OFTALMOLOGIE

SI NURSING IN OFTAMOLOGIE

COMPETENTE SPECIFICE

GENERALITI PRIVIND STRUCTURA, FIZIOLOGIA, EXPLORAREA l MEDICAMENTELE SPECIFICE FOLOSITE N OFTALMOLOGIE Ochiul Este situat n cavitatea orbitar. Este organ pereche, fiind format din globul ocular i organele anexe (fig. 244). Globul ocular este compus dintr-un ansamblu de elemente, toate alctuind un admirabil sistem optic cu rol de captare interpretare i apoi de transmisie a imaginilor. Elementele eseniale ale acestui sistem sunt: Tunica extern, fibroas, care are o poriune anterioar, transparent, n contact direct cu exteriorul, numit cornee. Prin ea intr i ajung n interiorul ochiului razele luminoase care pornesc de la o surs de lumin, sau raze reflectate de pe un corp luminat. Poriunea posterioar, numit sclerotic sau albul ochilor, continu corneea, mulndu-se pe toat cavitatea orbitar i are rol de nveli protector al globului ocular, n sclerotic se ramific vasele i nervii necesari activitii globului ocular. Prin partea posterioar a scleroticii iese un trunchi de fibre nervoase, care constituie nervul optic.

Tunica mijlocie coroida nvelete complet pe dinuntru tunica extern. Are i ea o poriune anterioar, denumit iris, n mijlocul cruia se gsete un orificiu, pupil, care, n funcie de intensitatea luminii ce vine n contact cu ochiul, se micoreaz sau se mrete pentru a regla cantitatea de lumin ce intr n ochi. Aceste micri se execut graie fibrelor musculare existente n iris i care sunt inervate de simpatic i de parasimpatic. Irisul are culori variate datorit celulelor pigmentate pe care le conine, dnd culoarea ochilor. Irisul este continuat napoi de corpul ciliar i dc coroid, o membran foarte intens vascularizat, care hrnete ochiul. Ea este totodat intens pigmentat, crend, prin aceasta, o camer obscur. n poriunea existent imediat napoia irisului, se afl corpul ciliar, compus din muchiul ciliar i procesele ciliare. De la muchiul ciliar pornete zonula Zinn, care se prinde pe ecuatorul cristalinului.

Datorit muchilor ciliari care se contract i se destind, cristalinul se alungete sau se curbeaz (se turtete sau se bombeaz). Aceasta permite ochiului s treac automat i instantaneu de la un plan de vizionare apropiat, la unul ndeprtat i invers, imaginile ajungnd pe retin n acelai loc optim macula lutea. Fenomenul se numete acomodare la distan i depinde att de calitatea muchilor ciliari ct i de a cristalinului. Calitatea de acomodare la diverse distane se poate observa i cu ochiul liber. Se vede c pupila se micoreaz, atunci cnd cel examinat privete un obiect apropiat, i se ntrete, atunci cnd obiectul e departe de ochi. Exist i o acomodare a ochiului la lumin prin jocul de dimensiuni pupilare. Dac lumina exterioar este mai slab, pupila se mrete (midriaz), pentru a permite intrarea unei cantiti mai mari de lumin, iar la o lumin mai puternic pupila se micoreaz (mioz), lsnd s se vad numai un orificiu mic. ntr-o serie de afeciuni neurologice: tumorale, infecioase, n stri de oc, pot aprea, alterri ale capacitii ce acomodare la lumin, i distan, care nu sunt n funcie de calitatea intensitatea 1 iminii. n partea posterioar a coroidei i a sclerotic ii, exist un orificiu prin care iese nervul optic.

 Tunica intern, denumit i retin, acoper tunica medie. Ea are dou poriuni distincte: Macula lutea (pata galben), care se afl n zona unde axul vizual ntlnete retina i care conine receptorii vizuali: celulele cu conuri i bastonae. Acetia constituie un sistem complex de celule capabile s transforme energia luminoas n impulsuri nervoase. Pe macula lutea se realizeaz cea mai corect i mai clar imagine a obiectelor pe care ochiul le privete. Macula lutea are o depresiune n centrul ei fovea centralis considerat zona cu acuitate vizual maxim. Pupila optic este locul n care se nmnuncheaz toate terminaiile fibrelor nervoase care alctuiesc nervul optic. n ea nu exist receptori vizuali (se mai numete i pata oaxb).

 Mediile de refracie Pentru a refracta razele de lumin care vin de la o surs luminoas sau luminat, exist n ochi trei medii de transparen: . umoarea apoas, care se gsete n camera anterioar a ochiului (ntre cornee i cristalin) i care este secretat de procesele ciliare; cristalinul care este o lentil biconvex de natur ectodermic, lipsit de vase i nervi, avnd capacitatea de a-i varia (acomoda) convexitatea n funcie de distana de la care vine sursa luminoas, graie muchilor ciliari care compun corpul ciliar (mpreun cu procesele ciliare); umoarea sticloas (vitroas) sau corpul vitros, care se gsete n camera posterioar a ochiului.

Formaiunile anexe ale ochiului: Exist dou grupe de formaiuni anexe: formaiuni de micare; formaiuni de protecie. n afara acestora exist i: calea de conducere a influxului nervos optic; artere, rene i vase limfatice care realizeaz vascularizajia ochiului. Formaiunile de micare sunt muchii globului ocular care, inserndu-se pe de o parte pe orbit i, pe de alt parte, pe sclerotic, permit micri foarte variate, caracteristice, ale globului ocular. Paralizia acestor muchi poate da tulburri mai mult sau mai puin grave ale vederii: diplopie (vederea dubl). Formaiunile de protecie sunt reprezentate de: sprncene, care opresc sudoarea ncrcat cu praf i deci se opun ca particulele iritante i microbii s ajung n ochi; pleoape, au roluri importante de protecie a ochilor. Sunt prevzute pe margine cu cili (fire de pr, gene), care reprezint o ultim barier a ptrunderii n ochi a sudorii i impuritilor. La baza cililor se gsesc glande sebacee; conjunctiva, care cptuete pe dinuntru pleoapele; aparatul lacrimal, care secret un lichid clar ce umidifc n permanen ochiul, menine transparena corneei i antreneaz spre exteriorul ochiului corpurile strine existente pe suprafaa corneei.

 Calea de conducere a influxului nervos optic. Aceasta ncepe de la nivelul retinei, unde se gsesc dou relee neuronale optice. De la acest nivel se formeaz nervul optic, care curnd dup formare, se ncrucieaz parial cu cel din partea opus, formnd chiasma optic. De la chiasm pleac cele dou tracturi (bandelete) optice, drept i stng, fiecare din ele coninnd fasciculul nencruciat (direct), provenit din ochiul de aceeai parte i fasciculul ncruciat, provenit de la ochiul opus. Tracturile optice se termin n metatalamus. De aici, calea vizual se continu sub forma radiaiilor optice, care ajung n scoara cerebral occipital de partea opus ochiului, ale crui imagini le proiecteaz.

Noiuni de fiziologie
Procesul de vedere este foarte complex. Schematic, el este urmtorul: ochii sunt capabili s transforme lumina n impulsuri nervoase. Aceast transformare se petrece n retin, unde au loc o serie de fenomene fizice i chimice. Impulsul luminos, venit de la o surs de lumin sau reflectat de un corp luminat, ptrunde prin cornee, trece prin camera anterioar a ochiului care conine umoarea apoas, traverseaz pupila, trece prin cristalin i umoarea sticloas (corpul vitros) i se focalizeaz pe retin. De reinut c, graie tuturor mediilor pe care le strbate, atunci cnd procesul de ptrundere al impulsului luminos este normal, fixarea imaginii pe retin se face foarte concentrat (focalizat), pe o suprafa extrem de redus din macula lutea. Celulele existente n macula lutea, n special celulele cu conuri i bastonae, dac funcioneaz normal, sunt capabile s fac transformarea din impuls luminos n impuls nervos. De pe retin, impulsurile nervoase ajung prin intermediul cii optice n lobul occipital, pe marginile scizurii calcarine n centrul vederii unde impulsurile nervoase se nregistreaz ca senzaii.

 Retina se proiecteaz punct cu punct n aria striat. Fibrele corespunztoare neuronilor din macula lutea au n zona vizual din creier un teritoriu de proiecie mult mai mare dect cele care vin din restul retinei, ceea ce permite o nregistrare ampl, complet, a imaginilor. Important de reinut este i faptul c fibrele nervului optic se ncrucieaz parial (fibrele ce vin din jumtatea nazal a retinei merg n tractul optic de partea opus). Datorit acestui fapt, exerciiile culese de cele dou retine ajunse la emisferele cerebrale fuzioneaz i dau natere unei singure imagini vederea binocular atunci cnd ntreg sistemul optic funcioneaz normal. De reinut faptul c legile fizice care se aplic la ochi, duc la concluzia c imaginea format pe retin este real, mai mic i rsturnat. Imaginea rsturnat, recepionat pe retin, din cauza legturilor centrale, se percepe redresat ca o imagine nersturnat dreapt pe care o numim real. n cadrul acestor noiuni de anatomie i fiziologie a ochiului, care au fost prezentate pe scurt, poate aprea o gam extrem de larg de defecte anatomice i tulburri funcionale, care determin patologia att de complex a ochiului.

Explorarea capacitii vizuale, aparatura folosit n acest scop i diferitele variante posibile ale acuitii vizuale

Vederea central sau acuitatea vizual Refracia i viciile de refracie. Mediile care permit trecerea razelor de lumin prin ele se numesc medii transparente (aerul, apa, sticla plan). Mediile care deviaz direcia razelor de lumin ce le strbat, se numesc medii refringente. Medii refringente sunt lentilele, cristalinul, corneea. Deviaia razelor se numete refringen sau refracie. Cercetarea refraciei n oftalmologie se face cu scopul de a se determina dac imaginea venit din afar i transmis de cristalin se formeaz corect pe retin. Deficienele de refracie se pun n eviden cu ajutorul optotipului i a lentilelor de examinat (trusa de lentile).

 Explicm n cele ce urmeaz, termenii folosii n mod curent atunci cnd se fac examinri n scopul cercetrii refraciei. Acomodarea este capacitatea ochiului de a percepe imagini clare cnd trece de la un plan de vedere apropiat la un plan ndeprtat i invers. Ea se realizeaz graie modificrii curburii cristalinului, datorit elasticitii acestuia i activitii muchiului ciliar (prin contractarea i destinderea acestui muchi). Emetropia este situaia normal a refraciei a vederii n care razele paralele care vin de la infinit formeaz un focar unic direct pe macula lutea. Ametropia definete faptul c exist un viciu de refracie: imaginea nu se mai focalizeaz corect pe retin. n categoria ametropiilor intr: miopia, hipermetropia, astigmatismul i presbiia. Ametropia, cu toate variantele ei, nu este o boal, ci un viciu de refracie care se poate corecta cu ajutorul lentilelor (ochelarilor).

a) Miopia este viciul de refracie n care imaginea obiectelor care se gsesc la distan mare (la infinit) se formeaz naintea retinei. Drept urmare, pe retin un punct ia aspectul unui cerc. n consecin, imaginea va fi tears. Dac apropiem obiectul de ochi, imaginea lui va fi din ce n ce mai clar. b) Hipermetropia este un. viciu de refracie opus miopiei. Ca poziie a imaginii, se caracterizeaz prin faptul c razele paralele care vin la ochi de la o distan de peste 5 m, nu formeaz focarul pe retin, ci napoia retinei. Pe retin va aprea o imagine tears (de asemenea un cerc, n loc de un punct). Hipermetropul nu vede clar nici obiectele aezate n apropiere, nici pe cele de la distana. c) Presbiia este un viciu de refracie care apare dup vrsta de 40-45 de ani, datorit faptului c de la aceast vrst cristalinul i pierde elasticitatea i n consecin, acomodarea se face cu mai mare greutate i cu timpul, deloc. Vederea obiectelor din apropiere este prima care sufer. d) Astigmatismul este un viciu de refracie datorat unor defeciuni n convexitatea corneei sau a cristalinului, care fac ca razele luminoase orizontale i verticale s nu convearg n acelai focar. e) Vom reveni asupra patologiei determinate de aceste vicii de refracie, studiindu-le n capitole separate i artnd i modalitile de corectare.

 Explorarea vederii centrale cu ajutorul optotipului. Optotipul este un tablou pe care sunt tiprite litere (sau diferite imagini pentru precolari), de diferite mrimi, aezate de sus n jos, n ordinea descrescnd a mrimii. n dreptul fiecrui rnd sunt nscrise cifre care arat distanta n metri de la care un ochi normal vede distinct respectivele litere sau semne. Pentru folosire, optotipul se aeaz pe unul din pereii cabinetului medical, la o distan de 5 m, fa de locul unde va sta cel examinat Din acest motiv, cabinetele de oftalmologie au nevoie de o structur arhitectonic special (care s realizeze aceast distan)

 Cu ajutorul optotipului, se constat deficienele de vedere la distan, pornind de la distana de 5 m, ntruct de la aceast distan razele vin paralel la ochi. n cazul unui ochi cu caliti de refracie, razele se focalizeaz pe pata galben. Deficienele de vedere n cadrul acestei examinri intr n cadrul miopiei. Ochii sunt examinai pe rnd, ochiul neexaminat acoperinduse cu o bucat de carton. Dac persoana examinat vede (V) cu ochiul (O) drept (D) rndul n dreptul cruia este nscris cifra 5 se noteaz pe fia de consultaii VOD=5/5=l (vede cu ochiul drept de la 5 m rndul 5). Rezultatul ecuaiei este 1, cifr care arat c vederea este normal. Dac cel examinat vede (V) cu ochiul (O) drept (D) numai rndul n dreptul cruia scrie 25 (semnele din rndurile inferioare nu le poate distinge), se noteaz pe fia sa VOD = 5/25 = 1/5. Aceasta nseamn c acuitatea sa vizual este redus la a 5a parte din normal. Se acoper apoi ochiul drept i se procedeaz identic, notndu-se acuitatea vizual (v) pentru ochiul (o) stng (s).

Fracia ordinar prin care se noteaz valoarea acuitii vizuale are ca numrtor distana (exprimat n metri) de la care pacientul privete semnele optotipului, iar ca numitor distana (exprimat tot n metri) de la care ochiul normal poate vedea semnele respective. Este bine de reinut acest fapt, pentru c e posibil ca unul din cei examinai s nu vad de la distana de 5 m nici primul rnd. n acest caz ei se apropie la 4-3-2-1 m de tablou i se face ecuaia introducndu-se cifrele constatate. De exemplu, un bolnav vede (V) cu ochiul (O) drept (D) numai de la distana de 1 m semnele n dreptul crora este notat cifra 35. Ecuaia va fi VOD 1/35=1/35, ceea ce nseamn o acuitate extrem de sczut. n unele situaii, bolnavul percepe abia lumina sau numai contururile degetelor de la mn. Se face notarea: percepe numai lumina, sau: poate numra degetele de la mn, de la distana de 1 m. Acestea sunt cazuri speciale de patologie oftalmologic. Ele necesit o atent asisten de specialitate

Explorarea vederii centrale cu ajutorul trusei de lentile. Trusa de lentile este compus dintr-un numr complet de lentile, aezate ntr-o cutie i marcate in funcie de puterea de corecie a lentilei respective cu indicatoarele: -0,50; -1; -1,50; - 2; etc. Sau: +0,50; +1; +1,50; +2 etc. Trusa mai conine i o ram de ochelari n care lentilele se pot introduce i scoate uor. Pentru cercetarea lentilelor care sunt indicate pacientului, acesta este aezat pe un scaun la 5 m de optotip, dac sunt necesare lentile pentru vederea la distan, sau i se d un tablou cu diferite mrimi de litere, atunci cnd este necesar corectarea numai pentru vederea de aproape. Lentilele se pun pe rnd n ramele de ochelari, la ochiul drept i la ochiul stng, ochiul fr lentil fiind acoperit. Se procedeaz aa, pentru c pot exista vicii diferite de refracie la fiecare ochi. Folosind trusa, se pot ntlni mai multe eventualiti:

a) Dac literele optotipului se disting cu dificultate, ochiul este miop. n acest caz se vor aeza n rama ochelarilor lentile concave (divergente), de putere crescnd, pn cnd cel examinat vede corect (pn ce s-a corectat defectul de refracie). Numrul lentilei care d acuitatea vizual bun reprezint gradul de miopie ol ochiului examinat i acesta se indic pe reeta de prescriere a ochelarilor. b) Dac cel examinat nu vede dect o parte din literele imprimate pe optotip, de exemplu vede numai primele dou rnduri, i se pune n rama de ochelari pentru ochiul examinat o lentil convergent de 1 D. n cazul cnd vederea se mbuntete, este vorba de un hipermetrop. Pentru a vedea exact ce lentil corectoare trebuie, se aeaz n ram lentile convergente cu putere din ce n ce mai mare. Lentila cea mai puternic care ofer o vedere corect indic gradul hipermetropiei i ea va fi prescris pentru corectarea defectului. c) n cazul unui presbit, se vor folosi lentile convexe, care se prescriu ca i la hipermetropi, dar pentru vedere de aproape. d) In ipoteza unui astigmatism, se aaz pacientul tot la 5 m distan, ns n faa unui cadran orar i i se cere s indice direcia clar de pe cadran. Dac vede n direcia orizontal, nseamn c ochiul este astigmat simplu hipermetrop i poate fi corectat printr-o lentil cilindric convergent cu axul activ vertical. e) Corectarea vederii la persoanele operate de cataract (care nu au deci cristalin), se face cu lentile convexe.

Explorarea fundului de ochi

OFTALMOSCOPIA. Examinarea interiorului ochiului se numete oftalmoscopie. Ea se face cu un aparat numit oftalmoscop, care const dintr-o oglind prevzut cu un orificiu central, prin care examinatorul privete interiorul ochiului (cu deosebire fundul de ochi). Interiorul ochiului este iluminat prin lumina reflectat de oglind, care se rentoarce i ajunge n ochiul examinatorului prin orificiul existent n oglind. Aparatele sunt prevzute cu lentile pentru neutralizarea viciilor de refracie ale ochilor examinai Cu ajutorul oftalmoscopului, se pot examina fundul de ochi, nervul optic, vasele sanguine si retina.Oftalmoscopia se numete direct cnd imaginea fundului de ochi se vede direct, apropiind oftalmoscopul de ochi, i oftalmoscopie indirect, atunci cnd fundul de ochi este vzut rsturnat. Examinatorul ine oftalmoscopul la 40 cm distan de bolnav i aaz n faa ochiului acestuia o lentil biconvex de 20 D (dioptrii), iluminnd ochiul cu oglinda prin aceast lentil, imaginea fundului de ochi apare aerian i invers.

 Vederea periferic. Retina are capacitatea de a percepe i obiectele aezate lateral. Ne putem da seama de aceasta, dac privim printr-un cilindru cu diametrul foarte mic. n acest caz, prin orificiul cilindrului vedem numai o parte foarte redus a obiectelor ce se vd n mod normal cu ochiul liber. Dac ncercm s mergem cu astfel de cilindrii la ochi, ne vom izbi de obiectele din jur, pentru c nu le vedem, ntruct aceste obiecte se imprim numai pe retina periferic ce nu mai este folosit n situaia n care imaginile vin numai prin cilindrii cu diametrul redus. n cazuri patologice este posibil s existe leziuni pe retina periferic, leziuni care s dea tulburri importante.

