Catálogo Nacional de Planes de Cuidado de Enfermería Mexico

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera
Coordinacin del proyecto Mara Elena Galindo Becerra Subdirectora de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretaria de Salud. Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera. megalindo@salud.gob.mx Mara de Jess Posos Gonzlez Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretaria de Salud. maria.posos@salud.gob.mx Revis y Autoriz Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretaria de Salud. Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera. comisionenfermeria@salud.gob.mx juanita.jimenez@salud.gob.mx

Primera edicin: ISBN: 978-607-460-218-0 D.R. Secretara de Salud 2012 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales. Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F. Esta publicacin tiene nes didcticos y de investigacin cientca acorde con lo establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico
Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Germn Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas David Garca-Junco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Mikel Andoni Arriola Pealosa Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Jos Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Romeo Sergio Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Miguel Limn Garca Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social Francisco Caballero Garca Titular de Anlisis Econmico Guillermo Govela Martnez Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Francisco Hernndez Torres Director General de Calidad y Educacin en Salud Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera
ndice
1. Atencin bsica al paciente hospitalizado 2. Alteraciones respiratorias del paciente neonato 3. Asma bronquial 4. Deteccin temprana de cncer de mama 5. Ciruga ambulatoria 6. Dengue clsico en nios 7. Dengue clsico en adultos 8. Dengue hemorrgico 9. Diabetes mellitus 10. Hipertermia 11. Histerectoma 12. Incontinencia urinaria en el adulto mayor 13. Inuenza A(H1N1) 14. Leucemia en paciente peditrico 15. Mastectoma 16. Perioperatorio 17. Preeclampsia 18. Prevencin de cadas 19. Prevencin de UPP 20. Prevencin de dengue 21. Polifarmacia 22. Quimioterapia en el paciente peditrico 23. Salud reproductiva I.L.E. 24. Traqueostoma 25. lceras por presin 13 23 33 45 55 69 93 105 115 127 131 139 153 175 191 199 227 241 247 257 267 275 287 301 309
Introduccin
El Catlogo Nacional de Planes de Cuidado de Enfermera, es una herramienta metodolgica que permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral, holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la persona sana o enferma, familia y comunidad en cualquiera de los tres niveles de atencin a la salud. En esta primera edicin, cada uno de los 25 planes de cuidado de enfermera que compone el catlogo, est estructurado con la metodologa incluida en el Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera, elaborado y difundido previamente el cual, constituye una herramienta accesible y de fcil manejo por el personal de enfermera. En el interior del Catlogo encontrar el desarrollo de cada plan de cuidados en el que se describen los diagnsticos de enfermera reales, potenciales, de riesgo y de salud clasicados en la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA), resultados de enfermera Nursing Outcomes Classication (por sus siglas en ingls NOC) que son los que se espera obtener y medir objetivamente a travs de indicadores y la descripcin de una escala de medicin tipo likert con puntuacin de 1 a 5 y nalmente las intervenciones de enfermera Nursing Interventions Classication (por sus siglas en ingls NIC) con las actividades sugeridas dirigidas a solucionar o minimizar la problemtica planteada en el diagnstico. Para darle opcin al profesional de enfermera en la aplicacin de cada uno de los planes de cuidado del catlogo se proponen, 99 diagnsticos de enfermera, 182 resultados, 833 indicadores, 235 intervenciones y 2329 actividades diversas. Uno de los objetivos que se persigue con la difusin del Catlogo de Planes, es guiar a la estandarizacin del cuidado de enfermera, contribuir a la homogenizacin del conocimiento, garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de enfermera como una lnea de accin de SICalidad. Sin duda sabemos que el uso y utilidad que se le de a esta informacin ser de manera tica, responsable y profesional en el saber ser y hacer del desempeo diario, conamos en que contaremos con su colaboracin para mejorar y reforzar el contenido de los mismos con la prospectiva y conviccin de la mejora continua.
Prlogo
Debido a la gran diversidad en los sistemas de trabajo del profesional de enfermera, resulta necesario establecer lneas metodolgicas que permitan la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera (PLACE) con criterios unicados y homogneos, encaminados a mejorar la calidad de la atencin y seguridad del paciente. La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucionalizacin del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) incorporan el uso de sistemas que permitan identicar el estado de salud o los problemas de la persona, familia o comunidad factibles de prevenir, resolver o reducir mediante actividades que el profesional de enfermera realice en forma independiente, elementos que la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud ha impulsado como garanta de calidad y la disminucin de eventos adversos para la atencin de los pacientes en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud y como lnea de accin del Sistema Integral de Calidad (SICalidad) planteada en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012(PROSESA). Los Planes de Cuidados de Enfermera se han elaborado en el seno de la Comisin Permanente de Enfermera (CPE) con la colaboracin de instituciones de salud, educativas y de organismos gremiales, utilizando la metodologa incluida en el Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera elaborado y difundido por la CPE y que constituye una herramienta accesible y de fcil empleo por el personal de enfermera. El conjunto de elementos que nos aportan los Planes de Cuidados de Enfermera constituyen una herramienta de soporte vital para la profesin de enfermera, caracterizado por el enfoque humanstico que abarca no slo los cuidados especcos de la patologa, sino los componentes sociales, culturales y espirituales que rodean al paciente, adems de la vinculacin de las clasicaciones taxonomicas de Diagnsticos de Enfermera North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA); Clasicacin de Resultados de Enfermera Nursing Outcomes Classication (por sus siglas en ingls NOC) y Clasicacin de Intervenciones de Enfermera Nursing Interventions Classication (por sus siglas en ingls NIC) como un sistema propuesto para la protocolizacin de cuidados de enfermera, con soporte cientco.
Esta primera edicin del Catalogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera, ser una gua de uso vital para el profesional de enfermera; orientados a la toma de decisiones objetivas e incrementando en cada intervencin la calidad del cuidado enfermero, sin que esto suponga, alguna limitacin a la atencin individualizada de cada persona; el proceso de estandarizacin, constituye la base para homologar los cuidados de enfermera, en una conjuncin de todos sus elementos. Las enfermeras y enfermeros de Mxico, cuentan ahora con un instrumento de referencia para considerar la elaboracin e implementacin de Planes de Cuidados de Enfermera, que les permitir encauzar sus propuestas a las necesidades particulares de sus instituciones, generando intervenciones en enfermera cada vez ms seguras, y de mayor calidad para nuestros pacientes, quienes son el objeto de nuestros esfuerzos conjuntos. Indudablemente continuamos impulsando y apoyando el cambio planeado para la comunidad cientca de enfermera quien constituye un factor indispensable para la salud en nuestro pas.
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Vicepresidenta de la Comisin Permanente de Enfermera
Atencin bsica al paciente hospitalizado
Se reere al ingreso de una persona a una empresa institucin de salud en calidad de paciente para recibir la prestacin de servicios de salud la cual debe garan tizar el cumplimiento de todas las nor mas de calidad en cada uno de los procesos y procedimientos que se realicen y se vean reejados en la evaluacin de resultados, dicho en otras palabras, en la mejora o recuperacin de la salud de la persona en un determinado perodo de tiempo. Durante este periodo es habitual que el paciente aumente sus niveles de ansiedad y de temor y probablemente se sienta amenazado ante lo desconocido. Por eso la importancia de brindar la informacin necesaria al paciente y familia para brindarle conanza garantizando su seguridad durante su estancia hospitalaria.1
Nuevo Manual de la Enfermera / ocano Centrum. Editorial Ocano. Edicin en espaol 2008.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener los signos vitales en parmetros normales. INDICADOR Temperatura corporal. Frecuencia del pulso apical. Frecuencia cardiaca apical. Frecuencia del pulso radial. Frecuencia respiratoria. Presin arterial sistlica. Presin arterial diastlica. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3.Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Proteccin inecaz
Factores relacionados (causas) (E) Proceso infeccioso, lesin neurolgica, agentes lesivos, nutricin insuciente, efectos de farmacoterapia, perles hematolgicos anormales, etc. Respuesta favorable a la medicacin.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Cifras de signos vitales y de coagulacin alteradas, deciencia inmunitaria, debilidad, desorientacin, etc.
Efectos teraputicos esperados presentes. Cambio esperado en los sntomas. Mantenimiento de concentraciones sanguneas y de la medicacin teraputica.
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Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes. Monitorizar peridicamente la calidad de la presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio en profundidad y simetra, adems de la frecuencia y los sonidos cardiacos. Registrar principalmente tendencias y uctuaciones de la presin sangunea. Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome la medicacin si es posible. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales como: Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, etc. Monitorizar los pulsos perifricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremidades. Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Comprobar el buen funcionamiento y la precisin de los instrumentos utilizados para la recoleccin de los datos del paciente. Registrar la presencia de signos y sntomas de alguna alteracin de los signos vitales. Registrar los valores obtenidos de la toma de signos vitales en el formato correspondiente de registros clnicos de enfermera acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD ACTIVIDADES Observar la presencia de alteraciones fsicas o cognitivas del paciente que alteren los signos vitales. Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la seguridad del paciente, acorde a la normatividad institucional. Registrar en el formato correspondiente la informacin de los riesgos que presente el paciente para enterar a los miembros del equipo multidisciplinario de salud, responsables de la atencin y cuidado del mismo. Vigilancia continua y supervisin del paciente para implementar las acciones teraputicas necesarias.
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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ACTIVIDADES Corroborar la fecha de caducidad en el envase del frmaco y eliminar los no utilizados o caducados, de acuerdo a la normatividad de cada institucin. Etiquetar correctamente los medicamentos antes de ser ministrados. Valorar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos. Ayudar y asesorar al paciente a tomar la medicacin. Seguir los cinco principios de administracin de la medicacin. Preparar los medicamentos utilizando el equipo, tcnicas y lugar correcto designado, acorde a la normatividad de cada institucin de salud. Valorar los factores que puedan impedir al paciente la administracin de los frmacos tal como se han prescrito. Informar al paciente y a la familia acerca de las acciones esperadas de la medicacin as como de posibles efectos adversos. Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito, asegurndose de que el paciente lo comprenda. Administrar la medicacin con la tcnica y va correcta (consultar las diversas vas de administracin, de acuerdo a la prescripcin. En caso de los narcticos y otros frmacos restringidos, seguir protocolo acorde a normatividad institucional. Vericar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, as como si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Observar los efectos y respuesta teraputica de la medicacin en el paciente. Desarrollar estrategias de cuidado para controlar efectos secundarios de los frmacos (lceras gstricas, hipermesis, pirosis, nauseas, etc.). Coordinarse con el mdico tratante para los cambios de la medicacin de acuerdo a la respuesta teraputica del paciente, si fuera necesario. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera la administracin, cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.
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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR INHALACIN ACTIVIDADES Valorar la habilidad del paciente para utilizar el inhalador, tomando en cuenta la edad, estado de salud, capacidad cognitiva, etc. Ensear al paciente el uso del inhalador, si fuera necesario. Solicitar al paciente, incline la cabeza ligeramente hacia atrs y pedirle que aspire. Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz. Pedir al el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al nal y una espiracin pasiva mientras utiliza el nebulizador. Observar las respiraciones del paciente y realizar la auscultacin pulmonar, segn sea conveniente. Ensear y retroalimentar la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRADRMICA ACTIVIDADES Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de inyeccin. Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. Elegir el lugar de inyeccin y examinar que en la piel no haya contusiones, edemas, lesiones o decoloraciones. Realizar la antisepsia con una torunda alcoholada, siguiendo los principios. Introducir la aguja a un ngulo de entre 5 y 15. Inyectar la medicacin mientras se observa si se presentan pequeas ampollas en la supercie de la piel. Marcar el lugar de inyeccin y examinarlo pasado un intervalo de tiempo considerable despus de la inyeccin (p. ej; 48-72 horas). Anotar la zona y la apariencia de la piel del lugar de la inyeccin en el formato correspondiente.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAMUSCULAR ACTIVIDADES Vericar indicaciones y contraindicaciones de la inyeccin intramuscular, como: implantes, edema, masas, cicatrices, contusiones, abrasiones, infecciones, entre otros. Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolleta, vial o jeringa preparada. Elegir el lugar ms idneo para la inyeccin: deltoides, vasto externo del muslo. Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de medicamento. Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos. Aspirar antes de inyectar, si no se aspira sangre, inyectar lentamente la medicacin, esperar 10 segundos despus de inyectar la medicacin y entonces retirar suavemente la aguja y soltar la piel. Si se llegase a aspirar sangre retirar la aguja y preparar el medicamento nuevamente. Presionar suavemente el sitio de inyeccin sin masajear.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAVENOSO ACTIVIDADES Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos intravenosos para evitar la presencia de algn evento adverso. Preparar la concentracin correcta de medicacin intravenosa de una ampolla o vial. Vericar la colocacin y permeabilidad del catter intravenoso. Administrar la medicacin intravenosa a una velocidad adecuada. Controlar el equipo intravenoso, la velocidad de ujo y la solucin a intervalos regulares. Vigilar si se produce inltracin y ebitis en el lugar de infusin.
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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN NASAL ACTIVIDADES Ensear al paciente a limpiar las fosas nasales con suavidad antes de administrar la medicacin nasal, a menos que este contraindicado. Ayudar al paciente a colocarse en posicin supina y acomodarle la cabeza para tener expuestos los sernos paranasales. Ensear al paciente a respirar por la boca durante la administracin de las gotas nasales. Colocar el gotero a un centmetro por encima de las fosas nasales e instilar el nmero de gotas prescrito. Dejar al paciente en posicin supina durante cinco minutos despus de administrar las gotas nasales. Recomendar al paciente que no debe limpiar sus fosas nasales durante los minutos posteriores a la administracin.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN OFTLMICA ACTIVIDADES Colocar al paciente en posicin supina con el cuello ligeramente estirado y pedirle que mire hacia el techo. Instilar la medicacin en el saco conjuntival utilizando tcnica asptica. Ejercer una suave presin el conducto nasolagrimal si la medicacin tiene efectos sistmicos. Ensear al paciente a cerrar los ojos suavemente para ayudar a distribuir la medicacin. Ensear y retroalimentar la demostracin de la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ORAL ACTIVIDADES Vericar la existencia de alguna contraindicacin para la medicacin oral por ej; dicultad para deglutir, nauseas, vmito, inamacin intestinal, peristaltismo disminuido, ciruga gastrointestinal reciente, disminucin del nivel de conciencia, etc.). Mezclar los medicamentos de mal sabor con la comida o lquidos, si fuera necesario y permitido. Cuando se trate de medicacin sublingual colocarla debajo de la lengua del paciente e indicarle que no debe deglutir la pastilla y permanecer con l hasta que se disuelva. Observar si presenta riesgo de posible aspiracin.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TICA ACTIVIDADES Colocar al paciente en decbito lateral exponiendo el odo que se medicara hacia arriba o sentarlo en una silla. Poner recto el canal auditivo tirando el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs en nios o hacia arriba y hacia atrs en adultos. Instilar la medicacin sujetando el cuenta gotas a un centmetro de distancia del canal auditivo. Indicarle al paciente que debe permanecer en la misma posicin entre cinco y 10 minutos. Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.
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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN RECTAL ACTIVIDADES Valorar si se presentan seales o sntomas de alteraciones gastrointestinales por ej; estreimiento, diarrea, sangrado, ciruga rectal, u otros. Valorar las condiciones del paciente para retener el supositorio. Ayudar a l paciente a colocarse en posicin de sims, colocndolo del lado izquierdo con la parte superior de la pierna exionada hacia arriba. Colocarse el guante de la mano dominante, lubricar el dedo ndice y el extremo redondeado del supositorio. Ensear al paciente a realizar respiraciones lentas y profundas a travs de la boca para relajar el esfnter anal. Introducir suavemente el supositorio en el ano, ms all del esfnter anal interno y contra la pared rectal. Recomendar al paciente permanecer horizontal o de lado durante cinco minutos.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SUBCUTNEA ACTIVIDADES Elegir la aguja y la jeringa correctas para la medicacin del paciente. Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. Elegir el lugar de inyeccin que puede ser el tercio medio de la cara externa del muslo, tercio medio de la cara externa del brazo, abdomen o zona escapular de la espalda. Palpar el lugar de inyeccin seleccionado, valorar si hay edemas, masas o si encuentra blando; evitar zonas con cicatrices, contusiones, brosis, abrasiones o infecciones. Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos. Introducir la aguja en un ngulo de 45 y 90 en funcin del tamao del paciente. Despus de la medicacin, aplicar una presin suave en el sitio, evitar masajearlo.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA ACTIVIDADES Valorar y determinar las condiciones de la piel del paciente en la zona donde se aplicar la medicacin. Tomar la cantidad correcta de medicacin tpica que se aplicar en la zona del cuerpo. Aplicar el frmaco tpico acorde a prescripcin. Aplicar parches transdrmicos y medicaciones tpicas prescritas en zonas de la piel sin vellos, segn sea conveniente. Alternar los sitios de aplicacin de las medicaciones sistmicas tpicas. Controlar y registrar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos a la medicacin.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ENTERAL ACTIVIDADES Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito que puede ser por sonda nasogstrica, orogstrica o de gastrostoma). Preparar la medicacin, por ej; triturado o mezclado con lquidos, si fuera necesario. Antes de administrar el medicamento, colocar al paciente en posicin semifowler, si no est contraindicado. Comprobar la colocacin del tubo mediante la aspiracin del contenido gastrointestinal. Lavar la sonda con la cantidad correspondiente de agua. Extraer el mbolo de la jeringa y poner la medicacin en la jeringa. Administrar la medicacin permitiendo que uya libremente desde el cilindro de la jeringa, utilizando el mbolo solo cuando sea necesario para facilitar el ujo. Limpiar la sonda con una pequea cantidad de agua, despus de administrar la medicacin.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 5 autocuidados RESULTADO (NOC) Realiza autocuidado de bao. INDICADOR Se baa en la regadera. Se lava la parte superior e inferior del cuerpo. Se lava la zona perianal Seca su cuerpo. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Dcit de autocuidado: bao / higiene
Factores relacionados (causas) (E) Disminucin de la tolerancia a la actividad y sensorial o perceptiva, dolor, limitacin del movimiento, etc. Realiza autocuidado de higiene. Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Incapacidad para la higiene / bao y aseo personal, incomodidad, insatisfaccin, mal aspecto, verbalizacin o expresin verbal del paciente, etc. Se lava las manos. Mantiene higiene corporal y del cabello. Mantiene una apariencia pulcra.
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido
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INTERVENCIONES (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO ACTIVIDADES Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. Observar la necesidad que presenta el paciente para realizar las actividades de higiene personal, como el vestido, arreglo personal y el aseo. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado. Establecer una rutina de actividades de autocuidados. Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los cuidados. Animarlo a que sea independiente destacando sus atribuciones y capacidades. Facilitarle los medios y los recursos para que l realice su autocuidado. Ensear a los padres a fomentar la independencia e intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar las acciones.
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO / HIGIENE ACTIVIDADES Proporcionar los objetos personales deseados necesarios cerca de cama o en el bao, como: desodorante, cepillo de dientes, jabn de bao, toallas, equipo de afeitar y dems accesorios Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Dar las facilidades para que el paciente se bae l mismo o ayudar con el bao en silla, baera, bao de pie o bao de asiento, si lo desea. Facilitar y ayudar a que el paciente se cepille los dientes. Comprobar o ayudar a realizar la limpieza de uas considerando la capacidad de autocuidado del paciente. Fomentar la participacin de los familiares a la hora del bao. Inspeccionar el estado de la piel durante el bao. Ayudar a lavar el cabello y a afeitarse si es necesario. Ayudar con el cuidado perianal si es necesario. Permitir el uso de perfume o desodorante para la comodidad del paciente. Mantener la piel lubricada e hidratada. Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. Ensear al paciente o familiares la rutina de aseo si fuera necesario. Proporcionar dispositivos de ayuda como: andadera, bastn u otros. Disponer de la intimidad durante la eliminacin. Favorecer el lavado de manos antes y despus de ir al bao y de cada comida.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasicacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005. 4. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico D.F: MC Graw Hill Interamericana, 1999. 5. Barrera S. Fundamentos de enfermera. 3 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno. 221 p. 6. Dugas Witter B. Tratado de enfermera prctica, 4ta ed, Mxico D.F: Interamericana; 508-525 pp. 7. Blasco P. Mario E. Aznar M. Pol E. Desarrollo de un mtodo observacional prospectivo de estudio de errores de medicacin para su aplicacin en hospitales. Proyecto de investigacin SEFH. En prensa. 8. MC. Van Barbar. Referencias Farmacuticas. Mxico D.F. El manual Moderno; 1995. 10. Velzquez P. Farmacologa bsica clnica. 17 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005. 250 pp 11. Barrera Rosales S. Fundamentos de Enfermera. 3ed. Mxico D.F: El manual Moderno. 221 pp.
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
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Alteraciones respiratorias del paciente neonato
El trmino distrs respiratorio (DR) es sinnimo de dicultad respiratoria y comprende una serie de entidades patolgicas que se maniestan con clnica predominantemente respiratoria, con sintomatologa como: aleteo nasal, tiraje sub e intercostal, retraccin xifoidea y bamboleo traco-abdominal. Constituye la causa ms frecuente de morbi-mortalidad neonatal y su gravedad esta en relacin con la causa etiolgica y la repercusin que tenga sobre los gases sanguneos. Ejemplo de algunas alteraciones son: Distrs Respiratorio Leve, Taquipnea Transitoria del Recin Nacido (TTRN), Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM), Sndrome de Escape Areo (ensema intersticial, neumotrax, neumomediastino), Neumona Perinatal e Hipertensin Pulmonar Persistente Neonatal (HPPN).1
Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ (pagina consultada el 20 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO

Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 4 funcin respiratoria RESULTADO (NOC) Estabilidad del estado respiratorio: intercamibio gaseoso INDICADOR Gasomteria: PaO2, 02, CO2 , pH, bicarbonato. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacion grave del rango normal 2. Desviacin sustancial 3. Desviacion moderada 4. Desviacion leve 5. Sin Desviacion del rango normal PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objetivo de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro del intercambio de gases
Factores relacionados (causas) (E) Cambios en la membrana alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilacin perfusin, acumulo de secreciones bronquiales, etc.
Mantener el aporte de oxigeno y saturacin.
Temperatura Frecuencia Respiratoracin Frecuencia cardiaca Saturacin de oxigeno.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Taquipnea, disnea, palidez, cianosis, gasometria alterada, hipoxemia, hipoxia, hiperoxemia, diaforesis, irritabilidad, tiros intercostales, retraccin xifoidea, aleteo nasal, quejido inspiratorio, asociacin toraco abdominal, aquicardia, agitacin, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA ACTIVIDADES Monitorizar los parmetros de los valores de gases en sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ). Mantener vas areas permeables, mediante posicin y aspiracin de secreciones. Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Observar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales. Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia de ventilacin y sonidos anormales. Observar presencia de taquipnea, hipoventilacin, bradipnea, respiraciones superciales peridicas o apneas y valorar el grado de riesgo de alteracin de la perfusin cardivascular y respiratoria. Observar si hay ftiga muscular diafragmtica o disociacin toraco-abdominal e implementar medidas acorde a las normas y procedimientos de institucionales. Auscultar ruidos pulmonares despus del tratamiento como el de aspiracin de secreciones. vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y parmetros ventilatorios. Observar la modicacin de la conducta del neonato, como irritabilidad, inquietud, llanto, etc. Dar seguimiento a los informes radiolgicos e implementar cuidados oportunos. Participar en las maniobras de reanimacin.
INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES Administrar oxigeno a travs de campana ceflica, puntas nasales, canula endotraqueal, presion postiva continua de vas areas o ventilacin mecnica si fuera necesario. Vigilar peridicamente la fraccion inspirada de oxgeno y asegurar que se administre la concentracin prescrita, mediante uso de mezclador de aire y oxigeno. evaluar la ecacia de la oxigenoterapia a travs de oximetra de pulso y de los resultados de gasometra de sangre arterial. Observar signos de hipoventilacion inducida por el oxigeno, toxicidad o atelectasia por absorcin, como: baja distensibilidad pulmonar, resistencias pulmonares aumentadas, incremento en el gasto respiratorio, etc. Actuar acorde a Normas y procedimientos institucionales. Monitorizar la respuesta del neonato a la oxigenoterapia.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES Valorar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas. Realizar siotarapia pulmonar si lo requiere y aspiracin de secreciones en caso de ser necesario. Auscultar campos pulmonares identicando reas de disminucin o ausencia de entrada de aire y la presencia de ruidos anormales. Colocar en posicin (ventral, prono, dcubito lateral derecho e izquierdo) para favorecer la ventilacin y expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin. Vigilar patron respiratorio, oxigenacin o la presencia de signos y sntomas de insuciencia. Vigilar la presencia y caractrsticas de las secreciones bronquiales.
INTERVENCIONES (NIC): INTUBACION Y ESTABILIZACIN DE VAS AREAS ACTIVIDADES Tener preparado el equipo para llevar a cabo el procedimiento de intubacin acorde a la normatividad institucional. Seleccionar tamao y calibre de la cnula endontraqueal u orofarngea de acuerdo a peso del neonato: Menor de 1 kg. 2- 2.5, 1 a 2 kilos 3, 2-3 Kilos 3.5 y para mayor de 3 kilos 3.5-4 Colaborar durante la intubacin, dar posicin (neutra), administrar medicamentos prescriptos acorde a la prescripcin mdica y observar la presencia de alguna complicacin durante el procedimiento. Auscultar torax despus de la intubacin para corroborar colocacin correcta del tubo endotraqueal as como la ventilacin de ambos campos pulmonares (posicin correcta del tubo endotraqueal es a nivel de T2 ) Colocar referencia (jar) en tubo endotraqueal de acuerdo al tamao y peso del neonato y registrar (peso + 6 = nmero de referencia), acorde a la normatividad institucional. Fijar canula endotraqueal o nasofarngea, de acuerdo a normatividad institucional. Vericar posicin del tubo endotraqueal por medio de radiograa de torax para asegurar la canulacin de la traquea. Vigilar datos de lesin de la mucosa nasofarngea y piel. Minimizar traccin y palanca de la via area articial utilizando dispositivos necesarios. (rueda dentada, cojinetes o cabezales). Programar el ventilador, acorde a la prescripcin del mdico responsable. Valorar la posibilidad de traqueostoma de emergencia, con la preparacin del equipo a utilizar.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO CIDO-BASE / ACIDOSIS RESPIRATORIA ACTIVIDADES Tomar muestras para gasometra y conocer los resultados de las gasometras, para valorar pH. Mantener vas areas permeables Mantener acceso venoso permeable. Observar si hay signos y sntomas de acidosis respiratoria crnica, como: torx en forma de tonel, cianosis ungueal, tiraje intercostal y retraccin xifoidea, datos de Insuciencia respiratoria: niveles de PaO2 bajos, de PaCO2 elevados, fatiga muscular y respiratoria, condiciones del patrn respiratorio: Silverman Anderson, ritmo respiratorio y cardaco, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, aleteo nasal, quejido inspiratorio, coloracin y diaforesis. Colocar al neonato en posicin: ventral, prono, dcubito lateral derecho o izquierdo para favorecer la ventilacin. Observar la presencia de distensin abdominal para evitar la disminucin de los movimientos diafragmticos y disminuir el riesgo de hiperventilacin. Vigilar niveles sricos de fosfato, como: hipofosfatemia asociada a alcalosis respiratoria. Vigilar presencia de manifestaciones de alteracin neurolgica y/o neuromusculares como: tetania, temblores o convulsiones. Observar presencia de complicaciones cardiopulmonares, como: arritmias, disminucin del gasto cardiaco, etc. Valorar la respuesta del neonato para considerar la reduccin del consumo de oxgeno y minimizar la hiperventilacin, proporcionar comodidad, controlar la temperatura y reducir la irritabilidad. Promover descanso mnimo de 90 minutos de sueo sin molestias, organizar los cuidados de enfermera y coordinar el tratamientos e intervenciones. Administrar sedantes, relajantes, analgsicos u otros medicamentos (slo al neonato con ventilacin mecnica) de acuerdo aprescripcin mdica.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO CIDO-BASE / ALCALOSIS RESPIRATORIA ACTIVIDADES Mantener un acceso venoso permeable, acorde a la normatividad y recomendacin institucional. Mantener vas areas permeables. Conocer resultados de electrolitos sericos (Sodio 135-145 mEq/L, potasio 3.5-5.5 mEq/L) Vigilar condiciones hemodinmicas, como: Presion Venosa Centra, tension arterial y frecuencia cardiaca. Vigilar prdidas de lquidos a travs de: vmito, diarrea, gasto por sondas o diuresis. Monitorizar la prdida de bicarbonato por gasometra. Determinar pH en orina, evacuacin y gasto de sonda orogstrica por tira reactiva. Vigilar datos de insuciencia respiratoria monitoreando los resultados del ventilador (PaO2 bajo y PaCO2 Alto) Mantener oxigenoterapia y apoyo ventilatorio de acuerdo a prescripcin mdica as como la administracin de bicarbonato de sodio. Tomar muestras para anlisis gasomtrico. Vigilar patrn respiratorio (Silverman Anderson). Mantener un control estricto de lquidos.
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INTERVENCIONES (NIC): EXTUBACIN ENDOTRAQUEAL ACTIVIDADES Colocar al neonato en posicin prono. Administrar esteroides de acuerdo a prescripcin mdica. Retirar jacin y proporcionar cuidados a la piel. Aspirar va area antes y despus de la extubacion. Colaborar en el retiro del tubo endotraqueal. Proporcionar micronebulizaciones con epinefrina rasmica de acuerdo a prescripcin mdica. Administrar oxigno por el mtodo ms efectivo de acuerdo a prescripcin mdica. Vigilar patrn respiratorio (Silverman Anderson). Moniorizar las respuestas humanas del neonato entre ellas sus signos vitales. Observar la respuesta condual del neonato. Durante las intervenciones de enfermera llevar a cabo las precauciones universales como lo marca la NOM-045-SSA2- 2005. Realizar registros clnicos en el formato de enfermera de los procedimientos, cuidados otorgados y respuestas obtenidas de acuerdo a NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Manejo de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana RPBI NOM-087-ECOL-SSA1-2002.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO

Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 4 funcin respiratoria RESULTADO (NOC) Mantener el estado respiratorio y la ventilacin. INDICADOR Puebas de funcin pulmonar. Profundidad de la respiracin Frecuencia y ritmo respiratorio. Capaciadad vital. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objetivo de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Patrn respiratorio inecaz.
Factores relacionados (causas) (E) Aumento de la capacidad pulmonar por altas presiones en la va area, ventilacin con presin positiva mayor de 40 cm de H20, sobredistencion, ruptura pulmonar, inmadurez neurolgica, disfuncin neuromuscular de los msculos respiratorios, deterioro cognitivo, ansiedad, sndrome de hipoventilacin, lesin de la mdula espinal, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Alteracin de los movimientos torcicos (asimetra), disminucin unilateral de ruidos respiratorios, disminucin de pulsos y la tensin arterial, aleteo nasal, apnea, polipnea, disminucin de la saturacin de oxigeno, hipoxemia e hipercapnia, acidosis respiratoria o mixta, etc.
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INTERVENCIONES : AYUDA A LA VENTILACIN ACTIVIDADES Observar signos y sntoma de barotrauma (deterioro sbito de la respiracin apnea, taquipnea, cianosis, taquicardia, asimetra de movimientos toracicios, murmullo vesicular aparentemente disminuido, hipoxemia, hipercapnea, acidosis respiratoria, ensema subcutneo). Monitorizar los signos vitales y patrn respiratorio. Observar y mantener la oxigenacin del neonato. Colocfar al neonato en posicin de tal forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios y facilite la ventilacin / perfusin. Prever material y equipo para la colocacin del catter pleural por toracocentesis ante la presencia de fuga area pulmonar. Seleccionar la sonda pleural de acuerdo a la siguiente clasicacin: Prematuros 8 Frechs Recien Nacidos a trmino de 10- 12 Frechs y Preparar sistema desechable de drenaje torcico Observar la cantidad y caractersticas del lquido extraido, sangre y/o aire del espacio pleural o del mediastino. Destapar el equipo y ponerlo en posicin vertical para la coneccin. Llenar la cmara de sello de agua hasta el nivel 2 cms de agua bidestilada accediendo por el pivote de plstico. Rellenar la camara de control de aspiracin hasta el nivel -20cm de agua bidestilada. Conectar el equipo de drenaje a la sonda del paciente. Asegurar todas las conexiones. Cuidados de drenaje torcico: Comprobar diariamente niveles de las cmaras Rellenar la cmara de aspiracin cerrando el sistema de aspiracin. Abra el sistema de aspiracin posterior al llenado de la cmara de aspiracin. Combrobar permeabilidad de sonda pleural, que no este acodada u obstruida. Comprobar que el sistema de drenaje se encuentre vertical, siempre por debajo del trax del paciente Comprobar que el tubo de conexin ( sonda pleural y equipo de drenaje) este libre de lquido o coagulos. Ordear el sistema para prevenir la obstruccin cuantas veces sea necesario. Observe la presencia o ausencia de uctuaciones de la cmara de sello de agua, la ausencia de lquido en la cmara colectora y cuando no ucta, signica obstruccin. Vigilar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas (sangre, secrecin sanguinolenta, lquido seroso). Nunca elevar el sistema de drenaje por encima del trax del paciente, de hacerlo al cambiarlo, debe pinzar la sonda pleural . Observar si hay crepitacin alrededor de la zona de insecin del tubo torcico, presencia de signos o sntomas de infeccin (rubor, hiperemia) Limpiar alrededor del sitio de insercin de la sonda pleural y cambiar la jacin o incluso el sistema si se valora necesario, de acuerdo a la normatividad institucional. Realizar los registros clnicos en el formato de enfermera de los procedimientos, cuidados otorgados y respuestas obtenidas del neonato de acuerdo a NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Heather Herdaman t. NANDA Internacional Diagnosticos Enfermeros Deniciones y Clasicaciones 2009 -2011 2. Moordehead Sue, Johnson. (NOC). Clasicacion de Resultados de Enfermera 2008 , Cuarta edicin, Editorial Elsevier Mosby 3. Bulechek , Butcher Howard k, Clasicacin de Inervenciones de Enfermeria (NIC), Quinta edicin, Editorial Elsevier Mosby 4. Torn Prez Enrique ; Drenaje Torcico tras Neumectoma. Enfermera Clinica. Volumen 6. Nmero 5. Pg 45-47. 5. Normas y Procedimientos de Neonatologia INPER, 2009 6. NOM- 087-ECOL-SSA 1-2002 Proteccin Ambiental - Salud ambiental - Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos - Clasicacin y Especicaciones de Manejo. 7. NOM-168- SSA1-1998, del Expediente Clnico. 8. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ (pagina consultada el 20 de marzo de 2011)
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtra. Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F. Mtra. Barbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F. Enf. Ma. de los Angeles Muoz Perez..- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F. LIc. Enf. Ma. Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F. Lic. Enf. Matilde Hernndez Sanchez.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F. Lic. Enf. Miguel Angel Flores Mesa.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F. Lic.- Teresa Bonilla Medina.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F. Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
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Asma bronquial
El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inaman los bronquios en forma recurrente continua, lo que produce una obstruccin de los tubos bronquiales siendo estos los encargados de conducir el aire respirado hacia dentro hacia fuera del organismo. En nuestro medio al Asma Bronquial se le conoce tambin como: bronquitis, bronquitis asmtica, bronquitis asmatiforme, bronquitis espstica, bronco espasmo, alergia bronquial, tos asmtica hoguillo etc. El Asma Bronquial es un padecimiento frecuente, ya que aproximadamente el 10% ms de la poblacin general la padecen o la ha padecido en algn momento. Es la causa ms frecuente entre las enfermedades crnicas de la infancia; est entre las primeras causas de hospitalizacin en servicios de urgencia. Es un padecimiento multifactorial, sin embargo, cuando el asma se inicia en la infancia, en la mayora de los casos 80-85% se puede demostrar un origen alrgico hiper-sensibilidad a diversas partculas proteicas inhaladas, suspendidas en el aire que respiramos o inclusive ingeridas en mayor menor grado. Cuando el Asma se origina en la edad adulta, las posibilidades de hipersensibilidad alrgica disminuyen a un 45 a 50% del total de los casos, siendo an en ellos muchas veces el factor predominante.1
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia. Comit de Asma. (consultada el 7 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL

Dominio11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin Fsica RESULTADO (NOC) Mantener el estado respiratorio con la permeabilidad de las vas respiratorias. INDICADOR Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Acumulacin de secreciones. Ruidos respiratorios patolgicos (Sibilancias y estertores). Capacidad de eliminar secreciones. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del ritmo normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Presin del pulso. Profundidad de la inspiracin. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Limpieza inecaz de la va area
Factores relacionados (causas) (E) Alergia de las vas areas, espasmo bronquial, mucosidad excesiva, secreciones bronquiales, retencin de las secreciones, enfermedad pulmonar, proceso infeccioso respiratorio, etc. Mantener Signos Vitales
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Ausencia o tos inefectiva, presencia de tos en accesos, disnea, ruidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores), cambios en la frecuencia y/o ritmo respiratorio (Kussmaul), cianosis, ortpnea, agitacin, ojos abiertos, hipotermia, mucosas secas, taquipnea, excesiva cantidad de secreciones, dicultad para vocalizar, agitacin, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES Colocar al paciente en la posicin semifowler para permitir que el potencial de ventilacin sea al mximo posible. Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula. Administrar oxgeno o nebulizaciones por puntas nasales, mascarilla con reservorio, casco ceflico en nios, etc. Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinamatorios, esteroideos, mucolticos o medicacin prescita por el mdico. Fomentar una respiracin lenta y profunda. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Identicar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas: oral o nasofarngea. Eliminar o estimular la expulsin de secreciones fomentando la tos productiva o por succin. Ensear a toser de manera efectiva. Aumentar la ingesta de lquidos si esta permitido para ayudar a la humidicacin y expulsin de secreciones bronquiales.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA ACTIVIDADES Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Monitorizar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones Kussmaul, respiraciones Cheyne Stokes, respiracin amneustica, esquemas atxicos, etc. Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias, estertores). Valorar la capacidad del paciente para toser ecazmente. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos. Monitorizar las caractersticas de las secreciones bronquiales del paciente. Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador. Ensearle a oxigenar haciendo ejercicios respiratorios soplando con popotes, inando globos, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si fuera necesario. Mantener la permeabilidad de las vas areas. Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema humidicado como: nebulizador. Vigilar el ujo de litros por minutos del oxgeno. Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la dosis prescrita. Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno. Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno o atelectasia por absorcin. Mantener con oxgeno al paciente durante los traslados.
INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES Determinar la necesidad de la aspiracin oral. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Disponer de precauciones universales guantes, gogles, cubrebocas, etc. Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succin de la va area y utilizar oxgeno suplementario, si es necesario. Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin de la va area. Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas. Valorar el estado de oxigenacin del paciente; niveles de SaO2 y SvO2 y estado hemodinmico nivel de Presin Arterial Media (PAM) y ritmo cardiaco, antes, durante y despus de la succin.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL ASMA ACTIVIDADES Observar si se presenta alguna crisis asmtica. Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin. Realizar mediciones de espirometra antes y despus de uso de broncodilatador de corta duracin. Considerar los datos basales del estado respiratorio del paciente para utilizarlos como puntos comparativos. Observar inicio y caractersticas de la tos. Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin. Monitorizar el movimiento torcico, incluyendo simetra, uso de msculos accesorios y retracciones de los msculos supraclaviculares e intercostales. Auscultar los sonidos respiratorios, observando si hay reas de ventilacin disminuida o ausente y sonidos adventicios. Durante el ataque de asma acercarse al paciente con calma y tranquilidad. Ensear tcnicas de respiracin / relajacin. Monitorizar los signos vitales en lapsos de tiempo de 30 minutos.
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Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs Clase 2: Respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) Mantener autocontrol de la ansiedad. INDICADOR Busca informacin para reducir la ansiedad. Controla la respuesta de ansiedad. Monitoriza la intensidad de la ansiedad. Disminuye estmulos. Controla la respuesta de la ansiedad. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrada 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Ansiedad
Factores relacionados (causas) (E) Cambio y/o amenaza en el estado de salud por la crisis de la enfermedad, sensacin de amenaza de muerte, etc. Aceptacin de la crisis, y estado de la salud.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Expresin de preocupacin debido a cambios en acontecimientos vitales del cuadro agudo de asma, temblor en manos, inquietud, aumento de la presin arterial, dicultad respiratoria, aumento de los reejos, sofocacin, etc.
Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud. Expresa sentimientos sobre su estado de salud Se adapta al cambio en el estado de salud. Demuestra tranquilidad.
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INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES Utilizar un enfoque sereno de seguridad. Se motiva a tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su crisis de salud actual. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Animar a los familiares a permanecer con el nio, si fuera el caso. Identicar los cambios en el nivel de ansiedad como: niveles de tensin arterial, frecuencia y ritmo de la respiracin. Reforzar los conocimientos sobre la enfermedad (implementar las actividades mencionadas en el diagnstico de conocimientos decientes). Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista de los nios. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad en caso de ser necesario, por prescripcin mdica.
INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Valorar la comprensin y el conocimiento del paciente acerca del proceso de enfermedad. Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Apoyar el uso de mecanismos de defensa especcos como la confrontacin con la realidad. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Animar al paciente a desarrollar relaciones con sus compaeros de cubculo y personal de salud. Disponer un ambiente de aceptacin. Utilizar el enfoque sereno de rearmacin. Alentar la aceptacin de sus limitaciones. Animar al paciente a identicar sus puntos fuertes y sus capacidades. Sugerir la solicitud de interconsulta a psicologa, en caso de que se valore necesario.
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Dominio 5: percepcin / cognicin Clase 4: cognicin RESULTADO (NOC) Conocimiento del manejo del asma. INDICADOR Conoce los signos y sntomas del asma, y benecios del manejo. Causas y factores contribuyentes del asma Complicaciones potenciales del asma. Efectos sobre el estilo de vida. Importancia de seguir el rgimen teraputico y farmacolgico. Utilizar correctamente inhaladores, difusores y nebulizadores. Acciones a realizar en una emergencia. Objetivo del manejo del asma. Consulta fuentes acreditadas sobre asma. Aplica estrategias para manejar factores de riesgo ambiental controlables. Utiliza tcnicas de respiracin efectivas. Conoce efectos adversos de la medicacin. Sabe cundo solicitar ayuda de un profesional de salud. Autocontrola las exacerbaciones. ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento 2. Conocimiento escaso 3. Conocimiento moderado 4. Conocimiento sustancial 5. Conocimiento extenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Conocimientos decientes del asma
Factores relacionados (causas) (E) Limitacin cognitiva como la incapacidad para recordar, falta de inters en el aprendizaje, poca familiaridad con los recursos o medios para obtener la informacin, desinters por su salud, falta de recursos econmicos, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Seguimiento inexacto de las instrucciones, verbalizacin del problema, resultados incorrectos del tratamiento, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA ACTIVIDADES Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionados con el asma. Explicar breve y claramente la siopatologa del asma. Describir los signos y sntomas comunes del asma. Explicar al paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas del asma. Proporcionar informacin al paciente a cerca del asma. Proporcionar informacin a la familia sobre los cuidados del paciente: nios, adultos con o sin alteracin neurolgica, adultos mayores, etc. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso del asma, entre ellas no exponerse a los cambios bruscos de temperatura, utilizar ropa adecuada al clima y zona geogrca, etc. Discutir las opciones de terapia o tratamiento informando la importancia de no automedicarse con antiinamatorios como: Diclofenaco, Naproxen, etc. Ensear al paciente a identicar las posibles complicaciones del asma: disminucin de la capacidad para hacer ejercicio, insomnio por los sntomas nocturnos, cambios permanentes en la funcin pulmonar, tos persistente, dicultad respiratoria que requiera asistencia mdica sanitaria, etc. Informarle de la importancia de evitar factores que desencadenen una crisis asmtica, por ejemplo: Animales domsticos: 1. Mantener los animales fuera de casa. 2. Baar a perros y gatos una vez a la semana. 3. O evitar acercarse a ellos. Hongos: 1. Evitar las manchas de humedad en la casa. 2. Airear y limpiar con leja la cocina y el cuarto de bao. 3. Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca. 4. Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin. Exposicin a irritantes inespeccos: 1. No fumar y evitar pinturas, barnices, disolventes, talcos, entre otros. 2. No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol. 3. Evitar toallitas perfumadas y perfumes. 4. No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como amoniaco. 5. Evitar presencia de humos y no utilizar extractores de humos.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA ACTIVIDADES Infecciones: 1. Llevar a cabo medidas higinicas estrictas. 2. Evitar el contacto con personas infectadas. caros: 1. Limpiar el polvo con un pao hmedo o aspiradora. 2. El paciente no entrar a la habitacin durante la limpieza. 3. Limpiar los ltros, rejillas de calefaccin y aire acondicionado al menos una vez al mes. 4. Evitar las alfombras, moquetas y sillas tapizadas. 5. Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o material antialrgico. 6. Las cortinas debern de ser de algodn lavable o de plstico. 7. Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de goma espuma y edredones de tejido acrlico. 8. Sabanas o pijamas de lino o tergal. 9. No guardar mantas o tejido de lana en el armario. 10. Reducir la humedad al menos un 50%. 11. No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados. Polen: 1. Durante la poca de polinizacin (primavera) evitar cortar el csped y salir al campo y jardines. 2. Mantener cerradas ventanas y puertas. 3. Evitar tener plantas que orezcan. 4. No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas cerradas. 5. Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima polinizacin y utilizar gafas de sol y mascarilla. 6. Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin. Recomendar al paciente y familia implementar medidas preventivas de factores desencadenantes del asma acorde a las necesidades y condiciones de la enfermedad.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010. 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasicacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008. 3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).5. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2009. 4. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Gua de referencia rpida; Mxico: Secretara de Salud; 2008. 5. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Evidencias y recomendaciones; Mxico: Secretara de Salud; 2008. 6. International Primary Care Airways Group (IPAG). Enfermedades crnicas de las vas respiratorias. Gua para mdicos de atencin primaria. Manual del Diagnstico y Tratamiento, 2005. 7. Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn Prctica Mdica Efectiva. Asma Bronquial; 2006. 8. Dueas R. Cuidados de Enfermera en el Asma. Acceso 28 de septiembre de 2010]. Disponible en: http: //www.terra.es/personal/duenas/13.html 9. Gonzlez Mesa, FJ; Bermdez Martn, CA. Asma en paciente adulto hospitalizado: Plan de cuidados estandarizado. Nure Investigacin. 2008, 33. PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: L.E. Mara Guadalupe Silvia Magadan Lpez, Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. INDESALUD, L.E. Mara del Rosario Domnguez Soberano. Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. Coord. de 2do nivel, INDESALUD M.C.E. Jorge Gabriel Tuz Colli.- Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pblica del Estado de Campeche Enf. Esp. Nlida Hortensia Rosado Prez.- .-Hospital General de Champotn, Campeche Enf. Lisette Mariely Ek Ayil.-Hospital General de Candelaria, Campeche Enf. Marbeli Hernndez Jimnez.- Hospital General de Candelaria, Campeche Enf. Mara del Socorro Garca Hernndez.-Clnica Hospital Patricio Trueba Regil ISSSTE, Campeche Enf. Mara Lidia Uicab Brito.- Centro de Salud Atasta, Palizada, Campeche
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PARTICIPANTES Enf. Martha Mara Acosta Moha.- IMSS-Oportunidades Hecelchakn.- Campeche Enf. Nidia del Socorro Palomo Ayala.- Hospital Psiquitrico de Campeche L.E. Mara del Rosario Jaimez Vivas. . Dependencia de Educacin Superior, Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma del Carmen. Ciudad del Carmen, Campeche L.E.O. Candelaria Guadalupe Montero Cruz. IMSS Ordinario. Delegacin Campeche. LEO. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR) LEO. Irma Grandeo Ramrez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche LEO. Mara Alberta Zamora Prez.-Instituto Mexicano del Seguro Social Lic. Enf. Alberto Cordero Cantarell.-Hospital General de Ciudad del Carmen, Campeche Lic. Enf. Alberto Tafoya Ramrez.- Hospital Rural de Mamantel, Escrcega, Campeche Lic. Enf. Carmen Montejo Romero.- Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR), Campeche Lic. Enf. Consuelo del Carmen Tejeda Sansores.- Hospital General de Candelaria, Campeche Lic. Enf. Diosa Fernanda Gonzlez Manzanero.-Jurisdiccin Sanitaria No. 3, Carmen, Campeche Lic. Enf. Ftima del Rosario Baas Guerrero.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche Lic. Enf. Francisco Eduardo Can Vzquez.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche Lic. Enf. Gabriela Concepcin Prez Heredia.-Centro Estatal de Oncologa, Campeche Lic. Enf. Gloria del Carmen Dzib Rodrguez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche Lic. Enf. Graciela Concepcin Ceballos Crispn.-IMSS-Oportunidades, Mamantel, Escrcega, Campeche Lic. Enf. Guillermo Candelario Crisanty Cervera.- Hospital General de Candelaria, Campeche Lic. Enf. Iliana Rosalba The Gonzlez.-Hospital Comunitario Hopelchn Lic. Enf. Isela del Carmen Montores Torres.-Hospital General de Escrcega, Campeche Lic. Enf. Janeth Herrera Baln.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Carmen, Campeche Lic. Enf. Julin de Jess Madera Prez.-UNEME CAPASITS, Carmen, Campeche Lic. Enf. Liliana del Carmen Brito Daz.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche Lic. Enf. Mara Candelaria Nez Kuyuc.-Hosp. Gral. de Especialidades Dr. Javier Buenl Osorio Lic. Enf. Mara de los ngeles Snchez Snchez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad del Carmen, Campeche Lic. Enf. Mara Fabiola Calan Fernndez.-Hospital Naval de Campeche Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco.- Centro Estatal de Oncologa, Campeche Lic. Enf. Mirna Osalde Hernndez.-Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche Lic. Enf. Candelaria Montero Cruz.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
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PARTICIPANTES Lic. Enf. Nelly Guadalupe vila Coyoc.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche Lic. Enf. Rene Candelario Mayor Vivas.-Hospital General de Champotn, Campeche Lic. Enf. Rosa Irene Gmez Uicab.- Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche Lic. Enf. Rosalinda del Carmen Uc Franco.-Hospital Comunitario de Calkin, Campeche Lic. Enf. Sara Nohemy Narvaez Ofcer.- Facultad de Enfermera, Campeche Lic. Enf. Zoila Vernica Chan Sarmiento.- Hospital General de Champotn, Campeche M.C.E. Gloria Garca Tafolla.-Facultad de Enfermera, Campeche M.C.E. J. Flix Snchez Hernndez.-Hospital Naval de Campeche M.C.E. Nayla Yadira Camal Ros.- Hospital General de Especialidades Dr. Javier Buenl M.C.E. Olivia del Socorro Carrillo C.-Universidad Autnoma de Campeche M.C.E. Perla Aracely Arroyo Gala.- IMSS-Oportunidades. Dra. Patricia de la Cruz Gngora Rodrguez.-Facultad de Enfermera, Campeche L.E.O. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)
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Deteccin temprana de cncer de mama
En Mxico el cncer de mama es una grave amenaza y un problema importante de salud, que cada da cobra ms vidas. Desde el ao 2006 se ha convertido en la primera causa de muerte por tumores malignos en mujeres mayores de 25 aos, superando el nmero por cncer cervicouterino. Se considera que ms de la mitad se pudieron haber evitado con un diagnstico oportuno en una fase temprana de la enfermedad. Con este escenario nacional uno de los aspectos ms importantes para mantener la salud, es la adopcin de hbitos saludables, aunque a veces se cuenta con factores de riesgo, que aumentan la posibilidad de contraer la enfermedad. En nuestro pas para hacer frente a este panorama de salud, existen medidas preventivas que pueden llevarse a cabo para minimizar el riesgo de desarrollar la enfermedad y promover su deteccin oportuna. A la fecha se conocen algunos factores asociados a la aparicin de la misma, sin embargo, an no existe una manera de prevenir su aparicin.1
Deteccin Temprana del Cncer de Mama Una Tarea de Todos. Manual para personal dedicado a la salud de la comunidad. Marie Knaul Felicia. Gonzlez Robledo Luz Maria y Colaboradores. Instituto Nacional de Salud Pblica. Primera edicin 2010. Cuernavaca Morelos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA

Dominio: 5 percepcin/cognicin Clase: 4 cognicin RESULTADO (NOC) Adquiere el conocimiento de fomento a la salud. INDICADOR Descripcin de conductas que fomentan a la salud Descripcin de programas de prevencin y deteccin Descripcin de una dieta sana. Descripcin de un programa ecaz de ejercicio. Descripcin de medidas para control de peso. Descripcin del uso seguro de medicamentos (hormonales). Descripcin de los efectos adversos del consumo de alcohol, tabaco y drogas. ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) Conocimientos decientes. Factores relacionados (causas) (etiologa) La expresin verbal de la persona acerca de la falta de recursos para obtener la informacin relacionada a los medios de prevencin la enfermedad, interpretacin errnea de la informacin con la que ya se cuenta, falta de inters por aprender acerca del padecimiento, falta o decientes recursos sanitarios fsicos y materiales para recibir informacin o atencin mdica, inuencias culturales, tabs y paradigmas para aceptar informacin o recibir atencin mdica, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Preocupacin, expresin verbal de dudas, seguimiento inexacto de las instrucciones, desinters, temor, ambivalencia, no acude a sus citas y revisiones.
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INTERVENCIONES (NIC): EDUCACION SANITARIA ACTIVIDADES Seleccionar los grupos de riesgo que obtendr mayor benecio con la educacin sanitaria y proporcionar educacin para la salud. Identicar los factores socioculturales, econmicos, geogrcos y de contexto personal que incidan en la educacin para la salud. Informar a la paciente sobre los factores internos y externos que pueden mejorar su salud. Valorar el conocimiento actual de la paciente, familia o comunidad acerca de las conductas de estilo de vida saludable que puede seguir para disminuir el riesgo de adquirir el Cncer de Mama y orientar sobre las estrategias que puedan utilizarse para seguir conductas saludables. Realizar publicidad atractiva de forma estratgica (dpticos, trpticos, carteles, teleconferencias, telecomunicaciones y tecnologas informticas para la enseanza a distancia si hubiera las posibilidades), con textos claros y mensajes grcos, haciendo nfasis en la tcnica de la autoexploracin mamaria, periodicidad de la revisin mdica y cualquier signo de alarma que requiera atencin oportuna de los servicios de salud. Disear e implementar plticas educativas dirigidas al para el grupo prioritario. Educar al grupo prioritario sobre la importancia de autoexploracin rutinaria de manera mensual mediante el procedimiento establecido en la NOM-041SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes. Difundir las tres diferentes formas de detectar a tiempo el cncer de mama. Apoyar a la paciente en la toma decisiones. . Hacer hincapi sobre la importancia de consumir una dieta balanceada, dormir 8 horas diarias, hacer ejercicio mnimo 15 minutos por da, etc., para mantener una vida saludable. Orientar sobre el No uso de estrategias que provoquen temor ante las conductas de salud. Orientar a la paciente, familia y comunidad a claricar ideas y despejar dudas sobre las creencias y valores sanitarios.
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE ACTIVIDADES Propiciar la enseanza solamente a la paciente, familia o comunidad que estn dispuestos a recibirla. Establecer metas realistas para la paciente, familia o comunidad a corto o largo plazo. Utilizar lenguaje sencillo en las estrategias de enseanza relacionadas a estilos de vida saludable, nivel de conocimientos y capacidad cognitiva, psicomotoras y afectivas de las personas. Proporcionar informacin respetando creencias y valores de la persona, familia o comunidad. Utilizar para la enseanza-aprendizaje diferentes mtodos y tcnicas didcticas para transmitir la informacin, as como, materiales, entendibles, visuales, sencillos y de fcil comprensin. Hacer la integracin de los conocimientos con los que cuenta la persona, con los nuevos que se le proporcionan a manera que sea comprensible la informacin acerca de los factores de riesgo y las medidas que se pueden implementar para la deteccin oportuna del Ca. Ma. Ensear a la paciente la tcnica de la autoexploracin y vericar que la haya aprendido. Comentar resultados de algunos estudios en otros pases, como los de la Sociedad Americana del Cncer, quien hace algunas recomendaciones para reducir la incidencia del Ca. Ma. entre las que se encuentran: Evitar el sobrepeso, la obesidad (hormonas endgenas) y sedentarismo. Reducir el consumo de grasas en general. Aumentar el consumo de frutas y vegetales frescos. Evitar el tabaquismo. Reducir el consumo de alimentos con conservadores, ahumados y salados. Dar seguimiento a la enseanza para hacer retroalimentacin a la persona, familia o comunidad.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA

Dominio: 11 Seguridad y proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Deteccin oportuna del riesgo para evitar la presencia de la enfermedad. INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgo. Identica los posibles riesgos para la salud. Adquiere conocimientos sobre sus antecedentes familiares. Utiliza los servicios de salud de acuerdo a sus necesidades. Obtiene informacin actualizada sobre las medidas de deteccin de la enfermedad. Se compromete con las estrategias de control de riesgo que le indica el equipo de salud Sigue las estrategias de control del riesgo indicadas por el equipo de salud. Modica su estilo de vida para reducir el riesgo de la enfermedad. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin Riesgo para contraer el Cncer de Mama Factores relacionados (causas) (e) Biolgicos: Mutacin del oncogn BRCA1, BRCA2. Qumicos del medio ambiente: contaminantes, pesticidas, radiaciones ionizantes en la pubertad y entre los 30 aos de edad, drogas, frmacos, alcohol, nicotina, conservadores, etc. Nutricionales: Dcit de vitaminas A y D, exceso de consumo de grasas, obesidad, sobrepeso, etc. Perl sanguneo anormal: Factores de la coagulacin, disminucin de la hemoglobina, malnutricin, hipoxia tisular, aspectos emocionales, etc. Hormonales: Menarca temprana menor a 12 aos, menopausia tarda mayor a los 55 aos, menstruacin irregular, pacientes con overiectomia bilateral antes de los 35 aos. Reproductiva: Embarazos despus de los 35 aos, empleo de anticonceptivos por ms de 5 aos continuos, mujeres que no amantaron, mujeres pre menopusicas por elevacin de estradiol. Historia positiva de cncer familiar, enfermedad mamaria previa, etc.
Control del riesgo para limitar la enfermedad.
Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
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INTERVENCIONES (NIC): AUTOEXPLORACIN MAMARIA ACTIVIDADES Explicar a la persona la importancia de realizar peridicamente la autoexploracin mamaria siendo el sptimo y dcimo da despus del inicio de la menstruacin los das ms indicados para hacerlo, ya que las mamas no se encuentran sensibles o inamadas; en el caso de las mujeres en menopausia es recomendable que sea un da jo al mes. Explicar a la persona en qu consiste la autoexploracin mamaria en forma clara, sencilla y comprensible de tal manera que no le genere angustia, temor o pena. Explicar la importancia de estar tranquila, relajada, disponer de tiempo, contar con buena iluminacin, lugar cmodo, privado, de preferencia que se cuente con un espejo y evitar corrientes de aire. Pedir a la persona retirarse la ropa de la cintura para arriba. Indicar a la persona la forma de colocar los brazos colgando libremente a lo largo del cuerpo. Pedir a la persona se coloque frente a un espejo para que observe la forma y tamao de los senos, si la piel est lisa o presenta arrugas, asperezas o con piel de naranja. Ensear a la persona a detectar la presencia de alguna deformacin, hundimiento, masa, encogimiento, cambio de color, presencia de lesiones, diferencia de tamaos entre un seno y otro o salida de lquido. Indicar a la persona que observe cuidadosamente cada pezn y apriete con los dedos ndice y pulgar de la mano contraria para que verique si hay o no salida de lquido observando color y cantidad de este. Ensear a la persona a observar la areola, si ha cambiado o no de tamao, si han cambiado sus rugosidades o si presenta alguna mancha o coloracin anormal. Pedir a la persona coloque sus brazos levantados en alto en forma vertical, para que observe, si en esta posicin, nota alguna diferencia entre un seno y otro o entre una axila y otra Ensear a la persona a dividir en cuadrantes la mama para realizar la observacin en cada uno de ellos. Mostrar a la persona la forma de colocar las manos en la cintura e inclinarse ligeramente hacia delante para que pueda presionar, forzando los hombros y codos hacia delante, aprovechando para observar cualquier cambio en la apariencia de las mamas, alteracin o anormalidad, en relacin a su ltima exploracin. Pedir a la persona coloque la mano derecha detrs de la cabeza, elevando su codo para que proceda a la palpacin de la mama derecha con la mano izquierda. Ensear a la persona a presionar suavemente con los dedos de la mano izquierda, con movimientos circulares en el sentido de las manecillas del reloj. Explicar a la persona la forma de palpar toda la supercie de la mama buscando presencia de masas tumorales o dolor. Ensear a la persona a explorar la axila derecha con la yema de los dedos y con movimientos circulares tratando de buscar masas tumorales, dolor o cualquier otro cambio. Explicar a la paciente la importancia de explorar la axila, ya que el cncer de mama puede ocasionar agrandamiento de los ganglios linfticos, incluso aun cuando la mama parezca normal.
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INTERVENCIONES (NIC): AUTOEXPLORACIN MAMARIA ACTIVIDADES Pedir a la persona realice lo mismos pasos en la mama izquierda. Pedir a la persona acostarse en posicin dorsal colocando una almohada o una sbana enrollada debajo de su hombro derecho, colocando la mano derecha detrs de la cabeza, elevando ligeramente el codo para proceder a la palpacin. Explicar a la persona como presionar la mama derecha con las yemas de los dedos de la mano izquierda, realizando la presin con movimientos circulares en direccin a las manecillas del reloj. Explicar la forma de identicar hundimientos, deformidades o masas anormales. Pedir a la persona realice esta misma palpacin en la axila derecha. Pedir a la persona realice los mismos pasos para la palpacin de la mama izquierda. Explicarle la importancia de acudir a consulta mdica cuando en su autoexploracin encuentre cualquier anormalidad por mnimo que le parezca como:

S alguna de las mamas tiene tamao y dureza mayor o menor entre ellas. Si existe piel de naranja o cualquier tipo de arruga, pliegues o manchas por mnima que parezca. Cualquier salida de lquido en ausencia de embarazo o lactancia. Retraccin del pezn o presencia de grietas o cualquier lesin. Si existen cambios de aspecto, tamao, o consistencia en cicatrices, bolitas o lunares existentes. Cualquier protuberancia en la regin axilar.
Informar a la persona que la autoexploracin no debe ser interrumpida por el embarazo o la lactancia. Explicarle a la persona la importancia de llevar el registro mensual de lo encontrado en su autoexploracin.
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INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS ACTIVIDADES Ensear a la persona a identicar los signos o sntomas que indiquen alguna alteracin en las glndulas mamarias como: dolor, endurecimiento o ablandamiento de alguna mama, cambios de coloracin en la piel, enrojecimiento, secrecin, hundimiento o retraccin en uno o ambos pezones incluso hasta un tumor, por lo que deber acudir de inmediato a la clnica ms cercana a su domicilio. Identicar antecedentes hereditarios de Ca. Ma. en familiares de lnea directa. Hacer una historia clnica de enfermera para identicar factores de riesgo como: obesidad, sobrepeso, malnutricin, antecedentes familiares, toxicomanas o adicciones, s le han diagnosticado la enfermedad previamente, si ha recibido terapia de reemplazo hormonal por ms de 5 aos, edad del primer embarazo, edad de la menarquia, edad de la menopausia, paridad e historial de lactancia materna etc. Derivar con el personal mdico especializado a la mujer en la que se identica cualquier resultado anormal de la exploracin clnica. Establecer acuerdos para el cumplimiento de la autoexploracin mensual de las mamas de acuerdo a la NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes. Establecer acuerdos de cumplimiento para asistir a las consultas peridicas con el equipo de salud. Realizar registros de enfermera en los formatos correspondientes de acuerdo a lo establecido en la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. Informar a la persona que la deteccin oportuna del Cncer de Mama es curable en el 95% de los casos.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DEL PROCESO DE LA ENFERMERMEDAD ACTIVIDADES Explicar al grupo prioritario que est en riesgo, la siopatologa y su relacin con la anatoma en forma clara y sencilla y comprensible. Describir en forma clara y precisa los signos y sntomas ms comunes del inicio de la enfermedad, como: cambios de coloracin en la piel, enrojecimiento, secrecin, hundimiento o retraccin en uno o ambos pezones incluso hasta la presencia del tumor. Proporcionar informacin sobre la importancia de acudir cada ao a revisin mdica para la deteccin oportuna a travs del examen clnico de mamas, mastografa y mamografa. Promover los recursos institucionales a la poblacin en riesgo, para ayudar a disminuir los factores de riesgo. Promover en todo momento conductas de una cultura de autocuidado para mejorar la calidad de vida.
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INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO ACTIVIDADES Propiciar en la persona, familia y comunidad la implementacin de programas de fomento al ejercicio. Animar a la paciente para que inicie o contine con el programa de ejercicio acorde a sus condiciones de salud. Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a su nivel de salud, edad, gnero, limitaciones, necesidades. Ayudar a la paciente a establecer las metas a corto o largo plazo del programa de ejercicios. Informar a la paciente a cerca de los benecios para la salud y los efectos para mejorar la calidad de vida. Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo, la familia y la comunidad. Ensear tcnicas de respiracin adecuadas para maximizar la absorcin de oxgeno durante el ejercicio. Evaluar la efectividad y continuidad del programa de ejercicios establecido y retroalimentar para generar un hbito al ejercicio.
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL ACTIVIDADES Valorar el conocimiento de la paciente, familia y comunidad acerca de los cuatro grupos alimenticios bsicos, la ingesta y hbitos nutricionales que debe tener para disminuir riesgos. Proporcionar informacin, de la importancia de modicar la dieta por razones de salud para el control de peso, reduccin de sodio y reduccin del colesterol, entre otras caractersticas. Establecer metas realistas a corto y largo plazo para modicar poco a poco el hbito alimenticio. Considerar factores de edad, experiencias alimentaras pasadas, cultura, recursos econmicos y formas de cumplir con las necesidades nutricionales de la paciente, familia y de la comunidad para planicar una dieta especca. Acordar y establecer las necesidades nutricionales y la percepcin del paciente de la dieta prescrita / recomendada. Detectar los gustos y aversiones alimentaras del paciente, familia o comunidad. Determinar actitudes y creencias de los seres queridos a cerca del cambio nutricional necesario para todos. Ayudar a la paciente a expresar sentimientos e inquietudes a cerca del cumplimiento de las metas. Valorar los esfuerzos realizados tanto de la paciente, como de la familia y la comunidad para conseguir los objetivos. Colocar material informativo y atractivo de guas nutricionales, por ejemplo: el plato del buen comer. Evaluar los resultados y retroalimentar en la resolucin de dudas.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasicacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 2. Mccloskey D, J Bulechek GM. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 4. Tratado de las enfermedades de la glndula mamaria, Carlos Snchez Basurto , Vol. 1 Segunda Edicin, Editorial All , Mxico D. F. 2010 5. Deteccin Temprana del Cncer de Mama Una Tarea de Todos. Manual para personal dedicado a la salud de la comunidad. Marie Knaul Felicia. Gonzlez Robledo Luz Maria y Colaboradores. Instituto Nacional de Salud Pblica. Primera edicin 2010. Cuernavaca Morelos. 6. Shogbong, A. & Levy, S. (2010). Intensive glucosa control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia. Am J Health Syst Pharm, 67, 798:805. 7. vila, L. & Gmez, M. (2010). Nuevas recomendaciones para el diagnstico de la diabetes. FMC, 17(4), 201-202.
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinadora de proyectos de la DGCES. Elabor: Dra. Laura Ruiz Paloalto.-Divisin de Ciencia de la Salud e Ingeniera de la Universidad de Guanajuato Campus Celaya Salvatierra. Lic. Enf. Maria Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa. Enf. Mara de Jess Segura Rocha.- Hospital Jurez de Mxico. Enf. Jenny Rojas Cruz.- Hospital General de Mxico. Enf. Cecilia Gonzlez Lpez.- Unidad de Medicina Familiar n 1 IMSS Enf. Araceli Noriega Martnez.- CMF Balbuena del ISSSTE. Enf. Vicenta Garca Soto.- IMPER Dr. Isidro Espinoza de los Reyes. Enf. Maria Esther Lucrecia Zuiga Arista.- H. Gral Pachuca SSA. Enf. Mara de Lourdes Rodrguez Correa.- Hospital de la Mujer. Enf. Norma Gloria Rivera Ocampos.- Hospital General de Mxico O. D. L.E.O. Margarita Lorenza Mndez Cruz.- U.M.F 43 IMSS. L.E.O. Margarita Romero Aguilar.- Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez. Enf. Esp. Martha Rodrguez Vixta / Hospital de la Mujer, Secretaria de Salud. Enf. Esp. Rosa Mara Torres Martnez.- CLIDA ISSSTE. Enf. Elizabeth Ortega Snchez.Hospital Central Sur PEMEX. Lic. Enf. Diana Dotor Cabrera.- Instituto Nacional de Cancerologa.
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Ciruga ambulatoria
La ciruga ambulatoria, es un procedimiento donde los pacientes son dados de alta del hospital a las pocas horas de haber sido intervenidos. Es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y farmacolgicas que se utilizan, el uso de tcnicas y frmacos que permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos efectos secundarios como: ausencia de sedacin, vmitos e hipotensin ortosttica para ser dados de alta.1 En este tipo de procedimiento como en muchos que se desarrollan en las instituciones de salud, es fundamental establecer una taxonoma de seguridad acorde al Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente. 2-3
1 2
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple15.html 59 Asamblea Mundial de la Salud A59/22 Punto 11.16 del orden del da provisional. 4 de mayo de 2006. Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. La Ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs Clase: 2 Respuestas al afrontamiento RESULTADO (NOC) Controla el nivel de miedo. INDICADOR Aumento de la presin sangunea. Temor verbalizado. ESCALA DE MEDICIN 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Temor
Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con la presencia de dolor, con el periodo de hospitalizacin, falta de familiaridad con la experiencia ambiental, con lo desconocido, etc. Autocontrol del miedo. Busca informacin para reducir el miedo. Utiliza tcnicas de relajacin para reducir el miedo. Controla la respuesta del miedo. 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Comenta sentirse asustado, demuestra conductas de ataque, aumenta el estado de alerta, presenta anorexia, taquicardia, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL ACTIVIDADES Comentar la experiencia emocional con el paciente y apoyarlo en lo que necesite para que se sienta tranquilo y seguro. Explorar con el paciente el motivo que ha desencadenado las emociones. Darle al paciente muestras de apoyo. Propiciar que el paciente exprese sus sentimientos de ansiedad, preocupacin, ira o tristeza. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. Favorecer la conversacin o el llanto como medio para disminuir su estado emocional. Permanecer con el paciente para darle seguridad. Remitir a servicios de asesoramiento al trmino del procedimiento, si es necesario.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DE PROCEDIMIENTO / TRATAMIENTO ACTIVIDADES Explicar el propsito del procedimiento o tratamiento a realizar. Explicar paso a paso el procedimiento o tratamiento y como se realizar. Utilizar palabras sencillas y claras de acuerdo a su nivel cultural. Ensear al paciente como puede cooperar durante el tratamiento. Explicar al paciente cmo puede ayudar durante su recuperacin. Darle tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese dudas e inquietudes.
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Dominio: 12 confort Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) La persona detecta los riesgos que conlleva la ciruga. INDICADOR Reconoce signos y sntomas que indican la presencia de riesgos. Identica los posibles riesgos para la salud. Identica cambios en el estado de salud. Utiliza recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos Utiliza recursos para conocer el procedimiento que se le va a realizar. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin peri-operatoria
Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con inmovilizacin, alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia, dolor localizado.
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INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS ACTIVIDADES Llevara a cabo las medidas de precaucin como lo marcan las precauciones universales establecidas por la OMS y la norma tcnica institucional sobre la identicacin correcta, sitio correcto y procedimiento correcto del paciente. Vericar antecedentes alrgicos a medicamentos u otros, en caso de ser as registrarlo en el formato de registros clnicos de enfermera para que el equipo de salud este enterado del tipo de alergia. Si el paciente tiene instalado marcapasos, dispositivo o implante elctrico implementar medidas de precaucin correspondientes para minimizar el riesgo de lesin. Vericar los documentos rmados de consentimiento de la ciruga y de otros tratamientos y procedimientos. En caso de administracin de elementos sanguneos llevar a cabo las medidas correspondientes como lo marca la NOM-003-SSA2-193, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con nes teraputicos Llevar a cabo las medidas de precaucin con el equipo elctrico del rea quirrgica. Retirar prtesis y entregar a familiares cualquier tipo de prtesis, si procede. Llevar a cabo las medidas de precaucin del acto quirrgico como lo marcan las medidas universales de la OMS y las normas tcnicas institucionales.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA ACTIVIDADES Valorar continuamente el estado e integridad de la piel. Monitorizar los signos vitales constantemente. Monitorizar el estado emocional y su respuesta ante el procedimiento. Monitorizar la perfusin tisular y la oxigenacin del paciente durante todo el procedimiento y la recuperacin. Observar la recuperacin post-anestsica. Detectar signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos. Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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Dominio: 12 confort Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) Control del dolor. INDICADOR Reconoce el comienzo del dolor. Reconoce factores causales. Utiliza medidas preventivas Se administra analgsicos indicados. Reconoce sntomas asociados al dolor. Reere dolor controlado. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo
Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con el procedimiento quirrgico de ciruga menor de mnima invasin, manipulacin de los rganos internos, lesin de tejidos, tiempo prolongado de ciruga, entre otros.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Manifestado por expresin verbal de malestar, conducta de proteccin o defensa de la zona, irritabilidad, sudoracin, taquicardia.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin o duracin, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgsicos correspondientes. Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor aparte del procedimiento. Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio ms idnea para l. Ensear al paciente los principios de control del dolor. Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los cinco correctos acorde a la norma tcnica institucional. Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Orientar a la persona a usar tcnicas no farmacolgicas para controlar el dolor como respiraciones profundas, colocarse en posicin cmoda, etc.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS ACTIVIDADES Comprobar las prescripcin mdica en cuanto al medicamento, dosis, va y frecuencia del analgsico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Controlar signos y sntomas antes y despus de la administracin de analgsicos, sobre en analgsicos de tipo narctico. Instruir al paciente para que solicite la administracin del analgsico antes de que el dolor sea ms severo. Vericar dosis, va y horario del analgsico prescrito. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia. Determinar la seleccin de analgsicos prescritos segn el tipo y severidad del dolor. Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin RESULTADO (NOC) Regeneracin de la herida por primera intencin INDICADOR Aproximacin cutnea Aproximacin de los bordes de la herida. Formacin de cicatriz. ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguna 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infeccin de herida
Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con procedimiento quirrgico, microorganismos del medio ambiente hospitalario. Detecta riesgos de infeccin Reconoce los signos y sntomas que indican riesgo. Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos. 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES Monitorizar las caractersticas de la herida, color, tamao, olor y temperatura, incluyendo los drenes. Realizar el cuidado de la herida con medidas aspticas y utilizando las precauciones universales. Monitorizar la produccin y caractersticas de exudado o secrecin por herida o dren. Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apsito o vendaje. Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida. Ensear al paciente y familia los procedimientos para el cuidado de la herida. Informar al paciente y familia la deteccin oportuna de signos y sntomas de infeccin y trasladarse a la institucin de salud ms cercana en caso de presentar alguno. Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES ACTIVIDADES Inspeccionar la existencia de algn signo y sntoma de infeccin sistmica o localizada. Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y familiares, utilizando los 5 momentos como lo marca la OMS y la campaa sectorial esta en tus manos. Mantener las normas de asepsia en la realizacin de procedimientos. Monitorizar continuamente el estado de la herida quirrgica. Fomentar el autocuidado en la higiene personal y lavado de la herida con jabn al chorro de agua. Fomentar una ingesta de lquidos y nutrientes sucientes acorde a las posibilidades y cultura del paciente. Fomentar el aumento de la movilidad, deambulacin y ejercicios pasivos. Explicar al paciente la importancia de tomar los antibiticos o cualquier otro medicamento prescrito. Recomendar al paciente acudir a su cita puntual para revisin de su herida.
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Dominio: 12 confort Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) Control de la nusea y vmito. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Nuseas
Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con efectos secundarios anestsicos, temor, efecto de frmacos, dolor, factores psicolgicos.
Reconoce el inicio de la nusea. Reconoce los estmulos precipitantes. Informa tener sensacin de nusea.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Manifestado por incremento de salivacin, sensacin nauseosa, informes verbales, aumento de la deglucin, disminucin de la tensin arterial, palidez, diaforesis.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUSEA ACTIVIDADES Valorar la presencia de las nuseas como: frecuencia, duracin, intensidad y factores desencadenantes. Observar las manifestaciones no verbales de incomodidad o de sensacin de nuseas. Identicar factores que estn contribuyendo a la presencia de nuseas, como: medicamentos, procedimiento o el medio ambiente. Administrar los antiemticos prescritos y monitorizar la respuesta del paciente. Ensear el uso de tcnicas de respiracin y dar posicin para control de las nuseas. Identicar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas. Colocar oxigeno por puntas nasales o mascarilla. Ensear al paciente estrategias no farmacolgicas para el control de las nuseas, como: respiraciones profundas, consumir alimentos fros, enchilados, etc. Facilitar el descanso y el sueo para propiciar el alivio de las nuseas. Fomentar la higiene bucal para generar sensacin de comodidad y eliminar el mal sabor. Animar a la ingesta de lquidos o dieta blanda que sean atractivas para la persona.
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POST-ANESTESIA ACTIVIDADES Monitorizar los signos vitales y la evolucin del paciente. Administrar medidas de calor (mantas, calefaccin, entre otros). Monitorizar la produccin de diuresis si fuera necesario. Proporcionar medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para control de las nuseas y vmitos. Administrar medicamentos prescritos. Vigilar el retorno de la funcin sensorial y motora. Valorar las condiciones del paciente para considerar el alta hospitalaria. Orientarlo sobre los cuidados que debe tener en el hogar en la herida, con la toma de medicamentos y su prxima cita.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGIA AMBULATORIA

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 5 autocuidado RESULTADO (NOC) Preparacin para el alta: vida independiente. INDICADOR Describe signos y sntomas al profesional de asistencia sanitaria Describe los tratamientos prescritos. Describe los riesgos de complicaciones. Realiza actividades de la vida diaria independiente ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Etiqueta (problema) (P) Disposicin de mejorar el autocuidado
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la vida, de la salud, del bienestar, del autocuidado y del desarrollo personal.
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DEL PROCESO DE ENFERMEDAD ACTIVIDADES Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad. Describir a la persona el proceso de la enfermedad con palabras sencillas y comprensibles de acuerdo a su nivel cultural. Identicar el grado de conocimiento de la persona acerca de su enfermedad. Proporcionar a la persona informacin suciente acerca de la enfermedad. Identicar cambios en el estado fsico del paciente. Proporcionar informacin a la familia acerca de los progresos del paciente. Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la enfermedad. Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento. Describir las posibles complicaciones. Instruir sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad. Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los que deba informar a la familia o al profesional de la salud. Instruir al paciente sobre lugares a donde acudir en caso de urgencia. Ensear al paciente como realizar los cuidados de su herida. Ensear al paciente a detectar signos y sntomas de posible infeccin de la herida. Explicar la importancia sobre la higiene de las manos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasicacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. 4. Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. La Ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008 5. Norma Ocial Mexicana NOM -003-SSA-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con nes teraputicos. 6. Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico 7. Norma Ocial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Elabor: Lic. Enf. Mara del Roco Almazn Castillo Mtra. Jefatura de Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud. Lic. Ana Belm Morales Lpez.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS.
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Dengue clsico en nios
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Dengue virus con cuatro serotipos: DENV1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de ebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD). Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60 millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo, conocido tambin como trancazo o ebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das y se presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables. El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas.1
Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS

Dominio: 12 confort Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) Controlar el dolor INDICADOR Reconoce el inicio del dolor. Reere cambios en los sntomas o localizacin del dolor. Reere sntomas incontrolables. Reere dolor controlado. Dolor referido Duracin de los episodios del dolor. Gemidos, gritos. Expresiones faciales de dolor. Tensin muscular Intensidad del sntoma. Persistencia del sntoma Malestar asociado Ansiedad asociada ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo
Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos biolgicos, proceso infeccioso de tipo viral, exposicin al medio ambiente contaminado, etc. Nivel del dolor Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Conductas expresivas de inquietud, llanto, irritabilidad, vmitos, mascara facial con ojos apagados, expresin abatida, movimientos escasos, llanto, gemidos, trastornos del sueo, dilatacin pupilar, cambios en el apetito, cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria, cefalea generalmente frontal, dolor retroarticular, etc.
1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno
Severidad de los sntomas
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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES Realizar valoracin del tipo de dolor, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, intensidad, severidad. Observar manifestaciones no verbales de molestias en nios y personas que no puedan comunicarse ecazmente. Asegurar de que el paciente reciba el tratamiento de analgsicos correspondientes. Explorar el conocimiento del paciente sobre el dolor. Considerar las inuencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible. Ayudar al paciente y familia a obtener y proporcionar apoyo. Realizar seguimiento de cambios del nivel de dolor utilizando un mtodo de valoracin adecuado y ayude a identicar factores desencadenantes reales y potenciales. Proporcionar informacin acerca del tipo de dolor como las causas, el tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Controlar los factores ambientales que puedan inuir en la respuesta del paciente al dolor como: temperatura de la habitacin, iluminacin y Ruidos. Considerar la disposicin del paciente para seleccionar estrategias de alivio al dolor como las no farmacolgicas, la presencia de los padres o ser querido, los juegos de entretenimiento, etc. Ensear los principios de control del dolor en un lenguaje acorde a la edad del paciente. Fomentar periodos de descanso y sueo que faciliten el alivio del dolor. Noticar al mdico responsable si las medidas implementadas para disminuir el dolor no tuvieron xito para que l tome otras medidas de control.
INTERVENCIN (NIC): MANEJO AMBIENTAL CONFORT ACTIVIDADES Crear un ambiente tranquilo y de apoyo, limpio y seguro Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para el nio. Corregir fuentes de incomodidad como: la ropa de cama arrugada. Evitar cambios bruscos de temperatura. Ajustar la iluminacin del cubculo, evitando la luz directa en los ojos. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del nio Vigilar la piel, especialmente las prominencias seas por si existiera signos de presin o de irritacin. Evitar exponer la piel o membranas mucosas a factores irritantes. Ofrecer recursos educativos relevantes y tiles respecto al manejo de enfermedades y de lesiones al nio y su familia. Invitar a los padres o familiar a tomar al nio cmodamente. Realizar anotaciones de la respuesta humana del nio y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL VMITO ACTIVIDADES Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance de la emsis. Determinar la frecuencia y duracin del vmito. Identicar factores que pueden causar o contribuir al vmito como: medicacin o procedimientos. Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vmito como: malos olores, ruidos, estimulacin visual desagradable, etc. Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumente el vmito como: ansiedad, miedo por desconocimiento, etc. Mantener las vas areas abiertas y permeables Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. Proporcionar apoyo fsico durante el vmito, ayudando al nio a inclinarse o sujetarle la cabeza para evitar la aspiracin. Proporcionar alivio a la sintomatologa, colocando toallas fras en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca, despus del episodio de vmito. Realizar higiene oral y bucal despus del vmito. Controlar si hay daos en el esfago y en la faringe posterior al vmito, caso de que este sea prolongado. Fomentar y propiciar el descanso. Pesar al paciente con regularidad para monitorearlo. Controlar los efectos del vmito. Recuperar lquidos va oral o parenteral por prescripcin mdica y si se valora la necesidad.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN ACTIVIDADES Desarrollar y propiciar un ambiente que mejore la seguridad y la ecacia de la administracin de medicamentos. Cumplir con los principios de la administracin de medicamentos acorde a la normatividad institucional. Observar si existen posibles alergias o contraindicaciones respecto a la ministracin de medicamentos. Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos. Ayudar al paciente a tomar los medicamentos y vericar que lo haga. Instruir al nio de acuerdo a la edad y a la familia a cerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicacin. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn las respuestas que presente y la variabilidad en el estado de salud. Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica, procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. Observar si hay signos y sntomas de la toxicidad de la medicacin. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos. Revisar peridicamente con el paciente y familia los tipos y dosis de medicamentos tomados y los que debe tomar en el hogar.
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INTERVENCIONES (NIC): INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO ACTIVIDADES Reconocer los factores siolgicos que puedan afectar los resultados de los exmenes de laboratorio, incluyendo gnero, edad, dieta, hidratacin, hora del da, nivel de actividad y estrs. Monitorizar los resultados secuenciales de los anlisis para ver las tendencias y cambios bruscos en las cifras. Reconocer que los resultados de anlisis incorrectos con frecuencia son el resultado de errores administrativos. Realizar la conrmacin de los resultados de anlisis anormales con estrecha atencin a la identicacin del nio y de la muestra del producto de laboratorio, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio. Informar inmediatamente y coordinarse con mdico tratante para tomar decisiones respecto a los cambios sbitos de los valores de laboratorio. Analizar si los resultados son coherentes con el comportamiento, la evolucin y estado de salud del nio.
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Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 6 termorregulacin RESULTADO (NOC) Mantener la temperatura en cifras normales (termorregulacin) INDICADOR Presencia de piel de gallina Sudoracin Frecuencia cardiaca apical Frecuencia del pulso radial Frecuencia respiratoria ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Hipertermia.
Factores relacionados (causas) (E) Aumento de la tasa metablica, enfermedad de tipo viral, proceso infeccioso, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, piel enrojecida, calor al tacto, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, irritabilidad, llanto, gritos, desesperacin, diaforesis, etc.
Hipertermia Cefalea Dolor muscular Cambios de coloracin cutnea.
1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.
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INTERVENCIN (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE ACTIVIDADES Tomar la temperatura cada 2 horas hasta el control de la misma. Observar el color de la piel. Comprobar la presin sangunea, pulso y respiracin. Vigilar presencia de signos y sntomas de disminucin del nivel de conciencia. Administracin de medicamentos antipirticos por prescripcin mdica. Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, s es necesario, tomando las medidas preventivas de proteccin a la bolsa. Dar bao tibio, si esta en condiciones. Favorecer la ingesta de lquidos a tolerancia o va intravenosa. Observar si hay infeccin severa. Vigilar perdida imperceptible de lquidos. Revisar y analizar los valores de recuento de leucocitos. Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. Observar la presencia de signos y sntomas de perdida de la conciencia o convulsiones. Vigilar si hubiera prdida imperceptible de lquidos. Monitorizar su hubiera anormalidades en los electrolitos.
INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA SEGURIDAD ACTIVIDADES Vigilar signos vitales. Vigilar estado neurolgico. Controlar el estado emocional. Controlar cambios en el patrn del sueo. Valorar peridicamente la integridad de la piel en nios de alto riesgo. Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos. Comprobar la perfusin tisular. monitorizar el estado nutricional. Vigilar el patrn de eliminacin intestinal y vesical. Observar datos de hemorragias. informar al mdico responsable de cualquier cambio en el estado de salud del paciente y coordinarse para la toma de decisiones. Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica, procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR ACTIVIDADES Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado. Identicar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio. Crear una cultura de exibilidad para la familia. Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal. Identicar la falta de autocuidado o cuidados al nio. Identicar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio. Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados. Facilitar la comprensin del estado del nio a los miembros de la familia acerca de los aspectos mdicos. Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.
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Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener estado respiratorio y la permeabilidad de las vas respiratorias. INDICADOR Facilidad y frecuencia respiratoria. Capacidad de eliminar secreciones. Ritmo respiratorio. Factores relacionados (causas) (E) Infeccin viral, retensin de secreciones, secreciones bronquiales, exposicin al medio ambiente fro, espasmo de las vas areas, etc. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) limpieza inecaz de las vas areas
Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Sonidos respiratorios adventicios, dicultad para vocalizar, cianosis, tos inefectiva o ausencia, agitacin, disnea, cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio etc.
Control de signos vitales.
Regular temperatura corporal. Frecuencia respiratoria. Presin arterial. Presin del pulso.
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3.- Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
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INTERVENCIN (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES Prever las precauciones universales para el procedimiento: guantes, gogles o gafas, cubre bocas, etc. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de aspirar la nasofaringe. Aspirar la nasofaringe con una perilla o utilizar el mtodo acorde a la edad del paciente. Ensear al paciente infante a respirar lenta y profundamente. Ensear a l nio y a la familia a succionar la va area si resulta adecuado. Anotar el tipo, cantidad y caractersticas de secreciones obtenidas. Basar el tiempo de cada aspiracin en la respuesta del paciente y el resultado. Contemplar la posibilidad y/o necesidad de enviar cultivo de secreciones. Valorar el estado de oxigenacin del paciente y su respuesta durante el procedimiento. Tener monitoreados los signos vitales.
INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS. ACTIVIDADES Eliminar o aspirar secreciones fomentando la tos o a travs de la succin. Fomentar una respiracin lenta y profunda para inducir a la tos. Ensear a toser de manera efectiva para expulsar secreciones. Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en los nios, hacer burbujas, soplar un silbato, globos, popotes, espirmetro, etc. Auscultar los sonidos respiratorios observando las areas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos y uido de secreciones. Colocar al paciente en una posicin que alivie y facilite la respiracin. Vigilar continuamente el estado respiratorio y de oxigenacin. Monitorizar el funcionamiento del sistema de oxigenacin. Administrar expectorantes por prescripcin mdica. Realizar palmo percusin o puo percusin si esta permitido. Monitorizar la respuesta respiratoria del paciente. Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica, procedimientos y tratamientos en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA ACTIVIDADES Monitorizar el esquema de respiracin la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo, bradipnea, taquicardia, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, respiraciones apnusticas, Biot y esquemas atxicos. Observar si se producen respiraciones ruidosas como ronquidos o sibilancias, tos con duracin y caractersticas. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica. Auscultar los sonidos respiratorios y la presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiracin frecuente auscultando los campos pulmonares para ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales. Comprobar la capacidad del nio para toser ecazmente. Observar si se produce ronquera o cambio de voz, disnea o sucesos que la mejoren o empeoren. Monitorizar si se presenta aumento de intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Monitorizar su temperatura corporal.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA ACTIVIDADES Determinar los riesgos de salud del nio Preguntar al nio por la percepcin de su estado de salud Preguntar al nio y/o la familia por los signos, sntomas o problemas recientes. Comprobar el estado neurolgico del nio. Vigilar signos vitales constantemente por lo menos cada 30 minutos. Vigilar el patrn respiratorio. Comprobar la perfusin tisular capilar. Comprobar el nivel de comodidad y tomar acciones correspondientes. Observar si hay tendencias hemorrgicas en los nios de alto riesgo. Establecer prioridad en las acciones en funcin del estado de salud del nio. Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica, procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA ENTRENAMIENTO PARA EL ASEO ACTIVIDADES Enseanza a los padres a determinar la disposicin fsica del nio para el entrenamiento del aseo acorde a su capacidad de limpiarse las manos, las fosas nasales y lavarse las manos despus de la defecacin. Dar informacin sobre estrategias para favorecer el entrenamiento del aseo. Dar informacin sobre como reforzar el xito del nio en cualquier parte del proceso. Dar apoyo en la enseanza a los padres durante el proceso. Animar a los padres a ser exibles y creativos durante el desarrollo y la implantacin de las estrategias de entrenamiento.
INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR ACTIVIDADES Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado Identicar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio. Crear una cultura de exibilidad para la familia. Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal. Identicar el nivel y capacidad de autocuidado del nio. Identicar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio. Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados promoviendo medidas para prevenir infecciones posteriores en el hogar. Facilitar la comprensin de los miembros de la familia sobre aspectos mdicos y estado de salud del nio. Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorear peridicamente presin sangunea, temperatura, frecuencia cardiaca y estado respiratorio. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra. Observar si hay llenado capilar normal. Identicar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Coordinarse con el rea mdica tratante para cualquier cambio que presente el paciente. Realizar los registros clnicos y notas de enfermera, correspondientes como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) Control de sntomas INDICADOR Reconoce el comienzo del sntoma. Reconoce la persistencia. Reconoce la intensidad del sntoma. Utiliza medidas de alivio del sntoma. Utiliza recursos disponibles. Reere control del sntoma. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Nuseas.
Factores relacionados (causas) (E) Dolor, proceso infeccioso de tipo viral, ansiedad, efecto secundario de medicamentos, distensin abdominal, etc.
Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Aumento de la salivacin, aversin a los alimentos, informe verbal de nauseas, mareo, palidez, hipotensin, etc.
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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS NUSEAS ACTIVIDADES Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nauseas. Realizar una valoracin completa de las nauseas, incluyendo la frecuencia, la duracin, la intensidad y los factores desencadenantes. Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad especialmente en nios. Identicar factores que pueden causar o contribuir a las nauseas como la medicacin, procedimientos, dolor, etc. Identicar estrategias exitosas previas en el alivio de las nausea. Demostrar la aceptacin de la nusea y colaborar con el nio y familiar para controlar el sntoma. Administrar alimentos fros, lquidos transparentes sin olor y sin color. Ensearle a controlar las nuseas a travs de ejercicios de respiracin.
INTERVENCIN (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL ACTIVIDADES Establecer una relacin teraputica basada en la conanza y el respeto con el nio para que acepte sus alimentos. Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del nio. Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al nio a valorar la conveniencia de una ingesta agradable y nutritiva. Controlar la capacidad de deglutir del nio. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida. Controlar el estado de hidratacin del paciente. Considerar factores, como: la edad, tipo de lesin a la salud, enfermedad y economa para la planicar las formas de cumplir con las necesidades nutricionales en el hogar. Comentar los gustos y aversiones alimentaras del nio proporcionando los alimentos a la temperatura ms apetitosa. Ayudar al nio a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas. Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos. Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica alimentaria, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 3 equilibrio de la energa RESULTADO (NOC) Reforzar el estado de salud personal. INDICADOR Resistencia a la infeccin. Funcin pulmonar. Nivel de energa. Capacidad para el afrontamiento. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Fatiga
Factores relacionados (causas) (E) Proceso infeccioso de tipo viral, presencia de dolor, ansiedad, por el estado de la enfermedad, acontecimientos vitales negativos e inesperados, periodo prolongado de hospitalizacin, etc.
Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Apata, desinters por el entorno, aumento de las quejas fsicas y del requerimiento del descanso, cansancio, expresin de la falta de energa, incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica.
Nivel de dolor.
Tensin muscular. Prdida de apetito. Duracin de episodios de dolor.
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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE ENERGA ACTIVIDADES Valorar y determinar el dcit del estado siolgico del nio que este ocasionando fatiga segn el contexto de la edad y el desarrollo. Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones. Determinar la percepcin de la causa de fatiga de parte del nio o los familiares. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos requeridos. Negociar las horas de las comidas deseadas, que puedan o no coincidir con los horarios habituales del hospital. Observar al nio si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional. Ayudar al nio a comprender los principios de conservacin de la energa por ejemplo con el reposo en cama. Instruir al nio y familiares a avisar al personal de salud si los sntomas de fatiga persisten o aumentan. Vigilar el estado fsico del nio como el peso corporal e hidratacin. Ayudar al nio a controlar conscientemente el humor y energa.
INTERVENCIN (NIC): MEJORAR EL SUEO ACTIVIDADES Determinar el esquema de sueo/ vigilancia del nio. Explicar la importancia de conciliar el sueo por el tiempo que requiera durante la enfermedad. Observar y registrar el esquema y nmero de horas de sueo del nio. Comprobar el esquema del sueo del nio y observar las circunstancias fsicas como las vas areas obstruidas, dolor, molestias, miedo o ansiedad entre otras que interrumpan el sueo. Ajustar las condiciones del ambiente como la luz, ruido, temperatura, colchn, ropa de cama, para favorecer el sueo. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Disponer y llevar a cabo medidas agradables como masaje y contacto afectuoso. Disponer horario de siestas durante el da para cumplir con las necesidades de sueo y recuperacin de la energa.
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Dominio: 9 afrontamiento / tolerancia al estrs Clase: 2 respuesta de afrontamiento RESULTADO (NOC) Autocontrol del miedo. INDICADOR Elimina los factores precursores del miedo. Controla las respuestas del miedo. Controla la respuesta del miedo. Mantiene las relaciones sociales. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) De origen innato como el dolor, amenaza de su salud, de su rol social, a la muerte, u otros. Nivel de miedo infantil. Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Impulsividad, aumento del estado de alerta, del pulso, de la frecuencia respiratoria, vmitos, nuseas, palidez, expresin de terror, pavor, pnico, inquietud, etc.
Aumento de la frecuencia cardiaca. Irritabilidad. Dolores generalizados. Labilidad emocional.
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INTERVENCIN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Valorar el impacto de la situacin vital del nio y escucharlo con atencin. Valorar y discutir las respuestas alternativas de la situacin de salud y tratamiento. Disponer un ambiente de aceptacin y tranquilidad. Proporcionar al nio, elecciones realistas, sobre aspectos de los cuidados de enfermera Evaluar la capacidad del nio para tomar decisiones. Animar al nio a desarrollar relaciones Fomentar actividades sociales y culturales. Reconocer la experiencia espiritual del paciente. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepcin y miedos. Animar al paciente a identicar los puntos fuertes y capacidades. Abrazar o tocar al nio para proporcionarle apoyo y recomendar lo mismo al familiar. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados y que requiera el paciente. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad, durante los periodos de ansiedad. Establecer actividades recreativas.
INTERVENCIN (NIC): APOYO EMOCIONAL ACTIVIDADES Crear un ambiente seguro para el nio. Identicar las necesidades de seguridad del paciente y su historial de conducta Retirar del ambiente los objetos peligrosos. Acompaar al nio a las actividades fuera de la cama. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance de la paciente. Proporcionar un entorno limpio y cmodo. Evitar exposiciones innecesarias, como corrientes de aire, exceso de fro o calor. Proporcionar comidas o tentempis agradables. Limitar el nmero de visitas. Facilitar el uso de objetos personales como pijamas, productos de aseo, etc. Controlar plagas ambientales. Ayudar al paciente y a la familia a crear un ambiente confortable y no amenazador. Evitar producir situaciones emocionales intensas. Ayudar al paciente y familia a identicar factores que aumentan el sentido de seguridad. Ayudar al nio a identicar respuestas habituales a su capacidad de resolucin de problemas.
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Dominio: 2 nutricin Clase: 5 hidratacin RESULTADO (NOC) Mantener el equilibrio hdrico INDICADOR Hidratacin cutnea Humedad de membranas y mucosas. Entradas y salidas diarias equilibradas. Densidad especica de la orina. Ojos hundidos Sed ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de desequilibrio electroltico.
Factores relacionados (causas) (E) Diarrea, deshidratacin, vmito, hipertermia, efectos secundarios del tratamiento, etc. Hidratacin.
Ingesta de lquidos. Pulso rpido. Calambres musculares.
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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS ACTIVIDADES Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas. Favorecer la ingesta va oral proporcionndole lquidos segn preferencias del nio, si resulta oportuno. Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa. Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos niveles de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especica de la orina. Vigilar signos vitales cada 30 minutos. Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin. Observar si existe prdida de lquidos por hemorragias, vmitos, diarreas, o transpiracin, que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la temperatura corporal. Pesar a diario y valorar la evolucin. Proporcionar dieta adecuada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos Observar si se encuentran efectos secundarios como consecuencia de suplemento de electrolitos Valorar las condiciones de las mucosas bucales del paciente y la piel, por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y del equilibrio de electrolitos, como: sequedad, cianosis, e ictericia. Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas, coordinarse con l para la toma de decisiones y registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIN (NIC): TERAPIA INTRAVENOSA ACTIVIDADES Vericar la prescripcin de la terapia intravenosa Comunicar al nio acerca del procedimiento. Corroborar el tipo de solucin, cantidad, fecha de caducidad y que no haya daos en el envase. Aplicar los principios bsicos, antes de iniciar la infusin, frmaco, dosis, paciente, va y frecuencia. Administrar lquidos a temperatura ambiente. Conrmar si el nio no esta llevando tratamiento medico previo y vericar si hay incompatibilidad. Vericar la velocidad de la infusin y el sitio de infusin Registrar ingresos y egresos. Fijar correctamente el acceso intravenoso.
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INTERVENCIN (NIC): MONITOREO NEUROLGICO ACTIVIDADES Vigilar el nivel de conciencia del nio. Registrar forma, tamao y simetra y somatometria. Vigilar signos y sntomas del proceso de infeccin y/o enfermedad. Comprobar el estado respiratorio. Vigilar el reejo corneal. Comprobar la fuerza de presin que tiene el nio. Vericar l a caractersticas del habla como la uidez y la respuesta a estmulos verbal y tctil. Observar si hay respuesta o evento adverso de medicamentos. Noticar al medico si se observa cambios.
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Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Controlar el riesgo. INDICADOR Evita exponerse a las amenazas para la salud. Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas. Utiliza los recursos sociales para reducir el riesgo. Integridad tisular de piel y membranas mucosas. Temperatura de la piel. Sensibilidad. Hidratacin. Transpiracin. Perfusin tisular Elasticidad. 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Factores relacionados (causas) (E) Deterioro de la circulacin, humedad, hipertermia, deshidratacin, inmovilizacin fsica, deterioro de la sensibilidad, prominencias seas expuestas, etc.
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INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES Observar su color, calor, pulsos, textura, edema o ulceraciones, drenaje en alguna parte del cuerpo o enrojecimiento, calor extremo en membranas o mucosas, etc. Observar si hay prdida de integridad de la piel, zonas de presin o friccin, de decoloracin de la piel, erupciones y/o abrasiones, excesiva sequedad y humedad en la piel. Observar si la ropa queda ajustada. Comprobar la temperatura de la piel. Informar al miembro de la familia o cuidador acerca de los signos de prdida de integrad de la piel. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Realizar el bao a una temperatura agradable del agua y fomentar el autocuidado. Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas, coordinarse con l para la toma de decisiones y registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIN (NIC): CAMBIOS DE POSICIN ACTIVIDADES Animar al paciente a participar en los cambios de posicin. Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si no esta contraindicada. Colocar en posicin que facilite la ventilacin perfusin. Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si resulta apropiados. Evitar colocar al nio en una posicin que le aumente el dolor. Realizar los cambios adecuados segn lo indique el estado de la piel. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. Inspeccionar durante los cambios de posicin la presencia de enrojecimiento, calor extremo, drenaje en la piel o las membranas mucosas.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Gabriela Noh Pazos.- Secretara de Salud del Estado de Tabasco, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Lic. Enf. Ana Bertha Lpez Martnez.-Asociacin Tabasquea de Enfermeras Pediatras, Hospital de Zona No. 46 IMSS, Delegacin Tabasco Lic. Enf. Mara Eugenia de la Cruz Villegas.- Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn
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Dengue clsico en adultos
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, de Fiebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD). Conocido tambin como trancazo o ebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das y se presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables. Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60 millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo. El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas.1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN ADULTOS

Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 6 Termorregulacin Infeccin RESULTADO (NOC) Mantener la temperatura en cifras normales (termorregulacin) INDICADOR Presencia de piel de gallina Sudoracin Frecuencia cardiaca apical Frecuencia del pulso radial Frecuencia respiratoria ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Hipertermia
Factores relacionados (causas) (E) Aumento de la tasa metablica, proceso infeccioso viral, entre otros.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, piel enrojecida, calor al tacto, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia.
Hipertermia Cefalea Dolor muscular Cambios de coloracin cutnea
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INTERVENCIN (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE ACTIVIDADES Tomar la temperatura cada 2 hrs. hasta el control de la misma. Observar el color de la piel. Monitorizar la presin sangunea, pulso y respiracin. Vigilar el nivel de conciencia o la presencia de signos y sntomas de alteracin e incluso presencia de convulsiones. Administracin de medicamentos antipirticos por prescripcin mdica. Aplicar medios fsicos con bolsa de hielo en ingle y axilas, e implementar las medidas preventivas de proteccin a la piel. Llevar al paciente a recibir un bao tibio, si esta en condiciones de deambular y en alerta. Favorecer la ingesta de lquidos a tolerancia para disminuir el riesgo de prdida excesiva de lquidos. Vigilar perdida imperceptible de lquidos e hidratacin de mucosas orales. Revisar y analizar los valores de recuento de leucocitos. Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento y generen otros riesgos al paciente. Llevar el registro de la temperatura corporal en curva trmica. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
INTERVENCIN (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ACTIVIDADES Vericar prescripcin del medicamento en el expediente clnico. Revisar el historial de alergias, interacciones y contraindicaciones al medicamento antes de la administracin. Vigilar los signos vitales y valores de laboratorio antes de la administracin de medicamentos. Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente. Aplicar los principios de la administracin de medicamentos y la identicacin correcta del paciente para la prevenir eventos adversos. Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco. En caso necesario ayudar al paciente a tomar la medicacin. Administrar la medicacin con la tcnica adecuada de acuerdo a la norma tcnica establecida en la institucin. Monitorizar la presencia de efectos secundarios o eventos adversos por medicamentos. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) Mantener el control del dolor INDICADOR Reconoce el inicio del dolor. Reere cambios en los sntomas o localizacin del dolor. Reere sntomas incontrolables. Reere dolor controlado. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo
Factores relacionados (causas) (E) Proceso infeccioso de tipo viral, agentes lesivos de tipo biolgico, exposicin y predisposicin al medio ambiente. Regular el nivel del dolor
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Artralgias, mialgias, cefalea generalmente frontal, dolor retroarticular, cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria, expresin verbal, facies, inquietud, gemidos, irritabilidad, Diaforesis, etc. Regular la severidad de los sntomas
Dolor referido Duracin de los episodios del dolor. Gemidos, gritos. Expresiones faciales de dolor. Tensin muscular
Intensidad del sntoma. Persistencia del sntoma. Malestar asociado Ansiedad asociada.
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INTERVENCIN (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS ACTIVIDADES Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Vericar dosis, va y horario del analgsico prescrito mdicamente. Preparar los medicamentos con tcnica asptica. Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos cuando se prescriba ms de uno para conseguir un efecto ptimo. Evitar la administracin de analgsicos que contengan cido acetilsaliclico. Determinar la seleccin de analgsicos prescritos segn el tipo y severidad del dolor. Administrar los medicamentos en forma precisa aplicando los correctos emitidos en norma tcnica institucional. Administrar analgsicos o frmacos complementarios para potenciar la analgesia, cuando sea necesario. Tomar signos vitales antes y despus de la administracin del analgsico. Evaluar la ecacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin. Observar seales de presencia de eventos adversos. Llevar a cabo acciones oportunas que disminuyan los efectos adversos, si stos se presentan. Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia. Llevar a cabo acciones de seguridad para prevenir infecciones ocasionadas por lneas venosas instaladas para la administracin de analgsicos. Instruir al paciente para que solicite la administracin del analgsico antes de que el dolor sea ms severo. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
INTERVENCIN (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES Valorar el tipo de dolor, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, intensidad y severidad para la toma de decisiones. Observar la expresin no verbal de molestias o incomodidad, especialmente en nios y personas que no puedan comunicarse ecazmente. Asegurar de que el paciente reciba el tratamiento de analgsicos correspondientes. Explorar el nivel de conocimientos del paciente sobre el dolor. Considerar las inuencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible. Monitorear la respuesta o los cambios del dolor ante la medicacin. Proporcionar informacin acerca del tipo de dolor y las causas. Controlar los factores ambientales que puedan inuir en la respuesta del paciente al dolor. Considerar la disposicin del paciente para seleccionar la aplicacin de estrategias no farmacolgicas de alivio al dolor. Ensear al paciente el manejo de los principios de control del dolor. Fomentar periodos de descanso y sueo que faciliten el alivio al dolor. Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente en el alivio del dolor. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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INTERVENCIONES (NIC): CONFORT DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES Explicar al paciente los procedimientos que se le van a realizar incluyendo las posibles sensaciones que puede experimentar durante los mismos. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Proporcionar informacin sencilla y objetiva sobre el diagnstico, tratamiento y pronstico relacionada a su padecimiento. Brindar seguridad y escuchar al paciente con atencin para reducir el miedo. En caso de nios orientar a los familiares sobre la importancia de permanecer con ellos. Propiciar que manieste sus sentimientos, percepciones y miedos. Identicar si hay cambios en el nivel de ansiedad. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. Observar si hay manifestaciones verbales o no verbales de ansiedad.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL ACTIVIDADES Limitar las visitas en caso de ser necesario. Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo. Proporcionar un ambiente cmodo y libre de ruidos hasta donde sea posible. Ajustar la iluminacin natural y articial, evitando la luz directa en los ojos. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona. Propiciar posiciones que faciliten la comodidad de la persona, utilizando principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, limpieza corporal y otros.
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Dominio 11 Seguridad proteccion Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener niveles de coagulacin sangunea INDICADOR Concentracin de plaquetas ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustancial del rango normal 3. Desviacin moderada del rango normal 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin
Factores relacionados (causas) (E) Perl sanguneo anormal: leucopenia y plaquetopenia, alteracin de los factores de coagulacin, disminucin de la hemoglobina, otros, agentes nosocomiales, hipertermia, dolor intenso, etc. Control del riesgo. Reconoce factores de riesgo. Desarrolla estrategias efectivas de control del riesgo. Utiliza los servicios sanitarios. Reconoce los cambios en el estado de salud.
1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado.
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INTERVENCIN (NIC): ENSEANZA PROCESO DE ENFERMEDAD ACTIVIDADES Valorar el nivel de conocimientos del paciente sobre el proceso de la enfermedad y explicar la siopatologa. Valorar su conocimiento sobre su estado de salud actual. Describirle al paciente y familiar los signos y sntomas de la enfermedad o cambios que puede presentar, como: hemorragia de las membranas mucosas, hematomas despus de un trauma mnimo, exudado del sitio de puncin, petequias, hemorragia persistente, entre otros. Pedirle al paciente que informe al personal a cargo de su cuidado, los cambios en su estado de salud. Proporcionar informacin a la familia acerca de las condiciones de salud del paciente. Comentar los cambios en el estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad. Comentar al paciente, sobre las medidas para prevenir o minimizar efectos secundarios de la enfermedad. Valorar los resultados de los estudios de laboratorio, para tomar decisiones.
INTERVENCIN (NIC):PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS ACTIVIDADES Vigilar las condiciones del paciente por si se presentar hemorragia o algn signo o sntoma. Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito a travs de los resultados de laboratorio. Solicitar estudios de coagulacin, como: tiempos de protrombina, tiempos de tromboplastina parcial, bringeno, recuento de plaquetas, etc. Monitorizar los signos vitales de manera frecuente, principalmente la presin arterial. Monitorizar los resultados y respuestas humanas del paciente para valorar su evolucin. Mantener al paciente en reposo. Evitar punciones o procedimientos invasivos innecesarios para disminuir el riesgo de sangrado.
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Dominio 9 afrontamiento / tolerancia al estrs Clase2 respuesta de afrontamiento RESULTADO (NOC) Aclarar creencias sobre la salud: percepcin de amenaza. INDICADOR Preocupacin sobre posibles complicaciones. Vulnerabilidad percibida. Gravedad percibida de la enfermedad. ESCALA DE MEDICIN 1. Muy dbil 2. Dbil 3. Moderado 4. Intenso 5. Muy intenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Alteracin en el estado de salud, separacin de el sistema de soporte (padres, familia y/o procesos hospitalarios), amenaza de su ambiente y de probable muerte, etc.
Ensear el autocontrol del miedo.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Informe de sentirse asustado, preocupado, inquietud, con pnico, terror, reduccin de la seguridad de si mismo, dilatacin pupilar, palidez, aumento de la tensin arterial, de la transpiracin, del puso, y de la frecuencia respiratoria, entre otras, etc.
Busca y se le proporciona informacin para reducir el miedo. Controla la respuesta de miedo.
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INTERVENCIN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Valorar la comprensin del paciente sobre el proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva y positiva del acontecimiento que esta viviendo. Proporcionar al paciente y familia informacin de la enfermedad y el proceso para disminuir su temor y preocupacin. Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Comprender desde la perspectiva del paciente su situacin estresante de salud. Recomendar el uso de fuentes espirituales y culturales del paciente. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Animar al paciente a aceptar sus puntos fuertes y capacidades para superar el proceso de la enfermedad.
INTERVENCIN (NIC):DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES Al comunicarse con el paciente utilizar un enfoque sereno y de seguridad. Proporcionar informacin objetiva de su diagnstico, tratamiento y pronstico para promover la seguridad y reducir el miedo. Crear un ambiente de conanza. Identicar los cambios en el nivel de la ansiedad producida por el temor. Ayudar al paciente a controlar situaciones que estimulen la ansiedad. Ensear al paciente tcnicas de relajacin. Monitorizar la presencia de signos y sntomas que aumenten el nivel de temor y la ansiedad agravando la situacin de salud.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Lic. Enf. Francisco Javier Martnez Salamanca.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal. Lic. Enf. Claudia Azucena Martnez Villanueva.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. Lic. Enf. Teresa Camacho Barajas.- Coordinacin Estatal de Baja California. Lic. En Enf. Juana Leticia Nava Montoya.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco. M.C.E. Maribel Vzquez Jimnez.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco. E.E. Vernica Dorotea Caamal Cob Vernica Dorotea.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo. Lic. Enf. Graniel Ocaa Maluqui. - Secretara de Salud. IMSS. Cancn Q. Roo. Lic. Enf. Ma. Esther Pelcastre Prez Ma. Esther.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo. Lic. Enf. Irma Leticia Torres Aguilar.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo. Lic. Enf. Dora Alicia Santa Mara Pavageaw.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo. Lic. Enf. Rutilia Judith Beltrn. - IMSS Cancun Q. Roo. Enf. Gral. Daniela de los ngeles Hernndez Encalada.- Secretaria de Salud. Cancn Q. Roo.
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Dengue hemorrgico
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico o cuadros de ebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD). El DH se caracteriza por la presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia del DC. El SCHD suele presentarse en el curso de un cuadro de DH, por lo general entre el tercero y quinto da de evolucin.1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE HEMORRGICO

Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Mantener la coagulacin sangunea. INDICADOR Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de tromboplastina parcial (TPT) hemoglobina Concentracin de plaquetas Hematocrito. Tiempos de coagulacin. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviaron sustancial del rango normal 3. Desviacin moderada del rango normal 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal 1. Gravemente 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Perfusin tisular inefectiva
Factores relacionados (causas) (E) Disminucin de la concentracin de la hemoglobina en sangre, hipovolemia y otros.
Regular la severidad de la prdida de sangre.
Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Cardiopulmonar: Alteracin de la frecuencia respiratoria por encima o por debajo de los parmetros aceptables, llenado capilar superior a 3 segundos, palidez. Gastrointestinales: dolor y sensibilidad abdominal, nauseas. Perifricas: edema, cambios en la temperatura de la piel, pulsos dbiles o ausentes. Renales: alteracin de la presin sangunea por encima o por debajo de loa parmetros normales, hematuria, oliguria.
Prdida sangunea visible. Distensin abdominal. Disminucin de la presin arterial sistlica y diastlica. Disminucin de la hemoglobina. Disminucin del hematocrito. Palidez de las membranas cutneas y mucosas. Saturacin de oxigeno. Presin venosa central. Temperatura cutnea.
Mantener el estado circulatorio.
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido
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Dominio:4 Actividad Reposo
Clase: 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Mantener el equilibrio hdrico INDICADOR Presin arterial. Presin arterial media. Presin venosa central. Pulsos perifricos. Control de Ingresos y egresos diarios. Humedad de membranas mucosas. Hemoglobina/ Hematocrito, tiempos de coagulacin. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINUA
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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA ACTIVIDADES Comprobar el estado de lquidos incluyendo ingresos y egresos. Mantener una va I.V. permeable y mantener un ujo de perfusin intravenosa constante y controlada. Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito para la toma de decisiones. Vigilar la perdida de lquidos por hemorragias, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipnea o por alguna otra va. Monitorizar signos vitales constantemente. Administrar soluciones hipotnicas por prescripcin mdica como: dextrosa al 5% y solucin salina al 0.45% para la rehidratacin intracelular, soluciones isotnicas salina normal y soluciones de ringer lactato para la rehidratacin extracelular. Combinar soluciones cristaloides, salina normal y solucin de ringer lactato y coloides como haemacel y albminas as como para reemplazar el volumen intravascular de acuerdo a prescripcin. Administrar productos sanguneos: plaquetas, plasmas y concentrados plaquetarios, considerando todas las medidas y precauciones universales de seguridad acorde a la normatividad institucional. Monitorizar la respuesta del paciente a la transfusin. Controlar perdidas de lquidos insensibles (diaforesis, hipertermia). Observar si hay indicios de deshidratacin, como: retraso del llenado capilar, pulso dbil/ suave, sed severa, sequedad de las membranas y mucosas, disminucin de la diuresis e hipotensin, etc. Fomentar la ingestin oral de lquidos distribuyndolos durante el periodo de 24 horas y administrarlos con las comidas si esta prescrito o si el paciente esta en condiciones. Observar si hay signos clnicos y sntomas de sobre hidratacin o exceso de lquidos.
INTERVENCIN (NIC): PRECAUCIONES CON LA HEMORRAGIA ACTIVIDADES Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias o aparicin de petequias. Vigilar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la perdida de sangre, si procede. Vigilar si hay signos y sntomas de hemorragias persistentes y observar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta. Llevar acabo la gestin oportuna de la realizacin de los exmenes pertinentes. (hemoglobina/ hematocrito, tiempos de coagulacin). Controlar los signos vitales con nfasis en la presin sangunea. Mantener al paciente en reposo en cama. Administrar coloides, cristaloides y hemoderivados con las medidas de seguridad correspondientes instituidas con lo lineamientos tcnico/normativos de la institucin. Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar hemorragia severa. Evitar procedimientos invasivos: I.V. IM., subcutneos o sondas. Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal. Evitar estreimientos y fomentar la ingesta de lquidos y laxantes si fuera necesario. Orientar e informar al paciente y/o a la familia acerca de la presencia de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas que debe realizar, como: avisar al cuidador. Vigilar signos y sntomas de choque hipovolemico.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS ACTIVIDADES Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas de esta. Favorecer la ingesta oral proporcionando lquidos segn la preferencia del paciente si resulta oportuno. Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa. Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos como: niveles de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especica de la orina. Monitorizar signos vitales cada 30 minutos. Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin. Observar si existe otro medio de prdida de lquidos como: vmitos, diarreas, transpiracin, que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la temperatura corporal. Pesar a diario y valorar la evolucin del estado de salud del paciente. Proporcionar la dieta ms idnea para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos. Observar si se presentan efectos secundarios como consecuencia de suplemento de electrolitos o algn evento adverso. Valorar la mucosa oral del paciente y la piel, por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y de equilibrio de electrolitos como: sequedad, cianosis, e ictericia. Comentar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas o condicin de salud del paciente.
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Dominio: 11 Seguridad/ proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener la coagulacin sangunea. Proteccin inefectiva o inecaz INDICADOR Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de tromboplastina parcial (TPT) Hemoglobina. Concentracin de plaquetas. Hematocrito ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviaron sustancial del rango normal 3. Desviacin moderada del rango normal 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)
Factores relacionados (causas) (E) Perles hematolgicos anormales: coagulacin, anemia, trastornos inmunitarios, severidad del proceso infeccioso, etc.
Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Alteracin de la coagulacin, agitacin, debilidad, tos, disnea, fatiga, alteracin de los signos vitales, debilidad, sudoracin, agitacin, etc.
Sangrado Hematomas Petequias Equimosis Hematuria Melenas Hemoptisis Hematemesis Encas sangrantes
1. Gravemente 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno
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INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DEL SHOCK ACTIVIDADES Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de los pulsos perifricos replecin capilar. Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada. Mantener la permeabilidad de las vas areas. Administrar oxigeno por un mtodo ecaz como: mascarilla. Mantener el control de la ingesta y eliminacin. Canalizar y mantener una va I.V de calibre grande. comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de hemoglobina y hematocrito. Anotar la existencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas mucosas. Anotar el color, cantidad y frecuencia de deposiciones, vmitos y drenajes nasograstricos. Realizar anlisis de orina para conocer la presencia de sangre, segn corresponda. Observar si se producen respuestas compensatorias, precoces a la prdida de lquidos como: aumento del gasto cardiaco, disminucin de la presin sangunea, hipotensin ortosttica, disminucin de la diuresis, presin reducida del pulso, disminucin del llenado capilar, temor, piel plida y fra y diaforesis, entre otras. Administrar lquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardiaca, gasto cardiaco y produccin de orina, segn el caso. Administrar productos hemticos y/o plasmas frescos congelados, por prescripcin mdica. Instruir al paciente y la familia acerca de los pasos a seguir a la aparicin de los sntomas de shock.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA ACTIVIDADES Determinar los riesgos que agraven el estado de salud del paciente. Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud. Controlar el estado emocional. Monitorizar los signos vitales constantemente. Monitorizar el estado neurolgico. Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras o deterioros en la condicin del paciente. Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. Valorar peridicamente el estado de la piel. Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos. Comprobar la perfusin tisular. Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo. Establecer la prioridad de las acciones y los cuidados en funcin del estado de salud del paciente. Valorara el tratamiento mdico y teraputico indicado en funcin del estado de salud del paciente para garantizar la seguridad del mismo. Coordinarse e informar al mdico responsable de cualquier cambio del paciente. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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Dominio: 9 Afrontamiento tolerancia al estrs Clase: 2 Respuesta de Afrontamiento RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P) Temor Riesgo de lesin
Referirse al plan de cuidados de Dengue clsico en adultos.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2008 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005 McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasicacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005. Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico. A, Guardia M, Wong, Roy et al. Caracterizacin clnica del dengue hemorrgico en nios. Acta Peditr. Costarric, 2005; 19(2): 11 16. Casals Villa M, Herrera Snchez R. Caracterizacin del trabajo de enfermera durante una epidemia de dengue. Rev. Cubana Enfermera [Revista en Internet]. 2004 Abr [citado 2010 Ago 09]; 20(1): 1-1. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192004000100005&lng=es&nrm=iso&tlng=es 7. Comunidad de Madrid. Gua de Buenas Prcticas: Promocin de la calidad para la prevencin y control de las enfermedades transmisibles en atencin primaria. Salud Madrid. Espaa: 71 89 8. Consejo de Salubridad General. Gua de Prctica Clnica: Manejo y tratamiento del Dengue en el primer y segundo nivel de atencin. Mxico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. 2010: 10 17. 9. Galvis Ramrez V, Bustamante Garcia M, Sarmiento Limas C. Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin Gua de atencin del Dengue. Colombia. Disponible en: 10. Haustein D, Segura J, Anderson A, Zevallos M, Montes C. Diagnstico Rpido sobre los Conocimientos, Actitudes y Practicas de la Poblacin con Alto Riesgo de contraer Fiebre de Dengue en la Macro Regin Norte del Per y Lima. Disponible en: minsa.gob.pe/pvigia/productos/.../lima/nallima.pdf 11. Maguia Vargas C, Osores Plenge F, Surez Ognio L, Soto Arquiigo Le, Pardo Ruiz K. Dengue clsico y hemorrgico: Una enfermedad reemergente y emergente en el Per. Rev Med Hered, 2005; 16 (2): 120 234. 12. Martnez Torres E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev. Panam Salud Publica, 2006; 20(1): 66 72. 13. Maza Brizuela J, Navarro Marn J, Rivas Amaya J, Alcides Urbina H, Reyes de Guzmn E. Protocolos de atencin de enfermera para el prime r y segundo nivel de atencin de salud. 2. Ed. El Salvador: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. 2006: 106 109. 14. Ministerio de Salud 2000. Comisin Interinstitucional de dengue. Normas tcnicas para el control del dengue y dengue hemorrgico p 10-11 15. Ministerio de salud, direccin general de servicios de salud. Protocolo para el manejo hospitalario del dengue en nios/as y adolescentes. Nicaragua: Ministerio de salud. 2008: Disponible en: minsa.gob.ni/bns/regulacin/2009/N-010-DenguePediatria.pdf 16. Montero Ch G, Morera H H, Ramrez S A, Sanabria V L4, Surez P M. Percepcin de Vulnerabilidad y Severidad de la Enfermedad del Dengue en la Comunidad de Metrpolis II de Pavas, San Jos. Costa Rica. Rev. Costarric. Salud Pblica, julio 2008; 17(32): 1 9. 17. O.P.S Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Bogota: Instituto Nacional de Salud. 2010: 15 20. 18. O.P.S Prevencin y Control del Dengue en las Amricas: enfoque integrado y lecciones aprendidas. 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana. 59.a Sesin Del Comit Regional. Washington, D.C: O.P.S. octubre del 2007: 2 7. 19. Ramal Asayag C, Orts Pveda C, Chauca Aguirre H, Mestanza Montoya M. Dengue hemorrgico en el Hospital Regional de Loreto. Reporte de un caso. Rev. Med. Hered, 2008; 19(2): 81 20. Rigau Prez J, Gary G C. Cmo responder a una epidemia de dengue: visin global y experiencia en Puerto Rico. Rev. Panam Salud Pblica, 2005; 17(4): 282 293. 21. Rol de enfermera en la vigilancia epidemiologica del dengue. Compendio de Enfermera: Noticias, Tecnologa y Salud. Disponible en: http://www.compendiodenfermeria.com/rol-deenfermeria-en-la-vigilancia-epidemiologica-del-dengue/ 22. S.S.A Gua de Participacin comunitaria para la prevencin y control del dengue. Mxico: S.S.A. Disponible en: www.cenave.gob.mx/dengue/archivos/GUIAPLYCAA.pdf 23. S.S.A Norma Ocial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector. 24. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: S.S.A; (Junio 2010). Disponible en: cenave.gob.mx/.../archivos/Manual de dengue-Pagina WEB.doc 25. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: SSA. 2006: Disponible en: salud.tamaulipas.gob.mx/.../pdfs/MANUAL-DENGUE 2006.pdf 26. S.S.A. Manual Simplicado para la vigilancia epidemiolgica del dengue. Mxico: S.S.A, 1997: Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man19-Dengue/Man19.htm 27. Torres Alva G. Brote dengue en la provincia de Trujillo. Cienc. Salud, 2007; 1(1):32 36.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal Mtra. Fabiola Morales Ramn.- Hospital General Dr. Daniel Gurria Urgel del ISSSTE. Villahermosa, Tabasco. L.E. Miriam Machin Ruiz.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasus Villahermosa, Tabasco.
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Diabetes Mellitus
Se reere a la alteracin del metabolismo de la glucosa, a la glucosa alterada en ayuno o intolerancia a la misma. Ambas condiciones son procesos metablicos intermedios entre la ausencia y la presencia de diabetes. La Diabetes tipo II, es el tipo de diabetes en la que existe capacidad residual de secrecin de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuciencia relativa de secrecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y entonces aparece la hiperglucemia; mientras que la Diabetes Tipo 1 es aquella en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente con deciencia absoluta de insulina. Alrededor del 8.2% de la poblacin entre 20 y 69 aos de edad padece diabetes y cerca del 30% de los individuos afectados desconoce que la tiene. Esto signica que en nuestro pas existen ms de cuatro millones de personas enfermas, de las cuales poco ms de un milln no han sido diagnosticadas. Una proporcin importante de personas la desarrolla antes de los 45 aos de edad. Situacin preocupante que puede ser evitada de manera oportuna. Por otra parte, la mortalidad por esta causa muestra un incremento sostenido durante las ltimas dcadas, actualmente ocupar el tercer lugar dentro de la mortalidad general.1 Tan slo en el 2010, el nmero preliminar de defunciones por diabetes mellitus fue de 72 mil 449 personas, lo que representa el 14.7% del total de las muertes del pas.2
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http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html. Norma Ocial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria. http://portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2011-03-17_5105.html. El Secretario de Salud, Jos ngel Crdova Villalobos, en la inauguracin del XXIII Congreso Nacional de Diabetes. Comunicado de prensa No. 088, 17/Marzo/201.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DIABETES MELLITUS

Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo RESULTADO (NOC) Adquiere conocimiento en el control de la diabetes. INDICADOR En la importancia de la nutricin, el ejercicio y el control de la glucemia. Prevencin de la hiperglucemia y sntomas relacionados. Prevencin de la hipoglucemia y sntomas relacionados. Conocimientos y valores de lmites de la glucemia. Conoce el impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia. Sabe como utilizar un dispositivo de monitorizacin. Sabe el rgimen de insulina preescrito y el uso correcto. De la tcnica adecuada para preparar y administrar insulina. Sabe del comienzo del pico y duracin de la insulina. Eliminacin adecuada de jeringas y agujas. Del rgimen de hipoglucemiantes orales preescrito y almacenamiento adecuado de la medicacin. De efectos secundarios de la medicacin. Cuando obtener ayuda de un profesional sanitario. ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento Moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de nivel de glucemia inestable
Factores relacionados (causas) (e) Conocimiento deciente sobre el manejo de la diabetes, aporte dietetico superior a los requerimientos, monitorizacin incorrecta de la glucemia, falta de aceptacin del diagnostico, falta de adhesin al plan teraputico de la diabetes, nivel de actividad fsica menor a la recomendada, aumento de peso, estrs, manejo incorrecto de la medicacin, desinters por su salud, negacin del diagnstico etc.
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Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo RESULTADO (NOC) Mantiene el control del nivel de glucemia. INDICADOR Concentracin sangunea de la glucosa. Hemoglobina glucosilada. Fructosamina Glucosa en orina Cetonas en orina ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINUA
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INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL ACTIVIDADES Identicar las conductas alimentaras que se desea cambiar para hacer las recomendaciones pertinentes y mejorar el estilo de vida. Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modicacin del estado nutricional. Utilizar tablas nutricionales institucionales para ayudar al paciente a valorar su ingesta calrica. Demostrar de manera atractiva el plato del buen comer: frutas, verduras, carne azada, agua natural suciente, entre otros. Invitar al paciente a considerar factores de riesgo relacionados con su edad, recursos econmicos, cultura y estilo de vida. Instruir al paciente sobre el registro del consumo de alimentos y cantidad de caloras en 24 horas para vericar su rgimen nutricional. Informar al paciente sobre los riesgos y la importancia de evitar o disminucin el consumo del los alimentos no permitidos, como: carbohidratos, sales, azucares, refrescos de cola, etc. Orientar a la familia sobre la importancia del apoyo al paciente en los cambios de hbitos alimenticios. Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca del logro de sus metas para mejorar su calidad de vida. Valorar los esfuerzos realizados para resaltar su autoestima. Dar seguimiento peridico de los avances en la modicacin de la conducta alimentara del paciente y retroalimentar con resolucin de dudas del programa diettico que esta llevando. Recomendar asistir con la nutriologa para que le elabore una dieta acorde a sus requerimientos y estado de salud.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA ACTIVIDAD / EJERCICIO PRESCRITO ACTIVIDADES Evaluar la capacidad del paciente sobre el conocimiento del ejercicio y la actividad que puede realizar. Informar al paciente del propsito y del benecio que aporta realizar el ejercicio para mejorar la condicin cardiovascular del organismo. Orientar al paciente para avanzar de forma segura en la actividad y/o ejercicio. Advertir al paciente acerca de los riesgos y peligros a los que se expone en caso de hacer un fuerzo mayor en sus actividades. Proporcionar informacin al paciente acerca de los recursos y/o grupos de apoyo comunitario a los que puede acudir para cumplir con el ejercicio programado. Ensear al paciente una postura y mecnica corporal correcta para disminuir riesgos de lesin durante la actividad. Advertir al paciente de los efectos negativos con el sedentarismo, las adicciones y al exponerse al calor o fro extremos; de los positivos con la conservacin de la energa y al utilizar dispositivos de ayuda, entre otros. Difundir la informacin con carteles llamativos e informacin precisa.
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INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico de la situacin de salud actual. Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos. Valorar y discutir respuestas alternativas a la situacin de salud. Apoyar al paciente y familia al uso de mecanismos de defensa para la aceptacin y adaptacin del proceso de la enfermedad y aprendan a vivir con ella. Recomendarle al paciente y familia la visita de un consejero para apoyar al paciente en la aceptacin del proceso de su enfermedad. Recomendar a la familia apoye de manera incondicional al paciente y no se sienta rechazado o abandonado.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, PROCESO DE ENFERMEDAD ACTIVIDADES Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad y proporcionar informacin acerca de la misma. Revisar y reforzar el conocimiento del paciente sobre su estado actual de salud considerndolo de forma integral. Describir los signos y sntomas de la enfermedad. Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los signos y sntomas y lo que puede seguir aprendiendo y haciendo para minimizar posibles complicaciones. Ensear al paciente medidas para controlar o minimizar algunos signos y sntomas de la enfermedad. Referir al paciente si esta de acuerdo, a los centros o grupos de apoyo comunitario locales para compartir experiencias as como aprender a manejar y vivir con la enfermedad. Reforzar el autocuidado para minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones. Orientarla sobre el uso de ropa y zapato cmodo para minimizar los riesgos de lesin cutnea. Consumir la cantidad de lquidos y nutrimentos necesarios acordes a sus requerimientos de edad, gnero y condiciones de salud. Orientar al paciente y familia sobre la teraputica prescrita que debe seguir para control de la enfermedad y prevencin de complicaciones.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HPERGLUCEMIA ACTIVIDADES Valorar los niveles de glucosa en sangre. Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, debilidad, letrgia, visin borrosa, jaquecas, etc. Valorar el resultado de los exmenes de laboratorio: cuerpos cetnicos de orina, gases en sangre arterial, electrlitos, etc. Monitorizar los signos vitales, principalmente: presin sangunea ortstatica y pulso. Informar al paciente de la importancia de consumir lquidos sucientes y una la dieta balanceada prescrita por mdico y nutrilogo. Realizar balance hdrico del paciente como resultado del consumo de lquidos y la dieta. Mantener una va o acceso intravenoso permeable y administrar lquidos si fuera necesario. Identicar las causas de la hiperglucemia y administrar insulina por prescripcin mdica. Orientar al paciente y familia en la prevencin, deteccin de signos y sntomas e intervencin oportuna en caso de presentar hiperglucemia. Motivar al paciente al monitoreo y autocontrol de la glucosa en sangre y ensearle a interpretarlos. Ensearle a utilizar el glucmetro y a llevar un registro de los resultados de la glucemia. Orientar y ensear al paciente y familia acerca de las medidas que pueden implementar durante la enfermedad, incluyendo el uso de la insulina, antidiabticos orales o ambos, el control de la ingesta de lquidos, reemplazo de los hidratos de carbono, as como en que momento debe solicitar la atencin sanitaria en caso de requerirlo. Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de ajustar su rgimen alimenticio para evitar la hiperglucemia. Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de establecer un programa de ejercicios pasivos iniciando con caminatas por lapsos de 30 minutos o una hora diaria. Orientar a la paciente y familia acerca de la importancia de practicar el autocuidado para mantener el control de la enfermedad. Recomendar al paciente llevar sus registros de niveles de glucemia pre o posprandial as como tipo, dosis y horarios de la medicacin. Comentar oportunamente al rea mdica los cambios o respuesta humana que presente el paciente. Registrar o reportar oportunamente en el formato de registros clnicos de enfermera los resultados, cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los Registros Clnicos.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA ACTIVIDADES Valorar los niveles de glucosa en sangre. Observar si hay signos y sntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, parestesias, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visin borrosa, somnolencia, incapacidad apara despertarse del sueo o convulsiones, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofros, fro, mareos, nuseas, cefaleas, cansancio, calor, pesadillas, gritos durante el sueo, incoordinacin, mala conducta, etc. Administrar hidratos de carbono simples o de carbono complejos y protenas, si esta indicado para aumentar la glucosa y disminuir el riesgo de presentar prdida de la conciencia. Administrar glucagn en caso de hipoglucemia, si es necesario y esta prescrito. Mantener permeable o instalar un acceso venoso para administrar glucosa intravenosa. Mantener la va area permeable. Solicitar servicios mdicos de urgencia, si fuera necesario. Proporcionar informacin al paciente y familiar sobre los signos y sntomas que puede presentar en caso de la hipoglucemia, de los factores riesgo que la desencadenan y opciones de tratamiento. Recomendarle al paciente tener a la mano algunos hidratos de carbono que pueda consumir en situaciones de emergencia para evitar progrese la hipoglucemia a una situacin de gravedad. Informar y orientar al paciente y familia la importancia de la interaccin entre la dieta, el ejercicio y la ingesta de sus medicamentos tanto de insulina como orales. Monitorizar los signos vitales, principalmente: presin sangunea ortstatica y pulso. Orientar a la paciente y familia acerca de la importancia de practicar el autocuidado para mantener el control de la enfermedad. Recomendar al paciente llevar sus registros de niveles de glucemia pre o posprandial as como tipo, dosis y horarios de la medicacin. Comentar oportunamente al rea mdica los cambios o respuesta humana que presente el paciente. Registrar o reportar oportunamente en el formato de registros clnicos de enfermera los resultados, cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los Registros Clnicos.
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, MEDICAMENTOS PRESCRITOS ACTIVIDADES Valorar el conocimiento que tiene el paciente de la medicacin para este tipo de enfermedad. Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento del plan teraputico. Ensear al paciente y familiar / ser querido los correctos y precauciones universales para el uso y aplicacin de sus medicamentos. Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicacin como: comprobar el pulso y el nivel de glucosa, cuando sea necesario. Ensear al paciente a aliviar y/o prevenir los efectos secundarios de los medicamentos prescritos. Ensear al paciente a almacenar correctamente los medicamentos vericando la caducidad de los mismos. Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito. Informar al paciente sobre los posibles cambios de aspecto. Orientar al paciente a que no se automedique para disminuir el riesgo de presentar un evento adverso. En la enseanza de autocuidado del paciente incluir a la familia / ser querido. Ensear al paciente la tcnica de administracin y conservacin de la insulina. Informar al paciente sobre los criterios que ha de utilizar para el cambio o ajuste de dosis y horarios de la medicacin. Informar al paciente sobre las consecuencias de consumir alcohol, suspender bruscamente la medicacin o sobremedicarse para evitar efectos adversos. Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios. Instruir al paciente sobre los signos y sntomas de sobredosis. Recomendar al paciente el llevar sus registros de medicacin, horarios, niveles de glucemia pre y posprandial. Capacitar al paciente en la aplicacin de las precauciones universales y manejo de material punzocortante. Proporcionar informacin a los pacientes sobre programas / organizaciones o asociaciones que apoyen o donen medicamentos y dispositivos para control de la enfermedad. Orientar al paciente para que debe informar oportunamente al personal de salud los cambios o respuesta humana que presente en caso de alguna reaccin al medicamento. Registrar o reportar oportunamente en el formato de registros clnicos de enfermera los resultados, cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los Registros Clnicos.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DIABETES MELLITUS

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin RESULTADO (NOC) Desarrolla conocimiento en: El cuidado de la integridad tisular piel y mucosas. INDICADOR Conserva la temperatura de la piel. La Sensibilidad. La elasticidad. La hidratacin y La transpiracin. Observar el llenado capilar de los dedos de manos y pies. La coloracin de la piel. La temperatura y pulsos. Presin sangunea. Utiliza y consulta recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos. Reconoce e identica signos y sntomas que indican riesgo para la salud. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Factores relacionados (causas) (e) Enfermedad, crnica, alteracin de las defensas primarias como: rotura de la piel, estasis de lquidos, cambios del pH de las secreciones y alteracin del peristaltismo, inmunosupresin, falta de conocimientos en el autocuidado y la teraputica mdica, alteracin de la circulacin, etc.
Mantener la perfusin perifrica efectiva.
Deteccin del riesgo.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL ACTIVIDADES Recomendar al paciente dormir con ropa cmoda, evitar ropa de cama de textura spera y evitar fricciones. Orientar de la importancia de darse masajes para estimular la circulacin, sobre todo en zonas de riesgo. Usar protectores para los talones, si el paciente lo considera necesario. Valorar diariamente las condiciones de la piel para minimizar o detectar oportunamente cualquier signo o sntoma de lesin cutnea, sobre todo de los miembros inferiores, como: color, dolor, temperatura, llenado capilar, turgencia, etc. Promover la higiene personal completa todos los das, recomendarle que se revise piernas, uas y los pies principalmente. Ensear al paciente el cuidado de pies y las uas. Estimular la circulacin con ejercicios pasivos y constantes por lo menos cada tercer da para aumentar la produccin de oxigeno. Lubricar la piel frecuentemente con cremas (lanolina, aceite de oliva) para mantenerla suave y exible, o ungentos sobre todo en las zonas donde se observa mayor resequedad y riesgo de lesin. Ensear al paciente la limpieza y el cuidado de las uas de acuerdo a su capacidad de autocuidado e involucrar a la familia y observar algn cambio en la coloracin de estas. Valorar las condiciones de los pies para ver si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades, deformaciones o edema, posteriormente ponerlos en remojo para revisar los espacios interdigitales. Promover la limpieza y estado general de zapatos y calcetines. Recomendarle al paciente si fuera necesario, asistir al podlogo para el cuidado de los pies y el corte de uas gruesas evitando as lastimarse.
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUSIONES CIRCULATORIAS ACTIVIDADES Observar si presenta signos o sntomas de insuciencia arterial en los miembros inferiores, por ejemplo: edema, hiperpigmentacin, etc. Recomendar al paciente caminar 15 minutos diarios para estimular la circulacin. No cruzar las piernas. En caso de tener un alto riesgo de lesin cutnea, no dar masajes por ningn motivo. Motivar al paciente a los ejercicios pasivos. Recomendar al paciente dejar de fumar en caso de que fuera fumador, para mejorar la oxigenacin de sus tejidos. Recomendar se realice estudios de coagulacin, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), recuento de plaquetas, entre otros.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasicacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 2. Mccloskey D, J Bulechek GM. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 4. Shogbong, A. & Levy, S. (2010). Intensive glucosa control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia. Am J Health Syst Pharm, 67, 798:805. 5. vila, L. & Gmez, M. (2010). Nuevas recomendaciones para el diagnstico de la diabetes. FMC, 17(4), 201-202. 6. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html. Norma Ocial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria. 7. http://portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2011-03-17_5105.html. El Secretario de Salud, Jos ngel Crdova Villalobos, en la inauguracin del XXIII Congreso Nacional de Diabetes. COMUNICADO DE PRENSA No. 088, 17/Marzo/2011.
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Elabor: Lic. Enf. Alberto Snchez Rodrguez.- Director Estatal de Enfermera del Estado de Nuevo Len. M.E. Jorge Nchez Martnez.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Comunitaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len. Lic. Enf. Mara Josena Barboza.- Coordinador Normativo de Enfermera en Proyectos de Innovacin y Desarrollo de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len. M.C.E. Milton Carlos Guevara Valtier.- Docente de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma del Estado de Nuevo Len. Lic. Enf. Arguimira Garca Rodrguez.- Escuela de Enfermera del IMSS. M.C.E. Francisca Prez Camacho.- Escuela de Enfermera UDEM - Christus Muguerza M.E.S. Irma Ramrez Teniente.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey. M.E.S. Blanca C. guila Lpez.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey. MCE Guadalupe Cerino Prez.- Coordinacin Estatal de Enfermera SS Tabasco. Lic. Enf. Luz Mara Barajas Ramos.- Hospital Jurez de Mxico.
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PARTICIPANTES Elabor: Lic. Enf. Elvia Minerva Ugalde Ferrusca.- Hospital General de Quertaro. Enf. Esp. Mara Estela Marn Rodrguez.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos. Enf. Dora Maria Ordez Torres,- Centro de Salud PIO X, Jurisdiccin Sanitaria No. 3 de la Secretara de Salud de Nuevo Len. Lic. Enf. Nohemi Villanueva Aranda.- Clnica Hospital Constitucin ISSSTE Enf. Gral. Magdalena Macias Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar no. 64 IMSS Lic. Enf. Soledad Linares Martnez.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L. Lic. Enf. Perla Leticia Rivas Puente.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L MCE. Victoria Guevara Soria.- Hospital Universitario. Lic. Enf. Rosalinda Facio.- Hospital Clnica Nova. Lic. Enf. Leticia Martnez Trevio.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Hospitalaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len. Lic. Enf. Sandra Stella Hernndez Leal.- Coordinador Normativo de Enfermera en Administracin de Recursos Humanos de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len. Lic. Enf. Jessika OyervidesZamarripa. - Clnica Cuauhtmoc y Famosa. Enf. Gral. Antonia Monsivis Garca.- Centro de Salud Carmen Romano, Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len. Lic. Enf. Juana Alvarado Poblano.- Unidad Medicina Familiar No. 15 IMSS Lic. Enf. Mara Elena Medina Lpez.- Hospital San Jos. Lic. Enf. Alma Nury Jimnez Vzquez.- Hospital La Carlota, de la Universidad de Montemorelos. Lic. Enf. Sandra Lucero Flores Mendoza.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS. Lic. Enf. Thelma Herrera Santiago.- Unidad de Medicina Familiar No. 19 IMSS. Enf. Gral. Mara Guadalupe Guillen Vzquez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS. E. Esp. Lucila Cardosa Seplveda.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS. Lic. Enf. Rosa Roci Rosales Alanis.- Centro de Salud Unidad Encinas Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len Lic. Enf. Teresa de Jess Aguiaga Proa. Grupo Christus Muguerza Eux. Enf. Mercedes Gonzlez Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS. Lic. Enf. Aurora Gonzlez Cepeda.- Hospital Psiquitrico de la Secretaria de Salud de Nuevo Len. Lic. Enf. Gilberto Barrn Saucedo.- Hospital Regional del ISSSTE Lic. Enf. Gabriela Margarita Lara Olivares.- Unidad de Medicina Familiar No. 7 Plus del IMSS. Lic. Enf. Mara Isabel Oliva Garca.- Centro de Salud Unidad Fomerrey 113, Jurisdiccin Sanitaria N 1 Secretaria de Salud de Nuevo Len. Enf. Juana Patricia Martnez Montes de Oca.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos.
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Hipertermia
La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.1 Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la temperatura interna de los tejidos en varios grados. El aumento de la actividad circulatoria tiene consecuencias siolgicas, pues esta hiperemia determina una elevacin del funcionalismo de todos los rganos que dependen de ella. Se activan los cambios nutritivos, al comprobarse que las vibraciones moleculares en los tejidos sometidos a estas condiciones producen un aumento de las funciones de asimilacin y desasimilacin. En consecuencia, se incrementan las oxidaciones al favorecer el aumento interno de temperatura y la aceleracin de la velocidad de la reaccin qumica.2
NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 http://www.esioterapia.net/hipertermia/05accion_siologica.php Consultada el 6 de marzo de 2011.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HIPERTERMIA

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 6 Termorregulacin RESULTADO (NOC) Mantener la Termorregulacin INDICADOR Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca. Irritabilidad. Contractura muscular. Dolor muscular. Cefalea ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Aumento de la tasa metablica, proceso infeccioso (especicar), deshidratacin, efecto secundario de medicamentos, traumatismo, efectos anestsicos, etc.
Severidad de la infeccin
Inestabilidad de la temperatura. Malestar general. Aumento de leucocitos. Fiebre.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Signos vitales. Piel enrojecida, aumento de la temperatura por encima del lmite normal, calor al tacto, taquicardia, taquipnea, convulsiones. Temperatura corporal. Presin arterial sistlica / diastlica. Frecuencia cardiaca. 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
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INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE ACTIVIDADES Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible. Comprobar los valores de recuento de leucocitos. Administracin de medicamentos antipirticos y para la causa de la ebre por prescripcin mdica. Realizar bao tibio de esponja, s fuera necesario. Favorecer la ingesta de lquidos y s procede intravenosos. Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, s procede, tomando las medidas preventivas de proteccin a la bolsa. Vigilar la presencia de signos y sntomas de convulsiones. Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas. Control de ingresos y egresos de lquidos o prdida de los mismos. Monitorizar la presencia de alteracin de electrolitos. Monitorizar la presencia de desequilibrio acidobase. Vigilar signos y/o sntomas de descenso o prdida de la conciencia. Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): APLICACIN DE CALOR O FRIO ACTIVIDADES Revisar prescripcin mdica y tomar decisiones respecto al cuidado de enfermera. Explicar al paciente el procedimiento de aplicacin de calor o fro como parte del tratamiento para disminuir la ebre. Elegir el mtodo ms conveniente entre: bolsas de plstico hermticas con hielo derretido, paquetes de gel congelado, sobres de hielo qumico, inmersin en hielo, paos o toallas fras, etc. Vericar la funcionalidad y buen estado de los materiales y equipos a utilizar. Vigilar la integridad de la piel e identicar cualquier alteracin. Determinar el tiempo de aplicacin en funcin de la respuesta humana del paciente. Explorar la respuesta humana en forma verbal, conductual o biolgica. Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad del mismo durante el tratamiento. Comunicar al paciente que durante la aplicacin del fro puede haber entumecimiento por algunos segundos. Comunicar al profesional mdico la respuesta humana del paciente. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. Monitorizar peridicamente la presin sangunea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. Monitorizar el llenado capilar. Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal y monitorizarla en curva trmica. Observar la presencia de signos y sntomas de hipotermia. Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca. Observar constantemente el color, temperatura y humedad de la piel. Observar la presencia de cianosis central o perifrica. Identicar causas posibles de cambios en los signos vitales. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Clasicacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009. 2. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009. 3. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 4. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin. T. Heather Herdman, PhD, RN. Elsevier. Espaa 2009 2011. 5. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico Distrito Federal: MC Graw Hill Interamericana; 1999 6. Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM Lic. Enf. Maribel Aguilera Rivera.- Hosp. General de Zona No. 32 Instituto Mexicano del Seguro Social
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Histerectoma
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Este procedimiento se dene como la ciruga que se realiza para extirpar el tero de una mujer y se puede hacer a travs de una incisin abdominal o por va vaginal. A veces se extirpan tambin las trompas de Falopio, los ovarios y el cuello uterino en la misma operacin. Cuando se extirpan ambos ovarios y las trompas de falopio, se le llama ovario salpingectoma bilateral. Existen tres tipos de histerectoma: la histerectoma total o completa, que consiste en la extirpacin del tero y del cuello uterino; la histerectoma parcial, que consiste en la extirpacin de la parte superior del tero, dejando el cuello uterino intacto; la histerectoma radical, que consiste en la extirpacin del tero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y el tejido que lo sustenta.1
http://www.greenhosp.org/pe_pdf_espanol/surgery_hysterectomy.pdf. Centro Nacional de Informacin para la Salud de la Mujer en www.4woman.gov Descargado en 4/05. (consultada el 16 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HISTERECTOMA

Dominio: 5 Percepcin / cognicin Clase: 4 Cognicin RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Conocimientos decientes
Factores relacionados (causas) (e) Interpretacin errnea de la informacin, desconocimiento de la causa de procedimiento quirrgico y del pronstico, al prximo evento quirrgico, etc.
Referirse al plan de cuidados del perioperatorio
Caractersticas denitorias (Signos y Sntomas) Comportamientos inadecuados: histeria, hostilidad, apata, agitacin, desinters, expresin verbal del problema, comportamientos exagerados, seguimiento inexacto de las instrucciones, etc.
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Dominio: 11 Proteccin inefectiva Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin peri operatoria
Factores relacionados (causas) (E) Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, alteraciones sensitivo preceptales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin inadecuada, debilidad muscular, mala nutricin, etc.
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Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad tisular
Factores relacionados (causas) (E) Agente lesivo fsico (Herida quirrgica abdominal), alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico de histerectoma por presencia de miomas, tumores, engrosamiento del endometrio, infeccin del tero o de las trompas de Falopio, sangrado vaginal constante e incontrolable, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas): Dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, expresin verbal del dolor, posicin para evitar el dolor, hipotensin, palidez, etc.
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Dominio: 1 promocin de la salud Clase: 4 actividad y reposo RESULTADO (NOC) Controla y detecta el riesgo INDICADOR Reconoce e identica los signos y sntomas del riesgo. Mantiene informado al equipo de salud. Participa en la identicacin de los riesgos. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin por sangrado
Factores relacionados (causas) (E) Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, coagulacin intravascular, coagulopatas, complicaciones post parto, complicaciones del embarazo, trauma abdominal, deciencia de plaquetas y otros componentes sanguneos, perdida de volumen sanguneo, etc.
Controlar la severidad de perdida de sangre.
Prdida sangunea visible. Hematuria. Sangrado vaginal. Hemorragia postoperatoria Disminucin de la hemoglobina. Disminucin del hematocrito. Palidez de las membranas cutneas y mucosas. Disminucin de la presin arterial. Aumento de la frecuencia cardiaca apical.
1.Grave 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.
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INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA HEMORRAGIA ACTIVIDADES Valorar la o las causas de la prdida de sangre. Determinar la cantidad y origen del sangrado. Revisar genitales externos y vagina para saber si es la procedencia del sangrado. Monitorizar el estado de hidratacin y de los lquidos, incluyendo entradas y salidas. Monitorizar la coagulacin sangunea: parmetros de hemoglobina, hematocrito, tiempos de protrombina, tromboplastina, brinogeno, recuento plaquetario, etc. Mantener la va area permeable. Mantener un acceso intravenoso permeable. Administrar productos sanguneos, como: paquete globular, plasma y plaquetas, etc. Monitorizar constantemente los signos vitales. Si el sangrado es profuso e incontrolable, informar al familiar sobre la gravedad de la prdida de sangre y acciones que han de tomarse. Implementar las medidas universales en el manejo y disposicin de sangre humana y sus componentes con nes teraputicos de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -003SSA-1993. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorizacin peridica de los signos vitales: uctuaciones de la presin sangunea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc. Observar presin o aumento de la presin del pulso. Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel. Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico) Monitorizar el ritmo, frecuencia y tonos cardiacos. Monitorizar frecuencia, ritmos respiratorios y sonidos pulmonares. Observar si hay cianosis central y perifrica. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren. Monitorizar el llenado capilar y la coloracin y temperatura. Registrar los cambios en los signos vitales, vericar su causa para informar al rea mdica e intervenir oportunamente. Monitorizar el estado de conciencia de la paciente y ubicacin en tiempo y espacio. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Shogbong, A. & Levy, S. (2010). Intensive glucosa control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia. Am J Health Syst Pharm, 67, 798:805. 2. vila, L. & Gmez, M. (2010). Nuevas recomendaciones para el diagnstico de la diabetes. FMC, 17(4), 201-202. 3. NANDA International. (2008). Diagnsticos enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2007-2008. Elsevier. 4. Baily R, E. Manual de Enfermera. Edicin original, Editorial Ocano. Barcelona Espaa. 5. Tucker S. Cols. Normas de cuidados del paciente. 6ta Edicin. Editorial Ocano. Barcelona Espaa. 6. http://www.greenhosp.org/pe_pdf_espanol/surgery_hysterectomy.pdf. Centro Nacional de Informacin para la Salud de la Mujer en www.4woman.gov Descargado en 4/05. (consultada el 16 de marzo de 2011)
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtra. Sara Esther Tllez Ortiz.- Hospital General de Mxico O.D. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia. L.E.O. Virginia Irasema Robles.- Hospital General de los Mochis Sinaloa. Lic. Mara Elena Hernndez Castillo. Hospital General de Mxico O.D L.E.O. Claudia Leticia Ramrez Tabales. Hospital General de Mxico O.D
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Incontinencia urinaria en el adulto mayor
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Dentro de esta alteracin la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) menciona varios conceptos, como: la emisin involuntaria de orina o incontinencia de urgencia, prdida sbita de la orina o incontinencia de esfuerzo y nalmente la incapacidad de una persona que normalmente contiene para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida involuntaria de orina o incontinencia funcional.1 La incontinencia urinaria representa un problema importante en nuestra sociedad, dada su frecuencia y magnitud de daos que ocasiona en la persona que la padece, repercutiendo en su entorno social y laboral, deteriorando la calidad de vida y limitando la autonoma de la persona.2 De ah la importancia de la enseanza del profesional de enfermera al paciente y a la familia de los cuidados y de las mejores opciones del manejo de la incontinencia urinaria.2
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NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010. http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php (consultada el 9 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR

Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 1 funcin urinaria RESULTADO (NOC) Entrenar en la continencia urinaria de esfuerzo. INDICADOR Reconoce la urgencia miccional. Responde de forma adecuada a la urgencia. Ausencia de prdidas de orina entre micciones. Capaz de comenzar a interrumpir el chorro de orina. Fuerza de la contraccin muscular. Tono muscular. Movimiento muscular sostenido. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Factores relacionados (causas) (E) Debilidad y cambios degenerativos de los msculos plvicos y soportes estructurales asociados con el envejecimiento, etc. Entrenar en la funcin Muscular
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Goteo de orina al aumentar la presin abdominal, urgencia urinaria, intervalo entre micciones inferior a dos horas, informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al toser, rer, estornudar o hacer ejercicio. Etc.
1. Extremadamente Comprometido. 2. Sustancialmente Comprometido. 3. Moderadamente Comprometido. 4. Levemente Comprometido. 5. No Comprometido
Ensear al control de sntomas
Reconoce la variacin del sntoma. Reconoce la persistencia del sntoma. Utiliza medidas preventivas.
1. Nunca demostrado 2. Raramente de mostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO PLVICO ACTIVIDADES Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de orinar. Ensear al paciente a ajustar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o el movimiento intestinal. Ensear al paciente a evitar contraer los msculos abdominales, muslos glteos, los que participan en la respiracin o estirarse durante la realizacin de los ejercicios. Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre la elevacin y la contraccin del msculo deseado y el esfuerzo de contencin no deseado. Ensear a la paciente femenina a identicar los msculos elevadores del ano y urogenital colocando un dedo en la vagina y procediendo a apretar. Ensear al paciente a realizar ejercicios de contraccin muscular, entre 30 y 50 veces por da, manteniendo la contraccin durante 10 segundos cada vez y descansando como mnimo diez segundos entre cada contraccin. Ensear al paciente a detener y reiniciar el ujo de orina. Explicar al paciente que la efectividad de los ejercicios se consigue de 6 a 12 semanas.
INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO PLVICO ACTIVIDADES Mostrar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios prescritos. Ensear al paciente a controlar la respuesta al ejercicio intentando detener el ujo de orina no ms de una vez por semana. Proporcionar de manera escrita el plan de ejercicios donde se describan las intervenciones y el nmero de repeticiones que se recomiendan para fortalecer el suelo plvico. Proporcionar retroalimentacin o estimulacin elctrica en pacientes, cuando la asistencia est indicada, identicando los msculos correctos para contraer y / o escoger la fuerza deseada de la contraccin del msculo. Comentar con el paciente el registro diario del avance de la continencia para proporcionar seguridad. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 1 funcin urinaria RESULTADO (NOC) Entrenar en la continencia urinaria funcional INDICADOR Considerar un tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuacin de la orina. Ropa interior seca durante el da. Ropa interior de la cama seca durante la noche. Capaz de manejar la ropa de forma independiente. Capaz de usar el inodoro de forma independiente. Uso independiente del inodoro sin barreras ambientales. Reconoce el comienzo del sntoma. Reconoce la persistencia del sntoma. Utiliza medidas preventivas. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Incontinencia urinaria funcional
Factores relacionados (causas) (E) Deterioro de la visin, limitaciones neuromusculares, limitaciones fsicas (amputacin), alteraciones de los factores ambientales, debilidad de las estructuras plvicas de soporte, deterioro de la cognicin, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Prdida de orina antes de llegar al inodoro, percepcin de la necesidad de miccionar, el tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede el tiempo que pasa entre la sensacin de urgencia y la miccin incontrolada, etc.
Control de los sntomas
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INTERVENCIONES (NIC): ENTRENAMIENTO DEL HBITO URINARIO ACTIVIDADES Llevar un registro de especicacin de continencia durante tres das para establecer el esquema de eliminacin. Establecer un intervalo de horario inicial para ir sanitario, en funcin del esquema de eliminacin y de la rutina habitual para comer, levantarse y acostarse. Establecer una hora de comienzo y nal para el horario de ir al sanitario si no se producen episodios en 24 h. Establecer un intervalo para ir al sanitario preferiblemente no inferior a dos horas. Ayudar al paciente a ir al sanitario y provocar la eliminacin en los intervalos previstos. Utilizar el poder de la sugestin estimulando el reejo de orinar a travs de: hacer correr agua para ayudar al paciente a eliminar. Evitar dejar al paciente en el sanitario durante ms de cinco minutos. Reducir los intervalos de tiempo de ir al sanitario a cada media hora si se producen ms de dos episodios de incontinencia en 24 horas. Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos episodios en 24 horas. Aumentar el intervalo de tiempo de ir al sanitario a cada media hora si el paciente no tiene episodios de incontinencia en 48 horas, hasta que se consiga el intervalo ptimo de cada cuatro horas.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL ACTIVIDADES Crear un ambiente seguro para el paciente. Identicar las necesidades de seguridad del paciente, considerando la funcin fsica, capacidad cognoscitiva e historial de conducta. Disponer de camas de baja altura y medidas de seguridad mediante barandales laterales. Acompaar al paciente al sanitario. Disponer de dispositivos de adaptacin como banco de escalera para subirse a la cama, bastn, etc. Prever sonda urinaria y tuvo de drenaje con largo suciente que permita libertad de movimientos. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente. Proporcionar una cama limpia y cmoda. Colocar el timbre e interruptor para cambios de posicin de la cama al alcance del paciente. Disminuir los estmulos ambientales.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA ACTIVIDADES Identicar las causas posibles que producen incontinencia urinaria, como: produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcin cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo despus de la eliminacin y medicamentos. Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia a travs de ejercicios vesicales. Modicar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al sanitario. Ayudar a seleccionar las prendas o compresa de incontinencia (paal) adecuadas para iniciar el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento adecuado para el o la paciente. Proporcionar prendas protectoras adecuadas para el o la paciente. Mantener limpia y seca la zona drmica genital y recomendar al paciente y familiar hacerlo de manera constante. Recomendar la limitacin de lquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama. Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga como: refresco de cola, t, chocolate, etc. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 1 funcin urinaria RESULTADO (NOC) Entrenar en la continencia urinaria de urgencia. INDICADOR Reconoce la urgencia miccional. Patrn predecible del paso de orina. Responde de forma adecuada a la urgencia. Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuacin de orina. Miccin > 150 ml cada vez. Capaz de comenzar a interrumpir el chorro de orina. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Incontinencia urinaria de urgencia
Factores relacionados (causas) (E) Disminucin de la capacidad vesical por historia de enfermedad inamatoria plvica, ciruga abdominal, catter urinario permanente, deterioro de la contractilidad vesical, hiperreexia del detrusor: clculos renales, tumores, trastornos del sistema nervioso central, relajacin esnteriana involuntaria, efecto secundario de medicamentos, irritacin de los receptores de la tensin vesical provocando espasmo, infeccin vesical, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Urgencia urinaria, incapacidad para llegar al WC a tiempo, nicturia (ms de dos micciones por la noche), micciones de cantidad inferior a 100 cc., micciones de cantidad superior a 550 cc., etc.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA CONTINENCIA URINARIA ACTIVIDADES Identicar las causas posibles que producen incontinencia urinaria, como: produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcin cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo despus de la eliminacin y medicamentos. Controlar peridicamente la eliminacin urinaria. Modicar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al sanitario. Ayudar a seleccionar las prendas o compresa de incontinencia (paal) adecuadas para iniciar el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento adecuado para el o la paciente. Proporcionar prendas protectoras adecuadas para el o la paciente. Mantener limpia y seca la zona drmica genital y recomendar al paciente y familiar hacerlo de manera constante. Recomendar la limitacin de lquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama. Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga como: refresco de cola, t, chocolate, etc. Reconocer al o la paciente el esfuerzo que realiza e informarle de sus avances en el control de la continencia urinaria. Integrar a la familia en apoyar al paciente a la aplicacin de tcnicas o mtodos de control de la continencia urinaria. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 1 funcin urinaria RESULTADO (NOC) Entrenar en la continencia urinaria total. INDICADOR Miccin > 150 ml cada vez Ausencia de residuo miccional > 100-200 ml. Ausencia de medicacin que intereren el control urinario. ESCALA DE MEDICIN
1.Nunca demostrado
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Incontinencia urinaria total
PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Neuropatas que impiden la transmisin del reejo indicador de replecin vesical, disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en momentos imprevisibles, etc.
2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin distensin o falta de inhibicin de las contracciones o espasmos vesicales, incontinencia refractaria al tratamiento, nicturia, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): SONDAJE VESICAL ACTIVIDADES Implementar precauciones universales para la preparacin de los insumos. Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin. Mantener una tcnica asptica estricta e implementar las medidas correspondientes acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Instalar el catter del tamao acorde a la edad o requerimiento del paciente. Realizar los cuidados al catter urinario y bolsa de drenaje. Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. Realizar o ensear al paciente la cateterizacin intermitente limpia. Controlar la ingesta y eliminacin de lquidos. Si fuera necesario, realizar la cateterizacin residual despus de orinar. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener la integridad tisular: piel y membranas mucosas INDICADOR Temperatura de la piel. Sensibilidad Transpiracin. Perfusin tisular. Piel intacta. Factores relacionados (causas) (E) Excrecin urinaria, edad avanzada o extrema (senectud), humedad, factores mecnicos como: presin, colocacin de paal frecuente o permanente entre otros, inmovilizacin fsica, acidez de la orina, cambios en el tensor de la piel, deterioro de la circulacin, deterioro de la sensibilidad, etc. Reconoce los signos y sntomas que indican riesgo. Identica los posibles riesgos. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Deteccin del riesgo.
Envejecimiento fsico.
Capacidad cognitiva. Fuerza muscular. Tono del msculo vesical. Resistencia infecciones.
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
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INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES Observar color, calor, textura, erupciones, enrojecimiento, inamacin, presin, friccin, edema en la regin genital o circundante. Observar si presenta resequedad o humedad excesiva en las zonas de riesgo. Observar si existen zonas de decoloracin y/o magulladuras as como algn otro cambio en la piel de la regin genital, perianal o en mucosas. Si el paciente utiliza paal, revisar o asegurar que no quede apretado o ajustado. Orientar al familiar o cuidador principal acerca de los signos que pudieran presentarse de prdida de la integridad cutnea. Implementar medidas para prevenir o disminuir los riesgos de deterioro, como: colchn de agua o antiescaras, cambios de posicin frecuentes, as mismo orientar y ensear al familiar o cuidador principal a detectar los signos de prdida de la integridad de la piel. En caso de presentar lesin cutnea, coordinarse con el mdico tratante para implementar medidas y cuidados necesarios. Aplicar calor seco con lmpara, si es necesario. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL TRATAMIENTO TPICO ACTIVIDADES Realizar limpieza de los genitales externos con agua y jabn, dejar perfectamente seca la zona. Instalar o hacer cambio de sonda tranuretral, acorde a la normatividad interna institucional. Colocar los paales sin comprimir. Aplicar bao coloide. Mantener al o la paciente con ropa limpia, seca y en posicin cmoda. Aplicar tpicos antibiticos o antiinamatorios en la zona afectada por prescripcin mdica. Monitorizar diariamente las condiciones de la piel. Promover el autocuidado al paciente y familia.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. 2. 3. 4. 5. Clasicacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010. JBI. The Effectiveness of a Pelvic Floor Muscle Exercise Program on Urinary Incontinence Following Childbirth, Best Practice 2005; 9(2): Blackwell Publishing Asia, Australia Management of urinary incontinente in primary care. In: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [en linea] 2004 Diciembre. [fecha de acceso 3 de Marzo de 2006];46 p. URL disponible en www.SIGN.AC.UK 6. Hay-Smith, E.J.C., B, K., Berghmans, L.C.M., Hendriks, H.J.M., de Bie, R.A., van Waalwijk van Doorn, E.S. Pelvic oor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review) en: The Cochrane Library. Oxford 2001; issue 1. 7. Morilla Herrera JC. Gua de atencin a pacientes con incontinencia urinaria. 3. Ed. Mlaga: Asociacin Andaluza de Enfermera. 2007. 8. Espua Pons, M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc) 2003; 120: 464-472. 9. Burgos Snchez J, Tirado Pedregosa G, Varella Safont A, Vera Salmern E, Martn Snces S, Anaya Ordez S. Algoritmo para la indicacin de absorbentes a personas con incontinencia urinaria. Biblioteca Las casas, 2008; 4(5). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0387.php 10. Aguilar Navarro S. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Enfermera Inst. Mx. Seguro S. 2007; 15 (1): 51-56 51 11. Verdejo C. Incontinencia urinaria. En: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ, editores. Geriatra en Atencin Primaria. 3. edicin. Barcelona: Aula Mdica; 2002. p. 267-77. 12. Martnez Gallardo L, Nellen Hummel P, Hamui Sutton A, Halabe Cherem A. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Med Inst. Mx. Seguro S. 2007; 45 (5): 513-521 13. Rodrguez Rivera L. Incontinencia Urinaria en el Adulto Mayor. GEROINFO. RNPS. 2005; 1(1). Romn J, Dooro lvaro Ma, Fernndez Manzano M, Fernndez Rodrguez R, Garca Castell M, Garca. 14. Barajas Jabonero G, Llorente de Andrs M, Rodrguez Gonzlez Ma. Plan de cuidados al paciente geritrico con incontinencia urinaria de urgencia. Gerokomos. [en lnea] 2002; [24 de Agosto 2009]; (1). Disponible en: 15. http://www.drugfarma.com/spa/gerokomos/02numerosanteriores/numero1_2002/02rincon/04.asp
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Lic. Enf. Lilia Valencia.- Hospital Gustavo Baz del Estado de Mxico.
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Inuenza A(H1N1)
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Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la inuenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasica segn sus protenas de supercie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento. Nombre: virus de la inuenza. Tipo: tipo A, tipo B o tipo C. Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde (H1N1) hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N). Desde el punto de vista de la salud pblica el de mayor importancia es el virus de la inuenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual est relacionado a un nuevo virus identicado como inuenza A(H1N1).1
Boletn: Acciones para contener la transmisin de inuenza A (H1N1) en el pas. 30 de abril 2009. Secretaria de Salud. (consultada el 7 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 4 respuestas cardiovasculares RESULTADO (NOC) Regular el estado respiratorio en la ventilacin. INDICADOR Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Facilidad de la inspiracin Expansin torcica simtrica. Volumen corriente Capacidad vital Hallazgos en las radiografas de trax. Equilibrio entre ventilacin y perfusin. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Patrn respiratorio inecaz
Factores relacionados (causas) (E) Sndrome de Hipoventilacin.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea, disminucin de la presin espiratoria e inspiratoria, disminucin de la capacidad vital, taquicardia, fase espiratoria prolongada, uso de los msculos accesorios para respirar, taquipnea, ortpnea, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): VENTILACIN MECNICA ACTIVIDADES Observar si hay insuciencia respiratoria inminente. Consultar con el equipo interprofesional para la seleccin del modo de ventilacin. Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador. Explicar al paciente y la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecnicos. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y cambiar los circuitos cada 24 horas. Observar si se produce descenso del volumen espirado y un aumento de la presin inspiratoria. Asegurar que las alarmas del ventilador estn activadas. Asegurar agentes paralizantes musculares, sedantes, analgsicos y narcticos prescritos Comprobar todas las conexiones del ventilador. Vericar el agua condensada de las trampas si procede. Monitorizar las lecturas de presin del ventilador y los sonidos respiratorios. Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica, como: Infeccin, barotrauma, disminucin del gasto cardiaco, etc. Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilacin- perfusin si procede adems de brindarle confort. Coordinarse con el mdico en el uso de PEEP para minimizar la hipo -ventilacin alveolar. Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador en oxigenacin: niveles de gases en sangre arterial, etc. Realizar el cuidado bucal de forma rutinaria, utilizando por ejemplo colutorios.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorizar peridicamente presin sangunea, pulso temperatura, y estado respiratorio. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra. Monitorizar peridicamente los sonidos pulmonares. Vericar peridicamente la pulsioximetria. Observar la presencia de cianosis central o perifrica. Identicar las posibles causas de los cambios en los signos vitales y Coordinarse con rea mdica para atender dichos cambios en alguno de los signos vitales. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA (H1N1)

