Actualidades Micologia Medica 5ed 2010

i
Quinta edicin
2010

Contenido temtico del
VIII Diplomado en Micologa Mdica
Dr. Tefilo Herrera

EDITORES:

Luis J. MNDEZ TOVAR
Rubn LPEZ MARTNEZ
Francisca HERNNDEZ HERNNDEZ

Facultad de Medicina, UNAM
ii

ACTUALIDADES EN MICOLOGA MDICA
2010
Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM
Circuito interior, Ciudad Universitaria,
C.P. 04510, Delegacin Coyoacn, Mxico D. F.

ISBN (Primera edicin) 970-999-32-0128-8
ISBN (Segunda edicin) 970-32-1744-3
ISBN (Tercera edicin) 970-32-3620-0
ISBN (Cuarta edicin) 978-607-2-00140-4
ISBN (Quinta edicin) 978-607-02-1416-5

Derechos reservados conforme a la ley.

El contenido de esta obra est protegido por los derechos de autor y no puede ser reproducido
total o parcialmente por ningn medio mecnico, electrnico o cualquier otro sin el permiso
del Comit Asesor de Publicaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.

El contenido de los captulos de este libro es responsabilidad de sus autores.

Los documentos reproducidos en este libro constituyen un apoyo cientfico pedaggico de la
materia y no tienen ningn valor comercial

IMPRESO EN MXICO

Primera edicin: 2002
Segunda edicin: 2004
Tercera edicin: 2006
Cuarta edicin: 2008
Quinta edicin: 2010

iii

DIRECTORIO

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers
Direccin

Dra. Rosalinda Guevara Guzmn
Secretara General

Dr. Pelayo Vilar Puig
Divisin de Estudios de Posgrado

Dr. Carlos Lavalle Montalvo
Secretara Acadmica, Divisin de Estudios de Posgrado

Dr. Julio M. Cacho Salazar
Subdivisin de Educacin Continua

Dr. Guillermo Robles Daz
Divisin de Investigacin

C.P. Francisco Cruz Ugarte
Secretara Administrativa

Dr. Melchor Snchez Mendiola
iv

Secretara de Educacin Mdica

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Dra. Teresa Fortoul van der Goes
Coordinacin de Ciencias Bsicas

Dra. Mara B. Irene Durante Montiel
Secretara Tcnica del Consejo Tcnico

Dr. Ricardo Valdivieso Caldern
Secretara de Servicios Escolares

Lic. Ral A. Aguilar Tamayo
Secretara Jurdica y de Control Administrativo

Sra. Martha Marn Zapata
Departamento de Informacin y Prensa

Dr. Arturo Ruiz Ruisnchez
Coordinacin de Servicios a la Comunidad

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGA Y PARASITOLOGA

Dra. Patricia Tato Zaldivar
Jefatura del Departamento

v

Dr. Javier Rolando Ambrosio Hernndez
Coordinacin de Investigacin

Q.F.B. Yolanda Garca Yez
Coordinacin de Enseanza

LABORATORIO DE MICOLOGA MDICA

Dr. Rubn Lpez Martnez
Jefe del Laboratorio. Profesor Titular C TC

Dra. Francisca Hernndez Hernndez
Profesora Titular B TC

M. en M. T. Laura Rosio Castan Olivares
Profesora Titular A TC

M. en C. Patricia Manzano Gayosso
Profesora Titular A TC

Bil. Elva Bazn Mora
Tcnica Acadmica Asociada C TC

Q.F.B. rika Crdova Martnez
Tcnica Acadmica Asociada B TC

Bil. Blanca Edith Milln Chiu
vi

Tesista de Doctorado

AGRADECIMIENTOS

Nuestro reconocimiento a las siguientes instituciones y empresas por su generoso apoyo para
la realizacin de este VIII Diplomado.

Asociacin Mexicana de Micologa Mdica A. C.
Biomerieux Mxico S. A. de C. V.

Bio-Rad Mxico S. A. de C. V.
Fundacin Mexicana para la Dermatologa A. C.

Galderma Mexico, S. A. de C. V.

Janssen-Cilag, S. A. de C. V.

Novartis Farmacutica, S. A. de C. V.

Shering-Plough S. A. de C. V.
Sociedad Mexicana de Dermatologa A. C.
vii

PREFACIO A LA QUINTA EDICIN

Desde 1996, en el Departamento de Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de
Medicina de la UNAM, se han organizado los Diplomados bienales de Micologa Mdica con
el objetivo de despertar el inters por el aprendizaje y actualizacin en esta disciplina y de
formar recursos humanos que se integren al quehacer micolgico. Lo anterior responde a la
necesidad de atender y resolver los numerosos casos de micosis, muchos de ellos
subestimados, as como el aumento constante de las infecciones oportunistas; ante esta
situacin se hace imperativa la necesidad de difundir los conocimientos de estas infecciones,
as como implementar los recursos de investigacin que generan nuevos avances en los
campos de la epidemiologa, la clnica, el diagnstico y la teraputica.

Es altamente satisfactorio para los editores del libro Actualidades de Micologa
Mdica, presentar esta Quinta Edicin, ya que hemos constatado la gran utilidad que tiene
esta obra como apoyo para el aprendizaje y la consulta de los diversos tpicos micolgicos.

Adems de los conocimientos bsicos sobre morfologa, fisiologa y taxonoma de los
hongos, que se incluyen en los temas clsicos de las micosis ya conocidas, se incluye la
descripcin de las micosis emergentes que se presentan cada da con mayor frecuencia en
pacientes de alto riesgo en nuestro pas. Considerando que muchos de los alumnos y lectores
de esta quinta edicin no son mdicos, hemos considerado el tema de la propedutica
dermatolgica y respiratoria para complementar e integrar conocimientos.

En esta edicin se abordan los captulos sobre Micosis de inters en medicina
veterinaria, Teraputica, Resistencia a antifngicos, Procedimientos quirrgicos en las
micosis, as como el de Radiologa en el diagnstico de las micosis; valiosos temas que no
suelen ser expuestos en los libros de texto convencionales de micologa mdica. El
conocimiento de los procedimientos de la biologa molecular y su aplicacin en el diagnstico,
la taxonoma y la epidemiologa, han fortalecido a la micologa mdica y nuestro programa ha
incorporado sus aspectos ms relevantes.

Estamos seguros de que la experiencia y los esfuerzos de los profesores de este
Diplomado rendirn fruto a corto plazo en beneficio de la formacin docente, de la
investigacin y del ejercicio clnico de la micologa que sigue siendo una demanda en el
contexto de la medicina moderna.

Expresamos nuestro reconocimiento a las autoridades de la Facultad de Medicina
UNAM, por su confianza y apoyo para la realizacin de este Diplomado,
particularmente al Dr. Enrique Luis Graue Wiechers, Director; al Dr. Pelayo Vilar Puig, Jefe
de la Divisin de Estudios de Posgrado; al Dr. Julio M. Cacho Salazar, Jefe de la Subdivisin
de Educacin Continua, al Dr. Jorge Avendao Inestrillas, Secretario y Editor Ejecutivo del
Comit Asesor de Publicaciones y a la Dra. Patricia Tato Zaldvar, Jefa del Departamento de
Microbiologa y Parasitologa.

viii

Nuestro sincero agradecimiento a todos los profesores por su esfuerzo y por su valiosa
aportacin cientfica que constituye la esencia de este Diplomado, ya que los captulos que
integran este libro estn basados en la originalidad y actualizacin de los conocimientos
cientficos que cada uno de ellos plasmaron en sus diversas ponencias. Asimismo,
reconocemos el inters y esfuerzo de los alumnos para lograr su superacin acadmica
esperando que en corto plazo rinda frutos en su desempeo laboral. Al personal del
Laboratorio de Micologa Mdica por su colaboracin y entrega entusiasta en la realizacin de
este evento.

Algunos de los grandes maestros de la micologa mdica, nacionales y extranjeros,
quienes han sido fuente inagotable de conocimiento, ejemplo de tenacidad en el trabajo y de
amor a la micologa, han sido merecedores de un gran reconocimiento al llevar su nombre en
los Diplomados anteriores: Dr. Francois Mariat, Dr. Libero Ajello, Dr. Ernesto Macotela, Dr.
Pedro Lavalle, Dr. Amado Gonzlez Mendoza. Este VIII Diplomado est dedicado al Dr.
Tefilo Herrera, eminente Profesor Investigador en Micologa, con grandes aportaciones a la
Micologa Mdica, fundador de la Sociedad Mexicana de Micologa y formador de
innumerables miclogos nacionales y extranjeros, adems un incansable colaborador de estos
Diplomados, desde sus inicios.

Hacemos votos porque este VIII Diplomado, con apoyo de la Quinta edicin de su
Libro, aporte los conocimientos y la prctica necesarios a los profesionistas asistentes y de
esta manera se contribuya a resolver los problemas de salud en Mxico relacionados con las
infecciones micticas.

Dr. Luis J. Mndez Tovar

ix

Dr. TEFILO HERRERA

El Dr. Tefilo Herrera naci el 24 de febrero de 1924, en la ciudad de Mxico, D. F. Toda su vida ha
transcurrido en esta ciudad. Dio inicio a su actividad acadmica en 1946, fecha en la que ingres como
Ayudante de Laboratorio, en la Escuela Nacional Preparatoria nmero 1. En la faceta docente de tan distinguido
personaje, se puede decir que la mayor parte de los bilogos formados por l, algunos lo hemos sido desde la
licenciatura y la maestra, las generaciones ms recientes lo han sido en el posgrado. El Dr. Herrera obtuvo sus
grados en la Facultad de Ciencias, UNAM. Realiz la licenciatura de qumico bacterilogo y parasitlogo en la
ENCB del I. P. N., una maestra en microbiologa y bioqumica de las fermentaciones en la Universidad de
Wisconsin, E. U. A. Se inici en el campo de la investigacin desde que era estudiante, a partir de 1946-7 fue
nombrado Ayudante de Investigador, lo cual le permiti entrar en nuestra Alma Mater. La UNAM le ha
premiado su constancia y dedicacin desde los 25, 30, 35, 40, 45 y 50 aos. Con tan larga trayectoria acadmica
x

el Dr. Herrera fue designado Investigador Emrito del Instituto de Biologa (1990) e Investigador Emrito del
Sistema Nacional de Investigadores (1993); fue nombrado Forjador de la Ciencia (2003) por el entonces rector
de la UNAM, el Dr. Juan Ramn de la Fuente.
Tan distinguido personaje ha participado en varias expediciones en el pas en busca del conocimiento
de la biodiversidad de los hongos con investigadores extranjeros como el Dr. R. Heim (1952), el Dr. B. Lowy
(1969), el Dr. R. Singer (1970), el Dr. G. Moreno entre otros, y con investigadores nacionales del Instituto de
Biologa y de otras instituciones como los doctores A. Villalobos, B. Villa, G. Guzmn, E. Prez-Silva, M. Esqueda
entre otros. Sobresalen sus estudios sobre la microbiologa de bebidas fermentadas. Es el iniciador de los
estudios que sobre diversos gasteromicetes que se han descrito tanto en el Valle de Mxico y en las Reservas
Naturales Protegidas lamos (Sonora), Calakmul (Campeche), Sian Kaan (Quintana Roo), Pedregal de San ngel
(Distrito Federal).
Es fundador y presidente vitalicio de la Sociedad Mexicana de Micologa A. C., miembro fundador
activo de numerosas sociedades cientficas nacionales y extranjeras. El Dr. Herrera ha recibido numerosas
distinciones de sus alumnos quienes le han dedicado especies nuevas que llevan su nombre; Herbarios
micolgicos de 3 instituciones nacionales llevan su nombre, Instituto de Biologa, Facultad de Ciencias de
Aguascalientes y el Instituto Tecnolgico Agropecuario de Oaxaca.
Los resultados de su extensa trayectoria se ven reflejados en ms de 70 tesis de licenciatura, maestra y
doctorado, 200 artculos en revistas indizadas, 17 libros, 17 captulos de libros en colaboracin. Su vida
acadmica contina en la produccin cientfica, asesoras a personas interesadas en la micologa, asistencia a
conferencias y congresos.
De forma involuntaria quedan aparte numerosas facetas de su personalidad por describir. Esta larga
trayectoria acadmica nos da una idea de su produccin, estando siempre dispuesto a orientar a sus alumnos.
Con seguridad pasar a formar parte de los grandes cientficos y forjador de varias generaciones de miclogos.

Evangelina Prez-Silva
Investigador Titular C
Instituto de Biologa, UNAM

xi

COLABORADORES

Dr. Aarn Vzquez Hernndez
Servicio de Dermatologa y Micologa Mdica
Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI

Alberto Bellido
Departamento de Ciencias Biomdicas, Grupo de
Investigacin RECA. rea Microbiologa, Facultad
de Ciencias, Universidad de Extremadura, Badajoz,
Espaa

M. en C. Alejandra Paula Espinosa Texis
Centro de Investigaciones en Ciencias
Microbiolgicas, Instituto de Ciencias. Benemrita
Universidad Autnoma de Puebla, Edificio 103 J,
Ciudad Universitaria, Puebla, Puebla, Mxico

Dr. Alejandro Palma Ramos
Departamento de Sistemas Biolgicos,
Universidad Autnoma MetropolitanaUnidad
Xochimilco.

M. en C. Alexandro Bonifaz Trujillo
Laboratorio de Micologa Mdica
Dermatologa, Hospital General de Mxico, SS

Andrea Faria Fernandes Belone
Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru, So Paulo,
Brasil

Bil. Blanca Edith Milln Chiu
Laboratorio de Micologa Mdica, Departamento de
Microbiologa y Parasitologa, Facultad de
Medicina, UNAM.

Dra. Carolina Segundo Zaragoza
Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia,
UNAM, Mxico.

Dra. Ccile-Marie Aliouat
Servicio de Parasitologa-Micologa, Facultad de
Ciencias Farmacuticas, Universidad de Lille,
Francia

Dra. Conchita Toriello Njera
Laboratorio de Micologa Bsica, Departamento de
Microbiologa, Facultad de Medicina, UNAM

Q.F.B. Cudberto Contreras Prez
Laboratorio de Micologa. Instituto de Diagnstico y
Referencia Epidemiolgicos SS.

Dra. Denisse Vzquez Gonzlez
Laboratorio de Micologa Mdica
Dermatologa, Hospital General de Mxico, SS

Dr. Edoardo Torres
Servicio de Dermatologa, Hospital General
Manuel Gea Gonzlez SS

Dr. Eduardo Dei-Cas
Medicina (Universidad de Lille), France

Dr. El Moukhtar Aliouat
Servicio de Parsitologa-Micologa, Facultad de
France

Encarnacin Andaluz
Espaa

Dra. Elsa M. Vzquez del Mercado
Manuel Gea Gonzlez, SS

M. en C. Esperanza Duarte Escalante
Departamento de Microbiologa y Parasitologa,
Facultad de Medicina, UNAM

Dra. Evangelina Prez Silva
Laboratorio de Macromicetos
Instituto de Biologa, UNAM

Ftima Garca Prieto
Espaa

xii

Medicina, UNAM.

Dra. Gabriela Moreno Coutio
Manuel Gea Gonzlez, SS

M. en C. Gabriela Rodrguez Arellanes
Laboratorio de Inmunologa de Hongos, Depto. de
Microbiologa y Parasitologa, Fac. de Medicina,
UNAM.

Dr. Gastn Guzmn
Investigador Emrito del Instituto de Ecologa,
Xalapa, Veracruz, Mxico

Dr. Gerardo Mata
Red Manejo Biotecnolgico de Recursos
Instituto de Ecologia, A.C., Xalapa, Veracruz,
Mxico.

Dr. Germn Larriba Calle
Espaa

Dra. Gisela Navarrete Franco
Departamento de Patologa, Centro Dermatolgico
Dr. Ladislao de la Pascua SS

Dra. Guadalupe Chvez
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de
Guerrero.

Dra. Isabelle Durand-Joly
Medicina (Universidad de Lille), France

J. Gmez Raja
Espaa

QFB. Javier Araiza Santibaez
Laboratorio de Micologa Mdica, Servicio de
Dermatologa, Hospital General de Mxico, OD

Biol. Jorge Mayorga
Centro de Referencia en Micologa (CEREMI).
Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba
Rubio Guadalajara, Jal.

Dr. Jorge Prez Delgado
Centro de Referencia en Micologa (CEREMI).
Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba
Rubio. Guadalajara, Jal.

Dra. Josefina Carbajosa Martnez
Servicio de Dermatologa, Hospital de la Nutricin
Salvador Zubirn SS

Dr. Josep Mara Torres Rodrguez
Universitat Autnoma de Barcelona. Unitat
dAllrgia Tknon. Barcelona.

Dra. Laura Estela Castrilln Rivera
Laboratorio de Inmunobiologa, Departamento de
Sistemas Biolgicos, Universidad Autnoma
Metropolitana-Xochimilco

Laura Izquierdo San Agustn
Lab. de Taxonoma de Hongos Tremeloides
(Heterobasidiomycetes), Laboratorios de Micologa,
Facultad de Ciencias, UNAM.

M. en Med. Trop. Laura R. Castan Olivares
Medicina, UNAM

PhD. Leonel Mendoza
Biomedical Laboratory Diagnostics, Microbiology
and Molecular Genetics, Michigan State University,
East Lansing Michigan, USA

Dr. Lucio Vera Cabrera
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario,
U.A.N.L., Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Dr. Luis J. Mndez Tovar
Laboratorio de Investigacin Mdica en
Dermatologa y Micologa, Hospital de
Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
IMSS

Dra. Magali Chab
Servicio de Parsitologa-Micologa, Facultad de
France

xiii

Dra. Magda Carvajal Moreno
Departamento de Botnica, Instituto de Biologa,
UNAM

Dra. Margarita Villegas Ros
rea de Micologas, Departamento de Biologa
Comparada, Facultad de Ciencias, UNAM

Dra. Mara de los ngeles Martnez Rivera
Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas, IPN

Dra. Mara Lucia Taylor Cunha e Mello
Laboratorio de Inmunologa de Hongos,
Depto. de Microbiolog y Parasitologa, Facultad de
Medicina, UNAM

Dr. Mario Salinas Carmona
Departamento de Inmunologa, Facultad de
Medicina, UA.N.L., Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Dr. Oliverio Welsh
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario,
U.A.N.l., Monterrey, Nuevo Len, Mxico

Dra. Patricia Manzano Gayosso
Medicina, UNAM

Pere Saballs-Redresa
Servei de Medicina Interna i Malaties Infeccioses,
Hospital del Mar. Barcelona

R. Cueva
Espaa

PhD. Rafael Laniado Laborn
MD, MPH, FCCP
PMB953, 482-W. Isidro, Blv No2. San Isidro CA,
92173, USA

Dr. Ramn Felipe Fernndez
Seccin de Micologa, Hospital General Manuel
Gea Gonzlez, SS.

Raquel Vilela
Instituto Superior de Medicina y Dermatologa, Belo
Horizonte, Brasil

Roberta L. Motta
Instituto Superior de Medicina y Dermatologa, Belo
Horizonte, Brasil

Dr. Roberto Arenas Guzmn
Seccin de Micologa, Hospital General Manuel
Gea Gonzlez, SS

Dr. Roberto Arnulfo Cervantes Olivares
Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia,
UNAM

Dr. Roberto Estrada
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de
Guerrero. Acapulco, Guerrero

Dra. Roco Orozco Topete
Departamento de Dermatologa
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn, Mxico

Dr. Rubn Lpez Bentez
Departamento de Radiodiagnstico
Clnica Quirrgica
Universidad de Heidelberg

Medicina, UNAM

Santi Grau
Farmacia Hospitalaria del IMAS. Facultat de
Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona

Dr. Sigfrido Sierra Galvn
Lab. de Taxonoma de Hongos Tremeloides
(Heterobasidiomycetes), Laboratorios de Micologa,
Facultad de Ciencias, UNAM.

Toni Ciudad
Espaa

Dr. Vctor Tarango Martnez
Centro Dermatolgico de Occidente, Guadalajara,
Jalisco, Mxico

Dra. Virginia Vanzinni Z.
Hospital Asociacin Para Evitar la Ceguera en
Mxico Dr. Luis Snchez Bulnes, Mxico, D. F.

xiv

CONTENIDO

PARTE I. GENERALIDADES DE HONGOS

Captulo 1. Generalidades de Micologa Mdica ............................................................... 1
Rubn Lpez Martnez

Captulo 2. Morfologa general de los hongos ................................................................. 3
Francisca Hernndez Hernndez

Captulo 3. Estructura y fisiologa de los hongos patgenos ............................................. 9
Luis Javier Mndez Tovar

Captulo 4. La sistemtica de hongos y los cambios en los esquemas clasificatorios ..... 17
Margarita Villegas Ros

Captulo 5. Reproduccin sexual de los hongos ............................................................... 27
Luis Javier Mndez Tovar

Captulo 6. Reproduccin asexual: conidiognesis y esporangiosporognesis ................. 35
Blanca Edith Milln Chiu

Captulo 7. Campos de estudio de la micologa: el cultivo de hongos comestibles,
un ejemplo de micologa aplicada. .................................................................. 39
Gerardo Mata

Captulo 8. Ecologa de los hongos y su impacto en el hombre ....................................... 47
Sigfrido Sierra Galvn, Laura Izquierdo San Agustn

PARTE II. GENERALIDADES DE MICOLOGA MDICA

Captulo 9. Mecanismos de patogenicidad en hongos patgenos ..................................... 53
Conchita Toriello

Captulo 10. Tcnicas de laboratorio para el diagnstico micolgico ............................. 63
Cudberto Contreras Prez

Captulo 11. La respuesta inmune en las micosis ............................................................. 71
Laura E. Castrilln Rivera, Alejandro Palma Ramos

Captulo 12. Histopatologa de las micosis ....................................................................... 83
Gisela Navarrete Franco

PARTE III. MICOSIS SUPERFICIALES

Captulo 13. Propedutica dermatolgica ........................................................................ 89
Aarn Vzquez Hernndez
xv

Captulo 14. Dermatofitos: ecologa y morfologa ........................................................... 95
Patricia Manzano Gayosso

Captulo 15. Dermatofitosis: epidemiologa y cuadros clnicos ....................................... 105
Vctor M. Tarango Martnez

Captulo 16. Dermatofitosis: diagnstico y tratamiento ................................................... 119

Captulo 17. El gnero Malassezia y patologas asociadas .............................................. 123

Captulo 18. Pitiriasis versicolor ...................................................................................... 131
Roberto Estrada

Captulo 19. Tia negra y piedras .................................................................................... 135
Laura Rosio Castan Olivares

Captulo 20. Pseudomicosis superficiales ........................................................................ 141
Elsa Vzquez del Mercado Moctezuma

PARTE IV. MICOSIS SUBCUTNEAS

Captulo 21. Sporothrix schenckii y epidemiologa de la esporotricosis ......................... 145
Alejandra Espinosa Texis, Germn Larriba Calle

Captulo 22. Esporotricosis .............................................................................................. 151
Francisca Hernndez Hernndez, Guadalupe Chvez

Captulo 23. Etiologa y epidemiologa del micetoma ..................................................... 157

Captulo 24. Micetoma: clnica y diagnstico diferencial ................................................ . 165
Patricia Manzano Gayosso.

Captulo 25. Micetoma: diagnstico de laboratorio ......................................................... 169

Captulo 26. Micetoma: avances en la fisiopatogenia y el
tratamiento de los actinomicetomas ............................................................. 173
Oliverio Welsh, Lucio Vera Cabrera, Mario C. Salinas Carmona

Captulo 27. Nocardiosis y actinomicosis ........................................................................ 179

Captulo 28. Cromoblastomicosis .................................................................................... 185
Roberto Arenas, Edoardo Torres

xvi

Captulo 29. Entomoftoromicosis: conidiobolomicosis y basidiobolomicosis ................. 189
Jorge Mayorga, Jorge Prez Delgado, Luis J. Mndez Tovar

PARTE V. MICOSIS SISTMICAS

Captulo 30. El gnero Coccidioides ................................................................................ 191

Captulo 31. Coccidioidomicosis: clnica, diagnstico y tratamiento .............................. 197
Rubn Lpez Martnez, Rafael Laniado Laborn

Captulo 32. Histoplasma capsulatum y epidemiologa de la histoplasmosis ................. 203
Mara Lucia Taylor, G. Rodrguez-Arellanes, JA Ramrez

Captulo 33. Histoplasmosis ............................................................................................. 213
Rubn Lpez Martnez

Captulo 34. Paracoccidioidomicosis ............................................................................... 221
Ramn Fernndez, Roberto Arenas

Captulo 35. Blastomicosis ............................................................................................... 231
Gabriela Moreno Coutio

PARTE VI. MICOSIS POR HONGOS OPORTUNISTAS

Captulo 36. El gnero Candida ....................................................................................... 233
Mara de los ngeles Martnez Rivera

Captulo 37. Candidosis: clnica, diagnstico y tratamiento ............................................ 245
Roberto Arenas

Captulo 38. Variabilidad gentica y adaptacin de Candida albicans ........................... 249
Germn Larriba, Ftima Garca Prieto, Encarnacin Andaluz, Alberto Bellido,
Toni Ciudad, J. Gmez Raja, R. Cueva, Alejandra Espinosa Texis

Captulo 39. El gnero Cryptococcus ............................................................................... 259

Captulo 40. Criptococosis ............................................................................................... 267
Javier Araiza, Alexandro Bonifaz

Captulo 41. El gnero Aspergillus y la aspergilosis ......................................................... 273
Luis J. Mndez Tovar

Captulo 42. Mucormicosis (zigomicosis) ....................................................................... 283
Alexandro Bonifaz, Javier Araiza, Denisse Vzquez Gonzlez

xvii

Captulo 43. Pneumocystis y pneumocistosis .................................................................. 289
Eduardo Dei-Cas, Magali Chab, Isabelle Durand-Joly, Ccile-Marie Aliouat,
El Moukhtar Aliouat

Captulo 44. Hialohifomicosis, feohifomicosis y tricosporonosis .................................... 299

PARTE VII. TEMAS SELECTOS DE MICOLOGA MDICA

Captulo 45. Fundamentos de biologa molecular: su aplicacin
en diagnstico ............................................................................................... 309
Leonel Mendoza, Raquel Vilela, Roberta L. Motta

Captulo 46. Lacazia loboi y el complejo de especies en el gnero
Paracoccidioides comparten un ancestro comn, pero
caminos evolutivos diferentes ....................................................................... 315
Leonel Mendoza, Raquel Vilela, Roberta L. Motta

Captulo 47. Hongos contaminantes comunes en el laboratorio ...................................... 323
Rubn Lpez Martnez, Francisca Hernndez Hernndez

Captulo 48. La accin de los hongos neurotrpicos, a travs de su
Ingestin (micetismo cerebral) ..................................................................... 329
Gastn Guzmn

Captulo 49. Micetismo faloidiano, muscarnico, inconstante y gastrointestinal ............. 339
Evangelina Prez Silva

Captulo 50. Principales micotoxinas y micotoxicosis ..................................................... 347
Magda Carvajal Moreno, Sergio Ayvar Serna

Captulo 51. Micosis en animales y su posible transmisin al humano ........................... 355
Roberto Arnulfo Cervantes Olivares

Captulo 52. Manejo de animales de bioterio en Micologa Mdica ............................... 359
Carolina Segundo Zaragoza, Roberto A. Cervantes Olivares

Captulo 53. Radiologa en Micologa Mdica ................................................................ 365
Rubn Lpez Bentez

Captulo 54. Micologa y ciruga ...................................................................................... 375
Josefina Carbajosa Martnez

Captulo 55. Micosis oculares .......................................................................................... 379
Virginia Vanzzini Z.

Captulo 56. Micosis en pacientes con inmunodeficiencias ............................................. 387
Roco Orozco Topete
xviii

Captulo 57 Alergia a hongos ........................................................................................... 393
Josep M. Torres Rodrguez

Captulo 58 Mtodos de estudio de sensibilidad a los antifngicos ................................. 399

Captulo 59 Interacciones medicamentosas de los nuevos
antifngicos orales .......................................................................................... 403
Alexandro Bonifaz, Denisse Vzquez Gonzlez

Captulo 60 Tratamiento antifngico de las micosis sistmicas ...................................... 409
Josep M. Torres-Rodrguez, Pere Saballs-Redresa, Santi Grau

1

PARTE I. GENERALIDADES DE LOS HONGOS
CAPTULO 1

GENERALIDADES DE MICOLOGA MDICA

Rubn Lpez Martnez
De las ramas de la ciencia la micologa es una
de las ms extensas y diversificadas, adems de tener
recientemente avances significativos en la
investigacin y en el desarrollo tecnolgico.
Comprende numerosos campos de estudio, como los
hongos en la industria alimenticia, de fermentacin,
hongos fitopatgenos, deteriorantes, productores de
medicamentos y los de importancia mdica que
constituyen la micologa mdica. En la actualidad la
micologa mdica ha surgido como una de las ramas
ms importantes de la medicina, abarca una gama
muy extensa de patologas del hombre y de los
animales las cuales pueden ser clasificadas en tres
grandes grupos: 1) Alergias, causadas principalmente
por hongos del ambiente que al ponerse en contacto
con la piel y las mucosas, desencadenan diversos tipos
de hipersensibilidad en las personas susceptibles; 2)
Intoxicaciones, por ingestin de toxinas fngicas que
pueden ser de dos modalidades, a) las micotoxicosis
ocasionadas por la ingestin de granos de cereales que
han sido parasitados por micromicetos txicos y b) los
micetismos, por la ingestin de macromicetos txicos
que en la mayora de los casos son confundidos con los
comestibles; 3) Micosis, stas son infecciones por
diversos micromicetos patgenos que parasitan a
tejidos superficiales y profundos, causando una
sintomatologa de gravedad variable
No obstante que la tecnologa y los
conocimientos cientficos de la micologa mdica han
avanzado considerablemente, no se observa una
disminucin significativa en las micosis; por el
contrario, es evidente que la frecuencia de las
infecciones micticas aumenta constantemente, sobre
todo en la poblacin rural y la que padece de alguna
inmunodeficiencia. La clasificacin clnica de las
micosis comprende a cuatro grandes grupos: a)
Superficiales, b) Subcutneas, b) Sistmicas y d)
Oportunistas.
Las micosis superficiales como las
dermatofitosis y pitiriasis versicolor, no ceden en
frecuencia a pesar de los numerosos antimicticos
disponibles; esto puede ser debido a que los factores
que propician estas micosis no se controlan
adecuadamente, como el calor, humedad, maceracin,
contacto con animales etc.
Las micosis subcutneas como la
esporotricosis, cromoblastomicosis y eumicetoma, as
como las sistmicas, histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis, son ms
graves por las diseminaciones a diversos rganos y
tejidos; tampoco disminuyen en su frecuencia, debido
a que la mayora de stas son de predominio rural y
los servicios de salud no alcanzan a proteger a esta
poblacin por lo que el diagnstico y el tratamiento
son inoportunos o nunca llegan.
Por otra parte las llamadas micosis
oportunistas, como la candidosis, criptococosis y
aspergilosis, que afectan a los pacientes
inmunocomprometidos, diabticos, oncolgicos y con
transplantes de rganos, reemergen con frecuencia
amenazadora; ms an, existen nuevas micosis por
hongos de vida libre que nunca se consideraron como
patgenos tales como la fusariosis, scedosporiosis,
alternariosis, rodotorulosis y peniciliosis marneffei,
entre otras.
Dos infecciones de reciente integracin a la
micolga mdica son a) la neumocistosis y la
microsporidiosis. La neumocistosis cuyo agente
etiolgico es Pneumocystis jirovecii; orgnismo
clasificado durante muchos aos como protozoario, es
ahora incluido dentro de los hongos. Los estudios
moleculares de su ADN lo han clasificado como un
Ascomycete, por lo que ahora es estudiado dentro de
la micologa mdica. Esta infeccin es una de las
micosis emergentes ms importantes en pacientes
inmunosuprimidos, particularmente con VIH. El
problema de todas las micosis oportunistas es que los
factores que las propician aumentan en la actualidad
considerablemente, principalmente la ciruga cardiaca,
transplantes de mdula sea, de rin y de otros
rganos slidos, quimioteraputicos, drogadiccin,
etc.
La microsporidiosis, cuyos agentes etiolgicos
son especies del gnero Microsporidium, organismo
clasificado anteriormente como protozoario,
actualmente est reclasificado como un organismo
perteneciente al Reino Fungi, este organismo causa
2

micosis en diferentes rganos y tejidos de individuos
inmunocomprometidos.
Otro problema importante y reciente en la
micologa mdica es la aparicin de muchas cepas de
hongos resistentes a diversos antimicticos, causantes
tanto de micosis superficiales como sistmicas, lo cual
ocasiona fracasos teraputicos o bien retarda la
curacin de los pacientes, adems de elevar los costos
de tratamiento.
En virtud de que los hongos patgenos
afectan a una gran diversidad de rganos y tejidos, la
micologa mdica est involucrada en una gran
diversidad de especialidades mdicas, por lo que el
conocimiento de estas patologas trasciende ms all
del campo estricto del miclogo. An cuando en
cualquier especialidad mdica se presentan
infecciones por hongos, en las que predominan con
mayor frecuencia son: dermatologa, infectologa,
neumologa, medicina interna, medicina crtica,
pediatra y neurologa.
En la actualidad, los conocimientos de la
micologa mdica son indispensables para abordar en
forma adecuada el manejo del paciente mictico. El
estudio de estos pacientes debe ser multidisciplinario,
requiere del concurso de personal adiestrado y
experimentado en los campos de la clnica, de la
epidemiologa y del diagnstico de laboratorio.
Asimismo, en el campo de la docencia, la
micologa tiene actualmente una participacin muy
destacada, ya que es necesario preparar personal con
conocimientos suficientes en las licenciaturas de
Medicina, Qumica, Biologa, Medicina Veterinaria y
Odontologa, principalmente. Por otra parte la
patologa clnica, no pude ejercerse adecuadamente si
el especialista no tiene los conocimientos y las
destrezas apropiadas en micologa mdica, ya que el
diagnstico de laboratorio de las micosis es piedra
angular para el manejo adecuado de los pacientes con
micosis.
El ejercicio de la micologa mdica es
alimentado constantemente por la investigacin, la
cual aporta nuevos conocimientos que son aplicables
en los campos de la taxonoma, la clnica, la
epidemiolgica, la teraputica, el diagnstico, la
gentica y la micologa molecular, principalmente;
gracias a lo cual se reconoce la importancia y
trascendencia que tiene actualmente esta disciplina.
Con el propsito de llenar estas necesidades
de conocimiento, los contenidos de esta obra y de
este Diplomado tienen como objetivo principal el
formar personal profesional altamente preparado
para ejercer las actividades micolgicas que sean
capaces de cubrir las necesidades ms prioritarias en
la docencia, la investigacin, el diagnstico de
laboratorio y la atencin clnica del paciente. Los
conocimientos y la experiencia adquiridas en este VIII
Diplomado servirn de base para que, de acuerdo al
inters y dedicacin del profesionista, se logre en un
futuro el conocimiento y la experiencia necesarias
para optar por otros estudios como la especialidad,
maestra y doctorado en micologa.
Los Diplomados en micologa mdica estn
diseados para impartir los conocimientos en forma
integral, de tal manera que los diferentes mdulos de
que estn formados llenen las necesidades de
conocimientos en las reas de morfologa, fisiologa,
comportamiento biolgico, taxonoma, epidemiologa,
clnica, teraputica, diagnstico de laboratorio,
patogenia y respuesta inmune. Asimismo se cubren
diversos tpicos selectos de gran inters y utilidad, los
cuales aportan valiosos conocimientos para lograr la
formacin integral del miclogo, tales como las
alergias por hongos, los micetismos y las micotoxicosis,
as como las micosis en veterinaria y su interrelacin
con las del hombre. Se aborda el desarrollo de los
nuevos e indispensables recursos de diagnstico, tales
como la radiologa y otras tcnicas de imagenologa,
que ahora aportan con mayor precisin las lesiones
radiolgicas caractersticas de algunas micosis; la
biologa celular y molecular que cada vez se utilizan
con mayor frecuencia, ofrecen tcnicas de diagnstico
ms sensibles y rpidas.
Las prcticas de laboratorio, correspondientes
a la teora, son indispensables en la formacin del
miclogo, ya que gracias a stas se refuerzan los
conocimientos tericos y se desarrollan habilidades y
destrezas para ponerlas en prctica de acuerdo a la
actividad micolgica por desarrollar.

REFERENCIAS
1 Arenas, R. Micologa Mdica Ilustrada. Tercera
Edicin 2008.
2. Bonifaz A. Micologa Mdica Ilustrada. 3 Edicin.
Editorial Mc Graw Hill. Mxico, 2010
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Micologa Mdica. Clnica, Diagnstico t Teraputica,
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4. Lpez-Martnez R, Mndez-Tovar LJ, Hernndez-
Hernndez F, Castan-Olivares LR. Micologa Mdica.
Procedimientos de Diagnstico de Laboratorio.
Segunda Edicin. Ed. Trillas, Mxico, 2004.
5. Herrera T, Ulloa M. El Reino de los Hongos:
Micologa bsica y Aplicada. UNAM. Fondo de Cultura
Econmica. Mxico D.F.1990
.
3

CAPTULO 2
MORFOLOGA GENERAL DE LOS HONGOS
Los hongos son organismos eucariontes
complejos que, de acuerdo a los conceptos de
Hawksworth et al (1995), se encuentran distribuidos
en tres reinos: Chromista, Fungi y Protozoa. Estos
seres vivos son aerobios, hetertrofos, que se
reproducen sexual y/o asexualmente, formando
esporas o conidios respectivamente. Su pared
contiene bsicamente polisacridos (principalmente -
glucanas, mananas y quitina), adems de
manoprotenas. Los componentes cristalinos dan la
fuerza y rigidez a la pared, y la forma de la pared
determinar la forma de la clula fngica. Se cree que
las manoprotenas proporcionan cierto grado de
flexibilidad a la pared (Ajello y Hay, 1998).
De acuerdo a la posibilidad de apreciar las
caractersticas de sus componentes morfolgicos
bsicos, los hongos pueden ser microscpicos (si se
requiere de la ayuda de un microscopio) o
macroscpicos (si es posible observarlos a simple
vista). Desde el punto de vista morfolgico, es decir
por su forma, los hongos microscpicos pueden
encontrarse bajo una modalidad micelial constituida
por elementos multicelulares, o una modalidad
levaduriforme constituida por elementos unicelulares.
Al conjunto de estructuras que conforman una colonia
de hongo se denomina talo unicelular si se refiere a
las levaduras, o talo pluricelular si se refiere a los
hongos filamentosos. Los hongos macroscpicos
estructuralmente estn constituidos igualmente por
hifas y estructuras de reproduccin (basidios con
basidosporas).
Al talo pluricelular en su conjunto se le
denomina micelio y de ste la unidad funcional est
representada por la hifa, filamento microscpico que
se ramifica en todas direcciones, y que est
constituido por una continuidad de clulas. Las hifas
son de dimetro variable: algunas pueden ser hasta de
15 a 20 m con tabiques o septos rudimentarios y
escasos, o no tener septos; a este tipo de hifas se les
conoce como cenocticas o aseptadas, y es comn en
los Zygomycetes. La mayora de hongos de
importancia mdica poseen hifas cuyo dimetro est
entre 2 y 5 m, y poseen tabiques o septos
regularmente distribuidos a lo largo de la hifa, dando
al filamento un carcter multicelular. Este talo se
conoce como septado o articulado, y cada segmento
celular se encuentra generalmente comunicado por
poros nicos o mltiples, simples o complejos, que
permiten el paso de citoplasma y a veces de ncleos u
otros organelos de una clula a otra. La forma y
estructura del o los septos son indicadoras del phylum
al cual pertenece un determinado hongo: Ascomycota
o Basidiomycota.
En trminos generales el micelio puede ser de
tres tipos: el micelio vegetativo que se encuentra
adyacente al sustrato, y en el que se llevan a cabo
principalmente las funciones de digestin y asimilacin
de los materiales alimenticios; el micelio sumergido
que se desarrolla dentro del sustrato para absorber los
nutrientes; y el micelio areo, que se desarrolla en la
parte ms externa de la colonia para formar las
diferentes estructuras de reproduccin.

Colonias fngicas
Una colonia es un conjunto de individuos de
la misma especie que viven juntos. En el caso de los
hongos, el trmino generalmente se refiere a la masa
de hifas o levaduras que proliferan en forma
centrfuga a partir de un conidio, fragmento micelial o
levadura, para formar una entidad con las
caractersticas morfolgicas tpicas de una especie.
(Ulloa and Hanlin, 1999).
Esencialmente existen dos tipos de colonias.
Las colonias levaduriformes, que son de forma
redonda, con bordes generalmente bien definidos;
tienen un aspecto hmedo, cremoso (muy semejante
a las colonias bacterianas); tienen una consistencia
suave y en la mayora su crecimiento es evidente en 24
a 48 horas. La superficie puede ser plana, convexa,
plegada o embonada; su aspecto puede ser opaco o
brillante. Los colores son variables: blanco, beige
(crema), marrn, negro, salmn, rosa, etc. Se
resiembran como las bacterias: por estra o por
puntos. Las colonias filamentosas, adquieren una
forma circular cuando crecen en agar, o una forma
globosa en medio lquido aireado. Las colonias
presentan un micelio areo corto, mediano o largo,
dando un aspecto aterciopelado, algodonoso o lanoso
respectivamente; en otros casos el micelio puede dar
un aspecto de costra compacta y glabra; las colonias
que presentan un alto ndice de conidiacin adquieren
un aspecto pulverulento. Estas colonias pueden
aparecer en un tiempo tan corto como 24 a 48 h; pero
en el caso de los hongos patgenos, lo ms frecuente
4

es que manifiesten su crecimiento despus de varios
das o incluso de varias semanas. A pesar de que los
hongos no son productores de clorofila, muchos de
ellos producen pigmentos que les dan un color
caracterstico dependiendo de las especies, y para una
misma especie productora de pigmento, ste depende
del medio de cultivo y las condiciones de incubacin.
El color del reverso de la colonia es importante para
definir algunos gneros o especies; en algunos casos el
pigmento solo se encuentra en el reverso de la colonia
y en otros casos el pigmento difunde al medio de
cultivo.

Estructuras microscpicas
Levaduras. Las estructuras somticas son
clulas nicas, redondas, ovales, alargadas o
cilndricas, de pared delgada o gruesa. El dimetro en
las diferentes formas oscila entre 2 y 5 m.
Generalmente se reproducen por gemacin en
posicin polar, y en ocasiones por fisin dependiendo
de la especie. Algunas veces la gema permanece unida
a la clula madre, y este proceso se repite formando
cadenas celulares largas llamadas pseudohifas. Las
pseudohifas pueden ser fcilmente diferenciadas de
las hifas verdaderas porque presentan constricciones
en los septos; el septo es el punto de ramificacin y las
clulas terminales son mas cortas o de igual longitud
que la clula precedente. Dentro de los hongos de
importancia mdica, Candida albicans es la principal
especie formadora de pseudohifas o
pseudofilamentos. Las levaduras poseen bsicamente
los mismos componentes de pared (aunque en
proporciones diferentes), organelos e inclusiones
citoplsmicas que los hongos miceliales. En este grupo
de hongos se encuentra una levadura de particular
importancia por su capacidad patognica, su
frecuencia como causante de infeccion y por su
morfologa: Cryptococcus neoformans que posee una
capa polisacaridica que le confiere proteccin y
conocida como capsula.
Hifas filamentos. Son estructuras tubulares,
rectas o sinuosas, limitadas por una pared; pueden o
no presentar septos transversales. El dimetro de los
filamentos se encuentra entre 2 y 5 m, rara vez es
menor de 1 m y en ocasiones alcanza 10 a 15 m o
mas dependiendo del grupo taxonmico. Los
filamentos pueden ser hialinos o pigmentados. Estas
formas son perfectamente visibles con objetivos de
baja resolucin (10X y 40X); el objetivo de inmersin
(100X) es necesario cuando se requiere observar las
estructuras fngicas con mayor detalle.
Un hongo filamentoso microscpico se
identifica bsicamente por su forma de produccin de
conidios o esporas. Un conidio es una estructura de
forma bien definida (redonda, oval, alargada,
triangular, etc.), uni o pluricelular (con tabiques
transversales y a veces longitudinales); su tamao
vara de 2 m a varias decenas de micras. Su pared
delgada o gruesa, o de doble contorno, puede ser
incolora o poseer pigmentos diversos dependiendo de
la especie. Su superficie puede ser lisa u ornamentada.
La disposicin de los conidios es muy variable y
caracterstica de la mayora de gneros fngicos;
pueden ser nicos (solitarios) o dispuestos en grupos
adquiriendo diversas modalidades. En algunos hongos
los conidios se forman por articulacin de las hifas, por
lo que se denominan artroconidios. En el gnero
Candida y en otros hongos considerados como
contaminantes, bajo condiciones deficientes de
nutrientes se forman estructuras de resistencia,
generalmente redondas y de doble contorno en su
pared, llamadas clamidoconidios. Si los conidios se
forman a partir de una filide son llamados
fialoconidios; si se forman a partir de una anlide, se
llaman aneloconidios; aquellos que al salir de una
clula conidigena dejan en ella un poro se llaman
poroconidios, etc.
En los hongos a los que se les conoce
reproduccin sexual (llamados hongos superiores), la
fusin de dos clulas compatibles sexualmente
conduce a la formacin de estructuras conocidas como
basidosporas, ascosporas o zigosporas, dependiendo
del grupo taxonmico al que pertenece. Las
basidiosporas se forman en la superficie de basidios.
Las ascosporas se forman dentro de estructuras
conocidas como ascas que a su vez se encuentran
encerradas en estructuras conocidas como peritecios,
que miden varias centenas de micras y cuya pared est
formada por un cmulo de filamentos y termina en un
cuello. Un cleistotecio se forma de la misma manera
que un peritecio, pero es totalmente cerrado y
tambin contiene ascosporas.
Los hongos del orden Mucorales tiene las dos
formas de reproduccin, sexual y asexual. En estos
hongos se forman estructuras globosas conocidas
como esporangios que contienen una gran cantidad
de elementos llamados tradicionalmente
esporangiosporas. En su forma de reproduccin sexual
estos hongos tambin forman zigosporas, estructuras
libres que se forman por la conjuncin de dos hifas
de tipo de apareamiento opuesto.
Modalidades de hifas o filamentos
Las caractersticas de los filamentos
habitualmente no orientan a la identificacin genrica
de los hongos; sin embargo, algunos de ellos
presentan algunas modalidades que permiten cierta
5

orientacin para su identificacin. Por ejemplo, la
presencia de hifas no septadas o con pocos septos,
permite diferenciar a los hongos pertenecientes al
phylum Zygomycota; las hifas en raqueta, hifas
peridiales e hifas en espiral, comnmente se observan
entre los dermatofitos; las agregaciones miceliales
conocidas como coremios o sinemas son observadas
en Pseudalescheria boydii, fase teleomorfica de
Scedosporium apiospermum; las hifas vesiculosas han
sido descritas en diversos hongos incluyendo
Madurella mycetomatis y M. grisea; las hifas
moniliformes son caractersticas del gnero Monilia.
Los hongos macroscpicos, que pueden
alcanzar hasta algunas decenas de centmetros, estn
constituidos por agregaciones miceliales formando
carpforos, en donde se localizan adems las
estructuras de reproduccin sexual (basidios con
basidosporas). Los macromicetos estn formados por
una fructificacin carnosa llamada pleo (sombrero),
unido por su parte central al pice de un estpite o
tallo bien diferenciado. Durante su desarrollo esta
fructificacin se encuentra envuelta por un velo
universal, que es una vaina de hifas que en la madurez
permanece generalmente conspicua en forma de copa
o de saco en la base del estpite llamada volva o como
escamas o restos membranales y friables en la
superficie del pleo.
La identificacin de un hongo generalmente
se logra por el estudio del aspecto macroscpico de
sus colonias, por la forma de sus estructuras
microscpicas y por sus caractersticas fisiolgicas. El
diagnstico exacto de una micosis se hace
esencialmente por la visualizacin microscpica del
microorganismo en los tejidos parasitados y/o
exudados de las lesiones y por la identificacin del
agente causal en los cultivos desarrollados a partir de
los tejidos infectados. Estos procedimientos son
conocidos como examen directo y cultivo,
universalmente aplicados en micologa mdica.
Las tcnicas moleculares introducidas en las
timas dcadas al estudio de los hongos de
importancia mdica han aportado grandes avances,
particularmente en la identificacin de hongos que por
la ausencia de estructuras morfolgicas o por la
imposibilidad de cultivo, no es posible lograrla. Estas
tcnicas han sido muy tiles en casos de hongos como
son Pneumocystis jirovecii o Lacazia loboi cuyo cultivo
in vitro no ha sido posible obtenerlo, o bien con fines
epidemiolgicos. Es tambin notable el uso de estos
procedimientos para la identificacin de diversos
hongos en su estado parasitario directamente a partir
de especimenes humanos; sin embargo aun no son
ampliamente utilizadas.
En las figuras que acompaan a este
documento se encuentran representadas algunas de
las estructuras fngicas que aqu han sido descritas.
Para dar mayor claridad a la terminologa
utilizada en este captulo, a continuacin se concretan
algunos conceptos; el lector debe considerar que para
muchos de estos trminos, hay excepciones en su uso.

Artroconidio. Conidio tlico originado por
fragmentacin de las hifas.
Asca. Estructura sacular que contiene ascosporas en
los hongos del phylum Ascomycota.
Ascomycete. Hongo perteneciente al phylum
Ascomycota, y que se caracteriza por formar
ascosporas en su fase de reproduccin sexual.
Ascospora. Estructura de reproduccin sexual formada
por los Ascomycetes.
Basidio. Estructura en forma de mazo a partir de la
cual se originan las basidosporas en los hongos del
phylum Basidiomycota.
Basidiomycete. Hongo clasificado en el phylum
Basidiomycota, y que se caracteriza por formar
basidiosporas en su fase de reproduccin sexual.
Basidiospora. Espora de reproduccin sexual de los
hongos del phylum Basidiomycota.
Cpsula. Capa de mucopolisacridos presente en el
exterior de la pared de algunos hongos como
Cryptococcus sp.
Cigospora (zigospora). Estructura de reproduccin
sexual presente en los hongos del phylum
Zygomycota.
Clamidoconidio (clamidospora). Estructura de origen
asexual, considerada de resistencia, cubierta por una
pared celular gruesa, generalmente de forma esfrica
que desarrollan algunos hongos como Candida
albicans.
Cleistotecio. Estructura redonda y cerrada que
desarrollan los hongos del phylum Ascomycota; en su
interior se forman ascas con ascosporas.
Conidio. Estructura de origen asexual, generalmente
formado en el pice o a un lado de la clula
conidigena. Se forma sobre todo en hongos
mitospricos.
Conidiforo. Hifa simple o ramificada cuya funcin es
producir y sostener las clulas conidigenas y/o
conidios.
Coremio (sinema). Agrupacin de hifas conidigenas
dispuestas paralelamente presentes en algunos
hongos como Sporothrix spp, Scedosporium y
Penicillium claviforme.
Dematiaceo. Hongo con pigmento de tipo melannico
en la pared celular.
6

Espora. En micologa mdica se utiliza este trmino
para referirse a una estructura de reproduccin sexual
producida por los hongos meiospricos (ascospora,
basidiospora, zigosproa). Tambin se denominan
esporas a las estructuras asexuales contenidas en el
esporangio de los mucorales.
Estpite (tallo). Conjunto de hifas dispuestas en forma
paralela que forman las estructuras de soporte de los
macromicetos.
Examen directo. Tcnica de microscopia de luz
utilizada para observar estructuras fngicas en los
especmenes clnicos o de cultivo.
Fungico(a). Adjetivo que hace referencia a hongo.
Hifa. Trmino que tradicionalmente se refiere a la
unidad estructural de los hongos filamentosos;
consiste de una estructura tubular, cilndica, que
contiene citoplasma y todos los organelos celulares.
Filamento vegetativo de un hongo.
Hifa en espiral. Hifas torcidas formando una espiral.
Hifa en raqueta. Filamento fngico formado por una
sucesin de fragmentos (clulas) hifales piriformes.
Hongo. Organismo eucarionte, uni o pluricelular,
hetertrofo, que se nutre por absorcin,
perteneciente al reino Eumycota.
Levadura. Organismo fngico unicelular,
generalmente de forma redonda u ovoide, con
capacidad de gemar por un mecanismo blstico.
Micelio. Conjunto o masa de hifas (filamentos) que
forma el cuerpo o talo de un hongo.
Micelio areo. Conjunto de hifas que se desarrollan
por encima del sustrato y en las que se forman las
estructuras de reproduccin.
Micelio vegetativo. Conjunto de hifas que se
desarrollan en el interior del sustrato y cuya funcin
es la absorcin de los nutrientes del sustrato.
Peritecio. Cuerpo en forma de pera que desarrollan
algunos hongos del phylum Ascomyctoa. En su interior
contiene ascas con ascosporas.
Pleo (sombrero). Parte superior dilatada de algunas
especies de ascomicetos y basidiomicetos, en la que se
forma el himenio o parte frtil, generadora de
ascosporas o basidiosporas repectivamente.
Pseudohifa (pseudofilamento). Cadenas celulares que
no tienen comunicacin funcional entre s, y que
presentan una constriccin en su punto de unin
fsica.
Zigomycete. Hongo que pertenecen al phylum
Zygomycota y que se caracteriza por formar zigosporas
en su fase de reproduccin sexual.
Zigospora (cigospora). Estructura de reproduccin
sexual presente en los hongos del phylum
Zygomycota.

BIBLIOGRAFA

1. Arenas R. Micologa mdica ilustrada. Clnica,
laboratorio y teraputica, Interamericana
McGraw Hill, 3 Edicin, 2008.
2. Bonifaz A. Micologa mdica bsica. McGraw-
Hill Interamericana S.A. de C. V., 3. Ed. 2010.
3. Evans ECV, Richardson MD. Medical
Mycology. A practical approach. IRL Press,
1989.
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Micologa bsica y aplicada. Universidad
Nacional Autnoma de Mxico. Fondo de
Cultura Econmica. 1990.
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to a harmonized bionomenclature, Taxon 44:
447-56.
6. Hawksworth DL, Kirk PM et al. 1995.
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th

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Mycology. Lea & Febiger. Philadelphia,
London, 1992.
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morphology. 1998. In Medical Mycology.
Ajello L & Hay RJ (eds) Topley & Wilson,
Oxford University Press, Inc., New York. pp
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9. Lpez-Martnez R, Mndez-Tovar LJ,
Manzano-Gayosso P, Hernndez-Hernndez
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diagnostico y Teraputica. Mndez Editores,
Mxico D. F. 2009.
Hernndez-Hernndez F, Castan-Olivares
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diagnstico de laboratorio. Editorial Trillas, S.
A. de C. V., Mxico D. F., 2. Edicin, 2004.
11. Rippon JW. Medical Mycology. The
pathogenic fungi and the pathogenic
Actinomycetes. 3th Ed, W.B. Saunders
Company, 1988.
12. Ulloa M, Hanlin RT. Illustrated Dictionary of
Mycology. APS Press, St. Paul Minnesota,
2000.
7

IMAGEN DE UN HONGO MACROSCPICO (Macromiceto; Amanita
muscaria). Se aprecia el cuerpo constituido por pleo (sombrero),
laminillas (en la parte inferior del pleo), estpite o tallo y volva
(parte inferior abultada).

COLONIA DE UN HONGO FILAMENTOSO (Trichophyton
mentagrophytes) crecido en caja con agar Borelli, mostrando una
colonia blanca, algodonosa, plana, con crecimiento radial.

ASPECTO MICROSCPICO DE UN HONGO FILAMENTOSO (Fusarium
sp). Se observan algunas hifas hialinas finas y abundantes conidios
fusiformes, septados (multicelulares).

COLONIAS DE UN HONGO LEVADURIFORME (Malassezia sp), de
color blanco, superficie lisa (aparentemente granular por el conjunto
de colonias), aspecto brillante y bordes bien definidos.

8

ASPECTO MICROSCPICO DE UN HONGO LEVADURIFORME.
Levadura de Cryptococcus neoformans en preparacin c con tinta
china que contrasta la gruesa cpsula de una levadura gemante.

9

CAPTULO 3
ESTRUCTURA Y FISIOLOGA DE LOS HONGOS PATGENOS
Luis J. Mndez Tovar
La vida en la Tierra inici con la aparicin de
las Archeabacteria y posteriormente las Eubacterias.
Los organismos eucariontes aparecen probablemente
hace 1.6 millones de aos e incluan los protozoarios,
algas y organismos parecidos a los hongos. A partir de
estos Protistas, las dos lneas evolutivas principales
fueron: a partir de algas las plantas; y a partir de los
organismos parecidos a hongos, los hongos como hoy
los conocemos y los animales.
Los hongos y las bacterias a lo largo de la
evolucin han sido muy importantes en este planeta,
de tal modo que la vida como la conocemos, no
existira si no hubiera hongos y bacterias. Una funcin
vital de estos grupos de organismos, es reciclar el
material orgnico muerto y poner a disposicin de los
seres vivos los elementos necesarios para su
desarrollo.
Las primeras descripciones morfolgicas de
los hongos, hacen referencia un material con muchos
poros sfungus = sponge = algo con muchos poros que
es el aspecto que tienen los macromicetos, sin
embargo, actualmente sabemos que la mayora de
hongos son microscpicos y se encuentran
ampliamente distribuidos en el ambiente. El nmero
de especies de hongos conocidos est alrededor de
200 000, sin embargo, clculos matemticos hacen
suponer que existen 1500 000 especies.
Aunque muchas veces no se toma en cuenta,
la existencia de los hongos en la Tierra, se relaciona
con calidad de vida, como ejemplo podemos citar la
existencia de cerveza, vino, pan, enriquecimiento de
quesos, antibiticos y muchos productos qumicos
como el cido lctico y de capital importancia la
asociacin benfica, que existe con las races de
muchos vegetales (hongos micorrzicos)
Los hongos son organismos de vida libre y
probablemente se originaron poco tiempo despus
que las plantas, aunque el nmero de especies es
elevado, los hongos causantes de micosis son escasos,
no ms de 400. Y aunque la primera descripcin de
una enfermedad mictica (micetoma) fue realizada
hace ms de 3000 aos, el inters por las infecciones
causadas por estos organismos, que en su mayora son
oportunistas, tiene aproximadamente 100 aos,
debido a que los factores predisponentes se
incrementaron de manera notable, entre ellos
tenemos: aparicin de anti-inflamatorios esteroideos,
antibiticos de amplio espectro, incremento del
nmero y tipo de cirugas, infecciones como el SIDA
que debilitan los mecanismos de defensa humana,
incremento de todas las formas de cncer, o el
aumento de la longevidad.
Quiz ms importante que las micosis
humanas son las invasiones que los hongos llevan a
cabo en muchos vegetales, algunos de cultivo
humanos como el caf, las papas; o bien, en ocasiones
invaden los troncos u otras estructuras de los rboles
ocasionando prdidas econmicas o destruccin de
algunas zonas arboladas.
Finalmente muchos animales tambin
presentan micosis que por una parte les pueden
ocasionar la muerte, pero que tambin son estos
animales cobran importancia como reservorios o
vectores o de infecciones por ejemplo la
coccidioidomicosis en perros o la esporotricosis y
dermatofitosis en gatos.
Los hongos, son organismos vivos
eucariontes, formados principalmente de carbono,
hidrgeno y oxgeno y presentan las propiedades
fundamentales de la materia viva: irritabilidad,
conductividad, contractilidad y capacidad de
reproduccin. La taxonoma de los seres vivos est en
constante cambio, actualmente, algunos
investigadores consideran que existen 7 reinos.
Algunos investigadores proponen que los
hongos se encuentran distribuidos en tres de estos
reinos: Chromista. Protozoa y Eumycota, en los dos
primeros el nmero de hongos es muy escaso,
mientras que en la gran mayora de hongos se
encuentre en el Eumycota; otros investigadores,
sostienen que todos los hongos se encuentran
comprendidos en Reino Eumycota (Cuadro 1).
Estructuras morfolgicas Los hongos son
eucariontes y poseen los organelos propios de las
clulas evolutivamente ms desarrolladas: uno o
varios ncleos rodeado(s) por una membrana nuclear,
mitocondrias, retculo endoplsmico liso, aparato de
Golgi, membrana celular que contiene un lpido
caracterstico del reino que es el ergosterol.
Pared fngica. A diferencia de las clulas
animales, estos organismos presentan una pared
rgida que aparentemente se sintetiza a partir de la
membrana plasmtica, tiene una composicin variable
en la que intervienen algunas protenas y lpidos, pero
10

los componentes principales son polisacridos como:
quitina, mananas y glucanas, stos son cadenas
complejas de azcares, cuya estructura y arquitectura
le confiere al hongo proteccin contra el medio
externo, esta es una estructura dura por lo tanto es la
que determina la forma. Algunos hongos como
Phytophtora spp. (Oomycetes) en lugar de quitina,
tienen celulosa en la pared y unos pocos como
Ceratocystis (Ascomycete) tienen ambos: quitina y
celulosa.

Tabla 1. Phyla y clases donde se han clasificado a
los hongos
Kingdom Phylum Class
Chromista
Hyphochytriomycota
Labyrinthulomycota Oomycota

Fungi Ascomycota

Basidiomycota Basidiomycetes
Teliomycetes

Chytridiomycota
Ustomycetes
Zygomycota Trichomycetes
Zygomycetes
Protozoa
Acrasiomycota Dictyosteliomycota

Myxomycota Myxomycetes

Plasmodiophoromycota
Protosteliomycetes
Guarro J. et al. Clin Microbiol Rev 1999;12:455-500

Adems de las estructuras intracelulares ya
mencionadas, los hongos poseen organelos
caractersticos como: cuerpos cisternales
(dictiosomas), organelos membranosos circulares. De
acuerdo a la interpretacin de algunos autores
representan, un aparato de Golgi especializado y a
partir de esta estructura se liberan macrovesculas (90
a 100 nm de dimetro) que contienen material amorfo
semejante al que forma la pared. Otras estructuras
esfricas son las microvesculas que miden
aproximadamente 30 a 50 nm de dimetro y algunos
autores suponen se originan del retculo endoplsmico
rugoso, stas, trasportan diversas enzimas que entre
otras funciones lisan la pared del hongo y permiten
que las macrovesculas, liberen sus componentes para
formar nueva pared, esta serie de eventos de lisis,
integracin de material y rigidificacin son los
procesos que permiten el crecimiento de los hongos
(Figura 2). El aparato de Golgi las micro y
macrovesculas son ms evidentes en los Oomycetes y
difciles de observar en Ascomycetes, Basidiomycetes y
Zigomycetes.
La arquitectura de la membrana celular es
semejante a la de otros seres vivos, es decir es una
estructura trilaminar, sin embargo, la mayora de los
hongos en la composicin de la misma presenta un
lpido caracterstico que es el ergosterol, recordemos
que las membranas animales tienen colesterol
mientras que las de las plantas poseen fitosterol.
Adems de la importancia como marcador de Reino, el
ergosterol es el sitio donde actan gran nmero de
antimicticos como los azlicos o los polinicos.
Los hongos filamentosos tienen poros
septales, los ms simples son los que se observan en
los hongos pertenecientes al Phylum Ascomycota. Son
agujeros que permiten el paso de nutrientes a lo largo
de la hifa, bajo determinadas condiciones fisiolgicas
como la reproduccin estos poros son ocluidos por
unas estructuras redondas electrodensas llamadas
cuerpos de Woronin. Los poros ms complejos son
caractersticos de los Basidiomycota, en estos, los
poros estn formados por una serie de estructuras que
en su conjunto reciben el nombre de parentosomas
(Figura 3).
Nutricin. A diferencia de las plantas que
realizan fotosntesis o de los animales que presentan
procesos de digestin, los hongos son organismos
hetertrofos que adquieren sus nutrientes por medio
de absorcin, es decir, cuando estos organismos se
desarrollan en la proximidad de un sustrato til,
liberan enzimas catablicas que rompen las cadenas
complejas del nutriente ocasionando la formacin de
elementos ms simples que pueden penetrar al
interior de la hifa ya sea por absorcin pasiva o
mecanismos de transporte activo.
Algunos microelementos como cobre,
manganeso, zinc y hierro se han identificado como
estimulantes del crecimiento, sin embargo, estos
mismos elementos pueden inhibir el desarrollo si se
encuentran en exceso en los medios de cultivo.
Algunos nutrientes se consideran esenciales ya que sin
su presencia los hongos moriran (Cuadro 2).
El conocimiento de los requerimientos
nutricionales es til para aislar e identificar los hongos
patgenos ya que adicionando determinados
nutrientes se puede lograr cultivos de algunos de ellos,
por ejemplo, para el aislamiento de Malassezia spp. se
necesita agregar al medio cidos grasos como el de
aceite de oliva. Tambin es til para la identificacin
de este gnero la aplicacin de algn detergentes
11

tensoactivos como Tween de diferentes graduaciones
(20, 40, 60 u 80).

Figura 3. Esquemas de los tipos de filamentos y poros fngicos.
Superior. Filamentos gruesos (hasta 25 m) sin septos, los n cleos
viajan libremente en el citoplasma. Medio. Filamentos con septos
simples semejantes a orificios y que en algunas condiciones
fisiolgicas se ocluyen con masas electrodensas llamados cuerpos de
Woronin. Inferior. Septos complejos presentes en los
basidiomicetos, el repliegue de las paredes forma unas estructuras
globosas a uno y otro lado del septo llamados parentosomas

Cuadro 2. MINERALES ESENCIALES PARA EL DESARROLLO FNGICO

ELEMENTO FORMA
UTILIZABLE
CONCENTRA-
CIN
FUNCIONES
Macronutriente
Potasio

Fsforo

Magnesio

KCL, K2HPO4

KH2PO4

MgCl

10
-3

10
-3

10
-3
Actividad enzimtica, balance inico
cidos nucleicos, transferencia de energa.
Activacin de enzimas, metabolismo de ATP
Micronutrientes
Hierro

Cobre

Zinc

Molibdeno

FeCl3, FeSO4

CuSO4

ZnCl2

Na2MoO4

10
-6

10
-6
10
-7

10
-8

10
-9

Citocromos,apoenzima M, pigmentos

Actividad enzimtica, pigmentos

Actividad enzimtica, cidos orgnicos

Actividad enzimtica, metabolismo de
nitratos, sntesis de vit. B12

En ocasiones adicionar determinados
nutrientes e indicadores de pH, permite poner en
evidencia capacidades enzimticas tiles en la
identificacin como ocurre en las levaduras del gnero
Cryptococcus o Malassezia que hidrolizan urea y
cambia el color del medio (Figura 1 y 2). La sntesis de
algunos compuestos a partir del sustrato, permiten
explicar tambin la virulencia de algunas cepas, por
ejemplo la sntesis de pigmentos de tipo melannico se
asocian con mayor patogenicidad de Histoplasma
capsulatum y de C. neoformans.

Figura 1. Medio de Glicina-Canavanina-Azul de Bromotimol. Es til
para diferenciar entre Cryptococcus gatii (provoca que el medio vire
a color azul y C. neoformans que no induce cambio de color y queda
de color amarillo plido.

Figura 2. La capacidad de hidrolizar la urea es una caracterstica de
las especies de Malassezia y de Cryptococcus por lo que el medio
toma un color lila. Las especies de Candida son incapaces de
hidrolizar este compuesto y el medio queda del color original.

Por ltimo algunos nutrientes favorecen el
desarrollo de estructuras morfolgicas tiles para la
identificacin morfolgica como se demuestra usando
el medio de agar harina de arroz (Borelli) para el
cultivo de dermatofitos, en este medio hongos del
gnero Trichophyton desarrollan macroconidias y
microconidias en ocasiones especficas.
En varias especies de hongos se han
estudiado requerimientos especiales de algunos
oligoelementos como pueden ser Galio, Hierro, Boro,
Molibdeno, Zinc, Magnesio o Manganeso, los
microelementos generalmente estn asociados a
sistemas enzimticos como la cadena respiratoria que
en ausencia de Zn y Mg no se desarrolla normalmente
12

y como consecuencia pueden presentarse dficit
energtico. El exceso de micronutrientes puede ser
txico como son el Mercurio o el Cobre que al
penetrar en grandes cantidades ocasionan mutaciones
muchas de ellas incompatibles con el desarrollo
fngico.
Metabolismo La gran mayora de hongos
tiene un metabolismo aerobio, aunque algunos de los
hongos patgenos (particularmente los dimrficos)
son capaces de desarrollarse en condiciones
microaeroflicas, manifestando capacidades
completamente diferentes dependiendo de los niveles
de concentracin de oxigeno y CO
2
.
La gran cantidad de funciones que realizan los
hongos en la naturaleza (reproduccin asexual y
sexual, sntesis de enzimas constitutivas o inducidas,
reparacin de membranas, crecimiento), requieren
gran cantidad de energa que no puede ser
proporcionada nicamente por las vas de gluclisis
anaerobia (Emden-Meyerhof; hexosa monofosfato y
Entner-Doudoroff), en general el rendimiento
energtico de estas vas es de tan slo 4 moles de ATP
por molcula de glucosa, pero estos sistemas son muy
importantes porque proveen molculas de cido
ctrico que continuarn su oxidacin en el ciclo de
Krebs. En conjunto, ambos procesos metablicos
(anaerobio y aerobio) tienen un rendimiento
energtico elevado por cada molcula de glucosa
metabolizada

C
6
H
12
O
6
+ 6O
2
--> 6CO
2
+ 6H
2
O + 38 ATP

Otro proceso metablico de los hongos y que
es de suma importancia para el humano es la
fermentacin alcohlica, este proceso se inicia cuando
el cido pirvico se une a la coenzima tiamina
difosfato (TPP), este compuesto es descarboxilado
originando acetaldehdo que se convierte en alcohol
etlico cuando acepta iones de hidrgeno de NADH
2
.

TPP + CH3CO-COOH --> CH3CO-COOH-TPP> CO2 + CH3COH-TPP
>TPP + CH3CHO
CH3CHO + NADH2 + deshidrogenasa alcohlica > CH3CH2OH + NAD

El metabolismo fngico se modifica por
condiciones ambientales como son temperatura, pH,
humedad, exposicin a la luz solar, etc. Adems de
proporcionar energa, el metabolismo de
carbohidratos y otros elementos, permite a los hongos
sintetizar compuestos.
Algunos productos metablicos de hongos
microscpicos son txicos como es el caso de las
aflatoxinas que se relacionan con incremento en
cncer heptico o cirrosis; otros productos
sintetizados por hongos macroscpicos son
alucingenos (psilocina, psilocibina, etc.) y se han
utilizado a lo largo de la historia con fines medicinales,
religiosos e incluso como vicio especialmente en
jvenes.
Temperatura y desarrollo fngico. Los
hongos son organismos de vida libre con una
distribucin amplia en el planeta, por lo tanto,
representantes de stos, los encontramos en
condiciones climticas extremas como son las
temperaturas rticas de menos 30C y tan elevadas
como 70C, sin embargo, cada gnero o incluso cada
especie, presenta temperaturas en las cuales su
desarrollo es ptimo, esta caracterstica ha permitido
elaborar una clasificacin til desde el punto de vista
de las infecciones micticas:
- Hongos psicrfilos. Se desarrollan mejor entre O
0
C y
20
0
C, la temperatura ptima para su crecimiento en
promedio de 17
0
C. Algunas especies de hongos
modifican de manera substancial su metabolismo al
cambiar su temperatura de desarrollo, por ejemplo
Fusarium sporotrichoides, y algunas especies de los
gneros: Cladosporium, Alternaria, Mucor y
Penicillium, cuando se desarrollan a temperaturas
bajas producen tricotecenos, substancias txicas
causantes de aleucemia txica alimentaria.
- Hongos mesfilos. Tienen un amplio rango de
desarrollo que va de 0
0
C a 50
0
C, sin embargo, se
desarrollan mejor entre 15 - 40
0
C. En este grupo de
hongos encontramos a la mayora de hongos
patgenos para el humano y diversos mamferos. Otro
aspecto importante de los hongos que se ubican en
esta categora de termotolerancia es el dimorfismo
que exhiben algunos de ellos cuando se desarrollan a
temperaturas cercanas a los 37
0
C ya sea in vivo
(cuando estn causando enfermedad) o in vitro
(cuando se les cultiva con fines de diagnstico o de
investigacin).
- Hongos termfilos. Tienen su crecimiento ptimo a
temperaturas situadas entre 20 a 50
0
C, se aslan de
aguas termales o en el desierto. A pesar de que el
rango de temperatura de desarrollo comprende a la
temperatura humana, pocos de estos hongos son
patgenos, sin embargo, algunos como Aspergillus
fumigatus se desarrollan a 50C e incluso sobreviven
durante periodos cortos a 70C, quiz sea una de las
causas de su mayor distribucin en el planeta y la gran
cantidad de casos de aspergilosis que causan.
Hormonas fngicas. Actualmente se sabe que
los hongos tienen reproduccin sexual y asexual. La
primera le asegura al hongo la posibilidad de cambios
evolutivos y adaptativos para sobrevivir a cambios
13

ambientales; mientras que la asexual, le asegura una
amplia diseminacin en la naturaleza. La primera fase
de la reproduccin sexual es la atraccin que en
muchos organismos se realiza por substancias que se
liberan en el ambiente por organismos de un gnero y
son captados en rganos o sitios especializados de
organismos del gnero opuesto (feromonas). Los
hongos al igual que los animales, tambin sintetizan
hormona, algunas de ellas muy semejantes a las
animales como el oogoniol o anteridiol cuya estructura
base es el ciclo perhidro-pentano fenantreno que
observamos en el colesterol, mientras que otras
hormonas fngicas son muy diferentes como la
parisina, es probable que la sntesis de hormonas en
organismos menos complejos que los animales haya
sido crucial para el desarrollo de sistemas hormonales
en el reino animal (Figura 3).

a)

b)

Figura 3. Algunas hormonas fngicas como el anteridiol (a) tienen
una estructura semejante a las hormonas sexuales humanas cuyo
ncle es el ciclo perhidro pentano fenantreno que encontramos en
lpidos como el colesterol; otras como el cido trisprico tienen un
composicin molecular mucho ms simple.

Dimorfismo. Muchos hongos patgenos entre
los que tenemos a: Coccidioides immitis, C. posadasii,
H. capsulatum, Sporothrix schenckii, Fonsecaea
pedrosoi, Paracoccidioides brasiliensis o Blastomyces
dermatitidis, cuando invaden tejidos animales, debido
a los cambios ambientales de humedad, pH,
temperatura, nutrientes, disponibilidad de oxigeno,
etc, modifican su fisiologa y morfologa de manera tal
que puedan enfrentar las nuevas condiciones
ecolgicas y evadir la respuesta inmunolgica. Las
estructuras parasitarias pueden ser: levaduras (H.
capsulatum), esfrulas (C. immitis y C. posadasii),
clulas fumagoides (agentes de cromoblastomicosis o
clulas bipolares (Penicillium marneffei) Entre las
morfologas que adoptan algunos hongos tenemos:

Tabla 2. Algunas formas parasitarias de hongos dimrficos

AGENTE VIDA LIBRE FORMA PARASITARIA
C. immitis
C. posadasii
Filamentos con artroconidios Esfrulas de 30 a 200 m con
endosporas de 3 m de dimetro
H. capsulatum
P. brasiliensis
B. dermatitidis
S. schenckii
- Levaduras intracelulares
- Levaduras multigemantes
- Levaduras unigemantes
- Levaduras alargadas
- 2 a 3 m intramacrofgicas
- Hasta 15 gemaciones y 60m
- Pared gruesa, de 8 a 14 m
- Levaduras 2 x 4-6 m
F. pedrosoi

C. carrionii

R. aquaspersa
- Filamentos, filides ,
cladosporium y rinocladiella
- Filamentos con cladosporium
largo
- Filamentos con formas de
rinocladiella
- Clulas fumagoides

- Clulas fumagoides

- Clulas fumagoides
C. albicans
Malassezia spp.
- Levaduras
- Levaduras
- Levaduras y filamentos
- Levaduras y filamentos (slo en
pitiriasis versicolor)
P. marneffei - Filamentos y fialides - Clulas ovoides septadas

Enzimas fngicas. Los hongos de manera
natural o inducida por determinadas condiciones
ambientales y de disponibilidad de nutrientes
producen enzimas cuya funcin primordial es
permitirles utilizar los diversos nutrientes del medio,
aunque tambin, pueden estar implicadas en su
fisiopatogenia de las micosis. A continuacin se
presentan algunos ejemplos.
- Hongos del gnero Rhizopus en presencia de
cuerpos cetnicos producen -ceto reductasa, enzima
que les permite degradar estos compuestos y favorece
su desarrollo explicando en parte su gran desarrollo
dentro de los vasos sanguneos de los pacientes
diabticos con ceto-acidosis.

14

A)

B)

Figura 4. A) Clulas fumagoides en un examen directo de escamas
de un paciente con cromoblastomicosis; B) Esfrulas de Coccidioides
observadas en el pus de una paciente con diseminacin cutnea

- Levaduras del gnero Malassezia liberan
lipasas que les permiten desarrollarse
preferentemente en zonas seborreicas de la piel y
cuando encuentran condiciones favorables provocan
alguna patologa como pitiriasis versicolor, foliculitis
en pacientes con inmunosupresin o infecciones
sistmicas en los pacientes que reciben lpidos por va
parenteral.
- Los dermatofitos se caracterizan por digerir la
queratina por medio de enzimas, el debilitamiento de
esta barrera natural (el estrato crneo de la piel),
favorece que otros metabolitos liberados por el hongo
penetren y originen una respuesta de
hipersensibilidad. Infecciones por dermatofitos a nivel
de las plantas, propician un aumento en el nmero de
bacterias ocasionando mal olor y el tambin
incrementan el riesgo de sufrir una infeccin.
- La produccin de proteasas se ha
demostrado en hongos como C. immitis o Aspergillus
niger, en el primero estas enzimas destruyen
inmunoglobulinas mientras que en Aspergillus le
confieren capacidad invasiva a nivel tisular.
Crecimiento fngico. El crecimiento fngico y
la morfologa que adoptarn las estructuras formadas
es un proceso muy complejo que an est lejos de ser
aclarado por completo. Investigaciones realizadas por
investigadores como Cole GT, Ruz-Herrera y
Bartnickie-Garca, permiten proponer de manera
resumida los siguientes eventos.
Los dictiosomas (cuerpos cisternales)
presentes en el citoplasma fngico liberan unas
estructuras llamadas macrovesculas que atraviesan la
membrana celular por un proceso inverso al de la
pinocitosis, estas estructuras contienen enzimas lticas
que abren pequeos poros en la pared y
simultneamente depositan material amorfo que ser
la nueva pared despus de accin enzimtica.
Otras estructuras ms pequeas llamadas
microvesculas contienen en su interior quitina
sintetasa, enzima que acta sobre el material amorfo
de las macrovesculas para finalmente formar la
quitina. El origen de las microvesculas no, ha sido
establecido, algunos investigadores piensan que se
forman en el retculo endoplsmico liso mientras que
otros mencionan que su origen son tambin los
dictiosomas. Podemos decir que el crecimiento de los
hongos se da en etapas que son lisis de la pared,
incorporacin de material amorfo, sntesis de quitina y
por ltimo la pared terminada se rigidifica.
La forma de crecimiento estar determinada
por la cantidad de microvesculas y macrovesculas
concentradas en una parte del hongo, por ejemplo si
se localizan todas en un punto determinado se
originar una estructura tubular (hifa), mientras que si
se localizan de manera homognea en la periferia de
un hongo, el crecimiento ser esfrico (levaduras);
mientras que si la distribucin vara en determinados
lapsos, el crecimiento ser irregular (ensanchamientos
y adelgazamientos o prominencias de la pared).
La regulacin de estos eventos a nivel
gentico an es motivo de investigaciones y el
conocimiento de estos eventos, permitir sin duda la
obtencin de nuevos antifngicos que sean especficos
para evitar la sntesis o liberacin normal de estos
componentes del hongo, un ejemplo lo tenemos en la
reciente utilizacin de un antimictico llamado
caspofungina que inhibe la sntesis normal de pared
celular.
15

Figura 3. Extremo apical de una hifa en crecimiento donde se
observan las macrovesculas. (V), pared celular (W), y aparato de
Golgi (G).

(Tomado y modificado de Grove SW, Bracker CE. Protoplasmic
organization of hiphal tips among fungi: vesicles and Spitzenkrper. J
Bacteriol 1970;104:989-1009).

Bibliografa

1. Howard DH. Nutrition, physiology, and metabolism
of zoopathogenic fungi.growth (seven chapter)
2. Gary T. Cole. Conidiogenesis and conidiomatal
ontogeny.
3. Bartnicki-Garca S, Hergert F and Gierz G. A novel
computer model for generating cell shape:
aplication to fungal morphogenesis. in
Biochemistry of cell walls and membranes in
fungy. Khun et al. Springer-Verlag. Heidelberg
Chap. 4 pp. 43-60.
4. Griffin D.H. Fungal physiology John Wiley & Sons.,
Inc New York USA 1994.
5. Cole GT. Models of cell differentiation in conidial
fungi. Microbiol Rev 1986;50:95-132
6. Guarro J, Gene J, Stchigel AM. Developments in
Fungal Taxonomy. Clin Microbiol Rev 1999;
12:454500
6. Kendrick B. The Fifth Kingdom 2000 on-line
http://www.mycolog.com.

16

17

CAPTULO 4
LA SISTEMTICA DE HONGOS Y LOS CAMBIOS EN LOS ESQUEMAS CLASIFICATORIOS
Margarita Villegas Ros
La sistemtica es la ciencia dedicada al
descubrimiento, descripcin, organizacin e
interpretacin de la diversidad de los seres vivos (1).
Hablando explcitamente de la sistemtica fngica, se
podra entonces decir que esta disciplina es esencial
para el entendimiento, comunicacin, uso, manejo y
conservacin en torno a la diversidad de los hongos. El
dinamismo de esta ciencia genera continuamente gran
cantidad de informacin, la cual es sintetizada y
organizada por la taxonoma, produciendo as un
sistema de clasificacin (2). Visto de esta manera, es
evidente que una de las actividades relevantes de la
sistemtica es el descubrimiento de datos que
permitan proponer cada vez mejores esquemas
clasificatorios.
Una clasificacin biolgica es un mtodo de
organizar informacin en torno a los seres vivos,
considerando un vocabulario universal designado para
permitir una comunicacin clara (1). Es un sistema de
grupos dentro de grupos, donde se genera una
jerarqua que permite concentrar informacin de los
organismos a travs de un sistema ordenado de
nombres, por lo que de manera prctica, el uso de un
solo trmino, independientemente del nivel
jerrquico, conduce a gran cantidad de informacin (2,
3). Una clasificacin ser mejor, en la medida que sea
capaz de recuperar una mayor cantidad de
informacin que se acumula en el sistema de nombres
utilizado en ella y que permita adems seguir
adicionando nueva informacin, lo cual, a su vez,
ayudar a predecir algunos atributos de los
organismos (1, 4).
Los nombres cientficos dan informacin
sobre un organismo y la Nomenclatura es la rama de la
sistemtica que determina cual es el correcto para un
determinado taxn. Por causas histricas, el Cdigo
Internacional de Nomenclatura Botnica (5) es quien
establece los lineamientos para el caso de los hongos.
Aunque en l se plantea el uso de itlicas para todos
los nombres cientficos, independientemente de su
rango; la tipografa ha variado en los diferentes pases,
donde de manera generalizada slo el nivel de especie
es claramente diferenciado (6). Los nombres
cientficos pueden cambiar como resultado del cambio
en el conocimiento de los organismos (Tabla 1), no
obstante, existen fuentes como el Index Fungorum
(http://www.indexfungorum.org/Names/),
desarrollado por CAB Internacional que muestra un
listado actualizado de todos los nombres cientficos
descritos para hongos y el diccionario de (3), que
tambin actualiza en cada una de sus ediciones dicha
informacin.
Los rangos propuestos en una clasificacin
pueden ser variables de acuerdo a diferentes autores,
sin embargo, como se muestra en el Tabla 1, los
niveles jerrquicos que ms frecuentemente se
utilizan en Micologa son: reino, divisin o phylum (a
partir de 1993), clase, orden, familia, gnero y especie.
La tendencia de no usar rangos intermedios por abajo
del nivel de especies tiende a incrementarse entre los
miclogos.

Tabla 1. Niveles jerrquicos ms comnmente utilizados en
Micologa y cambios en la clasificacin de una especie como
resultado de los avances de la sistemtica.
Nivel
jerrquico
Herrera y Ulloa
(1990)
Alexopoulous et
al. (1996)
Kirk et al. (2008)
Reino
Divisin o
Phylum
Clase
Orden
Familia
Gnero
especie
Fungi
Eumycota
Hyphomycetes
Moniliales
Moniliaceae
Histoplasma
capsulatum
Fungi
Ascomycota
Plectomycetes
Onygenales
Onygenaceae
Ajellomyces
capsulatus
Fungi
Ascomycota
Eurotiomycetes
Onygenales
Ajellomycetaceae
Ajellomyces
capsulatus

Hasta la primera mitad del siglo veinte era
comn que un especialista dedicara aos en el estudio
de un grupo particular de organismos y sobre la base
de su experiencia les asignaba jerarqua taxonmica;
evidentemente esto implic problemas como: 1) la
centralizacin de sistmatas autoridades dentro de
un nmero pequeo de investigadores para cada
grupo taxonmico; 2) falta de procedimientos
formales para corroborar o refutar una clasificacin
propuesta; 3) ausencia de medidas uniformes para
comparar significativamente la clasificacin de grupos
taxonmicos diferentes, entre otros (8). Esto origin
un intenso debate, donde surgieron al menos, tres
diferentes posiciones filosficas y metodologcas
reconocidas, como: evolutiva, fentica y cladista,
intentando producir el mejor marco de referencia
histrico, en torno a la diversidad de los organismos,
buscando as la mejor alternativa clasificatoria (9, 10).
El concepto del reino FUNGI propuesto por
Whittaker (11), fue un punto de partida muy
importante en la sistemtica de los hongos; sin
embargo, ha sido un proceso complicado elucidar con
18

claridad los lmites de este reino y las relaciones
histricas entre sus integrantes.
La metodologa con la cual se elaboraron la
mayora de las clasificaciones de hongos en la dcada
de los 80s y principio de los 90s fue bsicamente
intuitiva (metodologa evolucionista) y basndose
principalmente en datos morfolgicos, de ah que
hubiera considerables discrepancias entre ellas, sobre
todo a niveles jerrquicos superiores al de gnero
(Tabla 2). Varios miclogos (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
entre otros), tradicionalmente reconocieron que
organismos como los mohos mucilaginosos, que
carecen de pared celular en su fase somtica
(acrasiomicetos, mixomicetos y
plasmodioforomicetos), los que presentaban algn
tipo de zoosporas y talos cenocticos (oomicetos,
hifoquitridiomicetos y quitridiomicetos), mohos o
levaduras que forman cigosporas (cigomicetos),
ascosporas (ascomicetos) o basidiosporas
(basidiomicetos) en su fase sexual, adems de
organismos con aparente ausencia de reproduccin
sexual (deuteromicetos), podan ser miembros del
reino de los hongos, a pesar de las diferencias que
presentan en cuanto a su modo de nutricin,
componentes de su pared y ultraestructura, entre
otros aspectos. La heterogeneidad que muestran estas
clasificaciones no slo radica en los niveles jerrquicos
considerados y miembros que integran cada nivel, sino
tambin el concepto de hongo que adopta cada autor
y la idea implcita en la mayora de ellos, de considerar
una cercana relacin entre plantas (particularmente
algas) y hongos (ejem. Subdivisin Phycomycotina).

LA SISTEMTICA FILOGENTICA Y LA CLASIFICACIN DE LOS
HONGOS
La argumentacin filosfica expresada por la
metodologa cladista ha mostrado claramente que
esta escuela taxonmica es relativamente simple,
lgica y consistente por lo que es hasta ahora es
considerada como la ms confiable para la
reconstruccin de relaciones de parentesco entre los
organismos vivos y clasificacin de su biodiversidad
(19, 1).
Al igual que otros seres vivos, los hongos
tambin tienen una historia evolutiva nica, que se
refleja en su amplia diversidad de especies, estimada
hasta ahora en alrededor de 1.5 millones (20, 21, 22,
23, 24). Varios miclogos interesados en la
sistemtica, se han avocado al estudio de esta
diversidad desde diferentes aspectos, lo que ha
permitido avanzar en el establecimiento de un sistema
de clasificacin biolgica que resulte ms claro.

Tabla 2. Diferentes esquemas clasificatorios para organismos
considerados hongos, publicados entre 19731990.

Alexopoulous y Mims (1979)
REINO MYCETAE
DIVISION
MYXOMYCOTA
CLASE MYXOMYCETES
CLASE
HYDROMYXOMYCETES
CLASE ACRASIOMYCETES
CLASE
PLASMODIOPHOROMYCETES
DIVISION EUMYCOTA
SUBDIVISION
MASTIGOMYCOTINA
CLASE
CHYTRIDIOMYCETES
CLASE
HYPHOCHYTRIDIOMYCETES
CLASE OOMYCETES
SUBDIVISION
ZYGOMYCOTINA
CLASE ZYGOMYCETES
CLASE TRICHOMYCETES
SUBDIVISION
ASCOMYCOTINA
CLASE PLECTOMYCETES
CLASE PYRENOMYCETES
CLASE DISCOMYCETES
CLASE
LOCULOASCOMYCETES
SUBDIVISION
BASIDIOMYCOTINA
CLASE
HETEROBASIDIOMYCETES
CLASE
HOMOBASIDIOMYCETES

REINO MYCETAE
DIVISION GYMNOMYCOTA
SUBDIVISION PLASMODIOGYMNOMYCOTINA
CLASE PROTOSTELIOMYCETES
CLASE MYXOMYCETES
SUBDIVISION ACRASIOGYMNOMYCOTINA

DIVISION MASTIGOMYCOTA
SUBDIVISION HAPLOMASTIGOMYCOTINA
CLASE CHYTRIDIOMYCETES
CLASE HYPHOCHYTRIDIOMYCETES
CLASE PLASMODIOPHOROMYCETES
SUBDIVISION DIPLOMASTIGOMYCOTINA
CLASE OOMYCETES
DIVISION AMASTIGOMYCOTA
SUBDIVISION ZYGOMYCOTINA
CLASE ZYGOMYCETES
CLASE TRICHOMYCETES
SUBDIVISION ASCOMYCOTINA
CLASE ASCOMYCETES
SUBDIVISION BASIDIOMYCOTINA
CLASE BASIDIOMYCETES
SUBDIVISION DEUTEROMYCOTINA
CLASE-FORMA DEUTEROMYCETES

Ross (1979) Herrera y Ulloa (1990)
REINO PROTISTA
PHYLLUM EUPROTISTA
PHYLLUM GYMNOMYXA
SUBPHYLLUM MYCETOZOA
SUBPHYLLUM EUMYCETOZOA
SUBPHYLLUM ACRASEA
SUBPHYLLUM PLASMODIOPHORINA
SUBPHYLLUM LABYRINTHULINA

REINO MYCETAE
DIVISIN PANTONEMOMYCOTA
CLASE OOMYCETES
DIVISIN EUMYCOTA
SUBDIVISIN MASTIGOMYCOTINA
SUBDIVISIN ZYGOMYCOTINA
CLASE ZYGOMYCETES
CLASE TRICHOMYCETES
SUBDIVISIN ASCOMYCOTINA
SUBDIVISIN BASIDIOMYCOTINA
SUBDIVISIN DEUTEROMYCOTINA
REINO FUNGI
DIVISION MYXOMYCOTA
CLASE PROTOSTELIOMYCETES
CLASE MYXOMYCETES
CLASE PLASMODIOPHOROMYCETES

DIVISION EUMYCOTA
SUBDIVISION PHYCOMYCOTINA
CLASE OOMYCETES
CLASE ZYGOMYCETES
CLASE TRICHOMYCETES
SUBDIVISION
DEUTEROMYCOTINA
SUBDIVISION ASCOMYCOTINA
CLASE HEMIASCOMYCETES
CLASE EUASCOMYCETES
CLASE LABOULBENIOMYCETES
CLASE LOCULOASCOMYCETES
SUBDIVISION BASIDIOMYCOTINA
CLASE HETEROBASIOMYCETES
CLASE HOLOBASIDIOMYCETES

A pesar de que los hongos son diferenciados
como eucariotes, con talos filamentosos o unicelulares
y una nutricin heterotrfica o absorsiva, su
morfologa aparentemente simple, la variacin de sus
diferentes estrategias ecolgicas y nivel de interaccin
con otros organismos, han confundido a los
investigadores, para elucidar los lmites de este reino y
la relacin que guardan sus integrantes entre si. De
aqu que las primeras filogenias que usaron datos
19

morfolgicos, aportaran poca informacin, sobre todo
a niveles jerrquicos superiores (25, 4).
La revolucin resultante del desarrollo de
metodologas para obtener informacin filogentica, a
partir de datos alternativos como los moleculares, ha
tenido gran influencia en el campo de la sistemtica de
los hongos, permitiendo notables avances en el
conocimiento, tanto de sus relaciones genealgicas
internas como con otros organismos. Estudios
filogenticos a partir de este tipo de datos, han
permitido evidenciar aspectos relevantes como:
1. Los hongos estn ms relacionados con los animales
que con las plantas, de ah el cambio jerrquico de
Divisin a Phylum (Tabla 1, Fig. 1). En el rea de la
micologa mdica por ejemplo, este descubrimiento
plantea notables alternativas respecto al problema de
desarrollar antimicticos que contrarresten los efectos
de los patgenos de humanos, sin afecciones
secundarias negativas (6).

Figura 1. Hiptesis filogentica que muestra la relacin de los hongos con otros organismos.
(Modificada de Rossman y Palm-Hernndez. 2008).

2. De los organismos tradicionalmente reconocidos
como hongos, solamente grupos como los
quitridiomicetos, cigomicetos, ascomicetos y
basidiomicetos pueden ser considerados hongos en
sentido estricto (Fig. 2 y tabla 3). Este fue un avance
notable, resultado del descubrimiento de nuevos
taxones en hbitats poco conocidos, lo que da una
idea de lo mucho que falta conocer en torno a la
diversidad de los hongos (26).

20

Figura 2. Hiptesis filogentica que muestra las relaciones de hongos con otros organismos tradicionalmente estudiados por los miclogos.
(Tomada de Alexopoulos et al. 1996).

Tabla 3. Esquemas clasificatorios para los organismos tradicionalmente estudiados por los miclogos, surgidas a travs de estudios
filogenticos.

Alexopuolos et al. (1996) Webster and Weber (2007)
REINO FUNGI
PHYLUM CHYTRIDIOMYCOTA
PHYLUM ZYGOMYCOTA
CLASE ZYGOMYCETES
CLASE TRICHOMYCETES
PHYLUM ASCOMYCOTA
CLASE ARCHIASCOMYCETES
LEVADURAS ASCGENAS
SACCHAROMYCETALES
CLASE PYRENOMYCETES
CLASE DISCOMYCETES
OTROS ASCOMICETOS FILAMENTOSOS
EUROTIALES
ERYSIPHALES

PHYLUM BASIDIOMYCOTA
CLASE: UREDINIOMYCETES
CLASE: USTILAGINOMYCETES
CLASE HYMENOMYCETES
CLASE GASTEROMYCETES

REINO STRAMENOPILA
PHYLUM OOMYCOTA
PHYLUM HYPHOCHYTRIOMYCOTA
PHYLUM LABYRINTHULOMYCOTA

PROTISTAS
PHYLUM PLASMODIOPHOROMYCOTA
PHYLUM DICTYOSTELIOMYCOTA
PHYLUM ACRASIOMYCOTA
PHYLUM MYXOMYCOTA
REINO FUNGI
PHYLUM CHYTRIDIOMYCOTA
PHYLUM ZYGOMYCOTA
CLASE ZYGOMYCETES
CLASE TRICHOMYCETES
PHYLUM ASCOMYCOTA
CLASE ARCHIASCOMYCETES
CLASE HEMIASCOMYCETES
CLASE PLECTOMYCETES
CLASE HYMENOASCOMYCETES

PHYLUM BASIDIOMYCOTA
CLASE UREDINIOMYCETES
CLASE USTILAGINOMYCETES
CLASE HETEROBASIDIOMYCETES
CLASE HOMOBASIDIOMYCETES
REINO STRAMENOPILA
PHYLUM OOMYCOTA
PHYLUM HYPHOCHYTRIOMYCOTA
PHYLUM LABYRINTHULOMYCOTA
REINO PROTOZOA
PHYLUM PLASMODIOPHOROMYCOTA
PHYLUM MYXOMYCOTA

21

3. Las tradicionales divisiones o phyla Chytridiomycota
y Zygomycota son polifilticos (Fig. 3). Este tipo de
informacin vino a dar una explicacin a la variacin
de caracteres no claramente entendidos desde el
punto de vista morfolgico (28, 29).

Figura 3. Hiptesis filogentica que muestra la polifilia de quitridiomicetos y cigomicetos, adems de la relacin de hongos con otros
organismos. Modificada de James et al., (2006).

4. Existen organismos parecidos a hongos, como los
Microsporidia, cuya posicin dentro o cercana a los
hongos no est claramente definida (29), (Fig. 3). Al
igual que estos organismos, existen otros taxones
clasificados como algas verdes o protozoarios que se
han postulado como relacionados con hongos (30).
Tambin es claro que diversos linajes de hongos no se
han descrito o descubierto; muchos pueden
representar especies que nunca han sido cultivadas o
colectadas por los taxnomos, al ser formas
microscpicas, inconspicuas, que viven en hbitats
poco explorados, por lo que la sistemtica tiene an
mucho camino por avanzar.
La propuesta clasificatoria presentada por
Hibbett et al., (31), para niveles jerrquicos de reino a
rdenes de todos los grupos, del clado monofiltico de
los hongos y basada en estudios filogenticos
moleculares recientes, es hasta ahora la que tiene
mayor consenso en el mbito micolgico, tanto desde
el punto de vista de la representacin de taxones,
hasta el cumplimiento de las reglas nomenclaturales
para nombrar a los taxa en sus diferentes niveles. Esta
clasificacin considera un reino, un subreino, siete
phyla, diez subphyla, 35 clases, 12 subclases y 129
rdenes. En esta propuesta se incorpora adems
conocimiento reciente de la estructura celular, en
particular sobre la qumica de la pared y atributos de
los organelos citoplsmicos. Este esquema
clasificatorio se muestra de manera resumida en la
tabla 4 y ha sido plasmado en publicaciones como las
de (3).
Tradicionalmente, la mayora de los hongos
parsitos del hombre fueron clasificados en la Forma-
Divisin Deuteromycota. El descubrimiento de fases
sexuales, las caractersticas del genoma y la aplicacin
de mtodos filogenticos en estos organismos, han
generado cambios importantes en el esclarecimiento
de sus relaciones y por ende en su clasificacin (32, 33,
4) y es as que los principales taxa de hongos
patgenos del hombre actualmente son agrupados en
Ascomycota y Basidiomycota (Fig. 4).

22

Tabla 4. Esquema clasificatorio propuesto por Hibbett et al. (2007).
Incluye ejemplos de clases donde se ubican a hongos patgenos del hombre.
REINO: FUNGI
Phylum: CHYTRIDIOMYCOTA
2 clases
Phylum: NEOCALLIMASTIGOMYCOTA
1 clase
Phylum: BLASTOCLADIOMYCOTA
1 clase
Phylum: MICROSPORIDIA
Phylum: GLOMEROMYCOTA
1 clase
Subphylum: MUCORMYCOTINA (incertae sedis)
Subphylum: ENTOMOPHTHORAMYCOTINA (incertae sedis)
Subphylum: ZOOPAGOMYCOTINA (incertae sedis)
Subphylum: KICKXELLOMYCOTINA (incertae sedis)
SUBREINO: DIKARIA
Phylum: ASCOMYCOTA
Subphyllum: Taphrinomycotina
Clase: Pneumocystidiomycetes
3 clases ms
Subphyllum:Saccharomycotina
Clase: Saccharomycetales
Subphyllum: Pezizomycotina
Clase: Eurotiomycetes
9 clases ms
Phylum: BASIDIOMYCOTA
Subphylum: Pucciniomycotina
8 clases
Subphylum: Ustilaginomycotina
2 clases
Malasseziales (incertae sedis)
Subphylum: Agaricomycotina
Clase: Tremellomycetes
4 clases ms

Figura 4. Hiptesis de clasificacin de hongos patgenos del hombre. Tomado de Fitzpatrick et al., (2006).

Los estudios en sistemtica han permitido,
adems, dilucidar que organismos como Blastocystis
spp., Rhinosporidium seeberi que por algunos aspectos
de su morfologa y sintomatologa, fueron
diagnosticados, manejados y tratados como hongos, lo
cual evidentemente trajo consigo resultados muy
contradictorios (34), actualmente sean agrupados
dentro de los Stramenopilos (35, 36, 37) o en
23

Chromistas (38), que representan a protistas no
relacionados con hongos. Estos organismos no poseen
ergosterol en su membrana citoplasmtica, lo cual
explica su resistencia a una terapia antifngica con
imidazoles y la anfotericina B, cuyo blanco de ataque
es este tipo de esteroles.

EL CASO DE LOS MICROSPORIDIA
Los Microsporidia son pequeos eucariotas
unicelulares, que viven intracelularmente como
parsitos obligados de animales, incluyendo a especies
como Encephaliotozoon intestinalis, E. hellem, E.
cuniculi, E. bieneusi y otras mas que infectan al
hombre. Se han descrito alrededor de 1300 especies
agrupadas en 160 gneros. Su clasificacin taxonmica
ha sido altamente inestable, al mismo tiempo que el
inters en ellos se ha acentuado debido al incremento
de microsporidiosis en humanos, especialmente en
pacientes inmunocomprometidos e
inmunocompetentes (39, 40) y cuyo tratamiento es
complicado.
El primer Microsporidia que se describi fue
considerado como un hongo levaduriforme, el cual
mas tarde fue transferido al grupo de los protozoarios
(en especial Sporozoa) y los taxones descritos
permanecieron dentro de este agrupamiento por
mucho tiempo (41). Aunque actualmente son
reconocidos como un grupo natural, compuesto de
parsitos intracelulares, con un particular mecanismo
de infeccin, ausencia de mitocondrias, aparato de
Golgi, peroxisomas y ribosomas similares a los de
procariotas, su relacin respecto a otros organismos
no es clara.
Hace ms de una dcada se empez a
considerar su similitud con hongos, basada en su
proceso de meiosis (42) y mas tarde, estudios
filogenticos consideraron tambin este
planteamiento. Como se muestra en la Figura 5, las
propuestas de relacin Microsporidia-hongos han sido
variadas (43, 44, 45, 28), si bien todas apoyan un
agrupamiento dentro de los hongos o cercano a ellos,
el parentesco entre ambos grupos no est
completamente entendido. Una propuesta mas
robusta requiere de mayor conocimiento y
representacin, tanto de la diversidad fngica, como
de mayores estudios de otros parsitos intracelulares
pobremente conocidos, que pueden estar tambin
relacionados con los Microsporidia. Contar con una
mejor hiptesis de clasificacin de estos organismos,
no slo es relevante desde el punto sistemtico, sino
que hay que considerar tambin el impacto tan
notable que puede tener toda esta informacin en el
planteamiento de mejores alternativas terapeticas en
los procesos de microsporidiosis en humanos, por
ejemplo.

Figura 5. Diferentes hiptesis de relacin entre Microsporidia y hongos. (Tomado de Corradi y Keelin. 2009).
24

PERSPECTIVAS
Hoy en da, la sistemtica fngica es una disciplina
que, en el transcurso de poco ms de una dcada, ha
logrado notables avances, no solo en tipo de datos
analizados y extensivos muestreos de taxones, sino
adems en el rigor analtico de la evaluacin de los
datos. Parte importante en estos avances es la amplia
colaboracin de autores que suman sus esfuerzos a
travs de importantes proyectos como: Deep Hypha
Research Coordination Network y Assembling the
Fungal Tree of Life (29) lo cual ha implicado la
interaccin de gran nmero de investigadores, de tal
forma que actualmente las publicaciones en este rubro
pueden involucrar entre 40 y 70 autores, por ejemplo,
Hibbett et al., (31). Todos estos resultados han
permitido tener un panorama mas claro, sobre todo
de la estructura interna del grupo de los hongos; no
obstante, el futuro inmediato en torno a la filogenia de
los hongos implica analizar nuevos datos genmicos y
subcelulares, que permitan resolver aspectos como: la
posicin o no de los Microsporidia dentro de los
hongos, la resolucin de los linajes entre los
tradicionales Chytridiomycota y Zygomycota, la
relacin de los Glomeromycota respecto a los otros
clados y la resolucin interna de organismos
agrupados en Ascomycota y Basidiomycota (29).

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26

27

CAPTULO 5
REPRODUCCIN SEXUAL DE LOS HONGOS
Luis J. Mndez Tovar

Aunque algunos hongos an no se han cultivado, se
considera que todos ellos conservan capacidad de
reproducirse tanto de manera asexual como sexual. A
los primeros se les conoce de manera general como
hongos mitospricos (reproduccin por mitosis),
mientras que a los segundos se les denomina
meiospricos (reproduccin por meiosis).
La reproduccin asexual seguramente fue la
primera que presentaron los organismos de este reino.
Se lleva a cabo por medio de conidias o esporas. Son
estructuras microscpicas de forma, tamao y color
variable que al ser transportadas por el viento,
corrientes marinas o adheridas a otros seres vivos
permite una distribucin amplia en la naturaleza de
estos agentes. La gran dispersin, aumenta la
posibilidad de sobrevivencia y en consecuencia que las
funciones que realizan (reciclar el material orgnico de
la naturaleza, asociaciones mutualistas, control
biolgico natural de otras especies, etc.) no se
detengan.
La reproduccin sexual tambin es de suma
importancia en la naturaleza y en los hongos, se lleva a
cabo por la unin de gametos de sexo opuesto. Si los
gametos son de forma y tamao semejante se llaman
isogametas; cuando los gametos tienen la misma
forma pero diferente tamao se conocen como
anisogametas finalmente si son diferentes en forma y
tamao se conocen como heterogametas.
La reproduccin sexual posibilita el
intercambio gentico y como consecuencia cambios
evolutivos, las mas de las veces ventajosos para las
diversas especies, las estructuras originadas en la
reproduccin sexual reciben en general el nombre de
esporas (spore), si bien, este trmino tambin puede
aplicarse a estructuras originadas por reproduccin
asexual, en micologa mdica preferimos reservar el
termino espora slo a las estructuras de reproduccin
sexual, anteponiendo las cuatro primeras letras de la
subdivisin en la que est clasificado el agente:
cigosporas, ascosporas o basidiosporas.
Se clasifican como hongos heterotlicos
aquellos que tienen filamentos con esporas sexuales
de un solo sexo, de tal manera que para reproducirse
sexualmente tienen que unirse a otra hifa cuyos
ncleos son de sexo opuesto. Se conocen como
hongos homotlicos aquellos que en la misma hifa
existen ncleos minor (femeninos) y ncleos major
(masculinos), por lo que, una parte del filamento
puede reproducirse sexualmente con otra parte de la
misma estructura.
Aunque el orden en que se realizan las fases
de la reproduccin sexual en los seres vivos presenta
variaciones entre un reino y otro, de manera general el
ciclo sexual consta de las siguientes etapas:
Atraccin de organismos de sexo opuesto. En
gran nmero de seres vivos como aves, mamferos o
insectos, se ha demostrado que liberan feromonas,
molculas que adems de poseer un efecto
quimioatrayente, desencadenan una serie de cambios
fisiolgicos en el sujeto blanco. Este fenmeno
existe tambin en los hongos, en algunos se ha
estudiado la liberacin de hormonas como sirenina,
parisina, cido trisprico, anteridiol u ogoniol que
influyen de manera importante en la fisiologa de
hongos del sexo opuesto. Algunas de ellas, tienen una
estructura qumica semejante a la de las hormonas
sexuales humanas basadas en el colesterol, otras por
el contrario tienen una estructura qumica muy simple
(Figura 1).

Figura 1. Estructura qumica de tres hormonas sexuales presentes en
los hongos. El anteridiol es muy semejante en estructura a las
hormonas sexuales humanas, la sirenina y el cido trisprico tienen
una estructura simple.

Plasmogamia. Es la fusin de membranas
celulares de dos gametos de sexo opuesto. Este es un
paso necesario para permitir el trnsito de un ncleo
de la clula masculina (+) para fecundar a la clula

28

femenina (-), las cepas de hongos masculina y
femenina son llamados variedad major y minor
respectivamente.
En los hongos homotlicos el proceso de
reproduccin sexual se inicia cuando uno de los
ncleos (generalmente major) migra en direccin del
ncleo minor, en este caso la plasmogamia en algunos
hongos lo realiza por medio de una seccin de la hifa
llamada fbula o tambin llamada clamp de conexin.
Cariogamia. Despus de la fusin de
membranas citoplasmticas, un ncleo de la clula
major, migra hacia la clula femenina; en este
momento una clula contiene 2 ncleos de sexo
diferente pero an sin fusionarse (clula n + n).
Posteriormente ambos ncleos combinan su material
nuclear lo que originar una clula 2n que dar origen
a esporas cada una de las cuales contendr material
gentico de ambos progenitores.
Meiosis. Las esporas (2n), deben presentar
una divisin en la que el material nuclear se reparta de
manera equitativa entre las dos clulas hijas, cada
clula derivada tendr un ncleo con una cantidad n
de material nuclear de ambas clulas progenitoras.
Mitosis. Las clulas derivadas de la meiosis se
dividen activamente para dar origen al resto de las
clulas que formarn el nuevo organismo.
Aunque las fases pueden ser las mismas en
todos los seres vivos, el orden puede estar modificado,
por ejemplo, las clulas humanas presentan la meiosis
mucho antes de que se lleve a cabo la reproduccin ya
que los espermatozoides y los vulos poseen cada uno
de ellos slo la mitad del material gentico del resto
de las clulas humanas. En el reino vegetal, se requiere
de organismos (insectos) que transporten los gametos
de un organismo a otro (polinizacin) por lo que la
fase de atraccin no se ha estudiado de manera
exhaustiva.
En los hongos existe adems una etapa extra,
misma que no ha sido descrita, esta es la fusin de las
paredes celulares de ambos gametos
(parietogamia?), este proceso debe ocurrir antes o
simultneamente a la plasmogamia y seguramente
estn implicadas una serie de enzimas. Las fusiones de
la pared, tampoco son eventos realizados al azar,
probablemente estn reguladas genticamente.
Se han descrito entre 100 000 a 150 000
especies de hongos y cada ao se describen
aproximadamente 1700 nuevos integrantes de este
reino. En Reino Unido Hawksworth calcul que existen
6 hongos por cada especie de planta, si se aplica la
misma proporcin a nivel mundial se estima que el
nmero de hongos se encuentra alrededor de 1500
000, la gran mayora an no clasificados. La forma de
reproduccin sexual de los hongos conocidos, es slo
una de las herramientas utilizadas para clasificarlos.
La taxonoma de los seres vivos, se ha
modificado constantemente. Hace muchos aos
exista una clasificacin que agrupaba a todos los
organismos vivientes en tres reinos, Whittaker en
1969 la modific y propuso la existencia de 5 reinos:
Monera, Protista, Plantae, Animalia y Fungi. Esta
clasificacin pareca muy clara, sin embargo, algunos
taxnomos sugieren en base a diversos estudios que
organismos con caractersticas de hongos se
encuentran en diferentes reinos. La clasificacin que
se sustenta estudiando las relaciones evolutivas entre
los diferentes organismos y que est basada en los
trabajos de Vilgalys y de Hibbett, ubica a organismos
con caractersticas de hongos en los reinos: Fungi;
Stramenopila, Protista, Dictiostelium Physarum, y
Heterobolosa.
Kendrick B en 2000, basado en los trabajos de
Cavalier Smith publica una clasificacin de los seres
vivos que los agrupa en dos superreinos y siete reinos:
Archaebacteria, Eubacteria, Protozoa, Chromista,
Eumycota, Plantae y Animalia, sta ser la clasificacin
empleada en la presente revisin de reproduccin
sexual (Figura 2).
En este captulo revisaremos brevemente la
reproduccin sexual de los cigomicetes, ascomicetes y
basidiomicetes. Como ejemplo de las categoras
taxonmicas aceptadas actualmente por la mayora de
especialistas, se presenta la clasificacin taxonmica
de un hongo macromiceto:

Reino: EUMYCOTA
Phylum : Basidiomycotina
Clase: Holobasidiomycetes
Orden: Agaricales
Familia: Agaricaceae
Gnero: Agaricus
Especie: Agaricus brunnecens

Phylum Zygomycota. En esta taxa encontramos
hongos primitivos, slo por encima del desarrollo de
los Chytridiomycota (Figura 3). Los filamentos tienen
muy pocos septos o carecen de ellos, los filamentos
miden alrededor de 20 m de dimetro, son de
crecimiento rpido. Ocasionan grandes prdidas
econmicas por invasin a diversos alimentos Los
hongos son heterotlicos y como resultado de la
fusin de gametos se originan zigosporas. Los
organismos de esta Phylum se han clasificado en 11
Ordenes, de ellos, slo en dos, (el Orden
Entomophtorales y el Orden Mucorales) hay hongos
causantes de micosis humanas. Se tomar como

29

ejemplo el proceso reproductivo que se presenta en
organismos del orden Mucorales:
a. Hifas major y minor que se desarrollan en
un mismo sustrato emiten filamentos especiales
cigforos, posteriormente sufren ensanchamiento en
los extremos apicales y se llaman entonces
progametangios.
b. En cada progametangio se forma un septo
gametangial que separa el rea que contiene el ncleo
del resto del filamento, posteriormente se fusiona la
pared y la membrana citoplasmtica de cada
progametangio

Figura 2. Representacin esquemtica de los seres vivos clasificndolos en 7 reinos.
Tomado de Kendrick M. The fifth kingdom. 2000 on-line htpp//www.mycolog.med

c. Se lleva a cabo la cariogamia formando un ncleo 2n
(uno proveniente de la clula major, con uno de la
clula minor), en este momento la estructura globosa
se llama procigosporangio y el nmero de capas de la
pared celular se multiplica, posteriormente se
convierte en cigosporangio y finalmente en cigospora
d. La cigospora permanece algn tiempo sin
germinar, finalmente a partir de ella se lleva a cabo la
meiosis y germina dando lugar a un filamento que
originar un esporangio, que dependiendo de la
especie de hongo puede dar origen a ncleos mayor,
minor o mezcla de ambos (Figura 2 y 3)

Figura 3. Clasificacin de los hongos

30

Figura 4. Ciclo biolgico esquemtico de un hongo de la Phylum
Zygomycota. a) Hifas; b) esporangios; c) esporangiosporas; d)
germinacin de esporangiosporas; e) union de hifas major y minor;
f-g) formacin de cigospora; h) cariogamia y meiosis; i) esporangio
con material gentico de ambos progenitores. (Tomado y
modificado de: Subdivisin Zygomycotina I Clase Zygomycetes.
Alexopoulus CJ. Introductory Mycology. John Wiley & Sons. Inc.
1979, USA. p 204).

a)
b)

c)

d)

Figura 3. Cigosporas en diferentes fases de desarrollo. a) Hifas
recientemente fusionadas, la cigospora semeja una clula
vesiculosa; b) Cigospora joven, se observa la pared rugosa; c)
cigospora madura; d) conjunto de cigosporas maduras listas para
formar un esporangio (en el extremo inferior derecho se observa
una cigospora joven.

Phylum Ascomycota. En esta categora taxonmica se
encuentra la forma de reproduccin sexual de muchos
de los hongos causantes de micosis en el humano,
cada clase de hongos de este grupo presenta
caractersticas distintivas en el proceso reproductivo,
sin embargo, presentan tambin similitudes
importantes. A continuacin se presenta de manera
general el proceso de la formacin de ascas y
ascosporas.
a. Cuando dos hifas de sexo opuesto se
desarrollan en la proximidad y probablemente por
accin de feromonas en cada una de ellas, se
desarrolla un filamento especializado para la
reproduccin sexual anteridio en las hifas masculinas y
ascogonio en las femeninas).
b. El ascogonio se aproxima al anteridio y se
fusionan tanto la pared celular como las membranas
citoplasmticas, posteriormente, ncleos del anteridio
migran a travs de una estructura conocida como
tricoginio y llegan el ascogonio.
c. Los ncleos se disponen en pares (uno de
cada tipo de hifa), migran a la periferia del ascogonio y
a partir de cada par de ncleos se originar una hifa
ascogena.

31

Simultneamente a estos eventos las hifas cercanas
que no estn participando en la reproduccin sexual
(hifas peridiales) proliferan y forman una estructura de
proteccin alrededor de las hifas ascgenas.
d. Cada ncleo de la hifa ascgena se duplica
para obtener dos pares en cada hifa.
e. Un par de ncleos de sexo opuesto se
localiza en el extremo distal de la hifa ascgena y se
forma un septo que los separa del resto de la hifa
f.. Los ncleos se fusionan formndose un
ncleo 2n (cariogamia).
g. El ncleo 2n presenta una meiosis (origina
dos ncleos con material gentico de ambos tipos) y
posteriormente mitosis hasta dar 4, 8, 16 o 32
ascosporas. La hifa ascgena crece y aumenta de
volumen para formas el saco (asca) que contiene a las
ascosporas.
h. Los ncleos que se originaron en el paso d.
y que no participaron en la reproduccin sexual
original se duplican y se repite el proceso a partir del
paso e (Figura 4).
Las hifas peridiales dan origen a los
ascocarpos, estructuras de forma diversa que
probablemente tengan la funcin de proteger el
proceso de reproduccin sexual. Cada estructura
recibe un nombre de acuerdo a su forma y as
tenemos: cleistotecio, peritecio, gimnotecio y apotecio
(Figura 5 y 6). Por ltimo, es necesario recordar que las
levaduras se reproducen de manera sexual formando
ascas con ascosporas, pero este grupo de hongos no
forma cuerpos protectores para la fructificacin de
ningn tipo por este motivo se les conoce como Clase
Hemiascomycetes.

Figura 4. A) Ciclo biolgico de Eurotium rubrum fase sexual de Aspergillus sp. Este hongo, se reproduce por la formacin de ascas que contienen
ascosporas dentro de una estructura redonda llamada cleistotecio. (Tomado de Herrera T, Ulloa M. El reino de los hongos. Fondo de Cultura
Econmica. Mxico. 1998. p 229.)

32

Figura 4 B) Aspecto macroscpico de un cultivo de Eurotium sp.

Figura 5. Arriba: Peritecios de Sordaria; Abajo: Ascosporas de
Sordaria en proceso de liberacin;

Figura 6. Arriba: Cleistotecio roto de Tallaromyces sp; Abajo: Ascas
redondas de Tallaromyces sp. conteniendo ascosporas

Phylum Basidiomycotina. Est formado por hongos
filamentosos con septos de estructura compleja
algunos investigadores sostienen que se originaron a
partir de los Ascomycota. Los macromicetos de vida
libre entre los que se encuentran los hongos
comestibles, los venenosos y los alucingenos
pertenecen a esta categora taxonmica. Son pocos los
hongos que invaden al humano cuya reproduccin
sexual los ubica en esta categora taxonmica, quiz el
ejemplo ms importante lo represente Filobasidiella
neoformans (var. neoformans y var. bacillispora) que
son la forma de reproduccin sexual de Cryptococcus
neoformans y C. gattii. Un gnero de basidiomicetos
importante por la tradicin gastronmica en Mxico
pero tambin por las prdidas econmicas que origina
en los cultivos de maz es Ustilago con las especies U.
maydis y U. zeae, ambos causan destruccin negruzca
de las mazorcas del maz (carbn del maz), pero
cuando son consumidos como alimento en tacos o
empanadas son conocidos popularmente como
cuitlacoche.
Muchos de los hongos que forman esta
subdivisin son de tipo homotlico, es decir, en una
misma hifa se encuentran ncleos mayor y ncleos

33

minor, por eso, pueden presentar autofecundacin
sexual sin necesidad de atraccin sexual por
feromonas
Cuando se reproducen de forma sexual
desarrollan unas estructuras llamadas basidios que en
su interior contienen las basidiosporas. El proceso
general de formacin de las esporas es el siguiente:
1. Asa de conexin (fbula). Se desconoce que
estmulo origina la formacin de una ramificacin en
forma de asa que teniendo su origen en una parte de
la hifa crece hasta alcanzar otra parte de la misma hifa.
2. El ncleo situado en el extremo del asa de
conexin se divide y probablemente por influencia
hormonal tambin se divide el ncleo situado en la
parte de la hifa con la que har contacto la fbula. Las
paredes de la hifa y las membranas se fusionan
permitiendo el paso de un ncleo proveniente del asa
de conexin a la hifa receptora.
3. Los ncleos de sexo opuesto se aproximan
formando pares. El par situado en el extremo ms
distal es separado del resto del filamento por la
formacin de un septo.
4. Los ncleos se fusionan (cariogamia) y
posteriormente sufren una divisin meitica que da
origen a dos ncleos con material recombinado. Cada
uno de los ncleos presenta una divisin mittica
obtenindose cuatro ncleos, mismos que migran
hacia el extremo ms apical de la hifa ayudados
mecnicamente por una vacuola que crece del centro
hacia la periferia y ocasionando al mismo tiempo
aumento de volumen.
5. Los cuatro ncleos sufren una divisin
mittica y cuatro ncleos hacen protrusin sobre el
extremo de la hifa, rodendose de membrana y de
pared celular.
6. Los ncleos que se encuentren dentro de la
hifa, presentan otra divisin mittica y nuevamente
hacen protrusin, inicindose entonces la formacin
de una cadena de basidiosporas. La hifa que en este
momento se encuentra muy ensanchada con respecto
al dimetro original recibe el nombre de basidio
(Figura 7).

Figura 7. Formacin de un basidio en una hifa homotlica. De
izquierda a derecha: a) Ncleos de sexo opuesto en el extremo de la
hifa e inicio de formacin de clamp de conexin; b) Migracin del
ncleo masculino hacia el femenino, el clamp se hace ms
prominente; c) Los ncleos se dividen (mitosis precariogamis); d)
uno de los ncleos masculinos migra hacia el femenino; e) se forma
un tabique que separa a un par de ncleos de sexo opuesto y que
realizarn la cariogamia.

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Cambridge University Press. 1 Edicin,
Reimpresin 1983.

34

35

CAPTULO 6
REPRODUCCIN ASEXUAL EN HONGOS
CONIDIOGNESIS Y ESPORANGIOSPOROGNESIS

En la reproduccin asexual o vegetativa, las clulas
que se originan por mitosis, son las encargadas de
generar a los nuevos individuos, que sern
genticamente idnticos a su progenitor, ya que en
este tipo de reproduccin no existe intercambio de
material gentico. Mientras que en la reproduccin
sexual intervienen clulas especializadas generalmente
producidas por meiosis las cuales son genticamente
distintas, stas necesariamente deben unirse e
intercambiar material gentico, para que el individuo
nuevo se desarrolle.

Los hongos a travs de la reproduccin asexual,
generan mitosporas a partir de clulas vegetativas, por
medio de dos procesos conocidos como
conidiognesis y esporangiosporognesis. Este tipo de
reproduccin se realiza en repetidas ocasiones dentro
del ciclo de vida fngico, por lo que se genera una gran
cantidad de propgulos genticamente idnticos,
permitiendo su dispersin hacia nuevos sustratos,
asegurando de esta manera su supervivencia. Los
mecanismos de generacin de mitosporas se
encuentran influenciados por las condiciones
ambientales como la disponibilidad de nutrientes, los
mecanismos de dispersin, factores climticos, etc.

Las mitosporas que tienen un origen exgeno se
denominan conidios y su formacin es por
conidiognesis; aquellas que tienen origen endgeno
se llaman esporangiosporas ya que se forman en una
estructura globosa llamada esporangio y se originan
por esporangiosporognesis.

CONIDIOGNESIS: es el proceso por medio del cual se
da origen a las esporas asexuales denominados
CONIDIOS. En dicho proceso una parte de la hifa sufre
transformacin o especializacin (formacin de
conidiforos), se lleva a cabo la formacin del conidio
y finalmente su separacin.

Los conidios pueden ser liberados por dos diferentes
vas: Ezquizlisis, en la cual por crecimiento centrpeto
de la pared en la base del conidio se separa de la
clula conidigena. Rexlisis, en esta va la pared de la
clula vecina ubicada por debajo entre los conidios
se descompone o simplemente se rompe para
liberarlos.

Las caractersticas de los mecanismos de produccin
de conidios son variadas, por lo que su estudio y
observacin ha cobrado importancia para clasificar a
los hongos conidigenos.

Kendrick (2000), propuso que se deben analizar en
primera instancia dos patrones bsicos de
conidiognesis: blstico y tlico.

Conidiognesis blstica: durante este
proceso existe nueva formacin de material
citoplsmico en la clula conidigena
formando un brote, el cual se agranda,
engrosa, y madura, antes de la formacin del
septo para ser liberado.

Se proponen siete mecanismos de
conidiognesis blstica:
I. Conidiognesis blstica
acrpeta. Los hongos que tienen
esta forma de conidiacin,
producen el conidio ms joven
en la parte distal de la clula
conidigena, pueden generar
cadenas de conidios en cuyo
caso el conidio ms joven estar
localizado en punta de la
cadena. Algunos ejemplos son:
Monilia, Cladosporium,
Saccharomyces y Candida.
II. Conidiognesis blstica
sincrnica. Los hongos producen
varios conidios al mismo tiempo
a partir de una clula
conidigena. Por ejemplo:
Botrytis y Gonatobotryum.
III. Conidiognesis blstica
simpodial. Una clula
conidigena se extiende
produciendo un brote orientado
de manera lateral (simpodial),
posterior a esto se origina otro

36

brote ms adelante orientado
hacia otro lado. La clula
conidigena en este tipo de
hongos generalmente es larga y
los conidios son llamados
simpoduloconidios. Por ejemplo
Beauveria, Sporothrix.
IV. Conidiognesis blstica
anlidica blstica percurrente.
Posterior a la formacin y
separacin del conidio
(aneloconidios), se produce una
cicatriz en forma de anillo
(anello), en la clula conidigena
la cual crece a travs de la
cicatriz (percurrente) para
producir el prximo conidio, el
nmero de cicatrices refleja el
nmero de conidios que han
sido originados por sta clula,
por ejemplo Scopulariopsis sp,
Schizosaccharomyces,
Saccharomycodes.
V. Conidiognesis blstica
fialdica. Los conidios
(fialoconidios) nicos o en
cadena localizados en posicin
baspeta es decir en la base, se
originan a partir de una clula
conidigena diferenciada
denominada filide (con forma
de botella), por ejemplo: hongos
de los gneros Aspergillus, y
Penicillium, Cladophialophora,
Fusarium, Verticillium,
Rhodotorula, Cryptococcus,
Sporobolomyces, etc.
VI. Conidiognesis blstica
retrogresiva. En este tipo de
conidiacin, el conidiforo es
una hifa poco diferenciada, en el
pice se forma un brote que es
delimitado por un septo, una
nueva zona se hincha justo por
debajo del conidio anterior y es
delimitada por otro septo, el
siguiente segmento se hincha y
es delimitado, as se contina.
Durante este proceso la cadena
de conidios se elonga y la clula
conidigena se hace ms
pequea, un ejemplo es
Trichotecium.
VII. Conidiognesis basauxica o
baspeta. En sta el conidio ms
viejo se ubica hacia la punta de
una cadena de conidios. El
nuevo material es formado en la
base de la cadena desde la
clula conidigena.

Conidiognesis tlica: se involucra a una hifa
preexistente en la que se forman septos
intercalares o terminales que separan a una
clula que dar origen al conidio. Se
proponen tres mecanismos de este tipo de
conidiognesis:

I. Conidiognesis tlica
rtrica. Esta se produce cuando
una hifa vegetativa detiene su
crecimiento, en esta comienzan
a formarse septos dobles que la
dividen en pequeos
fragmentos irregulares
(artroconidios), los cuales son
liberados por ezquizlisis. Por
ejemplo Geotrichum.

II. Conidiognesis tlica
rtrica alternada. En este tipo
de conidiognesis se forman
septos en una hifa vegetativa
que detuvo su crecimiento,
formando fragmentos, sin
embargo algunas clulas
degeneran para liberar por
rexlisis a los artroconidios
alternados. Por ejemplo
Coccidioides.
III. Conidiognesis tlica solitaria.
En este proceso se forma el
septo que separara una clula
al final de la hifa, despus la
clula se agranda, engrosa y
madura, finalmente se lleva a
cabo la separacin por
Rexlisis. Por ejemplo
Microsporum y otros
dermatofitos.

Es importante hacer notar que en una especie de
hongo, se pueden presentar ms de un tipo de
conidiognesis.

37

En ocasiones algunos hongos forman estructuras an
ms especializadas que se encuentran comprendidas
por agrupaciones de conidiforos y conidios originados
por diferentes mecanismos, dichas estructuras eran
utilizadas para clasificarlos taxonmicamente, aunque
de manera informal.
Acrvulo (dim. del lat. acervus = cmulo). Es
una estructura cubierta por el tejido del
hospedero (generalmente vegetal), puede
desarrollarse a diferentes profundidades:
subcuticular, intra-epidrmico, sub-
epidrmico en capas profundas del tejido.
Bajo la cubierta del hospedero se forman
agregados de hifas en una base frtil de
conidiforos cortos que producen gran
cantidad de conidios, stos y en ocasiones
mucilago accesorio se acumulan ejerciendo
presin sobre el tejido del hospedero para
romperlo y ser liberados.

Picnidio (gr. pycnos = compacto). En esta
estructura el hongo por s mismo provee una
pared de cubierta en forma de botella, la cual
se reviste en el interior por conidiforos
cortos productores de conidios. Los conidios
eventualmente salen a travs de una estrecha
abertura apical llamada ostiolo.
Sinemas (gr. syn = junto; nema = hilo)
coremios (gr. korema = escobilla). El hongo
forma agregaciones columnares no cubiertas
de longitud variable o similar, en forma de
almohadn, revestidos de conidios.

ESPORANGIOSPOROGNESIS: es el proceso por el cual
se producen esporas asexuales llamadas
ESPORANGIOSPORAS. Dicho proceso se lleva a cabo
de manera similar en todos los rdenes de
Zigomycetes.

La esporangiosporognesis se inicia con la expansin
de una clula pre-esporangial ubicada en el pice de
una hifa. Dentro de esta se forman vesculas iniciales,
las cuales se fusionan para producir un sistema tubular
ramificado que compartamentaliza el interior de la
clula pre-esporangial, esto promueve la creacin de
primordios de esporas. Posteriormente se forman
vesculas fragmentadas, lo que lleva a la desaparicin
de las vesculas iniciales. El ncleo, retculo
endoplsmico y vesculas fragmentadas producen un
complejo de citomembranas en cada primordio. Se
lleva a cabo la fragmentacin para separar a los
primordios en clulas independientes y la membrana
fragmentada se transforma en membrana plasmtica
de los primordios. Finalmente las esporas maduras son
liberadas al romperse la pared esporangial
permanecen dentro del esporangio si la pared
persiste.

La mayora de los Zigomycetes reconocidos como
patgenos de animales pertenecen a los Mucorales y
Entomophtorales.

En los Mucorales se producen: esporangios
multiesporados, merosporangios y esporangios
monoesporados.
La mayora de los miembros de Mucorales que
producen esporangios multiesporados posee una
columela, o extensin estril del pice del
esporangiforo dentro del esporangio. El gnero
Mortiella, presenta una columela indistinta y con
frecuencia oscurecida por las esporas que la rodean,
una vez que las esporas son liberadas, restos de
material de la pared permanecen al los extremos
semejando un collarete, lo que ha ocasionado que se
confunda con filides. En contraste con otros hongos
Mucorales como S. vasiformis en el cual la columela
dentro de los esporangios puede observarse
fcilmente por microscopa de luz. Los agentes
causales de zigomicosis que presentan esporangios
multiesporados incluyen Absidia, Mortierella,
Saksenaea, Mucor y Rhizopus.

Algunos Mucorales producen esporangiosporas
distribuidas uniserialmente dentro de prolongaciones
cilndricas de los pices frtiles de esporangiforos
simples o ramificados, a dichas prolongaciones se les
llama merosporangios. En Syncephalastrum
racemosum los merosporangios se desarrollan
sincrnicamente de la vescula del esporangiforo,
elongndose para formar estructuras tubulares. La
fragmentacin ocurre dentro de cada merosporangio
produciendo de 5 a 10 esporangiosporas endgenas.

Algunos otros producen esporangios reducidos o
esporangiolos, que contienen un nmero reducido de
esporas. En Cunninghamella, los esporangiolos son
formados por evaginacin de la pared de las vesculas
del esporangiforo y cada esporangiolo contiene una
sola espora. En C. ecchinulata los esporangiolos se
producen de manera sincrnica a partir de vesculas
frtiles, lo que es equivalente a la conidiognesis
sincrnica.

En los esporangiolos monoesporados la espora nica
se forma por fragmentacin del protoplasma dentro

38

del esporangiolo. El depsito de material de pared en
el pedicelo y la oclusin del canal citoplsmico ocurren
antes de la separacin de la esporangiospora. La
ornamentacin de la superficie de la pared
esporangiolar se inicia despus de la fragmentacin. La
estrecha asociacin estructural entre las paredes
esporangiolar y de la espora presumiblemente
evolucion con la reduccin de los esporangios
multiesporados a esporangios monoesporados.

Los dos gneros Conidiobolus y Basidiobolus
pertenecientes a los Zigomycetes Entomophtorales,
son de inters ya que a pesar de ser saprobios, son
capaces de causar infecciones subcutneas severas y
masivas. Estos hongos forman esporangiolos nicos,
terminales, uni o multinucleados que son expulsados
con fuerza durante la madurez. En Basidiobolus
haptosporus en esporangiolo se encuentra apoyado en
el pice globoso del esporangiforo. Los esporangiolos
en esta especie generalmente son proyectados desde
la base del esporangiolo.
Los conidios y esporangios monoesporados son
ontognicamente diferentes, por lo que se deben
distinguir como propgulos asexuales diferentes. El
anlisis de la diferenciacin de la pared durante la
conidiognesis y la esporangiosporognesis determina
los cambios entre uno y otro proceso.

Es importante resaltar que la formacin de
esporangiosporas se lleva a cabo por la fragmentacin
del contenido citoplsmico del esporangio, sin que la
pared del esporangiolo est involucrada directamente
en la formacin de la pared de la espora. Mientras que
en la conidiognesis la pared de la hifa o conidiforo
se encuentra directamente relacionada con la
formacin del conidio.

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39

CAPTULO 7
CAMPOS DE ESTUDIO DE LA MICOLOGA: EL CULTIVO DE HONGOS COMESTIBLES,
UN EJEMPLO DE MICOLOGA APLICADA
Gerardo Mata
Introduccin
Desde tiempos remotos los hongos han
estado ligados al hombre a travs de la produccin de
alimentos y bebidas tradicionales, as como al uso de
algunos basidiomicetes asociados a ritos ceremoniales
o medicinales. En distintas culturas prehistricas han
aparecido vestigios en donde ya los pobladores
procedentes de estas empleaban los hongos. Desde la
poca de la civilizacin griega se tienen registros de
eventos asociados al uso de los hongos. El propio
Eurpides describe en sus narraciones una intoxicacin
de varios miembros de una familia por hongos. Por
otra parte, en el Imperio Romano se consuman
algunos hongos en forma habitual y se piensa que los
esclavos eran encargados de realizar su recoleccin. Es
bien conocido que el hongo comestible Amanita
caesarea debe su nombre a que era una especie
preferida en el consumo y degustacin de los propios
csares romanos. Su aficin por el consumo de los
hongos comestibles le cost la muerte al emperador
Claudio, ya que su esposa Agripina mezcl junto con
los hongos comestibles trozos de una especie de
hongo mortal (Amanita Phalloides) en el plato que
habitualmente consuma (Graves, 1994).
Sin embargo, quiz uno de los
descubrimientos recientes ms sorprendentes ligados
al uso de los hongos, es el del conocido Iceman
(www.iceman.it), llamado tambin tzi. En septiembre
de 1991 se descubri el cuerpo congelado de un
hombre en la regin de Tirol en los Alpes (frontera
entre Italia y Austria). Los anlisis realizados con C-14
al cuerpo de tzi, revelaron que vivi entre 3350 y
3100 aos AC, es decir, hace ms de 5000 aos. El
descubrimiento de tzi proporcion amplia
informacin de la forma de vida del hombre del
neoltico y particularmente del final de dicho perodo,
conocido tambin como la edad de bronce. Junto con
las ropas, armas y utensilios de tzi se descubrieron
dos tiras de cuero de las que colgaban fragmentos de
un hongo del grupo de los poliporceos que fue ms
tarde identificado como Fomes fomentarius (Peintner
et al., 1998) (Figura 1). Recientemente se ha
corroborado que F. fomentarius tiene propiedades
antitumorales, antivirales, antiinflamatorias,
antihemorrgicas y cicatrizantes lo que podra sugerir
su uso en la medicina tradicional desde los tiempos del
neoltico (Roussel et al., 2002).
Las diferentes reas de la micologa
El estudio moderno de los hongos abarca una
gran diversidad de temas que van desde los estudios
puramente taxonmicos hasta los estudios aplicados
en la micologa industrial. En la actualidad una gran
cantidad de sustancias empleadas en la industria
farmacutica son producidas por hongos. A partir del
descubrimiento de la penicilina la importancia de los
hongos fue evidente ya este antibitico ha contribuido
a salvar millones de vidas humanas. Los hongos
producen adems una enorme cantidad de productos
que se utilizan en la fabricacin de medicamentos
(vitaminas, anticancergenos, antivirales, metabolitos
secundarios, etc.) y en la industria de los alimentos
(enzimas, polisacridos, colorantes, cidos orgnicos,
aromatizantes, levaduras, etc.).

Figura 1. Fragmentos del hongo Fomes fomentarius encontrados
entre los objetos que llevaba el llamado Iceman (imagen tomada de:
www.iceman.it).

Sin embargo, los hongos tambin producen
algunas sustancias peligrosas conocidas como
micotxinas, las cuales en lo general son sustancias
txicas para el hombre, los animales y algunas plantas.
Las micotoxinas mejor conocidas son las llamadas
aflatoxinas, sustancias cancergenas producidas por
especies del gnero Aspergillus, pricipalmente A.
flavus y A. parasiticus. Existen hasta el momento 18
tipos de aflatoxinas que pueden encontrarse como
contaminantes naturales en los cereales,
principalmente en maz, trigo y arroz, subproductos de

40

cereales y oleaginosas, frutos secos, embutidos,
especias, vinos, leguminosas, frutas, leche y sus
derivados (Gimeno y Martins, 2003). Las micotoxinas
son tambin producidas por otros hongos entre los
que destacan las de los gneros Fusarium, Penicillium,
Alternaria y Claviceps. Sin embargo, la peligrosidad de
las toxinas producidas por hongos no es un fenmeno
actual, es bien conocido el envenenamiento por el
hongo conocido como cornezuelo del centeno,
Claviceps purpurea (ergot comn), que parasita
adems los granos de trigo y cebada y produce el
ergotismo (Herrera y Ulloa, 1990). Los alcaloides
producidos por C. purpurea son los causantes de la
mayor parte de los casos de ergotismo. Durante la
edad media ocurrieron muchos envenenamientos por
el cornezuelo cuyo sntoma especfico era la aparicin
de gangrena en los dedos de pies y manos, as como
en las piernas y brazos. En los casos graves las partes
afectadas se secaban y ennegrecan antes de
desprenderse del cuerpo sin hemorragia alguna
(Mrquez y Trigos, 2007). Actualmente algunos
alcaloides de C. purpurea se utilizan como
vasoconstrictores mientras otros tiene el efecto
contrario y se utilizan como vasodilatadores o vaso
depresores.
La produccin de bebidas alcohlicas est
directamente relacionada a los hongos. Todas las
culturas en el mundo han encontrado alguna forma
para obtener bebidas espirituales a travs de la
fermentacin de frutos o granos, principalmente de
cereales, disponibles y de fcil acceso. Los egipcios,
por ejemplo utilizaban levaduras para obtener bebidas
fermentadas vino y pan. Por su parte los romanos
celebraban fiestas llamadas bacanales en honor del
dios del vino Baco. Durante las invasiones romanas
el cultivo de la vid se extendi por muchos sitios en
donde actualmente se produce vino de gran calidad.
En Mxico, el uso de levaduras estuvo asociado a la
produccin de bebidas tradicionales que an son
consumidas con fines de alimentacin, ceremoniales,
estimulantes, y medicinales como el pulque, el pozol,
el tesgino o tejuino, la tuba, el colonche y el tepache,
entre otros (Herrera y Ulloa, 1990).
Otro importante campo de estudio de la micologa
comprende los hongos que atacan a las plantas, la
fitopatologa. Prcticamente todas las especies
vegetales pueden ser atacadas por alguna especie de
hongo a lo largo de su ciclo de vida, en lo general los
hongos que atacan plantas han sido denominados
popularmente de acuerdo a los sntomas provocados
en las plantas: as por ejemplo podemos encontrar los
carbones, tizones, manchas foliares, amarillamientos,
etc. Segn el tipo de ataque del hongo sobre la planta
hospedera se pueden clasificar en hongos
necrotrficos, aquellos que matan a las clulas del
hospedante, y biotrficos, aquellos que no matan a las
clulas de la planta hospedante. Algunas especies de
hongos son particularmente importantes en Mxico
por los daos que causan en los bosques, plantaciones
y viveros forestales: pudriciones del duramen
producidas por Phelinnus spp., las royas ocasionadas
por Cronartium spp., el cancro resinoso cuyo agente
causal es Fusarium circinatum, las del follaje
ocasionadas por Dothistroma septosporum, entre
otras (Cibrin Tovar, et al., 2007).
El conocimiento tradicional de los hongos y sus
asociaciones con la medicina tradicional y los ritos
religiosos son el objeto de estudio de la etnomicologa.
En Mxico varios grupos tnicos utilizan algunas
especies de hongos como remedio para aliviar diversas
enfermedades. Se conocen actualmente ms de 20
hongos que son apreciados por sus propiedades
curativas en la medicina tradicional, los cuales se
utilizan para combatir problemas de asma, clicos,
conjuntivitis, temperatura, tos, estreimiento,
hemorragias, quemaduras, reumatismo, dolor de
dientes, granos en la piel, epilepsia, tias y lceras de
la boca entre otros (Guzmn, 2007).
Por otra parte, el uso de los hongos alucingenos se
conoci en Mxico desde los primeros escritos
realizados por los cronistas de la conquista espaola
(Sahagn, 1569-1582), sin embargo, estos hongos
fueron apenas descubiertos para la ciencia entre 1952
y 1958 por los esposos Wasson de Estados Unidos y el
Prof. Roger Heim de Francia (Mata et al., 2005). En
Mxico Gastn Guzmn, el especialista ms
reconocido a nivel mundial en este tema, ha publicado
la monografa mundial del gnero Psilocybe (Guzmn,
1983), de la cual prepara actualmente la segunda
edicin. Las alucinaciones producidas por la ingestin
de hongos alucingenos, conocidos tambin como
hongos sagrados o neurotrpicos, se conocen como
micetismo cerebral (Herrera y Ulloa, 1990). Las
especies alucingenas del gnero Psilocybe conocidas
en Mxico son 53 (Ramrez Cruz et al., 2006), lo que
coloca a nuestro pas como la nacin con mayor
nmero de especies alucingenas descritas (Guzmn,
2005).
Los hongos son organismos ecolgicamente muy
importantes, su principal funcin es descomponer y
transformar la materia orgnica. De acuerdo al papel
que desarrollan en la naturaleza, los hongos se pueden
clasificar en tres grupos principales: 1) Simbiontes:
organismos que establecen alguna asociacin biolgica
como los lquenes (alga-hongo) o las micorrizas
(hongo-raz de planta). Cada uno de los asociados

41

cohabita en un equilibrio que ofrece ventajas para
ambos como la disponibilidad de nutrientes y
hormonas. Las relaciones micorrzicas en ciertas
especies se han convertido prcticamente en
obligadas tanto para el hongo como para la planta, se
estima que ms del 95 % de las plantas vasculares
pertenecen a familias que son capaces de establecer
relaciones de tipo micorrzico (Olivier et al., 1991). A
este grupo con modo de vida simbitico pertenecen
algunas de las especies mejor valoradas entre los
hongos comestibles producidas de manera natural en
los bosques como los tecomates, los duraznillos y las
tan apreciadas trufas, adems de los populares hongos
txicos (rojos con escamas blancas) llamados Amanita
muscaria (Figura 2), entre otros. 2) Saprobios: aquellos
que se alimentan de materia orgnica muerta, en
descomposicin o en vas de descomposicin. En este
grupo se encuentran la mayor parte de los hongos
cultivados de manera industrial en la actualidad, como
el champin (Figura 3), el shiitake y las setas. 3)
Parsitos: cuya principal caracterstica es penetrar las
clulas de los tejidos vegetales o animales y
alimentarse de ellos, algunos pueden llegar a ser tan
perjudiciales que sus efectos pueden ser fatales al
husped. En este grupo se encuentran las llamadas
royas y los chauistles o carbones que son tan comunes
en algunos cultivos (Figura 4).

Figura 2. Hongo micorrzico txico, Amanita muscaria, creciendo en
un bosque de conferas.

El cultivo de hongos comestibles: alternativa
sustentable para la utilizacin de desechos agrcolas.
Mxico es un pueblo Micfago (comedor de
hongos) con una amplia tradicin en el consumo de
hongos comestibles que se remonta a tiempos
prehispnicos y que en la actualidad an se mantiene
viva. La diversidad de colores, formas y texturas es
remarcable en los mercados populares durante la poca
de lluvias, cuando los hongos brindan adems de un
manjar al paladar, un agasajo al sentido de la vista (Mata
et al., 2007). Actualmente en Mxico se tiene registro del
consumo de ms de 200 especies de hongos (Prez-
Moreno et al., 2008), de los cuales la mayor parte de ellos
tienen nombres que hacen alusin a alguna caracterstica
morfolgica de los mismos. As se encuentran clavitos,
elotitos, panalitos, panzas, escobetas, trompas,
enchilados, azulitos e incluso muchas de las especies
comercializadas popularmente mantienen sus nombres
en lengua indgena como los tecomates, tzensos,
huitlacoche, totolcoxcatl, etc.
En esta seccin se pretende hacer nfasis
sobre un pequeo grupo de hongos saprobios que son
especialmente apreciados por sus cualidades
organolpticas y por la factibilidad de su cultivo
utilizando desechos agrcolas. Dichos hongos, llamados
tambin lignocelulolticos poseen un complejo sistema
productor de enzimas, el cual les permite degradar la
lignina y la celulosa convirtiendo dichos polisacridos
en azcares de bajo peso molecular, como la glucosa,
que son fcilmente asimilables por los hongos (Buswell
et al., 1993; Mata y Savoie, 1998). La enorme industria
del cultivo de hongos comestibles se ha basado en la
explotacin de unas cuantas especies de este grupo
(Guzmn et al., 1993).

Figura 3. Champin, Agaricus bisporus, cepa silvestre mexicana en
cultivo experimental.

Las especies cultivadas a nivel mundial.
An cuando las especies de hongos
consumidas en la alimentacin humana pueden
rebasar el nmero de 200, solamente unas cuantas
son objeto de cultivo y a nivel industrial quiz no sean
ms de una decena (Mata et al., 2007). Se estima que
el primer hongo cultivado de forma emprica fue
Auricularia auricula (600 d.c.), seguido de Flammulina
velutipes (800 d.c.) y Lentinula edodes (1000 d.c.), en
todos los casos en el continente asitico (Chang,
1993). Por su parte el champin, Agaricus bisporus,

42

fue cultivado por primera vez por un jardinero del rey
de Francia, La Quintynie, en 1670 en los jardines del
palacio de Versalles. El cultivo de esta especie se
difundi rpidamente alrededor de la capital francesa,
utilizando como cmaras de cultivo antiguas minas de
cantera (Olivier et al., 1991). Actualmente la
produccin mundial de hongos comestibles se estima
es del orden de 4,909,300 ton (Chang, 1994). El hongo
mayormente cultivado es el llamado champin
(Agaicus bisporus) que representa un poco ms del 50
% del total de la produccin mundial, mientras que
Lentinula edodes, conocido como shiitake y Pleurotus
spp., popularmente llamados setas, aportan ms del
16 % cada uno.

Figura 4. Hongo parsito del maz conocido como Huitlacoche o
Cuitlacohe, Ustilago maydis.

Cultivo de hongos en Mxico
A pesar de nuestros hbitos micfagos,
paradjicamente el cultivo de hongos comestibles es una
actividad ms bien reciente que comenz alrededor de
1930. El cultivo del champin implica la fermentacin o
compostaje del sustrato, as como un tratamiento
trmico para eliminar o reducir las poblaciones
microbianas que se desarrollan durante el compostaje. El
sustrato est compuesto bsicamente de paja de
distintos cereales (trigo, cebada, avena). Dicho sustrato
se humedece y suplementa con elementos ricos en
nitrgeno que favorecen la fermentacin. Durante la
fermentacin o compostaje, etapa en la que se
transforma la composicin qumica del sustrato por la
accin de microorganismos como bacterias y hongos, el
sustrato se remueve peridicamente durante 3 a 4
semanas para permitir la obtencin de un material
homogneo (Figura 5). Al finalizar el compostaje, el
sustrato recibe un tratamiento trmico con el cual se le
confieren caractersticas bastante especficas e ideales
para el crecimiento del champin. A continuacin se
siembra el sustrato utilizando micelio del hongo
desarrollado en semillas de centeno. De esta forma el
sustrato y el inculo son mezclados, lo que facilita el
desarrollo del hongo, y colocados en diversos tipos de
contenedores, que pueden ser camas metlicas o de
madera o bolsas de plstico. En la actualidad el cultivo del
champin se realiza en invernaderos especiales bajo
condiciones controladas de humedad, temperatura y
ventilacin (Mata et al., 2007) (Figura 6).

Figura 5. Preparacin del compost para el cultivo del champin.

Figura 6. Cultivo de championes en invernadero bajo condiciones
controladas.

La produccin total de hongos comestibles en
Mxico asciende a ms de 40 mil toneladas, lo que y
genera ms de 15 mil empleos directos e indirectos, con
operaciones comerciales superiores a los 73 millones de
dlares (Mata et al., 2007). Con dichos niveles de
produccin, Mxico ocupa el lugar 20 a nivel mundial y el

43

primero en Latinoamrica con casi el 60% de la
produccin, seguido por Brasil y Chile.
La produccin de setas (Pleurotus spp.) en
Mxico se estima en ms 5 mil toneladas anuales, lo que
ubica a nuestro pas en el lugar 23 a nivel mundial y el
primero en el continente Americano. Las setas se
destinan bsicamente al mercado interno y se
comercializan en fresco, la mayor parte de la produccin
se genera a partir de cepas comerciales obtenidas en el
extranjero, y las especies ms aceptadas en el mercado
nacional son Pleurotus ostreatus (setas de variedad
oscura) y P. pulmonarius (setas de variedad clara) (Figura
7). Aunque el consumo de hongos comestibles per capita
en Mxico es bajo (630 g/ao) se ha observado una
tendencia que va en aumento.

Figura 7. Setas, Pleurotus pulmonarius, listas para su
comercializacin en fresco.

De los hongos comestibles cultivados en Mxico
el shiitake (Lentinula edodes) es la especie que se ha
introducido ms recientemente, motivo por el cual an
es difcil dar una estimacin de su volumen de
produccin. El shiitake se cultiva tradicionalmente en
troncos de encino, sin embargo, el cultivo moderno de
esta especie se basa en la utilizacin de un sustrato
constituido bsicamente de aserrn de encino
enriquecido con diferentes elementos. Con la finalidad de
utilizar desechos agrcolas para la produccin del shiitake,
se han realizado una serie de investigaciones
encaminadas a la adaptacin de diferentes cepas al
cultivo en sustratos a base de paja de cereales (Figura 8),
los resultados obtenidos han sido alentadores (Mata et
al., 1998, 2001). El shiitake tiene la enorme ventaja de ser
comercializado en seco lo que facilita su distribucin
aunque en Mxico el mercado para esta especie se ha
limitado a restaurantes de comida asitica y centros
comerciales que lo venden dentro de la categora de
especialidades.

Figura 8. Cultivo de shiitake, Lentinula edodes, en paja pasteurizada.

Perspectivas: hongos medicinales y micorrzicos
En cuanto a los hongos medicinales, los avances
son todava menores, pero con toda certeza en aos
venideros se tendr la oportunidad de observar el
desarrollo de una industria extractiva de compuestos
qumicos a partir de especies como el shiitake, las setas y
sobre todo especies con una milenaria tradicin en la
medicina popular como Ganoderma lucidum (Figura 9),
conocido tambin como Reishi, hongo utilizado
ampliamente en Asia para combatir problemas de
cncer. Mxico tiene un potencial enorme en cuanto a las
posibilidades de explotacin de hongos medicinales,
tanto las especies utilizadas en la medicina tradicional
como las especies de reciente cultivo que producen
principios activos con aplicacin en la medicina moderna.
Algunas especies sern revalorizadas por ser
consideradas excelentes comestibles as como alimentos
funcionales y nutracuticos. Tal es el caso de Agaricus
subrufescens, conocido como cogumelo do sol (Figura
10), especie similar al champin con propiedades
medicinales interesantes y que ya es objeto de cultivo y
comercializacin en diferentes pases (Mata y Savoie,
2010).
Otro aspecto en el que seguramente se lograrn avances
significativos es el estudio de los hongos micorrzicos. Al
respecto vale la pena mencionar que las asociaciones
simbiticas entre plantas y este tipo de hongos deben ser
motivo de estudios detallados con el fin de contribuir al
conocimiento de la fisiologa y ecologa de las especies
comestibles, sobre todo porque ello permitir proponer
sistemas de manejo en los bosques que favorezcan la
obtencin de productos maderables as como la colecta
de hongos comestibles. De esta manera se tendr que
reevaluar la produccin de especies de alto valor
comercial como son los tecomates (Amanita caesarea),
el hongo blanco (Tricholoma magnivelare), y las

44

panzas (Boletus edulis), entre otras especies. Los
descubrimientos recientes de nuevas especies
comestibles y, sobre todo, aquellas con gran potencial de
explotacin, favorecern el cuidado y mantenimiento de
los bosques siempre y cuando se les considere unidades
de manejo.