 Pentru punerea n eviden a acestor defeciuni, se folosete un aparat denumit perimetru, format dintrun semicerc. Persoana examinat i sprijin brbia pe un suport al acestui aparat i fixeaz cu privirea un punct situat n mijlocul semicercului. Dinspre periferie, spre punctul pe care-1 privete cel examinat, se plimb un mic ptrat alb. Cnd acest ptrat este vzut de ctre examinat, nseamn c a intrat n cmpul vizual (pe poriunea periferic a retinei). Se citete pe lama perimetrului gradaia corespunztoare. Examinarea se face n 3 direcii: vertical, orizontal i intermediar. Se reunesc pe o schem punctele stabilite i se obine cmpul vizual care, folosind o schem tip (de vedere normal), relev dac pacientul prezint deficiene sau nu

 Adaptarea vizual la ntuneric i lumin. Att trecerea de la lumin puternic la ntuneric, ct i cea invers (de la ntuneric la lumin) necesit o anumit perioad de timp pentru adaptarea vizual. Trecerea dintr-un mediu puternic luminat n ntuneric, necesit o perioad ce nu depete 20 de minute, pentru ca ochiul s perceap obiectele, adaptarea fiind cu att mai rapid cu ct expunerea la lumin a durat mai puin. n schimb, trecerea dintr-un mediu ntunecat la lumin puternic necesit cca 5 minute pentru realizarea adaptrii. Deoarece vitamina A are un rol important n aceste procese, carenele aresta vitamine determin tulburri dc sinteza care se manifest n special sub forma hemeralopiei nocturne (incapacitate de adaptare vizual la ntuneric).

 Vederea cromatic (simul culorilor). Unele persoane nu pot distinge corect culorile. Controlul se face prin folosirea unor tabele colorate cu diferite culori elementare i nuane de culori. Tulburarea cea mai frecvent este denumit daltonism, care este incompatibil cu practicarea unor anumite meserii. Chiar i pentru conducerea unui vehicul, daltonismul poate crea dificulti, deoarece culorile semaforului rou, galben, verde nu se pot distinge corect. Din acest motiv, prin convenie internaional, culoarea roie este situat la toate semafoarele de pe glob, n partea de sus a semaforului, culoarea galben la mijloc, culoarea verde jos, n aa fel nct conductorii auto suferind de daltonism, dei nu disting culorile, pot s acioneze la vederea semaforului, n funcie de locul n care apare lumina: opresc dac este luminat geamul superior al semaforului i au cale liber dac este luminat cel inferior.

Noiuni privind medicamentele folosite n oftalmologie i modul lor de utilizare

Colirele Medicamentele care se aplic local poart denumirea de c o lire. Exist colire lichide, colire moi (pomezi), colire seci, colire gazoase. Ochiul este un organ extrem de sensibil i dac nu se respect cu strictee regulile de aplicare local a diferitelor medicamente, i se pot aduce vtmri importante. Colirele lichide sunt soluii medicamentoase dizolvate n ap sau n ulei de msline. Ele trebuie s fie ntotdeauna foarte proaspete, deoarece prin evaporare sau prin continuarea unui proces fizico-chimic ntre diferite substane, existente n colir pot deveni toxice sau caustice. Se pstreaz n flacoane de culoare nchis, corect astupate, pentru a nu se infecta. Fiecare bolnav trebuie s aib flaconul su propriu de colir. Colirele moi se prezint sub form de pomezi. Pomada este format dintr-un excipient (vaselin, lanolin etc.) n care este inclus medicamentul activ. Pomezile trebuie s fie perfect omogene, pentru a nu irita conjunctiva i corneea. Ele se prepar fie de farmacie, n care caz sunt puse n flacoane mici, sterile, fie de o fabric de medicamente, n care caz sunt livrate n tuburi. Colirele seci sunt preparate din pudre, substanele active fiind fie incluse ntr-o pudr foarte fin, fie fiind chiar ele transformate n pudr. Colirele gazoase sunt cele n care substana activ este redus la particule foarte fine, care se pulverizeaz din flacoane speciale, de tip spray.

 Administrarea colirelor Instilaiile. Ca n oricare alt manevr medicochirurgical n care se vine n contact direct cu pacientul, cel ce o efectueaz trebuie s se spele nainte foarte bine pe conjunctivei i sunt de mare folos pentru curirea acestora). Pentru a proteja totui ochiul de eventuale loviri, posibile mai ales n timpul somnului, se utilizeaz o aprtoare metalic. Se folosete n mod curent grilajul binocular, a crui margine este nfurat n tifon care protejeaz pielea.

AFECTIUNILE CELE MAI FRECVENTE ALE OCHIULUI

Miopia
Examinarea vederii la distan depisteaz dac ochiul are vederea normal pentru distan sau este miop, adic dac are un viciu de refracie care face ca razele venind de la distan s se focalizeze naintea retinei. Am artat ntr-un capitol anterior metodologia de depistare a gradului de miopie. Pentru corectare, sunt necesare lentilele divergente, care fac ca razele s se focalizeze pe retin. Aceste lentile se noteaz cu minus, semn ce se pune naintea cifrelor rezultate din examinare: -0,50; -1; -1,5; -2; etc. De multe ori miopia nu este congenital ci se formeaz n timpul copilriei sau a colii, dac persoanele care supravegheaz copiii (prini, educatori, profesori) nu au grij s-i nvee c obiectele, crile, caietele trebuie inute la o distan normal (25-30 cm) fa de ochi. Prin apropierea sub aceast limit a obiectelor de ochi, iau natere vicii de refracie, care se datoresc unor deformaii ce au loc n sistemul de vedere, ducnd la alungirea axului anteroposterior al ochiului. Aceste deformaii se pot permanentiza sau chiar nruti cu timpul.

 Rezult c tratamentul cel mai valoros este profilaxia apariiei miopiei. In timpul cititului, al scrisului, al lucrului, copilul va sta la distan corect fa de obiecte. Bncile de coal trebuie astfel construite, nct s permit poziia corect. Lumina zilei, ca i cea artificial, trebuie s cad n stnga. Pentru luminatul electric, se recomand lampa cu abajur, care arunc lumina numai pe carte sau caiet i ferete ochii de fascicule luminoase proiectate n mod direct. n cazul n care miopia este constituit, se recomand corectarea ei cu lentile biconcave (divergente), care readuc focarul de convergen al razelor de pe retin. Puterea de refracie a lentilelor se msoar n dioptrii. Dioptria este fora refringent care frnge razele paralele ce vin de la infinit la 1 m distan de lentil. O lentil are putere de o dioptrie, atunci cnd razele paralele (deci care vin de la infinit) sunt focalizate la distana de i m.

 O lentil de 3 dioptrii focalizeaz la 33 cm deprtare de lentil. Se prescriu lentile care au numrul de dioptrii corespunztor gradului de miopie. Ele se noteaz, aa cum am artat, cu semnul minus. De precizat c cei doi ochi pot avea grade diferite de miopie, care se corecteaz cu lentile de dioptrii diferite. Exist i miopii care se datoresc unor leziuni organice cu evoluie malign, ce pot merge pn la dezlipirea de retin, degenerare de coroid i retin. Astfel de afeciuni necesit urmrire i tratament permanent, foarte corect condus de ctre medicul specialist oftalmolog.

Hipermetropia
Este un viciu de refracie caracterizat prin faptul c razele care vin paralel de la distana de 5 m, nu-i formeaz focarul pe retin, ca n ochiul normal (emetrop), ci napoia retinei. Pe retin apare o imagine tears, tulbure, mai multe puncte care creeaz un cerc n loc de un singur punct. n hipermetropie, i vederea de aproape este slab. Hipermetropul tnr i corecteaz, de cele mai multe ori cu uurin, vederea de departe i de aproape prin acomodare, aa nct n cazurile uoare, defeciunea nici nu se remarc de ctre hipermetrop. Puterea de acomodare scade odat cu naintarea n vrst, astfel c ochiul nu mai poate face singur corecia necesar i individul trebuie s recurg la lentile corectoare biconvexe (convergente), care aduc razele ntr-un fascicul convergent central pe retin, n stadii fruste, defectul se poate corecta n oarecare msur, ndeprtnd obiectul de ochi, realiznduse o concentrare a razelor mai n fa (nainte), deci pe retin.

Presbiia
Dup vrsta de 45 de ani, puterea de acomodare a cristalinului scade: apare presbiia. Am artat de asemenea i mai nainte c pentru verificarea gradului de presbiie se folosesc: lentile ce se pun pe rnd ntr-o ram special de ochelari pe care cel examinat o ine la ochi. n momentul cnd cel examinat distinge literele mici, la lumina unei lmpi, se noteaz cifra de dioptrii indicat pe lentil i se recomand ochelari cu lentilele respective, care n acest caz sunt lentile convergente i poart semnul + (plus).

Astigmatismul
Astigmatismul este de mai multe feluri:
o hipermetropie, simplu i compus; o miopie, simplu i compus; o mixt.

n cazul n care corneea sau cristalinul nu au o convexitate absolut uniform (prezint defecte de sfericitate), razele luminoase orizontale i verticale se concentreaz pe retin n puncte diferite, determinate de neregularitile de sfericitate ale corneei i cristalinului. n consecin, imaginile sunt deformate. Defectul se corecteaz cu lentile cilindrice-convergente sau divergente (concave), care adun razele i le trimit uniform, printr-un singur loc, prin cornee i de aici n fundul ochiului pe retin.

Strabismul
Strabismul este o tulburare de coordonare a musculaturii oculare extrinseci (care mic globul ocular) caracterizat prin deviaia axei vizuale a unui ochi, n timp ce cellalt fixeaz obiectul astfel, c vederea n acelai timp a obiectului cu ambii ochi nu este posibil. Strabismul se caracterizeaz prin poziia asimetric a celor doi globi oculari. Afeciunea d natere unui aspect de ochi care se uit cruci (aiu). Individul cu strabism, pus s priveasc un obiect, se uit cu un ochi la acel obiect, n timp ce cellalt ochi deviaz nuntru sau afar. ncruciarea celor doi ochi poate fi abia observabil sau extrem de evident. Ea poate da defeciuni patologice extrem de severe, dar totodat, se prezint de cele mai multe ori sub forme care trebuie tratate la timp i insistent, pot s se vindece i s-i ofere bolnavului o vizibilitate normal. Dac ochiul cu defeciune strabic privete nuntru afeciunea se numete strabism convergent, dac privete nafar se numete strabism divergent. Strabismul poate fi paralitic sau neparalitic.

Strabismul paralitic
Strabismul paralitic sau neconcomitent poate fi determinat de tulburri funcionale ale muchilor oculari (situaia cea mai favorabil) sau de paralizii al unuia din nervii cranieni III, IV, VI. Uneori strabismul paralitic poate fi de origine tumoral, infecioas sau traumatic. n astfel de cazuri poate s apar o imagine dubl (diplopie). n mod normal, atunci cnd cei doi ochi privesc la acelai obiect, cele dou imagini (aa cum am vzut mai sus), se adun ntr-una singur pe creier. Dac paralizia muscular mpiedic micarea sincron a globilor oculari, creierul percepe, n loc de o singur imagine, dou imagini distincte (de obiecte diferite). Tratamentul const n suprimarea cauzei care produce paralizia. Deviaia strabic nu este la fel de accentuat n toate poziiile globilor oculari. Ea este maxim atunci cnd pacientul privete n direcia n care ar trebui s acioneze muchiul paralizat.

Strabismul neparalitic
Strabismul neparalitic este congenital sau apare n primii ani ai copilriei, i nu este nsoit de paralizia vreunui muchi oculomotor. Micrile fiecrui glob ocular sunt normale i deviaia strabic este la fel de mare n orice direcie privete pacientul. Afeciunea este foarte frecvent, apare la circa 1 la sut din copii. n strabismul neparalitic sau concomitent, pacientul nu acuz vedere dubl. Tulburrile aprnd n copilrie, intr n aciune mecanisme neuropsihice care combat diplopia. Unul dintre aceste mecanisme este nentrebuinarea unui ochi. Cnd aceast nentrebuinare privete mereu acelai ochi, se soldeaz, aa cum vom vedea mai jos, cu scderea vederii ochiului respectiv, numit ambliopie (ex. anopsia). Strabismul neparalitic se datorete unei anomalii a centrului nervos, din care cauz imaginile primite de cei doi ochi nu mai fuzioneaz i nu mai creeaz o singur imagine, aa cum se ntmpl la persoanele normale. Trebuie s facem precizarea c nou-nscutul normal nu are capacitatea de a-i fixa ochii simultan pe un obiect.

 Aceast posibilitate de fixare apare dup vrsta de dou luni, iar fuzionarea imaginilor pe creier se face n apropierea vrstei de 1 an. n unele cazuri de strabism, fuzionarea exist, dar sub o form subdezvoltat: copilul cu strabism poate s vad corect att cu un ochi, ct i cu cellalt, alternant (nu n acelai timp cu amndoi ochii). Se numete c strabismul este alternant. n cele din urm, copilul cu strabism alternant fixeaz imaginea numai cu unul din ochi, renunnd s mai foloseasc i ochiul cellalt. Dac afeciunea nu este tratat pn la vrsta de 6 ani, apare o pierdere a vederii ochiului pe care copilul nu-l folosete, denumit ambliopie prin anopsie (prin nentrebuinare). Acest gen de ambliopie este cauza cea mai frecvent de cecitate parial (pierdere parial a vederii) la copii. Prin aplicarea unor ngrijiri medicale precoce, exist posibilitatea s se evite cecitatea i totodat traumatismul psihic resimit frecvent de copil, cnd se va face mai mare i-i va da seama de infirmitatea sa.

 Tratamentul se instituie nainte de mplinirea vrstei de 1 an, i este relativ simplu. El const n acoperirea ochiului sntos cu un bandaj, iar mai trziu cu o lentil mat, fapt care-1 oblig pe copil s se foloseasc numai de ochiul cu musculatura slbit. Dup vrsta de 4 ani, copilul trece la un tratament mai activ. Tehnica oftalmologic a dezvoltat un adevrat sector terapeutic denumit ortoptic i care const n aplicarea unor game variate de exerciii, care-1 oblig pe copil s-i utilizeze simultan cei doi ochi. Este o munc dificil, care cere asistentei medicale ortopticiene o bun cunoatere a fiziopatologiei ochilor, a tehnicii de remediere a defectelor, i totodat perseveren, pentru a reui s-i fac pe micii pacieni s execute sistematic i foarte exact, exerciiile de corectare. Rezultatele obinute cu aceast metod, relativ simpl, sunt adeseori excepionale.

 Dac tratamentul ortoptic nu reuete sau dac pacientul este luat n tratament mult mai trziu ceea ce n condiiile actuale ale dezvoltrii noastre medicale nu trebuie s se ntmple se recurge la intervenia chirurgical, care poate s redea o vedere normal, numai dac acest tip de tratament se aplic pn la vrsta de 6 ani. Dup aceast vrst, se va putea face intervenia numai cu scop estetic, pentru c pacientul va vedea numai cu un ochi, cellalt este pierdut prin neutUizare. Operaia const n a scurta sau lungi inseriile musculare i ea reuete adeseori s redreseze poziia ochilor. Din cele de mai sus se degaj obligaia pe care o are asistenta medical de a depista, la copiii de care se ocup, aceast afeciune, chiar n form foarte frust, ndatorirea sa este de a-i prezenta pe cei cu strabism medicului oftalmolog i de a urmri i contribui la tratarea lor.

Bolile aparatului de protecie a ochiului

Blefarita
Blefarita este inflamarea marginii libere a pleoapelor, determinat de infectarea lor cu diferii microbi adui la ochi de mna murdar, sau datorat unei activiti ndelungate ntr-un mediu ncrcat de praf, cu substane iritante, sau n care se gsesc germeni microbieni. Apare i la persoanele cu rezisten redus, ca urmare a unor boli ca: diabet, afeciuni hepatice, renale, subnutriie, avitaminoze etc. Blefarita poate fi provocat i de iritarea marginii pleoapelor de ageni chimici, medicamentai sau iritativi, mai ales dac marginea pleoapelor este atins cu mna murdar de aceste substane. Poate fi i o manifestare alergic. Se prezint sub forma unei congestii a marginii ciliare a pleoapei. Bolnavul simte arsuri i mncrime pe pleoape, motiv care-1 face s-i frece pleoapele, ceea ce nrutete i mai mult evoluia bolii i favorizeaz ptrunderea de germeni microbieni.

 Exist 3 forme de blefarit: congestiv, scuamoas i ulceroas, cea din urm fiind forma cea mai grav, care poate lsa urmri importante: cicatrice vicioase ale marginilor pleoapelor, distrugerea cililor sau devierea cililor ctre globul ocular, situaie n care acetia pot rni corneea. Poziia anormal a genelor i devierea lor ctre cornee, care produce iritarea mecanic a globului ocular, se numete trichiaz

Tratamentul este: profilactic etiologic, general i local. Tratamentul profilactic etiologic const n respectarea unei igiene corecte, evitarea atingerii pleoapelor cu mna murdar sau contaminat de diferii ageni chimici sau iritativi. Tratamentul general urmrete remontarea strii generale, vindecarea sau ameliorarea bolilor care, prin scderea rezistenei organismului determin apariia blefaritei. Tratamentul local se face n funcie de forma sub care se prezint blefarita i de etiologia sa. Pentru blefarita congestiv se fac masaje ale marginii pleoapelor, timp de 7-8 zile, cu pomad de ihtiol i oxid de zinc. Se recomand aplicarea de comprese calde i instilaii de borat de na 2%, masaje cu soluie de nitrat de ag 1 % i n formele alergice unguente cu hidrocortizon i comprese cu soluie de adrenalin 1 %c. Scuamele din blefarita scuamoas se ndeprteaz cu soluii calde de borat de sodiu 2%. Dup care se fac masaje cu precipitat galben de mercur sau pomad xeroformat. n blefaritele supurative se fac ungeri ale marginilor pleoapelor cu unguente care conin aureociclin, penicilin, Streptomicin. Masajul cu pomezi se face numai n cursul zilei, cnd pleoapele au micri continui; n timpul nopii unguentele ptrund pe cornee i conjunctiv pe care le irit, de aceea nu trebuie aplicate seara.

Urciorul (orgeletul, hordeolum)

Urciorul este o inflamaie supurativ a foliculului pilos i a glandei sebacee a cililor situai pe marginea pleoapelor. Este o infecie acut cu stafilococ auriu. De obicei infecia este provocat de contaminarea cu stafilococ adus aici de mna murdar. Apare deci, frecvent, atunci cnd nu se respect regulile de igien sau la persoane care prin profesia lor vin n contact cu astfel de germeni, motiv pentru care acetia trebuie s respecte n mod cu totul deosebit regulile de igien. Factorii constituionali sau patologici (scrofuloz, debilitate fizic, anemie, diabet, leucoz) pot contribui mult la apariia acestei afeciuni.

 Simptomatologie. Pe marginea palpebral se vede o formaiune tumoral cu aspect inflamator-supurativ caracteristic. Are o culoare mai nti roie, care se transform n galben cnd puroiul a colectat. O zon mai mare sau mai mic a pleoapei - n funcie de intensitatea procesului inflamator este edemeiat, nroit. De multe ori i conjunctiva este antrenat n procesul inflamator.
Bolnavul are o senzaie suprtoare de prurit palpebral, adeseori chiar durere local, clipete des dar nu poate nchide complet pleoapele, are o secreie seropurulent care se adun la colul intern al ochiului. Procesul inflamator evolueaz de obicei timp de 3-5 zile. La sfritul perioadei, tumefacia inflamatorie abcedeaz, puroiul se elimin i fenomenele neplcute dispar complet de cele mai multe ori. Uneori infecia se propag i la ali foliculi pilosebacei. n acest caz apare o adevrat furunculoz palpebral, ce poate fi urmat de complicaiile specifice inflamaiilor acute caracteristice acestei zone anatomice: tromboflebit a sinusului cavernos, septicemie.

