ANEMII HIPOCROME

Confereniar Dr. Daniel CORIU

ANEMIA - Clasificarea morfologica (indicii eritrocitari)

1) Anemie prin deficit de fier (Fe) 2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme, insuficienta renala), 3) Talasemiile ( si ) 4. anemii sideroblastice

I.

Anemie microcitara (VEM < 80 fl) hipocroma (HEM < 27 pg)

II. Anemie normocitara (VEM 80 100 fl) normocroma (HEM > 27 pg)

1) Sangerare recenta 2) Insuficienta medulara (aplazia medulara, infiltrare medulara cu celule anormale / fibroza) 3) Anemia Hemolitica 4 ) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme, insuficienta renala),

III. Anemie macrocitara (VEM > 100 fl)

1) Anemiile Megaloblastice (deficit de folati / cobalamina ..)

ANEMII HIPOCROME

INDICI ERITROCITARI EXAMINARE FROTIU DE SANGE

HEM MORFOLOGIC : HIPOCROMIE

VEM MORFOLOGIC : MICROCITOZA

Deficit cantitativ in sinteza Hb.

Red Blood Cells (Eritrocitele)

Productie in maduva hematogena Durata de viata ~ 120 zile Rol transport gaze Nu are nucleu Paloare centrala (1/3) Culoare roz (Hb Diametru 7- 8 - capill. 2

RBC Hemoglobina
Legare reversibila si transport 02 de la plamani spre tesut 4 lanturi de globina si fier

Blocaj in sinteza protoporfirinei

Anomalii in metabolismul fierului

Tulburari in sinteza globinei

Anemii sideroblastice

Anemia feripriva Anemia cronica simpla

Talasemii

Anemii hipocrome (deficit in sinteza Hb)

Protoporfirina + Fe ++ = Hem + Globina = HEMOGLOBINA

METABOLISMUL FIERULUI
element esential pentru toate celulele transport oxigen face parte din structura unor enzime de obicei este legat de alte molecule cantitatea de fier din organism este foarte bine controlata

METABOLISMUL FIERULUI relevanta clinica

Deficitul de fier afecteaza tot organismul Excesul de fier liber produce leziuni tisulare severe

METABOLISMUL FIERULUI -

Cantitatea de Fe: barbat = 50 55 mg/ kg femeie = 35-40 mg/ kg cantitatea total = 4000 5000 mg

METABOLISMUL FIERULUI In organism exista doua forme de fier: 1. Fier heminic implicat in procese respiratorii / oxidative Fe + nucleu porfirinic (HEM) + proteina specifica= hemoglobina, mioglobina,enzime cu Fe 2. Fier neheminic = forma de transport si depozitare Fe + proteina = transport (transferina), depozit (feritina, hemosiderina)

Compartimentele Fierului in organism

1. Hemoglobina 3000 mg 2. Transport (legat de transferina) 3 mg 3. Tisular (mioglobina, citocromi, enzime) 300 mg 4. Depozit 1500 mg

in organism nu exista fier liber

Compartimentele Fierului in organism: transport

Transport (Fe legat de transferina) = 3 mg

Transferina = proteina de transport 1globulina 74000 81000 Da

Ficat , Mcf, tesut limfoid D.d.V ~ 10 zile Nivel plasmatic (metode imunologice): 250- 300 mg/dl
1 molec. Tf: 2 atomi Fe+++ 1 mg Tf ~~ 1,25 g Fe
Capacitate totala de legare a Fe (CTLF): cca 300g/dl (~ 56mol/dl) Fixarea curenta a Fe = sideremia ~ 100 g/dl (18 mol/dl) Coeficient de saturare ~ 33% Capacitate Latenta Legare Fe

Se recicleaza

Receptori pentru Transferina

Glicoproteina transmembranara (94000 Da) Internalizare + endocitoza Reciclare Leaga 2 molec. de Tf (4 atomi de Fe) Expresie: ~ 300.000 molec / BFU-S ~ 800.000 molec / Ebl. Bazo ~ 100.000 molec / Ret. forma solubila ~ 5,4 mg/L (~ 85000 Da) reflecta activitatea eritroida a M.O valori : anemia feripriva, AH, policitemii valori : hipoplazie med., I.R. dg diferential a. feripr. / a. cr. simpla