Figura 9. Cuerpo fructfero de reishi, Ganoderma lucidum, en venta
en un mercado popular en China.

Figura 10. Cogumelo do sol, Agaricus subrufescens, en cultivo
comercial en invernadero en Brasil.

Como puede verse, el panorama en la investigacin de
los hongos comestibles en Mxico es amplio y tal parece
que nos encontramos en los albores de una actividad que
apenas comienza a rendir frutos. Desde luego que faltan
muchas cosas por hacer y quedan an muchos espacios
por llenar pero seguramente en los prximos aos
tendremos retos y oportunidades para contribuir al
incremento del conocimiento micolgico.

Literatura citada
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ability of individual mushroom species to
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45

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industria en crecimiento. In: Zulueta
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1955, Mxico, D.F.

46

47

CAPTULO 8
ECOLOGIA DE LOS HONGOS Y SU IMPACTO EN EL HOMBRE
Sigfrido Sierra Galvn
Laura Izquierdo San Agustn
La ecologa de los hongos o ecologa fngica
es la relacin entre los hongos, el medio y otros
organismos.
El trmino hongos en sentido amplio,
comprende actualmente a organismos que se
encuentran en tres diferentes Reinos: Chromista,
Fungi y Protozoa. En s, el Reino de los Hongos est
compuesto por 4 fila (ya no divisiones por tener mayor
parentesco con los animales que con las plantas):
Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota y
Basidiomycota (1, 2, 3).
Las estrategias ecolgicas que han
desarrollado los hongos son muy eficientes. Las
estimaciones del nmero de especies que habitan la
tierra estn alrededor de 1.5 millones de especies de
las cuales se han catalogado aproximadamente
80,000-100,000 (hablando en un sentido amplio) (4).
Los hongos muestran una amplia variedad de
comportamientos. Existen numerosas interacciones
tanto entre diferentes especies de hongos, as como
entre hongos y otros organismos. Incluso a lo largo del
tiempo las especies fngicas que ocupan un rea
varan en un proceso conocido como sucesin. Ciertas
especies son veloces colonizadores de zonas
perturbadas y con el tiempo stas son remplazadas
por otras. Existen especies que se desarrollan y
reproducen rpidamente y mueren, mientras que
otras son de vida larga (1, 5).
Los hongos difieren de las plantas ya que no
pueden elaborar su propio alimento, y de los animales
difieren por no poder consumir directamente su
comida. Su mecanismo principal de alimentacin es la
absorcin de nutrientes a travs de las paredes de sus
hifas. En este proceso de absorcin estn involucradas
una gran cantidad de enzimas, las cuales rompen las
macromolculas y el producto de esta degradacin es
absorbido por el hongo (1, 2, 3).
Como resultado de no poder elaborar su propio
alimento los hongos han desarrollado dos estrategias
bsicas:

DEGRADAR MATERIA ORGNICA EN
DESCOMPOSICIN (SAPRTROFO)
LA INTERACCIN CON ORGANISMOS VIVOS
(SIMBISIS)

De este ltimo se desprenden a su vez dos tipos
de interaccin principales: aquellos hongos que
establecen una simbiosis mutualista y que con ello
ayudan a la sobrevivencia de otros organismos y la
propia, y el segundo a los que por su interaccin
causan algn dao o incluso matan al organismo con
quien tienen relacin, conocidos como hongos
patgenos, parsitos o depredadores. Existen otros
tipos de asociaciones biolgicas como el llamado
comensalismo (hongos endfitos, Neocallimasticales,
etc.), el amensalismo (produccin de antibiticos) y el
helotismo (lquenes) (6, 7, 8, 9, 10, 11).

SAPROTROFISMO
El papel que tienen los hongos en la
descomposicin de la materia orgnica derivada de
plantas y animales es de vital importancia en el
reciclamiento de los nutrientes. Su mecanismo de
descomposicin y absorcin de nutrientes en las hifas
conlleva posteriormente a la obtencin de estos
nutrientes por parte de otros organismos,
principalmente plantas, una vez que la hifa muere.
Estas actividades de los hongos representan
un enorme impacto en la naturaleza y por
consiguiente en las actividades humanas. Los hongos
al ser descomponedores primarios en los ecosistemas
no permiten que se acumule el material muerto y por
lo tanto el reciclamiento de los nutrientes sera
limitado. Un caso en particular es la lignina y la
celulosa, componentes principales de las paredes
celulares de las plantas, responsable de la dureza en la
madera, la cual solo puede ser degradada por ciertos
hongos del grupo de los basidiomicetos quienes llegan
a utilizar alrededor de 12 diferentes enzimas para
degradar la lignina. Algunas de estas especies son
consideradas de importancia por su actividad
lignoceluloltica, ya que muchos de los materiales de
madera empleados por el hombre son atacados y
destruidos por estos hongos. Aunque la
descomposicin de un tronco llegue a involucrar varias
especies creciendo en un mismo tiempo o en sucesin
su papel ecolgico preciso de cada una resulta ser
desconocido pero se relaciona directamente con sus
capacidades enzimticas. Los diferentes estados
sucesionales y grupos de hongos que se presentan en
la degradacin del estircol son los que ms se han

48

estudiado y por consiguiente son los mejor conocidos.
Inicialmente los grupos de hongos mucorceos
(zigomicetos) son los primeros en aparecer, ya que sus
capacidades enzimticas solo pueden degradar
azucares simples; los ascomicetos son capaces de
degradar compuestos celulsicos y finalmente los
basidiomicetos que son capaces de degradar la lignina.
Adems de la sucesin en la que est involucrada su
maquinaria enzimtica, los hongos presentan rangos
de temperatura en la cual su desarrollo es ptimo.
Tenemos a los termfilos (crecen hasta temperaturas
de 60C), p.ej. Rhizomucor pusillus, Phanerochaete
chrysosporium, entre otros. Los mesfilos (20-35C)
que es donde se encuentra la gran mayora de las
especies fngicas y finalmente los psicrfilos (menos
de 20C) que encontramos en zonas alpinas o cercanas
a los polos (6, 9).

Hongos del Suelo
Los hongos estn representados por una gran
proporcin en la biomasa de los suelos mayor an que
la de los invertebrados, protozoarios y bacterias. Se
llega a estimar en casi un 70% del total de la materia
viva en una muestra de suelo. El papel que juegan los
hongos del suelo en la descomposicin de la materia
orgnica, contribuye al mantenimiento de una
estructura favorable para el desarrollo de los sistemas
radiculares de las plantas (6, 12).
Los hongos no se encuentran distribuidos al
azar en el suelo, presentan patrones de zonacin
vertical con representantes de diferentes especies a
distintas profundidades. Estos patrones estn
correlacionados, por ejemplo, con diferentes estadios
de degradacin de la hojarasca (humus), las zonas en
donde se encuentren creciendo ya sean races de
plantas herbceas o de rboles. Los nichos en donde
se encuentran mejor representados es alrededor de
las races (rizosfera) y sobre las races (rizoplano), ya
que los exudados de las races componen un medio
favorable para el desarrollo no solo de hongos, sino en
general de microorganismos. Muchos de los hongos
que se encuentran asociados a las races son
saprtrofos, pero tambin se pueden encontrar
parsitos y micorrizgenos (simbiontes). Por otra parte
los hongos representan la principal fuente de
alimentos de colmbolos y algunos nematodos. Si su
papel en las cadenas trficas se interrumpiera muchos
otros organismos no podran sobrevivir (12).
Los hongos no solo benefician a otros
organismos que viven en el suelo, en el caso de los
hongos micorrizgenos se ha visto que stos ayudan
al mejoramiento de la estructura del suelo, dando
estabilidad y funcionalidad a ste. Con base a lo
anterior se ha sugerido el uso de estos hongos dentro
de las prcticas de conservacin de suelos, con la idea
de minimizar la erosin y mantener la fertilidad de los
suelos (6, 12).
Para su estudio las esporas resultan ser, en la
mayora de los casos, indispensables, sin embargo
muchas de las especies aisladas del suelo no forman
esporas en cultivo por lo que es difcil su
determinacin, excepto con las nuevas herramientas
para la obtencin de datos moleculares.
Se han usado varias tcnicas en el estudio de los
hongos del suelo in situ. Aun as resta mucho por
estudiar para tener una mnima visin de la diversidad
fngica en el suelo.

INTERACCIONES CON OTROS ORGANISMOS

Algas
Los quitridiomicetos incluyen numerosos
parsitos de diatomeas y otras especies de algas
microscpicas de agua dulce, causando serias
mortandades en las poblaciones de stas. Las especies
marinas tambin se ven afectadas. Con respecto a los
hongos, encontramos una gran diversidad de
ascomicetos de los cuales muchos son saprtrofos y
otros pocos presentan asociaciones simbiticas (p.ej.
Mycophycias ascophylli (ascomiceto) en Ascophyllum y
Pelvetia (ambas Phaeophyceae); Aspergillus sidowii
parsito de corales, etc.). De mayor importancia son
las asociaciones simbiticas mutualistas (o en algunos
casos helotistas) de hongos y algas (cianfitas o algas
azules y clorofitas o algas verdes) llamadas Lquenes,
en las que encontramos cerca de 13 500 especies de
hongos involucrados, casi una quinta parte de los
hongos conocidos (13).

Animales
Algunos de los hongos benficos asociados
con animales vertebrados son los quitridiomicetos
anaerbicos (p.ej. Neocallimastix) los cuales
contribuyen en el proceso digestivo de rumiantes
(vacas, ovejas y elefantes) (1).
Los hongos son tambin fuente de alimento para
muchos insectos e invertebrados que se alimentan de
los esporomas de hongos macroscpicos (6).
El caso de las termitas y hormigas cultivadoras
de hongos son ejemplos de una especiacin muy
puntual. Estos insectos se encargan de transportar
material lignocelulsico dentro de sus nidos en donde
inoculan al hongo sobre este material para que ste
crezca y se alimenten de el. Algunos colepteros del
gnero Platypus cultivan hongos de los gneros
Fusarium, Ceratocystis, Verticillium y Pichia, de los

49

cuales se alimentan sus larvas y van degradando la
madera de los rboles en donde el escarabajo hace sus
galeras. Se han realizado estudios en bosques
tropicales en donde la mitad de los escarabajos
colectados son consumidores de hongos, adems de
esto se ha detectado que los hongos tienen un papel
importante en la digestin de la lignina por parte de
las termitas y otros invertebrados habitantes y
consumidores de la madera (11).
Tambin tenemos los casos de los hongos
tricomicetos que se encuentran como comensales en
el tracto digestivo de algunos insectos y los
Laboulbeniales, pequeos ascomicetos parsitos
restringidos de ciertos escarabajos. Los
Entomophthorales incluyen a hongos patgenos de
insectos, que junto con ciertos hongos deuteromicetos
(p.ej. Metarhizium) han sido usados como agentes
biolgicos para el control de insectos. Los hongos
atrapa-nematodos como Arthrobotrys y Dactylaria
producen una estructura (como anillos o trampas
pegajosas) para capturar y matar nemtodos, los
cuales son penetrados por el hongo el cual se alimenta
de el (1, 2, 3).

Bacterias
Muchas bacterias estn ligadas a los hongos
en procesos de descomposicin, dentro y alrededor de
las races de plantas e incluso viven dentro de los talos
liqunicos. Muy pocas especies causan enfermedades
en basidiomas (p.ej. Champin Agaricus bisporus) (1,
2, 3, 15).

Plantas con flores y helechos
Algunos hongos ayudan en el crecimiento de
la gran mayora de las plantas. Las races de stas y las
hifas o algunas otras estructuras fngicas tienen un
estrecha asociacin conocida como micorriza. Estas
micorrizas proveen importantes nutrientes a la planta,
tales como fsforo y nitrgeno, sin los cuales las
plantas tendran un crecimiento escaso. Adems de
esto el hongo le confiere una mayor superficie de
absorcin a las races con sus hifas. En contraparte el
hongo obtiene de la planta azucares simples
producidos por las plantas durante la fotosntesis.
La evolucin de las plantas est ligada
fuertemente a los hongos. Las primeras plantas
terrestres ya tenan asociaciones tipo micorriza actual
en sus races primitivas y esta asociacin ha
coevolucionado a lo largo del tiempo. Se ha llegado a
suponer que en un principio las plantas parasitaron
a los hongos para poder invadir el medio terrestre. En
la actualidad el 85% de las especies de plantas tienen
una asociacin micorrizgena. Existen dos tipos
principales: Ectomicorrizas, en donde el hongo
envuelve con un manto a la raz, y sus hifas penetran
los espacios intercelulares de la planta (Red de Hartig);
son caractersticas de zonas templadas y boreales y las
Endomicorrizas, en donde el hongo se encuentra
principalmente dentro de las clulas de la raz;
predominantemente las encontramos en las zonas
tropicales y en plantas no arbreas. Las ectomicorrizas
estn formadas principalmente por hongos que
producen basidiomas (hongos macroscpicos) como
los Agaricales, Boletales y Russulales, as como
tambin algunos ascomicetos. Algunos de stos estn
restringidos a especies particulares de rboles. Dentro
de las endomicorrizas las ms comunes son la
micorriza arbuscular (MA) y la vesiculo-arbuscular
(MVA), formadas por Endogonales (zigomicetos) y
Glomales (glomeromicetos), en los cuales las hifas
(haustorios) penetran las clulas de la raz para
absorber nutrientes. La planta a su vez obtiene
nutrientes por la degradacin de estas hifas dentro de
las clulas de la raz (10, 12, 15).
En muchos casos sin la presencia del hongo la
planta no puede sobrevivir. Las orqudeas son uno de
estos casos. Desde la germinacin de la semilla de las
orqudeas, ya debe estar presente un hongo
micorrizgeno, ya que la orqudea no tiene la
suficiente reserva de alimento (cotiledones) para un
buen desarrollo inicial.
Los hongos llamados endfitos viven dentro
de los tejidos de las hojas y otras partes de las plantas
sin causar un dao aparente (comensales). Producen
ciertos compuestos txicos que actan como
insecticidas y ayudan a la planta a evitar la herbivora.
Se ha mencionado que por cada especie de planta
existen 5 especies de hongos asociadas ella (4).
Muchos otros hongos son parsitos de plantas, como
por ejemplo las especies que atacan a los cereales, los
cuales ao con ao tienen efectos desastrosos en la
agricultura. Se ha estimado que un 10% de la
produccin mundial de alimentos se ve afectada por
plagas de hongos.
En este aspecto encontramos que muchas de
ellas solo son saprobias y causan dao local, mientras
que otras son parsitas y causan enfermedad en todo
el organismo. Muchos grupos de hongos solo son
conocidos como patgenos obligados de plantas (p. ej.
Erysiphales, Urediniales). Los efectos causados por
hongos en plantas pueden ser devastadores. La gran
migracin Irlandesa del siglo XIX a los Estados Unidos
se debi a Phytophthora infestans un organismo
anteriormente clasificado como hongo (Oomycetes,
actualmente en el Reino Chromista) parasit a los
cultivos de la papa y al ver perdida sus cosechas

50

durante casi 4 aos, los pobladores de este pas
optaron por migrar a Amrica. En algunos casos se han
utilizado hongos fitopatgenos como agentes de
biocontrol (14).

Hongos
Los hongos interactan con otros hongos en
una gran variedad de niveles. Estas interacciones
pueden ocurrir an cuando no existe contacto fsico y
solo se lleva a cabo al hacer difundir sus metabolitos
inhibidores fuera de la hifa. Estos antagonismos estn
bien representados en la naturaleza y nos explica el
por qu algunos hongos solo crecen en cultivos puros
(p.ej. Chaetomium). Se ha estimado que existen cerca
de 3000 especies de hongos que crecen sobre o en
otros hongos. La biologa de stos hongos fungcolas
es por lo general desconocida, especialmente en las
especies encontradas en los trpicos. Ejemplos de
estos hongos fungcolas tenemos a Trichoderma,
Arthrobotrys, Piptocephalis, Hypomyces (y sus estados
anamorfos como Cladobotryum). Estos ltimos junto
con Mycogone perniciosa son causantes de
enfermedades de los esporomas del champin. En los
talos liqunicos tambin se han encontrado hongos
fungcolas (15).

Virus
Los Virus estn presentes en muchos hongos,
pero han sido poco estudiados. La mayora no causan
enfermedades pero se ha llegado a observar que en
los hongos fitopatgenos que presentan estos virus, su
patogenicidad se ve aumentada (p.ej. Hypovirus y
Cryphonectria parasitica), as como tambin se conoce
al virus llamado Barnavirus el cual puede causar
enfermedades en los basidiomas de los championes
(diversas especies del gnero Agaricus) (15).

LOS HONGOS EN LA SALUD HUMANA
Estos organismos aunque incospicuos juegan
un papel importante en la bisfera, muchos de los
cuales pueden llegar a afectar la salud del hombre por
diferentes vas:
Creciendo sobre los humanos causando
enfermedades (micosis)
Contaminacin de alimentos por metabolitos
txicos de hongos (micotoxinas)
Consumo de hongos txicos
Propagacin de partes fngicas causando
alergias respiratorias.

Los hongos que causan enfermedades pueden
estar en tres niveles: cutneos o superficiales,
subcutneos y sistmicos. Existen alrededor de 40
hongos queratinolticos especializados que causan
micosis cutneas, presentes en pelo y piel. Las
especies que estn involucradas en micosis mas graves
son difciles de tratar. En algunos casos los hongos se
han especializado en crecer en los pulmones como el
caso de Pneumocystis carinii el cual causa la muerte
por neumona en pacientes inmunosuprimidos. Un
amplio rango de hongos son oportunistas, y por lo
tanto tambin se presentan en pacientes
inmunosuprimidos, como es el caso de Aspergillus,
Candida y Cryptococcus (16).
Tambin son conocidos por ser productores
de metabolitos secundarios, muchos de los cuales
tienen propiedades antibiticas contra bacterias e
incluso hongos. Algunos de estos compuestos son
txicos para los humanos y otros mamferos. Estos
compuestos conocidos como Micotoxinas aisladas de
hongos de crecimiento rpido como Fusarium y
Penicillium, crecen en alimentos almacenados (p.ej.
granos almacenados). Se conocen cerca de 200
micotoxinas producto de por lo menos 150 hongos
distintos, donde cada ao se siguen descubriendo
nuevos tipos (17).
Los hongos utilizan sus esporas como un
medio de dispersin. En ascomicetos y basidiomicetos
las ascosporas y basidiosporas son expulsadas al aire.
Las esporas algunas veces pueden ser acarreadas
desde Europa hasta Amrica, cruzando el ocano
Atlntico. Se tiene registrado el dato sobre
concentracin de esporas que se alcanz en Cardiff,
Reino Unido, y fue de cerca de 161 000 esporas por
metro cbico. Un hongo comn presente en los
bosques Ganoderma applantum puede llegar a
descargar 30 000 000 000 esporas al da, de mayo a
septiembre 4 500 000 000 000, tan solo 2.5 cm. de
dimetro de una colonia de Penicillium puede producir
400 000 000 de esporas. Concentraciones extremas
pueden causar serias alergias llegando a ocasionar
sintomatologas crnicas (15, 18).
En conclusin los hongos han tenido y
continan teniendo un enorme impacto en el mundo,
aunque muchos de ellos son inconspicuos para
nosotros sus actividades son de gran importancia.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA

1. Alexopoulos CJ, Mims CW & Blackwell M.
Introductory Mycology. New York: John Wiley
& Sons, Inc.; 1996.
2. Carlile MJ & Watkinson SC. The Fungi.
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Coevolution of Fungi with Plants and Animals.
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12. Gonzlez MCA, Gutirrez MC & Wright S.
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suelo y su estabilidad. TERRA
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18. Smith EG. Sampling and Identifying Allergenic
Pollens and Molds. San Antonio, Texas:
Blewstone Press/Allergenco; 1990.

53

PARTE II. GENERALIDADES DE MICOLOGA MDICA
CAPTULO 9
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD EN HONGOS PATGENOS HUMANOS
Conchita Toriello

De 1,500,000 especies fngicas estimadas en
el mundo, solamente entre 150 y 400 han sido
identificadas como patgenas para el humano.
Algunas especies pueden llegar a ser patgenas, como
es el caso de Candida y Malassezia, las cuales se
encuentran adaptadas al hospedero humano sin
causarle necesariamente enfermedad. La gran mayora
de las especies fngicas patgenas se encuentran
normalmente en el ambiente externo al hospedero
humano y slo en ocasiones, de forma accidental,
pueden penetrarlo y provocarle una infeccin, pero en
todo caso, el hombre no forma parte del ciclo natural
de vida de estos microorganismos. Entonces, dnde
han aprendido las especies fngicas a contender con
las defensas del hospedero, provocndole un dao
que muchas veces puede ser mortal? El potencial
patognico de estas especies probablemente ha sido
adquirido en sus nichos ambientales, donde deben
competir con bacterias por diversos nutrientes,
teniendo que enfrentarse con diferentes pH,
osmolaridades y temperaturas, aspectos todos que
pueden ser similares a los del hospedero humano, y
hasta tienen que lidiar con diversos depredadores
como amebas u otros.
Es en este contexto, cuando las especies
fngicas patgenas del hombre sobreviven en un
nicho ecolgico particular donde probablemente han
podido adquirir su potencial pernicioso para
contender con el ambiente hostil al que se enfrentan
al penetrar al hospedero humano. En esta breve
comunicacin se tratar de explorar algunos de estos
mecanismos de patogenicidad que presentan los
hongos causantes de enfermedad en el ser humano.
En la actualidad, las definiciones recientes
para tratar sobre patognesis microbiana estn
basadas en la habilidad de los microorganismos para
causar dao. Esta patognesis microbiana incluye tres
principios: en primer lugar, requiere la interaccin
entre dos entidades, un hospedero y un
microorganismo; en segundo lugar, que el resultado
relevante de la interaccin sea el dao al hospedero, y
en tercer lugar, que el dao ocurra por factores del
microorganismo, por factores del hospedero, o por
ambos.
La enfermedad ocurre cuando el hospedero
presenta dao suficiente para alterar la homeostasis.
El dao puede ser de diferentes tipos. Entre muchos
otros, a nivel celular incluye necrosis, oncognesis, y
apoptosis; a nivel de rganos y tejidos incluye
inflamacin, malignidad, y fibrosis; a nivel molecular,
mutaciones, similitud antignica, rompimiento de
inmunoglobulinas. El dao puede estar mediado ya
sea por el patgeno o por el hospedero. Para los
patgenos fngicos el status inmunolgico del
hospedero es un determinante puntual en la
resolucin de la infeccin. El definir la patognesis
microbiana en funcin del dao al hospedero, permite
la inclusin de diferentes variables que afectan la
relacin hospedero/patgeno. Bajo este punto de
vista, la virulencia es una propiedad del patgeno,
modulada por la susceptibilidad y resistencia del
hospedero.
Dentro del marco de dao/respuesta de la
patognesis microbiana de Casadevall & Pirofski (1999,
2001, 2003, 2008), a continuacin se presentan las
definiciones propuestas por ellos para los trminos
arriba mencionados:
Microorganismo patognico: Aquel que tiene
la capacidad para causar dao al hospedero;
esta definicin engloba tanto a los patgenos
clsicos como a los oportunistas; el dao al
hospedero puede resultar de la accin directa
del patgeno o de la respuesta inmune del
hospedero. Aqu se incluyen seis clases de
patgenos dependiendo de la respuesta
inmune del hospedero.
Virulencia: La capacidad relativa de un
microorganismo para causar dao en el
hospedero.
Factor de virulencia (o determinante): El
componente de un microorganismo que
54

causa dao en el hospedero; puede incluir
componentes esenciales para su viabilidad.

Estos conceptos actuales sobre la patogenicidad y
virulencia, tomados como fenmenos que reflejan
dao al hospedero resultante de la interaccin
hospedero/microorganismo, engloban tanto a los
microorganismos que habitan libremente en la
naturaleza y causan enfermedad en hospederos con la
inmunidad intacta, como a los oportunistas que
causan enfermedad en hospederos con inmunidad
comprometida, ya que la clase de microorganismo va
depender del tipo de respuesta inmune del
hospedero, desde una respuesta dbil a una muy
fuerte. En las secciones posteriores se ejemplificar
con hongos especficos cmo esta interaccin
hospedero/microorganismo que refleja dao al
hospedero puede conducir o no a la enfermedad.
La virulencia de un microorganismo
solamente deviene relevante en el contexto de su
interaccin con un hospedero susceptible, por lo que
se vuelve un fenotipo complejo dependiente tanto del
microorganismo como del hospedero. Los factores de
virulencia poseen innumerables papeles, entre otros,
la adhesin a las clulas del hospedero, su invasin
favoreciendo el crecimiento microbiano en el
hospedero para evadir su respuesta, inhibicin de la
fagocitosis, y regulacin de la capacidad para la
sobrevivencia intracelular. En muchas ocasiones, estos
factores pueden estar regulados por la expresin de
mltiples genes, ya que a veces, por ejemplo, en
Candida albicans el fenotipo de virulencia requiere de
mltiples genes, ya que un solo gen es insuficiente
para determinar la virulencia.
Entre los mltiples mtodos para estudiar factores
de virulencia se encuentran los siguientes:
Obtencin de mutantes deficientes en un
factor a estudiar, por luz UV o por
mutagnesis qumica. La principal desventaja
del manejo de este tipo de mutantes, consiste
en que pueden presentar no solamente la
deficiencia del factor estudiado, sino otros
desconocidos.
Sistemas de transformacin de DNA (acetato
de litio, electroporacin), marcadores
seleccionados, expresin diferencial de genes,
secuenciacin genmica, inactivacin de
genes, entre otras.
Las desventajas de estas estrategias consisten en que
cada evento de transformacin puede producir
eventos mutagnicos en sitios cromosmicos
desconocidos. Cuando el gen reconstituido es
reemplazado, ya sea ectpicamente o en su sitio
endgeno, la cepa reconstituida puede ser que nunca
recupere el status de virulencia exacto a la cepa
silvestre, ya sea porque hubieron otras mutaciones al
azar por la transformacin, o el gen no fue
reemplazado o expresado exactamente en la cepa
reconstituida, cuando se compara con la cepa
silvestre.
Para poder establecer el papel biolgico de
cada gen estudiado es importante contar con un
sistema gentico de validacin, entre ellos, la
disrupcin, delecin, y/o silenciacin, en mutantes, y
su comparacin con cepas parentales en modelos
experimentales. De ah la relevancia de los postulados
moleculares de Koch propuestos por Falkow (1988)
para establecer si un gen est involucrado en la
virulencia microbiana. stos son los siguientes:
El fenotipo o la propiedad que se est
investigando debe estar asociado a miembros
patgenos de un gnero o cepas patgenas
de una especie.
La inactivacin especfica del gen o grupo de
genes que estn asociados con el carcter
presuntivo de virulencia debe conducir a una
prdida cuantificable de sta.
La reversin o reemplazo allico del gen
mutado debe conducir a la restauracin de la
patogenicidad.
Para poder poner en evidencia si el factor estudiado es
relevante en la virulencia de un microorganismo, se
debe contar con un modelo experimental donde se
pueda ensayar este factor in vivo. Entre los mltiples
parmetros a considerar en un modelo experimental
se encuentran: a) Dosis de conidios infectantes para
producir letalidad (DL50); b) Tratamientos
inmunosupresivos que aumentan la susceptibilidad del
animal; c) Tipo y cepa de animal, dependiendo del
hongo a estudiar; d) Va de inoculacin; e)
Determinacin en el tejido animal de los propgulos
fngicos, ya sea por unidades formadoras de colonias,
o por la determinacin de quitina que correlaciona con
la biomasa fngica y refleja el crecimiento in vivo.
Hasta en aos recientes se ha comenzado a
estudiar sistemticamente los mecanismos de
patogenicidad en los hongos patgenos para el
hombre, sobre todo con tcnicas de biologa
molecular. En esta comunicacin se abordarn
solamente algunos hongos, en los cuales se han
estudiado un gran nmero de componentes de hongos
como probables factores de virulencia.

Aspergillus fumigatus
Este hongo es uno de los ms ubicuos en la
naturaleza que juega un papel relevante en los ciclos
55

del nitrgeno y carbono con una gran esporulacin.
Actualmente con el aumento de pacientes
inmunosuprimidos y la agresividad de las terapias
modernas de inmunosupresin, A. fumigatus produce
patologas frecuentes e infecciones fatales como
aspergilosis broncopulmonar alrgica, aspergiloma y
aspergilosis invasiva pulmonar (Tabla 1), que se han
convertido en las causas ms comunes de morbilidad y
mortalidad fngica en los pases industrializados. La
aspergilosis invasiva es ahora la mayor causa de
muerte en los centros de tratamiento de leucemia, de
transplantes de mdula sea, y unidades de
transplantes de rganos.

Tabla 1. Algunas patologas importantes causadas por Aspergillus fumigatus
Enfermedad Estado
inmune
Crecimiento
micelial
Severidad
Alergia Inmunocompetente

-

Aspergiloma
Aspergilosis
broncopulmonar
alrgica
Inmunocompetente + +
Aspergilosis invasiva Inmunocomprometido

+++ +++*
* 50-100% mortalidad en pacientes con leucemia o con transplantes infectados con Aspergillus. Modificado de Latg, 2003.

Existen a la fecha numerosos genes y
protenas investigados y asociados a la virulencia de A.
fumigatus. Entre algunos de ellos estudiados como
factores de virulencia putativos, se mencionan:
Adhesinas. Protenas de superficie que promueven
la interaccin de las clulas fngicas con las clulas del
hospedero. Los conidios de Aspergillus estn
recubiertos de protenas hidrofbicas, que pueden ser
observadas en microscopa electrnica como varillas
(rodlets). Estas hidrofobinas son protenas de
superficie activas producidas por hongos filamentosos
que se encuentran asociadas al crecimiento areo. Ya
se clon el gen RODA que codifica para estas
protenas, y se obtuvo una mutante sin este gen. Los
conidios de esta mutante no se unen a protenas
hidrofbicas como albmina y colgena, pero si se
unen a otras protenas del hospedero como laminina y
fibringeno. En un modelo animal de aspergilosis
invasiva, la mortalidad fue comparable entre la cepa
parental y la mutante sin varillas externas, sin
embargo, la respuesta inflamatoria fue menor en la
mutante rodA. Esta protena hidrofbica podra jugar
un papel en la interaccin hospedero/parsito, pero
esta interaccin no aparenta ser esencial para la
virulencia fngica. Se han identificado seis
hidrofobinas en el genoma de A. fumigatus: RodAp,
RodBp, RodCp, RodDp, RodEp y RodFp.
Pigmento. El conidio posee una capa externa densa,
pigmentada, adyacente a una capa de varillas
(rodlets). El pigmento del conidio es sintetizado a
travs de la va del dihidroxinaftaleno melanina-DHN.
Se han clonado seis genes (PKSP/ALB1, AYG1, ARP1,
ARP2, ABR1, y ABR2) que codifican para diferentes
enzimas en la va del DHN para sintetizar la melanina.
Desde el punto de vista de la virulencia, el gen
PKSP/ALB1, que codifica para una sintasa de poliktido
y cataliza el primer paso en esta va, es el ms
interesante. Las cepas mutantes (pksP/alb1
-
) muestran
conidios lisos con superficie blanca y muestran una
virulencia reducida en modelos murinos.
Molculas txicas. a) producen la muerte de las
clulas del hospedero (RNasa de 18 kDa, conocida
como restrictocina ASPF1, cuyo gen ASPF1 ha sido
clonado); b) producen lisis de eritrocitos (hemolisina
de 30 kDa); y c) producen inmunosupresin
(metabolitos secundarios como la gliotoxina). Todava
hacen falta mltiples ensayos para elucidar el papel de
estas molculas en la patogenicidad de A. fumigatus.
Enzimas. Pueden intervenir de diferentes maneras,
a) Promocin de la colonizacin de la matriz del
pulmn y/o degradacin de factores humorales (serina
proteasa de 33 kDa, aspartil proteasa de 38 kDa,
metaloproteasa de 40 kDa, dipeptidil peptidasas de 88
y 94 kDa); b) Como antioxidantes durante la
fagocitosis (catalasas de 350 kDa, superxido
56

dismutasas de 27 y 67 kDa); c) Provocando dao
epitelial (fosfolipasas).
En la tabla 2 se pueden observar algunas
molculas de este hongo que se han analizado
genticamente. Hasta ahora, ninguna de ellas se ha
podido involucrar de manera directa en la patognesis
en infecciones inducidas experimentalmente.

Tabla 2. Algunas molculas de Aspergillus fumigatus con un papel putativo en la virulencia
Categora Molcula
(genes)
Papel in vivo Mutante
Varillas de superficie
(rodlets)
Hidrofobinas
(rodA/hyp1
rodB)
Adhesin
Evasin de la respuesta inmune
Si
Pigmentos Melanina-DHN
(pksP/alb1)
Inhibicin fusin de lisosomas Si
Molculas txicas Ribonucleasa
(mitF/asp f1/res)
Hemolisina (aspHS)
Gliotoxina
Muerte celular hospedero

Lisis eritrocitos
Citotoxicidad
Si

No
No
Enzimas Serina proteasa (alp)
Proteasa asprtica (pep)
Metaloproteasa (mep20)
Dipeptidilpeptidasas
(dppIV, dppV)

Catalasa especfica de
conidios (catA),
de hifas (cat1/catB, cat2)
superxido dismutasas
(sod/asp f6)

Fosfolipasas B (plb1, plb2,
plb3)

Promocin de la colonizacin de la
matriz pulmonar y/o degradacin
de factores humorales,
destruccin tisular

Proteccin contra especies
reactivas de oxgeno (ROS)

Proteccin contra ROS
Hipersensibilidad tipo 1

Destruccin tisular, invasin
(lecitina)
Si
Si

Si

No

Si

Si

No

Alergenos Toxinas, glicoprotenas,
enzimas, etc.
(asp f1 a asp f23)
Hipersensibilidad tipo 1
Modificado de Latg, 2001 y de Rementeria et al., 2005.

Por otro lado, se debe mencionar el
descubrimiento de biofilms en este hongo, al estudiar
el comportamiento del micelio en condiciones
estticas en medio de agar, y condiciones de agitacin
en cultivos sumergidos. El micelio areo formado en
las condiciones estticas mostr canales intercelulares
y una matriz extracelular compuesta de
galactomanano y -1,3 glucano. Tambin se
observaron a las hifas cubiertas de un muclago, que
fue asimismo reportado en las hifas de una
aspergilosis pulmonar en un modelo murino
experimental, lo que podra sugerir un papel en la
patognesis.
A pesar que ya se han clonado los genes que
codifican para la mayora de las enzimas mencionadas,
y se han obtenido mutantes deficientes en la
expresin de estos genes, hasta la fecha, no se ha
identificado un solo factor de virulencia esencial para
el desarrollo de A. fumigatus en el pulmn. Los datos
57

experimentales acumulados hasta ahora sugieren que
la virulencia del hongo podra ser polignica
(multifactorial), por lo que la estrategia del anlisis de
la delecin de genes nicos no sera adecuada, a
menos que se identificara un gen regulador que
controlara un grupo de genes involucrados en la
patognesis.

Candida albicans
Este hongo es un comensal del cuerpo
humano, que dependiendo de las condiciones del
ambiente que lo rodea, puede causar desde leves
infecciones cutneas, hasta candidosis sistmicas
fatales en cualquier rgano, en pacientes
inmunocomprometidos. Esta versatilidad de patologas
depende de su habilidad de sobrevivir como comensal
en diferentes sitios anatmicos del ser humano. Entre
otros muchos factores, esta habilidad de Candida de
adaptarse a mltiples diferentes presiones del
ambiente, puede ejemplificarse con su adaptacin a
un rango de extremos fisiolgicos como el pH. En el pH
neutro de la sangre o tejidos, este microorganismo
expresa el gen PHR1, cuya funcin est asociada a la
sntesis de pared celular, y su expresin ptima es a
pH neutro, mientras que en el canal vaginal, la
expresin de PHR1 se apaga, y otro gen regulado por
pH (PHR2) provee una funcin similar pero a un pH
cido.
Al igual que Cryptococcus neoformans, su
incidencia ha aumentado debido a la pandemia
mundial de SIDA. Es uno de los hongos patgenos del
hombre, donde se puede encontrar una amplia
bibliografa concerniente a todos sus aspectos, desde
morflogicos, fisiolgicos, bioqumicos, hasta estudios
complejos de gentica y biologa molecular. Entre
muchos otros, se mencionarn aquellos atributos que
se han observado asociados a su virulencia.
Adhesinas. El sistema de interaccin se basa en el
tipo de adhesina (manoprotena, manana, u otros), y
en la naturaleza del ligando de la clula del hospedero.
Entre ellas: a) manoprotena de superficie con
actividad tipo lectina hacia clulas epiteliales
(vaginales y bucales) con ligandos de superficie
glicosdicos con residuos terminales fucosil o N-
acetilglucosamina; b) manoprotena-CR2/CR3 que
imita los receptores de complemento de clulas de
mamferos con respecto al reconocimiento de
ligandos. Esta protena de C. albicans reconoce
ligandos con la secuencia de aminocidos arginina-
glicina-cido asprtico como en iC3b, fibringeno,
laminina y fibronectina. Esta sera una interaccin
protena/protena. c) oligosacrido de manana factor
6, del cual no se conoce la naturaleza del ligando de la
clula del hospedero. d) Quitina, la cual se sugiere que
tambin puede tener una funcin de adhesina, pero
no se conoce la naturaleza del ligando del hospedero.
e) Manoprotena reconocida por un receptor manosil
de macrfagos esplnicos. Esta interaccin
corresponde al oligosacrido (Candida)/protena
(macrfago)(Tabla 3).
Actualmente, tres genes, ALA1, ALS1 y HWP1,
que codifican para protenas con propiedades de
adherencia y consistentes con la unin al -1,6 glucana
de la pared celular de C. albicans, han contribuido al
conocimiento de la topologa de las
adhesinas/protenas. Una adhesina de tubos
germinales e hifas, Hwp1, se adhiere a las clulas
epiteliales bucales, por un mecanismo de adhesin no
convencional, a travs de una transglutaminasa.

Tabla 3. Adhesinas de Candida albicans y C. glabrata

Adhesina Ligando Fenotipo mutante
a

Otros
Adherencia in Vitro Virulencia
b

Als1p CEOH, endo Reducida Reducida Protenas con secuencias parecidas
a aglutininas
Ala1p (Als5p) FN NR NR Protenas con secuencias parecidas
a aglutininas
Hwp 1p CEOH Reducida Reducida Adherencia estabilizada, sustrato
TGasa
Int1p Epitelial Reducida Reducida Protena parecida a una integrina
Mnt1p CEOH Reducida Reducida Transferasa tipo 1 manosil
a
= Comparado con clulas parentales, cepas heterocigotas o reconstituidas.
b
= Modelo murino con diseminacin hematgena.
CEOC = clulas epiteliales orales humanas; FN = Fibronectina; NR = No realizado

58

Enzimas. Las clulas microbianas poseen enzimas
hidrolticas constitutivas e inducibles que destruyen o
alteran los constituyentes de las clulas del hospedero
para promover su invasin a los tejidos. Las enzimas
hidrolticas secretadas extracelularmente por C.
albicans consideradas de manera significativa en su
patognesis son: aspartil proteinasas secretadas (Sap)
que hidrolizan uniones peptdicas, fosfolipasas (PL)
que hidrolizan fosfolpidos y lipasas (Lip). Una elevada
actividad hidroltica con amplia especificidad de
sustratos se ha encontrado en diversas especies de
Candida, pero de manera considerable en C. albicans.
Esta actividad hidroltica se ha atribuido a familias
multignicas con al menos diez miembros para Saps y
Lips y diversos miembros para las PL.
Aspartil proteinasas secretadas (SAP) Esta
actividad tambin ha sido encontrada in vitro en la
mayora de otras especies patgenas de Candida, por
ejemplo, C. dubliniensis, C. tropicales y C. parapsilosis.
Tambin es relevante para el establecimiento de
infecciones en la mucosa por C. dubliniensis. Estas diez
isoenzimas de proteinasas (Sap1 a Sap10) poseen
diferentes pHs ptimos con un rango de actividad
proteoltica entre pH 2.0 a 7.0, lo que es esencial para
el hongo cuando infecta ya sea la mucosa vaginal (pH
cido) o la cavidad oral (pH neutro). Hasta ahora se
han identificado diez genes SAP localizados en cinco
distintos cromosomas. Diferentes genes SAP son
expresados en candidosis sistmicas y localizadas y
parecen tener diversos papeles durante los distintos
tipos de infecciones.
Para determinar la relevancia de estas
actividades enzimticas en la virulencia de Candida, se
han utilizado inhibidores de proteinasas (i.e. pepstatin
A) y se observ una reduccin de sta en modelos in
vitro de candidosis oral, cutnea y vaginal usando
epitelio o epidermis reconstituidos. Tambin se
demostr que los inhibidores de proteinasas de HIV
eran capaces de inhibir la actividad de las SAP,
mostrando un efecto protector durante infecciones
experimentales de mucosas y epidermis. Adems,
lograron reducir la adherencia de C. albicans a las
clulas epiteliales sugiriendo que la actividad de
proteinasa est involucrada en la adherencia de las
clulas de Candida a las superficies del hospedero.
Este fenmeno fue observado clnicamente en la
disminucin de la prevalencia de candidosis oral en los
pacientes con SIDA tratados con terapia antiretroviral
(HAART: inhibidores de aspartil proteinasas de HIV y
transcriptasa reversa). Estos datos sugieren que las
SAP estn involucradas en los estadios tempranos de
la infeccin por C. albicans.
Fosfolipasas (PL). Este trmino describe un
grupo heterogneo de enzimas que hidrolizan una o
ms uniones de steres en glicerofosfolpidos. Estas PL
han sido descritas tambin para A. fumigatus y C.
neoformans, as como tambin para otras bacterias y
protozoarios. Se han detectado diferentes subclases
de PL para C. albicans, PLA, PLB, PLC y PLD. Hasta la
fecha se han caracterizado y clonado dos genes de PLB
extracelular, PLB1 y PLB2, y tres genes de PL
intracelular, PLC1, PLC2 y PLD. Las funciones de las
fosfolipasas durante las infecciones por C. albicans no
se conocen con exactitud pero han sido implicadas en
la penetracin a las clulas del hospedero, adhesin a
las clulas epiteliales y probablemente en la
interaccin con las vas de transduccin de seales del
hospedero.
Estudios realizados en dos modelos murinos,
el primero de diseminacin hematgena y el segundo
de infeccin oral-intragstrica, con mutantes (delecin
de algunos de los genes), mostraron que la PLB no
produca avirulencia total en el modelo de
diseminacin hematgena, por lo que la patogenicidad
de Candida puede estar regulada por ms de un
determinante. Los resultados en el modelo oral-
intragstrico indicaron que las fosfolipasas pueden ser
crticas tanto en la diseminacin de C. albicans por la
va gastrointestinal como por la va hematgena.
Lipasas (Lip). Las lipasas hidrolizan las uniones
steres en la interfase formada entre la fase insoluble
de triacilglicerol y la fase acuosa donde se disuelve la
enzima. El primer gen de lipasa clonado de C. albicans
se denomin LIP1. A partir de entonces se clonaron y
caracterizaron otros nueve genes (LIP2-LIP10) de esta
familia de lipasas. Tambin se detectaron secuencias
similares de LIP1-10 en otras especies de Candida
como C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei. Los
estudios realizados hasta ahora han mostrado una
gran flexibilidad en la expresin in vitro e in vivo de un
gran nmero de genes LIP, reflejando posiblemente
una amplia actividad lipoltica que podra contribuir a
la persistencia y virulencia de C. albicans en el tejido
humano. Sin embargo, el papel y funcin de las lipasas
durante las infecciones por este hongo todava tienen
que ser elucidadas.
Transicin morfolgica: levadura, seudohifa, hifa.
La transicin de C. albicans de levadura gemante a una
forma micelial, en respuesta a estmulos del ambiente
(i.e. suero, aumento de temperatura) ha sido
considerado relevante para su patogenicidad, a pesar
que hasta la fecha no existen pruebas contundentes al
respecto. Sin embargo, estudios actuales con los
factores de transcripcin CaTup1, CaNrg1, Efg1, Cph1 y
Cph1, demostraron que stos no controlan solamente
59

funciones morfogenticas, sino que tambin regulan
otros genes de virulencia, que incluyen adhesinas,
aspartil proteinasas secretoras, y funciones de
asimilacin de hierro. En consecuencia, las mutaciones
por disrupcin de estos reguladores alteran atributos
de virulencia conocidos, as como la morfognesis de
levadura a micelio, por lo que la virulencia atenuada
de las mutantes efg1, cph1, tup1 y nrg1 no pueden ser
atribuidas solamente a los defectos morfogenticos.
A pesar que en estudios recientes se han
mostrado diferencias fundamentales entre hifas y
seudohifas de C. albicans, como la forma, la
localizacin del primer septo, el anillo de septina y la
divisin nuclear, condiciones ambientales similares
inducen ambos morfotipos, tendiendo a formarse
hifas en las condiciones ms extremas de temperatura
y pH. Ambos morfotipos requieren la operacin de las
vas de seales asociadas al AMPc-Efg1. Estos ltimos
estudios sugieren que las seudohifas podran ser un
estado de transicin entre las levaduras y las hifas, sin
embargo, tambin proponen a las hifas y seudohifas
como estados alternos inducidos por condiciones que
promueven la infeccin. Las seudohifas podran
presentar propiedades biolgicas diferentes a las hifas
con un papel distinto durante una infeccin.
Switch fenotpico. La mayora de las cepas de C.
albicans son capaces de presentar este fenmeno, el
cual da como resultado que se presenten cambios
fenotpicos con alta frecuencia, que afectan una gran
variedad de caractersticas, como son, diversas
morfologas coloniales (blanca/opaca), diferencia en
antigenicidad, sntesis de polipptidos, adherencia,
etc. Este fenmeno representara una estrategia
patognica del hongo, en la generacin de diversidad
fenotpica para poder contender con la gran diversidad
de cambios del microambiente que enfrenta tanto
como comensal y como patgeno.
Tipo de apareamiento (entrecruzamiento).
Solamente hasta 1998 se descubri que C. albicans
(diploide), posee un locus de apareamiento (MTL) con
un alelo MTLa y otro MTL en cromosomas
homlogos. Sin embargo, es hasta recientemente que
se ha demostrado, que para que haya
entrecruzamiento, las clulas homocigticas a y
homocigticas deben de llevar a cabo el phenotypic
switching, o sea el cambio fenotpico, de la fase
blanca a la opaca, y que este fenmeno pudiera estar
relacionado con la patognesis.

Por ltimo, para apoyar que en la interaccin
hospedero/microorganismo, adems de los factores
de virulencia del patgeno, debe de incorporarse la
contribucin del hospedero en la produccin del dao,
se puede mencionar cmo un modelo de Candida
viable intravaginal en humanos condujo a una nueva
hiptesis sobre la inmunopatognesis de la candidosis
vulvovaginal (CVV). Los resultados sugieren que la
mayora de los sntomas asociados a la CVV son
mediados por el hospedero en lugar del hongo, lo que
ha sido por mucho tiempo el paradigma en CVV. La
hiptesis considera que la CVV est asociada a las
seales dadas por la interaccin Candida-clula
epitelial vaginal que promueve una respuesta
inflamatoria (infiltrado de polimorfonucleares) en el
lumen vaginal asociada a los sntomas clnicos
concomitantes; mientras que la resistencia a la CVV
est asociada a la carencia de seales y/o al aumento
de mediadores inmunes no inflamatorios. Esta
hiptesis altera significativamente el paradigma de la
inmunopatognesis de la CVV y CVV recurrente.

Cryptococcus neoformans
Este hongo produce meningoencefalitis
fatales en pacientes con sistemas inmunes
comprometidos, y su incidencia ha aumentado debido
a las infecciones por VIH, donde el 6% de los pacientes
la padecen. Tambin puede presentarse la
enfermedad en individuos inmunocompetentes. Este
basidiomiceto presenta reproduccin sexual (tipos de
compatibilidad MAT y MATa), por lo que se ha
implementado su anlisis gentico, y la biologa
molecular ha permitido el estudio de blancos
moleculares especficos asociados a su virulencia. Es
uno de los primeros hongos causantes de enfermedad
en el hombre, donde se estudiaron factores de
virulencia.
Actualmente, en esta especie fngica se
estudian factores de virulencia que aparecen tener un
uso dual, o sea, la capacidad de conferir ventajas de
sobrevivencia, tanto en hospederos animales como en
el ambiente (Tabla 4). Esta capacidad para la virulencia
en animales puede originarse de presiones selectivas
del ambiente impuestas por organismos como
predadores ameboides o nemtodos. Los resultados
que se encuentren con este hongo, podran proveer de
un paradigma en el conocimiento del origen y
mantenimiento de la virulencia en otros hongos
patgenos que se encuentran en la naturaleza (o
ambiente).

En la actualidad se conocen los siguientes:
Cpsula extracelular de mucopolisacrido
(glucuronoxilomanana). Demostrado por mutantes
acapsuladas (mutagnesis qumica) en modelos
murinos experimentales, y por la clonacin de cuatro
genes (CAP10, CAP59, CAP60, CAP64). La delecin de
60

cualquiera de los cuatro genes, mostr que estos
intervienen en la sntesis de la cpsula, ya que cada
mutante obtenida no present cpsula y se volvi
avirulenta en el modelo murino; la complementacin
de cada gen en el fenotipo acapsulado, restaur la
virulencia. Por lo tanto esta cpsula es un factor de
virulencia clsico, de acuerdo a los postulados
moleculares de Koch modificados por Falkow. Estudios
recientes han descubierto otro juego de genes de
sntesis de la cpsula denominados CAS (CAS1-CAS6).
Esta cpsula polisacardica tiene efectos
directos e indirectos sobre mltiples componentes
tanto de la respuesta innata como adaptativa del
hospedero. Es antifagoctica pero es requerida para la
sobrevivencia intracelular, previene la iniciacin de la
va clsica del complemento, inhibe la respuesta de
anticuerpos, bloquea el reclutamiento de clulas
inflamatorias, disminuye la presentacin de antgeno
en respuesta a la infeccin, altera la coestimulacin y
produccin de citocinas, inhibe la proliferacin de
linfocitos T, y suprime el desarrollo de las respuestas
asociadas a T
H
1.
En estudios actuales se ha sugerido que el
principal polisacrido de la cpsula
(glucuronoxilomanano) puede ser requerido para el
fenmeno, recientemente descrito, de extrusin
fagosomal. Esto sucede en ciertas condiciones, en que
C. neoformans puede salir del macrfago del
hospedero a travs de la extrusin del fagosoma, y
tanto la levadura del patgeno como las clulas del
hospedero permanecen viables y capaces de
propagarse. Este fenmeno indica la existencia de un
mecanismo no reconocido previamente en el cual un
patgeno fngico puede escapar de su confinamiento
intracelular para continuar su propagacin y
posiblemente su diseminacin.
Melanina.. Estos polmeros de alto peso molecular
se denominan de acuerdo a su componente
monomrico. El monmero de la melanina de
Cryptococcus es dihidroxifenilalanina, que es un
producto de la oxidacin de la tirosina, y son referidas
como melaninas DOPA. sta es diferente de la
melanina-DHN de Aspergillus mencionada con
anterioridad. En aos anteriores se obtuvieron
mutantes deficientes en melanina, sin virulencia para
modelos murinos experimentales, demostrando su
relevancia en la patogenicidad de este hongo.
Actualmente, se purific y clon el gen (CNLAC1) de la
enzima lacasa involucrada en la oxidacin de
catecolaminas a precursores de melanina. La delecin
de este gen mostr que la mutante no produca
melanina, y se observ la disminucin de la virulencia
en un modelo murino. El estudio de este gen mostr
asimismo, que ste es esencial para el crecimiento de
la levadura en respuesta a mltiples seales del
ambiente, como el crecimiento del hongo: a 37C pero
no a 24C; a un pH de 7.3-7.4 pero no a pHs menores;
y a pC0
2
del ambiente de 5% pero no a 0.04%.
Cryptococcus neoformans requiere el sustrato
exgeno adecuado para la produccin de la melanina;
el neurotropismo que exhibe podra estar asociado a
su habilidad para utilizar neurotransmisores de
catecolaminas, como la dopamina, adrenalina y
noradrenalina.
La presencia de la melanina puede proteger al
hongo de diversas condiciones del ambiente donde se
encuentra, como extremos de temperatura, luz
ultravioleta, metales pesados, y destruccin por
depredadores. En el hospedero humano se han
descrito varios mecanismos por los cuales la melanina
puede proteger al hongo a resistir su eliminacin.
Entre ellos, la resistencia a la fagocitosis y muerte por
macrfagos, a la muerte por nitrgeno reactivo e
intermediarios de oxgeno, y la alteracin a la
induccin de citocinas.
En aos recientes se demostr que C.
neoformans es capaz de producir melanina en las
infecciones in vivo; hecho que tambin fue mostrado
para otros hongos patgenos como Histoplasma
capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis y Sporothrix
schenckii. Estos datos sugieren que el mecanismo de
proteccin de las melaninas podra funcionar de
manera general al prevenir la eliminacin del hongo
del hospedero.
Tipo de apareamiento (entrecruzamiento) MAT.
El estado teleomorfo (fase sexual) de C. neoformans
fue descrito por primera vez en 1975. Este hongo
posee dos tipos de apareamiento, MAT y MATa.
Despus de diversos estudios en un modelo murino
con una amplia diversidad de cepas de cada tipo de
apareamiento se demostr que las clulas- eran ms
virulentas que las clulas-a. Hasta hoy, la base
molecular de esta diferencia en virulencia est siendo
investigada en varios laboratorios.
Los factores de virulencia de este hongo estn
bajo el control de las vas de seales asociadas al
AMPc. Una protena G, Gpa1p, ha sido identificada,
la cual es requerida para: a) el entrecruzamiento de los
tipos de compatibilidad; b) la induccin de la sntesis
de melanina en respuesta a la privacin de glucosa; y
c) la produccin de cpsula en respuesta a la limitacin
de hierro.
Switch fenotpico. Recientemente se encontraron
tres tipos morfolgicos de colonias: lisas (SM),
arrugadas (WR) y pseudohifales (PH), en una cepa
hipovirulenta de C. neoformans, con diferente
61

estructura de los polisacridos de la cpsula. Las
clulas de las colonias WR fueron las ms virulentas en
un modelo de infeccin pulmonar en ratas. Este
fenmeno de switch fenotpico podra representar una
va de generacin de diversidad fenotpica de
levaduras patgenas para la sobrevivencia en un
amplio rango de microambientes.

Tabla 4. Ejemplos de factores de virulencia de
Cryptococcus neoformans utilizados tanto en el
ambiente de la naturaleza como en el hospedero
(patognesis)

Atributo Funcin en el
ambiente
Funcin en la
patognesis
Cpsula Prevencin
desecacin
Proteccin contra
Predadores
ameboides
Antifagoctica
Inmunomodulador
Agresina intracelular
Lacasa
Melanina
Degradacin lignina
Escudo ultravioleta
Tolerancia al calor y
fro
Susceptibilidad
reducida a la
degradacin
enzimtica
Proteccin contra
metales pesados
Proteccin contra
predadores
ameboides

Interferencia con el
estallido oxidante
Resistencia a muerte
oxidante
Resistencia a
pptidos
microbicidas
Resistencia a drogas
antifngicas

Fosfolipasa Funcin de nutricin?
Proteccin contra
predadores
ameboides
Crecimiento
intracelular
Cambio fenotpico Generacin de
diversidad de cepas
para sobrevivir el
stress ambiental?
Evasin inmune
Tipo de
entrecruzamiento
Reproduccin sexual Regulacin de factor
de virulencia
Calcineurina y
sealizacin del
AMPc
Desarrollo y
reproduccin
Regulacin de factor
de virulencia
Modificado de Casadevall et al., 2003.

Hasta hoy se conoce muy poco con respecto a
la regulacin de la expresin de estos factores de
virulencia o de las vas de sealizacin del ambiente
que disparan la expresin de los genes. Los resultados
de las investigaciones sobre las protenas fngicas que
detectan seales del ambiente as como protenas de
fosfotransferencia (phosphotransfer proteins),
esenciales para la regulacin de una respuesta
adaptativa a una provocacin del ambiente, han
identificado protenas seales que aparecen ser
funcionalmente nicas en hongos, bacterias y plantas
superiores, lo que sugiere una especificidad suficiente
como para poder desarrollar drogas antifngicas que
puedan inhibir la actividad de estas protenas, que al
mismo tiempo no sean txicas para las clulas de los
mamferos.
La consecuencia de este tipo de estudios
bsicos de los hongos ofrece sin duda alguna una
contribucin efectiva para la identificacin de nuevos
blancos para drogas antifngicas y nuevas estrategias
para la prevencin de las micosis.

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63

CAPTULO 10
TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO MICOLGICO
Cudberto Contreras Prez
En general la cobertura de pruebas de
laboratorio utilizada para el diagnstico de las
diferentes micosis incluye: examen microscpico,
cultivo, histopatologa, intradermorreacciones,
pruebas serolgicas para determinacin de
anticuerpos e inoculacin de animales de laboratorio
(1-2). El valor de los diferentes recursos es variable
para cada micosis. Los cuadros A, B y C agrupan las
diferentes micosis, tomando como base la clasificacin
propuesta por Gonzlez Ochoa (3). Se ha seguido un
criterio arbitrario de cruces (+) para valorar la utilidad
de estos recursos.
La seleccin, recoleccin y transporte de una
muestra clnica es fundamental en el diagnstico
oportuno, confiable y de calidad en las infecciones por
hongos. Los procedimientos de obtencin son los
convencionales en microbiologa e incluyen exudados
de mucosas, raspados de piel, uas y muestras de
pelo en las micosis exclusivamente tegumentarias,
mientras que en las inicial y secundariamente
tegumentarias hay una variedad de muestras:
exudados, costras, expectoracin, lquido
cefalorraqudeo, mdula sea, sangre perifrica,
suero, orina, lavados bronquiales, puncin y cortes de
hgado, pulmn, ganglios linfticos, mucosas, piel y
aspirados por endoscopias entre otras (4-8).
Con excepcin de las infecciones por
Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii y
Nocardia asteroides, el recurso ms sencillo, til y
rpido es el examen microscpico con hidrxido de
potasio (KOH), pero tiene la desventaja de no colorear
los elementos parasitarios y formar abundantes
artificios con las grasas. El uso de lactofenol o hidrato
de cloral con azul de algodn, evita este problema
coloreando los hongos y solubilizando las grasas (9). La
albmina de Mayer y el alcohol etlico utilizados para
fijar escamas de piel, uas y pelo, facilitan la
coloracin de Shiff y aumentan la sensibilidad del
examen microscpico (10). El uso del cromgeno (
calcoflor blanco) permite an tener una mayor
sensibilidad que el Schiff (11-12), pero se requiere el
uso de un microscopio de fluorescencia y un filtro con
longitud de onda ptima para el cromgeno.
Las coloraciones por Gram, Wright y Shiff
aportan utilidad en las infecciones por Histoplasma,
Candida, Sporothrix y Nocardia. El examen para
detectar Cryptococcus neoformans requiere el uso de
tinta china comercial, donde el contraste y la cantidad
de luz es fundamental para su observacin.
El cultivo es un recurso importante en los
hongos patgenos primarios, pero en los hongos
oportunistas es compleja su interpretacin (1), debido
a que su presencia se relaciona la mayora de las veces
como especies contaminantes. Los medios de cultivo
deben de tener un pH cercano a 7 y contener
antimicrobianos (cloramfenicol, 100 mg/l) para inhibir
bacterias contaminantes. A pesar de que existe una
gran variedad de medios de cultivo, no siempre se
logra el aislamiento. Es conveniente incubar a
temperaturas de 28 y 37 C, y no dejar los medios a
temperatura ambiente, lo que origina desarrollo lento,
deshidratacin del medio, contaminacin y cierta
demora en la identificacin de las cepas y en
consecuencia de los resultados
Los hongos levaduriformes desarrollan
usualmente durante los primeros das (24-48 horas),
mientras que los hongos filamentosos revelan un
crecimiento aparente despus de las 72 horas . En un
estudio que incluy 2173 muestras para cultivo, los
hongos levaduriformes se aislaron en un 98 % durante
la primer semana, mientras que el 81 % de los hongos
filamentosos se aisl en la primer semana y aumento a
un 96 % durante la segunda semana (13).
El uso de medios de cultivo con cromgenos
(Candida ID2, bioMrieux; Chromagar Candida) han
mostrado gran utilidad para la identificacin de C.
albicans. La evaluacin de 250 cepas del gnero,
incluyendo las especies de importancia mdica ms
frecuentes (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C.
parapsilopsis, C. guilliermondii, C. famata, C.
lusitaniae, C. kefyr) no han delatado la formacin del
pigmento verde caracterstico de C. albicans, no
obstante el medio no es confiable para separar la
especie C. dubliniensis. Esta ltima especie la hemos
encontrado con muy baja frecuencia y se ha
identificado con tarjetas, usando el equipo
automatizado VITEK 2 Compac. La especie T. beigelii
forma un pigmento verde que puede ocasionar
confusin con C. albicans, pero las caractersticas
morfolgicas (micelio abundante) establecen la
diferencia. Pueden encontrarse cepas negativas de C.
albicans que no asimilen el cromgeno. Este medio
tambin identifica a C. tropicalis, cuyas cepas forman
un pigmento rosa a morado, mientras que otras
64

especies entre ellas C. glabrata y C. parapsilosis
forman colonias blancas.
La identificacin de los cultivos no solo
incluye las caractersticas morfolgicas, sino tambin
la produccin de exoantgenos, pruebas bioqumicas y
la conversin de hongos dimrficos. En estos ltimos,
la inoculacin de animales de laboratorio ofrece una
determinativa confiable en cultivos de H. capsulatum
y C. immitis. Para ambas especies son tiles los
ratones Balb-c, inoculando 0.5 mL de una suspensin
de los cultivos sospechosos. En el caso de C. immitis
tambin se pueden utilizar los cobayos, inoculando el
cultivo por va intratesticular. Los animales se
sacrifican a los 10 das para C. immitis y 30 das para
H. capsulatum. En ambos casos se realiza examen
microscpico y cultivo de los rganos afectados (bazo,
hgado, pncreas, ganglios linfticos).
Durante 1984 al 2004 fueron estudiadas en el
InDRE 1447 muestras con diagnstico clnico de
micosis por hongos levaduriformes. La correlacin
clnico-laboratorio (examen microscpico y cultivo) fue
de 21% en criptococosis (22/105), 40% en candidosis
(371/1057) y 62 % en pitiriasis versicolor (178/285). Se
aislaron 14 especies con 447 aislamientos. No
obstante las mltiples publicaciones en micologa
mdica, en Mxico no se dispone de una gua definida
sobre la frecuencia de hongos levaduriformes de
importancia mdica. La experiencia del Indre con 419
aislamientos propone dividirlos en dos grupos en base
a su frecuencia y dificultad para su identificacin
(Cuadro 1). El primer grupo incluye Candida albicans,
Cryptococcus neoformans, C. parapsilosis, C. glabrata,
C. tropicalis, C. guilliermondii, especies frecuentes y
relativamente fciles de identificar. El segundo grupo
comprende C. lusitaniae, C. krusei, C. famata,
Yarrowia lipolytica, Trichosporon beigelli, T. ashai,
Hansenula anomala, Rhodotorula glutinis,
,Saccharomyces cerevisae, C. kefyr y C. dubliniensis,
especies poco frecuentes, pero con serios problemas
para su identificacin.
Las especies con mayor resistencia natural a
los antimicticos actuales se encuentran en este
grupo.Con excepcin de C. albicans, C. tropicalis y C.
neoformans, el resto de las especies requiere para su
identificacin la combinacin de equipos
automatizados y algunas pruebas bioqumicas
convencionales. Debido a las dificultades para
identificar ciertas especies en aislamientos probables
de infeccin nosocomial, hemos realizado anlisis de
perfiles electroforticos citoplsmicos, usando perlas
de vidrio para romper las clulas, Los resultados
encontrados establecen diferencias categricas entre
C. albicans, C. lusitaniae y C. parapsilosis ( figura 11 ).
El grupo de cultivos de C. lusitaniae presenta cinco
bandas especficas en los cinco cultivos y ausentes en
las cepas de referencia (19.5, 21.2, 32.8, 72.4, 108.3
kDa).
Las cepas de referencia de C. albicans
presentan seis bandas especficas (18.4, 22.6, 25.7,
64.1, 68.8 y 71.5) ausentes en la cepa de referencia de
C. parapsilopsis y en los cinco cultivos de C. lusitaniae.
C. parapsilopsis presenta una mayor cantidad de
bandas especficas, ocho (24.3, 26.2, 33.6, 58.4, 62.4,
90, 96.7, 110.3) las cuales estn ausentes en los
aislamientos de C. lusitaniae y en las dos cepas de
referencia de C. albicans.
El uso de un anticuerpo monoclonal comercial
(bioMriux) de C. neoformans fue confiable para
identificar 23 de 25 cepas (92 %). No se observaron
reacciones cruzadas con especies de los gneros
Candida y Rhodotorula, mientras que con el gnero
Trichosporon, ocurrieron reacciones cruzadas en un
bajo porcentaje (2/11 cepas).
Es de importancia tambin la presencia de
hongos levaduriformes contaminantes en las muestras
clnicas. En 1948 muestras con diagnstico clnico de
micosis, 10 de ellas fueron positivas al examen
microscpico (0.6 %), mientras que el cultivo fue
positivo en 50 ( 2.56 % ). En estos pacientes slo 2
casos se consideraron infeccin oportunista sistmica,
donde la levadura aislada fue identificada como
Rhodotorula glutinis ( 14 ).
La histopatologa adems de revelar los
elementos parasitarios de los hongos, aporta
informacin til en el diagnstico diferencial con
tuberculosis y otras dermatosis, sin embargo existen
problemas en cuanto a la sensibilidad y a la
diferenciacin de H. capsulatum, C. neoformans, C.
albicans y C. glabrata. En el caso del micetoma la
deteccin de los granos en cortes histolgicos revela
menor sensibilidad, que el examen microscpico del
material tomado de las lesiones. Las tcnicas ms
utilizadas son la hematoxilina-eosina y las tcnicas de
Schiff y Grocott con sus diversas variantes, donde los
hongos se tien de color rojo y negro
respectivamente.
La sensibilidad y especificidad de los recursos
inmunolgicos depende en gran medida de la
naturaleza y pureza de los antgenos. Los productos
metablicos sintticos crudos han tenido su mayor
aplicacin en la histoplasmosis y coccidioidomicosis,
tanto en serologa como intradermorreaccin (15-17).
En pruebas cutneas los antgenos citoplsmicos
crudos han sido tiles en la cromoblastomicosis (18) y
paracoccidioidomicosis, mientras que los polisacridos
han tenido su mayor aplicacin en la esporotricosis y
65

en el micetoma por N. brasiliensis. En algunos casos
hemos observado reacciones cruzadas entre
histoplasmina y paracoccidioidina somtica, y tambin
se han observado pruebas positivas de esporotricina y
cromomicina en el mismo paciente, as como
esporotricina y PPD positivos en pacientes con
diagnstico de tuberculosis cutnea.
Las pruebas serolgicas estndar son la
fijacin de complemento y la precipitacin en tubo
capilar. Su mayor utilidad ha sido en la histoplasmosis
(19) y coccidioidomicosis. La contrainmunoelectro-
foresis se ha usado como prueba tamiz con cinco
antgenos (histoplasmina, coccidioidina, antgeno
metablico crudo de Aspergillus fumigatus, antgeno
polisacrido de S. schenckii y un antgeno somtico
crudo de C. albicans). Los resultados han sido
satisfactorios y ha constituido un apoyo para el
diagnstico presuntivo de las micosis
correspondientes.
No se han observado reacciones cruzadas
entre S. schenckii y C. albicans con H. capsulatum,
Coccidioides immitis y A. fumigatus. En brotes de
histoplasmosis aguda pulmonar primaria existen
reacciones cruzadas en contrainmunoelectroforesis
con A. fumigatus y en fijacin del complemento con
Mycobacterium tuberculosis.
El inmunoensayo enzimtico ha resultado
muy til en la histoplasmosis. La prueba permite
determinar anticuerpos en suero y lquido
cefalorraqudeo. La sensibilidad y especificidad son
eelevadas e incrementan la deteccin de los casos
positivos, superando en un 10 % a la precipitacin en
tubo. No existen reacciones cruzadas con Toxoplasma
gondii en lesiones oculares. No obstante que se han
probado pocos casos no se ha encontrado cruce con S.
schenckii, Fonsecaea pedrosoi, Madurella grisea y C.
immitis. La prueba en reactores positivos a la
coccidioidina ha sido positiva en un porcentaje muy
bajo ( 1 a 2 %), sin embargo existen reacciones
cruzadas en pacientes con tuberculosis y micetoma
actinomictico por N .brasiliensis. La citometra de
flujo no revel reacciones cruzadas entre H.
capsulatum y Mycobacterium tuberculosis. El antgeno
utilizado fue una suspensin levaduriforme de H.
capsulatum. El mtodo es sensible especfico y rpido,
pero tiene el inconveniente de tener un costo elevado.
La inoculacin en animales de laboratorio es
importante en las infecciones por C. immitis, H.
capsulatum, P. brasiliensis y C. neoformans. Tambin
para aislar estas especies en muestras de suelo y para
identificar cultivos sospechosos aislados de muestras
clnicas. Los animales de laboratorio son el cobayo,
hmster y ratn blanco, la va de inoculacin de
cobayos es intratesticular, mientras que en el hmster
y el ratn blanco es intraperitoneal. En el caso de
muestras para criptococosis, se usan ratones Balb-c y
se inoculan por va intracerebral.
En las muestras de expectoraciones conviene
agregar antimicrobianos para disminuir la carga
antibacteriana presente. Las muestras se inoculan en
cantidades de 0.5 ml. a excepcin del lquido
cefalorraqudeo (0.02 ml). Los animales se sacrifican a
los 7, 15, 21 y 30 das para buscar los elementos
parasitarios de los hongos en la regin inoculada. Los
tejidos afectados (testculos, ganglios linfticos,
pulmn, hgado, bazo, glndulas suprarrenales y
sistema nervioso central) son procesados para examen
microscpico, cultivo e histopatologa.
En los ltimos aos han surgido varios procedimientos
de biologa molecular, no obstante los resultados han
sido sumamente variables, algunos revelan baja
sensibilidad en el diagnstico. Un mayor avance se
tiene en la identificacin de cepas, donde las especies
ms estudiadas han sido: H. capsulatum, C. immitis, C.
neoformans, C. albicans, S. schenckii y actinomicetos
de importancia mdica, como es el caso del complejo
N. asteroides.
La colaboracin con grupos de investigacin
en micologa mdica ha permitido caracterizar por
biologa molecular varias cepas aisladas en el InDRE.
En coccidioidomicosis 9 cepas con clave 52, fueron
estudiadas por Fisher y col. ( 20 ), de las que 7 fueron
identificadas como C. posadasii y 2 como C. immitis.
En criptococosis Wieland y col. ( 21 ) , incluyeron en su
estudio 26 cepas del InDRE de C. neoformans, en las
que predomino la var. grubii ( 62 % )sobre la var. gattii
( 38 % ), mientras que no se encontr ningn
aislamiento de la var. neoformans. Todos los
aislamientos de la var. grubii correspondieron al
serotipo A con el biotipo VNI, mientras que en la var.
gattii ocurrieron el biotipo VGIII (70 %) y el VGIV (30).
En el grupo de los actinomicetos de
importancia mdica, las pruebas de biologa molecular
en combinacin con las pruebas bioqumicas han
permitido identificar otras especies como N. farcinica
y N. asteroides tipo VI. L a primera especie presenta
resistencia natural a las cefalosporinas mientras que la
segunda especie exhibe resistencia natural a los
aminoglucocidos (22).
Por ltimo es de gran inters destacar la
importancia que tiene incluir a la tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar en el diagnstico
diferencial con las micosis, ya que es una de las
enfermedades de gran importancia en Mxico, por su
frecuencia y por la similitud clnica que muestra con
algunas micosis.
66

Cuadro A
MICOSIS EXCLUSIVAMENTE TEGUMENTARIAS
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Micosis Examen microscpico Cultivo
Dermatofitosis ++ +
Candidosis tegumentaria + Complementa el diagnstico
Pitiriasis versicolor ++ 0
Tinea nigra, piedra blanca, otitis
fngica externa
++ +
0 Recurso no utilizado

Cuadro B
MICOSIS INICIALMENTE TEGUMENTARIAS

MICOSIS Examen microscpico Cultivo Histopatologa IDR CIE Elisa
Esporotricosis +/- ++ +/- ++ + 0
Micetoma
actinomictico
+++ + + ++ 0 +
Micetoma
eumictico
++ + + 0 0 0
Cromoblastomi-
cosis
+ + + + 0 0
Rinosporidiosis + 0 ++ 0 0 0
IDR Intradermorreaccin; CIE Contrainmunoelectroforesis; ELISA Inmunoensayoenzimtico; 0 = Recurso no disponible

Cuadro C
MICOSIS SECUNDARIAMENTE TEGUMENTARIAS

MICOSIS Examen
microscpico
Cultivo Histopatologa IDR PT/CIE/FC AL IAL
Histoplasmosis
primaria
- - - + +/+/- 0 -
H. residual - - + - -/-/- 0 -
H. diseminada + + + + -/-/+ 0 +
Coccidioidomi-
cosis diseminada
+ + + + -/-/+ 0 +
Paracoccidioido-
micosis
+ + + + 0/0/0 0 +
Blastomicosis + + + 0 0/0/0 0 0
Criptococosis + + + 0 0/0/0 + +
Candidiasis
visceral y
septicmica
+ + + 0 0/+/0 0 0
Nocardiosis + + + 0 0/0/0 0 0
Actinomicosis + + + 0 0/0/0 0 0
Aspergilosis + complementa + 0 0/+/0 0 0
Zigomicosis + complementa + 0 0/0/0 0 0

IDR Intradermorreaccin; AL Aglutinacin con ltex; CIE Contrainmunoelectroforesis; IAL Inoculacin en animales de laboratorio; FC Fijacin de
complemento; 0 = Recurso no disponible

67

Figura 1. Dermatofitosis, hifas septadas ramificadas. KOH al 30%,
contraste de fases, 400 X.

Figura 2. Pitiriasis versicolor. Hifas con cmulos de levaduras.
Lactofenol azul de algodn, 120 X.

Figura 3.- Dermatofitosis, hifas fluorescentes de variable longitud.
Calcoflor blanco, 120 X.

Figura 4.- Criptococosis, levaduras capsuladas en lquido
cefaloraqudeo. Contraste con tinta china, 400

Figura 5.- Histoplasmosis. Levaduras intracelulares en macrfagos.
Giemsa, 1200X.

Figura 6.- Nocardiosis pulmonar. Hifas microsifonadas ramificadas.
Ziehl Neelsen , 1000 X.

68

Figura 7.-Esporotricosis cutnea fija. Levaduras intracelulares en un
macrfago. Gram, 1000 X.

Figura 8.- Coccidioidomicosis, esfrula fagocitada por clula
gigante. Hematoxilina-eosina, 120 X.}

Figura 9.- Histoplasmosis en ratn, esplenomegalia despus de 6
semanas de inoculacin intraperitoneal. Prueba para identificacin
de un cultivo de Histoplasma capsulatum.

Figura 10.- Coccidioidomicosis en cobayo, orquitis aparente despus
de 10 das de inoculacin intratesticular. Prueba para identificacin
de un cultivo de Coccidioides immitis.

Cuadro 1.- Frecuencia de hongos levaduriformes aislados en casos
de micosis oportunistas. InDRE 1984-2004 .

69

Figura 11.- Perfiles electroforticos . Carriles 1 y 10 marcadores de peso molecular. Carriles 2-6, 5 aislamientos de C. lusitaniae. Carriles 7 y 9
cepas de C. albicans ATCC 10239, 90028. Carril 8 cepa ATTC 22019 C. parapsilosis.

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71

CAPTULO 11
LA RESPUESTA INMUNE EN LAS MICOSIS
Laura E. Castrilln Rivera
Alejandro Palma Ramos
Los hongos son organismos ubicuos en la
naturaleza y ocupan un nicho ecolgico importante, en
aos recientes, el aumento en la incidencia de
patologas en donde los hongos aparecen como
microorganismos emergentes se ha asociado con la
susceptibilidad en pacientes que presentan cierto
grado de inmunodeficiencia. Estas infecciones se
observan principalmente con hongos oportunistas
quienes normalmente se presentan como comensales
y cuando se modifica la capacidad de resistencia en un
husped susceptible. Entre los principales factores de
riesgo para las infecciones oportunistas se encuentran:
neutropenia, diabetes, tratamientos extensivos con
antibiticos y uso de inmunosupresores entre otros.
Por esta razn se ha despertado gran inters en el
conocimiento del manejo de la respuesta inmune del
husped hacia los factores de virulencia de los hongos
(patgenos primarios u oportunistas) los cuales se
hacen ms evidentes cuando la funcin inmunitaria
est disminuida.
Los hongos patgenos representan un
pequeo grupo de microorganismos que pueden ser
adquiridos por una variedad de rutas que incluyen la
inhalacin de esporas (A. fumigatus) o por contacto
directo en piel (Trichophyton rubrum). El hongo
comensal puede establecer infecciones por el
rompimiento de barreras de mucosas o por cambios
en la flora bacteriana (C. albicans). El espectro de las
enfermedades micticas van desde las micosis
superficiales, enfermedades alrgicas (aspergilosis
broncopulmonar) a las micosis profundas como es la
meningitis criptococsica. Las enfermedades micticas
se presentan tanto en huspedes normales como
inmunocomprometidos aunque en estos ltimos se
presentan con mayor incidencia.
Para entender la relacin que establece el
hongo con su husped susceptible es necesario
recordar que estos microorganismos son saprfitos,
aerbicos, eucariontes y su crecimiento ptimo es de
25 a 30
0
C, algunos presentan dimorfismo y su
replicacin puede ser sexual o asexual. Es importante
reconocer que los requerimientos para la adaptacin
de la vida saprfita al hospedero son extremos ya que
trae consigo cambios abruptos en un nmero de
parmetros ambientales tales como la temperatura,
metabolismo del carbono, adquisicin de hierro,
adaptacin al pH y a tensiones de gases como O
2
y
CO
2
1
.
Cuando los hongos logran infectar,
diseminarse y replicarse en huspedes susceptibles es
necesario conocer los factores de virulencia que le
permiten realizar estos procesos, entre ellos se
encuentran: termotolerancia, adhesinas, produccin
de enzimas, componentes de su pared celular,
presencia de cpsula, capacidad de sntesis de
melanina, capacidad de formacin de biopelculas,
sntesis de toxinas, dimorfismo y receptores
hormonales
2,3
. Para cada uno de ellos el husped
monta respuestas especficas que contrarrestan su
accin las cuales pueden identificarse como
mecanismos de inmunidad innata y mecanismos de
inmunidad adaptativa.

INMUNIDAD INNATA (INESPECFICA, NATURAL)
La inmunidad innata o natural consiste en un conjunto
de mecanismos entre los que se encuentran productos
microbicidas presentes en suero y tejidos, como son
anticuerpos, complemento, enzimas, pptidos
antimicrobianos as como diferentes condiciones
fisiolgicas dependiendo del tejido (pH, tensin de
oxgeno, concentracin de sales etc.,), estos
mecanismos son considerados como la primera lnea
de defensa del hospedero que impiden la colonizacin
y diseminacin de hongos con potencial patognico o
permiten su asociacin como comensal, lo que ocurre
en el caso de las levaduras oportunistas
4,5
. Entre estas
barreras se encuentran la piel, moco, secreciones y
fluidos corporales, y si los microorganismos logran
rebasarlas, se activan otros mecanismos defensivos
destinados a eliminarlos. En estos mecanismos
participan: las clulas fagocticas, los eosinfilos de los
tejidos y la sangre, las clulas asesinas naturales
(clulas NK del ingls Natural Killer) y varias molculas
solubles como las citocinas o interleucinas (IL), los
interferones (IFN) y el factor de necrosis tumoral entre
otros
6
.
Tradicionalmente la respuesta inmune ha sido
dividida como inmunidad innata y adquirida. Las
principales diferencias entre ambas respuestas son los
mecanismos y tipos de receptores usados para el
reconocimiento antignico. En la inmunidad especfica,
los receptores reconocen a los microorganismos
infecciosos e identifican antgenos propios y del
72

medio. Esto es daino para el hospedero, ya que la
activacin del sistema inmune por tales antgenos
puede conducir a enfermedades autoinmunes y
alergias. En cambio, en la inmunidad natural, los
receptores reconocen estructuras altamente
conservadas presentes en un gran grupo de
microorganismos. Estas estructuras son designadas
patrones moleculares asociados a patgenos (PAMPs)
y los receptores involucrados en identificarlas son
llamados receptores para reconocimiento del patrn
6-
8
.
La delimitacin entre inmunidad innata e
inmunidad adquirida no es posible. Despus de la
identificacin del microorganismo, las seales
producidas por la inmunidad inespecfica, controlan
aspectos de la inmunidad especfica. Igualmente la
respuesta adaptativa puede dirigir a la respuesta
innata contra agentes infecciosos, como en el caso de
la citotoxicidad celular mediada por anticuerpos.
Ambas respuestas inmunes son reguladas en gran
parte por un grupo de protenas llamadas interleucinas
o citocinas.
La respuesta natural o inespecfica no
discrimina entre las diferentes sustancias extraas y
no crea memoria inmunolgica. Aunque la inmunidad
innata es muy eficaz como defensa frente a
infecciones y cncer, muchas veces es insuficiente
para eliminar el estmulo antignico, por lo que el
sistema inmune ha desarrollado otros mecanismos
como la inmunidad adquirida o especfica.
Los principales procesos efectores de la inmunidad
innata son la inflamacin y la fagocitosis. La
inflamacin juega tres papeles esenciales en combatir
la infeccin. El primero es entregar molculas
efectoras y clulas al sitio de infeccin para aumentar
la muerte de los microorganismos invasores por la
lnea frontal de macrfagos. La segunda es
proporcionar una barrera fsica en la forma de
microcoagulacin vascular para prevenir la
diseminacin de la infeccin en el sistema sanguneo y
la tercera es promover la regeneracin del tejido
daado. Por sus caractersticas de duracin y clulas
que participan, la inflamacin se clasifica en aguda y
crnica.
La fagocitosis es el mecanismo bsico que
opera en la inflamacin para lograr la eliminacin o
aislamiento del agente perjudicial o del tejido daado,
consiste en la unin del microorganismo a la superficie
de la clula fagoctica especializada (PMN, macrfago)
y englobamiento para crear un fagosoma al que se
unen lisosomas. La fusin de los grnulos de los
fagocitos origina la destruccin del microbio por los
siguientes mecanismos
9-11
: a) Dependientes del
oxgeno donde se generan radicales txicos
antimicrobianos (como el O
2
-,
H
2
O
2
, OH
-
, O
2
1
) que a su
vez pueden reaccionar para dar otras sustancias
txicas como hipocloritos y cloruros, b) Dependientes
del xido ntrico (NO) que es un metabolito sintetizado
a partir de la L-arginina, participa en procesos como
regulacin de la presin arterial, citotoxicidad y
comunicacin celular y c) Mecanismos independientes
del oxgeno: Liberacin de enzimas hidrolticas como
son lisozima, protenas catinicas, proteasas etc., que
inducen efectos bactericidas o bacteriostticos.

SISTEMA DE RECONOCIMIENTO EN INMUNIDAD
INNATA
El sistema inmune innato confiere un
reconocimiento rpido de un amplio espectro de
patgenos utilizando un repertorio limitado de
protenas codificadas conocidas como receptores de
reconocimiento a patrones (PRRs). Los productos
qumicos derivados de microorganismos como son los
polisacridos, protenas, lipopolisacridos (LPS),
peptidoglicanas, lipopptidos, lpidos y cidos
nuclicos sirven como agonistas hacia estos
receptores. Los receptores Toll-like (TLRs) son
esenciales para los PRRs y constituyen una nueva
familia de protenas de receptores celulares que
intervienen en el reconocimiento de los desafos
microbianos y la subsecuente respuesta inflamatoria
en los vertebrados
8,12-13
. Los TLRs tambin reconocen
ligandos endgenos inducidos durante la respuesta
inflamatoria, entre estos receptores se encuentran:
TLR2: Une a la peptidoglicana de bacterias Gram
positivas como el estreptococo y estafilococo, al cido
lipoteicoico, lipoprotenas bacterianas y
lipoarabinomanana de micobacterias
TLR3: Une RNA de doble cadena
TLR4: Reconoce a la endotoxina bacteriana de
bacterias Gram negativas (LPS)
TLR5: Une a flagelina de bacterias mviles como
listeria
TLR6: Forma un heterodmero con TLR2 que responde
a la peptidoglicana y ciertos lpidos
TLR7 y TLR8: Reconocen a RNA de cadena sencilla de
genomas de ciertos virus
TLR9: Une a CpG del DNA (no metilado) de patgenos
TLR11: Une a protenas expresadas por protozoarios
(Apicomplexa)
Los dominios citoplsmicos de estos
receptores permiten a los TLRs utilizar las mismas
molculas de sealizacin que utilizan los receptores
de IL-1 que incluyen MyD88, la protena cinasa
asociada al receptor de la IL-1 (IL-1R) y el factor 6
activada por el receptor de factor de necrosis tumoral.
73

Estos procesos de sealizacin llevan a la produccin
de citocinas o bien la induccin de la sntesis de
molculas co-estimulatorias que permiten la
comunicacin directa entre clulas
inmunocompetentes.
La participacin de los receptores semejantes
a Toll son protenas crticas que permiten el enlace
entre la inmunidad innata y adaptativa ya que adems
de permitir el reconocimiento de muchos patgenos y
en consecuencia despertar respuestas de fagocitosis o
citotoxicidad, permiten la activacin de clulas
presentadoras de antgeno con la consecuente
liberacin de citocinas responsables de la activacin de
subpoblaciones de linfocitos T necesarios para la
respuesta celular y/o humoral
14
.

INMUNIDAD ADQUIRIDA (ESPECFICA, ADAPTATIVA)
La respuesta inmune especfica es un sistema
integrado de defensa del husped en el que participan
numerosas clulas y molculas que actan en
cooperacin, los ms importantes son los linfocitos,
los anticuerpos y las citocinas. La inmunidad especfica
adems de retener muchos de los mecanismos de la
inmunidad natural para eliminar a los invasores
extraos, ha aadido dos propiedades importantes: 1)
es capaz de recordar cada encuentro con el antgeno,
de tal manera que los contactos posteriores
desarrollan una respuesta amplificada, y 2) amplifica
los mecanismos protectores de la inmunidad natural
haciendo que stos microorganismos sean eliminados
ms fcilmente en su lugar de entrada. A pesar de
existir claras diferencias entre los componentes de la
inmunidad natural y los de la especfica, en la mayora
de los casos ambas colaboran ente s obteniendo una
mayor actividad, potencindose unos a otros.
La inmunidad adquirida adaptativa se puede
clasificar en base a las clulas y molculas que
intervienen como Inmunidad humoral e Inmunidad
celular. La inmunidad humoral puede ser transferida
por medio de plasma o suero en donde se encuentran
los anticuerpos que son las molculas efectoras de
este tipo de inmunidad en contraste, la inmunidad
celular se transfiere mediante clulas de la sangre, del
timo, bazo, ganglios linfticos etc.
Las principales caractersticas de la respuesta
inmune adaptativa son la especificidad y la memoria
inmunolgica. La especificidad se basa en la existencia
de un amplio repertorio de receptores presentes en
linfocitos los que son capaces de reconocer
particularmente regiones moleculares de estructuras
propias y ajenas denominadas genricamente
eptopos o determinantes antignicos.
La respuesta inmune adaptativa se desarrolla
mediante dos mecanismos fundamentales: respuesta
inmune humoral, donde los linfocitos B juegan un
papel preponderante y la respuesta inmune celular,
donde los linfocitos T son las clulas fundamentales.
La respuesta inmune adaptativa se inicia por las
clulas dendrticas (CDs) que actan como clulas
presentadoras de antgeno (APC) para estimular a
clulas T. Una vez que las CDs son activadas y
presentan los pptidos bacterianos -previa unin de
stos a las molculas de histocompatibilidad de estas
clula- viajan al ndulo linftico ms cercano para
activar a las clulas T y se desencadenan las siguientes
fases:
1.- Fase de reconocimiento: Consiste en la
unin del antgeno extrao a los receptores especficos
existentes en la membrana de los linfocitos maduros.
Los linfocitos B que median la inmunidad humoral,
expresan molculas de anticuerpos en su superficie,
las cuales se unen a protenas extraas, polisacridos
o lpidos en su forma soluble; los linfocitos T,
responsables de la inmunidad celular expresan los
llamados receptores de la clula T (TCR), que
reconocen pequeas secuencias de pptidos
antignicos unindose a las molculas del complejo
principal de histocompatibilidad (MHC) sobre la clula
presentadora de antgeno. Los primeros en efectuar
este reconocimiento son los linfocitos TCD4.
2.- Fase de activacin: Secuencia de eventos
que se producen en los linfocitos como resultado del
reconocimiento antignico especfico. Todos los
linfocitos experimentan dos cambios fundamentales
que son la proliferacin y la diferenciacin.
3.- Fase efectora: Los linfocitos T
diferenciados en clulas efectoras migran hacia los
sitios de agresin, donde desarrollan sus funciones de
eliminacin de los patgenos, mientras los linfocitos B
las ejecutan en los propios rganos perifricos.
Muchas de estas acciones efectoras promueven la
participacin de clulas no linfoides y de mecanismos
de inmunidad innata, a saber: anticuerpos
opsonizantes que favorecen la fagocitosis por parte de
macrfagos y neutrfilos PMN; anticuerpos que
activan el sistema del complemento; inmunoglobulinas
E que estimulan la desgranulacin de mastocitos;
citocinas liberadas por los linfocitos T, necesarios para
estimular la inmunidad natural
15
.
Para entender las respuestas de la inmunidad
celular es importante conocer que los linfocitos T se
clasifican en dos subpoblaciones: los CD4+ o
cooperadores y los CD8+ o citotxicos (Tc), estos
ltimos expresan en su superficie la molcula CD8 y
son los responsables de los fenmenos de respuesta
74

inmune de citotoxicidad mediada por clulas; este
sistema es clave frente a infecciones virales,
bacterianas y parasitarias, as como frente al
crecimiento de clulas tumorales y rechazo de
rganos.
Los linfocitos TCD4+ se subdividen en cuatro
clases: clulas T cooperadoras 1 (Th1), clulas T
cooperadoras 2 (Th2), clulas cooperadoras T17 (Th17)
y clulas regulatorias (Treg). Las principales funciones
asociadas de estas clulas son para Th1 la inmunidad
celular y la eliminacin de patgenos intracelulares
mediante la principal citocina proveniente de esta
clula que es el interfern gamma (IFN). Para el caso
de las clulas Th2 su funcin principal es la inmunidad
humoral, el aclaramiento de ciertos patgenos
extracelulares y la alergia mediante la liberacin de las
citocinas IL-4, IL-5 e IL-13. Las clulas Th17
recientemente reconocidas como el tercer integrante
de las clulas cooperadoras
16-18
que

participan
principalmente en procesos inflamatorios y en
patologas asociadas con autoinmunidad como son
artritis reumatoide o esclerosis mltiple, otra funcin
asociada con Th17 es la eliminacin de patgenos
extracelulares y de manera importante en la
resolucin de las infecciones micticas mediante la
produccin de sus citocinas IL-17, IL-17F, IL-22 e IL-21.
El control que permite la regulacin de todas estas
subpoblaciones de linfocitos TCD4+ depende de las
clulas Treg con funciones de inmunosupresin y
tolerancia mediante sus citocinas IL-10 y TGF.
La diferenciacin de los linfocitos TCD4+ en
linajes cooperadoras Th1, Th2, Th17 y Treg se inicia
con la interaccin de clulas dendrticas con linfocitos
TCD4+ inmaduros (no comprometidos, naive Th0).
Este proceso involucra diferentes citocinas y la
activacin de diferentes cascadas de sealizacin y
factores de transcripcin lo que resulta de la induccin
de receptores a citocinas y quimiocinas que forman
parte de mecanismos de retroalimentacin positiva o
negativa. Las clulas Th0 se inducen de acuerdo a la
concentracin antignica, coestimulacin y citocinas
presentes, por ejemplo, la diferenciacin de Th1
requiere de interleucina 12 (IL-12) y comprometen a
los factores de transcripcin T-bet, STAT-1 o STAT-4
(ver Figura 1). En cambio, la diferenciacin de Th2 est
mediado por la activacin de interleucina 4 (IL-4) y los
factores de transcripcin STAT-6 y GATA-3. La
induccin del linaje Treg requiere de las citocinas IL-2 y
TGF as como del factor de transcripcin FoxP3, sin
embargo cuando en presencia del TGF interleucina 6
(IL-6) y de la interleucina 23 (IL-23) las clulas Th0
inducen la diferenciacin de los linfocitos Th17 una vez
que los factores transcripcionales ROR y STAT3 han
sido expresados
19
.
Las clulas TH0 son potencialmente
productoras de un espectro completo de perfiles de
citocinas siendo las clulas TH1 y TH2 representantes
de los perfiles extremos del mismo, Por lo tanto, hay
clulas TH1 que secretan principalmente IL2 e IFN y
son fundamentales en la regulacin de la respuesta
celular y las clulas TH2 que secretan IL4, IL5 e IL10 y
participan en la regulacin de la respuesta humoral.
Recientemente se han descrito a las clulas T
reguladoras (Treg) con fenotipo CD4+CD25+, producen
IL10 y factor de crecimiento y transformacin beta
(TGF). La interaccin de los linfocitos TH0 con las
clulas del sistema innato dirige la diferenciacin hacia
un patrn TH1, TH2, TH17 o Treg.

FIGURA 1. La diferenciacin de linfocitos TCD4
+
se inicia con la presentacin antignica por las clulas dendrticas con clulas no diferenciadas
(TH0). Este proceso requiere de diferentes citocinas y de la activacin de diferentes cascadas de sealizacin as como de factores de
transcripcin que resultan en la sntesis de receptores de quimiocinas y citocinas que participan en los circuitos de regulacin entre las
diferentes clulas (Th1, Th2, TH17 y Treg).

75

RECONOCIMIENTO Y RESPUESTA INMUNE HACIA
COMPONENTES FNGICOS
La pared celular de los hongos es un organelo
dinmico, altamente organizado que determina tanto
la forma como la viabilidad del hongo, cuando existe
un encuentro de estos microorganismos con el
hospedero, la respuesta inicial por el sistema inmune
innato ser determinado por el reconocimiento de los
componentes de su pared celular por neutrfilos,
monocitos y macrfagos que representan la primera
lnea de defensa, mas adelante el reconocimiento de
estas estructuras con las clulas dendrticas lleva a la
activacin de la respuesta inmune adaptativa
20,21
.
Esta pared celular consta de una matriz
extracelular de polmeros de carbohidratos y
protenas, entre los primeros se encuentra la quitina
(polmero no ramificado de enlaces 1,4 de N-
acetilglucosamina), 1,3 glucano (polmero de glucosa
con ramificaciones cortas de enlaces 1,,6), el 1,6
glucano (polmero de glucosa con ramificaciones 1,3)
y en el caso de C. albicans se presentan mananas
(polmero de manosa unido por enlaces ),
manoprotenas y glicolpidos. Por estudios de
micrografas de transmisin electrnica se ha
demostrado que esta estructura de la pared del hongo
no es homognea y se presenta como capas de
densidad variable que corresponden a diferentes
concentraciones de manoprotenas (protenas con
residuos de manosa) en su superficie, quitina fibrilar y
-glucano proximal a la membrana celular del hongo.
(ver Figura 2).

Quitina
1,3 glucano
1,6 glucano
Manoprotena - GPI
Manoprotena
Manoprotena-GPI
Membrana
plasmtica
MODELO ESQUEMTICO DE LA PARED CELULAR DE HONGOS

FIGURA 2. La red molecular de la pared celular de levaduras de hongos se forma por el entrecruzamiento de glucanos 1,3 entrecruzados con
glucanos 1,6 unidos a quitina. Las manoprotenas (mananas) pueden anclarse a la membrana celular o a los polmeros 1,6 de glucanos
mediante el glucosilfosfatidilinositol (GPI) o encontrarse libres dentro de la pared

En individuos sanos e inmunolgicamente
normales, el sistema inmune innato es un centinela
eficiente que proporciona proteccin contra cientos
de especies fngicas con las que se encuentra
22
. La
resistencia natural hacia las infecciones micticas
depende de productos solubles y de clulas con
76

posible actividad anti-fngica como son los neutrfilos,
macrfagos y clulas dendrticas las cuales tienen un
papel dual
23
:
1) Citotoxicidad: Una vez que el hongo es
reconocido, los fagocitos internalizan estos
microorganismos en fagosomas, este hecho permite la
entrega local de molculas y restringe los nutrientes
esenciales que llevan al patgeno a la muerte por
fagocitosis minimizando el dao a clulas vecinas que
conduce en la eliminacin del patgeno
24
.
2) Produccin de citocinas: cuando estas
clulas son estimuladas por receptores especficos
(hacia estructuras del hongo o bien por otras citocinas)
que tienen como principal funcin la estimulacin,
diferenciacin o activacin de otras clulas.
Para comprender los mecanismos de la inmunidad
innata que participan en la eliminacin de
microorganismos es importante conocer las vas de
reconocimiento de estos patgenos por el husped
que son fundamentalmente: receptores solubles de
manosa (MRs), receptores de superficie del
complemento (CRs), receptores al fragmento Fc de
inmunoglobulinas (FcR) y receptores Toll (TLRs). Entre
los principales receptores que participan para el
reconocimiento a estructuras fngicas son los
receptores a manosa (MR), receptores Toll (TLR2 y
TLR4) y dectin-1 (beta-glucano) los cuales inducen la
sntesis de citocinas por dos rutas de sealizacin que
dependen de los factores de transcripcin NF- e
IRF3. El reconocimiento de los (1-3) -glucanos es
dependiente de MyD88, la activacin de TLR4 y CD14
se induce por las mananas derivadas de C. albicans y S.
cerevisiae, mientras que el receptor clave para la
fosfolipomanana de C. albicans es el TLR2 (Ver Tabla
1).
La activacin de TLRs por componentes de
pared celular de Candida albicans como Patrn
molecular de patogenicidad (PAMP) es mltiple ya que
est compuesta de varios polmeros como son:
quitina, glucano, manana (polmero de manosa unido
por enlaces ), manoprotenas y glucolpidos. La
defensa a travs de TLR2 y TLR4 hacia C. albicans se
ha descrito desde el ao 2002 por Netea
25
y para
Aspergillus fumigatus y A. niger por Meier
26
en el ao
2003 demostrando el control de estas infecciones por
medio de estos receptores
27
. El bloqueo de TLR2 con
anticuerpos especficos inhibe la liberacin de TNF e
IL-1 por clulas mononucleares estimuladas por
Candida e indica que la liberacin de estas citocinas
ocurre a travs de este receptor.
Los heterodmeros TLR2-TLR6 estn
implicados para el reconocimiento de levaduras de
zymosn (componente de pared celular de
Saccharomyces cerevisiae), sin embargo, el
reconocimiento de la cpsula de Cryptococcus
neoformans (glucuronoxilomanano GXM) est
mediada por TLR4.

Recientemente se han reportado a la familia de
receptores CLRs que comprenden a Dectin-1 el cual es
un receptor transmembranal expresado intensamente
en clulas mieloides y tiene especificidad hacia 1,3
glucanos, otros son el receptor a manosa del
macrfago (MR CD206), receptor especfico de
clulas dendrticas ICAM-3 no integrina (DC-SIGN
CD209), dectin-2 y la lectina circulante que une a
manosa (MBL). Todos ellos pueden reconocer
dominios de carbohidratos y participan en el
reconocimiento de hongos as como en la modulacin
de la respuesta inmune
20
.
El receptor Dectin-1 es un receptor tipo
lectina para -glucano que participa en la fagocitosis y
es expresado en clulas dendrticas, monocitos y
macrfagos, mediando la respuesta inmunolgica en
liberacin de TNF e IL -12 en respuesta a los -
glucanos de hongos en cooperacin con TLR2
28,29
. Este
receptor es necesario para la induccin de respuestas
inflamatorias hacia Pneumocystis carinii sp muris, P.
brasiliensis, C. albicans, C. posadasii y A. fumigatus
30
.
En el ao 2004 se ha propuesto que la seal
que inducen en el hospedero los polmeros de azcar
de los hongos depende de un cdigo glicano el cual
se determina por la naturaleza del azcar, tipo de
anmero, tipo de enlace y ramificacin, as como por
la longitud de las cadenas de oligosacridos. Esta
propuesta se ha desarrollado en modelos
experimentales de Candida ya que la regulacin de los
arreglos de carbohidratos en su pared celular depende
del estmulo del hospedero y juegan un papel
importante en este intercambio lo que regula el
Tabla 1
Receptores TLR que participan en el reconocimiento de Patrones
Moleculares Asociados a Patogenicidad de hongos (PAMPs)
12,48
TLR -1 Levaduras de C. albicans
Hifas de C. albicans

TLR-2
Fosfolipomanana
Conidias de C. albicans
Conidias e hifas de A. fumigatus
Conidias e hifas de A. niger
Zymosn (S. cerevisiae)

TLR-4
Glucuronoxilomanana (GXM) de
C. neoformans
Hifas de C. albicans y de A.
fumigatus
Mananas de C. albicans y de S.
cerevisiae
Dectin-1 Beta glucano de C. albicans
77

balance entre saprofitismo y parasitismo y en la
resistencia e infeccin
31
.
Es muy importante reconocer que la
inmunidad innata es capaz de discriminar entre
componentes de los microorganismos patgenos de
los propios, sin embargo, la activacin de la inmunidad
innata puede ser un prerrequisito para disparar la
inmunidad adaptativa, la cual es influenciada por la
generacin de las clulas TH y consecuentemente la
produccin de citocinas efectoras por estas clulas.
Por lo tanto, a travs del reconocimiento de patgenos
o sus productos, los receptores Toll (TLRs) pueden
inducir la produccin de citocinas como IL-12 e IL-18
en las clulas presentadoras del antgeno (CPA). Estas
citocinas funcionan como molculas instructoras de
las clulas T para diferenciarse en TH1 y por lo tanto el
aumento de la secrecin del interfern- (IFN) y con
ello promover la inmunidad celular.
Las clulas dendrticas (CDs) son consideradas
como el puente entre las respuestas innatas y
adaptativas, estas clulas son muy eficientes en la
presentacin antignica, expresan muy bajos niveles
de antgenos de histocompatiblidad clase II (MHC II)
cuando son inmaduras y son fuertemente fagocticas y
llegan a los tejidos va la circulacin una vez que han
madurado. La activacin de la respuesta inmune
adaptativa es un paso crucial en el control de la
infeccin por hongos de importancia mdica y la
participacin de las clulas dendrticas es crucial en el
manejo de las infecciones de hongos patgenos. El
reconocimiento y/o opsonizacin de hongos por
clulas dendrticas inmaduras y por otros fagocitos
puede ser mediada por receptores de complemento
(CRs), protenas que unen a manosa (MRs) receptores
Fc (FcRs), CD18, VLA-5, Prentraxinas y receptores Toll
(TLRs).
Una vez que el hongo es fagocitado y ocurre
la sealizacin para la sntesis de TNF , las clulas
dendrticas inmaduras migran va los vasos linfticos
hacia los ndulos linfticos donde maduran y expresan
altos niveles de MHC II y molculas co-estimulatorias
para estimular respuestas de linfocitos T como se ha
demostrado para H. capsulatum, C. neoformans, C.
albicans y A. fumigatus con la subsecuente
presentacin antignica para la estimulacin y
proliferacin de linfocitos
32
.
Se ha reportado una plasticidad funcional de las CDs
en respuesta a las diferentes formas de A. fumigatus
en donde estas clulas son capaces de discriminar
entre las diferentes formas (conidia versus hifa) en
trminos de su produccin de citocinas (IL12 versus IL-
4/IL-10)
33
as como la ingesta de levaduras de C.
albicans activa a las CDs para la produccin de IL-12 y
la activacin de clulas TH1 mientras que la ingesta de
hifas inhibe la IL-12 y la activacin de TH1 induciendo
la produccin de IL-4
34
. Con estas observaciones se
demuestra la capacidad para distinguir diferentes
formas de las especies fngicas (morfotipos) y el
manejo de las respuestas TH1 versus TH2 (Ver figura
3).
La predominancia de las citocinas TH1 sobre
TH2 correlaciona con la proteccin contra varias
micosis
35
. Esto significa que cuando se manifiesta el
perfil de citocinas TH1 aparece un aumento de la
actividad citotxica de neutrfilos y macrfagos y por
lo tanto las respuestas de inmunidad celular, en
cambio un perfil TH2 se caracteriza por la presencia de
las interleucinas IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 que favorecen
en su conjunto las respuestas de produccin de
anticuerpos o respuestas humorales los cuales a la
fecha tienen un papel en la proteccin contradictorio
en infecciones por hongos.
En las ltimas dos dcadas, la
inmunopatognesis de las infecciones por hongos
podra explicarse en trminos del balance TH1/TH2,
mientras que el papel patognico puede an aplicarse
a una alteracin de la funcin de estas subpoblaciones.
La regulacin recproca de ambas poblaciones
actualmente es cuestionada, ya que es la subpoblacin
de linfocitos Treg (CD4
+
CD25
+
Fox3
+
) es la que
controla las funciones de TH1 y de TH2. La descripcin
reciente de la poblacin CD4+ TH17 y la induccin de
esta estirpe celular por hongos y la ruta de la IL-17 -
que corresponde a la principal citocina producida por
TH17- se ha demostrado que juega un papel
importante en la proteccin antifngica por el
hospedero. Los pacientes con deficiencia en
respuestas especficas hacia TH17 son fuertemente
susceptibles a presentar candidiasis mucocutnea lo
que sugiere su papel protector en esta patologa
36
.
Aunque las respuestas inflamatorias con
componentes esenciales para la proteccin contra
infecciones por hongos, su desregulacin puede
empeorar estas enfermedades en infecciones
oportunistas y no-oportunistas
37
. El desarrollo de rutas
IL-23/IL-17 acta como regulador negativo a las
respuestas mediadas por TH1 hacia los hongos y
producen respuestas inflamatorias previamente
atribuidas a respuestas incontroladas de TH1
38
y
aunque muchos estudios se han enfocado a los
aspectos patolgicos de las clulas productoras de IL-
17 en las enfermedades autoinmunes, su papel
protector en la inmunidad antifngica tambin se ha
reconocido recientemente
36
.
Previamente se ha demostrado que en
infecciones por Candida existen respuestas
78

diferenciales hacia receptores opsnicos (a
inmunoglobulinas y complemento) y no opsnicos (a
manosa), encontrndose que la activacin de los
primeros induce susceptibilidad a la infeccin (TH2) en
contraste del reconocimiento de residuos de manosa
se generan seales protectoras (TH1)
39,40
, sin embargo
los mecanismos de inmunidad innata hacia infecciones
fngicas ha reconocido el papel protector de TH17 as
como de las citocinas IL-23 e IL-17 sobre las
infecciones fngicas por C. neoformans y P.
brasiliensis. La neutralizacin de IL-23 o IL-17
aumentan la severidad de infecciones por P. carinii.
41
.
Con este tipo de hallazgos en la actualidad se propone
que las respuestas TH hacia componentes fngicos no
depende del morfotipo que es fagocitado y
presentado sino al tipo de sealizacin iniciada por el
ligando en clulas dendrticas. La generacin de
respuestas TH1 dirigida por IL-12 es esencial para
respuestas protectoras antifngicas a travs del IFN y
con ayuda de anticuerpos osponizantes.
Para entender el papel de los anticuerpos en la
inmunidad hacia los hongos es importante recordar
que stos tienen la capacidad de neutralizacin de
toxinas, fijacin de complemento, opsonizacin y
activacin de la citotoxicidad dependiente de
anticuerpos, sin embargo, su capacidad protectora en
la inmunologa en infecciones por hongos es
controversial ya que la presencia de anticuerpos
resultantes de las infecciones por C. neoformans o C.
albicans ni su transferencia pasiva induce proteccin
ante estos microorganismos. Por lo tanto el papel de
los anticuerpos en infecciones por hongos es til para
el diagnstico ya que niveles altos sugieren
reactivacin de focos micticos (respuestas TH2 no
protectoras) y una disminucin en su ttulo puede
sugerir estados de inmunodeficiencias
32,42,43
.

FIGURA 3. El reconocimiento de estructuras fngicas en la inmunidad innata por las clulas presentadoras de antgeno, depende de receptores
TLR especficos a los morfotipos (levadura/hifa) que generan seales intracelulares que al llegar al ncleo expresan citocinas. Estas molculas
tienen la capacidad de amplificar la respuesta innata o de iniciar la respuesta adaptativa la cual se complementa con el reconocimiento del
antgeno y molculas co-estimuladoras. El resultado de esta presentacin antignica permitir la diferenciacin de linfocitos T y B. En el caso de
la diferenciacin a TH1 y TH17 se lograr la eliminacin del hongo y la proteccin por anticuerpos se observa cuando stos participan en
procesos de opsonizacin y neutralizacin.
79

MECANISMOS DE EVASION DE LA RESPUESTA DEL
HUESPED
Los factores de virulencia y los productos del hongo
que son secretados pueden interferir con la
maduracin de las CDs, resultando en una interaccin
dinmica entre el microbio y el husped con el
resultado final de infeccin localizada que es eliminada
o su inicio como infeccin crnica que disemina y
puede comprometer la sobrevida del paciente debido
a que son las CDs quienes sirven de puente entre las
respuestas innatas y adaptativas en el hospedero.
La respuesta inmune vara con respecto a la
especie de hongo encontrado y el sitio anatmico de la
infeccin. El morfotipo del hongo (levadura,
pseudohifa o hifa) puede ser un determinante
importante en la respuesta del husped. Mientras que
las levaduras y esporas son fagocitadas
eficientemente, las hifas de gran tamao evitan la
ingestin. Los hongos patgenos han desarrollado
mecanismos que eluden y abaten las defensas del
husped. Algunos hongos sobreviven dentro de los
fagocitos evadiendo sus mecanismos citotxicos
44
y
diseminan en el husped, ya que las clulas utilizan
mecanismos intracelulares o extracelulares que
dependen de la especie infectante, morfotipo y ruta
de exposicin
45
.
Los hongos patgenos tienen varias maneras
de daar a sus huspedes. An cuando los
microambientes titulares son diferentes de su hbitat
natural, ellos pueden sobrevivir adaptando su
metabolismo a temperaturas mayores y desarrollando
mecanismos que evaden las defensas del husped
entre los que se describen en la Tabla 2.
Para poder conocer el balance que se establece entre
la relacin husped-parasito en infecciones fngicas es
importante conocer cules son los mecanismos de
evasin de la resistencia inmune de estos
microorganismos entre los que sobresalen su
capacidad de resistencia, sobrevivencia y capacidad de
replicacin dentro de los fagocitos, habindose
reportado para S. schenkii, H. capsulatum, A.
fumigatus, C. albicans, C. neoformans y P. brasiliensis.
Este proceso se logra gracias a la capacidad enzimtica
de estos patgenos para neutralizar los mecanismos
citotxicos de estas clulas por metabolitos fngicos
como son la flavohemoglobina denitrosilasas,. GSNO
reductasas, superxido dismutasas, catalasas, tiol
peroxidasas, glutaredoxinas, GSH peroxidasas, GSH S-
transferasas, GSH reductasas, metionin sulfxido
reductasas, melaninas, manitol y trealosa
44
.
Otros mecanismos de evasin de la respuesta
inmune en los hongos son las diferencias en la
sealizacin que permiten dirigir respuestas TH2,
produccin enzimtica de molculas con capacidad
hidroltica hacia molculas de la respuesta inmune
(citocinas, anticuerpos y factores de complemento),
sntesis de micotoxinas (con capacidad
inmunosupresora), induccin de respuestas
supresoras por antigenemia y activacin de
poblaciones reguladoras de linfocitos T (Treg).
Criptococosis: El deterioro del sistema
inmune del husped favorece el establecimiento de C.
neoformans, la sepsis por este hongo ocasiona una
activacin masiva de la ruta alterna del complemento
as el microorganismo elimina los componentes de
este sistema y hace al husped ms susceptible a la
infeccin, otro mecanismo depende del tipo de
inmunoglobulinas hacia glucuroxilomanana (GXM
componente de su cpsula) que no contribuye a la
opsonizacin, adems los componentes de su cpsula
des-regulan la actividad presentadora del antgeno del
macrfago y tienen actividad inmunosupresora debido
a su capacidad de sntesis de IL-6 e IL-10 y por su
funcin en la inhibicin en la linfoproliferacin e
induccin de clonas de linfocitos T supresoras (Ts)
45
.
Por otra parte, la cpsula enmascara los ligandos
potenciales de la pared celular y presenta una
superficie antifagoctica. Por lo tanto se reduce el
estallido respiratorio y la produccin de citocinas
protectoras interfiriendo as con la respuesta
inmune
46
. Ms all de la fagocitosis, la internalizacin
con la sobrevivencia de este patgeno facilita su
diseminacin, este hongo puede ser secuestrado en
los tejidos por la maduracin de macrfagos en clulas
gigantes multinucleadas y formacin de granulomas
47
.
La melanina producida por este hongo induce la
sntesis de IL-4 lo que crea condiciones de persistencia
en el husped limitando as las respuestas protectoras
dependientes del perfil de citocinas TH1.
Paracoccidioidomicosis: La elevada carga
antignica presente en la circulacin se asocia con
inmunosupresin en pacientes con esta patologa. Este
fenmeno se asocia tambin con histoplasmosis y en
coccidioidomicosis. Los altos niveles de antgenos en el
suero llevan a la formacin de complejos inmunes que
estimulan linfocitos T los cuales interfieren con la
actividad de las clulas NK a travs de la interaccin
con el receptor Fc para IgG o por sustancias supresoras
derivadas de los macrfagos como intermediarios del
oxgeno o prostaglandinas.
En estudios in vitro se ha demostrado que los
antgenos de P. brasiliensis tienen efectos supresores
hacia clulas de individuos normales estimuladas con
mitgenos y estn presentes en el plasma de
pacientes con coccidioidomicosis.
80

La produccin de clulas supresoras y sus
citocinas relacionadas es un mecanismo reportado
como mecanismo de evasin de la respuesta inmune
por este hongo en donde las formas severas de esta
patologa demuestran altos nmeros de clulas T
supresoras y T citotxicas. Adems la actividad
inmunosupresora se asocia con altos niveles de
prostaglandinas derivadas de monocitos, disminucin
de la proporcin de clulas CD4/CD8, inhibicin de la
quimiotaxis de fagocitos y baja produccin de IL-12.
Histoplasmosis: El H. capsulatum al ser un
parsito intracelular que infecta al macrfago y al
monocito, interfiere en la unin al CD18. Las levaduras
y microconidias se unen a CR3 (miembro de la familia
CD18) por las partculas del hongo cubiertas con C3bi y
fallan en la induccin del estallido respiratorio
evitando as la exposicin a metabolitos txicos y
parasitando exitosamente al macrfago. La virulencia
de este hongo adems de evadir el sistema
antimicrobiano tambin modula el pH fagolisosomal
resistiendo o inactivando las actividades fungicidas del
lisosoma, con estos hechos el microambiente del
macrfago permite el crecimiento y facilita la
diseminacin de H. capsulatum a otros tejidos.
El hierro es esencial para la sobrevivencia
intracelular de muchos patgenos, por lo tanto, la
restriccin de hierro por los fagocitos es un
mecanismo importante para la capacidad citotxica
del macrfago activado por citocinas y eliminar a las
levaduras de H. capsulatum, sin embargo, este hongo
puede modificar este sistema por lo tanto el nico
mecanismo que puede matar a este hongo depende
de la produccin del xido ntrico.
Candidosis: El desarrollo de respuestas TH1
correlacionan con proteccin a estas infecciones, la
progresin de la infeccin se asocia con la
predominancia de respuestas TH2 y aunque la
neutropenia es el factor principal predisponerte para
la candidosis crnica diseminada, la propensin para la
persistencia del hongo en tejidos infectados puede ser
consecuencia de la des-regulacin de la inmunidad
mediada por clulas con la supresin de TH1 y la
sobreexpresin de respuestas TH2
47,48
.
Las clulas de Candida expresan -glucano
durante su fase de crecimiento como levadura no as
como hifa lo que supone mecanismos de
reconocimiento diferenciado y por tanto el dimorfismo
puede significar un mecanismo de evasin de la
respuesta inmunitaria del husped
30
.
La capacidad de produccin de enzimas
hidrolticas (SAP) puede modificar el tiempo de vida
media de los mediadores inmunes as como su
funcin.
Aspergilosis: Las conidias de A. fumigatus
carecen de -glucanos en su superficie, sin embargo,
durante el primer paso de su germinacin
(hinchamiento de conidias) la exposicin de -glucano
dispara la respuesta dependiente de dectina-1, por
tanto, las conidias no pueden ser reconocidas por este
mecanismo
49
.
La gliotoxina inhibe la funcin ciliar y las
funciones de macrfagos, neutrfilos y linfocitos e
induce la apoptosis en clulas inmunes
50
. Otros
factores derivados de Aspergillus inhiben la muerte
oxidativa, inactivan complemento, altera la produccin
de citocinas proinflamatorias y promueven la adhesin
al endotelio
51
.

TABLA 2
Mecanismos de evasin de las defensas del husped por
hongos
32,47,48
Mecanismo Hongo

Activacin del sistema del
complemento
C. neoformans
C. albicans
Sobrevivencia intracelular y
multiplicacin
H. capsulatum
P. brasiliensis
Des-regulacin de la presentacin
antignica por macrfagos
C. neoformans
Efecto inmunosupresor de
antgenos fngicos sobre la
produccin de citocinas por
fagocitos mononucleares
C. neoformans

Inmunosupresin inducida por
antigenemia
C. immitis
H. capsulatum
P. brasiliensis
Estimulacin de clulas supresoras C. neoformans
P. brasiliensis

Interferencia con la actividad
fungicida de fagocitos por
productos derivados del hongo
hacia los metablitos derivados del
oxgeno y del xido ntrico
H. capsulatum
C. albicans
C. neoformans
A. fumigatus
S. schenckii
W. dermatitidis
Polarizacin de respuestas de
linfocitos T (TH2)
C. albicans

Los mecanismos de evasin y virulencia de los
diferentes hongos que causan micosis presentan
propiedades multifactoriales que requieren la
interaccin de varios procesos complejos. La
elucidacin de estos factores llevar al mejor
entendimiento de la patognesis de las micosis.
En conclusin: La capacidad del hongo para crecer en
diferentes formas in vivo y co-evolucionar como
comensal trae como resultado la expansin de un
repertorio de regulacin de respuestas anti-fngicas
cuya integracin permite la generacin de respuestas
inmunitarias eficientes
39
.
En un futuro, las terapias para micosis
invasivas incluirn adems de agentes con actividad
81

antifngica, molculas con actividad sobre clulas
efectoras que alteren el balance TH y aunque en la
actualidad existen reportes con el uso de citocinas
recombinantes y drogas antimicticas
52
, an deben
analizarse esquemas de seguridad y eficacia para
optimizar su uso.

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83

CAPTULO 12
HISTOPATOLOGA DE LAS MICOSIS
Gisela Navarrete Franco

Introduccin
El estudio histopatolgico en las micosis
profundas, es importante para establecer el
diagnostico de las mismas, su clasificacin y manejo
adecuado. En general, los hallazgos macroscpicos
que se observan en estos cuadros, es similar, un
infiltrado granulomatoso, de ah que la identificacin
del agente causal sea indispensable para que este
examen resulte de gran valor.

Micetoma
La epidermis presenta alteraciones
variables, ya que dependen de la lesin biopsiada,
por lo que se puede observar desde atrofia, pasando
por acantosis y llegando hasta la hiperplasia
pseudoepiteliomatosa. Asimismo puede apreciarse
ulceracin.
En la dermis, se encuentra un infiltrado que
puede ocupar desde la dermis superficial, media y
profunda. Este infiltrado est constituido por
linfocitos, histiocitos, plasmocitos y focos de
polimorfonucleares en cuyo centro se localizan los
agentes causales del micetoma, denominados
granos (cmulo de filamentos). Existen adems
zonas de edema y otras de fibrosis. Asimismo, se
pueden apreciar algunas clulas epitelioides aisladas
y gigantes multinucleadas de tipo Langhans y/o de
cuerpo extrao.
En los micetomas, la presencia del grano es
lo que determina el diagnstico especfico, por lo
que se deben sealar varias caractersticas del mismo
tales como: forma, tamao, color presencia o
ausencia de cemento y el tipo de reaccin
inflamatoria.
En Mxico, el agente causal ms frecuente
de micetoma, es Nocardia brasiliensis y corresponde
histopatolgicamente a un grano pequeo, que mide
desde 40 a 200 :m, es polimorfo (anular, redondo,
bilobulado, polilobulado, vermiforme, etc.) y est
constituido por un cuerpo filamentoso que tiene
poca afinidad por la hematoxilina, por lo que se dice
que se tie plidamente con la tincin de rutina; se
encuentra rodeado, por unas estructuras
intensamente eosinfilas denominadas clavas. El
nmero de granos, es variable y el tipo de reaccin
inflamatoria es importante.
Actinomadura madurae, es el agente causal
que sigue en orden de frecuencia; es un grano
grande, mide de 1 a 3 mm., inclusive, en algunas
ocasiones puede observarse hasta
macroscpicamente, su forma puede ser circular,
ovalo cartogrfica; su cuerpo se tie intensamente
con la hematoxilina y se encuentra rodeado por una
banda eosinoflica en la periferia (fleco o
pseudoclavas). El nmero de los granos tambin
puede variar y la reaccin inflamatoria que produce
es menos intensa que la de Nocardia. Al igual que
todos los granos que producen micetoma, se
encuentra en el centro de, los cmulos de
polimorfonucleares.
Otro agente etiolgico de micetoma, es
Streptomyces somaliensis, el cual se aprecia como un
grano mediano (~ 2 mm), circular u oval que se tie
plidamente con la hematoxilina. Es un grano duro,
ya que contiene cemento, caracterstica que le
confiere un aspecto estriado con presencia de fisuras
o grietas. La reaccin inflamatoria muestra
abundantes clulas gigantes multinucleadas de tipo
cuerpo extrao como respuesta a la presencia de
cemento en el cuerpo del grano.
Actinomadura pelletieri, forma un grano
pequeo (200-500 micras) intensamente basfilo, de
consistencia dura, ya que al igual que el S.
somaliensis contiene cemento, lo que da como
resultado observarlo fragmentado, dando la imagen
conocida como de "plato roto". La reaccin
inflamatoria es similar a la de Nocardia pero con la
presencia de numerosas clulas gigantes
multinucleadas de tipo cuerpo extrao.
Otros agentes causales menos frecuentes
son los llamados Hongos verdaderos, cuyos granos
corresponden principalmente a: Madurella
mycetomatis, Madurella grisea, Pyrenochaeta
romeroi, Fusarium, entre otros. Todos estos granos
son grandes (de 0.5 a 5 mm) y pueden tener color
negro como los tres primeros o blanco como el
ltimo.
Histopatologicamente, el cuerpo de estos
granos est constituido por filamentos y vesculas
84

que se disponen en forma desordenada y se
entremezclan. El color de estos granos en el estudio
histolgico vara del rosa plido al caf marrn.
Asimismo, el nmero y forma de estos granos es
variable.

Figura 1. Grano de Nocardia brasiliensis

Figura 2. Grano de Actinomadura madurae

Esporotricosis
Es una micosis subcutnea, producida por
Sporothrix schenckii. Afecta la piel, trayecto de vasos
linfticos y ocasionalmente rganos y sistemas.
Histopatolgicamente es la ms inespecfica de las
micosis profundas ya que los hallazgos microscpicos
que se observan no son diagnsticos de la entidad,
son caractersticas que sugieren o hacen pensar en
esa enfermedad.
Sporothrix schenckii, es un hongo dimorfo
que se presenta como moho en los medios de cultivo
y en forma de levadura en los tejidos, misma que no
siempre est presente ya veces difcil de identificar.
La epidermis, frecuentemente muestra una
hiperplasia pseudoepiteliomatosa. En toda la dermis
se observa un infiltrado importante constituido por
linfocitos, histiocitos, plasmocitos, clulas
epitelioides que pueden formar clulas gigantes
multinucleadas y numerosos polimorfonucleares que
tienden a formar microabscesos. Todas estas clulas
pueden estar entremezcladas o disponerse en tres
zonas a una central, llamada tambin supurativa, que
est formada por polimorfonucleares, otra
intermedia, llamada tuberculoide donde se aprecian
clulas epitelioides y por ltimo la zona sifiloide a
base de plasmocitos y linfocitos. Esta imagen
histolgica es la ms caracterstica o sugestiva de la
esporotricosis.

Figura 3. Grano de Streptomyces somaliensis

Por otro lado, la presencia de cuerpos
asteroides dentro de los microabscesos de
polimorfonucleares, tambin es sugerente del
diagnstico y aunque se pueden observar con la
tincin de rutina, se recomienda la tincin especial
con PAS para facilitar su identificacin.

Figura 4. Cuerpo asteroide formado por levaduras de
Sporothrix schenckii

85

Cromoblastomicosis
Es una micosis subcutnea que afecta piel y
tejido celular subcutneo. Es producida por hongos
dematiceos pertenecientes a 3 gneros a
Fonsecaea, Phialophora y Cladosporium. Estos
hongos presentan habitualmente, una forma
parasitaria que se conoce con el nombre de clulas
fumagoides y cuya presencia en los cortes
histol6gicos nos hace el diagn6stico de
cromoblastomicosis.
Histopatolgicamente, la epidermis
presenta una hiperqueratosis importante de tipo
paraqueratsico. Los procesos interpapilares van de
una acantosis irregular hasta una hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, dentro de la cual pueden
observarse microabscesos de polimorfonucleares
con la presencia de clulas fumagoides.
La dermis, desde la superficial hasta la
profunda, muestra un infiltrado denso constituido
por focos de clulas epitelioides gigantes
multinucleadas de tipo Langhans, linfocitos y
cmulos de polimorfonucleares. En la mayora de los
casos se aprecian granulomas bien formados de tipo
tuberculoide, con zonas centrales supurativas (de
polimorfonucleares donde se advierten las clulas
fumagoides. Estas clulas son redondas u ovales,
tabicadas o no, que miden de 4 a 8 m de dimetro,
de color caf amarillento, lo cual facilita su
identificaci6n con la tincin de rutina. Las clulas
fumagoides pueden observarse tanto en el centro de
los microabscesos de los polimorfonucleares, como
dentro de las clulas gigantes multinucleadas.
Asimismo, pueden apreciarse aisladas, en cadena, en
grupos, racimos o incluso filamentando, por lo que el
nmero de ellas es muy variable.

Figura 5. Clulas fumagoides en un corte histolgico de paciente
con cromoblastomicosis

Micosis sistmicas.
En este grupo tenemos a cuatro micosis:
coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis y
paracoccidioidomicosis. Sus agentes se adquieren
por va respiratoria formando un foco pulmonar
primario y posteriormente se pueden diseminar a
otros rganos y tejidos. Tienen una distribucin
geogrfica restringida a ciertas reas que les
proporcionan los nutrientes y las condiciones
ambientales adecuadas para su desarrollo. Son
importantes porque pueden causar la muerte o dejar
secuelas que ocasionan invalidez de diversos grados.
La histopatologa tambin es de gran
utilidad para el diagnstico de estas infecciones,
donde adems de la presencia de las estructuras
parasitarias, se observan cambios histolgicos
correspondientes a lesiones de evolucin crnica
entre los que tenemos fibrosis, granulomas y clulas
gigantes multinicleadas de tipo Langhans o de cuerpo
extrao. Aunque tinciones especiales para hongos
como cido peidico de Schif o Gomori-Groccott
hacen ms evidente la presencia de los hongos,
todas ellas pueden diagnosticarse en base a una
tincin de hematoxilina-eosina.

Figura 6. Esfrulas de Coccidioides spp. Ntese el gran tamao de
las estructuras que en promedio es de 50m y el doble contorno
de la pared.

Coccidioidomicosis la reaccin inflamatoria
es una combinacin de reaccin inflamatoria
granulomatosa en focos antiguos y una reaccin
inflamatoria purulenta aguda, esta ltima se observa
en las proximidades de las esfrulas rotas que han
liberado sus endosporas junto con gran cantidad de
antgenos que son quimitcticos para
polimorfonucleares. Estas clulas son substitudas
por clulas plasmticas, clulas epiteliodes y clulas
multinucleadas tipo Langhans (Figura 6).

Histoplasmosis las levaduras se observan la
mayora de las veces dentro de clulas del sistema
retculoendotelial, las levaduras son pequeas (2 a
86

4m en su dimetro mayor) y ocasionalmente se
observan algunas estructuras filamentosas (Figura 7).

Figura 7. Histoplasmosis. Las clulas de citoplasma incolor estn
llenas de levaduras pequeas de Histoplasma capsulatum. Los
ncleos de stas han desaparecido (a) y su forma y tamao es
diferente al que presentan las clulas sin invasin (b)

Blastomicosis es una infeccin endmica de
los Estados Unidos de Norteamrica, sin embargo, en
Mxico recientemente se diagnostic un caso. Las
estructuras parasitarias de Blastomyces dermatitidis
(Figura 8) son levaduras unigemantes de cuello de
gemacin amplio que ayuda a diferenciarlos de las
levaduras de Paracoccidioides brasiliensis que es el
agente etiolgico de la paracoccidioidomicosis
(Figura 9) ya que estas, generalmente son
multigemantes y el cuello de gemacin es angosto.
Esta micosis es frecuente en las zonas tropicales de
Mxico como Veracruz

Figura 8. Corte histolgico de un caso de
blastomicosis donde se observan las levaduras
unigemantes de 8 a 14 m con un cuello de
gemacin amplio (flecha).

Figura 9. Lavadura multigemante con cuello de gemacin angosto.
Algunos autores se refieren a ella como levaduras en timn de
barco. En estado maduro estas miden hasta 30 m.

Micosis por hongos con bajo poder de
patogenicidad.
Hasta hace dos o tres dcadas, las
principales infecciones de este grupo eran la
candidosis, criptococosis y mucormicosis, sin
embargo, en la actualidad existen cada da ms
factores de oportunismo para las micosis y esto ha
originado un incremento el nmero de agentes y en
las variedades y gravedad de las infecciones, as, por
mencionar slo algunas mencionaremos que ahora
se diagnostican cada vez ms casos de aspergilosis
tanto pulmonar como otras localizaciones o
infecciones causadas por Pneumocystis jiroveci
(hongo que hasta 1984 era considerado protozoario).
An en estas infecciones sistmicas, el
estudio histolgico puede ser de gran utilidad en el
diagnstico, por lo tanto, siempre que se tengan
lesiones en tejidos accesibles para la toma de
muestra, en piezas extirpadas quirrgicamente o en
tejidos de cadveres, se debe solicitar estudio
histolgico, en muchas ocasiones es el nico mtodo
disponible para determinar la causa de enfermedad y
o de muerte de los pacientes.

Candidosis. Puede invadir cualquier rgano
o tejido, la mayora de casos son causados por C.
albicans, sin embargo, en fechas recientes otras
especies como C. parapsilosis han incrementado su
frecuencia. Habitualmente en los tejidos afectados se
observan levaduras y filamentos, pero tambin es
posible observar infecciones en donde slo se
presentan levaduras (Figura 10).

Mucormicosis. La forma ms grave que es la
rinocerebral, se presenta principalmente en personas
con diabetes mellitas descompensada, en ellos,
puede causar la muerte en aproximadamente 15 a
(a)
(b)
87

30 das ya que invade ojo y cerebro con gran rapidez.
Aunque el diagnstico se establece la mayora de las
veces por examen directo del material necrtico, es
estudio histopatolgico permite observar los
filamentos gruesos cenocticos caractersticos de esta
infeccin.

Figura 10. Candidosis cutnea con necrosis. Predominan levaduras
de 3 a 5 m y escasos filamentos (tincin de PAS)

En personas con desnutricin grado III
afecta principalmente tubo digestivo mientras que la
leucemia en cualquiera de sus formas predispone a la
mucormicosis pulmonar, estas dos ltimas
variedades clnicas es muy difcil sospecharlas
clnicamente y en muchas ocasiones es el examen
postmortem el que proporciona el diagnstico.
(Figura 11).

Figura 11. Estudio histolgico de un caso de mucormicosis
rinocerebral. Se observa gran nmero de filamentos gruesos sin
septos y destruccin tisular. (Groccott 40X)

Aspergilosis. Existen cerca de 200 especies
de Aspergillus, de ellas 3 especies (A. fumigatus, A.
niger y A. flavus) son los que causan la mayora de
infecciones. Esta patologa es frecuente en personas
con leucemias o trasplantes de rganos, en ellas
puede ser la causa de la muerte en las formas
diseminadas (Figura 12).

Figura 12. Aspergilosis invasiva en un paciente con leucemia.
Obsrvense los filamentos septados de 6 8 m, ramificados a
45 de trayecto tortuoso, se aprecian adems filamentos cortados
transversalmente que dan la imagen de estructuras redondas por
lo que se debe tener cuidado de no confundirlas con levaduras.

Criptococosis. Gnero de levaduras
oportunistas que habitan normalmente en material
orgnico en descomposicin y en deyecciones de
aves. Penetran por va respiratoria ocasionando
infeccin pulmonar inaparente y de ah se puede
diseminar a otros rganos como el cerebro, la piel, el
rin o el hueso.
Las especies que afectan con mayor
frecuencia son Cryptococcus neoformans y C. gatii,
raramente se refieren infecciones por C. laurentii o C.
terreus
La histologa muestra levaduras de 5 a 7 m
rodeados de una cpsula de grosor variable, una
caracterstica de estas lesiones es la ausencia de
clulas inflamatorias.

Figura 13. Criptococosis. Se observan levaduras esfricas u
ovaladas, algunas con gemacin rodeadas de un halo incoloro que
representa la cpsula (tincin de hematoxilina-eosina)

88

LITERATURA RECOMENDADA

1. Chandler FW, Kaplan W, Ajello L.
Histopathology of mycotic diseases. Ed. Year
Book Medical Publishers Inc. 1980.
2. Scsnadig VJ, Woods GL. Histopathology of
fungal infections. En Anaisse EJ, McGinnis
MR, Pfaller MA. Clinical Mycology. Ed.
Churchill Livingstone Elsevier. New York,
2009.
89

89

PARTE III. MICOSIS SUPERFICIALES
CAPTULO 13
PROPEDUTICA DERMATOLGICA
Aarn Vzquez Hernndez

Las enfermedades de origen mictico tienen una
expresin clnica amplia, en donde la piel, mucosas, y
anexos (pelo y uas) estn frecuentemente afectados.
Por esta razn el reconocimiento de las alteraciones
en piel es de gran valor en el diagnstico clnico
adems de ser material de utilidad para su estudio
(biopsia de piel, estudio micolgico, entre otros).

En este capitulo se analizan los aspectos generales de
las lesiones cutneas, a fin de proporcionar un
material de referencia til que facilite la comprensin
de las alteraciones en la piel cuando se hable de
aquellas enfermedades de origen mictico que se
manifiestan de manera inicial o secundaria en este
rgano.

Las lesiones cutneas o lesiones dermatolgicas
elementales son los signos y/o la expresin clnica de
una dermatosis (y una dermatosis es cualquier
enfermedad de la piel), por ejemplo infecciones,
tumores, eccemas, etc. De manera directa y
afortunada podemos observar, palpar, y en ocasiones
oler estas lesiones o bien con la ayuda de una lupa y
un dermatoscopio.

Las lesiones cutneas pueden presentarse de forma
individual o combinada y no poseen especificidad
diagnstica, es decir un lesin puede presentarse en
diferentes patologas, la excepcin es la roncha casi
exclusiva de la urticaria.

Para su estudio las lesiones cutneas se pueden
clasificar de dos formas:
a) primarias y secundarias (tabla I), las lesiones
cutneas primarias o primitivas aparecen sobre una
piel normal, y las lesiones secundarias asientan sobre
las primarias y aparecen por evolucin o involucin de
estas ultimas.
b) Elevadas, planas, y hundidas, de acuerdo al nivel de
la superficie de la piel en que se encuentren
localizadas. Las lesiones elevadas son: ppula, ndulo,
vescula, ampolla, roncha, liquenificacin, cicatriz
hipertrfica y tumor. Lesiones planas: mancha, atrofia,
esclerosis, cicatriz atrfica. Y lesiones hundidas:
erosin, lcera, excoriacin, escara, fisura, y atrofia
(fvea).
En total son entre 18 y 20 lesiones cutneas segn
diversos autores.

TABLA I Lesiones cutneas elementales.

Primarias: Secundarias:
Macula Escama
Ppula Costra
Ndulo Erosin
Roncha Ulcera
Vescula Excoriacin
Ampolla Fisura
Pstula Cicatriz
Goma Esclerosis
Tumor Liquenificacin
Escara

A continuacin se describen cada una de las lesiones
cutneas, sealando sus caractersticas particulares.

LESIONES PRIMARIAS

Mancha.
Es una lesin plana y consiste en un cambio en el color
de la piel.
De acuerdo a su origen se dividen en tres tipos:
vasculares, pigmentarias y artificiales.
Manchas vasculares: se producen por
vasodilatacin que puede ser transitoria (eritema) con
tonos que varan del rosa al rojo, si la vasodilatacin es
pasiva adquieren un tono azulado (cianosis), o bien
por vasodilatacin sostenida (telangiectasias).
Cuando se presentan a consecuencia de extravasacin
de eritrocitos se les llama manchas purpricas, segn
su tamao se les denomina petequias (puntiformes), y
equimosis (hasta varios centmetros). Estas ltimas no
blanquean a la dgito-presin.
90

Manchas pigmentarias: se producen por
variaciones en la cantidad de melanina o en algunos
casos de otro pigmento que puede aparecer en la piel.
De acuerdo con el cambio observado, existen manchas
hiperpigmentadas, hipopigmentadas o acrmicas.
Las manchas artificiales por excelencia son
los tatuajes y en ocasiones por otros pigmentos
exgenos como metales, y carotenos.

Ppula
Es una lesin elevada.
Es de consistencia slida, circunscrita, mide hasta 5
mm de dimetro, y cuando desaparece no deja
cicatriz. Se produce por alteraciones dermo-
epidrmicas, que incluyen incremento de la masa
celular (epidermis), infiltrado de clulas inflamatorias,
o el depsito de sustancias amorfas en la dermis.

Ppula

Ndulo
Corresponde al antiguo tubrculo.
Semejante a la ppula, pero de mayor tamao (ms de
5 mm), puede ser visible o nicamente palpable, lo
cual sucede cuando tiene mayor profundidad
(hipodermis).
Puede ser doloroso y al desaparecer deja
atrofia y/o cicatriz.
Si esta lesin se reblandece, y se ulcera se le
denomina goma.

Goma

Vescula/ampolla
Son lesiones cutneas elevadas. Se caracterizan por su
contenido lquido que puede ser transparente, turbio y
en ocasiones hemorrgicos.
Segn su tamao se denomina vescula
cuando su dimetro es menor de 5 mm, y ms de esta
medida es la ampolla. El termino flictena se aplica para
una ampolla de gran tamao.
Se producen a expensas de la acumulacin de
trasudado o exudado, ya sea dentro de la epidermis
debido a la formacin de grietas o cavidades, o bien
por una separacin de la unin entre la epidermis y la
dermis.
Al romperse dejan costra.

Vescula
91

Ampolla

Pstula
Es una lesin elevada. Es una lesin pequea,
menor de 5 mm, y contiene lquido purulento.
Pueden ser de origen infeccioso, y en ese caso tienen
una base eritematosa circunscrita o debido a un
proceso inflamatorio (pstulas estriles) y pueden
asentar sobre piel aparentemente sana o sobre una
base amplia de eritema.
Si la lesin es de mayor tamao y profundidad
(dermis e hipodermis) entonces se le denomina
absceso.

Pstula

Roncha
Es una lesin elevada.
Tiene forma ameboide, se acompaa de eritema, y
tiene una evolucin fugaz menor de 24 horas.
Se acompaa de prurito (comezn).
Se produce por edema transitorio de la dermis. Es de
forma y tamao variables y suele acompaarse de
eritema.
El termino habn se aplica a una roncha de
gran tamao.

Tumor
Esta lesin puede ser elevada, plana o
hundida.
Es una proliferacin celular anormal de la piel
o procedente de otros tejidos. Puede ser benigno o
maligno.
Su apariencia clnica puede semejar otro tipo
de lesin, por ejemplo una elevada (aspecto papular o
nodular) o una plana (atrofia) o una hundida (ulcera).
Se caracteriza por su evolucin persistente
y/o progresiva.

Tumor

LESIONES SECUNDARIAS

Escama
Desprendimiento en bloque del estrato
crneo de la epidermis.
Su aspecto es variable como resultado de su
tamao y grosor (finas o furfurceas; gruesas o
micceas), o de su color y apariencia (aspecto graso;
ictiosiforme).

92

Escama

Costra
Es un exudado, trasudado o sangre que se
seca al aire libre. Cubre por lo general una solucin de
continuidad (erosin, lcera, fisura o excoriacin).
Segn su origen pueden ser: hemticas, sero-
hemticas, y melicricas (cuando es resultado de pus y
detritus celulares),

Costra

Erosin
Es una solucin de continuidad de la
epidermis o algunas de sus capas, se origina a partir de
la ruptura de una vescula, ampolla o un traumatismo.
Puede presentarse en la piel y en las mucosas.
Su tamao y forma es variable y la superficie
puede mostrar un lecho sangrante o estar cubierto por
costras. No deja cicatriz.

Erosin

Erosin

lcera
Es una prdida profunda de tejido (incluye
dermis y tejidos subyacentes).
La forma, tamao y profundidad son variables.
Pueden desarrollarse con una extensin rpida y
destructiva (fagednica) o con profundidad creciente
(terebrante).
Siempre dejan cicatriz.

93

lcera

Cicatriz
Puede ser elevada, plana o hundida. Es
resultado del proceso de reparacin de una solucin
de continuidad profunda mediante la formacin de
tejido fibroso.
Pueden ser de tres tipos: atrficas,
hipertrficas y queloides. Estas dos ltimas son duras,
de superficie lisa y con telangiectasias.

Fisura
Prdida de tejido de forma lineal de
profundidad variable, puede ser superficial (epidermis)
o profunda (dermis).
Aparecen en determinados sitios: pliegues,
palmas y plantas, y alrededor de orificios naturales.
Es una lesin espontnea.

Fisura

Excoriacin
Prdida de tejido superficial (epidermis y
dermis papilar) generalmente de forma lineal de
origen traumtico (rascado).
Puede aparecer en cualquier sitio,
principalmente en reas corporales al alcance de la
mano del paciente.

Excoriacin

Escara
Es una lesin plana o hundida. Se produce por
necrosis cutnea, tiene aspecto de una costra de color
negruzco, insensible y de temperatura local
disminuida.

Escara

Liquenificacin
Es una lesin que consiste en el
engrosamiento de la piel, que en este caso es
provocado por el rascado crnico.
Su aspecto habitual corresponde a la
acentuacin de los pliegues cutneos.
Se acompaa de eritema y cambios en el color de la
piel (blanquecino u oscuro).
94

Puede presentarse como una lesin primaria
(neurodermatitis) o secundaria (en un paciente con
una dermatosis pruriginosa).

Liquenificacin

Atrofia
Adelgazamiento total o parcial de una o varias
capas de la piel (epidermis, epidrmis y dermis, e
hipodrmis) y sus anexos (pelo). La piel se ve lisa con
telangiectasias, con disminucin del pigmento y sin
vello.

Atrofia

Esclerosis
Endurecimiento de la piel, causado por un
aumento difuso de fibras de colgena. Se manifiesta
inicialmente por una restriccin para el plegamiento
de la piel, que en una fase tarda adquiere cambios
ms evidentes como piel dura con superficie lisa,
brillante, con hiper e hipopigmentacin y sin anexos.

Esclerosis

El estudio de las enfermedades micticas
comienza con el reconocimiento de sus
manifestaciones clnicas, que con frecuencia incluyen
o corresponden a lesiones cutneas. La breve
descripcin aqu presentada pretende proporcionar
una referencia sobre los aspectos generales de esa
expresin clnica.

BIBLIOGRAFIA

1.- Fitzpatricks. 2008. Dermatology in general
medicine. Seventh edition, Mc Graw Hill. New York:
23-40
2.- Arenas R. 2006. Atlas dermatologa, diagnostico y
tratamiento. 3ra edicin. Mc Graw Hill. Mxico: 7-10
3.- Sal A. 2008. Lecciones de dermatologa. 15
edicin. Mndez editores. Mxico: 40-55.
4. Arvalo-Lpez A. Propedutica dermatolgica. En:
Mndez-Tovar LJ, Lpez-Martnez R, Hernndez-
Hernndez F (editores) Actualidades en Micologa
Mdica. 4 edicin, Facultad de Medicina, UNAM.
Mxico. 2008.

.
95

CAPTULO 14
DERMATOFITOS: ECOLOGA Y MORFOLOGA
Patricia Manzano-Gayosso
Los dermatofitos son hongos hialinos, que
parasitan el tejido queratinizado. La capacidad de
parasitar la piel y anexos es por sus propiedades
queratinoltica y queratinoflica. Estos hongos estn
estrechamente relacionados, cuyos ancestros,
aparentemente existen desde la era Paleozoica. Esta
teora fue descrita por el Dr Greer DL en su artculo
acerca de la evolucin de los dermatofitos.
Varios autores entre ellos, Robert Remark, Johann
Lucas Schoenlein, David Gruby y Raimond Jaques
Adrien Sabouraud, contribuyeron de manera
significativa en el estudio de los dermatofitos, en los
aspectos morfolgicos, fisiolgicos y la inclusin de
gneros y especies, algunos de los cuales an son
usados en la actualidad. D. Gruby realiz la
presentacin del Favus ante la Academia de Ciencias
en Pars (1841), como la vrai teigne, es decir la
verdadera tia, basado en la apariencia clnica de la
enfermedad; tambin reafirm que la estructura
parasitaria era de origen fngico, antes descrita por JL
Schoenlein y la demostracin de una alta
contagiosidad de esta infeccin. Despus de mltiples
observaciones microscpicas hiz la descripcin de los
tipos de parasitacin observados en el pelo: ectotrix y
endotrix y la introduccin del gnero Microsporum
audouinii, considerado como el nombre binomial ms
antiguo de los dermatofitos (1853). R. Remak en 1845
acu el nombre Achorion schoenleinii para el agente
etiolgico de la tia fvica. De las contibuciones de RJA
Sabouraud, basadas en la observacin de las escamas
y la obtencin de los cultivos crecidos en el medio de
cultivo para hongos, el cual lleva su nombre (agar
dextrosa de Sabouraud), as como la estandarizacin
de las condiciones de crecimiento y la descripcin de
los cuatro gneros de dermatofitos: Epidermophyton,
Achorion, Microsporum y Trichophyton. Despus de 20
aos de la publicacin de los cuatro gneros de
dermatofitos, se simplificaron en tres, eliminando
Achorion.

MORFOLOGA DE LOS TRES GNEROS DE LOS
DERMATOFITOS
El grupo de hongos queratinoflicos que por
tradicin han sido llamados dermatofitos. Esta palabra
deriva del griego, donde dermato piel y el sufijo
phyto vegetal. Los dermatofitos se dividen en tres
gneros que se distinguen por las caractersticas de
sus macroconidios: el gnero Trichophyton tiene
macroconidios alargados cuya porcin distal es
redondeada, de pared delgada y lisa, miden de 8 a 50
m, el nmero de septos va de 4 a 6. Los
macroconidios del gnero Microsporum en forma de
huso o fusiformes, de pared gruesa, rugosa, con
hoyuelos o prominencias que semejan tubrculos
denominados equnulas, miden de 8 a 15 m,
multiseptados (5 a 15 septos). Los macroconidios del
gnero Epidermophyton nacen solos o en racimos, en
forma de mazo o basto, redondeados en su polo distal,
de pared gruesa y lisa, miden de 7 a 12 m, con 4
septos transversos (Figura 1).

ECOLOGA
Los dermatofitos se dividen en tres grupos
ecolgicos en base a su hbitat natural y su
preferencia por el hospedero, aparentemente la
especificidad por el hospedero se ha atribuido a las
diferencias de queratina de cada uno de ellos.
1) Antropoflico, grupo de dermatofitos que
parasitan el tejido humano. Se ha descrito que estas
especies evolucionaron de los hongos zooflicos y que
gradualmente perdieron su afinidad por la queratina
del animal.
En el proceso de evolucin, este grupo de
dermatofitos han presentado cambios en su capacidad
de reproduccin. Por tanto, la produccin de conidios
ha disminuido gradualmente (alta simplificacin
morfolgica) y prdida de la reproduccin sexual). Es
comn que se observe polimorfismo morfolgico por
lo que se han reconocido variedades de especie, por
ejemplo en T. rubrum. Es el dermatofito que presenta
mayor prevalencia entre la poblacin urbana,
especialmente en ciudades desarrolladas, debido al
uso de zapato cerrado, lo cual aumenta el calor y la
humedad de los pies. Tambin es el causante de
dermatofitosis crnicas, aparentemente atribuidas a la
presencia de aminocidos como lisina, leucina,
asparagina e histidina, en el sudor.
Los dermatofitos antropoflicos son
comnmente transmitidos a partir de lesiones activas
de otro individuo, de manera directa o indirecta a
travs de peines, calcetines, ropa de cama, toallas, etc.
Las especies ms importantes son: T.
rubrum, T. tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii, T.
mentagrophytes var interdigitale, T. concentricum, M.
96

audouinii y E. floccosum. En casos excepcionales M.
audouinii y T. rubrum han sido aislados de escamas y
pelos de animales.

Trichopphyton

Microsporum

Epidermophyton

Figura 1. Morfologa microscpica de los macroconidios

2) Zooflico, son dermatofitos que
bsicamente afectan a una gran variedad de aves y
mamferos que actan como hospedero. Estos
dermatofitos raramente se desarrollan activamente
como saprofitos, ms bien sobreviven en un estado de
latencia sobre el material contaminado de origen
animal. La respuesta inflamatoria observada en el
humano es mayor, cuando es parasitado por la
especies zooflicos. M. canis es la principal especie que
infecta perros y gatos y como consecuencia las
partculas infectantes son depositadas en el medio
ambiente domstico resultando infecciones familiares.
Los animales jvenes son ms susceptibles a las
infecciones por dermatofitos que los adultos.
Los principales dermatofitos son: M. canis, T.
mentagrophytes var mentagrophytes, T. verrucosum,
T. equinum y T. gallinae.
3) Geoflico, grupo de dermatofitos que viven
en el suelo y tienen la habilidad para colonizar los
sustratos de contenido de queratina. Aparentemente,
la distribucin esta relacionada con la disponibilidad
de queratina (pelos, plumas, escamas de piel y uas de
animales). La supervivencia de estos hongos en el
suelo depende de los siguientes factores: 1) Abiticos:
temperatura, luz, variacin climtica, altitud. 2)
Biticos: pH, nutrientes, humedad y sales. El
aislamiento de estos hongos depender de la gran
cantidad de productos rganicos de desecho que se
encuentren en el rea de estudio. Ocasionalmente son
patgenos para el humano y animales. Las especies de
este grupo presentan mayor produccin de conidios y
habilidad para reproducirse sexualmente.
Los hongos geoflicos saprobios se han
considerado como ancestros de los dermatofitos, que
se han adaptado y parasitan al animal o al humano; as
como por su habilidad de descomponer la queratina.
En la cuadro 1, se muestra la distribucin de algunas
de las especies de acuerdo con su hbitat natural.
Algunas de las especies son: M.
gypseum, M. fulvum, T. terrestre.

