Yara Bakımı

Ý.
Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi

Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No: 67
YARA BAKIMI ve TEDAVISI
ve Sürekli Týp Eðitimi

Komisyonu
Editörler
Uzm. Hem. Þerife Kartal Erdost
Prof. Dr. Oðuz Çetinkale
24 Yazar Katilimiyla
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No:67
Yara Bakýmý ve Tedavisi
Editörler
Uzm. Hem. Þerife KARTAL ERDOST, Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALE
2008© Bu kitabýn bütün haklarý Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý
Sürekli Týp Eðitimi Koordinatörlüðü'ne, içeriðinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk
yazarlara aittir. Kitabýn tamamý ya da bir bölümü yazýlý izin alýnmaksýzýn elektronik yada mekanik yöntemler ile
kopya edilemez, çoðaltýlamaz ve yayýnlanamaz. Kaynak olarak belirtilmek koþulu ile alýntý yapýlabilir.
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý-Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu
Sempozyum Dizisi Yayýn Kurulu
Baþkan
Mehmet YILDIRIM
Anatomi Anabilim Dalý
Üyeler
M.Rýza ALTIPARMAK
Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý
Ertuðrul H. AYDEMÝR
Dermatoloji Anabilim Dalý
Oktay DEMÝRKIRAN
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý
Ahmet Merih DOBRUCALI
Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý
Ertuðrul GAZÝOÐLU
Genel Cerrahi Anabilim Dalý
Haþim MUTLU
Kardiyoloji Anabilim Dalý
Recep ÖZTÜRK
Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý
Sabahattin SAÝP
Nöroloji Anabilim Dalý
Lale SEVER
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý
Hakký Oktay SEYMEN
Fizyoloji Anabilim Dalý
Öner SÜZER
Farmakoloji Anabilim Dalý
Ýsmet ÞAHÝNLER
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý
Birinci Basým – Kasým 2008

ISBN: 978-605-5898-00-7
Düzenleme: AKSU Basým Yayýn
0212-588 01 89
Baský/Cilt: Hünkar Ofset
0212-674 71 68
1000 Adet basýlmýþtýr.
www.ctf.edu.tr/stek
www.stek.org
SUNUÞ
Üniversiteler, meslek insanlarý yetiþtirme yanýnda, halkýný her konuda

aydýnlatma ve mezunlarýna güncel bilgileri sunma misyonuna sahiptir. Bu
baðlamda Týp Fakülteleri üzerine düþen görevi en iyi þekilde yapmak
durumundadýr. Cerrahpaþa Týp Fakültesi 40 yýllýk geçmiþi ile öncü ve güvenilir bir
kurum olarak saðlýk ve eðitim hizmetini ayný anlayýþla yürütmektedir.
Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 12 yýl önce kurulan, bugün Týp Eðitimi Anabilim
Dalý ile entegre olarak faaliyet gösteren “Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu (STEK)”
yolu ile baþta mezuniyet sonrasý eðitim (sempozyum ve kurslar) olmak üzere,
Hasta Okulu kavramý ile hastalarýn bilinçlendirilmesi, popüler týp konusundaki
çalýþmalarý ile halkýn aydýnlatýlmasý konularýna aðýrlýk vermiþtir.
Öðretim üyelerimiz, yoðun planlý programlarý yanýnda gönüllü olarak STEK
çatýsý altýnda ek bir katký saðlamaktadýrlar. Kendilerine teþekkürlerimi sunuyorum.
Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 2006-2007 Eðitim Öðretim Yýlýndan baþlamak üzere
yeni atýlýmlar içindedir. Bu atýlýmlardan ilki, tüm Anabilim Dallarýmýzýn katýlýmý
ile yürütülen “40. YILDA 40 KÝTAP” projemizdir. Birçoðu hazýrlanan ve bir kýsmý
basýlan bu kitaplarýmýz 2008 yýlý içinde bitirilmiþ olacak ve PDF formatýnda da
web sayfamýzda yayýnlanacaktýr. Ýkinci atýlým, klinik dallarda staj derslerinin
“Problem Çözümlü Yöntem” anlayýþý ile yürütülüyor olmasýdýr.
Fakültemizin önümüzdeki dönemde hedeflediði düzeye ulaþmasýnda çok önem
arzeden “Stratejik Planlama Çalýþmalarý” yapýlmýþ, buradan çýkan sonuçlardaki
zayýf yönlerimiz birer birer çözümlenmeye baþlanmýþtýr.
Týp Eðitimi Anabilim Dalýmýzýn iki yeni projesinin de hayata geçirilmesi, hem
Fakültemize TUS'la gelen asistanlarýmýz hem de Týp Fakültesi Öðrencilerimizin
eðitimine çok önemli katkýlar saðlayacaktýr. Bunlardan birincisi “Uzmanlýk
Öðrencisi Temel Eðitim Kursu ve buna entegre ACÝL YAÞAM DESTEÐÝ
K U R S U ” ; d i ð e r i i s e “ S Ý M Ü L E / YA P I L A N D I R I L M I Þ H A S TA
LABORATUVARI”dýr.
Sürekli Týp Eðitimi Komisyonunun sempozyum ve kurs etkinlikleri 2008
yýlýnda da düzenli bir þekilde sürmektedir. 2008 yýlý içinde “Cerrahpaþa Týbbi
Resim Günleri” ve “Týp Eðitimi Öðrenci Kongresi” “Hastane Enfeksiyonlarý:
Korunma ve Kontrol”, “Toplumdan Edinilmiþ Enfeksiyonlara Pratik
Yaklaþýmlar”, “Türkiye'de Sýk Karþýlaþýlan Psikiyatrik Hastalýklar”, Adolesan
Saðlýðý”, “Kardiyoloji Gündemi”, “Prof. Dr. Ayhan Songar II. Davranýþ
Fizyolojisi” sempozyumlarý ile ayrýca “Ýnterakif EKG Kursu” nun üçüncüsü ile
“Film Okuma Kursu”nun ikincisi yapýldý. Periyodik olarak tekrarlanacak “Acil
Yaþam Desteði Kursu” hedeflerimiz arasýndadýr.
2008 Yýlýnýn onüçüncü etkinliði olan “Yara Bakýmý ve Tedavisi” Sempozyumu,
hekimlerimiz ve hemþirelerimizden sýk talep edilen bir konudur. Sempozyumu
gerçekleþtiren yönetici öðretim üyelerimiz Uzm. Hem. Þerife Kartal Erdost ve
Prof. Dr. Oðuz Çetinkale baþta olmak üzere, yazar olarak katký saðlayan öðretim
üyelerimize ve eðitici hemþirelerimize teþekkürlerimi sunuyorum.
Saygý ve sevgilerimle.
Cerrahpaþa Prof. Dr. Halil YANARDAÐ

Kasým 2008 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dekaný
ÖNSÖZ
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi

Komisyonu'nun bu yýl programýnda yer alan ve sempozyum dizisinin
67.etkinliðinin konusu ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' olarak belirlenmiþtir. Yara
konusunda eðitim amaçlý bu sempozyum, Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü
tarafýndan gerçekleþtirilen ikinci toplantý olup bilimsel program ve organizasyon
yine Müdürlüðümüz tarafýndan hazýrlanmýþtýr.
Her meslek grubunda olduðu gibi saðlýk meslek üyeleri de deðiþen ihtiyaçlar
karþýsýnda bilgi ve becerilerini sürekli olarak yenilemek ve geliþtirmek
zorundadýrlar. Hemþirelikte profesyonelleþmenin baþta gelen koþulu kuþkusuz
bilimi ve bilimsel yöntemi yeterince anlamak ve bunu mesleðe yansýtmaktýr. Bu
anlayýþla Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak
bizler, “Yara Bakýmý ve Tedavisi” konulu bu sempozyumu meslektaþlarýmýzla
bilgi paylaþýmý için gerçekleþtirdik.
Týbbýn ilk uðraþý alanlarýndan biri olan ve hala hemen hemen týbbýn tüm
alanlarýný ilgilendiren “yara iyileþmesi ve sorunlarý” geliþmekte olan önemli
konulardan biridir. Bunun da ötesinde “sorunlu ve kronik yaralar”, bütün
toplumlarda, bütün yaþ gruplarýnda görülen, uzun süren hastalýk hali ve
komplikasyonlar ile seyreden, iyi tedavi edilmediðinde yaþam kalitesini büyük
ölçüde düþürebilen, iþgücü kayýplarýna sebep olan bir hastalýktýr. Akut ve kronik
yaralarda hasta ve ailesinin, hastane çalýþanlarýnýn yaralarýn oluþ nedenleri,
görülme yerleri ve olasý sonuçlarý konularýnda eðitilmeleri hem yaralarýn
önlenmesinde ilk adýmdýr hem de hastaya doðru bakýmýn verilmesini saðlar. Bu
sempozyumda amacýmýz, akut ve kronik yaralarýn, bakým ve tedavisine iliþkin
güncel yaklaþýmlarý paylaþmak, yara iyileþmesi konusunda yenilikleri duyurmak
ve bilgi alýþveriþinde bulunmaktýr. ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' konulu
sempozyumun meslektaþlarýmýzýn yara bakým ve tedavisi hakkýndaki bilgi ve
Bu sempozyum için özveride bulunarak katýlan konuþmacýlara, Cerrahpaþa Týp
Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonuna, sempozyumla ilgili sponsorluk yapan
tüm ilaç ve týbbi malzeme firma yetkililerine yani “yaraya merhem olanlara”
teþekkür ederiz.
Ayrýca Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak
düzenlediðimiz bu bilimsel etkinlikte verdikleri katký ve saðladýklarý olanaklardan
dolayý Fakültemiz Dekaný sayýn Prof. Dr. Halil Yanardað'a, özellikle eðitimler ve
bilimsel etkinliklerde her zaman bizlere destek veren sayýn Dekan Yardýmcýmýz
Prof.Dr. Mehmet Yýldýrým'a ve sayýn Dekan Yardýmcýmýz Prof.Dr.Ceyhun Oral'a
teþekkür ederiz.
Uzm.Hem.Þerife KARTAL ERDOST

Prof.Dr.Oðuz ÇETÝNKALE
YAZARLAR
Prof. Dr. Þamil AKTAÞ

Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp AD
Yard. Doç. Dr. Nuray Akyüz
Ý.Ü Florence Nightingale Hemþirelik Y.O, Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD
Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD
Doç. Dr. Yaðmur Aydýn
Doç. Dr. Gökhan Aygün
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Hem. Derya Ceylan
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Yanýk Ünitesi Hemþiresi
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estatik Cerrahi AD
Uzm. Hem. Selma Çimen
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Psikiyatri AD
Prof. Dr. Orhan Çizmeci
Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD
Uzm. Hem. Canan Erkan
Op. Dr. Erdem Güven
Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD
Uzm. Hem. Sevdan Kartoðlu
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD
Uzm. Hem. Derya Kaya
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi AD
Hem. Pýnar Ökdemir
Prof. Dr. Oral Öncül
GATA Haydarpaþa Eðt. ve Arþ. Hast. Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof. Dr. Neþe Saltoðlu
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enf. Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Uzm. Hem. Serap Taylan
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi AD
Hem. Nurgül Tayran
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enfeksiyon Kontrol Hemþiresi
Uzm. Dr. Serdar Tuncer
Ýstanbul Bilim Üniversitesi
Uzm. Hem. Tülin Yýldýz
Marmara Üniversitesi Hastanesi
Prof. Dr. Akýn Yücel,
Prof. Dr. Serdar Yüceyar
Prof. Dr. Ayþe Yüksel
Yüzüncü Yýl Üniversitesi, Týp fakültesi Halk Saðlýðý AD
ÝÇÝNDEKÝLER
Yara iyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler........................................................11

Yard. Doç.Dr. Nuray Akyüz
Cerrahi Yaralarýn Takip ve Tedavisi.....................................................................17
Prof. Dr. Serdar Yüceyar
Cerrahi Yaralarda Hemþirelik Bakýmý.................................................................25
Stomalý Hastalarda Hemþirelik Bakýmý...............................................................31
Uzm. Hem. Tülin Yýldýz
Basý Yaralarý Taný ve Tedavisi..............................................................................37
Prof. Dr. Akýn Yücel
Basý yaralarýnda Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...............................................59
Hem. Pýnar Ökdemir
Venöz Ülserlerden Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...........................................69
Diyabetik Ayak yaralarý ve Cerrahi Tedavisi........................................................77
Diyabetik Ayak yarasýnda Mikrobiyoloji ve Antimikrobik Tedavi.......................87
Prof. Dr. Neþe Saltoðlu
Diyabetik Ayak Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý....................................................95
Uzm. Hem. Canan Erkan
Diyabetik Ayak Yarasýndan Korunma................................................................101
Prof. Dr. Ayþe Yüksel
Yanýk Yarasý Tedavisi........................................................................................107
Yanýk Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý..................................................................119
Hem. Derya Ceylan
Yanýk Enfeksiyonlarý.........................................................................................129
Prof. Dr. Oral Öncül
Yara Enfeksiyonlarý ve Tanýlama.......................................................................145
Doç. Dr. Gökhan Aygün
Yara Enfeksiyonlarýndan Korunma ve Kontrol..................................................159
Hem. Nurgül Tayran
Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarý.............................................................167
Doç. Dr. Yaðmur Aydýn
Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý.........................173
Radyasyon Tedavisindeki Cilt Reaksiyonlarýnda Yara Bakýmý..........................185
Yaranýn Aþýrý Ýyileþmesi (Hipertrofik Nedbe ve Keloid)....................................191
Uzm. Dr. Serdar Tuncer
Hiperbarik Oksijen Tedavisi..............................................................................199
Prof. Dr. Þamil Aktaþ
Ateþli Silah, Isýrýk gibi diðer Yaralarda Takip ve Tedavi.....................................207
Op. Dr. Erdem Güven
Deri Bütünlüðü Bozulmuþ Hastaya Psikolojik Yaklaþým...................................215
Uzm. Hem. Selma Çimen
Yara Bakýmý ve Tedavi Ürünlerine genel Bakýþ..................................................231
Prof. Dr. Orhan Çizmeci
Kronik Yara Tedavisi ve Bakýmýnda Týbbi Sorunlar...........................................237
Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No:67 s.11-15
YARA ÝYÝLEÞMESÝ VE BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER

Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZ
Ý.Ü.Florence Nightingale Hemþirelik Yüksekokulu
Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD
GÝRÝÞ
Nitelikli Bir Yara Bakýmý; yaranýn,
· Ýnfeksiyon etkenleri,
· Travma,
· Zarar verme olasýlýðý yüksek ajanlar ile iliþkisinin kesilmesi,
· Yarada, tekrar cerrahi giriþim gerektirecek koþullarýn oluþturulmamasý ile
saðlanýr.
Yara Bakýmýnýn Amacý;
· Canlý dokularý korumak,
· Travmaya uðrayan bölgede daha fazla doku yýkýmýný ve infeksiyon
geliþimini önlemek,
· Ýyileþmeyi hýzlandýrmak,
· Yaralanmýþ bölgenin fonksiyonlarýný arttýrmak,
· Cilt bütünlüðünü ve diðer organ ve sistemlerde oluþabilecek
komplikasyonlarý önlemektir.
YARA BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER
1-Genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin sürdürülmesi.
· Beslenme; genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin
sürdürülmesinde beslenme çok önemlidir. Yara iyileþmesi için protein,
karbonhidrat, vitamin (C vit), sývý ve mineralleri içeren besin kaynaklarýna
gereksinim duyulur. Gerekli besin maddelerinin yeterince alýnmamasý
durumunda, yara iyileþmesi olumsuz yönde etkilenir.
· Sigara Kullanýmý; sigara, prostoglandin ve fibrinojen üretimini azalttýðý
ve vazokonstrüksiyona neden olduðu için, yara iyileþene kadar
kullanýlmamasý konusunda hasta bilgilendirilmelidir.
11
·
Bireysel temizlik ve giyim; bireysel temizlik ve giyim uygulamalarý, yara
pansumanýna ya da drene zarar vermemek için çok dikkatli yapýlmalýdýr.
Bazý saðlýk kurumlarýnda cerrahi uygulamadan 1-2 gün sonra yara bölgesi
açýk býrakýlabilir. Eðer yara bölgesi özel bir sargý ile kapatýlmýþsa, hareket
ederken bu sargýlarýn çýkarýlmamasýna özen gösterilmelidir. Islak
pansumanlar, ameliyattan sonra ilk 24 saat içinde deðiþtirilmelidir. Banyo,
yaraya kapatýlan transparan bir film ile duþ þeklinde yapýlmalýdýr. Giysiler
yara bölgesini sýkmamalý, gevþek ve rahat olmalýdýr. Yaradan sýzan kan ve
benzeri atýklarla giysiler ve yatak takýmlarý kirlenebilir. Hemen
deðiþtirilmelidir. Ýnfekte yaralarda kötü koku oluþabilir, gerekli önlemler
alýnmalýdýr.
2-Akut Giriþimler
·
Gözlem ve Yaþam Bulgularýnýn Kontrolü
- Sürekli gözlem (Kanama kontrolü, inflamasyon belirtilerinin, drenajýn
renginin ve kokusunun ve infeksiyon bulgularýnýn gözlenmesi),
- Yara iyileþmesinin kaydedilmesi yara iyileþmesinin temelini oluþturur.
· Ateþ Kontrolü
Ateþ yönetiminde en önemli nokta, ateþi oluþturan nedenin belirlenmesidir.
Ateþ çoðunlukla, zarar verici bir olayla ilgili olmasýna karþýn, beden sýcaklýðýndaki
yükselme bireyin savunma mekanizmasý için yararlý olabilir. Hastanýn ateþini
düþürmek için; ateþ düþürücü (antipiretik) ilaçlar verilir (Düzenli aralýklarla 2-4
saat). Soðuk uygulama yapýlýr (kompres, pike). Böylece buharlaþma yoluyla
sýcaklýk kaybý saðlanýr.
· Dinlenme-Hareketsizlik ve Uyku
Ýnflame olan bölgenin dinlendirilmesi ve hareketsiz tutulmasý inflamatuvar
süreci kýsaltýr, onarým sürecine yardýmcý olur, metabolik gereksinimi düþürür.
Alçý, tesbit materyali ve bandaj ile hareketsizlik yara debrisi ve kanama olasýlýðýný
azaltýr. Dinlenme ise oksijen ve besinlerin etkili kullanýlmasýný saðlar. Yarada
oluþan aðrý ya da akýntýnýn verdiði rahatsýzlýk nedeniyle hastanýn uyku düzeni
bozulabilir. Uygun giriþimlerle hastanýn rahatsýzlýk hissi azaltýlabilir.
· Yaralý Bölgenin Yükseltilmesi
Ýnflamasyon bölgesindeki ödemi, dolayýsýyla aðrýyý azaltýr. Venöz dönüþü
kolaylaþtýrýr. Dolaþýmý hýzlandýrarak iyileþme için gerekli olan besin maddelerinin
ve oksijenin etkili kullanýlmasýna yardýmcý olur.
· Yaralý Bölgenin Oksijenlenmesi
Fibroblastlarýn farklýlaþmasý, kollojen sentezinin hýzlandýrýlmasý, hücre
bölünmesi ve geliþimi için gereklidir.
12
· Soðuk ve Sýcak Uygulama

Soðuk uygulama; travmadan hemen sonra uygulanýr. Ödem, aðrý ve
konjesyonu azaltýr.
Sýcak uygulama; 24-48 saat sonra uygulanýr. Ýnflame bölgede dolaþýmý hýzlandýrýr.
· Yara Bakýmý
Amaç; kirli ve infekte yaralarý iyileþmeye hazýrlamak için temizlemek ve
normal iyileþme gerçekleþinceye kadar yaranýn temiz kalmasýný saðlamaktýr. Yara
bakýmý ve pansumanýn tipi yaranýn türü, geniþliði ve özelliðine göre deðiþir.
Primer iyileþen yaralarda insizyonun kuru steril bir pansumanla kapatýlmasý
yeterlidir. Cerrahi insizyonlar bazý koþullarda açýk býrakýlabilir.Temiz
yara/yaralanmalarda þeffaf (transparan) pansumanlar (sprey) kullanýlabilir.
Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaranýn bakýmý ise kýrmýzý, sarý ve siyah yara
olarak farklýlýk gösterir.
· Ýnfeksiyon Kontrolü
- Aseptik koþullara uyulmalý,
- Kontaminasyonu önlemek için hastanýn yara bölgesine dokunmasýna izin
verilmemeli, kendisine ve çevresine yönelik tüm önlemler alýnmalýdýr.
- Þüpheli durumlarda ya da infeksiyon geliþtiðinde kültür alýnmalý, duyarlýlýk
testleri yapýlmalý ve etkili antibiyotik verilmelidir.
- Gerektiðinde profilaktik amaçlý antibiyotik kullanýlabilir.
- Hastada infeksiyon geliþmiþ ise diðer hastalarý ve saðlýk çalýþanlarýný
koruyucu önlemler alýnmalýdýr.
· Psikolojik Giriþimler
Hastalar; insizyon ya da yaranýn oluþturacaðý nedbe ya da þekil bozukluðu ve
yara drenajýnýn fazla olmasý nedeniyle stres yaþayabilirler. Pansuman deðiþtirirken
uygun olmayan yüz ifadelerinin kullanýlmasý (yüz buruþturma vb.), yara ile ilgili
bir sorun olduðu izlenimini vererek hastada endiþe ve korku yaratabilir.
Hemþirenin yara bakýmýndaki bilgi ve becerisi de hastanýn psikolojisini etkileyen
önemli bir faktördür.
Hastaya yaranýn iyileþme süreci ve iyileþme sýrasýnda meydana gelen
deðiþiklikler ile ilgili gerekli açýklamalarýn yapýlmasý, ondaki korku ve endiþelerin
azaltýlmasýnda etkili bir yaklaþým olacaktýr.Yara bakýmýnda gözardý edilmemesi
gereken önemli bir nokta “ bakýmýn sadece yara ile sýnýrlý olmadýðý, hastanýn bir
bütün (biyo-psiko-sosyal) olarak ele alýnmasý gereðidir.”
3-Evde Bakým
Hasta ve Ailesi,
· Ýyileþme gerçekleþinceye kadar, hastanýn dinlenmesi, yeterli beslenmesi ve
13
·
fiziksel-emosyonel stresin en aza indirgenmesi,
·
Rehabilitasyon döneminde, kontraktür, yapýþýklýk ve sekonder infeksiyon
gibi komplikasyonlar yönünden, yaranýn gözlenmesi,
·
Ýlaç tedavisinin devam ettiði koþullarda:
- Yara bakýmý ve pansuman deðiþimi,
- Yara iyileþmesinin anormal göstergeleri konularýnda eðitilir.
PANSUMANLAR
Ýdeal bir pansumanýn özellikleri ;
·Yara iyileþmesini hýzlandýrmalý,
·Yaraya nemli ortam saðlamalý,
·Yaranýn kurumasýna izin vermeksizin fazla eksüda ve toksik maddeleri
ortamdan uzaklaþtýrmalý,
·Kokuyu önlemeli,
·
Yara yüzeyinin sýcaklýðýný korumalý,
·
Havadan yara yüzeyine mikroorganizma geçiþine izin vermemeli,
·Oksijen deðiþimine izin vererek hücre göçüne ve bölünmesine yardýmcý
olmalý,
·Hematom ya da hipertrofik skar oluþumunu önlemeli,
·Pansuman deðiþimi sýrasýnda yaraya zarar vermemeli,
·
Yara kenarýndaki ciltte travma ve doku hasarýna neden olmamalý,
·Aðrýyý azaltmalý,
·
Kolay bulunan, uygulanan ve pahalý olmayan bir ürün olmalýdýr.
Negatif Basýnç Tedavisi (Vacuum-Assisted Closure VAC)

