions transversales de Cyriax points ressorts de Moneyron; Lever les tensions musculaires: technique de contracter-relcher ++ ; Mobi lisations passives et actives: e n de de la tension extr me et sans douleur. Pour les patients susceplibles d' insuffisance vertbro-bas ilaire, viter les rotatiolls importames; longations: tractions manucl1es axiales (dgagements - re lchements success ifs), collier de Sayre (idcm) - Kuhlman;
Ke marques En lgre cyphose cervicale. Possibilit de mouvements (rotation ++) actifs et activo-passifs combins l'longation. longations proscrites chez les sujets gs, cardiaques, avec gros troubles statiques et susceptibles d'insuffisance vertbro-basilaire, Pas de manipulations cervicales,
Rducatio n posturale et proprioceptive: Rachis cervical plus dorsal et ceinture scapulaire avec au tograndissement (assis - debout - coucher), Intrt des exercices d'rection cercico-dorsale et d'quilibre de l'ensemble du rachis sur ballo n de K1ein-Vogelbach. Musculation statique (+++) (de localisation prcise et non douloureuse): analytique: cervicale e t dorsale pousses manuelles Niederhoffer, globale: cervicale, dorsale et ceinture scapulaire mthode des rflexes postu raux Kabat ++, tenir- relcher, renverser lent, stabilisation rythmique; Musculation dynamique: Classique avec rsistance manuelle - Kabal - Klapp: Hydrothrapie: massages et exercices dans l' eau sont particulirement profitables par l'effe t mcanique (re laxation et diminution des contraintes) et psychique engendr par un milieu favorable; Reprogrammation proprioceptive oculo-cervicale.
KINSITHRAPIE
Kinsithrapie des cervicalgies communes.
1. Cervicalgies aigus
Voir torticolis (svre e t priode aigu),
2. Cervicalgies chroniques
Themlo thrapie: Parafango ++ - IR ; tleclrothrapie : ondes centimtriques et OC. US ++ (continu 2 3 min puis puls IS min, avec gel ami-inflammatoire),
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h~ l son
RHUMATOLOGIE
SYNDROMES DOULOUREUX OU RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES
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celle pour parfaire la rcupration de la mobilit el la coordination m uscu~ lalre. ,Le, tes~ de rcpositionnement cphalique de Revel et al. a pu dmOnlrer u,ne d lmmutJon des possibili ts ki nesthsiques des cervicalgique... avec altratIOn du couplage oculo-cervical (voir ki nsith rapie oculo-cervicale dans le chapitre techniques). Relaxation : L~ musculat ure cervica le refl te de faon fid le le ni veau du tonus muscuImre en g n ra ~ . La relaxation type Schultz est particulirement ind ique el surlout la dern Ire tape du fron t fra is e ntrana nt une dcongestion au niveau cervical; Pr~venti o n des rcidi ves: Apprentissage d e l' hygine de vie Viter le s unne nage de la rgion cervicale : trouver la position d 'quil ibre dans laquelle les muscles Ont un minimum d 'effort fournir. Il ne f~u~ pas h~ siter conseiller le port d'une orthse souple en mousse lors des activits nsques (longs trajets e n voi ture, trdvail rpt en position haute ' port de charges, ... ). util isation de bonnes positions: - de repos - dans la ve quotidienne: ~v iter de. dorm ir s ur le venlre, emp loi d ' un bon oreille r (ven luell ement o~~opdlqu~) ~ r~ettanl un ?on support de la nuque, v iter les courants d air ~t.le froid ainSI que le mamtien de longue dure de positions extrmes. actlvlls sportives adaptes, home-trai ning tri hebdomadaire ou mieux quotidien: postures exercices d' auto-grandissement exercices actifs et de musculation du cou par pousses auto-manuelles. Remarque un idal que trs souvent le pal ient n'atteint pas et surto ut qu' il ne matlltlent pas. De courtes sries d'entretien c hez le kinsithrapeute espaces rg ~l i ers ( 1 .2. par an) sont ds lors trs bnfiques CI indispensables pour viter les rCidives douloureuses ct catastrophiques.
Ce~i ~s t
~U.I : affiner la liaison ronctionne lle entre les yeux et le cou. CI uti liser
ments d'oreille!<i etc.) el o il y a au dpart des signes organiques bien objeclvables. La kinsithrapie, dpendant de ces signes organiques, est celle de la cervit:arthrose et des cervicalgies e n gnral, en se basant sur les re marques donnes propos du syndrome de Barr-Liou (voir infra).
2) Les vritables cervicalgies psychosomatiques o la pauvret des signes objectifs contraste avee la richesse des manifestations fonctionnelle-;, la rsistance tout traitement classique et l'importance de l'innuencc des sources de tension psychique et de la fati gue. Le traitement est avant tout psychothrapique ou psychiatrique.
La ki nsithrapie peut succder l' in te rvent ion p!<iychique e n prsence l i altrations somatiques, de contractions musculaires superficielles et pro-
lundes. 1 ~lIe uti lise uniquement des techn iques man uelles (massage: par son ac tion directe sur les tissus et les contacts qu' il donne entre thrapeute et patient mobilisation active segmentaire puis gnrale progressive e t relaxation) l'exclusion de tOUles techniques instrumentales. Dans les cervicalgics pSYChosomatiques. nous retrouvons le syndrome d'Atlas avec cphales postrieures et nucales peu intenses. avec hy~resthsie cutane et impression de pesanteur. La tte du liujCl, comme le monde pour AtlaS, parat trop lourde pour son rachis (L. Simon).
SYNDROME DE BARR-LlOU
(ou syndrome sympathique cervical-postrieur, ou syndrome du canal transversaire) Syndrome cervicalgique associant cphales (occipitales ++), sensations vertigine uses (tle vide) ou veniges vrais pouvant s'accom pagner de nauses, troub les sensoriels varis (bourdonnements ou sifflements doreilles, ocu lalgies, otalgies) et manifestations pharinges. Il apparat sunout chez la femme aprs 40 ans et souvent l'poque de la mnopause. L'tiologie avance par Barr et Liou (irritaton mtcanique du systme sympathique cervical postrieur) est abandonne actuellement et Serre esti me qu'il s'agit d 'un groupement caractristique de sy mptmes subjectifs d'tiologies diverses .
Traitemem et stabilisation de I"affection initiale.
CERVICALGIES PSYCHOSOMATIQUES (ou psychognes)

Une. distinction doit l re faite entre deux types de cervicalgies psychosomatlques:
1) Celles ~ui sont une ~implc c.onsquence psychologique d'une symptomatologIe cn elle-merne anxIOgne (cphales, vertiges. bourdonne-
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS ET DES RACINES NERYEUSES
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En pratique, deux grandes ventua lits se prsente nt : Soit une insuffisance vertbro-basilaire o le traiteme nt est mdical ou chirurgical (uncoforamineclomie de Jung: voir chirurgie du rachis cervical, la kinsitMrapie pouvant intervenir immdiatement avant el nalurellcmc nI poslc hirurgicalemenl); Soit, en l'absence de celle-ci (femmes + +) ou mme en superpositio n, responsabilit du terrain cervicanhros ique, d' une insuffisance circulatoire et d' un tat ncuropsychique rac tionnel certaines diffi-
Elle peut tre unilatrale (douleur en h micasque) ou, moins sou ve nt, bilatrale (douleur en casque) . Il s' agit d' une irritation au niveau des divers passages d u nerf travers ligaments et muscles qui sont tibross, adhrents et contracturs.
KI N SITHRAPIE
(ln suit le trailement du toruoolis et des cervicalgics en gnral, les trois pOints IIllportants tant : Le massage devant librer contractures, adhrences et fibrose (massage . lransversal profond de la rgion occipitale ++, technique LPGiII); Les techniques d'longation essentielle ment manuelles et les mampulalions de l'tage en cause (C2-C3 ++): . ~ Ionisation de salycilate (ple -) et de chlorure de magnSIUm (pole +) une lectrode dans la nuque, l' autre sur le fro nt.
culls, tous cas o la kinsithrapie peur jouer un rle importanl.
KINSITHRAPIE
Voir cervicanhrose el cervicalgies psychognes en tenanl compte des points suivants:
1. En dbut de traitement
Uniquement tec hniq ues antalgiques, circu latoires el dcontractuntes : thermothrapie - US. massage +++.
2. Ensuite
y ajouter progressiveme nt des mobilisations actives et de petites manuvres d 'longation locali ses et trs su rveilles. Les manipu latio ns doive nt tre exceptionnelles, trs prudentes et slectives. Reprogrammation proprioceptive oculo-cervicale.
Citons galement la nvralgie d.' Arnol~ pos l~~umati s.me de l' atlas (v?ir traiteme nt des fractures du rachiS cerVical) mnsi que diverses autres Uologies possibles: tumeur de la fosse postrie ure, arachnodite, ~~I for mation d' Arnold-Chiari, bloc congnital ou mal de Pott sOUS-OCCipital.
Les nvralgies faciales

Les nvralgie..o; faciales fon t suite il une atte inte du nerf trijumeau (maladie de Trousseau ou tic douloureux de la race) ou plus rarement du nerf glosso-pharyngien ou de la branche sympathique du ple~ u s fa~ ial. Une compression tumorale, un traumatisme ou un pr~ss~~ mfec?eux peuvent en tre la cause, certains cas tant cependant dits IdIopathIques sans aueinte vidente du nerf. En cas d'cbcc du traite ment mdical , la neurochirurgie peut intervenir (alcoolisatio n du nerf, neurotomie, dcompression du ganglion de Gasser).
J. Enfin
Aprs bonne amlio ratio n des sympt mes subjectifs, ajouter les techniques ac tives de tonification et de correction de la statique cervicale.
Durant tout le traitement

techniques de re laxation (Schultz ++), mise en confiance maximale du patient (rle psychologiq ue essentie l du kinsithrapeute). Traite ment espacer (bihebdomadaire puis hebdomadaire) mais pouvant durer de nombreux mois.
KI NSITHRAPIE
Massages et mobilisations sonl contre-indiqus. L'lectrothrapie antalgique peut tre utilise avec succs: .. ' Courants de basse frqucnc~ antalgiques par applicatiOns punctlfonnes courtes sur les poi nts do ulo ure ux et le trajet du nerf; Ultrasons; Ion isations.
NVRALGIE D'ARNOLD
(ou nvralgie du ne rf occipital d' Arnold) OccipitaJgie typique, sur le trajet du nerf occ ipital d' Arnold, postrieure et irradiant lutralement parfois jusqu'au front.
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES OOULOURfUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES
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Les migraines
Le renne migraine comprend actuellement diffrenL'i sympt mes: mal de tte ou cphales (voir neurologje), syndrome de Barr Li~u. anrite temporale (Maladie de Horton), nvralgies d'Arnold. nvralgie faciale (voir ci-dessus), douleurs diffuses de localisations diverses. Des troubles visuels. vertiges. acouphnes, el mme des vomissements peuvent tre associs. Les vritables migraines som d'origine encore mal connue mais il !iemble certain qu'il s'agisse d'un trouble de la cin:ulalion crbrale. Avant tout traitement. il faut liminer la possibilit de maladies tumorales. d'hypertension. de glaucome e n volution, de traumatisme ....
lhectomie) est d'une efficacit prcaire, l'ergotamine a~issant, directement ~ ur la paroi artrielle, En prsence de thrombose. une angIoplastie percutan~ \ lU un pontage est envisag, Enfin, rv~lut~on ~c rs la gangrne rend parfOIS l' amputmion d'une ou plusieurs extrmIts mvllablc.
KINSITHRAPIE
( Voir artriopalhie spastique, thrombose artrielle aigu, artriopathie chroni~Iue en fonction du stade ou de l'intervemion, ampUl).
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
(ou cervico-brachialgie)
KINSITHRAPIE
Voir cervicarlhrose. ct pour Ics cphales d'origine cervicale suprieure. voir neurologie. Relaxation. Drainage Iymphmique de toute la tle et de la rgion cervicale.
Migraine et ergotisme (S, Theys)

Afin d'apaiser une migraine (80 % femmes, jeunes ++). il est gnralement prescrit certaines mdications base d'un alcalode extrait de l'ergot de seiglc, un champignon parasite (Claviceps Purpurea) : Ergotamine (Ca(ergol~), Dihydroergotamine (Diergo), Mcthysergide (Deseril ~). Ses proprits vasospustiques peuvent nanmoins entraner des manifestations toxiques. Cet ergotisme iatrogne apparat surtout lors d'un traitement prolong ou d'une associmion une autre affection (cardiaque - angor vasosp:lstiqlle _, hpatique, rnale. lhyrodienne, vasculaire - HTA. syndrome de Raynaud, anriopathie de Buerger), une grossesse, une infection, une autre md ication (strognes, thyroxine, . ,,). L'ischmie anrielle peut tre locale (ulcre recta! par administration sous forme de suppositoires) ou, plus volontiers, systmique, Dans ce cas, si la localisation de l'atteinte est, par dfinition. variable, la toxicit sc marque plus frquemment au niveau des membres infrieurs (76 %) (spasme bilatral et symtrique des artres de petits el m oyens calibres ++) ou suprieurs (46 %) (stnose artre humrale ++, atteinte majoritairement unilatrale). L' ischmie s'accompagne le plus souvent de parsies, d'hypothermie el de dou leurs l'effort (stade IJ de la claudication intermittente) voi re au repos (stade 111). Le prem ier geste est l' arrt de la prise de la mdication incrimine, Dans les formes peu svres, les lsiollS peuvent alors compltement disparatre aprs quelques semaines voire quelques mois, En J'absence de thrombose artrielle, le traitement est essentiellement fait de mdications vasodilatatrices. L'oxygnothrapie hyperbare peut galement tre propose dans ces cas. Par contre, l' action sur le systme nerveux sympath ique (sympatholyse, sympa-
La nvralgie cerv ico-brachiale associe des cervicalgies recrudescence nocturne, des douJcurs radicula ires d'intensit. variable du bras et de l'avant-bras, des modification$ des rfl exes tendlllc~x, d~s trou~les .sensitifs et mme parfois moteurs, le to ul de topographl~ vanable d apres le I\iveau de l'atteinte ( 1 des 5 racines du plexus-brachial CS-DI), . Dans tous le... cas, il s'agit d'un processur. d'irritation et de compressIon de la racine accompagne d 'lments vasculo- nerveux. On dislngue deux formes: . La nvralgie cervico-brachiale dite essentie lle ou rhumabs~e La plu ~ f~uente le plus souvent bilatrale. qui e...t expres."lon du pr0cessus :~~isca~hrosique et d' arthrose intcrapoph~saire rtrcissant le trou de conjugaison. ou d'une hernie discale cervicale molle o u dure (voir hernie discale cervicale), La nvra1gie cervico-bradtiaJe secon~i~ une affection rachidienne (spondylodlSCI1e, ma] de 1:'>1l._cancer',fractures, elc.) ou extra-rachidienne (tumeurs. syringomyhe, c~te ~rvl~aJ~. syndrome des scalnes, etc.) .tou':Cs aff~lions que le mdecin ~0I1 h.mlner avant de prescrire une kmslthraple propre la nvralgie cervlco, brachiale rhumatismale, L'volution des nvralgies cervico-brachialel> rhumatl!i.males e~t I~ ,plus souvent favorable et le lrditcment est mdical. orthopdique et k..ineslthrapique. 't 1 de ' Les indications c hirurgicales sont trs rares et se retrouve~t SOi ors .s nvralgies cervico-brachiales tra~nnntes ap.rs chec du tralte~cnt n:'~I cal , soit dans la nvralgie cerv lco-brachlale paralysante d appantJon brutale.
KINSITHRAPIE
La ki nsithrapie sc divise en 3 grandes phases. Il ~st v ident que ~'a~ec~on IIC passe pas toujours par ces trois phases, et que bien souvent le ktnslthera-
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS fT DES RACINES NERVEUSES
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petite peul dbuter son, traite ment la phase subaigu. le patient n ' ayant pas attendu la g ran~e crise pour consu l,ler le mdecin, grande crise qui cependant, exceptionnellement, peUl arnver sans signes prmonitoires. De p ~u s: .c le trai lemen~ k! n~ ilhrapique n' est valable que s' il est trs progreSSIf. mdolore CI non Imtauf par la rptition des manuvres (Sohier).
J. Phase hyperalgique
Repos au lit, position semi-assisc, tte cale par des coussins: Traction ou longatio n diSContinue (2-3 heures par jour) au lit e t correction de la position au lit ; Thcmlolhrapie (parafango - compresses c haudes); lcctrolh rapic: US - Ionisation + courants de moyenne frquence ou ba~se frquence; Cryothrapie.
Le traitement ch irurgical a pour but de dcomprime r la moelle ou la racine du nerf. On retrouve: Chirurgie par voie postrieure: laminectomie (dcompression de la moelle par ablation des lames) associe ventuellement une g reffe ou une anhrodse par plaq ue, ou hmilaminectomie foraminectomie de Frykholm (dcompression de la moelle el de la racine). Chirurgie par voie antrolatrale : intcrvcnlon de Cloward (ablation du disque, des ostophytes postrieurs et anhrodse intervertbrale) et intervention de Jung (unCOforalUinectom ie).
KI NSITHRAPIE
Vlli r ch irurgie du rachis cervical.
2. Phase subaigu
Thermothrapie (parafango - IR); lectrothrapie : basse el moyenne frquence - OC - Radar ionisation longitudina le; , Massage dcontractant cervical , lte et cou bien immobiliss avant toute manuvre de traction ou mobilisation : traction en dlordose en dcubirus, manipulations ostopathiques, tc h~iques ana!ytiques de dgagement (Sohier); Collier de soutien ventuel (Schanz).
LES DORSALGIES
Les douleurs de la rgion dorsule peuvent lre d'origines fon diverses. Toutes dorsalgies d 'origine viscrale ct do rsalgies d'origine rachidienne mais no n rhumatismales Cl non ostodystrophiques (mtastases vertbrales, ostoanhrites, fractures rcentes) doivent tre exclues par le mdecin avant d'envisager un traite ment physique. Les principales causes de dorsalgies (pouvant d'ailleurs se superposer) qui intressent le kinsithr.tpeute sonl : Dorsalgies (douleurs de position et de fat igue) dues des troubles statiques venbraux congnitaux ou acquis (mme cervicaux: dorsalgie interscapulovenbrale d'origine cervicale [Maigne!). Nous retrouvons ici la pathologie de la position cxtrme dcrite par Troisier et les dorsalgies dues une souffr.mce de la branche postrieure dor~:ale du nerf rachidien (Maigne) qui peut se tTOuver coince e ntre des ligaments mis en tension. Dorsalgies sur penurbations aniculaires interapophysaires ou COSIOvertbrales (syndrome de Robert) ; Dorsalgies d'origine discale (calcifications); Dorsalgies plutt chroniques d'origine anhrosique: spondylarthrose ccpendant pas toujours dou loureuse; Hyperostose ankylosante vertbrale ; Dorsalgies de la spondylarthrite ankylosante et de la maladie de Scheuermann : Dorsalgies (assez aigui!s) des ostoporotiques, postmnopausiques (voir syndro me trophostatiquc postm nopausique) ou sniles (voir cyphose progressive de Schmorl et cypho tiquc g); Dorsalgies d' insuffisances musculo-Iigamentuires et en particulier les dorsalgies bnignes des jeunes femmes.
3. Phase des squelles

Voir galement traitement des cervicalgies c t de la cervicarthrosc : Massage ++ et massage rnexe; Rcupra~ion de l' amplitude par exercices actifs non irritants avec, puis sans tractio n ; Exercices isomtriques de la musculature profonde: extension axiale de la colonne vertbrale; Exercices actifs statiques: type Niederhoffer, contracter - relcher (Kabat): Exerci.ces posturaux globaux du rachis suprieur et des membres associs; Techmques e n diagonales de Kabat ; Rducalion de la musculature du bras et/ou de l'avant-bras ventue llement lse (cas d ' atteinte motrice): Exercices fonctionnels de dextrit; Conseils posturaux et d'hygine de vie.
Remarque
Une priarthrite ~e l'paule (pau le douloureuse simple ou mixte) est dans certallls cas asSOCie. La kinsithrapie de celle-ci est alors combine.
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RHUMATOLOGIE
SYNOROMES DOULOUREUX DU MCHIS ET DES RAC/NES NERVEUSES
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Dorsalgies statiques vertbrales

KINSITHRAPIE
Massage dcontractant et punctifonne sur les points douloureux (Cyriax ++ Musculaire Avec insuffisance museulo-ligamentaire dorsale constitutionne lle ou acquise (amaigrissement rapide, grosse!losc) . Psychique tat composante anxieuse ct asthnique.
- massage rflexe);
Themlolhrapie (parafango ++ - IR.); lectrothrapie (OC et ultracDunes-US sur poinls douloureux);
Remarque Ces trois premiers points sont essentiellemenl utiliss pour courter Ics priodes douloureuses pisodiques dans la spondylanhrose localise. Pas de manipulations ct tractions. sauf cas subits el aigus (voir dorsalgies sur perturbations articulaires - infra) ou dorsalgies d 'origine cerv icale; +++ Gymnastique avec bonne correction sus et sous-jacente: d'assoupli ssement antro-postrieur et thoracique (ti rements des petits pectoraux ++). En cas de dos plat , leve des tensions postrieures. d' q uili brat ion de la dviation ventuelle (rducatio n posturale), de muscul<ltion (sy mtrique et statique e n pi ste interne), priscapul<lire . Remarque Toute gym nastiq ue ne devant entraner ni fatigue , ni dou leur. Mise en place d'une contention souple (attelles <ldhsives) favorisant le rcdrcsscmelll dorsal (soulagement de j' activit musculaire e t aunuation dcs douleurs); GymnatHique respir::uoi re; Relaxation cn couc her dorsal: Exercices fonctionne ls en correclion; tude du poste de travail - conseiller d'viter des positions eyphosantes ct un travai 1 lourd; Kinbalnothrapie + + +; Apprentissage d'un programme quotidien lger effectuer domicile.
KIN SITHRAPIE
Massage de dcontraction doux dorso-Iombaire; . lectrothrapie locale antalg ique (US - Radar) CI thennothraple en dbut de traitement ; Relaxation (Schultz - Euton ie Gerda Alexander); Gymnastique trs douce et lrs psycho logique: autograndissement et gymnastiq ue posturale. exercices de dtente et d 'assouplissement, tirements des petits pectoraux, musculation: priscnpulaire + + abdominaux ct spinaux; . Pas de manipulations ou traction (si ce n'est ventuellement cerVICales lgres); . . Enseignement d 'attitudes dtendues (assIs - ~ebout - marche), . Prophylaxie des altitudes vicieuses - AdaptatIon du et au poste de travail.
Dorsalgies psychosomatiques
Plus que pour les cerviealgies, il y a au dpart de la dorsa~gie d.ite psychosomatique une altration organique (cyphose phySiologique ++). La composante psychique viendra !: surajo.uter : on a !e plus souve~t affaire des personnalits introverscs psychlquemen~ fa.lbles et !a molJvation est souvent reprsente par un refus de la rcailt quotidienne juge insupportable. ..' Bien qu'tant plus organique qu'motlve, .1 faul flUre appel la psyc~" thrapie pour appuyer le Iraitemcnt OI'~anique, la composante m?Uve entretenant le cercle vicieux insatisfacllon-dou leur et plus grande msatisfaction. Kinsithrapie classique des dorsalgies sUltiques vertbrales m~is : Collaborer troi tement avec le psychothrapeute ou le psychIatre; Beaucoup de psycho logie de la parI du kinsithrapeute qui,. dans les cas moins graves el en dbut de traitement, peut avoir une grande mfluence par son attitude rassurante et en ex pliquant simplement au patient les buts de son action; Relaxation ++.
Dorsalgies bnignes des jeunes femmes

(ou insuffisance dorsale doulou reuse, ou dorsalgie essenrielle du jeune adulte, ou maladie des couturires, ou syndrome de.... dactylos, ou contracture douloureuse des trapzes ou nvrdlgie spinale de Uropie). Douleun; cs!<emiellement dorsales hautes, diffuses, d iurnes et souvent aggraves l'approche des rgles. l'tiologie est diverse et controverse mais on note 3 facteurs prdominants: Statique Facteur professionnel (position dfectueuse et fat igante) associ des troubles statiques persistants.
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS fT DfS RACINES NEIIVfUSfS
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Dorsalgies sur perturbation articulaire

Interapophysaire ou coslo-vertbrale (syndrome de Robert). elles sonl le plus souvenl subtes et aigus suite un faux mouvemenl, un effort.
KIN SITHRAPIE
" Un traitement de lombalgie est beaucoup plus complexe, beaucoup plus prcis, beaucoup plus minutieux que la plupart des trait; ments des me~bres, I.e kinsithrapeute aura besoin de tout son an, Il sera d autant plus aU,Rlveau des considrations gnrales - voire psychothrapiques - que sa techRlque de hasc bien adapte et sdative aura convaincu le malade de l'excellence de ses ,oins. (L. Charrire),
KINSITHRAPIE
Manipulations ostopathiques ou techniques de thrapie manue lle ou de kinsithrapie analytique par sollicitations progressives (Sohier) toujours prcdes d ' un massage dcontractant el dfibrosanl local : Ensuilc, kinsithrapie classique des dorsalgies statiques vertbrales.
1'" temps: Soulager le patient

IlJr toutes techniques relchantes et antalgiques ( ~lassa ge " rel axatio~ , postuICS de repos, chaleur, lectrothrapie, hydrothrapie,:,) et aider le pallent ne plus se faire mal et protger sa colonne par conseil s de mouvements, pos-
Jures,
LOMBALGIES
L'tiologie des dou leurs de la rgion lombaire est relativcmcnI diverse. Certaines lo mbalgies relvent d'affections (malignes, infec tieuses, vasculaires, neurologiques, viscrales, ... ) qui sont li miner par le diagnostic du mdecin avant d'avoir recours la kinsithrapie. D'autres lombalgies relvent d'affections dont nous parlons autre pan (spondylanhrite ankylosante - maladie de p."get - fractures lombaires _ prolapsus urognitaux, spondylolisthsis, troubles statiques (hyperlor. dose, scoliose, ... ), ostopnies rarfiantes (ostoporose postmnopausique: voir syndrome trophostalique postmnopausique, algies lombopelviennes fminines d' tiologie congestive, .,,) ct sonl un symptme parmi d'autres sur lequel le traitement spcifique de l'affection devra jouer, Les lombalgies dont nous parlons ici sont les lombalgies communes dues : Des lsions dgnratives discales avec leur syndrome rachidien, dure-mtien ou neurologique mono ou biradiculaire (O. Troisier); Des atteintes articulaires interapophysaires postrieures (blocage en position extrme - Facel-syndrome - ct anhrosc interapophysaire postrieure avec venluel kyste articulaire postrieur); Des atteintes myofasciales (spasme musculaire rflexe bUl primiti vement antalgique); Des atteintes ligamentaires (pathologie de la position extrme de Troisier). On peut parler d'affection discale primaire (ADP) pour les lsions dgnratives discales pures et d'affection discale secondaire (ADS) pour les atteintes anhrosiques (imerapophysaires + +) consquences de la dgnrescence et du tassement discal. Nous divisons les lombalgies en 5 groupes: les lombalgies aiguts ou lumbago, les lombalgies chroniques, les lombalgies d'origine dorsolombaire, les lombalgies psychognes et les lombo-sciatiques,
2e t e mps: radiculer les facteurs rsiduels

t 'ompon ant une menace de rcidive par: , ' Assouplissement et renforccment musculm re adapts chaque type, statique et musculaire ; ,, , Rducation posturale el proprioceptive (recherche de la ~s l tlOn Inter:mdiaire ++) et utilisation correcte de la rgion l ombo. pel v l ~ nne ( techOl~u e de verrouillage lombaire de Troisier appliquer chaque fOi S par p~IIent lorsqu' il fait quelque chose de dangereux pour sa col o~n e), Il ,ne ~ agll pas ici d'inciter le patient ne plus bouger la rgion lombaire, malS bien , ~la cer activement celle-ci, lors de mouvements contraignants, dans la poSition o les contraintes discales et articulaires sont les moindres,
1 :
Lombalgie aigu ou
Lumbago
D butaRl le plus souvent brusquement l'occasion d'un effon de s?ul: vement ou d'un simple faux mouvement (passage de la fleXIOn a l'extension), le lumbago est un vritable blocage de ,la co~onne lomhaire avec douleur vive lomb<Hacrc ct attitude antalgIque Importante ct caractristique. Il est parfois compliqu de sciatique (voir lom~ ,c iatique aigu) et rcidive frquemment intervalles,plus ou mOins longs en cas d'absence de tr.ulemenl postural prophylactlq.ue. , Le traitement d'urgence est essentiellement le repos_ rela~lf au ht un ou deux jours avec mdicat ion anti~ innammatoi,re et inhltrat1?n ventuelle, 1' ;Hnlioration devant survenir en quelques Jours et le traItement devenant alors celui de la lombalgie ou lombol;ciatique chronique,
KI NSITHRAPIE
l, Phase aigu
Re pos au lit (quelques jours - en cyphose lombaire dans une angulation Idale trouver pour chaque cas);
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES OOUlOURfUX OU RACHIS .ET D.ES RACINES
NE.RV.EUS., E=-_~ S 7~ 6~ 5
Cryothrapie: l'mergence rac hidienne, sur les points de Valleix ; Massa~e manuel dcontractant prolong des masses musculaires lombaire el fessire (dcubitus latral ++); lectrothrapie : ionisation avec anti-innammatoire US.(mergcllce rac hidienne et poi~ts de Valleix) el basse frquence analgsique (lcctroslim ulation antalgique). ondes lecu omagntiques pulses de hautes frquences: Manip~l ation s ou traction pour lumbago d iscal non hypcralgique. Les tracllons lombai res e n piscine, de par J'effet dcontractant de l' eau
chaude, sont fO ft efficaces.

Mobi lisation analy tique en couch latral (Sohier) et manuvres de chirothrapie ou thrapie manue lle; Mobi lisation active contrle des seg ments voi sins.
chronique lorsqu'une lombalgie dure plus de Irois mois ct on estime 10 % le nombre de lombalgies pouvant tre catgories chroniques. Les radiographies montrenl le plus souvent des signes de dgnrescence discale et articulaire. l'volution est longue avec souvent des pisodes aigus sciatiques ou lombaires. Le traitement mdical est plus discret ct on fait sunout appel aux moyens physiques. En cas d'chec, et le caractre mcanique de la lombalgie tant tabli. o n peut avoir recours la chirurgie immobilisalriee du segment (Cage d' arthrodse intersomatique Varlock et systme ASD - voir spondylolislhsis et hernie discale) ou, de plus en plus. rarement actuellement, un traitement orthopdique strict par lombostat pltr durant 3 mois minimum puis corset plexidur durant 6 mois, ou encore un programme de r habilitation fonctionnelle intensif de type Reslauration fonctionnelle du Rachis (voir infra).
2. Phase subaigu
Dbut ~rogressi f du traitcment appliqu aux lombalg ies chroniques. ~c~s~~t d'une rd~cat ion posturale prophylactique suivie, mme aprs dlsparttlOn totale de gene et de douleur, en vue d'viter les rcidives Irs frquentes. Nous recommandons partic ulirement, ds l'abandon du repos relatif au IiI le port d ' une contention vise essentiellement propriocepti ve qui varie sui~ vant la pathologie: A,?P (ou lombalgie antrieure: discopathie, protrusion ou hernie di scale) : ce m~re rigide antrieure empchant tout mou vement de nex.ion du tronc vers 1 avant afin de ne pas augmenter la pression intradiscalc ' ADS (ou ,lombalgie postri~ure.: atteinte des articu lations in;cmpophysaires postneures) : cemture e lastlque sti mulant la dlordose. Ce~ contentions sont portes lors de la reprise de l'activit du patient ainsi qu au .d but d~~ sances de rducation selon la technique de verrouillage 1 0m.b.Utre (~rOi~ler-Xhardez) afin d'aider le patient dans la recherc he de la positIOn qUI lUI est favorable . Elles Sont cnsu ite progressivemen t abandonnes pour.ll't~e conserves que lors d ' activits pouvanl engendrer une surcharge Mtlculalrc.
KIN SITHRAPIE
Repos relatif en vitant surtout tout surmenage lombaire (apprendre ds le d but du traite me nl les mouvements fai re e l ne pas faire: vritable cole du dos i.ndividuelle); I~ l ectrothrapie : lectrostinlUlation antalgique et segmentaire (voir myohypotonie paraspinale segm e ntaire page 659) - ionisatio n avec produit myorelaxant ; li.."chniques de mobilisation a nalylique (Sohier) et passive globale (Williams) e n cas d'atteinte interapoph ysairc, sauf en cas d'arthrose svre ; Manipulations ostopathiqucs ; Techniques de dtente du diaphragme (respimtion el barattage abdominal, massage des insertions, vibration des dernires ctes); Massage: dcontractant des muscles contracts soit par la douleur, soit par un dsqui libre statique, r nexe C ++ dans les troubles fonctionne ls postopratoires) et punctifonne (chinois) o u transversal (Cyriax.) dans les cas de souffrance ligamentaire; Relaxation (Schultz: 2 prem iers temps - lourdeur et chaleur ++); Rducation posturale proprioceptive de placement lombo-pelvien dans diffrentes positions et mouvements: rcprogrammation neuromusculai re (Wyke) ou ajustement propriocepti f lomba-pelv ien )) , (A ug ct He uleu), Intrt de l'uti lisation d u ballon de rducation de Klein-Vogelbaeh. Exercices +++ toujours sans douleur, sans fat igue, trs progressive, le plus ~ouven l en position intermdiaire (lordose physiologiq ue) pour les ADP u u e n dlordose pour les A DS ;Issouplissement (dorsal, lo mbaire, ischio-jambiers, flc hisseurs des hanc.: hes) par des exercices d'tirement (slre tch ing). \pprentissage en premier lieu de la bascule du bassin en arrire.
lombalgies chroniques
D?uleurs lombaires ~asse~, diffuses, souvent uni latrales irradiant parfOi~ vers les. fesses (plgalgles). augmentes par l'effort (porter + +) ct la fatigue (stallon debout + +) et calmes par le repos. Elle~ peuvent tre d'apparition lente et insidieuse ou rsiduelles de lombalgies ou lombo-sciatiques aigus ct ne donnent pas d'altilude antalgique comme le lumbago. On peut vritablement parler de lombalgie
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RHUMATOLOGIE
SYN DROMES DOULOUREUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVfUSES ~__7 ~ 6~7
Exercices,dc li bration de la coxo-fmorale en cas de lombalgies dues un manque d extension des hanches : en dc ubitus ventra!. aprs avoir bloqu le bassin en rtrove rsion (coussin + sangle) : assouphssement, par exercices de tenir-relcher du TFL du
droi~ de la cui ss~ [droit antrieur]. du pirifonne {pyramidal d~ bassinl.'des

fmorale.
pelvJ-lrochantnens, du psoas et des lments passifs antrieurs de la coxo-
debout , ~achi s lombai.re bien plaqu contre un montant vertical , reculer

progressIvement une Jambe en flchi ssant lgrement le genou el forcer
doucement l'extension de la hanche.

Musculalio n (isomtrique ++) : (suivant les insuffisances constates "examen du parien!)
- abdominaux - fessiers,
masses lombai re (statique en piste externe), extenseurs long.s et recteurs profonds de la colonne (ti reme nt axial acti!), des psoas (en piste exteme), des extenseurs des genoux et des hanc hes (si difficult pour s'accroupir). Application ~.ndant tou~ ~e!'> exercices du princi pe de <{ verrouillage de la colonne (Trolsler) e n po!'> ltlon antalgique moduler selo n les cas. Rema rques M as~age,. assouplissement, relaxation. musculation, ont un importance relatIVe ~Iffrente , par exemple, en face d ' un lombalgique raide musculature tomque et bons abdominaux, et en face d' un lombalgique mou musculature hy poto~ique ~t abdo minaux faibl es. Le travail dans chaque cas est do n~ modul sUivant 1 examen du patient e n dbut de traiteme nt. statique +++, souplesse. tat musculaire, tat struclUral du rachi s (degr d'arthrose). Intrt ~~ l' utilisatio n d' une table d' inversion (en cabinet. ma is galement au donlJ ~ ll e du pati ~nt -aprs un bon apprcntissage-) permettant de raliser des tractl?ns lombaires (++), des exercices proprioceptifs, des postures et des exercices de musculation. Diverses ree.herches avec valuation sur appareil isocintique ont dmontr une corrlatIOn e ntre perte de force musculaire ct lombalgies. Cette perte de fo~ce musculaire est plus importante pour les extenseurs que pour les flchl s~ eu.rs, le fapport de fOfces normal entre flchis seurs et extenseurs tant ~ms ~ romp~ . 11 semble donc que pour la musculation des lombalgiques, Il faille envisager un entranement musculaire prfre ntie l des extenseurs, en force et en endurance. Ce travail peut tre fait utilement dans un programme d' entranement arobie d'endurance, de musculation isomtrique et d 'assouplissement musculaire dans le cadre du rentranemem l'effort et d' une cole du dos. Apprentissage de techniques ventue lles d 'auto- normal isatio n (Sohier);
Rhabilitation et radaptation l'effort et la vie courante avec positions de protection et de repos re latif de la colonne lombaire (correction de positions fonctionnelles et rptition rgulire) : vritable hygine de ve. Intrt de la participation une ~ cole du dos ~ (Back schools) o l' information anatomique simple est associe un apprentissage d' un programme de gymnastique d'entretie n et des notions fondamentales d'ergonomie appliqlles aux activits de la vie courante, sportive et professionnelle. ( 'crtains gestes ou postures fo ndamentaux ~ utiliss isolment ou en comhillaison, se retrouvent dans la plupart des situatio ns de dplacement du corps humain. Ils trouvent tout naturellement leur place dans les coles du dos tnnt dans le cadre d' une prvention primaire (grand public, entreprises, ... ) '11lC secondaire (prophylaxie des rcidives dcs dorso-lombalgies). Ki nbalnothrapie et crnothrapie; l ,1 natation est conseille majs uniquement les nages sur le dos ou latrales. Il faut noter que le travail en pisci ne fali gue el diminue le tonus postural. Un Il'poS en position couche aprs la sance ou le port du lombostat doit sou\il' IU tre recommand. Utilisation ventuelle d'un lombostat pour travaux lourds el pnibles, ou mieux utilisation d'une contention vise proprioceptive telle que nouS les avons dcrites dans la phase s ubaigu ~ de la lombalgie aigu; Spol1s: donner la prfrence aux sports e n extension ; Ergothrapie: adaptation du poste de travail ++. Kcm a rque l.a kinsithrapie, pour avoir des rsullats durables, doit se continuer plu~ I C Urs mois, le patie nt devant, de plus, effectuer quotidiennement domicile 1111 progranune d' entretien qui lu i a t donn ct est surveill et corrig rguI..:~ re ment par le kinsithrapeute.
Restauration Fonctionnelle du Rachis

Le passage de la lombalgie la chronicit pendanl plus de !rois mois peut entraner l'apparition d'un vritable syndrome de dconditionnement, lant physique que psychique avec Il!rOphie musculaire (libres mpiJes ++, extenseurs, spinaux. ischio-jambiers ++). dsadaplation cardiaque l'effort et fatigue gnrale. Celte constatation Il engendr la cration de prognunmes intensifs de rhabilitalion o la rducalion traditionnelle ct l' aspect antalgique sont oublis. Nous reprenons ci-dessous les grandes lignes du programme propos par le CRF L'Espoir Lille, dont peuvent s' inspirer tous les kinsithrapeutes mme s' ils ne disposent pas des moyens techniques des grands centres. Les rsuilats prsents tant aux USA qu'en France fonl tat d'une reprise du travnil ft plus de 80 % el de seutemenl5 % de rcidives un an. Hospital isation pendant 5 semaines (s.mf WE). Travail en groupe et individuel, 7 heures par jour. Exercices de renforcement musculaire statiques, isocinliques, dynamiques (extenseurs du tronc et membres infrieurs ++) et de renlnnemem l'effort ahems avec sances d'tirement et de mobilisation rachidienne, de relaxation, d'entretiens psycho-sociaux. d'ducation anatomo-physiologique. Aprs deux semaines s'ajoute nt des activits sportives et des exercices de port de charges.
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES DOULOUREUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVE,U~SES"-_~7~ 6 ,,, 9
Traitement par lombostat pltr

drome caoalaire de la crte iliaque ou un syndro me du piriforme (voir
Le [ornbosiai pltr est confecon n dans la position soulageant le mieux le palent (cyphose ou intenndiaire ++ mais parfois lordose). Priode pltre surveill ance el soins de la peau, feutrage ventuel pour compenser un jeu trop important, massage circulmoire des membres infrieurs. exercices respiratoires: couple diaphragme-transverse ++
jllfra).
Vllir lombalgies chron iques et spcialement : MTP sur le faisceau infrieur du LlL : US ; f~tirement ligamentaire.
renforcement de la musculature sous contention; Plan antrieur: transverse el obliq ues de l'abdomen (pour rducation en cyphose), ilia-psoas (pour rducation en lordose). Plan post4,';ricur : paravertbraux profonds ++ et superficie ls tout en respectant une position en cypho~ (quadrupdie) ou en lordose (dcubitus velllral) selon le type de pltre choisi. renforcement de la musculature hors contention: tout le membre infrieur de faon analytique pui s surtout globa le avec prise de conscience de la position lombaire sous le pltre. Priode de corset : (jusque 6 mois) exercices globaux de rentranement l'effort avec verrouillage lombaire strict, ergothmpie: automatisation et e ntranement de l'ducation posturale dans les gestes de la vic courante entranement au port de charges amnagement du plan de travail et du matriel utilis professionne llement (siges. outi ls. etc.).
Rem arques Durant cette priode, [es exerc ices sont toujours commencs avec le corset, celu i-c i tant en lev tout d'abord presque en fin de sance, puis de plus en plus prcocement. Notons que lombostat pltr et corset de maintien peuvent tre re mplacs avec succs par une Orthse de type OVALE avec pelote lombaire gonflable (Orthse vertbrale active lombaire d'longation - Nantes). Une rducatio n base sur les autograndissements est assoc ie (+ voir c i-dessus traitement par lombostat pltr et corset).
Lombalgies d'origine dorso-Iombaire

De nombreuses lombalgies (plus de la moiti d' aprs R. Ma igne) trou~ vent leur origine non pas au niveau lo mbaire infrieur ou lombo-sacr (pathologie discale ++) mais au niveau de la charnire dorso-Iombaire, rar irritation des branches postrieures des derniers nerfs rachidiens dorsaux par les articulation s interapophysaires correspondantes, ces r:tl1leaux nerveux innervant les plans culans et sous-utans de la rgion lom baire basse e t de la crte iliaque. La radiologie est souvent muette et c 'esll ' examen clinique qui guide le mdeci n. ta lombalgie peul tre aigu ou chronique. La lombalgie aigu. unilatraJe, est caractrise par l' absence d' attitude antalgique, une co ntracture de la rgion paraven brale tant ce pendant prsente, la limitation douloureuse se fai sant le plus souvent vers la rotation et la fleX"ion . La lombalgie chronique diffre peu de la lo mbalgie chronique 10mbasacre mais la positio n couche la soulage beauco up moins. Une sympto matologie a ntrieure (souffrance de la branche ant rieure du mme nerf rachidien) peut lre associe (doule urs dites projetes vers l' aine ++ ;lvec douleurs pse udo~v iscrales - gyncologiques, intestinales ou uro~ nitales - et au niveau de l' hmipubis du m me ct). On peut galement rapprocher de celte notion de drangeme nt intervertbra l mine ur ct de syndrome cellulo-t nomyalgique des irritations radiculaires (R. Maigne), certaines douleurs rebelles du genou avec ou \ ans blocage de l'extension paraissant lies une irritation du 3 e nerf lombaire (L2 - L3). Le traitement est essentielleme nt mdical (infiltrations et manipulations +- +), la rducation intervenant surtout dans les cas rcidivants . Dans les checs du traite menl mdical, la chirurgie peut avoir recours la capsuIctomie tendue aux articulatons sus Cl sous-jacentes (H. Judet) .
1 li kinsithrapie diffre peu de la kinsith rapie classique des lo mbalgies ou chroniques d'origine lombo-sac~ (voir supra) avec les remarques ~ lII va ntes : l'out mouvement de rotation doit tre vit tant dans les exercices que dans la vie courante (en position assise ++) (conseils prophylactiques ++);
I II ~ us
Syndrome du ligament ilio-Iombaire

Lombalgie basse fessire ou pseudo-sciatique, cc syndrome se caractrise par une do uleur bien spcifique la pression du tiers post rie ur de la crte iliaque. Radiologiquement. on retrouve une ossification de l' insertio n liga mentaire (type priostite d ' insertio n). Ce syndrome peUl tre confo nd u avec ou accompag ner un DIM de Maigne (voir ilifra), un syn-
no
RHUMATOLOGIE
SYNDROMqgoULOURfUX DU RACHIS ET DES RACINES NERVEU., S~ ES ,---_ m
Le lombostat est conne-indiqu ; Insister sur le lravail de la zone cellulalgique lombo-fessi re (syndrome
cellulo-tno myalgique des irritations radicu laires (R. Maigne) : massage, hydrothrapie. thermothrapie: Localisatio n dorso-Io mbaire du verrouillage ; Mobilisation en th rapie manue lle aux niveaux 011 - DJ2 - LI (lombal-
trusion discale diver.;; degrs (voir hernie discale), un facteur congestif inflammatoire pouvant intervenir, souvent en association (congestion et dme priradculaire). Ce conflit disco-mdiculaire se situe l'tage
L4-L5 el LS-S 1.
Remarques L' arthrose interapophysaire postrieure L4-L5 et un spondylolisthsis dc L5 peuvent galement tre cause de sciatique qui, tout en n'tant pas d'origine discale pure, est rattacher la sciatique vertbmle commune. La stnose du canal lombaire (canal lombaire troit - voir infra) favorise le degr de gravit des protrusions discales. L'ossification du ligament jaune (CI en gnral toule atteinte des ligaments intervertbraux) peut galement provoquer des symptmes de sciatique et de lombalgie.
La sciatique disco-radiculaire est exceptionnelle chez l'en Fant et rare aprs 60 ans, mais c'est une utl'eclion frquente vers le milieu de la vie, ct souvent prcde d'pisodes lombalgiques aigus et chroniques. L,l doule ur sciatique, de degrs fort variables (sciatiques hypemlgiques par exemple), avec parfois paresthsies associes, est monoradiculaire, c n rgle gnrale, et unilatrale, des douleurs lombaires tant le plus souvent associes. Les cas bilatraux sonl rares et ce sont surtout des ~ci atiques bascule, la dou leur passant d' un ct l'autre lOTS de plu~ i e urs pisodes successifs. La douleur est de earact~re mcanique: dclenche ou exagre par la station debout, la marche, les efforts et calme par le repos sur une surface renne, en position antalgique (cyphose ou chien de fusil), Toux et dfcation l'exacerben( (augmentation de la pression du liquide cphalo-rachidicn). De topographie caractristique d' une atteinte radiculaire, on distingue: Sciatique L5 intressant la race postrieure de la fesse. la face postm-externe de la cuisse, la face externe de la jambe et la face dorsale du pied; Sciatique SI intressant les races postrieures de la fesse, de la cuisse, de la jambe et la plante du picd. On rencontre une dviation antalgique e l une raideur du rachis, certains ~ ig nes de diagnostic tant c1llssiquemcnt positiFs (signe de la sonnette et sIg ne de Lassgue). Des consquences motrices avee parsies ct mme paralysie (sciatique paralysante), des hypocsthsies et dficit'! vasculaires peuvent rre renuntrs dans les cas g.\VCS. Le mdedn a naturellement limin les sciatiques symptomatiques d' origine noplasique (mta..:;tase vertbrale), infectieuse (spondylodiscite, mal de Pott), nerveuse (neurinome, nvrite), virale (zona), saccoiliaque (spondylarthrite ankylosante, sacrocox ite), tronculaire (ITaumati sme direct ou tumeur sur le trajet du nerf), traumatique (fracrure isole d' une apophyse articulaire lombaire) etc.
gies) et L2 - L3 (gonalgics).
Lombalgies et lombosacralgies psychognes (ou psychosomatiques)

Contrairement aux mchis cervical ct dans une mOndre mesure dorsal. la
frquence des troubles organiques du rachis lombaire est si leve que, dans la plupart des cas, l'altration psychosomatique s'y superpose. Il est donc fort difficile au mdecin de fonnuler le diagnostic de la lombalgie ou lombosacraJgie psychosomatique. Les lombalgies psychosomatiques, survenant chez des sujets ayant tendance vivre physiquement leurs conOiLs, peuvent tre ratlaches une anoma lie psychiatrique classique (dpression, hystrie) ou rvler derrire un tableau clin ique banal, des difficults d ' adaptation. ou enfi n, succder un traumalisme ayant branl le sujet souvent dj nvros antrieurement et dsireux de prolonger ct de profiter de la situation (sinistrose).
La kinsith rapie est mene d' un faon extrmement lente e t progressive sans retour c n arri re, toujours en associatio n avec une psycho thrapie et aprs entretien du kinsithrapeute avec le psychiatre. Plus que dans to ut a utre traitement, il est indispensable que ce soit le mme kinsith rapeute qui effectue tout le traitement (influe nce parfo is dsaslreusc du changement).
1"" temps Traiteme nt essentiellement passif: mobilisations douces, passives, massages l gers, hydroth rapie chaude, [' e mploi d ' appareil s et ins truments tant dconseill.
2e temps
Traite ment plus ac tir quand douleurs et contractures o nt diminu : reiaxalon (Schultz), rducation motrice posturale et cintique, ergothrapie.
Sciatique vertbrale commune

(ou sciatique disco-radiculaire commune ou lombo-sciatique) L. Simon dfinit la sciatique commune comme une monoradiculalgie d'origine venbrale relevant d'un conflit disco-radiculaire .... Cette pathologie discale peut exister par une hernie nuclaire ou par une simple pro-
RHUMATOLOGIE
SYNDROMES DOULOUREUX O U RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES
Un traitement mdical (mdications et moyens physiques) bicn conduit
gurir la majorit des sciatiques en quelques semaines, mais rcidives t.1. lombalgies rsiduelles sont frquentes.
Les cas hyperalgiques. rebelles, paralysants. relvent d'un traitement chirurgical en gnral trs efficace (voir hernie discale).
KINESITH ERAPIE
1. Phase aigu
Surveiller le repos au lit strici en cyphose lombaire ou plus gnralement en position antalgique (pas plus de quatre jours) avec ventuellement traclion continue ou semi-cominuc de 10 16 kilos (devant soulager immdiatement la douleur).
Mobilisations analytiques e n couch latral (Sohier) (sur sciatiques non hyperalgiques); Manipulations ou tractions vertbralcs dans un but de rexpansion discale (sur sciatiques non hypemlgiques). Int6rt de la traction vertbrale active de Cotre!. Gymnastique (non douloureuse) : flexio n des membres infrieurs, contractions statiques des abdominaux, - bascule du bassin (rtroversion); Apprentissage des positions et mouvements (mauvais ou bons) viter ou utiliser; Exercices respiratoires et de relaxation. Hl'marque 1rai tcment quotidien .
Remarques
Certains lLuteurs onl prconis jusque 6 12 semaines de repos au lil. .. cc qui est ac tuellement compltement abandonn; Un lombosta! pltr (dure 6 semaines) peut remplacer ou plus souvent suivre la priode de repos couch. Il doit toujours tre accompagn d'une kinsithrapie isomtrique (Iombostat pltr ferm en dbut de priode subaigu) ou de la kinsithrapie normale de la priode subaigu (Iombostat pltr ouvert en priode subaigu). Dans le cas du lombostat pltr traction activo-passive (driv des principes du Milwaukee), une kinsithrapie isomtrique d'auto-longation en debout et en couch est galement indispensable. Le port d'une orthse rigide ventmle moins contraignante et e mpchant les mouvements de flexion lombaire (augmentant la pression donne d'excellents rsultats et est un pralable intressant au verrouillage lombaire actif qui prend ensuite progressivement le relais. Cryothrapie les premiers jours puis thermothrapie (IR - air chaud parolfango): lectrothrapie Anti-inflammatoire rad icula ire OC ou radar, basse et trs basse frquence, et moyenne frquence ahernlltive interfrentielle, ionisation calcique ou salycile (mergence rachidienne-mollet): Remarque Attention aux dficits sensitifs ventuels. Antalgique et dcontradurante : U. S. - basse frquence et magnlothrapie - ionisalion des paravertbraux avec gel anti-inflammatoire; Massage lombaire dcontractant, des masses fessires et du membre rieur:
2, Phase subaigu
1)huler progressivement et pas trop prcocement la kinsithrapie des lomh,ll g ies chro niques et notamment: Gymnastique dirige vcrs la rcupration d'un ventuel dlicit moteur (parsie ct/ou tendomyose e t amyotrophie de la musculature intresse). I~enforeement musculaire en endurance (spinaux et chane d'extension des membres infrieurs ++). Verrouillage lombaire +++ (vritable rducation motrice proprioceptive lo moo.abdominale) ; Assouplissement lombaire en suspension: Ilydrokinsithrapie +++ (relaxante); Exereices de dcontraction et relaxation; Apprentissage d'une hygine de vie ct d'une hygine musculaire (exerci..:cs appropris effectuer rgulirement); I~Jctrothrapie excito-motrice (moyenne frquence altemative); Utilit ventuelle d'un lombostat en coutil balein lors d'activits contraignantes; Part ici pation l'adaptation ou au reclassement professionnel.
) . Postopratoire
V Oir hernie d iscale oprc.
Sciatalgies
1AI sciatalgie est un mot couramment employ en diffrentiation de la .... ritable sciatique et recouvrant les algies non aigul!s dans la rgion du sciatique, soil rsultant d'une inflammation lgre ct chronique de la filc ine nerveuse. soil ~qucllcs d'une vritable sciatique en voie de gunso n.
n4
RHUMATOLOGIE
SYNOROMES OOULOURfUX DU RACHIS fT DES RACINES NER.V~E~U~S~ES "--_~ n ,,, 5
KINSITHRAPIE
Traitement de la sciatique vertbrale commune dans sa phase su baigu.
On rapproche galement le syndrome cellulo-tnomyalgique (M aigne) o le problme discal est ancien ou absent. mais o certaines squelles
!>ubsistenl : inlihrats douloureux du tissu cellulaire sous-cutan, des lendons c l muscles avoisinant le sc iatique. On retrouve souvent ce... m~mes
lmeRls dans les lombalgies d'arthrose interapophysaire postrieure el de spondylolislhsis (voir ./lpra).
Sciatiques hyperalgiques avec paralysie simullane: le traitement chirurgical est parfois recul de quelques semaines dur.mt lesquelles on suit le traitement de la sciatique durant la priode aigu; Sciatiques vues tardivement o le traitement chirurg ical n'est effectu que si la douleur persiste. Dans les autres cas, rducatio n, appareillage et intervention o n.hopdique..... correctives ventue lles sont de misc.
KIN SITHRAPIE KINSITHRAPIE

Massage dcontractant; Hydrothrapie sdative (massage SOus eau ++) ;
Thermo thrapie (parafango ++); Jcclrolhrapie antalgiq ue dcongestionnante; Exercices de dcontraction muscu laire locali ss CI relaxation gnrale; Correction des troubles statiques ventuellement associs (gy mnastique de verrouillage en cyphose lombaire ++).
AIii rducation postopratoire classique, il faut ajouter une ki nsithrapie th rducation de la jambe et d u pied.
Le syndrome du piriforme [pyramidal du bassin]
Un spasme ou une lsion du muscle piriforme peut tre cause de doule urs de type sc iatique. Ce spasme ou lsion peut comprimer le nerf ,c iatique qui passe sous le muscle piriforme. On peut retrouver simultanment une lsion en torsion du sacrum. La douleur est accompagne d' un affaiblissement des muscles lo mbaires, fessiers et ischio-jambiers. Le diagnostic diffrentiel avec les autres causes de lombalgies se fait i~rce J' anamnse - traumatisme antrieur (dynamique ou statique) au niveau du muscle fessier -.l'examen clinique dmontrant un affaiblis\Cment de la rotation externe et de l' abduction de la hanche, la palpation tlu muscle pirifo nne s'avrant douloureuse (+ pyramidal Test). l ,e syndrome du pirifonne est plus frquent chez la femme et particulirement chez la femme enceinte (augmentation de poids, hyperuophie de l' utrus, influence honnonale). Des noms plus imags ct serrant de plus prs l'tiologie sont la crdit cardite liou syndrome du portefeuille , Uls istant sur le mcanisme de compression rali s par un ponefeuille rempli de cartes de crdit ou de nombreux billets. plac dans la poche IIrrire du pantalon, et appuyant, sunout en position assise, sur le muscle l'irironne et le nerf sciatique. I ~ n cas d'chec du traite ment conservateur, le fr.tit cment chirurgical con,I <;te e n une neurolyse du nerf sciatique et e n la section du muscle pirifo rme au niveau de sa jonction musculo tendine use.
Sciatiques paralysantes
Les sciatiques paralysantes ne reprsentent que 2 3 % de l'ensemble des sciatiques. On peut distinguer: 1. les sciatiques parsiantes l 'aneiOle motrice, voluant de faon parallle la douleur, est lgre. le traitement est celui des sciatiques vertbrales communes, les tractions venbra les tant cependaOl contre-indiques. 2. le syndrome de la queue de cheval Troubles en gnral asymtriques, et associant: Anesthsie des racines sacres et de LS : Un dficit constant du triceps plus flchisseurs du genou et fessie rs; Des troubles de la sphre gnito-urinaire. le traitemcOI est c hirurgical. 3. Les sciatiques paralysantes propremcnt dites O le dficit moteur est gal ou infrieur 3 (testing musculaire). On peut avoir affaire : Sciatiques hyperalgiques avec douleurs intenses dutant que lques jours et cdant brusquement lorsque le dficit moteur s'installe : traitement chirurgical urgent, le rsultat sur les para1ysics tant cependant inconstant;
saro
Massage global et profond de la rgion fessire e l du dos; Il!crmothrapie (parafango e t OC ++) ; Massage dcontractant, US el MTP localiss sur le muscle (au milieu de la
h:,.~e);
Massages rflexes ; l'I lrements et techniques de normalisation du piriforme (++), et des isch io-,.Illlbiers et fessiers en gnral. Les tirements du pirifo rme (b ilat ral) n mstituent la meilleure prvention d' une rcidive;
RHUMATOLOGIE
SYNDROMfS DOULOUREUX OU RACHIS fT DES RACINES NERVEUSES
Pyramidal SOTO Test de Dejarnette (test la fois diagnostic et curatif) ; Si ncessaire: techniques de normalisation de torsion sacre; Correction du dsquilibre pelvien ventuel : par talonnette ou semelle orthopdique et par correction d'un flexum possible de genou ou de hanche.
la symptomatologie se caractrise par des lombalgies el une sciatique bilatrale apparaissant aprs un certain pri mtre de marche el d i spa ra i s~ sanl ds que le patient s'arrle.
En cas d'chec du traitement conservateur (voir ci-dessus) traitement chirur~ i cal
Postopratoire
l ever et mobilisation immdiats. tirements du pi riforme.
++.
Le canal lombaire troit

Le canal lombaire troit (ClE) ou stnose lombaire est un rtrcissement du canal rachidie.n, notion largie au canal rad iculaire et/ou au trou de conjugaison, ce qui provoque une compression des lment.;; nerveux. Le CLE peut tre congni tal mais il est le plus souvent asymptomatique jusqu' ce qu' il s'aggrave suite diffrents facteurs (protrusion discale, spondylose ou spondylolislhsis, arthrose intcrapophysaire postrieure, dgnrescence du ligament jaune, ostophytose, fibroses cicatricielles postopratoires, ... ). La symptomatologie peut comprendre des lombalg ies basses (dou leu rs surtout provoques par des altitudes en extension), des radiculalgies, des troubles moteurs des membres infrieurs avec claudicalion intermittente (voir ci-dessous syndrome de claudication du canal rachidien), des crampes nocturnes et mme, rarement, des trouhles sphinctriens . Le traitement est tout d 'abord conservateur el, en cas d'chec et de symptmes trs svres, on peut avoir recours une chirurgie dcompressive postrieure (laminectomie paniellc ou largie, recalibrdge, ... ) ct/ou stabi lisatrice (arthrodsc). Voir lombal gies Cl sciatique. Outre les mesures antalgiques, il faut surtout insister sur la corrcclion de la statique en dlordose, sur l'apprentissage du verroui ll age lombaire en position corrige de dlordose et sur la protection discale. Le port d ' une ceinture favorisant la dlordose, lors de la marche et des stalions debout, est recommand. Le traitement postopratoire est identique, dans ses grandes li gnes, celui de la hernie discale opre. Les mesures de protection articulaire el la rducation proprioceptive sont paniculirement imponantes.
CRU RALGIE VERTBRALE COMMUNE

Moins frquente que la sciatique, la cruralg ie est cependant observe assez couramment. 1] s'agi! d'une radcu lalgic d'origine vertbrale, les conflits, identiques ceux de la sciatique, se situant au niveau des disques L2-L3 (racine L3) et L3-LA (raci ne LA) ++. De dbut brutal (le plus souvent) ou progressif. la cruralgic commune est parfois prcde d' ull pisode lombalgique isol. On note des douleurs vives paravertbrales la fesse, la face antrieure de la cuisse, du genou et du tibia, ainsi que des troubles sensitifs (pareslhsies ++) et moteurs (amyotroph ie quadricipitale) dans le territoire d'in nervation du nerf fmoral [crural], une raideur lombuire avec ou sans inflexion antalgique tant a.;;sez frquente. Le traitement mdical est, dans ses grandes lignes, identique celui de la sciatique aprs avoir limin les autres types de nvralgies crurales (voir infra). La chirurgie peut intervenir en cas d' hernie discale vraie.
KIN ES ITHERAPIE
V Ulr sciatique vertbrale commune et en panicul ier : Massage dcontractant: lom baire, fessie r et cuisse ; I:~lcctrothrapie: OC et ultra courtes, US lombaires; Elongations vertbrales; lIydrOlhrapie ; ( ;ymnastique d'rection venbrale en cyphose et verrouillage lombaire; +++ Musculation du quadriceps. Remarque On peut parfois retrouver des aueintes mixtes sciatiques et crurales.
Syndrome de claudication du canal rachidien

ne pas confondre avec le syndrome de claudication intermiuente d'origine artrit ique. Il s'agit ici d'un dysfonctionnement anriel intrarachidien apparaissant lors de la sollicitalion des membres infrieurs. Il se rencontre surtout suite un canal lombaire troit congnital ou acquis.
na
RHUMATOLOGIE
SYNDROMES DOULOUREUX OU RACHIS ET DES RACINES NERVEUSES
AUTRES NVRALGIES CRURALES

D'autres causes pourront entraner des symptmes de nvralgies cru-
KINSITHRAPIE
En cas d ' atteinte radic ulaire: voir traite ment de la sciatique ct de la cruralgie c n localisant les techniques analytiques au niveau atte int (Ll-L2). Cryothrapie sur ,' aine. Conseils de perte de poids e t d 'viter les ceintures et v lements serrs la taille (possibilit de compression sur le trajet du nerf). D'autres nvralgies peuvent encore provenir d'atteintes radiculaires de la rgion lombaire haute, et bnficier du mme traitement que les cruralgies, sciatalgies e t mralgies paresthsiques. Citom, :
rales: Les cruralgies symptomatiques d'origine tumorale (tumeurs bnignes

intraduraJes ou tumeurs malignes) qui demandent un traitement chirurgical (laminectomie. ostosynthse, cordOlomies [pour carcinoses pelviennes]).
KINSITHRAPIE
1. Laminectomie lombaire
Lever aprs une semaine avec corset de maintien; Voir chirurgie pour hernie di~ale.
Nvralgie obturatrice
KINSITHRAPIE
Veiller surtout la dcontraction des adducte urs.
2. Ostosynthse du rachis lombaire

Voi r ostosynthse des mtastases du rachis.
l . Cordotomies
Cervicale: Voir rducation de la chirurgie du rachis cervical aprs placement d'une
minerve permettant le lever prcoce.
Nvralgies gnito-abdominale (racine LI) et gnitocrurale (racine U)
SACRALGIES
Dans le domaine des troubles dit.. statiques, il est difficile de distinguer les sacralgies des lombalgies, et le plus souvent le traitement des lombalgies est indiqu pour les sacralgies ou lombo-sacraJgies. Si cenains incriminent rapidement des blocages et des entorses sacrailiaques, Maigne esti me que ceux-ci sont extramernent rares (Cyriax ni am mme leur existence), ct que dans la plupan des cas . il ne s'agit pas de douleurs de l'articulation sacro-i liaque, mais de douleurs des plans musculaires cutans ou ligamcntaire... rtro-sacro-iliaques dues la so uffrance des nerfs qui les innervent, c'estdire des branches postrieures des nerfs lombaires )0). Ses manipulations dites sacro-i1iaques sont en fait des manuvres lombaires ou Jombo-sacres. Notons enfin que des douleurs de la rgion sacre peuvent provenir de tro ubles des organes abdominaux et pel viens, ou de J'arthrose sacro-i1iaq ue. Si certains troubles (inflammatoires, abcs. tumeurs) relvent du lraitcment mdico-chirurgical pur, certains autres troubles peuvent relever en partie de la kinsithrapie (voir prolapsus urognitaux, troubles de la menstruation, arthroses).
Dorsale - inlcrscapulaire :
Immobilisation au l pendant 8 jours. Aprs ablation des points, rducation nlchidienne el de la ceinture scapulaire. Les cruraJgies par irrilation mcanique: syndromes cana la ires du lfOnc du nerf fmoral Icruml] ou du nerf saphne (au niveau du canal de HunIe r : 1/3 infrieur de la cuisse) ou la face interne de la jambe.
, ' MERALGIE PARESTHESIQUE

(ou nvralgie fmoro-cutane) Des douleurs de types divers (paresthsies ++) dans le territoire sensitif (en tout ou en parue) du nerf cutan latral de la c uisse [fmoro-cutan] (face externe de la c uisse) sonl provoques par une atteinte du nerf soit son origine (L l -L2), soit sur son trajet (compression - tirement). soit plus gnralement (affection neurologique). En cas d'chec du traitement conservateur on peut envisager une dcompression-neurolysc avec transposilion interne du nerf ou mme l'ablation chirurgicale du nerf.
SYNDROMES CANALAIRfS fT ALGIES OIVERSES
781
SYNDROMES CANALAIRES ET ALGIES DIVERSES

SYNDROME DU DFIL THORACO-BRACHIAL
(ou thoracic Dulie! syndrome ou syndrome de la traverse thoraco-brachialc
Anomalies des scalncs (fusion des scalnes antrieur et moyen, hypertrophie ou spasticit du scal~ne amrieur ... ) : en fait, le vritable syndrome des ~al~ncs; Syndrome du petit pectoml : compression par le petit peCtoral.
On peut donc distinguer 4 formes cliniques (Steward JO) : La famIe artrielle: avec ischmie de la main ct des doigts due une stnose de l'artre sous-clavire avec prsence d'une cte cervicale; La forme veineuse: la veine sous-clavire ou axillaire tant stnose ou thrombose ce qui entrane un gonOement du membre suprieur avec intolrance J'exercice: Ces deux fonnes sont plus particulirement tmites dans le chapitre cardia-vasculaire . La famle neurologique vraie: avec tirement chronique des branches antrieures des nerfs rachidicns C8 ct Diou du tronc primaire infrieur du plexus brachial. Douleurs et paresthsies du bord interne du bras. ravant-bras et de la main + faiblesse musculaire. La forme neurologique discute a l'tiologie n'cst pas bien mise en vidence. C'est la rOnDe o la rducation par kinsithrapie est toujours pratique e n premire intenuon.
ou syndrome du dfil cervico-lhoracique)

Remarque Pour son ensemble, ce syndrome est encore parfois appel: Syndrome du dfil coslo-claviculaire; Syndrome des scalnes.
Ce syndrome. prdominance fminine el apparaissant sunou! e ntre 30
el 50 ans, est caractri par une compression-irritation vascu loneryeuse (vaisseaux sousclaviers el racines inrrieures (C8Dt) du plexus brachial) au niveau du creux sus-claviculairc. entranant une symptomaIOlogie faile de : Douleurs (paresthsies ++) de l'avantbras et de la main (bord interne + +) pouvant gagner la nuque el accentues par des positions rtrcissant le dfil interscaJnique; Amyotrophie des muscles de la main (minence thnar, coun abducteur, opposant du pouce): Signes vasculaires (froideur. pleur de la main. syndrome de type Raynaud. dme ... ) e1troubles trophiques quand le syndrome a volu de nombreuse" annes (voir pathologie cardio-va'iCuluirc); Fatigabilit anonnale. crampes ... dans le bras et la main. Tous troubles apparaissant sunoU! dans cenaines positions prolonges du membre ..uprieur (pon d'une charge, bras le long du corps. lvation antro-Iatrale ou postro-Iatrale : sommeil ++). Le test de Ross est le plus pratiqu actuellement: faire lever les deux mains du patient dans la position mains en l'air . Une atteinte neurologique entraine des paresthsies, une compression veineuse entraine le bleuissement de la main et une atteinte anrielle entraine un blanchiment de la main. Dans le test du chandelier, le patient ouvre ct femle les poings de faon r6p6titive dans cette position mains en l'air: le patient dcrit alors une douleur profonde et dilTuse du membre suprieur aprs 10 30 mouvements. Son tiologie, outre des facteurs positionnels et microtrnumatiques favorisanl~. regroupe en fait diffrentes anomalies s'interpntranl : tiologie costo-c1aviculaire o la compression sc fait entre la premire cte et la clavicule qui peuvent toutes deux prsenter certaines anomalies congnitales ou acquises: Cte cervicale ou hypenrophie de l'apophyse transverse de C7:
Le traitement cst conservateur d.ms la majorit des cas (l'efficacit souvent spectaculaire de la kinsithrapie est maintenant reconnue). le traitement chirurgical intervenant scion les anomalies anatomiques rencontres en cas d'chec du traitement conservateur. L' cxrse de la premire cte ct des Mructures li gamento-musculofi breuses qui rduisent l'espace du dfil thoraco-brachial est actuellement le principe commun de la plupan de.c: intervention ...
KIN SITHRAPIE
1 . 1 kinsithrapie doit tre entreprise le plus prcocement possible et poursui\ Il: pendant au moins 2 mois. Les sances sonl quotidiennes le premier mois Il ",nsui te se font trois fois par semaine. 1 Ik doit tre ind ique systmatiquement, ne risquant d'aggraver les lsions l ille si e lle est trop violente: les exerc ices ne doivent jamais dclencher ou 1I11g menter les douleurs pendant ou "prs ta sance. Elle a un but primordial ,l' l'uucation posturale. Massage dcontractant de toute la ceinture scapulaire (postrieure ++) l:venluellement sous thermmhrapie (IR) e t massage transversal profond au niveau des douleurs d 'insertion: Eleclrothrapie (US ++) et thermothrapie antalgiques; Mobilisations passives douces de ta colo nne vertbrale cervicale et de la .:cinturc scapulaire ; b:lucation posturale: prise de conscience du placement vertbral et scapulaire o:orreCl (diminution des courbures vcrtbmlcs ct dsenmulement des paules);
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES eANMAIRES fT ALGIES D/ V~ERS~~ES ~_~ 781""
Exercices de relaxalion associs une respiration calme (expi ration ++) et travail diaphragmatique ++ ; Correctio n des attitudes professionne lles et sportives entranant une composante de cisaillement entre cte et clavicule (paules en arrire ct vers le
Exerckes de Peet
~ pilu les.
bas. bras en abduction force), travail bras surlevs et port de charges lourdes: Musculation douce : des lvateurs de l"paule (trapze suprieur, lvateur de la scapula (angulaire de "omoplate),
Station debout, bras pendants, poids d'un kg dans chaque main. Soulever les les ramener en avant el revenir la position de dpart. Idem vers l' arrire.
Station debout, bras horizontaux. paumes vers le sol. poids d'un kg dans chaque main. Lever les bras au dessus de la tte. Station debout dans un coin de la chambre, une main plat sur chaque mur, hras au niveau des paules, coudes lgrement plis. Essayer de toucher l'angle (lu mur avec la poitrine sans bouger les pieds. Station debout. bms le long du corps. Acxion latrale du cou en essayant de 1\lucher l'paule avec l' oreille sa ns soulever l'paule.
' Ille
des muscles antrieurs (dentel antrieur [grand dentel] en piste interne ++

(exercices de Prost) et petit pectoral) (sauf e n cas de nvralgies ccrvicobrachia les assoc ies); des flchisseurs de la tte en piste interne (stemo-clido-mastodicns ++), des extenseurs du rachis el des fixateurs des scapulas, des recteurs du cou (rsistance sur le sommet de la tte); Remarq ues Pour les sujets ne prsentant pas une diminution de tonus musculuire mais au contruire dj trs muscls: exercices d 'tirement des rotateurs internes et des paules. Les exercices scrontto ujours excuts symtriquement. Les exerc ices doivent tre adapts si possible selon l'tiologie exacte du syndro mc (dfi l des scalnes, espace costo-claviculaire, petit pec toral) quoiqu'une interpnlration des diffrentes causes soit souve nt prsente. En eus de compression dans le dfil des scalnes, on insiste surtout sur le lravail de la colon ne cervicale, tandis qu'en cas de compression dans le dfil costo-clavicu laire et par le petit pectoral on insiste surtout sur le travail des paules. Intrt du travail en biofeedback en utilisant un Doppler portatif pennettant le contrle de l'amlioration circulatoire pendant l'exercice et la corrcclion de positio n. Postures en dlordose de la colonne cervicale; Apprentissage d'un programme effectuer quotidiennement domici le (protocole de Peet); Port ventuel. pendant 2 3 semai nes, d'une contentio n souple levant la scapula et la ceinture scapulaire; Conseils d' hygine de vie: rduction pondrale, port d'un soutien-gorge adapt, assis avec coudes sur des accoudoirs, debout: mettre la main dans la poche ou accroche la ceinture, couch: paule en lgre abduction et lvation par des ore iIlcrs. En cas d ' interventio n chirurgicale, un p rogramme postopratoire est tabli, ds cicatrisation. sur base des mmes donnes.
Dcubitus ventral , mains joi ntes derrihe Je dos. Soulever le Irone aussi haut possible tout en tirant les paules en arrire et en rentrant le menton.
Dc\lbilU S dorsal. bras le long du corps, coussin tube en mousse entre les omoplates. Lever les bras la venicale dans le prolongement du corps puis revenir en place.
NEUROPATHIES CANALAIRES
Nerf supra-scapulaire [sus-scapulaire]

Si tu l'arrire de J'omoplate. le nerf supra-scapulaire traverse deux l;:lnaux ostofibreux forms par le ligament transverse suprieur de la \Capu la [sus-scapulaire ou coracodien] d'une part, et le ligament transverse infrieur de la scapula [spinoglnodien], d'autre part. Il innerve 1 (', muscles suprapineux et infra-pineux et une bonne partie de la n lpsule articulaire de l'paule (articulation:, scapulo-humrale et acralHw-ciaviculaire), n'ayant pas de fibres sensitives cutanes. Des traumatismes brusques sur l' paule (directs ou indirect'!) (luxation nr.:rom io-c1aviculaire ++), des mouvements en porte--faux, le port de r harges lourdes, des altitudes o u mo uve me nls rpts tirant le nerf (antpulsion et adduction bilat rale ++ et sports de lancer pratiqus II1te nsivement) ou un surme nage de l' articulalion scapu lothoracique Illrs de problmes d'aniculation de l' paule (PSH) peuvent entraner une Irrillltion du nerf supra-scapulaire. La compression par une formation kystique est galement possible (chancrure spino-gl nodienne ++). ('cue irritation e ntrane: Douleur sourde dans l'paule (face postro-Jatrale) pouvant irradier dans le bras et l'avant-bras. Celle douleur est exacerbe par l' adduction du bras l'horizontale et par la pression proronde derrire la clavicule sur l'incisure scapulaire [chancrure coracodienne l.
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES CANALAIRES fT ALGIES DIVERSES
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Atrophie e l fa iblesse secondaire des muscles supra- et infra-pineux confirmes par l' lectromyographi c, dficit de force en rolalion externe avec maladresse ou perte de sensation dans le geste sport if du smash.
Le diagnostic diffrentiel doit tre fail avec une prianhrile ~apu l o humr.tle (pau le douloureuse simple, paule pseudo-paralytique, cap-
Nerf sciatique
VUlr SI/pra, syndrome du piriforme.
Syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien rsuhe de la compression du nerf mdian
lU
suljle rtractile). Le traitement se fa il par ponction-infiltration locale de corcodes ou par ncurolysc CI incision des ligaments transverse suprieur et parfois infrieur de la scapula dans les ca.. grave.... En cas de kyste du nerf suprascapulaire (souvent li une lsion du bourrelet gl nodaJ). excisio n par anhro~op i e ou ponction-infiltration sous chographie ou tomodensitomtrie.
KINSITHRAPIE
Prise de conscience des mouvements viter (adduction et croiser les
pendant 2 mois min imu m;
bra.~
devant le thorax) el correction du geste sportif aprs arrt du geste noci!

Apprentissage des compensations provisoires permettant de diminuer la gne fonction nelle ; lcclrothrapie vise anti-inOammatoire (US locaux, ionisations ++, couranis de basse frquence. laser); Aprs disparition de la douleur: lcct rost imulation ventuelle dans les cas d'aueinlc motrice svre, exercices de renforcement des muscles atteints (rotatcurs externes) et lmvai l global de l'paule, mobilisation de l'articulation de J'paule et de la scapulo-thoracique (dans
les directions inverses aux mouvements favorisants ++).
Nerf axillaire [circonflexe] (ou syndrome du trou carr de Velpeau)

KINSITHRAPIE
Voir paralysie du nerf axillaire en cas de traitement conservateur. Si libra tion c hi rurgicale: Immobili sation e n charpe une semaine; Ds le 3 e jour : dbut de mobilisation active prudente; 3e semaine: dbut des exercices de renforcement musculaire: 6e semai ne: reprise des activits nonnales + voir paralysie du nerf axillaire.
niveau du poignet dans le canal carpien. IUnncl osto-fibreux inextenl ible constitu en arrire par la position concave des os du carpe et en Ivant par le rtinaculum des m. nchi sscurs des doigts (Hg. annulaire antrieur du carpe]. Il se retrouve surtout c hez la femme (80 90 % des cas) lors des annes qui prcdent o u suivent la mnopause. Syndrome neurologique tronc ulaire et di stal , il runit des sy mpt mes sensitifs, moteurs et trophiques dont les principaux sont des paresthsies douloureuses prdominance surtout nocturne, des hypoesthsies superficielles. un dficit moteur intressant principalement l' opposant et le court IIbducteur du pouce combin une amyot rophi e th narienne. gon11ement. engourdissement et troubles de la sudution. L' apparition de ces symptmes se fait le plus souve nt progressivement. Les causes de compression sont nombreuses ct en particulier: squelles de fracture. polyarthrite rhumatode. goutte, acromgalie. myxoedme, lsions des gaines tno-synoviales carpiennes ou simple ment microtrau~ matismes par mouvementS rpts de flexion -extension des doigts avec flexion dorsale du poignet. Cependant. dans plus de la moiti des cas. on ne retrouve aucune cause prcise, seule une hypertrophie du rtinaculum des flchisseurs avec un feutrage prineural qui accole le nerf la face dorsale du ligament pouvant tre un facteur non ngligeable des fonnes idiopathiques (Razemon). Le test de flexion du poignet dcrit par Phalen est trs fiable: garder le coude flchi , poignet en f1exion passive maximale pendant 30 secondes _ avant ce dlai le patient ressent des fourmillements dans le territoire d'innervation du nerf mdian. Le lesl de Tinel consiste en une percussion directe du nerf mdian provoquant les plaintes caractristiques. Le test de compression de Durkan , consistant en la compression directe du nerf mdian avec les deux pouces au niveau de la gaine sreuse des flchisseurs pendant 30 secondes, semble ccpendam le plus fiable. Notons qu'il peUl ex ister des formes associes aux syndromes du canal de Guyon. du dfil costo-clavicula ire ct du dfil du ne rf ulnaire au coude, de mme qu' la maladie de Dupuytren et un doigt ressaut, ce doigt ressaut tant parfois mme une complication du geste oprdtoire ... Le traitement mdical conservateur consiste dans le port d'une onhse en position neutre et dans des infiltrations de corticodes et vise la cause. lorsque celle-ci est connue. Le traitement chirurgical est vise dcomprcssive (section du rtnacutom des flchisseurs associe o u non une neurolyse avec tnosynovec-
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RHUMATOLOGIE
SYNDROMES CANALAIRfi ET AlGIES DIVERSES
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tomie) el est appliqu e n cas d'chec du traitement conservateur ds "apparition d'un dfaut moteur. Une reconstrucTion du rtinuculum des flchisseurs par une feuille de silicone renforce est parfois ensuite ralise. L'utilisation recenle d'une technique endoscopique pennet l'ouverture du rtinaculum des n&hisseurs du carpe par une seule petite incision transversale li la partie distale du poignet.
Pe u de rducation: mobilisation active immd iate des doigts et traitements des squelles motrices ventue lles antrieures.
Syndrome du rond pronateur

Autre type possible de compression du nerf mdian. cene fois dans le coude. au niveau de son passage entre les deu~ chefs du rond pronateur. Traumatisme ou microtraumatismes rpts par flexions des doigts avec pronation de l'avant-bras peuvent en tre la cause. Le diagnostic diffrentiel avec le syndrome du canal carpien peut parfois tre difficile.
KINSITHRAPIE
Pendant le traitement conservateur

Est essentie llement palliative. Apprendre: li viter les mo uve ments contre-indiqus: flexion du poignet e l port de charges, utiliser l'orthse; lectrothrapie antalgique et anti-inflammatoire - ionisation - ondes ultracourtes - US - courants de basse frque nce (attention aux tro ubles de la sensibilil et la fragilit cutane); ThermOthrapie (fango) ou cryothrapie ; lectrostimulation, exercices tonifiants e t massage trophique des muscles parsis sans entraner d' irritation.
KI NSITHRAPIE
Dans ses grandes lignes, identique celle du syndrome du canal carpien , la mise au repos devant empcher le pronation ; Dans les exercices actifs de rcupnttio n musculaire viter les mOuvemenlS de pronation surtout s imultans aux ncxions des doigts; Voir galement paralysie du mdian.
Syndrome du canal de Guyon

Syndrome de compression du nerr ulnaire [c ubital] au niveau de son entre dans la main entre l'os pisifonne et )' hamulus [apophyse} de )'05 crochu. Traumatisme (fracture du poignet), microtraumatsrncs rpts ou gonflement infectieux ou rhumatismal (kyste ou tumeur) peuvent en tre la cause. Le traitement conservateur (infiltrations, repos) peut tre suivi , en cas d'chec, par une intervention chirurgicale de dcompression.

Rducation classique de la main en tenant compte du genre d'intervention. La main est place en auelle pl tre palmaire durant 8 jours, poignet en extension 20. Massage tro phique e t circulatoire; Pendant 2 3 semaines. nombreuses mises en position dclive ct manuvres de Mberg pour lutter contre l'dme; Mobilisation passive, active aide puis active (do igts ds le lendemain de l' intervention) ; Aprs rcupration de la mobilit du poignet et des doigts (bon e nroulement et force de prhension globale ++), rcupration de l' antpulsion du pouce. lectrosti mulation et renforcement (ds "enlvement des fil s: 12c_ Ise jour) des muscles lss dont la rcupration est, en gnral, incomplte; lectrothrapie e t thennothrapie pour lutter contre les douleurs rsiduelles; Exercices fonctio nnels avec apprentissage des compensations quand la rcupration est incomplte; Ergothrapie ++ + voir paralysies troncu laires du membre suprieur et du mdian. Re ma rque En cas de chirurgie endoscopique : pas d'immobi lisation.
KINSITHRAPIE
Voir paralysie du nerf ulnaire et syndrome du canal carpie n.
Syndrome de la gouttire pithrochloolcrnienne

Autre possibilit de compression, plus frquente qu'au poignet, du nerf ulnaire [cubital], cette foi s au niveau du coude son passage dans la gouttire pitrochlo-olcrnienne. En dbut d'affection. et parfois bien long temps, seuls les symptmes sensitifs sont remarqus. Le syndrome du dfil du flchisseur ulnaire du carpe lcubital antrieurl ou syndrome du canal cubital symptomalologie galement sensi-
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RHUMATOLOGIE
SYN DROMES CANALAJRES fT ALGIES DIYfRSfS
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live, est une troisime possibilit de compression du nerf ulnaire, juste CD dessous de la gouttire pitrochlo-olcranienne. Le traitement conservateur par al1ellc de repos el modification des posilions du sommeil (ne pas donnir sur le coude nchi) est prconis pour
lectrothrapie excita-motrice des muscles dner\ls; Massage trophique et musculation des muscles parsis (flch isseurs courts et imerosseux); Correction de la marche.
les formes dbutantes. L'inlervention chirurgicale consiste le plus souvcnt en une neurolyse simple, une transposition antrieu re du nerf
ulnaire UUlI galement possible.
Postopratoire
Massage trophique et circulatoire du pied et de la jambe; lectrostimulation des muscles lss ; Musculation de la musculature plantaire ++; Mobilisation de toutes les articulations du pied : Correction de la marche; + Traitement \lenluel de la cicatrice: massage cicatriciel et US.
KINSITHRAPIE
Voir paral ysie du nerf ulnaire et syndrome du canal carpien; viter les flexions compltes ou prolonges du coude avec pronation de l'avUlll-bras.
Syndrome du tibial antrieur

Syndrome d une isch6m ie des muscles de la loge antrieure de la jambe qui deviennent douloureux. gonfls. impotents. JI est cn gnral provoqu par un effon musculare excessif (Gamier-Delamllfe). La fomle mineure demande un traitement conservateur. La fonne majeure chronique ou ai gu~ requien une intervention chirurgicaJe (fasciotomie large de dcompression - aponvrolomie sous-cutane - techniques de Mubarak ou de Rorabeck) pour viter une ncrose musculaire tendue et des lsions du nerf tibial antrieur. La douleur type de crampe, de contracture ou de simple lourdeur constitue le symptme principal. Elle appamt pour le mme seuil d'activit (te mps d'effort ou intensit d'exen.:ice) et impose \' arrt ou le ralentissement de l'effort (claudication intermittente deffort). Le diagnostic est pos avec certitude aprs mesure des pressions intramusculaires au repos et juste aprs "effort.
Syndrome du canal tarsien

Homologue. aux membres infrieurs. du syndrome du canal carpien, il est d l'irritation du nerf tibial [postrieur] dans la gOlluire rtro el sous-mall olaire interne par compression duc un paississeme nt du rtinacuJum des muscles flchisseurs des orteils !ligament annulaire internel ou des modilications morphologiques des muscles qui tnlVersent Je dlil (tibial (jambier] postrieur, long nchisseur IflchiS'\eur communl des orteils, nchisseur du se oncil). Ce syndrome se truduit par des douleurs et des paresthsies une partie de la plante du pied el de la face inferieure des orteils. et peut entraner dans son volution une diminution de la force musculaire de ne",ion et d'canement des orteils avec atrophie des interosseux. Les causes peuvent tre post-traumatiques (enton>es, frnctures. luxations de la cheville ou du pied), statiques (pieds plats valgus), inflammatoire.~ (polyarthrite rhumiltode), ou aJors l'apparition de ec syndrome se fait dans certains cas spontanment. En cas d'chec du tr.aitement mdical conservateur tiologique et base d'infiltration de corticodes, on a recours une intervention chirurgicale
KINS ITHRAPIE
(l'nur la fonne mineure)
libralrice.
Prventive
KINSITHRAPIE
Conseil de chaussures adaptes au pied ct " effort physique ; Musculation progressi\le et massage circu latoire trophique (++) de la loge antrieure de lajambe; Slretching de la loge antrieure de la jambe; Mise au repos lors des premiers signes de douleurs. Cu rative Repos. jambes surleves e t ablation de toute contemion (chaussette, bandage); Thermothmpie et massage circu latoire trophique ++;
Au cours du traitement conservateur

Outre la kinsithrapie propre au trai tement tiologique : Postures du pied en correction de la pronation (Caillet); lectrothrapie anti-inflammatoire ionisation iodure ++, US sur le canal tarsien. courants de basse frquence:
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RHUMATOLOGIE
Mobilisation passive, puis activo-passive trs progressive; Stretchingde la loge antrieure de la jambe.
Aprs aponvrotomie sous-cutane

Marche ds le troisime jour; Course aprs un mois; Reprise du sport aprs 2-3 mois.
MALADIES DU COLLAGNE OU COLLAGNOSES

D'tiologie inconnue (anomalies immunoJogiques ?), les maladies du collagne se caractrisent par l' existence de lsions inflammatoires diffuses et non suppuratives du tissu conjonctif. Par leurs manifestations circ ulatoires, articulaires, osseuses, musculaires, nerveuses, elles peuvent tre redevables de kinsithrapie.
Syndrome compartimentai ou syndrome de loge

Le syndrome du tibial antrieur n'est en fait que la manifestation la plus courante d'un ensemble appel syndrome compartimentai ou syndrome de loge que l'on peut dfinir comme une si tuation o la microcirc ulalion et la fonction ti ssulaire dans une loge anatomique inex ten s ible sont penurbs par une pression leve existant l'int rieur de cet espace. L'effort physique intense chez des sujelS au fascia troit ou aux muscles hypcnrophis, et/ou en dbut d'entranement peut en tre responsable. la jambe, la loge antro-Iatrale (syndrome du tibial antrieur) est plus souvent alleinte que les loges postrieures. On peut rencontrer galement ce syndrome de loge la c uisse ( rare) et l'avant-bras (pilotes de moto-cross -vliplanchistes).
PRIARTRITE NOUEUSE
(ou maladie de Kussmaul-Maier)
Affection rare caractrise anato mique ment par des lsions d 'artrite segmentaire avec granulome privasculaire formant des nodosits rparties sur les artres de moyen et petit calibre, superficielles ou viscrales (Gam ier-Delamare).
KIN SITHRAPIE
Voir: Oblitrations artriel les aigus; Neurologie : polynvrite et paraplgie flasque.
l UPUS RYTHMATEUX AIGU DISSMIN

(ou maladie lupique ou lupo-rythmato-viscrite maligne) ({ Affection caractrise par une ruption de placards rythmate ux violacs finement squ ameux, sigeant au visage et aux mains, par des arthralgies ou de vritable... arthrites inflammatoires, de la fivre, de l'asthnie et de l'amaigrissement. Des localisations viscrales multiples, surtout rnales. cardiaques, nerve uses, pleuro-pulmonaires. montrent bien qu'il s' agit d' une maladie g nrale (Gamier-Delamare). Chez l'e nfant, il atteint prfrentiellement les filles et dbute en gnral aprs l'ge de 10 ans.
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RHUMATOLOGIE
MALADIES DU COLLAG.NE OU COLLAGNOSES
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KINSITHRAPIE
Atteintes articulaires
Trs frquentes: voir traitement de la polyarthrite rhumatode.
Atteintes osseuses
Voir ostoncroses aseptiques.
Atteintes pleuro-pulmonaires
Voir pathologie respiratoi re: pleursie.
tI' h morragies et de sc l rose, accompagne de fi vre, d'atteinte de l'tat gnral et souvent d ' dme a vec a ltrations de la peau (Garnier-Delamare). O n parle de dem latomyosite c n cas d'atteintes cutanes. On peut distinguer une forme aigut! (Wagner-Unverricht) de pronostic vita l et une form e clinique ( Pelges-C lejat-Jacobi ) pouvant s uivre la ronne aigu o u apparatre d'emble et de pronostic fo nctio nnel. 11 s'agit d' une perturbation des ractions immunitaires, le malade fabriquant des anticorps qui attaquent ses propres muscles. Le tra temenl mdical est bas sur l' utilisation de mdicaments cortico-strodes.
SCLRODERMIE
KI N SITHRAPIE
Sclrose massive de la peau e l de ses annexes, duc la dgnrescence du tissu collagne du derme, entranant un tat d' induration tres particulier. 11 s'agit d' une maladie gnrale, intressant lout le tissu conjonctif avec des manifestations viscrales (L. Simon). Les manifestmions musculaires (fatigabi lit, amyotrophie), pulmonaires et surtout ostto-articulaires (enraidi ssement articulaire) peuvent bnfi cier de la kinsith rapie.
Polymyosite aigu
~ ~ a nces
KINSITHRAPIE
Atteintes musculaires
Type de ki llsithrapie de la mya.'ithnie.
courtes, pluriq uotidielllles) : Massages circulatoires do ux anti-dme: Mobilisations douces (passives et activo-passives) dans toute l'amplitude articulaire sans dclencher la douleur ; Nursing de position: placement des membres dans attelles et goutt ires pour prvenir les dformatio ns, prvention des escarres, mise en position dcl ive des membres suprie urs ct infrieurs; Exerc ices musculai res isomtriques; Exercices respiratoires de prvention de J'encombrement bronch ique (drainage bronchique, susciter la toux ++).
Atteintes articulaires
Massages. mobilisations (hydrothrapie ++). lectrothrapie antalgique. Trai tement voisin de celui de la polyarthrite rhumatode en priode subaigu et de rmission.
Polymyosite chronique
Idem plus: Travail actif contre rsistances croissantes: Rducation de l' appui et de la marche: Hydrokinsithrapie ++ vise essentielle me nt tonificatrice et de rducation fonctionnelle ; tire ments manuels progressifs des muscles rtracts: Postures (par pltres success ifs et manuelles) e n cas de dficit articulai re. If.e marque Noto ns que: La polyarthrite rhumatode pourrait gale ment tre classe dans les maladies du collagne. ses caractres histologiques tant trs proches . La polymyosite pourrait. elle, tre classe dans la pathologie musculaire (type de myopathie acquise).
Atteintes pulmonaires
Voir pathologie respiratoire.
Atteintes cutanes
To utes techn iques favorisant la circulation sang uine (massages - thennothrapie ++).
POLYMYOSITES ET DERMATOMYOSITES
La polymyosi te est une affec tion rare caractrise par une atro phie musculaire do ulo ure use avec dgn rescence des fibres stries, foyers
PATHOLOGIE NEUROMUSCULAIRE
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MYOPATHIE OU DYSTROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES
La myopathie est une affection constilutionnelle du muscle stri caractrise par une dgnrescence progressive des fi bres musculaires sans
atteinte neurologique ni altration inflammatoire. Elle se traduit par une
Au point de vue volution, on peut distinguer deux grands groupes: 1. Les fonnes appara issant prcocement chez le jeune enfant (Myopathie de Ducbenne ++) avec volution rapide vers la perte de la marche. dformations orthopdiques importantes ct syndrome respiratoire restrictir. 2. Les formes apparaissant plus tardivement et concernant essentiellement les aduhes e t adolescents avec volution e n gnral lente. On renco ntre dans les myopathies: a) Des dfonnations diverses apparaissant progressivement : Au niveau du pied : quin + +: Au niveau du genou : flexum par rtraction des ischio-jambiers; Au niveau de la ceinture pelvienne: flexum de hanches et dsquilibre latral du bassin : Au niveau du rachis; scoliose ++, hyperlordose et cyphose (ces dernires s'observant surtout dans la myopathie de Duchenne); Au membre suprieur (au stade du fauteuil roulant) : flexion du coude, du poignet et des doigts. h) Des complications respiratoires de type restrictif, lies l'insuffisance musculaire et aux dfomlatons rachidiennes et thoraciques dont dpend en panie le pronostic vital (Malad ie de Duchenne et certaines myopathies congnitales). c) Des aueintes cardiaques: myocardiopathies qui sont responsables de 20 % des dcs des myopathes. Le traitement des myopathies est unique ment symptomatique, aucun traitement curatif n'existant l' heure actuelle. La ki nsithrapie occupe une place trs importante ct du traitement mdical (Vit. E, anabolisants, vasodilatateurs), la chirurgie intervenant de faon limite par tnotomies, rsections osseuses, capsulotomies et arthrodses, un point extrmement important tant l'impratif de la ncessit d'un minimum d' immobilisation . La chirurgie est cependant actuellement utilise presque syst matique me nt pour le traitement de l'volution de la scoliose. Il s'agit de l'intervention de Luque consistant fixer de part et d'autre de la colonne vertbrale deux tiges mta lliques arrimes au bassin puis fixer chaque vertbre sur ces tuteurs (ce n'est donc pas une vritable arthrodse), o u de l'instrumentation de ColrelDubousset. Le rsultat est d ' autant plus favorable que l'inte rvention a t prcoce; ge optimal vers 12-13 ans aprs la perte de la marche ct bauche de la scoliose. On utili se gale me nt actuellement la ventilation assiste nocturne par tracholOmie et la ventilation nasale avec rc!axateur de volume.
diminution progressive ou par -coups de la force mu sculai re et du volume du muscle dans le territoi re alleinl (l ' amyotrophie tant cependant remplace e n dbut d'volution par du tissu graisseux), avec rtractions musculo-tendineuses importantes et tenaces.
Le diagnostic est prcis par l' leclromyographie, l'enzymologie et

l'lude anatomo-pathoJogique du muscle (biopsie musculaire). Si la myopathie de Duchennc (de Boulogne) eSI de loin la plus connue, les varits de myopathies sont fon nombreuses. On peut classifier de la faon suivante les vritables dystrophies musculaires progressives aprs avoir limin les myotonies (voi r infra) et les myopalhies mtaboliques et endocriniennes.
Vritables dystrophies muscula ires progressive s

Formes hrdit lie au scxe : principale et fonne svre: Maladie de Duchenne, diverses formes plus bnignes dont la forme de Becker d'apparition tardive. Formes autosomiques dominantes: Formes les moins graves. myopathie facio-scapulo-humrale de Landouzy-Djerine, myopathies distales, myopathies ocu laires et oculopharynges, cenaines myopathies congnitales.
Formes autosomiques rcessives: Fo rmes de g ravit intermdiaire : myopathies des ceintures, certaines myopathies congnitales.
Arthrodse vers la pubert et assistance respiratoire vers 18-20 ans sont les deux facteurs ayant augment considrablement l' esprance de vie de ces patients.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAl~ 797
Pour la k.insithrapie de la myopathie de Duchenne, nous nous basons sur une classification simplifie en 4 phases, regroupant chacune deux des phases de la classique classitication de Rusk en 8 stades: Phase 1 : Phase de la marche encore facile Gusque l 10 ans) Stade 1 : Marche possible elle patient pouvam grav ir un escalier. Stade 2 : Le patient monle difficilement un escalier. Phase 2 : Phase de la station debout (I lOans 12 ans) Stade 3 : Le patient ne peUl gravir des marches mai~ peut se lever d ' un sige normal. Stade 4 : Le patient ne peut sc lever seul d ' un sige. Phase 3: Phase d'arrt de la marche
( 12 il. 16- 18 ans)
Il s'agit toujours d'une thrapeutique lourde devant tre prolonge quotidiennement sans relche et ncessitan t une participation compl te du malade, de son milieu familial et de toute l'qui pe thrapeutique. La kinsithrapie doit s'adapter constamment l'volution de la maladie. La fatigue muscu laire aggravant le processus volutif de la maladie, il faut toujours faire attention ne pas fatiguer l' enfant pendant une sance et ds lors proscrire tout exercice contre rsistance. Les buts de la kinsithrapie sont: limiter l'importance de l'atrophie (protection du capital musculaire), viier et retarder la constitution d'altitudes vicieuses (++), aider et augmenter la fonctio n respiratoire et prvenir toute altration de celte fonction, garder un maximum de possi bilits fonctionnelles. assurer un maximum de confort physique, psychique et social.
Phase 1
Augmentation de la vasodilatation priphrique: massages c irculatoires 11011 traumatisants pour le muscle. l .a thermothrapie est actuellement pratiquement abandonne. Lutte contre dformations et rtractions: mobilisations: activo-passives actives: sans rsistance en suspension (assistance de ressorts) dans l'eau tide (30_35) i\ prs thermothrapie douce et/ou massage: I)()stures : de jour par apprentissage de positions corriges (Ex. tendre les jambes en position assise) par attelles nocturnes utilisation de la position ventrale pendant le repos et le sommeil ;
1 ulte
Stade 5 : Le patient est dans un fauteuil mais garde les activils des membres suprieurs. Stade 6: Le palientesllimit dans toutes ses activits. Phase 4: Phase d'aggravation finale Stade 7 : Le patient ne peul se tenir en position assise correte. Stade 8 : Le patient eSI grabataire.
KINSITHRAPIE
Pour la ki nsithrapie, l' tude de la rducation dans la myopathie de Duchenne peut servir d'exemple type car e lle runit tous les traitemen ts lis aux diverses perturbations fonctionnelles, orthopdiques, respiratoires, qu'elle peut entraner. Pour les autres for mes de myopathies, elle s'ad apte la localisation des alle intes et surtout la vitesse de l'volution conditionnant dfonnations et, ventuellement, pronostic vital. Mme les maladies neuromuscu la ires les plus lentement volutives, dites bnignes , gnrent des dsquilibres musculaires, des attitudes compensatri ces. de la fatig ue, des douleurs, un stress, tous problmes qu i perturbent la vie des patients et contre lesquels la kinsithrapie obtient de bons rsultais.
He marque ++ contre rtraction des tenseurs du fascia lata.
Exercices respiratoires: insister sur le travail expiratoire et l'entretien de la mobilit costale ++; Lutte contre la constipation: massage du colon (manuel et par jet sous eau); Relaxation; Exercices actifs pour lutter contre la perte de force muscul aire et le dconditionnement l'effort mais sans entraner une fatigue muscu laire.
798
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE NEUROMUSCULAlRf: ~_-, 7,!9~9
Critres recommands par "ANAES (confrence de consensus - 26--27 septembre 200 1)

- Travail concentrique: - Travail dy namique intensit mme basse dans les formes volues;
- Adapter les modalit... de sollicitation aux fonctions dominantes des muscJcs cibls;
- 3 x par semaine. Min. 1 jour de repos entre chaque sance.
Apprendre ventuellement aux parents faire excuter les exercices plus simples et les convaincre de l' utilit de l'appareillage de nuit , e n prvention comme en correction de rlractions el dfonnalions; tudier le mode de vic du patient pour essayer d 'en soustraire loute faliguc inutile.
rducation de la respiration abdominaJe (coordination abdomino-costodiaphragmatique), . .. hyperinsumation priodique par relaxateur de pression poSitive; ,. Ergothrapie occupationnelle et fonctionnelle des membres s upeneu~. Utilisation d'un grand appareill age de contention: chaussures orthopdiques, attelles cruro-jambircs c t corset correcteur. Mise e n charge et verticalisalion journalire avec apparei l1:1ge ; Ilydrothrapie : mobilisations et verticalisations sous eau : . . Kinsithrapie d'entretien des gains ventuellement obtenus par la clururgle: Rducation prinale en cas de troubles sphinctriens.
Phase 2
Idem phase 1, avec rec herche du prolongement de la marche Je plus longtemps possib le et abandon progressif de la mcanothrapie aUlo-passive. Utilisation de l'appareillage et d'attelles diverses facilitant la station debout et la marche; Ondes courtes ou ultra-courtes sur tendons rtracts; Renforcement musculaire par lectrostimulation (peut tre continue jusqu' ce que les muscles aient perdu plus de 85 % de leur force normale) ; Maintien orthopdique prventif du tronc (correction de J'hyperlordose ++) ; Kinbalnothrapic ++ (eau 27) mais non fatigante ; Les mobilisations articu laires deviennent progressivement tout fait passives; lntensificarion des postures. Abandon de la position ventrale ds l'apparition des difficults respiratoires. Remarques En cas d'obligation de rester couch (maladie, accident, intervention chirurgicale) , quotidiennement mobilisations pass ives systmatiques 5 6 fois plus entretien musculaire par une dizaine de contractions slatiques. En cas d' intervention chirurgicale sur muscles et tendo ns (transpositions tendineuses), l'immobilisation postopratoire peut tre raccou rcie vu le peu de danger de lchage des sutures, la force musculaire tant dj fo rt rdu ite. Les posture s (anti-quin et d'extension des genoux ct des hanches) sont essentielles et la verticalisation est tente ds le 5e jour postopratoi re. L'hydrothrapie est reprise aprs l'ablation des fils.
Itl-marques . . En cas d'intervention de Luque ou de Cotrel-Dubousset (scoliose), la klll~ sthrapie respiratoire (hyperinsufflalion priodique, drainages) est capitale pendant la premihe semaine , l'intervention entra~ant. un eff?ndrement de 20 50 % de la capacit vitale e n postopratOIre ImmdiUt. La mobi lisation passive (complexe scapulo-hu m ral ++) dj c m.reprise. en propratoire est poursu ivie. L' activi t normale de l'enfant (stall.on ass l s~) l'C Ul tre reprise ds le 6 e jour en milieu spcialis et la rducation claSSIque rapidement recommence. +- voi r chirurgie des scolioses. . . . Depu is quelques annes, l'appareillage est moinS present et son obJecllf reste surtout d'empcher j'insta llation puis l'aggravation d' une dfonnalion qui compromettrait la fonc tion. On ne recherche plus la marche lo~t prix, prfrence tant donne au confort des dplacements en faute.uil motoris, seule la verticalisation tant conserve dans un but de prvention des dformations orthopdiques. Outre la chirurgie des dformations thoraciques, on recourt de plus en plus tt la chirurgie des rtractions (libration de toutes les Structures musculo-tendineuses qui tendent se rtracter). Plus la chirurgie est prcoce, plus elle est simple.
Phase 4
Idem phase 3. mais auention l'altrati~n progressive de l'tat g~ral (intolrance cardiaque ++). Pour celte raIson. la temprature du bam en hydrothrapie est rduite (30) de mme que sa dure. Kinsithrapie respiratoire ++ : ventilation active et passive (Birel) ++ : ~~ .. nces pluriquotidiennes et courtes (20 30 min), dsencombrement bronchique lors d'pisodes infectieux, c n cas de ventilation assiste nocturne par trachotom ie ou de ventilation nasale, aspirations endotnlchales ct pressions thoraciques alternes en cas de trac hotomie. On peut relayer la ventilation assiste nocturne par l'emploi di.urne d ' ~ne lcinture abdomino-diaphragmatique en synchronisation avec une msuffiatlOn , 1 pression positive.
Phase J
Idem phase 2, plus: Mobilisations thoraciques ++ actives et passives; Exercices respiratoires fort inte nsifis: ducation la toux et l'expectoration: drainage bro nchique ds le moindre signe d'encombrement pulmo naire,
BOO
RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAlRf
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Adaptation aux diffrentes aides techniques de manipulation el de communication.
Formes dystrophiques
Le symptme m yolo nique passe au second plan au point de vue kinsithrapic qui suit ce lle des dystrophies musculaires progressives.
Remarque Dans les form es myopalhiques volution lente, l'apparition des dformalions orthopdiques se fait beaucoup plus lentement et la mobilisation active est beaucoup plus longtemps poursuivie sans cependant engendrer de fatigue CI toujours prcde de thermothrapie.
MYASTHNIE
galemenl dsigne sous le nom de maladie d'Erb-Goldtlam, la mya.,,lhnie est une affect ion musculaire spcifique car3Ct ri<; par le dveloppement d ' un degr anormal de faiblesse musculaire au !iein ~es muscles volontaires la suite d'une activation rpte ou d ' une tenSIOn prolonge, avec une tendance remarquable la rcupration de la force musculaire aprs une priode de repos o u une attnualion de la tension musculaire (J. Cambier). Le mcanisme en est actuellement connu. Il s'agit d'une ~action immunitaire anomlale engendre par une anomalie du thymus et anaquant la zone rceptrice musculaire (plaque motrice) o ag it "influx nerveux moteur. Ma ladie en gnral non hrditaire. plus frquen te chez la fe mme que cheL l' homme el rare CheL l'enfant, les premiers symptmes sont le plus frquemme nt localiss aux muscles oculaires (70 %) ou aux muscles de la parole, de la mastication ou de la dglutition (20 %). La participation des muscles des membres (prdominance aux muscle~ proximaux) se remarque souvent seulement en cours d'volution. Maladie chronique, clle a une volution capricieuse se faisant par pousses spares par des rmissions, stabiliSations relatives de .. dsordres ncuromusculaires. Bon nombre de myasthnies aprs 5 10 ans d 'volution, adoptent un mode volutif chronique et arrives ce stade, leur pronostic est moins svre. Les crises myasthniques se produisant do nc souvent dans les premires annes de la maladie. !ie traduisent parfois par un dficit respiratoire aigu (encombrement bronchique et hypoventilation a lvolaire), pouvant demander une ranimation respiratoire et laisser des signes d'insuffisancc respiratoire chronique. Le traitement de la myasthnie est essentiellement mdical (prostigmine ++) ou chirurgical (thymcctomie, gO % des cas prsentwu des anomalies histologiques du thymus).
MYOTONIES
Les myotonies regroupent une srie d'affections caractrises par un
phnomne propre : le phnomne myOlonique.
Cliniquement. le phnomne myolonique est caractris par une lenteur
ct une difficuh de dcontraction (raideur indolore) de la musculature

strie volontaire (lorsque la contraction met en jeu une cenaine force), ceci s'opposant la contraction absolument normale du mu sc le (Ex.: Facilit de saisir un objet. mais difficu lt de le lcher: main d'accapare ur ). Ce ph no m ne apparat aussi bien aprs la contract io n volontaire qu'aprs la contraction provoque par percussion et lectriquement. n diminue la rptition du mouvement (chauffement) et augmente au froid . Les principales fonnes de myotonies sont ;
La myotonie familiale congnitale de Thomsen

S 'accompagnant d' un e hypertrophie mu sculaire. E lle dbute dans l'enfance, s'aggrave la pubert puis se stabi lise ou mme s'esto mpe, l'infirmit tant en fa it compatible avec une vie normale.
La dystrophie myotonique de Steinert

Dbutant chez l'adulte jeune et associant au phnomne myotonique une dystrophie musculaire avec amyotrophie distalc. Le traitement mdical est inconstant dans ses rsu ltats.
KINSITHRAPIE
Formes non dystrophiques

Intrt de la the rmothrapie (bains chauds ++) avant des effons intenses (sportifs); Dans les cas importants, certaines rtractions muscul aires avec dformatio n anicu laire peuvent s'installer (quin du pied ++) : mobilisation passive sous thermothrapie.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie a gale ment un rle jouer
Au point de vue respiratoire

Dans le cas de crises myasthniques avec dficit respiratoire: kinsithrapie respiratoire en employanltoutes les techniques passives.
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAIRE. __
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Au point de vue articulaire et fonctionnel

Maintenir les articulations en mouvement: mobilisation passive, mobilisation nclive aide; Hydrothrapie : mobi lisation active dans eau de 18 20"
'
Ni massage ni rducation active; Entretien de la mobilit par des mobilisations passives douces. Dans les cas graves et entmnant une rone pene aniculaire, il faut faire appel la c hirurgie pour l'ablation de l'ostome qui a cependant tendance la rcidive.
Apprendre l'conomie de mouvement.
Remarque La fatigue musculaire du mya.<;lhnique tant d'aulant plus importante que sa
temprature musculaire est leve, toute technique chautTantla musculature est proscrire (fango - IR - massage) ainsi que tout exercice actif non assist el contre rsistance.
KIN SITHRAPIE
Kinsithrapie postopratoire. Idem que dchirures muscula ires, la rducation proprement dite (honnis la ayothrapie) ne commenant qu'aprs le 5e jour postopraloire. Pour lutter contre la tendance la rcidive, on emploie parfois des mobilisalions forces rptes sous narcose (voir mobilisation sous anesthsie).
MYOSITE OSSIFIANTE POST-TRAUMATIQUE

Complication des traumatismes musculaires ayant entran un hmatome. partir du prioste voisin se dveloppent dans l'hmalome des cellules osseuses ne se rsorbant pas nonnalement et pouvant donner lieu. dans les cas ext.remes, la fonnat ion de vritables coules osseuses dte~in~RI une an~ylose vraie extra-articulaire. Les premiers signes de calcification apparaissent aprs 3 semaines. Aprs 7 semaines. l'volution est termine e t la rsorption commence. Elle peut tre totale (petites lsions au membre suprieur ++) ou panielle (grosses lsions prs de l' insenion du muscle ++). La fonne la plus courante eSll'oslome du brachiallantrieur1. l'aueinte du quadriceps tant galement assez frquente. Le traitement est essentiellement prophylactique: faciliter la bonne rsorption de l'~matome (voir traumatismes musculaires), le massage, la thennothraple. la poursuite de l'activil musculaire et les microtraumatismes tant des facleurs dfavorables cette bonne rsorption. La radiothrapie a souvent t utilise avec succs dans les cas dbutanL~.
CRAMPES MUSCULAIRES
Contractions douloureuses inte nses et involontaires parfois d'un seu l che f musculaire, parrois d'un muscle. parfois de plus ie urs muscles synergiques pouvant s'accompagner de fascic ulations et se dclenchant l'occasion d ' une raible contraction volontaire ou inconsc iente (nocturne), le plus gnralement lors d'une mise en raccourcissement musculaire. Elles sont disting uer des phnomnes de spast icit pyramidale ou extrapyramidale. des myolonies et des dystonie.... de fonction (voir illfru : crampes proressionnelles). Leur sige est variable (membre infrieur ++) et leur dure peut aller de quelques secondes plusieurs minutes, le muscle pouvant rester sensible au loucher pendant quelques temps aprs la disparition de la crampe. On peut distinguer:
KINSITHRAPIE
Ds suspicion de myosite ossifiante
Repos avec immobilisation (3 semaines); Cryothrapie CI thermoUlrapie de contraste; lectrothrapie: courants de basse frquence et ionisation anti-innammatoire: Ensuite, reprendre la rducation active trs progressive vitant !Out mouvement forc durant 2-3 mois.
Les crampes paraphysiologiques ou essentielles

Apparaissant lors d'un effort ou aprs une position longtemps maintenue et dues la fatigue. Elles peuvent tre aussi bien nocturnes que diurnes ct int ressent surtout le mollet ou le pied (crampes d'effort).
Les crampes symptomatiques

O l'on retrouve des causes: Vasculaire.. (artrite, varices, phlbites); Statiques (pied plat ++, dfonnations du genou, de la hanche, ... );
Si ostome confirm
Arret du spon pendant 4 10 mois ;
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RHUMATOLOGIE
PATHOLOGIE NfUROMUSCULAlRE
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Nerveuses (n~vrites, polynvrites. sciatiques. sclrose latrale amyotrophique, poliomylite, ... ) ; Mtaboliques (dia~te sucr); Endocriniennes; Musculaires (certaines myopathies). Une entit particulire est la maladie des crampes de Wildar s ' accompagnant d'une 3!'lh nie et d'un tat dpressif important. le traitement des crampes est surtQut symptomatique. Dans cette optique, la kinsithrapie peut intervenir essentiellement dans les affections vasculaires, statiques, nerveuses ou musculaires.
KI NSITHRAPIE
Thermothrapie; Massage (dfibrosant ++); lectrothrapie antalgique; tirements passifs ct techniques de faci litai ion ++ (contracter-relcher de Kabat ou de Sherrington) ; Techniques analytiques de mobilisation articu laire.
CRAMPES PROFESSIONNELLES
Il s'agit ici, non pas de crampes musculaires mais de vritables dystonies de fonction, la rptition de gestes trs identiques e ntranant des contractures involontaires douloureuses pou vant mme tre de type paralytique et obligeant le sujet interrompre le mouvement qu'il est en train de faire (Ex. : crampe des crivains ou des concertistes (mu siciens)) . Un facteur psychique est souvent associ et on rencontre parfois une association avec d'autres dysto nies comme un torticolis spasmodi. que ou un blpharospasme (facteur gntique ?). Il ne faut pas confondre un syndrome de surmenage (<< overuse syndrome ) o la douleur s'incru stc, sc manifeste pendant le travail et pers iste au repo.<i, et dystonie de fonction qui est une incoordination, un blocage qui atl"ecte toujours un geste professionnel ct strotyp, rptitif. La rducation est cependant, da ns ses grandes lignes, identique. Le traitement mdical utilise actuellement avec succs des injections de toxine botulinique dans les muscles incrimins pralablement reprs par EMG. La kinsithrapie facilite l'actio n du traitement mdical et des infiltrations locales.
KINSITHRAPIE
Kinsithrapie en gnral. (Crampes paraphysiologiques ++).
Prventive
thermothrapie, massage CI exercices vise c irculatoire, relaxatioll , bonne hydratation e l alimentation adapte, viter tout ce qui peut e ntraver la circulation sangu ine;
Lors de la crampe
tirement passif lent du muscle, garrot veineux manuel e n avant de la douleur (20 secondes) puis lcher brusqueme nt, thennothrapie, massage circulatoire doux, mise au repos et e n position dclive, si douleurs postcontracture : Ionisation au flaxdyl (cururisant de synthse amphotre).
KINSITHRAPIE
Repos quasi total (15 min de travail par jour max .) pendant au moins un mois et port d' une atte lle soutenant la main. L' attelle est e nsuite po rte d urant 3 6 mois la nuit et le plus souvent possible pendant la journe (Ph. Chamag ne). Relaxatio n gnrale et locale; Massages c irculatoires doux e t mobilisat ion pass ive le nte alterne; Ultrasons et thermothrapie avant et aprs la sance; Exercices de contracter-relcher; Rncxe tonique vibratoire et b iofeedback; Rducation psychomotrice: matrise de l'inhibition, perception du sch ma corporel. coord ination.
Contracture musculaire en rhumatologie

distinguer des contractures musculaires post-traumatiques el des contraclUres rencontres en neurologie (voir spasticit). Il s' agit ici d'une rponse de nombreux stimuli au cours de divers processus pathologi ques (inflammatoires. dgnratifs, posturaux ) se traduisant par une exagration de l'activation priphrique, Ce type de contracture e ntraine des attitudes antalgiques s'organisant sur les systmes de charnes musculaires. li s'agit do nc au dpart d' une si mple raction de protection qui va persister ct devenir un phnom ne parasite aulo-entretenu. Les princip<iux signes som douleurs ct sensat ions de blocage, de raide ur indpendantes de la pathologie sous-jacente.
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RHUMATOLOGIE
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Prenons t itre d' cltcmple, la rducation de la ma in du musicien telle que prconise par Ph. Chamagne.
Prise de conscience de l'altitude gnrale (pressions au niveau des appuis, placeme nt du bassin, des paules, de la tte, te nsio ns musculaires) et recherche de pressions e l lcnsions symtriques.
M ise cn place de schmas moteurs physiologiques en position corrige. Importance de la stabi lisation des omoplates e n add uc tio n et de la rotation externe des paules. .. Remodel age musculaire : tirement des muscles hypoextensibles e t re nforcement des d ficitaires (dos, paules ++). Int/!gration de l'instru me nt dans les situations corriges.
Thermothrapie; Massage dcontractant ; lectrothrapie : US, ionisation; Gymnastique active symtrique de la mchoire avec rsistances douces (blocs souples).
BRACHYMYOMIE (ou maladie de Nageotte)

Syndrome caractris par une raideur des quatre membres avec limita-
Apprentissage ventuel d'autres gestes professionnels ou de gestes corrigs (Ex. : crampe des crivains: apprentissage d' un nouveau mode d'criture); Prvention de rechutes par programme d ' exercices domicile (exercices de coordination doi gts-poignet et exercices ducati fs en situati on d'c riture) et pr:ltique d' un sport (escri me, natation). Utilit d' une prvention primai re dans les oles de musique, par correction de la statique rachidienne el du comportement de la ceinture scapulaire.
tion anonnale des mouvements due la brivet des muscles, se manifestan t ds l'ge de 6 ou 7 ans (Gamier-Delamare). La cage thoracique peut galement tre alleinte. sa ri gidit entravant l' amplitude thomcique (parfois limite 2-3 cm). Une cyphose dorsale avec impossibilit de redressement actif ou passif est possible, de mme que des malpositions cervicales et des scapulas. La kinsithrapie recherche surtout, par une mobilisation persvrante et non traumatisante, le maintien d' une souplesse minimum de toute la musculature. Exercices d'assouplissement thoracique dans les 3 plans; Musculation des muscles antagonistes ceux manquant d'extensibiJit; Rducation respiratoire analytique ++ : sommets bases globale: expiralion ++; Relaxation gnrale CI localise; Port ventuel d ' un corset correcteur en cas de cyphose (voir traitement de la cyphose).
+ voi r galement dystonies dans le chapitre neurologie.
TRISMUS
Contraction des muscles maxillaires de causes diverses (postopratoire ou post-fTaumatique, arthropathies, cicatrices, ... ). Le trismus est accompagn d ' hypertonie musculaire plu.. gnrale et d' dme intra ou elttra articulaire.
SPASMOPHILIE (ou ttanie latente)

La spasmophi lie est caractrise surtout par un tat d' hyperexc itabilit mcanique et lectrique neuromusculai re pouvant tre accompagn de troubles psych iques (crises motives ou d' anxit). spasmes viscraux, crises convulsives ou ttaniques. Cette prdisposition constitutionnelle, souvent hrditaire prsente des perturbations lectrolytiques (hypocalcmie, hypomagnsimie) qui seraient dues une instabilit parathyrodienne et des centres nerveux sous-corticaux. L' influence de facteurs psycho-affectifs ou motionnels est importante ct on peut ds lors en rapprocher la ttanie latente chez les neu ro-arthritiques, se manifestant par des contractures lors d'motions. En phase chronique, la sy mptomatologie est essentiellement douloureuse (rachialgies, scapulalgies, algies Jombo-pelviennes .... ), s' accompagnant de crampes nocturnes, d'insomnies ct de fatigabilit matinale.
Remarque Ce mot dsigne galement la contraction intense de la mchoire rencontre dans le ttanos. On ne parle de trismus que dans les cas passagers. Dans les cas d'abolition permanente des mouvements d' ouverture des mchoires, on parle de constriction permanente des mchoires )). Celle constriction permanente est alors une vritable ankylose temporo-mandibulaire d' ori gine traumat ique ou infectie use, les eonstrictions dites congnitales lant rares (forceps). Outre le volet prophylactique, le traitement es t alors chirurgical : voir rducation aprs chirurgie maxillofaciale.
KINSITHRAPIE
Relaxation;
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RHUMATOLOGIE
KINSITHRAPIE
+++ Relaxation: Jacobson-Schultz. Biofeedbac k :
lectrothrapie: UV cures lo ngues: Exerc ices d'tirement de toute la musculature postrieure du corps, de la nuque <LUX talons; Massage gnral dcorllractanl.
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FATIGUE MUSCULAIRE
La fatigue musculaire est le resullat de plusieurs facteurs : Apparition de toxines de fatigue (rle antitoxique du foie); Acidification du milieu imrieur (acide lactique ct acide piruvique); Troubles dans l'quilibre ionique (sodium. potassium. ca1cium, magnsium); Insuffisance d'honnones cortico-surrnales. Elle peut apparatre au cours de la k.insithrapie et diffrents signes peuvent la mettre en vidence: crispations parasites et ensuite crampes, syncinsies. compensations avec rgression de l'amplitude du mouvement et perturbation du rythme des contractions. Certains signes plus subjectifs l'accompagnent: impression d'inconfort, sensation d'puisement. douleur et besoin d'arret de l'activi~.
KINSITHRAPIE
Si crampes: voir pathologie muscul aire; Massage prparatoire l'effort, et SUflOUt intermdiaire et rpt lors des priodes de repos; Choix d'un rythme de travail judicieux et d ' une progression bien tudie: Thermothrapie e t massage post-effort; Relaxation: Schultz-Jacobson ++. mouvements pendulaires.
810
RHUMATOLOGIE
BIBLlOGRAPH/f
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s. PATHOLOGIE
CARDIO-VASCULAIRE
Les facteurs de risques cardio-vasculaires
Le kinsithrapeute doit ue au courant des diffrents facleurs de risques carditr
va.'>Culaires, ayant un rle jouer dans la prvention comme [OUI aUlre professionnel de la sanl. U doit galement se rappeler que tous ces faC leurs sont encore plus des racteurs de rcidives chel. les patients qu'il a en c harge. - Hypertension artrielle (rle du set H)
- Tabac, alcool, caf
- Excs de cholestrol (acides gras inSHlurs)
Hyperglycmie. diabte et intohSrance au glucose

Obsit
Sdentarit (rle du sport ++). Stress Ct mode de vic Hypothyrodie. certaines maladies infecticues, contraceptifs orJ.ux (association
au tabac ++).
La AFFECTIONS CARDIAQUES
81S
LES AFFECTIONS CARDIAQUES (F. Gruwez)

I.:ATHROSCLROSE CORONARIENNE
(ou athrosclrose coronaire ischmiante)
L'athrosclrose coronarienne est caractrise par un infiltrai sous endothlial formant la plaque d ' athrome (dpts de cholestrol, de calcaire ... ) entranant un paississement des parois des anres coronaires qui aboutit la formation de stnoses ayant pour consquence une diminution du flux sanguin coronaire et unc ischmie du tenitoirc du myo-
carde correspondant.
La stnose peUl parfoi s tre trs bien supporte et on ne la remarque pas,
matisme, anomalie anatomique ou maladie des coronaires. aortite syphilitique, etc. La manifestation clinique prdominante est la doule ur inte nse et prolonge (constrictive, angoissante. rtrostemale et irradiant vers les bras, le cou, ... ) pouvant s 'accompagner de signe.o; digestifs (ructation. vomissement), d ' une chute tens ionnelle au bout de quelques heures et. plus tardivement. de fivre . L'lectrocardiogramme et la biologie clinique permellent de confirmer le diagnostic. Les principales complications pouvant survenir ap~s un nfarctus du myocarde sont: Les troubles du rythme : fibrillatio n ventriculaire (arrt cardiaque); L'insuffisance cardiaque ; Les complications thrombo-emboliques; Les anvrismes au niveau du cur ; La pricardite. L'Organisation Mondiale de la Sant ( 1964) a dfini trois phases bien d istinctes de l' infarctus;
mais les deux consquences majeures sonl :

L'insuffisance coronarienne chronique: cardiopathie ischmique chronique ou angine de poitrine ;
L' infarctus du myocarde. Dans tous les cas, le rle du kinsithrapeute eSllrs important, caf il est
Phase 1 (JU phuse aigut: Variable en fonction de la taille et de la localisation de l'infarctus. ainsi que du traitement mdical que le patient a subi (5 15 jours en moyenne). Phase 2 ou phase de convalescence
Durant deux mois approximativemem.
admis actuelle me nt que la radaptation fonctionnelle (gestion
de~ facteurs de risques et exercice physique plus spcifiquement) du coro narien con ..titue une vritable mthode de traitement appele li. prendre place, li. part gale, aux cts de... mthodes de traitement mdicales et chirurgicales.
Phase 3 ou phase de reprise du travail Qui se prolonge toute la vie du patient.

Ces trois phases sont la base du programme de radaptation du coronarien, la tendance actuelle tant cependant de diminuer fortement les dlais.
Remarque
L'athromatose est un synonyme d'athrosclrose employ lorsqu' il y a prdominance de l'accumulation de c holestrol par rapport au phnomne de sclrose (durcissement - vieillissement). L'an riosclrose ne signifie que durcissement fibreux des artres sans notion de rtrcissement (phnomne de vieillissement).
I.:angine de poitrine
(o u angor) La crise est caractrise par des doule urs constrictives sigeant dans la rgion prcordiale pouvant irradier jusque dans les paules et les bras, d'aulees symptmes tels dyspne, ructation. variation de rythme cardiaque et augmentation de la te nsion Ilrtrielle l'accompagnant parfois . Elle survient habituelle ment el/ou lors d ' un choc motionnel lorsque le myocarde ne reoit plus assez d ' oxygne pour des besoins nergtiques accrus.
I.:infarctus du myocarde
Accident aigu, parfois rapidement mortel (20 % dans les trois premires heures), dont le pronostic immdiat s'est fort amlior avec les mthode~ actuelles de reperfusion coronaire. L'infarctus (provenant du latin infarcere ou mourir) du myocarde correspond un sy ndrome anatomo-cl inique dfi l' arrt de la circulation dans une certaine panie du myocarde ayant entran une ncrose des tissus. La cause la plus frquente de cet arrt circulatoire es!. bien sOr, l' alhrosclrose coronarienne (prs de 90 %) mais d'autres causes peu vent galement intervenir : spasme coronarien, embolie coronarie nne, trau-
Remarque
S i l'athrosclrOSe coronarienne en est le plus sou vent la cause, le spasme des coronaires anatomiquement saines en est parfois responsable.
816
PATHOLOGIE CAROIO-VASCULAlRE
1 LES AFFECTIONS CARDIAQU., ES , ,-_ 8 , ,1 e .
U ~us~i l'~nlrane.menl physique a sa place mais il est plus difficile el ses indications dOivent tre beaucoup plus prudentes. Doivcm en tre
Technique Sances quotidiennes si l'tal du patient le ncessite (ge, pathologies associes, ... ).
exclus les douleurs spontanes. les angors svres apparaissant au moindre effo~ sans amlioration par les moyens mdicamenteux o l'on peUl alors faire appel la cardiologie interventionnelle (dilatation-stenting par ~lIonnet) ou la chirurgie (voir infra: chirurgie des cardiopathies
acquises).
L'entranement physique dtbute au dbut de la phase 2 de l'infarctus. Il est encore plus progressif et dure un minimum de 3 mois raison de 3 sances par semaine d'une dure moyenne de 30 minutes. Il nm~tiore long terme la tol~rance )'effon d'un grand nombre de maladC5. E,n efTet. I~ d~uleur apparat toujours au ~me niveau de frquence cardiaque mais 1 entranement rgulier penne! d'abaisser le niveau de frque~ce pour un effort donn, d'amliorer la consommation d'oxygne au Qlveau des muscles priphrique et, ds lors, le seuil des apparitions de l'angine ~e poil1inc est recul et les symptme.... rgressent. On insiste. pour les angineux, sur les exercices globaux dynamiques 60 % de leurs capacits sans oublier les memhres suprieurs.
Les premiers jours, en unit de soins intensifs et en position demicouche: exercices respiratoires la recherche d'une meilleure ampliation thoracique (ventilation dirige diaphragmatique ++), massage des membres infrieurs. dorso-Iombaire et abdominal (facilitation de dfcation), exercices passifs et actifs simples de petits groupes musculaires, exercices de relchement. Les contre-indications principales au dbut de la phase 1 sont: l'tal de choc, une tachycardie ou une arythmie incontrlable, une douleur invtre ou dyspne persistante. Vers le 3e_5 c jour: Passage la position (assise) et debout: idem et exercices dynam iques progressifs. L'autorisation du lever dpend en fa it du degr de gravit de l'atteinte, de l'ge du patient et de l'volution clinique. Un lever plus tardif retarde d'autant la suite du programme. gymnastique des membres et marche progressive jusque 100 m. Vers le 6e jour jusqu' la sortie: monte de quelques marches un tage avec un contrle permanent de la ventilation du sujet. Il doil en permanence tre capable de parler, simer ou chanter . gymnastique des membres et du tronc prparant la 2e phase. marche jusque 400 m el l'extrieur, explication et apprentissage des facteurs de risques et des activits autorises et recommandes ds la sortie de clinique. Toute activit demandant un travail isomtrique bloquant la cage thoracique ct interdisant une ventilation aise (pon er, lever, poLisser, .. ,) est dconseille. Remarques Durant toul ce traitement, survei llance attentive des pulsations, de la tension artrielle, des signes fonctionnels d'alarme et de J'aspect du malade, toute anomalie devant interrompre la snnce et ncessitant le contrle par le cardiologue. Dans cette optique, un contrle tlmtrique lors de la premire marche et lors de la monte d'escaliers peut tre utile. Les exercices se font toujours au moins une heure aprs un repas et ne suivent pas directement. de prfrence, la toilette du patient lorsqu'cUe eSI effectue par celui-ci . On a tendance actueUement rduire la dure de la phase l , du moins pour les formes les moins compliques tant pour les infarctus que pour les oprs. Une preuve d'effon prcoce. sous- maximale ou mme maximale est
La radaptation des coronariens

L'Organisation Mondiale de la Sant a dfini la radaptation des coronariens comme tant L'ensemble des activits requises pour il/fluer favorablement le processus vollltif de la maladie afin d'assurer aux patients les meillellrs comfitiollS physiques, memales et sociales pOlir retrollver par leurs moyel/S propres ulle Illace la plus lIormale possible dans la socit JI. Ses objectifs principaux sont: 1) L' au~~ent~tion de la capacit physique par l'entranement physique. 2) La dlffimullon du retentissement psychologique de la maladie. 3) La gestion des facteurs de risques. 4) Favoriser le retour du travail (le plus tt possible: 3 mois maxi mum et ventuellement un poste adapt). 5) Augmenter]' esprance de vie des radapts, mais il faut avouer qu' actuell eme~t, notre co~nai~sa n ~e, il ~ 'existe que peu de preuves scientifiquement tablies que cet objectif SO li attemt par l'entranement physique seu 1. Le rle favo rable d'une meilleur surveillance l'effort et de ce fait d'une dl~ct ion ct ~'un traitement plus prcoce d'une volutivit ou d' une complication est, lUi , reconnu unanimement. Phase 1
BillS
Prvenir les consquences physiques et psychologiques du dcubitus et du repos.

Dure De 4 8 jours en moyenne parfois IO. jusqu' l'autononUe par le patient.
818
PATHOLOGIE CARDIO-VASCUlAIRE
LES AFfECTIONS CARDIAQUES
819
en gnral effectue la fin de la dcultime semaine et donne le feu ven au passage la phase 2. Les dlais que nous avons repris sont donc en fail des dlais maximum. Phase 2
But: Procurer une meilleur tolrance J'effort. Pour des raisons pratiques, nous divisons cene deuxime phase en 2 parties bien distinctes:
Ire partie: La rducation domicile Elle est quotidienne, dirige el surveille par le kinsithrapeute en troite collaboration avec le cardiologue. Elle peut tre absente, le patient lam directement pris en charge de faon ambulatoire pour le rentrainement l'effort ou peut durer jusqu' un mois avant le dbut du rentrancmcnt J'effort, ou tre de dure indtermine si celui-ci n'est pas possible en centre spcialis (mdeci n en permanence et matriel de ranimarion). Ce stade n'est d'ailleurs pas dpass par certains types d'infarctus handicap svre et d 'angor invalidant.
Elle comprend : GYmIlustique gnrale des membres et du Ironc; Marche, monte d'escaliers et bicyclette sans rsistance: Exercices vise d'expansion thoracique (associs ++); Exercices de relaxation (type Sophrologie, Eutonie, Schu ltz et J acobson) visant obtenr volona un t( tonus de repos mettant l 'organisme l'abri des stimuli ext rieurs rpts nocifs pour le systme cardio-vaseulaire: Apprentissage de la gestion des efforts dynamique dans la vic quotidienne: apprendre tout faire en utilisant le moins d'nergie possible. La relaxation est particulirement recommande che ... les sujets prsentant : Des troubles du somme il : Des troubles fonctionnels (cphales, spasmes viscraux. palpitations, extrasystoles, ... ); Des troubles de la personnalit (sujets hyperactifs, comptitifs, exigeants, impulsifs, acharns, hypcrmotifs, ... dont l'infarctus, loin de calmer les tendances, les majore avec anxit de rechute, d'chec de la rducation et d'avenir professionnel sombre). Dans la mthode de Schultz, il est prfrable de retarder l'exercice de prise de conscience des battements cardiaques et galement la concentration sur le bras gauche. La re laxation est cependant contre-indique chez les psychotiques elles personnes non motives ou hystriques, celles-ci n'tant pas aptes luUer comre leurs symptmes. Ce n'est pas encore un remranement l'effort et le kinsithrapeute varie les exercices au maximum, dans un but psychologique, tout en veillant ne pas laisser dpasser la frquence cardiaque fixe par le cardiologue la sortie de clinique.
2" partie: Le rentrllnement l' effort S'il est autoris par le cardiologue (absence de contre-indications te lles que angine de poitrine spontane. insuffisance cardiaque non rduite, anvrisme ventriculaire, trouble.<; du rythme, ... ), il se fait en centre spcialis, un cardiologue tant accessible, soit en externat (3 5 fois par semaine), soit en internat (quotidiennement). Dans le cas de l'extemat, entre ses sances, le patient reprend seul ou avec le kinsithrapeute le programme de la Ife partie ( domicile). Il peUl dbuter Il partir de la 3e semai ne ct dure jusqu' la fin d u 3e mois. Il est prcd d'une nouvelle valuation fonctionnelle maximale sur cyclo-ergomtre, ventuellement rpte plusieurs reprises tout au cours de celte phase de convalescence afin d'ajuster au mieux le travail du patient. Le rentranement se fait environ 70 % de la capaci t de travail mesure lors de l'valuation fonctionnelle et par un travail strictement arobie.
La frquence cardiaque maximale de rentrainement est (OMS) en moyenne de:
_ 120-130 chez les patients de moins de 50 ans, _ 110-120 chez les patients de plus de 50 ans, _ 100-110 chez les patients sous bta-bloquants. Elle peut galemenl tre calcule suivanlla formule de Karvonen : FC de base + 50 90 % de (Fe effort - FC base).
Les autres moyens de surveillance et critres d'arrt som: Tension artrielle max. devant monter l'effort mais ne jamais dpasser 250 mm de Hg; Douleur angineuse: critre d'arrt immdiat: L'lectrocardiogramme.
La sance. de prfrence en groupe (subdivision ventuelle en plusieurs catgories suivant les capacits), dure 1 h 1 h 30 et comprend : Exercices de gymnastique gnrale d'assouplissement, de dcontraction et de musculation (petits haltres ... ); Cyclo-ergomtre et/ou aviron et/ou tapis roulant, de style t( intelVal-tr.lining '" avec rsistance bien prcise et progressivement augmente suivant les tests d'effort effcctus; Apprentissage d'une hygine de vie adapte au coronarien conseils prophylactiques pour les activits de tous les jours, dmonsrration de modes de manutentions et d'exercices: le tout entrecoup de priodes de rcupration, de relaxatioll et d'exercices respiratoires; Une ergothrapie occupationnelle (en dbut de phase) puis professionnelle est utile comme prparation la vie professionnelle, surto ut s i le patient doit changer d'activit; De la relaxation apprenant surtout au patient rcuprer de sa fatigue et prouver une sensation de bien-tre par la dtente musculaire. Une relaxation plus pousse (voir supra: rducation domicile) doit tre ventuellement effectue individuellement.
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PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
us AFFfCTIONS CAROlAQUfS
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Remarques
On vei Ile toul au cours de la sance une surveillance rgulire des signes subjectifs (nauses, douleurs, vertiges .... ), objectifs (pleur. cyanose, sueurs abondantes, ... ) ct lectriques (troubles du rythme: extrasystoles, tachycardie, fibrillations ventriculaires) imposant l'arrt de l'effort el l'intervention du cardiologue. Le travail statique est toujours contre-indiqu par le retentissement fonclionnel qu'il entrane, quelques exercices des bras. tels ceux excuts duns
peute doit tout d'abord s' assurer des contre-indications ventuelles et des limites respecter et ensuite, tout au cours de cette rd ucation, surveiller attentivement les ractiolls circulatoires du patient (rythme cardiaque ++).
LA CHIRURGIE CARDIAQUE
La ch irurgie cardiaque comprend le traiteme nt des lsions, cardiaques ou des gros vaisseaux avoisinants, tant congnitales qu'acquises. Elle est ralise soit cur ferm, soil cur ouvert (sous circulation extracorporelle : CEC). Les voies d'abord sont diverses et influencent de faon diffrente la ventilation pulmonaire : La thoracotomie latrale influence l'ampliation thoracique + +: La stemotonUe mdiane mieux tolre au point de vue respiratoire (voie extrapleurale) et voie d'abord lective de la chirurgie cardiaque, mais o des complications prcoces ou tardives (douleur. pseudarthrose sternale) peuvent intervenir; La Ihoraco-ph~no-lapaTOtomie ct la bithoracotomic avec setion tran sve~l e du sternum: toute.<; les deux fort dlabrantes (baisse de la fonction respiratoire ++): L'abord sous-xyphodien: pour pose de pacemakers ++.
la vie courante, tant cependant conseills. Cet aspect d 'adaptation aux

besoins spcifiques du patient est lrs important tout au cours du rcolTai.
ncment l'eITort de mme que sa propre prise en charge de l'organisation

CI du contrle de l'effort (auto-surveillance par le comrle du souffie, de la fatigue ou du pouls). Citons la possibi lit d'une adaptation des techniques hippothmpiques pour le reentranemcnt l' effon. tout un programme d'exercices au pas et mme au trot lger pouvant tre excut avec contrle tlmtrique pralable el rgulirement rpt (voir hippothrapie). La sance se fail idalement loin de la digestion, grande consommatrice d'Oz La sa nce de gymnastique classique pour coronariens peul tre parfois remplace par de la gymnastique adapte e n piscine, de type aquagym, aprs examen srieux des quelques contre-indications el utilisation de moyens de surveillance du rythme cardiaque, ceci s'effectuant ds lors, la plupart du temps. en centre spcialis.
Phase 3 But: reprise du travail et entretien. Le passage de la phase 2 la pha~e 3 se fait aprs un bilan d'valuation fonctionnelle cardiaque par preuve d'effort maximale. Cette phase qui comprend des techniques et programmes identiques au rentraineme llt l'effort de la phase 2, mai s d'intensit suprieure, plus des jeux sponifs, se prolonge en principe tant que le patient garde une bonne activit physique et a pour but l'entretie n des rsult:us acquis e n phase 2.
Les sances se font en groupe. (type \( Conmary club lt) une fois par semaine en externat. le patient continuant entre-temps son programme quotidien domicile, qui est rgulirement contrl par le kinsithrapeute et adapt su ivant les tesl$ fonctionnels et contrles di vers rgulirement effectus par le cardiologue. La pratique de diffrents sports non violents et sans compti tion (natlltion, bicyclette, tennis, golf, ski de fond, etc.) cst conseille el contrle rgulirement par le k.insithrapeute. La re laxation eSI toujours d'une grande utilit particulirement chez les sujets instables et anxieux. R emar-que Lorsqu'un programme de rducation fonctionnelle est ncessaire chez un pmielll cardiaque. la su ite d ' un handicap moteur quelconque. le knsithra-
Les
complication~ respiratoires possibles sont (voir pathologie respira-
toire) : panchements plcur'dux, hmo- ou pneumothorax; dmes pulmonaire~; Encombremcnls pulmonaires; Atlectasies.
Les cardiopathies congnitales

Atteintes des gros
"lsseaUX
Nous y retrouvont; : Canal artriel Non-ohli tration du canal unissant la crosse aortique la hranche gauche de l'artre pulmonaire durant la vie ftale el qui se ferme normalement dans les premiers moi s de la vic. cur ferm et par thoracotomie gauche, le c hirurgien sectionne ct suture ce canal. Coarctation de l'aorte l'aorte est rtrcie au niveau de son isthme juste en dessous de la sous-clavire. cur ferm et par thoracotomie gauche. le chirurgien rsque la zone rtrcie et runit, directement ou par 1"intermdiaire d'une prothse. les deux extrmits aoniques (opration de Crafoord).
822
lES AFFfCTIONS CARDIAQUES
8D
AUenles cardiaques Les plus frquentes sont: Cardiopathies par obstacle
Stnose pulmonaire Valvulaire el/ou infu ndibu laire traite par commissurotomic valvulaire pulmonaire avec rsection ventuelle de l'obstacle infundibulaire, sous CEe et par sternOlOmie mdiane.
en plus prcocement, les interventions palliatives tant, de ce fait, plus rduites. Flbrolastose endocardlaque Dgnrescence du myocarde des ventricules (nourrissons + +) due une infection virale. Le scu ltraitement eSlla greffe cardiaque.
Les cardiopathies acquises

Atteintes valvuhtires D'origine le plus souvent rhumatismale (RAA + +). elles consistent en rtrcissements d'orifices ou insuffisances des valvules tricuspides, mitrales et aoniques. La chirurgie est. soit conservatrice (plastie valvulaire, cOl1unissurotomie par exemple, cur battant ou sous CEC), soit de remplacement. Des dilatations valvulaires par ballonnet sont actuellement galement employes surtout chez les sujets gs ou en mauvais lat gnral. Affections coronariennes (voir supra: athrosclrose coronarienne).
Stnose aonique De Ifailemcnt identique. Cardiopathies avec shunt gauche-droit (le court-circuit dans la circulation se fail de gauche droite. la pression tant plus leve du ct gauche) : UJ communication imerauriculaire (ClA) Les symptmes lant fonction de la largeur de la communication, la CIA est opre sous CEe par siemotomie ou par thoracotomie lat raie lorsque le rapport enlre le dbit pulmonaire el le dbit aonique dpasse 1,5 (cathtrisme cardiaque). L'ge idal pour la correction se situe vers 5 ans. La communication interventriculaire (eN) C'cst la cardiopathie la plus frquente la naissance (30 %). Elle n'cst cependant dcele qu'aprs environ une semaine (soume). Le fl'aitement chirurgical (sous CEC) est fonction de l'importance du sur crot de pression au niveau d'un ventricule (gauche + +) et se fait panir de tmis mois. Cardiopathies cyanognes avec shunt droit gauche (le coun-eircuit dans la circu lation se fait de droite gauche) dont : La maladie bleue ou llralogie de Fallol La plus frquente (stnose pulmonaire. crv, hypertrophie ventriculaire droite). Le traitement est palliatif (intervention de Blalock) ou directement correcteur sous CEC ( partir de 6-12 mois ou mme plus tt si ncessaire). lA triade de Fallot Stnose pulmonaire, CfA el hypertrophie ventriculaire droile. Le traitement est correcteur de la CIA ct de la stnose puLmonaire. L'alrsie tricuspidiemle Absence d'orifice tricuspidicn et existence d'une CfA avec diverses aulJ'eS malformations associes (CIV. tmflsposition de gros vaisseaux, ... ). Le tralement est palliatif ou directement correcteur sous CEC. La transpositiol/ des gros vais""eClux O des shunts palliatifs (CIA ou CIV ou canal artriel) existent ou doivent tre raliss chez le nourrisson, l'intervention correctrice se faisant secondairement (intervention de Mustard). Actuellement. vu les progrs de l'anesthsie, des techniques et de la CEC, la ralisation de cures directes de malformations sc fail de plus
Chirurgie des insufOsaoteS coronariennes Cetle chirurgie vise luner contre la douleur (angors invalidants ct rebelles au traitement mdical) en revascularisant le myocarde ischmique. Elle se fail par ~temotomje mdiane et sous CEe, et consiste en un ou plusieurs pontages par ralisation d'un by-pass entre l'aone et la coronaire lse au-del de la stnose par utilisation d'une autogreffe veineuse - saphne - ou drivation de l'artre mammaire interne ++ - branche de la sous-clavire). Actuellement, un grand nombre de pontage~ coronariens sonl vits par la dilatation coronarienne qui consiste en la dilataLon de la stnose par un petit ballonnet et mise en place d 'u n ressort ou sten!: angioplastie coronarienne. Cette technique vitc donc l'ouverture du Ihorax et un pontage peUl toujours tre effectu cn ca~ d'chec. Chirurgie des complications de l'infarctus du myocarde Comprend essentiellement la rsection des anvrismes ventriculaires, la fenneture des perforations septales ou le remplacement prothtique de la valvule mlraie endommage dan~ la zone ischmique.
Le placemenl des pacemakers (voir infra).
KIN SITHRAP IE
Nous renvoyons tout d'abord le lecteur au chapitre traitanl de la chirurgie thoracique et des lobectomies pour les directives gnrales. Nous envisageons sparment et titre d'exemples: La chirurgie cardiaque chez le nouveau-n et le nourrisson (voir nonatalogie); La chirurgie cardiaque chez l'enfant et l' adolescent:
824
LES AFFECTIONS CARDIAQUES
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~ chirurgie cardiaque chez J'adu lte avec, par exemple. le pontage coronanen et la pose de pacemakers.
Chirurgie cardiaque chez l'enfant et l'adolescent

Proprlltoire Si l'tal cardiaque le permet: Faire connaissance de l'enfant et information propratoire ventuelle pour les plus gs; EX,crciccs respiratoires gnraux en vue d'amliorer la fonction pulmonaire et en rapport avec cenaines insuffisances pouvanl exister (pleurale. alvoluircs e l bronchiolaires); ducation du synchronisme respiratoire; Apprentissage de la respiration diaphragmatiq'ue longue et courte ct de la ' toux volontaire avec expectoration: Exercices de relaxation (ceinture scapulaire ++); Fami liarisation avec les techniques de drainage, vibratoires, et l'appareillage ventueL
Remarques Suivant l'ge, le kinsithrapeute a recours des techniques ludiques gnrales (gonn er des ballons, bocaux remplis d'eau , etc.) ou des techniques plus localises (synchronisme respiratoire ++). Le traitement propratoire entrepris de prfrence par le kinsithrapeute devant s'occuper du patient en postopratoire, devrait dbuter plusieurs semaines avant l'intervention pour en obtenir un rsultnt optimum. Postopratoire Priode de ranimation En collaboration troite avec le mdecin ranimateur et le personnel inlinnier et avec aseplie rigoureuse : ven tilation anilicielle: surveillance et aspiration rgulire des scrtions trachales par l' intubation oro- ou naso-trachale (oxygnation, aspiration 10 sec., oxygnation, vibrations, insu mations profondes), nursing de position , surveiJ]:mce du drainage. Aprs extubalion Au lit: lutte contre l'encombrement bronchique: aspirations par sonde nasale, stimuler (exercices vibratoires manuels) ct aider l'expectoration . Attention: pas de dapping : souvent sternotomie. exercices respiratoires diaphragmatiques (expiration ++) puis d'expansion des deux bases (aprs ablation des drains) puis d'expansion suprieure, massage dcontractant de la ceinture scapulaire, mobilisation passive trs douce puis active aide de l'articulation scapulohumrale gauche (pas plus de 90 d'abduction), mobilisation passive pui s active des membres infrieurs jusqu'au lever (nombre de jours variable d' un ch irurgien l'autre),
correction de la position assise ct exercices de grandissemenl, pas de massage circulatoire des membres infrieurs pendant l'administration d'anlicoagulants. Ds que le lever est permis: verticalisation progressive, rducation respiratoire (expiratoire ++) intensifie, correction de l'attitude (dfonnations suivant la voie d'abord) thoracotomie (hmithorax CI scoliose dorsale droite) voie antrieure: e nroulement des paules (gauche ++) ducation posturale ++, exercices assoupi issants de la ceinture scapulaire (scapulo- humrale gauche ++ - Auendre plus longtemps en cas de sternotomie : danger de dsunion cicatricielle). gymnastique de plus en plus gnrale de radaptation physique et de rentranement l'effort suivant les possibilits du patient (ex. : si intervention palliative: toujours tenir compte de la fragilit de l'enfant).
Le programme suivant peut 6tre pris comme base de rftexkm pour le ...............t l'efIort (suivant les normes appliques la RlJksunlvoniteit - Gent)
1) Mise au calme (5') en coucher dorsal
- Exercices respiratoires diaphragmatiques; - Prise de la tension et des pulsations.