DISTRIBUCIN GEOGRFICA
La mayora de los dermatofitos tienen una
amplia distribucin, y va a estar sujeta a cambios
debido a factores climticos sociales, culturales,
migracin poblacional, viajes y terapia antifngica. El
resultado ha sido la modificacin en la frecuencia del
aislado como causante de infeccin, como por ejemplo
especies antropoflicas (T. rubrum, T. mentagrophytes
var interdigitale, T. tonsurans, T. violaceum, M.
audouinii y E. floccosum); slo algunas especies
presentan reas geogrficas restringidas como por
ejemplo T. concentricum, el cual es endmico en
Oceana, en el Sureste de Asia y en algunos estado de
la Repblica Mexicana: en la Sierra Nhuatl de Puebla;
en Metlaltonoc, Guerrero; Altamirano, Oxchuc y
Larraizar en Chiapas. De las diferentes publicaciones
97

de autores mexicanos, en 24 aos se han descrito 46
casos de tia causada por T. concentricum.
La prevalencia de las especies antropoflicas
est determinada en cada pas por los constantes
cambios del medio ambiente. Tambin pueden
establecerse en nuevas reas debido a la migracin de
individuos. La especie antropoflica que ha aumentado
mundialmente es T. rubrum, que en muchos pases
sobre todo europeos se vio despus de la II guerra
mundial. En Canad en un periodo de 10 aos
observaron el aumento evidente de T. rubrum y las
otras especies no sufrieron ningn cambio. En Mxico,
en un periodo de 66 aos se ha visto el predominio de
esta especie a partir de los aos 70s y una
disminucin de T. tonsurans. Las otras especies se han
mantenido, casi sin cambio. Otro de los dermatofitos
en los que se ha visto esta variacin en su incidencia es
T. violaceum de 6.8% a 17.8% en los ltimos aos,
principalmente en algunos pases europeos.
Mounkassa y colaboradores hicieron una
revisin de la distribucin de las diferentes especies de
dermatofitos causantes de dermatofitosis de la piel
cabelluda en Francia, donde T. soudanense y M.
audouinii predomina en los individuos originarios de
frica negra con una frecuencia del 93.5% y 67.4%,
respectivamente; mientras que M. canis se present
en el 15% al 20% de la poblacin francesa. En el norte
de Europa y en Mxico, M. canis es el principal agente
causal de dermatofitosis de la piel cabelluda, dada por
el hbito de adoptar animales domsticos, que seran
la fuente de infeccin. En Alemania, en los pasados 22
aos los aislados de M. canis fueron causa de
dermatofitosis espordicamente, actualmente se
aslan 10 000 casos por ao. En los Estados Unidos, M.
audouinii se ha visto reemplazado por T. tonsurans, al
parecer este fenmeno se debe a la migracin de
individuos de pases latinoamericanos.
La localizacin de T. rubrum en la piel
cabelluda es muy rara, y antes se consideraba que
junto con E. floccosum no afectaban esa localizacin;
sin embargo en los ltimos aos han aumentado el
nmero de reportes y por ejemplo en la publicacin de
Welsh y colaboradores se present en el 1.6%.
M. gypseum es el principal dermatofito
geoflico causante de infeccin, aunque su incidencia
mundial es baja, en algunos pases europeos
(Cadiz.Espaa) han observado un aumento que se
consider en un periodo de 7 aos (1997-2003) del
6%. El mayor nmero de aislados de M. gypseum los
obtuvieron en el ltimo ao de estudio. Tambin se
demostr una relacin estrecha con individuos que
manejaban tierra o estircol o por la trasmisin
indirecta por el contacto con animales. Esta especie
fue causante de tia del cuerpo, de la cabeza y es
excepcional parasitando las uas.
En Mxico, se ha presentado una variacin en
la prevalencia de algunas de las especies de
dermatofitos como T. rubrum que aos 40's se aislaba
23% de los casos de dermatofitosis y en la actualidad
en el 80% de los casos; mientras que T. tonsurans de
46% en los 40's y en los 90's en el 2.8%. Tres especies
(T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum) son las
que se aslan con mayor frecuencia de dermatofitosis
de los pies y de la ingle.

Cuadro 1. Distribucin de algunas especies de
dermatofitos en relacin con su hbitat natural.
Especies
Antropoflicas
Especies
Zooflicas Especies Geoflicas
T. rubrum M. canis M. gypseum
T.
mentagrophytes
var. interdigitale M. gallinae M. cookei
T. tonsurans M. persicolor M. praecox
T. concentricum
T.
mentagrophytes
var
mentagrophytes M. racemosum
T. schoenleinii T. verrucosum M. vanbreuseghemii
T. violaceum T. simii M. ripariae
T. soudanense M. boullardii
T. gourvilii T. ajelloi
T. kanai T. gloriae
T. megninii T. terrestre
T. yaoundei E. stockdaleae
T. raubitschekii
M. audouinii
M. ferrugineum
E. floccosum

Una de las descripciones relativamente
recientes es acerca de las variedades que integran el
complejo T. rubrum, cabe destacar a T. raubitschekii,
especie considerada rara, originalmente descrita en
1981 por Kane como una especie distinta a T. rubrum.
En la literatura se han publicado 64 casos de
dermatofitosis por esta especie: Brasil (38); Canad
(5); Alemania (4); Grecia (12); Bulgaria (1); Italia (1),
Espaa (3). La mayora de los casos descritos son en
individuos inmigrantes del continente asitico,
africano, sureste de Europa y Australia. Los casos
descritos en Canad y sureste de Europa son en
inmigrantes de frica. La localizacin principal de las
lesiones es cuerpo e inguino-crural. Inicialmente
considerado como integrante del complejo de T.
rubrum, para algunos autores lo han considerado
como el miembro ms primitivo del complejo
antropoflico, ya que conserva algunas caractersticas
98

como la prueba de ureasa positiva, la produccin de
macroconidios y artroconidios infecciosos. En la
actualidad esta especie se considera una variante de T.
rubrum y se denomina T. rubrum var raubitschekii,
tomando en cuenta las diferencias morfolgicas,
fisiolgicas, epidemiolgicas y clnicas. Esta variante
tiene amplia capacidad de producir abundantes
artroconidios con mayor capacidad queratinoltica,
esto favorece la distribucin y la virulencia comparada
con T. rubrum.

MORFOLOGA DE ALGUNAS ESPECIES DE
DERMATOFITOS
Para la identificacin de las especies de
dermatofitos se basa en la morfologa macroscpica y
microscpica de las colonias. Las caractersticas
macroscpicas son orientadoras hacia el gnero y
especie; cuando los aislamientos primarios de
dermatofitos presentan una morfolgica tpica es
posible identificarlos desde el inicio. Las caractersticas
de identificacin se base en: el aspecto y color de la
colonia, velocidad de crecimiento y estructuras
morfolgicas microscpicas (macroconidios,
microconidios, clamidoconidios, hifas en espiral,
raqueta, cuerpos nodulares y pectinadas (Figura 2)).

Figura 2. Sup. Hifas pectinadas. Inf. Hifas en raqueta

Aquellas colonias de dermatofitos que no
presenten estructuras que orienten a la identificacin
se utilizaran medios de cultivo adecuados para
producir la esporulacin como agar lactrimel, agar
avena, agar papa dextrosa. Las condiciones para la
produccin de conidios va a depender de la especie de
la que se trate, por ejemplo, M. canis en granos arroz
crece bien y secreta un pigmento amarillo, mientras
que M. audouinii crece poco y secreta un pigmento
marrn; T. mentagrophytes y M. persicolor en medio
de agar dextrosa Sabouraud adicionado con cloruro de
sodio al 3-5%; y M. equinum en medio de Staib.
Algunos de los dermatofitos requieren medios de
cultivo adicionados con vitaminas y aminocidos,
como T. violaceum, T. verrucosum que requieren de
tiamina. El medio de agar urea de Christensen es
utilizado para la diferenciacin de variedades de
especie de T. rubrum. Medios de agar- glucosa- leche-
BCP (prpura de bromocresol) se considera un medio
diferencial y til en la identificacin de los
dermatofitos: T. mentagrophytes, T. rubrum, M.
persicolor, T. megninii y T. soudanense. Por ejemplo, T.
mentagrophytes presenta un crecimiento abundante y
alcaliniza el medio, de tal manera que se torna de
color prpura; mientras que T. rubrum es de
crecimiento limitado sin reaccin alcalina.
El medio de agar papa dextrosa (APD) es de
utilidad para evidenciar la formacin de pigmento
rojizo producido por T. rubrum diferenciable de T.
mentagrophytes, as como para producir la
esporulacin de los dermatofitos.
De los medios de gran ayuda son los
hipertnicos, adicionados con cloruro de sodio al 3-
5%, ya que evita el pleomorfismo de E. floccosum y T.
mentagrophytes y promueve la formacin de
macroconidios.
Otra estudio de utilidad para la diferenciar los
dermatofitos es mediante la prueba de perforacin en
el pelo in vitro (formacin de rgano perforante), para
diferenciar T. mentagrophytes de T. rubrum. Por esta
tcnica se ha demostrado que T. mentagrophytes, M.
canis, y M. gypseum forman rganos perfonates y T.
rubrum y M. audouinii no (figura 3). Pruebas de
tolerancia a la temperatura; los dermatofitos son
moderadamente termotolerantes y el crecimiento
ptimo para la mayora es de 25-35 C.

Figura 3. Formacin de rganos perforantes, por la tcnica de
perforacin del pelo.
99

T. rubrum
Basados en el esquema de identificacin de
dermatofitos descrito por Kaminski, el cual estudia la
morfologa colonial y produccin de pigmento en los
siguientes medios de cultivo: agar Littman Oxgall, agar
lactrimel, agar dextrosa Sabouraud adicionado con
Nacl al 5% , agar peptona 1%, medio de urea de
Christensen, agar Trichophyton, prueba de perforacin
del pelo. Los dos grupos generales son: T rubrum cepa
granular y T. rubrum cepa aterciopelada o downy
(Tomado de la descripcin del grupo de micologa de
Adelaida, Australia).
A) T. rubrum cepa granular
1. T. rubrum var. rhodainii
2. T. rubrum tipo africana
B) T. rubrum cepa aterciopelada o downy
1. T. rubrum variante Y
2. T. rubrum var. flava
3. T. rubrum variante P
4. T. rubrum tipo melanoide
5. T. rubrum tipo hiperpigmentada
6. T. rubrum variante incolora
7. T. rurbum tipo disgnico

Otro grupo dedicado a la identificacin de
especies y variedades de dermatofitos Kane y Fisher,
para quienes el medio de cultivo de gran ayuda en
este sistema es el medio de glucosa-slidos lcteos-
prpura de bromocresol (BCP- milk-solids-glucose-
agar) (BCPMSG)
En general, las caractersticas coloniales son:
colonias de crecimiento lento, algodonosas o
ligeramente levantadas sobre la superficie del agar y
planas (semeja una gamuza), de color blanco a crema,
pigmento al reverso de la colonia puede ser rosado-
rojo, amarillo-marrn, rojo-vino, marrn, violeta a
rojo-violeta (figura 4). En ocasiones las colonias
presentan un aspecto glabro con menos pigmento al
reverso de la colonia.

Figura 4. Colonia blanca algodonosa con un anillo rojo de T. rubrum.

La morfologa microscpica de las cepas
granular se caracteriza por numerosos microconidios
piriformes y nmero moderado de macroconidios
cilndricos, delgados, de pared lisa y delgada,
multiseptados. En los cultivos viejos se puede observar
numerosos clamidoconidios y escasos microconidios
piriformes o en clava (figura 5).

Figura 5. T. rubrum examen microscpico de cultivo con azul de
algodn (400X).

De las pruebas para diferenciar a T.
raubitschekii de T. rubrum se muestran en el cuadro 2.
En T. raubitschekii la produccin de pigmento en APD,
despus de dos semanas de incubacin a 28C, es de
una tonalidad marrn-rojiza, con abundantes
macroconidios y la prueba de ureasa es positiva
despus de 7 das a 25C.

Cuadro 2. Caractersticas fenotpicas de aislamientos
clnicos de T. raubitschekii y T. rubrum
Caractersticas T. raubitscheckii T. rubrum
Textura colonia Vellosa Algodonosa
Pigmento en ADS Marrn Rojo
Pigmento en APD Rojo Rojo
Reaccin de
Ureasa
Positiva Negativa
Macroconidios Abundantes Raras o ninguna
Microconidios Ssiles y a lo largo
de la hifa
Ssiles y a lo largo
de la hifa

T. tonsurans
Las colonias presentan varios tipos de color,
textura y forma. Colonias color blanco, canela,
amarillento, marrn rojizo. Forma acuminada,
umbilicada, plegada. Al reverso se aprecia un
pigmento amarillento-marrn o marrn-rojizo (figura
6).
100

Figura 6. T. tonsurans. Aspecto macroscpico

Los aislamientos de T. tonsurans presentan
abundantes microconidios producidos lateralmente
sobre la hifa en forma de clava o gota, de tamao
variable; una de las caractersticas principales es la
tendencia que presentan los conidios a alargarse y
redondearse en el polo distal, dando la apariencia de
racimo de globos (Figura 7).

Figura 7. T. tonsurans. Aspecto microscpico de examen directo
teido con azul de algodn (400X)

T. mentagrophytes var. mentagrophytes
Las colonias son planas, superficie
pulverulentas, color ante- crema. La apariencia
pulverulenta se debe a racimos de microconidios,
semejando un rayo.

T. mentagrophytes var. interdigitale
Las colonias son densas, aterciopeladas, con
un centro crema y el margen blanco. Muchos de los
aislamientos son completamente vellosos y blancas. El
reverso de la colonia presenta un pigmento marrn,
amarillo o rojo oscuro.
Los conidios son abundantes en racimo, con
hifas en espiral, asociados a mltiples macroconidios
(figura 8). Otras de las estructuras comnmente
observadas son: cuerpos nodulares, hifas en raqueta,
candelabro fvico, clamidoconidios y estructuras
semejantes a hifas peridiales.

Figura 8. Izq. Aspecto macroscpico de la colonia de T.
mentagrophytes. Der. Abundantes microconidios redondos e hifas
en espiral.

T. concentricum
Las colonias son de lento crecimiento, glabras,
plegada y densamente compactada. La coloracin es
blanca, amarillo plido o color miel.
Microscpicamente hifas ramificadas, tortuosas, sin
esanchamientos en la porcin apical, no presenta
macroconidios ni microconidios, algunas estructuras
vesiculosas. Requiere de medios de cultivo
adicionados con tiamina. (Figura 9).

T. schoenleinii
Las colonias de lento crecimiento, glabras a
creo, cuyo centro es levantado y su superficie
irregularmente plegada. El margen de la colonia
presenta el micelio sumergido. No produce ni macro ni
101

microconidios, solo hifas ramificadas y anchas en la
porcin apical. (candelabro favico) (Figura 10).

Figura 9. Sup. Colonia glabra, plegada y compactada. Inf. Hifas
tortuosas y algunas estruturas vesiculosas.

Figura 10. Sup. Aspecto mascroscpico de la colonia de T.
schoenleinii. Inf. Hifas ramificadas y anchas en porcin distal.

T. verrucosum
Las colonias de crecimiento extremadamente
lento, glabras, blancas, sin pigmento al reverso de la
colonia. Este dermatofito requiere para su crecimiento
tiamina, inositol o extracto de levadura.
Microscopicamente los microconidios estn ausentes
o son escasas. En agar adicionado con tiamina
producen microconidios en forma de tolete o mazo.
Raramente macroconidios de 3 a 5 septos, con un hifa
apical en forma de mango de sarten o cola de
ratn. En agar BCP-leche-glucosa y a 37C se llega a
observar clamidoconidios o clulas globosas, y los
macroconidios slo en agar BCP-leche-extracto de
levadura a los 7 das de incubacin.

T. violaceum
Las colonias son de lento crecimiento,
aproximadamente 0.5 cm despus de 7 das de
incubacin. Son de superficie plegada y brillante, de
color prpura al anverso y reverso de la colonia.
Microscopicamente los aislados primarios no
presentan conidios, algunas veces se observan hifas
ramificadas dicotmicas. En medios adicionados con
tiamina se aprecian microconidios en forma de
lgrima. Macroconidios irregulares de extremo
apical romo, de 2-8 septos. Cadenas de
clamidoconidios (Figura 11).

Figura 11. Sup. Aspecto macroscpico de la colonia de T. violaceum
en BCP. Inf. Clamidoconidios en disposicin catenulada,
macroconidio alargado y extremo distal redondeado.

102

M. canis
Colonias de crecimiento relativamente
rpido, plegadas, radiadas, de color blanco a amarillo
brillante con abundantes hifas areas, lanosas. Al
reverso de las colonias se aprecia pigmento amarillo a
amarillo-marrn. Muchos de los aislamientos de M.
canis producen macroconidios en forma de huso (15 a
20 X 60 a 125 m), de pared gruesa, rugosa a espinosa
(4 m o ms). Los macroconidios presentan una
prominencia terminal asimtrica y lo rugoso de la
pared del conidio, es ms evidente en la prominencia.
El nmero de septos va de 3-15. Los microconidios son
de forma piriforme (2.5 a 3.5 X 4 a 7 m). La
esporulacin de los aislamientos se pierde cuando son
conservados por tiempo prolongado en medios que
contengan agar (Figura 12).

Figura 12. Sup. Colonias plegadas vellosas de Microsporum canis. Inf.
Macroconidios en huso con equnulas

M. gypseum
Las colonias de crecimiento rpido, el
aspecto es pulverulento o granuloso, superficie plana.
Color marrn claro, canela, dando la apariencia de piel
de ante. La periferia de la colonia es onduladao de
bordes irregulares y en la superficie se pueden
apreciar varios puntos vellosos cuando son
mantenidas en medio de agar dextrosa Sabouraud. Al
reverso de la colonia no se observa produccin de
pigmento. Microscpicamente con abundantes
macroconidos en forma ms cilndricas que en huso, el
extremo distal redondeado, tamao de 8-16 X 22-60
m y generalmente en racimo. La pared del conidio es
delgada y finamente rugosa, de 4 a 6 septos. Producen
hifas en rqueta, pectinadas y rganos perforantes. En
el extremo final del macroconidio se observan
filamentos delgados que semejan cola del ratn
(Figura 13).

Figura 13. Izq. Aspecto macroscpico de la colonia de M. gypseum
en BCP. Der. Macroconidios en huso con extremo distal redondeado,
dispuesto en racimo. En el circulo se aprecia un filamento delgado,
cola de ratn

M. fulvum
Las colonias son similares a los aislamientos
de M. gypseum, la diferencia radica en que stas son
ms flocosas, cuyo color en la periferia es blanca; al
reverso de la colonia presenta un pigmento rojo
oscuro. Microscpicamente los macroconidios son
abundantes, cilndricos, alargados y en forma de bala,
nacen de la hifa conidigena en pares o nicos y
numerosas ramificaciones con hifas en espiral (Figura
14).
E. floccosum
Las colonias de este dermatofito presentan un
crecimiento moderadamente rpido, aterciopelado,
con levantamiento central, coloracin amarillo-
verdoso, marrn-oliva, y amarillo-marron. Produccin
de pigmento amarillo-limn difundido al medio. Estas
colonias degeneran en 3 a 4 semanas, en una forma
algodonosa. Generalmente despus del tercero
subcultivo en los medios de agar dextrosa Sabouraud
con cicloheximida y cloranfenicol. El crecimiento tpico
puede prolongarse en ADS ms NaCl 3% o sobre agar
103

cereal-. Microscpicamente los macroconidios
presentan su extremo apical ms ancho que la base,
con 3-5 septos. Tamao de 20-40 m de largo por 7-12
m de ancho, dispuestos en cmulos. La superficie es
lisa. Los conidios estn dispuestos en racimo
semejando una penca de pltano En ocasiones se
observan clamidoconidios. No presenta microcondios
(Figura 15).

Figura 14. . Sup. Colonia vellosa, blanca en la periferia y color ante
en el centro de M. fulvum. Inf. Abundantes macroconidios en huso e
hifas en espiral.

Figura 15. Izq. Colonia aterciopelada-vellosa, plegada en el centro.
Macroconidios en racimo de E. floccosum.
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105

CAPTULO 15
DERMATOFITOSIS: EPIDEMIOLOGA Y CUADROS CLNICOS
Vctor M. Tarango Martnez

Introduccin
Las micosis son un grupo de enfermedades
producidas por hongos microscpicos los cuales se
encuentran distribuidos a nivel mundial. En la
actualidad se conocen aproximadamente 300,000
especies, sin embargo aquellos que son patgenos y
oportunistas para el hombre se estiman casi a 400
especies
1, 2
. Se distribuyen en tres gneros:
Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.

Se desconoce la incidencia verdadera en
general de todas las micosis en el mundo, pues estas
enfermedades no siempre son notificadas.

Los diversos hongos que originan micosis
superficiales -dermatomicosis- se han reconocido
durante ms de un siglo como causa de enfermedades
leves que afectan al gnero humano y sin duda las
dermatofitosis son las micosis ms comunes a nivel
mundial. Los dermatofitos son un grupo de hongos
taxonmicamente relacionados que tienen la
capacidad para invadir el tejido queratinizado como la
piel, el pelo y las uas del hombre y de los animales
capaces de producir una enfermedad, conocida
comnmente tia. Esta micosis superficial cosmopolita
parece ser tan antigua como la propia historia de la
humanidad. Segn D. Greer la existencia de hongos
queratinoflicos se inician en la era mesozoica por lo
que puede inferirse que especies zooflicas y
posteriormente antropoflicas se fueron adaptando al
parecer a distintos substratos y ecosistemas. Segn
fueron diversificndose los hbitos de los seres
humanos, as como el clima en que estos se
desenvolvan, los dermatofitos se especializaron
progresivamente
3
.

Las tias son infecciones fngicas que
regularmente infectan la parte ms superficial de la
piel (capa crnea) conocidas como formas
superficiales, si presenta penetracin del parsito a la
dermis y si el estado inmunolgico del paciente lo
permite se manifestarn las formas profundas y
excepcionalmente sistmicas en aquellos casos como,
una inmunodeficiencia celular primaria especifica de
probables factores sricos anti-dermatofticos, entre
otras probables causas
4,5,6,7,8

Antecedentes histricos
Las primeras descripciones de las
dermatofitosis datan desde la antigedad por los
romanos quienes acuaron el nombre tia de latn
tinea que refiere literalmente larva de insecto (polilla
de la ropa), por el aspecto clnico de la tia de la
cabeza. En 1827 Schoenlein sospecha sobre la
existencia de un hongo como agente causal del favus o
tia fvica del latn panal de abejas. Pero no fue hasta
en 1837 donde Robert Remak corrobor la existencia
de un hongo que dio el nombre de Achorion
schoenleinii en honor a su maestro. La comunicacin
ms significativa que le sigui fue la de Gruby quin
en 1841 aisl el microorganismo de la tia en cultivo y
provoc experimentalmente la enfermedad en piel
sana
2, 9,10
.
Desde entonces, hasta la actualidad existen
numerosas publicaciones relacionadas a las
dermatofitosis como Les Teignes por Sabouraud en
1910, la cual es considerada obra clsica en la
literatura mdica en donde plantea su clasificacin
clnica y taxonmica
11
.

Epidemiologa
En la actualidad en Europa, las dermatofitosis
se relacionan sobretodo por tres causas, al incremento
de las infecciones zooflicas, actividades deportivas y el
incremento en la migracin de personas con la
consiguiente introduccin de especies antropoflicas al
continente
12,13
.

En Catalua, Espaa la dermatofitosis
prevalecen sobre las diferentes micosis superficiales
en un 62.7%. La tia del cuerpo predomina (44.1%),
seguido de la tia de los pies (25.8%) y tia inguinal
(16.5%)
13
. En otra poblacin espaola (la Cuenca,
Espaa) se realiz un estudio con 117 muestras
sospechosas para dermatofitosis revelando una
frecuencia de 74.3% de casos con un 71.2% para el
sexo femenino y un 28.7% al masculino. La forma
clnica ms frecuente fue la tia del cuerpo con 60
casos (68,9%), seguida de la tia de los pies con 9
(10.3%), la tia de las uas con 7 (8.%) la tia de la
cabeza con 3 (3.4%) Las especies identificadas por
orden de frecuencia fueron: Microsporum canis, 29
(34%); Trichophyton mentagrophytes variedad
106

mentagrophytes, 20 (23%); Trichophyton rubrum, 16
(18%); Trichophyton mentagrophytes variedad
interdigitale, 16 (18%), y Epidermophyton floccosum, 6
(7%).
14
En Venezuela se analiza la casustica de todas
las micosis con lapso de un ao. Las dermatofitosis la
sealan como la ms frecuente y constituye en
promedio el 41.2% de todas las micosis y el 45.7% de
las micosis superficiales en el ao 2002.
15
En el ao
2000 en Uruguay se realiz un estudio con 3,141
pacientes correspondiento un 47.3% de micosis
superficiales y 59.9% por dermatofitosis. Se observ
una mayor incidencia de dermatofitosis en el sexo
femenino (58.6%) y en la niez (0-10 aos); las
localizaciones ms frecuentes fueron tia del cuerpo
(46.4%) y tia de los pies (15.2%). La frecuencia de las
especies aisladas fue la siguiente: M. canis (43.2%), T.
mentagrophytes (23,9%); T. rubrum (22.6%) junto con
T. mentagrophytes fueron los principales agentes de
tia de las uas, E. floccosum (5.8%); Microsporum
gypseum (2.6%) y Trichophyton verrucosum (1.9%).
16

Cuatro aos ms tarde en Paraguay se reporto un
estudio en donde sealaron los autores a la tia de la
cabeza como primera forma clinica de dermatofitosis
en la infancia con un 50% de los casos en un total del
37% de las micosis superficiales en los nios. Como
primer agente etiolgico reportado fue el T.
mentagrophytes 32.2%, T. rubrum 29% y M. canis
25.8%.
17

En un laboratorio de Argentina se analizarn
2073 muestras siendo el 55.6% de las muestras
positivas para dermatomicosis, con 63% para mujeres
y 37% hombres. Las dermatofitosis correspondieron
en un 57.4% siendo la primer micosis superficial. La
tia del cuerpo fue la mas comn (26.7%) seguida por
la onicomicosis de pies (24.1%), y de manos (20.1%), la
tia de los pies variedad interdigital estuvo con una
frecuencia de 8.3%. La tia de la ingle y de la cabeza
fueron en 6.9% y 4.3% respectivamente. El agente
causal para hongos dermatofitos se report el T.
rubrum 48% y el T. mentagrophytes 2.8%. por otro
lado las levaduras se reportaron con un 41.3% con
Candida albicans como la principal en un 17.1%.
18
En
una poblacin de Sao Paulo Brasil se realiz un estudio
epidemiolgico de las onicomicosis en el 2006 en
donde reportaron al sexo femenino como ms
frecuente (80%), con una edad promedio de 50 aos.
Los agentes etiolgicos fueron los levaduriformes
(69%) por Candida parapsilosis (47%) y por C. albicans
(20%), los hongos filamentosos (47%) T. rubrum (38%)
y por Fusarium sp. (14%).
19
Otro estudio de
onicomicosis se documento en la India en el 2007
reportando un nmero de 130 pacientes revelando al
sexo masculino el 75.4% y sexo femenino 24.6% con
un promedio de edad de 41.3 aos. Los dermatofitos
se reportaron con un 70% en las muestras de las uas
de pies (T. rubrum 32.6%, T. mentagrophytes 6.1% y T.
verrucosum 2.1%) y en uas de manos levaduras y
filamentos no dermatofitos en un 60% (C. albicans
40.8%, Aspergillus spp. 6.1%)
20
El estudio ms reciente
fue el realizado en Mxico con 2084 casos con un
reporte de 31.1% de micosis superficiales, 44.2% de
dermatofitosis y la especie ms aislada fue T. rubrum
71.2% seguida por Trichophyton tonsurans 6.9%.
21

Pocas investigaciones hay publicadas en
Colombia en las que se haya estudiado la frecuencia
de las dermatofitosis en diferentes grupos
poblacionales; la mayora se han realizado en Medelln
en diferentes aos (Tabla No. 1).
22
En dichos estudios
se han encontrado frecuencias que varan del 52 al
65%, con un predominio de lesiones en los pies y en
las personas del sexo masculino; en cuanto a los
agentes etiolgicos hubo variacin entre los estudios
pero se encontraron con mayor frecuencia T.
mentagrophytes, T. rubrum y E. floccosum.

TABLA 1. Frecuencia de diferentes dermatofitosis y agentes
etiolgicos ms frecuentemente aislados en Colombia.

En Mxico se reporta del 70 al 80% de todas
las micosis y tienen una frecuencia del 5% en la
consulta dermatolgica. Los patrones de distribucin
geogrfica de los agentes causales han ido cambiando,
as como algunas presentaciones clnicas, por ejemplo
hace unos aos la tia de los pies se encontraba por
debajo de las estadsticas de la tia de la cabeza, en la
actualidad hay decremento de la tia de la cabeza. Era
muy raro la tia de las uas en el paciente peditrico,
entidad que ha ido aumentando con los aos. Hace
unos aos los reportes de la tia de la cabeza para el
ao 1952 era de 53.7%, del cuerpo 19.6%, los pies
17.5% y uas 9.2%. Para 1979 se invierten las
casusticas, la tia de los pies 48%, del cuerpo 19.3%,
las uas 16%, la ingle 12.6% y se reporta menos la tia
107

de la cabeza con un 3.8%
4
. En estudios realizados en
la dcada de los 80 el sexo masculino se encontr
como el ms afectado con un 64%. La tia de las uas
se report en el 42%, los pies 30% y las ingles 13%
5
.
En los 90 en un anlisis de 2350 muestras se confirm
dermatofitosis en un 37%. La ms frecuente fue la tia
de las uas con 60% y los pies con 26%. En un centro
dermatolgico en Mxico, las dermatofitosis
estuvieron en 1er lugar de todas las micosis, siendo la
tia de las uas la ms frecuente con 76%, le sigui la
tia del cuerpo 22%, los pies 18%, cabeza 13%, la ingle
11%, las manos 5%.
23
En Guadalajara en los aos 1984
a 1993 se realiz un estudio con un total de 5578
muestras ocupando las dermatofitosis el 79% de todas
las micosis. La tia de los pies fue la ms frecuente con
un 36%
24
, posteriormente para 1999 se realiz un
anlisis enfocado a 2,227 pacientes peditricos, se
present la tia de la cabeza en un 71%, tia de los
pies y del cuerpo 12%, uas 3%, inguinal y de manos
1%
4
. En Mxico para el ao 2000 se seala en un
estudio realizado una frecuencia de los pies en el 53%,
uas 25.1%, del cuerpo 14.5%, la ingle 5.6% y de la
cabeza 1.8%
10
. En Guadalajara en el ao 2003 en el
Centro de Referencia en Micologa del Instituto
Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio se
realiz un estudio retrospectivo con 3692 casos siendo
las dermatofitosis la micosis superficial ms observada
en un 83%. El sexo mas afectado fue el femenino en el
54%. La tia de las uas se presentaron en un 47% de
frecuencia, pies 31%, la cabeza 9.54%, del cuerpo
5.94%, la ingle 3.66%, y tia de la mano 2.08% entre
otras.

Los estudios que se han hecho en diferentes
partes del mundo en personas que consultan por
lesiones dermatolgicas muestran que no hay un
consenso en cuanto a cual es la lesin ms frecuente,
as mismo, no hay un predominio de una especie de
dermatofito en particular (Tabla No. 2)
22
, sin embargo,
se observa que en la mayora de estudios se reporta a
T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum.

Las micosis en general, presentan un mdelo
que incluyen dos factores bsicos para su desarrollo:
Primero se menciona el hospedero quien a su vez
presenta factores intrinsecos y extrinsecos. Se habla
que el hospedero tiene una resistencia inespecfica
que le otorga inmunidad natural llamado factor
antidermatoftico, que confiere o no susceptibilidad.
Este factor tambien conocido como factor srico
inhibidor inespecfico desempea un papel muy
importante suprimiendo el crecimiento de
dermatofitos y limitando las formas inflamatorias. Hay
que enfatizar que sta es una hiptesis formulada
hace tiempo y que no ha sido comprobada en su
totalidad. Esta asociada a la transferrina insaturada y
relacionada con la inhibicin de dermatofitos a travs
de la unin con el hierro, requerido para el
crecimiento del hongo y adaptacin de ste al estrato
crneo. Por otro lado la inmunidad del individuo
depende de factores hormonales y nutricionales,
edad, sexo, raza e integridad de las barreras naturales,
como la capa crnea de la piel, su pH y la presencia de
cidos grasos entre otros. En las tias, adems de lo
anterior, se requieren de factores predisponentes:
como la sudoracin, humedad, oclusin con textiles,
uso de zapatos sintticos, el traumatismo como el
rasurado, corticoterapia tpica y/o sistmica,
antibioticoterapia excesiva, enfermedades que se
acompaan con inmunosupresin como la diabetes
mellitus, cncer, SIDA, sndromes neutropnicos y
otros. Como segundo es importante sealar la fuente
de infeccin como el hbitat del hongo (antropoflico,
zooflico y geoflico) el sitio geogrfico (clima, grado de
humedad, etc.) el mecanismo de transmisin, como el
contacto directo o indirecto como el aire y los fomtes
(sbanas, almohadas, cepillos, toallas, zapatos, etc.) el
hacinamiento y la ocupacin. Todos ellos juegan un
papel importante para el desarrollo de las diferentes
presentaciones clnicas de las tias como el resultado
de las dos anteriores.

Se han efectuado escasos estudios para la
evaluacion de factores de riesgo para la adquicisin de
infecciones por dermatofitos, demostrando en ellos
que el traumatismo, el contacto con el
microorganismo, la limpieza excesiva y la diabetes
mellitus no tienen efectos sobre el desarrollo de las
infecciones micticas, sin embargo la presencia de
familiares con infeccin fngica, el gnero masculino,
algunas profesiones y el uso de frmacos
inmunosupresores tiene mayor riesgo para las
dermatofitosis.
25

El equilibrio entre la relacin parsito-
husped se consigue a lo largo de la convivencia entre
ambos. Cuando sta ha tenido lugar a lo largo del
tiempo existe una adaptacin, la respuesta inmune
puede ser mnima, el proceso se refleja
frecuentemente como un cuadro asintomtico y la
consecuencia de esa permisividad es la tendencia a la
cronicidad.

108

TABLA 2. Frecuencia de los tipos de tias y los agentes etiolgicos
ms frecuentes en el mundo.

Aspectos clnicos
Los distintos aspectos clnicos de las
dermatofitosis son ampliamente conocidas y se
sustentan en una clasificacin general que a
continuacin se enlistara de acuerdo al grado de
afeccin y a la regin anatmica que afecta:

FORMAS SUPERFICIALES
Tia de la cabeza
Tia del cuerpo
Tia imbricada
Tia inguinal
Tia de la mano
Tia de los pies
Tia de las uas

FORMAS PROFUNDAS
Querin de Celso
Tia favica o Favus
Tia de la barba
Granuloma Tricoftico
Micetoma
Enfermedad Dermatoftica

Tia de la cabeza (Tinea capitis)
Predomina en reas rurales o suburbanas en
personas de estrato socioeconmico bajo. Es casi
exclusiva en los nios (98%), predomina en
preescolares y escolares entre el 69 y 90%. A pesar de
existir factores predisponentes tan marcados, el
antecedente de haber estado al contacto con animales
domsticos (perros y gatos) es frecuente en un 83%
13
.
Es muy contagiosa entre los nios reportndose
frecuentemente microepidemias en familias, jardines
de nios y escuelas.
26
Los fomites, como cepillos,
peines, gorras, etc; participan de manera importante
en la transmisin. Se ha confirmado que los
dermatofitos pueden vivir en la piel aparentemente
sana de diversas regiones corporales, comportndose
estas personas como portadores sanos y siendo por lo
tanto una probable fuente de infeccin
27,28
. Se
manifiesta que la frecuencia de infeccin para los
nios es de hasta 5 veces ms que para las nias; sin
embargo, despus de la pubertad, el fenmeno se
presenta a la inversa. Estudios epidemiolgicos
realizados en Michigan, EE. UU., por otro lado
demostraron que la infeccin en nios escolares es
seguida de infeccin en sus hermanos en edad pre-
escolar. Se sabe que algunos de los dermatofitos
causantes de la enfermedad se transmiten a otros
miembros de la familia especialmente a aqullos que
se clasifican como antropofilicos, creando en la
mayora a los portadores asintomticos. En las
infecciones por Microsporum, la curacin suele ocurrir
sin novedad con tratamiento, o incluso en forma
espontnea sobre todo por la edad y por la
consiguiente produccin de cidos grasos naturales de
la piel cabelluda por estimulacin hormonal,
29
y sta
puede suceder durante o despus de la pubertad
mientras que la infeccin por Trichophyton puede
persistir hasta la edad adulta ocasionando las formas
raras en adultos (1 al 2% de los casos) con presencia
generalmente por pelos tonsurados de forma
intermitente en el pelo o con la diseminacin de un
foco primario cercano a la cabeza como lo es la cara.
30

Con el tiempo es frecuente la transmisin producida
por el gnero Trichophyton como T. tonsurans,
Trichophyton violaceum, Trichophyton schoenleinii
entre los miembros de la familia. Esta transmisin se
produce en sentido vertical y horizontal; las
infecciones no tratadas se transmiten de la madre al
hijo y de hermano a hermana. En el caso de la
infeccin por Microsporum audouinii, al examinar a los
miembros de la familia susceptible se ha demostrado
que se infectan el 75% de los hermanos varones y el
31% de las mujeres.
31

En general define a esta tia la localizacin
que lleva su nombre, los dermatofitos consumen en
ocasiones la queratina de la piel cabelluda y siempre la
queratina del tallo piloso. Se considera que el pelo
109

afectado en la cara como las cejas y las pestaas se
consideran tambien tia de la cabeza.
10,30
Cuando se
ve afectado cualquier otro sitio como pelo de la axila,
cuerpo y genitales se considera tia del cuerpo
desarrollando formas inflamatorias. El agente causal
reportado vara de acuerdo al pas, en Mxico es M.
canis en el 80% siguindole T. tonsurans en el 15%, en
Espaa es tambin M. canis, en seguida de T.
mentagrophytes, en EE.UU. y en Londres es T.
tonsurans reportado en Irn y Turqua oriental y en
general en Asia. En frica se reporta adems del T.
violaceum, el M. audouinii como agentes causales
3
. En
Nigeria en primer lugar se aisla Trichophyton
soudanense (30.6%), seguida por Microsporum
ferrugineum (7.7%) y M. audouinii (7.7%).
32
La tia de
la cabeza est causada por cualquier dermatofito
patgeno, excepto E. floccosum y Trichophyton
concentricum.
33
La tia de la cabeza puede ser seca
(90%) y hmeda o inflamatoria (10%). La variedad seca
se manifiesta por descamacin y presencia de los
pelos tiosos que son pelos cortos, gruesos,
quebradizos, deformados y en ocasiones blanquecinos
dando el aspecto en polvo de gis. Se describen dos
variedades morfolgicas: la variedad tricoftica
generalmente causada por T. tonsurans caracterizada
por mltiples placas psudoalopcicas pequeas con
pelos cortos o tonsurados (imagen de granos de
plvora) alternando con pelos sanos y la variedad
microsprica causada por M. canis presenta una o
pocas placas pseudoalopcicas grandes, circulares,
bastante escamosa con mltiples pelos cortos al
mismo nivel dando la impresin de haber sido
cortados con segadora de csped
4,10
. Se conocen dos
tipos de tia inflamatoria: el querin de Celso (que
proviene del griego y significa panal de abeja dado el
aspecto de las lesiones) es una micosis
frecuentemente causada por M. canis y en ocasiones
por T. tonsurans. Se manifiesta con una forma tumoral
alopcica constituida en su mayora por numerosas
pstulas, con salida de material seroso o
seropurulento, y pelos tonsurados en la periferia de la
lesin. En ocasiones puede haber linfadenopatia
regional asintomtica o dolorosa a la digitopresin
incluso hasta eritema nodoso secundario a la tia.
34
Si
existe infeccin bacteriana agregada revela fiebre y
malestar general. El favus, que en el siglo XIX era una
enfermedad que presentaba alta prevalencia, ha ido
disminuyendo en su frecuencia a travs del tiempo,
encontrndose prevalencias inferiores del 1% en la
poblacin.
20
La tia fvica o favus es causada
principalmente por Trichophyton schoenleinii y en
ocasiones Microsporum gypseum y T. violaceum. Se ha
reportado en cualquier pas del mundo aunque con
escaso reporte. En una revisin de Espaa de 1977 a
1997 con 190 casos, se encontr un solo caso de tia
favica. En Grecia con 35 casos de tia de la cabeza de
1981 a 1995, el 5.7% correspondio a tia favica (2
casos) y en Estados Unidos lo aislan en menos del 1%
de los casos. Algunos autores reportan una dramtico
decremento de T. schoenleinii con una casi completa
desaparacin del microorganismo, probablemente
este cambio se asociado con mejora en el nivel
socioeconmico de las personas y por lo tanto mejor
respuesta inmune del hospedero.
22,35
Se caracteriza
por la presencia de costras amarillentas dentro del
folculo piloso llamadas esctulas que dan el aspecto
de miel en el panal, que al despegarlas de la piel
cabelluda deja una piel eritematosa y secretante. Estas
costras despiden un olor caracterstico por la falta de
aseo. Puede dejar alopecia cicatrizal la enfermedad en
resolucin
2, 10
. Se reporta caso de tia de la cabeza
inusual que mimetiza a un acne queloidal de
fisiopatologia desconocida que a base de tratamiento
resuelve la morfologia del padecimiento.
36

Tia del cuerpo (Tinea corporis)
Tambin fue conocida como tinea circinata,
tinea glabrosa o herpes circinado, es una micosis que
afecta la piel lampia, excepto los pies, las manos y las
ingles. Es relativamente frecuente en pobladores de
zonas urbanas. Afecta a los dos sexos por igual y se
puede presentar a cualquier edad, solo vara el agente
etiolgico de acuerdo a la edad. En los extremos de la
vida como la edad neonatal
37
o en la edad senil hay
que pensar en factores de inmunocompromiso y/o
factores favorecedores. Los climas tropicales y
hmedos favorecen este padecimiento. El mecanismo
de transmisin es por contacto directo de pacientes y
animales infectados o a travs de fomites como toallas
y ropas, incluso la autoinoculacin de un foco primario
ya sea una tia de la cabeza o tia de los pies. A
menudo se observan epidemias familiares con una
fuente comn. Los principales dermatofitos implicados
son M. canis seguido de T. tonsurans en los nios y en
los adultos T. rubrum. Afecta principalmente el tronco
seguido por las extremidades, la cara es una
presentacin poco comn.
38,39
Clnicamente se
caracteriza por dos tipos de lesiones, una de ellas es
una mcula o placa eritematosa seca y escamosa
anular es decir rodeada por un borde activo o
eritematoso, que se extiende con direccin excntrica
y deja la parte central sana o con una ligera
descamacin. El segundo tipo es la vesicular que es la
misma que la anterior solo que presenta vesiculas y/o
pstulas en el borde, siendo esta una forma
inflamatoria. Cuando el hongo invade los folculos
110

pilosos puede convertirse en formas pustulosas
1
,
excepto si el paciente tiene alguna inmunosupresin,
otras son la bullosa y la purprica con presencia de
ampollas y mculas eritemato violaceas
respectivamente al parecer asociadas a la virulencia
del hongo y a la respuesta inmune del hospedero con
escasos reportes en la literatura.
40,41
En relacin al
tamao y nmero de lesiones se conocen dos
variedades: la variedad microsprica (por M. canis)
que origina mltiples placas pequeas, de borde
eritematoso con presencia de vesiculo-pstulas y
escasa descamacin, localizadas en cualquier sitio o en
reas expuestas, frecuentemente muy pruriginosas, y
la variedad tricoftica (por T. tonsurans) que genera
placas en menor nmero, pero de gran tamao
abarcando incluso uno o varios segmentos, el eritema
es menor y el prurito en ocasiones es leve.
Generalmente son de evolucin subaguda o crnica.
La hiperqueratosis extensa sobre una base roja se
denomina lesin psoriasiforme, la cual es crnica y con
frecuencia por T. rubrum.
1
La tia de la cara o tinea
faciei prevalece de un 3 al 4% de todos los casos de la
tia del cuerpo. Para el diagnstico clnico solo el 36%
se sospecha en tia de la cara. Se observa una o
mltiples mculas con hipocroma y ligera
descamacin, el prurito es el sntoma prevalente. En
algunos estudios de tia facial han reportado hasta el
85% de los casos con un foco primario (en las uas de
los pies) considerando a la variedad facial como una
forma de autoinoculacin. El lupus eritematoso es el
diagnstico diferencial ms frecuente y el agente
causal es T. rubrum.
42,43
Otra variedad poco frecuente
es la dermatofitosis en la zona del paal que se origina
por E. floccosum. La fuente de contagio es
generalmente familiar quienes presentan una forma
clnica de tia. Se presenta en menores de 3 aos de
edad y se caracteriza por placas eritematoescamosas y
anulares con vesculas en el borde activo.
44
El
dermatofitoma extraungueal es una presentacin
fngica la cual se agrupan numerosas hifas causando
resistencia a los antifungicos. En algunos estudios
reportan una frecuencia del 1.6% de las dermatofitosis
en general siendo la cara la ms afectada. Se
desconoce la causa de esta forma de presentacin
(ms comn por M. gypseum) aunque se comenta que
un factor de inmuosupresin local como la aplicacin
de un esteroide pudiera estar relacionado.
Clinicamente no existe modificacin alguna a una tia
sin bolas fngicas al estudio laboratorial.
45

La Tia Imbricada o tokelau es una
dermatofitosis que se presenta en reas rurales y en
sitios geogrficos restringidos como frica, China India
y sobretodo la Polinesia. En Mxico se presenta en la
sierra de Guerrero, la sierra Nhuatl y en Chiapas. Solo
se ven afectados algunos grupos tnicos quienes
comparten una raza malayo-polinsica y
probablemente es un factor hereditario el que propicia
la susceptibilidad al hongo. Es causada por un
dermatofito exclusivamente antropoflico,
Trichophyton concentricum. Afecta cualquier parte de
la piel lampia con tendencia a generalizarse, a
excepcin en uas y pies. Es la forma ms seca y
superficial, y se caracteriza principalmente por la
disposicin de manera concntrica de los bordes
escamosos, formando un aspecto de encaje o de
smbolos arabescos. El prurito se intensifica en poca
de calor.
10

Dentro de la tia del cuerpo se incluyen dos
formas inflamatorias poco frecuentes en nuestro
medio: la tia de la barba y el granuloma
dermatoftico. La primera tambin conocida como
tinea barbae o sicosis de la barba, es una
dermatofitosis de evolucin crnica que afecta la cara
y el cuello rara en Mxico, pero frecuente en Europa,
Australia y en los E.U.A. Esta tia es propia de los
adultos del sexo masculino y la transmisin es
interpersonal por material contaminado como navajas
para rasurar y rastrillos, incluso por autoinoculacion de
otro foco primario.
46
Los agentes causales son T.
mentagrophytes, T. verrucosum y M. canis. Al inicio del
padecimiento es muy similar a una tia del cuerpo que
evoluciona la mayora de las veces con la presencia de
pstulas y abscesos lo cuales drenan material
purulento, puede haber alopecia de la zona e
infeccin bacteriana secundaria.
El granuloma tricoftico fue descrito por
primera vez por Majocchi en 1883 en donde observ la
penetracin a la dermis de un dermatofito del gnero
Trichophyton. Actualmente a este patrn en la piel
cabelluda se le conoce como querin y al granuloma
tricoftico o dermatoftico ahora reconocido como
Granuloma de Majochi solo se le da el nombre a los
casos donde no existe foliculitis supurante, es causado
por dermatofitos antropoflicos, no tiene curacin
espontnea y presenta una respuesta dbil o nula a la
intradermorreaccin con tricofitina. Wilson y Cremer
describen una forma limitada a las extremidades
inferiores llamada perifoliculitis nodular
granulomatosa ocasionada por el rasurado en las
mujeres, frecuentemente con foco primario en los pies
y comnmente por T. rubrum. La edad de
presentacin del granuloma de Majochi es de la 3era y
4ta dcada de la vida siendo el sexo femenino el ms
afectado 3:1. Se ha asociado a enfermedades con
inmunosupresin como leucemia, linfoma, diabetes
mellitus, desnutricin, pubertad retardada y sndrome
111

de Cushing. Tambin se ha asociado al uso de algunos
frmacos como corticosteroides, vincristina,
ciclofosfamida, azatioprina y tacrolimus, que tienen en
comn que pueden inducir inmunosupresin. Al igual
que la perifoliculitis otros factores predisponentes
incluyen el rasurado de piernas (lesin del folculo
piloso) y la presencia de tias de manera
concomitante. En pacientes postrasplantados, con
enfermedad pulmonar intersticial idioptica,
enfermedad de Behet, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico y penfigoide ampolloso, la
predisposicin es por el tratamiento inmunosupresor;
cuando el mecanismo de falla es la inmunidad
mediada por clulas puede deberse a sida o dermatitis
atpica, entre otras.
47
Los agentes asociados son T.
rubrum, y T. tonsurans en Mxico y T. violaceum en
Europa. Topogrficamente afecta el 80% de los casos a
las extremidades inferiores y superiores, rara vez en
tronco y en cara. Desde 1993, se propuso clasificar al
granuloma de Majochi en dos variedades clnicas,
basndose en datos topogrficos y morfolgicos:
papular perifolicular o superficial, que afecta a
individuos inmunocompetentes y que habitualmente
es vista en mujeres que se rasuran las piernas; nodular
subcutnea o profunda, ms comn en pacientes con
inmunosupresin y se caracteriza por grupos de
ndulos firmes o fluctuantes en cabeza y extremidades
superiores.
47,48,49
Desde el punto de vista morfolgico,
las lesiones cutneas se pueden clasificar,
independientemente de la topografa, en fase
herptica, nodular o degenerativa.
10
Es de evolucin
crnica y el prurito suele ser leve.

Se asocia en
ocasiones de un foco infeccioso primario como la tia
de los pies. Hace pocos aos se describi un cuadro
clnico de tia por un mal manejo, conocida como tia
incgnita o tia corticoestropeada, en la cual la
morfologa de las lesiones se pierde casi por completo
por el uso inadecuado de corticosteroides de manera
prolongada. Las lesiones a menudo son de aspecto
atpico, la inflamacin, la descamacin y los sntomas
pueden estar ausentes o puede haber lesiones tipo
querin.
9,49, 50

Tia inguinal (Tinea cruris)
La tia crural o eccema marginado de Hebra
es un padecimiento cosmopolita que predomina en el
sexo masculino, casi exclusivo en adultos y frecuente
en pacientes con hiperhidrosis. La ocupacin laboral
como choferes, taxistas, oficinistas, etc., predisponen
la enfermedad por estar sentados largos periodos. Se
presenta en climas clidos y hmedos. Su mecanismo
de transmisin puede ser, contacto directo o indirecto
con fomites. Existe una estrecha relacin con la tia de
los pies como foco primario. La corticoterapia tpica
en este sitio favorece tambin su presentacin. Se
aslan con frecuencia el T. rubrum, T. mentagrophytes
y E. floccosum. Se trata de un padecimiento muy
pruriginoso por lo que la infeccin bacteriana es
comn. Inicia en un pliegue inguinal hacindose
posteriormente bilateral, puede extenderse a pubis
hasta abdomen o a perin, regin perianal, pliegue
interglteo hasta regin lumbar dando imagen en
calzoncillo de bao. La morfologa es similar a la tia
del cuerpo de la piel lampia. Puede observarse
maceracin y eritema. En los casos crnicos se
presenta liquenificacin del rea afectada. La atrofia
se observa en los pacientes corticoestropeados. En el
hombre es rara la extensin al escroto y pene, ms sin
embargo existen escasos reportes sobretodo cuando
el paciente presenta un cuadro de inmunosupresin
y/o presentan un foco infeccioso inicial.
51,52,53

Tia de la mano (Tinea mannum)
Regularmente se trata de una enfermedad
que se transmite por autoinoculacin a partir de un
foco primario de tia de los pies. Es frecuente en
adultos del sexo masculino entre la 3era y 4ta dcada
de la vida con antecedente de hiperhidrosis. Los
agentes causales ms frecuentes son T. rubrum y T.
mentagrophytes. Es unilateral o bilateral y afecta la
palma y las caras interdigitales de los dedos. La forma
aguda es la presentacin ms pruriginosa, se presenta
con vesculas dando un aspecto eccematoso con
presencia de un borde eritematoso. La forma crnica
es la ms frecuente. Se presenta con hiperqueratosis
difusa, aumento en el cuadriculado de la piel y prurito
inconstante. Se reporta una presentacin conocida
como sndrome dos pies una mano. La clasificacin
clnica de la tia de la mano es parecida a la tia de los
pies, que se describe a continuacin. Las lesiones a
nivel interdigital se le denominan intertrigo
dermatoftico.

Tia de los pies (Tinea pedis)
Esta enfermedad constituye uno de los
problemas de salud ms frecuente a nivel mundial y
una de las 10 dermatosis ms observadas en consulta.
Se registran cifras aproximadas en 30 a 70 % de la
poblacin mundial.
54
En una encuesta reciente en
Monterrey Mxico, de 2397 casos de dermatofitosis el
mayor nmero de casos correspondi a tia de los pies
(30.2%) seguido por tia de las uas (25.6%).
55
Se
considera un padecimiento urbano debido al uso de
zapatos cerrados, botas, botines pero sobretodo el uso
constante y prolongado de tenis. Se consideraba hace
unos aos como exclusiva en los adolescentes y
112

adultos jvenes pero la presentacin en nios ha ido
en aumento
56
esto puede ser debido al uso temprano
en nios y hasta en lactantes de calzado cerrado y
sinttico. Se presenta en ambos sexos. Es frecuente
encontrar focos infecciosos en la familia como tia de
los pies o de las uas en los padres o hermanos, hasta
en un 57.7% de los casos.
57
El mecanismo de
transmisin es por contacto directo del
microorganismo de pacientes enfermos, o indirecto a
travs de fmites como el calzado de personas
enfermas, calcetines, toallas, baos pblicos, piscinas
entre otros. El clima clido y hmedo de zonas
tropicales y subtropicales aumenta la hiperhidrosis en
los pies, creando en pacientes susceptibles un medio
ideal para el desarrollo de la enfermedad. Se presenta
con frecuencia la aparicin de pequeas epidemias en
centros en donde los individuos comparten un foco
contaminado en comn por ejemplo: internados,
seminarios, cuarteles militares, reclusorios,
correccionales etc. En la ltima dcada se ha
constatado el aumento de tia de los pies de un 26%
hasta 45-52%; en nios llega del 4 al 8%
5
. Se
encuentran portadores sanos en 13.5% y 19%
27
. La
tia de los pies en los casos asintomticos
generalmente es considerada como factor de
diseminacin especialmente a uas y a la regin
inguinal.
58

Es causada por T. rubrum, T.mentagrophytes
var. interdigitale y en menor cantidad por E.
floccosum. Espordicamente se asla M canis, M.
gypseum y T. tonsurans. La clasificacin clnica descrita
en Mxico seala 3 presentaciones:
59
la variedad
interdigital es la ms frecuente a nivel mundial, afecta
principalmente el tercero y cuarto espacio interdigital
observndose maceracin, escamas y eritema. Es de
evolucin crnica y suele no ser pruriginosa.
Frecuentemente la combinacin de bacterias y
dermatofitos conocido como pie de atleta-
interactan provocando ms sntomas que por si solas,
como irritacin, mayor maceracin, fisuras y dolor
9
. La
flora bacteriana se conforma de corynebacterias
aerobias, micrococos y algunos gram negativos.
60
La
variedad vesiculosa se presenta con la aparicin de
vesculas aisladas o agrupadas que al romperse deja
una escama fina perilesional, y en ocasiones costras
meliscricas. La mayora de las lesiones se encuentran
en reas de no apoyo, como el arco plantar. Esta
forma es considerada de evolucin aguda y altamente
pruriginosa. La ltima variedad se conoce como
hiperqueratsica, que se caracteriza por escama
gruesa distribuida en los sitios de presin como en el
arco transverso y el taln, distribuyndose a toda la
planta hasta llegar en ocasiones por arriba del borde
plantar afectando el dorso del pie (en mocasn) o ms
arriba de los malolos (en calcetn). La evolucin es
crnica, se acompaa de prurito y mal olor. Por su
curso crnico es comn que se acompae de afeccin
ungueal en los pies. Las complicaciones ms
frecuentes son la infeccin sobre agregada , la
dermatitis por contacto y las ides tambin conocidas
como dermatofitides, que son una respuesta de
hipersensibilidad a distancia, afectando las manos en
forma de pequeas vesculas pruriginosas.

Tia de las uas (Tinea unguis)
Se considera como otra dermatofitosis
frecuente y de distribucin mundial relacionada con la
edad. Se presenta en un 30% de todas las tias y en el
85 a 87% de las onicomicosis y constituye hasta el 50%
de las onicopatas. Es propia en adultos y raro en
nios, generalmente el sexo masculino es ms
frecuente que en las mujeres 2:1 aunque varia en las
diferentes fuentes de informacin. Predomina en uas
de pies (70%) en especial los primeros dedos (95%), en
el 27% afecta las uas de las manos y slo en 3%
ambas. Se inicia casi siempre a partir de una infeccin
de tia de los pies, pudiendo ser est asintomtica en
pacientes portadores o sintomticos mal tratados. Los
factores predisponentes y fuentes de infeccin son
muy similares a los de la tia de los pies como el uso
frecuente de zapato cerrado, la hiperhidrosis, el clima
y otros, y predisponen los traumatismos como
pisotones, pedicura y manicura con material
contaminado y los microtraumatismos repetidos vistos
en la deambulacin en algunos pacientes con el uso de
calzado inadecuado o en el golpe constante del baln
en los deportistas que traumatizan la ua. Otras
alteraciones ungueales originadas por otra causa
presentan la predisposicin de fcilmente de
infectarse, por ejemplo en la psoriasis se presenta
desde el 30% de los casos y en pacientes con
insuficiencia venosa con onicodistrofias se encontr un
36% Se habla de factores de inmunosupresin como
la diabetes mellitus, sndrome de Down, y otros,
aunque en diversos estudios revelan que los hongos
que aumentan son de origen levaduriforme y no
filamentosos como los dermatofitos.
61
Ms sin
embargo a pesar de los diferentes estudios
relacionados con los factores de riesgo, se considera
que a mayor factor de inmunosupresin mayor riesgo
de adquirir una infeccin mictica ungueal. Respecto
de la relacin entre onicomicosis y diabetes, los
autores proporcionan distintos datos de frecuencia.
Garcia-Humbra L y cols
62
hicieron un estudio
comparativo con un grupo de pacientes con diabetes
mellitus y dermatofitosis y otro grupo de pacientes
113

control con dermatofitosis sin diabetes, en relacin a
la infeccion ungueal revelo al primer grupo 28% y 30%
en el segundo, en cuanto a la relacion tia ungueal y
tia de los pies aumento 3.5 veces mayor del grupo
con diabetes que el control. El paciente diabetico
descompensado el riesgo si es mayor que el no
descompensado, tambien la edad del hospedero entre
mayor edad mayor riesgo de onicomicosis para ambos
grupos. El agente causal sigue siendo el T. rubrum en
pacientes diabeticos y poblacin general, 78% y 56-
63% respectivamente.
63
Arenas y colaboradores
encontraron en pacientes ambulatorios 31.5% de
onicomicosis relacionada con diabetes mellitus tipo 2;
en cambio, en Canad, Gupta y su equipo estudiaron la
onicomicosis en 550 diabticos ambulatorios y
reportaron 26% de casos. En la India, Dogra y
colaboradores estudiaron la onicomicosis en 400
diabticos y obtuvieron una frecuencia de 17%, y en el
grupo control, 6.8%.
64

La relacin dermatofitos/levaduras han sido
reportada la misma que la poblacin general no
diabtica. Buscando la frecuencia de las infecciones
por levaduras en la poblacin diabetica, se realiz un
estudio de onicomicosis por candida asociada con este
trastorno metabolico, reportando un 31.8% de
frecuencia mas comn en el sexo femenino y con edad
promedio de 38.5 aos. Las uas de las manos fue
reportada en 82.1% con foma paroniquia (72.9%) con
aislamiento de C. albicans 69.1% y Candida
parapsilosis 11.8%.
64

En una poblacin con pacientes
hemodializados y con diabetes mellitus se realiz un
estudio buscando la prevalencia de onicomicosis. Se
encontr un 68.9% en diabticos y un 26.6% en
hemodializados ambos grupos sin alteraciones
ungueales. En los casos con onicodistrofia clinica
aumento el 81% en diabticos y un 57.7% en
hemodializados. La duracin de la dilisis y la
presencia de diabetes fueron consideradas como
factores de riesgo asociados o predictivos para el
desarrollo de onicomicosis.
65

En general por su etiologa se divide la
onicomicosis en tres grupos a) Por dermatofitos
llamadas tias ungueales, b) Por levaduras tipo
Candida y c) Por hongos mohos no dermatofitos.
64
Las
onicomicosis son ocasionadas por T. rubrum en 87%, T
mentagrophytes 9% y en onicomicosis mixtas con T
rubrum y Candida se observa 2 a 3.5%.
5,66
En un
estudio realizado en la Ciudad de Mxico del total de
pacientes (5,221) con onicomicosis comprobada en un
periodo de 12 aos, los casos de onicomicosis
dermatoftica fueron 4,361 (83.5%), por hongos
levaduriformes (Candida sp y Trichosporon sp) 581
(11.13%) y por hongos mohos 79 (1.51%)
67
entre los
cuales se han destacado como especies causales de
onicomicosis: Scopulariopsis, Scytalidium, Fusarium,
Aspergillus y Acremonium, entre otros.
68
Las
alteraciones en la ua originadas por los hongos
(dermatfitos, levaduras y mohos) son prcticamente
indistinguibles. Las diferencias clnicas estriban en la
preferencia de unos u otros por la zona a parasitar.
69

De acuerdo a varios autores
70,71
las
onicomicosis puede ser divididas en:

1.- La onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL)
es la ms comn. Generalmente comienza con
onicolisis distal. Lo ms frecuente es observarse
engrosamiento y opacificacin en el borde distal y/o
lateral. El rango de decoloracin va del blanco al caf.
2.- La onicomicosis subungueal proximal (OSP) es poco
frecuente. La alteracin inicial es en la parte proximal
de la lmina junto al eponiquio y progresa de forma
distal, favorecida por el crecimiento ungueal. Se
describe una variedad llamada onicomicosis blanca
subungueal proximal en la cual se observa una
mancha blanca localizada por debajo de la ua en su
pliegue proximal y puede extenderse distalmente
envolviendo la ua en la profundidad hasta afectarla
toda. Con frecuencia su reporte se relaciona en la
actualidad en personas que cursan un cuadro de
inmunodepresin como por ejemplo trasplantes y
SIDA.
3.- La onicomicosis superficial blanca (OBS) tambin
es poco comn. En estos casos la superficie es el sitio
de invasin inicial. El organismo produce en el plato
ungueal una superficie blanca con aspecto polvoso en
parches o de forma total.
4.- Onicomicosis endonix, con invasin superficial y
profunda de la ua ocasionada por T. soudanense y T.
violaceum.
5.-La onicodistrofia total (ODT) representa el dao
total del aparato ungueal y es la evolucin de los
cuatro tipos previos de onicomicosis, es comn en la
poblacin general. La matriz ungueal puede
permanecer cicatrizada por infecciones crnicas. La
ua esta engrosada, elevada y opaca.

El dermatofitoma es el trmino utilizado para
sealar a las micosis ungueales con presencia de bolas
fngicas y por consiguiente un grado de resistencia a
los medicamentos.
45
La paroniquia mictica crnica
(PMC) Se asocia esta variedad a infeccin por
114

levaduras tipo Candida. Muestra eritema y edema en
el pliegue proximal y lateral de la ua.
Consecuentemente la ua afecta el eponiquio,
adems puede dar coloracin de va del gris
amarillento, verde oscuro hasta el negro.

Existen otras formas clnicas de las
dermatofitosis que se presentan de acuerdo a las
diferentes variedades de inmunosupresin especfica,
comnmente vista con deterioro en la inmunidad
celular y menos humoral. Los reportes de estas
dermatofitosis son aislados (pero cada vez ms
frecuentes) y la sospecha ser en la presentacin
clnica: reacciones inflamatorias limitadas a un sitio
anatmico con una respuesta inmune moderada y
capacidad del hongo a diseminarse lento y por via
contigua con formacin de gomas como el micetoma o
pseudomicetoma por dermatofitos
22
y en contraparte
a la diseminacin superficial, ganglionar o hasta
sistmica, con cronicidad y sintomatologa variada o
nula. Se reconoce que la forma de diseminacin
sistmica del hongo es por va hematgena o va
linftica. Se reporta un caso de granuloma por T.
mentagrophytes diseminado por va linftica,
afectando ganglios linfticos, testculos, vrtebras y
sistema nervioso central.
72
Los autores atribuyen esta
diseminacin a que el paciente tena como factor
inmunosupresor un dficit de transformacin
blastoide que se relacionaba con respuesta nula a las
intradermorreacciones comunes. Desde 1957, Hadida,
en Argelia, describi la enfermedad dermatoftica
como una infeccin granulomatosa que se disemina y
generaliza de manera extensa a todos los rganos y
que habitualmente afecta a pacientes
inmunosuprimidos.
47
siendo por lo regular de
evolucin mortal. En Mxico, se tienen reportados
ms de 20 casos. Se reporta en la literatura solamente
un caso de una entidad dermatofitica diseminada que
afecta solamnente la piel y anexos llamada
dermatofitosis hiperqueratsica, se trata de un caso
con una inmunodeficiencia celular primaria especfica
con fagocitosis preservada a Microsporum cookie con
aparicion de cuernos cutneos con aspecto de coral,
multiples placas hiperqueratsicas, tia de la cabeza
con pelo tonsurado y con uas engrosadas y
pulverulentas.
73
Se presenta un caso con una
dermatofitosis diseminada crnica con afeccin a
tronco, extremidades superiores e inferiores, ambos
huecos axilares, cara anterior de brazo derecho,
hemicintura derecha, trax posterior, regiones
inguinales, pubis, piernas y dorso de ambos pies,
constituida por placas anulares, eritemato-escamosas,
de bordes bien definidos y de diferente tamao En
plantas y pliegues interdigitales se observa abundante
maceracin y descamacin asociada a fagocitosis
deficiente con 21 aos de evolucion con cuadros
recidivantes ocasionada por Trichophyton rubrum.
74

Las dermatofitosis en la poblacin con
inmunosupresin como los pacientes con serologa
positiva para virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) son comunes y muestran mltiples formas
clnicas. Los pacientes presentan formas clnicas
extensas, con mnimos sntomas como prurito y ardor,
y con compromiso de grandes reas anatmicas.
75
Hay
diferentes estudios en los que se documenta el conteo
de linfocitos T CD4 presente en estos pacientes con
dermatofitosis. Algunos autores reportan promedios
de 437177 clulas CD4/ l, mientras otros reportan
conteos entre 300 y 400 clulas por mm.
75
La
prevalencia es del 22.2%, con un 3:1 en el sexo
masculino sobre el femenino, la edad promedio de
reporte es de 30.7 aos. La tia del cuerpo es la
presentacin clnica ms reportada (53.7%),
observndose grandes y mltiples placas,
hipequeratsicas en ocasiones con ppulas y vesiculas.
La tia inguinal (49.9%), se presenta con extensin a la
regin glutea y abdominal, en ocasiones con
compromiso escrotal. La tia de los pies (17.1%) se
comunica con afeccin interdigital y la variedad
hiperqueratosica como lo ms comn de los casos. La
tia de la cara (14.7%) semeja una dermatitis
seborreica con dao a la piel cabelluda y por ltimo la
tia de la mano (2.45%).
76
La onicomicosis se
considera una manifestacin temprana y su prevalecia
es de 15 a 40%. En un estudio de 60 pacientes revel
al sexo masculino ms comn (67%) con un rango de
edad de 31-40 aos, el dao ungueal de los pies
prevalecio antes las uas de las manos, 63.3% y 20%
respectivamente.
77
La dermatofitosis de las uas se
reportan por T. rubrum y la presentacin clnica es la
onicomicosis subungueal blanca proximal junto con la
onicomicosis subungueal distal siendo la primera por
algunos autores como patognomonica para serologa
positiva para VIH. La onicomicosis distrofica total la
reportan como frecuente como presentacin clnica.
76,77
La onicomicosis se asocia a conteos de linfocitos T
CD4 alrededor de 450 clulas por mm.
75

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118

119

CAPTULO 16
DERMATOFITOSIS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico micolgico es importante para
establecer la etiologa y el tratamiento antifngico
correcto. Por las manifestaciones clnicas de las
diversas formas de dermatofitosis se puede orientar
hacia el diagnstico clnico de estas infecciones.
Debido a los errores que se podran presentar al
basarse nicamente en las caractersticas clnicas de
las dermatofitosis y ocasiones confundirse con otras
patologas, como se aprecia en el cuadro 1.

Cuadro 1. Formas clnicas de las dermatofitosis y su
diagnstico diferencial.
FORMA CLNICA DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tia de la cabeza Lupus eritematoso discoide, tricotilomania,
dermatitis seborreica, alopecia areata,
psoriasis, liquen plano, imptigo secundario
a pediculosis
Tia del cuerpo Dermatitis seborreica, psorisis, dermatitis
numular, eritema figurado, lupus subagudo
Tia de los pies Eritrasma, candidosis, dermatosis plantar
juvenil, psoriasis pustular, pitiriasis rubra
pilaris
Tia de las manos Dermatitis por contacto, psoriasis pustular,
pitiriasis rubra pilaris, sfilis secundaria
Tia de la ingle Intertrigo candidsico o bacteriano,
eritrasma, psoriasis, eccema seborreico.
Tia de las uas Onicomicosis por hongos filamentosos no
dermatofitos y por levaduras, psoriasis,
liquen plano, paquioniquia congnita.

La lmpara de wood (emite radiaciones
ultravioleta de longitud de onda de 366 nm) es de
utilidad en el consultorio para algunas formas clnicas
como la dermatofitosis de localizacin en piel
cabelluda, por la evidencia de fluorescencia. La
fluorescencia verde brillante es caracterstica de las
infecciones causada por Microsporum canis y la verde
plida orienta hacia las infecciones po Trichophyton
schoenleinii. T. tonsurans y T. violaceum no fluorecen.
Sin embargo es importante realizar estudio
micolgico para la confirmacin diagnstica, mediante
la observacin de las estructuras parasitarias de los
dermatofitos y formas de conidiacin de los
dermatofitos para su identificacin. Es
fundamental la toma adecuada de las escamas de piel,
uas o pelos parasitados.

ESTUDIO MICOLGICO
A. Examen directo, de las escamas y pelos parasitados,
usando sustancias como el hidroxido de potasio (KOH)
e hidrxido de sodio (NaOH) a diferentes porcentajes
(10, 15, 20%), por aclaramiento del especimen es
posible poner en evidencia las estructuras fngicas
(filamentos), que son . que son hifas hialinas,
ramificadas y septadas, (Figura 1).

Figura 1. Sup. Estructuras tubulares, alragadas, hialinas y
ramificadas. Inf. Mismas estructuras en contraste de fases.

Los pelos parasitados pueden mostrar
parasitacin ectotrix, endotrix y fvica. La parasitacin
ectotrix, es cuando en el exterior del tallo del pelo est
cubierto por conidios, formando una vaina (M. canis).
En la parasitacin endotrix, la masa de conidios o
artroconidios se encuentran en el interior del pelo (T.
tonsurans) (Figura 2). En la tipo fvica se observa hifas
largas intrapilares, por accin del KOH se liberan
burbujas de aire a lo largo del axis del pelo, fenmeno
que no se presenta con el uso de azul de algodn (T.
schoenleinii).

120

Figura 2. Sup. Parasitacin endotrix. Inf. Parasitacin ecto-endotrix

Otra sustancia que tambin podra ser de
utilidad es adicionar dimetilsulfoxido (DMSO) a la
preparacin de KOH 10% o 20%, para aumentar la
rapidez y efectividad del aclaramiento. El negro de
clorazol ms KOH al 5%, este colorante tiene afinidad
por la quitina, de tal manera que las estructuras
prasitas se tien de una coloracin verdosa.
Tcnica: Los fragmentos de pelos o escamas
se colocan en un portaobjeto, se agrega una gota de
KOH y se coloca un cubreobjeto. Se puede hacer un
calentamiento ligero sobre la flama del mechero o
bien dejar reposar por 5 a 10 minutos. Esto permitir
visualizar las estructuras parasitarias.
El examen negativo en caso de los pelos no excluye la
posibilidad de una tia, sobre todo sino se tuvo la
precaucin de la realizacin del estudio en pelos
cortos.
Ventajas: En estudios previos se ha
demostrado la sensibilidad y especificidad de la
tcnica de KOH en del 86.5% y 80.9%,
respectivamente. El negro de Clorazol es altamente
especfico por su afinidad a la quitina y disminuye los
resultados falsos positivos, al confundir las hifas con
estructuras celulares en mosaico (mosaico fngico),
que son cristales de colesterol que se parecen a los
artroconidios de los dermatofitos, los diferenciamos
debido a que son irregulares y se disponen a lo largo
del borde de la clula epidrmica. Adems en
especimenes donde las estruturas prasitas son
escasas, fcilmente se reconocen por el contraste
producido. Con la solucin de KOH, DMSO y el
colorante se acelera el aclaramiento del especimen y
se aumenta el contraste, pero hay que visulizarlo de
inmediato por la fcil destruccin del material.

B)Tcnicas de Cultivo. El diagnstico definitivo de la
dermatofitosis requiere del aislamiento de los
dermatofitos, el cual se obtiene al inocular las escamas
o pelos parasitados en agar dextrosa Sabouraud o
adicionando con cloranfenicol y cicloheximida, para la
inhibicin del desarrollo de algunas bacterias y hongos
que son sensibles a la cicloheximida (Penicillium y
Aspergillus). Cuando los especimenes proceden de
reas rurales es conveniente utilizar el agar prpura de
bromocresol (BCP)-leche slida-extracto de levadura
por la posibilidad de aislar a T. verrucosum. Los
cultivos se incuban a 28C durante tres semanas. Para
algunas de las espeies de dermatofitos es mejor la
temperatura de incubacin de 37C (T. verrucosum, T.
violaceum).
Para la identificacin de las diferentes especies se
base en las caractersticas macroscopicas y
microscpicas de las colonias. La velocidad de
crecimiento y la extensin de la colonia dependern
de la especie de dermatofito. El crecimiento es rpido
en T. mentagrophytes y M.gypseum y de crecimiento
lento T. violaceum y T. schoenlainii. Otras
caractersticas de las colonias que deben tomarse en
cuenta son el aspecto (algodonoso, velloso,
aterciopelado, pulverulento, glabra), superficie (plana,
elevada, plegada, crateriforme) y color (anverso y
reverso de la colonia). Las estructuras microscpicas
(macroconidios, microconidios, clamidoconidios, hifas
en espiral, raqueta, pectinadas, cuerpos nodulares) se
estudiarn mediante examenes directos o
microcultivos de las colonias de creciemiento de 7
das.

C) Tcnicas auxiliares: cuando no se realiza una
identificacin definitiva del dermatofito se recurre a
estas tcnicas. Para lo cual los medios de cultivo tiles
para estimular la conidiacin o poner en evidencia
algunas de las estructuras microscpicas son agar
lactrimel, agar tierra-pelos, agar avena, agar cloruro de
sodio al 5%. Y las pruebas fisiolgicas son de utilidad
para confirmar la identificacin de algunas de las
espcies, realizadas en agar glucosa-leche-bromocresol-
prpura, agar urea de Christensen (produccin de
ureasas) y la prueba de perforacin en pelo.

121

Tratamiento
Para elegir el tratamiento ms adecuado
depender de la forma clnica, severidad de la
dermatofitosis y del hospedero. El tratamiento de las
tias localizadas y moderadas del cuerpo, ingles y pies,
responden a las drogas antifngicas tpicas (Figura 3.)

Figura 3. Sup. Tia en el dorso del pie. Inf. Misma imagen despus
de tres semanas de tratamiento con miconazol.

Las tres formas clnicas de dermatofitosis en
las que debe indicarse tratamiento sistmico son la
tia de la cabeza, de las uas y las formas diseminadas
extensas.
En la tia de la cabeza la griseofulvina sigue
siendo de utilidad en dosis de 10 mg/kg/da, sobre
todo cuando el agente causal es M. canis. Este
antimictico se tolera bien y alcanza altas
concentraciones en la capa crnea. Otras alternativas
son fluconazol, itraconazol y terbinafina, a las
siguientes dosis de 150 mg/semana, de 3-10
mg/kg/da y de 3-6 mg/kg/da, respectivamente.
Cualquiera de los medicamentos se administra al
menos durante 6 semanas.
En las tia de las uas, los mejores resultados
del tratamiento se obtienen con el uso de dosis
intermitente o pulsos de terbinafina e itraconazol.
Estos esquemas son los siguientes: para itraconazol
200 mg c/12 h, durante una semana, con una pausa de
tres semanas sin tratamiento y reiniciar nuevamente,
dos pulsos ms. Para terbinafina son 250 mg /da,
durante 4 semanas, con una pausa en el tratamiento
durante 4 semanas, seguido de 4 semanas adicionales
a la misma dosis. Fluconazol 150 mg/ sem/ 6 semanas.
El beneficio de este esquema es disminuir las
interacciones con otros frmacos y las complicaciones,
as como menor costo de tratamiento (Figura 4).
El empleo de tratamientos tpicos como
ciclopiroxolamina solucin al 8% 1 aplicacin/24 h/3-6
meses y amorolfina al 5% en laca 2
aplicaciones/sem/6-12 meses, o bifonazol combinado
con urea al 40%, para producir la avulsin qumica de
la ua. Los resultados son variables y generalmente
estn indicados en caso de que slo estn afectadas 1
o 2 uas y que la parasitacin de la lmina ungueal no
sea onicomicosis ditrofica total. La administracin de
estos medicamentos en la variedad de onicomicosis
blanca superficial conduce a la curacin. Lo ideal es
que sean usados como coadyuvantes en el
tratamiento sistmico.
En tias del cuerpo, ingle y pies, se prefiere
tratamiento tpico. Los diferentes preparados pueden
ser del grupo de los azoles como: miconazol,
clotrimazol, econazol, isoconazol, bifonazol,
butaconazol, eberconazol, flutrimazol, ketoconazol,
oxiconazol, sertaconazol, tioconazol; los tiocarbamatos
como el tolnaftato; alilaminas principalmente la
terbinafina y finalmente del grupo de las morfolinas
tenemos la amorolfina. Los antifngicos, se aplican
diariamente durante tres semanas.

122

Figura 4. Sup. Onicomicosis subungueal distal. Inf. Imagen despus
de recibir tratamiento con fluconazol.

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123

CAPTULO 17
EL GNERO MALASSEZIA Y PATOLOGAS ASOCIADAS
Antecedentes Histricos
En 1846 Eishstedt hizo la primera descripcin
del genero Malassezia; observ levaduras y filamentos
en escamas de un paciente afectado de pitiriasis
versicolor, fundamentando as la naturaleza fngica de
la enfermedad. A partir de ese hallazgo, se reportaron
muchos casos de infeccin por esta levadura asociada
no solamente a la pitiriasis versicolor, sino a otras
patologas como la dermatitis seborreica, la psoriasis y
la pitiriasis capitis (caspa). Se produjeron tambin
cambios complejos sobre todo en la nomenclatura del
agente causal de la pitiriasis versicolor, que era la
nica enfermedad que se conoca asociada a
Malassezia. Algunos de los datos histricos
relacionados con el gnero son mencionados a
continuacin.
En 1853 Robin asign el nombre de
Microsporon furfur al agente causal de la pitiriasis
versicolor; las levaduras fueron observadas en piel por
Rivolta en 1873 y las clasific como Cryptococcus. En
1874 Malassez describi al organismo como una
espora y unos aos despus se le clasific como
Saccharomyces ovalis debido a la presencia de clulas
esfricas y la ausencia de hifas. En una revisin hecha
por Sloof se estableci la diferenciacin entre las
levaduras que habitan normalmente la piel y las
levaduras que causan la dermatitis seborreica o la
pitiriasis capitis; l cre la especie Malassezia furfur
para el agente de la pitiriasis versicolor (Slooff, 1970).
En 1904 Sabouraud consider que el organismo era
diferente de Saccharomyces y nombr a la levadura
Pityrosporum malassezii atribuyendo a este organismo
el origen de la pitiriasis capitis (caspa) y de la
dermatitis seborreica. Sabouraud concluy que las dos
micosis eran prcticamente idnticas; el hongo se
desarrollaba en el mismo estrato crneo de la piel y
responda de manera similar al mismo tratamiento.
En 1925, Weidman describi a Pityrosporum
pachydermatis, levadura aislada a partir de las
escamas de la piel inflamada de un rinoceronte de la
India.
En 1927 Acton y Panja observaron la
presencia de hifas en cultivos de escamas de pacientes
con pitiriasis versicolor y de pacientes con pitiriasis
capitis. Debido a que las colonias aisladas de ambos
padecimientos eran idnticas, concluyeron que
Pityrosporum era un sinnimo de Malassezia y
nombraron al hongo de la pitiriasis capitis Malassezia
ovalis. Panja fue el primero en obtener a Pityrosporum
ovale y a Malassezia furfur en cultivo puro en el medio
de Petroff modificado (1928).
En 1935, Dodge reclasific a Pityrosporum
pachydermatis, como Malassezia pachydermatis.
En 1951 Gordon, con el deseo de cultivar el agente
causal de pitiriasis versicolor, aisl el tipo esfrico de
Pityrosporum denominando a la especie Pityrosporum
orbiculare con clulas esfricas y usualmente
responsable de la pitiriasis versicolor.
En 1966 Keddie, y posteriormente Simmons y
Ahearn (1987), estudiaron la ultraestructura de la
pared celular de Malassezia spp y observaron la
presencia de multiestratificaciones, otra caracterstica
tpica entre Pityrosporum y Malassezia.
Las especies mencionadas anteriormente
fueron clasificadas en el genero Malassezia divisin
Basidiomycota, familia Cryptococcaceae, por Yarrow y
Ahearn en 1984. (Kwong Chung y Bennett, 1992).
Hasta entonces las especies aceptadas eran
Malassezia furfur (Baillon, 1889) y M. pachydermatis
(Dodge, 1935). En 1990 Simmons y Guho agregaron
una nueva especie llamada M. sympodialis, que se
diferenciaba de M. furfur por la gemacin simpodial
ocasional y tambin fue la primera especie de este
gnero a la que se le aplicaron tcnicas moleculares
para su identificacin. Guho et al. (1996) realizaron
nuevos estudios basados en la morfologa,
ultraestructura, fisiologa y biologa molecular, los
cuales condujeron a la descripcin de cuatro nuevas
especies: Malassezia globosa, M. obtusa, M. restricta y
M. slooffiae. En 2002 Sugita et al. describieron una
nueva especie mediante el anlisis de secuencias de
DNA ribosomal denominada M. dermatis. En los
ltimos aos se han descrito nuevas especies basadas
tambin en tcnicas moleculares: M. japonica (Sugita T
et al, 2003), M. nana (Hirai A et al, 2004), M. caprae y
M. equi (Cabaes et al 2007).

Caractersticas Generales
Malassezia tiene algunas caractersticas tiles para su
diferenciacin de otras levaduras. Las clulas pueden
ser esfricas, ovales o cilndricas, dependiendo de la
especie; la produccin de blastoconidios se da por un
proceso de gemacin enteroblstica, monopolar o
simpodial, dejando una prominente cicatriz en el lugar

124

de la gemacin en la clula madre. Algunas especies
pueden desarrollar pseudomicelio in vivo e in vitro
(Midgley et al. 1989). La pared celular es muy gruesa y
multi-estratificada (0.12 m, 26 a 37% del volumen
celular); sus principales componentes son azcares
(70%), protenas (10%), lpidos (15-20%) y pequeas
cantidades de nitrgeno y azufre (Ashbee HR y Evans
EGV, 2002).
Desde el punto de vista fisiolgico, la
caracterstica principal de estas levaduras es la
lipoflia; casi todas las especies requieren de lpidos
para su crecimiento como fuente de carbono. Con
excepcin de M. pachydermatis, las especies tienen un
absoluto requerimiento in vitro e in vivo de cidos
grasos (Guho et al. 1996). La dificultad para aislar y
mantener a estas levaduras en cultivo ha sido uno de
los factores principales que limitan su estudio
(Cunningham et al. 1992; Midgley et al. 1989). El mejor
mtodo para mantener las cepas ha sido su
conservacin a -70C (Crespo MJ et al, 2000).
Para ninguna de las especies se ha descrito el estado
teleomrfico; sin embargo, la aplicacin de las tcnicas
moleculares, especialmente la amplificacin y
secuenciacin de DNA ribosomal, llev a la inclusin
de estas levaduras dentro de los Ustilagomycetes, una
subclase dentro de la divisin Basidiomycota que
abarca patgenos comunes de plantas.

Caractersticas morfolgicas y fisiolgicas de las
especies (Guho et al., 1996; Guillot et al., 1996;
Sugita et al. 2002).
Las caractersticas bioqumicas (fisiolgicas) y
el contenido de Guanina y Citosina (G + C) estn
resumidas en la Cuadro 1.

Malassezia furfur (Robin, Baillon, 1889).
Despus de siete das de incubacin en agar
Dixon modificado (ADm) las colonias son opacas, lisas,
umbonadas (con una elevacin central en la colonia) o
ligeramente plegadas con una elevacin convexa (5
mm en promedio). El tamao y la forma de las clulas
es variable: comprende clulas ovales, cilndricas (1.5-
3.0 x 2.5-8.0 m) o esfricas (2.5-5.0 m). Las gemas
se forman en una base ancha. Puede formar
filamentos en cualquier punto de la superficie celular.

Malassezia pachydermatis (Weidman, Dodge 1935).
Despus de siete das de incubacin en ADm,
las colonias son de aspecto mate, convexas y algunas
veces umbonadas, de color crema (5 mm en
promedio). Las clulas son pequeas, ovaladas (2.0-2.5
x 4.0-5.0 m). Las gemas se forman en una base ancha
(la mas grande de todas las especies) dejando una
cicatriz de gemacin prominente.

Malassezia sympodialis (Simmons and Guho, 1990).
Despus de siete das de incubacin en ADm a
32C, las colonias son brillantes, lisas, planas o con una
ligera elevacin central (5 mm en promedio). La
micromorfologa comprende clulas ovales a globosas
(1.5-2.5 x 2.5-6.0 m). La base de gemacin es ms
estrecha que la clula madre pero igual de ancha que
la gema. Presenta gemacin repetitiva o simpodial.

Malassezia globosa (Guho E., Midgley G, Guillot J
1996).
las colonias son elevadas, plegadas y rugosas. Las
clulas son esfricas (2.5-8.0 m). Las gemas se
forman en una base estrecha. Las cicatrices de
gemacin no son prominentes. Algunas veces forma
filamentos cortos en el origen de la gema.

Malassezia slooffiae (Guho E., Midgley G, Guillot J,
1996).
Despus de siete das de incubacin en ADm a
32C, las colonias son rugosas, pero usualmente con
pequeas aserraciones en el borde (3 mm en
promedio). Las clulas son cilndricas, cortas (1.0-2.0 x
1.5-4.0 m). Las gemas se forman en una base ancha.

Malassezia restricta (Guho E., Midgley G, Guillot J,
1996).
las colonias son opacas, rugosas o lisas en los bordes
(3 mm de dimetro). Sus clulas son esfricas a ovales
(1.5-2.0 x 2.5-4.0 m). Las gemas se forman en una
base relativamente estrecha.

Malassezia obtusa (Guho E., Midgley G, Guillot J,
1996).
Despus de siete das de incubacin en ADm
las colonias son lisas y planas (4 mm en promedio). Las
clulas son grandes y cilndricas (1.5-2.0 x 4.0-6.0 m).
Las gemas se forman en una base ancha. Puede formar
filamentos en cualquier punto de la clula madre.

Malassezia dermatis (Sugita T., Takashima M., Shinoda
T., Suto H., Unno T., Tsuboi R., Ogawa H., Nishikawa A,
2002).
Despus de siete das de incubacin en ADm
las colonias son convexas, con margen continuo o
lobulado. La micromorfologa es variable, comprende
clulas esfricas, ovales y elipsoidales (2.0-8.0 x 2.0-
10.0 m).

125

Malassezia japonica (Sugita T., Takashima M., Kodama
M, Tsuboi R, Nishikawa A, 2003).
Despus de 6 das de crecimiento en LNA
(agar Leeming y Notman modificado) a 32C, se
observa una colonia amarillo plido, semi-brillante a
opaca, plegada, de borde completo a lobulado. Las
clulas son esfricas, ovales o elipsoidales, (2-5 x 2-7
m), con gemacin simpodial.

Malassezia nana (Hirai A, Kano R, Makimura K, Robson
Duarte E, Soares Hamdan J, Lachance MA, Yamaguchi
H, Hasegawa A. 2004).
Despus de una semana de incubacin en
agar Dixon modificado, las colonias son cremas a
amarillas, brillantes a opacas, lisas, convexas, con un
dimetro promedio de 2 mm. La textura de las
colonias es suave y viscosa. Las clulas son ovoides a
globosas, (1.5-2.0 x 2.5-3.0 m) con gemacin
monopolar en una base estrecha.

Malassezia yamatoensis (Sugita T, Tajima M,
Takashima M, Amaya M, Saito M, Tsuboi R, Nishikawa
A, 2004).
En LNA, despus de 6 das a 32C, las clulas
son ovales a elipsoidales (2-4.5 x 22-7.5 m), con
gemas formadas en una base estrecha. Las colonias
son blanco-amarillentas, semi brillantes, plegadas o
parcialmente plegadas, con un margen lobulado
completo.

M. caprae (Cabaes FJ, Teheelen B, Castell G,
Boekhout, 2007).
Despus de 7 das en agar Dixon modificado a
32C, colonias pequeas (<0.5 1.8 mm) blanquecinas
a cremas, lisas, mate o brillantes, moderadamente
convexas, con margen completo. Clulas ovoides a
esfricas (2.7-4.5 X 1.7-4.5), gemas unipolares de base
estrecha. Catalsa, -glucosidasa y Cremophor-EL
positivas; no crece en Tween 20; el crecimiento es
pobre en Tween 40, 60 y 80. Su diferenciacin con
otras especies fue establecida por procedimientos
moleculares (PCR, secuenciacin, fingerprinting)

Malassezia equina (Cabaes FJ, Teheelen B, Castell G,
Boekhout, 2007).
Despus de 7 das en agar Dixon modificado a
32C, colonias pequeas (0.5 2 mm) blanquecinas a
cremas, lisas, mate o brillantes, moderadamente
convexas, con margen completo. Clulas ovoides (2.8
4.7 X 1.2-3.1 m), con gemas monopolares de base
estrecha, Catalasa positivas, -glucosidasa y
Cremophor-EL negativas; no crece en Tween 20; el
crecimiento es pobre en Tween 40, 60 y 80. Su
diferenciacin con otras especies fue establecida por
procedimientos moleculares (PCR, secuenciacin,
fingerprinting)

Identificacin de especies
La identificacin de Malassezia spp incluye las
pruebas bioqumicas indicadas en la Tabla I. Adems,
se han utilizado dos pruebas adicionales: la utilizacin
del Cremophor EL (aceite de castor PEG-35) para el
crecimiento de la levadura y la actividad de
glucosidasa sobre la esculina dando una coloracin
negra al medio por la liberacin de sales frricas
solubles. Son pocas las especies diferenciables con
estas pruebas: M furfur y M. caprae asimilan el
Cremophor EL; y M. sympodialis, M. caprae y en
menor grado M. furfur fragmentan la esculina (Mayser
P et al, 1997). Los mtodos actuales para identificar las
especies de este gnero tambin incluyen mtodos
moleculares muy diversos como la cariotipificacin
(Howell, et al, 1993), anlisis por RFLP (Schechtman et
al, 1995), comparaciones de la secuencia de rRNA y
DNA (Guillot y Guho, 1995; Makimura K et al, 2000),
PCR-REA (Gupta AK et al, 2000), PCR-RFLP (2005).
Ecologa y epidemiologa
Desde hace mucho tiempo se conoce que las
levaduras lipoflicas forman parte de la biota cutnea
de los animales de sangre caliente. La presencia de las
especies de Malassezia en piel humana sana, fue
detectada desde los inicios de la segunda mitad del
siglo XIX. De las especies aqu descritas, se ha
confirmado que M. pachydermatis esta claramente
adaptada a animales domsticos y ocasionalmente
puede ser aislada de humanos (Mickelsen et al., 1988).
En cambio las especies lpido-dependientes pueden
estar presentes tanto en humanos como en otros
animales. En diferentes estudios se ha observado que
M. globosa y M. sympodialis son las especies aisladas
con mayor frecuencia en diferentes partes del cuerpo
como piel cabelluda, frente, tronco y espalda tanto en
personas sanas como en pacientes con diferentes
afecciones cutneas. La frecuencia de M. restricta
vara segn el autor; en nuestro laboratorio
encontramos a esta especie predominante en
individuos sanos (Hernndez-Hernndez et al, 2003).
Otras especies tambin obtenidas, pero en mucho
menor frecuencia son M. slooffiae, y M. furfur, as
como la asociacin de M. globosa con M. sympodialis y
con M. slooffiae. De todas las especies M. obtusa es la
que se obtiene con menor frecuencia (Nakabayashi et
al, 2000; Gupta et al., 2001). En cuanto a M. dermatis,
de un estudio de 19 pacientes con dermatitis atpica,
en tres casos se demostr su presencia (Sugita et al.,
2002).

126

La frecuencia y densidad de la colonizacin de
estas levaduras se encuentra relacionada con la edad
de la persona y la actividad de las glndulas sebceas
del rea en estudio (Marcon y Powell, 1992). La
diferencia entre los estudios realizados podra ser
explicada por las tcnicas de muestreo, el medio de
cultivo utilizado y posiblemente tambin a factores
geogrficos y tnicos (Crespo y Delgado, 2002). En un
estudio reciente realizado por Paulino LC et al (2008),
establecieron que la microbiota de Malassezia es
hospedero-especfica y adems su aislamiento es
estable con el tiempo.

Cuadro 1. CARACTERSTICAS FISIOLGICAS DE LAS ESPECIES DE MALASSEZIA
Tomado, modificado y complementado de Guho et al, 1996; Sugita T et al, 2002; Sugita T et al, 2003; Sugita T et al 2004;
Hirai A et al, 2004; Cabaes et al 2007.

Especie Catalasa ADS 32 ADm 32 ADm 37 ADm
40
Tween 20 Tween 40 Tween 60 Tween 80 % G + C
M. furfur

+ + + + + + + + 66.4
M.
pachydermatis
+ / + + + + + + + 55.6
M. sympodialis + + + + + + + 54.0
M. globosa + + 53.5
M. obtusa + + + / 60.7
M. restricta + + 59.9
M. slooffiae + + + + + / + + 68.7
M. dermatis + + + + + + + + 66.0-
66.7
M. japonica + + + + 60.4
M. nana + ? ? + + + + + / ?
M yamatoensis + + + + + + + ?
M. equina + + + / + / + / ?
M. caprae + + + / + / + / + / ?

Interpretacin de smbolos: +, crece; , no crece; + / crece o no crece; + / , crece o crece dbilmente; ?, dato no proporcionado por el autor;
ADS, agar dextrosa Sabouraud; ADm, agar Dixon modificado.

Patologas asociadas a Malassezia
A pesar de que las levaduras de Malassezia
forman parte de la biota cutnea normal del ser
humano, bajo la influencia de factores predisponentes
que permiten el crecimiento masivo del hongo,
pueden tornarse patgenas y asociarse a un gran
nmero de padecimientos. Dentro de las
enfermedades causadas o asociadas a este gnero se
encuentran la pitiriasis versicolor y la dermatitis
seborreica (Faergemann, 1997) como padecimientos
mas frecuentes. Con menor frecuencia se presentan la
foliculitis (Archer et al, 1999), la septicemia (Gonzales-
Cuevas et al, 1999) la pustulosis neonatal (Rapelanoro
et al, 1996), la papilomatosis reticulada y confluente
de Gougerot y Carteaud (Carbajosa et al, 1995;
Roberts y Lachapelle, 1969), la onicomicosis (Escobar
et al 1999); la dermatitis atpica (Keifer et al, 1990); la
psoriasis (Alfonso, 2001; Paulino LC, 2008), etc.
Considerando que la pitiriasis versicolor ser tratada
en otro captulo, a continuacin se describen algunos
de los padecimientos que con menor frecuencia son
motivo de consulta dermatolgica.

Foliculitis
Es un padecimiento benigno que se
caracteriza por ppulas y pstulas foliculares
localizadas en la espalda, pecho, parte superior de los
brazos, algunas veces cuello y raramente en la cara. La
condicin comnmente se diagnostica errneamente
como acn. Pero la presencia de prurito y la ausencia
de comedones y lesiones faciales hacen que se
distingan ambos padecimientos. Es mas frecuente su
aparicin en zonas tropicales y en verano en zonas
templadas La oclusin local parece jugar un papel
importante en este padecimiento que tambin ha
estado asociado a tratamiento con antibiticos,
corticosteroides e inmunosupresin por transplante de
rganos. Bajo la influencia de factores predisponentes,
la foliculitis por Malassezia puede ser explicada por un
crecimiento abundante de levaduras en el folculo. El
proceso inflamatorio puede deberse a la produccin
de metabolitos propios de la levadura o a la liberacin
de cidos grasos como resultado de su actividad
enzimtica.
Los estudios histopatolgicos y de
microscopa directa muestran la presencia de

127

abundantes levaduras en el folculo pilosebceo.
Algunas de las especies encontradas han sido M.
globosa, M. furfur y M. pachydermatis.
Una patologa clnicamente difcil de diferenciar de la
foliculitis por Malassezia es el acn; en esta patologa
se propone tambin una asociacin con la presencia
de levaduras lipoflicas (Hu Gang et al).

Pustulosis neonatal
Este padecimiento se caracteriza por la
presencia de ppulas y pstulas no foliculares
localizadas en cara y cuello en recin nacidos. No
presenta una distribucin folicular obvia. El examen
microscpico muestra levaduras tpicas de Malassezia.
Dos entidades clnicas con las que frecuentemente se
confunden son el acn neonatal y la miliaria sebcea
(rubra).

Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot-
Carteaud
Este padecimiento se caracteriza por ppulas
hiperqueratsicas confluentes, que tienen una
pigmentacin marrn-griscea y se localizan
predominantemente en el tronco. La etiologa o
asociacin fngica de este padecimiento se basa en la
presencia de levaduras lipoflicas en el estrato corneo
observada por microscopa directa y por
histopatologa. En 1969, Roberts y Lachapelle
sugirieron que tanto la papilomatosis confluente como
la reticulada podran representar una forma peculiar
de reaccin del hospedero a la colonizacin por
levaduras de este gnero. En algunos casos se ha
observado la presencia de M. furfur y M. sympodialis.
Es posible que este problema dermatolgico sea
multicausal y que las levaduras de Malassezia estn
involucradas en la patogenia de algunos casos con
patrones clnicos similares a la pitiriasis versicolor.

Infecciones sistmicas
Las primeras enfermedades extracutneas
relacionadas con esta levadura se describieron a partir
de la dcada de los 70, en pacientes con mastitis y
sinusitis crnica. Actualmente las especies de
Malassezia se consideran patgenos emergentes que
pueden causar sepsis asociada a catteres en la
poblacin peditrica que recibe alimentacin lipdica
parenteral prolongada, especialmente cuando se trata
de prematuros de bajo peso internados durante largos
periodos en unidades de cuidados intensivos. Esta es
la menos frecuente de las infecciones provocadas por
estos hongos; sin embargo, es la ms importante
debido al alto porcentaje de mortalidad.
La primera aparicin nosocomial de M.
pachydermatis se describi en 1980. Esta especie, que
hasta ese momento slo se haba aislado como
causante de infecciones en animales, se aisl ms
adelante en varias ocasiones a partir de infecciones
nosocomiales en salas de cuidados intensivos de
neonatos donde, a travs de mtodos moleculares,
pudo comprobarse la transmisin nosocomial.
Posteriormente, se describieron especies lipoflicas de
Malassezia recuperadas de formas invasivas en
pacientes peditricos, considerndose todas ellas M.
furfur. Sin embargo, con la descripcin de las nuevas
especies y la heterogeneidad gentica de los
aislamientos clnicos, se podra considerar la capacidad
de cada una de ellas para producir infecciones
sistmicas.

Dermatitis atpica
La dermatitis atpica es un padecimiento
hereditario, crnico y recurrente de la piel que se
caracteriza por lesiones eritematosas, con prurito
intenso, descamacin y frecuentemente resequedad
en diferentes partes del cuerpo. Se presenta en brotes
agudos por tiempos e intensidad variables. Adems se
caracteriza por manifestar una reactividad muy alta de
la piel a estmulos fsicos e irritantes directos como
sustancias ambientales, alergias y estrs. Tiende a
agudizarse cuando la temperatura es extremadamente
alta o baja, cuando el paciente sufre una infeccin
bacteriana o cuando la piel resulta irritada por el
contacto con cierto tipo de tejidos o detergentes.
Entre los nios que padecen de esta enfermedad, el 60
por ciento muestra signos en el primer ao de vida y el
85 por ciento en los 5 primeros aos.
Afecta principalmente a los nios pequeos, y
puede persistir hasta que el nio alcanza la
adolescencia o la edad adulta. La distribucin de las
lesiones puede variar con la edad; en los nios
pequeos, suelen localizarse en la cara, la parte
externa de los codos y en las rodillas. En los nios
mayores y adultos tiende a manifestarse en manos,
pies, brazos y en la parte posterior de las rodillas.
Poco se conoce sobre el papel real de
Malassezia en la dermatitis atpica; sin embargo, la
mejora de los pacientes con los tratamientos
antifngicos hace pensar en estas levaduras como
agentes causales, las cuales actuaran como un
importante alergeno que provoca la reaccin cutnea
especialmente en pacientes con dermatitis atpica
localizada en piel cabelluda, cara y cuello. En nuestra
experiencia, hemos encontrado a M. sympodialis y M.
slooffiae como principales especies asociadas a esta
patologa (Hernndez-Hernndez et al, 2003).

128

En el 2001, durante el examen de la
colonizacin cutnea de especies de Malassezia en 19
pacientes con dermatitis atpica en Tokio, por anlisis
de secuencias de DNA ribosomal, se encontr una
nueva especie, M. dermitis, en la superficie de la piel
de los pacientes.

Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad crnica que
evoluciona en brotes y que puede ser causada por
factores genticos, inmunolgicos, infecciosos,
psicolgicos, fsicos o bioqumicos. Dentro de los
factores infecciosos involucrados se encuentran
Staphylococcus aureus, Candida spp y actualmente se
considera la posible participacin de Malassezia spp.
Es una dermatopata que esta dentro de las 15
enfermedades de la piel mas frecuentes en Mxico y
tiene un alto potencial heredofamiliar. Esta patologa
se caracteriza por placas eritemato-escamosas en
diferentes partes de la piel, de tamao y nmero
variables. Por lo general las placas son bien limitadas,
de bordes definidos, no activas, muy blancas, con
aspecto de yeso y gruesas. Se presenta igual en
hombres y en mujeres de todas las edades,
predominando en jvenes y ms frecuentemente en
personas de piel blanca (parece que la presencia de
melanina protege contra la enfermedad). Los sitios
predominantes para la aparicin de las lesiones, son
las salientes seas como codos y rodillas, la regin
sacrocoxgea y la piel cabelluda. En un estudio de
pacientes con psoriasis realizado en nuestro
laboratorio, encontramos que las especies
predominantes asociadas son M. sympodialis y M.
furfur, y en el 60% de los casos se present asociacin
de especies (Hernndez-Hernndez et al, 2003).

Onicomicosis
La relacin entre Malassezia y onicopata fue
reportada desde 1982 (Civila et al). Aunque en estos
casos sea difcil de comprender la fisiopatogenia de la
enfermedad debido a la caracterstica lipoflica del
agente causal, mas de un autor han fundamentado
esta entidad clnica con el examen microscpico de
escamas de ua y con el cultivo. Clnicamente ha sido
reportada como hiperqueratosis subungueal distal.
(Silva V, 1997)

Resistencia antifngica
Un aspecto muy interesante y til que
recientemente ha sido incluido en el estudio de las
especies de Malassezia es la resistencia a antifngicos.
Rincn S et al demostraron que las especies M.
globosa y M. restricta son mas resistentes a
ketoconazol, itraconazol y en menor grado a
voriconazol que las otras especies, en particular que
M. furfur. Estos estudios son de inters para el
tratamiento de los casos de infecciones graves en las
que estas especies estn involucradas.

Figura 1. Dos morfologas macroscpicas diferentes de Malassezia.
La imagen superior muestra colonias de aspecto brillante y
superficie lisa. La imagen inferior muestra colonias estrechamente
agrupadas que dan un aspecto opaco y una superficie rugosa.

129

Figura 2. Foliculitis generalizada. Se observan numerosas pstulas en
trax; en el examen directo de las lesiones se observaron
abundantes levaduras de Malassezia sp.

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131

CAPTULO 18
PITIRIASIS VERSICOLOR
Roberto Estrada
Introduccin
La pitiriasis versicolor es una micosis
superficial, comn en regiones tropicales y
subtropicales; como otros padecimientos estn ligados
estrechamente a las condiciones ambientales que
privan en algunas regiones del globo terrqueo, es el
caso de la Pitiriasis versicolor, micosis superficial, mal
llamada en textos anglosajones tia versicolor pues
no se trata de un dermatofito sino de levaduras
lipoflicas del gnero Malassezia. En reas hmedas y
tropicales encuentra las condiciones ideales para su
desarrollo y constituye uno de los padecimientos
endmicos predominantes, (1) los turistas atrados por
estos lugares pueden desarrollarla en las semanas
siguientes a su exposicin. Se ha descrito en las costas
de frica, el Mediterrneo, algunas islas como Samoa
o Fiji, la India y numerosos pases de Centro y
Sudamrica como las costas de Mxico y del Caribe. Su
incidencia vara entre el 20 al 30% pudiendo alcanzar
hasta el 50% (2) Su escasa sintomatologa solo motiva
a consultar para eliminarla cuando excede los lmites
estticos o al causar alarma por su extensin.

Etiologa
La etiologa de esta micosis fue durante
mucho tiempo motivo de controversia micolgica. A
travs del tiempo su nombre ha sufrido numerosas
transformaciones desde que Eichstedt la reconoci por
primera vez en 1846, cambiando su nombre de
Malassezia furfur (Robin) Baillon 1889 a Pityrosporum
(Sabouraud 1904), P. ovale (Castellani y Chalmers
1913) hasta Actn y Panja en 1927 que tratan de
agruparla en un solo gnero y la llaman Malassezia
ovalis.
En la actualidad se reconocen diez especies
de Malassezia descubiertas gradualmente por
diferentes investigadores (3):
M. furfur (Robin), Baillon, 1889.
M. pachydermatis (Weidman), Dodge, 1935
M. sympodialis, Simmons, Guho, 1990.
M. globosa, Guho, Midgley y Guillot. 1996
M. slooffiae, Guillot, Midgley y Guho 1996.
M restricta, Guho, Guillot y Midgley, 1996.
M. obtusa, Midgley, Guillot y Guho, 1996.
M. dermatis, Sugita, 2002
M. japonica, Sugita, 2003
M. nana, Hirai, 2004
Recientemente se han descrito tres especies:
M. dermatis, M. japonica y M. nana. Las ltimas tres
especies se han descrito recientemente. Todas estas
especies difieren entre s por sus caractersticas
morfolgicas, as como pruebas fisiolgicas y
bioqumicas, de biologa molecular y algunas
caractersticas en el cultivo; por ejemplo M.
pachydermatis se desarrolla en medios de rutina a
diferencia de las otras especies que requieren de
enriquecimiento del medio con lpidos diversos(4).
La diferenciacin entre ellas es muy difcil y en
la prctica no se lleva a cabo, pues en el momento
actual aun no se cuenta con pruebas para su
identificacin in vivo. Tradicionalmente se haba
sealado a M. furfur como el principal agente de la
pitiriasis versicolor; recientemente Crespo y cols. en
Espaa seala a M. globosa como su agente ms
importante en relacin a las otras nueve especies que
se han aislado en menor frecuencia (5). M. furfur es el
agente ms comnmente aislado de las malasseziosis
sistmcias, aun cuando tambin se ha aislado (6).
Taxonomicamente este gnero se clasifica
entre los Fungi Imperfecti (subdivisin
Basidiomycotina) en la familia Cyptococcaceae que
incluye diversos tipos de levaduras. En la actualidad
Pityriosporum ha caido en desuso y Malassezia se
considera como el gnero vlido (7).

Fisiopatogenia.
Desde hace mas de 100 aos se sabe que este
hongo constituye parte de la flora normal de la piel del
ser humano y es comensal frecuente de pieles
seborreicas al nivel de los folculos pilosebaceos. M.
pachydermatis se aisl por primera vez de la piel del
rinoceronte y se ha encontrado asimismo en el
conducto auditivo externo de los perros Malassezia
spp suele colonizar la piel de osos, monos, elefantes y
otros animales de sangre caliente.
De su estado de comensal inofensivo da lugar
a la forma micelial patgena por factores ambientales
como calor, humedad y exposicin intensa al sol o bien
por factores individuales como piel seborreica,
sudoracin profusa, uso de ropa de materiales
sintticos con escasa o nula capacidad absorbente as
como la aplicacin de lubricantes grasos o
medicamentos antiinflamatorios y esteroides tpicos o
sistmicos por su efecto de inmunodepresin.

132

Se ha pensado en factores de predisposicin
individual, ligados a la produccin defectuosa de
linfocinas u otros de causa desconocida. La
descamacin se cree que se debe a un efecto
queratoltico del hongo a de la transformacin de
triglicridos en cidos grasos irritantes y las manchas
hipocrmicas que la caracterizan, a una disminucin
en el tamao de los melanosomas. Se piensa que el
hongo puede ejercer un efecto citotxico sobre los
melanocitos a travs de los metabolitos de Malassezia
(cido azelaico) que por accin de la radiacin solar es
txica para los melanocitos. Otros metabolitos de
Malassezia, los cidos grasos decarboxilicos 8-13 C,
inhiben a la tirosina disminuyendo la produccin de
dopamina que es precursor de la melanina (8). Ms
difcil resulta explicar la variedad hipercrmica del
padecimiento que puede estar relacionada con un
efecto irritativo sobre el melanocito, con aumento en
la produccin de pigmentos asociado o no a cambios
en el pH u otras caractersticas individuales del sudor,
especialmente en rea como las axilas alrededor de las
cuales hemos encontrado una mayor aparicin de
ellas.

Cuadro clnico
La edad en que este padecimiento se observa
con mayor frecuencia es entre los 15 y 45 aos
probablemente en relacin con la cantidad de
secrecin sebcea, abundante entre estos lmites de
edad. Predomina en varones en proporcin de 2:1.
En las zonas endmicas (tropicales) es tambin
frecuente en los nios (9); la encontramos
predominantemente en la cara y en menor proporcin
en las reas topogrficas del adulto. Isa y col. En
Repblica Dominicana sealan esta misma
presentacin en lactantes (10).

Figura 1. Dermatitis seborreica variedad hipocromiante. (Cortesa
Luis J. Mndez Tovar)
Se encuentran antecedentes familiares de
este padecimiento hasta en un 19 por ciento. La
pitiriasis versicolor se caracteriza por la aparicin
progresiva de manchas principalmente hipocrmicas
en 85% de nuestros pacientes, frecuentemente inicia
como puntos hipocrmicos perifoliculares que crecen
formando gotas y ms tarde al confluir adquieren
contornos geogrficos (Figura 1). Su topografa
predomina en las reas seborreicas del tronco:
hombros, pecho y espalda en forma bilateral y con
tendencia a la simetra, en las reas endmicas se
encuentran variaciones que demuestran la influencia
del calor y la humedad, por ejemplo los taxistas la
presentan en la espalda, las secretarias o personas que
permanecen mucho tiempo sentadas en los glteos y
las enfermeras que usan medias elsticas en esta
localizacin. La variedad hipercrmica menos
frecuente, la encontramos con las caractersticas de
crecimiento y distribucin similar a la forma
hipocrmica (Figura 2).

Figura 2. Pitiriasis versicolor vasriedad hipercromiante, la lesin
inferior derecha es incluso eritemastosa. (Cortesa Luis J. Mndez
Tovar).

Se ha pensado que la forma eritematosa no es
ms que una etapa congestiva de la hipocrmica, bajo
condiciones extremas de calor y humedad
(deportistas, exposicin solar intensa en playas) que
vuelve a su aspecto inicial al disminuir estos factores,
como lo hemos observado en nuestros pacientes.
Las variantes de color encontradas dependen
de la tonalidad de la piel del paciente, la cantidad de
sudoracin, actividad y metabolismos individuales; se
han descrito as tonalidades amarillentas,
blanquecinas, marrones y ocres. En pacientes de piel
clara las lesiones pueden llegar a pasar inadvertidas
hacindose evidentes solo bajo la luz de Wood. En

133

ellos la forma congestiva de la Pitiriasis versicolor. Es
ms fcil de apreciar.
Aunque raramente hemos observado
pacientes en que coinciden simultneamente lesiones
hipocrmicas, hipercrmicas e incluso eritematosas
Es importante sealar que la piel cabelluda
constituye un reservorio habitual del hongo, por ello
los tratamientos deben incluir el uso de champo
antimictico en esta rea.
En la mayora de los casos la sintomatologa
es escasa o nula, pero al igual que en la etapa
congestiva los factores de calor y humedad
aumentados, pueden originar prurito de leve a
moderada intensidad (11).
Se han descrito casos de foliculitis causados
por Malassezia especialmente en individuos jvenes
expuestos a calor y sudoracin intensos o que han
estado bajo tratamiento con esteroides, estas lesiones
suele apreciarse en pecho y sobre todo en la espalda,
sobre las reas seborreicas. Otra forma poco comn
de afeccin por Malassezia es la contaminacin de
catteres en recin nacidos que dan lugar a
infecciones sistmicas.

Diagnstico diferencial
En este rubro se deben considerar todos los
padecimientos con discromas diversas. Aunque la
pitiriasis versicolor es relativamente fcil de
diagnostica sobre todo en las reas endmicas, se
puede confundir con: leucoderma residual, cuadros
sudorales como sudamina o intertrigo calrico; la
dermatitis solar hipocromiante cuya distribucin
topogrfica difiere de la Pitiriasis versicolor, con las
formas incipientes del vitiligo, algunos nevos
hipocrmicos, y ms raramente con casos
indeterminados de lepra en los que la disestesia marca
la diferencia.
Diagnstico
La forma adecuada para demostrar la
presencia del hongo es por medio del examen directo
de las escamas con hidrxido de potasio al 20% o aun
ms sencillo colocando un pedazo de cinta de celofn
transparente adhesivo (cinta Scotch) sobre las lesiones
desprendindola posteriormente para su examen
microscpico con o sin medios colorantes de contraste
como el azul de metileno, tincin de Albert o negro de
clorazol, que ayudarn a visualizar los elementos
micticos en forma de racimos de levaduras redondas
y filamentos cortos, lo que se ha descrito como imagen
de espagueti con albndigas (Figura 3).
Al cultivo solo se recurre en la prctica para
estudios de investigacin o bien cuando se sospecha
de infeccin sistmica. Cuando se realiza, se recurre a
medio de Sabouraud enriquecido con cidos grasos de
cadenas largas, como aceite de olivo al 10% y cido
oleico. Otro estudio que se usa por requerimientos de
investigacin o enseanza es la biopsia, con tincin de
hematoxilina y eosina, PAS o Gomori-Grocott revela al
nivel de la capa crnea y especialmente en los folculos
pilosos, la presencia de levaduras y filamentos.

Figura 3. Examen directo de escamas teidas con azul de metileno
donde se observan las levaduras y los filamentos cortos no
ramificados caractersticos de la pitiriasis versicolor. (Cortesa Luis J.
Mndez Tovar).

Uno de los auxiliares de diagnstico de mayor
utilidad es el uso de la luz de Wood, en que se aprecia
la tpica tonalidad amarillo verdosa y que sirve tanto
para valorar la actividad del padecimiento como para
comprobar la efectividad del tratamiento al
desaparecer dicha fluorescencia. Esto tiene especial
importancia, pues la hipocromia post tratamiento es la
regla si no se advierte previamente sobre ella al
paciente, este se sentir defraudado al notar la
persistencia de las manchas; en cambio con la luz de
Wood el cambio pre y post tratamiento se hace
evidente.

Tratamiento
Medicamentos por va oral como Ketoconazol
200 mgs. por 10 das, Itraconazol 100 mg. cada 12 hs
por tres das, una o dos tomas de fluconazol 150
mguna vez por semana, y terbinafina 250 mgs por 10
das, son eficaces para eliminar esta levadura, aun en
las formas ms extensa. En los casos leves suele bastar
el tratamiento tpico con jabones azufrados asociados
a cido saliclico, champo con sulfuro de selenio,
piritiona o ketoconazol tanto en las lesiones como en
la piel cabelluda, as como las tradicionales frmulas
con hiposulfito de sodio al 20 o 30% o la tintura de
yodo al 1% suelen bastar.
La dificultad radica en evitar las recidivas que
constituyen la regla en un 70% o ms de los casos, ya
que es muy difcil modificar los factores que favorecen

134

el desarrollo continuo del hongo. Se debe insistir en
aquellos factores modificables como tipo de ropa,
disminuir en lo posible la exposicin al sol y el uso
peridico de los medicamentos tpicos sobre todo
despus del ejercicio o exposicin solar intensa en las
playas.

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135

CAPTULO 19
TIA NEGRA Y PIEDRAS

Tia negra
Infeccin fngica superficial en el estrato
crneo. Es una micosis reportada con baja frecuencia,
segn el Medline se estima que alrededor de 130
casos han sido publicados hasta marzo del 2001. Como
una actualizacin, en el cuadro 1 se anotan los casos
encontrados en la literatura de los ltimos 10 aos.
Es un padecimiento frecuente en zonas de
clima tropical de Amrica, frica y Asia. Los escasos
casos referidos en Europa y Oceana tienen como
antecedente algn viaje a las zonas tropicales de los
continentes mencionados. Aparentemente la infeccin
es adquirida por el contacto directo de la piel con
detritos vegetales o el suelo contaminados con
Hortaea werneckii, el agente causal y se estima que el
perodo de incubacin puede variar tanto como de un
par de das hasta 20 aos.
Hortaea werneckii y aparentemente H.
thailandica son las nicas dos especies dentro del
gnero Hortaea; sin embargo, slo H. werneckii est
asociada con infecciones humanas. H. werneckii por
equivocacin, ha sido clasificada dentro de los
gneros: Cladosporium, Exophila y Phaeoannelomyces.
Actualmente la amplificacin de un fragmento de 306
pb del ADN, mediante los iniciadores: Hor-F (5'-
TGGACACCTTCA TAACTCTTG-3') y Hor-R (5'-
TCACAACGCTTAGAGACGG-3'), puede identificar
certeramente a H. werneckii
Debido a que H. werneckii puede aislarse de
vegetales, suelos y alimentos con alto contenido de
sal, ha sido considerado como un hongo haloflico, lo
que ha motivado estudios interesantes y exhaustivos,
relacionados con su capacidad osmtica.
En la mayora de los casos la enfermedad es
asintomtica, pero puede estar asociada con prurito.
Los pacientes normalmente acuden a consulta por la
aparicin de mculas sin descamacin, de color pardo
a negro con bordes bien definidos que semejan una
mancha de nitrato de plata. Las manchas pueden ser
nicas o mltiples, redondas o de forma irregular. Su
tamao vara de 1.0 mm a 1.5 cm. Las superficies
palmares son las ms frecuentemente afectadas, pero
las lesiones tambin pueden presentarse en las
plantas u otras superficies de la piel (Figura 1).
Es caracterstico, un engrosamiento anormal
de la capa crnea de la epidermis (hiperqueratosis) y
la separacin de sus capas por hifas ramificadas que
no alcanzan el estrato lcido. La inflamacin
generalmente est ausente.

CUADRO 1.RECOPILACIN DE CASOS DE TIA NEGRA DESDE EL
AO 2001 AL 2010 EN MEDLINE.

Autores y ao Pas
No. de casos
reportados
Tilak R y cols. 2009 Norte de India 1
Xavier MH y cols.
2008
Rio de Janeiro,
Brasil
1
Bonifaz A y cols.
2008
Mxico 22
Maldonado I y cols.
2007
Argentina 1
Larangeira de
Almeida H y cols.
2007
Brasil 1
Uezato H y cols.
2006
Okinawa, Japn 1
Perez C y cols.
2005
Venezuela 20
Ng KP y cols. 2005
Kuala Lumpur,
Malasya
2
Muellenhoff M y
cols. 2003
Florida, EUA 1
Pegas JR y cols.
2003
Sao Paulo, Brasil 2

Debido a que las manchas pueden diseminar
o coalescer a diferentes tiempos, pueden confundirse
con nevus melnicos, nevus de unin o melanoma.
Otros diagnsticos diferenciales debern incluir:
enfermedad de Addison, mal del pinto, manchas por
productos qumicos o tinturas y sfilis.
La cura espontnea es rara; sin embargo,
existen reportes de que el lavado o raspado de la
regin afectada son efectivos, lo cual correlacionada
con la localizacin superficial del hongo en el estrato
crneo y su incapacidad a crecer a 37C, aunque de
manera anormal, ha podido aislarse de sangre y pus de
abscesos profundos. Lo ms comn, es utilizar como
tratamiento preparaciones queratolticas en
combinacin con antifngicos tpicos. Curiosamente
el uso tpico del tiabendazol (droga antiparasitaria) ha
sido reportado como til. Antifngicos sistmicos
como itraconazol y terbinafina dan buenos resultados
pero, se consideran innecesarios.

136

Figura 1. Aspecto clnico de dos casos de tia negra en plamas donde
se observa una tonalidad diferente de las manchas en cada caso.

El diagnstico generalmente se basa
en el examen directo del espcimen clnico y su
respectivo cultivo en agar dextrosa Sabouraud (ADS).
Las escamas superficiales del raspado de la
piel afectada, aclaradas con KOH al 15% mostrarn
abundantes hifas obscuras septadas, ramificadas y
fragmentadas midiendo de 1.5 a 5.0 m de dimetro,
a lo largo de las cuales pueden observarse grupos de
clulas alargadas (3 x 10 m) gemando.
Los especmenes clnicos debern
sembrarse en ADS, incubarse a 30C y descartarlos
como cultivos negativos en cuatro semanas. Las
colonias de H. werneckii crecen lento y maduran en 21
das en promedio. Inicialmente son colonias de color
plido, hmedas, brillantes y de tipo levaduriforme.
Posteriormente las colonias cambian a un estrato
areo filamentoso, que les confiere un aspecto
aterciopelado, de color verde olivo a negras. Por el
reverso, las colonias son negras.

Figura 2. Aspecto de los filamentos y cmulos de conidios en un
cultivo de H. werneckii.

Al microscopio, las colonias muestran hifas
septadas, conidios bicelulares y clamidoconidios; sin
embargo, dependiendo de la edad de la colonia, la
proporcin de las estructuras vara. En un inicio, los
conidios bicelulares (2-5 x 5-10 m) (Figura 3) son las
estructuras dominantes, una clula del conidio es
redonda en el extremo y la otra clula tiene en su
extremo un cuello aneldico cuya funcin es producir
nuevos aneloconidios, algunos de los cuales producen
un septo central que los convierte en bicelulares y
eventualmente pueden convertirse en
clamidoconidios (Figura 4). Cuando la colonia es
madura, es fcil observar hifas marrn de 6 m o ms
de dimetro, septadas y de pared gruesa. Los
aneloconidios son formados intercalar y lateralmente
en puntos aneldicos a lo largo de la hifa.

Figura 3. Conidios bicelulares ovoides

137

Figura 4. Microscopia electrnica de barrido mostrando las anlides
(arriba) y el surgimiento de un aneloconidio (abajo)

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PIEDRAS
El trmino se refiere a la colonizacin por
ndulos firmes e irregulares acomodados sobre los
pelos. Si el ndulo es obscuro, la infeccin es piedra
negra, debida a Piedraia hortae. El ndulo es el cuerpo
de fructificacin de un ascomiceto conocido como un
ascostroma. Si los ndulos son blancos, la infeccin es
piedra blanca y es causada por Trichosporon beigelii

138

En cualquier caso los ndulos son agregados
flojos de hifas y artroconidios. Es comn observar
colonizacin mltiple sobre la misma hebra de pelo. La
infeccin afecta pelos de la cabeza, cuerpo y reas
genitales. La fuente de infeccin es desconocida e
incluso an cuando se ha referido transmisin
persona-persona, es una micosis de baja frecuencia.
Generalmente la infeccin es asintomtica;
sin embargo, de acuerdo a su severidad puede
presentarse una debilidad progresiva en el pelo
causando, finalmente su ruptura.
En la piedra negra, ndulos de marrn a
negro se adhieren firmemente al pelo y no pueden
despegarse fcilmente. El rea ms frecuentemente
involucrada es la piel cabelluda y curiosamente, un
sonido metlico puede ser odo cuando los cabellos
son peinados.
Por el contrario, en la piedra blanca, los
ndulos son fcilmente despegados del pelo por
arrastre a todo lo largo del mismo. Los colores varan
de blanco a ligeramente marrn y los pelos ms
frecuentemente afectados pertenecen a las reas del
pubis, barba y bigote.
Infecciones diseminadas debidas a T. beigelii y
otras especies de Trichosporon, han sido descritas
entre huspedes inmunosuprimidos.
El diagnstico diferencial para ambos tipos de
piedras incluye pediculosis (en cabello, vello del
cuerpo y pbico), tricorrexis nodosa, tricomicosis axilar
y moniletrix.
La terapia incluye lavado de las reas
afectadas o aplicacin tpica de cido saliclico,
formaldehido al 2% o cremas azlicas. La terapia oral
con ketoconazol o terbinafina ha sido usada; sin
embargo, la tasa de recada es alta, inclusive despus
de una tratamiento adecuado.

PIEDRA NEGRA
Piedraia es un gnero de hongos
filamentosos, ascomicetos, dematiaceos, encontrados
en suelos de reas tropicales. Este gnero fngico,
est constitudo por dos especies: P. hortae (con
caractersticas queratinoflicas) y P. quintanilhae que
ha sido aislado de chimpancs en frica central, pero
aparentemente no como patgeno.
P.quintanilhae difiere de P. hortae, pues
morfolgicamente en aquellas ascosporas no tienen
apndices.
P. hortae causa piedra negra. Esta
enfermedad est caracterizada por la formacin de
ndulos marrones a negros que estn firmemente
adosados al eje piloso. Los ndulos estn compuestos
de ascostromatas los cuales son los cuerpos de
fructificacin de los hongos conteniendo ascas y
ascosporas. La piel cabelluda es el rea ms
frecuentemente infectada. La mayora de los casos son
sintomticos y pueden permanecer por aos; sin
embargo, las roturas a causa del debilitamiento de la
matriz del pelo pueden presentarse en casos severos.
La infeccin frecuentemente incluye individuos
quienes viven en areas tropicales (principalmente de
Amrica del sur) y uso de sustancias grasosas para el
cuidado del cabello. Pueden presentarse infeccciones
mixtas con Piedraia hortae y Trichosporon spp (Figura
1).
Las colonias de P. hortae son de lento
crecimiento, pequeas y plegadas, aterciopeladas y de
color del marrn al negro. Pueden ser glabras o
cubiertas por hifas areas cortas. P. hortae puede
producir un pigmento difundible en el medio de color
rojo-quemado. Por el reverso, la colonia es negra.
Hifas septadas, ascostromata, ascas y ascosporas son
observadas bajo el microscopio. Las hifas son obscuras
y presentan numerosas clulas intercalares parecidas a
clamidoconidios.
El ascostromata son estructuras
seudoparenquimatosos los cuales son de forma
subglobosa a irregular y de color negro. Cada una
contiene un asco. Los ascos son elipsoides, solitarios o
en grupos y contienen ocho ascosporas. Las paredes
de los ascos se disuelven rpidamente. Las ascosporas
son hialinas o pigmentadas de negro. Son unicelulares,
fusiformes, curvadas y afiladas en ambos extremos
para formar los tpicos apndices.
Muy pocos datos estn disponibles y an no
hay un mtodo estndar para probar la sensibilidad de
Piedraia spp. La terbinafina parece activa in vitro
contra P. hortae.
El rasurado del pelo afectado, cido saliclico
tpico, formaldehido o cremas azlicas son aplicados
para el tratamiento de la piedra negra.

Figura 1. Aspecto de un pelo con piedra negra

139

PIEDRA BLANCA
Trichosporon en una hongo basidiomiceto-
levaduriforme aislado del suelo, muestras de agua,
vegetales, mamferos y aves. Tambin es parte de la
bIota normal de la boca, piel y uas. Es el agente
causal de infecciones superficiales y profundas en
humanos. El gnero Trichosporon no es o es
ligeramente fermentativo. No se le conoce
reproduccin sexual.
El nombre T. cutaneum ha sido
frecuentemente usado como sinnimo de T. beigelii.
La clasificacin y nomenclatura actual de Trichosporon
spp., ha sido propuesta por Gueho et al., y
posteriormente por Sugita et al. Sus revisiones estn
basadas en el anlisis de las secuencias del RNAr de la
subunidad 26S.
La revisin de la taxonoma ha dado como
resultado 17 especies y cinco variedades de
Trichosporon. Seis de las especies estn asociadas con
infecciones humanas. Entre las especies que causan
enfermedad humana est T. cutaneum. Debido a que
el cultivo tipo de T. beigelii no existe, los
investigadores concluyen que no es posible
caracterizar esta especie, el nombre de T. beigelii ha
sido excludo y el de T. cutaneum ha sido retenido. Las
otras cinco nuevas especies nombradas en su
clasificacin revisada son: T. asteroides, T. ovoides, T.
inkin, T. ashii y T. mucoides; sin embargo, la nueva
nomenclatura propuesta no ha sido ampliamente
aceptada y varias autoridades an prefieren referirse
al sistema previo de clasificacin.
Las infecciones asociadas con cada una de
estas especies han sido descritas. Adems de las
nuevas especies y variedades definidas cuatro
serotipos de Trichosporon (serotipos I, II, III y I-III) han
sido definidos. Mientras que los serotipos I (
Trichosporon cutaneum y Trichosporon mucoides) y II
(Trichosporon asahii, Trichosporon asteroides,
Trichosporon inkin, y Trichosporon ovoides) incluyen
especies patgenas, los serotipos III y I-III no son
agentes causales de infeccin (Cuadro 1).
Trichosporon spp. Son los agentes causales de
piedra blanca, infeccin superficial y de
tricosporonosis invasiva. Este hongo ha emergido
como un patgeno fngico oportunista importante en
huspedes inmunocomprometidos.
La tricosporonosis diseminada cutnea o
sistmica, en hupedes inmunocompetentes es muy
rara.
Las colonias de Trichosporon son
levaduriformes, de rpido crecimiento, lisas o
arrugadas, suaves, opacas, planas y plegadas de
glabras a aterciopeladas, quebradizas, cerosas,
blancoamarillentas. La apariencia arrugada va
acentundose con el tiempo y se vuelve bultosa en el
centro. La produccin de ureasa es una caracterstica
importante de este gnero.

Cuadro 1. Especies de Trichosporon asociadas a diversos cuadros
clnicos
ESPECIES INFECCION ASOCIADA
Trichosporon cutaneum
Trichosporon asteroides
Cutnea
Trichosporon ovoides
Trichosporon inkin
Piedra blanca en pelos de la
cabeza
Piedra blanca en pelos del pubis
o ingle
Trichosporon asahii
(principalmente)
Trichosporon mucoides
Tricosporonosis sistmica

La asociacin especie-infeccin mostrada en
el cuadro anterior son consideraciones generales y no
absolutas, pues por ejemplo, un absceso pulmonar
debido a T. inkin ha sido reportado.

Figura 2. Aspecto macroscpico de un cultivo de Trichosporon sp. En
medio de agar dextrosa Sabouraud.

En agar corn-meal con tween 80 a 25C y
despus de 72 h de incubacin, Trichosporon produce
abundantes seudohifas e hifas. Los blastoconidios son
unicelulares y variables en forma. La caracterstica
microscpica ms tpica de este gnero es la
produccin de artroconidios que son unicelulares y
generalmente cbicos o alargados en forma de barril.
En los tejidos pueden observarse clulas
levaduriformes pleomrficas e hifas septadas. Los
artroconidios raramente son observados.

140

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141

CAPTULO 20
PSEUDOMICOSIS SUPERFICIALES
Elsa Vsquez del Mercado Moctezuma
ERITRASMA
Fue descrito inicialmente por Burchardt en
1859. A partir de las lesiones se aisl el
microorganismo Microsporum minutissimum
creyndose que la etiologa era fngica.
Posteriormente, Gougerot la denomin complejo de
los pliegues por ser stos las zonas ms comnmente
afectadas. En 1961, se identific a Corynebacterium
minutissimum como agente causal. En 1976 se
describieron la forma clnicas vesculo-ampollar y la
afeccin ungueal.
El eritrasma afecta a todas las razas y
predomina discretamente en varones adultos, se
considera rara en nios. A pesar de ser de etiologa
infecciosa, es de baja contagiosidad y los factores de
riesgo son: humedad, calor, poca higiene e
inmunosupresin (diabetes mellitus). C.minutissimum
es un bacilo gran positivo saprfito de la piel, que en
circunstancias favorables se reproduce con mayor
facilidad y puede coexistir con dermatofitos y Candida
en ms de la mitad de los casos. Tiene una
caracterstica fluorescencia gracias a las porfirinas
producidas en su metabolismo.
Clnicamente afecta los pliegues axilares,
inguinales, submamario e interdigitales, se presenta
como placas bien limitadas, eritematosas o
hiperpigmentadas que pueden presentar escama fina,
maceracin y/o vesculas. Suele ser asintomtica
aunque puede cursar con prurito leve y mal olor. Su
evolucin tiende a la cronicidad.
El diagnstico es clnico, puede observarse la
caracterstica fluorescencia rojo coral con luz de Wood
y se puede buscar el microorganismo a partir de frotis
teidos con Gram o Giemsa o cinta adhesiva
transparente con azul de metileno. El cultivo es difcil
pero de lograrse, emite la misma fluorescencia.
La histopatologa muestra hiperqueratosis
con paraqueratosis, acantosis y espongiosis en la
epidermis y a nivel de la dermis puede apreciarse
edema, vasodilatacin y un leve infiltrado inflamatorio
perivascular superficial por linfocitos. Las tinciones de
PAS y Gram permiten observar la corinebacteria en
forma de bacilos, cocos o filamentos a nivel del estrato
crneo.
El diagnstico diferencial se hace con
intertrigo candidsico, tias, pitiriasis versicolor,
dermatitis por contacto y psoriasis invertida.
El tratamiento puede ser tpico a base de
queratolticos, ungento de Whitfield, antibiticos e
imidazoles por va tpica y con eritromicina o
tetraciclina por va oral.

TRICOMICOSIS
Tambin fue llamada triconocardiosis y
epidermofitosis axilar, nombres que posteriormente
fueron abandonados por sus implicaciones etiolgicas.
Inicialmente descrita en 1863 por Voigt, en
1952 se aisl a Corynebacterium tenuis como
microorganismo etiolgico.
Tiene distribucin mundial aunque predomina
en los trpicos. Se ha descrito con frecuencia en
mujeres europeas (que no se rasuran la axila) y
varones rabes jvenes.
Los factores de riesgo son hiperhidrosis y
mala higiene.
Corynebacterium tenuis es un bacilo
difteroide gran positivo. En cuanto a la fisiopatologa,
se cree que el sudor apcrino favorece la reproduccin
de las bacterias. Al secarse, el sudor forma una especie
de cemento en la vaina del pelo, el cual fija a las
bacterias que penetran bajo la cutcula daando la
corteza del mismo. La bacteria produce un material
mucoide lipdico responsable del caracterstico mal
olor y la decoloracin de la ropa.
Se presenta con mayor frecuencia en pelos
axilares pero tambin puede afectar los pbicos y
perianales. Clnicamente se observa una vaina
mucoide blanco-amarillenta, blanda que puede tener
aspecto nodular y est firmemente adherida al pelo.
Cuando tiene coloracin amarillenta, lo ms frecuente,
se denomina flava, si es roja se le llama rubra y nigra
en caso de ser negra.
El diagnstico es clnico y puede corroborarse
observando el pelo al microscopio con KOH, lactofenol
o lugol, apreciando una masa homognea alrededor
del pelo. Con luz de Wood puede observarse
fluorescencia amarilla. La tincin de Gram puede
facilitar la identificacin de la corinebacteria aunque
es difcil cultivarla.
Entre el diagnstico diferencial se incluye la
piedra blanca, piedra negra, pediculosis y tricorrexis
nodosa.
El tratamiento se basa primordialmente en
una higiene adecuada, el uso de un jabn antisptico,

142

toques de formol al 1-2%, clindamicina o eritromicina
tpicas al 1%, shampoo de disulfuro de selenio al 2% y
de mucha utilidad es el rasurado del pelo del rea
afectada.

QUERATOLISIS PUNTEADA
Fue descrita por primera vez en 1910 por
Castellani, en 1930 se le conoca como queratolisis
plantare sulcatum y se crea era producida por un
actinomiceto, en 1967 se describi como agente
causal a una corinebacteria, en 1972 se aisl a
Dermatophilus congolensis y en 1985 a Micrococcus
sedentarius.
Se trata de una entidad cosmopolita con
predominio en trpicos, que afecta cualquier raza y
ambos sexos predominando en varones jvenes. Como
factor de riesgo est la humedad, hiperhidrosis,
oclusin y el andar descalzo.
Puede producirse por una variedad de
bacterias filamentosas Gram positivas como:
Corynebacterium sp, Dermatophilus congolensis,
Micrococcus sedentarius y otras bacterias como
Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomona y Bacillus
subtilis. Todos ellos parasitan el estrato crneo
hmedo induciendo su lisis, y mediante la sntesis de
tioles sulfuros y tiosteres se produce el mal olor.
Afecta las plantas, sobretodo en reas de
presin y en raras ocasiones las palmas, generalmente
es bilateral. Se caracteriza por depresiones
puntiformes, hoyuelos, erosiones superficiales y
surcos que se acompaan de hiperhidrosis y
maceracin. El estrato crneo puede observarse con
coloracin blanquecina, amarilla, verde o gris. Cursa
asintomtica pero es caracterstico el pentrate mal
olor.
El diagnstico es bsicamente clnico pero
puede intentarse observar los bacilos, cocos o
filamentos Gram positivos en raspados frotis o
biopsias por rasurado. El cultivo no se hace de rutina.
El tratamiento se dirige a evitar los factores
de riesgo como la hiperhidrosis que puede
controloarse con cloruro de aluminio al 20% en forma
de toques. Se utilizan medicamentos tpicos como
toques de formol al 1-2%, unguento de Whitfield,
vioformo simple al 3%, perxido de benzolo 5%, cido
fusdico, mupirocina, eritromicina, clindamicina e
imidazoles.
Las infecciones superficiales por bacterias
pueden coexistir, sobretodo en poblaciones de riesgo
como los soldados, donde se ha reportado la presencia
de Q.punteada y eritrasma en 41.7%, de Q.punteada y
tricomicosis axilar en 20.4% y de las tres entidades en
13%.
BOTRIOMICOSIS
Tambin llamada paramicetoma, Bollinger la
describi por primera vez en un caballo en 1870. El
primer caso en humanos fue reportado en 1913 por
Opie. Es una infeccin cosmopolita pero se ha
reportado con mayor frecuencia en el primer mundo,
entre la 3 y 4 dcada de la vida y con una relacin
3:2 a favor del sexo masculino.
Como factores de riesgo se han identificado la
diabetes, estados post-operatorios, alcoholismo e
inmunosupresin. Esta ltima principalmente engloba
a alteraciones en la respuesta inmune celular.
Posterior a la inoculacin, las bacterias producen una
especie de cemento que las adhiere entre s formando
granos. Se especula que la relacin entre la resistencia
por parte del husped y la virulencia del
microorganismo determina que la infeccin se haga
crnica adquiriendo un carcter casi simbitico.
Entre las bacterias responsables se
encuentran: Staphylococcus aureus (40%),
Pseudomona aeuruginosa (20%), Escherichia coli,
Staphylococcus epidermidids, especies de
Streptococcus, Proteus, Moraxella, Bacteroides y
Serratia. Incluso se ha reportado un caso en el que se
involucra a Pneumocystis carinii.
La topografa reportada ha sido cabeza,
miembros inferiores y superiores. Clnicamente se
aprecia aumento de volumen, ndulos, fstulas,
abscesos y lceras con material seropurulento en el
que pueden observarse granos de 3-5 mm.
Se ha reportado un caso diseminado en un
paciente con SIDA y otros asociados a fibrosis qustica.
Existen tambin formas viscerales que se cree
pudieran originarse en una ciruga, los rganos
involucrados han sido pulmn, hgado, cerebro, rin,
ojo, corazn y tracto gastrointestinal. El diagnstico
diferencial incluye micetoma, actinomicosis,
tuberculosis, esporotricosis y micobacteriosis atpicas.
El diagnstico se hace con examen directo
con hidrxido de potasio buscando el grano blanco-
amarillento, suave, redondo y sin filamentos, es Gram
positivo y BAAR negativo. La histopatologa muestra
hiperqueratosis y acantosis, en la dermis una reaccin
inflamatoria aguda y crnica con polimorfonucleares,
linfocitos, eosinfilos, clulas plasmticas y en
ocasiones es posible identificar el grano basoflico, PAS
positivo con halo en la periferia sin filamentos.
El tratamiento es a base de antibiticos como
trimetoprim-sulfametoxasol, minociclina, eritromicina,
cefalosporinas y penicilina. Se recomienda que stos
sean administrados por un perodo aproximadamente
de 2 meses.

143

PROTOTECOSIS
Tambin llamada algosis. El primer caso en
humanos se describi en 1964. Es cosmopolita y rara,
predomina en zonas tropicales hmedas. Se han
reportado alrededor de 100 casos en humanos. Afecta
cualquier edad, raza o sexo. Puede ser primaria u
oportunista (SIDA). Entre los factores de riesgo
descritos se encuentran diabetes, inmunosupresin y
cncer. Los casos de animales domsticos o salvajes se
han manifestado principalmente como mastitis o
enfermedad diseminada.
Es causada por organismos del gnero
Prototheca, las dos especies patgenas son
wickerhamii (responsable de la mayora de los casos) y
zopfii. En fechas recientes se ha propuesto a P.cutis sp.
nov. como una nueva especie como responsable de
infeccin cutnea.
Son organismos aclorfilos, ms relacionados
con algas verdes-azules que con hongos. Son
saprfitos del suelo, vegetales, agua, material en
descomposicin y pueden ser parte de la flora
transitoria de tubo digestivo animal y humano.
La va de entrada es por inoculacin
traumtica y el perodo de incubacin vara de
semanas a meses. Se ha descrito como factor de riesgo
el ser post-transplantado. Puede manifestarse como
cutnea y subcutnea (40%), bursitis (50%) o
diseminada. En la piel se pueden observar ndulos,
placas verrugosas, vesculas, eccema, costras y lceras.
Se ha descrito una forma post-operatoria en ciruga
del tnel del carpo. La bursitis se presenta con dolor e
inflamacin. La evolucin es crnica, indolente y lenta.
El diagnstico es clnico y de laboratorio. A
travs de un examen directo con hidrxido de potasio
o lactofenol, es posible observar los esporangios (8-
26micras) que pueden confundirse con levaduras o
clulas fumagoides. En el cultivo se obtienen colonias
de aspecto levaduriforme, blanquecinas y su estudio
microscpico permite observar las tecas con septos
internos y autotecas (9-11 micras). Pueden hacerse
pruebas bioqumicas para identificar la especie.
P.wickerhamii no asimila sacarosa y P.zopfii no asimila
trealosa.
El estudio histopatolgico muestra
hiperqueratosis con paraqueratosis, a nivel de la
epidermis hay acantosis y a veces ulceracin, en la
dermis se observa una reaccin inflamatoria mnima
con linfocitos, neutrfilos, histiocitos y clulas
gigantes. Se observan las tecas y autosporas,
especialmente con PAS y Gomori-Grocott. Se pueden
encontrar ttulos elevados de IgE y determinar
anticuerpos por ELISA. Se debe diferenciar
clnicamente de cromoblastomicosis, dermatitis
herpetiforme y eccema.
No hay un tratamiento especfico. La ciruga
es de primera lnea en caso de lesiones limitadas o de
bursitis. La anfotericina B se considera de eleccin en
pacientes con enfermedad diseminada o
inmunosupresin de base, aunque la mortalidad llega
a ser del 88% en post-transplantados. Tambin se han
utilizado pentamidina, griseofulvina, nistatina, yoduro
de potasio, ketoconazol, itraconazol, fluconazol pero
de ser posible, la extirpacin quirrgica es de gran
utilidad. Se ha reportado la utilidad de la termoterapia
local como adyuvante.

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145

PARTE IV. MICOSIS SUBCUTNEAS
CAPTULO 21
Sporothrix schenckii Y EPIDEMIOLOGA DE LA ESPOROTRICOSIS
Paula Alejandra Espinosa Texis
Germn Larriba Calle

La esporotricosis es una micosis subcutnea,
de evolucin subaguda o crnica, que generalmente se
adquiere por inoculacin traumtica con el hongo
dimrfico del gnero Sporothrix, pero ocasionalmente
puede ser adquirida por inhalacin, en cuyo caso
podr desarrollarse a nivel pulmonar. La forma clnica
ms frecuente es la linfangtica, la cual inicia en una o
dos semanas en el sitio de inoculacin con el agente
etiolgico, como una ppula que se transforma en un
pequeo ndulo mvil y duro. Este ndulo se ulcera y
abre, formando as el chancro; sta lesin tiende a la
cicatrizacin. Posteriormente los vasos linfticos se
inflaman y aparecen lesiones nodulares ascendentes a
lo largo de la va linftica, algunas lesiones pueden
secretar material purulento. En adultos la localizacin
ms comn son las extremidades inferiores, y en nios
es ms frecuente en cara.

EPIDEMIOLOGA
Etiologa
El gnero Sporothrix es el agente etiolgico de
la esporotricosis y las especies schenckii, globosa y
brasiliensis se asocian a la enfermedad.
Siendo Sporothrix un hongo dimrfico, presenta
forma de levadura cuando parasita a un hospedero y
forma de micelio en la naturaleza, que es la forma
infectante.

Ecologa.
El gnero Sporothrix generalmente habita en
climas templados y hmedos con un promedio de
temperatura de 20 a 25 C y humedad relativa
superior a 90%. Findley considera una temperatura
ptima para el desarrollo del hongo de 27-29C y
humedad relativa del 92-100%; en cambio Mackinnon
seala una humedad relativa del 90% y una
temperatura de 15 a 20C. Tabla 1.

Hbitat
En la naturaleza el hongo vive principalmente en el
suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de
plantas espinosas secas o frescas, rosas, paja, pasto,
juncos, bugambilias, zacate, claveles, caf, etc.
Distribucin geogrfica.

Tabla 1. Condiciones favorables para el desarrollo
de Sporothrix schenckii.
Temperatura 20-25C
pH 5.5
Precipitacin
pluvial
500-1000 mm
3
/ao
Humedad relativa 90%
Altitud 1000-1500msnm
msnm: metros sobre el nivel del mar

Sporothrix es de amplia distribucin mundial,
ya que aparentemente no posee limitaciones
geogrficas, se han publicado casos clnicos de
esporotricosis provenientes de todo el mundo, en
zonas secas y casi ridas, regiones tropicales,
subtropicales, templadas y hmedas, sin embargo la
incidencia de la enfermedad vara considerablemente
dependiendo de la regin.
La esporotricosis es rara en Europa, frecuente
en Asia, frica, Oceana y Amrica, siendo Mxico,
centro y Sudamrica. El Salvador, Uruguay, Colombia,
Venezuela, Mxico y Brasil presentan alta incidencia, y
los que reportan menor frecuencia son; chile,
Argentina, Ecuador y Panam.
En Mxico el reporte de casos clnicos de
esporotricosis es tan frecuente que es la micosis
subcutnea que ocupa el primer lugar de incidencia,
presentndose en forma espordica en todo el pas o
en zonas de endemia bien limitadas y localizadas.
Aunque se presenta en toda la Repblica Mexicana,
existen estados con mayor frecuencia de casos clnicos
de esporotricosis como: Guanajuato, Jalisco, Puebla,
Michoacn, Oaxaca, Nuevo Len, Guerrero, Hidalgo,
Veracruz y el Distrito Federal.
Distribucin en relacin a la ocupacin.
La esporotricosis se ha considerado como una
enfermedad ocupacional, que se presenta en
campesinos, amas de casa, nios, horticultores,
vendedores de flores, jardineros, granjeros, cazadores,
mineros, pescadores, carpinteros, empacadores de
vidrio, loza, etc.
Distribucin en relacin al sexo.
Aparentemente Sporothrix no tiene predileccin por
ningn sexo, sin embargo algunos autores como
Lavalle indican un ligero predominio del sexo
b
146

masculino sobre el femenino 52.7 % en hombre y el
47.3 % en mujeres, otros indican una relacin 1:1.
Distribucin en relacin a la edad.
La esporotricosis se puede presentar en cualquier
rango de edad; sin embargo es ms frecuente en dos
etapas de la vida: en nios menores de 15 aos y
adultos menores de 35 aos. En Mxico el mayor
nmero de casos se presenta en adultos jvenes y en
nios.

SPOROTHRIX
Sporothrix es un hongo dimrfico que exhibe
una fase filamentosa y una fase levaduriforme; ambas
fases pueden ser obtenidas en el laboratorio cuando el
hongo se cultiva a 25 C y 37C respectivamente
(Rippon, 1990).
Desde los estudios realizados por F. Mariat en
1962 se considera que Sporothrix presenta un gran
polimorfismo, posteriormente se lleg a pensar que
este hongo podra incluir variedades motivo por el cual
se observaba dicho polimorfismo.
En los estudios realizados por Marimon y
colaboradores en el 2007 se describen nuevas especies
del gnero Sporothrix las cuales fueron identificadas
mediante la deteccin y secuenciacin del gen de la
calmodulina, as como la caracterizacin fenotpica en
diferentes medios de cultivo, crecimiento a diferentes
temperaturas y pruebas fisiolgicas, demostrando as
que el gnero es un complejo de especies
filogenticamente relacionadas.
Actualmente las especies del gnero
Sporothrix son: brasiliensis, globosa, mexicana,
albicans y schenckii (tabla 2).

Morfologa macroscpica. Fase micelial.
La morfologa macroscpica de las todas especies del
gnero Sporothrix es similar.
El hongo crece rpidamente en agar dextrosa
Sabouraud y agar dextrosa Sabouraud con antibiticos
a 28
o
C; las colonias filamentosas frecuentemente son
visibles a partir del tercer da. Al principio son colonias
pequeas, blancas, carentes de micelio areo; despus
son hmedas, rugosas, membranosas y con el tiempo
se presenta micelio areo; el color del hongo vara de
blanco, crema a negro, por sectores o en todo el
cultivo (Figura 1).

Figura 1. Morfologa macroscpica de Sporothrix schenckii.

Tabla 2. Asimilacin de carbohidratos de las especies del gnero Sporothrix.
CLADO ESPECIES SACAROSA (%) RAFINOSA (%) RIBITOL (%)
I brasiliensis 0 0 18.5
IIa schenckii 100 100 100
IIb schenckii 100 100 33.3
III globosa 100 0 90.9
IV mexicana 100 100 100
V albicans 100 0 50

147

Morfologa microscpica.
Fase micelial.
Sporothrix schenckii (Clado II)
La morfologa microscpica de los cultivos se
caracteriza por filamentos finos, ramificados,
tabicados, hialinas; hifas de 1 a 3 m de dimetro,
portadores de conidios pirifirmes, ovoides,
triangulares o esfricos (3 a 5 micras), algunos conidios
nacen directamente del tallo de la hifa (radulosporas)
y otros nacen agrupados de manera simpodial en el
pice de un conidiforo. Cuando los conidios se
desprenden, se hacen ms gruesas, de forma
triangular, siendo estas estructuras a las que se les
atribuyen la formacin de pigmento de la colonia. En
algunos medios puede inducirse la formacin de estos
conidios triangulares pigmentados de tipo simpodial
en agrupacin tpica de flor de durazno o flor de
margarita. (Figura 2a y 2b).
Conidias hialinas o ligeramente pigmentadas,
usualmente ovoides o en forma de pera, que miden de
2-8m de largo por 1.5-2.5m de ancho. Las conidias
ssiles miden en promedio 2-6m de largo por 2-
3.5m de ancho, las especies muestran diferentes
formas. La presencia o ausencia de estas conidias
ssiles y su morfologa son claves para diferenciar los
clados. La mayora de las conidias ssiles son
triangulares a cuneiformes, ocasionalmente en
algunos cultivos pueden observarse formas ovoides,
elongadas o irregulares (figura 3 b y c).

Figura 2a. Micromorfologa de un conidiforo de Sporothrix sp.
Donde se observa la disposicin caracterstica de los conidios.

Figura 2b. Microscopa ptica de un cultivo de S. schenckii

Sporothrix brasiliensis (Clado I).
Se observan conidias ssiles globosas a
subglobosas de 2.5-5m por 2-3m. Clulas
conidigenas usualmente terminales o intercalares
sobre conidiforos ms o menos diferenciados,
produciendo conidios simpodiales usualmente
hialinos, ovoides que miden de 2-6m de largo por 2-
3m de ancho (figura 3a). Presentan conidias ssiles
globosas a subglobosas. Presentan conidias ssiles
globosas a subglobosas.

Sporothrix globosa (Clado III).
Presenta conidias ssiles globosas,
subglobosas de 3-4 por 2-3.5m, de color caf a caf
obscura. Clulas conidigenas terminales o
intercalares sobre conidiforos ms o menos
diferenciados, que producen conias simpodiales,
usualmente hialina de 2-5m de largo por 1-3m de
ancho predominantemente globosa a subglobosa, de
2.5-4m de largo por 2-3.5m de ancho (figura 4d).
Presentan conidias ssiles globosas a subglobosas.

Sporothrix mexicana (clado IV).
Conidia simpodial hialina, ovoide, que mide
de 3-5.5m por 2-2.5m. Conidia ssil subglobosa,
ovoide de 3-4m por 2-3.5m, caf a caf obscura. Las
clulas conidigenas terminales o intercalares sobre
conidiforos ms o menos diferenciados, que
producen conidias simpodiales, usualmente hialina de
3-5.5m de largo por 2-2.5m de ancho (figura 4e).
Presenta conidias ssiles subglobosa, ovoidal o
elipsoidal.