Akut ve kronik yaralarda iyileþmeyi hýzlandýrmak amacýyla yara üzerine
kontrollü ve lokalize negatif basýnç kullanýmý saðlayan, invazif olmayan bir
yöntemdir. Yara bölgesini steril bir biçimde kapatarak, buraya sürekli ya da aralýklý
olarak negatif basýnç (emme) uygulama temeline dayalý bir tedavi yöntemidir.
Bu teknik, yaradaki boþluklarý doldurmak için özel süngerler, yarayý örtmek
için, yapýþkanlý yarý geçirgen kapamalar, yara ile cihaz baðlantýsýný saðlayan ve
basýncý düzenleyen bir düzenek (T.R.A.C.Pad Therapeutic Regulated Accurate
Care), bir toplayýcý kap ve negatif basýnç oluþturan bir cihazdan oluþur. Kapama
üzerinden küçük bir delik açýlarak TRAC ped yerleþtirilir, VAC cihazý ile yaranýn
baðlantýsý saðlanýr. 100-150 mmHg ile 48 saat sürekli, daha sonra aralýklý
çalýþtýrýlýr. 48-72 saat arasý pansuman deðiþtirilir.
14
KAYNAKLAR
1. Akyolcu, N. (1992). Yaralarda hemþirelik bakýmý. Akyürek, F. (Ed). Ýçinden Cerrahi
Hastalýklarý Hemþireliði. 2. Baský, Anadolu Üniversitesi, Eskiþehir, 87-97.
2. Akyolcu, N. (1998). Yara ve bakýmý. Aksoy, G. (Ed). Ýçinden Cerrahi Hastalýklarý
Hemþireliði El Kitabý. Birlik Ofset, 1. basým, Ýstanbul, 19-32.
3. Akyolcu, N. (2000). Yara iyileþmesi ve bakýmýnda temel ilkeler. Ýçinden Yara Bakým ve
Tedavi Kursu, Ý.Ü. Basýmevi ve Film Merkezi, Ýstanbul.
4. Aslan, F.E. (1998). Yara bakýmý. Olgun, N., Aslan F.E. ve Kuðuoðlu, S. (Ed). Ýçinden Acil
Bakým, Yüce Yayým, Ýstanbul, 362-378.
5. Ayello, A.A. (1997). Caring for the perioperative client. Potter, P.A. ve Perry, A.G. (Eds).
Ýçinden Fundamentals of Nursing, 4th Edition, Mosby- Year Book, St. Louis.
6. Black, M.J. (1997). Wound healing. Black, J.M. ve Jacobs, E.M. (Eds). Ýçinden Medical-
Surgical Nursing. 5th edition, W.B. Saunders Company, USA, 426-434.
7. Cuzzell, J. ve Workman, M.L. (2006). Intervention for Clients with skin problems.
Workman, M.L. ve Ignatavicius, D.D. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Critical
Thinking for Collobrative Care, Fifth Edition, Elsevier Saunders, St.Louis, 1575- 1595.
8. Erdil, F. ve Elbaþ, N. (1999). Doku zedelenmesi ve yara iyileþmesi. Ýçinden Cerrahi
Hastalýlarý Hemþireliði, 3. Baský, 72 Tasarým Ofset, Ankara, 67-83.
9. Karadað, A. (2004). Yara bakým hemþireliði. Hemþirelik Forumu, Kasým- Aralýk Sayýsý:1-
8.
10. Lewis, S.M. (2000). Inflamation and infection. Lewis, S.M., Heitkemper, M.M. ve
Dirksen, S.R. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing. Fifth edition. Mosby, St. Louise,
189-203.
11. Lewis, S.M. ve Ayello, E.A. (2004). Inflamation, infection and healing. Lewis, M.S.,
Heitkemper, M.M. ve Dirksen, R.S. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Assesment
and Management of Clinical Problems,. 6th Edition, Mosby-Year Book, St. Louis, 204-
214.
15
CERRAHÝ YARALARIN TAKÝP VE TEDAVÝSÝ

Prof.Dr. Serdar YÜCEYAR
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalý
Dokuda oluþan hasarýn, kaybýn veya doku devamlýlýðýndaki bozukluðun

onarýlmasý organizmanýn en önemli iþlevlerinden birisidir. Bu onarýcý iþlemin
amacý hasarlý organýn fonksiyonunun ve doku bütünlüðünün saðlanmasýdýr.
Ýyileþme genellikle yeni geliþen bir bað dokusu olan “skar” dokusu ile tamamlanýr
ve dokunun hasar öncesindeki durumuna kavuþmasý insan için mümkün deðildir.
Cerrahinin uygulanabilirliði için hayati önemi olan bu fonksiyonla cerrahlarýn
yakýn ilgilerinin Edwin S. Smith papiruslarý gibi bilinen en eski kanýtlardan beri
süregeldiði görülmektedir.
Hasarlý dokunun iyileþmesi mükemmel düzenlenmiþ hücresel ve
biyokimyasal olaylar zinciri ile saðlanýr. Bazý evrelere ayrýlarak anlaþýlmasý
saðlanabilen bu olaylar, birbirini izleyen basamaklardan çok bir devamlýlýk içinde
tamamlanan mekanizmalardýr. Dokuda oluþan hasarýn ve kaybýn yaný sýra birçok iç
ve dýþ faktörler bu onarým iþleminin baþarýsýný ve süresini etkilemektedir.
Ýyileþmeyi kötü etkileyen faktörlerin fazlalýðý ve daha uzun onarým süresi ile
iþlemin tamamlanmasý durumunda daha fazla skar dokusu geliþimi görülebilir.
“Kapatýlabilen yara” nýn iyileþmesi baþarýlý cerrahi sanatý için en önemli
unsurlardan biridir. Oluþumunu takiben belirli tekniklerle yara kenarlarýnýn
yaklaþtýrýlarak kapatýlmasý “primer onarým/iyileþme” olarak bilinir.
Kapatýlamayan yaralarýn iyileþmesi geniþ reepitelizasyon ve kontraksiyonla
gerçekleþir. Bu iyileþme tipi “Spontan veya sekonder onarým/iyileþme” olarak
bilinir. Fazla kontaminasyon riski olan veya öncesinde “debridman” vs. gibi
iþlemleri gerektiren yaralarda belirli bir zaman için açýk býrakýlma sonrasýnda
uygulanan kapatma iþlemi ile gerçekleþen iyileþme “ tersiyer veya gecikmeli
primer onarým/iyileþme” olarak isimlendirilir.Travma sonrasýndaki yaralar ile
cerrahi giriþimler için bilinçli olarak yaratýlan “cerrahi yara”larýn bakým ve
tedavileri farklýlýklar göstermektedir. Vücudun deðiþik bölgelerinde çeþitli
17
patolojilerin tedavisi için yapýlan insizyonlarýn bakým ve tedavileri de birçok

farklýlýklar içerirler.
Cerrahi yara tipleri
Cerrahi giriþimin tipine ve amacýna uygun olarak primer, sekonder, ve tersiyer
iyileþme planlanan yaralarýn bakýmý, gözlenmesi, deðerlendirilmesi , ve tedavisi
deðiþiklikler içerir.
Cerrahi Yaralarýn sýnýflandýrýlmasý;
1-Temiz: Acil olmayan, inflamasyonsuz, primer olarak kapatýlabilen, ve
solunum, sindirim, safra yollarý, genital ve üriner sistemlerde açýlma olmadan
uygulanan giriþimlerin yaralarý (Ör: Tiroid, fýtýk vs. cerrahisi ),
2- Temiz-kontamine: acil ameliyatlar , temiz yaralarda belirtilen sistemlerde
kontrollü açýlma ve hafif bulaþma olan giriþimlerin yaralarý,
3- Kontamine : Yukarda belirtilen sistemlerde açýlma ile, enfekte veya enfekte
olmayan materyelin anlamlý miktarda dökülmesi ile seyreden giriþimler, (<4saat)
penetran, ve kronik yaralar ,
4- Kirli: Pürülan inflamasyon ( abse ), yukardaki sistemlerde önceden geliþen
bir perforasyon nedeniyle yapýlan giriþimler , ve (> 4 saat ) penetran yaralar, olarak
yapýlmaktadýr.
Primer iyileþmeyi saðlayan ve uygun kapatýlma iþleminin yapýldýðý temiz
yaralarda komplikasyon geliþmediði sürece sonuç mükemmeldir. Ýyileþme hýzlý ve
az skar dokusu ile gerçekleþir. Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaralarda süreç uzun
ve komplike seyreder. Geliþen bir komplikasyon nedeniyle açýlan veya bu riski
taþýdýðý düþünülerek ( Ör: kirli yaralar ) açýk býrakýlan yaralar bir süre sonra
kapatýldýklarýnda gecikmeli primer iyileþmeden bahsedilir ve takipleri ve
tedavileri farklý özellikler içerirler .
Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý:
Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý için günümüzde birçok materyel bulunmaktadýr.
Dikiþ ile kapatýlma en sýk uygulanan yöntemdir. Dikiþ ( sütür ) materyelleri
emilebilen ve emilmeyenler olarak iki ana gruba ayrýlýrlar. Emilebilen dikiþ
materyelleri bu sürenin uzunluðuna baðlý olarak deðiþik alt grublarda ( 10 ile 200
gün arasýnda )olabilirler. Dikiþ materyellerinin tek lif ( monoflaman ) ( Ör:naylon,
polipropilen ) veya örgü ( poliflaman ) ( Ör: ipek ) tipi olarak üretim farklýlýklarý
vardýr. Cerrahi giriþimin özelliklerine ve kapatýlan yara katlarýna göre de bu
materyellerin kullanýmlarý farklýlýklar gösterir. En üst tabaka olan dermisin
kapatýlmasýnda emilebilen dikiþlerin özellikle intradermal olarak
uygulanabilmesine karþýn, günümüzde emilmeyen dikiþ materyelleri daha sýklýkla
kullanýlmaktadýr.
18
Cerrahi yaralarýn oluþturulma tekniði, kapatýlma sýrasýnda dikiþlerin

yerleþtirilmesi ve uygun sürede alýnmasý komplikasyon geliþtirme risklerinin
yanýnda kozmetik olarak iyi bir sonuçla iyileþmelerinde de etkilidirler.
Özellikle cildin kapatýlmasý için metal zýmba ( stapler ) kullanýmý da göze
çarpmaktadýr. Zýmba veya dikiþ materyellerinin konulmasý ile insizyon yanýnda
geliþen noktasal skar izlerinin olmamasý düþüncesiyle yapýþkan bantlar ( steril strip
) ve doku yapýþtýrýcýlarý da günümüzde yara kapatýlmasý amacýyla
kullanýlabilmektedir.
Primer olarak kapatýlan ve herhangi bir komplikasyonun geliþmediði
belirlenen cerrahi yaralarda dikiþlerin alýnma süreleri bölgelere göre farklýlýklar
gösterir. Dikiþlerin sürelerine uygun alýnmasý fazla skar veya yara ayrýlmasý gibi
istenmeyen sonuçlarla karþýlaþýlmamasý açýsýndan önemlidir. Yüz derisinin sahip
olduðu hýzlý iyileþme olanaðý ve býrakýlmalarý sonucunda da fazla skar dokusu
geliþimi nedeniyle kötü kozmetik sonuç oluþturabilen sütürler 3.-5. günde
alýnmalýdýrlar. Saçlý deri , göðüs, sýrt, ve karýn bölgelerinde uygulanan dikiþler 7.-
12. gün arasýnda alýnabilirler. Ekstremitelerde hareketsiz alanlar için 8. gün normal
olabilirken, aksi durumlarda 12. güne kadar beklenilmesi uygun görülmektedir.
Cerrahi Yaranýn takibi ve bakýmý
Yara iyileþmesinin belirli aþamalarý vardýr. Ýyileþmenin evreleri hakkýnda bilgi
sahibi olmak takip, bakým, ve yaranýn deðerlendirilmesi için çok önemlidir. Yara
iyileþmesini, infeksiyon, hematom, yabancý cisimler, nekroz, iskemi, mekanik
stres gibi lokal faktörlerin yanýnda , beslenme bozukluðu, albumin seviyesi
düþüklüðü, anemi, diyabetes mellitus, baðýþýklýk azlýðý,ve bazý ilaçlarýn ( Ör:
kortikosteroidler) kullanýmý gibi sistemik faktörler de etkilemektedir.
Primer olarak prensiplerine uygun kapatýlan yaralarda komplikasyon geliþme
oraný düþüktür. Birleþtirilen cilt kenarlarýnýn üzeri 24-48 saat içinde hafif
epitelizasyonla örtülür. Bu tip yaralarda örtücü pansuman malzemelerinin
özellikle bu süreden sonra kullanýlmadýðý birçok uygulama göze çarpmaktadýr.
Kapatýlan cerrahi yara katlarýnýn sayýsý, kalýnlýðý, ve iyileþme özellikleri giriþimin
yerine ve tipine göre deðiþmektedir. Ör: Appendektomi iþlemi sonrasýnda pariyetal
periton, karýn duvarý kaslarý, fasya, cilt altý , ve cilt sýrasýyla dikilerek kapatýlýr. Bu
nedenle yaralarýn takibinde lokal pansuman ve gözlemlerin yanýnda hastanýn
mobilizasyonu , fizyoterapi yaklaþýmlarý ve cerrahi uygulamaya baðlý olarak
sistem fonksiyonlarýnda geliþebilecek sorunlarýn gözlenmesi de iyileþme
sürecinde bir arada deðerlendirilmesi gereken faktörlerdir.
Postoperatif dönemde cerrahi yaranýn doðru olarak deðerlendirilebilmesi için
hastanýn ameliyat öncesi durumu hakkýnda bilgi sahibi olunmasý bakým kriterlerini
de etkilemektedir.
19
Cerrahi yaranýn deðerlendirilmesinde yukarda belirtilen yara sýnýflandýrmasý,

cerrahi giriþimin tipi, yeri , ve kapatma metodu gibi özellikleri dikkate alýnmalýdýr.
Bu nedenle cerrahi yaranýn takibinde oluþturulmuþ bir form kullanýlmasý ve
günlük takiplerle düzenli olarak kayýtlanmasý önemlidir. Yara takip formlarýnda
belirlenecek kriterlerde;
· Cerrahi iþlemin tarihi,
· Cerrahi giriþimin tipi, ( temiz, temiz-kontamine yara vs.belirlenebilmesi
için de önemli)
· Yaranýn bölgesi,
· Yaranýn tipi ( kapalý, açýk, ve drenaj tipi )
· Yara boyutu ( kapalý-uzunluk, açýk – alan boyutu )
· Kapatma iþleminin tipi
· Yara drenaj özellikleri ( kapalý- miktar, içerik, açýk- akýntýnýn özellikleri)
· Yara kenarlarýnýn durumu ( açýk- epitelizasyon )
· Aðrý
· Enfeksiyon
· Koku,
· Renk,
· Þiþlik,
· Yara yataðýnýn durumunun ( debris, nekrotik doku, granulasyon dokusu vs )
kayýtlanmasý olarak sýralýyabiliriz.
Özellikle açýk yaralarýn takib ve deðerlendirilme aþamalarý için, hasta onayý da
alýndýktan sonra, fotoðraflanmasý sürecin geliþimi hakkýnda önemli bir kayýt
olabilir. Ancak yaranýn fotoðrafýnýn çekilmesi hastanýn sosyokültürel yapýsýna
göre sorunlar içerebilir. Bu nedenle dikkatle uygulanmasý önemlidir.
Cerrahi yaralarda uygulanan drenaj iþlemleri de hastanýn postoperatif takibinde
önemlidir. Cilt altý gibi yüzeyel alanlarýn drenajý genellikle kapatýlan insizyona
yakýn küçük yeni bir açýklýktan yerleþtirilen vakumlu- emici sistemler veya
“penrose” gibi yumuþak dren materyelleri ile yapýlmaktadýr. Gelen drenaj
sývýsýnýn, rengi, miktarý ve kokusunun bakým sýrasýnda gözlenmesi gerekmektedir.
Drenaj sisteminin uygun çalýþmasýna , debris, pýhtý gibi materyeller ile
týkanmamasýna gayret gösterilmeli ve bu nedenle de periyodik olarak takip
edilmelidir. Cerrahi giriþimin tipine göre daha derin planlardan uygulanan drenaj
iþleminin ayrýca takibi, sistemin düzgün çalýþmasý ve gelen içeriðin kaydý da
önemli olmaktadýr. Drenaj sýrasýnda istenmeyen yara ýslanmalarý altta geliþen bir
komplikasyonun habercisi olabildiði gibi , yaranýn iyileþmesi için gereken
koþullarýn bozulmasýna ve komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle dren
kenarlarýnýn sýzýntýlar açýsýndan kontrolü ve normal olmadýðý düþünülen seyrin
dikkatle düzeltilmesi ve gözlenmesi önemlidir.
20
Cerrahi yara komplikasyonlarý:

Cerrahi yaralarýn takibi sýrasýnda geliþebilecek olan sorunlar;
1-Hematom veya seroma
2- Ýnfeksiyon
3- Yara ayrýlmasý , olarak belirtilebilirler.
Bu komplikasyonlar yara iyileþmesini kötü olarak etkileyen faktörlere baðlý
olabildiði gibi teknik problemler sonucunda da görülebilir.
Hematom ve seroma
Cerrahi yarada hematom geliþimi yetersiz hemostaz sonucunda ve
antikoagulan ilaç kullanan veya kanama defekti olan hastalarda görülebilir. Yarada
biriken kan deri yüzeyinde kabarýklýk ve ekimotik ( mor ) renk deðiþikliði
oluþturabilir. Dikiþ aralarýndan hemorajik sýzýntý görülebilir. Hematomun
geniþliðine ve miktarýna baðlý olarak hastada hipotansiyon, taþikardi, ve
hematokrit düþüklüðü geliþebilir. Geliþme hýzýna ve iþlem bölgesine göre
fonksiyonel bozukluklara neden olabilir ve acil giriþim gerekli olabilir . Özellikle
Tiroidektomi sonrasý geliþen hematomda solunum zorluðu görülebilir , acil
drenaj ve kanamanýn yeniden kontrolu gerekmektedir. Geniþ ve ciddi sorunlara yol
açabilecek olan hematomlarda ameliyathane koþullarýnda drenaj ve kanama
kontrolü gereklidir. Küçük hematomlar yaranýn tipi ve bölgesine göre hafif baskýlý
pansuman yöntemleri ile kontrol edilebilirler ve hematomun spontan olarak
rezorbe olmasý beklenebilir. Hematomun yarada infeksiyon geliþme riskini
arttýrdýðý da akýlda tutulmalýdýr.
Cerrahi yarada seroma oluþmasý katlar arasýnda kan yada cerahat içermeyen
açýk pembe renkli sývý birikimidir. Geniþ doku disseksiyonunun yapýldýðý flep
kaydýrma , büyük insizyonel herni giriþimleri veya lenfatik disseksiyon sonrasýnda
görülebilir. Ýþlem alanýna emici dren yerleþtirilmesi ile önlenebilir. Yarada þiþlik ,
rahatsýzlýk, hafif aðrý gibi belirtilerle tanýnabilir. Birkaç gün sonra veya dren
alýndýktan sonra geliþen seroma injektör ile aspire edilebilir. Ýnatçý durumlarda
yeniden emici dren yerleþtirilmesi iþlemi uygulanabilir.
Ýnfeksiyon
Cerrahi yaralarýn infekte olmasý günümüzde “cerrahi alan infeksiyonu” olarak
isimlendirilmektedir. Bu isimlendirme sadece cildi deðil, iþlemin uygulandýðý tüm
cerrahi giriþim kompartmanlarýný da kapsamaktadýr.Genel olarak % 10 oranýnda
görülmektedir.Yüzeyel olarak yukarda belirtilen yara sýnýflamasýndaki
kontaminasyon riskine göre temiz ile kirli arasýnda belirlenen yaralarda
infeksiyon geliþimi risk %1-2 den % 40 oranlarýna doðru artarak deðiþmektedir.
Endojen veya eksojen kaynaklý bakteriler bütün yaralarda bulunabilir. Ancak yara
infeksiyonu, kontaminasyon riskine de baðlý olarak geliþen kolonizasyonun
21
artmasý ve immunolojik reaksiyonlarý da aþan bir bakteriyel yerleþimle gerçekleþir.