2) Exercices analytiques divers (15')
en insistant surtout sur: - Fixateurs des scapulas; - recteurs de la colonne ; - Abdominaux; - Correction du maintien.
3) Rentranemcnt l'effort (30')
- Nouveau contrle de la tension el des pulsations; - Exercices varis sous fonne de jeux en faisant alterner exercices lgers (quilibre. marche. mini-volley, exercices au sol, ... ) et exercices plus lourds (saulS, grimpers, trampoline, passage d'obstacles) avec temps de repos de 2 3' entre les exercices. 4) Retour au calme - Exercices respiratoires diaphmgmatiques; - Retour li la frquence cardiaque initiale. Durant toute la sance, attention aux signes fonctionnels (dyspne, cyanose, pleur, fatigue) el contrle ventuellement plus frquent de la frquence cardiaque.
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PATHOLOGIE CAROIO-VASCULAIRE
us AFFECTIONS CARDIA.QUfS
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Remarque
Les dlais d'extubation. de mise en assis, de lever et de dbut d'exercices des membres suprieurs doivenr tre dfinis pour chaque cas par le chirurgien.
Chirurgie cardiaque chez l'adulte

(Pontage coronarien, remplacement valvulaire mitral, ..) Propratoire Si l'tal cardiaque le permet:
Prise de contact avec le patient et information propratoire (prparation
psychologique) ; Exercices respiratoires dirigs ventuellement vers les insuffisances prsentes; Ass~upli~scment du jeu diaphragmatique el ducation du synchronisme reSpIratoire ; Exercices de relaXaiion gnrale et scapulaire ++; ducation de la {Oux ct de l'expecto ra tion (apprendre ten ir la c icatrice): ventilalion dirige et expectoration g lotte ouverte; Entrainement aux appareils de res piration artificielle; Travail d'assouplissemeru des paules et des articulations vertbrales dorsales, costo-vertbmles et cervicales.
(massage de dtente plus prolong el circu latoire lger des membres infrieurs), mobilisation active des membres infrieurs et des membres suprieurs (3 e jour), exercices isomtriques brefs des membres infrieurs e t suprieurs (unilatral puis bilatral), changemenL" de position actifs, mise au fauteuil et lever ds l'ablation des drains, si le prlvement a t effectu sur la veine saphne interne, placer le membre infrieur cn dclive. Remarque En cas de troubles du rythme (fibrilla tion auriculaire). tout exercice actif. parfois mme le lever, sont interdits jusqu'aprs cessation des troubles. Priode de rcupr ation (ablation des d rains jusqu' la sortie de clinique) Respiratoire +++ : exercices actifs slectifs des bases et du diaphragme (expiration ++) en dcubitus dorsal et latral (attention si sternotom ie). (Dcubitus ventral et quadrupdie pour diaphragme en fi n de priode). exercices respiratoires globaux associs des exercices actifs des membres suprieurs et du tronc, assis pu is debout (en fonctio n de J'tat du patient). Exercices actifs des membres infrieurs avec lgre rsistance (cycloergomtre jambes ou bras en rtro-pdalage progressivement de 0 50 W, l' objectif minimal tant de 15 min le jour de la sortie): Exercices de correction de l'attitude antalgique et de la statique vertbrale; Exercices de coordination des membres suprieurs e t d'quilibre (fin de premire semaine); Exercices de relaxation; Marche, escalier (voir radaptation des coronariens). Rem acqut Troubles du rythme, anomalies lectrocardiographiques, asthnie, hypotension et cicatrices dou loureuses, doivent faire modifier ce programme (aprs avis du mdecin) Priode de radaptatio n (aprs sortie de clinique) Poursui te des exercices respiratoires gnraux; Exercices d'rection vertbrale el de correction de l' attitude; Relaxation ++; Programme de radaptation des coronariens (Phase 2-Phase 3). Voir supra.
Postopratoire Priode de r a nima tion (1er au 3"-4" j our) ~n ~ollaboration avec le mdecin ranimateur et le personne l infirmier (aseptIC rigoureuse ++) Si intubation : aspirations endo-trachales prcdes et suivies de vibrations sur les bases pulmonaires postro-Jatrales, venti lation assiste (expirnLion ++) par kinsithrapeute, ma~sage de dtente trs lger de la nuq ue et ceinture scapulaire, petIts changements de position (nursing de position), mobilis.uion passive ct aclive aide du membre infrieur (auention si cicatrice au membre infrieur pour la prise du greffon) et de l'avant-bras survei llance du drainage. ' Sans intubation ou aprs extubation : dsencombrement tracho-bronchique arosol... , nbul iseurs (n uidi/ication des scrtions) vibrations manuelles, excitation des rfl exes et expectorations diriges acclration du fl ux expiratoire dclive de 20 25 en couch latral (20 min de chaque Ct). Attention Pas de clapping : stemotomie oxygnation par assistance mcanique ventilatoire non invasive (CPAP. BePAP) ou intermi ttente (Bird), exercices respiratoires actifs (expiration et ventilation abdominale ++ _ ventilation dirige),
Particularits Gymnastique assouplissement thoracique ct scapulaire, viter au dbut les exercices soll icitant la cicatrice sternale, selon un schma de cisaillement, et certains exercices des membres infrieurs (grandes flexions ++) si douleurs rebelles au niveau de la cuisse (cicatrice de la prise de greffon);
828
us AFFECTIO NS CARDIAQU ES
Par Ihoracotomie
829
Cyc l o~e~gom(re : influence des douleurs la cui sse lies au greffon ; ApprentIssage d'une autre hygine de vie: ni tabac. ni stress. ni matires grasses.
Problmes propres loute thoracotomie: voir chirurgie thoracique et chirurgie cardiaque.
1-
Rgles gnrales aprs chirurgie coronarienne
Pas d'effort isomtrique contre c harge maximale:
-----
p...s d'cffort en apne;
KINSITHRAPIE
Limiter l'util isation de charges addi tionnelles: Athlti8ation bon escient : Tenir compte de j'ge du patient: Savoir i nterprter le langage non \lerbal (signes physiq ues).
1. Propratoire en cas de PM picardique ou de thoracotomie

Dans la mesure du possible (tat gnral et cardiaque du patient) : voir kl n~ sithrapie proprato ire de la c hirurgie cardiaque chez l'adulte.
Il faut conseiller tous sports dynam iques ou en endurance, mais en v itant les ~po.rts de contact. Parmi les sports conseills, le tr l' arc est particulirement mdlqu en cette phase de radaptation pour lutter contre les consquences de la thoracotomie. La praliq~e de s po~ vio[enlS est dconseille chez [es paticnls oprs de [a valve aortique ou mitrale. Chez ces patients valvulaires, la rducation et la repri se des ac tivits est galement plus lente que chez les ponts.
2. Postopratoire en cas de PM picardique ou de thoracotomie

Respiration : exerc ices actifs de ventilation g lobale, techniques de facili tation de la (Qux ct d'expectoration dirige (vibrations manuelles douces, pressions e t cxcitatio ns digitales), exerc ices respiratoires analytiques suivant technique e mploye (voir thoracotomie); Prvention et soins d'escarres; Massage circulatoire des membres infrieurs; Exercices isomtriques des membres infrieurs et suprieurs; Massage dcontractant de la ceinture scapulaire et dorsal haut ; Mobiljsation active des mcmbres infrieurs et suprieurs sauf exercices du bras du ct du PM (pour sonde endocavitairc) parlir du r jour; Lever aprs 3-4 jours (suppression du monitoring), marche progressivement augmente, escalier aprs 8 jours (toujours surveiller le rythme cardiaque) et poursuite des ellcrcices respiratoircs et des mobilisatio ns pendant e ncore quelques jours; Apprentissage de la prise des pul sations par le patient.
les Pacemakers
Le Pacemaker est un stimulateur cardiaque comprenant une pile lectrique ou un gnrateur atomique (impulsions rglables) et des lectrodes qui SOnt place!> par le chirurgien sur le myocarde par voie extra- ou intracardiaque. Les indications du pacemaker sont: la maladie d'Adam!>-Stockcs ++ (dgnrescence du faisceau de His se manifestant par un ralenti~mcnt du rythme cardiaque et par la survenue de syncopes par pause cardiaque), la maladie rythmique auriculaire. le bloc auriculo-ventriculaire congnital et certains troubles du rythme rapide. ~s diverses tcchniq~es de pose du pacemaker, employes par le chirurgien .(Ies deux premires SUriout c hez les personnes ges) entranent cenams problmes propres.
3. Aprs changement de pile

Si anesthsie gnrale : exercices respirato ires gnrau x pendant quelques jours.
La sonde endocavitaire
Pilc dans. la rgion s?us-claviculairc gauche (sonde entrant par la veine sous-cla~lre) ou droite (une lectrosonde entr'dnt par lajugulairc extcrne) ~t allant Jusqu 'au ventricule droit: immobilit totale du bras pendant deux JOurs e n moyenne.
4. Rducation en gnral
La rducation ncessaire aprs traumati sme, accident vasculaire ou neurologique, etc. n' est pas contre-indique.
Pacemaker pkanlique
Pile abdominale et lectrode sur [e myocarde du ventricule droil travers le diaphragme: respiration superficielle + +.
Remarque
Rappelons la contre-indication, chez les patients pOrleurs d'un stimulateur cardiaque, de l'emplo i el mme de la proximit de tout appareil mettant des ondes (OC, radar, micro-ondes, ... ).
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PATHOLOGIE CARDIOVASCUlAIRE
us AFFECTIONS CARDIAQU ES
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La greffe (transplantation) cardiaque

TOUL en Lant devenue de ralisation courante grce 3U progl"s des tech niques et la dcouvene de la cycJosporine A qui :1 solutionn en grande panic les problmes de rejcl, la greffe cardiaque reste une intervention grave demandam le travail bien coordonn de toute une qu ipe o le kinsithrapeute a un grand rle jouer tant sur le plan de la rcupralion physique que sur le plan psychologique.
Physiquement, le greff cardiaque prsente cenaines caractristiques dont il faut tenir compte: . . Sujet avec une fonte musculaire considrable et fonction pulmonalfe plus ou moins affaiblie (c'tait un grand insuffisant cardiaque): Le cur greff est dnerv et ne dpend plus d~ syst me ne~eux sympathique: il bat son propre rythme et son adaptatIOn 1 effort dOit se faire grce au mcanisme de Sta rling (une contraction du cur s'effectue chaque tireme nt du cur droit suite son rempl issage: rle de J'effort physique); La frquence cardiaque rgresse plus lentement aprs l'effort.
les indications de la greffe cardiaque sont: Les cardiomyopathies graves ischmiques, idiopathiques ou toxiques; Les malfonnalions de valves dj opres: Les rejets d'une premire tnmsplantation ...
La rducation poursuit donc trois buts : Remuscler et dvelopper la capacit pulmonairc; Dvelopper le mcanisme de Starling: .' . Aider psychologiquement le patient dans sa rlOsemon la VIC nonnale.
Cenanes conditions de slection du receveur doivent tre remplies: Cardiopathie un stade Icnninal (essouffls mme au repos) avec une esprance de vie de moins de 6 mois; Plus de possibilits de traitement mdical ou chirurgical conventionnel; Bon tat gnral (intervention lourde) et fonctions rnale el hpatique nonnales (toxicit des mdicaments antrejet pour le rein et pour le foie); De l'enfance jusque +ou-60ans; Absence d' aulles contre indications (rsistance anrielle pulmonaire leve - 4 x + -, processus infectieux vulutif, diabte insulinodpendant, toxicomanie, instabilit psychique... ). La compatibi lit (sanguine et immunologique) entre donneur et receveur doit tre soigneusement tudie. les mdicaments immunodpresseurs supplant le manque de compatibilit immunologiquc qui n'est jamais complte. La technique actuellement la plu... employe est la r.'>CCtion de la majeure panic du cur en laissant en place les oreillettes; une transplantation en bloc curpoulllon peut tre envisage lors de problmes pulmonaires (rsistances pulmonaires leves).
Dans son ensemble, la kinsithrapie e....t identique celle effectue chez les ponts coronariens (voir supra), seuls les dlais tant un petit peu plus longs que chez ceux-ci. . , ... Une preuve d 'effort est effectue aprs un mOIs ct la dure d hospItalisatIOn est e nviron d' un mois et demi. tant donn les problmes d'adaptation cardiorespiratoire diffrente, les effons recommands sont toujours de type endurance en vitant donc les chan gements de rylhme (marche, course, bicycleue. ski de fond, golf, natation).
La transplantation cur-poumons
Les grandes indications de la transplantation cardio-pulmonaire sont:
L'hypenension anriclle pulmonaire primitive; .. L'hypenension artrielle pulmonaire secondairc une cardlopat}ue congnitale (syndrome d'Eisenmenger); . . Les insuffisances respiratoires chroniques graves pronostic Vital (emphysme, mucoviscidose, fibrose intersticiel~e, .... ).. . L'ge limite se situe la cinquantaine et les contrclOdlcatlons sont Iden tiques celles de la greffe cardiaque. . Sous CEC, on ralise r exrse des deux poumons et du cur en laissant en place la face postrieure des oreillettes et de la carne du receveur. Le bloc cur-poumon du donneur est insr dans le thorax d~ receveur ~t les anastomoses trachales, des oreillettes droites ct des mOIgnons aoruques sont ensuite ral ises. ... Le risque hmorragique dO la dissection du n~dl.asllO pos~neur est important en postopratoire. Les autres c~mphcat lon s p~sslble,~ sont l'dme pulmonaire de rimplantation (quasi constant). le rejet et IlO f~ tion pulmonaire. Le bloc cardia-pulmonaire implant est de plus p.flv de toute innervation (par exemple: abolilion du rflexe de HenngBreuer: asynchronisme ventilatoire et inhibition du rflexe de toux lors de la stimulation de la carne).
KINSITHRAPIE
Le profil psychologique du patient greff cardiaque est important cerner pour le k.insi thrapeute qui le prend en charge: Patient qui a vcu une priode d'attentc difficile voyant son tat se dgrader tout en tant incenain de pouvoir tre greff (pnurie de donneurs ... ); Patient qui a vcu au ralenti pendant des annes et qui va maintenant devoir se rinsrer dans une vie normale (difficu lt pour la rinsertion professionnelle); Peur tout fait nonnale du rejet.
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lES AFFECTIO N S CARDIAQCU ~ES =-_~ 831 "",
KINSITHRAPIE
1) Propratoire
En plus de son rle d'infonnation du patient el de soutien psychologique, e lle diffre selon la pathologie. insuffisants respiratoires chroniques: drainage bronchique ++ el amliora. lion de la cond ition physique.
trailS lout effort physique et sportif cc qui entraine l'apparition d' attitudes vicieuses dues une musculature insuffisamment d~veloppe. Sous contrle. et aprs autorisation du cardiologue: intrt d ' une certaine act ivit physique et sportive trs dose et contrle qui ne peut qu'tre profitable. mme en cas d'intervention chirurgicale a posleriori.
Hypertension artrielle pulmonaire primitive et syndrome d'Eisenmenger: initier le malade aux techniques de dsencombrement ct la ventilation abdomino-diaphragmatique, corticaliser la coordination vcnt ilatoire.
KI NSITHRAPIE
Exercices actifs e l dynamiques gnraux (assoupiissants ++, musculature dorsale et abdominale ++) en plein air si possible; Marches et trottinements; ducation et correction de l'attitude; Exercices respiratoires ct de dveloppemelll thoracique; Exercices de coordination, d 'qu ilibre et d' adresse: Relaxation; Petits jeux sporti fs sans comptition.
2) Postopratoire immdiat
En ranimation (en moyenne 15 jours): Drainage bronchique et lever les troubles venlilalores type d'at lcctasics des bases (ventilati on non-invasive de type CPAP ou BePAP - ventilation abdom ina-diaphragmatique sous nbuliseur); Amliorer la ventilation alvolaire; Restaurer, harmoniser et renforcer la mcanique respiratoire: rechercher une extubat ion prcoce; Dcontmcter el encourager le patient; Emretenir l'appareil locomoteur : exercices actifs aids et actifs simples. non douloureux ct progressifs (membres suprieurs, membres infrieurs, ceinlUre scapulai re ct cou).
3) Kinsithrapie moyen terme (2 mois)

Rcupration respiratoire et motrice l'effort; Drainage bronchique ++ chez les scrtants; Voir chi rurgie et greffe cardiaque.
4) Kinsithrapie tardive
Elle dpend en gntnde panic des complications ventuelles (rejets, bronchiolite. infections. problmes trachaux, ... ). Ces patients tant sous corticothrapie, celle-ci entrane amyot rophie et ostoporose. La kinsithrapie motrice d'entretien articulai re el muscu laire doit donc tre poursuivie long tenne et intensment afin d'amliorer l'autonomie de ces patients. Elle est de type radaptation cardio-pulmonai re reffort (voir ponts coronariens).
LES CARDIOPATHIES TOLRES

Certains. e nfants el jeune!> adulles, atteints de cardiopathies de gravit lgre et ne prsentam pas de signes de compensation sonl tort sous-
LfS MFferlONS VASCULAIRES
835
LES AFFECTIONS VASCULAIRES (S. Theys)

PATHOLOGIE ARTRIELLE
L, selon les possibilits, le tratement va tre soit mdical ct/ou interventionnel. Une perfu:.>ion de thrombolytiques et d'anticoagulants va
tre place ou il va tre ralis une thrombolyse in situ (cathter dli vrant le thrombolytique au travers de perforation tenninale ou latrale), thrombo-aspiration, une lhrombectomie chirurgicale, une embolectomie ou un pontage extra-anatomique (axil lo-fmoral, fmoro-f moral).
2. Phase secondaire
Artriopathies aigus
Pouvant rsulter d'une infection concomitante, l'occlusion artrielle
aigu survient suite soit une thrombose (coagulation J'intrieur du vaisseau) soit une embolie (migration du cai llai ou d'une ponion). Le
tonnerre oblitrteur peut se dclarer sur des anres saines (migration

embolique lors d'une fibrillation auriculaire, un anvrisme, un traumatisme, un cathter, ... ), malade (Takayasu, Buerger. anriopathie oblit-ranle) (voir infra) ou traite (occlusion d'un pontage). L'auenle d'une
Priode initiale: En collaboration avec le nursing, surveillance et amlioration (massage, mobilisation) de la trophicit (escarres) et des squelles ventuelles (attitudes vicieu ses, neuropathies ischmiques) ; Priode tardive; Sous couverture mdicale, prvention d' une rcidive ou d ' une progress ion du ph nom ne thromboti que ou embo lique initial C<-f artriopathie dgnrative ; phase postopratoire tardive).
artre saine donne une ischmie aigu svre et menaante alors que l' oblitration d'une artre dj malad~ rsulte cn une ischmie subaigu dont le pronostic est meilleur el pour laquelle le caractre d'urgence est attnu. La gravit de l'oblitration ou de l'embolie dpend de sa localisation, de son extension et de la qualit des collatrales de supplance. L'oblitration sige essentiellement au niveau de l'artre fmorale superficielle. Le pronostic est plus sombre si la thrombose prend naissance au niveau aorto-iliaque. L' ischmie conscutive se prsente avec; douleur, lividit, troubles de la sensibilit, diminution des contractions musculaires, abolition des pouls artriel:.>. La sensibilit nerveuse l'ischmie est importante et se traduit par la persistance des manifestations mme aprs rtablissement de l'apport artriel. Les signes musculaires peuvent reflter plus rapidement la gravit de l'ischmie aigu. L'volution se fait vers la ncrose en 12 H pour le muscle et 48 H pour la peau. Enfin, un thrombus peUl se fragmenter, une plaque d'athrome peut sc fissurer. Il en rsuhc la migration d'un embole plus ou moins important. L'embolisation par thrombi de petits calibres induit une ischmie parcellaire principalement aux orteils et aux doigts. Les emboles de plus gros calibres sont plus graves el sont l'origine d'AVe, d'ischmie des membres infrieurs.
Artriopathie dgnrative ou artriopathie chronique oblitrante

Le dun:issement - athrome - de la paroi artrielle est progressif. L'paississement de la paroi qui en dcoule peUl tre localis (stnose) ou diffus (sclrose). Les aueintes localises ou artriopathies prcoces lsent les artres de gros et moyen calibres de l'homme partir de la cinquantaine. Elles reprsentent prs de 90 % des artriopathies et prservent souvent la femme avant la mnopause. Comme ailleurs (carotides, coronaires), au niveau des membres infrieurs, les stnoses puis les oblitrations sigent volontiers dans les zones exposes aux traumatismes hmody namiques telles les bifurcations (carrefour aorto-iliaque, bifurcation iliaque ou fmorale) et des dtils troits (canal de Hunter ou Ma1adie de Palma, popli te pige). L'obstruction du carrefour se Iimle en gnral sous le niveau d'embranchement des artres rnales. Elles peuvent tre embolignes ou obstructives. Dans ce cas, elles se traduisent par le syndrome de Leriche dans lequel la symptomatologie artrielle des membres infrieurs s'accompagne souvent de troubles de l' rection. L'impuissance peut encore rsulter d'une atteinte des artres hypogasmques ou caverneuses. L'association de lsions diffrents stades d'volution et de localisation est frquente. Elles voluent lentement ou au contraire par -coups brusques . Les atteintes diffuses caractrisent l'artriopathie tardive et sigent au niveau des artres de moyen et petit calibres Iransfonnanl l'arborescence anrielle en un tuyau de pipe incompressible. Apparaissant aprs la soixantaine, les femmes sont autant attei.ntes que les hommes. La progression est faite d'-coups suivis d'accalmies. Les pousses volutives sont voisines ou plus souvent espaces. Les thromboses
KINESITHERAPIE
1. Phase aigu
Le premier geste raliser est d'envelopper le membre dan s de l'ouate et d' assurer le transfert immdiat vers un centre hospitalier spcial is.
LES AFFlCTIONS VASCULAIRES
831
wnt volontiers aigu~s. Elles naissent en sous-inguinal avec une prpondrance sous-poplit~. L. elles amenuisent le potentiel de supplhnce des collart!:rale.... rendant progressivement la circulation du pied
capacit circulatoire mrite une description particulire. Le kinsithrapeute apprciera 2 phnomnes: la dcoloration lors de l'allongement et la rcupration lors du lever.
pr6::aire,
Lors de l'allongement, deux rponses sont distingues: a. Le tejfll reste rose: l'artriopathie est encore un smde dbutant (stade 1
latent de Leriche et Fontaine). La pleur est nanmoins provoque par l'lvation isole de 30" du membre (claudication < 500 m ou Stade li svre) ou associe 1 minute de circumduction de la cheville (claudication> 500 m ou Stade Il modr). b. Le pied devient livide: l'apport artriel est prcaire et la pression systolique infrieure 65 mm Hg la chevillc. C 'est le cas des ischmies critiques avec des douleurs de dcubitus (Stllde III ) ou des lroubles trophiques (Stade IV). Lors du lever, le kinsithrapeute apprcie la qualit de la c irculation de supplance en mesurant 2 c hoses: la lenteur de la recoloration et le temps de remplissage dcs veines dorsales du pied ou de la chevi lle. Parfois, la lividit du membre lai sse rapidement la place une rougeur ractionnelle la vasoplgie du dcubitus. Cette rythrose - parfois cyanose - de dclivit se limite la moiti infrieure de la jambe pou r donner ]' image d'une chaussette bordeaux (signe de Vaquez). Chez le sujet normal, la turgescence veineuse s'obtient en moins de 5 sec. Chez l'artriopathe, cela va prendre plus de temps. Avec une artriopathie svre, ce temps peut dpasser les 30 sec. Cette observation est simple, facile ct rapide raliser. De plus, elle est un bon indice de la circulation et d'une grande utilit pour orenter le protocole en fonction de la prsence ou non d'une ischmie critique. Artrio pathie sans Isch mie critique Si le pied re.fle rose el le rtablissemt!1Il circulatoire correct 20 sec). le dficit est trs modr et la symptomatologie peu spcifique (Stade 1 latent de Leriche et Fontaine: engourdissemen t, fatigabilit, pseudo-sciatalgie) ou peu invalidante sur le plan fonctionnel (Stade n d iscret: claudication > 1 OOOm). Le reconditionnement physique comprend: Sollicitation de divers groupes musculaires en mcanothrapie: Le choix se porte sur les ischio-jambiers. le quadri ceps et surtout le triceps pour autant que ces muscles soient en aval de la lsion principale'. Les contractions sont d'intensit modre afin de solliciter les fibres muscu laires forte densit capillaire. Le relchement musculaire est brutal. C'est cette condition que l'appel sanguin - l'hypermie ractionnelle - est maximal. Avec un systme poids-poulies, la rsul tante des forces produit une oppo1. Le site frontire entre l'amont et l'aval, entre proximal et distal, entre frontal ct caudal cst fix au niveau o se situe la lsion principale qui peut tre soit la , tnose la plus svre soit. en prsence d'une occlusion, la lsion frontale qu'elle \Oit stnosante ou oblitrante.
KINSITHRAPIE
Avec une couverture mdicamenteuse, divers protocoles de k.int!:sithrapie sont proposs selon la gravit de la maladie_ l'intervention ou les pllthologies associes,
1 - Kinsithrapie pathognique
La dmarche palhognique s'articule autour de 3 ples: la prvention, la symptomato logie et les complications.
Prvention
La pathologie tant dj prsente au moment de la prise en charge, la privenlon est essentiellement secondaire et vise la stabil isation voire la rgression de cette maladie chronique. Elle repose sur la rgression des facteurs de risque (taux de cho lestrol, HTA. diabte, obsit) et la modification dcs habitudes de vie (sevrage de l'intoxication tabagique, limitation de la consommation d'alcool, correction de l'alimentation, rduction de la sdentarit en favorisant un accroissement de l'activit physique). Des exercices globaux raliss en groupe peuvent produire un effet d'mulation non seu lement vis--vis de la radaptation l'effort mais galement vis--vis de la correction des habitudes de vie (sdentarit. tabac, rgime, etc.). Nanmoins, une association d'artriopalhes n'est pas raliser. Le kinsithrapeute doit encore adapter la sance de.,> situations particulires: amputation. h miplgie, ... Amliorer les capacits endurantes; Poursuite ou remise niveau aprs chaque pause volontaire ou involontaire de l'activit physique rgulire.
Symptomatologie
L'approche symptomatique trouve une place de choix dans les artriopathies sous-poplites ct les ischmies critiques o les possibilits de revascularisation ont t pu ises. La reconnaissance de la maladie ainsi que l'laboration de la stratgie k.insithrapique comme de ses effets vasculai res peuvent se fonder sur une simple inspeclon de la coloration de la sole plantaire. Selon la gravit du dficit artriel, le simple effort de dshabillage, le dplacement jusqu' la table de massage ct l'allongement peuvent produire sa dcoloration plus ou moins prononce et plus ou moins prolonge, Ce test d'ischmie plamaire ou de
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~LES~AF!ffjFE~C;:lTllI0'11N'!JS[JV'lAS<!:C~U~LAI~RES>g,j_-1!839
silion immdiate au mouvement. La conlrac tion isomtrique initiale est d'emble sulrmaximale el va le rester jusqu' la phase fina le. La contraction concentrique se rait dans la plus grande amplitude. C'est dur.ml cette phase que se dveloppe progressivement une vasod ilatation intramusculaire. Aussi, le mouvement est le nt. Le mouvement excentrique est de mme dure. La squence est rpte aprs un temps de repos aussi long que la dure du travail. Une pause d'une dure gale la srie de 2050 rptitions est amnage entre chacune des 3 sries successives. Celle pause est l' occasion d'intercaler q uelques manuvres passives (massage dcontraclUranL ... to nifiants. mobilisation, application de chaleur, ... ). Exercices g lobaux (bicyclette ergomtrique, ergomtre bras, tapis roulant, rameur, stepper). L'effort est graduellement allong (endurance) et mont en puissance tout en restant dans des marges utiles. Cette adaptation est personnalise e t fixe 70 % de l' intensit ou de la dure max imale du test initial. Les exercices ne peuvent pas lever la frquence cardiaque plus de 60-80 % du chiffre obtenu par le test maximum. Marche par rali sation de longues promenades en accroissant, pas pas, le rayon d' action non do ulo ureux. Quoique apparemment paradoxal, lorsque la doul eur su rvie nt l'effort physique, le rentranement la marche demeure le plus efficace exercice de reconditionnement en amliorant le rendement nergtique de celle activit qu i peut augmenter trs rapidement plus de 200 % de bnfices. dfaut d'un tapis roulant (matriel souvent rserv aux centres de rducation), le malade est invit li. choisir un parcours et effectuer une marche journalire en s'arrtant l'apparition de la gne et en redmarrant qu 'aprs disparition de la sy mptomatologie. Le dmarrage est progressif ju squ' obten ir une vitesse de dplacement confortable (2-4 km/h) el adapte aux difficults du terrain. Sur la journe, ce rentranement doit :ltleindre au moins 60 minutes en une ou. mieux. en plusieurs sque nces. Triple flexion-extension en appui monopodal droite et gauche alternativement par 3 sries de 10 rpt itions. Si le pied plit aprs / min de circumdllction de la cheville le membre surlev 30 0 et ,fi le temps de rcupration avoisi"e 30 sec, les manifestations fonctionne lles sont plus carac tristiques. Il s'agit d' une ischmie d'effort dont la modalit de prsentation habituelle est la claudication intermittente.
l'arrt de l'activit physique. Elle cde aprs une courte pause et se renouvelle la reprise de J'exercice. La claudication artrielle est quantifie par 3 mesures: la distance de marche parcourue jusqu' la 1re gne, la distance qui provoque l'arrt ct le temps ncessaire pour que la douleur dispMaisse (en principe < 5 min). L'interrogatoire prcise la localisation (essentiellement le mollet) et la latralit ou la prdominance des symptmes. Les autres claudications, isch miques, se caractrisent plus par une faiblesse musculaire avec parfois une sensation de drobernent. Elle peut tre exacerbe par la descente des escaliers alors que, dans l'artriopathie des membres infrieurs, elle accompagne davantage la monle. Elle s'estompe lentement (2030 min) par une dlordose (position assise ou accroupie, couch en chien de fusil). Radaptation la marche : Le niveau de l'effort est personnalis en demandant un e ntranement 70 % de la distance maximale teste chaque semaine puis par quinzaine et enfi n une fois par mois. Exercices globaux: Efforts d'endumnce par paliers progressifs tout en restant sous les 70 % de la frqucnce cardiaque maximale thorique. Entretien : en fonction dcs contraimes journalires ou professionnelles, les sances s' espacem puis fo nt une pause. Le traitement est pro long rgu li. rement par un e ntretien ou u ne remise niveau Crnothrapie (station thennale de Royat: bains carbo-gazeux, douches et injections sous-<::utanes de gaz thermal). Si le pied plit aprs .furMvation du membre 300 el si le temps de rcupration esl suprieur 30 sec, la claudication survient rapidement (primtre de marche < 500 m). Elle est alors dite serre. Entretien de la marche en diminuant, venruellemcnt, le travail des muscles suraux par une lgre surlvation des talons des chaussures. Le primtre d'entranemem eSllimit 70 % de la pre mire gne et est rpter le plus souvent possible. En fin de journe, le patient doit avoir parcouru prs d 'un kilomtre. Exercices globaux excuts afin de solliciter davantage les muscles suspoplits. Par exemple, le pdalage est ralis en posant la pointe du pied alors que la selle est lgrement abaisse. Le premier point assure la bonne mobilisatio n articu laire, le second augmente le travai l du quadriceps alors que celui du triceps est diminu. Lutte contre l'amyotrophie (fibres de type li) du q U :ldriceps et sural : Les exercices analytiq ues Sont raliss en trois sries rptitives de contmctions dynamiques entrecoupes de temps de repos de dure gale au temps de travail. Lors d'un exercicc o l'effort se concentre sur lcs masses mus. culaires crurales, la contraction est progressive mais d'intensit modre, le mouvement excentriq ue est ralenti et la pause courte. La ralisation de l'cxercice sural d iffre par la brivet du mouvement excentrique et l'allongement de la pause. Les exercices analytiques doivent pouvoir tre rpts une cinquantaine de foi s. Rgu lirement, le patient va rpter le mouvement jusqu'au maximum de ses possibilits. Sans excder 50 mouvements, le nombre de rptition excuter lors de l'entranement est alors dtermin aux 70 % de celle capacit maximale. Le caractre contraignant, par-
Claudication intermittente
Ce symptme mrite une description diffrentielle. En effet, deux principales varits peuvent tre individualises: la claudication artrielle de Charcot (1858) et la claudication ischmique mdullaire de Djerine (1891) ou du canal lombaire de Verbiest (1954).
La claudication artrielle tr.tduit J'ischmie d'effort provoque par le dsquili-
bre emre la demande accrue en oxygne des muscles ct les possibilits rduites d'apport artriel. La douleur est crampiforme dans te sens que le muscle reste flasque. La douleur est spcifiquement veille par l'effort physique et oblige
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fois long el potentiellement douloureux des tests, limile leur nombre un seU lleS! quotidien. Leur diversit conduit un talement progressif des rvaluations rptilives. lcClroslimu lation musculaire basse frquence (10 Hcrt'z) des masses importantes du membre infrieur (quadriceps, triceps). La sance peUl durer prs d'une heure. Manuvres passives (massage, application de chaleur douce) sont centres
avec une pression douce (proche de 30 mm Hg) mais longue pour rduiTC J'hyperfi ltration capillaire. Le relchement de la pression est bref. Prudent massage par mouvement de meule des zones d'appui et de
COlllaCI ;
sur le sura\.
Crnothrapie (Royal: bains earbo-gazeux, douches el injections souscutanes de gaz lhennal).
Artriopathie avec ischmie critique Si Je pied plit pClr le simple dcubitus ou la simple lvation du membre et si le reraT(1 (lu rwblissement circulatoire excde 35 ., la maladie est dj
bicn avance.
J'ischmie d'effort, a succd une sy mptomatologie au repos: sensation de refroidissement de l'extrmit, douleurs aprs quelques heures de dcubitus (Stade UJ). Dans la majorit des cas, celle ischmie survient alors que l'artriopathic volue dj depuis plusieurs annes. Dans les premiers temps, la douleur de dcubitus se calme en laissant pendre la jambe hors du lit ou en s'asseyant. Progressivement, les douleurs dev iennent permanentes mme avec celte dclivit. Insomnieuses, les douleurs de repos touchent essentiellement les ortei ls. Un dme d' hypovascularisation se prennise et se complique d'un dme de stase. Peu peu, les tissus hypoxiques se mortifient ce qui gnre des troubles trophiques (Stade IV). La fragilit cUlane se manifeste surtout aux points de pression la face Ialrale de l' avant-pied (compression par des c hau ssures trop troites ou marquant un pli de nexion du cuir trop prononc) et au talon (alitement prolong). Ces lsions mcaniques se distinguent de la gangrne et des ulcrations artrielles. En pral'ique. les deux derniers stades de Leriche-Fontaine (Ill-IV) sont de plus en plus regroups sous le seul vocable d' ischmie critique. ces cas. s'ajoutent les ischmies occultes (Stade 1 frustre) par la sdentarit, le grabatrisme. une HTA . une arthrose, ... Face ce cercle vicieux bien sombre, l'objectif premier est la s auvegarde du membre ou une amputation a minima. En dehors de la c hirurgie - si pas impossible en raison d' un mauvais tat gnral ou d'une absence d'artre rceptrice correcte - le trai tement est analgsique pour la douleur, rhologique pour la microcircu lation et local pour les troub les trophiques. Mais quelle que soit la qualit de ces approches, elles ne rduisent malheureuseIllent pas la morbidit (25-30 % d' amputations 1-2 ans du diagnostic) ni la mortalit (20 % 1 an du diagnostic). Drainage manuel ou pneumatique de dsinfthration de l'dme au-des~us, ventuellement. d' un bandage. La rduction de l'dme. aussi transitoire soit-elle, permet au patient de retrouver quelques moments o les phnomnes douloureux sont aunus. C'est un dme d'hypovascularisation par surcharge interstitielle sans dficit initial du systme veineux et/ou lymphatique. Son abord se fait en progrdde ( partir de la base des orteils)
Bandage lger sous-poplit au-dessus d'une matelassure ouate: Le bandage doit faire l' objet d'une pose irrprochable el d ' une stricte surveillance dans la mesure o il risque non pas tant d'entraver r apport sanguin (au contraire. il peut l'augmenter) mais de raliser des zones de compression et des si llons de strictions. sources de troubles trophiques voire de ncroses par crSement. Certaines prcautions s'imposent: Enveloppement ouat de la base des ortei ls la tte du pron: Cette COllche amortit la pression du bandage et procure une temprature confortable et sans danger au niveau de l'extr mit. Protection ouate supplmentaire des saillies tendineuses et osseuses: En fonc tion du petit rayon de courbure. la force de compress ion s'exerce sur une partie limite de la circonfrence de l'extrmit: la saill ie tendineuse antrieure et postrieure de la chevi lle, les pointes mallolaires ct les faces latrales du pied. Leur protection se fa it par une correcti on latrale du rayon de courbure local. Pose avec le pied angle droit sur la jambe: En prenant le dcubitus, le pied a naturellement tendance partir en qui nisme, les prominences tendineuses s'effacent. Lors de la pose d ' un bandage. le pied doit tre maintenu 90 par rapport la jambe. dfaut. lorsque le pied va reposer par terre, l'augmentation du diamtre antro-postrieure de la chevi lle par saiJlie des tendons va accentuer dangereusement la pression dans ces zones de contact. Obtenir une pression de travail et maintien de la rduction de J'dme par une bande de coton. Raliser une pression permanente et constante par une lasto-compression : Cene couche rduit le volume de s tase lors des longues heures passes jambes pendantes et maintient la dcongestion de l'dme obtenue par d'autres techniques. Fixation du bord suprieur par un sparadrap lgrement oblique et se croisalit sur la face antrieure pour viter le gli ssement ou le roulement du matriel. Amlioration du mtabolisme priphrique avec un plus grand apport en oxygne: L'oxygnothrapie hyperbare est indique dans Jes ischmies invalidantes mais la technologie ncessaire en rserve l'e mploi de rares centres hyperquips. Dans tous les a utres centres hospitaliers, ceci peut tre avantageusement remplac par des sances d'i nhalation nasale d'oxygne (interd iction de fumer). Maintien ou rcupration d ' une certai ne capacit d'adaptation l'effort et d'une autonomie minimale. En raison de la prsence d'une ischmie critique voire de troubles trophiques, la marche devient trs limite. difficile et douloureuse. Dans les limites du possible, il faut donc apprendre utiliser les aides techniques (cannes. tribune. Fauteuil roulant) et rduire le risque
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d'aggravation par confinement dans l'inactivit. L'objectir principal est que le patient puisse aueindre la possibilit de raliser tous les gesles journaliers dans son propre environnement. Lorsque les pantounes sont remplacer par des c haussures, celles-ci doivent tre souples. larges cl semelle externe l ~grement dbordante el antichoc. Cycloergom tre : Le pdalage reSle un bon exercice. Pour garder une bonne mobi.lit de la cheville, la pointe du pied est pose sur la pdale en absence de troubles trophiques l'avant-pied (Stade Ill. mal perforant plantai re). La rsistance est faible et juste suffisante pour que . si le pied glisse, le pdalier ne poursuive pas seul sa course au risque de bl~scr le malade par retour de manivelle. Mobiliser indirectemenlles rserves du lit vasculaire priphrique: jambe la verticale. le pied en flexion dorsale sur la jambe. le travai 1 sural concentrique est coun et ralis contre une rsistance faible modre. Il est suivi d' un lent mode excentrique rsistance progressivement dgressive. Le temps de repos inter-contractions est court. Les modali ts sont varier selon les poss ibilits et sans modifier l' objectif. Les sries de ce trav:lil segmentaire sont courtes mais rpter le plus grand nombre de foi s sur la sance et sur la journe. Chaque srie est suivie d' un long temps de rcupration. Ces pauses sont combles par les techniques passives. RedislribUlion du dbit artriel crural au profit des territoires d'aval : La crainte d ' un vol sanguin au dtriment de la priphrie ne doit pas constituer un frein la ralisation d'exercices physiques ou d' autres moyens de driver le sang d ' une zone plus prserve vers une zone ischmie, Ainsi, un exercice du quadriceps ou une pressothrapie .fuspendl/e ce niveau peut amliorer l' lat circulatoire d'aval: l' intensit de la contraction musculaire est modre ou la pression du cuissard pneumatique rgle entre 40 et 60 mm Hg. L'imponant est de maintenir ce temps afin de profiter de la rponse hypermique au niveau pdieux et de relcher lentement le muscle ou le cuissard afin d'viter tout vol sanguin vers la cuisse, L'exercice du quadriceps va donc tre rali s contre une charge directe et avec une contraction excentrique lente: ces modalits penneltent d'obtenir la dgressivit ncessaire du mcanisme d' action des forces, Entretien de la mobilit en flexion de la cheville et en extension du genou et de la hanche; Les douleurs sont tenaces, les troubles trophiques sont pri phriques. Ccci restreint la panoplie du kinsithrapeute mais pas SOli rle dan !'> la rcupration ou l'entretien de la mobilit articulaire afin de limiter l'amputation lorsque {Outes les autres possibili ts de sau vetage ont t pui ses. Changement postural rptitif ou postures al/emes de Buerger; Aprs avoir produit le palissement de l'extrmit par dcubitus et sur lvation du membre (60_90), le patient est assis durant toute la raction hypermiante (rougeur). Ccci est suivi par un allongement de 3-5 min. Ce changement postural est r pt 6-7 fo is sur la sance et plusieurs fois par jour. Si le plisscment n'est pas obtenu par la si mple surlvation, il peUl tre provoqu par l'ajout de quelques exercices de fle xioll-extention de la cheville (30 mouvements la min). II s'agit alors des manuvres de Bl4erger-AlIen
Rduction de l'insomnie et rendre le dcubitus supportable. Parmi les moyens antalgiques, il y a les US, la relaxation et le TENS (TranscUlaneous Electrical Nerve Stimulation), Il y a enfin la sympathectomie(chi_ mique ou chirurgicale) ou la stimulation spinale (voir Maladie de Raynaud infra). Celte dernire procdure est onreuse mais l'amlioration de laqualit de vie vaut l'essai. Celle approche peut aussi prsenter quelques bnfices avant l'amputation, lorsque la chirurgie a abouti un chec ou une impasse en puisant ses possibi lits. viter toute source de chaleur (fango, IR, st imulations lectriques. US): Elle peut provoquer une brOlure c utane qui, avec J' ischmie critique sousjacente, peut avoir de redoutables consquenccs (ncroses, amputation).
Complications
Reste l'anticipation des risques de complications et des contre-indications. Les stades avancs se compliquent souvent d' atteinte infectieuse de l'oscontigu (ostite). Un dbridement chirurgical en surface de l' os infect est alors ral iser. Les con tre-indications comprennent pour l'essenliel: angor instable. graves troubles du ryth me ventriculaire, rtrcissement aortique serr, HTA instable. lhrombus mobile intraventriculaire, inflammations, thrombose veineuse profonde (TVP) ou e mbol ie rcentes. L'activi t du kinsithrapeute doit donc se faire en symbiose avec les autres spc ial its (nutritionniste, angiologue, diabtologue, cardiologue, neurologue, chirurgien. nursing)
2 - Kinsithrapie encadrant un geste interventionnel

La kinsithrapie peut tre associe de multiples possibilits d 'i nterventions soit radiologiques soit chirurgicales. Rservant un chapitre part l'exrse des tissus mortifis et l'amputation, les autres interventions reposent sur deux axes: la revascularisation ct l'action vasomotrice. Revascularisation La revascularisation supprime la cause locale du dficit circulatoire en : Rdui sant le frein: Angioplastie ou dilatation Transluminale Percutane ATP - par ballonnet positio nn haute ur de la stnose pu is gonn. Cette ATP est a'isocie ou non la pose d'une cndoprothse. Assurant le maintien de l'o uverture de la lumire artrielle: L' endoprothse ou stent est une sorte de ressort souple. fl exible expansion spontane (Wallstent, spirale de Mass) ou passive par gonnement d 'un ballonnet (Palma. Streckcr). Cet implant mtall ique est adjoint de Nitinol mmoire thennique pour garder l'ex pansion ci rconfrentielle. Prvenant les rcidives par recanalisation mcanique ; athrectomie ~ia l e par cathters rotatifs ou athrectomie latrale, Enlevant le frein ralis par la stnose: endartriectomie a.'isocie ou oon un patch - rustine - largissant. liminant le bouchon entravant la lumire artrielle: thrombectomie, thrombolyse chimique ou laser.
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Dviant le cours de la circulation: Les pontages utilisent soit une greffe biologique, soil une prothse non organ ique, soi t une combi naison des deux . Les dvialions circulatoires peuvent ou non longer l' axe anatomique de l'artre re mplacer. Un montage exu-a-anatomique est utilis lorsque le risque d' une chirurgie inlraabdominale est lev. Action vasomotrice Une rduction de la vasoconstriction est recherche au ni veau des segment s ischmi s par nctiOIl chi rurgical e (sympathecto mi e), chi mique (symputholyse), de sti mulation (neurostimulation mdullaire) ou mdicamenteuse (drogue vaso-active : naflidrofuryl. bunomdil). Ce type d' inter vention amliore peu le primtre de marche mais fa vorise la cicatrisation des troubles trophiques.
Kinsithrapie avant intervention

I"hospitalisation, la kinsithrapie tient peu de place du fait de la ncessit d'une intervention rapide (urgence, cot du sjour hospitalier). Nanmoins, li est certains cas o l' intervention ncessite une prparation ct l' apprentissage d'une technique conomique de dsencombrement bronchique el la rcupration de la mobi lit articulaire. Dans certains cas svres, une approche propratoire par stimulation lectrique peut aider lutter contre les phnomnes douloureux.
Kinsithrapie aprs intervention

Schmatiquement, deux priodes peuvent tre distingues: une priode initiale ct une priode secondaire. Priode initiale Pour le kinsi thrapeute, quatre objectifs peu vent tre distingus: la rcupration de la fonction respiratoire, la rduction de l' dme, la prvention des thromboses veineuses et la mobilisation articulai re. Dsencombrement bronchique (I-2e jour) puis rcupration de la fonct ion respiratoire (cf syndrome restrictif et obstructif) : Les efforts de toux sont viter tant qu ' ils ne sont pas productifs. En presence d'une cicatrice abd(}minale (carrefour, sympathectomie), l'expectoration est aide par un soutien manuel avec ou sans interposition d ' un coussin. Durant la premire semaine, les exercices respiratoires sont principalement expansion costale. Il faudra donc s'assurer au pralable que le patient n'a pas subi un pontage extra-anatomique axillo- fmoral. Dans ce cas, l'assistance manuelle ne peut pas comprimer la prothse passant en antro- Iatral sur le gri ll costal. Rduction de l'dme: Schmatiquement, l'dme est priphrique ou pricicatriciel. dme priphrique : L'dme peut dj tre prsent avant l' intervention. Cct dme d'hypovascu larisation peut tre di stingu de l'dme d'hypervascularisation apparaissant rapidement aprs une revascu larisation. Majeur au 2_3e jour, il peUL rgresser aprs la 1'" semaine ou seulement trs tardivement (6 mois). Durant la premire semaine, le drainage postural (surlvatio n des pieds du Iii ) peut t re co mplt par une lgre laslo-
compression (indispensable avant tout lever), par un doux drainage manuel et/ou pneumatique. dme pricicatriciel : Aprs chirurgie, un dme apparat sur les bords de la cicatrice. Il rgresse plus rapidemenl avec J'aunuation du phnomne inflammatoire. L'i ndication de la pressothrapie et d'une lastocompression par bas est limite aux actes chirurgicaux sous-inguinaux. L' utilisation du drainage manuel est plus souple. Gnralement, le massage est trs localis, mais lors d ' un pontage extra-anatomique de Iype rmora-poplit ou jambier, les manuvres sont tendues hl face postrieure de la cuisse o elles suivent l'axe postro-mdian vers le pli fessier. En plus d' un d me, un liquide incolore peut s'couler de la cicatrice. Cette Iymphorrhe n'est pas rare, principalement lors d' une rintervention au ni veau du triangle de Scarpa. En cas d'absence d'infection de ce liquide confinne par examen bactriologique, ces poches - souvent gnantes parfo is douloureuses - peuvent tre vides par de douces manuvres ralises au-dessus des pan sements non encore renouvels par les soi ns infinniers. Une alternative au changement frquent des pansements et au risque infectieux est reprsente par la rcolte en vase clos de la lymphe par la fi xation externe d'une poche gradue d' minoeol (systme de Scave) telle qu ' util ise aprs colostomie. Prvention des thromboses veineuses (durant les 10 premiers jours) (voir infra) Mobilisation progressive des articulations proches de la cicatrice et des dmins de Redon. Ces dern iers sont enlevs aussitt que l'coulement se tarit ou au pl us tard le 12e jour pour rduire le risque d'infection. Priode secondaire Sitt le lever permis, dbute la radaptation l'effort tant du ct de l'intervention que du ct oppos. Du ct de l' iniervelllion Aprs une intervention radiologique vasculaire (AfP, athreclomie, thrombolyse), la sortie du milieu hospitalier excde rarement les 24 H. Pour la suite, force est de constater que peu de kinsithrapie est poursuivie. Ne ralisant pas que l' intervention n' a fail que gommer - momentanment - les consquences de la maladie sans en avoir limi n les causes, le malade manque ., ouvent de mOlivalion el le kinsithrapeute rencontre souvent une mauvaise compliance et l' absence d'adhsion un programme ou une association de malades. Aprs toute revascularisation. le maintien d'un dbit lev peut conditionner la permabilit de l'artre traite ou ponte. Les lments essentiels de la radaptation l'effort reposent s ur le travail recrutant des masses musculaires vascularisation importantes (triceps, quadriceps) mais cn aval de la revascularisation. La contract ion est relativement importante mais de courte dure et , uivie d'une dcontraction musculaire brutale et d' un temps de repos long. L'effort est progressivement augment tout en restant endurant et en pennettant la rptition d 'au moins 50 mouve menL.. sans apparition de la moindre gne. Le niveau de l'effort est personnalis en demandant un entranement 70 % du nombre de rptitions parti r duque l la douleur apparat.
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Quelques prcautions sont encore enseigner: Au niveau des prothses, il faut viter toute entrave de positionnement ou vestimentaire.
Du ct oppos
dclench essentiellement par un environnement froid, parfois par une hypermotivit. Les plaintes sont soit symtriques ou asymtriques:
Aprs restauration du nux artriel. des symptmes peuvent apparatre d u ct oppos rput sain . Le protocole de la sance suit les principes noncs en fonction de la gravit de la maladie. Cette frquente bilatralit des atteintes artrielles doi t. nanmoins, limiter J'utilisation d'exercices unilatraux cause du vol sanguin qu'ils peuvent veiller.
Atteinte symtrique et bilatrale

L'aUeinte bilatrale et exclusive des doigts est caractristique du phnomne de Raynaud primaire. La manifestation vasomotrice paroxystique se dveloppe en trois phases successives; pleur. cyanose, rougeur. La phase initia1e de pAleur, mannorenne est trs intense, loca1ise ou ttendue un ou aux quatre derniers doigts (le pouce est, en gnral, respect). Elle produit la sensation de doigts morts . l..a phase secondaire de cyanose (<< doigts bleus ) n'est pas constante et de due variable. La phase tennina1e s'exprime par une rougeur brutale qui envahit les exlrmits ischmies. Cet rythme (<< doigts rouges) est souvent associ une sensation de chaleur souvent intense et trs douloureuse. Sa dure peut s'tendre sur plusieurs minutes (variant de quelques secondes quelques minutes). Une phase d'hypersudation palmaire ou hyperhidrose peut suivre. Ce d~sagr~ment (pr~valence 0,5 %) se dveloppe surtout sur un terrain neuro-anxiolytique et peut s'associer une acrocyanose (doigts bleus). Le phnomne de Raynaud bilatral peut tre secondaire et constituer un des symptmes d'une maladie gnrale (connectivites telle la sclroder~ mie, syndrome d'hypcrviscosit conune le mylome, ma1adie vasculaire diffuse telle )'HTA. endocrinopathie conune l'hypothyrodie). Il est alors qualifi de syndrome de Raynaud.
3 - Kinsithrapie des pathologies associes

L'urtriopathie est par essence une maladie paly-artrielle. Le pronostic est donc li la diffusion de l'athrosclrose d' autres territoires avec en priorit la coronaropathie (40 %) el dans unc moindre mesure, l'atteinte des carotides (10- 15 %) et des artres viscrales (digestives et rnales) (S- lS %). Ceci est prendre en considration dans le protocole kinsithrapique. Ce dernier est galement modu l en fonction du contexte gnral: l'ge. la bronchopneumopathie obstructive du fumeur, HTA, diabte insulinodpendant, etc. La sance va dOllc : Accrotre la fonction respiratoire (venli lation dirige et expectoration); Augmenter l'efficacit de la pompe cardiaque par diverses activits physiques gnrales lgres et assouplissames (cyclo-ergomlre bras. aviron. vlo. natation , jeux de ballon, etc.); Prendre en charge les dficiences locomotrices, neurologiques ...
Artrlopathie spasmodique ou spasdque Phnomne de Roynaud (1862)

Le spasme produit un rtdcissement de la lumire du vaisseau. Cela peut favoriser son obstruction par dposition plaqueuaire ou par des thrombi emboliss (dtachement de caillots). Le vasospasme est gnralement soit passager soit prolong. Lorsqu'il est pa.'1sager, les manifestations ischmiques disparaissent rapidement: la circulation se rtablit ct l'ventuel thrombus peut se dissoudre. Lorsqu'il est prolong, il n'en va pas de mme: le thrombus persiste et obstrue compltement le vaisseau moins qu'il soit dtach par l'afflux sanguin succ&iant la relaxation du spasme (hypermie ractionnelle). Le tonnerre spastique peut se dclen~ cher deux niveaux : au niveau des artres ou au niveau artriolocapillaire. Le spasme d'une art~re peut avoir des consquences svres (ischmie aigu du membre inf~rieur, angor instable, mort subite .... ). Les spasmes vasculaires !'urviennent surtout l'~tage wriolo-capillaire (Raynaud - 1862). Ils !'Ont habituellemenl rtversibles, rarement persis~ tanL'i (ergotisme). Ils caractrisent le phnomne de Raynaud.. Celui-ci e.lOt trs frquent (4 % de la population; 80 % de femmes, dbut entre 1020 ans). 11 se classe dans les acrosyndromes vasculaire"- dystoniques transitoires dits paroxystiques. L' orage spasmcxlique de ce syndrome est
Atteinte asymtrique et unilatrale ou prdominance
unilatraJe
S'il est prdominance unilatrale, le vasospasme est habituellement circonscrit une ou deux. phalanges. un ou deux doigts. Les c rises sont journalires et indpendantes des phnomnes thermiques ou de stress. Le caractre unilatral peut encore rsulter d' une occlusion artrielle et se rencontrer dans certains contextes professionnels (vibrations par marteau piqueur. trononneuse: martlements: maltldie du marteau).
KI NSITHRAPIE
L'approche kinsithrapique se lim ite essentiellement aux manifestations du phnomne ou maladie de Raynaud encore nomme le Raynaud idiopathique tlU primitif. Cette artriopathie spasmodiq ue eSI d'abord aborde par des mesures de prvention: rduire les causes dclenchantes. Le port de gants ou de mounes chauds som recommands avant chaque exposition en ambiance thermique 1roide. L'utilisation de petites c haufferettes de poche reprsentent un appoint Intressant. La sance compre nd :
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Dveloppemenl d'un rflexe involontaire en plaant le sujet dans un environnement froid alors que les mains baignent dans une bassine d'ea u chaude. Chaque exposition est de 10 min ct rpte par trois fois durant la mme sance. La sance tri hebdomadaire CSI rpte durant trois semaines. Par contre, J'exposition des extrmits de grands carts thermiques tels les bai ns alterns chaudfroid, est dconseiller. Rduction de l' hypeructivit du tonus sympathique: un brassard de tensiomtre est gonfl au-dessus de la pression systolique. Ce garrol est maintenu durant une minUle. L'hypcrmie ractionnelle est alors sti mule par le
des ncessits. En cas d'chec et de handicap mal vcu, l'indication d' une destruction sympathique par lyse chimique ou par voie chirurg icale est discuter. Ce geste peut produire une double rponse: la vasodi latation priphriq ue et l' asscbement des paumes. Le traitement est cependant unilatral et non dpourvu d'effets indsirables (syndrome de Claude Bernard). S' il est rpt des deux cts, il peut e ntraner des hypotensio ns orthostatiques.
Artriopathles Inflammatoires
Les artriopathies innammatoires ou artrites proljfrativeR cellules gantes comprennent 3 maladies oblitratrices: les maladies de Horton, de Takaya.<;u el de 8uerger.
simple el lent pompage de la main durant la phase de garrot. Ceci est

rpt au moins trois fois sur la sance ou entre chacune de ses lapes. Ces sances sont rptes 5 x/sem durant 3 sem et avantageusement compltes par ce qui suit. Massage hypermiant moulant les paumes et les doigts par tampon buvards lents et appuys, chaque mouvement est su ivi d'un lent effleurage superficiel de l'avant-bras: Massage rflcxe centr sur la rgion de C5 DI; Fenneture des canaux sudori pares par ionisation: voir hyperhydrose ; Exerc ices de correction des dfils thoraco-brachiaux si ncessaires (voir i/lfra et rhumatologie) ; Relaxation avec une approche psychologique visant la prise de conscience et l'attnuation des c irconstances particulires du dclenchement des pousses paroxystiques ; Poursuite domicile en trempant les mains dans le lavabo rempli paniellement d' eau tide, le torsc est dnud, un gant de toilette rempli de quelques morceaux de glaons est pos sur la nuque et l' ambiance themlique de la sal1e de bain est relat ivement froidc. Ceci peut tre ralis au cours des ablutions matinales durant 2 min. Les effets n' tllnt souvent que transito ires, une prophylax ie garde un rle particulirement important et quelques sances sont prvoir peu avant les priodes risque.
Horton
La maladie de Horton (2-301100 000 habitants) prdomine chez la femme au-del de la septantaine. Cene panartrite oblilrante segmentaire montre une prdisposition en Europe du Nord. Elle est quasi inexistante dans les mces noires. Elle int~resse surtout les anrcs cphaliques et particulirement le.I; (emporales. Sa complication majeure est la ccit irrversi ble suite l'ischmie du nerf optique. L'atteinte est brutale et majoritairement monoculaire (70 %). Nanmoins, la perte visuelle controlatrale peut survenir dans les 24 h. Cette manifestation. voloRliers inaugurale de la maladie, conduit la prise de conicoYdes prventifs sitt le diagnostic ~. Cependant la corticolhrapie suivie par ces malades peut produire un athrome au niveau des membres supriellr.l (20 'lb) et moins souvent au niveau des membre'! infrieurs (J 5 %). l'apparition ou l'aggravation de cene artriopalhie connat deux priodes critiques: au dbut et lors de la rduction de la conicothrapie. De plus, les corticoYdes inhi bent la phase de bourgeonnement des plaies.
Si les sym ptmes ne s' attnuent pas et restent trs gnants, il peut tre envisag une inhibition des fibres sympathiques destines aux vaisseaux priphriques par l'activation de rflexes segmentaires. C'est cc qui est recherch par la neurostimulation pidurale obtenue par lectrode implante sous anesthsic localc. Ce geste expose Ic patient un faible risque infectieux. L'lectrode est connecte un gnrateur - plac e n sous-cutan - rglable el programmable par tlcommandc transcutane. Le positionnement de l'lectrode est ralis au niveau de C2-C8 ou de D8-D 10 voire de 010-L2 selon que le traitement est orient vers le membre suprie ur ou infrieur. L'amplitude des pulsations e,.<;t de 1,0-2,5 V, la stimulation dure 1 milliseconde et utilise une frquence comprise entre 10 et 30 Hz lorsqu ' une vasodilatation est recherche et de 70-120 Hz lorsque la rduction des phnomnes douloureux pr domine. Au dbut , le syst me fonctionne une heure sur deux durant la journe. L' usage nocturne est quant lui limit aux moments o les douJeurs rvei llent le patient. Ensuite. lu priode de stimulation est adapte en fonction
KI NSITHRAPIE
Approche de l'llrtriopalhic La prsence d'un anvrisme dissquant ctlc risquc (mortel) de rupture doivent recommander l'limin<ltion de lout effort cn blocage (dfcation diffic ile, soulvement ou transfert d'objels lourds). Il va de soi que les conseils (ici et comme pour IOUles les autres pathologies) ne peuvent en aucun cas alamler le malade. Avec l'atteinte des artres sous-clavires, artres ax illai res et des artres sus-poplites. la kinsithrapie - ct de manuvres passives - va s'axer sur un entranement des muscles de l'avant-bras et du segment jambier. La contraction ( l a s) est d' intensit modre, la dcontraction rapide et le repos intenndiaire long (10 s). La claudication la mastication amne quelques conseils alimentaires (nourri LUre moins ferme et par moins grande quantit, amnager un petit temps d'arrt entre les bouches, prendre son temps pour manger).
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L'anrite temporale peUl donner des douleurs type de brlures. Son exa cerbation par la pression ou le simple contact laisse peu de place un drainage manuel local. Cette manifestation incite la recommandation d'viter le pori d ' un couvre-chef (chapeau, bret, casque, ... ). Il est galement conseill d' arranger les branches des lunettes pour liminer taul contact
avec les lempes. Approche des pathologies associes

Les plaintes principales concernent les douleurs symlriques des muscles des ceintures rsultant de la pseudo-polyarthri tc-rhizomlique. L'engourdissement des paules el des hanches est essentiellement matinal et gne le lever plus que l'habillage. Une automobilisalion el un automassage peu-
vent tre enseigns. Les manifestations respiratoires revtent une fonne tussigne ct peuvent indiquer l'excution de mouvements relaxants visant mieux grer laloux et rduire toute irritation.
Ce dernier utilise davantage les prot~ses. En efTet, la topographie des lsions au niveau des diffrents segments de l'aone interdit toute rim plantation directe. De plus, l'~pajssissement et la sclrose de l'adventice rduisent la possibilit d'endartr:iectomie. Enfin, le jeune ge de la majorit des patients limite la chirurgie aux seules indications de ncessit (anvrisme. ischmie msent~rique) et laisse une pan plus importante au traitement mdical . Les antithrombotiques sont rarement ncessaJres. Par conlre, comme pour la maladie de Horton (voir supra), la maladie de Takayasu indique l'utilisation de corticoYde.\, ce qui n'est pas sans effelS secondaires (dcompensations d'une HTA, athromalOse). Enfin, l'atteinte de J'aorte ou la pr...ence d'un anvrisme doit liminer tout effort en blocage du protocole kinsithrapique. Les conseils pour la vie de tous les jour.;. doivent aller dans le mme sens.
Maladie de Bu........ OU de von W1nlwarter (1879) -
Buerger (1908)
Takayasu (1908)
Cene maladie des femmes (80 %) sans pouls est une anriopathie inOammatoirc ou artrite mullifocale de l'aorte (cro!>se, segment Ihoraco-abdominal, segment abdomnal supra et infrarenal) et de l'ostium de ses branches. Rare (23 cas/I million d'habitant), celle panart~ri te apparai't avec un maximum de frquence de 10 30 ans. Dans nos contres, la maladie de Takayasu s'observe principalement sur le pounour du bas sin mditerranen. La maladie se dclare frquemment par une HTA lie un dficit rno-vasculaire. Celle..c dcompense facilement au cours d'une grossesse. Les antcdents de tuberculose ou de streptococcie sonl souvent retrouvs. Durant quelques mois, diffrentes manifestations systmiques (rflumatismales, pleuro-pricarditc, ... ) peuvent s'as.wcier mais garent le plus souvent le diagnostic de l'anrite. L'occlusion anrielle peUl, cn elfet, survenir des annes aprs (2-10 ans). L'anrite se dveloppe essentiellement par fibrosclrose adventitie lle et stnose fibro-dmatcuse progressive de la lumire artrielle voluant jusqu' l'occlusion. La thrombose reste cependant rMC.
La maladie de Buerger ou thromboangite oblitrante se caractrise par des lsions inflammatoires au niveau des anres et des veines priphri~ ques voluant par pousses successives de thromboses segmentaires ou tages. Elle n'est pas rare (J/ IOO cas d'occlusion) et prdomine en Europe de l'Est, I s~I , Asie et Inde. Elle se dklare surtout chel.l'homme g de 20 40 ans. La survie ne s'tale pas sur une large frange d'ge. Le pronostic dpend principalement de l'arrt de l'intoxication tabagique. Le tabac est l'lment nociceptif majeur. Dan~ la plupart des cas, la fonnule des mdecins du Mount Sinai Hospital de New York n'est pao; sans fondement: fi vous pouvez garder votre paquet de cigarettes ou vos jambes. pas les deu la fois! . Elle peut tre inaugure par des ph(.. bites sallan~ (indpendantes de possibles varices), segmentaires, migratrices et atteignant les quatre membres. L'extension des lsions au niveau des gros troncs et des art~re.o; viscrales est gnralement secondaire. L'atteinte artrielle est essentiellement distale et constamment prsente comme les phlbites aux quatre membres. Les thromboses an rieHes sont aigul!s. Leur compensation se fait via des collatrales se dveloppant en tire-bouchon, en vrille. Les symptmes initiaux sont provoqus par l'effort et faits d'engourdissements pUs de douleurs crampiformcs du pied ou de la main. 11 s'y associe un phnomne de Raynaud prdominance asymtrique. J'occasion d'une pousse. la douleur intermittente devient brutalement hyperalgie pennanente emp chant le sommeil. Cette ischmie volue vers les trouble!! trophiques.
KINSITHRAPIE
La sy mptomatologi e artrielle esllie l' insu ffi sance artrielle crbrale (ischmie rtinienne, vertiges positionnels, diplopie) el aux manifestat ions d'une insuffisance cardiaque. La claudication des membres infrieurs tant gnralemem peu svre, le kinsithrapeute concentre ses efforts sur \'llltente axiIJo-sous-clavire (ischmie d'effort [cf Horton), phnomne de Raynaud unilatral ). En dehors des pousses inflammatoires, la kinsithrapie de l'artriopathie et de ses consquences est troitement associe au traitcmem mdical ou interventionnel (voir anriopathie dgnrative).
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Associe au traitement pathognique Le pronostic gnral de ce type de malades rsulte de l'incidence des facteu rs de risque, panni lesquels les agents vasoconstricteurs semblent avoir une
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PATHOLOGIE CARDIOVASCUl.AlRE
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influence dterminante. L'approche de ces patie nts est dOlic prioritairement dirige vers l'arrt complet du tabagisme actif CI passif. Symptomatique Mdical pour l'essentiel, le lraitcrnent est d'abord antalgique el doit rendre le dcubitus tolrable. L'i nfection ventuelle est traite par anlibiotiques qui peuvent avoir une action sur les douleurs ct sur J'dme. Chez ce type de malade, le rle principal du kinsithrapeute reste de sou~ lager, la douleur anrielle est l'une des plus tenaces el dmomlisantes qui soit. Cet objecf ne doit pas faire ngliger les lments dont dpend parfois l'avenir du membre. par exemple: prOlcclion comre Ioule infection du pied, tout tmumalismc ou microlraumalismc des extrmit6>, toute agression climatique (humidit, froid, gel), Limiter et rdui re l'dme qui majore l'ischmie par un drainage manuel ct/ou pneumatique loco-rgional. Le maintien de la dcongestion ne peut s'obtenir par le drainage postural tant donn les douleurs de dcubi tus. Il est recherch par la pose d'un prudent bandage peu compressif et avec capitonnage ouat. Massage rfle",e du tissu conjonctif centr sur la rgion de 08 L3 ou C5Dl selon (lue l'objectif est le membre infrieur ou suprieur. Associ au traitement de l'ischmie Lors des pousses volutives: Le traitement est encore essentiellement mdical: perfusion massive (dex lr:m el srum physiologique), unticoagulants, vaso-actifs, inhibiteurs calciques. En dehors des pousses voluti ves: Collaboration avec l'quipe soignante qui assure les soins locaux (souvent hyperalgiques) ou la dtersion au bistouri des tissus ncross (act ivant le bourgeonnement ou limitant le niveau d'amputation), Prserver la mobilit articulaire des extrmits restantes. Suite une intervention: La chirurgie est rdui te au", seu ls pontages ancrage distal. La sympathectomie plurielle est ici une indication frquen te avant de devoir se rsoudre l'exrse des tissus mortifis. Les amputations sonl toujours (1 minima. Elles permettent de passer le cap. Mais. avec la poursuite de l'imoxication tabagique, les rcidives sont la rgle et finissent par entraner des amputations majeures ct la perte des quatre membres avant d'emporter Je patient. La kinsithrapie de cette entit clinique parat donc bien alatoire. La protection des extrmits restantes, les appareillages prothtiques som rapidement dpasss ct, en peu de temps, les dplacements sont limits J'octroi d'un fauteuil rou lant motoris manette de commande.
d' environne ment soit prsent. le facteur gographique dsigne la Grce ct la Turquie comme foyer initial de la maladie. Mais, depuis Hippocrate, de nombreu~ cas sont signals sur tout le pourtour mditerranen et au Japon. Le syndrome de Behet se prsente par des aphtes buccaux et gnitaux rcidivants associs des atteintes oculaires e t une mono- ou plus rarement une polyarthrite aigu innammatoire douloureuse (29 % des cas) atteignant principalement les geno ux., chevilles ou poignets . Des manifestations ne urologiques (80 % de mningites) sont e ncore frquentes (20 % des cas). Les manifestations vascula ires sonl essentie llement rcprsentes par des thrombophlbites (37 % des cas) insidieuses ct non embolignes. Parfois inaugurales. elles sigent le plus souvent au niveau des gros troncs f moraux cl fmoro iliaques produisant des troubles tr0phiq ues et des dmes non douloureux volution torpide. Plus rares, les thromboses veineuses poplito-jambires sont quant elles brutales et douloureuses . Leur rgression rapide (7-15 j ) ne laisse cependant pas de squelles. Sur le versant artriel (plus rare), il s'agit d' une angite des petits vaisseaux (v-ol.'>Cularite) avec granulomes (collection compacte de phagocytes mononuels avec ou sans infiltrats de cellules inflammatoires, avec ou sans ncrose) pouvant se traduire p-oU" des in rarci s~men lS sous-unguaux et des ncroses des orte ils. des doigts voire des ttes f morales. Cette vasculante peut s'tendre aux va.<;a-vasorum endothliaux de l'sorte, des artres des membres, des coronaires, des artres rnales. des carotides el des artres pul mona ires . Enfin, le risque de fissuration ou de rupture anvrismale menace le pronostic vita l d'autanl plus que la fragilit art rielle peut a mener une abstention chirurgicale. La localisation pulmonaire se traduit par une hmoptysie eataclysmique.
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Dans la grande majorit des cas, c'est la pathologie veineuse qui oriente la sance: prophylaxie et traitement de la TVP et de ses complications (ph lbdme, ulcre). L"l rragilit artrielle doit amener le kinsithrapeute amnager le protocole de l'approche des problmes veineux. Ainsi. la pressothrapie peut tre propose comme alternative l'anticoagulothrapie de mise pour les TYP mais proscrite dans celte maladie anvrismale. Nanmoins, compte tenu de la fragilit artrie lle, la vague de pression doit tre rdui te en valeur et en surface de compression : la pression avoisine 30 mm Hg, la surface de compression peUl tre rduite par le choix du matriel. des connex ions ou du program me. En prsence d' une TYP ou d'un ph lbdme, une pompe programmation largit l' indication en limitant la s urface de com pression une vague dune hauteur infrieure 40 cm: mode effleurage pneumatique.
Anaite de Behet (Hulusi Behet, c1ennatologiste turc

- 1937)
L'angite de Be h ~t louche princ ipaleme nt les hommes (20-30 ans). Chez la femme . elle apparat plus lard CI sous une form e moins gravc. Elle peut mme di sparatre cn cours de geMation. Bien qu ' un facteur
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W AFFECTIONS VASCULAlRE.S
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En dehors des pousses in Oammatores, les manifestations de la polyarthrite peuvent tre abordes en massant et mobilisant les articulations attei ntes; Collaboration aux soins locaux des infarcissements ou des ncroses (drainage, entretien articulaire).
Anglopathie diabtique (pied d iabtique)

La symptomatologie diabtique est complexe ct repose essentiellement sur deux origines: la neuropathie el ]'artriopathie. Ncuropathie: Avec le d iabte, toutes les fibres nerveuses peuvent tre
aueintes. La neuropathie motrice ralise une atteinte des muscles

intrinsques du pied avec dsquilibre e nlIe les flchisseurs ct les extenseurs l'origine des anomalies des points d'appui la marche et les dformations du pied (prominence mtatarsienne, griffe des orteils). L'atteinte des fibres sensitives donne l'insensibilit caractristique du pied la douleur: le patient ne sent pa... le corps tranger qui le blesse dans la chaussure. A cela s'ajoute une paresthsie, une dyseslhsie principalement au mollet et durant la nuit. La neuropathie vgtative donne cet aspect de scheresse et de fragilit du pied. Artriopathie: Si l'insulinothrapie a augment l'esprance de vie des patie nts, l'insuline peut stimuler l'athromatose diabtique par accroissement des cellules lisses et par dposition de lipides dans la paroi anrielle. De plus, la rduction de la synthse de prostacycline, important vasodi latateur et anti-agrgant plaquenaire etl'augmentation de la synthse de thromboxane A2, vasoconstricteur et agrgant puissant, exacerbent la thrombogense. Il s'y ajoute un facteur par diminution de la dfomlabilit rythrooytaire lors de problmes d'insuline. Enfin, le diabte peut s'accompagner d ' une augmentation de l'adhsion des globules rouges aux parois internes des anres, cela s'ajoute une anomalie vasomotrice responsable de l'dme qui rduit encore la bonne nutrition tissulaire. Chez prs de 30 % des diabtiques, l'athrosclrose se dveloppe rapidement (femme = homme; 50-60 ans). Diffuse, elle apparat plus prcocement et peut atteindre les femmes diabtiques avant la mnopause. Alors que la microangio pathie diabtique concomitante est responsable des aUeintes du glomrule rnal et de la rtine, "atteinte de prdilection des anres jambires (macroangioputhie) joue un rle majeur dans l'volution du pied diabtique. Les oblitrations jambires sont multiples. Le lit vasculaire d'aval se dgrade progressivement et la vascularisation du pied s'appauvrit. Prs de 80 % des ulcres diabtiques sont dden chs par un traumatisme apparemment bnin (corps tranger dans la chaussure, chaussures non adaptes). La plupan d 'entre eux sigent de manire slective la sole plantaire (mal perforant plantaire). Enfin, un grand nombre de lsions sont prcipites par la survenue d'infections qui ralentissent le potentiel de cicatrisation . Parmi eUes, la gangrne (souvent humide) est particulirement douloureuse.
Le traitement tourne autour de soins locaux minutieux et per!>vrants. Contrle et quilibrage de la glycmie; Soins infirmiers de nettoyage et de dtersion: La cicatrisation du mal perforant plantaire diabtique sans ischmie critique ou ostite est gnralement a ..sure par le recouvrement local par de la gaze vaseli ne Ap~lieation de produit" thrapeutiques par le personnel infinnier; Placement infinnier de compresses et de pansements absorbants non adhsifs: Observance mdicamenteuse majore en cas d'infection: Le dsquilibre mtabolique associ au dficit artriel et la perte de sensibilit (neuropathie) expose le diabtique l'infection elle-mme favorise par le moindre microtraumatisme. Ces facteurs restent les causes principales de morbidit. Il est donc primordial de protger les pieds de ces malades. En cao; d'infection, une antibiothrupie inten sive est instaure le plus frquemment par voie intraveineuse, Respect des conseils nutritionnels et autres rgles de vie: Abstention du tabac, rguler Ie.o; troubles mtaboliques, g lucidiques et lipidiques, corriger l'HTA, rduire l'obsit .
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La kinsithrapie ne diffre pas essentiellement de celle de l'artriopathie dgnrative. Aux protocoles adapts selon le stade de l' ischmie ou d'une intervention, s'ajoutent des conseils prat iques ou de prudence et des limites: Favoriser la marche quotidienne et le pon de : boues en rsine confectionnes avec des talonnettes de dcharge et une fe ntre en regard de la plaie, chaussures non-serrantes el souples ne ralisant pas de plis de flexion prononcs et avec semelles de correction des point~ d'appui; Surveillance stricte des pieds. Les troubles trophiques sont toujours un problme domin par le risque de rcidive et d'amputations en srie (prs d'un cas sur deux subit une seconde amputation dans les cinq ans aprs la premire). Le kinsithrapeute doit prendre toutes les mesures ncessaires pour viter imprativement toute source de lsion trophique (application de chaleur, d'une charge directe sans mateIassure, de stimu lation lectrique, de bandes sans interposition d'ouate, ... ). Dans le mme ordre d'ide, les soins de pdicurie doivcnr tre des plus prudenrs et viter tout microtraumatisme avec les instruments de c isai llement ou pointus. En complment aux autres traitements: Les caractristiques de cette artriopathie limitent le potentiel d' une supplance collatrale ct la ralisation de pontages (l ' anastomose d istale devant se fixer sur une artre calcifie cristalline). Nanmoins, chaque fois quc c'est possible, un traitemcnr de restauration cst ralis. Si el1e n'cst pas envisageable ou si elie choue, une action vaso-active chirurgicale, chimique ou de stimulation mdullaire est
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us AFFECTIONS VASCUlAIRES
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discUle pour autant que le diabte ne se complique pas d ' une ncuropathie
autonome el si l'artriopathie prox imale effondre la pression systolique moins de 50 Illm Hg la cheville. Reste a lors J' action mdicamenteuse. Limites: Le kinsithrapeute est particulirement attentif aux dou leurs thoraciques ou gastriques, une fatigabi lit anormale, aux malaises, aux palpitatio ns. aux nauses et aux vomissements. Ces signes peuvent rvler un in fa rctus silenc ieux particuliremenl redoutable e t frquent chez le diabtique dont la neuropathie autonome peul attnuer les sensations douloureuses. En dehors des coronaropalhies (surtout chez le non insulinodpendant) , les limites de la kinsithrapie son r principalement lies au risque important de cardiopathies (insuffisance ventriculaire, rupture val. vulai re), d'AVC (par thrombose essentie llement), d'acidoctose aigu et de nphropathie (chez J'insu linodpendant). Enfin, le kinsithrapeute doit tre sensibilis aux rpercussions psychologiques d'une impu issance sexue lle (50 % des diabtiques).
Chypotension orthostatique
L'hypote nsio n orthostatique vraie est un dfaut d'adaptatio n du syst me circulatoire la mi ~ en position verticale dO la dfaill ance de ce rtains mcanismes rgulateurs de la tension artrie lle. La plupan des cas d' hypotension o rthostatique vraie sont secondaires des affections neurologiques (polynvrite, sclrose de la moelle, traumatismes crniens, etc.). endocriniennes (diabte. hypothyroidic ... ). Ils sont favoriss par les troubles circulatoires artrie ls o u veineux, par l'ge et le manque tota l d'activit musculai re (alitement prolong). L' hypotension orthostatique est ca ractri ~ par l' apparition de troubles neurologiques d ivers lors du passage du dcubitus la position debout. Kinsithrapie la rois prventi ve el curative. Rducation (active ++) de l'alit compre nant: Mobilisation passive ct active (membres in frieurs ++); Massage c irculatoire; Port de contentions lastiques; Exercices respiratoires ++ ; Passage progressif de la position couche la position debout (plans inclins). Chez certains asthniques c hro niques, o un problme psycho-affeclif est souvent prsent, on note galement une manifestation d ' hypotension orthostatique qua lifie de relative (ou asthnie neurocirculatoire), tant donn l' absence de chUie importante de la tension artrielle.
Les artriopathies du membre suprieur

Les artriopathies du membre suprieur sonl beaucoup plus rares ct souvent plus bnig nes que celles du membre inf rieur, de par la composition des muscles (plus de fibres blanches) et la moindre activit physique. L'tiologie, le traite me nt mdical c t chirurgica l sont dans les grandes lignes ide ntiques ceux des artriopathies des membres infrieurs.
Chypertension artrielle
L' hyperte nsio n artrielle surto ut de type instable, peut tre fa vorableme nt inn uence par l'exercice. On parle d ' hypertension anrie llc lorsque, au repos, la pression maximale (systolique) dpasse 1 6 el la pression minima le (diastolique) dpasse 9,5.
Ici encore, une kinsithrapie patiente, bien adapte c t surtout trs psycholok\ique, permet la rgression des troubles et empche le passage vers la chronic it ct un tat dpressif.
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Gymnastique g nrale contrle de type de la phase 2 dans l' infarctus du myocarde. ( Pas d'exercices isomtriques, alternance d'exerc ices actifs e t rythms, et de repos), entranement en endurance (ne pas d passer 65 % de la capacit maximale et de 20 60 minutes quotidiennement - Puddey 1 et aL). Relaxation +++ - Sophrologie ++; Vibrations cyclodales basse frquence (type Niagara: diminUlion de la tension systolique; Spons contrls sans comptition (marche, jeux de ballons ... ). On consei lle, au point de vue sport, les exercices prolongs (minimum 30 minutes), rpts plusieurs fois par semaine et d' intensit modre (50 60 % de la FCMT). Voir obsi t.
Amputations vasculaires
Diffre ntes circonstances a boutissent l' ampulUlion. toutes causes d' amputation confondues, l'art rio puthie est prsente c hez 90 % des malades gs de plus de 60 ans. Plus de lu moiti des amputations vas culaires sont ralises che z des d iabtiques (50-60 %). Chez eux, les lsions trophiq ues produites par l' ischmie sont majores par r action volontiers simultane d' one ne uropathie ct/ou d' une infection. Lorsque la chirurgie vascula ire a abouti il un chec o u une impasse et que les approches vaso-aclives om puis leurs possibilits, les menaces pour le membre ischmi comme po ur le patient conduisent une dci sion radicale d'exrse des tissus mortifi s o u d'am putation plus ou moins limite. Du poi nt de vue fonct io nnel, le handicap reste minime
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us AFFEONS VASCULAlRES = '---_8 , ,5 !!. '

Radaptation l'effort: tonification des membres suprieurs, de la ceinIUre scapulaire, du tronc et du membre infrieur restant ; Prparation progressive au lever et la station debout; Assurer les transferts dans le lit (pour viter les escarres), du lit au fauteuil ou au fauteuil roulant : Apprentissage au dplacement en fauteuil roulant ct des transferts vers le WC,l'vier, l'armoire, ... Assurer une indpendance maximale en rduisant le conron dans la dpendance autrui ou la surproteetion familial e; Apprentissage la marche unipodale (vers J+ 10 si pas de diabte) : La marche est rapprise entre les barres parallles. Ces dernires sont remplacer le plus tt possible par des cannes afin d'viter les mauvaises habiIUdes et la scurit de l'appui fixe. Apprentissage la marche avec une prothse immdiate (rare) ou prcoce, de dcharge (}+21, surtout lors d'une mnputaton post-traumatique): L'appui sur la prothse est progressivement augment (contrle et apprentissage l'aide d'une balance). La correction de la station et de la marche est assure en plaant un m iroir quelques mtres devant l'amput. Le premier pas est assur par le membre restant. L'galit des pas et la rgularit du rythme de la marche est surveille. nouveau, les barres parallles sont abandonner le plus vite possible au profil des cannes bquilles. Aprs quelques exercices de matri se de ]'qui libre, la marche est entreprise sous la protection et vigilance du kinsithrapeute. la marche avant succdent progressivement les dplacements arrire, latral ou rotatif. Apprentissage du chaussage de la prothse: une prothse provisoire est confectionne pour 6 mo is lorsque le moignon est c icatris et en voie de stabilisation . L'apprentissage de sa pose varie essentiellement en fonction du niveau d'amputation. Pour une amputation de jambe, l'amput est assis, genou flchi 90. Aprs l'enfilage d'un bonnet, le manchon prothtique est tir l'aide des deux mains puis le moignon introduit par glissement dans la prothse. Pour une amputation de cuisse, le malade est assis sur le rebord de la chaise et un manchon e n polyurithane ou silicone est enfil. Certains se clippent au fond de l'emboture. Ces progrs amliorent la stabilit du moignon dans l'emboture ainsi que les performances. Nanmoins, aprs amputation de cuisse, il faut regretter un grand nombre de cas appareillables mai s ne portanl pas leur prolhse: l'ducation la mise en place est alors souvent mi se en dfaut. Renlranement prudent J'effort et la marche en tout terrain; Rapprentissage des gestes usuels; Encourager la reprise d'un passe-te mps (hobby); largi r l' information ou la formation (contre les facteurs de risque, la pose du bandage, le chaussage ou dchaussage de la prothse) l'environnement familial et thrapeutique de voisinage; Approche ventuelle des pathologies associes: Qulre l'affaiblissement de l'tat gnral ou de l'ge, les complications cardiaques rduisent les possibilits de radaptation la marche chez prs d'un amput sur deux (45 %). D'autres limitation s la radaptation prothtique surv iennent aprs un
tant que l'appui Lalonnicr est conserv (dsarticulation interphalangienne.
mtacarpo-phalangienne. laJ'SO-mtawsienne de Lisfranc. mdio-wsienne de Chopart), la marche pouvant toujours tre assure sans appareillage. Les autres amputations (de jambe ou de cuisse) ncessitent la ralisation d' une prothse.
KINSITHRAPIE
Soutien psychologique de la fragilit motionnelle (angoisse, dpression, amertume) et viter le retrait sur soi, l'apitoiement; Rassurer le patient gardant la sensation du membre amput voire mme cntrclCnir la perceplion correcte de la longueur du membre pour viter les sensations de prothses trop courtes ou trop longues; Approche antalgique du membre amput: l'importance du phnomne douloureux peut raliser un obstacle la rhabilitation. Quoique souvent rsistant tout traitement, celui-ci varie en fonction du type, de la svrit et de l'tendue des douleurs. Cependant, la tche est aussi difficile que sa physiopathologie est complexe et peu prcise. Loin d'lre imaginaire, les douleurs du membre invisible ou fantme (image de Mitche ll- IB72) dj mentionnes au Ise sicle par Ambroise Par sont quotidiennes et parfois constantes. Principalement local ises en distalit (orteils et pied), elles reprsentent la principale plainte chez prs de ~ des p:ltients durant la premire semaine, Dans certains cas (5 %) elles persistent durant des mois voire des annes, Elles sont essentiellement consquentes au traumatis me nerveux dO l'amputation. Elles occasionnent des sensations dc type dmangeaison, brfilure, coup de couteau, paroxystiques ou lanc inantes, avec ou sans dficit sensoriel. Les douleurs sigent enfin au niveau du moignon chez prs de la moiti des cas durant les 3 premires semaines et chez prs de JO % aprs un an alors que la cicatrice est apparemment saine. Ces dernires s'accompagnent parfois de mouvements cloniques spontans ou de contractures. Parmi les moyens antalgiques, il y a d'abord la rvision chirurgicale du moignon (exrse du nodule nerveux), la sympathectomie (chimique ou chirurgicale) ou la stimulation spinale. Les douleurs intenses amnent parfois la consommation opiode. Ceue dernire utilise avant l'amputation peut donner quelques bnfices. Ensuite, il ya le TBNS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimu lation), les US et la re laxation. L'dme ct les problmes de cicatrisation sont abords par le drainage postural (si tolr), le bandage ou un bonnet lasto-compressif, le drainage manuel, des manuvres anti-chlodes; Exercices respiratoires (expansion abdominale ++) et dsencombrement bronchique ; Prvention des :mitudes vicieuses (tlexum et abduction de hanche, nexum de genou; pied quin): Renforcement musculaire : extension de hanche ou du genou, adduction de la hanche en piste proximale avec rsistance manuelle puis l'aide de la pouliethrapie:
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PATHOLOGIE CAROIO-VASCULAIRE
LB AFFECTIONS VASCULAIIS
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Ave (20 %) ou une ischmie critique au niveau du membre oppos. La stabilisation de la maladie artrielle ainsi que la recherche d ' une artriopathie du membre sain , des coronai res et carotido-crbrales s'imposent donc avant d'entreprendre la rd ucation la marche. Adaptation de l'environnement avant le retour au domicile ; L' appareillage dfinitif est ralis lorsque la forme du moignon est stabili se et qu 'aucune mod ification n 'cst plus apporter la prothse provisoire. Le renouvellement de cette prothse peut tre effectu tous les 5 ans. ce stade, certains amputs peuvent progressivement se dplacer avec
KIN SITHRAPIE
Peu prescrite en absence d'intervention, la ki nsithrapie se lim ite pri ncipalement la priode succdant la pose d' une greffe ou l'exclusion chirurgicale avec o u sans revascularisation - par gre ffe o u pontage - associe o u non d ' une dsobstruction (Fogarty).
Sans intervention
Lorsque l'i ntervention n'est pa s indique (calibre infrieur 4 cm) ou contreindique, le patient peut tre adress chez le ki nsithrapeute pour une raison a rangre (card iopathie, pneu mopathie) la prsence d 'un anvrisme. En fo nction de sa localisat ion pa r rappo rt l'affection phare, le protocole va il lors exclure toute source de su rd istens ion (blocage thoraco-abdomi nal, pousse d'objets lourds, effort de dfcation, pousse hypertens ive par la compression importante et/ou tendue des membres tels des efforts smtri lj ues ou statiq ues ou la pressoth rapie intermittente appuye e t recouvrant 1" ensemble du membre - voir Behet - ou de compression (flexion du genou avec un anvrisme poplit) augmentant le risque dc fissuration ou de ruptu re.
l'aide d'une seu le canne-bquil le.
Anvrisme
Par fragilisation parilale. l'anvrisme est une di latation, une I!ctas ie localise associe l'allongement d'une artre dont le sac expansif (type sacciforme) ou la poche allonge (type fusiforme) est pulsatile et non soufflant. Il se dveloppe principale ment au niveau de l'aorte infrarnale (90 % d'hommes de plus de 65 ans). Les anvrismes thoraciques ou thoraco-abdominaux sont moins frquents. L'anvrisme de l'artre poplite est p lus rare. Exceptionnellement, ce dernier sc manifeste par un steppage produit par la parsie du sciatique poplit externe cdant lentement aprs la chirurgie. Il peut encore siger si multanment diffrents niveaux: en cascade. Il se dveloppe gn ralement sur une sympto matologie d'artriopathie chronique concomitante (dilatations anvrismales post-stnotiques) o u secondaireme nt l'obl itrat ion des vasa-vasorum ce qui affaiblit la structure paritale (Behet). ct de ces anvrismes artriosclreux, il y a les faux anvrismes: traumatiques, iatrognes (dans les suites d ' une endart riectomic, d ' un pontage), par perfora[jon mcanique (ponction artrielle). Il rs ulte d 'une rupture partielle (intimale, inti mo-mdiale) ou totale (3 luniques artrielles). Une ischm ie aigu peut surven ir frquemment par occlusion, thrombose intralumina le de l'anvrisme (avec tableau de syndrome de Leriche) ou par embolisatio n du matriel thrombotique (voir artriopathie aiguf). Le risque de d issection o u de rupture est plus redoutable el donne l' image d'une grenade dgoupille pouvant exploser IOUI moment ou au controlire faire long feu. Celle rupture est responsable d'un grand nom~ bre de dcs, Deux raisons peuvent tre voques: un dpistage tardif et une hsitation voire une contre-indication face au risque opratoire chez des patients souvent gs. Cette dernire raison est moins frquente depuis le remplacement de l'exclusion anvrismale chirurgicale par la pose en percutan ou par une petite incision inguinale et artriotomie fmora le d'une cndoprothse - bifurque si besoin - recouverte de tex.tile synthtique ( Dacron) el anneau expansif d'arrimage (stcnt) ses exltmits c raniale et caudale.
Suite l'exclusion chirurgicale

Prise e n considration des complications cardiaques, pulmonaire, r nale et abdomi nale de l'anesthsie et de la cliotomie; Prvention de la thrombose veineuse profonde (voir infra); Rc upration progressive de la mobilit de l'articulation oprc (hanche pour un faux anvrisme fmora l, genou pour un anvrisme poplit).
Suite une revascularisation : voir artriopathie dgnrative .
PATHOLOGIE VEINEUSE
Jambes lourdes
L'insuffisance veineuse, ses dbuts. peut ne pas prsenter de varices et pourtant se lraduire par une varit de symplmes (lourdeurs, impatiences, brOlures. picOIements, crampes nocturnes). Ces jambes lourdes peuvent s'accompagner d 'un paississeme nt cutan (voi r lipodystrophie) et parfois d'un dme comblant les cuvelles rtromallolaires. Cet dme est sou vent discret, toujours rversible par quelque!; moments en dcubitus. Les jambes lourdes sont frquemment corrles au cycle menstruel, aux ambiances atmosphriques orageuses, aux ambiances thermiques chaudes, la sdentarit, une longue station debout ou assise.
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PAT HOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
LES AFFECTIONS VASC ULAIRES
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KINSITHRAPIE
1. Approche aigu
Les sances (quotidiennes [a 1re semaine, tri hebdomadaires la seconde Cl bihebdomadaires la troisime) comportent: Massage: En dbut de sance, des tampon-buvards (du type drainage manuel) sont effectus partir de la cheville jusqu' J'aine pour dcongestionner le membre. En fin de sance, des lents effleurages superficiels SOn! raliss le long des axes saphniens avec une pommade ou un gel rafrachissant poUf vidanger le rseau veineux superficiel el pour y produire une vasoconstriction. Pressolhrapie intcnniuente : Au milieu de la sance, le drainage pneumatique squentiel ralise une lgre onde de pression prograde (30 mm Hg); Exercices physiques avec pori d' un lger collant de soutien (8-12 mm Hg la chevi lle) entre les manuvres passives: raible so llicitation tibio-tarsienne en ravorisant la flexio n dorsale, triple flexion-extension bipodale e n gardant le talon au sol, vlo ergomtrique faib le rsistance et la pointe du pied sur les pdales, exercices en pouliethrapie avec sur lvation du membre au-dessus du niveau de l'oreillette droite (plan phlbostatiqlle), exercices de correction de la statiq ue (hyperlordose ... ).
viter: toute surcharge pondrale, toute constipation ou effort en blocage thoraco-abdominal, toute respiration abdominale, tout effort statique. important. brusque ou violent, tome source de chaleur (soleil, pilation chaude, bouillotte, bain. chauffage direct, couverture chauffante , IR, parafango, ... ), les haut-talons, toute striction vestimentaire (gaine, lastiques des slips, panta lons moulants, ... ), les longues positions assises ou debout.
Varices
Les varices sont une dilatation (hyperdistensibilit) gnralement perma nente, parfoi s transitoire (grossesse) des veines superficielles. Les valvules (portillons anri-reflux) n'empchent plus le sang de refluer vers la distalit. La cause est soit primaire (essentielle ou idiopathique) soit secondaire (interruption, obstacle, thrombose). Ces dernires tant abordes par ailleurs (voir thrombose veineuse profonde oU TYP, syndrome post-thrombotique ou SPT), les varices primaires sont diffrencies en trois types: de simples varicosits inrradenniqucs, des varices rticulaire.<; ou le.<; classiques varices tronculaires. Les u-s fines ectasies qui se d veloppent en J".o;eau ou en arcade fleur de peau (varicosits) et les to utes aussi ine.<;thtiques varices rtic ulaires sont essentielle ment traite s par l'injectio n intraluminale d ' un produit irritatif produisant leur fibrose (sclrose, sclrOlhrapie). Elles peuvent se compliquer de jambes lo urdes ~ (voir supra). Les v ritables varices se d velo ppent princ ipale me nt au niveau de la saphne interne (longue sap hne) et de ses. branc hes. Ceci est da au fait qu' elle repr6sente la plus lo ngue ve ine superficielle. L' charpe antro. exte rne suit en frquence e t la ma l no mme saph ne externe vient en 3~ position de frquence. Leur traite ment est radical : l'ex rse (veinage ou stripping, crossectomie) ou la simple ligarure de la veine.
2. Phase de prvention secondaire

Favoriser : le port rgulier des collants de soutien surtout durant les priodes frag iles (cycle menstruel, priodc d 'orages), la rptilion frquente de circumductions de la cheville, la promenade pied avec des chaussures talons plats en drou lant le pied en dorsi-flexion et en relevant bien la pointe lors du passage du pas, les balades vlo, la pratique rgu lire d'aquagym ou de natation, le repos en dcubitus ou en position assise avec la jambe tendue sur un soutien surlev avec matelassure ne comprimant pas le creux poplit; Apprenti ssage: d ' une respiration libre de type scalnique ou thoracique basse sollicitant le moins possible la sangle abdominale ou le diaphragme, de courtes (1 min) applications de froid (gel , compresses ou gant de toilette, douche li eau tempre d irige de bas en haut le long des axes superficiels , effleurage lger avec interposition d' un glaon , ce dernier pouvant tre maintenu dans un li nge absorbant ou enferm dans un plastique pour viter les coules dsagrables) afin de stimuler une phlboconstrictioll sans hypermie ractive. Ccci peut tre rpt chaque opportunit, chaque sensation d'hyperthermie ou aprs toute exposition la chaleur (bain de soleil, ablution, ... ) normalement dconseille, de soins attentifs de toute blessure et d'une hygine des extrmits inf. rieures, d'une alimentation quilibre chez le nutritionniste.
KINSITHRAPIE
L' intervention, le sjour hospitalier et la convalescence sont rapides. Aprs intervention, la kinsithrapie n'a qu'un rle secondaire et trs bref (que lques jours): lever prcoce en prvention d'u ne TVP (voir infra) et rcupration progressive de la mobi lit articulaire (hanche, genou et cheville). Le bandage lasto-compressif dj pos lors de l' intervention est gard j usqu' fennet ure des cicatrices. L' indication d ' un bas mdical est discute aprs. La poursuite d ' une kinsithrapie complmentaire est presc rite lors de dgradations secondaires (volution de j' insuffisance veineuse initiale, veinage incom-
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LES AFFECTIONS VASCULAIRES
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plel) ou de complications (dou leurs suile la lsion du oerf saphne interne, SPT. ulcre, dme). Il arrive (ra rement) que l' intervention SO i l contre-indique. Des sances de kinsithrapie sont alors prescrites. Dans ce cas, il faut raliser qu'aucune amlioration structurale (hyperdisleDs ibilil, avalvulution) ne peut tre obtenue et que les eITets bnfiques ne peuvent tre que limits et temporaires. La kinsithrapie ici ne diffre pas essentiellement de celle de lajambe lourde. Les modalits d'exercices aussi varies qu ' elles puissent tre vont faire une large place la dorsi-fiex ion active ou passive, concentrique ou excentrique. La respiratio n doit tre aise sans sollicitation diaphragmatique ou abdominale. Toute hyperpression intra-abdom in ale provoque une onde sanguine dont la force de propagation rt rograde (de haut en bas) peu t bloquer le retour veineux des membres infrieurs voire altrer davantage la fonction anti -renux des clapets valvu laires. l' utilisation de pressothrapie squentielle classiq ue, il est prfr la pressothrapie qui permet la programmat ion d'un mode d'ejJlellrage pneumatique simple ou double. Le vocable d'effleurage emprunt au massage facilite la reprsentation du processus. Le qualificatif de smple fait rappel au massage o les deux mains encerclent le membre. Avec le mode de double effleurage, les mains parcourcmle membre en suivant le mme trajet mais distance l'une de l'autre. Que cet effleurage soit pratiqu manuellement ou par pressothrapie, l'effleurage s imple est choisi lorsque l' insuffisance veineuse n'entreprend que [e rseau superficiel. L'efneurage double est rserv aux (nombreux) cas compliqus d' incontinence du rseau perforantiel cc qui a pour rsultat de ne plus orienter, en sens unique, le sang du rseau superfic iel (trs abondant mais ne d rainant que JO % du sang veineux) vers le rseau profond (moins abondant mais physiologiquement plus important). cette diffrence de protocole, s'ajoute celle relative l'importance de la compression des collants. Toujours dgressive du pied la rac ine du membre, la pression ncessaire ici est plus importante et varie de 20 30 mm Hg la cheville (1 mm Hg ~ 1,33 Hpa). Avec la persi stance de volumi neuses varices, l'attention du paticIlI doit encore tre auire (sans pourtant l'alarmer) sur le risque (mortel) de rupture. L'coulement sanguin est alors continu et non pulsatile. Aucu n garrot n'est raliser la racine du membre. Par contre, la personne est allonger sans tarder avec le membre surlev et un tampon compressiJ maintenu au niveau de la rupture. ct de celte complication, il y a les phlbites, l' insuffi sance veineuse chroniquc et les ulcres chroniques.
congnitale locale avec persistance de fi stules (sorte de courts-circuits) entre le systme artriel et veineux et d' une anomalie des veioes profondes (agnsie ou aplasie de la veine poplite ou tranglement par bride du canal du grand adducteur dit de Hunter - Voir Maladie de Palma). Ce syndrome dtermi ne un a llongement e t un largissement osseux ainsi qu' une hypertrophie musculaire et des tissus sous-cutans. Cet hyperdveloppement osto-musculaire se limite souvent un segment d'un ou de membres. II se complique volontiers de troubles trophiques (ulcre voir infra), D'une manire atypique, il peut enfin s'associer au dveloppement d' un lymphdme (voir infra),
KI NSITHRAPIE
Sauf dans de rares exceptions, ce syndrome est aborder comme des varices qu i ne peuvent pas tre veines. Malgr le volume parfois important, il est inutile d'entreprendre des montages de bandes comme dans les lymphdmes: il n'y a pas d' infiltrat et les masses musculaires ne vont pas se rduire par simple compression. Des adaptation s (chaussures de compensation ... ) sont chercher en fonction de l'allongement de segments de membres.
Ulcre veineux
Excluant une origine dennalologique ou traumatique, l' ulcre rsulte classiquement d'un dficit isol du systme artriel , veineux ou microci rculatoire. L'origine artrielle est souvent occulte par l'i nsuffisance veineuse el regroupe l'ensemble des artriopathies avec une prdominance pour les athromatoses au Stade rv el la macro angite diabtique. L'origi ne veineuse est la plus frquente. L'origine capillaire se rencontre chez les hypertendus et les diabtiques. La lsion s'ouvre en que lq ues jours et rentre en confluence avec des troubles trophiques voisins pour former un ulcre tendu. Son bord est gnralement nettement dlimit, ovalaire ou circulaire, caractre superficiel. L'extension se fait ensuite progressivement par la zone priphrique, parfois de faon brutale. La cicatrisation est longue et se prod uit au bout de longs mois de la priphrie vers le centre ou meux par ex pansion d'un lot de peau rsiduel. Les rcidives sont la rgle en l'absence d'un traitement causal ou d'entretien et le port d'un bas mdical appropri. L' adaptation thrapeutique individuelle est fonction du degr d'extension de I"ulcre et de l'tat des tissus de voisinage et du dficit circu latoire. Avec le drainage postural et le repos, les soins infirmiers constituent l'approche la pl us importante et comportent : Le nettoyage et la dtersion; Application de produits thrapeutiques; Traitement corticode local en cas d'eczma ; Placement de compresses ct de pansements absorbants non adhsifs;
Malformation veineuse congnitale ou Syndrome de Klippel-Trenaunay

L' insuffisance vei neuse pelll sc limiter au seu l rseau profond (ph lbectasies tubulai res avec absence ou raret du systme valv ulaire) ou s'tendre l'ensemble du rseau veineux (superficiel, profond et pert"oramie l) (panphlbosis). Elle rsulte le plus souvent d'une malformation
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PATHOL.OGIE OJIDIO-VASCULAIRE
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Pose de bandes partir de la racine des ortei ls jusqu ' la ttc du pron. Ne pas aller plus haut afin d'viter un sillon de striction dans le creux poplit et une compression du nerf sciatique poplit externe. Le bandage peul tre monocouche ou mieux muilicouche (une paisseur d'ouate. une bande allongeme nt coun. une bande allongement moyen et une bande cohsive si les soins peuvent tre espacs). Le maintien en place d' un montage multicouche est assur par un sparadrap coll sur le pourtour suprieur. Son orientation eSl lgrement oblique afin que les extrmits se croisent sur la face antrieure. Ceci vite un possible garrot. Cette structure polyvalente ne perd que trs lentement son potentiel de soutien mme dans les cas d' importante fonte d'dme. La pose du bandage cohsif permet d'viter les retraits intempestifs ou les bidouillages du matriel. Un avantage supplmentaire d'un tel montage est de pouvoir tre laiss in situ. aussi long temps que les recommandations d ' hygine et les ncessits de soins le permetlent. Il peut tre chang et renouvel aprs 7 14 jours.
Le rle du kinsi thrapeute est compl mentaire: Drai nage doux en tampon-buvard ral is au-dessus des bandages en vis-vis de l' ulcre. Le drainage ne c herche pas se local iser sur les berges, l'pithli alisati on est plus rapide par les lots de peau rsiduel s n' ayant aucun contact avee les berges. Rcupration de la mobilit de la c heville, prudente et progressive, surtout en nexion dorsale ; Drainage pneumatique (pression: 30-40 mm Hg durant 10-20 sec et une dcompression durant JO sec) de courte (30 min) ou longue dure (23 heures).
rement foudroyantes et peuvent entraner le dc~s du patient (voir thromboses veineuses aigus). La TVP reprsente encore une cause importante de troubles veineux chroniques (SPT, ulcres. dme). De l l'importance accorder sa prvention. Celle-ci est donc instaurer chaque fois qu'il y a un risque li : l'individu: personne ge, prise de conlraCeptifs oraux OU pilules, en post-partum l'immobilisation: alil au long cours, pltre, etc. l'hmostase: rduction de la lyse cellulaire. dficit en inhibiteurs de la coagulation (protine C, protine S, IUltithrombine Ill) un acte chirurgical une pathologie associe (inflammation. insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque et sunoutle cancer). La prvention (ou prophylaxie) des TVP est snralement d'ordre primaire et vise empcher la survenue d'un thrombus chez un individu n'en ayant apparemment jamais eu. Le bnfice d'une prvention secondaire ralise chez une personne ayant des antcdents de TVP est plus variable. La prvention de TVP se fait sous support de l'hparinothrapie de ha'i poids molculaire (fraxiparine, dallparine sodique) relayte par les anlvitamines K si le risque hmorragique est faible. Elle est plus axe vers l'embolie pulmonaire avec le Oextran (sinon thromholyse par urokinase ou streptokinao;e ou activateurs du plasminogne tissulaire).
Phlbites OU thrombophlbites superllclelles

La ~ interne de la paroi veineuse est souvent le sige d'Wl foyer innammalolre. Cette phlibile (phleb-: veine; -le: innammation) s'accompa Ine d'une rougeur, d'une douleur et d'une chaleur le long de l'axe superficiel atteint. Ce phnomne gnre de nombreuses thromboses (thrombopblbites) avec un cordon indur sous la peau. Dans la grande majorit des cas, celte thrombose reste limite au secteur superficiel (sinon voir TVP infra,). De l la tenninologie de ptri- ou paraphlJbirt. Le problme e~t dans l'ensemble bnin. Il est rapidement ( 10 jours) rsolu par un traitement principalement mdical et local (pommade anti innamnw.toire, lasto-compression).
KINSITHRAPIE
Pressothrapie intermittente : De par la possibilit de sances quasi ininterrompues en pr-, per- et post-opratoire, celle technique occupe la place principale. L'intemlption est dcide une fois le risque dpass (gnralement J+ 10) ou que \'indpendance ambulatoire est robtenue. Bas anti-thrombocmbolique et drainage postural: Chez un alit, bien que faible, un bas exerant une pression de 12- 15 mm Hg est suffisan t pour rduire le calibre des veines, acclrer le nux et. par-l, diminuer la stase veineuse. Un effet semblable peut ue obtenu par le simple drainage postural avec le pied du lit lgrement surlev (le niveau de surlvation doit rester confortable pour le malade et est limit celu i o les veines superficielles du pied s' affaisse nt). Nanmoins, sans -coups raliss par la mobilisat ion du rservoir sanguin s urul, l'acc l ra ti on produite par le bas associ ou non un drainage postural reste ax iale (au centre du vaisseau) et la stase subsiste particulirement au ni veau des nids valvulaires, lieux de prdilection des TVP. Cela souli gne l'imponance d'associer la pose d' une lasto-compression avec une pressolhrapie ou quelques exercices simples et couns rpartis tout au long des moments d'veil . Mobilisation articulaire et exercices musculaires: ct de la pressothrapie et en altendantle lever prcoce, la rptition rgulire de quelques
Pr6ventlon des Thromboses Vel_ Plofoncleo

Lorsqu'elle atteint une veine profonde, une thrombose reprsente un ris que non pas tant li au dficit circulatoire (prs de 9110e du retour veineux e.~1 nonnalement assur par ce rseau profond) mais au dtachement d'un fragment ou de l'ensemble du caillot. Ce dernier peut alors obstruer un vas5eau d'aval. Les embolies pulmonaires sont particuli-
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PATHOLOGIE CARDI O-VASCUlAIRE
LES AFFfCTIONS VASCULAIRfS
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exercices est pri mordiale. Aucun effort important n'est ncessa ire pour bien vidanger les veines. M me passive. la simple mobili sation peut tre suffisante. Nanmoins, quelle qu' en soil la modalit. chaq ue exerc ice do it insister s ur l'longation de la masse musculaire suralc. Si l'tat du malade le permet. une automobil isation est encourage. Pour que les patients rple nt rguli rement les exercices, ceux-ci doivent tre simples, de fa ible intensit el de courte du re. Massage : Dans la mme optique, la vidange veineuse sumle peul tre
mobilise par des manuvres d'effieurages ou en tampon-buvard centrees sur le massir muscu laire. En plus d'tre lentes, elles doivent tre appuyes.
lev. Le ri sque d ' hmo rrag ie est le principal cueil du traitement thrombolytique. li est accru en fonction de la dure de l' infusion. Parfo is, une inte rventio n pe ut tre ncessa ire. Elle c on siste en une thrombolyse par cathter transveine ux, une embolectomic, la ligature de la veine e mboligne et l'implant d' un filt re au niveau de la veine cave infrieure. Enfin. la thro mbose veineu ..e peut aussi tre tmite domic ile lorsque l' atteinte est dis tale. Il faut qu'il n' y ail aucun risque hmorragique et que l'adminiSlration mdica menteuse e t la s urveillance mdicale soient quotidie nnes.
Nanmoi ns, q ue lle que soit la qualit du massage, il ne dure jamais <lssez longtemps que pourviler la survenue d' une TYP jusqu' la sance d u lendemai n. Le kinsithrapeute ne doit donc jamais hsiter uti liser les autres moyens sa disposi tion et principalement la pressothrapie intermittente . Ventilation d illphrugm<ltique ample, bouche ouverte ou fil e pour activer la mobilisation des valvules.
KINSITHRAPIE
Toute person ne poneuse d' une T VP confinne, doit porter un bandage. Pose avec le pied angle d roit sur la jambe: En prenant le dcubitus, le pied a naturellement tendance parti r en quinisme, les prom inences ten dneuses s'effacent. Lors de la pose d'un bandage, le pied doit tre mai ntenu 90" par rapport la jambe. d faut, lorsq ue le pied va reposer par terre, l'augmentation du d iamtre antro-postrieur de la c heville par saillie des te ndons va accentuer dangere useme nt la pression dans ces zones de contact. Du fait de l' inlasticit en largeur des bandes. l't irement - produit chaque fl eJl io n du genou - fait g lisser le matriel qu i ne recouvrerait pas en di agonale cette art iculation. Cela peut tre une source de garrots et de lsions. Il associe le plus souvent une bande lastique enroule avec une tiration proche de 50 % sur une bande e n coton non lastique pralablement enroule sans tension sur le membre. Cette dernire empche le contact du caoutchouc de la bande sus-jacenle avec une peau trs frugilc. Toute TVP suspecte ou certaine doit entraner la s us pension immdiate de la kinsithrapie. Avant to ul, le traitement vise empcher toute embolie pulmonaire fatale. Aprs 2-3 jours. la kinsi thrapie peut tre reprise sitt le risque de migration d u caillot cart. Elle s'axe alors sur: Techn ique manuelle de dsorganisation d u thrombus (uniquement sous surveillance mdicale et par un personnel form); Drainage postural par surlvation des pieds du li t (si l'tat du mal ade le permet) ; Res piratio n ample; Drainage manuel rtrograde doux (dbutant au bord suprie ur de l'dme); Pressothrapie intermittente squentielle do uce (30-40 mm Hg) avec un cycle pas trop lent (15-20 sec) de J+7 J+21. Ensuite et durant les 6 premicrs mois, la pression est ..d .. pte au niveau et l'tendue de la TVP: 8090 mm Hg pou r une atte inte ilio-cave, 50-60 mm Hg pour une atteinte fmoro-popli te et 30-40 mm Hg pour une thrombose sous-poplite. Ces valeurs sont les valeurs moyennes de l'hyperpression veineuse contre-
Thromboses veineuses profondes (TVP)

Chaque anne ct par million d ' habitants. la TVP atteint de 1 000 3000 personnes. EUe va se compliquer d' une embolie pulmonaire dans prs de 1 300 ca... Celle-ci sera fata1e chez 100 150 malades. La diversit dan!; la loca1isation et l'tendue du thrombus ainsi que la qualit de la repermation ou de la collatralisation expliquent le polymorphhme des manifestations cliniques . Trs souvent. l' apparition de la TVP est pernicieuse. Quoique la TVP reste u-s souvent asy mptomatique, certains signes (bien que peu sensibles et spcifiques) doivent cependant tre recherchs , veiller la prudence et tre mentionns sans dlai au mdecin : douleur du mollet surtout en dorsi-nexion, fivre incJlplique, nelte augmentation de la frquence cardiaque, turgescence des veines superficielles du membre en dcubitus, dme, lvation de lu temprature cutane loco-regionale. Ds continnation de sa prsence, un uaitement anticoagulant e st instaur. Cette approche es t co mplte par l' hparinothrapie, en intraveineux ou en sous-cutan. afin d'interrompre la progression ct le dveloppement du caillot. La dissolution du thrombus, quant elle, e st entreprise par le systme fibrinolytique de l'individu. Si cc dernier fail dfaut. une fibrinolyse mdicamenteuse est adjointe durant le s 10 premiers jours . Enfin. chez prs de 10 % des patients, cette thrapie thrombolytique est contre-indique (dsordre de coagulation. chirurgie majeure rcente, hmorragie gastro-imcstinalc recente, AIT rcent. thrombus intracardiaque). Si une embolie pu lmonaire est survenue, les thrombolytiques sont indiqus lorsqu ' clic est majeure ou associe une pathologie cardio-pulmonaire prexi stante, lorsque l'occlusion sige au niveau de l'arborescence veineuse des membres ct que le risque de SPT est important, lo rsque le caillo t est inaccessible chirurgicalement e t lo rsq ue le risque o pratoire est trop
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LES AFfECTIONS VASCULAIRES
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carrer. Elles peuvent elre rduites si la pressothrapie intennittente est couple un drainage postural et/ou un bandage. Horizontal isation des jambes sur un suppoI1 matelass lors de position assise prolonge; Lever prcoce.
Syndrome post.thrombotlque (SPT) et dme veineux (phlbdme)

Chez bon nombre de patients. malgr une bonne couvenure mtidicamen(cuse, la TVP dveloppe un rkl dficit: un SPT. Le membre prsente une hyperpression de repos, majore par la marche. J'effort, l'apport
anriel est accru et mal drain par un rseau veineux obstru ou dcompenlO. Ceci peut faire natre une claudication veineuse la cuisse el au mollet lorsque la thrombose est haute. Cette hyperpression veineuse est galement responsable d'un gonflement sous-aponvrotique. Parfois, un dme encore souvenl rversible se dveloppe il la cheville. Nanmoins, la morphologie de la plupart des jambes volue vers une gutre veineuse donnant l'aspeCi d'un manche de gigot ou de bouteille de champagne renverse. Tant que le dficit se limite au systme veineux, le phlbdme prserve gnralement bien le galbe du membre . L'expansion de l'dme au dos du pied survient secondairement aprs une volution s'talant ~ur prs de dix annes. Elle rente les consqueoces de la dtrioration du systme lymphatique prorond. le membre va alors tre trait comme un Iymphdme. Les manirestations sclrodermiques (50 % 5 ans de la TYP) touchent principaJement le 1/3 infrieur de la jambe, la peau est fine, sclreuse et pigmente. Comme l'ocre, de l le nom de dermite ocre, la couleur de la jambe varie du jaune au brun noirtre en rontion de l'anciennet du problme. Il peut s'ajouter des petites plages non pigmentes (atrophie blanche) et des ulcres ouverts ou cicatriss.
Vlo: simplcs promenades, pointe des pieds sur les pdales et rgler la hauteur de la selle pour obtenir une bonne dorsi-nex ion de la cheville au znith; Ventilation ample mais sans sollicitation de la sangle abdominale; Rduire tout effort de pousse (constipation), tout travail statique (soulvement ou ripage de charge); Drainage postural correct par surlvation des pieds du li t ct sans redressement du tronc; viter les positions st3liques prolonges jambes verticales (assis, orlhostatisme) viter toute source de chaleur (bain, soleil, chauffage direct par le sol, sur les lieux de lravail. dans les voitures et wagons, fango); viter tout garrot vestimentaire (gaine, ceinture et soutien lastique); viter tout esprit de comptition dans toutes les activits physiques ; Crnothrapie (Bagnolcs-de-l' Onne, Barbotan-les-Thennes, La Lchre, ... ).
PATHOLOGIE LYMPHATIQUE ET DME

L'dme se dfinit comme un excdent de liquide interstitiel. Pour que cela se produise, il est gnrale ment admis qu'il raut un dficit du systme lymphatique: Surcharge du systme lymphatique; Rtention hydrique; Dficit de la rsorption et ou du transport lymphatique. De l, la notion que tout dme est un Iymphdme. Pour le kinsithrapeute, il est nanmoins prfrable de raliser une distinction en ronctian de leur origine. Ain~i, une contre-indkation peut tre avance en prsence d'un dme systmique (dficit cardiaque, problme rna~. cirrhose du foie. hypoprotinmie, allergie, angidme, dme cychque). D'autre part. les dmes d'origine veineuse (phlbdme) (voir supra) ou lipidique (lipdme) (voir infra) nc sont pas abords de la m~me faon. Le tenne de Iymphdme est rserver aux seuls dmc:s conscutifs un dficil lymphatique. Celui-ci est soit primilir (congmtal ou acquis) ou secondaire. I...on;qu'il est primitif, il peut se rvler prcocment (Iymphdme prcoce ou praecox) la naissance, la pubert ou lors d'une grossesse. S'il survient aprs 35 ans, il est quaJifi de tardif ou larda. Son dveloppement est gnralement prograde. Le Iymphdme peut, parfois, compliquer une autre malformation vasculaire (lymphangiosarcome). Il ex prime, plus volontiers, une pathologie facilement reconnaissable. Dans la zone intertropicale, la filariose reprsente la cause premire. Sous nos latitudes, la cause essentielle est le cancer er son traitement radio--chirurgical. Ces Iymphdmes secondai~ res progressent du haut vcrs le bas (rtrograde). D'une manire purement schmatique, rapproche du kinsithrapeute est diffrentie selon trois thmes: le Iymphdme proprement dit, le cancer du sein (voir chapitre mdecine interne) ct l'dme des organes gnitaux.
KINSITHRAPIE
Port rigoureux de bas adquat ds le lever; Massage: En absence de troubles trophiques: lents emeuragcs et tamponbuvards appuys au niveau sura!. Les tampons-buvards peuvent dbuter par la distalit du membre et exercer une lgre traction centrifuge. En prsence de lrOubles trophiques: drainage en tapon-buvard sans traction cutane. Foulage manuel de la sole plantaire (semelle de Lejars); Pressothrapie intermitLCnte dou (30 mm Hg) sur laslo-compression (30 mm Hg) ou avec drainage postural. Si la pressolhrapic ne s'associe pas ces lments complmentaires. la pression est rgle sur 60 mm Hg pour une al1einte ilia-cave ou 30 pour une atteinte rmora-poplite. Marche avec des souliers sans haut lalon 5 cm) et semelles non pointues. Ce trs bon exercice est raliser avec droulement du pied et lever de la pointe du pied ;
8n
PATl-IOLQGIE CAROIO-VASCUlAIRE
LES AFFECTIONS VASCULAlRa
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Lymphdme
L' importance du dficit lymphatique se mesure quatre fac leurs :
L 'aspeCl du membre : Progressivement, le gonflement sou]jgne de plus en
plus nelle mCnlles plis de flexion par des bourrelets capi tonns. spars par de profonds sillons au niveau de lo utes les articulations atteintes. Finalement. l'aspect massif donne J'image d' une patte d'lphant (lphllllliasis). La rpartition topogruphique : Quelle que soit son origine. le Iymphdmc peut prendre trois ronnes caractristiques: dominance proximale (rhyZomliq/le o u suspelldll), dominance distale (avant-bras la Popcye) et le g lobal. Une particularit quasi pathognomonique du dficit lymphatique
es t reprsente par le dbordement de l'aspect potel aux ex trm its (orteils, doigts. pieds, main). La nature de l'emptement: mou, mallable, ferme, dur, spongieux. La persistance de l'dme: Celui-ci est latent, rversible (Stade l, intermittent ou transitoire), irrversible spontanment (Stade mou fig (Stade III) dans un engraissement fibreux sous-cutan (paeh idermie, lphanti asis). La chronicit est greve de complications (placards verruque ux surface rugueuse ou c roOteuse fai ts de saillies papil10mateuses spares par des sillons plus ou moins profonds desquels peu vent se produire des coulements de lymphe ou Iymphorrhes),
ph ie par stagnation des protines ne justifie pas cette prise en charge. En effet. il semble que ce soient les pousses infectieuses qui en sont responsables. En ce qui concerne la pression ut il iser, elle ne dpasse jamais les 3040 mm Hg Lant que l'dme est rversible ou que le gonflement rsulte davantage d'un engraissement peu infillr. Drainage postural; Drainage ma nuel prograde (qui dbute directement l'extrmit distale de l'dme) sur l'dme. sur les zones d'engorgement et te ndu sur les voies de drivation ; Contention (bandage allongement court) et la ralisation de certains exercices (flexion du poignet et du bras o u dorsi-flexion de la cheville). Lgers, ils sont rpter par de petites sries ( 10 x) tout le long de la journe. Auto-drainage complmentaire par roulement d'un anneau de Pf1ug (sorte de boue brassard) sur le me mbre par va-et-vient rapides durant 2 minutes; Pressothrapie squentielle progradc : Pression 30 mm Hg et cycle proche de 20 secondes. Si la pompe est de type programmable. une insistance est ralise au niveau sus-pitrochlen pour le membre suprieur sur la zone la plus indure pour le membre infrieur. Un suivi est organis selon sa nature, sa frquence et sa dure.
KIN S ITH RAPIE
Sans chirurgie
Prvention La prvention est essentiellement fai te de conseils d'hygine et de soins de ~au. La ralisation du traitement physique de dcongestion du Iymphdme d iminue la frque nce des pisodes infec tieux. Malheureusement l'infection peut apparatre durant une cure de k.insithrapie. Elle reprsente alors une contre-indication formelle. Il faut do nc la reconnatre rapidement. Le tableau classique de la lymphangite associe une rougeur. une hyperthermie cutane loco-rgionale et gnrale (39C). un dme major associant une douleur importante. Des plaques rougetres se rpandent dans l'piderme et le derme (rysiple), des tranes rouges longent le trajet lymphatique infec t (lymphangite, filariose), un cordon rouge et indur est mis en vidence le long d'une veine superfici elle (phlbite). L'infection peut natre parti r des orteils ou du pied (mycoses), plus rarement des mains, de l' aisselle et du ligament cm ral. Outre le risque de septicmie, chaqu e pisode de lymphangite dtriore davantage le rseau lymphatique restant
Il faut consei ller d 'viter les vtemeniS serrants, les sources de c haleurs, les microtmumalismes ou piqOres. Les travaux lourds doivent tre vits.
Traitement aigu Lorsque l'dme eSllatenl ou rversible, la ki nsithrapie reprsente la premire tape dans la majorit des cas. Nanmoins, la crainte d 'une hypertro-
Traitement de fond Face un important dme irrvers ible spontanment. il s' agit d' un traitement conduire en milieu spcialis. La kinsi th rapie repose essentiellement sur un trpied compos par les bandages, les exercices adapts et le drainage (manuel el pneumatique). D 'autres techniques peuvent tre associes. Certaines ont du mal se positio nner (leclrostimulatio n, ondes lectromagntiques pulses, US, laser, palper-ro uler mcanique). D'autres sont o nreuses (bain de mercure , thermoth rapie) . Il y a enfin la techniq ue du pauvre: le tuyautage. Mais quelle que SOil la technique utilise. la premire question concerne la valeur de la pression 11 exercer. Il faut d'abord tre rassurant L'emploi de pressions appuyes ne pnalise pas un rsultat immdiat o u 11 te rme ni un retour l' emploi de pressions douces. Il peut par contre amliorer un rsultat non satisfaisant avec une pression douce d'emble. Une pression importante ne favorise e n aucun cas une dgradation. De l utiliser des pressions fortes dans tous les Iym phdmes, il y a de la marge et c 'est le di lemme auquel est confront le kinsithrapeute: comment ne pas pri ver d' une dcongestion effi cace les dmes qui en ont besoin tout en ne l'imposant pas aux dmes pour lesque ls e lle n'apporte aucun bnfice supplme ntaire? Ceci dit quel cri tre di slinctif utiliser? Le cho ix peut se faire sur base de l'importance, la consistance et la rversibilit. Nanmoins, en pratique q uotidien ne, le confort du patient est un bon indicateur. Le recours des pression s leves ne peut a uc un mome nt engendrer la moindre gne, la moindre douleur: tel un bouclier, la consistance et le volu me de l'dme font office de vote et rdu isent fOr1ement la trJnsmission de la pression en profondeur. Mai s, au plus elle est leve au plus il faut rduire le !emps de compressIOn.
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PATH OLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
us AFFECTIONS VASCULAJRfS
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Bandages: La pose est module par de multiples adaptations e l combinaisons de textiles allongement court (contention) et/ou moyen (compression), lasto-rigides ou cohsifs. Le bandage rducteur: Afin de rduire l'dme, le montage fai l appel la superposition de divers textiles. D'abord les zones fragiles (sillons, reliefs osseux ou tendineux, mycoses, etc.) ou dformes son! protges par un capiton nage de mousse, de polyurthanes ou d'ouale. Ce matriel est souvent posit ionn au-dessus d'un bandage tubulaire en coton ar. Une conten tion est alors enroule chez les sujets mobi lisant rgulirement le membre dmat i. L'association du gonflement musculaire avec la contrainte inextensible du bandage assure une lvation de la pression (80100 mm Hg) ce qui potentialise la vidange veineuse, le transport de la lymphe et la dcongestion du membre. Une compression est prfre la contention lorsque l'activit du membre est rdu ite. Au-dessus de ce montage, une bande cohsive peut renforcer le travail . Cette couche est rserve aux cas chez qui le matriel peut tre laiss en place pour plusieurs jours. Le bandage de maintien succde une sance o la dcongestion est recherche par les autres techniques disposition. la fi n de la sance, une contention est cnroule mme la peau sans autres couches iOlermdiaires s i le membre est rgulirement mobilis durant les activi ts quotidie nnes. dfaut (le plus frque mment), une simple bande las locompressible est util ise. Soulignons qu'une contention peut tre maintenue ju squ' la sance suivante alors que toUle compression est enlever le soir et replacer ds le lever. Pressothrapie conventionnelle prograde avec un grand nombre de compartiments (7-15). La pression peut augmenter 60-100 mm Hg selon le volume et la consistance de l'dme; Drainage manuel rtrograde de dcongestion et d'loignemeOl : Ce dernier se base sur une cartographie manuelle des voies de drivation superficielles ralise par une palpation soigneuse de la rgion juste en aval de l'dme. II s'tend jusqu'au premier relais ganglionnai re ou 20 cm au-dessus de la limite suprieure de l'dme. Drainage manuel du membre controlatral: Dans les seuls cas d'atteinte rhyzomlique et globale d'un membre infrieur. la normalit de la fonction lymphatique controlatrale peut tre progressivement mise mal par le relais de la circulation de supplance qu i vit ses dpens. Cet dme tant latent ou rversible, le drainage peut tre prograde. Bain de mercure: le membre dmateux est introduit dans une cuve verticale remplie et vide alternativement. La pression dj leve (au fond: 500-800 mm Hg) peut tre majore par une pression ralise la surface du mercure pur un gnrateur d'azote comprim. Thermothrapie: cette approche paradoxale vise accentuer la filtration capillaire et, par-l, diluer le liquide interstitiel alors plus facile mobiliser. Le matriel (<< four micro-onde ou d' air humide) est cependant rserv de rares centres. Une technique de substitution consiste plonger le membre dans une cuvelle d'eau chaude. Comme pour les autres approches, la sance est clture par la pose d' un bandage ici inextensible.
Tuyautage: ce moyen du pauvre consiste enrouler un tuyau en caoutchouc, une corde de mcano, un lacet plal sur l'dme. Sous nos latitudes. seul le tuyautage digital est encore ralis et parfois tendu la main . Le matriel est plac avec une tension directement proportionnelle la consistance de l'dme. En dehors de l'indication de ncessit reprsente par un isolement thrapeutique (loignement gographi que d' un centre, absence de matriel adquat, manque d'alimentation lectrique) ou le dfaut de rsultat malgr un abord expriment, le tuyautage ne se conoit plus que devant un Iymphdme aussi important que dcompens. Rduction des dysesthsies par dcongestion de l' dme au niveau du plexus; Relaxation et sophrologie pour approcher les problmes psychologiques et relationnels; Entretien de la mobi lit: Dans l'ensemble, la mobilit est rduitc mais sans caractre ostoarticulaire: Exercices physiques rgulier mais d'intensit modre: il n'existe aucune amyotrophie. Les sances de 2-3 heures sont biquotidiennes et la cure dure de 2-4 semaines. Durant la 1re anne, 2-3 cures sont su ivies. Ensuite, elles sont espaces selon le rsultat ou l'vol ution de la pathologie sous-jacente. L'engraissement sous-cutan rend difficile l'objectivation d'une rduction volumtrique ou d' une rcidive. Prenant en compte le caractre spongieux de cette couche, l'analyse doi t passer par des primlries ralises avec une traction max imale du mtre ruban.
Traitement d ' entretien Attention au miroir aux alouettes: il ne faut pas bercer le patient d'i llusions, la rduction du volume n'est pas synonyme d'une restauration ou d'un renouvellement d'u n potentiel lymphatique adquat. Ceci ne doit cependant pas justifier une attitude dmission naire. Au contrai re, un entretien doit tre poursuivi afin de maintenir l'amlioration et rduire les pisodes de lymphangites. Le traitement d'entretien comprend des techniques similaires au traitement de fond mais une frquence plus espace, avec des sances moins longues et surtout une compression plus fa ible. Bas: Il ne faut jamais le mesurer ou le placer sur un membre qui n'a pas t dcongestionn au pralable. Son emploi est rserv la seule stabilisation de l'acquis. La ncessit de cette nouvelle peau que reprsente cette lasto-compression, est souligne par l'inspection : la dcongestion laisse la peau hyperlaxe et fripe. Il doit tre confectionn sur mesure et tre muni d'un systme de maintie n non compressif. Su ite une 2e cure courte distance de la 1"" (3-4 mois), le membre peut avoir encore gagn du terrain. La couture longitudinale du manche permet une retouche correc trice si le caractre lasto-compressif des fibres est encore correct. Aprs un dlai de 12 mois, les modifications de la morphologie et l'usure du bas ou de la manche ncessitent un renouvellement sur mesure. En compl-
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ment aux conseils mdicaux, le kinsithrapeute doit insister sur le pon journalier d'un matriel adapt et non us. L' utilisation d ' un accessoire peul aid~r , e nfil,er les bas. Enfi~,. il faut rappeler que l'efficacit de ce support est IIldlssoclable de la rnob.hsltion du membre. En comp lment la kinsithrapie, prise en charge individuelle par automassage e l par dntinage pneumatique d'appoint. Ce dernier doit tre assur par une pelite pompe pneumatique bride afin que la pression n'excde pas 30-40 mm Hg. La bottc doit au moins tre compose par le recouvrement ~e 3 compartiments. L'anneau de Ptlug reprsente galement un adjuvant
VASCULOPATHIES PAR COMPRESSION

Les compressions vasculaires rsulte nt soit d' une anomal ie vasculaire. >;oit d'une malformation de l'environnement musculo-Iendineux (le plus rrquent), soit d ' une a....sociation de ce::. deux lments. Elles entrainent une symptoma tologie dclenche par le positionnement du sujet, parfois par une activit physique prcise, inhabilUelle ou intense. La douleur artrielle est essentiellement lntcnniuente. La compression veineuse est respon..able de la turgescence des veine~ superficielles, d ' une cyanose et d'un dme (phlbdme) . La rptition de la compression ralise un paississement de la paroi du vaisseau, une di latation post-Stn01ique, le dveloppement d' une circulation collatrale de supplance et une thrombose. Les vertiges positionnels occasionns par pincement de l'artre vertbrale reprsentent une ronne des plus typiques des compressions vascula ires extrinsques. En dehors de cc type, les compressions peuvent siger au niveau des vaisseaux de!) membres supri eurs o u inrrie urs.
Intressant il l'auto-entrclicn des dme.~ chron iques.