 Tratamentul Profilactic, se recomand o igien riguroas, pentru a se evita contaminarea cu stafilococ a regiunii palpebrale. n momentul cnd infecia s-a produs i apar primele semne (nroirea i tumefierea local), bolnavul va intensifica msurile de asepsie, se va spla frecvent pe ochi cu ap simpl, fr a freca regiunea inflamat. Pe pleoape se va aplica o batist foarte curat sau compres steril nmuiat n ceai de mueel cald. Prin aplicarea de cldur, local, se grbete procesul de colectare. Este util i tratamentul cu sulfamide sau Peniciline. Se va atepta ca urciorul s abcedeze spontan. Dac abcedarea ntrzie, medicul oftalmolog va evacuaj)rin incizie puroiul, folosind un bisturiu simplu sau galvanocauterul. In nici un caz nu este permis ca pacientul s fac singur manevra de evacuare a colecie, deoarece aceasta poate duce la complicaiile artate mai sus.

Urciorul intern (chalazionul)

Se cunoate c n tarsul palpebral exist glanda Meibomius. Inflamaia acestei glande este o infecie similar cu cea descris mai sus, care, din cauz c nu se vede la suprafaa pleoapei (dect eventual ntr-un stadiu naintat), este cunoscut i sub numele de urcior intern. Urciorul intern evolueaz cu aceleai fenomene ca acele descrise mai sus, cu meniunea c de cele mai multe ori fenomenele sunt torpide (nu au aspectul acut al urciorului extern) i, n loc s abcedeze, se transform ntr-o mic formaiune relativ dur ntr-un granulom. Tratamentul. De cele mai multe ori mai ales cnd are dimensiuni mici chalazionul de resoarbe, fr a necesita un tratament special. Putem ajuta grbirea resorbiei prin aplicarea de comprese calde i foarte uoare masaje. De multe ori ns afeciunea * se cronicizeaz, chalazionul poate ajunge la dimensiuni mari. Prezena unei formaiuni tumorale n pleoape deranjeaz att din punct de vedere funcional, ct i estetic. n aceste cazuri este indicat intervenia chirurgical, prin care chalazionul se extirp.

Bolile aparatului lacrimal (dacriocistita i dacrioadenita)

Dacriocistita
Dacriocistita este rezultatul obstrurii canalului lacrimo-nazal printr-un proces inflamator, care apare n lumenul acestui canal. Datorit obstrurii se declaneaz o staz, lichidul lacrimal se infecteaz i, n consecin, apar fenomene de tip inflamator la nivelul sacului lacrimal. Afeciunea poate fi i congenital, n care caz se datoreaz imperforrii orificiului extern al canalului lacrimal, fapt care duce la crearea unei caviti nchise, care se infecteaz i produce fenomene de tip inflamator similare cu cele din dacriocistita ctigat. Dacriocistita are o form acut i o form cronic.

Dacriocistita acut
Simptomatologia acestei afeciuni const n: lcrimare accentuat, dilatarea i inflamarea sacului lacrimal, care se reliefeaz prin apariia unei tumefieri cu caracter inflamator n unghiul intern i inferior al ochiului. Prin apsare pe aceast mic formaiune tumoral cu aspect inflamator, se evacueaz prin orificiile lacrimale puroi. Dac afeciunea este neglijat i evolueaz, se poate inflama i esutul din jur, afeciunea lund un caracter flegmonos. Netratat, colecia purulent poate perfora i poate crea fistule, care dup vindecare dau cicatrice retractile ce influeneaz mult micrile pleoapelor i determin modificri de ordin estetic la nivelul feei. Ca orice proces inflamator de la acest nivel, infecia poate cuprinde i sinusul cavernos, dnd complicaii inflamatorii i tromboze foarte grave.

 Tratamentul. n cazul n care afeciunea s-a datorat muncii ntr-un mediu infectat, sau n praf, bolnavul va fi scos imediat din acest mediu. Se aplic pe ochi comprese cldue. Se administreaz antibiotice (preferabil dup efectuarea unei antibiograme). Dac nu exist tendina de regresiune, se fac splturi ale sacului lacrimal cu soluie de oxicianur de mercur, sulfamide sau antibiotice. Dac s-a constituit o colecie purulent, se face o incizie prin care se evacueaz puroiul urmat de drenaj i pansamente. n dacriocistita congenital, determinat de imperforarea cilor lacrimale, se ncearc repermeabilizarea cilor lacrimale prin presiunea uoar asupra coleciei, manevr prin care uneori puroiul este evacuat n fosele nazale. Dac aceast manevr nu reuete, se face permeabilizarea acestor ci prin introducerea unei sonde extrem de fine prin punctul lacrimal inferior. Aceast sond este condus apoi de-a lungul cilor lacrimale, pn la deschiderea acestora n fosa nazal. Sondajul se repet zilnic, timp de cteva zile.

 Dacriocistita cronic este de obicei urmarea unei dacriocistite acute. Uneori se poate instala insidios, lund de la nceput un aspect cronic. Se manifest printr-o lcrimare continu, care devine mai bogat dup expunerea ochiului la frig sau vnt. n sacul lacrimal se adun lacrimi, fapt care se evideniaz printr-o tumefiere a regiunii interne a ochiului. Lacrimile se pot infecta. Prin apsarea pe formaiunea tumoral inflamatorie se evacueaz un lichid purulent. De cele mai multe ori aceast afeciune determin i ntreine o conjunctivit i o blefarit cronic. Poate s se complice cu un ulcer croneean serpiginos, care perforeaz corneea i d tulburri oculare grave, chiar pierderea vederii la ochiul respectiv. Tratamentul este similar cu cel din dacriocistita acut.

Dacrioadenita
Se tie c glanda lacrimal se gsete n partea superoextern a ochiului. Inflamarea acestei glande determin afeciunea cunoscut sub numele de dacrioadenit, boala caracterizndu-se prin apariia unei tumori cu aspect inflamator n aceast zon. Dacrioadenita poate fi acut sau cronic. Tratamentul const n administrarea de antibiotice, aplicarea de comprese umede, calde. n caz c procesul inflamator nu cedeaz i apare o colecie purulent, se face incizia acesteia. Este important de stiut c dacrioadenita cronic poate fi determinat de infecii tuberculoase sau luetice. In aceste cazuri se recomand un tratament specific, asociat cu rontgenterapie. n caz de cronicizare a afeciunii, se recomand extirparea chirurgical a glandei.

Conjunctivitele
Se numete conjunctivit inflamarea mucoasei conjunctivale. Afeciunea este foarte frecvent, fiind n general benign, dureaz puin i nu las urme. Nu rareori ns, chiar conjunctivitele cu debut banal pot fi urmate de complicaii grave, ca antrenarea n procesul inflamator i distructiv a corneei, urmat de tulburri accentuate de vedere, chiar de orbire. Infecia se face de cele mai multe ori cu: streptococ, stafilococ, pneumococ, meningococ, gonococ, bacii difteric. Aceti microbi pot ajunge pe conjunctiv din mediul ambiant, de la un alt bolnav printr-o batist, prosop sau mn murdar, prin contactul ochiului cu material infectat, din bazine de not (piscine) cu ap murdar etc. Infecia poate ajunge la ochi chiar prin autocontaminare, de la aceeai persoan, dac aceasta sufer de infecii genitale, ale rinofaringelui sau are plgi infectate. Agenii externi ca: praful, fumul, substanele chimice, gazele toxice iritante, corpii strini care ptrund pe conjunctiv favorizeaz apariia conjunctivitei. Iat de ce trebuie luate permanent msurile necesare de igien pentru prevenirea acestei afeciuni.

 Simptomatologie. Boala se caracterizeaz prin: nroirea conjunctivei (hiperemie a vaselor conjunctivale), secreia conjunctival (seroas, mucoas, mucopurulent, purulent), care se adun n cantitate mare n unghiul intern al ochiului, uneori curgnd, n cantiti relativ mari, n afar. Pot aprea foliculi, ulceraii, edem i congestie roiatic a conjunctivei bulbare (chemozis), flictene. Bolnavul are o senzaie foarte suprtoare de arsur i usturime, de corp strin n ochi. Toate acestea l determin s-i frece permanent pleoapele, manevr extrem de periculoas pentru c ea rspndete germenii, creeaz ulceraii conjunctivale i chiar corneene. De remarcat c aceste senzaii de usturime nu ajung la intensiti mari de durere ceea ce deosebete conjunctivita de alte afeciuni mai grave ale ochiului: glaucomul acut de exemplu. Vederea rmne normal n conjunctivita necomplicat.

 Tratamentul. Primul la care trebuie s se recurg este tratamentul profilactic: folosirea de batiste curate, evitarea tergerii ochilor cu mna murdar, evitarea contactelor cu bolnavii de conjunctivit sau cu alte infecii etc. Conjunctivita gonococic a nou-nscutului se previne prin controlul prenatal al mamei i tratarea acesteia n caz c ea prezint o vaginit cu gonococ i, bineneles, cu orice ali germeni patogeni. In momentul apariiei conjunctivitei se face un tratament cauzal. Se ndeprteaz secreia splnd sacul conjunctiva! Cu antiseptice foarte slabe: oxicianura de mercur 1 g la 6 000 ml ap distilat sau cu soluie de acid boric 4 g la 100 ml ap distilat, ori soluie de rivanol 2%c. Se mai aplic instilaii cu protargol 1%, argirol 10%, rezorcin 1%, sulfat de zinc 1%, nitrat de argint 1%.

 Folositoare sunt i pomezile cu oxid galben de mercur 1% sau precipitat alb de mercur 1%. Este foarte indicat s se fac n orice conjunctivit o cultur microbian i antibiogram. Ca principii generale se recomand a se aplica n toate conjunctivitele determinate de coci, pomezi sau soluii-colire cu: penicilin, streptomicin, aureomicin, la care se poate aduga i cortizon. Nu se aplic pansamente pe ochi, deoarece acestea favorizeaz stagnarea secreiilor purulente. Se vor folosi batiste sau comprese foarte curate, care se schimb frecvent. n conjunctivitele tuberculoase, luetice, gonococice, se aplic i tratament cu antibiotice specifice, administrate parenteral (pe cale general).

Infeciile corneene
Infeciile corneene se numesc keratite. Ele sunt fie cptate din afar (exogene), fie urmarea unei infecii existente n organism care apoi, pe cale sanguin, se fixeaz i pe cornee (endogene). Ele pot fi: keratite supurative i nesupurative.

Keratitele supurative
Acestea au drept caracter principal faptul c procesul inflamator evolueaz spre ulcerare i chiar necroz a corneei. Afeciunea se datorete leziunii corneei printr-un corp strin: neptur de unghie, ace, spic de gru, pan, arip de insect etc. n cazul n care leziunea corneean nu se infecteaz, epiteliul corneean se reface fr s lase urme. Dac apare infecia aceasta se complic totdeauna cu un ulcer corneean de amploare mai mare sau mai mic. Ulceraia i supuraia sunt nsoite de semne subiective i obiective: durere, secreie seropurulent (n general redus), scderea acuitii vizuale mai ales atunci cnd procesul ulceros este aproape de centrul corneei, fotofobie. Corneea ia un aspect aburit, i pierde luciul, la nivelul procesului patologic, examenul obiectiv se completeaz cu instilarea pe cornee a unei picturi de fluorescein 1% care pune n eviden mult mai clar lipsa de substan (ulceraia din cornee).

 Dac ulceraia evolueaz, corneea se poate perfora, umoarea apoas din camera anterioar se scurge n afar, irisul i cristalinul vin n contact cu faa posterioar a corneei i astup ulceraia pupila rmne deformat. Ulcerul se caracterizeaz printr-un proces de invazie conjunctiv netransparent, cu un aspect alburiucenuiu ce poart numele de leucom, la care ader irisul. n cazul ulceraiilor foarte mari, vindecarea d natere unei cicatrice ntinse care se consolideaz pe irisul hemiat i creeaz o dezorganizare complet a zonei respective a ochiului, afeciunea lund denumirea de stafilom corneean. Cicatricea de tip stafilom este foarte friabil, se poate uor perfora, urmarea fiind o infecie a interiorului ochiului i supuraia acestuia, afeciune cunoscut sub numele de panoftalmie.

 Tratamentul. Cel mai indicat tratament este cel profilactic: ferirea corneei de infecii i traumatisme. n caz de traumatism al corneii, se vor lua imediat msuri pentru evitarea infeciilor i declanarea procesului inflamator care pot duce la ulcerare. Tratamentul local const n administrarea de soluii de Penicilin sau Sulfatiazol. Se administreaz Penicilin i pe cale general ca i prin injecii n sacul conjunci val. La soluia de Penicilin se adaug Adrenalin 1 %o i Xilin 1%. n tratamentul local, deosebit de important n orice fel de keratit, este dilatarea pupilei. Midriaza obinut prin instilaiile conjunctivale cu soluie de Atropin sulfuric % este necesar pentru dou motive:

 n toate afeciunile corneene se produce o reacie irian de vecintate, n cadrul creia sfincterul pupilar se contract spasmodic i micoreaz foarte mult pupila. Aceast mioz (pupil mic) spasmodic este dureroas i accentueaz durerea produs de leziunea corneean. Reducerea spasmului pupilar prin paralizarea atropinic a sfincterului reduce foarte mult durerea, uneori insuportabil; reacia irian care nsoete afeciunile corneene se poate solda cu aderene iridocristaliniene, numite sinechii posterioare. Cnd s-au produs aceste sinechii, pupila dilatat prin atropin nu mai este rotund, ci neregulat. Cnd aderena este circular, pupila nu se dilat deloc, avem ceea ce se cheam seclusio papillae. Am insistat asupra acestui aspect, pentru c sinechiile sunt nsoite de scderi mari de vedere i de complicaii grave, cum este glaucomul secundar.

 Atropin are uneori efecte nedorite asupra tensiunii intraoculare. Aplicarea ei se va face numai la indicaia specialistului, dar atunci cnd este aceast indicaie, se va aplica foarte corect. Cnd tensiunea ocular este crescut (glaucom secundar) datorit ocluziei pupilare, este bine s folosim Neosinefrine 10% pentru c acioneaz la nivelul proceselor ciliare, scznd secreia de umoare apoas (deci scade tensiunea ocular prin scderea secreiei de umoare apoas). Cnd Atropin este insuficient, se asociaz cu Cocaina 2%, Adrenalina 1 %o, Neosinefrina 10% (aa-numita formul midriatic).

Keratitele nesupurative
Exist dou tipuri de keratite nesupurative: keratite nesupurative superficiale i keratite nesupurative profunde. Cele mai frecvente keratite nesupurative superficiale sunt: herpesul corneean febril i herpesul zoster. Acestea se prezint ca nite vezicule pline cu lichid clar pe cornee. Veziculele se deschid spontan i n locul lor rmne epiteliul corneean erodat, fapt care poate duce apoi la infecii i ulceraii. Dintre keratitele profunde enumerm: keratitele determinate de lues, tuberculoz, lepr. Tratamentul keratitelor nesupurative profunde este etiologic. Prin tratarea bolii de baz (declanat) se vindec i afeciunea corneean. Tratamentul local const n administrarea de Cortizon i cldur local. Cldura se utilizeaz sub form de cataplasme sau picturi fierbini la 60 C aplicate pe cornee (dup anestezie local). Se aplic de asemenea Dionin 2-3% i Atropin pentru prevenirea complicaiilor (iridociclite).

Glaucomul
Glaucomul este o boal ocular foarte grav, caracterizat prin modificri locale determinate de creterea tensiunii oculare.

Glaucomul infantil
Exist o form de glaucom infantil (buftalmie, hidroftalmie) care apare la copilul mic i se datoreaz unei tulburri congenitale de dezvoltare a cilor de drenaj a umorii apoase din unghiul camerei anterioare a ochiului. Acest tip de glaucom poate evolua cu tensiune moderat sau foarte mare. Datorit elasticitii scleroticei copilului, ochiul se mrete cu timpul, lund aspectul unui ochi de bou.

Glaucomul adultului
Se manifest sub dou forme: primitiv i secundar.

Glaucomul primitiv
Are o form acut i una cronic. Se folosesc adeseori i termenii de glaucom cu unghi nchis i glaucom cu unghi descis. Terminologia vine de la faptul c n glaucomul acut, unghiul irido-comeean este permanent sau ocazional nchis, n timp ce n glaucomul cronic unghiul irido-comeean este permanent deschis. n aceast afectiune tensiunea intraocular crete de la cifra normal de 15-21 mm hg la valori foarte ridicate de 60-100 mm hg. Tensiunea intraocular se controleaz cu tonometrul schotz-comberg

 Glaucomul acut. Apare de obicei la persoane n vrst care au sistem nervos vegetativ labil, persoane anxioase, emotive. Poate fi determinat uneori de schimbri brute ale temperaturii. Simptomatologia clinic se manifest prin dureri oculare i perioculare foarte vii. Durerea iradiaz spre regiunea temporal i occipital de partea afectat. Aceste dureri pot fi interpretate uneori drept cauzate de o sinuzit. Acuitatea vizual scade. Apar greuri, vrsturi, stare general rea i adeseori dureri n etajul superior al abdomenului. Corneea este tulbure i insensibil, roietic, lcrimarea este abundent. Bolnavul sau persoanele neavizate pot s considere c este vorba de o conjunctivit. La examenul obiectiv se constat: camera anterioar mic i umoarea apoas tulbure, pupila este mrit i nu reacioneaz la lumin. Din cauza edemului din cornee, fundul de ochi nu se poate examina.

 Tratamentul trebuie aplicat de urgen, altfel dac tensiunea intraocular dureaz 1-2 zile, bolnavul va pierde vederea. El const n: plasarea bolnavului ntr-o camer foarte puin luminoas, repaus la pat, calmarea sistemului nervos prin tranchilizante, administrarea de purgative i diuretice, instilaii n ochi cu pilocarpin din 30 n 30 de minute, pn ia scderea tensiunii intraoculare, iar dup aceea la fiecare 60 de minute. Pilocarpina favorizeaz contractarea pupilei i scurgerea umorii apoase. n caz c durerile nu cedeaz, se face o injecie retrobulbar cu alcool 40-60% mpreun cu xilin 2%. Adeseori este necesar s fie practicat o iridectomie care scade tensiunea intraocular deoarece permite evacuarea umoarei apoase.

 Glaucomul cronic Glaucomul cronic evolueaz de obicei lent insidios, fr semne foarte evidente i rareori dup mai multe perioade acute de glaucom, insuficient tratate sau rezistente la tratament. Un semn foarte important de debut este acela c n timp ce vederea central a ochilor este pstrat, vederea periferic dispare i astfel bolnavul nu observ obiectele existente n dreapta sau n stnga sa. El se poate lovi de trectori pe strad, de vehicule, iar dac este conductor auto, poate provoca accidente grave. Cel mai frecvent, boala ncepe numai la un ochi, dar dac nu se face tratament, de urgen, i cellalt ochi se mbolnvete repede. Simptomele devin evidente mai ales dimineaa cnd bolnavul are dureri oculare, constat c nu mai vede bine cu ochelarii pe care i are, nu se mai acomodeaz uor la ntuneric i nu mai distinge bine culorile, corneea nu mai are transparen normal i acuitatea vizual scade mult. ntruct n glaucom nu se poate recupera vederea pierdut ci, cel mult, se menine vederea pe care bolnavul o are n momentul descoperirii bolii, este foarte important ca depistarea s fie precoce.