Yara iyileþmesi de kesintiye uðrar.
Cerrahi yarada infeksiyon , bazý özel mikroorganizmalarla geliþenlerinde 1-2
gün gibi çok erken olabilmelerinin yanýnda, genellikle 3-4. günlerde ortaya çýkar.
Yarada eritem, sertlik, ödem, þiþlik , ve ýsý artýþý geliþebilir.Ciddi infeksiyonlarda
ateþ yükselmesi olabilir. Yara alanýnda aðrý veya rahatsýzlýk hissi ve lokal
muayenesinde hassasiyet tespit edilir. Yaradan doðrudan veya açýlarak yapýlan
giriþimle purulan, hemopurulan veya seropurulan akýntý geliþi olur. Yara ayrýlmasý
geliþebilir.
Yaradan geliþen hafif seropurulan akýntý her zaman infeksiyon belirtisi
olmayabilir. Yað nekrozu olarak isimlendirilen bu durum þiþman ve cilt altý yað
dokusu kalýn hastalarda dokunun kanlanmasýnýn az olmasýna, fazla
elektrokoterizasyon kullanýmýna veya bazý teknik nedenlere baðlý olarak
geliþebilir. Yaradaki lokal bulgular infeksiyondan daha hafif seyreder. Drenajýný
takiben birkaç günde iyileþir.
Cerrahi alan infeksiyonunun önlenmesi çabalarý en önemli aþama olarak
gözlenmektedir. Yaradaki yabancý cisim, nekrotik doku ,ve drenler gibi cerrahi
giriþimin özelliklerine göre alýnabilecek önlemlerin yanýnda , bazý uygulamalarýn
da infeksiyon geliþimini engelleme açýsýndan önemine dikkat çekilmektedir.
Hastanýn preoperatif temizliði ve giriþim bölgesinin traþý ( cerrahi giriþime en
yakýn uygun zamanda yapýlmalýdýr), cerrahi giriþim öncesi ellerin dikkatli
yýkanmasý ve sterilizasyon prensiplerine uygun çalýþma, kapatma metodlarý ve
giriþim süresi , postoperatif yara bakýmý ve pansuman prensiplerine dikkat
edilmesi gibi faktörler de infeksiyon geliþimini etkilemektedirler.
Yara infeksiyonunun düþünüldüðü durumda drenaj sýrasýnda gelen
materyelden kültür ve antibiyogram için örnek alýnýr.Yeterli drenaj en önemli
tedavi aþamasýný oluþturur. Serum fizyolojik ile irrigasyon uygulanýr. Pansuman,
gelen akýntýnýn durumuna göre belirlenen sýk aralýklarla deðiþtirilmelidir. Ciddi ve
derin yara infeksiyonunda antibiyoterapi uygulanmalýdýr.
Yara ayrýlmasý :
Yara iyileþmesini kötü olarak etkileyen faktörler sonucunda cerrahi yaralarda
tüm veya birkaç katta ayrýlma geliþebilir. Özellikle karýn insizyonlarýnda tüm
katlarý içeren bir ayrýlma karýn içi organlarýn dýþa çýkýþýna neden olabilir.
“Evisserasyon” olarak isimlendirilen bu durumda acil giriþim gereklidir.
Postoperatif ileri bir zamanda geliþen ayrýlma ile “insizyonel herni” geliþir. Daha
önce belirtilen ve iyileþmeyi kötü etkileyen faktörler yara ayrýlmasýna neden
olabilirler. Ancak özellikle karýn insizyonlarýnda geliþen intraabdominal
komplikasyonlarýn da bu soruna neden olabileceði unutulmamalýdýr.
22
Primer olarak kapatýlan yaralarda ilk haftada “iyileþme kabarýklýðý veya sýrtý”
olarak isimlendirilen normal ciltten hafifçe daha sert bir kalýn hat geliþir. Bu bulgu
yaranýn hafif ve dikkatlice palpasyonu ile fark edilir. Bunun geliþmemesi yarada
ayrýlma riski olduðunu düþündürmelidir. Karýn insizyonlarýnda postoperatif
dönemde özellikle 5-8. günlerde yaradan bol miktarda serohemorajik ( pembe
renkli ) sývý sýzýntýsý geliþi yara ayrýlmasý için çok önemli bir bulgudur. Yara
ayrýlmasý 14. günde de geliþebilir Böyle bir durumda akýntýnýn geldiði yerdeki cilt
dikiþlerinden birkaçý alýnarak yaranýn derin katlarý muayene edilir. Karýn içi
organlarýn görülmesi veya ayrýlma þüphesi durumunda yara üzeri serum
fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlý bezle örtülerek ameliyathane ortamýnda acil giriþime
alýnýr. Giriþim süresine kadar hastanýn düz yatýrýlmasý , evissere olan organlarýn
içeri gönderilmesine uðraþýlmamasý da gerekmektedir.
Yara Bakýmý :
Pansuman özellikleri kapalý ve açýk býrakýlan yaralara göre deðiþmektedir.
Kuru herhangi bir akýntýnýn geliþmediði temiz yaralarda sýk pansuman
uygulanmasýna gerek yoktur. 24-48 saat sonra açýk býrakýlabilirler. Ancak
giriþimin yerine göre yaranýn dýþ ortamla temasýnýn kesilmesi ve yeni
travmalardan korunmasý amacýyla ince bir pansuman malzemesi ile kapatýlabilir.
Pansuman aralýklarý ve yaranýn gözlenmesi 24 saat veya daha uzun sürelerle
olabilir.
Açýk yaralarýn bakýmý belirli özellikler gösterir. Yaranýn temizlenmesi iyileþme
sürecine yardýmýn önemli bir basamaðýdýr. Yaradaki debrisi, nekrotik doku ve
kalýntý pansuman malzemelerini temizleme çok önemlidir.Yara yataðýnýn serum
fizyolojik ile yeni travmalar oluþturmadan temizlenmesi tercih edilmelidir.
Hastaya iþlem sýrasýnda en az rahatsýzlýðýn ve en az aðrý hissinin verilmesi için
çaba gösterilmelidir. Yaranýn temizlenmesi serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlarla
dikkatlice yapýlabildiði gibi , injektör yardýmý ile irrigasyon yöntemi de
uygulanabilir. Ýrrigasyon sýrasýnda iðnenin takýlý olmamasýna dikkat edilmelidir.
Bu hastaya verilebilecek zararýn yanýnda saðlýk çalýþanýnýn korunmasý açýsýnda da
önemlidir.
Açýk yaralarýn deðerlendirilmesinde ve bakýmýnda oluþturulmasý gereken
faktörlerde T (Tissue ): doku özellikleri( debris, nekrotik doku), I: infeksiyon veya
inflamasyon, M (Moisture ): yaranýn nemliliðinin dengesi, E( epitelizasyon ):
yara kenarlarýnýn gözlenmesi, olarak belirlenen “TIME” prensibinin
tamamlandýðý bir çalýþma uygun yaklaþým olarak göze çarpmaktadýr.
Yaralara uygulanan pansuman malzemeleri günümüzde çok çeþitlilik
kazanmýþtýr. Bunlarýn yaranýn ve hastanýn özelliklerine göre þeçilerek kullanýlmasý
önemlidir. Ýyi bir pansuman malzemesi için istenilen kriterleri;
23
-Yarayý bakteri ve yabancý cisim etkisinden korumalý,

-Yara eksudasýný emmeli,
-Yaranýn ýsý ve sývý kaybýný önlemeli,
-Uygun baský ile ödemi azaltýp, ölü boþluklarý azaltmalý,
-Yara üzerine yapýþmamalý,
-Ilýk ve nemli bir ortam saðlamalý ( epitelizasyonu arttýrýr, aðrýyý azaltýr ) ,
-Uygun estetik görünümde olmalýdýr, þeklinde sýralayabiliriz.
Cerrahi birimlerde tedavi gören hastalarýnýn hastaneden taburcu edilmesiyle
birlikte dikkat edeceði bilgiler de kendisine verilmelidir. Uygulanan cerrahi
giriþime özel bilgilerin yanýnda iyileþmesinin belirli bir zaman alacaðý yaranýn
bakýmý,periyodik kontrolleri, hareket , egsersiz, dinlenme, ve iþe baþlama
hakkýnda bilgilendirme de çok önemlidir.
Kaynaklar:
1- Vuolo JC. Assesment and management of surgical wounds in clinical practice . Nursing
Standard 2006; 20 ; 46-56
2- Hamzaoðlu Ý. Cerrahi yaralarda tedavi. Yara Bakým ve Tedavi Kursu ( 23-24 Mayýs 2000 ) .
Ý.Ü. Basýmevi ve Film merkezi, Ýstanbul , 2000 ; s: 75-79.
3- DeBoard RH, Rondeau DF, Kang CS, Sabbaj A, McManus JG. Principles of Basic Wound
Evaluation and Management in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2007;
25: 23-29
4- Squires A. Documenting Surgical incision site care. Nursing 2003 ; 33: 74
5- Ayello EA, Baranoski S, Salati DS.A Survey of Nurses' wound care knowledge. Advances
in Skin&Wound Care 2005 ; 18; 268-275
6- Fleck CA. Wound Assesment Parameters and Dressing Selection.Advances in Skin &
Wound Care. 2006 ; 19 : 364-70
7- Hahler B. Surgical wound dehiscence.Medsurg Nursing 2006 ; 15: 296-300.
8- Watret L, White R. Surgical Wound management: The role of dressing. Nursing Standard
2001; 15: 59-69
9- Carville K. Which dressing should I use ? It all depends on the “TIMEING”. Australian
Family Physician 2006; 35: 486-489.
24
CERRAHÝ YARALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Cerrahi giriþimler, ciddi psikososyal sorunlara yol açma potansiyelindedir.

Hastada hastalýktan kurtulma umut ve beklentisi yanýnda psikolojik açýdan kendi
bedenini, yaþantýsýný denetleyemeyeceði endiþesine, ölüm korkusuna neden
olabilmektedir. Daha önceleri stresin kaynaðý uyuyup uyanamama korkusu iken,
günümüzde internetin yaygýn kullanýmý ile hastalarýn geçirilecek operasyon
sonrasý ameliyatýn ilk gününden iyileþme dönemine kadar, yaþanabilecek her türlü
komplikasyon, yara iyileþmesi, bu ameliyatlardan sonra kendilerini nelerin
beklediði, operasyonun yaþam tarzlarýný nasýl þekillendireceði gibi konularda
doðru veya yanlýþ bilgi sahibi olmalarý daha çok tedirginlik duymalarýna neden
olmaktadýr. Tüm bu bilinmezlik denklemi içinde kiþilerin ameliyattan sonra en
erken dönemde eski yaþantýsýna geri dönebilmesi çok önemlidir. Bunun için bireyi
ameliyat öncesi dönemde ameliyata en iyi bir þekilde hazýrlamak ve ameliyat
sonrasýnda iyi bir bakýmla hastaneden taburcu etmek gerekmektedir.
Ameliyat öncesi tam teþekküllü bir þekilde operasyona hazýrlanan hastalar,
geçirilecek operasyonun büyüklüðüne göre, ameliyat sonrasý dönemde cerrahi
insizyon ile servise kabul edilirler. Bu cerrahi insizyonlarýn hýzlýca kapanmasý için
serviste sunulacak yara bakýmýnýn niteliði, hastanýn yara iyileþmesini geciktiren
kronik bir hastalýðý olup olmamasý gibi faktörler önemli olacaktýr. Bu nedenle
cerrahi kliniklerde yara bakýmý hemþirelik bakýmýnýn içerdiði olmazsa olmaz
unsurlardan biridir.
Cerrahi yaralar, herhangi bir cerrahi iþlemden sonra oluþan açýk insizyon ya
da laparoskopik yaralarý içermektedir. Tüm cerrahi yaralar ameliyat sonrasý ve
hasta taburcu edildikten sonra da özel bakým gerektirir.
Cerrahi Yara Sýnýflandýrmasý:
Temiz Yara: Ýnfeksiyon bulgusu olmayan, elektif þartlarda olan, gastrointestinal
25
sisteme, genitoüriner sisteme ve solunum sistemine herhangi bir giriþimin

olmadýðý, antiseptik teknikte aksama bulunmayan yaralardýr. Ör: Ýnguinal herni,
multinodüler guatr ( MNG ) ameliyatlarýnda yapýlan insizyonlar bu sýnýflamaya
girerler.
Temiz Kontamine Yara: Önemli bir bulaþma olgusu olmayan, antiseptik
teknikte minimal aksama olan, mekanik drenaj uygulanmýþ, gastrointestinal
sisteme veya solunum sistemine kontrollü giriþim yapýlan, orofarenks veya
genitoüriner sisteme veya safra yollarýna herhangi bir enfeksiyon olmadan
giriþimde bulunulmuþ yaralardýr. Ör: Akut olmayan safra kesesi taþý operasyonlarý,
apendektomi.
Kontamine Yara: Antiseptik teknikte önemli aksama olan, akut pürülan
olmayan inflamasyon bulgularýnýn var olduðu, enfekte gastrointestinal sisteme
veya enfekte safra yollarýna giriþimin olduðu gastrointestinal sistemden major
kaçak olduðu akut ve travmatik yaralardýr. Ör: Kolorektal cerrahi giriþimler,
perfore apendektomi.
Kirli Ýnfekte Yara: Tedavi gecikildiði ( eski travmatik yaralar ile ilgili
cerrahiler), dýþarýdan kirli travma olduðu durumlarda yara bölgesinde ölü
dokunun ve yabancý cismin bulunduðu, operasyon etrafýnda inflamasyonun ve
pürülan akýntýnýn olduðu yaralardýr. Ör: Ateþli silah yaralanmasý, peritonit, kolon
perforasyonu.
Cerrahi Yaralarýn Ýyileþmesini Etkileyen Genel Faktörler:
? Enfeksiyon,
? Beslenme durumu,
? Oksijenlenme ve kanlanma,
? Diyabet ve þiþmanlýk,
? Kortikosteroid kullanýmý,
? Rasyasyon ve kemoterapi,
? Nitelikli yara bakýmý,
? Yatak istirahatý,
? Bireyin kiþisel bakýmý,
? Stres ve hastanýn psikolojik durumu,
? Sigara içilmesidir.
Cerrahi Yaralarýn Ýyileþmesini Etkileyen Lokal Faktörler:
?Yara bölgesinde bulunan enfeksiyon,
?Yabancý cisim,
?Lokal iskemi,
?Dikiþ materyalleri,
?Cerrahi teknik.
26
Dikkatli ve özenli yapýlan cerrahi sonrasý bakýmda:

·
Yara iyileþmesi hýzlanýr,
·
Enfeksiyon riski azalýr,
·
Skar doku oluþumu azalýr,
·
Aðrý azalýr.
Cerrahi yara bakýmýnda en önemli amaç enfeksiyon geliþmeden hastayý en
kýsa zamanda hastaneden taburcu etmektir.Yara iyileþmesi uzar ise hastanýn
hastanede kalýþ süresi uzayacaktýr. Örneðin kolorektal cerrahi sonrasý cerrahi alan
enfeksiyonu oraný %9 ile %27 arasýnda deðiþmekte olup hastanýn taburcu olmasý
5- 20 gün arasý uzamaktadýr.
Bu da beraberinde bir çok sorunu getirecektir. Buna baðlý olarak;
·
Hastanýn beslenme durumu bozulacak,
·
Hastanýn kan tablosu bozulacak,
·
Hastanýn psikolojik durumu bozulacak,
·
Hastanýn genel durumu bozulacaktýr.
Bunun için hemþirelerin dikkat etmesi gereken noktalar aþaðýdaki gibidir:

Cerrahi yaralarda iyileþme durumu yönünden ameliyat öncesi hazýrlýkta
aþaðýdaki noktalar önemlidir.
o Hastanýn beslenme durumundaki bozukluklar giderilmelidir ( proteinden
zengin diyet verilmesi).
o Hastanýn baðýrsak temizliðinin yapýlmalýdýr (Özellikle batýn, mide, kolon
ameliyatlarýnda).
o Hastanýn bölge temizliði ameliyat sabahý yapýlmasý tercih edilmelidir. (
Tüy dökücü kremler tercih edilmeli, traþ býçaðý önerilmemelidir ).
o Hasta mümkünse antiseptik içeren ( povidin iyotlu ve klorheksidin
glukonatlý) sabunlarla banyo yapmasý saðlanmalýdýr.
Ameliyattan sonra cerrahi insizyonla servise gelen hasta yataðýna alýnýp,
pozisyon verildikten sonra;
· Hastanýn damar yolu, solunum yolu açýklýðý saðlanýr,
· Yaþam bulgularý kontrol edilir,
· Ýnsizyon bölgesinde kanama, þiþkinlik, kýzarýklýk, morarma olup olmadýðý
kontrol edilir,
· Eðer dren varsa çalýþýp çalýþmadýðý, drenin kapalý olup olmadýðý kontrol
edilir,
· Aðrý pompasý varsa çalýþýp çalýþmadýðý kontrol edilir,
27
·Eðer nazogastrik tüpü ( NGT) varsa kontrol edilir,

·Derlenme notu kontrol edilir ve hastaya uygulanan ilaçlar kontrol edilir,
·Hemþire vital bulgular takip ve tedavi formuna tüm bulgular kayýt edilir,
Ameliyat sonrasý bu takipler devam ederken cerrahi yara takibi en önemli
takiplerin birini oluþturmaktadýr. Yara bakýmý hemþire ve doktorun
sorumluluðundadýr. Cerrahi yaralarýn bakýmýnda en önemli hemþirelik bakýmlarý
ise yaranýn kontrolu, temiz tutulmasý, ve dren/hemowak var ise durumunun
kontrol edilmesidir.
Bunun için yapýlacaklar ise;
Temiz Yaralar ve Temiz Kontamine Yaralar:
· Ýnsizyon yerinin takibi: Hasta ameliyattan gelince kontrol edilir, daha
sonra hastanýn genel durumuna göre yaþam bulgularý takip edildikçe
kanama- hematom- þiþkinlik- aðrý yönünden kontrol edilir.
· Dren takibi yapýlýr gelen mayi miktarý, rengi, yoðunluðu açýsýndan
deðerlendirilir.
· Yara daima kuru ve temiz tutulur.
· Ameliyat sonrasý 1. günde pansuman yenilenir.
· Yara travmalardan korunur.
· Yara bakýmý yapýlýrken hastanýn rahat ettiði pozisyon kullanýlýr.
· Hastaya ilk 24 saat aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr.
· Ameliyat sonrasý 1.günden itibaren hastaya proteinden zengin diyet verilir.
· Hasta ve yakýnlarýna yara bakýmý hakkýnda bilgi verilerek katýlýmlarý
saðlanýr.
· Hastaya taburcu olduktan sonra evde yapmasý gerekenler hakkýnda bilgi
verilir
( Beslenme durumu, fiziksel aktivite durumu vb.).
Kontamine Yaralar ve Kirli Enfekte Yaralar:
Kontamine yaralar ve kirli enfekte yaralarda hemþirelik bakým ilkeleri
benzerlik gösterdiði için birlikte ele alýnmýþtýr.
·
Ýnsizyon yeri takibi: Hasta ameliyattan gelince kontrol edilir. Daha sonra
daha sonra hastanýn genel durumuna göre yaþam bulgularý takip edildikçe
kanama- hematom- þiþkinlik-aðrý yönünden kontrol edilir.
·
Ameliyatýn 3- 5. gününden sonra enfeksiyon belirtileri ortaya
çýkacaðýndan, ateþ- gerginlik- kýzarýklýk-aðrý gibi enfeksiyon belirtileri
kontrol edilir.
·
Dren takibi yapýlýr gelen mayi, miktarý, rengi, yoðunluðu açýsýndan
28
· Yara daima temiz tutulur.

· Pansuman 8 veya12 saatte bir yenilenir.
· Yaranýn çevresi bül, maserasyon yönünden gözlenir.
· Yaranýn rengi kontrol edilir ( pembe: epitelizasyon mevcut, kýrmýzý:
granülasyon mevcut, siyah: nekroz mevcut, yeþil:enfeksiyon mevcut).
· Gerekirse yaranýn derinliði ve geniþliðinin ölçümü yapýlýr.
· Kirlenen ped miktarý rengi kokusu kayýt edilir.
· Hastaya 24 saat aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr.
· Yara travmalardan korunur.
· Yara bakýmý yapýlýrken hastanýn rahat ettiði pozisyon kullanýlýr.
· Hasta ve yakýnlarýna yara bakýmý hakkýnda bilgi verilir.
· Hasta ve yakýnlarýna aseptik teknik hakkýnda eðitim yapýlýr.
· Hasta odasýna ziyaretçi kýsýtlamasý yapýlýr.
Pansuman yara tedavi yöntemlerinde en çok kullanýlan yöntemdir.
Pansuman yapýlmasýndaki amaç ise:
·
· Yarayý dýþ etkilerden korumak,

· Eksudayý absorbe etmek,
· Kan ve sývý kaybýný önlemek,
· Travma ve bakterilere karþý engel oluþturmak,
· Ýzolasyon,
· Yara aðrýsýný azaltmak,
· Estetik görünüm.
Pansuman Yapýlýrken Dikkat Edilecek Noktalar ise:
· Eller yýkanýr,
· Ýnsizyon bölgesindeki kirli pedler non steril eldiven ile çýkarýlýr,
· Eller yýkanýr,
· Steril eldiven kullanýlýr,
· Islak pansuman, basýnçlý pansuman, kuru pansumandan hangisinin
yapýlacaðýna doktor karar verir,
· Her zaman steril gazlý bez kullanýlýr,
· Yara silmede antiseptik solüsyonlar (povidon iyot) kullanýlýr,
· Eðer yara kirli ve enfekte ise etrafý antiseptik solüsyonlar (povidon iyotla)
silindikten sonra yara %0,9 NaCl ile temizlenir,
· Her insizyon hattý için ayrý gazlý bez kullanýlýr,
· Pansuman yukarýdan aþaðýya tek bir yönde silinir,
· Her temizlemeden sonra kirli materyal ortamdan uzaklaþtýrýlýr,
29
·Her temizlemeden sonra kirli materyal ortamdan uzaklaþtýrýlýr,