Contrle pondral el rduction prventive de ['obsi t. La phase de maimicn relve du rle d' un kinsithrapeute fonn el comptem, habitant proximit du domicile de la patiente. Les sances sont bi- ou lrihebdomadaires et un bilan cst ralis aprs 20 sances. Si le rsullat se maintient, une interruption de 1-2 mois est envisage. Si, au contraire, le Iymphdme a tendance rcidiver, le schma est augment 3-5 sances par .<icmainc. Si la rc idi ve eSl neUe, une nouvelle cure est programmer aprs s'tre assur qu'elle ne rsulte pas d'une rcidive noplasique ou d'un lymphangiosarcome.
Membre suprieur
Suite la chirurgie
La chirurgie comprend les techniques de drivation vers la circulation
veineuse et de reconstruCtion par pontage des voies lymphatiques man~ u~nte ~ . Avant ce type de chirurgie, la kinsithrapie n' a pas une relle
En dehors des rares cas de compression de J' artre humrale par le tendon infrieur du biceps lors de l'extension du coude, le pige le plus classique est ralis au niveau des dfils thoraco-brdchiaux.
mdlcatlon. Aprs, le suivi est domin par la rcupration de la mobilit articulai.rc. Dans les premi ~rs temps, le bandage peut tre contre-indiqu pour Viter to ute compressIon des micro-anastomoses ralises. Ds les premiers jours. un drainage manuel do ux est ralis quotidiennement et complt par une prcssothrapie interminente (30-40 mm Hg) aprs la deuxime semaine. Enfin, s le membre volue vers une forme lphantiasique hand ica~ante, si toutes les autres allematives o nl t essayes et s' il n'y a pas de nsque de dboucher sur une aggravation, l'ablalion du sous-sol engraiss e~cdenlaire est propose. Celle-ci est soit chirurgicale soit aspirative (hposucco n). Elle va tre suivie du drainage manuel et/ou pneumatique, d ' une rcupration des mobilits articulaire~ et d'une rducation ("exercice physique sous bandages. Le schma habituel prconise 1 sance quotidienne pendant 2-3 semaines. Le ma.intien du rsultat permet le passage une modalit discontinue (1 jour sur 2). PUIS la frquence suit une diminution progressive. Si l'dme ne rapparat plus, une surveillance e.<it assure. En dehors de celle-ci, aucun traitement n'est habituellement ncessaire.
Compressions des dfils thoracobrachiaux (Peet.1956)

(Voir galement chapitre rhumatologie) Les dfils thoraco-brachiaux peuvent raliser de frquents piges canalaires des pdicules vasculo-nerveux. Aucignant prs de 30 % de la population. ces piges sont proportionnellement peu responsables de plaintes. La compression peut lre ralise lrois ni veaux: entre les scalnes, entre la clavicule el les premires ctes, sur le bord inf rie ur du pet it pectoral. La symptomatologie sc rv le souve nt par un mauvai s positionneme nt lors du sommeil ou d ' un travail ncessita nt l'lvation des bras et/ou de la tte (nettoyage des carreaux, p;;:inture du plafond.... ). Les plaintes sont principalement d'ordre sensitif (paresthsie, fourmiJlements, dcharges lectriques - 80 %). Les douleurs irradie nt de r paule la main et aux trois derniers doigts surtout. Le pim;ement anricl se traduit d'abord par des douleurs crampiformes intermittentes ( 10 %). Ensuite, le plexus sympathique pri-an rie l prsente une irritation pouvant donner un pseudo-phnomne de Raynaud. Peu peu, la rptition de la compression ralise un paississement (stnose) de la paroi du vaisseau puis la coagulatio n du sang (thrombose) peut laisser migrer dc.s petits caillo ts (emboles) bloquant la c irculation digitale. La sy mptomatologie de la compression vei ne use 5 %) est
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us A"E.CTIO~ASCUUJRES
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plus rpandue chez j'homme de 30-40 ans. Elle se manifeste d'abord par
j'intennittence de la dilatation de!'; veines superficieIJes. d ' un~ cyanose d' aval voire d' un dme mallable remontant jusqu' au creux axillaire. Avec la thrombose spontane [phlbite d' effort) de la veine axillo-sousclavire. ces manifestations se prennisent et une circulation de supplance se dessine sous la peau du moignon de l' paule et de la partie suprieure de J' hmithorax concerns. L'importance de ce dveloppement permet la rduction d'un grand nombre d'dmes. Un phlbdme
Le soulagement de la symptomatologie (surtout sensitive) est souvent obtenu ds la seconde semaine. La kinsithrapie va alors suivre le protocole suivant: 1 sance quotidienne la premire semaine, puis tri-hebdomaire durant 3 semaines et bi-hebdomadaire les trois moi s su ivants. Un suivi occasionnel est assur durant 1 an afin de contrler la correction de l'implication personnelle du patient.
(phleb: veine) rsiduel est observ dans seulement 10 % des cas.
KINSITHRAPIE
Sans chirurgie
Kinsithrapie correctrice L'objectif essentiel est d'viter la rptition du phnomne de compression vasculo-nerveuse et d'apprendre au patient le mouvement correcteur. Aprs quelques mouvements passifs, quelques contractions isomtriques par forte opposition aux leveurs de la ceinture scapulaire et des extenseurs de la nuque; Correction de la cyphose thoraco-cervicale par de faibles pousses axiales sur le vertex; Ajustement postural de l'affaissement antrieur des paules: Dtendre (IR, fango, massage) et viter l'hyperdveloppement des muscles ralisant la fermeture du dfil (scalnes, grand dorsal, grand pectoral); Massage rflexe du tissu conjonctif centr sur la rgion de C8 DI lors d'irradiations de la face interne du bras jusqu'aux 2 derniers doigts (les plus frquentes) ou de C5 C710rs d' irradiations du deltode la face dorsale du pouce; Mouvements inspiratoires diaphragmatiques amples en vitant de solliciter les muscles inspiratoires accessoires qui lvent la premire cte. Expiration longue en insistant sur le dblocage et l'abaissement de la premire cte. Prvenljon ventuelle de la thrombose veineuse par la confection hebdomadaire d'un bandage adhsif de maintien en position haute de la ceinture scapulaire; Auto-rducation: rpter, 3-4 x tous les jours, quelques exercices simples et courts.
Au cours des prem ires sances, les symptmes peuvent tre majors. Aprs 1-2 mois, les rsultats peuvent tre absents ou insuffisants dans les formes bnignes (confusion avec affection psychosomatique, phnomne de Raynaud) ou frustres (association avec d ' autres syndromes canalaires tels que le canal carpien). Dans tous ces cas, la kinsithrapie est suspendue. La mme sanction est prise en cas de complications (ischmie digitale aigu, thrombose veineuse brutale).
Kinsithrapie de drainage En prsence d'un phlbdme rsiduel: Pressothrapie squentielle (30-50 mm Hg, cycles 15-20 sec); Mobilisation ample du membre suprieur contre raible opposition et sous contention (bandage allongement court); Drainage postural; Massage prograde (dbutant la distalit de l'dme) par de lents tampon-buvards appuys (30-50 mm Hg) suivis de manuvres d'loignement le long des voies de supplance visibles sous la peau du moignon de l'paule et de la partie suprieure de l' hmithorax concerns; Bandage par contention et interposition d'ouale ou de mousse pour rduire encore l'dme entre les sances; Bandage compressif (allongement moyen) pour le maintien du rsultat en attendant, ventuellement, la confection d' un manchon lasto-compressif.
Aprs chirurgie
La libration chirurgicale des dfils est indique lorsque la rponse la
kinsithrapie est insuffisante et lorsque le substrat organique entrane une forme svre, permanente, invalidante ou ri sque (embolisation artrielle. thrombose veineuse). Elle peut tre complte par le rtablissement de la permabilit ou par la reconstruction artrielle ou veineuse. Postures et mobilisation non douloureuse et progressive de l'paule et de la scapula ; Massage dcontracluranl des zones de tension; Lutte contre un dsquilibre musculaire: contractions statiques du dentel antrieur {grand dentel1 pour rduire le dcollement de la scapula (en aile
d'ange);
Mobilisation active simple puis contrarie avec une rsistance progressivement croissante tout en restant indolore et dans les limites de l'utile et du possible; Exercices respiratoires; Lorsque la rcupration est presque complle. reprise par tapes des exercices fonctionnels avec correct'on de la statique posturale (cf ~upra).
Membre infrieur
Au niveau des membres infrieurs. les piges vasculaires comprennent principalement la compression de : Aorte infra-rnale;
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LES AFFfCTIONS VASCULAIRES
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Artre ili;,\que ; Veine iliaque primitive gauche; Artre ou la veine fmodle superficielle; Artre poplite.
Compression de 1 ' _ infra-rnale et de l'artre Iliaque

La compression de l'aorte infra-rnale se fail par striction systolique sur le promontoire de la lordose lombaire. La compression de l'artre ilia-
Que produit l'endofibrose anrielle du cycliste amateur ou
profession~
nel. Elle se dveloppe par une activit sportive importante. Ap~s la stnose, elle peut voluer vers l'obstruclon, le syndrome de Leriche (cf artriopathie aigu).
Compression de la veine iliaque gauche (syndrome de Cockett)

Dans le petit bassin, il se produit une compression veineuse contre le promontoire lombaire (femme> homme, < 40 ans, une ou pl usieurs grossesses). La paroi veineuse s'paissit et, la longue. une thrombose souvent persistante peut ra liser un frein au retour sanguin. Ce tableau volue volontiers vers une ins uffisance veineuse chronique (IVC) avec un risque lev de complicmions (u lcres. phlbdme). En cas d'insuffisance de la voie anatomique de Palma et si ncessaire, une drivation prothtique sus-pubienne est rarement tente.
KINSITHRAPIE
En dehors de la phase aigu de thrombose et en dehors des techniques appropries aux complications. la kinsithrapie vise rduire l' hyperpression veineuse d'amont qui se rpercute sur l'ensemble du rseau principal comme de la microcircu lation de la racine la distalit du membre infrieur : Drainage postural par surlvation des pieds du lit et sans redressement du tronc; Inspiration en rduisant la compression veineuse due la mobilisation du diaphragme ct expiration lente sans contraction abdominale ou de compression . abdom inale manuelle; En posture de drainage et avec un mono-collant, mobilisation active de l'ensemble des m1iculations contre une opposition modeste avec des cont rac~ lions brves. des dcontractions lentes et un repos court; Pressothrapie intermittente (60 mm Hg, cycle: 25-30 sec) associe une lasto-compression ( 30 mm Hg la chevi lle) par bas mono-collant adquat ou par si mples bandages recouvrant le membre, des ortei ls la racine ; Triple nexion-extension en appui bipodal, talons au sol, membre atteint recouven par une double texture (une contention en coton allongement court ren forant la pompe veineuse et pose sur l'lment compress if : bandage ou mono-collant), le patient se tenant un support (espalier, table):
Exercices fonctionnels avec efforts limits aux aptitudes, membre atteint recouvert par une double texture. La marche ressemble plus une promenade et se fait en droulant le pied et en relevant ravant-pied lors du passage du pas. Le vlo est excut avec la selle lgrement surbaisse. la pointe du pied sur la pdale, et contre faible rsistance. Massage (avec pommade facilitant le glissement) pour rduire la pression ct le volume excdentaires de l'ensemble du rseau veineux du membre atteint: effleurages centriptes. lents et profonds. La main interne du masseur peut, mais ce n'est pas oblig, dbuter sur la sole plantaire (de Lejars) ou la cheville et parcourir la face postrieure de la jambe, le creux poplit, la face interne de la cuisse pour terminer la racine du membre au triangle de Scarpa. La main externe longe la face an tro-externe de la jambe et de la cuisse. Arrives au bout de leur excursion. les mains retournent au point de dpart sans perdre le contact par la face antrieure du membre. Tout garrot vest imentaire (gaine. slip serrant la ceinture ou la racine de la cuisse), tout blocagc positionnel (accroupi) de la respiration ou de la sangle abdominale (constipation, certai ns sports) sont viter; Toute exposition la chaleur (soleil, bain, sauna, chauffage, fango, ... ) est prosenre; Tout esprit de surpassement des capacits physiqucs. tout esprit de comptition est viter. Les activits physiques sont encore limiter en alli tude o la chute de la pression baromtrique augmente le dbit, le volume sangu in cutan et la distensibilit veineuse. La plonge sous-marine pour sa part peut accentuer le risque et l'importance des crampes du molle!. Enfin, tOUS les sports demandant des mouvements brusques el heurts (tennis, pelote basque, ... ), exposant le membre des traumatismes (self-dfense, patinage, hockey, ... ) ou blocage thoracique ou abdominal (aviron, power training, ... ) sont dfavorables. Frquentation recommande du bassin de nmation (pour bnficier de la pression hydraulique en marchant cn eau moyenne et pour stimuler le drainage en faisant quelques longueurs); Port du mono-collant. du lever au coucher, tous les jours. La pose peut tre facilite par un enfi le-bas arnmture mtallique. Le kinsithrapeute veillera enfin au renouvellement (annuel) et au rajustement ventuel des mensurations du mono-collant.
Compression de l'artre ou de la veine fmorale superflclelle (MalUle de Palma)

La <il maladie .. de Palma concerne la compression interminente de l'artre fmorale superficielle au niveau de la traverse de l'anneau du 3e adducteur (canal de Hunler) chez le jeune homme sponif et de la veine homologue chez l'adolescente prude . Ce cisaillement se rencontre davantage Chel l'homme chez qui l'e!i>pace entre le grand adducleur et le fmur esl plus troit que celui d' une femme dOnlle bassin a t
882
W AFFECTIONS VASCULAIRES
88l
largi par un accouchement. la longue. la rptition du mca ni sme compressif raJi!;e une surcharge athromareuse. une stnose puis la throm
KI NSITHRAPIE
En dehors de complications vascu laires (stnose, thrombose, embol ie), la kinsithrapie se limi te ft la priode postopratoire initiale ( 10 jours) : . Prophylaxie de la TVP (voir s u p r a ) ; . Rduction de l'dme pri-cicatricel par dramage manuel loco-rglonal suivi par l'interposition sous l'laslo-compression d~ co~.presses ou de bandes ouates ou de mousses le long du pansement clcatncICI; Rcupration progressive de la nexion du genou par des postures et des exercices avec ou sans chaleur.
bose du vaisi'leau.
KINSITHRAPIE
Chez l'homme. la prvention se rsume la prise de postures d'ouverture de ce canal e t l'excl usio,n de toute discipline sportive dans lesquelles cene compression est ralise. La kinsithrapie des squelles (stnose, obstruction) est aborde dans le chapi tre de l'artriopalhie dgnrative. Chez la femme, la dtente de la compression est ralise par des postures d'ouverture (tirements progressifs sans insistance ou saccade). un massage dcontraclurant, la relaxation. Un accompagnement psychologique peut tre contributif.
PATHOLOGIE DE LA CIRCULATION CRBRALE
Compression vasculaire poplite

En dehors des pathologies athromate uses (stnose, obstructio n), l'artre popli te peut tre le sige d'une compression extrinsque . Trois causes en sont l'origine: le pige anatomique, le kyste el l'anvrisme poplit. Le syndrome de l'artre poplit6e pige (Stuart, 1879) se rencontre majori, taireme nt chez l'homme (8Q.90 %) peu avant son trentime anniversaire (50 %). La musculature des mollets est gnralement trs dveloppe. De ce fai t, la compression est assez frquemmen t bilatrale (25-30 %). Les kystes compressifs sont de deux types; l'adventitiel et le synovial. D'origine congnitale, le kyste sous-adventitiel (Hodkins-1947) de l'artre poplite est rare et se dveloppe entre la mdia el l'adventice de la paroi artrielle par inclusion de cellules synoviales au cours de l'organogense. Le kyste synovial (Baker) peut aussi comprimer l'artre poplite: genou tendu, le liquide synovial de l'articulation est dplac vers le kyste qui peut gonner jusqu' comprimer l'artre de voisinage. La symptomatologie est ici encore atypique el peu suggestive d' une artriopath ie; douleur au niveau du genou pouvant irradier vers la face externe du mollet et le dos du pied avec paresthsie et hypoesthsie par compression du nerf sciatique poplit externe. L'anvrisme poplit, par son expansion, produit Frquemment une compression de la veine homologue. Par la rptit ion, toules ces compressio ns mcaniques traumatisent peu peu la paroi artrielle entranant prmaturment une athrosclrose localise progrcssantjusqu' la thrombose. Le traitement est essentiellement chirurgical, et comprend 2 temps: Kystectomie (rarement. le kyste adventitiel est trait par aspiration percutane guidance par US) ou correction des piges lendino-musculaires; Restauration de la continuit artrielle par autogreffe vei neuse ou pontage de Dacron.
l'ischmie crbrale
L'ischmie crbrale, U's frquente chez les personnes ges, peut ~tre : Transitoire et rsulte souvent d'une lsion athromateuse au niveau des vaisseaux du cou. La modicit des troubles neurologiques et leur rsolution rapide font qu'un traitement de rducation ne ~oit pas e e ntrepris mais la rptitio n de ces petits aecident<; ischml~ues tranSItoires peut e ntraner des troubles importante:; et non rgreSSifs. Constitue, et est alors un vritable ramollissement crbral en~ nant des signes neurologiques dficitaires durables, non completement rgressifs.
u:
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie intervient dans le traitement des troubles neurologiques dcoulant de l'ischmie crbrale (voi r hmiplgie).
Les accidents vasculaires crbraux

L'accident vasculaire crbral (AVe) est dfini par rOMS comme oc un dficit neurologique soudain d'origine vao;culaire pr.~ume 110. Les d~u", cat6gories d'AVe sont les AVe par ischmie (dfaut d'apport sanguln 80 % de.e:; AVe) et les AVe par hmorragie (extravasion de sang - 20 % des AVe). Les i ~hme s peuvent tre divises en isch mies avec mort neuronale (infarctus) el ischmies brves (- de 24 h,) sans mort neuronale, appeles accidents ischmiques transitoires (AIT), Les hmorragies peuve nt tre crbrales ou mnin g~es. L'AVe, de frquenc,e croissante chez les sujets de plus en plus Jeunes, a, de par ses consequences, une grande importance e n rducation fonct ionnelle.
---
884
885
les deux grandes consquences de rAve sont :
Le syndrome d'immobilisation
(non spcifique la pathologie encphalique) Compos entre autres de signes psychiques, troubles circulatoires (hypertension onho...tatique. hyperkjnsic cardiaque), musculaires. osseux (voir oSloporose d'immobilisation). artic ulaires (amyotrophie. rtractions musculaires et raideurs articulaires) et viscnl.ux (broncho-pneumopaThiel lOU5 lments sensible::; aux techniques de kinsithrapie.
Elle donne lie u des symptmes varis de souffrance ischmique donl troubles de l'quilibre, cphales. troubles moteurs (drobement des jambes). visuels. auditifs, ... C'est alors une contre-indication formelle toutes man ipulations et tractions au niveau cervical.
Le syndrome neurologique
Avec les consque nces d' un coma, l' hmiplgie elles troubles des fonctions symboliques (aphasie et troubles du schma corporel).
KINSITHRAPIE
Dans ses gmndes lignes, la kinsithrapie est : Prvent ive des complications et consquences du syndrome d'immobilisation :
nursing orthopdique (installation correcte du malade, prvention des altitudes videuses et des escarres), kinsith rapie respi ratoire de prvention de l'encombre ment lrucho-bronchique pur drainage passif (sujet comateux) ou actif (sujet conscicnI). Rducation scnsori-motrice prcoce avec panicipation l'veil et rducalio n Inolrice par diverses techniques dont celle de Bobath (+++). Pour les directives plus pratiques, nous renvoyons le lecteu r au chapitre conceman tl ' hmiplgie.
Insuffisance vertbro-basilaire
L'artre vertbrale se tro uva nt accole aux corps vertbraux et tant inc lu ~ dans des poniS osseux chaque tage, la mobilisation du rachis cervical l'tire, la coude. la lord lors des mouvement.\; d' amplitude importante. Les rotations sont les mouvements ayant le plu s d'influence (ralenti~semenl important du flux sanguin dans l'an re oppose au ct de la rotation: rduction du flux anriel entre 25 et 90 % selon les auteurs) ~u le l'extension n'ayant pas d 'effet de ce genre. Les mobilisations vertbraleS doivent donc toujours tre prudenles et spcialement c hez les personnes ges o le facleur de fragilit vasculaire joue gale ment. La vritable insuffisance vertbro-bas ilaire est caractrise pa r une baisse de courant circulatoire. mme au repos, dans le territoire des artres vertbrales et du lronc basilaire. Elle est due le plus souvent l'alhromatose, mais peut tre parfois provoque par compression directe de l'uncanhrose (C 1 - C2 + +).
Bibliographie
BAUMEISTER RGH ct al. Lymphoedema : Diagnos;s and therapy. Bon n :
6. PATHOLOGIE
RESPIRATOIRE
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FERRANDEZ
(F. Beget, G. Postiaux)

GNRALITS
La rducation respiratoire est un des domaines o les rsultais sont les plus constants et parfoi s les plus spectaculaires. Cependam, toute kinsithrapie respiratoire doit s' appuyer l~ foi s sur .une auscuhation pulmonaire soigneuse, les rs ultats de l'ex ploration fonctIOn nelle et de l'examen clinique, par ou e n collaboration avec le mdecin, et sur un ensemble de techniques rigoureuses, bien dfini es e l pano is fort spciali ses.
EVENO 0 CI al. Le pied l'ascu/aire. Paris: Frison-Roche, 1998. JC. THEYS S. B OUCHET JY. Rducation des dmes des mem-
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I!AUSCULTATION PULMONAIRE
L'auscultation constitue la base du bil an spcifique de la kinsithrapie respiratoi re. Une auscultation pulmonaire soig neuse contribue en effet poser l' indication d'une technique, guide son application el re nd compie des rsul lal" oblenus.
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Classification des bruits pulmonaires

La nomenclature d ' auscultation pulmonaire qui fai l rfrence reconnat deux catgories de bruilS pulmonaires: les bruits respiratoires et les bruits adventices. Les bruits respiratoires comprennent les bruits respiratoires normaux (en anglais normal breath sounds ) ct les bruits respiratoire.s bro.nchiques (en anglais bronchial breath sounds), ce sont le mumlurc vslculmrc ct le soufne tubaire de l'ancien ne nomenclature. Les bruits adventices compre nnent les craquements (crackles) et les sibilances (wheezes). Ils correspondent aux rles dans l' ancienne nomenclature (voir tableau 1 page suivante).
29.
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PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
GNRAJ.../TS
889
Tableau 1
Bruit respiratoire normal

Bruit de timbre sombre ( dominante frquentielle basse), gnr au niveau
des voies ariennes centrales el moyennes et fi ltr par le parenchyme pul mo-
na ire ar (sain). Il est entendu la paroi thorac ique essentiellement dans les rgions thoraciques basa les. Son timbre dpend des qual its du ti ssu pul monaire (normal en l'occurrence) situ entre le lieu de gense elle point d' coute.
Bruit respiratoire bronchique

Bruit de timbre clair ( domi nante frquentielle plus leve), gnr au niveau dcs voies ilricnnes centrales ct moyennes et peu fi ltre par le parenchyme pulmonaire densifi (consolid). Il est entendu la paroi thoracique. Son timbre, plus clai r que le bruit respiratoire nonnal, rsu lte de l' intcrpo~ itio n d'une dens ification pulmonaire entre le lieu de gense et le point d'coute. Bruits respiralOires normaux et bruits respiralOircs bronchiques ont donc la mme origine (gense), seule le ur transmission au travers de milieux diffrents (poumon ar et poumon densifi) fait leur limbre au lieu d'coute.
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~
Remarque Les bruits respiratoires nonnaux sont diminus dans l'obstruction bronchique haute ou basse situe, en prsence d' une modification de structure du parenchyme pulmonaire (emphysme, fibrose), dans les aUeintes paritales (ob'lit, dme, ple ursie, pneumothorax, pachypleu rile, tume ur), en cas de limitation de l'expansion pu lmonaire due la douleur postopratoire ou truumatique ou encore une paral ysie ou parsie musculaire ou enfin une atteinte pleurale.
Craquements
Il s correspondent des vibrations apriodiques impulsionnelles. Le craquement se dmarque du bruit de fond respiratoirc par son Ilmpli tudc. Sa reconnaissance se fonde sur trois critres: l'amplitude du craquement doit tre au moins double de celle du bruit respiratoire environnant; sa dure n' excde pas 30 msec.; le craquement dbute par une dn exion initiale abrupte qui le distingue du bruit respiratoire ; on observe un largissement progressif de l'onde temporelle .
NO U.V::U.'IISSV'l:)
_ ""3 .'"" ",!IUH
.,
r:unes. B. Qualifiation Ilcoustique des bruiL~ adventices.
Ao. VUIUtlOO de la nomenclature des bruil5 re:spimtoire; de lai!nnec aux appellations conlcmpo-
(D'aprs G. PoST1AUX . La k.inillJm{Je res/,iralOire guit/ P(1r l'auscultatioll pulmQ/laire Bruxelles: De Boeck Universit. 1999; p. 224). .
Il existe trois catgories de craquements: Craquements de bassefrque1Ice (duree comprise enlre 15 el 30 msec.) Ils correspondent aux tats d'encombrement des voies ariennes proximales quelle qu'en soit r tiologie. Les craquements de basse frquence sont entendus la bouche en pha-sc inspiratoire ct/ou expimtoirc. Ils peuvent fa ire suspecter un encombrement impor-
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GtNRALITtS_
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tant des voies ariennes alors que l'mi ssion d'une ou deux expectorations par des manuvres d'expiration force ou de toux peUl les faire d isparatre. Craquements de mtJyennefrquel/ce (dure comprise entre 8 el 15 msec.) On les rencontre dans l'encombrement des voies ariennes moyennes quelle qu 'en soit l'tiologie. Leur situation dans tes phases du cycle respiratoire dpend du degr de j'atteinte. Ils sont le plus souvent msophasiques inspiratoires, c'est--dire situs dans le second tiers de J'inspiration. Il s peuvent tre entendus la bouche cn fin d'expiration lente. Craquements de hautefrquel/ce (dure infrieure 8 msec.). Ils sont presque toujo urs tlphasiques inspiratoires el rcurrents. Leur reprage ncessite une aucnrion particulire de par leur courte dure, Ils s'entendent prfrent ie llement dans les territoires pulmonaires priphriques, essentiellement dans la pneumonie el l'atlectasie e t lors des premires inspi rations chez le sujet normal (craquements de dplissement), Chez l'adulLC, ils peuvent correspondre des atteintes interstielles comme les fibroses pulmonaires, la dcompensation cardiaque",
Les sibilances lies auX bronchospasmes s'accompagnent d'u ne diminution u'intensit des bruits respiratoires normaux.
Tableau II : Classificution physioacoustique des bruits respiratoires
Sibilances
Elles correspondent des vibrations priodiques simples ou complexes. Ce sont en fait des bruits Continus de tonalit musicale. On distingue les sibilances monophoniques et les sibilances polyphoniques. La rrquence hertzienne des sibilances dpasse rarement 1000 Hz. Elle est le plus souvent comprise e ntre 100 et 500 Hz.
Remarque
zing ~ pour dnommer la sibilance.
Les anglo-saxons ainsi que de nombreux mdecins utilisent le terme whee-
Une sibilance est dite monophonique lorsqu 'elle peut tre distingue et isole pamli d'autres sibilances en un mme point d'coute. Les sibilances monophoniques ne se Superposent pas dans le temps. On parle de sibi lances polyphoniques lorsque des sibilances de tonal it diffrente sont entendues simultanment au mme point d'coule, Les sibilances polyphoniques se Superposent dans le temps.
La notion de sibilance suppose une voie arienne perm:lble. Une voie obstrue ne peut donc produire de sibilances comme dans l'asthme svre o les voies ariennes peuvent tre totalement obstrues el donc ne plus produire de sibilances par insuffisance ou absence de dbit bronchique. La rduction de la lumire bronchique ncessai re la productio n dc la sibilance peUl tre obtenue de plusieurs manires: le bronchospasme; l'dme de 1 " muqueuse; la prsence d' une tumeur ou d'un corps tranger (dans ce cas il s'agit d'une sibilance monophonique fixe): la prsence de scrtions adhrentes; la compression bronchique due l'expiration force ou un processus compressir extrabronchique.
+
~
o
,
,
.~ ... .5
anbI PO"'~ uOlIl!.lq!A
A. Signal physique. type de vibration. B. Ctassification physiO\1Coustique des termes de la nomenclature. . . C. Dc!linitions psychoacocmiques des bruits respiratoire~ .ct. ~ ~n.u.ts advenuces. .
{Document G. PosTtAUX, E. LF.NS. Groupe d '~tude plUrldlsclphna1re stthascousl1que. 1J6180
Courcelles,I996}.
892
GNRALITs
893
I!EXPLORATION FONCTIONNELLE
Elle comprend:
La spirographi e
LE SYNDROME OBSTRUCTIF
O les dbits sont per1Ur~s 111 r encontre des volumes qui sont , au dpan, nonnaux. On y reUOuve : Bronchite chronique; Dilatations des bronches; Asthme: Emphysme pulmonaire.
tude des volumes. tude des venti lations, tude des consommations; L'tude des gaz du sang :
L'tude de la statique et dc la mcanique respir.ltoires (radioscopie dynamique):
D'ventuelles preuves d'effort: L'exploration fonctionnelle scintigmphique ; D'ventuels exame ns cardio-vasculaires (cathtrisme cardiaque droit. par exemple).
LE SYNDROME MIXTE
O syndromes obstructif et restrictif !>Ont associs et o volume et dbit sont donc rduits, cette rduction n'tant cependant pa.. d'gale importance. [1 s' agit d'insuffisance respiratoire chronique avec ses consquences sur tout l'organisme e t particulirement sur l' appareil cardi~va.'>Culaire. Le choix interventionnel du kinsithrapeute se fonde principalement. sur 1':mscultalon pu lmonaire au sens large, c'est-dire l'auscultation thoraCique mdiate mais aussi l'coute des bruits il la bouche. t.i une smiologie prcise qui prcde et guide le choix technique du kin~ Ith rapeute , le bilan kinsilhrapeutique spc ifique tablit un processus d'valuation de l'obstruction bronchique qui pennet de dterminer avec prI.:i))ion le sige, le type, et la nature de l'obstruction en situant son niveau da~s une vision tage de l'arbre arien, conformment aux proprits anatomiques et fonctionnelles locales de celui-ci ct plus particulirement en rapport ;Ivec les diffrents types d'coulement arien. . La smiologie slthacoustique permet de situer le s ige de l'obsuuctlOn hroncho-pulmonaire. . . Craquements et sibilances ont des lieux de genses tags, distincts en fanclion de leur caractristiques physicoacoustiques et de leur paramtres propres.
La kinsithrapie respiratoire utili se essentiellement des exercices el des manuvres manuelles limi tan t le choix techn ique aux quatre seuls modes
vent ilntoircs possibles: inspiration lente ou force, expirat ion lente ou force el est base sur 5 phnomnes physiques: Gravit Effort cintique Mcanique des coulements ariens Forces extrieures Vibrations le recours un appareillage (prothses et orthses respiratoires ++) tant surto ut rserv pour les dcompensations respiratoires aigus, un certain rle d' appoint pouvant cependant lui tre attribu la phase chronique. Si nous avons adopt dans cet ouvrage une classification essentie llement pathologique, on peut cependant rsumer les affoctions respiratoires cn 3 grands syndromes dcoulant de l'exploration fonctionnelle.
LE SYNDROME RESTRICTIF
O la fonction ventilatore est rdu ite. Ioules les valeurs de l'examen fonctionne l tant diminues, mais de faon proportionnelle. O n 'Y retro uve: Rigidits de paroi (thoracoplastie, scoliose. fractures, ... ); Dficits musculaires (paralysie diaphragmatique, ohsit .... ); Alleintes de la plvre; Pneumoconioses et tuberculoses pulmonaires; Maladies cardio-vasculaires: Obstructions des voies respirolloires.
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PAlHOlOGtE RESPIRATOIRE
GtHAALoo
ABRVIATIONS COURANTES EN EXPLORATION FONcnONNELLE ET ROUCATION RESPIRATOIRE
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Tableau
ru : C lassement des te<:hniques de toilette bronchique en pdiatrie
par lieu d'action ct en fon ction de l'ge en rfren ce la reprsentation thoracique des voies ariennes humaines selon Weibel
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(G: PosTIAUX. Bilan kinsi thirapiq uc rcspi rotoire sp<:ifiq ue de l'obstruction bfOtlcho-pulmonall1~ de l'cnfant. Ann Kinlsilhr 1997: 24-3 : 132-45)
Acclration du nUlt expiruloire AI : Aide inspiratoire BO ' Bruit la bouche BPCO , Broncho-pneumopathie chronique obstructive BRB ' Bruit respiratoire bronchique BRN , Bruit respi ratoire normal OF , Basse frquence hertzienne C , Compliance (1/cmHp) CO 2: Gaz carbonique Cp'f, Capacit pulmonaire lotale Cr : Craquement CV , Capacil vitale CVF , Capacit vitale Force CR , Capacit rsiduel le CRF , Capacit rsiduelle fonctionnelle CP'f, Capacit pulmonaire lotale 0, Dbit DA ' Drainage autogne DAM ' Diamtre arodynamique moyen DBP , Dysplasie bronchopulmonaire DEMou DME : Dbit expiratoire maximal DEP , Dbit expiratoire de pointe ON , Douche nasale OP , Drainage postural DRR+l. : Dsobstruction rhinopharynge rtrograde avec instillation DV : Dbit volume EDlC, Exercice dbi t inspiratoire contrl ELP , Ex.piration lvres pinces ELPr. , Expiration lenle prolonge ELTGOL' Expiration lente totale glone ouverte en inrralatral FMT: Frquence card iaque maximale thorique FC, Frquence cardiaque F.Hz: Frquence hertzienne Fi01 : Fraction d'oxygne dans l'air inspir FR , Frquence respiralOire GPR, Glosso-pulsion rtrograde Hb0 2 : Oxyhmoglobine HF , Haute rrquence hertzienne IRA : insuffisance respiratoire aigu [Re, Insuffi sance respiratoire chronique MF , M oyenne frquence hertzienne
AFE '
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Ttot : Dure totale du cycle ventlatoire Trouble ventilatore obstructif Volume Vitesse Dbit (ou D) Ventilation alvolaire Ventilation assiste contrle Ventilation assiste contrle intermttente
MMH, MSVC,
O2 :
~,
PAP :
PA ou Palv: Ppl ,
Pa02 :
PEMax:
PEF , PEP ,
PIMax: PB oU Patm : Pbuc: Pel: PEP, PL,
POl,
Maladie des membranes hyalines Ventilation maximale supporte Oxygne Pression Pression artrielle pulmonaire Pression alvolaire Pression intrapleurale Pression partielle artrielle c n oxygne Pression expiratoire maximale Peak Expratory Row (= DEP) Pression expiratoire positive (crnH 20) Pression inspiralOire maximale Pression baromtrique Pression buccale Pression de rtraction pulmonaire
TP, Toux provoque

TVO: V' V',
VA: VAC: VACI :
,.
VADC
Ventilation autodclenche cOntrle

Volume courant
VC,
VEMax: VEM$: VF:
VD: Ventilation dirige V0 2 : Consommation en oxygne
ou pression lastique
Point d'gale pression Pression du parenchyme pulmonaire Pression d'occlusion Pression transdiaphragmatique Pression partielle en gaz carbonique du sang artriel Pression sophagienne Pression abdominale Pression pleurale Pression gastrique Pompage trachal expiratoire Pression transmurale (transbronchique) Dbit cardiaque Rsistance Reflux gastro-sophagien R... istance pulmonaire totale Rsistance des voies ariennes Sibilance (ou Wh) Saturation oxyhmoglobine mesure par pr lvement sangu in Syndrome de dtresse respiratoire aigu~ du nouveau-n Syndrome de dtresse respiratoire aigu de l' adulte Spiromtrie inci tative Saturation oxyhmoglobine mesure par oxymtrie de pouls Toux dirige Technique d'expiration force Dure de l'inspiration Dure de J'expiration
POl:
PaC0 2 : Pocs: Pab:
Ppl,
Pgas:
PTE,
Ptm:
R, RGO,
QC
Rpt: RVA: Sib : Sa02 :
SOR, SOR A ,
SI : Sp02: TO: TEF :
Ventilation maximale Volume expi ratoire maximum en une seconde Volume de fermeture VGT, Volume gazeux thoracique VHF: Ventilation haute frq uence VTMS: Volume inspiratoire maximum e n une seconde VM: Ventilation mcanique VMM: Ventilation maximale minute VPPE: Ventilation pression positive expiratoire VPPI : Ventilation pression positive inspiratoire VT, Volume cou rant VR: Volume rsiduel VC0 2 : Production de gaz carbonique V02 Max: Consommation maximale d'oxygne V0 2 SL: Consommation maximale d'oxygne $ymptom limited lt VRJ: Volume de rserve inspiratoire VS: Ventilation spontane VSAD: Ventilation spontane assiste en dbit VSPPV: Ventilation spontane en pression positive variable VMVN, Ventilation mcanique par voie nasale Wh, Wheezing = Sibilance (ou Sib) Wh %: Taux de sibilances
Ti :
Te :
APPAlf.EJUAGE
unus. EN RlDucAnoN ISP/RATOIRf
899
APPAREILLAGE UTILIS EN RDUCATION RESPIRATOIRE

Si la rducatio n respiratoire est surtout affaire de manuvres spcifiques,ct d'exercices, le kinsithrapeute peut avoir recours. sur demande du mdecin, diffre nts types d'appareillages
I..: Ulilisation d' un oxymtre d 'oreille indiq uanl de faon pennanente la Sa02, pennet une adaptation rgulire du dbit idal d' oxygne.
PETITS APPAREILS
Divers petits appareils base de tubes ct de bocaux (Respirateur de Plent, de Funcke , Spi roscope de Lebrun) : aspect pdagogique ++ (visualisation d'un effort respiratoire) et ludique. Technique de spiro mtrie incitative : les apparei ls proposs sont nombreux et plus ou mo ins sophistiqus. Ils utilisent le plus souvent le feedba ck visuel et peuvent parfois tre utiliss, par le kinsithrapeute. comme simples appareils de mesure des dbits, I)rincipales indications: contrle ventilatoire (inspi ratoire e t expiratoire), lutte contre l' anarchie ventilatoire, entranement respiratoire en rsistance et (ou) en endurance. dblocage de la structure thor:lco-pulmonaire. J'rincipales contre-i ndications: mode inspiratoire : bronchospasme non matris e t encombrement trachobronchique, mode expiratoire: e mphysme et g rosses distensions pulmonaires. Appareils vibrato ires externes (frque nce optimale entre 10 e l 20 Hz: frquence de rsonance des ci ls et/ou du systme thoraco-pulmonaire).
NBULISEURS ET AROSOLS
Permeuent de faire pntrer dans J'arbre bronchiqu~ des sol utions ~dica. menteuses (broncho-dilatateurs. liqufiants, ... ) rduites en fines particules et d'humidifier l' appareil respiratoire. Pour qu' un arosol soil m dicamente~J( . il faut que la laille des particules soit infrieure 15 microns (pntration dans les voies ariennes) et suprieure 1 micron (dpose dans le tractus respiratoire). Nous distinguons les nbuliseurs (pneumatiques o u ultrasoniques), les arosols doseurs (sprays) et les inhalateurs de poudre sche, ces deux. ~er nie rs types tant essentiellement destins l'usage ~rso~ne l. C.clle utilisatio n d'arosols personne ls ncessite une bonne coordmatlOn malO-poumons de la part du patient et, en cas de difficults d'application , on peut pr0p?scr l'utilisatio n d'une chambre d' inhalation (vol. de 5 700 ml). Le rle du kins ithrapeute est trs important pour l'apprenti ss~ge d'une bo nne modalit d' utilisation, celle-ci conditionnant en grande partle le rsultat.
OXYGNOTHRAPIE
En cas d'insuffisance respiratoire c hronique ou aigu. J' inhalation d'air e nrichi d'oxygne peut s'avrer ncessaire. . 11 faut cependanl rester trs prudent c ar un excs d'oxygne est nocif : Effet dpresseur sur les centres bulbaires ; Altration du surfactant ; HypoventiJation et hypercapnie peuvent provoquer une acidose po,u" nI tre mortelle. Il exi ste plus ie urs techniques d' application par sondes et par masques, l'oxyg ne doit toujo urs tre humidifi (systme de barbotage).
RESPIRATEURS ARTIFICIELS
La respi ration permet d'assure r un patie nt qui ne peu t faire face ses hcsoins mtaboliques. la totalit de la mcanique vcntilatoire.
Assistance ventilatoire externe

Poumon d'acier
Caisson tanc he. le patient tant enferm jusqu'au cou. Produites par une pompe altemative, des variations de pression + (expiration) el de pression _ ~ IIlspiration) permettent d' assurer la mcanique ventilatoire. ('c systme n'est pour ainsi dire pl us utili s de nos jours.
etM.
Au repos: cure brve discontinue (5 min par heure, dbit: 2-3 litres/minule), cure continue ou cure imponante (24 h ou 18 h sur 24 hl. Dbit: 1 2 Vm in , la pression tant aussi basse dbit 3 Vmin, exercices consistant en travail sur tapis roumarche, ...
Cuirasse thoraco-abdominale
Mme principe que le poumon d' ac ier, mais moins contraignant. Elle est utilise en convalescence et souvent de manire discontinue. On l' utilise essentiellement dans les pathologies neuro-muscu laires.
Durant exercices (rentTanement l"effon):
Ceinture abdominale
Compression rythmique de l'abdomen par un apparei l pression que rglable.
pneumati~
900
APPAREJUAGE
unus EN RUoUCATlON Rf.SP'RAT~0/~RE. ,,--~9~OI
Attention
Surveillance de la respiration paradoxale.
Appareil frquence fixe (volumtrique)

Type Engstrm: Frquence et volume de venti lation globale rglables. La pression est adapte automatiquement aux rsistances opposes par l'appareil respiratoire du patient. Tous ces appareils peuvent tre relis une bouteille d'oxygne comprim . IVe(: dtendeur ainsi qu' un dispositif assurant l' humidification et le rchauffement de l' air. Sous la direction du mdecin, deux points retiennent surtout l' attention du kinsithrapeute: Importance de la survei llance des dispositifs de scurit et prcision des rglages: pression, volume, vitesse d ' insumalion; Importance de la libert des voies ariennes. Le sevrage se fait, le plus souvent. par dbranchement et mise en ventilation ~ pontane de dure de plus en plus grande. la ventilation mcanique par mas'lue pouvant prendre le relais, D'autres modalits sont la ven tilati on assiste contrle intermiUente (introduction de cycles spontans entre chaque phase mcanique), la ventilation impose vilriable et l'aide inspiratoire, considre I;omme la plus physiologique et la plus efficace (L. 8rochard et al. ).
Ut basculant
Aclion ci ntique sur le jeu du diaphragme.
Appareil de stimulation priodique du nerf phrnique
Assistance ventilatoire interne

Il peut s' agir : 1. d ' un appareillage lger d ' appoint Fournissant une aide au temps inspiratoire et/ou au temps expiratoi re: onhses respiratoires de type Bird et Bennet, un masque tant appliqu sur le visage, un embout buccal pouvant tre galement utilis (ventilateurs domicile ++). 2. d'un appareillage lourd Prothses respiratoires remplaant la ventilation du sujet avec intubation. orale (canule de Mayo) ou nasale, ou trachotomie.
La ventilation peut tre: Contrle L' appareit s'occupe de toute la ventil ation (excution mcanique CI ~g~la tion) elle centre respiratoire n'est plus sollicit. Le sevmge est plus dIffiCIle.
L:aide inspiratoire (AI)

Support ventilatoire partiel pour les patients ayant conserv une activit res piratoire spontane mais incapables d ' assurer seuls el sans consquences n fastes sur l'hmatose, l' effort inspiratoire ncessaire une venrilation sufli sante. Une insumation pass ive s' additionne chaque cycle l'inspiration \ pontane, ces deux modes tant synchroniss. L' AI a d ' abord t utilise comme mode de sevrage de la ventilation mcanique en ranimation, mais est maintenant souvenr employe en premire intenrion par l'intemldiaire d'un masque facial (venrilation mcanique par masque). La rducation respiratoire peut, grce l' AI, ~tre dbute plus rapidement chez des patients intubs ou ventils. La ventilation en relaxation de pression peut, dans de nombreux cas, tre ,Ivantageusement remplace l)ar l'AI lorsque l' objectif de la rducation respiratoire ncessite l'augmentation active du volume courant.
Semi-contrle ou assiste L'appareil procure une partie de l'air (apport mcanique), le patient compltant l' inspirmion et continuant rgulariser le rythme: sevr'Jgc plus faci le, L'assistance peut se faire par :
Appareil relaxateur de pression (baromtr ique)

La pression trachale limite choisie (fin d' inspiration) dclenche le dbut de l'expiration due I"lasticit pulmonaire, Type Bird- Bennet. On en est actuellement la quatrime gnration des appareils de Bird, rali sant une venti lati on percussions intrapulmonaires o les phases de convection (mobi lisation du poumon) et de diffusion (ventilation du poumon) sont trs rapides ( 1000 l200/min) ce qui mobilise trs fort le pou mon et permet des niveaux de pression pendant la diffusion neltement moins levs. Les risques de barotraumatismes sont de ce fait mini mes. NB : Les appareils re laxateurs de pression sont con tre-i l1diqu ~ en c~s d'emphysme et de pneumothorax spontan. Augmentant la pressIOn veIneuse, ils sont util iss avec prcautions en cas de surcharge cardiaque droi te.
L:oxygnothrapie
Elle permet de traiter l'hypoxrnie si la ventilation alvolai re est suffisante. El le est utilise : Fort dbit en cas d'insuffisance respiratoire aigu sans insuffisance respiratoire chronique ; Faible dbil en cas d'insu ffi sance respiratoire chronique. Elle peUl tre administre par sonde naso-pharynge, masque facial. luncttcs il oxygne, tente oxygne ou cathter trans-trachal. Le dbit dol tre augmelll lorsque la kinsithrapie (respiratoire ou fonc lionnelle) entrane une dsalUrntion l'effort .
Appareil relaxateur de volume (volumtrique)

Le volume d'air introduit est dtermin par rglage (la pression d'inhalation peut tre augmente). Type RPR (respirateur pause rglable). Les appareils
bass sur le contrle du volume sont contre-indiqus dans toutes les pathologies o on rencontre de fortes rsistances pulmonaires avec des thorax ayant perdu leur souplesse et des composantes broncho-spasliques surajoutes.
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L' humid i fi cat ion est indispensab le en cas d'oxygnothrap ie sur sonde d'intubation ou de trachotomie.
CHIRURGIE THORACIQUE
CHIRURGIE THORACIQUE EN GNRAL
La chirurgie thoracique intresse en premier lieu la pathologie respiratoire, tant parce qu'elle prend une place imponante dans le traitement de nombreuses affections du systme respiratoire, que par rinOuence qu'elle aura sur le fonctionnement de celui-ci. C'est pourquoi nous la classons tout naturellement dans la pathologie respiratoire. Cependant, il ne faut pas oublier qu'clic intresse galemenlla traumatologie, l'orthopdie, la pathologie cardio-vasculaire ainsi que la mdecine interne, et nous renvoyons le lecteur ces diffrents chapitres pour cenaines indications paniculires.
En rsum, les grandes interventions de la chirurgie thoracique se divisent en :
LECTROTHRAPIE
L'lectrothmpie peut tre un adjuvant, comme complment des techniques actives (ex. vibrations infrasonores lors de manuvres d'acclration du flux expiratoire haut vol ume), pour stimuler le diaphragme via le nerf phrnique, pour aider la contraction active des muscles expralcurS, ou pour lutter contre la douleur (voir pleursies par exemple).
Chirurgie de la paroi et des traumatismes du thorax

Ex. : thoracoplasties. paritectomies. fixation de volets costaux posttraumatiques . ..
Chirurgie de l'appareil pulmonaire

C'est--dire du poumon (exrses panielles ou totales), des plvres (dcortication, pleurectomie) el de la trache (stnoses et ruptures traumatiques).
Chirurgie du mdiastin
Avec la chirurgie cardio-vasculaire et de l'sophage. Il est noter que certaines interventions peuvent tre associes (ex. : paritectomie avec exrse pulmonaire). Cependant. quelle que soit l'affection ayant dtermin les recours la ch irurgie thoracique, l'i mportant au point de vue kinsithrapie est que celle-ci vise avant tout les consquem:es de racle chirurgical, l'affection primaire tant deve nue tr!s secondaire. Rappelons enfin que les grandes voies d'abord de la chirurgie thoracique seront la stemotomie (transversale ou verticale) et la thoracoromie o la modalit postrolatrale est la plus employe. Ces grandes voies peuvent parfois s'largir l'abdomen (thoraco-phrno-Iaparotomie).
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Ces diffrentes voies entranent des lsion" musculaires nombreuses el varies, ainsi que parfois des traumat ismes costaux (fractures ... ) ou articulaires (subluxations ou entorses costo-vertbrales et coslo-chondrostcmales).
Statique: exercices d' assouplissement et de musculation de la cei nture scapulaire et du rachis, prise de conscience des axes corporels et ducation au maintien de la position correcte au li t, exercices de relaxation. Exercices et massage des membres infrie urs.
KINSITHRAPIE
Le kinsithrapeute doit tenir compte, tout au cours du traitement, des multiples consquences de la chirurgie thoracique:
Postopratoire
+ Immdiat:
kinsithrapie e n service de ranimation (voir ranimation au chapitre ch irurgie) et en particulier toules les 3 heures: dsencombrement bronchique passif (broncho-aspiration) expectoration dirige avec contention manuelle de la zone opre (pas de dclive ... ). mobilisation passive de/des paule(s) dans de petites amplitudes et en de de la douleur, lutte contre l'attitude antalgique, massage sdatif des muscle s paravertbraux et de la ceinture scapul aire.
Respi ratoi res: encombrement broncho-al volaire; modification des volumes pulmonaires (syndrome restricti f); installation de compensations ventilatoires; sidralion des mouvements costo-diaphragmatiques;
pneumo ou hmopneumothorax;
balancement mdiaslinal dans les grandes exrses; Orthopdiques: - statique rachidienne; - cei nture scapulaire. Circulatoires: risque thromboembolique. Douloureuses: paritales. rachidiennes et de l'paule. Nous dbutons par le traitement knsithrapique gnral valable, en gros, pour toutes les interventions. Les indical ions particulires aux diffrentS types d'interventions sont reprises par aprs.
Propratoire
Psychologique : Faire comprendre au malade ce qu'on attend de lui et l'importance capitale de la rducation bien conduite pour une gurison rapide et le pourquoi des diffrents exercices qui seront effectus avant et aprs l' intervention. Explication sur l' intervention et mise au courant des contraintes qu ' il va rencontrer son rveil. Respiratoire: exercices d 'expansion respiratoire localise (respiration diaphragmatique lente ++) avec des rserves ou au contraire une insistance pour certaines rgions (indications particulires), ducation de la toux et la toilette bronchique: expectoration dirige et glotte ouverte. Apprentissage de la contention manuelle de la rgion oprer et du contrle des gestes indispensables aprs \' intervention afin de les rendre non dou loureux (Ex. : se lever ou bouger sur le temps expiratoire), vritable toilette bronchique (voir bronchite chronique) chez les malades encombrs ct/ou gs (sances biquotidiennes), conditionnement ventuel aux appareils respiratoires si leur emploi est envisag dans la pha<;e postopratoire.
Prcoce : Ds la sortie du service de ranimation jusqu' au se jour: 2 x par jour. Idem. plus: ventilation dirige domi nante expiratoi re (acclration du flu x expiratoire), augmentation de l'amplitude, et ralentissement de la frquence respiratoire (pas de travail en inspiration force), travail diaphragmatique ds l'ablation des drains, mobilisation active des pau les (ct opr ++) et des membres suprieurs . relaxation si prparation propratoire suffisante, massage-mobi lisation des membres in frieurs puis mise au fauteuil et lever prcoce. Apprendre contrler et rendre non douloureux les gestes quotidiens, lectrothrapie antalgique (TENS ++), correction essentiellement passive de la position au lit et contractions isomtriques brves dans cette position corrige. Secondaire: Jusqu ' la 4e semaine - 1 fois par jour : respiratoire: expectoration di rige si encore ncessaire exercices d'expansion ou de rexpansion pulmonaire d'abord localiss (diaphragme et costal infrieur ++) puis plus gnraux et plus dynamiques utilisation ventuelle du relaxateur de pression.
Remarque
En cas de ste rnotomie : attendre une bonne consolidation du sternum avant de dbuter les exercices d'expansion thoracique (vrifier sur radios). massage: Trophique sdatif, dsinfiltrant et proprioceptif du tronc et de libration de la cicatrice (aprs ablation des fils) plus cervico-dorsal et paule.
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CHIRURGIE THORAC'Q " U ", E~_9 ,, 0 ,,7
Massage des adhrences au niveau de l'emplacement du drain et contractions statiques simultanes du grand dorsal. Aprs cicatrisation. hydroth~ rapie: massage au jet faible pression sur la cicatrice. leclrOth rapie antalgique: basse frquence sur le trajet de la douleur el sur les points rflexes, rducation: activo-passive globale de(s) r paule(s) assouplissanle ++ en dbut de priode musclanle e n fin de priode, exercices proprioceptifs de rducation posturale et assouplisseme nt pru-
KIN SITHRAPIE
Indications de chirurgie thoracique e n gnral. et en particulier : En propratoire, travail slectif du poumon sain et dsencombrement bronchique (optimisation de la fonc tion ventilatoire); Prvention (surtout c hez l'enfant) de la rtraction importante dans le sens de la fermeture de l'h mithorax opr (avec scoliose concavit du ct opr). Position demi-assise au lit. Il s' agit d'une kinsithrapie de longue haleine. Insister sur J'acclration du flu x. ex.piraloi re (en position assise en maintenant le ct opr et e n dc ubitus latral du ct oppos); Attendre le processus d'organisation fibreuse (fibrothorax de la cavit thorac ique opre) pour entamer les exercices d'expans ion inspiratoire du ct sain ; Ne jamais coucher le patient sur le ct sain durant le premier mois (risque de noyade du poumon en cas de fi stule): Conseils d'hygine de vie (dim inution de poids, prvenjr o u stopper toute infection); Rcntranement l'eITort bien surveill et lrs modr (rduction importante de la capacit vitale: 30 % minimum).
dent du rachis.
Tardif : Jusqu' la fin du 3e-4e mois - 3 fois par semaine. Attention: ni essouffler ni fatiguer massage parital (++), ccevico-dorsal et paule,
exercices respiratoires intensifis

analytiques:
} avec rsistance . . dIaphragmatIques rec herche d ' une synergie thoraco-abdomnale automatique et d' un rythme ventilatoire adapt l' effort, exercices de renforcement musculaire : paravertbraux abdominaux statiques ceinture scapulaire grand dorsal : ds la j C semaine (thoracotomie latrale), ducation posturale poursuivie, assouplissement du rachis et des paules si encore ncessaire , relaxation, balnothrapie, rentranement progressif J'effort (si pas de conlrC-indications mdicales majeures: amputations importantes, insuffisances cardiaques, lsions volutives, ... ). Dans les grandes lignes, identique au rentranement l'effort des coronariens (voir radaptation des coronarie ns phase Il).
costaux .
Remarque Dans le cas o le fibromorax ne s'organise pas, le chirurgien sera amen effectuer une thoracoplas tie afin d'viter un pyothornx avec ou sans fistule bronchique.
Exrse partielle
Ablation partielle d'un poumon (lobectomie, segmentectomie. ablation de bulles d'emphysme) pour le!. mmes raisons. mais moins largie que la pneumonectomie.
KINS ITHRAPIE
Le programme propratoire dpend fortement de l' intervention effectuer, mais aussi de la patho logie res pirato ire ou autre exislame : prsence de sc rtions, ge. sy ndrome restrictif global (thorax triqu, obsit, s pond ~larthrite ankylosantc, cyphoscoliose) ou hmilalral (atteintes pleurales), Insuffisance respiratoire aig u o u chronique, asthme, ... Insister sur la rexpansion du reste du poumon Cl son retour la paroi qui doit s'effectuer dans les 3 4 semaines qui suivem l' inte rvention. mobilisation diaphragmatique dans le secte ur expiratoire costa le localise, lutte contre les compensations venlilaloires de l'hmithorax sain ; viter les hyperpressions iotra-bronchiques et intra-alvolaires.
CHIRURGIE THORACIQUE EN PARTICULIER
Pneumonectomie
Ablation totale d'un pOumon et de ses annexes. Intervention trs mutilante effectue actuellement surtout cn cas de tumeurs ou de suppurations chroniques.
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En cas d'chec. une thoracoplastie de complment est ncessai re.
longue chance
Traitement classique des cervicalgies et des dorsalgies frquentes.
Thoracoplastie
Intervention consistant dans la section d'un certain nombre de ctes
dans le but de diminuer le volume de J'hmithorax et de provoquer un
Transplantation pulmonaire
Les transplanrations pulmonaires bnficient de l'exprience et des techniques acquises (slection donneur-receveur, prvention et trailement du rejet) par les transplantations cardiaques. Trois types de transplantations sont acruellement ralises : Cardio-pulmonaire (voir transplantalion -greffe- cardiaque); Bipulmonaire pour les insuffisants respiratoires sans retentissement cardiaque majeur : Unipulmonaire quand la bipulmonaire est contre-indique (fibrose pulmonaire. emphysme. IR gs). Le risque d'dme pulmonaire de rimplantation est quasi constant.
collapsus pulmonaire. Auparavant utilise comme le pneumothorax

pour la mise en repos de lsions tuberculeuses, la thoracoplastie Il' est plus utilise aujourd'hui qu'en complment d'une chirurgie d'exrse (pneumonectomie. exrse partielle. dcortication).
KINSITHRAPIE
Voi r indications gnrales mais les consquences orthopdiques moins longue chance retiennent surtout, dans ce cas, l'attention du 1 i thrapeute (l' inhibi tion de la musculature rachidienne et le dhauban nage unilatral entranant une scoliose convexe du ct oppos avec ventuellement contre-scoliose cervicale ct lombaire et accenlUation de la cyphose cervico-dorsale).
KIN S ITHRAPIE
Propratoire en attente de greffe Prcocement

Surveillance de l'attitude au lit ; Lutte contre la respiration paradoxale ventuelle: coussin de sable ou sangle bloquant le volet thoracique; Massage antalgique du cou et des paules (contractures ++); Exercces de relchement des muscles postrieurs du cou et de la ccimure scapulaire : Exercices d 'expansion respiratoire localiss dans les autres parties du poumon. plus exercces diaphragmatiques; Mobilisation prcoce mais non douloureuse du bras et de J'paule (risque ++ de priarthrite scapulo-humrale); Massage lger de tout le membre suprieur. Initiation ventilatoire (voir chirurgie thoracique en gnral); Intensification du drainage bronchique chez les suppurants.
Post opratoire
Immdiat: rhabilitation de la fonction respiratoire. sevrage progressif de la ventilation assiste; Il faut tenir compte du fat que la prsence des sutures trachales (cur-pouIllon) et bronchiques (u ni~bipulmonaircs) rend J'expectoration diffici le et que 1;L dnervation trachale et bronchique mousse la toux. apprentissage de l'autonomie.
Ensuite
Idem plus: Exercices actifs de musculation en rection et extension du rachis el d' ducat ion posturale (voir scolioses) ; En cas de risque d'enclavement de la scapula (l'angle infrieur de la scapula passe sous le reste du gril costal) apprendre au patient les exercices lui pcrmcllant de dsenclaver (dgager la scapula par une rotUlion interne du bras et une antpulsion et ensuite renverser le bras en arrire toujours en rotation interne) et la prvention (mouvements viter) de cene complication: Renforcement musculaire de J'paule: adducteurs, abducteurs et rotateurs ex ternes surtout.
moyen terme: drainage bronchique chez les secrtants el rcupration respiratoire et motrice l'effort, apprentissage de 1',\Utosurveillance du patient pour prvenir les complications.
Chirurgie cardiaque
V oir Pathologie Cardio-Vasculaire. (enaines prcautions doivent tre prises au cours d'une rducation respira!\lire chez les patients cardiaques: Pas de positions dclives (drainage postural); Ne pas entraner une trop grande augmemation de la frquence cardiaque;
910
CHIRURGIE THORAC/Q"U"E~---,9 ", 1I
Grande utilit des exercices glotte ouverte chez le cardiaque grave. Les exercices respiratoires postopratoires sont cn fail dj une sorte de reRtranement du muscle cardiaque ne pas ngliger.
Expansion contre rsistance des deux bases pulmonaires, ensuite, lorsque l'expansion basale est bonne, travail de la rgion moyenne et ensuite sup. rieure. MlIccagno signale qu 'en cas de coarctation des bronches ou de stnose par tie lle, la rducation respiratoire classique est contre-indique car elle peut lser le parenchyme pulmonaire (emphysme). 11 prconise alors une rducation classique localise aux territoires dont les bronches sont intactes e t l"utilisalion d'un appareil pression positive. ('ontinuer le traitement jusqu' expansion totale ensuite entretien du rsu ltat t!hlenu : dure de traitement de 4 6 mois. Hemarque 1.41 collaboration avec le mdecin pour l'examen sous scopie des zones mal \'entiles est primordiale dans llaboralion du uailemcnt kinsithrapique.
Traumatismes du thorax
Voi r Traumalologie Cl rigidits de la paroi thoracique.
Dc:ortlcadon
Intervention chirurgicale permettant de librer le poumon anatomique-
ment
~ain
de la coque pleurale (tissu fibreux ou fibro -calcique) qui
l'emprisonne. Le poumon lente ainsi de se replacer conlre la paroi et il y a une bonne
augmen18lion de la capacil vitale. Il faut cependant attendre un certain temps avant que les alvoles atlectai'iies retrouvenlleur permabilit il. l'oxygne et donc leur fonction physiologique , Cette expansion et le retour la fonction phy siologique d~pendent en grande partie d'une kinsithrapie bien mene. La dcortication peut eue combine une exrse partie lle.
KINSITHRAPIE
Voir chirurgie thoracique en gnral et en particu lier:
Propratoire
Exercices des muscles respiratoires du ct oprer; Exercices d'expansion pulmonaire localiss; Exercices de respiration diaphragmatique; Exercices de toux et d'expectoration.
Postopratoire
Correction de la position au lit: position semi assise sans pencher du ct opr puis coucher latral sur le ct sain; Exercices de toux et d'expectoration afin de bien vider les poumons; Massage pari tal ++ pour lutter contre les douleurs particulirement importantes et tenaces: Exercices d'expansion pulmonaire prcoces dont dpendront le succs de l'intervenlion mais dont l' intensit est lie l'atteinte parenchymateuse. La plvre restant fragile pendant les deux premiers mois les exercices de rexpansion sont doux et trs progressifs. Suivre la progression suivante (A L. Maccagno) : Respiration diaphragmatique : permet l'expans ion de la base, des pou mans;
MALADIfS DE L'APPAlW1. RfSPIRATOIRf
913
MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

MALADIES DU NEZ ET DE LA GORGE
Rhinite allergique (ou rhume des foins)

Raction allergique de la muqueuse nasale vis--vis d'une protine trangre. bien SOllvent le pollen , ou encore certaines poussireR. On
observe une congestion des muqueuses, un coulement d'un liquide
Le traitement mdical
sreux et des accs d'ternuements. !\e fail par antihistaminiques et par dsensibili sation.
Ir, contractions des muscles inspirateurs ainsi qu'au dfaut de synchronisme r nl rc les ampliations nasale et thorac ique. Rducation de la respiration nasale; Prise de conscience du phnomne respiratoire (aspiration , lvalion des paules, gonflement de la cage thoracique) et du passage de l'air dans le nez. Apprentissage de la technique du mouchage; Rducation du synchronisme e ntre la respiration nasale et l'expansion Ihoracique ; Exercices d'expansion des sommets : Exercices de mobilisation de la cage thoracique et de la sangle abdominale; Exercices gnraux but d'essoufflement; lous ces exercices se fai sant naturellement avec inspiration nasale. Correction de la statique gnrale (cou - ceinture scapulaire ++); Relaxation pour les sujcts crisps dans un but de dtente avant les exerci !s de rducation respiratoi re.
La rducation tubaire
Nous classons ce type dc rducation dans cc chapitre car e lle s' adresse surl"ul aux enfants, el parfoi s aux adultes, prsentant des mites sromuqueuses
KINSITHRAPIE
Une rducation respiratoire gnrale peut influencer favorablement J'vol u tian de la rhinite allergique.
Signalons que rhinites et si nu sites chroniques de caractre bnin peuvent bnficier de manuvres ostopathiques rflexes et dcongeslionnantes. (Bochurberg C.)
Vgtations adnodes et amygdalites

Les vgtations adnodes sont caractrises par la prsence de tissu
lymphode dan::ll'arrirenez et sont bien souvent associes une hyper trophie des amygdales. Cette affection est s urtout pr~sente chez l'enfant: par obstruction de I"arrirenez, il don la bouche ouvene. Les vgtations et amygdales peuvent tre causes d'infections chroniques. Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale.
catarrhes tubaires dont les consquences sont, oulre des hypoacousies, gne respiratoire et une infection du rhino--pharynx. Le but de la rduca11011 lubaire est de restituer aux trompes d 'Eustache une bonne permabilit ,I tlll qu'elles puissent assurer le passage de l'air du nez vers J'oreille moyenne 1'1 le drainage du mucus vers le rhino--pharynx. Apprentissage du mouchage et du souffler par le nez, par les deux narines; Interdire le reninement; Apprentissage de la respiration naso--diaphragmatique: rravail actif des muscles pritubaires et du sphincter vlopharyng; Manuvres d'auto--insufflation.
UIII.:
,'1 des
l e syndrome d'asynchronlsme musculove ntilatoire nasal

On retrouve c hez certains palients, surtout l'effort, une inversion musculo-ventilatoire des muscles des ailes du nez, l'activit musculaire se fa isant donc, lors de l'expiration, de faon paradoxale. Cet asynchronisme peut tre un facteur favorisant le ronnement ainsi que les apnes du sommeil.
KINSITHRAP IE
Utilit~
d'entreprendre rapidement l'ducation de la respiration nasale.
KIN SITHRAPIE
Apprentissage et systmatisation de la respiration nasale; l'ravail spcifique des dilatateurs des narines sans e l avec rsistance; Conseiller, lors de l'effort, le port de bandelettes adhsives nasales reprouuisant passivement la manuvre de COllle.
On observe souvent qu'aprs l'intervention chirurgicale il subsiste un dre respiratoire. Celui.i est d la difficult de synergie enlre le jeu nasal
914
MALADIES DE. L'APPAREIL RESPIRATOIRE._ _ 9 15
MALADIES DES BRONCHES
STADE
STADE Il
STADE III
STADE
STADE
IV
d'effort chronique quintes (matin effort) purulentes raideur (thorax rachis)
V
repos chronique (grasse)
Bronchite chronique
AtTection trs frq uente, la bronchite chronique est dfinie comme la persistance depuis au moins deux lInnes conscutives, ct ce durant une priode de plus de trois mois, de toux accompagne d'expectorations dues une hyperscrtion de la muqueuse bronchique. La bronchite chronique apparat souvent en priode hivernale (brouillard, humidit et froid) et est plus frquente chez l'homme que chez la femme.
Dyspne
matinale
matinale
Toux
Expectorations
muqueuses
purulentes (si infect.)
purulentes Thorax en tonneau Ampliation thorae. Atonie++
La bronchite chronique est favorise par la rptition de bronchites

aigus (bronchites rptition), peut tre associe l'asthme et est SOU~ vent une complication d'intoxication par les poussires, gaz el vapeurs : tout fume ur est expos la bronchite chronique. Toux et expectoration muco-purulente en sont les grands symptmes. La rplition d' agressions infectieuses favorise par la rtention donne lieu un dme raclonnel d' o diminution de la lumire bronchique, hyperscrtion bronchique, stase de mucosits et cils vibrati les noys. 11 y a donc diminulon d'enlle d'air dans les alvoles Cl difficu lt dans les mcanismes respiralOires. Le lhorax est en inspi ration, les muscles inspirateurs tant hypenoniques. La rptition des accs de toux provoque la dilatation des bronch ioles par surpression de l'air inspir d' o fonnation de bronchectasies et difficu lts de l'expiration. Les accs de toux provoquent aussi une compression des capillaires pulmonaires, ce qui entrane une hypertrophie du cur droit et une insuffisance cardiaque (cur pulmonaire). Tout effort physique devient pnible et s'accompagne d' une forte dyspne d'effort, le patient devenant un grand insuffisa nt respiratoire. Il exis te dans la bronchite chronique, depuis le tousseur expectorant jusqu' l' insuffi sant respiratoire grave. toute une volution de gravit que l'on peUl cependant regrouper en 4 grands stades (J.c. C hanussot) :
Bilan orthopdiqlle
Le traitement mdical comporte l' adm inistration d ' antibiotiques. de mucolytiques et d ' antispasmodiques, la suppression du tabac tant la mesure d' hygine de vie la plus importantc et imprative ( voir tabagisme infra).
I .a kinsithrapie doit imprativement tre commence ds le dbut de l'volut ion o elle est prioritairement ducative (voir infra. insuffi sance respiraloire chronique).
Drainage bronchique
/\ effectuer en priori t. Arosolthrapie : avec flu idifiant et/ou bronchodilatateurs, elle permel la pntration de peti les particu les dans les bronches. L'arosol ult rasonique permet une meil leure progression dans l'arbre bronchique car les particules sont extrmement rduites. L'arosol peut galement tre admini str avec l'emploi d' une orthse respiratoire (ouverture des territoires pulmonaires). L'arosolthrapie est contre-indique chez les malades trs encombrs (risque de noyade). Le kinsithrapeute joue un rle essentiel dans l'apprentissage de l'arosolthrapie ; bien dirige elle amliore sans aucun doute la fon ction respiratoire condition de respecter certaines rgles matrielles et physiques: adopter une position assise. se relaxer, respirer calmement par la bouche. adopter une ventilation lente et profonde. raliser une peti te apne tl-inspiratoire (3 4 secondes), expiration lente,
Stade 1 ; Bronchite chronique simple sans obstruction;

Stade Il : Bronchite chronique aigu: toux el expectoration chronique purulente; Stade III: Bronchite chronique obstruclve: syndrome obstructif + dyspne et troubles de l'hmatose l' effort; Stade IV : InsuffisanCe respiratoire chronique obstructive. Les principaux signes fonctionnels peuvent se rsumer, suivanllcs stades, dans le tableau suivant:
916
MAlADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOII
911
dbit ncessaire pour une bonne ralis.."ltion entre 8 el 12 litres d'O:lmin ou
Rentranement l'effort
Chez les bronchiteux dont l'aueinte n'est pas trop svre : aprs ventuelle preuve d' effort maximum. Exercices: Marche sur terrain plat puis en pente; Escaliers; Vlo ergomtrique ou tapis rou lant; Gymnastique (pas d'exercices isomtriques). Travail en endurance en rythmant bien la respiration (expiration ++) et avec oxygnothrapie ventuelle. Mise au point d'un programme quotidien d 'e ntra~ IIcment domicile. Exemple (selon Grimes) : Exercices d'tiremcnt; Mouvements respiratoires profonds; Sauts la corde imaginaire (2 x 5 min par jour); Flex ions-extensions des jambes (2 4 x 10 par jour): Marche quotidienne sur parcours talonn (la distance parcourir en 12 min doit augmenter de faon sign ificative). Htmarques L'oxygnothra pie domicile: pratique actuellement de plus en plus souvent dans les cas volus. Le kinsithrapeute a un rle imporlant jouer dans la surveillance de la bonne excution de cette tcchnique ( utili seT 18 heures par jour) qu ' il associe aux techniques kinsithrapiques propres. Il faut faire comprendre au patient pourquoi l' oxygne est important et qu' il s'agit d ' une vritable thrapeutique de son cur qui est en manque d'oxygne. Dans certains cas d'hypoxmie l'effort associe ou non une hypoxmie au repos pas trop svre, l'oxygnot hrapie peut sc faire de fao n ambulatoire (oxygnothrapie de dambulation) aprs valuation pralable prcise des possibi lits d'effort et de ses consquences gazom~ triques lors d ' une premire phase de renlranement J'effort sous oxy~ gne en milieu hospitalier. Le kinsithrapeute poursuit alors domicile le rcntranement par marche e l bicyclette ergomlrique sur base des critres fixs la fin de la premire phase. Le drainage bronchique doit devenir une affaire d'hygine personnelle du patient qu i doit l'effectuer quotidiennement et personnellement aprs son upprentissagc au cours des sances de kinsithrapie (drai nage bronchique autonome). Le kinsithrapeute a un rle psychologique important pour faire accepter cetle di scipline de mme que les diverses rgles d'hygine de vie (cesser de fumer, attention l'humidit, aux poussires, etc.). La kinsithrapie sera de toute faon reprendre rgulirement deux fois par an minimum, un traitement rgulier d'entretien et de surveillance rai ~ son d ' une fois par semaine tant galement trs bnfique. En cas de dcompensation cardiaque: sances courtes et ventualit d'emploi de ventilation assiste ou d' 2.
d'air comprim.
Pressions vibrations: sur le temps expiratoire, patient en demi couch dor-
sal puis demi couch latral gauche et droit (viter la zone prcordiale) ; ELTGOL (expiration lente totale glotte ouverte en infralatral) assurant la clai rance des scrlions distales du poumon en infralalral et l'ouverture
passive du poumon supralatral;
ducation de la toux et de l'expectoration des scrtions bronchiques avec un mode ventilatoire lent, complet et contrl: expirations files
(R. Aug). Diffrentes techniques d'expiration force (TEP). Intrt de tirer

parti d'une toux positionnelle, association avec r ETGOL;
Ventilation dirige : permet souvent de faire remonter au maximum les
scrtions bronchiques sans avoir adopter des positions de drainage; Exercice sur bicyclette ergomtrique ou tapis roulant (charge 30 % de la VOl max); Ventilation assiste pluriquotidienne avec orthse respiratoire au cours des pousses avec dyspne continue.
Rducation du mode respiratoire

Gymnastique costale ct diaphragmatique: diminution de la frquence et augmentation de l'amplitude. mouvemenl'i de respiration costale assiste ou nuto-assiste (sangle): insister sur l'expiration, assouplissement de la cage thoracique, ventilation dirige.
Recherche du relchement et assouplissement

Relaxation : elle permet d'apprendre ces patients, qui sont souvent hypertendus, se dtendre, de faire les exercices respi ratoires en dtente ; Massage Pour la dtente des muscles pectoraux, scalnes, trapzes, sterno~clido~ mastodiens; Mobilisations passives Flexions latra les et rotations du tronc en rythme lent el avec respirat ion contrle. tirements des muscles suprieurs de la ceinture scapulaire.
Oxygnothrapie
L' oxygnothrapie peut tre utilise de faon discontinue (Ih 1 heure, 2 x par jour) lors du drainage ct SUrlout pendantl'elTorl. Au repos le dbit sera de 0,5 2 l/ min et l'effort de 2 4 l/min. Une sur~ veillance de la SaOl est ncessaire (oxymlrie de pouls). L'utilisation quasi COntinue (voir infra ) est rserve aux sujets fort encombrs ou en pisode aigu.
918
Bronchectasie (ou dilatation des bronches)

Augmentation du cali bre des bronches de caractre permanent el se
limitant un territoire prcis avec modification de la structure bronchique qui s' est paissie, les muscles s'atrophiant et les cils vi bratiles tant dtruits.
Kinsithrapie res piratoire visant localiser les bronchectasies et reventi1 er les lobes restants. 2. Postopratoire oir chirurgie thonlcique et lobectomies. V
Asthme bronchique
Syndrome respirato ire aux a spects multiples et diffrents. minemment versatiles. carac t ris par des crises de dys pne paroKystique rythme lent prdo minance ex.piratoire, en rapport avec une rd uction de la lu mire bronc hique. L'tiologie fort diverse mais spcifi que pour un individ u donn (causale. favorisante ou dclenchante) est discute, mais cito ns en premier lie u les facteurs allergiques et psychosomatiques, l'effort physique, ains i que les facteurs honno naux, infectieux de voisinage (ORL, stomatologie) ou distance, et morphologiques. Les crises prdominance nocturne, souvent annonces par des signes avant-coureurs (nauses, 10UK. migraines. coulement nasal) sont caractrises par un trouble neurovgtatif (bronchospasme et dme bronchiq ue) e ntranant un blocage inspira to ire caract ristiq ue (blocage diaphragmatique et mme inversion de son jeu - tension extrme des inspirateurs et notanune nt des stc m o-clido-maslodiens), le tout dans un contexte d'angoisse ct d'anxit extrme. La toux avec expectoration laborieuse sc manifeste surtout enfi n de crise. Ces modificatio ns ventilatoires entraneront des dformatio ns thoraciques.
L' hyperactivil des glandes mucoscrtantcs entrane une scrtion

extrmement importante, difficile vacuer par la toux seule et pouvant entraner une stase dans la rgion aneinle avec complications (surinfections, abcs, alleclasics, hmo ptysies). Cette affection peUl dj se rencontrer chez les jeune... enfants. Dans environ 15 % des cas. l'importance de l'atteinte est telle que, malgr le traitement mdical et kinsithrapiq ue, il fau i se rsoudre l'exrse chirurgicale de la rgion aueime.
La kinsithrapie a un rle extrmement important et regroupe les principes de traitement de la bronchite chronique et de l'emphysme.
Informer le malade et lui apprendre les techniques util iser quotidiennement (hygine de vie); Participer l'vacuation des scrtions. Les techni.ques sont semblables celles util ises pour la bronchite chronique, et en particulier : Exercices dexpectoration contrle. Utilisation de vibrations et percussions thoraciques surtout chez les tout petits, les alleetasiques et pour des scrtions paisses; Ventilation dirige (VD) (avan! et aprs l'expectoration) avec insistance sur les expirations profondes; Rducation des muscles expiratoires: diaphragme. transverse. Remarque L'arosolthrapie (mucolytiques el fluidifiants) avant la sance est dconseiller (risque de noyade ). Un arosol antibiotique en fin de sance peul. par contre, tre fort uli le. Gymnastique corrective rachidienne: para vertbraux ++ ducatio n posturale, de dformations ventuelles du thorax; Hygine de vie drainage postural actif quotidien (3 fois par jour), activit physique adapte.
KIN SITHRAPIE
.1)
Nous pouvons d istinguer plusieurs formes d'asthme: L' asthme bronch ique intermittent dyspne paroxystiquc dbutant frquemment dans l'enfance et se caractrisant par des crises d'espace trs variable. Il peut rgresser ou disparatre, rester interm ittent toute la vie ou se chroniciser. l,) L' asthme intriqu et chronique o une broncho-pneumopathie chronique (bronchite ou broncho-emphysme) se superpose aux crises de dyspne paroxystique.
1.:1 kinsithrapie des pneumopathies chroniques est associe celle d u traiI ~ m ent de l'asthme et particulirement: d rainage en cours d'exercices respiI,ltoires dirigs avec vibratio ns et percuss ions thorac iq ues associes dans .Ill/erSeS postures correspondant aux lobes pulmonaires encombrs.
Remarque
En cas d'intervention chirurgicale [. ProprulOire
Remarque
Du ns certains cas d'asthme chronique svre. une assistance ven tilatoire IIltermittente avec arosolthrapie peut tre trs utile (relaxateur de pression ,wec embout buccal).
920
PATHOLOGIE RESPIPATOlRE
MALADIES DE L'APPAlWL RfSPlRATOlRE.
921
c) L'tat de mal asthmatique tat durable de dtresse respiratoire avec formation de bouchons muqueux ncessitant une ranimation respiratoire d'urgence avec intubation nasotrachale. La ki nsithrapie est celle de la ranimation en gnral. d) L'asthme d'effort O la crise est provoque par un exercice bref, toujours un mme niveau d'effort. La crise survient quelques minutes aprs l'arrt de ['effort et cde en + ou - 15 minutes. e) La bronchiolite du nourrisson (voir infra et nonalalogie).
Entre les crises

Massage: dcontractant, sdatif (sujets intriqus ++) cervical, dorsal, ceinture scapulaire pressions glisses en peigne sur les espaces intercostaux, rnexe et massopuncture, massages sous eau; Techniques de relaxation: en parallle avec la psychothrapie: le plus vite possible en position demi assise: de Wintrebert (enfants ++), concentratives (Schultz - Sophrologie ++) (Thmc respiraloire relardement); Exercices respiratoires: toujours aprs libration pralable des voies arien nes (spray mdicamenteuxarosols). La prise d'un second arosol broncho dilatateur aprs la sance de rducation respiratoire est conseille, une meilleure permabilit bronchique amliorant son efficacit. Progression: secteur expiratoire ++ vers le secteur inspiratoire. Inspiration nasale - Expiration buccale. prise de conscience du mcanisme res piratoire ventilation contrle localise: abdominale } rle ++ du diaphragme costale basse + abdominale costale haute avec mobilisations manuelles souples et vibres respirations fractionnes et rythmes: respirations courtes et superficiel les: exercices de matrise des dbits techniques de respiration fi le o lvres serres (aprs un temps passif d'expiration soupir ou dtente), dsobstruction rhino-pharynge rtrograde (passive chez le nourrisson, active chez le plus grand enfanl), renforcement des muscles ventilatoires (diaphragme, transverse, abdomi naux, ... ). Tout travail musculaire s'effectue sur tout le temps expiratoire jusqu'au retour la position initiale. si ncessaire, expectoration et drainage (voir infra Juste aprs la crise). apprentissage de la ventilation abdomino-diaphragmatique dirige appliquer durant la crise, et de J'inspiration nasale (rchauffe l'air inspir): prparation psychologique ++. Lutte contre les raideurs et dformations thoraciqucs : dtente de la ceinture scapulaire. tirement et dcontraction des scalnes et des stemcrclidcrmastodiens ++ draidissement vertbral et thoracique (extension, inclinaison latrale et rotation), assouplissement costal dans le sens expiratoire: Correction du maintien; Radaptation progressive l' effort: Sur tapis roulant et/ou bicyclette ergomtrique. Asthme d'effort ++ (pour les malades que l'effort ne dsature pas en 2): dterminer le seuil d'effort dclenchant une crise e t commen
Sous un aulle aspect, on peut encore distinguer : Asthme infantile, toujours intermnenl dyspne paroxystique; Asthme chez J'adulte pouvant tre intermittent dyspne paroxystique ou intriqu et chronique;
AMhme snile o, ce stade, il se confond avec de." bronchopathies cluoniques. Une classificatio n en 4 degrs a t tablie par le consensus international et se base la fois sur la priodicil des crises, leur ampleur e t l'exploration fo nctionne lJe respi mtoi re : 1er degr: intermittent; 2e degr: lger pennanent; 3e degr: modr permane nt ; 4 C degr : svre pemlanent. Chaque asthme tant indiv iduel, o n ne peut pas prsente r de traitement standard et strotyp. Mdicame nts, immunothrapie, psychothrapie et kinsith rapie respiratoire doivent tre mis en uvre ensemble, de faon pondre ct avec discerneme nt, selon l'volution.
KINSITHRAPIE
On poursuit les buts suivants : drainage et dsobstruction; limination des tensions musculaires parasites; suppression des mauvais automatismes acquis en brisant la liaison entre les perturbations neurovgtalives et le mouvement respiratoire; affiner l'autocontrle respiratoire et e n particulier le contrle du diaphragme et du secteur expiralOire. Lutter contre raideurs et dformations. rquilibralion psychosomalique (scurit de soi) et recherche d'une relation thrapeutique scurisante non exagre; ducation la prise de mdicaments par voie inhale.
921
MALADIfS DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE.
9D
cer ,'entranemeni de faon trs progressive des valeurs infrieures et avec un bon chauffement
Notons l' intrt de la mthode de rentranemcnt l'effort sous sophronisalion. prcon ise par J. Hubert, Cl consistant en des efforts de marche sur tapis roulant (efforts ne dpassant pas la puissance maximale supporte en tat stable ventilatoire) et sous sophro nisation (casque couteur branch sur un enregistreur). Exercices d'audace et d'initiative;
Juste aprs la crise

Aider le malade fatigu expectorer: vibrations et ventilation ample, expi ration lente totale glotle ouvene; Exerc ices respiratoires coordonns la toux (raclements de gorge, toux glotte ouverte ++).
Rythme des sances :

Rapproch (effet scurisant ++) quand les crises sont frquentes: voluer avec la frqu ence des rptitions de crises; Milleu ambiant: l ,a kinsithrapie doit se faire dans une salle exempte d'allergnes (poussiIl! S, fleurs, plumes, ",) et bien chauffe avec une humidit suffisante (bron( hoconstriction provoque par le froid) .
Jeux et Sports : grand intrt de la natation; exercices respiratoires de mobi lisatio n et d'entretien de la muscu lature enlreCoups de jeux el de nage ; Conseils donner au malade pour la crise : rester calme. respiration diaphragmatique en position de dtente; Crnothrapie propri t des eaux thermales, hydrothrapie sdative: Apprentissage de la prise des thrapeutiques locales (enfants ++): bon positionnement e t bonne utilisation de l' arosol doseur, utilisation ct surveillance au Peak-Flow.
I.' asthme de l' enrant

les techniques sont adaptes l'ge el au degr de compr hens ion (voir li nsithrapie respiratoire en pdiatrie). ,. La lutte contre l'obstruction nasale est importante chez l'enfant On utilise la ,l'::sobstruction rhinopharinge rtrograde et la toux provoque chez les tout 11l!tiIS et des techniques plus actives chez l'enfant cooprant.
Les arosols doseurs sont employs aprs 10 ans (ncessit d'une coordination mains-poumons). L' utilisation d ' une chambre d' inhalation facilite leur utilisation et permet leur application c hez les e nfants plus jeunes et mme chez le nourrisson avec un masque facial.
Mucoviscidose
Considre comme la plus frquente des ma1adies gntiques dans la race blanche. la mucovscidose est une maladie hrditaire grave se transmenant selon le mode autosomique rcessif. EUe est dcouverte actuellemenl en gnra] ds les premiers mois de la vie et se caractrise par une dysfonction gnralise des glandes exocrines et un niveau anormalement lev des lectrolytes dans la sueur (le test de la sueur peut donc en apporter la certitude diagnostique). Les manifestations cliniques sont digest ives, nutritionnelles et/ou pulmonaires (l'association digestive et pulmonaire se retrouve dans 80 90 % des cas), mais la symptomatologie broncho-pulmonaire domine souvent le tableau clinique et le pronostic vital. (L'aml ioration de la prise e n charge des patients aueinLS de mucoviscidose s'accompagne nClUellement d'une nette augmentation de la moyenne de vie). On y retrouve une hyperscrtion dans les bronches de scrtions ~uco purulentes paisses et visqueuses entranant em~ysme .obstruct~f: ~t lectasie, infection avec bronchite et altration de 1 appared mucocdirure. plus ou moins long renne, insuffisance respiratoire chronique et draillance du cur droit suivront. Au stade de destruction pulmonaire, le patient peut actuellement bnficier, dans certains cas, d'une greffe pulmonaire (transplantation cardiopulmonaire ou pulmonaire) ,
Juste avant et pendant la crise

Position demi assise, et tronc lgrement enroul (position en cocher de fiacre .). Prise des mdicaments par inhalation avec arosol doseur (spray avec ou sans c hambre d'inhalation, arosol de dispersion solide ou nbulisateur) ; Massage calmant, lent et profond (cou et tronc) , rflexe: trs superficiel et rythm; Sance de relaxation avec abord rapide de la chaleur bronchique ; Sophronisation; Ventilation abdomino-diaphragmatique dirige basse frquence avec mobili sations manuelles souples, saccades, vibres dans la phase expiratoi re, et suivant un mode passif aussi doux que possible (<< expi ration soupir ou expiration dtente), complt ventuellement activement par une expiration file. L'expiration ne doit cependant pas tre trop longue pour viter une reprise inspiratoire brutale. L' inspiration est nasale et aussi lente que possible. Ceue ventilation dirige par le kinsithrapeute se fait idalement avec coute par stthoscope. En fin de crise, expectoration uniquement par raclement de gorge ou effon unique de toux glotte ouverte.
924
MALADIES DE L'APPAREIL RESPlRATOIRf
925
La kinsithrapie est de ce fait un des points les plus importants du trai tement, les deux lments importants du traiteme nt mdical tant une dittique adapte hypercaJorique aide par l'opothrapie pancratique et l'antibiothrapie prventive ou curative.
KINSITHRAPIE
Objectifs
La kinsithrapie tente d'abaisser la viscosit des scrtions et de les mobiliser dans les bronches afi n de les expulser. Le caractre permanent de j'affection demande une application quotidienne des techniques de kinsithrapie, cl ceci. en principe, sans terme. L'apparei l broncho-pulmonaire tant sain la naissance. une prise en charge prcoce par la kinsithrapie amliore grandement le pronostic immdiat et mme loi ntain (ncessit donc d'un diagnostic prcoce).
En plus de la ralisation du traitemenl surtout dans le plus jeune ge, le rle du kinsithrapeute est triple: apprentissage l'enfant et aux parents des diverses techniques appliquer, celles-ci devant l'tre parfois plusieurs fois par jour dans les cas graves; contrle de l' application correcte et rgulire des diverses techniques par l'enfant el les parents; prise en charge des enfants et adolescents lors de la pratique du sport.
ducation de la vemi lalion dirige associe au dsencombrement bronchique. Technique de l'expi ration contrle ou drainage actif : re mplace ds quc possible les techn iques prcdentes ds que ['enfant grandit et peul assim.iler cette mthode, vritable expectoration dirige supprimant au maximu m les risques de spasmes bronchiques et d'hypcrpression alvolaire. utilisation d' orthses respiratoires individuelles. De rducation gnrale gymnastique respiratoire d'expansion thoraciquc visant dvelopper au max imum le te mps expi ratoire (l utte contre l'apparition d'emphysme). Technique de respiration fi le ou lvres serres. travai l du diaphragme, assouplissement thoracique et scapu laire, musculation abdominale, lutte contre les dformations classiques des grands insuffisants res piratoires : modelage thoracique exercices de redressement et musculation dorsale plan dur pour la nuit, pratique sportive adapte et contrle (course, cyclotourisme, natation, gymnastique .... ). Pour les pl us jeunes, activits physiques ludiques. Si l'acti vit physique favorise l'expectoration (sujets hyperscrtants ++), elle ne peut remplacer en aucun cas les sances de drainage bronchique. Les sports contre-indiqus sont les sports forte exigence cardiaq ue. Les indications et frq uences de ces diverses techniques varient surtout avec l'ge ct l'tat gnral de chaque patient. En rsum, on peut prvoir: Enfants de moins de 4 ans: 1 2 sances de techniques passives par jour. Pour les nourrissons, sance effectuer avant la prise du biberon (viter les vomissements) ; Enfa nts de 4 6 ans: idem plus une sance de rducation gnrale par semaine; Enfants de plus de 6 ans et adultes: 2 3 sances de drainage autogne par jour en fonction de la gravit du cas. plus 2 3 sances de rducation gnrale (plus respiratoire et techniques passives ventuelles) par semaine. Quelques poi nts sant trs importants tout au cours de la ralisation du traitement: Hygine rigoureuse; bviter les refroidissements: salle bien chauffe ; Travail d'q uipe (mdecin, kinsithrapeute, parents et enfant).
Techniques
Visant diminuer la viscosit des scrtions vibrations thoraciques manuel les ou avec vibromasseur (moins efficace) e n fin d' ex.piration; arosol thrapie avant la sance : sous tente (patients gravement atteints) intermittente.
Rema rque
Outre J'effet de fluidificat ion de diffrents produits administrs par l' arosol, il faut galement citer l'effet anti-infectieux (infection pyocyanique) par l'admini.stration d' antibiotiques, e t mme la thrapie gnique encore exprimentale_ De mobilisation des scrtions vibrations et percussions thoraciques manuelles, toux provoque par pression au dessus de la fou rchette sternale: n'utiliser que chez les e nfants en dessous de deux ans, de mme que l'aspiration trachale si l'expectoration ne se ralise pas, techn iquc expiratoire force (TEF) ou mthode des compressions-vibrations, expiration lente et profonde contre rsistance (flutter, PEP-mask, ... ) drainage autogne:
Bronchiolite du nourrisson
Encore appele bronchio-alvolitc du nourrison. la bronchiolitc est un syndrome qui atteint dans 70 80 % des cas l'en fant de moins de 2 ans avec un pic de frquence entre 2 et 10 moi s.
926
MALADI.ES DE l. 'APPAREIL ISPIRATOlRE _ 927
La bronchiolite eSl l' affection respiraloirc pdiatrique la plus frquente, elle volue par pidmie !iaisonnire caractre hivernal. Elle dbule le plus souvent par une 8ncinte des voies ariennes extra-thoraciques et aprs 48 72 h dissmine vers les voies respiratoires imra-thoraciques o l'atteinte dtennine un dme ct une intiltrotlion bronchiolaire et du bronchospasme. Chez un certain nombre d'enfants la bronchiolile n'esl que la premire manifestation de l'asthme. Ses caractristiques sont : un accs aigu de ltibilances. de fivres erlou de rhinorrbes inconstantes, avec ou sans craquements ou rhonchus, et l'vidence d' un hyper-inflation documente par un clich radiologique chez l'enfant de moins de 2 ans. Toux et dyspne peuvenl elre prl>enls (Tableau IV). La bronchiolique prsente donc tous les aspects d'un pisode asthmalque, mais la dfinition de j'asthme nfantile fait appel trois pisodes de bronchospa~mes rversibles. c'est--dire d'accs souda in de sibilances el d 'obstructio n bronchique qui ne cdent pas toujours rapidement sous l'action du traitement, le diagnostic de la bronchiolitc sc fonde essentie llement sur des critres cliniques : sibilances Surtout expiratoire.c; et audibles distance; toux quinteuse et pseudo-coqueluchode au stade aigu, devenant ensuite grasse et productive; dyspne se prsentant surtout sous forme d'une tachypne. le rythme respiratoire de 35 cycles/min chez le nourrisson sain pouvant passer 65 cycles/min dans la bronchiolite; hyperinflalion. dcele par une hypersonorit la percussion. qui se manifeste par du lirage inspiratoire sus-sternal , intercostal, tmoin de la difficult respiratoire,
Tableau IV : Stades de gra vit de la b ronchiolite
, l
S~ 0 _
8
Id'l1prh G, PosnAUX, lA l:inbithlrarJ;e respiratoire d" l'e~falll" Lu tuhniques de soins gui, ,lit! p<lr ,'Qlucu/tm;on pulmonoire. Bruxe lles: De Bocd Umverslt, 1998, p, 50),
928
MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE ~
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie respiratoire a t dcrite par ccnains auteurs comme le traitement principal de la bronchiolitc. Elle figure dans le protocole thrapeutique habitue l de cette maladie mme lorsque le petit pati enl est intub et ventil. La kinsithrapie doit tre prcde d' une arosolthrapie bronchodil ata(rice el ami-innammatoire qui s' impose par le c ara ct~ re multifactoriel de l' ob:Hruct on bronchique faite d' hyperscrtion ma is aussi de bronc hospasme et d'inflammation.
La kinsithrapie vise plusieurs buis:
Aprs examen
Immdiate ment : Drainage bronchique, tapotements, vibrations et toux assiste. \t1cnlion Ne pas laisser boire avant 2 heures (simplement rincer la bouche: dlai nces,aire pour l'limination de l'anesthsie pharyn go~ laryn ge). Jours suivants: ( 2 semaines) drainage bronchique, toutes techniques de dcollement des scrtions, puis de migration et d'expectoration utilises pour les bronchites chroniques et les bronchectasies (voir .mpra).
Dsobstruction des voies ariennes

Fluidification: arosols, vibmtions; Expiration lente prolonge (ELPr); vacuation des scrtions: Toux provoque (TP), dsobstruction rhinopharynge rlfograde (D RR ), glossopulsion rtrograde (GPR). (Aspira tion naso-pharynge utiliser en dernier recours, d'abord essayer les autres techniques moins invasives). + conseils aux parents - hum idification de la chambre ++. position proctive dorsale 30 la nuil (viter le reflux gastro-sophagicn), donner souvent boire (viter la dshydratation).
MA LADIES DU POUMON Emphysme pulmonaire

Allcction frquente, l'emphysme pulmonaire est caractris par la d la tation et la distension des bronchioles et des alvoles pulmonaires avec perte d ' lasticit se manifestant principalement J'expiration. En effet, les parois des alvoles cl des bronchioles ne reviennent plus sur ellesmmes pour aider l' expiration ct. si l'expiration e..~t plus active et pousse, l'augmentation de pression sur le tissu pulmonaire a tendance craser ct col1aber les bronchioles. ce qui barre la sortie de l'air d'o: aggravation de la distension alvolaire; diminution du It vasculaire prialvolaire: diminution des changes gaz-sang = anoxie; progressivement installation d'une insuffisance cardiaque droite. On peut d istinguer l'emphysme panlobu lairc (ou pan-acinaire), ou e mphysme sec avec fibrose. atteignant totalement le lobule, les bronchioles tant indemnes. et l'emphysme centro-Iobulaire (ou centro-acinaire) ou broncho-emphysme, altrant le centre du lobule et associ de la bronchite chronique. Cliniquement, on observe chez ces malades, qui sont vite essouffls, un thorax en fonne de baril (ctes horizontaJes, diaphragme souvent fig en inspiration et sangle abdominale relche). La ventilation superficielle est du type costal suprieur. Les stemo-c1ido-mastodiens sont en contracture vidente. Cette maladie atteint gnraleme nt des hommes quinquagnaires et la symptomatologie est aggrave par le brouillard, l'humidit, la contrarit. L' origine de l'emphysme semble encore discute ct son volution se fait dans le sens de l'aggravalion, la rversibilit lant impossible. Il peut donner lieu de graves insuffisances respiraloires. c~diaques et rnales. Une stabilisation de l'affection est cependant poSSible grce une kinsithrapie respiratoire rgulire et bien conduite.
Normalisation de la ventilation
Quand le dsencombrement a t suffisamment efficace: Ralentissement du rythme respiratoire; Libration du jeu diaphragmatique.
Correction des dformations thoraciques

(thorax globuleux, dpression sous-mammaire, en ronceme nt sternal, asymtrie thoracique, cyphose dorsale, ... ) Tous exercices correcteurs (voir orthopdie) en synchronisation avee les exercices respiratoires appropris.
Bronchographie
La bronchographie est utilise pour objectiver le sige et l'tendue des affections bronchiques. Cel examen se faisant la plupart du temps chez des pat ients encombrs et dont les bronches ont la sensibilit et la motricit dim inues, la k.insithrapie avant et aprs examen est indispensable.
KINSITHRAPIE Avant examen

3 jours prcdents: travail de dsencombrement bronchique et expectoration dirige.
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MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE.
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KINSITHRAPIE
La kinsithrapie do it tre excessivement prudente en raison du retentissement c ardiaque de j'affec tio n : contrler rgulirement le pouls, la cyanose ventuelle el la tension anrielle. Si le patient est encombr, le premier but est j'vacuatio n des scrtions bronchiques mais il faut viter au maximum la to ux et aider l'expectoration par l'administration de fluidifiants par arosol. pressions - vibrations,
h. ducation gnrale de l'attitude (lutte contre la cyphose)
7. Petits exercices de renforcement des abdominaux

I{ythmer les exercices avec la respiration. Rentranement l'effort Aprs succs des exercices de venti lation assiste: plutt contrle l'effort C l 11 la marche. Tl s'agit surto ut d ' un emploi amlior des possibilits respi 1aloires restantes (R. Aug). Remarque Exercices de mobilisation, abdo minaux et rentraneme nl l' effort sont oaluIdlement vits chez les grands insuffisants respiratoires.
IJ. Faire respecter les rgles d'hygine
x.
expiration lente totale glone ouverte en infralatral (ELTGOL),

expectoration contrle. Toul exercice de rducation respiratoire est prcd de relaxation: gnrale el psychique et ins ister sur la dtente de la tte, du cou et des membres suprieurs.
1. Le bui principal est l'ducation de l'expiration active Patient e n coucher dorsal tte releve ou demi-coucher dorsal. Expiration lente (afi n d'viter l' crasement des bronchioles et alvoles) et maximale par la bouche entre les lvres peu ou vertes (expiratio n file ou lvres serres) . Cene expi ration active douce est suivie d'une inspiratio n plus ou moins passive. Le lger frein l'expiration ralis par les lvres serres peut tre gale ment obtenu par une orthse respiratoire pression positive (rglage lger). Le kinsithrapeute peut placer ses mains sur le thorax du patie nt et diriger la vi tesse et la profondeur de l'expiration par une lgre pousse. Petit petit introduction d' un rythme respiratoire qui sera principalement utilis lors de l'effort (marche, monte ou descente d'escaliers). Ex.: 1 temps inspiratoire pour 3 temps expiratoires, ou encore 2 temps inspiratoires pour 4 temps expiratoires.
2. Rducation du travai l du diaphragme (toujo urs principale me nt vers l'expiration) Rentrer le ventre l'expiration (aide ventuelle du kinsithrapeute). 3. Exercices de gymnast ique respiratoire segmentaire En insistant sur l'expiration. Exercer cette gymnastique dans diffrentes positions pour essayer de ventiler a u mieux les diffrentes parties du poumon (coucher dorsal et coucher latral gauche et droit). Association ventuelle d'une ventilation avec appareil pression intermittente positive lgre et d'une oxygnothrapie de longue dure pendant la rducat ion et domicile.1I faut cependant tre prudent (pression modre de l'IPP) vu le danger de rupture des bulles d'emphysme. 4. Massage De dtente de la musculature contracture (cou ++) et peignage des espaces intercostaux: manuvres lentes (douces et sdatives: e m eurages e t pres sions glisses). 5. Exercices de mobilisation
Ne pas fumer, limiter les efforts, viter les gros repas (compression cur et h;lses pulmonaires) ... 1.:1 rducation doit se faire durant plusieurs moi s raison de 3 fois par ,cmai ne jusqu' ce que le patient ait obtenu un no uvel automatisme respi raloire personnel el soit capable de fa ire personnellement, quotidiennement, ses \xerClces. l In traitement d 'entretien raison d 'une fois par semaine o u 2 sries de sanrS de rappel par an, si le patie nt a acquis une parfaite hygi ne respiratoire, , uffisent e nsuite.
Atlectasie
Co mplic3d o n relativement frque nte des interventions chirurgicales thoraciques et abdominales et, plus en gnral. des dficits ventilatoires restrictifs et obstructifs. On o bserve une rtrac tio n du parenchyme pul monaire : lorsqu'un territoire pulmonaire est obstru (bouchon muqueux, .mt ne peut caillot postopratoire, fausse route a limentai re, ... ) l'air cour plus y pntrer. l' air alvolaire se rsorbe travers la paroi alvolaire et le parench yme pulmonaire correspondant cette bronche bouche est vide d'air. C'est une partie afonctionnelle et privilgie pour l' infection. L' atlectasie peut se prsemer sous diffrentes formes suivant l' ampleur de l' atteinte: atlectasie segmentaire. lobaire ou de tout un poumon. L' atlectasie apparat de manire brusque. Les princ ipaux symptmes sont: douleur, fivre, cyanose. polypne, absence d'expectoration et, l' auscultation. matit la percussion et d iminution du bruit respiratoire nonnal e t apparition en tlphase inspiratoire de craquements de haute frquence (CRHF). L' image radiologique est carac tristique suivant l' ampleur de l'atteinte (ascension de la coupole diaphrag matique, pincement costal, attraction de la trache el du mdiastin du ct de l'atlecta sie). Le diagnostic et le trailemcnt doivent tre tablis rapidement car l'volution en dpend. La mort peut tre la consquence d' une atlectasic a igu et tendue provoquant une anoxmie grave. Les complications infectieuses sont gale ment graves.
De la ceinture scapulaire et de la cage thoracique en position assise.
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MAlADIES DE l 'APPAREIL RESPIRATOIRE.
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KINSITHRAPIE
Sclrose ou fibrose pulmonaire

La sclrose pulmonaire est caractrise par la prolifration exagre du ti~su conjonctif pulmonaire. Cene fibrose peut ~ presenter sous diverses formes cliniques, suivant que ceue prolifration du tissu .meigne les alv{}les (++), les bronches. les vaisseaux de la pl~vre (voir pachypleurite). Notons que toute affection du tissu pulmonaire peut voluer vers la sclrose: pneumoconioses (++). tuberculose. abcs puJmonairc. bronchecta\ Ie. bronchite chronique. La sclrose primitive est plus rare (sclrose pulmonaire idiopathique, ou librose pulmonaire interstitielle diffuse, dont le syndrome ou maladie d ' Hamman-Rich (voir infra). I.a sclrose pulmonaire se dveloppe lentement et entr.ne progressivement des troubles respiratoires par rtraction et pene d'lasticit du tissu pul monaire. La diminution de l'lasticit pulmonaire rend l'inspiration dc plus en plus superficielle d'o polypne c t dyspne. L'ampliation thoracique diminue, le thorax se rigidifie ct la respiration devient diaphrolgmalique. Les changes alvolocapilluires diminuent et progressivement upparat un surcrot de travai l cardiaque droit d ' o insuffisance cardiaque plus ou moins longue chance.
Prventivement
Chez tout opr ou insuffisant respiratoire, ou patient risque en propra. ta ire, rducation respiratoire diaphragmatique el local ise prcoce et rgu-
lire. Changement de pos ition ds que possible (posi tion semi -assise au
assise) e l oxygnothrapie nasale. Toilcnc bronchique. Exercices dbit inspi ratoire contrl (EDl C). Spiromtrie incitati ve ct ventilation pression
positive non invasive.
Ds que l'on souponne la prsence d'une atlectasie et que le mdecin l'a localise
Exercices dbit inspiratoire cOnlrl (EDIC) en supralatral avec inspiralion tente et apne tl-inspiralOire. La slectivi t de la rgion traiter est obtenue par l'adoption d' une posilion prcise en fonct io n de la localisation de J'atteinte. L'i nsp iration le nte et l'apne tl-inspirato ire sont d 'u ne grande importance en vue d 'galiser les constantes de temps des units pulmonaires priphriques dont la rsistance et la compliance sont altres. Exercices respiratoires Expi rmion ++ accompagne de vibrations et associatioll de venlilation en pression positive et percussions intrapulmonaires haute frquence dan), un but de drainage. Ventilation dirige et contre rsistance lgre. Spiromtrie incitative, ventilation en relaxation de pression e n aide inspiratoire e t ventilation spontane avec pression expiratoire positive. Le loui toujours en position adapte la rgion vise. Arosols avec eau ou solution mdicamenteuse lorsque les scrtions som plus adhrentes: En cas de dyspne et de cyanose imponantes, administration par respirateur d 'air hyperoxygn; Exercices de toux et expectoration provoque et assiste; Exercices de mobilisation thoracique (suivant l'tat du patie nt). En cas d'expec toration non va lable il faut avoi r recou rs aux bronchoaspirutions. Le traite ment doit tre conti nu jusqu' la confirma ti on radiologique du dgagement bronchique. Il est d ' une dure de JO 30 minutes et rpt plusieurs fo is par jour. Un traitement respiratoire d'entretien en prvention des rcidives chez les insuffisants respiratoires chroniques est ncessaire. En cas d'chec de la kinsithrapie, qui devrait toujours tre utilise en premire intention. on peut faire appel la fibro-insufflation (insufflation fibroscopique contribuant la rexpansion pulmonaire).
KINSITHRAPIE
~tI' lIm rq ues p rliminaires 1 ' lI1tensit du traitement varie suivant l'tat cardiaque. 1.;1 kinsithrapie dpend essent ie llement de l'te ndue et de la localisalion de la fibrose et du type d ' affection causale quand il s'agit d'une fibrose w l.:o ndaire (examens clinique et fonctionnel complets indispensables pour IIIlC direction adquate du traitement). 1 ~c rcces respiratoires avec expansion costale localise permettant de faire If~lv .. iller et de dve lopper les parties non atteintes d e sclrose et encore mohiles . 1 ~c rc ices de ventilation assiste 1 Il faisant attention ne pas trop rduire la frquence respiratoire. hcrcices de mobilisation thoracique en gnral. I ; ~e rc ices de respiration diaphragmatique. . 1 hygnothrtlpie (appareill tlge pression positive intermi ttente) Ib us les cas de troubles de la diffusion . 1 ~e r ices correcteurs ventuels de la stat ique.
l'lu.. voi r traitement de la bronch ite chronique et de l'emphysme
Maladie d'Hamman-Rich
I lbrose interstitielle diffuse idiopathique des poumons avec insuffisance r~'\ p ira toire (par blocage alvolo-capillaire) d'volution aigut monelle ,' U 4uclques mois (A. Blacque-Belair et coll.).
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MALADIES DE. L'APPAREIL RESPIRATOIRE
9lS
KINSITHRAPIE
Cette maladi~ peut bnficier de la kinsithrapie de l'emphysme e t surtout dans le domaine du mode d 'emploi ventilatoire (R. Aug).
Pneumoconioses
~ grou~ ~ pne~moconjoscs rassemble diff~rentes atteintes de "appareil resplralol~. qUI ~ont d~es "inhalation de'! poussires tclles que le charbon, la sI lice. 1 alummium, ... et formeni un dpt sur le parenchyme pulmonaire. L:es pneumoconioses sont pre~ue ex.c1usivement des maladies profc$> slonnelles el on peUl en rencontrer deux types: Pneumoconioses malignes (sclrognes) ; Ra~t.ion 'p.rolifr~live ~breusc pulmonai,re ~u pri bronchique avec P~~(hSpos lllon 1 infection ou aux comphcanons noplasiques. Ex. ; Slhco~, asbestose, pneumoconiose de l'aluminium. Pneumoconioses bnignes (non sclrognes) :
Accompagnes parfois simplement d'une faible dyspne. Ex. : Anthracose, barylosc. On peut en gnral observer: diminution de la capacit vitale; SIte volu; dyspne d'effort tendance ~ la dilaptio des bronchioles: emphysme focal; raction irritative des ro nches et parfois mme leur dformation par amas de tissu fib~u x ; pncumolithes lOi, c ' est~ -dire des amas de poussires inhales va~ cues par expectoration.
E;<;crcices d'entranement respiratoire et principalement expiratoires associs aux exercices de mobilisation thoraco-diaphragmat ique; exercices de respiratio n assiste des diffrentes parties du thorax dans dif~ lrentes positions, dvelopper la respiration diaphragmatique ++; Renforcement de la sangle abdominale : Relaxation; gnrale el psychique: patients anxieux et hypertendus, des muscles contracturs: inspiratoires secondaires, nuque, paule
Abcs du poumon
Prsence d'une collection suppure dans le parenchyme pulmonaire dont l'origine peut tre traumatique (traumatisme thoracique: blessure profonde infecte). infectieuse (complication de bronchectasies. cancers pulmonaires. pneumonie aigu: ou chronique, suppuration pleurale. ubcs sous-phrnique. pritonite, abcs vertbral ou costal, ",). Cct abcs se manifeste surtout par l'expectoration abondante purulenle mise en vomique (rejet pleine bouche d'une quantit~ imponante de matire purulentc). L'volution varie !luivant que le traitemenl est bien men et la collection purulente bien vacue, sinon (aprs 2-3 mois) l'abcs tend vers la chronicit. Le traitement ml!dical se fait par antibiotiques (voie gnrale et bronchill uC (arosols). En cas de chronicit~. on doit e nvisager la c hirurgie: lobectomie. pneumonectomie.
'U
KI NSITHRAPIE
Apprentissage, avant la vomique, de la position et de la techn ique de drainage suivant la localisation de l'abcs (technique de drainage secondaire de la trache ++). I(cmarque 1 Hubert prcon ise la sollicitati on de la communication abcs - bronche ,Ivunt le stade de la vomique en installant le patient dans une position de compression de l'abcs (couch ventral, tte en bas 45) et e n fa isant effectuer une ventilation avec e;<; piration insiste complte par des mobi lisations pas~ 'Ives saccades et vibres. ducation de l'expiration (toux efficace); Arosols: antibiotiques ; Drainage postuml plus vibrations et expectoration assiste; Exercices de respiration (ex piration ++) localise.
~n n~le ~ne invalidit trs variable depuis une simple dyspne d'cffort JUsq~ 1 Insuffisance respiratoire (broncho-pneumopathie chronique) et cardiaque (cur pulmonaire) graves.
KINSITHRAPIE
Le but du tr:litement est de rduire au maximum le dficit fonctionne l et d '~iter l'volution. vers de graves insuffisances respiratoi res et cardiaques. (VOIr gale ment traitement de la bronchite chronique e t de l'emphysme).
Si le patient est encombr: toilette bronchique arosols: fluidifiants , vibrations, Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infralat ral techni, que ex piratoire force (TEF), toux et e;<;pectoration;
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MALADIfS DE L'APPAREIL RESPlRA""ro S>''''''' L ---,9"3,,,7
Pneumonie et broncho-pneumonie
Innamm~lIion
KIN SITHRAPIE
bl priodes pr et postoprato ires : voir chirurgie thoracique.
aigu d'origine infectieuse (pneumocoque) ou virale du
parenchyme pulmonaire (pneumonie) el des bronches (broncho-pneumonie). Au cours de la phase aigu. Ioule kinsithrapie est comre- indique. mais ds que le processus rgressif est srieusement cnlam (disparition de ln fivre) on peul fa ire progressivement appel la kinsithrapie si un
Tuberculose pulmonaire
La mise au repos du poumon tant la base du traitement mdical avec actuellement. bien sr.l'antibiothntpie, la k.insithrapie n'est pas indique pendant l' affection et avant cicatrisation complte ~s.lsio.ns (si cc n' est pour viter l' installation de dficits orthopdiques Il:everslbles). Aprs stabilisation de l'affection on peut envisager un trwlement rducatif respiratoire et gnral .
dficit ou une obslruclion ventilaloire est constate.
KINSIT HRAPIE
Sances trs counes et repre nant progressivement les indications c i-dessous (patient fOfl fati gable).
KI N SITHRAPIE
Voir sclrose pulmonaire en chirurgie thoracique en cas de chirurgie d' exrse. Aprs stabilisation : . rducation des dficits respiratoires ct orthopdIques, gymnastique gnrale d' intensit croissante, radaptation l'effort en fin de priode.
Exercices d' expansion respiratoire gn raux (nmplitude e t rythme contrls),
slectifs:
sommets, bases, diaphragme ++ du poumon atte int; Si encombre ment: toi lette bronchique : exercices dbit inspiratoire contrl en supra latral (EDIC - G. Postiaux). vcnt ilatio n dirige avec orthse respiratoire ; Mobilisation tho racique; Prventio n e t correctio n des attitude." vic ieuses; Aprs gurison totale: exerc ices fonctionne ls et de radaptation l'effort, trs progressivement, e n cas de complications: voir traiteme nt des atlectasies. bro nc hectasies, fi brose pulmonaire .
dme pulmonaire
Inondation brutale des alvoles et du tissu pulmonaire par la srosit albumineuse non coagu lable d u plasma sanguin transsude des capillaires pulmonaires (Bourgeois). Expectorations abondantes avec toux rpte. rles. dyspne et cyanose domine nt le tableau clinique.
KI NSITHRAPIE
Cancer pulmonaire
La majorit des cancers pulmonaires sont constitus de carcinomes pri. mitifs (<< carcinome bronchique primirif ++, les carcinomes alvolai. rcs cl bronchiolo~a l volaires tant plus rares). Des tumeurs malignes secondaires (mtastases) peuvent e lles, provenir d' un cancer primitif o u latent (sein . tube digesti f. organes gnitaux, os .... ). Le carcinome bronchique primitif atte int stlrtoutl' homme, g ros. fumeur, vers la cinquantaine. On observe une altrat ion de l'tat gnral , des dou leurs thoraciques, une toux sche pouvant devenir ensuite expectorante hmoptoque. dyspne ct cyanose. Le traitement est en gnral chirurgical (lobectomie, pneumcctomie).
Oxygnothrapie e t a rosols (alcool thylique.>: . . Toilette bronchique (non fatigante ++): moblhsallo ns manuelles passIves d u thorax en positio n assise jambes pendantes, entrecoupes de mou vements respiratoires lgreme nt ins i s t ~s (J. Hubert). Ventilation assiste.
AFFECTIONS DE LA PLVRE
Pleursie
La plvre est constitue de deux fe uillets (parital et viscral). Elle. se situe entre la cage thoracique et le poumon et en assure la cohSion mcanique.
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MALAOIES DE l.'APP.AlW1. RfSPIRATOIRf
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l u kins ithrapie est

Inflammaton plus ou moins locaJis; de la plvre. la pleursie se caractrise par la prsence d ' une quanlil~ variable de liquide entre les deux feuilleL~. On admet cla..~siquement que la plvre viscrale serait responsable de la formation des panchements. la rsorption se faisant par le biais de la plvre paritaJe. Diff~renrs degrs de gravit existent: s le liquide est en petile quantit, la plhre elle-mme peutie ~orber cita rcupration peUl eue lcxale et spontane; si l'panchement est plus important. ce liquide tend li. devenir fibrineux el il constitue des adhrences qui. si elles gardent une certaine la~ticit. ne sont pas trop invalidantes. si l'panchement ne se rsorbe pa... il peut sc fonncr une vritable coque qui peut mme se calcifier : pachypleurite. Le poumon peUl ainsi perdre toute fonction .
surtout axe sur une prvention des sque l.les : un malad e aueint d'un panchemenl pleural se couche sur le ct auemt ~ur HIICUX respirer par le ct sain e t pour diminuer la doule ur. Or, celte position [Ilvorise les adhrences car l'ang le costo-diaphrag matique aug.men~e et I~ 1 1lluide s'y d irige (hmicoupole diaphragmat~que e.n ~si.tion expl~atolre). SI, 1111 contraire, le patient est couch sur son cot sam, il h b~ .le smus costoIh;tphragmatique (l' hmicoupole diaphragmatique est en po.slUon ,basse) et le h4 uide descend en avant et en arrire. Le poumo n peut mleux. s ~tendre e n III' piration et la plvre peut ventuelle ment mieux rsorber le hqulde de par l'augmentation de la surface. Positions R. Aug prconise la squence de positions suivante : couch latral sur le ct sain Veille r installer le patient d e manire confonable (coussin sous la tte, );enoux et hanches flchis). Dure : 1 heure. 3/4 de dc ubitus sur le ct sain (coussi n sous les paules). ProvlXjue le dcollement antrolatral. Dure: 1 heure. 3/4 de procubitus sur le ct sain (coussin sous l'hmithorax). Provoque le dcolleme nt postrolatral. Dure: 1 he ure. ('cs positions tant alternes avec les positions de dcubitus dorsal et venltal ,ompltes. Mobi lisation du diaphragme et ventilation dirige costale tage su~ un mode aussi bien expiratoire qu ' inspiratoire: dans la mesure du poSSible, du rant ces diverses positions, on demande au patie nt d 'excuter quelques respirations abdomino-diaphragmatiques profo ndes de rythme lent: dont le nombre et la profondeur augmentent progressi ve ~ent ave~ l 'vo l~tlOn vers le deuxime stade. Les respirations costales infneure pUIS supn eure sont ga lement progressivement e ntreprises. .. . Celte ventilation active est complte 2 fois par jour par des moblhsatlons manue lles douces effectue s par le ki nsithrapeute. Drainage bronchique si ncessaire (BPCO ou f~ycrs in.fectieux) : techniques d 'expectoration dirige sans postures de dramage 01 manuvres brusques (vibrations. Expirations Lente Totale Gloue Ouverte). Massage du rachis cervical e t de la ceinture scapu laire des zones d 'appui du thorax si non douloureux: effleurage en peigne dans les espaces inte r~ costaux. Contractions isomtriques au niveau des ceintures ct correction de la statique rachidienne. Surveillance de la courbe the rmique, de la vitesse de sdimentation et de la radiographie pulmonai re, permettent au kinsithrapeute de doser le programme de la rducation.
La pleursie peut tre d'origine infectieuse (tuberculose ++). cardiaque, traumatique. dyscra...ique (noplasique), rhumatismale, virale. Elle peut tre simplement ex!\udativc ou alors purulente soit d'emble soit en complication de la pleursie exsudative, le pronostic fonctionnel tant alors moins bon. On observe un tat fbrile et dyspnique. Au stade de l' panchement, la douleur est vive et le patient se recroqueville sur le c~ atteint. Le liquide el la douleur provoquent la sidration des mouvements thoraco~ diaphragmaliques. II peut y avoir comblement du sinus costo~ diaphragmatique ef blocage en position expiratoire de l'hmitborax. Du ct sain, on observe une byperventilation du sommet et une diminulion des mouvements des ba$es. L'hmidiaphmgme subit les rpercussions de l'atteinte du ct pleurique.
Le traitement mMical se fait par drainage (ponctions vacuuuices), antibiothrapie eT corticothrapie. Dans le cas de pachypleurite, une dconication chirurgicale est souvenT ncessaire, un traitement intensif kinsithrapique de dsobstruction bronchique ef de rexpansion pulmonaire devant cependant etre tent auparavant.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie a pour but de : Luttcr contre l'paississement pleural ; viter la formalio n d'adhrences pleurales ou de pachypleurite en kyste; Effacer la poche pleurale; Limiter au mieux l'amputation fonctionnelle respirato ire.
Au stade prcoce
(Exsudatif ou d'panchement - environ 10 jours)
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MAlADIfS DE. L'APPAREIL RfSPJRATOIRf
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Le travail de prvention el de limitation de la symphyse devra tre po'u,suivi ,
tant que le syndrome inOammatoire persiste.

Vu la fati gabilit du patient, la dure des postures peut tre rduite. mais 1 rptition est alors plus grande.
1. .. correctjofll dc l'attitude dpend, bien sOr, en pre mier lieu des progrs ct d c " quilibre des exercices respiratoires.
Stade de gurison
1~lade des squellcs - un plusieurs mois)
Au stade secondaire
(stade de pleursie collecte el d'asscheme nt - environ un mois)
1.:1 rducation doit tre poursuivie au minimum jusqu'au 6" mois.

Intensificaation des exercices respirato ires . Exercices plus glob:\Ux, sy m triques en ouverturc thoracique: exercices avec haltres (pas trop lourds), exercices -en suspension, e n demi-suspension l'espalier, permettant une ouve rture costale, exercices en quadrupdie ; ." . ' ,bdo-'n' ux (obliques ++) et de la stauque rachidienne, u E xcrClces .. .), Exercices fonctionnels (souplesse de la ccmtu re scapulaire ++ , Rcntranement l'effort : du 3" au 6-" mois, aprs accord mdic al marc he te:rrain plat puis acc ide nt. co urse avec respiration rythme, sports: aviron, natation, ballon , ski de fond, ... Remarques. gnrales .' .der .. b ilit du malade s urtout en dbut d' affection dOit touJOurs gUi f La l'intensi au gat des exercices.' O n arrte le traite . ment d ' constate une S qu on augme ntation de la courbe thermique. .. Les rsultats sont fort dpendants de la prcocit de l'intervenuon du km . ' r~ sithrapeule. Un certai n dficit au poinl de vue v~ lumtflq~e est presque toujours p _ sent en fi-n de traitement, m ais ne dOit pas avoir de consque nce fonctio n ncl le imp-ortante si la rducation a t correcte e t prcoce. . . Mme de.s pleursies anciennes, non traites l?rs de l ' affec~lO~ p~r la ~I~\ s ithrapie, peuvent bnficier grandcm~nl, m.cme a post~rlOTl, d un traiteme nt de rducation respir atoire (exerc ices diaphragmatiques ++).
>
Le patient n'a plus de fiv re elle processus innammatoire est termi n. La

persistance d' une coll ection liquidienne n'est pas une contre-indication au
dbUi de la vritable rducation .

Le bui principal ce stade est la rcupration des volumes pulmonaires diminus. La rducation respiratoire est intensive el dominante inspiratoire.
Exercices inspiratoires symtriques globaux et diffrents tages;

Exerc ices Dbit inspiratoire Contrl en supralatral (EDIC); Exercices d'expansion localise aux zones bloques, inspiratio n active, leflle ct profonde: expansion hmidiaphragmalique (apnes inspiratoires ++), expans ion hmithoracique : attention. respecter la douleur et viter la rupture d'adhre nces pleurales, mobilisation costale suprieure et infrie ure. L'association rotation-incl inaison-extensio n dorsale du ct oppos permet de dbrider la plvre en Irain de se symphyser ; Lutle conlfe les compensations ventilatoircs par le poumon sain (positionnemen t, blocage manue l); Remarques mobili sation des membres suprieurs pour aider l'expansion costale, les exercices d'expansion se font d'abord contre rsistance manue lle du kinsithrapeute puis autorsists (sangle ... ), l'utilisation d'orthses respiratoires est eomre-indique (surpression et d istension du poumon libre). Exercices d'ouverture et d'assouplissement thoracique localiss associs la respiration; Massage profond et lent des gouttires vertbrales vers la paroi thoracique et surtout vers le rebord costal infrieur; Buis Permet de relfOuver les sensations proprioceptives paritale ct pleurale. libre le tissu conjonctif qui est infiltr, effet antalgique. lectrostimulation antalgique et excito-rnOlrice : lutle contre la dou leur et assouplissement de la base de l'hmithorax; Exercices de correctio n de l'attitude lutler comre la scoliose antalgique: assouplir la colonne vertbrale dans le plan latral el renforcer la musculature du ct sain, exercices d'ajustement postural.
Pneumothorax
La prseace d' air dans \' espace interplcura1 carte le poumon de la paroi thoracique: c' est te pneumothorax . , Suivant que l'air occupe une partie ou bien toute 1 tendue de la plvre. il est IOCBlis (partiel) ou total. Un neu-mothorax, et partic ulirement .un pneumothorax tot~l , peut pr~ p cr l'"' atlectas ie c'est--dire J'affaissement des alvoles pulmonal voq~rritolion ou surinfectio n pleuralc sonl une complication frquente . ~~parav .ant utilis volontairement (pneumothorax intra ou extraPle~~ pour mel tre un poumon au re pos (tu~rculose), le pneumothorax n es plus act13cllemenl que spontan ou aCCidentel.
942
C~z
PATHOL.OGIE RESPIRATOIRE
MALADIfS DE L'APPARE.IL RfSPIRATOJ""' ,,-_ 9 , ,4 ,, 3
le sujet jeun,e, le pneumothonu spontan peut survenir par perforatIOn de bulles d emphysme suite une surpression. On le rencontre ~galemenl chez le grand insuffisant respiratoire. ~ pneumothorax traumatique peUl provenir de plaies ou fraclures de cotes peranlle poumon. ou comme complication d'une chirurgie thoracique (<< ~mopneurnothorax ). Le pneumolh~rax ,spontan en~ne une douleur brusque et en gnral une ge.ne reSplr81 01J'e plus ou molOS importante (dyspne). Le grand risque est la rkidive. Le traitement se fait par le repos ou par drainage aspiratif parfois accompagn de posture en dclive pour faciliter ce drainage. En ca.." de rcidive sunout. on f~il aClu.e~lemenl de .pl~s en plus souvent appel la chirurgie (t~oraCotom le, eXCISIOn de temtolres bulleux et rparation pulmonaire sOigneuse. suivie de friction irritative de la plvre paritale).
KINSITHRAPIE Traitement conservateur

La rducation respirato ire commence prcoceme nt. ds quc le poumon commence remonter ou en cas de poumon drai n. T.hrapeutique de position (voir pleursie) et luite CQnlre la position antal glque; ~xercice~ respiratoires (expiration ++) d'amplitude moyenne, diaphragma l1ques pUIS costaux , l' inspiration lente se fai sant fon passivement Dcontraction par massage des paules et du bras. ' Ds qu~ le poumon s'est recoll , rducation respiratoire complte: voir pleUrSIes avec les remarques suivantes : Ire semai ne: pas de mobil isation thoracique. 2" semai ne: ne pas encore mobiliser en ouvrant le grill costal : danger de redcollemenl. 3" sema.ine : la mobili sation peut se faire dans des amplitudes normales. Les as~uphssements thoraciques et rachidiens se font toujours sur le temps expiratOIre. 4" semaine: rentrane ment progressif l'effon . Anention aux ri sq ues de rcidive lorsqu ' il y a prsence d ' autres bulles d 'e mphysme. Dans les pneumothorax spontans, les orthses respi ratoires sont proscrites. Il fa ut galement viter les mouvements de n exion dorsale a~soci.e l'expimlion.(di minution du vide pleural et augmentation des presSIOns IIltraplcurales e t IIllrapulmonaires).
l'ostopratoire 1. immdiat : Travail venlilatoire global puis rapidement localis aux territoires inhibs par la thoracotomie (Inspiration ++ jusqu' l'ablation des drains); Exercice dbit inspiratoire contrl (EDIC) ; Dsencombrement bronchique et expectoration contrle; Bonne installation en position corrige (lune contre l'attitude antalgique); Surveillance des drains. 2. A prs ablation des drains Pendant 2 semaines: grande prudence dans les exercices respiratoires, ventilation modre expiration ++ inspiration tout fait passive toux contrle: pas d' hyperpression, mobilisation du bras: uniquement rotation pendant 48 heures, puis abduction progressive en maintenant la scapula [omoplate], statique: rection venbrale ++. massage: paule et bras dcontractant du dos, postures plat ventre, coussin sous le ventre (favoriser la ventilation de la partie postrieure du poumon). Aprs 15 jours Rducation respiratoire classique (plus voir pleursies) mais toujours viter tout ce qui pourrait ame ne r de l'hyperpression.
Hmothorax
---..,
Voir c hi rurgie thoracique e n gnral et en paniculier. Propratoire Un iquement prise de contact avec le patient (information sur l' intervention et sur la rducation postopratoire, ainsi que l'tude et la prise de consc ie nce des modes de ventilation).
La prsence d'une collection sanguine dans l'espace interpleural consti tuc l'hmothorax . Si l'hmothorax est abondant, il peUl compromettre les mouvements respiratoires et provoque r un tat d' hypoventilation alvolaire. Un hmothorax peu abondant ou bien vacu (drains aspiratifs) peut ne laisser aucunes squelles pleurales. Si le sang n'est pas vacu, ne se rsorbe pas et se coagule, il y aura for malion de caillots et volution vers une fibrose avec formation d' une coque pleurale ou symphyse. Une intervention chirurgicale (dconication) est alors ncessaire. En cas d' infection on parle de pyothOrlu. L'hmothorax est souvent la consquence d' un traumatisme thoracique. Il se combine parfois avec la prsence d'air: hmopneumothorclx.
KINSITHRAPIE
Voir pleursies.
PARA.I..YSIES RE.SPlRATOlRES
945
PARALYSIES RESPIRATOIRES
On appelle paralysie respiratoire toule paralysie intressant directement ou indirectement la fonction respiratoire.
KIN SITHRAPIE
Les buL.. de la rducat ion respiratoire sont: restaurer et rentraner la coordination fonctionnelle des muscles respirnloires: luuer contre la rtractio n et la fixation des diffrents lments du systme . respiratoire par des mobilisations de type modelage thoracique: favorise r le travail des muscles respiratoires ayant chapp la paralySie; viter l'encombrement bronchique et pallier aux difficu lts d'expectora-
Si les paralysies des musc les inspiratoires essenels (diaphragme et

intercoslaux) et celles du centre respiratoire bulbaire sont certainement ct directement des paralysies respiratoires. on peut galement y classer
tion : position de drainage, pressions, vibrations, aspirations, toux, , ..

Ceci se fait dans le contex te vent uel d'une assistance ventilatoire dont le mode et la dure sont dcids par le mdecin .
les:
parulysics des abdominaux (dficit de la toux); paralysies de la dglutition (voile du palais. langue. pharynx) pouvant entnner encombrement trachobronchiquc et asphyxie; parulysies des cordes vocales: obstruction de la glotte. encombre-
Remarque
En cas de paralysie dfinitive. . . Possibilit d'apprentissage de la respiration glosso-pharing~c o u ~pl~lIon de grenouille : technique de substi tution la re s piratlOn .~hys l o l oglq.ue normale qui utilise les mcanismes de phonation ct de dglutition pour ftl.lre e ntrer l'air dans les voies respiratoi res . Cette technique peut tre appnse lorsque le patient est trachotomi s.
ment tracho-bronchique et insuffisance de la toux.

De nombreuses affections peuvent en tre responsables : affections 1f8umatique!>: section de muscle. section mdullaire ou axonotmsis, ... affcctions neurologiques: poliomylite, sclroses mdullaires. tta. nos, maladie de Guillain Barr, tumeurs de la moelle; affections musculaires: myopathie, myastMnie.
Paralysie des muscles inspirateurs

Le diaphragme La contraction du diaphragme est facilite en position assise car le poids des viscres aide le travail diaphragmatique, tandis qu 'en pos ition couche le diaphragme, pouss par les viscres vers le haut est en position expiratoire. Techniques de dsencombrement si ncessaire (ELTGOL. : .. ); . Mobilisations lhoraciques passives (manuelles, par appareIllage pressIOn positive intermitte nte sauf si encombrement ou in fection respiratoire, par respiration glosso--pharynge); Mobilisation progressive active du diaphragme, ds qu'un dbut de contraction active est dcel. prise de conscience de la contraction diaphrag matique (pose de la main sur la rgion pigastrique). respirer en gonnant la rgion pigastrique, respiration cOntre rsistance: main du kinsithrapeute ceinture lastique, exerc ices de reninements saccads (stimulatio n phrnique inspi ratoire).
Lorsqu 'il y a atteinte de la moelle. c'est la huuteur de la lsion qui va dterminer les paralysies. Audessus de D4 Paralysie: des intercostaux perturbant galement lg~rement Je jeu diaphragma. tique (fonctionnement paradoxal dU l'absence de synergie intercos. tale), des abdominaux; Au-dessus de C4 Paralysie du diaphragme, du grand dorsal. des pectoraux. du grand rond. du dentel antrieur [gnmd dentel), des sca l ~nes, du rhombode . .. une prothse respimtoire est alors indispensable. Notons galement que certaines affections organiques ou fonctionnelles du systme nerveux central, telles les encphalopathies mtaboliques ou toxiques peuvent entraner des trouble... du rythme respiratoire. Ex. : rythme de CheyneStokes: phases d'hyperpnc altemam avec des phases d'apne. ataxie respiratoire: respiration tout fa it irrgu lire (succession anar. chique d'inspirations superficielles et profondes).
Remarque
Attention la fatigue musc ulaire pouvant apparatre trs rapidement. Utilisation du lit basculant ou phrnocintique d'abord dans la perspective de favoriser la contrac tion musculaire et ensuite dans un but de renforcement: lectrothrapie: lectrostimulation transthoracique ou punctifonne sur le nerf phrnique au ni veau du cou;
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PARALYSIES RESP' M,TO' RES
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Dveloppement des inspirateurs costaux (scalnes, intercostaux, dentel antrieur ... ) dans un but de supplance provisoire ou dfi nitive; Si pas d'aueinte abdominale: musculatio n des abdominaux. el dveloppement de l'expiratio n abdominale active (supplance du muscle transverse).
Pa ralysie des constricteurs du pharynx Dficit de la dglutition. . Exerc ices de mobi lisation passive de l'os hyode par napport au cartilage thyrode (latralement et verticalement); Exercices de dglutition: commencer par des solides peu irritants pour les parois du pharynx.
R~marque
Notons qu'une paralysie a (rigore du nerf phrnique due au glaage du myocarde pendant ta Circulation Extra Corporelle lors de la chirurgie cardiaque entrane une paralysie du ouple diaphragmatique.
Intercostaux
Les muscles intercostaux ralisent une e:-.:pansion latrale du thorax plutt qu'un mouvement d 'lvation des ctes (contraction des accessoires du cou). Exerc ices d'inspiration profonde et mobilisation des ctes contre rsistance latrale manuelle ou lastique. La rducation des intercostaux ne doit tre entreprise qu'aprs celle du diaphragme ou lorsque la rcupration du diaphragme ne peut tre espre. Essayer d'viter la mise en jeu des muscles accessoires du cou. Dans les a((eintes mtamriques hautes (C3) seu ls les sterno-c lida-mastodiens sont prservs. Un travail intensif pluriquotidien et de lo ngue dure de sollicitation de leur contraction bilatrale permet de retrouver une certaine a utonomie respiratoire.
En cas de dformation cervicale (hyperlordose ++) entrainan! tirement et modification des structures pharynges: exercices de correctio n cerv icale (traction ++). l'a ralysie des cordes vocales Entrane des lroubles de la phonation, de la toux (toux racle peu efficace: paralysie des adducteurs des cordes vocales), une stnose persistante du larynx (paralysie des abducteurs des cordes vocales) : Exercices de phonation; Exercices de toux.
Paralysies respiratoires globales

Une paralysie respiralOire globale demande, du .moins son st.ade ~e d~u l et lota1, une assistance ventilatoire o prothse pUIS orthse respiratOire dOIvent tre utilises.
Paralysie des muscles expirateurs : abdominaux

Essentiellement due des affections mdulla ires mais parfois dans une moind re mesure (parsie) par su ite de chirurgie abdo minale. La paralysie des abdomi naux entrane un dficit vide nt de l'expiration, de la toux, de l'expectoration, mais aussi, par action indi recte, de l'insp iration (d iminution de l'activit du diaphragme). Des problmes intestinaux e l digestifs sont galemenl presents. Port d'une sangle lastique pour conte ntion viscrale (ne pas trop serrer pour ne pas compro mettre le jeu diaphragmatique par une sangle trop ajuste) : Electrothrapie: Stimu lation lectromorrice; Renforcement musculai re trs progressif ds rapparition d'un contrle volontaire: fibres transversales (++) et obliques (+).
l..-othses externes
Poumon d'acier Le poumon d'acier re nd diffici le la toilette bronchique et la rducatio n prI..:oce. Il n'est quasiment plus utilis, Cuirasse thoraco-abdomnale Mme mcanisme que le poumon d'acier mais appareillage plus lger qui est utilis surtout pour une assistance disconti nue e n priode de convalescence, U t basculant ou phrnocintiquc Intressant lors des paralysies diaphragmatiques e l peUl lre utilis lors du \Cvrage du respirateur.
Prothses internes
Appareillage demandant tmchotomie ou intu~ation : ~pp~i~s lourds pression posit ive (type E ngstrom, RPR) une IIl s~rnatlon d ,air a~s.ura n t l'inspiration, l'expiration se ralisnnt par la rtract10n due 1 last1c1t du poumon. Avantages: toi lette bronchique et mobilisations faciles. Dsavantages: risque de dislention alvolaire (pression lrop leve .. ,) et d'entrave du retour veineux au cur droit Remarque L' air doit toujours tre humidifi.
Squelles de paralysies bulbaires

Paralysie du voile du palais Outre les troubles de la dglutition (rejet nasal) on observe une voie nasonne. Exercices de phonation: rptition de sons contenant la consonne K (++); Stimulation l'aide d'un fin pinceau , Paralysie des muscles de la langue Mobilisation active con tre rsistance (par un abaisse langue) dans tous les sens.
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Le kins.ithrapeutc a, du point de vue respiratoire, un rle important jouer : Surveillance de l'appareil (voir ranimation): Dans la mesure du possible, variations posturales rgu lires (D,"",ntion l des tHlectasies); Lutteconlre l'encombrement bronchique: vi brations thoraciques, toux assiste pl us aspirations; Prvention de l'enraidissement de la cage thomcique mobilisations costales, position des brus en lgre abduction, massage et mobi lisation de la ceinture scapul aire, massage des muscles respiratoires : intercostaux, muscles du cou, abdomi naux; Dbut de la prise de conscience du rythme ventilatoire donn par l'appareil (de faon proprioceptive ou mme audi tive).
SYNDROMES ET TRAITEMENTS RESPIRATOIRES DANS CERTAINS CAS SPCIAUX

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
Sevrage du respirateur S.e fait aux environs de 40 % de la valeu r thorique de la capacit vi tale (LiOI, cu par R. Aug) et suivant la progression ci-dessous: Pr~se de ~onscience du rythme de l' appareil, du passage de l' air dans les vOies anennes, de la concentration diaphragmatique; Accompagner l'appareil de faon volontaire; ~xercices actifs insistant sur le temps inspiratoire ou expiratoire et utilisa!Jon progressive du li t basculant; Relaxation ++; Ensuite, rducation analytique suivant les d fi ci ts. Notons que, dans les paralysies respiratoires, on rencontre toujours, en cours de rcupration, un phnomne de fatig ue des muscles respiratoires: N.cessit de choisir les moments de la journe o le palient est le moins fatigu pour sa rducation; Ncessit de fractionner la rducation en sances caunes ne dpassant pas 10 minu tes. !?ans tous I~s.cas de paralysie respiratoire, la rducation respiratoire doil etre pourSUIV ie longtemps. Un traitement d'entretien est ncessaire: ce~ ma l ~des,.mme compltement rduqus, sont plus sujets des insuffisances resplralOircs survenant bnualement lors d'infections.
Insuffisance respiratoire chronique

Syndrome clinique dont la dyspne est le matre symptme, l'insuffisance respiraloire chronique peUl tre dfinie comme une dfailla~ce progressive et prolonge de la fonction respiratoire. les valeurs phySIOlogiques de la pression partielle d'oxygne (Pa 0 2' - 70 80 mm Hg) ou de la pression anrielle de COz_ (Pa CO 2, - 38 43 mm Hg) dans le s~g artriel ne pouvant plus tre maintenues ou alors par des modalits d'adaptation dpassant les limites physiologiques admises. Ce syndrome rsulte: D'affections eXlra-pulmonaire~ atteintes des centres respiratoires, paralysies musculaires, . dformations orthopdiques ou traumatiques de la cage thoraCique, affections de la plvre ... D'affections broncho-pulmonaire~ bronchite chronique (75 %), dilatation des bronches. emphysme, asthme, fibrose pulmonaire .
On peut distinguer 3 stades d'insuffisances respiratoires chroniques:

Le handicap respiratoire simple o le patient ne ressent une gne qu' l'effort. L'insuffisance respimtoire proprement dite o les symptmes existent au repos. L'insuffisance cardiaque droite grande insuffisance cardio-respiratoire : cur pulmonaire chronique.
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SYNDROMES & TRAITEMENTS RfSPIRATO/Ra
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bran -h . c ronlques sous t: o-pneumopadlles chroniques obstrucLives ,. (BCPD O~ lorsque celJes-ei voluent vers un trouble ventilalO' Ob'itruotil et une ms~msance respiratoire chronique: Ife - :ronchlte chronique (muqueuse ou muco-purulcme)"
vocable BPC
On regroupe Ilctuellement 4 broncho-pneumopathies h
mphy~m~ (centro ou pan-lobulaire);
Asthme .ntnqu et chronique" Bronchectasies. .
KINSITHRAPIE
Le trai temen t es~ Surtout celui des affections causales. Cepe ndant ~~ sent~r un tra itement gnral pouvant s'adapter c d ' on J intens it el certaines modalits varient avec le stade att~:t n rome et
Examen clj nique (horaca-
l)Cute et mdecin , sont trs proches de celle s de la rducation des cardia llues. Il n'est possible que chez le sujet dsencombr (moins de 30 cc d' expectora1/011:-0 par jour) et possdant une bonne matrise de sa respiration (Ventilatio n llirige ++). L'effort , de type e ndurance, peut tre constitu d'exerc ices sur hicycleue ergomtrique, marche sur tapi s roul ant, mcanothrapie et gym n :l.~ tiq ue de groupe, ou d 'exercices plus ludiques ou sportifs. Le travail lit.: .. muscles des membres suprieurs ne do it pas tre oubli, de m me que le It;lvail des muscles inspirateurs contre rsistance (spiromtrie incitative). l 'ctfort doit lOujours tre coordonn la respiration: ne pas bloquer la rcspir;llion, expi rer au temps fort de l'exerc ice et laisser la respiration rythmer l'l"xercice. l ' oxygnothrapie est utilemcnt associe pendant o u entre les effons. 1 'ergothrapie contre rsistance peut galement tre utilise.
H~ma rques
d'exploration fonctionnell~e.sPll11tOlre et pme de connaissance des donne,
..
Prise de conscience de la re~piralion et de l'attitud . : ~ass~ge dcontra~ta~t dorso-thoracique CI exercic:~ de relaxation' ' xerelces de ventilatIon d irige' dia h dy~ki nsies tracho-bronchiq ues '(d:e l;::m~ ~a ~~;verse .++' En ca.. ~e ratIOn force est contre-ind ique seu le 1p . ? SCOple), toute ex plrsistance douce tant penn ises l'" . s. es expl!"atlOns files et contre toux n'est susci te ue 1 0 .' msplratlOn se faIsant trs lentement. La zone dyskin;ique. q rsqu on sent que les scrtions on t d pass la bronchique: Arosollhrapie fluidifiante ou bronch ' . GJolie Ouverte en infralatral . n cesslt e surveiller la fr . cardio-vasculaire chez certai ns a ' quen~e caf(ha~ue car gros trouble '. p tlents), dramage actIf avec ou sans augmentation du '" . HU X eXpIratOIre (AFE).
Il s'agit toujours d'un traite ment long o t nac it et docilit de la part du I>atient sont indi spensables, et o le kinsithrapeute joue un rle psychologique important de soutien. Les sances de kinsithrapie en e lles-mmes ne peuvent pas fournir une amlioration durable et stable si certains exercices ne sont pas rpt ~s rgulirement dans la journe (drainage bronchique personnel quotidien) afi n d'obtenir un vri table nouvel automatisme respiratoire la vie courante. 1 c rle ducatif du kinsithrapeute est primordial. Celui-ci apprend, rappelle d contrle: Le drainage bronchique quotidien : il existe pour chaque malade une heure de drainage privilgie qui doit tre si possible respecte ; La vrification de la qualit et de la quantit des expectorations ; L'arosol thrapie: rgulire, bon dosage des bronchodilatatcurs, entretie n ct dsinfection du mat riel (attention l'autocontami nation par du matriel infect), avertir du danger de l' util isation exagre des arosols doseurs et ventuellement le signaler au mdecin ; S i O 2 domicile: respect du nombre d' heures et du volume prescrits ; Res pect d' une hygine de vic cartant les fac teurs susceptibles de provoquer une irritation de la muqueuse bronchique (tabac, alcool, humidit); Utilit d'exercices quotidjens et de promenades rgulires ; Are r et viter le surchaufTage des pices d' habitation; Bonne hydratation. 40 % des BPCO souffrent de dpression ractionnelle: intrt de la relaxation el des thrapies de groupe. Dans cette optique, il faul souligner le succs des stages de r habilitatio n res piratoire mu ltidisciplinaires comprenant des sances d'ducation sur la maladie (comprhension de la maladie, mdicame nts, hygi ne de vic), de la kinsilhrapie respiraloire, des techniques de rhabilitation et de rcn tranement l'effort, e l de la relaxation.
,onns,. ExPra.t~o"dLente T~tale (v~~~lJ,O
~rain~gc
~~~~~).
:~~~c~~~~r~~~~~)~ (volonta ire et Contr le o u dirige) et d 'expecto ration
ArosOlt~~pie et utilisation intenniuente ventuelle d'orthses . ' . res (ve ntIlatIOn ass iste et/ou ventilation d ' . , . reSplrdtOlrduquer le d iaphragme et mobiliser les c:~~~~e ou travail postural pour Oxygnolhrapie de longue d e d ' "1 . Sur trachotomie (voir' ,r, ) 1 om lCI e et m me ventilati on assiste m,ra ans es cas les pl us graves' . E xerclces d' r d .,
~~~~~I;;,~e~~~: ;'~:~~~:iE~)~;~~,d:C~:~S~~~"::;~~:~~~~O~a;;~l::~n~:
ExerCIces physiques gnraux dans un b 1 f ' ". scrtions et d'adaptation l'c ff rt d 1 ~t a. ~IS de moblhsatlOn des ~ 0 e a VIC quotldtenne R entramement progressif l'effort dont les hm . . veillance Sont constitues ar : . ses de dpan et pUI S de sur oxygne). Les modart d P une: epreuve d 'effort (ventue lleme nt SOU II 1 S e Surveillance e t de collaboration, kinsithra _
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SYNDROMES & TRAITEMENTS RESP'RATO'RES ","_~9.-53
Assistance ventila laire domicile
Dans le cas d ' insuffisa nce respiratoire chronique importante (synd rome restrictif ++) suivant d'ailleurs souvent une crise aigu o le palie nt a t
trachOlomis. on peUl organiser une assistance \/cntilatoire arti ficie lle (relaxaleurs de volume) ou une oxygnothrapie de longue dure domic ile (voir oxygnothrapie domic ile dans le chapitre bronchite c hronique). Le suivi se f(li t alors, cn collaboration avec le mdecin traitant et le service
hospitalier spciali s. par le kinsithrapeute qui visile rgulirement le patie nt. Le protocole s uivi est celui repris cidessous poU f l' insuffisance respiraloire aig u pendan t 1'assistance vent il atoire continue, e n y aj o utant la surveiUance du couple malade-machine: surveillance des param tres de ventilUlion mcanique, du bon tat des c ircuilS et des huntidifica teurs, et des anomalies de fonctionnement. Il est indispensable que le malade ne consi dre pas cette ventilatio n arti fi cielle comme traiteme nl unique et suffisant e t qu' il suive rguliremenl les sances de kinsi th rapie respiratoire associe la ventilation assiste.
d'hypoxie de rtention excessive de CO~ (hypercapnie) de la bonne adaptation du m aade l'appareil de la libert des voies ariennes; Surveillance du rglage de l' appareil; Nbuli seurs et arosols; Drainage: changement de position, pressions et vibrations (pe ndant le tempS expiratoire de l'appareil); ducation de la to ux (si conscience) et plutt provocation par vibrations et conte ntion externe: Aspiration tracho-bronchique.
ltcma rque Ces sances de dsencombrement sont effectues la demande. courtes, sans ..: puiser le patient. L'aseptie est rigoureuse: pon du masque, mai ns laves, prise de la sonde avec une co mpresse ou une pince strile. ducation de la respiration e n synergie avec l'apparei l ; Prvention des atlectasies par hyperinfl ation priodique J' a ide d ' un ballon, musculature abdo minllle et thoracique bien relche; Nursing: lutte contre les tro ubles trophiques et la stase veine use : massage but circulatoi re, exercices lgers et progressifs des membres suprieurs et infrieurs (pdalage) si l'tat du patient le penne!; sinon, mobi lisation passive des quatre membres. assis au fauteuil ds que possible. La venlilation non invasive avec masque nasobuccal. technique d'assistance vcnlilatoire sans utilisation d ' une prothse endotrachale, peUl tre conseille .HlX patients calmes et cooprants. Elle vite les complicat io ns pro pres la voie endotrachale et est plus confortable. Le rle du ki nsithrapeute dans l'ducation du patie nt est important.
Insuffisance respiratoire aigu

L' insuffisance respiratoire aigu~ avec dpression des centres respiratoires et penurbation de la conscience demande un traitement d ' urgence en hospitalisation, des troubles imponanlS de l'hmatose mettant la vie en pril. Les limites physiologiques de rhmatose ne peuvent plus tre maintenues par J'appareil respiratoire. une hypoxmie anrielle importante tant la caractristique essentielle. Les principales pathologies responsables sont : atteinte des centres ne rveux respiratoires (co mas, intoxicatio ns, .. . ) atteinte des voies nerveuses (atteinte mdullaire, Guillain Barr) ou des muscles respiratoires (maladie neuromusculairc. myosites... ); atteintes de la cage thoracique (traumatismes ++, grosses dfonnations); atteintes des voies ariennes (BPCO, asthme, ... ); atteintes du parenc hyme pulmo naire (pneumopathie) ou de la vascularisation pulmonaire (embolie ... ). On peut distinguer trois volets dans le traitement: rraite menl mdica l (gnral et local) ; assistance respiratoire; kins ithrapie.
Sevrage de l'appareil
Lc sevrage est dtermin par l'amlioratio n de l'hmatose et l'tat de cons\' Icnce d u sujet. Il doit tre progressif cl es,! grandement facili t par une bonne ducation de la r<:!\piration durant l'assistance ventilatoi re continue. Remplacement de la prothse par une orthse (type Bird-Be nnet); Exercices de respiratio n contrle sous machine puis hors machine (de pl us e n plus lo ngtem ps): expectorati on dirige ct ducation de l' e xpiration ++. Importance de la prise de co nscience ct de l'apprentissage de la dtente musculaire. Ncessit d'une surveillance attentive des signes de dyspne et des ractions du malade signant le dlai de remise sous respirateur. Lever progressif (bas de contention aux membres infrieurs); Lors de l' extubation : lutte contre l'encombrement ++ (techniques diverses d'expectoration),
KINSITHRAPIE
Pendant l'assistance ventilatoire continue (par relaxateur de volume ++)
SurveiUance des s ignes cliniques
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SYNDROMfS" TRAITEMENTS RESPIRATOIRES
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continuer contrler Je rythme respiratoire: tous exercices pratiqus pendant la priode de sevrage, continuation pendant quelques jours de l'oxygnothrapie, arosolthrapie.
Aprs sevrage dfinitif

Possibi lil d'assistance ventilatoire d'entretien. (Ex. : 2 sances quotidiennes de 20 min pendant parfois plusieurs semaines). Le patient ne doit cependant pas devenir dpendant de son appareil Traitement de l'insuffisance respiratoire chronique (voir supra).
chronique) telle bronchite chronique, bronchectasie, atlectasie, asthme, emphysme, sclrose pulmonaire ou accidentelle (cur pulmonaire aigu) telle l'embolie pulmonaire . La rsistance oppose au niveau capillaire et artriolaire des poumons e ngendre un surcrot de travail par le ventricule droit qui s'hypenrophie et s'expose alors une dcompression brusque. L'association des troubles respiratoires et des troubles cardiaques donne lieu des problmes de circ ulatio n pulmonaire el d'change gaz-sang rendant cene affection trs invalidanle. On observe chez ces patienL'i une accentuation de la cyanose, de la dyspne et de la tachycardi.e.
RIGIDIT DE LA PAROI THORACIQUE