 Depistarea este dificil, pentru c glaucomul cronic are n evoluia lui o prim etap aproape fr simptome. De aceea, n serviciile de consultaii oftalmologice trebuie s se fac obligatoriu un control sistematic al tensiunii intraoculare, la toi bolnavii trecui de vrsta de 40 de ani, indiferent de motivul solicitrii consultaiei. Acest control se face cu oftalmotonometrul care se aplic, dup o anestezie prealabil, pe cornee. Nu se va face acest examen n caz de conjunctivit, deoarece examenul poate produce eroziuni corneene care se pot infecta cu germeni conjunctivali. Orice bolnav trebuie ntrebat dac nu are n familie membrii suferinzi de glaucom, factorii ereditari fiind importani. n aceast form de glaucom se instaleaz o hipertensiune intraocular permanent, dureri periorbitare i frontale permanente. La examenul obiectiv pupila este dilatat, cu reflexe diminuate. Tensiunea intraocular, mrit permanent, duce la ischemia retinei i a fasciculului nervos optic. Cu timpul acestea se atrofiaz i apare cecitatea (dispariia posibilitii de percepie vizual).

 Tratamentul const n administrarea de Pilocarpin i acetazolamid (Ederen, Diamox). Se urmrete scderea tensiunii intraoculare ct mai aproape de normal. Adeseori este nevoie de o intervenie chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie instituit de urgen ori de cte ori se constat c tensiunea intraocular scade greu. El const n executarea unei iridectomii pariale. De cele mai multe ori aceast intervenie chirurgical, relativ scurt, aduce remedierea n mare msur a afeciunii. Bolnavii cu glaucom cronic trebuie s aib o via deosebit de linitit, ferit de stresuri. De obicei este necesar s se administreze acestor bolnavi i somnifere ori sedative: Luminai, Meprobamat. Vor evita mesele copioase, eforturile fizice i psihice. Nu sunt permise buturile alcoolice, cafeaua. La bolnavii cu glaucom nu se administreaz Atropin, chiar atunci cnd aceasta este indicat pentru alte boli.

 n ngrijirea bolnavului de glaucom trebuie evitat aa-numita psihoz glaucomatoas. Bolnavul trebuie s tie c boala este sever i c sunt absolut Necesare tratamentul contiincios i controlul periodic. Dar, n acelai timp, trebuie ncurajat, ntruct factorul neuropsihic este adesea o cauz, printre altele, a creterii tensiunii intraoculare. n acelai timp el trebuie s tie c nu va avea niciodat vederea normal, dar c printr-un tratament permanent va putea s rmn la gradul de vedere pe care-1 are i c emoiile mari, negative sau pozitive, pot provoca stadii acute de glaucom. Bolnavul nu trebuie s poarte mbrcminte prea strns pe corp, nu trebuie s ridice greuti mari, trebuie s evite constipaia. Variaiile mari i brute de temperatur au o influen nefavorabil, abuzul de televiziune sau spectacole de cinematograf, de asemenea S-a insistat asupra celor de mai sus, deoarece glaucomul este una din cauzele majore ale cecitii (orbirii) i a incapacitii de via normal i de munc.

Bolile cristalinului

 Aa cum s-a precizat la nceputul acestui capitol, cristalinul i corneea sunt medii refringente ale ochiului. n stare normal, cristalinul este transparent i elastic. Elasticitatea cristalinului scade odat cu naintarea individului n vrst. La 70 de ani, datorit procesului de scleroz, elasticitatea cristalinului este complet disprut. Suferina cristalinului este reliefat prin pierderea transparenei.

Cataracta
Cataracta este o afeciune ocular caracterizat prin opacizarea cristalinului i ea poate fi: congenital, traumatic, patologic, senil i secundar.

 Cataracta congenital este, de obicei, bilateral i se poate datora unor boli pe care le are mama n timpul sarcinii (rujeol, de exemplu).

 Cataracta senil este cel mai frecvent tip de cataract, motiv pentru care vom trata numai acest tip. Pn la vrsta de 80 de ani, circa 85% din oameni fac cataracte. Instalarea cataractei senile este mai insidioas, apare mai nti la un ochi, apoi cu timpul se instaleaz i la cellalt. Se manifest prin scderea acuitii vizuale i opacifierea cristalinului, la nceput parial, apoi total. La nceput apare o scurt perioad de aparent ameliorare a vederii, din cauza condensrii cristalinului; bolnavul btrn constat o ameliorare net a vederii, ntruct reuete s citeasc fr ochelari, dup care se instaleaz imposibilitatea de a vedea chiar i folosind ochelarii, din cauz c s-a produs sclerozarea complet i deci opacifierea cristalinului. Evoluia este de obicei lung: luni sau chiar ani de zile. Tratamentul const n extragerea chirurgical a cristalinului. Dup operaia de cataract, bolnavul trebuie s poarte ochelari cu lentile convexe foarte puternice: n jur de +10 dioptrii, pentru a vedea clar la distan i +14 dioptrii, pentru lectur.

Afeciunile retinei

 Modificrile retiniene n hipertensiunea arterial Retina, datorit vascularizaiei sale accesibile examenului oftalmoscopic, permite observarea direct a diferitelor leziuni vasculare i tisulare pe care le poate determina hipertensiunea arterial, n diferitele sale faze, ceea ce are importan pentru diagnosticul i prognosticul acestei afeciuni. Modificrile ce se petrec la nivelul retinei sunt martorul evoluiei la nivelul altor teritorii ale organismului.

a)

b) c) d) e)

f) g)

Modificri arteriale. Se poate observa o strmtorare generalizat sau limitat a arterelor. Strmtorrile localizate (spastice sau permanente) dau arterei un calibru neregulat. Se poate observa o accentuare sau diminuare a sinuozitilor; n ultima eventualitate arterele iau aspect rectiliniu, emisiunea colateralelor fcndu-se n unghi drept. Coloraia normal a arterelor roz-clar poate fi modificat. Modificrile venoase. Venele pot fi uor dilatate, de coloraie mai nchis, cu sinuoziti mai marcate i de calibru neregulat. Venele maculare pot fi sinuoase i dilatate. ncrucirile arterio-venoase. La nivelul acestora vasele sunt situate ntr-o tunic comun, fibroas, inextensibil: n stare normal, ncruciarea nu modific nici aspectul vaselor, nici traiectul lor. n hipertensiunea arterial survin modificri ale ncrucirilor arteriovenoase, la nceput vena se terge sub arter, apoi vena prezint deviere n baionet la ncruciarea cu artera (semnul gunn), ulterior vena este mai dilatat naintea ncrucirii, sau poate s apar la nivelul ncrucirii o zon difuz de edem sau chiar mici hemoragii. Tensiunea arterei centrale retiniene - uneori se ntlnete o hipertensiune minimal relativ, alteori o hipertensiune maximal sistolic, care poate preceda creterea ta humerale. Modificri retiniene. La nivelul retinei se poate observa un edem, care la nceput se manifest printr-o accentuare a reflexelor retiniene normale, localizat la polul posterior sau n lungul vaselor. Pupila poate fi edemaiat, la nceput edemul poate fi discret, manifestndu-se printro tergere a marginilor papilei, apoi devine proeminent, cu aspect congestiv.

Gruparea diferitelor elemente lezionale vasculare i retiniene ce se ntlnesc n HTA, a permis s se disting 4 stadii succesive n manifestrile oculare ale acestei boli, corespunznd, mai mult sau mai puin exact, stadiilor evolutive ale HTA. Manifestrile oftai moscopice ale retinei la hipertensivi sunt: Stadiul I: co/espunde unei HTA moderate: = ngustare moderat a calibrului arteriolelor retiniene; = creterea reflexului luminos arterial; = tensiunea arterei centrale a retinei normal. Stadiul II: corespunde angiopatiei hipertensive: = transparena arteriolar este pierdut; = reflexul luminos arterial exagerat - arter cu aspect de srm de cupru sau argint; = semnul Gunn prezent; = tensiunea arterei centrale retiniene crescut. Stadiul III: corespunde stadiului de retinopatie hipertensiv: = modificri arteriale marcante, hemoragii i exsudate. Stadiul IV: corespunde HTA cu complicaii severe: = edem papilar, hemoragii i exsudate.

Retinopatia gravidic
Aceasta nu prezint caractere oftalmologice particulare, dac este vorba de pusee ce apar n primele luni de sarcin la o femeie hipertensiv sau suferind de o afeciune renal. Dimpotriv, n caz de toxemie gravidic, se constat apariia de modificri tardive, ce survin n luna a opta, la o primipar, pn atunci sntoas. Manifestrile oftalmoscopice se evideniaz printr-o constricie arteriolar localizat sau numai excepional generalizat, n cazuri grave poate aprea edem retinian masiv care poate duce la decolare de retin, situat n partea inferioar i care se vindec spontan, dup ntreruperea sarcinii.

Retinopatia diabetic
Constituie o manifestare grav care poate duce la pierderea vederii. Leziunile oftalmoscopice se manifest la nceput printr-o dilataie segmentar a venulelor, n special a celor maculare. Tabloul se completeaz progresiv sau brutal prin hemoragii de mrime i numr variabile, putnd fi situate n toate straturile retinei sau chiar preretinian. Exsudatele devin mai numeroase, se aglomereaz, lund aspectul unei plaje de form neregulat; venele apar mai dilatate i mai nchise la culoare, apar microtromboze venoase. Se manifest prin fosfene (mute zburtoare), scderea vederii i acuitii vizuale.

Retinopatia pigmentar
Retinopatia pigmentar este o afeciune abiotrofic, ereditar, bilateral cu evoluie cronic. Ea se caracterizeaz subiectiv prin hemeralopie, care se manifest prin dificultatea bolnavilor de a se orienta seara, sau la lumin de intensitate sczut (crepuscular). Treptat apare o strmtorare concentric, progresiv a cmpului vizual, care devine tubular (5-10), din care cauz bolnavii nu se mai pot orienta nici ziua. Acuitatea vizual normal scade ulterior lent i progresiv, ducnd la cecitate. La examenul oftalmoscopic, fundul de ochi este decolorat, de aspect galben- murdar, pe suprafaa sa se observ o pigmentaie anormal, sub form de depozite stelare negre. Regiunea macular i pstreaz ultima aspectul su normal. Papila optic se atrofiaz i ia un aspect galben de cear.

Dezlipirea de retin
Dezlipirea de retin este una din cele mai grave afeciuni din patologia ocular. Dezlipirea se face separnd stratul conurilor i bastonaelor de epiteliul pigmentar. Survine de obicei fr o cauz aparent sau n urma unui traumatism nensemnat la miopi, la ateroscleroi sau la persoane tinere cu anomalii congenitale ale retinei periferice. Afeciunea ncepe brutal cu o tulburare mai mult sau mai puin important a vederii i este precedat de apariia de mute zburtoare, senzaii luminoase sub form de scntei, apoi foarte repede bolnavul observ n faa unui ochi un vl negru, care mascheaz o parte din cmpul vizual, fcnd ca vederea s dispar treptat. n cmpul vizual restant obiectele sunt deformate, liniile drepte apar ondulate. Tratamentul const n repaus la pat, atropinizarea ochiului i intervenie chirurgical, care are drept scop obliterarea rupturii printr-un proces de corioretinit cicatriceal adeziv, obinut prin crio- sau fotocoagulare.

NGRIJIRILE PRE- l POSTOPERATORII ALE BOLNAVILOR CU AFECIUNI OCULARE

 Bolnavii crora li se efectueaz operaii chirurgicale oftalmologice au nevoie de ngrijiri speciale. Modalitile de acordare a ngrijirilor pre- i mai ales postoperatorii din partea asistentei medicale trebuie foarte bine cunoscute de ctre aceasta, pentru c de calitatea lor depinde adeseori reuita interveniei. Se tie c majoritatea acestor bolnavi au o stare de anxietate deosebit, temndu-se c intervenia nu va avea reuita scontat i, mai mult, c starea prezent a vederii lor se va agrava. Dificultatea ngrijirilor const n faptul c bolnavii avnd amndoi ochii acoperii, sunt complet dezorientai, pot suferi accidente deseori importante; pentru acest motiv muli chirurgi prefer astzi s lase neacoperit ochiul neoperat, cu toate inconvenientele care pot fi provocate prin mobilizarea concomitent a ochiului operat sub pansament (exceptnd, bineneles, contraindicaiile absolute).

ngrijirile preoperatorii
Este bine ca bolnavul s cunoasc nainte de operaie personalul, pentru a-1 recunoate dup operaie chiar dac are ochii acoperii, s cunoasc foarte bine topografia camerei i a spaiilor din jur, ndeosebi a grupului sanitar, modul n care sunt aezate mobilierul i obiectele din camer. Este foarte util ca asistenta medical s ocluzioneze ochii pacientului nainte de operaie i s fac mpreun cu el exerciii de deplasare prin camer i n spaiile aferente, s exerseze utilizarea, fr a le vedea, a unora din obiectele personale, a veselei, s-i arate cum se acioneaz pe butonul de chemare a asistentei etc. Bineneles c toate aceste exerciii fcute preoperator nu scutesc personalul de a ngriji postoperator extrem de atent bolnavul; ele se fac numai cu scopul de a adapta bolnavul la situaia pe care o va ntmpina dup operaie i pentru a-1 face s primeasc mai uor aceast situaie.

Camera bolnavului trebuie s aib jaluzele i perdele albastre; n camer se va crea semiobscuritate, spre a se obinui i sub aceast form cu situaia n care se va afla imediat dup operaie. De altfel i dup scoaterea pansamentelor oculare, bolnavul trebuie s stea mai nti n semiobscuritate, dup care camera se va lumina treptat, n zilele urmtoare. Patul bolnavului va trebui astfel aezat, nct lumina s vin lateral; patul trebuie s aib margini (speteze laterale) care se pot ridica, pentru a se evita riscul cderii din pat. Bolnavul trebuie s aib o lamp la capul patului, preferabil cu sticl mat. Nu insistm aici asupra tehnicilor generale de pregtire preoperatorie a bolnavului, de aseptizare i de anestezie, ntruct ele au fost tratate n capitolele privind aceste probleme. Atragem ns atenia c ntotdeauna, orict am conta pe memoria noastr, este necesar ca nainte de a duce bolnavul n sala de operaie s se fac un semn cu un creion dermatograf pe fruntea bolnavului, de partea ochiului ce urmeaz a fi operat, pentru a nu confunda ochiul pe care trebuie s se intervin. Se va avea grij ca medicul s fi notat n foaia de observaie indicaia operatorie, cu precizarea ochiului ce urmeaz a fi operat.

ngrijirile postoperatorii
Nu ne vom referi dect la ngrijirile generale care trebuie acordate bolnavilor cu afeciuni oftalmologice, cele speciale variind de la un tip de operaie la altul i uneori i de la o coal chirurgical la alta. Ele vor fi aplicate de asistenta medical conform indicaiilor directe date de oftalmologul chirurg. ngrijirea postoperatorie a bolnavilor de ochi este de multe ori foarte greu de efectuat datorit nelinitii bolnavilor (mai ales a copiilor), a durerii pe care acetia o simt, a ntunericului complet n care se gsesc bolnavii, a faptului c pansamentul trebuie s stea absolut nemicat pe ochi adeseori o lung perioad de timp, ceea ce este uneori greu de realizat din cauza micrilor involuntare ale bolnavilor, mai ales cele fcute n somn. n special copiii mici trebuie supravegheai ndeaproape. Atunci cnd dorm sau cnd suni singuri, ei trebuie s aib mnuele fixate de-a lungul corpului. Este indicat s se recurg la calmante sau somnifere ori de cte ori se apreciaz c operatul nu poate sta linitit.

 Dup operaie bolnavul trebuie s stea cu capul complet nemicat, nu trebuie s tueasc, s strnute, s vomite, s fac micri brute, s vorbeasc tare. Toate acestea pot provoca traciuni pe regiunea operatorie, care pot compromite operaia. Bolnavul va sta culcat pe partea neoperat, fapt care mpiedic orice eventualitate de presiune asupra ochiului operat, sau mbibarea pansamentului cu secreii nazale sau cu lichidul unei eventuale vome. Dup circa 24 de ore, capul patului se ridic treptat i bolnavul poate s stea culcat i pe spate. Se va urmri ca pansamentul s nu se mite de pe ochi; dac este mbibat cu snge sau secreii, el va fi schimbat. La ndemna bolnavului trebuie s se gseasc o sonerie, pentru chemarea asistentei medicale, fr nici un efort. Se va cere de altfel bolnavului s vorbeasc n oapt, din motivul artat mai sus. Asistenta medical se va ngriji ca bolnavul s primeasc plosca i urinarul ori de cte ori are nevoie.

 Ridicarea bolnavului din pat se permite de ctre chirurg, mai devreme sau mai trziu, n funcie de tipul operaiei efectuate. Dup ce este permis scularea din pat, micrile bolnavului n camer, la grupul sanitar, la sala de pansamente sau n alte spaii ale seciei, se fac numai cu sprijinul n ndrumarea direct a asistentei medicale. Dup ce ochiul sntos nu mai este acoperit, bolnavul poate face i singur unele micri, dup ce asistenta medical s-a convins c el se poate mica singur corect. Se va avea grij ca bolnavul s nu se aplece (cel puin 3-4 sptmni), deoarece aplecrile cresc tensiunea intraocular i pot s compromit unele intervenii operatorii. Din acest motiv bolnavul operat pe ochi trebuie s aib nclminte fr ireturi, care poate fi folosit fr a mai fi nevoie de aplecare pentru ncheierea ireturilor. Este foarte indicat ca aceti bolnavi s aib la dispoziie un aparat de radio care-i va ajuta s treac mai uor perioada postoperatorie, dup cum este extrem de util prezena persoanelor voluntare sau a familiei, pentru a le face corespondena i a le citi cri sau ziare.

 Regimul alimentar va fi la nceput numai lichid i apoi de consisten moale, pentru a nu necesita micri puternice ale muchilor masticatori, care ar putea exercita traciuni periculoase n regiunea operat. Din aceleai motive bolnavul trebuie s aib scaune moi (la nevoie i se vor administra laxative). Asistenta medical trebuie s urmreasc ndeaproape evoluia pacientului. n afar de observarea strii generale, a pulsului i a temperaturii, ea se va interesa de starea regiunii operate. Senzaia de presiune accentuat n ochi, indic posibilitatea unei hemoragii. Durerile vii indic i ele apariia unei hemoragii sau a unei infecii. Asemenea simptome trebuie semnalate imediat medicului. La desfacerea pansamentului este posibil s se constate c rezultatul privind acuitatea vizual nu este cel ateptat de bolnav, fie c gradul de acuitate dorit de bolnav nu putea fi realizat, fie c pentru atingerea unui grad bun de vedere trebuie s treac o perioad mai lung de timp. Asistenta medical, numai la indicaia medicului, va discuta cu bolnavul acest lucru, cutnd s-i creeze starea de spirit corespunztoare pentru ca acesta s primeasc linitit rezultatul operaiei.