·
Yara her açýldýðýnda enfeksiyon, hematom ve gerginlik yönünden kontrol
edilir,
·
Temiz yaralar 2-3 gün sonra açýk býrakýlýr,
·Pansumanlar her zaman temiz tutulmalýdýr,
·
Tüm kirli materyaller enfekte atýk çöpüne atýlýr.
Sonuç olarak cerrahi yara bakýmý en önemli hemþirelik bakýmlarýndan biridir.
Çünkü tedavisi uzayan bir yara bakýmý, hastanede kalýþ süresini uzattýðý için hem
hastanýn hem de ailesinin yaþamýný olumsuz yönde etkilemekte, hastane
maliyetlerini artýrdýðý için de ek bir yük getirmektedir.
KAYNAKLAR
1. Aydýn, S.. Akça, T..Çolak, T..: Cerrahi Hastalarda Taný ve Fizik Muayene, Nobel Týp
Kitabevi, Adana, 2008
2. Bakan, N., Eman, N., Koþar, N., Yara Bakým ve Tedavi Kursu, Ý.Ü. Basýmevi ve Film
Merkezi, Ýstanbul, 2000
3. Erbil, Y., Deðerli, Ü.: Cerrahi Komplikasyonlar, Güneþ Týp Kitabevi, Ankara, 2008
4. Kuðu, N.. Berkan, Ö.. Akyüz, G..:”Ameliyat Olan Ve Olmayan Kronik Periferik
Hastalýðý Olan Olgularda Anksiyete Ve Depresyon Düzeyleri” Anadolu Psikiatri
Dergisi, 2001, S:213-221
5. Rafterry , A.: Cerrahi El Kitabý, And Danýþmanlýk Yayýnevi, 2001
6. Titiz, M. Ý., Þelimen D., Yatlý, T; Hastane Enfeksiyonlarýna Güncel Yaklaþým, Yeni
Buket Yayýn Evi , Ýstanbul, 1997
7. www.sesiahs.health.nsw.gov.au
30
STOMALI HASTALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Uzm. Hemþ. Tülin YILDIZ
Marmara Üniversitesi Hastanesi
KOLOSTOMÝ BAKIMI
Stoma Yunancadan gelen bir kelime olup 'açýklýk' veya 'aðýz' anlamýna
gelmektedir. Barsak stomasý, barsaðýn karýn duvarýna aðýzlaþtýrýldýðý açýklýða
verilen isimdir. Stomalar geçici ya da kalýcý olabilir. Geçici stomalar, stoma
açýlmasýný gerektiren durum ortadan kalktýktan sonra kapatýlýrken, kalýcý stomalar
yaþam boyu kalmaktadýr.
Barsak stomalarý ikiye ayrýlmaktadýr:
1. Kolostomi
2. Ýleostomi
KOLOSTOMÝ NEDÝR?
Kolostomi, ameliyatla kolon lümeninin karýn duvarýna aðýzlaþtýrýlmasý
iþlemidir. Baþlýca fonksiyonu, barsak içeriðinin dýþarý atýlmasýný saðlamaktýr.
Kolostomiler kalýn barsak üzerindeki yerlerine göre isimlendirilmektedirler.
Ayrýca, cerrahi teknik ve aðýzlaþtýrma þekillerine göre de sýnýflandýrýlabilirler (uç
kolostomi, loop kolostomi gibi).
STOMA ENDÝKASYONLARI
? Ülseratif Kolit, Chron hastalýðý gibi durumlarda,
? Distalde tümör varlýðýnda,
? Anorektal kanserlerde,
? Kolorektal yaralanmalarda ve
? Perinenin geniþ yanýklarý gibi nadir durumlarda da uygulanmaktadýr.
STOMA KOMPLÝKASYONLARI
?
Prolapsus,
?
31
Tülin YILDIZ
Dermatit,
?
Retraksiyon,
?
Parastomal Herni,
?
Post-operatif kanama,
?
Stenoz,
?
Nekroz,
?
Metabolik komplikasyonlar,
?
Parastomal enfeksiyon,
?
Evisserasyon,
?
Fistül ve
?
Barsak týkanmasý þeklinde görülebilmektedir.
?
Stomada oluþabilecek komplikasyonlarýn çoðu önlenebilir niteliktedir. Uygun

ameliyat öncesi planlama, cerrahi teknik ve ameliyat sonrasý bakým
komplikasyonlarý önlemede büyük önem taþýmaktadýr.
Komplikasyonlarý azaltmak için yapýlacak ilk iþlem ise; stoma yerinin iyi
seçilmesidir. Burada dikkat edilecek nokta, barsaðýn gerilme olmaksýzýn yeterli
kan akýmý ile dýþarýya alýnmasý iþlemidir. Stoma yerinin seçimi; hastanýn ameliyat
sonrasý baðýmsýzlýðýný sürdürmesinde, kolostomi ile yaþamýný düzenlemede ve
torba bakýmýný gerçekleþtirmede önem taþýmaktadýr. Bu nedenle kolostomili
hastanýn eðitimi, özellikle evde bakým düþünülerek ele alýnmalýdýr.
AMELÝYAT ÖNCESÝ HAZIRLIK VE HASTA EÐÝTÝMÝ
Stoma bireyin tüm yaþam sürecini etkilemekte, bireyin alýþtýðý ve sürdürdüðü
yaþam sürecinden farklý bir yaþam biçimine uyumunu gerektirmektedir. Bu
nedenle stoma uygulamasý birey için, hem fizyolojik hem de psikolojik sorunlarýn
ortaya çýktýðý bir süreçtir.
Ameliyat öncesi bakýmýn en önemli yönü “Danýþmanlýk Ve Eðitimdir”.
Stomalý bireyin bakýmýnda stoma hemþiresine önemli roller düþmektedir. Stomalý
bireyi bilgilendirme, stoma bakýmýný öðretme, danýþmanlýk yapma, taburculuk
sonrasý bakýmý koordine etme, saðlýk ekibi ile iþbirliði içinde hastalarýn
gereksinimlerini karþýlama, bakýmýn sürekliliðini saðlayarak hasta ve ailelerinde
kendine güven oluþturma ve en önemlisi de hastalara baðýmsýzlýklarýný
kazandýrma, stoma hemþiresinin rolleri arasýndadýr.
HASTALAR HANGÝ KONULARDA BÝLGÝLENDÝRÝL MELÝDÝR?
Kolostomi ile bir yaþam süreci, hastalarda ani reaksiyonlara neden olmaktadýr.
Ýster kalýcý, ister geçici olsun, hasta ve yakýnlarý tarafýndan kolostominin kabulü
oldukça zordur.
Hastalarýn çoðunun yüksek sesle ya da içinden sorduðu ilk sorular:
32
Bana ne yapýlacak?
?
Neye benziyor?
?
Ne kadar büyüklükte ve nerede olacak?
?
Sonraki yaþamým nasýl olacak? gibi hasta için önemi büyük olan
?
sorulardýr.
Bu nedenle hasta ve yakýnlarýnýn bu konuda bilgilendirilmeleri çok
?
önemlidir. Bilgilendirmede ;
GI sistemin yapýsý ve fonksiyonlarý anlatýlmalýdýr.
?
Barsak bölümleri çizilerek gösterilmeli, olasý çýkarýlacak kýsým ve
?
stomanýn yeri iþaretlenmelidir.
Stomanýn görünümü, hassasiyeti ve fonksiyonu tanýmlanmalýdýr.
?
Bakým konusunda hasta ve yakýnlarý eðitilmelidir.
?
Diðer ostomili bireylerle görüþmesi saðlanmalýdýr.
?
Ameliyat sonrasý eðitim planý; saðlýklý stomanýn özelliklerini, stoma
?
torba sistemini, torba deðiþtirme iþlemini, peristomal deri bakýmý ve
korunmasýný içermelidir.
AMELÝYAT SONRASI KOLOSTOMÝ BAKIMI
Stomalý bireylerde ameliyat sonrasý stomaya uyum uzun zaman alabilmektedir.
Stomalý hasta kendini normal bir kiþi olarak kabul etmemekte ve iþe yaramadýðýný,
artýk normal bir yaþam sürdüremeyeceðini düþünebilmektedir. Stomalý bireylerin
karþýlaþtýklarý bu sorunlar uygun bakým ile önemli ölçüde azaltýlabilmektedir. Bu
nedenle ameliyat sonrasý bakýmýn ana ilkelerinden biri; “temel kolostomi bakým
becerilerinin” hastaya kazandýrýlmasýdýr .
KOLOSTOMÝ BAKIMI
? Stomanýn deðerlendirilmesi,
? Kolostomi torbasýnýn deðiþtirilmesi,
? Deri bakýmý ve temizliðinin öðretilmesi,
? Diyet,
? Sosyal aktiviteler ve
? Kolostomiye iliþkin sorunlar olarak ele alýnabilir.
Stomanýn Deðerlendirilmesi Ve Kolostomi Torbasýnýn Deðiþtirilmesi
Tüm malzemeler hazýrlanýr .
?
Ýþlem öncesi torba boþaltýlýr, miktar kaydedilir.
?
Pozisyon verilir.
?
Cildi tahriþ etmemek için torba yavaþça çýkarýlýr.
?
Ilýk su ile stoma çevresindeki tüm atýklar temizlenir ve yumuþak bir
?
þekilde kurulanýr, stomanýn rengine dikkat edilir.
Hasta torbalý veya torbasýz banyo yapabilir.
?
33
Tülin YILDIZ
Torba 1/2 ya da 2/3'ü dolduðu zaman boþaltýlýr.

?
Koku giderici ya da önleyici filtreler kullanýlýr.
?
Deri Bakýmý Ve Temizliðinin Öðretilmesi

Kolostominin stomal açýklýðý genellikle pembe veya kýrmýzý renktedir.
Ýntestinal mukozada küçük kan damarlarýnýn fazlalýðýndan dolayý stoma, parmakla
týrmalandýðýnda ya da bir havlu ile ovuþturulduðunda kolaylýkla kanayabilir.
Dýþkýnýn içeriðindeki bazý kimyasal maddeler deride tahriþe yol açabileceðinden,
deri bakýmý ve temizliði önemlidir. Stoma, etrafýnda duyu sinirleri olmadýðý için
hassas ve rahatsýz edici deðildir, bu nedenle deri temizliðinde dokunmakla aðrý
hissi uyanmayacaðý hastaya açýklanmalýdýr.
Stoma çevresindeki derinin bakýmý; ýlýk su ve yumuþak bir kaðýt mendil veya
gazlý bezle yapýlmalýdýr. Torbayý çýkardýktan sonra stoma ve çevresi silinmeli ve
sildikten sonra iyice kurulanmalýdýr. Sývý / katý yað ve pomadlar, temizlikte eter ve
benzeri maddeler kesinlikle kullanýlmamalýdýr.
Diyet
Stomalý bireyler istedikleri her þeyi yiyebilirler. Ancak beslenmenin iyi
dengelenmiþ olmasý gerekmektedir. Birey, gaz ve koku arttýrýcý yiyecekler
konusunda bilgilendirilmelidir.
Stomalý bireylerin de herkes gibi kabýz veya ishal olabileceði unutulmamalýdýr.
Yetersiz ve uygun olmayan diyet, yetersiz sývý alýmý, hareketsizlik ve bazý ilaçlar
kabýzlýða neden olabilmektedir.
Sosyal Aktiviteler
Birey saðlýðýna kavuþur kavuþmaz daha önceki sosyal yaþantýsýna
dönebilmektedir (arkadaþ-akraba ziyaretleri, davetlerde bulunma, sinemaya gitme
vb.). Koku ve/veya gaz çýkarma korkusuyla sosyal yaþantý sýnýrlanmamalýdýr.
Stomaya özenle bakýp, uygun malzemeler kullanýlýrsa, bu tür sorunlarla
karþýlaþma durumu en aza inecektir. Bireylerin arkadaþ ve akrabalarýyla ayný
ortamý paylaþmalarý onlarý, yanlýzca sosyal yönden deðil, psikolojik yönden de
olumlu yönde etkileyecektir.
Kolostomiye Ýliþkin Sorunlar
Stomalý bireyler fizyolojik, sosyal ve psikolojik olmak üzere pek çok sorunla
karþý karþýya kalabilmektedir. Fizyolojik sorunlar arasýnda gaz ve koku oluþumu,
dýþký sýzýntýsý, deri sorunlarý, yorgunluk, iþtahsýzlýk, hazýmsýzlýk, bulantý, ishal,
kabýzlýk, aðrý yer almaktadýr..
Hastalar en çok koku ve dýþký sýzýntýsýndan rahatsýzlýk duymaktadýrlar. Stomalý
birey, gaz ve koku çýkmasý nedeniyle kendini toplumdan soyutlama eðilimi
34
göstermekte, ameliyat öncesi yaptýðý sosyal aktiviteleri, ameliyat sonrasý yapmak

istememektedir. Bireylerin aile iliþkileri ve sosyal iliþkileri de ayný ölçüde
etkilenmekte, bireylerde ameliyat sonrasý iþi býrakma, iþ veriminde
azalma ve iþ deðiþtirme görülebilmektedir.
Bireylerde, fizyolojik ve sosyal sorunlarýn yaný sýra psikolojik sorunlar da
görülmektedir. Beden imajýnýn deðiþmesi ile birlikte hasta, vücudunda olan
deðiþikliði kabullenmede zorlanmakta ve stomasýný görmek istememektedir.
Stomalý bireylerin karþýlaþtýklarý bu sorunlar uygun bakým ve bütüncü yaklaþým ile
önemli ölçüde azaltýlabilmekte ve zamanla tamamen önlenebilmektedir.
KOLOSTOMÝ ÝRRÝGASYONU
Stoma aracýlýðý ile kalýn barsak içerisine belli miktarda sývý verilerek barsak
içeriðinin (gaz, dýþký, bakteri vb) boþaltýlmasý iþlemidir. Kolostomi irrigasyonu
barsaðýn boþalmasýný saðlamak için kullanýlan mekanik bir yöntemdir.
Ýrrigasyon iþleminde 24, 48 ya da 72 saatte bir ostomi aracýlýðý ile barsak
içerisine belli miktarda sývý verilir. Barsak içerisine verilen sývýnýn oluþturacaðý
mekanik basýnç etkisiyle barsakta peristaltik hareketler oluþur ve barsak boþalýr.
Ancak bu iþlemin uzun süreli ve rutin uygulanmasý önerilmez. Yalnýzca dýþkýnýn
þekillenme aþamasýnda olduðu sigmoid kolostomilerde, hastalara dýþký yönetimini
kazandýrmak amacýyla uygulanabilir.
? Stomal stenoz,
? Parastomal herni,
? Prolapsus,
? Radyasyon enteriti ve
? Fistül varlýðýnda kesinlikle irrigasyon yapýlmamalýdýr.
KAYNAKLAR
1. Þelimen D.: Stomalý hastalara genel bir bakýþ, I. Ulusal Stoma Bakým Hemþireliði
Sempozyumu,Özar Matbaacýlýk, Ýstanbul,1995;3-4.
2. Aksoy G.: Stomalý hastanýn bakýmý, I. Ulusal Stoma Bakým Hemþireliði Sempozyumu,
Özer Matbaacýlýk, Ýstanbul, 1995; 13-20
3. Sökücü N.: Stoma endikasyonlarý ve komplikasyonlarý, I. Ulusal Stoma Bakým
Hemþireliði Sempozyumu, Özer Matbaacýlýk, Ýstanbul, 1995; 9-12.
4. Ýnanç N, Hatipoðlu S,Yurt V, et al. Hemþirelik Esaslarý. 2. Baský, , Damla Matbaacýlýk,
Ankara, 1999; 317-380
5. Menteþ B, Karadað A.: Kolostomili Ve Ýleostomili Hastalarýn Bakýmýna Yönelik Rehber
Kitap, Ankara 2001.
6. Ayaz S., Stomalý Bireylerde Hemsirenin Rolü, Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27:86-
90.
35
BASI YARALARI TANI VE TEDAVÝSÝ

Prof. Dr.Akýn Yücel
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý
Basý yaralarý, uzun ya da kýsa sürelerle yataða baðýmlý kalan hastalarda ortaya
çýkabilen önemli sorunlardan birisidir. Aslýnda önlenebilir bir komplikasyon
olmasýna karþýn, hastanýn primer sorununa yoðunlaþmýþ olan tedavi ekibinin ve
hastanýn sýklýkla gözünden kaçar ve hemen hemen bütün felçli hastalarda en
azýndan bir dönem ortaya çýkar. Görece basit önlemlerle korunulabilecek olan basý
yaralarýnýn, oluþtuðu takdirde tedavisi son derece güçtür ve hastanýn yaþam
süresini ve kalitesini kötü yönde etkiler. Karmaþýk bir doku yýkýmý sürecine baðlý
olarak geliþen basý yaralarýnýn tedavisi de karmaþýk ve pahalýdýr. Plastik cerrah,
genel cerrah, ortopedist, dahiliyeci, nörolog, beslenme uzmaný, fizyoterapist gibi
uzmanlardan oluþan multidisipliner bir yaklaþým gerektirir.
Dokularýn uzun süreli basýnç altýnda kalmasýna baðlý olarak geliþen ve daha çok
vücudun kemik çýkýntýlarýnýn üzerinde gözlenen iskemik doku kaybý basý yarasý
olarak isimlendirilir. Latince yatmak anlamýna gelen 'decumbere' sözcüðünden
türetilmiþ olan dekübitis ülseri ve yatak yarasý terimleri de eþanlamlý olatrak
kullanýlmakla beraber, basý yaralarý sadece yatan hastalarda deðil tekerlekli
iskemle ile dolaþabilen hastalarda da gözlendiðinden yetersiz kalmaktadýr. Bu
yaralarýn geliþmesindeki en önemli etken basýnç olduðundan basý yarasý terimi en
doðru isimlendirme olarak kabul edilmektedir.
TARÝHÇE
Basý yaralarýnýn varlýðý çok eskiden beri bilinmesine karþýn, etiyolojiye yönelik
ilk görüþler ondokuzuncu yüzyýla aittir. 1853 yýlýnda Brown-Sequard, paraplejik
hayvanlar üzerinde yaptýðý çalýþmalarda basýnç önlendiði ve kuru tutulduðu
takdirde yara açýlmadýðýný, açýlmýþ olan yaralarýn da normal hýzda iyileþtiklerini
gözlemiþ ve basý yaralarýnýn geliþmesinde en önemli etkenlerin basýnç ve nem
37
olduðunu ileri sürmüþtür1. Paget 1873'de temel etyolojik etkenin basýnç olduðunu
tekrarlamýþ ve yatak yaralarýný dokunun basýnca baðlý olarak “çürümesi ve
dökülmesi” olarak tanýmlamýþtýr1.
1879 yýlýnda Charcot doku nekrozuna neden olarak sinir yaralanmasý
sonrasýnda salgýlanan nörotrofik faktörleri göstermiþ ve basý yaralarýnýn
paraplejinin kaçýnýlmaz sonucu olduðunu ileri sürmüþtür1. Bundan sonraki
döneme bu görüþ hakim olmuþ ve basý yaralarýnýn tedavisine kalkýþýlmamýþtýr.
1940'da Munro duyusal ve otonomik kontrol kaybýnýn periferik reflekslerde
azalmaya neden olduðunu, bunun da cilt ülserasyonuna yol açtýðýný ileri sürmüþ ve
buradan yola çýkarak yatak yaralarýnýn paraplejinin doðal sonucu olduðunu ve
tedavisinin faydasýz olduðunu savunmuþtur1. Charcot ve Munro tarafýndan
belirlenen bu karamsar yaklaþýmýn hakim olduðu dönemde, Küster (1908) ve
Ascher (1928) ülserlerin oluþmasýnda ve geniþlemesinde bakteriyal enfeksiyonun
önemine dikkat çekmiþlerdir1.
Birinci Dünya Savaþý sýrasýnda ve sonrasýnda karþýlaþýlan çok sayýda paraplejik
hastada iyi bakým ile ülser geliþmediðinin gözlenmesi ve yatak yaralarýnýn yalnýz
paraplejiklerde deðil baþka aðýr hastalýklar sýrasýnda da geliþtiðinin farkedilmesi
tedaviye yönelik olumsuz tutumun deðiþmesine yol açmýþtýr. Ýkinci Dünya Savaþý
sonrasýnda cerrahide kaydedilen büyük atýlým ve kuþkusuz antibiyotiklerin
geliþmesi cerrahlara bu yaralarýn kapatýlabileceði konusunda cesaret vermiþtir.
1938 yýlýnda Davis, iyileþmiþ ülserlerde nedbenin uzaklaþtýrýlarak kalýn bir flep
dokusu ile örtülmesi kavramýný ortaya atmýþtýr1. Mulholland ve ark. 1943 yýlýnda
yaptýklarý çalýþmada basý yaralarýnýn iyileþmesinde beslenmenin ve pozitif azot
dengesinin kurulmasýnýn önemini göstermiþlerdir1. 1945 yýlýnda Lamon ve
Alexander koruyucu sistemik antibiyotik tedavisi altýnda cerrahi olarak kapatýlan
ilk basý yarasý olgusunu bildirmiþlerdir1. Bu tarihten sonra basý yaralarýnýn cerrahi
yöntemlerle kapatýlmasý genel kabul görmüþtür ve kapatmak için tek pediküllü
büyük lokal flepler tercih edilmiþtir. 1970'li yýllarda kas ve kas-deri fleplerinin
kullanýlmaya baþlanmasý basý yaralarýnýn daha kalýn ve daha iyi beslenen dokularla
kapatýlabilmesine olanak vermiþtir. 1974 yýlýnda Dibbell2 ve 1976'da Daniel ve
ark.3 basýya maruz kalan bölgeleri duyusal innervasyonu olan dokularla örtmek
amacý ile daha karmaþýk cerrahi teknikler bildirmiþlerdir. Kemik çýkýntýlarýn
cerrahi olarak uzaklaþtýrýlmasý ve amputasyon gibi ilave yöntemler de tedavi
seçenekleri arasýna girmiþtir.
Cerrahi yöntemlerde kaydedilen bu geliþmelerin yaný sýra, basý yaralarýnýn
oluþmasýna yol açan nedenler daha iyi anlaþýlarak risk altýndaki hastalar
tanýmlanabilmiþ ve korunma yöntemleri belirlenmiþtir.
38
EPÝDEMÝYOLOJÝ
Basý yaralarýnýn insidansýný tam olarak belirleyebilmek güçtür. Görülme sýklýðý
incelenen hasta grubuna göre deðiþiklik gösterir. 1994 yýlýnda yapýlan büyük
ölçekli bir prevalans çalýþmasýnda hastanede yatan hastalarýn %9'unda, yoðun
bakým birimlerinde yatan hastalarýn ise %11.1'inde basý yarasý geliþtiði
saptanmýþtýr4. Basý yaralarý kronik hastalarýn bir sorunu gibi düþünülse de,
ülserlerin baþlangýcý genellikle hastalýklarýn akut dönemlerine rastlar. Bunun
nedeni akut hastalýk sýrasýnda dikkatlerin hastanýn birincil sorununa yönelmesi ve
ülser geliþme riskinin sýklýkla dikkate alýnmamasýdýr. Ülserlerin %63'ü hasta
henüz hastanede yatmakta iken geliþmektedir5. Kardiovasküler hastalýklar
sýrasýnda %41, akut nörolojik bozukluklar sýrasýnda %27 ve ortopedik
yaralanmalar sonrasýnda %15 sýklýkta basý yarasýnýn geliþtiði bildirilmiþtir4.
Omurilik yaralanmasý olan hastalarda basý yarasý geliþme sýklýðý önceleri çok
yüksekken, iyi hasta bakýmý ve geliþmiþ rehabilitasyon merkezleri sayesinde
büyük ölçüde azalmýþtýr. Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda omurilik yaralanmasý
olan askerlerde basý yarasý insidansý %85 gibi yüksek deðerlerde seyretmekte
iken6, yakýn tarihli bir çalýþmada paraplejik hastalarda insidans %20,
kuadriplejiklerde ise %26 olarak bildirilmiþtir7. Omurilik yaralanmasýndan
sonraki 5 yýl içerisinde basý yarasý prevalansý %20-30 kadardýr. Basý yaralarýnýn
%10'u mobilize hastalarda gözlenirken, %53'ü yataða baðýmlý hastalarda, %37'si
ise tekerlekli iskemle kullananlarda geliþmektedir5.
ETÝYOLOJÝ
Basý yaralarýnýn geliþmesindeki en önemli etken basýnçtýr. Yumuþak dokularýn
basýnç altýnda kalarak sýkýþmalarý iskemiye neden olur ve basýnç engellenmezse
nekroz ve ülserasyon geliþir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kayýp,
basýncýn algýlanamamasýna ve ortadan kaldýrýlamamasýna yol açar. Nem,
enfeksiyon, sürtünme ve hastanýn taþýnmasý sýrasýnda ortaya çýkan makaslama
kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastanýn genel durum bozukluðu,
malnutrisyon, ileri yaþ, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun
dayanýklýlýðýný azaltarak basý yaralarýnýn geliþmesini kolaylaþtýrýrlar.
Landis8 1930 yýlýnda yaptýðý mikroenjeksiyon çalýþmasýnda prekapiller
arteriollerdeki kan basýncýný 32 mmHg olarak belirlemiþtir. Buna göre, doku
basýncý bu deðeri aþtýðýnda kapiller yataða kan akýmý engellenecek ve doku
iskemisi oluþacaktýr. Basýnca en fazla maruz kalan bölgeler kemik çýkýntýlarýn
üzerinde bulunan yumuþak dokulardýr. Lindan 1 1965 yýlýnda çeþitli
pozisyonlardayken vücudun maruz kaldýðý basýnçlarý hesaplamýþtýr. Buna göre
sýrtüstü yatar durumdayken sakrum, kalçalar ve topuklarda 40-60 mmHg,
otururken ise iskiadik tüberküller üzerinde 75-100 mmHg basýnç oluþmaktadýr.
39
Basý yarasý açýlmasýnda basýncýn þiddeti kadar süresi de önemlidir. Kosiak