Outre la chirurgie thoracique et les syndromes pleuraux dont nous parIons par ailleurs, une rigidit de la paroi du LhorllX peUl tre due une atteinte rhumatismale (spondylarthrite ankylosamc. maladie de Scheuermann, ... ), une eypho-scoliose grave, des fraclures costales multiples ou une d fo rmation thoracique importante. Cette rig idit thorac ique peut entraner un syndrome restrictif.
KINSITHRAPIE
Le traitement est essentie ll ement prventif par traitements adq uats des affections pouvant e n tre responsables. Le kinsithrapeute doit tre trs attentif aux symptmes caractristiques du cur pulmonaire et ad apte son traitement aux poss ibi lits card iaques du patient, ct ce en rapport troit avec le mdecin.
KINSITHRAPIE
En plus des indications propres chaque affection, nous rctenons de faon gnrale: Assouplissement de la paroi: massage du thorax (manuvres en peigne ++), assouplissement passif costal et costo-vertbral en association avec les exercices respiratoires d ' amplitude maximale. exercices actifs de mobilisation thoracique dans les 3 plans; Augmentalion de l'amplitude respiratoire inspirations contre rsistance (manuelle, sangles, poids), exercices respiratoi res (couple diaphragme-transverse); Exercices d'extension du rachis; Modelage thoracique (scoliose ++); Dve loppement ventuel des supplances (Ex.: dveloppement du jeu diaphragmatique quand le jeu costal est dfinitivement bloqu); Rentranement l'effort.
BGAIEMENT
Incoordination des mouvements des diffrents organes effecteurs de la parole. Le bgaiement peUl tre d'origine hrditaire ou d un choc motif intense. Sou vent ces patients font un complexe et, parfois, rien que le fait de s'entendre, aggrave ce trouble: cercle vicieux. Diverses fonnes existeront: bgaiemem clonique (rptition involontaire saccade d'une syllabe); bgaiement tonique (impossibilit d'mettre certains molS pendant un temps plus ou moins long); bgaiement tonico-clonique.
KI NSITHRAPIE
Exercices de relaxation ; Exercices de prise de conscience respiratoire et de dveloppement de la capacit vitale; Exercices de rythme respiratoire: inspiration et expiration exercices volontaires d'arrt et de reprise au commandement, accentuation ou diminution du rythme respiratoire; Exercices de psychomotricit: rythme: duquer la matrise de la respiration durant la lecture et la parole.
CUR PULMONAIRE
Consiste en une insuffisance ventriculaire droite (hypenrophie) provoque par une affection pulmonaire progression lente (cur pulmonaire
956
SYNDROMES & TRAlTEMfNTS RfSPlRATOIRfS
957
ABOULIQUES DE LA RESPIRATION
l'aboulique de la respiration est celui qui refuse de respire r par le nez car il croil que les voies nasales ne laissent pas pas:.er l'air. Ds qu 'il renne la bouche il a une sensation d' touffeme nt.
Massage gnral du dos (trapzes ++): emeurages et ptrissages lents et doux; " 1 Mobilisations passives de la ceinture scapulaire et des coxO-J ' mora es associes des manuvres activo-passives (ballottements - relchements) et une ventilation cal me; Relaxation: type Jacobson ++; . Respiratoire: respiration abdomino-diapbragmattque but relaxanL
KINSITHRAPIE
Le kin"ithrapeUie doit avoir une attitude calme. patiente, douce mais ferme
afin de donner confiance au patient
Prise de conscience de la possibilit de la respimtion nasale, bouche ferme (1 fois par le nez, 1 fois par la bouche pour commencer); ducation progressive de la respiration nasale simultane avec le mode thoracique;
Respi r ation nasale duranl des exercices physiques;
Exercices de relaxation pour viter la crispation l'iurtout durant les exercices respi ratoires.
SOURDS-MUETS
Prsenlcnt souvent une insuffisance fonc tionnelle respiralOire. Ampleur et rythme respiratoires sont dfectueux.
KINSITHRAPIE
Exercices d'ducalion des modes respiratoires nasal, thoracique, diaphragmatique, individuels, puis en synergie; Exercices de rythme, d'amplitude et de contrle inspiratoires et expiratoires: Exercices de mobiliSaiion et d'extension de la cage thoracique;
TABAGISME
Une mthode e mploye avec beaucoup de succs (70 % de russ ite d'aprs de Jo ux c t Gouet) pour le sevrage tabagique CS! l'auriculothrapie prconise par P. Nogier.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie peut tre associe trs efficacement en dbut de sevrage. Elle est vise relaxante et dcontractante.
BIBLlOGRAPHlf
959
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7. PSYCHIATRIE, MDECINE PSYCHOSOMATIQUE, PSYCHISME - SPORT TRAVAIL
(J.-Po Dacos)
1c concept d'i mage corporelle, de schma corporel, d'analyse corporelle, de lrouble psycho-corporel, nous amne dfinir une kinsithrapie spcifique 1.1 psychiatrie. la mdecine psychosomatique el l'approche du psychisme ,1;l n5 le sport et dans le poste de travai l.
QUELQUES G.NRALITS
963
QUELQUES GNRALITS
CONCEPTS POUR UNE KINSITHRAPIE OPTIONS RELATIONNELLES
La rcnconltC d' un soignant avec son malade constitue la rencontre d'un corps visible (ormes. couleurs, odeurs, attitudes) avec un corps invisible (orga-
nes, penses, ... )
Celte rencontre souligne l ' importance d'une rencontre deux (ou plusIeurs)
dans un temps, dans un lieu, o deux corollaires s' imposent : L'autre existe: concept valable dans tous les cas ct non pas dans le plus grand nombre de cas (ici la notion espace-temps avec ses blocs du pass. du prsent e t du futur est prise en compte); L' a utre existe : le phnomne de l'espace-temps n'existe que dans la pense de l'homme (l 'ex istence est considre comme une forme de la pense.) L'altitude dans le soin donner est fonction d' un de ces deux corollaires. De toute vidence, toute kinsithrapie inscrite dans un vnement relationnel considre l' indiv idu dans son ensemble. Ds sa naissance, l' homme est soumis des lois de l'volution gn tique, biologique, physique et spirituelle. Il est appel se connaitre. se reconnatre, e t celte dynamique.de l'~tre. est soumise des circonstances individuelles et groupales : fruSlratlon. rumlllations. culpabilit, intolrance, etc. . . Cette recherche dynamique de l'tre conduill' homme une certaille connaissance prsente sous trois formes bien distinctes mais complmentaires l' une de l'autre : La connaissance logique (sciences); La connaissance prlogique (rflex ion, mditation); La connaissance a nalogique (art., le sacr). La connaissance logique, par la connaissance scientifique tend nous procher de la substance mme de l'tre: qui , quoi, comment 'l La connaissance prlogique par la qualit de la rfl exion, l' accs la tation , c he rche tablir une communion de l'me de l'tre (appele essence , qualit intrieure). La connaissan ce analogique par l'expression artistique, la recherche sacr, peul nous faire e ntrevoir l'tre travers la communication avec monde et les autres.
L'i ndividu est rgi par des principes de constance. de plaisir, de ralit et il pe ut s ' adapter ou non aux si tuations de la vie. Ce qui ne peut tre rsolu, ce qui entrane un doute, ce qui dveloppe une <lltente anxieuse. s' inscrit dans le registre des situations conflictuelles. On "ppelle cela un conflit. La difficult, ou l'incapacit de l'individu rsoudre le conflit. amne un llysfonction nement mentai . L' installation de l' individu dans son film de vie ne se raJise que par tapes ' uccessives. Ainsi, dans le temps e t au cours de ce film de vie, certaines ,~quences seronl-elles russies. d'autres omises. d'autres vi tes. I .c miroir de l'existence fonClionn e ainsi, tantt en parallle, tantt en douhIc. On comprend l'importance de russir ce c hemine ment en miroir qui perIlic t d'aboutir l'laboration d' un schma corporel suffisant puis d' une 1I11 6gration de l' image du corps (laboration conjointe du moi corporel et du Moi psychologique.) ( c qui intresse les kinsithrapeutes. c'est l'observation et/ou l'valuation du dveloppement psychomoteur de la forme (gestalt) et comment restaurer Il" dialogue tonique quand celuici se drgle. l 'ensemble des troubles psychopathologiques est constitu la fois de sympl, Imes et d'un type particulier de relation l' autre (objet).
PRENDRE SOIN DE l:TRE

t 'nnc rtement, so igner est un exercice sans cesse recommenc dans son .Iltcntion ce qui est et ce qui fa il l' autre, dans ses paroles, ses attitudes, son , omportement. t ":t exercice d'coute, d 'observation , n'est pas qu' un exercice d'approche. l'Il."ndre soin de la personne, de Itre. ce n'est pas s'occuper d'une existence '1"C l' on pourrait percevoir au plus profond de l'autre (ce quelque chose ~ '1"1.: l' on sent) mais c' est respecter l' autre dans son espace-temps autrement dit, le laisser libre! l "j'ser la personne libre, c'cst lui permettre de ne pas s' aliner notre rela 1" "1; c'est lui permettre des temps de repos. de si lence aussi ; c'est lui laisser Il- te mps de gurir. "ligner, dans le concept du mouvement, ce n' est pas uniquement toul savoir lIf l'autre dans son sile nce. son mouvement, sa souffrance! Il laul en effet que notre vision su r le malade change. Car la personne malade ni U I1 tre souffrant tant dans son me ntal que dans son corps. " Oll1rnent aujourd'hui consid rer le malade non pas comme un palicnt mais ,~. tHme un hte chez qui nous pouvons respecter son humanit et l' invisible 1 1 '11 l'habite.
LE DVELOPPEMENT DE LA PERSONNALIT
L'individu se prsente l'observateur sous une composante de sy, nd,onle. cliniques. de troubles de la personnalit, de troubles du comportement. des facteurs psychosociaux, professionnels et environnementaux . La relation l' autre (objel) aide la comprhension des diHre nts d'adaptation de l' individu l'existence.
L'IMPORTANCE DU STRESS
Il Lnlt savoir que le stress est avant tout un vneme nt subjectal personnel III fil mesurable directe me nt e t qui a gagn ses lettres de noblesse dans le ln, nlde moderne.
964
rsxCHlATBJE. MDECINE psycHOSOMATIQUE. psycHISME
$PORT
TRA'IAIL
QUELQUES GHtItAurS
965
Ason origine. il y a une peur normale progressivement gradue vers une peur
pathologique. En effet, les stimu latio ns du monde extrieur agissent d' ulle faon ininterrom-
l'angoisse, la souffrance inexprimable

E? psye~ologie, il existe un postulat imponant : savoir pourquoi on souffre dj plus '\"ouffrir. Mdie.a lement .parlant , l'angoisse est un signal d'alarme qui dtecte une ~gresslon. conSCiente ou, dans la plupan des cas, inconsciente. L'angoisse doit ctre cOlls ldr~ comn~e une r:lction fondamentalement positive, L'angoisse cn efTet ~t Je Signal d une remonte la surface d'lments diffici les vivre, de c~nnlts, de c.hoses. non o~ mal rsolues. Ces lments se marquent par des ractions psycluques et phySiques. (L'angoisse qui rsulte d'un conmt interne p,sychi.que, comme dans l'angoisse ex istentielle, l'angoisse nvrotique, peut ~ expr.u,?er par un symptme dfini comme trouble psychosomatique.) Un~ VISIon plus psycho-spirituelle parlera de l'angoisse de la nuit, celle de la , ol llude, celle du dsen. Et c'est peut-Lre l que se s itue la souffrance de l'homme quand il a mal ! (B.e~ucoup d'auteurs n' hsitent pas dire que l'homme est avant tout un tre , pm luel). La sensibilit individuelle visible dans cenains vcus n'est pas une faiblesse ue l' hom.me. (M~me.si la personne sensible est souvent dsigne comme la plus frag ile au selll d un systme relationnel !) Si on consi.dre I~ maladie: il faut considrer ce qu'elle comporte de positif pour le patIent. Si on conSidre la dpression par exemple, il faut voir COIllment le patient peut la vivre, voir quelle s ignification le tomber malade a dans sa vie. Il fau t en effet savoir que l'angoisse et la dure des preuves ne se calculent pas en ~chel~e de temps. La notion de dure dans le questionnement quand t.:~la ~llIra+JI , possde une qualit: la dynamique du questionnement. <. ar SI le bout du rouleau , tre bout , sont l'expression du dsespoir po~r un~ pe:-,onn~, il faut. y voir des signaux d'vnements envoys l'autre . AUJ?urd hUI. le Je ne S3lS plus o j'en suis illustre le plan de la souffrance dc 1 homme da~s un monde sans repres ct un nouveau concept se fait jour .Lppel : le vcrtJge de la confusion morale. <.~e co~cept explique que ne plus distinguer ce qui est bien de ce qui est mal ~'. est s engager dans un espace et un temps de vie sans repres ct sans rel t Im~ges des mdias, images vinuelles, clatements des systmes familial el ~~C t~1. ar,rac.hemenl. de~~racilles de filiation.) C'est pourquoi J'homme ., aUJourd ~UI il ~SOI~ elre radapt lant sur le plan physique que sur un plan psychique vOir spmtuel . Cette radaptation sera douce, rassunmte et res. l"lectueuse de la personne. ( 'onclusions
1/ el'I
pue sur des systmes du cerveau CI les interactions de ces systmes entre eux
amnent la priphrie la manifestation de troubles reprsentatifs comme le stress, ,'anx it. l'angoisse. Ces manifestatio ns sont la terminologie de J'volution de toute peur connote J'origine de tout conflit.
L'anxit est un malaise souvent mal support el sa mallifestUlion comporte un comenu psychologique pnible associ des composantes soma-
tiques.
Elle peut se dcrire comme une tension motrice extrme ou spasmodique, comme un trouble neurovgtatif. comme de ,'attente anticipative, comme de l' hyperv igi lance. L' aggravation de ce malaise porte la terminologie d'anxit gnralise, d'accs de panique. (Quant l'angoisse. elle s'explique comme le degr suprieur de l'anxit avec plus d' impacts au niveau somatique.) Idalement. devant tout individu en si tuation de dtresse, il faut pouvoir dlimiter l'aspect de l'anxit pour la quantifier et en dfinir la fonction dans un contexte familial , sportif, professionnel. ventuels.
QUATRE QUESTIONS SONT CONS IDRER,
1. Comment un individu adaple+i l sa vic dans une situation d ifficile? (et cc,
par rapport un autre individu plac dans des circonstances pour un mme environnement socioculturel). stress?
identique~
2. Pourquoi certains individus sont-ils plus vulnrables que d'autres au

3. Comment certains individus anticipent-ils des situations veni r ? 4. Le stress est-il la consquence d'une psychopathologie individuelle ev04.l d'un tat psychosocial spcifique?
f'achoIoaie de j'anxit
La kinsithrapie options relationnelles s'intresse particulirement au trouble
anxieux aigu qui s'explique particulirement dans l'anxit anticipative. (L'anxit pennanente se retrouve dans les troubles anxieux gnraliss ainsi que la crise d'angoisse aigu dans les attaques d'angoisse et les troubles puniques). Actuellement, on parle de troubles anxieux dpressifs mixtes, l o J'individu prouve des difficults i'l attribuer un symptme de dpression. En pathologie nvrotique, on parle de deux types de mal tre : Celui qui rsulte directement d'un lment extrieur comme dans la nvrose d'angoisse, la nvrose traumatique (angoisse premire); Celui qui estlllment par un connit refoul comme dans la nvrose hystrique, la nvrose phobique, la nvrose obsessionnelle (angoisse seconde).
La kinsithrapie options relationnelles garde l' esprit dans toules les .rpproches de situation de stress: la relation (fam ille - entourage); la fonction (travail - rentabilit); l'emploi du tcmps de repos (loisirs -cu lture) . ( 'cs troi s considrations sont toujours confrontes aux vnements vcus dans les situations optimales positives.
PSYCHOPATHOLOG/f PSYCHIATRIQUE.
967
PSYCHOPATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
DFINITION DE LA MALADIE MENTALE
P.,jlhologie de la vje de relation au travers de laquelle on relve les diffi
cuits d'autonomie CI d 'adaptation de l'individu. Il y a actuellement une tendance sonir de ce com:epl de maladie mentale loute une srie de pathologies pour lesquelles on attribuerait plutt la notion d 'ampllftcalton des dimeults psycbologique$ que de maladie.
la gestalthrapie; les thrapies familiales; les lhrapies systmiques." Tout traitement envisag peut stimuler un systme dynamique qui anime le psychisme inconscient.
Les mthodes d'entranement (thrapies somatiques)

Ces mthodes se justifient dans la prise en charge devant rcuprer la matrise d'un psychisme conscient efficace (avec ou sans interfrence des troubles neurovgtatifs), Nous mentionnons les mthodes de relaxation en gnral, l'entranement au biofeedback et la thrapie du componement.
LA PERSONNALIT
La gamme de dlinition est trs vaste. Retcnom:: essentiellement qu'il s'agit d'une laboration progressive d'lments qui aboutissent la physionomie propre chacun (laboration en continuel modelage. et adaptation) . Les thories les plus rcentes reprennent les thones
psychanalytiques de Freud, dynamiques, les thories slimulus-.rponse d'orientation bhavioriste. la conception phnomnologique de C. Rogers. Cenaines coles reprennent galement les thories constiru~ tionnelles et la thorie psychomtrique de Canel.
La pharmacothrapie
Le kinsithrapeute, dans sa pratique professionnelle, est confront aux effels secundaires, sur le plan physique. causs par l'application de certains traitements pharmacothrapiques. Une connaissance des traitements chimiques est donc n~cessaire.
Introduction
Les mdicaments du cerveau dits psychotropes sont utiliss pour \ upprimer ou attnuer des symptmes ou plutt une souffrance psychillut!. Ils agissent en modifiant la chimie crbrale. Utiliss comme moyen thrapeutique. s'ils sont actifs dans certaines pathologies, ils ne le sont que dans une perspective purement symptomatique. Ces mdicaments amliorent certes le vcu des malades mentaux mais ils ne rsolve nt en rien le questionnement sur la ma1adie mentale. Contrairement ce que le discours de cenains psychiatres biologiques purs et durs laisse entendre, aucun mdicament psychotrope n 'a de spnficit absolue mme si l'usage ultrieur les a destins des champs nosologiques prcis selon les rigueurs scientistes en cours actuellement.
LES TRAITEMENTS La psychothrapie

Relation spcialise o une personne ou un groupe de personnes, sentant une souffrance psychologique, cherche raliser un change ment. Les mthodes psychothrapiques essenliellcs sont: la thrapie non directive de Rogers; . . les mthodes cathaniques (hypnose, sophrologu! . suggestiOn de veille, l'exploration des fantas mes); la psychanalyse; la psychologie analytique de Jung; les mthodes drives de la psychanalyse (Klein, Lacan .... ); les thrapies de groupe: le psychodrame: la thrapie insliwtionnclle:
Les neuroleptiques
('e son! des mdicamenL'i psychotropes qui doivent rpondre 5 critres (r nctions : action psycholeptique (induction d ' une indiffrence psychique) sans action hypnotique; e fficacit dans les rsultats d'excitation el d'agitation; action rductrice des troubles psychotiques aigus ou chroniques (dlire etl ou hallucinations); effets neurologiques extrapyramidaux el neurovgtatifs; nclion sur les centres sous-corticaux prdominants.
969
Les neuroleptiques ont une action symptomatique mais non curative. lis ont pennis la diminulion des hospitalisations et J'accs aux psychothtra. pies. AClUeliement, on insiste sunoUl sur les trois actions cliniques des neuroleptiques savoir: effet angolytique : diminution de l'angoisse psychotique: efTct psychororganisateur: restauration de l' unit psychique: _ efTct thymoleptique: rduction de l'exallation de ,' humeur.
Les anti.dpresseurs : dans les cas de tristesse. chagrin, tat dpressif secondaIre une affection psychiatrique somatique ou d' origine iatrogne . Le Lithium: dans les cas de maniaco-dpression el la schi zophrnie dysthymlque.
Grossesse. troubles psychiques et psychotropes

La grossesse reprsente un moment de fragilisation potentielle pouvant aboutir li. des compensations psychopathologiques d' expression sympto... matique variable. Dans ces diffrentes situations. la prescription de psy chotropes peut s'avrer utile voire nessaire. ~s patientes psychotiques enceintes reprsentent a priori un groupe nsques. La grossesse ne protge pas de la dpression unipolaire. Les attaques de panique sont parfois amliores pendanr la grossesse. La survenue de.c; troubles obsessionnels compulsifs est quant elle augmente.
Hypnotiques et anxiolytiques
Les benzodiazpines: ont pour principales indications des tableaux cU
niqucs domins par l'anxit: troubles anxieux gnraliss. trouble panique avec ou sans agoraphobie, phobie sociale. trouble de l'adapta tion avec anx it. Les benzodia7.pines sont galement indiqus dans les troubles du som meil de nature passagre (vic quotidienne, travail. famille .... ) Les ben zodiazpines ( longue demi-vie) s'utilisent en outre titre thrapeutique et prventif dans le sevrage alcoolique. Le plus frquent des effets secondaires est la sdation (tourdissements, somnolence. diminution des prestations imellectuelles et mOlfices).
Sit uations mdicales particulires

Les prescriptions mdicales ~ronl adaptes dans les cas suivant : Patient agit. patient agit et confus, patient alcoolique agit. sevrage alcoohque, antabuse. sevrage aux amphtamines. sevrage aux. opiacs. sevrage aux ben7.odiazpines.
dlir~t
Rgulateurs de l'humeur
Le lithium est prescrit comme traitement prophylactique des Iro,ubl bipolaires de type 1 et dans diverses autres indications (dont l'pisode maniaque aigu accompagnant le trouble bipolaire de type 1. le traitement par augmentation de la dpression rfractaire. la schizophrnie, le trou ble schizo-affectif et le trouble explosif interminent). Les efTets secondaires sont nombreux. physiques et centraux.
LES MALADIES MENTAlES

Tenant compte des diffrentes cole!> et tendances pour les classificalions des maladies mentales, nous renvoyons le lecteur au manuel de critres diagnostics DSM IV dont la rfrence est en bibliographie en fin de ce chapitre.
1
" -o.j
Antidpresseurs
Les antidpresseurs ne servaienl initialement qu ' traiter les troubles dpressifs. Au fil du temps. leur emploi s'est tendu d'autres tableaux cliniques (dont le trouble panique. le trouble obsessionnel - compulsif. la phobie sociale. le trouble anxieux gnralis, l' tal de stress posHrau.. matique, la boulimie elle syndrome prmenstruel). Diffrentes classifications facilitent le choix parmi J'offre nonne d'and .. dprcsseurs. Ces classifications se fondent notamment sur la structure chimique des produits (tricycliques, ttracycliques), le moment de mise au point. (premire. deuxime el troisime gnration) elle,,, effet activateur ou sdatif.
La nvrose d'angoisse
L' angoisse extrieure esl anticipalive , traumatique. Elle module les dfaillances du Moi .
Trouble hystrique de la personnalit

Anime par le conflit dipien, celte nvrose est cristallise au niveau du corps. On parlera de nvrose hystrique et de personnalit hy strionique.
La prescription des psychotropes chez les sujets Ags

La prescription des psychotropes aux personnes ges ne cesse menter. Les neuroleptiques: dans les cas d ' agitation, syndrome conf,,,;(,",,.l tat dmentiel , mlancolie agite.
Les tats dpressifs

Ils s'expliquent par une diminution des activits mentales et physiques. Les dprims se caractrisent notamment par un accroissement des
970
PSYCHLATRIE. MDECINE PSYCHOSOMATIQUE. PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL
PSYCHOPA.THOLOGIE PSYCHIATRIQUE
971
mouvements d'auto--cont.acts (comme s'il s'agissait de gestes rgressifs.

de rconfon exprimant le manque d 'aise et d'assurance). On dit que le dprim est habit par une rponse physique et mentale.
Les tats psychotiques

Les tats dlirants dveloppent des thmes ondulatoires confusionnels, aigus, paranoaques, hallucinatoires, schizophrniques.
Les tats limites

La catgorie des tals limites pose des problmes rvlateurs des rapports de la nosographie et de la psyc hopalhologie. Il est de (ait actuelle-
Les personnalits psychopathiques

Ces types de componement ra.,>semblent, dans des proportions variables, l'inadaptation la vic sociale. le passage l' acte, l'inMabilit caractrielle (avec ou sans troubles psychiatriques associs, psychoLiques, pervers,loxicomaniaque.c;).
ment que ceUe catgorie tend grouper les cas qui chappent tita
classification nosographique et mellenl en chec une diffrenciation,
celle des nvroses el des psychoses.
I:pilepsie
Toutes les pilepsies ne sc ressemblent pas. Le dveloppement de rpileptoJogie a donn lieu plusieurs classifications. La ligue internationale contre l'pilepsie a propos une classification des crises en 1981 et des syndromes en 1989. L'interprtation d' un trouble pileptique est loin d'tre simple. Il fait tenir compte des rles respectifs de l'hrdi''la lsion, la crise, le traitement, l'environnement familial et professonnel. Dans les cas de traitement apporter pour des troubles psychiques de l'pilepsie, il faut d'abord qu'un rappel cursif et synthtique de la panie <.( neurologique ,. de l'affection (crises, syndromes, examens complmentaires, traitements) soit fait pour restuer ces troubles psychiques dans leur contexte. L'objectivation d' uo trouble avec son comportement souvent hyslrionique n'est pas toujours en effet vident. Pour plus d'approfondissement nous renvoyons des Iinratures spcialises de chaque aspect de )'pilepsie. (Voir galement le chapitre neurologie)
Les troubles des conduites alimentaires

L'intrt pour les troubles du comportement alimenlaire ne cesse de Cet engouement reflte probablement l' accroi~sem ent de rrquence de ces affections qui concerne surtout les fonnes associant la houllmle r anorexie, et plus encore le caractre provoquant et paradoxal de ces conduites. L'anorexie mentale demeure bien des gard une nigme qui fascine et irrite, et plus encore nous interroge quant aux rapports de l'homme avec la mon et quant ses capacits de s'autodtruire. De telles conduites rsonnent comme une interrogation sur le type de socit dans lequel nous vivons, et ce d'autant plus que J' augmentalon de frquence de ces troubles est parallle au niveau d'occidentalisation du mode de vie d' une socit qualifie de socit de consommation Ces troubles de cond uites alimentaires se situent un carrefour entre la psychologie Individuelle. les interactions familiales, le corps dans son aspect le plus biologique et la socit en gnral. Une pathologie essentiellement mentale peut ainsi avoir des consquences somatiques graves qui leur tour retentissent sur l'tal psychique ct contribuent entretenir le trouble. En la, ils apparaissent comme un modle possible des enjeux de l'adolescence et plus paniculircment sous l'appellaTion des conduites d'addiclion ou de dpendance.
li' accrOlre.
)1;.
Les tats priodiques maniaco-dpressifs

Ces tats s'expliquent par la courbe endogne cyclothymique. Alternativement o u exclusivement, les patients peuvent prsenter des maniaques ou mlancoliques.
l'alcoolisme
Conduite proche des dsquilibres psychiques, elle peut sc prsenter IIve~ ou sans ~pen d~nce physique. De toute faon un panord.ma psycho,oclal nvrotique vOIre culturel entre en ligne de compte dans l' hi stoire dc. la maladie.
Les phobies
L'angoisse perue est lie soit des situations donnes, soit des (lieux, personnes, animaux .... ).
La nvrose obsessionnelle
L'anxil est canali~ vers des componemenlS spcifiques qui suffire chasser du champ de la conscience Je conflit de base.
Les t oxicomanies (ou pharmacodpendances)

Illes sont le plus souvent associes un problme psychique voire sociorul turel. On relve que des facteurs psychopathiques peuvenr intervenir
9n
en regard du milieu extrieur mais aussi du produit consomm. Ainsi, le plan psychopathologique, la toxicomanie, qui peut constituer soil maladie, soit un ~pisode paniculier, prsente une photo propre au (composante schizode, dpressive, agressive, ... ).
Les tats d'arriration

retrouvent les insuffisances congnitales du d~,:~:::,,;;~::, menlal (dveloppement qui se fixe un stade plus ou moins Ce d~ficit est difficilement quantifiable. Des facteurs ext~rieurs culturels) et des fac.:teurs intrieurs (biologique, organique, qu'une cla.ssific.:ation prcise du degr d'arriration mentale et du de fonclionnement professionnel et social est variable (APA J'. Retenons l'innuence des problmes motionnels auprs de c.:e~ d' arri~ration qui sont, plus est, pac;;sibles de dsordres psychiatriques.
Ils se
dans
U''' ...
HIc est canal de communication pour donner et pour aider. La main est bl te pour re ncontrer, pour reconnatre, pour d~couvrir, ~ur donner. pour prendre. pour se prot~gcr, pour agir, pour eXister (travail el amour), flo ur donner la paix. I.e rle de la main, micro el macrosome du corps, est fondamental dans le geste du soin. La main est dans le geste au nourrisson comme dans le geste au vieillard. La main est dans le sens de la prsence et de la dfinition e la rencontre dans le mot: ensembles. l.a personne malade n'est plus seule et une ~ain.p~ul la guid.er et l' ac.:compagner. C'est pourquoi le ge~le de la mam dOIt etre revaJons et purifi dans les gesles techniques de~ soi ns palliatifs, d~ns l'accompa ~ ne menl des vieillards el des mourants, ans l'haptononlle.
-------"
Cipavanc
Le vieillard et son corps
Plusieurs ~tudes ont abord~ la nmion d'image corporelle chez la sonne Ag~e. L'atteinte de cette image y apparait plus a,~~;:;~~'::: l'implication de troubles somatognosiques qu' des lments giques a.c;;socis au vcu corporel. Une explication de l'augmenuation la somati~tion l'ge avanc s'e"plique par le fait que la personne sent diminue. anxieuse. face des sensations de dpersonnalisation, morcellement. de pertes d'objet (habitat, conjoint, famille). Une explication de l'augmentation de la somatisation rfside dans le fait la personne peUl dplacer un connit d'un niveau id~que un nh'ea. : somatique. Ainsi. on dit que la somatisation de la personne gte traduite l'organisation dfensive et narcissique du Moi ou bien rep'rt.~. ter un choix dfensif plus ancien. La d~mentalisation devient un de rgression et le corps devient un lieu et un acteur de la sphre tale. Les troubles somatiques sont nombreux et lis au v:'~::~~~~:;:J~~~~~ rel : troubles des sphincters, du mtabolisme. de la troubles sensorimoteurs. Mais il est possible que l'nergie dploye pour investir des ae.jvj,.6s mentales s'~puise et qu'il n'y ait plus d'activits de reprfsentation bles. (Le corps peut se figer et devenir un lieu inhabit: corps mourant)
La main prsence l'autre

Le pote crit: Ils se regardent du baU! des doigts . Lu main est un lment de communication par excellence. Elle est fois partie du corps ct prolongement du corps. Elle est prsenc.:e dans sa double qualit d'~RE : rcepteur et metteur. La main sert grille de dcodage des affects et des manife.stations neuro-v~gtatives.
KlNfslTHRAPIE DES AFFECTIONS PSYCHIATRJQUES
975
KINSITHRAPIE DES AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES
(ou kinsithrapie options relationnelles)

DFINITION
C'est une approc he, une sensibi lisation. une ducation, une analyse du corps de l'autre, par des moyens passifs o u dynamiques, verbaux ou non verbaux. Les moyens e mploys reprenne nt la connaissance des systmes rela tionnels propres aux thories de la communication . Les techniques envisages permettent de mettre en v ide nce l' aspect relationnel psycho-corporel de la prise e n charge. n ne s'agi! pas de stimuler ou de dtruire. mais bien de rorienter la fonction du dsir. Il est important de rendre la personne une mmoire bienheureuse hors de l'oubli. La personne doit tre roriente dan s le rel d'u ne faon harmon ie use (harmo nie entre l'essentiel et [' existentie l). C'est dire le fo nctionnement dynamique du kinsithrapeute la fois pda gogue et thrapeute, toujours empreint d' humilit el de discernement. C'est pourquoi nous insistons sur une formation spcifique du kinsithra
rie d'observation e t de bilans pour valuer l'tat moteur du patient ct raliser ainsi un programme de radaptation). Il faut savoi r que le corps du patient exprime toute forme de souffrance lie la pathologie. En effet, toute motion di ssimule npparat dans des microex.pressions du corps. Le kinsithrapeute dans l'option relatio nnelle est donc ame n travailler dans le temps. Son travail commence dans J'bauche de la re lation verbale et/ ou non verbale, CI ne se termine que quand le patient assume son autonomie cl retrouve un bien-tre du corps. Il nous semble aussi important de signaler que, quand un patie nt se dsha hille, la nudit de son corps peut tre une chose difficile assumer. Le geste ~i ns ithrapiqu e doit tre et demeurer un geste respectueux de celte difficult d' tre mise par certaines personnes. Ainsi, la main qui to uche ne peut jamais tre un acte banal is.
CHAMPS D'ACTION DE LA KINSITHRAPIE PSYCHIATRIQUE

{}ue lqucs points importants doivent tre donns pour illustre r le champs ,l ' action du kinsithrapeute face son patiem: tablir une relation de confiance qui soit toujours bien reconnue par le patient pendant teute la dure du traitement; Mai ntenir un climat positif pendant le traitement pour favoriser toute gurison. Le climat montre ainsi au patient que son preuve a une limite dans I~ temps et dans l'espace; Considrer la quotidiennet de l'preuve du patient et non pas l'ensemble ,les jours passs souffrir ; < )Ute souffrance comme toute preuve que vit le patient peut no us du 1 qucr. Cela revie nt dire qu'il ne faut pas considrer le patie nt comme un l'as strictement pathologique; "'enlir ce qui est bon pour le patient. C' est en quelque sorte la voie pour ,woir, garder, une altitude juste dans le traitement (ce qui parat bon 11Imr le patient n'est pas nccssaireme nr bon pour nous) ; ""adapter rgulirement aux besoins du patient. li s'agit d'tre attentif ' ..ut signe d'amlioration e n considrant ce signe comme une tape dans unl' succession de temps.
::I~~a:ti;~on~~II~~:~::: ; peute en psych iatrie et/ou en mdecine psychosomatique: "e
psychOlh ..p;e ;nd;,;daelle et/oa de gwape, "laxaI;on p l '
groupes Balint, analyse corporelle, gurison intrieure, .
RLE DU KINSITHRAPEUTE
La kinsithrapie e n psychiatrie trouve ses applications dans des do,na;,,' varis: le milie u institutionnel. le milieu cli nique, les centres spcialiss. Le rle et la fonction du kinsithrapeute sont rpondants du systme peulique rencontr ct du fonctionnement personnel du kinsithrapeute savoir: la comprhension des thories de la commun ication ; l'observation du non verbal : J'laboration d'un langage commun dans la perspective d'un d'quipe. Le kinsithrapeute va donc essayer d ' aborde r, dans les faisceaux de la munication humaine, le corps dsinvesti, souffrant, morcel. C"et,~,e~:!:;:;~: peut se raliser trs tt ds la prise en c harge en passant par J' pour tablir un programme de soins adquat (importance d'tablir une
LA KINSITHRAPIE RELATIONNELLE
relation nel, le kin sithrapeute traditionnelle (au sens psycha I!.,hw.l ue du terme) et corporelle avec son patient. 1 1~lll' cette dynamique relve du champs d'ac tion de la thorie des systmes ,j,"" 1<1 communication.
Ili itu i garder l' esprit que, dans son travail ~11 IIlIl' dynamique transfrentielle la fois
lSIld$ill1t.MlLE.D.fS AfffCTlOHS PSyCHlMBIQUES
9n
Explications L'action du kinsithrapeute dans le traitement se traduit sur des plans aussi divergents que complmentaires. Dans un traitement, le kinsithrapeute doit savoir que le corps du malade peut dire .. ee que l'esprit pense mais aussi que le corps peut ne pas exprimer ce que l'esprit pense el que la parole peut tre un conlre-sens du corps. Il y a donc une analyse simu ltane dun contenu avec son contenant dans des temps et des espaces de comm un ications donns. (S i je cou pe un cylindre longitudinalement j'aurai la for me symbolique d'un rectangle tandis que si je coupe ee cylindre sagiualement j'aurai un cercle). Ainsi ce que nous voyons et pensons d'une personne est intraductible dans le verbe lui-mme mais l'est dans la symbolisation que l'on s'en fait. Toutes I~ relations tablies dans la communication humaine eng lobent des notions d'espace et de temps. Ainsi. reprenant les modles mathmatiques des ensembles, on dit que toutes les relations possibles se retrouvent contenues dans un ensemble rfrentiel (ct taules les relations possibles qui se passent dans une communication dans la sphre spatio-temporelle, sont appele!l relations - vnements). Le soignant est un observateur de ces relations - vnements chez le patient el il peUl consigner, analyser, structurer ces relations - vnements. Le soignant est dit rfrentiel observateur, c'est--dire rfrentiel capable de contenir la totalit des relations - vnements possibles lors d'un traite ment. ce qui vient d'tre dit, on ajoutera quelques mOIS clefs pour approcher les problmes de la communications interhumaine : notion d'melteur - rcepteur: notion de contenant el de contenu au sein d'une relation; notion d'attitude et de comportement au sein d'une relation ; nOlion de maturit motionnelle et d'empathie; notion de corps groupe et d'homostasie au sein d'un groupe. On comprend que tout ce qui touche la communication humaine i une fonction dynamique. Cette fonction dynamique contribue l'volution 1 chaque instant de taUle communication du Moi corporel et du Moi gique. TOUles les application des systmes de communication concernent Iare!,'!"~ individuelle comme celle de groupe (famille. couple, groupe social, ... ) dans ces cas, plusieurs lments - relations sont possibles entre les pe,rsonn, ,, ct distinctes l'une de J'autre. Comme tous les lments d'un groupe sont inclus dans un systme, on que, dans un ensemble rfrentiel dfini , celui-ci n'est pas l'ensemble de les ensembles possibles mais l'ensemble de tous les lments possibles. On comprend, autrement dit, que dans un couple, une famill e, un sy,S!"" social, chaque constituant y existe dans son Moi psychologique, ses ments temps - espace et dans son corps. Les liens qui se lient momcntanmem entre deux personnes pour oo,,,!ii!.,. un systme sont des liens dynamiques el ils peuvent s' unir d'autres pour constituer d'autres systmes plus largis (groupe).
("est dire la richesse d'observation qu'un soignant peut tirer d ' une relation Individuelle ou de groupe (intrt des thrapies systmiq ues, familiales, de
~ roupe).
Un kinsithrapeute qui s' intresse aux options relationnelles des traitements pcut et doit s'informer de ces lments de la communication humaine s' il veut tre le garant d'une relat ion authentique et saine avec son patient (u'oublions pas que le transfert analytique existe tant sur les p lans verbaux que corpore l). ('cne approche de la communication humaine peul galement tre envisage \ I;II1S la gestion du stress. la gestion de phases de jeu cn milieu sponif el dans l'application de certaines mthodes de relaxation dans diffrents domaines notamment dans le bUn/Out .. professionnel.
LES TECHNIQUES
Les techniques traditionnelles

l,tics respectent la pathologie mdicale. Toutefoi ~, les techn iques douces, , 'II11me la mobilisation passive, s'i nscrivent au mme litre que les gymnastiques de type de rducatiOIl dans le cadre du traitement individuel. Nous sommes prudents dans J'indication de la vibrothrapie et de l'lectrothcrapie (un symbolisme relationnel de type magique peut tre vcu par cerI.IIIIS patients).
I:hydrothrapie
t 'elle mthode prpare le patient d'une faon douce des traitements de lom!>,llgies, dorsalgie, migraine (massage gnral sous eau). l'our certains palients, ces sances peuvent s'inscrire dans des moments de 'l!!ression et peuvent tre prparatoires une approche de dtente. La gymIl;I~liq ue, le slretehing .. , le rentranement l'effort, le jeu, ont galement llile place importante dans la progression de certaines priscs cn charge.
Les enveloppements humides

Nous pouvons employer les cnveloppements humides (packs) dans certaines l"lses en charge de patients alcooliques ou toxicomanes, particulirement en ,khut de traitement et dans les hospitalisations contrat. Ces techniques sonl , pllsidrer avec prudence dans certaines pathologies plus psychotiques ou ,hll!S taL~-limites. Le pack est une technique soignantc avant toul. Au-del ,k l'acte d'activation du phnomne corporel qu'il reprsente, le pack est 1I\,mt tout une possibilit d'coute de la parole et du silence du patient.
Le massage
h l!C le massage, dialogue mains - corps. peau peau. nou s recherchons l'tlablisscment d'un style de communication plus archaque du genre fusion-
KINfilTHRAPIE DES AfFECTIONS PSYCHIATRIQUES
979
nel qui , dans certains cas. prend une valeur symbolique. Le massage ainsi produire un bien-tre chez le patient mais aussi enuainer un rejet de communication. L'tablissement d' une relation par le massage prend le sens de l'tal,li"...
ment d' un dialogue, d' une communication non verbale. C'est en partant
situation rgression - dgression maintenue dans des normes acceptables nous pouvons voluer dans un sens thrapeutique. Les indication s de massage sont parfois mesures comme dans certains limites mais elles trouvent loute leur importance dans la dpn: "iO'" ,,, "~i,,,..
l crtai nes de ces techniques peuvent s'inscrire dans le cadre d' une thrapie I,;\lmportementale ou d'un projet d'entranement au biofeedbac k (rtroaction hiologique). Mais les impacts de tout trai tement nous amnent tre conscient d 'lments llLii peuvent dpasser le cadre d' une fonctio n habituelle du kinsithrapeute !lluand le transfert corporel apparat, entre patient et kins ithrapeute, lilland le patient ral ise des associations, prouve le besoin de verbaliser un \ccu). Vigilant ces problmes de com munication, le kinsithrapeute ren\ oie l'quipe ces contenus de sances importants.
nvroses d'angoisse, les phases de sevrage, dans la consc ientisation

mthodes de dtente, la reconstruction de corps souffrant. Certaines mthodes d' approche par le toucher comme le massage psycho-sensoriel 001 indications et leurs contre-indications.
La t hrapie comportementale
Ille s' adresse directement au comportement actuel de l' indi vidu. Ainsi \ ;lractrise, elle permet de dtecter les symptmes assez rapidement et de Il'\pccter les thories de l'apprentissage. Le milieu envisag peut tre sportif, \ Imique, ducatif. de travail. Il convient de considrer l'action du patient ,I.IIIS ce milieu et son comportement li celte action. Les objectifs du traiteIIIcnt sont prcis en insistant sur des symptmes psychologiques prcis. Ainsi " Il nseigne au patiemles principes de l'apprentissage en vue de la russite, " lIltrler ou modifier lu i-mme son comportement et savoir ce qu ' il ,bire modifier et comment il faut le fa ire. N,lU S mentionnons la technique de dsensibilisation progressive qui consiste ., prsenter une relaxation musculaire accompagne d' une reprsentation l'I"gressive des situations tmxiognes. l ,lUtocontrle et l'affirmation de soi sont des finalits vers l'autonomie et 1" IIlcipalement la dcision. 1 . 1 rtroaction bio log ique (ou biofeedback) est notammen t un moyen de , ,,ntrle dans l'apprenti ssage d' une mthode. Nllus pensons qu ' une association de dtente Jacobson avec le contrle bioklllback est particulirement bnfiqu e dans le traitement de s ituations de ',lll'\S (troubles migraineux. obsit, inquitude du sportif, ... ).
Les techniques psychomusicales (musicothrapie)

Dans le cadre de certaines sances de dtente ou d'expressivit corporelle, la musique peut jouer un rle inducteur certains tats psycho-corporels, L'impact psycho-physiologique favori se l' hypotonie ct la rgulation, exemple des rythmes biologiques. L' importance de la musique dans le d'acquisition d ' un contrle tonico-motionnel, de la rceptivit et de la munication dans un sens gnral est indn iable. Nous sommes attenlifs jeux des associations psychomusicales (choix du morceau, dure, technique envisage, ... ). En pensant aux aspects affectifs. motionnels, que ces techni ques peuvent veiller auprs de certains patients, nous renvoyons ces applica tians dans le cadre d'un travail en quipe.
Les techniques d'expression par la danse

La danse, qu 'elle soit fo lklorique ou moderne, comporte une part de mim, cl de rythme en musique. La technique de toute danse consiste en effet en 1 reproduction d' un ensemble musical en un langage corporel. Car, de la faon que le langage renfenne le vcu du mot, la musique le ,,,d",i, p.,le et l'expressivit corporelle. Les indications de ces techniq ues auront certaines pathologies un rle socialisant (psychoses, anorexie mentale, dpressirs),
Rythmique et communication non verbale

I"u t acte moteur, tout geste. est charg d'affects. de symbolisme. Dans ce tout acte peut tre reprsentatif d' un contenu relationnel. Il;II1S son rle d' observateur ct de rducateur, le kinsithrapeute doit viter , ,IUrait de l' interprtation. 1\11 del d'une rducation rythmique de l'espace de vie ct de l'espace mQleur, Il''11~ travaillons la relation au monde par l'objet. l ,, groupes sont constitus de 6 8 personnes dont le choi x rsulte d'entreIU'I1\ individuels prliminaires. 1 .Ictivit se drou le pendant UrtC heure dont quinze minutes de verbalisation "'III rserves en fin de sance. \ Nous employons des objets comme bambous, foulards, cerceaux. Nous ren\"'ions galement aux mthodes Ortf, Da1croze et Kodaly.
'0\"11\,
Les techniques de dtente et de relaxation

Accompagnes ou non de passages musicaux, de massages locaux , de ments de la colonne lombaire, ces techniques envisagent l' approche viduelle, la sens ibi lisation de l'i ndi vidu soit une prise::d~:e~:;.~~~~:! respiralOire, soit un travai l de l' image corporelle soit une schma corporel. Les techniques envisages sont varies et peuvent en techniques de dtente (plus pdagogiques comme le Winthrebert, nie, le Jacobson, le Feldenkrais) et en technjques de relaxation (Schultz l' approche Sophronique, techniques pour lesque lles o n parle de cu re relaxation).
KINSITHRAPIE [).ES AFfE.CDQNS PSYCHfATRIQUa:
981
I:activation progressive
Cette forme d' activit intresse plus particulirement l'emploi de l' nergie
vitale e l sa rsolution par l'introspection ou le geste moteur canalis. Nous pensons aux tensions releves chez le patient ct explicables notamment par: le sentiment d' agression ressenti par rapport un objet extrieur et retourn
contre soi:
J' inhibition continue lle d ' une tension projeter vers J'extrieur. Les sances d ' une dure de 45 minutes portent sur des groupes de 2 4 per
sonnes (deux fois par semaine).

Les exercices porle nt sur le remranemenl l' effort el la relaxation dyna-
1e jeu est une action . Une action qui rpo nd une demande ou une fonnuIU lion du moment (parfois c nvisage en situation de crise). Il existe un apprenti ssage des conduites motrices propres au volley-ball, au h,l!>ket-ball, au handball , au football, la natation, l'athltisme. La compti!nm ainsi que l'arbitrage peuvent tre une finalit du jeu sportif. Le jeu sportif a une g rande importance dans le sport adapt (handicaps menl,!Olt . sensoriels, moteurs). IIne formation pdagogique et mthodologique spc ifique est ncessaire Ilou r les ducateu rs, les monite urs et les e ntraneurs qui dsirent travailler Il,ms ce domaine (un concept europen pour la fonnatio n spcialise existe). l ~I parle alors de mthodologie et de pdagogie adaptes.
mique.
La crativit corporelle
Cc type d 'activit repre nd une srie de techniques inspires du jeu thtral, du mime el de l'expression corporelle. Le jeu thtral considre toutes les facettes du jeu travers une technique. bien prcise: diction, improvisation, mise en scne. L'ex pression corporelle pennet de travailler le corps avec toute sa disponibilit motrice dans une reconnaissance de certains symboles. Le mime s' avre comme l'exemple le plus parfait du geste intentionnel qui porte une signification. Ce type de sances rassemble 6 8 personnes aprs un e ntretien individuel pralable. La dure de c haque sance es t plus ou moins d'une heure une fois par semaine.
l es activits physiques adaptes

1 <lpproche fonctionnelle dynamique et ludique du dficient s'est forteme~t ,k vc1oppe ces 25 dernires annes. En effet, l'altration des aptitudes physlqm:s sensorielles, mentales, motrices, ncessite un matrie l, des techniques et lUI person nel adapts. 1 !!ducation du patient alime nte le processus rducatif et socialisant. C'est 1',.urq uoi r approche pdagogique de la dficience respecte des p riodes ,1 apprentissage plus ou moins courtes (encadres de te mps de renforceIIll'nlS psychomoteurs - espace, te mps, dure). 1jans la perspective d ' organisations fonc tionne lles plus labores (pr~ara Il''11 de comptitio ns, JO pour handicaps, . . . ), on adapte la pdagogie e n lO'J!ard des finalits et des disciplines. I l'~ modes de communication sont varis e n regard de l'activit (individuel le "" de groupe) et des facteurs no uveaux voqus (finalits, espace, environnetIIlnt. ... )
I:ducation physique
L'ducation physique dans le cadre de la kins ithrapie psychiatrique visc la dmdicalisalion de la prise en charge (soit que nous prparons le patient une autono mie, une indpendance face au groupe, soit que nous prparon~ le patient une acLivit type club sportif extrahospitalier). Le cadre de r frence peut tre scurisant, rappeler des souvenirs d'enfance mais surto ut il peut offrir des perspectives d 'volution d ans Ics niveaux de l'chec, de la comptitivit par rapport soi e t face au groupe. C ' est particulirement dans le cadre de cette activit que l'on peut lire les tro ubl es moteurs lis une mdication. Nous y sommes donc attenti fs. N'oublions pas les mthodes d'tirement.
\~ I')Cc ts
pdagogiques envisags: l'onnaissance du QI ou de tests psycho moteurs antrieurs ; ..:omment raliser une structuration progressive des informations (organiser des consignes comprhensibles) ? o.: omment, en regard du type de dficience. faire passer une infonnation (mmorisation, restitution des situations russies)? l'omment l'acteur comprend-il les informations donnes? l' rlcteur exige-t-il une rptition motrice ? l' acteur tient-il compte de sa mmoire motrice ? ,rbservation et analyse de la rponse mo trice obtenue.
1:orientation sportive
Le jeu sportif est un domaine d 'observation et d' investigation. L'individu y est approch dans des si tuations spcifiques o la libration motrice pour 1. ralisation d'un but prcis sati sfaction individue lle o u groupale est tage.
l:ana lyse corporelle

Dfinition
l ,malyse corporelle pernlet dc retro uver son hi sto ire oublie et refoule Il,I~c rs la reprise de conscience de son corps. Il faut retro uver la possibi lit de ,Ieer sacham qu ' il n'est d ' histo ire de la personne hors de son vcu corporel .
KlN.SITHAAPIE DES AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES
983
Dveloppement
L'tre humain a besoin de points de repres pour se construire comme se retrouver. La sensorialit, l'affectivit. les images de l'enfance avec ce que nous mes aujourd' hui constituent un ensemble ~ unique. Ce mot "",,,n,bIc. est fondamental la comprhension de loute analyse car il permet de l'indiv idu de l' tat de dispersion, d'clatement, dans lequel l'ont mi s multitude de penses, de pulsions, de sentiments. Retrou ver son histoire et donner un sens cette histoire, c'est pennettre personne d'exister en y dposant le mOl qui dlivre. NOire hi stoi re est lie au temps et l'espace ct un nombre indfini de tians - vnements. Une multitude de connexions ex istent en nous (univer selle, naturelle, gntique) qui pcnnenenl chacun de crer au cours de vic. de multiplier des relations nouve lles, d 'ex ister, pour constituer un fil d'or: la mmoire. Faire mmoire de ce qui est en nous et vers o nous allons, constitue principe mme de l'analyse corporelle. Toute hi stoire personnelle a une signification pour nous-mmes e l pour le. autres. Il faut rechercher le sens bless du malade : oue, vue. odorat. saveur, cher. Dans l'analyse corporelle, nous tablissons les liens invisibles de ces blessures des sens (plan du psychisme, plan de la souffrance) et leurs manireto tations concrtes corporelles.
\;lvoir si un patient a acquis une mthode d' entranement sur un plan qualitatIf comme q uanti tatif. La recherche duns ce domaine des PE n 'est qu' son tlbut mais il est certain que ces techniques de contrles auront leur place particulire dans J'analyse d'acquisi tion de score et de perfonnanccs (motri(Co", sponives et professionnelles).
Les techniques de contrle

Les pulsations cardiaques, le mouvement respiratoire, la tension anrielle, tempralUre cutane, sont des moyens notre pone mais souvenl . Il existe un moyen de contrle en psychophysiologie: les
(PE).
D'une faon gnrale tOUt phnomne qui se droule dans le temps peut tre reprsent dans le domaine temporel ou dans le domaine frquentiel. L,,"n, gis trement EEG dans le domaine tempore l pcut tre reprse nt dans 1 . domaine frquentiel par une transfonnation appele transformation de ricr (Frf en psychophysiologie). Pur celte analyse quantilie de l'EEG on peut dtecter d ' ventuels troubl.. de la vigilance et se faire une ide des modulations du niveau d 'veil indi vidu pendant un examen. Ces techniques de contrle fo nt partie de 1 men psychophysiologique appel Potentiel voqu . Cet examen nous pennet d'esprer la lecture d' une quantilical'i on de milation d' une mthode de relaxation. Pour ce faire. il faut considrer paramtres neurophysiologiques, des paramtres de relaxation et de" tres cliniques. Actue llemen t la difficult de lecture rside dans l'analyse spectrale ct nippons avec des gnrateurs de PE. Pounan!, le kinsithrapeute a be,IO;" dl
p,,,.mIo
KINSITHRAPIE ADAPTE AUX DIFFRENTES PATHOLOGIES

Les attitudes. les techniques et les modal its envisages portent sur le
ALCOOLIQUES
Attitudes
1. tablir u n contrat de prise en charge.
2. tablir u n programme structur avec conduites directives.

\. viter les j ugements de valeur. ,1. Donner la possibi lit d 'ex trioriser ct de canaliser l'agressivi t. '1 . Permettre J'amlioration des contacts sociaux. dans la perspective d'un travail de groupe. r. tre atlentif toute plainte d'ordre somatique qui ralimenterait un cycle de dpendance. 1. Par un biais fonctionnel , raliser une mobilisation du patiem en vue d ' une autonomie progressive.
domaine de la psychiatrie adulte. En ce qui concerne la psychiatrie infantile,

le travail du ki nsithrapeute intervie nt plus dans une perspective institutionnelle ou ducative dans le cadre d'une prise cn charge en quipe largie pluridisciplinaire (d ucateurs. enseignants).
NVROSE D'ANGOISSE
Attitudes
Polarisation de l'anxit soit par le biais d'une dynamisation basc
scurisante, soi t par l'intermdiaire de techniques corporelles de ty pe rgressif. Pennettre au patient de concrtiser une rassurance dans le temps.
Activits
rndications : entretien prliminaire. Dans un premier temps, individuelles: valuation psychomotrice enveloppements humides hydroth rapie: gymnastique et stretchi ng sensibilisation aux mthodes de dtente (Jacobson. EUlo nie) massage de zones do uloureuses (crampes) mthodes d'entranement en fin de programme (Scn ultz). Dans un second temps en groupe : m;tivation progressive urientation sportive natation . Contre-j ndications : toute relation individuelle prfrentielle.
Activits
Individuelle: sensibilisation aux mthodes de dtente (massage, hydrothrapie, techniques psychomusicales, Jacobson, Eutonie). Permettre toute verbalisation. natation. Progressiveme nt: re laxation de type sophronique (acceptation prolonge), travail de dconditionne ment. Travail en groupe: Rythmique, communication no n verbale, crativit corporelle, danses fo lkloriq ues (groupes e n progress ion). Contre-i ndications: viter des situations o le ple anxit peut resurgir des conduiles proposes ou vcues, viter une prise en charge non rgulire.
Modalits
Individuelle: quotidienne et horaire fixe (30 minutes). G roupe: \ances espaces de 2 en 2 jours du re de plus en plus longue jusque 60 minutes.
Modalits
Individuelle 3 x par semaine dure: 45 minutes Groupe: [ 2 x par semaine ( valuer) dure: 60 minutes. Dans la perspective d'une prise en charge extra-hos pitalire: relaxation individuelle ou de groupe (1 x par semaine - dure: 45 minutes).
KINSITHRAPIE ADAPTU AUX DIFFRENTES PATHOLOGIES
987
ANOREXIE MENTALE
DMENCES
Attitudes
L tre attentif avant loute prise en charge la structure psychopathologique nvrotique, psychotique ou perverse. 2. Dans un cadre psychothrapique, renforcer l'image corporelle (chez un patient psycholique le dlire et le lieu du dlire peuvent tre le corps
Attit udes
1. Rechercher des acquis antrieurs, trouver un point de rfre nce dans l'histoire du patient en vue d'tablir une relation prfrentielle. 2. Arriver une attitude protectrice dans le sens d'une valorisation. l. tre permissif tenant compte de l'affaiblissement mental qui obit un mcanisme de rgression. 4. Pu isque la dmence tend spontanment vers l'aggravation progressive, proposer un nombre d'activits et une diversit mthodologique suffisante qui parg ne le soignant comme le soign.
lui-mme).
3. tre plutt directif dans la prise en charge lant conscient du facteu r d'auto-agression de la recherche du perfectionnisme pour soi. 4. viter d'tre trop fonctionne l et d'ex iger le mouvement chez un patient o le mtabolisme gnral est totalement perturb et o le dsir de bouger, d'tre hyperactif, peut menacer une fonction organique dj dim inue. 5. Le discours sur le corps dair nous interpeller. Comment le patient parlet-il de lui , comment se montre-t-il ? Nous devons pouvoir rassurer le patient sur l'expressivit de son corps par une approche trs passive, trs rflchie, sur le plan des techniques (sduction et rOlOmanie ne sont jamais bien loin dans le jeu relationnel).
Activits
En tenant compte de [a pathologie psychiatrique prsente ventuelle, nous pensons des activits socialisantes individuelles (massage, coute musicale, rythmique) et de groupe : Danses. Promenade en groupe (tre disponible sur un plan verbal essentiellement, mais galement non verbal - rythmique, coute musicale - en vue de raliser une approche du palient vers une mobil isation active lgre).
Activits
Individuelle: massage; pression, contact, effl eurage mobilisation passive: condu ite du mouvement (technique de travail souhaite: Kabat). En groupe: tre attentif l'image corporelle vcue par le patient et donne montrer aux autres penser l' aspect social isant de J' activit envisage se rappeler l' importance du facteur dpense nergtique: danses fo lkloriques ( valuer) rythmique et communication non verbale ( valuer).
Modalits
1ndividuelle : sances tous lesjou~ dure au cas par cas. En groupe: petit groupe de 5 personnes dure 30 minutes.
Modalits
Individuelle: sances: planification au cas par cas dure: 20 minutes. En groupe: 1 2 x par semaine valuer dure: 30 minUles.
/'
K'NSITHRAPJf AQAPrtf AUX O/FFRENTES PATHOLOG'fS _
98i
DPRESSION
Renvoi la classification du DSM IV
TROUBLES HYSTRIQUES DE LA PERSONNALIT

Attitudes
Ferme e l assez directi ve. ReSlilUe r les niveaux de ra lit hors de l'imaginaire (hors d'un personnage). Ne pas encourager le thtralisme, viter la verbalisation excessive en dehors d'une activit spcifique. Viser ce que le p:l.Iient gagne une certaine forme d'autonome sans vedettariat. amliorant sa tolrance la frustration ct le niveau de dpendance. 'i, tre auemif aux plaintes diverses et aux manifestations somatiques, notamment dans le cadre d ' activits du groupe.
l
Attitudes
1. Aider le patient retrouver une valorisation de soi. 2. Pennettre les dcharges de type agressif. 3. Pennettrc au palient de s 'extrioriser, de rinvestir dans des actes de la vic extrieure. 4. Rassurer le patient dans des niveaux de relation personnelle.
Indications:
sensib,lisalion aux mthodes de dtente (individuelle et/ou cn groupe) rythmique el communication non verbale crativit corporelle (cn fin de prise e n charge) spcification s: massage. hydrothrapie, techniques psychomusicales. Contre-indications: viter des silUations de comptition dans les activits de groupe (saur cn fin de prise en charge) viter des situations pouvant induire des proccupations morbides.
Activits
Indications: entretien prliminaire orientat ion sportive rythmique et communication non verbale et crativit corporelle dirige Ueu thtral ). Contre-indications: Relation individuelle prfre ntielle. te nir comple du personnage de l' hystrique qui peut trc tantt stimulant 1}I)ur tel type de g roupe. tam! lment perturban! pour tcl autre groupe.
Modalits
Individuelle : Sances de 45 min. (sensibiliser la dtente relaxation hydrothrapie, techniques psychomusicalcs, ducation phy;ique). . En groupe: une he ure, une foi s par semaine.
Modalits
Planification des activi ts. Horaire fixe . Dure maximale par activit: une he ure.
IONfS/THRAPIE ADAPTE AUX D/FF.RENTES PATHOLOGIES
991
TATS MANIAQUES (AGITATION)

Attitudes
1. Pouvoir proposer un programme vari, dynamique dans un cadre fcou (en fonction de J'instabi lit psychomotrice, de la verbali sation. des dcharges agressives ventuelles, d'une crativt excessive). 2. Ne pas re nforcer l'lal comptilif, ou loute forme de dualit.
TATS MLANCOUQUES (INHIBmON PSYCHOMOTRICE)

Attitudes
Dans un premier temps : accepter la rgression ct la recherche d'une scurisation revaloriser l' image corporelle raliser une approche verbale et non verbale en individuel dans un cadre structur. Dans un second temps: ne pas perdre de vue le niveau excessivement bas du tonus musculaire, et dans ce sens penser un programme dynamisant ne pa.. induire dans le cadre de l' activit une proccupation morbide repenser l'expressivit corporel le dans le sens d' un retour au plaisi r du corps (dsir de vivre dans son corps).
3. Dans les phases de rcupration, pouvoir canaliser l'agitation au scin

d ' un gro upe restreint avec des consignes p rcises. 4. Neutraliser tout accs un leadership.
Activits
Suivre le niveau thymique du patient dans une srie d'activits comme le cross - promenade, le rentranement l'effort ; En progression : individuelle el en groupe
activation progressive ducation physique.
Activits
Individuelle et en progression au cas par cas: massage mobilisation passive promenade gymnastique douce de type eUlonique sensibilisation aux mthodes de dtenle avec ractivation respirIlloire (Wi nthrebell, Bronson Hospital. Jacobson). En groupe: aspect socialisant crativit corporelle ducation physique lype rythmique hydrothrapie.
Modalits
Individuelle :
au dbut jusque deux fois par jour si ncessaire mais toujours dans un
cadre dfi ni (espace, temps) dure par activit: 15 minutes progressivement: 30 minutes. En groupe: 1 2 x par semaine dure: valuer.
Modalits
Individuelle: sances programmer au cas par cas dure valuer. En groupe : :\ances 2 x par semaine dure: 45 minutes une heure.
KJNSITH.RAPIE ADAPTE. AUX DIFFRft{(ES PATHOLOGIES
993
NVROSE OBSESSIONNELLE
PSYCHO-GRIATRIE
Attitudes
\. Tenir co mpte du manque d' initi ative. des ritue ls, des contrles excessifs que ces patients on1 sur eux-mmes el sur leur entourage. 2. Ne pas brusq uer l' approche du patient. 3. viter de re nforcer tout fo nctionnement ou comportement rigide. 4. viter to ute ambig ut dans les consignes. 5. g:tre rptitif dans un mme cadre, mais donner la possibilit au patient. pendant que lques instants, d'tre expressif. voire crati f. Ce mome nt de libratio n sem renforc pour a mene r do uceme nt le patient travai ller un rythme plus lev. augmenter la to lrance aux situalio ns nouvelles proposes. 6. Panic ipation progressive des groupes.
Pdagogie
tre attentif aux deux possibilils suivantes le corps est fi g (altitude de ngatio n, rigidit, opposition) le corps est av idc (rnovation cnesthsique poss ible, exprience relationnelle possible). Savoir que le corps du viei llard peut devenir un lieu d' investissement affectif difficile supporter pour lui-mme: mon corps est un obsta cie la relatio n II. Savoir que les perturbations toniques s' inscrivent soit dans une dyna mique nvrotiq ue, soit dans des manifestatio ns hypocho ndriaques et mlancoliques. Savoir que la situation de solitude du vieillard modi fi e la notion de plai sir (moin,)' le corps est le lieu du dialogue et de l 'challge, plus il devient une instance lIarci.sique). Savoir que le corps du vieillard peut devenir un corps sans paroles. Il fa ut dans ce cas envisager des techniques de dialogue tonique comme la dtente. Prserver une dynamique profonde entre soignant (qui dfi nit son ide nti t) et soign (qui retro uve son corps).
Activits
Indications: entretien prliminaire de mise en confiance ducation physique tradit ionnelle Progressivement : activation progressive rythmique et co mmunication non verbale (passage dans des groupes de plus en plus grands) en fonct io n du patient : groupe d' expression thtrale. Contre-indications: sensibilisation trop htive aux mthodes de dtente (le patient peut tout moment contrler excessivement la smantique du discours) techniques psychomusicales en dbut de traitement.
Techniques envisages
Accompagnement - presence: donner la main. la prome nade. Massage dou x de zones faci les d' accs (paules, nuque, bras). Dtente: mthodes Bergs et Winthre bert .
Horaire et prise en charge

Individuel : Au cas par cas, quotidiennement. Groupe : . ' Activits sociali santes (musique, danses, rythnuq ue) dure van able tous les deux jours.
Modalits
Individue lle: sances 2 x par semai ne d ure: 30 minutes. En groupe : sances 3 x par semaine dure: 30 mi nutes Attention : viter de modifier un programme annonc.
994
PSYCHIATRIE, M~DECINE PSYCHOSOMATIQUE. PSYCHISME SPORT TRAVAIL
J9NS'-THRAPff ADAPTf AU X DIFFRENTES PATHOLOGIES
995
TATS PSYCHOTIQUES Attitudes

1. tre atlentif au moment rmission de la psychose (prendre le patient dans une optique de rcupration nvrotique). 2. Ne pas travailler en dehors de consignes prcises et demeurer dans un
cadre de rfrence. 3. Garder en mmoire le conte nu des thmes dliranlS. 4. En dbut de traitement pouvoir passer dans une relation de type non
PERSONNALITS PSYCHOPATHIQUES Attitudes

1. Prconiser des activits bUl socialisant et augmenter progressivement le seu il de tolrance. 2. Modeler toute participation au groupe en regard des facteurs d'agressivit et de l' incapacit supporter des frustrations ou des situations conflictuelles. 3. Proposer progressivement une responsabilit. 4. Dans toute form e de prise en charge, tre conscient du facteur ventuel dpressif souvent sans anxit, du contact agrable voire sduisant, de la moindre frus tration , qui pourrai t modifier loute su ite de traitement ou tout contact chez le patiem. 5. Ne pas assumer seul une prise en charge (notion de cothrapie). ri faut pouvoir assumer une relation ferme et durable.
verbal.
5. vi!er de travailler d'une faon trop fl oue, trop passive, Irop invasive.
6. Savoir qu ' tout moment une
manifestation verbale ou non verbal e peut
amener le kinsithrapeute modifier un schma de travail.
Activits
Indications:
activation progressive sans relaxation
Activits
Pemlettre J'tablissement d'une relation indi viduelle dans l'activit physique en gnral (enseignement du geste sponif). En groupe: Activatio n progressive. d ucation physique. Orientation sportive Uusqu' la comptition, jusqu'aux notio ns d'arbitrage) .
ducation physique techniques de danse (objectir: struc turation spatio-tempore lle) orientation sporti ve (Certaines indications de massage, d'hydrothrapie, peuvent tre envisages dans une perspective de rgression, de maternage. mais dans un cadre dfini). Contre-indicutions :
,'
relaxation expression corporelle techniques psychomusicales d' expression libre .
Modalits
Modalits

Individuelle: horaire, lieu, date: ils sont dfinis et programms dure: 30 minutes. En groupe: 2 x par sema ine (en augmentant progressivement le nombre de participants) Dure: 45 mi nutes.
,
1
Individue lle: quotidienne dure 20 minutes. En groupe: sances 2 x par semaine dure 45 minutes.
Ill'
996
PSYCHIATRIE, MDECINE PSYCHOSOMATIQUE, PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL
TATS D'ARRIRATION Attitudes

Il faut tenir compte de toute une srie d'lmenlS: ge, niveau d' arriration, troubles associs, infi rmi ts ventuelles, type de prse en charge. L' approche de ce type de pathologies se rait dans un contexte largi : milieu de vie, ateliers, cole, .. .
MDECINE PSYCHOSOMATIQUE
PRSENTATION
Les ma1adies psychosomatiques se dfini ssenl gnralement conune un brassage de symptmes physiques associs des facteurs motionnels. Les motions vcues par une personne peuvent renter des conflit s internes souvent inconscients. Ces motions s' expriment dans un langage neurovgtatif et psychosomatique. La mdecine psychosomatique s' ntreo;se ainsi aux modes d ' attitudes et de ractions d'une personne face son conflit mais elle peut aussi nous parler dans des cas o la pathologie est plus organise,.. (personnalit psychosomatique). En effet, des motions contenues peuvent entraner une action physiologique de type neurovgtative mai s aus .. j une perturbalon fonctionnelle plus psycho-organique. Le champs d'expression psychosomatique est essentiellement corporel ct le langage verbal y est peu reprsent. Le trouble et les maladies psychosomatiques peuvent touche r : le systme cardin-vasculaire (syndrome d'effort, infarctus du myocarde. hypertension artrielle); le systme digestif (ulcre gastrique, colite); l'app.:"1fCil respiratoire (apne, pncumoiliorax spontan, ... ); le systme endocrinien. D' autres symptmes s'inscrivent en cortge divers savoir les affections dcnnatologiques, les cphales, les migraines, l'obsit, les lombalgies, dorsalgies, cerviculgics, appeles atypiques. Nous tenons toutefois signaler qu'i1 eltiste aujourd ' hui une tendance largir ce champs de la mdecine psychosomatique en prsentant tout un ense mble de situations de vie comme des amplifications de situations psyc hologiques difficiles pour l'individu. Ainsi, le vocable psychologie de liaison gagne progressivement ses lenres de noblesse. On y retrouve des si tuations de vic diffi ciles comme le de uil , l' chec, le cuncer.
Activits
Pdagogiques: Tout cc qui est corporel dans un sens ducatif. Thrapeutiques: (individuel et/ou en groupe) thnapies psychomotrices, rythmiques musicales ducation aux techniques de dtente (Winthrcbert) relaxation thrapeutique (Bergs). L'analyse du dessin du corps est importante (travail d'quipe).
Modalits
Individuelle : dure 45 minute..<; ( valuer). En groupe: sances 2 x par semaine ( valuer) dure 45 minutes.
LA DOULEUR
I.e phnomne douloureux rflchit une situation ractio nne lle spcihq ue un trauma ou un ensemble perceptir - affectif. En mdecine, Il convient de diff re ncier la douleur aigu (douleur symptme) et la
998
PSYCHIATRIE, M~DECINE PSYCHOSOMA.TIQUE, PSYCHISME - SPORT - TRAVAIL
MfDECINE PSYCHOSOMATI@E_ _999
douleur chronique (douleur maladie). De nombreuses hypot hses se confrontent aujourd'hui pour expliquer la neurophysiologie de certaines douleurs chron iques. De plus. le psychisme peUl influencer le vu douloureux. : des maladies psychia triques comme l' hystrie, l'hypochondrie e l certains tats dpressifs lrouvent/cur compte en pathologie somatique. li semblerait exister galement une personnalit particulirement apte
rcuprer le phnomne douloureux pour une illustration de son com-
TECHNIQUES ENVISAGES
Aprs un entretie n prliminaire, le tT'.ti tement s'tablit par une prise en charge mdividuelle (au cours de cette priode, variable en fonction du cas, le kinsithrapeute prpare le patient un travail ventuel de groupe. Ces groupes de dtente d'une moyenne de 6 personnes, ronctionnent sur base d ' un contrai pralable tablj pour une dure minimale de 3 mois). Nous sommes attentifs au type de verbalisation e mploye par le patient car tuut moment la possibilit d'enclenche r dans un processus verbal de type psychothrapique peut se faire. L' approche corporelle est alors rori e nte et partage avec d ' autres soignants. rechniques : l' hydrothrapie ; les mthodes d'entranement (relaxation, biofeedback); la crativit corporelle (l'expression du vcu peut se fai re par le dessi n du contour du corps). Il est conseill d 'orienter le programme kinsithrapique vers une dmdicah~atio n du traitement : prparer le patient des prises en charge extra-hospiI.dires ct sportives.
ponement.
Le traitement de la douleur
L'tude clinique de la douleur permet d'envisager des traitements divers : phannacothrapiqucs;
psychologiques: psychothrapie de SOU lien. thrapie du comportemen! par renforcement positifs; somatiques: ducation au relchement, e ntranement la rtroaction biolugique, la st imulat ion transcutane, bi o - feedback, PE par la FIT.
RLE DU KINSITHRAPEUTE
Deux points nous semblent importants dans l'approche du patient psychosomatique: Le discours de la douleur (coute de la plainte) et l'agressivit (ou revendicalion) .
Le discours de la douleur chez le patient stigmatise souvent l'impuissance du praticien dans le soulagement immdiat de la douleur et la recherchc de bnfices secondaires pour le patient . L' agressivit dans la relation exprime par le patient illustre souvent la dif fi cult pour ce dernier vivre une relation thrapeu tique. On parle ainsi de o!( relation blanche . vide et pleine la foi s pour expliciter cette incapacit du patient parler de lui hors du c hamps de son corps. Aussi est-il essentiel, dans un premier temps de la prise en charge, de permettre au patient de retrouver el d'assumer une forme de plaisir (le dsir de bouger sans douleur). Que ce soit le simple plaisir de respirer, de bouger, d'tre touch. cette redcouverte de soi va permettre le rtablissement progressif de types de communications constructives pour le patient. lk:outer le corps souffrant, localiser les messages, travai\ler dans unc direction de non souffrance, c'cst pour le kins ithrapeute une voie d'accs. l' aide au patient. LA reiatiQ " i"lerperso""elle subjeclive est importante tablir entre soignant et soign. Le kinsithrapeute ne juge ni la plainte ni la personne. II esl attentif ce que le pat ient lui dit , ex prime, au jour le jour, e n connotant le positif de tout acquis.
SPORT FT PSYCHISME
I~()I
SPORT ET PSYCHISME
L'approche du sportif e t de son psychisme tient compte des besoins CI des techniques propres la discipline pratique: sport individuel ou collectif.
Cette approche tient compte de la raison qui a pouss au choix de telle ou

telle discipline pratique, de la personnalit du sportif ct de la sensibilit indi vidue llc des systmes nc urophysiologique e l biochimiques. Un sportif peut vivre des momenlS difficiles s ur le plan famiUal, dans sa rela-
comportementale et fonctionnelle individuelle et de ses re tombes dans la co nsidration d ' une dynamique groupale. Le com portement particulier d'un sporti f peut donc s' av~ rer U~ique Pr~ur un moment do nn. La considration de ce moment est pnffio rdwl e (p ~ pendant - post-eff0l1). . r L'introversion est correspondante du niveau d'eITort recherch. LeS . SOlu_ tions indi vi duelles de comportements momentans peuvent se ralls~r e n , ' ' am b" regard des ressources de chacun: corn pt tltlVlt, Illon , ress 0 u .-ces ml ~ 1lectuelles, richesse psychomotrice.
tion avec l'entraneur, lors d'un chec. II peut vivre une perte de confiance en
soi el de ses capacits et perfo rmances lors d ' une maladie ou d ' une blessure. Une tclle situation d' arrt,.. dans un processus sportif peut amener un tat de doute appel trauma du sportif lot li ou non un ital de /erreur.
Facteurs intervenant dans la considration de la situation performante

Il existe une interrelation constante entre l'individu et son environne ll1en t. le ~portif plac dans une situation particuljre et momentane peut mort 1rer Qes ~ig nes d 'anxit parfois importants. . d' Il convient d 'esp re r l'labo ration, face des lments parasiteS, \In ffiC3 ulnlrle cognitif positif ou l'assumance d'une neutralit aITcctive e l::e. l ,1 fac ult de contr ler le stress peut tre conjointe des indicateUrs cln_ ' t' purlemen taux spCi, fique s. La motlv Ion , par exem p \e, e.SI u 'l mot~ ur Important d 'lan indi viduel. Elle augmente e n regard de la performance ,11l~ndue ct peut , assoc ie une mi se en tension nergtique de la volont, \ IIutrecarrer tQut effet inhibiteur issu d'u ne situation trauma li' (doulcl.ir, l ' 'nlrai ntes, fatigue).
RLE DU STRESS DANS I:ACTE SPORTIF

La mise en jeu d ' un mcanisme de dfense reflte gnralement le niveau el
le moment d'entranement. Une s ituati on de stress peul toujou rs survenir

tout moment.
L'atti tude alors prsente par le sportif (souple, rigide. inhibe, agress ive) peul justifi er la mise en latence ncessaire de la vic affective (imaginative) pour que le geste sportif continue tre efficace. Or, comme l ' activi t imaginati ve dis tille les motions. on comprend qu ' une composante anxieuse
inhabituelle puisse jouer un rle ac tif dan s l'apparition d'u ne situation
t(
trauma
)J.
Facteurs dclenchant le stress

Illstabilt de l'environnement; 1 Explication des rsu ltats post-actio n ; va Analyse des gestes sous-valus (passes, services) et des gestes Sllr ~s 1,lltaques, tirs, agressivit, ... ); Manque de technique ; Manque de candi lion physique - risque traumatique; Relation entraneur entran - facteurs familiau x.
Il convient donc de bicn connatre le sportif (profil de personnalit o u pal. lem psychologique), d'tre ancolif la faon donl ce dernier rsout la com posante anxieuse lie la situation d 'enlranement. D' autre part, sachant que des dsordres somatiques peuvent ",:ornp'lgn,,' des situations difficiles (notamment en pr-comptition), on tablit en charge du momenl pour amener l'i nlgralion de la composante (apprentissuge, prparation mentale).
,,,de,,,.
Facteurs intervenant dans la considration de la situation sportive

Cognitifs: Fonelionnels; AITectifs; Relationnels.
, dans une phase partlcu ' \' \ lm: "ituation dpressive peut survelllr 1 re de l'enu,1 1I1'lIIellt (plateau de performances, accs paniquc, maladie). lIn \kmc ure attentif la mdication prescrite, par exemple : k~ antidpresseurs: ils agissent sur le systme noradrnergique et peUV~nt 1 IIIIlinuer J' activit motrice; h bta-bloquants: ils peuvent agir dans les accs de panique. tre atte"tif 1 111' tre mblements.
Facteurs associs spcifiques

Lis J' entrane ment, la comptition, la fami lle, le profil ps:,ct,ophy,;;olol que, l'organ isation locale du sport (fd ration, pays, .. . ). Sachant que certains Iy pes de personnal it s portive sont plus ani rs d'autres vers certains sports, on comprend l'importance d ' une dyn",ll""
IoIthodes (tests) d'valuation d'adaptation u stress

11_1Il\;thodes d 'analyse de donnes qui
peuvent contribuer l'exploration lie ItIfll'nls profils dc personnalit sont nombreuses. En voici quelques unes :
1002
PSYCHIATRIE. MDECINE PSYCHOSOMATIQUE. PSYCHISME - SPORT - TAAVA/l,
SPORT fT PSYCHISME
1003
chelle d'auto-valuation de Bortner; (PAT Anxicty Scale de Callel ; Sport Competition Anxiety Test (SCAT) de Martens ; thorie de l'apprentissage social de la personnalit de J. B. ROller.
PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE
Trolvail du d rangement de la sensibilit individueUe

t" temps de soi dfinition de l'activit d stimulalion des zones toxico-motionnelles dans t'activit .1) verbalisation.
h)
;1 ) dfinition
Conseils didactiques pour le programme kinsithrapique

Filmer le retour au calme; Noter la position d 'efficience; Observer l'~ ..pace de jeu; Retenir les pulsions agressives, les moments d 'attention diffuse; Observer la relation entraneur - entran (moment de rgression ventuel. moment de rupture) ; Analyser la concordance schma image (accord avec son corps, sa voix, son mouvement) ; Analyse du milieu (milieu naturel, artificiel, aquatique).
2' temps
Il) acceptation b) stimulation
passive des WQCS conflictuelles
cl idation
.1) verbalisation de la finalit!! de l'activit.
,~
temps
,1) schma corporel - acceptation - image du corps h) dfinition crite de la fina lit personnelle de l'activit
el redfinition de soi et de sa famille

d)
PRPARATION MENTALE
La prparation (ou l'entretien mental) ticnt compte de cinq facteurs: image de soi: situation familial e; situation sexuelle; situation de solitude; rtroaction biologique.
monnayer la dmarche par rapport soi, sa famille , j'acte gratuit dans l' effort.
l'ravai) du drangement de la sensibilit du groupe

1" temps dfinition du groupe h) ~ finition de l'activit c) que dsire-t-<m ensemble '!
,1)
lI)
Les facteurs psychologiques et somaliques sont considrer dans un ensemble. Une attention particulire doit tre porte sur la faon dont le patient comble un dficit sur le plan du Moi car les images anticipatives se travaillent par la rptition mentale dynamique (on observe donc les solutions amenes). L'image motrice do it ainsi tre accorde l' image du Moi. C'est pourquoi les procd s cognitifs axs sur la performance sont fondamentaux (rappel des contrles d ' acquisitions pat les PE). Il faut toujours encourager l'activit mais il faut demeurer altentif toul dcalage possible pouvant survenir entre la reprsentation mentale et l'action elle-mme (imagination, peur, ... ) S ' il Y a action, il faut qu ' il y ait toujours harmonie et concordance e ntre la reprsentation du geste et le geste luimme.
2' temps description de la situation conflictuelle h) quelle relation d'aide? c) vocation du couple positi f et sa fonction dans le groupe ensemble (puis du groupe ngatif et sa fonction).
temps redfinition individuelle (soi par rapport chaque membre du groupe) hl interaction positive entre effort et action dans la finalit du groupe c) temps groupe, temps famille .1) laboration d 'un effort commun pour l'assimilation de l' image individuelle l'i mage groupe (fonction d'homostasie, notions de corps - groupe),
j"
;1)
TRAVAlL,l l PS'I'CHISMf:
1005
TRAVAIL ET PSYCHISME
LE RISQUE PSYCHOSOCIAL
L' analyse du risque psychosocial chez le travailleur est consid r comme une politique en soi appele: Politique du bicn tre. Si chaque pays possde ses lois el ses conventio ns pro pres, o n considre
d' une faon gnrale dans la politique du bien-tre:

Un systme dynamique de gestion du risque (protection de la sant du travailleur 1 scurit au travail! charge psychosociale occas ionne par la fo nctio n 1ergonomie 1 hygine au travail 1embell isseme nt des lieux de travail l mesures qui touchent l'environnement).
Une analyse des risques (idcnlificat ion des dangers 1 valuation des risq ues). D'i mportantes di rectives e uropennes s' int ressent aux aspects psychosoc iaux lis la fo nc tio n du travai lleur.
En effet . dans le milieu prof'"essionnel. les causes de stress sont principalement de deux types: - intrinsque (li au comen.. u de la tche); extrinsque (li au conte;c;te de trava il). Le stress peUl appantfe daLs les discordances possibles entre les aspirations de la personne vis--v:s de son poste de travail ct les ralits issues des conditions mme du tr;avail. Or, ce sont justement les conditions de travail qui ra<;semblenl des donnes spcifiques imponanles comme: perception de l'environnement : rpercussion psyc ho-m~lionnelle l'approche d' une fonction: salisfaction ressemie dans une fonction; implication pour une fonction; degr de dfi ; adaptabilit motrice.
Confirmation du s-"tress
Le re lev des si tuations il p.oblmes. le lie n tabli entre stress el travail. les vnements existentiels,.. constituent les volets de celte conlinnation. Le stress se marque par un e ffet cumulatif progressif sur les plans physique et me ntal. Ce c umul ~eut s'ajouter au profil de personnalit dj prsent et aux modes de c~mmunicalion avec la famille ct/ou le milieu social. Dans un premier temps l'ilnprcssion de stress est furtive , puis l'individu commence dcrocher . Il peut tomber en dpression e t prsenter des lsions o rganiques franches (cardiaques: thromboses). L' image dc soi peUl tre atl~ inte ct dvalorise.
DIAGNOSTIC DU RISQUE PSYCHOSOCIAL

De nombreux q uestio nnaires porte nt sur l'tude des condi tions de travail : Occupationnal Stress Indicator de Cooper et al- 1988 1 Occupationnal Stress Questionnaire de Elo e t a l 1999 1 WOCCQ - Work ing Condi ti o ns and Control Questionnaire-- Univ. Lige 2000. Ces questionnaires reprennent des ite ms factuels pour la pl upart : quelles sonl les ressources disponibles chez la personne"! (cognitives, infonn<ltionne1Ies, re lationne lles); ex iste-t-il des ex igences contradictoires lies la gestion de la tche? une planificatio n du travail est-elle possible? ( matrise de la charge de travail) : des contraintes corporelles apparaissent-elles"! (lies la q ua lit du travai l); le travailleur peUl-il tablir des perspectives dans le temps? (stabilit dans l'emploi).
Mesure du stress
On peUl mesurer l'intensit du stress par diffrents moyens: rating seales, MSP.... Le MSP (mesure du stres:s psychologique). est un questionnaire qui met au point une meSure fCG?rscntative de la conception du stress en tant qu' indicateur de la te nsio n adaptative. conception ncessitant une mesure qu i soit indpenda.,te des sources (stresseurs) et des manifestations pathologiques (maladiies).
LE STRESS AU TRAVAIL
DfInition
oc
puisement profe ssionnel : Bumout

Si le stress est ressenti comme un lment perturbateur d ' une fonclion psychosociale. il n' en n'est pas de mme du bumoul dont le fo nctionnement plus insidi..eux se fait souvenl dans les soubassements mmes de la personne et donc son insu.
Le stress psychologique est une rponse du travailleur devanl les exi-
gences pour lesquelle..o; il doute de disposer des ressources ncessaires, et auxquelles il estime devoir faire face . (De Keyser el H anse;. - / 996), Cette dfinition est directcmenllie la notion de l'environnement de travail lui-mme li la satisfactio n au travail et la qualit~ de celui-ci.
1006
PSYCHIATRIE, MDECINE PSYCHOSOMATIQUE, PSYCHISME -SPORT _ TRAVAIL
TRAVAIL fT PSYCHISMf
1007
Freudenberger. en 1974. s' est pench sur un constat d'puisement de la socit amricaine (New Y ork) puis sur la classe enseignante. Il nous donne une dfinition trs riche et trs complte du bumout : Mal de l'me en deuil de son identit. En rendant conscientis le fonc tionnement burnout ". Freudenberger fait apparaitre l'imponance du concept existentiel dans le mal tre du travailleur. Plus tard C. Maslach prsente un concept d 'puisement professionnel compos de trois dimensions : l'puisement motionnel (manque d' nergie); la dpersonnalisation (l ' individu devient insensible, l'autre devient un objet); la diminution de l'accomplissement personnel (tendance s'valuer ngativement).
Techniques envisages
Nous insistons particulirement sur les aspects suivants : imponance de l'imagerie mentale vers la tche et l'organisation (sous question: en accord avec l'nergie motrice '!); travailler la respiration et le placement de la voix; importan.ce d' une techniq ue pdagogique: l'Eutonie; privilgier l' action sportive: athltisme, natation et lir j'arc; dessin du corps (association mentale, image et schma corporels); prparation mentale: Sophronjsation - techniques comportementales cure de relaxation psychanalytique; psychothrapie verbale associe.
ET LA KINSITHRAPIE DANS TOUT CELA !

Il faut d' une manire gnrale. ~vo ir l' idal du soignant ! Au-del d' une action concrte, le kinsithrapeute doit tre prsent au bien ou au mal-tre de son patient. Autrement dit, l'observation d'une personne en difficul t psychosociale doit commencer par le questionnement suivant: le travail dfinit-il la personne; la personne est-elle identifie son travail'!" Nous devons observer si l'image corporelle du patient correspond la fonction du Moi psychologique. Ex isle- t-il un dcalage psychomoteu r dans l'adaptation corporelle de l' individu son poste de travai l ? Nous devons observer si la personne performante (par ida l, par ncessit, par harclement), comble l'infl ation du moi ou adapte l' hypertrophie du moi " dans sa vie personnelle. En cela, par ces regards poss et ces interrogations, nous voyons que l'approche du comportement leader ou du poste responsabilit recoupe celle du spon if en plusieurs points.
Mthodologie adapte
La situation professionnelle performante ou l'activit sportive performante SC ressemblent donc. La personne peut ainsi tre dfin ie par son activit. Dans notre programme de soi ns nous sommes attentifs un accompagnement thrapeutique associ: concertation avec le mdecin, le/la psychologue. En quipe nous considrons: la peur de la pene du travail et le sentiment d 'chec qui y est associ; la peur de la pene des relations; la peur de la perte du regard positif; la peur de voir sa propre dfi nition mise en cause; la systmique Familiale et/ou sociale.
B/BUOGRAPH/E
1009
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La griatrie est la sc ie nce s' occupant de l'lude des maladies du viei llard el de leur thrapeutique. 1.01 grioki nsi thrapie (ou kinsithrapie grialrique) reprsenle une disci pline bien particulire de la kinsithrapie, non pas tellement par ses techni qlles qui sont, dans leurs grandes lignes, identiques celles de l' adulte, mais 1!.1r ses modalits d'application et d' adaptation la personne ge. Ilu fait de l' augmentalon de la dure de vie, elle prend actuellement de plus 1'11 plus d'importance. Si l'fige est prdtennin gntiquement et qu'il ex iste 1111 programme de vieillissement inscrit dans le patrimoine hrditaire de IIwq ue tre h umain. l' hygine de v ie influence nelte me nt le rythme de ~ I c illisse me nt. Un facteur important d ' hygine de vie est une activ it physiqlle adapte, domaine o la kinsith rapie a un rle important jouer. 1 .1 kins ithrapie des personnes ges doit permettre une conservation ou lIue amliora tio n de leurs aptitudes fo nc tionnelles, psychologiques et psy humotrices. Elle se caractrise par plusieurs fac teurs et principes respecter It If' de son application. Ncessit absolue d' un traitement prcoce et le plus souvent prventif: loute dficience motrice, d 'orig ine nerveuse ou articu laire, doit faire l'objet d' une rducation urgen te. Mobi lisation et rducation active et passive doivent tre de rgle en prsence d'un vieillard malade et. si celu iLi est bien portant, le mai ntie n d' une ac tivit phys ique conSlitue la Illcilleure hyginc de vie. Les conseils d'hygine de vie portent tant sur la la~o n de se coucher, se lever, s' asseoir, se dplacer, que sur la fao n de \vulcver, se baisser et ramasser, s' habiller. Adaptation la psychologie individuelle du vieillard et sa plus grande l..:nteur assim iler les gestes de la rducation. tJ tilisalon d'un maximum de mthodes actives et d'un minimum d'appaId llages et d'accessoires, si ce n'est dans un but occupationnel (de Iype l'fgothrapie), ('ration d 'une ambiance psychologique favorable et grande patience de la jl:lrt du kinsithrapeute. .... 1 possible, exercices quotidiens (mais sans fatigue) et sollicitation cons 1.lt1le de l' activ it. Nc:cessit, dans toute la mesure du possible, de la continuit du traitement par le mme kinsithrapeute, lilulC rducation en milieu griatrique doit s'effectuer avec grande pruIkm;e et en collaboration troite avec tous les membres de l'quipe griaInq ue. I .L \ objectifs sont bien souvent modestes et l' un des buts principaux est la Il'ilcquisition d'une indpendance relle aussi complte que possible, en
1012
GRIATR IE
te nant compte des capacits rsiduelles du patie nt. Six critres peu ve nt d tenniner le degr d'auto nomie de la personne ge: la mobilit (se dplacer au lavabo, au WC, ... ), l'indpendance physiq ue fo nctio nnclle (se laver, manger, ... ), l'occupation (prparer son repas, petits nettoyages, ... ), l' intgration sociale, l'orientation par rapport l' environnement, l' indpendance conomique. Le program me de kinsith rapie doit tre pl us adapt aux capacits restantes qu' aux pertes. Une valuation prcise de ces capacits restantes peUl tre ralise par les tests .. up and go et de Tine tti . Le Test Moteur Minimum de Tavernier-Vida l e t Mourey est particulirement adapt aux patients trs fragiliss avec des capacits posturales paniculirement limites.
Le do mai ne d 'applicati on de la griok insith ra pi e est vaste: e lle s'ad resse aux sujets gs attei nt s d 'affections invalida ntes to uc hant l' apparei l locomo teur, mais aussi cardio-respiratoire e t circulatoire, les patients atte ints sur le plan psychique ou psychologique pouvant gaiement en bn fi cier. Toute interve nlion chirurgicale chez un sujet g est une indication forme lle de kinsithrapie. To ute personne ge immobilise e l a lite presente trs mpidement un syndrome de dconditionnement l' effort .
INDICATIONS GNRALES EN GRIOKINSITHRAPIE

La griokinsilh rapie vise donc la prventio n d' un vie illi ssement acclr ou dysharmonieux et d' une dgradation trop rapide des a ptitudes fon cti onnelles avec la perte d' indpendance qui en rsulte aUlOmat iq ue mcnL Elle ,Lgit: 1. Sur le facteur respiratoire : Exercice.o; de contrle et de rgularisation de la respiratio n : ventilation ample et peu rapide ++. am lioration de la ventilation basale; Proscrire les contentions abdominales serres, luller contre les positions dfectueuses, l' obsit, l' aliteme nt prolong.
2. S ur le systme locomoteur :
Massage g nral circulatoire (le patient ne doi t pas cependant devenir dpendant de ce massage). Le massage du pied associ des mobilisatio ns Je la cheville et du pied constitue un moyen simple de sti mulation des affrences so mato-sensorielles. Mobilisations actives ++, exercices auto-assists, poulie th rapie en suspension. gymnastique individue lle ou collective, plut t analytique, de type gymnaslque sudoise dynamique assez traditionnelle. Les mthodes plus globalistes (type stretching) sont moins adaptes aux perso nnes ges. Exercices fo nctionnels en insistant sur les dplacements latraux et obliques c n assoc iati on avec une stimu lation du contrle vis ue l (uti lisatio n d'objets en mo uvement, de repres colors et lumine ux, ... ); Stimulation de l' quilibre: importance du systme oculo moleur et de la lllObi lit cerv icale; Muscula tion surtout statique (rsistance gale 50 % de la valeur de la RM) et dynamique contre pesanteur. Le renforcement muscul aire doit tre envisag ds qu ' une perte de force, due la non-utilisatio n, une patholo ).: IC surajoute ou l' inexorable processus de vieillissement (sarcopne), a l'l mise en vidence. Il faut no ter que la perte de force musculaire est plus 1 lportante aux membres infreurs qu 'aux. membres suprieurs. Moyens physiques tels thermothrapie, hydrothrapie, crnothrapie: I\pprcnlissage d' une hygine de vie. lmportance d' un chaussage adapt et ole (IUalit; tulle contre la peur de la chute (quilibre ++) et apprentissage du relever du ~o l (voir illfra: les c hutes); l'ratique d'un sport adapt (voir inf ra ). \Plr ost oporose au chapitre rhumatologie, le manque d'exerc ice semblant hpl':senter la cause majeure de frag ilit osseuse chez le suje t g.
, Sur le psychisme : 1 Il .Lldant le patient conserver, voire dvelopper, un meille ur concept psyL tllqUl':.
Les affectio ns touchant l' appareil locomoteur sont principalement: les affectio ns rhumatismales dgnratives (arthrose, ostoporose, inflammatoires; les hmiplgies; les fractures (col d u fmur ++); les amputations pour artrite.
INDICATIONS PART'CUURES EN GlUOKJNSITHlRAPlE
lOIS
INDICATIONS PARTICULIRES EN GRIOKINSITHRAPIE

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
Le vieillissement de l'appareil respiratoire du vieillard modifie ses
sibilits ronctionnelles. En elTet, avec l'ge, on peut constater:
pos~
exercices de relaxation du tronc et des membres suprieurs facilitant l' apprentissage de la respiration abdomino-diaphragmatique. Mobil isation thol"dcique (colonne vertbrale et ctes) et renforcement des muscles du tronc et des abdomi naux ; Rducation mOlrice gnrale et rcupration la plus rapide possible d'une certaine autonomie.
titre curatif
I~n
phase aigu
une ankylose progressive des articulations costo-vertbrales et mme une ossification des cartilages costaux; un enraidissement de la colonne dorso-Iombaire voluant vers rhypercyphose; des ahrations musculaires (diaphragme. abdominaux ++):
une pene d'lasticit du parenchyme pulmonaire el de l'arbre tracho-bronchique, une diminution de l'activit ciliaire ct une augmentation spontane des scrtions bronchiques;
Ventilation dirige, toutes les heures, sous oxygnothrapie ventuelle; Bonne hydratation gnrale et locale par arosol: Ncessit de maintenir l'veil du patient; Assistance ventilawire si la ventilation dirige est insuffisante (pressions modres); Techniques de dsencombrement, expectoration diri ge el ventuellement aspirations bucco ou rhino-pharynges et trachales.
une modification du lit vasculaire avec paississement des vaisseaux anriels pulmonaires. Toules ces moditicalions caractristiques du poumon snile,. rendent
<1(
": n phase stable

Drainage bronchique ++ : position de drainage sans dclive. toux et expectoration dirige; Correction des asynergies respiratoires + + (temps expiratoire ++); Rduction de la frquence respiratoire (ventilation ample et peu rapide); Acquisition d ' un nouvel automatisme respiratoire.
souvent le vieillard incapable d'adapter son rythme et son amplitude respiratoire ses activits du fait de la diminution du rapport ventilation perfusion.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie respiratoire est ncessaire chez le vieillard: titre prventif, au cours de manifestations cliniques lies au vieillissement si mple du poumon. chez tout vieillard qui vient de s'aliter, et surtout avant ct aprs toute intervention ch irurgicale (prvention de l' atlectasie et des phlbites ... ); titre curatif des broncho-pneumopathies chroniques du vieillard et en complment indi spensable en cours de la ranimation des sujets gs victimes d'une dfaillance respiraloire aigu~.
F.n phase rducatlve

Remise debout le plus tt possible et entretien du jeu articulaire et musculaire en gnral ; Gymnastique diaphmgmatique +++ (rducation du couple diaphragmctransverse); Mobilisation thoracique (colonne vertbrale et ctes) ; Exercices d'expansion costale localise ; Automatisation ventilatoire l'effort; Radaptation la vie journalire et puis, si possible, renlranemcnl ['effort, modr et progressif (conlrle du pouls et surveillance d ' une ventuelle cyanose). \)nns tous les cas, la prudence cl la patience ainsi que les facilits de comprhension et de coordination du vieillard, ainsi que j'tat gnral et cardiaque. rgissent le choix de techniques simples. Il y a lieu de faire particulirement attention la fragilit du squelette et de la cage thoracique, particulire au vieiIJard. et souvent aggrave par J'emploi prolong de cortisone dans certaines affections bronchiques ou rhumatisma les.
Atitre prventif
Dveloppement de la respiration abdomino-diaphragmatique; apprentissage de la ventilation dirige ct de l'expectoration volontaire conlrle toux physiologique. technique de la toux glone ouverte en association avec des arosols, rducation du synchronisme des mouvements respiratoires, adaptation du rythme et de l'amplitude aux activits journalires et la marche,
1016
GRIATRIE
INDICATIONS PARTICUUAE.S EN GRlOKlNSITHRAPIE
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CHIRURGIE GNRALE
KINSITHRAPIE
En cas d' intervention chirurgicale, la kinsithrapie est indispensable avant et aprs l'opration.
Facteurs mdicaux
Affections atteignant la motilit : atteintes neurologiques (hmiplgie ++), rhumatismes chroniques (polyarthrite rhumatode ++, arthrose, ... ), altrations osseuses lraumatiques (fraclUre du col du fm ur ++) ou ostoporose ++, troubles circulatoires des extrmits (artrite oblitrante ++), insuffisances cardio-relipiratoires chroniques (emphysme, bronchile chronique, cur pulmonaire), troubles pondraux: obsit ou cachexies, Altrations psychique... : tats dmentiels, tal.. confusionnels aigus. psychoses affectives, dsorientation dans le temp~ et l'espace. La snilit proprement dite.
Propratoire
Prparation psychologique; Mettre le patient dans les meilleures conditions pulmonaires possibles; Apprendre les diverses techniques utiliser en poslOpraioire : techniques respiratoires ++, exercices de mobilisation gnrale et apprendre la technique des contractions musculaires isomtriques.
Postopratoire
Prvention des escarres CI des troubles thrombo-embol iques; Kinsithrapie respiratoi re vise dsobstructrice systmatique. Remarque Ne pas oubl ier que le vieillissement du conten u (parenchyme pulmonaire, plvres, bronches, .. ,) et du contenant (ctes, rachis, ... ) associ souvent des antcdents relevant d'une pathologie pulmonaire (bronchite chronique, em physme) ou structurale (cyphose dorsale ++) son t tous des lments concourant aux complications pulmonaires postopratoires. La dure de l'intervention. la position opratoire de l'opr, la technique d'anesthsie et la localisation de l'intervention (abdominale ++) ont gaIement une influence sur J'altration de la fonction respiratoire. Exercices de mobilisation articulaire (active ct passive) et d'entretien de la musculature en gnral (sangle abdominale et recteurs de la colonne vertbrale ++); Limiter au maximum le sjour au lit et faciliter par tous les moyens la dambulation. Les premiers levers et la reprise de la marche doivent tre surveills par des prises de pouls au repos et l'effort, et des mesures de la saturation en oxygne (F. Mourey).
Facteurs psychosociaux
Qui peuvent empcher certaines mesures prevenlves : incomptence ou indiffrence du personnel dans les institutions spcialises ou non; isolation domicile ou surprotection du vieillard. Le ralentissement fonctionnel peut amener le grabatarisme avec apparition d'un vritable syndrome du dcubitus ou sy ndrome d'immobi lisation .. caractris par une limitation toujours plus marque de la motilit. L'impotence entrane l'moussement de la sensibilit proprioceptive, la perle du schma corporel, des schmes moteurs el des troubles de l'quilibre, Localement, on constate comractures musculaires, amyotrophie, rtractions tendineuses. raideurs et ankylose articulaire ... dminralisation osseuse (voir ostoporose); relchement des sphincters; risques d'escarre.~; stase pulmonaire; anorexie d'o dnutrition et cachexie; dtrioration mentale progressive pouvanl aller jusqu ' la dmence snile.
IMPOTENCE SNILE ET GRABATARISME

Par la perte de la souplesse articu laire, l'atrophie et l'hypolOnicit musculaire. la fragilit osseuse, J'affaibli ssement des organes des sens, la diminution des facults mentales, ... la snilit amne l'individu dans un t!tal de ralentissement fonctionne l en dehors de toute maladie spcifique. L'impotence snile est dtermine par deu~ sries de facleurs, les uns relevant de l'individu l ui-~me, les autres du milieu :
KI NSITHRAPIE
N ursing
En ran imation: voir chirurgie (identique l'adulte); Prventon et traitement des attitudes vicieuses, des escarres et de l'inconlinence.
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GRIATRIE
INDICATIONS PARTICULIRES EN GJUOKlNSITHtRAPfE.
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Rducation
Trs proce et pluriquotidienne : relance et veil du pat ient (stimulation psychologique: rvei l du psychisme ettentatve d'amorcer le dialogue); Emploi de mthodes mobilisatrices actives et passives: tonificalion des muscles du tronc ++, o rcupration de la mobilit active du rachis cervical (indispensable l'quilibre); Exercices progressifs de soulvement, de translation et de retournement du corps au liL Ensuite apprentissage de la mise cn position assise au bord du lit puis. le plus rapidement possible, au fauteuil rou lant. Utilisation rationnelle du fauteuil roulant : outil de locomotion et ctautonomie et non de sdentarisation, o fauteu il adaptable et adapt: bon rglage du dossier et des repose-pieds, prsence d' accoudoirs amovibles pennettant le passage du lit au fauteuil et vice-versa, exercices d'qu ilibre au fau teuil: quilibre statique puis dynamique avec pousses dsquilibrantes et mouvements actifs suscits par le kinsithrapeute; Verticalisation progressive et prcoce (utilisation de venicalisateurs) tant pour lutter contre les complications de l' alitement que comme tape vers la reprise ventuelle de la marche dont la rducation doit toujours tre tcnte ; Rducation respi ratoire; Surlvation des pieds du lit (15) et port de contention lastique lors du lever; Ergothrapie vise occupationnelle (++) el psychomotrice (schma corporel); Organisation des loisi rs - Importance de dvelopper le ct ludique de l' activit physique; Collaboration troite enlre paramdicaux (orthophoniste (logopde), ergothrapeute, orthopdiste, personnel infirmier).
Pendant ce temps, le patient prsente une con~ience triste du trouble. Une dsorientation temporo-spatiale totale survient ensuite pouvant voluer vers un tat cachctiquc et la mort. Remarque Toutes les dmences du sujet g ne sont pas des Alzheimer.
KI NSITHRAPIE
L.a kinsithrapie n'a que des effets difficilement objectivables sur l'volu1ion irrversible de la maladie.
Les indications gnrales en griokinsithrapie vues ci-dessus sont cepen\I;lOt d'application avec un double but: de prvention de complications diverses (respiratoires, circu latoires, locomotrices, . .. ); de stimulation psychique en dbut d'affection. Une lUde ( Rolland et aL) a dmontr qu' une marche rgu lire quotidienne .Idapte rduit les complications nutritionnelles, les troubles du comportelI1ent et les risques de chute chez ces patients. De mme Simonsick a montr que l'activit physique peut avoir un effet positif contre le dclin cognitif de 1 .1dmence. 1.' ergothrapie est trs importante.
Chirurgie: le dpliage
Intervention chirurgicale consis tant faire la cu re d'une altitude vicieuse des membres infrieurs en triple retrait (genou au moins 60 de nexum), les rtractions capsulaires importantes (genoux) empch~t toute tentative de traitemenl par rducation. Il s'agit d'une chirurgie rserve exclusivement aux grabataires gs pouvant se faire en plusieurs temps pour viter les risques d'une longue anesthsie.
1';1 rducation est trs astreignante:
Maladie d'Alzheimer
Fonne la plus habituelle de dmence snile caract~rise par r atrophie de l'orce crbrale. L'atteinte est temporale bilatrale s'tendant en avant vers les zones paritales. Les lsions histologiques dgnratives sont responsables de troubles de la mmoire associs des dsordres psychocomportementaux. L'volution, qui peut s'tendre sur prs de 10 ans ct mme plus, est la suivante: troubles de la fixation des souvenirs (amnsie des faits rcents): difficults dans les actes complexes (apraxies); troubles de la reconnaissance (agnosies).
--
rducation respiratoire et ci rcu latoire gnrale; maintien de la correction par mise en place de postures non contraignantes; verticalisation rapide sur plan inclin puis enlre barres paral lles; rveil des quadriceps; rcupralion progressive de la marche si possible.
LA MARCHE
Les possibilits de locomolon condilonnent la vie de relation et les possibilits de communication de la personne ge.
1020
GRIATRIE
INDICATIONS PARTICUUAfS EN GtJuOKlNts'THtRAP =", IE ~~ IO,, 21
De nombreux facteurs influencent la locomotion chez le vieillard : tat articulaire; degr de minralisation osseuse; aueinles neurologiques; tat cardio-vasculaire ct pulmonaire; squelles de traumatismes ...
articulaires, du systme vasculaire, du systme neurologique. dficits sensoriels), ou psychiques. Il ne faut p-cIS ngliger les causes iatrognes, une mdication mal adapte et surtout mal dose tant responsable d'un grand nombre de chutes, Les chutes peuvent galement rre conscutives un malaise, un obstacle matriel ou tre spontaneli, Les cons quences peuvent tre graves ds le dpan (fracture) ou secondairement (stress de la chute, syndrome d'immobilisation), Outre le traitement des consquences de la chute, sans oublier la pathologie re,",ponsable : Une bonne valuation de la marche, de l'quilibre et des ractions posturales est un pralable indispensable toute rducation qui doit tre dbute le plus prcocement possible (ds le lendemain): Prvenir la peur de tomber apprendre chuter , apprendre sc relever. apprendre les transferts: Rducation de l'qui libre (intrt d'exercices rguliers de stimulation optoci ntique : lutte contre la presbyveslibu lie) et des ractions parachutes: Lutle contre la rtropulsion; Exercices de statique vertbrale, de proprioception ct de dveloppement des rnexes ; Renforcement musculaire (membres infrieurs ++): Rducation de la station debout et de la marche (voir supra) et reprise prcoce des activits quotidiennes, au besoin avec une aide ; Chaussage correct: chaussures tenant le pied ct le talon et suffisamment leves surtout en cas de tendance la rtropu lsion ; Relaxation : Augmenter l' activit physique gnrale; Adaptation du logement.
KINSITHRAPIE
Certains points sont souligner pour la rducation de la marche: Veiller une tenue vestimeDlaire simple et fonctionnelle n'cntr,lVant pas les mouvements (pantalons et jupes qui tiennent, chaussures stables et amnages ventuellement pour viter les douleurs frquentes vu les pieds dforms de ces patients). Utilisation d' aides techniques la marche bien adaptes et n'entranant pas trop de fatigue: dambulateurs rouleues, possibilit de sige, ca nnes adaptes la pathologie.... Il est cependant souvent prfrable de placer d'emble le patient dans les conditions de marche correspondant au maximum de ses capacits, c'est-dire avec une assistance minimale (manuelle ++). L'utilisation rapide d'aides scurisantes peut en effet procurer au patient une sensat ion de confort qu ' il peut ensuite refuser d'abandonner d'o perte d'autonomie plus long terme. Insister sur l'importance de l'extension du genou lors de la marche (viter tout prix l'installation d' un fle xum du genou par toutes techn iques de mobilisation actives et passives). Adapter l' environnement: suppression des tapis, adaptation de la hauteur du lit et du fauteui l pour permenre au patient de se relever seu l. La rducation de la marche a un double but: lutter contre les suites de l'immobilisation et de l'alitement (voir gmbatarisme ci -dessus) et prvenir les chutes (voir inlm). L' association d'un entranement systmatique de la marche en association avec des exercices d'quilibre rduit considrablement le risque et les consquences des chutes. La rducation fonctionnelle doit se faire dans les dHTrcnts endroits o le patient est amen se dplacer (chambre, couloir, ascenseur, escaliers .... ), L' amnagement d' un parcours de marche cst idal.
LES AIDES TECHNIQUES

I.I.! vie illissement, et son retentissement sur le systme locomoteur, peut l' Iltraner des d ifficult s lors des activits de la vie quotidien ne (toi lette, habi llage. repos, tches mnagres, .. ,), Dcs conseils simples ct surtout l' util isation d'aides techn iques peuvent aider ~' ra nde me nt la personne ge dans son dsir de maintien ou de rcupralion de l' autonomie. ( 'cs aides techniques peuvent solutionner de nombreux problmes dus au 1 1 dicit de mobilit articulaire, au manque de force ct de coordination. et aux l''\lubles visuels. Elles sont judicieusement choisies par l'ergothmpeute et le ~ lIlsi lhrapeute en collaboration avec le patient lui-mme ce qui est un gage ,k nonne utilisation par celui-ci.
LES CHUTES CHEZ LA PERSONNE GE

La chute chez la personne llge n'est pas un phnomne inluctable comme le vieillissement. mais il faut constater que lncidence annuelle des chOIes (devenant souvent rptitives) augmente avec le vieillissement pour arriver plus de 35% aprs 75 ans, Les causes peuvent tre accidentelles, lies la pathologie et au vie illi s~ment (affections osto-
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GRIATRIE
INDICATJONS P~TJCUL/fS EoN GRJOKlNSITHfRAplf
1013
Citons cn ordre principal:
Le lit: hauteur correcte, matelas dur, dossier relevable. potence ou chelle pour aider se relever; Le fauteuil: hauteur suffisante el sige renne;
WC : barres de maintien et sige surlev; Salle de bain: prsence d ' une chaise, porte-savon magntique, augmentation de la grosseur des manches des instruments de toilette
Deux conditions sont cependant essentielles pour obtenir un rsultat
d" " " satisfaisant: facults; de comprhension el intelligence non l~lInUees; obtention de l'adhsion, sans restriction, d.es; pallen.ls I ~ mthode ~l ce avec la collaboration du mdecin prescnpteur q~1 explique la fOIS les moti fs de la mthode el ses contingences matnelles.
(brosse denl<;, brosse cheveux, . . ),

brosse long manche, planche ou sige de bain, tapis antidrapant, barres de soutien; Habillage: vlements simples, amples et se fermant devant, large utilisation du I( Velcro ,
enfile-bas,
chausse-pied long manche; Cuisine el repas : sige stable, table roulante, bol ventouse et fixe-casseroles, manches de couverts paissis; Divers: loupe. pince long manche pour ramasser les objets lOmbs, porte-livre et porte-cartes jouer, proscrire les tapis ou les faire fixe r solidement, rampes dans les escaliers et les couloirs, clairage correct.
LA RDUCATION VSICO-SPHINCTRIENNE
La rducation urogyncologique, de plus en plus utilise chez les personnes jeunes, trouve galement sa place chez la personne i'ige. Le rducateur doit d'abord sensibil iser l'entourage (famille el quipe soignante) ce problme en le convainquant de ne pas chercher la solution de facili t (couches, appareil ou sonde vsicale demeure). La rducation vsico-sphinctrienne chez la personne ge commence par l 'tablissement d'un calendrier mictionnel prcis avec la collaboration active du patient ce qui le sensibi lise immdiatement au problme. Les techniques classiques et modernes peuvent tre employes (leclrostimulation, biofeedback vsical , exercices contre rsistance, exercices de fractionnement de la miction, ... ).
SPORTS fT LOISIRS DU TROISIME:
GE:
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SPORTS ET LOISIRS DU TROISIME GE

Si le troisime ge dbute vers 60-65 ans dans la vic socio-profession-
Les accidents pouvant survenir lors de la pratique de ces sports sont essentie llement : tmumatismcs musculaires: courbatures, contractures, c rampes, claquages; traumatismes articulaires et osseux; complications de type inflammatoire (tendinites .,.) sur les articulations arthrosiques ou arthritiques.
nellc, on
peUl
dire que c'est ds la quarantaine qu'il dbute chez le
sportif qui peUl tre catgori vtran de faon IQul fait non pjorative ... La pralique d'un sport pour les personnes du ltoisime ge constitue une prvention vis--vis du vieilli ssement accll"t ou dysharmonieux des aptitudes fonctionnelles. et des risques de dtrioration de la fonction psycho-Iocomotrice. Avant d'entamer ou surtout de reprendre la pratique d'un sport, il convient de faire passer au patient un examen mdical complet comportant un bilan clinique biologique, ct une preuve d'effort dans le but de
KI NSITHRAPIE
La ki nsithrapie de ces complicatio ns du sport du troisime fige est identi ' lue la kinsithrapie classique, mais; Priode de mi se au repos de l' articulation ou du membre, plus longue; Reprise beaucoup plus lente e t trs prudente, prcde de techniques d'chauffement (thcnnOlhrapie, massage, exercices slectionns d'chauffement) ; Importance de l'apprentissage de la mise en place e t du port de contentions .~ou pl es sur la rgion atteinte.
rechercher les dfaillances organiques ventuelles pouvant tre une

contre-indication. Les effets du spon dans le troisime ge sont: influence bnfique sur le vieillissement physiologique; capacit pulmonaire amliore; adaptalcm cardiaque l'effon; amlioration de la forcc musculaire ct de la souplesse articulaire. Les sports conseiller et donl l'aspect comptitif devra tre banni ou soigneusement surveill son! : Marche, footing ou jogging , cyclotourisme, golf. natation, ski de promenade, tenn is en double, tir l'an: et aux annes, billard. ptanque, ... , ct surtout:
Gymnastique fonctionnelle du troisime ge

Elle doit rpondre cerlains grands principes: Recherche de mouvements simples; Diversit des exercices (chauffement muscu lo-aniculaire, respiratoire. coordination, quilibre. organisation temporo-spatiale, rflexes, ... ); Caractre fo nctionnel et utilitaire; Adaptation progressive un effort toujours sous- maximal ; Nombreuses priodes de rcupration et de relaxation, la dure ne devant pas dpasser 30 45 minutes de travail effectif; Utilisation d'accessoires varis (btons, massues, ballons, cerceaux, ... ) et d' un fond musical e n mpport avec le type d'activit; effectuer distance des repas.
Bibliographie
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9. UROLOGIE (P. Dumont)

PERTES INVOLONTAIRES D'URINE (ou incontinences urinaires)
NURSIE
L'nursie est.une incontinence nocturne des urines, physiologique penda nt les premll~rcs annes de la vie, jusqu' ce que sc fasse l'organisati.on ne u.ropsychiq uc de la continence des sphnclers, Deux types ~ n~rsle sont diffrencier : l' nursie primaire de l'enfant qui n'a JamaIS t propre et l'nursie secondaire qui rappilrlt aprs un pi~~ de propret plus ou moins long. Ce deuJlime type a souvent une o~glRe psychologique comme par eJlemple la pene d'un parent,l'agran~lsse me~t de la cellule familiale, etc. Il faut galement distinguer de 1 ~ursle, l' instabilit vsicale de l'enfanl, syndrome d'immaturit vSicale correspondant la persistance d'une vessie hyper-rflective. Dans ce cas, les troubles ltIicl ionnels diurnes (syndrome de la culotte mouille) coexistent avec les troubles de conlinence nocturnes.
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KI NSITHRAPIE
1 )~ lLl ~ le cas d e probl mes psychiques, la kinsithrapie peut, en collaboration \' ~m Lle avec le pdopsychiatre, participer au lraitemenl par la relaxation et .1 l~n e faon plus gnrale par le traitement psychomoteur pouvant tre appli' PLI! cn cas de troubles de la vic affcctive de l'enfant (voir: enfant problme ,' il p diatrie).
l ' il ,cas d ' immaturit vsicale: Educati~n .vsic~le: con ~i11 cr l'enfa nt soit de se rete nir quand il peroit un beSOin lmpn eux, 5011 de cesser to ute activit et de respi rer profondment (sauf si complications infectieuses ou reflux); En cas d 'chec de l'ducation vsicale et du traite me nt mdicamenteux a ~ s) rducation vsicale de type urogyl;l:l.ticho.linergiques) : ~aprs ncw l.oglque (lectrostlmulatlOn, blOfeedback, calendrie r mjclionnel, rducauon manuelle, relaxation ct tcchniques componeme nlales : voir infra).
7-8
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UROLOGIE
PfRTES INVOLONTAIRES D'URINE
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INCONTINENCES VRAIES
demandant beaucoup de patience et malheureusement souvent abandonne trop vite. RducadoD urogyncologique Elle devrait toujours sc fa ire aprs un bi lan uro-dynamique qui seul peut faire l'expertise exacte des facteurs d'i ncontinence (dbi tmtrie urtro-cystomanolntrie. profils statique ct dynamique, lcctromyographie, ... ). Toute rducation devrait ga le ment commencer par l'apprentissage de la ~y nerg ie thoraco-abdominope lvien ne selon le concept Abdo-MG de lue Gui ll arme. Celte technique, base sur des exerCces sim ples c t phys iologitlues, permet de protger le syst me viscro-parital de l' enceinte mana mtrique e n orie nlant vers les voies arie nnes la rsultante des pressions abdominales. 1. Rducation prinale: base de la mthode, la rducation prinale ncessite une bonne comprhension de la part de la patiente aide par divers moyens lUdiovisuels et une participation act ive libremelll accepte eu gard aux cOnlingences mat ri elles (utili sation de la posi tion gyncologiq ue. du toucher intravaginal et de divers appareillages). Prise de conscience de la rgion prinale: palpation et visualisation l'aide d' un miroir : Perception et travail des muscles releveurs intravaginaux par toucher vaginal et utilisation de divers moyens de faci litation neuromusculaire proprioceptive (mise en tension, technique du strclch-rcnex , utilisation d' une bougie anale, biofeedback. stimulation lectrique fonctionnelle .... ); Tonificalion des muscles du planc her pelvien (voir prolapsus urognitaux); Travail personnel domicile avec des cnes de rducation (S. Plevnik) ; Verrouillage prinal l'effort. Intrt des techniques hypoprcssives dcrites par M. Caufriez avec aspiration diaphragmatique ou du concept global Abdo-MG de l. Guillarme. Remarque importante
I.e stop-pipi ... ne peut en aucun cas tre considr comme un moyen de r-
Incontinence l'effort
L'incontinence urinaire d'effort est une perte involontaire intermit ~ tente des urine~ par la voie urtrale normale en dehors des mictions, sous l'effet de tout effort impliquant une contraction musculaire abdomino-thoracique susceptible d'lever la pression intra-abdominale ... (Cerbonnet). Elle se rencontre essentiellement chelia femme. Divers degrs seront possibles: Incontinence mineure : Occasionnelle, peu importante et se manifestant surtout lorsque le patient est en station debout ct produit un effort important. Incontinence moyenne: Plus importante, elle se produit systmatiquement lors d'un effort en station debout. Inconlinence grave: Survient au moindre effort dans n'importe quelle position. l'incontinence d'effort peut tre d'origine myogne ou neurogne. l'origine myogne peUl tre une aneinte porte l'intgrit de la musculature du prine (obsttricale ou chirurgicale ... ) et la statique urtrovsicale (intrt du colpocystogramme) avec ptose de la jonction urthro-vsicale hors de l'enceinte manomtrique abdominopelvienne. Le symptme d'incontinence l'effort esi galement couraOl chez la remme ge par la perte de rsistance urtrale normale provoque par un relchement el un affaiblissement des tissus soulenant le col vsical el l'urtre proximal (c'est--dire tout le plancher pelvien) secondaire en partie la carence honnonale. t'origine neurogne consiste en une lsion nuclaire du dtrusor el des muscles stris du prine.
KINS ITHRAPIE
ducation. Il s 'agit simplement d' un test visant vrifier I" intgrit neurologique de la boucle vsico-sphinc t rien ne e t accessoirement de la tonicit "phi nctrienne. 2. Diofeedback : pour cette technique de rtrocontrle biologique on utilise : le biofeedback musculaire (++): utilisation d'une sonde intnlVaginale ou d' un diabolo anal avec diffrentes possibili ts de traduction sonore et de rglage des sensibilits ; le biofcedback vsical: utilisation du matriel de cystomanomtrie; le biofeedback vsico-sphinctrien ; pour les dysyne rgies vsicosphinctriennes en vue d'obtenir le relchement sphinctrien pendant la contraction du dtrusor.
J . lectrostimulation : pour les instabi lits vsica les, les incontinences .re ffort pures et mixtes, les prolapsus ainsi que les dou le urs et sidrations
Incontinence l'effort myogne

Prventivement Importance d'une gymnastique postnatale bien conduite . vitant surtout les exercices augmentant la pression intra-abdominale (Technique globale abdoMG). Voir gyncologie - gymnastique postnatale. Curadvement Rducati on parfois longue mais efficace surtout chez les femmes jeunes, mais ga lement c hez les personnes ges motives et l'intellect intact,
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UROL.OGIE
PfRTES INVOLONTAIRES O'UIUNf
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musculaires. On utilise une sonde intravaginale avec courants bipha.ss ou alternatifs et une frquence variable selon les patho logies : JO 20 Hl. : travai l des fibres toniques (lentes) - action sur \'inslabilil vsicale si appliqu en continu ; 30-50 Hz: incontinences mixtes; 50-70 Hz: incontinences d 'effort pures - travail des fibres phasiques (rapides); 200 400 Hz : douleurs pelviennes. L' intensit se situe sous le seuil douloureux et la sance dure 15 min au maximum. L'lcctrOstimu lation de la coniractio n musculare est indique tant que le testing est infrie ur 3. Les exercices se font ensuite avec contrle et rsistance manuels. Outre J'effel excito-moteur de dmarrage de la rducation des releveurs. on recherche aussi l'amliorat ion des forces de continence passive, l' inhibition. par circuit rfl exe, de la contraction du dtru sor, l'effet anta lgique sur les cicatrices douloureuses et l'am lioration de la trophicit dcs tissus vaginaux. On conseille ce niveau l' utilisation quotidienne, domici le par le patient d ' un appareil miniaturis dont J'utilisation a t bien apprise. Contre-indications: nphropathies, tu meurs, cou leme nts sanglants. reflux vsico-urtml. rsidu postmictionnel important, g rossesse, ... 4. Relaxation : on peut utiliser diffrentes mthodes (voir techniques de kinsithrapie) avec trois grands buts: recherche d'u ne dtente gnrale chez les palienls motifs; recherche d'une concentration et d'une attention accrue sur les exerc ices demands; augmentation de la perception sensorielle dans les pollakiuries ct les envies brutales dans les vessies remplissage incomplet (instabilits vsi cales). 5. Traitements comportementaux: Correction des mauvaises habitudes de bo issons (th , c af, vin blanc en quantit sont v iter) e t mictionnellcs (calendrier mictionne! : Dr O. Cotelle). Remarques L' incontinence l'effort myogne eSI parfois associe une instabi lit vsicale (voir besoins imprieux illfra) qui doit d' abord tre traite mdicale ment avant d' entreprendre la rducation . M me en cas d' intervention chirurgicale (cas importants ou aprs chec des traitements mdicaux et de la kinsithrapie. une kinsithrapie postopratoire pelvi-prinale est ncessaire (voir chirurgie des prolapsus urognitau x.). La rducation urologique masculine est sens iblement diffrente de la classiq ue rducation urogy ncologique tan t donn la prse nce (ou l'absence: prostatectomie) de la prostate. S i les techniques ulilis6es sonl identiques, les buts atteindre sont diffrents: force plus grande et surtout maintien de la contraction plus longtemps Gusque 15 secondes). Le rentranement l' effort est aussi plus pouss, une attention toute partic ulire lant rserve aux c hangemenlS de position.
Incontinence l'effort neurogne

Voir vessie autonome illfra et rducation urogyncologique ci-dessus.
Incontinence au repos
Traumatismes (++), maladies affectant la moelle pinire, ainsi que certaines malformations congnitales (spina bifida ++ - agnsie du sacrum) peuvent innuencer la conti nence urinaire. Trois types principaux de vessies neurologiques sont classiquement dcrits, d'autres classifications plus prcises existent mais ne sont pas d'un intrt pratique en kinsithrapie.
Vessie autonome (OU vessie neurologique flasque ou atone

ou non rflexe ou priphrique ou infrieure)
Elle rsulte d'une lsion mdullaire au niveau sacr (centre de Budge neurone moteur infrieur) dtruisant les racines sacres correspondantes. Le symptme principal est la miction par regorgement. Celle-ci est dsordonne. inconsciente, mai!> surtout incomplte. la percussion ou la palpation, on peroit la surdistension de la vessie. La pression suspubienne provoque une miction brve. On la retrouve surtOUt dans les paraplgies basses et flasques. L'utilisation de l'autosondage non strile intennittenl est trs utile.
KI NSITHRAPIE
But: Obtenir des mic tions compltes et espaces.
Travail musculaire
Muscles volontaires auxiliaires de la mictio n : Contractions carr des lombes et grands d orsaux, abdominale et pousse abdomino-diaphragmatique associes une inspiration force ; En cas de lsion neurolog ique incomplte: rducation prinale (voir prolapsus urognitaux ), une bonne proprioception prinale axe sur la relaxation favorisant la vidange passive de la vessie.
Ti m ing
Contrler la quantit de liquide absorb et su ivre un horaire fixe pour cette ,thsorption. Le syst me urinaire s' habitue ainsi trava iller heures fixes pour ccnaines quantits. Le dclencbement de la miction se fait par une pression ' lis-pubienne qui facilite r amorce de la miction et la vidange vsicale.
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UROLOGIE
PERTES INVOLONTAIRES O' URINE
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lectrothrapie
Galvanisation tr.msverse: ravorise le trophisme des centres. des voies ct des muscles lisses dc la fonction vsicale ; lectrogymnastiquc: pour tonifier la sangle abdomi nale, .. des sphincters stris et du dtrusor (controvers).
Vessie neurogne mixte

Cumule de faon diverse et incompltc des signes de lsions du 1er et 2~ neuro ~ e moteur. C'est la plus fr6quente, ct en particu lier dans les pat'dplgles basses (012 - LI ++) ou les (ormes incompltes.
Remarque Dans les pal1lplgies, une vessie autonome au d but volue souvcnt. et parC ois trs lentement. vers une vessie automatique. volution qui doit quelque fois tre brusque par un entranement l'eau glace.
KI NSITHRAPIE
Buts :
Vessie automatique (OU vessie rflexe ou vessie neurologique de type

spastique, ou vessie supranuclaire ou vessie centrale)
La 1 6sion sige au-dessus du segment sacr (atteinte du neurone moteur su~rieur). La vessie fonctionne par r arc rflexe sacr: lorsque sa capacit physiologique est atteinte, elle se vide sans que le cerveau en soit renseign. La miction est inconsciente. rflexe, priodique et complte (comme celle du nourrisson). Se retrouve sunout dans les paraplgies hautes et spa.'itiques. L' autosondage non strile est moins souvent efficace.
Permettre .un contrle satisfai sant. cependant souvent insuffi sant lors des e~o~s ~quiOtes de toux par exemple ... ); Utilisation des mthodes ci-dessus, souvent associes. Remarque La vessie en phase de shock spinal:
~a miction volont.aire est impossible. Il y a absence de sensation vsicale et de contractions du dtrusor. Le col vsical est ferm. Le drai na e perm~nenr ou le sondage intermittent sont ncessaires. La vessie voJ~e P""' lols vers un des deux types principaux: automatique ou autonome ou e plus souvent vers le type mixte.
FA USSES INCONTINENCES
KINSITHRAPIE
Rducation possible qu and le malade a une capacit vsicale suffisante (intervalle de 2 3 heures entre chaque miction involontaire).
Miction par regorgement

(ou incontinence paradoxale ou incontinence par regorgement)
La pene des ~ri ne~ est. d~e une rtention urinaire chronique (un obstacle ~ur les vOIes d miSSion des urines (Ex. : maladie du sphincter stri de 1 urtre). ou ~ne lsion.n~cla i re affectant le dtrusor) entrmnan! une hypertrop~le pUIS .Ia fl acc l ~il de la vessie. Celle-c i nc sc vide plus bien et la pression vslc~le fimt par tre gale la rsistance urt rale d 'o dbordement des unnes par petites quantits.
Timing
Dterminer par exprience les heures approximatives de miction aprs une prise rgulire de quantits toujours gales; viter la miction automatique et inconsciente en apprenant au patient vider sa vessic un peu avant l' heure nonnale, en utilisant consciemment un rflex e dtcrmin. Ce rflexe peut tre obtenu par percussion ou massage de l'abdomen . des o rganes gnitaux, de l'anu s ou la percussion suspubienne. Pour viter la diffusion du rflexe qui risque de bloquer le sphincter stri: apprendre au patient se dcontracter en respirant profondment : Contraction abdomino-diaphragmatique douce si multane. Remarques Vei ller suivre des rgles strictes de strilisatio n. une infection risquant de remettre en cause toute la rducation vsicale. vitcr :lU maximum toutes causes de spasticil : escarres, malCormations dc~ pi cd ~. cuntmcturcs priphriques.
KI N SITHRAPIE
Voir vessie autonome (sI/pra).
1034
UROLOGIE
Besoins imprieux - Instabilit vsicale Pollakiurie

Perte invo lo ntai re des urines ta nt le besoin de miction est brutal et intense. La frquence mictionnelle est augmente. . . Cest la vessie non inhibe: la mictio n est inconlrlabl~ ma is Il y a cependant harmo nie e ntre contractio n du dtrusor et ~el ach~ment du sphincter stri. Une hypenonie rapide s' installe, la vessie ne s adaptant .' . pas son remplissage. 11 Y a un dfaU! de l'activit rgulatrice corticale (Ex:: tumeur, acc ident vasculo-crbral , sclrose en plaques .... ) Les lsIOns !unt souvent incompltes et supranuc laires, cystite el carence Slrogmque peuvent galement en tre responsables. L' instabilit vsic ale de l' adulle est souve nt un pro lo ngeme nt de l'immaturit v...icale de l' enfan!. . ' L' associatio n pollak iurie, urgence et mictions impneuses mais sans incontinence touche les patientes plus jeunes. . ' C hez la personne ge, o n retrouve frquemment une incontinence mixte associant instabilit vsicale e t incontine nce d'eITon .
AFFECTIONS DES REINS

Parmi les d iverses affec tions r nales, citons les tubulonphrites a igus, les glo mrulonphri tes aigus (Mal de Bright), les sy ndromes nph rotiques, la lithiase rnale. les in fections rnales e t les troubles hydro lectrolytiques.
CINSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

L' insuffisance rnale chronique est la consquence d' une nphropathie g lo mrulaire, d' une nphro-ang iosclrose o u d' une nphropathie intersti tie lle. Le tableau symptomatique associe une rtention azote, de!'; perturbati o ns lec trolytiq ues, une acidose mtabo lique, une sclrose vasculaire et une anmie. Outre le trai tement mdical et chirurgical ventuel (dont la transplantation rna le ), on a recou rs, e n cas d' insuffisance r nale chronique voluant im placable me nt vers le coma ur mique dan!'; un d lai pl us ou moins rapide selo n l' tio logie, l' h modialyse ou la dialyse pritonale.
KINSITHRAP IE
Calendrier mictionnel et thr'.tpeutique componementale: Relaxation ; lectrostimulalion fo nctionnelle : courant de basse frquence (10-20 H z) en continu ; . . Biofeedback pri nal et vsical, et rducation gymmque et manuelle (Bladder Retraining Drill de Frewen) ; Appre ntissage de contractions brves et rptes afin de stimuler les r nexcs A4 et DI de Maho ny.
KI NSITH RAPIE
Kinsithrapie chez les Insuffisants rnaux chroniques h modialyss ou transplants

Certaines complications peuvent survenir, complic atio ns qui peuvent tre rcdevables d' un traitement kinsithrapique. Fon te ct hypotonie musculaire gnralises Mobilisation passive puis active (sans puis avec rsistances lgres) des membres sur le plan du lit: Rducation progressive de la marche; Gymnastique plus intensive lorsque la fatigabi lit disparat. Remarque
En cas de IraIlsplantution rnale, le traite me nt immunosuppresseur par ciclos-
COMMUNICATIONS ANORMALES
Des communicatio ns anonnales vsicales o u ur trales pathol ~gi ques. postchirurgicales ou congnitales donnent galement des penes Involontaites d' urine. Le traite ment chirurgical est a lors de rgle.
porine altre la fonct ion mitochondriale des muscles sq ue lettiques (perte de o.: apacit oxydative et donc d'endurance ). Le rentraneme nt J' e nd urance ne pc ut se fai re qu' aprs le renforcement segme ntaire des grou pes musculaires ]lriphriques. Ostodystrophie rnale Le patient se plaint de do uleurs osseuses. de dfonnations sque lettiq ues. On peut rencontrer des frac tures patho logiques.
1036
UROLOGIE
AFFECTIONS DES REINS
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Gymnac;rique d 'exrension el d'reclon vertbrale ++.
Polyn"rile urmique
Elle peut conduire des lsions dfinitives des nerfs priphriques (membres infrieurs ++).
Myopathie urmique
Aucnte des musc les proximaux des membres (ceinture pelv ienne ++). Voir kinsithrapie des myopathies.
Ncro:se aseptique de la tle fmorale Duc une corticothrapie massive associant ses effets nfaste... ceux de I"ostodystrophie rnale persistante. Yoir ostoncroses ac;cptiques en Rhumatologie. Chez le dialys pritonal, une kinsithr.lpie spciale de renforcement de la sangle abdominale ct respiratoire doit tre instaure.
Un programme de rducation effectuer pendant la sance de dialyse peut galement tre mis au point. lJ est trs efficace sur le plan psychologi~ ue et attnue J'impression de dure de l'immobilisation. Le patient est II1stall dans son fauteuil. un bras immobilis et le programme comprend: des exercices respiratoires, des exercices de mobi lisation et de musculation des membres libres, des exercices de la colonne vertbrale et des exercices abdominaux. La kin sith~rapie chez le dia lys est progressive. patiente ct pro longe et doi t ~u rto u t telllr compte de J' aptitude l'effort du patient hypot hque par les consquences cardiaques. une anmie persistante et une surcharge hydrosode. Tout traitement de rducation fonctionnelle doi t se faire en collaborarion troite avec le nphrologue. Ou tre le but thrapeutique de pathologies secondaires l'insuffisance rnale cl ft la dialyse, il ne faut pas oublier la rinsertion et la rhabilitation du dialys malgr les contraintes de la dialyse.
Dans une optique prventive de ces complications propres aux insuffisants rnaux chroniques et tant donn que les dialyss sont plus exposs dilTrentes dgradations osto-articulaires (arthrites microcristallines, hmanhroses, ostodystrophie, dpts amylodes ... . ). cardiaques, musculaires, respiratoires et psychologiques, du fait de l' immobilit pendant les sances de dialyse et la diminution d'activit, l' instaurati on d'une kinsithrapie gnrale rgulire dans les services de dial yse o u en priv est hautement recommande. Elle comprend: Une rducation spcifiqu e dirige vers les problmes rhumatologiques (PSH et cervicalgies ++) el respiratoires souvent prsenls; Une gymnastique gnrale de tous les groupes musculai res avec travail de mobilisation, d'tirement et de musculation (exercices isomtriques ++) de la colonne et des membres associ des exercices respiratoi res. Celte gymnastique gnrale doit en fait arriver tre un vritable rentranement l'effort qui peut tre effectu sans danger si la dernire sanee de dialyse n'est pas trop loigne (deux jours maximum) ct si le pouls du patient ne dpasse pas 80 % de la FMT en fin de sance (50 % pour les patients sous btabloquant) ; Des exercices de relaxation. Remarques Celle rducation se fait tout en douceur et est trs progressive tant don n la fragilisation osseuse frqu ente et la fatigabili t du patient. Toute compression de l'avant-bras porteur de la fi stule est vi te, les exercices de celui-ci tant cependant permis (rsistance de 3 kg maximum). Si les sances de rducation dbutent le plus souvent dans le cadre du service de dialyse (avant ou aprs celle-ci). il est souhaitable qu'elles se fassent le plus rapidement possible en dehors du service afin de donner une meilleure autonomie au patient.
LITHIASES
Lithiases {formations de calculs} rnale, mais aussi vsicale ou urtrale
peu~cnt ~tre favorises par l'immobilisation (paraplgie, poliomylite,
hmiplgie, ... ) de mme que certains types de rtention urinaire.
KINSITHRAPIE
Prvention par: lever et verticalisation prcoces; rotations du patient toutes les 3 heures: uti lisation d ' un li t basculant.
INTERVENnONS CHIRURGICALES
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INTERVENTIONS CHIRURGICALES
Vo ir la chiru rgie abdominale pour les traite ments pr- ct postopratoires.
reconstitue avec 50 cm d'ilon). L'innervation extrinsque n'existe plus et le patient ne ressent plus le besoin d'uriner. Seule existe une gne au dessus de la symphyse pubienne quand la vessie est suffisamment remplie, que le patient doit apprendre reconnatre.
En cas de rtentio n urinaire postopratoire. intrt du massage rfl exe du
Propratoire
Quelques sances propratoires ont un double but: Pdagogique: permettant d ' informer le patient (anatomo-physiologie de la continence), de ddramatiser la situatio n et de donner les conseils ncessaires pou r amliorer la continence. Technique : prise de consc ience du prine e t du verro uillage sphi nctrien par travail manuel endocavitaire, lectrostimulation et biofeedback.
ti ssu conjonctif. En cas d' incontinence:

pour la fe mme: voir incontinence l' effort et chirurgie des prolapsus urog nitaux, pour "ho mme: vo ir c i-dessous adnomectomie , prostatectomie radicale el cystoprostateclomie.
Postopratoire
Les buts poursuivis SOOl : rveiller la proprioception du prine; renfo rcer la musculature du plancher pelvie n ; augmenter la pression urtrale de clture ; rapprendre la miction qu i doi t lre complte. sans rsidu et imervalles rguliers dans les cas de cystoprostatectomie; vo ir supra pour les cas d ' instabilit vsicale associe. l.es techniques uti lises som : l..' lectrostimulation par sonde anale avec de ux leclrooes (20 30 min) ; Prise de conscience de la contraction muscula ire du prine avec biofeedback (sonde anale de pression). Au dbut, les pertes d' urine sont importantes lors du biofeedback, jusqu ' ce que le patient ait rac tiv son rfl exe d' inhibition (aprs \0 sances); Rapprentissage de la miction par pressio n abdo minale sur la vessie assoc ie une relaxation prinale dans les cas de cystoprostatectomie; Exercices de renfo rceme nt musculaire du prine plusieurs fo is par jour domicile ; ducation comporteme ntale: v iter progressiveme nt la mise de couches, retenir l' urine lors de fu ites, espacer les mi ctions, verroui llage pri nal avant to ut e ffort, conti nuer boire pour garde r un travail normal de l' apparei l urinaire . I.es mmes techniques sont e mployes, mai s mo ins intensment. pour les Il1conti nence s sui te une simple ad nomectomie.
I:ADNOMECTOMIE DE LA PROSTATE
Consiste cn l'enlvement par voie abdominale (Millin ou Freyer) ou par voie lrans-urtruale (Torp) de la glande prostatique en gardant la coque
CI les vsicules sm inales. Celte intervention provoque moins de squel

les au niveau sphinctrien CI au point de vue sexuel que la PRT dcrite
ci-dessous.
LA PROSTATECTOMIE RADICALE TOTALE (PRT)

La prostatectomie radicale (pour cancer localis de la prostate) consiSie cn une exrse monobloc de la prostate et des vsicules sminales pouvant tre largie au col vsica l el tout l'urtre prostatique avec anastomose urtrale. Incontinence urinaire ct impuissance sont deux risques de complications. La plupan des incontinences sont transi toires. la frquence des incontinences dfinitives pouvant cependant reprsenter 15 % dans les prostatectomies radicales alors qu 'elles ne sont que de 1 % dans les adnomectomies.
LA CYSTOPROSTATECTOMIE
11 s'agit d'une rsection totale de la vessie ct de la prostate par voie sus et sous-ombi licale, le plus souvent pour cause de cancer. Le chirurgien effectue ensuite une ilo-cystoplastie de remplacement (nouvelle vessie
MALADIE DE LA PEYRONIE
Induration phl'lliquc de la verge due la fibrose des tissus adjacents au tissu ~reclile (face dorsale de la verge ++). Elle est parfois associe la maladie de Dupuytren ou la maladie de Ledderhose. Elle emp!che ou
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BOURCIER A. J URAS
J. UrodYllamique el radaptation en urogyncologie.
rend trs difficiles les rapports sexue ls entranant une impuissance sexuelle.
KINSITHRAPIE
'lcctrolhnlpic :
us sous poche d'eau :
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10. DERMATOLOGIE
En dermatologie, ce sont essentiellement le massage (dont les techniques '1 o nl fort spciali ses et s urtout trs prc ises) el l' utilisation de di vers agents physiques ( lectrothrapie ++) qui retiendront l' attention du kinsithrapeute, certaines techniques de mobili sation pouvant gale ment tre
employes.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU MASSAGE EN DERMATOLOGIE (suivant H. Berkovits)

INDICATIONS
Cicatrisati on des plaies: Cicatrices constitues (de brlures, trau matiq ues, chirurgicales, conscutives des patholog ies cutanes: acn par exemple);
Escarres du dcubilUs;
CICATRICES
La cicatrice est la Suite d ' une attei nte svre du derme (par plaie, ulcration, ... ), tmec la isse aprs sa gurison. Elle rsulte des phnomnes physio logiques de rparUlio n (r unio n des parties divises o u remplacement de pertes de substance) et est constitue par u n tissu conjonctif blanchtre. fibre ux et dense. Elle se distingue des tissus du voisi nage par : son aspect : hypertrophique ou rtractile; sa co loration : zones d' hyperpigmentations brunes ou d' hypopig mentation s, zone ro uge pou vant c ha nger de couleur (effet d u fro id , de changements c ircu latoires); l'paisseur du tgument; pou vant alle r jusqu' de vritables dfonnations. La cicatrice accidente lle o u chirurg icale passe par plusieurs stades volutifs: phase congestive d 'laboration fibrobl lStique ( 6 semaines) d ivise en un s tade de fibrobl astie juvn ile ( 20 jours) et en un stade fi broblastique pur: phase d'assouplisseme nt avec d issociation du collagne en excs (6 e semaine au 3 e mois): phase ad ulte: La cicatrice subit une involution du m tabo li sme conges ti f construc tif et une volution morpholog ique vers J'att nuatio n du marq uage c utan (jusqu ' au 12 e mois). Une c ica trice n' est cependant vritable me nt stable qu ' aprs deux ans . C'est essenlielle me nl aprs le clocher de la phase 1 (vers le 2Cf jour) q ue la masso-kinsith rapie locali se e t spcifiqu e de la cicatrice est essentielle, les manuvres de drainage priphrique pouvant tre entreprises plu s lt, de m me qu ' une mobilisation articulaire douce sans traction sur les lvres de la cicatrice.
Ulcres variqueux; Sclrooemles en volution (voir rhumatolog ie); Hypodennite (sclreuse un iquement);
Vergetures:
C hlodes; Pertes de substance cutane avec greffe: Acns; Troubles de la pigmentatio n : hypo el hyperpigme ntations; Ce rtaines affectio ns d u cuir chevelu : al opc ies diffuses chroniques.
CONTRE.INDICATIONS Formelles
Ca ncers cutans: pithlio mas; Dys k ralOse~ malig nes; Tuberculoses cutanes; Hmalodermies; Grandes dermatoses huileuses de l'adulte : herps, zona (au stade inflammatoire); Toutes affectio ns innammatoires et infect ieuses de la peau (hypodennite infectieuse par exemple) ; Affections cutanes gnrales.
KIN SITH RAP IE

La kinsithrapie a un but essentie llement circ ulatoire: Amlioration de la circ ulation active et du flux lymphatique : Accroissement de la pennabilit capil laire et aide au passage d es cellules polynucl aires. Elle a galement un rle d' assouplissement du tissu conjonctif et de rgnratio n des fibres lastiques. Les sances de massage commences prcocement s'effectuent de prfrence quo tidiennement: manuvres fi nes et indolores d ' intensit gradue, visant le rtablissement du courant circ ulatoi re priphrique de la lsion: Massage des tissus de voisinage (R. Morice),
Relatives
Eczma localis et gnrali s; Psoriasis; Prurit ; Cicatrices au contact d ' un matrie l d'ostosynthse (dangcr d ' innammation, hygro ma et mme fi stulisation).
1046
DERMATOLOGIE
CICATRlC.ES
1047
manuvres de drainage lympathique priphriques et plus largies, Dans la phase d'ussouplissemenl (aprs 6~ semaine):
Travail de la cicatrice
Les pulpes digitales intelligentes et investigatrices du praticien doivent circonscrire la cicalrice, tant dans sa partie profonde. que dans sa partie superficielle visible, Par des manuvres trs serres mais de faible amplitude, et une progression lente, le massage profond, insistant, dtibrosant, di lacrant suit tout le trajet de la cicatrice en te pressant , roulant , vibrant les points douloureux ou de rsistance sur lesquels il bute, jusqu ' ce que la mobi lisation par rapport aux plans sous-jacents soit possible, Le kinsithrapeute fait alors subi r la cicatrice des sries de tractions rapides multiples rythmes dans tous les sens suivies de mobilisations fines, slectives. d' intensit rglable volont (H, Berkovit.'i),
Panni les manuvres de massage manueL citons les: Pincer de Jacquet-Leroy; tirements orthodermiques de R, Moriee; Palper-rouler ; Ptrissage. Ces manuvres manuelles peuvent tre reproduites par diffrents types d'appareil (palper-rouler aspir avec le LPG systemsCl, vacuothrapie et ventousage). Une pression moyenne (150 200 mm Hg) applique de proche en proche et de part et d' autre de la cicatrice a une action circulalOire. Une pression plus forte (300 400 mm Hg) applique cn gliss a une action de lutte contre les rtractions et assouplissante. Si la puissance d'aspiration peut tre augmente graduellement, les autres facteurs de progression sont l' augmentation de l'intensit de la manuvre et le rapprochement de la localisation de celle-ci. On commence prieicatricielIcrnent, pour ensuite mordre sur la cicatrice et enfin la travai ller pleinement. Lors des premires s~ances on travaille paralllement il la cicatrice, pour ensuite passer progressivement aux manuvres en oblique puis en perpendiculaire. Le travail de la cicatrice doit toujours rre su ivi d'un drainage lymphatique manuel dans le but d'liminer ce qui a pu tre dgag au niveau de la cicalrice par le traitement local. Intrt du port d'un pansement lastique compressif (pression minimum de 20 mm Hg); Massage cicatriciel effectuer mme par le patient, avec une crme corticode, 2 minutes par jour: lectrothrapie ionisation: action antalgique du calcium (CICa 1 % ple +) action sclrolytique et vasodilatatrice de l'iode (IK 1 % au ple -), ondes lectromagntiques pulses (type C urapulse )10), laser,
vibrations de basse frquence (50 sec), type kin~sonde . haute frquence, US sur ccalrices rtractiles, courants excito-moteurs sur les muscles sous-jacents la zone cicatricielle; Hydrothrapie et crnothrapie, Douches filifonnes, Cryothrapie; Crochetage ct utili sation de btonnets pour les manuvres punctifonnes hyperprcises; Rentranement musculaire dans un bul d'amlioration de la circulation et de luite contre une amyotrophie secondaire au traumatisme: Soins d' hygine apprendre au palient : soins au niveau des sutures, application rgulire de crmes hydratantes, protection solaire durant deux ans,
Cicatrices de la face
Pulvrisation chaude, molliente, adoucissante et application d'infrasons, prliminaires au massage proprement dit; Intrt du travail avec la haute frquence; Rducation des musc les de la mimique.
l sions des paupires

Massothrapie ajuste, punctiforme, millimtrique (btonnets, crochets); Mobilisation palpbrale lgre, douce,
Plaies des lvres

Travail sur les 2 faces (intrieur de la bouche ++) : Assouplir la face interne des joues; Masser le revtement muqueux des maxillaires : Lever les adhrences; Suivre les cicatrices soigneusement sur tout leur trajet interne; Aseptie rigoureuse avant et aprs le traitement.
Cicatrices des joues

Assouplissemem de la cieatrice (voir plaies des lvres supra); Mobilisation active (parole, mastication) ,
Traumatismes du nez
lectroth rapie: travail endonasal avec haute frquence; Massage des contours narinaires (++), Remarque Ihut traitement de cicatrices de la face doit se faire en considrant le visage dans son ensemble.
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DERMATOLOGIE
CICATRICES
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Cicatrices de la main
Yoir trau matologie.
Cicatrices de brlures
Yoir infra.
US : petites c hlodes jeunes; Ionisation iodure; Do uches filifo rmes; Compress ion co nstante et continue (23 heures sur 24). I)ort d' un pa nsement circulaire jobst ou compression slective par bloc lIe rsine tran sparente adapt au positif de la cicatrice (Costaglio la) .
Cicatrices vicieuses
Il s'agit de cicatrices, soit rtractiles, creuses ou saillantes, soit colo res. La cicatrice hypertro phique , d isting uer de la chl ode (voir infra) , rgresse partir du 8" mois et se stabilise au bout d' un an et de mi envi. ro n pour laisser une cicatrice dprime e t fri pe peu esthtique mais peu gnante.
lectrothrapie ionisalion iodure (JK 2 %, ple ngatif sur la cicatrice), US e n applications locali ses (intensit asse z fo rte) pouvant assouplir les cicatrices; Cr nothrapie; Massage assouplissant et mobilisateur trs doux et persvrant ; Pan d ' un panseme nt compressif (pressio n mcan ique contin ue).
Massage
(lorsque la c icatrice s' affaisse e t s' asso upl it sous l'effet des mesure s de corn pression). Dbuter par des pulvrisations chaudes ou par J'application de compresses chaudes; Massages par man uvres identiques celles employes pour les c icatrices e n gnral (voir sup ra). plus vibrations mcaniques.
Greffes
En ca.. de perte importante de substance pour viter la cicatrisation par seconde intention (de long ue dure et pouvoir rtrac tile e t adh rent important), o n peut utili ser les greffes soit de peau libre , soit par lam beau pdicul.
Chlodes
Les ch lodes sont des masses dures o u tumeurs denniques ou sus cutanes d' aspect particulier (bourrelet allong avec prolo ngements radiculai res dits en (' pince d'crevisse ) faites le plus souvent de tissu conjonctif hyperplasi. constitues gnralement la fave ur d' une effraction cutane (cicatrice traumatique ou chirurgicale, brGlure. vaccin, ... ). Ellcs peuvent aussi tre primitives (spontanes et hrditaires) et rcidi vent assez souvent aprs leur ablation chirurgicaJe. Elles sont beaucoup plus frquentes che z les sujets de race no ire. Contrairement la c icatrice hypertrophique, la c hlode ne rgresse pas partir du se mois. Elle se stabilise simple mem en plissant et devenant plU!: dure el moins sensible. Le traiteme nt md ical consste surtout en injections interStitielles de corticodes, en cryothrapie et irrad iations.
KINSITHRAPIE Greffes
Immobilisation rigoure use pendant 4 7 jours; Quelques contractions muscula ires isom triques wicles de la muscu lature sousjacente ; Mobilisatio n prude nte des articulations voisines non concernes par le tissu greff. + Voir chirurgie de la main et brfllures.
Cicatrisation par seconde intention

Ds les premiers jours. mobil isation syst matique d'entretien muscula ire et articulaire (au ri sq ue de prolonger les dlais de cicatrisation).
Suture
(Fils, agrafes ou bandelettes adhsives) : dlai de cicatrisation de 8 15 jours pennettant une mobilisation ventue lle d'entretien trs modre sans tractio n sur les lvre s de la cicatrice.
KINSITHRAPIE
Le traiteme nt physique est rserv aux chlodes dbutantes en voie de for mation.
lectrothrapie
UV : fortes doses bulleuses;
VERGETURES
Petites raies d'abord rouges, puis blanches el nacres, qui sillonnent la
BRLURES (P. Beek et al.)

