SINDROMUL ICTERIC

DEFINITIE

Coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, insotita de hipercromia urinii si hipocromia scaunelor Biochimic: BT > 1 mg% Clinic: vizibil la BT > 3 mg% ATENTIE: la falsul icter

DEFINITIE
Notiunea de icter are 2 intelesuri:

Icterul simptom: reprezentat

de culoarea galbena a tesuturilor

Icterul afectiune: cuprinde

totalitatea tulburarilor clinice, fiziopatologice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice

METABOLISMUL BILIRUBINEI

METABOLISMUL BILIRUBINEI

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A ICTERELOR

Supraproductie

HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECTA Scaderea Scaderea conjugarii bilirubinei captarii hepatice

a.) post prelungit a.) deficit ereditar al glucuroniltransferazei (GNT): - Sindrom GILBERT - Sindrom NAJJAR tip II (deficit moderat) - Sindrom NAJJAR tip I (absenta transferazei) b.) icter neonatal : - Deficit tranzitor al GNT

a.) Hemoliza (intrasi extravasculara)

b.) Hematopoieza ineficienta

b.) sepsis

c.) deficit castigat al GNT: - Inhibitie medicamentoasa - Boli hepatocelulare (hepatite, CH)

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A ICTERELOR

HIPERBILIRUBINEMIA DIRECTA Afectarea excretiei hepatice Obstructie biliara extrahepatica a.) boli familiare/ereditare: a.) intracanaliculara:
Sindrom Dubin-Jonhson, Sindrom Rotor, Colestaza intrahepatica recurenta (benigna), Icter colestatic de sarcina
-

- Litiaza biliara, malformatii ale cailor biliare (atrezie, strictura), infectii (Ascaris), tumori (colangiocarcinom, ampulom), hemobilie (traumatisme, tumori), colangita sclerozanta

b.) boli castigate:

b.) compresiuni ale cailor biliare:

- Boli hepatocelulare, colestaza - Tumori: carcinom pancreatic, limfom, medicamentoasa (contraceptive orale, metastaze ganglionare in hil clorpromazina), hepatita etanolica, - Inflamatii: pancreatite sepsis, stari postchirurgicale, nutritie parenterala, ciroza biliara primara sau

CLASIFICAREA PATOGENETICA A ICTERELOR

ICTERUL PREHEPATIC = HEMOLITIC - celula hepatica indemna ICTERUL HEPATIC = HEPATOCELULAR (PARENCHIMATOS) si HEPATOCANALICULAR (COLESTAZA INTRAHEPATICA) - implica suferinta celulei hepatice (la polul vascular, biliar sau sistemul enzimatic intrinsec) ICTERUL POSTHEPATIC = COLESTATIC = MECANIC sau OBSTRUCTIV - intereseaza caile biliare intra- sau extrahepatice

ANAMNEZA

Ocupatia pacientului/noxe profesionale: - chimice: tetraclorura de carbon, tricloretilena - biologice: contact cu ape reziduale, dejectii de animale - contacte infectante cu bolnavi de hepatita sau purtatori Consum de alcool, medicamente (paracetamol), ciuperci Calatorii recente in zone endemice de hepatite virale Antecedente H-C: ictere familiale, anemii, splenectomii, litiaza biliara APP: transfuzii, interventii chirurgicale, tratamente stomatologice, tatuaje, body piercing

ISTORICUL BOLII

Tipul de debut: - acut/brusc: anemia hemolitica, colica biliara - lent/insidios: hepatita acuta, cancerul de cap de pancreas Simptome asociate: febra, frison, prurit, fenomene generale: - febra: ictere infectioase (leptospiroza, angiocolita, septicemie, hepatita acuta virala), anemia hemolitica - durere: sub forma de colica, localizata in hipocondrul drept -> litiaza biliara; jena epigastrica -> debutul hepatitei acute; mialgii intense -> leptospiroza - prurit: hepatita acuta colestatica, neoplasmul de cap de pancreas; lipseste in icterul hemolitic - sindrom hemoragipar: hepatite virale severe; hepatita toxica dupa consumul de ciuperci otravitoare; leptospiroza ictero-hemoragica (+ mialgii, IRA, meningita seroasa); septicemie (CID, insuficienta multipla de organ)