148

Figura 3. Morfologa microscpica de Sporothrix. A: S. brasiliensis; B y C: S. schenckii

Figura 4. Morfologa microscpica de Sporothrix. D: S. globosa E: S. mexicana

Morfologa macroscpica
Fase levaduriforme.
Es similar de todas las especies del gnero
Sporothrix. En medios enriquecidos como agar infusin
cerebro corazn (BHI) y/o gelosa sangre y se incuba a
37C, puede estimularse su crecimiento agregndole
5% de CO
2
, se desarrollan colonias de crecimiento
rpido de 3 a 5 das de aspecto grisceo, blandas,
cremosas, blanco amarillentas, ligeramente
acuminadas, de consistencia suave y cremosa,
bastante similares a las colonias bacterianas (Figura 5).

Figura 5. Sporothrix schenckii. a) Morfologa macroscpica b)
Morfologa microscpica

Morfologa microscpica.
Fase levaduriforme.
Al examen microscpico se observan
levaduras alargadas o en gemacin, las levaduras
pueden ser: simples, ovoides, esfricas, uni o
149

bigemantes, que miden en promedio de 2 a 4 x 3 a 6
micras (figura 5b). Esta morfologa en las levaduras
raramente se observa en los tejidos.
Aparentemente la identificacin de los
aislados de Sporothrix schenckii obtenidos de
pacientes no tendran ninguna complicacin, sin
embargo en los aislados fngicos provenientes de la
naturaleza, se presentan ciertos contratiempos si se
realiza la identificacin del hongo por la metodologa
tradicional, por lo que se justifica el empleo de
tcnicas moleculares que apoyen dicha identificacin.
Debido a que la morfologa macroscpica y la
morfologa microscpica de Sporothrix es parecida a la
presentada por otros hongos, es conveniente utilizar
tcnicas moleculares que ayuden a confirmar la
identidad de este hongo, principalmente para los
cultivos obtenidos de la naturaleza ya que otros
hongos comparten nicho ecolgico con Sporothrix
(suelo, plantas, agua, etc).
Dentro de las tcnicas moleculares se
encuentra la identificacin amplificando por PCR un
fragmento del gen de la quitina sintetasa(CHS) de S.
schenckii, as como la secuenciacin de un fragmento
del gen 26S rDNA de este hongo, la deteccin del gen
de la tubulina y calmodulina entre otras.

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150

151

CAPTULO 22
ESPOROTRICOSIS

CONCEPTO
La esporotricosis es una micosis subcutnea,
subaguda o crnica, que afecta el tejido cutneo,
subcutneo y linftico, que se caracteriza por ndulos
que supuran, drenan y se ulceran. Hasta hace algunos
aos se consideraba que esta enfermedad estaba
causada por Sporothrix schenckii; sin embargo con
ayuda de los procedimientos moleculares en los
ltimos aos se han descrito otras especies como S.
globosa, S. mexicana y S. brasiliensis. Estos hongos se
introducen al tejido mediante traumatismos que
causan prdida de continuidad de la piel o rara vez a
los pulmones por inhalacin.
Es importante considerar la relevancia que
tienen los animales en esta micosis. Existen reportes
de picaduras de insectos, mordeduras de vboras y
araazos de gato como mecanismo de adquisicin de
la enfermedad.

DATOS HISTRICOS
En 1898 en Estados Unidos, Benjamn Schenck
describi el primer caso de esta enfermedad, que
corresponda a una esporotricosis linfangtica. En ese
mismo ao, se aisl y se clasific al agente etiolgico
como Sporotrichum por el miclogo estadounidense
Smith. En 1900, Hektoen y Perkins reportaron el
segundo caso de esporotricosis y dieron el nombre de
Sporothrix schenckii al agente causal. Desde entonces
se han reportado numerosos casos en todo el mundo,
incluso en los pases europeos donde esta micosis se
considera rara (Criseo et al, 2008). En Mxico, los
primeros casos fueron publicados alrededor de 1913
por Gayn y Aguirre Pequeo (citado en Bonifaz,
2000).
Esta micosis se presenta en todo el mundo,
aunque es ms frecuente en reas tropicales y
subtropicales. Predomina en India, Sudfrica y Japn y
muy comn en Latinoamrica (Devi et al, 2006). Se
considera endmica en Mxico, Costa Rica,
Guatemala, Colombia, Brasil, Uruguay (Bustamante y
Campos, 2001) e hiperendmica en algunas reas de
Per (Arenas et al, 2007).
En Mxico, es la micosis subcutnea ms
comn y la forma cutnea linfangtica se presenta con
mayor frecuencia en Mxico (Hernndez et al., 1995).
En orden descendente, los estados mas afectados en
Mxico son Jalisco, Michoacn, Puebla, Estado de
Mxico, Distrito Federal y Guanajuato (Vega et al,
2002).

CLNICA
La esporotricosis tiene un periodo de
incubacin variable que puede ser de das a algunos
meses. Se han descrito diferentes formas clnicas. La
forma pulmonar, la forma cutnea y la forma
diseminada. La forma cutnea presenta dos
modalidades principales: la forma fija y la forma
linfangtica.
La forma fija es la menos frecuente de las
formas cutneas (alrededor del 27% de los casos). Al
parecer est relacionada con el estado inmunolgico
competente del paciente, por lo que se mantiene
localizada en el sitio de inoculacin, sobre todo en cara
cuello y tronco. Es mas frecuente en nios y
predomina en miembros superiores. Se presenta en
forma de una placa infiltrada, eritemato-violcea,
verrugosa o ulcerada, indolora.
La forma linfangtica se presenta en alrededor
del 66% de los casos. La lesin inicia con un ndulo
eritemato-violceo, que con el tiempo se reblandece
(goma) y que termina por ulcerarse. Las lesiones
generalmente son indoloras, aunque hay pacientes
que reportan mucho dolor. Dos a tres semanas
despus aparece un nuevo ndulo semejante al
primero; sucesivamente aparecen otros ndulos
siguiendo el trayecto de los vasos linfticos. No
aparecen adenomegalias palpables ni lesiones a nivel
de los ganglios regionales. Con el tiempo los ndulos
ulcerados presentan lesiones cubiertas con costras
hemticas y/o necrosis.
Las formas diseminadas se presentan en un
porcentaje cercano al 5%; son la consecuencia de una
diseminacin hematgena, generalmente a partir de
un foco pulmonar. La evolucin puede ser aguda o
crnica. Estas formas comprenden a aquellas que se
limitan a la piel y a las que afectan rganos profundos.
En ambos casos la diseminacin es por va
hematgena; sin embargo en las afecciones de la piel
tambin pueden ocurrir por autoinoculacin a uno o
varios sitios. Los casos diseminados generalmente se
relacionan con estados de inmunodeficiencia del
paciente, como desnutricin, cncer, sarcoidosis,
152

diabetes, alcoholismo, terapia inmunosupresora,
Sndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA),
enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
alcoholismo crnico, procesos linfoproliferativos
malignos.
Las lesiones pueden afectar pulmones,
articulaciones, hueso, msculo, senos paranasales,
ojos, hgado, bazo, pncreas, articulaciones, tiroides y
sistema nervioso central. La forma clnica cutnea-
hematgena es la menos frecuente, se presenta entre
un 1-2% de los casos cutneos. De las formas
extracutneas, la esporotricosis osteoarticular es la
ms comn. Es muy frecuente que los pacientes con el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) y con
esporotricosis, presenten afectacin al sistema
nervioso central y lesiones cutneas multicntricas. Y
con menor frecuencia presentan lesiones en tejido
osteoarticular, mdula sea, epiddimo, ojos,
pulmones y pncreas.
Otras localizaciones como la pulmonar,
muscular, articular y afeccin del SNC son
relativamente raras (2%) (Figura 1).
Algunos factores como la inmunosupresin,
diversos tratamientos, infecciones mixtas o dermatitis
por contacto modifican la evolucin y dificultan el
diagnstico.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Generalmente el diagnstico clnico de las
formas cutneas es sencillo y se corrobora con el
estudio micolgico. Este estudio incluye la
intradermorreaccin, el examen directo de exudado o
de improntas de tejido, cultivo y estudio
histopatolgico.

Intradermorreaccin (IDR)
Esta reactividad se explora con la aplicacin
de esporotricina, antgeno obtenido del hongo. Hay
dos tipos de antgenos: metablico y somtico. En
antgeno metablico es un glucopptido obtenido de
la pared celular ya sea de la fase micelial o de la fase
levaduriforme. El antgeno celular o somtico, consiste
de levaduras muertas por calor.
Se administra 0.1 ml de antgeno por va
intradrmica y se lee a las 48 horas. La induracin
ppula (no inflamacin) de 5 mm de dimetro o ms
se considera positiva. Es importante tener en cuenta
que la IDR positiva no es diagnstica por si sola; es
positiva en personas que han estado expuestas a S.
schenckii y que estn aparentemente sanas. Por lo
tanto, el resultado debe sumarse al estado clnico y a
los estudios micolgicos de laboratorio. En los casos
que se presenten cultivos positivos y una IDR negativa
habr que valorar si se trata de casos graves o
diseminados, una posible anergia o incluso una
aplicacin inadecuada.

Examen directo
En las formas cutneas hay pocos micro-
organismos en pus, exudados, material de biopsia y
aspirados, por lo que este estudio es poco utilizado.
Sin embargo debe de realizarse, ya que Espinosa et al
encontraron un porcentaje alto de positividad en la
bsqueda intencionada y cuidadosa.

Cultivo.
Sporothrix schenckii y otras especies crecen
bien en la mayora de medios de cultivo comnmente
utilizados en Micologa mdica. Los especimenes
habitualmente tiles para el cultivo incluyen aspirado
de ndulos cutneos, pus, exudado, material de
biopsia. En agar dextrosa Sabouraud o agar sangre
crecen bien a 25 a 27C. el hongo es resistente a la
cicloheximida. El porcentaje de cultivos positivos en
caso de existir la enfermedad es muy alto, por lo que
es el mtodo ms confiable para el diagnstico. El
crecimiento aparece en 3 a 5 das; en caso de no
crecimiento los cultivos deben mantenerse hasta 4
semanas.
La morfologa de la colonia es variable;
crecen rpidamente, limitadas, de aspecto
membranoso; inicialmente son de color crema, luego
se tornan grises y finalmente oscuras con el paso del
tiempo; algunas colonias conservan el color blanco o
crema. Microscpicamente se observan hifas
delgadas, de 1 a 3 m de dimetro, septadas,
ramificadas y hialinas, que producen conidios por un
mecanismo simpodial en el pice de conidiforos que
miden entre 10 a 30 m los conidios pueden originarse
directamente de la hifa (raduloconidios). Los conidios
pueden tener una forma ovoide o piriforme; son
hialinos y de paredes delgadas. Otra forma de conidios
son los triangulares, pigmentados y de paredes
gruesas; sus agrupaciones dan el color pigmentado de
la colonia. La morfologa macro y microscpica de las
especies de Sporothrix fueron ampliamente descritas
por Marimon M et al.

Estudio histopatolgico.
La lesin bsica de la reaccin granulomatosa
esporotricsica consiste de masas de histiocitos
epitelioides, con tendencia aformar zonas
concntricas. El rea central de la lesin consiste de
neutrfilos o material necrtico rodeado de
neutrfilos y algunas clulas plasmticas y linfocitos.
En algunos casos puede presentarse una reaccin
153

tuberculoide, granuloma de cuerpo extrao, micro-
abscesos, etc.
En las lesiones crnicas puede observarse
hiperplasia pseudoepiteliomatosa extensa; la
combinacin de esta reaccin celular con una reaccin
pigena granulomatosa celular es altamente sugestiva
de blastomicosis o coccidioidomicosis.
La demostracin del hongo en el tejido es
muy difcil, excepto con tcnicas de
inmunofluorescencia. Los microorganismos son
escasos, por lo que deben revisarse varios cortes.
Cuando se encuentran, las estructuras fngicas son
levaduras redondas, con mltiples gemas, de 3 a 5 m
de dimetro. Las estructuras parasitarias son Gram-
positivas, pero se tien irregularmente. En las lesiones
en que hay mayor nmero de levaduras, se pueden
observar las estructuras que han sido descritas como
cuerpos en cigarro, de 3 a 5 m o mas de ancho, y
pueden presentar varias gemas. Ocasionalmente han
sido reportadas formas miceliales en tejido. Cuando
son observados, los cuerpos asteroides se consideran
caractersticos de la esporotricosis, pero estas
estructuras tambin se encuentran en otras micosis. El
cuerpo asteroide consiste de un cuerpo levaduriforme,
redondo u oval, de 3 a 5 m de dimetro, con
prolongaciones radiales de material eosinoflico hasta
de 10 m de grosor. A diferencia de los casos de otros
pases de Amrica Latina, en Mxico se observa con
poca frecuencia el cuerpo asteroide (Figura 2).

TRATAMIENTO
Las formas cutnea fija y linfangtica tienen
una buena respuesta al tratamiento; en algunas
ocasiones se resuelven espontneamente. Las formas
diseminadas son ms difciles de tratar debido al
estado inmunolgico deficiente al que estn
asociadas. El yoduro de potasio es el tratamiento de
eleccin para las formas fija y linfangtica. La
dosificacin en adultos es de 4-6 g/da y en nios de 2-
3 g/da por va bucal, dividida en tres tomas, despus
de los alimentos. Se recomienda iniciar con dosis
pequeas y aumentarlas progresivamente hasta llegar
a la dosis ptima. El mecanismo de accin del yoduro
de potasio se desconoce con exactitud, pero se cree
que acta estimulando la mieloperoxidasa y activa a
los polimorfonucleares en contra del microorganismo
infeccioso.
En caso de intolerancia o alguna
contraindicacin para el yoduro de potasio, se
recomienda itraconazol, de 100 a 200 mg por da,
terbinafina, 500 mg por da.

aa
c
dd
b

Figura 1. Formas clnicas de esporotricosis observadas en pacientes de Huauchinango, Puebla a) Linfangtica en extremidad inferior; b)
Linfangtica en extremidad superior; c) Linfangtica en cuello; d) Fija en borde externo de pie. (Tomado de Romo-Lozano Y, Tesis de Maestra en
Ciencias Microbiolgicas, BUAP, 2004).
154

Figura 2. Imagen de un corte de tejido infectado con Sporothrix schenckii, teido con
hematoxilina-eosina, en donde se observa un cuerpo asteroide.

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156

157

CAPTULO 23
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA DEL MICETOMA

Definicin
El micetoma es una infeccin subcutnea
crnica de origen mictico (eumicetoma) o bacteriano
(actinomicetoma), cuyos agentes causales son
exgenos. Clnicamente se manifiesta por aumento de
volumen relativamente indoloro de la regin afectada,
fstulas que drenan material purulento o hemtico, el
cual contiene granos constituidos por micro-colonias
del agente etiolgico. Este padecimiento tiene
tendencia a afectar huesos.

Algunas notas histricas
Existe consenso en la literatura respecto a
que la cuna del micetoma fue la India. En el Atharva
Veda, antiguo escrito en snscrito de la India, se
menciona al micetoma como pada valmikan que
significa pie de hormiguero. A principios del siglo
XVIII, los misioneros franceses registraron la
enfermedad en Pondicherry, India. En 1842, el Dr. Gill
quien trabajaba en el dispensario de Madura, hizo una
descripcin vaga del padecimiento.
La primera descripcin documentada de la
enfermedad se atribuye a Godfrey en Madras
(Chennai) en 1846, refirindose a 4 casos observados
entre 1844 y 1845, y a la que llam morbus
tuberculosis pedis (enfermedad tuberculosa del
pie). Generalmente la enfermedad afectaba el pie de
los trabajadores descalzos, presentando un aumento
de volumen progresivo con mltiples fstulas que
drenaban material purulento, el cual contena granos
suaves o blandos, de color variable.
En 1855, Ballingali describi la destruccin
sea en dos casos. En 1860, Vandike Carter introdujo
el trmino micetoma e hizo referencia a los granos
fngicos causales como partculas fngicas. En esa
poca ya exista el trmino pie de Madura haciendo
referencia a la elevada prevalencia de la enfermedad
en Madura, India.
En 1861, Carter cultiv un hongo rojo de
tres especimenes separados. Perciba la existencia de
granos negros y plidos, pero atribuy unos a la
degeneracin de los otros. En 1874, public una
monografa que inclua los primeros casos observados
por l y sus contemporneos, e ilustraciones del pie
enfermo y del hongo; propuso los trminos nigra y
flava para diferenciar los colores de granos.
En 1893, Kanthack por un lado, y Boyce y
Surveyor por otro, establecieron la etiologa
bacteriana (actinomicetos) de algunos casos de
micetoma y estos ltimos demostraron que la
enfermedad de granos negros y de granos plidos son
entidades diferentes.
En 1902, Laveran public el resultado de sus
estudios sobre micetoma de granos negros, y nombr
al hongo causal Streptothrix (Madurella) mycetomati.
Brumpt, en 1906, cambi este nombre por Madurella
mycetomatis.
En 1913, Pinoy estudi los agentes de
actinomicetoma y sugiri dividir la enfermedad en dos
categoras de acuerdo a los agentes causales.
En Mxico, en 1911, el dermatlogo Ricardo
Cicero present ante la H. Academia Nacional de
Medicina, su experiencia con cinco casos clnicamente
tpicos de micetoma; el primer caso fue observado en
1900 en un paciente de Yautepec, Mor.; solo en uno
de los casos observ granos al microscopio. En su
trabajo incluy una descripcin precisa de la
enfermedad, del diagnstico y del tratamiento. En
1914, el Dr. Fernando Ocaranza public un artculo
sobre el micetoma en Sonora, en donde incluy 3
casos de Mac Questin en Hermosillo y 4 de Ocaranza
en Guaymas. Cicero y Ocaranza atribuyeron sus casos
a Streptothrix madurae. En 1921 en Estados Unidos,
Boyd y Crutchfield recopilaron 32 casos, de los cuales
19 correspondan a mexicanos; de uno de ellos
obtuvieron el cultivo y despus de un estudio
minucioso llamaron al agente Actinomyces mexicanus.
En 1945, el Dr. Gonzlez Ochoa estudi las
propiedades de 7 aislados clnicos y las compar con
las de A. brasiliensis y las de A. asteroides,
concluyendo que eran especies diferentes, pero que A.
mexicanus era igual que A. brasiliensis. Finalmente
qued aceptada la propuesta que hicieron Walkman y
Henrici en 1943: el nombre de la especie fue Nocardia
brasiliensis. A partir de entonces diversos mdicos-
cientficos mexicanos han hecho importantes
aportaciones al conocimiento de diversos aspectos del
micetoma en Mxico: P. Lavalle y J. Milln, Fernando
Latap, Gonzlez Chvez, etc. (Datos tomados de
Lavalle, 1966).

158

Agentes etiolgicos
El micetoma es una patologa de etiologa
diversa, por lo ha sido clasificado en dos tipos:
Actinomicetoma, causado por bacterias del
orden Actinomicetales, particularmente de los gneros
Nocardia, Actinomadura y Streptomyces. Las
principales especies involucradas son N. asteroides, N.
brasiliensis, N. otitidiscaviarum (caviae), A. madurae,
A. pelletieri y S. somaliensis. Son raros los casos
causados por otros actinomicetos como Nocardiopsis
dassonvillei, N. farcinica, o N. transvalensis (Kwon
Chung, 1992; Rippon, 1988).
En el eumicetoma, padecimiento causado por
hongos; han sido reportadas aproximadamente 25
especies involucradas, predominando Madurella
mycetomatis, M. grisea, Leptosphaeria senegalensis.
Scedosporium apiospermum y Pyrenochaeta romeroi.
(Kwon Chung, 1992; Rippon, 1988). En prrafos
posteriores se har la descripcin histolgica y
morfolgica del cultivo de estos agentes.

Frecuencia
Considerando los dos grandes grupos etiolgicos, en
general la distribucin mundial predominante es el
actinomicetoma.

_____________________________________________________________________________
Autor Lugar Total de casos Actinomicetoma Eumicetoma
Orio et al Somalia 50 29 21
Buot et al Mxico 502 403 9
Develoux Nger 133 91 42
Lpez et al Mxico 2105 2058 47
Dieng Senegal 130 76 54
Maiti Bengala 264 197 67
_____________________________________________________________________________

Mecanismo de infeccin
El micetoma es adquirido por lesiones
traumticas que interrumpen la continuidad de la piel,
permitiendo la introduccin del agente patgeno de
origen exgeno al tejido del hospedero. Sin embargo,
durante un interrogatorio dirigido, son muy escasos
los pacientes que confirman este antecedente, debido
probablemente a que las personas mas afectadas por
sus condiciones socioeconmicas le dan poca
importancia a eventos tan cotidianos como los
traumatismos. Se cree que en las regiones altamente
endmicas, los factores que favorecen la enfermedad
son la exposicin continua al agente, la desnutricin,
higiene y estado general de salud deficientes.
Los traumatismos son muy diversos, pero en
frica las heridas por espinas en las regiones de la
sabana son muy frecuentes. En Senegal, se ha
encontrado que Leptosphaeria senegalensis abunda en
diversas espinas, en particular de acacias; 50% de
stas albergan al hongo; no as las espinas verdes, por
lo que se cree que el agente proviene del suelo. La
misma distribucin se ha encontrado con L. tomkinsii.
(Segretain et al, 1968; Segretain G, 1972).
En un estudio retrospectivo de Maiti et al, de
264 casos solo en 130 se estableci el antecedente de
traumatismo. Para actinomicetoma: pinchazo, 20
casos; heridas extensas, 27; heridas pequeas, 17;
lesiones superficiales, 19; lesiones no aparentes, 114.
Para eumicetoma: pinchazo, 18 casos; heridas
extensas, 12; heridas pequeas, 8; lesiones
superficiales, 9; lesiones no aparentes, 20.
Considerando el antecedente de pinchazo, ste
generalmente fue producido con espinas, astillas de
madera, fibras de plantas, araazo o agujas. De las 39
heridas extensas, 19 correspondieron a heridas
quirrgicas (9 drenajes de absceso, 7 escisiones
quirrgicas de tumoraciones, quistes o cuerno y 3
injertos de piel).

Periodo de incubacin/deteccin
El tiempo que transcurre entre el posible
evento traumtico y la aparicin de los primeros
sntomas o manifestaciones de micetoma no ha sido
definido, en gran parte porque el paciente no recuerda
con precisin estos datos. En la mayora de estudios se
reporta un tiempo de evolucin muy prolongado,
generalmente aos, dato que no esclarece el periodo
de incubacin. Los pacientes acuden al servicio mdico
por dos razones bsicas: por el dolor intenso que
acompaa a la afeccin sea, o porque la tumoracin
imposibilita o dificulta el movimiento de la extremidad
afectada. Debido a que el dolor y la tumoracin se
desarrollan lentamente, los pacientes dejan pasar
tiempo muy prolongado antes de acudir a la consulta
159

mdica: 4 a 5 aos (Maiti PK et al); 5 aos (Dieng MT
et al, 2003); 5.3 aos (Develoux M et al, 1988); 6 a 8
aos (Philippon M et al, 1992). En Mxico el 53.7%
consulta al mdico despus de 5 aos (Buot G et al,
1987). El tiempo de evolucin de la enfermedad hasta
que es confirmada ha sido reportado desde 3 meses
hasta 20 aos. Este tiempo se modifica o se complica
an mas si consideramos el factor etiologa como lo
demuestra Maiti PK et al: la infeccin por N.
brasiliensis es diagnosticada en un periodo entre 2 y 6
aos; las infecciones por Actinomadura spp y M.
grisea, en 5 a 10 aos.

Edad
Con sus respectivas diferencias, entre los
diferentes reportes existe coincidencia en que ms de
las tres cuartas partes de casos de micetoma afecta a
la poblacin joven y adulta joven, es decir entre los 20
y 50 aos. Algunos datos reportados:
____________________________________________
Autor Lugar Edad Casos (%)

Mariat, 1963 Amrica 21 a 50 aos 78/104 75.0
Mariat, 1963 frica 21 a 60 aos 119/142 83.8
Lpez-Martnez
et al
1992, 2006 Mxi 16 a 50 aos 1259/1642 76.6
Maiti et al,
2002 Bengala 16 a 45 aos 200/264 75.7
----------------------------------------------------------------------
Sexo
Como en otras patologas infecciosas, el padecimiento
que nos ocupa tiene un franco predominio en el
hombre. La proporcin Hombre/Mujer (H/M) es
variable dependiendo del reporte, de la edad o incluso
del agente causal, pero el concepto previo se conserva
en la mayora de casos.

______________________________________________________________________
Autor H/M Proporcin
Mariat, 1963 504/109 4.6/1
Buot, 1987 400/102 3.9/1
Lpez-Martnez
1992, 2006. 1579/496 3.1/1
Maiti, 2002 183/81 2.2/1
Dieng, 2003 113/17 6.6/1
---------------------------------------------------------------------
Este predominio genrico ha sido atribuido a
diversos factores. El mas frecuente es la actividad
laboral. La mayora de los individuos afectados son
hombres campesinos, dedicados a actividades propias
del campo. Sin embargo, esto no explica la totalidad
de los casos, considerando que un gran nmero de
mujeres del campo comparte las mismas actividades
que el hombre. Desde 1966, el Dr. Lavalle planteaba la
posibilidad de que existiera un factor hormonal ligado
a la mayor susceptibilidad del hombre a sufrir de
micetoma, basado adems en algunas observaciones
clnicas personales. Este planteamiento fue
investigado por Hernndez-Hernndez et al, quienes
observaron que, efectivamente, durante el micetoma
experimental murino, los estrgenos aparentemente
protegen a la hembra de desarrollar la enfermedad.
De acuerdo a algunos autores, existe una
excepcin al predominio masculino afectado por
micetoma. Esto es, cuando el micetoma es causado
por A. madurae, la mujer es mas susceptible que el
hombre. De acuerdo al estudio de Buot et al, 60% de
los casos causados por este actinomiceto se presentan
en la mujer. El trabajo de Lavalle-Aguilar et al, tambin
apoya esta observacin: por cada hombre afectado,
hay dos mujeres.

Ocupacin
La literatura mundial proporciona datos que
evidencian las actividades del campo como altamente
asociadas al establecimiento y desarrollo del
micetoma. Si consideramos las primeras tres
actividades relacionadas con esta patologa reportadas
por diversos autores, estn las siguientes:
Buot et al (Mxico): campesinos (62.5 %), amas de
casa rurales (15%), diversos (15%).
Lpez-Martnez et al (Mxico): Campesinos (60.2%),
amas de casa (21.3 %), obreros (3.6%).
Dieng MT (Senegal): campesinos y pastores.

Localizacin corporal
En las regiones donde los individuos afectados
caminan descalzos, generalmente campesinos, los pies
estn sometidos a traumatismos constantes y esto
explica la elevada frecuencia de micetomas en esta
parte corporal. Los registros as lo demuestran:
En 81 de 130 pacientes (Dieng et al), la
localizacin principal fue el pie; en 49 casos, la
localizacin fue otra parte corporal (piernas 22;
brazos, 5; espalda 9; abdomen 3; inguinal, 2; torax, 2;
cuello, 1).
En el estudio de Buot et al, el 65% de 502
casos tena afectados los miembros inferiores, y en
35% afect el pie; el tronco estuvo afectado en 25%;
miembros superiores, 9%; cabeza y cuello, 2.6%.
Lpez Martnez et al encontraron: 64.1 %,
extremidades inferiores (33.5%, pies, 30.6 %, pierna y
muslo); tronco 17.4%; extremidades superiores 13.6%;
cabeza y cuello, 2.5%.
Un estudio realizado por Gumaa SA et al,
report 15 de 400 casos (3.75%) localizados en cabeza
y cuello. La importancia de este reporte reside
principalmente en la dificultad para el manejo mdico-
quirrgico y desde luego por las complicaciones
160

anatomo-funcionales que estos micetomas
representan.

Vas de diseminacin
El micetoma es un padecimiento que
generalmente permanece localizado en el sitio de
inoculacin, extendindose por contigidad a los
tejidos vecinos. Sin embargo, existen varios reportes
que implican la posibilidad de diseminacin. Solo como
ejemplo, en Mxico, dos casos estudiados por el Dr.
Pedro Lavalle (1966): paciente masculino de 14 aos;
un ao de evolucin; cuatro lesiones, la primera
afectaba la mejilla y dos meses despus aparecieron
lesiones en abdomen y en ambas extremidades; el
autor plantea la posibilidad de infeccin exgena
mltiple y la diseminacin hematgena.
El segundo caso, un joven de 20 aos, inici
con lesin en rodilla, fue sometido a amputacin
teraputica; un ao mas tarde inici con
sintomatologa respiratoria adems de presentar
tumoracin sub-clavicular; el estudio demostr N.
brasiliensis; nuevamente plantea la posibilidad de
diseminacin sea. En este trabajo, Lavalle menciona
el caso reportado por Abbott de dos micetomas intra-
seos causados por M. mycetomi sin presentar
lesiones cutneas. En la serie de 130 casos de
micetoma en Senegal, Dieng reporta 5 pacientes con
lesiones mltiples causadas por A. pelletieri, atribuidas
a una diseminacin linftica. Prez R et al reportaron
un caso de aparente diseminacin linftica.

Distribucin geogrfica/Condiciones climticas
En los pases con ms alta incidencia de
micetoma existe diferencia en cuanto a los agentes
causales. Sin embargo la mayora de microorganismos
implicados se han encontrado ampliamente
distribuidos en el mundo.
El estudio epidemiolgico ms relevante por
su envergadura geogrfica fue reportado por Mariat
en 1963. Este autor solicit un reporte sobre el
nmero y caractersticas de los casos de micetoma a
131 colegas corresponsales en todo el mundo, de los
cuales recibi 77, reuniendo un total de 854 casos
observados en dos dcadas (1940-1960). Los
resultados fueron organizados por continentes:
Amrica, frica, Asia, Oceana y Europa. A pesar del
bajo nmero de encuestas contestadas, los resultados
dan cuenta de la frecuencia de este padecimiento a
nivel mundial; en orden decreciente la distribucin
fue: frica, 455 casos; Amrica 334 casos; Asia, 30;
Europa, 14; y Oceana, 3.
Los pases considerados endmicos de este
padecimiento incluyen Sudn, Senegal, Somalia,
Uganda, Egipto, Nigeria, Chad, Argelia, Mauritania,
Mxico y Venezuela. De acuerdo a las estadsticas
conocidas, Sudn es el pas con ms alta incidencia de
micetomas en el mundo; en 1956 Abbot report 1231
pacientes en un periodo de 2 aos y medio; en 1964,
Lynch consider 300 a 400 casos nuevos por ao en
ese mismo pas.
Mxico representa la segunda regin
endmica mundial, aunque con un ndice de casos
menor al de Sudn. Ambas regiones se encuentran
entre los 14 y 33 grados latitud norte y estn
transectados por el Trpico de Cncer, condicin que
les proporciona similitudes climticas: periodo lluvioso
de junio a octubre; clima seco y fro de octubre a
marzo y caliente y seco de marzo a junio.
En general, los actinomicetomas ocurren en
zonas calientes, secas, semidesrticas, con una
precipitacin pluvial de 50 a 500 mm, mientras que los
eumicetomas requieren de climas ms calientes y
hmedos, con precipitacin pluvial de 500 a 2000 mm.
Sin embargo existen datos particulares sobre cada
especie. Por ejemplo, el eumicetoma por M.
mycetomatis a menudo se encuentra en tierra caliente
y seca, con baja precipitacin pluvial, mientras que el
actinomicetoma por N. brasiliensis y N asteroides se
encuentran en climas calientes y hmedos. As,
algunas especies son ubicuas y otras son localizadas.
Scedosporium apiospermum y A. madurae se
encuentran prcticamente en todas latitudes, con
ligero predominio en frica del Norte. M. grisea y P.
romeroi parecen ser ms frecuentes en Amrica del
sur (en particular en Venezuela). M. mycetomatis es
muy frecuente en el norte africano en donde causa la
mitad de los casos de micetoma. Leptosphaeria
senegalensis es casi igualmente frecuente en Senegal
que M. grisea. A. pelletieri es muy frecuente en
Senegal (al ste y sur de Dakar). S. somaliensis se
encuentra sobre todo en la regin ste de Somalia y
en Sudn. (Segretain G, 1972)
Con respecto a las regiones particulares en
Mxico, Lpez-Martnez et al reportaron que los
estados con mayor nmero de micetomas fueron
Jalisco, Nuevo Len, San Luis Potos, Morelos y
Guerrero. Casi el 98% fueron actinomicetomas
causados en su mayora por N. brasiliensis. Los pocos
casos de eumicetoma estuvieron causados por
Madurella spp. Respecto a la etiologa, casi el 10% de
los actinomicetomas estuvo causado por A. madurae.

Descripcin de los agentes de eumicetoma ms
frecuentes
Considerando que la descripcin de los
Actinomycetes se encuentra en otro captulo de esta
161

obra, en este apartado solo sern descritos los agentes
causales de eumicetoma.
Un gran nmero de especies fngicas han sido
reportadas: Scedosporium apiospermum, Madurella
grisea, M. mycetomatis, Acremonium kiliense, A.
falciforme, A. recifei, Leptosphaeria senegalensis, L.
tompkinsii, Exophiala jeanselmei, Neotestudina rosatii,
Pyrenochaeta romeroi, P. mackinnonii, Curvularia
geniculata, C. lunata, Cochliobolus spicifer, Fusarium
oxysporum, F. moniliforme, F. solani var. coeruleum, F.
solani var. minus, Aspergillus nidulans, A. flavus,
Phialophora cyanescens, Corynespora cassicola,
Cylindrocarpon destructans, Plenodomus avramii,
Polycytella hominis Pseudochaetosphaeronema
larense, Exserohilum (Drechslera) rostrata.
Todos estos microorganismos son saprobios
del suelo o patgenos de plantas que residen en
desechos vegetales y espinas, y entran al organismo
por inoculacin traumtica. Cuando se sospecha
clnicamente de un caso de micetoma, el material
drenado debe ser examinado microscpicamente para
determinar las caractersticas de los granos como su
color, tamao, forma y estructura. A travs de este
procedimiento la mayora de veces es posible tener
una orientacin hacia el diagnstico general
(actinomicetoma o eumicetoma), fundamental para
iniciar un tratamiento adecuado.
El tejido obtenido por biopsia es un material
muy valioso para establecer el diagnstico de
micetoma. La tincin mas til es la de hematoxilina-
eosina (HE), ya que permite evidenciar muy bien la
respuesta tisular al agente causal, adems de la
estructura fngica parasitaria que son los granos. La
mayora de eumicetomas son causados por hongos
pigmentados, por lo que los granos generalmente
tienen un pigmento marrn claro u obscuro. Adems,
es importante observar la estructura de los mismos
buscando filamentos de 2-4 m, que son mas
evidentes en la periferia, caracterstica que tambin
puede observarse en el examen directo.
Una parte del material drenado debe ser
sembrado en Agar Dextrosa Sabouraud (ADS) para
aislar y determinar las caractersticas macro y
microscpicas del cultivo del agente causal definiendo
as la especie. En general, tanto hongos como
bacterias crecen muy bien en ADS; sin embargo,
cuando sea posible, se recomienda sembrar el
espcimen (secrecin o tejido obtenido por biopsia) en
otros medios para aumentar las posibilidades de
aislamiento. Cuando se sospecha de un micetoma
causado por hongos, puede utilizarse Agar Papa
Dextrosa (APD) o Agar Extracto de Malta (AEM);
cuando se considera a los actinomicetos como posibles
agentes causales puede utilizarse, agar infusin
cerebro-corazn (BHI) Agar Lowenstein Jensen o Agar
Czapek).
Es conveniente considerar que el crecimiento
de los hongos causantes de micetoma es sensible a la
cicloheximida; sin embargo s se puede adicionar algn
antibacteriano al medio. En algunas ocasiones es
necesario utilizar medios especiales para estimular la
conidiacin o la formacin de estructuras especficas
de los eumicetos, particularmente de aquellos que en
un primocultivo solo desarrollan micelio. Tambin han
sido descritas algunas pruebas fisiolgicas que
permiten diferenciar las especies causantes de
eumicetoma, anotadas en la Tabla 2.
Aunque es muy amplia la diversidad de
agentes de eumicetoma, solo unas cinco especies son
frecuentemente reportadas. A continuacin se
describen algunas de sus caractersticas morfolgicas
macro- y microscpicas.

Acremonium
Especies: A. kiliense, A. falciforme, A. recifei
Granos: blanco a amarillo plido, blandos,
forma variable, compuestos de masas de hifas hialinas
vesiculosas.
Cultivo: colonia blanca, griscea, marrn o
griscea violeta; el reverso presenta pigmento rojo
violeta. Microscpicamente conidios que se producen
en filides largas; los conidios se mantienen agrupados
gracias a la presencia de un material mucilaginoso. A.
kiliense produce conidios de una sola clula que miden
de 3-6 x 1-1.6 m. A. recifei produce conidios de una
clula en forma de media luna, de 4-6 x 1.3-2 m. A.
falciforme forma conidios de una o dos clulas en
forma de media luna, de 7-8.5 x 2.7-3.2 m. Las tres
especies presentan clamidoconidios terminales o
intercalares.
Un gnero morfolgicamente similar a
Acremonium que ha sido reportado como causante de
micetoma es Phaeoacremonium. La diferenciacin
morfolgica es difcil; una caracterstica que hace
pensar en este gnero es la presencia de pigmento,
pero la diferenciacin de especie a menudo requiere
de estudio molecular.

Exophiala jeanselmei
Granos: oscuros y de forma regular. Los
granos que son eliminados con el material purulento
tienen forma de gusano. En el tejido los granos
aparecen como esferas con hoyos o como bandas
sinuosas. Las hifas de la superficie del grano son
obscuras, de pared gruesa, abultadas, que miden de 5
a 10 m. Las hifas de la parte central del grano son
162

ms pequeas y degeneradas. Dentro del grano
tambin pueden observarse leucocitos y clulas
gigantes.
Cultivo: colonia obscura, de crecimiento
lento, de aspecto levaduriforme o membranoso. Con
los sub-cultivos la colonia toma un aspecto micelial,
con hifas areas cortas. En los cultivos levaduriformes
generalmente las clulas conidigenas nacen
lateralmente a la hifa y son cortas con anelaciones.
Este tipo de conidiacin se parece a la que presenta
Aureobasidium o Exophiala (Wangiella) dermatitidis.
En el primo-aislamiento se pueden observar filides,
las cuales tienden a desaparecer con los sub-cultivos
repetidos. Las clulas conidigenas tienen un tamao
variable, pero en general miden de 1.5 a 3.5 m de
dimetro y de 5 a 10 m de longitud. Los conidios se
producen sucesivamente en la punta de anlides. Los
conidios son de forma elptica y miden de 1-2 x 2-6
m.

Scedosporium apiospermum
Anamorfo: Sc. apiospermum; Teleomorfo:
Pseudalescheria boydii
Granos: blancos a amarillos, blandos a firmes,
sub-globosos a lobulados, de 1 a 2 mm. Las hifas son
hialinas, de 2 a 5 m de dimetro. En la periferia del
grano, las hifas son globosas, produciendo otras
clulas similares secundarias de 10 a 20 micras. Estas
clulas al parecer son hifas modificadas (Figuras 1 y 2).
Cultivo: Colonia algodonosa, de color gris
oscuro a marrn grisceo, que con el tiempo adquiere
un color mas claro. Con los sub-cultivos la colonia
adquiere un color blanco. Este hongo es homotlico y
en medios pobres (agar harina de maz o papa
dextrosa) muchas de las cepas producen cleistotecios
de color marrn de 100 a 200 m. Las ascas son ovales
o sub-globosas (12 18 X 8 13 m) y contienen 8
ascosporas. Cuando se rompe la pared del asca, se
liberan las ascosporas que miden de 4-5 x 7-8 m de
forma elptica y de color oscuro. En el interior de las
ascosporas se observa con frecuencia una pequea
gota de aceite.

Madurella mycetomatis
Granos: negros, firmes y quebradizos; de
forma globosa, ovales o lobulados. Generalmente
miden 0.51 mm, pero pueden alcanzar hasta 5 mm
cuando se agregan varios granos. Estn compuestos de
hifas de color marrn claro que miden de 15 m de
dimetro. En la periferia de los granos, las hifas
pueden alcanzar hasta 1215 m de dimetro. Las
hifas contienen partculas pigmentadas y estn
inmersas en una matriz oscura cuando el grano se
encuentra compacto. Cuando se tien con
hematoxilina-eosina, los granos aparecen
uniformemente de color marrn rojizo. En el grano de
tipo vesicular, el centro es de color claro y las hifas de
la periferia son de color marrn y presentan vesculas
de 615 m de dimetro, semejantes a los de M.
grisea.
Cultivo: colonias ampliamente variables. En
los primeros das son blancas y membranosas, pero
con el tiempo se vuelven de color amarillo olivceo o
marrn, con pigmento oscuro que difunde al medio.
Este hongo crece mejor a 37C. Se pueden observar
esclerotes compuestos de clulas poligonales pseudo-
parenquimatosas. Cuando se cultiva en agar extracto
de suelo o agar agua, se pueden producir conidios
ovales o piriformes, de 3.55 m a partir de
conidiforos simples o ramificados. Tambin pueden
observarse filides productoras de conidios pequeos
y esfricos, especialmente en agar papa-zanahoria o
agar harina de maz.

Figura 1. Aspecto macroscpico de Scedosporium apiospermum,
hongo hialino causante de eumicetoma reportado en diferentes
pases incluido Mxico. En la mayora de medios de cultivo
desarrolla una colonia blanca, algodonosa, de crecimiento rpido.

Figura 2. Microscpicamente S. apiospermum presenta hifas hialinas
finas, con aneloconidios ovoides a priformes abundantes sostenidos
en un conidiforo largo.
163

Madurella grisea
Granos: negros, globosos o lobulados que
alcanzan 1 mm de dimetro, inicialmente suaves, para
despus convertirse en formes y quebradizos. La zona
central no presenta pigmento y en la periferia se
observan hifas de color marrn, las cuales carecen de
los grnulos de pigmento marrn intracelulares
caractersticos de M. mycetomatis.
Cultivo: colonia gris u olivcea, de lento
crecimiento, voluminosa, corcea, algunas veces
presentan pliegues con hifas areas cortas. Las
colonias pueden adquirir un pigmento marrn rojizo.
La temperatura ptima de crecimiento es de 30 C. Las
hifas son de pared pigmentada, septadas, de 13 m
de dimetro. Los aislamientos generalmente son
estriles y algunos solo presentan clamidoconidios (4
7 x 34 m). Ocasionalmente se pueden observar
picnidios en medios pobres.

Figura 1. Colonia de Madurella mycetomatis, hongo dematiceo
productor de pigmento difusible al medio. Frecuente agente causal
de eumicetoma en Mxico.

Figura 2. Imagen microscpica de M. mycetomatis. Comnmente
este hongo solo presenta estructuras vesiculosas, que no son
patognomnicas de esta especie.
Pyrenochaeta romeroi
Granos: blandos, negros, oscuros, esfricos,
tubulares o irregularmente curvados de 0.51.5 mm
de dimetro. Carece de material intersticial y el centro
es plido. Las hifas presentan abundante pigmento en
la periferia del grano; igualmente a este nivel las
clulas son voluminosas.
Cultivo: colonia gris oscura y algodonosa, con
margen claro. Crece lentamente a 37 C, y con mayor
rapidez a 30 C. Produce picnidios casi negros (50150
x 40300 m). En la pared interna de los picnidios se
forman conidiforos que a su vez producen conidios
hialinos, elpticos, de 11.5 x 25 m.

Leptosphaeria senegalensis (no reportado en Mxico)
Granos: suaves, negros, alcanzan hasta 1 mm
de dimetro. En ocasiones se observan grandes
agregados de hifas viejas que no adquieren la forma
de un grano normal. Pueden ser tubulares o huecos,
con la periferia ms oscura que semeja a los granos de
E. jeanselmei, P. romeroi o M. grisea. Sin embargo, L.
senegalensis presenta vesculas mas grandes (1540
m) y la distribucin de las hifas es mas irregular que
los otros tres hongos. La periferia un cemento oscuro
en el cual se encuentran inmersas las vesculas. El
centro del grano puede estar libre de filamentos
fngicos o presentar una substancia marrn con unos
cuantos filamentos y vesculas.
Cultivo: colonia de rpido crecimiento, de
color gris a marrn. El reverso es negro aunque a veces
es ligeramente rosado. No produce conidiacin
asexual. En agar harina de maz, a 25-27 C producen
peritecios en 1 a 5 meses, los cuales miden de 100 a
300 m. Las ascas miden de 1722 x 80100 m y
contienen 8 ascosporas. Las ascosporas generalmente
tienen 4 septos siendo la segunda clula mas ancha
que las dems.

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165

CAPTULO 24
MICETOMA. CLNICA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La localizacin anatmica de las formas
clnicas del micetoma depender del sitio donde se
produjo la herida, posterior a la inoculacin traumtica
de los diferentes agentes etiolgicos e instalacin en el
tejido subcutneo. No se conoce el periodo de
incubacin, pero se ha reportado que puede ir de 3
meses a 20 aos; la mayora esta entre los 2 a 3 aos.

Aspectos clnicos
De acuerdo con las diversas publicaciones, se
considera que ms del 70 % de las lesiones de
micetoma se localizan al miembro plvico,
principalmente en el pie a nivel de la articulacin tibio-
tarsiana y regin plantar. Tambin puede afectar
pierna, rodilla y muslos. En miembro torcico la
afeccin del tronco por su cara posterior y el cuello
esta muy relacionada con la actividad ocupacional de
los campesinos al cargar las ramas, caas o cualquier
otro vegetal. Otras topografias menos comunes son la
mano, antebrazo, brazo, hombro, abdomen, perianal y
cabeza (Figiura 1) (Figura 2).
La descripcin de las manifestaciones clnicas
que se observan en los pacientes con micetoma es la
traduccin de la definicin del sndrome clnico, dado
por aumento de volumen y deformidad de la regin
afectada, con formacin de trayectos fstulos, a travs
de los cuales drena un material filante y las estructuras
parasitarias denominadas granos.
La evolucin de las lesiones en el micetoma es
partiendo de la formacin de un ndulo, no doloroso y
la aparicin posterior de otros ndulos por la
extensin del agente por contiguidad, as como la
formacin de fstulas. Las lesiones se extienden
lentamente, tanto superficialmente como hacia planos
profundos afectando facia muscular y hueso. La ltima
etapa es producir intensa fibrosis y prdida de la
funcin. No se presenta curacin espontnea. Las
lesiones causadas por actinomicetos aparentemente
son ms inflamatorias.
Clasificacin de las formas clnicas de micetoma
1) Inflamatoria, la cual esta caracterizada por
una placa infiltrada, con gran nmero de
fstulas y granos. Por lo general esta forma
es observada en los micetomas causados por
actinomicetos.
2) Tumoral, constituida por lesiones de aspecto
tumoral y se aprecian poco nmero de
fstulas.
3) Formas qusticas, es una forma localizada,
circunscrita, de 5 a 10 cm, consistencia firme
y rodeadas por tejido normal, con una sola
fistula, por la que drena material filante y los
granos. Esta es una forma clnica rara.
4) Linfocutnea, la distribucin de las lesiones es
lineal y ascendente, semejante a la forma
linfocutnea de esporotricosis.
5) Minimicetomas, son lesiones atpicas,
pequeas y limitadas, puede observarse una
o dos fstulas, no se extienden y no causan
ostelisis.
Los Cambios seos pueden ser engrosamiento del
periostio, ostetis, osteoporosis y ostelisis. Los
agentes tienen predileccin por causar ostelisis
en los huesos pequeos como falanges,
metatarsianos, del carpo, rtula y vrtebras.

Complicaciones Severas
1) Dao neurolgico, ya sea compresin y
destruccin medular, finalmente
cuadriplejia, dado por la ostelisis de las
vrtebras cervicales.
2) Invasin pleural y pulmonar
3) Invasin a pericardio (pericarditis)
4) Osteolisis de los huesos del crneo puede
conducir a meningitis con una evolucin
fatal.
Complicaciones no Severas
1) Cicatrices residuales, es comn la
formacin y en general son retrctiles.
2) Cambios en la coloracin de la piel, dado
por manchas hipercrmicas o
hipocrmicas residuales.
166

Figura 1. Diversos aspectos de micetoma localizado al pie.

Diagnstico Diferencial
Las formas agudas se pueden confundir con
diversas infecciones que se manifiesten como
abscesos o celulitis. Con infecciones causadas por
bacterianas como tuberculosis, botriomicosis, sfilis.
Con algunas micosis subcutneas y profundas:
cromoblastomicosis, blastomicosis, coccidioidomicosis.
Las lesiones que semejan sndromes linfocutneos
pueden ser confundidas con infecciones causadas por
Sporothrix spp, Mycobacterium marinum y Leishmania
sp. Warter A et al. reportaron el caso de un paciente
que presentaba una lesin de aspecto tumoral, con
presencia de una fstula, que correspondi a una
feohifomicosis subcutnea pseudotumoral. Y tambin
es importante en ocasiones diferenciar de neoplasias.

Figura 2. Izq. Micetoma en pie con pocas fistulas. Der. Localizacin
en abdomen y muslo, algunas fistulas y cicatrices retrctiles.

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168

169

CAPTULO 25
MICETOMA: DIAGNSTICO DE LABORATORIO

En la prctica clnica, los primeros datos que
nos orientan a integrar un diagnstico estn
relacionados con los antecedentes, y los signos y
sntomas del padecimiento. En consecuencia, ante un
paciente que por su actividad laboral est expuesto a
traumatismos frecuentes y con un cuadro clnico
integrado por una lesin de evolucin crnica
manifestada por aumento de volumen, fstulas y
drenaje de material remato-purulento, es obligado
realizar las pruebas de laboratorio dirigidas a
confirmar o descartar un caso de micetoma. Aunque la
mayora de casos es clnicamente tpica, no se debe de
olvidar que hay casos que se manifiestan diferentes al
cuadro tradicionalmente descrito, por lo que es
recomendable tener en mente el padecimiento que
nos ocupa.
Diagnstico de Laboratorio
Para llevar a cabo los procedimientos de
laboratorio, los especimenes tiles incluyen el
exudado de las fstulas, que debe ser colectado para
realizar el examen directo y el cultivo. El exudado es
recolectado de las fstulas activas, y en caso de no
haberlas, se obtiene por puncin en condiciones
estriles, y se coloca en un recipiente estril.
Otro espcimen de gran valor es el tejido
obtenido por biopsia de la zona lesionada, para el
estudio histopatolgico. Un fragmento de este
material tambin puede ser utilizado para cultivo, pero
no debe ser colocado en formol al 10%, como se
acostumbra para el estudio histolgico.
Las pruebas serolgicas no tienen amplia
aplicacin. Las pruebas moleculares no han sido
desarrolladas con fines de diagnstico.
Examen directo. Este estudio consiste en la
observacin microscpica del material drenado, para
buscar las estructuras conocidas como granos y
determinar sus caractersticas morfolgicas y
estructurales. Una gota del exudado es colocado entre
portaobjeto y cubreobjeto, adicionadote una gota de
lugol, solucin salina o de hidrxido de potasio al 10%.
Una vez identificados los granos, se debe determinar
su color, tamao y forma. La estructura incluye las
caractersticas de las unidades que forman el grano:
filamentos bacterianos o fngicos determinados por la
diferencia de dimetro de los mismos (menores de 1
m en actinomicetos y 1-3 m en los eumicetos),
adems de la forma de las hifas en caso de estar
presentes. Estos datos iniciales conducen a una
primera orientacin diagnstica, sea de
actinomicetoma o de eumicetoma, fundamental para
iniciar un tratamiento. Los granos de Nocardia son de
50 a 150 m, redondos o lobulados en que sobresalen
las estructuras bacterianas filamentosas; en la
periferia pueden observarse las clavas. En los granos
eumicticos sobresale la estructura filamentosa gruesa
de 2 m promedio, evidencia de su naturaleza fngica
(Figura 1 y Figura2).

Figura 1. Examen microscpico de exudado de paciente con
micetoma, mostrando un grano pequeo, lobulado, don filamentos
finos en la periferia, sugestivo de Nocardia sp.

Figura 2. Examen directo de exudado de paciente con micetoma; el
grano contiene pigmento y la estructura es de filamentos gruesos y
vesiculosos sugestivos de Madurella sp.
170

Cultivo. El material recolectado se siembra en
Agar Dextrosa Sabouraud (ADS) con y sin
cicloheximida, ya que algunos hongos causantes de
micetoma son sensibles a este antimictico; algunos
actinomicetos tambin son sensibles a los
antibacterianos comnmente adicionados a los medios
de cultivo micolgicos; por ello se recomienda usar
medios con y sin antibiticos. Es conveniente sembrar
el espcimen (secrecin o un fragmento de tejido
infectado) en otros medios para aumentar las
posibilidades de aislamiento. Cuando se sospecha de
un eumicetoma, puede utilizarse Agar Papa Dextrosa
(APD) o Agar Extracto de Malta (AEM). Para los
actinomicetos puede utilizarse agar infusin cerebro-
corazn (BHI), agar Lowenstein Jensen o agar Czapek.
Los actinomicetos tienen un tiempo de incubacin
general de cinco das a dos semanas. Para los hongos,
puede ser desde cuatro das para Scedosporium sp,
hasta dos semanas para los hongos pigmentados.
Identificacin. Los actinomicetos forman
colonias cerebriformes, blanco-amarillento, con zonas
de aspecto pulverulento (Nocardia sp, A. madurae); la
colonia puede ser griscea (Streptomyces) o rojo vino
(A. pelletieri). Figura 3. Un frotis con tincin de Gram,
Kinyoun o Zihel Neelsen, pondrn en evidencia la
presencia de filamentos finos de 1 micra de dimetro.
Con excepcin de las colonias rojo vino tpicas de A.
pelletieri, el cultivo y el examen directo del cultivo no
son suficientes para establecer el diagnostico
etiolgico preciso; por lo tanto es necesario realizar
diversas pruebas bioqumicas para diferenciar
especies. Las pruebas ms comunes son: crecimiento a
45C, ureasa, esculina, casena, gelatina, tirosina,
xantina e hipoxantina. Figura 4. En casos dudosos, se
recomiendan otras pruebas adicionales. Algunos
laboratorios han desarrollado procedimientos
moleculares para la identificacin de actinomicetos,
que consisten bsicamente en Reaccin en Cadena de
la Polimerasa (PCR) seguida de secuenciacin.
Para los hongos, su aspecto filamentoso
blanquecino o pigmentado, orienta a la etiologa
fngica. El examen directo de la colonia fngica con
azul de lactofenol pone en evidencia las estructuras de
conidiacin que permiten establecer el gnero y en
algunas ocasiones la especie. Considerando que la
mayora de casos de eumicetoma son causados por el
gnero Madurella, la mayora de aislados no forman
estructuras conidiognicas; solo se observan hifas
pigmentadas y vesiculosas. En ocasiones es necesario
utilizar medios especiales para estimular la conidiacin
o la formacin de estructuras especficas. Figuras 5 y 6.

Figura 3. Cultivo de N. brasiliensis, N. asteroides, Actinomadura
madurae y A. pelletieri, cuyo aspecto creo es sugestivo de este
grupo de bacterias causantes de actinomicetoma.

Figura 4. N. brasiliensis inoculada en agar caseina, gelatina al 0.4% e
hipoxantina, medios en que este actinomiceto muestra utlizacin de
los tres sustratos.

Figura 5. Cultivo de Madurella mycetomatis, cuya pigmentacin
tanto de la colonia como del medio indican su caracterstica de
hongo dematiceo. La segunda imagen muestra el aspecto
microscpico de Madurella manifestando la naturaleza vesiculosa de
las hifas; frecuentemente no se encuentran estructuras de
conidiacin.
Histopatologa
La tincin ms til es la de hematoxilina-
eosina (HE), ya que permite evidenciar muy bien la
respuesta tisular y las estructuras parasitarias en
forma de granos. Los granos de Nocardia son
171

numerosos y pequeos, de forma variable
(frecuentemente multilobulados, pero pueden
observarse redondos, ovales, reni- o vermiformes);
con frecuencia en su periferia se observan filamentos
rodeados de clulas de la respuesta inmune en forma
de clavas. Figura 7. S. somaliensis forma pocos granos,
de forma redonda u ovoide, y con estras paralelas. A.
madurae forma los granos ms grandes, de forma
cartogrfica, y una notable eosinofilia en la periferia.
A. pelletieri forma granos redondos, tambin
pequeos, fragmentados (aspecto de plato roto) y
un color rojo o violeta intensificado por la tincin
La mayora de eumicetomas son causados por
hongos pigmentados, por lo que los granos
generalmente tienen un pigmento marrn claro u
obscuro; tienden a ser redondos o irregulares. En la
periferia con frecuencia se observan filamentos de 2-4
m de dimetro, adems de vesculas que son ms
evidentes en la periferia. Figura 8.
El actinomicetoma y eumicetoma presentan
un patrn similar desde el punto de vista histolgico.
El foco inflamatorio est constituido principalmente
por neutrfilos, adheridos estrechamente a la
superficie de los granos. La zona externa contiene
macrfagos, linfocitos, clulas plasmticas y algunos
neutrfilos. Varias capas de fibrina estn dispuestas
concntricamente, a su vez rodeadas de capilares y
venas. Las arteriolas muestran su capa muscular
hipertrofiada, la intima edematosa y el lumen
disminuido. La dermis presenta un grado variable de
fibrosis.

Principales caractersticas de los granos de micetoma
Agente causal Examen directo Histopatologia
EUMICETOMA
Madurella mycetomatis
<2 mm, negro, firme a suave, oval a
lobulado.
Compacto, vesicular o filamentoso, centro hialino,
cemento marrn predominante en periferia.
Madurella grisea < 1 mm, negro, suave a firme, oval a
lobulado.
Poco cemento marrn, clulas poligonales en la
periferia, hifas hialinas en el centro.
Pyrenochaeta romeroi <2 mm, negro, firme a suave, oval a
lobulado.
Cemento marrn en la periferia, sin vesculas.
Scedosporium apiospermum

<2 mm, Amarillo a blanco, suave, oval a
lobulado.
Compacto, sin cemento, hifas hialinas
entretejidas, y vesiculosas, borde eosinfilo.
Acremonium kiliense <1.5 mm, blanco, suave, forma irregular. Compacto, sin cemento, hifas hialinas, clulas
globosas.
Exophiala jeanselmei

<0.5 mm, negro, suave, irregular a
vermiforme.
No cemento, centro hueco, clulas vesiculosas
pigmentadas, asociadas con hifas cortas.
Neotestudina rosatii <1 mm, blanco a marrn, suave, masa
angulada fragmentada

Cemento y clulas vesiculosas en la periferia,
algunas vesculas en el centro.
Leptosphaeria senegalensis 1 mm, negro, suave, forma irregular Cemento oscuro en periferia, con centro
vesiculoso hialino.
ACTINOMICETOMA

Nocardia brasiliensis

<0.5 mm, blanco, suave, redondo, irregular,
lobulado
Pequeo, periferia basfila teida en capas,
filamentos menores a 1 m de dimetro; clavas
Gram y Kinyoun positivas.
Actinomadura madurae 5 mm, amarillo a rosa, oval a lobulado Centro vaco, amorfo con borde denso basfilo o
rosado, asociado a clavas Gram positivas.
Actinomadura pelletieri <1 mm, rojo, duro, oval a lobulado Coloracin intensa homognea, periferia plida,
se fractura fcilmente, Gram positivo.
Streptomyces somaliensis <2mm, amarillo, duro, redondo a oval. Centro amorfo con capas basfilas asociadas a
reas rosas y filamentos bacterianos oscuros en el
borde, Gram positivo. Estras paralelas.
172

Figura 6. Aspecto macroscpico de Scedosporium apiospermum.
Colonia blanca, algodonosa, con aspecto homogneo. En el examen
microscpico de esta especie se aprecian los conidios
(aneloconidios) solitarios, piriformes a ovoides y abundantes.

Figura 7. Corte histolgico de un fragmento de biopsia, mostrando
numerosos granos de N. brasiliensis. Los granos son de forma
diversa (redondos, ovoides, arrionados) y estn rodeados de
numerosas clulas de respuesta inflamatoria, predominantemente
neutrfilos y basfilos. En la periferia del granuloma se observa
tejido fibrtico.

Figura 8. Grano de eumicetoma (Madurella grisea) con evidencia de
pigmento y aspecto vesiculoso. Esta estructura fngica se encuentra
rodeada de clulas inflamatorias; en la esquina superior derecha se
observa parte del tejido fibrtico que delimita el granuloma
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173

CAPTULO 26
MICETOMA: AVANCES EN LA FISIOPATOGENIA Y EL TRATAMIENTO DE LOS
ACTINOMICETOMAS
Oliverio Welsh
Lucio Vera-Cabrera
Mario C. Salinas-Carmona

El micetoma es una infeccin crnica de la
piel y del tejido celular subcutneo que puede afectar
msculo, estructuras seas y rganos subyacentes al
sitio afectado (1,2). Esta enfermedad puede ser
ocasionada por bacterias del orden de los
actinomicetales y por hongos verdaderos. En Mxico
alrededor del 98% de los casos son originados por
actinomicetos. Nocardia brasiliensis es el agente
causal en alrededor de 86% de los casos (3).
Los micetomas predominan en reas
subtropicales del Trpico de Cncer entre las latitudes
15N y 30S. El agente etiolgico generalmente se
introduce a travs de traumatismos leves como los
causados por espinas y astillas. La enfermedad
predomina en los agricultores o trabajadores del
campo, aunque tambin se ha observado en
trabajadores de la industria, profesionistas, amas de
casa, y otras ocupaciones. Las extremidades inferiores
son el sitio ms frecuentemente afectado, y en
nuestro pas la localizacin en el tronco (en la regin
dorsal) constituye la segunda localizacin topogrfica
ms frecuente (3). Otras regiones afectadas con menor
frecuencia son: el cuello, las extremidades superiores,
la pared abdominal, la regin perianal y la cabeza.
La enfermedad se caracteriza clnicamente
por un aumento de volumen de los tejidos de
consistencia firme, la presencia de abscesos y fstulas
que drenan un pus filante que contiene grnulos
formados por microcolonias del agente causal.
Generalmente no presentan dolor. El diagnstico se
realiza al identificar el actinomiceto en el estudio
microscpico directo, el anlisis histopatolgico de las
lesiones y el aislamiento del agente causal mediante
cultivo. Los estudios de imagen (rayos-X, tomografa)
confirman si la enfermedad permanece localizada o se
ha diseminado a huesos y rganos subyacentes.
En la biopsia, el color, el tamao, la
consistencia de los granos, y sus caractersticas
tintoriales, orienta para identificar el gnero, y en
ocasiones la especie, del agente causal, asi como
determinar si el micetoma es de origen actinomictico
o eumicetico, lo cual es importante para seleccionar el
tratamiento correcto. En los actinomicetos, las hifas
son microsifonadas, y en los eumicetos son
macrosifonadas (2).

Patogenia
La respuesta inmune innata es esencial para
detener infecciones producidas por pequeos traumas
que ocurren muy comnmente durante la vida de un
ser humano. Los agentes productores de micetoma
son habitantes saprofticos del suelo. Al entrar al tejido
cutneo o subcutneo la primera lnea de defensa del
hospedero son los fagocitos, particularmente los
polimorfonucelares.
De todos los organismos presentes en el
suelo, son pocos los que pueden producir infeccin.
Con respecto a los organismos pertenecientes al
gnero Nocardia, solo algunas especies son patgenas;
la mayor parte de ellas como N. nova, N. farcinica o N.
cyriacigeorgica afectan pacientes
inmunocomprometidos. En el caso de N. brasiliensis
los pacientes son generalmente inmunocompetentes.
Recientemente se ha observado que al ensayar la
actividad de alfa-defensinas de neutrfilos humanos
contra N. farcinica, N. nova, N. asteroides ATCC 19247
y N. brasiliensis, esta ltima es resistente a todos estos
pptidos microbicidas, lo cual le permite sobrevivir
dentro de los fagocitos e iniciar la infeccin.(4)
Los micetomas, principalmente los causados
por N. brasiliensis han sido reproducidos
experimentalmente en ratones, ratas Lewis normales y
ratas atmicas RNU/RNU (5,6,7,8) y ms recientemente
en ratones singnicos inmunocompetentes BALB/c (7).
Durante la infeccin experimental, en los animales
inmunolgicamente normales (tanto ratas como
ratones), se observa la aparicin de inflamacin en el
rea afectada y despus de dos semanas post-
inoculacin se puede observar histolgicamente la
formacin de grnulos de N. brasiliensis en el centro
de un micro-absceso. En los ratones BALB/c a los 30
das despus de la infeccin experimental aparecen
micro-abscesos y fstulas por las cuales drena un
material purulento con los grnulos conteniendo
microcolonias de N brasiliensis. Por el contrario en los
animales atmicos se observa una diseminacin de la
174

bacteria a otros rganos, causando la muerte del
animal (5,7).
Estudios realizados para determinar si existe
una inmunodeficiencia humoral o celular en pacientes
con actinomicetoma, no han sido concluyentes hasta
la fecha. Por otro lado, se han realizado diversos
estudios con polisacridos y extractos citoplsmicos de
antgenos bacterianos para determinar la
inmunoreactividad de pacientes con actinomicetoma;
sin embargo, estos han mostrado una reaccin
cruzada con suero de pacientes PPD positivos, lo cual
ha limitado su utilidad clnica. Para determinar la
participacin de la inmunidad humoral, se han llevado
a cabo estudios con Nocardia asteroides
encontrndose 2 protenas de 31- y 55- kDa en
filtrados de esta bacteria las cuales reaccionan con
suero de pacientes con nocardiosis pulmonar (9,10). La
protena de 55-kDa no reacciona con el suero de
pacientes con tuberculosis, pero s con suero obtenido
de pacientes con infeccin por micetoma por N.
brasiliensis y por N otitidiscaviarum (11). Esto nos
sugiere una estrecha relacin filogentica entre estos
actinomicetos nocardiformes, lo cual ha sido
corroborado mediante anlisis del gen que codifica
para el RNA ribosmico de 16S (12), y un fragmento
del gen de la catalasa de Nocardia brasiliensis (13).
En aos recientes se ha logrado la
identificacin de 3 protenas inmunodominantes de
un extracto celular de N brasiliensis con un peso
molecular aproximado 24- 26- y 61- kDa (14, 15). Los
antgenos proteicos semipurificados de 24- y 26-kDa
fueron probados ante un panel de suero de pacientes
con micetoma causado por Nocardia brasiliensis, y se
desarroll una prueba serolgica de ELISA que
contribuye para efectuar el diagnstico de la
enfermedad causada por esta bacteria (16). Esta
prueba no cruza con suero de pacientes con lepra ni
con tuberculosis y coadyuva a determinar el grado de
actividad de la enfermedad durante y despus de
finalizado el tratamiento.
El micetoma actinomictico es generalmente
ms agresivo y se disemina ms rpidamente que el
eumictico, esto es debido probablemente a la
produccin, en el primero, de substancias que
destruyen el tejido y facilitan la difusin de los
microorganismos. Diversas substancias con actividad
proteoltica han sido encontradas en la N. brasiliensis
(17,18). Recientemente Salinas-Carmona y col. han
identificado en este microorganismo dos grupos de
proteasas (19); la inmunizacion activa de ratones
Balb/c con estas proteasas confiere resistencia parcial
al desarrollo del micetoma experimental (20).
El micetoma se observa con ms frecuencia
en hombres que en mujeres en una relacin de 4:1
(21), aunque tradicionalmente se considera que esto
es debido al factor ocupacional y a que el hombre sale
con mayor frecuencia a realizar trabajo en el campo, lo
cual aumenta la probabilidad de inoculacin del
actinomiceto a travs de heridas y punturas con
espinas y astillas mientras que en la mujer estas
actividades son menos frecuentes. Otra posibilidad
podra ser que el estradiol limite el desarrollo de
micetomas experimentales tratados con hormonas
(22). Por otro lado la progesterona y la testosterona
parecen inducir una enfermedad ms grave. Estos
estudios in vitro sugieren que las hormonas participan
en la relacin husped-parsito en el micetoma
causado por N brasiliensis.
Estudios recientes de Salinas y col. sealan
que sueros de ratones curados espontneamente de
micetomas inyectados a otros ratones no impide el
desarrollo de micetomas experimentales (23). En el
2004 y el 2006 se public que anticuerpos del isotipo
IgM eran capaces de conferir proteccin especfica
contra el desarrollo experimental de actinomicetoma
por Nocardia brasiliensis en ratones
inmunocompetentes de la cepa BALB/c (24, 25).
Hasta ahora se ha considerado como dogma
que el desarrollo del micetoma depende del contacto
con el agente etiolgico y el consecuente desarrollo de
infeccin. Con el reciente desarrollo de la genmica, se
ha observado que cada individuo tiene informacin
gentica que puede ser diferente predisponindolo a
enfermedades metablicas, endocrinolgicas,
oncolgicas e infecciosas. En el caso de pacientes con
micetoma por M mycetomatis se ha observado la
presencia de polimorfismos en diversos genes que se
asocian al desarrollo de la infeccin (26). Entre ellos
varios SNPs (polimorfismos nucleotdicos simples) en
los genes de la interleucina 18 (CXCL8), su receptor
(CXCR2) y el receptor 1 del complemento (CR1). La
presencia de polimorfismos en el gen para la catecol-
o-metiltransferasa y la sintetasa de NO (NOS2) se
asocian no solo a la presencia de micetoma pero
tambin al tamao de las lesiones; las mutaciones en
estos ltimos dos genes se observan mas
frecuentemente en micetomas extensos, masivos (27).
La simplificacin de las tcnicas de secuenciacin
gentica en masa que permite la secuenciacin de un
individuo completo en uno o dos meses, nos permitir
una exploracin ms extensa de los factores genticos
de los cuales depende el desarrollo del micetoma.

175

TRATAMIENTO
Diversos antimicrobianos y antibiticos han
sido empleados en el tratamiento de los
actinomicetomas. Despus de aislar la bacteria la
conducta ms apropiada es realizar estudios de
sensibilidad a los diversos antibiticos y
antimicrobianos disponibles. El tratamiento para los
casos no complicados, resistentes y severos, se realiza
con trimetoprim-sulfametoxazol a una dosis de 8 y 40
mg/kg/da, respectivamente, hasta la remisin clnica y
bacteriolgica de la enfermedad (28). Esto puede
llevarse de varios meses a varios aos. Otra alternativa
es el uso de la combinacin de amoxicilina-acido
clavulnico (500 mg cada 8 hrs por 6 meses) la cual ha
sido empleada con xito en un numero limitado de
pacientes que no han respondido al tratamiento con
trimetoprim-sulfametoxazol y otros antimicrobianos.
En casos de localizaciones en trax, cabeza o
en casos resistentes al tratamiento, se indica el
empleo de la combinacin amikacina-trimetoprim-
sulfametoxazol. La asociacin de estos tres frmacos
tiene un efecto efecto sinrgico y de adicin en las
cepas susceptibles de N. brasiliensis y logra la cura de
la enfermedad en alrededor del 95% de los pacientes
tratados en un periodo de 5 a 20 semanas de
tratamiento (28). La amikacina debe de emplearse en
individuos sin alteraciones renales y auditivas y los
pacientes no deben de tomar medicamentos
adicionales que puedan inducir dao tico o renal. En
los pacientes tratados con aminoglucsidos, se deben
de realizar audiometras y depuraciones de creatinina
cada 3 semanas, as como una biometra hemtica y
perfil bioqumico, repetidos cada 5 semanas durante
el tratamiento.
La amikacina se administra en una dosis de 15
mg/kg IM o IV por da durante las 3 semanas de cada
ciclo. Dependiendo de los resultados de la
audiometra, as como de la evolucin clnica y
bacteriolgica de la enfermedad, se puede administrar
este tratamiento por un total de 5, 10, 15 20
semanas seguidas. Si la depuracin de creatinina
disminuye deber de ajustarse la dosis del
aminoglucsido. El trimetoprim-sulfametoxazol se
indica a una dosis de 8 y 40 mg/kg/da y es
administrado simultneamente con la amikacina
durante todo el tratamiento. Con esta combinacin se
ha logrado obtener la cura del 95% de los
actinomicetomas tratados. Un error frecuente en el
uso de este esquema es utilizarlo de una manera
incompleta o discontinua. Esto ltimo facilita el
desarrollo de resistencia bacteriana.
En los pocos casos resistentes al tratamiento
con amikacina se puede cambiar esta por la
netilmicina (entre 3 y 4.5 mg/kg/da IM). Estudios
recientes in vitro sugieren la posible utilidad
teraputica de gatifloxacina, moxifloxacina,
isepamicina y linezolid (29, 30). Algunos autores han
reportado buenos resultados con la combinacin de
amikacina con antibiticos de grupo carba, como
imipenem o meropenem. En estudios en vitro hemos
encontrado cepas sensibles y otras resistentes a estos
antibiticos. Se requerira un analsis previo al
tratamiento para determinar la susceptibilidad de la
nocardia a los antimicrobianos indicados porque al
tener la amikacina un efecto importante en la
eliminacin de este tipo de bacterias, no podramos
determinar si el efecto teraputico fue debido a la
combinacin o solo al efecto de la amikacina (31). El
linezolid ha sido probado en casos clnicos de
nocardiosis subcutneas, observndose una buena
respuesta clnica (32). Sin embargo, la aplicacin por
periodos largos de este compuesto (hasta nueve
meses) en humanos puede producir efectos
secundarios, tales como mielosupresin y neuropata
perifrica (33). El principal obstculo para el uso
generalizado del linezolid es su alto precio, lo que lo
hace inaccesible a la mayor parte de los pacientes. Sin
embargo, su produccin genrica, una vez vencida su
patente (en el 2012), permitir la evaluacin de su
utilidad teraputica. Otra oxazolidinona, el torezolid
(TR-701 o DA-7218, Trius Therapeutics), ha
demostrado ser 4 a 16 veces mas efectiva que
linezolid; en ensayos in vitro y en vivo se ha observado
que este farmaco es activo contra N. brasiliensis.
Actualmente se encuntra en sus ultimas fases de
experimentacin antes de su uso en pacientes, lo que
abrir otra alternativa de tratamiento (34, 35). La
indicacin terpetica de amputacin es rara vez una
alternativa teraputica en el tratamiento de los
actinomicetomas.
En el manejo teraputico de los eumicetomas
puede utilizarse la reseccin quirrgica en
combinacin con el uso de imidazoles como:
ketoconazol 200 a 400 mg/da, triazoles como el
itraconazol 200 a 400 mg/da, o alilaminas como la
terbinafina 250 a 500 mg/da, todos estos
medicamentos administrados por perodos de tiempo
prolongado (meses o aos). En casos que no
responden al tratamiento se pueden emplear otros
imidazlicos como posaconazol y voriconazol (36, 37).

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178

179

CAPTULO 27
NOCARDIOSIS Y ACTINOMICOSIS

Actinomycetales
El orden Actinomycetales, est conformado
por microorganismos que se encuentran ampliamente
distribuidos en la naturaleza; se han encontrado en
diversos tipos de suelo, en abono, en cieno de ros y
fondos de lagos; se desarrollan mejor en suelos con
valores de pH entre 5 y 8.
Estos organismos son principalmente
saprofitos, aunque algunos son patgenos de plantas y
animales. Se han aislado de todo tipo de hbitats y
climas. En este orden existen muchas familias con
importancia para el hombre, debido a su utilidad en la
industria y la agricultura, tambin tienen gran
relevancia desde el punto de vista mdico ya que
algunos de sus gneros son causantes de patologas
como tuberculosis y lepra ocasionadas por
micobacterias; actinomicetoma y nocardiosis por
especies del gnero Nocardia; actinomicosis por
especies del gnero Actinomyces, a continuacin se
describen algunas caractersticas biolgicas de los
gneros causantes de nocardiosis y actinomicosis.
Las especies del gnero Nocardia se aslan con
mayor frecuencia de pacientes con micetoma y
nocardiosis. Son bacterias aerobias estrictas, forman
filamentos ramificados los cuales al fragmentarse se
observan con formas bacilares y/o cocoides; son
positivas a la tincin de Gram, y resisten total o
parcialmente la decoloracin con alcohol cido en la
tincin de Ziehl Neelsen (AAR). Este gnero
comprende ms de 50 especies identificadas por
tcnicas moleculares, de las cuales aproximadamente
la mitad se han descrito como potenciales patgenas
para animales y humanos. En su pared celular
contienen cidos tuberculostearicos de cadena corta
(40 a 60 carbonos), cidos miclicos, peptidoglucanos
y cidos nocardilicos; compuestos involucrados en su
virulencia.
Las especies del gnero Actinomyces, son
colonizadores normales de la biota de cavidades como
boca, vagina y colon; en ocasiones actan como
patgenos oporunistas. Son bacterias Gram positivas,
algunas especies son anaerobias estrictas y algunas
otras son anaerobias facultativas o microaeroflicas,
cido alcohol no resistente (no AAR).

Figura 1. Sup. Cultivo de Nocardia asteroides, colonias resistentes,
de superficie rugosa y forma irregular. Inf. Aspecto microscpico del
cultivo teido con Zhiel-Neelsen. Presencia de pseudofilamentos y
estructuras bacilares y cocoides aisladas. (Cortesa Dr. Mndez
Tovar)

NOCARDIOSIS
Es una infeccin oportunista ocasionada por
actinomicetos, del gnero Nocardia, cuya especie ms
frecuente es N. asteroides (50 a 70% de los casos) y en
menor proporcin las especies N. farcinica, N.
brasiliensis, N. otitidiscaviarum, N. abscessus, entre
otras. Este padecimiento afecta principalmente
pulmones y con menor frecuencia sistema nerviosos
central (SNC), piel y otros rganos y sistemas. Se
adquiere por inhalacin de fragmentos de filamentos o
esporas del agente causal por inoculo a travs de
180

una solucin de continuidad de la piel. Se presenta con
mayor frecuencia en hombres que en mujeres con una
relacin 3:1, entre los 30 a 50 aos. Se asocia a
factores de inmunosupresin como cncer, diabetes,
tratamientos con anti-inflamatorios e
inmunosupresores, VIH-SIDA en este ltimo grupo se
ha observado que la profilaxis con sulfas llega a fallar
cuando la infeccin es producida por N. farcinica,
especie en algunos casos presenta resistencia.
Existen 3 variedades clnicas de la nocardiosis
y su sintomatologa est asociada a la localizacin:
pulmonar (75%), cutnea (12%), diseminada (86%).

Nocardiosis pulmonar. Se inicia con la inhalacin y
establecimiento del actinomiceto en pulmones, se
presenta clnicamente como neumona aguda, con tos
productiva, expectoracin mucopurulenta y
hemoptoica, anorexia, prdida de peso, fiebre y dolor
torcico. La caseificacin y formacin de granulomas
se presentan con poca frecuencia o no se presentan.
Este padecimiento puede tomar un curso crnico con
mltiples abscesos necrotizantes y con frecuencia
confundirse con tuberculosis, alguna infeccin
mictica o estafilicoco.

Nocardiosis cutnea. La forma cutnea primaria es
poco frecuente (1%), se adquiere por inoculacin
traumtica, se localiza principalmente en miembros
superiores e inferiores, se manifiesta como celulitis,
pstulas o piodermia, gomas linfticos y adenopatas.
Es ms frecuente la forma cutnea secundaria que se
desarrolla como consecuencia a un cuadro pulmonar
que afecta preferentemente en tronco. Las lesiones en
ambos casos se presentan con abscesos, ndulos,
lceras y lesiones pustulosas, cutneo-ganglionares
(cuello y axilas).

Nocardiosis diseminada. A partir del foco pulmonar
primario es frecuente que se disemine por va
hematgena a SNC (20%), con una tendencia a formar
abscesos cerebrales, los pacientes presentan cefalea
intensa, nausea, vmito, trastornos sensoriales y
motores.
La diseminacin puede extenderse a otros
rganos entre ellos riones, hgado, corazn, ojos,
huesos, articulaciones e intestinos. La sintomatologa
corresponde a la localizacin afectada.
Diagnstico
Se realizan pruebas de histopatologa y
extendidos de productos biolgicos como esputo,
exudado, aspirado bronquial, lquido cefalorraqudeo,
lceras o material de biopsia, con tinciones de Gram,
Ziehl Neelsen, Giemsa, Papanicolau y Kinyoun, son
estas se evidencian los filamentos ramificados de
Nocardia, Gram positivos, AAR o AAR parciales. En
histopatologa se observan los filamentos rodeados de
infiltrado inflamatorio, constituido principalmente de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y clulas
gigantes (Figura 2).

Figura 2. Frotis del exudado de un absceso cerebral teido con Ziehl
Neelsen. Se observan los pseudofilamentos de color rojo, los
polimorfonucleares y los detritus celulares se ven de color azul
(Cortesa Dr. Mndez Tovar)

El cultivo de confirmacin se realiza en
Sabouraud sin antibiticos y otros medios como
Lowesntein-Jensen, infusin cerebro corazn, con
colonias que desarrollan bien despus de 3 semanas, y
caractersticas morfolgicas poco tiles para la
clasificacin taxonmica, deben realizarse bioqumicas
y fisiolgicas de los aislados (Figura 3).
Las pruebas serolgicas no son de mucha utilidad ya
que presentan reacciones cruzadas con otros
actinomicetos, entre ellos algunas especies de
Mycobacterium.

Figura 3. Aspecto tpico de una colonia de N. asteroides, posee
pigmentos carotenoides que le dan el color anaranjado. (Cortesa Dr.
Mndez Tovar
181

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es con sulfas y
antibiticos de amplio espectro aunque como en otras
infecciones por actinomicetos son por tiempo
prolongado (aproximadamente un ao). Sulfadiazina
4-10 mg/da, Trimetoprim-sulfametoxazol 400-800
mg/da, Amikacina en ciclos de tres semanas con
descansos similares 500 mg/da. Otros antibiticos
usados son imipenem, meropenem, ampicilina,
eritromicina, cefalosporinas y amoxicilina/cido
clavulnico. Es necesario considerar la identificacin
del agente etiolgico y la sensibilidad a los antibiticos
antes de iniciar con un tratamiento.
ACTINOMICOSIS
Es una infeccin subcutnea localizada de
curso crnico causada por actinomicetos del gnero
Actinomyces cuya especie ms frecuente es A. israelii,
por lo que se considera el principal agente etiolgico,
se presentan adems otras 6 especies potencialmente
patgenas para el humano: A. georgiae, A. gerenserie,
A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri.
La infeccin se adquiere de manera
endgena, ya que los agentes etiolgicos son parte de
la biota comensal de cavidades del cuerpo, han sido
aislados de cavidad bucal (encas y piezas dentarias),
orofaringe, tracto gastrointestinal, vellosidades del
intestino delgado, colon, tracto femenino (vagina y en
algunos casos tero).
Entre los factores predisponentes para esta
infeccin se encuentran: inmunosupresin como son:
diversos tipos de cncer, tratamientos anti-
inflamatorios, diabetes, desnutricin, VIH-SIDA, etc.,
mala higiene bucal, caries, cirugas bucales,
traumatismos en regiones cercanas a los hbitats de
los agentes causales, endoscopias, intervenciones
quirrgicas, uso de dispositivo intrauterino (DIU).
Las caractersticas clnicas y diagnstico de la
enfermedad dependen en gran medida de la ubicacin
de la actinomicosis.

Actinomicosis cervicofacial, es la forma ms frecuente
(75%), se asocia a poca higiene bucal, caries o
infecciones y traumatismos, se presenta en la
mandbula afectando sobre todo el maxilar inferior y
por contigidad llega a afectar el cuello, senos
paranasales u ojos. Las lesiones aparecen poco
despus del traumatismo e inoculacin del agente
etiolgico, se caracterizan clnicamente por aumento
de volumen y deformacin de la zona afectada,
formacin de abscesos, fibrosis tisular y trayectos
fistulosos a travs de los cuales se drena material sero-
purulento en el que se encuentran inmersas las
colonias bacterianas agregadas de color amarillento a
las que se denomina granos, en la forma crnica se
llega a afectar hueso, por lo que se presenta periostitis
y osteromielitis.

Figura 4. Actinomicosis cervicofacial en una adolescente que
previamente haba desarrollado caries. (Cortesa Dr. Lpez Martnez)

Actinomicosis torcica o pulmonar, tiene una
frecuencia aproximada de 10%, se asocia con el
aspirado constate del agente etiolgico desde cavidad
bucal y criptas amigdalinas, este se considera el
mecanismo ms probable de infeccin. El cuadro
clnico, los pacientes en fase aguda presentan tos
discreta, expectoracin y poca fiebre; en fase crnica
se parece a una neumona severa con tos productiva
con expectoracin sanguinolenta, fiebre constante, en
ocasiones dolor torcico. Puede confundirse con
tuberculosis o coexistir con ella. A partir de esta
localizacin las lesiones pueden extenderse a pared
torcica y provocar lesiones fistulosas en piel, por lo
que pueden confundirse con micetoma torcico
pulmonar. Los estudios radiolgicos (Rayos X y
tomografa) muestran lesiones pulmonares bilaterales
localizadas en zonas medias o inferiores, fibrosis y
lesiones destructivas.

Actinomicosis abdominal, tienen una frecuencia entre
5-15% de los casos. Se asocia a heridas en el abdomen
y a la deglucin de los agentes a partir del foco
primario en cavidad bucal, los microorganismos
invaden las paredes del intestino, por lo que por lo
general podra afectar cualquier regin del tubo
digestivo, aunque con mayor frecuencia afecta la
regin ileocecal, abdomen pelvis y regin perianal. Los
pacientes presentan dolor abdominal intenso, fiebre y
ataque al estado general, puede confundirse con
apendicitis. Hay formacin de masas tumorales
182

irregulares a la palpacin lo que ocasiona la confusin
con carcinoma. Las lesiones pueden extenderse a la
regin retroperitoneal ocasionando una posterior
formacin de fstulas que se abren hacia la piel, en
raras ocasiones se presentan las formas gstrica y
esplnica o renal.
La actinomicosis plvica, se inicia en tero,
crvix o vagina, se asocia al uso si revisin y por ms
de 5 aos del dispositivo intrauterino (DIU) sobre todo
el producido de material plstico, otros factores son
abortos spticos y material de sutura retenido. Como
en otras formas las pacientes refieren dolor abdominal
intenso, inflamacin del rea y fiebre; llega a producir
endometritis, salpingo-ooforitis o abscesos tubo-
ovricos.

Actinomicosis cutnea, se adquiere por traumatismos
y solucin de continuidad, debidos a mordeduras de
humanos u otros animales que inoculan al agente
etiolgico. Podra confundirse con actinomicetoma y
botriommicosis, por lo que es necesario establecer un
diagnstico diferencial.

Actinomicosis diseminada, el padecimiento se puede
extender a todas las vsceras e incluso cerebro a partir
de un foco primario. Este padecimiento se asocia al
grado de inmunosupresin del paciente, generalmente
tienen mal pronstico.

Diagnstico
Debe demostrarse la presencia del parsito
en el rea afectada a travs de examen directo e
histopatologa. El examen directo se realiza a partir del
material purulento, el cual se debe diluir con solucin
salina fisiolgica, filtrando a travs de gas estril para
obtencin de granos amarillentos, de consistencia
blanda, redondeados, con dimetro de entre 100 a
400 m. Deben observarse filamentos ramificados o
fragmentos de pequeos granos Gram positivos; con la
tcnica de Ziehl Neelsen se muestran organismos (no
AAR).
En histopatologa los granos se observan con
hematoxilina-eosina, pero tambin pueden emplearse
otras tinciones como la de Papanicolaou.
El cultivo se realiza por duplicado en los
medios Lowesntein-Jensen, tioglicolato, infusin
cerebro corazn, Sabouraud simple y agar sangre,
tanto en condiciones aerobias y de anaerobiosis. Las
colonias desarrollan entre 10 a 15 das, se observan
formando grumos ms abundantes en el fondo del
tubo de cultivo (Figura 5). Se les realiza un examen
directo y deben observarse los seudofilamentos, en
caso positivo se procede con pruebas bioqumicas y
fisiolgicas.

Figura 5. Cultivo de un actinomicetal anaerobio en medio de
tioglicolato. Se observan los grumos caractersticos ms abundantes
en la zona de anaerobiosis.

Tratamiento
El de eleccin es penicilina. Ciruga para
remocin de las reas afectadas, con previo
tratamiento antimicrobiano por lo menos durante 15
das para evitar diseminacin ocasionada por la
ciruga.

Bibliografa
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Tercera edicin. McGraw-Hill Interamericana.
Mxico. pp 421-437.
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184

185

CAPTULO 28
CROMOBLASTOMICOSIS
Roberto Arenas
Edoardo Torres
El trmino cromoblastomicosis fue utilizado
por primera vez por Terra y cols. en 1922. Tambin
conocida como cromomicosis, es una micosis crnica
subcutnea vista en reas tropicales y subtropicales.
Ha sido reportada en todos los continentes con una
predominancia en regiones hmedas. Los agentes
causales, hongos pigmentados o dematiceos, viven
en el suelo, humus, plantas, maderas y vegetacin en
putrefaccin. La principal va de entrada es la piel,
mediante un traumatismo con espinas, azadones o
hachas, que causan la penetracin del hongo. No se ha
definido la duracin del periodo de incubacin; la
mayora de los casos tienen un curso lento, con
periodos desde el inicio del padecimiento hasta la
bsqueda de atencin mdica desde 2 meses hasta 40
aos y se han reportado casos con un evolucin rpida
especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
Las lesiones se desarrollan en el sitio de
inoculacin, y usualmente se autolimitan a la piel y al
tejido subcutneo. El principal agente reportado en la
literatura mundial es Fonsecae pedrosoi, seguida de las
siguientes cuatro especies en orden de frecuencia:
Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii,
Fonsecae compacta y Rhinocladiella aquaspersa.
Todos estos agentes causales de la cromoblasto-
micosis son hongos negros con bajo poder patgeno,
termosensibles a 40- 42 C, que viven como saprfitos
en el suelo y vegetales; incluso se han aislado en
madera transportada a otros sitios diferentes al lugar
de origen y en baos sauna.
La mayora de los casos ocurren en adultos de
20 a 60 aos, siendo excepcionales los casos en la
edad peditrica por razones desconocidas, ya que los
nios de las reas endmicas sin duda se exponen a
los hongos causantes; se ha sugerido que la
reproduccin lenta del hongo y una influencia
hormonal nula son factores importantes en la
adaptacin fngica.
La proporcin hombre:mujer es de 1:2 en
Mxico, probablemente porque la enfermedad
predomina en campesinos, que estn sujetos a
mltiples traumas, aunque hay casos que son
estudiantes y obreros.
La mayora de las lesiones se localizan en las
extremidades inferiores, en reas descubiertas,
aunque en Australia predominan en miembros
superiores y la afeccin de otras reas como la cara o
el trax son raros.
En algunos reportes se refiere que por lo
general no hay sntomas, aunque hay quienes han
encontrado que predomina un prurito leve; tambin
puede haber dolor.
Se han propuesto diferentes clasificaciones
clnicas que han cado en desuso. La mayora de las
lesiones consisten en lesiones nodulares que
confluyen y forman reas verrugosas con apariencia de
coliflor con una superficie dura, no elstica,
amarillenta, hiperqueratsica y seca. Tambin se
pueden encontrar lesiones vegetantes, que son
slidas, hmedas, con sangrado fcil, pediculadas,
blanco-rojizas; o bien fistulas, gomas y escamosas
(Figura 1).

Figura 1. Aspecto habitual de la cromomicosis en un paciente
masculino con ms de 10 aos de evolucin.(Cortesa Dr. Mndez
Tovar)

Se han identificado 6 variantes clnicas:
nodular, verrugosa o vegetante, tumoral, en placa o
psoriasiforme, cicatricial y elefantisica. La forma
verrugosa es la ms frecuente (53%) aunque una serie
en Mxico informa una la variedad nodular en 41%,
seguido de la variedad verrugosa (26%) y por ltimo,
una combinacin de ambas en el 20% (5). Una cuarta
parte de los casos son formas atpicas. La
cromoblastomicosis progresa lentamente por
contigidad, produciendo estasis linftica que va
dejando tejido fibroso y puede haber diseminacin
linftica.
186

La mayora de los casos son diagnosticados
mediante la identificacin de las clulas fumagoides o
esclerotes de Medlar, que son fcilmente observados
en el pus, fragmentos de tejidos y sobre todo en las
escamas que presentan puntos negros que
corresponden a pequeos depsitos de sangre, una
vez que la queratina ha sido digerida con KOH al 10-
40% o DSMO, encontrndose en grupos de color caf
claro de 4 a 12 micras de dimetro, con un septo
central y una apariencia en ranos de caf; tambin
pueden ser vistas hifas gruesas, pigmentadas de 2 a 4
micras de ancho (Figura 2).
La histopatologa consiste en un granuloma
tuberculoide, con acantosis marcada e hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, as como abundantes clulas
gigantes que pueden contener elementos parasitarios.
Las clulas fumagoides son fcilmente identificados
con hematoxilina y eosina (Figura 3).

Figura 2. Clulas fumagoides en un examen directo de escamas
aclaradas con hidrxido de potasio al 15%. (Cortesa Dr. Mndez
Tovar)

Figura 3. Corte histolgico donde observamos una clula gigante
multinuclada tipo Lanhans que en elinterior contiene varias clulas
fumagoides. (Cortesa Dr. Mndez Tovar)

Los cultivos se realizan en Sabouraud o agar
con antibiticos en 7 a 12 das a temperatura
ambiente o a 37 grados centgrados, obtenindose
colonias vellosas, aterciopeladas o algodonosas de
color verde oscuro, negro, gris verdoso o caf; crecen
ms rpido en agar-papa y fructifican mejor en agar-
harina de maz.
El estudio microscpico permite definir la
especie con base en la identificacin de los tipos de
reproduccin: Phialophora, Rhinocladiella y
Cladosporium (Figura 4).

Figura 4. Aspecto macroscpico de tres agentes diferentes de
cromoblastomicosis. El aspecto es parecido por lo que se requiere
estudio microscpico de las colonias. (Cortesa Dr. Mndez Tovar).

En Mxico es importante hacer el diagnstico
diferencial con esporotricosis y tuberculosis cutnea
verrugosa, pero tambin se incluyen a micetomas,
leishmaniasis, coccidioidomicosis, psoriasis y an tias
iperqueratsicas.
La complicacin que se encuentra es el
carcinoma epidermoide. En un estudio de 100
pacientes en Brasil, en lesiones verrugosas, con
promedio de 14 aos de evolucin, dos pacientes
desarrollaron carcinoma epidermoide,
documentndose marcada agresividad neoplsica con
metstasis distantes confirmadas por estudio
histolgico. Un estudio en Madagascar menciona la
transformacin maligna en 12 de 1400 casos y hace el
reporte de dos nuevos casos en pacientes con lesiones
crnicas. En una serie de 51 casos en Mxico y con
promedio de 8 aos de evolucin, se informo el
desarrollo de carcinoma epidermoide en solo un caso.
La lista de agentes teraputicos es muy
grande, destacando el itraconazol (200 a 400 mg/da
por 6 a 24 meses) y la terbinafina (500 mg/da por 6
meses). Tambin se han empleado ciruga, crioterapia,
187

ajoeno y aplicacin local de calor, solos o combinados
con los antifngicos mencionados.
Referencias
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drug therapy: a complete guide for the
practitioner. New York. Marcel-Dekker
1990:43-50.
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histopatolgico y teraputico. Derm Venez
1999;37(2):46-50.

188

189
CAPTULO29
ENTOMOFTOROMICOSIS:CONIDIOBOLOMICOSISYBASIDIOBOLOMICOSIS
JorgeMayorga
JorgePrezDelgado
LuisJ.MndezTovar
El trmino cigomicosis designa un grupo de

enfermedades producidas por varios hongos,
normalmente saprfitos ampliamente distribuidos en
la naturaleza y que bajo ciertas circunstancias afectan
alhombre.Secaracterizanporpresentarenlostejidos
que afectan hifas gruesas (4 a 20 micras) que
generalmentenoestntabicadas(cenociticas).
1,2
En el hombre producen dos tipos de micosis:

las mucormicosis que generalmente son agudasy
pueden causar la muerte; y las entomophtoromicosis.
Estas ltimas son de evolucin crnica, localizacin
subcutnea y son causadas por especies de hongos
que tienen la peculiaridad de parasitar los insectos
(entomophtorales).
Las entomophtoromicosis son infecciones
crnicas que producenndulos subcutneos y fibrosis
extensa, que rara vez se ulceran, no requieren ningn
factor predisponerte (aparentemente) y su curso es
benigno. La afeccin generalmente es localizada y se
observanlamayoradeloscasosenzonastropicalesy
subtropicales. En la histopatologa con hematoxilina y
eosina se observa la presencia del fenmeno de
SplendoreHoppli
3
, alrededor de los filamentos
cenociticos, lo que representa una reaccin antigeno
anticuerpo.Sehandescritotresespecies:
Basidiobolus haptosporus,causa infeccin en
tronco y extremidades generalmente se presenta en
nios. El mecanismo de infeccin es probablemente
por inoculacin traumtica. El hbitat agente
etiolgico se encuentra en el intestino de lagartijas,
algunosreptilesyanfibios,probablementeelcontacto
conestosanimaleseselprincipalfactorprediponente.
El diagnstico se establece por el cultivo de material
de biopsia en medio de agar dextrosa Sabouraud
donde se desarrolla el agente y se puede estudiar la
morfologaprecisa,lahistologanospermitevisualizar
la estructura parasitaria y la reaccin tisular, sin
embargo no nos permite determinar la etiologa
precisa
4,5
.
El tratamiento puede ser ineficaz en casos
avanzados, se emplea itraconazol o ioduro de potasio
por largos periodos. En Mxico, LenBojorge B, Ruiz
MaldonadoR,yLpezMartinezR,en1988reportanel
primer caso de Basidiobolus haptosporus, en un nio
de 3 aos del estado de Sinaloa, el cual presentaba
una placa eritematosa infiltrada y circunscrita en el
musloizquierdo
4
.
Otra patologa de este grupo es la
conidiobolomicosis que puede ser ocasionada por
Conidiobulus incongrus, en la enfermedad mediastinal
yC.coronatusproduceinfeccinnasalyparanasal.
6, 7
.
La evolucin de estapatologa tambin escrnica, los
pacientes presentan signos y sntomas despus de
aproximadamente una dcada de la infeccin. La
mayoradepacientessonadultosmayoresyancianos
La conidiobolomicosis es ms grave que la
basidiobolomicosis debido a su localizacin, ya que
puede obstruir las vas areas o bien, comprimir
estructurasdelmediastino.
El diagnstico se establece por cultivo de
material de biopsia y por la observacin de las
estructuras filamentosas caractersticas en los cortes
histolgicos.
MayorgaRodrguezJ,MuozEstradaF,ycols
en 1996 reportan el primer caso de infeccin por
Conidiobolus coronatus en nuestro pas en una
pacientede63aos,originariayresidentedelacosta
del estado de Jalisco, con una neoformacin centro
facial,amboscasostratadosconyodurodepotasio,el
primerocombinadocontrimetropimsulfametoxasoly
elsegundoconketoconazol
8
.
Conidiobolus coronatus. Esporas en limn de un cultivo en agar

dextrosaSabouraud(40X)
190

Conidiobolus coronatus. Los cultivos en caja de Petra, muestran
opacidad en la tapa (izq.) ya que el agente dispara las esporas a
distancias considerables y en el laboratorio estas quedan adheridas
a la tapa de la caja.

Conidiobolomicosis facial de larga evolucin (Tomado de Trait de
Micologie Medicale. Grigoriu, Delacretaz. France 1988).
Aunque en Mxico son pocos los casos
reportados de estas micosis, es probable que muchos
casos no se diagnostiquen ya que generalmente no se
asocian a mortalidad y las lesiones fibrticas son
atribuidas a otras causas.

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paranasal por Conidiobolus coronatus, primer caso en
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191

PARTEV.MICOSISSISTMICAS
CAPTULO30
ELGNEROCoccidioides
LauraRosioCastanOlivares
Los hongos conocidos como Coccidioides
immitis y Coccidioides posadasii son mitospricos,
dimrficos y mundialmente conocidos por ocasionar
coccidioidomicosis, infeccin usualmente benigna y
ocasionalmente severa y fatal sobretodo en aquellos
pacientescuyainmunidadestcomprometida.
Fsicoqumicamente, algunas de las
caractersticas generales de C. immitis y C. posadasii
son: las esporas son resistentes al calor seco, pero
inactivadasporelcalorhmedo(121Cporlomenos
durante 15 mins.), son sensibles a varios
desinfectantes como el hipoclorito de sodio al 1%, a
los compuestos fenlicos, al gluteraldehdo,
formaldehdo, pero hay resistencia al etanol al 70%.
LasdrogasalosqueCoccidioidesspphamostradoser
sensible y con buena respuesta en los casos de
coccidioidomicosis son: anfotericina B, ketoconazol,
itraconazol y fluconazol. En el laboratorio, se han
observadolassiguientescaractersticas:

Morfologa en: agar papa
dextrosa, agar dextrosa
Sabouraud y agar glucosa
extractodelevadura

El aspecto glabro (con cuentas bajas de
artroconidios) est relacionado con colonias
jvenes; mientras que las colonias maduras
presentan una textura de aterciopelada a
algodonosa. La abundancia de los conidios y su
tamao,parecenestarrelacionadosconlaedady
texturadelacolonia.Ladescripcinesigualtanto
paraC.immitiscomoparaC.posadasii.
Crecimiento en diferentes
concentraciones deNaCl.
Todos los aislamientos parecen crecer ms
lentamentecuandolaconcentracindeNaClenel
medio, se va incrementando; sin embargo, con
lentitud pero C. posadasii crece, an en medios
con 8% de NaCl (alta concentracin de sal),
aunqueesapropiedadparecevariarentreaislados
de la misma especie (variaciones intra
especficas). Los resultados indican que debe
considerarse a este hongo como halotolerante,
importantecondicinquelepermitesobreviviren
elambiente.
Rango detemperatura
Para ambas especies, el crecimiento mximo ha
sido observado a 30C y el mnimo a 20C. No
crecea10,50ni60gradosCelsius.Observaciones
hechasenambasespecies.
Rango pH
EnCoccidioidesspp.,seobservalaadaptacinaun
amplio rango de pH, lo que permite su
crecimiento tanto en condiciones cidas como en
muyalcalinas.
Asimilacin deC y N
2

Se ha demostrado que la forma micelial de
Coccidioides spp., tiene la habilidad de utilizar un
amplio rango de compuestos orgnicos como
fuentesdeCyN
2
.
Aparentemente el hongo tiene un sistema
discriminatorio para traslocar aminocidos. Al
contrario de lo que sucede en otros hongos,
Coccidioides parece utilizar los iones nitrato y
nitrito como fuentes de N
2
, pues en medios
suplementadosconLcidoasprticoyLhistidina,
Coccidioides no crece; sin embargo, asimila muy
bienarabinosaylactosa.

ClasificacinTaxonmica
An cuando era considerado un protozoario,
la descripcin formal de C.immitis fue efectuada por
RixfordyGilchristen1896.
C. immitis y C. posadasii son estados
anamorfos, al los cuales no se le han encontrado los
teleomorfos correspondientes, por lo que se
consideran hongos mitospricos. De acuerdo con los
estudios genticos, se ha deducido que estos
anamorfos estn relacionados con un ascomiceto. La
evidencia molecular, sugiere una cercana conexin
filogentica entre C. immitis y Uncinocarpus reesii
(cuyo anamorfo tambin produce artroconidios en
formadebarril),yaquecomparandolosalineamientos
deunasecuenciade1,713paresdebasesdeADNrde
ambos hongos, U. reesii solo difiere en las
substitucionesdecincoparesdebasesdelasecuencia
correspondiente en C. immitis. El anlisis de
parsimonia, apoya fuertemente la cercana relacin
entre C. immitis y U. reesii y se argumenta que estos
taxa representan un par monofiltico dentro de los
Onygenaceae. A pesar de su cercana relacin
evolutiva,U.reesiinoesunpatgenoanimal.
Investigando las relaciones intraespecficas,
Zimmerman et al., mostraron que C.immitis estaba
constituido por dos grupos, referidos como Grupo I
(noCA)yGrupoII(CA).Recientementeelmuestreode
la distribucin biogeogrfica de C.immitis ha sido
extendido y ha mostrado que la filogenia de
Coccidioides contiene a dos clados principales, por lo
que el rango de especie se ha propuesto para cada
unodeesosclados.
De manera general, se propone la siguiente
nomenclatura para la ubicacin taxonmica de estos
hongos (segn Kendrick, 2000 y Fisher, 2002) (Cuadro
1).
Las diferencias fenotpicas entre las dos
especies an no han podido ser definidas; sin
embargo, a nivel gentico son evidentes las
discrepancias entre las secuencias nucleotdicas y la
distribucinallica(Cuadro2)
192

Cuadro1.TaxonomadeCoccidioidesspp.
Cuadro2.Diferenciasentrelasespeciesde
Coccidioides
CARACTERISTICA C.immitis C.posadasii
NichoEcolgico muysimilares
Distribucin
Geogrfica
Limitada Amplia
Crecimiento en
Medios con NaCl
(0.034y0.136M)
Msrpido Mslento
Tamao de
Artroconidios
Grandes Pequeos
Nucleotdicas
quitinsintetasa, dioxigenasa,
orotidina descarboxilasa, serina
proteinasa, quitinasa, z y 13 genes
ms
DistribucinAllica GAC2 621
Las diferencias en ambas especies, a nivel de

la secuencias de algunos genes, se han aprovechado
para poder disear sondas y oligonucletidos que
sirvan, adems de la identificacin especfica del
agente,paraeldiagnsticodelacoccidioidomicosis.
Las tcnicas ms efectivas y
consecuentemente ms usadas se muestran en el
Cuadro3.
Ecologa:FuentesNaturalesyDistribucinGeogrfica
Se supone que Coccidioides spp., tiene como
hbitat el suelo de reas con poca precipitacin
pluvial, secas, calurosas, con alta temperatura en el
verano y baja altitud. Habita especficamente en
suelos alcalinos y ha sido aislado de madrigueras de
roedores en reas desrticas del suroeste de EUA.
Coccidioides spp., es un hongo considerado como
patgenoprimarioextremadamentepeligroso,agente
causaldemicosissistmicaenlosestadosdelnortede
Mxico y los del suroeste de los EUA, lugares
consideradoscomolasprincipaleszonasendmicasde
esta micosis, adems de algunos focos endmicos en
elrestodeMxicoascomoenpasesdecentroysur
Amrica. Las actividades y profesiones relacionadas
con la excavacin del suelo (trabajadores agrcolas,
arquelogos, albailes, juegos en la tierra, etc.)
parecen tener gran relacin con el desarrollo de
coccidioidomicosis.
Cuadro3.Tcnicasempleadasparaelestudio
genmicodelgneroCoccidioides
Autor TcnicasyDiseos Diagnstico a
partirde
Bialek et al
2005
PCRanidada:
Oligos externos: Cocci I
(5_GTA CTA TTA GGG
AGGATAATCGTT3_)y
Cocci II (5_GGT GTC
AAC TGG TGG GAT GTC
AAT3_)
Oligos internos: Cocci III
(5_ATC CCA CCT TGC
GCTGTATGTTCGA3_)y
Cocci IV (5_GGA GAC
GGC TGG ATT TTT TAA
CATG3_)
Esputos y tejidos
parafinizados
Umeyama et
al2006
PCRtradicional:
Coi91F(5'TACGGTGTA
ATC CCG ATA CA3')y
Coi91R (5'GGT CTG
AATGATCTGACGCA3')
Tejidos fijados y
parafinizados
Binnicker et
al2007
PCR en tiempo real
(sondasFRET):
Frente: 5'CGA GGT CAA
ACC GGA TA3'y
Reversa:5'CCTTCAAGC
ACG GCT T3' Sonda
FRET: 5'GAGCGA TGA
AGT GAT TTC CC3'
(sonda anclada
marcada con
fluorescena en 3') y5'
TAC ACT CAG ACA CCA
GGA ACT CG3' (sonda
donadora marcada con
rojoLC640en5').
Muestras
respiratorias
(lquido de
lavado
broncoalveolar,
fluidos
bronquiales y
pleurales,
esputo), tejidos
frescos, tejidos
formalinizados y
cortes de tejidos
parafinizados.
El aislamiento de Coccidioides spp., est

asociado con la presencia de vegetacin xerfita:
cactceasymatorralesdetipoespinoso.
Varios animales tanto salvajes, como
domsticossonpropensosaestainfeccin.Dentrode
laprimeracategoraseencuentranlosregistrosdela
enfermedad en delfines, leones marinos, nutria,
serpientes, armadillos, zorras, tapir, pecar, bfalos,
leones de montaa, tigre de bengala y primates no
humanos (mandriles, babuinos, macacos, lmures,
chimpanc, gorila y monos). En cuanto a los animales
domsticos, los casos diagnosticados reportados han
correspondido a gatos, mulas, asnos, caballos, llamas,
ponis, cerdos y vacas, aunque el ganado (an cuando
est expuesto al hongo) raramente desarrolla
193

coccidioidomicosis.EnEUA,sesabequedentrodelos
animales domsticos, los perros y las llamas son
altamentesusceptiblesalaenfermedad;mientrasque,
datos obtenidos en Brasil registran que en el mbito
salvaje, los armadillos ocupan el primer lugar de
infeccin,ademsdequeenelestadodeCear,Brasil,
todos los casos humanos de coccidioidomicosis han
sidoasociadosconlacazadearmadillos.
Ya que la recuperacin de Coccidioides spp.,
es problemtica a partir del suelo, en medios de
cultivo sinttico y que el aislamiento a partir de
mamferospareceserlametodologamejordisponible
para obtener cultivos puros de Coccidioides spp, a
partir de muestras ambientales, actualmente se ha
postulado que Coccidioides spp., no es un hongo
saprobio.
Para investigar esa hiptesis acerca de la
historia y evolucin de Coccidioides, las secuencias de
varios hongos Onygenales fueron comparadas. Este
anlisis identific incrementos y disminuciones en el
tamao de la familia de genes asociados con un
husped/sustrato desde las plantas a los animales en
loshongos.Ademslacomparacinentrelosgenomas
revelcambiosevolutivosenCoccidioidesquepueden
explicar su fenotipo infeccioso. Pero sobretodo, los
resultados sugieren que las especies de Coccidioides
spp NO son saprobios, son organismos que han
evolucionado para permanecer asociados con sus
huspedes animales muertos en el suelo y que los
genes del metabolismo de Coccidioides, relacionados
con protenas de membrana, y supuestos compuestos
antignicos han evolucionado en respuesta a la
interaccinconelhuspedanimal.
El hongo no es transmisible de persona a
personaodeanimalapersonayhastaelmomentono
se conoce ningn vector en la transmisin de la
enfermedad, pero se sabe que las esporas de la fase
micelial (artroconidios) pueden sobrevivir durante
meses o aos en el suelo. La dosis infecciosa es
desconocida.
MORFOLOGA
Caractersticas macroscpicas. Las colonias de
Coccidioidesspp,crecenrpidamenteenunpromedio
de 10 das en medios de cultivo rutinarios. La
morfologadelacoloniapuedesermuyvariable.A25
o 37C en Sabouraud dextrosa agar, las colonias son
hmedas,glabras,membranosaseinicialmentegrises,
para posteriormente producir micelio areo de tipo
algodonoso y blanco. Con el tiempo, las colonias se
tornan de color marrn plido. El conocimiento de
especies genticamente definidas, posibilita observar
cercanamente diferencias fenotpicas previamente no
detectadas y con esta premisa, se ha mostrado que
C.immitis tiene una tendencia a crecer mas
rpidamentequeC.posadasiienmediosdecultivocon
altasconcentracionesdesal.
Caractersticas microscpicas.La apariencia

microscpica del hongo depende de la temperatura y
elmedioutilizadoparasucultivo:a25C,enelmedio
de Sabouraud con actidiona, se producen hifas y
artroconidiosalternos,hialinos.Lashifassonseptadas
y ocasionalmente en cultivos jvenes, podrn
observarsedelgadashifasenformaderaqueta.
Los artroconidios son de pared gruesa, en
formadebarril,ycondimensionespromediode24x
36 m. Se ha observado que algunas cepas de C.
posadasii son las que muestran los tamaos mayores.
Tpicamente, estos artroconidios alternan con clulas
disyuntorasvacas,morfologa,quepuedeconfundirse
alapresentadaporMalbranchea.Enlosartroconidios
liberados,puedenobservarsefibrillasanularesqueson
los remanentes de las clulas disyuntoras. Esta
morfologa tambin puede ser observada en la
naturaleza.
Como parsito, el hongo forma grandes
esfrulas de pared gruesa, redondas (1080 m de
dimetro)llenasdeendosporas(25mdedimetro).
Laproduccindeesfrulasinvitrorequieredelcultivo
delhongoenmediossintticosespeciales,talcomoel
medio lquido de Converse y su incubacin a
temperaturas de 3740C y presencia de CO
2
a una
concentracindel20%.
Adems de las tpicas esfrulas con
endosporas, en el tejido del hospedero, las esfrulas
inmaduras de Coccidioides spp., pueden ser
confundidas con levaduras de Blastomyces
dermatitidis, formas morulares imitando Prototheca
spp, o pueden tambin encontrarse formas hifales
formando artroconidios en forma de barril, clulas
hifales de longitud variable moniliformes que pueden
serconfundidasconestructurasdeotroshifomicetosy
clulas de ovales a esfricas nicas, en grupos o en
pequeas cadenas. Histopatolgicamente, las
estructuras morfolgicasdeCoccidioides spp., pueden
ser fcilmente teidas con las coloraciones de
Papanicolau,PASyGomoriGrocott.
La identificacin definitiva de un aislamiento
de Coccidioides spp., requiere la demostracin de la
produccindeesfrulasinvitrooinvivopormediode
lainoculacinexperimentalenanimales,aplicacinde
la prueba de los exoantgenos o el uso de sondas de
ADN. No se requiere de pruebas bioqumicas
especialesparalaidentificacindeesteagente.
194

Factoresdevirulencia
La evidencia que muestran los estudios de
coccidioidomicosis en animales de experimentacin,
indican que los fagocitos del hospedero son
ineficientes en la eliminacin de los propgulos
infecciosos. Los artroconidios de Coccidioides spp.,
parecen estar bien equipados contra las barreras de
defensa del hospedero. La parte exterior de la pared
del conidio, la cual es derivada de la pared de la hifa
original, es una envoltura hidrofbica que puede ser
una adaptacin para la dispersin area a partir del
suelo, pero esta tambin sirve como una proteccin
pasiva contra la destruccin de las enzimas y
productos oxidativos liberados por las clulas de
defensa del hospedero y por lo tanto contribuir a la
sobrevivencia del patgeno in vivo. Otros factores
ligados a la virulencia son: la gran cantidad de
endosporasquesonliberadasporcadaesfrulayque
cadaunadeellassonasuvezesfrulasenpotenciay
la substancia mucilaginosa que envuelve a las
endosporas cuando estas emergende la esfrula, que
acta como proteccin contra los fagocitos del
hospedero.
Los procesos bioqumicos y fisiolgicos
tambin estn involucrados en la virulencia, entre
ellos: la participacin de grupos sulfidhrilo y disulfato,
receptores hormonales y proteinasas tanto intra
como extracelulares (elastasas, colagenasas y ureasas
entreotras).
La formacin de granuloma tambin es
consideradocomounfactordevirulencia.
CaracterizacinGenmicayMolecular
Por el mtodo de electroforesis en campo
pulsado, se han logrado separar cuatro cromosomas
de C. immitis y el tamao del genoma de este hongo
determinado por microespectrofotometra, es
aproximadamentede28.2+/2.6Mb.
La sonda de DNA quimioluminiscente, Accuprobe ha
mostrado muy buenos resultados en la identificacin
deC.immitisencultivos.
Se han clonado y caracterizado varios genes
algunos de ellos son: betaglucosidasa 3, septina1,
isocitrato dehydrogenasa (ICDH) mRNA, protena
disulfuro isomerasa (PDI) mRNA, aminopeptidasa
mRNA, 1,3bglucanosiltransferasa (GEL1) y genes de
esfrula.
Finalmente, los anlisis filogenticos, usando
tcnicas diversas como los polimorfismos obtenidos
por nucletidos simples, genes y microsatlites, han
detallado los principales patrones locusespecficos de
C.immitis.Losresultadoshanmostradolaseparacin
dedosgrandesgrupos:Coccidioidesimmitis(GrupoII
CA)yCoccidioidesposadasiisp.nov.(GrupoInoCA).
C. posadasii representa genticamente un clado
monofiltico recombinante divergente y que puede
ser distinguido de C.immitis por numerosos
polimorfismosenelDNA.
PrecaucionesdeLaboratorio
Se recomienda el empleo de los mtodos,
materiales y de instalaciones de confinamiento de un
nivel 3 de bioseguridad, para todos los trabajos
relacionados con el cultivo de Coccidioides spp y para
la manipulacin de suelos o de otros materiales que
contengan o sean susceptibles de contener a los
artroconidiosinfecciosos.
Como peligro primario deber tomarse en
cuenta la inhalacin de los artroconidios contenidos
dentrodelasmuestrasdesuelo,loscultivosmiceliales
olaconsecuentetransformacindelasesfrulasenel
material de origen clnico (las esfrulas pueden
transformarse a micelio en un mximo de siete das);
no hay que olvidar que los artroconidios se dispersan
fcilmente abriendo los tubos o cajas que contienen
loscultivos.
Como peligro particular, se deber tener la
atencin de no inocularse accidentalmente las
esfrulas, pues puede provocarse la formacin de un
granulomalocalizado.
Tambin es recomendable utilizar batas
cerradas con puos estrechos, guantes y se debe de
disminuir lo ms posible la produccin de aerosoles
que podran resultar infecciosos durante la
manipulacindeloscultivos
Otras precauciones son: Dejar reposar los
aerosoles, doblar cuidadosamente los vestidos
protectores, cubrir cuidadosamente con papel
absorbente,losfluidosderramadosretirarlosyaplicar
hipoclorito de sodio al 1% de la periferia hacia el
centro,dejandosecardurantemnimo30mins.,antes
delimpiarrutinariamente.Paralaeliminacin,sedebe
descontaminar todo el material por esterilizacin al
vapor o incineracin. Si se necesita transportar una
cepa, el contenedor de la misma deber ser sellado y
etiquetado.
La coccidioidomicosis, figura en el dcimo
lugar de las infecciones ms frecuentemente
sealadascomoadquiridasenellaboratorio,dehecho
se extrapola que en un laboratorio en donde se
manipulaestehongo,el90%delpersonalharesultado
infectado. En Canad se tiene el registro hasta la
fecha,de 108casos de infeccinde laboratorio de los
cualesdoshanmuerto.
195

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196

197

CAPTULO 31
COCCIDIOIDOMICOSIS: CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Rubn Lpez Martnez
Rafael Laniado-Laborn
Micosis pulmonar primaria que suele ser benigna. En
ocasiones, cuando la inmunidad del paciente es baja y
la cantidad de hongos inhalados es elevada, esta
micosis es grave y aun mortal.
Descrita en 1892 en un soldado de las pampas
argentinas por Alejandro Posadas, un estudiante de
medicina, alumno del profesor Robert Wernicke; en
un principio fue considerado como parsito del gnero
Coccidia por haber observado estructuras redondas
con esporas en su interior. Emmet Rixford y T.C.
Gilchrist, estudiaron en California en 1896 a un
paciente con lesiones similares a las del primer caso y
con los mismos hallazgos parasitarios, llamndole
Coccidioides immitis . En 1900 Ophls y Moffitt al
obtener cultivos repetidos lo clasificaron
definitivamente como un hongo, describiendo su
dimorfismo.
Carlos Cicero y Toms Perrn en 1932
describieron el primer caso mexicano y en 1946
Fernando Latap y Gonzlez Chvez diagnosticaron el
segundo. En 1948 Gastn Madrid, describi en Sonora
el primer caso autctono de Mxico, publicando una
excelente monografa del tema. Posteriormente en
1967, Antonio Gonzlez Ochoa determin la
distribucin geogrfica de la coccidioidomicosis en
Mxico.
La coccidioidomicosis es conocida con
diferentes denominaciones: Fiebre del desierto, Fiebre
del Valle de San Joaqun, Granuloma paracoccidioideo,
Enfermedad de Posadas y Wernicke, Reumatismo del
desierto

Epidemiologa.
La coccidioidomicosis es una infeccin
causada por los hongos dimrficos Coccidioides
immitis y Coccidioides posadasii., especies que no
muestran diferencias morfolgicas significativas. Esta
micosis es endmica en las zonas desrticas del
continente americano, especialmente en el sur de los
Estados Unidos de Norteamrica y en el norte de
Mxico. (Figura 1), aunque ocasionalmente se
diagnostica fuera de las reas endmicas. En el estado
de California EUA, la coccidioidomicosis es ocasionada
principalmente por C. immitis, mientras que en otros
estados de la Unin Americana, en Mxico, en Centro
y Sud Amrica, es causada por C. posadasii por lo que
tambin son llamadas especie californiana y no
californiana, respectivamente. Casi siempre en estos
casos es posible encontrar el antecedente de que el
paciente visito alguna rea endmica, o existi
transmisin a travs de un fomite. La prevalencia de
infeccin en nuestro pas ha sido reportada en forma
aislada, con tasas que oscilan entre 10% y 40%.

Figura 1. Distribucin geogrfica de la coccidioidomicosis en Mxico
de acuerdo a la intradermorreaccin positiva a la coccidioidina. Col.
A. Gonzlez Ochoa.

Esta infeccin ha mostrado un aumento de su
frecuencia en los ltimos 10 aos, particularmente en
nios de cinco aos y en adultos mayores de 45 aos.
Las regiones endmicas se caracterizan por un
clima seco, suelo alcalino, veranos con temperaturas
muy altas (hasta 50 C) e ndices de precipitacin anual
entre 10 y 50 centmetros. En el suelo de estas
regiones, Coccidioides spp., se encuentra en su fase
saprobia o infectante, compuesta por hifas que
contienen estructuras denominadas artroconidios. Las
hifas se fragmentan aun con las corrientes de aire ms
tenues y los artroconidios as liberados son
transportados por el viento a grandes distancias.
Habitualmente C. immitis se desarrolla a una
profundidad entre 5 y 30 centmetros por debajo de la
superficie del suelo.
La enfermedad puede afectar a individuos de
cualquier edad; en nios muy pequeos y en ancianos,
la infeccin frecuentemente tiene una evolucin
desfavorable. Se han descrito epidemias bajo muy
198

diversas circunstancias, la mayora de ellas
constituidas por brotes pequeos asociados a
actividades tales como expediciones arqueolgicas, la
industria de la construccin, exploraciones petroleras,
actividades agrcolas y otras en que se remueva la
tierra y se genere polvo con alta concentracin de
artroconidios.
La raza es un factor predisponerte para la
coccidioidomicosis, ya que las razas negra y caucsica,
particularmente la poblacin hispana, son los ms
susceptibles.
Ya que Coccidioides spp., infecta a los
humanos por va respiratoria, la exposicin al polvo
constituye un factor crtico en la adquisicin de la
enfermedad. Las tormentas de polvo en zonas
endmicas van seguidas frecuentemente de brotes
epidmicos. La coccidioidomicosis no se transmite
habitualmente de humano a humano.
La coccidioidomicosis en los animales tambin
ha sido descrita, particularmente en los equinos y en
los perros, encontrndose en estos ltimos un ndice
de infeccin del 27 %, en las zonas endmicas de
Arizona EUA.

Patogenia.
La infeccin usualmente ocurre cuando el
hospedero inhala los artroconidios cuyo dimetro
oscila entre 3 y 5 m (se considera que basta con un
artroconidio para generar la infeccin). Dentro del
pulmn, el artroconidio se transforma en una
estructura denominada esfrula (fase parsita) que
alcanza un dimetro de 70 m o ms. Conforme la
esfrula incrementa su dimetro, genera septos
internos y dentro de cada uno de estos
compartimentos se desarrollan nuevas clulas
denominadas endosporas; de acuerdo a la relacin
entre el tamao de las endosporas y el tamao de la
esfrula madura (70 m), se considera que sta al
romperse libera aproximadamente 800 nuevas
endosporas en los tejidos circundantes; cada una de
ellas tiene el potencial de convertirse en una nueva
esfrula; por lo que se considera que Coccidioides spp.
es uno de los hongos de mayor potencial bitico. A
pesar de que la esfrula es la forma parasitaria
tpicamente descrita en el hospedero vertebrado, en
ocasiones se observan hifas septadas y artroconidios
en los tejidos. Cuando una esfrula regresa al medio
ambiente (o en un medio de cultivo apropiado)
revierte rpidamente a la fase saprobia.
Los macrfagos y neutrfilos proveen la
primera lnea de defensa contra la infeccin, pero
inicialmente son incapaces de fagocitar efectivamente
a una estructura tan grande como lo es la fase tisular
de Coccidioides spp. La infeccin genera la aparicin
de una poblacin de linfocitos T especficamente
sensibilizados para destruir a Coccidioides spp.,
mediante la activacin de las dems clulas
involucradas en la respuesta inflamatoria, incluyendo a
los macrfagos. Esta respuesta en individuos
inmunocompetentes es capaz de suprimir el progreso
de la infeccin, auto-limitndola. Por el contrario, los
individuos que presentan supresin de la inmunidad
mediada por linfocitos T, desarrollan enfermedad
pulmonar severa y frecuentemente presentan
diseminacin.

Cuadro clnico.
Sesenta por ciento de los sujetos que se
infectan con Coccidioides spp., cursan asintomticos o
presentan un cuadro indistinguible a una infeccin
banal de vas respiratorias superiores que tienden a la
curacin espontnea; la nica evidencia de infeccin
en este caso suele ser la conversin de la prueba
cutnea con coccidioidina o esferulina de negativa a
positiva. En el resto de los casos, la sintomatologa
aparece despus de tres semanas de haber adquirido
la infeccin. La forma clnica tpica se caracteriza por la
presencia de sntomas generales (fiebre, diaforesis,
anorexia, artralgias) y respiratorios (tos,
expectoracin, dolor pleural).
Con frecuencia, se presentan diversos tipos
de dermatosis como manifestaciones de
hipersensibilidad celular tipo III y IV, principalmente
eritema nudoso, eritema multiforme y eritema txico.
Estos cuadros se conocen tambin como Fiebre del
Valle (refirindose al Valle de San Joaqun en el estado
norteamericano de California, rea hiperendmica) o
Reumatismo del Desierto; estas manifestaciones
cutneas de hipersensibilidad se presentan ms en
mujeres y son un signo de buen pronstico. Los
hallazgos radiogrficos del trax incluyen opacidades
de espacio areo, derrame pleural y adenopata hiliar
y/o mediastinal. En la mayor parte de estos casos es
posible, si se intenta, observar las esfrulas en fresco
en el esputo, o aislar en el cultivo a Coccidioides spp.
La infeccin primaria aguda suele ser autolimitada.
Aproximadamente un 5% de los pacientes con
infeccin primaria presentarn secuelas pulmonares
(cavitaciones de pared delgada o ndulos)
invariablemente asintomticas.
En ocasiones, sobre todo en pacientes
diabticos o con compromiso inmunolgico, la
participacin pulmonar no se resuelve
espontneamente, y por el contrario progresa con
persistencia de la fiebre, la prdida de peso y de los
sntomas respiratorios. Las radiografas del trax
199

revelan una combinacin de alteraciones de tipo
inflamatorio y fibrosis, incluyendo cavitaciones
biapicales (Figura 2). En pacientes
inmunocomprometidos, por ejemplo pacientes con
SIDA, linfoma o aquellos sometidos a trasplante de
rganos, el involucro pulmonar suele ser difuso debido
a la diseminacin hematgena.

Figura 2. Cavitacin pulmonar con nivel hidro-areo en un paciente
con coccidioidomicosis

La coccidioidomicosis extrapulmonar siempre
es secundaria a la diseminacin a partir de un foco
primario pulmonar; se presenta en uno de cada 200
sujetos infectados. Los sitios mas comnmente
afectados son las meninges, huesos (osteolisis),
articulaciones (Figura 3), piel (abscesos, lceras) y
tejidos blandos (Figura 4).

Figura 3. Invasin articular en un paciente con coccidioidomicosis

La diseminacin miliar aguda es infrecuente e
invariablemente fatal. Las formas diseminadas son
ms frecuentes en el varn (probablemente en
relacin a mayor frecuencia de exposicin ocupacional
masiva), en sujetos inmunocomprometidos, durante el
embarazo, en personas de raza negra, en ciertos
grupos tnicos (particularmente en filipinos), as como
en individuos con HLA-A9 y de grupo sanguneo B.

Figura 4. Abscesos subcutneos y cicatriz de absceso causados por C.
posadasii

La meningitis usualmente involucra las
meninges basales; el examen del lquido
cefalorraqudeo suele revelar pleocitosis mononuclear,
hipoglucorraquia y elevacin de las protenas. Es
importante establecer el diagnstico e iniciar el
tratamiento cuanto antes; sin tratamiento 90% de los
pacientes habrn muerto antes del ao.
En los pacientes con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la presentacin
clnica depender de los niveles de linfocitos CD4
+
; los
pacientes con cuentas por encima de 250 clulas
10
6
/litro suelen comportarse de manera similar a los
sujetos inmunocompetentes; por el contrario, los
pacientes con cuentas bajas de CD4
+
suelen presentar
formas diseminadas con una sobrevida de apenas unos
meses despus de establecer el diagnstico.
La coccidioidomicosis y la tuberculosis pueden
coexistir en reas endmicas para ambos
padecimientos; son indistinguibles desde el punto de
vista clnico, radiogrfico e incluso histopatolgico.
Unicamente el aislamiento y la identificacin
de ambos agentes etiolgicos permitir establecer su
coexistencia.

200

Diagnstico.
El principal obstculo para establecer el
diagnstico de coccidioidomicosis es no considerar
este padecimiento en los diagnsticos diferenciales. El
examen directo del esputo y de los exudados de las
lesiones, muestra las esfrulas de 20 a 70 m, de
pared gruesa y con numerosas endosporas (Figura 5).
La base para el diagnstico la constituye el
aislamiento por cultivo; el hongo crece fcilmente en
diversos medios, observndose crecimiento inicial en 3
4 das: no obstante la determinacin taxonmica se
hace en cultivos de 10 a 15 das de incubacin,
observndose colonias de color blanco (figura 6). Al
microscopio se observan hifas septadas con
artroconidios que se separan por rexolisis (Figura 7).
La identificacin a partir del cultivo se lleva a
cabo actualmente mediante el uso de una sonda
gentica. La presencia de esfrulas en los tejidos se
considera tambin como criterio diagnstico; estas se
pueden identificar con diversos tipos de tinciones,
incluyendo la tincin de Papanicolaou.

Figura 5. Examen directo de esputo aclarado con KOH al 15% donde
se observan esfrulas de diversos dimetros.

Se dispone de pruebas serolgicas que
permiten determinar la respuesta inmune del
hospedero ante la infeccin; estas deben ser llevadas a
cabo por un laboratorio con experiencia. Durante la
primoinfeccin es posible detectar anticuerpos sricos
IgM hasta en el 75% de los pacientes. Los anticuerpos
IgG suelen aparecer en forma ms tarda y persisten
durante todo el tiempo que evoluciona la infeccin.
Se considera que un ttulo elevado de IgG (>1:32) es
indicador de enfermedad diseminada; sin embargo, los
pacientes con coccidioidomicosis menngea no suelen
presentar ttulos elevados de IgG srica. Los ttulos
seriados de IgG srica se han utilizado para monitorear
la respuesta al tratamiento.
La intradermorreaccin positiva a los
antgenos de C. immitis, coccidioidina y esferulina,
suele presentarse poco despus de la aparicin de los
sntomas durante la primoinfeccin; se considera
improbable la existencia de falsas positivas por
reaccin cruzada con otras infecciones micticas. Los
pacientes con enfermedad diseminada suelen
presentar anergia cutnea.

Figura 6. Colonia de C. posadasii en medio de agar dextrosa
Sabouraud con antibiticos de 15 das de incubacin a 25 C.

Figura 7). Examen directo teido con azul de lactofenol, Los
artroconidios viables se tien con mayor intensidad, las clulas con
rexolisis se ven de color claro o transparente.

Tratamiento.
La coccidioidomicosis incluye un espectro de
presentaciones clnicas que van desde la
primoinfeccin no complicada, que es autolimitada y
se resuelve sin tratamiento en la mayora de los casos,
hasta las formas diseminadas agudas casi siempre
fatales. Por esta razn las estrategias de tratamiento
varan considerablemente de un paciente a otro.
201

Los antimicticos ms utilizados son la
anfotericinaB(0.50.7mg/kg/daporvaintravenosa),
el fluconazol (400800 mg/da por va oral o
intravenosa)yelitraconazol(400mg/daporvaoral).
Engeneral,entremsrpidoprogresalaenfermedad
ms probable ser que se seleccione la anfotericina B
para iniciar la terapia, aunque hoy en da con
frecuencia se utiliza en terapia combinada con azoles.
Es interesante hacer notar que la eficacia de la
anfotericina B se ha documentado nicamente en
unos cuantos estudios no controlados que incluan
solo a un pequeo nmero de pacientes. La
anfotericinaBliposomal,apesardesuventajaterica
de menor toxicidad, es virtualmente inaccesible en
nuestromedioporsuelevadocosto.
En un ensayo clnico abierto con itraconazol
en pacientes con coccidioidomicosis progresiva no
menngea,seobtuvoremisinenel57%deloscasos;
el16%deestospresentrecada.Enunestudiosimilar
con fluconazol. se report una respuesta satisfactoria
en el 67% de los casos; sin embargo, el 37% de los
pacientes sometidos a seguimiento despus de
suspender el tratamiento, present recada.
Finalmente, en un estudio clnico aleatorio y doble
ciego, se compar la eficacia del itraconazol versus
fluconazol en pacientes con coccidioidomicosis
progresiva no menngea. Se logr obtener una
respuesta favorable en el 57% de los pacientes
tratados con fluconazol vs. 72% de los pacientes con
itraconazol (p=0.05). La tasa de recada despus de
suspender el tratamiento fue de 28% en el grupo de
fluconazolvs.18%enelgrupodeitraconazol(p=NS).
El tratamiento de las formas respiratorias
primariasescontroversialdebidoalafaltadeestudios
prospectivos controlados. Algunos expertos
recomiendan el tratamiento de todos los casos
sintomticos, o en pacientes con factores de riesgo
que suelen tener para una evolucin desfavorable
(SIDA, pacientes transplantados, terapia
inmunosupresora, embarazo o posparto). Los criterios
quesugierenmayorseveridaddelainfeccinincluyen
la prdida de peso de ms de 10%, sntomas
persistentes por ms de dos meses, infiltrados
pulmonares extensos, adenopata hiliar o mediastinal,
ttulos de anticuerpos >1:16 o anergia cutnea.
Habitualmente las formas primarias se tratan con
azoles, durante un periodo de 3 a 6 meses. En el
embarazo se recomienda la anfotericina B pues los
azolessonteratognicos.
Todos los pacientes que desarrollan

enfermedad pulmonar progresiva, formas
extrapulmonaresoenfermedaddiseminada,requieren
tratamiento antimictico prolongado y en ocasiones,
comoenelcasodemeningitis,deporvida.
En pacientes con formas neumnicas difusas,
en donde muy probablemente exista una
inmunodeficiencia subyacente, se recomienda iniciar
la terapia con anfotericina B y durante la
convalecencia substituirla con azoles hasta completar
almenosunaodeterapia.Enlasformaspulmonares
crnicas, el tratamiento inicial debe llevarse a cabo
con azoles; si existe mejora, se continuar hasta
completar un ao. Si la respuesta es inadecuada, se
recomienda incrementar la dosis de fluconazol (si se
inici con este azol), o reiniciar tratamiento con
itraconazoloadministraranfotericinaB.
Enlasformasextrapulmonaresydiseminadas
crnicasserecomiendainiciarlaterapiaconazolespor
va oral; la anfotericina se considera como terapia
alternativa. La debridacin quirrgica de las lesiones
puedesertilenalgunoscasos.
Enlameningitiseltratamientodeeleccines
el fluconazol. La dosis utilizada en ensayos clnicos ha
sido de 400 mg/da, pero algunos expertos
recomiendan dosis hasta de 8001,000 mg/da.
Tambin se ha utilizado el itraconazol (400600
mg/da) con eficacia similar. Algunos expertos utilizan
la anfotericina B por va intratecal (0.011.5 mg) en
combinacin con un azol. Si se complica con
hidrocefalia ser necesario colocar una vlvula de
derivacin. La meningitis requiere tratamiento de por
vida, pues invariablemente al suspender el
tratamiento se presenta recada clnica con mayor
deterioroneurolgico.
Perspectivasalfuturo.
En modelos murinos se han obtenido buenos
resultados con el tratamiento a base de la
combinacin de caspofungina con Anfotericina B
clsica(desoxicolato).
Actualmente se han introducido al mercado
dos nuevos triazoles, el voriconazol y el posaconazol.
Los resultados preliminares parecen ser halagadores,
pero es necesario hacer evaluaciones teraputicas en
estudiosprospectivosenunnmeromayordecasos.
A pesar de que se ha investigado al respecto
durante aos, an no se cuenta con una vacuna
clnicamentetilparaprevenirestaenfermedad.
202

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203

CAPTULO 32
Histoplasma capsulatum Y EPIDEMIOLOGA DE LA HISTOPLASMOSIS
Mara Lucia Taylor
G. Rodrguez-Arellanes
JA Ramrez

Histoplasma capsulatum: Generalidades
El agente causal de la histoplasmosis
capsulati, micosis sistmica de gran prevalencia en el
continente americano, es el hongo dimrfico
Histoplasma capsulatum. Este organismo eucariote es
heterotlico y tiene los tipos haploides de
compatibilidad sexual (mating types): (a), (+) o
(major) y (b), (-) o (minor). El estado asexuado o
anamorfo de este hongo est representada por la
especie haploide H. capsulatum. El estado sexuado o
teleomorfo resultante del apareamiento de sus
haplotipos sexuales constituye el ascomiceto
Ajellomyces capsulatus que presenta fructificaciones
denominadas gimnotecios (estructura diploide), las
cuales contienen ascas subesfricas evanescentes
donde se realiza la reduccin meitica para dar origen
a ascosporas haploides subesfricas de 1.2-1.5 m de
dimetro
1-4
. Actualmente, con base en el anlisis de
seis genes: 18S rRNA, 28S rRNA, 5.8S rRNA, EF1
(factor de elongacin-1), RPB1 y RPB2 (subunidades
de la RNA polimerasa II), se ha propuesto que la
especie Histoplasma capsulatum se sita en el Phylum
Ascomycota, dentro de la clase Eurotiomycetes
5
.
El gnero Histoplasma con la especie
capsulatum, comprende tres variedades taxonmicas
identificadas por su micromorfologa, distribucin
geogrfica, especificidad para el husped y cuadro
clnico:
H. c. var. capsulatum - Darling, 1906;
H. c. var. duboisii (Vanbreuseghem, 1957) - Ciferri,
1960;
H. c. var. farciminosum (Rivolta, 1873) - Weeks,
Padhye, et Ajello, 1985.
Histoplasma y Ajellomyces constituyen un
hongo holomorfo, trmino asignado a los hongos con
esporulacin teleomorfa junto con todos sus estados
anamorfos
3,4
.
Histoplasma capsulatum var. capsulatum en
su fase micelial (M) saprobia-geoflica (forma infectiva)
posee crecimiento lento (semanas) en cultivos a 25-
28C, desarrolla colonias albinas (tipo A) o
pigmentadas (tipo B- del ingls brown)
1,2
. Estas ltimas
tienen un color que vara de pardo claro a oscuro,
caracterizado como melanina, que se presenta tanto
en la pared de las hifas y conidios como en las clulas
de la fase levaduriforme (L) parasitaria
6
. Los registros
macroscpicos de los primoaislamientos de H.
capsulatum (depositados en la Coleccin de Cepas del
Laboratorio de Inmunologa de Hongos, Departamento
de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de
Medicina, UNAM), revelan que las colonias B
predominan tanto en los aislamientos clnicos de
pacientes mexicanos como en los de animales
infectados y los de guano colectados en el pas. Con
frecuencia estas colonias cambian al tipo A con la
constante resiembra en medios de cultivo
7
. En algunas
cepas se han descrito un pigmento difusible al medio
que vara del rosa al rojo, el cual no se encuentra
asociado a las estructuras celulares del hongo. La
primera descripcin de cepas con pigmento rojo fue
hecha por Morris et al.
8
, y correspondi a un
aislamiento del suelo de un caaveral. En Mxico,
Taylor et al.
7
obtuvieron tres aislamientos con esta
caracterstica poco comn, los cuales fueron logrados
de muestras de guano de murcilago: 1- de una
Unidad Habitacional en Culiacn, Sinaloa; 2- de la
cueva La Cruz, Navolato, Sinaloa; y 3- de la gruta de
Juxtlahuaca, Guerrero. Sin embargo, la presencia de
pigmento rojo asociado a aislamientos de la naturaleza
de H. capsulatum representa un aspecto discutible en
el estudio de la diversidad del hongo.
Al examen microscpico de la fase M del
hongo se encuentran hifas que miden de 1.2-1.5 m
de dimetro, con dos tipos de conidios solitarios
(aleuroconidios): microconidios y macroconidios. Los
microconidios son redondos, piriformes o en forma de
clavas, de 1-4 x 2-6 m y pueden estar fijos (ssiles) o
unidos a las hifas por pequeos conidiforos. Los
macroconidios tpicos de la especie son de paredes
gruesas, por lo general redondos de 8-14 m de
dimetro y tienen proyecciones de diferentes tamaos
que simulan dedos, razn por la cual son llamados
digitiformes
1-4
. Los macroconidios tambin son
llamados tuberculados y ocasionalmente pueden tener
forma de clava; estn adheridos a las hifas por
conidiforos cortos que con frecuencia forman un
ngulo aproximado de 90 con las mismas
3
(Figura 1).
Algunas veces se observan macroconidios lisos sin
proyecciones. La abundancia de macroconidios est
204

asociada, por lo general, a las colonias B y es
dependiente del tiempo de cultivo de los aislamientos.
En su fase L (forma virulenta) H. capsulatum
se desarrolla, tanto como parsito intracelular de
fagocitos profesionales (macrfagos,
polimorfonucleares, clulas dendrticas) y no
profesionales (clulas epiteliales) de huspedes
susceptibles, as como a 37C en medios de cultivo
sintticos adicionados con suplementos,
especialmente glucosa y cistena. Las colonias de
levaduras tienen aspecto cremoso con color variable
del beige claro a oscuro, pueden ser adherentes o no
al medio y presentan superficie rugosa (colonias R) o
lisa (colonias S), esta ltima asociada a clulas
avirulentas sin -(1,3)-glucana en la pared celular
9
. La
micromorfologa de las levaduras est representada
por clulas ovaladas que varan de 1.3-2 x 2-4 m de
dimetro, uninucleadas y unigemantes con
brotamiento de base estrecha
1-3
.
Histoplasma capsulatum, tanto en su fase M
como L, posee diferentes mecanismos de captacin de
hierro en condiciones de deprivacin de este
oligoelemento
10
. El mecanismo ms conocido es la
produccin de siderforos (derivados del cido
hidroxmico) que tienen la funcin de quelar y proveer
hierro necesario para el metabolismo celular del
hongo. Esto resulta ventajoso en un ambiente
intracelular ya que facilita al hongo sobrevivir, in vivo y
ex vivo, al desarrollar mecanismos que modulan la
captacin intrafagosomal de iones Fe
++11
. Adems, el
cido hidroxmico liberado en el medio de cultivo de
la fase L acta como factor de crecimiento para
pequeos inculos de micelios o levaduras
12
.
No obstante que las caractersticas mencionadas son
consideradas prototipo para este patgeno, se tienen
referencias de cepas que presentan cambios
fenotpicos de morfologa colonial y microscpica,
antigenicidad (particularmente relacionada a los
antgenos H-asociado a la enfermedad activa y M-
revelado durante todo el curso de la histoplasmosis e
incluso despus de la curacin clnica y biolgica y que
son empleados en la rutina diagnstica), virulencia,
habilidad para convertirse a la fase L y sensibilidad a la
temperatura. Asimismo, se ha descrito una importante
diversidad intraespecfica que revela cambios en su
genoma, lo que contribuye a la genotipificacin de la
especie.
Debido a que existen similitudes morfolgicas
y antignicas de H. capsulatum con algunas especies
de hongos y otros microorganismos (Tabla 1), es
importante diferenciarlo tanto en su fase M en cultivo
como en su fase L en tejidos parasitados.
La inhibicin de la transicin dimrfica ML
por inhibidores de grupos sulfhdrilos produce cepas
avirulentas para el ratn
13,14
. Por lo general, el tiempo
de transicin ML en cultivo vara entre 1-3 semanas.
Este proceso est relacionado a estmulos
ambientales, como: cambios de temperatura de
incubacin; tensin de CO
2
; potencial redox (grupos-
SH); factores nutricionales como la dependencia de
cistena para el crecimiento en fase L
15
. Por la tcnica
genmica de microarreglos se han identificado en H.
capsulatum varios genes especficos de fase
16
. Sin
embargo, en la prctica, pocos han sido estudiados. Se
destacan algunos genes asociados a las fases y al
dimorfismo de H. capsulatum, entre ellos: el de la
actina (disminuye su expresin durante la transicin
ML); los de - y -tubulina (aumentan sus
expresiones en fase M); el CDC2 involucrado en el ciclo
celular del hongo (aumenta su expresin en fase L); el
CaM que codifica para la calmodulina (aumenta su
expresin en fase L); los HSP- protenas de choque
trmico (Hsp60, Hsp70 y Hsp82) que estn regulados
por el gene OLE1 (promueven el dimorfismo), ya que
ste ltimo codifica para la desaturasa-9 de cido
graso que modula el estado fsico de la membrana
celular del hongo al suscitar cambios en la fluidez de
sta, dados por la relacin entre la concentracin de
cidos grasos saturados y no saturados. Los genes
especficos que se expresan nicamente en la fase L
(YPS= yeast phase specific, CBP1= calcium binding
protein) destacan por su importante asociacin con la
virulencia de la cepa
17,18
; los YPS (YPS3 e YPS21:E-9) no
estn relacionados a una funcin conocida aunque se
sabe que la protena codificada por el YPS3 se localiza
en la pared celular de H. capsulatum; el CBP1 codifica
para una protena de unin a calcio que se expresa en
condiciones de bajas concentraciones de ste, durante
la infeccin de macrfagos. Finalmente, los genes
especficos de fase M denominados MS mold-
specific (MS8 y MS88) estn asociados a la formacin
normal de hifas
19-22
.
En el ambiente H. capsulatum crece
favorablemente en guano de murcilagos y aves
(factores biticos) o en alimento balanceado para
ganado (gallinazas o pollinazas), debido a que
contienen altas concentraciones de nutrientes como
nitrgeno y fsforo, adems de oligoelementos.
Condiciones fsicas, como poca luz (que favorece la
esporulacin), temperaturas ptimas (de ambiente y
de suelo) en el rango 25-30C y humedad relativa
>60%, adems de los factores biticos conforman el
nicho ecolgico ideal para el desarrollo de este
microorganismo
1,2,23,24
. Taylor et al.
25
, han aislado el
hongo de muestras de guano colectadas de diferentes
205

profundidades y evidencias indirectas, por ensayos de
ELISA para deteccin de anticuerpos en ratones
inoculados con sobrenadantes de guano, han
demostrado la presencia de H. capsulatum en
muestras de guano de hasta 22.5 cm de profundidad.
Actualmente, se demuestra la presencia de este
patgeno en muestras de diferentes naturalezas por
mtodos moleculares, los cuales resultan ser ms
rpidos y sensibles que los inmunolgicos y ms an
que los micolgicos
26-28
.

FIGURA 1. MICROMORFOLOGA DE H. capsulatum. a) Abundantes
hifas delgadas y macroconidios digitiformes o tuberculados. b) y c)
Microcultivos donde se muestran macroconidios con conidiforos
cortos formando ngulos de 90 con sus respectivas hifas de origen
(flechas)

Se han realizado por distintos investigadores
estudios sobre la micobiota asociada al nicho
ecolgico de H. capsulatum, particularmente en
Mxico Ulloa et al.
29,30
y Lappe et al.
31
han descrito
algunas especies de hongos filamentosos como
Acremonium sp., Aspergillus terreus, A. versicolor,
Gymnascella citrina, Gymnoascus dankaliensis,
Malbranchea aurantiaca, Penicillium spp.,
Aphanoascus fulvescens, Chaetomidium fimeti, Phoma
sp. y de levaduras como Candida catenulata, C. ciferrii,
C. famata, C. guilliermondii, Rhodotorula spp. La
presencia de caros micfagos que se alimentan de
hongos del guano de murcilago tambin puede estar
asociado al nicho ecolgico de H. capsulatum y,
posiblemente, desempean un papel de dispersin del
hongo a travs de un mecanismo fortico, segn lo
sugerido por Hoffmann
32
.
En Mxico, H. capsulatum se encuentra en
lugares especiales que pueden ser definidos como
sitios de alto riesgo de infeccin y que se asocian a la
forma epidmica de la enfermedad, en particular,
ambientes cerrados como, cavernas, cuevas, minas,
bocaminas, tneles, puentes, criptas de iglesias y casas
abandonadas, donde se acumulan diferentes tipos de
guano de murcilagos. Histoplasma tambin se
encuentra disperso en los denominados sitios de bajo
riesgo de infeccin asociados a la forma endmica de
la enfermedad, en general, ambientes abiertos como,
patios caseros donde se deposita guano de aves o bajo
el follaje de los rboles en parques y paseos pblicos
23
.
La presencia de propgulos fngicos en zonas urbanas
resulta importante para explicar casos clnicos que no
refieren visitas y exposicin en sitios de alto riesgo.
Aislamientos de H. capsulatum de zonas urbanas en
Mxico son menos frecuentes, aunque algunos han
sido referidos de guano de murcilagos, como el de
una Unidad Habitacional en Culiacn, Sinaloa; de
excretas de zanate y golondrina del parque pblico de
Tlalpan, D.F.; de excretas de gallo de pelea en una casa
habitacin en Guerrero; y de material de composta
(fertilizante orgnico) en un hotel en Acapulco,
Guerrero
7,33
.
Se considera que el humano y mamferos
silvestres infectados, particularmente los murcilagos,
as como aves migratorias caverncolas (gucharos),
pueden actuar como agentes biolgicos en la
distribucin del hongo en la naturaleza,
principalmente en zonas rurales
24,34-36
. Sin embargo,
no hay que olvidar el posible papel de agentes
mecnicos, como los vientos, que producen corrientes
de aire tanto en espacios cerrados como abiertos,
moviendo en pequeas distancias los propgulos
fngicos. Aunque no se tienen datos que apoyen la
infeccin de aves de parques y corrales (zanates,
estorninos, palomas, gallinas, etctera), la cual es
limitada por la elevada temperatura corporal, stas
pueden desplazar al hongo depositado en sus
plumajes a distancias cortas, y son uno de los
principales agentes asociados a la infeccin por H.
capsulatum en zonas urbanas
1,2
. Datos recientes, con
base en el anlisis del marcador microsatlite (GA)n de
varios aislamientos del hongo obtenidos de
murcilagos naturalmente infectados y capturados al
azar en diferentes regiones de Mxico, Argentina y
Brasil, revelan una asociacin entre hbitos
migratorios y el origen geogrfico de la infeccin;
comprometiendo a los murcilagos como el principal
dispersor del hongo en la naturaleza
37
.
A partir de 1994, el Laboratorio de
Inmunologa de Hongos del Departamento de
Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina,
UNAM, ha creado una coleccin de H. capsulatum, la
cual contiene aislamientos de la naturaleza y de casos
clnicos del pas, adems de cepas de referencia de
otros pases. La coleccin puede ser considerada como
nica por la peculiaridad de albergar el mayor nmero
206

de especmenes fngicos obtenidos de murcilagos
infectados. Adems de contar con un catlogo
7
, se
encuentra registrada en la base de datos de la World
Data Centre for Microorganisms (WDCM) de la
World Federation for Culture Collections (WFCC) con
el nmero LIH-UNAM WDCM817, la cual puede ser
consultada, por Internet, a travs de la pgina de
histoplasmosis (http://www.histoplas-mex.unam.mx).
La coleccin de H. capsulatum muestra una gran
variedad de aislamientos de diferentes fuentes y
procedencias geogrficas. A la fecha existen 226
aislamientos y/o cepas, 147 de casos clnicos
humanos, 71 de animales naturalmente de infectados
(68 de murcilagos y 3 de liebre de la Patagonia) y 8 de
diferentes guano. Los aislamientos y/o cepas de la
coleccin representan un gran acervo biolgico que ha
servido de base para mltiples estudios, algunos de
ellos ya publicados o en proceso y que refieren datos
sobre la feno- y genotipificacin de sus especmenes
fngicos
33,34,36-44
.
Se han utilizado distintos criterios para
caracterizar H. capsulatum, entre los cuales destacan
la serotipificacin
45
y la quimiotipificacin
46
.
Las levaduras expresan cinco diferentes
serotipos de antgenos de superficie, dentro de los
cuales estn incluidos los quimiotipos I (colonias S) y II
(colonias R) que se relacionan con la presencia de
glucanas en la pared celular
45,46
(Tabla 2). Las
levaduras del quimiotipo II presentan ms -(1,3)-
glucana en pared, hecho que est relacionado a la
virulencia de la cepa, como fue elegantemente
demostrado por Rappleye et al.
47,48
utilizando RNA de
interferencia y por Marion et al.
49
, al estudiar la
actividad de la -(1,4)-amilasa en la sntesis de la -
(1,3)-glucana. Recientemente, se ha propuesto que la
-(1,3)-glucana tiene un efecto sobre la baja
produccin de Factor de Necrosis Tumoral- en clulas
infectadas y que adems es capaz de abatir el
reconocimiento de la respuesta inmune innata del
husped infectado a travs del bloqueo de un receptor
-glucnico, conocido como Dectin-1
47,48
.
Variantes de las colonias S son capaces de
sobrevivir dentro de la lnea celular de macrfagos
P388D1.D2 y en cultivos primarios de clulas
epiteliales de trquea de hmster (HTE)
9,50
donde
asumen morfologas aberrantes, por ejemplo similar a
una calabaza, que fueron llamadas alomrficas (Gr.
allo= otra; morph= forma) por Eissenberg et al.
9
.
Histoplasma capsulatum puede ser
considerado una especie crptica, ya que representa
un complejo de especies, siendo cada especie un clado
que puede agrupar aislamientos y/o cepas con
diferencias biolgicas en serotipos, quimiotipos,
virulencias, aspectos morfo- y fisiolgicos adems de
los genticos
38,45,46,49,51
.
A partir de 1986, se iniciaron los estudios de
tipificacin molecular del hongo
52,53
, los cuales
sirvieron de apoyo para una clasificacin molecular
an vigente que agrupa aislamientos de H. capsulatum
de Amrica en seis clases y cuatro subclases (Tabla 3).
Esta clasificacin se fundamenta en el anlisis del
polimorfismo gentico del hongo, determinado por
hibridacin con sondas de mtDNA y de un fragmento
del gene YPS3
51
.
Con base en la secuencia parcial de cuatro
genes, ARF (factor de ribosilacin de ADP), H-ANTI
(precursor del antgeno H), OLE1 (9-desaturasa de
cido graso) y TUB1 (-tubulina) se ha propuesto que
los aislamientos de H. capsulatum, incluyendo las tres
variedades taxonmicas, forman ocho clados
(poblaciones genticas) distintos distribuidos en 25
pases de los cinco continentes, entre ellos siete
constituyen especies filogenticas bien definidas
(especiacin)
38
(Tabla 4). Recientemente, se ha
encontrado que los aislamientos del hongo
procedentes de murcilagos naturalmente infectados
y capturados en Latinoamrica apoyan la existencia de
un nuevo clado
40,54
, divergente de aquellos reportados
por Kasuga et al.
38
. Sin embargo, an queda mucho
por descubrir con respecto a la filogeografa del
hongo.
Histoplasma capsulatum tambin ha sido
agrupado de acuerdo con la secuencia parcial de la
subunidad grande del gene 28S rRNA (regin D1/D2).
Los grupos establecidos fueron independientes de las
tres variedades taxonmicas y se propone que estas
variedades deben ser reclasificadas considerando la
relacin filogentica del hongo
55
.
La secuencia parcial del gene 18S rRNA ha
evidenciado la cercana filogentica de H. capsulatum
con Coccidioides immitis y Renispora flavissima dentro
de la familia Onygenaceae
56
.
En los ltimos aos, un gran nmero de
trabajos han contribuido al estudio de la diversidad
gentica de H. capsulatum con base en el anlisis del
DNA genmico. Sus perfiles de RFLP y RAPD-PCR, la
utilizacin de sondas especficas y de algunas
secuencias gnicas, el uso de marcadores
microsattiles, as como de las regiones ITS (del ingls
internal transcribed spacer), sirven de herramientas
para estudios taxonmicos, de estructura de la
poblacin fngica (clonales o recombinantes), adems
de estudios epidemiolgicos y de localizacin
geogrfica
35,38,40-44,51-64
.
La diversidad gentica de H. capsulatum
tambin ha sido estudiada mediante, sea por
207

cariotipificacin (particularmente caracterizacin de
electrocariotipos) as como por el polimorfismo
cromosomal. Inicialmente, se describi polimorfismo
cromosmico en las cepas de H. capsulatum ms
utilizadas como referencia, Downs y G-217B de
Estados Unidos (EU) y G-186B de Panam. En la cepa
Downs, considerada de baja virulencia, se detectaron
siete cromosomas mientras que en las cepas virulentas
G-186B y G-217B se encontraron cuatro y tres
cromosomas, respectivamente
65
. Con base en los
ndices de DNA calculados para la Downs y la G-186AS,
el estadio haploide de ambas cepas fue sugerido por
Carr y Shearer
66
. Sin embargo, se encontraron copias
duplicadas de los genes de y tubulina en la cepa
Downs, lo que permiti proponer una reconsideracin
sobre su ploida sugiriendo una posible diploida
parcial o una aneuploida. Recientemente, un estudio
ms amplio aplicado a 19 aislamientos clnicos de H.
capsulatum procedentes de Argentina, Mxico y
Guatemala, as como a la cepa de referencia G-186B,
mostr una mayor variabilidad en el polimorfismo de
los electrocariotipos de este hongo, logrndose la
resolucin de cinco a siete bandas cromosmicas
39
.
Los grandes enigmas sobre la complejidad
genmica de este hongo cuentan ahora con nuevas
estrategias. En la actualidad, la secuencia completa del
genoma de H. capsulatum est en proceso con las
cepas G-217B y G-186AR, las cuales manifiestan
distintas virulencias. Para los estudios de genmica
estructural de H. capsulatum se puede recurrir al
Centro de Secuenciacin del Genoma
(http://genome.wustl.edu./projects/hcapsulatum/inde
x.php), en EU, donde existe informacin disponible
sobre la secuenciacin y mapeo genmico del hongo.