La brlure est l'effet d'une agression sur la peau et les ti ssus sousjacents suivant deux processus: Destructif: engendrant la ncrose tissulaire et la sensibilit l'infection. volutif: la gravit pouvant apparatre aprs plusieurs heures.
peau soumise une distension exagre (Gamier-Dclamare). On les relrouve surtout sur le ventre, les cuisses. les cts et les seins.
Les grossesses sont les priocipales pourvoyeuses de cene affection sur

tout disgracieu se mais des forles prises de poids ou une croissance rapide peuvent galement en tre la cause, une infiltration cellulitique ou graisseuse tant souvent concomlante.
Un facteur p~disposant semble tre vident. La ki nsithrapie est valable pour les vergetures physiologiques, les vergetures pathologiques, rares, d'origine endocrinienne (hyperthyroYdie.
troubles surrnaux) el prsentant une couleur rouge violac devant exclues.
etre
Kinsithrapie prventive
Durant la grossesse, des massages circulatoires et trophiques doux avec une prparation nourrissante et assou plissanle pour la peau, sonlires e fficaces.
L' tiologie est : Thenniquc : les plus frquentes: incendies, ellplosion de bonbonnes de gaz. eau bouillante. essence, fumer au lit, ... Chimique (assez rare): accidents professionnels par projection, la caractristique de la brlure c himique tant qu'elle se poursuivra en profondeur tant que le produit n'est pas retir dans sa totalit: lectrique: brtllures extrmement graves c t trs profondes: amputations souvent ncessaires; Radioactive: assez rares.
Les brlures sont classes en 4 degrs suivant leur gravit.
Kinsithrapie curative
Surtout efficace en traitement prcoce (post~partum rapproch ++): Thennothrapie prtparatoire (IR ++); Massage circulatoire et trophique (manuvres classiques de ptrissage, malaxage, plisser-rouler dans de petites amplitudes, .. . ) avec une c rme nourrissante; Traitement de la cellulite el/ou de la surcharge pondrale ;
lor degr (superficial)

Atteinte de la couche corne. Caractri!>e par un rythme (aspect rostre, sec) I"dme et l'hypersensibilit tant lgers. Gurison I.!n quelques jours (pas de cicatrice).
Lare._
2 degr
Superficiel (superficial partial thickness) Phlychtnes intactes, couleur rose, douloureux, surface humide et bri llante, sensibilit aux diffrences. de tempralUre, au contact lger. Blanchit la pression et retour rapide de la recapillarisation. Gurison aprs 8 jours (dcoloration de la peau) . Profond (deep partial thickncss) Dbris de phlychtnes et humidit. Couleur blanchtre o u rouge ros. Blanchit la pression mais retour lent de la recapillarisation. Sensible la pression mais insensible aux contacts lg~rs et piqOres douces. dme important. Gurison plus lente et cicatrices hypertrophiques ou chlodes frquentes d'o ncessit d'une greffe systmatique aprs 10 joun s i aucune rpithlialisation n' apparat.
IOS2
DERMATOLOGIE
BROLURE.$
1 053
3 degr (Full thlckness)

Blanc (ischmique), calcin, brun c1ar. acajou, noir, rouge. Fixation de l'hmoglobine. Ne se rcvascularise pas aprs une pression. Vaisseaux lhromboss, raible circulat ion distale. Ressemble un parche min. sec, les poils sc retirent trs racilement. Ncessite une greffe (cicatrice).
- 1 % organes gnitaux externes (pri n). Une rfrence fac ile (peau de la main = 1 %) permet une estimation rapide de la surface brille (seuls les 2e profond et 3c -4 c degrs sont pris e n compte pour tablir la ranimation liquidienne).
LES GRANDS BRLS

Il Y a 30 ans quelqu ' un, brill 40 %, avait peu de chance de survvre.
4d~(Subdenn~)
Carbonisation (os, tendons, peau, ... ) - Trec:; sec, aspect cartonn, rigide - couleur noirtre insensibilit to tale (squelles neurologiques). Nces.c:;it de greffe + INTEGRA (collagne).
KINSITHRAPIE
Le degr de gravi t dtermine en partie la ncessit de la rducation. Elle intervient avant CI immdialement aprs la pose des greffes. partir du se jour qu i suit la pose des greffes, des pansements lastiq ues compressirs (type Coban) sont mis cn place quotidiennement sur le tulle gras + lsobtadine el compresse e t cela pcndan! 3 semai nes, ensuite les vtements compress irs (type Jobst) prendront le re lai s . Ceux-ci sont po rts jusqu' matul"Jtion de la cicatrice (de 12 24 mois post-brOlure).
Aujourd' hui 50 % des patients brls 80 % vont survivre. Actuellement, , ' infect ion des brlures, la pne umonie nosocomiale, le sepsis. dfaillance r nale aigu et respiratoire sont les complications les plus courantes qui concourent l'augmentation de la mortalit. Il faut plus s'appliquer actuellement raide rournie au patient pour un retour plus rapide une vie normale . Le pronostic fonct ionnel dpendra de la dure et de l'i nte nsit de la chaleur, de l'paisseur de la peau, de la surface expose (pontage d'ar1iculation ... ), de l'ge, ...
Pronostic fonctionnel
GuriSQn spontane en moins de 2 semaines: Bon pronostic Greffe effectue avant le 14e jour : Pronoslic - bon Greffe effectue avant le 7e jour : Pronostic encore - bon
Gu ri~on ~po ntane
1 degr
Auc un problme ncessitant une rducation.
er
aprs 3 semaines: Mauvais pronostic
2- degr superficiel
Peu de problmes ncessitant une rducation.
Greffe effectue aprs 14e jour : Pronostic encore plus mauvais GrefTe du 4"' degr : Pronostic toujours trs mauvais (ncessite plusieurs reconstructions successives)
2- degr profond et l e - 4- degr

Rducation indispensable. les ennuis provenant: De la rtraction de la peau et de l'endroit o e lle se produit en particulier (pli du coude, c reux axillai re et poplit, face palmaire des doigts, cou, commissure des lvres, ... ); De l'atteinte ou de la d isparition ventuelle (totale ou par1ielle) de tc ndo ns. muscles, nerfs. L' tendue des brO lurcs est aussi un facteur IreS important ct, pratiquement, pour dtenniner le pourcentage d'atte inte. on peut uti liser la rgle des 9 de Wallace : 9 % tte et cou; 9 % chaque membre suprieur : 2 x 9 Cjf. chaque membre infrieur ; 2 x 9 % chaque face du tronc + abdomen;
Il est conseill, ds que le pourcentage d ' aneinte dpasse 10 % chez les cnfanlS et 15 20 % chez les adultes, de transfrer le palent en centre
spcialis. Certaines localisations plus dlicates (mains, muqueuses, zones oculaires) sont galemenl une indication de transfert e n centre spcialis. Nous retenons donc partic ulirement le traitement suivi en centre spcialis, l'intrl de celui-ci rsidant dans plusieurs racteurs : Nombre restreint de malades: traitement plus individuel, plus intensif, plus spcial is: Btiment spcialement amnag: eau et air cond itionn filtrs. ventilation et aseptie rigou reuse: Isolement des autres affections; quipe pluridisciplinaire.
1054
DERMATOLOGIE
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie des grands brOls fa it surtout appel aux techniques classi ques de mobi lisation et n'a rien de bien spc ial techniquement parlant. Elle doit cependant s'adapter parfaitement aux diffrents stades de l'volution du traitement mdical et repose sur une application trs stricte des rgles d'aseptie: avant chaque traitement , le kinsithrapeute doit , tout comme en ch irurgie, se laver soigneusement les mains et utiliser gants, masques, bonnets et blouses striles (la destruct ion de l'piderme laisse une porte ouverte l'infection). L'approche psychologique est galement trs importante: chez les grands brls, patience et volont sont synonymes de souffrance et ils dveloppent souvent des troubles comportementault lis aux circonstances de l"accident, la dou leur, la fatigue (le brUl est un sujet puis) el leur nouvel aspect esthtique. Outre le mouvement aidant psychologiquement le patient reprendre conscience des parties du corps oublies ou refoules, le kinsithrapeute (avec toute l'quipe soignante: mdecins, infirm iers, psyc hologues, psychiatres, aides-soig nants, ditticiens, ergothrapeutes, ... ) apporte contact, communication et coute. La prcocit de la prise en charge kinsithrapique est galement importante.
Le nettoyage a a lors lieu de mme que la d..'Iinfection des plaies au bain (douchenes) et leur recouvrement par une crme antibactrienne (Aammazine - F1aminal) et pansements. Aprs ces premiers soins, le patient est amen en chambre (ambiance stri le ) et plac sur mate las aOli-escarres (type NIMB US 01).
KINSITHRAPIE
Le but est la prvention des dformations el raideurs anatOmiques et la restauration d'une fonction optimale. Immdiatement aprs la brOlure, un dme s'inslalle ct s ' accumule pendant les 24 72 premires heures, L'lvat ion et la mobilisation active prcoce , ont les mthodes les plus efficaces pour lutter contre ces dmes qu i risquent de : Augmenter la dposi tion du collagne; Mener la formation de cicalrices pathologiq ues; Engendrer des contractures articulaires; Provoquer des ischmies localises qu i pourront faire volue r un 2~ degr e n Y , 24 heures plus tard.
l'admission au Centre de grands brls

L'examen initial du grand brl commence obligatoirement par l'valuation des voies ariennes. Un dme massif peut s'y dvelopper. Donc 100 % d'Oz r.era dlivr au patient et l' intubation endo- (ou naso-) trachale sera ralise en cas de : Brlures de la face e t du cou (compression de la trache), des voics ariennes suprieures; Inhalation de fume (objective par fibroscopie); Pneumothorax caus par un blast ; Surface totale brle> 40 %. Le palient intub est plac sous ventilation conventio nne lle (type EVITA 4. SERVO 300A. T BIRO, ... ) ou sous ventilation haute frquence percussive (type VDR4) en cas d'inha lation de fume ou toute autre ncessit exigeant une prise en charge ventilatoire plus agressive. Ensuite, on procde la mise en place. e n :tone non brle, d' une double voie d'entre veineuse el d' un cathter intra-artriel. II est important de reconnatre les lsions associes. Suit la mise en place des sondes gastriques (nutrition entrale) et vsicale (contrle de la diurse). Enfin, le chirurgien procde aux escarotomies (incisions de dcharge) en cas de brlures circonfrentielles (du 3~ o u du 2e degr profond), soit pour viter une mauvaise perfusion des extrmits (et l'volution d'une br'lure du 'r vers un 3e degr). soil pour amliorer la compliance thoracique et faciliter la ventilation.
Il est important de : Surlever les extr mits des membres suprieurs au-dessus de l' o reillette droite et mme de les suspendre (Skin traction): Positionner la tte du lit 300 maximum; Effectuer de la mobilisation active (si l'tat du patient le pennet). Ds le dbut, il faut adopter le positionnement anti-contracture e n fonc tion de la localisation de la brlure. Les attelles thermoformes sont utilises sallS comprimer l'dme. Vu le risque de compression, les attelles de mains ne sont positionnes q u' aprs 48 72 h.
Localisation de la lwluno
Face anl. du cou
Tendance 1. contracture
Aexion du cou
Positionnement anti-contracture
et/ou utilisation d'attelles

Coussin circulaire pour maintenir la nuque en extension et util isation de mi nerve pour viter la descente de la mandibule
Creux axi llaire Face anl. du coude

Face dorsale du poignet
Adduction Flexion Extension du poignet
80-90" Abduction (atlention ne pas lser le plexus brachial)

Extension du coude avec attelles
5_100 de flexion et lgre supi nation
Suppon du poignet en position neutre
1056
DERMATOLOGIE
BRLURES
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LocaJisatton de la bnllure
Face ant.
d u poignet
Tendance
l.
Positionnement
contracture
Flex ion du poignet
anti-contracture et/ou utilisation d'attelles

Auel le d u poig net avec flexion 51 0" AucHe fonctionnelle:
La greffe des mains (pour des raisons de fonctionnalit) et du cou (si une trachotomie est e nvisage ull ricu rcmem) est prioritaire. La greffe de peau plei ne d onne les me ille urs rsultats lanl au niveau estht ique q ue fo nctionnel et est p rise en consid ratio n si la s urface totale de peau brOle est < 30-35 %.
Main - face
dorsale
Position intrinsque moins ., claw hand
- Flex.. MP 70-90" - Ext. IP complte

- 1'" commissure ouverte pouce en o pposition MP en lgre hyperextension si la br lu re e.<;\ uniquement palmaire sino n attelle fonc tionne lle Dcub itus ven tral ou poids sur les cuisses, en dcubitus dorsal el abd uction (20")
Greffes retardes (> 15 jours) aprs dtersion naturelle

Pour les surfaces brles importa ntes, les autogreffes (peau du patient) peuvent tre mches (en filet) ; sur celles-ci le chirurgien dposera des homogreffes (peau de cad avre) pour protger la plaie de l' infection el activer la gu rison. Dans le cas de brOlures profondes o u trs tendues. des substituts de derme (avec collagne) ty pe INT EGRA donnent de tr s bo ns rsultats. Les autogreffes de culture cellulaire pith liale sont uti lises sur les sites donneu rs po ur e n acclre r la g u riso n ct permenre ain si une rutilisation plus rapide. Plus la greffe est fine , plus grande est la chance qu 'e lle prenne . Plus la greffe e....t paisse, plus e Ue sera esth tique CI fonctionneUe mais le site donneur me ttra plus longtemps g urir.
deformilY" Main - face palmaire

Creux ingu inal
Contr.tcture palma ire ~ cupping of hand "
Flexion de
hanche
el ad ductio n
Genou
Pied
Flexion
de genou
q ui nisme
Positionner les genoux e n extension el viter la rotation extenlC

Chev ille 90"
Lorsque les lsio ns s ' tendent sur plusieurs articulatio ns, une po sition de co mpromis doit souvent tre trouve. La mobi lisation active (passive si inconscient), tenant compte de la do uleur et de la fatigue (sances pluriquotid iennes) du patient est suivie par un bilan de mobilit des articulation s (une fois par semaine).
Remarques En cas d ' atteinte de s tendons, pas de mobilisation pendant 3 4 semaines. La mise au fa uteuil e t la marche do ivent tre e ntreprises de mani re pr-
P riode post-greffe
Stricte immobilisation pendant 5 jours avec positio nnement anti-dmes et attelles thenuofo mles et adaptes en positio n ronClionnelle (main, pied, cou, c reux axillaire); Mobilisation des articulatio ns loignes, passive o u active si le patient est conscient ; Le traitement - dsin fection et pansements - des zones no n concernes par la greITe est maintenu quotidie nne me nt ; Le 1er dballage est effectu le 3e jour post-greffe. La mobili sation passive des zones dballes peut dj tre entre prise; Le 2e dballage se fait le 5c jour : ce stade l, ce qui a pris restera en place, ce qui n' a pas pris ne prendra plus. Attention la confusion pidernlisation = cicatrisation = 3 semaines Gurison ou maturation (vo lut ion de la c icatrice) = 18 24 mois. Le bui de la k.insithrapie est de lutter co ntre l' hypertrophie, la rtraction/les attractions, les adhrences. On parlera de kinsithrapie cicatricielle. Un k.insithrapeute responsable ne peUl pas se limiter utiliser une posture articulaire pour rcuprer un crdit de longueur cicatriciel. S i une cicatrice est fo nctio nnelle, l' articul ation sous-jacente le sera a ussi : mais l' inverse n'esl pas vmi.
wce.
Les lits fl uidiss ne so nt, de trs rares exceptions (Syndro me de Lyell voir infra ), plus utilis s: positionnement favorisant les contrac tures (position ftale). La position de confort adopte par le patient est toujours une position d e fl exion qui favorise ra les contractures. La position fo nctio nne lle sera la positio n anti-contracture.
Les greffes
Greffes prcoces
Lon; de chaque interve ntion, c'est un maximum de 20 % de la surface corporelle qui est e xcis (perte liquidienne ++). Au Service des grands brOls de l'Hpital M ilitaire Reine Astrid (Bruxe lles), les c hirurgiens effectuent les pre mires greffes e ntre le 7e e t le IQC jour post-brOlure.
1058
DERMATOLOGIE
BRWRfS
1059
On veillera ne pas agresser le tissu cicatriciel extr mement susceptible: en effet, l'tiremem d' une greffe favorise sa rtraction nalUrclle, l'inflammation et l'hypertrophie.
partir du
sejour post-greffe
Mobil isation passive. activo-passive, active ; Posture cicatricielle par utili sation de pansements lastiques compressifs (type COBAN); Mise en place d'uueIJes adaptes.
A partir du loe jour post-greffe

15- jour d'pidermisation
+ massages et micro-mobilisations cicatricielles.
partir de la l e semaine post-greffe

+ port de vlements lastiques compressifs (type JOBST) jusqu' maturation
du tissu cicatriciel ( 18 24 mois).
+ masque compressif transparent (visage et cou).
Aprs] mois
Un re ntranement physique visant limiter la pe rte mu sc ulai re lie l' hypermtabolisme (le catabolisme peut durer 24 mois post-brlure) doit tre emrepris dans un centre de revalidation spcialis.
L' hypo- ou l' hyperpigmentation; Perte de sensibi lit (difficult pour les fibres nerveuses de traverser le tissu cicatriciel); Lubrification anormale de la peau (perte de glandes sbaces); Repousse anormale de cheveux (follicule pileux endommag. tissu cicatri ciel pais); Transpiration anonnale, intolrance la chaleur (pertes de glandes sudoripares); Intolrance au Froid (rponse vaso-motrice inadapte); Prurits (peau sche); Peau fragilise (peau fine et perte d'lasticit); Tches pigmentaires pennanentes si exposition au solei l avant 12 18 mois post-brO lure; Ulcre chronique: tissu cicatriciel pauvrement nourri; Douleur articulaire; FatigabiJit et manque d'endurance (hypermtabolisme pouvant durer 2 ans); Perte de force; Perte de coordination ; Croissance des ongles affecte .
LES ENFANTS GRANDS BRLS

Les enfants grands brls bnficient du mme traitement que les adultes en
Traitement respiratoire
L' inhalation de fume est une des causes les plus frquentes de mortalit chez le brl. Support velltilatoire : la ventilation haute frque nce percussive (type VDR4) a pemlis de diminuer: l'incidence des pneumonies, le risque de barotraumatisme, la mortalit; Toilette pu lmonaire agressive : en combinant l'arosolthrapie, la ventilation percussions intrapulmonaires (Iype VDR3 - IPV Il ) el le drai nage autogne.
adaptanlles techniques de radaptation l'ge de l' enfant. On a observ chez l'enfant un ri sque beaucoup plus important de dformation cicatricielle el de cicatrice hypenrophique. Il est donc important de maintenir e n place les attelles de positionnement et les moyens dc compressions cependant souvent mal accepts.
BRLURES LOCALISES (moins de 10 20 %)

Le traitement se fait en ambu lant ou par le mdecin traitant (pansemenL", antibiotiques locaux). Kinsithrapie tout fa it classique de mobilisation (active ++) et aprs cicatrisation (voir traiteme nt des cicatrices).
Les squelles de brlures

La cicatrice hypertrophique (chlode seulement dans 1 % des cas) peut rsulter d' une brlure du 2c degr profond ou du 3c degr. Plusieurs facteurs contribuent la svrit de cette cicatrice, notamment : la profondeur de la brOlure, le temps de gurison, la greffe, l'ge du patient, les caractristiques de la peau.
SY NDROME DE LYELL (ncrolyse pider mique toxique)

Raction de type choc allergique (antibiotiques ++ - gaz chimiques) caractri se par une dspidermisation semblable une brlure du 3e degr et accompagne de gros troubles respiratoi res (les muqueuses respimtoires tant galcmcnI aueinles) et de lsions oculaires.
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DERMATOLOGIE
KINSITHRAPIE
Voir grands brills (saLlf greffes) Lit nuidis ++; Aseptie plus qu'intensive; Trs bonne hydratation; Respiratoi re +++.
ECZMA ET DERMITES ECZMATIFORMES

L' eczma se caractrise par une congestion du derme superficiel avec irruption de srosit qui infil tre el disjoinl l'piderme (vsicules). On peul di viser les eczmas en 3 gra nd s groupes: les ecz mas de contact, les eczmas infectieux cLics eczmas atopiques (ou eczma prurigo de Bnier). 1/ peut commencer ds la premire enfance et est souvent associ de l' asthme ou d 'autres affectio ns respiratoires allergiques (trachite, rhinite allergique, ... ).
KIN SITHRAPIE
Balnothrapie (cures hlio-marines); Pratique de sports et d'ducation physique au grand air, avec but de recher che d'quilibre psychique (mieux dans sa peau et amliorer le contact avec le monde extrieur) : enfants intravertis .
AFFECTIONS DU CUIR CHEVELU

PELADE
D'tiologie ma l dfinie, la pelade est une a lopcie en aires bien circonscrites (plaques peladiques caractristiques).
ACNS
Les acns peuvent tre divises en trois groupes:
ACN POLYMORPHE JUVNILE

Affection banale, localise la face et au tronc, comportant des lsions varies: papules, pustules, kystes. c icatrices ncroliques parfoi s mme chlodiennes.
lectrothrapie UV dose rythmateuse.
ALOPCIES
Chutes gnrales ou partielles des cheveux ou des poils, les alopcies peuvent tre congn itales ou acquises (cause infectieuse, neuropsychique, hormonale, traumatique .. .). Massage dermatologique du cuir chevelu ++.
A CN TARDIVE
Acn avec rosace localise uniquement la face . Maladie rflexe relevant de facteu rs accompagns o u non de foyers in fectieux, lrou bles digeslifs, troubles endocriniens.
A CNS TOXIQUES
Chloriques et bromiques.
KI N SITHRAPIE
Pulvrisations chaudes mol liente!; et dsinfectantes; Massage facial (aseptie rigoureuse); lectrothrapie: ultra-violets (UVA ++), haute frquence, laser; Hydrothrapie: douches filifonnes froides.
PSORIASIS
Affection de la peau caractrise par J'apparition en certains points d'lection (coudes. genoux, cuir chevelu. rgion sacre) et parfois sur tout le corps, d'lments arrondis fonns de squames sches. brillantes
ESCARRES
1
Ncrose du tissu sous-cutan comprim entre deux points d'appui, J'un osseux, l'autre constitu par le plan sur lequel le malade repose. L'ischmie peut tre favori se par l'anesthsie des territoires cutans, la paralysie et lmmobitismion, la dnutrition , l'anmie, la ma igreur, l'insuffisance respiratoire, les lsions et l'tat cutans, ou une pathologie cardia-vasculaire. Une surveillance et un nursing parfaits devraient, en principe, lim iner totale me nt le risque d'escarres. Ceci n'est malhe ureusement pas toujours le cas, el il importe de reconnatre le plus tt possible la menace d'escarre, bien diffrente encore de l'escarre constitue.
et nacres, s'en levanl aisment par le grattage (signe de la tache de bougie) et laissant au-dessous d'elles une surface rouge, luisante et saignant facilement (Garnier Delamare). Dans 5 % des cas. le psoriasis (affection non contagieuse) est accompagn d'atteintes articulaires (voir rhumatisme psoriasique).
lectrothrapie PUVA thrapie: utili satio n d' UVA avec application externe de psoralnes. Pour psoriasis gn rali s seulement, un certain danger de complication par cancrisation cutane pou vant tre possible (rle des psoralnes et non pas de l'UVA), selon certains auteurs. Ondes lectromagnt iques pulses (25 30 sances).
La menace d'escarre
Apparition d' une rougeur avec dme local et parfois une phlyctne pidennique. L' escarre constitue Ferme Avec une plaque de gangrne cutane. noire et sche . Ouverte Suintante, d'allure ncrotique et purulente, s'enfonant plus ou moins profondment, parfois jusqu' l'os. L'volution, si elle est favorable, sc fait ensuite par une phase de rparation (bourgeonnement) et de cicatriSalion. Les localisations les plus frquentes sont les escarres sucres, fessires, talonnires, trochantriennes et ischiatiques. ri fa ut parfois faire appel la chirurgie pour les escarres importantes: excision des ncroses, drainage, suture, plastie cutane locale ...
KI NSITHRAPIE
l,cs soins kinsithrapiques se confo nde nt bien souvent avec les soins infirmiers, la limite tant fort difficil e tablir et ne devant d'ailleurs pus l'tre. la mu lti plicati on des actes de prvention et de surveillance ne pouvant qu'tre hnfique l'tat du patient.
Traitement prventif
1\ appliquer chez tous les sujets ex poss et particul ire me nt c hez 3 catgories d..: patients : les patients comateux: les viei llards alits; les sujets ayant un dficit sensitivo-moteur tels hmiplgiques, paraplgi4ues, malades atteints de ncuropathie priphrique.
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DERMATOLOGIE
Changements frqu ents de posilon (toutes les 3 heures) ; Installation sur un support adapt et utilisation de matelas gonflage alternati f, hydrogonflables, de coussinets, etc. ced n'excluant jamais les changements de position . Le lit fluidis est avan tageusement ut ilis, surtout pour la prvention ct le trai tement des patients svrement atteints avec dfi cit sensitivo-moteur (blesss mdullaires ++). Massages trophiques circulaires profonds des points de contact; Mobi lisations rgulires dans un but circulatoire ; Surveillance continue ct systmatique des points d'appu i pour dceler immdiatement l' apparition de rougeurs.
ULCRE DE LA JAMBE
Traitement curatif La menace d'escarre

Continuer ct intensifier Je traitement prventif e n insistant sur les massages troph iques priphriques c t l' utilisation de coussi ns ou matelas pneumati ques.
Perte de substance du rev te ment c utan du me mbre inf rie ur avec cicatrisation diffic ile, atteignant surtout hommes et fe mmes (++) aprs 40 ans. Les causes favorisantes et dclenc hantes peuvent tre : Vasculaires (veineuse - ulcre varique ux - ou artrielle - ulcre artritique -); Neurosympathiqucs; Trophiques (traumatismes ++); Infectieuses.
L'escarre constitue Associs mainte na nt il des soins infirmiers et mdicaux plus spcialiss, outre les changements de posi tion et les mobili sations, les soins du kinsithrapeute consistent e n massages trophiques manuels priphriques (effleure ments et ptrissages lents, non appuys) ct, ventuellement, il la glace autou r de l'escarre raison d' un minimum de 2 sances par jour. Le dpresso-massage mcanique des tissus priphriques est galement intressant. Escarres ischiatiques: priorit la mthode ~ suspens'air ,. : mise en dcharge permanente de la zone ischi atique en plaant le patient sur un coussin en mousse forte portance vid J'endroit exact de l' escarre (mme l'alse de protection doit tre fen tre).
lectrothrapie : courant galvanique puls de lgre intensit. ondes lectromagntiques pulses. lectrostmulation motrice, laser.
Kinsithrapie prventive
Voir varices et phlbites, et artrite oblitrante.
Ki nsithrapie curative
But : Acclrer le dveloppement du processus de cicatrisation par augmentation de la circulation locale et gnrale. Aprs examen de l'tat de la jambe (plaie, muscles, tat circulatoire): Hydrothrapie: douche au jet directement sur la plaie (froide pour ulcre variqueux CI tide pour ulcre artriel); Massage: circulatoire anli-dme, abdominal de tout le membre infrieur (drainage lymphatique ++) y compris la semelle de Lejars et les gounires rtromallolaires (pressions glisses), prcd et suivi de position dclive pendant 10 min, du tissu sous-cutan indur e t qui adhre e n plaques (pression rotatoire), de J'ulcre et de son pourtour (fri c tions, pressions, manuvres millimtriques serres de dcollement cutan); lectrothrapie : champs et ondes lectromagntiq ues, US sur pochc d'eau et laser sur les berges de l' ulcre; Contractions isomtriques inte nses, brves, rptes de la musculature de la cuisse, de la jambe et du pied; Mobil isations passives, actives puis actives contre rsistance croissante de toutes les articulations du pied (muscles situs prs de J'ulcre ++, tibiotarsienne +++); Rducation de la marche; Mise en place d'un bandage compressif double (non lastique puis lastique au-dessus) qui s'tend des orteils au creux poplit ct conseiller la position dcl ive lgre (nuit ++).
L'escarre cicatrise
Encore fragile , elle doit continue r fai re l' objet de soi ns prventi fs e t de beaucoup d' attention . Un lger massage rgulier, afin de dcoller une cicatrice souvent adhrente permet la fo rmation rapide d'un tissu de protection valable.
1068
DERMATOLOGIE
Remarques Traitement quotidien en dbut d'volution, puis trihebdomndaire aprs aml ioration. Un traitement prophylactique similaire de l' autre membre sai n pourra tre bnfique.
MAL PERFORANT PLANTAIRE
Ulcre trophique $igcant aux poinls de pression (1. Lelivre) que l' on peut trouver surtout dans di ffrentes dformations statiques de J' avant-pied (pieds creux. pied.. onvexes, ... ).
H. Voutey considre l'ex;tence de deux facteurs communs dterminant

l'apparition d' un mal perforant plaR!aire: - Troubles de la sensi bilit superficielle et profonde : - lsehrnie localise due en particulier une hyperpression osseuse. Le traiterneR! est surtout chirurgical el onsistc en une correction des pressions osseuses (raHgnemenls des mtatarsiens et ostotomies mtatarsiennes ou larso-mtatarsiennes) suivie d' une exdsion du mal perforant.
KIN SITHRAPIE
Propratoire
Massages la glace et trophiques autour de J'affection (type massage d' escarres: voir supra) pouvant acclrer la rgnration des tissus ; Laser-thrapie prilsionnelle (effet trophique ++); Traitement kinsi thrapique des dformations causales.
Postopratoire
Vo ir mtatarsalgies et chirurgie du pied.
CEllULITE (OU CEllULALGlf)
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CELLULITE (ou cellulalgie)

Remaniement douloureux inflammatore du systme cellulaire au sens
Le traitement de chirurgie esthtique est domin actuellement par la lipo-aspiration ou liposuccion (voir chapitre chirurgie esthtique) couple aux uhr.lsons. Les rsultats sont actuellement bons. le phn0n:-ne d'apparition de vagues souvent prsent aux dbuts ~e cet!e lec h~l~uc tant de plus e n plus rare. La localisation do it surtout etre bien chOiSie.
mdical strict du mol. la cellulite regroupe en failloule une entit analomo-clinique allant du banal infiltraI nodu laire (peau d 'omnge) jusqu' la volumineuse adiposit latro-trochantrienne el sous-fessire (culone de chevaJ).
KINSITHRAPIE Ire phase

But hyginique et prventif: . . ' Gymnastique mdicale gnrale et sports V ise essentiellement Circulatoire; Massage gnral c irculatoire; Hydrothrapie: natation, saunathrapie.
Induration cellulalgique ou cellutalgie seraient d'ai lleurs des termes

d'emploi plus correct, l'lment inflammatoire conlenu dans Je mOI cellu lite ne cadrant pas avec la rali t, fOi ce n'est dans certains cas rares et bien prcis (Je phase). Le tcnne dme cadre galement mieux avec la ralit physiologique.
L'origine du trouble cellul aire (vritable dgnrescence sclro-adipeu ~e du tissu cell ulaire lche) peul tre honnonalc, rnale, hpalodigeslive, toxique ct surtout circulatoire, la sdentarit jouant un grand rle. La cellulite peut tre gnralise ou localise: bassin, membres infrieurs, rgion cervicale (bosse de bison) sont les localisations les plus rrquentes, bras et rgion dorsale haute tant moins souvent atteints. Elle se rencontre presque exclusivement chez la remme et s'accompagne souvent d'u ne hypotonie de certains groupes muscu laires (ressiers et pelvitrochantriells ++). Pouvant tre douloureuse en e lle-mme, la cellulite localise peUl tre l'origi ne de douleurs pseudo-radiculaires: - Rgion cervicale (bosse de bison) : cervicobrachialgics et cphales; - Rgion lombo-sacre: lorubo-sciatique.
2 e phase
La kinsithrapie peut tre associ des injections sous-cutanes. (msothrapie ++) de d rivs thyrodiens et enzymes rgulateurs de la phySiologie c utano-conjo nctive. Massages: Bindegewebsmassage, .... pressothrapie squentielle pression positive lIltermlllente palper-rou ler manuel ct Ende rmologi~ .(LPG Systems) ou autres appareils reproduisant palper-rouler e t asplfatlOn. Exercices de mobilisation active et isomtrique alterns locaux, gnraux bUI d'activation mtabolique et circulatoire; Exercices respiratoires gnraux (oxygnation ++), diaphragmatiques vise c irculato ire ;
On peut dislinguer 3 phases dans l'volution de la cellulite: 1re phase Des dchets cellulaires mal drains par le systme lymphatique s'accumulent dans le tissu conjonc tir et dc lenchent une raction exsudative. 2<: phase Des dchets cellulaires vont s'organiser avec le collagne. 3~ phase ct ensuite se sclroser CI rormer des indurations sous-cutanes qui sont rort do uloureuses, le phnom ne pouvant devenir a lors vri table ment infl ammatoire. Le traitement mdical est tiologique (++) et symptomatique, les rgles hyginiques alimentaires tant trs importantes. Tous traitements (tanl mdicaux que ltiosithrapiqucs) ne sont jamais dfinitifs. Un entretien rgulier est ncessaire, la cellulite dpendant fort d'un vritable lat ccllulitique difficile juguler.
lectrothrapie!

courants de moyenne frq ue nce redresse et l ec tros~II~1UI ~t l on, ion isations (produits identiques ceux employs en lIlJect.lons ++), US basses rrquences (Ultrasonolipolyse ) (effet local is ++), T hermothrapie: paraffin e - parafango Hydrothrapie : massage sous eau, bains carbo-gazeux, bains contrasts a lterns: Soutien psychologique du patienl dans son rgime hyginodittique.
] 11
phase
Idem l e phase, et particulirement :
Ion
DERMATOLOGIE
Massothrapie toujours prcde de thermothrapie et comportant : effleurages, pressio ns glisses, lgres puis plus profondes, circulaires ou longilUdinales avec le plat de la main, ptrissage lent, large et superficiel devenant ensuite de plus en plus prcis et pro~ond et entrecoup consta~me n t de manuvres de drainage, des ma~uvr~s de fragmentation et dfibrosantes (frictions, modelage, lo?gatlOns, dliac ~atio ns, ... ) peuvent tre prudemment entreprises mais touJou;-; sans la momdre douleur (tou te ecchymose est signe d' un massage mal fait); Ender:nologi~ : commencer avec une intensit minimale (technique de lutte contre 1 dme) et augmenter progressivement l'intensi t le traitement devant toujours rester infra-dou loureux' ' US localiss aux petits nodules et placards re~treints. Dans l' tat d~ con~ai ssances actue lles, l'indication de DLM pour trai1er la ce ll~h te n est pas retenir mme si elle peUl tre j udicieuse en postopratoire de sa c hirurgie (J. C. FERRANDEZ).
ZONA
Affection caractrise par une ruption unilatrale de vsicules rappe-
lant celles de l' herps. disposes par groupes, sur le trajet des nerfs de la sensibilit, accompagnes de douleurs plus ou moins inte nses et voluant rapidement. Le zona est une maladie infectieuse due un virus, du groupe herps-virus. qui est aussi celui de la varicelle (Garnier Delamare).
KI NSITHRAPIE
Application de courants de basse frquence sur tout le trajet du nerf le plus prcocement possible, mme avant l'apparition des vsicules (importance du diagnostic prcoce). Cette app lication prcoce a un effet trs positif sur les douleurs postzostriennes . Laser.
HYPODERMITES
Les hypodcrmiles ou dennohypodennites nodulaires d'origine infcc lieuse (rythme noueux , panniculilC nodulaire fbrile ou hypodermilc rhumatismale . ... ) som de... contre-indications au massage. Cependant. l'hypodennile sclreuse d 'origine veineuse doit retenir notre attention. Apparaissant chez le sujet variqueux (femme ++) elle peUl tre d'volution aigut. su ba i gu~ ou chronique. Elle sige au tiers infrieu r de la jambe el se manifeste sous la fomle d'un dme doulo ureux, rouge, luisant el tendu avec vcntueltemem des petits nodules. et pouvant s'u lcrer. Au stade chronique. les tissus se sclrosant el s'atrophiant donnent un aspect typique de gutre. A. Leduc a mis e n vidence le rle de l'insuffisance veineuse et lymphatique dans celle affection : la pcrsislane c hronique de la stase de liquide inter!'titicl riche en protines favorise la multiplication des fibroblastes et le dveloppement d' une scl rose , et l'acidose, la Sla...e de lymphe riche e n prot ines, l'anoxie et le drangement du tissu conjonctif conduisent final ement vers la ncrose et l'ulcration .
HYPERHIDROSE PALMO-PLANTAIRE
Les glandes sudoripares eccrines, produisant une sueur hypotonique indi spensable pour la thermorgulation e t l'hydrata~ion de la c,ouche corne, se retrouvent en grand nombre dan!' les rglons palmalf,es et plantaires. L' hyperhidrose palmo-plantaire se rencontre sunout 1 adolescence.
KI NSITHRAPIE
Relaxation et conditionnement psychique (biofeedback); Ionisation l' cau de ville (les mains ou les pieds sont dposs sur les lectrodes _ mais non en contact direct - immerges dans un rcipient en plastique contenant une mince couche d'eau). L' intensit est la valeur ma~imale supporte par le patient (e n de du seuil doulo ureux), et la polant est inverse au milieu de la sance. Frquence: 12 sances -2 3 foi s semaine. Entretien raison d'une sance par semaine puis 10U S les 15 jours. L' hyperhidrose axillaire bnfi cie gale menl de l' ionisation l'eau de ville, les lectrodes lant places dans le creux axillaire .
KINSITHRAPIE
Voir traiteme nt des varices e t surtout : DnLinage lympha tique manue l priphrique et ensuite local , lo rsque la douleur a rgress.
Bibliographie
BARROIS B, COLIN D. DESJOBERT S. L'escarre.- tvaluntion el prise en clllIrge.
1 1. PDIATRIE NONATALOGIE
Nous ne reprendrons pas cn dtail toutes les affections pd~atriques qui ~u vent demander une intervcmion de la kinsithrapie et ~e sUI vant une cI~s lfi cation bien tablie, car elle serait trs longue ct ferait double emplOi avec d'autres chapitres de cet ouvrage. . Nous retiendrons simplement certaines arrectlons et sy mpto~e s gnraux vritablement propres la nonatalogie ~t ~' enran~e, aprs .av~lr abord certaines techniques plus spcifiques la kmsllhraple cn pdlalne.
A
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TECHNIQUES Of KINSITHRAPIE EN PDIATRJE
1079
TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE EN PDIATRIE

En pdiatrie, les bases des techniques de kinsithrapie sont fort proches de celles employes pour les aduhes. La dilT re nce importante se situe au niveau de l"adaptation l'ge mental et physique du patient.
c:able au kinsithrapeute afin de poser ses choix tech niq ues et de rendre co mpte des rsultats obtenus, Une auscultation soigneuse e t l' coute des bruits la bouche permettent de dterminer le sige de l'obstruc lon et d'agir e n consquence, En gn ral, on uti lise : Arosols. Ventilation dirige et contrle: Expiration Lente Prolonge (ELPr) de G. Postiaux. Tapotements du bout des doigts. Pressions vibrations associ6es ou non une acclnl.lon passive du flux expiratoire (accl ration rapide pour l'encombrement des gros troncs (TP) et acclration lente pour encombrement distal - ELPr -). La technique de l'eKpiration force est cependant dconseiller chez le tout petit en raison de la fragilit du parenchyme pulmonaire, Techniques de toux provoque ou volontaire. Les pleurs de l'enrant fac ilitent la remonte des glaires et provoquent une toux efficace ... Pompage trachal expi ratoire (PTE : G. Posriaux). Dsobstruction rhinopharynge rtrograde (DRR) : glossopulsion rtrograde (G PR), ttthniques d'vacuation : aspiration par voie buccale, nasale (aspimtion nasotrachale ou via la sonde trachale). NB : les manuvres de kinsithrapie respiratoire chez le tout petit doivent immdiatement suivre la prise de J' arosol en raison de l'existence frquente d'une obstruction potentielle passagre qu 'on appelle l' erret pseudo-paradoxal de l'arosolth6rapie. Mobilisations passives (tte, membres suprieurs, colon ne vert brale) ravorisant l'lasticit de la paroi thoracique e t du poumo n, stimulatio ns et travai l acti r des muscles respiratoires, massages dcontractants des inte rcostaux, des masses paravertbrales et des fixateurs de la scapula, et contrle de la respiration ]' effort sont galement utiliss judicieusement. Ds le plus jeune ge (nourrisson), il y a intrt apprend re aUK parents raliser avec l'enrant une gymnastique vertbro-thoracique symtrique (stimulation psychomotrice), Le kinsilhrapeute conlrlcru galement l'application d'une bonne hygine respiratoire: suppression des irritants respiratoires (tabac) et de la pollution pouvant entourer J'e nrant, bonne hygine corpore lle de l'enfant, viter les carts de tempratures. Un point plus particulier est l'ducation de la respiration (voir llfra ), Le jeu trouve sa place n'importe quel moment de la kins ithrapie en pdiatrie : ludothrapie.
Une technique plus particulire la pdiatrie est la psychomotricit.
Celle-ci comprend l' ensemble des fonction s motrices considres sous

J'a.ngle de leurs relations avec l'activi! crbrale, en particulier avec le psychisme.
Elle peut se traduire en ducation o u en rd ucation psychomotrice selon l'ge elles dveloppemcnls physiques et mentaux de l'enfant. La rducation psychomotrice correspond une thrapeutique non verbale visant am lio rer les rapports e ntre un sujet et son corps e n uti lisant des exercices 1jcux spcifiques aux difficults du sujct. Cene technique regroupe les diffrents stades par lesquels l'en rant doit passer pour arriver la maturit et un quilibre harmonieux de sa personnalit. Elle sera surtout pratique lors de troubles de type : neuromotcur: par exemple enrants prmaturs. infirmes moteurs crbraux , en rants atte ints de maladies diverses (CMV, sy ndromes divers, maladies orpheli nes, ... ); moteur: enrants allcints d'un dficit mo teur ou/et sensoriels li un handicap. une maladie ou un accidcnt (ex. ; syndactilies, dfici t visuel. auditir; lraumati!;;me crnie n, ... ): instrumental : e nrants prsentant des troubles d'apprentissage lis ou non des particu larits telles que, par exemple, la dyslexic, l' hyperkintisme, l'pilepsie, des agnosies diverses ... affectir: enrants prsentanl des troubles du comportement te ls que, par exemple, les e nfants autistes, psychotiques, caractriels: mental: lors de dbilit ou d'arriration mentale, La kinsithrapie respiratoire (F. Beget, G. Postiaux) prend galemenl une place trs importante en pdiatrie. Suivant l'gc. on rait appe l d'une faon plus importante aux techniq ues milises en nonatalogie (voi r llfra) ou celles de l'adulte, La problmatique est cependant diffrente pour trois raisons: comportement mcan ique particulier du systme thoraco-pulmonaire du jeune enrant, techni~ues ncessairement passives dues la non coopration lie l'ge, nceSSIt de la prcocit des techniques cause des rpercussions possibles terme sur Je ronction pu lmonaire. En l'absence d'cKplo ration ronctionnelle respiratoire c hez le tout petit, notons l' importance de l'utilisation du stthoscope qui est un outil indispen-
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NONATALOGIE
TECHNIQUES ~ KJNtslTH.RAPle eN PDIATRIE
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C'est essentiellement affaire d'imagination du kinsi thrapeute qui doit imager au maxi mum tout exercice qu'il demande l'enfant sans cependant tomber dans le travers d' une kinsithrapie amusement trop gnrale et pas assez analytique pour le but recherch.
LA RDUCATION PSYCHOMOTRICE
(N. Fraselle) Fondements de la rducation psychomotrice

Nous avons vu plus haut la dfinition de la psychomotricit et de la rducation psychomotrice. Nanmoins, l'heure aCluelle, il y a deux courants trs diffrencis au niveau de la psychomotricit:
:; sens (oue, vue, toucher, odorat et goGt) e n y ajoutant la.composa~te ~nes thsiq ue organise au dpart du mouveme nt et de sa mise e n me mOire au niveau crbral. d l' f Il n'est donc pas difficile de comprendre que le dveloppement e en am \ cra in nuenc par trois facteurs: l'enfan! ; l'envi ronnement affectif et relationnel; les stimuli extrieurs sensoriels, physiques, sensori-moteurs. La s ituation affeclivc, psychomotrice et intellectuelle de l'enfant peut tre va lue au moyen de diff rents tests . . * . En voici quelques UIlS, utiliss couramment SOli p~ r le psycholog u:*~ ): soli par le kinsithrapeute ( ..) ou e ncore l' ort hopholll~te ( I o~opde) ( ). 'l'est d'valuation intellectuelle (*): l' chelle d Inte l h ge ~ ce d.e Wechsler pour Enfants (Wippsi 1 Wise) permet de calculer le quotie nt IIlleliectuel (verbal et performance). Test de la Camille (*). Tests de dveloppement psycho-social (*). Tests de schma corporel ; bonhomme de Goodenough (*) (U) (***), dessin du Bonhomme de J. Royer (**) permet galement une analyse de la personnalit de l'enfant, test de schma corporel de Mira Stambak (*)(U). . Test de cond uite motrice: Ozeretski - Gui lmain (**) on.t labor. ~n blian compre nant des pre uves valuant la coordination s ta tlqu~/q Ulhb re. la coordi nation dynamique des mains, la coordination dynalmque gnrale, la motricit fine e t vi tesse, les mouve ments simultans . L'ensemble .des preuves pennet de calculer un ge de base et le quotient moteur du sU Jet. Tests concerna nt l' espace: la figure complexe de Rey (*)( .. *). . . batterie Piaget-Head (**)(U*) : test d'orie~tatio~ Droite - Gauche (connaissance sur soi, position relative de deux/tr01S obJels). Tests concernant l'organisation te m porelle: . . tempore Il e d e M test de structurat.lon Ira St am bol< (")(,,.).. II comprend trois preuves qui permettent, par leurs spc ifi cits, d' observe r le .tempo spontan, la reproduction de structures rythmiques. la ,comprhenSIOn du symbolisme des structures rythmiques et le ur reproductIOn, rythme vif!rythme lent (**)(***). Observation d e la dominance latrale; harris (i l - main - pied) ( .. )(***), . . . preuve de lat rali t usuelle de M. Auzias (q ualit et rapidit du geste sont analyses)(U), ~ 1 . tesl de dominance neuromotrice de Mesker : ~nnet de co~ nU\tr~ e m ~~au d'volution neurologique de l'enfant et la domlllance hmlsphnque ( ). Q ualit graphomotrice ; preuve du Clown " de C. Defrance et R. Gouillard (**) : d~nne une indication quant aux possibilits de l'enfant tre ini ti au graphisme et lcrilUre.
La psychomotricit relationnelle
Elle comprend des techniques s'attachant plus l' aspect affectif de l'vol ution de l'enfant. Une des plus uti lises est la mthode Aucouturier. Bernard AucoUlurier dfinit le concept de psychomotricit conune un concept de maturat ion psychol ogique de l'enfant ol) le mouvement. les affects ct l'activit psychique sont unis. Ainsi on peut distinguer: la !>ratique psyehomotrice ducmjve qu i est un accompagnement de l'enfant dans ses jeux favorisant le passage du plaisi r d'agi r a u pl ais ir de penser. Cette pratique s'adresse aux e nfants de 0 7 ans. partir de 7 ans, l' enfant est alors capable de penser les actions. i..LJ pratique psychomotrice thrapelllique qui est une aide la maturation psychologique c hez des enfants qui ont un manque d' intgration e ntre les processus sensori-moteurs et les processus psychologiques. Cette pratiqu e demande une implication imponante du praticien.
La psychomotricit fonctionnelle ou analytique

Elle comprc nd de nombreuses techn iques bases sur rvolution motrice fonctionnelle sans oublier pour autan! l'volution psychique et affective de l'enfant. Diffrentes tapes sensori-motrices et mentales doivent se succder pour permettre la construction de la personnalit (Piage t, Le Boulch, Mesker). Celles-ci peuvent se regrouper en quatre niveaux d'apprentissage: le savoir: premier contact avec l' objel ~ analyse sellsori-motrice ; le (re)connaitre : second contact --+ reprsentat ion memale dj ex ista nte ; le vouloir: vue + e nvie + reprscmation mentale de la prhension; le pouvoir : diffrenles possibilits mOlrices de prhension. Pour arriver la construction de la personnalit physique et psychique de l'enfant. nous dvelopperons la capacit motri ce, nous mettrons e n jeu les
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TfCHNIQUE.$ DE KINSITHRAPIE EH PDIATRIE
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test de L. Bender: preuve gmphique d'organisation perceptive jXlur enfants de 6 14 ans. Tests visuels: test de M. Frostig (**) (ut:) : permet l'analyse de la coordi nation visuomotrice, de la perception fi gure-fond , de la constance de forme , de l'orientation (position) spatiale et de la structuration (relation) spatiale.
Les anamnses mdicale, familiale. sociale. pdagogique (scolaire) permettront une mise au point complte. L'interrogatoire des parents et l'observation de leur manire d'agir avec l'enfant sont trs importallls et peuvent parfois rvler l'origine de certains troubles.
Petits jusque 3-4 ans et handicaps mel/taux profonds Perception du corps dans diffrentes positions (contact du corps avec le sol en coucher dorsaL facia\' ... ). Schma corporel en chantant. . Jeux de loto, encastrement, puzzles simples se rapportant la connmssance corporelle.
Types d'exercices
Le kinsithrapeute ayant pris connaissance des rsultats des tests peut tablir, en fon ction de ceux-ci, le programme des exercices. Celui-c dpendra galement des capacits intellectuelles de l'enfalll et de l'objcctif atteindre qu'il soit d'ordre moteur et/ou affectif - par exemple, dans le cas d'enfants atteints divers degrs d'arriralion mentale. de troubles de comportement - ou qu'il soit d 'ordre pdagogique - par exemple, dans le cas d'enfants dbi les lgers et d'enfants troubls instrumentaux. Cette thrapie est le plus souvent individuelle mais peut parfois tre ralise en groupe quand un des objectifs est l'inhibition et le contrle de soi avec une socialisation importante. dans le cas d'enfants hyperkintiques. par exemple. Chaque mode de travail - individuel et groupe - a des objectifs spcifiques, mais bien sr la relation individuelle permet de privilgier la relation patienlthrapeute. La psychomotricit ronctionnelle/analytique envisagera de nombreux domaines et la rducation sera fonction de l'analyse des bilans effectus. On peut aborder les domaines suivants:
De 3-4 ans f'adolescellce Toucher les diffrentes parties du corps. Prise de conscience des mouvements corporels, des sensations musculaires (contraction 1 relchement). Pri se de consc ience de l'indpendance des membres par rapport au tronc, d'un segment par rapport un autre. Prise de positions simples, complexes par imitation, sur commandement.
Relaxation - dtente corporelle Diverses mthodes sont employes suivant l'ge, les possibilits mentales et la pathologie ventuelle de l'enfant.
Enfaflfs jusque 3 ans, dbiles moyens el profonds Jeu de la marionnette et de ses fils qui cassent. Enfants jusque 10 ails et dbiles lgers .' . Avec une participation plus active de I"enfant, on commence lUi faIre sentir la diffrence entre crispation musculaire (bras dur) et dtente (bras mou). On peut faire appel aux techniques de J ucob~on (rela~ation progr~ssive) et de Schultz chez des enfants qui ont une perceptIOn et pnse de conscIence coflX}relies. La mthode Fe ldenkrais peut galement tre adapte celle priode car, assez active, elle pennet une prise de conscience du mouvement surtout dans des situations spcifiques comme l'hyperactivit. Enfants au-dessus de 10 aIlS . Adaptations diverses des mthodes de Jacobson, Schultz, WlIltrcbert et Fel-
Le schma corporel
Comprend des exercices de prise de conscience corporelle (perception et vcu) associe, selon le cas, la dtente ou relaxation , au contrle de soi et l'inhibition.
Prise de conscience corportlle. 11 est utile que l'enfant puisse nommer les lments corporels mais nous considrons que le vcu et la reprsentation qu'il en a sont trs importants pour l'laboration de sa personnalit. Le kinsithrapeute tentera d'aboutir la reprsentation mentale par le dessin ou le modelage. Le thrapeute veillera galement mettre en v idence les notions d'axe de symtrie, de latralit dl'Oite et gauche. Les exercices peuvent encore tre associs la perception du vol ume corporel. Nous pourrons associer cette prise de conscience l'ducation de la respiration (voir illfra).
denkrais. En ronction du sujet, la relaxation sera un exercice prliminaire: le p~tient pourra se dtendre avant de raliser les exercices qui suivent. ParfOIS,. o~ recommence un peu de relax.ation la fin de la sance, l'enfnnt rentrant amsl dtendu chez lui . Au dbut dans certains cas d'hyperactivit ou d' anxit extrme, les sa~ces sonl quus'i entirement consacres la relax.ation et elle-c~ sera progressivement remplace par des exercices durant lesquels on veIllera garder un max imum de dtente.
L'ducation de la respiration Elle est un des aspects de la prise de conscience corporelle. du contrle de soi . . ct est trs importante chez l'enfant. L'enrant inadapt aura, en surplus, beaucoup de difficults dans des actiVIts naturelles telle que se moucher.
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TECHNIQU6 '5!NfslTHfRNIE EH PDIATRJE_ _IQ.8S __DE .~ .
Prise de conscience de la diffrence entre l'illspiration et l'expiration Prendre J'air - Souffler l'air contrle; lent - rapide, fai ble - fort. L'inspiration est nasale, l'expiration buccale.
en
Insistance sur l'eJ.piration (lim ination des dchets) par /Ille srie tf'exerci-
De 3-4 ails ['adolescence Diffrentes sortes de marches et de courses. Sautillements et sauts . Rampcrs. grimpers. Gymnastique classique en musique. Expression corporelle et rythme. Activits sportives de tout ordre.
Souffler dans le spiro mtre, sur une bougie. Faire des bu lles dans l'eau, etc. ducation de l'expiratiOll nasale et de l'action de se moucher Cette d ucation doit se raliser dans une ambiance de dtente. Elle est complte, par des exercices de respiration thoracique et abdom in ale, par des exercices d'assouplissement et de re nforcement de la muscu lature du tronc.
La coordination dynamique des mains, motricit fine, coordination oculo-manuelle Coordinalion dY/lamique des mains et motricit fille . . . Exercices divers concernant le travail des doigts et des mams patfOlS aSSOCi des consignes de prcision et de vitesse, telles que: prhensio n fi~e, la~age, enfilage , nuds, pliage, dcoupage, mouvements simultans;.exerclces VISUOmoteurs (tracs divers) ncessaires l'apprentissage de l' Cflture.
Exemples: jeux de mosaque, d'anneaux, de btonnets; . . jeux de billes, de construction et de cubes, de bolte.s gigognes; exercices de vissage et d' encastrement de formes Simples; laage suivant schma orient, sur plaque oriente; jeu Mikado ; ralisation de nuds complexes; origami. Coordillation ocufo-manuelle Exercices mettant en relation il! main: exercices de lancer (ballon, anneau, ... ) contre un support ou/et en l'air, sans/avec dplacement y compris les exercices de vise, cible au sol et e n l'air. Des exercices ocu lo-manuels peuvent tre adapts au niveau grapho-moteur, associs des exercices de motricit fine.
La conduite motrice
Comprend des exercices visant toutes les coordinations, c'est--dire:
La coordination statique et l'quilibre dynamique
y compris les exercices de proprioce ption. Ces exercices peuvent tre faits dans diffre ntes positions de base te lles que l'assis. le 4 pattes, l'agenouil l et la station debout.
Pour les IOUl petits ou enfants qui ne savellt pas ou pas bien marcher Exercices sur rou leau, ballon de plage, planche basculante, COussin \1z cyli ndrique. Exercices de pousse. POur les plus grands Exercices d'qu ilibre sur Je sol avec ou sans dplacement Exercices sur ballon grand diamtre (70 cm, 90 cm). Exercices sur banc sudoi s, poutre. Passage d'obstacles combinant quilibres statique et dynam iq ue.
L:espace
Comprend l'orientation spatiale (posilion dans l'espace) e t la structuration spatiale (re lations spatiales).
La coordination dynamique gnrale

Compre nd tous les exercices de dplaceme nts, de sa uts, de mouvements associs dans les diffrentes posi tions corporelles allant de la station debout la position coucher dorsal ou fac ial , dplacements e n sens d ivers (marche avant. arrire, lat.-.tle, ... ). Petits j usque 3 ails el handicaps men/au.x profonds Rouler, rampcr sur le tapis. Marche 4 pattes. Passer du coucher dorsal l' assis, de l'assis la station debout. Exercices prparatoires la marche. Marche. Tricycle, vlo.
Orientation spatiale Connaissance droite/gauche et notions de base (devant/derrire, hautlbas, audessus/en-dessous, ct, contre, ... ) su r soi, par rapport soi, en tenant co mpte de l'axe de symtrie corporelle. Structuration spatiale Connaissance de la position d' un objet par rapport soi; position relative de 2-3 objets entre eux et par rapport soi, y compris les notions entre, ct, au milieu, ... . S' ajouteront les exercices de dplacements avec situations d'valuation de distances et de directions . L' espace est un des pil iers de l'apprentissage de la lecture, de l'criture et du calcul.
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POLATRIE
N~ONATALOGIE
TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE EN PDIAT C ," "" f _ "I08 = 7
Quelques exercices : notions des directions (sur soi-mme, sur autrui) ; dplacements dans la salle (Libres, sur commandemenlS, sur musique); changements d' oricntation au signal; dplacements en lisant un schma, elc.
Le temps
Notion complexe car il fau t ditfrencier le temps objectif, mathmatique, du temps subjectif. li J'affectif. L'oriemmion temporelle a de l'importance au niveau de la prise de conscience du monde rel, au niveau social (organ isation, planification du travail, des loisirs) et au niveau des apprentissages de la lecture, de l'criture et du calcul. Strucluration/organisation temporelle Organisation de la semaine. de la journe (soir - matin), .. notions de dbut/ fin, avant/aprs, ... )10
Des exercices de renforcement de la latralit peuvent tre proposs au sujet dans tous les domaines prcits. Il est intressant d'observer le sens du balayage visuel afin de savoi r s'il est en accord ou non avec les mouvements oculaires associs aux apprentissages (lecture. criture, calcul). Pour connatre le sens du balayage visuel spontan, le thrapeute peut uti liser des images ambivalemes. Exemples d'exercices de renforcement de la latralit: _ de la main: util isation de jeux oculo-manuels avec balles, perles, mosaques, btonnets; de l'il: placer le sujet afin d' organiser la prise d'indice visuel du ct renforcer; du pied: ralisation des exercices en station unipodale.
Le rythme
Chacun vit son propre rythme cardiaque, respiratoire, ... et il est important de le percevoir. L'acquision du rythme (reproduction de structures rythmiques, de mouvements organiss, rptitifs, le langage .... ) suppose et concrtise une organisation du temps.
Pellsjusque 3 ans et halldicaps mentaux profollds Rythmer une chanson. Marche rythme. Rythme divers temps.
La structuration perceptive Permet le dveloppemem de tous les sens en essayant d'obtenir des corrlations mnsiques entre les analyses perceptives et le vcu de l'enfant. Nous ferons donc des exercices de perception: auditive: coute, analyse, mmoire, ventuellement reproduction; visuelle: vision, analyse, mmoire, raction; tactile: toucher, analyse, raction, mmoire, verbalisation ; olfactive: sentir, analyse, mmoire, verbalisation: gustatif: goter, analyse, raction, mmoire. verbalisation.
Au fur et mesure de l'volution de l'enfant, nous essayerons d'intgrer dans la rducation psychomotrice des lments supplmentaires qui sont la perception, l'anticipation et la raction c'est--dire la strmgie, ceux-ci tant en lien direct avec les fonctions mnsiques. Le rle fonctionne l de lu perception (saisie de l'information reue par les organes sensoriels, truite et identifie) est primordilll pour fixer la reprsentation mentale du stimulus aprs une srie d'oprations, en fo nction de la faon d'tre et du vcu. . . L'anticipalioll , indissociable de l'identification lie la perception, consiste en un mouvement de la pense qui imagine ou vit d'avance un vnement. En pratique, cela implique : r analyse de la situation; la mse en place d' hypothses; la mise en place de comportements et de conduites mentales inhrentes l'activit; la vrification du choix de raction, et ventuellement sa correction. La stratgie comprendra l'interaction entre le comportement et Je cerveau, ce dernier possdant les donnes de nombreuses expriences a n trieure~. Nous arrivons ainsi une conduite comportementale. La ractIOn sera fonctio n: des reprsentations circonstancies; des motivations et intrts; de la capacit prendre des initiatives pour atteindre un objectif; de la faon d'lre)lo .
De 3-4 ans l'adole:}'ceflce Exercices avec la notion de dure: rouler de ballon et sc dplacer en mme temps, plus ou moins vite, perception et coute d ' un vhicule quj s'loigne ou se rapproche, organisation des activits d'une journe, au dpart du vcu de l'enfant, utilisation de jeux tels les suites logiques (arrangement d'images). Exercices de rythme ct d'inhibition: se dplacer sur un rythme ou une musique en respectant la cadence, marche au son du tambour diverses cadences, marche sur mlronome ou sur musique, exercices sur structures rythm iques, danses rythmiques et fo lkloriques, jeu 1. 2. 3,j'ai vu .
La latralit
Aprs une analyse correcte de la prfrence latrale du sujet, il est parfois ncessaire d'intervenir pour affirmer une latralisation un peu hs itante ou tardive.
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POIATRlE NONATALOGIE
TECHNIQUfS Of KlNS'TMAAPlf EH PfDlATRlf
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L'enfant devra arriver une automatisation progressive de ce processus. Il est important d 'envisager ces trois tapes de l'volution de l'enfanl. quel que soit son niveau d'intelligence, En fonc tion du degr d'i ntelligence. il est certain que l'enfant aura plus ou moi ns de capacit li. structu rer la reprsentation men tale d 'un geste, d' un ensemble d'actions ou d'un vnement, attei ndre l'abstraction et la symbolique. Ces dernires anne~, nombreu lt sont ceux qui sc sont penchs sur l'volution psychomotrice de l' enfant Ct, chacun selon ses affinits, a mis en pratique une technique particulire qui s'adresse des enfants atteints de difficults spcifiques. En voici quelques exemples: la mthode Snoezelen permet de dcouvrir le monde avec tous les sens. Celte mthode s'adresse des sujets atteints d'un handicap mental consquent avec dommages multiples; Alfred A, Tomatis a mis en place une approche rducalive thrapeutique en audio-psycho-phonologie. Cette mthode lOuche l' tre en profondeur et provoque une transfonnation de la dynamique de l"individu. Quel que soit l'ge du sujet, cette mthode pennettra d'amliorer la concentration, la comprhension, la mmorisation: Jean Le Boulch a dvelopp la psychocintique soit la science du mou vemen t humain applique au dveloppement de la personne. C'est une stratgie ducative qui doit permettre Individu de bnfi cier d'aisance. de disponibilit corpore lle el de spontan6it; la mthode neuropsychomotrice de Me.'iker a mis en vidence les diffrents stades de motricit de l'enfant ct prconise, entre autres, le travail des hmisphres crbraux. co symtrie afin d'y dvelopper les capacits sensorie lles et motrices de faon efficace: Marianne Frostlg a dvelopp un lest cl une technique d'ducation graphomotrice CI visuelle; de Ajuriaguerra 3 fait de nombreuses tudes et a dcrit, entre autres, des techn iques d'ducation et rducation de J'criture pour des enfants en difficults. antcdents prnataux.; facteurs prinataux; (acteurs postnataux immdiats. Un diagnostic prcoce pcrmcllm une mise en route tout aussi prcoce de la rducation. Ds le stade ractif. avant la possibi lit de coopration de l'enfant, on commence les stimulations motrices ayant pour but de faire voluer le bb selon l'chelle de dveloppement neuromoteur du nourrisson normal. Effec tu parfois par le kinsithrapeUle en collaboration avec le pdiatre, J'examen du bb risque peut mettre en vidence des troubles moteurs et mentaux. chez l'enfant. Il faut cependant rester prudent car ceux-ci peuvent tre rversibles. Madame Saint-Anne Dargassie a tabli une classification de celle rversibil it et des principaux signes de suspicion. . deO3mois Priode d'alarme: absence de maintien de la tte; absence de poursuite oculaire; trpidations spontanes ou provoques; retard d'apparition des jeux de main; retard de la synergie main-bouche; strabisme persistant; pauvret des ractions aux bruits ambiants: excitabili t aux bruits soudains avec sursauts et secousses; asymtrie du maintien et/ou de I~ mobilit des membres. La rversibilit spontane est cependant possible. . de4 8 mois Priode d'orientation: hypotonie axiale associe une raideur segmentaire; anomalies de prhension (lente, hsitante, absente); asymtrie neUe dans l'uti li sation de la fonction motrice; poings ferms, pouce l'intrieur; cris et pleurs faibles; lenteur des ractions psychiques. Des troubles certains apparaissent donc mais une cenaine rversibilit CS I encore possible . 8 mois Priode de certitude; les troubles sont cen ains, s'installent et se om~ pitent. On constate en plus: persistance des rflexes archaques; absence de pince digitale et de cenains rflexes de protection; apparition de mouvements anonnaux ou de tics paniculiers, un tableau assez net el caractristique pouvant tre observ:
l'EXAMEN DU BB RISQUE (H. Moraine)

On appelle bbs risques les enfants suspects ds la naissance de ne pas tre en possession de tous le.~ lments indispensables un dveloppement normal, et qui prsentent donc un risque potentiel lev de trOubles moteurs et mentaux, divers fac le urs pouvant tre considrs comme facteurs risq ues : ~ antcdents fami liaux;
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POIATRlE NONATAlOGIE
TECHNI UfS DE. KINSITHRAPIE EN pm/ATRIE
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4, (R)ducation
contractions intenses au repos, ractions cxcessive!ollors de stimulations, signes de spasticit, insuffisance des anitudes posturales, les mo uve ments volontaires s'tabli ssent suivant des sch mes anormaux, les ractions d'quilibration sont insuffisantes, lasticit musculaire diminue. En quoi cet examen consiste-t-i1 '! 1. Observation de J'altitude des mouvements. 2. Recherche des ra ideurs. 3. tude de la phension. Progressivement l' intervention se fai t de faon plus inte nsive lorsque le diagnostic se confinnc et que l' affection est plus importante. Mobilisations passives de grandes amplitudes de toutes les aniculations et mises en postures. ducaton motrice globale: acquisition des niveaux d'volution motrice et apprentissage des schmas neuro mo te urs fondamentaux. Ut lisation de techniq ues spcialises bases sur les ractions neurologiques, les rfl exes archaques ou primaires, les automalismes, la maturatiOn et les acquisitions motrices de l' enfant. (Voir infra techniques de rducation de l' IMC).
KINSITHRAPIE
1. Suivi prcoce et ducation

L.1 kinsithrapie doit pouvoi r inlervenir prcocement sans cependant IOmbcr dans l' excs d'une thrapeutique ultra-prcoce syst matique e t excessive inquitant les parents tort et pouvant tre fort lourde, alors qu'une normalisation spo ntane mai s tardive peut encore s'tablir. Une surveillance soigneuse ct une valuation rgulire du dveloppement psychomoteur du bb risque doit permettre au spcialiste de juger du moment opportun d'u ne prise en c harge plus ou moins importante, par le kinsithrapeute, c'es t-dire lorsqu'i l remarque qu'une vol utio n anormale se dessine.
2. Conseiller et apprendre aux parents et l'entourage les gestes quotidiens, les mobilisations et les stimulations utiles l'enfant
Conseils gnraux: lit barreaux (perception du monde environnant), matelas assez dur (reto urnement possible), vtements n'entravant pas le mouvement, instaUation et port du bb, jeu avec le bb. Exercices de relchement global : exerc ices sur ballon de plage (J. Levy). Mobilisations passives. Massage bb (<< Loving Touch de Eva Reich). Stimulations scnsori-motrices : provoquer des mouvements actifs plus ou moins rflexes par des impulsions lgres, simples, rptes, spcifiques ct mme non limites au secteur aueinl.
3. Choix de positions de jeux

( la maison o u en sances de rducatio n). Favoriser le dveloppement de la motricit de l'enfant.
NfUROLOGIE EN PEDIATRIE
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NEUROLOGIE EN PDIATRIE
Les premires formes de mouvements

Le bb nat avec un certain nombre de Potenalits Crbro-Motrices qui sont innes et prprogr8mm~s (le Mtayer). Mme si ces fonctions potentielles ne s'expriment pas toujours spontanment, on peut les mettre en vidence lors d'un examen plus fin. "s'agit des fooctions: posrurale. antigravitaires de soutien. de maintien, de redressement, et d'quilibration, de locomotion, de la commande volontaire et slective. Les mouvements et la motricit en gnral volueront en quantit et en qual it en fonction de la maturation crbraJe el de l'exprience motrice acquise (feed-back) pour arriver aux deux activits fonctionnelles fondamentales: la locomotion et la manipulation,
3 mois
Fonction posturale (Tonus) lin du stade d'hypertonie des Ochisseurs, maimien de la tte: tabli. Fonction antigravitaire zone Il, apparition du rflexe de Landau (cntre 3 et 7 mois), Fonction de prhension prhension: pas encore organise, convergence oculaire: tablie. L'enfant explore les objets visuellement depuis le 2e mois, maintien des mains dans le champ visuel. Jeu d'exploration des mains par le regard et le toucher.
(H. Moraine)
Lorsqu'un enfant est aneinl d'une maladie du systme nerveux il peUl Y avoir comme chez l'adulte, une dtrioraLion de la fonclion. mais en pdiatrie un second problme se pose: I"enlrolve au dveloppement. Il n'est pas difficile de comprendre d'une part que plus l'enfant est jeune
lors de J'affection. plus le risque et l'tendue des dgts seront

imponants, et d'aulfe part plus celui-ci est jeune, moins son cerveau est
organis de faon dfinie (malurl). ct plus il a de la chance de s'adapter ct compenser fonctionncllemem une lsion organique (plasticit crbrale). 11 importe donc avanl tout de bien connatre le dveloppement p~ycho moteur de l'enfant normal.
LE DVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE t:ENFANT NORMAL
la naissance
Au point de vue tonus
On remarque chez l'enfant n terme une auitude en flexion avec hypertonie des nchisseurs des membres et hypotonie de la nuque et du tronc dite hypotonie axiale . Le tonus et la motricit de l'enfant vont voluer selon une loi cphalocaudale. la naissance l'enfant prsente des rflexes dits archaques ou primaires qui vonl disparaTtre au cours des premiers mois et faire place il des raclions adaPles au fur el mesure de la maturation des centres crbraux suprieurs : Les principaux de ces rflexes sont: le rflexe de Moro ou rflexe d'embrassement, le rflexe de marche aUiomatique, le rflexe de GaJant, le rflexe de grasping . le rflexe d'allongement crois, le rflexe tonique asymtrique du cou. Ils disparaissem dans le premier trimestre de la vie. Lorsqu'ils sont encore prsents dans le deuxime semestre de la vie, ils sont considrs comme pathologiques, car tmoins d'un trouble de maturalion crbrale.
4 mois
Fonction 8migravitaire (redressement) Zone LU (Sphinx). Fonction de prhension Coordination oculo--manuelle tablie el donc dbut de prhension.
6 mols
Fonction poslurnle Amlioration du tonus ax ial: e n assis, le dos est presque droit, avec cyphose rsiduelle de la rgion lombaire. Fonction antigruvitaire assis, tenue en assis avec appui sur chute antrieur); station debout,
l e~
membres suprieurs en avant (para-
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POIATRIE - NONATALOGIE
repousse mais ne lient pa.;; debout (stade du sauteur); couch dorsal, attrape ses pieds (exploration corporelle), aide au tirer assis. Fonction de prhension Prhension globale (palmaire) acquise, mais elle doit encore s'affiner. L'enfant peut tenir un objet dans chaque main.
Fonction de prhension lcher volontaire (Ex. : lche le cube dans la lasse), pince fine (suprieure) : entre les extrmits pouce et index.
14 mois
Fonctions antigravitaire et de locomotion Marche indpendante acquise. L'en fant marche avec un large polygone de sustentation. Il court aprs son centre de gravit. Fonction de prhension Fail une tour de deux cubes (15 mois).
7 mois
Fonction antigravitaire commence tenir en appui sur les membres infrieurs ct soutenir le poids du corps, bonne raction de protection antrieure et peut rouler du venlre sur le dos et vice versa, en couch dorsal : soulve la ttc. Fonction de prhension peut passer un objet d'une main l'autre, mange un biscuit.
18 mois Foncton de locomotion commence courir. sait s' asseoir et se lever d' une petite chaise. sait se lever seul du sol.
Fonction de prhension Jeu, manipulation: commence manger seul.
De89mois
Fonction antigravitaires assis: bien stable: peut pivoter, prendre un objet et revenir, bonnes ractions d'quilibration et de protection latrale (parachute). Fonction de prhension opposition du pouce: prise entre pouce et index, peut frapper deux cubes l'un contre l'autre.
2ans Fonction de locomotion court hien, contourne les obstacles, monte et descend les escaliers avec appui.
Au point de vue manipulation Dveloppement de l' habi let manuelle (Ex. jeux de vissage. tou rne les pages d'un livre, etc.).
10 mois
Fonctions antigravitaire el de locomotion se met debout. !'>e dplace latralemenl avec appui , se met 4 pattes, se dplace en quadrupdie, en station, les ractions d' quilibration ne sont pa'> encore bien organises. Fonction de prhension et habilet manuelle retire le cube d' une tasse, retire le rond de la planche. boil la lasse. 12 mois Fonction antigravitaires marche avec aide, plongeon.
A 3 ans
Au point de vue locomotion, coordination saute pieds joints, foule en tricycle. Au point de vue jeux. manipulat ions commence s' habiller et se dshabiller. lourde 10 cubes.
4 ans Au point de vue locomotion, coordination, quilibre Station unipodale possible.
5 ans
Au point de vue coordination. quilibre Saute cloche-pied. Au point de vue manipulation, indpendance S' habille seul.
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PDIATRIE - NONATAlOGI E
NE.UROLOGIE. E.N P-O/ATRJE.
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MALFORMATIONS ET LSIONS CONGNITALES DU SYSTME NERVEUX CENTRAL (SNq

Malformations crbro-mdullalres
Splna Bilida
Anomalie caractrise par un dfaut de fenncture de la panic mdullaire du tube neural ct/ou de sa couverture postrieure. Les diffrents Iype~ ainsi que la prise cn charge en kinsithrapie ont dj t dcrit dans le chapitre de neurologie.
Encphalopathies chroniques non-volutives

Englobent tout tat. maladie ou affection qui compromettent globale~ ment ou isolment les fonclions du cerveau ct ce de manire durable. Les encphalopathies prsentent des degrs divers des troubles des dif frentes fonctions: Troubles moteurs : au niveau du tonus: spasticit6, rigidit extrapyramidale, dystonie athlosique. incoordination crbelleuse. Troubles de la sensibilit tactile cl profonde: tact, tempralure, dou leur. proprioception ... d'o difficults d'intgralion du schma corporel. Troubles des fonctions sensorielles: amblyopie, ccit, hypoacousie, surdit. Troubles des fonctions mentales. Troubles du comportement et du caractre. Suivant l'tiologie, on distingue:
Anomalies du dveloppement crbral

Agnsie du corps calleux. Li~ncphalie (diminution du nombre de sillons). Microcphalie vraie: atrophie conicale majeure avec absence du dveloppement du cervcau et donc de la bote crnienne. Ces enfants dveloppent, en gnral. une arriration mentale svre.
Hydrocphalie
Ce n'est pal; une malformation en soi mais la rsu ltante d'un dysfonctionnement crbral majeur. Elle est due une pcnurbation de l'quilibre dans la circulation du liquide cphalorachidien: son origine peut tre congnitale ou acquise (mningite. hmorragie mninge. traumatisme... ). Le traitement chirurgical se fait par la mise en place d'un drain de drivation du liquide cphalo-rachidien vers J'oreillene droite, la veine jugulaire, ou le pritoine. L'volution se fait soit ven la stabilisation, soit vers la destruction progressive du cerveau par compression.
Encphalopathies congnitales
Maladies gntiques: Ex.: Trisomie 21 (mongolisme). Ces enfants souffrent d'un surdosage gnique (chromosome 21 surnumraire) res ponsable d'une production excdentaire d'enzymes qualitativement normaux qui bouleverse l'quilibre m6tabolique et dtermine des troubles fonctionnels, hypotonie. dbilit mentale ct malformations. Embryopathies: Ex. : rubole. cytomgalovirus.. Ftopathies : Ex. : Toxoplasmose congnitale.
Encphalopathies nonatales
Les causes et les consquences sont diverses :
Malformations du crne
Craniostnoses
Sutures prmaturcs des os du crne. lors de sa croissance. le cerveau in tact est compress sur la boite crnienne: il est donc ncessaire de pratiquer une intervention chirurgicale pour librer les dift'6rent.c; os du crne et permettre au cerveau une exPansion optimale. Les sUlUres peuvent tre compltes ou panielles, et provoquer donc dif~ frenb types de dformation du crne. Lorsque le traitement chirurgical est ralis prcocement, il n' y a pas de prise en charge spcifique en kinsithrapie si ce n' est un suivi classique en pr et postopratoire.
L'anoxie nonatale (accouchements dystociques par ex.) peuvent entraner une hmiplgie ou une diplgie. La prmaturit peut engendrer une hydrocphalie eVou une diplgie. la dysmaturit peut engendrer unc diplgie avec parfois un tat de mal COnvulsif. Les traumatismes obsttricaux peUVCnt provoquer une hmorragie sousdurale. L'hyperbilirubinmie (itre nuclaire) peul donner un tableau clini que d'athtose parfois compliqu de surdit.
Encphalopathies acquises ou postnatales

Survenant aprs une priode de vie nonnale : squelles d'encphalopathie aigu, de lumeur crbrale; encphalites; traumatisme avec hmatome sous-durai: le Iraiternent se fail par ponction ou drainage de l'panchement sanguin: rvolution peut se
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PDIATRIE
NONATALOGIE
NEUROLOGIE. EH Pro/ATRIE
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faire soit vers la gurison sans squelles, soit vers la lsion ellou atrophie crbrale avec squelles motrices. mentales eUou ncuro psychologiques.
Encphalopathies mtaboliques ( caractre volutif et gnralement trs graves)

Suivant l'association des consquences, on peut distinguer 4 grands types d'encphalopathies: l' intinnit motrice crbrale ; les arrirs et dbiles mentaux sans squelles: les handicaps moteurs et mentaux assoc is; les pileptiques (voir neurologie).
l'ataxie; la rigidit ; le tremblement. Une analyse plus approfondie fait dcouvrir qu'il est extrmement rarc qu'un enfant prsente un ou l'autre type l'tat pur et. un moment prcis de son volution. Il s'agit plutt d'une combinaison de plusieurs symptmes. Tardieu estime plus judicieux d' valuer les diffrents facteurs chez chaque enfant;
Les raideurs
raideurs de repos, raideurs la mobi1i'iation passive, raideurs fidles: spaslicit, rigidit, fibrose ou encore dystonie: Amiel-Tison dfinit cette dernire comme un ensemble de co-conLractions d'origine eXh"apyramidale qui entrane des anomalies de postures plus ou moins permanentes el parfois extrmes, raideurs infidles: mouvements alhtosiques. raideurs constates lors de tentatives de mouvements volontaires ou d'attitudes posturales (spasmes, lCnsions des antagonistes, dystonies, dyskinsies ... ).
!.:INFIRMIT MOTRICE CRBRALE

Dfinition
Le tenne infirmit motrice crbrale recouvre une varit de manifestations cliniques dues 11. une lsion crbrale ou une anomalie du dveloppement acquise pendant la priode prnatale, nonatale ou dans la toute premire enfance. G. Tardieu prcise que : cette lsion crbrale ne peut tre ni hrditaire, ni volutive: cette lsion enu-aine des troubles moteurs plus ou moins importants mais prpondranL(j: cette lsion s'accompagne souvent de troubles associs au niveau: sensoriel, perceptif, psychoaffcctif, comitial, etc; l'intelligence de l'enfant IMC est normale ou subnonnale (QI ou suprieur. 70). S'il existe un certain dficit intellectuel. celui-ci reste compatible avec l'acqui sition de connaissances scolaires de base. C'est grce son intelligence que l'enfant peut surmonter son handicap et peut rgulariser les troubles associs et gnosopraxiques. De nos jour le terme d' (( Infirme Moteur Crbral,.,. (IMC) fait gnrale-ment place celui d' Infirme Moteur d'Origine CrbraJe )!o (lMOC). Cela permet de parler d'un groupe plus large que l'on pourra subdiviser souhait en fonction des types de troubles moteurs, intellectuels ou associs.
Les faiblesses
La faiblesse propre li l' lMOC n'cst pas une faiblesse musculaire: c'est une faiblesse de fonction. Les faiblesses atteignent un ensemble de muscles concourant une mme fonction. Les mme muscles, totalement ou partiellement incapables de se contracter dans une condition donne, peuvent l'tre dans une autre condition. Tardieu distingue: les faiblesses lies l'atteinte du muscle lui-mme: atrophie due un dfaut de longueur du muscle par rapport l'os, les faiblesses lies l'insuffisance de la commande.
Les incoordinations motrices (ataxie)

L'ataxie est un trouble de l'organisation temporo-spatiale des contrac lions musculaires intervenant dans le maintien postural et ncessaires la ralisation des mouvements (Yasse). Quand il s'agit de maintien postural, on parle d'a[axie posturale. ct quand il s'agit d'un mouvement on parle d'ataxie cintique. L'ataxie posturale intresse les troubles d'quilibre (par exemple: les contractions posturales ne sont ni insuffisantes ni excessives, mais elles ne s'adaptent pas avec assez de rapidit dans le temps).
Troubles moteurs
Classiquement. il a t dfini 5 grands symptmes dans l'infirmit6 motrice crbrale: la spasticit; - l'athtose;
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PDIATRJE - NONATAlOGIE
NEUROLOGIE EN P.DJATRJ"E,---" IIO..,I
L'ataxie cintique intresse les mouvements volontaires plus ou moins automatiques ct cnlfane des troubles de coordination (par exemple: la marche. la prhension).
Troubles du comportement
Les troubles du comportement peuvent tre soit la consquence directe de l'aUeinte neurologiquc. soit la consquence du handicap (frustration. rvolte) ou de l'attitude parentale (rejet ou surprotection).
Troubles associs
L'IMOC s'accompagne souvent de troubles associs qui peuvent lre de diffrents Iypes :
Troubles de l'tat gnral

Reflux gastro-sophagien (RGO). fausse route. constipation, comitialit. encombrement respiratoire. dshydratation ....
Troubles de la rception des informations extro- et proprioceptives

Troubles du systme visuel priphrique ou central Les perturbations fonctionnelles les plus rencontres sont: le str'Jbisme et l'amblyopie. Ces dficiences sont corriger car il y a grande imporlance de la vis ion dans le maintien postural, dans l'quilibre, dans la prhension, ct dans l'organisation du geste. Troublt.'S de l'audition Ces troubles se rencontrent dans 5 10 % des cas (surdit totale ou par tielle, c'est-dire de cerlains sons). Ces Iroubles d'aud ition peuvent entraner des !roubles du langage. Les troubles du langage peuvent galement tre dus un manque d' infonnalions tactiles et proprioceptives de la langue et de la face. Les troubles de la parole sont aussi souvent dus aux squelles motrices ct psychomotrices de l'IMOC au niveau des organes phonateurs de la respiration.
Troubles de la sensibilit superficie1le ct pl'ofonde ASSC7 rare chez " IMOC. Troubles des rcepteurs cinesthsiques Parfois prsents chez r1MOC.
Formes cliniques de l'IMOC

Hmiplgie crbrale infantile
D'origine congnitale (75 %) ou postnatale (25 %), ellc se manifeste cliniquement par une pa ralys ie comp l te (hmiplgie) ou partielle (hmiparsie) d'un cl du corps (membre suprieur, tronc, membre infrieur). Elle affecte, en gnral, plus l'extrmil que la rac ine des membres et p]Ult le membre suprieur que le mcmbre infrieur. Le degr de t'infirmit motrice crbra le est modr el la marche eSl acquise vers 2 ans. Principales caractristiques c liniques: flexion. adduction el rotation interne de la hanche; - quin-varus du pied: - schma de flexion-pronation du membre suprieur.
Diplgie
spastique )
Troubles de l'interprtation et de l'intgration centrale de ces informations

Les troubles se situent au niveau de la perception des informations ct de leur intgration dans le systme nerveux central: troubles gnosi4ueS : strognosie, somafOgnosie, troubles de perception auditive ou visuelle.
Troubles de l'organisation spatiale et du savoir-faire (dyspraxies)

Difficults dans l'organisation de gestes simples, chez des enfants souvent catalogus de malhabi les ou maladroits: pas d'activit structure (puzzles, encastrements), hyperactivit, peu ou pas d'anticipation car ils ne peuvent sc reprsenter mentalement la tche raliser.
Atteinte prdominante aux deux membres infrieurs. relativement symtrique, avec syndrme pyramidal el hypertonie. L'aueinle du tronc et des membres suprieurs sont plus discrles et se caractrisent par : faiblesse umigravitaire, dystonie el maladresse. Ce <;ont souvent les anciens prmalUrs qui sOnltouchs par cc syndrme. Principales caractristiques cliniques observes 1 an d'ge corrig: flexion, rotation interne des hanches: extension et adduction des membres infrieurs (posture en ciseaux); quin des pieds; station a~si se possible avec forte allitudc cypholique cause par le raccourcissement actif des muscles ischiojambiers. Cene populal ion d'enfants prmaturs conslitucn t la grosse majorit des sujets prsentant des troubles praxiques, d'organisai ion spatiale et d'apprentissage scolaire (troubles instrument:lUx).
Q uadriplgie (parsie) spastique

Parfois qualifie de double hmiplgie. elle cst l'expression d'une lsion crbrale bilatrale avec faib lesses anligravitaires, hypertonie et syndrome pyramidal.
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NEUROLOGIE EN peDIATRIE
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L'ensemble du corps est fonemen! gn dans ses fonctions; la face et la bouche peuvent galement tre atteintes entrainant des IrOUbles respira laires, de dglutition et/ou d'expression verbale.
Caractristiques cliniques: on observe souvent une asymtrie de l' atteinte des membres avec un bassin oblique et d' imponants risques de dviation du rachis (scoliose) el de luxation des hanches ; les stations assisc et debout, ainsi que la marche sont impossibles de faon autonome; on rencontre beaucoup de formes cliniques diffrente.s combinant des raideurs. des faiblesses , et des incoordinalions motrices plusieurs
niveaux .
Dans chaque action motrice, il y a une pan automatique et inconsciente: le dmarrage est volontaire, mais les dtails en sont laisss au systme nerveux central. Un mcanisme rflexe postural normal est la base ncessaire la russite de loute activit fonctionnelle. Il se compose de trois facteurs fondamentaux: a) un tonus postural normal; h) une innervation rciproque correcte; c) des schmas normaux de coordination propres l'espce et communs
lO US.
Le mcanisme rflexe postural normal consiste en l'interaction d'un grand nombre de rflexes posturaux, principalement les ractions de redressement ct les ractions d'quil ibration. Les ractions de .-edressement "'crvent donner l' homme la position norma le de la tte dans l'espace, l'alignement normal de la tte et du cou avec le Ironc, et l'alignement normal du tronc et des membres. Elles permellent ta l'hom me un contrle de la tte par rotation autour de l' axe du corps.
!.cs ractions d'quilibration
Sur le plan du oursi ng, l'utilisation des techn iques de dcontraction, des po.~ .
tures, ct d'appareillages sonl indispensables pour prvenir les complications

orthopdiques el conserver des perspectives fonct ionnelles optimales.
MTHODES DE RDUCATION
Bobath , tout comme Tardieu et Le Mtayer, souligne que la paralys ie crbrale lt est un ensemble de facteurs et de conditions et que chaque C(J~ exige une valuation individuelle attentive et des techniques de traitement spcifiques.
",ont plus complexes ct d'intgration plus leve dans le systme nerveux

u.:n lral. Elles produisent des changements compensateurs de ton us pour
Historique
Ds 1937, Winthrop Phelps, orthopdiste. s'est intress aux problmes dc_ handicaps moteurs et plus spcialement ceux des Cerebf'J1 P'dlsy . Si son concept est essentiellement analytique et orthopdique, Phelps se ba.<'c sur le plan ontogntique de Gesell pour faire progresser l'enfant traven chaque tape du dveloppement moteur nonnal. La relaxation , le conditionnement et l'utilisation de synergies (confus ions! motion) sc retrouvent danS sa mthode de rducation dont on retiendra sur tout l'appareillage qu'il a cr pour l' IMOC, en vue de contrler les schme. moteurs et de prvenir ou corriger les dformations.
Illaintenir et retrouver l'qui libre. ('cs changements de tonus peuvent tre soit invisibles, soit visibles et ce sont ,b conlrC-mouvements destins rattraper l'qui libre perturb. t c' ractions de redressement et d'quilibre se dve loppent durant la crois~, mce du bb en un enchanement bien dfini , les rflexes posturaux formant Il- ~ upport sur lequel sont excuts tous les mouvements orients vers un but 1"1 loutes les activits motrices. ( 'c, ractions ne peuvent assurer ce rle que lorsque le tonus musculaire est nlll"l1Ial, c'est--dire suffisamment lev pour leur servir de soutien mais ." cz modr pour permettre le mouvement.
'1
1111 ;11
Chez l' lMOC la lsion crbrale dclenche un mcan isme de rflexe posanormal.
Mthode de Bobath
La mthode de Bobath est une approche globale de l'infi rmit motrice braie, Elle se nomme Neuro-developmental treatment (NDT).
Principes fondamentaux
1) Le cerveau est un organe d'intgration. La fonction du systme no."'.UI centTal est d'harmoniser et d'intgrer la rponse des diffrents organes fiques.
,1 perturbation serait provoque par la libration des centres inhibiteurs ou I.lul itateurs de la substilllce rticu le. Il ni rsu lte unc hypertonie, IIIlC innervation rciproque anormale, Iles ( patterns anormaux de coordination musculaire. 1111 retrouve des attitudes typiques de posture el de mouvement associes .11' \ dsordres toniques. Il ,' agit: dll rflexe tonique labyrinthique, III" rflexes toniques du cou.
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- des ractions associes,

_ des ractions positives de soutien.
BuIS du traitement
Les deux ides directrices du traitement sont les su ivantes: inhibilion des rflexes Ioniques anormaux par rduction ou stabilisation de l' hypertonie; faci litation des ractions posturales nonnales, des ractions de redresse-
Des suggestions sont faites afin que la position de l'enfant soit correcte pendant la journe. Le ki nsi thrapeute qui guide les parents veille ce q ue ses conseils soient pratiqus et se souviendra que les parents ont aussi des responsabilits vis-vis de leurs autres enfants non-handicaps.
Mthode de Vojta
La mthode de dveloppement neuromoteur selon Vojta est base sur le pri n-
ment ct d'quilibration avec progression vers une activit fonc tionnelle normale. La facili tation est toujours associe l' inhibition. L'cnfant IMOC doit faire des expriences sensori-molrices normales: il doit enregistrer la sensation
des schmas normaux de posture el de mouvement, exprimenter la sensation d' un effort norulal.
dpe locomoteur. Il est tabli que le dbut de l'ontogense humaine a des racines profo ndes dans la phylogense et Vojta affirnle que, dans le domaine de la locomotion. un certain hritage phy logntique existe ds la naissance t.:hez l' tre humain. Les schmes particuliers de locomotion som: - la reptation rfl exe; le retournement rfl exe (passage du dos sur le vemre).
Techniques de traitement
Toute s les techn iq ue s thrapeutiques comportent une man ipulatio n de l'enfa nt, aussi bien pour nonnali ser le tonus que pOUf faciliter l'aj ustement postural automatique normal . Le traitement est un change perptuel entre les actes du rducateur et les rpo nses de l'en fant ceux-ci.
Le terme points-cls
Est ut ili s pour dc rire les parties d u corps (habi tuellement les pa rties proximales: tte. paules, tronc , ceinture pelvie nne) parti r desque lles le tonus anomlal peut tre inhib ct des mouvements plus normaux facil its. ct aussi partir desquels les activits motrices de J' enfant peuvent tre guides. Des techniques spciales de stiml/lations proprioceptives telles que le tapping , le .... placing ~ ou la pression servent : soit slmuler un tonus trop bas; so it rgulariser le rappon entre les agonistes et les antagonistes : soi t obtenir la co-contraction par des pressions rptes; soit stabiliser une position.
Dans les d eux syi\tmes de coordi nation rfl exe. il y (1. comme d(lns toute locomotion, 3 composantes insparables et interdpendantes: ractivit posturale: co ntr le automatique du corps dans le temps et da ns l'espace; les mcanismes de redressement correspondant au niveau posrural ; les mouvements phasiques correspondants sc manifestant principalement sous forme de mouvements d e pas. I.a ractivit posturale est ncessaire pour permettre le redressement el comme l'o int de dpart pour la motricit pha sique intentionnelle. La stimulation de l'une des trois composantes engendre toujours une activat lun du complexe entier.
Principe thrapeutique
. 1 la
D velopper avant tout la ractivit posturale pour aboutir au redressement e l motricit phasique.
Techniques du traitement
On suscite le ramper rflexe qui est un complexe coordonn et qui est toujou rs activ dans sa total it avec participation de loutes les parties du torps (tte, tronc et extrmits). Utili sation de stim ulations proprioceptives adquates, c'est--dire appli ques au bon mome nt e t au bon e nd roit pour provoquer la locomo ti on t.:Oordon ne en couc h ve ntra l (pressions diriges s ur une ou pl usieu rs lones rflexognes). NB : La reptation rfl exe disparat naturellement avec le retournement sponet physiologique (4 6 mois chez l' enfant normal) et on ne peut plus la 1 1I!lVoquer par des sti mu lations.
I . !II\~
Prcocit du traitement
Le tra itement doit tre le plus prcoce possible . Si l'enfant est encore Ir .. jeune, prsentant des mou vements plus primaires qu ' anormaux, on peut l' aider tabli r les schmes les plus fondamentaux d'une faon presque norma le en sui va nt d ' a ussi p rs q ue poss ible les tapes d u dve loppe me nt moteur de J'enfant normal.
La coll(lbora/ioll ell'd/lcarioll de.~ parellls est indispensable. La qualit de la relation m re-enfant est dterminante pour l' e nfant IMOe E n effet. ~i cette relation est dfici ente aucune motivation ne va permettre l'enfant do reche rcher des expriences ou des stimulations nouvelles et les possibili ts d'apprentissage seront faib le s (N. Finnie). 11 importe d 'apprendre la maman comment tenir son enfant, comment le manipuler. le baigner. le no urrir, lui parler, jouer avec lui.
Conclusions
lA! principe locomoteur est appliqu par Vojta comme lment fondame nlai pour l'examen et pour le trnitel11ent des lroubles neuromoteurs.
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. 11 n'existe pas, dans la mthode de Vojta, de techniques thrapeutiques sp~ ciales pour spastiques, athtosiques, ataxiques, parce que, selon Voj la. le trouble fondamental et commun tous les troubles d'origine centrale est celui de l'ontogense posturale, c'est--d ire du dveloppement du mainlien automatique. La prcocit du traitement est souhaite pour viter la fixation de la motrici t pathologique.
lui appliquer un masque sur le visage, jusqu' su ffocat ion , dans le but de dclencher une inspiration rflexe profonde qui, d 'aprs les auteurs, permetIrait une meilleure alimentation des cellules crbrales.
Mthode
Peta" (Budapest)
Mthode du dveloppement neuromoteur selon Doman et Delecato

Daman et Delecato som les successeurs de Temple-Fay. Ils appliquent leur mthode de patterning l' Institut pour l'accompl issement du potentiel humain de Philadelphie. Les bases thoriques de la mthode sont d'ordre philogntique et ontogntique. Le principe de base est que l'enfant, au cours de son volution, va revivre les d iffrentes tapes de l'volution des espces animales et ceci entre le 4 e mois de grossesse et l'ge de 6-7 ans. Les 7 stades de l'vol ution correspondent [a maturation neurologique des 7 tages du systme nerveux. Lorsqu'il y a lsion crbrale, cela signifie que certaines cellules sont mises en silence . Doman et Delecato estiment qu'il faut les rveiller pour permettre la poursuite de l'volution. Pour les rveiller, il faut leur envoyer des informations prolonges et rptes. La mthode implique au maximum les parents dans le traitement de leur enfant a insi que de nombreux bnvoles sans formation spcifique. La dure des priodes de stimulation varie entre 8 et 14 heures par jour.
Il ne s'agit pas, propreme nt parler d'une mthode. mais d'un concept d'ducation qui s'i ntitule ducation conductive visant l'intgration et la synthse fonctionnelle des apprentissages. PeI considre le dysfonctionnement moteur comme un problme cognitif d'a pprentissage. Le but principal du programme d'ducation ou d'apprentissage est J'orlhoI"onctionnement et l'autonomie. La pdagogie conductive est une pdagogie de vie qui vise tous les axes d e dveloppement de l'enfant: moteur, cogn itif, psycho-affectif. Ainsi, la motricit n'est pas isole du langage et des autres aspects du dveloppement. L'enfant doit apprendre apprendre et, petit petit, tre capable de rsoudre par lui-mme les problmes de la vie quotidienne.
Moyens (d'aprs Y. Bawin)

Les diffrents aspects thrapeutiques sont intgrs dans l'ducation quotitlienne l'indpendance et ce pendant toute la journe. Tous les moments de la jo urne revtent la mme importance. L'apprentissage moteur est constant.
Techniques de traitement
Utilisation de schmas de reptation homo- et htrolatraux , el de Creeping (marche 4 pattes) rpts 4 fois par jour pendant 5 minutes. Ce patteming ncessite l'intervention de 3 5 personnes pour mobiliser la tte et les 4 membres au rythme de 40 50 mouvements la minute, Stimulations cutanes, visuelles, auditives. ducation des gnosies, apprentissage de la lecture. Utilisation de divers moyens en vue d'amliorer l'irrigation et l'oxygnation du cerveau (masque respi ratoire par ex.). Application de rgles hygino-dittiques: restriction de sel, de sucre et restriction hydrique. Cette technique est enseigne aux parents lors de leur sjour l' InstilUt pour l'accomplissement du potentiel humain, o l'accueil est trs chaleureux, l'coute relle et l'enseignement trs persuasif. Cene mthode a t controverse notamment en raison de gestes thrapeutiques assez agressifs comme, par exemple, suspendre l'enfant par les pieds ou
I.e groupe L' enfant sent ses efforts valoriss grce au regard des autres et du conducteur. Il prend ainsi des initiatives, dsire apprendre et grandir, devient indpendant : Je veux le faire lout seul . Le groupe stimu le la motivation.
I.e la ngage Celui-ci est fondamental dans la pdagogie conductive. Il constitue un pui s\ ant facteur d'organisation corticale qui aboutit une facilitation de ['apprentissage moteur. Non seulement [e conducteur explique l'enfant ce qui va se passer, mais, '(urtout, le langage est utili s comme technique d'apprentissage des stratgies motrices. L'enfant va planifier son geste et le mmori ser en utilisant la verbalisation: je flchis ma hanche j'te nds mon genou . I.e rythme qui accompagne le langage organise et structure l' excution du geste. On parle d' intention rythmique. L'environnement Un mobilier adapt permet les agrippements et les appuis : petits espaliers, ~h a i ses trs stables, tables claire-voie etc. Ce mobilier est pens pour l"IlCourager l'enfant accder l'indpendance.
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NE.UROLOGIE. E.N P-OIATRIE.
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En conclusion
Si les mthodes de rducation traditionnelles de L' IMOC son! orientes principalement vers le (' pouvoi r faire , la pdagogie conductive y ajoute
une dimension vouloir faire }>, Cil mettant j 'accem sur les moyens pdago-
Examen fonctionnel
Il porte s ur la locomotion , les jeux, la toilene el l'habillement, la tenue table, le contrle des sphincters. Cet examen permet de dtermi ner le niveau d' autonomie atteint par l'enfant uans les diffrents domaines.
giques pour y parvenir ($. Kulakowski).
Mthode franaise de Tardieu et collaborateurs

La rducation est base sur les possibil it de supplances au niveau crbral. L' apprentissage et l'ducation ne sont possibles que dans la mesure o les zones d'association sont capables de fonctionner, c'est--dire non dtruites et arrives maturit suffisante. Cette mthode accorde une grande importunce l'valuation des potentialits el des facteurs perturbs de ['enfant considr (analyse factorielle). La mthode se rlre cont inuellement l'enfant normal et teille de susciter, le plus tt possible, de bons schmes moteurs. avant que les mau vai~s habitudes ne soient prises, c'est--dire que les zones d'association ne soient encombres par des circuits fonct ionnels inadquats.
Examen orthopdique
En vue de dtecter les principales dformat ions: nlchis: scoliose, lordose, cyphose; bassin : antversion, latroversion; hanches: subluxation ou luxation, flexum; genoux: flexu m, recurvatum; pieds: qu in, varus-qui n, valgus-quin, pied pl at valgus. membres suprieurs : flexion , pronation, rotation interne, + inclinaison cubitale; ..:t de comprendre les interact ions entre celles-c i.
Examen des troubles associs

bn particulier troubles de la vue. de l'oue. de la sensibilit. troubles gnositlues.
Technique et mthodologie: cf il/fra.
Bilan de l'IMOC
Examen moteur
Il
Examen psychomoteur
Notamment: schma corporel, structuration temporo-spatiale. Un examen psychologique (intelligence el comportement) complte ce bilan. I.e bilan de l'IMOC, comme l'd ucation thrapeutique d'ailleurs, est un Iravail d'q uipe o mdecins (pdiatre, neurologue, orthopdiste, ... ), kin..,i thrapeute. ergothrapeute, orthophoniste (Iogopde), psychologue, assis1;1111 social, participent la mi se au point du trai tement afin que celui-ci soit "dapt chaque e nfant.
eomprend : Une observation de l'enfam au repos; attitude, schme dominant. Recherche du facteur B (ou tat de contraction basal). valuation du contrle des ractions aux stimuli extrieurs ou facte ur E. Exploration de la mobilis,\tion passive: mesure systmatique et soigneuse de l'extensibilit musculaire vitesse lente et vitesse rapide: observation des raideurs ventuelles, preuve du ballant par lequel on obtient le relchement des tensions athlosiques, recherche du rflexe d 'tirement. Examen du maintien postural qui renseigne sur les faib lesses et les dfauts d'organisation: maintien postural de la tte. du tronc (dorsaux, abdominaux), maintien: de l' assis, de la station, de la station unipodale ; maintien postural des membres suprieurs. Examen des ractions automatiques de redressement et d'quilibration. Examen de la prhension.
d ucation thrapeutique de l'IMOC selon Le Mtayer

Organisation de la motricit
L'ducation thrapeutique de l' lMOC ncessite une connaissance approfondie de l'organisation de la motricit. On sai t qu ' ct d' une motricit rfl exe primaire appele disparatre. il o.:x iste des aptitudes motrices innes qui permettront l'enfant de s'adapter .Iutomatiquement aux conditions physiques auxquelles il est soumi s. Scion M. Le Mlayer, diverses fonctions crbro-motrices permettent l'mergence de ces rponses motrices. Il s' agit de:
1.01 Fonction posturale

La fonction posturale est associe au mouvement.
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La posture doit rpondre deux impratifs: permettre le mouvement d ' un segment lout e n stabilisant les autres segments pour assurer le maintien de la position; la fonction posturale dtermine automatique ment les invariants posturaux propres l'espce humai ne (Le Mtayer).
Les Fonctions antigravltaires Ce sonl les fonct ions qu i permettent de ragir de manire adquate aux effets de la pesanteur. On peUl distinguer :
L'ducation thrapeutique d e la motricit C'est une ducation trs prcoce dont les principales orientatio ns sont les 'iuivantes :
1) La dcontraction et la correction postumle sont un premier objectif dans le traitement. Se lon . M. Le Mtayer, toute sance dbute par la correction des postures anormales et le COnlr le automatique des COnlractions pathologiques. Cet objectif peut tre atteint par un ensemble de manuvres sur l'axe corporel e t les membres qui ne tente nt pas de vaincre les contractions prdominantes par des tirements lents mais de produire automatiq ue ment leur dcontractio n. Les manu vres consistent allonger les groupes de muscles antagon istes des musc les les plus contracts. Les manuvres doivent tre modres pour obtenir la dcontraction automatique. Ensu ite, le guidage des mouvements peut commencer par la stimulation des automatismes existant potentiellement. 11 faut sou vent rpter les manuvres de dcontraction au cours de la sance.
La fonction de soutien Celle fonction rgle les cOnlraclions automal iques des muscles antigravitaires . Par exemple, la p ression des votes plantaires au sol augmente le tonus des muscles antigravilaires.
La fonction de main Lien La fo nction de maintien permet de maintenir un segment corporel dans l'espace sans plan d 'appui. Cette fonct ion ncessite un bon tonus postural.
La fonction de redressement Les raclions de redressement se dveloppent ds la nai ssance et servent donner l' enfant la position nonnale de la tte dans l'espace, l'alignement normal du tro nc el des membres, Elles permettcnt d ' lever ou d'abaisser le corps partir de la base d'appui, La fonction d ' quilibration Cette fonction dclenche des ractions pennettant de s'adapter automatiquement un dsquilibre. soit par des contractions toniques, soit par des contremouvements, desti ns rattraper l'quilibre perturb ou sur le point de l'tre, Par exemple: la rac tio n de balancier des membres infrieurs, La Fonction de locomotion Elle permet lc dplaceme nt au sol. On peut y inclure: la marche automatique, la reptation, les retournements, la quadrupdie, la marehe. L'organisation de la mo tric it aboutit la commande volontaire et la slectivit qui vont pennettre l'enfant d 'tre de plus en plus prcis et perfonnant au fur et mesure de son apprentissage. La fonction de prhension Au niveau des membres suprieurs, il existe galement une potentialit crbro-motrice. Les mouvements spontans vont devenir intentionnels e t lu motricit manuelle, s'uppuyant sur une coordination oculo-manue lle tablie, va devcnir adresse munue lle grce une sync hronisation bien rgule de l'approche de la mai n, de son o uverture, de sa prforme pour sais ir d'une manire adapte l'objet pralable menr identifi.
2) Stimulation des automatismes crbro-moteurs inns, c'est--dire les auto-
matismes posturaux, antigravitaires et de locomotion. Le s mouvements automatiques sont l'origine d'informmions proprioceptives c t extroceptives appeles tre mmorises. Celles-ci sont. force d 'tre rptes. de mieux e n micux reconnues par l'enfant qui tente d'accompagner les. mouvements pour le plaisir du dplacement ou pour atteindre un jouet. par exemple. G rce la rgulation automatique inconsciente e t aux expriences rptes, l' e nfant va apprendre contrler les niveaux d 'volution motrice (NEM ). Ce ux-c i constituent un enchanement de maint ie ns, de redressements, de d placemencs qui permet de bouger, de changer de position et de parvenir la marche. Les NEM reprsentent le fil conduc teur de l'ducation thrapeutique de la locomOlion. 1: acquisition des NEM comporte trois stades de progression : le rglage postural pour maintenir la posi tion, la prise de position et les ractions d'quilihration adquates, l' intgration de la position et son automatisation . 1) Dveloppement de la commande volonta ire globale et de la commande \lective qui pennet d ' aboUlr l'activit fonctionne lle. 1,:1 slectivit de la commande volontaire se dveloppe sunout au cours de la pre mire anne: e lle permet, au cours de son volution, de plus en plus de lantaisie et de variabilit dans la motricit. Elle s'obfiC rve surtoul au niveau des membres suprieurs (manipulation). 1) Donner des stimul ations sensorielles varies Les infonnations visuelles contribuent dvelopper la connaissance de I"espace. La connaissance visuelle du milieu extrieur permet de se mouvo ir, d 'approcher, d 'aucindre e l de prendre. L'utilisation du miror, des co uleurs, des objets mobiles sonl autant de stimu lations visue lles.
Technique de rducation
L'ducation thrapeutique de l' IMOC aborde l'enfant dans sa globalit et comporte diffrents aspects: motricit, habilit, langage, psychomotricit.
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Les infonnations tactiles contri buent l'laboration du schma corporel. La manipulation d 'objets varis permet de faire l'exprience des formes, des consistances, des textures qui conduira la connaissance de l'objet Les informations proprioceptives naissent des mouvements nannaux e l anormaux, d'o l'importance d'un bon guidage des mouvements et des NEM. Les informations visuelles contribueront ce contrle. 5) Intgration des parents el conseils ducatifs Enrichir J'environnement en disposant des objets de diffrentes formes, volumes, couleurs, textures autour de l'enfant , sur le mur, sur le sol. Parler souvent l'enfant e n jouant, associer le mouve ment la verbali-
sation.
Utiliser les comptines et chansons dont le rythme est apprci par l'enfant. Apprendre porter et manipuler son enfant de manire adquate en jouant: cela le guide el lui apporle de multiples stimulations. tre attentif aux dangers de la surstirnulation, cause de fatigue nerveuse. 6) Prvention des rtractions et dformations, par des positions correctes, des variations de posi tion, des manuvres de dcontraction, du matriel adapt. Lorsque l' enfant est plus g, les mmes objectifs sont poursuivis afin de par venir l'indpendance fonction nelle et l'autonomie au sens large du terme. Les traitements des rtractions musculaires et des dformations orthopdiques peuvent prendre plus d ' importance. On fa it appel des exercices posturaux, des mi ses en charge, des relchements, des rquilibrations, ventuellement des appareillages. Par exemple, postures de mise en charge dans le Iraitemenl de la hanche ou appareillage de marche qui contrle ou corrige. Appareillage des !Me Le concept d'apparei llage doit lOujours rpondre 3 ex igences: CONFORT
- CORRECTION - FONCTION.
Cela signifie que l'appareil (orthse, sige, coque. aide de marche, ... ) : doit tre adapt l'enfant ; - doit prvenir une dfomlation ou stabiliser une posture corrige; - doit permettre une fonction min imale. Les types d' apparei llage actuellement rencontrs sont: Plan de station debout avee appui ventral ou dorsal Il peut tre rglable au niveau de l'abduction et la nexion des hanches. la flexion des genoux Cl des chevilles. Buts: assurer un contrle de certai nes contractions involontaires qui se trouvent ainsi canalises, corriger une attitude vicieuse telle que le flexum de la hanche ou du genou ou l'quinisme du pied , assurer le maintien d'une posture. Utilisation: pour entretenir et/ou renforcer une musculature faible et rsister de puissantes forces antagonistes (Ex. : moyen fessier faible),
stabiliser certains secteurs pendant la rducation d'autres secteurs (Ex.: stabiliser le genou et la hanche pendant l'ducation de l'quilibration elle redressement du tronc), prvenir les dfommtions, corriger une dformation, maintenir une correction post-chirurgicale. aider l'enfant trouver rapidement des images corticales normales de mouvements ou de postures, rendre la station debout possible plus rapidement: moyen d'acquisition de la station verticale et de la connaissance du monde extrieur, postures - rducation des insuffisances posturale de la station. Appareil court de jambe pour la marche Ami-quin ou anti-talus, il permet Llne stabili sation latrale du picd grce II nc coque ou des renforts tout en lai ssant un mouvement de fl exion-ex tension de la cheville dont la course est rglable en fonction de la correction dl!sire. Appareillage de posture (de nuit) Orthse rigide de cheville, moule en fonction de la correction souhaite (souvent pour lutter contre l'quin + le varus ou le valgus). Matelas de nui t en mousse plus ou moins dense (en fonct ion de l'importance des contractions muscu laires irrpressibles) pour prvenir ou corriger les dformations du rachis, d'obliquit du bassin, et des hanches en flexion, adduction et rotation. Siges mouls I:n pltre ou en plastique dur, ils empchent ou freinent toute dformation du rachis et des hanches et stabilisent le tronc el permeltent l'enfant d' utiliser pl us facileme nt ses bras et d 'optimaliser son intgration sociale. Ils peuvent tre adapts au fauteu il roulant mcanique ou lectrique. Orthses moules pour le membre suprieur Luttent contre la tendance excessive de : nexion des coude, poignet, et doigts; pronation de l'avant-bras; adduction du pouce. Orthses d 'extension de genou Uti lise en rducation pour fac iliter la stabilit de l'extension des membres In frieurs [QU I en travai llant le redressement actif des hanches. C haussures orthopd iques t moules ou de srie). Semelles orthopdiques moules Stabilisateurs. skis et autres aides de marche trol1ator, Kay-walker, tribune de marche. cannes tri- ou quadripodes, ... ). L'ducation thrapeutique des activits manuelles (ergothrapie) Se limite plus pan iculirement aux troubles gestuels des membres suprie urs \' t tente de dvelopper l' habilet de la main dans les activits de la vie quotidie nne.
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Par le j~u ou le ,travail. on s'c'!orce d 'obtenir une rorganisation du jeu ~usculalfe agomSles - antagOnistes, un re nforcement de certaines synergies, un contrle des syncinsies pathologiques dans le maintien postural. les mo uvements volo ntaires simples et les gestes complexes. La rducation des tro ubles perceptifs et des gnosies est galement abord.e, si ncessaire : cette ducation gnosique passe par les stades succesSifs : recon naissance du do igl louch. reconnaissance de la position dans l'espace,
T HRAPEUTIQUES COMPLMENTAIRES
Hydrothrapie
L'ducation aquatique de l'en fant IMOC est un traitement compl mentaire trs apprciable. ta nt au point de vue proprioceptif, ludique que thrapeutique ct psychologique. Une des mthodes d' ducation aquatique la plus con nue est la mthode de IlalJiwick, D'origine anglaise. elle a pour but de permettre aux handicaps d'acqurir une assurance dans l'eau et une autonomie, Dans le cas de l' IMOC. celte mthode adapte permet non seuleme nt d 'obteni r l'autonomie dans l'eau, le plaisir de bouger libreme nt, mais aussi de pour ~ uiv re une vritable ducation thrapeutique: la dcontraction peut tre obtenue grce l'effet sustentateur c t la chaleur de l'eau; le contrle postural et l'quilibration sont stimuls en permanence; les mouvements de natation susc itent les mouvements actifs el slectifs des membres; les dissociations de ceinture lors des retourne ments et des rajustements posturaux et des mouvements de natation sont galement fort suscits en plseme. On peut meure en vide nce 4 phases o u moments importants dans J'apprenli s!;age: dsensibilisation a u milieu aquatique el la situation dans l'eau ; dcontraction musculai re: harmonisation des contrac tions et contrle de la flottaison; stimulation aux mou vements (marche, retournements, nages" ,),
reconnaissance des objets usuels et des formes.

Enfin; une ~hrapi~ fonctionnelle d~ l'habilet ~oil tre entrepri se en vue ,d obtenlr,que 1 ~ n (a nt sc dbrOUi lle dans la VIC de tous les jours, en dpit de son Infirmit, pour l' ha billage, la toile tte, la tenue table, la pr-criture. Ces acquisitio ns se font en collaboration avec les parents, L'ducation lhrapeutique du langage
Si l'enfant prsente des d ifficults de langage, il est pri s en c harge par le logopde. Cependant, certains exercices prparatoires l'ducatio n du langage peuvent tre e ntre pri s avec le trs jeune enfant (ds la 2 e anne) au cours de son ducation motrice, Exemples: dcouverte et explormion de son visage; dcontraction de la mchoire et de la mcanique masticatoire ; mobi lit et moti lit de la langue. des joues; exercices respiratoires; contrle du souffle; contrle des Illou vements d' aspi ration; assistance el stimu lat ion de la dglutition,
ducation psychomotrice
Elle sous-tend toute l'ducation de l'IMOC qui se fait toujours en rfrence a~ corps.propre ~e l ' e nfa~ t e n rapport avec l'espace et le temps, C est grace aux mformatlons ex tro- et proprioceptives qu'il reoit, grce au mouveme nt et la rel ation autru i, que l'enfant apprend con natre son corps, dveloppe son schma corporel et peut se situer dans l' espace et dans le temps, Toutefois, beaucoup d ' IMOC prsentent des troubles au niveau du schma corporel, des difficults d'intgration d' une image un ifi e. Pour accrotre l' information, on fait appel au massage, l' hydrothrapie la verbalisation, l' anticipation orale, ' Les mthodes de rducation psychomotrices doivent tre adaptes aux diffic ults de l'IMDC : problmes sensoriels, perceptifs, difficults de contrle et de dplacements autonomes.
Hippothrapie
L'h ippothrapie est une technique fort attrayante pour les jeunes IMOC et un cxcellent complment aux mthodes classiques d'ducation de l' IMOC, El le c),t la porte de la plupart des lMOC et peut leur apporter une amlioration ans les domaines suivants : dcontraction ; ajustement postuml et quilibre ; sensibilit proprioceptive; d issociation de l' activi t des membres; coordination gestue lle ; apprciation de la situation spatio-temporelle ; lout ccci sans oublier les amliorations dans le domaine psych ique, initiative. confiance en soi, contrle de la peur de la chute, socialisation, .,.
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Orthopdie
Avant d 'envisager la ch irurgie des dformations orthopdiq ues de l'IMOC, le recours aux techniques prventives non- ou moins invasives que la chirurgie doit tre envisag e l programm comme trailemcnl spci fique la spasticit.
Postures et corrections pltres

Nous prenons l'exemple de la technique des pltres progressifs, jusqu' l'ge de 7-8 ans, en cas de rtraction du triceps sural. Deux trois pltres successifs en correction sont tOlit d ' abord co nfect ion ns et gards chacun 8 10 jours. On util ise ensu ite une anel le courte de nui t porte mini mum 6 heures. Une orthse courte de jour peut ensui te tre prescrite en cas de persistance de la marche cn quin ou d'insuffisance des releveurs du pied .
sente un intrt maje ur dans le traitement de la spasticit lorsque celle-ci est l'lment essentiel de la gne fo nc tionnelle. Elle n'est utili se que c hez les s ujets dont la commande motrice est entrave par la spastic it et non pas par la rtractio n muscula ire. L'injection se fait e n plein corps musculai re en un ou plusieurs sites, et va bloquer la libration d"acty lcholi ne au ni veau de lajonetion neuromuscu laire. Cela provoque une parsie ou une paralysie dont l'effet max imal se marque aprs 15 jours et dont la dure varie de 2 6 mois. Celle injection peut tre r p te 1 2 fo is par an mais doit rester un geste imgr un programme thrapeutique coordonn CI cohrent (pltres, ki nsithrapie, chirurgie .... ).
KI N SITHRAPIE
Kinsithrapie intensive (quotidienne) pendant les 2 premiers mois, ds aprs l'injection, avant et pendant le pori du pltre ventuel: Stimuler les schmas de redressement des membres infrieurs (extension des hanches) et du tronc ; Favoriser les transferts d u poids du corps et mise en charge avec coordination du redressement du tronc; Dvelopper la commande motrice volontaire slective des d iffrents segments corporels; Stimuler les Niveaux d'vol ution Motrice (NEM) et les fonctions de dplacement autonome avec redressement et dissociation de mouvements (marche 4 palles, marche avec ct sans aide, tapis roulant); Postures el orthses nocturnes et/ou diurnes.
KINSITHRAPIE
Pendant le pltre
Travail des transferts du poids du corps gauche el droite. Travail de 1' extension-redressement des hanches el des membres inf-
rieurs.
Marche avec pltre. Exercices d'quilibration en position debout. Stimulation des releveurs du pied et des orteils (contractions isomtriques).
Aprs pltre
Mobilisations passives et activo-passives lentes en tirement Travail actif el proprioceptif des releveurs d u pied en chanes ouverte el ferme. Correction de la station debout et de la marche (surtout au niveau de hl hanche).
CH IRURGIE ORTHOPDIQUE CHEZ LES IMOC

En cas de dformations orthopdiques fixes, dues la rtraction de groupes musculaires e t la distension tendineuse ou ligamentaire, ou des troubles secondaires de cro issance des Of> et des aniculalions, la chirurgie peut intervenir chez les IMOC. el consiste en tnotomies. ostotomies. neurotomies et transplantations musculaires (moins indiques ct moi ns utilises aujourd'hu i). Elle ne diffre pas de la c hirurgie orthopdique classique. mai s deux grands princ ipes doivent guider cette ch irurgie de l' IMOC: - priorit de la fonct ion sur la dformation (pas d'hypercorrection) ; - la chirurgie n'est pas envisage avant la fin de la trois ime anne (sauf t notomie des adducte urs quand menace de subluxation) mais, partir de cc moment, il fau t y faire appel ds que les dformat ions o nt tendance se fixer.
Neurotomie chimique
Injedion d'alcool 4S 0/" Elle se fait au niveau de J'entre d u nerf dans le muscle (poi nt moteur). Ceue intervention assez rare actuellement se pralique surtout sur le nerf tibial et provoque parfo is un effet spectacu laire, dont la dure est variable (2 mois 1 an), et toujours rversible.
Injection de toxine botulique De nos jours en plein dveloppement, cette technique n'est pas e ncore tout--fait matrise qunt aux doses et aux sites d'utilisation mais pr-
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PDIATRIE
NONATALOGIE
NEUROLOGIE. fN PDIATRIE.
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Remarque
L' indication est pose aprs un bilan complet efreclU e n collaboration avec toule l'quipe soignante : Actuellement. il est trs couran t de raliser une analyse de la marche s ur plateau de force , avec enregistrements vido et leclrOmyographique des principaux gro upes musculaires des membres infrieurs.
On peUl aussi considrer le handicap mental en fonction de la manire dont 1' arrir mental s'adapte dans la vie:
Arrirs mentaux lgers

Grce une ducation adapte. ilr. peuvent mener une vie relativement normale. Ils peuvent s'adapter au monde du trava il et russissent quelques fois les premires annes de l'enseigne ment fondamenta l (cole primaire). Capacit de suivre l'enseignement spcial de type 1.
Celte technique permet d'objectiver les dficits el excs d'act ivits musculaires el de dterm i ner au mieux: le(s) niveau(x) cl' intervention du chirurgien orlhopdiste; te type d'appareillage ventuel;
le programme kinsithrapculique.
Les indications absolues de chirurgie orthopdique 50nlla luxation de la hanche et une scoliose d'ungulation suprieure 50". ainsi que l'quin ou le pied creux fixs chez les IMOC ayant acqui~ la marche. Parfois, c hez les enfan ts polyhandicaps, c'est l'inconfort gnral ct l'impossibilit de nursing correct qui justifie l'intervention d'un chirurgien orthopdiste. Les indications relatives SOnt d'autres dformations fi xes (f1 exum de hanche ou du genou, varus du pied, pronation de l'avant-bras, adduction du pouce, ... ). Une chirurgie nerveuse (voir spasticit) peut ventuellement tre asS()+
cie.
Arrirs mentaux modrs

Capacit de suivre un enseignement spcial de type Il. Ils ont besoin d'un encadrement particulier pour les activits simples, mais peuvent cependant acqurir une certaine autonomie.
Arrirs mentaux svres

Ils peuvent s'adapter une vic collective et protge.
Arrirs mentaux profonds

S'adaptent de manire trs incertaine la socit et ne sont pas capables de suivre un enseignement quel qu'il soit. Les arrirs mentaux ont un canlClre innuenable (en bien ou en mal). Ils sont sans grand juge me ni ou initiative et sont impulsifs. Certains sont agi ts anxieux. Ils prsentent des troubles d'quilibre, de coordination dynamique gnrale et ocu lo-manuelle. des syncinsies. On constate souvent une grande diffre nce enlfC J'effort et le rsu ltat, un manque de sensibilit profonde. ct un dfaut d' orientation spatiale: l'allention est souvent disperse. parfois cause d'une oue dficiente.
KINSITHRAPIE
Outre son rle constant dans la prvention des dformations, la kinsithrapie est prsente e t ind ispensable pour prparer l' intervention ct maintenir les corrections postopratoires. L'ducation thrapeutique de la motricit doit tenir compte des nou vel les conditions d'quilibre cres par la chirurgie et des possibil its de dveloppement de schmas moteurs nouveaux. Les principes gnraux de la prise en charge en kinsi thrapie postopratoire restent de conserver la mobilit articulaire obtenue d'une part, el de stimuler le dveloppement de la motilit dans les diffrentes fonc tions d'autre part (commande motrice volontaire).
KIN SITHRAPIE
ki nsithrapie a pour but de dvelopper au maximum les potentiali ts lIlotrices et intellectuelles afin de rendre ces enfants les plus indpendants 1 1 llssibles. I .t:s fac teurs suivants font, e ntre autres, partie d u programme de kinsithI;lple: qui libration statique: coordination dynamique ; diminution des paratonies ct syncinsies; exercices de relaxation : hamlOnisation du tonus et renforcement abdominal ; prvention des dformations articulaires el thoraciques (voir orthopdie);
1.;1
LES ARRIRS ET DBILES MENTAUX

L'arriration mentale ou dficience intellectuelle se dfinit et se classifie en fonction du quotient intellectuel (QI). QI infrieur 25 :: arriration mentale profonde. QI entre 25 et 40 :: arriration mentale svre. QI entre 40 et 55 = arriration mentale modre. QI entre 55 et 70 = arriration mentale lgre.
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PDIATRIE - NONATAlOGIE
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~ prvention des dvia fions vertbrales (voir orthopdie) ; - optimalisation de la fonction respiratoire (respiration courte cl buccale).
La ki nsithrapie utilise les moyens suivants:
bnlcier d'une rducation plus lente adapte son dveloppement mental et il est vident que le pronostic fo nctionne l est ds lors trs souvent fon limit.
La rducation psychomotrice
Mene le plus tt possible. elle a une excellente influence sur le dveloppement moteur et intellectuel de J'enfant. Dans le cas d'arriratjon mentale, les premiers objectifs sont de rendre le sujet autonome, ensuite de l'amener un dveloppement moteur el sensoriel. et finalement, da ns la mesure du possible, un dveloppement intellectuel. Certai nes techniques spcifiques comme la mthode Snoczelcn apporteront la fois un bien-tre sensoriel, affectif et mOleur au sujet.
KINSITHRAPIE
Les techniques facilitatrices globules sonl employes en priorit, pour passer progressivement, si les progrs le pennettent, des mthodes analytiques en demandant une participation active volontaire. Tous les secteurs de motricit doivent lre stimuls: axe corporel et membres infrieurs, mais aussi mai ns (++) et sphre buccale (dg lutition et phonation). La prvention des troubles orthopd iques avec ou sans aide technique (rducation motrice classique, positionnement correct de jour ct de nui t par attelles, vert icalisation prcoce assis ou debout) et leur traitement ventuel (mdicaments, toxine bOlU lique, chirurgie), sont soigneusement suivis.
La rducation fonctionnelle
Incluant tout ce q u'il est ncessaire de savoir fai re pour acqurir une in dpendance maximale: autonomie sphinctrienne et alimentaire, habllage et dshabi llage, apprentissage d'un mlier lorsque l'enfant est plus grand (ergothrapie ++, ateliers protgs), autonomie de dambulation, .
La rducation classique
de dficiences muscu lai res, de certaines affections du squelette, de squelles traumatiques, d'atteintes ou dformations oslo-articulaires.
HANDICAPS MULTIPLES ASSOCIS

Handicaps moteurs et mentaux peuvent encore tre associs d'autres handicaps sensoriels (surdit, ccit, ... ) ou de grandes fonctions (cardiaque, respiratoire... ). L'essentiel rside alors dans l'lablissemenl d' un programme ducatif et rducatif qui tienne compte des inc ide nces respectives de ees handicaps sur les possibilits de dveloppemem et d'acquisitions de J'enfant, programme bas s ur un bilan sensoriel, perceptif moteur. verbal, intellectuel, affectif et scolaire. La priorit peut alors tre donne te l ou tel handicap.
l e jeu et le sport Les techniques d'ducation et de rducation respiratoire
Arrirs mentaux profonds grabataires

Ces enfants arrirs mentaux profonds prsentent la particularit de vivre dans un corps dont les articulations sonl extrmement raides.
La kinsithrapie doit se bomer :

mobilisations dcontractantes et assouplissantes rptes; postures qui doivent pennettre l'enfant de conserver une souplesse rnuscu lo-articulaire optimale pour permettre un nursing ais; installation fonc tion nelle et confortable en essayant de prserver la staliOr! assise qui libre. La kinsithrapie poursuit les buts suivants: dveloppement intellectuel et affectif; accroissement de l' autonomie ; amlioration de la communication; socialisation.
LES HANDICAPS MOTEURS ET MENTAUX ASSOCIS

Les handicaps moteurs d'origine crbrale avec insuffisance mentale moyenne associe (QI entre 50 et 70) posent des problmes et des indicatio ns propres, rsultant non pas de la simple juxtaposition des troubles moteurs el mentaux mais de leur interaction: un dbile moyen doit
TATS CRBRAUX AIGUS ET COMA

Regroupant J'ensemble des tats pathologiques aigus prsentant une symptomatologie crbrale, l'origine e t l'volution de la maladie n'tant pas prises en considrat ion.
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PDIATRIE
NONATAlOGIE
NEUROLOGlf lN PDIATRlf
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Le syndrome crbral aigu

comprend : Un syndrome de souffrance crbrale diffuse altrmion de la consc ience (obnubilation jusqu'au coma). crises d'piI cp~ ie,
Lorsque la maladie est stabilise et s uivant l' volutio n, la kinsithrapie a un r le jouer au niveau du dveloppeme nt de l'e nfant, nOiamment si la maladie a vo lu vers un tat crbral chronique (voir e ncphalopathies c hroniques).
signes d'hypenension intracrnienne (cphales, nuque raide. vomis-
sements, ",),
dsordres ncurovglatifs d'origine centrale (fivre, hypen cnsion 3nrielle). signes mnings. Des signes de localisation crbrale des signes pyramidaux (monoplgie, hmiplgie... ), troubles de la sensibilit, rigidit extrapyramidale, ataxie crbelleuse o u labyrinthique, andme des nerfs crniens.
AFFECTIONS MDULLAIRES O U MYLOPATHIES Symptomatologie

Se manifestent par l'associalion de troubles moteurs (paralysies, anomalies des rflexes), sensilifs el sphinctriens et peuvent prsenter les diffre nts aspects suivants: Les lsions peuvent atteindre : le neurone central (voie pyramidale) : Babinski, le neurone priphrique (come antrieure) : pas de Babinsk i. L' anciennet des troubles: mylopathie aigu rcente: paralysie flasque, abolition des rflexes tendineux , mylopathie chronique: parnlysic spastiquc et exagroltion des rflexes tendine ux. Association d ' une atteinte crbrale possible: mningo-encphalo-mylites aigus (complications nerveuses de maladies ruptives), e ncphalo mylite chronique: Ex. : Maladie de Friedrcich.
Origines de l'tat crbral aigu

L'tal crbral aigu peut survenir secondairement une maladie ruptive. une vaccination antivariolique, aux orei llons, ... L'tiologie est alors trou ve de marure aise.
En cas d ttat crbral aigu e t primitif, il faut rechercher syst matiquement certaines tiologies : nphrite aigui!; mningite tuberculeuse: hmorragie m ninge; thrombose crbrale; tumeurs ou abcs crbmux. On pense ensuite : e ncpha lite ou m ningo-encphaHte virolle; - e ncphalopathie aigu d'intolrance o u d 'intoxication: - traumatisme crJnen mconnu.
tiologie
Les causes des affections mdullaires ou mylopathies sont trs diversifies: malformations congnitales (spina-bifida, diastmatomylie); traumatismes; maladies dgnratives (amyolrophie spinale infantile de WerdnigHoffmann ... ); compressions mdullaires (abcs, tumeurs); affections virales (polyradiculonvriles ou syndrome de GuillainBarr) ; mylilCs el poliomylite antrie ure aigui!.
volution
Se fait de manire imprvisible vers la gu rison, vers un tal crbral chronique ou vers la mon.
KINSITHRAP IE
La kins ithrapie vise surtout lutter contre les complications respi ratoires (la corticothrapie facilite l'encombrement). L'enfa nt tant maintenu coue h: nursing de pos iti on pour viter l'apparition d'escarres et d'atti tudes vicieuses.
KIN SITHRAPIE
Po ur les affections principales : voir Neurologie. En gnral : Luue contre escarres;
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P~DIATRIE - NONATALOGIE
NEUROLOGfE EN ptDfATRfE
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Prvention et luite contre les dfonnations: ncessit d' un appareillage prcoce; Massage; circulatoire ++; Mobil isation passive et rducation aclive le plus tt possible (mthode de facilitation neurOlllusculaire ++ el stim ulation aux: changements de posi(ions: NEM): J(jnsithrapie respi ratoire; Hydrothrapie en eau ch8ude ds la fi n de la phase aigu.
Paraplgies et ttraplgies
Les causes u-aumalques de~ lsions mdullaires sont actuellement les plus frquentes (213 des lsions mdullaires) . La courbe de croissance de l'enfant atte int de lsion mdullaire diffre peu de la courbe physiologique (G . Duval -Baupre). Cependa nt. les mcanismes des dfonnalions ont, chez r enfant. un caractre volutif pouvant entraner des dsordres orthopdiques trs graves. Les causes principales de ces dformations sont les paralysies, la spasticit souvent asymtrique et les rtractions musculaires. ligamentaires et capsulaires. Le niveau de la lsion innucncc galement les dformations.
Tout au long de r volution. la chirurgie orthopdique pourra intervenir par tnotomies, myotonies. neurotomies. recentrages articulaires, anhrodses : voir chapitre orthopdie. Les complications pou vant survenir chez les enfants paraplgiques et ttraplg ique~ sont : fracture s dues la fragilit osseuse: escarres Ct para-osto-arthropathies (moins frquentes que chez l'adulte) ; infections pulmonaires : troubles digestifs.
MNINGITES ET SYNDROMES MNINGS

En pdiatrie, le diagnostic de mningite est un des plus imponanls. Un diagnostic prcoce et un traitement ds lors appropri donnent des rsultats souvent trs positifs.
Le syndrome mning
Cphales. vomi ssements, constipation . raideur (++) au ni veau de la nuque ct des membres infrieurs (signe de Kemig) sont Ics sig nes les plus importants. Parfois on rencontre des troubles de la conscience. de la simple obnubilation au coma profond agit ct douloureux. Lorsqu ' une atteinte crbrale est simultane, on parle de mningoencphalite. Ltude du liquide cphalo-rachidien confnne J'atteinte mninge ct oriente le traitement. Les diverses forme s de mningites sont: les mningites purulentes : les mningites lymphocytaires: les mningites tuberculeuses: les mningites purulentes aseptiques. Les hmorragies sous-arachnodiennes peuvent galement entraner un syndrome mning. 1 :1 kinsithrapie est souvent ncessaire lorsque l'affection est stabi lise. Remise en route des diffren tes fonc tions neuromotrices et neuropsychologiques si aucune lsion n'est objective. Traitement de stimulation el de rducation muscu laire si les squelles ..ont des paralysies. I"raitement psychomoteur si les squelles sont mentales et affectives (trouhies du comportement). 1 .If\ de la phase aigu, on doit parfois faire appel la kinsithrapie respiraIlIIft: prventive ou curative surtout en cas de corticothrapie.
KINSITHRAPIE
Voir tout d'abord paraplgie et ttraplgie au chapitre neurologie. Il faut spc ialement insister sur la prvention et la correct ion des dformations orthopdiques. Les diffrents moyens employs sont: les postures; les tractions de nu it et/ou de jour (rares); les appareils de contention: pltres, orthses. coussins mou ls de jour ou de nuit; les mobilisations passives douces et lentes + t irements musculaires (isch io-jambiers, Ochisseurs de hanche, triceps, trapzes. pectoraux.) pour prparer les mises cn posture ou la pose des orthses; le travai l actif sans aggraver le dsquilibre musculaire eOlre agonistes ct antagonistes; une installat ion correcte sur chariot plat, au lit, en position assise (sige moul) ou en pos ition vert icalise soute nue par un plan de station debout. La rducation respiratoire est indispensable pour les attei ntes suprieures li o 10 et toujours uti le chez ces enfants aya nt une activit rduite. La mise en charge et loi rducation la marche est la plus prcoce possible (utilisation de l'appareillage: contrler et adapter tous les trois mois). Lorsque J'enfant ne peut tre mis en charge: utilisation du lit basculant. TOUl ce traitement de prvention et de correction des dformations doit tre poursuivi jusqu' la fin de la croissance.
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Poliomylite antrieure aigu

Yoir chapitre Neurologie.
Entretien de la fonction respiratoire par mobi lisation thoraciq ue et exercices respiratoires actifs . Stimulation au dveloppement des niveaux d' volution mouice et des changements de pos itioll fOll ctionnels . Hydrothrapie en eau chaude pour d velopper une activit et des schmas mote urs impossibles rali se r au sol (cha nge me nts de position, dplacements. natatio n. apne et contrle respiratoire).
Amyotrophies spinales
MaladieS hrdita ires caractrises par une dg nrescence des cell ules de la come antrie ure de la moelle pinire, ce qui entrane une hypotoni c et des atrophies musculaires.
3. Amyotrophie spinale intermdiaire (Type 111) ou Maladie de Kugelberg.Welander

Dbute aprs l' acquisition de la marche (gnraleme nt aprs 3 ou 4 ans). Affaiblissement muscula ire progressif + marche dandinante. Diminution des capacits avec la croi ssance ct la prise de poids. Pas d' atte inte respiratoire et bon pronostic.
La prise en charge en kinsithrapie est fonction de la classification :
1. Amyotrophie spinale infantile (Type 1)

ou Maladie de Werdnig~Hoffmann
Apparition avant 6 mois de vie. Faiblesse musculaire +++ gnralise. Fo nctions respiratoire et alimenta ire (dglutition) fone ment atteintes. Intelligence nonnale. + Esprance de vie e ntre 6 mois e t 2 ans.
KINSIT HRAPIE
Entretien musculo-articulaire e n force pour les muscles antigravitaires, en souplesse poUf les ischio -jambiers, flc hisseurs et rotateurs de hanches. et triceps suraux ++. Prvention des attitudes vicieuses (rac his) et des dfomlations (q uin des chevilles) . Stimulation psychomotrice et plus tard des gestes sportifs. Entraneme nt cardi o-re~p i ratoi re (par ex. : vlo statique ou tapis rou lant). Natation.
KINS ITH RAP IE

Respiratoire pr ventive, d' enlre tien et c urative si ncessaire. Prvention des escarres par massages do ux et postures alte rnes. Mobilisatio n douce passive et activo-passive des membres ct du thorax .
2. Amyotrophie spinale infantile intermdiaire (Type Il)

Dtecte e ntre 6 mois et 3 ans. Faiblesse et atrophie de la ma~se musculaire (membres infrieurs ct tronc ++). Fragilit de la fonction respiratoire (encombrements frquents). Position assise possible. Complications orthopdiques frque ntes: bassin oblique. scoliose. luxatio n de hanche, . Esprance de vie dpendant de l' atteinte de la fonction respiratoire et de l' tal orthopdique.
Polynvrites et polyradiculonvrites (Maladie de Guillain Barr)

Voir chapitre Neurologie.
Paralysies obsttricales du plexus brachial

Dues une lsion traumatique du plexus brachial lors d' acco uchements diffi c iles et souve nt sur des enfants d' un poids suprieur la nonnale. Le membre pend le long du corps, l' paule est basse. le bras en rotation interne, les doigts un peu n chis. le bb ne peut fa ire le moindre mouvement avec ce bras. Les tro ubles sensitifs sont rares et d' ail leurs difficiles objectiver. Des troub les trophiq ues sont possibles. Il s ' agit d ' une affection relative ment rare louchant e nvi ron 1 e nfant sur 2 000. Des fonnes moindres, pouvant se superposer de faons diverses. existent suivant la topographie de la lsion.
KINSITHRAPIE
S urveillance e t pr ve ntion ortho pdique par postures, appare illages et installations judicieuses.
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NEUROlOGIE EN PfolATRIE
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Paralysie de Duchenne-Erb
La I~s i on sc situe au niveau de C 5 - C 6. Le nourrisson ne peut effectuer
abduction . rotation externe du bras et supination de )' avant.bras .