INVESTIGATII PARACLINICE

ANGIOGRAFIA RETINIAN
Examen radiologic care are drept scop fotografierea vaselor retinei. Angiografia retinian completeaz n anumite cazuri un examen de fund de ochi aducnd informaii mai precise despre localizarea i ntinderea leziunilor observate. Examenul permite uneori s se descopere leziuni minime, invizibile la un examen obinuit de fund de ochi, dar pe care medicul le suspicioneaz ca fiind o complicaie a unei alte boli generale (diabetul zaharat de exemplu). Angiografiile repetate la intervale variabile, n funcie de decizia medicului, permit o evaluare precis a evoluiei leziunilor vaselor retiniene. Dac se are n vedere efectuarea unui tratament cu laser, este indicat repetarea angiografiei nainte de operaie.

Tehnica Angiografia retinian const n realizarea de cliee fotografice cu scopul de a obine n mod succesiv imagini ale arterelor, capilarelor i venelor oculare. Pentru vizualizarea acestor vase, ele trebuie opacifiate n prealabil cu o substan de contrast, n acest caz fluoresceina, care se injecteaz n plic cotului. Fotografiile sunt realizate prin pupila dilatat, cu ajutorul unui aparat fotografic cu flash situat la civa centimetri de globul ocular n care se gliseaz diferite filtre. Clieele sunt apoi developate i trase pe hrtie, n imagini alb-ne- gru, apoi sunt interpretate de medicul care a practicat examenul.

Pregtirea i derularea practic nainte de examen, medicul dilat pupila punndu-i pacientului n fiecare ochi picturi de colir, n dou-trei reprize, la interval de 5 minute ntre ele. Se ateapt aproximativ jumtate de or pentru ca picturile de colir s acioneze. Ct timp persist dilatarea, pacientul are o vedere nceoat, care l mpiedic s citeasc. Angiografia retinian se practic n sala obscur. Pacientul se aaz n faa medicului, pe un taburet, avnd capul ndreptat spre aparat, unde i va rezema fruntea de o bar de protecie, brbia pe o mic platform i va avea gtul legat cu o curea, pentru a asigura imobilizarea ct mai bun a capului n timpul examinrii. Pentru injectarea fluoresceinei, el va introduce n vena de la plic cotului pacientului un cateter fin, montat pe un ac. El va retrage acul i va lsa cateterul pe loc. neptura nu este mai dureroas dect atunci cnd se preleveaz o prob de snge. Medicul efectueaz trei cliee ale retinei pentru fiecare ochi, nainte de injectarea produsului de contrast, irtterpunnd de fiecare dat filtre colorate. Pacientul poate s se simt deranjat de declanarea luminii flash-ului fotografic, care intr direct n ochi, mai ales c are i pupila dilatat. Cnd fluoresceina este injectat n ven, va simi o senzaie de cldur n corp, dar senzaia aceasta este pasager.

 Cteva secunde mai trziu, medicul va efectua cliee, la intervale de 5 minute, alternativ la un ochi i la cellalt. Pentru a face s varieze poziia ochiului pe care l examineaz, el i va cere pacientului s l mite pe celalalt, pe care l va ghida cu ajutorul unei lumini roii (n mod normal, cei doi ochi se mic paralel). El l va fotografia astfel n opt poziii diferite, n plus fa de poziia central. El va obine astfel douzeci de cliee, dar poate efectua mai puine cnd consider c are deja imagini concludente pentru ceea ce dorea s observe. Cliee tardive se pot lua dup zece minute, de fiecare parte, n poziia central. Examenul dureaz aproximativ 15 minute.

Efecte secundare Angiografia retiniana nu este dureroas, dar meninerea capului n poziie fix i examinarea care se face ntr-o camer obscur i poate impresiona negativ pe unii pacieni mai emotivi. Se ntmpl uneori s apar o alergie la fluorescein, care poate varia de la aspectul de erupie uoar, pn la apariia de edeme generalizate, asociate cu scderea tensiunii arteriale. Din acest motiv, medicul trebuie s se asigure c pacientul nu a prezentat niciodat alergii (astm, urticarii, eczeme). Dac da, el i va prescrie pacientului un tratament antialergic, care va trebui urmat nainte de angiografie i cteva zile dup efectuarea ei. Aceast eventualitate este ns foarte rar i nu trebuie confundat cu o alergie la colir, mai puin frecvent, care antreneaz nroirea i edemul localizate numai la pleoape, care pot aprea n primele 24-48 de ore dup examen i disprnd spontan sau dup ce se administreaz un alt colir prescris de medic.

De reinut Aspectul vaselor retiniene artere i vene furnizeaz informaii preioase medicului. ntr-adevr, ele pot fi mai mult sau mai puin afectate de anumite maladii i n mod special de diabetul zaharat. Aceast alterare a vaselor retinei poate confirma sau infirma suspiciunea c lezarea lor ar sta la baza tulburrilor de vedere acuzate de pacient. Inceoarea vederii, ca i senzaia de vedere neclar, tulbure, indus de dilatarea pupilelor persist cteva ore. Din acest motiv pacientul va fi sftuit s nu ofeze el nsui cteva ore dup examinare. Dac afar este o zi foarte nsorit, pacientul va fi sftuit s poarte ochelari de soare pentru a se proteja dup efectuarea examinrii. Difuziunea fluoresceinei n circulaie va determina o coloraie uoar a pielii n galben-portoca- liu, care va dura cteva ore; acest fenomen este pasager i fr pericol pentru pacient. Urina va fi, de asemenea, colorat cteva ore, n aceeai nuan pn cnd toat cantitatea de produs va fi eliminat de ctre rinichi. Rezultatele se cunosc a doua zi, timp necesar pentru developarea clieelor i interpretarea lor.

BIOMETRIA OCULAR
Examen care are drept scop msurarea lungimii globului ocular. Biometria ocular permite precizarea, graie prelucrrii electronice a informaiilor culese de ctre un aparat cu ultrasunete, dioptriile unui cristalin artificial pe care chirurgul l-a implantat dup extragerea cataractei unui pacient. Cristalinul este o lentil care permite formarea imaginilor pe retin. Se ntmpl ca din diferite motive (vrst, boli, anumite medicamente), cristalinul s se opacifieze. Opacifierea se numete cataract.

 Tehnica Biometria const n utilizarea unui aparat emitor de ultrasunete, care se transmit cu ajutorul unei sonde puse n contact cu ochiul pacientului. Pregtirea i derularea practic nainte de examen, medicul va invita pacientul s se ntind pe patul de examinare. El i va pune n ochi 2-3 picturi de colir, care vor induce o anestezie local de cteva secunde. El i va cere apoi pacientului s priveasc fix, fr s mite ochiul, spre un punct situat la aproximativ 2 metri distan. Oftalmologul va poziiona sonda n mod perpendicular pe ochi i aparatul va msura automat lungimea globului ocular, dac sonda se afl amplasat n poziia corect. Examenul dureaz aproximativ 2 minute.

 De reinut Biometria ocular nu se nsoete de efecte secundare. In prezent, operaia de cataract este o metod curent de tratament, foarte frecvent ncununat de succes, mulumit tehnicilor operatorii moderne. Rezultatele se cunosc imediat

BIOPSIA ARTEREI TEMPORALE

Examen care are drept scop prelevarea unui fragment de esut din artera temporal, la nivelul tmplei, pe partea dreapt sau stng, pentru a-1 studia la microscop. Aceast biopsie permite punerea n eviden a unei inflamaii arteriale, care poate fi cauza unor afeciuni manifestate prin dureri de cap i tulburri de vedere, observate mai ales la persoanele n vrst. Inflamaia arterei temporale este o afeciune relativ rar, care reacioneaz bine la tratament, cu condiia ca acesta s fie instituit suficient de devreme, de unde deriv i importana unui diagnostic precoce.

Tehnica Acest examen const n prelevarea unui fragment de arter temporal, dup o anestezie local. Pregtirea i derularea practic Aceast biopsie se practic n blocul operator al serviciului de oftalmologie, sub anestezie local i de obicei nu este nevoie de spitalizarea pacientului. Medicul solicit pacientului s se ntind pe masa de examinare. El va repera prin palpare traiectul arterei la nivelul frunii i, eventual, va ndeprta cteva uvie de pr prin raderea lor, apoi va dezinfecta regiunea tmplei cu alcool. Va efectua apoi o anestezie local a pielii. Dup ce locul a fost anesteziat, medicul va practica o incizie cutanat de 4-5 cm lungime. Va preleva un mic fragment de arter, care se afl exact sub piele. Va ligatura vasul i va nchide incizia ferm, cu 4-5 fire de sutur, apoi va aplica un pansament compre- siv pe care pacientul l va menine pe loc nc 24 de ore. Acesta poate pleca dup efectuarea examenului i i poate relua activitile. Firele de sutur se scot dup 7 zile. Examenul dureaz 15 minute.

Efecte secundare Biopsia arterei temporale nu se nsoete de reacii secundare. Prelevarea unui mic fragment din arter nu va afecta n nici un fel circulaia cerebral. Datorit anesteziei locale, metoda este nedu- reroas. Pe locul inciziei va rmne o mic cicatrice, care se va estompa cu timpul. De reinut Pentru a preveni riscul de hemoragie n cursul interveniei, medicul i va prescrie preopera- tor efectuarea unor teste de coagulare. El se va asigura c pacientul nu este alergic la produsul de anestezie. Pacientul trebuie s ntrerup orice tratament cu anticoagulan- te sau pe baz de aspirin, ori alte fluidifiante ale sngelui, cu cteva zile nainte de examen. Se ntmpl uneori ca medicul s aib dificulti n reperarea arterei prin palpare. n acest caz, el va utiliza un aparat cu ultrasunete tip Doppler pentru reperarea arterei.

ECOGRAFIA OCULAR
Examen care are drept scop studierea structurilor oculare mascate de un mediu netransparent, cum este de exemplu mascarea retinei de ctre o cataract care opacifiaz cristalinul. Ecografia ocular permite, de asemenea, msurarea dimensiunii globului ocular i studierea diferitelor structuri ale orbitei, n mod special nervul optic, i muchii oculomotori.

Tehnica Ecografia ocular se bazeaz pe proprietatea pe care o au ultrasunetele de a se reflecta pe diferitele esuturi pe care le ntlnesc. Ecourile astfei returnate se traduc n imagini pe un ecran sau pe hrtie fotografic. Ultrasunetele sunt emise i receptate prin intermediul unei sonde pe care medicul o aplic pe ochi. Exist dou tipuri de ecografie: ecografia tip A, care exploreaz o singur direcie de fiecare dat; ecografia tip B, care studiaz structurile n dou dimensiuni.

Pregtirea i derularea practic nainte de o ecografie de tip A, medicul i va cere pacientului s se aeze pe masa de examinare, culcat pe spate, i i va insti- la cte o pictur de coiir anestezic n fiecare ochi. Apoi, innd n mn sonda de explorare care are dimensiunea unui mic creion, el o aplic pe partea anterioar i apoi pe prile laterale ale orbitei. Examenul dureaz cte 2-3 minute pentru fiecare ochi. nainte de ecografia de tip 8, medicul i va cere pacientului s se culce pe masa de examinare i s nchid ochii. El va aplica pe pleoapele nchise o past conductoare, care permite o mai bun difuzare a ultrasunetelor. El va plasa apoi sonda pe pleoape. Pacientul trebuie s in pleoapele bine nchise pe toat durata examinrii i atunci cnd medicul i va cere, va efectua diferite micri ale globilor oculari, care nlesnesc vizualizarea interiorului ochiului din diferite incidene. Examenul, ceva mai lung dect cel descris anterior, dureaz ntre 5-6 minute pentru fiecare ochi. Oricare ar fi tehnica utilizat, medicul va observa imaginile structurilor coninute n cavitatea orbital, respectiv coninutul globului ocular: nervul optic, muchii motori ai ochiului (muchii ocu- lomotori). El va urmri imaginile pe un ecran de control i, pe cele mai interesante, le va fixa i transpune pe hrtie fotografic.

De reinut Ecografia ocular este nedureroas i nu se nsoete de efecte secundare. Ultrasunetele nu reprezint un pericol pentru ochi. Rezultatele se cunosc imediat.

ELECTROOCULOGRAFIA
Examen care are drept scop nregistrarea activitii electrice de baz a ochiului, n timpul micrilor globilor oculari (potenial de repaus). Potenialul de repaus variaz n funcie de modul n care retina se adapteaz ia lumin i la ntuneric. Ochiul i retina, ca toate structurile vii, sunt sediul unei activiti electrice spontane, care poate fi nregistrat. Electrooculografia permite diag-nosticarea multor afeciuni retiniene.

Tehnica Electrooculografia const n amplasarea a patru electrozi pe piele, n unghiurile laterale ale fiecrui ochi. Activitile electrice pe care le recepioneaz sunt amplificate de un ordinator, care le nregistreaz i le transpune sub forma unui grafic. Pacientului i se cere s efectueze micri ct mai ordonate de du-tevino ale globilor oculari ntre dou puncte de lumin roie. Micrile pot fi voluntare, ghidate prin aprinderea reperelor luminoase care se aprind alternativ, sau micri libere pentru acuitatea vizual de baz.

Pregtirea i derularea practic nainte de examen, medicul va invita pacientul s se aeze i s se destind. Va dezinfecta regiunea din jurul globilor oculari cu o soluie antiseptic, apoi va plasa electrozii pe piele, cte doi n unghiul extern al ochiului i doi n unghiul intern. Medicul va efectua o nregistrare iniial pentru determinarea valorii de baz, atunci cnd pacientul se gsete ntr-o camer iluminat natural. El va declana apoi o lumin foarte intens timp de trei minute. Dup aceasta va nchide lumina i, n camera adus n obscuritate, se nregistreaz din nou micrile timp de 5 minute. Se aprinde din nou lumina foarte puternic 10 minute i se nregistreaz din nou. Examenul dureaz aproximativ 25 de minute. Dup ce s-a terminat examinarea, pacientul poate pleca la activitile sale cotidiene.

Efecte secundare Electrooculografia este o metod nedureroas i nu este nsoit de efecte secundare. De reinut Pentru a obine rezultate bune, trebuie ca pacientul s-i poat mica ochii cu uurin. El trebuie s neleag foarte bine indicaiile medicului i s le execute corect, pentru a nu aprea tulburri motorii. La copiii mici este greu de realizat acest examen, pentru c acetia trebuie s se concentreze destul de mult timp asupra comenzilor date de medic. Rezultatele testului se cunosc imediat.

NREGISTRAREA POTENIALELOR EVOCATE VIZUALE

Examen care are drept scop nregistrarea fenomenelor electrice care se produc la nivelul cortexului vizual, localizat n zona occipital (zona creierului n care se formeaz senzaiile vizuale), dup stimularea luminoas a retinei. Acest examen permite, de asemenea, studierea progresiei activitii electrice de la retin la cortexul vizual occipital. nregistrarea potenialelor evocate vizuale ajut la stabilirea diagnosticului n cazul unei afeciuni sau leziuni a nervului optic.

 Tehnica nregistrarea potenialelor evocate vizuale se face cu ajutorul unor mici ace, foarte fine, plasate n piele, dintre care dou sunt amplasate n zona occipital i dou n cretetul capului, zone foarte sensibile la reaciile electrice ale cortexului vizual, provocate de flash-urile de lumin intens care sunt proiectate spre ochii pacientului de un aparat emitor de lumin.

Pregtirea i derularea practic nainte de examen, asistenta invit pacientul s se aeze ntr-o camer aflat n semintuneric, avnd capul aezat pe aparatul care emite lumin. Se va studia fiecare ochi separat, prin acoperirea celuilalt cu un capac opac. Asistenta i va spune pacientului s se concentreze, s i fixeze atenia spre sursa luminoas i s nu mite ochiul. Aparatul va emite foarte repede o serie de flash-uri luminoase, timp n care n aparat se vor schimba filtre albe, roii i albastre. Se numr pn la aizeci, n ritm de i pe secund, pentru fiecare culoare, timp de 3 minute. nregistrarea se face n camera alturat, unde medicul supravegheaz nregistrarea traseului. Examenul dureaz aproximativ 8 minute. Alte tehnici permit, dac acuitatea vizual e superioar lui 5/10, s se nregistreze potenialele evocate vizuale folosind puncte luminoase care apar pe un ecran. n acest caz, stimularea luminoas nu se face cu un flash, ci cu semnale luminoase n tabl de ah, care baleiaz pe un ecran. n acest caz rezultatele sunt mai puin precise.

 Efecte secundare nregistrarea potenialelor evocate vizuale nu se nsoete de nici un efect secundar. Senzaia de orbire produs de declanarea flashurilor luminoase dureaz doar cteva minute, dup care dispare. De reinut Acest examen este uor acceptat de pacieni i poate fi repetat de cte ori este nevoie, fr inconveniente. Se poate face la orice vrst, dar la copiii foarte mici este necesar efectuarea unei anestezii generale pe perioada examinrii.

STUDIEREA CMPULUI VIZUAL

(GOLDMANN)
Examen care are drept scop determinarea ntinderii cmpului vizual, poriunea de spaiu pe care ochiul o percepe fiind imobil i privind fix n faa lui. Studierea cmpului vizual aduce informaii importante despre retin i cile optice. Permite localizarea eventualelor anomalii, determinarea cauzelor lor i supravegherea evoluiei lor.

 Tehnica Studierea cmpului vizual se face n mod general cu ajutorul aparatului Goldman. Acesta se compune dintr-o cupol mare n faa creia se aaz pacientul i unde va aprea un punct luminos de intensitate variabil.

Pregtirea i derularea practic nainte de examen, medicul invit pacientul s mearg n camera obscur, unde se afl cupola. Pacientul se va aeza pe un scaun, n faa acesteia, cu brbia aezat n suportul mentonier i fruntea pe alt suport, privind fix naintea lui, fr s mite capul. Un punct luminos de intensitate variabil va aprea pe cupol. Cnd pacientul l zrete va semnaliza acest fapt medicului. Acesta va nota rspunsul pe o diagram, sub forma unui punct. Examenul continu n acelai fel, punctul luminos aprnd i deplasndu-se n diferite direcii prestabilite. Cnd examinarea este gata, medicul va uni ntre ele toate punctele semnalate de pacient i va obine astfel o curb care corespunde formei i limitelor cmpului vizual. n cazul unor afeciuni, aceasta poate fi restrns fa de normal. Medicul va examina pe rnd fiecare ochi, timp n care cellalt va fi acoperit cu o cupol opac. Examenul dureaz ntre 15-30 de minute n funcie de anomaliile depistate.

Efecte secundare

Studierea cmpului vizual, metod nedureroas, nu se nsoete de efecte secundare. Atenia susinut care trebuie meninut pe toat perioada examinrii este obositoare pentru unii pacieni, cu att mai mult n cazul n care sufer de o afeciune ocular.

De reinut

Anumite coliruri destinate tratamentului glaucomului trebuie ntrerupte cu o sear nainte de examinare. Studierea cmpului vizual poate fi repetat la intervale mai mult sau mai puin fixe, urmrind astfel evoluia unei boli oculare. Examenul este cu att mai valoros, dac aceste determinri repetate sunt fcute cu acelai aparat i supravegheate de acelai medic. Exist n prezent aparate automatizate care au capacitatea de a msura cmpul vizual, dar, n acest caz, examenul dureaz i mai mult, iar pacientul trebuie s se concentreze suplimentar i poate obosi mai repede dect atunci cnd se folosete metoda clasic.

EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI SAU OFTALMOSCOPIA

Examen care are drept scop observarea fundului de ochi, mai precis a retinei i a locului de origine a nervului optic. Oftalmoscopia permite observarea vaselor retinei, aspectul i morfologia lor care poate fi modificat n anumite afeciuni generale ale organismului. Acest examen se efectueaz de fiecare dat cnd se practic un examen oftalmologie complet.