Epidemiologa de la histoplasmosis en Mxico
En la ltima dcada, se ha adquirido un
panorama ms preciso sobre diferentes aspectos de la
epidemiologa de la histoplasmosis, debido a los
estudios inmunolgicos y moleculares realizados
recientemente en reas geogrficas representativas de
la Repblica Mexicana. Las formas endmica y
epidmica de la enfermedad son de amplia
distribucin en el pas, aunque la ltima es ms
importante por su alto porcentaje de letalidad
67
. La
histoplasmosis infeccin revelada por la
intradermorreaccin positiva al antgeno crudo soluble
denominado histoplasmina, preparado a partir del
cultivo de H. capsulatum en medio sinttico
qumicamente definido, ha sido referida en la mayora
de los estados mexicanos. Sin embargo, su prevalencia
es variable segn las zonas geogrficas e incluso
cambia dentro de una misma entidad federativa,
hecho que est relacionado con ciertas actividades
laborales asociadas a factores socio-econmicos.
En los ltimos aos, para estudiar diferentes
aspectos epidemiolgicos de la histoplasmosis en el
pas se han empleado herramientas moleculares que
han permitido proponer patrones moleculares de la
distribucin geogrfica del hongo en el ambiente
(filogeografa), as como caracterizar las fuentes de
infeccin al relacionar aislamientos de diferentes
orgenes en la naturaleza con los de casos
clnicos
33,34,40,44,54
.

Uso de la diversidad gentica con fines diagnstico y
epidemiolgico
La aparicin de las tcnicas moleculares ha
promovido grandes avances en el diagnstico y en la
epidemiologa de las micosis sistmicas. En el
diagnstico, permiti dilucidar casos clnicos dudosos y
diferenciar una reactivacin endgena de un proceso
de reinfeccin exgeno. En la epidemiologa, ha
facilitado identificar brotes y la fuente de infeccin
asociada, determinar la relacin genotpica entre
aislamientos de diferentes procedencias favoreciendo
su agrupacin filogeogrfica, adems de caracterizar
marcadores moleculares del hongo distribuidos en la
naturaleza para facilitar un mapeo epidemiolgico
68
.
En Mxico, la colaboracin de investigadores
nacionales ha generado una buena experiencia en el
estudio molecular de brotes de histoplasmosis que
empiezan a trazar una nueva historia en la
epidemiologa moderna de esta enfermedad en el
pas. Por ejemplo, con base en ensayos inmunolgicos
y moleculares realizados por un equipo de
investigadores mexicanos, se aisl H. capsulatum de
tierra mezclada con composta, utilizada en jardineras
con plantas ornamentales colocadas en diferentes
sitios de un hotel en Acapulco, Guerrero, Mxico,
donde ocurri un brote epidmico muy importante
con episodios recurrentes en marzo, mayo y
septiembre de 2001. Se han relacionado los
aislamientos de este brote con los patrones ecotpicos
y filogeogrficos del hongo distribuidos en el pas, a
travs de procedimientos moleculares, como: la PCR-
anidada de un fragmento del gene que codifica para
una protena co-activadora denominada Hcp100 nica
de H. capsulatum; el perfil polimrfico del DNA
genmico obtenido por RAPD-PCR con doble primer; y
el anlisis de las secuencias de fragmentos de los
genes H-ANTI y OLE1
33
. La referencia de brotes en
animales refuerza la apreciacin de ubicuidad del
agente etiolgico en la naturaleza. En la primavera de
2002, en el zoolgico Africam Safari, Puebla, Mxico,
ocurri un brote de histoplasmosis en maras o liebres
208

de la Patagonia (Dolichotis patagonum)
69
. El material
de necropsia del caso ndice fue enviado al laboratorio
para el estudio histopatolgico y el aislamiento del
hongo. Hallazgos clnico-patolgicos sugirieron un
segundo caso en la misma colonia de maras, el cual
fue confirmado por los estudios moleculares (PCR-
anidada y RAPD-PCR) de los aislamientos de los
animales muertos y adems, empleando
procedimientos inmunolgicos, se identific la fuente
de infeccin. En 2003, en el zoolgico de Guadalajara,
Mxico, se realiz el diagnstico posmortem de dos
casos de leopardos de las nieves (Uncia uncia),
originarios de Asia, mantenidos en cautiverio en el
zoolgico de Quertaro, Mxico. El diagnstico
emitido fue de histoplasmosis diseminada con base en
la histopatologa y confirmado por la PCR-anidada a
partir del DNA extrado de rganos infectados, donde
se amplific un fragmento del gene que codifica para
la protena Hcp100
70
.
Otro ejemplo de la utilidad de las tcnicas
moleculares en el estudio de brotes es lo referido en
Argentina por Canteros et al.
71
, donde se document
el primer brote de histoplasmosis en el pas, ocurrido
en el ao 2002, en Zapala, provincia de Neuqun,
Patagonia, que est localizada fuera del rea
geogrfica compatible con el hbitat del hongo. Con la
colaboracin de Mxico, tanto por RAPD-PCR con
doble primer como por PCR con el minisatlite M13, se
comprob que los aislamientos del hongo de este
brote no posean un perfil gentico coincidente con la
mayora de los aislamientos de Argentina, sino que los
genotipos encontrados estaban ms relacionado a los
del Hemisferio Norte.
Por lo tanto, los estudios de brotes
epidmicos de acuerdo con la informacin molecular
de los aislamientos, no slo sirven para definir casos
clnicos de la enfermedad en un episodio comn y
asociar fuentes de infeccin, sino que tambin
permiten inferir el comportamiento, ubicuidad, origen
y caractersticas peculiares de los aislamientos de H.
capsulatum que pueden estar siendo transportados de
regiones geogrficas distantes a travs del continente,
por algn agente dispersor.

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212

213

CAPTULO 33
HISTOPLASMOSIS: CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La histoplasmosis es de distribucin
mundial muy amplia, observndose con mayor
frecuencia en el Continente Americano, es un
complejo de tres enfermedades causadas por tres
variedades de Histoplasma capsulatum; dos de ellas
afectan al hombre a). La histoplasmosis americana
causada por H. capsulatum var. capsulatum llamada
as por presentarse en Amrica el mayor nmero de
casos, b) la histoplasmosis africana o duboisii
causada por H. capsulatum var. duboisii, todos los
casos reportados se confinan al Continente Africano y
c) la histoplasmosis equina causante de la linfangitis
epizotica de caballos y mulas, cuyo agente es H.
capsulatum var. farciminosum sta es de inters
principal en medicina veterinaria y zootecnia. En este
captulo se har referencia nicamente a la llamada
histoplasmosis americana, que en adelante la
mencionaremos slo como histoplasmosisque hasta
la fecha es una de las micosis sistmicas ms
frecuentes y mejor estudiadas
La histoplasmosis es una micosis
granulomatosa, aguda o crnica de tipo pulmonar
primario, de gran relevancia clnica y epidemiolgica;
predomina en climas templados y tropicales y se
presenta con mayor frecuencia en pases del
Continente Americano. Muchas de las infecciones son
asintomticas, pero en los casos con manifestaciones
clnicas a nivel pulmonar o con diseminaciones
sistmicas, la histoplasmosis llega a ser muy grave,
pudiendo causar la muerte en un gran nmero de
pacientes.
La enfermedad fue descubierta en 1905
por Samuel Darling Taylor en una autopsia hecha a un
trabajador del Canal de Panam. Por no conocer la
naturaleza del parsito y basado en su aspecto
morfolgico y tintoreal le llam Histoplasma
capsulatum, nombre que conserva hasta la fecha. En
1912 Da Rocha Lima, en Hamburgo, determin que
este organismo corresponde a un hongo
levaduriforme y hasta 1929, William de Monbreun y
despus Hansmann y Schencken corroboraron la
etiologa fngica y describieron su dimorfismo. En
1972 Kwon-Chung describi la reproduccin sexuada
de H. capsulatum, correspondiendo estas cepas
teleomrficas al ascomiceto Ajellomyces capsulatus.
H. capsulatum var. capsulatum, vive sobre
materia orgnica rica en nitrgeno, por lo que los
suelos que contienen guano de murcilagos o de aves
de corral son el sustrato ideal para este hongo.
En Amrica Latina afecta con frecuencia a
grupos de excursionistas, mineros y espelelogos que
visitan cuevas de murcilagos por lo que es
considerada como micosis ocupacional; cuando los
conidios son inhalados ocasionan la forma pulmonar
primaria, la cual suele ser de evolucin aguda y los
ndices de letalidad y de mortalidad son muy altos. La
cantidad de conidios inhalados, el estado
inmunolgico y las enfermedades intercurrentes
determinan la gravedad y la evolucin clnica de la
infeccin. La gravedad de la histoplasmosis es mayor
cuando se asocia a pacientes con SIDA, enfermedad de
Hodgking, linfoma o leucemia y en desnutridos.La
susceptibilidad para adquirir esta micosis, es igual para
todas las edades y las razas, siendo ms frecuente en
el hombre que en la mujer en proporcin de 10:1.

ETIOLOGA
El agente causal H. capsulatum var.
capsulatum, (Darling 1906); es un hongo dimrfico que
bajo la forma filamentosa presenta hifas septadas con
macroconidios equinulados de pared gruesa de 8 a 15
m y microconidios redondos o piriformes de pared
lisa de 2 a 4 m; esta morfologa la presenta en su
hbitat natural (guano de murcilago y de aves) as
como en los medios de cultivo simples como el de
Sabouraud donde desarrolla colonias algodonosas
blancas o pardas.
En la forma parasitaria dentro de los
tejidos, as como en los cultivos enriquecidos como los
de infusin cerebro corazn e incubados a 37 C, H.
capsulatum adquiere la forma levaduriforme
mononucleada de 3 a 6 m. El estado teleomrfico o
sexual corresponde al ascomiceto Ajellomyces
capsulatus (Kwon-Chung, Mc Ginnis et Katz, 1979). Los
aislamientos de H. capsulatum a partir de suelos o de
pacientes pueden desarrollar colonias de color blanco,
cepas A, (albinas) o pardas, Cepas B (brown); en ambas
son ms abundantes los macroconidios, sin embargo
en las pardas los microconidios son ms abundantes
que en las albinas.
214

H. capsulatum tambin es aislado
frecuentemente del suelo que contiene guano de
estorninos y otras aves de corral adems del suelo de
cavernas y minas abandonadas donde existe
abundante guano de murcilago como se mencion
anteriormente, siendo ste el ms importante hbitat
de este hongo; asimismo se ha aislado a partir de
intestino, pulmn, hgado y bazo de murcilagos, lo
que determina que estos mamferos adems de tener
la infeccin son diseminadores del hongo y proveen
con sus deyecciones el sustrato ms importante de H.
capsulatum.
La inhalacin de conidios es el mecanismo
de infeccin ms comn; no obstante hay pocos casos
en donde se atribuya una inoculacin cutnea de H.
capsulatum. La infeccin se ha descrito recientemente
en perros y gatos de una nueva zona endmica de
Texas.

DISTRIBUCION GEOGRFICA
Tiene una amplia distribucin mundial, se
observa en muchos pases de los cinco continentes, no
obstante vara mucho su prevalenca de acuerdo a las
condiciones ecolgicas presentes en los lugares donde
se asla el hongo. Los pases con climas templados y
subtropicales son los de mayor endemicidad de esta
micosis, como Estados Unidos de Norteamrica,
Mxico, todos los pases de Centro Amrica,
Venezuela, Colombia y Argentina; con menor
frecuencia se observa en el resto de los pases de
Amrica, como Jamaica, Puerto Rico, Cuba y Martinica.
Se han reportado casos en Japn, Tailandia, India,
Malasia, Indonesia, Singapur, Filipinas. En Europa se ha
diagnosticado en Espaa; Turqua, en pases del frica
Central, y en Sud-frica, as como en Australia.
En los pases latinoamericanos, sobre todo
en Mxico, se describen con frecuencia la forma de
brotes epidmicos de la enfermedad en grupos de
trabajadores o estudiantes que penetran a cuevas y
grutas abandonadas o a minas en explotacin. Siendo
esta histoplasmosis epidmica mucho ms grave que
la forma endmica. A travs de la cutirreaccin con
histoplasmina se estima la prevaleca de la infeccin
en las diversas zonas endmicas.

PATOGENIA
Se considera a H. capsulatum como un
hongo patgeno primario que al penetrar a los
alvolos causan una inflamacin intersticial y los
conidios inhalados son fagocitados por macrfagos,
linfocitos y neutrfilos. En las formas pulmonares
primarias agudas y graves hay una respuesta de tipo
pigeno con exudados masivos, lo que causa un
taponamiento de los alvolos y un serio compromiso
pulmonar que ocasiona una insuficiencia respiratoria
que puede conducir a la asfixia pulmonar y a la
muerte.
En las formas diseminadas el hongo, que
se ha transformado a la fase lavaduriforme
intracelular, es liberado por rompimiento de los
macrfagos parasitados para invadir a nuevos
macrfagos y emigra a otros rganos, principalmente
del sistema fagoctico monocitario como mdula sea,
bazo, hgado, placas de Peyer y ganglios linfticos
superficiales y profundos. Las infecciones ocasionadas
por H. capsulatum, var A, suelen ser asintomticas o
benignas; en cambio las producidas por las cepas B,
son mas graves, ya que en stas son ms abundantes
los microconidios que en las cepas A.

CLNICA
Es una infeccin sistmica que puede
afectar seriamente a mltiples rganos y tejidos del
hombre, siendo los ms frecuentes el pulmn que es la
puerta de entrada y tejidos del sistema monoctico
fagocitoario como bazo, hgado, mdula sea, ganglios
linfticos y placas de Peyer.
De acuerdo a la clasificacin de Gonzlez-
Ochoa en 1960 quien describi las formas clnicas que
se observan predominantemente en Mxico y otros
pases latinoamericanos, se describen dos tipos
polares de histoplasmosis: la pulmonar primaria,
generalmente no progresiva, y la secundaria o
progresiva.

HISTOPLASMOSIS PULMONAR PRIMARIA
Puede ser asintomtica o sintomtica. La
primera se presenta en la mayora de los casos y su
frecuencia es tal que existen regiones como el Golfo
de Mxico y el Sureste, donde el alto ndice de
infeccin est reflejado por la positividad a la
histoplasmina que llega a ms del 95% y en los Estados
Unidos de Amrica hasta 80% de reactores positivos.
En el tipo sintomtico, las manifestaciones clnicas son
variables por lo que se describen tres formas clnicas:
leve, moderada y grave.
Forma leve. Semeja a un ataque gripal. No existen
signos fsicos ni radiolgicos a la exploracin del trax;
las lesiones pulmonares son infiltrados que revierten
con el tiempo a calcificaciones pulmonares que se
observan en sujetos histoplasmino positivos. La
mayora de estos pacientes evolucionan a la curacin
espontnea.
Forma moderada. Hay lesiones radiogrficas
con imgenes muy variables como infiltrados
nodulares, bloques neumnicos, adenopata hiliar; se
215

presenta fiebre, malestar general y marcado
decaimiento, observndose recadas febriles. Esta
forma generalmente evoluciona a la curacin
espontnea y en ocasiones, si se presentan
enfermedades intercurrentes o en pacientes con
inmunodepresin, puede pasar a la forma grave.
En la infeccin pulmonar primaria
moderada y grave, la biometra hemtica no muestra
anormalidades consistentes, inclusive los leucocitos
pueden permanecer cuantitativa y cualitativamente
dentro de los lmites normales, la sedimentacin
globular es muy variable, solamente en los casos muy
graves se encuentra aumentada.
Forma grave. En la mayora de los casos se asocia a
infecciones de tipo brote epidmico en grupos de
personas que tiene el antecedente de haber
penetrado a cuevas de murcilagos o minas
abandonadas donde los sujetos permanecen por
mucho tiempo e inhalan gran cantidad de conidios de
H. capsulatum. En esta forma clnica domina el cuadro
febril, por lo que estos casos son tomados
frecuentemente como infecciones bacterianas o
virales graves.
La duracin es de una semana a seis
meses. En esta forma clnica los signos y sntomas son
muy acentuados, se observa tos productiva con
hemoptisis, dolor torcico, disnea de pequeos
esfuerzos, astenia adinamia, postracin, tiros
intercostales y cianosis, muchos de estos casos
evolucionan a la muerte por insuficiencia respiratoria.
Las manifestaciones clnicas coinciden con los
acentuados signos radiolgicos, ya que prcticamente
siempre se observan infiltrados nodulares repartidos
por ambos campos pulmonares que simulan granulia
tuberculosa, la abundancia de estos infiltrados que
algunas veces llegan a confluir estn en relacin con la
abundancia del inculo Figura 1. Ordinariamente se
trata de infecciones masivas por adquirirse en espacios
cerrados como cavernas y minas, donde existe
abundante guano con gran cantidad de formas
infectantes de H. capsulatum.

HISTOPLASMOSIS SECUNDARIA
Tambin llamada de diseminacin hematgena
progresiva. Es menos frecuente en comparacin con la
infeccin pulmonar primaria y casi siempre
consecutiva a una histoplasmosis pulmonar primaria
leve o moderada que no ha sido diagnosticada y
evoluciona en forma crnica antes de la diseminacin.

Figura 1.- Histoplasmosis pulmonar primaria grave. Abundantes
infiltrados inflamatorios bilaterales basales y parahiliares

Se producen lceras y lesiones en hgado y
bazo caracterizadas por focos necrticos y
tuberculoides, los primeros estn rodeados por
macrfagos conteniendo abundantes
microorganismos; los tubrculos se forman
particularmente en pulmn, hgado, bazo y riones;
cursan con anemia y afeccin de mdula sea,
tambin presentan necrosis con infiltracin de
macrfagos en los que abundan los clulas
levaduriformes intracelulares del hongo. La
histoplasmosis secundaria o progresiva presenta dos
formas, aguda y crnica.
Forma aguda. Se presenta en nios o en
adultos a partir de una infeccin pulmonar primaria
grave y sin que hayan desaparecido o disminuido los
sntomas neumnicos y los generales. En los adultos
mayores puede sobrevenir por reinfeccin endgena a
causa de enfermedades debilitantes con un serio
compromiso de salud, particularmente por alguna
enfermedad anterior como enfisema, desnutricin,
diabetes, etc. En ambos extremos de la vida: nios y
ancianos, la histoplasmosis diseminada puede ser
mortal a corto plazo, en los nios se manifiesta por
diarrea, debido a la invasin del tejido linftico
intestinal, acompaado de hepato y esplenomegalia;
216

Figura 2. En los viejos adopta la sintomatologa de
enfermedad general febril tambin con hepato y
esplenomegalia y frecuentemente aparecen
ulceraciones en mucosas bucofarngeas y larngeas.

Figura 2.- Histoplasmosis diseminada con hepato-esplenomegalia,
ulceraciones ganglionares, anemia y prdida de peso.

Forma crnica. Tambin suele ser mortal,
aparece varios aos despus de la histoplasmosis
primaria, se manifiesta por lesiones pulmonares que
simulan cualquier lesin tuberculosa, descubrindose
la etiologa de la afeccin pulmonar solamente por el
laboratorio.
Otras formas clnicas de histoplasmosis
son la pericarditis y mediastinitis que pueden ser
concomitantes a la forma pulmonar primaria o pueden
presentarse mucho tiempo despus de establecida la
sintomatologa pulmonar; se observa linfadenitis hiliar
y mediastinal. Por extensin las lesiones inflamatorias
nodulares llegan a pericardio produciendo una forma
similar a la pericarditis tuberculosa.
La histoplasmosis cutnea primaria, es
muy rara y se ha reportado en casos de inoculacin
accidental de laboratorio. La cutnea-mucosa por
diseminacin es la ms comn, a partir de las formas
crnicas en donde se observan lceras y nodulaciones
con eritrema y exudados en diferentes partes de la
piel, y en mucosa bucal principalmente.
Actualmente la histoplasmosis en
pacientes con SIDA es una patologa que se diagnostica
con mayor frecuencia en zonas endmicas de
histoplasmosis. La sintomatologa es severa y cursa
con neumonitis, hepato-esplenomegalia, prdida de
peso, linfadenopatas y otras manifestaciones clnicas
que cursan con SIDA. Tambin son frecuentes las
diseminaciones a piel y mucosa oral. Figura 3. Muchos
de estos pacientes mueren a corto plazo por la
severidad de ambos padecimientos.

Figura 3.- Lesiones cutneo-mucosas en un paciente con
histoplasmosis pulmonar diseminada. Coleccin Dr. Luis J. Mndez-
Tovar.

Con la introduccin de la terapia
antirretroviral altamente activa (HAART, por sus siglas
en ingls) para el Sida, el consenso general es que
todas las micosis asociadas a este sndrome han
disminuido; no obstante se tienen evidencias de que
en los pacientes con HAART de dos meses o menos de
tratamiento aumenta la frecuencia de la
histoplasmosis diseminada y con tratamientos de seis
o mas meses, disminuye la frecuencia de esta micosis.
La histoplasmosis ocular es un sndrome
que no se ha podido sustentar como relacionado a H.
capsulatum ya que no se ha logrado aislar al hongo a
partir de estos tejidos; se observa en muy baja
frecuencia en pacientes que viven en zonas endmicas
de esta micosis, cursa con coroiditis y panoftalmia. La
nica prueba de laboratorio que tienen estos
217

pacientes es la cutirreaccin positiva a la
histoplasmina.

Las muestras patolgicas para el
aislamiento del hongo son muy diversas, tales como
esputo, lquido cfalo raqudeo (LCR), sangre, mdula
sea, secrecin de ganglios y biopsias diversas; los
procedimientos a seguir son:
Examen microscpico directo: En los frotes o
improntas teidos con Wright o con Giemsa pueden
observarse las levaduras intracelulares de 3 a 6 m, el
ncleo se tie en rojo violeta y el citoplasma en azul
muy tenue, casi incoloro, que aparenta una cpsula.
Cultivo: Las siembras en medios de Sabouraud con
antibiticos se mantienen a 25 C durante dos o tres
semanas. Se han descrito dos tipos morfolgicos de
colonias: las blancas, tipo A (albino) y las pardas tipo B
(brown). Ambas son compactas y tienen un aspecto
lanoso algodonoso, que cubren una gran superficie de
los medios de cultivo. Figura 4.
Microscpicamente se observan
abundantes macroconidios tuberculados de 8 a 15 m
de dimetro redondos u ovales; tambin se observan
microconidios de 2 a 4 m de dimetro, esfricos u
ovales de pared lisa, ambos nacen de conidiforos
cortos y angostos, dispuestos en ngulo recto respecto
a la hifa ( Figura 5). El tipo B produce mayor nmero
de microconidios y el tipo A mayor nmero de
macroconidios. Tambin es recomendable sembrar los
productos en medios de infusin cerebro-corazn,
agar sangre o agar extracto de fosfatos adicionados de
antibiticos.

Figura 4.- Cultivo de Histoplasma capsulatum, var. A en medios de
Sabouraud Dextrosa Agar con antibiticos.

Figura 5.- Microcultivo de Histoplasma capsulatum. Frotis teido
con Giemsa; obsrvense las hifas septadas y los macroconidios
equinulados.

Para diferenciar H. capsulatum de otros
hongos como Chrysosporium, Sepedonium y
Renispora, que tienen macroconidios similares, es
conveniente hacer la transformacin de la fase
filamentosa a la levaduriforme, para lo cual se siembra
la colonia en medios de infusin cerebro corazn (BHI)
a 37 C.
Otros procedimientos para comprobar la
naturaleza de H. capsulatum es la prueba de
exoantgenos y la hibridizacin de cidos nucleicos, la
cual da una identificacin ms rpida ya que se puede
realizar cuando la colonia de H. capsulatum es muy
joven; es adems altamente sensible y especfica.
Recientemente los procedimientos de biologa
molecular tambin han demostrado efectividad para el
diagnstico.

PRUEBAS INMUNOLGICAS
Precipitacin en tubo capilar: Demuestra las
precipitinas (Ig M) en etapas temprana de la
histoplasmosis; sin embargo, suelen no ser muy
especficas y sensibles; la positividad desaparece a las
8 10 semanas.
Inmunodifusin en agar (ID): Es muy til
cuando se practica combinada con la RFC; se hace
positiva a la tercera o cuarta semana despus de la
infeccin. Es importante distinguir dos bandas, la M
que se presenta en la fase temprana o de recuperacin
de la enfermedad y la H que aparece nicamente en la
infeccin activa.
Reaccin de fijacin del Complemento (RFC):
Es una de las ms sensibles y especficas para el
diagnstico; los anticuerpos (Ig G) aparecen
aproximadamente a la segunda semana despus de la
infeccin y se mantienen todo el tiempo que la
histoplasmosis est activa. Un ttulo igual o mayor a
1:16 generalmente indica una enfermedad activa
progresiva: esta prueba es positiva en el 70% o ms de
los casos de histoplasmosis. Durante la fase de
enfermedad la RFC debe practicarse en forma
peridica para apreciar la evolucin y el pronstico de
la infeccin.
Intraedermorreaccin (IDR): Se aplica, 0.1 ml
del antgeno de histoplasmina y se considera positiva
cuando aparece entre las 48 y 72 h una induracin con
dimetro de 5 mm o ms; como en otras pruebas
intradrmicas la positividad no es diagnstica, indica
exposicin pasada o actual al agente etiolgico. En
histoplasmosis activa tiene valor pronstico, ya que
cuando se negativiza la IDR al mismo tiempo que se
elevan los ttulos de anticuerpos de la RFC, el
pronstico es grave; en cambio cuando permanece
218

positiva y los ttulos de anticuerpos tienden a
disminuir, el pronstico es bueno. La IDR se mantiene
positiva durante casi toda la vida del sujeto que ha
padecido histoplasmosis.
Es importante anotar que despus de
aplicar IDR con histoplasmina suele aparecer la banda
M, en la ID, lo cual podra conducir a un error de
diagnstico serolgico. Por lo que es procedente hacer
la IDR despus de tomar la sangre para ID.
Otras pruebas para determinar antgenos
solubles circulantes son la prueba del Radioinmuno
ensayo (RIA) y la de ELISA, las cuales son
particularmente tiles en pacientes que cursan con
severas inmunodeficiencias como SIDA.

HISTOPATOLOGA
En los cortes teidos con Giemsa o con
Wright, se observan las levaduras intracelulares del
hongo. En la forma aguda aparecen numerosas
levaduras dentro de los macrfagos y los histiocitos;
adems aparecen escasos neutrfilos, clulas
plasmticas y linfocitos. En las formas subagudas o
crnicas se forman granulomas epitelioides que
contienen clulas plasmticas, linfocitos macrfagos,
neutrfilos y clulas gigantes, as como un menor
nmero de levaduras que en la forma aguda.

TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica una forma
pulmonar primaria leve o moderada no siempre es
necesario el tratamiento con antimicticos; la
observacin y reposo, administracin de dieta
balanceada e hidratacin es suficiente en la mayora
de los casos para obtener la curacin. En formas
moderadas o crnicas son de utilidad el itraconazol o
el fluconazol a la dosis de 400 a 800 mg/da hasta la
remisin de los sntomas.
En la forma pulmonar grave o en los casos
diseminados, se requiere de la anfotericina B
intravenosa. La dosis inicial es de 0.1 mg por kilo, por
aplicacin (5 mg), cada tercer da, aumentando 0.1 mg
por kilo en cada aplicacin hasta llegar a alcanzar 0.8 a
1 mg por kilo en cada aplicacin, sin pasar de 50 mg
por aplicacin. La anfotericina B debe administrarse
cada tercer da en 500 ml de solucin glucosada al 5%
agregando 1000 U de heparina para evitar la flebitis y
100 mg de hidrocortisona para prevenir cuadros de
intolerancia. Media hora antes de la aplicacin de la
anfotericina B se administra una mpula de un
antihistamnico (alfamino-piridina) por va
intramuscular. Recientemente se ha introducido el uso
de la anfotericina B unidad a liposomas, la cual es
menos toxica y ms efectiva, ya que se pueden
administrar dosis ms altas.
La vigilancia mdica durante el paso del
medicamento debe ser estricta, para que en caso de
datos de intolerancia como cefalea, diaforesis, dolor
abdominal, nuseas e inquietud, se suspenda el goteo
y a la vez se administra una mpula de antihistamnico.
Al desparecer los sntomas de intolerancia se reinstala
la anfotericina B en goteo ms lento.
Las reacciones de toxicidad aparecen
cuando se acumulan altas dosis del medicamento y
cuando existe susceptibilidad de los pacientes. La
nefrotoxicidad es la ms importante, hay necrosis
glomerular y degeneracin tubular; no obstante en
algunos casos las lesiones son reversibles si stas no
son de gran magnitud. Es indispensable hacer
determinaciones peridicas de urea, creatinina y
depuracin de la urea.
Tambin se han utilizado diversos triazoles
como itraconazol, fluconazol y voriconazol con
resultados variables. Otro triazlico empleado con
xito en la histoplasmosis murina, es el posaconazol y
en los primeros casos humanos tratados con este
triazol, se ha demostrado una mejor efectividad
teraputica.

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220

221

CAPTULO 34
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Ramn Fernndez
Roberto Arenas

Definicin.
La paracoccicioidomicosis es una micosis
sistmica causada por el hongo dimorfo
Paracoccidioides brasiliensis. Se adquiere por
inhalacin y puede localizarse en el aparato
respiratorio o diseminarse a la mucosa buco-
nasofarngea, sistema reticuloendotelial, piel, huesos o
vsceras. La mayora de los casos son subclnicos pero
puede tener una evolucin aguda o crnica e inclusive
causar la muerte (1).

Epidemiologa.
La frecuencia real es desconocida por los
casos subclnicos. Se han documentado
aproximadamente 8,000 casos sintomticos, 80 % de
los cuales provienen de Brasil (Sao Paulo, Ro de
Janeiro, Ro Grande do Sul, Mato Grosso y Minas
Gerais); otras reas endmicas son Venezuela,
Colombia y noreste de Argentina, en donde casi el
100% de la poblacin tiene pruebas cutneas positivas
a paracoccidioidina; las intradermorreacciones con la
glicoprotena de 43 kDa (gp43) en nios de Mato
Grosso, Brasil, han demostrado una prevalencia del 4.6
% (2).
Afecta a cualquier edad, raza y sexo, con un
franco predominio en hombres con una relacin
hombre-mujer de 9:1, que en Mxico es de 28:1, con
edades de 30 a 50 aos y dedicados a labores del
campo. Cinco por ciento de los casos son nios, entre
quienes afecta por igual a ambos gneros (1, 3).
Los pacientes provienen de reas rurales o
suburbanas, con altitud de 1,000 a 1,499 metros sobre
el nivel del mar, precipitacin pluvial de 1,500 a 2,999
mm, tierras podzlicas, con latosol y rocas baslticas,
presencia de bosques hmedos y plantos de caf,
tabaco y caa de azcar, con temperaturas de 14 a 30
C (4, 5). Durante el fenmeno climtico de El Nio,
ocurrido en los aos de 1982 y 1983, se report un
incremento en la incidencia de la micosis (6).
Se consideran como factores predisponentes
una depresin en la inmunidad celular, desnutricin y
factores hormonales o fisiolgicos. Est asociada con
frecuencia alcoholismo y tabaquismo (7). Los estudios
que han evaluado los tipos de HLA de los pacientes
afectados son contradictorios, en el ms reciente se
encontr que el alelo DRB1*11 es el ms frecuente (8).
No se transmite de un ser humano a otro.
El hongo se ha aislado de animales de sangre
fra del Orden Xenarthra, tales como el armadillo de
nueve bandas Dasypus novemcinctus (9), el armadillo
Cabassous centralis (10), y el oso hormiguero
Myrmecophaga tridactyla (11); Por tcnicas
moleculares se ha detectado la infeccin en Cavia
aperea (cuyos), Sphiggurus spinosus (puerco espn),
Procyon cancrivorus (mapache), y Gallictis vittata
(hurn); estos animales tiene una distribucin
geogrfica similar al de la paracoccidioidomicosis en
humanos (12).
En pacientes con SIDA puede ser la primera
manifestacin de inmunodepresin (13), con una
prevalencia de 1.4 %. Los pacientes co-infectados son
ms jvenes y menos involucrados en la agricultura.
Algunos autores consideran que la
paracoccidioidomicosis debe ser considerada como
una infeccin oportunista definitoria de SIDA (14).
Fuera de las reas endmicas se han
registrado alrededor de 50 casos, pero todos son
importados de las reas endmicas (1, 15, 16, 17, 18).
Mxico ocupa el dcimo lugar en frecuencia
mundial y los casos provienen de diez estados, la
mayora de la vertiente de Veracruz (70 %),
principalmente Crdoba y Fortn (1).

Etiopatogenia
El agente causal es el hongo dimorfo
Paracoccidioides brasiliensis ([Splendore] Almeida,
1930). Se clasifica en la familia Monilaceae, clase
Hyphomycetes, y subphylum Deuteromycotina,
aunque de acuerdo a pruebas moleculares San Blas ha
propuesto reclasificarlo en el phylum Ascomycota,
orden Onygenales, familia Onygenaceae. Por el
polimorfismo de la longitud de los fragmentos de
restriccin (RFLP) se han demostrado por lo menos 5
variantes provenientes de diferentes reas geogrficas
de Sudamrica (19, 20). Matute y cols. y Theodoro y
cols. entre otros, han encontrado, por el anlisis de 8
regiones en 5 loci nucleares, tres especies cripticas
filogenticamente diferentes: S1, PS2 y PS3 (21, 22).
Teixeira y cols. han propuesto una especie filogentica
222

nueva denominada Paracoccidioides lutzii en honor a
Adolpho Lutz, identificada por anlisis filogenticos en
base a anlisis Bayesiano y de mxima parsimonia
(23,24).
En el ambiente el hongo produce micelio con
conidios, los cuales probablemente actan como
propgulos que son inhalados hacia los pulmones,
donde se transforman a la forma patognica que es
levaduriforme.
La fase filamentosa tiene una pared externa
fibrilar y una interna amorfa con predominio de beta-
glucanos y quitina. La transicin a la forma parasitaria
es inducida por cambios en la temperatura in vitro, lo
que resulta en modificaciones en la composicin de la
pared celular, principalmente transformacin de beta-
glucanos a alfa- glucanos.
Los estrgenos de mamferos inhiben la
transformacin a levadura, lo que explicara la mayor
incidencia en hombres (25).
L as levaduras miden de 10 a 60 micras de
dimetro con gemacin mltiple y multinucleada; con
estudios ultraestructurales se puede observar una
pared externa electrodensa y fibrilar con gran cantidad
de alfa-glucanos y una pared interna ms homognea
y menos densa con predominio de glucanos y quitina.
En la mayora de los huspedes normales se
produce una infeccin pulmonar primaria subclnica
que cura espontneamente, o bien puede pasar a un
estado latente cuya duracin depende de la respuesta
inmune del husped y la virulencia del parsito.
Inicialmente hay alveolitis con infiltrados de
macrfagos, que pueden diseminar el microorganismo
a todo el sistema reticuloendotelial. Se localiza
predominantemente en pulmones, ganglios linfticos y
glndulas suprarrenales (1).
El gene Pbgapdh y la protena que codifica
(glicerolfosfato-deshidrogenasa), tienen una mayor
expresin en la fase parasitaria levaduriforme, as
como durante la transicin de micelio a levadura y
viceversa (26). Estudios in vitro y en modelos murinos
tambin han demostrado que P. brasiliensis presenta
una sobreexpresin de una serie de genes que regulan
la produccin de otras protenas y melanina, as como
diferencias en la utilizacin de Fe y Cu durante la
infeccin. Esta misma expresin gnica y la
calcineurina controlan la transicin de la fase
filamentosa a la levaduriforme in vitro (27, 28); el
microorganismo puede usar el ciclo del glioxilato para
la su supervivencia intracelular; secreta malato sintasa
y se encuentra en su citoplasma y en la pared celular
de la madre, pero sobre todo de las clulas en ciernes
de la fase de la levadura, por lo que la enzima podra
mediar la unin de las clulas fngicas al husped as
como su diseminacin (29).
Inmunopatogenia.
El antgeno Pb-1 de P. brasiliensis, un
glicoesfingolpido acdico con un residuo terminal Galf,
induce una respuesta inmune primaria con la
produccin inicial de IgM y posteriormente de IgG1,
cuyos ttulos disminuyen a los 5 meses de iniciar el
tratamiento (26).
Predomina una respuesta tipo Th1, con la
sntesis de citocinas que activan a macrfagos y
linfocitos T CD4+ y CD8+, con la formacin de
granulomas compactos controlando la replicacin del
hongo. En las formas latentes el microorganismo
puede persistir dentro del granuloma (7).
Si la infeccin evoluciona a enfermedad, hay
un viraje a una respuesta Th2, con una actividad de
linfocitos B incrementada, hipergammaglobulinemia a
expensas de IgE anti gp43, disminucin de linfocios
CD4+, elevacin en la sntesis de IL-4 e IL-5,
disminucin de IL-12 que se relaciona con una sntesis
defectuosa de interfern gamma e inmunosupresin,
disminucin de IL-2 y TNF-alfa, niveles eritrocitarios
bajos de CR1, que afecta negativamente a algunas
fracciones del complemento, lo que se relaciona con
una activacin inapropiada de los leucocitos
circulantes y eleva los niveles de complejos inmunes;
expresin incrementada de citocinas antiinflamatorias
(IL-10 y TGF-beta) en los ganglios linfticos en las
formas juveniles, elevacin de IL-18, del receptor 1 del
TNF soluble y de la molcula de adhesin intercelular
soluble 1 (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41,
42, 43); la acidificacin fagosmica de los monocitos
est severamente afectada en pacientes sin
tratamiento, y se recupera despus del mismo (44). En
las lesiones orales hay una disminucin en la expresin
de la enzima sintetasa de xido ntrico en las clulas
gigantes multinucleadas y en las mononucleares (45).
En piel hay una produccin de interfern
gamma en muchas clulas de granulomas bien
organizados, y en los mal organizados expresan IL-5 e
IL-10; las clulas Langerhans tienen dendritas
irregulares y cortas en todos los tipos de granulomas y
en menores cantidades en los organizados y en los mal
organizados (46).
Los niveles de IgG e IgE totales y de globulinas
alfa-2 y gamma estn ms elevadas en las formas
agudas que en las crnicas (47). Tambin hay
eosinofilia marcada en las formas juveniles y en las
diseminadas de los adultos (48).

223

Clasificacin

Paracoccidioidomicosis infeccin
Paracoccidioidomicosis enfermedad
Forma aguda/subaguda
Forma crnica
Unifocal
Multifocal
Forma residual o latente (49)

Cuadro clnico.
Se considera que la mayora adquiere la
infeccin entre los 10 y los 20 aos de edad, y la
aparicin de las manifestaciones clnicas ocurre entre
los 30 y los 50 aos, como reactivacin de un foco
latente (7). El periodo de incubacin vara de unas
semanas hasta 60 aos.
Cuando la evolucin es subaguda hay un
deterioro rpido del estado general y muerte, aunque
algunos casos se hacen crnicos. Las formas
generalizadas y tegumentarias primitivas son
excepcionales. En nios predominan las formas
diseminadas y la localizacin en mucosas y pulmonar
son raras (1).
Hay afeccin pulmonar en 51 a 100 % de los
pacientes, con infiltrados moteados bilaterales y
adenopatas parahiliares. En las formas progresivas se
afectan ms los lbulos inferiores, y en las etapas
tardas se produce una fibrosis intersticial. Los
sntomas son inespecficos, con tos productiva, disnea,
hemoptisis, fiebre, prdida de peso y astenia.
La mucosa bucofarngea se afecta en el 51 a
82 % de los pacientes, y puede presentarse sin
manifestaciones pulmonares (50), con aumento de
volumen, deformacin, ndulos y ulceraciones que se
agrupan formando placas con tejido de granulacin, lo
cual constituye la llamada estomatitis moriforme (1).
Se observan lesiones gingivales en 52-76 %, lengua en
71 % y labios en 62 % (51, 52). Los dientes se aflojan y
algunos se pierden; la masticacin y la deglucin son
dolorosas, lo que conduce a un deterioro mayor por
desnutricin con caquexia y muerte. Puede haber
limitacin en la apertura de la boca por la fibrosis. Las
lesiones centrofaciales producen un aumento de
volumen, lo que ha sido llamado boca de tapir. Por
extensin se pueden afectar faringe, laringe y trquea;
en los casos avanzados hay destruccin del velo del
paladar y la epiglotis con disfona.
La piel peribucal y perinasal tambin se afectan con
frecuencia, y se observan lesiones nodulares y
ulceradas, vegetantes o verrugosas, son de evolucin
lenta y asintomtica. Es rara la afeccin de ojos y se ha
reportado paroniquia con prdida de las uas.
Cuando hay participacin ganglionar se encuentra
aumento de volumen, induracin y dolor o fluctuacin
y formacin de fstulas en las regiones cervical, axilar,
inguinal y supraclavicular. Tambin se pueden afectar
esfago, estmago, pncreas y articulaciones (1);
cuando se afectan las glndulas suprarrenales, los
pacientes presentan sndrome de Addison, con
astenia, adinamia, hipotensin y cambios pigmentarios
(1, 53); la afeccin de huesos es frecuente, con
lesiones lticas (54, 55), mielopata infiltrativa con
formacin de granulomas (56) y necrosis en la mdula
sea (57).
En el 14 % de los casos hay afeccin del
sistema nervioso central, siendo la epilepsia el sntoma
ms frecuente (44 %), y puede ser la primera
manifestacin de la enfermedad. En el 95 % se
involucra el parnquima cerebral y de ellos el 8 % se
asocia con meningitis y 4 % con afectacin del cordn
espinal. Las lesiones son ms frecuentes en los
hemisferios cerebrales (69 %), y en el 65 % se
presentan granulomas mltiples (58).
En nios las principales manifestaciones
clnicas son linfadenomegalia, hepato-esplenomegalia,
abdominales, cutneas y fiebre, con anemia,
eosinofilia e hipoalbuminemia. En el 35.7 % hay
desnutricin moderada a severa.
En individuos que tienen concomitantemente SIDA y
paracoccidioidomicosis, la infeccin por P. brasiliensis
es la primera manifestacin hasta en el 60 % de los
casos, la evolucin es ms rpida, cursan con fiebre
prolongada, prdida de peso, linfadenopata
generalizada, hepato-esplenomegalia y
manifestaciones cutneas; la serologa es negativa.
Debido a la mayor gravedad del padecimiento, se
manifiesta clnicamente como una enfermedad
oportunista. Quedan protegidos si reciben profilaxis
con trimetoprim/sulfametoxazol para Pneumocystis
jirovecii (1, 13, 59, 14).
El 10 % de los casos de la micosis se asocian con
tuberculosis, cncer, y enfermedad obstructiva crnica
(60).

Estudio micolgico
Se realiza examen directo con hidrxido de
potasio, Lugol o negro de clorazol, en esputo, exudado
o tejidos triturados. Se observan levaduras esfricas u
224

ovales de doble pared, de 30 a 60 micras de dimetro
con gemacin mltiple. Las blastosporas miden de 2 a
20 micras de dimetro y pueden formar cadenas de 4
a 12 esporas, o bien agruparse alrededor de la de
mayor tamao formando una imagen en rueda de
timn u orejas de ratn Miguelito. Pueden hacerse
frotis y teirse con Giemsa o Wright (1).
Se ha empleado inhibicin de inmunoensayo
enzimtico con las molculas de 43-kDa y de 70 kDa en
lavado bronquial, y citologa exfoliativa de lesiones
orales (61). Tambin se ha empleado citologa
exfoliativa de las lesiones de la mucosa oral con una
sensibilidad del 67.9 al 100 % y especificidad del 91.7
% (62, 63). Se ha usado blanco de calcoflor para
estudios de fluorescencia en ratones infectados (64).
Los cultivos se realizan en medio de Sabouraud con
antibiticos o en gelosa-chocolate a 25 C; el extracto
de levadura mejora los resultados, aunque el
crecimiento es lento: 1 a 3 meses. Al principio las
colonias son glabras y blanco-amarillentas, despus se
pliegan y se hacen aterciopeladas, de color rosado,
beige o ligeramente caf con el reverso caf
amarillento.
La fase levaduriforme se logra en gelosa-
chocolate, agar-sangre o agar-cerebro-corazn
adicionados con tiamina, a 37 C.
El examen microscpico de las colonias de la fase
micelial no es caracterstico: se encuentran filamentos
septados y ramificados, hifas en espiral y
microaleuriosporas. En medios con bajo contenido de
glucosa se producen artroconidios, y en la fase de
levadura se visualizan las clulas multigemantes.
Con fines experimentales se inoculan con
exudado purulento testculos y peritoneo de cobayos,
cricetos, y ratas de montaa; ocasionalmente se
emplean para inocularlos las vas area, intravenosa o
intratecal.

Histopatologa
Con hematoxilina y eosina se pueden
observar las levaduras multigemantes, pero se
aprecian mejor con las tinciones de PAS o Gomori-
Grocott. En las lesiones mucocutneas hay hiperplasia
epidrmica con hiperqueratosis o
pseudoepiteliomatosis, espongiosis, y exocitosis con
microabscesos de polimorfonucleares. Se producen
tanto una reaccin inflamatoria aguda como crnica,
con la presencia de linfocitos, histiocitos, clulas
plasmticas, clulas gigantes a cuerpo extrao, de
Langhans y fibrosis con reas de necrosis caseosa (1).
Se encuentran granulomas tanto pobremente
organizados como bien organizados (39); estos ltimos
contienen menos levaduras, lo que indica una
respuesta inmune ms efectiva (65).

Laboratorio.
Se obtiene un antgeno de la fase
levaduriforme para intradermoreacciones
(paracoccidioidina); la prueba es positiva si mide ms
de 10 mm, e indica hipersensibilidad; en pacientes
graves o con SIDA hay anergia y la prueba es negativa;
la histoplasmosis y la coccidioidomicosis dan
resultados falsos positivos. Recientemente se ha usado
la glicoprotena purificada de 43 kDa (gp43) en nios
de Mato Grosso, demostrando una prevalencia del 4.6
%, con una especificidad mejor que la de la
paracoccidioidina (2).
Las pruebas serolgicas sirven como auxiliares
diagnsticos y sobre todo para evaluar la respuesta del
husped al tratamiento.
La glicoprotena gp43 es reconocida por el suero de
todos los pacientes con paracoccidiodomicosis y es
altamente especfica. Su identificacin es
particularmente til en pacientes
inmnocomprometidos.
El ttulo de anticuerpos especficos para el
hongo tiene relacin con la gravedad de las formas
clnicas, estando ms elevados en las formas agudas y
subagudas de la enfermedad. Los casos con resultados
falsos negativos, observados con cualquiera de las
pruebas, la mayora de las veces se asocian con
lesiones muy localizadas o con hospederos con SIDA e
inmunodeprimidos. La especificidad de las pruebas
serolgicas vara del 85 % a valores prximos al 100 %,
dependiendo de la tcnica utilizada. Pueden ocurrir
reacciones falsas positivas en pacientes con
histoplasmosis y aspergilosis (7).
La glicoprotena gp43 del hongo se emplea
para pruebas de inmunodifusin, es la prueba
serolgica ms usada para el diagnstico y el
seguimiento post-tratamiento, con una especificidad
del 100 %, pero con sensibilidad del 90 %, que es
relativamente baja; es mejor si se emplean antgenos
de la fase de levadura. Se presentan de una a tres
bandas de precipitacin, que se correlacionan con la
gravedad de la enfermedad y con la fijacin del
complemento; las bandas 1 y 2 son especficas, la 3 da
una reaccin cruzada con coccidioidomicosis;
disminuyen en nmero e intensidad con el
tratamiento. Es deseable que ocurra una
negativizacin o estabilizacin en la dilucin de 1:2 o
menos para considerar completo el criterio de cura
serolgica. Algunos pacientes pueden presentar ttulos
debajo de 1:4 en el momento del diagnstico, en estos
225

casos el criterio serolgico con doble inmunodifusin
tiene valor limitado (7).
La fijacin del complemento se hace positiva
en las etapas tardas del padecimiento; ttulos de 1:8
indican infeccin y ttulos altos indican diseminacin;
tiene una sensibilidad del 90 %, pero no es especfica;
un incremento en los ttulos despus de haber
disminuido con la mejora indica recada (1, 66).
El inmunoblot permite detectar casos
negativos para inmunodifusin o que tienen la
infeccin inactiva, con una sensibilidad del 100 % (67).
Un antgeno alternativo para esta prueba es la
protena de 28-kDa de P. brasiliensis (68).
El antgeno recombinante de 27-kDa para dot
blot tiene una sensibilidad del 100 % y una
especificidad del 98 % (69).
Tambin se emplean inmunofluorescencia
inversa (inhibition enzyme-linked immunosorbent
assay) (70), y loop-mediated isothermal
amplification (LAMP) (71).
El ELISA tiene una especificidad del 84 % con
diferentes antgenos (72), que mejora con una tcnica
modificada llamada inhibition enzyme-linked
immunosorbent assay (inh-ELISA), tiene una
sensibilidad promedio del 95.1 % y especificidad del
97.5 %, detecta el antgeno circulante del hongo en el
100 % de los pacientes con la forma aguda de la
enfermedad, en el 95.31 % con la forma multifocal
crnica, y en el 100 % de las formas unifocales; en
lquido cefalorraqudeo y fluido de lavado bronquial la
prueba tiene una sensibilidad y especificidad del 100 %
(61). El inmunoensayo enzimtico indirecto tiene una
sensibilidad del 92 % y una especificidad del 88 %
usando una combinacin del antgeno recombinante
de 27-kDa y la protena de choque trmico de 87-kDa
(73).
Por PCR se discrimina P. brasiliensis de otros
hongos patgenos empleando iniciadores para los
genes 5.8S, 28S y las regiones intergnicas del ADN
ribosomal; es til para el diagnstico y para estudios
epidemiolgicos y moleculares (74).
Para evaluar la efectividad del tratamiento en
nios es til vigilar el nmero de eosinfilos en sangre
perifrica, y los niveles de hemoglobina, albmina y
gammaglobulina sricas (55).

Estudios de gabinete.
Las imgenes radiogrficas del trax muestran
infiltrados alveolares intersticiales con reas en vidrio
esmerilado o en copos de nieve, o micronodulares
bilaterales, ndulos centrolobulares, cavitados y
grandes, bandas parenquimatosas, enfisema
cicatricial, engrosamiento interlobular septal,
cavitaciones y distorsin de la arquitectura; stas
anormalidades estn distribuidas usualmente en las
regiones posteriores y perifricas con discreto
predominio en las zonas medias (75). En pacientes con
SIDA las alteraciones son ms marcadas (76).
En el sistema nervioso central se identifican cuatro
patrones de imgenes: lesiones de baja densidad,
calcificadas o multilobuladas, todas con reforzamiento
anular, y reforzamiento subaracnoideo difuso (58, 77).
En nios hay lesiones seas lticas y mltiples en el 20
% de los casos, tanto en huesos largos como planos
(55).

Diagnstico diferencial
Tuberculosis pulmonar, histoplasmosis y
coccidioidomicosis. Las lesiones ganglionares con
linfoma de Hodgkin y tuberculosis colicuativa. Las
lesiones faciales con leishmaniasis cutaneomucosa o
espundia, enfermedad de Wegener, actinomicosis,
rinoscleroma, blastomicosis, coccidioidomicosis, lupus
tuberculoso, cromoblastomicosis y esporotricosis (1).
Las lesiones de mucosa oral deben diferenciarse de
carcinomas (78). Los cultivos se pueden confundir con
Blastomyces dermatitidis y el examen microscpico
con el mismo hongo, con Coccidioides sp y Lacazia
loboi.

Complicaciones
Enfermedad de Addison, puede coexistir con
histoplasmosis, criptococosis o aspergilosis; es ms
grave en fumadores crnicos. Tambin puede haber
infeccin bacteriana agregada y estenosis por fibrosis
en boca, laringe y pulmones (1).
En nios se observan mal absorcin intestinal,
vrices esofgicas y calcificacin esplnica (54).

Tratamiento
Las formas subclnicas curan
espontneamente. El primer tipo de tratamiento
empleado en la paracoccidioidomicosis fueron las
sulfonamidas, y an se usan cuando no es posible usar
azoles por los costos; se recomienda por va
intravenosa en casos graves y que ameritan de
hospitalizacin, o bien por va oral cuando el estado
del paciente lo permita; las dosis son: trimetoprim 160
a 240 mg/sulfametoxazol 800 a 1,200 mg por va oral
cada 12 horas, y en nios trimetoprim 8 a 10 mg/kg y
sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg por va oral cada 12
horas; si se emplea por va intravenosa se administran
cada 8 horas las mismas dosis. En casos graves
tambin se usa anfotericina B a dosis de 1 mg/kg/da.
Los dos medicamentos mencionados se continan
hasta que el paciente mejora y su estado permite el
226

uso de medicamentos por va oral (7). El tratamiento
de primera eleccin es itraconazol a dosis de 100 a 300
mg al da por 6 a 12 meses (79). Aunque el hongo
sensible a los otros azoles se prefiere el anterior
porque es mejor tolerado. El ketoconazol se
administra a dosis de 400 mg al da hasta resolucin de
las lesiones y despus 200 mg al da durante por lo
menos tres aos. Las dosis de fluconazol son de 100 a
300 mg al da por lo menos por 4 meses y luego se
puede disminuir la dosis (1). Los pacientes con SIDA
tienen una mortalidad y una respuesta a los
antifngicos similares a la de los pacientes sin VIH,
pero son ms frecuentes las recadas (14).
In vitro el hongo tambin es sensible a la
terbinafina, voriconazol y azasteroles (79, 80, 81).
Queiroz y cols. han tratado a algunos pacientes con
voriconazol con buenos resultados (82). Es
esperanzadora la administracin coadyuvante de
linfocinas e inmunomoduladores (1, 83).

Pronstico
En las formas subclnicas es benigno. En los
casos mucocutneos es bueno si el tratamiento se
instaura de forma oportuna. En los casos crnicos
pueden generarse diferentes discapacidades como
fibrosis pulmonar y estenosis del tracto respiratorio y
digestivo (84, 85). En los casos diseminados juveniles
es grave y puede causar la muerte (1). En Paran
(Brasil), la paracoccidioidomicosis ocupa el 5 lugar
como causa de mortalidad entre los 30 y 59 aos de
edad (86).

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231

CAPTULO 35
BLASTOMICOSIS
Grabriela Moreno Coutio
Es una micosis sistmica causada por el
hongo dimorfo trmico Blastomyces dermatitidis. Se
adquiere por inhalacin causando la infeccin
pulmonar primaria, aunque en algunas ocasiones se
puede diseminar a piel y huesos.
No se conoce con exactitud su frecuencia,
pues muchos casos son subclnicos. Hasta 1978 se
calcularon 15,000 enfermos en 70 aos. De estos,
1500 han sido registrados en Norteamrica.
Predomina en varones con relacin 9:1. Se puede
presentar desde los dos meses hasta los 90 aos de
edad, en personas de cualquier raza o nivel
socioeconmico.
Es endmica en Norteamrica, en la parte
central de Estados Unidos entre los ros Ohio y
Mississippi y la regin de los Grandes Lagos hasta el
sur de Canad. Tambin hay casos reportados en el
Mediterrneo y en algunas partes de Africa Su
existencia en Centro y Sudamrica es cuestionada, y
en Mxico solo se han diagnosticado dos casos no
autctonos.
El agente causal, Blastomyces dermatitidis fue
descrito por Gilchrist y Stokes en 1898.su forma
perfecta (teleomorfa) es Arthrodermataceae. Es un
ascomiceto de la familia Gymnoascaceae, Ajellomyces
dermatitidis (Mc Donough y Lewis 1968). En la fase de
levadura su contenido de quitina y lpidos es mayor. El
descubrimiento del antgeno y adhesina de 120 kd/WI-
1 en la fase parasitaria ha dilucidado las bases
moleculares de las interacciones husped-parsito. El
nicho ecolgico se ha relacionado con el agua aunque
no es fcil aislar el hongo de su habitat. El tiempo
promedio entre la exposicin al hongo y el desarrollo
de la enfermedad es de 45 das.
En personas inmunocompetentes el hongo se
adquiere por inhalacin de los conidios, que son
englobados por los macrfagos. Se produce una
reaccin inflamatoria inicialmente con alveolitis y
posteriormente, en etapas tardas, la formacin de
granulomas. La infiltracin pulmonar se acompaa de
linfangitis y adenopata regional. Queda inmunidad a
la reinfeccin. En inmunocomprometidos, la
enfermedad se comporta como una infeccin
oportunista, debido a la reinfeccin endgena de la
enfermedad sistmica de personas que habitan o han
estado en zonas endmicas.
En la forma sintomtica pulmonar hay tos
seca, disfona, dolor pleural y febrcula. La forma
progresiva es neumnica o bronconeumnica. La
forma crnica es supurativa y el aspecto radiogrfico
dependiente de su extensin se conoce como en
pinzas de cangrejo. Se manifiesta por tos productiva
mucopurulenta y hemoptoica con dolor torcico que
se acompaa de fiebre, mialgias, artralgias y prdida
de peso. Rara vez se acompaa de eritema nudoso.
Las lesiones cutneas se presentan en 50-
80%. Las lesiones son papulopstulas con aspecto
furunculoide y costras de color negro, o ndulos y
verrugosidades. En las formas secundarias no hay
adenopatas. La afeccin sea se presenta en 25-50%.
Hay afeccin urogenital en 2-5%, del 3-10% en el
sistema nervioso central y muy raras veces la infeccin
involucra las suprarrenales, hgado, bazo y tubo
digestivo. Tiene una mortalidad que vara entre el 4-
22%, y es mayor en pacientes con VIH/SIDA.
De una manera prctica se puede clasificar en
cutnea y sistmica. La primera puede ser por
inoculacin primaria, casi siempre accidental y con una
sola lesin; o puede ser secundaria a diseminacin
hematgena de una forma sistmica.
Para el examen directo, se obtiene el primer
esputo de la maana, lavado bronquial o pus. Se
realiza con solucin salina o hidrxido de potasio. Se
observa una levadura de 8-15 o hasta 30 micras de
dimetro, con un brote germinativo de base muy
ancha (4-5 micras); la blastospora generalmente crece
sin separarse de la clula madre y se presentan en
pares. La intradermorreaccin suele presentar
reaccin cruzada con histoplasmosis,
coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis.
El hongo es sensible a cicloheximida. El
estndar de oro para el diagnstico es el cultivo, se
lleva a cabo en gelosa glucosada de Sabouraud o en el
medio modificado de Emmons que tiene pocos
azcares y antibiticos antibacterianos como
cloranfenicol o estreptomicina, Lactrimel o agar sangre
a temperatura ambiente (25) de preferencia en cajas
de Petri; crece lentamente de las 2-4 semanas hasta
dos a tres meses. Al final de la primera semana
aparecen en la superficie del medio agrupaciones
micelianas (sinemas o coremios) en forma de
espculas. En la microscopia se encuentra al principio
un micelio hialino, delgado, ramificado. Despus,
232

conidios ovoides o piriformes de 2-10 micras de
dimetro, laterales o terminales que semejan una
paleta. Estos cultivos deben manejarse con
precaucin pues son infectantes.
Blastomyces. dermatitidis se demuestra por
conversin trmica hifa-levadura o viceversa. En las
formas miceliales se puede hacer determinacin de
exoantgenos por doble difusin en agar.
La patogenicidad experimental se establece
en tres a cuatro semanas al inocular cricetos
(hmsteres) dorados o cobayos (cuyos) por va
intratesticular, ratones por va intravenosa,
intraperitoneal o intranasal, o incluso perros y
murcilagos. En la biopsia los elementos parasitarios
no se tien con hematoxilina y eosina, pero si con
Gram, GMA, Gridley, PAS, Papanicolau y Gomori-
Grocott.
Los estudios serolgicos son poco sensibles y
poco especficos, tales como fijacin de complemento
e inmunodifusin, el inmunoensayo enzimtico EIA
tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 85.6%.
No hay pruebas cutneas estandarizadas, cruzan
generalmente con histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis y peniciliosis, sin embargo, se
continua valorando su utilidad sobre todo para el
seguimiento y respuesta al tratamiento.
Las alteraciones radiogrficas pulmonares
dependen del estadio y de las formas de infeccin. Hay
probos de cidos nucleicos para formas micelial y
levaduriformes.
En formas localizadas cutneas o pulmonares
se recomienda drenaje o ciruga. El medicamento ms
adecuado es la anfotericina B, es curativa pero txica.
Se recomienda una dosis total mayor de 2 gr. El
ketoconazol por va oral se administra de 400-800 mg
al da durante seis meses, hay buenos resultados
iniciales pero el ndice de recadas es elevado. El
itraconazol, 200 mg al da, es el medicamento de
eleccin en casos moderados. El fluconazol no es tan
activo. El voriconazole ha desmostrado ser til para el
tratamiento de las micosis humanas endmicas, con
un patrn de susceptibilidad similar al itraconazol.
Se ha intentado hacer una vacuna con hongos
vivos atenuados, dirigidos en contra de la adhesina 1
(BAD1), sin embargo los resultados en ratones no han
sido altenadores.

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233

233

PARTE VI. MICOSIS POR HONGOS OPORTUNISTAS
CAPTULO 36
EL GNERO Candida
Mara de los Angeles Martnez Rivera

1. Clasificacin taxonmica
El gnero Candida est integrado por un
grupo de levaduras de origen polifiltico, anamrfico
(ausencia de un ciclo sexual). Existen
aproximadamente 200 especies de Candida, pero slo
una docena son de inters mdico. La clasificacin
taxonmica del gnero es la siguiente: Dominio:
Eukarya; Reino: Fungi; Phylum- Deuteromycota; Clase-
Blastomycetes; Orden- Cryptococcales; Familia-
Cryptococcaceae; y Gnero- Candida.
Las especies de Candida de mayor relevancia,
por su frecuencia de aislamiento y gravedad de los
cuadros clnicos, as como, especies aisladas
ocasionalmente de casos clnicos se presentan en la
tabla 1.
Candida albicans es la especie de mayor
frecuencia de aislamiento, se ha aislado al menos en
58 especies de animales incluyendo primates,
mamferos domsticos, mamferos silvestres y pjaros.
El tracto digestivo es la principal fuente de
aislamiento. En los seres humanos Candida albicans
forman parte de la biota natural de las mucosas (boca,
faringe, laringe, tracto gastrointestinal y vagina). La
colonizacin se presenta a partir de los primeros das
del nacimiento. Recientemente se han reportado
cambios en la epidemiologa de las infecciones
causadas por levaduras oportunistas de Candida, con
un aumento progresivo de especies diferentes a C.
albicans, denominadas no-Candida albicans (CNCA)
(Man et al., 2008; Pfaller y Diekema, 2007; Almirante
et al., 2005; Manzano-Gayosso et al., 2000). Las dos
especies CNCA ms importantes son C. glabrata y C.
tropicalis, dependiendo del sitio geogrfico de
aislamiento y del cuadro clnico.

I. 2. Candida glabrata
C. glabrata se encuentra filogenticamente ms
relacionada a Saccharomyces cerevisiae (levadura no
patgena) que a las otras especies patgenas del
gnero (Diezman et al., 2004; Fitzpatrick et al., 2006;
Scannell et al., 2007) (Fig. I-1), actualmente del 15 al
20% de infecciones sistmicas son causadas por esta
especie (Almirante et al., 2005; Manzano-Gayosso et
al., 2000; Trick et al., 2002; C. glabrata es una levadura
haploide oportunista que ha sufrido una evolucin
reductiva ya que ha perdido varios de los genes
involucrados con la asimilacin de carbohidratos
(sacarosa y galactosa), genes del metabolismo de
nitrgeno, azufre y fosfato; as como, genes de la
biosntesis de las vitaminas tiamina, piridoxina y cido
nicotnico (Byrne y Wolfe, 2005; Wolfe, 2006).

Tabla 1. Especies de Candida spp. aisladas de pacientes con
infecciones oportunistas en humanos, estado anomorfo y
teleomorfo.

NOMBRE ANAMORFO

NOMBRE TELEOMORFO
Especies que actan como patgenos oportunistas
C. albicans No descrito
C. glabrata No descrito
C. tropicalis No descrito
C. krusei Issatchenkia orientalis
C. guilliermondii Pichia guilliermondii, Pichia ohmeri
C. parapsilosis No descrito
C. lusitaniae Clavispora lusitaniae
Especies poco frecuentes implicadas en infecciones de humanos*
C. kefyr Kluyveromyces marxianus (K.
fragilis)
C. dubliniensis No descrito
C. chiropterorum No descrito
C. ciferrii Stephanoascus ciferrii
C. famata Debaryomyces hansenii
C. haemulonii No descrito
C. humicola No descrito
C. inconspicua No descrito
C. catenulate No descrito
C. lambica Pichia fermentans
C. lipolytica Yarrowia (Saccharomycopsis)
lipolytica
C. norvegensis Pichia norvegensis
C. pelliculosa Pichia (Hansenula) anomala
C. pintolopesii No descrito
C. pulcherrima Metschinikowia pulcherrima
C. rugosa No descrito
C. utilis Hansenula jadinii
C. viswanathii No descrito
*patgenos aisladas de casos individuales o en pocos casos.
Adaptado de Anaisse, 2003.

Mean et al., 2008). Se asla principalmente de
pacientes con cncer, de pacientes que han sido
trasplantados y de pacientes tratados con fluconazol
234

como profilaxis antifngica (Safdar et al., 2001; Bodey
et al., 2002). La mortalidad asociada con C. glabrata en
infecciones sistmicas es alrededor de 50% en
pacientes con cncer y del casi 100% en pacientes
trasplantados (Anaissie et al., 1992; Goodman et al.,
1992; Krcmery et al., 1998). Estas cifras se explican
principalmente por el uso indiscriminado de
antifngicos y por la resistencia innata de C. glabrata a
diversos azoles (Sobel, 2006). En Mxico se ha
reportado que el 12 % de las vulvovaginitis y el 13.4%
de las infecciones sistmicas por Candida se deben a C.
glabrata (Buitrn et al., 2002; Manzano-Gayosso et al.,
2000).

Fig. I-1. Relacin filogentica entre 42 genomas de hongos secuenciados. El rbol fue reconstruido por mxima verosimilitud usando secuencias
concatenadas de 153 genes que estn universalmente presentes en los 42 genomas mostrados. Los porcentajes de bootstrap se muestran para todos
los nodos. Los principales clados formados son nombrados incluyendo el complejo de S. cerevisiae, el grupo quecomparte una duplicacin de su
genoma completa (whole-genome duplication, WGD) y el grupo gentico de especies que comparten variaciones en el cdigo gentico en las
cuales CTG) (Scannell et al., 2007).

La clave que define al gnero incluye las siguientes
caractersticas : i) colonia con ausencia de pigmentos
carotenoides o melnicos; ii) forma celular variable
(globosa, elptica, cilndrica, o triangular); iii) pared
235

celular con 2 capas; iv) el hidrolizado de la clula
completa no contiene xilosa; v) prueba con azul B de
diazodio (DBB), negativa; vi) compuestos similares al
almidn, ausentes; vii) seudo hifas o hifas verdaderas,
presentes o ausentes; viii) gemacin holoblstica; ix)
balistosporas ausentes; y x) artroconidios ausentes.

El gnero Candida comprende una amplia gama de
hongos anamrficos polifilticos no relacionados, por
lo que puede considerarse como un gnero artificial, el
cual incluye endofitos de plantas, simbiontes de
insectos y patgenos oportunistas de humanos. Las
relaciones filogenticos basadas en secuencias de los
genes rRNA y de la actina han confirmado que el
gnero no es monofiltico. Los genes que codifican
para protenas han sido de utilidad para resolver la
posicin taxonmica entre sta amplia gama de
hongos. El rbol filogentico que relaciona las especies
de Candida de inters mdico se muestra en la figura 2
y se estructur con base en la secuencia del DNA
analizado por mxima parsimonia e interferencia de
Bayesian a partir de la secuencia de nucletidos de 5
genes.

Figura 2. rbol filogentico de especies de Candida de inters mdico con base en el anlisis de Bayesian a partir de la secuencia de nucletidos
de 5 genes [actina (ACT1), RNA polymerasa subunidad grande (RPB1), RNA polymerasa segunda subunidad grande (RPB2), la segunda
subunidad de la citocromo oxidasa mitocondrial (COX2), y el gene D1/D2 LSU rRNA]. Las especies patgenas estn marcadas con #y se
muestra la clave del mapa del sistema Co-Q para cada especie. Tomado de: Clement et al., 2008.

236

La diferenciacin entre especies, en ocasiones, es
altamente compleja, en otras, se encuentran
diferencias que requieren separar, en una nueva
especie, aquellas que presentan caractersticas
atpicas (C. dubliniensis se diferenci de C. albicans;
y C. nivariensis de C. glabrata) o en otros casos son
integradas a especies comnmente aceptadas y son
consideradas como sinnimos o variantes de stas.
As, con base en la similitud significativa entre sus
DNAs, C. stellatoidea, C. claussenii y C. langeronii son
sinnimos de C. albicans; C. pseudotropicalis es
sinnimo de C. kefyr; y C. paratropicalis es sinnimo de
C. tropicalis. Por otro lado, una de las caractersticas
diferenciales del gnero Candida es la formacin de
seudohifas, Torulopsis glabrata, actualmente
clasificada como C. glabrata, no forma seudohifas, por
lo que es posible que posteriormente sea reclasificada.
En 1995, Sullivan y Coleman definen una
nueva especie C. dubliniensis, estrechamente
relacionada con C. albicans [morfologica (ambas
especies son polimrficas producen hifas, seudohifas y
clamidoconidios) y fisiolgicamente], difiere en su falta
de reactividad a la sonda Ca3 de C. albicans y la
actividad de -glucosidasa intracelular en C.
dubliniensis. Ms recientemente en 2005, un grupo
espaol de investigadores, (Alcoba-Flores y cols.,
2005) proponen una nueva especie: Candida
nivariensis estrechamente relacionada con C. glabrata
(mediante estudios filogenticos moleculares y
fenotpicos). La nueva especie fue aislada de casos
clnicos. Entre las caractersticas fenotpicas de esta
nueva especie se presentan: C. nivariensis no es capaz
de formar tubo germinativo, clamidoconidios,
seudohifas o ascosporas, an en periodos largos de
incubacin, y fermenta la trehalosa. En CHROMagar
Candida desarrollaron colonias de color blanco, a
diferencia de las colonias tpicas de C. glabrata de
color rosa.

2. Identificacin de especies

Candida crece en la mayora de los medios de cultivos
habituales, como son: Sabuoraud dextros agar (SDA),
papa dextrosa agar, gelosa sangre, infusin de cerebro
corazn, extracto de levadura y soya tripticasa. C.
albicans crece en micosel, sin embargo, C. tropicalis, C.
parapsilosis, C. krusei y C. zeylanoides son inhibidas
por la actidiona presente en el medio, por lo que se
recomienda hacer siembras a la par en SDA. En este
medio se presentan como colonias de crecimiento
rpido (2 a 3 das a 28 35 C), limitadas, planas, de
color blanco a crema, hmedas, lisas (aunque algunas
pueden ser rugosas), butirosas, brillantes u opacas, en
ocasiones puede observarse seudomicelio. El medio
de biggy (Nickerson), medio selectivo para el gnero
Candida, contiene gran cantidad de citratos los cuales
eliminan la flora bacteriana, y sulfitos los que son
reducidos a sulfuros. En este medio se desarrollan
colonias color caf claro a oscuro con brillo metlico.
En muestras clnicas de sangre el pretratamiento con
lisis de eritrocitos y centrifugacin incrementan la
deteccin de Candida.

2.1. Mtodos fenotpicos

2.1.1. Micromorfologa

A) Blastoconidios. Todas las especies de Candida se
reproducen asexualmente por blastosconidios,
dependiendo de la especie, su tamao flucta entre 2
a 10 m de dimetro, en ocasiones se logra observar
pseudomicelio, sobre todo cuando provienen de
medios muy pobres o viejos (figura 2). Se tien bien
con azul de algodn, PAS y Wright; aunque no se
riguen por el gram, generalmente son gram positivas,
llegando a cambiar cuando las colonias envejecen.
B) Formacin de tubo germinativo. Es una de las
pruebas ms frecuentemente utilizada. Se puede
emplear suero humano, glucosamina o sales de
amonio. Se siembra un inculo bajo de la levadura y se
incuba a 37C durante 2 a 2 horas. En las
condiciones descritas, la emisin de una prolongacin
citoplsmica, al menos el doble de tamao de la clula
madre es presuntiva para C. albicans. Es importante
mencionar que todas las especies de Candida pueden
formar tubos germinativos despus del periodo
indicado de incubacin (con excepcin de C. glabrata y
la nueva especie propuesta C. nivariensis) (figura 3).
Recientemente se evalu el medio de agar
Meller-Hinlton para la formacin de tubo germinativo
en C. albicans y C. dubliniensis, la especificidad fue del
96 al 100% para C. albicans a las 2 h de incubacin. Sin
embargo, con esta tcnica no se pueden diferenciar
stas dos especies. C. tropicales produjo estructuras
parecidas al tubo germinativo despus de 3 h.

237

Figura 3. Blastoconidios de especies de Candida. Cultivo en peptona dextrosa a 30C durante 24 hs. C. tropicalis, forma blastoconidios medianos
a largos, de forma redonda a ovoide, tiene alta tendencia formar seudomicelio corto; C. krusei, blastoconidos alargados; C. parapsilosis
blastoconidios ovoides ligeramente puntiagudos; C. lusitaniae y C. glabrata blastoconios relativamente pequeos, globosos en sta ltima.
Anaisse et al., 2003.

Figura 4. Tubo germinativo. Todas las especies de Candida pueden formarlo. Presenta una adherencia 70 veces mayor a la observada en el
blastoconidio, su actividad enzimtica est incrementada, especialmente la actividad de aspartil proteasa (Sap1 y Sap 6). www.rki.de/.../
JuniorGroups/JRG4.html

238

C) Produccin de clamidoconidios. Esta prueba
permite identificar a C. albicans y a su vez diferenciarla
de C. dubliniensis. En medio de agar harina de maz o
agar clamidospora incubados a 25C durante 48-72 hs
se puede observar la formacin de clamidoconidios
(figura 4). Adems en estos medios, incubados a 37C,
tambin se induce filamentacin, la cual es
caracterstica de cada especie.

Figura 5. Clamidoconidios Candida dubliniensis. En medio de agar clamidospora, incubados a 25C de 24 a 72 hs. Formacin de clamidoconidios
atpicos: filamentacin con ramificaciones cortas, clamidoconidios mltiples (dupletes, tripletes ttradas). Al centro C. albicans en medio de
agar clamidospora. Formacin de clamidoconidios tpicos: filamentos largos, clamidoconidios unicos o en dupletes, por su localizacin son:
intercalares, laterales o terminales. Tomado de Camacho Cardoso, 2004.

D) Filamentacin
El medio de Staib (semillas de Guizotia abyssinica) es
un medio diferencial para C. dubliniensis, se observa la
produccin de clamidoconidios, mientras que C.
albicans slo filamenta, requiere de periodos de
incubacin largos (7 a 10 das). Otros medios utilizados
para la produccin de hifas se presentan en la tabla 2.
La menor velocidad de formacin de hifas de C.
dubliniensis se considera que contribuye a su menor
virulencia comparndola con C. albicans.

Tabla 2. Produccin de hifas por C. albicans y C. dubliniensis

239

Figura 6. Micrografas fluorescentes de clulas del estmago de ratn infectado. a) C. dubliniensis, la cual muestra nicamente clulas
levaduriformes y b) C. albicans la cual muestra la presencia de hifas alargadas. La presencia de hifas se asoci a mayor virulencia de C. albicans.

2.1.2. Actividad fisiolgica
2.1.2. 1. Medios cromgenos
Actualmente la identificacin de especies de Candida
se ha facilitado en forma considerable con el
desarrollo de medios cromgenos. Entre los ms
utilizados se encuentran: el medio de CHROMagar
Candida y el medio de Candiselect. Estos medios
contienen componentes cromognicos, desconocidos
(en el medio de CHROMagar Candida, no publicados
por los laboratorios) o conocidos (en el medio de
Candiselect). El cromgeno est unido a un sustrato,
que permite detectar actividad enzimtica nica
(especfica) presente en alguna de las especies de
Candida, permitiendo el desarrollo de colonias con
colores diferentes de acuerdo a la actividad
enzimtica detectada (figuras 7, 8 y 9).

Figura 7. Candiselect (Biorad). Composicin qumica: peptona,
extracto de levadura, glucosa, antibiticos (cloranfenicol y
gentamicina) y sustrato cromognico (para la N-acetil--D
galactosaminidasa de C. albicans). Inicialmente se recomend slo
para la identificacin de C. albicans, recientemente se tambien se
puede diferenciar C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei.
www.biomax.hr/images/ Candiselect4a.jpg
240

Figura 8. CHROMagar Candida para diferenciacin de especies. En
este medio el color de la colonia y la especie de Candida es
especfico. C. albicans color verde; C. tropicalis azul-gris con un halo
caracterstico y C. krusei colonias rosa plido, rugosas. Este medio se
recomienda para la diferenciacin de stas tres especies
nicamente. Diversos autores han propuesto su uso para la
identificacin de otras especies as como para detectar
susceptibilidad a antifngicos, sin embargo no hay resultados
concluyentes. Anaisse, et al., 2003.

Figura 9. CHROMagar Candida para diferenciacin entre C. albicans
y C. dubliniensis. Se recomienda efectuar la prueba a partir de
primoaislamientos. C. albicans colonias verde plido, C. dubliniensis
colonias verde oscuro. Sin embargo, la prueba de oro para
diferenciar estas dos especies siguen siendo, a la fecha, las tcnicas
moleculares. www.chromagar.com/ products/images/f1.jpg

2.1.2. 2. Perfiles bioqumicos

Son ampliamente conocidos los equipos comerciales
que se basan en el anlisis comparativo de los perfiles
de asimilacin (auxanograma) y fermentacin
(zimograma) de carbohidratos, entre los que destacan:
API 20C, API ID 32C, y YIP Baxter Microscan. En estos
equipos es posible identificar todas las especies de
Candida, e incluso otros gneros de levaduras
(Cryptococcus) y hongos artro-blastosporados
(Trichosporon y Geotrichum).

2.2. Mtodos genotpicos
Las tcnicas moleculares para la identificacin
y diferenciacin de especies del gnero Candida se
consideran como las pruebas de oro por su
especificidad y sensibilidad. Los mtodos moleculares
cobran importancia en candidosis profundas u
ocultas, cuando el cultivo generalmente es negativo
y el nmero de blastoconidios es escaso. Se ha
considerado que entre una cuarta a una tercera parte
de los hemocultivos de los pacientes con este tipo de
candidiasis son negativos. Las bondades de las tcnicas
de biologa molecular se muestran en su alta
sensibilidad (pueden detectar hasta 1 slo
microconidio), especificidad y rapidez. Las tcnicas
descritas son mltiples, as como las regiones del DNA
(sondas) estudiadas. Cada autor propone las
condiciones y las sondas a utilizar. En general, el
nombre de la tcnica se conserva con su
denominacin en ingls. Algunas de las tcnicas y
combinaciones de stas ms comunes son:
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Ampliacin de genes especficos
Polimorfismo de los perfiles de restriccin
electroforticos (RFLP). Generados por digestin del
genoma del microorganismo a identificar y tratados
con enzimas de restriccin
DNA fingerprinting. Perfiles moleculares o
huellas digitalesdel DNA
Hibridacin con la sonda Ca3. Especfica para
C. albicans
Fluorescent in situ hibridation with peptide
nucleic acid probes (PNA-FISH) es un mtodo rpido y
especfico. Se utiliza una sonda especfica, conjugado
de protena y cido nuclico.
Anlisis de cariotipo
Secuenciacin de genes codificantes RNAr 28S
Deteccin de genes de aspartil proteinasas
secretada (SAP).
Las Saps estn fuertemente asociadas a la
virulencia de las cepas, con funciones especficas
descritas para cada una de ellas. Sin embargo pueden
ser utilizadas para efectuar el diagnstico y
diferenciacin de especies, ya que de acuerdo a la
especie, el nmero y variacin de Sap proteasas es
diferente (figura 10).

241

Figura 10. Modelo hipottico de correlacin de los SAP genes con su funcin en C. albicans. Las aspartil proteinasas contribuyen con una amplia
gama de factores de virulencia en C. albicans y son utilizados tambin para diferenciar especies de Candida.

2.3. Mtodos inmunolgicos

2.3.1 Deteccin de anticuerpos y de antgenos
Para la deteccin de anticuerpos o de antgenos en las
infecciones por Candida, es importante considerar que
durante la infeccin, adems de la multiplicacin del
parsito (invasin y/o colonizacin), simultneamente
hay destruccin de las levaduras, liberando
fragmentos de pared, membranas, organelos y del
contenido citoplsmico. Los componentes
estructurales con mayor actividad inmunognica y que
se encuentren en mayor cantidad son lo seleccionados
para detectarlos con tcnicas inmunolgicas, las ms
utilizadas son: difusin en agar, electroforesis,
precipitacin, aglutinacin con partculas de ltex,
fijacin de complemento, ELISA y radioinmunoanlisis.
Entre los componentes ms estudiados se encuentran:
componentes de la pared celular, glucanas (detectada
mediante el sistema CAND-TEC), mananas (altamente
inmunognicos), antgenos expresados slo en la
forma hifal, etc.
Adems de las glucanas y mananas, la enolasa, una
protena expresada con altos niveles en el citoplasma
de C. albicans, es una molcula altamente promisoria
para utilizarse en el diagnstico (pueden detectarse
tanto el antgeno como el anticuerpo). Otra protena
que puede utilizarse para el diagnstico y pronstico
de candidiasis es la protena hsp90, una protena de
estrs del microorganismo, altos niveles se asocian a
pacientes que sobreviven a la infeccin severa,
mientras que los casos fatales tienen niveles de
anticuerpos bajos antihsp90. Otro metabolito,
detectado por mediante tcnicas inmunolgicas, es el
D-Arabinitol, los anticuerpos son estereoespecficos y
ttulos elevados son indicativos de dao renal (figura
11).

Figura 11. Componentes principales del micelio y de blastoconios de
C. albicans tiles en el diagnstico serolgico de candidiasis invasiva.
2.3.2. Intradermorreaccin
242

En las infecciones fngicas la respuesta
inmune celular est fuertemente asociada con
proteccin, por lo que es importante valor este tipo de
respuesta aunque su utilidad en el diagnstico es
escasa. La candidina es una de las llamadas pruebas
universales para valorar la respuesta inmune celular (y
para pruebas de hipersensibilidad en pacientes
alrgicos con rinitis y asma como respuesta a
componentes antignicos de Candida).
Otras pruebas que permiten evaluar la respuesta
inmune celular son inhibicin de la migracin de
macrfagos (MIF) y fagocitosis.

3. Encendido y apagado de genes

Candida albicans vara morfolgicamente en
respuesta a cambios ambientales. Su pared celular es
una estructura dinmica, constantemente cambiante,
es un sistema de regulacin complejo y dinmico. Los
cambios que favorecen la morfognesis son el pH y la
temperatura (C. albicans cercano a la neutralidad y
temperatura de 37C). La levadura se adapta
microambientes mltiples, presentes en los diferentes
tejidos del hospedero, puede crecer a pH de 2 hasta
casi 8; crece en condiciones de microaerofilia (an en
anaerobiosis) y en aerobiosis normal, diferentes
concentraciones de sales, diferencias en el potencial
de oxido reduccin, etc. Esta adaptacin tan
extraordinaria se conoce como apagado y encendido
de genes (phenotypic switching) y explica la capacidad
de C. albicans de sobrevivir en condiciones
ambientales diversas, donde la expresin de genes es
regulada por genes maestros en respuesta a las
condiciones de los micro nichos del mamfero
hospedero.
Uno de los cambios asociados al phenotypic
switching es la variacin en la morfologa colonial de
Candida albicans, especialmente despus de periodos
largos de incubacin. La frecuencia de cambio es muy
alta 10
2
. El sistema maestro de C. albicans es activado
para dar una respuesta rpida a nivel de clulas
individuales, hay una regulacin a nivel de
transcripcin del DNA (figura 11).

Figura 12. Encendido y apagado de genes. C. albicans puede
presentar morfologas colonias diversas. Aqu se observan colonias
blancas, suaves con cambio en la morfologa a opacas, rugosas (el
color rosa de las colonias se debe a la adicin de floxina B al medio).
El fenmeno de encendido y apagado de genes se pude apreciar en
medios pobres incubados por 1 a 2 semanas, tiene una frecuencia
de 10
2
especialmente cuando las placas son incubadas en presencia
de luz ultravioleta. Anaisse, 2003.

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244

245

CAPTULO 37
CANDIDOSIS: CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Roberto Arenas

Con este nombre o el de candidiasis se
incluyen las enfermedades causadas por levaduras del
gnero Candida, anteriormente denominado Monilia u
Oidium, son levaduras filamentosas y saprfitas de piel
y mucosas, las cuales, bajo condiciones especiales,
provocan infecciones agudas, subagudas o crnicas de
la piel, mucosas y ms raramente, del tipo visceral
generalizado.
Los datos epidemiolgicos: Se pueden resumir
de la sigueinte forma: Del 25 al 50% de las mujeres
embarazadas son portadoras vaginales; del 2 al 6% de
los infantes nacidos vaginalmente desarrollan
candidosis oral o evidencia de ser portadores
intestinales, y el estado de portadores en las mucosas
oral, vaginal e intestinal aumenta en adultos de 25 a
50%. Se clasifican en Formas circunscritas: boca,
grandes pliegues, pequeos pliegues, zona del paal,
genitales, uas, y regin periungueal. Formas
diseminadas y profundas: candidosis mucocutnea
crnica y granuloma candidsico. Formas sistmicas:
septicemia por Candida, candidemia yatrgena y
dermatitis fngica invasora. En este captulo se
abordaran primordialmente las manifestaciones
clnicas de las formas cutneas o cutneomucosas.

Candidiasis oral ("algodoncillo"). Ocurre en
recin nacidos, en ancianos y en pacientes bajo
inmunodepresin. Aparece en las encas, piso de la
boca, mucosa bucal, lengua y paladar, pudiendo
extenderse tambin a la faringe. Generalmente se
manifiesta por placas blanquecinas, las cuales pueden
ser muy adherentes a una superficie eritematosa.
Estas placas pueden ser confluentes y a veces ser
membranosas; comnmente son dolorosas (Fig. 1). Se
han descrito las siguientes formas: erosiva,
hiperplsica, seudomembranosa, eritematosa
(atrfica) aguda y crnica, romboidal media, as como
formas en placas y nodulares. La afeccin de labios es
excepcional, pero se observa con frecuencia queilitis
angular, que se manifiesta por eritema y fisuras que
forman un tringulo de base externa.

Candidiasis vaginal. Se acompaa de prurito
marcado y frecuentemente ocurre disuria y un
exudado blanco-amarillento y extensin de las
lesiones a partes vecinas a genitales. Es ms comn
tardamente en el ciclo menstrual, en el embarazo, en
pacientes que estn tomando estrgenos,
anticonceptivos, corticosteroides o antibiticos de
amplio espectro y en mujeres con diabetes. Ya que el
hongo puede ser transmitido sexualmente, es
aconsejable tratar la pareja para evitar la reinfeccin.

Fig. 1 Candidosis oral

Intrtrigos. Ocurren ms comnmente en los
espacios interdigitales de manos y pies, las ingles, el
pliegue interglteo, las axilas y el rea inframamaria
(Fig. 2 y 3) . Es una lesin macerada, con la parte
central roja y hmedo, con un bien definido margen
de descamacin, pstulas superficiales pequeas y a
menudo con pstulas satlites. El intrtrigo interdigital
es muchas veces ocupacional para empleados de
bares, amas de casa, cocineras, enfermeras, mdicos,
odontIogos y otros cuyas manos se mantienen
hmedas por largos perodos.

Paroniquia crnica. Se presenta en personas cuyo
trabajo requiere inmersin en el agua. Tambin en
aqullos que tienen el hbito de mordisquearse las
uas o alterar mecnicamente su cutcula. En las uas
la lmina ungueal se observa engrosada, ms afectada
en la base y con estras transversales; muestra
despigmentacin, o adquiere coloracin amarillenta,
verde o negra. Puede haber oniclisis; un dato
importante es la perionixis o dolor e inflamacin
periungueales que es la causa de las lesiones en la ua
(Fig.4) .

246

Fig. 2 Candidosis de pliegues interdigitales de pies

Fig. 3 Candidosis inguinal

Candidosis neonatal. Se presenta cuando la madre
tiene infeccin vaginal antes del parto y se puede
manifestar como algodoncillo o con vesculas o
pstulas diseminadas o exantema maculopapular; las
lesiones se extienden con rapidez y curan solas en una
a 4 semanas o persisten meses. Predominan en
prematuros con peso menor de 1 000 g. Hay una
forma sistmica invasora fatal y una cutnea de
evolucin benigna, que se manifiesta tres a siete das
posparto con candidosis bucofarngea y del rea del
paal (Fig. 5).

Candidiasis mucocutnea crnica (CMCC). Se
presenta como una gran extensin de la candidiasis
muco-cutnea; se relaciona con factores genticos de
inmunidad celular, sndromes de deficiencia
inmunolgica generalizada (congnita y adquirida) o
asociados con timoma o anormalidades
endocrinolgicas. Las manifestaciones clnicas son muy
variadas. A la variante hiperqueratsica se le conoce
como granuloma y no necesariamente se limita a las
reas periorificiales. Otro cuadro clnico asocia
extensas formas sistmicas, frecuentemente
pulmonar, con erupcin papular eritematosa
generalizada. La CMCC se clasifica en cuatro tipos: 1)
relacionada con inmunodeficiencia mortal;
generalmente se limita a la cavidad bucal y la muerte
ocurre antes de los dos aos de edad; 2) relacionada
con deficiencias inmunitarias no mortales; a veces
afecta slo la boca, pero puede afectar piel y uas;
tiene dos variantes: candidosis con endocrinopata y
granuloma candidsico; 3) de aparicin tarda,
relacionada con timoma, benigno o maligno; 4)
relacionada con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA).

Fig. 4 Paroniquia candidsica

Fig. 5 Candidosis de la zona del paal

Tratamiento
Deben corregirse los factores subyacentes.
Secado cuidadoso de las reas intertriginosas:
compresas de subacetato de aluminio (Burow), agua
247

con vinagre o cido actico, en mucosa oral
bicarbonato.
Los antimicticos especficos son la nistatina,
la pimaricina y la anfotericina B. La nistatina se usa en
polvo y crema para las infecciones cutneas; en
lquido, tabletas y vulos, para infecciones orales,
gastrointestinales y vaginales. La anfotericina B,
parenteral para infecciones sistmicas severas y para
la forma crnica de los sndromes de
inmunodeficiencia o granulomas por Candida. La 5-
fluorocitosina es efectiva en algunos de estos casos,
pero no esta disponible.
Los medicamentos imidazlicos y triazlicos
han modificado enormemente el panorama del
tratamiento. El ketoconazol, 200 mg/da por va oral,
puede usarse en piel, mucosas, uas o en formas
crnicas o profundas; las formas cutaneomucosas
mejoran en das o semanas, las otras en varios meses,
deben tenerse en cuenta los efectos secundarios
heptico o antiandrgenos con la administracin
prolongada; ante la vaginitis se recomiendan 400
mg/da por cinco das, o terconazol en crema y vulos.
En formas superficiales son tiles: clioquinol a 3%,
clotrimazol, econazol, isoconazol, tioconazol,
ketoconazol, sulconazol, bifonazol y miconazol;
terbinafina tpica, amorolfina y ciclopiroxolamina. En
las formas cutaneomucosas el itraconazol se
administra en dosis de 100 mg/da hasta la
desaparicin de los sntomas; en uas de manos por
seis meses, y en uas de pies, 200 mg/ da durante tres
meses y observacin sin tratamiento por cuatro a seis
meses; en vaginitis, 400 a 600 mg en dosis nica, o 200
mg/da por tres das; en formas crnicas de vaginitis se
repite cada primer da del ciclo menstrual durante
cinco meses. Puede usarse fluconazol, 150 mg en dosis
nica o semanal por cuatro semanas. En nios
menores de un ao de edad o neonatos de bajo peso
con candidosis se recomiendan 6 mg/kg, de
preferencia monitoreando las concentraciones
plasmticas.
En los pacientes con SIDA la dosis de ketoconazol e
itraconazol deben duplicarse, dado que la absorcin es
afectada por la aclorhidria; en estos pacientes se
recomienda interrumpir el tratamiento ante la
remisin del cuadro y reanudarlo en caso de recidiva.
Son nuevos triazoles con actividad de amplio espectro:
voriconazol, ravuconazol y posaconazol. Las
equinocandinas como la caspofungina es eficaz en
pacientes con candidosis bucofarngea y esofgica.

1. BIBLIOGRAFA
2. Arenas R. Dermatologa. Atlas, diagnostico y
tratamiento. Mxico. McGraw-Hill. 2009:457-
63
3. Hay RJ. The management of superficial
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6. Sobel JD. Vulvovaginitis due to Candida
glabrata. An emerging problem. Mycoses
1998;41(Suppl 2):18-22 .

248

249

CAPTULO 38
VARIABILIDAD GENTICA Y ADAPTACIN DE Candida albicans
Germn Larriba Calle
Ftima Garca Prieto
Encarnacin Andaluz
Alberto Bellido
Toni Ciudad
J. Gmez Raja
R. Cueva
Alejandra Espinosa Texis

Resumen
Candida albicans es un hongo diploide que
causa infecciones oportunistas en el hombre. El xito
del organismo en el proceso infeccioso descansa en
gran medida en su capacidad para adaptarse a
diferentes nichos del cuerpo humano mediante
cambios genticos, principalmente prdida de
heterozigosidad (LOH) y aneuploidas. Esta plasticidad
gentica de C. albicans deriva de su obligada diploida
y se manifiesta en la variabilidad de los cariotipos de
los aislados clnicos.
Los cambios genticos pueden contribuir
tambin al mantenimiento de la transicin
comensal/oportunista que caracteriza la vida de C.
albicans. Puesto que tanto LOH como aneuploidas
estn bajo el control de la maquinaria de
recombinacin/reparacin de DNA, el anlisis de los
procesos de recombinacin puede ayudar al
conocimiento de los mecanismos de adaptacin y
supervivencia de C. albicans.
Los procesos de recombinacin no slo hacen
posible reordenamientos genmicos tiles al hongo
(facilitan invasin y supervivencia en los tejidos y su
resistencia a antifngicos), sino que al mismo tiempo
suprimen reordenamientos que causan una
inestabilidad gentica extrema, y en consecuencia,
decrecen el potencial invasivo y de adaptacin de C.
albicans.
La exacerbacin de los segundos podra pues
utilizarse para debilitar la capacidad de C. albicans
para competir como comensal o sobrevivir en los
tejidos internos. Adems, debido tambin a su
diploida obligada, C. albicans es un modelo mejor que
S. cerevisiae para extrapolar a clulas humanas, donde
se ha propuesto que la aneuploida derivada de la
inestabilidad gentica puede iniciar la formacin de
tumores.

Introduccin
C. albicans es un comensal que forma parte de la
microflora benigna de las mucosas de los individuos
sanos. Sin embargo, en respuesta a cambios en el
organismo humano (variaciones locales de pH,
alteracin de la microflora, deficiencias en el sistema
inmune...), C. albicans puede producir infecciones
virulentas. El setenta y cinco por ciento de las mujeres
experimentan un episodio de infeccin vaginal aguda
causada por especies de Candida; el 95% de los
aislados de Candida responsables de la vulvovaginitis
son C. albicans. Adems, un 5% de las mujeres sufre
infecciones recurrentes. Por otra parte, en pacientes
inmunodeprimidos Candida sp puede causar
enfermedades profundas con un alto grado de
mortalidad. En la mayora de estos casos es posible
aislar C. albicans de la sangre. Estudios realizados a lo
largo de los ltimos aos en dos ciudades de USA,
Atlanta, Ga, y Baltimore, Md, destinados a supervisar
infecciones en sangre causadas por Candida indican un
incremento en la incidencia de la candidemia (66% en
Atlanta,y 31% en Baltimore), acompaado de una
disminucin de las infecciones causadas por C.
albicans (que an representa un 39% y 35% de
candidiasis respectivamente -frente al 52% y 43%
respectivamente de los aos 90-) y un incremento de
las provocadas por C. glabrata (27%-frente al 12%
previo) y por C. parapsilosis. Por tanto, aunque su
incidencia ha disminuido e expensas de la de otras
especies, C. albicans es todava el principal hongo
patgeno para el hombre (Lockhart et al., 2010; 10th
Conference on Candida and candidiasis, ASM, Miami,
Fd).

El genoma de C. albicans
Candida albicans es un diploide obligado,
cuyo genoma presenta una alto nivel de
polimorfismos, habindose detectado ms de 55000
250

SNPs (polimorfismos de un nico nucletido) en el
primer aislado clnico secuenciado (SC5314). Ello se
traduce en 1 SNP por 273 bp, la mayor densidad
encontrada hasta la fecha en un genoma. Esta
situacin conlleva que los dos alelos de un gran
nmero de genes pueden originar protenas que
difieren en su secuencia. En concreto, 3579 ORFs (de
unas 6000) contenan polimorfismos, aunque slo en
2792 causaban cambios en la secuencia de
aminocidos, mientras que el resto eran silenciosos
(Jones et al., 2004). Estudios adicionales han indicado
que los diferentes aislados (cepas) muestran
variaciones en la naturaleza y nmero de
polimorfismos, tanto a nivel de genes individuales
(Gmez-Raja et al., 2008), como de genomas enteros.
Por ejemplo, el genoma de la cepa WO-1 es en gran
medida lineal con el de la cepa SC5314, con excepcin
de varias inversiones, a pesar de que exhibe varios
cromosomas no homlogos como consecuencia de
recombinacin recproca a nivel de la MRS (Chu et al.,
1993)(Fig. 1C). Tambin presenta una densidad similar
de polimorfismos, pero estn distribuidos de manera
diferente (Butler et al., 2009). Por tanto, deben existir
mecanismos por los que se pierde y otros por los que
se genera heterozigosidad.
La variacin de los polimorfismos entre cepas
es la base de la tipificacin de cepas de C. albicans
mediante la tcnica de MLST (multilocus sequence
typing)(Bougnoux et al., 2002; Tavanti et al., 2004),
utilizada recientemente para el anlisis filogentico de
un elevado nmero de aislados (Odds et al., 2006;
2007). MLST compara secuencias de 7-10 genes
conservados (housekeeping genes). A cada alelo se
asigna un nmero lo que permite identificar a cada
cepa por un conjunto de nmeros o un cdigo de
barras, conocido como DTS (secuencias diploides tipo).
Estos estudios han concluido que 1) cada individuo, o
dos miembros de la misma familia llevan una sola cepa
o cepas muy relacionadas, las cuales difieren en uno o
dos de los loci secuenciados, y 2) tras la colonizacin
de un nuevo individuo, la progenie de C. albicans sufre
microvariaciones que pueden ocurrir de forma natural
en el tubo digestivo. Estas microvariaciones pueden
ocurrir por mutacin puntual, pero principalmente por
LOH en los sitios polimrficos. Los diversos
mecanismos que conducen a LOH en C. albicans se
resumen en la Fig. 1. El anlisis computacional de 1410
DTS de cepas de diferentes orgenes permiti
establecer 17 clades (Tavanti et al., 2005; Odds et al.,
2007), con la mayora de los DTS asociados a cinco
clades mayoritarios. La mayora de los DTS estn
representados en uno o unos pocos aislados, y slo
unos pocos ocurren con una alta frecuencia, siendo el
ms abundante el DTS69 del clade 1, una cepa con
xito ya que se encontr en ms de 100 aislados
(Odds, et al., 2007; Odds, 2010). De igual manera, de
los 21 aislados del clade 13 (conocido a veces como C.
africana), 19 corresponden a DTS182. Es casi seguro
que estos aislados no son idnticos sino que es muy
posible que presenten diferencias en otros genes o
SNPs. Lo que sugiere que cada aislado debe ser
considerado un clon o cultivo puro.

Marcadores de inestabilidad gentica: LOH y
aneuploidas
En un organismo con alto grado de
heterozigosidad, genes o segmentos cromosmicos
heterozigticos pueden hacerse homzigticos para
un determinado alelo o segmento mediante procesos
de recombinacin homloga. Estos procesos,
conocidos como prdida de heterozigosidad (LOH)
ocurren espontneamente con una frecuencia
relativamente baja, estimada en 10
-6
o menor (Lephart
and Magee, 2006; Forche et al., 2009). Pero, si la
protena (nica) codificada por la versin homozigtica
del gen(es) afectado(s) confiere ventaja a la clula bajo
unas determinadas condiciones, el clon que ha sufrido
el proceso ser seleccionado y se convertir en
dominante.
Los datos de MLST (o de anlisis comparables)
sometidos al anlisis de gentica de poblaciones
sugieren que el organismo se reproduce
principalmente por propagacin clonal con bajos
niveles de recombinacin, ya que se desva del
equilibrio Hardy-Weinberg en la mayora de los genes
analizados (Pujol et al., 1993; Grser et al., 1996; Odds
et al., 2007). Los desvos de las expectaciones de
Hardy-Weinberg estn asociadas a un exceso de
heterozigosidad entre los aislados naturales, lo que
sugiere que la conjugacin no es comn. Por otra
parte, existe evidencia de un ciclo parasexual que
implica la conjugacin de dos clulas diploides (MTLa y
MTL) para formar un tetraploide. En condiciones de
estrs, el tetraploide sufre un proceso de prdida
concertada de cromosomas, que conduce de nuevo a
un estado diploide o quasi-diploide, pero no se ha
reportado meiosis (Hull et al., 2000; Magee and
Magee, 2000; Bennett and Johnson, 2003). Parece, por
tanto, que es la recombinacin homloga (HR) la que
juega el papel ms importante en la generacin de
diversidad, tanto durante la reproduccin clonal
(mitosis) como durante el ciclo parasexual (Forche et
al., 2008). Los procesos de HR pueden originar alelos
recombinantes (recombinacin intragnica) o nuevas
combinaciones de alelos de los genes localizados en el
mismo cromosoma (recombinacin intergnica). El
251

ciclo parasexual proporciona una fuente adicional de
variabilidad puesto que genera nuevas combinaciones
de cromosomas al mezclar los que estaban presentes
en los conjugantes parentales. Sin embargo, la
contribucin del ciclo parasexual a la variabilidad es
desconocida ya que no se conoce la frecuencia con la
que la conjugacin entre cepas de C. albicans ocurre
en la naturaleza. Adems de crear variabilidad, HR
juega un papel crucial en la reparacin de dao al DNA
en C. albicans (Ciudad et al., 2004). Esto no es
sorprendente, puesto que, dada su diploida obligada,
el organismo siempre tiene un homlogo para llevar a
cabo recombinacin.
Adems de los cambios genticos derivados
de la aparicin de mutaciones puntuales o LOH
(recombinacin mittica), est bien documentado que
C. albicans tolera bien las aneuploidas. Como hemos
indicado, los aislados clnicos presentan con frecuencia
cariotipos modificados, un fenotipo que se
correlaciona con una morfologa colonial alterada, y
que es ms comn en aislados procedentes de los
sitios profundos de la infeccin (Forche et al., 2005;
Selmecki et al., 2008). Forche et al., (2009) han
reportado que LOH en SNPs individuales o regiones
cortas de hasta 300 Kb ocurre con una frecuencia
similar (eventos de LOH/locus/generacin) durante la
propagacin in vitro e in vivo (durante la infeccin de
ratones); sin embargo, procesos de LOH a nivel de
cromosomas enteros o casi enteros as como
reordenamientos cromosmicos complejos se
observaron exclusivamente en las poblaciones
propagadas in vivo. Ello sugiere que C. albicans est
expuesta a continua presin de seleccin en el
ambiente interno del animal.
Pueden estos reordenamientos adaptar a C.
albicans a situaciones de estrs durante la infeccin en
el cuerpo del animal, permitiendo la supervivencia de
las cepas con genomas reordenados? La correlacin
entre una aneuploda y un fenotipo en C. albicans fue
convincentemente demostrada por primera vez por
Rustchencko y colaboradores, al descubrir que las
cepas capaces de crecer en sorbosa como nica fuente
de carbono (un veneno para clulas normales) eran
monosmicas para el cromosoma 5 y que la
reduplicacin del cromosoma 5 reverta el fenotipo
(Janbon et al., 1998). Este fenotipo se ha atribuido a la
existencia de inhibidores transcripcionales en el
extremo izquierdo del cromosoma 5, que reprimen la
expresin de la sorbososa-deshidrogenenasa que est
en el cromosoma 3 (Kabir et al., 2005). Ms
recientemente, se ha observado que cepas adaptadas
a crecer en fluconazol son aneuploides y las ms
resistentes poseen un isocromosoma formado por dos
brazos izquierdos del Chr5, i(5L), adems de una copia
original de uno de los homlogos de dicho cromosoma
(Figs. 1 y 2)(Selmecki et al., 2006). Ms an, i(5L) fue
adquirido por dos aislados consecutivos,
genticamente distintos, de la sangre de un mismo
paciente, y su aparicin se correlacion con un
aumento en MIC para el fluconazol (Selmecki et al.,
2008). Tambin se han observado aneuploidas en
cepas sometidas a agentes mutagnicos como luz UV
(Gmez-Raja et al., 2008; Bouchonville et al., 2009).
Recientemente se ha reportado que la transformacin
de C. albicans por el mtodo del acetato de litio
(LiOAc) caus aneuploidas e increment
considerablemente las existentes en cepas que ya eran
aneuploides. Las aneuploidas pueden ser causadas
tambin por el simple choque trmico incluido en la
transformacin con LiOAc, pero tambin por
electroporacin, un mtodo de transformacin que no
incluye choque trmico (Bouchonville et al., 2009). Por
tanto parece ser que diversas condiciones de estrs
de naturaleza variada causan aneuplodas en C.
albicans, y es posible que estas aneuploidas
contribuyen al fitness o incluso supervivencia del
hongo mientras persista el estrs.

Mecanismos de resistencia a azoles
Para entender las bases de la resistencia a
azoles derivadas de cambios genticos, debemos
considerar primero el modo de accin de estos
antifngicos y los mecanismos potenciales por los que
que pueden surgir las resistencias.
La diana de los azoles es el producto del gen
ERG11, que codifica para una lanosterol demetilasa. La
inhibicin de dicha actividad causa la produccin de
esteroles txicos que se acumulan en la membrana del
hongo (Fig. 2). Entre los mecanismos de resistencia a
drogas ms comunes se encuentran 1) la alteracin de
la naturaleza qumica de la diana, 2) un incremento en
el nmero de sus molculas, y 3) la disminucin de la
concentracin del azol dentro de la clula. Los azoles
son excretados mediante dos tipos de bombas de
eflujo: Un tipo de bomba est representada por los
transportadores ABC, Cdr1 y Cdr2, que utilizan la
energa del ATP; otro tipo est representado por el
transportador MFS (major facilitator superfamily)
Mdr1, que utiliza la energa del gradiente de protones.
Cdr1 y Cdr2, exportan fluconazol, ketoconazol, y
voriconazol, y son la causa de la mayora de las
resistencia en C. albicans, mientras que el
transportador Mdr1 transporta preferentemente
fluconazol, y es la causa de la mayor parte de las
resistencias en C. dubliniensis.

252

a) Cambios por alteracin de la diana
ERG11 de C. albicans posee numerosos
polimorfismos no-sinnimos (variantes del gen que se
traducen en variantes de la protena). En concreto, se
han reportado ms de 110 variantes, lo que indica que
la protena Erg11 es muy permisiva a cambios en su
secuencia. La importancia de cada sustitucin en la
adquisicin de resistencia es difcil de evaluar, ya que
suelen aparecer en grupos de 2 - 4 cambios (F72L,
F145L, G464S, Y132F, R467F, S405F). Existen varios
tipos de ensayo para comprobar si la resistencia de
una cepa nueva se debe a cambios en la secuencia de
la ORF ERG11: 1) Expresin de ERG11, previamente
clonado a partir de la cepa resistente, en S. cerevisiae
y determinacin de la resistencia de los
transformantes; 2) Ensayo enzimtico de extractos de
mutantes resistentes de C. albicans; 3) Mutagnesis
dirigida y evaluacin de la resistencia de cepas
transformadas con el clon mutante. Una caracterstica
interesante de estas resistencias es que los dos alelos
de ERG11 suelen estar en homozigosis (White 1997b).
Esta situacin ha dado lugar a interpretaciones
curiosas de ciertos experimentos. Rustad et al., (2002)
reportaron que las cepas homozigticas para el locus
MTL eran generalmente resistentes a fluconazol y
especularon sobre una posible relacin entre los
productos de sexo y la resistencia a azoles. Hoy se
sabe que la explicacin de este fenmeno reside en el
hecho de que las cepas MTL homozigticas han
perdido una copia del cromosoma 5, donde se
encuentran ERG11 y el locus MTL, y han duplicado la
otra, con lo que el gen ERG11 (y posiblemente TAC1,
ver ms adelante) ha pasado a ser homozigtico. El
gen ERG11 de C. dubliniensis es 96% idntico al de C.
albicans. En las cepas resistentes a fluconazol,
CdERG11 presenta tambin mutaciones, algunas de
ellas comunes a las encontradas en las cepas
resistentes de C. albicans, pero otras son especficas
(Perea et al., 2002).

b) Aumento del nmero de molculas de la diana
La resistencia a azoles puede ser
consecuencia de un aumento en la cantidad de
protena Erg11, lo cual puede deberse a un aumento
en el nmero de copias de ERG11 o una
sobreexpresin del mismo.
En S. cerevisiae, ERG11 es regulado por dos factores
de la familia Zn
2
Cys
6
, ScUPC2 y ScECM22. En C.
albicans se ha identificado un nico, CaUPC2, el cual
posee homologa a ambos genes de S. cerevisiae. En C.
albicans, ERG11 se sobreexpresa en respuesta a
azoles. El proceso est mediado por la accin del
activador transcripcional Upc2, ya que la delecin de
CaUPC2 anul la sobreexpresin de ERG11 en
respuesta azoles y paralelamente la resistencia a la
droga. Adems, en el promotor de ERG11 de Candida y
Saccharomyces hay una secuencia conservada
(elemento cis) de unin a Upc2. Esta regin es
importante para la expresin de ERG11 (Oliver et al.,
2007). Adicionalmente, un incremento en la actividad
de Upc2 debida cambios en su secuencia
aminoacdica, seguida de homozigosidad del gen
increment la resistencia a azoles (Dunkel et al.,
2008a; Heillmann et al., 2010). Existen adems otros
mecanismos menos definidos de sobreexpresin de
ERG11.

c) Resistencia por disminucin de la concentracin de
azoles dentro de la clula
Como anticipamos, un tercer mecanismo
general de resistencia a azoles es la disminucin de la
concentracin de la droga dentro de la clula. Ello
puede hacerse incrementando la velocidad de
exportacin del azol mediante un incremento del
nmero de bombas de eflujo Cdr1 y Cdr2, y/o Mdr1
(White, 1997a).
Los transportadores ABC, Cdr1 y Cdr2, estn
regulados por el activador transcripcional Tac1, y la
delecin de TAC1 anula la expresin de CDR1 y CDR2,
localizados en el cromosoma 3. Tac1 se une a la regin
DRE (drug-responsive element) de CDR1 y CDR2 y
mutaciones en el dominio de activacin de Tac1 estn
asociadas a un incremento de la resistencia a
fluconazol. Curiosamente, el alelo hiperactivo es
codominante con el silvestre, de manera que cuando
est en heterozigosis no induce sobreexpresin de
CDR. Por tanto, se necesitan dos copias del alelo
hiperactivo (homozigosidad) para conferir resistencia a
fluconazol, lo cual necesita de un proceso de LOH. Se
han encontrado nuevos alelos hiperactivos de Tac1 y
el repertorio no est acabado, lo que sugiere de nuevo
una alta permisividad de esta molcula (Coste et al.,
2006, 2007). Al igual que ocurra con ERG11, TAC1
tambin se encuentra en el brazo izquierdo del
cromosoma 5, lo que justifica nuevamente la
correlacin entre la homozigosidad del locus MTL y la
resistencia a azoles (Fig.2).
La otra bomba de eflujo (Mdr1) pertenece a la
principal superfamilia facilitadora, que es energizada
por el gradiente de protones. En el promotor de MRD1
existen dos elementos cis reconocidos por dos
factores transcripcionales, Mcm1 y Mrr1. La
eliminacin de Mcm1, no afecta a la resistencia a
azoles. El otro activador, Mrr1, pertenece a la familia
de clusters de Zn, y su inactivacin en cepas
resistentes origina sensibilidad a azoles. Adems, las
253

cepas resistentes de C. albicans por sobreexpresin de
MDR1, posean alelos alterados de MRR1 y estos alelos
MRR1 confirieron resistencia a varias drogas cuando se
introdujeron en cepas susceptibles. Nuevamente, en la
mayora de las cepas resistentes, ambos alelos estaban
en homozigosis, es decir haba ocurrido LOH por
recombinacin mittica y/o prdida/reduplicacin de
cromosoma). Adems, se demostr que la resistencia
se deba a la activacin de MDR1, aunque tambin se
observ activacin de genes relacionados con
detoxificacin de radicales libres en respuesta a
fluconazol (Morschhuser et al., 2007, Dunkel et al.,
2008b; Schubert et al., 2008).

LOH y aneuploidas son la base de los mecanismos de
resistencia a azoles
Ahora bien, como puede afectar la
inestabilidad gentica de C. albicans a su resistencia a
azoles? Durante el anlisis de los mecanismos de
resistencia a azoles, hemos observado que en varios
de ellos se requera LOH en ciertos genes (ERG11,
TAC1, UPC2, MRR1). En la Fig. 1 se exponen los
mecanismos por los que ocurre LOH en un diploide
como C. albicans. En principio, cualquiera de ellos,
excepto la rotura seguida de adicin de telmero o
deleciones, puede causar homozigosidad de dos alelos
resistentes de los genes mencionados, salvo que la
rotura de un homlogo induzca duplicacin del
homlogo residual intacto.

Figura 1. Eventos genticos responsables de LOH (A), formacin de isocromosoma (B) y translocaciones en C. albicans (C).
A. (modified from Larriba and Calderone, 2008) La LOH en un marcador particular (a) puede ser consecuencia de 1) prdida de un cromosoma
debido a defectos en la disyuncin de las cromtidas (C. albicans normalmente duplica el cromosoma residual); 2) conversin gnica (LOH se
restringe al locus a); 3) sobrecruzamiento mittico (LOH ocurre simultneamente en varios loci); 4) y 5) deleciones: stas pueden ser internas o,
si se pierde el fragmento acntrico, generar truncaciones en las que la DSB puede ser reparada por adicin de un telmero o por BIR (break-
induced replication). Este segundo caso ocurre cuando slo un extremo de la DSB posee homologa con una molcula molde y resulta en LOH
desde la DSB hasta el telmero; y 6) mutacin puntual (inactivacin del alelo dominante). B. A partir de un corte en la doble cadena (DSB) (1) en
el brazo derecho (R) del cromosoma 5 se inicia la reseccin enzimtica de dicho brazo hasta la regin pericentromrica (2). A partir de los
extremos generados y en un proceso de BIR, la maquinaria de recombinacin homloga copiar el brazo izquierdo del cromosoma 5 (L) (3), lo
que resultar en la formacin del i(5L) (4). C. Procesos de recombinacin homloga entre las MRS (Major Repeat Sequence) de los cromosomas
5 y 6 de C. albicans permiten la translocacin del fragmento 5I al cromosoma 6, generando un cromosoma recombinante 5I-6C, tal como se ha
encontrado en la cepa WO-1 (2). La orientacin de las MRS en ambos cromosomas impide la translocacin por el mismo mecanismo del
fragmento 5M (1) y por tanto la formacin del cromosoma recombinante 5M-6C.

254

Figura 2. Mecanismos de resistencia a fluconazol de Candida albicans. A la izquierda, se representa una clula sensible a fluconazol (estrella, en
azul). El azol entra en la clula por mecanismos no conocidos, posiblemente difusin facilitada. Las bombas de eflujo CDRs (en verde) y MDR (en
rojo) actan expulsando el fluconazol fuera de la clula. El producto del gen ERG11, la lanosterol 14- demetilasa, es inhibido por el fluconazol
intracelular, lo que resulta en la sntesis de un esterol txico que desestabiliza la membrana celular. A la derecha, se representa una clula
resistente a fluconazol. La presencia de un isocromosoma i(5L), adems de un Chr5 ntegro, implica un aumento en el nmero de copias de
ERG11 y del activador transcripcional, TAC1. La presencia de i(5L)-3R, adems de dos copias de Chr5 y Chr3 ntegros, conlleva un aumento del
nmero de copias de ERG11, TAC1, CDR1, y MRR1. Trisomas de Chr3 y Chr4 conllevan un aumento del nmero de copias de varios genes
implicados en la resistencia a fluconazol. Diversas mutaciones en ERG11 impiden la inhibicin de la enzima por el fluconazol. Para ms detalles,
ver el texto. Aunque representativos del tamao real, los cromosomas no estn dibujados a escala.

Sin embargo, en otras ocasiones, las
responsables de las resistencias son variaciones en el
nmero de copias de cromosomas o segmentos
relativamente cortos y aneuploida general. Estas
alteraciones no slo afectan a C. albicans. Tambin se
han observado en clulas tumorales humanas que han
devenido resistentes a agentes quimioterapeticos. En
C. albicans, las aneuplodas son especialmente
frecuentes en cepas resistentes a fluconazol (50% de
los casos analizados), y son menos frecuentes en cepas
sensibles (10%). Como se indic anteriormente, 20%
de las cepas Flu
R
con aneuplodas posean el
isocromosoma i(5L), mientras que otras aneuploidas
estaban menos representadas (<10%)(Selmecki et al.,
2006). En este brazo se situa ERG11 (a 150 kb del
telmero izquierdo) y TAC1 (a 48 kb del centrmero).
Se han realizado estudios experimentales
sobre la evolucin de los cariotipos de tres
poblaciones de un mismo aislado las cuales se
sometieron a concentraciones crecientes de la droga a
lo largo de las generaciones; en respuesta, estas cepas
incrementaron considerablemente su concentracin
mnima (MIC) a fluconazol y mostraron claras
alteraciones cariotpicas. Por el contrario, las
poblaciones no expuestas a la droga no se adaptaron
ni experimentaron cambios en sus cariotipos. Un alto
porcentaje de aislados obtenidos a distintos tiempos
procedentes de las tres poblaciones mostr el
isocromosoma i(5L), bien en una o en mltiples copias.
255

En otros aislados se detectaron nuevas bandas
cromosmicas que revelaban aneuploidas adicionales.
Por ejemplo, en un aislado se encontraron secuencias
de Chr5L en 4 cromosomas diferentes: Chr5 intacto
(dos copias), un i(5L) y un cromosoma quimrico de
composicin i(5L)-3R. Este fragmento 3R inclua CDR1
y MRR1. En otro aislado, una de las nuevas bandas
consista en un i(5L) unido a un Chr5 entero. Esta
banda era inestable y en posteriores aislados de la
misma poblacin se desdobl en un i(5L) y un Chr5
normal. En general, el nmero de extracopias de Chr5L
se correlacion con una incrementada Flu
R
(Selmecki
et al., 2009). En la Fig. 1B se describe un mecanismo
hipottico de formacin de isocromosoma.

En un nmero significativo de aislados, la aneuploda
Chr5L se vio acompaada de trisomas en uno o varios
de los cromosomas 3, 4, 6, y 7. Tres de estos
cromosomas poseen genes que estn implicados en
Flu
R
. As, el Chr3 lleva CDR1 y MRR1, mientras que el
Chr6 lleva MDR1. El Chr4 lleva el gen NCP1, que
codifica para la NADPH-citocromo P450 reductasa y es
un cofactor de Erg11 en la 14-demetilacin, as como
ERG8, ERG26, ERG251. La frecuente trisoma del Chr7
no puede ser explicada en trminos de Flu
R
. Se ha
sugerido que podra conferir una ventaja selectiva bajo
condiciones de estrs (Selmecki et al., 2009).
La inestabilidad gentica no parece estar restringida a
C. albicans. Es posible que sea una caracterstica
comn entre los hongos, especialmente si son
diploides y no han sido severamente domesticados.
Esta inestabilidad contribuye en gran medida a los
procesos de adaptacin a diferentes ambientes,
incluyendo la resistencia a drogas. De hecho, la
aparicin de aneuploidas en respuesta a fluconazol en
C. albicans (principalmente i(5L) y trisoma en Chr7)
ocurre inmediatamente (primeros pases) y adems de
manera independiente en diferentes clulas de la
poblacin. Estas caractersticas, as como la tolerancia
de C. albicans a estos cambios sugiere que la
inestabilidad gentica es un mecanismo de mutacin
adaptativa adquirida por C. albicans y otros hongos
para enfrentarse a situaciones de estrs. Esta extrema
plasticidad cromosmica es incompatible con el
mantenimiento de segregacin meitica; ello explica
que el proceso de meiosis se haya perdido en el linaje
de C. albicans.

AGRADECIMIENTOS
El trabajo que realiza actualmente el Grupo
de Investigacin RECA, del rea de Microbiologa de la
Facultad de Ciencias, sobre inestabilidad gentica y
recombinacin en C. albicans es financiado por el
proyecto SAF2007-60810 del Ministerio de Educacin
y Ciencia a G.L. FGP y ABD son becarios de la Junta de
Extremadura. Agradecemos a Beln Hermosa la ayuda
tcnica proporcionada en el desarrollo del proyecto.
Durante ese tiempo B.H. estuvo contratada con cargo
a ayuda 3PR05A076 de la Junta de Extremadura a G.L.

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258

259

CAPTULO 39
EL GNERO Cryptococcus
Laura Rosio Castaon Olivares

El gnero Cryptococcus, est integrado por
levaduras caracterizadas por ser encapsuladas,
gemantes, generalmente no formadoras de
seudomicelio y sensibles a la cicloheximida.
Cryptococcus contiene 39 especies fngicas
heterobasidiomicetas, de las cuales C. neoformans y
C. gattii son irrefutablemente consideradas como las
patgenas para los mamferos. En el laboratorio, es
fcil diferenciar entre las dos especies patgenas con
pruebas bioqumicas sencillas (Cuadro 1).

CUADRO 1. ALGUNAS DIFERENCIAS Y SEMEJANZAS ENTRE
Cryptococcus neoformans y C. gattii
*Otros serotipos reconocidos como hbridos son: AD, AB, BD.

Microscpicamente, la mayora de los
criptococos aislados de especmenes clnicos, aparecen
como levaduras esfricas encapsuladas en tejidos y
cultivo de los mismos. El tamao de la cpsula vara de
acuerdo a la cepa y a las condiciones de cultivo,
estimando que en la mayora de los aislamientos tiene
un tamao promedio de 20 m. Independientement e
del tamao, la cpsula est principalmente formada
por glucoronoxylomanana, que basndose en su
estructura espacial y la proporcin de sus
componentes, la nomenclatura convencional clasific
a C. neoformans en cinco serotipos (A, B, C, D y el
hbrido intra-variedad AD) y en tres variedades: C.
neoformans var. grubii (serotipo A), C. neoformans var.
neoformans (serotipo D) y C. neoformans var. gattii
(serotipos B y C).
En la ltima dcada, un nmero de tcnicas
de biotipificacin han sido usadas para conocer el
genotipo de las levaduras y colaborar en el estudio de
la epidemiologa de la enfermedad que producen. Un
resultado de esos estudios, fue la elevacin a nivel de
especie de C. neoformans var. gattii, basada en la
variabilidad genmica, la falta de evidencia para la
recombinacin gentica entre C. neoformans y C.
gattii, adems de las diferencias ya conocidas en
caracteres fenotpicos, hbitat natural, epidemiologa,
manifestaciones clnicas de la enfermedad y respuesta
al tratamiento antifngico.
Principalmente a travs de los patrones
obtenidos con la PCR-huella digital (finger-printing),
generados con el iniciador coreM13 y la
amplificacin de fragmentos del gene URA5 (RFLP,
restriction fragment length polymorphism, por la
doble digestin del gene con Sau961 y HhaI), se
considera que las especies C. neoformans-C. gattii
forman un complejo integrado en ocho tipos
moleculares o genotipos principales: C. neoformans
var. grubii corresponde a los tipos moleculares VNI y
VNII; C. neoformans var. neoformans corresponde al
VNIV y el serotipo AD corresponde al genotipo VNIII. C.
gattii est integrado por cuatro tipos moleculares: VGI,
VGII, VGIII y VGIV, los cuales ha sido propuesto
tratarlos como taxa diferentes (variedades).
An falta por acordar, si el recientemente
descrito genotipo VNB, caractersticamente asociado a
aislados clnicos y ambientales de Botswana, es
realmente un genotipo independiente o debe ser
considerado como un subtipo del ya bien
caracterizado VNII (Cuadro 2), asimismo, la situacin
de identidad genotpica es incierta para aquellos
aislados hbridos intra-especficos, correspondientes a
los serotipos BD y AB.

CARACTERSTICAS C. neoformans C. gattii
Produccin de ureasas + +
Reductoras de nitratos a
nitritos
- -
Fermentadoras de
azcares
- -
Crecimiento a 37C + +
Produccin de laccasas + +
Resistencia a la
canavanina
- +
Asimilacin de la D-
prolina
- +
Inhibicin de ureasas - +
Serotipos* A y D B y C
Teleomorfo
Filobasidiella
neoformans
Filobasidiella
bacillispora
Distribucin mundial amplia restringida
Principalmente aislado
de
excretas de aves rboles
Patgeno oportunista primario
Husped mamfero inmunodeficiente inmunocomp
etente
260

CUADRO 2. CONCORDANCIA DE DIFERENTES TIPIFICACIONES MOLECULARES USADOS POR DIFERENTES AUTORES
PARA C. neoformans-C. gattii.

S
e
r
o
t
i
p
o

F
P

M
e
y
e
r

F
P

V
i
v
i
a
n
i

A
F
L
P

B
o
e
k
h
o
u
t

A
F
L
P

L
i
t
v
i
n
t
s
e
v
a

R
F
L
P

L
a
t
o
u
c
h
e

I
G
S

D
a
z

I
T
S

K
a
t
s
u

A VNI VN6 (VN5) AFLP1 VNI A1 1A/B ITS1
A VNII AFLP1a/AFLP1b VNB 1A ITS1
A VNII VN7 AFLP1a/AFLP1b VNII A2 1C ITS1
AD VNIII VN3/VN4 AFLP3 A3 2C ITS1/ITS2
D VNIV VN1 (VN2) AFLP2 A4 2A/2B/2C ITS2
B/C VGI AFLP4a/AFLP4b A5 4 ITS3/ITS7
B/C VGII AFLP6 A6 3 ITS4
B/C VGIII AFLP5a/AFLP5b/ AFLP5c A7 5 ITS5
B/C VGIV AFLP7 A8 6 ITS6
FP = Fingerprinting
AFLP = Amplified Fragment Lenght Polymorphism
RFLP = Restriction Fragment Length Polymorfism
IGS = Inter Genic Sequence
ITS = Inter Transcription Sequence

Ciclo de Vida.
Cryptococcus neoformans y C. gattii
predominantemente existen como formas haploides
vegetativas con reproduccin asexual por gemacin
pero que adems, son heterotlicas caracterstica que
les permite poseer un sistema de sexuado bipolar con
los tipos sexuales a y . El locus del tipo sexual (MAT)
es la regin del genoma fngico que regula el ciclo
sexual. En respuesta a la limitacin de nutrientes, en
cada una de las especies, las clulas de tipos sexuales
opuestos se aparean para formar el teleomorfo
filamentoso: Filobasidiella neoformans o F.
bacillospora (Fig. 1).
El locus MAT en C. neoformans/C. gattii, mide ~100 kb,
lo que codifica ms de 20 genes esenciales, incluyendo
aquellos que establecen la identidad del tipo celular,
los involucrados en la produccin de feromonas (MFa
y MF), sensibilidad, componentes de la cascada
MAPcinasa, as como genes que no parecen tener
funcin alguna en el sexado.
La fructificacin monocaritica o haploide, fenmeno
en el que exclusivamente se suscita la fusin nuclear,
involucra cepas del mismo tipo sexual que producen
basidios con basidiosporas viables, aunque a una
frecuencia ms baja que en una cruza regular MATa x
MAT. Este tipo de fructificacin se ha observado con
mucha mayor frecuencia en aislados MATde todos
los serotipos, que en los MATa, p. Ej: En clulas no
isognicas, serotipo AMATx serotipo DMAT.
El apareamiento entre C. neoformans o C. gattii ha
sido efectuado bajo condiciones de laboratorio y
ocasionalmente se ha encontrado de manera natural,
cualquiera que sea la situacin, el fenmeno de
recombinacin, es evidente.

261

FIGURA 1. REPRODUCCIN EN Cryptococcus neoformans/C. gattii

Asimismo, se han encontrado aislados
diploides o aneuploides, tales como los serotipos
hbridos AD, BD AB, los cuales generalmente poseen
ambos loci del tipo sexual lo que indica que son
resultado del apareamiento entre aislados de tipos
sexuales opuestos, seguido de una meiosis daada
debido a las incompatibilidades genmicas. Se postula
que los hbridos resultan de una esporulacin pre-
meitica o a partir de la fusin de ncleos meiticos
haploides seguidos por el empaquetamiento de
ncleos diploides en una basidiospora. Apoyando esa
teora, se han observado basidios atpicos produciendo
dos esporas normales y una espora con ncleo
diploide.
Cryptococcus neoformans y C. gattii se reproducen a
travs de diversas estrategias sexuales y asexuales, en
las cuales pueden presentarse, tanto la recombinacin
como la dispersin clonal, lo que consecuentemente
permite en estas especies, alta complejidad
genotpica.

Ecologa
Se ha postulado que C. neoformans y C. gattii
pueden ser hongos semejantes a tizones o levaduras
endo/epfitas, las cuales desarrollan una asociacin
biotrfica especfica con una planta husped. En el
caso de C. gattii, se postula que las teleutosporas o
micelio dicaritico hiberna en los ovarios o anteridios
de retoos desarrollados de Eucalyptus camaldulensis.
262

Con el florecimiento de la planta, las estructuras
germinan para producir basidiosporas las cuales son
liberadas en el ambiente: Las que quedan sobre el
tejido meristemtico del vegetal inician la formacin
de micelio dicaritico y consecuentemente, la
infeccin del tejido vegetal. Las que se encuentran en
el aire-ambiente permanecen por perodos cortos de
tiempo, se dispersan y son propgulos infecciosos para
el humano y otros animales. Despus de la
propagacin, esas esporas pueden sintetizar material
capsular y transformarse en levaduras capsuladas.
Los animales y aves que tienen una asociacin
con el vegetal husped, pueden pasar los criptococos a
travs de su intestino y depositar levaduras capsuladas
en sus heces; los criptococos pueden acumularse en
cobertizos (hbitats protegidos), los cuales actan
como fuentes importantes para la dispersin de otro
tipo de propgulos infecciosos: las levaduras
desecadas.
En concordancia, se supone que el hbitat
natural de C. neoformans es tambin una planta, la
cual sera ms semejante a hierbas o cereales
comunes, con los cuales las aves, especialmente
palomas, se alimentan. Estudios posteriores acerca de
la interaccin hospedero-parsito estn en progreso
para determinar donde ocurre la formacin de los
elementos hifales dicariticos y basidios del hongo en
los vegetales huspedes.
Los criptococos son rpidamente eliminados
del ambiente por accin de los rayos solares y
microorganismos tales como bacterias y amibas; sin
embargo, si los criptococos son acumulados en
cobertizos, pueden permanecer viables durante
perodos largos de tiempo (varios aos) en el suelo o
detritos orgnicos.
Tanto las basidiosporas como las levaduras,
son clulas haploides, pero las levaduras son unidades
vegetativas que crecen rpidamente sobre medios
artificiales.

Cryptococcus neoformans.
Con algunas excepciones, C. neoformans
normalmente infecta pacientes
inmunocomprometidos. Puede ser aislado del
ambiente de cualquier lugar del mundo, es un
patgeno ubicuo y est frecuentemente asociado con
materias fecales aviarias, madera en putrefaccin o
suelo. La mayora de los aislamientos de C.
neoformans, son var. grubii (serotipo A) y en menor
frecuencia var. neoformans (serotipo D). Una
propuesta reciente es que esas variedades, deberan
ser tratadas como especies diferentes, debido a que
han divergido lo suficiente (desde hace 18 millones de
aos) por lo que un apareamiento normal no puede
ser posible y la comparacin de sus genomas muestra
que, entre estas dos variedades, no existen
recientemente, intercambios de ADN importantes.
El serotipo A, es responsable del 95% de todas las
infecciones causadas por C. neoformans en pacientes.
Ha sido subdividido en tres tipos moleculares: VNI
(AFLP1), VNII (AFLP1B) y VNB (AFLP1A). VNI es el tipo
molecular ms comn, integrando el 78% de los
aislados de C. neoformans. El grupo VNB, inicialmente
restringido a Botswana, recientemente han sido
recuperado de excrementos de palomas en Brasil y de
pacientes de Ruanda, Portugal y Brasil, lo que ha
dividido al genotipo en tres subgrupos: VNB-A, VNB-B
y VNB-C. Las cepas serotipo A MAT (A) han
mostrado ser ms patgenas que las cepas Aa.
Interesantemente VNB incluye una gran proporcin de
aislados frtiles de MATa.
Las cepas serotipo D son encontradas
mundialmente, pero son prevalentes en reas con
climas templados, tal como pases europeos, donde el
30% de los aislados pertenecen a este serotipo. Esta
distribucin restringida puede ser debida a el hecho de
que las cepas serotipo D son mas sensibles a altas
temperaturas. Se ha reportado que serotipo D es
menos virulento y ms sensible al fluconazol que las
clulas serotipo A. Las manifestaciones clnicas de las
infecciones humanas causadas por los serotipos A y D
son similares. En modelos murinos, cepas Dson ms
virulentas que sus congnicas Da.
El serotipo AD es el resultado de la fusin
eventual entre cepas serotipo A y serotipo D. Las cepas
serotipo AD son relativamente comunes, un anlisis de
poblaciones ambientales y clnicas de C. neoformans
en Amrica del norte, revel que aproximadamente el
75% de las cepas aisladas del ambiente son hbridos
AD. Cepas ADa han sido reportadas como ms
virulentas que las cepas AaDy el genotipo hbrido
ADha sido recientemente recuperado de EUA e
Italia, confirmando el apareamiento entre sexos
iguales /dentro de la misma especie.
Se postula que las cepas serotipo AD aisladas en el
mundo, tienen su origen en frica.

Cryptococcus gattii.
Cryptococcus gattii principalmente infecta
individuos sin defectos inmunolgicos, aunque se han
reportado infecciones por C. gattii asociadas a SIDA. Se
considera que C. gattii es la causa de criptococomas y
tiene una menor sensibilidad a varios agentes
antifngicos, por lo que es necesaria una terapia
prolongada en el paciente y es causa de una tasa de
mortalidad alta. Ha sido consistentemente aislado de
263

madera en descomposicin de varias especies de
rboles, especialmente de aquellas pertenecientes al
grupo Eucalyptus spp. Se pens inicialmente, que la
distribucin geogrfica de C. gattii estaba limitada a
regiones tropicales o sub-tropicales del mundo; sin
embargo, estudios recientes y el reporte del brote en
la Isla Vancuver, han revelado una distribucin mucho
ms amplia de esta especie. Se considera que las cepas
VGI (AFLP4) son las de mayor distribucin mundial. Las
cepas VGII (AFLP6) predominan en regiones de
Australia y EUA, el genotipo VGIII (AFLP5) en pases
ibero-americanos y en la India, mientras que el tipo
VGIV ha sido asociado con infecciones en pacientes
VIH -virus de la inmunodeficiencia humana- positivos
encontrados en Sudfrica y en Amrica Central.
Hasta hace poco, C. gattii era poco estudiado
debido a que slo representaba al 1% de las
infecciones en los casos mundiales de criptococosis;
sin embargo, el brote epidmico de criptococosis
causado por C. gattii, registrado en 1999 en la Isla
Vancuver (Columbia Britnica, Canad) ha estimulado
a detalle la investigacin de este organismo. En la isla,
el poco ms del 97% de los aislameintos criptococales
se han identificado como del tipo molecular VGII y el
resto, VGI. En Columbia Britnica, entre los aos 2002
y 2006, el promedio anual de la incidencia de
criptococosis fue de 6.5 casos/milln y 27.9
casos/milln en Isla Vancuver. Adems de las
infecciones humanas, la micosis ha sido diagnosticada
en animales como perros, gatos, caballos y marsopas;
de hecho, los casos veterinarios han sido reportados
de dos a tres veces ms frecuentemente que los casos
humanos. As que, el hongo ha infectado a ms de 176
individuos y diseminado de Isla Vancuver a otras
regiones del noroeste del Pacfico de EUA y Canad.
Dentro de los aislados VGII se han identificado dos
subtipos: una forma comn principal en aislados
clnicos y ambientales (VGIIa/AFLP6a, hipervirulento),
87% de los casos humanos y el 78% de los veterinarios,
y un tipo raro presentado en un aislado clnico y varias
muestras ambientales (VGIIb/AFLP6b, virulento
atenuado). El anlisis de genealoga por MLST revel
que las cepas VGIIa y VGIIb encontradas en Isla
Vancuver, presentan genotipos similares o idnticos
con aislados de otras partes del mundo, lo que hace
difcil asegurar y determinar un origen especfico. Las
hiptesis actuales son: 1) Las especies han sido
residentes en Columbia Britnica desde hace mucho
tiempo (poblacin ancestral) o 2) Las especies
representan un genotipo particularmente virulento
que pudo estar bien adaptado a condiciones locales y
ha sido introducido recientemente a Columbia
Britnica.
Despus de examinar 30 alelos de cepas VGIIa
y VGIIb de Isla Vancuver, se observ que muestran 14
loci idnticos y se hipotetiza que los aislamientos VGIIa
podran ser el resultado de un apareamiento del
mismo sexo () entre un aislamiento VGIIb y un
segundo aislamiento VGII desconocido, en trnsito en
Australia o en el Pacifico noroeste; sin embargo, se ha
revelado que desde 1986, han sido recuperados
aislamientos VGIIa y VGIIb en Amrica del sur,
sugiriendo que estos genotipos han estado presentes
desde hace mucho tiempo en Amrica, mas que haber
sido el resultado de una recombinacin reciente.
Semejante a C. neoformans, en los aislados
clnicos y ambientales el tipo sexual MATde C. gattii
es predominante y han sido descritos hbridos C. gattii
x C. neoformans (serotipos AB y BD), a partir de
muestras clnicas, en los cuales los alelos de C. gattii
provienen del tipo molecular VGI.

CUADRO 4. CARACTERSTICAS FISIOLGICAS DE Cryptococcus spp
RELACIONADAS CON VIRULENCIA.

FENOTIPO EFECTOS
Cpsula (GXM)
Inhibe la fagocitosis, resiste la digestin
en fagosomas, causa disfuncin y lisis en
macrfagos, inhibe la migracin de
neutrfilos, interfiere con la secresin de
opsoninas, inhibe la proliferacin de
clulas T, induce apoptosis en los
macrfagos y retrasa la maduracin y
activacin de clulas dendrticas.
Sntesis de melanina
Resistencia a compuestos oxidantes,
fagocitosis, a caspofugina y anfotericina
B y protege a la clula fngica del ataque
del sistema inmune.
Capacidad de crecer a
37C
Su capacidad para crecer a temperatura
fisiolgica es determinante para el
despliegue de patogenicidad.
Enzimas degradantes
Proteinasas y fosfolipasas daan la
membrana de los fagosomas. Otras
proteinasas degradan: colgeno,
elastina, fibringeno, inmunoglobulinas y
factores del complemento. Las ureasas
permiten el secuestro de las levaduras en
microcapilares durante la diseminacin
hematgena y facilitan la transmisin
sangre-cerebro.
Tipo sexual
La reproduccin entre el mismo sexo,
provee una ventaja en la sobrevivencia
del hongo. Aparentemente las clulas
MATson ms virulentas que las MATa
debido a que las primeras prefieren la
invasin al sistema nervioso central.
Fenotipo encendido-
apagado (switching)
Le permite a la levadura escapar del
reconocimiento por parte del sistema
inmune y adaptarse al ambiente del
husped.

Factores de Virulencia
Aunque Cryptococcus neoformans/gattii son
264

patgenos de mamferos, el husped humano es un
encuentro accidental y no su nicho primario. La
infeccin de macrfagos y amibas por C.
neoformans/gattii es muy similar y por lo tanto, ha
sido postulado que los factores de virulencia de C.
neoformans/gattii hacia los mamferos, involucran
mas bien mecanismos de defensa para sus
depredadores ambientales. Cualquiera que sea la
situacin, al igual que en otros hongos, son varios los
procesos fisiolgicos fngicos que podran figurar
como factores de virulencia. En C. neoformans/gattii
las caractersticas que ms se han estudiado como
factores de virulencia son la presencia de la cpsula
polisacrida y la produccin de melanina. Otros
parmetros que pudiesen estar relacionados con la
patogenicidad de este hongo son: capacidad de
crecimiento a 37C, enzimas (proteinasas, fosfolipasas,
ureasas), el tipo sexual, el fenotipo prendido o
apagado, biosntesis de adenina, produccin de
manitol y presencia de myristoil-transferasas (Cuadro
4).
Un estudio reciente demostr que C.
neoformans es capaz de secretar vesculas
conteniendo varios de sus factores de virulencia,
incluyendo glucoronoxylomanana GXM-, laccasa,
ureasa y fosfolipasa B. Las vesculas extracelulares
manifestaron varios tamaos y morfologas,
incluyendo cuerpos de membrana electro-lcida y
vesculas electro-densas. Durante la criptococosis
diseminada, se han podido medir los niveles de
productos criptococales, los que han sido identificados
en fludos corporales de pacientes, sugiriendo que
esas bolsas repartidoras de factores de virulencia
pueden representar una va eficiente y general para
compartir molculas relacionadas a patognesis con
el ambiente extracelular por C. neoformans/gattii.

Otras Especies.
Adems de C. neoformans y C. gattii, hay por
lo menos otras 37 especies ms que integran al
gnero, las cuales son encontradas en diversos
ambientes, tal como la Antrtida, los Himalayas y
aguas salobres; sin embargo, ya que la mayora de
ellas no son capaces de sobrevivir en tejidos
mamferos debido a la relativamente temperatura
corporal alta y al sistema inmune del husped, la
infeccin causada por estas especies es rara. Entre
aquellas criptococosis causadas por especies no
neoformans/no gattii, Cryptococcus laurentii y C.
albidus son las responsables de la mayora (80%) de
ese tipo de infecciones. La transmisin, factores de
virulencia y respuesta inmune del husped hacia esas
especies es muy parecido a lo que sucede con C.
neoformans-C. gattii, aunque en esas otras especies, el
nivel de actividad de las laccasas es menor.

Literatura Citada
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266

267

CAPTULO 40
CRIPTOCOCOSIS
Javier Araiza
Alexandro Bonifaz

ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGA
La criptococosis es una infeccin oportunista la
cual puede tener una evolucin subaguda o crnica
etiolgicamente causada por un grupo levaduras
oportunistas, principalmente Cryptococcus neoformans y
Cryptococcus gattii, dicha infeccin puede afectar
habitualmente de manera inicial los pulmones
generando posterior diseminacin hacia la piel y
vsceras, con un tropismo especial hacia el sistema
nervioso central.
Los primeros antecedentes conocidos de stos
hongos se remiten hacia finales del siglo XIX cuando
Sanfelice en Italia report el aislamiento de una levadura
del jugo de algunos ctricos, a la que denomin
Saccharomyces neoformans, dicha levadura tiene como
caracterstica importante el poseer una capsula y al ser
inoculada en animales provoc diversas lesiones; casi al
mismo tiempo, Busee y Buschke informaron el hallazgo
de un microorganismo similar aislado de las lesiones un
paciente que falleci con lesiones en piel, hgado,
pulmn, bazo, rin y huesos, lo denominaron
Saccharomyces hominis, debido a la similitud que
presentaba con el hongo reportado por Sanfelice, estos
primeros reportes fueron el precedente de otros en los
cuales se indicaron diversas afecciones a rganos como
pulmones, meninges, piel y otras; pero no es sino hasta
principios del siglo XX, cuando Vullemin llam a este
hongo Cryptococcus, al comprobar que no formaba
ascosporas, posteriormente se le denomino con el
gnero Torula y luego se le reclasific como
Cryptococcus neoformans. Ms tarde, con los estudios
de Kwon-Chong se reportaron los estados de
reproduccin sexuada, Filobasidiella neoformans y F.
bacillispora, a travs de la produccin de basidiosporas;
en la actualidad se reconocen dos especies como
principales causantes de criptococosis, Cryptococcus
neoformans y Cryptococcus gatti.
Si bien la enfermedad se considera un
padecimiento de tipo cosmopolita, las especies y
variedades presentan una distribucin geogrfica ms
delimitada, siendo las variedades neoformans y grubii las
que presentan una mayor distribucin, la primera
(serotipo A) se encuentra principalmente en climas
templados, mientras que la segunda (serotipo D) se asla
con frecuencia en Europa y el resto del mundo, por otra
parte, la especie gattii es frecuentemente encontrada en
climas tropicales y subtropicales, en California (serotipos
B y C) y en el resto del mundo slo el serotipo B. Autores
como Perfect mencionan tambin a existencia de de un
hbrido diploide resultante de las uniones entre los
serotipos A y D originando la variedad A/D.
La levadura puede aislarse como lo indicaba
Sanfelice, en frutas ctricas, tambin es posible
encontrarla en leche de vaca, en donde dicho
aislamiento incluso coincide con reportes de casos de
mastitis bovina, es importante sealar que en los
procesos de pasteurizacin de la leche se efecta la
inactivacin de la levadura, por lo cual la leche apta para
consumo humano no genera ninguna fuente de
infeccin.
La principal fuente de infeccin resulta ser el
guano de algunas aves de estrecha convivencia con el
ser humano, como lo son palomas, pichones, gallinas y
otras; es por eso que los aislamientos ms frecuentes
pueden realizarse en gallineros, palomares, atrios de
iglesias, edificios y todos aqullos sitios, incluso urbanos,
en donde habitan las aves anteriormente descritas, ellas
actan como hospederos y vectores indirectos
manteniendo a la levadura viable, pero poco virulenta en
el interior de su intestino, principalmente debido a su
temperatura corporal de 40-42 C, esto junto con su
estado inmune, hace que no desarrollen la enfermedad;
las excretas de estas aves son alcalinas con altos
contenidos de compuestos nitrogenados, lo cual hace
que la levadura pueda sobrevivir en el medio ambiente
hasta por perodos de varios meses.
El segundo hbitat de Cryptococcus fue descrito
en la dcada de los aos noventa por Ellis y Pfeiffer en
los eucaliptos (Eucaliptus camaldulensis y Eucaliptus
tereticornis), los cuales han tenido una distribucin a
diversas partes del mundo a partir de Australia, son
importantes reservorios de Cryptococcus gattii
(anteriormente C. neoformans var. gattii).
Es as que los aislamientos de C. neoformans
var. neoformans y grubii, (serotipos A y D), se han
podido efectuar de fuentes naturales como suelo, races
de vegetales, frutas, madera, excretas de aves como
pericos, loros, canarios y en especial, palomas, mientras
que, por otra parte C. gattii, est ntimamente
relacionado con la presencia de algunas especies de
eucaliptos, en donde puede encontrarse en sus semillas,
permitiendo un estado latente de la levadura, adems
268

de estos rboles, tambin se ha encontrado en algunas
especies de almendros (Terminalia catappa), le estrecha
relacin del hongo con los rboles presupone que su
reproduccin est ntimamente ligada al ciclo de vida de
la planta.
Recientemente Steenbergen y cols, reportaron
acerca de la capacidad de algunas amibas y nematodos
de mantener a C. neoformans con algunos de sus
factores de virulencia presentes, Acanthamoeba
castellani, y Caenorhabditis elegans, pueden fagocitar a
la levadura y en el interior de stos mantener el
desarrollo de cpsula, produccin de fosfolipasas, ureasa
y melanina.