L'extension de J'avant-br dS el la prhension sont conserves.
Paralysie de Klumpke
La lsion se situe au niveuu de C 7 - C 8 - 0 l , el la para lysie esllimi l~ la main. l' avant-bras et au coude (extension).
Il y a trois tapes dans l'volution: Une priode initiale. durant environ 3 semaines, qui est une priode de cicatrisation des lsions nerveuses et au cours de laquelle on n'utilise que cenaines postures sans aneUe (rotation interne el adduction du bras coude demi-f1 &:hi). Une mobilisation carpo-phalangienne douce permei de garder la souplesse articulaire de la main. 2) Une priode de rgression allant jusque 18 mois environ o J'action de la kinsithrapie active est maximale (80 % de trs bons rsultats).
3) Un stade de squelles o diffrentes attitudes vicieuse s peuvent constate s (voir rUducation tardive).
L'apptlfei llage a pris ces dern ires annes une place beaucoup moins importante et n'est souvent plus appliqu que de faon intermitlcnte (nuit ou quelques heures par jour). Les changements de position du nou veau-n dans son berceau doivent par contre tre appliqus rigoureusement (dcubitus ventral, homolatral, controlatral). Sollicitation active des mouvements (par stimulation cutane, visuelle et auditive) en vei llant l'quilibratio n entre agoni stes et antagonistes tout au cours de l'volution , et e n prenant toujours e n cons idratio n l'volutio n psychomotrice e t fonctionnelle de J'enfant. Utilisation des rflexes du nouveau-n. Information et ducation des parents aux exercices et moyens de stimulation domicile.
Remarque
Tous les exercices de stimu lation e t de mobilisation peuvent tre effectus dans l'eau (sensation de bien-tre, stimulatio ns sensorie lles et des ractions automatiques favorable s). Cette rducation prcoce peut tre , e n cas de rcupration trop lente ou absente dans les paralysies massives, interrompue par la mic rochirurgie.
etre
D'aprs l. Na varro. 50 % des paralysies obsttricales n'ont pas besoin de rducatio n. la rgression tant spontane et rapide. les autres SO % ayant besoin d ' une rducation prcoce parfois aide par la microchirurgie (5 %).
2. Microchirurgie prcoce
La microchirurgie prcoce peut consister en une te ntative de rparation nerveuse mthodique. des ne urotisations. une ablation d ' un nvrome, une libration ventuelle du nerf phrnique ct une greffe prleve sur le nerf sensitif saph ne e xterne ou le nerf sura!. Une immobilisation par attelle ou bandage e st installe pendant 20 jours.
KINS ITH RAPIE
1. La rducation est t r s prcoce (ds la troisime semaine)

Elle compone: Mobilisations passives douces dans tous les plans et pluriquotidiennes, + postures manuelles paule ++ (avec trs lgre traction de dcoaptation) e n fixant la scapula, to utes articulations du membre suprieur, doigts inclus; on insiste sur les mouvements suivants: ..bduction globale de l'paule, rotation interne avec le coude .. u corps, nexion du coude, ex tension du poignet. des doigts et du pouce; rachis cerv ical et articulations pri-scapulaires et claviculaires. Postures alternes par bandages ou petites attelles : porter une grande auenlion l' tat de 1 .. peau : par ex : traction colle dans 3 ou 4 positions alternes rgu lirement to utes les 3 heures (positions modiliant les postures de rpau le, du coude ct de la main). De petites orthses sont parfois utilises complmentairement pour corriger de faon plus lective l' un o u l'autre dfaut (le poignet ou la main par ex.).
Postopratoire
Mobilisatio n active par stimulatio n cutane (brosse dents) sur 10us les muscles innervs par les racines greffes, des zones sous-jacentes. Mobilisation passive douce scapulo-humrale en rotation externe el abduction (to ujours pendant les moments de d lente de l' enfant).
Remarque
S i perte de ro tation externe: reprise des postures alternes. lectrothrapie excito-motrice (b(lsse frqu ence) : stimulation au niveau des points moteurs . Rducation de plus en plus active e t fonctionnclle e n suivant et respectant les diff re nts stades d ' voluti on motrice de l'enfant, en veillant toujours l' intgration dans les mouvements de la fonction du membre atteint.
Kemarque
l'raitement continuer avec patience pendant 1 ~ an 2 ans.
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PDIATRIE
NEONATALOGIE
NEUROLOGIE EN PDIATRlE.
II~
J. Rducation tardive
Une chirurgie palliative der. squelles aprs abricnce de trai(emem COfrect ou in satisfaction des rsultats de la rducation prcoce associe ventue lle ment la microchirurgie prcoce, consiste e n des gestes de : drotation humrale; libration articu laire; lransplantatio n musculaire (petit ou grand pectoral s ur le biceps. grand dorsal et grand rond comme rotateurs ex.ternes sur le tubercule
Pltre thoraco-brachi al, bivalv aprs 3 semaines et enlev aprs 1 mois e t demi - Ensuite, port d' une charpe pendant plus ou moins 2 semaines. Ds le bivalvage: flexion active partir de 90. Dsinsertion du subscapulaire : ane lle enleve progressivement en 1 mois. Ds le Se jour: rducation act ive e t pass ive progressivement augmente (rotation ex terne ++).
majeur [trochiter];
dsinsertion du subscapulaire. Les buts viss sont principalement la correction des dficits de rotation ell:leme el d'abduction, et l'amlioration fonctionnelle.
Paralysie traumatique du nerf sciatique

Elle est presque toujo urs due des injections intramusculaires dans la fesse chez le nouveau-n ou le trs petit enfant. L'atteinte peut tre g lobale ou n'affecter que le sciatique poplit externe. Le traitement le plus efficace semble tre la neurolyse vers l'ge de 2 4 mois.
Propratoire
Aprs un bilan prc is des squelles Mobilisations: passives par tirements de toutes les articulations du membre suprieur qui doit bnfi cier de la chirurgie, a utopassives. Mobil isation active: aide (balancement bras), analytique et globale (fonctionnelle) : utilisation des techniques de dsquilibre, des dplacements au sol (4 pattes, ramper. retournements). Travail musculaire: techniques de facili tation proprioceptive, muscu lation des fixateurs des scapu las, des spinaux, exercices fonctionne ls: prises, gestes de la vie quotid ienne (se coiffer, manger, to ilettes, ... ). Correction de la statique et assouplissement thoracique (dissociation des ceintures). Exercices respiratoires (diaphragmatiques ++). Exercices de prcision. de coordination et de finesse (ergothrapie ++ techniques de psychomotric it).
KINSITHRAPIE
En phase propratoire, elle c onsiste e n une mobili sation douce et une instal-
lation adquate de l' enfant pour prven ir to ute dfonnation orthopdique. En phase postopratoire o u aprs 3 4 mo is: mobilisation douce du membre infrieur; stimul ation du dveloppement locomoteur (niveaux d'volution motrice) et psychomoteur.
TU MEURS CRBRALES ET MDULLAIRES
Les tumeurs crbrales

Le cerveau en gnral et sa fosse postrieure (tronc crbral et cervelet) en particulier, sont le sige le plus frquent des tumeurs chez l'enfant.
Postopratoire
Ostotomie de drotation de l' humrus: aprs pl tre de 1 mois et de mi , reprise du programme propratoire (travail musculaire actif et fonctionnel ++). Transplantation du grand ro nd et du grand dorsal en rotati on externe: Immobilisation pltre e n rotation externe 1 Yz mo is mai s bivalve ds la 3 e semaine: rducation active (statique et rsistance progressive), lectrothrapie excito-motrice, mobilisation douce de la rotation externe (transplants e n position courte), exercices foncLonn els. Transplantation du grand dorsal - ractivation du biceps:
Symptomatologie
Trs diverse el complexe e n fonction du type et de la localisation de la tumeur : Les tumeurs infra-tentorielles (60 %) prsentent souvent les symptmes de: hypertension intracrnienne (cphales, vomissements, ... ) avec parfois hydrocphalie, asymtrie du pon de la tte avec parfois raideur de nuque. atteinte des paires crniennes (troubles oculaires), ataxie ou dysmtrie et tremblements, troubles de la marche.
1132
NEUROLOGIE EN "," D~ IA~ TRI ~ f _~ 1~13, 3
Les tume urs supra-tentorielles (40 %) sonl situes la base du cerveau, dans les hmisphres, el dans les noyaux gris centraux el prsentent les symptmes suivants: pa.~ ou trs rarement d'hypertension intracrnienne. atteinte ncuromOlrice (hm iplgie), crises d'pilepsie (25 40 % des cas).
Aprs le retrait des drains

Verticali sation progressive en posi tion assise et debout. Sti mulation aux changements de positions fonctionnels. Rducation d' un ventuel syndrome crbelleux (atax ie) (voir chapitre Neurologie). Stimulation des fonctions neuromotrices altres selon le schma de l'lMOC (voir supra). Stimulation de la musculature du visage et de la bouche (grimaces) en cas d' atteintes des paires crniennes.
Pronostic
Il est fonction de la pm:ocit du diagnostic et du traitement, ainsi que de la nature mme de la tumeur (bnigne ou maligne). Cependant. certaines
tumeurs bnignes sont extrmement mal places cc qui rend l ' exrse el la r'oldiothrapie difficile el entrane presque invi tablement des
squelles neurologiques.
Traitement
Il dpend du lype de tumeur, de sa localisation, et de sa svrit ou grade . Il y a troi s types d'intervention mais le trai tement consiste Souvent en une combinaison de deux. des techniques: exrse chirurgicale. radiothrapie. chimiothrapie (pour les mdulloblastomcs).
INADAPTATION SCOLAIRE (Troubles instrumentaux, y compris dyslexie, dysorthographie, dyscalculie) (N. Fraselle)
Dyslexie
La dyslex ie est une difficult d' apprentissage plus ou moins importante de la lecture, sans dfi cit sensoriel ni intellectuc l.
Les tumeurs mdullaires

E lles sont rares ct prsentent un tableau clinique marqu par un syndrome mdullaire (sig nes py ramidaux, sensilifs, ct sphinctriens) accompagn d'une per1e fonctionnelle et une rigidit rachidienne souvent douloureusc. Traitement : exrse chirurgicale la plus large possible pour les tumeurs extramdullaires (pour lever la compression); radiothrapie pour les tumeurs intrdIl1dullaires (chirurgie trs rurc).
La dyslexie est un dysfonctionnement crbr.l! et/ou psychique ayant des rpercussions sur la lecture, r criture ct l'emploi du langage. Elle est souvent accompagne de dysorthographie (difficult spcifique d'apprentissage de l'orthographe chez un enfant qui ne prsente pas par ailleurs de dficit intellectuel ou sensoriel et qui est nonnalement scolaris).
des degrs de gravit plus ou moins svres, la dyslexie est souvent lie des: perturbations du langage oral; troubles d'orientation dans le temps et/ou l'espace: troubles de discriminations visuelle et/ou auditive; troubles de latralisation; troubles d'allenton ct de mmorisation; troubles d'analyse sque ntielle.
KINSITHRAPIE
Le programme thrapeutique est tabli en fo nction des sque lles et unomalies
neuromotrices mises en vidence lors de l'examen clinique.
En postopratoire immdiat
Mobilismion douce de l'ensemble du corps avec par1icipation active du sujet sous le seuil de la douleur. Posture prventive et conscienlisation proprioceptive du port de tte ct du rachis (ess.'lyer d'viter les altitudes antalgiques asymtriques).
Les troubles psychomoteurs retrouvs chez ces enfants sont surtout: des difficults de la prise de consc ience de l'espace et du schma corporel (+ latralisation); des difficults au niveau des perceptions sensorielles (sunout visuelles ++, auditives ++ ct tact iles +): des difficults au niveau du rythme ct de l'organisation temporelle: une capacit mnsique appauvrie.
KI NSITHRAPIE
Rducation psychomotrice o on insistera sur :
1134
PDIATRIE - NONATAlOGIE
NEUR01.OGIE: EN PO,IA ,,, T/IJ ,,,, E_~I"I ,3 ,5 ,
prise de conscience du schma corporel, prise de conscience de l'espace (renforcement latralisation H) et du temps (rythme ++), dveloppement de la structuration perceptive: dveloppement de tous les sens (visuel. auditif et tactile ++), mise en valeur des possibili ts mo trices de l'enfant, dveloppement des capacits mnsiques du sujet, m ise en place des stratgies d'apprentissage diverses e n fonction du degr de difficu lts de l'enfant. Rgulariser l'activit physique (rythmique ++ pou r les filles el sports d 'quipe pour les garons).
sont nombreux et varient selon le type d'affection : d fi c it mental profond, augmentation du volume des organes, dformations des membres (ex.trmits ++), atrophie musculaire. retard moteur, troubles sensoriels .. .
KINSITH RAPIE
Il s 'agi t d' une prise en charge globale e n collaboration avec les autres membres de l'quipe soignante, les parents devant y tre intgrs. Selon le type de maladie, la priorit est soit res piratoire (pronostic vital ++), soit de prvention et de lutte contre les dformations de l'apparei l locomoteur (dsord res neurologiques, anomalies osseuses).
Dyscalculie
Ternie recouvrant 10US les troubles d'apprentissage du calcul quelles que soie n! leurs origines hormi s les difficults propres renseignement (absent isme, change me ni de m thode , ... ) ou lie!'; un dficit de!'; potenlialits intellectuelles (dbi les mentaux. par ex.cmple). La dyscalculie est souvent lie une difficu lt d' utilisalion du systme symbolique.
L'enfant doit bnficier du mme type de rducation psychomotrice que le dys lcx.iquc mais le thrapeute doit veiller une percept io n et une analyse plus importantes des vcus. Il faut progressivement passer des notions symboliques ct abstraites pour mettre en place des stratgies appropries l'apprentissage du calcul. Rem arq ue Les enfants ns trs prmalUrment et/ou ayant subi une anoxie nonatale svre, formen t une population haut risque de dvelopper des difficults d'apprentissage scolaire: dyspraxies, troubles d'organisation ou d' orientation spatio-temporelle. On peut attribuer principa lemen t aux zones du cortex. assoc iatif et l'h ippocampe le rle d' intgration e t d' assoc iation d' inF ormation ncessaire l'apprentissage scola ire.
Respiratoire
Amlioration de la ventilation et libration des voies ariennes. Acclration passive du flux expiratoire avec vibrations assoc ies. Toux provoq ue. Aspiratio ns.
Prvention et lutte contre les dformations

Lulle contre la spasticit petit e nfa nt : mobi lisations passives avec tractons lentes et longues, massages trophiques. circulatoires et dcontracturants, grand e nfa nt: faci litation neuromusculaire, appare il lage. hydrothrapie. Dformations osseuses: mobilisations passives ana lytiques et globales.
Massage
l!lobal vises dcontrncturantes, trophiques et circulatoires .
Prvention des complications du dcubitus

escarres ++.
lES MALADIES lIPOSOMAlES

Les maladies Iiposomales regroupent trente affections handcapantes de l'enfant, d 'origine gntique (transmission selon le mode autosomique rcessif ++) et forte composante ncuromusculaire, cinq sous-groupes pouvant ~tre individualiss: les lipidoses, les mucopolysaccharidoses, les mucolipidoses, les glycognoses et les glycoprotinoses. Elles onl toutes un pronostic vital, le plus souvent au cours des premires annes de vic. et s'accompagnent d'un retard psychomoteur profond. Les formes tardives chez l' adulte sont plus rares. L'apparition de ces maladies est lie un dficit enzymatique au sein du liposome. Les symptmes
MALADIES DES MUSCUS
1137
MALADIES DES MUSCLES
Remarques
NOIons que:
(H. Moraine)
MYOPATHIE
La myopathie est une maladie dtgnrarive ct primitive du muscle stri dont l'volution eSt progressive CI l'origine gn tique. Il ex iste diffrentes formes de myopathies mais celle rencontre le plus SOUVCnI en pdiatrie eSlla maladie de Duchennc de Boulogne (voir Rhumatologie). ELIe dbute dans l'enfance. au dbut de l'ge scolaire el atteinl d 'abord les muscles de la ceinture pelvienne el des membres infrieurs. L'volu-
certai ns cas congn itaux peuvent exister, mais a lors ils ne seront pas progressifs; un mcan isme identique peut exister pour la fibrose fess ire (abolitio n o u limitation de la fl ex io n de hanches e n adduction et e n rotation interne), cellec i tant cependant beaucoup plus rare e ncore que la fibrose du qua driceps.
KINSITHRAPIE
Formes lgres
Mobilisations douces et postures prcdes de thermothrapie et de massage peuvent tre efficaces.
tion est rapide, le dficit nUeint les membres su ~ rieurs el les muscles du rachis, ce qui entrane des complications respiratoires el des dfonnalions onhopdiques importantes en faisant de ces malades de grands
handicaps physiques.
Formes graves
Traite ment postopratoire Apr s immo bilisation pltre ( 15 j ours) Thermothrapie prparatoire. Massage cicatriciel. Exercices : activopassifs de mobili sation e n fle xion (pouliethrapie) quand la collabo ration de l' e nfan t est possible, passifs de mobilisation en flexion et extension par le kinsithrapeute. Exercices de musculation actifs (dans toule l'amplitude et ave rsistance progressive) en flexion e t en exte nsion. Reprise de la marche (suivant l'ge) ds que la force du quadriceps est juge suffisante . Mobilisation im m diate Aprs confetio n, pendant l'anesthsie, de 2 gouuires pltres (flexion et extension maxnales), changements de postures de flexion J' exte nsion toutes les 3 heures (voi r arthrolyse). Ensuite, passer progressivement au trai tement aprs pltre .
KINSITHRAPIE
Voir pathologie des muscles c n Rhumatologie.
FIBROSE PROGRESSIVE DU QUADRICEPS CHEZ LE NOUVEAU-N ET I!ENFANT

Des injections intramusculaires de produits mdicamenteux, quelle qu'en soit la nature (ant ibiotiques irrita nts pour les tissus ++) dans la priode nonalale peuvent e ntraner une fibro se du muscle quadriceps (niveau vaste latral [externe) ++) apparaissant progressivement, et de
cc rait. une limitation de la nexion du genou et mme parfois une luxation de la patella lrotule]. Le traitement de la fib rose du quadriceps est presque toujours chirurgi-
cal: libration quadricipitule tendue. les mobilisations sous anesthsie tant sans valeur.
En postopratoire :
o u bien le genou est immobilis pendant une quinzaine de jours. o u bien on utilise la tcchn ique posturale alternative immdiate comme
pour Ics arthrolyscs.
ORTHOPDIE _ TRAUMATOLOGIE
1139
ORTHOPDIE TRAUMATOLOGIE
Les postures d'tirement et les mobilisations passives sont vi ter, le relchement musculaire devant tre obtenu par un lravai l actif des antagonistes. Les mobilisations articulaires SODI galement essentiellement actives.
Les arrachements apophysaires

Les diverseS affections orthopdiques congnitales ou acquises sonl reprises au chapitre Orthopdie. La traumatologie de l'cnfant ne diffre de celle de ['adu"c qu'au point de vue des consquences ventuelles sur le dveloppement de J'enfant (Ex.: atteinte des cart ilages de conjugaison) el de la vitesse de c icatrisation plus grande. JI faut toujours garder l'esprit la loi de Delpech selon laquelle il y a diminution de 13 croissance osseuse lorsque l'os est soumis des contraintes anonnales en pression el stimulation de la croissance lorsque la pression mcanique est infrieure la nonnale. On remarque galement la raret des luxations (sauf au coude) e l entorses contrastant avec la frquence des fractures, surtout dans la rgion piphysaire (fraclure dcollement-piph ysaire). Le traitem~nl des fractures de l'enfant se fait sunout par immobilisation pltre, sauf pour les fractures piphysaires o un vissage avec rduction est souvem ncessaire. Les dlais d'immobi li sation pltre chez l'enfant sont en moyenne les su ivants: 4 6 semaines pour le membre suprieur; - 2 mois rour le membre infrieur.
Parmi les lsions survenant dans un contexte aigu, il faut rserver une place part aux arrachements apophysaires. Ils sont lis l'activit ludi que quotidienne mais de p lus en plus galement la pratique sportive intensive de plus en plus prcoce. Ces arrachements intressent les noyaux d'ossification !i'iecondaire et correspondent une fracture de l'apophyse considre. associe un dcollement de la plaque de croissance. Le traumatisme initial s'accompagne d'une douleur spontane et d'une impotence fonctionnelle pouvant rgresser considrablement en quelques jours. Les arrachements apophysaires intressent surtout le bassin (pines iliaques, ischion ... ) et les membres infrieurs (petit trochanter. tubrosit tibiale ... ). Dans la plupart des cas, le traitement est conservateur : repos au lit jusqu ' disparition de la doule ur spontane (la consolidation intervient entre la 4 C et la 6c semaine).
Les fractures dcollement-piphysaire

Les fractures dcollement-piphysairc sont dues aux accidents propres la vje quotidienne de l'enfant mais galement de plus en plus aux activits sportives prcoces. Elles intre.c:sent le cartilage de conjugaison ou cartilage de croissance situ aux extrmits des os longs. La classification de Salter et Harri s reprend 5 stades suivant J'atteinte totale ou partielle du carti lage et le degr de dcollement. Nous avons dj parl plus ieurs re prises, dans le chapitre traumatologie, de ce type de fractures, suivant la localisation. Notons qu'en gnral la consolidation est rgulirement obtenue en 45 60 jours d'immobilisation pltre (+ vissage ventuel -types III el IV de Saller et Harri s). La complication principa le est l' piphysiodse (ossification prmature du cartilage de conjugaison) qui peut entraner des raccourcissements el des dviations du segment atteint. On peut tenter dans ce cas, une dspiphysiodse chirurgicale.
KINSITHRAPIE
Voir chapirresTraumaiologic ct Orthopdie. Le nourrisson et le petit enfant se rduquent tout seuls ... seule une fracture du membre infrieur du petit enfant pouvant entraner une marche en rotation ex terne qu i doit tre corrige (surtout par les parents ... ). Pour l'enfant plus g, importance: de l'adapta:ion des exercices l'ge de l'enfa nt: jeux, exercices imags et varis; du contrle de l'volul'ion des dformations possibles et des attitudes vicieuses (sOuvent antalgiq ues) qui ont tendance se fixe r en troubles du schma corpOrel; de freiner la vitalit de l'enfant, souvent trop vite sur pied aprs une fracture (risque de rcidive). Les massages localiss sur une lsion (hormis les massages cicatricie ls) sont contre-indiqtb vu leurs effelS ostogntiques, mais les massages vises circulatoires ~nra l es et de dcontraction musculaire. sont toujours Uliles et mme ncessaires.
Chirurgie carcinologique conservatrice 1:ostosarcome

L'ostosarcome ou sarcome ostogne est une tumeur osseuse maligne primitive touchant essentiellement les enfants et les adolescents (8-20 ans - pic de frquence 13 ans). II se localise essentiellement sur les os longs (prs des cartilages de croissance). La rgion du genou (tiers distal du fmur - tiers proximal du libia) est la plus toucMe (prs de 90 % des cas). Pour le membre infrieur. aprs rseclion largie de la zone
1140
PDIATRIE _ NONATALOGIE
ORTHOPDIE - TRAUMATOLOGIE:
1141
tumorale, le chirurgien a recours une greffe de la fibula [pron] vas cularise (aneinte diaphysaire) ou le plus souven t une prothse du genou (atteinte aniculaire) de type charnire. Ce traitement chirurgical et sa rducation 001 t rendus possibles par la ch imiothrapie, mais il est vident que le protocole de rducation reste avant tout individuel J'volution du traitement tant fonement influence lanl par la pathologie (niveau el volume des rsections osseuses. volume CI nalure des parties molles rsques. type de reconslruction - du ligament pate-
Phase
3
Critres
de fin de phase
Excellent contrle articulaire. Muscles forts. eoour:lllts et vigi lants. Mobilit satisfaisante.
Pnorit<
de travail
Contrle articuluire dnns les uctivits. Mobi lit, Cormclion des boiteries. Activits suptrieurcs de la mur-
Mayem proposs
Travail en charge totale uv sollicitations. Travuil musculaire rsist dans touS les modes. IsomtriqueiSOlOfllque. Postu res prudentes et douces.
laire, par eAcmple - ct matriel utilis) que par les ractions individuelles au tralcmenl chim iolhrapique connexe el J'volution venluelle de la maladie.
4
,he.
Reprise complte des activits. Cormction des derniers dfauts. Com::clion des boiteries. Idem + remise en si tuation (terrains varis,jeux. etc.).
KINSITHRAPIE
Nous prenons comme exemple la rducation du genou.
l! entorse du genou chez !' enfant

Les lsions les plus frquentes sont les lsions des ligaments collatraux (possibilit de dcollement piphysairc de sl<lde 1 mconnu) el l'arrachement des pines tibiales. Une lsion partielle du ligament crois crnial lLCAJ ne demande qu'une courte immobilisation, une rupture complte de ce mme ligament est pltre puis rduque en cas de non instabilit ou d'instabilit uniquement lo rs du sport. Seule une grosse instabilit dans la vie couranle peut justifier une imervention c:hirurgicale avant la lin de la croissance.
Propratoire
Se limite : a pprentissage de la marche avec bquille e n pas simu l (pas d'appu i): - travail muscu laire global du membre infrieu r (quadriceps - ischia-jambie rs ++). avec absence de contrainte sur la zone tumorale. Pas de massage. lectrothrapie e l techniques hyperhmiantcs.
Postopratoire
Le protocole postopratoire est totalement individuel et ne peUl tre assimil celui accept habituellement pour les prothses du genou. C'est pourquoi.
1:entorse de cheville chez !' enfant

Il ne faut pas ngliger les entorses de cheville chez l'enran! comme cela a t longtemps le cas. Ds qu'un dcollement piphysaire a t cart. le traitement de l'entorse de cheville doit suivre les mmes rgles d'immobilisation que chez l'adulte. La rducation (proprioceptive el ludique ++) post-immobilisation est indispensable pour viter squelles et rcidives l'ge adulte.
nous reprenons ci-dessous un protocole prsent par Bov B. et al. reprenant non pas des dlais mais des critres pour passer une phase suivante.
Pha>e
Critres de fin de phase

Neue diminution 00uleurs.
Bonne commande musculaire. Abllllion du pl6tre (reconstruction appareil elltenscur).
Mu ~les li 3 au moins. ContrOle Mticulairc en situation facile et prot-
Priorits
de travail
Antal gie.
Moyens~
"",,POSI-
Rveil mu!Culaire. Mobilit rolU Henne.
toire
Cryothrapie. Massage ct mobilisation rotulienne, Mobilisation active aide.
Les torticolis de !'enfant

Nous avons parl dans le chapitre orthopdie du torticolis congnital. Le torticolis aigu peUt galement se retrouver chez l'enfant suite un traumatisme ou une affection inflammatoire. Le port d'un collier de soutien est alors le traiteme nt de choix. Le syndrome de Grisel dlinit les torticolis ractionnels des affections ORL ou mme une phlegmon rtropharyngien (ostomyli te vertbrale). On rencontre alors c hez le nouveau-n ou le nourrisson des troubles de la dglutition. L'anhrile juvnile peul parfois dbuter par un pisode cervical douloureux.
,,,,.
Drnnbulation. Vigilance et force musculaire. Proprioception. Reprise de la marelle sans aide.
Leve de sidru tio n. Tra vai l musculaire rsist en stutique. Travail musculaire libre en dynamique. Mobilisations activesuides et autoposture s. Tra vai l en charge partielle puis totale.
1142
DIATRlE - NONATAlOGIE
OR THOPDIE _ TRA UMATOLOGIE
1143
Aplasies congnitales des membres

Dues des racteurs gntiques et/ou des embryopathies (agressions bactrienne, virale, loxique ... sur l'embryon pendant la piriode de for~
Autres dformations congnitales

Fmur court congnital
Ce dfaut de dveloppement avec brivet du squele tte est associ une dfonnation de l'eX!rmit suprieure e n coxa vara et une incurvation de la diaphyse. . . Le traitement chirurgical est celul de la coxa vara (ostotomlC fem~rale de valgisation) et uhrieuremenl un ventuel allongement progreSSif du fmur. Ds la naissance, rducation du ncxum de hanche: Mobilisations passives ; Postures cn dcubitus ventral ; Stimulation des grands fessiers. exercices actifs quadriceps CI isch iojambiers; Exercices du tronc: Attelle postrieure pelvi-pdieusc. Un appareillage est prescrit ds que J' enfant commence se mettre debout.
malion des membres). Les aplasies peuvent sc diviser en :

Aplasies proprement dites c'est-di re absence complte d' un membre ou d' une de ses punies. Hypoplasies (aplas ies squelette continu) qui ne prsentent aucune discontinuit osseuse mais o ,' ossature est plus coune et dfonne. On distingue diverses forme s: amlic: absence des 4 membres, ccl'romtie:
absence d' un ou de plusieurs membres,
hmimlic ou promlie : absence de la partic distale du membre, phocomlic; absence de la panie proximale du membre. la parte di stale tant rallache directement au tronc. L' aplas ie n'est pas limite au segment osseux., mais elle intresse aussi la musculature el l'aponvrose provenant de la m me ligne msenchymateuse . Le systme vasculairc peut aussi tre mal form ou abscn[ dans la rgion aplasique. Le traitement premier est la prothtisation qui , le plus souvent. suffit pour obtenir un bon rsuJtat, la chirurgie priprothtique pouvant parfois tre envisage pour amliorer encore la fonction ou l'esthtique. Le grand principe est de raliser ta prothtisation au moment de l' apparition de la fonction (dveloppement de l'e nfant : Prhension. quilibre, marche ... ) sinon plus tard le patient qui est habilU se dbrouiller avec son moignon rejctte cet appareillage qui le gne e t auquel il ne s' habitue pas. De plus. il est parfois trop tard pour lui apprendre cette fonct ion. Les hypoplasies longitudinales externe ou interne el le fmur court congnilal. s'ils ne sont pas trop importants, peuvent bnficier, partir de 5-6 ans. d' une des techniques c hirurgical es d' allongeme nt de me mbre (Wagner, I1izarow, fixateur externe). Des piphysiodses du ct sa in sont parfois excutes pour stopper la croissance. La kinsi thrapie a pour bUl de donner les possibilits les plus grandes possibic dautonomie. de dveloppement de l'cnfant, ct de vic la plus proche de la normale. Elle fait appel toules les techn iques de psychomotrici t (coordination, quilibre. rythme, sc hma corporel ... ). fo nction nelles (ergothrapie ++) et de jeu.
Main botte radiale

Atteignant surtout le sexc masculin, celle malformation est fort vari.c (absence totale ou partielle du radius, absence ventuelle du premIer rayon. absence ou atrophie des muscles). Le traitement chiru.r~ica.1 (vers 6 moi s) consiste en un embrochage du cubitus e t une stablhsallon du poigne!. En attente du traitement chirurgical : mobilisations passives du poignet en ralignant la main sur ravant-bras et vers la flex ion dorsale. mobilisarions passives des doigts, stimulmions musculaires vers la correction, mobilisation en ouvertu re de la premire commissure. en dehors des sances de rducati on : port d' une attelle antrieure sur la main ct J'avant-bras. Aprs chirurgie: Ds l'ablation du pltre: repri se du traitement ci -dessus en pri vilgiant le travail actif. Une attelle de correcti on est porte la nuit.
Main botte cubitale

Plus rare que la main botte radiale. Les malformations ~l dvialions. se siluent du ct c ubital. Le pronostic est cependant meilleur, le radIUS stabi lisant mieux le carpe ct le pouce tant prsent.
1144
PDIATRIE NONATALOGIE
Idem main bottc radiale, la correction se fa isant naturellement dans le sens oppos . Travail ~ Ius a~ce ntu de tout le membre suprieur (paule et coude, raideur el dson entatlon du membre suprieur).
AFFECTIONS RESPIRATOIRES
(F. Beget - G. Postiaux)

Nous avons repri s, en dbu t de chapitre, les diffren tes tcchniques de kinsi thrapie respiratoire adaptes l"enfant. Les problmes respirdloires du nouveau-n sont abords dans la panic Nonatalogie (voir infra ). Pour les autres affections respiratoires: voir chapitre de Pathologie Respiratoire. Ex:. mucoviscidose, asthme. bronchite, pneumonie, ...
1146
PDIATRIE - N ONATAlOGIE
1
COQUELUCHE
AFFECTIONS RESPIRATOIRES
1147
lment .. st.r ucturaux et ronctionnels de morbid it diffre de la bronchiolite, de la pneumonie et des bronchites rcidivantes de l'enfant sur (' appareil respiratoire de (' adulte
La coqueluche est une maladie infectieuse, contagieuse, cndmo-pidBronchioli lCS sv res
PneunJopmhics
Bronchites ~cid i vanles
'-r--=
ENFANT
mique d'origine bactrienne et due au bacille de Bordet-Cengou. Elle est rare et bnigne chez l'adulte et le grand enfant. Il ne faut cependant paS oublier qu'clie peut tre grave chez le jeune enfant et surtout che:tle nourrisson de moins de troi s mois (coqueluche maligne - mortalit de plus de 50 %). La rducation respiratoire (kinsilhrapie respiraLOire de
dsencombrement) est surtout prescrire en cas de surinfection cr de
Altt!rations sl nll:l unalC!S
mucosits paisses et glaireuses, ct les fonnes graves du nourrisson peuvent ncessiter une inlUbation trachale en service spcialis. Certains actes propres la rducation respiratoire cl assique doivent tre interdit.... : - dclencher une toux rncxe: _ acclrer le nux respiratoire en expiration force. Il faut galement viter les sances Irop longues ct fati ganles chez un enfant dj puis et ne travailler qu' distance des repas. Des temps de repos doi vent tre observs cntre chaque manuvre ct aprs chaque quintc. L' aseptie doit tre rigoureuse (ranimation ++). La position proclive est toujours conseille (pendant et en dehors des sances). La sance comprend essentiellement : expiration lente prolonge (ELPr) et vibrations; dsobstruction rhinopharynge rtrograde (DRR) ct glossopu lsion rtrograde (CPR): aspiration prudentc nasale (++) ct buccale (en Inlro-cubitus).
f clainlllce Illucoci liain: inOammm ion dt la muqueuse hypertrophie de la souS-lUmlueuse hypertrophi e de la mw;culalun; lis$C j nombre de ce llul es calici furmcs J. nombre de ce llul l:.~ cilies nfcrose de l'pithl iu m de.~lruc l ion et aki nsie ci liaire
Altrations foncttonnelles
J. dbi~
hyperinnill ion instabi lit bronchiq ue (compres.~ibilil) trouhles dll.~ changes gazeux
J. S,D,
mrUa~ lion vasculaire J, rec ul laSlique
J. alvtolisalion
LARYNGITE
+
Dans sa phase de rsolution. la laryngite laisse place un encombrement tracho-bronchique haut mal mobilis par l'enfant qui prsente une toux continue fatigante non productive. Toute!'> techniques de nuidifica tion de.... scrtions el de dsencombrement.
Bronchite chroni{lue
Emphy~ rnlo'
lIype ... n!at:li\'it~, asthme
Bronc hec tasies

B ronchoc~ l e5
Asthme
ADULTE
~Y3prts ,? PosnA~x , Ln killb,i tll'ropie ~sl,iralOi" de l'tlr/ant. Lu lechniq,,,,,<dt soins gui. les par 1 auscultation pulnronw. Bruxelle.~ : De Boeclo: Univcrs it6. 1998. p. 22).
RH UMATOLOGIE
1149
RHUMATOLOGIE
Outre .les ma~adies vues au chapitre gnral de Rhumatologie (Ex. : MaladIe de StIll , rhumatisme aniculaire aigu ... ) nous retenons ici;
RACHITISME
Dfaut dans la minralisation de l'os d une carence en vitamine D. Celle maladie apparat entre 3 et 18 mois, principalement chez le guron CI est due un manque de soleil , une malnutrition ou des trOubles digestifs prolongs. L'os du rachitique est mou, poreux et se plie sans se casser. Au niveau des carti~a~es de con~ugais?n, il y a prolifration de cellules cartilagineuSes d ou tumfactIon . L enfant prsente ds lors un retard de crois-
culaires dues une immobi lit fta le, des insuffisances musculaires et des anomalies cutanes. Elle peut tre localise di stalement, aux membre suprieurs ou infrieurs ou gnrali se (4 membres). La lsion initiale neuromusculaire la naissance est non volut ive, mais une aggravation surviendra en cas d' absence de traitement. Le quotient intellectuel n'est pas atteint Elle intresse les 2 sexes. La raideur articulaire est accompagne d'une atrophie musculaire, de dformations variables suivant le cas (flexu m de hanches, parfois luxation, flexum du genou, quinisme, coudes tendus, poignets et doigts fl chis ... ), le tissu cellulaire tant peu dvelopp. L'enraidissement des articulations e st d la brivet musculo-tendi neuse et une fibrose rtracti le capsulo-ligamcntaire.
sa nce, des dformations (cra niolabs. chapelet costal, dformations

colon~c) , une hypotonie musculaire (gros ventre ... ) et une laxit liga-
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie est indispe nsable et doit tre e ntre prise ds la nai ssance. Elle d ure jusqu ' la fin de la croissance c t ncessitc une troite collabora tio n avec le mdecin orthopdiste qu i doit parfois inte rvenir chirurgicale ment. Si ce trai te ment est bien me n, il pennet l'enrant d'avoir une vie sociale satisfaisa nte. La ki nsithrapie a 3 buts: augme ntation de l' umplitude du mou veme nt; - augmentation de ta force musculaire: - dveloppement psycho mOieur de l'e nfant. [] faU! tenir co mpte, to ut au cours du n aiteme nt , de la fragilit et du manq ue d'lasticit c utane (co ntentio ns et postures). Voi r galement les chapitres tra itant des diverses d formations: pieds bots, mains bottes, inclinai son cubitale. pouce adduclUs, genu flexurn ct rec urvatum , scoliose.
thoraciques, bourrelets aux poignets el c hevilles, troubles statiques de la
mentaIre. du ra~~itisllle commu n, une amliomtion spontane existe et l' voIUllon se faIt vers la gurison l' ge de 2-3 ans. Des squelles restent cependant possibles: dformations thoraciques, rachidiennes ou des membres infrieurs (voir o rthopdie).
Lo;-,
KINSITHRAPIE
1. lectro thrapie Ultr a-violets en bai ns gn raux (3 fo is par semaine durant 3 mois). 2. Exercices de mobilisatio n De loutes les articulations ct de toniliciltio n de Iii musculature : gymnastique globale. 3. Exercices respiratoires (i nspirati?n .++ ) afi n d.'v iter les dformatio ns thorac iques el pour dvelo pper une ampl1 a1lon thoraCIque valable. En cas de dformations: exercices correcteurs (voir orthopdie), prise de co nscience e t correctio n de l' mtitudc.
Ds la naissance 6 semaines
3 foi s par jour Mobilisat ion passive: anal ytique de toutes les articulations: de manirc do uce, progress ive, avec alternance de compression et de dcompre.'ision dans la position de co ngruence, en amplitude maximale, e t a vec des prises qui fi xent bie n les articula tions non mobilises . Remrque Avant mobil isation: massage, ba ins et compresses chaudes.
Mobilisatio n acti ve: ayant pour but de : fa ire travailler les llIuscles les plus fai bles. c rer des images motrices, ma intenir activeme nt la rduc tion obtenue,
ARTHROGRYPOSE MULTIPLE CONGNITALE

~alad,~e neuro":,usculaire cong~itale rMe d ' origine inconnue (origi ne virale . ) se mamfestant ds la naissance par la prsence de raideurs arti-
1150
PDIATRIE
NO NATALOGIE
assurer au cours de la croissance l'ossificatio n normale du squelcttc_ Excitat io ns par moyen s di vers (brosse dents, c hatou ill e men ts, pincements .. . ) et en utilisant les automatismes primaires. Tout au long de la rducation, il fau t harmoniser le programme de rducation active avec le niveau d'volution motrice. Correction progressive des dformations: par postures. pltres, attelles, traction (hanche et genou), coussins ... ces corrections devant tre frquemment re nouveles suivant le gain articulaire et ralises altema(vement en fl exion et en extension. Exercices respiratoires.
PDOPSYCHIATRIE
TROUBLES DE LA VIE AFFECTIVE D E t:ENFANT
Nous ne reprenons pas dans ce chapitre Pdiatrie les vritables troubles d' ordre psychiatrique mais nous no us auarderons quelque peu re.nfan~ problme . cet enfan! qui ne pre.<ICnte pas de troubles apparents mais qUI n'est pas comme les autres, est rcjet par .<les camarades, est mal dans sa peau. Pour l'laboration de ce chapitre, nous no us sommes inspirs de la mthode de Luce Oelaet ex pose dan s son livre La motricit de l'enfant problme (voir bibliographie) qui reste LOujours d' actualit. Qui SOn! ces enfants: enfants dont la naissance a t difficile mais chez qui il n'est. pas apparu de vraies squelles neurologiques; enfants vivant dans des fami lles problmes ou venant de m ilieux dfavoriss ; enfants qui ne parviennent pas s' adapter au rythme de vie de notre poque (trop r'dpide. il fau t toujours t( se dpcher , la rue est dangereuse, logements exigus sans jardins pour s'y boUTe ... ). LI faudra donc aider ces e nfants s'organiser progressivement dans leur milieu partir du vcu de le ur corps (Fr. Robaye) et raliser une rducalion psychomotrice. Dans son livre, Luce Oelaet prsente un tableau qui reprend les caractristiques princ ipales des 2 t( varits d'enfants perturbs ncuromoteurs minima. Celui-ci pennet de comprendre l' implication des troubles les uns vis--vis des autres e t le cerde vicieux dans lequel les e nfants sont plongs.
De 6 semaines 15 mois
2 foi s par jour ; Idem mais essayer d'avoir une plus grande participation de l' enfant el un travail plus global (.<Ichmes de mouvements respectant les c hanes musc ul aires imposes par l' o rganisation des fascias) (B. Chastan).
Priode de la mise en charge

Idem 1 foi s par j our : maintien des attelles de posture.<l uniquement la nuit; chaussures orthopdiques ou apparei l de marche ; apprentissage de la marche, acquisition d 'autonomie et largissement du champ d'actio n de l' enfant; rducation psychomotrice: surveillance troite (clinique ct radiographique) de la mobi lit articu laire. des appuis au sol. des attitudes vicieuses et compensations. de la capacit vitale: ergothrapie mobilisatrice et fo nctionnelle (tro uver les gadgets re ndant fo nctionnels les membres attei nts).
De 15 mois 7 ans
Les bases et principes du traitement sont toujours identiques mais c'est maintenant que l'on e nvisage surtout l'i ntervention chirurgicale.
Ensuite
Mllintien du traitement inlassablement jusqu ' la fi n de la croissance. Il est ncessaire d' inclure au max imum les parents dans la rducation ct de les prvenir de la lente volution vers le progrs.
L'enfant hyperkintique
Instabilit motrice. Mouvements disperss, activits cons tantes mais peu uliles, d'o lenteur ct maladresses dans la vie quotidienne. Ra<:tiollS exagres et ;nad~quates Il tOutes les stimulations motrices, scnsorielles et affectives.
L'enfant hypotonique
Immobilit, lger retard moteur. Inhabilet motrice, lenteur, calme. Maladresse et lenteur dans la vic quotidienne. Retrait et manque de ra<:tions aux impulsions motrices. sensorielles et affect\cs.
Il
1151
PDIATRIE NONATAlOGIE
P.DOPSYCHIATRlE
115)
L'enfant hyperkintique
L'enfant hypotonique
Ractions psychosomatiques
nursie. asthme. constipation. faux croup, crises d'actone.

coliques ombilicales
Il est rejet par les autres enfants cause de sa maladresse et de son comporteme nt : il nerve, taquine, il
Il vite les autre... e nfan ts et se rfugie prs de l'adulte. Il ai me les je ux calmes.
r(lil mal. car ses gestes sont mal organiss CI il nc connat pas sa force.
Jeux
valuation de la maturit neu romotricc recherche de la prsence de rnexes archaques non inhibs, recherche de la non-acqu isition des ractions globales de protection, de redressement et d' quilibration, valuation du dve loppement mo teur de l'enfa nt : tests: Examen de kinsith rapie statique, dynamique, respiration organisation des dplacements quilibre en statio n ; Relations avec les parents,
Principes de base de la mthode de Luce Delaet

valuation de J'importance des troubles superficiels extrieurs par rap port aux symptmes plus profonds, qu ' iL~ dissimulent et do nt ils rsultent. Com mencer le trai te ment au niveau de l' ge neuromoteur et non de l' ge chronologique, Inhiber les rflexes archaques qui e mpchent l'volution no rmale des acq uisitions et ensu ite apprendre corriger , la rptition, le rythme et la correction de l'exerc ice se dgradent et se dtriorent, Ne pas util iser n'importe quelle stimulation mais les slection ne r pour chaq ue sujet. Ne pas sc fi c r au x seul es explications orale s, gestuelle s o u visuelles: les mots c t les gestes n'aident pas toujours les ralisations c intiques, Le sujct doit se ntir lui-mme ce qu ' il fait. Ne pas baser le trai te ment de l'e nf<lnt sur l' attention, l'effort, la vo lont, mais sur l'intrt, la dtente, le travai l en dcontraction, L'e nfant doit tre rceptif ct confiant . Au dpan du niveau neuro moteur, sui vre une progression stricte pour tous les types d'exercices, Apprendre l' enfant une autocorrcction par la connaissance de ses difficults et de ses d fauts, Ne pas insister lorsque l' enfant se tro uve dans une situation d'chec, mai s repanir d'exercices plus simples e t qu' il est capable de r ussir, I.:l relation entre l'enfant et le Ihrapeute doit tre empreime de co nfiance car ... ans celle-ci. il est inutile de vouloir aide r un enfant progresser. Ite ma rque ('es d ivers pri nci pes de base sont e n fait applicables toutes rd ucatio ns (psychomotrices ++) chez l'e nfant.
Il
c.~saic
de participer et de dom ine r
Il se retire el joue seul.
mais il est rejet par le groupe.

En classe
1
Son ancnlion cst gnralement excelle nte mais de courte dure. II devient vite distra it. 3!;il. maladroit. Difficults de btml isation.
L'enfant est sage, calme. silencieux,

mais il ne participe que peu ou t.rop
lentement aux activits.
Retard et difficults de latralit, de graphisme ct de langage,
Distorsion du grnphisme, Parole arythmique, Comportemenl social Enfant fru str, Il est brusque el essaie de dominer des plus jeunes pour tre le plus fort, II ment et fabul e: pour compenser ses checs, 11 chapardc pour sc faire des amis (bonbons),
Il reste seu l ou il essaie de se rfugier prs de l'adulte,
lilh
IHl
:
1
l' heure actuelle, les e nfa nts hyperkintiques sont assez so uvent mdicarnents, En e ffe t. no us savons que l'hyperkintisme est d une dfi cience
des neuromd iateurs c rbraull, Certai ns md icaments permettent de. stabiliser la situat ion de l'enfant.
Structure du programme (24 mois l'adolescence)

KINSITHRAPIE
Avant le traitement
Le kinsith rapeute do it re mo nier la raliser d ivers exame ns,
\<
source des diffi cults e t pour cela
Gymnastique base respiratoire e t appre ntissage du vcu corpore l. Exercices contre rsistance (sens musculaire, d iffrence e ntre co ntmclions ct dco ntractions), Massage: but d' inhibition ,
1154

POLATRJE- NONATALOGIE
but de sti mulation . Techniques de chutes, appuis, pousses. Dplacements. Intgration de l' h micorps et du vcu du sch ma corporel. Adaptation l'environnement. Rythme. Graphi sme . Exercices de dtente pour terminer.
NONATALOGIE
(F. Beget - G. Postiaux) (H. Moraine)

Les panicularits anatomophysiologiques du systme respirato ire du nouveau-n (conduitlS de calibre rd uit et tapisss de muqueuses fragi les, densit des glandes mucus, ventilation collat rale quasi-inexislante, cage thoracique mallable, muscles respiratoires faib les) fonl que la toux est prat iquement inexistante. Toute pathologie pulmonaire est d onc grave, et surto ut ds qu'il y a e ncombrement bro nchique. Le nouveau-n, fortiori s'il est prmatur, bouge d 'autant moins qu'il est faibl e et de petit poids, Une attentio n particulire doit donc elre porte sur le positionnement ct l'installation du bb pour viter des attitudes videuses et dformation s orthopdiques. Signalons en oulre le grand intret pour les bbs prmaturs d'une sti mulation senson -motriee par massages (<< Lov ing touch d'Eva Reich), associe dans certai ns services de no natalogie la musicothrapie. L'application de la m thode kangourou e st galement largement applique pour contribuer au bien-tre et l' panouissement affectif du no uveau-n (contact pcau--peau du bb avec un de ses parents).
KINSITHRAPIE
Da ns un service de ranimation du nouveau -n (pr matur, no uveau-n tcnne ou post-Ienne), ce sont donc les techniques respiratoi res que l'on utilise surtout. Celles-ci ~ont ncessai res dan ~ de ux situations bien prcises: l'enfant prsente une dtresse respiratoi re, le plus souvent aigu, o u un lment qui empc he la respiration ; l'enfa nt a subi une c hirurgie thoracique (le plus souvent pour malformation cardiaque). L'enfant est ventue lle ment sous ventilation assiste convention ne lle ou e n assistance respintto ire extra-corpore lle (AREC).
APPEL D'URGENCE DU KINSITHRAPEUTE EN RANIMATION NO-NATALE (selon C. Lacan)

Lorsque l' aspimtion simpte est insuffisante ou ineffi cace. en cas d' : - atlectasie segmentaire ou lobaire repre la radiogrdphie pulmonaire: - hypercapnie persistante d'origine venti latoire et ventuellement dsaturation persistante en O 2 ; - auscultation pulmonaire anormale avec misc en vidence de craquements de moyenne ou basse frquence l'origine des modifications gazomtriques.
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PDIATRIE
NONATAlOGIE
NONATALOGIE
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TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE RESPIRATOIRE EN NONATALOGIE

Elles doivent rpo ndre 3 buts:
fl uidificil tion des scrtion.<i;
Le traitement doit tre pratiqu d istance d u gavage, c t parfois il y a lieu

d' vacuer systmatiquement le conten u gastrique avant la kins ithrapie, contenu q ui est a lors rinject dans 'estomac 10 minUles aprs la sancc. La sance de kinsithrapie se fal d prfrence en position redresse , plutt q u ' e n cou c her dorsal. afin d ' 'v iter les reflux gas tro-sophagiens (RGO). En kinsithrapie prcoce (1 premires 24 h) on travaille toujours sur table c hauffante o u dans l'in bateur. une bonne chaleur devant ensuite toujours tre respecte.
mobilisatio n des scrtions depuis les bronches di stales jusqu ' aux bronches souches :
vacuation ou limination de celles-c i hors des voies respi ratoires. mais galement lutter contre I"hyperventi latioll et les effets nfa stes de l' oxygne au long cours (modifi cation de la CRF, paralysie des c ils vibratiles et freinage de l'puration ciliairc)_ Elles doive nt toujours tre prcdes et suivies par une ausc ultation pulmonaire soigneuse: craquements de haute frquence : encombrement des voies ariennes priphriques: craquements de moyenne frqu ence: encombrcmelll des voit:s ariennes
moyennes;
J. La toux Chez l'enfant intub Peut tre provoque par l' instill ation t 'cha 1' Alevaire @ oudu sru m bicarbonat.
d' un age nt mouillant tcl
craquements de basse frquence : enco mbrement des voies ariennes proximales; clapet = b()ue hon bronchique; symtrie du passage de l' air ; zone de silence (difficile identilier) == atlectasie. O n emploie: 1. Les vibrations Lors de J'expiration. But: nuidificatioll.
2. Les pressions Rythmes. ralises au moyen des deux mains, rune appl ique sur l'abdomen, l'autre sur la cage thorac ique, ou encore raide d ' une seule main couvrant thorax ct abdomen. Elles sont ral ise s sur le temps expiratoire. But : mobi lisation des scrtions mais au ssi effet temporai re d'une ventilation de grande amplitude et suppose homogne (ventilation dirige). Ces pressions doivent tre ral ises prudemme nt atin d 'v iter de provoquer des hyperpressions pulmonaires et e ndocavita ircs cardiaques.
Chez l'enfant non in tub : On utili se le rflexe IU ss igne par sti m ulat ion d e la zone r fl exogne pri nc ipale; elle se ralise par une press ion brve sur la portion de la trache cervical e, juste au dessus de la fourche tte sternale lorsque J'ex piration est dj commence. Il s' agit en fail de la toux provoque (T P). Attent ion Il fa ut tre prude nt pOur cette man uvre afin d 'viter des hyperpress ions ou un collapsus alvolaire par manque de CRF (capaci t rsid uelle fonction nelle). Intrt d ' associer la toux provoque l'expiration lente prolonge (1)05tiaux).
-1-. L'aspiration
Est la phase tenninale de la dsobstruclion; e lle ren seigne sur l'tat d 'encomhn::mcnl du nouveau-n . Conditions pour une bonne aspiration: l'aspiration doit tre rali se rapidement aprs les autres manuvres car l'tat de flu idification n 'est que transitoi re, e lle duit tre douce (dpression d 'environ 100 mm de Hg). atraumatique. aseptique ct totale, c lic doit etre ralise cn moins de la secondes. et tre rpte p lusieurs fois par sance su ivant le degr d 'encombrement. Ty pes d'aspiration: par voie buccale, par voie nasale, par la sonde trachale, on peut orie nter l' aspiration dans une bronc he souche en inclinant la tte du ct controlatral. Il fa ut apprcier le rsultai de l'aspi ration du point de vue couleur, viscosit. abondance, afin d ' orienter la suite du traitement.
Remarques Pressions et vibrations sont souvent associes, une contre-pression abdominale tant excute simultanment. L'application d e ces manuvres n'est pas toujours aise car bien souvent ces nouveau-ns sont intubs. 11 est ncessaire de s' adupter au ryt hme de la machint: (RPR - res pirateur paust: rglable), et d'effectuer pressionsvibrations au seul temps expiratoire . La dure de ces manuvres varie sui vant l'tat physique de l'enfant. la viscosit ct la quant it des scrtions. mais e lle ne d passe que rarement 15 minutes (CI il vaut mie ux mu ltiplier les sances plutt que d ' allo nger le traite ment).
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NtONATALOGlf
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5. Autres techniques
Arosolthrapie
Idalement prcde el suivie d'une sance de toilette bronc hique (en vue du risque de riaction pseudo-paradoxale de l' arosolthrapie chez le to ut peti!), elle est adapte la situation de l'enfant suivant qUII est intub. trachotomis, venti lant spontanme nt ou sous res pirateur. Postures de d rainage Remplaces par des postures si mples de ventilation : l' enfant reste doms un plan strictement horizontal mais sa position cn dcubitus ventral cl en dcubitus do rsal varie et le but est de favoriser l'aration gale de tous les te rritoires pu lmona ires. En dc ubitus dorsal, la tte est dans le prolongement du corps (favoriser la contraction symtrique des muscles inspirateurs secondaires) et les bras sont fixs en abduction ct 35 de rotation externe (ne pas lirer excessivement le grand pcCloral : frei n l'expiration). L'augmentation passive du fl ux expiratoire doit tre parfa itement contrle (:.rrt avant la fin de l'expiratio n = diffic ile chez le no uveau-n tachypnique). En nonalOlogie, elle est de moins en moins ut ilise e n rai son dc sa nocivit possible. L' hype rinsufflation priodique au ballonnet Consiste insulller une certaine quantit d'air au moyen d' une poire de ranimation raccorde l' embout de la sonde d' ;mubation. Le kinsith rapeute exerce une pression thoracique sur le temps ex piratoire passif de manire obtenir une expiration prolonge.
extracorporelle (A REC) . Elle consis te e n une ventil a{on apnique, l'enfant lant c uraris ct sdat e t la ventilatio n se fai sant basse frquence (5-7 foi s par minute - PPC leve), el en une circulation extracorporelle veino-veineuse. Pendant l'AREC mobil iser el assouplir la cage thoracique, dsencombrer l'arbre bronc hique e t la sonde d'intubation par aspi rat ions et acclratio n du flu x ex piratoire.
l' arrt de l' AREC

l'enfant est remis en ventilation conventionnelle, ki nsithrapie respi ratoire conven tio nnelle, J' enfant tant hypotonique et fatigable (sances trs courtes).
l'arrt de la venti lation idem car les risques d' atlcctusie sont toujo urs prsems, stimu lation des mouvements c t des se nsatio ns (vritable r veil de l' e nfant).
LES PROBLMES RESPIRATOIRES
La technique du moucher nasa l Perme t de dse ncombrer l'enfant sans a ppareil d'aspiratio n lorsqu'i l n'est pas intub. Le moucher nasal est obte nu e n obturant la bouche et e n dcle nchant le rnexe de toux provoque (TP).
Rema rques
La rpti tion des sances (venmelle me nl 3 foi s par 24 h) est un l ment
Maladie des membranes hyalines (ou dtresse respiratoire idiopathique)

La maladie des membranes hyalines (MMH) est l'expression anato mopathologique du syndrome de dtresse respinnoire du nouveau n (SDR): le poumon prsente un dme hmorragique, des atlectasies en bandes et des membranes hyalines qui SC sont formes par un liquide contenant des protines et des dbris cellulaires l' intrieur des alvoles. Maladie atteigna nt assez souvent le prmatur de poid s infrieur l 500 grammes, le nouveau-n de mre diabtique, et l'enfant n par ' csarienne (grossesse souvent courte). Elle est due principalement une absence ou la non maturit du surfactant (substance de revtement endoalvolare qui lors de l'expiration diminue la tension de la surface alvolaire e t empche que les parois de l' alvole se collabcnt). Le manque de surfactant etl'effond rellle nt de la CRF donnent lieu des lsions atlectasiques majeures mettant c n jcu le pronostic vital coun terme. L' apparition de surfactants anificiels qui sont, directement et prcocement, instills dans le tube endo-trachal a modifi l' volution classique de la maladie, la dure de la phase aigu tant nette ment diminue.
important pour le succs du traiteme nt.
Le rle du kinsithrapeute est important lors de l'extubation. La procdure requiert au pralable une aspiration du contenu gastrique, puis J'e nlve me nt de lu sonde gastri q ue . Le na sopharynx es t dsobstru e t des aspiratio ns sont rali ses . L' enl vement du tube sc fai t avec la so nde d'aspiratio n d passant quelque pe u l' extr mit de celui -c i. On re monte l' ensemble e n aspirant. Les techniques de kinsithrapie sc pratiquent sous le contrle des paramtres respirato ires ct hmcxlynamiqucs.
L'assistance respiratoire extra-corporelle

En eas de persistance de J'hypoxie, malgr une ventilation assiste conventionnelle maximale, 011 peut avoir recours l'assistance respiratoire
La maladie volue en 3 stades: - phase aigu de 36 48 heures;
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PDIATRIE
NON.A,!ALOGIE
NONATALOGIE.
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phase chronique ou de stabilisation (1 ! 6 2 jours), la synthse du surfactant li' amorant vers le troisi me jour :
phase de gurison : du 4C au 7t. jour.
maS souvenl le mconium se trouve dans les conduits a riens distaux . Ici aussi, il faut agir de toute urgence, le dcs pouvant survenir trs vite aprs la naissance si la dsobstruction n'est pas mene immdiatement.
La kinslhrapie va aussi dbuter trs t t c t comme pour J' inhalation amniotique, e lle doit tre poursuivie jusqu'au nelloyage complet des poumons (peut tre trs long).
KINSITHRAPIE Phase aigu

La gravit de la maladie el les scrtions bronchiques peu abondantes contreindiquent la kinsi thrapie.
Fausses routes et reflux gastro-sophagien

(ou inhalatio n alimentaire) Les fausses ro utes et le reflu x g'l!>tro-sophagien provoque nt une oblitration et des irritati o ns des voies arie nn e.~. Il s'agit souve nt d ' une incoord ination vlo-pharynge avec anoma li es de la contraction des sphincters. Une hypotonie g lobale de l'enfant elit souvent associe. La dsobstructio n do it se fa ire d' urgence: voi r inhalatio ns. La kinsithrapi e a deux buts: Neuromuscuhlire par arnliormion de la synchronisation et de hl parsie du pharynx. Les techniques su ivantes peuvent lre uti lilies : renforeement de la musculature pharyngo-Iaryngienne : e ncouragement de la dglutition sche par remploi d'une ttine et de la succio n alimentaire par le fractionne ment des repas. st imulation du rflexe nauseux, de la fe rmeture du voile du palais. de la to ux , e ncoumgement de la respiration nasale par fermeture de lu bouche, stimu lation de la succio n par activit labiale et linguale, encouragement des pleurs, travail de stimulation de la statique de la tte et du tronc. Respiratoire avec l' utilisation de techniques adapte.o; de dsencombrement pulmonai re. Ceci se fa it d istance de la dernire tte el en position ventrale, tte surleve (R. Remondire). Pressions-vibrations, stimulation de la toux par rnexe trachal et aspiration naso-pharynge sont les principaux moyens utiliss.
Vcnl lalon artificielle avec pression positive rsiduelle expi ratoire + oxygnothrapi e.
Phase chronique et de gurison

La ventil ation mcanique cst poursuivie avec d iminutio n des paramtres proponionnc llcment l'acquisition de l'aUionomic respiratoire de l'cnfanL Les scrtions dev iennent plus abondantes: dbut de la kinsi thrapie. Le bUI est de dsobstruer, de lu tter contre l' e ncombrement el de prvenir l' atlectasie. Le traitemen t dure jusqu' la disparition des signes d'encombrement ,
Inhalation amniotique
Une souffrance ftale entrane le dclencheme nt tro p prcoce des mouveme nts respiratoires, ce qui provoque l'inhalatio n du liquide amniotique e t, la naissa nce, les bro nches de l' e nfa nt son t re mplies de cc liquide. U n tra iteme nt de toute urgence do it tre tabli a lin de vider et nettoyer les vo ies a riennes du poumon. Le pronostic vital dpend de la ra pidit de l' inte rvention : a spiratio n du liquide ds les premires secondes.
La kinsith rapie doit dbuter trs tt (ds que le rgime ventilatoire se rgularise), et est nccssairejusqu ' ce que les pou mo ns soient tout fait dsencombrs (radio.). Les manuvres uti li se s par le kins ithrupeute sont: Expiration Lente Prolonge (ELPr), augmcntution du nux expirutoi re, vibmlions, pressions, toux , aspirations. Entre les traitements: posture de ventilation.
Inhalation mconiale
L'miss ion des premi res selles peut se faire in Iltero, princ ipalement lors de souffrances ftales ou de postmaturit ct l'e nfant peut inhaler le mco nium el le liquide amniotique . la na issance , ce lle substa nce forme up bouchon et empche le passage de l' air ct l'h matose. L'intubation & l' enfant est ralise de to ute urgence et le ne ttoyage bronchique suit. Il s ' agit parfois d' un smple bouchon bloqu dans la trac he,
Infection pulmonaire
L' infection pulmonaire (Ex.: pneumo nie) du nouveau-n peut tre duc la pntr'oitio n de microbes par la voie vaginale vers l'utrus ou par vo ie hmatogne (c'est-il-dire la tra ns m iss io n d' une infection maternelle l'enfant, e n cas de ru pture prma ture de membrane ou de l'ravail prolong). L' infec tion au dbut de la priode nonatale est aussi rencontre
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NtONATALOGIE
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(bronchiolites ++). Les staphylococcies broncbo~pulmonaircs, redoutables. touchent surtout le nourrisson entre 2 et 4 mois, ou l'enfant plus grand cn cas de dficit immunitaire ou de mucoviscidose. Les consquences peuvent lIe un pyopneumothorax, une pneumopathie bulleuse ou une pleursie purulente. Parmi les maladies ciliaires des bronches (anomalies congnitales des cils vibrali ls bronchiques), citons le syndrome de Kartage ner (inversion viscrale. infection ORL el broncho-pneumopalhie obstructive (d ilatation des bronches), pouvant concerner les nourrissons et les jeunes enfants jusque 2 ans.
Le traiteme nt est identique ce lui du sy ndrome de Wil son-M ikity. Au moment du sevrage de la ventilatio n artific iellc, la frquc nce du traitement doit tre augmente Gusqu' 6 sanccs par 24h).
Dysplasie broncho-pulmonaire
On regroupe actuellement ccs diffrentes complications respiratoires en nonatalogie sous le terme de dysplasie broncho-pulmonaire. Elle correspond des modifications pulmonaires chroniques (lsions pithliales, intersticielles, vasculaires) ayant un retentissement pllis ou moins important sur la capacit respiratoire. Dtresse respiratoire persistante, signes de rtraction et encombrement respiratoire dominent la sympto matologie. Une dysplasie broncho-pulmonaire peut survenir suite une maladie respiratoire nonatale (voir ci-dessus, maladie des membranes hyali nes ++) ou suite une vent ilation artificielle (maladie des ventils).
KINSITHRAPIE
Un traitement de kinsithrapie est instaur ds l'apparition d'une obstruction o u d ' une micro-oblitration des bronches afin d'v iter Ioule stagnation dcs scrtions pou vanl aggraver le pronostic (pressions - vibrations - toux provoque . .. ). Le traitement est men jusqu' la disparition complte des signes d'obstrue tion et d 'encombrement. En cas de pneumopath ie bull euse: prise en charge normale chez l'enfant intub ; dsencombre ment du pou mOIl sain sans surpressio n mcanique du poumon atteint ; limiter les aspiration s gnratrices de surpression pulmo naire.
En cas de pleursie puru lente: attendre la stabilisatio n d u ti ssu pulmonaire avant de travailler sur la plvre (expansion du ct atteint).
Tachypne transitoire
Syndrome de dtresse respiratoire modr d un retard de rsorption du liquide pulmonaire ftal. II atteint le nouveau-n quel que SOil son ge gestationnel (csarienne ++). Une assistance respiratoire par ventilation mcanique est parfois ncessaire (24 heures). L'volutioll est gnralement trs favorable.
KINSITHRAPIE
Durant les prem i re~ minutes de vie, entre les gest e~ d' aspiration ct sur table chauffante; vibrations thoraciques ct dclive . Installation de l'enfant en dcubi tus ventral et proc li ve entre 30 et 40. Techniques dc drainage bronchique pendant l' intubat ion et quelques jours aprs pour viter le simple syndrome post-tube" ou la maladie des ventils" (voi r supra ).
Syndrome de Wilson-Mikity
Affection resp.ratoire particulire l'enfant prmatur et dont l'origine n 'est pas encore tablie. L' image radi ologique prsente des zones d'emphysme d'allure polykyslique qui alternent avec un paississement grossier des s truct ures interstitielles (Avery). On observe une mic ro-ob lit ration des bro nchio les terminales co ntre laquelle le s manuvres de kinsithrapie doivent lutter afin de prvenir tuut encom bremenl. Ce traitement doit tre mis en uvre ds le dbut des symptmes de micro-oblitration (2 e_3 e semaine). La rgression se fait partir du deuxime mois.
Bronchite asthmatiforme du nourrisson

Toux de type coqueluche, dyspne superficie lle et rles bronchiques sont les principaux signes cliniques. La bronchitc aSlhmaliforme apparat partir de 3 mois avec dtresse res piratoire et thorax distendu en inspiration. On parle de bronchiolite en cas de syndrome d'obstruction expiratoire accidentel (infection virale) et de bronchite asthmatiforme ou d'asthme du nourrisson ell cas de rcidives et de chronicit. La ki nsithrapie de dscncombrement eSI primordiale. Voi r bronchiolite du nourrisson.
Maladie des ventils

Consquence de la venti lation artificielle qui provoque aussi une microoblitration des bronch ioles terminales. Le nouveau-n reste sous la dpendance du respirateur plusieurs mois.
1164
PDIATRIE - N ON ATALOGIE
NEONATALOGIE
1165
Une kinsith rapie respiratoire s' avre souvent ncessaire chez les nou veauns qui o nl d subir une interve ntion de chirurgie lhorac ique pour, par exemple, une cardiopathie congnitale g rave (transpositio n complte de gros vaisseau x, st nose pulmonaire serre, canal artri el ma lin : voir pathologie cardia-vasculaire), ou po ur atrsie de l' sophage. La lulle conlre les attitudes vicie uses (rachis. ceinture scapulaire) ne doit pas tre o ublie.
Syndrome positionnel du nourrisson (Moulded baby syndrome)

Symptomatologie
Dformation des os du crne (plagiocphalic). Bassin oblique avec dficit d' abduClon de la hanche du ct de la fermeture et risque de maladie luxantc de la hanche. Rotation el inclinaison de la tte. Attitude scoliotiquc du rachis (parfois). Implantation asymtrique des oreilles (souvent).
PROBLMES ORTHOPDIQUES
tiologie
Luxation congnita le de la hanche e t pie ds bots

Ils ont t tudis en Orthopdie. Un d piswge prcoce dans lcs quelques heures qu i suivent la naissance perme t l' utili sation d'une vritable kinsithrapie restauratrice nonatale qui a pour but d'exploiter l' last ic it c t la plasticit des ca rtilages, ainsi que de rtabli r l'quilibre de la balance musc ulaire afin de prvenir la dformation de.'> piphy.'>e.'> ct de.'> noyaux cani lagineux .
Encore indtermine; gnralement d'origine pr- ou pri-natale, il peut parfois apparatre et se dvelopper aprs la nais~ance. .. La position couch dorsal systmatise sur un plan ferme (+ poSition du sommei l) conjugue unc pauvret de mouvements et de changements de position semble favoriser l'apparition des symptmes ou les aggraver.
KINSITHRAPIE
Arthrite septique prinatale de la hanche

L'arth ri te !\Cplique prinatale de la hanche se rencontre suite une infection d'origines diverses (plaie ombilicale, cathtrisme septique, ponction veineuse, ... ) le plus souvent chez les enfants prmaturs. Si e lle n'eSt pas diagnostique et traite trs prcocement , elle elllraine des squelles graves de type lux ation de hanche, pseudarthrose, destruction osseuse o u ossification retarde avec dfonnalion. Le traitement prcoce, outre la lutte contre l'infection. consiste en une dcompression chirurgicale, suivie d'une immobi li sation en abduction pendant 3 mois. Le traitemenl des squelle.'> est galement chirurgical (chirurgie proche de celle ralise pour les luxati ons congnitales de hanche) aprs un temps d'allente le plu s souvent en traction continue pui s avec appareil de dcharge lors de la mise debout.
Mobilisation do uce en d rotatio n de la tte, d u tronc e t du bassin. Mobili sation el posture de la hanc he mobi lit rdu ite. Dissoc iation passive et active des cei ntures scapulaire e t pelvienne. IflStallations fo nctio nne lles diurne ct nocturne adaptes . Conse ils aux pare nts: situation favoriser. viter, ponagc adquat .. Stimulation des: niveaux dvolut ion mo trice (NEM ), des ractio ns ant igravitaircs aUlo maliqu e~ , des changements de positio n fonctionnels. Stimulation du regard , de la ro tatio n de la tte el de la prhension du ct nglig.
La dure de la pri se e n charge en kinsith rapie varie e n fonction de lmporlance de la sympto matologie e t de la gne fon ctionne lle : dur~e ~e 3 ,6 I~?i s. mais qui peut tre pourSUivie, d:.m s les cas de fone asy mlne, Jusqu 1 age de la marelle.
La position en
KINSITHRAPIE
Voir lu xat io n congnitale de hanche, coxa valga et cox:. vara opres.
grenouille crase (Amie/.Tison et Grenier)
Le nouveau-n se retrouve e n dcubitus venlral ou dorsal, en hypernexion et abduction des hanches, genoux flchis. Cene posture quasi pennanenlc peut provoquer aprs 2 3 semaines: _ raccourcissements musculaires : nchisseurs (psoas) et adducteurs longs des hanches pouvant mettre cn pril la stabi lit de celles-ci;
1166
PDIATRIE
NONATALOGIE
_ dformation:> osseuses: anrversion du col fmora l. Ces 2 phnomnes sout des facteurs de risque majeurs dans l'apparion et le dveloppement d'une luxation d' une hanche. Le traitement consiste donc en une prvention par une installation correcte du nou veau-n l' aide de coussins, boudins, et sangles, et d'altemance des positi ons.
TRANSPLANTATIONS MDULLAIRES
(H. Moraine)
Les transplantations mdullaires chez les enfants sont actuellement utilises pour le trailemenl d'anomalies quantitatives de la moelle osseuse (Ex. : aplasie mdullaire, SelO - dficit immunitaire combin svre -), qualitatives (Ex. : Thal assmie) et de la maladie rsiduelle leucmique. Elles demandent toujours un isolement de deux six mois en milieu strile soit dans une bulle (petits enfants) soi t dans une chambre Oux laminaire. Une prise en charge kinsithrapique est souvent ncessaire. Pour les plus petits, le but est de rcuprer le retard psychomoteur souvent prsen t suite au long passage pralable en ranimation et de leur faire retrouver le dveloppement le plus proche de leur ge chronologique. Pour les plus grands, le but est de les aider conserver au maximum leur intgrit corporelle (quilibre, force musculaire). La collaboration des parents est primordiale et e n cas d' absence ou de manquement de ceux-ci, les interventions du kinsithrapeute doivent tre beaucoup plus frq uentes.
De3 mois 1 an
Rcupration classique du retard psychomoteur suivant les tapes suivantes: port de la tte; retournements: tenue du tronc en trpied; assis, quatre pattes et ventuellement redressemenl debout et marche .. .
Le petit palicnl doit continuer bouger dans son nouvel envi ronnement. Programme de gymnastique gnrale d'entretien art iculai re, musc ulaire et de coordination , avec un caractre ludique et psychomoteur. Lors des compl ications (infectiuns, raction du greffon conire l'hte - GVH -, maladie vei no-occlusive) : lever les tensions musculaires et relaxation par les techniques suivantes: drainage lymphatique cn fonctio n des complications (respiratoire, GVH cutane. GVH digestive .... ), mobili sations douces des grosscs articu lations et de la colonne vertbrale; vi ter les attitudes vicieuses; entretien musculaire minimum en cas d'alitement (plus grands).
partir de 2-3 ans Aider l'adaptation la bulle, surtout au point de vue marche.
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1169
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12. GYNCOLOGIE ET OBSTTRIQUE TROUBLES DE LA MENSTRUATION

S i certains trouble s de la menstruatio n (hypermnorrhe, m norragie) ou connexes (mtrorragies) so nt inaccessibles, e t mme une contre-indication la kinsithrapie ou du moins il certains types de ma nu vres o u techniques, d ' autres troubles peuvent tre favo r<l:blement inOuencs par une kinsithrapie bien conduite . C' est principaleme nt l' co le a llemande q ui e st l' o rigine de cette kinsithrapie bicn dtermine et pour une applicaon pratique et dtaille, no us renvoyons le lecteur au livre Gymnastique Mdicale e n G yncolo gie d e Gnther, Koh lrausch et Teirich Le ube (voir bibliographie) dont nous no us sommes d ' ailleurs inspir en partie. Nous envisageons successiveme nt : la dysmnorrhe, l' o ligomnorrhe c t l' hypomnorrhe, et enfin , l' amnorrhe.
1980.
TARDIEU G. et al. Les feuillets de l'infirmit mmrict! crbrale. AssociatiOIl Nationale des lnfi nne s M oteurs Crbraux . Paris. TASSET JM. Notion:.' thoriques et pratiqlles de psycJwmOlricit. Qubec: Le Sablie r inc., 1972. TOMATtS AA . L' oreil le et la vie , Paris: Laffo nt , 1977. VA YER P. L'quilibre corporel. Paris: Dai n, 1980. VEREE.CKEN P. Sp(jfial developmenl. Groningen : J.B. Wo ltc rs, J 96 1. VIDAL M. L'infin"e II/tueur crbral slxu lique. Paris: Masson, 1982 . VI NCON C , FAUSSER C , Kinsithrapie respiratoire en pdiatrie. Paris: Masson , 2e d. , 1992. ZA120 R. Manu el pour l'examell psychologiqlle de l'enfam , Tomes 1 et Il. Neuchatel : Delac haux e t Niesll, Su isse, 3e d . 1960.
DYSMNORRHE
Menstruation diffic ile e t doulo ureuse dont le s c auses peuvent tre : hormonales (dsquilibre e n strognes et progestro ne) ; musculaires (contractures de la rgion lombo-fessire , abdomina le , de la musculature du petit bassin el des adduc te u rs): organiques (col de l'utrus troit et spaslique, rtro Oex ion de l'ut rus) : inflammatoires. Les douleurs da ns la rg ion d u sacrum (sacralg ie s) el du bas-ve ntre so nt e n gnral variables et peuvent se manifester dj avant les rgles. Les tro is premires causes peuvent tre influences par la kinsith rapie qui a po ur but d e pro voque r un c ha nge me nt ne uro -humora l et d ' apporter un soulagement gnral et local.
KINSITHRAPIE
Aprs examen de la statique ct des tissus conjonct; fs et m usculaires:
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GYNCOLOGIE ET OBSTTRIQUE
TROUBLES DE LA MENSTRUATION
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Massage
ROexe du tissu conjo nctif (pendant [a deuxime pan ie du cycle), rgion des hanches el bord du sacrum (Teirich Leubc). Dcontractant de la rg ion lombai re CI des adducteurs.
Exercices
De contraction et d'lasticit des muscles de l' abdomen. du plancher pelvien et fessiers. En assis ou coucher dorsal . Coupls avec la respiration (bascules du bassin ++). l>rovoquant une secousse du bassin (ex. : se lai sse r tomber sur un tabouret de faon rythme ... ). Gnraux du bassin. du rachis lombaire et du ventre.
Exercices
De relaxation des muscles du dos , de l'abdomen , du plancher pelv ien el fe ssiers ( dbuter aprs la fin des rg l c ~). En JXIsi tion assise. couche. 4 paues. Coupls avec divers types de respiration. Uti lisation de Icchniques de secousses musculaires et dc vibrations des membres et du bassin. Certaines mthodes de relaxai ion seront particu liremcnt utiles (J acobsonEutonie de G. Alexander). Them10thrapie pelvienne et abdominale, avant ct aprs les techniques de relchement : chaleur humide - IR, parafango dorso-lombaire. La place et [' imporwnce relative de ces di verses techniques doivent varier suivant la patiente et lcs rsultats progressivement obtenus.
Remarques
Tous exercices devant se faire mpidement, de faon rythme ct tonique. Traitement intensif (3-4 jours successifs) au milieu du cycle. Dans certains cas (sujets longilignes ++). l'examen musculaire constate non pas des zones hypotoniques, mais des zones hypertoniques dans la panie infrieure des abdominaux et des muscles de la hanche. On est alors en prsence dune oligomnorrhe ou d' une hypomnorrhe hypcnonique, et l' on utilise dans ce cas des exercices vi ses dconlracturantes , moins brusqu es et moins rythms . de mme qu'un massage plu s dcontractant. La relaxation joue alors galement un grand rle.
AMNORRHE
L' amnorrhe est J' absence de rgles sur une p lus ou moins long ue dure. L' amnorrhe est : primaire, lorsqu 'il n'y a pas encore de rgles. Elle est due, soit un retard pubertaire simple non patholog ique, soit diverses causes endocriniennes ou organiques: secondai re, lorsqu' il y a dj cu des rgles ct gul y a interruption dans le eycle normal. Celle interruption peut tre physiologiqm: (grossesse. post-partum .... ) ou non physiologique de cause hormonale, infectieuse, organique, psychique, etc. Notons spci alemcllI l' amnorrhe survenant chez les sportives soumi ses un entra ne ment d' endurance intensif. Celle-ci peut enlraner, de par la baisse du tau x d 'strognes, une diminution de la densit osseuse (ostoporose) pouvant entraner une plus grande frquence de fraelures de fati gue et une incidcnce de fractures plus leves que la moyenne. La kinsithrapie s' adresse aux amnorrhes secondaires non physiologiques, essent iellement endoc riniennes, organiques ct psychiques, et complte le traitement mdical hormonal .
OLiGOMNORRHE ET HYPOMNORRHE
Sai gnements trop peu frquents (oligomnorrhe) ou peu abondants (hypomnoO"he) qui s'accompagnent sou vent de Iroubles gn~raux tels que fatigue. augmentation de poids, troubles circulatoires (stases veineuses ++), tals dpress ifs el qui pe uvent vo luer en amnorrhe secondai re.
KINSITHRAPIE
Kinsithrapie identique dans les deux cas. Aprs examen de l' attitude, du tissu conjoncti f ct musculai re (zones hypotoniques) :
Massage
Du tissu conjonctif (Teiri ch Lcube). Ton ique de la rgion lombaire et abdominale (vibrations et secousses allant de la symphyse pubienne vers le petit bassin).
Thermothrapie
Parafango. IR. ct enveloppements humide.o; chauds (avant les exerc ices ou mme pend:mt certains de ceux-ci [IR !). Ondes courtes.
KINSITHRAPIE
On utilise les mmes techniques que pour l'oligo et J'hypomnorrhe avec une localisalion plus prcise sur les organes pel viens ct paniculirement : Exercices de secousses du bassin +++.
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GYNCOLOGIE ET OSSTTRIQUE
TROU8W DE. LA MENSTRUATION
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Exercices abdo mina ux Cri positio n dcubitus do rsal. Massage r nexe du tissu conjonc tif. lectrothrapie : ondes courtes, cure d' uU ra-violets. Crno thrapie : par le repos CI Je change ment de mode de vie. Re laxation (+++) pour les amnorrhes hypcrlo niques et psyc hiques . La pratique de sports est galeme nt conseille (pas de m<XIe d'end urance intensif) sa uf pour les amnorrhes de type hypenonique.
ALGIES lOMBO-PElVIENNES D'TIOLOGIE CONGESTIVE

Certaines priodes du cyc le me nSlruel se caractri sent par des phases ci rculato ires co ngestives pelviennes (8-14e jo ur et 18_27e jour). Comme il existe une interd pendance circ ulatoire entre le petit bassin fm irtin et la rgion lo mbo-sacre, des douleurs lombo-sacres ou des sciatalgics peuvent y tro uver leur orig ine, o u tre exacerbes lors de ces phases
Le trai tement se fa it pur sries de 3-4 jours successifs pendant 2 3 semaines.
congestives pelviennes.
MNOPAUSE
Priode de la fi n de l' nctivil de la fo nction menstruelle. el le s' accompagne so uvent de troubles d ivers dus la rgression puis l' arrt de productio n de progest ro ne. On peut noter : une instabili t c irculatoire (bouffes de c hale ur ++, tachycardie, stase veineuse .. . ) ; problmes d' incontinence et perturba tions de la sexualil; insomnies ct troubles psychiques; douleurs rhumatodes diverses; augme ntation de poids, elc. Ces tro ubles sont souvent amplifis par le manque d 'acti vit physique progressivement p lus impo rtant c hez la fe mme au x approc he s de la m nopause.
KI NSITHRAPIE
Certa in s exerc ices dcongestionnants o nt t mis au point par T. Bra ndI et H. Stapfe r sur base de la re latio n entre le syst me c irculatoire de ce rla i~s groupe s musc ulai re s ( ma sse c ommu ne lo mbo-sacre et muscle s pe lvltroc hant riens) et le systme circulatoi re utro-ovaricil . Il s fo nt appel une actio n mcanique (passive par la position dcl ive e t la pesanteur et active par la contraction musculaire spcifique) c t une action rflexe. Ces exercices compre nnent : des mo uvements des abducteurs avec surlvation du bassin ; des mouvements de red ressement du tronc; des mouveme nts d' ex te nsion cruro-fmoro-iliaque en position debout ; des mouvements de fl exion-extensio n des bras co ntre rsistance partir de la position assse. Tous ces mou veme nts d o ivent s'effectuer avec un aide, matin ct soi r, durant les deux pha.c;es congestives ct sont rpter durant un trimestre . la fin du cycle , l' apparition des r g les pe ut tre so ll ic ite par voie mcanique e t rfl exe (voir supra hypomno rrhc et amnorrhe).
KIN SITHRAPIE
Exercices (gymnastiq ue ct sports) en vue d ' augmenter l' activit physique gnmle. Exercices de renforce mem du plancher pe lvie n (voir rducatio n urogyncologique). Traitement sympto matique (vo ir ce rvicalgies, lombal gies, sacmlgies, priarthrite scapulo-humralc, varices, etc.) . Exercices de mobili sation gn raux et locaux c irc ulatoires (me mbres infrieurs ++), prvent ifs des lombalgies (abdom inaux ++ - rtroversion du bassin correction de l' attitude), cervicaux et de la ceinture scapu laire combins des exercices respiratoires. Relaxation +++. Massage : circulatoire. rflexe du tissu conjo nctif. Vo ir gale ment syndrome trophostal ique postrn nopausique et ostoporose.
PROLAPSUS UROG.NITAUX
un
PROLAPSUS UROGNITAUX
Chll~e ou abai ssement d' un des vi scres pelviens (utrus. vagin, urtre, VC.S8IC , rectum) d au relchement d' un de ses moyens de tixation et la faibl esse du plancher pelvien. Le prolapsus urognilal est souvent la suite, mme long terme, d' une dtrioration du plancher pelvien lOrs de l' accouchement d' o l'importunee d' une rducation prinale dans le cadre de la gymnastique postnatale. Il peut entraner des inCOntinences d'uri~e el des lombalgies du fait de la ten sion anormale que subissenties ligaments et fa scias qui soutiennent les viscres abdominaux. On distingue 3 degrs qui peuvent conditionner le traitement employ: - 1er degr : Je prolapsus affleure la vul ve; - 2~ degr: le prolapsus apparat la vulve: e - 3 degr: le prolapsus cst tout fait extrioris. Le traitement chirurgical est conseill ds le deuxime degr el indispensable pour le prolapsus du troisime degr. L~ kinsithrapie s' adresse surtout aux prolapsus urogniraux du prerer de~r . Pour les prolapsus du deuxime ou troi sime degr, la kinSithrapIe peut tre associe au pOrt d ' une orthse utrine (pessaire).
Tout d'abord, prise de conscience de la rgion prinale, perception et travai l des muscles du plancher pelvien: voir rducation urogyncologique. . Contractions volontaires du prine: en ins istant surtout sur le travail du releveur de l' anus (soutien). Aspiration di aphragmatique - concept global Abdo-MG . Conlractions en sy nergie avec les adducteurs et le s fessiers : peu effi caces et viter. Rducation en synergie avec le travail statique des pelvi-trochantriens ++ (rotateurs externes de la c uisse en ex tension el abducteurs de la cu isse fl chie 60" - pyramidal et obturate ur interne ... ).Ia membrane obturatrice tant mise ainsi en tension . Exercices fonctionnels (contractions de rete nue de selles, d' urine, ... ). Riofeedbac k ct lectrostimulation : voir rducation urogyncologique. Progression en dcubitus. bassin surlev, normal puis en vert icalisatiOIl progressive. Les sollicitations en synergie doivent tre intenses et d' une dure d' au moins 5 secondes. Gymnastique posturale (prise de conscience de la mobili t du bassin ++) et corrective d' une ventuelle anomalie ax iale de la statique pelvienne (correclion de l'hyperlordose ++ ) Cf du Ironc dans son ensemble.
Concept global Abdo-MG - Gymnastique hypopressive
n:
KINSITHRAPIE
La. kin.sithrapie est dans ce cas conservatrice. souvetll complmentaire de la chmtrgle ct a surtout pour but d'viter les efforts abdominaux et r volution vers le syndrome du prine descendant (voir :iUpra ). E~ cas d ' interve ntion chirurgicale, on utilise la ki ns ithrapie en propratOIre el en postopratoire (voir chirurgie infra). La kinsithrapie propratoire est indispensable pour donner aux formations musculai.res et fibreuses qui sont utilises pour la rparation, une troph icit el une conSistance mei lleures. La ki nsil~rapi e a pour but de restaurer le IUrgor abdominal par un traitement prtnal , suiv i d' une radaptation abdomino-parita1e. Il est . noter que, dans toutes les in suffi sances prinales, la gymn ast ique abdomInale prmalUre est une Contre-indication fonnelle. Les exercice.s dcrits dans le chapitre urologie, d 'a~pi ration diaphragmatique de M. Caufn ez ou selon le concept globu l Abdo- MG de L. Guillarme sont ici d'une indication primordi ale.
Rducation prinale
(sans augmentati on de la pression abdominale).
CHIRURGIE EN GYNCOLOGIE
La chirurgie e n gyncologie nc pose pas de problmes trs diffrents au point de vue rducatio n de la c hirurgie abdomina le e n gnral. Nous
SEXOLOGIE
Des tudes sexologiques ont dmontr l' importance de la tonicit vaginale dans la sexualit de la femme. De plus, il est frquent que des troubles d' incontinence urinaire retentissent sur la sexualit. Une rducation pelvi-prinale, srieuse et suivie assez long temps surtout en priocle de post-panum . est donc extrmement uti le (voir prolapsus urognitaux et urologie).
renvoyons ce sujet le lecteur au chapitre trai lant de la chirurgie. Ccpendanl : da ns les cas d' imerventions pour prolapsus urognitaux (colpoprinoplastie, colpopri norraphie, . .. ) il Y a lieu d 'vi ter pendant plus ou moins une sema ine to ut mou veme nt d'llbduc lio n des me mbres infrieurs; une rducation inlensivc pelvi-prinale e l e nsuite abdominale doit sui vre (voir prol apsus urognitaux), entre 1 3 mois aprs J'inte rventi o n si le rsultat anatomique semble in sufl sant, s' il y a rappariti o n de troubles fon c lionnels et chez le s pati ent es trs sportives; dans les cas d' interventions par voie vaginale (ex. : hyst reclOmie) l'abdu ctio n des me mbres infri e urs est ga le me nt v ite pe nda nt quelques jours.
FRIGIDIT
Dysmnorrhe. amnorrhe. irrgularit du cycle menstruel peuvent tre l' origine de ce trouble du comportement sexue l. Une kinsith rapie adapte (voir supra) peut donc tre bn lique. Les mthodes de re laxation concentrative ct le massage psychosensoriel dit Californie n peu vent gale ment tre uti liss avec succs en collaboratio n troite avec le mdecin spci ali ste cn scxologic, surtout chez les femmes aux ieuscs ct crispes.
STRILIT
A. Lapicrre sig nale pour les strilit... d ' o rigine ovarienne l' intrt de la gymnastique abdom ino-pelvienne et des exercices physiques a u grand air ayant pour but de lutter contre l' atrophie de l' ovaire et la stase de la cellulite pelvienne.
KINSITHRAPIE
Par son approche physique directe des patie nts, la kinsithrapie est donc privilgie pour joue r un rle importunt e n sexologie. Il nous a paru intressant de prsenter les possibil its d' une formatio n spc ialise de kinsith rapeute en sexologie e n mentionnant Ics cours donns au centre universitai re de Charl eroi sous la direc tio n du Docte ur G rtz q ui, de pui s de nombre uses annes, d ve lo ppe le concept de Biosexologie co mplment indi spensable la vision traditionnelle psy sur le sexe. Ces cours apporte nt au kins it hrape ute les bases biologiques de son rle thrapeutique ct d linisse nt le cadre de ses activits . afin de lui permettre une collaboration fructue use avec les autres spc ia listes des maladies de la sexualit: gyncologues, urol ogues, psycho logues, ... dpassant a lors de loin la simple fonction de moniteur musculaire prinal .... La fomlation est o riente selon 3 axes :
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GYNCOlQGIE ET OBSTTRIQUE
Dissocialion des diffren tes composantes de la scx ualit suivie de l'tude spcifique des componements sexuels thologiq ues et physiologiques, en vue de permettre ultrieurement une thmpeulique oriente vers la rcupration des ,Iutomatismes rot iques perdus. Action sur les rnexes success ifs de la ract ion sex uelle par : le bio-conseil , l'approche corporelle: massages sensiti fs. gymnastique pel vienne, exercices sensuels. relaxations, somatothrapics divcrses. Modalits thrapeutiques selon : les diverses maladies rotiques, les rpercussions sur hl sex ualit des diverses patholog ies afi n d' assurer une radaptation el une revalidation sexuelle adapte chaque patient. Chez l'homme. cette rducation imresse sunout les dysrections ct les jaculations prcoces. Elle comporte: gymnastique prinale; - travail passif avec stimu lalion lectrique fonctionnelle; - travail acti f en bi ofeedback. Chez la femme, les dysparcun ies superficielles dc pntration et les anorgasmies sont les affections rpondant le mieux ce Iype de rducation.
ACCOUCHEMENT
La kinsithrapie a pris actuellement une place ex trmemcnl importante en obsttrique. Une kinsilhrapic prnatale CI posln :llale bien effeclUe . tant pa r le kin s ith rapeute que pa r la future mam an pe ut v iter bien des complications : sciatique de grossesse; - accouchement difficile avec toutes ses consquences ou csarienne; - diastasis, prolapsus urognitaux, accidents thrombocmboliques. Le rle du kinsi thmpcute est quadruple : avam l'accouchement : prparation l' accouchement sans crainle. prvention et trai tement des dsquilibres et douleurs (lombalgies ++) dus aux transfonnatons structurelles engendres par la grossesse: pendant l'accouchement : assistance: aprs l' accouchement : gymnastique postnatale; au cours des complications ventuelles.
PRPARATION I:ACCOUCHEMENT SANS CRAINTE

Appele tort. au dbut de son application, accouchement sans douleur , la prparation l'accouchement sans crainte est aujourd ' hui uli lise d' une faon trs large, mais ses modalits diff rent grandement. En effet. si les deux grand s buts princi paux de prparation psychique e l phys ique de la future mre en vue de l'accouchement sont toujours recherchs. l'importance relative que les kinsithrapeutes CI mdecins leur aeorderont di ftrent selon les coles . Nous retenons pour notre part trois mthodes:
Mthode psychoprophylactique classique

Dbutan t vers le 6c mois cn gnral. ellc doit comporter une vingt aille de sances. L' important est que tout le progr:tmme soit tennin pour la lin du 8e mois, les leons au cours du ~ mois n'tant plu s que de la rvision ct de l'entretien . Une prparation plu s prcoce (3 e mois) est cependanl toujours prfrable, notre avis.
Prparation psychique Coun; donn par le mdecin evou le kinsithrapeute ayant pour but d'expl iquer aux fUlu n; parents le droulement de la grossesse et de l'accouchement. le fonctionnement du systme nerveux et la thorie des rnexes condi tionns en application l' accouchement. ain si que des ex plications sur les complica-
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GYNCOLOGIE ET O BSTTRIQUE
ACCOUCHEMENT
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lions poss ibles et les app li cati o ns prat iques des tec hni q ues nouvell es employes en obsttrique (US et monitoring).
Prparation physique
Surve illa nce e l rq uilibration de la statique rachidielllle el pel vienne. Dorsalgies et lombalgies sOn! rrquentes et de causes di verses : dplaceme nt des lig nes de gnlvit du corps, surcharge pondrale. nouvel quil ibre du bassin, te nsions musculaires, aponvrotiques et di aphragmlltiqucs, d istension de la paroi ubdomi na le. imprgnatio n hormo na le: .. .). Exercices gnraux: statique du bassin. rtroversio n du bassin ++. assouplisseme nt d u lronc la fois au niveau thoracique e l lo mbaire (tiremenl des lomba ires ++) ct des caxa-f morales. exercices circulatoires des membres infrieurs, exercices des pectoraux (pour esthtique) (pour allaitement), pri se de conscience prinale et exercices de contraction volontaire ou rnexe du princ, allcrns avec des exercices d 'assouplissement et de relaxation du prine: travail spcialement dvelopp chez les femmes risques (muscul ature hypotonique, prsem:c d' incontinence, prdispositions famil iales aux troubles de la statique pel vienne), travail des voOtes plantaires, recteurs du rachis. Mobilisations manuelles d' ascension de la poche utrine (G, Pninou),
surleves, vi tcr Ics efforts viole nts. massage de l' abdomen avec un corps gras, ... ). Grand intrt de lu natation en cours de grossesse,
Accouchement prpar et vcu en couple et par sophrologie

(selon Christiane Radoux. Kinsithrapeute, Bruxelles), Cette mthode s' applique uniqueme nt en groupe. taules les sances se fai sant en couple, le pre participant acti vement tous les exercices.
Psychoprophylaxie
Cours donn par les mdeci ns et comportant un film sur l' application de la mthode el l' accouchement. ct 4 confrences ex plic atives sur la gestation , l'accouchement. l' enf,lIlt et la contraception,
K INSITHRAPIE PRNATALE
3' mois: [U cours: apprentissage de : bascule du bassin dans toutes les positions, massage bas du dos par le mari , faon de se lever, cxcrcices circulatoires des membres infrieurs (crampes); obligation de rpter les bascules du bassin quotidi ennement domicile, Cette mthode prvient totalement la sciatique, seules des lombalgies attnues et parfoi s des sciutalgies lgres pouvant survenir, 10 sances de relaxation sophronique : pour apprendre couter, observer le corps dans la dtente el atteindre un niveau de conscience sophronique.
Remarque Sances facultatives suivies par 50 % des couples et surtout les futures mamans les plus anx ieuses, tendues et ayant e u une fausse couche.
Remarques Intensit variant avec r volution de la grossesse, Tous les exercices doivent veiller au max imum le sens musculaire et la proprioception du bassin , Respiration : prise de conscience dc la respirat ion et dissocialion thoracique et abdomi nale (++), respiration superficielle rapide (pour dilatation), Remarq ue Certains utilisent actuellement une respiration calme. lente ct rgulire (voir infra), afin d ' vitcr une trop grande fatigue. Respiration haletantc, blocage et pousse (expu lsion), Relaxation : Exercices type Jacobson et Schultz: globale. localise (prine ++), Apprentissage de la I>osition obsttricale et rptition des diverses phases de l' accouchement combines la respiration et relaxation, Massage circulatoire : des membres infrieurs, de l'abdomen (avec huile) a pprendre galement la future maman, Conseils de dynamique et de statique donns aux lombalgiques et conseils d' hyg ine de vic spcifiques la femme enceinte (repos jambes
6' moL.. : 1er cours: Dynamique de groupe avec tablissement d' un contrat entre kinsithrapeute et couple, Ensuite sances hebdomadaires exercices gnraux : pectoraux, prise de conscience des adducte urs, bascule du bassin, circulatoires, Dans des positions di verses eLassoc ies une pri se de co nsc ience de la contraction spare du pri ne antrieur et postrieur,
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ACCOUCHEMENT
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Remarque Pas d' abdom inaux (ils vont devoir s' allonger CI travai llent assez); seule ment
un certain tonus abdominal
poUf
une bonne position.
Relaxation +++ : sophroniquc thme diff rent de plus en plus orient vers [' accouchement prise de conscience de la respinttion calme. lente, rgu lire employer pendanl IOUle la dilatalio n, prise de conscience de la prsence de j'cnfant , quelques exercices type Jacobson, contrle de la dtente musculai re par le kinsithrapeute, discussion sur le vcu de la relaxation ; dans la vie quotidienne, l'accouchemenL Respiration . Exercices de blocage. Apprentissage: de la mise de pression uniquement dans la partie infrieure de l'abdomen, de la position d'accouchement. de la pousse [5 jours aV.ant l'accouchement.
Dbut 9" mois : grand cou rs rcap itulatif (3 heurt.-s) Pratique: toutes les techniques de massage, vibrations, pousses appliquer par le pre, application de la relaxation une contraction. Thorique: Dynamique de groupe pour ral iser toutes les diffrentes parties de l'accouchement et envisager ce que chaque personne peut apporter dans ces diffrentes parties (couple. accouchcur, mdecin et kinsithrapeute). Remarque ~ventuellement. 5 jours avant la date prvue d'accouc hement: Bindegewebsmassage avec traits spciaux de grossesse: pour sommeil plus facile , dtcnle plus grande.
Cene prparation en milieu aquatique dbute de prf rence assez tt dans la grossesse (3 e mois) et il y a peu de contre-indications: insuflisance cardiaque ct/ou respiralOire, risque d'accouchement prmatur (cerc lage) ct l' hypertension , celle-ci tant influence par les diffrences de te mprature. Diffrentes tudes ont dmontr que la prparation l' accoucheme nt en milieu aquatique dim inuait de faon significalive la du re du travail lors de l'uccouchemcnt, augmentait la capacit vitale et procu rait une meilleure matrise de soi et un pl us grand contrle motionne l, ceci par rappon la prparation psychoprophylactiquc classique. Souli g nons que , mme sans avoir recours celle mthode . il est toujours bnfique la fenune enceinte d' aller nager, la natation t,lIlt considre pour c lle comme le sport idal. La nage su r le dos (dos crawl ++) est le sty le le mieux adapt. la brasse devant tre assez rapidement abandon ne vu l'augmentation de la lordose qu'elle entrane. Dans la mme o ptique d'augmentation de l' activit et de dveloppement des activits s portives et dans la ligne d ' accouchements plus d ynam iques (marche pendant la di latation, dilatation dans l'eau, pousses en position accroupie, ",) nous pouvons galement retenir que certaines coles dynamisent et redonnent plus d' importance la partie gymnastique et prparation physique en y incluant rythme ct musique. Sous l' nHuence de r. Leboyer et de M. Odem, l'approche psychoprophylactique pure peut tendre vers un abord plus psychologique, voire phi losophique. M. Odent estime e n effet que l'essentiel est de permellrc la femme de retrouver une conscience primitive, voi re instinctive, et non de recourir J'activation d u cortex suprieur. Dans cette o pt ique, no us pouvons ci ter les mthodes de prparation l'accouchement par le yoga. Nous y retrouvons: une prise de conscience, un travail posturul. la respiration, le travai l par le son et la relaxaton. Ces types de prparation demandent cependant un plus grand investissement de la part de la ruture maman et doivent tre dbutes beaucoup plus tt pendant la grossesse.
Prparation e n milieu aquatique

M thode applique notamme nt en France (Associatio n Nationale Natation et Maternit) e t en Belgique (cole De Pe lseneer). Les exercices sont drivs de ceux employs pour la prparation physique dans la mthode psyehoprophylaclique, mais sont tous excuts en pi scine (temprature obl igatoire de 28 30). Il s comprennent de la nage dans diffrenlS styles avec accent sur le contrle respiratoire, l'augmentation du temps d'apne tant trs utile durant J':lccouchement, une prise de conscience de son propre corps ct de son bb. des exercices de renforcemcnt musculaire et de contrle respiratoi re, des exercices des membres infrieurs dans un but de massage ct d'a mlioration des problmes c irc ulatoires et des exercices de relaxation.
LE KINSITHRAPEUTE I:ACCOUCHEMENT
Sa presence est souhaite. la russite du conditionne ment par la voix. la rpt itio n des cxercices de relaxation et respiratoires en dpendant fo rt . Dans le cas d' un travail en quipe avec d'autres kinsithrapeutes, il importe que les techniques utili ses (relaxation, types de respiration, positio ns, rptitio n d' :Iccouche ment avec commandements et aide verbale etc.) soient bien standardises entre eux. Le rle jou par le kinsithrapeute diffre selon les mdecins accoucheurs et peut aller de la si mple assistance avec conseils au cours des diffrentes phases. l'assistance plus active ct intgre l' quipe accoucheuse avec aide pour l'accueil de l'enfant et mise de l' enfant au sein de la mre sur la table d'accouchement. L'llppel au kinsithrapeute est fait au plus tard vers 7-8 cm de di latation.
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ACCOUCHEMENT
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GYMNASTIQUE POSTNATALE
Ds les premiers jours, elle permCllra la jeune femme de se rconcilier avec le corps malmen, de retrouver rapidement des repres satisfaisants ct une con liance ncessaire pour l'avenir. (R. Leclerc).
Ds le lendemain, en clinique
Rtroversion du bassin Exercices de rtroversion (en dcubitus dorsal, genoux flchis, avant-pieds relevs) associs une contraction abdominale et une expiration du bout des lvres (ou embout d'exsurnat ioll: mthode Guillarme) ; ++ Exercices du prine (infonnation et ducation pelvi-prinalc). Apprentissage du verrouillage prinal l'effort abdominal ++. Exercices circulatoires des membres inFrieurs. Exercices respiratoires diaphragmatiques (prvention des trouhles Ihromboemboliques et action relaxantc). Massages circulatoires des membres infrieurs. Re marques Les exercices sonl rpter 3 fois par jour par la patientc. En cas d'pisiotom ie: exercices doux ++ et plus progressifs, moins de n~ouv~m~nts et plus de travail du prine pour acclrer le processus de Clcatn Slltlon.
Exercices du pri ne (ducation pel vi-prinale). Relaxation. Exercices ci rculatoires du membre infrieur ( combiner aux abdominaux). Massage du ventre et des membres infrieurs, dorso-Iombaire. ducation au portage (de l'enfant ++) et aux efforts domestiques. Correction de la position d'allaitement et de la statique debout. Notons l' intrt d'une mthode (JM. Lehmans) consistant faire effectuer une gymnastique postnatale avec le nouveau-n. Ce type de gymnastique commencera au dbut du 2e mois. El1e s'excute de prfrence en dcubitus dorsal sur le sol, l'enfa nt maintenu par la mre e n position assise sur son ventre, Les exerc ices sont surtout isomtriques en bonne position de verrouillage lombaire ct drivs des exercices uti liss pour la rducation pclvi-prinalc et abdom inale, Cette gymnastique, en parfaite symbiose mre-enfant, introduit un facteur relationnel et ludique fortement stimulant pour la mre dans l'excution de cette gymnastique postnatale, qui d oi t tre poursuivie rgulirement et de nombreux mois pour obtenir les buts souhaits: lutte contre le diastasis, la ptose abdominale et les squelles prinales, affinement corporel, amlioration de la circu lation des membres infrieurs et du petit bassin, contrle lombaire, ... ), Dans l' optique du retour des mthodes d'accouchement naturelles prcon ises par Leboyer et Odent et de l'importance des effets du contact direct parents-bb, nous citons encore le massage du bb dont les buts seront les suivants (c. Radoux) : favori ser les contacts parents-enfant; stimulcr le systme ncrvcux ; dtendre: tonifier la musculature: dvelopper la sensorialit ; favoriser les fonctions respiratoires et digestives, Ce massage dbute dj avant la naissance par le jeu des parents avec le ftus (haptonomic) et ds la naissance par l' accueil doux calme, chaleureux de la maman et du pre (massages et caresses spontanes du bb sur le ventre de la maman). Le plus tt possible, le kinsithrapeute apprend aux parents, s'ils le dsirent, une technique de base du massage. Suivant leur fantaisie et leur imagination, ils en font bnlicier bb chaque jour, pendant plus ou moins 10 minutes.
Sortie de clinique
(au cabinet du kinsithrapeute, 1 2 fois par semai ne durant un minimum de 3 mois). Poursuite des exercices de rtroversion + contractions abdominales aides ventuellement par l'leclrOS1m ulalion . Exereices abdominaux dits classiques (aprs 6 semaines) entrecoups c haque fois d 'exercices respiratoires ct de contractions transverse-prine. Toujours en raccourcissement (jambes fl chies, dans un plan entre la perpendiculaire CL la tte). Quotidiennement, individuellement. pui s ventuellement en groupe : commencer par le transverse (rentrer le ventre) et progression avec les obliques muscles et en intensit, respiration rgulire, lente, non synchron ise, tous les exercices avec la main du ki nsithrapeute sur le ventre (Radoux). Ces exercices abdominaux ne peuvent trc effecrus qu'en cas de prine Contractile ct efficace, d'o l'intrt d ' un toucher d'valuation simple avant le dbut de la srie de sances . En cas d'i nsuffisance (prine non ou peu contractile, inversion de commande prinale) : voir rducation pelvi-prinale. On prfre de plus en plus actuellement les exercices de rducation abdominale hypopressive dcrits par M. Caufriez et la technique de rcupration de la sangle abdominale ralise sur un temps expiratoire (Mthodes Abdo-Mg et Vro-Mg de L. Guillarme), Exercices de statique du bassin et rach idienne .
l a rducation prinale du post-partum

Cette rd ucation s' in spire des techniques vues au chapitre urologie. Elles comprennent: prise de conscience proprioceptive de la rgion prinale: - techn iques manuelles;
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ACCOUCHeMENT
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kinsi thrapie postura le (correction de la lordose); lectrostimulation fonction nelle (contre-i ndications: infec tions urinai res ou vaginales. leucorrhes, dnervation posH raumatique); biofeedback (EMG et manomtrique) et approche eomponementale.
exercices de renforce ment musculaire des jambes; ex.ercices respiraloires; massage des membres infrieurs.
Ds que la patiente a t la selle

Idem plus dbut de musculation des abdominaux (techniques hypopressives) (progression class ique ma is retarde de 3 jours environ) pour les cas avec cicatrice longilUd inale. En cas de cicatrice hori zontale sus-pubienne, attendre une quinzaine de jours.
LES COMPLICATIONS
Diastasis abdominal
KINSITHRAPIE
Musculat ion : plus imponame des abdominaux: - en raccourcissement ++; - des obliques ++. Toujours sur le temps cxpiratoire pour v iter les hypcrpressions. En cas de diastasis important constitu (ventre forc du posi-panum), la kinsithrapie abdominale est peu effieace et il faut avoir rccours une abdominoplastie reconstructrice. Aprs celle chirurgie pluslique, une kinsithr:lpie intensive abdominale en lordose corrige est alors prescrite.
Aprs la sortie de clinique

Idem accouchement normal. plus massage de la c icatrice.
Accidents thrombo-emboliques
Voir Phlbites.
Incontinence d'urine (et fcale) du post-partum

Rducation pel vi-prinale (releveurs de l' anus ++).
Vergetures
Voir dennatologie.
Dystocie obsttricale Douleurs coccygiennes

Prolapsus urognitaux . Rducation pelvi-prinalc ++. Voir coccygodynie. + pressions progressives de contre-nutation du sacrum aprs massage dcontractant de la rgion sacre.
Csarienne
KINSITHRAPIE
Avant
Kinsithrapie ident ique j usqu' l"lccouchement.
Remarque Cas o l' indication est formelle ds le dbut de la grosSi::sse : pas de kinsithrapie classique. mais: - illlrt d' une srie de sances type concentmtif (Soph roni sation ++): - information psychoprophylactique adapte.
Aprs
Ds le lendemai n : - exercices de mobilisation but circulatoire des jambes et des pieds:
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13. MDECINE INTERNE

AFFECTIONS DE L'APPAREIL DIGESTIF
SOPHAGE
Parm i les diffrentes affections de l' sophage, ci tons l'sophagile caustique (ou corrosive) et l'sophagite peptique (pouvant entraner des stnuses), les tumeurs sophagiennes, les hernies diaphragmatiques. Ces affections demandent un traitement mdical el souvent un tra ilc~ ment chirurgical (chirurgie palliative - stomie gastrique ou jjunale - ou exrse de la lsion stnosame et rtablissement de la continuit du tube digestiO. Celle chirurgie d 'exrtsc comporte une laparotomie abdomi nale mdiane, une thoracotom ie post ro~l atTa l e et parfois mme une cervicotomie.
COTELLI! O. Guide pratique de rducation umg)'l/cologique. Paris : Ell ipses, 2e d. 1988.

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D EPELS EN EER
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KINSITHRAPIE
En cas d' intervemion chirurgicale. il convient d'appliquer une kinsithmpie pr- et postopratoire (voir ch irurgie thoracique, chirurgie abdominale CI pdiatrie) et en particulier, une kinsithrapie respiratoire thoracique localise et abdominale ++ pour lutter contre le syndrome restrictif et l'encombrement bronchique. Le kinsithrapeute veille ne pas augmenter la pression intra-abdominale. notamment aprs opration de l'hernie hiatale par glissement.
Hernies diaphragmatiques
La hernie diaphragmatique (ou di aph ragmatocle) es t gnra le ment dfini e comme le passage d' une portion de l'estomac ou des viscres abdominaux dans le thorax travers un orifice du diaphragme.
Les hernies par orifices normaux ou hernies hiatales

Ce sont, le plus souvent chez l'adulte, des hernies par glissement dues un dficit anatomique des fi xations postrie ures de la jonction so-cardia enrranant une mobilit anormale de j'sophage abdominal et du cardi a.
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MDECINE INTERNE
M,FfCTIO'::!1.QE L'APPARf/L DIGESTIF
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Elles peuvenl tre congnitales. ou plult squelles d' un traumatisme la naissance, se prsenter comme une affection digestive du nourrisson chez qui les symptmes cliniques sont vomissements et hmorragies. Au traitement dittique et mdicamenteux peUl tre ajout un traitement postural. Dans les cas rebelles et compliqus. l' intervemion chirurgicale est ncessaire.
Rducation gnrale de l'attitude (cyphose dorsale ++). Massages abdominaux Cl rllexes (en priode digestive 3 o u 4 heures aprs les repas). Exercices abdominaux ++ et diaphrag matiques. lectrostimulation abdominale.
Estomac paresseux
KINSITHRAPIE
Traitement postu ral chez le nouveau-n
Le bb est mis en position venicalc Sur un plan incl in 6{)0, 24 heures sur 24. C'est un traiteme nt qui doit tre e ntre pris le plus tt possible et poursuivi plusieurs semai nes. Dans les cas favorables. la gurison a lieu e n 6 8 semaines. Da ns les formes d'hernie hiata le par glisseme nts intermittents, c'est-d ire seu lement dans certaines positions: exercices abdominaux (assez statiques), exercices respiratoires di aphragmatiques (localisation postrieure gauche ++), lutte contre la cyphose (chanes musculaires) et techniques de dgagement diaphragmatique. Lobsit tant une des causes de la hernie hiatale chez l' lIdulle: voi r traite ment kinsi th rapique de l'obsit. Les hern ies par orifices anormaux sont les hernies embryonnaires, les hernies f tales, les hernies rtrcostoxyphodiennes et les hernies par aplasie de l'h iatus sophagien qui demandent une correction chirurgicale. Cette pathologie se rencontre le plus s.ouvent chez .les personn~: alites et che7. les personnes nerveuscs (anxit, dprcsslOll, nervoslle) ~ouf frant d'hyperorthosympathicotonie en s'accompagnant des symptomes suivants: hypochlorhydrie; - amaigrissemcnI; .., - insuffisance pancratique et donc troubles de la d igestion et de 1 absorption. ~ d On peut y assoc ie r les nvroses gastriques qui peu.v~~t entnu ner,. es ulcres gastriques. Elles se caractrisent par une senslbllil, u~e tenslOll, des douleurs dans le creux pigastrique et un manque d'apptJt.
KINSITHRAPIE
Buts: agir sur le systme nerveux central (en cas de dpression) ; . eombaurc l' hypotonie musculaire pour augme nter les scrtions. Techniques: Massages gnraux et abdominaux ++; Gymnastique gnrale (mouvements du tronc ++): Gymnastique abdomin ale et respirato ire: Relaxation: Jacobson et Schultz ++ .
ESTOMAC
Ptose gastrique
La ptose gastrique (ou hypotonie ou atonie gastrique). due un relchement de la tension musculaire. sous l'effet d' une hypotonie entra_ne des problmes de vidange de l'estomac. Elle est souvent accompagne de ptose vsiculaire et du clon dans les constitutions asthniques.
Ulcre gastrique
Affection consistant en une perte de substance variable de la muqueuse gastrique. Cl iniquement. on remarque des douleurs ~pigastriqlles, des hmatmses, de l'hyperchlorhydrie, l' volut ion se faisant par pousses.
But augmenter le tonus de la muscu lature strie abdominale par voie rflexe e t directe et stimuler la musculatu re lisse visrale. Intervient en pr- CI postopratoire lo rs d' une intcrvention chirurgicale ventuelle . Peut intervenir glllcmcnl par la relaxat ion poue ea h~er .l'anxit d'un malade stress (Training autogne de Schultz e l sophrom sallon ++).
1194
MDECINE INTERNE
AFFECTIONS DE L'APPAREIL DIGESTIF
119.
INTESTINS
Constipation fonctionnelle
Constipation terminale
Se dtinit par la prsence de matires dans l' ampoule rectale en l'absence de besoin, le transit s'effectuant nonnalementjusqu' ce stade. Le traitement rducatif se fait souvent conjointement avec un traitement mdical (laxatifs doux , par exemple) sans oublier les conseils hygino dittiques classiques (fibres, boissons, activit, , .. ) et les thrapies comportementales dans certains cas, Les constipations dites terminales peuvent tre d'origine anale (dyschsies dues une dysfonction du systme rsistif musculaire) ou d'origine rectale (altrations des proprits viscolastiques du systme capacitif rectal). 1) Les constipations d 'origine anale peuvent rsulter d' une dyssynergie recto-sph inctrienne strie, d' une dyssynergie isole du releveur, d ' une dyssynergie recto-sphinctrienne lisse ou d' une hypertonie du canal rectal. La chirurgie n' a dans ces cas que peu d' indications avec un taux important de rcidives. Les causes locales qui peuvent entretenir le phnomne (fissures. hmorrodes, .. ,) sont traiter avant toute rducation.
Clon irritable ou colopathies fonctionnelles

Synd rome mettant en vide nce, tantt la douleur duc aux spasmes (<< clon spasmodique ), tantl l' anxit (<< clon instable ou chronique ).lantl l'mission fotte de mucus dans les selles (<< colite muqueuse O? muco-,membraneuse ). En fail. le trouble n' cst pas localis qu'au colon malS concerne Je plus souvent tout l'intestin (d'o galement le nom d' intestin irritable). Il n'y a pas d ' anoma lies organiques ou de lsions de la paroi intestinale, mais bien des anomalies de la motricit et de la sensibilit intestinale. Comme symptmes importants, citons la douleur, les ballonnements, l' alternance de constipation spastique ct de diarrhe, variations des selles. Le traitement du clon irritable, en plus du traitement symptomatique est s urtout celui de n' importe quelle manifestation chronique de l'anxit (maladie psychosomatique fonctionnelle).
KINSITHRAPIE
Le traiteme nt est caractris la foi s par une prise en charge psychologique du malade et une participation acti ve de celui-ci. La partie technique du traitement n' est jamais dissocie de la dmarche psychologique (c. Jouanin). Examen approfondi du ventre du patient: douleur provoque sous l'angle xyphodien , mesure du primtre abdominal. recherche des eOnlraClUres, dynamique respi ratoire (blocage diaphragmatique), palpation cutane, .. . Massage du plexus solaire. Massage dcontractan t de tOut le plan dorsal. MassopunclUre et mOxibustion. ducation respiratoire: Pri se de conscience de la respiration abdominale fige et rcupration progressive du jeu abdomino-diaphragmatique. Gymnastique abdominale: exercices class iques mais simples devant pouvoir tre rpts domicile. Relaxation (Schultz ++). + voir lnlitement de la constipation spastique.
Dyssynergie recto-sphinctrienne strie: le but principal est l'acquisition d ' une bonne re laxation du canal anal lors de la dfcation, Aprs une bonne information et le contrle d'une relaxation gnrale, la rducation s'effeclUe en trois temps (G. Valancogne) : prise de conscience prinale, apprentissage du piston diaphragmatique (inspiration diaphragmatique et expiration force), apprenti ssage J ' une pousse correcte e n ex.piration force et synchroni se, en utili sant la biorlroaction instrumentale. Dyssynergie isole du releveur (beaucoup plus rare): on recherche le mme objectif e n utili sant le biofeedbaek manomtrique et surtout la rducation proprioceptive manuelle. Dyssynergie recto-sphinctrienne lisse: le but du traitement est de rharmonier le rflexe recto-anal inhibiteur (relaxation du sphincter li sse) lors de la disten sion rectale par ballonnet. Les rs ultats sont ici beaucoup moins spectaculaires que dans les cas prcdents. Hypertonie du canal al/lii : chercher une action de relchement tant sur la musculature li sse que strie (biofeedback manomtrique, relaxation, massage du canal anal, contracter-relcher ).
En cas d'chec. une sphinctrolomie interne peut parfois tre propose avec cependant un taux d'chec et de rcidive important.
Constipations (P. Dumont)

Retard ct difficult l'vacuation du bol fcal, peu abondant ct de consistance dure, la constipation peut tre organique ou fonctionnelle.
Constipation organique (ou symptomatique ou lsionnelle)

Due des lsions intestinales (occlusion intestinale, ... ), ano-rectales (fistules, hmorrodes, ... ), sophagiennes ou gastriques. Le traitement est essentiellement mdical ct chirurgical.
1196
MDECI NE INTE RNE
AFFECTIONS DE L'APPAREIL O'G~ES ,,-, T~ IF~~ 1I~ 9, 7
2) Les constipations d'origine rectale sont en gnral ducs une augmentation de la compliance reclale suife ulle constipation d 'origine anale ancienne: mgareclum fonctionnel . Dans ce cas. la rducalion doit videmment commencer par le traitement de la cause primitive (constipation d 'origine anale). En plus des mesures hygino-dittiques e l de rducation musculaire permettant d 'obtenir une vidange rgulire el complte du reclUm, on cherche rcuprer. par la technique des ballonnets, les seui ls de sensibili t e l donc r envie de dfcation pour des volumes normaux. Si les con stipations transitoires fonl galement l'obj et d ' un trai tement tiologique esse ntiellement md ica l, les constipa/ions chroniques pur troubles de la progression intestinale peuvent tre divi ses en 3 groupes: constipations spastiques ou spasmodiques : - constipations atoniques; - constipations paralytiques.
KINSITHRAPIE
Personnes 1I1 i1es : Fuvoriser le lever ct la marche le plus rapidement possible. Timing : Apprendre au palient rduquer le rfl exe ~xon~ra le ur en se prsentant rgulirement la selle ( heure fi xe) et ne Jamais refuser une envie d' aller la selle. Massage profond du clon dans le $Cns du trans it pour susciter et faciliter la reprise du transit. Massage tonifiant de la musculature abdominale . Massages rflexe (techniques de Grossi et de Dicke). Remarques Massages proronds el tonifi ants doivent cependant rester non doul our~u x , de mmc que les exercices modrs pour viter la librallon d ' endorphines effet constipant .. . Les massages sont pmtiquer idalement heures fi xes pour crer un timing de sollid tatiOll. Dans cct ordre d' ide, il est conseill d' apprendre au patient pratiquer un auto-massage abdominal. Exercices des muscles: du plancher pelvien, abdominaux (obses, alits ++): statiques, . dynamiques (++) avec mobilisation alterne du tronc el des membres mfrieurs. Gymnastique respimtoire (expirations profondes et diaphragmatiques ++) CI technique du Nau li en Yoga avec utilisation d ' alternances de pression/dpression au niveau abdominal. Technique globale Abdo-MG de L. G uillarme. lectrothrapie : lectrostimulation des musc les abdominaux et intestinaux (courants exponentiels). OC doses rortes et de longue dure. lUlres, Crnothrapie: Cures spcialises o pcuvelll tre utilises, entre < douches et massages sous eau. Constipation paralytique Le traitement de la constip'lIion paralyt ique doit souvent s' associer celui de la paralysie vsicale. Le mme traitement peut tre appliqu certaines encoprsics (incontinence fcale inconsciente) dont le mcani sme ne serai t pas (ou pas exclusivement) imputable un dsordre des centres suprieurs.
Les constipations fon ctionnelles chron iques bnficient d' un traitemcnt

mdical (hygino-dittiquc + +) mais galement d' une kinsithrapie trop sou Vent ignore ou sous-estime. Constipation spastlque O les facle urs psychiques sont importants (voir clon irritable).
KINSITHRAPIE
Massages superficiels rclchants de l' abdomen Ct de la rg ion lombaire. Exercices gnraux de dtente et de relaxation (musculature pelvienne ++). ~Icclrothrapie : ondes courtes doses faibles et vibrations infrasonores perpendicu laires et tangentielles sur le trajet du clon. Exercices respiratoires profonds el rythms (diaphragmatiques ++). Biofccdback (encoprs ic en pdiatrie et inversion de la commande volontai re de dfcation chez j'adulte je une). Techni que globale Abdo-MG .
Constipation atonique
Sc rctrouve dans des situations trs diverses : vieillards (+ +), malades alits, oprs; hypolhyrodicns; hypopotassmie due l' absorption continue de laxatifs: affection s psychiques et psychiatriques avec absorption continue de ne uroleptiques.
KINSITHRAPIE
Encourager et veiller l' application du rgime appropri prescrit par le mdecin .
1198
MDECINE INTERNE
AFFECTIONS DE L 'APPAREIL DIGES'in",_ _1 ,199
Massage: em euragc progressivement plus profond au ni veau du clon dans le sens

du pri staltisme,
Les incontinences fcales (P. Dumont)

Les incontinences fcales compre nne", l'ensemble des troubles d'vacuation involontaire de matires recta les, qu'elle.o; soient liquides, solides ou gazeuses. On peut distinguer, fonctionnellement, les incontinences fcales d'origine Mule ct celles d' origine rectale. Ces incontinences sont beaucoup plus frquentes qu' on ne le pense. Il faut distinguer les inconlinences fcales (envies ou urgences non contenues de matires ou de gaz) des vritables encoprsies (coulement quasi pcnnanent. diurne et nocturne de matires non moules) (voi r inf ra).
pressions vibres profondes manuelles, fri cliolls. ptrissages du clon (pour fragmentati on des selles). foulage de l' intestin gr le. ptrissage des grands droits et obliques. leclrogymnaslique des muscles abdominaux. Gymnastique abdominale et diaphragmatique (respiration combine). Technique globale Abdo-MG . Timing: Essais de dfcation: tous les jours la mme he ure (rflexe conditionn), en position assise, assoc is des contractions volontaires abdominales el une compression manuelle.
Les incontinences fcales d'origine anale

Elles peuvent tre. ducs une hypotonie anale (insuffisance du sphincter interne lisse) ou une insuffi sance sphinctrienne strie. Les causes peuvent tre ne urologiques (centrales ou priphriques), traumatiques (directes, chirurgicales, surtOUt obsttricales) ou dgnratives. Prise de conscience de la rgion prinale : infornlation , eltercices actifs. palpation (par le thrapeute et autopalpation), biofeedback et lectrostimulation. Renforcement musculaire avec combinaison d 'cxcrcices isotoniques, isomtriques et excentriques (rsist'lllces effectues avec l' index ou sondes. contrle par biofeedback). Pour les insuffisances musculaires stries: combinaison d'exercices statiques et dynamiques. Pour les pesan te urs pelviennes et les prolapsus: exercices isomtriques de longue dure. laboration d' un programme d'eltercices li effcctuer quotidiennement domicile (10 15 min ~ partir sur la journe). lectrostimulation fonctionnelle. Intgration des eltercices la vie courante et appre ntissage du verrouillage prinal l' effort. Mthode globale Alxlo-MG - Aspiration diuphragmatique. Kemarque En eas d ' altration du rnexc recto-sphinctrien stri: tech nique des ballonnets intrarectault .
Priviscrites
Adh~re nccs prit o~a l es douloureu ses s'tablissant chez les sujets prdi sposs. aprs Interventions chirurgicales et in fl ammalions p ri tonales.
lectrothrapie IR. Diathermie prventive ct curative. UV gnrault.
Maladie de Crohn (ou ilite rgionale ou terminale)

. Infl ammation ulcreuse et stnosantc d' un segment de l'i nteSlin grle, s igea", It: plus sOll vent sa partie Icmlinale ct pou vant se combiner avec un~ c~lte du mme type ... e lle peut dbuter d ' une manire aigu o~ subaigue. et prend souvent une. allure chronique el cachectique avec diarrhe tenace, suboccl us ion el suppurati on. Son tiologie est inconnue (Garnier-Dclamare).
KIN SITH RAPIE

La libration d 'e ndorphines ayant un effet constipant, il est donc intressant d'employer loutes techniques dclenchant cette libration (massage la glace, massage rfleltc, lectrothrapie, massage ponctural. ... ). Notons que, dans prs de 25 % des cas d'entrocolopathics. on retrouve une affection rhumalismale inflammatoire: voir traitement de la polyarthrite rhumatode ct de la spondylarthrite anky losante.
Les incontinences fcales d 'origine rectale

Les altrations des proprits visco-lastiques du rservoir rectal perturbent les inform.nions sensitives et modi fi ent le gradient de pression recto-anal. On peut aboutir ain si un micro-rectum fon ctionnel avec diminution de la contenance rectale et abaissement des seuils de sensibil it.
1200
MDECI NE INTERNE
AFFfCT/ONS Df L'APPARflL DIGESTIF
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Dilatation progressive du rservoir reelal par ballonnets afin de lui re ndre une conte nance au moins gale 200 cm] . Remarque Les conseils dittiques, comporteme ntaux e t e rgonomiques dans les activits physiques et professionnelles sont galement importants et du reswn du kinsithrapeute. Les incontinences fcales graves ou n' ayant pas rpondu au traite me nt conservate ur, totales ou trs invalidantes, peuvent bnficier de la chirurgie qui n' est cependant propose qu 'aux palients motivs et aptes sui vre e n pr- et postopratoire une rducalion adapte. Les intervention s visent rtahlir une longueur suffisante du canal anal et un tonus de base au niveau de celui-ci et rcndre une effi c:tcit aux contractions volontaires des muscles stris. Citons la rparation sphinctrienne selon Musset pour les lsions antrieures, la rparation sphinctrienne directe, la sphinctrolTaphie postrieure intersphinctrienne de Parks clIcs lranspositions musculaires (Ex. intervention de Pickrcll Uvec le droit inte rne de la cui sse).
Les conse ils hygino-dit tiq ues e t la rducation comporte me ntale (carnet de dfcation) sont gale ment importants.
Troubles de la statique rectale (P. Dumont)

Ils sont pratiquement toujours la consquence d' une longue priode de dysfon ctionnement pelvi-rectal. On peut rencontrer : le prolapsus rectal : le rectum fai t saill ie au dehors de l"orifice anal; la rectocle : saillie du rectum dans le vagin dont la paroi postrieure est refoule: l'lythroclc : invagination de l'intestin grle dans le cul de sac de Douglas ; l"uJcre solitaire du rectum: ulcration de la panie infrieure de la face antrieure du rectum . Le syndrome du pri ne descendant (Parks) est retrou v surtout chez la femme de plus de 50 ans, ayant un long pass de constipation, 11 se produit une alt ration progressive du plnnche r pel vien pouvant aboutir une incontinence anale par dnervaton sphinc trienne. Les dyschsies rectales avc effort s frquents de dfcation, provoquent un prolapsus de la muqueuse rectale et petit petit une descente prinale, La rduc:llon est surtout effi cace pour les lsions de gravit moi ndre (prolapsus modr, rec tocle 1 ou 2) e t surtout pour la prvention de l' apparition et de l'aggravation de ces troubles de la statique rectale. On cherche suppri me r les facteurs responsables ou aggravants (dyschsies. hypotonie ou hypertonie anale), appre ndre le verroui llage p rinal e t rharmoniser la biomcanique pc lvi-vertbralc c t viscrale. Voi r traitement des constipations terminales. Verrou illage prinal e n fonction des efforts eff ectus dans la vie courante. Exercices de musculation des muscles du pri ne de type isomtrique. La technique d'aspimtion diaphragmatique prconise par M. Caufriez ainsi que le concept global Abdo- MG de L. G uill arme augme me nt le tonus musculaire tout e n diminuant les pressions intra-abdominales.
KINSITHRAPIE
Propr-atoire
Le patien t :1 , cn g nral. dj suivi une rducation dans le cadre du traiteme nt conservate ur. On privilgie ce mome nt les techniques locales perme ttant d ':lssouplir el d' a mliore r la lrophicit des tissus du canal anal (massage, mobilisation des tissus , lectrothrapie). En C:lS de transposition musc ulai re, une rducation intensive du muscle transplanter est effectue.
Postopratoire
L'exploration fonc tionnelle dfinit les buts poursuivre. Les techniques sont identiques celles vues pour le traitement conservate ur.
L'encoprsie (P. Dumont)

Alors que l' incontinence fcale est un phnomne pi sodique de non contention de mati res ou de gaz, l'encoprsic eSt un coulement involontaire pratiqueme nt permanent de matire fcales (pilteuses, non moules, adhrentes) s ans ls ion o rgan ique recto-s phinctrienne , Des suinte ments typiques accompagnent la pr.~en ce d' un fcalome. On ne d bute la rducat ion qu' aprs e nlve ment du fcalOllle (lave ments ++ ou sous a nesthsie en cas de volume important). O n rduq ue e nsuite le syst me rs istif (voi r $!Ipra : dyssynergie rectosphinc t rienne) c t le syst me capacitif (rducation par ballonnets).
Algies ano-rectales (P. Dumont)

Les algies ano-rectales peuvent tre symptomatiques ou essent ielles sans lsion coloproctoJogiquc dcelable. Muscles, ligaments, articu lations, racines nerveuses CI peau peuvenl ~ tre en cause. Des pathologies loca les (h morrodes, fi ssures an ales, ... ) ct l' insuffi sance pr inale (tra um atismes obstlTi ca ux, trouhl es de la statique pelvienne , ... ) e ntranent douleurs, gnes. sensations de lourdeur. On rencontre gaiement des algies essentielles ou 1< nvralgies a no-rectales . En ce qui concerne les coccygodynies, nous renvoyons le lecteur au c hapitre rhumatologie.
1202
MDECINE INTERNE
Il fau t avant tout se reponer au traitement des dysfonctio ns ana-rectales vues ci-dessus. Le rt~du ca teur utilise en o utre, sui vant l' examen clinique, les techniques suivantes destines lUller en priorit contre l' hypertonie, les r~lrac t io n s cicatricielles. les troubles stutiques et le phnomne douloureux e n gnral : Re laxation ; Massages hyperh miants ct assouplssants du canal anal : lectrothrapie antalg ique; R harmonisution de la statique lombo-pelvie nne: Norllla li satio~ de la mobilit des articulatio ns lombo-sacres. socro-iliaqucs. sacro-coccyglennes.
DIABETE
La forme la plus frquente de diabte est le diabte sucr (ou diabte commun). Chcz Je sujet diabtique le mcanisme rgulate ur d'utili sation des rserves de glucose fonctionne mal (rle de l' insuline) et il en rsuile une augmentatio n de la quantit de sucre dans les ti ssus, une lvation de la glycmie et apparition de glycosurie:. On distingue: Je diabte de Iype 1 (nsulinodpcndant), diabte maigre ou diabte consomptif du sujet jeune o le !ieul rgime est in suffisant et qui demande un traitement md ical (insuline ++) ; le diabte de type 11 (non insulinodpendant), diabte gra!i ou diabte floride chez le suje t de plu s de 40 ans, adipeux, o le rgi me est l' essentiel du traitement. II est associ aux autres facteurs de risque cardio-vascu lai res qu ' il aggrave.
FOIE ET VSICULE
Hpatisme
L'insuffis:mce hpatique est une insuffisance des fon ctions mtaboliques du foie . L' hpatique digre mal les corps gras. 11 est souvent constip e t frileux .
KINSITHRAPIE KIN SITHRAPIE

lectroth rapie : Ondes courtes. Massage du prioste selon P. Vogler lors de coliques hpatiq ues. Dans le di abte, la kinsithrapie n' intervient pas pour l' affection proprement dite. mai s certaines complications dgn ratives du diabte peu vent l'int resser : artrites priphriq ues, arthropathies nerveuses, ostoporoses, hyperostoses. cardiopathies isch miques ct/o u hypertensives, , .. L'Injectio n d'i nsuline tant un point esscnel de la thrapeutique, il faut gaIement noter la possibilit de fontes musculaires ct d' atrophie du tissu cellulaire sous-cutan. Un traitement fai t d'exercices to nifi ants ct de massages trophiques peut tre utile. Dans le diabte maigre. exerc ices physiques ct respiratoires associs sont indiqus (augmentation des combustio ns intemes et diminution des besoins insuliniques). Les techn iques de rentranement l'effo rt (voir coronariens) peuvent tre valablement util ises dans le diabte de type Il aprs bilan d'aptitude phys ique pralable et sous !iu rvcillance (kinsith rapeute). On conseille, au poi nt de vue sport. Ics cxercices prolongs (minimum 30 minutes), rp ts plu sieurs fois par semaine ct d' inte nsit modre (50 60 % de la FCMT).
Dystonies (ou dyskinsies) de la vsicule biliaire

Tro ubles de la tension et du tonus de la vsicule biliaire.
KINSITHRAPIE
(sauf si lithiase vsic ulaire) Massage du clon ayant aussi un c fTe t sur les o rganes creux des voies biliaires. Massage rfl exe. Ondes courtes.
Le pied diabtique
li est la suite des complications artrielles et ne uropathiques. Peau ulcre, indolore, mal perforant pluntaire, amyotrophie. dminralisation et ostolyse sources de fractures, ncrose sont caractristiques du pied dia btique. Des amputations (partielJes) peuvent s ' avrer ncessaires.
1204
MDECINE INTERNE
KIN SITHRAPIE
ASCITE
L'ascite est une accumulation ou un panchemcnt liquidien sreux ou sro--hmorragique, dans la ~avit~ pritonale. , .. . L'ascite n' esi pas une maladie mUlS plutt un symptme d angines dI verses: cirrhoscs (++) et autres hpatopathies chroniques; thromboses veineuses (veine porte, veines sus-hpatiques); insuffisance cardiaque, nphrose, carcinomatose gnralise ou avec envahi S.~ement pritonal ; tuberculose pritonale. L'influence sur la fonction respiratoire est grande, et on note, ce point de vue : envahissement du thorax par les viscres abdominaux, le diaphragme lant refoul trs haut dans la cavit thoracique ; acclration de la frquence respiratoire, diminution du volume de rserve expiratoire, diminution de J'efficacit des muscles ventilatoires, tOuS signes d' un dficit dc type restrictif.
Prvention : trs bonne hygine et surveillance des pieds

Mise en dcharge (appareillage de dcharge - faut euil roulant ++) destine faciliter la cicatrisation des plaies plantaires. Mobilisation active e t passive pour lutter contre les dformations du pied. Travail musculaire des me mbres suprie urs c t infrieurs.
Remise en charge progressive en fonction de l'amlioration des plaies

Apprentissage du bquillagc en appui monopodal ou en appui vit1uel. Marc he avec chaussure adapte pour vi ter l'appui antrieur ou postrieur ; Utilisation de semelles orthopdiques aprs cicatri sation quasi complte des plaies.
ducation du patient
Prophylaxie des micrOlraumatismes. Hygi ne quotidienne: attention aux soins de pdicurie.
+ voir amputation chez. l'artritique.
HYPOTHYROIDIE
L' insuffisance de la glande thyrode dtcrmine un ralenti sse ment du mtabolismc et de la vie de relation (pou vant aller jusqu' l'extrme: idiotie). Ces patients son! apathiques, lenLS, peu actifs, aux traits bouffi s, ples, frile ux, ayant des problmes intestinaux (constipation atonique). lectrothrapie UV c n cures longues. Ondcs courtes hypophysai res el thyrodiennes.
KINSITHRAPIE
Gymnastique abdominale et de correction de l'hypcrlordose lombaire (gymnastique posturale) . Massage stdatif lombaire. Kinsi thrapie respiratoire avec travail simultan modr des fibres transversales de I" abdomen. Relaxation.
MAUDIES DU SANG
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MALADIES DU SANG
HMOPHILIE
Maladie hmorragique hrditaire , rcessive lie au sexe, par dficit d ',un facle ur pl asmalique de la coagulation (facleur VIIT ou IX) transmise par la femme, seul s les hommes tant alleints. Il faut. di.sting uer ,J'h mophilie de la maladie de WilJebrand, galemem hrdltalfe et qUi es t caractri se par des temps de sai gnement trs longs. Elle atteint les fe mmes comme les hommes. L' hmophilie ne se dclare que trs rarement la naissance el c' est sur. tOut l'ge des premiers pas. des chutes, CI de l' closion des dents de lait que survienne nt les bosses frontales, les h matomes sOus-cutans les hmorragies gingi vales. Les premires hmarthroses sont obscrve~ entre 12 et 18 mois dans les formes svres. Les h morragies sont en g nral p.rovoques par un traumati sme, mais peuvent tre spontanes (hmatUries ct h matomes musculaires). La priode c ritique de la vie d' un h mophile sc sirue entre 5 ct 15 ans. Par la suite, hmarthroses et hmatomes sont moins frquents ceci ta nt d au fait que l' h mophile adulte est ca~abl e de se meUre dans des conditions de vie qui ne l'expos~nt pas au n sq~c hmorragique et qu ' il se soumet de faon plus rgulire et m tho<hque a ux sances de kinsith rapie. Diffre ntes formes peuvelll ex ister au point de vue gravit.
mettant ainsi la misc c n train rapide de la kinsithrapie. Les injections peuvent gale me nt se faire systmatiquement tous les 2-3 jours, dans un but prophyl:lctique, c hez les enfanlS prsenta nt des hmarthroses rptes dans les fo rmes s!vres. Il existe cependant UII darager d' apparition d ' anticoagulants circ ulants qui neutrali sent les facteuTs coagulants e t rendent le traitement substitutif inoprant. On e n est alars rduit au trai temcnt ancie nne me nt classique avec longue immobilisation. Les grandes atteintes locomotrices SOllt :
Les hmarthroses
Les plus frque ntes; elles atteignent e nviron 2 malades sur 3. Elles se retrouvent surtout aux genoux, la cheville, aux coudes et la hanche. On retrouve une aniculation douloureuse, chaude, de volume augme nt obligeant l'hmophile prendre une position anralgique vicie use c ntr'dnant une perte de mobilit.
les arthropathies chroniques

Suite des hmarthroses rptes, elles associe nt des lsion s synoviales, cartilagineuses et osseuses.
les hmatomes musculaires et les paralysies des nerfs priphriques et dformations orthopdiques qui peuvent en rsulter
Les principaux sont l' hmatome de l' iliO-psoas avec parnlysie du crural, l' hmatome fessi er avec paralysie du sciatique. l' hma tome du triceps sural (rtraction du te ndon calcancn (d ' Ac hille] avec quinisme) et celui des muscles de l' avant-bras avec paralys ie du m dian ou un sy ndrome de Volkmann .
Formes svres
O les h marthroses sont prcoces, frqu e ntes ct se compliquent d'un handicap mote ur.
Formes modres
O les h marthroses se produisent intervalles loigns ct les hmorragies ne surviennem qu 'aprs des traumatismes.
KINS ITHRAP IE Traitement d'entretien

Doit tre suivi de man i re rgulire par l' h mophile e n d ehors des pisodes d' atteintes locomotrices. Musculation inte nse des muscles pri artic ulaires : lectrothrapie : stimulation exclomotrice, travail isomtrique ct acti f contre rsistance non trnuntatiS(lnte (poulie thrapic et manuelle), appl icati on d' un programme ri goureux ct toujours rgle de la non douleur. Entretien articulaire : dans les limites fonction nelles: postures de position, mobilisations activo-passives douces. Hydrothrapie: utilise avec succs pour ses possibili ts de progression en musculation et en mobilisation sans risq ue tm umatisant. Ergothrapie : fonctionnelle ct vise de reclassement professionnel. Pratique de sports non traumatisanl'i : natation surtout.
Formes attnues
Qui peuvent. rester longtemps mconnues CI ne sont dcouvenes qu ' aprs des traumatismes viole nts ou UI}C intervention chirurgicale. Il n' y fi pas d'hmarthrose.
Le se ~1 trailement qui permet de corriger le trouble de la coagulation est le traite me nt substitutif qui consiste e n l'injection de c ryoprcipits concentrs de fac te ur coagulant. L' injection prcoce arrte l'h morragie, calme aussitt la douleur et rduit la priode d' immobil isation per-
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MEDECINE INTERNE
MALADIfS DU SANG
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Traitement des atteintes locomotrices spcifiques

~n rgl,e, gnrale, I~ kin si thrapie dbute actuellement trs mpidc mcnt ds 1 appanllOn des atteintes locomotrices.
Les hmarthroses Ds le dbUi du saignement:
Remarque Pour le genou, en cas d'alleinte fmoro-pate l1 airc (lrs frquente): musculation isomtrique du quadriceps (vaste mdial ++) e t plus gnra le men t 4 faces en extension maximum. lutte ++ contre le fl cxum . l es hmatom es musculaires L' hmatome aigu : Outre le traitement s ubstitutif et la c ryothra pie, immobilisation dans une position fonctionne lle. Bandage compressi f s i possible. Aprs hmorragie: lectrothrapie : voir hmarthrose sauf US, paS de massage (sauf doux et sous eau). contractions statiques ou lectrothrapie contre j' atrophie musculaire, postures douces C il auto passif, hydrokinsithrapie, exercices actifs de musculation. d' inte nsit croissante. S' il y a paralysie ne rveuse priphrique: Kinsi thrapie classique avec progrcssion trs stricte e t non traumati sante (pas de grosses charges). Intrt de l' hydrokinsithrapie. Rem a r q ues Le dlai de remise e n charge et de reprise d 'activit varie tres fort s uivant les locali sations des sa ignements ct leur inte ns it. Une grande rgle est cependant to ujours appl ique: traitement substitutif pralable: - arrt du saigneme nt: - disparitio n complte de la douleur. Lorsque la prvention prcoce et le traitement rducatif Ct orthopdique ont t insuffisa nts pour viter de grosses attitudes v icieuses ou insuffi sances fonclionnelles, il peut tre fait appel aux techniques chirurgicales pour amliorer r tat fonctionne l de l' hmophile. La ch irurgie de l'hmophile demande des prcautions trs particu lires mais ne diffrera pas de la c hirurgie classique.
A,p,rs le traite ment substitutif sui vi d ' une venlUcllc ponction. il faut immobl!lser cn posi tion de ,fon ction c t avec un bandage compressif pendant 1 2 Jours. La cryothrapie cSt une technique adjuvante utile.
Ds la fin de l' hmorragie lectro thrapie antalgique: ionisation (Histamine, CaCl, Solutions enzymatiques),
courants de basse et moyenne frquence.
US (aclion fibrolytique),
laser IR,
pour prparer le dbut des mobilisations; massage sous eau . Rducation fonctionnelle prcoce ds la disparition des dou lcurs musc ulation : lectrothrapie: stimulation cxcito-motrice travail isomtrique. suivi d'isotonique: comre rsistance manuelle, avec fai bles poids. postures douces ct mobi lisations actives .~a n s che rcher l'amplitude maxi ~ male, mise en charge vent uelle progressive (marche sous eau ++) e t seulement lorsque la force musculaire et la mobilit articulaire sont suffisantes (marche avec atte lle avant correctio n d'un fl exum du geno u important). rducation proprioceptive en fin d 'vol ution sans puis e n c harge.
Les a rthropathies chroniques

Luite Contre anitudes vicieuses: immobilisation en bonne position pendant l'hmarthrose,
post ures douces.

de position. avec pltres successifs. avec appareillages; mobilisations passives manuelles douces - Ics mobilisations sur raideurs con~titue s doivent toujours se fai re sous couvert d'une perfusion prophylactique. Musculation ct entre tie n articulaire. Identique au traitement d' entretien . Progression trs importante dans les exerc ices de musculation (actif aid sOus eau, actif, avec rsistance, . .. ) et contrle constant des r actions d~ l'articulati on. .
Le trJ.tement substitutif anti-hmophylique entam avant l'intervention est continu pendant toute la dure de la rducation.
Il en est de mme pour la rducatio n postopratoire qui doit cependant respecter en particuli er les grandes rgles de progrcssion et de douceu r indispensables dans toute kinsithrapie de l'hmo phile. l es principales techniques et interventions employes chez r hmophile sont : La synoviorthsc pou r les hmarthroses rcid ivantes ct arthropathies chroniques.
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MDECINE INTERNE
MALADIfS DU SANG
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On emploie chez J'enfant l' acide osmique, les produiL.. radioactifs tant rservs l' adulle.
La sy~oviorthse doit tre ralise assez prcocement au stade de
Pathologies non lies au SIDA

La rducation ne diffre pas de celle des autres patients: deux points doi-
synovllc pure.
~ne ki n~ith~rapie a~tive de renforccmenl musculaire (voir lr.litemem d'enlrelien) doit touJours sU ivre la synoviorthse.
vent cependant retenir l'attention : mesures d' hygine hospitalire bien suivies: patient plus fatigable et prsentant souvent une amyotrophie importantc.
Pathologies lies au SIDA

Les malades sont en gnral hospitaliss en servicc de maladies infectieuses et prsentent un tat gnral fortement altr. Les pathologies sont diverses et parfois cumules : pneumocystose. pneumonie, bronchite, mycoses pulmonaires, polymyosites, mningite, tuberculose, syndrome de Kaposi pulmonaire ou cutan, neuropathies priphriques, hmiplgie, paraplgie, toxoplasmose, encphalite , l ymphome, candi dose, rtinite , nphrite, .. . Le cri tre de sortie est la rgression des signes infectieux. La rducation poursuit quatre buts: prvention des troubles du dcubi tus ct elllrctien muscul o-articulaire au lit : rducation respiratoire ; luue contre l'amyotrophie; rducation adapte la pathologie. Une place importantc est rserve la rducation proprioccptive, l' objectif tant essentie llement fonctionnel , afin que les maladcs retrouvcnt une certaine autonomie leur permettant de rompre leur isolement. Deux facteurs inOuencent fortement la rducation : - la grande fatigabilit du malade; - son tat de tension ct d'angoisse. Les toxicomanes sont difficiles contrler et soigner. Le massage occupe une grande place par son effet sur les douleurs musculoarticulaires et son effet relaxant chez ces maladcs fort stresss. En cas de sarcome de Kaposi cutan, une stase lymphatique peut survenir a U l( membres infrieurs. Massage et drainage lymphatique manuel sont alors indiqus. La gymnastique de groupe est particulirement utile dans l' optique fonctionnelle et dc maintien d' une vic sociale.
La synovectomic (endoscopique ou ciel ouvert), sou vent remplace aCluellemCnI par la synoviorthse.
~an.s Ics dc~x cas la mobilisation prcoce commence ds le 2" jour postopr.nOlre de ntemc que la marche sans appui.
Toute la ch irurgie fonctionnelle arliculaire ct notamment les prothses (genou ++). La rducation suit , dans ses grandes li gnes, les mmes princ ipes. Pour le genou, la IUlle COnlre le flexum est primordiale,
lE SIDA
Il faut I~ut d'abord diffrencier le porteur du viru s du Sida ou HIV (human Imm~no-deficienc~ virus), du malade du Sida , De nombreux porteurs du virus d~ SIDA Ignorent leur situation, d'autres savent qu'ils sont por~eurs du ViruS sans tre aueints par la maladie, d'autres enfin sont a ue l~ts par la maladie c'est--dire qu ' ils dveloppent des infections Op~rt u ~ l ste s (proftt~nt de l'oPporlunit de la dficience immunitaire alors qu elles ne parvlendntient pas s' installer chez une personne pos~d:lnt ~es dfenses ~m.munitaircs normalc:s), Dans le cadre de la rducalion, 11 fa~t d?llc dlsll.nguer les prcautions prendre en cas de soins ~n malade,at~elllt du Sida ou .porleur du virus, et les soins qui peuvent e~re donns d~ns le cadre spcifique du traitcment de la maladie, le kins llh~apeute Jo~ant un rle important dans le maintien de la condition phySique du pauent sroposi tif ou malade. Le ",lode de Co~taminalion n'tant que sanguin et sexuel, les seules prcaU lions appll.quer sont d'viter dans tous les cas le contact du sang (prsence de l.slOns cutanes) par le port de gants et de se laver soigneusem~ lI~ les malllS avant et aprs les soi ns. En cas de tuberculose ou de S .U SpICIOIl .de l~be rculo se et, en gnral , s' il existe un risque de projectlon~ reSpiratOires, le po~ d~ masque et de lunettes est obligatoi re. En ranllna~ lon, I~rs des asplrauons bronchiques et en cas d'affections dermatologiques, 11 faul porter des gants usage unique.
I!accompagnement de fin de vie

Outre l' objectif psychologiq ue, la lutle contre la souffrance est le principal objectif ce stade. Bonne installation du patient pour prvenir les troubles du dcubitus. Rducation respiratoire avec expectoration dirige. Massages de dtente antalgiques. Mobilisations articulaires (passives ++) pour conserver une mobilit de confort et facilitant les soins de toilette.
OBSlT
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ALBUMINURIE ORTHOSTATIQUE (ou albuminurie de posture)

Albuminurie intermucntc apparaissant vers j' ge de l' adolescence lors
La kinsith rapie y joue un rle dans un bill d' augmc mation des dpenses caloriques e t des changes tissulaires, e t galement daM un but de prvention ct de correction des squelles (cutanes , morphologique s, articulai res c t psychologiques) de l'aug mentation de poids, mais au s~ i de l' amaigrissement.
de la station debout el disparaissant cn couch dorsal. La mu~culliture insuffi sante el une exagration de la lordose lombaire semblent jouer lin rle important par le ur innuence sur la c irculation au
niveau des reins.
KINSITHRAPIE
Gymnastique m dicale
Gnrale But d ' augme ntatio n des d pe nses cal o ri q ues, des changes ti ssulaires e t
~d at if.
KINSITHRAPIE
Gymnastique dt: tonjfication gnrale. Exercices de correction d' attitude el de la lo rdose lombaire.
OBSIT
ou moms gnral ~ des lissus adipeux due un excdent et un stockage dc~ entres calonques sous forme de graisse, entranant un excs de poIds par rapport la taille et la morphologie. La rfrence internationale est le Body Mass Index (SMI) : poids en kilos sur le carr de la taille en mtres. Entre 25 et 29,9 kg/m::!, il y a surcharge. panir de plus
tat
fr~uent chez J'adulte.
J' obsit consiste en une hypertrophie plus
Les techniques de renlranement l' e rro rt (voir coro nariens) peuvent tre val:J.ble ment utilises. La gymnastique pe rme! gale ment la restauration d' un sch ma corpore l et gestuel complet. Locale Tonificatio n musculo-c utane (abdo minale ++ en course interne, obliques et tcansverses) et mobilisation an icu laire dans les amplitudes max imales (coxof morales ++). Entranement musculaire e n endurance. Exercices d'autog randissement axial actif. R. Aug insiste sur dcux points importants dan s l'excution de la gymnastique mdicale chez. r obse : rejet des pos itio ns couches (le diaphragme tant dj refou l haut dans la cavit thorac ique), contrle des rac lions cardiaques chez. des palicnlS souvent trs fatigables.
Massage
Circulatoire (dra inage en dclive). Tonifiant. effet re laxant.
de 30 kglm2, on entre dans l'obsit. Les ob~its les. plus fr~uentes s~m des obsits de surc harge simple par suralimentation . certaines obsits a yant cependant un caractre plus c~mplexe. des fac teurs honnonaux , mtaboliques, psychiques ct hrditaires ou familiaux les accompagnant. Celte. ~ urcharge pond rale peut avoir un retcntissemem s ur diverses fon.ctlons cacdio-vascu laire~, hpatiques, articulaires, respiratoires, etc., "!a.ls gal~m~nt psychologique : honte de son corps, repli sur soi. agressIvit ou timidit. ~c traiteme.nt est bas essentielleme nt sur le rg ime hypocalorique, 1 augmen~allon .des dpenses caloriques, certains mdicaments (modrateurs de 1 apptit ++), c l Une psychoth rapie pouvant illlcrveni r valablement, toujours sous survei llance mdicale rgu lire.
Gymnastique respiratoire
Exercices respiratoires ( dominante expiratoire) but d' oxyg nation et de lutte contre le syndro me restrictif e n gn ral (associatio n avec travai l abdominal et diaphragmatique ++). On peUl ventue lle me nt co nseiller le port d ' une ceinture lastique tant que la paroi abdominale n'est pas suffisa nte (aprs amaigrissement ++).
Relaxation
Sophronisatio n ++ et relaxation dynam ique. Jacobson ct cuto nie de Gerda Alexander : luite contre l' a nxi t, soutien dans un traitement lo ng o la persvrance est primordiale. Yoga.
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MDECINE INTERNE
iI~tr t de la thrapie eo gnot ivo-comporlemc ntll ie uti li sant des techniques d auto-contr le du comportement alimentaire, de dmarche de rsolution de prob l m~s, ~ e restructuration cognitive . de relaxation et d ' entranement la communlcallon ct l'affinnation de soi.
TUMEURSTUMEURS DU SEIN
Les tumeurs peuvent tre b nignes, tout en ayant parfoi s des effets importants de par leur localisation, ou malignes (cancreuses). Pour la plupart des affections lUmorales, nous renvoyons le lecteur aux divers chapitres, la tumeur ayant dans la plupart des cas, par sa localisation , une influence bien dtermine. (Ex. Cil Neurolog ie les compres s ions nerveuses, e n Pathologie de l'appareil locomote ur les tumeurs articulaires o u les tumeurs osseuses - voir ostosarcome en chirurgie du genou). Cependant, une entit bien dtermine peut tre fonne par le cancer du scin o la kinsith rapie a un rle trs important dans le traitement des squelles du traitement mdical ct chirurgical. Une femme sur 10-15 dont 75 % aprs 50 ans, va dvelopper un cancer du sein. Une sur tro is va en mourir e t une sur quatre va voir un dme se dvelopper au niveau du membre suprieur (so it prs de 4 000 nouveaux cas par an e n France et 1 200 cas e n Belgique). Cc tableau souligne l'importance d' une politique de dpistage des tumeurs encore indcelables la palpation o u l'inspection des seins. La mammognlphie sait dtecter une tumeur proche de 0,5 c m soit prs de 5 ans aprs le dbut du canccr mammaire et de la possi bilit de diss minat ion de cellules malignes vers d'autres territoires.
lectrot hrapie
l e~tro.stimulat ion musculaire (courants de moyenne frquen ce ++). IOnisatio n dans un but de dblocage du tissu conjonctif.
Thermoth rapie
IR. ++, parafango dans un but de stimuJution circ ulatoire locale et gnmle.
Hydroth rapie
Saunuth rapie. Massage sous eau. Douches di ve rses sous pression.
+ Fa~ori sc r el cons.eiller la pratique des spons et la vic en plein air.