Dominio: 11 seguridad proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias. INDICADOR Facilidad respiratoria Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Movilizacin y expulsin del esputo. Factores relacionados (causas) (E) Retencin de secreciones bronquiales, exudado alveolar, mucosidad excesiva, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, proceso infeccioso. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Limpieza inecaz de las vas areas
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Sonidos respiratorios adventicios, ausencia de tos o tos inefectiva, cianosis, agitacin, ortpnea, cambios en el ritmo y frecuencia respiratoria, estertores, etc.
Estabilizar los signos vitales.
Frecuencia del pulso apical y radial. Frecuencia respiratoria Temperatura corporal. Presin arteria
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INTERVENCIONES (NIC): FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES
Vericar si existen o no contraindicaciones para la sioterapia respiratoria. Auscultar campos pulmonares bilaterales. Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser drenados. Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos. Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural. Utilizar nebulizador de acuerdo con prescripcin mdica. Observar y registrar la cantidad y caractersticas del esputo. Monitorizar la saturacin de oxgeno, ritmo y frecuencia respiratoria. Administrar bronco dilatadores o agentes mucoliticos de acuerdo a prescripcin mdica. Controlar y registrar la cantidad y tipo de expectoracin de esputo. Estimular la tos durante y despus del drenaje postural. Tratar al paciente con un enfoque sereno que brinde seguridad y conanza. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se pueden experimentar. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
Utilizar correctamente las precauciones universales: guantes, gafas, cubre bocas, bata si fuera necesario respetando las medidas de aislamiento. Colocar al paciente en posicin semi fowler. Informar al paciente sobre el procedimiento y la necesidad de aspirar. Facilitar las pruebas diagnsticas, si es posible. Ensenar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la aspiracin. Basar la duracin de cada momento de aspiracin en base a la respuesta y tolerancia del paciente. Mantener monitorizados los signos vitales. Para paciente intubado: Disponer de equipo de proteccin. Determinar las necesidades de la aspiracin oral y/o traqueal. Auscultar los ruidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Informar al paciente y familia sobre el procedimiento de aspiracin. Proporcionar sedacin si fuera necesario. Hiperoxigenar al paciente con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador. Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracin traqueal. Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqeostoma o va area del paciente. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado. Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared para extraer las secreciones (80100mmHg para los adultos). Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de la succin. Basar la duracin de cada fase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente. Aspirar la orofaringe despus de la aspiracin traqueal. Detener la succin traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente presenta bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin. Anotar el tipo y cantidad de las secreciones.
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INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES Eliminar las secreciones traqueales, orales y nasales Mantener las vas areas permeables. Administrar oxigeno suplementario segn necesidades con algn dispositivo como mascarilla, vericando que se administre la concentracin correcta. Explicarle al paciente la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno encendido. Monitorizar la ecacia de la oxigenoterapia con pulsioxmetro, gasometra arterial. Observar si hay signos de hipoventilacin, de toxicidad por el oxigeno y/o atelectasia por absorcin. Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales. Monitorizar la presencia de otros signos que puedan agravar la condicin de salud del paciente. Disponer de equipo necesario para atender alguna emergencia como la intubacin, paro cardiorrespiratorio u otros. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES ACTIVIDADES Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes. Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo institucional. Mantener tcnicas de aislamiento si procede. Limitar el nmero de las visitas si procede. Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Recomendar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente. Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad. Poner en prctica las precauciones estndar, como: uso guantes estriles, cubre bocas, gafas, bata, etc. Utilizar equipo de proteccin durante la manipulacin de material infeccioso. Mantener un ambiente asptico y ptimo durante la insercin de lneas centrales. Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva. Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea central de acuerdo a las recomendaciones de la normatividad interna institucional. Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas. Administrar terapia de antibiticos, por prescripcin mdica. Monitorizar las respuestas humanas del paciente. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICIN ACTIVIDADES Colocar al paciente sobre un colchn / teraputico adecuado a sus necesidades. Proporcionar un colchn rme. Explicar al paciente el procedimiento de los cambios de posicin frecuentes y necesarios. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin y evitar desaturacin. Pre medicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, por prescripcin mdica. Colocar en la posicin especicada si lo requiere la teraputica mdica. Colocar al paciente en posicin semi-fowler para ayudar al alivio de la disnea y facilite la ventilacin- perfusin. Proporcionar un apoyo seguro para la estabilidad del cuello. Colocar al paciente en una posicin que favorezca el drenaje urinario. Desarrollar un protocolo o programa de cambios de posicin, mostrrselo al familiar e invitarlo a que colabore en ello. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 4 funcin respiratoria RESULTADO (NOC) Estabilizar estado respiratorio: Intercambio gaseoso. INDICADOR Estado mental Facilidad de la respiracin. PaO2 PaCO2 pH arterial Saturacin de oxigeno Volumen corriente CO2 Hallazgos en la radiografa de trax Equilibrio entre ventilacin y perfusin Disnea en reposo Inquietud Cianosis ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 5. Levemente 6. Comprometido. 7. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro del intercambio de gases
Factores relacionados (causas) (E) Cambios de la membrana alveolo-capilar, desequilibrio ventilacin-perfusin, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Respiracin anormal en la profundidad, frecuencia y ritmo, color anormal de la piel como palidez o cianosis, diaforesis, disminucin del dixido de carbono, disnea, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad, aleteo nasal, agitacin, somnolencia, hipotermia, taquicardia, trastornos visuales, lesiones pulmonares como: inltrados pulmonares en ms de dos cuadrantes, ndice de Kirby (PaO2/FIO2<de 250 o hipoxemia refractaria) y distensibilidad pulmonar disminuida, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA ACTIVIDADES Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiracin. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o fatiga respiratoria. Observar si presenta disnea o secesos que la mejoren o empeoren. Monitorizar la cantidad y caractersticas de secreciones respiratorias. Monitorizar el movimiento torcico, mirando la simetra, la utilizacin de los msculos accesorios, retracciones de msculos intercostales y supra claviculares. Valorar los sonidos respiratorios, registrar las reas de disminucin, ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios o crepitantes. Dar seguimiento a los informes radiolgicos. Interpretar y anotar los cambios de los valores de gases en sangre arterial. Comprobar la capacidad del paciente para toser ecazmente. Observar si se produce ronquera o cambios de voz. Monitorizacin de los signos vitales cada 30 minutos o antes si se valora necesario. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 4 respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Mantener perfusin tisular pulmonar y cardiaca. INDICADOR Facilidad de la respiracin. Funcin y frecuencia respiratoria. Ritmo y frecuencia cardiaca apical. Equilibrio entre ventilacin y perfusin. Presin arterial pulmonar. Presin sangunea sistlica y diastlica. pH arterial. Saturacin de oxigeno. Gammagrafa de perfusin ventilacin Presin arterial pulmonar. Determinacin de gases sanguneos en sangre arterial. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4.Levemente Comprometido. 5.No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Perfusin tisular inefectiva cardiopulmonar
Factores relacionados (causas) (E) Problemas de intercambio gaseoso, hipoventilacin, desequilibrio ventilacin perfusin.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Gasometra arterial anormal, alteraciones de la frecuencia respiratoria por debajo de los parmetros, disnea, aleteo nasal, hipoxia, llenado capilar superior a 3 segundos, retraccin xifoidea, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN CIDO BASE ACTIVIDADES Tomar muestras de gases en sangre arterial (ABG), asegurando una circulacin adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre, colocando los ABG en hielo si fuera necesario y enviar al laboratorio. Monitorizar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la extraccin de la ABG. Valorar si el nivel del PH se encuentra en la parte alcalina o acida del mediador (7.4 normal) y si hay la presencia de alcalosis metablica. Valorar los niveles de: PaCo2, SaO2, Hg b, Co2, que sean las adecuadas. Sedar al paciente para reducir la hiperventilacin, por prescripcin mdica. Administrar frmacos para el dolor o algn otro medicamento por prescripcin mdica. Mantener acceso I.V. permeable y vas areas despejadas. Monitorear los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular niveles de PaO2, SaO2, Hb y gasto cardiaco. Monitorizar el estado neurolgico. Valorar la presencia de causas posibles de dcit de cido carbnico e hiperventilacin asociada: como dolor, lesiones del SNC, ebre, etc. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN HEMODINMICA INVASIVA ACTIVIDADES Colaborar en la insercin y extraccin de las lneas hemodinmicas invasivas y calibrar el equipo cada cuatro horas o de acuerdo a las necesidades. Monitorizar las formas de las ondas hemodinmicas para ver si hay cambios en la funcin pulmonar. Comparar los parmetros hemodinmicos con otros signos y sntomas clnicos. Monitorizar el gasto cardiaco y si presenta disnea, fatiga y taquipnea. Administrar lquidos y expansores de volumen y agentes farmacolgicos as como mantener parmetros hemodinmicos dentro del rango normal. Controlar el trabajo respiratorio [ritmo cardiaco y respiratorio, uso de msculos accesorios y diaforesis]. Controlar ingresos y egresos. Vigilar presencia de hiperventilacin que originen alcalosis respiratoria (arritmias cardiacas, disminucin del gasto cardiaco). Monitorizar la presencia de edema perifrico, distencin de la vena yugular. Observar la eliminacin intestinal y/o cantidad de diuresis del paciente. Medicin de presin venosa central. Monitorizar datos de insuciencia renal: (Creatinina srica, examen de orina, uresis horaria de 1 a 5 ml/kg/hora) de insuciencia heptica: (Pruebas de funcin heptica), de insuciencia respiratoria: (pH sanguneo mayor de 7.2, ndice de Kirby; PaO2, PaCO2) y de rabdomiolisis: (Deshidrogenasa lctica creatinfosfoquinasa, aldolasa).
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS / ELECTROLITOS ACTIVIDADES Monitorizar si los niveles de de lquidos o electrolitos en suero. Irrigar la sonda nasogstrica con solucin salina normal. Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos: (BUN albumina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especica de la orina). Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos y tomar decisiones para el cuidado de enfermera. Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. Observar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de lquidos y coordinarse con el mdico responsable para tomar las mejores decisiones en la modicacin de la teraputica. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA ACTIVIDADES Monitorizar la circulacin perifrica comprobando la frecuencia e intensidad de los pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades. Cuidar la higiene, confort y comodidad del paciente. Vigilar la frecuencia del patrn de eliminacin intestinal y vesical. Controlar el estado nutricional. Monitorizar las condiciones y los riesgos de deterioro de la piel y de cadas con escalas acordes a normatividad institucional. Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de infecciones al paciente. Monitorizar el estado emocional del paciente y familia.
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Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener respuesta al estado inmune. INDICADOR Infecciones recurrentes Fatiga crnica ESCALA DE MEDICIN 1. Grave 2. Sustancia 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Proteccin inefectiva o inecaz
Factores relacionados (causas) (E) Trastornos inmunitarios, nutricin inadecuada, perles hematolgicos anormales, efecto secundario de farmacoterapia de antineoplsicos o corticoesteroides, terapia inmunitaria con anticoagulantes o trombolticos, estancias prolongadas de hospitalizacin.
Severidad de los sntomas.
Intensidad, frecuencia y persistencia del sntoma.
Severidad de la infeccin.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Escalofros, tos, deciencia inmunitaria, disnea, fatiga, respuestas desadaptadas al estrs, agitacin, debilidad, sudoracin, alteracin neurosensorial.
Esputo purulento. Inestabilidad de la temperatura. Malestar general.
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INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES ACTIVIDADES Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de infecciones al paciente. Mantener y ensear las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Aplicar tcnicas de aislamiento y precauciones universales. Tomar muestras para cultivo. Observar la presencia de cambios en el nivel de vitalidad o malestar. Orientar al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas del proceso infeccioso por inuenza y cuando debe informar de ellos en caso de que algn otro miembro de la familia lo presentar. Informar de la sospecha de infeccin en el personal de salud al Departamento de control y vigilancia epidemiolgica. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones e implementar medidas. Administrar el plan teraputico prescrito oportunamente.
INTERVENCIONES (NIC): AISLAMIENTO ACTIVIDADES Identicar las conductas que necesitan intervencin para el paciente y seres queridos y explicar el procedimiento, el propsito y periodo de la intervencin en trminos comprensibles. Hacer saber peridicamente nuestra presencia al paciente. Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento. Evaluar a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la intervencin restrictiva del paciente. Mantener las precauciones universales para el paciente con alto riesgo de exposicin a los peligros especcos del ambiente. Comunicar el riesgo de contagio al equipo multidisciplinario de salud a cargo de la atencin del paciente. Capacitar a la familia y visitantes como debe aplicar las precauciones universales para disminuir el riesgo de contagio.
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Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 6 termorregulacin RESULTADO (NOC) Termorregulacin de la temperatura corporal. INDICADOR Aumento de la temperatura cutnea. Cambios de coloracin cutnea Hipertermia Dolor muscular Cefalea Irritabilidad Somnolencia Deshidratacin. Taquicardia ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente Comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad respiratoria viral altamente contagiosa.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Inicio sbito, aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, taquipnea, calor al tacto, cefalea, fatiga, disfagia, rinorrea y ataque al estado general, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Monitorizar y registrar los signos vitales cada 15, 30 o 60 minutos o cuando la enfermera a cargo del cuidado lo considere necesario. Registrar curva trmica visual. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. Favorecer la nutricin e ingesta de lquidos necesaria, si las condiciones del paciente lo permiten. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Control trmico por medios fsicos: bao con agua tibia, descubrir al paciente, ventilar la habitacin y evitar corrientes de aire. Administrar medicamentos antipirticos y antibiticos por prescripcin mdica. Monitorizar cambios en el estado de conciencia. Realizar monitorizacin neurolgica. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA (H1N1)

Dominio: 9 afrontamiento / tolerancia al estrs Clase: 2 respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) Afrontamiento de problemas INDICADOR Verbaliza sensacin de control. Verbaliza aceptacin de la situacin. Se adapta a los cambios en desarrollo. Utiliza el apoyo social disponible. Verbaliza la necesidad de asistencia. Busca informacin para reducir la ansiedad. Reere ausencia de manifestaciones fsicas de ansiedad. Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. Controla la respuesta de ansiedad. Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud. Expresa sentimientos sobre el estado de salud. Se adapta al cambio en el estado de salud. Toma de decisiones relacionadas con la salud. Superacin de la situacin de salud. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Ansiedad
Factores relacionados (causas) (E) Al contagio de la infeccin, a la amenaza de cambio en el estado de salud, las funciones de rol, el entorno, la situacin econmica y a la muerte, etc. Autocontrol de la ansiedad.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, inquietud, angustia, incertidumbre, preocupacin creciente, temor, aumento del pulso, dicultad respiratoria, aumento o disminucin de la T/A, miedo de consecuencias inespeccas.
Aceptacin del estado de salud
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INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES Emplear un enfoque sereno y seguro que d seguridad al paciente y familia. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante los procedimientos. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Escuchar con atencin. Crear un ambiente que facilite la conanza y motivar a la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Identicar los cambios en el nivel de ansiedad e identicar las situaciones que la precipitan. Motivar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Valorar en el paciente el nivel de conocimiento y comprensin del estado de salud. Valorar la capacidad del paciente para asimilar informacin especca (estado siolgico, orientacin, necesidades bsicas no cumplidas, estado emocional y adaptacin a la enfermedad). Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones. Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Animarlo a que exprese sus sentimientos y emociones. Utilizar un enfoque sereno, de rearmacin. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. Fomentar el dominio y conocimiento gradual de la situacin. Valorar las necesidades o deseos del paciente de apoyo social y familiar Ayudar al paciente y familia a claricar los conceptos equivocados del proceso de enfermedad. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas, discuta sus inquietudes e incluir a la familia si es necesario. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 9 afrontamiento / tolerancia al estrs Clase: 2 respuestas de afrontamiento. RESULTADO (NOC) Control de riesgo social: enfermedad transmisible INDICADOR Vigilancia epidemiolgica de enfermedades infecciosas, incluyendo un sistema de recogida de datos, comunicacin y seguimiento. Investigacin y noticacin a los contactos sobre el riesgo de enfermedad infecciosa. Accesibilidad de servicios de tratamiento y de referencia para los individuos infectados. Provisin de productos para disminuir la transmisin. ESCALA DE MEDICIN 1. Escala. 2. Justa 3. Buena 4. Muy buena 5. Excelente PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Afrontamiento inecaz de la comunidad
Factores relacionados (causas) (E) Dcit de servicios y recursos de soporte social de la comunidad, sistemas comunitarios inefectivos, falta de conocimientos, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Dcit de participacin de la comunidad, expresin de vulnerabilidad, altas tasas de morbilidad, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES ACTIVIDADES Controlar poblaciones de riesgo de acuerdo con el rgimen de prevencin y tratamiento. Controlar la incidencia de exposicin a enfermedades transmisibles durante brotes conocidos. Controlar los factores ambientales que inuyen en la transmisin de enfermedades contagiosas Informar al pblico respecto a la enfermedad y a las actividades asociadas o preventivas para su control. Promover el acceso a una educacin sanitaria adecuada en relacin a la prevencin y tratamiento de enfermedades transmisibles, como la inuenza. Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles, acorde a la zona geogrca y tasa de incidencia. Proporcionar y aplicar vacunas a las poblaciones. Implementar medidas preventivas sobre todo para la poblacin de mayor riego. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasicacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 2. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 4. Pedro Gutirrez Lizardi, Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. Ed. McGraw-Hill Interamericana, Mxico D.F. 2002. http://www.cdc.gov/h1n1u/espaol/investigation.htm 5. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Inuenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx 6. Salud publica y medicina preventiva, 3 Edicin Ed. Manual moderno Santa Fe de Bogot 2002. 7. Secretara de Salud. Acciones para contener la transmisin de Inuenza A (H1N1). 8. http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/inuenza/acciones_basicas_inuenza_SS_20090511.pdf 9. Hollander Erick., Gua de Trastornos de ansiedad. Editorial Elsevier. 2004. 10. carpenito L.J; Planes de cuidados y documentacin en enfermera. 1 Edicin. Editorial Interamericana. 1994 11. www.sterra-guiasclinicasdeenfermeria.com 12. Baily Rafensperger, Ellen., Lloyd Zusy, Mary., Manual de la enfermera. 2. Edicin. Editorial Ocano. 2006 13. Soy Andrade, Ma. Teresa., Manuales Prcticos de Enfermera, Tomos: Hospitalizacin y Cuidados Intensivos. Edicin Especial. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Colombia 1997. 14. CDC. Center for Disease Control and Prevention Guidelines of Isolation.1997. 15. Ponce de Len RS, Barid ME,Rangel FS,Soto HJL, Wey BS Zaidi JM y Organizacin Panamericana de la Salud OMS. Sistemas de aislamiento de pacientes. Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias ,1996.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Lic. Enf. Minerva Hernndez Cruz. Servicios de Salud de Oaxaca, Unidad de Enfermera. MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Lic. Enf. Virginia Orozco Olvera.- CONALEP. Hospital de Infectologa, Centro Mdico Nacional la Raza. Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Lic. Enf. Claudia azucena Martnez Villanueva. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Lic. Enf. Martha Lpez molina. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca. Lic. Enf. Rosala e. Mendoza Gutirrez. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca. Lic. Enf. Roberto Gonzlez Tovar. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia M.C.E. Cristina Castillo Mesinas. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia Lic. Enf. Teresa Snchez caldern. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera. Lic. Enf. Guillermina Edith Montes Abrego. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera. Lic. Enf. Tomasa Reyna delgado Rosales. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera. LEO Leticia Jurez Herrera.- Hospital General Enrique Cabrera, Secretaria de Salud del D. F. Enf. Mara Guerrero Pedraza.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Lic. Enf. Georgina Celio Ros.- Hospital de las Americas del Edo. de Mxico. Mtra. Evila Gayosso Islas.- Secretaria de Salud y Universidad Autnoma del Edo. de Hidalgo. Lic. Enf. Aidee Durn Ros.- Coordinadora de Enfermera de la Secretaria de Salud de Tamaulipas. Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Secretara de Salud del Edo. de Puebla.
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Leucemia en paciente peditrico
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La leucemia aguda linfoblstica (LAL) es una neoplasia maligna caracterizada por una alteracin citogentica producida en un ambiente inmunolgico determinado, ocasiona la proliferacin anormal monoclonal de clulas precursoras de la serie linfoide y que inltra ms del 25% de la mdula sea. Es la neoplasia maligna ms frecuente en los nios y constituye el 25% de todos los tipos de cncer en los nios. En Mxico, la LAL ocupa el sptimo lugar en cuanto a mortalidad en nios de 1 a 4 aos, con una tasa de 3.2/100,000 habitantes y en los nios de 5 a 14 aos ocupa la segunda causa de muerte.1
Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico Ibarra RD, Cabrera MML, Vizcano AA, Reyes CL, Espinoza IG, Zapata TMM. Pericarditis purulenta y neoplsica en un paciente con leucemia aguda linfoblstica. Reporte de un caso y revisin de la literatura. Bol Med Hosp Infant Mex 2010; 67 (6)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO

Dominio: 11 Seguridad/ proteccin Clase: 1 Infeccin RESULTADO (NOC) La persona detecta el riesgo. INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos. Identica los posibles riesgos para la infeccin. Utiliza recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infeccin
Factores relacionados (causas) (E) Alteracin de las defensas secundarias: disminucin de la hemoglobina, leucocitosis y supresin de la respuesta inamatoria, inmunosupresin, agentes farmacolgicos, procedimientos invasivos, enfermedad crnica.
Estado inmune
Estado gastrointestinal Estado respiratorio. Temperatura corporal. Integridad cutnea. Integridad mucosa. Recuento leucocitario.
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
Integridad tisular: membranas mucosas.
Prdida de peso Infecciones recurrentes Lesiones de la membrana mucosa
1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ningun
Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
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INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES ACTIVIDADES Identicar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones a travs de resultados de laboratorio y factores de riesgo. Mantener con aislamiento especco al paciente en caso necesario y aplicar las precauciones universales de acuerdo a la norma tcnica institucional y la NOM-045-SSA2-2004 para la Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales. Orientar al paciente y familiar sobre la normatividad institucional relacionada con la restriccin o disminucin del nmero de visitas. Fomentar y ensear el correcto lavado de manos en los familiares y en el personal de salud, utilizando los 5 momentos, como lo marca la OMS y la campaa sectorial Esta en tus manos del Sistema Integral de Calidad. Cambiar los sitios de lnea intravenosa perifrica y lnea central como lo marca la NOM-045SSA2- 2004 y la norma tcnica institucional. Inspeccionar la presencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de secreciones en las membranas mucosas que indique algn proceso infeccioso. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin que puede presentar el paciente y la importancia de informarlo de manera oportuna a los profesionales de la salud. Fomentar el apego del auto cuidado en el paciente y la familia a travs de las medidas higinico dietticas en el hogar. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA ACTIVIDADES Determinar los riegos de salud del paciente. Monitorizacin de signos vitales frecuentemente. Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o problemas recientes. Valorar peridicamente el estado del riesgo. Valorar peridicamente las condiciones de la piel y membranas mucosas en pacientes de alto riesgo. Monitorizar la perfusin tisular. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin. Valorar el estado nutricional. Vigilar la funcin gastrointestinal. Monitorizar el estado neurolgico. Comparar el estado actual con el previo para detectar mejoras o deterioro en la condicin del paciente. Establecer coordinacin con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de la terapia instaurada. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener coagulacin Sangunea. INDICADOR Hemoglobina Sangrado Hematuria Hematemesis Encas sangrantes Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Profundidad de la respiracin. Hallazgos en la radiografa de trax. Capacidad vital. 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal 3. Desviacin moderada del rango normal 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal ESCALA DE MEDICIN 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Proteccin inefectiva
Factores relacionados (causas) (E) Perles hematolgicos anormales, como: leucopenia, trombocitopenia y anemia entre otros, farmacoterapia, como: antineoplsicos, tratamiento de radioterapia, nutricin inadecuada a sus requerimientos, enfermedad de cncer, etc.
Normalizar el estado respiratorio: Ventilacin.
Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Alteracin de la coagulacin, deciencia inmunitaria, debilidad, disnea, fatiga, anorexia, palidez,
Mejorar el estado nutricional.
Ingestin de nutrientes. Deseo de comer Ingesta de alimentos Ingesta de lquidos. Hidratacin.
1.Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3. comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido
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INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES Mantener la permeabilidad de las vas areas. Vigilar el ujo del oxigeno de acuerdo a prescripcin mdica y necesidad del paciente, s procede. Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno. Controlar la ecacia de la oxigenoterapia. Asegurar la colocacin de los dispositivos de aporte de oxgeno. Informar al paciente acerca de la importancia y benecios de mantener colocado el dispositivo de oxigeno. Valorar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin del oxigeno durante la alimentacin y traslado, si procede. Observar la presencia de ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno. Orientar e informar al paciente y familiares en el uso de oxgeno en casa. Instruir al paciente y familiares sobre el manejo y cambio de dispositivos de oxgeno en casa.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA ACTIVIDADES Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Explorar y auscultar los movimientos torcicos, tipo de respiracin, ruidos etc. Determinar la necesidad de la sioterapia pulmonar. Realizar los procedimientos prescritos para la sioterapia pulmonar. Observar el nivel de ansiedad, inquietud, irritabilidad o dicultad para respirar. Vigilar los valores respiratorios como capacidad vital, volumen respiratorio entre otros. Controlar los valores establecidos en ventiladores mecnicos, s procede. Valorar caractersticas de tos en caso de estar presente y estimular la tos productiva para expulsar secreciones. Ensear al paciente como realizar los ejercicios respiratorios prescritos. Explicar al paciente la necesidad de llevar a cabo los ejercicios respiratorios y drenaje postural prescritos para el tratamiento respiratorio.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL ACTIVIDADES Valoracin nutricional individualizada Vericar que la ingesta cubra las necesidades calricas diarias del paciente, as como, de lquidos. Solicitar dieta a complacencia, si esta permitido. Proporcionar suplementos alimentarios si procede. Asegurar que la dieta incluya alimentos ricos en bra, si es necesario. Orientar al paciente y familiar la importancia de evitar hasta donde sea posible la ingesta de alimentos chatarra. Fomentar un ambiente agradable y relajante. Orientar al paciente y familia sobre las medidas higinico dietticas y el habito del autocuidado. Ensear al paciente y la familia la importancia de seleccionar los alimentos nutritivos ms convenientes para la dieta del paciente.
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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ELEMENTOS SANGUNEOS ACTIVIDADES Vericar la prescripcin mdica. Obtener la historia de transfusin sangunea del paciente. Vericar que exista consentimiento informado del paciente y/o familiar para poder transfundir al paciente. Vericar que el producto sanguino sea el indicado y que se haya realizado cruce sanguneo. (vericar todos los datos del paquete) Corroborar que los datos de identicacin del paciente coincidan con los datos que incluye el elemento a transfundir, as como, la prescripcin mdica. Vericar nivel de hemoglobina y hematocrito antes y despus de la transfusin. Administrar el producto sanguneo con el equipo venoso indicado utilizando los ltros correspondientes. Vigilar el estado del sitio y permeabilidad del acceso venoso, detectando signos de extravasacin, ebitis o infeccin local, entre otros. Control de signos vitales pre-tras y post transfusin cada 30 minutos o antes si fuera necesario. Observar cualquier signo de reaccin a la transfusin. Ensear al paciente y/o familiar los signos de alarma o toxicidad de la terapia transfusional. Suspender la transfusin en caso de reaccin sangunea y brindar atencin inmediata. Administrar nicamente solucin salina isotnica en la va de administracin de elementos sanguneo, evitar medicamentos u otro tipo de lquidos. Llevar a cabo las evidencias correspondientes en los registros clnicos o notas de enfermera como: prescripcin, inicio y trmino de la transfusin, volumen transfundido, nmero de la unidad, fecha, nombre y rma de la enfermera que realiza el procedimiento, como lo marca la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico y la Norma tcnica institucional. Noticar inmediatamente y enviar al banco de sangre o laboratorio clnico el elemento sanguneo que caus reaccin como lo marca la NOM-003-SSA2-1993 Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con nes teraputicos Eliminar bolsas y equipos de transfusin en contenedores especcos inmediatamente despus de su retiro como lo marca la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 para la Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biolgico-infecciosos - Clasicacin y especicaciones de manejo.
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS ACTIVIDADES Compresin nasal y/o taponamiento en caso necesario. Identicar la causa de la hemorragia. Observar la cantidad y caractersticas de la hemorragia. Mantener va area permeable y despejada. Aplicar bolsa de hielo en el punto hemorrgico, con las precauciones correspondientes. Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la situacin de salud (hemorragia) y la percepcin de los sucesos. Observar si hay signos de hemorragia persistente en mucosas orales, excretas y orina. Monitorizar el estado de hidratacin de piel y mucosas orales. Realizar bsqueda de sangre en orina y heces fecales a travs de tiras reactivas. Mantener monitorizados los signos vitales. Monitorizar y observar el estado de conciencia. Valorar el estado neurolgico. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 11 Seguridad /proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Conocimiento de seguridad fsica infantil INDICADOR Descripcin para prevenir accidentes caseros. Descripcin de mtodos para prevenir cadas Descripcin de mtodos para prevenir accidentes en la zona de juegos. Reorganizacin del mobiliario para reducir riesgos Provisin de juguetes apropiados para la edad. Mantiene el entorno para prevenir cadas peligrosas Vigila mientras juega el nio ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin fsica
Factores relacionados (causas) (E) Fsicos: Estructura fsica, disposicin de equipo o muebles, escaleras, falta de barandales, entre otros. Internos: Perl sanguneo anormal como: leucopenia, alteracin de los factores de la coagulacin, trombocitopenia, clulas falciformes, talasemia, disminucin de la hemoglobina, u otros.
Ambiente seguro del hogar
1. Inadecuado 2. Ligeramente adecuado 3. Moderadamente adecuado 4. Sustancialmente adecuado 5. Completamente adecuado
Cuidado de los hijos: seguridad fsica del lactante y del preescolar
1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS ACTIVIDADES Valorar los riesgos de lesin a travs escalas de medicin instituidas como para la prevencin de riesgo de cadas y de prevencin de lceras por presin. Identicar al paciente que requiere vigilancia continua. Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar de acuerdo a los resultados de la valoracin de los riesgos. Determinar y dar cumplimiento al tratamiento mdico-teraputico indicado. Ensear al paciente (s procede) y familiar a detectar factores de riesgo en la unidad y en el hogar. Limitar las visitas, s procede.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL SEGURIDAD ACTIVIDADES Disponer de medidas de seguridad para el paciente como barandales, proteccin de estos mismos, retirar la mesa puente, entre otras. Disponer de dispositivos como bancos de altura, sandalias, etc. Ayudar al paciente y familiar a Identicar las necesidades de seguridad del paciente en el aspecto fsico, biolgico, psicolgico, espiritual, social y qumico. Explicar al paciente y familiar la importancia de retirar en el hogar los objetos que sean de peligro para el paciente. Explicar a la familia la importancia de mantener la cama y el entorno limpio. Explicar a la familia la importancia de no utilizar equipos de calefaccin o aire acondicionado.
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIN CON HEMORRAGIAS ACTIVIDADES Identicar factores de riesgo para evitar hemorragias. Limitar la actividad fsica ante el riesgo de hemorragia. Llevar a cabo medidas de seguridad y proteccin ante situaciones que puedan ocasionar hemorragias. Proporcionar y ensear al paciente y familiar los cuidados bucales a travs del uso de cepillo de cerdas suaves, colutorios bicarbonatados y enjuagues que no contengan alcohol. Valorar y vigilar la administracin de medicamentos anticoagulantes por prescripcin mdica. Vericar y valorar los resultados de estudios de coagulacin incluyendo tiempos de protrombina, tromboplastina y bringeno. Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia incluyendo las venopunciones.
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE CADAS ACTIVIDADES Ensear al paciente y familiar sobre las medidas preventivas que debe tener en el hogar para prevenir las cadas. NOTA: Seguir actividades incluidas en el plan de cuidados de Prevencin de cadas en pacientes hospitalizados
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Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 6 termorregulacin RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad onco-hematolgica, efecto de medicamentos antineoplsicos, procesos infecciosos, etc.
Referirse al plan de cuidados de hipertermia
Caractersticas Denitorias (Signos y sntomas) Temperatura por encima del limite normal, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, taquipnea, enrojecimiento de la piel, diaforesis, etc.
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Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico RESULTADO (NOC) Control del dolor. INDICADOR Reconoce el inicio del dolor. Reere cambios en los sntomas o localizacin del dolor. Reere sntomas incontrolables. Reere dolor controlado. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo de huesos y articulaciones
Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos biolgicos (proliferacin de percusores linfoides), proceso infeccioso, etc. Disminuir el nivel del dolor.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Conducta expresiva, observacin de evidencias de dolor, respuestas autnomas: diaforesis, cambio de la presin arterial, respiracin y pulso; dilatacin pupilar, prdida del apetito, prdida de peso, diaforesis, etc. Controlar la severidad de los sntomas.
Dolor referido Duracin de los episodios del dolor. Gemidos, gritos. Expresiones faciales de dolor. Tensin muscular
Intensidad del sntoma. Persistencia del sntoma Malestar asociado Ansiedad asociada
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INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS ACTIVIDADES Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Vericar la prescripcin mdica referente a la dosis y frecuencia del analgsico. Interrogar al paciente o familiar sobre historial de alergias a medicamentos. Tomar, valorar y registrar los signos vitales antes y despus de la administracin de analgsicos. Propiciar un ambiente de confort que favorezca la respuesta analgsica. Evaluar la ecacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, especialmente despus de la dosis inicial. Observar y registrar signos y sntomas de efectos adversos como depresin respiratoria, nausea, vmitos, sequedad de la boca, estreimiento, entre otros. Llevar a cabo la identicacin del paciente y los correctos antes y durante la administracin de analgsicos, emitidos en norma tcnica institucional. Llevar a cabo acciones oportunas que disminuyan los efectos adversos, si llegarn a presentarse. Informar al mdico los resultados obtenidos en el manejo de la analgesia. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES Valorar el grado de dolor. Dar continuidad a la respuesta del dolor de acuerdo con los analgsicos administrados. Identicar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor. Informar al paciente y familia acerca del dolor y sus causas. Ensear al paciente medidas de relajacin para minimizar el dolor. Involucrar al familiar en las medidas de relajacin para minimizar el dolor. Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con las medidas implementadas. Controlar los factores ambientales que puedan inuir en la respuesta del paciente. Considerar la posibilidad de remitir al paciente y familia a grupos de apoyo. Considerar las inuencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible. Considerar la disposicin del paciente para seleccionar estrategias de alivio al dolor como son las no farmacolgicas; si el paciente y la familia lo aceptan. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs
Clase: 2 respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) Trabajar el afrontamiento de problemas. INDICADOR Verbaliza aceptacin de la situacin. Busca informacin acreditada sobre el diagnstico. Busca informacin acreditada sobre el tratamiento. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Rara mente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Afrontamiento familiar incapacitante
Factores relacionados (causas) (E) Manejo arbitrario de la resistencia familiar al tratamiento la cual tiende a consolidar las posiciones defensivas por la falta de aceptacin a la situacin de salud, rechazo o negacin de la familia, ansiedad familiar subyacente, etc. La persona signicativa para el paciente muestra sentimientos crnicos inexpresados de culpa, ansiedad, hostilidad, desesperacin, etc.
Relacin entre el cuidador principal y el paciente
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Agresin, Agitacin, desarrollo de desesperanza o dependencia pasiva por parte del paciente, depresin, desercin, distorsin de la realidad, incluyendo negacin extrema de su existencia o gravedad, deterioro de la reestructuracin de una vida signicativa para si misma, intolerancia, falta de atencin a las relaciones con otros miembros de la familia, preocupacin excesiva y prolongada por el cliente, etc.
Comunicacin Efectiva Compromiso a largo plazo Aceptacin mutua Respeto mutuo Solucin de problemas en colaboracin.
1. Nunca positivo 2. Raramente positivo 3. A veces positivo 4. Frecuentemente positivo 5. Siempre positivo
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INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin de salud. Fomentar un dominio gradual de la situacin para la aceptacin. Ayudar al paciente a identicar la informacin que ms le interesa obtener. Informar al paciente y familiar responsable los cuidados proporcionados y orientarlo de cuales puede realizar durante el proceso de hospitalizacin y en el hogar. Ayudar al paciente a identicar sus puntos fuertes y capacidades. Utilizar un enfoque sereno de rearmacin y motivacin. Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Informar al paciente y familiar de algunas alternativas de apoyo psico-oncolgico y/o de su gua espiritual. Solicitar interconsulta a la especialidad correspondiente como: tanatologa, psicologa u otros; para abordar situaciones de comportamiento y consecuencias de sentimientos de culpa y vergenza. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
INTERVENCIONES (NIC): ESTIMULACIN DE LA INTEGRIDAD FAMILIAR ACTIVIDADES Propiciar una relacin de conanza entre la familia. Identicar las relaciones familiares actuales que afecten el tratamiento. Propiciar el enlace con integrantes del equipo multidisciplinario para favorecer la dinmica familiar si procede. Apoyar la comprensin familiar sobre las causas de la enfermedad. Colaborar con la familia en la solucin de problemas. Remitir a la familia a grupos de apoyo o a compartir con otras familias la experiencia de problemas similares. Facilitar la comunicacin abierta entre los miembros de la familia. Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas. Remitir a terapia familiar, si es preciso. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasicacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. 4. Paredes AR. Leucemias Agudas. En El nio con cncer. Los padecimientos ms comunes para el mdico no especialista. Mxico: Editores de Textos Mexicanos; 2007. p. 41 60. 5. Meja AJ, Ortega AM, Fajardo GA. Epidemiologa de las leucemias agudas en nios. Parte 1. Revista Mdica del IMSS. 2005 JulioAgosto; 43 (4): p. 323 333. 6. Meja AJ, Ortega AM, Fajardo GA. Epidemiologa de las leucemias agudas en nios. Parte 2. Revista Mdica del IMSS. 2005 Septiembre-Octubre; 43 (5): p. 401 409. 7. Paredes AR, Ortega AJ. Leucemias agudas en nios. Revista Gaceta Mdica de Mxico. 2003 Marzo-Abril; 139 (2): p. 114 118 8. Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto Mundial por la Seguridad del Paciente. La Ciruga Segura Salva Vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008 9. Norma Ocial Mexicana NOM -003-SSA-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con nes teraputicos. 10. Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico 11. Norma Ocial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. 12. Norma Ocial Mexicana NOM 087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental Salud ambiental. Residuos peligrosos biolgicos infecciosos. Clasicacin y especicaciones de manejo.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: E.E. Vernica Hernndez Garca.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Mtra. Mara del Carmen Hernndez Nava.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. E.E. Noem Molina Guerrero.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts.- Hospital Jurez de Mxico. Lic. Enf. Ma. Cristina Garca Valdez.- Hospital Jurez de Mxico. Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra. Lic. Enf. Juana Garca Cruz.- Instituto Nacional de Pediatra. Lic. Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez.- Hospital General de Mxico O.D. Lic. Enf. Grisell Zamora Zamudio.- UMAE Hospital de Pediatra C.M.N. IMSS. Lic. Enf. Ma. de los ngeles Meraz Rosas.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez EJP. Irma Gloria Bernal.- Instituto Mexicano del Seguro Social. Lic. Enf. Mara de Lourdes Jasso Loperena.- Hospital Jurez de Mxico. Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra. EASE Mara Elena valos Valdz.- Hospital Peditrico Moctuzuma S. Salud del Gobierno del D.F.
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Mastectoma
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Es la extirpacin quirrgica de toda la mama, por lo general, para tratar enfermedades del tejido mamario, como el cncer de mama. Los tipos son: Mastectoma subcutnea: se extirpa toda la mama pero deja el pezn y la areola. Mastectoma total o simple: es la extirpacin de toda la mama pero no los ganglios linfticos. La mastectoma radical modicada: es la extirpacin de toda la mama y la mayora de los ganglios linfticos debajo del brazo, diseccin axilar. La razn ms comn para llevar a cabo una mastectoma es el cncer de mama y es una alternativa a la ciruga de conservacin. Es importante subrayar que la mastectoma prolctica reduce considerablemente pero no elimina el riesgo de cncer de mama. Este procedimiento es muy seguro, sin embargo como todo implica riesgos y los ms comunes pueden ser sangrado, infeccin y lesiones en los tejidos circundantes. Es posible que se presenten dolor e inamacin postoperatorios, los cuales pueden tratarse de manera efectiva.1
1
http://www.clinicadam.com/salud/5/002919.html. (consultada el 20 de febrero de 2010)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MASTECTOMA

Dominio: 6 autopercepcin Clase: 2 autoestima RESULTADO (NOC) Afrontamiento del problema. INDICADOR Expresa sensacin de control y aceptacin de la situacin. Se informa sobre la enfermedad y su tratamiento. Verbaliza la necesidad de asistencia y apoyo Busca apoyo profesional Reere aumento del bienestar psicolgico. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Baja autoestima situacional.
Factores relacionados (causas) (E) Con cambios de la imagen corporal, conicto de valores culturales, temor a ser rechazada por la pareja o la sociedad, enfermedad de cncer, trauma quirrgico, falta de conocimientos y cambios del rol de vida.
Refuerza la autoestima. Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Expresa ser incapaz de afrontar por si misma los acontecimiento de alteracin de salud actuales, actitud indecisa, expresin de negacin o rechazo de su situacin y de si misma, amenaza de su vala personal, impotencia y expresin de inutilidad, fealdad, llanto, etc.
Expresa su autoconcepto. Expresa conanza en si misma. Acepta criticas de los dems y sugerencias. Voluntad para enfrentarse a su situacin.
1. Nunca positivo. 2. Raramente positivo. 3. A veces positivo. 4. Frecuentemente positivo. 5. Nunca positivo.
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INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Valorar el ajustarse a los cambios de imagen corporal, implementando algunas estrategias para mejorar su aspecto. Valorar el impacto de la situacin en su rol de vida y sus relaciones familiares y sociales. Valorar la comprensin del paciente acerca de las causas por las cuales se le realiza el procedimiento de mastectoma, el diagnstico, tratamiento y pronstico. Confrontar la expresin de sentimientos ambivalentes del paciente. enfado o depresin, ira u hostilidad, percepciones o miedos, para motivar al desahogo. Promover una actitud de conanza y de oportunidades para manejar los sentimientos de impotencia. Valorar la capacidad de la paciente y la familia en la toma de decisiones y claricar conceptos equivocados del procedimiento. Proporcionar al paciente informacin de los cuidados de enfermera que se le van a realizar y de los que ella debe realizarse en un futuro. Reconocer la experiencia espiritual /cultura del paciente. Motiva al uso de mecanismos de defensa para enfrentar su enfermedad y procedimiento quirrgico. Ayudar a la paciente a identicar sus sistemas y redes de apoyo disponibles as como a encontrar otras alternativas. Invitar a la familia a expresar y apoyar emocionalmente a su paciente. Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998. del expediente clnico.
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL ACTIVIDADES Preparar a la paciente para los cambios de imagen corporal que tendr despus de la ciruga. .Ayudar a la paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga y a adaptar medidas estratgicas para mejorar su imagen. Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo y a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal. Determinar las percepciones de la paciente y de la familia sobre la imagen corporal y disminuir el impacto causado por cualquier desguracin y se observe a travs de la ropa. Integrar a la paciente si esta de acuerdo a grupos de apoyo que hayan pasado con xito por la misma experiencia. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas a corto y largo plazo. Animar y motivar a la familiar a que se integre y apoye a la paciente emocionalmente. Ayudar al paciente a identicar estrategias positivas para responsabilizarse, concientizarse de sus limitaciones y manejar su estilo de vida. Ayudar al paciente a la expresin de sentimientos y trabaje emocionalmente sus prdidas por la enfermedad. Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento y decidir por si misma.
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Dominio: 9 afrontamiento / tolerancia al estrs Clase: 2 respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) Resolucin de la aiccin INDICADOR Expresa sentimiento acerca de su perdida. Expresa su realidad. Expresa aceptacin de la prdida. Expresa expectativas positivas sobre su futuro. ESCALA DE MEDICIN 1.Nunca demostrado 2.Raramente demostrado 3.A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5.Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Duelo disfuncional.
Factores relacionados (causas) (E) La prdida de una o ambas mamas como una parte signicativa del cuerpo de la mujer, perdida de la salud, del rol social, de la pareja, de su seguridad personal, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Sensacin de culpa, de clera, enojo, dolor fsico y espiritual, distres psicolgico, sufrimiento, conducta de pnico, de temor y miedo, desorganizacin de la cotidianidad de su vida, alteracin del patron del sueo, sentimientos de solitud, tristeza, aislamiento, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO ACTIVIDADES Ayudar a la paciente a identicar sus reacciones y la conducta de proceso de duelo. Motivar la expresin de sentimientos acerca de la prdida actual as como de las previas si las ha tenido. Durante el proceso, utilizar palabras claras y no utilizar eufemismos. Disponer de tiempo para la escucha activa por parte del personal de salud y guiar a la paciente en las etapas del duelo. Apoyar a la paciente a identicar sus fortalezas y reas de oportunidad para confrontar sus miedos, temores y culpas. Motivar y permitir a la paciente implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la prdida, as mismo permitir la participacin de su gua espiritual y redes de apoyo que le den conanza y seguridad. Ayudar a la paciente a identicar la modicacin de su estilo de vida si es que repercutiera en l. Integrar a la familia en el trabajo emocional del proceso de aceptacin de la prdida, principalmente a la pareja. Programar varias sesiones con la paciente para valorar el progreso de aceptacin de su proceso. Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente y familia, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998. del Expediente Clnico.
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Dominio: 11 Proteccin inefectiva Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin peri operatoria
Factores relacionados (causas) (E) Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, alteraciones sensitivo preceptales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin inadecuada, debilidad muscular, mala nutricin, deterioro hemodinmico, mala condicin de salud, sedentarismo, etc.
Referirse al plan de cuidados del perioperatorio.
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Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad tisular
Factores relacionados (causas) (E) Agente lesivo fsico de herida quirrgica en hemitrax izquierdo o derecho, alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico de mastectoma, presencia tumoral, necrosis de tejido mamario, etc.
Referirse al plan de cuidados del perioperatorio.
El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, expresin verbal del dolor, posicin para evitar el dolor y facies, hipotensin, palidez, sangrado, etc.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 2. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasicacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: E. G. Claudia Tern Godinez.- Instituto Nacional de Cancerologa. Mtra. Mara Luisa Snchez padilla, Universidad, Autnoma del Estado de Hidalgo. Mtra. Maciel Rodrguez Snchez.- Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI.
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Perioperatorio
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Correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervencin: que es el periodo anterior a la induccin de la anestesia o entrada, el periodo posterior a la induccin de la anestesia y anterior a la incisin quirrgica o pausa quirrgica, y el periodo de cierre de la herida quirrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirfano o la Salida y nalmente al perodo de recuperacin o postoperatorio. En cada uno de los periodos se conrmar verbalmente la identicacin correcta o identidad con el paciente, el tipo de intervencin prevista, el lugar anatmico de la intervencin y el consentimiento del paciente para su realizacin. Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar anatmico equivocado ni se realiza otro tipo de intervencin y utilizarse como una oportunidad de vericar el cumplimiento sistemtico de las medidas de seguridad fundamentales.1 En un enfoque sistmico, la OMS ha emprendido mltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la ciruga a travs del segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente La ciruga segura salva vidas, donde aborda la seguridad de la atencin quirrgica en cada uno de estos periodos por donde pasa el paciente.2
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Lista OMS de Vericacin de la Seguridad de la Ciruga Manual de Aplicacin (1 Edicin) La Ciruga Segura Salva Vidas. 2008. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente la Ciruga Segura Salva Vidas. 2008.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE PREOPERATORIO

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs Clase: 2 Respuestas al afrontamiento RESULTADO (NOC) Disminuir el nivel del miedo. INDICADOR Falta de autoconanza. Inquietud. Preocupacin por sucesos vitales. Aumento de la presin sangunea. Aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria. Tensin muscular. Temor verbalizado. ESCALA DE MEDICIN 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, situaciones estresantes como la hospitalizacin y procedimientos, presencia de dolor, estmulos fbicos, barreras idiomticas, deterioro sensorial, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Expresin de aprensin, sentirse asustado, falta de seguridad de si mismo, pavor, excitacin, aumento de la tensin, inquietud, pnico, terror, ansiedad. Cognitivas: expresa sentirse amenazado, etc. Conductuales: conducta de evitacin, irreexin, aumento del estado de alerta. Fisiolgicas: diarrea, taquicardia, diaforesis, aumento de la respiracin, de la presin arterial sistlica, nauseas, dilatacin pupilar, vmitos, etc.
Autocontrol del miedo
Elimina los factores precursores del miedo. Busca informacin para reducir el miedo. Utiliza tcnicas de relajacin para reducir el miedo.
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INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA SEGURIDAD ACTIVIDADES Disponer un ambiente no amenazador que facilite la conanza y seguridad. Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. Evitar producir situaciones emocionales intensas. Escuchar los miedos del paciente. Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar. Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera.
INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad. Escuchar con atencin. Ayudar al paciente a identicar las situaciones que precipitan la ansiedad. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del procedimiento que se avecina. Ensear al paciente tcnicas de relajacin. Ministracin de medicamentos para reducir la ansiedad, por prescripcin mdica. Identicar los cambios en el nivel de ansiedad despus de la intervencin.
INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES Valorar la comprensin del paciente de su proceso de enfermedad y del procedimiento quirrgico. Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista y positiva del cambio. Valorar y discutir las alternativas a la situacin. Utilizar un enfoque sereno de rearmacin. Disponer un ambiente de aceptacin. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva de su situacin de salud. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermera. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Sugerir el uso de fuentes espirituales si es adecuado y necesario. Confrontar sentimientos ambivalentes del paciente como enfado, percepciones, miedos y depresin. Animar al paciente a identicar sus puntos fuertes y capacidades para superar este momento.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE PREOPERATORIO