PATOGENIA Y VARIEDADES CLNICAS
La principal forma de adquisicin de la
enfermedad es a travs de las vas respiratorias por
inhalacin de levaduras y basidiosporas, al ser inhaladas
pueden llegar hasta los alveolos pulmonares y generar
un primocontacto, el cual, la mayora de las veces pasa
desapercibido por cursar de manera subclnica, no
provoca una intensa respuesta inflamatoria y puede
llegar a desarrollarse de manera masiva si las
condiciones de inmunosupresin del paciente as lo
permiten, en especial afecciones a inmunidad celular
(clulas mononucleares); una vez que se inicia el proceso
infeccioso, si ste no es limitado por el sistema inmune,
suele ocurrir diseminacin linftica y hematgena,
tendiendo a dirigirse de manera importante hacia el
sistema nervioso central, es en el LCR donde la
deficiencia de un factor srico anticriptococsico
permite la aparicin de lesiones en meninges y afeccin
a nervios craneales, tallo cerebral y cerebelo, causando
una meningitis crnica, de este sitio puede diseminarse a
otros sitios como vsceras, piel y huesos.
Otra de las vas de penetracin de
Cryptococcus, es a travs de la piel, por traumatismos
con material contaminado con la presencia de la
levadura, de manera inicial genera una lesin similar a la
de la esporotricosis; a partir de este chancro constituido
por linfagitis y adenitis, puede haber una involucin
espontnea, o bien generar la aparicin de una lesin
granulomatosa, ulcerada o con diversos aspectos
morfolgicos.
Es importante sealar que C. neoformans
(ambas variedades) y C. gattii, poseen factores de
virulencia como, la presencia de cpsula, presencia de
fenol-oxidasa (produccin de melanina in vivo), ureasa,
fosfolipasas, proteasas, superxido dismutasa y la
capacidad de adaptacin o conexin celular
(switching), todos los cuales permiten el desarrollo de
la enfermedad
El carcter oportunista de la enfermedad obliga
a que se presente sobre todo en pacientes con algn
tipo de enfermedad basal como diabticos, desnutridos
o con colagenopatas; con algn tipo de
inmunosupresin como, leucmicos, linfomatosos,
sarcomatosos, con enfermedad de Hodgkin,
corticoterapia, entre otras; sin embargo, en la
actualidad, ms del 90% de los casos se asocian a
infecciones por VIH/SIDA, siendo ste el factor
predisponente ms importante a nivel mundial.
Recientemente se dio a conocer la presencia de
un brote de criptococosis en la isla de Vancouver debido
a C. gattii, el cual afect a personas y animales
inmunocompetentes, presuponiendo el carcter no
oportunista de esta especie, se cree que el brote pudo
haberse visto favorecido debido a los cambios
climatolgicos que favorecieron un incremento en la
presencia de la levadura en algunos rboles y el suelo de
esta zona.
Existen diversas formas clnicas de la
enfermedad, la forma pulmonar es una entidad clnica
que puede presentar un curso subclnico o asintomtico
en la mayora de los casos (95%), su diagnstico puede
comprobarse mediante estudios radiolgicos y
serolgicos, la sintomatologa puede ser de un cuadro
gripal, tos, elevacin de la temperatura, dolor pleural,
prdida de peso, astenia, adinamia e incluso puede
llegar a haber tos productiva y hemoptisis, raras veces
ocurre la formacin de criptococomas.
La afeccin hacia sistema nervioso central es la
ms frecuente, se origina a partir de un foco pulmonar
primario y presenta diseminacin por va hematgena,
puede presentarse en tres variedades:
Meningitis: Sus manifestaciones son crnicas y
graduales, es la ms frecuente, inicia con cefalea intensa,
dolor en las rbitas oculares, fiebre constante y de
manera crnica existe rigidez y dolor de la nuca,
positividad a los signos de Kerning y Brudzinski, puede
evolucionar a la aparicin de vmito constante, vrtigo,
delirio, alucinaciones, irritabilidad, convulsiones
jacksonianas, as como prdida temporal de la memoria,
cuando se presenta compromiso oftlmico puede
presentarse neurorretinitis, fotofobia, estrabismo,
diplopa y nistagmo; de acuerdo con el tipo de paciente
se pueden presentar cuadros de evolucin tan crnica
como 20 aos, pero si ocurre una progresin acelerada,
existe ataque al estado general, gran prdida de peso,
astenia, adinamia, coma y muerte por insuficiencia
respiratoria.
Meningoencefalitis: Es una forma poco comn,
con evolucin aguda y fulminante, afecta principalmente
a pacientes bajo estados de muy severa
inmunosupersin (trasplantados, SIDA, etc), los datos
269

clnicos son los de una meningoencefalitis aguda,
evoluciona hasta el coma y el deceso se lleva a cabo en 2
a 3 das.
Criptococomas (Granulomas criptococales): Es
la ms rara de las tres variedades, en este caso, se
desarrollan masas fngicas cerebrales conformadas por
abscesos que simulan neoplasias, inicia con cefalea,
nusea, vmito, convulsiones tipo jacksonianas,
compresin cerebral medular la cual genera
manifestaciones oftlmicas, hemipleja y hemiparesia, el
desarrollo es grave, evoluciona al coma, paro
respiratorio y muerte.
La forma cutnea primaria de la criptococosis
se inicia a partir de la inoculacin del hongo en la piel por
traumatismos con material contaminado con el hongo,
la topografa depende del sitio de traumatismo, a partir
del chancro inicial que genera una lesin muy parecida a
la esporotricosis, si el proceso se establece se pueden
conformar abscesos ulcerados, o bien lesiones
papuloides de tipo acneiforme.
La forma cutnea secundaria es ms comn
que la forma cutnea primaria originada a partir de un
foco pulmonar y/o menngeo primario, suele llegar a
tener su diseminacin por va linftica o hematgena, se
presenta principalmente en cara (figura 1), cuello y
miembros, existe una gran variabilidad en cuanto al
aspecto de las lesiones, las cuales pueden ser ppulo-
acneiformes (similares a las de molusco contagioso),
ndulos, abscesos y lceras (figura 2), tambin se puede
presentar como lesiones ndulo-linfangticas. tumorales
y verrucosas, as como lesiones purpricas; presentan
escaso prurito y poco dolor, esta variedad clnica tiene
mal pronstico y puede ser la primera manifestacin de
SIDA.
Las formas seas de criptococosis se pueden presentar
en alrededor del 10% de los casos, originados a partir de
los focos menngeos y/o pulmonares, puede afectar
huesos largos (fmur, tibia, esternn, etc.), huesos
craneales y vrtebras, puede generar lesiones
osteoarticulares, provocando lesiones de periostitis,
osteofibrosis, pero principalmente ostelisis,
permitiendo la aparicin de fstulas que salen a piel, con
drenaje de material seropurulento mucoide, se presenta
intenso dolor seo y artralgias.
Una entidad clnica rara que puede presentarse
es la forma ocular, la cual genera papiloedema, parlisis
motora y coriorretinitis, por lo regular son consecuencia
y manifestacin de diseminacin del padecimiento.
La aparicin de una forma diseminada es
marcador de estados de muy severa inmunosupresin, o
bien estados pre mortem en los cuales, el hongo puede
invadir cualquier rgano, principalmente hgado, bazo,
corazn, prstata, testculos, entre otros, generando
lesiones granulomato-gelatinosas.

Figura 1

Figura 2

DIAGNSTICO
El diagnstico de laboratorio puede
establecerse mediante diversas pruebas entre las que se
incluyen:
Examen directo con tinta china (Figura 3), el
cual permite poner de manifiesto un halo traslucido que
es originado por la presencia de la cpsula polisacardica,
con el cuerpo de la levadura en su interior, todo ello
rodeado de un campo obscuro, producido por la tinta
china que no penetra la cpsula, en algunos casos es
posible incluso observar la aparicin de un
pseudomicelio rodeado tambin de una cpsula; este
tipo de estudio es til, sobre todo para las muestras de
LCR, proveniente de los casos menngeos, en esta
tcnica, es importante centrifugar previamente el LCR
para aumentar la sensibilidad del procedimiento; otro
aspecto importante a considerar, es que la presencia de
algunas clulas (PMN principalmente) en el sedimento
del fluido, pueden presentar un halo translucido, que
falsamente puede dar la idea de la presencia de cpsula.
Tambin cabe sealar que las cepas anacapsuladas o con
270

reduccin importante en el tamao de la misma
difcilmente pueden observarse por este mtodo.

Figura 3

Frotis y tinciones: Suelen ser de mucha utilidad,
en especial para muestras de diversos fluidos biolgicos,
a partir de un frotis del material obtenido, ste es fijado
y posteriormente teido con fucsina bsica por un
minuto, posteriormente se enjuaga y se le coloca un
extendido de tinta china, todo lo cual permite observar
el cuerpo de la levadura teido de rojo, la cpsula
incolora y translcida sobre un fondo de tinta china, en
otras ocasiones se puede utilizar la tincin de
Mucicarmn de Mayer, en el cual se observa la cpsula
teida de manera fraccionada.
Cultivos: Pueden efectuarse en medios de agar
Sabouraud, agar extracto de levadura, agar BHI, pero
nunca en medios que contenga cicloheximida, ya que
sta inhibe el desarrollo de la levadura; es posible
observar un adecuado crecimiento a los 2 3 das de
incubacin a 28 37C, pudiendo apreciar colonias
limitadas, mucoides, convexas, de color blanco
amarillento, filantes, raras veces con tonalidades rosa
plido; otro medio que resulta sumamente til para el
aislamiento y seleccin del hongo, es el medio de Staib,
el cual contiene DOPA (dihidroxi-fenilalanina), el cual
tambin se produce de manera natural en las semillas de
alpiste negro (Guizotia abyssinica), por lo cual en un
medio con este compuesto, es posible observar el
desarrollo de colonias con pigmentacin marrn obscuro
o negras debido a la accin de la enzima fenol oxidasa
que transforma los derivados de la DOPA en pigmentos
melanoides. (Figura 4)
Histopatologa: Las biopsias cutneas presentan una
reaccin inflamatoria crnica constituida por clulas
gigantes, linfocitos y eosinfilos, en donde es posible
localizar a las levaduras; es preferible utilizar tinciones
de H&E o mucicarmn de Mayer.
Imagenologa: Los estudios radiolgicos y
tomogrficos son sumamente tiles para ubicar las
lesiones, principalmente a niveles pulmonares y
menngeos.

Figura 4

Pruebas inmunolgicas: La ms til es la prueba
de aglutinacin de partculas de ltex revestidas de
anticuerpos anticapsulares (DACAD), la cual permite
poner en evidencia fracciones antignicas de
Cryptococcus, presentes en muestras biolgicas como
suero, orina, LCR, aspirados y cepillados
bronquioalveolares, con una sensibilidad mayor a 90%,
mediante esta tcnica es posible, no solamente apoyar
el diagnstico preciso de la enfermedad, sino adems
llevar a cabo un adecuado seguimiento teraputico de
los pacientes, es importante sealar que el factor
reumatoide, as como infecciones producidas por
Trichosporon sp., pueden generar falsos positivos.

TRATAMIENTO
La principal opcin teraputica es el manejo
con anfotericina B, por va IV, a dosis de 0.7 a
1mg/kg/da, incrementando la dosis pero efectuando
vigilancia de la funcin renal y ajustndola en caso
necesario, ya que la nefrotoxicidad es dosis
dependiente; para el manejo de casos menngeos sin
aparente respuesta, se recomienda la administracin
intratecal no sobrepasando la dosis diaria de 1mg/kg.
Los mejores resultados con menores efectos colaterales
han sido reportados con anfotericina B lipdica,
administrada a dosis de 5mg/kg/da con un rango de 3-
6mg/kg/da, debiendo manejarse en dosis estndar de
anfotericina B liposomal de 3mg/kg/da con un rango de
3-5mg/kg/da y para la anfotericina B de dispersin
coloidal dosis de 3-4mg/kg/da; el tiempo de tratamiento
es variable, algunos autores recomiendan 6-12 semanas
y posterior mantenimiento con azoles.
El manejo con 5-fluorocitosina (5FC) ha
permitido obtener buenos resultados a dosis de
150mg/kg/da por VO.
271

Azoles como ketoconazol e itraconazol
empleados a dosis de 400 y 200mg/da respectivamente
son adecuados para los casos pulmonares o cutneos,
no as para los menngeos, debido a su incapacidad de
penetrar adecuadamente la barrera hemato- enceflica,
lo que no ocurre con el fluconazol, el cual adems de ser
muy efectivo contra C. neoformans, s atraviesa dicha
barrera, permitiendo una adecuada concentracin en
LCR, la dosis vara de 50-150 mg/da por VO.
Para obtener mejores resultados, es
recomendable combinar esquemas teraputicos, tales
como anfotericina B + 5 FC, o mejor an anfotericina B +
fluconazol.
En el caso de los derivados azlicos recientes
como voriconazol y posaconazol existen reportes de
buena accin in vitro, y en el caso del voriconazol ya se
encuentran algunos reportes de su manejo a dosis de
7mg/kg/da, aunque no as para el posaconazol.
Por ltimo cabe mencionar que la respuesta
teraputica adecuada, no slo depender del
tratamiento implementado, sino del estado del paciente;
los esquemas teraputicos pueden variar entre 4-6
meses, y frecuentemente se pueden presentar recidivas,
en algunos casos se recomienda el uso de fluconazol
posterapia, para evitar dichas recidivas.

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273

CAPTULO 41
EL GNERO Aspergillus Y LA ASPERGILOSIS
Luis J. Mndez Tovar

Aspergillus spp.
Este gnero de hongos, recibi este nombre
porque su morfologa microscpica recuerda el
asperguste, objeto globoso hueco con una base para
sujetarlo y que tiene unos tubos pequeos por los que
sale el agua purificada. Este objeto se usa para
salpicar con esta agua especial a los fieles durante
algunos ritos religiosos.
El gnero est formado por ms de 180
especies. Son hongos filamentosos, septados, hialinos
aproximadamente de 5 a 7 m de dimetro. Son muy
abundantes en la naturaleza y se encuentran en todo
el mundo (euricoras).

Reproduccin asexual
Se reproducen asexualmente por medio de
fialoconidias de diferentes tamaos y colores, que se
producen por medio de un proceso blstico a partir de
filides que se localizan sobre una vescula que se
encuentra en el extremo final del conidiforo. Son
miles y tal vez millones de conidias que se originan en
un slo cultivo (potencial bitico elevado), por lo que
su capacidad de diseminarse en el ambiente es muy
grande (Figura 1).
Adems del color, las conidias varan en
tamao, algunas como las de Aspergillus terreus, slo
miden de 2.0 a 2.5 m de di metro, otras como las de
A. fumigatus miden entre 2.5 y 3.0 m y finalmente
tenemos las grandes conidias de A. niger que miden de
3.5 a 4.5 m. Esta caracter stica morfolgica es
importante en la fisiopatogenia de micosis pulmonares
por estos agentes, aquellos con las estructuras ms
pequeas, son potencialmente ms infectantes.
La distribucin de las filides puede ser
paralela lo que origina cadenas columnares de
conidias, o bien, disposicin radial con la consecuente
disposicin tambin radiada de las conidias (Figura 2).
En algunas especies como en A. fumigatus, las filides
se originan directamente de la vescula y reciben
como grupo el adjetivo de uniseriata; mientras que,
en otros como A. niger, existe una clula intermedia
llamada mtula que se encuentra entre la vescula y la
filide, estas especies se conocen como biseriata
(Figura 3).

Figura 1. Estructuras de reproduccin asexual de Aspergillus sp.
Cabeza aspergilar donde se observa el conidiforo, vesculas, filides
y cadenas de fialoconidias, estructuras todas ellas que intervienen
en la reproduccin asexual de los hongos de este gnero.

Reproduccin sexual
Los hongos de este gnero formas esporas
sexuales que se localizan dentro de unas estructuras
alargadas en forma de saco llamadas ascas (gr. asks,
saco), por lo que las esporas derivadas de estos sacos
se denominan ascosporas. Las ascas se desarrollan
dentro de unos cuerpos globosos cerrados llamados
cleistotecios (Figura 3).
Generalmente las infecciones por hongos de
este gnero son causadas por la fase de reproduccin
asexual, existen dos excepciones Emericella nidulans
(fase sexual de A. nidulans y Neosartorya, ambos
hongos han sido recuperados de algunos casos
clnicos.

Termotolerancia
La termotolerancia es variable entre las
diferentes especies, habitualmente los patgenos
como A. fumigatus, A. niger y A, flavus, se desarrollan
mejor a 37C. Estudios realizados con A. fumigatus
mostraron que los aislados de pacientes crecen el
doble a 37C, comparados con los aislados del
ambiente, y la virulencia en modelos murinos que
mostraron los aislados clnicos fue 1000 veces mayor
que la originada por los aislados ambientales. Las
especies que muestran mayor termotolerencia son A.
fumigatus y A. flavus, ambos se desarrollan a 41C, sin
embargo, A. fumigatus a esa temperatura incrementa
su desarrollo, mientras que A. flavus, aunque
sobrevive, disminuye su grado de reproduccin. La

274

mayora de especies no patgenas tienen una
temperatura ptima de desarrollo cercana a los 30C.

Figura 2. Arreglo columnar y radial que se observa en diferentes
especies del gnero Aspergillus

Produccin de melanina
Algunas especies de Aspergillus tienen la
capacidad de sintetizar melanina que generalmente
pigmenta slo las paredes de las conidias, el mejor
ejemplo lo tenemos en A. niger cuyo color oscuro en la
observacin macroscpica de las colonias, se debe a la
gran cantidad de conidias pigmentadas, mientras que
los filamentos que forman el cultivo son incoloros. El
pigmento le confiere proteccin ambiental frente a la
radiacin ultravioleta, pero en caso de penetrar al
interior de un hospedero evita que las partculas
fagocitadas por los macrfagos migren hacia los
compartimientos cidos (lisosomas), adems reducen
la adherencia de C3, lo que evita la activacin del
complemento. La importancia de la melanina como
factor de patogenicidad ha sido demostrada en
mltiples experimentos in vitro y en modelos animales
utilizando cepas silvestres y cepas mutadas incapaces
de producir melanina, estas ltimas generalmente no
son patgenas o tienen una virulencia reducida.

Figura 3. Presencia de mtulas en Aspergillus biseriata

Adherencia
El primer paso para la invasin de algn tejido
es la adherencia, la superficie de las conidias tiene
diferentes molculas como lectinas o hidrofobinas que
interactan con molculas del hospedero v.g. A.
fumigatus tiene afinidad por fibringeno y por
laminina (componente principal de la membrana basal
en pulmones. Esta unin es favorecida por la carga
electronegativa de las conidias y establecen una unin,
para permitir el desarrollo in situ. Pero existen otras
molculas descritas como RodAp con un peso
molecular de 16 kDA, que adems de posibilitar la
unin, protege al hongo contra la fagocitosis de
macrfagos y clulas dendrticas.

Figura 2. Cleistotecios de Eurotium rubrum (reproduccin sexual de
Aspergillus). En su interior contienen ascas con ascosporas (Tomado
de Herrera T, Ulloa M [2])

Importancia del pH
En la mayora de especies de Aspergillus, pH
tiene poca influencia sobre la velocidad de desarrollo,
una excepcin a la regla es A. niger, hongo que
germina rpidamente en ambientes de pH cido (3.5 -
4.5). Esta caracterstica probablemente influye en el
incremento de frecuencia de aspergilosis invasiva por
este agente observada en pacientes con diabticos con
cetoacidosis metablica. Adems, en estos casos, la
invasin por A. niger, al metabolizar glucosa produce
cido oxlico el cual se une al calcio y forma
precipitados cristalinos, entonces la observacin de
cristales en tejidos invadidos por hifas septadas,
dicotomizadas, sugiere que el agente etiolgico es A.
niger.

Enzimas extracelulares
Las enzimas extracelulares producidas por
Aspergillus, adems de ayudarle a su nutricin al
degradar compuestos orgnicos, pueden ser
mecanismos protectores. Las proteasas y elastasas le
permiten tambin, degradar laminina, fibringeno y
otros componentes de la matriz en pulmones. La
275

cantidad de elastasa producida es un factor de
virulencia entre diferentes especies de este gnero.
Otra enzima importante es la catalasa. In vitro esta
enzima protege al hongo contra el perxido de
hidrgeno, soportar temperaturas elevadas y resistir
exposicin a metales y detergentes. En A. fumigatus,
se ha detectado la produccin de super xido-
dismutasa, esta enzima es antioxidante en lo procesos
de fagocitosis. Otras enzimas descritas
particularmente en A. fumigatus son hemolisinas que
adems de lisar eritrocitos tienen efectos citotxicos
sobre los macrfagos y clulas endoteliales. Otra
enzima detectada en varias especies de Aspergillus es
la histidin-kinasa, la cual le confiere resistencia a
cambios de osmolaridad externos, resistencia a
algunos antifngicos y est implicada en el proceso de
conidiacin, ya que mutantes que no producen esta
enzima tienen una conidiacin disminuida comparada
con la observada en las cepas salvajes.

Enfermedades causadas por Aspergillus
Las patologas causadas por este gnero son
muy variadas y las agrupamos en tres tipos diferentes:
a) hipersensibilidad; b) intoxicacin por sus productos
metablicos; y c) invasin de tejidos.
a) Hipersensibilidad. Esta puede ser congnita y
en estos casos Aspergillus slo acta como lo
haran otros antgenos ambientales por
ejemplo, polvo o plenes ocasionando desde
una rinitis alrgica, hasta un asma crnico
severo, los pacientes tienen concentracin
elevada de IgE. En otros casos, las personas
pueden hacerse hipersensibles a los hongos
de este gnero, si trabajan en sitios con altos
niveles de contaminacin por el agente, como
puede ocurrir en los silos donde se almacenan
granos en malas condiciones de humedad y
temperatura, en estos casos se incrementa la
concentracin de IgG.
b) Intoxicacin (micotoxicosis). En estos casos,
substancias como las aflatoxinas producidas
durante el crecimiento de varias especies
como: A. flavus, A. ochraceus o A. fumigatus,
cuando se desarrolla abundantemente sobre
alimentos de tipo vegetal, se integran a stos,
y al consumir dichos productos pueden
causar daos a diversos rganos, esto ocurre,
an cuando al momento de la ingesta de
estos productos, el hongo ya no est
presente. Se ha demostrado el potencial
hepatotxico y cancergeno de muchos
metabolitos como las aflatoxinas y
ocratoxinas de diversas especies de
Aspergillus; y otras como la gliotoxina en
estudios de laboratorio ha mostrado tener un
efecto inmunosupresor.
c) Invasin. Aspergilosis, el sufijo osis.
enfermedad o invasin. Este trmino es el
empleado para referirnos a la invasin de
cualquier tejido por una o varias especies de
este gnero. Aunque como se mencion
previamente, estos hongos producen diversas
enzimas y tienen varios mecanismos de
evasin de la respuesta inmune, las
aspergilosis humanas generalmente
requieren de factores predisponentes, entre
los ms importantes tenemos los que se
muestran en el Cuadro 1. En las siguientes
pginas abordaremos brevemente las
principales infecciones..

Cuadro 1. Factores predisponentes para las principales patologas
ocasionadas por Aspergillus spp.
Localizacin Factores predisponente
Aspergilosis alrgica Pacientes hipersensibles que habitualmente sintetizan gran
cantidad de IgE. Tambin la pueden presentar como
enfermedad laboral personas que trabajan en sitios
altamente contaminados con Aspergillus spp., en ellos se
eleva la IgG especfica contra estos hongos
Aspergiloma pulmonar Cavidades pre-existentes como las causadas por la
tuberculosis o funcionales v.g. bronquiectasia
Aspergilosis pulmonar
invasiva
Leucemia, trasplantes de mdula sea u rganos slidos,
tratamiento para el cancer, esteroides de alta potencia por
periodos prolongados
Queratitis Lesiones corneales con materiales contaminados y uso de
antiinflamatorios
Cutnea Quemaduras, abrasiones extensas de la piel
Senos paranasales Vivir en zonas de clima tropical e infecciones bacterianas
frecuentes
Otitis externas Pacientes con prtesis auditivas, personas que practican
natacin con frecuencia o que habiten en regiones con gran
humedad y temperatura elevada (clima tropical)
Otros rganos Habitualmente son secundarias a otro foco de aspergilosis y
generalmente son muy graves

Epidemiologa
a) Frecuencia. Se carece de datos precisos, sin
embargo, casusticas de pacientes con
inmunosupresin grave, muestran que en este grupo,
la aspergilosis es frecuente. Montejo en 2002, publica
el porcentaje de incidencia de aspergilosis por tipo de
trasplante: renal 0.7%; pancretico 1.3%; heptico
1.7%; cardiaco 6.2% y pulmonar 8.4. Adems de la
frecuencia, es importante mencionar la mortalidad
que en caso de aspergilosis pulmonar en estos
pacientes es del 70%, mientras que en las invasiones
sistmicas es cercana al 100%.
b) Distribucin geogrfica. La patologa se
presenta en todo el mundo, pero, las casusticas ms
276

numerosas provienen de los pases del primer mundo
como Francia, Alemania, Reino Unido, Estados Unidos
de Amrica, etc., donde el mejor nivel de atencin
mdica y de diagnstico etiolgico, permiten
comprobar la causa de infeccin y muerte en mayor
nmero de pacientes.
c) Mecanismo de infeccin. Todos los das
estamos en contacto con una o varias especies de
Aspergillus y depender del sitio de infeccin el
mecanismo, v.g. las infecciones pulmonares se
adquieren por va respiratoria; las queratitis por
solucin de continuidad, las infecciones de conducto
auditivo externo son primero colonizaciones locales y
posteriormente puede haber invasin de los tejidos. La
diseminacin a partir del foco primario ocurre por va
hematgena y generalmente son patologas de
gravedad extrema, pues Aspergillus spp. produce
adesinas, RNAsas, DNAsas, hemolisinas, gliotoxinas,
serin-proteasas, melaninas, estas molculas en
conjunto evitan su destruccin por los mecanismos de
defensa y permiten su diseminacin.
d) Ocupacin. No son patologas asociadas a
ninguna ocupacin, sin embargo, hay grupos de mayor
riesgo como son los pacientes con enfermedades
autoinmunes, los pacientes que han recibido
trasplantes o los enfermos con cncer de cualquier
localizacin.
e) Factores predisponentes. Los mecanismos
de defensa ms importantes son los relacionados a la
inmunidad innata esto es integridad de epitelios,
moco, reflejos como la tos y el estornudo. En
pulmones, la capacidad fagoctica de macrfagos y
neutrfilos asociados a la accin de las plaquetas, son
capaces de destruir conidias e incluso pequeos
filamentos. En consecuencia todo lo que disminuya la
efectividad de estos mecanismos, se puede considerar
como factor predisponente.
Entre los factores que poco se mencionan
tenemos tabaquismo intenso o alcoholismo asociados
a desnutricin. La mayora de estudios estn
enfocados hacia cambios relacionados con
tratamientos de diversa ndole entre los que
sobresalen uso de anti-inflamatorios esteroideos de
alta potencia, citostticos, trasplantes o tratamiento
de enfermedad de injerto contra husped.
Otro gran grupo de personas afectadas
incluye a todas las que desarrollan alguna forma de
cncer, aqu es de particular importancia la leucemia
como condicin predisponente para aspergilosis
invasiva pulmonar que es la ms frecuente.
En los aspergilomas pulmonares es relevante
el antecedente de cavitaciones pulmonares y en las
formas cutneas las quemaduras. Finalmente, las
queratitis generalmente son secundarias a lesiones
oculares con material vegetal.

Formas clnicas
Aspergilosis pulmonar. En este grupo tenemos dos
tipos de patologa, la primera se presenta en
personas con cavidades reales o virtuales y se
denomina aspergiloma; la segunda, ocurre en
pacientes con inmunosupresin severa y se
denomina aspergilosis pulmonar invasiva.
Aspergiloma. Con este trmino se refiere la
formacin de una masa fngica en los pulmones de
personas que tienen cavidades formadas previamente
sin la participacin de Aspergillus. Esto es, puede
tratarse de pacientes que tiempo atrs sufrieron una
tuberculosis habitara de la que incluso pueden haber
sanado, sin embargo, si por accidente conidias de
Aspergillus se depositan en la cavidad, entonces el
hongo formar una masa fngica que ocupar todo el
espacio existente y posteriormente puede ocasionar
inflamacin y erosin de las paredes de la cavidad que
se manifestara clnicamente como hemoptisis. En las
radiografas o tomografas se observar una masa
redonda u ovoide en campos pulmonares que no
presenta niveles hidro-areos (Figura 2).

Figura 2. Aspergiloma en el rea central del campo pulmonar
derecho. El paciente haba presentado tuberculosis 5 aos antes con
resolucin de la infeccin.

277

Un diagnstico diferencial importante en los
estudios radiolgicos de estos pacientes es la
presencia de cncer pulmonar. En estos casos, los
pacientes generalmente no estn inmunosuprimidos al
momento de presentar el aspergiloma, sin embargo,
en caso de provocar lesiones de un gran vaso, los
pacientes pueden fallecer.
Aspergilosis invasiva. Se presenta en
pacientes con inmunosupresin severa como son los
leucmicos, cancerosos o personas con tratamiento
esteroideo de larga duracin, en estos enfermos los
macrfagos alveolares son incapaces de eliminar las
conidias que aunque en escasa cantidad
habitualmente llegan a las vas respiratorias inferiores,
entonces, stas se desarrollan formando filamentos
dentro del parnquima pulmonar provocando
mltiples focos invasivos generalmente pequeos pero
diseminados.
Los pacientes presentan sintomatologa de
una neumona: disnea, tos, hipertermia y diaforesis. En
las placas de rayos x, se observan infiltrados
diseminados no caractersticos (Figura 3).

Queratitis aspergilar
Se presenta casi siempre como consecuencia
de un traumatismo ocular con material vegetal
contaminado con Aspergillus. La lesin inicialmente se
manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se
agrava pudiendo ocasionar perforacin de la cornea y
prdida del ojo afectado.

Aspergilosis cutnea
Generalmente se presenta en pacientes con
quemaduras de 2 o 3er grado en quienes el rea
afectada denudada, con restos celulares y exudado
rico en protenas, carbohidratos y lpidos se convierte
en un excelente medio de cultivo para conidias del
ambiente que puedan caer y desarrollarse. En estos
pacientes el pronstico es bueno ya que la infeccin
desaparece utilizando simplemente medidas
higinicas. En algunos pacientes las infecciones
cutneas se presentan por diseminacin por va
sangunea de infecciones en otros sitios, en ellos, la
infeccin generalmente es grave y muchas veces
mortal.
Sinusitis
Se presenta en pacientes con infecciones
bacterianas frecuentes, se asocian al uso de
antiinflamatorios o vasoconstrictores tpicos o
sistmicos combinados con antibacterianos de amplio
espectro. Tambin pueden ocurrir en personas sin
factor predisponente personal, pero que habiten en
reas con clima tropical.
La sintomatologa es la de un cuadro tpico de
sinusitis con hipertermia, cefalea, dolor de la cara,
sensacin de pesadez de la cabeza, conjuntivitis y
rinorrea. El tratamiento en estos casos adems del
antimictico puede requerir de una limpieza
quirrgica.
En algunos pacientes hongos de este gnero
pueden desarrollarse formando verdaderas masas
tumorales (aspergilomas) en los senos nasales o
paranasales. En estos casos ocasionan lesiones
destructivas y en las piezas quirrgicas es posible
observar los micelios muchas veces combinados con
conidias.

Figura 3. Paciente femenina con aspergilosis pulmonar invasiva que
presenta infiltrados difusos que afectan ambos campos pulmonares.

Otitis externas
Generalmente hay el antecedente de uso de
prtesis auditivas, las que ocluyen al conducto auditivo
externo (CAE) forman un nicho de elevada
temperatura y humedad propicio para el desarrollo de
Aspergillus spp. Los pacientes refieren hipoacusia y
prurito. La exploracin clnica asistida con otoscopio
generalmente muestra el CAE revestido por una
colonia del agente causal. La eliminacin de la
infeccin puede dificultarse si no se retira la prtesis al
menos temporalmente.

278

Otros rganos
Los hongos de este gnero tienen capacidad
de invadir cualquier rgano como: corazn, rin,
hgado o piel. Estos pacientes generalmente presentan
una inmunosupresin severa y pueden morir a
consecuencia de la micosis.

5. Diagnstico clnico diferencial
El numero de variedades clnicas en esta
patologa es amplio, por lo tanto, el diagnstico clnico
diferencial tambin es muy basto. Las infecciones
pulmonares son similares a otras neumonas, los
aspergilomas, las infecciones cutneas son parecidas a
las causadas por mucorales, las infecciones en rganos
profundos, tendrn los signos y sntomas propios del
rgano lesionado.

6. Diagnstico de laboratorio
Microbiolgico
Si hay exudados se debe hacer examen
directo, frotis y cultivo. El examen directo aclarado con
hidrxido de potasio o teido con un colorante simple,
en ocasiones permite visualizar las hifas hialinas y
septadas o tambin las cabezas aspergilares (Figura 4).

Figura 4. Sup. Examen directo de aspirado bronquial en un paciente
con aspergilosis pulmonar invasiva, se observan filamentos hialinos
septados. Inf. Examen directo de exudado de senos nasales de un
paciente con sinusitis donde se observa restos celulares y cabezas
aspergilares.
En el frotis teido con Gram, observamos los
filamentos septados de aproximadamente 5 a 7 m de
dimetro, ramificados en ngulo de 45. Las
estructuras micticas, generalmente se tien de
manera irregular.
Aunque los especimenes deben sembrarse en
medio de agar dextrosa Sabouraud (ADS) simple y ADS
con antibiticos, este gnero de hongos es sensible a
la cicloheximida, por lo que slo se desarrolla sobre
ADS simple. El estudio macroscpico y microscpico
de las colonias generalmente permite identificar a los
tres principales agentes de esta infeccin que son: A.
fumigatus, A. niger y A. flavus (Figuras 5 7).

Figura 5. Morfologa de A. fumigatus. Colonia plana, de aspecto
aterciopelado, de color verde olivo con la periferia con un halo claro.
El estudio microscpico teido con azul de algodn muestra cabezas
aspergilares con filides que slo ocupan la parte superior de la
vescula, las conidias son incoloras y miden 2 a 3 m

Figura 6a. Aspergillus flavus. El primoaislamiento generalmente es
verde amarillento, en resiembras de cultivos puede adquirir un color
biege o amarillento.
279

Figura 6b. El estudio microscpico muestra filides dispuestas en
toda la superficie de la vescula del conidiforo.

Figura 7. Aunque el nombre A. niger sugiere color negro por el
aspecto macroscpico de las colonias, en realidad las hifas son
incoloras (hialinas), el color negro se debe a la gran cantidad de
conidias en la superficie del cultivo que son oscuras y cuyo dimetro
que puede ser hasta de 4 m. La vescula est rodeada de filides
por lo que los contornos de la misma no se pueden observar, este
color de conidias y la disposicin de las filides en los 360 son
caractersticos de esta especie.

Histopatologa
Los tejidos afectados por Aspergillus,
presentan filamentos septados, tortuosos, de
aproximadamente 5 m de di metro. Presentan
ramificaciones en ngulos cercanos a los 45. El tejido
puede presentar zonas de necrosis debido a la
obstruccin vascular causada por los filamentos del
hongo (Figura 8).

Figura 8. Abundantes filamentos de Aspergillus en un rea necrtica.
(Tincin de Groccott 400X)

Inmunolgico
En pacientes con inmunidad normal, o bien,
pacientes alrgicos podemos buscar anticuerpos.
Existen pruebas de precipitacin en gel donde la
presencia de una o ms bandas de precipitacin, se
consideran diagnsticas. La tcnica de ELISA es
tambin un buen mtodo inmunolgico para detectar
anticuerpos especficos.
En los pacientes con inmunosupresin grave
como los trasplantados o los cancerosos, la posibilidad
de detectar anticuerpos an por las tcnicas ms
sensibles es variable, en estos enfermos, es ms
factible detectar antgenos. En Europa y EUA, se
dispone de tcnicas como electroforesis en gel de
poliacrilamida (SDS-PAGE) que permiten detectar un
anticuerpo de 58 kD que une concanavalina. En
pacientes con aspergilosis invasiva se detectan hasta
ocho antgenos diferentes en la orina por medio de
immunoblotting.
Otro antgeno que se detecta por ELISA y que
en los ltimos aos ha despertado gran inters es la -
1-3 glucana. En un estudio demostr su utilidad en 37
de 41 casos con aspergilosis comprobada y los valores
estuvieron por debajo del valor de corte en 59
pacientes con fiebre por otras causas diferentes a la
aspergilosis.
Actualmente se utiliza la prueba de
aglutinacin de ltex sensibilizado, que de acuerdo a
280

diversos grupos de investigadores tiene una
sensibilidad de 68%.

Tcnicas moleculares
Debido a la dificultad que representan
detectar antgenos o anticuerpos contra Aspergillus
spp, desde 2002 se ha intentado hacer diagnsticos
molecular. En los primeros ensayos se utilizaba la
ampliacin por PCR de subunidades ribosomales
altamente conservadas en hongos filamentosos,
incluido el gnero Aspergillus. Recientemente se ha
logrado secuenciar un fragmento de DNA de A.
fumigatus de un kb, con este primer se ha logrado
detectar aspergilosis de manera temprana. Una
limitante a estas tcnicas son los falsos positivos, que
de acuerdo a diversas publicaciones puede ser hasta
de 25% de los casos (7).

TRATAMIENTO
Depender de la variedad clnica y de los
factores predisponentes. De manera general podemos
decir lo siguiente:
Aspergilosis alrgica. Si es leve, medidas
generales, cromoglicatos en casos moderados y en
casos severos prednisona 0.5 mg/kg/da durante dos
semanas. La misma dosis cada dos da durante 3
meses y despus iniciar dosificacin reductiva .
Aspergiloma. Generalmente requiere ciruga
combinada con tratamiento antifngico. Se puede
emplear anfotericina B o itraconazol.
En infecciones sistmicas se prefiere utilizar
anfotericina B a dosis de 0.6 a 1 mg/kg, este
medicamento aunque neurotxico, probablemente es
la mejor alternativa. Existen formas menos txicas de
anfotericina como la liposomal o complejos lipdicos
como el Abelcet o dispersiones coloidales con sulfato
de colesterol. No exista una dosis determinada y
depende la evolucin y el rgano afectado la
suspensin del tratamiento. Cuando se decida emplear
itraconazol, se inicia a dosis de 200 mg cada 8 horas
durante cuatro das, despus 200 mg cada 12 horas, la
duracin del tratamiento depender de cada caso
clnico. Otro medicamento til es el voriconazol que se
administra a pacientes mayores de 2 aos de edad en
una dosis media de 6 mg/kg/da durante 10 semanas.
Recientemente, se ha desarrollado un nuevo
grupo de medicamentos llamado equinocandinas.
Estyos antimictico, actan sobre la pared del hongo y
aunque son costosos y no estn exentos de toxicidad,
han mostrado utilidad como tratamiento ltimo en
esta y otras micosis. El antifngico de este grupo con
el que se tiene mayor experiencia es la caspofungina a
dosis de 50 a 70 mg/da
En las formas cutneas sin inmunosupresin,
generalmente el tratamiento local (limpieza y
antimicticos tpicos) es suficiente para lograr la
curacin. En las otitis externas asociadas a uso de
prtesis auditivas, muchas veces es necesario cambiar
la prtesis pues las conidias pueden localizarse en el
interior del aparato y constituir un fuente de infeccin.

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282

283

CAPTULO 42
MUCORMICOSIS (ZIGOMICOSIS)
Alexandro Bonifaz
Javier Araiza-Santibez
Denisse Vzquez-Gonzlez

Introduccin
Es una micosis causada por un grupo de hongos
oportunistas que pertenecen a la clase de los
Zygomycetes, del orden de los Mucorales, se caracteriza
por dar cuadros agudos rinocerebrales y pulmonares,
que cursan con trombosis, invasin vascular e infartos.
Primordialmente se presenta en pacientes diabticos
descompensados, e inmunosuprimidos.

Aspectos epidemiolgicos
La mucormicosis es una enfermedad
cosmopolita. La mayora de los hongos mucorales tienen
un hbitat ubicuo, aunque prefieren los climas clidos y
hmedos. Se aslan con frecuencia del suelo, materia
orgnica en descomposicin, frutas, etctera. Este tipo
de hongos se encuentran tambin en el medio
ambiente; microorganismos como Mucor y Rhizopus,
ocupan el tercer o cuarto lugar dentro de los hongos
contaminantes ms frecuentes del aire (anemfilos). La
inhalacin de las esporas puede generar los casos
rinocerebrales y pulmonares. La va de entrada es por lo
regular respiratoria, pero tambin puede ser oral y
cutnea. Se presenta con la misma frecuencia en ambos
sexos, y se ha reportado en todas las edades. En nuestra
experiencia hemos tenido casos desde nios recin
nacidos hasta ancianos, teniendo como promedio de
edad aproximadamente 30 aos.
Los factores predisponentes ms importantes
son la diabetes mellitus descompensada o metablica;
enfermedades hematolgicas particularmente en
leucemias y en menor grado linfomas. Otros factores de
menor importancia son: prematurez, desnutricin, colitis
amibiana; administracin de citotxicos y antibiticos,
terapia prolongada, daos renales, quemaduras,
infecciones nosocomiales, y en individuos que abusan de
las drogas (heroinmanos) y pacientes con SIDA.

Patogenia
El establecimiento de este padecimiento cada
vez es ms claro, es de suma importancia, que los
mecanismos de defensa estn alterados,
particularmente la actividad de neutrfilos y
macrfagos, adems es de vital importancia la presencia
de los iones de hierro srico (Fe
2+
), que en condiciones
normales son captados por las protenas sricas, pero
que por la acidez del medio, esto en particular en los
casos de diabetes cetoacidtica, los iones de hierro se
disocian y son claros estimulantes del desarrollo de los
mucorales. As tenemos que el dao ocurre de manera
coordinada, es decir que los defectos de migracin de
macrfagos, baja en clulas defensivas (neutropenia) o
defectos en su funcionalidad (corticoestroides), o bien
hiperglicemia y acidosis (diabetes), permiten el rpido
crecimiento fngico, finalmente el proceso termina por
dao a las clulas endoteliales por el hongo, permitiendo
una rpida angioinvasin y trombosis de vasos, con la
subsecuente necrosis y diseminacin de la infeccin
fngica.
En aos recientes se han comunicado una serie
de casos de mucormicosis asociados a deferoxamina,
sustancia quelante de iones de hierro y utilizada en
pacientes multitransfundidos. El estudio de este frmaco
ha dado respuestas a la participacin de estos iones en la
infeccin. Aparentemente si se usa una sustancia
quelante, que atrapa estos iones, la infeccin podra
tener un control, sin embargo, el hongo capta a toda la
molcula de deferoxamina, es decir, acta como un
microorganismo siderforo (transportador de hierro) y
sta acta como un estimulador en el crecimiento y
adherencia fngica. Esto explica porque en pacientes
que estn bajo esta medicacin tienen mayor
susceptibilidad a la infeccin. Recientemente se han
estudiado otros quelantes, como la hidroxipiridinona
que actan de manera inversa, es decir que no son
captados por los mucorales y por lo tanto inhiben la
infeccin
Patolgicamente en la mucormicosis
rinocerebral, las esporas de los hongos penetran por
aspiracin y se extienden a travs de los vasos
sanguneos de los cornetes y senos paranasales,
afectando tejido retrorbitario y cerebral; es comn
observar fenmenos de trombosis e infartos. En los
casos graves es posible la diseminacin hematgena a
pulmones e intestinos.
En la mucormicosis intestinal primaria, los
hongos penetran por va oral, sobre todo por alimentos
contaminados (frutas y pan), en forma de un inculo
masivo de esporas, si el paciente presenta un factor
predisponente importante como malnutricin, los
hongos pasan a los vasos sanguneos provocando
284

tambin fenmenos de trombosis, y es frecuente el
infarto segmentario de colon e leon.
La mucormicosis cutnea primaria es una
entidad extraordinariamente rara, los hongos penetran
por traumatismos cutneos, (por ruptura de la barrera
cutnea), en especial en sitios de venopuncin, en
especial en huspedes severamente inmunosuprimidos,
ms bien la mayor parte de los casos cutneos se
observan de manera secundaria de focos pulmonares,
rinocerebrales y diseminados.
En resumen los casos rinocerebrales se asocian
a cetoacidosis y tratamiento con esteroides; los
pulmonares y diseminados con neutropenia y
tratamintos con deferoxamina; los gastrointestinales con
mala nutricin y los cutneos con traumas (catteres y
venopuncin).

Aspectos clnicos
La mucormicosis es la micosis ms aguda y
progresiva que se conoce, por lo regular su curso es fatal
hasta en un 95% de los casos, y este depende de la
rapidez con que se llegue al diagnstico y se instituya la
terapia. Las formas clnicas ms comunes son:
Variedad rinocerebral.
Se presenta primordialmente en pacientes
diabticos descompensados o cetoacidticos (85%), y
asociado a enfermedades hematolgicas como
leucemias y linfomas. Su evolucin es aguda, aparece en
un tiempo de 2-15 das y llega a alcanzar hasta un 90%
de mortalidad. Las esporas del hongo entran a travs de
los senos paranasales invadiendo las arterias cartida y
oftlmica; tambin pueden ingresar por el paladar o
faringe, invadiendo las arterias palatina y esfenopalatina,
generando trombosis y necrosis cerebral. Hay casos
mixtos que afectan tanto a nivel del paladar y senos
paranasales, dando casos rino-rbito y maxilar-
cerebrales. En general es un padecimiento de curso
agudo, y la mayora de las veces producen afeccin al
SNC en forma de meningoencefalitis.
Clnicamente en un inicio el paciente presenta
un edema unilateral y periorbital; a la exploracin del
tabique nasal, se observa una mucosas eritematosa,
en un inicio con discretas zonas necrticas, con
descargas sanguinolentas. Puede afectarse el paladar
hasta en 20% de los casos, estos se inician con una
discreta zona necrtica que crece rpidamente. En
este estadio los pacientes se quejan de cefalea
intensa, disminucin de visin. Posteriormente el
edema unilateral se acenta y en ocasiones puede
extenderse y hacerse bilateral, por lo regular en
prpados se presenta casi siempre una sola fstula de
la que drena material seropurulento y ftido. A nivel
de tabique nasal la zona necrtica se extiende y con
facilidad puede haber ruptura de este; en ojo hay
dilatacin y fijacin pupilar, los paciente presentan
letargia y disminucin de los reflejos corneales. Los
pacientes se quejan de cefalea, dolor de senos nasales,
hay mayores cambios mentales y fiebre moderada. En
este nivel todos los datos clnicos se acentan, el
edema persiste, la fstula se transforma en zonas
necrticas, en ocasiones de gran extensin, tanto a
nivel de tabique nasal como en la piel adyacente. En
los casos de afeccin de paladar, se extiende hasta
formar una gran lcera, el hongo presenta gran
actividad osteoltica y se pueden destruir
prcticamente todos los huesos de la cara e incluso los
internos (etmoides, esfenoides, etc.). El avance del
hongo se presenta con trombosis e infartos, esto hace
que disminuya la funcin de los pares craneales (2, 3,
4, y 6), dando as proptosis, dilatacin pupilar, y
disminucin de la vista que puede llegar hasta la
ceguera; posteriormente son afectados los pares
craneales quinto y sptimo Los pacientes se quejan de
intenso dolor, inconciencia e incluso convulsiones.
Este estadio es prcticamente letal. Fig 1

Figura 1. Mucormicosis rinocerebral que afecta principalmente la mitad
derecha de la cara

Variedad pulmonar
Es una enfermedad frecuente en pacientes
neutropnicos, leucmicos y linfomatosos, y en
segundo grado en diabticos descompensados. El
pronstico y la evolucin tambin son graves, llegando
a la muerte ms del 80% de los casos en un tiempo
promedio de 5 a 30 das. La mucormicosis pulmonar
285

por lo regular es primaria, aunque raras veces es
secundaria de casos rinocerebrales. Se inicia por
inhalacin de esporas del medio ambiente, es por eso
que la enfermedad puede ser nosocomial; el hongo
invade las paredes bronquiales y tejido peribronquial,
provocando trombosis e infarto pulmonar. En general
el padecimiento se presenta como bronquitis o
neumona inespecfica. La sintomatologa ms comn
es fiebre moderada, tos con expectoracin,
hemoptisis, disnea y dolor torcico. A partir del foco
pulmonar y en raras ocasiones es posible que se
disemine hematgenamente a cerebro, intestino y
piel.

Variedad gastrointestinal
Es una entidad rara y ms frecuente en nios o
adultos jvenes, sobre todo con problemas crnicos
intestinales, como sndrome de mala absorcin, colitis
amibiana, tifoidea, etc.. Aunque tambin ha sido
reportada en pacientes diabticos y leucmicos. Puede
ser secundaria a casos rinocerebrales y pulmonares.
Cuando se presenta de manera primaria, la va de
entrada del hongo es a travs del tracto gastrointestinal,
por alimentos contaminados. El cuadro clnico
corresponde a un infarto gstrico o intestinal, que
dependiendo de su inicio se disemina hasta intestino
delgado, colon, pncreas, hgado, vas biliares, etc. La
sintomatologa ms comn es de fiebre moderada,
acompaada de dolor abdominal intenso y difuso; el
paciente presenta diarrea constante, que es negruzca y
sanguinolenta, dando un aspecto de "sedimento de
caf".

Variedad cutnea
Es una entidad rara, y se presenta a nivel
cutneo y subcutneo, puede ser secundaria de casos
rinocerebrales y pulmonares; cuando se origina de
manera primaria lo hace sobre todo en antiguas
lesiones cutneas provocadas por cintas elsticas o
adhesivas, por lo tanto se presenta sobretodo en sitios
de catteres o de venopuncin de pacientes
severamente inmunosuprimidos. No tiene una
topografa especfica, se ha observado en miembros
inferiores, superiores, tronco, cara, etc. La morfologa
es variable, aunque por lo regular las lesiones son
limitadas, induradas, necrosantes, infartadas, de color
pardo o negro, y que tienden a ulcerarse y drenan
exudado ftido negro; en algunas ocasiones se
presentan fstulas que son el reflejo de un proceso
osteoltico. En general la mayora de los casos son de
lesiones necrticas de crecimiento muy rpido y que
pueden diseminarse por va hematgena y dar paso a
mucormicosis diseminada.

Diagnstico de laboratorio
Examen directo: Se realiza a partir de
exudados y secreciones nasales, expectoracin,
lavados bronquiales y heces; incluso se puede hacer a
partir de biopsias. La muestra se debe aclarar con KOH
al 10%. Al microscopio se observan numerosas hifas
cenocticas (no tabicadas), hialinas, dicotmicas
(bifurcadas), de aproximadamente 5 m de ancho por
20-50m de largo; en los casos graves se llegan
observar gran cantidad de hifas, formando
prcticamente micelio abundante. Estas imgenes se
consideran patognomnicas.

Cultivos: Son de menor importancia, porque los
hongos mucorales suelen ser flora habitual de vas
respiratorias, adems son contaminantes muy
frecuentes. El inters de realizarlos es para corroborar el
diagnstico, o investigar el agente etiolgico; los cultivos
siempre deben hacerse repetidamente para evitar
confusiones. Los medios de cultivo ms empleados son
Sabouraud agar y papa dextrosa agar, nunca se deben
sembrar en medios de Sabouraud ms antibiticos,
porque son inhibidos por la cicloheximida. El perodo de
incubacin es de 3 a 5 das a temperatura ambiente.
Todos los hongos mucorales dan colonias vellosas,
algodonosas, blanco-grisceas, que llenan los tubos o
cajas de Petri. Los principales agentes etiolgicos se
presentan en la Tabla 1 y sus caractersticas
micromorfolgicas se resumen en la Tabla 35.2. Fig 2

Figura 2. Rhizopus oryzae.

Biopsias: Son importantes sobre todo para los
casos cutneos y rinomaxilares. A la histopatologa se
observan fenmenos de trombosis arterial y pequeas
zonas de infartacin; el hongo, sin importar la especie, se
presenta con sus clsicas hifas cenocticas, que se
resaltan perfectamente con tinciones de PAS, pero
sobretodo con Grocott. Fig 3

Rayos X y tomografas: tiles para
mucormicosis pulmonar, en abscesos rinocerebrales, es
286

importante conocer y detallar la actividad de los senos
paranasales, as como determinar el avance osteoltico
del hongo. En la actualidad se cuenta con el apoyo de la
tomografa computarizada, que es de suma importancia
porque nos muestra fraccionadamente la actividad
fngica y su nivel de ataque; y con las imgenes
tridimensionales se puede observar el avance y
destruccin sea.

Tabla 26.1. Zygomycetes de inters mdico (Tomada de Bonifaz A.
2009)
Famlia Gnero/especie
Mucoraceae
Rhizopus oryzae (arrhizus)
R. rhizopodiformis
R. stolonifer

Mucor circinelloides
M. ramosissimus

Rhizomucor pusillus
R. miehei
Absidia corymbifera
Mortirellaceae Mortierella wolfii
Saksenaceae Saksenaea vasiformis
Syncephalastracea Syncephalastrum racemosum
Cunninghamellaceae Cunninghamella bertholletiae

Tabla 35.2 Propiedades micromorfolgicas de los cuatro gneros
ms importantes productores de mucormicosis (Tomada de Bonifaz
A. 2009)

Figura 3. Biopsia que muestra mltiples hifas cenocticas
(T. Grocott. 40X)

Tratamiento
El xito de la terapia primordialmente consiste
en el diagnstico precoz de la enfermedad, as como del
control mismo del proceso concomitante, sobretodo el
control adecuado de la hiperglucemia y de la
cetoacidosis. La anfotericina B: es el tratamiento de
eleccin en la mayora de casos; se debe administrar a
las dosis convencionales de 0.25 a 0.75mg/kg de peso,
diariamente. Una vez que se ha pasado la prueba de
tolerancia, se debe iniciar con una dosis alta, por
ejemplo en un paciente de 60 Kg. de peso, se
seleccionara una dosis de aproximadamente 15-
20mg/da; si las condiciones del paciente lo permiten, la
dosis debe de incrementarse rpidamente hasta
alcanzar 50 mg/da, en lo que se debe sostener por un
tiempo adecuado. Con la anfotericina B liposomal, se
obtiene mejores resultados y se disminuyen los efectos
colaterales, particularmente los renales, sin embargo, al
menos en nuestro medio es un medicamento caro y
difcil de conseguir. Es importante remarcar el control de
los efectos colaterales de este frmaco.
Los derivados azlicos se pueden adicionar a la
anfotericina B un derivado triazlico, la mayora de
autores prefiere el fluconazol, debido a que es el que
mejor atraviesa la barrera hemato-enceflica. La dosis
recomendada es de 200-400 mg/da. Se puede dejar
como tratamiento de sostn. Posaconazol es un triazol
de reciente creacin, desde los primeros estudios de
sensibilidad in vitro, la mayora de mucorales,
presentaron buena sensibilidad, Por ejemplo diversas
cepas de Rhizopus oryzae (principal agente etiolgico).
Gnero Rizoides Columnela Esporangio Conidias
Rhizopus Grandes y
numerosas
Ovoide Redondo
de 100-
200m de
dimetro
Redondas de 6-
8m
Mucor No
presenta
Ovoide Redondo
de 20-
80m de
dimetro
Redondas de 3-
5m
Absidia Escasos y
pequeos
Piriforme Redondo de
10-70m de
dimetro
Redondas de
2-4m
Cunnin-
ghamella
No
presenta
Ovoide y
pequea
Redondo de
20-50m de
dimetro
Redondas de
6-8m
287

Actualmente hay una serie de reportes clnicos con muy
buenos resultados, se considera que es el derivado
azlico con mejor respuesta. Se han probado diversos
esquemas, pero el que ms se recomienda es de
800mg/da, va oral en dos tomas, por tiempo variable
dependiendo de la respuesta. Aunque hay reportes de
su uso independiente, debido a lo rpido de la infeccin
se sugiere administrarlo concomitantemente con
anfotericina B o bien como medicamento de
mantenimiento.
La limpieza quirrgica: es un procedimiento de
gran ayuda, debido a que se retira todo el tejido
necrtico, con gran contenido de material fngico. Es
importante resaltar que en ocasiones es necesario
realizar un proceso de limpieza agresivo, que elimine
prcticamente todo el tejido parasitado. El oxgeno
hiperbrico tambin se puede usar como terapia
concomitante.

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289

CAPTULO 43
PNEUMOCYSTIS Y PNEUMOCISTOSIS
Eduardo Dei-Cas
Magali Chab
Isabelle Durand-Joly
Ccile-Marie Aliouat
El Moukhtar Aliouat

La pneumocistosis o neumona causada por el
hongo microscpico Pneumocystis jirovecii
(Pneumocystis pneumonia = PcP) es una enfermedad
respiratoria cosmopolita que afecta a pacientes que
atraviesan situaciones de inmunodepresin intensa. Es
probablemente la afeccin respiratoria grave
observada con ms frecuencia en este tipo de
pacientes en el mundo. Con gran impacto en los
primeros aos de la pandemia de SIDA, la PcP plantea
an importantes problemas diagnsticos, teraputicos
y preventivos.

Impacto actual de la pneumocistosis. Entre 1981 y
1989, un 60 a 80% de los sujetos infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
presentaban una pneumocistosis (Dei-Cas, 2000). La
incidencia de esta neumonitis oportunista disminuy
considerablemente con el empleo casi sistemtico de
la quimioprofilaxis basada en el uso de la asociacin
trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) por va oral o
de la pentamidina en aerosol. Cuando estas medidas
quimioprofilcticas - que se mostraron, en el caso del
TMP/SMX, tambin tiles contra la toxoplasmosis
cerebral - se generalizaron, la PcP tena an una
incidencia superior al 30% en los pacientes con SIDA.
En 1996, la aplicacin de triterapias o multiterapias
frente a la infeccin VIH (highly active antiretroviral
therapy=HAART) indujo una disminucin todava
mayor de la frecuencia de PcP. Sin embargo, entre un
20 y un 30% de sujetos VIH-positivos que desconocen
su infeccin y que por lo tanto no reciben HAART ni
quimioprofilaxis, presentan una pneumocistosis. As,
en Europa la PcP sigue siendo el principal indicador de
SIDA y la infeccin que con ms frecuencia inaugura
este sndrome.
Al mismo tiempo, la pneumocistosis adquiere
actualmente una importancia creciente en sujetos
inmunodeprimidos no infectados por el VIH: pacientes
con cncer, hemopatas malignas, afecciones
inflamatorias crnicas y receptores de transplantes de
mdula sea o de rganos slidos. En estos enfermos
la PcP puede alcanzar una incidencia del 40% con ms
de un 50% de mortalidad (Sepkowitz et al, 1995),
superior a la registrada en los pacientes con SIDA. Pero
en realidad, la situacin es an ms compleja. Datos
experimentales indican que los organismos del gnero
Pneumocystis se transmiten fcilmente entre
huspedes de la misma especie por va respiratoria
(Dumoulin et al, 2000; Chab et al, 2004a). En las
poblaciones humanas podran as infectar sujetos con
diversos niveles de inmunidad dando lugar a cuadros
clnicos de gravedad variable, que actualmente no son
atribuidos a Pneumocystis sp. Estudios
seroepidemiolgicos realizados por diferentes autores
han mostrado que ms del 80% de la poblacin infantil
desarrolla una primoinfeccin por Pneumocystis sp, lo
que hace de este parsito uno de los patgenos
cosmopolitas que con ms frecuencia afectan al
hombre a lo largo de su vida. Por esta razn, es
probable que el impacto clnico-epidemiolgico real de
la infeccin por Pneumocystis est habitualmente
subestimado, conocindose solamente la parte visible
del iceberg (Dei-Cas, 2000).

Distribucin geogrfica. La pneumocistosis es una
enfermedad fngica cosmopolita. Hace algunos aos
se crea que era menos frecuente en regiones
tropicales que en regiones templadas o fras. Sin
embargo, trabajos ms recientes han mostrado que
cuando se usan medios adecuados de diagnstico, la
prevalencia de la PCP en pases tropicales es
comparable a la observada en otras regiones (Dei-Cas
et al, 2003).

Pneumocystis sp.: morfologa y ciclo biolgico. El
hbitat de Pneumocystis sp es el alvolo pulmonar.
All, las formas trficas de este organismo eucariota
adhieren especficamente a las clulas epiteliales
alveolares de tipo 1 (o neumocitos 1) utilizando
prolongaciones citoplsmicas denominadas filpodos
(figura 1). Las formas trficas (2-8 m de di metro),
ameboides, mononucleadas, se transforman en
290

esporocitos redondeados (3-6 m) y luego en quistes
maduros o ascos (4-6 m), que contienen ocho
ascoesporos. Estos abandonan el asco por un orificio
preformado constituyendo una nueva generacin de
formas trficas. La microscopa electrnica de
transmisin (MET) ha permitido distinguir tres tipos de
esporocitos sucesivos (precoz, intermediario y tardo)
en funcin del nmero de ncleos (uno a ocho) y de la
estructura de la pared celular (figura 1).
Figura 1. Ciclo evolutivo hipottico de Pneumocystis sp
en el alvolo pulmonar. Las formas troficas (2-8m de
dimetro) son mononucleadas, ameboides y poseen
finas prolongaciones citoplsmicas denominadas
filpodos (visibles en microscopa electrnica). Una
capa densa tapiza la superficie de la membrana celular
de esas formas que adhieren ntimamente a los
neumocitos 1 (puntas de flecha). Los esporocitos (3-6
m), ovoides, primero mononucleados luego
multinucleados, presentan tres estadios de desarrollo
(precoz, intermediario y tardo), en funcin de las
divisiones nucleares sucesivas (hasta 8 ncleos) y de
cambios en la pared celular (formacin de una capa
intermedia poco densa entre la membrana plasmtica
y la capa densa superficial. Los quistes maduros o
ascos (4-6 m) contienen 8 ascoesporos bien
individualizados, que constituyen futuras formas
troficas. A: luz alveolar; estrella: luz capilar
conteniendo un glbulo rojo (E. Dei-Cas, 1996,
Encyclopdie Mdico Chirurgicale, Elsevier, Paris,
Maladies Infectieuses, 8-590-A-10, modificado).
La primera divisin nuclear ocurre en el esporocito
precoz, en el que se observan complejos
sinaptonemales. Ello sugiere que esta divisin es
reduccional o meitica. Las formas trficas iniciales
que emergen del quiste maduro adhieren
ntimamente a los neumocitos 1 y reinician el ciclo. La
evolucin de las estructuras superficiales se muestra
en la figura 1. A la capa densa superficial visible por
MET en la pared celular de todos los estadios del
hongo, se agrega Forma trofica Esporocito precoz
Esporocito intermediarioEsporocito tardo Quiste
una capa poco densa en el esporocito intermediario
que perdurar hasta la fase de asco o quiste maduro.
En el espesor de la capa densa superficial, existe una
membrana plasmtica externa (no representada en la
figura), similar a la de los procariotas gramnegativos,
potencialmente involucrada en procesos de regulacin
osmtica o de transporte de macromolculas. El
medio alveolar en el que se encuentra el parsito es
rico en fosfolpidos, y el 50% de la pared celular de las
formas qusticas est constituido por molculas
lipdicas. Pneumocystis sp posee los organelos tpicos
de una clula eucariota, mitocondria y un sistema
endomembranoso bien desarrollado, que comprende
un retculo endoplsmico complejo, con sculos
endoplsmicos especializados, lisosomas y un aparato
de Golgi (Dei-Cas et al, 2004).
Posicin taxonmica de Pneumocystis sp.. Estudios de
homologa de secuencias del ADN nuclear y
mitocondrial han conducido a clasificar al gnero
Pneumocystis en el grupo Fungi. Numerosos genes
(ARN mitocondrial y nuclear, beta-tubulina, ATPasa,
superxido dismutasa, dihidropteroato sintetasa o
DHPS, dihidrofolato reductasa o DHFR, timidilato
sintetasa o TS, etc.) de estos parsitos presentan un
grado elevado de similitud con las secuencias
homlogas del genoma de los Ascomicetos, aunque
tambin de algunos Usteomicetos. Adems, los genes
de Pneumocystis de dos importantes enzimas, TS y
DHFR, que participan en el metabolismo de los cidos
flicos, se sitan en cromosomas diferentes, como
ocurre en todos los seres vivos salvo en los protistas y
probablemente en las plantas. Esas dos actividades
enzimticas son desarrolladas por dos protenas
diferentes, monofuncionales. Al contrario, en los
protistas estudiados hasta ahora, esas dos actividades
enzimticas son ejercidas por una sola protena
bifuncional, codificada por un solo gen. Por ltimo,
como en varios hongos, Pneumocystis sp posee el
factor de elongacin 3 (EF-3), necesario para la sntesis
proteica.
En realidad, el gnero Pneumocystis rene
microorganismos fngicos atpicos si se tiene en
cuenta que no crecen en los medios habitualmente
empleados para cultivar hongos y que no son sensibles
a la mayora de las molculas antifngicas. Sin
embargo, Pneumocystis sp puede desarrollar un
crecimiento limitado en condiciones axnicas, en un
medio que contiene neopeptona y N-acetiglucosamina
(Armstrong y Cushion, 1994). La resistencia a la
anfotericina B se debe probablemente a la ausencia de
ergosterol en su membrana celular. Pero el parsito es
sensible a varios derivados sordarnicos, molculas que
inhiben la sntesis proteica en numerosos hongos
patgenos actuando sobre el factor de elongacin 2
(EF-2) (Dei-Cas, 2000). Pneumocystis sp. es tambin
sensible a las equinocandinas, molculas antifngicas
inhibidoras de la sntesis de los beta-glucanos. Al
mismo tiempo, este microorganismo, que sintetiza
folatos de novo a partir del cido para-aminobenzoico
(PABA) y de la pteridina, es sensible a varios
medicamentos - sulfamidas, trimetoprim,
pirimetamina, pentamidina, atovaquona - empleados
habitualmente frente a protozoarios patgenos.

291

Pneumocystis spp.: un nuevo grupo de
microorganismos fngicos parsitos de mamferos.
Investigaciones a nivel genmico, cariotpico e
isoenzimtico revelaron en Pneumocystis un
polimorfismo gentico importante, perfectamente
correlacionado con una intensa especificidad
parasitaria. Es decir que los aislados de Pneumocystis
de mamferos de una misma especie presentan una
homogeneidad gentica suficiente para distinguirlos
de los aislados de otros mamferos. El estenoxenismo
(= especificidad parasitaria estrecha) de Pneumocystis
spp se confirm experimentalmente por la
imposibilidad de producir infecciones cruzadas entre
mamferos de diferentes especies (Dei-Cas et al, 1996;
Wakefield et al, 1998; Dei-Cas, 2000). As, aunque
durante casi un siglo se consider "Pneumocystis
carinii" como una entidad taxonmica nica, hoy est
bien establecido que esta denominacin incluye un
grupo heterogneo de poblaciones genticamente
aisladas (Dei-Cas et al, 1998; Wakefield et al, 1998;
Dei-Cas, 2000) que han sufrido un largo proceso de
adaptacin a cada especie de mamfero husped
(Demanche et al, 2001; Hugot et al, 2003). Este
fenmeno responde seguramente a un proceso de co-
especiacin. Por esta razn, las definiciones biolgica y
filognica de especie (Taylor et al, 2000) se aplican a
las subpoblaciones de Pneumocystis adaptadas
especficamente a cada mamfero (Frenkel, 1999;
Cushion et al, 2004; Keely et al, 2005). Esta nueva
concepcin de Pneumocystis conduce a aceptar la
existencia de un nuevo grupo de seres vivos,
microorganismos eucariotas parsitos pulmonares de
mamferos, dotados de un potencial patgeno
considerable y ampliamente distribuidos en los
ecosistemas (Dei-Cas et al, 1998, 2000).

Manifestaciones clnicas y formas clnico-
pidemiologicas de la pneumocistosis. La
pneumocistosis afecta tpicamente a sujetos con
intensa inmunodepresin causada por alteraciones
importantes en los mecanismos humorales y celulares
de la respuesta inmune. La enfermedad se manifiesta
generalmente como una neumonitis bilateral con
infiltracin intersticial difusa. La taquipnea con disnea
progresiva, la tos en general seca y la cianosis son los
sntomas habituales. A pesar de la sintomatologa
funcional, frecuentemente intensa, los signos fsicos
pueden ser discretos. Igualmente, la radiografa
torcica puede ser prcticamente normal en casi un
tercio de los pacientes con SIDA que presentan
pneumocistosis. La presin parcial arterial de oxgeno
(PaO2) esta disminuida y se considera que cuando es
inferior a 50mmHg es un signo de mal pronstico. La
PaCO2 con frecuencia es normal en el primer episodio,
pudiendo a veces estar ligeramente disminuida,
asociada, al comienzo del cuadro con una tendencia a
la alcalosis respiratoria. La actividad lctico-
deshidrogenasa (LDH) srica est en general
aumentada.
El cuadro clnico descrito variar en funcin de la
forma clnico-epidemiolgica. En efecto, la edad, el
contexto epidemiolgico y las patologas subyacentes,
responsables de la depresin inmunitaria,
condicionarn la expresin clnica de la infeccin por
Pneumocystis, lo que permite distinguir cuatro formas
clnico-epidemiolgicas principales de esta
enfermedad (Hughes, 1986): (i) asintomticas, (ii)
epidmica, infantil o neumona intersticial
plasmocitaria, (iii) espordica del paciente
inmunodeprimido y (iv) extrapulmonar.
(i) Formas asintomticas. Este grupo de
formas clnicas se encuentra an mal definido. Se
acepta en general que la primoinfeccin por
Pneumocystis puede considerarse como una
colonizacin subclnica. Sin embargo, el parsito
podra ser responsable, al menos en parte, de algunos
cuadros respiratorios conocidos como la muerte sbita
y la apnea del lactante (Vargas et al, 1999; Chab et al,
2004b). En realidad, la primoinfeccin, que se detecta
por la aparicin de anticuerpos sricos frente a
Pneumocystis, ha sido poco investigada. Al mismo
tiempo, durante largo tiempo se consider que los
sujetos normales, en los que frecuentemente se
constata la presencia de anticuerpos frente a
Pneumocystis, son portadores sanos del parsito,
pudiendo, en caso de inmunodepresin, desarrollar
una pneumocistosis a partir de hipotticas formas
parasitarias latentes. Sin embargo, varias
observaciones recientes contradicen esta hiptesis
(Dei-Cas, 2000): (a) los mtodos de deteccin
molecular del parsito (PCR) han mostrado que los
sujetos inmunocompetentes son raramente
portadores de Pneumocystis (Durand-Joly et al, 2003;
Nevez et al, 2006); (b) los huspedes
inmunocompetentes en contacto estrecho con
pacientes con PcP pueden infectarse transitoriamente
con Pneumocystis por va area (Dumoulin et al, 2000;
Chab et al, 2004a), pero al cabo de algunas semanas
(Durand-Joly et al, 2003) eliminan totalmente los
parsitos; (c) los huspedes experimentales
convalecientes (= roedores de laboratorio con PcP
crtico-inducida a los que se les interrumpe la
administracin de corticosteroides) eliminan
totalmente la infeccin con la recuperacin de sus
defensas inmunitarias; (d) la identificacin con
tcnicas moleculares de lneas parasitarias
292

genticamente diferentes responsables de episodios
sucesivos de pneumocistosis en un mismo paciente,
sugiere que esta enfermedad resulta con ms
frecuencia de infecciones de novo (origen exgeno),
que de la reactivacin de hipotticas formas latentes
(origen endgeno).
En cambio, los pacientes inmunodeprimidos
pueden ser portadores de Pneumocystis
(colonizados) sin desarrollar obligatoriamente una
pneumocistosis, del mismo modo que los pacientes
inmunocompetentes que presentan patologas
pulmonares crnicas (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, lesiones tuberculosas residuales,
etc.). En estos pacientes, la intensificacin de la
depresin inmunitaria y/o la influencia de otros
factores, por ejemplo, alteraciones de la composicin
del surfactante pulmonar (Aliouat et al, 1998; Dei-Cas,
2000), podran facilitar la proliferacin parasitaria
posibilitando el desarrollo de una pneumocistosis de
origen endgeno.
(ii) Pneumocystosis infantil epidmica o
neumona intersticial plasmocitaria. Esta forma clnica
se observ en Europa antes, durante y despus de la
Segunda Guerra Mundial, sobre todo en los pases
centroeuropeos. Entre los aos 50 y 60, se
comunicaron tambin brotes epidmicos infantiles de
pneumocistosis en Irn, Vietnam y Chile. Esta
neumonitis, que probablemente existe an en algunas
zonas en vas de desarrollo, afectaba a nios
prematuros o con malnutriciones proteicoenergticas.
Estos pacientes presentaban taquipnea, disnea
progresiva y cianosis tpicamente periorbital y perioral,
que se instauraban gradualmente. A este cuadro, que
poda evolucionar sin fiebre ni tos, se asociaba diarrea
y alteracin del estado general con anorexia y
adelgazamiento. En los nios no tratados la mortalidad
de esta neumonitis se situaba alrededor del 25%,
desarrollando algunas formas graves de evolucin
aguda que conducan a la muerte en pocos das.
(iii) Pneumocistosis espordica del paciente
inmunodeprimido. Esta forma, que se observa en
pacientes de cualquier edad con intensa
inmunodepresin, es la ms frecuente actualmente. La
inmunodepresin puede ser causada por afecciones
congnitas (disgammaglobulinemias, sndrome de
inmunodeficiencia combinada grave o SCID del ingls
Severe Combined Immunodeficiency Disease),
adquiridas (SIDA, neoplasias, enfermedades
inflamatorias crnicas o granulomatosas que precisan
corticoterapia intensa y prolongada), o de terapias
inmunodepresoras usadas para inhibir el rechazo de
rganos transplantados o para tratar cnceres
(leucemias, linfomas, tumores slidos). Entre 1981 y
1989, la mayora de los pacientes con SIDA
desarrollaban pneumocistosis graves, fatales sin
tratamiento especfico. La incidencia de la
pneumocistosis asociada con el SIDA disminuy
considerablemente, como se dijo antes,con la
introduccin de protocolos quimioprofilcticos
basados principalmente en la administracin
sistemtica de TMP/SMX. Sin embargo, an hoy, esta
enfermedad es la afeccin pulmonar grave ms
frecuente en los pacientes con SIDA. La
pneumocistosis afecta principalmente a los pacientes
con infeccin VIH y con menos de 200 linfocitos CD4+ /
l. Sin embargo, los ni os infectados por ese virus
pueden desarrollar la enfermedad con 400 linfocitos
CD4+ / l.
Clnicamente, en los pacientes
inmunodeprimidos por el SIDA u otras causas, la
disnea progresiva y la cianosis se asocian con fiebre y
tos. El perodo entre el inicio de los sntomas y el
diagnstico etiolgico es ms breve en los pacientes
no infectados por el VIH (5 a 10 das) que en los
enfermos con SIDA (ms de 25 das) (Dohn y Frame,
1994). La radiografa torcica suele mostrar los tpicos
infiltrados intersticiales difusos bilaterales, pero las
imgenes atpicas (infiltrados unilaterales o
localizados, lesiones nodulares o cavitarias) no son
raras en estos pacientes.
(iv) Pneumocistosis extrapulmonar.
Pneumocystis sp puede diseminarse desde el pulmn a
otros rganos induciendo lesiones secundarias
viscerales. Las lesiones pulmonares pueden ser
indetectables cuando las localizaciones
extrapulmonares son diagnosticadas, como ocurre en
la histoplasmosis diseminada y en otras micosis
respiratorias causadas por hongos dimorfos. Ganglios
linfticos, bazo, hgado, corazn y mdula sea son los
rganos afectados con ms frecuencia aunque
Pneumocystis sp. se ha encontrado tambin en
cerebro, pncreas, timo, tiroides, retina, coroides, odo
externo y medio, apndice, piel y otros rganos. Las
lesiones extrapulmonares son en general nodulares,
evolucionando hacia la necrosis y la calcificacin. Entre
un 2 y un 3% de los pacientes con infeccin VIH y
pneumocistosis podran desarrollar esta forma clnica
que, por otra parte, resulta excepcional en el nio.

Anatoma patolgica y fisiopatologa. Pneumocystis
sp. desarrolla un parasitismo extracelular. Su hbitat
es el alvolo pulmonar en el que las formas trficas
adhieren especfica e ntimamente a los neumocitos
tipo 1. Los filpodos de las clulas parasitarias se fijan
al citoplasma de la clula husped provocando una
deformacin de su membrana plasmtica. La
293

fibronectina y otras protenas de la matriz extracelular
participan en este fenmeno que se produce sin fusin
ni ruptura de membranas. En las primeras fases de la
infeccin los neumocitos tipo 1 no sufren alteraciones
visibles. Ms tarde, la membrana basal del epitelio se
espesa y se produce una reaccin inflamatoria difusa,
materializada por los infiltrados de clulas
inflamatorias, principalmente macrfagos, y el edema
de la pared alveolar. Las cavidades alveolares
afectadas se llenan entonces de parsitos, macrfagos
alveolares, que los fagocitan y los destruyen
activamente, y de clulas epiteliales descamadas,
asociadas a veces con linfocitos y polinucleares
neutrfilos. La traduccin histopatolgica de este
proceso es el mal llamado exudado eosinfilo intra-
alveolar, tpico de la pneumocistosis, que asocia, a los
elementos celulares mencionados, glicoproteinas
adhesivas de la matriz extracelular, inmunoglobulinas,
otras protenas del husped y surfactante. Los
eosinfilos participaran tambin en esta respuesta,
sobre todo en el hombre y en el conejo. El proceso
conduce a una respuesta reparadora por parte de los
neumocitos tipo 2 que desarrollan hiperplasia e
hipertrofia. En fases ms tardas, sobre todo en el
husped humano y murino, puede desarrollarse un
proceso de fibrosis.
Pneumocystis sp induce alteraciones
importantes en la composicin del surfactante
pulmonar con probables repercusiones
fisiopatolgicas puesto que el surfactante normal
mejora la sintomatologa de la pneumocistosis e inhibe
in vitro el crecimiento del parsito (Aliouat et al, 1998;
Dei-Cas, 2000). La disminucin de los fosfolpidos, el
aumento de las protenas hidrfilas (SP-A y SP-D), y la
reduccin de las hidrfobas (SP-B y SP-C), son los
cambios ms importantes.

Respuesta inmune. En general los factores que
favorecen la PcP son desrdenes graves de los
mecanismos inmunolgicos tanto celulares como
humorales. Evidencias experimentales han mostrado
que los linfocitos CD4+, el interfern gamma (IFN-
gamma) y los macrfagos alveolares desempean un
papel clave en la defensa frente al parsito. El
macrfago alveolar fagocita Pneumocystis a travs de
su receptor de manosa, y lo destruye. El proceso es
facilitado por los anticuerpos anti-Pneumocystis y por
el complemento (Rajagopalan et al, 1998).
La respuesta inmune se estudi en el conejo
normal, el nico husped inmunocompetente
conocido de Pneumocystis que desarrolla
espontneamente una PcP en el momento del destete,
asociada probablemente a la primoinfeccin (Dei-Cas,
2000). La respuesta inmune de este husped normal
es seguramente eficaz puesto que prcticamente
todos los conejos hacen una pneumocistosis en el
destete (con un mes de edad), muestran una
seroconversin y curan en pocas semanas. Los
macrfagos alveolares del conejo, en presencia de
anticuerpos especficos y de complemento, producen
el anin superxido cuando son estimulados por
Pneumocystis. Pero durante la pneumocistosis
espontnea, la fagocitosis y la produccin de factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), disminuyen y la
expresin de IFN-gamma se detecta cuando los
parsitos alcanzan su mximo desarrollo. En conjunto,
estas observaciones indican que la respuesta inmune
del conejo, como, probablemente, la de los nios
normales cuando sufren su primoinfeccin, es de tipo
Th-1 (Rajagopalan et al, 1998).

Diagnstico de pneumocistosis. La presencia de
hipoxemia, alcalosis respiratoria moderada y aumento
de la actividad LDH srica en un contexto de
inmunodepresin intensa, orientan en general hacia el
diagnstico de pneumocistosis. Pero el diagnstico
definitivo se establecer demostrando Pneumocystis
sp en muestras respiratorias como el lquido del
lavado bronco-alveolar (LBA), mtodo de referencia; el
esputo inducido (obtenido por nebulizacin de una
solucin hipertnica), y la biopsia pulmonar o de otros
rganos, en caso de pneumocistosis extrapulmonar. El
parsito se detectar usando tcnicas de coloracin
adecuadas: azul de ortotoluidina, Gomori-Grocott u
otras tcnicas argnticas con afinidad por la pared
celular de las formas qusticas. Dichas tcnicas se
usarn siempre asociadas con una coloracin
panptica tipo metanol-Giemsa, que tie las
estructuras citoplsmicas y nucleares de todos los
estadios parasitarios. Las tcnicas panpticas permiten
distinguir Pneumocystis de otros elementos fngicos
cuya pared celular se tie tambin con el azul de
ortotoluidina y los colorantes argnticos. Tambin se
podrn emplear anticuerpos especficos marcados con
fluorescena, peroxidasa u otros marcadores.
En estos ltimos aos se han desarrollado
mtodos moleculares (PCR) para detectar
Pneumocystis. Estos mtodos, que pueden ser
aplicados a cualquier tipo de muestra, alcanzan una
sensibilidad y una especificidad diagnstica prximas
al 100% cuando son utilizados en muestras de LBA. Los
mejores resultados se obtienen amplificando un
fragmento del gen de la gran subunidad del ARN del
ribosoma mitocondrial (lsu rARN mt). La PCR puede ser
positiva en pacientes inmunodeprimidos sin PCP. Estos
sujetos, microscpicamente negativos, son en general
294

considerados portadores o pacientes colonizados.
Sin embargo, segn nuestra propia experiencia, un
resultado positivo de la PCR asociado a un resultado
microscpico negativo puede tambin revelar una
autntica pneumocistosis, sobre todo en pacientes sin
infeccin VIH. En efecto, estos pacientes suelen hacer
episodios de PCP con un nmero reducido de
parsitos, indetectables microscpicamente.
Figura 2. Deteccin microscpica de Pneumocystis sp
en sedimentos celulares de lquido de lavado bronco-
alveolar. Izquierda: frotis coloreado con Gomori-
Grocott mostrando numerosas formas qusticas de
Pneumocystis formando conglomerados. Aumento
final: x 1400. Derecha: frotis teido con metanol-
Giemsa. Grupos de formas trficas (punta de flecha) y
une forma qustica (flecha). Aumento final: x 1000.
Probablemente el principal inters de los mtodos
moleculares es que permiten detectar parsitos en
muestras menos invasivas que el LBA. En efecto, una
tcnica de PCR anidada detecta el ADN de
Pneumocystis en muestras obtenidas de forma no
invasiva, como el lquido del lavado orofarngeo (LOF).
Este tipo de muestras se obtienen por la maana en
ayunas antes de que los pacientes procedan a su
lavado de dientes. Consiste en gargarizar
profundamente 10 ml de solucin fisiolgica estril
durante 30 a 90 segundos y recoger el lquido en un
recipiente estril, llevndolo al laboratorio en menos
de 1 hora. La especificidad diagnstica de la deteccin
por PCR es del 100% pero la sensibilidad es inferior a la
del LBA, aunque puede superar el 75%. Adems, la
disminucin de sensibilidad se puede compensar con
la repeticin de la prueba que es bien tolerada por los
pacientes. El LOF puede ser especialmente til dada su
facilidad de obtencin e inocuidad para el diagnstico
de la pneumocistosis en nios, as como para la
monitorizacin de la respuesta al tratamiento en
cualquier tipo de pacientes. Este mtodo puede
tambin emplearse para detectar portadores de
Pneumocystis, por ejemplo, entre los miembros del
personal hospitalario (Durand-Joly et al, 2003).
Los anticuerpos sricos frente a Pneumocystis se
detectan frecuentemente en la poblacin general por
lo que carecen de utilidad diagnstica, aunque si
tienen inters para la realizacin de estudios
epidemiolgicos.

Teraputica y quimioprofilaxis. El tratamiento de la
pneumocistosis se basa en la administracin de
TMP/SMX o de otros antiflicos (Cuadro 1). La
quimioprofilaxis emplea tambin los antifolatos. En
estos ltimos aos se han detectado mutaciones del
gen de la dihidropteorato sintetasa (DHPS) homlogas
de las que en otros agentes patgenos inducen
resistencia a las sulfamidas. En Pneumocystis esas
mutaciones estn aparentemente asociadas a un
tratamiento previo con sulfamidas y podran indicar
tambin la presencia de fenotipos del parsito
resistentes a las mismas. Las principales alternativas a
los antifolatos son la pentamidina y la atovaquona
(Cuadro 1).

295

Cuadro 1. Tratamiento y quimioprofilaxis de la pneumocistosis.
A. Tratamiento

Molculas
activas
Dosis (va) Duracion
(dias)
Efectos secundarios
TMP/SMX* 20 / 100 mg kg-1/da
(po)
15 / 75 mg kg-1/da (iv)
21
21
Hipersensibilidad, sndrome Stevens-Johnson,
agranulocitosis, resistencia potencial
TMP/dapsona 15 mg kg-1(po,iv)/
100mg(po)/da
21 Reacciones alrgicas, trastornos hematolgicos, cutneos,
agranulocitosis
Pentamidina** 4 mg kg-1 / da (iv, im) 14-21 Toxicidad viceral, hematolgica, hipotensin, hipoglicemia,
localizaciones extrapulmonares (aerosol)
Atovaquona*** 750 mg x 2 / da (po) 21 Rash, dispepsia, fiebre
Clindamicina
/primaquina
300-450mg/6 h/
30mg/da(po)
21 Anemia (dficit G6PD), diarrea, hipertension, trastornos
neurolgicos
Trimetrexato**** 45 mg m -1 / da(iv) 21 Toxicidad viceral y hematolgica

B. Quimioprofilaxis

Molculas activas Dosis (va)
TMP/SMX 160 / 800 mg / da o 3 veces / semana (po)
Dapsona 100mg / da (po)
Dapsona / pirimetamina 50mg /da (po) / 50mg /semana (po) + ac. folnico 25mg /semana (po)
Atovaquona 750 mg / da (po)
*Trimetoprima / sulfametoxazol.
**Alternativa raramente utilizada: pentamidina 300 mg / 6 ml agua (aerosol) durante 21 das.
***Indicada solamente en las formas clnicas moderadas.
****Asociada imperativamente al cido folnico y potencialmente a la dapsona (100 mg/da).

296

Epidemiologa y estrategias de prevencin.
Pneumocystis se transmite por va respiratoria de los
huspedes infectados a los huspedes sensibles de la
misma especie. Un solo da de contacto es suficiente
en ratones SCID para contraer la infeccin (Dumoulin
et al, 2000). La transmisin area, que fue bien
demostrada en el animal (Hughes, 1987),
probablemente ocurra tambin en el hombre. La
transmisin vertical por va placentaria, sospechada en
el husped humano, parece frecuente en el conejo
pero no existe en la rata ni en el ratn.
Las tcnicas de PCR han mostrado que los pacientes
hospitalizados sin pneumocistosis pueden ser
portadores de Pneumocystis sp. En cuanto a los
huspedes inmunocompetentes, se sabe que son
capaces de eliminar totalmente la infeccin (Vargas et
al, 1995). Pero ello no impide que sean parasitados
transitoriamente por Pneumocystis sp., y que
representen, segn resultados experimentales
recientes, una fuente de infeccin para huspedes
inmunodeprimidos (Dumoulin et al, 2000).
La prevencin de la PCP se apoya por el momento en
la quimioprofilaxis especfica (Cuadro 1) que es en
general eficaz, pero no siempre fcilmente aplicable.
Una estrategia de prevencin de la pneumocistosis en
el hospital basada en nociones epidemiolgicas claras,
complementaria de la quimioprofilaxis, podra
definirse. Estara basada, por un lado, en la deteccin
de portadores entre los pacientes y los miembros del
personal hospitalario aplicando el mtodo no invasivo
de deteccin ya explicado, y por otro lado, en medidas
de aislamiento de los pacientes en situacin de riesgo.
A dichas medidas podra agregarse el control del aire
ambiental para detectar por PCR la presencia de
Pneumocystis, como se hace actualmente para
controlar la contaminacin fngica en reas protegidas
y estriles de los hospitales.

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298

299

CAPTULO 44
HIALOHIFOMICOSIS, FEOHIFOMICOSIS Y TRICOSPORONOSIS

HIALOHIFOMICOSIS
Es un trmino acuado por Ajello L y
McGinnis MR en 1982, con la finalidad de agrupar las
micosis causadas por hongos filamentosos, hialinos,
cuya estructura en los tejidos fueran hifas septadas,
ramificadas.
En general los factores predisponentes
relacionados con las infecciones causadas por los
diferentes hongos causantes de las hialohifomicosis
son variados como neutropenia, leucemias, trasplante
de mdula sea, renal, tratamiento con
corticoesteroides y otras drogas inmunosupresoras,
infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana.

Agentes etiolgicos
Los hongos causantes de hialohifomicosis son
ubicuos en la naturaleza, son considerados de baja
virulencia y con capacidad para crecer a 37C. La
estructura presente en el tejido son hifas hialinas (2-
8m), septadas, con ramificaciones irregulares,
formando un ngulo de 45 y 90. En la actualidad se
ha demostrado que muchos de estos agentes
presentan resistencia a las drogas antifngicas
existentes.
Los hongos causantes son un grupo
conformado por 25 gneros y 47 especies, de los
cuales los hongos emergentes ms importantes son:
Fusarium, Acremonium, Paecilomyces, Scopulariopsis,
Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii),
Penicillium spp y Geotrichum spp. El crecimiento es en
medios de cultivos en ausencia de cicloheximida.
Las diferentes caractersticas clnicas,
epidemiolgicas, diagnstico y tratamiento para cada
una de las hialohifomicosis descritas en este captulo,
se tratarn a continuacin dependiendo del agente
etiolgico causal.

Micosis causada por Fusarium
Fusarium spp. causan infeccin en pacientes
inmunocomprometidos y ocasionalmente en
inmunocompetentes. El 50% de las infecciones son
causadas por F. solani, otras de las especies menos
frecuentes son F. oxysporum, F. moniliforme, F.
proliferatum y F. verticillioides. Estas especies se
encuentran en diversos sustratos (suelo, agua, aire,
plantas, suelo, etc).
Epidemiologa
Aproximadamente 78 casos se han descrito
en diferentes pases de Amrica, Europa y Asia. La
incidencia registrada en los aos 50s fue del 5%, con
un incremento al 37% en los 80s. Y alto riesgo de
mortalidad hasta del 80%.
Mecanismo de infeccin. La va de entrada de
los hongos incluye senos paranasales, va respiratoria y
piel. Por inhalacin de los conidios, contacto con
suelos, plantas, puntas de catter, o la ingestin de
alimentos contaminados con el hongo.

Formas clnicas
Esta infeccin puede ser ocular, causando
queratitis y endoftalmitis; las superficiales pueden ser
localizadas o diseminadas en la piel y a otros rganos
como pulmn, hgado, riones, corazn, bazo y
pncreas. Los signos y sintomas dependern del
rgano afectado. La diseminacin a la piel se presenta
en el 70% de los casos.
Las lesiones cutneas son polimorfas y se
presentan dos o ms lesiones simultneamente. Se
han clasificado en 6 categorias: 1) Manchas
eritematosas o grises; 2) Ppulas o ndulos
eritematosos; 3) Manchas o ppulas eritematosas con
necrosis central o formacin de costras sanguneas
rodeadas por un anillo eritematoso; 4) Ppulas
purpricas; 5) Vesculas y ampollas hemorrgicas; 6)
Pstulas con necrosis central. Predominan en
extremidades, seguidas por tronco, genitales y piel
cabelluda.
La patogenia se caracteriza por la invasin de
las hifas de Fusarium y obstruccin de los vasos
sanguneos de la dermis y extravasacin de eritrocitos.

Diagnstico
El diagnstico de las hialohifomicosis
depender de la forma clnica y los diferentes
especmenes biolgicos sern: sangre, exudados y
fragmentos de tejido obtenidos por biopsia. Realizar
un examen microscpico directo con KOH para
visualizar hifas hialinas, septadas, de 3-8 m de
dimetro con la tpica ramificacin en ngulo agudo de
45C. El estudio histopatolgico tambin ser de
utilidad para la observacin de la estructura parsita.
El crecimiento de Fusarium es rpido sobre
agar dextrosa Sabouraud sin cicloheximida o en agar
300

papa dextrosa. El aspecto de las colonias es velloso o
algodonoso, blancas, rosa-salmn o grisceas.
Microscpicamente se observan macroconidios y
microconidios fusiformes, hialinos, de 3 a 5 septos,
agrupados en esporodoquio, con una clula pie en la
base del macroconidio (Figura 1).

Figura 1. Sup. Aspecto macroscpico de la colonia de Fusarium. Inf.
Macroconidios fusiformes, multicelulares agrupadas en
esporodoquio.
Tratamiento
Corregir el estado de inmunosupresin, y
realizar limpieza quirrgica de las lceras. Tratamiento
sistmico con drogas antifngicas (anfotericina B,
itraconazol, voriconazol).

Micosis causada por Paecilomyces
Infeccin mictica causada por diferentes
especies de Paecilomyces en pacientes

Agentes etiolgicos
Las especies de Paecilomyces tienen una
amplia distribucin mundial, se aislan del suelo,
detritus vegetales, con frecuencia contaminan
cosmticos, soluciones parenterales y alimentos. Estos
hongos pueden resistir las diferentes tcnicas de
esterilizacin y tienen alta resistencia a los
antifngicos. P. lilacinus y P. variotii son las dos
especies que con mayor frecuencia causan infeccin
en el humano.

Epidemiologa
Aproximadamente son 160 los casos de
infeccin invasiva por Paecilomyces, descritos
mundialmente, donde el 50% de los casos son formas
oculares (queratitis y endoftalmitis), relacionadas al
uso de lentes de contacto, implantacin de lentes y
dao a la crnea. La segunda forma ms comn son las
cutneas. En los ltimos aos se ha observado un
aumento de las formas invasivas a otros rganos como
tejido pulmonar, senos paranasales.

Formas clnicas
Las manifestaciones clnicas dependen del
rgano afectado, los signos y sntomas son
inespecficos: queratitis micticas, endoftalmitis,
neumona intersticial difusa, sinusitis, fungemias,
peritonitis asociada a dilisis peritoneal continua
ambulatoria, endocarditis, meningitis y osteomielitis.
Las lesiones cutneas son polimorfas, caracterizadas
por ndulos eritematosos, placas infiltradas, lceras.

Diagnstico
En el examen microscpico del espcimen se
observa hifas hialinas septadas semejantes a la de
Fusarium.
El aspecto de las colonias en agar dextrosa
Sabouraud es de crecimiento rpido, de aspecto
algodonoso, de coloracin lila y al reverso violceo.
Microscpicamente presenta hifas hialinas
ramificadas, de 1.5-3 m de ancho; conidiforos
largos, filides de base ancha y cuello delgado y largo,
crecen solas o en racimo (conidiforos verticilados).
Los conidios son lisos, unicelulares, elpticos, de 2.5-
3.5 m.
En el estudio histopatolgico los cambios de
la piel son la formacin de granulomas en dermis
media y papilar, necrosis perivascular e infiltrado
inflamatorio, donde se evidencian las hifas septadas y
clulas ovoides.

Tratamiento
Paecilomyces lilacinus es altamente resistente
a muchos antimicticos y solo es sensible a
voriconazol y posaconazol, solos o en combinacin. P.
variotii es sensible a la anfotericina B liposomal a
dosis de 5 mg/kg/da.
301

Figura 2. Sup. Esquema de las estructuras conidiogenas y conidios de
Paecilomyces. Inf. Hifas delgadas, ramificadas, con filides en
racimo, de base ancha con cuello delgado y largo, conidios en
disposicin catenulada.

Micosis causadas por Penicillium marneffei
De las 200 especies de Penicillium, P.
marneffei es el agente causal ms importante de
enfermedad en individuos inmunosuprimidos, ya que
se han descrito pocos casos de peniciliosis cutneas
causadas por otras especies, entre ellos P.
chrysogenum.
Agente etiolgico
Penicillium marneffei es la nica especie de
este gnero que es dimrfica. Otra caracterstica
sobresaliente es que en los medios de cultivo libera un
pigmento rojo-vino. Esta especie esta restringida a
algunos pases del sureste de Asia, donde la infeccin
es endmica y el hallazgo del hongo entre los
individuos de estas regiones se considera como
marcador de SIDA.

Epidemiologa
Infeccin relativamente frecuente en
pacientes con SIDA de pases como Indonesia, Hong
Kong, Singapur, Tailandia, Malasia, Vietnam, Taiwn y
las provincias Guangxi de China. En otros pases se
observa espordicamente en pacientes que emigran
de los pases antes mencionados. El primer caso en el
humano fue descrito en 1973, a partir del cual ha
habido un aumento importante de la casustica, en los
90s de 30 a 80 casos. En Tailandia el 25% de los
pacientes con SIDA presentan infeccin por P.
marneffei. El incremento de la infeccin esta muy
relacionado con la poca lluviosa del ao por la
exposicin con el agente.
Aunque la forma de trasmisin se desconoce,
aparentemente se adquiere por la inhalacin de los
conidios, presentes en el suelo y en las ratas. La
exposicin a estos sustratos juega un papel
determinante. Se ha demostrado que el hongo puede
permanecer en estado de latencia hasta por 10 aos.
Los factores de riesgo de infeccin son SIDA
en estados avanzados (CD4 < 200/ mm), antecedentes
de haber fumado opio y presentar otros factores de
inmunosupresin grave como cncer o tratamientos
con esteroides por tiempo prolongado.

Formas clnicas
P. marneffei ingresa al organismo y se
establece en el tejido pulmonar, posteriormente se
disemina por va hematgena a diferentes rganos:
principalmente a la piel en el 70%, seguido de bazo,
hgado, riones, pericardio y SNC. Las formas clnicas
dependern del rgano afectado y los signos y
sntomas son inespecficos como fiebre, mal estado
general, linfadenopatia, hepatomegalia y anemia
marcada. Las lesiones cutneas son ppulas
umbilicadas diseminadas a la cara, tronco y
extremidades.

Diagnstico
Por el estudio histopatolgico del tejido
afectado puede evidenciarse la estructura parsita que
son clulas intracelulares, globosas o alargadas (forma
302

de salchicha), septadas, semejantes a levaduras, de
3-5 m.
El desarrollo de las colonias crecidas en agar
dextrosa Sabouraud son de aspecto velloso, de color
marrn-rojizo y borde amarillo o blanco. El pigmento
se difunde al medio. Microscpicamente son hifas
septadas, hialinas, con 2-5 mtulas y 2-6 filides con
cadenas cortas de conidios, caractersticas del gnero
Penicillium.
Se debe hacer diagnstico diferencial con
histoplasmosis, leishmaniasis visceral, patologas que
afectan los mismos tejidos y pueden presentarse en
las mismas reas geogrficas.

Tratamiento
Anfotericina B e itraconazol son los
antifngicos de utilidad en esta micosis, a las dosis
mencionadas para el tratamiento de las micosis
sistmicas.

Las infecciones por Scedosporium puede
afectar prcticamente cualquier rgano o tejido. Los
agentes etiolgicos se desarrollan formando
filamentos hialinos, septados y dicotomizados
semejantes a los observados en casos de aspergilosis
invasiva. La gravedad de la micosis es variable, existen
casos primarios localizados en piel o tejido subcutneo
que generalmente tienen buen pronstico, pero las
invasiones a cerebro, rin, hgado, o bien, la invasin
cutnea secundaria a un foco en otro sitio, muchas
veces son mortales.
Infecciones causadas por Scedosporium
La primera descripcin del padecimiento fue
un caso de otitis atribuido a Petriellidium boydii (fase
sexual de Scedosporium apiospermum) en 1889,
durante ms de casi dos siglos, no se hizo ninguna
referencia a otras infecciones de este tipo. Sin
embargo, a partir de la dcada de los 80s del siglo
pasado, se reportaron diversas infecciones causadas
por este hongo localizadas a: el odo, Sistema nervioso
central, lesiones subcutneas, invasin ocular,
sinusitis, artritis y ostetis, fungemias y pulmonares en
pacientes con fibrosis qustica.

Agentes etiolgicos
Son dos los agentes implicados: Scedosporium
apiospermum y S. prolificans (antes llamado S.
inflatum). Ambas estn formadas por hifas hialinas, sin
embargo, en los cultivos crecidos durante varios
meses, producen pigmento de tipo melnico originado
a partir de los conidios. Los conidios se originan a
partir de clulas aneldicas. Entre las diferencias
morfolgicas importantes tenemos que S. prolificans
muestra generalmente clulas conidigenas
ensanchadas y en racimos dando origen a grupos de
conidios, mientras que las clulas conidigenas de S.
apiospermum son rectas y generalmente dan origen a
un solo conidio (Figura 3)
.

Figura 3. Sup. Aspecto macroscpico de Scedosporium prolificans.
Inf. S. prolificans con filides verticiladas y conidios en racimos.

Ambos son saprbios y el contacto con ellos
es frecuente, pero debido a su bajo poder de
patogenicidad el nmero de casos de infeccin es
mnimo, la mayora de ellos est en relacin con
micetoma, que es una patologa completamente
diferente a la scedosporiosis.
En diversas casusticas aparece S. prolificans
como ms virulento, y esta mayor agresividad se
atribuye a la presencia de melanina en muchos de sus
aislados y al mayor grado de conidiacin demostrado
en los cultivos.
El estado teleomrfico (reproduccin sexual)
de S. apiospermum se llama Pseudallescheria boydii,
303

en este caso adems de las estructuras filamentosas
descritas previamente, en el cultivo se desarrollan
unos cuerpos redondos de 100 a 300 m formados por
filamentos. En el interior de estos cuerpos redondos se
desarrollan ascas con ascosporas. Por estudios
moleculares se ha demostrado que aislados tipificados
originalmente como P. boydii, presentan gran
variabilidad gentica, lo que ha llevado a publicar
varias especies nuevas: Pseudallescheria angusta,
Pseudallescheria ellipsoidea y Pseudallescheria
fusoidea, hasta el momento, estas nuevas especies
teleomrficas, no han ocasionado modificaciones en la
nomenclatura de las formas asexuales.

Aspectos clnicos
El contacto con ambientes contaminados con
Scedosporium spp. ocasiona colonizacin secundaria
en vas areas o de mucosas, en los pacientes con
inmunosupresin leve; si la colonizacin es persistente
y en casos de inmunosupresin severa, se presenta
invasin a otros rganos.
Entre los factores asociados con mayor
frecuencia a infecciones severas tenemos: infeccin
por virus de inmunodeficiencia, enfermedades
granulomatosas crnicas, leucemias, trasplantes de
mdula sea, trasplantes de rganos slidos,
tratamiento con esteroides de alta potencia por
tiempos prolongados y cirugas de diversos tipos, es
habitual que estos pacientes reciban antibacterianos
de amplio espectro que tambin debe ser considerado
entre los factores predisponentes
La mayora de casos de scedosporiosis
ocurren en pulmn, abscesos cerebrales, tejidos
blandos y huesos, se ha reportado algunos casos de
fungemias y an invasin en ojos. Algunos pacientes
han desarrollado colonizacin de cavidades
pulmonares preexistentes lo que llamaramos
scedosporioma.
Debido a la diversidad de los rganos
afectados y q que no es una patologa primaria, la
sintomatologa no es caracterstica. En muchos de los
casos el paciente muere como consecuencia de la
infeccin por el hongo, o bien por el factor
predisponente a la infeccin.

Diagnstico
El estudio microbiolgico de los especmenes
por medio del examen directo con KOH o blanco de
calcoflor; frotis teido con Gram o estudio de cortes
histolgicos teidos con PAS, Groccott o hematoxilina
eosina muestran la presencia de filamentos septados,
dicotomizados de 5 a 8 m de dimetro, a veces muy
difciles de diferenciar de los de Aspergillus spp (Figura
4).

Figura 4. Corte histolgico de una lesin cerebral por Scedosporium
sp. Se onbservan filamentos septados y la presencia de una
estructura ovoide, de pared gruesa, semejante a clamidioconidio.

Las muestras biolgicas se siembran en medio
de agar dextrosa Sabouraud con y sin antibiticos y se
incuban por separado a 25C y 37C. Al cabo de 5 a 7
das se desarrollan las colonias vellosas blancas al
principio y despus blanco-grisceas, el estudio
microscpico muestra las anlides y conidias ovoides
aproximadamente de 2 x 3 m (Figura 5).

Figura 5. Sup. Cultivo en medio de Aagar dextrosa de Sabouraud de
Scedosporium apiospermum, se observa una colonia blanco
griscea, vellosa. Inf. Examen directo del cultivo teido con azul de
algodn. Se observan los filamentos septados, hialinos y gran
nmero de anlides con aneloconidios ovoides.

304

Tratamiento
El tratamiento de estas infecciones es difcil,
S. prolificans in vitro es resistente a la mayora de
antifngicos, este fenmeno es menor pero no
ausente en S. apiospermum. Se emplea anfotericina B
por va intravenosa en muchos casos. Entre los
azlicos la mejor respuesta se observa con voriconazol
y en algunos casos se ha combinado con terbinafina,
con resultado exitoso. Por otro lado, en otros casos se
ha empleado inmuno-estimulacin de clulas
granulocticas.
En lesiones de tejidos blandos, se debe
considerar siempre la remocin quirrgica de las reas
afectadas como una parte fundamental de la terapia.

FEOHIFOMICOSIS

Descripcin
Trmino creado hace 35 aos, por Ajello L
(1974) para describir a un grupo heterogneo de
infecciones micticas causadas por hongos
pigmentados o dematiceos, los cuales presentan hifas
y clulas levaduriformes en el tejido.

Antecedentes histricos
Desde los primeros aos del siglo XX, se
describieron algunos casos de infecciones causadas
por hongos dematiceos, como 1907 Beurmann y
Gougerot reportaron el caso de un paciente con un
absceso intramuscular, cuyo diagnstico clnico inicial
fue esporotricosis y tres aos despus asignaron al
agente causal como Sporotrichum gougerotii
(Matruchot en 1910), renombrado posteriormente
como Phialophora gougerotii (Dante Borelli). Guido
Banti en 1911 public el primer caso de feohifomicosis
cerebral, el hongo causal fue denominado como
Torula bantiana, el gnero posteriormente fue
transferido a Cladosporium (Dante Borelli en 1960).
Otro de los casos del SNC fue descrito por Binford y
cols en 1952 y Emmons nombr al hongo como
Cladosporium trichoides. En los 1950s se describieron
otros casos de absceso subcutneo que finalmente en
1967, Franois Mariat propuso el t rmino phaeo -
sportrichose. Finalmente Libero Ajello y cols., en 1974
crearon el trmino feohifomicosis para agrupar a las
enfermedades cutanas, subcutneas y sistmicas, las
cuales presentaron estructuras obscuras en el tejido.

Agentes etiolgicos
Son ms de 100 las especies de hongos
causantes de feohifomicosis. De los ms frecuentes
Cladophialophora bantiana, Bipolaris spp., Ochroconis
gallopava, Alternaria spp., Phialophora spp., y
Curvularia spp. Estos hongos son ubicuos en la
naturaleza, se aslan del suelo, aire, plantas, detritus
orgnicos. Recientemente C. bantiana se incluye en la
lista de los hongos que deben ser manejados siguiendo
las indicaciones del nivel 2 de bioseguridad.

Epidemiologa
La frecuencia de estas infecciones depender
del sitio de la infeccin y de la respuesta al
tratamiento. En los casos diseminados se presenta una
mortalidad del 70%. Los factores de riesgo asociados a
la fungemias son: neutropenia, tratamiento con
esteroides, hemodilisis, cirugas cardiacas. El
mecanismo de infeccin es por la inoculacin
traumticas y por la inhalacin de la estructura
infectante de los hongos.
En general, las formas superficiales de estas
infecciones se presentan en pacientes
inmunocompetentes y son secundarias a inoculacin
traumtica; los casos diseminados se observan en

Formas clnicas
Las infecciones pueden ser superficiales,
subcutneas y diseminadas a otros rganos. En el
cuadro 1 se muestran las formas clnicas y su agentes
etiolgicos causales ms comunes.

Cuadro 1. Formas clnicas de feohifomicosis y gneros causantes.

FORMA CLNICA AGENTE ETIOLGICO
Onicomicosis Onychocola, Alternaria
Quiste mictico Exophiala, Alternaria
Queratitis Curvularia, Bipolaris
Neumonia Ochroconis, Rhinocladiella
Sinusitis Bipolaris, Curvularia, Alternara
Absceso cerebral Cladophialophora
Infeccin
diseminada
Bipolaris, Wangiella

Superficial. Onicomicosis. Es comn que se
afecte las uas de los pies, las caractersticas clnicas
similares a las onicomicosis por dermatofitos. Las
cutneas son polimorfas y pueden manifestarse por
placas eritematosas, infiltradas, verrugosas, con
escama blanca adherente (Figura 6) (Figura 7).
Subcutnea. Quiste mictico, se localiza a las
reas expuestas como una lesin de aspecto quistco.
Diseminadas a otros rganos. Las
manifestaciones clnicas dependern del rgano
afectado y los signos y sntomas son inespecficos.

305

Diagnstico
En el examen microscpico directo se observa
hifas fragmentadas y levaduras pigmentadas en los
especmenes biolgicos. Cultivo. Las colonias
obtenidas en agar dextrosa Sabouraud requieren de
cuidadosa interpretacin, debido a que es posible que
los consideren contaminacin. La diferenciacin de los
gneros y especies se hace en base al estudio
morfolgico de las colonias.

Figura 6. Sup. Feohifomicosis superficial, lesin de aspecto
cicatricial. Inf. Lesin verrugosa, con descamacin. (Cortesia Dr.
Roberto Arenas).

En los cortes de los tejidos teidos con H-E, se
observan las estructuras parsitas pigmentadas. Con la
tincin de Fontana- Masson se tien fuertemente, ya
que es especfica para resaltar la presencia de
melanina.

Tratamiento
En las formas superficiales es de utilidad la
combinacin de itraconazol y terbinafina. En
subcutneos la combinacin del tratamiento con
itraconazol o voriconazol y reseccin quirrgica y para
los casos diseminados la combinacin de itraconazol y
anfotericina B.

Figura 7. Feohifomicosis superficial. Placa verrugosa, infiltrada,
violcea, con descamacin. (Cortesia Dr. Josep M Torres-Rodrguez)

Micosis causadas por Teichosporon spp
(tricosporonosis)
Son infecciones muy raras, consideradas
como micosis emergentes, causadas por especies de
Trichosporon en individuos inmunosuprimidos. stas
pueden ser superficiales o profundas. En este captulo
slo se trataran los padecimientos profundos
diseminados.

Agentes etiolgicos
Desde 1992 Geho E y cols., as como Sugita y
cols describieron 17 especies y 5 variedades en el
gnero Trichosporon, de las cuales solamente 7
especies estn implicadas en enfermedad humana: T.
asahii y T. mucoides causantes de infeccin profunda,
mientras que T. asteroides, T. ovoides y T. cutaneum
relacionados con piedra blanca y otras infecciones
superficiales. Finalmente T. inkin y T. pullulans como
causa de ambos tipos de infeccin.
Tambin se han descrito IV serotipos donde
en los dos primeros se incluyen 6 de las especies
relacionadas con infeccin humana.
Serotipo I: T. cutaneum y T. mucoides
Serotipo II: T. asahii, T. asteroides, T. Inkin y T.
ovoides
Las especies incluidas en los serotipos III y IV
an no se han aislado de casos clnicos en el humano.
Otras de las especies son T. brassicae, T.
coremiformis, T. dulcitum, T. faecalis, T. gracile, T.
306

lovideri, T. montevidense, T. muwides, T. paehachi, T.
sporotrichoides.
Factores predisponentes
Neutropenia severa y prolongada, neoplasias
hematolgicas, tratamientos con drogas
inmunosupresoras y citotxicas, SIDA, catter
intravenoso, ciruga cardiaca.
El individuo inmunosuprimido tiene un riesgo
mayor de desarrollar infeccin invasiva, la cual
progresa rpidamente, involucrando varios rganos
como el pulmn, bazo y riones.

Epidemiologa
Las infecciones diseminadas por Trichosporon
son raras; el primer caso fue descrito por Watson KC y
col. en 1970. En la revisin de Walsh T J. describi que
el 82% de los casos estuvieron relacionados con y de
stas el 60% fueron leucemia o linfoma.

Manifestaciones Clnica
Las manifestaciones clnicas de
tricosporonosis van a depender del rgano que este
afectado, de tal manera que puede ser datos de
meningitis, queratitis, peritonitis, abscesos
pulmonares, infeccin de vas urinarias y lesiones
polimorfas en la piel pueden ser manchas, ppulas,
vesculas, pstulas y ndulos. La localizacin en
cualquier parte del cuerpo.

Diagnstico
Dependiendo del rgano afectado y las
manifestaciones ser el espcimen a procesar para la
bsqueda de la forma parasitaria, caracterizada por
levaduras e hifas, en ocasiones es posible observar
artroconidios, tanto en un examen microscpico
directo con KOH y en el estudio histopatolgico.
La identificacin de las colonias de
Trichosporon se realizar mediante morfologa
macroscpica y microscpica, as como determinacin
de pruebas bioqumicas. Colonias de crecimiento
rpido (2 das a 28C), blancas, plegadas, margen
irregular. Microscpicamente, se observan
artroconidios que inicialmente son de forma
rectangular, de 3-4 m de ancho, de bordes
redondeados (Figura 1). Son ureasa y azul de
diazonium positivos, el patrn de asimilacin de
carbohidratos permite la identificacin del gnero. La
identificacin de las diferentes especies se realiza
mediante tcnicas moleculares como la amplificacin
de ADN del hongo por PCR.

Figura 8. Sup. Colonia amarillenta levantamiento central anular,
rugoso de T. asahii. Inf. Microscpicamente se observan
blastoconidios y artroconidios teidos con azul de algodn.

Tratamiento
De acuerdo con las diferentes publicaciones,
se han sugerido anfotericina B, anfotericina B
liposomal, itraconazol, 5- fluocitosina. Los resultados
son variables.

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308

309

PARTE VII. TEMAS SELECTOS DE MICOLOGA MDICA
CAPTULO 45
FUNDAMENTOS DE BIOLOGA MOLECULAR: SU APLICACIN EN DIAGNSTICO
Leonel Mendoza
Raquel Vilela
Roberta L. Motta
Tipo de clulas.
De acuerdo a su contenido nuclear dos tipos
de clulas son reconocidos: aquellos que no poseen
una membrana alrededor de su cromatina
(procariotas: bacterias) y aquellos que su contenido
nuclear est encerrado en una membrana nuclear
(eucariotas: protistas, plantas, animales, y hongos).
Adems de poseer otras organelas citoplasmticas, los
eucariotes tienen complejos ciclos de vida y su divisin
nuclear a evolucionado y se a adaptado a las
condiciones de cada uno de los reinos eucariotas que
generalement poseen cromosomas mltiples.
Mientras que los procariotes poseen un solo
cromosoma y su divisin, aunque compleja, es mucho
ms simple que en los eucariotes.

Organelas presentes en los eucariotes.
Adems de poseer un ncleo contenido
dentro de una membrana nuclear (discutido ms
adelante), los eucariotes poseen una gran variedad de
organelas con funciones especficas y vitales para el
mantenimiento de la clula y su duplicacin. El
citoplasma de toda clula eucariota esta contenido
dentro de una membrana citoplasmtica lipdica. En
las plantas, hongos y algunos protistas, la membrana
citoplasmtica est protegida por una pared de
celulosa, quitina u otros componentes, que en parte
habla de su historia evolutiva.
La membrana citoplasmtica es una bicapa
fosfolipdica con sus grupos polares hidrofbicos
apuntando a la superficie extra- e intracelular. Esta
membrana posee protenas integrales que forman
canales por los cuales la clula se comunica con el
medio ambiente. Apndices, como los cilios y los
flagelos, son modificaciones importantes de la
membrana citoplasmtica. Defectos en esta
membrana genticamente codificados y defectos en
los canales proteicos derivan en enfermedades
importantes.
El retculo endoplsmatico (RE) es un
conjunto de sacos membranosos y est localizado
inmediatamente al nucleo con proyecciones a la
membrana citoplasmtica que finalmente se separan
del RE y forman vesculas. Dos tipos de RE se conocen,
el rugoso que se caracteriza por la presencia de miles
de ribosomas atados a la superficie externa, y el RE liso
sin ribosomas.
Los ribosomas son esenciales para la sntesis
de protenas y estn formados por dos unidades, la
unidad larga ribosomal 28S y la unidad pequea
ribosomal 18S (dependiendo del tipo de clulas
estudiadas). El aparto de golgi est cerca del ncleo. Es
muy parecido al RE y tambin produce vesculas al
final del mismo. Esta organela recibe protenas recin
fabricadas por el RE, las clasifica, las empaca y las
conduce a su destino final dentro y fuera de la clula.
Defectos en la manera de procesar protenas en estas
organelas derivan tambin en enfermedades.
Las mitocondrias son estructuras esfricas o
en forma de bastn que poseen una superficie externa
lisa pero con una membrana doble interna que se
dobla varias veces, conocida como crista. El papel
central de esta organela es la produccin de ATP que
al final suplir a la clula con la energa necesaria para
sus actividades. Adems posee ribosomas de 70S, DNA
y las enzimas necesarias para su duplicacin,
transcripcin, y traduccin. Estas organelas son
capaces de reproducirse a s mismas y lo logran al
dividirse una mitocondria en dos. Defectos en la
transcripcin y traduccin de protenas sintetizadas en
las mitocondrias estn ligados a enfermedades
importantes. Adems de estas organelas, existen
lisosomas, vacuolas, centriolos y en clulas vegetales
los cloroplastos que transforman la energa solar en
energa celular. Tambin existen cables de actina que
forman el esqueleto citoplasmtico y mantienen la
fenotipo estructural de la clula.

El ncleo
La caracterstica principal de las clulas
eucariotas es la presencia de una membrana que
rodea al material gentico (acido desoxirribonucleico,
ADN). Esta organela es conocida como el ncleo, es
generalmente esfrico u oval y es la ms grande de las
310

organelas. La importancia fundamental de esta
organela reside en el hecho que ella contiene el
material gentico que la clula necesita para la
formacin de protenas y para su duplicacin, y por lo
tanto para la transferencia de caractersticas
hereditarias a las generaciones posteriores.
La membrana nuclear es una doble
membrana que poseen pequeos poros denominados
poros nucleares y que le permite a la clula
comunicarse directamente con el citoplasma y con las
otras organelas.
Dentro del ncleo se encuentra el nuclolo
que es una condensacin de los cromosomas donde el
RNA ribosomal es sintetizado y almacenado. El RNA
(acido ribonucleico) ribosomal (28S y 18S eukaryotes)
es uno de los componentes importantes de los
ribosomas y por lo tanto de la sntesis proteica.
El material gentico en el ncleo est
organizado en cromosomas. El nmero de
cromosomas vara segn las especies. En procariotes
existe un solo cromosoma circular. En los eucariotes el
ADN es linear, est formado por ms de un
cromosoma, y el ADN est organizado alrededor de
protenas especializadas denominadas histonas (ver
ms adelante).

Estructura de los cidos nucledos.
Los cidos nucledos que forman el DNA y el
RNA estn compuestos por la unin de una azcar
pentosa -D-Ribosa (RNA) y -D2-Deoxiribosa (DNA)
con una base purinica (adenina, guanina) o
pirimidinica (timina, citocina) y un grupo fosfato. La
base purinica o pirimidinica est atada al carbono
numero 1 de la azcar pentosa y el grupo fosfato est
atado al carbono numero 5. Este complejo es llamado
nucletido. Para formar una cadena simple de DNA el
grupo fosfato (carbono 5) de los nucletidos formados
se unirn grupo hidroxilo del carbono 3 presente en la
azcar pentosa. Por esta razn cuando las base una
cadena linear son ledas estas son iniciadas del: 5
prima - carbon # 5 - al 3 prima - carbon #3.
Por ejemplo: 5-ATCCGTT-3. El DNA en los
cromosomas esta espacialmente distribuido como una
doble hlice en el cual una base pirimidinica se une a
una base purnica. Por ejemplo A-T, G-C en el cual A-T
esta atados por la energa de dos grupos hidrogeno
mientras que G-C estan atados por la energa de tres
grupos hidrogeno. Por lo tanto, la desnaturalizacin de
regiones ricas en G-C en el DNA genmico son las ms
difciles de lograr a temperaturas menores. La segunda
secuencia linear esta espacialmente invertida
(antiparalela) a la direccin 5 al 3 y se encuentran
opuestas con respecto a la hlice original 5 al 3.
Por ejemplo:
helice #1 5-ATTTCCGGTTT-3
helice # 2 3-TAAAGGCCAAA-5
Existen varios tipos de RNA. Ellos son:
mensajero (mRNA), de transferencia (tRNA), ribosomal
(rRNA), doble filamento (sdRNA), small nuclear
(snRNA), de interferencia (iRNA). La molcula de RNA
contiene adenina, citocina, guanina y uracilo y, a
diferencia del DNA que posee timina en lugar de
uracilo, est formado por solo una lnea de cidos
nucledos. En el caso de tRNA esta molcula forma
estructuras secundarias que interactan entre s para
darle la conformacin necesaria en la sntesis proteica.
El mRNA en conjunto con el complejo de rRNA y tRNA
son indispensables en la traduccin de acido nucledos
a protenas (ver ms adelante). El iRNA de
interferencia est envuelto en la regulacin pos-
transcripcional del mRNA.
La doble hlice de ADN forma estructuras
secundarias cuando la hlice se congrega alrededor de
protenas nucleares conocidas como histonas. Las
histonas son un complejo de protenas (ocho proteinas
diferentes) las cuales son usadas para empacar el DNA
en un espacio reducido (nuclosoma). El nuclosoma
consiste en dos vueltas completas del DNA alrededor
de la histona (11 nm aproximadamente). La formacin
de varios nuclosomas fuertemente atados entre s
forman una nueva estructura dimensional de ADN que
posee ~300 nm de dimetro. Estos nuevos filamentos
nuclosomales de ADN se reagrupan entre si hasta
formar secciones de lo que en total constituye un
cromosoma en metafase con cerca de 1400 nm en
dimetro (ancho). Suficiente para ser visualizado al
microscopio de luz (cariotipo).

Transcripcin. El ADN genmico posee regiones que
no encodan protenas (incluyendo intrones, Non-
coding regions), genes que encodan protenas
(exones), promotores y secuencias reguladoras. La
transcripcin es un mecanismo por medio del cual el
ADN sirve como maqueta para sintetizar ARN de varios
tipos ayudado por una gran cantidad de protenas
nucleares reguladoras (factor sigma y otras protenas).
Una protena clave en la transcripcin del ADN es la
ARN polimerasa directamente responsable de la
sntesis de todos los RNA conocidos.
EL ARN polimerasa tiene afinidad por el DNA.
Sin embargo, esta polimerasa necesita atarse a una
secuencia especial llamada secuencia promotora o
simplemente promoter. Si por alguna razn el ARN
polimerasa se atara a cualquier regin del ADN que no
fuera a promoter, esta enzima pronto se separara
del ADN y el mARN formado ser hidrolizado. Una vez
311

que el ARN polimerasa se ata al ADN (Promoter) el
factor sigma formara un complejo con la enzima lo que
le permite permanecer atado y deslizarse atreves del
ADN del 5 al 3 y aadir los nucletidos respectivos de
acuerdo a la secuencia en el ADN. Una vez que el
complejo sigma + polimerasa toca una secuencia
reguladora conocida como codn de parada o Stop
codon, el factor sigma se desata del ADN y, aunque el
ARN polimerasa continua por un tramo corta
aadiendo mas nucletidos, el ARN formado
finalmente se desprender y sufrir algunas
modificaciones protectoras antes de ser trasferido al
citoplasma.
Estas modificaciones incluyen 1) Capping: el
comienzo de cada molcula de mARN es protegido con
una estructura llamada Cap (7-methylguanosina). Esta
estructura no tiene fosfatos libres lo que le confiere
proteccin contra fosfatasas y endonucleasas. 2)
Adicin de una cola de poli-A. Este es un segmento
aadido por la poli-A sintetasa al mARN y consta de
100 a 200 nucleotidos de adenina. 3) Splicing: los
genes que encodan protenas en los organismos
eucariotes estn frecuentemente interrumpidos por
secuencias interventoras (intrones). Estas secuencias
tienen que ser removidas antes de que la traduccin a
protenas comience.
El mecanismo por medio del cual estas
secuencias son removidas son altamente precisas, ya
que el remover tan solo un nucletido resulta en una
protena defectuosa.

Traduccin. El cdigo gentico est compuesto por
tripletas de nucletidos llamados codones. Cada codn
representa un aminocido. El descubrimiento de este
cdigo marco un evento trascendental en el estudio de
la sntesis proteica. Existen 64 posibles codones pero
solo hay 20 aminocidos. Esto es debido a que un
mismo aminocido esta codificado por diferentes
tripletas (codones) de nucletidos. Es por eso que se
dice que el cdigo gentico es degenerado. De los 64
codones 61 codifican aminocidos (Sence codons) y
tres reconocen codones de parada UAA, UAG, y UGA
(Non-sense codons).
En una molcula de mARN las tripletas
comienzan siempre con el aminocido metionina La
conversin de cidos nucledos (mARN) a una cadena
polipeptidica (protena) se lleva a cabo afuera del
ncleo, en el citoplasma, y envuelve una gran cantidad
de enzimas, protenas y sARN. El proceso se inicia
cuando el mARN procesado se ata al complejo
proteico formado con la pequea unidad del rARN
(18S) que posee dos hendiduras en los cuales se
localizaran siempre tres nucletidos respectivamente
(Sitio P y Sitio A). El mARN atado siempre empieza con
la secuencia AUG que encoda por el aminocido
metionina. El tARN-M que posee una metionina se
posesiona de la primera hendidura (Sitio P).
Inmediatamente la sub-unidad grande de rARN (28S)
se une al complejo formado por mARN + 18S y el tARN
que posee el aminocido en la siguiente tripleta se
posesiona de la segunda hendidura (Sitio A). Un enlace
petidico se forma entre la metionina y el siguiente
aminocido y el mARM se mobiliza de 5 a 3. Esto
deja vacante el Sitio A que inmediatamente es
ocupado por el siguiente tARN con su respectivo
aminocido. Otra vez el mARN se moviliza y el sitio A
queda nuevamente vacante y un nuevo tARN lo
ocupara, y as sucesivamente hasta que el ribosoma
toca al Stop codn. La cadena de aminocidos termina
en ese momento y el complejo ribosomal se disocia. El
Stop codn no es reconocido por ningn tARN. En
lugar, el mismo es reconocido por dos protenas
llamadas Factores liberadores R1 y R2. R1 reconoce
los cdigos de parada UAG y UAA y R2 reconoce UAA y
UGA. Al final de la misma una cadena polipeptidica es
formada y la misma ser encaminada al RE para su
posterior maduracin y procesamiento.

Replicacion del ADN. Es el proceso por medio del cual
el ADN duplica su contenido nucledo usando como
maqueta los dos filamentos del cual est fabricado la
doble hlice de ADN. En este proceso el ADN es
separado en sus dos filamentos y cada uno de ellos
sirve como copia para la creacin de dos nuevos
filamentos con son antiparalelos con el filamento del
cual fue copiado. Esto es conocido como duplicacin
semiconservativa del ADN. La duplicacin ocurre en un
punto conocido como origen de la replicacin. Sin
embargo, clulas en fase logartmica podran tener
mltiples sitios de origen. Como en la traduccin, la
duplicacin siempre ocurre de la parte proximal 5 a la
3. Esto presenta un problema para la duplicacin del
ADN ya que uno de los filamentos es antiparalelo (ver
ms adelante).
El proceso de duplicacin del ADN es
complejo y requiere la participacin de una gran
cantidad de protenas y enzimas. En el sitio de origen
de la duplicacin (tenedor de replicacin) las enzimas
DNA helicasa y DNA primasa mantienen abierto los
dos filamentos de ADN mientras que un complejo de
protenas se deposita al lado del lagging strand (3 al
5, antiparalelo), mientras que la ADN polimerasa
avanza del 5 al 3 (leading strand). Inmediatamente la
ADN polimerasa empieza a aadir los nucletidos al
templado que va del 5 al 3. El lagging strand
(antiparalelo) representa un problema ya que la ADN
312

polimerasa solo aade nucletidos del 5 al 3. Para
compensar este problema pequeas secuencias de
ARN, conocidos como fragmentos de Okazaki, son
aadidos. Estas secuencias sirven como iniciadoras de
la replicacin y molculas de ADN polimerasa
empiezan aadir los respectivos nucletidos en este
filamento antiparalelo empezando del fragmento de
Okazaki y del 5 al 3.
Cuando todo el ADN ha sido duplicado las
enzimas y protenas envueltas en la duplicacin se
disocian y se separan. En bacterias, en los cuales existe
solo un cromosoma circular, estos se atan a la
membrana citoplasmtica, se separan en un nuevo
contenido citoplasmtico y forman dos nuevas clulas.
En los eucariotes, con ms de un cromosoma
(lineares), los mismos sern separados por cables de
actina a los polos de la clula (Mitosis) y seguidos por
citokenesis dos clulas sern formadas.

Errores de duplicacin, mutaciones y reparacin del
ADN. La duplicacin del ADN ocurre ~500 pares de
bases por segundo, lo que equivale ~400 millas/h. A
esta alta velocidad errores de copiado ocurren. Estos
errores de copiado son temporales y terminan cuando
un complejo de protenas, conocidos como mismatch
repair, reconoce el error y lo corrige. Si el error no es
corregido, en la siguiente ronda de duplicacin del
ADN el error es copiado nuevamente transformndose
as en una error permanente llamado mutacin. Las
mutaciones, aunque constituyen la base de los
procesos evolutivos, en los organismos multicelulares
podran derivar en enfermedades genticas fatales
(Sickle-cell anemia, colon cncer, hemofilia, etc.).

APLICACIN DE LA BIOLOGA MOLECULAR EN
MICOLOGA MDICA
Uno de los conceptos bsicos para la
manipulacin del ADN y su uso posterior en el
diagnostico de las enfermedades infecciosas y otros
campos de la medicina, es su habilidad reversible de
desnaturalizacin y naturalizacin. Este concepto es el
centro de todas las tcnicas conocidas para manipular
el ADN como por ejemplo PCR, hibridizacion, ADN
Microships, clonacin y otros. Cuando una protena es
sometida a altas temperaturas >90C, la misma se
desnaturalizara irreversiblemente, es decir que sus
estructuras polipeptidicas han ido modificadas
permanentemente.
En una molcula de ADN compuesta por dos
filamentos antiparalelos cuando esta es sometida a las
mismas temperaturas (>90C), la molcula se
desnaturalizara. Esto quiere decir que sus dos
filamentos se separaran tan pronto como permanezca
a esa temperatura. Sin embargo, cuando la
temperatura es reducida, los dos filamentos se
volvern a naturalizar y conformar la misma molcula
de ADN previo a su desnaturalizacin. Un aspecto
importante de este fenomeno es que la naturalizacin
del ADN ocurrir en las mismas posiciones
nucleotidicas que en la molcula original. Este es el
secreto fundamental de la especificidad y sensibilidad
del PCR, hibridizacion del ADN y otras tcnicas. La
figura muestra el concepto discutido en este prrafo.

5ATTCTTTGGTTAAATCACATTTATTATGCGCTA3
3TAAGAAAGGAATTTAGTCTAAATAATACGCGAT5

98C


las dos cadenas se separan


45C

Las dos cadenas se hibridizaran nuevamente en los
lugares originalmente ocupados por los nucletidos.


Si dos molculas de ADN semejantes pero con
algunos nucletidos de diferencia son hibridizados, los
mismos no se ataran el uno al otro y dependiendo al
nmero de diferencias nucleotidicas existentes entre
esas molculas estas permanecern separadas. La
figura muestra el concepto de secuencias no similares.

5TTATAGAGAGACACACATTTACGGAGAGA3
+
3AATGAAAAAGTGTGTGTAAATAAAATATA5

Hibridizacion

5TTATAGAGAGACACACATTTACGGAGAGA3
3AAT GTGTGTAAAT 5
G A A
AAAAAA AAATATA

En este ejemplo, dos secciones de la molcula
no estn atadas ya que sus nucletidos tienen las
313

bases equivocadas como pareja. En este caso la
hibridizacion no ocurrir. Hay que recordar que la
adenina siempre se une a una timina y una guanina a
una citocina.
Ahora extrapolemos este concepto al
diagnostico. El ADN genmico codifica todas las
protenas que la clula produce y por su ARN tambin.
Basados en el hecho que todos los organismos han
evolucionado de una sola clula, esta separacin
evolutiva implica que los mismos han introducidos
cambios fundamentales en sus genomas para poder
diferenciarse entre s. Esto tambin implica que las
protenas que los diferentes organismos tambin han
evolucionado e introducido mutaciones importantes
en los genes que codifican esas protenas. De tal
manera que si nosotros tomramos una protena
altamente conservada, como la actina, esta tendr
posiblemente secuencias muy semejantes entre los
diferentes organismos. Porque? la actina es una
protena que tiene una funcin comn en la mayora
de organismos, y por lo tanto sus secuencias no
habrn sufrido grandes modificaciones. Pero aun en
este caso de protenas conservadas, como la actina, si
nosotros secuenciaremos la actina de hongos, plantas,
animales y protistas y los usara en anlisis
filogenticos, encontraremos que las actinas de esos
organismos formaran taxones hermanos con aquellas
secuencias provenientes de sus homlogos. Esto
quiere decir que podramos usar secuencias nicas no
encontradas en otros organismos como sondas
especificas de ADN para detectar un determinadas
especies. Actualmente existen sondas del ADN
comerciales usadas en hibridizacion, PCR y microships
para detectar patgenos bacterianos, virales, y
algunos parsitos.
No existe hasta el momento sondas comerciales para
detectar hongos patgenos de muestras clnicas. Las
pocas sondas que existen estn siendo usadas para
identificar aislamientos de hongos recobrados por
cultivo de materiales clnicos. Sin embargo, existen
numerosas sondas e iniciadores de PCR caseros que
estn actualmente siendo usados para el diagnostico
de un gran variedad de infecciones por hongos
incluyendo Candida, Aspergillus, Cryptococcus,
Trichosporum, Pneumocystis jeroveci, Histoplasma,
Blastomyces, Paracoccidioides, Coccidioides y otros.
Alguno de los problemas encontrados con las tcnicas
moleculares en Micologa Mdica son:
1) Debido a la alta sensibilidad de las
tcnicas moleculares, falsos positivos son
encontrados, especialmente con
contaminantes comunes del laboratorio
cuyas secuencias no se han estudiado
aun.
2) Inespecificidad de las sondas. Las sondas
moleculares son construidas basados en
los datos depositados en el GenBank.
Pero esta base de datos solo contiene un
nmero limitado de organismos. Por lo
tanto las sondas construidas con eso
datos no garantizan especificidad
absoluta.
3) El equipo, reactivos, y el personal de
laboratorio especializado aumenta los
costos de las tcnicas moleculares.
4) Debido a que cualquier positivo
registrado por tcnicas moleculares tiene
que ser confirmado con tcnicas clsicas,
esto aumenta el tiempo y costos.
5) Omnipresencia de hongos contaminantes
comunes.
A pesar de todos estos obstculos nosotros creemos
que las tcnicas moleculares tiene un futuro
importante en el diagnostico de las enfermedades
causadas por hongos. Es posible que modificaciones
nuevas en las tcnicas de diagnostico para detectar
conjuntamente, antgeno de de regiones nicas, ADN y
anticuerpos contra los epitopes especficos de
regiones nicas, abran el camino para un diagnostico
rpido y especifico.
Otra parte de la Biologa molecular que ha abierto
nuevos horizontes en el estudio de los hongos
patgenos han sido los anlisis filogenticos. Por
medio de estos anlisis fue posible eliminar el Filo
Deuteromicota, la creacin de nuevos gneros (por
ejemplo Coccidioides pasadasii) y la clasificacin
filogentica de organismos que se resisten al cultivo
como Lacazia loboa, Pneumocystis jeroveci, y
Rhinosporidium seeberi. Tambin han sido de valor
para estudiar la epidemiologia de los hongos
patgenos y oportunsimos, aun tema de gran
actualidad que no hubiera sido posible sin el
advenimiento de las tcnicas moleculares en micologa
mdica.

Literatura consultada

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fungal pathogen within the Onygenales.
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315

CAPTULO 46
Lacazia loboi Y EL COMPLEJO DE ESPECIES EN EL GNERO PARACOCCIDIOIDES
COMPARTEN UN ANCESTRO COMN PERO CAMINOS EVOLUTIVOS DIFERENTES

Leonel Mendoza

Raquel Vilela

Roberta Motta

Historia Taxonmica y Filogentica de Lacazia loboi.
Desde que Lacazia loboi fue reportado por
primera vez en humanos, las caractersticas
morfolgicas que este patgeno presenta en fase
parasitaria fueron usadas para sugerir una relacin
taxonmica directa con Paracoccidioides brasiliensis
(9, 11). Desafortunadamente L. loboi se resiste a ser
cultivado, por lo tanto la nica alternativa para
estudiar las caractersticas taxonmicas de este
microorganismo fueron basadas en morfologa y en
las reacciones serolgicas en muestras de pacientes
con lacazisois (9).
El aislamiento de P. brasiliensis y de
numerosos otros hongos, la mayora contaminantes
comunes de casos de lacaziosis, complico de manera
significativa la clasificacin correcta de este organismo
(9, 23). Un estudio molecular reciente de estos
contaminantes y del aislamiento original (princep) del
caso original de Jorge Lobo en 1931 (23), mostraron
que en realidad todos ellos eran contaminantes
comunes y que el aislamiento "princep" era un cultivo
comn de P. brasiliensis mal identificado, un
posiblemente un error al marcar tubos. A pesar de
estas complicaciones, otros investigadores notaron
que los anticuerpos en pacientes con lacaziosis
reaccionaban fuertemente con los antgenos extrados
de cultivos de P. brasiliensis, particularmente el
antgeno inmunodominante gp43 (9).
Basados en estos estudios, el agente
etiolgico de lacaziosis fue conocido por mucho
tiempo como una especie ms del gnero
Paracoccidioides (9). Interesantemente, otros estudios
llamaron la atencin de que los anticuerpos en
pacientes con lacaziosis no solamente reaccionaban
cruzadamente con P. brasiliensis pero tambin con los
antgenos de los hongos dimrficos: Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis y otros (14).
Estos nuevos estudios indicaron que la relacin
taxonmica de L. loboi con P. brasiliensis basadas
nicamente en reacciones serolgicas eran
cuestionables ya que L. loboi pareciera compartir al
mismo tiempo antgenos comunes a otros hongos
dimrficos onygenales.
Con la introduccin del genero Lacazia en
1999 (19), parte de la problemtica alrededor de la
nomenclatura taxonmica de L. loboi fue resuelta.
Estos investigadores indicaron que ninguno de los
nombres sugeridos para denominar al agente de
lacaziosis haban seguido los cnones del Cdigo
Botnico de Nomenclatura y aquellos que haban
seguido el cdigo, terminaron siendo identificados
como contaminantes o aislamientos de P. brasiliensis;
por lo tanto la creacin de un gnero para albergar
este microorganismo hurfano era justificado. Este
estudio puso fin al uso indiscriminado de numerosos
nombres para dominar al agente de lacaziosis. Los
autores, sin embargo, no introdujeron nuevas teoras
para explicar su posicin taxonmica, su relacin con
otros patgenos similares, ni sugirieron herramientas
nuevas para su clasificacin final. Tres aos ms tarde
Herr y colaboradores (7) haciendo uso de tcnicas
moleculares secuenciaron la molcula de 18S SSUADNr
y la secuencia parcial del gene que codifica a la quitina
sintetasa (CHS) en dos muestras de L. loboi extradas
de pacientes con la enfermedad. Este estudio mostr
por primera vez que L. loboi era el hermano
filogentico de P. brasiliensis y que el taxn formado
por ambos se integraba a un taxn hermano formado
por los otros dimrficos onygenales. Aunque
diferencias topolgicas importantes en los rboles
filogenticos evaluados fueron observados, el nmero
limitado de muestras impeda determinar con certeza
si L. loboi era ciertamente un taxon diferente y no
parte del gnero Paracoccidioides.
La pregunta si L. loboi era positivamente un
microorganismo nico y no una especie de
Paraccocidioides necesitaba una evaluacin
filogentica con mas individuos y usando una
perspectiva nueva. Esto presentaba un problema ya
que para estudiar otras secuencias del ADN en L. loboi
haba que usar iniciadores (primers) que no fueran
universales (como los usados por Herr y
colaboradores, 7) que amplificaran genes aun no
identificados en L. loboi. Vilela et al., (24) en 2005,
haciendo uso del modelo animal para mantener las
cepas de L. loboi en ratones de laboratorio, propuso el
316

estudio de genes aun no evaluados en L. loboi. Estos
investigadores teorizaron que dada la proximidad
filogentica entre P. brasiliensis y L. loboi (24), era muy
probable que las secuencias de sus protenas fueran
tambin similares. Ellos indicaron la gp43 de P.
brasiliensis podra ser un buen blanco ya que los
anticuerpos en pacientes con lacaziosis reconocen
fuertemente esta protena, por lo tanto sus secuencias
deben ser muy prximas. Usando esta estrategia ellos
disearon iniciadores basados en secuencias del ADN
de la gp43 en P. brasiliensis y tomando en cuenta
polimorfismos de la misma. Este estudio amplific
usando PCR 486pp de bases de la molcula de la gp43-
like en L. loboi demostrando que esta estrategia puede
ser usada para estudiar cualquier protena de L. loboi
que tenga un homologo en P. brasiliensis.

Una Revolucin Filogentica en el gnero
Paracoccidioides
A no ser por la inclusin de L. loboi en el
gnero Paracoccidioides, usando herramientas
tradicionales hasta muy recientemente cuestionar que
este gnero podra contener otras especies hubiera
sido prcticamente imposible de justificar. Desde su
creacin P. brasiliensis ha sido la especie
universalmente aceptada como el agente etiolgico de
la paracoccidioidomycosis (12).
El primer estudio filogentico usando
secuencias del ADNr en P. brasiliensis revel que este
patgeno formaba parte de los hongos onygenales
dimrficos (10). Estudios posteriores, incluyendo el de
Herr y colaboradores (7), validaron la posicin
filogentica de este patgeno Sur Americano (1, 16-
18). Con la introduccin de las tcnicas moleculares
muy pronto nuevos estudios revelaron una gran
variabilidad genmica entre los diferentes
aislamientos de P. brasiliensis (16-18).
Estos estudios hicieron uso de enzimas de
restriccin en anlisis de RAPD, RFLP y
secuenciamiento de varios genes evaluados mas tarde
en anlisis filogenticos (1, 7, 16-18). Pronto fue
evidente de que los diferentes aislamientos de P.
brasileinsis podran ser separados en grupos, de
acuerdo a la regin geogrficos de donde procedan
las cepas (1, 2, 17), y otro sugirieron hasta una posible
separacin basada en su capacidad de virulencia (16).
El evento ms importante en el estudio de la
variabilidad que P. brasiliensis presenta a nivel de su
ADN en diferentes aislamientos ocurri en el 2006
cuando Matute y colaboradores (12) evaluaron
filogenticamente ms de 65 aislamientos de P.
brasiliensis colectados en diferentes pases de Sur
Amrica. Estos autores utilizando cinco diferentes
locus en el genoma de este patgeno encontraron por
lo menos tres grupos taxones diferentes de
Paracoccidioides que ellos denominaron como PS2,
PS3 y S1 (12).
El grupo PS2 estaba compuesto de cinco
aislamientos de Brasil y uno de Venezuela, el grupo S1
albergaba numerosos aislamientos de Argentina,
Brasil, y Venezuela, mientras que el PS3 era
constituido por aislamientos todos recobrados en
Colombia. Este trabajo sugiri por primar vez que los
aislamientos en los grupos S1 y PS2 se recombinaba
sexualmente en la naturaleza, mientras que la
reproduccin en el grupo PS3 era clonal, hallazgo que
tambin apoyaba la presencia de especies mltiples
sugeridas por estos investigadores. Basados en la
utilizacin de mtodos de concordancia genealgica, la
separacin de los aislamientos utilizados por Matute
et al., (12) en taxones caractersticos sugera que
algunos los aislamientos crpticos de P. brasileinsis
podran ser considerados sympatric (poblaciones
que estn evolucionando en una misma regin sin
necesidad de aislamiento geogrficos, ejemplos:
separados por montaas o ros).
Primero Carrero et al., (3) y despus
Theodoro et al., (22) reportaron la presencia de un
aislamiento inusual de P. brasiliensis conocido como
Pb01, que no se ubicaba en ninguna de las tres
especies crpticas sugeridas por Matute y
colaboradores (12). Ms recientemente, Takayama et
al. (20) reportaron otro aislamiento similar al
reportado por Carrera y colaboradores. Estos hallazgos
fueron extremadamente significativos no solo para
reforzar la filogenia del gnero Paracoccidioides pero
tambin para la justificacin del gnero Lacazia como
un taxn independiente. Paradjicamente, el
aislamiento conocido como Pb01 es el aislamiento
patrn que se ha usado para el estudio del
transcriptoma en P. brasiliensis (5). Carrero et al. (3)
utilizando por lo menos dos aislamientos similares
Pb01 y el IFM54648 (un aislamiento Pb01-like) report
que las tres especies reportadas por Matute y
colaboradores (12) se colapsaba en un solo grupo
formando un taxn hermano con la Pb01. Este nuevo
aislamiento no solo hablaba de una variabilidad
grande entre los aislamientos en el gnero
Paracoccidioides, pero tambin abra la posibilidad de
que este gnero podra albergar dos especies
fuertemente diferenciadas usando anlisis
filogenticos. Sin embargo, el establecimiento de una
nueva especie no podra ser validada basada
solamente en dos individuos. Por lo tanto la bsqueda
por mas aislamientos can las caractersticas exhibidas
por la Pb01 haba sido iniciada.
317

Lacazia loboi posee un ancestro comn con el gnero
Paracoccidioides pero caminos evolutivos divergentes
En el 2009 Vilela y colaboradores (25)
publicaron un estudio seminal que ha sido
fundamental en la clasificacin taxonmica y
filogentica actual de L. loboi. Estos investigadores
recopilaron mas 20 aislamientos del ADN de L. loboi,
colectados directamente de pacientes con la
enfermedad o mantenidos en ratones de
experimentacin con lacaziosis; y amplificaron
secuencias de cinco diferentes locus en el genoma de
este patgeno. Las secuencias fueron alineadas y
despus evaluadas en anlisis filogenticos usando
Bayesian, Neighbor-Joining, y Parsimony.
En estos anlisis L. loboi form un taxn
monofiltico fuertemente apoyado y atado como
grupo hermano a las especies crpticas de P.
brasiliensis incluyendo la Pb01. Es importante destacar
que igualmente a los estudios de Carrero et al., (3),
Vilela y colaboradores tambin reportaron que la
inclusin del aislamiento conocido como la Pb01
colapsaba en un grupo (slidamente apoyado) a las
tres especies crpticas de Matute et al., (12). Este
hallazgo fue de importancia ya que sugera que los
aislamientos, conocidos en ese momento como Pb01-
like, eran filogenticamente diferentes a las tres
especies filogenticas propuestas por Matute et al.,
(12) y que ambas taxones eran hermanos filogenticos
de L. loboi (Figura 1). Adems en estos anlisis las
ramas filogenticas que conectan a este patgeno con
el gnero Paracoccidioides son extremadamente
largas, especialmente cuando las mismas son
comparadas con las ramas formadas entre las tres
especies de Matute et al., (12) y la Pb01 (21, 25).
Basados en estos anlisis Vilela et al (25),
racionaliz que posiblemente el ancestro de L. loboi
era cultivable y que la capacidad de crecer en cultivo
fue perdida posteriormente cuando se adapt a la vida
parasitaria. El apoyo a esta hiptesis est en la
evidencia de que las especies de Parcoccidioides
actuales pueden crecer en cultivo. Aparentemente la
caracterstica de resistirse al cultivo es inherente a
algunos Onygenales dimrficos ya que por lo menos
una cepa de H. capsulatum, que no puede ser
recobrada en cultivo, ha sido reportado en monos
Peruanos (25) (Figura 2). Estos autores tambin
indicaron que el ancestro de L. loboi posiblemente se
separ del ancestro de P. brasiliensis cuando L. loboi
se adapt en su nicho ecolgico actual (el ro
Amazonas y su tributarios, as como tambin las
regiones con ros caudalosos en otras latitudes de
Latn Amrica) el cual es aparentemente excluyente a
las especies del gnero Paracocciodioides.

Figura 1. rbol filogentico obtenido con secuencias
concadenadas de 20 aislamientos de L. loboi usados en anlisis de
Bayesian y la de otros onigenales incluyen dos secuencias de Pb01-
like (P. lutzii) (P. brasiliensis 14, 17) y los tres grupos de Matute et al.
(11). Note como las secuencias de L. loboi estn localizadas en su
propio taxn las cuales forman a la vez un taxn hermano con las
especies de Paracoccidioides.

Esta hiptesis pareciera explicar la ocurrencia
abundante de casos de lacaziosis alrededor de ro
Amazonas y el hecho de que en esa misma regin las
casos de paracoccidioidomicosis son raros (la mayora
son casos importados de zonas endmicas). La
mayora de estudios filogenticos en los hongos
dimrficos Onygenales, incluyendo el estudio de Vilela
et al., (25), indican que la fase sexuada de los
Onygenales dimorficos est ubicada en el gnero
Ajellomyces (12). El problema estriba en que el taxn
hermano formado por L. loboi y P. brasiliensis parecen
no formar parte del gnero Ajellomyces (7, 25). Debido
a que la fase sexuada de P. brasiliensis y L. loboi no
han sido hasta la fecha encontradas, y dada la
divergencia filogentica con las especies en genero
Ajellomyces, es muy probable que la fase sexuada del
taxn hermano formado por L. loboi y P. brasiliensis
sean parte de un gnero nuevo. Las conclusiones de
318

Vilela et al. (25) fueron: 1) L. loboi es un taxn
independiente del gnero Paracoccidioides, 2) L. loboi
es cercano a los otros hongos dimrficos, 3) L. loboi
muy probablemente es un hongo dimrfico con una
fase micelial en la naturaleza.

Pb01es una especie nueva: Paracoccidioides lutzii

Un ao despus de la publicacin de Carrero
et al., (3) sugiriendo de que el aislamiento Pb01,
clasificado originalmente como P. brasiliensis, era
diferente de todas las especies crpticas publicadas por
otros autores hasta el momento (4, 12, 16-18),
Teixeira y colaboradores (21), reportaron el hallazgo
de por lo menos 17 nuevos aislamientos de Pb01-
like. Estos autores evaluaron 13 diferentes locus en el
genoma de los mismos aislamientos estudiados
anteriormente por Matute et al., (12) as como
tambin otros cultivos de P. brasiliensis y de Pb01-
like. Ellos encontraron que los 17 aislamientos de
Pb01-like mostraban polimorfismos fijos no
compartidos con P. brasiliensis, indicando de que el
flujo gentico entre estos dos taxones esta
efectivamente bloqueado, lo cual sugiere aislamiento
reproductivo de ambos grupos (21).
Como consecuencia de este hallazgo estos
autores propusieron bautizar a los aislamientos Pb01-
like como una especie nueva y el nombre de P. lutzii,
en honor al Dr. Adolfo Lutz, que hace exactamente 100
aos report la paracoccidioidomicosis por primera
vez, fue vlidamente adoptado. Teixeira et al. (21)
indicaron que usando el Mtodo de Reconocimiento
de Especies basadas en Concordancia Genealgica
(GCPSR) los cambios observados no eran simplemente
debidos a un evento recombinante de un solo locus en
el genoma pero eventos evolutivos que usualmente
separan especies. Los resultados de este estudio estn
apoyados por los resultados de otros reportes
similares que tambin dieron origen a nuevas especies
filogenticas como C. posadasii (6). En el estudio de
Teixeira et al., (21) los autores usaron cuatro
secuencias los ITS en L. loboi utilizadas por Vilela et al.
(25). Los resultados de Teixeira et al., (21) apoyaron
fuertemente los estudios de Vilela et al., (25)
indicando que L. loboi es verdaderamente un taxn
independiente del gnero Paracoccidioides pero que
ambos gneros comparten un ancestro en comn.
Interesantemente, los aislamientos de P. lutzii fueron
geogrficamente localizados en el centro de Brasil, con
algunos aislamientos recobrados en Ecuador, lo que
pudiera indicar migracin regional de individuos con
paracoccidioidomicosis de Brasil a Ecuador.
Lacazia loboi y las especies de Paracoccidioides son
organismos allopatric (implicaciones evolutivas)

En medio de esta excitante cadena de
hallazgos no solamente se descubre la presencia de
una nueva especie: P. lutzii, pero se aporta validez a la
hiptesis original de que L. loboi es un taxon
independiente del genero Paracoccidioides. Desde los
primeros anlisis filogenticos usando las 18S rADN de
L. loboi con las secuencias de los Onygenales
dimrficos y con otros hongos ascomicetos, se supo
que L. loboi era diferente de P. brasiliensis (7, 22). En
esos anlisis L. loboi siempre estaba conectado a P.
brasiliensis con ramas alongadas indicando extensas
substituciones de nucleotdicas entre ambos gneros
(7). Los anlisis de Vilela et al (25) y posteriormente los
de Teixeira et al. (21) mostraron inequvocamente de
que L. loboi era un organismo filogenticamente nico
y que por consiguiente el gnero Lacazia posea
valides taxonmica. Como los dos organismos
solamente se reportan en latn Amrica, la pregunta
de que si ambos patgenos son sympatric
(organismos con ancestro comn que evolucionaron a
especies diferentes y que ocurren simultneamente
en un mismo nicho ecolgico) fue presentada (25).
Debido a que no se cuenta con herramientas
moleculares para la deteccin de L. loboi en el medio
ambiente, la mayora de los estudios relacionados a la
distribucin geogrfica de este patgeno se ha basado
enteramente en la ocurrencia epidemiolgica de casos
de lacaziosis en las reas hasta ahora consideradas
endmicas (9). Estos estudios han indicado que L. loboi
est geogrficamente distribuida alrededor del ro
Amazonas y sus tributarios (9). Interesantemente, los
casos de paracoccidioidomicosis en esa regin en
personas autctonas son inusuales, y los casos bien
documentados han ocurrido en individuos que
vinieron de zonas endmicas de
paracoccidioidomicosis (9, 22). Esto promovi el
concepto de que L. loboi posiblemente se separ del
ancestro de P. brasiliensis y P. lutzii cuando L. loboi se
adapt en el nicho ecolgico actual, que
aparentemente no es idneo para el desarrollo de la
fase saproftica de las especies de Paracoccidioides (3,
10, 17, 21, 25). Este concepto indica que L. loboi y las
especies de Paracoccidioides son posiblemente
allopatric (taxones hermanos con ancestro comn
pero con distribucin geogrfica excluyentes, es decir
no ocurren en el mismo nicho ecolgico).