 Tehnica Oftalmologul are mai multe tehnici la dispoziie. Dac dorete s examineze numai nervul optic, ca de exemplu dup un traumatism cranian, el va face o observaie direct a fundului de ochi fr instilarea de picturi pentru dilataia pupilei. Dac medicul dorete s fac un examen mai complex pentru a studia retina, el va practica dilataia pupilelor.

Pregtirea i derularea practic nainte de examinare, medicul va dilata pupilele pacientului punnd cteva picturi de colir n fiecare ochi, n 2-3 reprize, la intervale de 5 minute. Se ateapt cel puin 30 de minute pn cnd colirul acioneaz eficient. Att timp ct persist dilatarea pupilelor, pacientul va avea tulburri de vedere i nu va putea citi. Fundul de ochi poate fi examinat prin oftalmoscopie direct sau oftalmoscopie indirect cu ajutorul biomicroscopului. Pentru oftalmoscopia direct, medicul va utiliza oftalmoscopul, un aparat cilindric pe care l ine cu o mn. Acest aparat are la capt o fant prin care un bec trimite o raz de lumin ntr-un fascicul foarte ngust. Medicul i va cere pacientului s priveasc drept nainte, i n acest timp el va proiecta prin pupil raza de lumin spre retin. El va observa direct locul de emergen a nervului optic i va examina apoi retina n cele patru cadrane. Acest examen nu ofer date foarte precise, dar are avantajul c se poate efectua rapid.

Pentru oftalmoscopia indirect, medicul i va plasa pe cap un dispozitiv asemntor cu o casc ce va transmite un fascicul luminos spre retina pacientului, apoi va interpune, ntre acest fascicul i ochi, o lentil convergent. El va examina fundul de ochi cu vedere binocular, ceea ce i permite o observaie n relief. Examenul dureaz 3 minute pentru fiecare ochi. Pentru biomicroscopie, pacientul se va aeza pe scaun n faa aparatului, cu brbia sprijinit pe suportul mentonier i cu fruntea rezemat de suportul frontal, iar medicul va interpune, ntre fasciculul luminos emis de aparat i ochi, o lentil convergent. El poate utiliza i o lentil de contact din sticl, pe care o va aplica pe cornee, dup ce va insti- lan ochi una sau dou picturi de anestezic i va examina astfel retina n toate cele patru cadrane. Examenul dureaz aproximativ 3 minute pentru fiecare ochi.

Efecte secundare Intensitatea mare a fasciculului luminos a oftalmoscopului proiectat direct pe retin va face ca pacientul s sufere o orbire temporar i s prezinte viziuni colorate. Aceast senzaie dureaz numai l~2 minute i dispare fr aite probleme pentru cel examinat, care trebuie s i pstreze calmul n acest scurt interval de timp. Vederea tulbure datorat dilatrii pupilei dureaz cteva ore. Pacientul va fi sftuit ca s nu ofeze timp de cteva ore, pn cnd trece efectul picturilor dilatatoare ale pupilei. Dac afar este o zi nsorit, pacientul va fi sftuit s i protejeze ochii cu ochelari de soare pentru a nu fi orbit de lumina puternic.

 De reinut Exist anumite contraindicaii pentru efectuarea dilatrii pupilei i de aceea medicul trebuie s se intereseze despre posibila lor existen nainte de a instila colirul dilatator. Contraindicaia major o constituie glaucomul cu unghi ngust. Rezultatele examenului se cunosc imediat.

MSURAREA EXOFTALMIEI (HERTEL)

Examen care are drept scop evaluarea dimensiunilor exoftal- miei, simptom esenial al patologiei orbitei, pentru efectuarea unui diagnostic diferenial i pentru supravegherea evoluiei unei boli. Exoftalmia se caracterizeaz prin protruzia sau ieirea n afar a globului ocular, ceea ce d impresia de ochi mare. Exoftalmia este un semn frecvent al afeciunii endocrine numite hipertiroidie, boal tratabil n prezent.

 Tehnica Msurarea exoftalmiei se face cu exoftalmometrul Hertel. Acest aparat este constituit din dou prisme cu reflexie total i se aseamn cu o rigl dotat cu un sistem optic.

 Pregtirea i derularea practic nainte de examinare, pacientul se va aeza. Medicul va plasa aparatul n faa ochilor i l va apsa n dreptul unghiurilor externe ale orbitei. Dispozitivul i permite suprapunerea scalei de citit imaginea pe protruzia corneei. Se obine n acest fel dimensiunea exoftalmiei. Efecte secundare Msurarea exoftalmiei, metod nedureroas, nu se nsoete de efecte secundare. De reinut Acest examen este efectuat de fiecare dat cnd exist o protruzie a globului ocular. Trebuie reinut faptul ca tomografia orbi- tar permite precizarea cauzei exacte a exoftalmiei.

OFTALMODINAMOMETRIA
Examen care are drept scop msurarea presiunii n artera principal a retinei. Oftalmodinamometria era o metod destul de des utilizat n cadrul supravegherii hipertensiunii arteriale.

 Tehnica Oftalmodinamometria se practic cu ajutorul unui dinamometru care exercit o presiune pe ochi, un oftalmoscop care permite s se vad pulsaiile arterei principale ale retinei. Pregtirea i derularea practic nainte de examinare, medicul va instila n fiecare ochi cte o pictur de colir anestezic. El va plasa n unghiul extern al ochiului un dinamometru, gros ca un creion, cu care va exercita o presiune din ce n ce mai intens pe globul ocular. n acelai timp, prin oftalmoscop, va urmri direct nervul optic i va supraveghea apariia i dispariia pulsaiilor (btilor) n artera central a retinei. El poate astfel determina, n funcie de presiunea exercitat pe globul ocular, pe aceea care se gsete n artera retinian. n acelai fel,, el va examina i cellalt ochi.

De reinut Oftalmodinamometria nu este dureroas, datorit picturilor anestezice, dar pacienii sunt uneori impresionai de aparatura folosit. Au fost semnalate cazuri de scdere temporar a acuitii vizuale de ctre unii pacieni datorit acestei proceduri, motiv pentru care aceasta este contraindicat la cei cu vase fragile. Rezultatele se cunosc imediat.

PUNCTIA CAMEREI ANTERIOARE

Examen care are ca scop prelevarea direct din interiorul ochiului (din camera anterioar) a unei mici cantiti de lichid care trebuie analizat. Camera anterioar a ochiului este spaiul cuprins ntre cornee i cristalin, spaiu umplut cu un lichid bogat n sruri minerale: umoarea apoas.

 Tehnica Puncia camerei anterioare const n prelevarea, cu ajutorul unui ac, a unei cantiti mici de lichid din ochi.

Pregtirea i derularea practic Puncia camerei anterioare este un act chirurgical care se practic n blocul operator, n condiii stricte de asepsie. naintea examenului, medicul invit pacientul s se ntind pe mas. i imobilizeaz capul cu un bandaj petrecut peste frunte : minile cu legturi laxe, pentru a evita orice gest reflex. Puncia camerei anterioare prezint interes diagnostic n numeroase afeciuni infecioase i inflamatorii. Pacientului i se acoper faa cu un cmp steril, care nu las s se vad dect ochiul. Medicul practic o anestezie local, cu ajutorul unei picturi de colir anestezic i al unei injecii subconjunctivale, nedureroase. Apoi medicul imobilizeaz ochiul cu o pens, ca s evite micrile reflexe, i efectueaz puncia, care dureaz maximum 30 de secunde. Pacientul este uor orbit de lumina microscopului, dar nu resimte durere. Dup puncie, medicul administreaz o pictur de colir antibiotic n ochi i pune un pansament ocular care trebuie pstrat 24 de ore.

 Efecte secundare Dac este realizat n cele mai stricte condiii de asepsie n blocul operator, puncia camerei anterioare nu se nsoete de nici un efect secundar. Puncia nu este dureroas n cazul unei anestezii locale eficiente, dar impresioneaz numeroi pacieni, la fel ca majoritatea interveniilor pe ochi. De reinut Dei se face n blocul operator, puncia camerei anterioare nu necesit spitalizare. Pacientul trebuie s nu ofeze n timpul ct poart pansamentul ocular. Atunci cnd pacientul revine pentru ndeprtarea acestuia, a doua zi, oftalmologul efectueaz i un examen de control. n cazul unui copil, mai uor impresionabil dect un adult, anestezia general este necesar pentru desfurarea punciei n (ondiii de maxim securitate. Orice micare neprevzut face |ici iculoas neptura.

PUNCIA CORPULUI VITROS

Examen care are drept scop prelevarea de substan din corpul vitros (substana transparent i semilichid care umple cavitatea ocular din spatele cristalinului). Gelul vitros, numit aa pentru c e transparent ca o sticl (vitre = sticl n francez), ocup 4/5 din volumul globului ocular aflat ntre cristalin, (poziionat anterior) i retin (aflat posterior). Puncia corpului vitros permite, de asemenea, injectarea de medicamente n anumite boli infecioase care afecteaz segmentul posterior al ochiului.

Tehnica Puncia corpului vitros const n prelevarea cu ajutorul unui ac a unei cantiti mici din semilichidul vitros. Pregtirea i derularea practic Puncia corpului vitros este un act chirurgical care se practic n blocul operator n condiii aseptice. nainte de examen, medicul va invita pacientul s se culce pe masa de operaie i l va imobiliza, pentru a evita orice micare involuntar, cu legturi, aplicate la articulaiile pumnilor i n jurul gtului. Faa pacientului va fi acoperit cu un cmp steril, care las la vedere doar ochiul de investigat. Medicul va realiza o anestezie local cu colir i apoi una sub conjunctival, injectabil, care nu este dureroas. Va folosi un de- prttor pentru a menine pleoapele deschise. Va imobiliza ochiul cu o pens, pentru ca s nu se deplaseze prin micri reflexe i va efectua puncia care dureaz maximum 30 de secunde. Pacientul va avea o senzaie de orbire parial datorat luminii intense a microscopului utilizat n timpul operaiei, dar senzaia aceasta nu este dureroas. Dup puncie, medicul va insti- la n ochi un colir cu antibiotic i va aplica un pansament care trebuie meninut pe loc 24 de ore.

Efecte secundare Realizat n condiii de asepsie, puncia vitrosului nu se nsoete de efecte secundare. De reinut Cu toate c se practic n blocul operator, puncia vitrosului nu necesit spitalizarea pacientului. n anumite cazuri, examenul se va face sub anestezie general i cu internarea pacientului. Pacientul va fi sftuit s nu ofeze ct timp are pansamentul la ochi. Pansamentul va fi ndeprtat a doua zi de ctre medicul care a efectuat intervenia, care va face i un examen de control al ochiului. n cazul n care procedura se aplic la un copil, mult mai impresionabil dect un adult, se va face totdeauna anestezie general, pentru a se evita orice gest necontrolat.

REFRACTOMETRIA AUTOMAT
Examen care are drept scop determinarea refraciei globale a ochiului, msurarea importanei miopiei, hipermetropiei sau a astigmatismului i, n acest din urm caz, precizarea axei. Tehnica Acest examen se face cu ajutorul unui ordinator, numit refractometru automat, care va transcrie msurtorile pe hrtie.

 Pregtirea i derularea practic nainte de examen, medicul va invita pacientul s se aeze n faa refractometrului i s poziioneze brbia i fruntea n supori de sprijin. El se va aeza de partea opus ochiului de examinat. Va regla aparatul la nlimea cea mai bun, pentru ca ochiul s poat fi vizibil pe ecran. Dup aceasta, i va cere pacientului s nu clipeasc. Va ajusta aparatul i va face cte trei determinri succesive la fiecare ochi. Cu ajutorul unei imprimante Integrate, rezultatul va fi afiat pe hrtie. Determinarea precis a refraciei va fi verificat: se va msura acuitatea vizual plecnd de la datele obinute cu ajutorul refractometrului i se vor modifica n plus sau n minus, n funcie de afirmaiile pacientului referitoare la cea mai clar vedere declarat. Acest aparat economisete mult timp n determinarea refraciei, mai ales dac e vorba despre un copil sau un pacient cu dificulti de exprimare.

 De reinut La copil, pentru determinarea precis a refraciei poate fi necesar instilarea de picturi n sptmna precedent examinrii i chiar n dimineaa dinainte, n scopul de a mpiedica realizarea acomodrii ochiului, condiie absolut necesar nainte de examen. Rezultatele se cunosc imediat.

SCANAREA ORBITAR (TOMODENSITOMETRIA ORBITAR)

Examen radiologic care are drept scop punerea n eviden a diferenelor de structur din pereii orbitelor, ale globilor oculari i, n mod special, a structurilor posterioare, respectiv a nervului optic, a muchilor oculomotori, a glandelor lacrimale i a anumitor vase sanguine. Apariia tomodensitometriei orbitale este un mare progres tiinific, pentru c permite vizualizarea orbitei i n special a structurilor posterioare ale ochiului, greu accesibile examinrii uzuale.

 Tehnica Tehnica scanrii numit i toinodensitometrie const n msurarea diferenelor de absorbie a razelor X emise ntr-un fascicul ngust, de ctre esuturile pe care acestea le traverseaz. Spre deosebire de radiografia uzual, n acest caz, fasciculul de raze X este mobil i se deplaseaz n jurul ochiului n acelai plan. Un ordinator recepioneaz datele obinute i va reconstitui punct cu punct imaginile, sub form de seciuni pe un ecran. Cele mai interesante imagini sunt selectate de specialist i transpuse pe un film radiologic.

 Pregtirea i derularea practic nainte de examen, pacientul trebuie s fie nemncat de cel puin 6 ore. Pentru a vizualiza structurile ochiului, se injecteaz pacientului un produs de contrast, care s le fac vizibile radiologie. Se monteaz n vena de la plic cotului un cateter, prin care se injecteaz exact nainte de examen 120 ce de produs de contrast iodat. Cateterul va rmne n ven pn la sfritul examinrii, pentru cazul n care ar putea fi necesar injectarea i a altor cantiti mici de produs de contrast. Pacientul este invitat s se culce pe spate pe masa radiologic. Aceasta este prevzut cu un mic motor care o face s culiseze n aa fel, nct s introduc capul pacientului n inelul tomografului, care are un diametru de aproximativ 50 cm.

n interiorul acestuia se gsete un tub generator de raze x i receptori pentru fasciculele de raze x. Radiologul va repera cu un fascicul de lumin laser seciunile pe care vrea s le obin. El va practica apoi aproximativ zece seciuni nainte i zece dup injectarea substanei de contrast. Imaginile apar pe rnd pe un ecran de control, unde medicul le vizualizeaz. Cnd acesta dorete s realizeze un clieu, va cere pacientului s i in respiraia i s stea perfect nemicat, ceea ce este uneori dificil de suportat de ctre pacient, pentru c pot aprea crampe musculare la nivelul gtului. Trebuie totui s respecte aceast indicaie pentru c, i cea mai mic micare respiratorie poate determina neclaritatea imaginii. Dup ce radiologul a efectuat suficiente cliee pentru a avea destule informaii, asistenta va culisa masa de examinare n afara inelului, i va cere pacientului s se ridice, i va extrage cateterul i i va aplica un pansament steril. Examenul va dura aproximativ douzeci de minute. Pacientul, prsind sala de radiologie, va putea s mnnce, s bea i s i reia activitatea zilnic.

 Efecte secundare Numai injectarea produsului de contrast poate provoca o reacie alergic, caracterizat prin greuri, vrsturi, erupii cutanate sau scderea tensiunii arteriale. Medicul se va asigura c pacientul nu are n antecedente manifestri alergice de tip astm, eczeme, urticarii, alergii la iod. Dac pacientul a avut astfel de manifestri, medicul va prescrie un tratament antialergic de administrat n zilele dinaintea examinrii i cteva zile dup aceea. De reinut Tomodensitometria orbital nu se face la femeia nsrcinat din cauza riscului pentru ft n cazul expunerii la razele X. Pacienii cu afeciuni renale trebuie s i ia anumite precauii i n special s bea multe lichide nainte i dup examen. Rezultatele se cunosc n 24 de ore. Raportul medical scris, nsoit de clieele radiologice se vor trimite medicului care a solicitat examinarea.

TESTELE DE ALERGIE
Examen care are drept scop declanarea unei reacii specifice oculare, astfel nct s se poat pune n eviden tipul de alergie de care sufer pacientul. Tehnica Testele de alergie constau n injectarea subcutanat (sub pielea braului), a unor produse alergi- zante n concentraie slab.

 Pregtirea i derularea practic Testele de alergie se execut de ctre medicul alergolog. Acest examen va ncepe printr-o discuie ntre alergolog i pacient despre manifestrile constatate, apoi medicul va face o serie de teste cutanate. Aceste teste constau n injectarea sub pielea de la nivelul antebraului a unor cantiti mici de produse considerate responsabile de producerea manifestrilor alergice.

 Efecte secundare Produsele alergizante, chiar dac sunt n concentraie mic, pot provoca o reacie alergic la nivelul ochilor, sau o agravare a simp- tomelor deja existente. Dac apar astfel de manifestri, ele trebuie raportate imediat medicului care a efectuat testele. De reinut Testele se citesc ia 48 de ore, fie de ctre alergolog, fie de ctre oftalmolog, n funcie de reacia tare se dorete a fi studiat.

TESTUL HESS-LANCASTER.
Examen care are drept scop explorarea funcionrii celor 6 muchi care realizeaz micrile globilor oculari. Este vorba despre 4 muchi drepi: extern, intern superior i inferior i de 2 muchi oblici, micul oblic i marele oblic. In cazul predominanei sau deficienei unui grup de muchi n raport cu altul, poate aprea o lips de coordonare a micrilor globilor oculari. Tehnica Testul Hess-Lancaster, const n proiectarea unui fascicul de lumin pe un ecran de perete caroiat, a crui parte central este subdi- vizat prin linii punctate.

Pregtirea i derularea practic nainte de examen, oftalmologul invit pacientul s se aeze la distan de un metru fa de ecran i s aeze brbia pe suportul mentonier. Medicul i va pune pacientului la ochi o pereche de ochelari, care au o lentil verde la ochiul stng i o lentil roie la ochiul drept Medicul i va da apoi pacientului dou lanterne, una care proiecteaz o lumin roie i una care proiecteaz o lumina verde. Astfel, ochiul drept al pacientului mascat de filtrul rou nu va vedea lumina roie, iar ochiul mascat de lentila verde nu va vedea lumina verde. Oftalmologul va lua i el o lantern cu lumin roie i pacientul va lua lanterna cu lumin verde. Medicul va ndrepta sursa de lumin roie, vertical, spre 8 puncte aflate pe ecran. Cu ajutorul lanternei sale, pacientul va trebui s suprapun lumina sa verde pe traseul rou marcat de medic.

Medicul are la dispoziie un grafic reprezentnd ecranul. Pe acest grafic, care corespunde ochiului stng al pacientului, el va nscrie poziiile trasate de el cu lanterna cu lumin roie i poziiile trasate de pacient cu lumina lui verde. El va repeta examenul inversnd lanternele, ceea ce i va permite s studieze ceea ce se ntmpl cu ochiul drept o dat ce are schema complet a ambilor ochi, medicul va trece la analiza ei. Dac traseele se suprapun cadrului de referin al schemei, subiectul are o vedere normal: dac sunt egale, dar decalate n raport cu cadrul, subiectul are o tulburare de vedere a ambilor ochi; dac sunt inegale, el sufer de o paralizie a muchilor ochilor, graficul de dimensiuni mai mici reprezentnd ochiul afectat.