EXAMENUL CLINIC

Nuanta icterului: - flavin: in icterele hemolitice - rubin: in hepatitele acute virale - verdin: in icterele colestatice - teros: in insuficienta hepatica, CH Evolutia icterului: - autolimitanta, secventiala cu o componenta ascendenta si una descendenta: in hepatitele acute virale - accentuare rapida: in hepatitele fulminante - ondulator: ampulomul vaterian - progresiv: in icterele mecanice - ciclic: in anemia hemolitica, malarie

EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al abdomenului:
Zonele sau punctele dureroase - Modificarile de volum ale abdomenului - Dimensiunile si caracteristicile ficatului - Semnul Courvoisier: hidrops al vezicii biliare (frecvent in tumora de pancreas) - Semnul Murphy: durere la palpare in punctul colecistic (litiaza biliara, a coledocului) - Splenomegalia
-

Manifestai cutanate - Eritroza palmara - Stelute vasculare si circulatia colaterala abdominala in CH asociate: Evaluarea functiilor -Tulburari de ritm somn-veghe, somnolenta, obnibilare, agitatie psihomotorie apoi coma in Insuf. hepatica acuta neurologice:
Flapping tremor (asterixis), nebunia hepaticilor in CH decompensata parenchimatos -Sindrom de iritatie meningeana in leptospiroza
-

EXAMENUL CLINIC

ICTERELE INFECTIOASE

Virusuri:
- virusurile hepatitice, VEB, CMV, febre hemoragice

Spirochete:
- leptospiroza, luesul secundar (gome + serologie specifica)

Bacterii:
- in septicemii (icter + CID + insuficiente multiple de organ); abcesul hepatic masiv (care comprima CB); TBC hepatica

Protozoare:
- malarie de import (deplasare in zona endemica + febra cu anumite particularitati + anemie marcata + evidentierea directa a parazitului)

ICTERUL: URGENTA MEDICALA / MEDICO-CHIRURGICALA

Intoxicatii acute cu : - ciuperci otravitoare (Amanita phaloides): anamneza sugestiva + icter brusc instalat + sindrom hemoragipar + IRA - substante chimice, etanol, tuberculostatice, AINS, antipiretice Anemia hemolitica Hepatita acuta fulminanta Angiocolita acuta uremigena: infectie severa cu germeni gram negativi care apare pe un fond tarat (DZ), la pacienta supraponderala, cu litiaza Litiaza CBP Ulcer duodenal penetrant in caile biliare principale Chist hidatic rupt in caile biliare principale: stare de soc cu fenomene alergice + eozinofilie + modificari ECHO Pancreatita acuta edematoasa

VALOAREA PROBELOR DE LABORATOR IN SINDROMUL ICTERIC

EXAMENUL URINII:
Bilirubina in urina: - prezenta in icterul hepatic si posthepatic - absenta in icterul prehepatic Urobilinogenul: - absent: certifica icterul obstructiv - disociatia: bilirubina in urina prezent si Ubg absent: in anumite stadii de icter parenchimatos sever

EXAMENE DE SANGE:
FA, GGTP: crescute in icterul mecanic Colesterolul: crescut in icterul mecanic; scazut in icterul hepatocelular; normal in icterul prehepatic Fierul seric: crescut in icterul parenchimatos; normal/scazut in icterul mecanic

EXAMENUL DE SCAUN: Stercobilinogen: crescut in icterul hemolitic, absent/diminuat in icterul obstructiv.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Icter hepatocelular, mecanic, hemolitic Afectare hepatocelulara cu caracter supraacut (toxica, hepatita fulminanta), acut (hepatita acuta virala, leptospiroza, MI, septicemie), cronic (CH, hepatom, metastaze) Necesita terapie de urgenta sau terapie chirurgicala Icterul este manifestarea exclusiva a bolii hepatice sau semnifica o boala sistemica cu afectare hepatica Daca sunt prezente complicatii (CID, IRA) Daca exista factori asociati (toxici, parazitari)