Dominio: 5 Percepcin / cognicin Clase: 4 Cognicin RESULTADO (NOC) Conocimiento de los procedimientos teraputicos. INDICADOR Descripcin del procedimiento teraputico. Explicacin del propsito del procedimiento. Descripcin de los pasos del procedimiento. Descripcin de los posibles efectos indeseables. ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Conocimientos decientes de su procedimiento quirrgico.
Factores relacionados (causas) (E) Mala o falta de informacin, limitacin cognitiva, falta de inters, falta de exposicin de sus dudas, falta de memoria, poca familiaridad con los recursos para obtener informacin, etc. Conocimiento del proceso de la enfermedad.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Comportamientos inadecuados: histeria, hostilidad, apata, agitacin, desinters, expresin verbal del problema, comportamientos exagerados, seguimiento inexacto de las instrucciones, inquietud, nerviosismo, etc.
Descripcin del proceso de la enfermedad. Descripcin de la causa o factores contribuyentes. Descripcin de los efectos de la enfermedad. Descripcin de las medidas para minimizar la progresin de la enfermedad. Descripcin de las complicaciones y precauciones para prevenirla.
1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA ACTIVIDADES Informar al paciente y ser querido acerca de la duracin, fecha, hora y lugar del procedimiento quirrgico programado. Describir las actividades pre - operatorias como: anestesia, preparacin intestinal, dieta, pruebas de laboratorio, preparacin de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la familia, etc. y explicar el objetivo. Realizar visita previa al procedimiento. Describir la medicacin preoperatoria, efectos en el paciente y el fundamento de su utilizacin. Presentar al paciente el personal implicado en los cuidados de ciruga y del postoperatorio. Reforzar la conanza del paciente en el personal involucrado para llevar a cabo la ciruga. Proporcionar informacin acerca de lo que oir, oler, ver, gustar o sentir durante el procedimiento quirrgico. Describir rutinas, equipos postoperatorios como: medicamentos, tratamientos respiratorios, catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, etc., y el objetivo de estos. Explicar el propsito y las actividades del procedimiento. Obtener el consentimiento informado de acuerdo a la poltica institucional. Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones (dispositivos de monitorizacin) Discutir la necesidad de medidas especiales. Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga. Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga. Describir el propsito de las valoraciones frecuentes y actividades posteriores al procedimiento as como la razn de las mismas.
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA ACTIVIDADES Describir las actividades postoperatorias, como: medicamentos, tratamientos respiratorios, catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, deambulacin, dieta y visitas familiares. Explicar el objetivo. Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucedern, incluir a la familia o ser querido si es necesario. Determinar y corregir las expectativas del procedimiento de manera realista para el paciente y familia, si procede. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y resuelva sus inquietudes. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. Registrar las actividades realizadas en el formato de registros clnicos de enfermera. Discutir las posibles medidas de control del dolor. Informar al paciente de la forma en que puede ayudar en la recuperacin. Instruir y orientar al paciente sobre las medidas postoperatorias como: La tcnica para levantarse de la cama de forma segura. Acerca de sujetar su incisin, toser y respirar profundamente. El uso del espirmetro. Sobre la tcnica de ejercicios pasivos de piernas. Cuidados pulmonares. Deambulacin precoz, si esta permitida. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PROCESO DE LA ENFERMEDAD ACTIVIDADES Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especco. Dar informacin acerca de la siopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la siologa. Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado. Describir el proceso de enfermedad, identicar las etiologas posibles e identicar cambios en su estado fsico. Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento. Animar al paciente a explorar y conocer ms opciones. Describir posibles complicaciones si no sigue las recomendaciones. Ensear medidas para controlar y/o minimizar sntomas. Reforzar la informacin suministrada por otros miembros del equipo de salud. Comentar los cambios del estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO

Dominio: 11 Proteccin inefectiva Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Coagulacin sangunea. INDICADOR Hemoglobina (Hb). Concentracin de plaquetas. Hematocrito. Tiempos de coagulacin activada. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Proteccin inefectiva
Factores relacionados (causas) (E) Tratamiento de ciruga y/o procedimiento quirrgico, perles hematolgicos anormales: anemia, factores de la coagulacin, cncer, edad extrema, trastornos inmunitarios, etc.
Estado inmune
Estado respiratorio Integridad cutnea. Integridad mucosa. Recuento absoluto y diferencial leucocitario. Valores de complemento
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5.No comprometido
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Alteracin de la coagulacin, deciencias inmunitarias, disnea, alteracin neurosensorial, etc. Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Temperatura Sensibilidad Hidratacin Perfusin tisular Lesiones cutneas Necrosis
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INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS ACTIVIDADES DEL EQUIPO: Comprobar el aislamiento a tierra del monitor. Vericar el correcto funcionamiento de la unidad electro-quirrgica, con los aditamentos en buenas condiciones de uso. Vericar el correcto funcionamiento del equipo elctrico jo y mvil. Vericar la integridad de los cables y contactos elctricos. Comprobar la presin adecuada del equipo de aspiracin, as como tubos y catteres. Comprobar el funcionamiento de la toma de oxgeno. Vericar la existencia del instrumental quirrgico necesario para el procedimiento quirrgico. Disponer de todo los insumos necesarios (suturas, compresas, gasas, esponjas, cortes, soluciones etc.) DEL PACIENTE:
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS ACTIVIDADES
Vericar el consentimiento informado por el paciente para la ciruga Vericar que la banda de identicacin del paciente y de sangre (grupo sanguneo y Rh) sean correctas. Solicitar al paciente, si est en condiciones y al familiar, que repitan el nombre del paciente. Vericar las 4 C como lo marcan las 10 acciones en Seguridad del paciente: paciente correcto, ciruga y procedimiento correcto, sitio quirrgico correcto y momento correcto. Acorde a la normatividad institucional. Llevar a cabo junto con el equipo quirrgico la lista de vericacin para la seguridad quirrgica de los pacientes (antes del procedimiento, durante el procedimiento y al trmino de este) como lo marca el 2 reto mundial de la OMS y la Campaa Sectorial Ciruga Segura Salva Vidas de la Secretara de Salud. Asegurar la documentacin y el expediente clnico completo, la comunicacin de cualquier alergia, resultados de laboratorio, solicitud de ciruga, valoracin pre- anestsica, etc. Vericar que cuente con hemoderivados como: paquetes eritrocitarios, plaquetas, plasma, etc., si es necesario. Retirar y resguardar la (s) prtesis del paciente si es que usa. Vericar que el paciente no est en contacto con ningn objeto metlico. Vericar la ausencia de marcapasos cardiacos u otros implantes elctricos o prtesis metlicas que contraindiquen la cauterizacin electro quirrgica.
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INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS ACTIVIDADES Ajustar las corrientes de coagulacin y de corte, acorde al requerimiento del cirujano. Observar si se presentan lesiones en la piel despus de la electrociruga. Registrar los resultados del recuento de gasas y compresas, el material de corte y el instrumental de acuerdo a las normas institucionales, comentando al equipo quirrgico el resultado. Registrar las observaciones correspondientes en el formato de registros clnicos de enfermera. Preparar el egreso del paciente al rea posquirrgica. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA ACTIVIDADES Actuar rpida y metdicamente proporcionando la atencin y los cuidados emergentes. Vigilar signos vitales. Vigilar el nivel de conciencia. Controlar es estado neurolgico. Inmovilizar las heridas grandes o la parte lesionada. Solicitar ayuda al personal correspondiente, si fuera necesario. Mantener la va area permeable. Observar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Comprobar si hay signos y sntomas de neumotrax. Realizar resucitacin cardiopulmonar, si es necesario. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS ACTIVIDADES DURANTE EL PROCEDIMIENTO: Inspeccionar la integridad y las condiciones de la piel del paciente antes de colocar la almohadilla o placa del electro cauterio de toma a tierra. Colocar la almohadilla en una zona seca, intacta y con mnima cantidad de vello, sobre una masa muscular grande y lo ms cerca posible del sitio de la operacin. Vericar que las soluciones sean inamables. Contar las esponjas o gasas y compresas, el material de corte y el instrumental antes, durante y despus de la ciruga, de acuerdo a las normas institucionales. Vericar que exista el equipo, instrumental e insumos necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirrgico.
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Dominio: 11 Proteccin inefectiva Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener estado neurolgico en la funcin sensitiva / motora de pares craneales. INDICADOR Los cinco sentidos. Habla. Sensibilidad facial. Movimiento muscular facial. Estiramiento bilateral de msculos. Deglucin. Reejo nauseoso. Movimiento lingual, de cabeza y hombro. Movimiento voluntario de los hombros. Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria. Expansin torcica simtrica. Facilidad de la inspiracin. Expulsin del aire. Facilidad de la respiracin. PaO2 PaCO2 pH arterial Saturacin de Oxigeno. Volumen corriente CO2 Llenado capilar de dedos de manos y pies. Sensibilidad Color de la piel Funcin muscular Temperatura de extremidades. Frecuencia de pulsos (cartida, radial, femoral, etc.) Presin sangunea sistlica y diastlica. 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin peri operatoria
Factores relacionados (causas) (E) Obesidad, alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin inadecuada, debilidad muscular, mal nutricin, etc. Estado respiratorio: ventilacin
Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Perfusin tisular: perifrica
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Dominio: 11 Proteccin inefectiva
Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Prevencin de la aspiracin INDICADOR Identica y evita factores de riesgo. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINUA
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIN CEREBRAL ACTIVIDADES Vigilar estado neurolgico. Determinar parmetros hemodinmicos. Inducir el aumento de la presin arterial con la expansin del volumen con agentes inotrpicos o vasoconstrictores. Administrar por prescripcin mdica: vasoactivos, analgsicos, diurticos, anticoagulantes, trombolticos, expansores como: coloides, productos sanguneos y cristaloides, bloqueadores del canal del calcio. Observar signos de hemorragia. Calcular y monitorizar la presin de perfusin cerebral (CPP) y respuesta neurolgica. Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT). Monitorizar y controlar presin arterial media. Monitorizar presin venosa central (PVC) Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, niveles de PO2, PCO2, pH y bicarbonato). Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diurticos, etc.
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS ACTIVIDADES Valorar la circulacin perifrica como: comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades. No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada. No extraer sangre de la extremidad afectada. N o aplicar presin o torniquete en la extremidad afectada. Mantener hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre. Prevenir lesiones en la zona afectada. Prevenir infecciones en heridas. Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor, enrojecimiento, dolor o edema. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIN. ACTIVIDADES Vigilar el nivel de conciencia, reejos de tos, peristaltismo y capacidad deglutiva. Mantener la va area permeable. Mantener el dispositivo traqueal inado. Mantener equipo de aspiracin disponible. Colocar posicin de fowler, s fuera necesario. Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. despus de la alimentacin. Comprobar los residuos nasogstricos o de gastrostoma, si fuera necesario.
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INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO. ACTIVIDADES Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirfano. Vericar la ministracin de antibiticos prolcticos, prescritos. Vericar la esterilidad del equipo de instrumental, envoltura, indicadores de esterilizacin, procedimiento y correcto suministro del material. Llevar a cabo las tcnicas aspticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental. Vericar que se realicen las medidas de precaucin universales de: vestuario quirrgico, gorro, cubre bocas, guantes, botas, etc. Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado, brazos y uas, entre otras acciones. Asegurar la proteccin ocular y minimizar la presin de las partes corporales del cuerpo expuestas del paciente. Mantener la integridad de los catteres y de las lneas intravasculares. Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas. Realizar cultivos de acuerdo a la norma tcnica institucional. Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirrgico. Aplicar y jar los vendajes quirrgicos. Mantener la sala limpia y en orden. Vericar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirrgicas.
INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA. ACTIVIDADES Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24 C. Preparar y regular los dispositivos de calefaccin y/o refrigeracin. Colocar y activar humidicador para los gases anestsicos. Cubrir las partes expuestas del paciente. Controlar la temperatura corporal, pulso y respiracin. Observar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. Envolver al recin nacido inmediatamente despus del nacimiento para evitar prdida de calor. Calentar o enfriar las soluciones de irrigacin, intravenosas y de preparacin de la piel. Regular el calentador de sangre. Calentar las esponjas quirrgicas. Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental. Utilizar colchn trmico y/o mantas calientes, s procede. Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios. Registrar la informacin en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a normas institucionales. Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60%
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Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias. RESULTADO (NOC) Mantener estado Circulatorio INDICADOR Presin arterial sistlica y diastlica. Presin del pulso. Presin arterial media. Presin venosa central. Saturacin de oxigeno. PaO2 PaCo2 Temperatura cutnea Color de la piel. Velocidad del pulso radial. Presin pulmonar enclavada. Pulsos perifricos. Balance de lquidos. Electrolitos sricos. Densidad especca urinaria. Prdida sangunea visible. Disminucin de la presin arterial sistlica y diastlica. Perdida de calor corporal Palidez de cutneas y mucosas. Disminucin de la hemoglobina y hematocrito. Formacin del coagulo. Tiempo de protrombina (TP) Concentracin de plaquetas Concentraciones plasmticas de bringeno Hematocrito Tiempo de coagulacin activada (TCA) ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1. Grave 2. Sustancial. 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de perfusin tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal, cerebral, gastrointestinal, perifrica)
Factores relacionados (causas) (E) Diminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre, problemas de intercambio, envenenamiento enzimtico, hipoventilacin, hipovolemia, hipervolemia, deterioro del transporte de oxigeno, interrupcin del ujo arterial, desequilibrio ventilacin / perfusin, etc. Mantener equilibrio hdrico.
Severidad de la prdida de sangre.
Coagulacin sangunea.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS ACTIVIDADES Valorar la circulacin perifrica como: pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades sobre todo si la ciruga las compromete. Valorar las presiones arteriales pulmonares, sistmicas, gasto cardiaco y resistencia vascular sistmica, s hiera la necesidad. Monitorizar tiempos de coagulacin cada hora, s procede. Administrar anticoagulantes o trombolticos de acuerdo a prescripcin mdica, si fuera necesario. Administrar productos sanguneos, si fuera necesario. Controlar la diuresis horaria y observar caractersticas. Vigilar y/o mantener las vas venosas y arteriales permeables.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorizacin peridica de los signos vitales: uctuaciones de la presin sangunea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc. Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel. Observar si hay cianosis central y/o perifrica. Observar y monitorizar el llenado capilar. Identicar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente clnico.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN Y MANEJO DE LQUIDOS ACTIVIDADES Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta. Valorar niveles de electrolitos, albumina y protena total en suero. Monitorizar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin y parmetros hemodinmicas invasivos. Terapia intra venosa. Administrar lquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma ocial mexicana. Monitorizar el estado de hidratacin (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la orina, si las venas del cuello estn dilatadas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico, hipotermia, edema, etc. Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. Observar signos y sntomas de retencin de lquidos o de manifestaciones de desequilibrio de lquidos.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE CIDO-BASE ACTIVIDADES Mantener accesos intravasculares (i.v.) permeable. Mantener vas areas despejadas. Monitorizar la presencia se sntomas de insuciencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria). Controlar el patrn respiratorio. Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco). Suministrar oxigenoterapia. Proporcionar apoyo con ventilacin mecnica, si fuera necesario. Controlar el estado hemodinmica PVC, PAM, PAP y PCWP si fuera necesario.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA ACTIVIDADES Observar niveles de hemoglobina y hematocrito. Monitorizar la prdida de lquidos: transpiracin, hemorragia, etc. Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de lquidos. Administrar soluciones hipotnicas e isotnicas prescritas ( si fuera necesario) Monitorizar prdida de lquidos insensibles. Monitorizar la zona de puncin i.v. por si se presentaran signos de inltracin, extravasacin o infeccin. Monitorizar el ujo de perfusin intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusin perifrica. Disponer y/o administrar productos sanguneos para la transfusin, as como plaquetas y plasma fresco congelado. (Por prescripcin mdica si fuera necesario) Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos. Monitorizar la respuesta a los hemoderivados. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE TRANS-OPERATORIO

Dominio: 11 Proteccin inefectiva Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Respuesta alrgica sistmica INDICADOR Disnea en reposo. Taquicardia. Disminucin de la presin sangunea. Disminucin del nivel de conciencia. ESCALA DE MEDICIN 1. Grave 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin
Factores relacionados (causas) (E) Hiperglucemia, disfuncin inmune / autoinmune, desnutricin, factores fsicos: solucin de la continuidad de la piel, hipoxia tisular, factores qumicos: txicos, drogas frmacos, factores biolgicos: microorganismos, etc. Severidad de la lesin fsica Abrasiones cutneas. Hematomas Laceraciones. Quemaduras. Lesiones dentarias. Alteracin de la movilidad.
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INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN INTRAOPERATORIO ACTIVIDADES Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente. Comprobar estado neurolgico, la circulacin perifrica y la integridad de la piel. Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilizacin. Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de ciruga. Coordinar la transferencia del paciente con el estadio de la anestesia y el nivel de conciencia. Mantener la alineacin corporal correcta del paciente. Proteger las prominencias seas, evitar la presin sobre los nervios superciales. Monitorizar la posicin del paciente durante la operacin. Proteger las vas, catteres y circuitos de respiracin. Colocar al paciente en posicin quirrgica designada sobre colchn o almohadillas teraputicas. Proteger los ojos, orejas y mamas.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO

Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias RESULTADO (NOC) Mantener estado respiratorio: permeabilidad de las vas areas. INDICADOR Facilidad, frecuencia y ritmo respiratorio. Movilizacin del esputo haca fuera de las vas respiratorias. Elimina obstculos de la va area. Profundidad de la respiracin Expansin torcica simtrica. Facilidad de la inspiracin. Auscultacin de ruidos respiratorios. Utilizacin de los msculos accesorios. Saturacin de CO2 Equilibrio entre ventilacin y perfusin. Hallazgos en la radiografa de trax. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Patrn respiratorio inecaz
Factores relacionados (causas) (E) Disminucin de la energa o fatiga de los msculos respiratorios, hiperventilacin, sndrome de hipoventilacin, disfuncin neuromuscular, obesidad, edema larngeo, dolor postquirrgico, efecto medicamentoso de anestsicos, ansiedad, lesin de la mdula espinal, posicin corporal incorrecta, etc. Mantener estado respiratorio: ventilacin.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Disnea, aleteo nasal, ortopnea, prolongacin de las fases respiratorias, taquipnea, alteracin de la profundidad respiratoria, bradipnea, disminucin de la presin espiratoria e inspiratoria, disminucin de la ventilacin por minuto, disminucin de la capacidad vital, uso de los msculos accesorios para respirar, etc. Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS ACTIVIDADES Colocar al paciente en posicin que permita, que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Fomentar una respiracin lenta y profunda. Ensear a toser de manera efectiva para eliminar las secreciones o a travs de aspiracin. Identicar si el paciente requiere la intubacin de las vas areas. Utilizar tcnicas para estimular la respiracin. Abordar la va area oral o nasofarngea si es necesario. Administrar bronco dilatadores (por prescripcin mdica) Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.
INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES Mantener la permeabilidad de la va area. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales. Preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema humidicado. Vigilar el ujo de litros de oxigeno. Monitorizar el aporte de oxigeno para asegurarse de que se administra la concentracin prescrita. Comprobar la ecacia de la oxigenoterapia (pulsmetro, gasometra arterial, etc.) Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de oxigenacin. Observar si se presentan signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno. Observar si se presentan signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin. Proporcionar oxigeno durante el traslado del paciente. Registrar la respuesta humana del paciente en el formato de registros clnicos de enfermera.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorizacin peridica de los signos vitales: uctuaciones de la presin sangunea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc. Observar presin o aumento de la presin del pulso. Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel. Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico) Monitorizar el ritmo, frecuencia y tonos cardiacos. Monitorizar frecuencia, ritmos respiratorios y sonidos pulmonares. Observar si hay cianosis central y perifrica. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren. Observar el llenado capilar. Identicar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PLAN DE CUIDADOS DEL PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO
Dominio: 11 Seguridad proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener estado de deglucin. INDICADOR Produccin de saliva. Momento del reejo de deglucin. Atragantamiento, tos o nauseas. Esfuerzo deglutorio aumentado. Reujo gstrico. Incomodidad con la deglucin. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de aspiracin.
Factores relacionados (causas) (E) Depresin del reejo nauseoso, tusgeno, deterioro de la deglucin, acumulo de secreciones bronquiales, retraso en el vaciado gstrico y aumento del volumen residual, administracin de medicacin, presencia del tubo endotraqueal, presencia de tubo de traqueotoma, reduccin del nivel de conciencia, ciruga facial, de cuello, traumatismo oral o de cuello, etc.
Estado de recuperacin posterior al procedimiento
Tos vigorosa. Reejo nauseoso. Retencin de lquidos orales. Vas areas permeables. Monitorizacin de los signos vitales. Saturacin de oxigeno. Puntuacin de recuperacin post anestsica. Capacidad para deglutir.
1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
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INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIN ACTIVIDADES Vigilar el nivel de conciencia, reejos de la tos, de gases y capacidad deglutiva. Mantener una va area despejada y permeable. Mantener el equipo de aspiracin disponible. Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45 Controlar el estado pulmonar. Observar la presencia de signos y sntomas de aspiracin. Vigilar los movimientos de la lengua del paciente. Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cnula de Guedel. Ayudar al paciente a colocar la cabeza exionada para la deglucin (barbilla metida) Monitorizar la presencia de signos de fatiga. Colocar al paciente en posicin de semi-fowler si estuviera permitido de acuerdo al tipo de procedimiento quirrgico.
INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA TOS ACTIVIDADES Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente exionada, los hombros relajados y las rodillas exionadas. Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas, que mantenga cada una por 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva. Ensear al paciente ejercicios respiratorios de inspiracin, espiracin. Ensearle a comprimir el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana para dar seguridad mientras tose o recomendar al paciente que utilice una almohada o una sabana enrollada como tablilla contra la incisin. Colocar vendaje abdominal si fuera necesario. Recomendar el uso de espirmetro y la hidratacin.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POS ANESTESIA ACTIVIDADES Administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y monitorizar la respuesta. Monitorizar la calidad y nmero de respiraciones. Animar al paciente a que tosa y respire profundamente. Monitorizacin de los signos vitales y del dolor cada 15 minutos. Administrar medidas de calor como: mantas calientes, trmicas, etc. Monitorizar el egreso por diuresis y sus caractersticas. Ministracin de antiemticos, analgsicos u otro medicamento por prescripcin mdica. Monitorizar la recuperacin sensorial y motora. Monitorizar el estado neurolgico como el estado de conciencia y ubicacin en tiempo y espacio. Monitorizar la zona de intervencin, las condiciones de la herida quirrgica. Estimular de manera verbal o tctil la respuesta del paciente. Monitorizar la evolucin del paciente para determinar el alta del rea de recuperacin o pos quirrgica. Pasar la informacin sobre el paciente al rea de informes. Transferir al paciente al siguiente nivel de cuidados, en este caso trasladar a su pabelln. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas ante los efectos post anestsicos y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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Dominio: 11 Seguridad proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Recuperar la integridad tisular: piel y membranas mucosas. INDICADOR Temperatura de la piel. Sensibilidad. Transpiracin. Perfusin tisular. Tejido cicatricial. Palidez Necrosis ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad tisular
Factores relacionados (causas) (E) Alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Lesin tisular de cornea, membranas mucosas, tejido integumentario o subcutneo, dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES Despegar los apsitos, cambiarlo y observar la cantidad y caractersticas de exudado, sangrado, olor cantidad as como del dren, drenes o sondas. Monitorizar las caractersticas de la herida: color, tamao, temperatura, etc. Acorde a la normatividad institucional. Colocar vendaje de manera adecuada, en sitio de la herida. Cambiar y registrar cualquier cambio producido en la herida. Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas, si es que esta permitido. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIN ACTIVIDADES Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inamacin o signos de dehiscencia o evisceracin. Limpiar la zona que rodea la incisin con solucin antisptica y desde la zona ms limpia hacia la menos limpia. Aplicar bandas o tiras de cierre si es necesario. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisin. Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje con solucin antisptica y mantener la posicin del dren. Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de la incisin. Registrar cualquier cambio en la respuesta humana del paciente en el formato de registros clnicos de enfermera.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN ACTIVIDADES Implementar medidas universales en la unidad del paciente. Hacer la identicacin correcta del paciente. Aplicar los correctos antes de administrar el medicamento y membretarlo conforme a la normatividad institucional. Administrar los frmacos necesarios de acuerdo con la prescripcin mdica. Observar la ecacia de la administracin, efectos teraputicos, presencia de signos y sntomas de toxicidad por la medicacin o algn otro efecto adverso. Implementar acciones para controlar los efectos secundarios de los frmacos conforme a normatividad institucional.
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Dominio: 11 Seguridad proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mantener integridad tisular: piel y membranas mucosas. INDICADOR Lesin de la membrana mucosa Temperatura de la piel Sensibilidad Hidratacin. Factores relacionados (causas) (E) Por la disminucin de la salivacin, deshidratacin, proceso infeccioso, inmunosupresin, factores mecnicos como el tubo endotraqueal, sonda nasogstrica, ciruga de cavidad oral, efectos de medicacin, traumatismo, etc. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la mucosa oral
Estado de deglucin.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Sangrado, dolor oral y/o dicultad para deglutir, edema, suras, palidez gingival, halitosis, palidez de la mucosa, malestar y/o lesin oral, lceras, ppulas, disminucin de la sensibilidad, informes de mal sabor de boca, ardor, drenajes, etc.
Controla las secreciones orales. Momento del reejo de deglucin. Cambios en la calidad de la voz Esfuerzo deglutorio aumentado Tos o nuseas.
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INTERVENCIONES (NIC): RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL ACTIVIDADES Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral. Monitorizar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encas para determinar la humedad, color, textura, previendo utilizar una buena iluminacin y laringoscopio o abatelenguas. Observar la percepcin del paciente sobre sus cambios del gusto, deglucin, calidad de la voz y comodidad. Observar si hay sequedad de la mucosa bucal derivada de los cambios de posicin del paciente. Aplicar anestsicos tpicos o sistmicos por prescripcin mdica para disminuir la sintomatologa. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby Madrid Espaa 2005 2. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasicacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005 3. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 4. BEARE, Myers. Enfermera Mdico Quirrgica. Tercera edicin. Volumen I editorial Harcourt Mosby. 2001 Madrid Espaa. Paginas 1810. 5. C. Long, Barbar. Tratado de Enfermera medico quirrgica. Volumen 2 editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1989 Mxico. 1340 paginas. 6. La Ciruga Segura Salva Vidas. WHO/IER/PSP/2008.07. Organizacin Mundial de la Salud ,2008. PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. MCE Concepcin Melndez Mndez.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Tampico, Tamaulipas. Lic. Enf. Martha Alicia Ramos Valdez.-Hospital General de Saltillo Coahuila. Enf. Cristina Medel Martnez.-Hospital General de Ometepec Guerrero. Lic. Enf. Laura Elena Ruiz Avendao.- Hospital General de Mazatln Sinaloa.
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Preeclampsia
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De acuerdo con el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia / Eclampsia, la preeclampsia es un sndrome multisistmico de severidad variable, especco del embarazo, caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20 de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste. El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial de 140/90 mmHg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. Se le conoce como eclampsia cuando adems, las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas. El sndrome de preeclampsia/eclampsia es una complicacin grave del embarazo y la primera causa de muerte materna en Mxico es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.1
El sndrome de preeclampsia/ eclampsia es la primera causa de muerte materna en Mxico. Instituto Nacional de Salud Pblica. Secretaria de Salud 2006. consultada el 7 de marzo de 2011.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA

Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin RESULTADO (NOC) Mantener equilibrio hdrico INDICADOR Presin arterial. Peso corporal estable. Entradas y Salidas diarias equilibradas. Electrolitos sricos Factores relacionados (causas) (E) Compromiso de los mecanismos reguladores, exceso de aporte de sodio, exceso de aporte de lquidos. Severidad de la sobrecarga de lquidos. Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Aumento de peso en un corto perodo de tiempo, cambios en la presin arterial (hipertensin), cambios en el patrn respiratorio, disnea, edema, aporte de lquidos superior a las perdidas, oliguria, agitacin, cambios de la densidad de la orina, etc. Edema de pierna, tobillo, manos, periorbital, generalizado. Letargo. 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometida 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Exceso de Volumen de Lquidos
Signos vitales.
Presin arterial sistlica y diastlica. Presin del pulso. Frecuencia respiratoria.
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INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LQUIDOS ACTIVIDADES Pesar a diario y controlar la evolucin. Mantener va perifrica permeable con el manejo acorde a la normatividad institucional. Observar datos de indicios de sobrecarga / retencin de lquidos a travs de resultados de laboratorio, como: aumento del BUN, disminucin de hematocrito y aumento de osmolaridad de la orina. Proceder a la restriccin de lquidos, llevar un balance estricto y preciso. Evaluar la ubicacin y extensin del edema. Monitorizar las condiciones de las mucosas y la turgencia de la piel. Administrar terapia intravenosa de acuerdo a prescripcin mdica. Monitorizar el color y cantidad de la orina. Administrar los diurticos acorde a prescripcin mdica. Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. Coordinarse con el rea mdica acerca de los signos y sntomas de persistencia o agravamiento del exceso de volumen de lquidos. Monitorizar el estado neurolgico. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana 168 del Expediente Clnico y al lineamiento tcnico de la prevencin, diagnstico y manejo de la pre eclampsia / eclampsia.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Vericar peridicamente el buen funcionamiento de los instrumentos utilizados para la medicin de los signos vitales del paciente Monitorizar y valorar continuamente el pulso, temperatura y estado respiratorio, la presin sangunea y compararlas. Registrar tendencias y uctuaciones de la presin sangunea. Controlar peridicamente la oximetra de pulso. Observar peridicamente el color y la humedad de la piel. Observar si hay cianosis central y perifrica. Medir y registrar el llenado capilar. Identicar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios en los signos vitales y realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Mantener el estado circulatorio. INDICADOR Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Presin arterial media. Saturacin de oxigeno. Velocidad del pulso radial, femoral braquial y pedio. Color de la piel. Gasto urinario. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometida 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Disminucin del gasto cardiaco
Factores relacionados (causas) (E) Alteracin de la precarga, alteracin de la poscarga, exceso de volumen de lquidos, alteracin de la contractilidad, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Edema, taquicardia y disminucin de la presin venosa central, aumento de la resistencia vascular sistmica, oliguria y variaciones de la presin arterial, saturacin de oxigeno y prolongacin del tiempo de llenado capilar, cambios del color de la piel, arritmias, bradicardia, cambios electro cardiogrcos, fatiga, aumento de peso, piel fra y sudorosa, disnea, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CARDIACOS ACTIVIDADES Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica, comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades. Monitorizar la presencia de signos y sntomas signicativos de disminucin del gasto cardiaco. Monitorizar el estado cardiovascular la presin, ritmo y frecuencia cardiaca. Auscultar los pulmones para detectar la presencia de sonidos crepitantes o adventicios. Monitorizacin continua de ECG. Controlar el equilibrio de lquidos, ingestin, eliminacin y peso diario. Valorar resultados de laboratorio como niveles de electrolitos. Monitorizar la presin diastlica sobre todo la elevacin. Monitorizar la funcin renal, niveles de BUN y Creatinina. Monitorizar electrolitos, para detectar la presencia de disritmias, potasio y magnesio en suero. Oxigenoterapia con el sistema ms efectivo como: mascarilla, puntas nasales u otros y monitorizar la efectividad. Monitorizar los factores de aporte de oxigeno como: niveles de PaO2 y hemoglobina. Disminuir el riesgo de formacin de trombos perifricos con los cambios de posicin frecuentes y la administracin de anticoagulantes por prescripcin mdica. Monitorizar la eliminacin urinaria y sus caractersticas. Monitorizar el peso diario. Mantener en reposo teraputico. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 4 Respuestas cardiovascular / renal RESULTADO (NOC) Mantener funcin renal INDICADOR Equilibrio de la ingesta Nitrgeno ureico en sangre. Protenas de la orina Electrolitos sexolgicos. Factores relacionados (causas) (E) Interrupcin del ujo arterial, alteracin de la concentracin de hemoglobina en sangre, desequilibrio ventilacin perfusin, etc. Eliminacin urinaria Patrn de eliminacin. Claridad, cantidad y color de la orina. Retencin urinaria. Equilibrio hdrico Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Alteracin de la presin sangunea por encima de los parmetros aceptables, anuria/oliguria, elevacin de la proporcin BUN/creatinina, edema, dolor abdominal, etc. Presin arterial. Peso corporal estable. Edema perifrico. Calambres musculares. Entradas y Salidas diarias equilibradas. Densidad especica urinaria. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometida 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Perfusin tisular inefectiva renal
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LQUIDOS ACTIVIDADES Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos. Identicar los posibles factores de riesgo de desequilibrio, como: hipertermia, terapia diurtica, alguna alteracin renal, diaforesis, etc. Monitorizar el peso. Monitorizar ingresos y egresos de lquidos. Monitorizar niveles de electrolitos en suero y orina, niveles de albumina y protena total en suero as como niveles de osmolaridad. Monitorizar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin. Monitorizar las condiciones de las mucosas, si presenta sed, turgencia de la piel as como las condiciones de la misma y sus riesgos. Monitorizar color, cantidad y gravedad especicas de la orina. Observar si las venas del cuello estn distendidas, si presenta crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancias de peso. Valorar si presenta signos y sntomas de ascitis, presencia de vrtigo al sentarse o levantarse de la cama o de la silla. Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis por prescripcin mdica. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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Dominio: 8. Sexualidad Clase: 3. Reproduccin RESULTADO (NOC) Mantener el estado fetal prenatal. INDICADOR Frecuencia cardiaca fetal (120 -160). Patrones de desaceleracin en los hallazgos electrnicos del monitor fetal. Variabilidad en los hallazgos del monitoreo fetal. Medidas ecogrcas del crecimiento fetal. Frecuencia del movimiento fetal percibido por la paciente. Patrn del movimiento fetal. Prueba sin estrs. Prueba de tolerancia a la oxitcina. Prueba de auscultacin de la aceleracin. Hallazgos en el lquido amnitico. Velocidad del ujo sanguneo arterialumbilical. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgos de la alteracin de la diada materno fetal.
Factores relacionados (causas) (E) Compromiso del transporte de oxgeno como: hipertensin, convulsiones y efectos colaterales relacionados con el tratamiento por medicamentos, complicacin del embarazo como: rotura prematura de membranas, desprendimiento de placenta u otros.
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Dominio: 8. Sexualidad
Clase: 3. Reproduccin RESULTADO (NOC) Mantener estado materno preparto. INDICADOR Labilidad emocional. Cambio de peso. Orientacin cognitiva. Reejo neurolgico. Presin arterial. Temperatura corporal. Proteinuria. Edema. Cefalea. Sangrado vaginal. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINUA
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO ACTIVIDADES Determinar la presencia de factores de salud mdicos relacionados con el reporte desfavorable del embarazo como: hipertensin. Revisar el historial obsttrico para valorar factores de riesgo de preeclampsia y del feto. Reconocer los factores demogrcos y sociales como: edad, raza, nivel socioeconmico, control prenatal y otros. Determinar el grado de conocimiento que la paciente tiene de su patologa. Fomentar la expresin de sentimientos y miedos a cerca del bienestar fetal y seguridad personal. Instruir a la paciente en tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un resultado saludable como: la hidratacin, dieta, modicacin de actividades, importancia de chequeos prenatales regulares y ms y remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo. Instruir a la paciente sobre el uso de frmacos prescritos como los antihipertensivos entre otros. Recomendar que asista a la atencin mdica inmediata cuando detecte disminucin de movimientos fetales 4 o ms contracciones por hora antes de las 37 SDG, cefalea, trastornos visuales, dolor epigstrico, rpida ganancia de peso con edema facial, etc. Ensearle a contar los movimientos fetales. Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la placenta como prueba sin estrs, perles biofsicos y pruebas de ultrasonido, entre otros. Colaborar en los procedimientos de diagnstico fetal, como: amniocentesis, muestras de vello corinico, toma de muestras de sangre umbilical y estudios de sangre de dopler, etc. Establecer un plan de seguimiento clnico y monitorizar el estado fsico-social durante el embarazo. Informar a la paciente sobre resultados de laboratorio, pruebas fetales y respuestas de su salud con las pruebas y procedimientos que se le realizan.
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS PRENATALES ACTIVIDADES Instruir a la paciente a cerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el embarazo. Invitar y animar al padre a participar en los cuidados prenatales y asistan a clases prenatales. Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo. Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y la familia durante el embarazo. Observar presencia de edema. Explorar los reejos osteotendinosos. Medicin de fondo uterino y comparar con edad gestacional. Asesorar a la paciente a cerca de los cambios de la sexualidad durante el embarazo. Determinar el sistema de apoyo social. Ensear a la paciente tcnicas de automonitorizacin de los signos vitales, glucosa en sangre, actividad uterina, presencia de edema, etc. Instruir a la paciente en el seguimiento del crecimiento y desarrollo fetal. Ensear a la paciente las estrategias de autoayuda para aliviar las molestias comunes del embarazo. Instruir a la paciente en los efectos dainos del uso del tabaco. Dar a los padres la oportunidad de escuchar los latidos cardiacos del feto. Dar oportunidad a los padres de ver por ecografa la imagen del feto. Remitir a la paciente a las clases de preparacin para el parto. Ensear y promover en la paciente tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un resultado saludable, como la dieta, modicacin de actividades, importancia del control prenatal, precauciones sexuales, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN ACTIVIDADES Administrar de acuerdo a prescripcin mdica y/o protocolo. Comprobar la capacidad del paciente para auto medicarse. Observar los efectos teraputicos de la medicacin. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos. Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin. Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin. Ensear a la paciente el mtodo de administracin de los frmacos. Explicar a la paciente la accin y los efectos secundarios esperados de la medicacin. Establecer un protocolo para la adquisicin y control de los medicamentos. Determinar el impacto del uso de medicacin en el estilo de vida del paciente. Aplicar los correctos en la administracin de la medicacin y la identicacin del paciente. Animar a la paciente a realizarse anlisis o estudios de laboratorio para determinar los efectos de la medicacin. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA11998, del Expediente Clnico.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA AL FINAL DEL EMBARAZO ACTIVIDADES Observar si hay contracciones uterinas, ms de 4 contracciones por hora, dolor de espalda y presin plvica de la 20 a 37 semanas de embarazo. Vigilar datos de encefalopata hipertensiva, como variaciones en la tensin arterial y edema. Iniciar terapia intravenosa y recuperacin de lquidos. Vigilar el confort de la paciente y tomar medidas pertinentes para la prevencin de lesiones cutneas. Anotar tipo, cantidad y aparicin de lquido amnitico. Realizar tacto vaginal para valorar dilatacin, borramiento, posicin y sitio del cerviz. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN FETAL ELECTRNICA ANTES DEL PARTO ACTIVIDADES Revisar el historial obsttrico, para determinar los factores de riesgo que afecten el bienestar fetal. Averiguar ingesta oral, incluyendo dieta, cigarrillos fumados por da y utilizacin de medicamentos. Identicacin del trazo de monitoreo. Vericar frecuencia cardiaca fetal y materna antes de iniciar la monitorizacin. Instruir a la paciente sobre la razn de la monitorizacin, as como el tipo de informacin que se puede obtener y la utilidad. Tomar los signos vitales de la madre antes de iniciar. Realizar maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal. Colocar de forma cmoda los transductores para obtener la frecuencia y la duracin de las contracciones. Ajustar los monitores para conseguir y mantener la claridad de los trazos. Interpretar el trazo: aceleraciones, desaceleraciones, variabilidad o contracciones espontneas, etc. Proporcionar estimulacin acstica, segn protocolo o prescripcin mdica. Preparacin y apoyo para la realizacin de perl biofsico. Programar prxima prueba. Ultrasonografa obsttrica Vericar la prescripcin para la realizacin del ultrasonido, segn protocolo de la institucin. Instruir a la paciente y familiares a cerca de las indicaciones del examen y del procedimiento. Preparar a la paciente fsica y emocionalmente para el procedimiento. Realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasicacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 2. Mccloskey D, J Bulechek GM. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. 3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. 4. Secretaria de salud. Lineamiento tcnico en prevencin, diagnostico y manejo de la pre eclampsia/eclampsia- Mxico D,F. 2007 Hernndez
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: MCE. Sofa Snchez ngeles.- Instituto Nacional de Perinatologa EE Mara de los ngeles Muoz Prez.- Instituto Nacional de Perinatologa LEO. Matilde Hernndez Snchez .- Instituto Nacional de Perinatologa LEO. Mara de la Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perinatologa LEEP. Diana Mara Lpez Garca.- Hospital de la Mujer de los Servicios de Salud del Estado de Puebla. LEO. Gloria Cabrera Gonzlez.- Dr. Ernesto Meana San Romn Jojutla Morelos. Enf. Martha Elba Barrueta Ramrez.- Hospital Municipal Zaucalpan Enf. Brbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa Enf. Yael Gonzlez Zamora.- Hospital de la Mujer. D. F. Enf. Abigail Hernndez Garca.- Clnica de Especialidad con Maternidad, Atlacomulco. Enf. Mara Luisa Salazar Zavala. Hospital de la Mujer. D. F. Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perinatologa. Mtra. Margarita Delgado Rubio.- Instituto Nacional de Perinatologa Lic. Enf. Mara Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa Lic. Enf. Octaviana Guevara Verdejo.- Hospital General de Cuautla Morelos. Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Departamento Estatal de Enfermera Puebla M.C.E. Rosa Mara Bravo Camacho.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Quertaro. M.C.E. Sayuri Komera Arenas.- Hospital Belisario Domnguez. Gobierno del Distrito Federal. E.E.M.C. Lourdes Juana Ramrez Gutirrez.- Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F. LEO. Xochitl Selene Luna Acosta.- Urgencias Toco ciruga. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F. Lic. Vernica Arias Galvn.- Quertaro, Quertaro. Lic. Enf. Mara Teresa Espinoza Buenda. - Hospital de la Mujer. D. F. Enf. Mara Eugenia Arteaga Hernndez.- Hospital de Especialidades del Nio y la Mujer. Quertaro, Quertaro.
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Prevencin de cadas
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Prevencin de cadas: se reere al conjunto de acciones que deben ser proporcionadas al paciente a n de evitar la precipitacin del paciente al suelo en contra de su voluntad para mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y su entorno mientras este hospitalizado. Factor de riesgo: es el elemento o condicin que implica aumentar la probabilidad o posibilidad de que suceda un evento determinado, en ste caso la cada. Por lo tanto, el profesional de enfermera tiene el compromiso de garantizar y disminuir los riesgos detectados del paciente y familia a travs de fomentar una cultura integradora de seguridad y conanza con las mejores practicas, con la nalidad de disminuir la presencia de eventos adversos e impulsar la estandarizacin del cuidado y la prevencin de estos.1
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/descargas/ppcaidas15062010.pdf Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de Salud. (consultada el 7 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE CADAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 Lesin fsica DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de cadas Factores relacionados (causas) (E) 1. Imitacin fsica debida a: edad menor de 6 aos y mayor de 65 aos, deterioro msculo esqueltico, neuromuscular o sensitivo-perceptual, sndrome de desuso, antecedentes de cadas previas, disminucin de la masa muscular, disminucin del control muscular, obesidad, incapacidad fsica que afecte la movilizacin, periodo postoperatorio, uso de aparatos ortopdicos, prtesis u ortesis y otras patologas que limiten la actividad fsica. 2. Desequilibrio en el estado mental por alteraciones sensitivo-preceptales tales como: dcit propioceptivo, deterioro cognitivo, disfunciones bioqumicas, deterioro neuromuscular, enfermos en estado terminal y estado crtico. 3. Tratamiento farmacolgico con: diurticos, psicotrpicos, hipoglucemiantes, laxantes, antihipertensivos, inotrpicos, digitlicos, anti arrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes, hipnticos, antiinamatorios no esteroideos, antihistamnicos, anticidos, broncodilatadores. 4. Problemas de comunicacin por: deciencias culturales, defectos anatmicos o auditivos, trastornos de la percepcin sensorial, visual y auditiva, alteracin del sistema nervioso central, efectos de la medicacin, barreras fsicas y psicolgicas. 5. Aspectos fsicos y de seguridad de la unidad mdica: insuciente intensidad de iluminacin natural y articial, ausencia o descompostura de: barandales, sillas y barras de apoyo en el bao, equipo mvil (sillas de ruedas, tripies, andaderas, bastones); ausencia, mala ubicacin o sin gomas antiderrapantes de bancos de altura. RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objetivo de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos. Identica los posibles riesgos para la salud Participa en la identicacin sistemtica a los intervalos recomendados. Reconoce los factores de riesgo Adapta las estrategias de control de riesgo segn es necesario Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas Valorar cambios en el estado de salud. Colocacin de barreras para prevenir cadas Provisin de ayuda personal Proporciona la iluminacin adecuada Agitacin e inquietud controladas Uso de precauciones a la hora de administrar medicamentos que aumente el riesgo de cadas
Control del riesgo
Conducta de prevencin de cadas
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INTERVENCIN (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS ACTIVIDADES Llevar a cabo la valoracin de riesgos mediante documentos tcnico-normativos como el protocolo de valoracin de riesgo de cadas generado por la Secretara de Salud. Buscar antecedentes personales relacionados con cadas previas. Identicar al paciente que precisa cuidados continuos. Llevar a cabo medidas establecidas por la institucin para identicar el nivel de riesgo de los pacientes Determinar y registrar la presencia y calidad del apoyo familiar en el cuidado del paciente. Identicar el funcionamiento del equipo y mobiliario Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales bsicas. Determinar el cumplimiento con los tratamientos y cuidados a realizar. Detectar las reas fsicas de mayor riesgo. Identicar los recursos institucionales para implementar estrategias de prevencin. Dejar evidencia de la valoracin realizada en los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos de prevencin de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
INTERVENCIN (NIC): PREVENCIN DE CADAS ACTIVIDADES Identicar dcit cognoscitivo o fsico de pacientes que puedan aumentar posibilidad de cadas en un ambiente dado. Identicar conductas y factores que aumentan el riesgo de cadas como: medicamentos, ayuno prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc. Identicar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de cadas como: pisos resbaladizos, falta de iluminacin, etc. Mantener en buen estado los dispositivos de ayuda. Bloquear o desbloquear las ruedas de las sillas y otros dispositivos en la transferencia del paciente. Utilizar barandales laterales de longitud y altura requerida para rebasar el borde del colchn de la cama, cuna o camilla. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. Instruir al paciente y a familiares para que solicite ayuda en caso necesario. Responder inmediatamente al llamado del paciente y/o familiares. Disponer de iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad. Colocar seales que alerten al personal del grado de riesgo de cada que tiene el paciente en determinadas reas. Orientar al paciente y familiares sobre los factores de riesgo a los que est expuesto. Llevar a cabo medidas precautorias que sustituyan la falta de equipo necesario y solicitar la coparticipacin familiar. En el paciente recin nacido y lactante menor: Poner especial inters en puertas abatibles, seguros y mangas de las incubadoras, vericar el correcto funcionamiento de los protectores de acrlico y seguros de cunas trmicas e implementacin de otras medidas de seguridad, proteccin y confort. Uso de silla durante el bao de regadera. Utilizar medidas de proteccin y seguridad para el control de la marcha, el equilibrio y cansancio durante la deambulacin. Colocar el banco de altura a una distancia que le permita al paciente su uso inmediato o mantener por debajo de la cama en tanto no sea requerido. Evitar la deambulacin del paciente en piso mojado, sin calzado y con aditamentos que los sustituyan como: calcetines, vendas, gorros, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE PACIENTE ENCAMADO ACTIVIDADES Explicar al paciente las razones del reposo en cama. Utilizar barandales laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas de la cama. Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano. Colocar el cable de llamada al alcance de la mano. Colocar el bur al alcance del paciente. Fijar un trapecio a la cama, si fuera necesario. Responder inmediatamente al llamado del paciente. Instruir al paciente cuando su estado de salud lo permita sobre la forma de colaborar en la movilizacin dentro y fuera de la cama. Vericar que todos los dispositivos funcionen adecuadamente y reportar el equipo en mal estado. Colocar el identicador segn cdigo de colores que corresponda al nivel de riesgo de cada que tiene el paciente acorde al lineamiento tcnico-normativo institucional. Propiciar una relacin emptica con el paciente y la familia para cubrir sus necesidades emocionales, espirituales y de confort.
INTERVENCIONES (NIC): SUJECIN FSICA ACTIVIDADES Llevar a cabo la sujecin del paciente conforme al lineamiento tcnico-normativo de la institucin, en donde deber estar incluido el consentimiento informado. Utilizar una sujecin adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de emergencia o durante el traslado de una unidad a otra. Explicar al paciente y familiares las conductas y las razones para la sujecin. Propiciar la corresponsabilidad del familiar Evitar atar las sujeciones a los barandales de la cama, de preferencia que sea de la cama. Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente. Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujecin. Valorar frecuentemente color, temperatura y sensibilidad de las extremidades sujetadas. Colocar al paciente en una posicin que facilite la comodidad y evite la bronco-aspiracin y erosiones en la piel. Hacer cambios peridicos de posicin corporal al paciente. Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de continuar con la intervencin restrictiva. Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol. Registrar en los registros clnicos de enfermera el fundamento de la aplicacin de la intervencin de sujecin, la respuesta del paciente a la intervencin, el estado fsico del paciente, los cuidados proporcionados por la enfermera durante la intervencin y las razones de la suspensin de la sujecin, as como las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos de prevencin de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente Clnico. Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones ante la sujecin Proporcionar al alcance del paciente el cable, timbre o luz de llamada cuando el cuidador no est presente.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL DE SEGURIDAD ACTIVIDADES Identicar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. Identicar los riesgos respecto a la seguridad del medio ambiente. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modicar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos y propiciar la seguridad. Utilizar dispositivos de adaptacin para aumentar la seguridad. Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la movilidad del paciente o acceder a situaciones peligrosas. Observar cualquier cambio que presente el paciente relacionado con su seguridad y anotarlo en los registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA11998 del Expediente Clnico.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtra. Mara del Roco Almazn Castillo.- Jefe del Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud. Mtra. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM E.E.Q. Ana Belm Lpez Morales.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS. MCE Tirza Gabriela Noh Pasos Ackley.- Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud de Tabasco. LEO Arisdelsy Claudia Garca Moreno.- Hospital General de Mxico O.D. Lic. Enf. Yummy Alejandra Vargas Gutirrez.- Hospital Peditrico Moctezuma Secretara de Salud del Gobierno dl Distrito Federal. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara Magdalena Aguilar Rodrguez.- Instituto Nacional de Psiquiatra. Lic. Enf. Mara del Rosario Castillo Navarro.- Hospital Regional 1 Octubre. ISSSTE. Lic. Enf. Julia Hernndez Ramrez.- Hospital Infantil de Peralvillo de la Secretara de Salud del Gobierno del D.F. LEO Ftima Martnez Valdez..- Hospital General de Mxico. Mtra. Margarita Hernndez Zavala.- Instituto Nacional de Pediatra. Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. EEC Juan Hernndez Arias.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
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Prevencin de lceras por presin (UPP)
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Una UPP es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o una combinacin de los mismos. La mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de prevencin basadas en las mejores evidencias y practicas cientcas de enfermera disponibles y se debe considerar a todos los pacientes hospitalizados potenciales de desarrollar una UPP.1 La repercusin que tienen las UPP no solo es en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales, pudiendo ser considerados en muchos casos como un problema evitable2, por eso la importancia de la valoracin de enfermera, donde podemos determinar el riesgo que presenta el paciente estableciendo a travs de los resultados las medidas o los cuidados preventivos de la lesin cutnea. Para la construccin del plan de cuidados se tom como referencia bibliogrca los documentos de la Govern de las Illes Balears del Consejo de Salud, la Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud de Espaa, por tal razn es importante revisar el nivel de evidencia de cada uno de los cuidados otorgados para la prevencin de las UPP.
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http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo20/capitulo20.htm. (consultada el 8 de marzo de 2010) Manual de Prevencin y Cuidados Locales de Ulceras por Presin Pg. 9. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_ les/cantabria.pdf
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase:2 Lesin fsica DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO (NOC) Valorar el riesgo de deterioro cutneo o tisular de piel y membranas mucosas con la escala de Braden.
INDICADOR Percepcin sensorial.
ESCALA DE MEDICIN 1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitacin 1. Constantemente hmeda. 2. A veces hmeda. 3. Ocasionalmente hmeda. 4. Raramente hmeda. 1. Sin actividad (Encamado, sin movimiento) 2. Actividad limitada (En silla con poca movilidad) 3. Actividad escasa (deambula ocasionalmente) 4. Actividad frecuente (deambulacin) 1. Completamente inmvil. 2. Movilidad muy limitada. 3. Movilidad parcialmente limitada. 4. Movilidad libre y sin limitacin.
PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (desarrollo de lcera por presin) Factores relacionados (causas) (E) Factores externos: humedad, cizallamientos, presin, sujeciones, edad avanzada, inmovilidad fsica uso de dispositivos de yeso, tracciones, sonda vesical o nasogstrica, ventilacin mecnica, arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraos en la cama, entre otros. Factores siopatolgicos: a) Presin continua en prominencias seas capaz de generar cambios en la pigmentacin, edema, piel seca, falta de elasticidad y UPP previa. b) Trastorno en el transporte de oxgeno: enfermedades de las clulas sanguneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arteriales y venosas). c) Deciencias nutricionales por defecto, como: nutrientes decientes e insucientes para cubrir las demandas del organismo, hipoproteinemia, deshidratacin, delgadez o desnutricin, o por exceso como: obesidad, entre otras.
Exposicin de la piel a la humedad.
Nivel de actividad fsica.
Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
Alimentacin (nutricin)
1. Inadecuada, incompleta e insuciente (muy pobre) 2. Adecuada e insuciente (probablemente inadecuada) 3. Adecuada y suciente 4. Balanceada y completa (excelente)
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Dominio: 11 Seguridad / proteccin
Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Roce y peligro de desarrollar lesiones. INDICADOR 1. Imposible levantarlo sin que se produzca lesin (problema real) 2. Se mueve muy dbil y puede resbalar hacia abajo produciendo lesin (problema potencial o riesgo) 3. Se mueve con independencia (no existe problema aparente. Coloracin de la piel: Rozagante Plida Ciantica Marmolea Llenado capilar: Normal Lento Retardado Temperatura de extremidades: Normal Fras Heladas Funcin y tono muscular: Normal Con movimiento Parlisis total ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) d) Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones, sepsis o autoinmunidad como: dermatomiositis, esclerodermia, entre otros. e) Alteraciones de la conciencia, como: estupor, confusin, coma, demencia senil, entre otros. f) Trastornos neurolgicos: Deciencias sensoriales, como: prdida de la sensacin dolorosa, entre otras Motoras, como, paresia y parlisis, entre otras. g) Incontinencia urinaria y/o fecal, secrecin vaginal, entre otras. h) Tratamientos: Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos, antibioterapia prolongada. Sedantes: Benzodiacepinas. Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.
Mantener perfusin tisular perifrica adecuada.
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Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Control del riesgo de deterioro cutneo. INDICADOR Reconoce factores de riesgo y los evita Se compromete con cuidados para el control del riesgo. Modica el estilo de vida para reducir el riesgo Ingestin de alimentos, nutrientes y lquidos: Presente Sucientes Insucientes Ausentes. Nivel de hematocrito. Normal Anormal ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente de mostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINA
Control del estado nutricional.
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INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN ACTIVIDADES Dada la prevalencia e incidencia de lceras por presin, se debe valorar el riesgo en todos los pacientes hospitalizados como en el hogar. El resultado permite planicar cuidados dirigidos a prevenir las UPP a travs de las siguientes acciones y la corresponsabilidad de cuidador principal. Valorar de forma sistemtica utilizando la escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional. Entre los aspectos a valorar se encuentran: 1. Las caractersticas de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias seas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos, entre otros. En nios se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro. 2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, entre otros. 3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca. 4. Aplicar cremas hidratantes y conrma su completa absorcin. 5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente. 6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin friccin y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros. 7. Recomendar lencera de tejidos naturales. 8. No realizar masajes sobre prominencias seas. (puede ocasionar daos adicionales y no previene el desarrollo o formacin de lesiones) 9. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn utilizar apsitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros. 10. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), tienen el objetivo de restaurar el lm hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin. (Si se dispone de ellos) 11. Aplicar productos de pelcula cutnea de barrera, como: pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn que tiene accin astringente) o un compuestos de copolimeros acrlicos y plasticante libre de alcohol, el cual no contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel, creando una pelcula transparente, no irritante, actuando como barrera, til en tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel como: la incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas, abrasin y/o laceracin y estomas, entre otros. 12. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas speras de las sabanas. 13. Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presin de la zona. 14. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado. 15. En paciente en sedestacin o sentado, utilizar un silln adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrs, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo, colocar un reposapis haciendo un ngulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer ms de dos horas en la misma posicin.
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INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN ACTIVIDADES 16. En el manejo de la nutricin: Realizar la valoracin del estado nutricional con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin en los pacientes mayores de 65 aos, ya que esta tiene relacin con el estadio de la lcera y se compone de: Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso. Evaluacin global sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad. Evaluacin nutricional: nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos y autonoma para comer. Evaluacin subjetiva sobre la auto percepcin de la salud y la nutricin. Medir ndice de masa corporal (IMC) Cambios en la ingesta diettica y lquidos y las posibles causas relacionadas. Parmetros bioqumicos, como: albumina, linfocitos y colesterol total, entre otros. Proporcionar la ingesta de una dieta acorde a los requerimientos nutricionales de cada paciente, garantizando aporte mnimo de caloras de 30 a 35 Kcal/kg/da, con aporte de protenas entre 1.25 y 1.5 g/kg/da y lquidos necesarios. Proporcionar los alimentos de la preferencia del paciente, si est permitido. Ministrar suplementos nutricionales por prescripcin del rea de nutricin. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de estreimiento. 17. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de deterioro cutneo y coordinarse inmediatamente con el rea mdica para el manejo y atencin de acuerdo al estadio. 18. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN MANEJO DE LA PRESIN ACTIVIDADES Para minimizar el efecto de la presin en algunas zonas del cuerpo se recomienda considerar cuatro elementos bsicos: en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilizacin de Supercies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP) estticas o dinmicas y proteccin local de la presin. 1. En el manejo de la presin, tomar en cuenta la movilidad, actividad, ejercicio y cambios posturales. 2. Un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y actividad del paciente. 3. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin. 4. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos. 5. Mantener alineado el cuerpo y distribuido el peso para equilibrarlo. 6. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s. 7. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. 8. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el menor tiempo. 9. Utilizar supercies especiales estticas para redistribuir la presin que ejerce el peso del cuerpo: tales como: colchonetas o sobrecolchones, colchones de reemplazo, cojines y camas especiales, entre otros. Para situaciones especcas existen supercies dinmicas en presentaciones como: incubadoras, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, entre otras). 10. Evitar utilizar rodetes y otadores como supercie de asiento, explicando al paciente y al familiar las causas. 11. Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada y cmoda. 12. Ministrar analgesia preventiva acorde a prescripcin mdica. 13. Cambiar de posicin e inspeccionar la piel de las zonas de riesgo como: prominencias seas, puntos de presin y friccin, fuentes de presin, datos de infeccin, especialmente en las zonas edematosas con erupciones o abrasiones y zonas de enrojecimiento (eritema que desaparece al liberar la presin), entre otras. 14. Colocar al paciente en posicin confortable ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin por encima del colchn. 15. Colocar en la piecera de la cama una base de apoyo para los pies del paciente, no en el hueco poplteo. 16. Informar, involucrar y corresponsabilizar al familiar para su colaboracin en los cambios de posicin del paciente. 17. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de cada cambio y recolocarlo en una posicin que facilite al paciente la ventilacin. 18. Utilizar supercies dinmicas para el manejo de la presin utilizadas por SEMP como son: los colchones de presiones alternas y cojines de apoyo para el cambio de posicin como los de microesferas, no se recomienda los de alpiste. 19. Capacitar y actualizar constantemente al profesional de enfermera sobre la prevencin de eventos adversos, disminucin de la incidencia y atencin a pacientes con UPP en el rea de hospitalizacin. 20. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
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INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO ACTIVIDADES 1. Disear un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponible dirigido a la educacin sanitaria. 2. Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP informndole sobre los factores de riesgo que inuyen en la aparicin. 3. Identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad y conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados, as como la posibilidad de acceder a los recursos sociales y de salud para facilitar los cuidados tanto en el rea hospitalaria como en el hogar para prevenir las UPP a travs de orientar, informar y ensear en: 4. Informar de la importancia de los cambios frecuentes de posicin cada 2 o 3 horas. 5. Recomendar el consumo de una dieta adecuada para prevenir la mal nutricin, respetando las preferencias y condicin de salud y asegurar una nutricin adecuada de acuerdo a sus requerimientos, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos alimenticios. 6. Evitar masajes en las prominencias seas, o friegas de alcohol o colonia sobre la piel. 7. No usar apsitos adhesivos en toda su supercie como prevencin de lesiones en sacro o talones. 8. Evitar arrastrarse sobre la cama cuando se quiera levantar. 9. Reducir las posibles lesiones por friccin colocando apsitos protectores como de hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano, entre otros acorde a la prescripcin mdica y si el paciente cuenta con ellos. 10. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo o hipoalergnico sobre el pH de la piel durante la higiene diaria. 11. Ensear a los miembros de la familia y/o cuidador a valorar el estado de la piel de 2 a 3 veces por da para detectar signos y sntomas de rotura de la piel observando la presencia de: resequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, dolor, cambios de coloracin, entre otros. 12. Lavar la piel con agua tibia y realizar secado meticuloso sin friccin para mantenerla limpia y seca con especial cuidado en los pliegues. 13. Aplicar cremas hidratantes no perfumadas, procurando su completa absorcin y preferentemente utilizar lencera de tejidos naturales. 14. Realizar movilizacin y cambios posturales por s mismo a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presin del cuerpo. 15. Recomendar la utilizacin y apoyo con aparatos de supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) durante la movilizacin, para la reduccin, distribucin o alivio de la presin de los tejidos, se sugieren como: colchonetas, colchones de remplazo, cojines y camas. Para situaciones especiales como la incubadora, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, etc. 16. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin extindolos con suavidad en zonas de riesgo. 17. Deambular 10 minutos o levantarse de la cama por lo menos cada 2 o 3 horas. 18. Sugerir al familiar o cuidador principal, llevar un registro de las condiciones de la piel y acudir a atencin mdica en caso de detectar alguna alteracin de la piel como las antes referidas.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM Revisin: L.E.O. Aguirre Snchez Maribel.- Instituto Nacional de rehabilitacin. Lic. Enf. Leticia Molina Murrieta.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn E.P.T.E. Mara del Socorro Castillo Chvez.- Instituto Nacional de Pediatra INP
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Prevencin del dengue
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El Dengue, es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus, con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de ebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD). Para la prevencin de los menores daos, la vigilancia epidemiolgica tiene como propsito presentar opciones para la toma de decisiones, incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los daos y riesgos en salud que presenta la poblacin. Analizar los tipos de recipientes que existen en las viviendas, plantear alternativas para tratamiento en el rea de riesgo, ya sea eliminando, controlando o aplicando algn larvicida, colocan ovitrampas por vivienda, una en el interior y otra en el exterior llantas, pilas, tambos, etc., en lugares sombreados y obscuros y fuera del alcance de los nios y animales domsticos, en el interior: En recmara, sala, comedor o lugares donde descansa la familia. A travs de control qumico en los depsitos y recipientes en los que no se puede realizar el control fsico y que representan un riesgo signicativo de convertirse en criaderos de mosquitos, tal es el caso de los tambos, pilas, piletas, tinacos y cisternas sin tapa, en los que por su uso y manejo son susceptibles de convertirse en criaderos. Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, es una estrategia de Participacin Comunitaria, acciones en el domicilio y peri domicilio para prevenir y controlar el Dengue y otras enfermedades relacionadas al saneamiento bsico de la vivienda as como cambios en los hbitos higinicos de las familias. Para la implementacin de estas estrategias se requiere la participacin de tres personajes comunitarios voluntarios (Activador, Facilitador y Responsable de grupo social), adems de un Promotor de Salud (Promocin de la Salud) y/o Tcnico en Programa de Salud (rea de Vectores) de la Secretara de Salud.1
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE DENGUE

Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 1 Infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo de infeccin por dengue. INDICADOR Identica los posibles riesgos para la salud. Reconoce signos y sntomas que indican riesgos. Coteja los riesgos percibidos. Obtiene informacin actualizada sobre cambios en las recomendaciones sanitarias ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objetivo de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infeccin por Dengue
Factores relacionados (causas) (E) Aumento a la exposicin ambiental del vector, insuciencia de conocimientos para evitar la exposicin del vector, exposicin al medio ambiente de agua limpia o estancada.
Control del riesgo para contraer la infeccin.
Reconoce los factores de riesgo. Supervisa los factores de riesgo medioambientales. Desarrolla estrategias de control de riesgo .efectivas. Adapta las estrategias de control de riesgo segn sea necesario. Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas. Modica el estilo de vida para reducir el riesgo. Participa en la identicacin sistemtica de los riesgos identicados. Utiliza los recursos sociales para controlar el riesgo.
1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
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INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES ACTIVIDADES Eliminar ores y plantas de la habitacin si procede Solicitar a las autoridades correspondientes las fumigaciones necesarias Garantizar la seguridad del agua de consumo, utilizando estrategias como la cloracin o tapar los recipientes, para evitar la reproduccin de larvas. Informar a los servicios de salud ms cercanos, la existencia de casos sospechosos de padecer la enfermedad. Seguir las indicaciones de las autoridades necesarias. Recomendar a la poblacin evitar hasta donde sea posible la exposicin al medio ambiente y por consiguiente al vector. Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de la difusin para la prevencin de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
INTERVENCIONES (NIC): ASISTENCIA EN EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR ACTIVIDADES Implicar a la familia en la decisin de las necesidades de limpieza y mantenimiento de la casa tanto en su interior como en el exterior. Proporcionar informacin sobre la manera de convertir el hogar en un sitio seguro y limpio por ejemplo, la colocacin de tela mosquitera, el tapar los tinacos, tambos o botes con agua. Solicitar servicios de control de plaga o fumigaciones frecuentes.
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Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 1 Infeccin RESULTADO (NOC) Manifestacin de conductas de fomento a la salud INDICADOR Muestra conductas para evitar los riesgos. Realiza hbitos sanitarios Evita la exposicin a infecciones. Supervisa los riesgos del medio ambiente. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Conductas generadoras de salud.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Demuestra conocimientos sobre conductas promotoras de salud, expresin de preocupacin sobre las condiciones ambientales que repercuten en el estado de salud, maniesta inters en el aprendizaje de medidas preventivas para evitar contraer la infeccin, etc.
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INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SANITARIA ACTIVIDADES Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de la familia y comunidad. Identicar caractersticas de la poblacin que afectan a la seleccin de las estrategias de enseanza. Establecer programas de educacin sanitaria. Desarrollar material didctico tomando en cuenta las caractersticas sociales y culturales de la comunidad, los temas deben ser sencillos, claros, concisos y objetivos. Utilizar demostraciones respecto al manejo de qumicos para la eliminacin de larvas. Determinar e implementar estrategias para medir la efectividad del programa establecido.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD ACTIVIDADES Eliminar los factores ambientales que sean de riesgo. Utilizar dispositivos de proteccin en puertas y ventanas como. tela mosquitera, entre otros que se consideren necesarios. Ayudar a la familia y comunidad a construir un ambiente seguro. Educar a las personas sobre los peligros ambientales. Establecer comunicacin con las instancias correspondientes para coordinar las acciones de seguridad ambiental. Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de la difusin para la prevencin de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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Dominio: 1 Promocin de la Salud Clase: 2 Manejo de la Salud RESULTADO (NOC) Mantenimiento de un ambiente seguro en el hogar INDICADOR Limpieza de la vivienda Eliminacin de insectos Colocacin de protectores de ventanas (tela mosquitera) ESCALA DE MEDICIN 1. Inadecuado 2. Ligeramente adecuado 3. Moderadamente adecuado 4. Sustancialmente adecuado 5. Completamente adecuado PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro del mantenimiento del hogar
Factores relacionados (causas) (E) Falta de conocimiento de la prevencin o enfermedad, presencia de casos de enfermedad, sistemas de soporte inadecuado o de redes sociales, organizacin familiar insuciente, falta de recursos, etc.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Entorno desordenado, presencia de vectores, repetidas alteraciones higinicas en el entorno como en el patio, acumulo de desechos o recipientes con agua destapados, etc.
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INTERVENCIN (NIC): ASESORAMIENTO ACTIVIDADES Proporcionar informacin sobre la manera de convertir el hogar en un sitio seguro y limpio eliminando recipientes articiales que almacenen agua y que no son de utilidad. Sugerir servicios de control de pestes, plagas, etc. si es necesario. Ayudar a la comunidad a identicar el problema o la causa principal de la enfermedad y reportarla de inmediato al servicio sanitario ms cercano. Ensear a la familia o comunidad a identicar lo que se puede o no hacer para implementar medidas preventivas. Ayudar a la familia y comunidad para que realicen lista de prioridades de alternativas de solucin. Ayudar a la familia y comunidad a identicar sus puntos fuertes y reforzarlos. Orientar a la familia y comunidad sobre el uso de repelentes contra insectos o insecticidas de origen natural o comercial contra insectos para evitar o disminuir la picadura de mosquitos principalmente en zonas de riesgo, as como, la utilizacin de dosis apropiada para evitar daos a la salud. Orientar a la familia y comunidad sobre la importancia de no automedicarse y acudir al servicio mdico en caso de ser infectados. Ensear a la familia y comunidad a evitar los sitios de alto riesgo como son aquellos donde hay botes, latas, llantas, oreros, plantas acuticas, lugares en donde se almacena agua limpia como: pilas o piletas, tinas, cisternas, tinacos, tanques y otros. Insistir en forma permanente y continua sobre la importancia de mantener patios limpios para evitar criaderos de moscos. Orientar en la importancia de mantener tapados los recipientes de agua limpia y almacenada para evitar el crecimiento de larvas. Enfatizar acerca de los benecios para la salud de la familia, cuales son los benecios que se pueden obtener al aplicar la estrategia de Patios limpios y cuidado del agua almacenada como una accin comunitaria. Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de la difusin y el asesoramiento para la prevencin de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. M.E. Esmeralda Fuentes Fernndez.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo; CONALEP plantel Chetumal. Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Enf. Elda Patricia Castaeda Hernndez.- IMSS Oportunidades San Lus Potos. E.E. Reynalda Mrquez Anaya.- Secretara de Salud del Edo. de Campeche. MASE. Ma. de Jess Tesillo Mondragn.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Lic. Enf. Claudia Karen Santos Garas.- Hospital Homeoptico. Lic. Enf. Mercy Jacobed Uh Esquivel.- Jurisdiccin Sanitaria No.1 Centro de Salud Bacalar Secretara de Salud Quintana Roo. Lic. Enf. Sal R. Chale Barea. - Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo. Lic. Enf. Ana M. Gmez Gonzlez.- Subdireccin Mdica del ISSSTE del Estado de Quintana Roo. Lic. Enf. Fravy Barrera Blanco.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo. Lic. Enf. Leydi M. Alcudia Nez.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo. Lic. Enf. Orfelina Villamil Sierra.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo. MAPS. Marisol Ramn Ruz.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco. MAPS. Juan Mario Naranjo Snchez- Jurisdiccin de Crdenas Villahermosa, Tabasco. MCE. Jorge Gabriel Tuz Colli.- Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pblica del Estado de Campeche Enf. Gral. Bartola Miriam Cerino de la Cruz.- Jurisdiccin del Centro Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Soa Patricia Garca lvarez.- Jurisdiccin de Jalapa Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Salvador Jess Len Prez.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco. Lic. Enf. Aleyda Castellanos Prez.- Jurisdiccin de Comalcalco Villahermosa, Tabasco.
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Polifarmacia
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Denida como la utilizacin de mltiples preparados farmacolgicos prescritos o no. Se ha constituido como uno de los grandes retos para la geriatra de nuestros tiempos y es actualmente uno de los criterios aceptados categricamente de mayor fragilidad en los ancianos. Los adultos mayores constituyen un grupo poblacional que cada da va en aumento, son ellos los que mayor medicacin y atencin mdica requieren. Esta polifarmacia incrementa las posibilidades de reacciones adversas a los medicamentos e interacciones medicamentosas en potencia, por lo que los frmacos constituyen la primera fuente de trastornos iatrognicos en los ancianos, atribuible a que muchas veces se indican dosis muy elevadas en combinacin con otros productos, as tambin los frecuentes errores de los ancianos al tomar los productos de forma incorrecta, adems de que gran numero de ellos se automedican.1 Las particularidades mdicas y sociales que presentan los ancianos obligan a un uso racional de los mismos para evitar que sean ms perjudiciales que beneciosos.2
1
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_1-2_05/mgi121-205t.htm. Rev. Cubana Med. Gen Integr 2005; 21(1-2). Polifarmacia en los adultos mayores Csar Martnez Quero. Vctor Prez Martnez, Mariola Carballo Prez y Juan J. Larrondo Viera. (Consultada el 17 de marzo de 2011) 2 Fecha de publicacin: 14 de mayo de 2003 http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/asisa/parseador/ ps.jsp?x=doc_abuso_farmacos2Dr. Carlos Arranz Santamara Especialista en Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. (Consultada el 17 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: POLIFARMACIA

Dominio: 1 promocin a la salud Clase: 2 Gestin de la salud RESULTADO (NOC) Tiene conocimiento del rgimen teraputico. INDICADOR Describe el proceso de la enfermedad y los motivos de su rgimen teraputico. Describe su propia responsabilidad del tratamiento. Describe la responsabilidad para su autocuidado. Describe los efectos de los medicamentos. Describe algunos benecios. Participa en la planicacin de la asistencia mdica de su familiar. Informa a su familiar de los tratamientos. Participa en las decisiones con su paciente. Colabora en la determinacin del tratamiento. ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Disposicin para mejorar el manejo del rgimen teraputico y la gestin de su propia salud.
Factores relacionados (causas) (E) Maniesta poca dicultad para la regulacin e integracin de uno o ms de los regmenes teraputicos prescritos para el tratamiento de la enfermedad o la prevencin de complicaciones, expresa deseos de manejar el tratamiento de su enfermedad y la prevencin de las secuelas, busca satisfacer los objetivos de la vida diaria, no hay una aceleracin inesperada de los sntomas de la enfermedad sin embargo necesita aprender un poco ms en el manejo de su tratamiento, etc. Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional.
1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. a Veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS ACTIVIDADES Aprovechar el inters del paciente por su autocuidado para ensearle a reconocer las distintivas caractersticas de los medicamentos as como la accin en su organismo para mejorar su salud. Informar al paciente el nombre genrico y comercial de cada medicamento. Reforzar el conocimiento del paciente de la dosis va y duracin de los efectos de cada medicamento, as como la identicacin por tamao, color o forma. Recordar al paciente que la administracin / aplicacin de cada medicamento deber ser en el horario establecido sin omitir ninguna toma. Informar al paciente y familia acerca de los efectos secundarios probables, reacciones o eventos adversos que pudiera presentar. Comentarle de las consecuencias de omitir alguna dosis o suspender bruscamente el tratamiento. Orientar al paciente y familia acerca de los signos y sntomas que puede presentar en caso de sobredosis o subdosis. Ayudar al paciente o pedirle al familiar apoye a su paciente a escribir y desarrollar un horario de medicacin de forma escrita.
INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR ACTIVIDADES Establecer comunicacin con el paciente y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado. Valorar la capacidad y disposicin de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente. Invitar a la familia y paciente a desarrollar un plan de cuidados semanal estableciendo los resultados esperados Motivar a la familia a desarrollar los cuidados durante la hospitalizacin del paciente o en el hogar. Valorar el nivel de dependencia del paciente a la familia, de acuerdo a condicin de salud y edad. Identicar capacidades y habilidades del paciente, as como los de la familia para poder llevar a cabo la teraputica prescrita. Informar al paciente y familia de la importancia de llevar un plan de cuidados y la administracin puntual de medicamentos para disminuir los factores de riesgo y mejorar las condiciones de salud del paciente. Identicar las conductas del familiar y paciente para desarrollar el autocuidado. Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: POLIFARMACIA

Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 4 peligros ambientales RESULTADO (NOC) Conocimiento para la deteccin del Riesgo INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgo. Identica los posibles riesgos para a salud. Coteja los riesgos percibidos y utiliza sus recursos para la salud. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Intoxicacin por medicamentos
Factores relacionados (causas) (E) Consumir grandes cantidades de medicamentos, dicultades cognitivas o emocionales, falta de precauciones correctas, trastornos visuales, etc.
Demuestra conducta de seguridad personal
Evita el abuso del alcohol y las drogas. Evita conductas de alto riesgo. Toma precauciones cuando consume los frmacos que lo pueden alterar.
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INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS ACTIVIDADES Valorar constantemente los riesgos a los que esta expuesto el paciente a partir de su estado de salud, habilidades y capacidad cognitiva. Identicar al paciente que precisa de cuidados continuos y al familiar de su capacidad de colaboracin. Implementar las medidas necesarias para la prevencin de cualquier riesgo e incluso cdigos de emergencia. Valorar la presencia o ausencia de las necesidades vitales bsicas del paciente como fortalezas para llevar a cabo su rgimen teraputico. Platicar con la familia acerca de los factores de riesgo detectados para que juntos tomen estrategias de solucin para mejorar la calidad de la atencin y la calidad de vida del paciente. Establecer metas y acuerdos alcanzables con el paciente y familia. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta humana as como los resultados esperados y los no esperados que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN ACTIVIDADES Determinar la capacidad cognitiva del paciente para automedicarse. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de toxicidad de la medicacin. Detectar los factores que impidan al paciente su autonoma y autocuidado en la toma de los medicamentos. Orientar al paciente y familia sobre el impacto que puede tener la medicacin en el estilo de vida. Revisar peridicamente con el mdico el tipo de tratamiento y dosis de acuerdo a las respuestas humanas del paciente. Monitorizar las condiciones del paciente a travs de exmenes de laboratorio peridicos prescritos por el mdico. Potenciar la responsabilidad y seguridad del paciente para cumplir con su rgimen teraputico. Orientar al paciente y familia en que momento deben conseguir o solicitar atencin mdica. Orientar al paciente y familia sobre el almacenamiento correcto de los medicamentos para su conservacin. Informarse si el paciente esta utilizando remedios caseros basados en la cultura y orientarlo sobre los posibles efectos que puede tener al combinarlos con los medicamentos tanto prescritos como de venta libre.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Shogbong, A. & Levy, S. (2010). Intensive glucosa control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia. Am J Health Syst Pharm, 67, 798:805. 2. vila, L. & Gmez, M. (2010). Nuevas recomendaciones para el diagnstico de la diabetes. FMC, 17(4), 201-202. 3. NANDA International. (2008). Diagnsticos enfermeros: Deniciones y Clasicacin 2007-2008. Elsevier. 4. Otero Lpez M, Valverde Merino M, Moreno lvarez P. Seguridad de medicamentos: Prevencin de errores de medicacin. Farmacia Hosp (Madrid). 2002; 26( 6): pp. 381-385. 5. Valverde Merino M, Otero Lpez M, Moreno lvarez P. Seguridad de medicamentos: Prevencin de errores de medicacin. Farmacia Hosp (Madrid). 2003; 27( 6): pp. 121-126. 6. Allen EL, Barker KN, Cohen MR. Draft guidelines on preventable medications errors. Am J Hosp Pharm. 1992; 49: 640 648. 7. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, David AR, Roger S. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implication for prevention. JAMA. 1995; 274: 29 34. 8. Berlin ChM, McCarver DG, Notterman DA, Ward RM, Weismann DN, Wilson GS, et al. Prevention of medication errors in the pediatric intrapatient setting. Pediatrics. 1998; 102: 428 430. 9. Vincer MJ, Murray JM, Yuill A, Allen AC, Evans JR, Stinson DA. Drug errors and incidents in a neonatal intensive care unit: A quality assurance activity. Am J Dis Child. 1989; 143: 737 740. 10. McKenzie MW, Stewart RB, Weiss CF, Cluff LE. A pharmacist-based study of the epidemiology of adverse drug reactions in pediatric medicine patients. Am J Hosp Pharm. 1973; 30: 898 903. 11. Booth B. Management of drug errors. Nurs Times. 1994; 90: 30 31. 12. Tosta de CV, De Bortoli CS, Chiericato C, Inocenti M A. Erros mais comuns e fatores de risco na administrao de Medicamentos em unidades bsicas de sade Rev. latino-am. enfermagem Ribeiro Preto. dezembro 1999; 7 (5): 67 75. 12. Koren G, Barzilay Z, Greenwald M. Tenfold errors in administration of drug doses: A neglected iatrogenic disease in pediatrics. Pediatrics 1986; 77: 848 849. 13. Nettleman MD, Bock MJ. The epidemiology of missed medication doses in hospitalized patients. Clin Perform Qual Health Care. 1996; 4: 148 153. 14. Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, Capellier G. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Md. 1999; 25: 353 359. 15. Takakura MS. Avaliao morfomtrica do efeito da massagem e ou calor no msculo gluteus-maximus e ratos. [tesis de Maestra]. Brasil: Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto; 1988. 16. Arcuri EA. Reexes sobre a responsabilidade do enfermeiro na administrao de medicamentos. Rev Escola Enf USP. 1991; 25: 229 237. 17. Cassiani SB, Oliveira VT. Anlise tcnica e cientca da administrao de medicamentos por via intramuscular em crianas por auxiliares de enfermagem. Acta Paul Enf. 1997; 10: 49 18. Cassiani SB, Rangel SM, Tiago F. Complicaes aps aplicaes por via intramuscular do diclofenaco de sdio: estudo de caso. Medicina. 1998; 31: 99 105. 19. Fonseca LJ. Calidad de la atencin mdica en terapia intensiva oncolgica. Rev Inst Nal Cancerol (Mex). 2000; 46 (1). 28 30. 20. Guasca C E. Administracin de medicamentos parenterales [monografa en Internet]* Colombia: Fundacin Santa Fe de Bogot [acceso 2 de febrero de 2007]. Disponible en: http://www. fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Enfermeria/Administracion_de_medicamentos_parenterales.pdf 21. Tosta de CV, De Bortoli C S. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Rev Inv y Educ en Enf. Septiembre 2001; XIX (2): 26 35. 22. Garca F M. Programa de Trabajo del Comit de Calidad en los Servicios de Enfermera. Mxico: SSA Hospital General de Mxico. 2005: 1 4. 23. Secretara de Salud. Programa Nacional de Salud 2001- 2006. Mxico SSA. 2001: 52. 24. Subsecretara de Innovacin y Calidad. Monitoreo de la CNCSS en su primera etapa. Mxico: Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Disponible en Internet http://www.salud.gob. mx/unidades/dgces/sistema_gestion2006/unidad_modelo.pdf 25. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, David AR, Roger S. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implication for prevention. JAMA. 1995; 274: 29 34.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
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Quimioterapia en el paciente peditrico
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La quimioterapia tambin llamada quimio es un tratamiento con medicamentos contra el cncer que se administra en una vena, en el lquido cefalorraqudeo o en pastillas por va oral. Excepto cuando se administran en el lquido cefalorraqudeo, estos medicamentos entran en el torrente sanguneo y alcanzan todas las reas del cuerpo, haciendo que este tratamiento sea til para los tipos de cncer tales como la leucemia. Los medicamentos de quimioterapia funcionan al atacar las clulas que se estn dividiendo rpidamente, razn por la cual funcionan contra las clulas cancerosas. Sin embargo, otras clulas en el cuerpo, tales como aquellas en la mdula sea, el revestimiento de la boca, los intestinos y los folculos pilosos, tambin se dividen rpidamente. Estas clulas tambin son susceptibles de ser afectadas por la quimioterapia, lo que puede ocasionar efectos secundarios.1
Last Medical Review: 1/14/2011 Last Revised: 1/14/2011. Copyright American Cancer Society.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUIMIOTERAPIA EN EL PACIENTE PEDITRICO

Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Mejorar la integridad tisular de piel y membranas mucosas INDICADOR Sensibilidad. Hidratacin. Textura. Grosor. Perfusin tisular. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la mucosa oral
Factores relacionados (causas) (E) Procedimiento de quimioterapia y/o efectos secundarios de la misma, inmunosupresin, compromiso inmunitario, malnutricin, disminucin de las plaquetas, deshidratacin, higiene oral y bucal inefectiva, etc. Autocuidados higiene bucal.
Temperatura corporal. Integridad mucosa. Integridad cutnea.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Dicultad para comer, edema, dicultad para deglutir y/o comer, dicultad para hablar, hipertermia, lesiones y/o ulceras orales, dolor de la mucosa, estomatitis, sangrado, vesculas, placas blancas, hiperemia, halitosis, palidez de la mucosa, suras, disminucin del sentido del gusto, lengua seborreica, etc.
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INTERVENCIONES (NIC):RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL ACTIVIDADES Extraer y resguardar la dentadura postiza si presenta estomatitis grave. Recomendar cepillo de dientes suave para el aseo bucal. Ensear enjuagues frecuentes de boca con cualquiera de las siguientes sustancias: solucin de bicarbonato, solucin salina, o solucin de perxido de hidrogeno y ensearle a la madre para que se los practique. Vigilar las condiciones de labios, lengua, membranas mucosas y encas para determinar la humedad, color, textura y presencia de proceso infeccin. Ensear los cuidados adecuados al paciente y a la familia si se presentan sntomas de Estomatitis. Orientar al paciente y familia a utilizar la suspensin de nistatina oral por prescripcin mdica para controlar infecciones fngicas. Determinar la percepcin del paciente sobre sus cambios de gusto, como deglucin y comodidad. Observar si se producen efectos teraputicos derivados de los anestsicos tpicos o de las pastas de proteccin bucal. Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos, evitando el uso de limn, glicerina u alguna otra solucin para limpiar la o las lesiones. Ensear y ayudar al paciente a realizar higiene bucal correcta, despus de las comidas lo ms frecuente posible o cada vez que sea necesario. Recomendar y ayudar al ni@ a seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos. Informar al rea mdica si se presentan signos y/o sntomas de infeccin. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios del paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Proporcionar informacin al paciente y familia sobre el funcionamiento de los frmacos. Informar al paciente que notique inmediatamente de la presencia de lesiones en la mucosa oral. Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias de la mucosa oral.
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES Monitorizar el color, textura, temperatura, inamacin, edema presencia de ulceras de las mucosas orales o si hay zonas de decoloracin, magulladuras, lesiones en las mucosas infecciones o algn otro cambio. Aplicar medidas preventivas de deterioro de la integridad mucosa, de la integridad cutnea o tisular con aplicacin de lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral, cremas humectantes para la piel, etc. Si tuviera alguna incisin valorar las condiciones de la herida. Observar si existen zonas de presin o friccin. Observar si hay zonas del cuerpo con excesiva sequedad o humedad. Hacer la valoracin de las condiciones y riesgos de lesin cutnea o tisular con escala de Braden. Haber cambios frecuentes de posicin y ensearle al familiar como hacerlo. Monitorizar los pulsos perifricos. Implementar medidas para disminuir el riesgo o evitar mayor deterioro de la piel, por ejemplo: colchn de agua, horarios de cambios de posicin, solicitando apoyo al familiar para la movilizacin, dar masajes si esta permitido, etc. Orientar e informar al familiar acerca de los signos de perdida de la integridad cutnea y/o tisular. Orientar al nio de la importancia de los cambios de posicin para mantener la integridad cutnea.
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Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico RESULTADO (NOC) Control de las Nauseas INDICADOR Reconoce el inicio de nuseas. Reconoce estmulos precipitantes. Utiliza medidas preventivas. Utiliza medicaciones antiemticas de acuerdo a prescripcin mdica. Reconoce la persistencia, intensidad y frecuencia del sntoma. Reere el control del sntoma. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Nuseas
Factores relacionados (causas) (E) Tratamiento de quimioterapia y/o efectos secundarios de la misma, crisis de toxinas, como: pptidos producidos por el tumor, metabolitos anormales asociados al cncer, aspectos situacionales como la ansiedad, temor, dolor, etc.
Control de sntoma.
El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, aumento de la salivacin, aumento de la deglucin, informe verbal de nuseas, sabor desagradable en la boca, puede llegar al vmito, etc. Hidratacin Membranas mucosas hmedas. Ingesta de lquidos. Perfusin tisular. 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS NUSEAS ACTIVIDADES Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nauseas. Realizar una valoracin completa de los sntomas de las Nauseas incluyendo la frecuencia, duracin, intensidad y factores desencadenantes. Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad. Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de vida. Identicar factores que pueden causar o contribuir a las Nauseas. Asegurarse que sean administrados los antiemticos ecaces. Controlar los factores ambientales que pueden desencadenar la Nausea, ejemplo: malos olores, ruido y estimulacin visual. Recomendar el uso de tcnicas no farmacolgicas para controlar las Nauseas durante y despus de la quimioterapia, como algunos dulces de la preferencia del nio (a). Informar a otros profesionales de la atencin sanitaria y los miembros de la familia, de cualquier estrategia no farmacolgica que se este utilizando con las nauseas. Animar al nio (a) a que ingiera pequeas cantidades de comida y que sea atractiva para ellos. Fomentar el descanso y el sueo adecuado, para facilitar el alivio de las nauseas. Recomendar alimentos fros y lquidos transparentes sin olor. Controlar el contenido nutricional y las caloras en el registro de ingestas.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN ACTIVIDADES Administrar los frmacos antiemticos de acuerdo con la prescripcin medica. Vigilar la ecacia de la modalidad de la administracin de la medicacin. Observar los efectos teraputicos de la medicacin e informar al rea medica de ellos. Revisar y ajustar peridicamente con el paciente y familia los tipos y dosis de medicamentos antiemticos. Valorar y determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin. Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los frmacos. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o, respuestas humanas del paciente y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS VMITOS ACTIVIDADES Medir y estimar el volumen de mesis. Valorar el color, consistencia, la presencia de sangre, duracin y alcance de mesis Determinar la frecuencia y la duracin del vmito. Asegurarse que sean administrados los antiemticos ecaces para prevenir el vmito. Controlar los factores ambientales que puedan provocar el vmito. Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vmito. Colocar al paciente de manera adecuada para prevenir aspiracin. Proporcionar apoyo fsico durante el vmito. Proporcionar el alivio y fomentar el descanso. Realizar higiene oral y bucal para limpiar boca y nariz. Controlar el equilibrio de uidos y electrolitos. Controlar los efectos del control del vmito.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS ELECTROLITOS ACTIVIDADES Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de electrolitos. Mantener acceso intra venoso permeable. Realizar y mantener un balance adecuado de lquidos. Administracin de electrolitos suplementarios segn prescripcin. Mantener al paciente con solucin intravenosa que contenga electrolitos. Tener resultados de laboratorio de los niveles electrolticos. Implementar medidas para controlar la perdida excesiva de electrolitos. Instruir al paciente y a la familia sobre modicaciones dietticas especcas. Ensear al paciente y a la familia el tipo, causa y tratamiento del desequilibrio. Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos. Colocar monitor cardiaco si es necesario.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA QUIMIOTERAPIA ACTIVIDADES Observar si se presentan efectos secundarios y/o txicos derivados del tratamiento. Proporcionar informacin al paciente y familia sobre el funcionamiento de los frmacos. Informar al paciente que notique inmediatamente lesiones en la mucosa oral. Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias de la mucosa oral. Ofrecer al paciente una dieta blanda y de fcil digestin. Ensear los cuidados adecuados al paciente y familia en caso de presentarse sntomas de Estomatitis. Proporcionar al paciente una dieta blanda y de fcil digestin. Proporcionar informacin al infante y la familia sobre el funcionamiento de los frmacos antineoplsicos y efecto en la perdida de cabello temporal.
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Dominio: 6 autopercepcin Clase: 3 imagen corporal RESULTADO (NOC) Imagen corporal. INDICADOR Satisfaccin con el aspecto personal. Voluntad para utilizar estrategias que mejoren el aspecto. Adaptacin a cambios de la funcin corporal (alopecia). ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca positivo 2. Raramente positivo. 3. A veces positivo. 4. Frecuentemente positivo. 5. Siempre positivo. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Trastornos de la imagen corporal.
Factores relacionados (causas) (E) Los efectos del tratamiento de la enfermedad, la percepcin de si mismo, baja autoestima, aspectos culturales, falta de informacin y desconocimiento de los artculos a utilizar.
Aceptacin del estado de salud.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Preocupacin por la prdida de cabello (alopecia) y de peso, expresin de sentimientos que reejan una alteracin de la imagen del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, cambios e implicaciones en la interaccin social con sus amistades, temor, miedo, expresin verbal de su sentir y del estilo de vida, temor a la critica de sus compaeros de clase, etc. Autoestima
Reconocimiento de la realidad. Se adapta al cambio corporal. Mantiene las relaciones con su entorno.
El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.
Expresa autoaceptacin. Cumple con sus roles. Mantiene su cuidado personal.
1. Nunca positivo 2. Raramente positivo. 3. A veces positivo. 4. Frecuentemente positivo. 5. Siempre positivo.
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INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL ACTIVIDADES Determinar las expectativas corporales del paciente, en relacin a la perdida del cabello y/o vello. Utilizar una gua provisoria en la preparacin del paciente peditrico para los cambios de imagen corporal por cada de cabello. Ayudar al paciente a identicar acciones y medios que mejoren su aspecto como el uso de gorritas, turbantes, pelucas, pauelos, sombreros u otros en caso de los adolescentes. Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal. utilizar dibujos de si mismo como mecanismos de evaluacin de las percepciones de la imagen corporal del nio. Instruir a los nios acerca del proceso de crecimiento del cabello y a los adultos del vello pbico. Ensear al paciente a peinarse el cabello suavemente y a dormir sobre una almohada con funda de seda para minimizar la cada de cabello. Recomendarle convivir con grupos o asociaciones que le apoyen. Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal (cada de cabello) similares.
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Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo INDICADOR Identica signos y sntomas que indican riesgos de infeccin. Identica los posibles riesgos de infeccin. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Infeccin (especicar)
Factores relacionados (causas) (E) Procedimientos invasivos, inmunosupresin por agentes farmacolgicos de quimioterapia, enfermedad crnica, alteracin de las defensas primarias por rotura de la piel-venopuncin, lesin de la mucosa oral, alteracin del peristaltismo, malnutricin, alteracin de las defensas secundarias, disminucin de hemoglobina, etc. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Mantiene Integridad cutnea. Integridad mucosa. Conservar temperatura corporal.
Estado inmune
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
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INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES ACTIVIDADES Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y/o localizada. Observar el grado de vulnerabilidad por inmunosupresin del paciente a las infecciones. Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, recuento de glbulos blancos y los resultados diferenciales. Seguir las precauciones propias de una neutropenia. Limitar el nmero de visitas y preguntarles si padecen alguna enfermedad infecciosa. Implementar tcnicas de aislamiento. Proporcionar una ingesta nutricional adecuada. Fomentar la ingesta de lquidos. Mantener normas institucionales de asepsia y medidas universales conforme normatividad institucional. Valorar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y mucosas. Orientar al paciente infante y familiar acerca de los signos y sntomas de infeccin e informar de manera oportuna. Informar sobre el resultado de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES ACTIVIDADES Implementar tcnicas de aislamiento si fuera necesario. Utilizar en todo momento las precauciones universales recomendadas. Mantener un ambiente asptico y ptimo durante cada procedimiento. Colocar sitios de precaucin de aislamientos si fuera necesario. Instruir al nio (a) sobre el correcto lavado de manos y a los familiares antes de entrar y salir de la habitacin. Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos. Mantener limpia la piel del paciente. Usar guantes estriles cuando sea necesario Garantizar la manipulacin asptica de todas las lneas venosas del paciente y de acuerdo a la normatividad institucional. Realizar la tcnica de cuidados de heridas, acorde a la normatividad institucional. Administrar terapia de antibiticos por prescripcin mdica. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuestas humanas del paciente y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Ocial Mexicana NOM -168-SSA11998, del Expediente Clnico.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor: Lic. Enf. Vernica Hernndez Garca. Hospital peditrico Moctezuma. SS Mtra. Maria Patricia Adriana Crdenas Snchez. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Mtra. Maria del Carmen Hernndez Nava. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts. Hospital Jurez de Mxico. Lic. Enf. Cristina Garca Valdez. Hospital Jurez de Mxico. Lic. Enf. Norma Zavala cabrera. Instituto Nacional de Pediatra. Lic. Enf. Juana Garca cruz. Instituto Nacional de Pediatra. Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez. Hospital General de Mxico. Enf. Irma Gloria Bernal. Hospital General Centro Medico la Raza IMSS. Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche. Lic. Enf. Gabriela Prez Heredia. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche. Enf. Esp. Vernica Guadalupe Rivera Villa. Hospital Peditrico San Juan de Aragn. Lic. Enf. Jos Luis Zamudio Garca. Universidad Autnoma de Guadalajara Jalisco.
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Interrupcin legal del embarazo
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Aborto es la interrupcin del embarazo despus de la dcima segunda semana de gestacin, permitido a partir de su Publicacin en la Gaceta Ocial del D.F. no. 70 el 26 de abril del 2007. Decreto por el que se reforma el Artculo Primero y los artculos 144, 145, 146 y 147 del cdigo penal para el Distrito Federal y se adiciona la ley de salud para el Distrito Federal. Para los efectos de este cdigo, el embarazo es la parte del proceso de la reproduccin humana que comienza con la implantacin del embrin en el endometrio. En el Artculo Segundo.- Se adiciona un tercer prrafo al artculo 16 Bis 6 y se adiciona el artculo 16 Bis 8 que al pie dice: La atencin de la salud sexual y reproductiva tiene carcter prioritario. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos. El gobierno promover y aplicar permanentemente y de manera intensiva, polticas integrales, tendientes a la educacin y capacitacin sobre la salud sexual, los derechos reproductivos, as como la maternidad y la paternidad responsables. Sus servicios de planicacin familiar y anticoncepcin tienen como propsito principal reducir el ndice de abortos, a travs de la prevencin de embarazos no planeados o no deseados y disminuir el riesgo reproductivo.1
1
Gaceta Ocial del Distrito federal no. 70 publicado el 26 de abril del 2007. (consultada el 15 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E.

Dominio: 2 nutricin Clase: 5 hidratacin RESULTADO (NOC) Afrontamiento de Problemas. INDICADOR Reere aumento del bienestar psicolgico. Reere disminucin de los sentimientos negativos. Reere disminucin de los sntomas fsicos de estrs. Obtiene la ayuda de un profesional sanitario. Verbaliza la necesidad de asistencia. Adopta conductas para reducir el estrs. Verbaliza aceptacin de la situacin. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Duelo Anticipado. Consejera
Factores relacionados (causas) (E) Anticipacin de la prdida de un ser signicativo; producto uterino, partes y procesos corporales, muerte de una persona signicativa, prdida de un objeto signicativo por ejemplo: una posesin, el trabajo, la posicin social, la casa, partes y procesos corporales.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Alteracin en el patrn de los sueos, clera, culpa, distrs psicolgico, expresin del sufrimiento, bsqueda de signicado de la prdida, negacin de la prdida, etc.
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Dominio: 2 nutricin
Clase: 5 hidratacin RESULTADO (NOC) Modicacin psicosocial: cambio de vida. INDICADOR

Expresiones de satisfaccin con la reorganizacin de la vida. Expresin de apoyo social adecuado. Identicacin de mltiples estrategias de superacin. Expresiones de optimismo sobre el presente. Expresiones de utilidad. Mantenimiento de la autoestima. Expresa expectativas sobre el futuro. Comparte la perdida con otros seres queridos. Busca apoyo social. Reere disminucin de la preocupacin con la prdida. Reere ausencia de angustia somtica. Verbaliza la aceptacin de la prdida. Verbaliza la realidad de la prdida. Expresa creencias espirituales sobre la muerte
ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado.
CONTINUA
Resolucin de la aiccin.
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INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO ACTIVIDADES Escuchar las expresiones acerca de su proceso de duelo. Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la posible prdida. Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si as lo requiere la paciente. Utilizar palabras claras referidas a la muerte en lugar de eufemismos. Ayudar a identicar las modicaciones necesarias del estilo de vida. Dar escucha activa. Solicitar al familiar permanezca cerca de su paciente y de acompaamiento principalmente a la pareja.
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL / ESPIRITUAL ACTIVIDADES Abrazar o toca a la paciente para proporcionarle apoyo Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad Escuchar y favorecer las expresiones de sentimientos y creencias Permanecer con la paciente durante el procedimiento favoreciendo la conversacin Canalizar a servicio de apoyo especializado, si lo requiere. Utilizar la comunicacin teraputica para favorecer conanza. Brindar trato digno. Ensear mtodos de relajacin. Estar abiertos a las expresiones de preocupacin de la paciente. Estar dispuesto a escuchar los sentimientos de la paciente. Establecer una relacin teraputica basada en la conanza y el respeto. Establecer la duracin de las relaciones de asesoramiento de acuerdo a protocolo. Respetar la individualidad de la paciente.
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INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES Evaluar el contexto del entorno y dar apoyo verbal para disminuir el estrs (antes, durante y despus del procedimiento). Implicar a la paciente activamente en sus propios cuidados. Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar. Proporcionar informacin objetiva respecto al tratamiento. Identicar los cambios en el nivel de ansiedad. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Ayudar a la paciente a realizar una descripcin realista del evento que se avecina. Ensear a la paciente el uso de tcnicas de relajacin. Favorecer la presencia, contacto y la empata, segn sea conveniente, para facilitar el proceso. Escuchar con nfasis sin moralizar o recurrir a tpicos. Apoyar al cuidador (familiar y/o acompaante) en la aceptacin durante el proceso de I.L.E., si es necesario Reconocer la dependencia que tiene la paciente del cuidador. Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso. Observar si hay indicios de estrs.
INTERVENCIONES (NIC): PRESENCIA (ACOMPAAMIENTO) ACTIVIDADES Escuchar las preocupaciones de la paciente. Permanecer en silencio si procede. Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda. Los familiares harn sentir a la paciente de que estn disponible, pero sin reforzar conductas dependientes. Claricar sus valores de la situacin particular. Clarica la base de conocimientos y habilidades de comunicacin propios a cerca de la situacin. Acompaar a la paciente cuando tenga el deseo de sincerar la situacin que vive. Recomendar a la familia decir la verdad con sensibilidad, calidez y franqueza. Debern atender a las seales verbales y no verbales durante el proceso de comunicacin observar la respuesta de la paciente a las interacciones, incluyendo alteraciones del dolor, intranquilidad, ansiedad, cambio de humor, capacidad para manifestar sentimientos, etc. Proporcionar a la paciente y familiar nmero telefnico (ILETEL) para disipar dudas. Ayudar a la paciente a identicar los recursos y opciones disponibles.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I. L. E.

Dominio: 2 nutricin Clase: 5 hidratacin RESULTADO (NOC) Conocimiento de la medicacin INDICADOR Efecto teraputico de la medicacin. Efectos indeseables de la medicacin. Efectos adversos de la medicacin. Posibles interacciones con otros frmacos. Administracin correcta de la medicacin. Sigue las estrategias de control de riesgo. Participa en la identicacin sistemtica de factores de riesgo. Utiliza los recursos sociales para reducir el riesgo (Programas Sociales Gubernamentales). Reconoce cambios en el estado de salud. Supervisa los cambios en el estado de salud durante el procedimiento Controla su propia medicacin, no parenteral. Reconoce necesidades de seguridad en el hogar. ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de dcit de volumen de lquidos
Factores relacionados (causas) (E) Control de riesgo Perdidas excesivas a travs de vas normales por ej. sangrado, diarrea, vmito y ebre, dcit de conocimientos de efecto de medicamento (s) como: prostaglandinas, lesin traumtica por desprendimiento del producto de la concepcin hasta las 12 semanas de gestacin, lesin traumtica por la aspiracin uterina.
1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
Nivel de auto cuidado
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INTERVENCIONES (NIC): CONOCIMIENTO DE LA MEDICACIN ACTIVIDADES Desarrollar la poltica y los procedimientos acordes al protocolo para una administracin precisa de medicamentos (programa I.L.E.). Orientar a la paciente en la administracin de la medicacin con los cinco correctos. Instruir al paciente y la familia acerca de las acciones y los efectos adversos de la medicacin. Recomendar al familiar la vigilancia y evaluacin del nivel del dolor de la paciente para determinar la necesidad del medicamento: analgsicos, anestsico u otros. Determinar el conocimiento de la medicacin. Corroborar la comprensin del mtodo de administracin. Indicar al paciente de no consumir alimentos hasta que la medicacin va oral este completamente disuelto. Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los frmacos. Pedirle al familiar observe la capacidad de respuesta del paciente de acuerdo ha protocolo. Mantener un registro de cuando se tomo la medicacin por ltima vez. Ensear a la paciente y la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicacin. Recomendar al familiar que administre nicamente medicamentos por prescripcin mdica. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera los cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Pedir al familiar que anote las variaciones de la presin sangunea si es posible. Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel, pulso, frecuencia y ritmo respiratorio, signos y sntomas de hipertermia e hipotermia. Recomendar al familiar que en caso de que la paciente presente signos y sntomas de aumento de sangrado vaginal, diarrea, vmito o ebre, deber acudir a la unidad de atencin mdica ms cercana de manera inmediata.
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO ACTIVIDADES Orientar al paciente a identicar el problema o la situacin causante del trastorno de sangrado, vmito, nusea, ebre y diarrea. Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario como signos de alarma de deshidratacin. Instruir a la paciente o familiar sobre la ingesta equilibrada de alimentos y lquidos y el consumo de bebidas ricas en carbohidratos. Reforzar con la paciente va, dosis y efectos del medicamento. Utilizar lenguaje sencillo considerando cultura y edad. Evitar trminos mdicos.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E

Dominio: 4 cognicin Clase: 5 percepcin/cognicin RESULTADO (NOC) Conocimiento sobre I.L.E. INDICADOR Descripcin del uso correcto del mtodo anticonceptivo escogido. Descripcin de la efectividad del mtodo o mtodos anticonceptivos escogidos. ESCALA DE MEDICIN 1. Conocimiento Ninguno 2. Conocimiento escaso 3. Conocimiento Moderado 4. Conocimiento Sustancial 5. Conocimiento extenso. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Conocimientos decientes del proceso.
Factores relacionados (causas) (E) Limitacin cognitiva, mala interpretacin de la informacin, falta de exposicin o de explicacin clara, falta de inters en el aprendizaje, incapacidad para recordar, poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin.
Control de riesgo en I.L.E.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Comportamiento inapropiado como de histeria, hostilidad, agitacin, indiferencia y apata, verbalizacin del problema, seguimiento inexacto o incorrecto de las instrucciones mdicas y de enfermera.
Desarrolla estrategias efectivas de prevencin de embarazo. Identica los mtodos apropiados para el control de la natalidad. Utiliza los mtodos correctamente. Consigue material y/o anticonceptivos.
1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SEXUAL Y REPRODUCTIVA ACTIVIDADES Evaluar la capacidad y la motivacin de la paciente y su compaero para utilizar la anticoncepcin regular y correctamente. Determinar el conocimiento de la paciente sobre la anticoncepcin y planes de seleccin de algn mtodo anticonceptivo. Explicar las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos oportunos. Explicar la accesibilidad a los anticonceptivos y la forma de obtenerlos. Reforzar el conocimiento de la paciente e implicarla al sistema de apoyo durante el proceso de toma decisiones. Claricar la informacin incorrecta sobre el uso de anticonceptivos. Informar ampliamente sobre los riesgos de salud al que se expone la paciente con un nuevo embarazo no deseado. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera los cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico, as como programar el seguimiento del caso.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E.

Dominio: 5 Percepcin cognicin Clase: 4 cognicin percepcin/cognicin DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO (NOC) Conocimiento: prevencin del embarazo.
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso
Etiqueta (problema) (P) Disposicin para mejorar el conocimiento.
Descripcin de cmo actan los mtodos anticonceptivos: Abstinencia peridica. Qumicos Hormonales Mecnicos de barrera Intervencin quirrgica. Descripcin del uso correcto del mtodo escogido. Descripcin del efecto y la efectividad del mtodo. Descripcin de las prcticas sexuales seguras. Descripcin de anticoncepcin ecaz. Descripcin de la reproduccin.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Maniesta inters en el la informacin y el aprendizaje de mtodos para la anticoncepcin. Describe experiencias previas relacionadas con el tema. Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados por la paciente. Explica su conocimiento del tema del embarazo programado o no programado. Involucra a la pareja y/o familia en el aprendizaje.
Conocimientos: funcionamiento sexual.
Conocimientos: conducta sanitaria
Descripcin de los mtodos de planicacin familiar. Descripcin de los servicios de fomento y proteccin de la salud. Explicacin de medidas para prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas.
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INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO ANTES DE LA CONCEPCIN ACTIVIDADES Identicar las barreras reales o percibidas a los servicios de planicacin familiar. Fomentar la importancia de la anticoncepcin para prevenir embarazos no programados hasta que se este preparada para ello. Informar a la paciente a que conozca y utilice los servicios mdicos de planicacin familiar ms cercanos o el de su preferencia. Proporcionar a la paciente el plan de cuidados escritos para se gui en el hogar. Fomentar su autocuidado.
INTERVENCIONES (NIC): PLANIFICACIN FAMILIAR ANTICONCEPCIN ACTIVIDADES Evaluar la capacidad y la motivacin de la paciente y su compaero para utilizar la anticoncepcin. Informar y orientar sobre las razones ms comunes de los embarazos no programados, as como los riesgos que implica para la mujer la interrupcin del mismo. Informar a la paciente sobre los mtodos de anticoncepcin y planes de seleccin de alguno de ellos. Explicar las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos oportunos para evitar los embarazos no programados. Orientar a la paciente o pareja en la seleccin del mtodo anticonceptivo ms idneo. Explicarle el ciclo reproductor si fuera necesario. Explicar a la paciente la importancia de acudir a asesoria mdica. Remitir a la paciente al servicio de planicacin familiar. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. Clasicacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009. 2. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009. 3. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin. T. Heather Herdman, PhD, RN. 2009 2011 4. Secretaria de Salud. Subsecretaria de Prevencin y Promocin a la Salud. PROGRAMA DE ACCIN: ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA 2007-2012. 5. URL: >HTTP//. www.salud.gob.mx.consulta MAYO 2008. PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERAIN (FOD) 6. Prevencin, Diagnostico y Manejo de Hemorragia Obsttrica. Lineamiento Tcnico. Primera Edicin. Junio 2002 7. NOM-005-SSA2-1993. De los Servicios de Planicacin Familiar.
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Lic. Enf. Claudia Ramrez Tabales.- Hospital General de Mxico O. D. Mtra. Edith Espinosa Dorantes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F. Lic. Roxana Martnez Fuentes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F. Lic. Raymundo Serrano Plaza.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F. Lic. Ma. Elia Gonzlez Ortiz.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F. EASE Leticia S. Morales Leyva.- Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras. Enf. Joana Padilla Coronel.- Hospital General de Ticoman. Enf. Susana Martnez Anaya.- Hospital Materno Infantil Cuautepec. Enf. Juana Anglica lvarez Gonzlez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera. Lic. Enf. Aid Melndez Cisneros.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera. Enf. Alma Corina Guzmn Delgado, Hospital General de Iztapalapa. Enf. Edelmira Gonzlez Gonzlez.- Hospital General Milpa Alta. Enf. Marisol Cuevas Guerrero.- Hospital Materno Infantil Cuajimalpa. Enf. Ma. Sara Andrade Avia.- Hospital de Especialidades Materno Infantil Dr. Belisario Domnguez. Enf. Reyna de la Cruz Hilario.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo. Enf. Guadalupe Ortiz Osorio.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo. Lic. Enf. Ma. De Carmen Rodrguez Mata.- Hospital Materno Infantil Tlahuac. Estudiante de Enf. Itzel Yolotzin Rosales Domnguez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
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Traqueostoma
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La traqueostoma es un acto quirrgico mediante el cual se practica una abertura en la trquea a travs del cuello y se coloca un tubo para mantener una va area permeable adems de permitir la extraccin de secreciones pulmonares. Para qu se utiliza? La traqueostoma est indicada en aquellos casos en los que se requiere tener una va area disponible, ya que las vas areas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalacin de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma por largo tiempo, parlisis de los msculos de la deglucin y anomalas hereditarias de la laringe o de la trquea.1
http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&vi
ew=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRAQUEOSTOMA

Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 4 funcin respiratoria RESULTADO (NOC) Estabilizar el estado respiratorio: intercambio gaseoso INDICADOR Saturacin de O2 PaO2 PaCO2 PH arterial ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro del Intercambio gaseoso.
Factores relacionados (causas) (E) Desequilibrio ventilacin perfusin, hipoventilacin, presencia de cuerpo extrao, traumatismo vertebral, secreciones pulmonares, coma por largo tiempo, parlisis de los msculos de la deglucin y anomalas hereditarias de la laringe o de la trquea, entre otras. El estado respiratorio ventilacin. Frecuencia y ritmo respiratorio. Profundidad de la respiracin. Expansin torxico simtrica.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Disnea, resultados de gasometra arterial anormal, alteracin de la tensin arterial, del ritmo y profundidad respiratoria, cianosis, diaforesis, hipercapnia / hipocapnia, aleteo nasal, agitacin, ansiedad, trastornos visuales, taquicardia, confusin, etc.
Perfusin tisular pulmonar.
Presin arterial pulmonar Funcin respiratoria. Presin sangunea: diastolita / sistlica
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA ACTIVIDADES Valorar la sintomatologa del paciente y el requerimiento de cuidados de emergencia. Actuar rpidamente y activar el sistema de urgencia mdica para que el equipo de salud se rena en la unidad del paciente. Iniciar la monitorizacin de los signos vitales y la saturacin de oxigeno. Proporcionar y colaborar durante el procedimiento (estril) de traqueostomia: anestesia local por la situacin de emergencia, limpiar la zona con un antisptico y cubrirla con campos clnicos estriles. El mdico responsable realiza una abertura en la trquea a travs del cuello para permitir la entrada de oxigeno a los pulmones a travs de un tubo o cnula endotraqueal o de traqueostoma. Vericar la permeabilidad de la va area, aspirando secreciones o extrayendo algn cuerpo extrao, si fuera el caso. Sujetar la cnula alrededor del cuello del paciente, de manera que no apriete o lesione la integridad la piel. Orientar al paciente como debe respirar a travs de la cnula, este acto le llevar aprenderlo aproximadamente de dos a tres das. Cuando el procedimiento no es de emergencia se realiza como lo que es realmente; un acto quirrgico bajo efectos de anestesia general. Vericar que la vas area este permeable, los signos vitales dentro de los parmetros de normalidad y la saturacin de oxigeno mayor del 90%. Orientar al paciente y familia sobre utilizar las precauciones universales que debern llevar a cabo, como: mantener limpia el rea, utilizar guantes para aspirar secreciones, gasas estriles, cubrebocas, a n de evitar infecciones posteriores. Orientarle tambin acerca de la fonacin, ya que el paciente no podr emitir sonido y no le ser posible comunicarse verbalmente. Algunas medidas de seguridad que se debern adoptar son: evitar la exposicin a aerosoles, polvos, agua, etc. as mismo es conveniente cubrir el oricio de la traqueostoma con alguna prenda suelta. Hay que hacer conciencia en los pacientes de que pueden llevar una vida normal y casi inmediatamente pueden reanudar sus actividades diarias.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA ACTIVIDADES Una vez realizado el procedimiento de traqueostoma: observar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio del paciente. Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos o ronquidos. Tratar de controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kusmaul, respiraciones Cheyne Stokes, respiracin apneustica, Biot y esquema atxico. Valorar la necesidad de aspiracin, auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales. Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos. Si el paciente estuviera intubado, monitorizar las lecturas de ventilacin mecnica. Valorar y observar las caractersticas de las secreciones respiratorias del paciente. Implementar tratamientos de terapia respiratoria puede ser a travs de nebulizador, cuando sea necesario. Continuar la monitorizacin constante de los signos vitales y la saturacin de oxigeno. Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS ARTIFICIALES ACTIVIDADES Proporcionar cuidados a la trquea cada 4 a 8 horas: limpiar la cnula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujecin de traqueostoma. Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hubiera drenaje, roces e irritacin. Proporcionar humidicacin del aire. Aspirar la orofaringe y la parte superior de la cnula. Auscultar sonidos pulmonares bilaterales despus de cambiar la sujecin de traqueostoma. Realizar aspiracin con tcnica estril al aspirar. Proteger la cnula de traqueostoma del agua durante el bao o aseo. Proporcionar cuidados bucales o colutorios. Tener preparado un equipo de carro rojo con amb en un sitio de fcil acceso. Realizar sioterapia torcica, si esta prescrito o si el paciente lo tolera. Poner al paciente en posicin de semi fowler durante la alimentacin y asegurarse que el baln de traqueostoma est inado. Administracin de antibiticos, mucoliticos, etc., por prescripcin mdica y conforme a la normatividad institucional. Implementar medidas preventivas para la disminucin del riesgo de desarrollar procesos infecciosos como lo marca Norma Ocial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRAQUEOSTOMA

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del Riesgo INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos Identica los posibles riesgos Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Infeccin de la traqueostoma, de la cnula o de las vas respiratorias.
Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad respiratoria crnica, destruccin tisular, insuciencia de conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias inadecuadas o bajas (disminucin de la hemoglobina, leucopenia), defensas primarias inadecuadas o bajas (estasis de los lquidos corporales, cambio de pH de secreciones), etc.
Control del riesgo.
Adapta con el familiar estrategias de control. Sigue las indicaciones para el control del riesgo. Utiliza sistemas de apoyo para la prevencin.
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INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO ACTIVIDADES Planicar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia. Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia. Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos, mucoliticos, expectorantes y otros medicamentos. Mantener herida limpia y seca. Colocacin de gasas sobre la cnula para disminuir el riesgo de infeccin. Implementar medidas de proteccin en zona alrededor del cuello. Solicitar el apoyo del familiar para la deteccin oportuna de cambios en las condiciones del patrn respiratorio o de la piel. Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico.
INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES ACTIVIDADES Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en el deterioro cutneo o de las vas respiratorias. Limitar el nmero de visitas si fuera necesario para disminuir el riesgo de infeccin. Implementar las precauciones universales y enserselas al paciente y familia. Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso. Obtener muestras para realizar cultivo, si fuera necesario y reportar los resultados al personal de control de infecciones nosocomiales. Coordinarse con el rea mdica para la toma de decisiones y registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. 2. 3. 4. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Deniciones y Clasicacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasicacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasicacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005. http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&view=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736 (consultada el 15 de marzo de 2010).
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PARTICIPANTES Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES Elabor: Enf. Mara Elizabeth Hernndez Jimnez.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. MCE. Rebeca Sandoval Romero.- Comisin Interinstitucional de Enfermera del Estado de Jalisco, Escuela de Enf. del IMSS Delegacin Jalisco. Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Oaxaca. ME. Sofa Guadalupe Medina Ortiz.- Hospital San Jos de Monterrey, Universidad Autnoma de Nuevo Len. Enf. Mara Guadalupe Snchez Malta.- Secretaria de Salud del estado de Colima. Lic. Enf. Mara de Lourdes Rosas Parra.- Instituto Nacional de Pediatra.
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Atencin a pacientes con lceras por presin (UPP)
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Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del propio paciente y una supercie externa) Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con movilidad nula o disminuida. Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora asociada a atroa muscular, las deciencias nutricionales e hdricas, dcit metablicos asociados a traumas, enfermedades metablicas como la diabetes, lesiones cutneas y las condiciones mismas de la senectud. Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como los que se encuentran en sus domicilios, esta situacin tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por tanto, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de prevencin, es necesario, intervenir, cuidar y disminuir la incidencia como un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud. 1-2-3
http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/
Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0 D.L.: SE-5964-07 lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LCERAS POR PRESIN

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Valorar el deterioro cutneo o tisular de piel y membranas mucosas con la escala de Braden. INDICADOR Percepcin sensorial. ESCALA DE MEDICIN 1. Completamente limitada. 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitacin 1. Constantemente hmeda. 2. A veces hmeda. 3. Ocasionalmente hmeda. 4. Raramente hmeda. 1. Sin actividad (Encamado, sin movimiento) 2. Actividad limitada (En silla con poca movilidad) 3. Actividad escasa (deambula ocasionalmente) 4. Actividad frecuente (deambulacin) 1. Completamente inmvil. 2. Movilidad muy limitada. 3. Movilidad parcialmente limitada. 4. Movilidad libre y sin limitacin. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular.
Exposicin de la piel a la humedad. Factores relacionados (causas) (E) Factores mecnicos: inmovilidad fsica, intolerancia a la actividad, presin en prominencias seas, disminucin de la percepcin sensorial, alteracin de la circulacin, de la sensibilidad y turgor de la piel, entre otros. Factores extrnsecos: humedad, fuerza de cizallamientos, presin y sujeciones, entre otros. Factores intrnsecos: hipertermia, hipotermia, extremos de la edad, secreciones, excreciones, alteracin del estado nutricional, alteraciones del estado metablico, entre otros. Nivel de actividad fsica.
Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas) Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la supercie, invasin de estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local, entre otros. Alimentacin (nutricin)
1. Inadecuada, incompleta e insuciente (muy pobre) 2. Adecuada e insuciente (probablemente inadecuada) 3. Adecuada y suciente 4. Balanceada y completa (excelente)
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Clase:2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mejorar la integridad tisular de piel y membranas mucosas. INDICADOR Integridad de la piel Hidratacin Temperatura de la piel Sensibilidad Transpiracin Perfusin tisular. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. 1. Extenso. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Escaso. 5. Ninguno. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINUA
Cierre de la Herida de UPP, por segunda intencin.
Secrecin purulenta Secrecin serosa Secrecin sero sanguinolenta Eritema cutneo circundante. Edema perilesional Piel macerada Necrosis Fistulizacin Excavacin Olor de la secrecin. Epitelizacin Resolucin del eritema cutneo circundante. Resolucin del edema perilesionar. Resolucin de la piel alterada circundante. Granulacin Formacin de cicatriz Disminucin del tamao de la herida.
1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA LCERA POR PRESIN - POR ESTADIOS ACTIVIDADES 1. Valoracin del dolor con escalas validadas acorde a la edad del paciente, por ejemplo: la escala de clasicacin numrica, la escala visual anloga, escala de categoras, escala de rostros de dolor, la Evaluatin of the Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente, entre otras acorde a la normatividad institucional. 2. Realizar la valoracin del estado nutricional en cada uno de los estadios con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin y proporcionar la dieta prescrita. 3. Ministracin de teraputica prescripta. 4. Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no viable o defectuoso, infeccin y/o inamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no mejora o est debilitado, con la escala Tissue Infection Moisture Edge, (por sus siglas en ingls TIME). 5. Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. 6. Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasicar las UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.
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INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO I ACTIVIDADES Alteracin observable en la integridad de la piel, relacionada por la presin que se maniesta por un eritema cutneo no blanqueable (no cambia a la digito presin), en las personas con piel obscura se observa una colacin ms obscura. (30) (31) Valorar diariamente el estado de la piel para identicar oportunamente signos de lesin causados por la presin, falta de higiene, inmovilidad, entre otros. Monitorizar la temperatura de la piel, en cada cambio de posicin. Monitorizar la consistencia del tejido, como la presencia de edema, induracin, edema, entre otros. Monitorizar la presencia de dolor o escozor en alguna parte del cuerpo. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca lavando con jabn neutro, aplicando cremas hidratantes y vericando la completa absorcin. No realizar masajes sobre prominencias seas. (puede ocasionar daos adicionales y no previene la aparicin de lesiones) Elaborar un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y actividad fsica del paciente. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos para liberar la presin. Mantener alineado el cuerpo, distribuido el peso y el equilibrio del cuerpo del paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), para restaurar el lm hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin si se dispone de ellos. Aplicar apsitos hidrocelulares para proteger las prominencias seas. Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) el menor tiempo posible. Utilizar supercies estticas o dinmicas para manejo de la presin, como: colchn o cojines de aire o presin alterna, almohadillas de microesferas de unicel o poliuretano, silla o reposet, entre otros y evitar utilizar donas. Retomar las medidas del plan de cuidados de prevencin de lceras por presin.
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO II ACTIVIDADES Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera supercial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter supercial. (30) (31) Evaluar la dimensin de la lcera Evaluar el proceso de cicatrizacin con la escala de TIME. Registrar las caractersticas del tejido existente en la lcera: granulacin, necrtico seco, necrtico hmedo, etc. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin, como: exudado purulento, mal olor, bordes inamados, ebre, etc. Ministrar medicamento analgsico por prescripcin mdica. Ministracin de concentrados plasmticos por prescripcin mdica. No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de la o las heridas, pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasan la cicatrizacin. Proteger la piel perilesional con cambio de posicin, accin que tambin contribuye a la disminucin del dolor. Limpiar las heridas con solucin siolgica al 9% y/o agua inyectable, agua destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana. Utilizar las precauciones universales para el manejo de las lceras: guantes, cubre bocas, bata, goles entre otros. Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.
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INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO III ACTIVIDADES Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. (30) Realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio II ms las siguientes: Evaluar y registrar la antigedad o el tiempo de surgida la o las lesiones. Monitorizacin frecuente de los signos vitales con graca de temperatura. Proteger las lesiones de secreciones, como: orina, heces, gasto de sondas y drenes, entre otros. Limpiar y desbridamiento de la o las heridas con solucin siolgica al 9% y/o agua inyectable, agua destilada o agua estril irrigando a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms para controlar la carga bacteriana. Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suave manteniendo la integridad del tejido granulado. Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles. De acuerdo a las caractersticas de la UPP, manejar la curacin en ambiente hmedo, por ejemplo: Si la UPP tiene exudado (+++) se puede colocar alginato como apsito primario y cubrirlo con apsito hidrocelular secundario. Si la UPP tiene exudado (+ o ++) se puede aplicar un hidrogel para favorecer la presencia de un ambiente hmedo controlado. Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin denominados hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como cuidados a la piel peri lesionada. Evaluar signos y/o sntomas de la presencia de infeccin. Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos a criterio del mdico tratante.
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO IV ACTIVIDADES Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.) en este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. (30) En caso de que el paciente presente el estadio IV considerar las intervenciones de prevencin, estadios I, II y III de UPP, ms las siguientes: Realizar limpieza y desbridamiento de la o las lesiones, eliminando niveles altos de bacterias en las heridas con tejido necrtico. Ministracin de tratamiento antibitico por prescripcin mdica. Monitorizacin frecuente de los signos vitales con graca de temperatura Control de temperatura por medios fsicos. Trasladar al rea quirrgica previa prescripcin mdica para limpieza, desbridamiento o corte en sala quirrgica bajo efectos anestsicos. Este es un procedimiento efectivo para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas, est contraindicado para lceras no cicatrizables. Monitorizar la presencia de sangrado signicativo. Manejar al paciente en aislamiento para evitar un mayor riesgo de contaminacin. Utilizar la fuerza mecnica para la limpieza de la lesin o herida y secado de la zona lesionada. Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos despus de la terapia antibitica local, despus de dos semanas o a criterio del mdico tratante.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del Riesgo de infeccin. INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos Identica los posibles riesgos Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos Utiliza los servicios sanitarios para atender el riesgo. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Infeccin de la zona de deterioro cutneo en estadios II, III y IV
Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad crnica, destruccin tisular, insuciencia de conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias bajas como: disminucin de la hemoglobina y leucopenia, defensas primarias bajas como: estasis de los lquidos corporales, cambio de pH en secreciones, etc. Control del riesgo de infeccin.
Adopta con el familiar estrategias de control. Sigue las indicaciones para el control del riesgo. Utiliza sistemas de apoyo para la prevencin.
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INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO ACTIVIDADES Valora frecuentemente de riesgos con escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional. Planicar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia y equipo muldisciplinario de salud. Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia del cuidado. Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos y otros medicamentos. Mantener herida limpia. Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo de infeccin. Movilizacin contina por lo menos cada dos o tres horas. Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas y liberar la presin en talones, codos, coxis y otras como lo sugiere el plan de cuidados de prevencin de UPP. Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin cada 2 o 3 horas con la terapia rotacional de la gua para cambios de postura y acorde a las caractersticas de cada paciente. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES ACTIVIDADES Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en la zona de deterioro cutneo. Implementar las precauciones estndar y enserselas al paciente y familia. Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y deambule si su capacidad se lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxgeno para las clulas. Valorar las condiciones de la lesin con la escala de TIME Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente signos y sntomas de infeccin local. Para benecio del paciente, recomendar al familiar, el uso de colchn de agua, aire, o de presin alterna, cojines de micro esferas de unicel, supercies especiales, etc. Utilizar apsitos de acuerdo al tipo de lesin, proceso infeccioso y las condiciones de la lesin. Obtener muestras para cultivo acorde a la Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-045SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Atender y manejar la lesin de acuerdo a protocolos establecidos por la institucin. Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.
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INTERVENCIONES (NIC): SEGUIMIENTO EN EL PROCESO DE RECUPERACIN DEL PACIENTE CON LCERAS PP (PLAN DE ALTA) ACTIVIDADES Orientar y ensear al paciente y familiar acerca de los cuidados que deber continuar realizando en el hogar, como: La importancia de realizar las precauciones estndar antes y despus de la curacin de la herida, como: lavado de manos, uso de guantes, cubre bocas y la separacin de basura hospitalaria, entre otras. Ensear el procedimiento de curacin de la herida utilizando el producto seleccionado teraputicamente para el tratamiento. La importancia de acudir a los servicios sanitarios en caso de presentar signos y sntomas de infeccin local y/o sangrado. Ensear al paciente a llevar un registro de las condiciones, la respuesta y evolucin de las lesiones. Ensear el ciclo de cambio de posiciones cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas y el uso de aditamentos estticos o dinmicos de acuerdo a la necesidad de cada paciente. Orientar sobre la importancia de un rgimen alimenticio balanceado. Orientar sobre la importancia de la ministracin de los medicamentos en horario prescrito, las posibles reacciones secundarias y deteccin oportuna. Orientar a paciente y familiar sobre la existencia de grupos de apoyo y ayuda especializada en caso necesario. Dar seguimiento a la evolucin de la lesin hasta la resolucin, por el familiar y el personal de salud.
317
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS 1. 2. 3. 4. 5. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasicacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005. Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2):75-87 Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular. Rol Enferm 2000; 23 (3):211218. 6. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y 27 de febrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf 7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 2001 8. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004:209-226. 9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin. Enfermera integral Junio 2006: 7 - 13 10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf 11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003. 12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud. Consejera de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf 13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1 14. Fuentes Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de supercie para el desarrollo de las lceras por presin en el enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105 15. Araujo-Mendoza G, vila-Jimnez L, Jernimo-Bentez V. Escala para identicar desnutricin energtico-proteica del adulto mayor hospitalizado. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 387-394 16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las casas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php 17. Blmel-M J, Tirado-G K, Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-600 18. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. juicio clnico o escalas de valoracin para identicar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin?. Gerokomos 2007; 18 (1): 36-51 19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enf. Clin. 2007; 17(4):186-97. 20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento N5. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el: 20 de mayo del 2008. 21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
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PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor: MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional IMSS L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo. Lic. Enf. Judith Guzmn Morales. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF Lic. Enf. Mara de los ngeles garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica. Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretaria de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya. Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretaria de Salud, Ocina Central, Quintana Roo. MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Ocina Central de la Secretaria de Salud de Chiapas. Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, Dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz. Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social. Revisin: Lic. Enf. Mara Rosy Fabin Victoriano. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. Lic. Enf. Mara Luisa Martnez Arzate.- Hospital general de Celaya Guanajuato. Mtra. Gloria Elena Ramrez Ramrez.- Coordinadora Estatal del Estado de Guanajuato. Lic. Enf. Imelda Flores Montes.- Secretaria de salud.- Instituto nacional de cardiologa Ignacio Chvez. Lic. Enf. Alejandra Osorio Ruz.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria. Enf. Quirrgica Alejandra Lpez Andrade.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
320
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Atencin bsica al paciente hospitalizado

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Proteccin inecaz

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

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Alteraciones respiratorias del paciente neonato

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO

Mantener el aporte de oxigeno y saturacin.

Temperatura Frecuencia Respiratoracin Frecuencia cardiaca Saturacin de oxigeno.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Patrn respiratorio inecaz.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Limpieza inecaz de la va area

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Ansiedad

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL

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Deteccin temprana de cncer de mama

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA

Control del riesgo para limitar la enfermedad.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Temor

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