 Efecte secundare Testul Hess-Lancaster, nedure- ros, nu se nsoete de reacii secundare. De reinut La ieirea din sala de examen, anumii pacieni, mai sensibili dect alii la stimulrile vizuale, pot acuza tulburri de vedere pasagere. Rezultatele se cunosc imediat.

TESTUL SCHIRMER
Examen care are drept scop determinarea cantitii de lacrimi secretate de glandele lacrimale. Testul Schrimer permite depistarea diminurii secreiei lacrimale. Tehnica Testul Schrimer const n msurarea impregnrii lacrimilor pe o fie de hrtie milimetric plasat n sacul conjunctival inferior.

Pregtirea i derularea practic nainte de examen, medicul invit pacientul s se aeze. El i va cobor pleoapa inferioar i va face s alunece ntre ochi i pleoap o fie ngust de hrtie milimetric. Va proceda la fel i cu cellalt ochi. Pacientul va trebui s i menin ochii deschii, s priveasc naintea lui i s clipeasc ct mai puin posibil. Lacrimile vor nmuia progresiv hrtia de filtru i medicul va nregistra numrul de diviziuni milimetrice impregnate pe hrtie n timp de 3 minute. Efecte secundare Testul Schrimer nu se nsoete de efecte secundare. In general, testul nu este dureros. Cu toate acestea, la unii pacieni mai sensibili, medicul poate instila un colir anestezic n fiecare ochi nainte de examen. De reinut n cazul existenei unei uscciuni oculare importante, pacientul va simi o uoar senzaie de arsur local. Rezultatele se cunosc imediat.

TONOMETRIA
Examen care are drept scop msurarea tensiunii oculare, adic a presiunii interne a globului ocular. Tonometria se practic sistematic n cursui oricrui examen oftalmologie complet. Aceasta permite s se pun n eviden creterea anormal a tensiunii oculare, care pe termen lung, poate scdea vederea, n cazul n care nu este tratat (n glaucom).

 Tehnica Tonometria se face n mod curent prin aplatizare: este vorba de transformarea unui segment sferic al ochiului ntr-o suprafa plan, aplicndu-i-se o presiune prin intermediul unei alte suprafee plane. Cnd suprafaa plan aplicata aplatizeaz sfera ochiului, aceasta semnific faptul c are aceeai presiune cu cea din interiorul globului ocular, adic cele dou presiuni sunt egale.

 Pregtirea i derularea practic nainte de examen, medicul i va cere pacientului s se aeze n faa biomicroscopului, cu fruntea i brbia sprijinite pe suporturile speciale ale aparatului. Va instila n fiecare ochi cte o pictur de colir anestezic diluat cu fluorescein. El va apropia tonometrul, care are aspectul unui trunchi de con luminat de o raz albastr, de ochiul care trebuie examinat i va pune aparatul n contact cu sfatul corneean timp de cteva secunde. Va face acelai lucri i cu cellalt ochi.

 Efecte secundare Tonometria, metod nedure- roas, nu se nsoete de efecte secundare. Pentru ca msurarea s fie precis, pacientul trebuie s se uite fix naintea lui i s nu clipeasc pe toat perioada ct se msoar tensiunea. De reinut Tonometria nu se face dac pacientul sufer de conjunctivit sau keratit. Rezultatul se cunoate imediat.

EXPLORAREA FUNCIONAL PROPRIU-ZIS

 Explorarea funcional a analizorului vizual se efectueaz dup urmtoarea schem: 1.Examenul clinic se face metodic, ncepnd cu antecedentele eredocolaterale i istoricul bolii actuale. Se va examina globul ocular, anexele lui. Se va inspecta organismul n ntregime, cunoscut fiind c deseori afeciunea ocular este expresia local .a unei boli generale. Examenul general al bolnavului se va face pe aparate: examenul neurologic, cardio-pulmonar, O.R.L., stomatologic, urologic, dermatologic, endocrinologie. Se fac apoi examinri biologicofuncionale vizuale sau de specialitate, n funcie de examenul clinic i particularitile fiecrui bolnav n parte.

2.Acuitatea vizual (A.V.) este capacitatea ochiului de a percepe cea mai mic distan dintre dou puncte luminoase. Se determin cu ajutorul optotipiloir pentru aproape i pentru distan (sau la scrilor vizuale). Ultimul rtud trebuie s fie vzut de la 5 m n condiii fiziologice. Se determin pentru fiecare ochi n parte. Acuitatea vizual se consider normal cnd este egal cu 1 la fiecare ochi; n aceast situaie vorbim de ochi emetrop. A.V. se determin cu i fr corecie, att pentru ajproape, clt i pentru distan. Se va specifica dac este sau nu eficient corecia. Ambliopia este scderea acuitii vizuale i poate fi uoar (ntre 5 i 0,3), medie (0,2) i accentuat (sub 0,1). Cecitatea sau orbirea (A.V. sub 0,08) poate fi cu perceperea micrii minii (p.m.m.) i cu perceperea luminii sau fr ele. Cecitatea total, absolut se consider atunci, cnd persoana nu percepe lumina (f.p.1). A.V. profesional este A.V. minim, necesar exercitrii unei profesiuni. Se consider normal cnd permite executarea activitii respective, fr oboseal ocular. n mod practic A.V. pn la 0,75 se consider compatibil cu majoritaitea profesiunilor. Orbirea profesional se consider scderea A.V. sub 0,05.

3.Determinarea viciilor de refracie static

Viciile de refracie static sunt urmtoarele: Miopia este viciul de refracie n care focarul razelor este plasat naintea retinei, iar obiectul trebuie apropiat de globul ocular spre a fi vzut. Miopia poaite fi uoar (ntre 0,5 i 3 dioptrii), medie (ntre 4 i 10 dioptrii) i forte, malign (peste 10 dioptrii). Hipermetropia este tulburarea de refracie n care focarul razelor este situat napoia retinei, deci obiectul trebuie ndepritat, pentru a se putea vedea clar. Hipermetropia poate fi uoar (intre 0,5 i dioptrii), medie (ntre 4 i 8 dioptrii) i forte (peste 8 dioptrii). Poate fi bilateral sau unilateral (anizometropie). Astigmatismul este o tulburare de refracie astigmatic sau asfe- ric. El este determinat de curbe sau ondulaii ale dioptrului n diferite meridiane. Corectarea astigmatismului se face eu lentile cilindrice. Anizometropia este situaia n care exist o diferen de refracie ntre cei doi ochi. Cnd diferena de refracie nu depete 2 D se poate corecta uor ; depind 2 D corecia nu mai este suportat (i devine ineficient).

 4.Proximetria este determinarea acomodaiei la aproape. Acomo- daia numit i refracie dinamic este proprietatea ochiului de a vedea clar un obiect la orice distan ntre infinit i ochi (infinitul ocular se consider dincolo de 5 m). Presbiia sau presbiopia este o tulburare de acomodaie; persoana nu distinge obiectele de la distana de 30 tm de globii oculari n vederea de aproape.

5.Explorarea campului vizual (C.V.) vederea periferic este spaiul pe care l cuprinde ochiul n timp ce privete un punct fix. Se msoar cu arcurile perimeitrice simple, electrice sau sferice. Pentru explorarea deficitelor centrale se utilizeaz metoda campi- metric cu ajutorul campimetrului monocular i binocular. Prin acest procedeu se pun n eviden deficitele pn la 30 n jurul centrului C.V. Absena n cmpul vizual de zone limitate se numete scotom. Scoto ameie patologice corespund unei alterri a retinei, a cilor optice (cnd determin hemianopsie) sau a scoarei cerebrale. Se poate msura C.V. pentru diverse culori: verde, rou, albastru. In papilite i afeciuni ale nervului optic, C.V. este strmtat pentru rou i verde, n afeciuni retiniene este strmtat pentru culoarea albastr. Limitele C.V. pentru alb snt: temporal 90, nazal 60, vertical superior 50, vertical inferior 70. n mod patologic valorile scad. Scderi uoare snt considerate strmtri cu 1020, medii cele cu 2130, accentuate cele cu 3140 i grave cele care depesc 40, cnd determin o vedere tubular i se ngreuneaz foarte mult efectuarea oricrei profesiuni.

 6.Determinarea simului cromatic. Simul cromatic (S.C.) este capacitatea ochiului de a distinge culorile i de a realiza o vedere colorat. Limitele fiziologice ale simului cromatic snt pentru profesiunile obinuite distingerea culorilor rou, galben, verde i albastru de la 75 cm distan de ochi. Se cerceteaz cu ajutorul unor tabele speciale sau cu aparatul nUmit cromatoscop. Discromatopsiile constituie dificulti de diferite grade n recunoaterea culorilor sau lipsa de percepie pentru unele culori. Daltonismul constituie incapacitatea de a distinge culorile rou i verde.

7.Vederea binocular este capacitatea ochiului de a vedea obiectele nconjurtoare ntr-o singur imagine cu toate c snt privite n acelai timp cu ambii ochi. Datorit vederii bmoeulare poate fi apreciat relieful i sediul obiectelor n spaiu. Tulburrile vederii binoculare snt diplopia i strabismul. Diplopia reprezint perceperea vizual a unui obiect sub forma unei imagini duble ce se datorete unui dezechilibru ocUlo-motor. Se determin ou aparatul numit diploscop. Strabismul este o tulburare de coordonare a musculaturii oculare extrinseci caracterizat prin deviaia axial vizual a unui ochi n timp ce cellalt fixeaz; astfel c vederea binocular nu este posibil. Se determin cu strabometrul sau alte aparate de specialitate.

 8.Adaptometria este msurarea timpului necesar adaptrii retinei la ntuneric (se efectueaz cu adaptometru). Adaptarea la lumin se determin cu nictometrul. 9.Tonometria ocular (T.O.) este tehnica prin care se msoar tensiunea globilor oculari. Valorile fiziologice snt: 1420 mm Hg Caracteristic este creterea tensiunii oculare n glaucom cnd T.O. depete 22 mm Hg. Scderea T.O. se ntlnete n uveite, diabet zaharat, tulburri hidroelectrolitice i acidobazice.

Examenul fundului de ochi (F.O.) are deosebit importan pentru afeciunile vasculare ce evolueaz cu hipertensiune arterial sistemic, afeciuni ale encefalului, care evolueaz cu creterea presiunii intracraniene, precum i n afeciuni proprii ale globului ocular i ale retinei. Examinarea se face cu ajutorul oftalmoscopului care mrete elementele de 1520 de ori. Pregtirea pentru examenul F.O. se face prin instilarea a 12 picturi de homatropin 1 % aau mydrum n sacul conjunctival, cu 30 minute nainte de examinare. Se contraindic instilarea de atropin sau homatropin n glaucom. Un examen de fund de ochi complet necesit descrierea urmtoarelor elemente: papila nervului optic, pata galben, vasele retinei, descrierea retinei, determinarea tensiunii arterei centrale a retinei (T.A.C.R.). Figura 11 arat schema unui fund de ochi. Papila nervului optic (P.N.O.) este de culoare galben-porto- calie, net conturat fa de restul retinei. n centru se gsete c uoar excavaie fiziologic prin care ptrund vasele centrale alt retinei.

 Modificri patologice survin n urmtoarele mprejurri:

o n hipertensiune intracranian: marginile papilei se terg; apare edemul papilo-retinian; ntreaga papil proemin ajungnd la aspectul de ciuperc14. Vasele devin sinuoase, venele se dilat, apar hemoragii. A.V. scade. C.V. se ngusteaz; o n glaucom: marginile papilei snt bine conturate; excavaia fiziologic se mrete; papila n ntregime se decoloreaz. Vasele sa strmteaz; o n scleroza n plci: papila se decoloreaz; o n papilite afeciuni ale nervului optic se modific culoarea i conturul su: papila devine roie, venele se dilat, apar mici hemoragii, marginile se terg, apar scoto-ame, apsarea pe globii oculari produce dureri; o n atrofia de nerv optic: papila este excavat, decolorat, marginile snt bine conturate i vasele ngustate, iar vederea scade pn la cecitate.

Pata galben (macula lutea) este partea cea mai sensibil a retinei, cu rol n vederea de fixaie. In centrul ei se gsete o mic nfundare (fovea centralis) care este zona retinal a vederii celei mai bune. Are culoare roiatic mai intens dect restul retinei i nu prezint vase (se hrnete prin imbibiie). n mod patologic, n atero- scleroz, reflexul su se terge; fovea centralis nu se mai distinge, apare capilaroza macular. Vasele retinei. Arteriolele retinei i venulele retinei snt rs- pndiite pe ntreg fundul de ochi, cu excepia petei galbene. Arteriolele provin din artera central a retinei, care ia natere din artera oftalmic, ramur a arterei carotide interne. Venulele se adun n vena central a retinei, care se vars n vena oftalmic, apoi n sinusul cavernos, iar n final n venele jugulare; de aici marea importan a examinrii acestor vase n diferite vasculopatii generale i cerebrale, ceea ce a fcut pe Paul Baillard s afirme c: circulaia retinian este copilul circulaiei cerebrale14. Arteriolele apar sub forma unor cordoane nguste de culoare roie deschis, cu un reflex strlucitor, cu lumenul uniform, cu pereii subiri. Venulele snt ceva mai largi dect arteriolele, de o culoare roie mai nchis dect arterele, cu pereii subiri i lumenul uniform, cu reflexele ceva mai terse.

 In condiii patologice caracterele menionate se modific astfel: arteriolele prezint inegaliti de calibru; n general se strmteaz, pereii se ngroa i devin neregulai; reflexele devin mate (mai ales la persoane n vrst); semnul Salus-Gunn (semnul ncrucirii arterei ngroate peste vena subiacent) se manifest n diverse aspecte IVI. Menionm c semnul Salus-Gunn (I i II) poate fi fiziologic la persoane n vrst avansat. Arteriolele, dar mai ales venulele, devin sinuoase, ajungnd pn la forme de tirbuon14. Poate aprea Salus inversat (artera este turtit de vena supraiacent dilatat). Toate aceste modificri se cunosc sub numele de angiopatie retinian.

 Retina este de culoare roie-roz, de o nuan mai nchis la persoane brunete i mai deschis la blonzi. La tineri este roz fraged i cu reflexe vii, lrgit, la btrni devine mai tears. n mod patologic caracterele se modific, culoarea roie-roz se splcete i pot aprea pete, exsudate, hemoragii i edeme, la nceput papilar i apoi papilo-retinian (stadiu de angino-retinopatie). Nuana cenuie a retinei se ntlnete n dezlipirile de retin, iar nuana brun n tumorile uveale, melanice.

 Examenul tensiunii n artera central a retinei (T.A.C.R.), respectiv n artera oftalmic (P.A.O.) Determinarea T.A.C.R. numit uneori i oftalmodinamometria, sfigmoscopia retinian sau tonoiscopia retinian (datorit faptului c se face sub observaia oftalmoscopic) definete o tehnic prin care se msoar presiunea n artera oftalmic (P.A.O.), nu pe cea a arterei centrale a retinei cum s-a crezut n trecut. Se determin cu oftalmodinamometru, imediat dup examenul F.O. Pregtirea este comun pentru ambele examinri. S-a descris T.A.C.R. (P.A.O) minim, n valoare de 35 mm Hg +10 i T.A.C.R. (P.A.O.) maxim, n valoare de 6070 mm Hg; ultima mai instabil i care nu se urmrete n activitatea practic.

 S-a mai descris i T.A.C.R. medie. In practic se urmrete i se descrie:

o o o o aspectul F.O. cu toate elementele sale; determinarea P.A.O. diastolic; calcularea indicelui retino-umeral (I.R.U.). n activitatea tiinific se urmrete T.A.C.R. sistolic, medie i indicele Fritz (diferena ntre T.A.C.R. minim i medie).

Valoarea T.A.C.R. se exprim n grame ap sau pentru a putea fi comparat cu T.A.U. (tensiunea arterial umeral sistemic) n mm Hg. Transformarea se poate face cu ajutorul scrii de echivalen Ronne; n practic ele se pot echivala de la egal la egal fr a grei prea mult.

Determinarea T.A.C.R. (P.A.O.) i interpretarea sa integrativ trebuie s se fac n corelaie cu simptomele clinice i biologice- funcionale de suferin vasculo-cerebral, cu aspectul F.O., Cu valoarea T.A.U., Cu valoarea tensiunii n artera temporal superficial i indicele temporo-umeral i eventual cu radiocirculograma. Examenul f.O. Are deosebit importan n: - Diagnosticul precoce al hipertensiunii arteriale eseniale: boala poate ncepe cu creteri ale T.A.C.R. naintea creterii tensiunii arteriale sistemice (FI. Marin); n urmrirea evoluiei oricrei hipertensiuni arteriale; n tratamentul individualizat al hipertensiunii arteriale n funcie i de valorile P.A.O., Respectiv I.R.U. n sensul c formele cu I.R.U. Cu valori mari necesit doze mai mari de hipotensoare, n timp ce la formele cu I.R.U. Eu valori mici, hipotensoarele, ganglio- plegicele, vasodilatatoarele, trebuie administrate ou pruden, puind determina accidente vasculo-cerebrale de tip tromboz. n aceste forme, emisia de snge trebuie efectuat cu pruden, numai n cazurile de absolut necesitate: insuficiena acut ventricular stng n cadrul hipertensiunii arteriale cu valori mari i atunci n cantitate mic (FI. Marin);

 n evaluarea prognosticului hipertensiunii arteriale, scderile brute ale P.A.O. Mai ales dac urmeaz unei perioade n care P.A.O. A fost la valori mari i sau adugat i semne de ateroscleroz are prognostic sever; ea este expresia insuficienei vasculo-cerebrale cronice, preludiul, n unele cazuri, a accidentelor vasculo-cerebrale.

Examenul F.O. i T.A.C.R. se va indica n: toate bolile cardiovasculare, n special cele care evolueaz cu hipertensiune arterial; - boli renale (cu sau fr H.T.A.); boli pulmonare: bronhopneumopatii cronice obstructive i n sindromul mediastinal; - diabetul zaharat (uneori acesta ncepe cu fenomene oculare); hemopatii maligne (leucemie, boala Hodgkin); -- disproteinemii (boala Waldenstrom); colagenoze maligne (lupoeritemato-viscerita malign, periar- terita nodoas) etc.; n diverse alte boli: tumori cerebrale, boli neurologice, boli oculare; de asemenea n unele simptome sau sindroame: cefalee, ameeli etc.

 Modificrile F.O. nu snt specifice. Modul de reacie al elementelor F.O. este similar indiferent de afeciune. Medicul care efectueaz oftalmoscopia nu poate pune diagnosticul de boal; el are sarcina s descrie ct mai fidel modificrile F.O. observate.

 Modificrile F.O. i T.A.C.R. n hipertensiunea arterial (dup Keith i Wgener): Stadiul I. Aspectul arterelor este foarte puin modificat. Calibrul devine neregulat, traiectul uor sinuos, reflexul lrgit. Semnul ncrucirii poate fi schiat la persoane n vrst. T.A.C.R. crete intermitent, adesea precede creterile T.A. sistemice. Stadiul II. Modificrile arteriale descrise devin mai pronunate, semnul ncrucirii este evident. Apare un discret edem peripapilar, dar P.N.O. este de aspect fiziologic. nc n acest stadiu pot aprea hemoragii fine, liniare, perivasculare. Vasele prezint uneori un reflex care le d aspectul cunoscut sub numele de srm de cupru4*. T.A.C.R. are tendin la modificarea raportului retino-umeral n cursul creterii acestuia.