Soutien psychologique et consei ls di ttiques.
Le syndrome de Pickwick
Syndrome car:act~ris par une forte ohsit avec bouli mie, de la cyanose. u~e h ypovcn~l l a~lOn al ~o~airc c hronique avec hypox mie Cl hypcrcapme, une reSpiration pnochquc, de la somnolence marque et invinci ble et une hype,?"ophie ventriculaire droite pouvant aller jusqu' une insuf~ fisam:c card .a~ue droi te. Ce syndro me serait li un drgle ment de la fonct l ~n hypOlquc e.t du centre de la faim au niveau hypothalamique. La rduc tIOn de .1'obSll est le but primordial rechercher dans le truite~ent, celle-CI permeltant le plus souvent une rtrocessioll compltc des d iffrents sympt mes.
LES TUMEURS DU SEIN (S. Theys)

Les tume urs du sein sont lraites de faons d iffrentes selon leur degr de gravit dtermin par J' examen clinique, mais aussi actuelleme nt . par des procds techniques divers tels la mammographie. la thermographie, les US. et les examens cytologiques.
KI NSIT HRAPIE
un synd rome de Pickwick bnfici e globalement des techmqucs vues ci - de~s u s pour l'obsit. Une attention toute particulire e st port~e sur la relaxatIOn tant par les massages vise re laxante que par les teehmques propres de relaxation .
~Iff.rell tes
patient
prse~ t a nt
Tumeurs b nignes (ou adnome, dysplasie ou kystes)

Sont enleves ch irurgicalement pur lum rectomie esthtique suivant le rsultat obte nu par ponction dans les kystes et le traite ment mdical. Pas d' indicati on directe de kinsithrapie vu la bnignit de l' intervention. Il se peut cependant que, psychologiquement, pe ndant un certain temps . la patie nte adopte une mauvaise attitude, e t ce mo ment que lques sances de gymnastique de maintien, mobilisation dc l'paule et massage dcontractant corrigent ces attitudes vicieuses.
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MDECINE INTERNE
TUMfURS - TUMtu RS DU " -> S.", fJ N, ---" ll,,, 1 7
Lsions malignes
Aprs la dcouverte d' une lson ma lig ne, la kinsithrapie va accompagner le traite ment local cllou systmiq ue du cancer du sei n ou les soins palliatirs.
Traitement local et/ou systmique

Le traitement local co mprend la : chirurgie: tumorcclomie avec m:UlHllcclOmje partielle ou complte avec ou non ganglioncctomie par li mination du gangli on sentinelle (rcprsent.mt le premier relais en provenance du sein) ou par curage axillai re: radiothrapie par irradiatio n externe sur le sein, la paroi thoracique el sur les aires ganglionnai res ou par impiuni de tubes Iridium .
Le lra itement systmique vil'ie la tumeur e lle-.m mc ainsi que les peli L~ et les grands foyers de cellules cancreuses (mtastases) qui via le sang ont migr diSlance (foie, poumons, os). Il comprend la c himiothrapie ct l' hormono thrapie. Ce traitement diffuse certains agenls dans l'e nsemble de l'organi sme ce qui c.>;t source d'effets secondai res: anm ie, lassitude, sensibilit accrue aux infectio ns (recours aux antibiotiques), aux saig neme nt.s et aux Ilmatomes. nauses (boire beaucoup d'cau + repas fractio nns), c hute des cheveux (port d' un casque rfrigrant).
1' puisement , lgre dumnt un mois vu l' intensification de la fatigue suite la c hirurgie. Apprentissage la marche ds J+3. Renforcement des abducteurs el du gmnd pectoral s i une reconstruction est projete. Consei ller d'viter les travaux lourds. toutes sources de chaleur. Recommander d'v iter et de soigner minutieusement tOUie blessure, tout grattage intense et tou te piqre non septique qui po urrait dclencher un pisode inrectieux (lymphangite) et/ou une rac tion dmate use.
Avec reconstruction mamm aire Voir chirurgie plastique.
Handicap fonctionnel et complications possibles

Le po ids de ce rta in s d mes volumine ux mai s surto ut l' atte inte du ple xus so nt inva lidant s e t pe uvent r ali ser un vritable handicap fonctionnel : atro phie muscula ire, mobiljt limite. hYPocslhsie, paresthsie et paralysie plexuelle particuli ~ re me nt douloure use. Une algoneurodystro phie s 'accompagne de troubles ne urovgtati rs au niveau de J' extrmit (cyanose, hypersudation et hypcrfi ltration). Dans ce contexte, la kinsithrapie va s'axer sur :
KINSITHRAPIE
Pr judice esthtique
Atteinte du sein
Sans reconstr uction m a mma ire Apaiser l' angoisse lie la notion du cancer. Relaxation et sophrologie: Faire percevoir une image positive de sa nouvelle silhouette. dfaut de reconstruction, une prothse externe permet de combler ce trou et d'quilibre r son apparence. Approche des brides rtractiles au niveau cicatriciel , de la fibrose et de la radiodermite: par un assoupl isse me nt ti ssulaire manue l prieicatriciel. axillaire ct de la paroi thorac ique (ventue lleme nt sui vi plus tard paf une approche mcanique). Drainage manue l du scin quelques semaines apr~s la fin de son irradiation. Exercices respiratoi res progressifs, cn dcubitus dorsa l, associs (ds J+2) la verticalisation des bras e l la ralisat ion de eontnlc tions isomtriques des pectoraux glone ferme (pour augmenter le drainage). Prvention des auitudes vicieuses par crainte de douleur ou par prcaution dmesure. Mobilisation douce du cou. du bras. de l'paule ct du tronc pour rdu ire les raideurs du ct opr. Elle est passive durant un trai te ment systmique vu
Le gros bras ,.
( 25 % des ca ncers, 40 % des cas traits radi o-chirurgicalcment) (cf Iymphd me) Aprs dcongestion, l'absence de rcidive de l'd me n'est pas un certificat de g urison loin s'en faut. Pur contre, la rcidive ou l' augmentation sans raison apparente d' un d me chronique 20-30 ans aprs son apparitio n, peut rsulter d' une dgn rescence malig ne: le Iymphosarcome de S tewart et Trves. 11 comme n<.:e le plus souvent par l'apparition faussement bnigne de petites tches bleutres violet, tu mfiantes el indolores. Il peUl prendre aussi la fo nne d' h ma tome spontan ne rsultant d' aucun choc. Le dcs survient souvent en moins de 20 mois.
Atteintes caps ulosynoviales
De type prianhrite de l'paule.

Voir capsuli te r tractile. Attention au x rausses priarth rites sc apll lo~ hulll rai es ou aux fausses nvralgies cervico-brac hiales dues des contrac urcs musculaires douloureuses e ngendres par la prise pennanente d' une positio n de dfense. Restauration - progressive. n'veillant allcun phnomne douloureux - de la mobilit et de la fonct ion articu laire aprs traitement du cancer.
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MDECINE INTERNE
TUMEURS - TUMEURS DU SElN
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Correction postur,de el techniques de d&:omraclion musculaire. Travail spcifique de renforcement des muscles ex tenseurs du rdchis et fi xateurs de l'paule.
Adhrences cicatricielles Voir ltatemenl des cicatrices. Il ne faut pas confondre les adhrences cicatricielles avec les thrombo ses lymphatiques superfic ielles (thrombolymphangite) : il y a, dans ce cas, fibrose des vaisseaux thromboss et apparition de fin cordons souscutans bien saillants. douloureux lors de lu mise en abduction-rotation externe du bras ellimitllnt la mobilit de J'paule.
Rducatio n infra-douloureuse et trs do uce par mou vements d'tirement cn diagonale spirale des axes des col1ecteurs (Ferrandez JC). Drainage lymphatique linaire des collecteurs. Application d' une pommade ami-inflammatoire.
si infection, suspension du drainage lymphatique et de la pressothrapie pneumatique du membre suprieur : si absence d' infection, drainage manuel de vidange par dessus les pansements o u p:lr rco lte de la lymphe dans une poche grudue (systme de Scave). Cf artriopathies dgn ratives et ki nsithrapie postintervention. En cas de Iymphocle : - bandage c irculaire avec pansement compressif; - drainage in sru de la lymphocle en toile (ventuelle me nt).
Conseils donner la patiente

viter le pon de charges lourdes, les gros efforts musculaires et to utes atteintes c utanes possibles (plaies, piqres. brlures, coups de solei l) car le danger d' infection est toujours plus grand vu le blocage de la multiplication des ce l Iu les de protection de l'organisme par le tmitement syst mique (ehimio-, hor monolhrapie).
Paralysies plexiques Heureusement rares car le pronostic est mauvais avec aggravalion frquente.
Voir traitement des paralysies du plexus brachial et entretien au maximu m des fonc tions restantes. Les parsics des nerfs du grand dorsal ou du deme l antrieur Igrand dentel) serom plus courantes mais rpondront bien la rducation (voir neurologie). Orthses de fonction ct de posture en rponse l'atteinte plcxique. Approche antalgique par des stimulatio ns lectriques transcutanes et/ou par des drivs opiacs avec ou sans complment par des antidpresseurs. La ncurolyse plexique pritronculaire reprsente le recours de la dernire chance. Adaptation du protocole kinsithrapique en fonction des atte intes - radioinduites - de voisinage au niveau cardiaque et pulmonaire.
Trnitcment palliatif Lorsque les soins palliatifs restcnt la seule ventualit. Il faut alors centrer nos efforts sur la qualit de vie: Il vaut mieux ajouter de la vie aux jours q ue des jours la vic . Afin de soulager la douleur, le kinsithrapeute peut alors tre ame n ajouter de la morphine l' arosol.
RDUCATION ET CANCROLOGIE
La rducation Cil cancrologie utilise les techniques kinsithrapiques classiques . Certaines remarques s'i mposent cependant quant l'effet des traitement en cancrologie sur l'appareil locomoteur a ins i que sur l'abord partic ulie r de ces patie nts. Le kinsithrapeute doit tre au courant des consquences des traiteme nts cancrolog iques pour pouvoir adapter tout moment son traitement au terrain renontr et pour tre mme de ddramatiser une situation el soutenir son p:ltient dans sa lutte contre la m:lIadie,
Effets de la radiothrapie
Sur les tissus mo us: atrophie musculai re, rtractions c utanes aponvrotiques et tendineuses. Sur les os : ostolyse avec fragilisation de l' os. L' irradiati on des cartilages de croi ssance peul entraner raccourcissements, dformations et fractures par dcollement piphysaire.
Lymphorres et Iymphocles La Iymphorrc est un coulement des collecteurs lymphatiques affrents. EUe se tarit par Iymphostase chi rurgicale (pose de clips) ou spontanment. La lymphoc le est une olh: tion des lymphorres dans l'espace mon cr par le dcollement des plans chirurgicaux.
Effets de la chimiothrapie
La chimiothr.tpie entrane des troubles gnraux et d igeslifs, neurologique... (polynvrite, ... ). osseux (corticodes: ostoporose, ostoncrose) ct musculaires (syndrome myasthnique). Les squelles locales des perfusions et injectio ns peuvenl tre : ulcrations, paresthsies, douleurs et attei ntes aponvrO!iques et tend ine uses.
KINSITHRAPIE
En cas de Iymphorre : - diminution ou arrt d ' une rducation trop active de l'paule ;
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MDECINE INTERNE
Le point de vue psychologique

Parmi le personnel soignant, le kinsithrapeute est souvenl celui avec lequel le cancreu x a le plus de contacts tant au poiO! de vue temps qu'au point de vue d isponibilit. Le rle qu ' a jouer le kinsithrapeute dans le soutien moral du patient dans sa lull e conu t! la maladie est primordial. Le kinsithrapeute personnalise en premier lieu celui qui lutte avec le palient pour rcuprer une capacit fo nctionnelle perdue ou en dclin. C'est en grande partie sur son optimisme, ses qualits morales et professionnelles que repose la lutte du patient et l'aUitude positive que celui-ci a envers sa maladie. Bien souvent , en fin d 'volution, la prsence du kinsithrapeute (qui a t aux cts du patient souvent depui s des mois, parfois mme depuis des annes) donne au patient la force CI le courage de luner, non plus contre sa maladie qu' il a accepte mais contre l'angoisse de sa fin.
HERNIES ABDOMINALES
Lorsque la paroi abdominale est dficiente (ba llonnement abdominal, plose . .. ) le diastasis ou l' hiatus emre les muscles abdominaux grandit et une hernie peut se consti tuer et s' aggraver venLuellemcmjusqu' une ventration .
KINSITHRAPIE
Gymnastique abdominale et massage dans le but de corriger ou de prvenir un diastasis (sauf en cas d' ventration constitue). Apr!'> intervention chirurgicale, voir chirurgie abdomi nale et particulirement musculation abdominale (statique ++) progressive et intensive.
Bibliographie
DUMONT P. Relations cnlre conslipation terminale el pathologies urologiques chez l'enfant. Kinsith rapie Sciemijique 1997 ; 363 : 7- 16 Cl 49-50. DUMONT P. Prvention des patho logies prinllics ct des lroubles de la statique pelvienne Killsirhrapie Sciemifique 1997; 373 : 34-40.
DUMONT P. LoU IS D, VALA NCOGNE G . A nalomie et physiologie du complexe
14. CHIRURGIE
Remarques prliminaires Tout au long de cel ouvrage nous avons repri s diverses indications chirurgicales, propres l' une ou l' aulrc pathologie. Nous ne reprenons donc dans ce chapitre que les techniques et domai nes chirurgicaux non spcifiques, el qui n'ont donc pas encore t exposs auparavant. Nous invitons le lecteur se rfrer d'abord l' index pour silUer l'i ntervention qui l' intressc . Dans toute chirurgie, la ki nsithrapie propratoire en gnral est trs utile : preparalion cutane (meilleure cicatrisation), prparation musculaire ct articu lai re (mei lleure radaptation), prparation respi ratoi re.
ano-rectaL Kinsi/hra/Jie Scientifique 1996 ; 362 : 1725.

FERRANDEZ Je, SERIN D. Rducation et cancer du sein. Paris: Ma.';son. 1996.
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CHIRURGIE ABDOMINALE
1225
CHIRURGIE ABDOMINALE
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie pr- et poslOpratoire est donc trs importante pour les oprs de l'lIbdomen. Elle sera dominante respiratoire, n'oubliant cependant pas les problmes ci rcu latoi res, de mme q ue les problmes statiques et musculai res plus longue chance.
Propratoire
Une laparotomie (OUVC rlu rc chirurgica le de la paroi abdo minale ct du pritoine) entrane une c hute de pression ntra-abdo minale responsable
de troubles respiratoires ct circulatoires. D' autres fac leurs cmp{!chent

galement une fon ction respiratoire corre!;!e : les dou leurs pari tales et prito na les, l' attei nte de la muscu lature abdo minale (+ inhib itio n du je u d ia phragmatique), de mme que J' anesthsie (inh ibitio n de l'automatisme respimto ire c( du rflexe de dglutition et de IOUX), la localisation de l' inc is ion joua nt un rle plus o u moins important dan s la d iminutio n de la c apacit vitale (une cic atrice appendic ulai re c nlrane 25 % de pene immdiate de la CV, tandis qu ' une c ie.tlri ce xyphodopubi enne e ntrane une dimi nution immdiate de 65 % au m inimum (Anscombe AR et du VEMS . Les d iffrents paramtres respiratoires sc normalisent dans des dlais plus ou moins lo ngs selon le sige de l' incision (voir tableau inf ra).
Complications res piratoires aprs chirurgie abdominale (selon J.e. Chanussot) Sige de r incision Inten'entions hautes - mdianes slJ$(lmbilicales (cholcystect(lmies, gastrectomies) - lombotomies (nphrectomies) - xypho-pubienne (rsection grle) Intenentions basses - mdianes ou para mdianes sous-ombilicales (hmicoleetomie, hystrectomie)
ln t~n'en t io ns non a bdonlinales - incision prinale
dbuter, si possible, plusieurs jours voiTC quelques semai nes avant l'i ntc rventon, dans les cas importants (in terventions sus-ombilicales ++) et chez les patients prsentant des dfi ciences res pi rato ires (tabag ismc ++, o bsit, ge avanc) ou circu lato ires. Prise de contact avec le pati ent, infonnmio n et explication de l' int rt de la kinsi thrapie preopratoire. Exercices respiratoires: ducation respiratoire et ventilation d irige sollicitant au maximum le d iaphragme ct les abdominaux ct sollicitant les volumes de rserve (VRI ++), gnrale: amplit ude, ryt hme, slective: sommets (ventilation costale haute uti lise e n postopratoire immdiat), bases, diaphnlg me. symtrique asymtrique. apprentissage des posit io ns de drai nage qui pourront ventuelleme nt tre e mployes, appre nti ssage des techniques de to ux e t d'ex pecto rat ion (en pos ition couche - contention manue lle de la rgion opre.
Re marque S i le ma lade est un scr tanr chro nique : vacuatio n max imale des scrtions par le d rainage de posturc c t l'expectoration assiste. apprentissage de l' utili sation du matriel qu i sera employ ventue lle me nt e n postoprato ire (re laxateur de pressio n, spirom tre incitatif ++). Massage circ ulato ire des membres infrieurs. Mobilisation des membres inCrieurs (++) e t suprie urs suivant l' tat d u parienr. Re laxation: apprentissage sommaire de techniques contraction - relc hement ,. type Jacobson.
Normalisation respiratoire
J15
J7
J4
Postopratoire
[mm('1lial a) ds le rveil Solliciter la toux pour vite r la stagnation des g lajres d ues l'anesths ie . Ventilation thoracique haute. Remarque Si le patient est en service de ranimation : voir ki nsithrapie e n ranimation .
Notons encore que les complicatio ns respiratoires sont majores chez les sujets souffrant de BPCO et chez les pat ients presentant des facteurs de risques comme la tabagisme, la dnutri tion et l' absence d'activits physiques.
Ill6
CHIRURGIE
CHIRURGlf ABOOMlNAU:
1227
b) du 1er au 4 e jour
Respiratoire: ventilation di rige e t loutes techniques de dsencombrement bronchique, expectoration dirige avec contention du pansement par les deux. mains du patient (temps inspirato ire ++ - descente d u diaphragme), utilisation ventuelle d' un appare il relaxalcur de pression ou d ' un spiromtre incitatif.
Dbut de la rducation abdominale: lgres contractions staliques des muscles abdominaux (grands droits, obliques ++).
Ap~
cicat risation
Remarque Le porI d' une bande abdomi nale lastique de contention postopratoi re, si elle diminue les risques de complications poS lo~ra loires ne dispense cependant pas d' accorder une grande importance la kinsithrapie d' abord respiratoire, el ensui te de re nforceme nt musculaire abdominal.
Mobilisations aCI'ves simples puis avec lgre rsistance des membres suprieurs. couples avec la respiration. Mohilisation activo-passive puis active sur le plan du lit des membres infrieurs. Exercices isomtriques de la musculature des membres inf rieurs. Apprenti ssage du passage en position assise (position en cyphose lombaire ++ el passage par le dcubitus latral) et du retour la posi tion couche. Apprentissage du lever prcoce ds que l'autorisation est donne par le chirurgien (placement ventuel d' un bandage abdominal) et ai de la marche . Massage: dorso-Iombaire et du sige: prvention des escarres. massage doux du ventre et lrails de massage rnexe pour fac iliter le transit intestinal et la reprise du pri staltisme, circulatoire des membres infrieurs (prvention des complications thromboemboliques) . Exercices de relaxation s' ils ont t appris en propratoire. Secondaire Continuation Des exercices respiratoires de plus en plus profonds (respiration abdomi no-diaphragmatique ++) et gnraliss (spi romt ric incitative ++) : l'expectoration doil se fa ire ce moment normalement , sauf en cas de complications respirato ires (ki nsithrapie active el con tinue de dsencombremenl ++ : position de drainage, vibrations, tapotcments, etc.). Des exercices de mobil isation des membres infrieurs si les priodes de lever ne sont pas assez grandes (pas de lever jambe tendue avanl cicatrisation complte). Des massages des membres infrieurs : contrle systmatique d'apparition de signes de phlbites. Correction progressive de la statique : vi ter le mainlien en cyphose de la partie lombnire lors de la station debout. Apprendre au patient les gestes et activits nocives.
Pour patients oprs dans la partie haute de l' abdomen : exercices respirdloires abdomi naux ++ (couple diaphragme-transve rse), En cas de sutu re du diuphragme, sa rducation (voir paralysie du diaphragme) dbute ds le se jour. Rducation muscul:lirc abdominale progressivement nlensifie (trav.a il isotonique el isomtrique) toujours non dou loureux. Apprentissage d'un travail quotidien domici le. Port d' une gaine ou ceinture abdominale les premiers temps lors d 'efforts imponanlS.
CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE
CHIRURGIE ORTHOPDIQUE
CHIRURGIE CERVICALE
La chirurgie cervicale comporte une c hirurgie des parties molles el une chirurgit: vertbrale.
(clioscopique)
ET ENDOSCOPIQUE
Les progrs de l' instrumentation optique ont permis le dveloppement prodig ieux, ces dernires annes, des techniques laparoscopiques ct endoscopiques. On distingue donc:
Chirurgie des parties molles

Les videments ganglionnaires cervicaux
Intervention importante qui peut tre plus ou moins largie, sacrifiant ou tranchant de nombreux muscles, tissus, nerfs et vaisseaux. Une trachotomie est souvent pratique ct en phase postopratoire, vu l'tiologie cancreuse de l'intervention, on pratique le plus souvent des radiations. Ces diverses muti lations associes la trachOlomie et aux radiations posent des problmes respiratoires, cutans, mUSculaires et articulaires, auxquels la kinsithrapie doit faire face. Le nerf spinal est le plus souvent sacrifi ou touch ce qui entrane une paralys.ie du trapze. D'autres nerfs peuvent galement tre lss, les consquences fonctionnelles tant alors plus grandes. Gne fonctionnelle au niveau de l'paule ct dou leur sont les grandes consquences de ce type d'intervention.
la chirurgie laparoscopique (clioscopique) qui est une chirurgie lranspri tonaJe avec des instruments adapts sc faisant sous contrle scupique. sans ouverture ch irurgicale de la paroi abdominale et du pritoine. Elle ncessite cependant une anesthsie gnrale. Elle a t SUl101l1 utilise au dbut en chirurgie gyncologique (o 90 % des interven tions peuvent actuellement tre effectues de ceUe faon) mais s'est vite largie la chirurgie digestive (cholcystectomie, hernie hyatale, reflux sophagien, colectomie (diverticuli tc chronique), appendicite, perforations et ulcres, hernies inguinales).
la chirurgie endoscopique pa r' les voies natu.-elles Les problmes que nous avons vus ci-dessus sui te la laparotomie sont absents e t les problmes respiratoires et lis au dcubitus sont rduits au mi nimum, It: lever se faisant presque toujours ds le premier jour postopratoire. Seu le J'anesthsie gnrale peut engendrer quelques problmes respiratoires chez des patients risques.
KINSITHRAPIE
Propratoire
Exercices respiratoires (respiration abdominale ++). Drainage bronc hique si ncessaire. Apprentissage des techniques de respiration et d'e xpectoration dirige.
Si trachotomie : voir rducation aprs trachotomie (ranimation). Rducation respiratoire et expectoration dirige. Kinsithrapie et nursing gnral de l'alil.
partir du loe jour

Ds l' ablation du panseme nt: massage dcontractant de la rgion cervicodorsale CI de l'paule. Massage: cicatriciel ds l' ablation des poillls, anti-dme du membre supri eur.
L.._.t
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CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOPDIQ9E
1231
Lutte contre la douleur par massage. US et cryothrapie. Exerc ices am.lytiques actifs: des muscles de la ceinture scapulaire: supplants d u trapze ++ (lvateur de la scapu la langu laire de l'omop late). rhombode et de ntel antrieur [grand dentel ]), des muscles cervicaux parsis. Mobi lisation act ivo-passive : de l'paule. de la nuque.
Dy,phagies
Normalisation des troubles res piratoires et appre ntissage du contrle res p i ~ ratoire. Correction et renforcement de la statique cervicale. Examen minutieux des trou bles et des insuffisances (motricit, sensibilit, scrtions . ... ), et des possibilits fonctionne lles du patient (voix, toux, . .. ). Grande progressivit dans la reprise de l' alimentation (consistance, vitesse, alternance solide~ liquide, prsentation. suppressio n des interfrences). Rducation dc la dg lutition : utilisation de stimulations extroceptives, proprioceptives, sensorielles pour sollicitcr les muscles (massages, g l aa~ ges, mobilisations, tirements, vibrations mcaniques, myofeedback). Entranement de la mobilit de la face, des lvres, de la langue. Apprentissage de stratgies compensatoires (positions de la tte facili tant le passage des aliments).
Aprs 3 semaines
Dbut de la rducation active avec rsistance progressive de IOUS les muscles de J'paule et de la nuque. Exerc ices posturaux du rachi s suprieur CI dans son ensemble ainsi que de la ceinture scapulaire. Si do uleurs: voir cervicalgies, priarthrite scapulo-humralc. Attention la thermothrpaie et l' lectrothrapie: seui l de sensibilit modifi si lsion du nerf spina l. Utili sation d'u ne orthse de soulien dans le cas de chute du moignon de l'pau le ne pouvant tre compense activement.
En cas de larynlectomie (trachostomie)

Adaptation de la respiration la nou velle physiologie respiratoire due la prsence d' une canule (diminuer la vitesse respirato ire de repos, augmenter l'amplitude, coordination avec les mouve ments thoraco~abdomi naux). Dsencombrement flux expiratoire ct apprentissage de l'cxpeetoration; Apprentissage et cOlllrle de l' hygine de la canule et du filt re. Rentranement l' effort coupl aux exercices de ventilation e t de dsencombrement. Intrt de la relaxation avant les sances d 'orthophonie. Apprentissage de la phonation sophagienne.
Les voies arodigestives

La chirurg ie des voies arodigestives cervicales peut comprendre les laryngectom ies totales ou partielles, les thyrodectomies et la chi rurgie de l'sophage suprieur. Outre les problmes musculaires rflexes et cicatriciels, ce SOnt ceux de la phonation et de la dglutition (dysphagies) qui doivenl retenir J'allention. Il ne faut pas oubl ier que loutes les dysphagies responsables de fausses routes exposent au risque de pneumopathie.
Myxuedme bUatral (ou jabot postradique)

dme d'importance variable au niveau d u menton et s'te ndant la rgion du eou c t de la mchoire infrieure bilatralement. Le cou est plus ou moins chaud et la consistance du jabot est plus ou moins dure, dpendant de l'importance des tissus irradis.
KINSITHRAPIE
Point de vue musculaire, cicatriciel et algique

Voir v idements cervicaux.
KINSITHRAPIE
Drai nage lymphatique : rsultats inconstants e l passagers sauf en cas d' dme unilatral (c. Peyrouse). Magnlothrapie par collier m:lgn tique : alterner face Nord (effet normacontracturant) et Sud (effet antalgique et an ti ~i nf1 amma toire). Exercices respirato ires abdomino-diaphragmatiques.
Point de vue phonation et d glutition

Utilisation de la rducation cervicale vise phoniatrique . Doivent tre utiliss les contractions musculaires el, d'une manire gnrale, les mouvements qui fa vo risenll'allongement e t le raccourc issement successifs des cordes vocales, mais galement ceux q ui favori sent la fonction sphi nctrienne, la fonction phonatoire, la dg lutition. Il fa ut dOllC tran sforme r l'action r ne xe e n action de type volontaire. obtenir dc f:lon acti ve et passive des transformatio ns dynamiques et posturales du larynx. mobi li ser la langue mais surto ut les cordes vocales et les arytnodes . (Y. Dejean et coll.)
Chirurgie vertbrale
~
Il s'agit d'une c hirurg ie: de dcompression d'lments nerveux el vasculaires dans des cas
1232
CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOP.DIQ UE
lm
d' hernie cervicale aigu, de nvralgie cervico--brachi ale rebelle ou paralysante, de mylopathies cervicarthrosiques ou de souffrance de )' artre vertbrale; de stabiJisation des vertbres dans les cas posHraumatiques (voir fraclUres - luxations du rachis cervical) ou lorsque certaines inferventions de dcompression ont compromis la stabilit rachidienne. Les voics d'abord peuvent tre postrieures (I<lminectomie et ostosynthse par plaques), antrolatrales (i nterventions de Cloward CI de Jung, et greffes osseuses iliaques et tibiales) ou mixtes.
Ds que l' autorisation mdicale est donne ( partir de 3 semaines) : mobilisation active aide, puis nctive douce et progressive du rachis (extension ++).
Dans les de ux cas

Aprs consolidation ou ablation de l' appareil de contention : voir rducation des fractures - luxat ions du rachi s cervical lors de l'ablation progressive (minerve amovible) puis totale dc l'appnreil de co ntention .
CHIRURGIE DE I!PAULE (B. Forthomme)

KINSITHRAPIE
La kinsithrapie doit tre la plus prcoce possible, tenant compte cependant des lments suivants : qualit du tissu osse ux rendant l' ostosynthse plus ou moins stable; importance des bras de lev ier de forcc qui s' exercent sur les apophyses: ncessit d ' une rduc<ltion toujours douce, quelle que soit la qualit du montage: le rachis peut tre, ou non. immobilis dans un appareil de contention fXlstopratoire; la prcocit varie avec le type d' intervention et la voie d'abord utili se. Tous ces points demandent donc un dialogue troit entre chirurgien ct kinsithrapeute. La kins ithrapie comporte deux buts: 1. rducation des dficits ventue ls des membres : voir ttraplgie, 2. rducation propre au rachis cerv ical o deux possibili ts sont retenues: rachi s immobilis. ou non .
Arthroplasties de l'paule
Les arthroplasties de l'pau le se divisent en deux parties: - les prothses cphaliques; - les prothses totales, Cene chirurgie prothtique a dj donn lieu bien des lUdes, bien des modles et bien des dboires ... tant donn la complexit de l'articulation de l'paule, la ncessit de mobi lit relle et son caractre non retentit'. Les indications doivent tre excessivement bien slectionnes,
La Prothse cphalique
Elle vise le remplacement de la tte de l' humrus. La prothse de Necr est la plus employe. Ses indications sont les grosses fraclUre s intra-articulaires rcentes et dplaces de J' ext rmit su prieure de l'humrus et l' nrthrose importante de la glne, le respect de la coiffe musculo-tcndincusc tant indispensable.
Immobilisation da ns un appareil de contention

Prise de conscience et rali sation des contractions isomtriques des muscles des gouttires vertbrales (travail statique quotidien sous contention) techniquc d ' irradiation : contraction isomtrique des museles du cou sans sollicitation directe au niveau de la tte. Mobili sat ion des membres suprieurs (paules ++). Vrification des points de frottement. Lever prcoce avec l'appareil de contention : attention l'quilibre. Dbut de rd ucation des troubles moteurs priphriques ventuels,
La Prothse totale
Elle comporte une pice humrale et une pice g lnodienne. Beaucoup de modles exi stent. Nous divi sons ces modles en trois types : les prolhses non-contraintes (type Necr) resfituant le mieux possible l' articulation glno-humrale. Elles ncessitent une coiffe des rotaleurs en bOIl tat ou suture pour stabili ser et recentrer la tte de l'humrus. Citons la technique avec lambeau deltodien (Apoil) utilise en cas de rupture de coiffe non rparable: les prothses semi-contraintes (type Mazas-de la Caffinire) avec une pice glnodienne largie vers le haut avec appui acromial supplmentaire penncuant d'viter la subluxation haute de la tte (stabilisalion passive), La prothse delta inverse de Grammont, articule avec un implan t humral concave, fail partie galement de cette catgorie:
Rachis non immobilis

Correction d' altitudes vicieuses et maintien d' altitudes correctes pour le type d' intervention (Ex. : lordose pour laminectomies). Massage dcontractant et assoupli ssant de la muscul ature cervicale (en dehors des pansements et cicatrices), dorsale haute et des paules. Contractions isomlriqucs: technique d ' irradiation (v. supra).
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C H IRURGIE
CHIRURGIE. ORTHOPDIQUE.
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les prothses contrantes prsentent une sphre gl nodienne visse tant articule avec une c upule humrale (Kessel - Grard). Cc ty pe
de prothse est actuellement pratiquement abandonn du fait des descellements quasi constants plus ou moins longue chance. Ces deux derniers types som utilisables avec une coitTe dtruite, mais les rsultais sonl nettement moins bons, seule la prothse non contrainte de type Neer (Neer Il systme modulaire) sc rapprochant du modle anatomique et permellant un fon ctionne ment proche du fon cti onnement
normal de l'paule (avec coiffe des rotateurs intacte ou rpare). Les indications de la prothse totale corresponde nt aux squelles de
traumatismes (cals vicieux, fractures introl-artkulaires, paules ballantes, rsection ou ncrose de la tte de l'humrus), les anhroses de J'paule (omarthrose), la polyruthrite rhumatode, les tumeurs articulaires et osseu-
antrieure +++ : rotation i nt~me, lgre nexion (30) CI abduc tion (45). postrieure: rotat ion externe sans abduction, suprieure (Grande Libration Antrieure de Patte): abduction 90, flexi on el rotation externe. (Voir priode d ' immobilisation totale et relative de l'paule). Aprs immobi li sation : voie postrieure: Voi r priode d ' immobil isation relative pui s de mobilisation et de consolidation term ine (! rotation interne), voie antrieure ct suprieure: Voir rducation de J' paule pseudo-pllralytique (rupture de la coiffe des rotateu rs) opre. la mobi lisation aClive aide au-dessus de l'attelle commenant aprs 2 3 semaines, la remise du bras la verticnle ne s'effectuant que lorsque le patient obtient unc flexion aClive au-dessus de la position d' immobilisation (! rotation externe). De faon gnra le, on peut suivre la progression suivante:
Les premiers jou rs : massage de drainage bras et main, o mobilisation de la main ct du coude, o massage et dcontraction cerv ico-dorsal haut. Aprs quelques jours : dbut de la mobilisation passive douce et de faible amplitude. Mouvements pendulaires, tronc pench en avant et automObilisation du bras en flexion avec l' aide du membre sain. Travai l de la scapu lo-thoracique par lvation/abaissement el antpulsionlrtropulsion de l' paule dans de petite," amplitudes e t sans rsistance. Il s' agit essentiel1emem d ' une auto-rducation, toujours sans doule ur ct avec quelques accessoires simples, rpter par le patient plusieurs fo is par jour, les exercices tant COnlrls tous les jours par le kinsith rapeute. La prise pralab le d ' an talgiques e t l' appliciltion de c haleur douce est conseille. La progression suit la verticalisation : dcubitus, assis, debout. Aprs 15 jours : dbut de mouvements actifs aids ne sollicitant pas les muscles lss lors de rintervcntion (suivant voie d' abord: voir protocole opratoire). C lassiquement, les ampli tudes de la rotation externe sont protges pendant 4 6 semaines. L'ilbduction se travaille plus tardivement que la flex ion. Aprs 20 jours: dbut du trava il isomtrique puis actif sans rsistance. Ab luti on du coussin d'abductioll ventuel el sevrage progressif de l' charpe.
ses. 11 doit toujours en fail s'agir d' paules trs douloureuses et raides (sauf
paules ballantes ... ). Les complicati ons sont classiques aux prothses totales : descelle ment septique ou aseptique, J'instabilit lant parfois rencontre dans les prothses non rtentivcs, instabilit pouvant parfois tre corrige par une rpara tion ~oigncu se de la coiffe. Les rsultats quant la doule ur sont hons quoiqu'une douleur panicuIire la face externe du bras hauteur du V deltodien due la distension deltodienne puisse persister pendant plusieurs mois. La force reste prcaire mais fonctionnelle et la mobilit varie fon suivant les cas, seule une intgrit (ou une parfaite rparation) de la coiffe des rotate urs pem e ttant d' aueindre des rsultats fonc tionnels trs valables. La seule contre-indi cation absolue est l' infection.
KINSITHRAPIE
On sc rffire la kin6s ithrapie des fractures de l'paule avec les remarques suivantes:
Prothse cphalique
Immobilisation totale bras e n charpe pendant 48 heures, l'charpe tant ensuite progressivement e nleve (voir priode d' immobilisation totale de l'pau le). Petits mouvements pendu lai res et mobilisatioll pass ive du bras ds le 3e jour (voir p6riodc d'immobilisation re lative). Mobilisation active progressive dans les secteurs non douloureux (1 secteurs de rotations --+ voir voie d'abord chirurgicale prothse totale).
Prothse totale
Immobilisation relative e n charpe ou en attelle de 1 3 semaines dans une position variant suivant la voie d' abord empnmte :
Neer propose, par exemple, le programme d'exerc ices suivant excuter domicile: contractions isomtriques en rotation interne et externe du bras. coude coll au corps, avant-bras contre un mur: contractions isomtriques e n extension du brus en poussant le coude flchi contre un mur;
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CHIRURGIE
CHIRURGIE. ORTHOPDIQUE.
lm
contractions isomtriques c n flexion du bras en poussant la main contre un mur, le coude tant fl ch i: e lvation antrieure des deux bras jointe: vers la verticale pour les rame ner sur la t te puis de rrire la nuque. J.P. Liotard insiste. lu i. sur l' importance de la rducation en excentrique favori sant la cicatrisation tendine use dirige dans le sens de la mi se en tension CI vitant le conni t sous acrom ial (diminution de la composante ascensionnelle
du deltode).
checs d ' anhroplasties de l'paule, les dtriorations aniculaires aprs infection chronique, les gros dlabrements traumatiques de l' paule. Dans le cas de paralysie du plexus brachial l' arthrodsc peut tre suivie d' une transplantation musculaire. Les buts poursui vis sont : compensation scapulo-thorac ique ; rquilibration de la ceinture scapulaire et des muscles du rachis; radaptation fonc tionnelle la vie courante.
Aprs 6 semaines : + travail actif progressif de muscul ation et d' assouplissement. L' amplilude articulaire doit cepe ndant toujours rester prpondrante par rapport la force musc ulaire. Aprs 3 mois jusque souve nt plus d' un an : + exercices de rentraneme nt l' effort e l de rhabi litation fonctionnelle.
Remarques En cas de rparation de lu coiffe des rotateurs, les mouveme nts actifs ne som penni s qu ' aprs 4 5 semaines, en illtgrun tl ' apprentissage du pl acement correct de la tle de l' humrus par les ubaisseurs ex trinsques. Les patients doivent toujours viter les gestes rptitifs (scier, repasser, frouer, bcher, . .. ) et de sou lever des churges lourdes bout de bras. viter au maximum tout mouvement d ' abduction active en rotation interne (conmt sous-acromial ++). La nata tion est consei lle. La rducation doit se poursuivre longtemps. toute douleur devant, non pas arrter la rducation. mais diminuer son intensit. une subluxation, pui sque provoque par l'atonie musculaire postopratoire. devant, par contre, faire ime nsifier le procssus de tunificati on (i somtrique ++) .
Ds le lendemain
Massage assouplissant de la nuque et des chefs suprieurs du trapze. Exercices actifs du poignet et des doigts + coude si fi xateur exte rne. Correction de la statique gnrale et de la colonne cerv icale en particulie r. Exercices respintlOires (sommets ++).
Aprs 1 mois
Idem plus : Exercices isomtriques des muscles de l' avant-bras. du bras et prianic ulaires (++). Remarque Si fi xateur exteme : dbut de mobilisation douce de la scapulo-thoracique.
Aprs 2 mois
Ouverture du pltre e n bivalve ct contrle de la fu s ion osseuse par RX . Idem plus : Thermothrapie cl massothrapie dcontractantes prliminaires. Dbut de la mobili sation activo-passive pui s active du coude et de l'artic ulalion scapulo-thoracique.
Arthrodse de l'paule
L' anhrodsc de l'paule consiste en la fixation de 1"aniculation scapulohumrale (avivement des surfaces aniculaires et fi xatiOn par vissage ou greffo n osseu x) dans une position comporta nt touj ours une certaine abduction . muis d termine dans c haque cas suivant le sexe, l'activit professionnelle et les besoins Fonctionnels du patie nt. C 'est une intervention qui ne peut ette effectue que lorsque J'aniculalion scapu lo-thoraciquc est en bon tat (dentel anlrieur [grand dentel] ++, lJ'apze), de memc que les fonctions du eoude. du poignet el de 1 ,1 main. L'immobilisation se fait pendant une dure de 3 mois minimum, soit par un pltre thoraco-brac hial, soit par une fi xation exte rne, ce qui pernlet une mobilisation plus prcoce des aniculutions d aviculaires et du glissement de la scapula. L' indication premire est l' pa ule paralytique (po liomylite, paralysie traumatique du plexus brachial), les autres ind ications pouvant tre les
Aprs 3 mois
Ablation du pltre - Rducation inte nsifie. Idem plus: Mobilisation passive du plan de gli ssement scapulo-thoracique. Mobilisation active simple puis avec rsistlLnce (travai l isomtrique ++) des muscles compensate urs; analytique : sonnette (de ntel a ntrieur). abduction - adduction, lvation - abaissement, globale e t fonct ionnelle. Musculation de tous les muscles du rachis. Nonnalisation des ceintures. Rcntranement proressionnel et l' effort : ergothrapie ++.
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CHIRURGIE
CHIRURGlf ORTHOPDIQUf
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Acromiectomie
(OU
acromiotomie)
Intervention conssumt en une rsection de l' acromion la limite des inscrtions ligame ntaires de l' articulation acromio-claviculairc, dans le but d'liminer l'obstacle au passage de la tubercule majeur [Irochiter] de l' humrus.
repos relatif pendant 8 jours: pon d' une simple charpe de dcharge du membre suprieur et mobilisation par le patient dans les limites de la non douleur: 2e _ 3e semaine : renforce me nt musculaire de to ute la musculaturc priphrique et rcupration des derniers degrs de mobili t; 4 e semaine : reprise de la pratique sponive. En cas d ' acromioplaslie anhroscopique, voi r paule ai gu hyperalgique.
KINSITHRAPIE
CHIRURGIE DU COUDE
Ds le lendemain
Massage et relaxation du segment ccrvico-dorsal haut. Mobili sation doigts e l poigne t. Massage circulatoire du membre sup rieur.
Arthroplasties du coude
Les arthroplasties du coude peuvent lre de diffrents types:
Aprs 10 jours
Mobilisat ions actives aides el aclives prude ntes dans les diffrents axes et dans l' amplitude maximale, mais sans forcer.
Arthroplasties par rsection simple

Consistent en la cration d' une no-articulation par modelage des extrmits osse uses avec ou sans interposition d ' un matriel organique ou artifi ciel de glissement (Ex . : aponvrose du fasc ia lata). La mobi lit fin ale est moyenne et la force reste souvent fai ble, une certaine lax it rsiduelle tant toujours prsente. 11 s'agit d' une intervention diffi cile tendant tre supplante par l'arthroplastie prothtique.
Aprs l semaines
Mobi lisat ion globa le sans rsistance imponante.
Aprs 4 semaines
Muscu lation progressive avec rsistance et rducation de tous les gestes fonctionnels.
Le s prothses
Prothses massives simples. Remplaant l'extrmit infrieure de l' humrus pour gros dlabre ments de l' humrus. Prothses charnire rigide (contraintes) ou non rigide (semi-comraintes). Les prothses c harnire d gide prsen te nt pl us ou moins longue chance un risque plus grand de descellement o u de rupture de la queue prothtique (type de fracture de fati gue). ProtMses de comact ou gli ssement (de resurfa age). Pour coudes peu dtriors. On utilise actuellement presque uniquement les prothses semi-contr.lintes et les prothses de glissement peu ou non contmimes. Il y a de toute faon, dans la mesure du possible, ncessit de li miter au maximum la rsection des surfaces articulai res. Les indications principales sont : destructions douloureuses du coude (polyarthrite rhumatode) ; coude ballant (perte de substance osseuse traumatique ou tumorale); enraidissement (en exte nsion ++): raideurs post-traumatiques et ankyloses priarticulaires d'origine neurologique (apres chec de l'arthrolyse).
Arthroscopie de l'paule
L' arthroscopie de l'pau le se droule sous anesthsie gn rale, l' paule tant fi xe dans la position voulue (nexion 60-70 et abduclon 40_50) par une traction altia le l' aide de bandes adhs ives c t d ' u n poids. L'paule est remplie de srum physiologique ct J' abord est antrieur et post rie ur. L'anhroscopie diagnostique est parfaite me nt va lable pour la dtection des lsions chondraJes de la glne ou de la tte de l' humrus, des a nomalies du bourrel4!t g lnoidal [gl nodien 1 . des lsions synovi;es et des corps trangers. L'valuation des instabilits, des lsions capsu laires et des conflil~ sous acromio-eoracodiens s' avre galeme nt possible. L'arthroscopie opra toi re est en plein essor. Abl ation de corps tra ngers, synovectomie, rsection du bourrelet glnodal. d ' un fragme nt de dchirure du biceps. acromioplaslie sont les indications princi pales actuelles.
KINSITHRAPIE
En cas d ' anhroscopie diagnostique ou de peti te intervc nt ion :
1240
CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOPDIQUE.
1241
Ces indications SOn! surtout valables dans les cas d'affections bilalraies. Les complications peuvent tre l'i nfect ion. le renraidissement (ossifi-
pas de mobilisat ion du coude. Mobilisation de la main et de l'paule, mais contractions isomtriques sous pltre ds le premier jour. Aprs 8 jours: d me et douleurs en nette rgression. mobilisation (lvation bras et nexion - extension) active aide (counes sances rptes plusieurs foi s par jour). Limiter la pre mire semaine entre 20 et 60 de nexion. mobilisation passive continue par arthromOleur li panir de la de uxi me semaine ( 80 de flexion), mai nticn de l' allelle entre les sances de rducation . En cas de voie d'abord latrale (Kocher): l' extension active est permise. En cas de voie postrieure (scction ou dsinsertion du triccps) : la mobilisation ne peut se faire que passivement jusqu' cicatrisation des lsions (20 4S jours). Aprs 3 semaines: Ablation de l'attelle et rducation active sans , puis avec rsistances lgres toujours sans doule ur e t progressivemen t rducation classique des coudes traumatiques (voi r fract ures du coude). Renforcement ++ du triceps partir de la six i me semaine. Pas de port de charges lourdes avant 3 mois. Rema rque Rducation devant dure r au minimum 2 Illois pour obtenir un bon rsultat.
cation ou fibrose priarticulaire), la rupture de fat igue ou le descellement des tiges mdu llaires. Les rsultats sont assez dcevanls (si ne n'cSt au point de vue douleur), le gain en mobilit n'tant que modr (10:" 30 %). et c'est une inlervention qui n'est propose qu' des palienls trs handicaps el, pour la polyarthrite rhumatode par exemple, qu ' aprs chec de mthodes plus simples (synovcctomie, rsection de la tte de l'ulna [cubitale] ... ).
KIN S ITHRAPIE
Propratoire
Intrt d'une rduciltion propratoire. Si la douleur le permet, rveil de la musc ulature (brachiallantrieurl et triceps ++) et musculation afin d' ame ner le patient dans les conditions les meilleures possibles: meille ur trophisme de l'articulation et musculature plus effi cace.
Arthroplastie par rsection simple

Immobilisation en fl exion 90 par attelle pltre postrieure 48 heures : mobilisation active : de l'paule, du poignet et de la main ; massage circulatoire bras e t avant-hras sans approcher du coude. Aprs immobilisation et ds que les douleurs sont attnues CI que l'dme cl hmatome onl rgress : mise en place d' une attelle de mobilisation passive rgle selon les amplitudes obtenues e n pcropratoire et uti lise jour et nuit ou, si ce n'est pas possible, attelle pltre en fl ex ion, massage circulatoire de tout le membre suprieur (sauf le coude), mobilisation active simple uniquement e n nexion-extension, remettre l'attelle pltre en flexion entre les sances, ou parfois attelles alternes de posture en flex ion-extension si pas d ' auelle lcctrique. Aprs :\ semaines: Suppression de l'anell e pl tre ct rducation classique du coude traumatique (voir fractures du coude), toujours active et sans douleurs. Rducation longue pouvant durer de 6 12 mois.
Rsection de l'extrmit suprieure du radius

Intervention qui est parfois utilise pour remdier l'ankylose de la prono-supination. Les rsultats sont bons,
KIN SITHRAPIE
Mobil isation douce immdiate aprs l'intervention et progressivement rducation du coude traumatique (voir fractures du coude).
Carthrodse du coude
Utilise en dernier recours, l'arthrodse du coude est fonctionnel1ement assez mal supporte. Si la tuberculm:c osseuse tait auparavant la premire indication, les ind ications actuelles sont principa lemen t : les ostoarthrites, les descellements prothtiques avec infection, les ostomylites post-traumatiques et les gros dlabrements tnlUmatiques (<< car window elbow ). L'angle de nexion dans lequel le coude est fix doit, si possible, tre tudi pralablement suivant les buts fonctionnels recherchs (importance du ct dominant et de la profession du palient). La prono-supination doit trc conserve (rsect ion de la tte du rad ius).
Prothses
Mise en allelle postrieure (de 4S" 90 de nexion). Pendant 8 jours : surlvation du bras cl cryothrapie, survei llance cutane,
1241
CHIRURGIE
CI-lIR URG'E ORTHOPlotQUE
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Les dlais de fus ion osseuse sont longs (5 12 mois), celle-ci devant tre complte pour rsister aux forces de cisaillement engendres par le bras de levier important,
La rducation fait surtout appel l'ergolhrupie. Renforcement de la ceinture scapulaire et mobilit de l'paule sonl les objectifs princi paux du kinsithrapeute.
CHIRURGIE DE LA MAIN
O. Otthiers)
La chirurgie de la main trouve ses indkations dans toute une srie de domaines: fractures, luxations, ruptures tendineuses ou musculaires. rhumatologie, neurologie (paralysies fl asques ou spastiques), br lures, orthopdie, ele.
Nous dtaillons toui d ' a bord la ki nsithrapie pouvant tre appli que en gnral, les indicati ons particulires et les divers types d' interventions tant ensuite repris.
KINSITHRAPIE EN GNRAL
Voir galement Pri ncipes d'laboration d' un schma de rducation de la main au chapitre traumatologie.
Propratoire
Dans la mesure du possi ble amliorer le trophisme de la peau et la mobili t des articulations. Prparation de la peau par bans chauds, bains dc paraffine et massages. Lulle contre l'dme: exercices en lvation et drainage lymphatique. Mobilisation active et pass ive des articulatiOns.
Massage de la cicatrice. Mobilisation activa-passive douce en : flexion - extension, abduction - adductjon, sans doule ur ni contracture (intrt de la technique des blocs slectifs sensitirs). Usage des techniques aspirati ves pour lulter contre les adhrences. lectrothrapie : US (adhrences des tendons et cicatrices): dans l'eau, courants excito-moteurs pour leur effet : mote ur (dcolle ment des tendons - ils peuvent tre trs efficacemen t associs l'emploi local de techniques aspiratives - , muscles trs atroph is), analgsique et effet fac ilitale ur de la rponse neuromusculaire (perte de l' image motrice): ionisation : calcique ami-dme et antalgique, iodure sclrolytique. Renforcemenlillusculairc= analytique et global avec rsistance progressive. Renforce ment ++ du triceps partir de la sixime semaine. Pas de port de charges lourdes avant 3 mois. Utilisation ventuelle d 'appareillages de postures et d'orthses dynamiques (garder entre les sances les gain s obtenus et prvenir les attitudes vicieuses). Rducation d ' usage (interrupteurs, sonnettes etc.) et d'habilet. Kinsithrapie anti-dme ventuelle: position dclive. cryothrapie, drainage lymphatique, contention lastique, pressothrapie intennittcnte. +++ Ergothrapie et ludothrapie. Radaptation professionnelle. Remarque La rducation peut durer plus d' un an avant d' obtenir un rsultat maximum.
Postopratoire
Le dbut de la rducation se fait aprs un certain dlai variant avec les interventions (voir infra ) mais est le pl us prcoce possible. Mise en position dclive (membre plus haut que l'oreilleue droite : suspension ou repos de l' avant-bras sur un coussin) et vri fication rgulire de J' absence d'effet de garrot par le pltre ou le pansement compressif. Exercices d'entretien, de muscul ation et de mobilisation de l' paule et du coude. Massage circulmo irc et dcontracta nt de tout le membre suprieur et de la ceinture scapulaire. Exercices en dclive contre l' dme. Bain en eau tide bouill onnante avec anti septique, brossage lger et exercices actifs sous eau ds que la cicatrisation le permet. Bains de paraffine (++) avec massages et mobilisations simu ltanes.
Les princi pales interventions Ulilises en chirurgie de la mai n sont :
TnoJyse
L' intervention consiste librer les adhrences bloquant les tendons (flchisseurs ++ ou extenseurs). La tnolyse peut tre si mple dans le cas de doigt souple ou associe une arthrolyse dans le cas de doigt enraidi (crochet ++). Certains gestes peuvent tre assoc is: plastie cutane, neurolyse, ablation de matriel d'OStosynthse et surtout largissement ou rrection des poulies. Une bonne trophici t du doigt opr el surtout une rduealion fonctionnelle active el intensive sont les conditions essentie lles une bonne russite de l'intervention. La tnolyse doit tre ralise idalement sur un seul doigt la rois.
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CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOPOIQUE.
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KINSITH RAPIE
Propratoire
Est indispensable si le patient a arrt la rducation depuis un certain temps:
massage de la zone de fibrose (hydrojet - massage transversal- US - sable
chaud puls);
recherc he d'une amplitude articulaire passive maximale: mobili sations articu laires (Mcnncl-Maitland) e l stimu latio n lectrique fonctionnelle (rle de mobilisation passive et d'amlioration de l' image motrice) ; renforcement musculaire; mOlivation psyc hologique du palient dont la collaboration acti ve est primordin\c cn postopratoire ; bonne info rmation du patient qui doit savoir cc qu'on attendra de lui aprs l'opration: rducation immdiate, si possible le jour mme. assid uit ct rgularit au traitement: si possible sances pluriquotidicnncs ...
aprs le traumati sme, le poignet et les doigts tant immobiliss pe.l1dant 3 5 semaines par une attelle palmaire, poignet cn lgre fle XiOn et doigts en extension, On sc dirige cependant actuelleme nt vers une rparation avec suture libre protge (Barb-Wire-Kleine rt) penncuant une mobilisation active immdiate, dirige c t limite, comme pour les r parations des tendons flchi sseurs. Voir galement e n traumatologie doigt en maillet et dformation ..: en boutonnire .
KINSITHRAPIE
Ds l'ablation de l'appareil d'immobilisation : Mobilisation essentie llemcnt active d' abord simple puis contre rsistance aprs bain chaud et massage de l'avant-bras . Si adhrences et blocage du te ndon ; US, . appareillage de posture lastique (ort hse dynamiq ue de flexion pUiS -:- ou combine avec - orthse dynamique d'extension) combin la rducatIon. Stimulation lectrique des extenseurs assoc ie avec techniques aspiratives. En cas de dsunion des sUlUres (doigt en boutonnire ou doi gt en mai llet) : arrt de la mobili sation et onhsc d ynamique en extension pendant 15 jours. En cas de suture protge, la limitation cn amplitude de la mobilisation active est ralise par un appareillage de type Lcvame. Sous couvert de cct appare illage, un travai l actif prcoce simple sans rsistance est permis pendant un mois par co ntraction des fl chisseurs. L' appareillage est ensuite gard la nuit o u remplac par une attelle de type Capener, pendant 15 jours, e t une mobi lisation ac tive sans rsistance el passive douce est permi se. La rducation compltc, aide ventuellement par une stimulation lectrique fonc tionnelle, est permise aprs 6 semaines. Remarque En cas d' atteinte au niveau dorsal de la main , prvention de J'dme par lvation de la main ct mobilisation en dclive. Ds poss ibilit d' ablation de l'attelle: drainage lymphatique.
Postopratoire
Mobilisation ,Ictive et passive douce auss i prcoce que possible et biquotidienne (ds le 2c jour) dans le but d'viter de nouvelles adh rences ct une rcidive de blocllge (sous analgsique au d but: injectio n d'un analgsique ou neurostimu l:l,ion transcutane). Stimulution lectrique fonctionnelle associe unc contmc tion musc ulaire volo ntaire. Massage transversal profond (aprs 2 semaines) progressivement intensifi. En fin de sance, US et cryothrapie. Lutte contre l'dme par dclive, d rainage lymphatique ct bandage circulaire compress if. Onh~se alte rnant les postures en extension et en flexion e t port ventuel d'appareillage dynamique de posture de nuit en cas de perte de mobilit dans une direction (aprs 2 semaines). Mobili sation passive continue de type Kine tec . Pas de travili! avec rsistance avant deux mois.
Sutures tendineuses
L'interventiun consis te rapprocher cl rattacher l' une J'autre les extrmits sectionnes o u arraches du tendon.
Tendons extenseurs
Les lsions des tendons extenseurs sont plus frquentes que cel les des fl chisseurs m,lis leur rparation est moins alatoire. Il existe cependam un risque de formation rapide d' adht!rences tant donn la localisation des extenseurs voisine du plan osseux. La suture sc fait immdiatement
.En cas d'chec: intervention chirurgicale: tnolyse.
Tendons flchisseurs
Les sutures des tendons fl chi sseurs. dlicates, donnelll souvent des rsultats moyens de par les com plications frquentes qu 'elles peu vent entraner (infection, adhrences et blocages, ... ) et ce, particulirement
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CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOPOIQUE
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dans la rgion du No man 's land de Bunne\. On note plus de 50 % de lsions nerveuses et vasculaires en cas de plaie au niveau des tendons flchisseurs. L' immobi li sation dans une orthse de repos sc fat pendant 3-4 semaines. poignet en lgre fl ex.ion dorsale et doigL<; oprs en n Cl( ion de 30 60 0 .
Exercices contre rsistance dbutant aprs 8 semaines . S i adhrences ct blocage du tendon : US. appareillage de posture lastique (orthse d ~ namiq ue d' exte nsion mais pas avant 8 scmaines) combin avec la rd ucatIon. En cas d'chcc: intervention chirurgicale: t nolyse.
Notons que, le plus souvent, le chirurgien se contente de la rparation du

fl chisseur commun profond.
NO lOns galement qu ' une section isole du tlcltisseur profond est trs souvent nglige. L' avnement de la microchirurgie, dissq U 3111 au minimum les tendons
et refermant soig ne usement la gaine. tout en effectuant une r paratio n pitendineusc soigneuse, Il considrablement augment les chances de russ ite, l'impo rtance du traumatis me init ial (degr de dlabrement c utan. du tendon e t de la gaine) resta nt cependant primo rdial pour une volution favora ble. L'emplo i d ' une c olle biologi que rgul arisant la zone de suture semble permettre un me illeur glissement du tendon dans sa gaine.
Des procds nouveaux de suture pt:rmctlant de supprimer les ph.nomnes de traction sur la suture sont apparus, et lorsque leur ralisation est
possible, ils autorisent une immobilisation mo ins stricte et une mobilisation plus prcoce. . Il s permettent galement une r paratio n immdiate mme dans la rg Ion dlicate du No man's land . Le choix entre une suture simple et les diffre nts procds de microsu ture atraumatiquc. dpend de la zone tr .titcr mais gal.eme nt de ~a gravit des lsio ns associes, des possibilits de coopratIon du pauent et de la comptence de SOli entourage rduc atif. La suture scion !Cle incn, par exemple, ne doit pas tre cho isie chez des e nfants ou des SUjets frustres. Nous citons: La suture tendine use sous protection du Barb-Wirc de Jennings (applicable aux lsio ns des extenseurs et aux ri~sertions distales des flchisseurs sur P3) oU la suture suivant Brunelb avec atte lle do rsale de neutralisatio n. La suture des fl chisseurs selo n Kleinert base sur 2 principes: suture atraumatique avec matriel microchirurgical, . proteclion de la sulure pendant la mobilisation prcoce par un lastIque fi x J' ongle nehissant pass i veme~l~ le ~oigt . . La microsuture alTlIumatiquc avec moblhsatlOn pasSIve : mthode. de Duran et Strickland utilise pour les lsions svres ou chez un patie nt peu cooprant el mal entour.
Classification de la localisation
des lsions des tendons flchisseurs
(suivant le FISCM - 1980)

Pouce : Doigts: Zone TI : cn aval de l' IP Zone TI : de la poul ie annuillire l' IP Zone 1'3 : minence thnar Zone T4 : canal carpien Zone 1"5 : en amonl du canal carpien Zone 1 : en aval de l'lPP (tendon profond) Zone II : de la premire poulie annulaire j' IPP Zone III : du bord distal du canal carpien la premire poulic annulaire Zone IV : canal carpicn Zone V : en allloni du canal carpien
Choix prfrentiel des techniques suivant la localisation

Pou ce.'
KINSITHRAPIE
Contractions statiques des fl chisseurs ds la Je sema ine pendantl 'immobi lisation. Util isat ion du Place a nd ho ld (Maekin) : le rducateur am ne passive me nt les do igts en fl e xion e t de mande au patie nt de les maintenir activement dans celle pos ition. Aprs J' enl vement de l' atte lle: mobilisation passive, le poignet tant Cil flexio n pour d tendre les fl ch isseurs. Mo bilisation e nsuite essentie lle ment active globale (synergie avec le poignet) puis analytique longtc mps rpte.
Microsuturc + immobilisation pendant 4 6 semaines
Poignet : Suture simple + immobilisation pendant 4 semaines Zone digitale distale.' Microsuture + immobilisali? n pcndam 3 semaines (surtout si lsions cutanes Importantes) Uarb-Wirc de Jennngs ou Brunelli
Zll'Ie digitale proximale clIrpimne: Microsulurc scion Kleinert

No Man's umd : Mierosuture et mobilisation prcoce semi active (Klcincrt)
ou passive (Dunm-Strickland)
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CHIRURGIE
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KINSITHRAPIE
Dans tous les cas, la luite contre l'dme de la main est primordiale quelle que soitl ' intervemion pratique: pansement compressif pendant 24 heures minimum; surlvation de la main par coussins ou suspension; d~s la confection de l' attelle de neutrali salion : enrou ler le doigt opr par un s imple tour de bande lastique el dbuter la mobilisation.
8arb-Wire de Jennings ou 8runelli

Mobi li s~u ion active prcoce de trs faibl e amplitude CI trs douce, e n fle xionexte nsion el sans rsistance dans l' ampli tude permise par l'attelle. Une lgre rsistance es t permise aprs six semaines, les rOfleS rsistances n'tant permises qu'aprs le troisime mois.
l'effort dynamique e n extension se portant sur les interphalangienncs ne sera pas employe avant 8 semaines. Mobilisation active du poi gnet (extension ++). US sous eau. Dbut dcs vritables e",ercices analyliqucs de fl e",ion active sans rsistance en dissociant "action du fl chisseur commun profond et celle du flchi sseur commun superficiel. Travail global de fl exion-extension de tous les doigts, mais trs grande prudence vu le risque de rupture toujours possible. Le travail personnel du patient (2 - 3 roi s par jour) dans l' eau est recommand. Ergothrapie: exercices simples de prhension . 4S j our Idem plus Mobilisations spcifiques articulaircs assoc ies un massage profond sur les articulations enraidies (massage manipulat if"). Stimulation lectrique fonctionnelle (sur plateau CllOadicn ++). Flexion contre rs istance et intensification de l' ergothrapie. Rcupration progressive de l'exte nsion : du coude, du poignet: mobilisations passives douces. Orthse. d'extension dynamique ou pltres progress ifs (Wynn Party) s' il existe un flexum rsiduel. Complications Outre les ruptures dues le plus souvent li une imprudencc ou une rducation dont les tapes de progression n'ont pas t scrupuleusement respectes: doigt en croche t : suppression de l'lastique plus tt (20" jour) et orthse d' extension par lame de Levame (& jour); adhrences: continuer avec persvmncc le tmvail de mobilisation + orthse dynamique. En cas de rupture de la suture, deux attitudes sonl possibles: rupture aigu (souvent prcoce) : reprisc c hirurgicale rapide ; rupture tardive (diagnostique avec re tnrd ou lchage progressif) : poursuite de la rducation passive pui s greffe tendineuse en 1 ou 2 temps sur un doigt possdant une bonne mobilit passive ct un tat trophique satisfaisant.
Kleinert
Le poignet est immobilis cn flexion de 30 40, le doigt tant tract doucement en ncxion par un lastique attach sur l'appareil d' immobilisation au niveau de l'avant-bras, avec poulie de rappel au niveau du poignet. t er a u Y jour
Main dans un pansement provisoire, poignet et mtacarpo-phalangienncs flchis, mais lastique dj pos: Lutte contre l' dme: massage bras et position dclive ++ : Exercices des autres doigts si possible; Petits essais de sollicitation active mais pratiquement statique des extenseurs. 4 jour Ds que l'orthse eSI confectionne : Rducation biquotidienne, en position coude flchi 90 et avant-bras en pronation. Idem plu s e xtens io n active complte des interphalangie nnes , suivie d'u n relchemelll des extenseurs - bien interdire au patie nt tou(C fl ex ion active (l'lastique deva nt seul rame ner le doigt en flexion) de mme que toute mobilisation passive. Pendant la rducation en extension, le coude cst toujours gard e n position fl chie et la main en pronation complte. Attention Emre se e t I Y jour, priode de fragilit : grande prudence dans les mobi lisations. Si su ture des tendons superficiels et profonds : mobilisation slective de chaque tendon pour v iter leur adhrence rciproque (extension P3 sur P2 pu is de P2 su r PI ). Ise j ou r Tester l'intgrit tendineuse par de trs lgres fl ex ions actives.
Technique de Duran
La mthode de Duran-Strickland , d'utilisation rcente et comportant moins de risques de rupture que dans un Klcinert mal suivi, comprend, aprs une microsulure atmumatique : ~ une mise au repos des flchisseurs avec orthse, poignet flchi 30, maintenant le carpe et les mtacarpo-phalangiennes en flexion (45);
30'" jour
Suppression de l'lastique et modification de l'orthse. L'orthse dynamique d'extension , poignet e n position nc utrc, mtacarpo-phalangic nnes nchies,
1 250
CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOP.DIQue
1 251
une im"?obilisation en Jgre flexon (20 30) des articulations intcrphalangIennes; une mobi lisation biquotidienne exclusivement passive et analytique.
3e au 30" jour
Tnodse
Voir dfinition la chirurgie du pied.
Mobilj~ation pass ive et analytiq ue en flexion dans Ics trois positions sous protectIOn de l' orthse;
flexion des interphalangienncs, [es mlacarpo-phalangienncs tant tendues (flex ion en griffe); tlex?n des interphalangiennes, les mtacarpo-phalangiennes tant flchies (fl exIOn ongle-paume); flexion des interphalangiennes proximales, les mtacarpo-phalangicnnes ct I~s 1I11crphalallgicnnes d istales tant fl chies (flexion pulpe _ paume). Vnfier chaq ue sance la possibi lit d ' extension passive complte.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie dbute 4 8 semaines aprs l'intervention suivant l'importanee du geste chirurgical en vitant toujours de soll iciter l'articulation dans le sens du maintien recherch.
Greffes tendineuses
Se font en un temps (intervention classique: remplacer le tendon par un greffon tendineux prlev su r le patient lui-mme (long palmaire [petit palmaire], plantaire [plantaire grle], extenseur du 4e orteil) ou par une homogreffe conserve, la protection des sutures tant assure par un appareillage de type Kleinert) ou, le plus souvent actuellement, en deux temps (intervention de Hunter : arthrolyse et reconstitution des poulies et gaines digitales avec mise en place d'un cordon de sil icone inerte dans le canal digital pendant 3 4 moi s, et ensuite mse en place de la greffe) : tlchisseur [commun] superficiel ++, ou long palmaire ou plantaire.
3()t au 45 jour
Ablation de l' orthse el continuation de la mobili sation passive en flexion. Aprs 4Se jour
Dbuter les flexion s actives sans rsistance ct mise en place d'une ventuelle orthse d'extension s' il existe un flexum rsiduel. Apn'>s 6IY jour Flexions contre rsistance.
Remarq ues
Une ~omb~nai~on de I~ m thode de Kleinert (montagc, protection, dlais et travail actI f d extenSIOn en dehors des sances de rducation) et de la mthode ?e Duran (rducation biquotidienne avec mobilisations passives segmentaIres sous la protection fl chissante de l'orthse) donne galement de trs bons rsultats. Certains points importants doivent toujours rester l'esprit pendant la rducation: que la mobilisation soit active, activo-passive ou passive, elle doit tre la plus prcoce pos.sib[~, la ~icatrisation de la suture tant favorise par l' effet de pompe synovlUle Illdu [t par la mobi lisation. plus, elle doit tre soigneusement analytique intressant les trois articulalions des doigts; dans ~c eas d' un~ peau fortement contuse ou de lsions vasculo-nerveuses ass.ocles. la plaIe tendineuse (dlai supplmentaire de 8 jours), la mobilisat[on acn~e trs prcoce est cependant dconselle, la cicatrisation gnrale du dOIgt bless pouvant tre contmrie ct entraner des adhrences. I~~que, d~. fait de. l? gr.avit d.es lsions associes, des adhrences sont pr~Isl bles, 1 [mmobliisation dOll naturellement se faire en vitant la flex ion Importante des interphalangiennes.
KINSITHRAPIE
Voir procd de Klcinc rt ct pour Ics intervent ions en deux tcmps : Rducation propratoire: si raideur articulaire et troubles trophiques, pendant 1 2 moi s: mobil isations, postures, attelles dynamiques, physiothrapie anti-dmateuse, vasculari sante, sclrolytique ct antalgique. Aprs le premier temps, une attelle anti-brachio-palmaire assure la cicatrisation cutane, Aprs trois jours (ablation du premier pansement), mobilisation (passive) cn amplitudc limite ct lutte contre l'dme (massage, bandage lgrement compressif) pu is: massage de libration de la cicatrice, entretenir les amplitudes passives e t la trophicit de la main et des doigts, orthses d' extension et de flexion, la syndacti lisation des doigts est trs utile. Aprs le deuxime temps: Les modalits de rducation sont iden tiques aux sutures tendineuses, de mme que les complications possibles (adhrences ou ruptures). La mobilisation en flexion active contrle peut sc faire directement sous couvert d' une attelle anti-brachio-palmaire de protection (techniq ue de Duran).
I?e
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CHIRURGIE
1253
Orthses d 'extension partir de la tro sime semaine. Le greffon peut tre con,sidr comme solide (travail fonctionnel et contre rsistance) aprs deux
mOI S.
KINSITHRAPIE
Pendant l' immobilisation Dans les lambeaux pdiculs abdominaux et brachiaux opposs. le kinsithrapeute veille prvenir (installation correcte et confortable du patient ++) et corriger les raide urs dues la position de la main contre une autre partie du corps. Massage du bras et de la ceinture scapulaire. Contractions statiques des muscles de \' paule el du bras. U gers exercices aClifs de l' pau le en petite ampl ilUde. Exercices actifs du membre oppos (coude ct main) quand il s' agit de la partie donneuse. Ds que possible, apprentissage de l'autonomie et reprise de la marche. Remarque Tous ces mouveme nts ne doivent entra ner aucune tension sur le pdicule.
La r u~ralion dure de 6 mois 1 an, un fl exum de l'interphalangiennc distale perSIs tant cependant frquemment.
Greffes cutanes
Les greffes cutanes au niveau de la main s'effectuent dans le cas de plaies importantes avec perte de s ubstance, ou de brlures. Nous distinguons les greffes simples ou libres des lambeaux pdiculs.
Les greffes simples

KINSITHRAPIE
Apr.~
Aprs section du pdicule Massage du bras et de 1;\ ceinture scapulaire. Mobilisation aClive et activa-passive de l'paule (ou des paules) et du coude. Bain et mobilisat ion active et activo-passive du poignet et de la main sous cau additionne d' ammonium quaternaire. viter les attitudes vicieuses entre les s:mces (anel!e fon ctionnelle). Mobili sation avec rsistance progressive. Ds qu' il y a une bonne adaptlltion du lambeau : massage assouplissant, ioni sations iodures. Traitement ventuel de la cicatrice de la partie donneuse (voir cicatrices).
prise de la greffe
(pas avant le 10" jour) Bain CI mobilisation active sous eau additionne d' ammonium quaternaire dilu (faire tomber les crotes ++). A ~parcilla ge de traction lastique des doigts ct/ou attelle de posture du pOIgnet.
Ds que la greffe est nette

( 2 semaines)
Hain d'eau tide ( 10 min). Massage lger de la greffe (attention certaines greffes fragile s) . Mobilisation acti vo-passive puis passive douce. Travail aclif avec rsistance progressive. Port d'une orthse dynamique elllre les sances. Vibrations aprs 3 semaines. Si rtractions: voir cicatrices vicieuses ou rtracti les.
Transplantations musculaires
KINSITHRAP IE
Propratoire Les lambeaux pdiculs

G~effe cons!stant en la prise de tissus sur une autre partie du corps, parfOIs e~ plUSIeurs temps le membre receveur restalll un certain temps (1 mOIS en moyenne) accol l'endroit donneur et ensuite spar.
1. Rcupration maximale de la mobilit passive de l' articulation. 2. Musculation intensive des muscles transplanter.
Postopratoire
Aprs li n d' immobilisation (4-6 semai nes) : lectrothrapie excito-motrice, Rducation active, musclante et analytique du (ou des) muse le(s) transplant(s) en incluant progressivement l'acti vit nouvelle du muscle dans l'ensemble des mouvements de la main: Technique de Biofeedback ~).
Les diverses localisations de prlvement peuvent tre l'abdomen , le bras oppos (cross-arm), ou un doigt voisin (cross-finger ou drapeau), les lambeaux pouvant rester libres par anastomose vasculaire microchirurgicale.
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CHIRURGIE
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Ostosynthses
Voir trau matismes el fractures de la main.
automatisation des gesteS et intgrat ion du doigt dans le schma moteur de la main. + voir kinsithrapie en gnral de la chirurgie de la main.
Sutures de nerfs
Voir paralysies priphriques . Rd uc at ion de ta sensibilit : d pend intimemen t de la " repO usse nerveuse qui se fat dans les me lleurs cas au rythme de 1 mm par jour. Il s' agit de donner celte repousse nerveuse le meilleur terrain trophique
Rimplantations (replantations) digitales ou de la main

Les r implantations digitales (pouce ++) ou de la main rOIll appel aux techniques d'ostosynthse , d e s utures vasculaires et ne rveuse s sou s microscope, de sutures des tendons el cutanes avec plasties ventuelles. Pour le pouce , on peut avoir affaire de simples rimplantations, dcs transferts d 'orteils (gro s orteil ou 2 e ortei l ++) ou une pollicisati on (reconstruction d ' un pouce par transfert d ' un doigt long avec son systme vasculo-nerveux et tendineux). La main est ensuite immobilis e dans une atlelle, poignet en position ncutre. ou dans un pan sement assoc i au s ystme de c ontention de Duran. La ki ns ithrupie est prcoce mai s prudente et doit tre d c lo ngue dure. Nous renvoyons aux panies traitant: de la kinsithrapie en gnral de la main opre ct traumatique; des fractures des doigts de la ma in ; des sutures tendineuses (voir procds de Barb-Wire de Jennings c t de Duran); des paralysies priphriques ct des troubles de la sensibi li t. Les grandes tapes du traitement sont pour une rimplantation du pouce, par exemple .
possible : ioni sat ion iodure, assouplissement des cicatrices, apport vasculaire CIC.
Ds qu ' une perception sensitive est obtenue, la rducation de la sensibil it permet de l'affiner et de lui rendre une certaine discrimination.
Arthrolyses
La plupart des arthrolyses des d oigts sont ralises pour une raideur cn flexion , au niveau des inlc rphalangie nnes e l pour une raideur en extension au ni veau des mtacarpo-phalangicnnes. L' arthrolyse n 'est effectue qu ' aprs chec d ' une bonne rducation et pas avant six mois aprs le traumatisme initial.
KINSITHRAPIE P.. op ..atoi ..e

Dans le cas de raideur en flexi o n. une kinsithrapic propratoire visant un renforcement maximum des extenseurs est indispensable.
Postopr-atoi ..e
Ds le lende main de l'i ntervention : But antalgiq ue: c ryotflrapie. Neurostimulation lranscutane. US pulss sous eau. BUl anti-inl1ammatoire : ille m + ban<l<lge circulai re compressif un idigilaL But d'entret ien de la mobilit obtenue e n peropratoire : mobilisation passive dans les amplitudes extrmes (pas de balayage), mobilisation passive continue dc type Kinctec , mobili sation passive avec dcoaptation articulaire, sti mu lat ion lectrique fo nctionnelle, mobili sation active sans puis avec rsiStance progressive, appareillage : milisat ion d ' attelles de posture statiques o u dynamiques d ans Ic se ns oppos la raideur opre. Aprs 2 semaines: d but du rcnforcemenl musculaire avec blocages slectifs de ccrtains segme nts;
1er au 4e jour : Membre suprieu r en position dclive, eoude mi -fl chi.

massage de la racine d u membre.
4 jour : mobilisation active des doigts, de faible amplitude, mais pluriquotidiennc, massagc de drainage de l'dme postopratoire vers la raci ne du me mbre, mobilisation prudente de tOUlle me mbre suprieur, l'paule tant travaille coude fl chi. correction et e ntretien de la statique cervicale et dorsale haute, lever avec le bras soutenu dans une charpe, le coude el l'paule tant mobiliss acti vement el rgulirement par le patienL
e
Aprs 3 semaines : Rducation ide ntique loute main opre en travaillant : la trophicit des tissus, les mobi lits articu laircs, la motricit analytique et fOllctionnelle (ergothrapie ++), la sensibilit: techniques de rcconna issance d 'objets ++.
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CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOPOI2!L E
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Rema rque
En cas de pollieisatio n, la rducation peUt dtbutcr ds la fin de la pre mire semaine. Il faut insister sur la rintgration du doigt dans sa nouvelle fonc tion. Pour les ri mplantations plus importantes: main , avant-bras et bras. certains points doi vent tre soulig ns:
Ne pas solliciter le segme nt rimplant.
1 11 _ 311 mois
M assage ci rculatoire et c icatricie l. Mobilisation passive douce. Postures par allelles progressives e t al1ellcs dynamiques. Susciter les premiers mouvements actifs (travail spcifique et global).
la rdUCation globale du membre suprieur au-dessus de la rimplantation ne commence que vers le 8~ jour, la lutte contre l'dme (position dclive,
4 11 - 12e mois
Idem + rducatio n sensitive (voi r rducation de la sensibilit) et sensorimotrice. Travail actif ++.
massage de la racine du membre. mobilisation lgre de l'paule) commc nalH cepcnd;rnt ds le pre mier jour. Le panseme nt c t les ex tr mits di g itales restes libres (coule ur, temprature) sont surveills soigneusement ; Ics fil s ne sont e nlevs que vers le 30e jour de mme que Je malriel d'ostosymh.c;e, le systme de contention de Kleine n et le barb-wire. et ce n' cst q u' ce moment qu ' est commence la vri table rducation fon ctionne lle du segment rim plant; les sutures nerveuses et tendineuses restent fragiles pendant deux mois: prude nce ... ; attention lors de l'utilisati on d ' onhses de maintien de la main en bonne posi tion, car il y a un risque d 'escarres o u d'absence de sensibilit. Pendant de nombreux mo is, le segment ri mplant est IrS sens ible aux changements de tempraturc cx trie ure (froid ++); la rducation sensitive ne dbute que lorsqu ' on note la prsence d ' un sig ne d e Tinel pos itif e n aV:l 1 de la suture nerveuse. L' crgothra pie peut a lo rs galement commencer; ncessit d 'apprendre au patient se masser pl uriquotidien nc mc nt 1:1 pulpe des do igts du ct rimplant . pour vacuer le sang anoxique des extrmitts ; la main rcupre tout d ' abord ses muscles extrinsques (longs nchisseurs ct ex tenseurs). Les mu scles intrinsques (thnaricns, hypmhnariens, interosseux ct lombricaux) rcuprent difficileme nt dans un dlai trs long. ou parfo is mme jamais; tant do nn que le nerf sectionn se rgnre la vitesse de 0,5 1 mm par jour, il faut, dans le cas d'u ne suture au niveau du bras, 120 jours minimum pour rcuprer la l1ex io n-extcnsion du coude, et plus d e 240 jours pour les mo uvements du poignet et des doigts: le r le de l' ergothrapie tant au point de vue rcupration mo trice, qu'au point de vue rcupratio n se nsiti ve, est primordial : les rsultats dfinitifs ne peuvent tre valus q u'aprs un an et demi deux ans.
Globaleme nt, pour le me m bre
~upri cur,
Aprs 12 mois
Ergothrapie ++. Exercices fonct ionnels. Rintgration sociale et professionne lle.
Remplacement prothtique des os du carpe

Le remplaceme nt prothtique des os du carpe intresse pril.lci paleme nt l'os scmi-Iunaire (Maladie de Kienbock), l' os tra ~ze (luxation trapz.,?mtacarpienne et rhi1.anhrosc) ct ros scaphode (complications volutIves d'unI! fracture). Ces intervent ions sont de plu s en plus rarement pratiques vu leurs rsultats alatoires. L' enlvement de la pre mire range du carpe, surto ut si e lle est pratiq u~ ~ n premire intervention. donne des rsultats assez satisfaisants tant en mobilit (30 - 30) que du point de vue de la do ule ur.
--
KINSITHRAPIE
La rducation de la main dbute aprs plus ou moins 3 semaines. immdiatement aprs enlvement de l immobil isation. La stabilit tenant l' encapsulisation conjonctive s ' organisant auto ur d e l'implant c t les mouveme nts extrmes risquant ~e le luxer, on recherehe sc ~ terne nt les amplitudes fonctionne lles e n proscrivant les mouveme nts exlremes. En cas d 'enlvement de la pre mire range du carpe. o n utili se galeme nt la mobili sation passive continue dans les limites de l' amplitude recherche.
on peut distinguer quatre priodes:
Les phlegmons
Infl a mmation puru lente dveloppe aux dpens des cavits de la main (gaine.o; des tendons flchisseurs cl espaces cell uleux sous-cutans). La contaminatio n peut sc fa ire :
Rducation p,.coce (1 mo is)

Lulle cOlllre l'dme ( position dcl ive, drainage) . Travail des articulatio ns suprieures (paule ++).
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CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOP~ 1259
pour le phlegmon des gaines, par inoculation septique directe (plaie, piqre), par diffusion d' un fo yer infectieux proche ou par infection postopmtoire (rle importa nt du kinsithrapeute dans le dpiswge); pour le phlegmon des espaces celJuleux , par progression superficielle de la ncrose septique cellulo--graisscuse (panaris). Le risque de radeur est moindre. Le traitement est mdical (antibiothrapie gnrale ct immobilisation par attelle pltre) mais s urtout chirurgical (exdsion de la pOfle d'entre, excision des ti ssus ncross: lavage et pansement avec immobilisation sur attelle). En gnral La mobilisation active ct passive douce doit imprativement commencer ds le 2~ - 3e jour ct ne doit pas tre arrte par les zoncs dspidermises ct non cicatrises. Les prcautions d'aseplie son! trs strictes en dbut de priode et tant que la pl aie n' cst pas ferme.
Dlais d 'immobilisation suivant les lsions (Valembois-Boisselier) Lsions Protection Consolidation Actif
M .P .
Travail Rsistance
J. + 45
Oss. P.I. P.2. Tendin. Nerveuses

Vaseu!.
Ostosynthse Attelle
30 j.
30j. 45 j.
J. + 1 J. + 30 J. "" 2 1
6Oj.
45 j.
J. + 45 J. + 2 \
Attelle
2 1 j.
Attelle
21 j .
Phlegmon des gaines

Postopratoire immdiat (J 1 3-4 semaines, jusqu ' la fin des phnomnes innammatoires et infectieux ) lutte contre l' dmc : massage de drainage en position dcl ive. Luite contre Ics altitudes vicieuscs : mobilisation passive g lobale de loutes les articulations de la main et du poignct, travail actif aid puis actif des flchisseurs, mOuvements actifs globaux de la main. lune contre les phnomnes infl ammatoires; cryothrapie plusieurs fo is par jour. Massage des cicatrices: en fin de priode. Conseils au patient : respecter la position dclive (main sur oreiller ++). automobilisation (passi ve et active) des doigts plusieurs fo is par jour aprs avoir enlev l'allelle antalgique. Aprs cicatrisation Intensification de la rduCalion active (globale et spcifique aux fl chisseurs). Travai l des prises de force. Adj uvaOls : parafango et ultrasons dfibrosants. Appareillage: orthses dynamiq ues (extension, flexion ou mixte). Continuat ion de l' autorducation.
Greffe Osseuse Arthrose
Ostosynthse Ostosynthse Tuile

0"
6O- 180j.
scion montage pas de mobilisation sollicitation selon montage
9O j.
CHIRURGIE DE LA HANCHE
Les principales inlcrventions ont t vues en traumatologie, en orthopdie ct dans le chapitre sur la coxarthrose.
I:arthroscopie de la hanche
Les techniques arthroscopiques se sont dveL oppes dans la foule de l' arthroscopie du genou. Toul commc pour celle-ci, l' arthroscopie de la hanche peut avoir des vises diagnost iques c t chirurgicales. Retenons ses principales utilisations; enlever Ic.'\ corps libres intra-articulaires (souris) el lavage de l' articulation (par ex ; en lever les dbris de polylhylne avant rvision dc prothse de hanche); exrse des bourrelel'i actabulaires {cotylodiens] dchirs; forage de la tte du fmur (susci ter I"appon sanguin pour reconstruclion du canilage ct de l' os); ponage de zones osseuses exubrantes; exrse de la membrane synoviale (voir synovectomie); affiner un diagnostic difficile.
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CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOPDIQj,LE
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La rducation dpendra cn grande partie de la pathologie concerne. Dans tous les cas (sauf contre- indications du chirurgien) : mobi lisation douce activo-passive (e n suspension ++); mise en dcharge avec 2 cannes pendant 15 jou rs: renforce ment progressif de la mu scu latu re ressire et pc lvi-trochantrienne: correction de la marche avec puis sans cannes.
KINSITHRAPIE
Voir chirurgie des dsquil ibres patell aires, les indications particulires lant les suivantes: Attelle pendant 6 semaines. Marche: sans appui pendant 3 semaines, avec cannes cl attelle de la 4e la 5" semaine, avee appui ta lai aprs 6 semai nes. Mobilisat ion : vers l'extension : passive 3 semtl nes, active (isomtrique ++) sans rsistance de la 4" la 6" semai ne, avec rsislilncc aprs 6 semai nes, vers la nexion : active ds le premier jour, le retour vers l'extension devant se faire de faon passive pendant 6 semaines. La reprise d' un sport est fort alalOire ...
CHIRURGIE DU GENOU
Les principales interventions sur le genou onl t vues en traumatologie, en orthopdie, et dans le chapitT e sur la gonarlhrose.
Perforations de Pridie
Technique de stimulation carti lagineuse de la patella [rotulel consistant meUre en com munication l'os sous-chondral avec le tissu osseux sousjacem et pennettre ainsi la pousse de bourgeons charnus devant SC transformer cn fibrocarti lage. Le plus souvent, associe d'autres interventions.
Patellectomie
Elle peut tre totale ou partielle et la suite d' un traumatisme (fracture muhiparcellai re) ou d'arthrose fmoro-patell aire dpasse, cette solution tant cependant de plus en plus abandonne. Malgr la meilleure des rducations, il subsiste souvent un dfi cit de force dans l'extension du genou, celui-ci tant, de plus, dfonn et instable.
KINSITHRAPIE
L'appui ne peut tre autoris avant 6 semaines et, dans la mesure du possible, (d':tprs l' intervention associe) mobili salion prcoce active en dcharge et sans rsistance. L'conomie articulaire est rigoureuse pcndant6 mois (pas d'escaliers. d'accroupissements, de longues marches en terrain diffici le). Reprise du sport aprs 6 8 mois.
KINSITHRAPIE
Opration de Maquet
Technique de transplantation de la tubrosit tibiale {antrieure] consistant , aprs une ostotomie frontal e au niveau de la tubrosit tibi ale, interposer directement sous le tcndon patc llaire [rotulienl un gT effon de 15 30 mm d'paisseur fi x par vis. Utilise principalement dans le cas d' arthrose fmoro-patellaire centre (voir gonarthrose), elle cherche la fois une diminution de la force de placage de la patelin 1rotulel sur la surface patellairc ftrochle fmoralel et une augmenlation de la surface de contact dc la patclla avec la surface patellaire. Cette intervent ion peut tre ilssoc ic, dans le cas d ' arthrose femoropatellaire dcentre, une transplant ati on interne, ce qui permet une diminution de l'paisseur du greffon (transplantation interne _ avancement ou opration d' Emslic Maquet). Si le principe de r opration de Maque! est sduisant au point de vue biomcanique, la gne Cl les complications plus ou moins long terme dues la prsence el l'paisseur du greffon, font abandonncr de plus en plus cette intervention.
Si pltre (4 semaines)
Mobili sation aclive pied et cheville, hanche (pas de tlex ion active de hanche en couch dorsal): Contrdctions isomtriques du quadriceps sous pltre. e Marchc avec appui ds le 2e - 3 jour. Ds cicatrisation et bivalvage du pltre: mobil isat ion manuelle des tissus de la face antrieure de la patella et de la cicatrice. Aprs ablation du pltre: massage de drai nage du membre inrrieur, rcupration de l' amplitude articulaire, renforcement muscu laire du quadriccps +++ (isomtrique ct isotonique), des flchisseurs et des haubans latraux (externe ++), rducation proprioceptive ct fonctionnelle (marche +++).
Avec attelle
Lever la sidration du quadriceps ct contractio ns isomtriques progressivement intensifi es.
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CHIRURGIE
CHfRURGlf ORTHOPfOlQUE
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Reprise rapide de la marche avec attelle. Mobilisation en fl ex io n limite 45 pendant 3 semaines (attelle motorise). Aprs 3 semaines: voir c i ~de... s u ~ aprs ablation du pltre.
Arthroscopie du genou
L'arthroscopie du genou est une mthode d 'ex amen et de traitement qui s'est fortement dveloppe ces dernire... annes. Si un bon examen cli ~ nique par le praticien permet d ' objectiver de nombreuses lsions li ga~ mentaircs ou mni seales de mme que les radiographies standards, les arthrographies, le scanner ct l' [RM , l'arthroscopie permet une explora~ tion dtaille de toute la cavit articulaire (ligaments e t cartilages ++) cn vitant l'arthrotomie exploratrice beaucoup plus svre. Les progrs de l"imagerie mdica le o nt cependant fort diminu actuellement la fr quence des arthroscopies diagnostiques. L'arthroscopie ne ncessite pratiquement pas d'hospitalisation mai s cependant une anesthsie le plus souvent gnrale ou ptridurale (pour obtenir un relc hemelll muscul aire complet) et une aseptie parfaite en bloc opratoire. L'arthroscopie consiste en l'introduction dans le genou, par une peti te incision (le plus souvent bord externe du tcndon patcllaire), d ' une sonde avec systme optique (arthroscope). Une aigui lle de drainage est introduite dans la partie suprieure de l' articulation ct assure un lavage permanent de l' articulation. Une troisi me incision antrointeme pennet l'introduction d ' un crochet palpateur indispensable pour un e,;amen dtaill. Ce c rochet peu t tre remplac par divers petits instruments (ciseaux, pinces, curel1es, ... ) permettant la chirurgie arthroscopique. Un apparei l photographique ou une camra vido avec moniteur ou magntoscope pcuvent tre adjoi nts l'arthroscope. 11 n'y a pas de perte importante de possibilils de marc he, et le patient peut quitter la cli nique quelques heures aprs, un repos relatif de 1 3 jours devant cept:lldant tre respect. Le dlai de reprise des activits normales varie suivant l'intervention pratique: trs rapide en cas d'arthroscopie diagnostique et tant. par exemple pour une m ni scectomie sous arthroscopie, lgrement plus large (dans la huitaine pour les activ its professionnelles ct e ntre 15 30 jour" pour la reprise d'une activit sportive). Les ind ications chirurgicales de J'arthro"copic sOn! en pleine expansion et actuellement peuvent tre pratiques couramme nt les interventions suivantes: mniscectomie panielle (++) ou totale. suture mniscale; biopsie de la sy noviale et rsection des replis synoviaux (voir plicae synovialis); synovectomic ; ablation de corps trangers (souris articulaires) et lavage articulaire: section du retinacu lum patellaire 1aileron rotul ien} ;
rgu larisation de cartilages pathologiques; traitement de l'ostochondrite dissquante (vissage ou ablation du fragment, perforation de la logette); ligamentoplastie.
KINSITHRAPIE
Aprs arthroscopie diagnostique

Dpend surtout de la pathologie diagnostique. Cryothrapie quotidienne. Autorisation de l' appui. Massage de drainage de tout le membre infrieur. Apprendre les contractions statiques du quadri ceps effectuer rgulire ment pendant les quelques jours de repos. Mu sculati on du ge nou (4 faces: voi r laxits chroniques du genou) au moindre signe de fa iblesse, mme en cas d 'absence de lsion diagnosti que. Quelques exercices de rducat ion propriocepti ve. 1. Arvidsson (Stockholm, Sweden) prconise dans tous les cas un home trai ning quotidien effectuer progressiveme nt ds le lendemain de l'inter vention. et comportant des exe rcices essentie lle me nt isomtriques du genou ct de la hanche, ainsi que d 'quilibre sur plateau mobile.
Aprs arthroscopie chirurgicale

(voir mnisccctom ie sous arthroscopie). Notons que, aClUelle ment , on largit l'em ploi de l' arthroscopie d ' autres art iculations, m mes petites, grce aux arthroscopes aiguilles. Celte uti lisation est surtout intressante pour l' pau le, le coud e et la c heville.
La libration de l'appareil extenseur Oudet)
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Dans les eas d ' im portante raideur du genou (postopratoire ou post immobilisation) due des altrations des part ies molles, il est parfois ncessaire d'intervenir chirurgicalement CI de librer les diffrents frein s la flexion. Celle situation est heureusement de plus en plus rare, tant donn les progrs de la rducnt ion prcoce c t la diminution des dlais d' immobi Iisation . Ces altrations des parties molles peuvent tre les suivantes: c ul de sac sous quadricipital symphys et sclro tibre ux , rtinacul ums patel laircs [ailerons rotuliensl rtracts CI adh re nts , rtraction du quadriceps et adhrence du muscle au fmur. L'chotomographie peut cn dtermine r l' importance et diriger le choix entre une mobilisation sous anesthsie ou une Iibr.alion chirurgicale.
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CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOP.D/QUE
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9" jour : fin de l'hospita lisation et rducatio n intensive classique.
L'i~lcrvcnli.on de Judet consiste, aprs incision postro-CXlcme partant d~ 1 extrrmt suprieure du tibia jusqu ' au grand trochanter. li. li brer ces d,verses adh~rences cn dgageant la patclla, cn sectionnant les retinacuIUIlI,S palerralr~s et ventuellement le fascia Im:1 rtract el en dcollant
du fcmur les dIffrents chefs du quadriceps.
Ostosarcome du genou
Tumeur maligne primitive du genou, l'ostosarcome se dveloppe s ur~ tout ehez le gra nd e nrant et l'adu lte jeune. les localisations prs de o u dans l' articu lation du genou tant les plus frquentes (90 %). Si auparavant l'ampulation tait de rgle avec de pitres rsultats de survie, la c himioth rapie est devenue le tra itement prin ci pa l. la c hi rurg ie de rsection-reconstruc ti on remplaant souvent l'amputation. Quand J'arti culation doit tre sacrifie. le ch irurg ie n met e n place un e prothse charnire. L'arlhrodse n' est utili se qu'en cas d ' infection ou descell e ment de la prothse.
KIN SITHRAPIE
Ds le premier jour le genou est positionn sur (ute lle 100 _ 1 JO" de l1exioll c hangemen t de posit io n biquotidien cn a lternant ncx ion-cx',ension En ca~ d' uti lis3!ion d'attelle articule motorise, les changements de Position ne dOl v~nt pas elrc trop frquents (Max: 4 par jou r) el surtout cxuts avec un maxImum de lenleur. 6~ jour MObi li,S?' ion e n fl exion - extension alterne ilcti vopassive. Les c hangements de posit ion avecyatlelle motori se devienne nt tic plus e n plus frquent s, Aprs 3 semamcs. fin de l' hospitalisation : lever CI r~:lppren~issage de la marche le plus rapidemen t possible sans can. nes ~d~s 1 . obte ntion d ' un bon verrouillilge actir d u genou), mobthsallon acti,ve, ren ro,rcemenl muscu la ire (isomtrique et d yna mique, su rt~ut d,u quadriceps maiS en n'oublia nl pas les autres muscles du mcm. bre IIl fne ur). exerc ices fo nctionne ls. rducation propri oceptive, bicyclelle ++, Da.ns les cas de raideurs d' origine in tmarticu lairc et de rtractions des rlmaculun:as sans ~lteillle du quadriceps (rtraction, adhrence), o n peut proposer, S I le ~lUi norn.lUl pour une mo bilisation sous anesthsie gn. raie est dpasse ~4-5 mOIS), une libration des adhrences percutane ct S?U S arthr~s.co~1C (arth ~olyse sOus arthroscopie ou percutane) suivie d u.ne mobilisahon tenmnale rorce mais douce, intervention netteme nt mOIllS lourde que l'interventio n de Judet.
KINSITHRAPIE
Propratoire
Indispensable. e lle doit respecter certains grands principes: But: preparer l'intervention ct la phase postopratoire; Respecter la fatigabil it variable du patient et la rragilit osseuse (pas de contraintes importa ntes. prises courtes); Proscrire toutes techniques hypcrhmiantes (massage. thermo thrapie. lectroth rapie, re nrorcement musculai re); Se lim iter la pri se de conscience et au contrl e musculaire, e n sances courtes; Lutle r contre les attitudes vicieuscs (fl ex um du genou et quin du pi ed) dues la douleur e t au volumc tumo ml ; Apprendre la marche avec cannes; Info rmer le patient.
Postopratoire
Lune contre les problmes du dcubitus (escarres ++), Mobilisatio n de la pate lin ct leve de la sidration du quadriceps , Travail actir d u q uadriceps et des releveurs du pied. Travail actif cn nex io n ds que le verrouill age actir du genou est o btenu ; Lever ct marche avec cannes ds le 3e jour (attelle postrieure si vcrrouill age d u genou insuffi sant). Travail musculaire actir analytique puis glo bal avec but de stabilisation du genou , + voi r rducation des prothses du ge nou (llllcnlio n : prothse c harnire 1 degr de libcfl - prises courtes lors de la mobilisatio n, pas dc travail par arthromotcur. nexion de 90 maximum). Cryothrapie syst matique e n fin de sance. Rema.rque Le kinsi thrapeute devra toujours composer avec les effets de la c him iothr:lpic tout au cours de la rducation. Celle-ci est en fait souvent suspendue pendant les cures de chimiothrapie.
KIN SITHRAPIE
5 premiers jours : ~ttelJc motori se avec changements de position trs lents et limits 4 par Jo ur ou postures alternes en nex ionextensio n (passivement par Je ki nsithrapc~te) genou resta nt en fl ex.ion maximale pendant la nu it. co ntrac~lO n s Isomtriques rptes (q uadriceps ++ et ischio--jambicrs). Y - 8e Jour : mobilisati~n active aide puis acti ve toujours dans l'ampl itude maximale, genou touJours dan s l'atte lle. reprise progressive de l'appui c t de la marche.
1 :
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CHIRURGIE
CHIRURGlf ORTHOPEDIQUf
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CHIRURGIE DU PIED
Les principales intervcntions utili ses en chirurgie du picd sont :
Kinsithrapie gnrale de la chirurgie du pied '."ais att~n~re la consolidation radiologique (3 mois minimum) pour les exercices solliCitant le mouvement dont l'amplitude a t diminue.
Il
Transplantations tendineuses ou musculaires

O on utilise un muscle sain dont on modifie la fonClion en changeant l'implantation de son tendon terminal, la suppression de son activit nomlale ne devant pas avoir de consquc'nce fon ctionnelle nfaste.
Arthrodse
Peut tre intra- ou extra articulaire et intresser une ou plusieurs articulations du pied. , . ' . E1le peut tre associe une arthrori ~ (opration de Lambrllludl) et.est utilise en dernier recours. L' immobilisation pltre eSllongue (3 mOIs).
KIN ESITH ERAPIE

Kinsithrapie gnrale de la chirurgie du pied. plus en particulier :
KINESITHRAPIE
Ne pas solliciter l'articulation arthrodse.. . . Tenir compte du nouvel appui et de la nouvelle Image motr.lce. Massage des muscles de la jambe et ~mobi l isatio.n-musc~lal1.on d~s articulations sus- et sous-jacentes sans entramer de tension sur 1 articulation arthro~k . d En cas d'arthroclse de l'articulation de Chopart : traVail spcl lique es muscles intentes du pied. La reprise de la marche sc fail avec des semelles adaptes CI. les douleurs rsiduelles bnficient de l'lectrolhmpic, de la thermothrapie et du massage dcontmctant et punctiforme .
Propratoire
Travai l intensif du muscle transplanter se Ion sa fonction fu ture (statique ou dynamique).
Postopratoire
Aprs ablation du pltrc (4 6 semaines). lectrothrapie excito-motrice. R(-ducation active, analytique et tonifilante ++ (mouvements rpts de nombreuses fo is) du muscle transplant en incluanl progressivement l'activit nouvelle du muscle dans l'ensemble du mouvement du pied . Ne pas lirer le transplant lors de la mob ilisation. Utili sation des techniques de Biofeedback . Reprise progressive de la marche en COITectioll ct avec chaussures orthopdiqucs.
"
Tnodses
Utilisation d' un tendon, d' un muscle paral ys, .co~lme li gament passif jX)Uf coniger une mal position. Lnterventioil proVISOire, le tendon s allongeant ou se rompant en gnral avec le temps.
Translocations tendineuses
Technique proche de la prcdcnle o 0 n change simplement l'oricnlation du tendon en modifiant son trajet po ur obtenir une autre fonction.
KI NESITH ERAPIE
Ne pas sollici ter l'articulation dans le sens du maintien.
Arthroplasties
KINES ITH ERAPIE
Voir transplantation tendineuse.
Non prothtiques
On ex.cute diverses ostOlOmies associes ou nOIl d' autres lechmques.
Arthrorises
Techniques desti nes limiter l'amplitud e d' un mouvement. Elles consistent placer une bute osseuse ou an ificicllc limilant le mouvement dans Je sens antro-postrieur ou latral
KINESITHRAPIE
La kinsithrapie postopratoire utilise au maximum les techniq~es de mob~ li salion ;Ictive, active aide et passive, en vue de redonner la n~el lle.urc mobilit active et fon ctionnel le dans la narthrose cre par le chlrurglcn. Seule une narthrose mobile pourra tre non douloureuse .
1268
CHIRURGIE
CHIRURGlf ORTHOPDIQUf
1269
Notons .l' intrt pour la chevi lle (surtout dans les cas d 'arthrose POS Itraumaliq ue) de l' arthroplastie sous distraction articulaire mise au point par R. Judet, vu les inconvnients de l' arthrodse tibio-t.mienne et la non fiabilit actuelle des arthroplasties prothtiques. Cette intervention remodle les extrmits osseuses (pilon tibial et dme du talus [astragalienl) avec arthrolyse large, ou mme, dans les cas o le talus [astragale! est trop fortement aueint, astragalectomie part ielle (ne laissant qu ' une partie du col et de la tte du talus) ou lotale. Ces gestes articulaires sont suivis de la mise en place d'un distracteur articulaire fix au .tibia ~t au pied par des hroches de fixateur externe, et comportant une arliculatlOn dont l'axe est identique celui de J'articulation rtablie, cc montage permettant une mobil isation prcoce de l' articulation. Kins ithrapie immdiate ds le jour de l'intervention: Pendam la mise e n di straction (2-3 mois) : ds le pre mi er jour: mobilisation passive de la cheville (fl ex ion-extension) biq uotidienne devenant rapidement activo-passive puis active. Emre les sances de rducation. le pied est fi x en flexion dorsale par un lastiq ue rcl i une broche tibiale cc qui permet au patient de mobiliser activement son articulation en dehors des sances. pendant 2-3 mois: outre la mobi lisation: marche avec 2 cannes sans appui , mobilisation-musculation des articu lation s sus et sous-jacentes, rducation posturale passive non douloureuse dans les amplitudes maximales, veiller une bonne hygine des broches. Aprs enlvement du distraeteur : rep ri ~e de l' appui trs progressive pour obten ir l'appui complet aprs 4 6 mOIS, conti nuation de la mobil isation intensive tant aetivo-passive qu 'active. musculation (isotonique ++) de tous les muscles de la c hevi lle et de la jambe. rducation classique aprs chirurgie du pied.
Pltre 6 semaines: 3 sans appui , 3 avec appu i. Ablation du pltre: exercices actifs de fl ex ion-extension ; orthse de support pendant 6 semaines.
Ostosynthses
Par agrafes, plaques, vis, etc. dans les cas de fractures (voir traumatolo gie).
KINSITHRAPIE
Kinsithrapie gnrale aprs c hirurgie du pied
Pendant la priode de pltre

Mobilisation passive et active des doigts de pied (si librs et si les tendons intresss n'ont pas t oprs), du genou et de la hanche. Contractions Slaliques sous pltre des muscles non intresss par l'intervention. Mi se en dclive, massage circulatoire du membre infrieur et exercices respiratoires vise circulatoire. Apprentissage de la marche avec 2 cannes sans appui.
En cas d'immobilisation relative avec simple orthse de position (ostosynthses + +)

Mobili sation prcoce trs prude nte des articulations restes libres. Apprentissage de la marche avec 2 cannes sans appui, avec pas simul.
Aprs le pltre (4 8 semaines)

ou si l'appui est presque directement autoris (certai nes prothses, arthroplasties ou ostotomies mtatarsiennes). Massage circ ula toire du pied et du me mbre infrieur. Massage cicatriciel. Exercices circulatoires e n dclive. Assouplisscment de toutes les articulations dans la mesure o l'intervention le perme t. Musculation et rquilibration musculaire. Reprise d'appui progressif aprs consolidation el correction de la marche. ccl le-c i se fa isant toujours avec bas lastique anti-thromhose tant que le pied gonfle aprs la marche et l'exercicc. Une chaussure correcte est conseille: petit talon, semelle souple, cou-de-pied et mtatarsiens bien soute nus, ortei ls libres . Hygi ne de vic: bains de pieds alterns, S1<ltion debout ou assise jambes pendantes dconseille tant que la jambe et le pied ont tendance gonfler.
Prothtiques
Peuvent intresser diverses pet ites articulations ou la cheville. Elles sont actuellement e ncore fo rt peu uti lises et, pour la cheville, les rsu ltats sont encore peu convaincants (mauvaise tolrance, descelle me nts, pancheme~ts, ... ). Il semble qu ' une nouvelle prothse dite de quatrime gnratJOIl et respectant mieux la cinsiologie de la cheville donne de meilleurs rsultats (J.F. Lelivre). Les indications sont ]es suivantes: arthrose, ostochondrite di ssquante, ncrose du talus Lastragalienne] et arthrite rhumatode.
.,
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CHIRURGIE
CHIRURGIE
ORTHOPDIQUE
1171
Rd~ c alion pr?prioccptive en c harge ct sur plateaux mobiles. ExercIces fon ctIOnne ls e l rentranernc nt l'effort.
TECHNIQUE O'ILIZAROV
1
APPUI
Le Docteur IIi zarov (U RSS) a mi s au point depuis de nombreuses annes une mthode originole d'ostosynthse par fixateur ex terne. Il s'agit d'un fi xateur externe circulaire maintenant de fines broches mtalliques souples mises sous tension de 70 130 kg raide d'un tendeur de broche muni d' un dynamomtre. L'originalit ct l'intrt de la technique d' !li zarov rsident dans plusieurs points: possibilit de correction angulaire dans tous les plans; stabilit maximale d'o possibilit d' appui prcoce stimulant l'ostogense; cration d' un champ magntique entre les cercles mtalliques, fabri qus dans un alliage spcial, devant favori ser galemem l'ostogense; technique peu sanglante, les incisions ncessaires aux ostotomies, par exemple, tant minimes (ostotomies ciel ferm). Les indications sont : fractures des membres infrie urs (++) et suprieurs, ostotomies de raxation et de dtrotalion , traitement des pseudarthroses, arthrodses et. de faon plus originale. l'allo ngement d'un os (raccourcissement postfracturaire, poliomylite, dformations congnitales, moignons trop courts... ). La technique d 'allongement (ostogense e n distraction) se ralise Cil enserrant le membre allonger dans le ce rclage mtallique et e n entaillant la corticale de l'os en laissant intacte la zone mdullaire. Le mcanisme reliant les cercles mtalliques est ensuite manipul tous les jours dc faon les carter d'un millimtre par jour. L'allongement ainsi obte nu peut a ller jusque 5 6 cm et parfoi s plus. Le gros problme dans le cas d'allongement est la douleur s uite l'tiremeTll des parties molles.
Dlais dans la chirurgie du pied

INTERVENT.
Ostotomie calcam:-enne
INDICATIONS
Va lgus
rMMOBI LISAT.
21,7 mois
2 mois
45-60 J .
2 Y.!: mois
Varus calcanen
Pied creux
Tarsectomie Ostotom ie mtatarsiens
2 mois
Tal 3e J . Pd. 4560 J.
antrieur Mlatarsus varus Dsaxation

Arthrose
Arthrodsc
M(>diotarslenne
3 mois
2-3 moi s
Arthrite Pd . creux talus
Triple
Pd. paraI.
fi asque
3 mois
2 mois
2 moi s
2-3 mois
2 moi s
Tarso-mtars.
Mtat-Phal. 1
Fract. Lux. tarso-mtars.

Hallux valg.
Hallux ri gid.
TaI : 2-3 J. Av!. Pd. 3 S.

immdiat.
Intcrphalang.
Inten'. 1 Keller-Brandes Lclivrc Mc Bride Petersen Arthroplastie
OrtoMarteau
DviaI. latr.
Hallux vulg .
6 S.
nant
Tai : 2-3 J.
Avt. Pd . 3 $ . Tai ; 2-3 J.
+40 ans Hallux valg. -40 ans Echec inter v. Hallux val g. Hallux rig.
Ort. Martea u Dviat. latr. Avt. Pd. Rhumat. Th. Morton
nant 15 J.
KIN SITH RAPIE

Indications diverses
Ds le le ndemain : mobili satio n active aide pu is active des articulations sus- et sous-j'lcentcs, contraction statique de la musculature, correction de la position au lit et traitement classique de lutte contre l' dme postopratoire (dclive, massage de drainage en deho rs des zones recouvertes par le cerclage, ... ). Aprs 48 heures Mi se en c harge progressive (selon la doule ur) et marche (e mploi du cadre puis des cannes). La marche sans aide peul tre r alise rapide ment. l'lment doule ur tant d terminant pour la conservation de l' aide l' appui .
Avt. Pd. 3 S.
TaI ; 2-3 J. Avt. Pd. 3 S.
Interv. n - V Arthroplastie intcrphalang. Align, Mtars. Nerfs plant.
nant mob. : 10-15J . nant mob.: 10-15 J. nant mob.: 15 J.
immdiat TaI. : 6e J. Avt. I)d. : 4 S. l'al. : 2-3 J. Av!. Pd. : 15 J.
CHIRURGIE
CHIRURGIE O RTHOPEDIQUE
1 213
Aprs 15 jours Fin de l' hospitalisation c t retour do mic ile o le traite mCnI classique de renforceme nt musculuire, de mobi lisation articulaire et de corrcclion de la marche est poursuivi. D la is: Pour frac lUres, ostotomies et arthrodses. les dlais d' immobilisation dans le cerclage so nt les dlais habitue ls dc consolidatio n (suivant contrle radiologique) : voir les chapi tres s ' y rapportant . Un pltre est parfois plac aprs ablation d u matriel de synthse pendant environ 15 jours en cas de consolidation ju ge insuffi sante (fractures basses ++). A pr~s a bl at io n du cerclage, Iraleme ni classique des fraclures.
les pseudarthroses
La co nsol idatio n est obte nue par c o mpress io n e t d traction al~e~nat ive d u foyer. La correction de l'i ngali t ventuelle de lo ngueur est rahsee dans un deuxime temps et distance de la pseudarthrose.
ARTHROLYSES
L' arthrolyse est une interve ntion chirurgicale sur u~e articulati~n ankylose visant essentiellement supprimer les rtractions des parues. molles. A u cours de cette interve ntio n diffrent s gestes s~n t prauq~,s suivant les besoins: inc isio n de la capsule (c~spsu lot~H1ue), ~sectlOn partie lle de la capsule articulaire (capsuleetom le), scctlon de hgame nts ou de muscles, enl vement d' obstacles osseu x ventue ls (ostomes) , libration de nerfs, etc. , les surfaces articu laires n'tant pas rem~el~s . L' arthrolyse n'eSt pratique qu ' ap~~ c hec ? ' une ~ducatlOn ~Ie.~ co nduite c t suffisamment lo ngue (m lOimum 6 a 9 m~)Is) et contre-lIldl cation d' une mobilisation sous anesthsie, Celte nolJon peut cependa~t tre inverse pour le genou o l'arthrolyse effect~~e s.o us arthroscopie semble devoir tre actuelle ment prfre la mobilisation sou~ anesthsic et effectue plus rapidement tant nctteme nt moins ~umatt san t~ que la techn iquc classiquc par arthrotom.ie ..Les causes de raideur enlraumnt la ncessit de l' interventio n sont pnnclpalerncnt : . " _ les traumatismes locaux (fracrures-Iuxations) e t crOlcns (entramant des para_oslo_arthropathies neurognes) ; la polyarthri te rhum:ltoi"dc. Les rsullat:' sont .bons. (68 % dc, rsultats bons ct trs bons: J. Vidal) en cas dc reduca uo n ~ I en co ndu,lte e~ persvrante, le psychisme cl la volont de r~u~m llon du pauent Illt.ervenant grandement. Il est cependant rare d nm ver une r~up.r~l1on to tale de la mobilit, la mobi lit fina le tant presque toujours mfrieurc la mobilit obtenue en peropratoire.
L'allongement
Le travail kinsithrapique est identique, la progressio n ta nt la suivante : temps d'allongement : suivant la lo ngueur obtenir ( 1 mm par jour) ; - consolidation aprs arrt de r a llo ngement : 8 12 sema ines. Aprs J'ablation de J'a ppareil , on pose souvent une gutre de type SarnlienlO. Le problme principal se posant, lors de la rali satio n de l' allongeme nt, pour le kins ithrapeute. est la rtraction des parties molles : le programme de rd ucation privilgie donc les techniq ues d' tireme nt ct les postures pour rcuprer une a mplitude art iculaire normale. Prventi o n ++ de la rtraction du triceps e t d u nexum du genou.
Complications
Les compl ications possibles sont : la do uleur : o le traite me nt antalgique mdical est ncessaire: un mlc ntissement o u un arrt dc l' allongement pendant 2 5 jours est appliqu. Le kinsith rape ute uti lise J' lectrothrapie (cou rants bidirectionne ls), la cryoth rapie c t les massages dcontrac tants ; les auei ntes nerveuses : par e mbrochage malenco ntreux d' un ne rf (Ex. :
SPE) ,
l' infecti o n locale (trs rare ) : au niveau des broches (surto ut e n cas d'allongeme nt ta nt do nn le ph nomne d' ti re me nt de la pc:\U) . Les soins infirmie rs ct l'aseptie de rgle dans tout type de fixa teur externe sont soigneusement observs ; dme (d le plus so uvent une raction innammatoi re) : sur lvation. bandage compressif, d rainage lymphatique manue l ; co ntractures musculaires: co ntracter-relcher, massage des trigger-points (US puls, 0,5 W /c m 2, 3 min), traiteme nt de la douleur e n gnral : nexum du genou (20 300 ) e t varus q uin du pied ( 10 20 0 ) en cas d' allonge menl tibial : postu res, trdctions de nuit, appareillage d' extension pour le ge nou el de relever d u pi ed pour la c heville, fix sur les cercles, etc. Une t notomi e pe rc ut ane du te ndo n ca lcanen [d' Achi lle! peut devoir tre rali se; nexum de hanche et e nraidissc me nt du genou en exte nsio n en cas d' allongeme nt f moral.
Indispensable. c'est une kinsithrapie articulai~e. et mu~ulal ~e pcnncual~t arfois de gagner e ncore quelques degrs de moblht~, ma~s desune. su~tou~ . ~cuprer une bonne trophicit de to uS les tissus artic ul aires el prl3rIlCul~l res (musculation ++). (Voir la kinsith rapie lors de fractures ct de traumatismes de l' articulation concerne) .
Postopratoire
mo ment).
Ncessit, ava nt d'e ntrepre ndre ccu e rduca tio n, de conna.lrc 1 ao:plt : tu de obt e nue e n cours d'In terve nt ion (voir a ll e ll cs confec ti o nnes a CI;;
1274
Coude
CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTl-IOPOIQUE
1275
Ds la fin de J'interve ntion : coude e n attelle dans la pos ition (flexion ou e xtension) qui 6tait la plus dfi citaire. luttc contre J' dme: mise en dclive e t bandage compressif, cryothrapie ami-infl ammatoire. + 2c _ 3e jo ur : postures alternes cn fl exion extension dans les attelles pltres (2 4 fois par 24 heures) : changeme nts de position effectus dOucement e t lente ment aprs prisc ventuelle d'antalgiques.
Genou (voir galement libration de l' appareil extenseur) . Ds le dbut: Attelle dans la position la pl us dfi citaire.
. 2e 3 e jour : . .. . . postures alternes (voir sll/>ra) ou utilisation d Ulie attelle mOlon se ++. mobilisation pied, cheville et hanche, ki ns ithrapie gnrale de l' alit ++.
. Se jour : dbut de la mobilisation active. contractions statiques du quadriceps ++.
Remarques
Les attelles pltres sont refaites rgulire me nt en fonction des rsultats obtenus. Une variante trs imressanle est J' utilisation d' un appareil de posture amovible ct articul, co nfectionn aprs 48 heures et co mpos de 2 brassards en Polysar solid ari ss par une articulation polycentrique avec systme de blocage aux positions extrmes. Il pennet de pratiqucr fnci le ment les postures altc rnes e n dbut de traitement el sert e nsuite eomme allelle nocturne ou en application imcnn iue ntc e ntre les sances de rducatio n. Une allelle motorise est galeme nt de plus e n plus utilise : c ryoth rapie syst matique aprs la mobilisation, mobilisation ct mas!>3ge circulatoire ct relaxant de la main, du poignc t. de l' paule, kinsithrapie gnrale de l' alit. Aprs 5 jours; (priode hyperalgique passe) Progressiveme nt mobilis ation active, membre en position delive : sans rsistance e n fl ex ion-extension, avec rsistance lgre, util isat ion de la technique de facilitation tenir-rel cher , les changeme nts de posture avec attelle sc faisant alors de prfrence aprs la sance de mobili sation active. Aprs 10-15 jours: mobilisation active et pass ive intensifi e el de dure de plus en plus longue. aba ndon progressif du pltre d' extension et e nsuite de flexion gard pendant quelq ues semaines e ncore pour la nuit, kinbalnothrapie: exercices a nalytiques e t globaux. pou liethrapie avec rsistances lg res partir de la 3e se maine. rducation globale de flex ion - exte nsion el prono-supination : travai l dynam ique vise de gains art iculaires. travail statique vise de stabilisation du gain art icu laire obtenu (voir rducation du coude traumatiq ue), e rgo t h~rapic soll icita nt les positions extrmes.
. :!:8e jour :
Mise en position assise. . . ' . Poursuite dans celte position du travail aclif du quadnceps e t des ISChiOjambiers (travail cxcemrique ++).
20C jour : marche avec cannes, vlo ++, rducation classique des fractures du genou : travail de verrouillage du
genou ++, . .. poursuite des postures alternes pendant 2 mOI s mlntmum .
2 mois: Marc he sans cannes.

Hanche Ds le rveil : Hanche place en fl exion (cadre ou ml.lle simple ? reiller). . " Mobilisation biquotidie nne aetivo-passlve en fleXion-extension pUIS aprs quelques jours en abduction-adduction.. Les rotations sont travailles aprs 2 semailles. Postures quotidiennes c n nexion et en extensio n (couch ventral).
Cheville L' arthrolyse de la tibio-tarsie rme peut ne consister qu' en un al lOl~ge menl du tendon ealcanen [d' Achille} (ddoublem ent du tendon solidement sutur: voir rupture du te ndon ealcanen) geste parf~ i s s~ffi s an.t pour rcuprer la mobilit tibio-tarsie nne. Cependant. le chlru.~len dOit ~ou vent aller plus loin ct librer le paquet vasculo:nerveu~ tlbl~1 posl~e.ur et les di vers te ndons des autres muscles de la Jambe Gamb~ers, ~chlS seurs et proniers) avec section postrie ure de la capsule artic ulaire.
Pied dans un pltre bivalve e n lgre fl ex:.ion dorsale.
,
1177
1276
CHIRURGIE
Ds le [tr jour : mobilisation bi quot id ienne (.. prs e nlvement te mporaire du pl tre) e n fle xio n- extens io n, tout d'abord de faon pass ive (a tte lle motorise) ct le moins douloure useme nt possible. Ds le 6e jour : mobili sation activa-passive pu is active sans rsistance. Reprise de la marc he aprs 1 mois puis rducation fonctiOnnelle ++. Remarques La rducalion doit se fai re pendant un minimum d' un mois en clinique ou en cenlre de rducation. et ce tant que l' Ulili fial ion des attelles de posture
ou de l 'attelle mOlori sc est ncessaire.
KINSITHRAPIE
La kinsithrapie ne diffrc pas grandeme nt de la kinsithrapie e mploye pour les arthrolyses.
Ds le premier jour
Sous le couvert d' une mdication antalgique et dcontraclallte +++ : Cryoth rapie plusieurs fois par jour. Postures alterne", le" al1elles tant surtout employes pour le coude, le genou, l'paule et le poignel. .' . Idale ment utilisation d' une attelle motonse 6 a 10 he u ~ par Jour. Mobilisation en autopassif ct postures manuelles ahe rnecs exercices statiques de la musculature priarticulaire. ex.ercices de relchement gnral. Remarque ..' ' fr , , pt Pour le genou surtout. e t lorsquc la mob lh satl o~ a te e ectu e pour r cu rer la flex.ion, certains chirurgiens posent un platre complet pendant 48 heures. . Dans ce caS, ds le rveil : contractions stat ique" sous pltre (utilisation des techmques neuromusculaires : dbordement d'nergie ++). . massage de la vote planH'lire et trava~1 actif du pied et de la hanche, lever ct marche avec pl tre sans appuI.
L' amlioration se ruil trs 1cnlemcnt el la rducation est trs longue : l' amplitude an iculaire est rc upre pour cert ain s malades dans un dlai de 3 6 mois. pouvant pour d' autres aller jusque 2 ans. Certai ns chirurgiens abandonne nt de plus en plus les attelles pltres e n position ex trme, mais ulors ncessit d' une kinsithrapie mobi li satrice ds le 3e jour ct rpte plusieurs foi s par jour (4 fo is minimum) ou idalement utilisation d' une a ttelle articule motorise. Toute mobi lisation passive force doit tre proscrite pendant la rducation . Les avis diffrent cependant quant l'utilit de la mobilisation sous anesthsie gn rale lorsqu ' il y a arrt du gain ou fo rte di minution de la mobil it cn dbut de traitement (ve rs un mois environ).
MOBILISATION SOUS ANESTHSIE GNRALE (ou pridurale)

Technique, effectue sous anesthsie g nra le ou pridurale, consistant dan s le forage par le c hirurgie n d ' une arti c ulation enraidie, en vue d'obte nir la libration des obstacles non osseux la mobilit (tirement des tissus, dchirure d ' adh re nces). Celte technique est fort di scute Ct semble ac tudlelllcrll de moins en moins employe. Contrairement J'arthrolyse. elle se fait dans un dlai beaucoup plus proche du traumatisme gnrateur de raideur (de 1 5 mois), mais il faul de toute faon attendre la consolidation complte d'une ventuelle fracture. De plus, ellc ne doit lre employe, 10ut comme l' arthrolyse, qu ' aprs alTt net et prolong de tout progrs obtenu par une rducaton correctement et suffisamment longtemps applique. Blocage osseux , altration de l' interligne articulaire, infection Ct algodystrophie (++) sonlles principales contre-indications de cc type de mobilisation. La mobili sati on sou s a nesths ie gn rule s' cmploie surtout pour le coude ct le genou, d'autres articulations, comme le poignet, l'paule, la hanche ct la cheville pouvant galement en bnfi cier. Les rsul1nts sont inconstants. Il scmble maintenant acquis que pour le membre infrieur (genou ++) l' anesthsie doit tre pridurale car celle-ci supprime les affrences douloureuses la moelle, le ri sque d' algoneurodystroph ie e n tant nettement diminu.
Aprs priode hyperaigu (:t
) '= -
41! jour)
The nnothrapie (fango ++) prennnt .Ie re~ais de la cryothrapie. Mobilisation active assiste puis aCllve Simple. . ' . Position assise permise pour les aueintes du me mbre mfrleur pUI S marche sans appUi.
Aprs 1 semaine
Reprise de la mobi lisatio~ active classique pos t-trdumallq,ue de ~ artlcula,tion atteinte e t continuation des postures alternes a~ec au~lIes o~ de la mobilisation passive continue pendant plusieurs se mailles SUI vant 1 volution. Marche avec appu i progressif. Kinbalnothrapie ++. Ergothrapie bien localise. Remarque . Pour l'paule. une :lIIelle simple thoraeo-brachiale la maUite nant e n abduction-rotation ellterne est porte c n alte rn ance to utes les deux he ures a vec l' utilisation de lurthrOllloteur. + voir rducation de la capsulite rtractile.
. '
1 278
CHIRURGIE
CHIRURGlf ORTHOProlQUf
1279
ALLONGEMENT CHIRURGICAL DU MEMBRE INFRIEUR

Les sq ue lles dc poliomylite sont les principales causes de ncessit d'un allongement ch irurgical du membre inrrieur. Celte intervention peut .se faire au niveau du tibia ct de la fibula (pron] ou du rmur. Elit: conSiste en un allongement ex temporan par ostotomie avec matriel d"ost?s.ynth~se ou en une ostotomie suivie d'un allongement prog ressif 1 aide d une fixation externe (distracteu r de R . Judel, fix ateur de Wagner) avec consolidation spontane, un apport osseux tant cel>CIldam parrois rendu ncessaire. La.dure d.'al~ongement, mison d'un deux millimtres par jour, (qui doit parrOls cIre suspendu Suite cena ines complications vascu lonerveuses) est en moyenne d'environ un mois. ~et allongement a un retentissement important sur I~<; articulations voisllles engendrant cenaines dformations qui, si elles ne SOnt pas assez prvenues el corriges par la rducation postopratoire, demanderont souvent une correction chirurgicale secondaire . Pou.r l'allo.ngem~nt du tibia , on rencontre: llexum du genou (++ ) e t qum du pied (direct ++ ou en varus o u en valgus). L'allongement du rmur entrane un dficit important de flexi on du genou et une perte d'adduction de la hanche.
Une au tre technique, actuellement rort utilise. est la technique d'allongement par callotasis (De Bastiani ct Verone) q ui consiste en l'allongement d ' un cal osseux. priostique avec un matriel du type Onhofix. Au terme de l'allongement (1 mm par jour), le fixateur est dynamis progressivement pour dynamiser la consolidation . L'ablation se rait au bout de 4-5 mois en deux temps. L'appui est complet pendant tout le traitement.
La rducation sUllles mmes principes que polir la technique d'Ilizarov.
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE (C. Bialas)

Outre les ostosynthses Cl blocages utiliss pour les fractures , on retrouve dans la ch irurgie maxillo-faciale les rsections osseuses panielles avec ou sans rcconstituon osseuse (mise cn place d'un greffon), les h mirsectioDs mandibulaires compltes (pathologie lUmorale ++) ella libration des ankyloses lempora-mandibulaires. La mobilit du complexe temporo-mandibulo-dentaire tant indispensable pour la mastication, la nutrition ct l'locution, la kinsilhrapie est essentielle pour obtcnir une rcupration ronctionnelle max imale. Elle est galement employe avec s uccs dans les cas de constrictions des mchoires (psychiques ou dues une ostite, des microtraumlltismcs, des brides fibreuses, etc.).
KINSITH RAPIE
Kinsithrapie biquo tidienne to ut au cours de l' allongement.
KINSITHRAPIE
Buts
A ssouplissement des cicatrices . Dcontraction musculaire. RcuprJ tion musculaire, Rcuprer l' ouvenurc et la rermclUre buccale. viter l' inslalJation o u correction d'une latrodviation mandibulai re. Recentrer les mo uvements de pro pulsion-r lropulsion. Lutte contre une raideur cervicale ventuelle (surtout dans les cas d ' hmirsections mandibulaires compltes). Cration 00 rtablissement d ' un schma moteur des diffrents mo uvements normaux (dans les cas d ' ank ylose cong nitale o u d'absence prolo nge de mobilit: occlusion dentaire, mastication, dglutition, prononc iation et locutio n, tous mouveme nts fo nctionnels qui devront ~tre rhabilits). Rquilibratio n de la morpho logie du visage.
3 premiers jours:
mobilisations douces actives aides des articulations voisines, contractions statiques de la musculature du me mbre infrieur, correction de la position au lit et prvemion des complications du dcubitus. Pendant r allongement: mo.bili sations ~rogr~ssive.ment intensifies inrradouloure uses (passives el acti ves) des trOIS am c ulafJOns (ha nche, genou, pied), mise au rauteuil puis verticalisation et dambulation sans appui, postures douces en attelles pltres dans le se ns correcteur. Aprs abl ation du fi xateur : Ide m +: hydrothrapie ++, mise e n charge prog ressive avec appare illage de pro tectio n Cl de soutien ( 3 mois), mise en appui aprs 7 mois.
La technique d'lIi~1ro,: (voir supr~) est une autre possibilit d'allongemelll du membre mfneur ayant 1 avantage de permcttre une mise en charge prcoce.
Examen
Doit tre soigneusement effectu et comprend un examen exo-buccal (morphologie ct trophique de la race, de la nuque et du cou) et un exame n e ndobuccal (b ilan articulaire : pour les normes de mou vement: voir traumatismes de la race).
1280
CHIRURGIE
CHIRURGIE ORTHOPDIQUE.
1281
Moyens Prise de conscience par le patient des dformmions au repos, au cours des mou vements et l'locution (travail devant la glace). Rchauffemen t pralable: chaleur humide: compresses externes et cotons imbibs d' cau chaude dans la cavit buccale, fa ngothrapie ct galvanothrapie, chaleur sche: IR, massage externe (nuque et cou puis face ) et interne. Postures en ouverture buccale. Adaptation e t apprentissage de l'utilisation d'apparei ls mobilisateurs. Exercices des muscles peauciers de la face et du cou: utilisation de mimiques de test ing mUSCulaire. Exercices de mobilisation de la langue dans toutes les directions. Mobilisations passives des 3 mouvements (manuelle pure ou J'aide d' un appareil ouvre-bouche) : ouverture - fermeture buccale, propulsion - rtropulsion , diduction (latrali t). Exercices actifs simples ct contre rsistance de ces trois types de mou vements.
Remarques Il est ncessaire de prolonger la rducation (mais de fao n plus espace) quelques mois aprs l'obtention de rsuhats normaux, les rcidi ves tant frq uentes quand ces rsultats n'ont pas t consolids. On trouve ic i toute l' importance d'un travail quotidien domicile. surveill rgu lirement par le kinsithrapeute. Une collaboration troite avec le stullllllolugiste mais aussi avec le prothsiste dellIairc ct l'orthophoniste, est ncessaire. Chirurgie aprs constriclion de la mchoire B. Jouvin propose le plan de la sance type suivante: relaxation du patient avec respiration abdom inale associe ; thennothrapie de la rgion trai ter; travai l du rachis cervical vise assoupl issante ; exercices de rchauffeme nt et assouplissement des parties molles (massages ..) ; travail de la face et du cou (musculation des lvres, travail de la mimi que, ... ): ti rement des fa r.cias (postures, mobili sations): utili sation des mobi lisateurs; travail actif des diffrents groupes musculaires. Les reprises de cicatrices Certaines cicatrices mal diriges. trop longues ou avec perte importante de substance peuvent bnficier d'une reprise chirurgicale.
Ds que l'autorisation a t donne par le chirurgien , la kinsithrapie intervient: au niveau musculaire: exercices statiques puis dynamiques du masster et du temporal; au niveau de l' articulation : mobilisations et postures sans douleur ; au niveau cutan : voi r cicatrices en dennatologie ct imponance des exercices d' expressions exagres devant un miroir.
AMPUTATIONS
La jambe
difi rents ni veaux avec galemem ostomyoplastie ventuell e. Le
moignon d'amputation tibiale prsente un squelette osse ux antrieur
(~ibial inte~c, fibula ~pronJ externe) et un moignon musculaire pcPt-
Les principales causes d'amputati o ns sont les traumatismes et leurs diverses squelles, les troubles circulatoires (artrite oblitrante ... ) et les
neur. Le niveau conSidr COmme idal cst environ 1/3 suprieur _ 113 moyen. Les reliefs osseux, extrm it tibiale, tte fibula, prsentaient souvent des probl~mes avant l'arrive des gels de copolymres ...
tumeurs malignes.
Nous disti nguons les amputations du me mbre suprieur clics amputations du membre infrieur. Dans les deux cas, la rducation vise cn finalit redonner l'amput une fonc tio n satisfaisame en milisant au maximum les membres ou parties de membres restant, c n coord ination avec la prothse. Plus que partout ailleurs c'est le travail d'une quipe o, ds le dpart, le kinsithrapeute occupe une grande place ct du c hirurgien , du mdecin rducateur, du personnel infirmier, de l' ergothrapeute Cl du prothsiste.
Le pied
Il existe plusieurs niveaux d'ampmation du pied lis aux circonsta~es des accidents ou l'importance de la pathologie artrielle. Les qualitS de la station debout et de la propulsion de la marche d pende nt d~ la long ueur des bras de levier et des interfaces avec l'appareillage, c h~us sure orthopdique ou prothse, en fonction du moignon.
KINSITHRAPIE
La ~i n sith ra. pi e doit te n i~ compte des panicularits propres chaque cause
AMPUTATIONS DU MEMBRE INFRIEUR (P. Sautreuil)

Les niveaux d'amputation du membre infrieur sont les suivants:
Dsarticulation de la hanche
Pratique surtout pour des lsions tumoraJes au niveau du f mur, elle demande un appareillage important avec une coque e nveloppanlla fesse, appuyant sur l'i sch ion cl tenue en place par une ceinture. L'amputation inter~;lioabdominale est encore plus importante et de ralisation prothtique plus difficile.
La cuisse au niveau bas, moyen ou haut

Avec ostomyoplastie ventue lle. L'ampulation e mporte une partie des muscles de la cuisse d'autant plus que l'amputation est haute. Plus le ft fmoral restant est court, moi ns le bras de levier, la phase d 'appui est puissant. La boiterie est donc de plus e n plus importante, facteur inverse de la long ueur du moignon.
(voir par exemple les artnopathies) et du bilan global qui a t effectu. L'ge est galement primordial dans la fao n de rduq uer et surtou t quan t aux rsultats final s obtenus. La rducation et la radaptation d'un e nfant amput est fac ile et rapide, le probl~me le plus important tant la correc tion ct l' adaptation de la prolse la crOIssance de l'enfant el du moignon. L'adulte en dessous de 50 ans prouvera quelques difficults de plus, roais la radaptation est trs satisfaisante dans la majori t des cas (vo ir tableau pages 1290-1291). Il ne fa~t cependant pas oublier que chez un pati ent de 40 ans, la dpense nergtique, pour un amput de cui sse, est de 65 % suprieure ce lle d' un non amput pour une marche mme vitesse. La personne ge el le vie illard ne pOurrOnt bnficier d'une prothse que si l'tat gnral et l' tat vasculaire du membre restant pennetlent un surcJt de dpenses physiques et, bien SOuvent, le bnfi ce fonctionnel reste li]l1it une dambulation de courte distance avec l' aide de cannes, Il faut toujours se so uvenir que le schma corporel est perturb ct que l'emplacemen t d.u centre de gravit est dplac (prohlmes statiques, dyna nuques et mealliques).
Propratoire
Dans la mesure d u possi ble (tat gnra l du patie nt, intervention effect ue non en urgence) une kinsithrapie propratoire permet une rcupration plus rapide tant au point de vue physique qu'au point de vue psychologique. Exercices gnraux. Exercices de renforcement des muscles ncessaires la marche et au dplacement e n fauteuil roulant.
La dsarticulation du genou
Ampulation de Gritti (amputation s us -condylienne avec fi xation de la palells [rotule ) l'extrmit du ft fmoral. ce qui permet un appui sur le moignon).
1 284
CHIRURGIE
AMPUTATIONS
1 285
Exerc ices de marche avec cannes ou dambulation. Exerc ices respiratoi res ct apprentissage de l'expectoration contrle. Prparation psychologique.
Dsarticulation de la hanche
Toute la kins ithrapie porte sur:
Apprentissage de la marche avec appu i part iel (barres parallles, cadre, cannes bqui lles). Surveillance trs attentive de la peau et des poi nts dc contact, l' apparei llage provisoire tan t chang aussi frquemment que ncessaire. Mobili sat ion analyt ique active des articulations restantes.
2~
priode - du 25" jour cl lafill du
2~
mo
Ds l'intervention
Une musculation progressivement intensifie des membres suprieurs et du membre infrieur reslanl. Le maintien d' un bon tat gnral : exercices respiratoires. Massage trophique des tissus avoisinants (fesse ++) ct ensui te cicatriciel. Ds la confection d ' une prothse d'entranement (vers le 21'" jou r), l' adaptalion la prOlhse provisoire pui s d fi nitive. et le rentranement fonctionnel ct l'effort.
Apprent issage ct correction de la marche avec appu i tolal. Recherche de l'qu il ibre stati que et dynamique.
3 e priode - ds la mise en place de la prothse dfillitive (2~ - 3" mOis)
Correction de la marche. Exercices fonctionnels. Yoir technique de l'apparei llage diffr: ergothrapie. rentrancment l'effort, exercices synthtiques ct fonc tionnels. Techniques d'appareillage plus ou moins diffr Il s'agil d' attendre que le moignon s'adapte et. se stabilise progress ivement avant de passer l' appareillage provisoire puis dfinit if. Certains chirurgiens effectuent rapidement le premier apparei,ll age (simple fourreau d' tude sans, pui s avec quillon), d' autres attendent plus longtemps avant la confection de la prothse d 'tude ct d'lUranemcnt (dont le bUl esl d ' amener le moignon sa forme et son volume dfinitifs k plus rapidement poss ible), la prothse dfi nitive lanl ralise aprs un dlai de 6 mois minimum . Dans ces diffrentes options d'appareill age plus de rducat ion suivant peut tre util is.
1re priode
a) De l'intervent ion jusqu 'au 20-25 e jour:
0 11
Amputation de cuisse et de jambe et dsarticulation du genou