319

Los anlisis filogenticos en L. loboi revolucionaron la
forma de estudiar a este patgeno no cultivable.
Perspectivas futuras.
Una de las caractersticas que atrasaron la
clasificacin taxonmica de este patgeno, es su
capacidad de resistirse al cultivo (9). Este hecho
frustrante retardo por ms de 70 aos estudies
relacionados con su epidemiologa, inmunolgica,
taxonoma y otros (9). Cuando el Dr. Roger Herr (en
ese entonces estudiante de Post Grado en nuestro
laboratorio) encontr que L. loboi era
indiscutiblemente el hermano taxonmico de P.
brasiliensi (7), este fue el primer paso hacia la
elucidacin de los misterios contenidos crpticamente
en el genoma de L. loboi. El aporte ms importante
ocurri cuando Vilela y colaboradores (24)
introdujeron el modelo molecular actualmente en uso
para estudiar otros genes de este patgeno as como
su mantenimiento de las cepas de L. loboi en ratones
de laboratorio (24). Taborda el al. (19) propusieron el
gnero Lacazia en 1999, pero tomo ms de 10 aos
para que la creacin de este gnero fuera validado a
travs de anlisis filogenticos. El uso de ms de 20
aislamientos de L. loboi por Vilela et al., (25) mostr
inequvocamente que este tipo de estudios son de
importancia fundamental para poder evaluar a L.
loboi, y vislumbrar nuevas formas de diagnostico y
tratamiento no posibles antes haciendo uso de las
tcnicas tradicionalmente utilizadas para su estudio.
Estudios preliminares, incluyendo cepas aisladas de
delfines en las costas de Florida, USA, mostraron que
las cepas de L. loboi en delfines posiblemente se
originaron en Sur Amrica (15). Este resultado fue
sorpresivo ya que muchos otros investigadores haba
pronosticado que L. loboi en delfines podra ser una
especia diferente de aquella encontrada en humanos
(8).
Esfuerzos mancomunados entre diferentes
instituciones se estn actualmente llevando a cabo
para poder secuenciar el genoma de L. loboi. Este
proyecto ha sido un poco difcil dado que este
patgeno produce potentes endonucleasas
almacenadas en clulas muertas del patgeno en los
tejidos de las personas y animales con lacaziosis (13). A
pesar de estos inconvenientes, ya se ha secuenciado
una parte muy pequea de su genoma y esta a la
disposicin del pblico en el siguiente sitio del
Internet:
http://www.broadinstitute.org/annotation/fungi/lacaz
ia_loboi/Downloads.html. El estudio serolgico
reciente mostr que las protenas extradas de L. loboi
de ratones con lacaziosis experimental reaccionada
con sueros de pacientes con lacaziosis fue de mucho
inters para aquellos que estudian a L. loboi (14). Este
estudio encontr que el inmungeno
inmunodominante de este patgeno es una protena
de alto peso molecular (~193 kDal) y que la misma
tiene aparentemente reacciones cruzadas con la gp43
de P. brasiliensis (14). De inters en el mismo estudio
fue hallazgo de que la protena homologa gp43 en P.
brasiliensis no es expresada durante la fase parasitaria
de L. loboi (14). Se espera que futuros estudios
moleculares puedan descifrar el porqu L. loboi se
resiste a ser cultivado, donde se encuentra en la
naturaleza, y cul es el fenotipo expresado en
condiciones ambientales. Es tambin una expectativa
grande la posibilidad de secuenciar protenas
directamente relacionadas con la respuesta inmune
que este patgeno monta en los individuos afectados.
La posibilidad de antgenos immunomoduladores que
se pudiera usar como vacuna es tambin una
expectativa derivada de los estudios moleculares y
serolgicos actuales.
Aparte de las dificultades inherentes a este
patgeno que los investigadores de normalmente
enfrentan, se unen tambin las dificultades en
encontrar el financiamiento adecuado para estudiar a
este patgeno sur Americano. Ninguna de las
instituciones de salud Pblica tiene presupuesto para
el estudio de este organismo. Por lo tanto, los ltimos
avances en este campo son producto del esfuerzo de
un grupo pequeo de investigadores que dedican
tiempo y dinero propio para resolver los misterios de
un microorganismo hurfano y que afecta a una
poblacin limitada de individuos. Nosotros creemos
que los ltimos avances en L. loboi no solo son
importantes para responder a preguntas antiguas
como tambin para ayudar a comprender el
significado filogentico que patgenos relacionados
presentan en comn, como es el caso de P. lutzii y
otros microorganismos en los Onygenales.

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322

323

CAPTULO 47
HONGOS CONTAMINANTES COMUNES EN EL LABORATORIO
Rubn Lpez Martnez

Dentro de las miles de especies de hongos
microscpicos que se encuentran en el ambiente,
muchas de ellas son conocidas como contaminantes
de laboratorio y son aquellas que se aslan
comnmente en el interior de los laboratorios
biomdicos. Cuando en stos se manejan medios de
cultivo bacteriolgicos, micolgicos o cultivos de
tejidos, frecuentemente se contaminan con los hongos
ambientales, particularmente si no se hace una
limpieza constante y adecuada de las superficies o
cuando no se aplican las medidas indicadas para evitar
la contaminacin fngica.
Estos hongos representan serios
inconvenientes; por una parte ocasionan prdidas
econmicas por tener que desechar los medios de
cultivo contaminados; por otra, despus de haber
sembrado un espcimen proveniente de un paciente,
el crecimiento de un hongo contaminante confunde al
miclogo que desea hacer un diagnstico e identificar
a un hongo patgeno. Adems, entre los hongos
contaminantes existen muchos que son considerados
como oportunistas causantes de micosis y es
importante diferenciar a stos cuando se comportan
como patgenos o cuando slo son contaminantes en
el ambiente.
Cuando los hongos oportunistas son
causantes de micosis, se encuentran en el interior de
los tejidos afectados y para ser considerados como
patgenos, deben ser recuperados en un mnimo de
tres muestras seriadas, haberlos observado en el
examen directo de los especimenes correspondientes
y encontrarlos en los estudios histopatolgicos. Es
recomendable en todos los casos hacer la
identificacin taxonmica de los hongos
contaminantes del laboratorio y ms aun si se
sospecha que estn relacionados con la produccin de
una micosis oportunista.
En general los hongos contaminantes crecen
en los medios de cultivo que no contienen
cicloheximida, ya que ste es un inhibidor de la
mayora de ellos. As, muchos de los medios de cultivo
selectivos para hongos patgenos, como el agar
dextrosa Sabouraud con antibiticos, contienen
cicloheximida que inhibe el desarrollo de los hongos
contaminantes y cloranfenicol como antibacteriano.
No obstante, algunos de estos hongos y bacterias que
son resistentes naturales a estos antibiticos logran
crecer en estos medios.
Los hongos ambientales causantes de micosis
includas las oportunistas, son descritos con mayor
amplitud en los captulos correspondientes de
mucormicosis (Rhizopus, Rhizomucor, Absidia,
Saksenaea), cromoblastomicosis (Fonsecaea,
Cladophialophora, Phialophora, Exophiala) y
aspergilosis (algunas especies de Aspergillus).
A continuacin se describen las principales
caractersticas morfolgicas de los gneros de hongos
contaminantes ms frecuentes en el laboratorio,
haciendo hincapi en que deber ampliarse el
conocimiento de estos hongos, con la ayuda de
manuales de identificacin y libros especializados en
micologa.

Aspergillus
Micelio de crecimiento rpido, de color
variable, con aspecto pulverulento o aterciopelado,
liso o plegado. En el reverso de la colonia puede
observarse pigmento de color variable dependiendo
de la especie, el cual puede difundir al medio.
Microscpicamente se observa que los conidiforos se
forman de una clula basal y terminan en una vescula.
La vescula forma filides en una o dos series, las
cuales producen conidios unicelulares en cadena, con
el conidio mas joven en la base de la cadena
(baspeta). Los conidios son incoloros o de color
oscuro, amarillo, verde, azul-verde, gris, negro, marrn
etc. Eurotium, Dichlaena, Emericella y Sartorya son
algunas de sus formas teleomrficas. Algunas especies
como A. fumigatus, A. flavus y A. niger producen
aspergilosis invasiva o localizada a diversos tejidos.

Penicillium
Micelio de crecimiento rpido, blanco al
principio y despus verde o azul verdoso. Colonia de
aspecto aterciopelado o pulverulento. Las hifas son
septadas y muy ramificadas. Los conidiforos forman
filides nicas o en grupos, o bien, las filides se
forman a partir de mtulas dando aspecto de cepillo o
de pincel. Los conidios son unicelulares; se producen
en forma catenulada baspeta, incoloros o
pigmentados (verde oscuro o azul verdoso); algunas
veces los conidiforos forman coremios. En los ltimos
324

aos P. marneffei ha sido considerado como patgeno.
P. chrysogenum es capaz de producir peniciliosis
tisular. Algunos estados teleomrficos han sido
identificados: Eupenicillium, Talaromyces, Hamigera,
Penicilliopsis, Trichocoma.

Paecilomyces
Tiene una morfologa similar a Penicillium y
Verticillium. Las colonias son de color amarillo oro, oro
verdoso, lilas, canelas, pero nunca azules o verdes. Las
filides son nicas o verticiladas y se forman a partir
de conidiforos bien desarrollados o directamente de
la hifa vegetativa, y terminan en un tubo largo,
adelgazado y producen largas cadenas de conidios casi
cilndricos o en forma de limn. Tambin produce
clamidoconidios y aleurioconidios. Este gnero es
aislado frecuentemente del suelo y es un patgeno de
insectos. Estados teleomorfos: Byssochlamys,
Talaromyces, Thermoascus.

Scedosporium
Colonias blanco-algodonosas, en ocasiones
verde grisceas; crecimiento moderadamente rpido.
Hifas septadas con conidiforos rectos a ramificados.
Clulas conodiognicas tipo anlide. Conidios ovales,
piriformes, de base ancha que se forman solitarios o
en ocasiones se acumulan sobre la anlide. Las
especies Sc. apiospermum y Sc. prolificans, en
ocasiones producen scedosporiosis sistmica.

Gliocladium
Las colonias crecen rpidamente, con aspecto
algodonoso y de color blanco a crema plido, rosa,
salmn, verde u oliva. Los conidiforos se forman de
manera irregular y constan de tres partes: ramas
primarias, mtulas y filides. Los fialoconidios son
unicelulares y se mantienen juntos por un material
gomoso; son incoloros pero en masa pueden adquirir
algn color. Nectria es uno de los estados teleomorfos.

Scopulariopsis
Desarrolla micelio velloso, blanco al principio
y despus gris, canela, beige o marfil intenso que
frecuentemente se parece a Microsporum gypseum.
Los conidios se forman en un conidiforo bien
desarrollado, o bien en anlides solas o en grupos,
directamente a partir del micelio; son de pared gruesa
y rugosa, dispuestos en cadenas baspetas. Las
anlides proliferan en forma percurrente durante la
produccin de conidios. Se ha considerado a S.
brevicaulis como causante de onicomicosis y de
invasin tisular profunda. Estados teleomorfos:
Microascus, Chaetomium.
Trichoderma
Las colonias crecen rpidamente; son finas,
vellosas, blancas al principio y despus verde
amarillento o verde oscuro en reas pequeas que son
el lugar de conidiacin. Microscpicamente se
observan conidios unicelulares y hialinos que se
mantienen agrupados por medio de un material
mucoide; se producen a partir de filides en forma de
botella u ovoides, que pueden estar solas o en grupos.
Los miembros de este gnero son aislados
ocasionalmente en el laboratorio como
contaminantes. Estados teleomorfos: Hypocrea y
Podostroma.

Verticillium
Micelio fino, de aspecto aterciopelado a
algodonoso. Al principio el color es blanco y se vuelve
pulverulento con reas rosas, rojas, verdes o amarillas.
Los conidforos son erectos, septados y ramificados.
Las ramas de primer orden son verticiladas, opuestas o
alternas; las ramas secundarias verticiladas, dictomas
o trictomas; las ramas de tercer orden terminan en
filides verticiladas con pices en distintas direcciones.
Los conidios son hialinos y forman grupos en los
extremos de las filides. Algunas formas perfectas son:
Nectria, Cordyceps, Torrubiella, Ephemeroascus,
Hypocrea.

Fusarium
Micelio velloso o algodonoso, rojo, rosa,
prpura, verde; el reverso comnmente es lila. Fig. 1.
Se forman conidiforos nicos o agrupados en
esporodoquios (masa compacta de conidiforos
entretejidos). Produce micro y/o macroconidios. Los
conidios se producen solos o en grupos,
frecuentemente numerosos y en cadenas; son
hialinos, unicelulares o tabicados transversalmente.
Los macroconidios son alargados y cilndricos, pero
mas a menudo en forma de luna creciente o
falciforme. Tambin se producen clamidoconidios
terminales o intercalares. Fig. 2. Existe un gran nmero
de especies con variabilidad de caractersticas como el
tamao y la forma del conidio, el color de la colonia,
ausencia de macroconidios despus de subcultivos
repetidos, etc. Gibberella fujikuroi se presenta como
patgeno y es la fase teleomrfica de F. moniliforme.
Algunas especies pueden causar enfermedad por
invasin de tejidos en el hombre y animales; algunas
cepas producen micotoxinas y otras pueden ser
fitopatgenas.

325

Figura 1. Fusarium sp. Crecido sobre agar dextrosa Sabouraud.

Figura 2. Examen microscpico de Fusarium sp. Se observan
abundantes macroconidios caractersticos curvos.

Chrysosporium
Es un hongo de crecimiento moderado, dando
colonias de blancas a canela o beige, pulverulentas o
granulares. La colonia es muy semejante a la de los
dermatofitos, de Histoplasma y de Blastomyces. Forma
aleurioconidios hialinos unicelulares, directamente de
hifas vegetativas por una clula conidigena no
especializada. Estos conidios se liberan por fractura de
la clula basal. Algunos de estos hongos son
queratinoflicos, termoflicos o celulolticos. Fig. 3. Es el
estado anamorfo de varios gneros teleomrficos
como Ctenomyces, Arthroderma y Thielavia.

Figura 3. Chrysosporium tuberculatum. Aspecto macroscpico en
agar dextrosa Sabouraud y microscpico teido con azul de
lactofenol donde se observan conidios equinulados semejantes a los
de Histoplasma capsulatum.

Acremonium
Este gnero es de crecimiento rpido. La
colonia es blanca con reas grises, rosas o marrn. Los
primo-aislamientos frecuentemente son de aspecto
hmedo. Los conidios son unicelulares, catenulados y
de tipo baspeta, que se originan de filides cortas o
largas, simples, no ramificadas, que terminan en
punta; los conidios se aglutinan en el extremo de las
filides. Fig. 4. Algunas especies son patgenas para el
hombre y otros animales. Los ascomicetos
Emericellopsis, Nectria, Neocosmospora, Ceratocystis y
otros, pueden ser la fase anamorfa de Acremonium.

Figura 4. Acremonium. Conidiforos con racimo de conidios elpticos
unicelulares.

Epicoccum
El micelio presenta generalmente una
coloracin amarilla o naranja, aunque algunas
producen un pigmento rojo prpura intenso que
difunde al medio y que es ms evidente en el reverso
de la colonia. A medida que los conidios maduran, la
colonia presenta reas oscuras. Los conidiforos son
cortos, oscuros, y se agrupan en esporodoquios; dan
lugar a conidios oscuros y multiseptados en sentido
longitudinal y transversal (dictioconidios). Fig. 5.

Figura 5. Epicoccum sp. Conidiforos cortos con conidios
pigmentados agrupados en esporodoquios.

326

Chaetomium
La colonia al principio presenta un micelio
blanco grisceo y pulverulento; posteriormente forma
reas oscuras en las que se encuentran los peritecios.
El cuerpo del peritecio presenta cerdas de diferente
forma y tamao. En el interior se forman ascas dentro
de las cuales se encuentran las ascosporas; stas son
oscuras y en forma de limn.

Phoma
La colonia es de color gris a marrn claro. En
algunas especies el crecimiento micelial es abundante,
y en otras es sumergido. Sus estructuras de
fructificacin son los picnidios, cuerpos membranosos
de forma gobosa o lenticular, con una pequea papila
en la punta. En el interior del picnidio se producen
abundantes conidios a partir de conidiforos
distribuidos en forma de cordones. Cuando maduran,
los conidios se vierten al exterior del picnidio
simulando un volcn. Es un fitopatgeno comn.

Monilia
Sus colonias son de crecimiento muy rpido,
vellosas, de color naranja o amarillo intenso. Los
conidiforos que parecen hifas son de distribucin
variable, hialinos, erectos o planos, simples o
ramificados. Los blastoconidios son hialinos formando
cadenas ramificadas, globosos u ovoides, con
apariencia de rosario. Fig. 6. Se recupera
ocasionalmente en el laboratorio clnico. Este gnero
corresponde a la fase anamorfa de Monilina y
Neurospora.

Figura 6. Monilia sp. Blasoconidios catenulados ovoides.

Beauveria
Micelio de crecimiento moderado, blanco a
canela, que se torna pulverulento con el tiempo. La
colonia es semejante a la de Histoplasma o a la de un
dermatofito. La clula conidigena es voluminosa en la
base y prolifera simpodialmente dejando una
estructura en forma de zig-zag. Las clulas
conidigenas a menudo se agregan para formar
esporodoquios o sinemas. Sus especies son patgenas
de insectos.

Trichothecium
Colonia de crecimiento moderado, blanca y
fina; posteriormente se torna rosada o anaranjada y
abundante. Forma conidiforos rectos, no ramificados,
formadores de conidios inicialmente terminales, y
posteriormente se forman otros de manera
retrogresiva. Los conidios son piriformes, de dos
clulas, con la clula apical ms grande. Estado
teleomrfico: Hypomyces.

Sepedonium
Hongo de crecimiento moderado, cuya
colonia es blanca a amarillo oro. Las clulas
conidigenas no son especializadas, semejando ramas
cortas de micelio vegetativo. Produce macroconidios
redondos de superficie rugosa y microconidios de
superficie lisa y de forma ovoide. La morfologa
microscpica es semejante a Histoplasma. Estados
teleomrficos: Hypomyces, Apiocrea, Thielavia,
Corynascus.

Botrytis
Es un gnero con numerosas y diversas
formas. Las colonias son de crecimiento relativamente
rpido, blancas o grises. Los conidiforos son simples o
muy ramificados. Las ramificaciones pueden ser finas o
gruesas, estrechndose en un punto para formar
estructuras alargadas cuyo extremo representar la
clula conidigena en forma de ampolla la cual
produce simultneamente muchos conidios. Fase
teleomrfica: Sclerotinia.

Geotrichum
La colonia es blanca a crema, seca, con
aspecto de harina. Microscpicamente se observan
hifas que se fragmentan en artroconidios hialinos,
lisos, de una sola clula, semiglobosos o cilndricos, de
tamao variable. Los artroconidios se liberan por
separacin de un doble tabique, es decir por fisin. Los
artroconidios germinan en un extremo dando la
apariencia de una gema; sin embargo no forma
blastoconidios. Fig. 7. La diferenciacin de especies
generalmente se logra por medio de pruebas
bioqumicas (auxanograma). La presencia de grandes
cantidades de colonias, especialmente a partir de
esputo, puede reflejar una dieta rica en productos
lcteos y no necesariamente una enfermedad
327

pulmonar. Hay reportes sobre infecciones causadas
por este gnero.

Figura 7. Geotrichum sp. Artroconidios formados por fragmentacin
de la hifa.

Curvularia
Colonia de crecimiento rpido, marrn, con
reverso negro; micelio septado, con conidiforos en
grupos o aislados, que producen poroconidios por un
proceso simpodial. Los conidios son de forma cilndrica
o ligeramente curvados, con septos transversales, con
una de las clulas centrales ms grande y ms oscuras
que las otras. Se asla con poca frecuencia de
especmenes y es causante de queratitis y de
feohifomicosis. La fase sexual de este hongo pertenece
al gnero Cochliobolus.

Drechslera
Colonia aterciopelada o algodonosa, con
reverso negro. Su reproduccin asexual es de tipo
simpodial proliferativo. Forma poroconidios alargados,
ovalados, de doble pared muy evidente y con septos
transversales. La clula conidigena adquiere forma de
zig-zag a medida que se originan los conidios. Este
gnero es responsable de algunos casos de queratitis.
Estados perfectos: Pyrenophora, Cochliobolus.

Helminthosporium
Colonia marrn oscuro, algodonosa con
reverso negro. Este hongo produce conidiforos
erectos, simples, de longitud determinada, a menudo
en grupos. Los poroconidios se forman en verticilios y
de doble pared. Los conidios son de forma alargada,
de base ancha, extremo distal angosto y tabiques
transversales (fragmoconidios). Se distingue de
Drechslera porque la clula conidigena no es de tipo
proliferativo y no adquiere aspecto de zig-zag. Fase
teleomorfa: Pseudocochliobolus.

Alternaria
El cultivo es de crecimiento rpido, de color
gris oscuro, verde oscuro o negro, de superficie
aterciopelada y de bordes irregulares. Los conidios son
de tamao variable, aunque la mayora son alargados,
con una base ancha y un extremo distal mas delgado;
se forman por un mecanismo simpodial proliferativo.
Presentan septos longitudinales y transversales. A
estos conidios se les conoca anteriormente como
dictiosporas. Los conidios pueden estar aislados o
formar cadenas, en las cuales el primer conidio se
origina de un orificio pequeo en el extremo de un
conidiforo y a partir del extremo distal del primer
conidio se originan los siguientes formando cadenas.
Algunas especies pueden ocasionar cuadros
respiratorios de alergia, feohifomicosis o invasin de
las uas. Fases perfectas: Pleospora, Clathrospora.

Ulocladium
Colonias dematiceas, algodonosas, con
reverso negro. Gnero productor de conidiforos
simples, con extremos abultados oscuros no
especializados. Los conidios se originan por un proceso
simpodial, son de forma ovoide y de color marrn o
negro; presentan septos transversales y longitudinales,
por lo que pueden confundirse con Alternaria, aunque
Ulocladium no forma cadenas.

Cladophialophora
Agente causal de cromoblastomicosis y de
feohifomicosis. Su crecimiento es lento y presenta
color gris oscuro o verde oscuro. Microscpicamente
se caracteriza por presentar cadenas simples o
ramificadas de blastoconidios de forma oval y su
crecimiento es acrpeta (el conidio mas joven se
encuentra en el extremo distal de la cadena). Entre
conidio y conidio parece existir un material hialino en
el sitio de unin. C. bantiana produce especialmente la
cladosporiosis cerebral, micosis sumamente grave, y C.
carrionii produce la cromoblastomicosis.

Cladosporioum
Colonias de crecimiento relativamente lento,
aterciopeladas, pulverulentas, verde oliva o verde
oscuro. Conidiforos largos, ramificados. Conidios
ovales o elipsoidales en cadenas acrpetas, rugosas;
pueden nacer de clulas alargadas, grandes, con
septos transversales que le sirven de soporte llamadas
ramnoconidios. Es uno de los ms frecuentes
contaminantes de laboratorio.

Nigrospora
Hongo de crecimiento micelial velloso, blanco
al principio y despus oscuro, con el reverso negro.
Presenta conidios holoblsticos negros, de una clula,
solitarios, lisos, subglobosos u ovoides, aplanados
328

horizontalmente, que nacen a partir de conidiforos
hialinos. Los conidiforos crecen perpendiculares a la
hifa.

Aureobasidium
Ascomycete homotlico que inicialmente
presenta un aspecto levaduriforme, de color blanco o
rosado, y que con el tiempo se torna negro y adquiere
un aspecto plegado con borde sumergido. Las hifas
son cortas, multiseptadas, de paredes gruesas y
pigmentadas. Produce pequeas espculas a partir de
las cuales se producen conidios hialinos a un mismo
tiempo sincrongenas en diferentes puntos de la
clula conidigena. Los conidios sufren un proceso de
gemacin para construir cadenas de otros conidios
que se pigmentan. Fig. 8.

Figura 8 . Aureobasidium sp. Hifas pigmentadas septuadas con
conidios alargados.
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Collier, Albert Balows, Max sussman Eds.
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Cambridge University Press, London, 1988.

329

CAPTULO 48
LA ACCIN DE LOS HONGOS NEUROTRPICOS A TRAVS DE SU INGESTIN
(MICETISMO CEREBRAL)
Gastn Guzmn

Las intoxicaciones producidas por los hongos
Los envenenamientos que producen los
hongos, intoxicaciones conocidas tambin como
micetismos (del griego myket= hongo e ismus=accin),
presentan un amplio espectro que van desde simples
alergias con dolor de cabeza provocado por inhalacin
de esporas, hasta severos cuadros clnicos causados
por la ingestin de determinadas especies o por
alimentos contaminados con mohos o por sus toxinas.
Los envenenamientos o micetismos se
pueden clasificar en cinco tipos:
1) Gastrointestinal
2) Hemoltico
3) Cardiovascular
4) Heptico
5) Nervioso
(modificado de Guzmn, 1980 y enriquecido con
Piqueras, 1996).
El gastrointestinal es el ms comn. Es una
intoxicacin ligera, sin peligro. La provoca la ingestin
de varias especies de hongos, pero solamente
producen dolores abdominales, nuseas, vmitos y
diarreas, en este orden. Se manifiesta media hora
despus de haber ingerido los hongos crudos o
cocidos; la persona se recupera en 24 horas sin
necesidad de tomar medicamentos. El micetismo
hemoltico es el que destruye los glbulos rojos y
presenta ciertos problemas renales. Lo provocan unos
pocos hongos, los cuales pierden su toxicidad despus
de la coccin. Son por ejemplo los gachupines
(Helvella spp.) y los pantalonudos (Gyromitra spp.),
que se venden en los mercados populares con la
recomendacin de que antes de comerse deben de
hervirse y tirar el agua de la coccin. Los sntomas de
la intoxicacin se manifiesta ocho horas despus de la
ingestin, hay restablecimiento al cabo de 2 o 3 das,
siempre y cuando la cantidad ingerida no haya sido
exagerada. Las lesiones renales son colaterales y se
detectan al observar la orina obscura. El micetismo
cardiovascular solo lo produce un hongo: Coprinus
atramentarius, el cual es comn en los jardines. La
intoxicacin se presenta solamente si el hongo se
ingiere acompaado de bebidas alcohlicas, ya que la
substancia que contiene, la coprina (una
ciclopropanona) se vuelve txica con el alcohol. Los
trastornos primero son del tipo gastrointestinal media
hora despus de la ingestin, con una rubefaccin
cutnea principalmente en la cabeza debido a una
intensa vasodilatacin, acompaada de dolor craneal.
El ritmo cardiaco se altera y puede haber una
disminucin de la presin. El micetismo heptico que
es el ms peligroso, destruye las clulas del hgado y
produce la muerte. Tiene la desventaja de que se
manifiesta hasta 8 o 12 horas despus de la ingestin,
tiempo que toma la toxina para llegar al hgado a
travs de la corriente sangunea. Los sntomas son al
principio como los de la intoxicacin gastrointestinal,
pero los vmitos y diarreas son acompaados con
sangre. La persona sufre dolores intensos, delirio y
alucinaciones y despus se vuelve ictrico, por la
deficiencia de eliminar la bilis. El paciente queda
postrado durante 5 das, al cabo de los cuales fallece.
Las toxinas en estos hongos son alcaloides del tipo de
la faloidina (fig. 1-F, obsrvese el ncleo indlico, que
es el que produce alucinaciones). Amanita phalloides
es el ejemplo tpico de este micetismo pero no crece
en Mxico, no as sus equivalentes: A. verna, A. virosa
y A. bisporigera, que por su color blanco y elegancia se
les llaman ngeles de la muerte. Una variante del
micetismo heptico es la intoxicacin con aflatoxinas
(fig. 1-D) que produce el moho amarillo (Aspergillus
flavus) que contaminan granos almacenados y
alimentos diversos. Estas toxinas actan en las clulas
hepticas provocando casos clnicos ligados al cncer.
Lo peligroso de estas toxinas es que pueden prevalecer
en los alimentos elaborados con tales granos e incluso
se pueden transmitir a la leche materna (Carvajal et
al., 2002).
Finalmente esta el micetismo nervioso que es
el tema principal del presente trabajo, se divide en
tres tipos: 1) Hongos que contienen cido ibotnico
(fig. 1-B), 2) Hongos que contienen alcaloides tipo
cido lisrgico (fig. 1-E), y 3) Hongos que contienen
psilocybina (fig. 1-C). Obsrvese en la fig. 1 que todas
las substancias activas de los hongos del micetismo
nervioso tienen un indl, que es el causante de los
trastornos neurotrpicos (vase tambin el caso de la
faloidina antes sealada). De estas substancias, la ms
importante es la ltima, ya que la producen los hongos
alucingenos que han causado gran impacto social por
las tradiciones en ellos involucradas y sus recreaciones
sociales actuales.
330

Fig. 1. Las substancias indlicas que producen las alucinaciones (B-E)
y el alcaloide venenoso faloidina (F). En A la hormona serotonina
que controla el sistema nervioso. Ntese que todas excepto D
presentan un ncleo indlico sealado en C.

Descubrimiento de los hongos alucingenos
Los hongos alucingenos se identifican
tambin con los nombres de neurotrpicos,
alucinantes, alucinatorios, entegenos, psicodlicos,
psicotrpicos, psilocibioides, sagrados, adivinadores,
santitos y niitos, adems de muchos nombres locales
en las distintas culturas indgenas de Mxico. Guzmn
(1997), ha registrado en estos hongos ms de 300
nombres en lenguas indgenas y en castellano. Dichos
hongos se conocen desde tiempos remotos, pero
apenas hace 60 aos fueron descubiertos
formalmente a la ciencia. Su descubrimiento asombro
al mundo, debido a la accin neurotrpica que
ejercen, acompaada de percepciones alucingenas,
sin provocar consecuencias lamentables. Varios grupos
de indgenas mexicanos han usado y usan todava
estos hongos con fines religiosos y teraputicos. A
partir de los 30s en el siglo pasado se empezaron a
recabar informes, aunque confusos, sobre el uso de
estos hongos en Oaxaca. Schultes (1939) de la
Universidad de Harvard fue uno de los primeros quien
los estudi con Reko, un mdico alemn, aficionado al
estudio de las costumbres de los indgenas y que viva
en Oaxaca. Reko haba recabado informacin sobre el
uso de estos hongos lo que comunic a Schultes. Los
dos especialistas viajaron a Huautla de Jimnez en
Oaxaca en busca de tales hongos, los cuales eran
difciles de encontrar debido al hermetismo de los
indios en aqulla poca. Como resultado, Schultes
public (Schultes, 1939) el primer artculo cientfico
sobre los hongos alucingenos. Desafortunadamente
Schultes a pesar de que haba adquirido dos paquetes
de hongos alucingenos de parte de los indgenas y
uno colectado por l, en la Universidad de Harvard
solamente le identificaron los hongos de su paquete,
que no eran alucingenos. Los hongos identificados
fueron Panaeolus sphinctrinus (fig. 2), hongo que no
usan los indgenas por ser txicos, es decir, hubo un
error de colecta por Schultes. El trabajo de Schultes
sobre el Panaeolus tuvo gran repercusin y todava en
la actualidad hay especialistas que creen que los
hongos alucingenos mexicanos se adscriben a P.
sphinctrinus, en parte por la insistencia de Schultes
(Schultes, 1976; Schultes y Hofmann, 1982).
Fueron los esposos Wasson de Nueva York,
quienes realmente descubrieron los verdaderos
hongos alucingenos de Mxico entre 1953-1955. Los
Wasson haban estado trabajando tiempo atrs sobre
el uso tradicional de los hongos comestibles en E.U.A.
y en Europa y ello los hizo viajar a Siberia, en donde
redescubrieron el uso de Amanita muscaria entre unas
tribus de la regin (vase ms adelante). Un amigo de
los Wasson les envi como curiosidad una fotografa
de un hongo de piedra de la cultura maya y esto cre
gran inters entre los Wasson, lo que motiv a que
viajaran a Mxico en 1953. Al buscar bibliografa sobre
el uso de los hongos en Mxico, se encontraron con el
trabajo de Schultes (1939). Varios viajes hicieron los
Wasson a Mxico, hasta que en 1955 conocieron a
Mara Sabina en Huautla de Jimnez, lo que les dio la
pauta para encontrar los tan buscados hongos
alucingenos. Los Wasson publicaron sus primeras
experiencias siberianas y mexicanas en un libro
(Wasson y Wasson, 1957). Pero fue muy importante
que ellos se asociarn ms tarde con Heim, un
destacado miclogo del Museo de Historia Natural de
Pars a quien le enviaron sus hongos. Heim identific
331

los hongos en los gneros Psilocybe, Stropharia y
Conocybe y dado el inters de los mismos viaj a
Mxico para que con la ayuda de los Wasson
exploraran Mxico. Wasson (1957) con las
identificaciones de Heim public, el primer artculo de
divulgacin, que abri la puerta al mundo sobre el
conocimiento de los hongos alucingenos, dada la
amplia difusin de la publicacin. Ms tarde, Heim y
Wasson (1958) publicaron un libro profusamente
ilustrado, en donde se resumi toda la informacin
sobre estos hongos y en donde citaron Stropharia
cubensis (Fig. 3) como un importante hongo
alucingeno entre los mazatecos, pero que tambin
haba sido registrada de Cuba y de Vietnam tiempo
atrs y por Singer (1949) de Mxico, pero como
Psilocybe cubensis, precisamente con propiedades
neurotrpicas.
Simultneamente a los trabajos de los
Wasson y Heim, lleg a Mxico Singer en 1957, para
investigar los hongos alucingenos. Singer estuvo
acompaado en sus viajes por quin aqu escribe. Ms
tarde Singer (Singer, 1958), public un interesante
trabajo sobre la historia de estos hongos y su cultivo y
junto con su colega Smith de la Universidad de
Michigan (Singer y Smith, 1958), publicaron la primera
monografa mundial de las especies alucingenas de
Psilocybe. En ella se hizo ver que los registros de
Mxico eran los ms importantes, pero tambin haba
de Amrica del Sur, E.U.A., Europa, frica y Asia.
Guzmn continu sus exploraciones y public
(Guzmn, 1959) una sntesis de los conocimientos, con
nuevos datos de Oaxaca, Puebla, Veracruz y del Estado
de Mxico. En 1971 inici un estudio monogrfico del
gnero Psilocybe a nivel mundial, que culmin con la
publicacin de un libro (Guzmn, 1983). En sta
publicacin hizo ver que Stropharia cubensis siguiendo
a Singer, es Psilocybe cubensis (fig. 3) y que
corresponda al hongo que Schultes haba adquirido en
Huautla de Jimnez por parte de los indgenas, que
estaba depositado en Harvard sin identificacin. Fue
Singer quien en dicha universidad en los 40s identific
tal paquete. Guzmn en 1971 en la misma Universidad
de Harvard, identific el otro paquete de Schultes, el
adquirido de los indgenas y el cual correspondi con
Psilocybe caerulescens (fig. 4), otro hongo alucingeno
muy usado por los mazatecos y nhuatl.
Los trabajos de Schultes, Wasson, Heim,
Singer y Guzmn antes sealados, se apoyaron en la
informacin de Sahagn (1569-1582), quien haba
descrito el hongo sagrado de los aztecas, al cual
denomin teonancatl (del nhuatl que significa
hongo sagrado) (vase en la fig. 6 la ingestin del
teonancatl, de un Cdice de Sahagn). Por siglos fue
un enigma conocer el hongo al que se refiri Sahagn
como teonancatl, inclusive se neg su existencia y
se ligo con el peyote, una cactcea alucingena
empleada por indgenas del norte del pas y sur de
E.U.A. Fue hasta los trabajos de Schultes (1939), Heim
y Wasson (1958) y Singer (1958) cuando se conoci
definitivamente su identificacin. Pero la
denominacin teonancatl, no se ha localizado entre
ningn grupo indgena, no as la de
teotlaquinancatl que recogi el autor en la zona
nhuatl de Necaxa, Puebla, y que quiere decir el hongo
sagrado que pinta o describe. Los indgenas lo aplican
en la regin a Psilocybe caerulescens y P. mexicana
(Guzmn, 1997) (figs. 4 y 5).

Vestigios antropolgicos y tradiciones sobre el uso de
los hongos alucingenos
Son muchos los grupos indgenas que han
estado o estn en relacin con el uso sagrado de los
hongos alucingenos. Entre ellos los Nhuatl,
Mazatecos, Chinantecos, Mixes, Zapotecos, Chatinos,
Purpechas, Capachas, Totonacas, Matlazincas y
Mayas son los ms importantes. En estas culturas se
siguen empleando los hongos sagrados, excepto en las
Totonaca, Purpecha, Capacha y Maya, en donde
parece que se extingui la tradicin. Existen
curanderos o hechiceros que se dedican a curar con
los hongos sagrados, organizando y presidiendo las
ceremonias, las cuales siempre son nocturnas. Mara
Sabina fue una de ellas en Huautla de Jimnez. Los
indgenas afirman que cuando se ingieren estos
hongos, la persona vuela y al terminar los efectos
regresa a la tierra y eso es precisamente lo que se
puede interpretar en varias piezas arqueolgicas.
Incluso en la cara de los indgenas representados en
esas piezas, se observa una mirada de admiracin, con
los ojos desorbitados, que es uno de los tantos
sntomas que producen estos hongos. De la Cultura
Capacha del Nevado de Colima, por ejemplo, se tienen
dos interesantes piezas de arcilla en relacin con la
ingestin de los hongos sagrados y que nos
demuestran el efecto de gigantismo que producen. En
la fig. 7 se ven cuatro personajes alrededor de un
hongo gigante, que por su acabado no cabe duda que
es Psilocybe zapotecorum, especie alucingena comn
en la zona. Todos los personajes tienen los ojos
desorbitados, con una cara de admiracin mirando al
hongo y a su vez abrazados entre s. Esto demuestra
que no se pueden detener de pie, lo cual es otro
sntoma del efecto de tales hongos, ya que se pierde el
equilibrio. Pero quiz lo ms interesante no estudiado
todava, es que el turbante que tienen los personajes,
el cual es una vbora, e incluso son vboras sus brazos.
332

Esto liga el uso de los hongos alucingenos con el culto
de Quetzalcatl, el dios de los aztecas representado
por una serpiente. La otra figura (figs. 8-9) encontrada
en la misma regin, representa una seora recostada
debajo de un hongo gigante, tambin de tipo
Psilocybe. Se demuestra aqu otra vez la sensacin del
gigantismo y a su vez la de placidez del personaje. En
general, las personas que ingieren los hongos
alucingenos son tranquilas, no se mueven, porque no
pueden caminar ni guardar el equilibrio; lo que se
mueve en ellas es la mente.

Figs. 2-5. 2: Algunos hongos alucingenos importantes, excepto el de la fig. 2 que es Panaeolus sphinctrinus y que se confundi en la bibliografa
con una especie de Psilocybe (con el 5). 3: Psilocybe cubensis (conocido tambin como Stropharia cubensis). 4: Psilocybe caerulescens. 5:
Psilocybe mexicana.

Accin y tradiciones de la Amanita muscaria
Amanita muscaria es un hongo que por su
esbeltez, color rojo del sombrero y las motitas blancas
que lo cubren (fig. 10) y por sus propiedades txicas,
ha llamado la atencin del hombre desde tiempos
inmemoriales. Tanto as, que ahora es el hongo ms
popular entre la gente, especialmente entre los nios
quienes siempre ven dibujado este hongo en sus
cuentos, al lado de enanitos. La leyenda de los gnomos
naci en Europa en la Edad Media y ahora se ha
popularizado y siempre se relaciona un gnomo con un
hongo, especialmente con A. muscaria. Generalmente
se le atribuyen a este hongo grandes poderes
venenosos, que no los tiene. Qumicamente contiene
un glucsido, la muscarina, que es de accin
gastrointestinal, pero tambin tiene cido ibotnico
333

(fig. 1-B), que es un derivado indlico muy semejante a
la psilocybina de los hongos alucingenos del gnero
Psilocybe (figs. 1-C, 3-5) que se discutir ms adelante.
La ingestin de Amanita muscaria produce primero
una intoxicacin gstrica como la descrita en la
Introduccin, pero despus se presenta una alteracin
nerviosa con percepcin de alucinaciones. Como el
hongo es escaso en Siberia, los aborgenes que lo usan
all (como se ha dicho), ingieren los orines de la
persona que previamente ha pasado por los efectos de
la ingestin.

Fig. 6. Fragmento del Cdice Magliabechiano de Sahagn, en donde
se observa un indgena ingiriendo el teonancatl (hongo sagrado),
colectado frente a l y detrs el dios del hongo que llevar al
indgena a su mundo.

Figs. 7-9. Figuras precortesianas de barro, de la cultura Capacha del Nevado de Colima. 7: Cuatro personajes abrazados alrededor de un hongo
gigante (obsrvense las serpientes en el turbante) y 8-9: una mujer reposando debajo de un hongo tambin gigante (en 9 retocada). Estas
figuras demuestran el efecto del gigantismo.

Se ha demostrado que el cido ibotnico se
expulsa en la orina (Schultes, 1976; Schultes y
Hofmann, 1983), hecho que no sucede con la
psilocybina, como se discutir ms adelante. Se sabe
que varios grupos aborgenes de pieles rojas de
Canad y E.U.A. ingieren ceremonialmente este hongo
(Wasson, 1979). En Mxico es probable que lo usaran
los Capacha, los Purpecha y los Mayas, stos ltimos,
los Mayas, en Chiapas y Guatemala. El uso de A.
muscaria en Amrica est en relacin con el origen del
hombre en Amrica, cuya teora ms aceptada afirma
que proviene de Asia, concretamente de Siberia a
travs del Estrecho de Bering. Quiere decir que cuando
aqullos asiticos llegaron a Canad y E.U.A. y
encontraron A. muscaria, no fue sorpresa para ellos y
continuaron emplendola y con el peregrinar hacia el
sur, al llegar a Mxico y Guatemala, ocurri lo mismo.
Sin embargo, A. muscaria en Mxico y Guatemala no
es abundante, lo que oblig a los naturales ha buscar
otro hongo y fue cuando se descubri a los del gnero
Psilocybe, que son mucho ms prolficos aqu en
comparacin con E.U.A. y Canad. Hay indicios
334

antropolgicos del uso de A. muscaria en Jalisco y en
Michoacn; de la primera entidad federativa se tiene
una pieza de cermica (fig. 11) que representa una A.
muscaria, debajo de la cual est un indgena sentado
en una posicin de meditacin. Tenemos aqu otra vez
el efecto del gigantismo que observamos en las piezas
de Colima (figs. 7-9). El caso de Michoacn es el de una
piedra de 35 mm de altura (figs. 12-13) que representa
en una de sus caras (fig. 12) un botn (la fase
inmatura) del hongo en discusin y en la otra (fig. 13)
una calavera. Quiz el mensaje en esta piedra sea que
este hongo es peligroso, sobre todo en la fase de
botn, ya que los campesinos, afirman que este hongo
en botn es muy fuerte en su accin. Entre los
mayas se han encontrado ciertas relaciones con el uso
de la A. muscaria en las tradiciones, tanto en cdices
como en leyendas (Guzmn, 2003). Est por ejemplo la
Leyenda del Trueno, que hace ver que en donde cae
un rayo nace A. muscaria y que por ello tiene la fuerza
del rayo. Adems todos los mayas guardan respeto a
este hongo cuando lo encuentran en el bosque,
aunque ya no lo consumen.

Figs. 10-13. Amanita muscaria y sus representaciones precortesianas. 10: El hongo en su hbitat (bosques de pinos). 11: Figura de cermica en
donde se ve un indgena meditando debajo de un hongo. 12-13: Pieza de piedra, que representa el botn del hongo en 12 y una calavera en 13.
335

Diversidad taxonmica de los hongos alucingenos
del genero Psilocybe
Las especies alucingenas del gnero
Psilocybe son, sin embargo, a pesar de lo dicho con
Amanita muscaria, las ms importantes en el uso
tradicional de los hongos neurotrpicos. Tienen stas
gran diversidad taxonmica y amplia distribucin
mundial. En las primeras investigaciones realizadas
sobre estos hongos (Heim y Wasson, 1958; Singer y
Smith, 1958) el nmero de especies conocidas no
pasaba de 20, pero se tienen ahora registradas ms de
140 (Guzmn, 2005).

Cultivos y estudios qumicos sobre los hongos
alucingenos
Todas las especies de Psilocybe son muy
fciles de cultivar en el laboratorio, incluso se pueden
obtener grandes cantidades de fructificaciones en
substratos como los que se emplean en los cultivos del
champin, no as con Amanita muscaria que es difcil
hacerla fructificar. El hecho de poder obtener
fcilmente cepas de Psilocybe y hacerlas fructificar,
sirvi para las investigaciones pioneras en la qumica
de estos hongos (Heim y Wasson, 1958; Singer, 1958),
pero desafortunadamente se aprovech despus para
fomentar un comercio ilcito en el uso recreacional de
los hongos. Respecto a la qumica de estos hongos,
todas las substancias conocidas e incluso aqullas
aisladas de plantas alucingenas (por ejemplo el
peyote) son alcaloides indlicos, que actan sobre el
sistema nervioso central. En Psilocybe es
principalmente la psilocybina (fig. 1-C) la cual es
semejante a la dietielamanina del cido lisrgico
(conocida como LSD, fig. 1-E), que es la substancia
neurotrpica que contiene el ergot, un hongo parsito
de las espigas del centeno. Vase en la Introduccin el
micetismo nervioso tipo de cido lisrgico). La
psilocybina se ha aislado en otros hongos ajenos a
Psilocybe, como lo son especies de Conocybe,
Copelandia, Gymnopilus, Panaeolus (no P.
sphinctrinus, fig. 2) y Pluteus. De ninguno de estos
hongos se tienen datos sobre su uso tradicional. Todos
al igual que las especies neurotrpicas de Psilocybe
tienen la caracterstica de que sus fructificaciones se
manchan de azul-verde cuando se maltratan, excepto
con las especies de Panaeolus.

Accin de los hongos alucingenos, aplicaciones
psicoteraputicas y prohibicin
Se ha investigado que la psilocybina, el cido
ibotnico y el LSD actan en el sistema nervioso
central, a donde llegan a travs de la corriente
sangunea va gastrointestinal. Su accin sobre las
neuronas es la de limitar la serotonina, la hormona
que controla el sistema nervioso central (fig. 1-A). Este
impedimento se debe a que tales substancias fngicas
tienen la misma estructura indlica que la serotonina
y al ponerse en contacto las fngicas con aqulla
impiden su accin. Como el organismo sigue
funcionando, al eliminar metablicamente las
substancias neurotrpicas, vuelve al cabo de unas
horas a nivelar su concentracin normal de sertina y
es cuando las alucinaciones desaparecen.
Los sntomas de tipo alucingeno aparecen
media o una hora despus de la ingestin de los
hongos, pero para ello, es muy importante que la
persona siga todas las recomendaciones que indican
los indgenas, ya que ellos son los que a travs de
siglos han experimentado la ingestin de tales hongos.
Segn ellos no se deben tomar alimentos durante las
cuatro o ms horas previas a la ingestin de los
hongos, para evitar vmitos u otros problemas
gastrointestinales. No se deben ingerir bebidas
alcohlicas o medicamentos y tampoco fumar.
Adems se debe de estar en un lugar tranquilo y
callado, para que la persona se pueda concentrar con
los efectos que experimentar y no se distraiga
sbitamente por algn ruido. Es importante entender
que las ceremonias indgenas siempre son de noche,
para evitar as ruidos y distracciones. Adems una
persona adulta y experimentada debe de guiar y
presidir la ingestin, para cuidar que no ocurran
anormalidades en los que ingieren los hongos (es el
papel que juega el curandero). El sabor y olor de los
hongos alucingenos no es agradable, es semejante al
de las tortillas acedas, por lo que la ingestin se tiene
que ayudar con un vaso de agua. Cuando aparecen los
sntomas, lo primero que percibe la persona es,
generalmente el color seguido de la deformacin de
las cosas que le rodean, es decir ve ilusiones y tambin
manchas o burbujas de colores muy vivos a su
alrededor. Posteriormente ver objetos, personas,
animales o paisajes que no estn presentes en la
habitacin, stas son las alucinaciones, siempre en
colores muy vivos y con mucha luz. A la persona se le
dilata la pupila y se la saltan los ojos, pierde la agilidad
de moverse normalmente y la de caminar, baja la
sensibilidad en la piel, le sube la temperatura y tiene
momentos de euforia seguidos de depresin, pero
nunca pierde el sentido de quien es y en donde est.
El que escribe ingiri Psilocybe cubensis (fig.
3), en un rancho indgena cerca de Huautla de
Jimnez, en 1958, hongo que haba colectado en la
regin esa maana. En dicho rancho Don Isauro era la
nica persona que hablaba espaol, de un grupo de
tres familias con hijos y la mam. Don Isauro tena dos
336

hermanos. Todos convivan en una casa de tipo
indgena, grande, con una sola habitacin y piso de
tierra. Dorman en petates que recogan en el da para
facilitar la circulacin y actividades de la casa. Los
hongos los ingiri el autor (doce fructificaciones, segn
la dosis establecida por los lugareos) en una
ceremonia organizada y precedida por la mam de
Don Isauro, frente a un altar que se mantena en la
casa. Comieron tambin los hongos los dos hermanos
de Don Isauro, a quienes la madre les haba pedido
que lo hicieran para no dejar solo al visitante en su
viaje con los hongos. Los hongos seleccionados para
cada quien se depositaron en jcaras y se pasaron ante
incienso, con rezos de la seora. Una vez que se
ingirieron los hongos en silencio y con respeto, los
hermanos se sentaron cada uno en una silla y ah
permanecieron toda la noche. Quien escribe, despus
de platicar discretamente un momento con Don
Isauro, se retir a su petate ah cerca en un rincn y se
apagaron todas las velas y lmparas de la casa (no
haba electricidad). Ya en su petate el autor, lo nico
que observaba era su secadora de hongos en otro
rincn, la cual era un quinqu de tractolina en medio
que instalaba debajo de varias telas de alambre que
sostenan sus hongos en estudio y todo ello cubierto
con peridicos. Pensaba el que escribe, que nada iba a
suceder, puesto que no senta nada anormal, pero al
cabo de una media hora de la ingestin, vi de repente
que la secadora de hongos era un castillo
caricaturesco con facciones humanas y que le hablaba
llamndole: ven, ven aqu, no tengas miedo. A
su vez se colaba un largo haz de luz de la secadora o
del castillo que llegaba hasta el petate del autor y
dicho haz era ahora un largo tentculo del castillo, con
una mano en el extremo que le sealaba con sus
dedos que fuera hacia l. Al ver aquello, el autor se
espant, busco rpidamente sus lentes, se los puso
tratando de ver su secadora, pero solo vea al castillo
que se carcajeaba. Decidi voltearse y darle la espalda
a aquello y tratar de dormirse, creyendo que se estaba
poniendo nervioso. Pero, no fue posible conciliar el
sueo porque vea manchas de colores, tanto con los
ojos cerrados como abiertos; despus le gusto ese
espectculo puesto que la habitacin se llen de tales
burbujas y de globos de colores con luz que iban y
venan. El castillo sigui llamndole, pero el autor le
dijo tajantemente que no lo molestara, que l estaba
muy a gusto en su petate (el petate era en realidad
muy incomodo y lleno de pulgas, pero esa noche
pareca una cama muy cmoda).
A pesar de ver y creer todo aquello, el autor
no perdi su identidad y en todo momento supo quien
era y en donde estaba. Vea su reloj, se daba cuenta
del tiempo y vea a los hermanos de Don Isauro que
permanecan inmutables en sus sillas. Aunque hubo
momentos que se perdi en viajes raros, como una
cueva debajo de su petate o paseando en condiciones
lamentables en las banquetas de la Ciudad de Mxico.
Not adems que sus piernas se movan rtmicamente,
como si estuviera caminando, no poda detenerlas e
inclusive las rega para que se quedaran quietas,
cosa que no logr. Trat el autor de concentrarse en
algo y no poda hacerlo en nada, ni siquiera en una
simple operacin aritmtica. Despus vio unos
danzantes negros y gigantes, bailando y cantando
alrededor de su petate; al cabo de un rato de verlos y
escucharlos con agrado, se concentr y trat de ver y
entender realmente que era aquello y a medida que lo
haca y se esforzaba, iban perdiendo estatura los
danzantes y se iba callando hasta que finalmente vi
que se trataba realmente de un perrito siguiendo a un
gato (he aqu otro ejemplo del gigantismo antes
discutido). Pas el tiempo, vi muchas otras cosas y
cansado, record que Wasson en sus escritos de
Siberia (Wasson y Wasson, 1957) haba narrado lo de
la expulsin de la droga a travs de la orina. Entonces,
como no se poda incorporar, el autor decidi irse en
cuatro pies al patio y cuando abra la puerta de la
choza, escucho voces y gritos que decan: se escap el
ingeniero (as le decan al autor). Se prendieron
lmparas y velas y apareci Don Isauro, quien
pregunto asombrado que se ofreca o que pasaba y no
obstante su negativa de que no saliera, el autor sali al
patio. Estaba lloviendo, se mojo, se enlodo y con
trabajos hizo su necesidad y cuando volvi a la choza,
lo primero que vio fue el castillo, atacado de risa.
Concluy que no era cierto lo de la orina (al menos en
Psilocybe). Pasaron aproximadamente en total 5 horas
desde el inicio de las alucinaciones y finalmente el
autor qued profundamente dormido. Al despertar a
las 5 de la maana, que era cuando las familias se
levantaban para preparar el caf y las tortillas, lo
primero que vi fue su secadora de hongos. Los
efectos haban terminado. Se senta normal, excepto
algo cansado por la desvelada. Es interesante observar
en este experimento, que a pesar de que han pasado
ms de 50 aos, el autor recuerda todo lo ocurrido.
Algo importante en cuanto a la calidad de los
hongos que se ingerirn, es el de que deben ser de
preferencia frescos, o si son secos, no deben tener
ms de un mes. Se ha demostrado que la psilocybina
es voltil, por lo que los hongos viejos pierden su
efecto. Meses despus del experimento narrado
arriba, el autor tuvo otro caso de alucinaciones cuando
estaba solo en una choza indgena tratando de dormir.
La choza en este caso era muy pequea, sin ventilacin
337

y estaba llena de sacos con hongos alucingenos,
semisecos o semifermentados (puesto que el autor en
esa poca se dedicaba a comprar grandes cantidades
de hongos neurotrpicos para estudio qumico, que le
solicitaban unos laboratorios suizos). Al tratar de
dormir el autor en aquella reducida pieza sobre un
modesto catre, empez escuchar una gotera que caa
sobre l, la cual haca un ruido tremendo y al ver
aqulla el autor observ que la gota al caer reventaba
en multitud de burbujas de colores que llenaban toda
la habitacin. Se estaba afectando neurotrpicamente
solamente por la inhalacin de la psilocybina que
emanaba de los cientos de hongos que estaban en esa
habitacin, caso no informado todava por otros
investigadores en estos hongos.
En resumen, la ingestin o inhalacin de los
hongos alucingenos del gnero Psilocybe, produce
una accin nerviosa drstica, pero pasajera, con
percepcin de ilusiones y alucinaciones coloridas, con
sensaciones de enanismo y sin la perdida de la
conciencia. Es un estado de inicios de una
esquizofrenia. No crea adiccin, por lo que estos
hongos o sus derivados no son droga ya que no dejan
ningn trastorno mental ni nervioso acumulativo,
excepto una gran sensibilidad durante ocho das
despus de la ingestin. Los indgenas bien
recomiendan que la persona que ha ingerido los
hongos, debe de permanecer en su casa al menos
ocho das. Esto est en relacin en parte, con el odo,
ya que los tmpanos quedan con una vibracin
constante que emite un sonido persistente que no
deja dormir en esos ocho das, debido a que se
escucha ms cuando se pone la cabeza de lado sobre
la almohada. ste hecho tambin lo experiment
quien escribe y entendi porque Don Isauro no lo
dejaba partir al otro da de la ingestin, lo cual no
obedeci.
El que la persona se desdoble en su
personalidad, al creer en un mundo irreal que observa,
sin perder su conciencia, es til desde el punto de vista
psicolgico y bien lo puede aprovechar un psiquiatra
que investigue en ese momento la mente de la
persona y descubriera as algn problema psicolgico.
Estos hongos se empezaron a estudiar y aplicar en
psiquiatra en los 60s y 70s del siglo pasado, pero
todas las investigaciones fueron suspendidas, debido a
la prohibicin que se hizo de tales hongos. Se bas
dicha prohibicin en los abusos que hicieron varios
jvenes en E.U.A. y en Europa o en Mxico los
extranjeros que visitaban Oaxaca, por el uso
exagerado y recreacional de los hongos. Dichas
personas sin seguir las reglas que recomendaban los
indgenas, las de no tomar bebidas alcohlicas antes o
durante la ingestin y la de tomar la dosis normal,
ingeran estos hongos en dosis elevadas y las
mezclaban con alcohol, lo que provoc graves
consecuencias sociales.

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339

CAPTULO49
MICETISMOSFALOIDIANO,MUSCARNICO,
INCONSTANTEYGASTROINTESTINAL
EvangelinaPrezSilva
Es muy difcil la distincin entre especies

comestibles y txicas, lo mejor es aprenderlas a
reconocerporsuscaracteresmorfolgicosyaqueen
numerosas ocasiones para la deteccin de las
especies txicas es necesario obtener datos
quimiotaxonmicos cuando el material esta fresco,
anlisis cromatogrficos de las toxinas, en muchos
casos la concentracin de estas substancias cambia
en lasdiferentes estructurasdel hongo o variedades
de los hongos segn su distribucin geogrfica en
dondesedesarrollan.
Se aconsejan las siguientes
recomendaciones para el conocimiento de algunas
especiestxicas:
1. Obtener muestra de los hongos que se
consumieron y de ellos obtener algunas
preparaciones microscpicas, por el mtodo de
disgregado, aplastando un fragmento del hongo a
examinar en una gota de agua destilada para la
identificacin de las esporas, en las que deber
considerarse el color, la morfologa de la misma,
ornamentacin de la pared y presencia o ausencia
delporogerminativo.
2. Con ayuda del KOH al 3% en solucin acuosa, se
pone una gota en la superficie del pleo, lminas,
estpite y volva, un cambio de coloracin inmediata
decoloramarillooropuedepresentarse,estosucede
generalmente en Amanita virosa, lo cual indica que
setratadeunaespecietxica.
3. En los restos de vmitos o evacuaciones, es
posible detectar esporas de algunos gneros con
ayuda del reactivo de Melzer, esporas de algunas
amanitas son positivas al Melzer, de pared lisa, las
especies de los gneros Lactarius y Russula son
positivas al Melzer, de pared ornamentada, en el
gnero Cortinarius las esporas son negativas al
Melzer,deparedornamentada.
4. Prueba de Wieland. Se requieren tiras de papel
peridico (sin letras) de aproximadamente 10 cmde
largo, solucin 8N de HCl. Fragmentos del hongo a
probar de aproximadamente 1 cm, el cual se
presiona sobre la tira del papel peridico. Se
delimitaelreadondequedimpregnadoeljugodel
hongo, en el extremo opuesto, se delimita otra rea
semejante, que servir de testigo y que deber
marcarseconunaTporfueradelcrculo.Pasados5o
10minutosocuandoeljugosehayasecadoseaplica
unagotade8NHCLsobrecadaunodeloscrculosy
despus de cinco minutos se observa si hay un
cambio de color en los crculos. Si se presenta una
coloracinazulenelcrculodeljugodelhongo,esto
indica que es probable que existan amanitinas y en
este caso es aconsejable realizar una cromatografa
tanto en el extracto del hongo que se est
estudiandoparaleloconunestndardeamanitinay
deestaformapoderconfirmarlapresenciadedichas
substanciastxicas.
Los hongos contienen el 75 % de agua, la
materia restante es protenade 2 a5 %, glcidosde
2a20%,lpidosde1a2%ysalesmineralesde5a2
%depotasio,calcio,fsforo,magnesio,silicio,hierro,
cobre, vitaminas A, E, D, sustancias aromticas que
sirven para su clasificacin, pigmentos que les dan
esa gama de colores tan llamativos y sustancias
susceptibles de provocar fenmenos fsicos como la
luminiscencia(MartnezSaldaa,2002).
Loshongostxicosalserconsumidosporel
hombre pueden ocasionarle un micetismo, aqu las
protenas y compuestos nitrogenados juegan un
papel muy importante en las intoxicaciones, al ser
ingeridas con los alimentos son transformadas
durante la digestin para ser absorbidas, pasan
directamente al torrente circulatorio, despus al
hgado, donde se reagrupan para formar nuevas
protenasquesonusadasporelindividuo.
Lincoff (1977) clasifica en cuatro grupos las
toxinas responsables que causan intoxicaciones, de
acuerdoasusefectosfsicosytiemposdeincubacin
largaocortaenquesemanifiestanlossntomas.
En el grupo A, las toxinas responsables son
deefectocitotxico,causandestruccincelularenel
hgado, riny ocasionan la muerte de 6a 10 horas
despusdelaingestin,
Grupo I. Toxinas responsables: ciclopptidos

(amanitinasyfalotoxinas),virosinas
Gneros responsables: Amanita
(Galerina, Lepiota, Conocybe, no
citadosparaMxico).
GrupoII.Toxinaresponsable:monometilhidrazina
Gneroresponsable:Gyromitra(no
citadoparaMxico).
340

Grupo III. Toxina responsable: Orellaninas
Gnero responsable: Cortinarius
orellanus (no citado para Mxico)
En el grupo B, las toxinas afectan
directamente al sistema nervioso autnomo, los
sntomas se manifiestan a partir de 20 minutos a dos
horas.
Grupo IV. Toxina responsable: coprina (antabuse)
disulfuranos.
Gnero responsable: Coprinus
Grupo V. Toxina responsable: muscarina.
Gneros responsables: Clitocybe,
Inocybe y Amanita

En el grupo C, las toxinas afectan
principalmente al sistema nervioso central, los
sntomas se presentan de 30 minutos a tres o cuatro
horas.
Grupo VI. Las toxinas responsables son: el cido
ibotnico, cido tricolmico, muscazona, cido
estizolbico y estizolobnico.
Gnero responsable: Amanita
muscaria y A. pantherina.
Grupo VII. Las toxinas responsables:
psilocibina y psilocina
Gneros responsables: Psilocybe y
Panaeolus

En el grupo D, quedan incluidas numerosas
toxinas que causan trastornos gastrointestinales, los
sntomas se presentan de 30 minutos a 3 horas
despus de la ingestin.
Gneros responsables: Lactarius, Russula,
Boletus, Chlorophyllum, Armillaria y Entoloma, entre
otros.

Micetismo faloidiano
Dentro de los micetismos ms importantes
se mencionan a los del grupo I, conocido como
faloidiano, el cual es mortal, el hongo responsable es
Amanita phalloides, especie europea, que no ha sido
encontrada en la micobiota mexicana, existen otras
especies de la Seccin Phalloides como A.
bisporigera G. F. Atk. (Heim, 1957), A. verna (Bull.)
Lam. (Chinchilla et al., 1982) en las que s se ha
comprobado su toxicidad en el pas, A. virosa (Fr.)
Bertill. Es muy abundante en la micobiota mexicana,
no se tienen datos precisos de su intoxicacin.
Las toxinas presentes en estas especies son
de dos tipos: las falotoxinas de las cuales se han
descubierto siete: faloidina, falona, falana,
profalona, falicina, falacidina, y falisacina presentan
propiedades de solubilidad y estabilidad como las
amanitinas, son compuestos heptapptidos ,
bicclicos, diferencindose de las amatoxinas por
llevar un Indol-tioter en lugar del puente Indol--
sulfxido que llevan las amanitinas. Son las
responsables de causar la muerte de las clulas por
la formacin de filamentos de actina asociadas con la
membrana plasmtica de las clulas, causando de
esta forma la muerte de las mismas. Al parecer no
intervienen en los procesos gastrointestinales que se
desarrollan durante la intoxicacin (Benjamn, 1995).
En el grupo de las amanitinas se han
descubierto ocho: alfa, beta, gama amanitinas,
amanina, amaninamida, amanulina, cido
amanulnico, y proamanulina, son compuestos
cristalinos, solubles en disolventes polares como el
agua y el metanol. Son estables, no se descomponen
a altas temperaturas ni por los cidos de estmago,
intestino y enzimas digestivas.
Las virotoxinas estn presentes en Amanita
virosa, adems de alfa, beta y psilon amanitinas y
falotoxinas (falisacina, falacidina y faloidina). Son
heptapptidos monocclicos y su tomo de azufre
est en forma de sulfxido (Moreno et al., 1986).
Los sntomas de intoxicacin faloidiana en el
hombre se inician en forma tarda, existe un periodo
de intoxicacin largo, tardo y silencioso que dura de
10 a 12 horas, aunque puede ser ms corto (6 a 9)
horas o ms largo (13 a 48 horas). Los primeros
sntomas se deben a las falotoxinas de accin ms
rpida que las amatoxinas, a estas se debe el cuadro
de mayor gravedad o la muerte, despus de
presentarse un periodo intermedio de aparente
mejora.
Despus del periodo de incubacin se
presentan trastornos gastrointestinales de tipo
coleriforme: ardor y dolor de estmago, vmitos
frecuentes, diarrea abundante ftida y o
sanguinolenta, fuertes clicos intestinales, espasmos
rectales, sudoracin intensa que causa
deshidratacin intensa que provoca sed constante, a
estos sntomas se aaden oliguria o anuria,
hipotermia o cianosis, enfriamiento de las
extremidades y calambres dolorosos en las
pantorrillas, alteracin de la fisonoma y palidez
mortal del rostro, trastornos nerviosos, postracin
total, adinamia, ansiedad, estupor, y a veces letargo
y delirio, conservando la inteligencia ntegra.
Adems son notables el cambio fluctuante
del pulso a veces muy acelerado y , en ocasiones
muy lento y dbil, dolores en el hipocondrio derecho
por lesin y tumefaccin del hgado lo cual provoca
hipoglucemia y ocasionalmente ictericia; tambin
puede presentarse albuminuria, urticaria, prpura
341

epistaxis y hemorragias gingivales, trastornos
oculares y espasmos convulsivos seudotetnicos. Al
final cuando la intoxicacin es muy profunda
sobreviene la parlisis de los centros vasomotores, la
destruccin de los rganos vitales y sobreviene la
muerte de 40 a 48 horas o a veces varios das
despus de la ingestin de los hongos. Cuando los
enfermos sanan, despus de una larga
convalecencia, pueden quedar secuelas que duran
meses o aos, entre otras, dolores de brazos y
pantorrillas, nefritis crnica y albuminuria.
El tratamiento consiste en tratar de eliminar
la mayor cantidad posible de toxinas del organismo,
vaciar tubo digestivo y favorecer la funcin renal.
Administracin inmediata de carbn
radioactivo para recoger la mayor cantidad posible
de toxinas, intil su administracin despus del
tercer da (Moreno et al., 1986).
Antiemticos para aliviar el vmito y
antiespasmdicos para los calambres.
Debe protegerse el hgado en las primeras
48 a 72 horas con el control de transaminasas tiempo
de coagulacin y anlisis de orina y calmar los
dolores gastrointestinales administrando si es
necesario morfina (0,05-0,1 mg/k de peso
administrados por va intramuscular (Benjamn,
1995).
Levantar el estado general del individuo,
con la aplicacin de tnicos al corazn.
Antidepresivos del sistema nervioso.
Seroterapia intravenosa, con suero
fisiolgico salino o glucosado para contrarrestar el
estado de deshidratacin, calmar la sed y diluir las
sustancias txicas que han pasado a la sangre,
administrar teobromina para estimular la diuresis.
Inhalacin de oxgeno para disminuir la disnea.
La seroterapia consiste en la administracin
oportuna de suero antifaloidiano por va
intramuscular, este suero solo es preparado por el
Instituto Pasteur de Pars, al parecer se obtienen
resultados favorables cuando su aplicacin se hace
en los primeros sntomas por lo que su uso es
limitado.

Micetismo por Gyromitra esculenta
Otros tipos de micetismos muy graves
dentro de este grupo son los ocasionados por
consumo de Gyromitra esculenta, grupo II, cuyas
toxinas son citotxicas, conocidas como giromitrinas,
que posteriormente se demostr que corresponden
a la monometilhidrazina (MMH) List y Luft (1967).
Esta toxina puede causar intoxicaciones
mortales, sobre todo cuando se consume el hongo
crudo, pero si se consume despus de hervirlo
eliminando el agua de coccin no hay peligro.
Los efectos de la toxina son de periodo de
incubacin largo de 6 a 24 horas, son hemolticas, los
sntomas se presentan semejantes a los de las
amanitinas con vmito, diarrea sanguinolenta,
hemoglobinuria, ictericia con trastornos renales,
anemia. Pueden presentarse trastornos nerviosos
con somnolencia acompaadas con convulsiones
tetnicas y delirio. Este tipo de micetismo no se ha
registrado en Mxico.

Micetismo por Cortinarius
Grupo III. Orellaninas. Son tres A, B y C
orellaninas, estn presentes en varias especies de
Cortinarius. Son ciclopptidos que contienen 10
aminocidos, cuyos efectos son parecidos a las
amatoxinas y son especficamente nefrotxicas, la
intoxicacin se caracteriza por el largo tiempo de
latencia que presenta, si la cantidad ingerida es muy
grande este puede presentarse entre 2 a 4 das y si la
cantidad es muy pequea y repetida en varias
comidas los sntomas pueden presentarse tres
semanas despus (Moreno et al., 1986). Este tipo de
micetismo no se ha presentado en Mxico.
En el grupo B se presentan los micetismos
menos peligrosos que los anteriores, su periodo de
latencia es corto, los sntomas se pueden presentar
de 30 minutos a 3 o 4 horas despus de la ingestin,
las toxinas con efectos neurolgicos son varias,
dependiendo del gnero de hongo que se consuma.

Micetismo por Coprinus
Grupo IV Coprina: Los sntomas comienzan
de unos minutos a una hora despus de consumir
Coprinus atramentarius, o varios das despus,
combinado con bebidas alcohlicas; puede ocasionar
trastornos cardiovasculares, aumento de calor,
enrojecimiento de la piel, cara , cuello u otras partes
del cuerpo, con dolor de cabeza, sofocacin vrtigo y
depresin. La coprina o N-(hidroxi-ciclopropil-
glutamina) en el organismo se descompone en el
hidrato de ciclopropano que interviene en la funcin
de la acetil-deshidrogenasa en el hgado. Esto hace
que se retarde el metabolismo del alcohol y se
produzcan concentraciones anormales de aldehdo
en la sangre (Moreno et al., 1986).
Coprinus quadrifidus, esta especie se
encuentra citada en la bibliografa para Norte
Amrica y Europa (Benjamin, 1995), en Mxico se
conoce de Sonora (Esqueda-Valle et al., 1995)
entidad en donde no tienen el hbito de consumir
342

especies silvestres, por tanto no se tienen registros
deintoxicacinporconsumodeestehongo.
Boletus luridus, es una especie comestible,
citada por Budmiger y Kocher (In Benjamin, 1995).
Ocasiona un ligero micetismo cuando se consumen
estos hongos acompaados de bebidas alcoholicas.
Tambin, Pholiotasquarrosapuede llegara producir
un ligero micetismo cuandose combinacon bebidas
alcoholicas.
Micetismomuscarnico
GrupoV.Micetismomuscarnicoonervioso.
La toxina responsable es L (+) muscarina. Son varios
losgnerosdentrodelosAgaricalesenlosqueseha
demostradoqueelcontenidodemuscarinaesmayor
queenAmanitamuscaria,taleselcasodeInocybey
Clitocybe.
El gnero Inocybe es muy abundante en
Mxico en bosques mixtos de conferas y encinos,
entre las especies que se citan estn I, eutheles, I.
cincinnata, I. fastigiata, I patouillardii e I. napipes
siendo esta ltima la que contiene mayor cantidad
de muscarina que A. muscaria. Este tipo de
intoxicacin no es muy grave, raramente llega a
causar la muerte excepto en casos de ingestin
excesiva. Leloup (1938) demostr que provoca
sudoracin y lagrimeo en las ratas (Malone et al.,
1968).
En cuanto a las especies del gnero
Clitocybelasespeciesquecontienenmayorcantidad
de muscarina son las especies blancas como C.
dealbata,C.cerussata,C.angustissima,C.candidans,
C. diatreta, C. ericetorum, C. festiva y C. pithiophila.
Porte y Oddoux (1974) demostraron que estas
especies pueden ocasionar contraccin del duodeno
por va experimental, los sntomas en el hombre
pueden presentarse en un lapso de 30 minutos a 2
horasacompaadosdesudoracin,vmitos,diarrea,
clicos intestinales, contraccin de la pupila,
trastornos de la visin, disminucin de la presin
arterialybradicardia.
Elantdotoparaestetipodemicetismoesla
administracin por va intravenosa de 1 a 2 mg de
atropinacada1/2horaa1horaenadultosyennios
de0.2a0.4mgsegnlaedad.
MicetismoproducidoporAmanitamuscaria.
Los trabajos de Eugster et al., (1956)
demostraron que el contenido de muscarina es muy
baja,porloquesuaccinseatribuyeactualmente a
la presencia de cido ibotnico, cido tricolmico y
muscazona que poseen accin insecticida y
narctica, con efectos alucingenos excitantes y
afrodisiacos. Segn Shultes y Hoffmann (1973) la
toxicidad de estas toxinas es reducida, lo que
permiteelempleodeestehongosinmuchopeligro,
en algunas ceremonias de pueblos del noroeste de
Siberia. Wasson y Wasson (1957), refieren que el
consumo de A. muscaria ocasiona euforia con
manifestacionesdehisteriayalucinaciones;enotros
pases como en Suecia tambin se utiliza, en donde
existe la expresin popular Bersekang o ir Bersek
para indicar que una persona est alucinada. Se
cuenta que en algunos pases de Eurasia,
Escandinavia, grupos tnicos como los kamchadales
delapennsuladeKamtchacaelusodeestoshongos
esfrecuente,endondeserefierequelaorinadelas
personasquehanconsumidoelhongoesbebidapor
la misma persona u otros para aumentar los efectos
(Shultes, 1982). Wasson (1968) refiere que en la
India el mismo hongo ha sido usado en rituales
msticos,elaboranelsoma,conelquehanllegadoal
xtasis,lasuperacinespiritualhastalainmortalidad,
por lo que ha sido llamado el hongo de la
inmortalidad.
MicetismoproducidoporAmanitapantherina.
EstaespecieesconsideradatantoenEuropa
como en Norte Amrica (Bresinsky y Besl, 1990)
como txica. Las toxinas que se han aislado en esta
especie son cido stizoblico y cido stizolobnico
que se han encontrado tambin en semillas de
Stizolobium (Fabaceae). Los sntomas se presentan
de 30 minutos a 3 horas despus del consumo, con
una duracin de 8 horas. Se presenta confusin de
ideas,delirio,euforia,conunasensacindefelicidad
hasta el llanto, finalmente el paciente cae en sueo
de10a15horas,pasadoestetiempo,elindividuono
recuerdanada.
Micetismogastrointestinal.
En este tipo de micetismo se incluyen numerosos
gneros que se atreven a consumir en forma
indiscriminada algunas personas, entre estos se
incluyen:Amanita,Boletus,Chlorophyllum,Lactarius,
Russula, Tricholoma, Volvariella, Paxillus cuyas
toxinas algunas son conocidas, de naturaleza
proteica o bien stas no se conocen, causan
trastornos gastrointestinales que se presentan a
partir de 30 minutos a 3 horas despus de la
ingestin. En aos recientes (Bredy et al., 2001)
citaronaTricholomaequestrecomoagentecausalde
larabdomiolisenelSuroestedeFranciaendondelos
sntomas se presentaron despus de 23 das por
consumirT.equestre.Lossntomasdelaenfermedad
son: fatiga, debilidad muscular. Dolores musculares
343

en piernas y muslos. Rigidez de piernas y orina de
color oscuro. Eritema facial, nuseas sin vmito.
Sudor abundante sin fiebre. En tres casos result
fatal con fiebre hasta los 42 C. Los sntomas se
mantienen hasta una semana y despus de 15 das,
regresa la enfermedad y se recuperan las constantes
vitales. Como se trata de una especie comestible
(Garca y Calonge, 2005) realizaron una encuesta en
Madrid en 2002, en donde encontraron que la
rabdomiolisis puede tener diversos orgenes: se
encontr por ingestin de Russula subnigricans en
Taiwn (Lee et al. 2001 In Garca y Calonge, 2005),
por ingestin de codorniz (Aparicio et al. 1999. In
Garca y Calonge, 2005) por picadura de serpiente
(Ponraj y Gopalakrishnakone, 1977 In Garca y
Calonge, 2005) y en toxicmanos (Roth y Ferndez In
Garca y Calonge, 2005). La misma especie
Tricholoma equestre en Mxico (Herrera y Guzmn,
1961) es comestible, de amplia distribucin y hasta el
momento no se han registrado casos de intoxicacin
con sta especie.
Lo que sucede en los aficionados es que se aventuran
a consumir los hongos crudos, lo cual es peligroso,
deben de consumirse cocidos, de preferencia hasta
la ebullicin por espacio de media hora, despus de
lo cual muchas toxinas se destruyen excepto las
amanitinas.
Se ha demostrado que muchas especies
comestibles contienen toxinas de naturaleza
proteica, que durante la coccin se desintegran y
posteriormente se pueden consumir sin ningn
problema, tal es el caso de Amanita rubescens
(rubescenslisina) (Odental et al., 1988 In Benjamin,
1995), Pleurotus ostreatus (pleurotolisina) y
Chlorophyllum molybdites (Prez-Silva y Herrera,
1968).
Muchas especies dentro de un mismo gnero
pueden variar significativamente, esto hace que se
puedan confundir especies comestibles con especies
txicas y al consumirse ocasionar malestares que
pueden ser fatales. Desafortunadamente no se
conocen las toxinas de todas las especies, en
ocasiones pueden presentarse hasta tres toxinas en
una misma especie. En el gnero Lactarius, es
relativamente fcil reconocer las especies de ste
gnero. Los basidiomas tienen forma de embudo,
son de colores muy llamativos moreno, naranja,
amarillo, blanco, azul ndigo y el carcter principal es
que al romperse por mal trato o cortarlos secretan
un ltex que puede variar de color segn la especie,
ste ltex aparentemente es inofensivo, de sabor
fuerte, intensamente picante que inmediatamente
quema la lengua, labios, debido a que predominan
en l sesquiterpenos que cuando se consumen
pueden ocasionar despus de 30 minutos diarreas
severas, con fro y vrtigo o hasta ser fatales. Las
especies comestibles son: Lactarius indigo, L.
salmonicolor, L. deliciosus y L. sanguiflus, deben
consumirse bien cocidos y de los cuales no se tienen
registros de intoxicaciones. La abundancia de ltex
presente depende del grado de hidratacin del
hongo, si el hongo empieza a secarse, en el momento
de cortarlo es posible que no se secrete ltex. Sin
embargo otras especies como L. piperatus, L.
vellereus L. scrobiculatus y L. torminosus, es
aconsejable no consumirlas, ya que aun cocidos,
despus de eliminar la primer agua, siguen siendo
intensamente irritantes. Bresinsky y Besl (1990)
mencionan que el sabor tan irritante se debe a la
presencia de sesquiterpenos que se forman durante
la extraccin a partir de un ster velutinal, los
mismos autores mencionan que L. necator, especie
europea, es altamente txica, cuya toxina
(necatorina) se compara con la aflatoxina B1.
En el Anexo 1 se presenta una lista de hongos con el
grupo al que pertenecen las toxinas y las toxinas
responsables (Benjamn, 1995; Bresinsky y Besl,
1990).

344

ANEXO 1. Lista de las especies de hongos y el grupo al que pertenecen las toxinas con base en los efectos y tiempo de incubacin (largo o corto),
as como el nombre de las toxinas responsables y datos de intoxicacin para Mxico (Benjamn, 1995; Bresinsky y Besl, 1990).

TAXA GRUPO TOXINA INTOXICACIN
(DATOS)
Amanita gemmata V Triptaminas, Ac. ibotnico **
Amanita strobiliformis V Ac. ibotnico **
Psilocybe zapotecorum VI Derivados del Indol: psilocina,
psilocibina
*
Psilocybe caerulescens var.
caerulescens
VI Psilocibina *
Psilocybe aztecorum var. aztecorum VI Psilocibina *
Psilocybe cubensis VI Beaocistina, psilocina,
psilocibina
*
Psilocybe mexicana VI Psilocina, psilocibina *
Psilocybe sphinctrinus VI Psilocibina *
Hygrocybe conica VII Desconocidas **
Omphalotus olearius VII Sesquiterpenos illudins **
Amanita brunnescens VII Triptaminas **
Amanita citrina VII Triptaminas **
Amanita chlorinosma VII Desconocidas **
Amanita frostiana VII Ac. tricolmico ***
Amanita porphyria VII Triptaminas **
Amanita rubescens VII Rubescenlisina **
Amanita spreta VII Desconocidas **
Amanita vittadinii VII Desconocidas **
Agaricus placomyces VII Desconocidas **
Agaricus xanthodermus VII Fenol **
Chlorophyllum molybdites VII Protenas *
Pholiota squarrosa VII Probablemente disulfuranos **
Hebeloma crustiliniforme VII Glucsido triterpeno, crustulinol
y ester triterpeno
***
Hebeloma fastibile VII Terpenos **
Dermocybe sanguineus VII Pigmentos antraquinnicos **
Lyophyllum connatum VII Liophilina, connatina
(azoxicarboxamida)
***
Entoloma lividum VII Hemolisinas ***
Paxillus involutus VII Involutina **
Boletus luridus VII Desconocidas y selenio **
Boletus satanas VII Ac. xerocmico y ac. variegatico **
Lactarius chrysorheus VII Desconocidas **
Lactarius necator D Necatorina ***
Lactarius rufus VII Mutagnicos **
Lactarius scrobiculatus VII Desconocidas **
Lactarius torminosus VII Mutagnicos **
Russula spp. VII Sesquiterpenos **
Scleroderma cepa VII Desconocidas **
Clavariadelphus pistillaris VII Pistillarina **
Ramaria formosa VII Pistillarina **
Gomphus floccosus VII Ac. norcapertico **
Laetiporus sulphureus VII Hordenina ***
Polyborus spp. VII Desconocidas **
*Con datos precisos de intoxicacin en Mxico
** Se conocen registros de la especies sin datos de intoxicacin en Mxico
*** No hay registro del hongo ni de intoxicaciones en Mxico

345

Bibliografa citada

1. Benjamin, Denis R., Mushrooms poisons and
panaceas. W.H. Freeman and Company.
1995. 422 pp.
2. Bredy, R., Baudrimont, I., Deffieux, G.,
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mushroom intoxication as a cause of
rhabdomiolisis. New Engl. J. Med. 345: 798-
802. In Garca, F. y D. F. Calonge. 2005.
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Poisonous Fungi. Englis Text. Wolf
Publishing. Ltd. 1990. Wurzburg.
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y P. Fuentes. Bol. Soc. Mex. Mic. 1982.
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Revista Mexicana de Micologa. 1995. 11 :
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consumo de Tricholoma equestre y otras
setas en la Sociedad Micolgica de Madrid,
durante la primavera de 2002. Bol. Soc.
Micol. de Madrid. 2005. 29: 91-105.
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Hallucinogenes. 1963. 326 pp. Ed. Boube,
Paris.
9. Leloup. In Moreno, G., J.L. Garcia Monjn y
A. Ziga. La gua de INCAFO de los Hongos
de la Pennsula Iberica. 1986. Vol. 1. 650 pp.
Madrid, Espaa.
10. List, P. H. y P. Fluft. Arch. Pharm. 1969. 302:
143-146.
11. Martnez Saldaa, Tomas. El valor
nutricional de los Hongos. 23-27 pp. In
Kursyn, Sylvia. El Festn de los Hongos. 2002.
XVIII Festival del Centro Histrico de la
Ciudad de Mxico. 2002.
12. Moreno, G., J. L. Garcia Monjn y A. Ziga.
La gua de INCAFO de los Hongos de la
Pennsula Iberica. 1986. Vol. 1. 650 pp.
Madrid, Espaa.
13. Prez-Silva, E. y T. Herrera. Macromicetos
txicos: Chlorophyllum molibdytes causante
de micetismo gastrointestinal en Mxico.
Revista Sociedad Mexicana de Historia
Natural. 1986. 38: 28-33.
14. Porte, M. y L. Oddoux. Bull. Soc. Lynn. Lyon.
1974. Nmero especial: 343-354.
15. Shultes R. y A. H. Hoffmann. In Herrera, T.
Curso Diplomado. Fac de Medicina, UNAM.
Mxico. 1998.

346

347

CAPTULO 50
PRINCIPALES MICOTOXINAS Y MICOTOXICOSIS
Magda Carvajal Moreno
Sergio Ayvar Serna

Las micotoxinas son metabolitos
secundarios txicos producidos por hongos o
mohos que contaminan los alimentos, piensos o
alimentos balanceados y producen enfermedades
o muerte a quien las ingiere o inhala.
Micotoxicosis son las enfermedades
causadas por intoxicaciones agudas o crnicas
producidas por toxinas de hongos que se
encuentran en cereales, especias, oleaginosas,
lcteos, frutas secas, etc. Hay miles de micotoxinas,
pero slo describiremos las ms importantes para
la salud de animales y el hombre.
Daremos generalidades sobre la micotoxina y los
efectos (micotoxicosis) que produce.

cido ciclopiaznico (ACP)
Definicin: Micotoxina implicada en el
envenenamiento de kadua en la India. Frmula
molecular C
20
H
20
N
2
O
3

Peso molecular =336.14739 Punto de
fusin = 245-246 C

Hongos productores: Originalmente
aislado de Penicillium cyclopium (Holzapfel, 1968).
Como el ACP se produce por Aspergillus flavus,
puede coincidir con la presencia de aflatoxinas
(Gallagher et al., 1978; Trucksess et al., 1987), de
modo que cuando la toxicidad de alimentos con A.
flavus sea mayor de lo esperado, es pertinente
explorar la presencia de ACP. Algunos hongos
reportados como productores de ACP son A. flavus,
A. versicolor, A. tamarii, A. oryzae usado en la
produccin de soya, y A. versicolor. Varias especies
de Penicillium (cyclopium, viridicatum, camemberti
usado en la produccin de queso Camembert,
griseofulvum, urticae, patulum, biforme,
puberulum, chrysogenum, commune, hirsutum,
nalgiovense) usadas para fermentar salchichas en
Europa. Esta toxina estuvo involucrada en el
sndrome X de los pavos en Inglaterra en 1960.
Ocurrencia: Se encuentra en maz, man
cacahuate, costra de queso, mijo kodo y puede
aparecer en tejidos, huevos y leche (Burdock and
Flamm, 2000).
Organismos afectados: Ratas, perros,
cerdos, pollos y humanos (Richard et al., 1989).
Efectos: Es un potente inhibidor del Ca
2+

activado por la ATPasa del retculo endoplsmico.
En humanos causa el envenenamiento de kodua
que se caracteriza por somnolencia, temblores y
vrtigo (Rao & Husain, 1985). Los efectos
biolgicos del ACP incluyen anorexia, diarrea,
pirexia, deshidratacin, prdida de peso, ataxia,
inmovilidad y espasmo extensor con tendonitis de
miembros a la hora de la muerte. Hay necrosis
muscular, hemorragias intestinales, edema y
lesiones orales. El examen histolgico de tejidos de
animales expuestos a ACP revelan hiperemia,
hemorragia y ulceracin focal, con necrosis
extendida a la mayora de los tejidos, incluyendo
hgado, bazo, riones, pncreas, miocardio y
cardiotoxicosis. Se ha encontrado degeneracin de
msculo esqueltico caracterizada por inflamacin
de miofibras y fragmentacin en pollos de engorda
que consumieron ACP (Cullen et al., 1988; Dorner
et al., 1983; Lomax et al., 1984; Nuehring et al.,
1985; Purchase, 1971).El ACP tiene la caracterstica
de quelar los cationes de metal debido a una
estructura de la unidad del cido tetrmico
(Gallagher et al., 1978; Holzapfel, 1966).
Aproximadamente 50% de la dosis del ACP
administrado oralmente o intraperitonealmente se
distribuye al msculo esqueltico de las ratas y
pollos en 3 horas. La quelacin de tales cationes
de calcio, magnesio y hierro pueden ser un
mecanismo importante de la toxicidad del ACP.

348

Aflatoxinas (AF)
Definicin: Bis dihidro-furano-cumarinas. Son un
conjunto de varios tipos de toxinas: AFB
1
, AFB
2
,
AFB
2a
,

AFB
3
(parasiticol), AFG
1
, AFG
2
, AFG
2a
, AFM
1
,
AFM
2
, AFP
1
, AFD
1
, AFQ
1
, Aflatoxicol A (Ro)
Aflatoxicol B

Nombre abreviado Frmula
abreviada
Peso
molecular
UV
max
Coeficiente
de
extincin
Punto de fusin en C
AFB
1
C
17
H
12
O
6
312.06339 362 nm 21 800 268-269
AFB
2
C
17
H
14
O
6
314.07904 363 nm
MeOH
24 000 287-305
AFG
1
C
17
H
12
O
7
328.05830 362 nm
EtOH
16 100 244-259
AFG
2
C
17
H
14
O
7
330.07395 365 nm 19 300 230
AFM
1
C
17
H
12
O
7
328.05830 357 nm
EtOH
19 000 299
AFM
2
C
17
H
14
O
7
330.07395 357 nm 21 000 293
AFP
1
C
16
H
10
O
6
298.04774 362 nm 15 400 >320
AFD
1
C
16
H
14
O
5
286.08412 324 nm
MeOH
12 440 291
Parasiticol (AFB
3
) C
16
H
14
O
6
302.07904 326 nm
MeOH
9 350 217
AFQ
1
C
17
H
12
O
7
328.05830 365 nm
MeOH
18 800 266-295
Aflatoxicol A (Ro) C
17
H
14
O
6
314.07904 332 nm
EtOH
14 100 224-226
Aflatoxicol B C
17
H
14
O
6
314.07904 325 nm
EtOH
14 100 233
AFB
2a
C
17
H
14
O
7
330.07395 363 nm
MeOH
20 400 240
AFG
2a
C
17
H
14
O
8
346.06887 365 nm
MeOH
18 000 190
Aflatoxicol O etil ter A C
19
H
18
O
6
342.11034 332 nm
EtOH
14 200 198-200
Aflatoxicol O etil ter B C
19
H
18
O
6
342.11034 331 nm
EtOH
15 750 194-196

La AFB
1
es el origen de las otras
aflatoxinas (B
2
,B
2a
, B
3
, G
1
,G
2
,G
2a
, M
1
, M
2
,P
1
,D
1
, Q
1
,
aflatoxicol y parasiticol) que toman su nombre
segn el color de su fluorescencia ( B = blue o azul
y G = green o verde), el sustrato donde se
encuentren (M = milk o leche), y el subndice 1 2
segn el tiempo en que corran en un
cromatograma de capa fina. Y el subndice a
significa el compuesto derivado cuando se prepara
para incrementar la fluorescencia
Hongos productores: Aspergillus flavus, A.
parasiticus y A. nomius.
Ocurrencia: Cereales (maz, sorgo, cebada,
avena, mijo, trigo, centeno, etc.), oleaginosas
(nueces, cacahuate o man, semilla de girasol,
semilla de algodn), huevo, lcteos (leche, queso,
crema, yogurt, etc.), crnicos (vsceras como
hgado, pulmn, riones, tejidos musculares como
pechuga de pollo, etc.), especias (mostaza,
pimienta, chiles, clavo, etc.), higos, frutas secas
principalmente.
Efectos: Las aflatoxinas son de los ms
potentes mutgenos y hepatocancergenos
biolgicos (Olsen et al., 1988), producen efectos
agudos al ser ingeridas en trazas (mg/kg) en una o
ms tomas, y crnicos cuando son ingeridas en
g/kg por aos. Dentro de los sntomas agudos
tenemos hemorragias internas, vmitos, diarreas,
abortos, etc. Y dentro de los sntomas crnicos
tenemos daos al hgado como son hepatitis,
cirrosis, tambin se han asociado a deficiencias
nutricionales como el Sndrome de Reye,
kwashiorkor, marasmo e inmunodepresin en
humanos. En patos de un da de edad 21 g/kg
producen proliferacin de conductos biliares y este
dao ha sido el criterio tomado para establecer la
legislacin internacional en el Tratado de Libre
Comercio (NAFTA) entre Canad, USA y Mxico, de
20 g/kg para como lmite de tolerancia mximo
para alimentos de humanos y de vacas lecheras.
Las AF daan a todos los seres vivos desde
virus, plantas (frjol, maz, soya) y animales hasta el
, hombre, dado que ataca a los cidos nucleicos.
Los animales ms susceptibles son trucha arco iris,
larvas de camarn, patos, pollos, ratones, ratas,
cerdos; ms tolerantes son borregos y bovinos.

Esterigmatocistina
Definicin: Qumicamente es 3a,12 c-
dhidro-8 hidrox-6metoxfuro(3,2,4,5)furo(3,2-c)
xanten-7 ona. Frmula molecular C
18
H
12
O
6
Peso molecular = 324.06339
Punto de fusin = 246 C
349

Hongos productores: Varias especies de
Aspergillus: versicolor, amstelodami (= Erotium
amstelodami); chevalieri = E. chevalieri; rubrum(=
E. rubrum); unguis; multicolor; nidulans; aurantio-
brunnel; quadrilineatus; ustus Bainier, variecolor),
Bipolaris sorokiniana, Chaetomium thielavioideum,
y Farrowia sp. La esterigmatocistina es un
metabolito intermediario en la biosntesis de A.
flavus y A. parasiticus.
Ocurrencia: en cereales como trigo, maz y en
queso.
Efectos: Los efectos que produce son la
toxicidad aguda, daa al hgado y rin de ratas y
monos, causa cirrosis, hepatitis crnica e
hiperplasia. Se cree implicada en daos crnicos de
hgado en humanos. Organismos afectados y las
dosis letales que matan al 50% de la poblacin (LD
50
) son: para ratas (166 mg/kg) y monos (32 mg/kg).
No daa a bacterias ni a muchos hongos
micotoxgenos.

Alcaloides del ergot
Definicin: Ergot es el cuerpo fructfero,
esclerocio o cornezuelo del hongo Claviceps
purpurea que produce alrededor de 12 alcaloides:
cido indolmetilquinoleico alcaloide precursor del
cido lisrgico dietilamida o LSD, ergotamina,
dihidroergotamina, ergonovina, ergotoxina, etc.

Estructura qumica

Hongos productores: Claviceps purpurea,
C. paspali y C. fusiformis.
Ocurrencia: Trigo, cebada, avena y
centeno.
Efectos: Dentro de los efectos al consumir
pan hecho con cereal contaminado con ergot, se
produce el llamado Fuego de San Antonio,
fuego ardiente, fuego sagrado, fuego
infernal, gangrena de Sologne, etc. que es un
envenenamiento con gangrena que mat miles de
personas en la antigedad. Los organismos
afectados son el ganado bovino, caprino y
humanos.

Fusariotoxinas
Son toxinas del hongo Fusarium. Entre las
ms peligrosas micotoxicosis estn la Aleucia
Txica Alimentaria (ATA) producida por la toxina T-
2, la leucoencefalomalacia equina causada por
fumonisinas , y el estrogenismo en cerdos por
zearalenona.

350

Tricotecenos
Los producen hongos de los gneros:
Principalmente Fusarium y adems
Cephalosporium, Cylindrocarpon, Myrothecium,
Stachybotrys, Trichothecium, Trichoderma,
Verticimonosporium (Mirocha & Christensen, 1974;
Cole & Cox, 1981; Pier, 1981; Betina, 1989).
Pertenecen al grupo de los
sesquiterpenos altamente oxigenados; poseen la
estructura tetracclica 12, 13-epoxi-tricotec-9-eno.
Tienen una unin olefnica en las posiciones 9 y 10,
y un grupo epoxi en las 12 y 13. Se diferencian por
los tipos de oxidaciones y esterificaciones en las
posiciones 3, 4, 7, 8 y 15, estas variaciones se
asocian con el grado de toxicidad (Pier, 1981;
Betina, 1989). Se han identificado ms de 90
tricotecenos divididos en 4 grupos. El primero de
estos no contiene una funcin carbonil en el
carbn 8 e incluye a la Toxina T-2, HT-2,
monoacetoxiscirpenol, diacetoxiscirpenol (DAS),
tricodermina y escirpentriol. El segundo grupo
contiene esta funcin en el C-8, como la
fusarenona-X, Desoxinivalenol (DON) y tricotecina
(Cole & Cox, 1981).
Los tricotecenos afectan a plantas,
animales, bacterias, virus, hongos, insectos y
humanos. Son potentes inhibidores de la sntesis
de proteina y ADN y causan inmunosupresin (Pier,
1981, Betina, 1989). En humanos y animales
provocan nuseas, vmito, diarrea, anorexia,
ataxia, leucocitosis, leucopenia, inflamacin del
tracto gastrointestinal, degeneracin del sistema
nervioso central , hemorragia del msculo
cardaco, lesiones en el ganglio linftico, testculos
y timo, daos severos en la piel, hgado y rin,
problemas reproductivos, prdida de peso y
muerte. En la patognesis de las plantas actan
como fitotoxinas no especficas de hospedantes,
con sntomas de clorosis, necrosis y otros, a
concentraciones bajas. Se ha encontrado
correlacin entre la virulencia del hongo y su
habilidad para producir estas toxinas in vitro
(Desjardins, 1992).
Toxina T-2

Definicin: 3Hidroxi-4,15-diacetoxi-8-[3-
metil-butiriloxi]-12,13-epoxitricotec-9-eno. Peso
molecular 466.2193 y Frmula molecular C
24
H
34
O
9
.
Estructura qumica de la toxina T-2
Hongos productores: Fusarium poae y F.
tricinctum (= sporotrichioides) principalmente pero
tambin A. avenaceum, F. equiseti, F.
graminearum, F. lateritium, F. nivale, F.
rigidiusculum, F. oxysporum, F. scirpi, F.solani, y
Trichoderma lignorum.
ATA est asociada tambin con
neosolaniol, butenolida y toxina HT, y ha causado
estragos con brotes en Rusia en diferentes
tiempos, pero ya de 1942 a 1947 da 50 ciudades
de la antigua URSS con una mortalidad del 60%.
Los sntomas fueron de anemia, leucopenia,
necrosis y hemorragias en la piel, nariz, garganta,
aparato digestivo, genital, mdula sea,
insuficiencia cardiaca y tromboflebitis. La
ocurrencia de la Toxina T-2 es en mijo, trigo, avena,
sorgo, centeno, paja, semillas de girasol y cebada.

Diacetoxiscirpenol (DAS)
Definicin: 3-Hidroxi-4,15-diacetoxi-12,13-
-epoxitricotec-9-eno. Peso molecular 366.1671 y
Frmula molecular C
19
H
26
O
7
.
Hongos productores: Varias especies de
Fusarium: acuminatum; avenaceum; culmorum;
equiseti; graminearum; lateritium; verticillioides;
oxysporum; poae; sambucinum; scirpi; semitectum;
solana y sporotrichioides (Betina, 1989; Cole & Cox,
1981).
Estructura qumica del Diacetoxiscirpenol
(DAS)

351

Su biosntesis se favorece a temperaturas
de 6-18C (Pier, 1981).
Efectos: Es inhibidor en la sntesis de
protenas, induce necrosis en la piel y las
membranas mucosas en diversos animales.
Provoca actividad emtica (vomitiva) en mandril;
toxicidad drmica en ratas albinas, conejo, ratn y
cerdo de Guinea; hiperestrogenismo en ratones
albinos y rechazo de alimentos en cerdos. En
porcinos, bovinos, aves y ratas ocasiona
gastroenteritis, prdida de peso y reduccin en la
produccin de huevos. Es muy fitotxico (Cole &
Cox, 1981).

Desoxinivalenol vomitoxina (DON),Toxina Rd
vomitoxina
Definicin: 3-Hidroxi-4,15-diacetoxi-12,13-
epoxitricotec-9-eno. Peso molecular 296.1254 y
Frmula molecular C
15
H
20
O
6
.
Hongos productores: Fusarium
graminearum, pero tambin por F. acuminatum, F.
avenaceum, F. culmorum, F. equiseti, F. nivale, F.
poae y F. sporotrichioides (OPS, 1983). No se
conocen cepas de F. verticillioides productoras de
DON (Marasas et al., 1984).Su peso molecular es
de 296 y su frmula molecular es C
15
H
20
O
6
(Cole &
Cox, 1981).

Estructura qumica del Desoxinivalenol (DON).

Ocurrencia: El DON se encuentra en maz,
trigo, cebada y avena, en campo y almacn en las
regiones productoras de USA y Canad. En
humanos ocasiona anorexia, nusea, vmitos,
cefalea, dolor abdominal, diarrea, escalofro y
convulsiones, que pueden los efectos de la
interaccin de DON con el nivalenol, T-2 y el DAS
(Pier, 1981). Es citotxico para fetos de rata.
Disminuye el tamao de los lechones. Provoca
vmitos en cerdos, perros, gatos y patos (Pier,
1981).

Zearalenona toxina F-2
Definicin: Es una lactona del cido
resorclico (C
18
H
22
O
5
) que se clasifica como un
nonactido del grupo de polictidos. Es muy
estable a la descomposicin hidroltica por su anillo
de lactona. Su peso molecular es de 318 y su
temperatura de fusin de 164-165C y emite una
fluorescencia verde azulosa bajo luz UV de longitud
de onda larga de 360 nm y una fluorescencia verde
intenso bajo luz UV de onda corta de 260 nm. Los
hongos requieren temperatura baja (12-14 C) para
producir la F-2 (Mirocha & Christensen, 1974).
Estructura qumica de la Zearalenona

Hongos productores: Esta micotoxina se
produce por Fusarium graminearum, F.
verticillioides, F. oxysporum, F. sporotrichioides (=
F. tricinctum),
Ocurrencia: Esta micotoxina contamina al
maz, trigo, cebada, avena, sorgo, ajonjol, alimento
concentrado y piensos (Mirocha et al., 1977;
Shotwell, 1977).
Organismos afectados: El hongo
enmohece al maz y produce la Toxina F-2 o
zearalenona que al ser ingerida por los cerdos
causa un sndrome estrognico, hembras pre-
pberes con glndulas mamarias edematosas y
tumefaccin de la vulva, fallas en la reproduccin
por atrofia ovrica y los machos con testculos
disminuidos se vuelven estriles.
352

Efectos: La toxina F-2 y sus metabolitos
derivados interfieren en el metabolismo de los
aminocidos libres, al promover la sntesis de
protenas uterinas, en lugar de las necesarias para
el desarrollo animal; y en el sistema hormonal, por
sus propiedades estrognicas, compitiendo con las
hormonas sexuales, en los receptores celulares del
estradiol. La actividad hiperestrognica produce
falso celo e infertilidad, los niveles sanguneos de
progesterona son altos. Las camadas escasas, con
animales pequeos y dbiles. La F-2 se transmite a
los lechones a travs de la leche materna. Las dosis
dainas son de un mg/ kg cerdo adulto por 8 das.
La zearalenona reduce la produccin de huevo,
severamente en pavas y ligeramente en gallinas
ponedoras. En bovinos baja la fecundidad y causa
prdidas en la ganadera.

Fumonisinas
Definicin: Hay varias fumonisinas (B
1
, B
2
,
B
3
, B
4
, A
1
, A
2
, A
3
, P
1
, P
2
, P
3
), la Fumonisina B
1
(FB
1
)
es la ms importante y es un diester de
propano1,2,3-cido tricarboxlico y una 2-amino-
12, 16 dimetil-3,5,10,14,15-pentahidroxi-icosano
Estructura qumica de la fumonisina B
1

Hongos productores: Fusarium de
diferentes especies (acutatum; andiyazi;
anthophilum; begoniae; dlamini; fujikuroi;
globosum; konzum; napiforme; nygamai;
oxysporum; phyllophilum; proliferatum;
subglutinans; thapsinum y verticillioides)
(Desjardins, 2006).
Ocurrencia: Slo se ha reportado maz.
Efectos y organismos afectados: Equinos,
cerdos, ratas y humanos. El mayor dao lo causan
en equinos, la leucoencefalomalacia licuefaccin
de la materia blanca del cerebro, prdida de
apetito, ceguera, cojera, ataxia (perturbacin de las
funciones del sistema nervioso), parlisis facial, y
oral, intensos dolores de cabeza, andar
deambulatorio, hgado pequeo, fibroso y graso,
hemorragias internas, leucocitos perivasculares,
edema facial, ictericia, prurito, somnolencia,
petequias en membranas internas, cianosis,
proliferacin de conductos biliares, equimosis
(mancha lvida, negra o amarilla en los rganos
internos y en la piel). En cerdos causa edema
pulmonar, cncer de hgado en ratas, y se han
asociado con daos en tubo neural de humanos.

Ocratoxina A (OTA)
Definicin: Son pentactidos del grupo de
los polictidos, y corresponde a L beta fenilalanina,
3,4, dihidro 3, metilisocumarina. Se dividen en
ocratoxinas A y B, siendo la forma A la txica.
Estructura qumica de la Ocratoxina A

Hongos productores: Especies de
Aspergillus (ochraceus; alliaceus; melleus; ostianus;
petrakki; sclerotiorum y sulphureus), especies de
Penicillium ( chrysogenum; commune; cyclopium;
palitans; purpurescens; variabile y verruculosum)
(Carvajal, 1994).
Ocurrencia: maz.
Efectos y organismos afectados: La OTA se
acumula en msculos y riones de gallina y cerdos,
en los ltimos tambin se acumula en el hgado,
aumenta la mortalidad perinatal en ratas y
malformaciones de los fetos. En el hombre causa
Neuropata endmica de los Balcanes en
Bulgaria, Rumania y Yugoeslavia entre los 30 y 50
aos de edad que evoluciona hacia la muerte. Los
riones disminuyen su tamao por degeneracin
tubular, fibrosis intersticial e hialinizacin de
glomrulos cerca de la corteza. Hay disminucin de
la funcin tubular. La enfermedad endmica ataca
ms a mujeres con incidencia de tumores del
sistema urinario. En general en animales causa
353

neuropatas, falla en la funcin de los tubos
proximales y concentracin de urea, aumenta la
excrecin de glucosa de la orina, enteritis, necrosis
del tejido linftico, baja productividad, crecimiento
retardado y mala conversin de alimento en
cerdos. Teratognesis en ratas, en aves rechazo de
alimento y baja en la produccin de huevo y
huevos con sangre. La OTA es cancergeno del
rin y reduce la sntesis de ARN.

Patulina
Definicin: Es una lactona txica: 4 hidroxi-4H-
furo[3,2-c]piran-2(6H)-ona. Peso molecular
154.0266 y Frmula C
7
H
6
O
4

Hongos productores: Penicillium de
diferentes especies (fulva; nivea; expansum;
urticae; claviforme; cyaneofulvum; cyclopium;
divergens; equinum; granulatum; griseofulvum;
lanosum; lapidosum; leucopus; melinii; novae-
zeelandiae; rivolii y roquefortii); del gnero
Aspergillus (clavatus; giganteus y terreus);
Byssochlamys fulva, B.nivea (= Gymnoascus) y
Paecilomyces variotii. (Frisvad & Thrane, 1996;
Mortimer et al., 1985)
Ocurrencia y organismos afectados:
Afecta plantas (trigo, cebada, tomate chcharo,
cebolla, manzana, cereza agria, jugo de manzana y
de otras frutas, y en ensilados) y animales (conejo,
aves, perros, ganado bovino, ratones y mamferos
en general). Su presencia se relaciona con la
temperatura y la actividad del agua, se excreta por
orina.
Efectos: Es una neurotoxina y micotoxina
cancergena para animales, es altamente txica,
produce parlisis, convulsiones, edemas cerebral y
pulmonar, hemorragia pulmonar, dao capilar en
hgado, bazo y rin, debilidad muscular y falta de
coordinacin motora y muerte. Tiene una fuerte
actividad antibacteriana y antifngica, pero es tan
txica que no se puede usar como medicamento.
Hay una interaccin entre el grupo insaturado
queto, con el grupo sulfihidrilo, de enzimas vitales
para el metabolismo.

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355

CAPTULO 51
MICOSIS EN ANIMALES Y SU POSIBLE TRANSMISIN AL HUMANO
Roberto Arnulfo Cervantes Olivares

La micologa es una rama de la microbiologa
cuya amplitud rebasa la capacidad de que una sola
persona pudiera estudiar las diferentes reas que la
componen, de hecho existen subdivisiones dentro de
la micologa para poder estudiar mejor los organismos
que la componen, as conocemos miclogos que se
dedican a estudiar los hongos macroscpicos
(macromicetos) ya sean comestibles, venenosos o
simples degradadores de madera, los que se dedican a
estudiar los micetos que afectan a los vegetales
(fitopatgenos), los que estudian los hongos de inters
industrial (fermentadores y productores de
antibiticos o vitaminas), los que estudian las micosis
en los seres humanos y los afortunados somos los
mdicos veterinarios zootecnistas que estudiamos las
enfermedades micticas en los animales, ya que es el
grupo de hongos mas pequeo, unas 100 especies que
afectan a nuestros animales ya sean productivos o de
compaa.
Es necesario sealar claramente que la gran
mayora de enfermedades micticas que afectan a los
animales, no son transmisibles, (los animales y los
humanos las adquieren de la misma fuente) siendo la
excepcin las llamadas Tiaso mas adecuadamente
infecciones por hongos dermatomicetes,
(dermatofitos) los cuales forman parte de un amplio
grupo de hongos conocidos como queratinoflicos y
cuya funcin biolgica es la de reciclar la queratina
que cae de los animales y los humanos.
Uno de los grandes problemas que siempre se
ha repetido al intentar introducir una seccin de
micologa en los asignaturas de microbiologa
veterinaria es el hecho de que se toman como base los
textos de Micologa Mdica donde existen una
cantidad mayor de enfermedades producidas por
hongos, principalmente por que los humanos tienden
a vivir mas que los animales domsticos y su medio
ambiente es bastante menos sano, si tratamos de
encontrar todas esas micosis en los animales es
factible que logremos encontrar algunas en particular
en animales de compaa y generalmente como
hallazgos a la necropsia, as que en lugar de estudiar
enfermedades que solo sufren los humanos, debemos
centrar nuestra atencin en la enfermedades
micticas que afectan a los animales de produccin y a
los de compaa.
Por lo ya expuesto deseo proponer que el
estudio de la micologa veterinaria se modifique
proponiendo el siguiente esquema:
Enfermedades micticas que afectan la piel y las
faneras :
a) Infeccin por Dermatofitos (Microsporum sp,
Trichopyton sp y Epidermophyton sp)
b) Infeccin por Malassezia spp.
Enfermedades que afectan la produccin:
a) Mastitis mictica
b) Aborto mictico
c) Aspergilosis (Aves, Bovinos, Caprinos)
Enfermedades que afectan animales de compaa
a) Rinitis mictica
b) lcera corneal por hongos
c) Micosis de la bolsa gutural en equinos
d) Pitiosis
e) Cryptococosis felina y canina
f) Esporotricosis felina y canina
De la propuesta anterior y con motivo de
este curso es de importancia resaltar que los animales
pueden transmitir enfermedades micticas a los seres
humanos, aunque esto antiguamente se restringa a
los dermatofitos, (tias). Estos hongos son
queratinofilicos y habitantes normales del suelo,
donde llevan a cabo el proceso de reciclado de los
elementos queratinizados que se desprenden de los
animales y el hombre (pelo, escamas de piel, uas,
cuernos, etc,etc.) en el proceso continuo de
renovacin de la capa epitelial.
El grupo de hongos queratinoflicos es muy
amplio, dentro de este grupo solamente tres gneros,
son capaces de producir infecciones en los animales y
el hombre, las lesiones que producen son conocidas
como tias, estos hongos son conocidos como
dermatomicetos y los gneros son Microsporum,
Trichophyton y Epidermophyton; siendo los dos
primeros los que se encuentran con mayor frecuencia
afectando a los animales, mientras que el tercero
produce problemas principalmente en humanos (1).
Las tias son importantes no solo por el
hecho de que afectan la piel en perros y gatos sino que
tambin pueden ser transmitidas a otros animales y a
los humanos, esta capacidad de transmisin que
muestran estos tres gneros los hace importantes
aunque muy mal entendidos, tanto por los mdicos
356

como por los veterinarios de todo el mundo (2). La
clasificacin de los dermatofitos de acuerdo con su
hbitat fue propuesta en 1954 (3). Se llevo a cabo un
encuesta epidemiolgica con muestras de piel de
animales y humanos sospechosos de sufrir tia,
cuando se cultivaron los dermatofitos se les dividi en:
Zoofilicos aquellos que se encontraron principalmente
en animales, pero que pueden ser transmisibles a
otros animales y al humano; Antropofilicos aquellos
que se encontraron principalmente en humanos y son
trasmitidos a otros humanos y muy rara vez a animales
y Geofilicos aquellos dermatofitos que se encuentran
en el suelo y de esa fuente se infectan animales y
humanos. Esta clasificacin la siguen utilizando varios
autores (4-6) por ayudar a clarificar las fuentes de
infeccin de las tias, aunque actualmente se sabe que
casi todos los dermatofitos son geofilicos y el suelo es
la fuente de infeccin de la mayora de las tias (7).
Los perros y gatos pueden sufrir de tia a
cualquier edad pero es ms frecuente en animales
jvenes (8,9). Adems de la edad, los factores de
riesgo incluyen, mala nutricin, sobrepoblacin
animal, mal manejo y la falta de un periodo adecuado
de cuarentena para los animales infectados. Es de
importancia sealar que las tias de los perros son
diferentes de las de los gatos clnicamente hablando,
en los perros las tias producen lesiones mientras que
en los gatos los signos clnicos no son siempre
evidentes. En gatos es posible cultivar dermatofitos en
animales clnicamente sanos que actan solo como
acarreadores de conidias sin estar infectados (10,11).
La bibliografa sobre el tema de tias en animales de
compaa menciona grandes diferencias entre las tias
en felinos y las tias de canideos (12-14). Por ejemplo
algunos de estos informes estn basados en muestras
tomadas al azar en una poblacin clnicamente sana y
otros informes muestran resultados muy diferentes
cuando se toman muestras de animales que presentan
lesiones de tia, aunque la proporcin de infeccin es
baja en la poblacin abierta, el rango de infeccin
siempre es mas alto en gatos que en perros (14-16).
El cuadro 1 enlista los resultados de una serie
de informes que muestran una gran variacin en el
nmero de aislamientos de dermatofitos de perros y
gatos en diferentes partes del mundo y con diferentes
antecedentes.
El hongo mas comnmente aislado del pelo
de perros y gatos es Microsporum canis, seguido por
M. gypseum y Trichophyton mentagrophytes, estos
tres gneros son de los llamados zooflicos y son los
mas reportados en todo el mundo (17-19).

Cuadro 1. Dermatofitos aislados con o sin lesiones
Ao Autor Ciudad/Pais # de muestras
de gato
# de muestras
de perro
% gatos
positivos
% perros
positivos
Animales sin lesiones
1987 Piontelli
17
Valparaiso/Chile 87 191 30.9 23.03
1988 Zaror
18
Valdivia/Chile 56 130 30.4 18.4
1988 Ali-Sthayeh
19
Israel 23 11 21.7 9.09
1989 Caretta
20
Pavia/ Italia 93 168 75 36.9
1989 Bernardo
21
Lisboa/Portugal 92 666 29.3 21.3
1992 Wawrkiewicz
22
Lublin/Polonia 85 99 31.7 0

Animales con lesiones

1990 Lewis
1
Louisiana,USA 408 1824 14.9 3.8
1991 Vokoun
23
Praga, Checos 112 836 19 18
1993 Katoh
24
Tokio, Japon 20 7 100 42
1993 Sparkes
25
Bristol, UK 3407 4942 26 10
1995 Marchisio
6
Turin, Italia 105 98 50.5 29.6

Signos Clnicos
Las lesiones caractersticas de las tias son
redondeadas de borde realzado, aparecen como
parches en la piel de los animales dando la impresin
de que el animal fue rasurado, pueden aparecer en
cualquier lugar del cuerpo, pero se presentan
principalmente en la cabeza, orejas, cola y patas
delanteras.
Los dermatofitos invaden el estrato corneo de
la piel y/o pelo, una vez que han invadido el estrato
corneo los folculos pilosos han sido invadidos, el
microorganismo crece hacia abajo sobre la superficie
del pelo utilizando enzimas queratinolticas que
permiten a la hifa romper la cutcula del pelo y llegar
hasta el punto crtico que es conocido como Borde de
Adanson. Los dermatofitos solo invaden pelo que
est creciendo, el pelo que esta en un estadio de
357

reposo no es invadido ya que se necesitan de
nutrientes esenciales para el crecimiento fungal que
en este estadio no estn presentes o su produccin es
muy pobre en el centro de la lesin lo que le da una
imagen polvosa.Las lesiones son ms visibles en
animales jvenes, mientras que en adultos solo se
observan lesiones discretas o no se observan lesiones,
en muchos casos se puede presentar alopecia, pero
este signo puede no estar presente en especial en
gatos.
La tia en el perro se presenta como lesiones
circulares alopcicas de 1 a 4 cm de dimetro, el pelo
la que se muestra en la figura 1.se rompe en la base de
la lesin dando la impresin de que ha sido rasurado;
se pueden observar costras en el observan realzados y
eritematosos. S lesiones separadas se juntan se puede
observar una lesin grande e irregular como

Figura 1. Tia causada por Microsporum canis S lesiones separadas
se juntan se puede observar una lesin grande e irregular.

Al inicio de la infeccin se pueden observar
vesculas y pstulas, despus es ms comn observar
como la lesin se cubre de escamas y presenta bordes
realzados. En perros el diagnstico diferencial incluye
foliculitis, furunculosis, alopecia, infeccin por
Demodex sp, enfermedades auto inmunes, el animal
puede presentar infecciones mixtas con parsitos o
bacterias que pueden causar una hiperpigmentacin
localizada. En gatos una dermatitis miliar y otras
infecciones de la piel pueden parecerse a las tias. En
el 98% de los casos de tia en gatos se ha recobrado
M. canis .
Debo ahora llamar la atencin del lector para
sealar que aunque las tias son sin lugar a dudas las
micosis ms transmisibles de los animales a los
humanos, ahora la epidemia de esporotricosis en la
zona de Rio de Janeiro, Brasil. Ha puesto luces de
alarma ya que se ha documentado por los
investigadores de esta regin que los gatos enfermos
por esporotricosis son transmisores de la enfermedad
hacia los humanos y perros.
Como es conocido la esporotricosis es
producida por Sporothrix schenckii y la forma de
infeccin tradicional se asociaba con inoculacin
traumtica con espinas, zacates para empacar o
inoculacin con objetos contaminados con tierra.,
desde 1998 se ha observado un incremento de casos
en la zona de Ro de Janeiro y sus alrededores, de 1998
a 2001 un total de 178 casos donde se logro el cultivo
del agente fueron diagnosticados, de estos 178
pacientes 156 informaron que tenan contacto con
gatos ya sea en sus casas o en sus trabajos y de estos
96 informaron haber recibido un rasguo o una
mordedura de gato (27 y 30), asimismo los autores
brasileos (28) reportan el aislamiento de Sporothix
schenkii de gatos del area de Rio de Janerio tanto en
animales enfermos con signos clinicos y lesiones como
en animales sin signos, en el mismo brote (1998-
2003) Schubach y col. En el 2006 (29) reportan haber
estudiado los casos que se presentaron en caninos y
nos describen que existen grandes diferencias entre la
enfermedad de los gatos y las presentadas por los
perros, sobre todo por el hecho de que de acuerdo a
sus apreciaciones los perros no estn involucrados en
la transmisin de la enfermedad hacia los humanos,
sino al contrario los perros al igual que los humanos
son afectados cuando entran en contacto con los
gatos.
Aunque en nuestro pas no se ha presentado
una epizootia de esta naturaleza no podemos dejar de
sealar que las condiciones se pueden dar por que el
agente es endmico en nuestro medio y la poblacin
felina en riesgo es muy abundante.
.

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359

CAPTULO 52
MANEJO DE ANIMALES DE BIOTERIO EN MICOLOGA MDICA
Carolina Segundo Zaragoza
Roberto A. Cervantes Olivares

Introduccin
La experimentacin animal ha sido base
fundamental en los grandes avances de los
conocimientos biolgicos para el bienestar del hombre
y de los animales, en particular porque ha esclarecido
las causas, mecanismos, tratamientos y prevencin de
muchas enfermedades. En el caso de los principios
activos utilizados en medicina humana y veterinaria, la
eficacia e inocuidad de los mismos ha sido evaluada en
modelos animales. En medicina humana y veterinaria
se utilizan animales en investigaciones
microbiolgicas, fisiolgicas, patolgicas,
farmacolgicas, toxicolgicas, teraputicas y de
conducta, en ciruga experimental, en ensayos de
medicamentos y preparados biolgicos, y tambin con
fines docentes en todas estas disciplinas, incluyendo la
formacin quirrgica.
Con el advenimiento de nuevas tecnologas la
inoculacin experimental es un recurso que se ha
transformado en prescindible en la mayora de los
casos. Sin embargo, es indudable que en los
laboratorios ms especializados y en los centros de
investigacin seguirn desempeando un papel
fundamental. Hay que destacar que la nica manera
efectiva de cumplir con los postulados de Koch es
contando con este valioso recurso.
En Micologa Mdica el uso de animales de
experimentacin han permitido a los cientficos
investigar las reas de patognesis, teraputica y
respuesta inmune in vivo, generando un progreso
significativo en el entendimiento de las infecciones
micticas, permitiendo investigar dentro de la
evolucin y progresin de la enfermedad, estudios de
que hace virulento a un hongo en particular y conocer
la causa de la enfermedad, aspectos de inmunidad
innata y adquirida, como la transmisin de la
enfermedad puede ocurrir a travs de fmites,
contacto o aerosoles, y mtodos de prevencin,
estudios donde la teraputica y el diagnstico pueden
proporcionar como resultado la salud del paciente.
Con relacin a la interaccin husped-
parsito, por su complejidad no puede ser reproducida
en estudios in vitro. Los datos obtenidos de modelos
animales han ayudado a demostrar adecuadamente
los eventos e interacciones que se ejecutan al mismo
tiempo, an cuando pueden existir diferencias
significativas entre los animales infectados de forma
experimental y los humanos infectados naturalmente.

reas de utilidad de modelos animales en Micologa
Los modelos animales en Micologa son de inters
en diversas reas tales como:

1. Docencia. En la formacin de profesionales de las
carreras de Qumico Farmacutico Bilogo,
Biologa, Mdico Cirujano, Mdico Veterinario
Zootecnista, Cirujano dentista y Psicologa, donde
es esencial la experimentacin con diferentes
especies reproducidas y mantenidas en un
bioterio que garantice su calidad gentica y
clnica.

2. Investigacin. En este campo, es posible evaluar
sustancias antimicticas, establecer la
patogenicidad y/o virulencia de cepas fngicas
aisladas de fuentes naturales, obtener formas
parasitarias de los hongos dimrficos, as como
estudiar la fisiopatogenia de las enfermedades y
estimar la respuesta del husped para controlar la
proliferacin del agente infeccioso.

3. Diagnstico. En los casos de muestras clnicas
donde el cultivo es negativo o no se demuestran
los organismos infectantes a travs de las diversas
tinciones, la alternativa es la inoculacin en
animales de experimentacin para establecer el
agente etiolgico de la micosis.

Sin embargo, para considerar la inoculacin como
un mtodo diagnstico, es fundamental la
reproduccin de la enfermedad experimental.
Actualmente, en la prctica de laboratorio, la
inoculacin experimental se utiliza con poca
frecuencia como tcnica diagnstica. Algunas de las
causas son las siguientes:

En las muestras clnicas el nmero de organismos
puede no estar presente en cantidad suficiente como
para producir una infeccin progresiva en el animal.
360

Debe tenerse la certeza de que el animal que se usa
como modelo experimental y la va de inoculacin son
los adecuados para producir la enfermedad.
El cuidado y mantenimiento de los animales resulta
poco procedente para los laboratorios donde se hacen
estudios de rutina.
Con el desarrollo de nuevos medios de cultivo y
nuevas tcnicas diagnsticas inmunolgicas,
histolgicas y moleculares, la sospecha diagnstica se
confirma o se descarta en un tiempo ms corto
comparado con lo que tarda el proceso de infeccin
experimental.

Ventajas y desventajas del uso de modelos animales
en infecciones micticas
Entre las ventajas se incluyen, la reproduccin
de la infeccin clnica de modo que los resultados
clnicos sean predecibles, conseguir datos de la
actividad de drogas in vitro, tales como farmacologa,
seguridad e interaccin con otras drogas, obtener
datos estadsticamente vlidos y controlar una o ms
variables, siendo esto ltimo una de las mayores
ventajas proporcionadas por los modelos animales.
Entre las variables que pueden ser controladas se
encuentran, el definir el modelo animal a utilizar, edad
y sexo de los mismos, las cepas de hongos a ensayar,
el tamao del inculo, la severidad de la infeccin, va
de administracin y cuando se administren
antimicticos la duracin de la terapia.
Las desventajas involucran el hecho de que un
solo modelo no puede ser utilizado para responder a
todas las preguntas que pueda tener un investigador.
Por ejemplo, los modelos murinos tienen la desventaja
de que el progreso de un proceso infeccioso puede ser
agudo y algunas cepas de hongos pueden daar otros
rganos diferentes al tejido blanco en los humanos.
Por otro lado, la cantidad de muestras de sangre que
pueden obtenerse de los ratones es mnima, lo cual
puede subsanarse con el uso de un mayor nmero de
animales. Cuando se realizan estudios teraputicos en
animales hay diferencias en la penetracin de la droga
o metabolismo de una especie animal a otra,
observndose diferencias con lo que sucede en
humanos. Finalmente, si los costos son muy elevados,
y considerando el tiempo y el esfuerzo del personal, la
utilidad del modelo animal es limitada.

Tipos de modelos animales
La eleccin de la especie animal correcta en
experimentacin debe considerar aquella que simule
lo ms posible la infeccin en el humano. Una variedad
de animales han sido usados en investigacin en
micologa incluyendo: ratones, ratas, conejos,
hmsteres, perros y aves, y raramente, sapos, gatos y
murcilagos.
El ratn es la especie animal ms utilizada en
trabajos de investigacin, por ser la especie animal
ms similar a la fisiologa humana, de fcil
disponibilidad, bajo costo entre otros beneficios. El
ratn y el humano tienen semejanzas en rganos,
bioqumica, patologa y similitudes extendidas a su
genoma. Los ratones han sido usados como modelos
para infecciones sistmicas, pulmonares y del sistema
nervioso central ocasionadas por hongos patgenos.
Los conejos son otra especie empleada en
micologa, estos animales permiten evaluar datos
fisiolgicos y fsicos difciles de conseguir en
mamferos pequeos, por ejemplo, se pueden obtener
grandes volmenes de sangre de cada individuo, y
tambin la obtencin de muestras sanguneas seriadas
es ms fcil que en el ratn. Los conejos son
requeridos en estudios de infecciones del SNC por la
facilidad en la obtencin de grandes cantidades de
lquido cefalorraqudeo de buena calidad. Adems el
tamao de los rganos y estructuras internas hacen
posible una observacin ms sutil y especfica en
conejos que en ratones.
En particular, los conejos sirven como modelo
para infecciones por hongos que afecten los ojos
debido a su tamao y similitud con la anatoma y
fisiologa del ojo humano. Modelos experimentales de
queratitis y endoftalmitis por A. fumigatus, C. albicans,
C. neoformans, Histoplasma, Fusarium solani o P.
boydii han sido desarrollados en conejos. Entre las
infecciones micticas sistmicas en las que ha sido
requerida est especie animal se encuentran las
ocasionadas por C. albicans, A. fumigatus y S.
prolificans.
Las desventajas del uso de conejos en
experimentacin, radican en el costo y el
requerimiento de instalaciones y cuidados especiales,
as como de personal entrenado en su cuidado y
mantenimiento. Por lo que cada uno de estos factores
debe ser tomado en cuenta al momento de definir el
uso de un modelo animal en el proceso de
investigacin.
La siguiente especie animal ms comn son
los cuyes, tiles como modelos de infecciones
primarias cutneas por C. albicans, Trichophyton
mentagrophytes, dermatitis seborreica por Malassezia
sp, endocarditis causada por A. fumigatus y como
modelo de histoplasmosis pulmonar inducida por
aerosoles con microconidias y fragmentos hifales de H.
capsulatum.
El uso de aves como codornices japonesas,
pavos, aves y pollos son utilizados como modelo
361

animal de aspergillosis, la inoculacin intravenosa e
intratraqueal o por aerosoles han sido empleadas para
infectar animales, para estudios de patognesis,
terapia y produccin de vacunas.

Vas de inoculacin
La seleccin de la va de inoculacin
depender del tipo de micosis del cual se sospecha
(cuadro 1). La presencia de lesiones es indispensable
para asegurar la patogenicidad del hongo. Si despus
de un tiempo el animal no muere, se sacrifica. En la
necropsia se intenta obtener el cultivo del hongo
inoculado (retrocultivo) y otra parte de los rganos se
fija para estudio histopatolgico.
Es importante precisar que los animales
pueden presentar diferente susceptibilidad al desafo
con el mismo patgeno dependiendo de la ruta de
infeccin utilizada.
La mayora de las infecciones fungales son
adquiridas por inhalacin del hongo patgeno o por
desequilibrio de las barreras de defensa naturales del
cuerpo, p.ej. piel y mucosas. As, en muchos casos la
va pulmonar de inoculacin podra ser ptima a iniciar
en el modelo animal al reproducir la entrada natural
del hongo al husped. Sin embargo, el desarrollo de
infeccin y el resultado de los rganos afectados
pueden diferir entre humanos y animales debido al
diverso organotropismo de los microorganismos
infecciosos.

Cuadro 1. Principales vas de inoculacin en animales con relacin al tipo de micosis.
MICOSIS ANIMAL UTILIZADO VA DE INOCULACIN RGANO BLANCO
Dermatomicosis Cobayo Cutnea Piel
Conejo
Pitiriasis versicolor y/o dermatitis
seborreica
Cobayo Cutnea Piel
Exofialosis superficial Cobayo Cutnea Piel

Esporotricosis
Cobayo Intratesticular Testculo
Ratn
Rata Subcutnea Todos los rganos del
abdomen Hmster Intraperitoneal

Cromomicosis

Ratn
Intracutnea Piel
Intravenosa rganos diversos, incluyendo
sistema nervioso central
Cerebro

Actinomicetoma
Hmster
Cobayo
Ratn
Subcutnea Piel y tejido subcutneo
Histoplasmosis Ratn Intraperitoneal Bazo
Hgado
Coccidioidiomicosis Ratn Intravenosa Pulmones, ganglios linfticos
Cobayo Intratesticular Testculo
Hmster
Blastomicosis Cobayo Intramuscular Testculo
Hmster
Paraccocidiodomicosis Ratn Intratesticular

Pulmn
Hmster Testculo
Candidosis Conejo Intravenosa Pulmones, riones, meninges,
corazn
Intragstrica Tubo digestivo
Cobayo Subcutnea Piel
Criptococosis Ratn Intravenosa Cerebro, pulmn, lquido
peritoneal, hgado Intraperitoneal
Intracraneal
Aspergilosis Aves jvenes o recin nacidas Inhalacin Sacos areos
Paloma

Intravenosa
Varios rganos, incluyendo
msculo cardaco
Conejo Varios rganos principalmente
rin
Ratn Rin
(Tomado de Lpez y col. 1995; Torres-Rodrguez y col., 1999)

362

En las figuras 1, 2 y 3 se presentan las
principales vas de inoculacin en conejos, ratas y
ratones, as como cobayos y hmsteres,
respectivamente.

Modelos alternativos de experimentacin
Los modelos alternativos se utilizan para
reemplazar el uso de animales de laboratorio,
disminuyendo el nmero de animales requeridos y
permitiendo redefinir los protocolos de
experimentacin con la finalidad de minimizar al
mximo el nivel de estrs producido al animal.
Definir el trmino de modelo alternativo es
difcil, estrictamente, es un modelo que reemplaza a
los animales vivos con sistemas no animales. En estos
trminos, sistemas in vitro (qumico o biolgico),
plantas, microorganismos o simulaciones por
computadora podran ser algunos de los mtodos
alternativos utilizados en investigacin mdica.
Los sistemas in vitro que requiere de
componentes qumicos son uno de los mtodos ms
usados como modelos alternativos en micologa
mdica. Como un ejemplo, se encuentran las pruebas
in vitro para determinar la eficacia de las drogas hacia
un microorganismo, para tal efecto se utiliza un medio
de cultivo adecuado para el desarrollo de los mismos
en presencia de diferentes concentraciones de la
droga.
Los sistemas in vitro que requieren de
componentes biolgicos, por ejemplo, cultivos
celulares, han sido usados extensamente en
investigaciones micolgicas para estudiar la
interaccin de los microorganismos y el tejido
afectado. Los cultivos celulares permiten simplificar un
evento infeccioso en un ambiente bien controlado.
Es conveniente mencionar que los sistemas in
vitro difcilmente reproducen el complejo ambiente de
un sistema in vivo.

Figura 1. Vas de inoculacin en conejos

Figura 2. Vas de inoculacin en ratas y ratones

Figura 3. Vas de inoculacin en cobayos y hmsteres

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364

365

CAPTULO 53
RADIOLOGA EN MICOLOGA MDICA
Rubn Lpez Benitez

INTRODUCCIN
Descubrimiento de los Rayos-X en 1895
Modalidades diagnsticas y teraputicas:
Radiografas Convencionales (RX simple,
estudios baritados)
Sonografa (Ultrasonido).
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Tomografa Computarizada de Alta
Resolucin (HRCT)
Imagen por Resonancia Magntica (MRI)
Angiografa por substraccin digital (DSA)
Radiologa Intervencionista (IR)

PRINCIPIOS BSICOS EN RADIOLOGA
Trminos en Radiologa
Radiografas Convencionales, TC, DSA
Densidades en imagen: en radiologa mdica las
imagines se describen en funcin de las densidades de
los tejidos corporales y el aire. Se conocen
bsicamente 4 densidades, cada una de las cuales
manifiesta una tonalidad dentro de la escala de color
gris.

Densidad Aire (imgenes con tonalidades negras)
Densidad Agua (imgenes con tonalidades gris oscuro)
Densidad Sangre/Msculo (imgenes con tonalidades
gris claro)
Densidad Calcio (imagines con tonalidades blancas)

En base a stas densidades se denomina Hipodensidad
a cualquier imagen que cuya tonalidad tienda a las
tonalidades gris oscuro a negro, e Hiperdensidad a
cualquier imagen que cuya tonalidad tienda al color
gris claro a blanco.

Imagen por Resonancia Magntica (MRI)

El principio fsico por el cual se obtienen imgenes en
resonancia magntica es totalmente distinto de aquel
por el cual se obtienen las imgenes a partir de rayos
X. La estimulacin por medio de un campo magntico
de gran potencia en un organismo, induce cambios en
la alineacin de sus molculas, especficamente los
protones, creando imgenes que pueden ser o bien de
color blanco o bien negro. En IRM ste fenmeno se
conoce como intensidad de seal.
Se denomina Hipointensidad a cualquier IRM cuya
tonalidad tienda al tono gris oscuro y negro, mientras
que Hiperintensidad se denomina a cualquier IRM cuya
tonalidad tienda al color gris claro a blanco.

DESCRIPCIN RADIOLGICA DE LAS LESIONES

Infiltrado:
Lesin que describe un proceso inflamatorio del
parnquima pulmonar (generalmente secundario a un
proceso infeccioso) que puede ser de tipo bronquial,
alveolar o intersticial dependiendo la localizacin
dentro del parnquima pulmonar afectado.

Ndulo:
Lesin slida, generalmente redondeada, cuyo
dimetro no es superior a 3 cm.

Masa:
Lesin slida, cuyo dimetro es superior a los 3 cm.

Cavidad (cavitacin):
Lesin secundaria a destruccin del parnquima
pulmonar, delimitada por una pared generalmente de
tejido fibroso y ocupada por aire.

Absceso:
Lesin con contenido necrtico y formacin de gas,
indicativo de un proceso inflamatorio e infeccioso
generalmente por bacterias pigenas.

Coleccin:
Acumulo de lquido dentro de una cavidad o un
espacio virtual.

Broncograma:
Aire distribuido en los trayectos bronquiales,

Bronquiectasia:
Dilatacin patolgica de los bronquios.

MICOSIS DEL APARATO GASTROINTESTINAL

Esofagitis por Candida albicans

Generalmente indicativo de un estado inmunolgico
deficiente, neutropenia es la condicin ms
366

importante. Pacientes especialmente susceptibles son
aquellos sometidos a inmunosupresin por
quimioterapia, transplante (medula sea, transplantes
varios), enfermedades hematolgicas (linfoma,
leucemia), DMID, terapia esteroidea, radioterapia,
terapia con antibiticos de amplio espectro y
pacientes con SIDA.

Otros factores de riesgo: trastornos motores
(esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, acalasia,
y estenosis ppticas (ectasia esofgica).

Clnicamente manifestada por odinofagia, disfagia,
pirosis y algunas veces dolor abdominal (epigstrico).

Manifestaciones Radiolgicas

Andren y Theander (1956)
Esofagograma con bario: sensibilidad 80- 88% en
estudios de doble contraste
Sensibilidad del 55% en estudios de contraste simple.
Hallazgos: Placas mucosas longitudinales (85-95%)
Engrosamiento de pliegues esofgicos
Alteraciones en la motilidad esofgica
(contracciones terciarias).
Shaggy esophagus: severa colonizacin
asociada a una potente respuesta
inflamatoria Pseudoulceraciones (18% de los
casos): DD. Esofagitis viral (herptica)

Diagnostico diferencial:
Los hallazgos radiolgicos en esofagitis por Candida
albicans no son exclusivos, y pueden ser idnticos
incluso en otras infecciones., Las mas comunes
incluyen esofagitis herptica, acantosis nigrans,
acantosis glicogena, papilomatosis, leucoplaquia o
defectos simples de medio de contraste.
Otras localizaciones: Orofaringe, ileon terminal, colon
y recto.

Otros agentes: Actinomyces israelii

DD. lesiones en colon e intestino delgado se incluyen
tuberculosis, citomegalovirus, linfoma no Hodgkin,
sarcoma de Kapossi y enfermedad de Crohn (4).

MICOSIS PULMONAR Y TORCICA

Aspergilosis Pulmonar

Aspergillus, hongo ubicuo cuyas especies patgenas
ms conocidas son Aspergillus fumigatus y Aspergillus
flavus (5,6). Se han descrito 5 formas distintas de
infeccin Pulmonar por Aspergillus:

Aspergilosis saproftica (aspergiloma)
Aspergilosis alrgica broncopulmonar
(reaccin de hipersensibilidad)
Aspergilosis semi-invasiva (crnica
necrotizante)
Aspergilosis invasiva de vas areas
Aspergilosis angioinvasiva

La afeccin por este hongo es generalmente indicativa
de un estado inmunolgico deficiente, cuya condicin
ms importante es la neutropenia. Pacientes
susceptibles son aquellos sometidos a
inmunosupresin por quimioterapia, transplante
(medula sea, transplantes varios), enfermedades
hematolgicas (linfoma, leucemia), DMID, terapia
esteroidea, radioterapia, terapia con antibiticos de
amplio espectro y pacientes con SIDA. Es una infeccin
con una alta tasa de mortalidad de hasta 65-90%.

Adems de los sntomas caractersticos de una
infeccin pulmonar y sistmica severa, puede semejar
sntomas semejantes a los producidos por tumores
(obstruccin, sntomas ocupativos) o asemejar los
sntomas de un tromboembolsmo pulmonar (TEP).

La CT mtodo ms sensible para el diagnostico de
lesiones intratorcicas.


Aspergilosis Saproftica (Aspergiloma)

No existe invasin tisular. Ocupacin mictica de una
cavidad pre-existente (Aspergiloma). Factores
predisponentes son las alteraciones anatmicas
pulmonares, como aquellas producidas por infecciones
crnicas como tuberculosis, secuestro pulmonar o
enfisema pulmonar.

Clnicamente suele ser una infeccin asintomtica, sin
embargo complicaciones tales como hemorragia
pulmonar masiva pueden (por erosin de los vasos
pulmonares) puede causar serias complicaciones o la
muerte si no se diagnostica y corrige a tiempo por
medios de embolizacin percutanea o reseccin
quirrgica.

367

La imagen radiolgica es muy sugestiva de la
enfermedad, siendo el mtodo diagnstico ms
sensible el CT. Se han descrito signos tpicos como el
clsico signo de Monad, que describe una masa
gravedad dependiente.
Dentro del diagnostico diferencial se incluyen
otras lesiones con potencial de invadir lesiones pre-
existentes como nocardiosis, tuberculosis o absceso
pulmonar bacteriano.

Figura 1. Embolizacin de arterias bronquiales en paciente con
hemoptisis secundario a masa mictica (A). Las tcnicas
endoluminales permiten a travs de la embolizacin mediante coils
y micro partculas controlar efectivamente la hemorragia pulmonar
(B).

Figura 2. Aspergiloma en paciente de 24 aos con antecedente de
transplante heptico. Se identifican al menos dos ndulos de
diferentes tamaos en la parte posterior del pulmon derecho
(cabezas de flecha). El ndulo de mayor tamao presenta un sutil
halo de menor densidad (signo del halo) compatible con hemorragia
perinodular
Aspergilosis alrgica broncopulmonar (reaccin de
hipersensibilidad)

Padecimiento tpicamente de pacientes con
asma crnico, secundario a una reaccin de
hipersensibilidad al hongo. Se observa una gran
cantidad de depsitos de moco formados por
Aspergillus y gran cantidad de eosinofilos. La forma
crnica suele derivar en un dao bronquial
inflamatorio irreversible, con disfuncin mucociliar,
impactacin de moco y dilatacin bronquial
permanente.

Radiologicamente se observan tpicas imgenes
digitiformes, atelectasias (impactacin mucosa) y
bronquiectasias.

Clnicamente se manifiesta por fiebre, sntomas
constitucionales (perdida de peso, debilidad) y tos
productiva crnica.

Aspergilosis invasiva de vas areas

Es una invasin con destruccin de la capa basal
profunda de las vas areas observada frecuentemente
en pacientes neutropnicos e inmunosuprimidos.
Clnicamente se caracteriza por una traqueobronquitis
aguda, bronquiolitis o bronconeumona.

El mtodo de imagen diagnstico mas sensible es la
HRCT, en donde se observan reas de bronquiolitis
(zonas perifricas de baja atenuacin y disminucin de
la vasculatura pulmonar) as como opacidades
pulmonares. En ocasiones se puede manifestar como
una bronquiolitis obliterante con neumona
organizada (BOOP), observndose una consolidacin
pulmonar en vidrio despulido (ground-glass), con
engrosamiento de las paredes bronquiales, Dilatacin
Bronquial. La bronconeumona por Aspergillus es otra
forma de infeccin de las vas areas manifestada
radiologicamente por consolidacin peribronquial
(broncograma areo, atelectasia).

Aspergilosis angioinvasiva

Tpica de pacientes inmunocomprometidos se
manifiesta por invasin y oclusin de arterias
pulmonares (pequeo y mediano calibre), con
mltiples infartos hemorrgicos.

Tpico de este tipo de aspergilosis es el conocido
signo del halo (Halo sign) que representa un ndulo
o masa pulmonar rodeado por un halo de menor
368

densidad (fase hemorrgica). Es altamente especfico
de Aspergilosis Invasiva y requiere la instauracin de
TRATAMIENTO inmediato.

Otro signo radiolgico conocido es el Air crescent
sign (signo del aire creciente) que representa una
rea radiolucida que rodea parcialmente a una masa o
ndulo (retraccin del centro infartado).
Desafortunadamente es un signo tardo, indicativo de
recuperacin en la funcin granulocitica (9).

Diagnsticos Diferenciales incluyen Mucormicosis,
Coccidioidomicosis, Candidiasis pulmonar, metstasis,
sarcoma de Kapossi y granulomatosis de Wegener (8).

Figura 3. Aspergilosis pulmonar invasiva con patron multilobulado
en la base pulmonar izquierda (flechas). La zona interna de las
masas tiene densidad liquida que indica la presencia de componente
necrtico.

Figura 4. Paciente con inmunosupresin por citostticos que
presenta una RX del trax en la que difcilmente se puede visualizar
un ndulo pulmonar en el lbulo medio derecho (flecha). La HRCT
revel presencia de numerosos ndulos cuyo diagnostico fue
compatible con aspergilosis.

Pneumocystis jirovecii (carinii)

Pacientes con VIH (infeccin ms frecuente, criterio de
SIDA) con cuentas de linfocitos CD4 <400/mm3

La sensibilidad de la radiografa simple del trax en
paciente sospechoso con hallazgos sugestivos es hasta
del 84% (10). El mtodo radiolgico ms sensible para
el diagnstico es la HRCTcuya sensibilidad se aproxima
al 100% mientras la especificidad al 83.3% (10)

Manifestaciones tpicas conocidas son el infiltrado
intersticial, la imagen de vidrio despulido, el
engrosamiento de las lneas interseptales, la
consolidacin (casos avanzados), lesiones quistitas
(altamente sugestivas).
Un fenmeno frecuentemente observado es el
neumotrax espontneo fcilmente reconocible en CT
o radiografas simples, el cual es refractario a
tratamiento con sonda de drenaje pleural (23).
Distribucin en los lbulos superiores.
Manifestaciones Atpicas son la presencia de ndulos,
masas, consolidaciones lobares y linfadenopatia,
observada hasta en 18% de los casos.

Diagnsticos diferenciales incluyen la infeccin por
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
micobacterias y tuberculosis. Neoplasias, sarcoma de
Kapossi o linfoma.

Figura 5. Infiltrados con patrn en Vidrio despulido en paciente
con SIDA e infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii. Las lesiones
son ms evidentes en los pices pulmonares (flechas).

MICOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Son comunes en individuos inmunocomprometidos,
siendo las especies mas frecuentemente observadas
Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Cryptococcus
neoformans y Rhizopus arrhizus (12).

369

Figura 6. Tomografa axial computada. Se observan mltiples
lesiones nodulares en ambos campos pulmonares. Aunque el
paciente permaneca asintomtico, el estudio histopatolgico de las
lesiones demostr infeccin por Histoplasma.

Reaccin granulomatosa en el SNC es frecuente como
resultado de la infeccin mictica (Cryptococcus
neoformans).
Cuando existe una respuesta leucocitaria es frecuente
la formacin de abscesos. Sin embargo, tambin es
frecuente la invasin a vasos de pequeo y mediano
calibre por hongos con capacidad angioinvasiva
(Rhizopus arrhizus, Aspergillus fumigatus) capaces de
causar extensas reas de infarto hemorragico.

Es conocida la extensin de lesiones en nariz y senos
paranasales hacia estructuras intracraneales (cerebro,
cerebelo) e intra espinales, generalmente originadas a
partir de una diseminacin hematgena a partir de un
proceso infeccioso pulmonar.

Criptococosis del SNC

Cryptococcus neoformans es el tercer patgeno
frecuente en SIDA e inmunosupresin (linfoma,
leucemia y tratamiento inmunosupresor), se asla
fcilmente a partir de excretas de pichones.

Manifestaciones Clnicas:

Son comunes los episodios recurrentes de
meningoencefalitis (13). Existen dos escenarios clnicos
dependiendo el estado inmunolgico del paciente. En
paciente inmunocompetente esta infeccin suele
manifestarse en forma de meningoencefalitis,
mientras que en el paciente inmunocomprometido la
meningitis, la lesin intracerebral con mltiples focos
infecciosos (criptococomas) son comunes.
La forma diseminada se manifiesta por afeccin
pulmonar, abdominal y del SNC (14).


La IRM es actualmente el mtodo ms sensible, sobre
todo para la confirmacin de meningitis.
En la criptococosis diseminada son comunes las
hiperintensidades en la secuencias T2 localizadas en
ganglios basales y sustancia blanca profunda. Estas
lesiones representan las lesiones gelatinosas
(pseudoquistes) as como la dilatacin de espacios
perivasculares (12). En 27% se identifica enfermedad
pulmonar concomitante (meningtis y lesin pulmonar)
(15).

SINUSITIS FUNGICA

Se conocen dos formas de sinusitis fngica. La forma
no invasiva, incluye dos clases de sinusitis: la sinusitis
fngica alrgica y el micetoma de los senos
paranasales.
La forma invasiva incluye tres clases distintas: Sinusitis
invasiva aguda (fulminante), Sinusitis granulomatosa
invasiva y la sinusitis fngica crnica invasiva.

Las manifestaciones clnicas y el pronstico son
totalmente distintos en cada una de las formas. Sin
embargo, algunas caractersticas radiolgicas son
comunes en ambas formas de sinusitis, e incluso
semejantes a los hallazgos encontrados en pacientes
con sinusitis bacteriana. Las caractersticas comunes
incluyen engrosamiento de la mucosa de los senos
paranasales, niveles hidroaereos intracavitarios,
plipos, calcificaciones y perdida sea en las paredes
de los senos paranasales.

Se debe sospechar la presencia de una infeccin
fngica en todo paciente con sinusitis crnica. As
mismo, las formas invasivas deben sospecharse en el
paciente inmunocomprometido con clnica de sinusitis
aguda, inflamacin de la mucosa del septum nasal,
fiebre o sndrome del hacinamiento del apex orbitario
(dolor ocular, perdida de la visin por compresin
posterior del nervio ptico, proptosis) (16,17).
Formas No invasivas

Sinusitis fngica alrgica

La etiologa ms comn de esta forma de sinusitis son
los hongos de la familia Dematiaceous, dentro de los
que se incluyen Cuvularia, Bipolaris, Pseudallescheria,
Aspergillus y fusarium.
370

Comn en pacientes con sinusitis crnica,
antecedentes de atopia y mltiples e infructuosos
tratamientos incluyendo el quirrgico. Suele afectar
todas las cavidades paranasales (pansinusitis). La
mucina producida por una reaccin alrgica al hongo
(mucina alrgica) y los plipos forman una masa
parcialmente calcificada que a su vez obstruye el
drenaje normal del seno, predisponiendo al desarrollo
de sobrecolonizacin bacteriana y perpetuando as un
ciclo vicioso.
Radiologicamente se encuentran plipos y
engrosamiento difuso de la mucosa con finas
calcificaciones, pero no hay invasin submucosa ni
destruccin sea.

Micetoma de los Senos Paranasales (fungus ball)

Los pacientes con esta clase de infeccin buscan
atencin mdica por obstruccin nasal, sntomas de
sinusitis crnica, dolor facial o cacosmia (sensacin
permanente de olor ftido). Predominantemente
afecta los senos maxilares.

El agente ms comnmente asociado es Aspergillus
fumigatus, y fisiopatologicamente existe un
conglomerado de hifas, moco y clulas inflamatorias,
separadas de la mucosa respiratoria del seno.
Los estudios de imagen muestran pacificacin difusa
del seno paranasal con calcificaciones. El
engrosamiento mucoso es hallazgo frecuente, mas no
existe destruccin sea por la naturaleza no invasiva
de esta infeccin.

Formas invasivas

Sinusitis invasiva aguda (fulminante)

La mucormicosis rinocerebral es un sndrome
caracterizado por sinusitis asociada a una rpida
destruccin de la mucosa palatina o nasal, la cual sin
tratamiento oportuno, se disemina rpidamente por
va vascular originando amplia destruccin facial,
infarto cerebral y finalmente la muerte. Es comn en
pacientes diabticos mal compensados y en pacientes
inmunosuprimidos.
Los Mucorales, incluyendo a las especies rhizopus,
Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghamella,
Mortierella, Saksenaea y Apophysomyces son los
agentes que pueden causar este tipo de infeccin,
tambin conocida como cigomicosis.

Fisiopatologicamente, cuando las esporas del hongo se
convierten en hifas, se vuelven invasivas a trabes de
canales perivasculares de los huesos. Posteriormente
puede ocurrir invasin de los vasos sanguneos,
generando trombosis e infarto en los territorios
afectados (18). Las complicaciones ms graves derivan
de la trombosis en territorios tales como el seno
cavernoso, arterias cartidas, faciales, orbitarias e
intra cerebrales.

Tanto la TC como la IRM, son los estudios de imagen
mas indicados para determinar la extensin de los
vasos trombosados y del tejido isqumico afectado.
Hallazgos tales como masas intra sinusales, solucin
de continuidad en los mrgenes seos, ausencia de
captacin del medio de contraste en venas y arterias, e
hipodensidades en los tejidos isqumicos son
comunes. La ausencia de seal en las fases
contrastadas de secuencias de flujo eco-gradiente en
la IRM es indicativa de vasculitis o trombosis (19).
La afeccin ms severa en estructuras seas de la base
del crneo se manifiesta en IRM con prdida de la
hiperintensidad normal de la medula sea en
secuencias T1 (19).