köpekler üzerinde yaptýðý 1959 tarihli çalýþmasýnda 2 saat boyunca uygulanan 70
mmHg basýncýn geri dönüþü olmayan doku hasarýna yol açtýðýný göstermiþtir8.
Uzun süreli düþük þiddette basýya maruz kalma ya da kýsa süreli yüksek þiddette
basý benzer doku hasarýna yol açabilir3,8. Basýnýn kýsa süreli de olsa ortadan
kalkmasý, dokularýn dayanma gücünü büyük ölçüde arttýrýr 8.
Basýnçtan deðiþik dokular farklý oranlarda etkilenirler. Bunun nedeni gerek
dokularýn basýnca karþý hassasiyetlerinin farklý olmasý, gerekse basýncýn farklý
doku derinliklerine farklý yansýmasýdýr. Doku içi basýnç ölçümleri basýncýn kemiðe
komþu derin dokularda daha geniþ bir alanda etkili olduðunu, yüzeyde ise daha dar
bir bölgeye yansýdýðýný göstermektedir6. Böylelikle, derinde yer alan ve iskemiye
dayanýksýz olan kas dokusunda hem daha erken, hem de daha büyük bir nekroz
geliþirken, yüzeydeki cilt fazla etkilenmez. Derine doðru geniþleyen bir koni
þeklinde geliþen basý yaralarýnda, cilt ülseri genellikle buzdaðýnýn görünen kýsmý
gibidir ve esas hasar daha derindedir.
Ýdrar inkontinansý nedeni ile paraplejik hastalarýn ýslak kalmalarý sýk
karþýlaþýlan bir durumdur. Nem, cildin massere olmasýna neden olur ve basýya
uðrayan dokularda ülser geliþmesini kolaylaþtýrýr. Sürtünme de benzer þekilde cilt
bütünlüðünü bozarak basý yaralarýnýn açýlmasýný hýzlandýrýr. Bir dönem basý
yaralarýnýn en önemli nedenlerinden birisi olduðu düþünülen makaslama
kuvvetleri, hastanýn yatakta yukarý çekilmesi ya da oturur pozisyondayken aþaðý
kaymasýna baðlý olarak ortaya çýkar. Bu durumun adeleden cilde giden perforan
damarlarýn kopmasýna yol açtýðý ve cilt beslenmesini bozduðu düþünülmekte idi.
Ancak Dinsdale8 bu mekanizmanýn geçerli olmadýðýný ve epidermis üzerindeki
doðrudan mekanik etkinin ülser geliþimine yol açtýðýný ileri sürmüþtür.
Basý yaralarýnýn oluþmasýný kolaylaþtýran etkenlerden birisi de enfeksiyondur.
1942'de Groth6 bakteriyemi varlýðýnda basý altýnda kalan bölgelerde bakterilerin
yerleþerek lokal enfeksiyona neden olduðunu göstermiþtir. Ayrýca, kontamine
yaralara basý uygulandýðýnda bakterilerin 100 kat daha hýzlý çoðaldýklarý da
bildirilmiþtir6. Basý yaralarýna hemen her zaman bakteryal enfeksiyon da eþlik
eder. Bunun nedeni lenfatik akýmýn bozulmuþ olmasý, iskemi ve baðýþýklýk
sistemlerindeki bozukluklardýr.
Paraplejik hastalarda özellikle erken dönemde yaygýn bir doku ödemi geliþir.
Kas fonksiyonlarýnýn durmasýna baðlý olarak lenfatik akýmýn bozulmasý bunun
nedenlerinden birisidir. Ayrýca basýnca baðlý olarak salýnan enflamatuvar
mediatörler de ödemi arttýrýr. Artmýþ ödem interstisiyal basýncý arttýrýr. Buna
eksternal basýncýn da eklenmesiyle kapiller kan akýmý durur ve iskemik süreç
baþlar. Ayrýca ödem cilt direncinin saðlanmasýnda önemli bir madde olan sebum
oluþumunu da azaltýr.
40
Bunlara ilave olarak, hastanýn genel durumunun bozuk olmasý, negatif azot
dengesinin geliþmiþ olmasý, yaþýnýn ileri olmasý, diabet ya da bað dokusu
hastalýklarý gibi yara iyileþmesini etkileyen patolojilerin varlýðý ve rehabilitasyona
baþlanmasýna engel olabilecek baþka yaralanmalarýnýn da olmasý basý yaralarýnýn
açýlmasýný kolaylaþtýrýr.
PATOLOJÝ
Basý yaralarý her ne kadar kronik lezyonlar olarak düþünülse de akut bir
baþlangýç dönemi mevcuttur. Akut dönemde basýya maruz kalan ciltte kýzarýklýk
geliþir ve bunu sýrasýyla endürasyon, bül geliþimi, siyanoz ve doku nekrozu izler.
Akut dönemde basýyý ortadan kaldýrmaya yönelik önlemlerin alýnmasý ile ülser
geliþmesi önlenebilir. Endürasyon aþamasýnda lezyonlar lokal abse
formasyonuyla karýþtýrýlabilir. Drenaj amacý ile yapýlacak bir insizyon enfeksiyon
geliþmesine yol açarak ülser oluþumunu kolaylaþtýrabilir.
Kronik dönemde cilt, cilt altý, yað, fasya ve adeleyi içeren derin bir doku
harabiyeti gözlenir. Altta bir eklem varsa nekroz sinoviyal membraný ve eklemi de
içerebilir. Ýlerlemiþ olgularda kemikte osteomiyelit geliþir ve dislokasyonlar ve
patolojik kýrýklar gözlenebilir. Uzun süreli ülserlere genellikle tekrarlayan
iyileþme ve ülserasyon ataklarý eþlik eder. Bazen basý yarasýnýn üzeri ince, parlak
bir epitelle örtülmüþ olabilir. Lezyonun çevresinde geniþ bir nedbeli alan bulunur.
Derin ve geniþ ülserlerde epitel ilerlemesi durur ve yara kenarlarý kalýnlaþarak içeri
kývrýlýr. Ülser zemini genellikle soluk renkli pürulan bir granülasyon dokusu ile
örtülüdür. Bakteryal invazyon ve doku yýkýmý nedeni ile genellikle kötü kokulu
akýntý mevcuttur. Geniþ ülserlerde sürekli akýntýya baðlý olarak protein kaybý ve
anemi geliþebilir.
Yara kültüründe genellikle stafilokoklar, streptokoklar, Pseudomonas
aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis ve bunlarýn kombinasyonlarý saptanýr.
Lezyonun etrafýný çevreleyen geniþ nedbe dokusu nedeni ile sistemik antibiyotik
uygulamalarý genellikle etkili olmaz.
Geliþme þekline göre basý yaralarý iki gruba ayrýlabilir. Basýnýn yanýsýra
sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açtýðý tipte lezyon ciltte
baþlar ve önlem alýnmazsa derin dokulara doðru ilerler. Basýya baðlý olarak geliþen
tipinde ise cillte kýzarýklýk ya da küçük bir ülserasyon gözlenmesine karþýn derin
dokularda koni þeklinde geniþleyen büyük harabiyet vardýr. Geliþme þekillerindeki
farklýlýklar basý yaralarýnýn evrelendirilmesini güçleþtirmektedir. Yine de tanýnýn
standardize edilebilmesi açýsýndan evrelendirme faydalýdýr (Tablo).
41
Tablo. Basý yaralarýnýn klinik evrelendirmesi
Evre I: Ciltte bastýrmakla solmayan kýzarýklýk mevcut, cilt bütünlüðü

korunmuþ
Evre II: Epidermis, dermis ya da ikisini birden içeren cilt kaybý. Ülser
yüzeyeldir ve klinik görünümü abrazyon, bül ya da sýð bir krater
þeklinde olabilir.
Evre III: Cilt ve ciltaltý dokularda adele fasyasýnýn altýna inmeyen tam kayýp.
Ülser derin bir krater görünümündedir ve çevre dokularda dekolman
gözlenebilir.
Evre IV: Ýleri derecede doku harabiyeti ve nekrozu ile seyreden tam kalýnlýklý
cilt kaybý, adele, kemik ya da destek dokularýn harabiyeti.
Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra

yapýlabilir.
KLÝNÝK
Basý yaralarýnýn açýlabileceði yerleri önceden bilmek, korunma açýsýndan önem
taþýr. Basýya uðrayan her yerde geliþebilmekle birlikte, basý yaralarýnýn en sýk
gözlendiði bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az sýklýkla
dirsekler, skapulanýn üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de gözlenebilir.
1994 yýlýnda 6047 basý yaralý hastanýn deðerlendirilmesi sonucunda basý yarasý
açýlma sýklýðý sakrum üzerinde %36, topuklarda %30, iskium üzerinde %6,
trokanterler üzerinde %6 olarak belirlenmiþtir4. Ancak, ülserlerin yerleri hastalýðýn
aþamasýna, felcin tipine ve hastanýn pozisyonuna göre deðiþir. Yataða baðýmlý bir
hastada pencerenin ya da televizyonun konumu bile ülserlerin geliþme yerlerini
etkileyebilmektedir.
Omurilik yaralanmasýnýn tipi de basý yaralarýnýn geliþiminde önemlidir. Tam
kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken baþlanarak ülser geliþimine karþý önlem
alýnabilirken, kýsmi kesilerde ya da omurilik bütünlüðünün korunduðu
yaralanmalarda hasta immobilize edildiðinden yara daha kolay açýlmaktadýr.
Omurilik yaralanmasýndan sonraki ilk haftalarda genellikle flasid felç
mevcuttur. Hasta sýrtüstü yatar konumdadýr ve ara sýra yanlara döndürülmektedir.
Bu dönemde yara açýlmasý beklenen bölgeler sakrum, topuklar, belki oksipital
bölge ve trokanterlerdir. Eðer hastada spastisite geliþirse sakral ve trokanterik
ülserlere ek olarak medial kondüller ve medial malleoller üzerinde ülser
geliþebilir. Hastanýn yatakta oturmasýna izin verildiðinde sürtünme ve makaslama
kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolaylýkla yaralar
açýlabilir. Tekerlekli iskemleye geçilmesi ile iskial tüberküller üzerinde oluþan
basý daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya baðlý olarak ayaklardaki ödem
artar ve tekerlekli iskemlenin ayaklýðýna dayanan topuk arkasý, ayak tabaný ve
parmaklarýn lateral kenarlarýnda basý yaralarý açýlabilir.
TEDAVÝ
Basý yaralarý bir kez oluþtuðunda tedavisi son derece güçtür. Cerrahi
42
yöntemlerle kapatýlan yaralarda %95'lere varan yineleme oranlarý bildirilmiþtir.

Bu nedenle en etkin tedavi risk altýndaki hastalarýn tanýnmasý ve basý yarasý
açýlmasýnýn önlenmesidir. Tedavi sistemik ve lokal olmak üzere iki ana baþlýk
altýnda toplanabilir. Sistemik tedavi yara açýlmamýþ hastalarýn korunmasýna, basý
yarasý geliþmiþ hastalarýn cerrahiye hazýrlanmasýna ve tedavi edilen hastalarda
tekrar yara açýlmamasýna yönelik iþlemlerdir. Bu iþlemler arasýnda hastalarýn
beslenme durumlarýnýn düzeltilmesi, anemi tedavisi, spazmýn ve kontraktürlerin
giderilmesi ile basýnýn ortadan kaldýrýlmasý sayýlabilir. Lokal tedavi ise konservatif
ve cerrahi yöntemler olmak üzere iki baþlýk altýnda incelenebilir.
Sistemik tedavi
Beslenme
Hastanýn ilk deðerlendirilmesi yapýlýp basýya karþý önlemler alýndýktan sonra
beslenme durumu deðerlendirilmelidir. Gerek primer hastalýk, gerekse ülser
yüzeyinden oluþan kayýplar nedeni ile bu hastalarda genellikle malnütrisyon ve
negatif azot dengesi mevcuttur. Bu hastalara yüksek kalorili, yüksek proteinli ve
yüksek miktarda vitamin içeren diyet baþlanmalýdýr. Normal yara iyileþmesinin
devam edebilmesi için serum albumin düzeylerinin en az 2 g/100 ml olmasý
gerekmektedir. Mecbur kalmadýkça bu deðere ulaþýlmadan cerrahi bir giriþimden
kaçýnýlmalýdýr. Ýlave bir patolojinin bulunmadýðý durumlarda 25-35 kal/kg protein
dýþý kalori içeren diyet düzenlenmelidir6. Günlük protein gereksinimi,
baþlangýçtaki protein düzeylerine ve ülserlerin geniþliðine baðlý olarak deðiþmekle
birlikte 1,5-3,0 g/kg olarak hesaplanýr6. Normal yara iyileþmesi için gerekli olan A
ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için gereken çinko,
birçok enzimatik süreçte kofaktör olarak rol alan kalsiyum, kollajen
metabolizmasýna katýlan demir ve bakýr elementleri diyete eklenmelidir. Dýþký
kontaminasyonu basý yaralarýnýn tedavisinde önemli bir sorun olduðundan düþük
posalý besinler tercih edilmelidir.
Hasta oral yeterli alamýyorsa beslenme tüpü ile gavaj diyeti ya da hazýr
formüller verilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz kaldýðý ya da olanaksýz olduðu
durumlarda parenteral hiperalimantasyon uygulanmalýdýr. Bu durumda kateterle
ilgili çýkabilecek sorunlar akýlda tutulmalý ve hasta iyi izlenmelidir.
Anemi
Yeterli doku oksijenizasyonunun saðlanmasý açýsýndan hemoglobin
deðerlerinin yüksek tutulmasý önemlidir. Bu amaçla diyete karaciðer gibi kan
yapýmýný hýzlandýrýcý maddeler eklemenin yanýsýra, demir preparatlarý da
verilmelidir. Felçli hastalarda genellikle inatçý bir kronik anemi mevcuttur.
Hemoglobin deðerlerinin istenilen düzeye getirilememesi durumunda ya da
ameliyat öncesinde ve sonrasýnda tekrarlayan kan ya da eritrosit transfüzyonlarý
43
gerekebilir.
Enfeksiyon
Basý yarasý olan hastalarda sýklýkla eþlik eden bir üriner sistem ya da solunum
yolu enfeksiyonu bulunur. Tedavi edilmemesi durumunda bakteriyemi geliþebilir.
Daha önce bahsedildiði gibi bakteriyemi varlýðýnda basý altýndaki iskemik
dokularda bakteriler lokalize olarak enfeksiyon geliþmesine neden olurlar6.
Sistemik enfeksiyon uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli, idrar sondalarýnýn
temizliðine dikkat edilerek sýk deðiþtirilmeli, residüel idrar boþaltýlmalý,
diafragma felci olan hastalarda iyi hidrasyon ve solunum rehabilitasyonu
yapýlmalýdýr.
Basý yaralarý endojen yol dýþýnda direk kontaminasyonla da enfekte olabilirler.
Dýþký bulaþmasýný önlemek amacý ile düþük posalý diyet verilmeli ve hasta
temizliðine dikkat edilmelidir. Ýlerlemiþ ülserde geçici ya da kalýcý kolostomi
açýlmasý da tercih edilebilir.
Basý yaralarýnda sistemik antibiyotik tedavisi tartýþmalýdýr. Etken ajaný bulmak
amacý ile yapýlacak sürüntü kültürleri, kontaminasyon nedeni ile mutlaka üreme
olacaðýndan anlamlý deðildir. Doðru bir sonuç elde edebilmek için yaradan biyopsi
alýp kantitatif kültür yapýlmasý gerekir. Ancak bu klinikte kolay uygulanabilir bir
yöntem deðildir. Bu nedenle baþka bir nedene baðlanamayan sistemik enfeksiyon
bulgularý (lökositoz, ateþ) ya da basý yarasýnýn çevresinde kýzarýklýk, hassasiyet ve
ýsý artýþý, kötü kokulu akýntýda artma gibi lokal enfeksiyon bulgularý olmadýkça
sistemik antibiyotik tedavisine baþlanmaz.
Sorumlu bakteriler genellikle stafilokok ya da streptokoklar gibi deri florasýnýn
üyeleri ya da E. coli, Proteus ya da P. Aureginosa gibi enterik kökenli bakterilerdir.
Sistemik antibiyotik uygulamasý daha çok gram pozitiflere karþý yapýlýr. Yarada
yeþil renkli akýntý gram negatif enfeksiyonu gösterir ve tedavisinde lokal yara
bakýmý ve debridman daha etkilidir.
Spazmýn giderilmesi
Özellikle yukarý seviyeden omurilik yaralanmalarýna spazm sýklýkla eþlik eder.
Spazmýn önlenmesi ve hastanýn pozisyonunun düzeltilmesi cerrahi
uygulanabilmesi için gereklidir. Spazm devam ederken yapýlan cerrahi sonrasýnda
yaranýn tekrar açýlma olasýlýðý son derece yüksektir. Böyle bir durumda ilk
yapýlmasý gereken hastayý beyin cerrahlarýna konsülte ettirmektir. Eðer beyin
cerrahlarý cerrahi bir giriþim düþünmüyorlarsa ilaç yolu ile spazm önlenmelidir. Bu
amaçla diazem tek baþýna ya da baklofen ile birlikte kullanýlabilir.
Kontraktürlerin düzeltilmesi
Uzun süreli felçlerde adeleler ve eklem kapsüllerindeki kýsalma nedeni ile
44
eklem kontraktürleri geliþir. Özellikle kalça ve diz eklemlerinde karþýlaþýlan

fleksiyon kontraktürlerinin düzeltilmemesi durumunda cerrahi iþlem son derece
güçleþir ve ameliyat sonrasý yaralarýn yineleme olasýlýðý çok artar. Kontraktürlerin
düzeltilebilmesi için hastalara yoðun bir fizik tedavi uygulanmalýdýr. Fizik
tedavinin yetersiz kaldýðý durumlarda cerrahi olarak kapsülotomi ya da
tenotomiler yapýlmasý gerekebilir. Ancak bu iþlemler hastanýn özellikle tekerlekli
iskemle kullanmasýný güçleþtireceðinden sýnýrlý kullanýlmalýdýr.
Basýnýn giderilmesi
Basý yaralarýnýn gerek önlenmesinde, gerekse tedavisinde temel ilke aðýrlýk
taþýyan bölgelerin uðradýðý basýncý en aza indirmek ve uzun süreli basýdan
kaçýnmaktýr. Yatan hastalarýn pozisyonu 2 saate bir deðiþtirilmeli, uyuma
esnasýnda yüz üstü pozisyon tercih edilmelidir. Tekerlekli iskemle kullanan
hastalara her yarým saatte bir kollarýndan güç alarak kendilerini kaldýrmalarý ve
böylelikle doku perfüzyonuna izin vermeleri öðretilmeli, 2 saatten uzun süreli
iskemle kullanýmýndan kaçýnmalarý öðütlenmelidir.
Felçli hastada basýncý en aza indirmek amacý ile birçok destek sistemi
geliþtirilmiþtir. Amaç, hastanýn aðýrlýðýný eþit olarak daðýtmak ve idealde vücudun
hiçbir bölgesinde 32 mmHg'dan daha yüksek basýnç oluþmasýna izin vermemektir.
Bu sistemler dinamik ve statik cihazlar olarak iki baþlýk altýnda toplanabilirler.
Statik olanlar arasýnda çeþitli destekleyici pansuman malzemeleri, sünger ya da
silikon jel gibi maddelerden yapýlmýþ yastýklar ve þilteler, yumurta kaplarý ve
koyun pöstekisi sayýlabilir. Ýçlerinde Dacron ya da Acrilan gibi emici olmayan bir
destek taþýyan pansuman malzemeleri, kirlendikçe deðiþtirilmeleri gerektiðinden
çok pahalýdýrlar ve büyük zaman kaybýna neden olurlar. Silikon jelden imal
edilmiþ oturma yastýklarý ve destekler pahalý olmalarýna karþýn basýncý iyi
daðýttýklarý için faydalýdýrlar. Koyun pöstekisi ise dayanýksýzdýr, temizliði güçtür
ve kýsa sürede sertleþerek kullanýlamaz hale gelir. Koruyucu þilteler arasýnda su
yataklarý ile statik ya da deðiþken havalý þilteler sayýlabilir. Bu malzemelerin
koruyuculuðu hakkýnda yeterince kontrollü çalýþma bulunmadýðýndan hangi
durumda neyin kullanýlacaðý hakkýnda oturmuþ bir protokol yoktur. Dinamik
cihazlar arasýnda güncel olarak kullanýlanlar hava dolaþýmlý yataklardýr. Bu
yataklar da yüksek ve düþük hava kayýplý olanlar þeklinde ikiye ayrýlýrlar. Yüksek
kayýplý yataklara iyi bir örnek Clinitron yataðýdýr. Bu sistemde polyester bir kýlýf
içerisinde çok sayýda küçük seramik mikroküreler mevcuttur ve kýlýfýn içerisine
sürekli sýcak hava üflenerek mikrokürelerin hareket halinde olmasý
saðlanmaktadýr. Hava kaçaðý nedeni ile ciltte kuruma yapabilmesi, dehidratasyona
ve elektrolit bozukluklarýna yol açabilmesi ve hastalarda oryantasyon bozukluðu
ve hallüsinasyon geliþmesine neden olabilmesi dýþýnda, Clinitron yataklar basý
yaralarýnýn önlenmesinde ve tedavisinde son derece yararlý cihazlardýr8. Ancak çok
45
pahalý olmasý kullanýmýný kýsýtlamaktadýr. Ayrýca çok büyük ve aðýr olduðu için
hastaneler dýþýnda kullanýlmasý güçtür. Daha yakýn zamanlarda düþük hava kayýplý
yataklar geliþtirilmiþtir. Bu yataklar enlemesine yerleþtirilmiþ ve bir bilgisayar
tarafýndan aralýklý olarak þiþirilip indirilen içi hava dolu yastýklardan oluþurlar.
Pahalýlýk ve büyüklük sorunlarý bu yataklar için de söz konusudur.
Lokal Tedavi
Basý yaralarýnýn lokal tedavisi konservatif yara bakýmý ile cerrahi iþlemleri
içerir.
Konservatif tedavi
Basý yarasý ile karþýlaþýldýðýnda ilk yapýlmasý gereken yaranýn
deðerlendirilmesi ve cerrahi debridmandýr. Ýlk debridmanýn ameliyathane
þartlarýnda, uygun ýþýk, asistans ve koter varlýðýnda yapýlmasý doðrudur. Tüm
nekrotik dokular uzaklaþtýrýlýr, boþta gezen kemik fragmanlarý alýnýr, fibröz
septalar parçalanýr, enfekte bursalar açýlarak drene edilir, devitalize fasya ve
tendonlar eksize edilir. Kantitatif doku kültürü için biyopsi alýnýr. Daha sonraki
debridmanlar pansumanlar sýrasýnda hasta yataðýnda yapýlabilir.
Debridmanýn ardýndan topikal yara bakýmýna baþlanýr. Topikal yara bakýmýnda
amaçlanan yarayý cerrahi olarak kapatmaya hazýr hale getirmektir. Küçük ve
yüzeyel olan ülserler, basýnýn uzaklaþtýrýlmasý ve iyi yara bakýmý ile, alttan dolan
granülasyonun çevreden epitelize olmasý ile kapanabilirler. Bu þekilde iyileþmiþ
yaralarda yeterince saðlam bir örtü oluþmadýðýndan tekrarlama sýk olur. Genel
durumu cerrahiye izin vermeyecek derecede kötü olan hastalarda iyi yara bakýmý
ile en azýndan ülserin daha da ilerlememesi saðlanýr.
Topikal yara bakýmýnda amaçlanan yaranýn nemli tutulmasý, yarada geliþen
debrisin mekanik olarak uzaklaþtýrýlmasý ve bakterisidal etki ile lokal
enfeksiyonun geriletilmesidir. Pansuman amacý ile kullanýlan solüsyonlar arasýnda
serum fizyolojik ile povidon-iyodin, hidrojen peroksit, asetik asit ve sodyum
hipoklorid (Dakin solüsyonu) gibi bakterisidal solüsyonlar ve gümüþ sülfadiyazin
sayýlabilir. Bakterisidal solüsyonlar enfeksiyonu geriletmekle birlike doku
toksisitesine de yol açtýklarýndan kullanýlmalarý tartýþmalýdýr. 1:1000 oranýnda
sulandýrýlmýþ povidon-iyodin ile 1:100'lük Dakin solüsyonunun doku toksisitesi
yaratmadan bakterisidal etki gösterdiði ileri sürülse de, aktif yara enfeksiyonunun
olmadýðý durumlarda kullanýlmalarý doðru deðildir9. Hidrojen peroksit ve asetik
asit ise sulandýrýlsalar da doku toksisitesine neden olurlar9.
Serum fizyolojik bakterisidal etkisinin olmamasýna karþýn, doku toksisitesine
yol açmadýðýndan ve normal yara iyileþme sürecinin devam etmesini saðlayan
fizyolojik bir ortam oluþturduðundan tercih edilebilecek en iyi solüsyondur.
Pansumanýn etkili olabilmesi için gazlý bezlerin kavitenin tamamýný doldurmasý
46
ve 6-8 saatte bir deðiþtirilmesi gerekir8. Böylece bakteri üremesine zemin