 Stadiul III. Se evideniaz modificri de angioscleroz retinian: arterele snt ngustate, filiforme, cu calibru neregulat, uneori au aspectul de srm de argint". Salus-Gunn apare i ctre periferia F.O. Marginile papilei snt terse (din cauza edemului papilo-retinian). Focarele hemoragice i exsudatele snt mai extinse i mai numeroase. T.A.C.R. este concordant cu T.A. sistemic (n general este crescut). Stadiul IV. Modificrile de angioscleroz retinian snt foarte exprimate, vasele apar parial obliterate, edemele cuprind o mare parte din retin (eventual ntreaga retin). Papila noat n acest edem ce acoper vasele, care uneori abia se mai vd. Exsudaiile i hemoragiile snt diseminate pe ntreaga retin. T.A.C.R. are tendin la scdere (raport retinoumeral cu tendin la scdere). Examenul funcional ocular se poate completa i cu alte examinri, care se efectueaz n serviciile de oftalmologie, asupra crora nu insistm.

ngrijirea pacienilor cu afeciuni oftalmologice

EDUCAIA PENTRU SNTATE, PENTRU PREVENIREA BOLILOR OCULARE

Msuri primar de prevenire Educaia populaiei pentru ngrijirea ochiului:

. - splare cu ap curat zilnic, mai frecvent dac se lucreaz n mediu cu praf; nu se duce mna murdar la ochi nu se ndeprteaz corpii strini oculari de ctre persoanele necalificate (dac sunt mici se va face splare cu ap din abunden aruncat din mn spre ochi) folosirea obiectelor individuale pentru toaleta feii nu se vor freca ochii deoarece se produc mici traumatisme ale conjunctivei i corneei controlul prenatal al gravidei pentru prevenirea conjunctivitei gonococice a nounscutului. o Igiena vederii: sursa de lumin trebuie s vin din partea stng n timpul scrisului, cititului, lucrului distana pentru scris-citit trebuie s fie de 25-30 cm. lumina artificial trebuie s fie focalizat pe hrtia de scris- citit cnd este soare puternic sau zpad strlucitoare s se poarte ochelari fumurii persoanele care execut activitate migloas, de finee, ce necesit concentrarea vederii, vor face pauze, din timp n timp, privind la distan persoanele care lucreaz la sudur vor purta ochelari de protecie vizionarea spectacolelor de televiziune nu se va face n camere ntunecoase iar distana pentru privit va fi de 2-5 metri, ecranul televizorului fiind aezat la nlimea ochiului se recomand alimentaie complet cu respectarea necesarului zilnic de proteine, vitamina C, A, B examenul periodic al vederii pentru pacienii cu boli generale (diabet zaharat, HTA) ndrumarea ctre oftalmolog a persoanelor cu cefalee repetat.

Msuri de secundar

prevenire n czui infeciilor ochiului:

ndrumarea pacientului ctre medicul specialist pentru a trata n mod corect aceste infecii educarea pacientului s evite transmiterea infeciei i la ochiul sntos sau la alte persoane.

e n cazul deficienelor de vedere: pacienilor care necesit corectarea vederii cu ochelari s-i poarte conform prescripiilor (permanent sau numai pentru scris-citit) pentru copii ochelarii vor avea rame colorate, atrgtoare i se va avea grij s nu-i sparg ochelarii genernd accidente grave nvarea pacienilor s-i curee ochelarii - lentilele, tergndu-le cu material moale pentru a preveni zgrierea lor dispensarizarea pacienilor cu defecte de vedere periodic pacientul se prezint la control pentru a stabili necesitatea schimbrii lentilelor ndrumarea prinilor al crui copil prezint strabism s se prezinte la medicul oftalmolog nvarea purttorilor de lentile de contact s le foloseasc numai ct este necesar, s le scoat n timpul nopii, nu le vor folosi n mediu cu pulberi, praf.
educarea

Msuri teriar

de

profilaxie

educarea pacienilor cu diferite afeciuni de vedere s nu desfoare o activitate care s suprasolicite vederea ndrumarea pentru intervenii chirurgicale a pacienilor cu cataract n vederea corectrii vederii reintegrarea social i profesional a ambliopilor prin ndrumarea ctre profesii ca maseur, cartonar.

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A OCHIULUI I ANEXELOR SALE

Examenul anatomic

Se realizeaz: - la lumina zilei

instrumental

iluminat lateral se examineaz pleoapele, genele, conjunctiva se evideniaz corpii strini n camera obscur se examineaz corneea, camera anterioar, irisul, pupila i cristalinul. se examineaz vederea central cu ajutorul optotipului ochiul emetrop este cel care vede de la 5 metri ultimul rnd pe optotip - VOD = 5/5=1, VOS = 5/5=1. examineaz vederea periferic cu ajutorul perimetrului Forstek. interpretarea se face utiliznd o schem tip pentru ochiul drept i alta pentru ochiul stng. Fig. 37

Determinarea vizuale Determinarea vizual

acuitii

cmpului

Msurarea tensiunii intra- oculare

valorile normale 14-20 mmHg valorile crescute se nregistreaz n glaucom.

Examene de laborator - secreia conjunctiva/ - pentru examen bacteriologic i antibiograma. -snge:glicemie, uree, TS, TC, hemograma (n vederea pregtirii preoperatorii).

MANIFESTRI DE DEPENDEN (SEMNE I SIMPTOME POSIBILE)

Scderea I acuitii vizuale

scderea brusc a acuitii vizuale poate fi cauzat: - traumatisme oculo-orbitale n antecedentele imediate (plgi, corpi strini intraoculari, arsuri). Este nsoit de lcrimare, fotofobie i semnele locale ale traumatismului. - cauze netraumatice - glaucom acut, nevrita nervului optic, intoxicaii cu alcool metilic, embolia arterei centrale a retinei scderea lent i progresiv a vederii este ntlnit n cataract, leziuni retiniene. Scderea progresiv a vederii de aproape este ntlnit n presbiie.

Durere

| Reacie pupllar Fotofobie

Diplopie Cecitate

este un semn subiectiv cu diferite grade de intensitate de la jen ocular, arsur, pn la durere atroce. cauze: - eforturi oculare intense ndeosebi seara - insuficien circulatorie cerebral. se poate asocia cu micrile globului ocular, cu scderea acut a acuitii vizuale (glaucom acut) sau cu erupie vezicular (Zona Zoster) midriaz - dilatarea pupilei mioz - micorarea pupilei intoleran fa de lumin (pacientul strnge pleoapele, se ntoarce cu spatele spre lumin). cauze: - conjunctivite, corpi strini oculari dar i afeciuni cere brale (migren, meningite, tumori cerebrale) i afeciuni sinuzale. - vedere dubl ntlnit n paralizia muchilor globului ocular, creierul percepnd dou imagini distincte. dispariia vederii cauze: - leziuni ale ochiului (cornee, cristalin, retin) leziuni ale nervului optic psihice.

NGRIJIREA PACIENILOR CU VICII DE REFRACIE

Noiuni introductive: miopia - viciul de refracie n care imaginea obiectelor aezate la infinit se formeaz naintea retinei hipermetropia - este viciul de refracie n care imaginea obiectelor aezate la 5 metri nu se formeaz pe retin ci napoia ei, imaginea este tears, slab. presbiia - scderea puterii de acomodare a cristalinului dup vrsta de 45 ani. astigmatismui - viciul de refracie cauzal de defeciuni n convexitatea corneei care fac ca razele luminoase s se concentreze pe retin n puncte diferite. strabismul- reprezint lipsa de paralelism a globilor oculari privire nuntru - convergent privire n afar - divergent. Strabismul poate fi paralitic (paralizia nervilor cranieni III, IV i VI) i neparalitic (congenital sau apare n primul an de via).

Culegerea datelor circumstane de apariie: miopia apare n copilrie prin aezarea incorect a obiectelor de scris - citit astigmatismui, strabismul pot fi congenitale. manifestri de dependen (semne i simptome posibile): miopie - pacientul pentru a vedea obiectele trebuie s le aduc n apropierea ochiului hipermetropie, presbitism - pacientul vede slab obiectele apropiate (25-30 cm) i are tendina de a le deprta de ochi n astigmatism pacientul are imagini deformate ale obiectelor strabismul neparalitic - copilul nu prezint vedere dubl dar prezint riscul pierderii vederii unuia dintre ochi (cel nentrebuinat) strabismul paralitic - pacientul prezint vedere dubl.

 Probleme comunicare ineficient la nivel senzorial-vizual anxietate Obiective risc de izolare social. pacientul s prezinte vedere bun prin cercetarea viciului de refracie corectarea n timp util a strabismului neparalitic - al copilului - pentru a preveni infirmitatea.

intervenii

asistenta ndrum pacienii cu probleme de vedere ctre medicul specialist pentru examinare particip alturi de medic la examinare, pentru recomandarea de ochelari de corecie a viciilor de refracie -n caz de miopie, lentile divergente (notate cu minus) n caz de hipermetropie, lentile convergente (notate cu plus), de asemenea n presbiie -n astigmatism lentile cilindrice convergente sau divergente. n strabism: descoper precoce strabismul copilului sub un an i ndrum prinii pentru tratament corespunztor educ familia s se implice n efectuarea de exerciii cu ochiul care prezint musculatura slbit (prin acoperirea celui sntos, cu pansament sau lentil mat) la copilul pn la patru ani aplic tratamentul ortoptic (exerciii care determin copilul s utilizeze ambii ochi) n serviciile specializate pregtete copilul pentru intervenie chirurgical n situaia n care celelalte tratamente nu au dat rezultate (pn la vrsta de ase ani) aplic la recomandarea medicului tratamentul de suprimare a cauzei n cazul strabismului paralitic.

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI INFLAMATORII I INFECII ALE OCHIULUI

blefaritele - reprezint inflamarea marginii libere a pleoapelor orgeletul (ulciorul) este inflamarea supurativ a folicului pilos i a glandei sebacee ale cililor de pe marginea pleoapelor dacriocistita - reprezint obturarea canalului lacrimo-nazal de un proces inflamator situat n lumenul canalului conjunctivita - este inflamarea mucoasei conjunctivale keratita - este inflamarea mucoasei corneei

Culegerea datelor

o circumstane de apariie:

mediu cu praf persoane ^u rezisten sczut persoane cu condiii de igien precar lipsa obiectelor de toalet individual bazine de not traumatisme oculare

manifestri de dependent (semne i simptome posibile):

Probleme

Obiective

Intervenii

n blefarite - congestia marginii ciliare a pleoapelor, arsur, prurit al pleoapelor n iridociclite - durere ocular i periocular de intensitate ; variabil (surd pn la violent) scderea acuitii vizuale fotofobie n dacriocistite - lcrimare accentuat, tumefierea inflama- - torie a sacului lacrimal, scurgere de puroi la presiunea unghiului intern al ochiului i durere; n orgelet - prurit palpebral, durere la clipire, secreie purulent cnd inflamaia abcedeaz n conjunctivite - nroirea conjunctivei, senzaie de arsur, secreie conjunctival - seroas, mucoas sau purulent. durere de intensitate diferit scurgere de secreie ocular anxietate risc de complicaii: - cicatrice ale pleoapei (n blefarit) ulceraii (n conjunctivit) pierderea vederii (n iridociclit) pacientul s prezinte stare de bine fizic s se previn apariia complicaiilor acuitatea vizual s se pstreze intact. educaia populaiei pentru prevenirea infeciilor la orice nivel al ochiului. Asistenta: aplic tratamentul local recomandat: - instalaii cu soluii midriatice

 aplicare de comprese mbibate n soluii antiseptice cldue (n blefarite, orgelet) splturi ale sacului conjunctival cu soluii antiseptice (n conjunctivite). pregtete instrumentarul i materialele pentru incizie-drenaj la recomandarea medicului (n orgelet cnd nu abcedeaz i n dacriocistit). Aplic pansamentul ocular. Se pregtesc comprese sub form de pernie (vat acoperit cu tifon) cu diametrul mai mare dect orbita, care se aplic pe globul ocular i se fixeaz cu benzi de romplast

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CATARACT

Culegerea datelor

circumstane de apariie:

persoane vrstnice (cataracta senil) -traumatisme (cataract traumatic) boli metabolice - diabet zaharat, avitaminoze (cataract secundar) boli infecioase ale mamei n timpul sarcinii (cataract congenital) manifestri de dependen (semne i simptome posibile) scderea acuitii vizuale care poate fi cu instalare insidioas (cataracta senil) sau cu instalare rapid (cataracta traumatic) localizarea cataractei unilateral i apoi la cellalt ochi (cataracta senil) i bilateral (n cataracta congenital)

Probleme

comunicare ineficient la nivel senzorial vizual anxietate izolare risc de accidente, cderi - n special la vrstnici reducerea autonomiei n autongrijire

Obiective Intervenii

pacientul s-i recapete vederea s fie ferit de riscul accidentelor i complicaiilor Asistenta: ndrum pacientul ambulator la serviciul de specialitate pentru a aprecia necesitatea actului operator n perioada preoperatorie asigur semiobscuritate n ncpere, ajut pacientul s cunoasc topografia seciei, face exerciii de mers n camer i la exterior cu ochii ocluzionai nva pacientul s foloseasc instalaiile de semnalizare pentru a se adapta perioadei postoperatorii

- recolteaz produse pentru examene de laborator (snge pentru uree, glicemie, TS, TC; urin, secreie ocular) - conduce pacientul la examene de specialitate: examen car diologie - EKG - asigur linitea i odihna preoperatorie n perioada postoperatorie supravegheaz pacientul permanent pentru a-i menine pansamentul binocular (se panseaz i ochiul sntos pentru a evita clipitul) - supravegheaz pulsul, tensiunea arterial - educ pacientul s nu fac micri brute, s vorbeasc n oapt, s stea n decubit dorsal i lateral pe partea sntoas timp de 24 ore. - administreaz calmante ale durerii - asigur 24 ore regim hidric prin tub de succiune pentru a evita masticaia - schimb pansamentul cnd este mbibat cu snge i/sau secreie - servete pacientul la pat - ajut pacientul s coboare din pat cnd medicul a permis mobilizarea - supravegheaz tranzitul intestinal pentru a preveni constipaia - administreaz tratamentul general i local recomandat - aplic pansamentul monoocular, ochiul sntos rmnnd descoperit cnd evoluia este favorabil - susine psihic pacientul, contientizndu-l c vederea se recapt parial, iar trecerea timpului poate aduce rezultatul dorit - educ pacientul s se prezinte dup externare la controale periodice, s utilizeze corect ochelarii cu lentile convexe pentru distan i citit (n cazul n care intervenia chirurgical a constat n extragerea cristalinului, fr implant de cristalin artificial).

NGRIJIREA PACIENTULUI CU GLAUCOM

Culegerea datelor circumstane de apariie: - tulburri congenitale de drenaj a umorii apoase (glaucom infantil) - persoane cu sistem nervos labil, emotive - schimbri brute de temperatur

manifestri de dependen (semne i simptome posibile): Glaucomui acut dureri oculare i perioculare foarte vii cu iradiere temporal, occipital i nsoite de lcrimare scderea acuitii vizuale - greuri i vrsturi anxietate alterarea strii generale Glaucomui cronic -dureri periorbitale permanente scderea insidioas a vederii - cecitate n 10-15 ani Probleme

Obiective

Intervenii

dureri oculare i perioculare intoleran digestiv comunicare ineficient la nivel senzorial-vizual anxietate pacientul s aib stare de bine fizic i psihic s aib acuitatea vizual n limitele vrstei s se previn complicaiile invalidante o In glaucomui acut: asistenta asigur internarea pacientului n spital, repaus la pat, n camer cu semiobscuritate particip la examinarea pacientului, pregtind instrumentele pentru msurarea tensiunii intraoculare linitete pacientul, administreaz medicaia tranchilizant i analgezic prescris administreaz tratamentul medicamentos recomandat pentru reducerea tensiunii intraoculare: instilaii cu pilocarpin 1% -diuretice (ederen), purgative perfuzie cu Manitol 15% asigur alimentaia hiposodat i cu un aport redus de lichide n glaucomui cronic educ pacientul s urmeze corect tratamentul local i general prescris (pilocarpin sol. 1-3%, vit PP) recomand alimentaie desodat, cu reducerea lichidelor, fr condimente, alcool, cafea recomand regim de via ordonat, fr emoii negative cu respectarea orelor de somn (n timpul somnului capul va fi aezat mai sus pe dou perne) educ pacientul pentru a purta ochelari fumurii n timpul zilei, s evite ntunericul i trecerile brute de la temperaturi sczute la cldur

NGRIJIREA PACIENILOR CU TRAUMATISME ALE OCHIULUI I CORPI STRINI INTRAOCULARI

Dei ochiul este protejat de orbit i pleoape, traumatizarea sa este frecvent. Leziunile grave pot duce la pierderea vederii ochiului traumatizat dar pot periclita i vederea celuilalt ochi.

Culegerea datelor

circumstane de apariie traumatisme accidente casnice i de munc n timpul jocului la copii manifestri de dependen (semne i simptome posibile): Contuzii, plgi, arsuri durere, senzaie de corp strin n ochi, tulburri de vedere Corpi strini conjunctivali, corneeni, intraoculari (fragmente de lemn, sticl, crbune) durere, lcrimare, fotofobie, anxietate, scurgerea umorii apoase la exterior i hemoftalmie n cazul corpilor intraoculari durere anxietate comunicare ineficient la nivel senzorial-vizual risc de complicaii: - infecii - zdrobirea globului ocular

Probleme

Obiective

Intervenii

pacientul s prezinte stare de bine fizic i psihic leziunile s se vindece fr complicaii pacientul s-i pstreze acuitatea vizual Contuzii, plgi
asistenta

aplic pansament steril ocular la locul accidentului i trimite pacientul ntr-un serviciu de specialitate n spital pregtete materialele, instrumentele, soluii anestezice n vederea suturii plgii, dac este cazul -administreaztratamentul local (soluii midriatice) i general cu antibiotice aplic pansament protector, o Arsuri chimice spal repetat ochiul cu ap de la robinet, ap distilat sau ser fiziologic prin stropire cu mna

terge cu un tampon steril sacul conjunctival de resturile de substan chimic calmeaz durerea prin administrarea de analgetice aplic pansament steril protector transport pacientul la spital Arsuri fizice scoate victima de sub aciunea agentului agresor -ndeprteaz cu un tampon corpii strini ncini spal repetat ochiul cu ap de la robinet, ap distilat sau ser fiziologic prin stropire cu mna aplic pansament steril protector i transport victima la spital n spital, administreaz tratamentul local (instileaz mi - driatice) i n general (antibiotice) prescris de medic supravegheaz pacientul schimb pansamentul Corpi strini conjunctivaii, corneeni, intraoculari spal cu ap din abunden ochiul pentru a ndeprta corpurile strine conjunctivaie, sau le ndeprteaz cu un tampon din tifon steril pregtete soluiile anestezice, instrumentale (acul pentru corpi strini) i pacientul pentru scoaterea corpilor strini corneeni de ctre medic aplic pansament steril i transport de urgen la spital pacientul cu corpi strini intraoculari n spital, pregtete pacientul pentru examinare (oftalmo- scopie, radiografie, ecografie) pregtete instrumentarul pentru extragerea corpilor strini metalici, radioopacl sau radiotranspareni ngrijete pacientul dup extragerea prin aplicare de pansament steril nva pacientul cum s foloseasc mijloace de protecie la locul de munc pentru a preveni accidentele ochiului.