Deux techn iques sont uti lises d an s les amputations de cuisse et de jambe. Technique de l' appareillage immdiat Mthode de moins en moins utilise dans nos pays occidentaux, consistant cn la confection directe, aprs suture du moignon et placement d' un pansement compress if d' une emboture en pltre avec un pi lon provisoire pennel.lant la remise debout ds le lendemain de Intervcnlion. On peUl galement utiliser une technique de cicatrisation dirige en appli quant les principes de la prcssolhrapie la cicatrisation des moignons ou vert s. Un manch o n sili co n e st alors plac entre le moigno n et l'emboture contact en plaire ds les premiers jours de mise en charge. Cel le emboture est renouvele s uivant les modifications de forme du moignon. Cette mthode ne peUl d' ailleu rs pas toujours lre utilise (tat du moignon, tat gnral du patient. ... ), mais elle prsente certai ns avantages, tant donn la diminution des ri sques d'amyotrophie, d' atti tudes vicieuse~, d' d me et de troubles circulatoires. La prothse amovible est change chaque ~e maine en fo ncti on de l'volu tion du moignon. La mesure transculane de la pression partielle en oxygne (TcP02) permet de juger, chez les amputs vasculai res, de la possibilit d' application de ces techniques (valeurs suprieures 20 mm Hg, les meilleurs rsultats tant obtenus avec des valeurs suprieures 35 mm Hg).
1'" priode - du 1er au 25' jou r
moins retard, le schma
Nursing: prvention des escarres: massage el changements de pos iti on. lutte contre l' dme : mise en dclive du me mbre ampul (inc linaison du lit, un coussin sous le moignon de cu isse ne pouvant tre lolr que quelq ues jours). bandage lastique ou technique des moulages successi fs d'amai grisseme nt raliss cn pltre, massagcs circ ulatoires doux (attention aux cicatrices), pressolhrapie par surpression intermittente. Remarque Notons le grand intrt de l'utili sation d' une botte gonOable de type Jobst comme prothse d'entranement et de mise en charge prcoce . Mobilisation active: lutte contre les att itudes vicieuses:
Kinsithrapie gnrale de l' ali t (respiratoire. circulatoire, exercices gnraux des membres supri eurs et infrieurs restant) tant que les priodes de lever sont insuffisantes.
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CHIRURGIE
AMPVTAnONS
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Anemion au n ex um du genou el/ou de la hanche: mobilisation passive et activo-passive (en extension ++) ct postures en dcubitus ve ntral (cui sse) ou en extension du genou (jambe). Gymnastique active sans rsistance: sances biquotidiennes si possible. exercices respiratoires plus e.llpectomtion si ncessaire (artritiques, tabagiques ++). exercices abdominaux ct d'quilibre en assis, exercices d'cxtension et d'rection du tronc, exercices des membres suprieurs ct de la ceinture scapu lairc, exercices des membres infrieurs : membre sain : extension de toute la jambe. abduction - adduct ion hanche; membre amput: toujo urs veiller un bon quilibre muscu laire, cuisse : extension et abduction hanche ++, jambe: idem plus quadriceps ++, (contracti ons isomtriques lgres) . Exercices d' indpendance et de rducation des gestes usuels: apprendre se dplacer latralement, s' asseoir pour les repas, aneindre les objets au ct du lit. Ds que possible (parfo is ds le 5e jour) : lever progressif avec moignon sous bandage lastique compressif ct dans les barres parallles. apprentissage de la mise en place du bandage lastique compressif.
Remarque Ne jamais lever le patient sans le bandage lastique ou, plus tard, sans la prothse d'entranement.
b) Vers le 15-2OC jour ds cicatri satjon du moignon Musculation du moignon : intensifie, isomtrique (abductcurs ++), isotonique. ducat ion l'appui . Rducation de la sensibilit du moignon : tapotements, US el infrasons: veil de la sensibilit profonde.
Postures de correction d' un fl ex um (hanche ou genou) ventuel. Lever avec prothse (vrification rgulire de l'tat du moignon). Recherche de l'quilibre statique ct dynamique (avec et salls prothse) et ractions antichutcs .. - travail propriocepti f ++. Rapprentissage et correclion de la marche en collaboration avec le prothsiste (passage progressif du stade des barres parallles au stade hors barres). Rapprcntissage fonctionnel la vie couraille (escaliers, terrai n accident. etc.). Utilisation de la sensation du membre fantme ventuellement stmule lectriquement. Renforcement musculaire : ct sain, ct amput, quadriceps-ischio-jambiers si possible (amputation jambe), toujours moyen fe ssier isomtrique, avec grand fess ier isotonique, la prothse fl chisseurs des hanches (excentrique), Hydrothrapie: natation, jeux nautiques, massage sous eau du moignon (douleur-adhrences eicatriciclles), exercices contre rsistance sous cau. Rentrainemcnt l'effort en variant rythme et difficults. Ergothrapie. lectrothrapie antalgique ventuelle, US ++ pour adhrences, bassefrquence, TENS (voir galement douleur du membre fan tme). 3t priode - Mise en place d' une prothse prov isoire (ou semi-dfiniti ve) (vers le 4OC' jour). Idem avec nouvelle
p rolh~se.
4e priode - Aprs 6-7 mois - Prothse dfinit ive (quand la stabilisation du pri mtre du moignon se confirme). Exercices gnraux de rhabilitation. Sports pour amputs .
2" priode - Mi se en place d' une prothse d' lude ou d'entranement Massage circulatoi re du moignon mais aussi de l' autre membre (artritiques ++). Nursing cicatric iel et de mobilisation des plans superfi ciels par r:lpport aux plans musculaires profond et osseux. Apprenti ssage: de la mise en place de la prothse, de l'hygine du moignon.
Remarques Importance de la cont inuation de la surveillan ce diSlance des amputs pour dceler toute rgression fonctionnelle. Dans cc cas: confection d' une nouvelle emboture ou retouche de l' appui, reprise d' une rducation base sur le principe de la deuxime priode. Toute la rducation doi t tre adapte l'tat dll patient (cardio-vasculaire) et du moignon, qu i peut poser des problmes divers: variations de volume, nvromes, exostoses ...
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CHIRURGIE
AMPU TATIONS
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On disting ue deux types d 'embotures de prothses: la prothse en suspens ion qui cherche tro uver des appuis au dessus du niveau d 'amputatio n (trs rarement utili se au niveau jambier, galement rare au niveau fmoral ), la prothse de contact qu i s 'applique Je plus prcisment possible sur l'e nsemble de l'c:<l rmt du moignon, dgageant au ma ximum la premire articulatio n sus-jacentc. Elle doit tre employe avec circonspeclion dans les amputatio ns d ' artritiques.
3" priode: du 30" au 6C1 jour maximum Appre ntissage de la mise en place des prothses dans les meilleurs cas. Passage de la position assise la positio n debout. Recherche de l'quilibre. Apprentissage de la marche (autono mie toujours limite).
Remarques
Importance : D' une surveillance cardia -vascula ire stricte tant do nn l' augmentation importante de d pense nergtique. D'une survei ll .. nce et d' une rducatio n longtemps e t rgulirement sui vies (tat du moignon, tolrance aux prothses, ... ).
Pour les amputs artriopathiques, il faul diffrencier scIon le niveml. Amput tibial : si le moignon est normal la logiqueesl l'appareillage rraditionnel manchon cuir/mousse de caoutchouc. Certains sont mme appareills directement avec des manchons silicones avt.'C rpartition d' appui. Ce que ne supportenl pas les artritiques, c'cst le manchon si licone avec accrochage distal. Les amputs traumatiques peuvent, sauf exception (problme de sudation excessive, greffe de peau fragile ) tre quips de manchon gel de silicone ou d'urthane .
Amputation au niveau du pied De causes traumatiques ou vasculaires. les amputations au niveau du

pied peuvent aller de celle d'un seul orteil l'amputation au niveau de la tibio-tarsienne (amputation de Syme). Certaines amputations mdianes devront tre associes une arthrodse tibio-tarsienne. Les dsquilibres causs par les amputations des orteils ou mtatarsien nes peuvent tre compenss par l'utilisation de semelles orthopdiques, les amputations importantes tant appareilles (chaussures onhopdiques ++). Outre les soins du moignon (massage. tapotements, .. . ), la k.insithrapie comprend: exerc ices de musculation du membre infrieur dans son e nsemble ct du pied (tibi al ant rie ur ++); assoupli ssement de la cheville (++), de toules les articulations du pied conserves ct prventio n de la mise e n quin ; ven.icalisatio n prcoce, correction de la marche avec appareillage et exer cices d'quilibre ++.
Amputation bilatrale
Les amputations bilatrales peuvenl trc effectues simultanment (traumatiques surtout) ou intervalle plus ou moins loign (artriopmhies). Le rsultat linal est souvenl dcevant (pour niveaux bifmoral ou tibiaV fmoral , car les amputations bitibiales peuvent permettre une radaptation la marche avec cannes). Seuls les sujets jeunes et les amputs bitibiaux (marche avec cannes) peuvent esprer une certaine autonomie, les sujets gs artritiques devant se conlenter d'ambitions trs modestes (rle esthtique et participation aux tranferts). Une insuffisance coronarienne et/ou respiralOire est une contre-indication la marehe avec prothses.
La rducation est ce lle des amputations unilatrales avec e ncore beaucoup plus de patience ct de travail. Nous la rsumo ns comme suit :
1~
priode
Nursi ng. Exerc ices respiratoires . Massage e t contractio ns statiques des racines. Apprentissage des mouvements usue ls au li t.
:2f' priode
Idem plus: Muscu lation de la ceinture scapulaire c t des bras. Passage de la position couche la position assise. Musculation des moi g nons. Apprenti ssage dc l'autonomie e n faut cuil roulant.
, , ,
Amputation
pardsart.
Amputation d'une jambe
, ;
(
Amputation des deux jambes
Amputation d'une cuisse
Amputation des deux cuisses
dei" hanche (DDH) et interilioabdominale (OUA)

facile
1 ,
Chaussement des prothses
trs facile
trs facile sans canne, bonne

mais l'infirmit est visible
facile
difficile mme ave point d'appui
sans canne correct

Style de marche
san scanne,co~ l en
terrain plat. Boiterie visible
deux cannes en abduction

bilatrale
1 calUle pour DDH avec persistance

d'une boiterie, 2 cannes bquilles pourDIlA
O.5km 1 km avec soutiens
Rayon d 'action d'une traite

Monte et descente de pentes
Utlliutlon
pas de limitation
2 km sans canne
2 4 km sans canne
300 500 m
avec 2 cannes
18 20 %
10 12 %
67 %
impossible
3115 %
facile
impossible (?) possible
possible facile avec la jambe !iaine
impossible trs difficile, 2 cannes indispensables
impossible facile avec la jambe saine
de la bicyclette
Monte et descente d'un trottoir
facile avec les deux jambes
Amputation d'une jambe Amputation des deux jambes
Amputation par dsart, de la hanche (DDH) et interilioabdominale (DIIA) plusieurs difficilement facile
,
!
Amputation d 'une cuisse
Amputation des deux cuisses
tag'"
Utilisation des transports en commun S'asseoir et se relever d'une chaise
plusieurs faci lement facile (bus; oui, mtro ? 1) facile mais limit du ct amput facile
plusieurs difficilement facile
plusieurs facilement facile
impossible ou trs difficilement trs difficile
facile
facile
trs difficile
facile
S'accroupir
impossible sans accrochage manuel
possible mais limit par la flexion du genou prothtique facile facile
impossible
trs difficile et limit par la flexion des aniculations prothtiques faci le facile
Ramasser un objet au soJ
facile facile
possible possible
impossible sans appui impossible ou trs difficile avec appui extrieur indispens able indispensable
Se relever du ..'
Fauteuil roulant Tierce penonne
inutile inutile
inutile inutile
inutile inutile
inutile inutile
~
~
1292
CHIRURGIE
AA<1PUTATIONS
1293
AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR
(P. Sautreuil)
Mises part les aplasies congnitales. la plupart des amputations du membre suprieur ont comme origine un Iraummsmc. soit direct par section 011 gros dlabrement. soi t indirect (paralysie du plexus brachial non rversible). Le membre suprieur peut tre amput tous les niveaux: nous distin-
guons en gnral:
les dsarticulations inter-scapulo-thoraciqucs ct scapu lo-humrales (exceptionnelles);
les amputations hautes ou moyennes du bras;
les amputations longues du bras el les dsarticulations du coude; les ampUl31ions hautes ou moyennes de l'avant-bras (les plus frquentes): les amputations longues de l' avant-bras CI les dsnrticulations du poignet; les amputations partielles de la main. Chaque niveau entrane naturellement des problmes diffrents el ceci essentiellement au point de vue des prothses, de leur adaptation el de leur utilisalion . L'appareillage du membre suprieur est actuellement en pleine volution mais il est remarquer que le contexte est tout diffrent de celui du membre infrieur car, dans les amputations unilatrales, le membre restant peut fortement suppler le membre absent et. d'autre part, la complexit des fonctions de la main pose des problmes pratiques normes, encore bien peu rsolus ce jour. Les prothses proposes pour le membre suprieur peuvent se diviser en : prothses esthtiques ou prothses plastiques de vic socjale qui devmient dans tOus le.... cas tre rapidement ralises ; prothses fonctionnelles mcaniques qui penncttcnt l' ampUi. gr:icc di\'crses adaptations temunales (pinces, crochets, rom le .. , etc.). d'effectuer certains mouvements fonct ionnels et travaux. Parmi les prothses fonctionnelles. on trouve les prothses mcaniques (harnais commandant. le mouvement) et k."Ctronique::., la commande se faisant par l'utilisation d'un s ignal myolectrique. Ces prothses myolectriq ues ont bcrmcoup apport dans le domaine de l' aisance, la spcifi cit et la vitesse du geste. Elles permettent une vritable rhabilitation d'une pince pouceindex parur d'une commande picondyl iens/pitrochlens pour lcs amputations d'avant-bras. Pour les amputations de bras, le signal myolectrique est prlev au niveau du triceps el du biceps mais la synergie d'ouverture/fermeture est moins dircctc au niveau du schma moteur. Les prolhes myolectriques demandent nanmoins un travail patient, de l'ampu t, du rducateur Cl de l'ergothrapeute et ce
tant dans la phase prprolhtique que dans la phase d' utilisation de la prothse. Elles sont de plus, encore actueUemClu, fort coteuses. Cependant, n'oublions pas qu ' il n'y a pas d'appareillage valable sans rducation parallle. Isole r les deux problmes , c' est supprimer au sujel la chance qu ' il peut avoir de ne pas tre infirme, alors qu'il cSt dj handicap ,) et que les plus grosses dceptions viennent des amputs qui n'onl pas t prpars physiquement et psychologiquement supporter cet handicap (J.E. Lescoeur). Outre le problme toujours prsent de perturbation du schma corporel et de l'usage du corps (surtout pour les amputs congnitaux) vu la privation de l'objet de relation, le paticnt prsentera des problmes de contact de sensibilit et de vie relationnelle dont le kinsithrapeute doit tenir compte lout au long de son tra.tement, L., rducation est le fait d' un travail en coilaboration trs troite entre le chi rurgien, le prothsiste, le mdecin rducateur, le kinsithrapeute. l'ergothrapeute ct, naturellement, l'amput lui -mme.
KINESITHERAPIE Propratoire
Si cel a est possible (intervention non effectue e n urgence, tat physique du patient, ... ) une ki nsi thrapie propratoire est trs bnfiqu e, Exercices de mobi lisation des articulations sus-j acentcs. Exercices de tonification du membre suprieur, e n associ:llion avee une srie d 'cxcrcices de dcouvcrte et d' affineme nt du schma corporel, trs important dans les amputations du membre suprieur. Dialogue avec le patient et pr paration psychologique concernant : le type d ' intervention, la prothse e nvisage, le programme de rducation postopratoire.
Postopratoire
Soins du moignon : mise e n posi tion correcte Ct ventuelle ment post ures correctives d'attitude vicieuse, massage anti-dme el des adhre nces cicatric ielles, bandage lastique du moignon, massage profond de tout le membre suprieur vise trophique cl sensitive. hydrothrapie: massage de la cicatrice Ct du moignon e n gnral par jets sous preSSIon, si moignon douloureux: US. ionisations l'iodure de potassi um el marte lages rpts. Mobilisation active et activo-passive de Ioules les articulations sus-jacenlcs : attention surtout l'paule qui a tendance s'enrllidir.
1294
CHIRURGIE
AMPUTATIONS
11,95
Musculation ++ de IQUle la musculature du moignon ainsi que de la ceinture scapulaire el de la racine du membre suprieur. Exerc ices de dcontraction du membre fantme et technique d'individualisation du membre fan tme Faire percevoir l'amput la situation de sa main Cl [a retrouver dans la photo souvenir que son cortex peUl avoir de sa situation au sein du schma corporel Jo) (J.E. Lescoeur): essentiel pour les prothses myolectriques. Hydrothrapie: gymnastique de mobil;ation el gnrale sous cau: natalion ++.
Les diffrentes indications reprises ci-dessus ont unc importance diffrente suivamles stades d'vol ution (voi r tableau ci-dessous),
PROGRESSION DE LA RDUCATION
(d'aprs lE. Lescoeur)

Stade ' Prparation du moignon Prparation de l'individu ducation physique Massage et kinsithrapie Balnothrapie Prothtisation Ergothrapie Stade Il tude de la prothse ducation physique Massage et kinsithrapie Balnothrapie Prothtisation Ergothrapie
5 5
7
7
Stade 111 Prothse d'tude totalement au point &lucation physique Massage et kinsithrapie Balnothrapie Prothtisation Ergothrapie Stade IV Utilisation totale ct tests ducation physique Massage, Kinsithrapie et Balnothrapie Ergothrapie et Protht.isation
4 4
1
Gymnastique gnrale du tronc: souplesse el quilibre du rachis et de la ceinture scapulaire - Exercices de correction posturale (l'quilibre de la ceinture scapulaire est une dcsjuslificalions de l'appareillage esthtique). Exercices d'efforts et d'adresse du membre restant. Gymnastique respiratoire spcialement pour les amputs hauts (dsarticulation scapu lo-humrale ou scapulo-thoracique). Exercices de relaxation ct recherche de la position de repos sans contracture du moignon. Port progressif de la prothse. Ergothrapie +++ : exercices divers de plus en plus prcis avec prothse d'tude prov isoire puis dfinitive, ducation de la sensi bilit du moignon au nivelm du revtement cutan en contact direct avec l' e mboture de la prothse: exerc ices de dtection (avec, puis sans contrle visuel) des sti mulations tactiles et vibratoires en rapport avec des matriaux divers (verre, sable, caou tchouc, fer.... ) pour obte nir une discrim ination de consistance (dur - mou), de nature de surface (lisse, rugueuse), de poids et de form e des objets saisir par la prothse, intrt de l'utilisation des techniques de biofeedback sensitif, recherche dc gadgets'" et apprentissage de trucs pour la vie courante, en cas d'amputation un ilatrale du ct dom inant, exerc ices de transfert de dominance: apprentissage par le ct sain de diverses activits gestuelles de la vic couranle. tude dc gestes de surv ie (nourriture, habi llement, toilette, etc.). Adaptation spciale de et pour la prothse. ducation physique gnrale ilvec Ou sans ptOthse plus sports et jeux de groupe.
Re ma rques Tout au cours de la rducation, rle psychologique trs important du kinsithrapeute pour J'acceptation, et de l'amputation. el de la prothse, et de son imgration dans. la vie du palienl. Pour le patient le rsultat est finalement foncti on: de l'encombrement de la prothse, dcs performances ralisables, des difficults d'utilisation (pour les prothses myolectriques. la qualit de la prise en charge technique ct psychologique influe sur le niveau de succs).
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Rducation pou r proth se myolectrique

Slection des deux muscles qui seron t util iss ct rechcrche de l'emplacement idal des lectrodes (plaque motrice musculai re) par lect rodtection pui s biofeedback, Rducation orthopdique classique de la rgion de l'amputation e l du reste du corps (statique dos - paules ++). Insister sur le d rainage et le bandage lastique du moignon (contact optimum muscle-lectrodes). Confection d'une prothse provisoire leste. lcctrostimulalion (2 x par jour) des muscleS moteurs quand ncessaire et surtout sur un mode actif (amputs congnitaux, muscles inutiliss qu' il faut rvei ller). Entranement au biofeedback en positionnant les lectrodes de la mme faon que pour les lectrodes de la fu ture prothse: travail en dissociation des deux muscles, en co-contraction, un mme niveau moyen et e n osci llation (plusieurs heures par jour). Diffrent iation de deux modes et intensits de contraction pour commander, avec les pro thses quatre canaUll:, soit l'ouverture/fenneture des doigts soit la prono-supination. Au contraire de ce qui se passe avec les prothses mcaniques, l'essentie l du travail se fait donc avant la prothse dfin itive, le placement de la prothse myolectrique n'tant qu'un aboulissement dc toute une rducation pralable.
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CHIRURGIE
AMPVTAnONS
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Il s' agit alors de Illettre e n pratique ce qui a t longuement entrain en simuImeur , Le but final est d' obtenir une rhabilitation fonctionnelle la plus complte possible tout en gardant l'esprit les limites d'uti lisation d' une prothse, On peut retenir trois phases: phase analytique permettant de matriser l' utilisation de J'outil , les notions de sensibi lit e t de proprioception lanl intgres e n fin de phase; phase de transition o on utilise des exercices peu complexes mai s dj fonctionn els sans notion de "itesse: phase fonction nelle avec exercices demandant prcision et rapidit d' excution, Le port c t l'utilisation d ' une prothse myolectrique son t diff rellls d ' un patient l'autre. Il s' agi t d' un appareillage sophistiqu et donc fragile ne supportant pas une utilisation trop rustique. La prothse myolcctrique joue un rle important dans les prises bi-manuelles. C 'est une prothse anime qui peut prsenter des capac its suprieures la main normale (pince GREIFER 120N - rotai ion illimite en prono-supination). Les notions d' endurance, de radaptation la vie quotidienne professionnelle. d'ergonomie, dc sport sont presque identiques celles valables pour les prothses mcaniques. Il faut cependant beaucoup plus d' attention, ces prothses ne supportant pas les chocs excessifs et I" humidit.
fonc tionnelles. pe rmettan t un mou veme nt de pi nce llvec un ou plus ie urs doigts conservs). Certains appareill ages fonctionne ls peuvent cependant tre confectionns dans le but d ' a m liorer certains gestes importants a u poi nt de vue socioprofessionnel : gantele ts mou ls en thermoplastic avec empreinte prcise e n ronction du type de prise recherch. On veille spc ialeme nt : la mobi lisati on systmat ique ct anal ytique de toutes les articu lations des doigts restants, aprs thermothrapie (bai ns de paraffine ++) ; lors de la reconstruction du pouce, au travai l des doi gts sains vers le pouce, afin de former la pince ; lors de la pollicisation dun doigt, la reconstruclion d' une nou velle image motrice. Les indications re prises e n chirurgie de la main (en gnral. rimplantations digitales, sutures te ndine uses et greffes cutanes) sont galemen t d 'application. Cenains points plus pllrticuliers l'amputat ion des doigts peuvent tre souligns:
Pendant la cicatrisation
Lune contre l' dme par : drainage lymphatique de la main el de l'avant-bras, cryothrapie, infrasons, Bonne survei ll ance de la cicatrisation: atte ntion aux dbuts d' in fectio n ct de ncrose. Luue contre la doule ur : c ryoth rapie et lectrothrapie. Mobil isation passive et active des artic ulations sus-jaccntcs ventuellement aide par une stimul ation lectrique fonc tionnelle en cas d'i nhibition post-traumatique,
AMPUTATIONS PARTIELLES DE LA MAIN (P. Sautreuil)

Les amputations de la main sont d' une diversit extrme, de mme que leur gravit et les problmes qu i en dcoulen!. Nous pouvons distinguer : 1) les amputation s avec conservation du pouce et de un ou de plusieurs doigts o la subsi stance de possibilit d'une pince permet une bonne radaptation ; 2) les amputations a vec pertc du pouce o certa ines interventions de reconstruction trs dlicates et temps multiples peuvent tre envisages : reconstruction du pouce par un greffon osseux recouven d'un greffon cutan parrois sensible, allongement de la colonne osseuse par distraction progressive (Matev), transrerts partir du pied (2<\ phalange du gros orteil). pollicisation d'un doigt restant (Ex:. Pollicisation avec l'annulaire selon la technique de Le Tae), phalangisation du semlacarpien.
Aprs la cicatrisation
Les buts reche rc hs e n rducati on varie nt s ui vant le ni veau et le ct d 'amputation (latralisation droite-gauche) et naturelleme nt la profession du patient. Amputation sur la main cubitale: travai l global el de force , techn iques proprioceptives et pouliethrapie avec tout le membre suprieur. Amputation sur la mai n radiale: travail cn fin esse, actif, unidi gital , avec puis sans aide de la vue. Mai n mtacarpienne, conservation du pouce: mobiliser le pouce au maxi mum, recherche de l'opposition du pouce avec c haque mtacarpien, Amputation partielle du pouce: mobilisation ++ de la trapzo-mtacarpienne. travail de stimu\;ltion lectrique sur les intrinsques.
KINSITHRAPIE
Les ind ication s des :Imputal ions du membre s uprieur reste nt valables. La prothtisation est ex:ceptionnelle (sauf les prolhses esth tiques lors de la s ubsistance cr un minimum de do igt s, et des prothses s imples, sem i-
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CHtRURGtE Pied mai ntenu 90" en attelle. Contractions isomtriques du quadriceps.
AMPUTAnONS
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Soins a u moignon Modelage du moignon par bandage laslique circulaire de di sta l proxima~ tout le temps pendant la cicatrisation et ensuite la nuit pendalll deux
mOIs.
2C!3C! mois
Marche sans appui. Prvenir l' installation d' attitudes vicieuses (attelle ami-quin ++). Mobilisation passive puis active du pied. Travail quadriceps et ischio-jambiers avec rsistane.
Le tannage (ou martelage) se rait progressivement (en intensit et en dure) aprs 1 semai ne en diversifian t les contacts. Rducation ventuelle de la sens ibi lit (hyper ou hypo) : voir neurologie.
RIMPLANTATION (replantation) DEMEMBRES

II s'agit l d'une microchirurgie extrmement spcialise qui ne peut s'effectuer que dans des centres importants et spcialiss de hirurgic rpardtrice. Les techniques d'ostosynthse, d'anastomose vasculai re el de microsuture nerveuse , actuellement bien au point, permettent cette chirurgie qui ne peut plus tre considre comme exceptionnelle el exprimentale, bien que les pourcentages de russite soient cependant encore faibles (pas plus de 50 % ) et les complications, mme avec risque vital. assez frquentes. Le chirurgien ne prend dune la dcision de rimplantation que lorsque les conditions sont optimales: patient jeune en bon tat gnra l sans lsions traumatiques associes, et conservation du membre dans de bonnes conditions. N~us ne pouvons rentrer dans le dtail de la rducation de ces rimplantallons dans le cadre de ce vadc~mccum , chaque cas lanl d'ailleurs tellement individuel. Cependant, les rimplantations de doigts (pouce ++) lant les plus frquenles, nous en avons parl avec plus de dtails dans la partie consacre la chirurgie de la main. Nous insistons sur la place importanle que prennent le kinsithrapeute et !'ergothrapeute dans la rducation du membre transplant , tant au polOt de vue moteur et ronctionnel qu'au point de vue circulatoire eltro.. phique. les indications de traitement devant tre discutes, dcouvertes et modifies par un dialogue constant entre le chirurgien ct le kinsithrapeute. Les techniques sont principalement empruntes celles employes dans les paralysies priphriques post-traumatiques et les amputations partielles.
On peut retenir globaleme nt pour les r impl amations distales du membre infrieur :
4e .lle mois
Appui partiel avec pas simul et reprise progressive de l' appui. Corriger l'ventuelle ingalit des membres infrieurs. Correction de la marche. Dans le cas de transfert d' orteil , il ne fau t pOIS oublier la rducation du pied pour la rcupration de la marche (dsensibil isation du pied), qui reste cependant lgrement handicape (gros ortei l ++). Une semelle de rpartition des appuis avec bute en regard du rayon tmnsrr est souvent ncessaire.
AMPUTATIONS CHEZ I!ENFANT

Tout comme pour les aplasies congnitales, l'appareillage doit se faire en fonction du niveau d'volution motrice atteint. Les problmes d 'appareillage qui se poseot sont les difficults de miniaturiSation des mcanismes des prothses d'adulte, de diminution du poids de la prothse et d' adaptation rgulire la croi ssance de l'enfant. Deux caractristiques des amputations chez l'enfant doivent galement tre cites: l'absence presque constante de membre rantme et de nvromes doulourtu,.;; l' asynchronisme de croissance os-parties molles: l'os grandt plus vite que les parties molles, ce qui peUl donner naissance un peron osseux. distal devenant dou loureux. et pouvant aller jusqu' percer la peau. Une recoupe osseuse est alors ncessaire mais il exi ste diverses techniques opratoires dest ines ralentir ou prvenir cet peron.
KINSITHRAPIE
1et' mois (respect des divers raccordements)
Lutte contre l'dme (dcli ve. drainage lymphatique. bandage sif. ... ).
c0 11lpre s~
_ TECHNIQUES MfDlCO-CHIRURGJCALES DIV.ERSES
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TECHNIQUES MDICOCHIRURGICALES DIVERSES

SYNOVECTOMIE
Intervention consistant en l'excision de la synoviale articulaire pathologique de fao n ralentir ou arrter la destruction osta-cartilagineuse, consquence de son inilatioll et de sa scrtion exagre. Actuellement, Cil partie concurrence par la synoviorthse pour le" genoux et les chevilles surtout, elle garde tout son intrt pour le membre suprieur. Tout comme pour la synoviorthse, il vaut mieux l'excuter prcoccmeut (stade 1 de ]'aueime artjculai r~ o les rsultats sont les
mei lleurs).
Remarque Pour le membre inf rieur : marche avec 2 cannes aprs 7 jours : - marche avec 1 canne aprs 10 jours si ex tension complte rcupre: - marche sans appu i aprs 3 semaines.
Pour le genou, l'emploi des tcchniques arthroscopiques permet la mobilisation active el la repri se de la marche avec cannes ds le lendemain de l' intervention.
SYNOVIOLYSE OU SYNOVIORTHSE
Mthode consistant en la deslruction de la synoviale pathologique par l'injection dans l'articulation d' un produit corrosif ch imique (acide osmique) ou d'isotopes radioactifs. Cette destruction vite l'apparition ou l'extension de lsions irrversibles du cartilage articulaire, les rsultats tant d'aulal\1 meilleurs que les lsions cartilagineuses sont moins importantes (H. Serre). Elle doit donc tre prcoce et est indique lorsqu'il existe une prolitration synoviale ou un panchement rcidivant important: rhumatismes inflammatoires, arthropathies hmophiliques avec hmarthrose et synovite chronique et certaines arthropathies mcaniques et non inflammatoires. Toutes les articulations des membres peuvent ainsi tre lrates.
L'indication principale est le rhumatisme inflammatoire, les aulres indications pouvant tre les arthropathies hmophiliqucs, les arthrites infectieuses ( pyognes ou tuberculeuses), les tIlmeurs articulaires , les hydarthroses rebelles dans certaines arthroses, les synovites chroniques, etc,
KINESITHERAPIE
La kinsithrapie est commence le plus rapidement possible (2 e au 5" jour), seules les anhrites infectieuses et les arthropathies hmophiliqucs demandant une plus longue immobilisation. Elle dpend naturellement de l' affection et de la locali sation, e t suit les grandes lignes sui vantes:
KINESITHERAPIE
Une immobil isation de quelques jours est toujours ncessaire afin d' viter la diffusion articulaire. La mise en charge ventuelle et la reprise de la rducation classique se fa it aprs un dlai d' environ 8 jours qu i peUl tre allong chez les hmophiles, ce qui entrane naturellement un risque d'ventuel dlicit de mobilit aprs cc traitement.
l e au 5"' jour, jusqu' l'enlvement des fils

Prvention des dformations par une bonne hygine articulaire (cures de posture). Mobilisation activo-assiste lgre ct dans une amplitude modre. L'attelle motori se est su rtout utilise pour le genou . Contractions statiques des muscles priarticulaires (quadriceps ++ pour le genou).
RANIMATION - SOINS INTENSIFS (J. Roeseler)

Les soins intensifs sont un lieu o sont rassembls personnel et matriel destins assurer en permanellce les soins et la surveillance tout malade haut risque. Dans ceue dlinition, on jnsiste principalement sur le personnel, le matriel et la permanence; c' est dire qu'une unit de soins intensifs ne peu t fonctionner que si l'quipe compose de mdecins, infirmier(re)s, kinsithrapeutes , ditticien(ne), technicien, psychologue, ... travaille 24 hJ24 et cela 7 jours sur 7. Dans ce type d'unit, on fait appel diffrentes techniques mdicales eU ou chirurgicales en vue de maintenir et de rtablir les grandes fonctions
Ds en lvement des fils

Rducation articu l.lire vise mobi lisatri ce et tonifiante (travail statiquc ++) progressivement inte nsifie et longte mps poursuivie (2 6 mois) sans dclencher de nouvelles pousses infl ammatoires. Intrt de la cryothrapic cn eas de squelles douloure uses. ++ Apprenti ssage de l'hygine orthopdique de l'articulution (tous moyens d'viter les surcharges fonctionne lles). Ergothrapie.
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CHIRURGIE
TECHNIQUES MO/CO-CHIRURGICALES O/vERSES """,-_~ I) ~ O ~ )
vtales (re... piraloirc. cardiaque, mtabolique, neurologique, ... ). On retrouve trs rgulirement : les polytmumatismcs cl squelles opratoires: les intoxications volontaires ou accidentelles ; les insuffisances cardia-respiratoires suraigus ou chroniques extrmes; les affections neurologiques graves (polynvrite. polyrndiculonvrite. poliomylite, ttanos); les syndromes infectieux: mningite, encphalite. septicmies, ... cette liste n'tant pas. et de loin, limitative.
Rle du kinsithrapeute
Le rle du kinsithnlpeUle va d'abord dpendre de plusieurs facteurs : sa qual ification scientifique et technique; l' intrt el1a motivation qu' il va manifester pour les soins intensifs; le type de contrat qu ' il a. En e ffct. s' illr,tvaille avec un contrat de salari par rapport un contrat libral , sa permanence sera diffrente; la charge de travail qui lui t:st donne: la prsence 24 h/24.
Dans des situations plus ou moins idales, le kinsith rapeute peul avoir un r le important dans l' unit de soins intensifs. 1) Il pratique rgulirement un examell c1illique et paracJlqu.e du patient qui comprend, en plus de la lecture du doss ier : une valuation de la dyspne avec une che lle vi suelle ; un bilan visuel afin de rechercher tout signe de dtresse respiratoire (type de res piration, tirage, b:lttement des ailes du nez, transpiration, frq uence respimtoire, .,.), + dme des membres, type de cicatrice c hez les oprs, . ]' auscu ltation pulmonaire permettant au kinsithrapeute d'adapter son traitement c t de l'val uer ; l' observation du type d'expectoration (purulente, collante, , .. ) pouvant , par exemple, l'aider modifier o u maintenir une arosolth rapie compose de mucolytique. L'analyse des gaz du sang artriel le g uidera dans sa th rapeutique. Il doi t trouver la technique judicieuse afin de corriger, par exemple, une hypoxmic avec ou sans hypercapnie compense ou non compense. La radiographi e du thorax l'aidera a ussi posit io nner correcte me nt son patient lors de certaines affections (pncumopathies, .. . ).
2) Le kinsithra peute a un rle de prvelltion des complications orthopdiqu.es, neurologiques et respiratoires . Au niveau respiratoire , il peut dans certains cas prvenir l'al lectasie: par une position correcte au lit chez les oprs (ex : viter l' attitude antalgique en cas de thoracotomie) ; par une ventilation optimale; par l' emploi de certaines techniques (ex: spirom trie inci tative) ; par un examen clinique rgulier (dtection d' encombrement pulmonare, bronchospasme ... . ). 3) Le kinsith rapeute Il aussi un rle curalif afin de traiter les complications re""piratoires, Il a recours des techniques no n nstrume tllales et parfois instrumentales. Il c ho is it sa technique en fonc tion des paramtres cliniques, gazomtriques e l h modynamiques. La complication que l'on retrouve principalement chez les patients de soins intensifs est l' encombrement pulmonaire. En effet, on peut assister une diminution de sa clearance muco-ciliaire. Ceci peut tre dO la prsence de la canule d'intubation . aux aspirations endo-trachaJes rptes, l' humidification inadquate, l'oxygnation trop importante, li certains agents phannacologiques ct aux pathologies pulmonaires pr-ex istantes. Si l'encombrement est trop important o u si le pati ent ne collabo re pas lors des sances de dsencombrement , le kinsi thrapeute a recours l'aspira/ion bronchique. Cette technique doit tre pratique avec prudence ; e n effet. elle peut provoquer des l s ions dans l'arbre bronchique proxi mal et peu t aussi tre la source de fau sse dglutition. Au moment de l' aspiration e ndo-t rachale, le kins ithrape ute doit suivre certains pardmtTCs comme l' tat clinique du patient. la Sp02' la frquence cardiaque .... Il faut toutefois sig naler que, lors des aspirations e n do-trachales, il n'cst pas possible d'aspircr les scr tions situes dans le secteur proximal de l'arbre tracho-bronchique.
HYPOXMIE
L'hypoxmic sc dfinit par une diminution du ontenu en oxygne dans le sang circulant. Elle est objective par une diminution de la prc.'Ision panielle en oxygne et par une diminution de la s..,turation en oxygne. Chez le sujet jeune, la PaOl , dans les conditions physiologiqu~. est situe aux environs de 95 mm Hg: clle diminue avec l'gc du sujet. En effet. aux alentours de 30 ans. la Pa0 2 est de +f- 95 mm Hg et +1 - 70 ans. clic est gale +/- 78 mm Hg.
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CH IRURGIE
TECHNIQUes MDICo.CHIRURGICALfS DIVERSES
B OS
I:OXYMTRIE DE POULS (SpO,)

INT ROD UCTION
Le mo~ito rage de l' oxygnati~n du patient par. l'oxymtrie de pouls (Sp0 2) est de pratrque couranle C I COnml1l un succs cr01ssant dans les services de soins n,ells ~fs. En eff~t , da ns la.majorit des cas, clle penne! de suiv re de faon constan te J oxygnation du patient et permet aussi d'adapter les paramt lres des appareils de ventilation.
CALIBRATION
Tous les apparei ls d 'oJl;ymlrie de pouls doive nt tre calibrs a fin de donner des renseignements les plus liables. La Sp02 repose donc sur une courbe de cali bra'i~n ($30 2 -:- SpO.z)' Cene dernire ne peul sc raliser que sur des volontaires sainS, O n rail respirer, aux volontaires, un air appauvri en oxygne el on mesure la ~aO~ CI de celte faon il es~ possible de calibrer la SpOz- On peut comprendre qu Il n est pas thique de fatre chUler la SaOl des volontai res en dessous de 85 %, Ceci implique que les :Ippareils d 'oxymtrie peuvent donner une valeur fiab le si la SpOl est situe e nlre 85 % CI 99 %, Si la S~~2 est normale ct que la perfusion artri~ll e priphrique est correcte, la prCISion de la Sp02 est de +/- 4 % , Par COnlre, si la valeur de la Spo est situe en dessous de 85 %, la fiabil il de la mesure est nellement moins bon~e,
lation, adminis trer de.~ bronchodilatateurs par a(;rosol en cas de bronchospasme, ... ), Une di minution importante de la Sp02 est le reflet d'une chute de la Pa2 qui peut indu ire, entre aut re, des troubles de rythme cardiaque: - le monitorage en soins intensifs; - le transport des patients: - l'oxygnothrapie domicile. Grce ce paramtre, on peut adapter facilement le dbit en oxygne chez tout patienloxygno-dpendanl. De plus, chez certains patients BPCO majeurs. on peUL viter les tats d' hyperox ie qui peuvent entraner des hypoventilations majeures. CAUSES D' ERREURS La corboxyhmoglobil1e induit une sur lvation de la S,,0 2;
- Le \'enzis li ol1gle: - La pgmenta/olI CU/tlll e; - Ledbil sOl/8uil! priphirique, Lors de certai ns tats de choc, de vasoconstriction priphrique, de diminution de dbit cardiaque, d 'hypothermie, .. , le signal risque d'tre trop faible et de donner une valeur compltement fausse de Sp02' Dans certaines situations, l'appareil ne donnera pas de valeur. La courbe de la Sp02 peut alors tre de grande utilit dans ces types de pathologies. En effet, si le signal est trop faib le, la courbe est compltement amortie ,. ct le pra ticien ne peut prendre en compte la valeur renseigne sur l'apparei l. - Les lIIou vemems dll/xuiel1l, Les mouvements du patient ou son agitation sont les causes premires des fausses alarmes. - '-es fG/usl;'~' alarmes,
LIMITES DE LA MTHODE La valeur de la Sp02 'la sui vre le profil de la courbe de dissociation de l'hmOglobi n~, Dan.s les cas d' hypcroxie, les variations plus ou moins importantes de Pa0 2 n enlramem que trs peu de modification de la Sp02' ~n eas ~ ' alca!ose, la courbe eM dvie vcrs la gauche signifiant une aug mentation de 1 affilllt de l'oxygne pour l"hmog lobine, E,n cas d'acidose, cette mme courbe est dvie vers la droite entranan t une duni nution de l'affinit de l'oxygne pour l' hmoglobine. Enfin, le dlai de dtection entre la modification de la PaO ct de la Spo peut tre relativement long, surtout pour des valeurs de Paal no~ales, 2 DANG ERS DE LA M THODE Les da ngers d~ cette mthod,c SOnt rclali,:,emenl rares, Toulefois, il serait dangereu~ de surestimer les capacits de surveillance respiratoire du patient. La diminution de l,a SP?2 peut mell.re plusic,urs secondes se m:lnifester chez un patient en apne SI la FI0 2 est relatl vemcnllmponantc. De plus, on constate en pratique couranfe, un nombre lev de fausses alannes; ceci POtllT.lt entraner une dimin~tion d~ vigilance et engendrer des complications cardiO-respiratoires chcz certams patlents, UTILISATION DE LA Sp01 Ce monitorage s'utilise trs rgu lirement dans les situations suivantes: - Je monitorage propratoi re: - le monitomge opratoire; - le monitorage postopratoire. Duranl l,a ph~ postoJ?ratoire, toute diminution de la Sp02 (si le signal est correct) dOIt motIver le kmsi thrapcute connatre 1:1 cause de celte modi fication et adapter son tr.aitement en ~on sq uence, (Ex: modifi cr l e.~ niveaux de pression de la Vs-PEP, stl1llUler le patient par la spirorntric incitative en cas d ' hypoventi-
Le travail effectu par le kinsithrapeute suit certaines grandes lig nes que nous envisageons c i-dessous, mai s di ffre fortement d ' un cas 11 l' autre ( un polytraumatis conscient posant des problmes totalement di ff rents de ceux d 'un patient atteint d'une polyncuropathie e t inconscient , par exemple). Nous renvoyons tou t d 'abord le lecteur aux chapitres traitant de ces diverses affections. De plus, le kinsithrapeute - trs s pcialis - fa it plus que dans tout aut re service. partie intgrante de l'qui pe de ranimation ct il est appel 11 elTectuer parfois cenaines tches qui sorten t d ' un contexte classique de kinsith rapie, mais qu i lui sont dvol ues de par l'organisation du service (aspiration cndo-trachale chez un patient avec o u sans prothse cndo-trac hale, extubation, participatio n au rglage du respirateur et au sevrage res piratoire. tude de la mcanique respira to ire, .. ,). Il partic ipe galeme nt 1'1 l' tablisseme nt de di ve rs bilans thoraciques, respiratoires, artic ulaires. musculuires et neurologiques, indi spensables li la bonne laboration du traitement gn ral.
voir pour la vcnlilatiun, le sevrage respiratoire : www,pneumologic.o.-g

... No us avo ns ralis (avec d 'autres quipes) un cd-ro m sur la ventilation (1 800 page s) : ce cd-ro m est sur le site c it d-dessus,
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CHIRURGIE
TECHNIQUES MDICO-CHIRURGICALES DIVERSE.S
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KINSITHRAPIE
Quelq ues g rands poi nts sonl considrer: Une grande partie des patients sont, au dbut, sous assistance ventilatoire (intubatio n, trachotomie , ... ).
Remarque
L'intubatio n e st une interventio n qui consiste introduire une sonde dans la trache par voie nasale o u buccale dans le but princ ipal d' assurer une ventilation el une o xygnation chez les malades e n dtresse respiratoire. Classique me nt, si la du re de l'intubation est suprieure 2 1 jours, le ranimate ur e nvisagera une trachotomie . Dam; certains cas trs spcifiques (pathologies ORL. . . ), le recours li la I,rachoto mie prcoce est aussi parfo is envisag. A l'he ure actue lle, auc une tude ne pemlet de di re le moment idal du remplacement de la cartule d ' intubatioll par une canule de trachotomie .
patient ayant des a rucdents respiratoires (asthme, emphysme, ... ), sujet g, tabagique, thylique, dnutri, dsordre mtabolique majeur ; surveillance de l' appareillage et de l'tat respi ratoire, viter l'encombrement source de complications res piratoires (atlec tasie), traiter ds l'apparition d ' ventuelles atteintes bronchiq ue c t pul monaire; Plus: voir palho logie respiratoire en gnral et insuffi sance respirato ire aigu: vibrations, pressions, drainage, as pirations tracho-bronchiq ues el ci-dessous prvention des st noses trachales.
Certaines techniques instrumentales sont utilises

LA SPIROMTRE INCITATIVE est principalement utili.<.e pour prvenir les complications res piratoires condi-
tion de l' utiliser convenablement (inspiration lente et profonde) et frquemment
Il s'agit d ' une ki nsithrapie Comportant dcs sances mu lti-quotidiennes de dure variable en fonction de l' t tnt cardio-respiratoire. h modynamique et neuro logique d u patient. Au niveau respirato ire, le no mbre de sances peut d pe ndre d u degr d'encombrement, du stade d 'hypoxmic ct/ou d ' hypercapnie. Le kinsithrapeute doit s'adapte r au matriel enlourant le patient (respirateur, monitoring, pompes perfusio n, hmodialyse, . . . ) ainsi qu' au)!. diffrent" cathters (voie centrale, voie priphrique, cathter artriel, cath ter de Swan-Gans) ct enfin aux diffre ntes sondes (gastrique, urinaire). Il do it connatre l'qui libre acido-basiq ue e t avoir des notions d ' hmodynamique afin d 'oplimll iiser son traiteme nt . Il doit aussi jong ler avec diffre ntes leehniques de ventilation ; savoir, la ventilatio n en pressio n positive continue, la ventilati o n non-invas ive deux niveaux de pression, ... Une aseptie rigoureuse d oit tre observe ; aseptie gnrale, aseplie de ma nipu lalion ; le lavage des mains est la mani re la plus importante afin d 'viter tOut type d 'infection. Le kinsithrapeute a un rle psychologique trs important vis--vis du patient ; le malade, qui a souvent perdu sa fonctio n ki nesthsique, reconstruit progressivement ~o n schma corpo rel travers la mobi lisati o n, cc q ui lu i donne un sentiment de scurit, d e confia nce et d'esprance, le kinsithrapeute personnifie sou vent la libration de l' nppare il, l'espoir, le mouveme nt, donc ... la vic.
( 10 inspmtions ma)!.imalesl2
ht:ure~) .
Toutefois, on utilise aussi celte technique en prsence d' allectasit:. II est parfois possible de lever celle complication chez des patienls collaborants et ayant l' habitude de pratiquer celle technique. Sur le march, il eJ(jsle plusieurs types d'appareils: appareils avec uniquement un curseur de dbit et appareils avec curseurs de dbit ct de volume. On prfrera le deuxime type d'appareillage. En effet, si on veut prvenir ou lever des atlectasies, il fa ut toujours demander au patient de prendre le plus grand volume (visualisation du curse ur de VOlume) dbit faible ou moyen (visualisation du curseur de dbit).
LA RE..foj,PIRATION EN PRESSION POSIT IVE CONTINUE ou CPAP
Prventivement (phase aigu

Respimtoire : dpister le patient risq ue ;
+ +)
(Cominuous Positive Airway Pres~ure) est un mode ventlaloire au cours duq uel le patient respire spontanment avec un niveau constant de pression positive: aussi bien durant la phase inspiratoire qu'cn pha!>C cl\.piratoire. Les buts de cette pression positive sunt : - augmenter la capacit rsiduelle fonctionnelle: - augmenter la surface d'change; - recruter de.~ territoires pul monaires; - diminuer le shunt pulmonaire ; - diminuer le travail res piratoire. Le kinsithrapeute a principalement recours celte technique en cas d' hypoxmie sans hypercapnie. Dans certains cas. on peut aussi appliquer cette technique chez les patients prsentant une hypoventilation due une alcalose mtabolique. Applique au masque naso-buccal, celte technique peut engendrer certaines complications : - dilatation gastrique; - escarres au visage; - diminlllion du retour vei neux; - claustrophobie.
1308
CHIRURGIE
TECHNIQUE.S M fO/CO-CHIRURG ICALES ~VE.RSES
1309
LA VENTILATION DEUX NIVEAUX OF. PRESSION ou DiPAr (Bi. level Positi \'c Airway Pre..~sure) eSI un mode yc ntilaloire baromlrique dont l'action est rg ie par la diff rence en/te une pression inspiratoire e l une pression expiratoire dtermines po'!r les rglages du resp irateur. Le palient dtermine les passages de la pression inspiratoire la pressio n ex piratoire. L'imrt de la mthode rside d ' une part dans le rccmtcmc m des IcrrlOires pulmonaires. dans la rductiOn du shunt el dans l'amliorllion de ['oxygnatiun, et d'autre pan dans le p:lssagc d' une pression positive expiratoire une pression positive inspiraToire qui exerce une action d' aide inspiniloire avec augmemalion
potent ielle de la ventilation alvolaire ct donc rduction de la capnic.

Toutefois, il ne faut pas se battre pour corri ger tout prix une hypercapnie en augmentam considrablement le niveau inspirntoire. Ceci favoriserait une distension pulmonaire responsable de barotraumatisme et d'e O"ets nfastc.<; sur le plan hmodynamique. De plus. cela pourrait induire une PEP intrinsque qui risque d'augmenter le travail respiratoire. On rserve principalement ce mode de ventilation chez Ics patients prsentanl une hypovcntilation al volaire gnr.J.lise au stade aigu ou encore c hcz l' insuffisant respiratoire chronique dcompens ou encore dans cenailles dyspnes postextubations. Comme pour la CPAP. celle tCClmique s 'utilise par masque naso-buccal ou nal.al. On prfre le masque nasohuccal au stade aigu ella masque nasal au stade chronique. Les complications sont ide ntiques celles que l'on trOuve a vec la CPAP.
Prvention des embolies c t phl bites: massage circulatoire des membres infrie urs. mo bIsations prcoccs ds q ue possi ble . Prventio n des: .ttrac lo ns muscula res e l te nd ine uses. ra ide urs e l an ky loses artic ula ires pa r mo bilisat io n s plIssivcs frque nres de to utes les itrtc ul ations libres (me mbres infrieurs e t mc mbres s up rieurs). Prventio n des attitudes vide uses : veiller la bonne positio n du m a lade au lit, PrventiOn des escarres: c ha ngeme nts de posi tion toutes les 3-4 he ures (plus matelas a ltc m a ting). Prve ntion des atroph ies m uscula ires: s i inconscience: massages to nifi ants, s i conscience avec collaboration : exercices ac tif!> et activa-passifs.
ulilisation d'attelles et onhses diverses.

2. Rduc atio n progressive ( phase s econda ire ++) Continuer le travail prventif e t, e n plus: Res piratoire: Yo ir patho logie respiratoire. Progressivem e nt , rendre a u patie nt une respiratio n au to no me s uffi sante: collaboration ac ti ve la machi ne ds q ue conscience, aug me ntation d u volume coura nt (venti lation a U moyen d u ballon. venti lation d irige en pressio n assiste), modification des mpports ven tilation/perfusio n par positionne ment ou pressions tho raciques. utilisatio n des tcchniq ues de variat ion des d bits, sevrage progressif de l'appare il , rducatio n de la dglutitio n.
L' AROSOtTHtRAPIE
prsente des avantages qui lui sont propres el qui font d'ailleurs son attrait: - effets directs sur la muqueuse bronchique; - effets rapides ; - dosage individualis; - effets sl."Condaires limits. Le kinsithrapeute utilise cette tec hnique lors d' un encombrement bronchique importam avec des scrtions collantes; il a recours aux diffrents IllUcolytiques. Si le patient prsente un bronchu~pasme, il utilise des bronchodi lalateurs. Bien sr. l' a rosolthrnpic ne prsente pas uniquement des av&ntages. De par sa faon de vhiculer des agent:; thrapeutiques, clle vite difficilement certaills inconvnients: celte tcchniques de mande la collaboration du patient; - irritation possible des voies ariennes: . quipement parfois coOteux : - difficult d' util isatiun dans certaines conditions (ex: polypnc). Le kinsithrapeute doit aussi. dans certains cas, choisir le matriel le plus judicieux pour le patient. Il a parfois le choix emre ]'arsol-doseur. l' arosol pneumatique ou encore l'arosol ultra-sonique. Diffrents factcurs vo nt influencer la dposition particulaire : - le degr d'obstruction des voies ariennes: - la polypne; - la taille des panicules.
Le sevrage de la ventilation m canique

L'oppon unit dintclTQmpre la ventilation mcu.nique d~it tre recherche ds ron instauration. indpendamment de la pathologie sous-Jacente. La procdure de sevrage dbute par la recherche de pr-requ is l'tpreuve de ven tilat!on ~pontane . Ce pr-req uis compone des critres gnra~x CI .dcs cri tres ~Spl~tOlrcs. Leur recherche doit tre effe<:tue par le personnel rnfi nmcr ou par le kinS ithrapeute. Un des rles du k.insithrapeu te est de mettre cn place un protocole de sevrage et de le suivre scrupuleusement. Celle auitude rd ~it l"incide.nce des consque~ces inhrentes l' utilisation prolonge de la velltilallon m&lIIl1q ue : au to-exlUbauon. trac hotomie. infection, ... Les patients risque de seVntgc dif!cile sonll.es.suivants (p. Delguslc): - all tcdents res piratoires obstructi fs o u restnctl fs: . ventils de puis plus de 30 jours; - obse... ; - instables sur le plan h modynamique ou de r quilibre acido-basique.. En cas d'chec d u SCVr"dgC simple. on utilise di verses modalits de ventilatIOn mca. nique pan ielle ; - ventilation en Aide Inspiratoire (A I) ou Pression Suppon: - ventilation spontane en press io n po~itive conti nue (VS-PEP); - aide inspiratoire + VS-PEP.
131 0
CHIRURGIE
TECHN IQUES MDICO-CHIRURGICALES DIVERSES
1311
Rd ucation musculaire el psychomotrice musculation :

des membres non atteints.
des membres atte ints (voir tntumato logie), exerc ices psychomote urs: reprendre conlact avec le monde ex trieur, pri se de conscience du corps. des objets. de ce rtains rfl exes. Premiers exerc ices de radaptation la vic fo nctionne lle: petits mo uve-
Dbrancher le patie nt du respirateur le moi ns souvent possiblc, pri nci palt!. me nt c hez le patie nt hypoxmique. Aspirations non traumatisantes (bon mat rie l, mou veme nts doux). Dsencombre ment bronchique systmatique ds le premier jour. Respect d ' une ascptie rigoureuse . Aprs extubation Amsolthrapie d' adrnaline afin de limiter l'd me laryng posl-extubation. Toilette bronchique rgulire avec ou sans muco lytique . Utilisation d ' appare illage spcifique (VS-PEP. ventilation deux niveau x de pression, spiromtrie inc itative, expiration contre rsistance... ) afin d e lutter contre l' hypoxmie e t/o u l' hypercapnie. Mo bilisation active le plus ra pide mc nt. Aprs trachotomie Aprs trachoto mie , o n peut appliquer to utes les tech niques m anu~ lI es de kinsithra pie en appliquant une pression l' endroit de la trachotomlc. Si un e ncombrement bronchiq ue est observ, o n peut soil dsencombrer le patient par des techniques classiques, so it ntrod ui. re une fi ne sonde dans l' o rifice de la trac hotomie. Il faut attendre la fermetu re co mpl te de I" o rifi ce d e la trachotom ie ava nt d ' appliquer une venti latio n e n pression positive via un masque facial.
mentS utilitaires, rcnutrition, ...

Remarque Il est indispensable qu ' a p~s la sortie du service des soins intensifs. le malade
continue tre pris en cha rge e n kinsithrapie respiratoi re jusqu' ce que tout risque de complications soil cart el d 'optima liser les rapports ventilation/perfusion.
STNOSES TRACHALES O. Roeseler)

Intubatio ns et trachotomies avec ballonnet (cuff) IfOp gonfl peuvent,
dans certains e3$, atre l' orig ine de st noses trac hales non tumorales
(i rritations, ulcrat io ns supe rficielle s ou pro fo ndes pou vant e ntraner lors de la cicatrisatio n une fi brose rtractile), et cc dans un d lai plus ou mo ins rapproch. Les tudes prospcctivt:s rcentes rappo rtent une J'r quence de st nose aprs intubation ou trachoto mie de 10 19 %. Les stnoses responsables d ' un rete nlsse meni fo nc tio nnel significatif SO nl nettement plus rares; leur frquence est de l'ord re de 1 %. '
La stnose se mani fes te par une gne inspiratoire, d yspne l'effort c t m me
LES CURAGES INGUINO-lliAQUES ET CERVICAUX
---
au repos, scrtions stagnantes avec rles. L' in te rvention chiru rgicale est parfois ind ique . Elle re pose sur la rsectionanastomose trachale du segment malade. Le ta ux d 'chec est de 15 %.
Les curages inguino-iliaq ue s sont effeclUs en c hirurgie du cancer au niveau d u bassin et des membres inf rie urs . La pri ncipale squelle de cette chirurg ie e Sl le Iymphdt:me du membre infrieur.
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Prvention Une bonne technique cn rani mation applique par toul 1e personnel soignant
contribue viter lsions et infections. Les points principaux observer sont : Prvention en postopratoire : mise en dclive. massage de drai nage lymphatique commcncer ds le lendemain de J' inte r venlio n (1 5 jours quotidie nneme nt et e nsuite 2 fo is par semaine pendant 3 mois). ne pas mobiliser le memb re infrieur trop prcoceme nt. T raitement: voir lymphd mc. Le traite ment radio-chiru rgical des cance rs d e la sphre ORL entrane sou vent un Iy mp h d me d e la face c t du cou au x c o ns qu e nces impon antes : impotence fonctionne lle , trouble s tro phiques ~ byposiaHe ~ asi alie ~, infections, . . . Ds l' appari tion de l'd me: drainage lymphatique cervico-facial (Vodder ~ Foldi).
Pendant la ventilation urtincieU e

Re spect de la position de la tte et de la pression du ballo nnet (voir mdecin r animateur). Placer le patient cn positio n semiassise dans le but de limiter l' inhalatio n de rsid us gastriq ues. Hum id ifi cation correcte des gaz respiratoi res.
1. A. Brichct, P. Ramon, Marquette. Stnoses et complications trachates postintu bation. Ranimation 2002; Il : 49-58-
c.r.
CHIRURGIE ESTHTIQUE OU PlASTIQUE
1313
CHIRURGIE ESTHTIQUE OU PLASTIQUE

Unc mfiance certaine de la part des chirurgiens plasticiens existe encore vis-A-vis de la kinsithrapie. Elle est notre avis totalement injustifie, le kinsithrapeute pouvant SDuveni intervenir avec succs. J ! est ~.vident q.uc si ,une cic~trisalion s.c fa,i l normalement, il n'y a pas heu d Intervemr, mUis ccnames complicatIons peuvent tre redevables d'un lm.itcment kinsithrapique. Citons galement, dans l'esprit de rducation, la rducation orthophonique pour les interventions pour becs de livre, el gueule de loup, laquelle le kinsithrapeute spcialis peUl collaborer avec le lagopde.
La kinsithrapie peut intervenir; En propratoire : Meilleur trophismc c Ulan : drainage lymphatique manue l ++. Dans les c icatrisatiuns vicieuses et adhrences: Voir dermatologie : traitement des cicatrices. Dans les ncroses c icatric ielles: Massages circulatoires priphriques doux c t cryothrapie: idem au traitement des escarres. Dans la chirurgie max illo-faciale : Voir traumatismes de la face et paral ysie fac iale, la rducation de la mimique tant extrmement imponante . Dans les cas d 'dme ci catriciel ou plus gnralis: Grand intrt des mthodes de drainage lymphatique. Dans l.a chirurgie ~I assique, les. transferts de tissus distance imposent une mise en noumce sur la rgIOn receveuse avec pdicules vasculaires (technique des lambeaux pdiculs) pendant un dlai assez grand: le cross-leg impose un maintien des deux membres infrieurs l'un contre l'autre pendant 21 jours, certaines plasties tubu les requrant un contact de 1 2 mois. La pos.sibili l actuelle ~c raccorder les vaisseaux des tissus tr'dnsplants au.x valssea.ux de la.rglon receveuse par chirurgie microscopique a perm iS la fOIS un gam de temps. une s ituation plus confortable pour le m~ade et un .largissemem considrable du domaine des plasties tant au ~Ifl t de vu: situation qu'au point de vue type: plasties c utanes, plastiCS compoSites (tguments + os ou tguments + muscle et mme transfert de segment de membre).
KINSITHRAPIE
Voir sutures ncrveuses, traiteme nt des cicatrices e t r implantaon des me mbres.
LA LIPOLYSE ASPIRATION
(ou lipectomie slective, ou procd de liposuccion) Technique mise au point en 1977 par yc.
Ulouz s'adressant aux lipodystrophies congnitales localises. Seules les dermoJipcctomie!' chirurgicales pouvaient traiter ces zones limites mais les squelles esthtiques pouvaient tre imponantes. La lipolyse aspiration, effectue sous anesthsie locale (petiles localisalions) Ou sous AG (aspirat ions consquentes: p lus de 500 grammes). utilise des canules 11 bout et orifice mousse (de diamtre diITrent suivant les endroits lrailer) crant des tunnels difircnts lages et qu i sont introduites par une incision d'environ 1 centimtre que le chirurgien pratique distance de J' endroit trailer. La graisse est alors aspire par la canule qui est relie un aspirateur puissam. Aprs l'intervention, un pansement compressif est appliqu et gard pendant une semaine environ. Les principales loca lisations qui peuvenl tre traites par cette mthode sont le ventre, les hanches (statomrie sous-trochantrienne), les genoux, les fesses et le menton. Certaines maladies lipomateuses peuvent en bnficier galement: lipome, maladie de Dercum, maladie dt: Launois-Bensaude.lipomatoses posHraumatiqucs ou postchirurgicales. Ecchymoses locales, douleurs pendant quelques jours, dme se resorbant progressivement en 4 6 semaines, sont les suites opratoires normales de l'intervention, qui se sont cependant ncUcment amenuises suite aux progrs de la technique (canu les de plus en plus tines, aspi ralion de plus en plus superlicielle, infiltration des zones traiter par de grandes quantit de liquide physiologique adrnalin, ... ).
KINSITHRAPIE
Aprs l' ablation du p.lIlst:ment compressif. dans le but d'v itcr unc sclrose et pendant 3-4 semaines:
US ,
prcssothrapic ; drainage lymphatique; courants de basse frquence: c nderrnologie (LPG systems ) et vacuothrapic. En cas de subsistance de pctitcs vagues ou de s illons aprs 2 mois: massages de type circuhltoi re avec ptrissages. toujou rs sui vis de drainage lymphatique manue l.
1314
CHIRURGIE
CHIRURGIE ESTHTIQUE OU PLASTIQ UE
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Rema rq ue Le pon d'un panty assez serrant pendant 1 2 mo is est recommand pour les localisations au bassin cl aux membres infrieurs.
LA CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE DU SEIN (S. Theys)

En cas de mastectomie pOUf tumeur du sc in (voir chapitre mdecine interne), le chirurgien plasticien peut envisager, aprs la fin des traitements annexes CI stnbilisation du cas, une chirurgie reconstructrice du sein pour autant que )' tal de la peau soit satisfaisant (radiothrapie ... !). L'objectif du chirurgien plasticien est de restituer au mieux une fonne el un volume semblable ainsi qu ' une symtrie de la poitrine.
Exercices de re nfo rce me nt des paravertbra ux lo mbaire et d ' assoupli ssement du rachi s dorso-Iombaire . Ren forcem ent ++ de la paroi abdo minale (lambeaux musculo-cutans abdominaux). Prophylaxie des troubles thrombo-emboliques.
Postopratoire
Bonne installatio n au lit : position demi-assise, nex ion lgre des genoux, pas de cyphose dorsa le. . Sophrologie, relaxation : susciter l'acceptation de ce nouveau SOI-m.c me qui restera rond, assez fe rme, peu mobile, sans ptose nature lle, mOins ou pas sensible ct qui peut parrois faire retentr un petit clapotis. Apprentissage d ' un drainage doux de l'dme q ui gon fl~ la zone ~am.c l o naire (l ns jours posto p.) c t d'un automassage par de peilles mobilisatio ns circulaires des plans superficiels (J+8). . . Enseignement d'une automobilisation de la prothse (pas ncessaue SI fleur de lys. TRAM) : Emp:lUnler et comprimer 1:. prothse (5 x 6 sec; 5-10 xlJ) dans tous les sens surtout vers le bas et vers l'cx t rieur. Rcupration en do uceur de toutes les amplitudes articulaires de l' paule (1+1) et de la statique rachidienne (rotation e t inclinaison) (J+8) principalement aprs l'inte rvention en fleur de lys,. n' ayant pas libr la fibrose aXllaire. Renforcement ct tiration pectorale en variant la position des bra.. : 10 x, 2 xlJ ds J+2. Exercice respiratoi re e l dsencombrement bronchique avec SOUlien manue l d' un coussin abdomina l (principalement suite un TRAM). Lever au dpart d' un dcubitu s latral et mse au rauteui l ds J+l. Correction de la station debout et rducation progressive de la marche obligatoirement courbe durant les deux pre mires .<iemaines suite au TRAM. Re nforceme nt des obliques et desflchisseurl' de hanches ds rduction du risque d'ventratio n ou de hernie suite un TRAM . Massage dfibrosant, assou plissant des zones traites et des cicatrice s de la zone donneuse ainsi que drainage manue l. Sont abordes galement les nombreuses brides rtractiles conscutives aux tbromboses lymphatiques superficielles au niveau de l'aisselle. Les objectifs viss par la main peuve nt tre complts par des approches de palper-rou ler mcaniques . Cependant, cc tics-ci ne peuvent tre employes que vers le 2 e mois. Massage dorsa-lo mbaire dcontractant selon ncessi t. Dconseiller au patient les rortes contrac tions du grand pectoral (ne pas prendre le perroquet ... ). Conseils d'hygine de vie (pas de soulever ou port de chargc, de re nfor~e me nt abdominal no n contrl, pas d 'tireme nts brutaux pendant 3 mOIS: viter la pri se de poids ct la chaleur sur le sei n reco nstru it - absence d.e sensibilil du lambeau - : conseils de prvenlio n du Iymphocdme - vOir mastectomie) .
A
Forme et volume
La reconstruction mammaire panielle ou complte est ralise par : l mplant d' une prothse anatomiques}) o u valve d 'expansion permettant le remplissage (tal sur 8 sem.) (srum physiologique). Celle dernire r alise une distension p rogressive des tguments. Aprs 3-6 mois, la prothse expansion est remplace par une prothse dfinitive dont le seul risque est celui d' une dfaillance d'tanchit l'usure. Greffe au dpart des ssus prlevs chez. la patiente mme (tissus autologues) par : lambeau thoraco-pigastrique avec pdicu le pigastrique suproinLeme, lambeau museulo-cutan ou uniquement musculaire du grand dorsaJ : si le lambeau comprend la peau, la gl""&SSC et d u muscle , l' inlCrvention porte le nom de neur de lys , lambeau musculo-cutan du droit de l' abdomen [grand droit) avec pdicule pigastrique ou TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous nap).
Symtrie satisfaisante
La symtrisation s' attache deux problmes: le galbe (plas tie de rduction ou d'expansion du scin restant) et la reconstruction de "arole et du mamelon.
Exercices de ventilation d irige ct apprentissage des techniques d 'expectoration.
1316
CHIRURGIE
Aprs hospitalisation
Voir mastectomie. Drai nage lymphatique manuel pour rsorber dme et hmatomes cl/ou palper-roul er aspirati f mcanique trs doux sur J' abdomen el autour du scin reconstru it. Travail des adhrences cicatricielles ct des zones d'i nduration cutane (voir cicatrices sI/p r a). Aprs 45 jours: exercices isomtriques de renforcement de la sangle abdominalc. Aprs 3 mois: renforce ment muscul aire abdominal classique,
CHIRURGIE OCULAIRE
La toux est particulirement nfa ste dans les interventions comportant l'ouverture du globe ocu laire, la toux augmentant de faon considrable la pression au niveau de l'il . Pour les patients prsentant un risque de complication (fumeurs. patients gs, obscs, insuffi sants respiratoi res chroniques, card iaques, ... ) une kinsithrapie de dsencombrement et d'ducation respiratoire propratoire est grandement bnfique, En cas de ncessit, la technique de toux: gloue ou verte est seule utilise car n' augmentant que peu la pression oculaire. Notons galement que la rclax:uion de type Schultz et l'abord de l 'ex:p~ rience du front frai s)} influence de fao n posi tive cerlans trou bles de la pression artrielle inlra~ocu lairc .
LE LIFTING
Le lifting est une intervention destine luuer comre le relchement de la ptose cutane. Il est surtout pratiqu au niveau du cou et du bas du visage. L' intervention s' effectue actuellement tant au ni veau cutan qu'au niveau musculaire. Une Iipectomie peut tre associe. Son effet dure environ 10 ans. Les complications rencontres sont naturellement l'hmatome. l'dme. une mauvaise r.: icatrisation et beaucoup plus rarement une hypocsthsie du territoire dcoll (2 6 mois). Notons galement la possibilit d' apparition d' une algodystrophie de la face (douleur, dme, rtraction accompagns d'un syndrome dpressif) .
Drainage lymphatique manuel +++ trs lger du bout des doigts (technique de Vodder ++) pour l' dme ct plus appuy pour J' hmatome. + voir trai tement des cicatriccs,
La chirurgie orbito-palpbrale Nous avons dj parl cn dermatologie de la kinsithrapie des cicatri ~ ces. En traumatologie el chirurgie orbi t o ~palpbrale , le rle du kinsithrapeute peut tre important pour aidcr une cicatrisat ion sans squelle, Les pathologies suivantes peuvent en bnficier: dme palpbral: ectopion (rcnversement cn dehors du bord libre de la pau pire); pseudo-ptosis traumatique ; cicatrices palpbralcs,
Les techniques masso~ k i n si t h rapiqu es suivantes peuvent tre utilises: drainage lymphatique (dme palpbral ++) dbuter 3 ou 4 jours aprs le traumatisme; diverses techniques de massage millimtres (ti rements orthodcrmiques dc Morice. ptrissages transversnux, palper-rouler, pincer dc Jacquet-Leroy, l'uti lisation du btonnet de massage tant d' une grande aide) ; vacuo-mobilisations, LPG systems ; douches filiformes; ionisation de fa ible intensit vise dfibrosanle.
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Imirement des cancers bl/cco pharyngs
titiOIi .
JI
BIBLIOGRAPHIE GNRALE
Nous avons repris li la fin de chaque chapiue une bibliographie spc iali se. Cependant de nombreux livres concernent p lusieurs chapitres ou sont d ' un intrt gnral pour le lecteur. Pour viter les rptitions. nous les reprenons dans cette bibliographie gnrale. D'autre part, dans un but de simplification, nous n' ,wons repris parm i les articles de revues consults, que ceux dont nous me ntionnons l'auteur e n cours d 'ouvrage pour une c itat ion, une ide, ou un apport personnel. No us sommes reconnaissants tous les auteurs d ' articles. devenus ic i anonymes par manque de place. pour leur contribution l' essor de la kinsithrapie et de la mdecine de rducation. BEAUTHIER lP, LEFEVRE P. Trait d'anatomie, de la thorie la pratique palpa/aire. Bruxe ll es: De Bocck Universit, T. 1 - 1990, T. 2 - 199 1. T. 3 1993. BEGUE-S IMON AM . De {'valuatioll du prjudice l 'valua/iofl du handicap. Paris: Masson , 1987. BEGUIN J M, Les membres oprs - Suites tllrapeutiques el rdu catiol/. Bruxelles: Prodim. 1995 . BENFJ..IS e. et al . Mu scles, lelldoll s et sports. Paris : Masson. 1985. BENEZIS C. et al. Le sportif 50 a" s. Paris: Masson. 1988. BESNIER JP. La cheville: physiologie, pathologie, thrapeutique el rdu calion. Paris: Frison- Roche, 1992. BESNIER l P. Dictionnaire d'a natomie {oeumotrice. Paris: Anthos. 1995 . BONNEL et al. Le genou. Paris: Springer-Ve rl ag, 1991. BONNEL ct al. MI4Sde et .\1JOrl. Paris, Springer-Vcrlag, 1992. BONNEVILLE JF. e t al. Radiologie l'usage des killb ithrapeutes. Paris: Doin, 1983. BOURDIOL RJ . NeurollJrapie du rachis cen ,jcaf suprieur, atlas, axis . Paris; S IMEP, 1992. BOUSQUET G. el al . Illustr du gel/ou. Le Cteau : M. Guy Mure, 1982. BOYER T. (sous la directio n de). Sport et appareillocomoleur. Pari s: Masson, Paris, 1989. BRAULT JF. DEFRANCE D. Mdecine de rducalion - RhumalOlagie - Radaptatioll _ Dossier!}' me/ica-chirurgicaux 33. Paris: Maloi ne. 1985, BRUNET-GUEDJ E, OENETY J. Le genou du sportif en pratique COUTallte. Paris: Vigot, 2~ d . 1987. CAILLET R. Le ge1lou. Paris: Masson, 1984. CAILLEr R. L'paule. Paris: Masson, 1985. CAILLET R. Le pied. Paris: Masson, 1983. C HANTRAINE A. Mdecine physique. Paris: Masson, \ 982.
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INDEX ALPHABTIQUE
A
Abasie,440 Abbott, 386 Abcs du pumo n, 935 Aboul iques de la respi rution. 956 Accident ischmique transiloire. 484 Accidents vasculaires crbr'.lux. 8H3 Accompagnement de fin de vie, 121 1 Accouchement, 118 1 Achillitcs, 722 Ac ns. 1063 Acromiectomie, 687, 1238 Acromioplastic antro-infrieure. 687 Acromiotomie, 1238 Ac roparesthsics, 566 Ac ropathie ulcro- mutilante. 4H2 Activation progressive, 980 Adams-Stockes, 828 Adnome. 1215 Adnomcctomie, 1038 Adhrences cicatricielles, 12 18 Adiadococinsic. 431. 438 Arosols, 898 Arosolthr'dpic. 1308 Affection discale primaire. 762 Affection discale secondaire. 762 Affections hrdo-dgnrativcs spinocrbelleuses. 473 Affections mdu llaires, 1123 Affections respiratoires. 1145 Affections vasculai res, 834 Agnsie du corps calleux, 1096 Agnsies costales, 315 Agnsies sternales. 315 Agitation, 990 Agrafage du cartilage de conjugaison, 350 A crpirant, 727 Aide inspiratoire. 901 Aides techniques, 84, 1021 Aiginger,57 Ai lerons de Sigaud, 3 18 Aine de Gi lmore, 7 16 Akinsie, 426 Albuminurie de posture, 1212 Albuminurie orthostatique, 1212 Alcooliques. 985 Alcoolisme. 97 1 Algies ano-rectales. 120 1 Algies ct dysfonction nements de l' appareil mand ucateur, 678 Algies lornbo-pelvie nnes, 11 75 Algoneuro<lyslrophies,673 Allongemeni chiru rgical du membre infrieur, 1278 Alopcies. 1062 Alzheimer. 101 8 Amblyopie. 1100 Amlie, 1142 Amnorrhe. 11 73 Amputations, 1282 Amputations vascu laires, 857 Amygdalites, 9 12 Amyotrophie spinale infantile. 5 15. 1126 Anv risme, 860 Anvrisme poplit, 882 Angite de Behcl, 852 Angi ne de poitrine. 815 Angiopathie dia btique. 854 Angioplastie, 843 Angioplastie coronarie nne, 823 Angle sternal, 318 Angle tibio-talien. 2 14 Angoisse, 965 Angor, 815 Angulation du I"r rayon. 343 Angulatioll du 5" rayon. 345 Anomalies congnitales du rachis cervical,305 Anomalies de la jonction cervico-crnienne, 305 Anomalies de r odontode, 305 Anomalies du rachis lombo-sacr. 32 1 Anorexie, 971 Anorexie mentale. 986 Anosognosie, 487 An tcolis, 568 Antlorsion du col fmoml, 356 Antversion du col fmoral, 356 Antidpresseurs. 968 Anxit. 964 Anxiolyliques,968 Apexitc patcl1aire. 7 18 Aphasie. 442, 444
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1324
INDEX ALPHABTIQUE
1325
Aplasies congnitales des membres. 1142

Aponvrosites.730 Aponvrosite plantaire. 73] Apophysitcs. 365
Apophysite calc anenne, 378 Apophysorngalie de C7. 306
Apparei llage, 80, 898 Appley (test d' ). 196 Apraxie. 443
Apraxie de la marche. 440
Aquajogging,61
Arachnodite, 755
Aran-Duchenne (dformation d'). 480
Arnold (nvral gie d'). 566 Arnold Chiari, 479. 755 Arrachement-fracture de la tubrosit tibiale. [72
fTuchements apophysaires, 1139
Arriration mentale, 1118 Artre poplite pige. 882 Artriopathies aigues. 834 Anrioputhie chronique oblitnmtc, 835 Artriopathie dgnrative. 835 Artriopathics intlummatoires. 849
Artrioputhie spasmodique, 846
Artriosclrose, 814 Artrite temporale, 593, 850 Arthrite chronique juvnile, 593 Arthrites infectieuses, 667 Arthrite infectieuse aseptique, 671 Arthritejuvni1c idiopathique, 593 Arthrite post-t raum:l.lique, 601 Arthrites rhumatismales, 576 Arthrites septiques, 667 Arthrite septique prinatale de la hanche, 1164 Art hrites spcifiques, 669 Arthrite temporo--mandibulaire, 592 Arthroose, 615, 1267 Arthrodse de l'paule, 1236 Arthrodse du coude, 124 1 Arthrogrypose. 313 Arthrogrypose multiple congnitale, 1148 Arthrolyses. 1254, 1273 Arthropathics intlammatoires. 576 Arthropat hies mtaboliques, 671 Arthropathie rnicrotraumatique de l' articulation acromio-davieulairc, III Arthropathies nerveuses. 673 Arthropathie tibio-fibulairc, 645
Arthroplasties (non prothtiques), 1267 Art hroplastie cerclage fibreux. 343 Arthroplasties de l'paule, 1233 Art hroplastie de l' IPP, 141 Arthroplasties du coude, [239 Arthroplastie par wrist-joint. 586 Arthroplasties prothtiques. 633 Arthrorises, 1266 Arthrorises sous-talicnnes, 328 Arthroscopie, 200. 627 Arthroscopie dc la hanche, 1259 Arthroscopie de J'paule, 1238 Arthroscopie du genou, 1262 Arthroses. 603 Arthrose acromio-claviculairc. 646 Arthrose dformante de la colonne vertbrale, 654 Arthrosc de la c hevi lle, 656 Arthrose de l'paule. 645 Arthrose digitale, 648 Arthrose dorsale, 653 Arthrose du coude, 648 Arthrose du pied, 656 Arthrose du poignet, 648 Arthrose sterno-c1aviculaire. 647 Arthrose temporo-m:mdibulairc, 666 Anhrose zygapophysairc. 655 Arthrutomie, 197 Ascite. 1205 Ashworth (chelle d'), 423 Asomatognosie, 442 Assistance respiratoire extra-corporelle, 1158 Asta~ie, 440 AStasie-abasic,44O Astasie crbelleuse, 437 Astrognosie, 442 Asthme bronchiljuc, 919 Astrocytome. 448 Asymtries thoraciques, 320 Asynergie, 432 Ataev,27 Ataxie, 435,1099 Ataxie crbelleuse, 437 Ataxie locomotrice, 481 Ataxie respiratoire, 944 At1cctasie.931 Athromatose, 814 Athrosclrose coronaire ischmiante. 8 14 Athrosclrose coronarienne. 8 14
Athtose, 429 Atrsie tricuspidienne, 822 Atrophie olivo-pontocrbclleuse, 428 Atrophie pallido-Iuysien nc. 428 Atteintes de la corne antrieure, 511 Atteintes plexiques. 523 Auitudcs antalgiques du pied. 349 Attitude de surlvation de la scapu[a., 308 Attitude hanche inverse, 414 Attitudes scoliotiques, 397 Auriculothrapie, 87 Auscultation pulmonaire. 887 Avant-pied convexc, 331 Avant-pied plat, 331 Ava nt-pied rond, 331 Avant-pied triangulaire convexe, 347 Ave, 883 Axonotmsis, 529, 548
B
Baastrup, 655 Bains de paraftnc. 63 Balnothrapie, 62 Bandages compressifs. 83 Bankart, 107 Barb-Wire de Jcnnings, 1248 Barb-Wire-Kle inert. t245 Barlow (signe de), 297 Barr-Liou, 433, 753 Bascule unilatrale de la scllpula, 309 Bb risque, 1088 Beehterew, 596 Becker (cutotte de), 297 Becker (myopathie de), 794 Bgaiement. 955 Bell (paralysie de), 530 Bending test, 386 Bennet (fracture de), 134 Berger (mthode de). 29 Besoins imprieux, 1034 Bilan articulaire, 5 Bilan cin;ulaloire, 7 Bilan de la sensibi lit. 7 Bilan de l'IMOC, 1108 Bilan fonctionnel. 6 Bilan morpho-statique, 4 Bilan musculaire. 6 Bi-Ievel Positive Airway Pres~ure. 1308 Bindegewebsmass:lgc,47 Hindegewebsthrapie.47
Biofeedback.86 Biokinergie,33 BlPAP, 1308 Bird-Bennet. 900 Hlpharospasmes, 570 Blocq (maladie de). 440 Blocs cervicaUX. 305 Blount (maladie de). 351 Siount (technique de). 350 Bobath, 38, 1102 Body jacket. 388 Bohler, 251, 253 Bosse de bison, 750 ]joston (orthse de), 387 Bouchard (nodo~ it s de), 648 Bouillaud (maladie de). 600 Boulimie, 971 Brachymyomic,807 Bradykinsie.427 Brand (intervcnlion de), 545 Brivet du 1er orleil, 349 Broca,444 Bronchectasie, 9 18 Bronchio1itc, 1162. 1163 Bronchiol ite du nourrisson. 925 Bronch ite asthmaliforme du nourrisson, 1163 Bronchite chronique. 914 BronchO-emphysme, 929 Bronchographie, 928 Broncho'pneumonie, 936 Broncho-pneumopmhes chroniques obstructives, 950 Brown-Sequard,561 Brlure~. 1051 Brlures de la face et du cou. 249 Brlures de la main. 146 Brunclli ,1248 Brunnstrom, 39 Buerger, 347, 842, 851 Buerger-Allen, 842 Bugnet - V an der Voort, 41 Burnout. 1005 Bursites, 727 Bursite pr-achillenne. 738 Bursite rtroachil lenne, 73R Bursite talonnire postrieure, 738 Busqut:t. 41 Bute, ostotomie de varisation, 302 Bute ostoplaslique, 608
1316
VAOEMECUM DE K1NSlTHRAPIE
INDEX AlPHABTIQUE
1327
c
Cage d 'urthrodsc n tcrsomatque Var-
lock,662
Calcanile, 378 Calv (maladie de), 379 Camptodactylics. 3 13 Canal artriel, 821 Canal carpien. 785 Can31 de Guyon, 787 Canullombaire troit, 776 Canal tars ien, 788
Canccrdu sei n, 12 15
Cancrologie, 12 19 Cancer pulmonaire, 936 Capsulectomie. 1273 Capsulitc rtractile. 673, 699 Cnrcino mes primitifs, 936 Cardiopathies congnitales. 82\ Cardite rhumati smale. 600 Car window elbow, 124 1 Caspari (suture de), 108 Caspsulotomie. 1273
Caycedo.55 CD,390
Ceinture llbdominale, 899
CclluJalgie, 1070 Cellulite, 1070 Cphales. 566 Cphales de tension, 567 Cphales psychognes, 567 Cerebral Paisy. 1102 Cervicalgies, 750 Cervicalgics psychosomatiques. 752 Cervicanhrose. 650 Cervieo-bmc hialgie.757 Csarienne. 1188 Chanes articulaires et musculo-aponvrotiqucs. 4 1 CharcOl (maladie de). 476 Charcot-Marie-Tooth.522 Chlodes. 1048 Ch monuclolyse.663 Cheneau (co rset). 388 Chey ne-Stokes. 944 Chiari (ostotome de). JOI. 6 11 Chimioth r.1pe. 1219 Chiropraxie. 3 1 Chirurgie. 1178. 1223 Chirurgie abdominale, 1224 Chirurgie earcinologique, 1139
Chirurgie cardiaque, 82 1. 909 Chirurgie cervicale. 1229 Chirurgie de la gonarthrosc, 630 Chirurgie de la hanc he. 1259 Chirurgie de la main. 1242 Chirurgie de l'paule. 1233 Chirurgie du coude. 1239 Chirurgie du genou. 1260 Chirurgie du pied. 1266 Chirurgie esthtique. 1312 Chirurgie laparoscopique. 1228 Chirurgie maxillo-facial e. 1279 Chirurgie oculaire, 13 17 Chirurgie o rbilO-palpbrale. 131 7 Chirurgie orthopdique. 1229 Chirurgie plastique. 1312 Chirurgie reconstruetrice du sein. 1314 Chirurgie thoracique. 903. 1164 Chirurgie vertbrale, 123 1 Chondrectomie. 64 1. 642 Chondrocalcinose articulaire diffuse. 672 Chondrofibrose, 370 Chondrolysc.370 Chondromalacic. 626 Chondromalacie patellaire. 640 Chondropathie pa!ellairc, 358 Chondrose patellaire. 640 Chore, 431 Choro-athtosc, 446 Chutes. 1020 Cicatrices. 1045 Cicatrices de la face, 1047 Cicatrice hype rtrophique. J058 Cicatrices vicieuses. 1048 Claquage, 278 Clark. 558 Claude Bernard Home r (syndrome de ),
Collagnoses. 791 Colona (intervention de), 301 Clon irritable. 1194 Colonne cervicale rhumatode. 592 Colop3thies fonctionnelles. 1194 Col pop ri n~oplastic. 11 78 Colpoprinorraphie. 1178 Com3. 265. 485. 507. 1121 Communication interduriculaire, 822 Communicatio n interventriculaire, 822 Compre (ostotomie de). 370 Complex regional pain syndrome. 673 Compression de l'aorte infm-rnllie. 880 Compression de l'urtre iliaque. 880 Compression de la veine ili3que gauche. 880 Compression des dfils thoraco-br3chi3UX , 877 Compression vasculaire poplite. 882 Confusion me ntale. 485 Constipations. 1194 Conslriction permanente des mchoires.
806
Contentions souples. 82 Conlinuous Positi ve Airway Pressure. 1307 Contracture. 276 Contracture douloure use des trap7.es.
76/J
Controlcture musculaire. 804 Contusions costllles, 24 1 Contusions de la cheville, 223 Contusions du coude. 122 ConlUsions du cui-cie-sac sous-quadricipital. 603 Contusions musculaires. 282 Coqueluche, 1147 Coquille d'uf (signe de la). 2 13 Coracodoplastie. 687.689 Cordotomies, 778 Corset 3D. 388 Corset olympe. 388 Ctes cervicales. 306 Cotrel-Dubousset. 251, 390, 795 Cou de Joconde. 308 Coude paralytique. 558 Coude rhumatode. 587 Coup de vent c ubital. 580 Coup du lapin. 256. 26 1 Courant continu. 67 Courbatures. 275
524
C!:lUdic:uion intermittente. 838 Clioodactylies.313 Cloward (intervention de). 759. 1232 Coaptation trochantro-iliaque. 623 Coarctation de 1'1I0rte. 82 1 COBI3.383 Coccyg!..'ctomie, 712 Coccygodynie. 712 Cockctl (syndrome de). 880 Clioscopiquc, 1228 Cur pulmonaire. ') 14, 954 Cur pulmonaire chronique. 949 Col de cygne. 580
Coxa anletorsa, 304 Coxalgie. 669 Coxa magna. 304 Coxa-plana. 365 Coxa retrorsa. 303. 368 Coxarthrose. 604 Coxarthrose destructrice mpide. 605 Coxarthrose opre. 608 Coxa valga. 302 CO:O:.a Vllt'J . 303 COJCa-vara des adolescents. 368 Coxitc laminaire. 370 Coxite rhumatode. 591 CPAP.1307 Crafoord (o pration de). 82 1 Crampe. 275 Crampe des cri vains. 430. 806 Crampe des musiciens, 430 Crampes musculai res. 803 Crampes professionnelles, 805 Craniostnoses. 1096 Crnothrapie. 62 Creutzfeld-Jacob. 509 Crochelagc, 37 Crohn (malildie de). 1198 Cross-arm. 1252 Cross-finge r. 1252 Cross-Jeg. 1312 CRPS, 673 Cruralgie vertbrale commune. 777 Cryothrapie, 64 Cuirasse Ihoraco-abdominale. 899. 947 Curages inguino-iliaques. 13 11 Cyamelleclomie, 722 Cyclope (syndrome du ). 192 Cypho-Iordose, 397. 405. 407 Cypho-scol iose, 397 Cyphoses. 397 Cyphose cervicale. 407 Cyphose des apprentis, 372 Cyphose juvnile douloureuse. 372 Cyphose lo mbaire, 411 Cyphose snile de Sc hmorl. 653 Cyphotique g. 403 Cyriax,53 Cystoprostatectomie. 1038
D
DW1SC.978 Danse de Saint-Guy. 43 1 Dautry.229
1 328
INDEX ALPHABTlQUf
Deutschl<l nde r (maladie de), 235. 33 1 Dviations axiales du genou, 355 Diabte. 1203 Diagnostic ki l'lsithrapique, 8 Dialyse pritonale. 1035 Diaphragmatocle. 1191 Diastasis abdominal. 1188 Dicke (m~t hooe de ), 48 Dilectrolysc mdicamenteuse. 67 Dil3t3tion coronarie nne. 823 Dilatation des bronches, 918 Dilatation Tmnsluminale Percutane. 843 Diplgie oc s pastique ... 1JOI Discectomie, 658 Diseite.669 Dislocations 3tlodo-axodiennes. 305 Doigt ~ ressau t. 728 Doigt en oc maillet , 143 Doman et Dclecato (mthode de). 1106 DOMS, 30. 275 Dorsalgies. 759 Dorsalgies bnignes des jeunes femmes. 760 Dorsalgie essentielle dujeune adulte. 760 Dorsalgies psychosomatiques, 76 1 Don;anhrose. 653 Dos creux. 411 Dos plat. 41 J Dos I\lnd. 309 Doue. 29 Douleur. 564, 997 Drainage bronchique. 91 5 Drainage lymphatique manuel. 52 Drpanocytme, 744 Ouchenne (maladie de), 794 Duchenne-Etb (paralysie de). 524. 1128 Dudley Monon. 349 Dunn (ostotomie de). 370 Dupuytren. 730 Duran-St rickland. 1247. 1249 Durkan (test de). 785 Duval-Beaupre, 382 Dwyer (inte rve ntion de), 390 Dynamomtres isocintiques. 23 Dysarthrie. 445 Dyscaleulie, 11 34 Dyschronomtrie. 432 Dysfonctionne me nt tcmporo ou crniomandibu1:lire.678 Dyskinsies bucco-linguo-raciales. 447 Dyslexie, 11 33 Dys m no rrhe. 1171 Dysmtric, 432 Dysonhographie. 1133 Dysostose clido-crnienne hrditaire, 309 Dys phagies. 1230 Dysplasie, 12 15 Dysplasie actabulaire. 304 Dysplasie broncho-pulmonaire. 1163 Dys pne, 949 Dys praxies. 1100 Dystocie obsttricale. 1188 DyslOnie.429 Dystonie cervicale. 568 DyslOnies de fonction. 430 Dystonies de la face, 570 Dystonies de la vsicule biliaire. 1202 Dystrophies musculaires progressives.
794
1329
Dautry-Gosset. 685 De Ajuriaguerm , 1088 Dbiles ment,lUX. J IIR

Dchirure, 279 Dchirure de la coiffe J e..>; rot ateurs. 691
Dchirures des rendons. de la main. 143
Dchirure muscu laire. 278 Dcollement des ornoplllics. 307

D~conditionnemenl
11 ['effort. 1012
Dcortication. 910 Dfauts d'attitude. 414

Dfonnations de la ceinlUre scapulaire. 305 Dformations dentaires ct maxillaires.
416
Dfonnalions du membre suprieur. ] 13 Dformations du pied. 326 Dformations du l'achi ... cervicaL 305 Dformations thoraciques. 3 15
Dgnrescence discille. 657

Dgnrescence mucode du mnisque externe, 644 Dgnrescences strio-nigriqucs, 428 Dejerine-Klumpkc (paralysie de), 524 Delorme et Watkins. 29 Dmarche ataxique. 468
Dystrophie myoto nique. 800 Dystrophie rachidienne de croissance. 372 Dyst rophie sympathique r nexe. 673
E
&:ole du dos. 767 Ectromlie, 11 42 Eczma. 1061 EDF. 387 EDIC. 47 ducation conduclive. 1107 Efneurage. 10 Eggers (opratio n de). 555 Eisenmenger (syndrome d). 83 1 lectromagnlothrapic.75 lectrophysiot hrapie. 66 leelrostimulation. 70 lectrothrapie, 66 lphantiasis, 872 longation. 277 ELTGOL. 46 lythrocle. 1201 Emphysme, 900. 942 Emphysme centro-Iobulaire. 929 Emphysme panlobulaire. 929 Emphys me pulmonaire. 929 Emslie-Trillal. 36 1 Encphalopathies. 1097 Encphalopath ie bovine spongiforme, 5 10 Enclouage fascicul . 162
Dmarche spastiquc. 468

Dmence.... 987 Denis Brownc (allelle de), 335. 338 Dpliage (chiru rgie de ). 1019 Dpression, 988 Dpressions sous-mammaires. J 19 Dpression sternale. 3 17 Dpression thoracique t:entmlc haute, 3 17 DpressOIhrapie. 85 De Quervain. 729 Drangement intervertbr.ti mineur, 706.
769
Dercum (maladic de), 131 3 Derrnatomyosites.792 Derm ites eczmatifmmes. 106 1 Dermite ocre. 870 Derrnohypodc rmtcs nodullli res, 1074 Dsaniculation de 13 hanche, 1282. 1284 Dsaniculation du genou. 1282, 1284 Dsquilibres patel laircs, 357 Dsquilibres statiques de la colonne cervicale, 407 Dsinsertion du jumeau interne. 225 Dsordre tc mpora-mandibulaire. 678 Dtresse res piratoirc idiop,tthique. 1159
Encoprsie. 1200 Ender (clou fascicu l de). 162 Endermologie, 53 Endoscopique, 1228 EngstrO/Il,901 Enophtalrnie, 524 Entrocolopathics, 597 Enthsitc. 703 Entonnoir xiphodicn, 315 Entorse costale. 241 Entorse de cheville. 11 4 1 Entorses de la c he ville. 2 12 Entorses de la mai n, 137 Entorses de l'paule. III Enturses des doigts. 138 Entorses du coude, 122 Entorse d u gcnou, 175. 114 1 Entorse d u poignet. 129 Entorses du rachi s cervical. 259 Ento rses du rac his dor~o- I ornbairc, 256 Entorse rntdiotars ie nne. 217 Entorse m tacarpo-phalangienne du pouce. 140 Entr.tnclIIenl. 25 Entmnement excentrique, 29 nurs ie. 1027 Enveloppements humides. 977 panchement de synovie. 601 paule aigu hyperalgique, 687 paule bloque, 699 paule conflictuelle. 689 paule do uloureuse instable. 108 paule douloure usc ~ imple. 496. 683 Epaules e n porte-manteau. 308 paule gele. 673. 699 paule mixte. 702 paule parulytique. 557. 1236 paule pseudo-paralytique, 691 p:lUle rhumatoi'de. 588 paule snile. 692 pau le snile hmorragique. 646 pendymorne. 448 picondylalgics, 707 picondylite d'insertion, 707 pilepsie. 497. 970 pilepsie I3ravais-jacksonienne. 498 pines calcanennes. 738 piphysiodse. 11 39 piphysiodse transitoire. 350. 352 piphysiolysc de la tete du f mur. 303 piphysiolyse des adolescenl";, 368
IDO
VADE-MECUM DE KI NSITHRAPIE
'NDVC ALPHAB.TIQUf
Fibrose fess ire, 1 137 Fibrose progre.<>si ...e du quadriceps, 1136 Fibrose pulmonaire, 933 Fibrose pulmonaire interstitielle. 933 Fibrosite, 735 Fiessinger - Leroy - Reiter, 597, 67 1 Fivre rhumatismale, 600 Filariose, 87 1, 872 Finc ke (bandage de), 342 Flower (inter...ention de). 545 Fluidolhnlpie.63 Forestier (maladie de), 653 Forestier e t Certonciny (syndrome de), 593 FraclUres c uniformes, 234 Frdt.1ures dcollement.piphysaire, 1139 Fmcturc de fat igue, 734 Fractures de l'acetabulum, 155 Fractures de la che... ille. 209 Fractures de la clavicule. 97 Fractures de la diaphyse humrale. 113 Fractures de la main. 130 Fracture de la marc he, 235 Fractures de la patella, 173 Fractures de la scapula, 98 Fracture de la tte de l'humrus, 100 Fracture de la tte du radius, 118 Fractures de l'paule, 99 Fractures de l'piphyse suprieure du fm ur, 158 Fracture de l'extrmit distale du radius et de ru ina, 126 Fracture de l'extrmit infrieure de l'humrus, 117 Fractures de l'extrmit infrieure du fmur, 168 Fracture de l'extrmit suprieure de J'ulna et du radius. 11 8 Frac tures de l'extrmit suprieure du Libia. 169 Fracture de J'olcrane. 118 Fractures de l'os cubode. 234 Fracture de l'os scaphode, 132 Fractures des ctes. 242 Fractures des mtatarsiens, 234 Fmctures dc.'i o neils. 237 Fractu re des ssamodes, 237 FraclUres dia-piphysaires de ruIna, 118 Fmctures diaphysaires de la jambe. 206 Fractures diaphysaires de l'avant-bras. Fractures diaphysaires du fmur, 165 Fractures du bassin, 153 Fracture.~ du calcanus, 229 Frac ture du col du mtacarpien, 135 Fractu res d u coude, 11 7 Fractures du genou, 168 Fracture du processus coronodc, 118 Fractures du rach is dorso- Iombaire, 250 Frac tures du sternum, 245 Fractures du talus. 227 Frl'lclureS du tubercule majeur. 100 Fracture du tubercule mineu r, 100 Fractures ct luxations du rachis cervical. Glomrulonphritcs aigus, 1035 Golfer elbow. 7 11 Gonalgies, 163 Gonan hrose, 625 Goutte.671 Grabatarisme, 1016 Gmmmont (prothse), 1233 Grand mal comitial. 498 Grands brls. 1053 Grasping ret1ex , 442 Greffes, 1049, 1056 Greffe cardiaq ue. 830 Greffes cutanes, 1252 Greffes ner ...euses, 550 Greffes ostochondmles. 205 Greffes tendineuses. 1251 Griffe cub itale, 543 Griffe des ortei ls, 346 Grindi ng te... t, 196 Grisel (syndrome de). 114 1 Grini (amputation de), 1282 Gros bras. 1217 Guillain Barr. 5 19 Gym nastique mdicale. 19 Gymnastique postnatale, 1186 Gyncologie. 11 71
1331
piphysiolyse fmora le suprieure essentielle, 368 piphysiolysc rad iale, 128 piphysites de croissance. 365 pi physite des ttes mtal[lrsicnncs. 377 piphysitc douloureuse de c roissance,
372
piphysitc fmorale su~ rjeure. 365 pisiotomie. 1186 pilrochlite.7 11 qu ilibre, 433 qui tation thrape utique. 85 Erb-Goldflam (maladie d'). 80 1
Ergonomie, 80 Ergothrapie. 79 Ergotisme. 756 rysiple. 872 Escamotage du doigt. 150 Escarres. 1065 Estomac paresseux. 1193 taIs crbraux aigus. [121 tats d'arriration. 972. 996 taIs de conscience. 485 tats maniaques, 990 tats mlancoliques. 991 tats psychotiques. 994 tiop:uhie, 32
256
Fracture-luxation de r os naviculaire. 233 Fractures, luxations du talus. 227 Fractures mtaslatiques des membres, 288 Fractu res ou ...ertes des membres. 286 Fracture Pl ou de P2, 136 Fracture simple de l'os na ... iculaire. 233 Fractures trochantriennes, 158 Fragilit osseuse hrditaire, 747 Freiberg (maladie de). 377 Frenkel. 42 Fren7.el (lunettes de), 434 Frictions. II Frcdrcich (maladie de). 381. 473 Frigidi t, 1179 Frigothrapie. 64 Froment (signe de). 543 Frustig, 1088
Euta nie.55
vei l. 266 videments ganglionnaires cervicaux, 1229 Examen clinique. 3 Examen cutan, 4 Exercices fonctionnels, 24
H
Hachements. Il Hagbarth ct Ek1und (mthode de), 424 l'Iaglund (maladie de), 724 Halliwick ( m thode de), 1115 1-Ial1 ux abduct us, 343 Hall ux fl exus, 345,656 Hallu x rig,idus, 656 Hallux valgus. 343 Hallux ... arus, 345 Halo-cr nien.391 Hamman- Rich,933 Hanche ressaut, 714 Hanche rhumatode. 59 1 Handicaps, 20 Hansen (maladie de), 547 Haptonomie, 1187 Harri ngton. 390 Hawkins (s igne de), 689 Hberden,648 Heine Medin (maladie de), 511 Hmanhroses, 1207 Hmatome muscu laire. 283,1207 Hmatome plantuire, 239
G
Gate Control Syste m, 564 Ga yet-Wernicke (encphalopathie de),
F
FabelleclOmie,722 Facteurs de risques cardio. ... asc ulaires.
432
Genou paralytique, 554 Genou rhumatode, 590 Genu fl exum, 354 Genu recurvaturn, 352 Ge nu ...arum . 35 1 Gerber (test de). 686 Gerda Alexander. 55 Griatrie, \011 Grioki nsithrapie, 101 1 Gerstmann (syndrome de), 443 Gil1crccst (test de), 686 Gi rdlestone, 614 Glasgow (chelle de), 508 Glasgow coma scale, 264
813
Fasciathrapie. 34 Fatigue musculaire, 808 Fausses routes, 1161 Fcalome, 1200 Fclde nkrais. 57 Femmes sans pouls, 850 Fmur coun congnital. 1143 Fibrolustose e ndocardiaque, 823 Fibrolyse diacu tanc. 37 FibromaLOse nodulaire aponvrotique phllltaire, 733 Fibromyalgie primiti ...e, 735
123
IDl
VADE-MECUM DE KINSITH RAPIE
INDEX ALPHAB.TIQUE
IID
Hmatome sous-priost de la patcHa. 175 Hmatomylie. 447, 481 Hmianopsic. 442 Hmianopsie latrale homonyme. 488 Hrniballisme, 431. 446 Hmimlic, 1142 H mingligence. 488 H miplgie. 482 H miplgie crbrale infantile, llOl Hmiplgie transitoire, 484 Hmodialyse, 1035 H mophilie. 1206 Hmopncumothorax, 942, 943 Hmothorax, 240. 943 Hpatisme, 1202 Hrdo-ataxie de Pierre-Marie. 473 Hernies abdominales, 1221 Hernies diaphragmatiq ues. 119 1 Hernie d iscale, 657 Hernies discales cervicales. 664 Hernies discale.~ dorsales, 664 Hernies hiatales. 1191 Hernies musculaires, 283 HippQlhrapie,85,1115 HIV, 1210 Hoehn el Yahr (classification de), 503 Hoffa (signe d'), 297 Hohmann (opration de), 345 Honon, 593, 849 HOl-Paks,63 Hunter (intervention de), 1251 Huntington (maladie de), 431 Hydarthrose, 601 Hydarthrose du genou, 602 Hydanhrose intermittente, 603 Hydrocphalie, 1096 Hydrokinsithrapie,62 Hydrothrapie, 60, 977, 1115 Hygroma, 345 Hyperhidrose palmo-plantaifC, 1075 Hyperkinsies volitionnelles, 446 Hypcrlonlosc cervicale, 407 Hyperlordose lombaire, 404 Hyperostose ankylOS<lnte vertbrale, 653 Hypcrostose engainante dorsale, 653 Hypersensibilit tibiale, 734 Hyper~omnie, 485 Hypertension artrielle, 856 Hypertonie, 427 Hypnotiq ues, 968
Hypodennites, 1074 Hypokinsic, 427 Hypom norrhc, 1172 Hypop las ies, 1142 Hypotension orthostat ique, 857 Hypot hyrodie, 1204 Hypotonie musculaire, 432 Hypoxmie, 1302
Inversion de courbure dorso-Iombaire, 409 Ioni sation, 67 Ionophorse, 67 lonothrapie,67 Ischmie crbrale, 883 Iselin Setier (maladie d'), 377 Isocintismc , 23,189
Kystes, 1215 Kyste du c reux. poplit. 644 Kyste mniscal, 644 Kyste synovial, 882
L
Lambeau deltodien, 698,1233 Lambeaux pdiculs, 1252, 1312 Lambrinudi (opratiOn de), 1267 Laminectomie, 659, 759, 778 Landouzy-Djcrine, 794 Laparotomie, 272, 1224 La Peyronie (maladie de), 1040 Laryngectumies, 1230 Laryngite, 1147 Laser, 77 Latarje t (i n tervention de), 107 LatrOColis , 568 Launois- Bensaude (maladie de), 1313 Laxits chroniques du genou, lBS LCA, 180 LCP,181 Le Boulch, 1088 Le Cur, 558 Ledderhuse, 733 Leduc (mthodc de), 52 Legg-Perlhes-Cal v,365 Lemaire (intervention de), 19 1 Le Mtayer, 1109 Lpre, 547 Leriche (syndromc de), 835 Usions aponvrotiqucs, 278 Lsions carti lagineuses ostochondrales, 204 Lsions crbrales, 482 Lsio ns chondralcs du genou, 626 Lsions du plexus brachial, 523 Lsions mniscales, 196 Lsions pleurales, 240 Lcwy (maladie dc), 428 Libration de l'appareil extenseur, 1263 Lifting, 1316 Liga me nt collatral fibulaire, 182 Ligament collatral tibial, 182 Ligamentites, 730 Lindeman postrieur, 190 Lipectomie slective, 13 13 Lipo-aspiration, 107 1 Lipolyse aspiration, 1313 Lipome, 13 \3 Lipo~ucc i on, 1071, 13 13
J
Ilite rgiona le, 1198 Ilizarov (technique d'), 127 1 Immobil isations, 15 Impaction du moignon de l'paule, 104 Impingement sign. 685 Impingement syndrome, 689 Impingement syndrome corJ.coldien, 690 hnpotencc snile, 1016 Impression basilaire, 305, 592 Inadaptation scolaire, 1133 Inclinaison cubitale, 313 Incontinence l'effort, 1028 Incontinences fcales, 1199 Incontinence paradoxale, 1033 Incontinence par regorgement, 1033 Incontinences urinaires, 1027 Induration ccllulalgique, 1070 Ingalit des membres infrieurs, 364 Infarctus du myocarde, 814 Infections nosocomiales, 26 Infection prothtique, 622 Infection pulmonaire, 1161 Infections rnales, 1035 Infirmit mot ri ce crbrale, 1098 Infrarougcs, 63 Infra-so ns, 76 Inhalation alimentaire, 1161 Inhalation amniotique, 1160 Inhalation mconiale, 1160 Instabilits fmoro-patellaires, 357 Instabilit vsicale, 1034 Insuffisance actabu laire, 304 Insuffisam.:e dorsale doulou reuse, 760 Insuffisance rnale, 1035 Insuflsance rcspiratoire, 949 Insuffisance respiratoire aigu, 952 Insuffisance respiratoire chronique, 949 I n~uft s. ... nce vertbro-basilaire, 754, 884 Intubation, 1306 Inversions de courbure, 409 " Jabot pnstradique, 1231 Jacobson, 55 Jambes lourdes, 861 Jargonaphasie, 445 Jarrcau et Kl otz, 57 Johnstone (mthode de), 39 Jumper's knee, 718. 7 19 Jung (intervention de), 759.1232
K
Kabal,38 Kapandji,127 Kartagencr (syndrome de), 1162 Keller-Brandes (arthroplastie de), 343 Kcnneth-Joncs, 186, 19 1 Ki e nbock (maladie de), 142 Kinbalnothrapic,62 Kinsiologie,34 Kinsithrap ie analytique, 35 Kinsithrapie quine, 59 Kinsithrapie hypopressive squentielle, 604, 628 Kinsithrapie oculo-cervicale, 42 Kins ithrapie relationnelle, 975 Kinsithrapie respiratoire, 46 Kite (pltre de), 342 Klapp,43 Kleincrt, 1248 Kle in-Vogclbuch,42 Klippcl - Feil. homme sans cou, 305 Klippel-Trenaunay (syndrome de), 864 Klumpk e (maladie de), 1128 Knap,50 Khler (maladie de), 377 Kohler-Mouchet l (maladie de), 378 Koni g (maladie de), 371 Kugelberg-Welander (maladie de), 5 16, 11 27 Kummel-Verncuil (maladie de), 654 Kussmaul-Maier (maladie de), 791
lll4
'NDEX AlPHAMTIQUE
IDS
Lisscncphalie, 1096 Lit basculuni. 900. 947 Lithiases, 1037 Lithiase rnale. 1035
M
Mac Bride. 343 Mac Intosh, 186, 194 Mac Murray. 1%,6 13 Mac Queen (mthode de), 29 Magntothrapie.75 Mag nus (mthode de), 251,252 Maigne, 32 Main boue cubitale, 1143 Main boite radiale, 1143 Mai n d'accapareur. 800 Main du musicien, 806 Main en .. col de cygne , 541 Main en flau, 541 Ma in cn gri ffe, 543 Main .. intrinscjue moins ,., 539 Main paralytique, 559 Ma in rhumatode, 580 Mai n si mienne. 545 Malad ie bleue, 822 Maladie de la tt:te rad iale, 700 Maladie de Parkinson Idiopathique. 427,
LLE.182 LU. 182 LobcclOmic, 907

Lobstein (maladie de), 747 Lombalgies. 762 Lombalgie basse fess ire, 768
Lombalgies psychosomatiques. 770

Lombalisalion, 321 Lombarthrose. 6.54 Lombosacralgics psych()gnes. 770 Lombo-sciatiquc. 770 Lordose stutique fixe de Huc. 665 l..oren1. (mthode de), 298 Loving To uch, 1090. Il S5
LPG systems, 53
Lumbago. 763 Lupo-rythmato-viscritc maligne, 791 Lupus rythmateux aigu dissmin. 791 Luqu (intervention de), 390. 795 Luxation acromio-clavic ulairc. 109 Luxation congnitale d e la hanche. 297 Luxations de la cheville, 22 1 Luxatio ns de la main, 137 Luxation de la patella. 203, 358 Luxations de l'paule. 104 Luxations des orteils. 237 Luxatio n des proniers, 220, 222 Luxalio ns du coude, 12 1 Luxations du ge nou, 203 Luxation du mtatarse, 234 Luxation du poignet, 129 Luxations du rachis dorso- Iombaire, 250 Lux.ations du ta lus, 227 Luxation et ru pture du tibial postrieur.
50 1
Maladie des adducteurs, 715 Maladie des caissons, 744 Maladie des calcifications te ndi neuses multiples. 688 Ma ladie des couturires, 760 Maladie des crampes, 804 Maladie des membranes hyal ines. 11 59 Maladie des os de verre. 747 Maladie des ostoncroses ase ptiques multiples. 744 Maladie des ventils. 1162 Maladie de T. Morton, 349 Malad ies du collag ne. 79 1 Maladies du sang, 1206 M:tladie lupique, 79 1 Maladie luxante de la hanc he. 297 Malad ies liposomales. 1134 Maladie mentale, 966 Mal de Bright. 1035 Mal de POli. 670 Malformations crbromdullai res,
222
Luxations fibulo-tibiale.<;. 204 Luxation mdiotarsienne, 234 L uxat i on.~ rcidivantes, 106 Luxation scapulohumrale, 104 Luxation sternCK:laviculaire, II I Luxation traumatique de la hanche. 157 Lye ll (syndrome de). 1059 Lym phangiosarcorne.87 1 Lym phocles, 12 18 Lym phd me,872 Ly mphorres, 1218
1096
Malformations du crane, 1096 Malfomlation vei ne use congnitale, 864 Mallet fi ngcr, 143 Malony (mthode de), 439 Mal perforant plantaire. 1069
MammeclOmie, 1216 Manipulations, 3 1 Mansat I. 36 1 Maquet (opration de), 1260 Marc he, 437, 440. 101 9 Manan (maladie de), 3 15, 38 1.413 Massage, 10.977. 1044 Massage chino is, 50 Massage des points rnexes. 50 Massage du ~rioste. 5 1 Massage du tissu conjonctif. 4 7 Massage ponctura1. 50 Massage rn exe, 47 Massage thailandais, 5 1 Massage transve rsal profond , 53 Mc Conncl (protocole de). 360 Mc Kenzie (mthode de), 45 Mcanothrapie, 21 Mdccine interne, 119 1 Mdecine psychosomatique. 961 . 997 Me ige (syndrome de), 429 Mlorhostose vertbrale, 653 Me1zach et Wall, 564 Me mbre fantme, 565 M nire , 433 Mningiomc. 448 Mn ingi tes, 1125 Mningocle.459 Mnngom ylite syphilitique, 448 Mningomylocle, 459 Mniscalgies.643 MnisceclOmie. 197 Mniscoscs.643 Mennel. 35 Mnopause, 1174 Me nstruation. 117 1 Mralgie paresthsique, 77 8 Mesker (mth ode de), 1088 Msothrapie. 87 Mtastase vertbra le, 448 Mtatarsalgies,347 Mtatarsus adductus, 340 Mthode des rfl exes posturaux, 41 Mzires, 42 Microcphalie, 1096 Microkinsithrapie,32 Miction par regorge me nt, 1033 Migraines, 756 Milch,6 14 Milwaukee, 387 Mobcrg (intervention de). 458
Mobil isalions.12 Mobilisation sous anesthsie gnrale, 702. 1276 Mo bilisation sous narcose, 636 Moelle pinire. 447 Mongolisme. 1097 Mo nteggia (fnieturc de), 123 MooreTho mpson (prothse de), 164 Mo ulded baby syndrome, 1165 Mouvements anormaux, 446 Mouve me nts athlosiqucs. 446 Mouveme nt ballique. 446 Mo uve ments c horiques. 446 Mozziconacci (classification de), 593 Mucoviscidose, 923 Mulle r.Heuinger.28 Musculation, 17 Musicothrapie. 978 Mutis me akintique. 485 Myast hnie. 80 1 Mylo mningocle, 459 Mylopathies. 11 23 Mylopathie cerviearthros ique. 652 Myoclonies. 446 Myohypotonie paraspinalc segmentaire.
6'9
Myopathie, 794. 11 36 Myopathie facio--scapulo--hu mnlle, 794 M yopathie urmique. 1036 Myosis, 524 Myos ite ossifiante. 802 Myote nd inite,703 Myotonies.800 Myotonie fami liale congnitale. 800 Myxoedme bilatnll. 1231
N
Nageone ( maladie de). 807 Natation, 61 Nb uliseurs. 898 Ncrolyse pidermiq ue toxique. 1059 Ncrose aseptique de la tte f morale, 1036 Nc rose ase ptique du talus. 220 Nc rose dc la tte d u f mur. 370 Neer. 685. 1233 Nellllon (signe de). 297 Nonatalogie. 1077. 11 55 Ne rf axillaire. 784 Ne rf supra-scapulai re. 783 Nesovie ( interventio n de). 715
1336
VADE- MECUM DE KINSI TH RAPIE
INOEX AL.PHABf:rIQUE.
IDl
Neuralgodystrophies, 673 Ncuraprax ie. 529, 548 Neurinome, 448 Ncurinome du V il!. 530 Neuro-developrncntlll lrealmenl. 38, 1102
Neurofibromalosc. 38 1
Neurofibrommose acoustiq ue, 530
Neuroleptiques. 967
Neurologie, 421
Neurolyse, 550
Neuropalhics bact ri ennes, 5 47 Ncuropalhies canalaires, 783 Neuropathies ischmiques. 547 Neurotrnsis, 529. 548 Neurotomie c himique, J 11 6 Nvralgie am yotrophique de l'paule, 528 Nvralgie ccrvco-brach iale . 757 Nvralgies crurales. 778 Nvralgie d'A rno ld, 754 Nvra lgies facia les. 755 Nvra lg ie fmoro-culanc. 778 N vrdlgie g nito-abdominalc. 779 Nvralgie gnitocruralc. 779 Nvrnlgie oblUratrice. 779 Nvralgie spinale de Bropic. 760 Nvrite Optique Rtro -Bulbaire. 464 N vrome plantaire. 349 Nvromes tennnaux dou loureux. 563 N vrose dan goisse . 969, 984 Nvrose obsessionne lle, 970. 992 Nicolaier (bacille de). 508 Nicoll (mt hode de). 25 1.253 N iveaux d 'volution motrice (NEM ).
1111
.: No man's land ,. de Bunne l. 1246 Nudotomie.658 Nuclotomie percutane, 663 Nystagm us, 4 33
o
Obsit. 12 12 Obsttrique, 1 171 Occipitalis:ltion de l'atlas, 305 OccupationaJ Thcrapy. 79 O ' Donoghue. 176 d me. 87 1 dme ma llQlaire. 220 dme pulmona ire, 937 dme veineux. 870
sophagite. 11 91 Oig non. 343 OIcranite. 711 OIigomnorrhe. 1172 Ornarthrose, 645 O mbredanne (principe). 334 O mbrcd:mne - Huc (intervention de). 306 O moplates aiMes , 30 7. 536 O mop lates e n ailerons, 307 O ndes court es, 74 O ndes lectromag nti ques. 74 O ndes mcaniques, 76 Ondes sonores. 76 Opr.llon du "e:1Valier ... 328 Orie ntation sponi ve. 9 80 Orte ils en marteau, 346 Orthscs. 8 1 Orthodontie.416 Orthopdie. 297 O rt hopd ie dento-m,u il lofadale. 4 16 Ortolani (signe de ), 297 Osgood-Schlutter. 172.378 Ossification du ligament jaune, 735. 77 1 Ostite. 746. 843 Ostite dformante hypertrophique. 742 Ostoarthrite dystrophiq ue. 673 Ostoarthrites vertbrales. 669 (O sto) arthrose interpi neuse. 655 O stochondrites. 365 O stochondrite d issquante. 220. 37 1 Ostochondrite juvnile dfonnante, 365 Ostochondrite vertbrale infantile. 379 Ostochond romatose a rt iculaire. 672 O stochondroses primitives. 365 O stochondrose ve rtbrale. 372 Ostochrondrite primitive de hanche. 365 O stodyslrophic ca1canenne de eroissance . 378 Ostodyslrophies de c ro issance. 365 O stod ystrophie rnale. 1035 Ostogense imparfaite. 747 Osto malac ie , 741 Ostome du brachiaL 802 Osto mes ncurog nes. 680 O stomy lite. 746 O stoncroses aseptiques. 743 Ostoncroses aseptiques de c roissance. 365 OstQ~rose de la tte de )humrus. 745 O stoncrose de la t~te du fmur, 744 O stoncrose du condyle du fmur. 746
O stopat hie. 32 Ostopathie rarfiantc snile. 739 Ostoporose. 739 Ostoporose algiqu e post-traumatique. 673 O stoporose d'immobilisation, 741 Ostoporose d'in vo lution. 739 Ostoporose primitive comm une. 739 O stosarcome. 1139 O stosarcome du ge nou. 1265 Ostose vertbrale e ngainante. 653 O stotaxis.211 Ostotomies cuniforme s. 332 OstOl:omie daddi tion. 630 O stotomie de correction , 630 Ostotomie de drotation tibiale. 357 O stotomie de soustmc tion , 630 O stotomie de translation c a1canenne. 328 Ostotomie de va lg isation, 303 O stotomie de varisation. 609 Ostotomie du bassin, 611 O stotomie du ca\canus, 332 Ostotomie en coin de la ba..-.c d u mtatarsien, 343 Oxygnothrapie. 898. 901. 916 Oxygoothrapie hyperbare. 756 Oxymtric de pouls. 1304
p
P. Marie ct Sai ntO ll (m,tladie de), 309 Pacemakers, 828 Pachyp1curite. 938 Paget (maladie de). 742 Palma (maladie de). 835. 88 1 Pa lmer et Trillat (sy ndrome de). 178 Palper-rouler. 53 Pan ner (maladie de). 372 Panphlbosis. 864 Papineau (technique de). 290 Parafango. 63 Para lysie des constricteurs du pharynx,
947
Paralysie des cordes vocales. 947 Paralysie des muscles de la langue. 946 Paralysie des musc les inspir.J.tcurs. 94S Paral ys ie du mdia n. 545 P~w.llysie du nerf acces.soire, 538 Paralysie du nerfaxillaire. 535 Par.!.lys ie du nerf fmoral . 532 Paralysie du nerf fibu lairc commun, 533
Paralysie du nerf musculo-cutan, 539 Par.llysie du nerf su pm-scapulaire. 535 Paral ysie du nerf lhoracique long. 536 Paralysie du nerrtibial. 534 Para lysie du samedi soi r. 541 Paralysie du trolle du sciatiq ue, 535 Paralysie du voile du palais, 946 Paralys ie fildal\! , 530 Para lys ies obsttri cales du plex us bra c hiaI. 112 7 Parol ysic..~ priphriques tronculaires. 529 Paral ysies plexiques. 12 18 Paralysie radiale, 54 1 Para lysies respir.ltoires. 944 paralysie tr.mmatique du nerf sciatique. 11 3 1 Paral ys ies tronculaires du membre suprieur. 539 Para lysie u lnaire, 543 Para_ostourthropathies. 680 Puraparsies, 447 Paraplgies. 447. 1124 Parap lg ie spasmodique familiale. 448 Pantplgie spaslique, 4 75 1stique hrdi tare. 448 Paraplgie sp. Park inson. 502 Parkinson plus. 428 Parole scande. 432 Parsonage et Turner (syndrome de). 528 Pate lla alta, 358. 360 Pate li n baja. 360 Patella biparti ta. 175 Pate llcctomie, 1261 Patho logie art.riel le. 834 Pathologie lymphatique. 87 1 Patho logie neuromusculaire. 794 Pathologie mdiculaire. 553 Patholog ie respiratoire. 887 Patho logie vei neuse. 86 1 Palle (tesi de), 686 Pa llerning. 1106 Pauwe ls (ostotomie de ). 609 Pau;,:at (m aladie de). 2 35 Pavli k (lw rnais de), 297 Pectus carinatum. 3 17 Pectus cxeavatuJll. 3 15 Pdiatrie. 1077 Pdopsychiatrie. 1151 Pe lade. 1062 Pe llegrin i-Stieda.178 Pclvispond ylite. 595
1338
Pied pl:1I contractu r, 329 Pied p lat in v tr. 330 Pied phu par synostose. 328 Pied p lat souple, 329 Pied phu valgus banal. 326 Pied rh umatode, 589 Pied spastiq ue. 556 Pied valgus congni ta l con vexe. 339 Pied varus global. 338 Pigalgies.764 Plaies de la main. 145 Plaie musculaire, 284 Pleursie. 937 Plicae synovialis. 364 Pliomtrie.30 Pne umoconioses. 934 Pne umo lithes.934 Pne umonecto mie, 906 Pne um onie, 9 36, 116 1 Pneu mothorax. 240. 900, 941 PNF,38 Podagre. 67 1 Po ignet dorsal. 585 Poignet rhumatode, 580 Poliomylite antrieure aigu, 511 Pollakiurie. 1034 Po l Lecur (ostotomie de). 30 1 Po llicisati on. 1255 Po lyarthrite chronique volutive, 577 Polyarthrite chronique rhumatismale. 577 Po lyan hrite infantile. 593 Polyanh rite juv nilc, 593 Polyarth rite rhumatod e. 577 Polyenthsopathie. 735 Po lym yos ites.792 Po lynvri tes. 5 17 Po lynvrite urmique, 1036 Polyostochondrose.378 Po lyrad iculonvritcs, 5 19 Pompagc.<;, 36 Pontage coronarien. 826 Position en grenouille crase , 1165 Postures. 15 Posturographie, 436 Po tentiel voq u, 982 Po uce adductus , 313. 649 Pouce en .. z ".580 PoulietMrapie, 22 Po umon d'acier. 899, 947 Poutea uColles, 126 Prarthrose du genou. 6 29 Prparation J'accouche ment. 11 8 1 1 >r-$cheuerman n.373 Pressothrapic. 84 Pridie (perforations de), 361, 627 Procolis.568 Prolapsus rec tal. 120 1 Pro lapsus urognitau x, 1176 Propriocepti vit.563 Prostatectomie. 1038 Prothses. 80 Prothse cphaliq ue simple. 164 Prothse delta inverse ,1233 Prothses du genou, 6 33 Prothse fmoro-pme llai re isole, 639 Prothse monocompartimentalc. 638 Prothse tota le de c heville, 656 Prothse totale de la hanche. 617 Proth..;c unicompanimentalc. 634 Protrusion, 657 Protrusion discale. 77 1 Pseudarthroses, 289. 1273 Pseudo coxalgie. 365 Pseudo-goulte, 672 Pseudo paralysie deltodienne. 691 Pseudo-polyarthrite rhizomlique. 593.
'Nove AlPHABrnQUE
1339
Pc1vlspondylite rh uma tismale, 595 Perfeu!. 40, 492 Perforations de Pridie. 1260 Prinnrit e no ue use. 79 1 Prianhrite ankylosantc de l'paule. 699 Priarth rite de la hanc he, 7 13 Priarthrite scapuJo-hurn rale. 682 Priostite, 734 Priostite tibiale, 734 Pri ostose tibiale. 734
Pri viscrites. 1198 PTom!ie.1 142
Perrin. 45
Personnnlit.966 PCl1lonnal its psychopathiques. 99S Pe rtes involontaires d 'urine. 1027 Pes supinal us. 338 Pctgcs-Clejat-Jacobi. 793 Petit (atte lle de), 298
Petit mul . 498
Pett) (mt hode), 1107 Ptrissage. 11 Phalen (tcst de) , 785 Pharm acodpendances. 97 1 Pharmacothrapie. 967
Phlbites. 866
Phlbite 5urale. 621 Phllxcd me, 870
Phlegmons. 1257
. 50
Pseudo-Pott m litococc ique . 669 pscudo-rhu1llatisme nvrotiquc. 736 Pseudo-sciatique, 768 Psoriasis. 1064 Psychiatrie. 961 Psycho-griatrie, 993 Psychomotricit, 58. 1080 Psychothrapie. 966 Ptose gastrique, 1192 Ptosis. 524 Pubalgies, 716 Pushing syndrom , 441 PUVA thrapie. 1064 Pyothorax. 943
Phobies, 970 Phocotmlie. 11 42 Pickwick (sy ndrome de). 1214 Pied anceslnll de Dudley Monon, 349 Pied anh rosique, 330 Pied bol. 333 Pied bot talus. 339 Pied bot varus quin congnital. 334 Pied cavus. 33 1 Pied contractur posHraumalique. 238 Pied convexe congnital. 339 Picd creux. 331 Pied dcalcifi dou loureux, 673, 677 Picd diubtiq ue. 854. 1203 Pied en escarpolelle. 339 Pied en piolet. 339 Pied vas. 33 1 Pied grec. 343 Pied mlatarsus varus congn ital. 340 Pied dmateux dcalcifi, 673, 677 Pied paraly ti < IUC. 555 Pieds plaiS. 326
Q
Quadriplgies. 457. liai Q ui ntus adduetus, 345 Quinlus varus. 345
R
Rachitisme. 11 48 Rad iothrapie. 1219 Ravauh (rhu matisme de), 699
Raynaud.347.846 Rad aptation. 25 Radaptation des coronarie ns. 816 Ranimation. 1301 Ranimation nonatale. 11 55 R axatio n de la jambe. 630 Rectit ude du rachis. 411 Rectocle. 1201 Rducation la marche. 24 Rducati on cogni tivisle. 492 Rducation mandibulo-facia le, S9 Rducation o rthophoniq ue. 13 12 Rducati on Posturale Globale, 4 1 Rduc ation propri oceptive, 38. 40 Rducation psychomotrice, 1080 Rducati on strog nosique. 564 Rducation tubaire. 91 3 Rducation urogyncologiquc. 1029 Rd ucation vsico-s phinctri enne. 1022 Renclave ments de 11 . Regnauld, 348 Rentranement la marche, 24 Rfl e xes Io nique s vibratoi res. 467 R flexothrapie auriculai re, 87 R fl exoth ra pie podalc. 5 1 Refl ux gastro-sophagien. 11 6 1 Regnauld (technique d(!), 343 Rimplantatio n de me mbres. 1298 R implantations digitales. 1255 Rcns. 1035 Re laxatcur de pression. 900 Rclaxateur de volume, 900 Relaxation, 54 , 978 Re laxation progressive. 55 Rem ak (paralysie de), 524 Re mi se e n se lle de l'astragale. 328 Remplaceme nt prothtique des os du carpe, 1257 Re mplacement valvulaire mt ral. 826 Renforcement muscu laire. 17 Replan tations digitales. 1255 Repos. 16 Reprogmmmatio n neu romotri ce. 40 Reprogrammation proprioccpti ve oculocervicale. 75 1 Rsecti on du retinaculum patellaire latral. 36 1 Rsection tte et col, 6 14 Respirateurs Ilnificiels. 899 Respiration de grenouille, 945 Respiration en pression positive continue, 1307
1340
VADE-MECUM DE KIN~SITHRA.PIE
INDEX ALPHABTIQUE
1341
Respiration glosso-phari nge. 945 Restauration Fonctionnelle du Rachis" , 767 RelOurnClllc nt sternal. 316 Rtroactio n biologique, 86 Rtrocolis, 568 Rtrolisthsis, 324 R tropulsion. 440 Rhinite allergique. 9 12 Rh i7$1hrose.649
Rhumatisme urticulaire aigu. 600

Rhumatismes dg nratifs. 603 Rhumatisme infl ammatoire rhizoml ique des gens gs. 593
Rhumati sme neurotrophique. 699
Rhumatisme ncurolrophiquc de
Ravauh . 673
Rhumatisme psoriasiq ue. 591, 599 Rhumatisme psychogne. 736 Rhu 1llalism~ subaigu curable dc l'adulte,
601
Rhumatologie. 575 Rhume des foins, 912 Rigidit. 427 Rigidit de la p.1roi lhor..lciquc, 954 Roben (sy nd ro me de), 759. 762 Roben Joncs ( mthode de), 335 Rolf (mthode de). 43 Romberg (tcst de), 435 Rond pronateur. 787 Rupture de la coiffe des rotateurs. 11 2 Rupture de la longue pol1ion du biceps. 115 Rupture de l'aponvrose plantaire. 238 Ruptures des tendo ns de la m,lin. 143 Rupture du tendo n caltan':cn, 223 Rupture du te ndon patdlaire. 202 Ruptu re musculaire. 280 Ruptures tendineuses, 583 Rythmique, 979
Scaphodite tarsienne. 378 Seapula alata. 536 Scapulae alatae. 307 Schanz (ostotomie de). 301 Schma corporel. 1082 Schcuermunn, 372 Schottstued (technique de). 558 Schrock (intervention de). 306 Schroth,44 Schultz, 54 Sciatalgies,773 Sciatique disco-rad icu laire commune. 770 Sciatiques paralysantes. 774 Sciatique vertbrale commune. 770 Sclrodcnnie, 792 Sclrose en plaques, 463 Sclrose latrale llmyotrophique, 476 Sclrose pulmonaire. 933 Sc lrose pulmonaire id iopathique, 933 Sr.:olioses, 380 Scoliose cervicale, 407 Scoliose dattitude. 382 Scoliose de l'adulte. 394 Scoliose de novo ... 395 Scol iose du nourrisson. 393 Scoliose infantile, 394 Scoliose lombaire. 385 Scolioses neurom useulaires, 396 Scol iose structurale. 380 Sections des tendons de la Illain. 143 Segmenteetomie, 907 Segment-massage, 49 Segment-thrapie. 49 Semelles proprioceptives, 326 Semont (mthode de). 435 Ssamodopathies.348 Sever (maladie de). 378 Sevrage de la ven tilation mcanique,
1309
Se;{ologic, 11 79 Shaving, 64 1. 642 Shaving (chondrectomie). 36 1 Shelbournc (programme de), 193 Shiatsu,51 Shin splint. 734 Sida. 12 10 Signe du ressaut de Dawbam. 685 Sinding-Larsen-Johannson.378 Sinus derm ique. 459 Sjt>grcn (syndrome de), 577
s
Sacralgies, 779 Sacralisation. 321 SADAM , 678 Saint-Anne Dargassie. 1089 Saint Germain (attelle de), 335 Saller (ostOtomie de). 30 1 Sarcome de Kaposi. 1211 Sarcome oSlogne. 11 39 Sarmiento (mthode de ). 1 14
Skyet Orager (syndrome de), 429 SLAP lesion. 689 Snoczelen. 1088. 1120 Sohier, 35. 44 Soins intensifs, 1301 Soins palliatifs, 1219 Sommerville (mthode de). 299 Sophrolog ie. 55 Souchard. 41 Sourds-muets. 956 Souris ilr1iculr&ire, 371 Spasmes mdian.~, 570 Spasmes oromandibulaires. 570 Spasmophilie. 807 Spaslicil. 422, 466 Spina bifida, 458.1096 Spina bifida eystica, 459 Spina bifida occulta, 459 Spiromtre inci tative, 1307 Spiromtrie incitati ve. 899 Spondyhlrthrite anky losante. 595 Spondylarthrose. 654 Spondylites infectieuses, 669 Spondylodisdte. 669 Spondylolisthsis.322 Spondylolyse.322 Spondylose rhizomli(IUe, 595 Spongialsalioll. 36 1. 641,642 Spon. 25, 961.1000 Spon thrapeut ique. 20 Spring.thrapie. 22 Stanish, 29, 705 Steele-Richardson (maladie de), 428 Steinbrocker (sy ndrome de). 673, 699 Steindler (opration de). 332. 558 Steinert. 800 Stnose lombaire. 776 Stnoses rachidien nes, 305 Stnoses trachales, 1310 Stnose vcnbrale, 652 Strilit, 1179 SlernOlomie, 903 Stiles c t Bunnel (intervention de), 544 Still (maladie de), 593 Stimulalion vibratoi re. 424 Strabisme. 1100 Stress. 1000. 1004 Stretching. 36 Striimpell el Lorr.lin (maladie de), 475 Slruyf-Dcnys.41 Sudeck Leriche (syndro me de). 673
Surlvation congnitale de la scapula.

J06
Suspension-thrapie. 21 Sut ure en paletot, 36 1 Sutures mniscales, 201 Sutures tendineuses, 1244 Sydenham (chore de). 431 Syncinsies. 425 Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur. 678 Syndromes algo.dysfon ctionncls des articulations temporo- max:il1aires. 417 Syndromes eanalaires, 780 Syndrome cellulotnomyalgique, 774 Syndrome crbel1eu;{. 431 Syndrome cervical postrieur. 433 Syndrome cervical post-traumatique, 261 Syndrome companime nlal, 790 Syndrome d'asynchro nisme musculoventi latOire nusaL 9 13 Syndrome d 'Atlas. 753 Syndrome de claudication du canal r.J.chidicn. 776 Syndrome de la bandelette de Maissiat,
72 1
Syndrome de la bandelette ilio-tibillle,

721
Sy ndrome de la cei nture scapulaire. 528 Syndrome de la fabc l1a doulourcusc, 722 Syndrome de la gouttire pithrochlGo lcrnienne. 787 Syndrome de l'angulaire de l'omoplate, 706 Syndrome de la queue de cheval. 774 Syndrome de la q ue ue postrieure du talus. 221 Syndrome de la tra verse thoracobrachiale. 780 Syndrome de l' ess uie-glace . 721 Syndrome de loge. 790 Syndrome de Lucy, 726 Syndrome des dactylos. 706. 760 Synd rome des perforantes. 713 Syndrome des sca l ~ nes, 780 Syndrome de stress tibial. 734 Syndrome de surcharge totale de l'appui an trie ur. 147 Syndrome d'hyperprcss ion du premier rayon. 347 Syndrome d'hypcrpression extern e, 358 Synd rome d'immobilisation . 101 7
1341
INDEX AlPHA8.TlQUE
1343
Syndrome d'i ns uffisance du premier

rayon, 347
Syndrome douloureux posrro-cxteme, 722

Syndrome du bourrelet glno dlll, 108
Syndrome du cimal cubital, 787 Syndrome du canal tarsien, 347 Syndrome du canallransversaire. 753 Syndrome du dcubitus, 1017 Syndrome du dfil cervico-Ihomcique,
780
Syndrome d u dlir costo-cJaviculaire,
Synostose naviculo-calcanenne. 328 Synostose talo-ca!canenne, 328 Synoveetornie, 12 10, 1300 Synovcclo rnies articulai res, 583 Synoviolysc. 1301 Synoviorthse, 582.1209.130 1 Synovite de l'artic ulation acromioclavicu lairc, 691 Syringobulbie. 479 Syringomylie. 479 Systme extrapyramidal. 426
780
Syndrome du dfil Ihoraco-bruchial.
T
Tabagisme. 956 Tabs. 435, 48 1 Tac hypnc tmnsitoirc. 1163 Takayasu (maladie de), 850 Talalgies. 737 Talalgies plantaires, 737 Talalgies postrieures, 738 Talar tilt. 2 14 Talonnade, 737 Tapotements. II Tardieu (mthode), 1108 Teirich Lcube. 48 Temple.Pay, 1106 Tendinites. 703 Tendinite bicipita1c. 71 1 Tendinite de ['lvateurde la scllpula, 706 Tendinite de l'infm pineux, 686 Tendinite d'insertion patellaire. 720 Tendinite du chef long du biceps. 686 Tendinite du dcltode. 687 Tendinite du flchisseur ulnaire du carpe, 711 Tendinites d u genou, 718 Tendinites du poigne t, 7 12 Te ndinite du subscapulaire. 686 Tendinite du supra pineux. 685 Tendinitl:s du tendon ca!canen. 722 Tendinite du TFL, 721 Te ndinite du tibial postrieur, 726 Tendinite quadricipitale. 720 Te ndinite tricipitale, 711 Tendinopath ies.703 Tennis elbow. 707 Te nnis-Ieg, 225 Tnobursite, 703 Tnodses. 1251, 1267 Tnolyse, 1243 Tnomyosite, 703
306,780
Syndrome du ligament jJio-Jombaire. 768 Syndrome du nerf rad ial, 709 Syndrome du pri ne descendant. 120 1 Syndrome du petit pectoral. 78 1 Syndrome du piriforme. 775 Syndrome du pon efeuillc, 775 Syndrome du pushcr. 441 Syndrome du si nus du larsc. 219
Syndrome du sous-Ialien, 219 Syndrome du trou carr de Velpeau. 784
Syndrome paule-main. 496, 673. 699

Syndrome frontal , 442 Syndrome m ning. 11 25
Syndrome mixte, 893 Syndrome myalgique des gens gs, 593 Syndrome noc rbellcux, 43 1 Syndromes nphrotiques, 1035 Syndrome o bstructif, 893 Syndrome palo.crbelleull , 431 Syndrome Purkinsonien, 426 Syndrome p3tcllaire douloureux, 358 Syndrome polyalgique idiopathique diffus, 735 Syndrome positionnel du nourrisson, 1165 Syndrome posHhrombotiq ue. 870 Syndrome pyramidal . 42 1 Syndrome pyramidal homolatral. 56 1 Syndrome res tric tif, 892 Syndrome spondylo-pubien, 322, 716 Syndrome sympathique cervical. postt'!rieur, 753 Syndrome trophostatique postmnopausique, 322, 665 Syndrome vestibulaire, 432 Synostoses costales, 3 15
T nopriostlc, 703 T norr.lphie percutane, 224 Tnasites.703 Tnosynovectomies. 583 T nosyno vi tes. 703. 727 Ttanie latente, 807 Ttanos, 508 Ttralogie de Fallot, 822 Ttrap lgies.457,1 124 Thalassothrapie. 62 Thorie du pOrtillo n, 564 Thera-band,22 Thrapie comporte mentale. 979 Th rapies man uelles, 37 Thrapie psychomotrice, 58 Thrapies somatiques. 967 Thcnnalisme. 62 Thvenard (syndrome de). 482 Thomas Morton (maladie de), 347 Tho/men (myotonie dl:), 800 Thoraeic outlet syndrome. 780 Thoraco-phrno-Iaparolomie. 903 Thoracoplastie, 908 Thoracotomie. 903 Thorax de poulet. 317 Thorax en carne. 3 17 Thorax en e ntonnoir, 3 15 Thorax en peron, 3 17 Thorax en sablier. 319 lborax infundi bu lum. 315 Thromboangite oblitrante, 851 Thrombophlbites, 866 Thrombose fmorale ou iliaque, 621 Thromboses veineuses profondes, 866.
868
Thyrodectomies, 1230 Tibial antrieur. 789 Tietze (syndrome de), 647 Tincl (signe de ), 55 1. 785 Toi lette bronc hique. 46 Tomatis (mthode). 1088 Tonificarion, 18 Torsio n du squelette jambier. 356 Torticolis, 1141 Torticolis (a frigore), 408 Torticolis congnital, 3 10 Torticolis de l'adulte, 408 Torticolis infantile. 408 Torticolis spasmodique. 568 Toxicomanies, 97 1 Tox ine botulique. 423.1 11 6
Trachostomie, 1231 Trachotomie, 1311 Tractions, 34 Traction vc rtbrale dc nuit. 389. 399 Traction vertbrale dynamique. 389. 399 Tracrions vert brales intermittentes, 35 Training compens, 57 Tr.lIlslocations tendineuses. 1266 Tr,lIlsplantation cardiaque, 830 Transplan tation cur'poulllons, 831 Tran splan t a t ion.~ mdullaires, 1167 Transplantations musculaires. 1253 Transplantation pulmonaire, 909 Transplantations te ndineuses. 1266 Tra nsplant libre isom trique. 192 Transposition des gros vaisseaux, 822 TrapzcclOmie, 650 Traumatismes abdominaux , 272 Trau matismes c rniens, 262 Traumatismes de IHcheville. 209 Traumatis mes de la colonne vertbrale, 250 Trdumatismes de la cuisse. 165 Traumatismes de la face. 246 Traumatismes de la hanc he, 153 TrHumatismes de la jambe. 206 Traumatis mes de la mai n, 126 Traumatis mes des tendons, 285 Traumatismes d u bassin, 153 Tr.lumatismes du coudc. 117 Traumatismes du genou. 168 Traumatismes du pied, 227 Tmumatis mes du poignet, 126 Traumatismes du tho rilx. 240 Traumatismes musculai res, 274 Traumatologie, 97 Tmumat()logic sporti ve. 293 Travail,%I, IOO4 Travail statique intcnninent. 27 Tremblement. 427. 446 Tremblement d'action. 469 Tremblement intentionnel, 432 Trendelenburg. 302. 303 Triade de Fallot. 822 Triade malheureuse. 176 Triple dformatio n de Judet, 357 Trismus. 508. 806 Trisomie 21,1097 Trochloplastic, 361 Tronc paralytique. 559 Troubles de conscience, 507
l344
VADE-MECUM DE KlNStTHRAftE Vessie neuro logique flasqu e. 1031 Vessie r flexe. 1032 Vessie supranuclaire, 1032 Vi bratiolls. 1 1 Vices de torsion des membres infrieurs. 356 Vittoz (mthode), 57 Vodder.52 Vogler el Kmus s, 5 1 Voies nrod igestives. 1230 Vojta (mthode), 1105 VolelS thoracique.... 244 Yolkman n (sy ndrome de). 124 Von Niederhoffer, 28 Von Niede rhoffer - Egidy. 44 Vo n Reckling hausen (neurofibro matore de), 381 Yon Wini Warler - 8 uerger (maladie de ), 851 Voss (i nterven tion de), 6 12
Troubles de la sensibi lit. 560 Troubles de 1 .. statique rectale. 1201 Troubles des fonctions cognitives. 471 .
487
Troubles du comporteme nt. 1101 Troubles hystriques. 989 Troubles vsico-.~ phinclri cn s. 4 7 1 Trou carr de Velpeau. 535 Tuberculose pulmonaire. 937 Tubulo n phrites aig uS, 1035 Tumeurs, 1215 Tumeur blanche du genou, 669 Tumeurs crbrales, 1131 T umeurs du sein. 1215 Tumeurs mdu llaires. 1132 Tumorectomie. 12 16
u
Ulcre. 1067 Ulcre gastrique, 1193 Ulcre solitaire du rec tum, 1201 Ulcre veineux, 865 Ultrasons, 76 Ultra violets. 74 Urologie. 1027
w
Wag ner-Unve rrichl (polymyos ile), 793 Wa llcnberg (sy nd rome J e). 432 Wclling (malad ie de), 688 Werdnig-Hoffmann (mal ndie de), 5 15, 1126 Wem icke (aphasie de), 445 Welterwald, 1 l , 53 Whiplash injury, 26 1 Wildar ( maladie de), 804 Willebrand (maladie de), 1206 Wilson (maladie de). 446 Wilson-Mikily (sy ndromc de), 1162 Winn-parry (rdu cation de), 564 Winlreben . 56
v
Vaeuoth nipie, 85 Vaquez (maladie de), 837 Varices. 863 Vasc ulopathies par compression, 877
VDS.390
Vgtations ad node.~, 9 12 Ventilation deux niveaux de pression.
1308
Vergetures. 1050 Ve rrouillage dorso-Iombaire. 45 Verrues plantaires. 347 Yertcbra plana. 379 Vertiges. 432 Veniges positionnels paroxystiq ues bnins. 4 35 Vessie automatique. 1032 Vessie autonome. 1031 Vessiecenlrale. 1032 Vessie e n phase de shock spinal. 1033 Vessie neurogne mixte. 1033 Vessie neurologique de type spastique. 1032
y
Yergason (manuvre de), 686 Yocum (signe de). 689
z
Z. 1ncolli (i nter ventio n de), 543 Zielke (i nterventio n de). 390 Z inovicff, 29 Zona, 1073
Ac hev d'imprimer en jui llet 2007 par N. R.I.s.a.s .. 6 1250 Lonrai N d 'im pression: 07 1850 - Dp l lgal : juillet 2007 ~ Imprim en France

Vade-Mecum de Kinésithérapie Et de Rééducation

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dition - 4" tirage

revlle. mise jour el augmenMe

+ Y. XHARD EZ et V. CLOQUET : Verrouillage et protection de la colonne dorso-lombaire.

'La sant bouge, la maladie ne bouge pitS" Charles Du Bos

Chez le mme diteur :

Avant-propos la premire dition

M. DUFOUR ct coll. Massages et massothrapie. Effets. techniques et applications, 2<dition, 2006.

P. KAM INA Anatomie clinique en 5 volumes, nouvelles M itions: 2005 2007.

VADE-MECUM DE KINSITH RAPIE

Avant-propos la cinquime dition

Table des matires

LA KINSITHRAPIE L'EXAMEN CLINIQUE DU KINSITHRAPEUTE TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE .. ...... ..... .

Techniques et mthodes spciales . ........ ... ......... . . .

Divers . . . . . .. . .. ... ', ' . . ..... . ... . .... .... . .. ...... .

TA8LE DES MATIRES

Mthode de Frenkel ...... . ...... ... .. ... . . .. .. .........

- Ondes mcaniques .................. ...... ............ .

Technique de McKenzie ................. , .............. .

La penonnalit du kinsithrapeute . .. .. .. . .... .. . . . . ... .

..... ... .. ........................ .

PATHOLOGIE ET INDICATIONS DE TRAITEMENT

Traumatismes de la rgion brachiale .. .............. .....

Adjuvants et annexes de la kinsithrapie .... . ..... . .. . .. .

113 113 115 117 117 121 122

. ...... . ..... . 123 123

TABLE OE.S MATlfRES

Traumatismes du poignet et de la main ............... .

126 126 126

229 233 234

Traumatismes du thorax .....

241 242 245 Traumatismes de la face ....... . .... . . . . . . .. . . . . ........ . 246

247 248 249 250

Traumatismes de la colonne vert brale ........... . ...... . 250

Traumatismes crniens . .. ..... . Le traumatisme crnien bnin ...... .

263 263 270

Fractures ouvertes des membres ..

Traumatismes de la cheville . ......... . ....... .. .

. ... ....... . , . , ... . . .

Ofonnations du rachis ce rvical et de la ceinture scapulaire . . . 305

FractureS ct luxations du talus ... ........ . .... . ..... . ..... . 227

TABLE DES MAT/RES

Dfonnations du membre suprieur

Inclinaison cubitale .. ............... .. . . ... . .... . Pouce adductus ......................... .. . .. . . . ......

Dformations thoraciques ...... . .

Anomalies du rachis lombo-sacr . ............. . ... . .... .

3. NEUROLOGIE ....................... . .. .. .. ... ... .

Dformations du pied ............................. .

380 380 397

481 481 482 482 482

TABLE: DES MATIRES

Torticolis spasmodique . ........................ , .. . Bibliographie . . . ........ .. ...... ... ...... , ..

593 593 595

643 645 645 646

Ostogense imparfaite ....... . . . .. . ....... . .... . ....... . 747

Epaule pseudo-paralytique .. . ....... .. ... ...... Le lambeau de/roidien ............................

711 712 712 713

750 750 752 753 754 757 759

770 770 773 774 775 776 777 778

726 727 727

730 733 734 735

805 806 807 807 808

TABL.f DES MATtllE.S