hazýrlayan ölü dokular yaradan uzaklaþtýrýlmýþ olur. Pansumanýn bakterisidal
özelliði kullanýlan solüsyondan çok mekanik etkiye baðlýdýr. Derin kaviteli yaralar
günde en az bir kez irrige edilerek mekanik temizlik saðlanmalýdýr. Bu tür
geleneksel pansuman yöntemleri yarada hýzlý bir düzelme saðlamasýna karþýn
oldukça zaman alýcýdýr ve çok sayýda elemanýn pansuman iþiyle uðraþmasýna
neden olur10.
Diðer pansuman yöntemleri arasýnda tam ve yarý kapayýcý (oklusif ve semi-
oklusif) pansumanlarla aljinatlar sayýlabilir. Tam kapayýcý pansumanlar
hidrokolloidlerdir. Yapýlarýndaki hidroaktif parçacýklar nedeni ile yara eksüdasý ile
karþýlaþtýðýnda jel halini alýrlar. Bu jelin fizyolojik ve nemli bir ortam oluþturarak
yarayý kurumaktan koruduðu, epitelizasyonu hýzlandýrdýðý ileri sürülmektedir11.
Lokal bir hipoksi oluþturarak anjiogenezi hýzlandýrdýðý da gösterilmiþtir12.
Pansumanýn 3-5 günde bir deðiþtirilmesi önemli avantajlarýndan birisidir11. Çok
yararlý gibi gözükmesine karþýn tam kapayýcý pansumanlar ancak evre I ve II gibi
yüzeyel ülserlerde kullanýlabilirler. Ayrýca enfeksiyon varlýðýnda kullanýlamazlar
ve kapalý ortam oluþturarak anaerobik enfeksiyon geliþmesine neden olabilirler13.
Yarý kapayýcý pansumanlar nem ve hava geçiþine izin veren ince bir poliüretan
tabakadan oluþurlar ve nemli bir ortam oluþturarak yaranýn kurumasýný önlerler.
Kolay uygulanabilir olmalarýna ve yaygýn olarak kullanýlmalarýna karþýn ancak
yüzeyel ve enfekte olmayan ülserlere uygulanabilirler13.
Deniz yosunlarýndaki doðal polisakkaritlerden elde edilen kalsiyum aljinatlar,
akýntýsý fazla yaralarýn tedavisi için geliþtirilmiþlerdir. Ýleri derecede emici olan bu
madde bakteryal kontaminasyonu azaltýr, doðal yolla yýkýlýr ve granülasyon
dokusunun geliþimini etkilemez14. Þerit þeklinde üretildiðinden kavite içerisine
uygulanmasý kolaydýr. Üzeri yarý kapayýcý bir pansumanla örtülerek 2-3 günde bir
deðiþtirilebilir. Aljinatlar hakkýnda henüz yeterli bilimsel veri mevcut deðildir8.
Robson ve ark.15,16 gerçekleþtirdikleri iki ayrý çalýþmada rekombinant insan
trombositi-kökenli büyüme faktörü BB ile temel fibroblast büyüme faktörünün
kronik basý yaralarýnda düzelme saðladýðýný göstermiþlerdir. Henüz çok yeni ve
çok pahalý olmalarýna karþýn, protein büyüme faktörlerinin gelecekte yara
iyileþmesi konusunda büyük önem kazanacaklarý düþünülmektedir.
Uygun yara bakýmý, basýnýn ortadan kadýrýlmasý ve beslenme durumunun
düzeltilmesi ile çoðu yüzeyel ülserler kýsa sürede iyileþebilirler. Derin yaralarda
ise ancak çok uzun süreli pansumanla kapanma saðlanabilir. Pansuman
malzemelerinin hýzla geliþmesi, cerrahi giriþimin yol açtýðý morbidite ve
sonrasýndaki yüksek tekrarlama oranlarý hekimleri olabildiðince konservatif
tedaviye yöneltmektedir. Yine ayný nedenlerle plastik cerrahlara danýþýlmadan
konservatif yara tedavisi yapýlmaktadýr. Bu yaklaþým genellikle hastanýn uzun
47
süre hastanede yatmasýna, yarasýnýn düzelmemesine, epitelize olsa bile

dayanýksýzlýðý nedeni ile kýsa sürede tekrarlamasýna yol açmaktadýr. Basý
yaralarýnýn tedavisi son aþamada cerrahidir. Konservatif tedavi yapýlacaksa bile bu
bir plastik cerrah tarafýndan yönlendirilmelidir.
Cerrahi tedavi
Basý yaralarýnda cerrahi tedavi eksizyonel debridman, kemik çýkýntýlarýn
uzaklaþtýrýlmasý ve yaranýn kalýcý bir örtü ile örtülmesinden oluþur. 1956
yýlýnda Conway ve Griffith1 tarafýndan belirlenen ilkeler halen geçerlidir:
1. Basý yarasýnýn, etrafýndaki bursa ve varsa heterotopik kalsifikasyonlarla
birlikte total eksizyonu.
2. Enfekte olmuþ kemik parçalarýnýn ve ileride basýya yol açabilecek kemik
çýkýntýlarýn uzaklaþtýrýlmasý.
3. Dikkatli hemostaz ve vakumlu yara drenajý. Debridmandan sonra
hemostazýn saðlanamadýðý durumlarda yaranýn kapatýlmasý 24 saat
geciktirilebilir.
4. Tüm ölü boþluklarýn iyi kanlanan kas, kas-deri ya da fasyokütan fleplerle
doldurulmasý.
5. Yaranýn büyük lokal fleplerle kapatýlmasý ve fleplerin, dikiþ hatlarý aðýrlýk
taþýyan bölgelerden geçmeyecek ve gelecekte baþka fleplerin
hazýrlanmasýna engel olmayacak þekilde planlanmasý.
6. Donör alanlarýn gerginliðe yol açmayacak þekilde, gerekirse deri grefti ile
kapatýlmasý.
Ameliyat öncesi hazýrlýk

Baþarýlý sonuç elde edebilmek için hastanýn sistemik olarak ve yaranýn lokal
olarak hazýrlanmýþ olmasý gerekir. Hastanýn genel durumu stabil olmalýdýr.
Malnütrisyon ve anemi düzeltilmiþ olmalý, laboratuvar deðerleri normal olmalý ve
eþlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmiþ olmalýdýr. Lokal olarak yaradaki tüm
nekrotik dokular temizlenmiþ olmalý, saðlýklý bir granülasyon dokusu bulunmalý
ve yara küçülme eðilimine girmiþ olmalýdýr. Küçülmenin iþaretleri yara
çevresindeki dekolmanýn azalmasý ve yara kenarlarýndan epitelizasyonun
ilerlemesidir.
Ameliyat sonrasýnda hastalar sýklýkla yüzüstü yatmak durumunda kalýrlar.
Ameliyat öncesinden bu pozisyonda kalmaya alýþtýrýlmalarý, postoperatif
dönemde daha az sýkýntý çekmelerini saðlar. Yara kontaminasyonunun kontrol
edilemediði durumlarda geçici ya da kalýcý kolostomi yapýlabilir. Ancak ameliyat
öncesinde barsak temizliði yapýlýp sonrasýnda ilaçlarla konstipasyon yaratýlmasý
genellikle yeterlidir.
48
Cerrahi sýrasýnda endotrakeal genel anestezi tercih edilir. Ameliyat bölgesi

anestetik alanda olsa bile adele spazmlarýnýn önlenmesi açýsýndan genel anestezi
avantajlýdýr. Paraplejik hastalarda genellikle otonom sinir sisteminde de patoloji
bulunduðundan, cerrahi sýrasýnda oluþabilecek hipovolemi kompanze edilemez ve
kan basýncý ile kalp hýzýnda büyük dalgalanmalar oluþur ve ardýndan dolaþým þoku
geliþebilir. Bu nedenle, cerrahi giriþim yalnýz sedasyonla yapýlacak bile olsa, bu
anestezi uzmanýnýn gözetimi altýnda ve iyi bir monitörizasyonla yapýlmalýdýr.
Ameliyat sonrasýnda da bir süre kullanacaðý göz önünde tutularak hastanýn idrar
sondasý yenilenmelidir. Daha önceden alýnmýþ yara kültürlerine göre belirlenmiþ
olan antibiyotiklerle peroperatif koruyucu tedaviye baþlanmalýdýr.
Hastaya ameliyat masasýnda doðru pozisyonun verilmesi büyük önem taþýr.
Pozisyon verilirken hem yaranýn, hem de flebin hazýrlanacaðý etraf dokunun tam
olarak ortaya konulmasýna dikkat edilmelidir. Erken dönemde yara açýlmasýnýn en
önemli nedeni dikiþ hatlarýnýn gergin olmasýdýr. Ameliyat sonrasýnda dikiþ hatlarý
gergin olmayacak þekilde pozisyon verilmelidir. Ameliyat süresince yeni yara
açýlmamasý için yüzüstü yatar pozisyondayken anterior superior iliak spinalar ve
dizler gibi kemik çýkýntýlarýn iyi desteklenmesi gerekir. Hasta boyanýrken
antiseptik maddenin akýp hastanýn altýnda göllenmemesine dikkat edilmelidir. Bu
hassas ciltte reaksiyona neden olabilir.
Ülser eksizyonu
Eksizyon sýrasýnda olabildiðince radikal davranýlmasý, ülserle birlikte tüm
nedbeli alanýn, ülserin etrafýndaki bursanýn ve varsa, heterotopik
kalsifikasyonlarýn eksizyonu gereklidir. Ülser bursasýnýn sýnýrlarý belirlenmeli ve
tamamen eksize edilmelidir. Bursanýn çok geniþ olduðu durumlarda, ülser
zeminini ve bursa yüzeyini kaplayan granülasyon dokusu kazýnarak uzaklaþtýrýlýr.
Önemli bir seröz akýntý kaynaðý olan bu dokunun tamamen uzaklaþtýrýlamamasý,
flep altýnda seroma geliþmesine ve flebin yerine yapýþamamasýna yol açar.
Debridman sonrasý dikkatli hemostaz yapýlmalýdýr. Eðer kanama buna raðmen
devam ediyorsa, pansuman yapýlýp yaranýn kapatýlmasý 24 saat ertelenebilir.
Ostektomi
Enfekte ve ekspoze olmuþ kemikler saðlýklý kemik dokusu görülünceye kadar
uzaklaþtýrýlmalýdýr. Basý yarasýna neden olabilecek kemik çýkýntýlar bir osteotom
ile eksize edilir. Kemik rezeksiyonunda aþýrýya kaçýlmasý kanamaya, iskelet
dengesinin bozulmasýna ve diðer aðýrlýk taþýyan noktalarda daha çok basý
oluþmasýna neden olabilir.
Geçmiþte kimi yazarlar iskial basý yaralarýnýn tedavisinde total iskiektomiyi
savunmuþlardýr. Bu iþlem nüks oranýný büyük oranda azaltmakla birlikte, karþý
taraf iskium üzerinde ülser geliþme sýklýðýný çok arttýrmaktadýr. Bilateral
49
iskiektomi yapýlan hastalarda aðýrlýk perine üzerine biner ve bu da perineal

ülserasyona ve üretra fistülü geliþmesine yol açar. Bu sebeplerle iskial ülser
tedavisinde artýk minimal kemik rezeksiyonu tercih edilmektedir17.
Basý yaralarýnýn kapatýlmasý
Uygulanacak cerrahi yöntem seçilirken hem hastaya, hem de ülsere göre
deðerlendirme yapýlmalýdýr. Hastanýn paraplejik ya da kuadriplejik olmasý, geri
dönüþ beklentisi, ileride mobilize olup olamayacaðý, kullandýðý cihazlar ve
destekler, tedaviye gösterdiði uyum, kiþisel hijyen durumu seçimi etkiler.
Cerrahi kapatma yöntemlerinin temel ilkesi fleplerin olabildiðince büyük
planlanmasý ve ülser bölgesine yeterince saðlam dokunun taþýnmasýdýr. Planlama
yapýlýrken dikkat edilmesi gereken noktalar yarayý ölü boþluk býrakmayacak
þekilde kapatabilmek, ameliyatýn bitiminde hangi pozisyon verilirse verilsin dikiþ
hatlarýna gerginlik gelmemesini saðlamak, aðýrlýk taþýyan bölgelere dikiþ
hatlarýnýn denk gelmemesine dikkat etmek ve insizyonlarý gelecekte
hazýrlanabilecek baþka fleplere engel olmayacak þekilde yerleþtirmektir.
Kullanýlabilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri,
kas ve kas-deri flepleri, fasyokütan flepler ve nörosensoryel fleplerdir.
Primer kapatma ve deri greftleri yüksek tekrarlama oranlarýna yol açtýðýndan
ancak ileride mobilize olmasý beklenen hastalara uygulanmalýdýr. Ülser
çevresindeki cilt nedbeli ve endüre olduðundan komþu ciltten hazýrlanan küçük
deri flepleri genellikle baþarýsýzlýkla sonuçlanýr. Bu tür giriþimler daha sonra
uygulanabilecek flep seçeneklerini azaltacaðýndan sakýncalýdýr.
Kas-deri flepleri özellikle derin kavite içeren enfekte yaralarýn tedavisinde
yararlýdýr18,19. Böylelikle iyi kanlanan adele dokusu enfekte sahaya taþýnmýþ olur ve
uygulanan sistemik antibiyotiklerin etki edebilmesi saðlanýr. Adele dokusu ölü
boþluklarý doldurmakta fasyokütan fleplere göre daha avantajlýdýr. Aðýrlýk taþýyan
bölgeye kalýn bir doku desteði saðlanmýþ olur. Yaranýn tekrarlamasý durumunda
kas-deri flepleri tekrar kaldýrýlýp ilerletilebilir ya da baþka bölgelere çevrilebilir.
Buna karþýlýk, normal insan anatomisinde aðýrlýk taþýyan kemik çýkýntýlarýn
üzerinde genellikle kas dokusu bulunmaz20. Kas-deri flepleri iskemiye hassas
adele dokusunun aðýrlýk taþýyan bölgelere taþýnmasý nedeni ile eleþtirilmiþlerdir20.
Diðer dezavantajlarý yaþlý ve felçli hastalarda adele dokusunun atrofik olmasý ve
hareket edebilen hastalarda iþlev bozukluðuna yol açabilmesidir. Bu nedenle,
felcin geri dönmesi beklenen hastalarda kas-deri flepleri tercih edilmemelidir.
Fasyokütan flepler de yeterli kan dolaþýmýna sahiptirler ve iskemiye oldukça
dayanýklý olduklarýndan saðlam bir örtü oluþtururlar. Vücudun normal anatomik
yapýsýna daha uygun olduklarý için kimi yazarlar tarafýndan daha çok tercih
edilirler20. Kaldýrýlmalarý teknik olarak daha kolaydýr ve ameliyat sýrasýnda
50
kas-deri fleplerine göre daha az kanamaya neden olurlar. Ýþlevsel bir bozukluða yol
açmamalarý ve ileride adele fleplerinin planlanmasýna engel olmamalarý ilave
avantajlarý arasýndadýr. En önemli dezavantajlarý, derin yaralarda ölü boþluðu
doldurmaya yetecek kadar kitle içermemeleridir.
Bir diðer yöntem de, basý yaralarýnýn duyusal innervasyonunu omurilik
yaralanmasýnýn üzerindeki seviyelerden alan nörosensoryel fleplerle
kapatýlmasýdýr. Bu amaçla interkostal ada flepleri2,3 ve serbest flepler21
kullanýlmýþtýr. Teorik olarak önemli avantajlarý olan bu yöntemler, teknik olarak
oldukça zor olmalarý nedeni ile klinikte fazla bir uygulama alaný bulamamýþlardýr.
Son yýllarda, özellikle sakral basý yaralarýnýn tedavisinde doku geniþleticilerin
kullanýmýna iliþkin makaleler yayýnlanmýþtýr22,23. Açýk yara varlýðýnda,
kontaminasyon riskinin yüksek olduðu durumlarda ve nedbeli zeminde doku
geniþletici kullanýlmasý oldukça riskli olmasýna karþýn, yazarlar bu þekilde sýrtýn
üst bölgelerinden duyusu olan cildin yara üzerine taþýnabildiðini
savunmaktadýrlar22.
Yerlerine göre basý yaralarýnýn tedavisi
Basý yaralarý vücudun her yerinde oluþabilmekle birlikte, en sýk görülen
bölgeler olan sakral, iskial ve trokanterik basý yaralarýnýn tedavisi üzerinde
ayrýntýlý olarak durulacaktýr.
Sakral basý yaralarý
Sakral basý yaralarý daha çok omurilik yaralanmasýndan sonraki erken
dönemde, hastanýn hareketsiz, sýrtüstü yattýðý sýrada ortaya çýkarlar. Çok derin
olmayan ülserlerde ve felcin geri dönebileceði düþünülen hastalarda fasyokütan
flepler kullanýlýr. Bunlar arasýnda en çok uygulanan Conway ve Griffith'in1
tanýmladýklarý gluteus maksimus adelesinden gelen perforanlarla beslenen,
inferior tabanlý büyük rotasyon flebidir. Lumbar perforanlarla beslenen transvers
lumbosakral flep de bu bölgede kullanýlabilir.
Daha derin yaralar için gluteus maksimus adelesi ile hazýrlanan çeþitli kas-deri
veya kas flepleri kullanýlýr. Bu adele dolaþýmýný superior ve inferior gluteal
arterlerden aldýðý için ikiye bölünerek kullanýlabilir. Ülserin yerine, büyüklüðüne
ve geçirilmiþ ameliyatlara göre adelenin tamamý ya da bir yarýsý, superior ya da
inferior pediküllü olarak, tek taraflý ya da çift taraflý olarak, rotasyon flebi, V-Y
ilerletme flebi ya da ada flebi þeklinde veya yalnýz kas flebi olarak kullanýlabilir.
Klinikte fazla kullaným alaný bulamamakla birlikte, bölgeye duyusal
innervasyonu olan doku taþýyabilmek amacý ile doku geniþletici uygulamalarý ve
interkostal nörovasküler ada flepleri de sakral basý yaralarýnýn tedavisi için
tanýmlanmýþ yöntemler arasýndadýr.
51
Ýskial basý yaralarý