Compartimentele Fierului in organism: depozit

Depozit (Fe legat de proteine specializate) = 1500 mg

Proteinele specializate pentru depozitarea Fe: feritina si hemosiderina Feritina proteina are 24 subunitati sfera goala 13nm. cuprinde ~ 3000 atomi de Fe+++ cu un max. de cca 4000 atomi proteina intracelulara=> incorporare in lizozomi (siderozomi) degradare transformare in hemosiderina (Macrofag)

apoferitina = feritina fara fier Feritina si Hemosiderina se evidentiaza citochimic

(reactia Perls = albastru de Prusia)

 Feritina serica - determinarea nivelului plasmatic

20 250 g/L 10 120 g/L

Reflecta fidel stocurile tisulare ale Fe: este prima variabila biologica ce devine anormala o data cu inceputul scaderii stocurilor tisulare scaderea feritinei serice precede aparitia anomaliilor morfologice ale eritrocitelor.

Anemia hipocroma feripriva este singura forma de anemie in care scade feritinemia.

Coloratia Perls (albastru de Prusia)

Cea mai sensibila metoda pentru evidentierea Fe medular (~ estimarea depozitelor tisulare).

Probe de examinat: frotiuri, amprente, sectiuni. Exam. in microscopie optica evidentiaza granule de hemosiderina: in Eritroblasti (Sideroblasti): granule punctiforme (cca 5/cel) distribuite difuz (feritina); In M.O. normala: 20 60% Sbl in Macrofage: granule grosolane extracelular: prin dispersie din celule distruse prin strivire.

Maduva hematogena colorata pentru hemosiderina

Relevanta clinica: masurarea fierului din compartimente

Compartimentul de transport:
Nivelul fierului seric (sideremia = fierul legat de transferina Capacitatea Totala Legare Fe (CTLF): determinarea transferinei Coeficientul de saturare transferina (%) = sideremia / CTLF x 100

Compartimentul de depozit:
Feritina serica Hemosiderina medulara

METABOLISMUL FIERULUI absortia

Surse alimentare: - Fe anorganic: Fe feros (Fe+2)
- Fe organic: Fe heminic (din produse animale) Necesar zilnic:10-15 mg/zi (absortie 5-10% )

ABSORTIA FIERULUI
Enterocit
Feritina TfFe+++ Fe++ Fe++ Fe++ Hem Tf

Intestin proximal
Fe+++

METABOLISMUL FIERULUI absortia

Enterocit (pol apical): absortia Fe2+ este mediata de DMT1 (divalent metal ion transporter 1 ). Enterocit (pol bazal): efluxul celular de Fe este mediat de Ferroportin Fe2+ este oxidizat la Fe3+ si legat de transferina sub actiunea hephaestinei

Circuitul fierului in organism

1 - 2 mg de fier/ zi intra in organism Cea mai mare parte a Fe este incorporat in hemoglobina ( eritrocite / precursori eritroizi). Fe plasmatic hemoliza senescente. deriva din eritrocitelor

1 - 2 mg de fier / zi se pierd din organism.

Depozitele de Fe in principal in ficat.

ANEMIILE HIPOCROME:
1) Anemia feripriva 2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme, insuficienta renala), 3) Talasemiile ( si ) 4. Anemii sideroblastice

ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA (AF) DATE ESENTIALE PT. DIAGNOSTIC

Anemie microcitara hipocroma Sideremie (< 40 g/dL) CTLF (> 400 g/dL) CS (< 16%) Stocuri medulare de Fe epuizate R. Perls: HS. Mcf: abs; Sbl (-) Feritinemia (< 12 g/L) Cauze evocatoare: pierderi cr. de sange nevoi exagerate de Fe dieta deficitara; malabsorbtie Proba terapeutica

A.F.