La sinusitis fulminante invasiva es un sndrome similar
causado por aspergillus, fusarium y Pseudallescheria
boydii. Se caracteriza por lesiones ulcerativas en el
septum nasal y paladar, tos, fiebre, epistaxis y cefalea.
Es comn en pacientes inmunocomprometidos (LES,
SIDA). Los hallazgos radiolgicos son similares.

Sinusitis granulomatosa invasiva

Entidad poco frecuente. Se caracteriza por la presencia
de una masa mictica con alto componente
granulomatoso en los senos paranasales, que
progresivamente invade estructuras anatmicas
adyacentes tales como orbita, meninges y cavidad
intracraneana. Es un padecimiento indoloro que
clnicamente se caracteriza por proptosis.
Habitualmente el hongo responsable de este cuadro es
A. flavus.

Sinusitis Fngica Crnica invasiva

Caracterizada por la presencia de una masa en la
porcin superior de la orbita, generalmente en
pacientes diabticos e inmunocomprometidos. La
evolucin es crnica a diferencia de las otras formas
invasivas, aunque la afeccin de estructuras vasculares
es la responsable de la alta mortalidad relacionada a
este padecimiento.
En IRM se pueden encontrar masas intracerebrales y a
nivel de las cisternas de la base, con diferentes
371

intensidades de seal: hipointensas a hiperintensas en
secuencias T2 (18).

Figura 7. A) Tomografa axial computarizada de la base del crneo.
La imagen muestra la anatoma normal de los senos maxilares as
como la mucosa nasal normal. B) En un paciente de 31 anos con
antecedente de trauma automovilstico y largo tiempo de estancia
en cuidados intensivos, la imagen muestra niveles hidroareos en
ambos senos maxilares, con calcificaciones en la base del seno
maxilar derecho (flecha). El paciente desarrollo cultivo positivo para
Aspergillus.

MICOSIS DEL APARATO URINARIO: PIELONEFRITIS
FNGICA

La pielonefritis fngica es comn en pacientes
peditricos y en personas inmunocomprometidas,
especialmente aquellos con alto grado de
neutropenia. Pacientes en riesgo conocido son
aquellos recin nacidos prematuros, DMID, leucemia,
pacientes con mltiples catteres venosos y sondas,
terapia antibitica de amplio espectro y nutricin
paraenteral.
Los agentes ms frecuentemente reportados son
especies de Candida y Aspergillus. Sin embargo otros
patgenos poco frecuentes tambin pueden ser
encontrados (mucorales) (20).

Las manifestaciones clnicas generalmente reflejan el
carcter diseminado de la infeccin mictica, en
donde un estado febril permanente o recurrente,
asociado a la presencia de hallazgos radiolgicos
caractersticos, confirma la presencia de una infeccin
mictica a nivel renal. Es comn el dolor lumbar,
secundario a procesos obstructivos (fungus balls) de
las vas urinarias o isquemia difusa del parnquima
renal.


La pielonefritis fngica se diagnostica eficientemente
con estudios de ultrasonido (US) que revelan
alteraciones en la ecogenicidad normal del
parnquima renal as como dilatacin de los sistemas
pieolocaliciales. Es comn el aumento de tamao renal
secundario a la inflamacin difusa.

Los abscesos renales tambin pueden ser
diagnosticados con precisin por este mtodo. En CT
se pueden valorar mejor las alteraciones antes
descritas, y es comn ver tambin alteraciones de la
arquitectura renal normal sobre todo en enfermedad
avanzada. Las hipodensidades focales o difusas del
parnquima renal reflejan reas de isquemia y
abscesos en formacin. Las colecciones perirenales y
su extensin son mejor evaluadas por este mtodo.

La IRM muestra aumento de la intensidad de seal en
las secuencias T2 debido al proceso inflamatorio
(edema). Las hipointensidades, tanto en secuencias T1
y T2 son consecuencia de zonas focales de infarto, as
como de la formacin de abscesos con contenido
mictico. Las imgenes con medio de contraste que no
presentan reforzamiento corroboran el carcter
necrtico de las lesiones (21) (Figura 6).

Aunque el tratamiento antimictico suele ser eficaz,
en ocasiones el paciente debe ser sometido a
reseccin quirrgica para erradicar definitivamente
focos micticos. Actualmente, las tcnicas
minimamente invasivas (nefrostomia percutanea),
auxilian tanto en la descompresin de emergencia de
las vas urinarias, as como en la infusin in situ de
medicamentos antimicticos y agentes fibrinoliticos
(urocinasa, estreptocinasa), que agilizan destruccin
de masas fngicas intraplvicas e intracaliciales (20).
372

MICOSIS SISTEMICAS

Candidiasis Hepatoesplnica y Candidiasis Invasiva
Sistmica
La Candidiasis invasiva sistmica es causa
significativa de morbilidad y mortalidad en pacientes
con enfermedades inmunosupresoras, especialmente
aquellos pacientes con neoplasias malignas del
sistema hematolgico (linfoma, leucemia). Otros
factores de riesgo para el desarrollo de esta
enfermedad incluyen la inmuno supresin adquirida
(quimioterapia, transplante de medula sea,
transplantes varios), neutropenia, terapia
inmunosupresora y antibiticos de amplio espectro as
como pacientes sometidos a radioterapia. (Figura 7)
El cuadro clnico tpico, es el de un paciente
sometido a quimioterapia por enfermedad
hematolgica maligna, que en el periodo de
neutropenia profunda es colonizado por distintas
especies de Candida. Estas, invaden la mucosa
intestinal y subsecuentemente el hgado y el bazo por
va de la circulacin portal. La enfermedad puede
seguir tres distintos cursos: a) el paciente permanece
neutropnico y muere por las complicaciones
derivadas de una infeccin sistmica; b) el paciente
resuelve la neutropenia y responde favorablemente al
tratamiento antimictico; c) la neutropenia revierte
cuando la Candidiasis ha diseminado y una respuesta
inflamatoria sistmica origina la muerte por falla
multiorgnica (22).

Figura 9. Factores de riesgo para el desarrollo de una micosis
sistmica. RX del trax en un paciente en unidad de cuidados
intensivos. Se identifican mltiples sondas: naso gstrico (flechas
dobles), catter venoso central (flecha hueca A), catter de
hemodilisis (flecha hueca B), sonda de traqueotoma (flecha
sencilla).


Tanto la TC como el US, proveen valiosa
informacin en el diagnstico de esta entidad. El US
tiene una sensibilidad aproximada del 70% para la
deteccin de lesiones hepatoesplnicas en estos
pacientes. Si bien la CT es el mejor mtodo de
deteccin con una sensibilidad aproximada del 90%,
en algunas ocasiones los estudios diagnsticos son
normales durante la fase neutropnica. Igualmente la
IRM tiene un alto grado de sensibilidad en la
deteccin de lesiones hepticas, esplnicas y renales.
Son lesiones de baja densidad ubicadas
predominantemente en el hgado, bazo (candidiasis
hepatoesplnica) y los riones. Clsicamente son
lesiones mltiples, pequeas y generalmente
redondeadas. La presencia de microabscesos es
comn observndose como lesiones que presentan un
centro de menor densidad por necrosis central (22).
Otros rganos afectados pulmn, pleura, pericardio y
peritoneo.

Dentro del diagnostico diferencial de las
lesiones hepatoesplnicas se incluyen enfermedad
heptica venooclusiva o la enfermedad injerto contra
husped y cualquier tipo de infeccin que curse con
embolismo (embolia sptica).

CONCLUSION

Las condiciones clnicas orientan para la
decisin en la realizacin de determinada clase de
estudio de radiolgico, y durante la interpretacin de
las imgenes, la clnica del paciente determina en alto
grado, la certeza en el diagnstico radiolgico.
Ningn signo en radiologa es caracterstico
de alguna micosis en particular. En general, cualquier
micosis puede manifestarse casi de cualquier forma,
por lo que el diagnstico radiolgico se centra
nicamente en la descripcin y extensin de las
lesiones, as como su evolucin en el tiempo y el
contexto clnico del enfermo.
Existen signos muy sugestivos de algunas
micosis en particular (p.ej. Signo del Halo, en
aspergilosis angioinvasiva), que dentro de un
adecuado contexto hacen que la certeza diagnostica
sea muy alta, sin embargo, el radilogo no tiene la
facultad para determinar que organismo patgeno es
quien la genera. As, queda claro que a los ojos del
radilogo, las imgenes sugieren diversas
enfermedades que el microbilogo el patlogo se
encargan de corroborar.

373

Figura 8.A) Paciente con antecedente de hepatocarcinoma y
mltiples sesiones de quimioembolizacin arterial. El estado
inmunosupresor secundario condujo al paciente al desarrollo de
esta lesin hipodensa en el rin izquierdo. B) El estudio posterior
revelo que el paciente presentaba una candidosis diseminada.

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374

375

CAPTULO 54

MICOLOGA Y CIRUGA

Josefina Carbajosa Martnez

Introduccin
Desde sus inicios, la Dermatologa ha estado
ntimamente ligada a la Micologa. Incluso se catalogan
a las micosis en relacin a su distribucin a partir de la
piel, ej. micosis superficiales, subcutneas y sistmicas.
En Dermatologa, a su vez, la ciruga juega un papel
muy importante, ya sea como mtodo diagnstico o
teraputico. De hecho, el examen complementario
ms til en la prctica dermatolgica es la biopsia de
piel. Si eso lo traspolamos a la Micologa
entenderemos la enorme importancia y utilidad de la
ciruga en esta rama de la medicina.

BIOPSIA DE PIEL
Es un procedimiento sencillo y accesible. Est
indicada cuando deseamos complementar los datos
clnicos, corroborar un diagnstico clnico y conocer el
agente causal, para seguimiento de algn tratamiento
o para fines de enseanza e investigacin.
La eleccin del sitio de la biopsia en dermatosis con
lesiones mltiples, es tal vez la decisin ms
importante al momento de tomar una biopsia. Cuando
la lesin es nica pero extensa, debemos considerar la
parte ms activa de la lesin, como podran ser los
bordes o realizar una biopsia translesional si eso es
posible. La mayora de las veces deben preferirse
lesiones maduras, no muy nuevas ni muy antiguas, con
excepcin de las ampollosas, en donde se prefieren las
ms recientes o incluso provocar la aparicin de las
mismas. En las dermatosis generalizadas o
diseminadas a varios segmentos, deben preferirse las
lesiones ms truncales a las perifricas.
Deben evitarse lesiones complicadas,
impetiginizadas, contactadas o alteradas de cualquier
forma pues nos pueden enmascarar las alteraciones
histopatolgicas.
Se requiere de un mnimo de instrumental: jeringa
con aguja fina, laminillas, bistur, sacabocado, sutura y
anestesia (xilocana habitualmente). La tcnica
depender de la profundidad que se quiera abarcar y
esto depender del diagnstico clnico. Existen las
siguientes tcnicas: aspiracin con aguja fina,
rasurado, rasurado con tijeras, biopsia por sacabocado
o en huso con bistur.

Recomendaciones a seguir:
Elegir del sitio ideal para diagnstico
Material suficiente
Nunca pinzar el tejido, debe desprenderse
con una aguja o un gancho tomndolo de la
orilla
Conservar en formol al 10%
Solucin fisiolgica (en caso de requerir
inmunofluorescencia)
Fragmento para cultivo (idealmente obtener
otra muestra)
Recipiente de transporte estril
Rotular de inmediato
Especificar tinciones especiales segn la
sospecha diagnstica
Trminos frecuentes en histopatologa cutnea
Hiperqueratosis: aumento de la capa crnea
Paraqueratosis: presencia de ncleos en la
capa crnea
Acantosis: aumento de la capa espinosa
Hiperplasia seudoepiteliomatosa: aumento
absoluto de las clulas de un tejido de origen
no canceroso sino inflamatorio

La biopsia puede ser til en micosis superficiales tales
como dermatofitosis, candidosis, pitiriasis versicolor,
tia negra, piedras y seudomicosis (ej eritrasma), en
casos en los que el cuadro clnico no sea suficiente o
sea confuso. Por ej. en tias corticoestropeadas.
La tcnica de rasurado quirrgico est indicado en
micosis con importante compromiso epidrmico como
la cromomicosis.

La biopsia en micosis subcutneas est totalmente
indicada tanto para confirmar el diagnstico como
para la identificacin del agente etiolgico.

Esporotricosis
Es una micosis cutnea crnica o sistmica
causada por un hongo trmicamente dimorfo, el
Sporothrix schenkii. La infeccin queda
frecuentemente confinada a la piel y territorios
linfticos contiguos y est causada por la inoculacin
percutnea accidental de conidias de S schenckii,
capaces de crecer en el suelo y poblar astillas y
376

espinas. La forma clsica de la enfermedad es la
linfocutnea, y consiste de una cadena lineal de
ndulos indoloros que se extienden en el sentido del
drenaje linftico, a partir de una lesin primaria
cutnea ndulo-ulcerativa, desarrollada en el sitio de
una inoculacin percutnea traumtica del hongo.
En el examen microscpico es caracterstica la
hiperplasia epidrmica seudoepiteliomatosa,
coexistiendo con ulceraciones y microabscesos
intraepidrmicos. El Sporothrix schenckii por lo general
induce una respuesta mixta, supurativa y
granulomatosa, que a menudo va acompaada por
fibrosis y microabscesos.
En los cortes histolgicos los elementos
fngicos son escasos y difciles de visualizar en la
coloracin de rutina, pero por lo general demostrables
con mtodos de impregnacin argntica (Grocott),
apareciendo como clulas levaduriformes brotantes o
aisladas, esfrico-ovales o alargadas (en forma de
"cigarro"), de 2 a 6 micrones de dimetro. Algunas de
las clulas producen brotes alargados, con cierto
aspecto "en lgrima". Con frecuencia el diagnstico
histopatolgico es sugerido por el hallazgo de los
"cuerpos asteroides", que estn constitudos por
clulas levaduriformes rodeadas por una corona
estelar, radiante, formada por el material de
Splendore-Hoeppli, refringente e intensamente
acidfilo. Este material est constitudo por
glicoprotena producida en el husped a travs de un
mecanismo antgeno-anticuerpo, sobre la superficie de
las clulas del Sporotrichum schenkii.
El diagnstico definitivo debe basarse en el
aislamiento y la identificacin del hongo en cultivos, o
por la inmunofluorescencia directa de las clulas de S
schenckii en cortes histolgicos o extendidos
citolgicos.

Actinomicosis
La actinomicosis es determinada por bacterias
filamentosas semejantes a hongos y depende de varios
miembros del orden actinomicetales, entre los que
destaca el Actinomyces israelii. Al contrario de la
nocardiosis o el actinomicetoma la actinomicosis es
una enfermedad endgena. Los microorganismos
causales existen como comensales; en la mucosa de la
cavidad bucal, las criptas amigdalianas y las vas
genitales femeninas. La infeccin y la enfermedad, a
menudo, se relacionan con procedimientos
odontolgicos, traumatismos, intervenciones
quirrgicas o neumona por aspiracin. Durante las
etapas tempranas de la actinomicosis, una fase
inflamatoria aguda se caracteriza por respuesta
celultica dolorosa. La fase crnica se presenta como
inflamaciones induradas nicas o mltiples que suelen
hacerse blandas y fluctuantes, y que despus
presentan supuracin. A medida que avanza la
enfermedad, a menudo se extienden fstulas desde los
abscesos hacia la piel o los huesos. El diagnstico se
confirma mediante biopsia y cultivo, los
microorganismos crecen en anaerobiosis a 37C.

Mucormicosis
La mucormicosis es causada por un hongo comn
que con frecuencia se encuentra en el suelo y entre la
vegetacin descompuesta. La mayora de las personas
estn expuestas a este hongo diariamente, pero
aquellas que tengan trastornos inmunes pueden ser
susceptibles a la infeccin.
Entre las condiciones asociadas con esta
enfermedad se pueden mencionar: diabetes, uso
crnico de esteroides, acidosis metablica, trasplante
de rganos, leucemia, linfoma, tratamiento con
deferoxamina y SIDA.
Entre los sndromes asociados con la
mucormicosis estn: Infeccin rinocerebral,
mucormicosis pulmonar y mucormicosis del tracto
gastrointestinal, la piel y los riones
Diagnstico:
Directo: Exudado purulento, KOH:
filamentos gruesos, no septados

Cultivo: Cualquier producto biolgico, alto
ndice de contaminacin

Biopsia: HyE, Grocott, PAS. No hay
granulomas.
El principal tratamiento para la mucormicosis es la
intervencin quirrgica oportuna para extraer todo el
tejido muerto e infectado, al igual que la terapia
intravenosa con antimicticos. La intervencin
quirrgica para extirpar el tejido comprometido es
crtica y tiene frecuentemente el potencial de
desfigurar, ya que puede involucrar la extirpacin del
paladar o de las estructuras nasales u oculares. Sin
embargo, las posibilidades de sobrevivir disminuyen
ampliamente si no se realiza una intervencin
agresiva.

Paracoccidioidomocosis
La paracoccidioidomicosis est causada por una
sola especie de hongo, Paracoccidioides brasiliensis. La
enfermedad es prevalente en Sudamrica,
especialmente Brasil, y en algunos sectores de
Amrica Central y Mxico. Afecta predominantemente
a varones, en una relacin 10:1 con respecto al sexo
377

femenino. Se contrae la infeccin por exposicin a
suelos y vegetacin contaminados.
Se reconocen algunas formas clnicas de la
enfermedad. Se est de acuerdo en considerar que la
infeccin primaria es pulmonar en la mayora de los
casos, y muchos de estos son subclnicos. A partir de
esta localizacin la evolucin limitada o diseminada
resultar en diversas presentaciones clnicas.
Paracoccidioides brasiliensis no est considerado un
patgeno oportunista.
La reaccin inflamatoria, como en muchas de las
micosis sistmicas, es a la vez supurativa y
granulomatosa. En lesiones antiguas suele existir
importante fibrosis. Las lesiones cutneas verrugosas
exhiben hiperplasia seudoepiteliomatosa,
microabscesos intraepidrmicos y supuracin y
granulomas en dermis.

Micosis con tratamiento mdico quirrgico

Cromoblastomicosis
Micetoma
Lobomicosis
Entomoftoromicosis
Mucormicosis
Feohifomicosis
Onicomicosis

Cromoblastomicosis
Es una infeccin fngica crnica de la piel
consecutiva a la implantacin traumtica de uno o
varios hongos dematiceos (pigmentados en forma
natural o propia). muriformes) e hifas de coloracin
pardusca por poseer melanina en sus paredes.
Los agentes causales comnmente reconocidos
incluyen: Fonsecaea, Phialophora y Cladosporium. Los
mejores resultados se obtienen con tratamiento
combinado mdico-quirrgico (curacin ~50%)
Ciruga en Cromoblastomicosis:
Ciruga de acero fro
Criociruga
Electrodesecacin
Lser de CO2

Micetoma
Infeccin crnica de la piel y tejidos subyacentes
afectando finalmente los huesos. Se caracteriza por
aumento de volumen y fstulas que drenan pus
conteniendo granos.
Existen actinomicetomas (bacterias) y
eumicetomas (hongos)
Agentes causales de los eumicetomas :
Hongos verdaderos ( Madurella mycetomatis,
Scedosporium apiospermum, Pyrenochaeta
romeroi, etc.)
Raros en Mxico, tratamiento mdico y quirrgico

Feohifomicosis (quiste mictico)
Micosis producidas por hifomicetos (hongos
imperfectos usualmente encontrados en la tierra y la
madera). Su incidencia en infecciones subcutneas y
profundas est aumentando en pacientes
inmunocoprometidos. Existen ndulos mltiples y
gomas de predominio en extremidades inferiores. Las
lesiones pueden estar cubiertas con costra,
usualmente no es doloroso y el dx se hace con biopsia
y cultivo.
El tratamiento es generalmente quirrgico
pues son muy resistentas a los antimicticoa comunes.
Se ha reportado mejores resultados con itraconazol
que con anfotericina B. Los nuevos triazoles (posa-,
ravu- y voriconazol) tienen moderada actividad

Botriomicosis
Infeccin crnica o subaguda caracterizada
por cmulos de bacterias rodeados por cpsula hialina
que semejan a granos de micetoma. El tratamiento es
con antibiticos y en ocasiones quirrgico.
Microorganismos causales:
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Actinobacillus lignieresii, Proteus sp y E. coli

Ciruga y Onicomicosis
La avulsin quirrgica es til en pacientes con
onicolisis grave, engrosamiento extenso de la ua o
estras longitudinales. Estos cambios en la ua pueden
deberse a nidos micticos (dermatofitoma), los cuales
responden muy mal a cursos estndar de terapia
antimictica sistmica.
La onicocriptosis es una complicacin del
tratamiento de la onicomicosis y sta puede ser
manejada quirrgicamente.
Onicocriptosis secundaria al tratamiento:
La lmina ungueal conserva su tamao el
lecho lo disminuye
La ua se encarna por la desproporcin de
partes blandas-ua
Tx.Qx Matricectoma parcial selectiva

Biopsia longitudinal de ua
Proporciona material de estudio completo
adecuado para diagnstico

378

Ciruga en Topografas Diversas.
Piel Cabelluda
La biopsia en piel cabelluda debe realizarse
mediante una tcnica especial en bisel a 45 grados
aproximadamente para evitar alopecia cicatrizal, la
cual tambin se puede evitar si se realiza el
diagnstico temprano de la dermatosis.

Conclusin
La Micologa Mdica y la Dermatologa tienen
una importante interrelacin. La ciruga es una
disciplina que les aporta grandes elementos
diagnsticos y teraputicos.

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379

CAPTULO 55
MICOSIS OCULARES
Virginia Vanzzini Z.

Introduccin
Las micosis oculares u oculomicosis han
afectado al ser humano desde tiempos inmemoriales,
la descripcin de los mismos se inicia en 1913 con una
panoftalmitis descrita por Dimmer (1). En la Unin
Americana en 1958, los tres primeros casos de
queratomicosis son descritos por Haggerty y
Zimmerman (2) en pacientes de frica, entre 1933 y
1952, en los que histolgicamente se mostr invasin
mictica de epitelio corneal, estroma y endotelio con
penetracin a vtreo. A partir de entonces se ha
notado un incremento en los informes de casos
nuevos, los mismos autores describen una frecuencia
de 1 caso cada 11,329 individuos, el uso de esteroides
tpicos y lentes de contacto se ha relacionado con la
mayor incidencia actual.
En Mxico el Dr. Machado describe las
primeras oculomicosis en 1950 (3) El Dr. Gmez-Leal
en 1969 publica dos muy interesantes artculos sobre
micosis sistmicas que secundariamente invaden el
globo ocular como coccidioidomicosis, esporotricosis
y mucormicosis (4,5), en la misma publicacin
encontramos trabajos sobre micosis oculares del Dr.
Sadi De Buen y el Dr. Gonzlez-Ochoa. (6,7)
Las micosis oculares afectan conjuntiva,
crnea, retina, vtreo, la orbita y prpados con
lesiones de progresin lenta que a continuacin se
describen.

CONJUNTIVA: Las conjuntivitis micticas ms
frecuentemente observadas son causadas por
Candida, se presentan con lagrimeo, edema,
ingurgitacin de vasos y con frecuencia
pseudomembranas blanquecinas. Los sntomas son
ardor y sensacin de arenilla por la formacin de
folculos y papilas.
Se han observado principalmente en dos etapas de la
vida, (8) en los recin nacidos, en edades escolares (9)
y en adultos mayores con alguna falla del sistema
inmune, se cree provienen de la contaminacin de un
foco localizado en otra zona del organismo, (vagina, o
mucosa oral) son de evolucin crnica y pueden
causar ulceras en la crnea.
El tratamiento con antibitico no modifica su
curso, y un frotis y cultivo de sta secrecin puede
revelar la presencia de levaduras que al cultivo se
identifican como Candida, se han aislado de stas
lesiones C albicans, C parapsilosis, C tropicalis y otras.

CORNEA.
Micosis de la crnea o queratitis mictica
Son lceras corneales que se originan
generalmente por un traumatismo, con un material
vegetal o contaminado con tierra, que contienen las
esporas provenientes del medio ambiente. Las que no
tienen origen traumtico se han explicado por la
presencia ocasional de esporas en la conjuntiva
demostrado por cultivos, en individuos en medios
rurales, ante el epitelio corneal intacto las esporas se
eliminan con el lagrimeo, sin mayores consecuencias;
sin embargo cuando existen factores que alteran la
integridad del epitelio corneal como lgrima irregular,
ojo seco, uso de corticosteroides tpicos, uso de lente
de contacto contaminado, o cirugas previas en la
crnea, pueden presentarse infecciones micticas an
sin entrada de tierra o materiales extraos.
Pueden desarrollarse en cualquier zona de la
cornea, centrales o paracentrales. Tienen bordes
irregulares de formas plumosas, el infiltrado
inflsmstorio compuesto por fibrina y leucocitos
polimorfonucleares es denso en la parte inferior
inmediata a la lcera, puede llegar a estroma y an a
Descemet formando pliegues en la misma por
retraccin. En las lesiones con ms de 1 mes o dos de
evolucin se forma en el lugar del infiltrado un
acumulo denso de fibrina, al tocarlo con la esptula de
Kimura para la recoleccin de la muestra para el
estudio de laboratorio, da la sensacin de un tejido
fibroso rgido, generalmente de color blanco y puede
estar firmemente adherida al iris formando sinequias
anteriores. Se observa generalmente edema en toda la
cornea e hipopion en los casos avanzados, se observan
lesiones satlites hasta en 41%, en algunas series
informadas, stas se encuentran alejadas o muy
cercanas a la zona de infiltrado, son sitios de la cornea
en los que se inicia un punto de crecimiento del hongo
en zonas distantes de la infeccin inicial. En las
queratomicosis causadas por Candida los bordes son
regulares y el edema corneal es discreto, no se
observan lesiones satlites distantes, el infiltrado es
denso y est en la zona inmediata por debajo de la
lesin epitelial. Son indoloras en un 60% de los casos.
380

Se inician en un 30 a 80% segn la serie informada,
con traumatismos contaminados con materia orgnica
vegetal, cuando su inicio es insidioso, el tratamiento
previo con antibiticos no modifica el curso de avance
y el tratamiento con corticosteroides mantiene la
lesin sin edema muy evidente, pero no las resuelve,
tambin se ha referido como antecedente el uso de
lentes de contacto contaminados, en pacientes que
desarrollaron queratitis por Fusarium solani,
Acremonium, Paecilomyces, Candida, C. tropicalis,
Helmintosporium, Curvularia, Aalternaria y Aspergillus.
(10). Se observa con ms frecuencia en pases
desarrollados en los que el uso de lentes de contacto
est ms generalizado. En los pases en desarrollo el
antecedente ms comn es traumtico con materiales
vegetales, en las personas dedicadas a labores
agrcolas y afectan en forma predominante a pacientes
masculinos, en edades comprendidas entre los 20 y los
50 aos. (Figura No 1)

Figura 1. Ulcera corneal causada por Fusarium solani

En el diagnstico debe tomarse en cuenta el
antecedente, el tiempo de evolucin que
generalmente se refiere mayor de dos semanas o
meses y sin respuesta los tratamientos previos ya que
inicialmente reciben otro diagnstico. Las
caractersticas clnicas son muy parecidas entre si de
todas las lesiones micticas corneales
independientemente del hongo que las origina, los
hongos dematiaceos y Aspergillus dan en ocasiones
una lesin con un centro de color negro. Entre los
hongos causantes frecuentes estn:

Hongos monileaceos:
1. Fusarium. Los hongos involucrados en las
zonas tropicales de las series publicadas pertenecen a
grupos semejantes entre s, con un gran predomino de
Fusarium solani, y F oxysporum, en la bibliografa las
tres especies ms frecuentemente descritas en
infecciones humanas son F solani, (Figuras 2 y 3) F
oxysporum y F moniliformis (F verticilloides), aunque
estn informadas otras especies, desde 1980 como F
episphaeria, F dimerum F nivale y F merismoides (11),
originalmente se describieron como patgenos
humanos las especies de F dimerum, F moniliformis,
tambin se han descrito como causantes de queratitis.
Cylindrocarpon spp y Colletotrichum spp que son
hongos cercanos filogenticamente a Fusarium. En
nuestro medio Fusarium solani causa el 51 % de los
casos de queratomicosis.

Figura 2. Hifas septadas teidas con cido perydico de Schiff de una
muestra de lcera corneal

Figura. 3. Cultivo de Fusarium solani de muestra de lcera corneal
en medio de agar sangre al 5%

2. Aspergillus. Las queratomicosis causadas
por Aspergillus (Figura 4), son de evolucin crnica y
con pobre respuesta a los antimicticos. En las
muestras de crnea se observan hifas septadas
ligeramente ms grandes que las de Fusarium,
raramente se observan las formaciones reproductivas
que lo identifican como son sus columellas con
esporas adheridas denominadas ascomatas. La
observacin directa de las muestras con blanco de
calcofluor en microscopio de epifluorescencia puede
ayudar a la localizacin ms rpida de hifas en las
muestras tomadas de crnea. Las especies de A nger,
A flavus, A fumigaturs son los ms frecuentemente
381

relacionados con la patologa humana aunque en
ulceras corneales causadas por traumatismos las
especies encontradas pueden ser ms variadas como
lo refieren las series de la India.
3. Acremonium spp. Las especies ms
frecuentemente aisladas son A kiliense A falciforme
estn relacionadas con la formacin de lceras
corneales, ocupan en frecuencia el segundo lugar
dentro de los hongos monileaceos despus de
Fusarium.

Figura 4. Ulcera corneal causada por Aspergillus flavus posterior a un
traumatismo

Hongos Dematiaceos:
1. Alternaria alternata y Curvularia spp son
los dematiaceos ms frecuentes en queratitis, C
lunata, C geniculata, estas dos ltimas especies son las
ms frecuentemente encontradas en casos de
queratomicosis, sin embargo la amplia gama de
hongos aislados en queratitis en los informes
mundiales incluyen; Dactylaria, Exophiala,
Lasiodiplodia, Lecythophora, Phialemonium,
Scedosporium y Scyntalidium entre otros (12, 13, 14,
15)
Las lesiones en crnea ocasionalmente toman
un color caf en la zona central de la ulcera por la
acumulacin de hifas de color negro, son indolentes de
progresin crnica y requieren un mayor tiempo de
tratamiento con antimicticos para una evolucin
satisfactoria.

Hongos levaduriformes:
1. Candida albicans. Se ha informado como
causante de queratitis, con ms frecuencia en pases
de climas templados a fros, con menos frecuencia en
pases de clima tropical, sin embargo en ambos son
causantes de queratitis con forma clnica y evolucin
semejantes a las queratitis bacterianas causadas por
gram positivos. Las lesiones pueden ser centrales o
paracentrales, de bordes uniformes, con infiltrados
densos en la parte posterior a la lcera, con bajo
compromiso de edema corneal en el tejido no
afectado.
2. Candida parapsilosis. Su presencia en
lesiones corneales se ha descrito en nios (Figura 5) y
adultos, tiene una evolucin clnica muy semejante a
las lesiones de C albicans pero menos agudas, al igual
que C albicans responde bien al tratamiento
prolongado de Fluconazol en forma tpica preparado
al 1% a partir de la ampolleta intravenosa.
La frecuencia de hongos en queratitis est informada
en series de diferentes lugares del mundo y en
pacientes de diversas edades as en Florida que tiene
clima clido (16)

Figura 5 Ulcera corneal en remisin causada por Candida
parapsilosis

En una serie de 125 casos en 10 aos,
Fusarium fue el hongo ms frecuente aislado 66.2%,
Candida con una frecuencia de 13.5%, y algunos
menos frecuentes como C parapsilosis, C. tropicalis,
Aspergillus terreus y Trichosporum beigellii. En otra
serie en nios, en un periodo de 5 aos (17), se
informan como causantes de queratitis en 4 casos
Aspergillus spp, Curvularia spp, Candida spp, y un
hongo que no se identific, tomando en cuenta las
queratitis de nios atendidas en dos centros
hospitalarios en una serie de 28 pacientes y 29 crneas
lo que describe el 12% en queratitis micticas, en el
total de queratitis infecciosas diagnosticadas. Los
antecedentes fueron diversos como trauma en el 34%,
enfermedades severas sistmicas en 27%, uso de
lentes de contacto en 27% y cirugas previas en 21%.
En los climas ms fros la etiologa ms
frecuente es C albicans como se demuestra en otra
serie de 24 casos de adultos en Filadelfia, 12 casos
presentaron infecciones por hongos levaduriformes,
de los que C albicans fue aislado en 45% del total y 12
382

casos de hongos moniliformes de los que el Fusarium
spp, represent el 25% (18)
En los climas tropicales predominan hongos
monileaceos como Fusarium, Aspergillus, Acremonium
como lo refiere la serie publicada de la India,
representan 83.3% de total de aislamientos; el 16%
est conformado por hongos dematiaceos y solamente
un 0.7% por Candida spp.
En una serie de 1 354 casos de queratitis
mictica reunidos en 9 aos (19), los hongos
monileaceos aislados con mayor frecuencia fueron
Fusarium 32.5%, Aspergillus spp 30.7%. Entre los
dematiaceos referidos en esta serie, Curvularia spp se
aisl en 2.8%; en pacientes menores de 16 aos con
queratitis la frecuencia fue de 3.8%. La patologa fue
ms elevada en pacientes masculinos 78% en relacin
a 21% en pacientes femeninas.
En una interesante serie que reuni
solamente los casos de queratitis mictica causados
por hongos dematiaceos comprobados por cultivo con
557 casos en total, 88 casos fueron causados por
dematiaceos siendo el principal causante 22%
Curvularia spp; 72% de los casos respondieron al
tratamiento oral y tpico con antimicticos, 13 ojos
requirieron transplante corneal y 6 se evisceraron
(20).
Actualmente en nuestro pas con pacientes
provenientes de las zonas con clima hmedo y
tropical, representadas por las zonas centro y sur, se
encontraron cultivos positivos a bacterias u hongos en
938 queratitis infecciosas estudiadas de 1981 a 2000.
En 16.4 % (154/938) del total de los casos fueron
causadas por hongos; 113/154 fueron hongos
monileaceos, representando 73.3%, e incluyeron
Fusarium spp con 51%; Acremonium spp 17.6%;
Aspergillus spp 5.9%. En 19.5% de los casos fueron
hongos dematiaceos (30/154), se encontraron con
frecuencia Curvularia geniculata, Alternaria alternata
y otras, Wanguiella spp, Cladosporium, Exophiala y
algunos no identificados. C albicans y C. parapsilosis
como causante de queratomicosis en 3 casos que
representaron 1.9 %. Los pacientes afectados con mas
frecuencia fueron masculinos con edades
comprendidas entre los 20 y los 45 aos en el
momento del diagnstico, con antecedente de
traumatismo con vegetal en 35%, la relacin
masculinos/femeninos presento un fuerte predominio
masculino en 78.7% hombres y 21.3 % mujeres, la
ocupacin predominante fue de labores del campo en
34% en pacientes provenientes de los estados de
Guerrero, Oaxaca y el Estado de Mxico (21).
El diagnstico de laboratorio se hace
efectuando un raspado o pequea debridacin con
esptula de Kimura, por el mdico oftalmlogo,
administrando en forma tpica unas gotas de
anestsico antes de tocar la zona de la crnea
afectada. La mejor muestra es la del lecho ulceroso,
cuando la lesin tiene riesgo de perforacin, es mejor
tomar la muestra de la zona perifrica de la lcera. Las
muestras son muy pequeas y debe cuidarse no
perderlas al momento de hacer el extendido sobre el
portaobjeto, se depositan en el centro de una zona
previamente marcada con un crculo con lpiz
diamante.
Las observaciones directas con hidrxido de
potasio al 10%, en manos de observadores expertos
pueden dar buenos resultados (22), y puede ser muy
adecuada para trabajo epidemiolgico de campo,
aunque tienen baja especificidad. La tincin con
blanco de clacofluor observada con epiflourescencia
tiene una especificidad mayor, la tincin de cido
perydico de Schiff es tambin muy recomendable.
Los cultivos pueden hacerse en medio Sabouraud
dextrosa al 2 %, agregando cloramfenicol al 0.05%
como inhibidor bacteriano o medio de Sabouraud-
Emmons con cloranfenicol al 0.05%, ambos sin
cicloeximida, se incuban a 27
o
C por lo menos 3
semanas, con revisiones peridicas cada 2 o tres das,
ya que un informe oportuno en el caso de los
crecimientos rpidos de hongos, es muy til al
paciente en el curso del tratamiento.

MICOSIS ORBITARIAS
1. Mucormicosis. Las infecciones por hongos
en los tejidos orbitarios causan lesiones que algunas
de ellas son fatales por la infeccin misma cuando
alcanza zonas cerebrales o por las enfermedades
subyacentes que las acompaan y favorecen, como
diabetes, sida, leucemias, anemias y otras.
Los agentes ms frecuentes son hongos
ampliamente distribuidos en la naturaleza, como
Mucor, ste, pertenece a los Zygomycetes en cuyo
orden se encuentran Rhizopus, y Absidia, se han
descrito tambin orbitomicosis por Aspergillus y
algunos raros casos por Sporothrix proveniente de vas
lagrimales (23), tambin se han descrito algunos casos
originados por agentes de micosis sistmicas, por
ejemplo, Blastomyces dermatitidis con afeccin
secundaria a orbita.
La mucormicosis rinocerebral con frecuencia
afecta alguna parte de la rbita, se transforma en
mucormicosis rino-orbito-cerebral por esto presenta
especial inters en oftalmologa. Se encuentra con
mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus,
particularmente en presencia de acidosis, y en los que
padecen leucemias y han tenido neutropenias
383

prolongadas o han recibido tratamientos con
antibiticos de amplio espectro por largo tiempo,
ocasionalmente se han descrito en pacientes con
transplante de rin e hgado, en desrdenes
sanguneos, quemaduras extensas, cirrosis, y
raramente en cirugas de catarata, se han informado
casos en presencia de plipos en mucosa nasal (24).
La presentacin clnica clsica se inicia con
senositis, rinitis con secrecin mucopurulenta, seguida
en forma unilateral de dolor de cabeza muy agudo,
dolor en hemicara y fiebre, a las 72 hs la progresin se
agudiza. Las escaras en mucosa nasal u oral son de
color gris o rojo obscuro que recuerdan costras
sanguinolentas y son caractersticas de la
mucormicosis, si se hace biopsia su sangrado es
profuso, pero son muy tiles para el diagnstico y el
inicio del tratamiento, el tejido de la mucosa nasal o
palatina se observan cianticos y aumentados de
tamao.
La infeccin raramente sucede en pacientes
no comprometidos por otras enfermedades. Se inician
con fiebre, en 44% de los casos, lceras nasales o
necrosis de la mucosa en 34% de los casos,
inflamacin periorbital y facial en 34% de los casos,
baja de visin en 30%, oftalmoplejia en 29%, senositis
en 26%, cefalea y dolor facial, y cierto grado de
celulitas orbitaria, al presentarse parlisis de los
msculos faciales se hace ms evidente la proptosis, se
observa una conjuntivitis a medida que el cuadro
infeccioso progresa. La prdida de visin puede ser
causada por la invasin secundaria de los vasos de
retina.
La disfuncin de los nervios craneanos
especialmente los pares V y VII, ocurre con la
progresin de la enfermedad que se traduce en ptosis
y dilatacin pupilar, por la invasin del pex orbitario,
la progresin como trombosis del seno cavernoso
representa un evento de pronstico grave. El absceso
puede abarcar la nariz, ya que su inicio est en los
huesos del etmoides generalmente y ocupar senos
nasales y paranasales. La trombosis del seno
cavernoso y de la cartida interna refleja el tropismo
vascular del hongo. En los estados terminales de la
enfermedad, o con poca respuesta al tratamiento, los
pacientes pueden perder el conocimiento, el resultado
final de sta progresin es la muerte.
Mucor y Absidia son hongos de vida libre
ubicuos que se encuentran en la materia en orgnica
en descomposicin, con frecuencia creciendo sobre el
pan enmohecido, tienen una gran capacidad de
crecimiento y de formar esporas, sobre las cintas
adhesivas no estriles que se usan para curaciones que
se ha observado desencadenan mucormicosis cutnea
primaria. La mucormicosis rino-orbitocerebral es la
ms frecuente y sigue aumentando por los casos de
pacientes con SIDA. La va de entrada es por la mucosa
nasal, senos nasales y conductos nasolagrimales y
raramente por diseminacin sangunea a partir de
otras manifestaciones como pulmonar o
gastrointestinal. La invasin a partir de los senos
nasales sucede en 67% a 85% de los casos segn las
series consultadas, y el 50% tuvieron diabetes como
factor de riesgo. La preferencia del hongo por crecer
alrededor de los vasos sanguneos y su penetracin a
ellos hace mbolos que la diseminan rpidamente a
los tejidos subyacentes por lo que la necrosis tisular
avanza con rapidez (25).
Los estudios del laboratorio se hacen
tomando muestras de las secreciones nasales u
oculares. Las biopsias estn recomendadas, o del
material necrtico al desbridar los senos nasales que
pueden observarse con KOH al 10% en observacin
directa con cubreobjetos o con tincin de
hematoxilina-Eosina o mejor an con PAS o
metenamina de Gomori, se encuentran hifas
fusiformes no septadas que se bifurcan de manera
perpendicular. Si son ms pequeas, septadas, de
tamao regular y con brazos que salen en ngulo
agudo puede tratarse de hongos como Fusarium o
Aspergillus que tambin causan cuadros necrticos en
senos nasales. En los casos de mucormicosis pueden
verse los vasos sanguneos rodeados de hifas no
septadas, anchas de 10 a 20 m de dimetro que
ayudan al diagnstico.
El cultivo se hace tambin de las biopsias o de
la secrecin acumulada en las zonas profundas cuando
se hace un acto quirrgico para desbridar tejido
infectado y necrtico, los hemocultivos generalmente
son negativos porque las hifas no se desprenden de la
lesin. Las biopsias del tejido ser lo ms importante
para el diagnstico. El cultivo se hace con un
fragmento del tejido sobre medio de Sabouraud sin
cicloeximida. Se obtienen colonias blancas
algodonosas de crecimiento rpido que en 48 horas
invaden la superficie de la placa de cultivo, tienen
esporas areas de color negro que se desprenden en
aerosoles. La identificacin se hace por microcultivo
en 48 hs observados con azul de lactofenol.
La biometra hemtica revela leucocitosis con
predominio de polimorfonucleares, y en el lquido
cefalorraqudeo se encuentran leucocitos
polimorfonucleares, y las protenas elevadas. Pueden
encontrarse evidencias claras en las radiografas de los
senos paranasales que pueden mostrar engrosamiento
de las mucosas de los senos con niveles hidro-areos o
sin ellos. Pueden encontrarse erosiones seas a travs
384

de las paredes de los senos o en la rbita a medida
que la enfermedad avanza. Con tomografa
computarizada se visualiza muy bien la prdida de
hueso an en zonas profundas y tambin las masas en
el tejido blando, es una buena gua para la potencial
intervencin quirrgica, aunque tambin las imgenes
de resonancia magntica pueden serlo. La progresin
puede ser aguda cuando la disfuncin metablica no
se controla pero puede tambin tener manifestaciones
con cierta cronicidad de semanas o meses (26).

2. Aspergilosis; Son infecciones micticas
localizadas en cualquiera de los tejidos de la rbita,
provenientes de infecciones pulmonares por va
hematgena, o de senositis que por extensin llegan a
los tejidos blandos de la rbita. El trmino Aspergilosis
fue aplicado a infecciones humanas causadas por
Aspergillus spp en 1844 por Bennett.
El inicio se localiza en senos nasales con mucoceles
previos (27), se presenta con cefaleas, dolor
periorbitario, proptosis, diplopia, baja de agudeza
visual, quemosis conjuntival, y oftalmoplejia. La forma
ms comn es la proveniente de senos nasales con un
inicio insidioso, con una masa que se ensancha,
causando una proptosis gradual, y sntomas
neurolgicos que pueden tardar aos en aparecer. Las
formas agudas de aspergilosis generalmente en
pacientes en fase terminales de neutropenias,
leucemias o SIDA la aparicin se inicia con fiebre,
dolor de senos, congestin orbitaria, senositis
necrosante, signos y sntomas neurolgicos por la
invasin cerebral, puede presentarse trombosis e
infarto de la arteria central de la retina, con una
neuropata del nervio ptico por isquemia. La
preferencia de Aspergillus por invadir los vasos
sanguneos y formar mbolos explica la patologa de la
trombosis arterial o aneurismas que en su ruptura son
fatales an con tratamiento antimictico previo (28).
El inicio con proptosis monocular se presenta en 75%
de los casos, el involucro del sistema nervioso central
se presenta en el 32% de los casos; baja de visin en
28%; y dolor en 23 % de los casos. Cuando el sistema
nervioso central est involucrado en el proceso
infeccioso la mortalidad puede ser del 80%.
En las formas diseminadas de la infeccin se
involucra generalmente la rbita que se manifiesta
como sndrome del pex, dolor, oftalmoplejia, baja de
visin, baja de sensibilidad corneal, y proptosis. Las
trombosis del seno cavernoso ocurren por la extensin
de la infeccin y tienen mal pronstico para la vida del
paciente. En las formas necrticas se observan
tambin endoftalmitis.
Existen cerca de 20 especies de Aspergillus,
Aspergillus flavus es el ms frecuente causante de
senositis y por lo tanto es el que se ha descrito en
aspergilosis orbitarias como extensiones de micosis
maxilares y de senos paranasales y menos frecuente
en micosis diseminadas. Existen factores de riesgo
para las aspergilosis diseminadas invasoras; leucemia,
granulocitopenia, transplante de rganos, transplantes
de mdula con una frecuencia de 2.07% referido en
una serie de 1 013 pacientes (29)
Dosis altas de corticosteroides o
quimioterapia, fumadores de mariguana y pacientes
con SIDA. El estado inmunolgico del paciente
determina el inicio y la progresin de la infeccin, no
el nmero de esporas aspiradas o recogidas en las
lesiones mencionadas. La va de entrada son lesiones
crnicas de la piel como las de los catteres, las
quemaduras de tercer grado, las incisiones de la piel
en receptores de transplante de hgado tratados con
corticosteroides, las vlvulas para hipertensin
intracreaneana, los drogadictos que usan de drogas
inyectadas, las esporas tambin penetran en los
orificios naturales como los odos, las fosas nasales. No
es contagioso de un paciente a otro.
Las dos aspergilosis ms importantes y de
pronstico difcil de definir son las pulmonares y las
rino-orbito-cerebrales, son poco frecuentes en
pacientes sanos, en pacientes con alteraciones
inmunolgicas celulares o humorales pueden
observarse en etapas avanzadas o terminales. La
entrada es por va nasal a las vas respiratorias y a los
senos se hace por medio de esporas que resisten las
condiciones de pH y fagocitosis del organismo, si stas
estn deterioradas el desarrollo en forma de hifas se
hace en 48 a 72 horas y se inicia la invasin a los
tejidos contiguos.
Si la zona de la biopsia esta cercana a las
venas o arterias los cultivos pueden ser positivos al
cultivo en Sabouraud agar dextrosa al 2% sin
inhibidores, la identificacin se hace por microcultivo
tomando en cuenta la posicin del esporangio y las
columelas que soportan a las esporas, la forma
ovalada, piriforme o redonda de las esporas es
tambin importante para su identificacin, el color de
las colonias es caracterstico para cada especie vara
del gris-verdoso al amarillo verdoso o verdoso con
bordes rosados, la parte posterior de la colonia es
incolora y no emite pigmentos al medio.

ENDOFTALMITIS MICOTICAS.
Las endoftalmitis micticas son infecciones
del vtreo endgenas o exgenas causadas por hongos.
La ms frecuente es de origen endgeno y es causada
385

por Candida de diversas especies, aunque en micosis
sistmicas como coccidioidomicosis se observan
afecciones a retina, coroides y vtreo. Las exgenas
pueden estar como secundarias a escleritis,
escleroqueratitis o traumas y estar causadas por
Fusarium, Acremonium o Aspergillus, presentan un
tiempo de evolucin mayor que las bacterianas, las
traumticas pueden evolucionar en 1 o 2 semanas y
dependen de la magnitud del trauma, y las post-
quirrgicas evolucionan en hasta 6 meses.
Las endoftalmitis micticas endgenas
evolucionan ms lentamente, entre 4 a 6 semanas las
causadas por Candida y provienen de la biota fngica
propia, como la intestinal, la baja de agudeza visual,
sin marcado dolor ocular, la presencia de exudados
blanquecinos sobre las venas retinianas localizados en
polo posterior, con iridociclitis y en ocasiones con
hipopion son preludio de la progresin de una
endoftalmitis mictica por Candida albicans o
Fusarium solani. El hongo puede tener relacin con
cirugas abdominales recientes, infecciones renales,
lesiones traumticas en otra zona del organismo, con
inmunodepresiones transitorias o definitivas o
inmunosupresores prolongados como en los casos de
cncer alcanzan el torrente sanguneo y con el uso de
antibiticos de amplio espectro que actan
suprimiendo la flora bacteriana y permitiendo la
seleccin de Candida. En la mayora de los casos son
unilaterales, aunque existen descripciones de
endoftalmitis bilaterales causadas por Candida
albicans.
Las lesiones iniciales son difciles de distinguir
con oftalmoscopio, se observan mejor con
fluorangiografa como zonas hipofluorescentes que se
tien tardamente, cuando se pueden observar son
manchas blanco-amarillentas ovaladas o redondas de
medio a un cuarto de disco ptico en su dimetro,
localizadas generalmente entre coroides y retina,
pueden presentarse con vitritis o sin ella. Cuando el
foco de infeccin aumenta de tamao, causa
inflamacin focalizada en la retina y marcada vitritis
que impide la visin del polo posterior de la retina, las
lesiones pueden ser multifocales, causan papilitis,
hemorragias vtreas y finalmente necrosis y/o
desprendimientos de retina. Las reacciones
inflamatorias de segmento anterior causan iridociclitis
ms o menos severas, sinequias posteriores de iris,
hipopion, parlisis del reflejo pupilar y abscesos en
cuerpo ciliar.
Se han descrito endoftalmitis micticas en
cada una de las micosis generalizadas, cada una puede
tener manifestaciones clnicas sistmicas diferentes
segn la predileccin del hongo por determinados
tejidos, las presentaciones sistmicas y la
epidemiologa es diferente por la ubicacin en el
medio ambiente del hongo causante. Se han
observado endoftalmitis micticas en aspergilosis,
candidosis, cryptococosis, blastomicosis,
pseudoallescheriosis, e histoplasmosis en sus fases de
fungemia. En Mxico se han observado endoftalmitis
micticas endgenas de las que se han cultivado
Candida albicans en tres casos que en una serie de
240 muestras representaron 2.4%, un caso de
Aspergillus fumigatus derivado de una vlvula para
regular presin intracraneal, y un caso de Fusarium
solani (30), aisladas de humor vtreo y un
Hormodendrum spp recuperado de humor acuoso en
una endoftalmitis mictica post-traumtica.

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387

CAPTULO 56
MICOSIS EN PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS
Roco Orozco Topete

Introduccin:
La epidemiologa de las infecciones
micticas profundas ha cambiado de manera drstica
en los ltimos 25 a 30 aos, la incidencia se ha
incrementado y la poblacin de pacientes con riesgo
se ha expandido. La aparicin de la infeccin por VIH al
principio de los ochentas, marco el incremento de
manera exponencial de las infecciones sicticas (1). La
aparicin del SIDA por si mismo ha hecho que toda la
comunidad mdica haya puesto una mayor atencin al
estudio de las micosis, al mismo tiempo se evidencio la
falta de mtodos rpidos de diagnstico y la necesidad
de nuevos antimicticos (2). La poblacin de
pacientes inmunosuprimidos adems de los pacientes
con SIDA ha aumentado en los ltimos aos debido a:
mejor sobrevida de pacientes con inmunodeficiencias
primarias, el desarrollo de quimioterapia para cncer,
el trasplante de rganos y de medula sea;
enfermedades de la colgena en las que el uso de
esteroides e inmunosupresores a largo plazo
favorecen la inmunosupresion crnica, a estos
tratamientos se han aadido los nuevos modificadores
biolgicos de la respuesta inmune como los
anticuerpos monoclonales que inhiben de manera
selectiva la respuesta inflamatoria inhibiendo el factor
de necrosis tumoral alfa lo que permite el desarrollo
de infecciones oportunistas especialmente las micosis
profundas como aspergilosis. La simple hospitalizacin
y uso de antibiticos de amplio espectro o el uso de
antimicticos profilcticos ponen a los pacientes en
riesgo de micosis oportunistas (3).
En las poblaciones de pacientes
inmunosuprimidos la infeccin con hongos patgenos
y especialmente oportunistas es frecuente, dando
manifestaciones clnicas muy diversas desde cuadros
clnicos localizados hasta formas graves diseminadas.
Se ha observado el desarrollo de todo tipo de micosis
incluyendo: dermatofitos, levaduras, micosis
profundas, micosis endmicas, micosis oportunistas y
micosis emergentes como las hialohifomicosis, o
phaeohiphomicosis. Ante esta situacin el diagnstico
y tratamiento de las enfermedades por hongos
representa en la actualidad un desafi para los
mdicos que tratan pacientes inmunosuprimidos ya
que la mortalidad por estas infecciones tambin se ha
incrementado.

El husped inmunocomprometido y su predisposicin
a infecciones micoticas Quien esta en riesgo? Todo
paciente en el que su sistema de defensa ha sido
alterado ya sea en la barrera del estrato corneo, en la
inmunidad humoral, celular o innata est en riesgo (4).

El paciente con diabetes:
Los pacientes diabticos son susceptibles a infecciones
debido a las alteraciones del sistema inmune, cuando
hay hperglicemia se presenta disminucin de la
opsonizacin y de la actividad quimotctica de
neutrfilos y monocitos. Las infecciones micoticas
frecuentes en este grupo de pacientes son candidiasis
en mucosas y zygomicosis en asociacin con
cetoacidosis. Sin embargo en este grupo no parece
haber un gran riesgo de diseminacin de cndida (5).

El paciente con estrs
Es bien conocido que el estrs afecta la
reactividad del eje hipotlamo hipfisis suprarrenales
cuando se estimula de manera constante, la respuesta
al estrs agudo puede fallar lo que favorece
infecciones al disminuir la inmunidad celular. Hay
estudios que demuestran que el estrs crnico en
mujeres favorece vulvovaginitis recurrente por
candida. (7,8)
El paciente que recibe esteroides es mas susceptible a
infecciones micoticas por aspergilosis ya que la
respuesta tisular en estos casos es muy caracteristica
(6)

El paciente hospitalizado
Las enfermedades micticas oportunistas
representan en la actualidad el 10-15 % de las
infecciones nosocomiales (9). Candidosis diseminada y
aspergilosis son las ms frecuentes. Los factores de
riesgo son uso de esteroides, antibiticos de amplio
espectro, antimicticos profilcticos, hiperglicemia,
neutropenia y neoplasias hematolgicas. Las lesiones a
piel de candida sistmica incluyen ppulas
eritematosas solitarias o mltiples abscesos
subcutneos, celulitis y lesiones tipo ectima
gangrenoso. En aspergilosis la diseminacin se
presenta desde pulmn dando mbolos a piel en un 11
% de los casos. Las lesiones son tipo molusco, placas
induradas, abscesos, granulomas y placas vegetantes.
El tratamiento en ambas micosis es con anfotericina B.
388

El agua de uso en hospitales puede ser un
reservorio de hongos y de estos los oportunistas que
causan infecciones en inmunosuprimidos puede ser un
factor adicional a tomar en cuenta en el paciente
hospitalizado (10,11)
La fungemia por Malassezia
(Pityrosporum)ha sido informada en nios prematuros
con alimentacin parenteral rica en lpidos en cuneros
de alto riesgo, as como contagio a travs de una
enfermera como vector de M. pachydermatis,
nosotros informamos un brote de foliculitis por
malassezia sp. en la unidad de terapia intensiva de
nuestro Instituto (12).

El paciente con cncer
En el paciente con cncer especialmente
aquellos con leucemias y linfomas desarrollan
infecciones micticas que se asocian principalmente a
neutropenia y linfocitopenia prolongadas despus de
quimioterapia aunque el uso de antibiticos de amplio
espectro y esteroides contribuyen en el desarrollo de
la infeccin.

El paciente con trasplante de rganos y de medula
sea.
En pacientes con trasplante de rganos es
necesario administrar: esteroides e inmunosupresores
(azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, rapamicina, etc)
que contribuyen a la inhibicin de la respuesta inmune
especialmente afectando clulas T con el objeto de
evitar el rechazo. En un estudio de 33,420
trasplantados renales se encontr que las infecciones
micticas fueron causa frecuente de hospitalizacin y
se asociaron a esofagitis, neumona, meningitis e
infeccin urinaria por candida (13). Los hongos
oportunistas ocuparon el 95.4 % de las infecciones
siendo candida, aspergilosis, criptococosis y
zygomicosis las mas frecuentes. La mayora de las
infecciones (66 %) se presentaron dentro de los 6
primeros meses despus del trasplante. Estos
pacientes tienen un riesgo de 2.88 veces ms de
mortalidad que los que no cursan con infecciones
micticas. Es tambin comn ver en estos pacientes
tias diseminadas y onicomicosis.
Un grupo especial son los pacientes que son
sometidos a trasplante de medula sea ya que se les
debe llevar a neutropenia severa antes del trasplante
lo que los hace susceptibles a infecciones oportunistas
por hongos y mohs siendo las ms frecuentes candida
y aspergilosis seguidas por hialohifomicosis (14). En
este grupo el empleo de antimicticos profilacticos ha
permitido diminuir el numero de infecciones por
Candida albicans y aspergilos, disminuir la morbilidad
y mortalidad, sin embargo, no hay un esquema
realmente efectivo habindose facilitado el desarrollo
de otras variedades de Candida. Se usa fluconazol,
anfotericina B intravenosa, intra nasal en dosis bajas e
itraconazol. El mejorar la respuesta inmune tratando
de revertir la granulocitopenia es fundamental para
tratar estas infecciones y esto se puede lograr con
factores de estimulacin de crecimiento de colonias de
granulocitos.
En neutropenias persistentes favorecen las micosis
emergentes como Fusarium spp, Trichosporon spp,
hongos dematiaceus, y Candida spp. resistente son un
verdadero problema ya que no responden a los
tratamientos convencionales (15).

El paciente con SIDA
En pacientes con SIDA, el defecto en clulas
T con disminucin de clulas CD4+ hace que candida
sea la primera manifestacin infecciosa por
oportunistas seguida de criptococosis e histoplasmosis
que son marcadores de progresin de la enfermedad y
responsables del incremento en morbilidad y
mortalidad (16). Aunque la terapia antiviral altamente
eficiente ha disminuido el nmero de pacientes con
riesgo a contraer infecciones oportunistas (17), en
nuestro medio aun vemos pacientes con infecciones
oportunistas por no tener acceso a estos tratamientos
o por un diagnstico tardo de la enfermedad (16). Han
sido publicados casos con diferentes infecciones
micoticas en los pacientes con SIDA entre las que se
encuentran: esporotricosis, cocidioidomicosis,
Penicillium marneffei, zigomicosis, bipolariosis,
aspergilosis, alternariosis, paracocidioidosis,
hialohifomicosis, blastomicosis nocardiosis (18) etc.

El paciente que recibe antagonistas de factor de
necrosis tumoral alfa.
De los nuevos agentes biolgicos, los
antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa son
efectivos en el tratamiento de procesos inflamatorios
reumatolgicos, dermatolgicos y gastrointestinales.
En la literatura se han reportado de manera frecuente
las infecciones oportunistas como: tuberculosis,
histoplasmosis, aspergilosis y listeriosis. El factor de
necrosis tumoral alfa es una citoquina que tiene un
papel muy importante dentro de los mecanismos de
defensa innata del organismo ya que se requiere para
iniciar el reclutamiento de otras citoquinas, as como
la formacin de granulomas. En el manejo de estos
pacientes se deber poner especial atencin a la
posibilidad de la infeccin oportunista (19,20).

389

Los hongos. Cuales son las micosis en el paciente
inmunocomprometido?
Candida spp. La infeccin mictica ms
frecuente en infeccin por VIH, marca progresin de
enfermedad en estrecha relacin con niveles bajos de
linfocitos T CD4. Afectan cavidad oral, esfago, rea
genital, intertrigo y paroniquia. La frecuencia de esta
micosis ha disminuido con el advenimiento de la
terapia antirretroviral altamente efectiva al mejorar la
respuesta inmune, inclusive el Saquinavir ha
demostrado adems efecto antimictico in Vitro
(16,17). En la actualidad la frecuencia de candidiasis es
un 20 % de lo que se vea en 1990, las recadas eran
frecuentes en ms del 50 % antes del tratamiento
antiviral efectivo y en la actualidad es raro ver cndida
resistente al tratamiento ya no es necesario llevar
tratamiento de profilaxis secundaria cuando se han
normalizado los valores de CD4. En nuestro medio
tenemos dos poblaciones con SIDA los que no reciben
el tratamiento altamente efectivo y los que lo reciben
por lo que es posible seguir viendo los cuadros floridos
de candidiasis.
Candida es la cusa principal de infecciones
nosocomiales en todo el mundo. Existen factores que
favorecen la invasividad como la colonizacin, tiempo
de estancia hospitalaria, alimentacin parenteral,
ciruga abdominal, uso de antibiticos y lnea central.
En unidades de terapia intensiva da sepsis hasta un 20
%, la mortalidad se sita entre 30 a 60 %. El cambio de
la epidemiologa en candida hospitalaria se debe al uso
de antimicticos en especial fluconazol siendo menor
el numero de casos de candida albicans habindose
incrementado krusei y glabrata y en pases de
Latinoamrica candida parapsilosis y tropicales son la
segunda causa de candidemia.(Brasil). Las condiciones
del husped tambin afectan la presentacin de
candida los pacientes con tumores slidos son ms
propensos a tener c. albicans mientras que los
hematolgicos a levaduras no albicans (18).

Trichosporon spp. Desde finales de los 80,
se ha reportado fungemias y enfermedad diseminada
ms frecuentemente en pacientes con neutropenia y
cncer y recientemente asociadas a catteres.
Criptococosis. Se observa a nivel mundial en pacientes
inmunosuprimidos especialmente c. neoformans Tiene
una incidencia del 6 al 10 % de los pacientes con SIDA,
la afeccin del SNC es del 80 % y a piel del 10 %. La
diseminacin es hematgena. Las lesiones
caractersticas son placas con ppulas del color de la
piel en la regin supraclavicular, sin embargo tambin
han sido descritas otras lesiones como placas
infiltradas, ulceras lesiones umbilicadas tipo molusco,
microndulos, tumores en diferentes topografas.
El tratamiento es con anfotericina B, y
fluconazol. La profilaxis primaria con fluconazol en
pacientes con cuentas bajas de CD4 ha demostrado
disminucin de la frecuencia de esta micosis, sin
embargo, no hay cambios en la mortalidad. Otras
variedades como Cryptococcus gatti se han observado
en Canad y esto pudiera estar en relacin a los
cambios ambientales

Malassezia spp. La dermatitis seborreica se
ha asociado a levaduras del tipo Malassezia, en
pacientes con SIDA es frecuente una dermatosis de
tipo dermatitis. seborreica sin embargo es un punto de
controversia el papel que juega esta levadura en el
desarrollo de la dermatosis en el paciente con SIDA (20
y 21)

Dermatofitos. Aparecen en cualquier
momento de la evolucin de la enfermedad y se
calcula que del 20 al 45 % de lo pacientes con infeccin
con VIH lo presentan. La manifestacin ms
caracterstica de esta micosis en paciente con SIDA es
la onicomicosis blanca superficial de las uas causada
por T. rubrum (22). Se han descrito tias extensas con
recadas frecuentes y pobre respuesta a los
antimicticos tpicos. No hay estudios sobre el uso de
antimicticos sistmicos (23 y 24) y deben tenerse en
cuenta las posibles interacciones medicamentosas de
los azoles con los antiretrovirales. En pacientes
reumatolgicos en tratamiento con esteroides es
frecuente observar tias diseminadas as como
formacin de granulomas cuando se hace aplicacin
tpica de esteroides (25)

Histoplasmosis. Es una de la micosis que
define al SIDA, se encuentra en reas endmicas y su
expresin clnica es muy variada. Cuando existe
diseminacin el paciente cursa con manifestaciones
inespecficas, fiebre, perdida de peso, hepato-
esplenomegalia. Se ve en pacientes que tienen
cuentas de CD4 menores a 100 y cursa con alta
mortalidad. En el Instituto nosotros publicamos una
serie de 42 pacientes documentados con
histoplasmosis, de estos 9 presentaron lesiones por
diseminacin a piel (16.6 %), sus cuentas de CD4
fueron de menos de 50 y la sobrevida en promedio de
184 das (26). Las lesiones en piel son polimorfas con
ppulas, pstulas, ndulos, placas, ulceras; por lo que
se necesita tener un alto ndice de sospecha para
diagnosticarlos. Se recomienda tomar biopsia de las
390

lesiones para estudio histopatolgicos y cultivos. El
tratamiento es con anfotericina B, e itraconazol.

Mohos. En dcadas recientes ha habido un
cambio en la presentacin de mohos. La emergencia
de estos microorganismos es multifactorial por
tratamientos inmunosupresores ms intensos,
sobreviva prolongada de pacientes inmunosuprimidos
o victimas de enfermedades fatales, el uso de
antimicticos profilcticos o como tratamiento de
otras micosis (14 y 27)

Aspergilosis. Es la infeccin por mohos ms
importante en pacientes inmunosuprimidos. La
incidencia de aspergilosis invasora se ha incrementado
de manera significativa en los ltimos aos, la mayora
de los casos se observan en pacientes con neoplasias
hematolgicas (siendo la mas frecuente la leucemia
mieloide aguda) o en pacientes trasplantados (hgado,
pulmones y medula sea). Un grupo que
recientemente se ha considerado de riesgo son los
pacientes con mieloma mltiples que son sometidos a
trasplante de medula osea, tienen un riesgo de 4.5
veces ms que los otros trasplantados de padecer
aspergilosis invasora y esto esta en base a la
introduccin del concepto de terapia secuencial
agresiva (quimioterapia agresiva, doble trasplante
autlogo y trasplante alognico no mielo ablativo.
Otro cambio que se ha observado en
pacientes con trasplante de clulas madre es el
observar aspergilosis invasora de manera tarda
cuando se da tratamiento con esteroides para
enfermedad injerto contra husped.
En aspergilosis se ha observado el aumento en el
informe de casos con especies de Aspergillus diferente
a A. fumigatus en particular Aspergillus terreus, el cual
es resistente a la anfotericina B, en un solo centro
paso de 2.1% de casos en 1996 a 10.2 % en 2001 la
mortalidad es de 66%. Fusarium spp. tiene pobre
respuesta a la mayora de los antimicticos (19)

Hialoifomicosis. Grupo de mohos
oportunistas a los que pertenece el aspergillus,
incluyen organismos que han emergido como
patgenos importantes en pacientes profundamente
inmunosuprimidos. Numerosos moniliaceous
incluyendo Fusarium spp, Scedosporium y especies de
Paecilomyces, Trichoderma, Acremonium,
Scopulariopsis etc.
El grupo de Fusarium son los hongos ms
con mayor frecieuencia de resistencia a anfotericina B
con mortalidad de 50 a 80 %. Los nuevos triazoles han
demostrado tener algn efecto. Se ha asociado
reservorios de agua en hospitales La paroniquia y la
infeccin cutnea pueden favorecer la enfermedad
invasora, por lo que hay que poner atencin a lesiones
mnimas de piel (19)

Phaeohifomicosis. Los hongos negros son
un grupo diverso de organismos que como
caracterstica principal es la produccin de melanina
en su pared. Las infecciones que pueden producir
incluyen afeccin pulmonar, a sistema nervioso
central, senos para nasales y enfermedad diseminada.
Fusarium es uno de los que se ha visto con ms
frecuencia en relacin a inmunosupresion profunda
(28).

Zygomicosis. Tradicionalmente se haba
asociado a pacientes diabticos con cetoacidosis, sin
embargo reciente mente ha habido informes en la
literatura de su asociacin en otros pacientes
inmunosuprimidos particularmente en aquellos que
haban estado en tratamiento profilctico con
voriconazol (30) El tratamiento de eleccin es la
anfotericina B y recientemente se ha aadido el
Posaconazol (22,29)

Mtodos de diagnstico. El diagnostico de
las infecciones micticas oportunista continua siendo
un reto. Los cultivos a menudo son negativos, las
biopsias difciles de interpretar. El tratamiento
temprano es critico para mejorar la sobreviva. Los
estudios de imaginologa siguen siendo importantes
para el diagnstico de micosis invasoras especialmente
en pulmn. (30)
En aspergilosis se ha implementado el
mtodo de PCR para detectar galactomannan de la
pared celular, un inmunoensayo enzimtico que usa
anticuerpos monoclonales para el galactomannan del
aspergilus ha sido recientemente aprobado. Existen
otros ensayos no basados en el cultivo del hongo que
estn en etapa experimental y de utilidad limitada en
la clnica para otras micosis como candidosis y
criptococosis.(31)

Tratamiento. Por ms de 4 dcadas la
anfotericina B se haba considerado el estndar de oro
para el tratamiento de los pacientes
inmunosuprimidos con micosis oportunistas e
invasoras. Estudios recientes han demostrado las
limitaciones y toxicidad del tratamiento. (32,33,34). Se
han desarrollado nuevos antimicticos con actividad
contra hongos oportunistas como la misma
anfotericina liposomal, nuevos azoles
(voriconazol,posaconazol, ravuconazol y una nueva
391

familia de antimicticos las echinocandinas
(caspofungina, micafungina, anidulafungina).

Conclusiones. Finalmente el diagnostico y
tratamiento de las micosis en los pacientes
inmunosuprimidos requiere de un alto ndice de
sospecha para hacer un diagnostico precoz, instalar
tratamiento oportuno y agresivo; diseo de esquemas
de profilaxis primaria para pacientes neutropenicos, e
implementar las condiciones de higiene en los
hospitales para disminuir las infecciones como
aspergilosis y otros mohos son una necesidad
imperiosa. Existen ya nuevos antimicticos que son
promisorios para el tratamiento de micosis
oportunistas y emergentes como el voriconazol,
caspofungin, pozaconazol, endiulafungin y otros que
darn un mayor armamentario en la teraputica
antifngica.

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393

CAPTULO 57
ALERGIA A HONGOS

Introduccin.
Entre las enfermedades que los hongos
pueden producir en el ser humano, la alergia es uno de
los ms importantes y frecuentes. Los antgenos de los
que estn dotados los hongos pueden sensibilizar a
personas susceptibles (atpicas) y ocasionarles
estados de hipersensibilidad clnica que se manifiestan
principalmente por alteraciones respiratorias y
cutneas, de diferente gravedad.
En los ltimos aos se ha despertado el
inters por mejorar el conocimiento de la
epidemiologa de las alergias a hongos, as como para
determinar las caractersticas de sus antgenos
sensibilizantes o alrgenos, incluyendo sus aspectos
moleculares, para mejorar los mtodos diagnsticos y
poder ofrecer una inmunoterapia ms segura y eficaz.
Es necesario recordar que tambin existen reacciones
de hipersensibilidad que se manifiestan durante
procesos infecciosos, como las ides que se presentan
algunas tias y candidosis, as como reacciones ms
severas tales como el eritema nudoso, en micosis
sistmicas como la histoplasmosis y la
coccidioidomicosis.

Alergias respiratorias.
Los hongos debido a su distribucin universal
se encuentran tanto en el medio exterior como en el
interior de los edificios. Por tanto la exposicin a los
propgulos areos de estos organismos es
permanente e inevitable, pero la concentracin de los
mismos, sean esporas reproductivas, fragmentos de
micelio o productos voltiles es muy variable y diversa.
Es normal que cualquier individuo con cada inhalacin
de aire, aspire un nmero limitado de partculas
fngicas que, en sujetos sanos, no tienen porque
ocasionar trastornos, pero en pacientes
inmunosuprimidos y en atpicos pueden ocasionar
manifestaciones clnicas, que pueden corresponder a
una colonizacin transitoria o permanente de
cavidades a una invasin del parnquima pulmonar
con posibilidad de diseminacin hematgena
posterior, o a una reaccin de hipersensibilidad
respiratoria en forma de rinitis o asma, que
frecuentemente se encuentran asociados. Esta
reaccin inmunolgica es mediada principalmente por
anticuerpos de la clase IgE que se produce por el
contacto con los alrgenos fngicos presentes en la
pared o el interior del propgulo fngico.
La rinitis y el asma alrgicos afectan a un 20%
de la poblacin general en pases industrializados pero
el papel que ocupan los hongos como agentes de
alergia todava no ha sido bien determinado. Existen
mltiples trabajos en los que se ha demostrado con
claridad la importancia de la alergia a hongos en
pacientes asmticos graves y la relacin que existe
entre brotes epidmicos de asma en das de tormenta
asociada a altos niveles fngicos atmosfricos. No
obstante la mayora de pacientes con alergia a hongos
presentan sntomas menores como rinitis y
conjuntivitis.
En Estados Unidos de Norte Amrica, pruebas
cutneas efectuadas a una poblacin normal de 6 a 74
aos de sujetos de edad demostr un 3.6% de sujetos
sensibilizados a Alternaria nico alrgeno fngico
estudiado.
En Porto Alegre (Brasil) un estudio sobre la
sensibilizacin a hongos atmosfricos en alrgicos,
demostr que el 15.4 % de los sujetos con asma y
rinitis estaban sensibilizados a alguno de los hongos,
que se encuentran en la atmosfera de esa ciudad.
En Catalunya (noreste de Espaa) con clima
tpicamente mediterrneo, un estudio multicntrico
con 1.056 pacientes, entre 14 y 65 aos, mostr unas
pruebas cutneas del prick positivas a por lo menos
una de 5 especies fngicas, en el 18.3% de los
pacientes que presentaron pruebas positivas a
neumoalergenos (Alternaria, 18%, Aspergillus 11%,
Cladosporium 6%, Penicillium 5,7% y Ustilago 2.9%). El
20 % eran pacientes monosensibles a Alternaria
(Bartra J et al 2009)
La temperatura y la humedad ambiental son
factores determinantes en la sensibilizacin a hongos
en personas atpicas, estos factores tambin son clave
en la presencia de hongos en el interior de los
edificios. La alergia a hongos se presenta tanto en
sujetos adultos como en nios, algunos autores
encuentran que la poblacin infantil suele presentar
mayor prevalencia de sensibilizacin a estos alrgenos
que los adultos (Figura 1)

394

Figura 1. Variaciones estacionales en hongos atmosfricos.
Prevalencia de UFC/m3 en el medio exterior de la ciudad de
Barcelona en las 4 estaciones del ao 2007-2008. (Fuente: Mariana
Buss, Tesis doctoral, Universitat Autnoma de Barcelona, 2009)

Presentacin clnica.
La presentacin clnica ms frecuente es la
rinitis, que en rea mediterrnea se diagnostic en el
53% de la poblacin estudiada, seguido de rinitis y
asma (47%) (Bartra J et al. 2009).
En una serie de 35 pacientes
monosensibilizados a Alternaria exclusivamente (71
%) o Alternaria ms Cladosporium (14%), Aspergillus
(5,5%) u otras especies, los sntomas dominantes
fueron asma bronquial asociada a rinitis o
rinoconjuntivitis en el 56%, rinitis o rinoconjuntivitis
sin asma 35.5%, y en tres casos (8.5%) no existan
sntomas respiratorios sino angioedema y urticaria
(Torres-Rodrguez JM, datos no publicados).
Existe evidencia cientfica que asocia el asma
grave con exposicin a esporas fngicas y/o
sensibilizacin a mohos. La sensibilizacin a hongos se
ha asociado con un incremento en la gravedad del
asma y con los ingresos hospitalarios o en unidad de
cuidados intensivos por asma. La sensibilizacin a
Alternaria es uno de los principales factores de riesgo
para el asma fatal o casi-fatal. Denning et al (2006) en
un estudio transversal de 1132 adultos asmticos
encontraron que la sensibilizacin a Alternaria
alternata y Cladosporium herbarum supone un
significativo factor de riesgo para asma grave con una
Odds ratio 2.03 y 3.2 respectivamente.
Se desconoce el motivo por el cual
determinados mohos se relacionan con asma grave,
pero los hongos son una fuente importante de
protenas alergnicas, y se encuentran altas
concentracin de esporas fngicas atmosfricas en
determinadas situaciones.
La alergia respiratoria puede presentarse con
manifestaciones especficas en el caso de la
aspergilosis (fungosis) broncopulmonar alrgica
(ABPA) y en los casos de neumonitis alrgica
extrnseca (NAE).
La ABPA es una enfermedad pulmonar
inflamatoria con eosinofilia que se manifiesta por
asma que puede ser grave y que es debida a
Aspergillus fumigatus, y ms raramente otras especies.
Se relaciona con la fibrosis qustica y con un bajo
aclaramiento muco-ciliar.
Las hifas han de colonizar crnicamente el
moco de las vas areas de individuos susceptibles, se
ha relacionado con una base inmunogentica en
sujetos que expresan los HLA-DR2 y HLA-DR5.
La ABPA se caracteriza por asma habitualmente severo
asociado a infiltrados pulmonares recurrentes, tos,
expectoracin mucopurulenta y eosinofilia.
La radiografa y el escner torcico muestran
alteraciones ms o menos severas dependiendo de la
fase evolutiva con infiltrados pulmonares,
bronquiectasias, atrapamiento areo, impactacin
mucosa, pequeos ndulos, engrosamiento pleural y,
en la fase final, fibrosis.
Los criterios diagnsticos se basan en la
asociacin de sntomas, signos y pruebas inmunolgicas
actualmente se basan en los publicados por Rosenberg
et al.1999 (Tabla 1)

--------------------------------------------------------------------------------------------
Tabla 1 Criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar
alrgica. (Ronsemberg 1977, con modificaciones )

Criterios mayores.
1. Asma, persistente con exacerbaciones severas.
2. Eosinofilia perifrica, 1000 eosinfilos/mm3
3. Respuesta cutnea inmediata a las pruebas cutneas para
antgenos de Aspergillus.
4. IgG especfica frente a Aspergillus (precipitinas)
5. Valores elevados de la IgE srica, (1000 KU/L)).
6. IgE especfica anti aspergilar frente a recombinantes de
Aspergillus fumigatus. Los alergenos ms especficos son: Asp f 2,
Asp f 4, Asp f 6 y Asp f 16.
7. Infiltrados pulmonares transitorios o fijos que suelen ser
asintomticos.
8. Bronquiectasias proximales, que se consideran prcticamente
patognomnicas.
Criterios menores. (Se consideran como elementos de apoyo de los
mayores).
a) Aislamiento de Aspergillus fumigatus en esputo por cultivos
repetidos
b) Expectoracin de tapones mucosos.
c) Pruebas cutneas semi-retardadas frente a Aspergillus, a las 4-6
horas de la inyeccin intradrmica de antgeno.
395

La neumonitis alrgica extrnseca o
neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad
inflamatoria difusa que afecta bronquiolos
respiratorios, alvolos e intersticio pulmonar.
Las enfermedades ms conocidas y ms
frecuentes son los llamados pulmn del cuidador de
aves y el pulmn del granjero (agricultor). Diversos
antgenos fngicos como Aspergillus y Penicillium, han
sido causa de NAE.
En la tabla 2 se exponen las principales
etiologas fngicas de la NAE.
En este proceso no es necesaria una atopia
previa por lo que la IgE y los eosinfilos suelen
presentar valores dentro de la normalidad.

Tabla 2: Etiologa fngica de las neumonitis por
hipersensibilidad.*

ENFERMEDAD FUENTE DE
EXPOSICIN
HONGO IMPLICADO
Suberosis

Polvo del corcho Penicillium sp
Enfermedad de los
trabajadores de la
madera
Pulpa de madera Alternaria
Pulmn de los
trabajadores de la
malta
Cebada mohosa Aspergillus
Estipatosis
(Aspartosis)
Esparto / escayola
mohosos
Aspergillus
Enfermedad de los
procesadores de
tabaco
Tabaco mohoso Aspergillus
Pulmn de los
lavadores de queso /
embutidos
Embutidos curados Penicillium
Neumonitis japonesa Polvo de casas Trichosporon sp
Neumonitis de
verano
Humedades de
interiores
Varios:
Aureobasidium,
Debaromyces,
Candida
No se consideran los actinomicetos termoflicos ni otras bacterias.

Diagnstico.
Se utilizan los mismos mtodos que para el
diagnstico de la alrgia otros alergenos (plenes,
caros y epitelios). Existen algunos datos
epidemiolgicos orientadores de este tipo de alergia
(zona climtica, humedad, antecedentes familiares).
La estacionalidad en el nivel atmosfrico de
esporas fngicas, muestra sus niveles mximos en
verano e inicio de otoo, pero que pueden registrarse
picos inesperados dependientes de las condiciones
climticas.
Para disponer de un diagnstico fiable es
necesario disponer de buenos extractos alergnicos
que como se preparan a partir de cultivos in vitro, han
de seguir criterios de produccin y estandarizacin
muy estrictos. Actualmente es posible ajustar la
concentracin del alrgeno mayor en algunas especies
como A. alternata (Alt a 1), lo que mejora la calidad de
los extractos tanto para diagnstico como para
inmunoterapia.
Las pruebas cutneas y principalmente la
prueba de puncin o prick, son en la mayora de los
casos las primeras que se utilizan en el diagnstico
alergolgico, por su inmediatez, sencillez, y
rentabilidad.
La determinacin de anticuerpos alrgeno-
especficos consitutye el anlisis ms importante
desde el punto de vista diagnstico y tambin es un
elemento fundamental para el seguimiento del
paciente tratado con inmunoterapia especfica.
La IgE srica total normalmente se encuentra
elevada, pero el dato de laboratorio ms importante
es la cuantificacin de anticuerpos de la clase IgE
contra alrgenos especficos. Actualmente se puede
determinar contra alrgenos fngicos completos en
una veintena de hongos. Tambin es posible medir IgE
contra sus alrgenos mayores y en algunos casos
contra los alrgenos menores, pero solamente para
unas pocas especies fngicas: Aspergillus fumigatus,
Alternaria alternata.
En algunos casos es necesario completar el
diagnstico con pruebas de provocacin, que
reproducen experimentalmente los sntomas que
presentan los pacientes al exponerse a los hongos. Las
ms utilizadas son las conjuntivales y nasales, mientras
que las bronquiales, de mayor riesgo se reservan para
situaciones especiales.
Otros mtodos como la determinacin de IgG
especfica (por pecipitinas, ELISA o inmnobloting) se
reservan para determinadas situaciones en que estos
anticuerpos presentan valores altos (ABPA, NAE,o IgG4
especfica para demostrar la eficacia de la vacunacin
antialrgica)
Se prev que en el futuro se dispondr de
pruebas moleculares mucho ms sensibles y
especficas que las actuales.

Tratamiento especfico
El tratamiento con vacunas antialrgicas,
tambin llamado inmunoterapia desensibilizante (ITD)
y que ha sido definido por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) como vacunas teraputicas para las
enfermedades alrgicas, tiene como objetivo inducir
en el paciente alrgico una respuesta inmunolgica
396

que conduzca a un estado de tolerancia clnica al
alrgeno que le produce los sntomas y signos de
enfermedad. Los hongos se encuentran incluidos
dentro de los agentes causantes de enfermedades
alrgicas que pueden ser tratadas por medio de la ITD.
La ITD en la alergia respiratoria est indicada para el
tratamiento de la rinoconjuntivitis y asma alrgica
mediada por inmunoglobulina E.
Al indicar una ITD hay que considerar, en
primer trmino, que el nmero de extractos
alergnicos fngicos bien estudiados y estandarizados
adecuadamente es muy escaso, pero los de mayor
frecuencia e importancia, como Alternaria alternata y
Cladosporium herbarum /C. cladosporioides, se
encuentran entre aquellos aceptados como bien
estandarizados (Breitenbach M et al, 2002).
Un extracto alergnico es un producto
procedente de la extraccin de productos activos
presentes en una materia prima, utilizando un
solvente adecuado. Los productos alergnicos son
preparados farmacuticos creados a partir de materias
naturales que contienen alrgenos generalmente
proteicos, de donde proceden las vacunas alergnicas
o vacunas antialrgicas y son los responsables de su
seguridad y eficacia.
Para la ITD actualmente se dispone de dos
tipos de vacunas alergnicas: las elaboradas con
extractos acuosos que se utilizan para administrarlas
por va sublingual y los de liberacin retardada o
depot, en el cual los extractos acuosos se hallan
asociados o adsorbidos a un adyuvante principalmente
el hidrxido de aluminio, que permiten la liberacin
lenta y sostenida de los alrgenos y que siempre se
han de administrar mediante inyecciones por va
subcutnea.
Las vacunas de Alternaria son las que ofrecen
mayor diversidad de posibilidades dentro de los
hongos y, actualmente, existen diferentes vacunas
consideradas de buena calidad. Sobre muchas de ellas
se dispone de informacin en relacin a la
concentracin del alrgeno mayor Alt a1, de forma
que se puede seleccionar la ms adecuada para un
paciente determinado.
Los criterios para evaluar la eficacia de una
vacuna con extractos de Alternaria o Cladosporium se
han basado en las variaciones en los sntomas nasales,
conjuntivales o bronquiales; en la medicin de los
valores de Peak flow, as como en la medicin de la
sensibilidad conjuntival, nasal o bronquial. En diversas
publicaciones las valoraciones se han realizado luego
de solamente 6 o 7 meses de tratamiento y, a pesar
del corto tiempo de seguimiento, se han descrito
mejoras significativas que son mucho ms evidentes
en los seguimientos de ms de un ao.
Los estudios que mejor evidencian la
respuesta a la ITD son los comparativos en doble ciego
usando placebo pero, en la prctica diaria, los criterios
de respuesta teraputica se basan en los cambios
registrados antes de iniciar el tratamiento, durante y
despus de finalizar el mismo. La necesidad de
medicacin sintomtica (broncodilatadores,
antihistamnicos, corticoides inhalados) suele
disminuir de forma significativa. Helbling et al (2003),
en un seguimiento de hasta 5 aos en pacientes con
alergia a Alternaria y solamente uno a Cladosporium +
Botrytis, encontraron una mejora del 70% una
reduccin en la medicacin sintomtica del 55%,
tambin comprobaron una disminucin de la
sensibilidad nasal al aplicar pruebas de provocacin
nasal.
La seguridad y tolerancia se consideran
excelentes en las vacunas sublinguales y muy buenas
en la inyectables. No obstante existen discordancias
entre los resultados publicados de tolerancia a las
vacunas antialrgicas para hongos que se relacionan
con en el tipo de vacuna utilizada, cosa que sugiere
que la de Cladosporium herbarum es ms agresiva que
la de Alternaria. Probablemente, sin embargo, la
forma como se prepara la vacuna, su estandarizacin y
la pauta de administracin, adems de las
caractersticas de la poblacin vacunada, tambin
puedan estar dentro de los principales factores que
condicionan su tolerancia.

Biblografa.

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398

399

CAPTULO58
MTODOSDEESTUDIODESENSIBILIDADALOSANTIFNGICOS
JosepM.TorresRodrguez
La continuada introduccin de nuevos

antifngicos que empiezan a diversificar las
posibilidadesdetratamiento,juntoconlaobservacin
de fracasos teraputicos a pesar de una supuesta
correcta indicacin antibitica, han sido un estmulo
para que se desarrollen mtodos reproducibles y
fiables para estudiar la sensibilidad in Vitro a los
antifngicos.
Los trabajos pioneros del subcomit para
estudio y estandarizacin de pruebas de sensibilidad
dependiente del Nacional Commmittee for Clinical
Laboratory Standard (NCCLS), junto con la
investigacin de diversas empresas para disponer de
tcnicas comercialmente disponibles, han permitido
disponerdemtodostilesyeficacesparadeterminar
las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de
diversos antifngicos, principalmente sobre los
hongos levaduriformes. Existen diversas publicaciones
del NCCLS donde se documentan las condiciones de
trabajoparadiferentesmtodos
1,2
.
Tiposdepruebas
Un sistema para clasificar las pruebas de
sensibilidad a los antifngicos es indicar si son
cuantitativas o no y si se determinan en un medio de
cultivoslidoolquido.
Las pruebas de referencia son las que se
basanendilucindelosantifngicosenmediolquido,
queinicialmenteserealizabanentubosdeensayocon
grandes volmenes de medio lquido de cultivo, pero
ahoraseutilizanmicroplacasconpequeosvolmenes
demedio,ysonllamadaspruebasdemicrodilucin
1,2
.
La mayor facilidad para disponer de un inculo bien
estandarizadohadeterminado queenprimerlugarse
haya desarrollado este mtodo para las levaduras
CandidayCryptococcus.
Los antifngicos seleccionados en primer
trmino han sido el fluconazol (FN) el itraconazol (IZ),
la 5fluorocitosina (FC) y la anfotericina B (AB),
posteriormente se ha aadido el voriconazol (VZ),
otros antifngicos estudiados por este mtodo han
sido el posaconazol (PZ), la terbinafina (TB), el
ketoconazol (KZ). La caspofungina no cuenta con un
mtodoestandarizadoequivalente.
Con este mtodo cuya descripcin se
encuentra en las publicaciones citadas, se ha
determinado los puntos de corte y los criterios de
sensibilidad y resistencia. Para ello se ha tenido que
estandarizar rigurosamente la concentracin y el
volumen del inculo, la composicin del medio de
cultivo, el amortiguador a utilizar, el tipo de
microplacas de plstico, los volmenes de reactivos y
los mtodos de dilucin de los antifngicos. En
resumen los antifngicos pueden ser hidrosolubles
comoelFNylaFCosolublesendisolventesorgnicos
comoeldimetilsulfxido:AB,IZ.
Paradisponerdeunareferenciavlidasehan
seleccionado algunas cepas de levaduras que se
utilizancomocontroldecalidad(tabla1)yquepueden
obtenerse o comprarse en la Coleccin Americana de
Cepastipo(ATCC)
En el mtodo de referencia M27A el medio
decultivorecomendadoporsumejorreproducibilidad
es el medio semisinttico RPMI 1640 que lleva
glutamina pero no bicarbonato de sodio y que se
ajusta con el tampoco de cido morfolino propano
sulfnicooMOPS0.16MapH7.
La solucin madre del antifngico se prepara
preferiblementeconelproductonativoproporcionado
porellaboratorioocomercializadoporunlaboratorio
qumico, en caso de necesidad se ha utilizado el
preparadoparatratamientoporinfusinintravenosa.
La concentracin ha de ser como mnimo 100 veces
superioraladelamximaconcentracinaensayaren
la placa y se puede conservar en alcuotas durante
unos2mesesa2040C.
Lasdilucionesdeantifngicossepreparanen
tubos estriles en diluciones dobles sucesivas y las
concentracionesrecomendadassonde1.280g/mLla
msaltaparalossolubles enagua,quealdiluirse con
el inculo queda diluida a la mitad, y de 2.5 g/mL
(quequedaen1.25g/mL.
Al dispensar el antifngico en la placa de
microtitulacin se pondrn 100 L o sea una dcima
partedelaconcentracindeltubocorrespondiente.
Para los antifngicos insolubles en agua, las
concentraciones son inferiores y estn comprendidas
entre16y0.03g/mL(320.06g/mL).
Otro punto crucial es la preparacin del
inculo, para ello se emplean cultivos de 2448 horas
de crecimiento en agar de Sabouraud, tomndose
varias colonias que se suspenden en solucin salina
estril para obtener una densidad ptica de 0.5
McFarland, preferiblemente leda en
400

espectrofotmetro a 530 nm. Esta densidad
corresponde a una concentracin de 1-5 X 10
6
, que se
diluye 1/1.000 en RPMI, obtenindose 1-5 X 10
3
con la
que inocula cada pocillo (100 L) de forma que la
concentracin final de 0.5 a 2.5 x 10
3.
Luego de inocular las placas de forma que de
los 12 pocillos horizontales, el de la derecha sirve de
control de esterilidad del medio de cultivo, puesto que
no se coloca el inculo, y el primero de la izquierda de
control de crecimiento, ya que en el no se ha colocado
el antifngico, pero si el inculo. En los 10 pocillos
restantes se encuentran las concentraciones
decrecientes de izquierda a derecha del antifngico
ensayado.
La incubacin en estufa de 325C se realiza
durante 24-48 horas para la mayoria de las especies de
Candida y 48-72 horas para Cryptococcus y especies de
Candida de crecimiento ms lento. Siempre ha de
observarse el pocillo control de crecimiento antes de
efectuar la lectura de la placa.
La lectura se realiza visualmente con un
espejo invertido o con un espectrofotmetro a 405 nm
de longitud de onda. La valoracin se realizar
teniendo en cuenta el antifngico considerado:
Anfotericina B: es fungicida por tanto la CIM es la ms
baja que inhibe por completo el crecimiento de la
levadura y el pocillo es transparente y la DO igual a la
del pocillo 1 sin inculo (menor al 5%)
5-fluorocitosina y azoles, que son
fungistticos tienen una CIM que corresponde a la
ms baja que reduce de forma evidente el creimiento
de la levadura inoculada en ms del 50% (DO menor al
50% del pocillo control de crecimiento). Puede ser
necesario agitar con cuidado la placa antes de leerla.
El llamado training effect de los azoles es un
crecimiento evidente poero menor en los pocillos que
contienen concetraciones superiores a las de la CIM,
se observa ms en C. tropicalis y C. albicans.
Las consideraciones sobre grado de
sensibilidad o resistencia, todava estan poco
desarrolladas y se refieren solo a tres antifngicos, a
pesar de que para la anfotericina B, se estima que
valores de ms de 0.5 g/mL corresponden a cepas
poco sensibles
3
. (Tabla 2).
En los hongos miceliares, tambin se ha
propuesto un micromtodo de dilucin, pero su
desarrollo ha sido inferior y los hognos mejor
estudiados han sido los Aspergillus. En algunos de ellos
el inculo puede ser muy difcil de estandarizar.
Existen mtodos comercializados alternativos
a los de referencia del NCCLS, algunos de ellos se han
introducido mucho en la rutina de numerosos
laboratorios de micologa, y se dispone de amplia
experiencia En algunos de ello se ha correlacionado los
resultados que proporcionan con los mtodos de
referencia. Entre ellos cabe destacar un mtodo
colorimtrico, basado en el M27-A al que agrega un
indicador de pH y un colorante de forma que cuando
crece el hongo, el pocillo cambia de color, lo que
facilita la lectura visual del punto de corte
4
,
corresponde al mtodo Sensititre YeastOne (Trek
Diagn Syst).
El otro mtodo utiliza un medio slido, con
agar y se basa en la difusin del antifngico en l. El
mtodo cuantitativo es el llamado Etest (AB Biodisk)
que emplea tiras de plstico inerte con un gradiente
de concentraciones del antifngico. Luego de inocular
las placas de cultivo con el hongo en estudio, se
depositan las tiras sobre la placa y a las 24-48 horas de
incubacin a 35C se puede leer la CIM en el punto de
interseccin que ocasiona el halo elipse de inhibicin
del crecimiento
5
.
Consideraciones sobre cuando, como y con
que mtodo ha de estudiarse la sensibilidad in Vitro a
un antifngico.
Algunas indicaciones son de lgica aplastante:
Cuando el paciente con una micosis severa no
responde al tratamiento
En los pacientes politratados, por ejemplo los
enfermos de sida con candidosis vaginal u orofarngea
recidivante
En las micosis producidas por hongos
patgenos emergentes cuya sensibilidad es poco
conocida
En las micosis invasoras graves
Cuando se quiere optar por dos o ms
antifngicos que pueden producir iguales efectos
teraputicos
Para disponer de informacin epidemiolgica
que valore la prevalencia de resistencias y las
tendencias relacionadas con el uso de determinado
antifngico.
Hay que considerar que es bien conocido que
un paciente que est infectado con una cepa
resistente seguramente ser un fracaso teraputico,
no obstante la situacin inversa no es segura, puesto
que intervienen otros muchos factores que pueden
hacer que el tratamiento falle, a pesar de administrar
un buen antifngico sobre una cepa sensible
6
.
401

Tabla 1. Cepas de Candida seleccionadas para control de calidad de las pruebas de sensibilidad in vitro con el
mtodo de microdilucin. Los valores se expresan en g/ml

Especie
fngica
Referencia CIM AB CIM FC CIM FN CIM IZ CIM VZ
Candida
parapsilosis
ATCC 22019 0.25-1.0 0.12-05 2-8 0-06-025 0.03-0.25
Candida
krusei
ATCC 6258 0.5-2 4-16 16-64 0.12-0.5 0.12-1

Tabla 2. Interpretacin de los puntos de corte para 4 antifngicos segn el documento NCCLS M27-A. En ug/mL

Antifngico sensible intermedio Sensible segn la
concentracin*
Resistente
5 flurocitosina < 4 8-16 - 32
Fluconazol 8 - 16-32 64
Itraconazol 0.12 - 0.25-0.5 >1
Anfotericina B <0.5 0.5 >1

* o sensibilidad dependiente de la dosis.

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402

403

CAPTULO 59
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS NUEVOS AGENTES ANTIFNGICOS ORALES

Alexandro Bonifaz
Denisse Vzquez Gonzlez

Introduccin
Los ms recientes antimicticos orales, son
los derivados azlicos como fluconazol, itraconazol,
voriconazol; la alilamina terbinafina y la
equinocandidna caspofungina, han sido utilizados
exitosamente en una amplia variedad de
dermatomicosis y especialmente en dematofitosis, en
especial en onicomicosis, as como en las ms
frecuentes micosis superficiales como candidosis y
pitiriasis versicolor; las ltimas dos se han empleado
para infecciones oportunistas profundas como
candidosis y aspergilosis. En general son ms efectivos,
mejor tolerados y con menos efectos colaterales que
otros frmacos usados anteriormente; sin embargo,
tienen entre ellos una marcada diferencia en su
potencial de causar interacciones medicamentosas, las
cuales pueden afectar la efectividad y seguridad de las
terapias.
Las interacciones estn clasificadas en tres tipos:
1. Sinrgica, que se considera til, debido a que
puede incrementar los niveles de alguno de
los frmacos y aqu es importante que se
ajusten las dosificaciones de los
medicamentos.
2. Antagonista: es una interaccin no til, pues
disminuye directamente una de las drogas
3. Txica: que es sumamente importante,
debido a la toxicidad que puede generar a
diversos niveles.
Las interacciones medicamentosas tambin se pueden
dividir en cuanto a su mecanismo de accin, as
tenemos dos grupos:

a) Farmacocinticas: son las ms comunes y
pueden alterar la absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin del frmaco.
b) Farmacodinmica, actan por competencia,
por tener receptores fisiolgicos similares, sus
mecanismos de accin son similares a los
inhibidores bioqumicos y pueden generar
inhibicin competitiva, cuando se presentan
con molculas similares y no-competitivos,
cuando los mecanismos son diferentes.
Las interacciones de los frmacos se pueden modificar
por medio de la absorcin gastrointestinal, es decir la
presencia o ausencia de comida puede afectar el pH
gstrico e influir directamente en la absorcin de un
medicamento; por eso bebidas cidas (refrescos de
cola), pueden facilitar la absorcin de medicamentos
como el itraconazol que se ve influida por el pH, no as
con el fluconazol, voriconazol y terbinafina.
Las interacciones medicamentosas es un
tpico que genera dos tipos de pensamientos o se les
exagera o se les minimiza, ni uno ni otro son
correctos, hay que darle el enfoque ms equilibrado.
Es de suma importancia el conocimiento de cmo
actan los medicamentos y que pueden provocar
cuando se manejan conjuntamente. Este conocimiento
va en beneficio directo del paciente y de quien lo
maneja, y hay que insistir que NO todas las
interacciones son malas, en ocasiones hay
medicamentos que se hacen sinrgicos, y por lo tanto
es necesario slo simples ajustes en la posologa. En
otras ocasiones se requiere slo vigilancia, pues la
interaccin aunque reportada no se presenta
constantemente. Sin embargo hay algunas que
siempre se presentarn, por ejemplo un medicamento
que dependa del pH para su absorcin, cuando se
empleen medicamentos que alteren ste como los son
anticidos, bloqueadores de la bomba de protones,
etc. Habr una clara disminucin de la accin. Pero de
todas las interacciones la peor sin duda es la que
genere toxicidad y es la que se debe saber
obligatoriamente, para no combinar los frmacos.
Dentro del captulo de la tolerancia es de suma
importancia remarcar a as interacciones
medicamentosas que son las que alteran la respuesta
con otro medicamento, lo pueden generar desde la
comida, las bebidas alcohlicas u otro medicamento
que se tome concomitantemente.
En el terreno de las interacciones
medicamentosas, se han descrito una serie de mitos y
realidades que son de importancia conocerlos (Cuadro
1).
En general el metabolismo de los frmacos
pueden iniciar a travs de la pared intestinal, pero la
mayor transformacin lo hace en el hgado. La enzimas
citocromo p-450 (CYP) son una superfamilia de
hemoprotenas catalticas. Durante la primera fase del
metabolismo intervienen estas isoenzimas siendo la
404

ms importante por presencia la CYP 3A4, debido a
que es la que metaboliza la mayora de medicamentos.

Cuadro 1. Mitos y realidades segn Gupta y Cols

MITOS
1. Si, en una publicacin, se describe una interaccin
farmacolgica entre dos medicamentos, la
coadministracin de los mismos est
contraindicada.
2. Todos los medicamentos de un mismo grupo o
estructura qumica, interactan con otros frmacos
de la misma forma.
3. Todas las interacciones farmacolgicas han sido
evaluadas cuidadosamente y se ha demostrado su
presencia por medio de ensayos prospectivos y
estudios detallados de farmacocintica.
4. Todos los pacientes presentan la misma interaccin
en la misma forma e intensidad.
REALIDADES
1. Frmacos del mismo grupo o estructura qumica
pueden o no interactuar con otros medicamentos
en la misma forma.
2. Algunas interacciones estn contraindicadas; otras
se pueden manejar con ajuste de la dosis o
monitoreo de los niveles sricos.
3. Muchas de las interacciones farmacolgicas se han
fundamentado en escasos estudios de
farmacocintica o en recolecciones de reportes de
casos.
4. En el metabolismo de frmacos, la variabilidad
entre pacientes puede provocar diversos grados de
respuesta y significancia clnicas entre ellos.

En general los mecanismos de accin de los tres
frmacos ms comunes son las siguientes, as como el
nivel de metablico de trasformacin en el organismo:

Fluconazol
Es un derivado triazlico, que acta inhibiendo la
14-alfa-demetilasa presente a nivel de membrana
fngica. Su metabolismo es dosis dependiente y
se realiza mediante dos isoenzimas: CYP 3A4 (en
altas dosis) y CYP 2C9.
Itraconazol
Es tambin un derivado triazlico que tiene similar
accin, inhibiendo la 14-alfa-demetilasa en
membrana fngica; tanto ste como su principal
metabolito que es la hidroxitraconazol tiene una
sola ruta metablica a travs de la CYP 3A4.
Voriconazol
Es un derivado triazlico que tiene similar accin,
inhibiendo la 14-alfa-demetilasa en membrana
fngica, tiene una sola ruta metablica a travs de
la CYP 3A4.
Terbinafina
Es un derivado alilamina que acta inhibiendo a la
enzima epoxidasa escualeno en la membrana
fngica, No acta a nivel de la CYP 3A4, y
actualmente se ha comprobado que inhibe la
isoenzima CYP 2D6.
Caspofungina
Es un derivado semisinttico de equinocandina, su
mecanismo de accin es inhibiendo la 1,3-beta-D-
glucano sintetasa de la pared celular fngica
disminuyendo las glucanas. No se metaboliza por
citocromo P-450 oxidasa, su metabolismo es una
natural ruptura del anillo y su posterior oxidacin

En general los nuevos antifngicos sistmicos son
efectivos y bien tolerados, sin embargo entre ellos
difieren significativamente en su potencial para causar
interacciones medicamentosas, cuando se dan
concomitantemente con otros frmacos. La diferencia
entre las interacciones se debe por el mecanismo de
accin, los triazoles (fluconazol, itraconazol y
voriconazol) son metabolizados por la CYP 3A4 y
terbinafina por la CYP 2D6.
Para autores como Brodel y Elewski, remarcan
claramente que el problema de las interacciones de
drogas antifngicas va ms all de un problema de
memorizacin, primero es importante reconocer cmo
funcionan los frmacos para entender el mecanismo, y
si uno no logra aprender las principales interacciones,
pues es importante contar con una tabla o esquema
de consulta rpida (Cuadro 2).
En general la marcada diferencia entre las
interacciones de los tres frmacos, se debe al
metabolismo, es decir los triazoles (fluconazol,
itraconazol y voriconazol) dependen de la CYP 3A4,
que es la isoenzima que se utiliza en la mayora de
medicamentos, se calcula en un 70-80%, mientras que
terbinafina acta a otro nivel, es decir en la CYP 2D6,
isoenzima que metaboliza pocos medicamentos, por lo
tanto esto explica porque las interacciones de esta
alilamina son prcticamente mnimas.

405

Cuadro 2.- Principales consecuencias de las interacciones medicamentosas de los nuevos antifngicos orales
1

Consecuencias potenciales o tericas de las interacciones de frmacos
Frmaco
interaccionanate
Fluconazol
i
Itraconazol
k,l
Voriconazol Terbinafina Caspofungina
Anticidos

Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Evitar administracin
simultanea
m
porque
absorcin de
itraconazol

Astemizol
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Evitar porque
potencial de
cardiotoxicidad
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Carbamazepina
c
Evitar s es posible
porque niveles de
itraconazol y puede
ocurrir inhibicin de la
actividad de ste
Monitoreo por
viabilidad de
voriconazol
Monitoreo por
viabilidad de
caspofungina
Cimetidina
e
Monitoreo por
viabilidad de
fluconazol
m
simultanea porque
la absorcin de
itraconazol
Precaucin y
monitoreo, del
voriconazol
(similar con
omeprazol)
Monitorear
porque la
depuracin de
terbinafina y
niveles de
terbinafina
pueden ocurrir

Cisaprida
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Evitar porque
potencial de
cardiotoxicidad

Ciclosporina
a
Precaucin y aviso de
monitoreo
j

Monitoreo por
niveles de ciclosporina
y/ o nefrotoxicidad
Monitoreo por
niveles de
ciclosporina y/ o
nefrotoxicidad
Monitorear por
pequeos
niveles de
ciclosporina
Monitoreo por
viabilidad de
caspofungina y
de cilosporina
Dexametasona Monitoreo por
viabilidad de
fluconazol
Monitoreo por
viabilidad de
itraconazol
Monitoreo por
viabilidad de
voriconazol
Monitoreo por
viabilidad de
caspofungina
Diazepan
a,d
Precaucin y consejo
de monitoreo porque
niveles de
diazepan
tericamente
pueden ocurrir
Monitoreo por
sedacin y niveles
de diazepan

Digoxina
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Monitoreo por
niveles de digoxina

Efavirenz Monitoreo por
viabilidad de
caspofungina
Ergotamina Monitoreo por
niveles de
ergotamina

Fenitoina Monitoreo por
viabilidad de
fluconazol
Monitoreo por
viabilidad de
caspofungina
Glipizida
d
Monitoreo por
hipoglucemia
Monitoreo por
hipoglucemia

Gliburida
d
Monitoreo por
hipoglucemia
Monitoreo por
hipoglucemia

Hidroclorotiazida Monitoreo por
niveles de fluconazol

Isoniazida Evitar s es posible
porque niveles de
itraconazol y puede
ocurrir inhibicin de la
actividad de ste.

Lovastatina
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Evitar porque niveles
de lovastatina puede

406

causar miopata
Metilprednisolona
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Monitoreo por
efectos de
metilprednisolona

Midazolan
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Evitar porque
depresin del SNC

Nifedipino
a
Monitoreo por
niveles de nifedipino y
edema perifrico

Fenitoina Monitoreo por
altos niveles de
fenitoina
Porque por niveles
de itraconazol, puede
inhibirse la actividad
de ste.

Fenobarbital Monitoreo por
viabilidad de
itraconazol
Monitoreo por
viabilidad de
voriconazol

Ranitidina
b
simultanea

porque
la absorcin de
itraconazol

Rifabutina
h
Monitoreo por
altos niveles de
rifabutina
Evitar s es posible por
niveles de
itraconazol y puede
del mismo
Monitoreo por
altos niveles de
rifabutina

Rifampicina
c
Monitoreo por
niveles de fluconazol
Evitar si es posible por
niveles de
itraconazol y puede
del mismo
Monitoreo por
viabilidad de
voriconazol
Monitorear por
depuracin de
terbinafina (100%)
y niveles de la
misma (50%)
Monitoreo por
viabilidad de
caspofungina
Ritonavira
a,l
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Monitoreo porque
niveles de ambos
frmacos pueden
ocurrir

Sildenafil
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Monitoreo terico por
efectos del sidenafil

Simvastatina
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Evitar porque niveles
de simavastina pueden
causar miopatia

Tacrolimus
a
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Monitoreo por altos
niveles de tacrolimus
y/o nefrotoxicidad
Precaucin y consejo
de monitoreo
j

Monitoreo por
viabilidad de
tacrolimus
Tolbutamida
d
Monitoreo por
hipoglucemia
Monitoreo por
hipoglucemia

Triazolam
a
monitoreo
j

Evitar porque
depresin de SNC
ocurre

Vincristina
a
monitoreo
j
Monitoreo por
niveles de vincristina
porque puede ocurrir
toxicidad

Warfarina
h
Monitoreo por
efectos de
anticoagulantes
Monitoreo por
efectos de
anticoagulantes
Monitoreo por
efectos de
anticoagulantes

Zidovudina Monitoreo por
niveles de zidovudina

a
sustrato CYP3A4.
b
Incrementa pH gstrico.
c
Inductor de CYP3A4.
d
sustrato CYP 2C9.
e
Incrementa pH gstrico e inhibidor de CYP.
f
inductor de
CYP3A4.
g
sustratos CYP1A2 y CYP3A4.
h
sustrato CYP3A4, inductor de CYP3A4.
i
inhibidor de CYP2C9.
i
inhibidor de CYP3A4 usualmente a altas
dosis (>400mg/da).
k
Las cpsulas requieren de pH gstrico para su ptima absorcin.
l
inhibidor de CYP3A4.
m
Separar las dosis por varias horas
y/o darlo con una bebida cida.

407

Referencias
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of the new oral antifungal agents terbinafine,
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408

409

CAPTULO 60
TRATAMIENTO ANTIFNGICO DE LAS MICOSIS SISTMICAS
Josep M. Torres-Rodrguez
Pere Saballs-Radresa
Santi Grau

Introduccin.
La necesidad de precisar el tratamiento ms
especfico y eficaz de las infecciones por hongos cada
vez es ms importante, especialmente debido al
aumento en la frecuencia y gravedad de las micosis
oportunistas por levaduras y mohos en una poblacin
susceptible cada vez ms abundante, en particular la
que presenta severos estados de inmunodepresin,
mientras que las micosis primarias en
inmunocompetentes continan siendo un problema
sanitario de primer orden en los pases endmicos.
En las ltimas dcadas se han desarrollado varios
nuevos frmacos dotados de actividad antifngica y
mayor tolerancia que contribuyen a mejorar el
pronstico de las micosis sistmicas, particularmente
las oportunistas en muchas de las cuales, era
inevitablemente fatal.

Nuevos antifngicos.
La introduccin en clnica de la anfotericina B (AmB) en
1957, signific el primer paso para un tratamiento
eficaz de las micosis sistmicas, y a pesar de haber
transcurrido ms de 5 dcadas, este frmaco, contina
ocupando un primer plano en la terapia de numerosas
infecciones micticas.
Los efectos secundarios de la AmB-desoxicolato,
convencional condujo a la bsqueda de modificaciones
galnicas y vas alternativas de administracin
(aeroslica). La asociacin con lpidos, ha conseguido
mejorar considerablemente la seguridad y tolerancia,
sin perjudicar su efecto antifngico.
Otras lneas de investigacin han llevado a sintetizar
antifngicos selectivos sobre la pared de la clula
fngica y tambin a disponer de nuevos triazoles ms
activos y de mayor espectro (1).
A pesar de estos avances, existe el consenso de que
todava no se dispone del antifngico ideal, y
probablemente nunca se consiga, por lo menos en lo
que respecta al coste de los tratamientos.
Diversas sociedades de mdicos involucrados en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas, entre las
cuales las micosis, han elaborado pautas y consensos
para determinados tratamientos, teniendo en cuenta
el tipo de pacientes y sus factores de riesgo, sin duda
estos protocolos de actuacin son de la mxima
importancia, pero han de ser adaptados a cada caso y
deben revisarse y modificarse con frecuencia debido a
nuevas aportaciones cientficas.

Anfotericina B y derivados lipdicos.
La AmB es un macrlido heptaheno de naturaleza
amfiptica con actividad sobre la membrana fngica
constituida por ergosterol, deteriorando su efecto
barrera por lo que el hongo se permeabiliza dando
salida al potasio y otros elementos intracelulares, lo
que ocasiona su muerte. Debido a este potente efecto
fungicida, este antifngico es de gran actividad, no
obstante la frecuencia e importancia de sus efectos
secundarios limitaron su uso creando una sensacin
de inseguridad y temor en los mdicos tratantes.
La asociacin de AmB con lpidos y particularmente
con los liposomas ha mejorado notablemente su perfil
de seguridad (2). Los liposomas son esferas lipdicas
microscpicas (50-75 nm de dimetro) compuestas
por bicapas de fosfolpidos, colesterol y fosfatidil-
glicerol, que contienen un ncleo de solucin acuosa.
La AmB como principio activo se encuentra encerrada
en el liposomas y circula en el torrente sanguneo
como un transportador, por periodos ms largos
mejorando su efecto farmacolgico y permitiendo
modificar su posologa. Se ha demostrado que la AmB
liposomal se libera en mayores concentraciones en el
lugar de la infeccin. Otro derivado asociados a lpidos
es el la AmB complejo lipdico, ABLC comercializado
como Abelcet en los que la AmB est ligada a steres
del cido dimirstico con fosfatidilcolina y
fosfatidilglicerol.
La farmacocintica de las formulaciones es diferente
de la convencional y a su vez entre ellas. EL Abelcet
desaparece ms rpidamente de la circulacin debido
a su mayor tamao, en relacin al Ambisome que al
estar ecapsulado en pequeos liposomas se elimina
ms lentamente. A las 12 horas de administrarse ms
del 90% se ha distribuido en los tejidos.
La composicin de Ambisome es de 50 mg de AmB por
frasco, con los excipientes que se presentan como
polvo liofilizado a disolver en 12.00 mL de agua
destilada y es incompatible con soluciones salinas y
410

otros frmacos, por lo que se debe diluir en solucin
dextrosada al 5%.
La posologa recomendada depende del tipo de
micosis y gravedad del proceso, pero en lneas
generales se administra entre 3 y 5 mg/kg/da,
concentraciones claramente superiores a las de la
AmB desoxicolato. Existen publicaciones en las que se
han administrado dosis muy superiores sin efectos
secundarios importantes.
A pesar de la mejora en seguridad y tolerancia este
derivado lpidico puede presentar efectos adversos
generales (dolor abdominal, astenia, escalofros,
reacciones a la perfusin), o especficos:
cardiovasculares (taquicardia, hipotensin), digestivos
(nuseas, vmitos, diarrea), neurolgicos (cefalea,
confusin, ansiedad), respiratorios (disnea, rinitis),
cutneos (erupciones, prurito) y tambin metablicos
entre los cuales los ms severos corresponden a
hipokalemia que debe ser controlada estrictamente.
Uno de los aspectos ms problemticos es la toxicidad
renal, que en un estudio comparativo result menor
(18%) que la debida a la forma convencional (33%).
Ambos derivados se concentran ms el hgado, bazo y
pulmn, sitios en los que suelen asentar las
infecciones fngicas, y menos en el rin, sitio donde
suele producirse el principal efecto txico de la AmB.
(3)
El espectro de accin de la AmB y sus derivados
lipdicos es sumamente amplio, actuando sobre los
agentes de micosis sistmicas primarias y la mayora
de las oportunistas como la candidosis, aspergilosis y
zigomicosis (4).
La AmB se administra por va intravenosa y cuando se
usa la forma convencional, en desoxicoloato de sodio,
debe seguirse un protocolo estricto para minimizar los
efectos secundarios debidos a la perfusin. La
administracin de las formas lipdicas tambin exige
precauciones especiales, descritas en las respectivas
fichas.
El espectro antifngico, incluye a hongos dimrficos
patgenos primarios como Histoplasma capsulatum,
Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatitidis, as como levaduras del
gnero Candida, Cryptococcus neformans y C. gattii,
mohos oportunistas Aspergillus fumigatus, Rhizopus,
Absidia y otros como Scedosporium apiospermium,
que son inhibidos con concentraciones inferiores a 1.0
mg/mL (5) Se ha descrito un bajo nmero de especies
resistentes.
Las indicaciones de AmB liposomal segn el
vademcum actual son:
Tratamiento especfico de micosis sistmicas graves.
Tratamiento emprico de las micosis en pacientes con
neutropenia grave, a consecuencia de patologas
hematolgicas malignas o por el uso de frmacos
citotxicos o inmunosupresores.
Tambin se incluye la Leishmaniasis visceral en
inmunocompetentes e inmunodeprimidos que no
hayan respondido a antimoniales ni a anfotericina B
convencional.

5 Fluorocitosina
Para reducir los efectos txicos de la AmB
convencional antes de la comercializacin de las
variantes lipdicas- se utiliz combinada con un
antifngico inhibidor de las pirimidinas de espectro
reducido, la 5 fluorocitosina o flucitosina (5FC)
La 5FC s un anlogo fluorado de la citosina activo
sobre un limitado nmero de especies: Candida
albicans y otras especies de Candida, Cryptococcus
neoformans, y prcticamente ninguna ms con
excepcin de algunas cepas de Aspergillus y
zigomicetos.
Acta sobre la enzima timidilato sintetasa y alterando
la sntesis de RNA de las levaduras, por lo que se
inhibe la sntesis de DNA fngico.
La incorporacin 5FC signific una mejora en particular
para el tratamiento de la criptocococosis, y su
asociacin con la AmB todava se considera un
tratamiento de eleccin de la meningitis criptococcica
en enfermos inmunodeprimidos. El espectro reducido
de la 5FC, su toxicidad medular y la induccin de
resistencias en Candida han limitado mucho el uso
clnico de este frmaco.(6)
La 5FC se administra por va oral en dosis de 150 mg
/Kg/da asociada a la AmB. La biodisponibilidad pude
alcanzar casi al 90% luego de la administracin oral al
cabo de 60-10 minutos.
Se elimina principalmente por el rin, por lo que la
dosis debe ser ajustada en pacientes con funcin renal
alterada.
Se ha propuesto su uso en monoterapia en paciente
con cromomicosis, y en infecciones urinarias bajas por
Candida no complicadas y en la candidosis vaginal,
aunque el elevado nmero de resistencias en C.
albicans (un 10%, segn publicaciones), limitan su uso.

Azoles.
En los aos 80 apareci el miconazol de
administracin intravenosa, activo sobre diversas
especies de hongos patgenos , seguido del
ketoconazol, primer azol activo por va oral, de
espectro amplio, desde ese inicio, se ha avanzado
considerablemente en la sntesis de nuevos azoles, y
se dispone en la actualidad de varios potentes
frmacos de este grupo.
411

El fluconazol (FN) por va intravenosa y sobre todo por
va oral, es uno de los antifngico ms utilizado en
todo el mundo, especialmente en el tratamiento de las
candidosis orofarngeas del paciente VIH positivo (1).
La existencia de especies intrnsecamente resistentes
al fluconazol, incluyendo algunas de Candida (C.
krusei) y el desarrollo de resistencias de algunas otras
especies (C. glabrata, C. albicans), as como un
espectro bastante reducido, motivaron la investigacin
de nuevos derivados obtenindose los llamados
triazoles de segunda generacin.
El itraconazol coetneo del fluconazol- corresponde a
un triazol de mayor espectro pero la inexistencia hasta
hace muy poco tiempo de una formulacin inyectable
y la errtica absorcin digestiva de las cpsulas orales
mejorada con la introduccin de la solucin oral-
fueron la causa del uso limitado de este antifngico,
que no obstante sigue utilizndose ampliamente en el
tratamiento de las infecciones superficiales por
hongos dermatofitos.
Los azoles son compuestos heteroccliclos, cuyo anillo
imidazlico les confiere actividad antifngica, y cuando
presentan 3 molculas de nitrgeno constituyen los
triazoles, con propiedades diferentes.
El mecanismo de accin es similar actuando sobre la
14 desmetilasa, correspondiente al citocromo P450
(CYP), la inhbicin de esta enzima causa la inhibicin
de la sntesis del ergosterol, necesario para la
produccin de la membrana celular fngica.
El efecto sobre el citocromo P450 difiere segn el
derivado azlico y adems nuevos productos como el
voriconazol (VZ) poseen efectos fungicidas
probablemente por otros mecanismos.
Los mecanismos de resistencia de las levaduras a los
azoles se debe en gran medida a la expulsin del
frmaco de la clula fngica a travs de una bomba de
eflujo y es motivo de importantes investigaciones
moleculares.
La resistencia intrnseca de C. krusei al FZ, y los niveles
de resistencias a otras especies, se ha mejorado
mucho con la introduccin del VZ y del posaconazol
(PZ).

Voriconazol
Este triazol es un derivado del fluconazol sintetizado a
finales de 1980 para mejorar la actividad de este
ltimo, especialmente sobre Aspergillus. El VZ en
comparacin con el fluconazol produce 1,6 veces
mayor inhibicin del ergosterol dependiente del
citocromo P450-14 demetilasa de Candida albicans
mientras que para Aspergillus esta inhibicin es 160
veces superior. Tambin se ha observado una
inhibicin del ergosterol de C. krusei dependiente de
la dosis administrada, superior a la del fluconazol
La frmula qumica de VZ lleva aadido un grupo
metilo en el radical propanol y a la substitucin en
uno de los anillos triazlicos de una fluoropirimidina.
El producto resulta relativamente insoluble en agua y
la formulacin intravenosa se obtiene con la
ciclodextrina (sulfobutileter -cyclodestrina).
Las CIM del voriconazol para Aspergillus fumigatus
presentan una media de 0,09 g/mL en lugar de los 50
g/mL del fluconazoli
La biodisponibilidad del voriconazol es elevada (>60%)
en todas las especies animales, y sobre todo en el
cobayo, por lo que ste se considera el animal ptimo
para efectuar estudios farmacolgicos, en ellos las
concentraciones del antifngico en el LCR son el 70%
de las plasmticas, llegando a niveles superiores
(130%) en el SNC. En el hombre presenta una
farmacocintica no linear, pero despus de una sola
dosis oral, la biodisponibilidad es del 58%, decreciendo
al 22% si se administra junto con alimentos. La vida
media del voriconazol es de 6 horas de media (5- a 22
horas). Si se administran mltiples dosis orales o bien
por va intravenosa, (3mg/kg) se aumenta el rea bajo
la curva (AUC) de 3 a 18,6 g /mL (7)
lo que significa que tenga una
actividad similar a la del itraconazol, como ste ltimo
no es activo sobre Fusarium, Acremonium sp, y
Scedosporium prolificans, mientras que el voriconazol
es ms activo sobre Pseudallescheria boydii, pero no
sobre Sporotrhix schenckii.
El 80% del voriconazol marcado isotpicamente se
elimina por la orina y el resto por las heces.
El mecanismo de accin es la inhibicin selectiva del
citocromo P450 dependiente de la enzima 14-esterol
demetilasa, como en los otros azoles. Ello conlleva la
interrupcin de la sntesis del ergosterol de la
membrana citoplasmtica fngica. La selectividad por
la enzima fngica se estima en 250 veces superior a las
de las clulas de los mamferos.
El espectro de actividad antifngica del VZ es ms
amplio que el del FZ. Entre las levaduras destaca que
cepas resistentes al fluconazol son sensibles al nuevo
triazol. Entre los mohos Aspergillus fumigatus es
sensible, al igual que especies cercanas. Scedosporium
apiospermium (Pseudallescheria boydii) tambin es
sensible, mientras que algunas cepas de Fusarium
Acremonium, y Bipolaris tambin pueden serlo. Entre
los dimrficos, Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis y Coccidioides immitis, tambin son
inhibidos in vitro. La mayora de otras especies
fngicas no son sensibles al VZ (8).
El voriconazol se empez a administrar en ensayos
clnicos de fase II en la candidosis orofarngea en
412

enfermos VIH positivos, encontrndose una respuesta
favorable en entre el 80 y el 97% segn si la dosis era
de 50 o 200 mg/12 horas durante 7 das. En la
aspergilosis invasora aguda se administr voriconazol
a dosis de 3 y 6 mg/kg cada 12 horas. Ms del 70% de
los enfermos no haban respondido anteriormente a la
anfotericina B o al itraconazol. Se comprob una
respuesta clnica completa o parcial en el 48% de los
enfermos tratados.
En la aspergilosis necrotizante crnica el voriconazol
200 mg/12 h de 4 a 24 semanas produjo una respuesta
clnica favorable en el 69% de los tratados evaluables.
En la actualidad existe considerable informacin sobre
su eficacia en el tratamiento de diferentes infecciones
fngicas invasoras graves (9,10)
Los efectos secundarios observados fueron
dependientes de la dosis correspondiendo a visin
borrosa y otras anormalidades visuales, eritema, y
elevacin de los enzimas hepticos, pero solamente un
reducido nmero de pacientes tuvo de abandonar el
tratamiento (11).
La forma de administrar el VZ recomendada en
enfermos graves es una carga intravenosa inicial el
primer da de 6 mg/kg cada 12 horas, y una dosis de
mantenimiento de 4 mg/kg c/12 h.
El tratamiento oral de mantenimiento es de 100 a 200
mg c/12 h. Segn el peso del paciente, (100 mg si es
inferior a 40 kg). Si el tratamiento inicial es oral, la
dosis de carga es de 400 mg c/12 h, para alcanzar el
pico plasmtico a las 24 horas. A diferencia de otros
azoles, se recomienda no administrar junto con las
comidas, sino una hora antes o despus como mnimo.

Posaconazol
Este nuevo triazol comercializado por Schering-Plough
Corporation es estructuralmente similar al itraconazol,
pero tiene un espectro antifngico considerablemente
ampliado y dispone de un perfil farmacolgico muy
interesante (12) Como los dems triazoles inhibe la
sntesis del ergosterol causando alteracin en la
sntesis de la membrana celular que conduce una
inestabilidad para el transporte de nutrientes y sntesis
de la pared fngica que conducen primero a una
dificultad en el crecimiento y reproduccin del hongo y
posteriormente a su inactivacin y muerte.
La gran afinidad por el citocromo P450 fngico
confieren a este producto una gran especificidad y
seguridad teraputica.
El posaconazol (PZ) se administra por va oral
exclusivamente a dosis de 200 mg cada 8 horas
cuando el objetivo es profilctico y de 800 mg/da en
dos a cuatro administraciones diarias. Se recomienda
administrar junto con los alimentos o con un
suplemento nutricional lquido, para incrementar su
absorcin y biodisponibilidad.
A las 4 horas se alcanza el pico mximo de
concentracin. Se alcanza un gran volumen de
distribucin en el espacio extracelular y su penetracin
a los tejidos, ms del 90% del frmaco se une a las
protenas (albmina, principalmente). El metabolismo
es heptico, produciendo una glucuronidacin a
metabolitos inactivo y se elimina primariamente con
las heces (>60%) y aproximadamente un 1% con la
orina.
La vida media del producto es superior a las 24 horas.
Debido a esta farmacocintica el PZ debe
administrarse con precaucin en enfermos con
insuficiencia heptica pero no se afecta por una
disfuncin renal leve o moderada.
El espectro de actividad es muy amplio, incluye las
levaduras del gnero Candida, incluyendo C. krusei y C.
glabrata, para las que presenta una MIC90% entre
0.03 y 2 g/mL, para Cryptococcus neoformans y C.
gattii, y para mohos oportunistas como Aspegillus
fumigatus, A. flavus y A. terreus (MIC90%=0.25-1
g/mL), zigomicetos como Rhizopus y muchas cepas
de Fusariu y Scedosporium. Hay que considerar que
este es el primer triazol activo sobre zigomicetos y
Fusarium. Tambin es activo sobre hongos dimrficos
como Histoplasma capsulatum y Blastomyces
dermatitidis. No obstante todava quedan especies
fngicas pendientes de ser estudiadas respecto a su
sensibilidad al PZ.
Las resistencias al PZ son muy poco frecuentes, se han
comunicado casos aislados de resistencias cruzadas
con otros triazoles. Algunos estudios demuestran que
PZ es un substrato inadecuado para las bombas de
eflujo fngicas, responsables de la mayoria de las
resistencias.
Las indicaciones del PZ pueden ser diversas y
numerosas, pero el FDA ha aprobado su uso como
profilaxis de infecciones fngicas invasoras en
enfermos inmunodeprimidos, No obstante se ha
utilizado en el tratamiento de la candidosis
oroforarngea en enfermos VIH positivos con una
eficacia similar a la del fluconazol, en meningitis
criptococcocica, en aspergilosis invasora como
alternativa al VZ y AmB, en zigomicosis refractaria o
intolerante a otos frmacos. Dosis de 800 mg/da en
un estudio compasivo (Greenberg AAC, 2006)
condujeron a un 79% de respuestas completas o
parciales en enfermos infectados por Rhizopus, y
menor con otras especies como Cunninghamella. El PZ
se presenta como una alternativa a la AmB.
Tambin se ha utilizado en infecciones invasoras por
Fusarium, S. apiospermium, Exophiala y en micosis
413

primarias por H. capsulatum y Coccidioides immitis. Es
necesario disponer de mayor nmero de pacientes
tratados para llegar a establecer unas indicaciones
teraputicas ms precisas.
Posaconazol ha demostrado una reduccin en la
incidencia de infecciones fngicas invasoras y en la
mortalidad atribuida en pacientes sometidos a
trasplante alognico de clulas progenitoras con
enfermedad de injerto contra el husped ( 13).
Asimismo, la administracin de este antifngico a
pacientes con leucemia mieloide o sndrome
mielodisplsico se ha relacionado con una reduccin
de la mortalidad global (14).
Algunos autores, consideran que el PZ puede ser un
frmaco con un perfil adecuado para asociarlo con
antifngicos de otros grupos.
Uno de los captulos ms importantes referidos a los
triazoles, es el numeroso grupo de otros frmacos con
los que se producen interacciones si se administran
conjuntamente.

Equinocandinas.
Entre los antifngicos ms innovadores se encuentran
los polipptidos anfipticos de bajo peso molecular
(aprox. 1.200 kDa), que actan sobre una nueva diana
fngica inhibiendo la sntesis del -(1-2)-D-glucano
sintetasa, lo que impide la sntesis de los polmeros
constitutivos de la pared celular de la mayora de los
hongos patgenos.
La alteracin de la pared celular crea inestabilidad
osmtica seguida de la lisis y muerte celular (15).
Existen varios productos, de los cuales el primero en
comercializarse en todo el mundo ha sido la
caspofungina, otros ya registrados en otros pases son
la anidulafungina y la micafungina.
Todos ellos han de administrarse por va i/v puesto
que su biodisponibilidad oral es muy insuficiente.
Existen ciertas diferencias en la farmacocintica de
estos productos, y el espectro antifngico, es limitado,
ya que no son activos sobre algunos hongos patgenos
importantes como Cryptococcus.

Caspofungina.
Se trata de un lipopptido anfiptico cuya masa
molecular es 1.213 kDa inhibidor de la enzima (1-3)--
D-glucan sintetasa de la pared celular fngica.
Se obtuvo como derivado semisinttico de la
Pneumocandina B, producto del proceso de
fermentacin del hongo Glarea lozoyensis, aislado del
agua del ro Manzanares (Madrid), por tanto su origen
es consecuencia de un proceso de investigacin de
productos naturales.
Su mecanismo de accin es la rotura de la pared
celular como resultado de una lsis osmtica que
conduce a la muerte de la clula fngica.
La pared celular de los hongos superiores est
constituida por manosa, N-acetilclucosamina
quitina y polmeros de la glucosa entre los que los que
el glucano es una microfibrilla linear mayoritaria (30-
60%). Los hongos miceliares contienen mayor
concentracin de quitina. La glucan-sintetasa es una
enzima de la membrana celular decisiva en la sntesis
del glucano de la pared.
Como consecuencia de la exposicin del hongo a la
caspofungina se produce una reduccin de los
glucanos.
Aunque no existen mtodos estandarizados y
aceptados unnimemente para determinar la
sensibilidad in vitro a la caspofungina, se acepta que
un punto de corte para Candida y posiblemente otros
hongos se encuentra en unas CIM 1.0 g/mL.
Con estos datos y los proporcionados por ensayos en
modelos animales y la medicin de productos de
degradacin fngica se acepta que los hongos
sensibles son los siguientes:
Especies de Candida. Se reconoce un efecto fungicida
a concentraciones entre 0.25 y 1.0 g/mL. sobre C.
albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata y C.
krusei, entre otras, incluyendo las cepas resistentes al
FZ y otros azoles. Tambin es sensible a la
Caspofungina C. lusitaniae que habitualmente es
resistente a la AmB. La menor sensibilidad es sobre C.
guilliermondii, se han descrito resistencias a otras
levaduras (16).
La CFM considerando un 99% de reduccin en la
viabilidad de los aislados se obtuvo con
concentraciones similares o dos veces superiores a las
de la CMI.
Las CIM de Caspofungina sobre Cryptococcus
neoformans son 16g/mL y demuestran que esta
levadura es resistente confirmando su falta de eficacia
en modelos animales de criptococcosis.
Entre los hongos miceliares, Aspergillus es sensible in
vitro, principalmente cuando se utiliza el mtodo de
Concentracin Mnima Eficaz (CME), con este sistema
la mayora de las cepas de A. fumigatus y otras
especies son inhibidas a concentraciones inferiores a 1
g/mL. Fusarium es resistente a caspofungina, al igual
que Scedosporium prolificans. Pseudoallercheria boydii
es inhibido con concentraciones de 1 a 4 g/mL, la
informacin de su efecto sobre otros mohos es todava
insuficiente (17).
En hongos dimrficos las CIM de caspofungina son
elevadas sobre Histoplasma capsulatum, Sporotrhix
schenckii y Blastomyces dermatitidis.
414

Caspofungina (CA) es activo sobre Pneumocystis carinii
(P. jirovecii), no obstante se discute si es activo sobre
las formas qusticas exclusivamente o tambin sobre
trofozoitos. Una reciente publicacin seala que la
asociacin de CA al trimetroprim-sulfametoxazol
proporciona un efecto sinrgico contra P. jirovecii. (18)
Existe varios ensayos que valoran el efecto in vitro y en
modelos experimentales de las asociaciones entre
caspofungina y otros antifngicos como la AmB
habiendose encontrado efecto sinrgico o aditivo en el
caso de Aspergillus. Tambin ha sido descrita entre CA
y azoles como itraconazol, VZ y PZ, no obstante estos
resultados deben ser confirmados en estudios
posteriores.
La CA solo se puede administrar por va i/v. Luego de
administrar una dosis de 70 mg se alcanzan de 1.3 a 12
g/mL. Posteriores dosis de 50 mg mantienen el
frmaco a niveles plasmticos 1 g/mL, por lo que
en el adulto esta es la dosis de mantenimiento
indicada.
La penetracin en el LCR con meninges normales, es
muy escasa, todava no hay datos suficientes sobre la
penetracin en otros tejidos, la CASP se une a las
protenas plasmticas en ms del 95%.
No es necesario modificar las dosis teraputicas en el
anciano, por insuficiencia renal, o heptica moderada,
pero s en la severa. Si se administran frmacos
inductores hepticos como la fenitoina,
carbamazepina, rifampicina, dexametasona o
antiretrovirales como el efavirenz y la nevirapina, es
necesario incrementar la dosis de CASP de 50 a 70 mg.
Por el contrario no interacciona con el itraconazol y la
AMB, mientras que se desaconseja administrar
conjuntamente con la ciclosporina.
La FDA aprob el uso de CA para la terapia de rescate
de la aspergilosis invasora y esa es la indicacin
tambin aprobada por el ministerio de sanidad en
Espaa.
Se considera un frmaco bastante seguro con efectos
adversos del 1% al 12% relacionados con la infusin
i/v, pero sin causar nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad.
Se puede producir fiebre, eritemas, nauseas y vmitos
y flebitis. Es un frmaco liberador de histamina. En
estudios comparativos estos efectos secundarios son
similares a los observados con los triazoles.
Por su efecto embriotxico en el ratn no se
recomienda en la mujer embarazada.
Algunos autores consideran que la CA tambin puede
utilizarse como eleccin para iniciar una terapia
emprica en pacientes con candidosis invasora y en
pacientes que no responde o no toleran otra terapia
en candidosis menos graves como la esofgica.

La Micafungina es una nueva echinocandina tambin
de administracin i/v con un perfil de seguridad muy
elevado aprobada por el FDA para el tratamiento de
candidosis esofgica y para la profilaxis de los
transplantes de clulas hematopoyticas. Otras
propuestas son las intolerancias a los triazoles o en
pacientes que reciben frmacos que interactan
desfavorablemente con stos. Existen evidencias de su
eficacia en el tratamiento de la candidosis invasora
(19,20)
No obstante los datos preclnicos son insuficientes y
existe un bajo nmero de publicaciones de ensayos
clnicos.

La Anidulafungina es tambin una nueva
echinocandina (21) con una potente actividad sobre
Candida spp y Aspergillus spp se ha demostrado su
efectividad en el tratamiento de la candidosis
esofgica, candidemia y candidosis invasora. No
presenta interacciones importantes con otros
frmacos y constituye una nueva opcin teraputica,
debido al bajo nmero de efectos secundarios
descritos (22)
En febrero 2006 la FDA aprob el uso de
anidulofungina para el tratamiento de la candidemia,
peritonitis, abscesos intraperitoneales y candidosis
esofgica (23).

Ambas equinocandinas constituyen frmacos de perfil
muy interesante para ser utilizadas en asociacin con
otros antifngicos, como los triazoles, tal como se ha
utilizado la caspofungina (24).
El incremento de las infecciones fngicas invasoras, el
mejor conocimiento de los grupos de riesgo para
contraerlas, la discretas mejoras en los mtodos
diagnsticos y la aparicin de nuevos antifngicos y la
mejora galnica de los ya existentes, sugieren que en
el futuro nuevas estrategias teraputicas conducirn a
una substancial mejora en la prevencin de las micosis
y en el pronstico de los que ya se han infectado.
Es recomendable consultar las monografas de
micafungina ( 25 ) anidulafungina (26 )

Molculas futuras
Las limitaciones que an presentan los antifngicos
disponibles en la actualidad ha generado la necesidad
de invertir recursos en la investigacin de nuevas
molculas. De hecho se estn buscando nuevas dianas
que mejoren el perfil de eficacia de los antifngicos
existentes as como subsanen la emergencia de cepas
de hongos resistentes (27).

415

A continuacin se destacan los antifngicos que estn
en fase de investigacin clnica (28,29)

Isavuconazol
Se obtiiene a partir de un profrmaco denominado
isavuconazonium, mediante la accin de estearasas
plasmticas. Presenta actividad frente a cepas de A.
flavus, A. niger, A. fumigatus y A. terreus (media
geomtica de CIM 0,62 mg/L), as como frente a cepas
de Candida con sensibilidad disminuida a fluconazol,
dermatofitos (CIM 0,03-1 mg/L), zigomicetos (0,8-1,2
mg/L) y presenta una semivida muy prolongada (56-
77h oral, 76-104h intravenosa). En la actualidad se
dispone de informacin procedente de ensayos
clnicos en fase II en candidiasis esofgica, en el que se
compar frente a fluconazol, con unos resultados
Geotrichum (CIM 0,03-0,5 mg/L). Puede administrarse
tanto por va oral como intravenosa y clnicos
similares. Actualmente se est efectuando un ensayo
clnico fase III en pacientes en quimioterapia por
leucemia mieloide aguda y otro comparativo frente a
caspofungina en el tratamiento de candidemia y otras
candidiasis invasoras, otro en aspergilosis invasora y
en el tratamiento de micosis por hongos raros y,
finalmente, un estudio en el tratamiento de la
aspergilosis invasora en el que se utiliza voriconazol
como comparador
(http://clinicaltrials.govct2/show/NCT00413439?term
=BAL-8557&ank=4).

Ravuconazol
Se obtiene a partir de un profrmaco denominado
ravuconazol dilisin fosfoester, el cual se hidroliza a
ravuconazol mediante la accin de estearasas
plasmticas. Tiene actividad frente a Aspergillus spp
(CIM 0,3-1 mg/L), C. albicans, C. parapsilosis, C.
tropicalis, C. krusei (CIM 0,0008-0,5 mg/L). C.
neoformans (0,5 mg/L) y Rhizopus. Al igual que
isavuconazol, presenta una semivida muy prolongada
(76-202 h por va oral). Tambin puede admiistrarse
por va parenteral (t1/2=371-733h, tras dosis
mltiples). Se dispone de experiencia en candidiasis
orofarngea en pacientes VIH, mostrando buenos
resultados (curacin superior al 90%) con dosis de 200
mg durante 5 das. Asimismo, se dispone de un estudio
en fase II en candidiasis esofgica en pacientes
inmunodeprimidos, usando fluconazol como
comparador (curacin del 93% cuando se excluyeron
los pacientes en tratamiento con rifampicina).
Tambin se ha efectuado un ensayo fase I, II en
onicomicosis.

En las tablas anexas se presentan las propuestas
procedentes de las guas teraputicas nacionales e
internacionales, que en ocasiones pueden ser
discrepantes.

416

TRATAMIENTODELASMICOSIS:
ANTIMICTICOSYPAUTAPROPUESTASENDOCUMENTOSDECONSENSOYGUASCLNICAS.

ASPERGILOSIS PRIMERAELECCION ALTERNATIVA COMENTARIOS

Alrgica
broncopulmonar
Corticoides
Broncodilatadores
Drenajepostural
Itraconazol200mg/24h/
12semanasoVoriconazol200
mg/12h,durantesemanaso
mesessegnevolucin
Sinusitisalergia Corticoidessistmicos*
Itraconazol200mg/12h/meses
*Recadas
Pulmonar
invasorao
Invasorasistmica
Voriconazol6mg/kg/IVel
primerdia
Seguircon4mg/kg/dia
1
Silarespuestaescorrectapasar
aviaoralalastressemanas
Puedeusarsetambin
itraconazol
Duracinsegnevolucin
Enlesionespulmonares
cercanasavasos,corazn,
pericarditis,endocarditis.
Anfotericinaliposomal5mg/k/dia
(ambisome)
Dosisde10mgnomejoran
resultados
Tratamientoderescate:
3
Formulacioneslipdicasde
anfotericinaB
Itraconazol
Posaconazol
Micafungina:
Voriconazol+caspofungina
Tratamientoquirrgico+
Voriconazol
Poblacindiana:pacienteshematolgicos.
Emergen:pacientescondosisesteroideas
inmunosupresorasymantenidasyenfermos
gravesenUCI.
Voriconazolconcomitanteconciclofosfamidano
pareceaumentarlatoxicidaddeestaques
aumentaconitraconazol.Esimportanteen
pacienteshematolgicos.
AnfotericinaBdesoxicolatohasidodesplazada
porlasformasliposomales
Infeccinmuygrave
2
Iniciartratamientoinmediato
Siexistesospechadeaspergilosis
Mejorarneutropenia
Disminuircorticoides
Aspergiloma
Nodemostradoelbeneficiode
antifngico(sehausado
anfotericinaBintracavitaria)
ItraconazoloVoriconazoladosis
habituales
Sihemoptisisintentarembolizarvaso.Si
hempotisismayorde500ml/24hreseccin
quirrgica
4
1Tenerencuentacontrolefectosadversosdelosantifngicoseinteraccionesmltiples
2Mortalidadcercanaal100%
3Necesidaddeestudiosparaestasalternativas
4Riesgodefstula,empiemaohemorragia.
Nota:solamenteelusodeVoriconazolyAnfotericinaliposomalesvienenavaladosporevidenciade
recomendacinbasadoenunoomsensayosclnicosrandomizadosycontrolados.

417

CANDIDA

PRIMERA ELECCION SEGUNDA OTROS
TRATAMIENTOS
COMENTARIOS
CANDIASIS ORAL

C. albicans, C. tropicalis,
C. parasilopsis y Candida spp

C.glabrata

C.krusei

C.lusitaniae
Nistatina solucin,
3/dia/ 7 dias
Fluconazol cpsulas
de 100 mg /24h / 7-
14 dias

Sensible - DD a R para
Fluconazol
Itraconazol.
Sensible/ I a
Voriconazol y
AnfotericinaB.

Sensible a
Candinas
Resistente a
Fluconazol
S-DD a Itraconazol
S / I a Voriconazol y
Anfotericina B
S a Candinas

S / R a anfotericina B
Resto sensible

Itraconazol 100-
200 mg/dia per os
/solucin oral, 7-14
dias
Ketoconazol
200mg/24 h
14-21 dias
Anfotericina B 0.3-0,5
mg/kg/dia/IV.
Voriconazol oral :
Carga 400/12 h/ 1dia
y seguir 200mg/12 h
Caspofungina 70
mg/Iiv/en
suerofisiolgico y
seguir con 50 mg/iv/
Posaconazol activo in
vitro.No aceptado
actualmente

Relacionado con material
protsico local, uso de
antibiticos previo,
radiacin local,quimio
terapia, inmunodeficien
cias y especialmenteVIH.

CANDIDIASIS ESOFGICA

Los mismoa agentes e iguales
consideraciones
que en candiadiasis oral
Fluconazol 100-200
mg dia /per os / 14-
21 dias
Voriconazol oral
Itraaconazol
200-400 mg/24 H
p.o..
Anfotericina B 0.3-0,5
mg/kg/dia/IV.
Anfotericina
liposomal 3-5mg /7kg
/7dia /7IV
Caspofungina 50
mg/dia IV
Posaconazol,
Micafungina,anidalfungina
No autorizados actualmente para
esta
indicacin
VULVOVAGINITIS Clotimazol vulos
500mg 1 dosis
Clotrimazol 1%
crema 5g/12 h , 3
dias
Fluconazol 200, dosis
nica
Valorar si recibe antibiotiticos
de amplio espectro.
Pruebas de sensibilidad en
fracasos
Recurrencias frecuentes

CANDIDIASIS SISTEMICA

Inicial por candida no identificada

Si es de gravedad leve, no tiene
antecedentes de infeccin por C.
glabrata o C.krusei o tratamiento
con azoles en elltimo mes o
fiebre en neutropnico con ms
de 5 dias tras tratamiento
antomicrobiano

Identificada con evolucin
favorable

CASPOFUNGINA
VORICONAZOL O
ANFOTERICNA B /D
o Anfotericina lipidca

Fluconazol 6 mg/
/kg/dia y seguir luego
400 -600 mg /dia.
Mantener hasta 14
dias despus del
ltimo hemocultivo
negatico y resolucin
de la neutropenia

AnfotericinaB 0.7
mg/kg/ IV
o
Anfotericina
liposomal 3-5 mg/
IV
o
Voriconazol
6mg/k/12 h /1r dia

Si neutropenia valorar

Conocer epidemiologia del
hospital,profilaxis previa
antifngicos y estabilidad
clnica
Factores :
neutropenia,
transplantes,
grandes quemados
pielonefritis con bolas fngicas,
418

Si inestabilidad :
Fracaso tratamiento
Inestabilidad hemodinmica,
Localizacin en un rgano

Candida krusei

C. lusitaniae
Retirar catter
Caspofungina 70
mg/1r dia y seguir 50
mg / 24h
o
Micafungina 100 /
24h
o
Anidalafungina 200
mg dia 1 y seguir con
100 mg/dia
Si la especie es
sensible considerar el
cambio a Fluconazol

Voriconazol
Caspofungina
Anfotericina b-
desoxicolato

Caspofungina 70
mg/1r dia y seguir 50
mg / 24h
o
Fluconazol 6-12
mg/kg/dia
Seguir con 3
mg/kg/12 h
o
Fluconazol 800 mg
/dia ms
anfotericina B 0.7-
1mg/dia /IV
Y seguir luego con
Fluconazol oral
cuando exista
control
administrar factor G-
CSF o GM-CSF

CANDIDIASIs DISEMINADA
CRONICA HEPATOESPLENICA
Fluconazol 6-12 mg /
kg /24 h hasta reso
lucin y calcificacin
lesiones

CANDIDIASIS URINARIA

Fluconazol 200
mg/24 h, 15 dias y
retirar sonda
Fluocitosina
25mg/Kg
Cada 6 h

ENDOCARDITIS Anfotericina B 1mg
/kg /24 h +
tratamiento
quirrgico
Fluconazol + 5-
fluocitosina
o
Anfotericina
liposomal 3-5
m,g/kg
Seguimiento durante
un ao

MENINGITIS, ENCEFALITIS Anfotericina B 0.7-1
mg /kg/24 h ms 5-
fluorocitosina 25-
37.5 mg/kg
Fluconazol
Voriconazol
Capofungina
Si existe : recambio
material protsico

ENDOFTALMITIS Anfotericina B-D o
Anfotericina lipidica o
Fluconazol
Fluconazol
PERITONITIS Fluconazol Caspofungina
Caspofungina 70
mg/1r dia y seguir
50/24h

OSTEOMIELITIS,ARTRITIS,
MEDIASTINITiS
Anfotericina B+
desbridamiento
quirrgico
Extraer material
protsico

S : SENSIBLE DD: DOSIS DEPENDIENTE I: INTERMEDIA R : RESISTENTE

419

INFECCION VIH

Candida
spp
VER CANDIDIASIS Establecer TARGA si
procede
Aspergillus Ver Aspergillus

Tratamiento VIH
Si procede

Pneumocystis
jiroveci
Neumonia
Excepcional otras
localizaciones

Cotrimoxazol 15-20
mg/dia de
trimetoprima y 75-
100 mg/kg7dia de
sulfametoxazol IV
repartido cada 8 h /
21 dias
Prednisona 40
mg/oral o IV/ si
pO2 < 70 mmHg

Forma leve o
estabilidad clnica

Cotrimoxazol,
mismas dosis por via
oral
Isotianato de
Pentamidina 3-4
mg/kg/dia /IV/21 dias

Clindamicina 600 mg/
6-8 h per os o IV
+primaquina 15-30 mg/
dia ,p.o. 21 dias

Dapsona 100 mg/dia
p.o.+trimetoprima 15-
20 mg/kg/dia per os 21
dia
Trimetexato /45
mg/m
2 /
dia IV 21
dias + ac.folnico 24
dias

Pentamidina aerosol
600 mg en 6 ml/dia
:pasar en 20
minutos

Atovacuona 750
mg/12 h.p.o. 21 dias

Cotrimoxazol +
caspofungina ( solo
formas qusticas)

Cryptococcus
neoformans

Meningitis
Criptococemia
Pulmonar
Cutnea

Anfotericina b-
Desoxicolato 0.7
mg/dia +5-fluocitosina
25 mg/kg/per os
durante 14 dias.
Continuar Fluconazol
400mg/dia p.o. o
Itraconazol 200 mg/12
h p.o.
8 semanas

Fluconazol 400-800
mg/dia p.o.+5-
fluorocitosina 25
mg/kg 6h p.o
8 semanas
Anfotericina B
liposomal
ambisome-
<4mg/kg/dia IV tres
semanas .Continuar
con Fluconazol 400
mg/dia/p.o durante
7 semanas

OTRAS MICOSIS
Histoplasmosis

Anfotericina B 0.7 mg/kg
Anfotericina liposomal 4
mg/kg
Itraconazol
Fluconazol menos
efectivo.Induce
resistencia a
Voriconazol

Zigomicosis
(infeccin por mucorales)
Anfotericina0.8-1,5 mg/kg o
anfotericina liposomal 3-5
mg/Kg

Posaconazole ha
obtenido xito en casos
resistentes
Profilaxis prolongada
con Voriconazol
El retraso de 6 dias
en incio de
tratamiento se
relaciona con una
mortalidad mayor

Coccidioidomicosis
Con riesgo de diseminacin

Diseminada

Itraconazol 200mg/12h
Fluconazol400-800 mg /24 h
Ketoconazol400/mg/dia

Anfotericina B 0,5-0,7
mg/kg/dia
Anfotericina liposomal 3-
5mg/kg/dia
Itraconazol o fluconazol al
menos 1 ao

Caspofungina
Caspofungina 70 mg/1r
dia y seguir 50/24h

420

Paracoccidioidomicosis Itraconazol100-400 mg/dia /
6 meses
Ketoconazol200-400 mg/dia
7/ 1ao
Anfotericina B 1mg/kg/
4-6 semanas
Sulfadiazina 4-6 gr
/24h/12 meses

Peniciliosis marneffei

Anfotericina B-D 0.6 mg/kg
/15 dias y seguir con
Itraconazol 400 mg/dia/ dos
meses y luego 200
De modo indefinido

Ketoconazol 400 mg/dia
en formas moderadas

Infecciones por Fusarium Voriconazol a dosis
altas.anfotericina de 1-1.5
mg/kg/dia
,anfotericina liposomal
5 mg/kg/dia
Valorar asociacin con
caspofungina
G-CSF
Retitada de catter

Feohifomicosis
Scedosporium prolificans
Voriconazol Itraconazol+
Cirugia

Scedosporium apiospermium
(Pseudallescheria boydii)
Cirugia+Itraconazol
Esporotricosis diseminada. Itraconazol
o
Anfotericna B

BIBLIOGRAFIA

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