Ýskial basý yaralarý tekerlekli iskemle kullanan ve oturan hastalarda geliþir. Tüm
basý yaralarýnýn %6'sýný oluþtursa da4, kronik dönemde paraplejik hastalarda en sýk
karþýlaþýlan ülserler iskial ülserlerdir. Hastalarýn ameliyat sonrasýnda tekrar oturur
konuma dönmeleri nedeni ile nüks oraný çok yüksektir. Conway ve Griffith hangi
yöntemle kapatýlýrlarsa kapatýlsýnlar, iskial basý yaralarýnýn %75-77 gibi yüksek
oranlarda tekrarladýðýný bildirmiþlerdir1. Bu nedenle cerrahi planlanýrken daha
sonra kullanýlabilecek flepler de gözönünde tutulmalýdýr.
Ýskial ülselerin eksizyonu sýrasýnda kemik çýkýntýlar uzaklaþtýrýlýr. Daha önce de
söz edildiði gibi, kemik rezeksiyonu yapýlýrken aþýrýya kaçýlmamalýdýr. Geçmiþte
yapýlan total iskiyektomi iþlemleri perineal ülserler ve üretra fistülleri gibi aðýr
komplikasyonlara yol açmýþtýr.
Ýskial ülserler hasta yüzüstü yatarken küçük görünürler ve primer olarak
kapanabilecekleri izlenimini uyandýrýrýlar. Yürüyebilen hastalar dýþýnda primer
kapatma genellikle yaranýn tekrarlamasý ile sonuçlanýr. Defektin gerçek
boyutlarýnýn görülebilmesi için hastanýn ameliyat masasýnda yüzüstü
durumdayken kalçadan fleksiyon yaptýrýlarak yatýrýlmasý gerekir.
Flep seçenekleri arasýnda inferior gluteal arterin inen dalýndan beslenen gluteal
uyluk flebi ilk sýralarda yer alýr. Bu flep kas-deri flebi ya da fasyokütan flep olarak
hazýrlanabilir. Daha sonra kullanýlabilecek hamstring adelelerinin ve gluteal
adelenin beslenmesini etkilemez. Ýlk sýrada seçilebilecek bir diðer flep inferior
gluteus maksimus kas-deri flebidir. Gluteus maksimus adelesinin alt yarýsý,
üzerindeki ciltle birlikte rotasyon flebi þeklinde taþýnýr.
Uyluðun arka tarafýnda yer alan hamstring adeleleri (biseps femoris,
semitendinöz ve semimembranöz) tek tek yada toplu halde, üzerlerindeki ciltle
birlikte ya da yalnýz kas flebi olaral iskium üzerine taþýnabilirler. Üç adelenin
birlikte üzerlerindeki ciltle beraber taþýndýðý hamstring V-Y ilerletme flebi sýk
kullanýlan yöntemlerden birisidir ve iskium üzerine bol adele dokusu taþýmasý
açýsýndan önemlidir. Donör bölgenin primer kapatýlabilmesi ve gerektiðinde tekrar
kaldýrýlýp ilerletilebilmesi bu yöntemin avantajlarýdýr.
Gracilis kas-deri flebi cilt adasýnýn güvenilir olmamasý nedeni ile fazla tercih
edilmez. Medial tabanlý posterior uyluk fasyokütan flebi ise daha sonra
kullanýlabilecek flep seçeneklerini azalttýðýndan kullanýlmamalýdýr.
Tensör fasya lata kas-deri flebi trokanterik ve iskial basý yaralarýnýn tek fleple
kapatýlmasý amaçlandýðýnda kullanýlabilir. Bu flebin cildi duyusal innervasyonunu
lateral femoral kütanöz sinir (L2-L3) ve iliohipogastrik sinirin lateral kütanöz
dalýndan (T12) alýr ve düþük seviyeli felçlerde nörosensoryel flep olarak
kullanýlabilir. Ancak flebin iskium üzerine gelen kýsmý oldukça incedir ve yeterli
doku desteði oluþturmaz.
52
Trokanterik basý yaralarý

Trokanterik basý yaralarý yan yatýrýlan paraplejik ve kuadriplejik hastalarda
gözlenir. Özellikle kalça ekleminde fleksiyon kontraktürü olan ve spastik felci
olanlarda daha kolay geliþir. Bu ülserler oldukça büyük bir bursa ile
karakterizedirler. Ülserin yinelemesini önlemek için bursa eksizyonu sýrasýnda
büyük trokanter de uzaklaþtýrýlmalýdýr.
Lateral femoral sirkumfleks arterden beslenen tensör fasya lata kas-deri flebi
en çok tercih edilen fleptir. Flep arka tarafa doðru çevrilerek trokanterin üzeri
örtülür. Uzun tutulduðunda iskial basý yarasýný da kapatabilir. Düþük seviyeli
omurilik yaralanmalarýnda duyusal flep olarak da kullanýlabilir. Donör alan primer
olarak ya da deri grefti ile kapatýlýr.
Diðer seçenekler arasýnda vastus lateralis kas ya da kas-deri flebi, gluteal uyluk
flebi ya da bipediküllü random cilt flebi sayýlabilir. Özellikle büyük basý
yaralarýnýn varlýðýnda, vastus lateralis adele flebi, tensör fasya lata kas-deri flebi ile
beraber kullanýlabilir.Diðer anatomik bölgeler
Topukta geliþen basý yaralarý genellikle pansumanlarla izlenir ve ardýndan deri
grefti ile kapatýlýr. Bu bölgede flep rekonstrüksiyonu için seçenekler lokal
fasyokütan flepler, fleksör hallusis brevis ya da abdüktör hallusis kas flepleridir.
Oksipital basý yaralarý lokal skalp flepleri ile örtülür.
Çoklu basý yaralarý
Çok sayýda basý yarasý olan, iskium ve femurda yaygýn osteomyeliti olan ve
rekonstrüksiyon seçeneði kalmamýþ olan hastalarda kalça dezartikülasyonu,
hemipelvektomi ya da hemikorporektomi gibi radikal rezeksiyonlar yapýlýp,
ülserler ilk olarak Georgiade tarafýndan tanýmlanmýþ olan total uyluk flebi ile
kapatýlabilir8. Mortalitesi yüksek olan bu ameliyatlardan sonra hastalarda çeþitli
ürolojik komplikasyonlar ve vücut imgesinin bozulmasýna baðlý olarak aðýr
psikiatrik sorunlar ortaya çýkabilir. Ayrýca, bu tür giriþimlerden sonra yeni ülser
geliþme sýklýðý %60 gibi yüksek bir orandadýr1.
Ameliyat sonrasý bakým
Ameliyat sonrasý bakým esas olarak ameliyat öncesi hazýrlýðýn devamý
þeklindedir. Hastanýn yeterli beslenmesi saðlanýr, kan deðerleri sýk sýk kontrol
edilerek normal düzeylerde tutulur, gerekirse kan verilir. Ýyi hemþire bakýmý büyük
önem taþýr. Hastalar ameliyat sonrasýnda mümkünse hava dolaþýmlý bir yatakta
tutulurlar. Eðer bu yoksa, normal yatakta yüzüstü yatýrýlmalý ve yeni yara
açýlmamasý için 2 saate bir çevrilmelidirler. Yüzüstü konumdayken basýnca maruz
kalan bölgeleri iyi desteklenmelidir. Yara kontaminasyonunu önlemek amacýyla
hastanýn erken dönemde konstipe olmasý için kodein gibi ilaçlar verilir. Ameliyat
sonrasý erken dönemde adele spazmlarýnýn önlenmesi, dikiþ hatlarýnýn
53
gerilmemesi açýsýndan önemlidir.

Cerrahi sýrasýnda bakteriyemi oluþacaðýndan ameliyat sýrasýnda baþlanan
sistemik antibiyotik tedavisine 7 gün daha devam edilir. Vakumlu direnler 7-10
gün yerlerinde tutulur ve seröz drenaj tamamen kesilmeden alýnmazlar. Bu,
fleplerin yerlerine yapýþmasý ve enfeksiyon geliþmemesi açýsýndan büyük önem
taþýr. Dikiþler 14-21 gün sonra alýnmalýdýr. Dikiþ hatlarý her gün kontrol edilmeli ve
gerginlik oluþmamasýna dikkat edilmelidir.
Dördüncü haftanýn sonunda hastanýn kýsa sürelerle ameliyat sahasýnýn üzerine
yatmasýna izin verilir. Bu süre zamanla arttýrýlýr ve hasta normal aktivitesine döner.
Basý yarasý tedavisinin uzun dönemde baþarýlý olabilmesi için en önemli nokta,
hastanýn ve hasta yakýnlarýnýn kendi üzerlerine düþen sorumluluðun bilincine
varmasýdýr. Hastanýn pozisyonunu sýk sýk deðiþtirmesi, kiþisel bakýmýný
sürdürmesi ve ameliyat bölgesini iyi kontrol etmesi gerekir.
Komplikasyonlar
Basý yaralarýnýn tedavisi sonrasýnda geliþebilen komplikasyonlar arasýnda flep
nekrozu, hematom, seroma oluþumu, yara enfeksiyonu ve sütür hatlarýnda açýlma
gibi cerrahi sonrasý erken dönemde ortaya çýkan komplikasyonlarla geç dönemde
gözlenen ülserlerin yinelemesi ve karsinom geliþmesi sayýlabilir.
Erken Postoperatif Komplikasyonlar
Ameliyat sonrasýnda en sýk karþýlaþýlan komplikasyon hematom geliþmesidir.
Erken dönemde farkedildiðinde mutlaka boþaltýlmalý ve iyi direnaj saðlanmalýdýr.
Gözden kaçtýðý durumlarda enfeksiyon geliþmesine, bursa oluþmasýna, ülserin
yinelemesine ve flep nekrozuna yol açabilir. Geniþ yaralarda debridman sonrasý
kapama iþlemi 24 saat ertelenerek hematom geliþme olasýlýðý azaltýlabilir.
Seroma oluþumu da sýk karþýlaþýlan komplikasyonlardan birisidir. En önemli
nedenleri yeterli debridman yapýlmamasý, ameliyat sonrasýnda yarada ölü boþluk
kalmasý ve erken dönemde uygun olmayan mobilizasyon sonucu devreye giren
makaslama kuvvetlerinin etkisi ile flebin yara yataðýndan ayrýlmasýdýr. Seroma
oluþumunu önlemek için debridman sýrasýnda ülser bursasý tam olarak çýkarýlmalý,
oluþan defekti tamamen dolduracak büyüklükte bir flep hazýrlanmalý, seröz akýntý
tam olarak kesilinceye kadar vakumlu direnaja devam edilmeli ve ameliyat
sonrasýnda flep üzerinde makaslama kuvvetlerinin geliþmesine engel olunmalýdýr.
Yeterli debridman ve uygun antibiyotik kullanýmýna karþýn yara enfeksiyonlarý
ile karþýlaþýlabilir. Flep altýnda hematom geliþmesi de enfeksiyonun önemli
nedenlerinden birisidir. Geliþtiði takdirde yoðun antibiyotik tedavisi ve cerrahi
drenaj uygulanarak tedavi edilmelidir.
Ameliyat öncesinde doðru planlamanýn yapýldýðý, ameliyat sýrasýnda flebe ait
vasküler pedikülün korunduðu ve cerrahi prensiplere uygun davranýldýðý takdirde
54
flep nekrozu beklenen bir komplikasyon deðildir. Flep nekrozunun en önemli

nedeni gerektiðince tedavi edilmemiþ hematomlardýr. Sütür hatlarýnda açýlma
genellikle yaranýn gergin olarak kapatýldýðý durumlarda ortaya çýkar, ki bunun da
en önemli nedeni hatalý planlamadýr. Bunun dýþýnda hastanýn çok yaþlý ve genel
durumunun bozuk olmasý, kan protein düzeylerinin düþük olmasý da yara
iyileþmesini etkilediðinden sütür hatlarýnda açýlmaya neden olabilir.
Geç Dönem Komplikasyonlar
Geç dönemde en sýk karþýlaþýlan sorun basý yaralarýnýn tekrarlamasý, nadir
geliþmekle birlikte en aðýr komplikasyon ise yara zemininde karsinom
geliþmesidir.
Basý yaralarýnýn yinelemesi
Cerrahi teknikte kaydedilen ilerlemelere ve hasta bakýmýndaki geliþmelere
karþýn tedavi sonrasýnda basý yaralarýnýn tekrarlama oranlarý oldukça yüksektir.
Harding 1961 yýlýnda bu oraný ameliyat sonrasýndaki 4 yýl içerisinde %44 olarak
bildirmiþtir1. Griffith ve Schultz1 basý yaralarýnýn en sýk sacral, trokanterik ve iskial
bölgelerde tekrarladýðýný vurgulamýþlardýr. Berry24 1980 yýlýnda %47'lik bir
tekrarlama oraný yayýnlamýþtýr. 1988 yýlýnda Relander ve Palmer'ýn25 bildirdiði
tekrarlama oraný ise %48'dir. 1992'de Disa ve ark.26 kas, kas-deri ve fasyokütan
fleplerle kapatýlan 68 basý yarasýnýn %61'inin ortalama 21 ay içerisinde tekrar
geliþtiðini bildirmiþlerdir. 1998 yýlýnda Kierney ve ark.27 tarafýndan tedavi edilen
268 basý yarasýnda tekrarlama oranlarý %19 olarak bildirilmiþtir. Ancak bu
çalýþmada yoðun bir fizik tedavi, rehabilitasyon ve eðitim programý uygulanmýþ ve
bu programa uyum gösteremeyen hastalar çalýþma dýþýnda býrakýlmýþlardýr.
Yüksek tekrarlama oranlarýnýn önemli bir nedeni ülser geliþmesine yol açan
medikal sorunlarýn devam ediyor olmasýdýr. Basýnýn önlenememesi, kontraktür ve
spazm varlýðý, yeterli hasta bakýmý ve hijyeninin saðlanamamasý ülserlerin
tekrarlamasýný kolaylaþtýrýr. Disa ve ark.26 en yüksek tekrarlama oranlarýnýn travma
sonrasý parapleji geliþmiþ genç hastalarda ve zihinsel iþlevleri bozuk yaþlýlarda
gözlendiðini bildirmiþlerdir. Özellikle paraplejik hasta grubunda gözlenen
bastýrýlmýþ öfke ve kendine zarar verme eðilimi yüksek tekrarlama oranlarýnýn
belki de en önemli nedenidir1. Tedavi sýrasýnda ve sonrasýnda hastalarýn psikolojik
durumlarý mutlaka deðerlendirilmeli ve gereken psikolojik destek tedavisine
baþlanmalýdýr.
Karsinom geliþimi
Basý yaralarýnýn nadir görülmekle birlikte öldürücü olan bir geç dönem
komplikasyonu ülser zemininde geliþen malign dejenerasyondur. Ýlk olarak 1828
yýlýnda Jean Nicholas Marjolin tarafýndan yanýk zemininde tanýmlanan bu
patolojik durum tüm kronik yaralarda geliþebilir1. Hemen hemen tümü epidermoid
55
karsinomlardýr ve oldukça habis seyrederler. Basý yaralarýnda geliþme sýklýðý

Grotting ve ark.28 tarafýndan %0.5 olarak bildirilmiþtir. Ortaya çýkmasý için
gereken süre yanýk zemininde geliþenlere göre daha kýsadýr ve 22 yýl olarak
bildirilmiþtir29. Genellikle iyi differansiye epidermoid karsinomlar olmalarýna
karþýn, yüksek oranda metastaz yaparlar (%61) ve öldürücü seyrederler. Ortaya
çýktýðý takdirde tedavisi radikal cerrahi rezekziyondur. Koruyucu lenf düðümü
disseksiyonu kimi yazarlar tarafýndan önerilse de tartýþmalýdýr30. Radyoterapi ve
kemoterapinin tedavideki rolü belli deðildir ve ancak cerrahi uygulanamayan
hastalar için düþünülebilir.
KAYNAKÇA
1. Colen SR. Pressure sores. McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Vol. 6. Philadelphia: W.B.Saunders
Company, 1990: 3797-3838.
2. Dibbell DG. Use of a long island flap to bring sensation to the sacral area in young paraplegics.
Plast Reconstr Surg 1974; 54: 220-223.
3. Daniel RK, Terzis JK, Cunningham DM. Sensory skin flaps for coverage of pressure sores in
paraplegic patients: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 317-328.
4. Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7: 27-30.
5. Petersen NC, Bittmann S. The epidemiology of pressure sores. Scand J Plast Reconstr Surg
1971;5: 62-66.
6. Mancoll JS, Phillips LG. Pressure sores. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CNM, eds. Grabb and
Smith's Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997: 1083-1097.
7. Stal S, Serer A, Donovan W et al. The perioperative management of the patient with pressure
sores. Ann Plast Surg 1983; 11: 347-356.
8. Feldman DL. Pressure sores. Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Georgiade Plastic,
Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 1111-1123.
9. Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D et al. Cellular and bacterial toxicities of topical
antimicrobials. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 394-396.
10. Xakellis GC, Chrischilles EA. Hydrocolloid versus saline-gauze dressings in treating pressure
ulcers: a cost-effectiveness analysis. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 463-469.
11. Wheeland RG. The newer surgical dressings and wound healing. Dermatol Clin 1987; 5: 393-
407.
12. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen
gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-270.
13. Marshall DA, Mertz PM, Eaglstein WH. Occlusive dressings. Does dressing type influence the
growth of common bacterial pathogens? Arch Surg 1990; 125: 1136-1139.
14. Fowler E, Papen JC. Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus 1991; 4:
47-48.
15. Robson MC, Phillips LG, Thomason A et al. Recombinant human platelet-derived growth
factor-BB for the treatment of chronic pressure ulcers. Ann Plast Surg 1992; 29: 193-201.
16. Robson MC, Phillips LG, Lawrence WT et al. The safety and effect of topically applied
recombinant basic fibroblast growth factor on the healing of chronic pressure sores. Ann Surg
1992; 216: 401-406.
17. Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Pressure sores. Curr Probl Surg 1977; 14: 1-62.
18. Mathes SJ. The muscle flap for management of osteomyelitis. N Engl J Med 1982; 306: 294-
295.
56
19. Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: experimental
and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 815-829.
20. Yamamoto Y, Ohura T, Shintomi Y, Sugihara T, Nohira K, Igawa H. Superiority of the
fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores. Ann Plast Surg 1993 Feb; 30:
116-121.
21. Hill HL, Nahai F, Vasconez LO. The tensor fascia lata myocutaneous free flap. Plast Reconstr
Surg 1978; 61: 517-522.
22. Esposito G, Di Caprio G, Ziccardi P, Scuderi N. Tissue expansion in the treatment of pressure
ulcers. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 501-508.
23. Kostakoðlu N, Keçik A, Özyýlmaz F et al. Expansion of fascial flaps: histopathologic changes
and clinical benefits. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 72-79.
24. Berry RB. The late results of surgical treatment of pressure sores in paraplegics. Br J Surg 1980;
67: 473-474.
25. Relander M, Palmer B. Recurrence of surgically treated pressure sores. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg 1988; 22: 89-92.
26. Disa JJ, Carlton JM, Goldberg NH. Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast
Reconstr Surg 1992; 89: 272-278.
27. Kierney PC, Engrav LH, Iþýk FF et al. Results of 268 pressure sores in 158 patients managed
jointly by plastic surgery and rehabilitation medicine. Plast Reconstr Surg 1998;102: 765-772.
28. Grotting JC, Bunkis J, Vasconez LO. Pressure sore carcinoma. Ann Plast Surg 1987; 18: 527-
532.
29. Mustoe T, Upton J, Marcellin V et al. Carcinoma in chronic pressure sores: a fulminant disease
process. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 116-121.
30. Bostwick J, Pendergrast J, Vasconez LO. Marjolin's ulcer: an immunologically privileged
tumor? Plast Reconst Surg 1976; 57: 66-69.
57
BASI YARALARINDAN
KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Hem. Pýnar ÖKDEMÝR

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD
Basý yaralarýnýn meydana gelmesi veya nüks etmesi basitçe basýncýn

kaldýrýlmasýyla önlenebilmesine raðmen modern týp dünyasý bu oldukça sýk
görülen klinik problemin insidansýný önemli oranda azaltamamýþtýr.Bu hastalarýn
uzun süre hastanede kaldýklarý ve büyük ekonomik ve iþ gücü kayýplarýna sebep
olduklarý aþikardýr (1).
Basit önlemlerle korunabilecek olan basý yaralarýnýn, oluþtuðu takdirde
tedavisi son derece güçtür ve hastanýn yaþam süresini ve kalitesini kötü yönde
etkiler. Karmaþýk bir doku yýkýmý sürecine baðlý olarak geliþen basý yaralarýnýn
tedavisi de karmaþýk ve pahalýdýr. Plastik cerrah, genel cerrah, ortopedist,
dahiliyeci, nörolog, beslenme uzmaný, fizyoterapist,HEMÞÝRE gibi uzmanlardan
oluþan multidisipliner bir yaklaþým gerektirir(2).
Dokularýn uzun süreli basýnç altýnda kalmasýna baðlý olarak geliþen ve daha çok
vücudun Basý yaralarý dýþarýdan gelen fiziksel bir basýnç sonucunda vücut
yüzeyindeki sýkýþma, sürtünme, yýrtýlma veya bunlarýn çeþitli derecelerde
kombinasyonlarýyla (özellikle kemik çýkýntýlarýnýn üzerinde) ortaya çýkabilen
ülserasyonlar ve doku nekrozlarýdýr (3).
TARÝHÇE
? Mýsýr mumyalarý otopsilerinde
? Brown-Sequard (1853), basýnç ve nem
? Paget (1873), basýnç
? Charcot (1879), nörotrofik faktörler
? Munro (1940), periferik refleks kaybý
? Küster (1908), Ascher (1928), enfeksiyon
? Davis (1938), flep onarýmý
? Mulholland (1943), beslenme, (+) azot dengesi
? Lamon ve Alexandre (1945), ilk cerrahi onarým
59
Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda omurilik yaralanmasý olan askerlerde basý

yarasý insidansý %85 gibi yüksek deðerlerde seyretmekte iken, yakýn tarihli bir
çalýþmada paraplejik hastalarda insidans %20, kuadriplejiklerde ise %26 olarak
bildirilmiþtir. Omurilik yaralanmasýndan sonraki 5 yýl içerisinde basý yarasý
prevalansý %20-30 kadardýr. Basý yaralarýnýn %10'u mobilize hastalarda
gözlenirken, %53'ü yataða baðýmlý hastalarda, %37'si ise tekerlekli iskemle
kullananlarda geliþmektedir(1).
Etyolojisi, patolojisi, korunma, erken taný ve tedavi yöntemleri çok iyi
bilinmesine raðmen basý yaralarý, günümüzde hala klinik ve cerrahi bir
problemdir(3).
EPÝDEMÝYOLOJÝ
1994 yýlýnda yapýlan büyük ölçekli bir prevalans çalýþmasýnda hastanede yatan
hastalarýn %9'unda, yoðun bakým birimlerinde yatan hastalarýn ise %11.1'inde basý
yarasý geliþtiði saptanmýþtýr.Ülserlerin %63'ü hasta henüz hastanede yatmakta iken
geliþmektedir (2). Kardiovasküler hastalýklar sýrasýnda %41, akut nörolojik
bozukluklar sýrasýnda %27 ve ortopedik yaralanmalar sonrasýnda %15 sýklýkta basý
yarasýnýn geliþtiði bildirilmiþtir (4).
ETÝYOLOJÝ
Basý yaralarýnýn geliþmesindeki en önemli etken basýnçtýr.Yumuþak dokularýn
basýnç altýnda kalarak sýkýþmalarý iskemiye neden olur ve basýnç engellenmezse
nekroz ve ülserasyon geliþir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kayýp,
basýncýn algýlanamamasýna ve ortadan kaldýrýlamamasýna yol açar. Nem,
enfeksiyon, sürtünme ve hastanýn taþýnmasý sýrasýnda ortaya çýkan makaslama
kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastanýn genel durum bozukluðu,
malnutrisyon, ileri yaþ, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun
dayanýklýlýðýný azaltarak basý yaralarýnýn geliþmesini kolaylaþtýrýrlar(1).
PATOLOJÝ
Basý yaralarý her ne kadar kronik lezyonlar olarak düþünülse de akut bir
baþlangýç dönemi mevcuttur. Akut dönemde basýya maruz kalan ciltte kýzarýklýk
geliþir ve bunu sýrasýyla endürasyon, bül geliþimi, siyanoz ve doku nekrozu izler.
Akut dönemde basýyý ortadan kaldýrmaya yönelik önlemlerin alýnmasý ile ülser
geliþmesi önlenebilir. Endürasyon aþamasýnda lezyonlar lokal abse
formasyonuyla karýþtýrýlabilir. Drenaj amacý ile yapýlacak bir insizyon enfeksiyon
geliþmesine yol açarak ülser oluþumunu kolaylaþtýralabilir(2).
Genellikle hasar öncelikle subkütan doku veya kasta oluþur ve bu yüzden hasar
gören alan klinik olarak deri yüzeyinden görülen alandan daha fazla olabilir (2).
60
BASI YARALARINDAN KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Karakteristik olarak, cilt seviyesinde oluþan nekroz kemik üzerindeki