CAUZELE CARENTEI DE FIER

1. Pierderi cronice de sange / Fe Tract gasto-intestinal: Boala ulceroasa; HGTH, varice esofagiene, diverticuli, polipi, hemoroizi, carcinoame; Boala Rendu Osler; Viermi intestinali Tratament cronic cu aspirina Tract urinar: hipernefrom, cancer vezical Hemosideroza pulmonara HPN, Pierderi genitale: menstre, avorturi, nastere (M ~ 35 gFe/L; N >/= 300 gFe) Lactatia ~ 30 gFe/L. 2. Nevoi fiziologice crescute copii si adolescenti sarcina ~ 1100 gFe 3. Malabsorbtie: b. celiaca, sprue 4. Gastrectomie subtotala: abs. HCl: Fe3+ insolubil din hrana nu este redus (Fe2+ solubil) 5. Dieta saraca in Fe.

Stadiile deficitului de fier

1. Prelatent Hb (g/dL) = N Rata absorbtiei Fe Sideremia = N Feritina serica Depozite de Fe in Mcf 2. Latent Hb (g/dL) = N Rata absorbtiei Fe Sideremia = CS al transferinei (>16%) Feritina serica Depozite de Fe in Mcf sau epuizate Protoporfirina Eritrocitara Libera (PEL) Turnoverul Fe plasmatic 3. Eritropoieza cu deficit de Fe anemia cu deficit de Fe Anemie microcitara hipocroma Sideremia CS al transferinei <16% Feritina serica < 10 g/L Depozitele de Fe epuizate PEL Turnoverul Fe plasmatic

A.F.

Simptome si semne clinice

Nespecifice Astenie, oboseala, dispnee, palpitatii Paloare, tahicardie

Specifice Leziuni epiteliale atrofice Keilita Atrofia papilelor linguale Glosita, stomatita Disfagie Sdr. Plummer-Vinson Koilonikie Pica: argila, vopsea, ghiata (pagofagie) scrobeala

Koilonichie

Cheiloza angulara fisuri si ulceratii la nivelul comisurii bucale

Anemia Feripriva: diagnostic de laborator

Anemie hipocroma microcitara Sideremie scazuta , creste CTLF Feritina serica scazuta Hemosiderina medulara absenta

A.F.

HEMOGRAMA- Citologie Sange: A. hipocroma microcitara hipocromie anulocite er. in semn de tras la tinta anizocitoza eliptocitoza (eritrocite in forma de trabuc) uneori trombocitoza

Hipocromie microcitoza

Hypochromic microcytic red cells

ANEMIA HIPOCROMA PRIN DEFICIT DE FIER

Frotiu de sange periferic: eritrocite hipocrome si microcitare, poichilocite, eritrocit in tinta

Frotiu de sange periferic: eritrocite hipocrome si microcitare, poichilocite

A.F.

Citologie Maduva osoasa citologic hiperplazie eritroida discreta normoblasti feriprivi micronormoblasti predom. bazofili citoplasma redusa margini zdrentuite vacuole sideroblasti: nr. redus sau absenti hemosiderina in Mcf absenta histologic hipercelularitate usoara prin hiperplazie eritroida absenta Fe !

A.F.

Teste de laborator

Bilantul Fe: S, CTLF, CS, Feritinemia, R. Perls

Absent iron stores in bone marrow ABSENTA DEPOZITELOR DE FIER MEDULAR

Control normal

Deficit de fier

TRANSFUZII CRONICE
Aport normal : O unitate de ME

1-2 mg

A.F.

TRATAMENT: Suprimarea cauzei + tratament martial P.O: 150 200 mgr Fe elemental/zi x 6l
Raspuns: A. criza reticulocitara > z.5 remisiunea tulb. epiteliale: glosita, maldigestia restaurarea indicilor eritrocitari normalizarea hemoglobinei refacerea stocurilor tisulare: feritinemia ! B. confirma dgn. si suprimarea cauzei ! Atentie la asocierea A.F. cu beta talasemia minora

TRATAMENTUL CU FIER ORAL

1. Cantitatea de Fe elemental pe fiecare tableta (gluconat, fumarate, sulfat): maxim 50-100 mg 2. Efectele secundare : greata, crampe abd, diaree, scaun negru 3. Costul medicamentului adecvat; terapia dureaza un timp indelungat
Adulti = 150 200 mg Fe elemental / zi impartit in 3-4 prize cu 1h inaintea mesei Absortia este crescuta de: vitC, carne, suc portocale, peste este scazuta de: cereale, ceai , lapte Dupa corectarea anemiei se continua administrarea Fe peros pana la refacerea depozitului (normalizare sideremiei), deci o perioda echivalenta cu cea a refacerii Hb, in medie 2-4 luni.

Esecul terapiei cu fier oral

Diagnostic incorect

Complicatiile bolii
Pacientul nu respecta prescriptia

Prescriptie inadecvata (doza, forma, durata)

Pierderea de fier este mai mare decat aportul Malabsorbtia fierului

TRATAMENTUL CU FIER PARENTERAL

1. Intoleranta la preparatele orale 2. Necooperarea bolnavului 3. Pierderi de sange necompensate de terapia orala (Ex: telangiectasia ereditara) 4. Colita ulceroasa Stomac rezecat Malabsorbtie intestinala

TRATAMENTUL PARENTERAL CU FIER

Preparate Fe pt. administrare injectabila: - injectii im (profund) Ferrum Haussmann fier polimaltozat; fiole de 2 ml = 100 mg Fe elemental

- injectii iv: Complex Fe dextran 50 mg Fe/ml solutie Sodium Feric gluconat (Ferrlecit) 62,5 mg Fe / ml Fier sucrozat (Venofer , Vifor) 100 mg Fe / 5ml
Doza maxima adm zilnic - 100mg (2ml) testarea hipersensibilitatii Doza totala: ( Hb ideala Hb bolnavului ) x Greutatea(Kg) x 3 Hb ideala = 15 g / dl plus 500 1000 mg pt. corectarea depozitelor

TRATAMENTUL PARENTERAL CU FIER

Efecte adverse locale: durere la locul injectiei, tulburari de pigmentare, gust metalic, sistemice: - imediate: hipotensiune, cefalee, febra, urticarie, greata, reactie anafilactica intarziate; limfadenopatii, mialgie, artralgii,

CAUTA CAUZA DEFICITULUI DE FIER

ANEMIILE HIPOCROME:
1) Anemia feripriva 2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme, insuficienta renala), 3) Talasemiile ( si ) 4. Anemii sideroblastice

ANEMIA CRONICA SIMPLA (ACS)

Cea mai frecventa cauza de anemie la bolnavii spitalizati.
DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC

Anemie moderata (normo sau hipocromo) Sideremia si CS usor scazute CTLF scazuta sau normala Fe sechestrat in Mcf medulare Sbl. ; RTf: N; Feritina ser.: N sau Etiologie: Boli inflamatorii cronice (ACS%)
Tbc Pneumonie Micoze cr. sistemice Endocardita bact. s-ac. Osteomelita Artrita reumatoida LED Sarcoidoza

>/= 50%

Boli maligne (ACS %)

Carcinoame BH, LMNH, MM

44-66 %

ANEMIILE HIPOCROME:
1) Anemia feripriva 2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme, insuficienta renala), 3) Talasemiile ( si ) 4. Anemii sideroblastice

ANEMII SIDEROBLASTICE (A.S.)

DATE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC Dismorfism eritrocitar: coexistenta de Er. normocrome si hipocrome Hipersideremie CS Sbl inelari in M.O. (acumulare de Fe in mitocondrii). [> 15% dintre Ebl.] Feritinemia PEL: N sau CLASIFICARE A.S. ereditare: autosomale; X - lincate A.S. dobandite: - A.S. secundare: cancere, limfoame Alcoolism, Pb, Cu, Izoniazida, Cloramfenicol, Azathioprina, Melphalan, Nitozuree - A.S. primare: boala clonala maligna varstnici A. refractara Tratament: B6, catalizatori, CS, ATRA, MEr.

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Anemia sideroblastica ereditara, frotiu de sange periferic la un barbat de 19 ani: anemie dimorfa cu un amestec de microcite slab incarcate cu hemoglobina si eritrocite normocitare bine incarcate cu hemoglobina.

ANEMIA SIDEROBLASTICA

Anemia sideroblastica, frotiu de aspirat medular eritroblasti inelari