yapýlarýn nekrozuyla karþýlaþtýrýlýnca genelde daha azdýr(3).
Geliþme þekline göre basý yaralarý iki gruba ayrýlabilir.Basýnýn yanýsýra
sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açtýðý tipte lezyon
ciltte baþlar ve önlem alýnmazsa derin dokulara doðru ilerler. Basýya baðlý
olarak geliþen tipinde ise cillte kýzarýklýk ya da küçük bir ülserasyon
gözlenmesine karþýn derin dokularda koni þeklinde geniþleyen büyük harabiyet
vardýr(2).
Geliþme þekillerindeki farklýlýklar basý yaralarýnýn evrelendirilmesini
güçleþtirmektedir. Yine de tanýnýn standardize edilebilmesi açýsýndan
evrelendirme faydalýdýr (Tablo 1)(2).
BASI YARALARI SINIFLANDIRILMASI
Tablo 1:
Evre I Cilt intakt ancak inflamasyon mevcut
Evre II Dermise kadar uzanan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon
Evre III Kasa kadar uzanan subkutan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon
Evre IV Eklem bursa ve diðer vücut boþluklarýna (rektum, vagina, mesane vb.)yayýlým ± enfeksiyon
Evre V Tünelleþme mevcutturç
Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra

yapýlabilir(2,3).
EVRE I: Ciltte bütünlük bozulmamýþtýr, kýzarýklýk aþamasýndadýr. Kýzarýklýk
basýnç kalktýktan sonrada 30 dakikadan fazla kalýr, ciltte ýsrarlý renk bozukluðu
vardýr. (Ýnflamasyon)
EVRE II:Bu aþama da epidermis, dermis veya ikisini de kapsayacak þekilde
kýsmi cilt kaybý vardýr.Ülser yüzeyseldir ve klinik olarak abrazyon, kabarcýk, ve
derin olmayan krater gibidir.
EVRE III:Cildin tüm katmanlarýnda tam kayýp vardýr, dokularda þiddetli
yýkým vardýr, adale, kemik, tendon, ve eklem kapsülleri zarar görmüþtür. Derin bir
krater görünümündedir.Bu aþamada nekrotik dokular, sinus tract oluþumu, eksuda
ve enfeksiyon vardýr.Yara yataðý genellikle aðrýsýzdýr.
EVRE IV:Cildin tüm katmanlarýnda tam kayýp vardýr,dokularda þiddetli yýkým
adale, kemik, tendon, ve eklem kapsülleri zarar görmüþtür.Derin bir krater
görünümündedir.Bu aþamada nekrotik dokular,eksuda ve enfeksiyon vardýr.Yara
yataðý genellikle aðrýsýzdýr.
EVRE IV:Tünelleþmiþ Evre IV basý ülseri mevcuttur(3).
61
Riskli hastalarýn kiþiye özel tedavi planlarýnýn(koruyucu tedbirler dahil) 24 saat

içinde yapýlmasý gerekir;Çünkü,basý ülserlerinin çoðu 24-48 saat içinde
geliþmektedir(3).
Basý ülserinin deðerlendirmesinde:
a-Yeri,derinliði b-Ebatý c-Evresi d-Durumu e-Kokusu f-Eksudanýn
miktar ve tipi g-Civardaki dokularý deðerlendirmek gerekir(3).
Basý yarasýnýn en ucuz ve kolay tedavi þekli “basý yarasýný önlemek” dir. Etkin
önleme programýnýn gerekli elemanlarý:
1. Uygun bir týbbi bakým
2. Ýyi bir hemþirelik bakýmý
3. Eðitim
4. Hasta uyumunun artýrýlmasý
5. Basý azaltan araçlarýn saðlanmasý
6. Uygun destek yüzeyleri üzerinde dikkatli pozisyon verme (5,6).
1. UYGUN TIBBÝ BAKIM

Malnutrisyonun önlenmesi
?
Anemi tedavisi
?
Spastisite tedavisi(Döndürme-çevirme)
?
Ödem
?
Psikolojik sorunlar (5).
?
2. HEMÞÝRELÝK BAKIMI VE EÐÝTÝM

Basý yaralarýnýn gerek önlenmesinde gerekse tedavisinde temel ilke aðýrlýk
taþýyan bölgelerin uðradýðý basýncý en aza indirmek ve uzun süreli basýdan
kaçýnmaktýr. Bunun için ;
1. Basýnç bölgelerinin tanýlanmasý
2. Norton skalasýnýn uygulanmasý (Tablo 2)
3. Riskli hastalarýn belirlenmesi
4. Cilt bakýmýnýn saðlanmasý
5. Hastaya uygun pozisyon verilmesi
6. Hava dolaþýmlý yataklarýn kullanýlmasý
7. Beslenmenin düzenlenmesi
8. Hasta ve hasta yakýnlarýnýn bilgilendirilmesi
9. Kayýt tutulmasý (7).
2.1. Basýnç bölgelerinin tanýlanmasý

Basýya uðrayan her yerde geliþebilmekle birlikte,basý yaralarýnýn en sýk
62
gözlendiði bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az sýklýkla

dirsekler, skapulanýn üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de
gözlenebilir.1994 yýlýnda 6047 basý yaralý hastanýn deðerlendirilmesi sonucunda
basý yarasý açýlma sýklýðý sakrum üzerinde %36, topuklarda %30, iskium üzerinde
%6, trokanterler üzerinde %6 olarak belirlenmiþtir.
2.2. Norton skalasýnýn uygulanmasý
Tablo 2:Basý Yarasý Riskini Ölçme: Norton Skalasý(8).
Fiziksel Mental
Durum Durum Aktivite Mobilite Ýnkontinans
Ýyi 4 Açýk 4 Yürüyor 4 Tam 4 Yok 4
Orta 3 Apatik 3 Yardýmla Hafif Bazen 3
yürüyor 3 kýsýtlý 3
Zayýf 2 Konfüze 2 Sandalyeye Çok kýsýtlý Genellikle/ Total
Adý Tarih baðýmlý 2 2 idrar 2 skor
Çok kötü 1 Stupor 1 Stupor 1 Ýmmobil 1 Ýdrar ve gaita 1
*Norton skalasýnda 12 den düþük puan alanlar risk altýnda kabul edilir.
2.3.Riskli hastalarýn belirlenmesi

Basý yaralarýnýn yerleri hastalýðýn aþamasýna, felcin tipine ve hastanýn
pozisyonuna göre deðiþir.
Yataða baðýmlý bir hastada pencerenin yada televizyonun konumu bile
yaralarýn geliþme yerlerini etkileyebilmektedir(2).
Omurilik yaralanmasýnýn tipi de basý yaralarýnýn geliþiminde önemlidir. Tam
kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken baþlanarak basý yarasý geliþimine karþý
önlem alýnabilirken, kýsmi kesilerde yada omurilik bütünlüðünün korunduðu
yaralanmalarda hasta immobilize edildiðinden yara daha kolay açýlmaktadýr(2).
Hastanýn yatakta oturmasýna izin verildiðinde sürtünme ve makaslama
kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolaylýkla yaralar
açýlabilir. Tekerlekli iskemleye geçilmesi ile iskial tüberküller üzerinde oluþan
basý daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya baðlý olarak ayaklardaki ödem
artar ve tekerlekli iskemlenin ayaklýðýna dayanan topuk arkasý, ayak tabaný ve
parmaklarýn lateral kenarlarýnda basý yaralarý açýlabilir(2).
2.4.Cilt bakýmýnýn saðlanmasý
Cildin izlenmesi ve deðerlendirilmesi; Renk, yanýk, kabarcýk, þiþlik, sivilce,
morluk çürüme, kesik kontrol edilmelidir.Hastanýn cildi her gün hiperemi
açýsýndan gözlemlenmelidir.
? Haftada en az 2 kere banyo yapýlmalý ve su sýcaklýðý kontrol edilerek
tahriþ etmeyen, yumuþak sabunlar kullanýlýp, banyo sonrasý nemlendirici
krem kullanýlmalýdýr.
63
Ayak ve týrnak bakýmý günlük yapýlmalýdýr.

?
Ýnkontinans sonrasýnda perine temizliði hemen yapýlmalý cilt
?
kesinlikle nemli ve ýslak býrakýlmamalýdýr.
Pamuklu, hava geçirgen, emici giysiler tercih edilmeli,
?
Naylon, sentetik gibi çabuk tutuþabilen kumaþlardan uzak
?
durulmalý, dar giysilerden kaçýnýlmalý, fermuarlý ve düðmeli
giysilere dikkat edilmelidir.
Protez-ortez ve ayakkabý kullanýmýndan sonra cilt mutlaka kontrol
?
edilmelidir.
Yer deðiþtirirken hastanýn kendini kaydýrmamasý saðlanýr.
?
Kirli ve ýslak iç çamaþýrlarýný deðiþtirilmesi saðlanýr.
?
Kýyafetlerinin hastaya tam uymasý kontrol edilir, küçük gelip
?
sýkmamasýna dikkat edilir
Gövdesinin tekerlekli iskemleye ve cihazlara tam uymasýna dikkat
?
edilir.
Oturduðu yerlere bir yastýk yada oturma minderi kullanýlýr.
?
Oluþabilecek yanýklardan kaçýnýlýr.
?
2.5. Hastaya uygun pozisyon verilmesi

POZÝSYON VERÝRKEN;
? Yatan hastalarýn pozisyonu 2 saatte bir deðiþtirilmelidir.
Döndürürken Hasta yuvarlanýr, sürüklenip çekilmez (makaslama
kuvvetleri)
? Uyuma esnasýnda yüzüstü pozisyon tercih edilmelidir.
? Pozisyon verirken basýncýn abdomen, sýrt ve ekstremitelere eþit
daðýlýmý saðlanmalý;
? Ara çarþaf kullanýlmalýdýr.
? Simit þeklinde minderler (kan akýmýný azaltacaðýndan) tercih
edilmez.
ÇEVÝRME-POZÝSYON VERME
• Dikkatlice deðerlendirilmelidir! Yatak
çarþaflarý düzgün, kuru, temiz ve kýrýþýksýz
olmalýdýr.
• Çarþaflar, yataðýn özelliðini
kaybetmeyeceði gerginlikte olmalýdýr.
Her sabah:
– çarþaflardaki kýrýþýklýk,
– yabancý bir objenin cilt yapýsýnda ve
renginde bir deðiþikliðe neden olup olmadýðý
64
– incelenmeli
• Renk deðiþikliði veya kýzarýklýk 30 dk. dan fazla devam ediyorsa,
normal rengine dönünceye kadar basýdan uzak tutulmalýdýr
2.6.Hava dolaþýmlý yataklarýn kullanýlmasý
• Evre I ve II basý yaralarýnýn engellenmesi konservatif yöntemlerle

mümkündür.
• Bunun için; yatak ve tekerlekli sandalye destek yüzeylerinin uygun
kullanýmý gereklidir.
Ýdeal destek yüzeyi

1. Dokudaki basý daðýlýmýný kontrol etmeli
2. Kemik yüzeylerin altýndaki basýyý en aza indirmeli
3. Sürtünme ve makaslama kuvvetlerini asgariye indirmeli
4. Transferlere engel olmamalý, hareketleri sýnýrlamamalý
5. Hemþirelik ve bakým hizmetlerini engellememeli
6. Dokudaki sýcaklýðý kontrol etmeli, havalanma saðlamalý
7. Cilt yüzeyinde nemi kontrol etmeli
8. Hafif olmalý
9. Dayanýklý olmalý
10. Kolay temizlenebilir va muhafaza edilebilir olmalý
11. Maliyeti makul olmalý(9).
Tekerlekli sandalye minderi seçim kriterleri
• Taný
• Tekerlekli sandalyede her gün geçirilen saat süresi
• Tekerlekli sandalyedeyken yapýlan aktiviteler (kendine bakým, iþ,
eðitim vs)
• Postür ve gövde stabilitesi
• Çevre (iklim , sert/yumuþak eðimli arazi)
• Yaþam (baðýmsýz , yardýmlý)
• Doku öyküsü (basý yarasý, cerrahi tedavi, azalmýþ oturma toleransý)
• Vücut yapýsý (aðýrlýk, boy, yaþ ,cins)
• Tekerlekli sandalye tipi ve büyüklüðü
65
• Basýnç (büyüklük , daðýlým)(5).

Bazý hastalarda Gluteal basýnç ölçümü kullanacaðý malzeme açýsýndan
önemlidir.
Güvenli,kolay ,hasta eðitiminde,tekerlekli sandalye veya minder
seçiminde,yatakta pozisyonlama ve hasta için seçilen basýnç giderici stratejileri
izlemede iyi ama ideal bir yöntem deðildir.
Yataklar
Bütün hepsini enerji kaynaðýna gereksinim duyan dinamik ve gerektirmeyen
statik sistemler olarak iki alt kategoride incelemek mümkündür
1.Yatak üzerine konan materyaller
(Doðrudan yatak minderinin üzerine konulurlar)
Sýrt üstü ve yan yatma sýrasýndaki basýncý azaltacak þekilde planlanmýþlardýr(10).

2.Terapötik yataklar
Hastane yada ev karyolalarý üzerine doðrudan yerleþtirilen, altýna baþka yatak
minderi konmadan kullanýlýrlar.Genellikle Solid,Poliüretan köpük,Havalý statik
yatak,Alternan basýnçlý havalý yatak (Elektrik kaynaðý gerektirir, seslidir ve
delinebilir),Jel petli ek,Su ile doldurulmuþ ek (Hastaya pozisyon vermek
zor)bulunur.
66
3.Basýnç giderici özel yatak sistemleri

Hastane karyolasýnýn yerine kullanýlan tümüyle ayrý ünitelerdir
• BY geliþim riski yüksek

• Hemþirelik bakýmý kýsýtlý kullanýmlarý önerilir
• Komplikasyonlar fazlaysa
Sývýlaþtýrýlmýþ havalý
?
Düþük hava kayýplý yataklar þeklinde olabilirler.
?
(Basýncý 15-30 mmHg kadar düþürürler.)
Çoðu terapötik yataklar ve yatak üzerine konan materyaller basýnç

azaltýcýyken, özel yatak sistemleri (düþük hava kayýplý yatak ve sývýlaþtýrýlmýþ
havalý yatak) basýnç gidericidir(5).
• Söz konusu destek yüzeylerinin basý yaralarýnýn önlenebildiði ve tedavi
edilebildiði ortamlar yarattýðý konusunda kanýtlar olmakla beraber, hangi
destek yüzeyinin basý yarasýný önleme ve tedavi etmede diðerlerinden
daha etkin olduðuna dair kesin kanýtlar yoktur.
• Yüksek riskli hastalar veya basý yarasý mevcut olan hastalarýn geliþmiþ bir
destek yüzey sistemine ihtiyaçlarý olduðuna dair bir þüphe yoktur!(11).
Ýskial basýncý kapiller basýncýn altýna düþüremezler ve HENÜZ ÝDEAL BÝR
MÝNDER YOKTUR!(5).
Hiçbir þey düzenli çevrilmenin olduðu, iyi bir hemþirelik bakýmýnýn yerini
tutamaz.
2.7.Beslenmenin düzenlenmesi
Hastanýn ilk deðerlendirilmesi yapýlýp basýya karþý önlemler alýndýktan sonra
beslenme durumu deðerlendirilmelidir. Gerek primer hastalýk, gerekse yara
67
yüzeyinden oluþan kayýplar nedeni ile bu hastalarda genellikle malnütrisyon ve

negatif azot dengesi mevcuttur.Bu hastalara yüksek kalorili, yüksek proteinli ve
yüksek miktarda vitamin içeren diyet baþlanmalýdýr.Normal yara iyileþmesi için
gerekli olan A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için
gereken çinko, birçok enzimatik süreçte kofaktör olarak rol alan kalsiyum,
kollajen metabolizmasýna katýlan demir ve bakýr elementleri diyete eklenmelidir.
Dýþký kontaminasyonu basý yaralarýnýn tedavisinde önemli bir sorun olduðundan
düþük posalý besinler tercih edilmelidir.
Hasta oral yeterli alamýyorsa beslenme tübü ile gavaj diyeti ya da hazýr
formüller verilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz kaldýðý yada olanaksýz olduðu
durumlarda parenteral hiperalimantasyon uygulanmalýdýr.Bu durumda kateterle
ilgili çýkabilecek sorunlar akýlda tutulmalý ve hasta iyi izlenmelidir(5).
2.8. Hasta ve hasta yakýnlarýnýn bilgilendirilmesi
Hastaya basýnç bölgeleri,pozisyon uygulama ,cilt bakýmý, yara bakýmý ve
beslenme düzenlenmesi hakkýnda bilgi verilir.
2.9. Kayýt tutulmasý
Hastaya yapýlan tüm iþlemler hasta dosyasýna kayýt edilir.
Unutmamak gerekir ki,
Basý yarasýnýn ortaya çýkmasýný engelleyecek tedbirleri almak sonradan tedavi
etmekten çok daha ucuz ve moral vericidir.
Sözlerimi tekrar “Hiçbir þey düzenli çevrilmenin olduðu, iyi bir hemþirelik
bakýmýnýn yerini tutamaz” ile bitirmek istiyorum.
KAYNAKLAR
1. Ermiþ,Ý.:Basý Yaralarý,Plastik Cerrahi,Ýstanbul Üniversitesi Plastik ve Rekonstrütif Cerrahi AD,Nobel
Týp Kitapevleri,2000,Ýstanbul
2. Yücel,A.:Basý Yaralarý,Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý,Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fak.Sürekli Týp Eðitimi
Etkinlikleri Sempozyumu Dizisi No:27,18-19 Ekim 2001,Ýstanbul
3. Demir,A.;Basý Yaralarý Etyopatogenez, Sýnýflama.Yara Bakým Hemþireliði Kursu 26-30.Nisan.2006,
Kapadokya/Nevþehir
4. 4.Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7: 27-30.
5. Alaca,R.:Basý Yaralarýnýn Önlenmesi, Eðitim ve Destek Yüzeyler,GATA FTR AD TSK
Rehabilitasyon Merkezi Bilkent-Ankara
6. Basý Yarasý Önleme Kurallarý:National Pressure Ulcer Advisory Panel–Mayýs 1992
7. Güldür,Þ.:Basý Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý,Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Anesteziyoloji
AD.,Hizmetiçi Eðitim Programý
8. Beyazova,M.:Basý Yaralarý:Koruma Ve Tedavi, www.med.gazi.edu.tr
9. Gündüz Þ. Basý yaralarýnda klinik ve predispozan faktörler; önleme ve tedavi. In: Arpacýoðlu O., ed.
Rehabilitasyon Hemþireliði. Ankara, GATA Basýmevi, 1997, 285-302
10. Krouskop TA, Williams R, Krubs M: Effectiveness of mattress overlays in reducing interface
pressures during recumbency. J Rehabil Res Dev 1985;22:7-10.
11. Mackey D. Beds, Mattresses, Overlays-Oh My! Nurs Clin N Am 2005; 40: 251-265
68
VENÖZ ÜLSERLERDEN KORUNMA

VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Ý.Ü CTF Kalp Damar Cerrahisi AD
Venöz bacak ülserleri kronik tekrarlayýcý bir problemdir. ABD'de yýlda 400-600
bin kiþi venöz ülser nedeniyle tedavi görmekte ve tedavisi için yýllýk 1.9 ile 2.5
milyon dolar harcanmaktadýr. Ancak ülkemizde venöz bacak ülserlerinin görülme
sýklýðý bilinmemektedir (4,7,8).
Venöz bacak ülseri olan hastalarýn iyileþme süreci uzun zaman almaktadýr. Bu
da kiþilerin yaþam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.
Belirli aralýklarla pansuman yaptýrmak, yara bölgesindeki akýntý, koku ve
kullanýlan ilaçlar, aðrý ve buna baðlý hareket kýsýtlamasý, kiþinin baðýmlý hale
gelmesi, aktivitesindeki düþüþ kiþiyi fiziksel ve psikolojik olarak
etkileyebilmektedir. Tüm bunlar kiþinin kendisini toplumdan soyutlamasýna ve
depresyona neden olabilmektedir (6,10).
Tedavi ve hemþirelik bakýmýnda temel noktalar; kiþinin yaþam kalitesini
artýracak þekilde þikayetlerin düzeltilmesi, enfeksiyonun önlenmesi, bozulan doku
bütünlüðünün iyileþmesinin saðlanmasý ve tekrarlarýn önlenmesidir. Bakýmda
birincil önemli olan kiþinin kendi kendine bakým sorumluluðunu üstlenmesidir.
Hasta mutlaka tedavi ve bakým programýna dahil edilmelidir.
Hemþirelik bakýmýnda ele alýnacak temel noktalar (1,3,4,5,8,10,12,13,14,15);
·
Yara temizliði ve pansuman
·
Enfeksiyonun önlenmesi
·
Hijyen ve cilt bakýmý
·
Venöz ülserin altta yatan nedenlerine yönelik giriþimler
·
Aðrýnýn kontrol altýna alýnmasý
·
Ödemin azaltýlmasý
·
Konstipasyonun önlenmesi
69
·
Konstipasyonun önlenmesi
·
Yeterli beslenmenin saðlanmasý
·
Hastanýn bilgilendirilmesi
YARA TEMÝZLÝÐÝ VE PANSUMANI

Yara çevresi yumuþak sabun ve suyla temizlendikten sonra, ‰ 9 NaCl ile yara
temizliði yapýlýr. Çapraz kontaminasyonlarý önlemek için kirli yara örtüleri
uzaklaþtýrýlýrken ve temizlenirken eldiven giyilmeli, aseptik tekniðe uyulmalýdýr.
Aðrýyý azaltmak için lokal anestetik sprey kullanýlýr. Debritman yapýlmadan önce
plaklar mevcutsa günde 4 kez ( 2'si asit borikle olmak üzere ) ýslak pansuman
yapýlýr. 2-3 günde bir hasta düzenli kontrole çaðrýlýr. Pansuman sonrasýnda elastik
bandaj ile kompresyon saðlanýr. Elastik bandaj ile kompresyon gün boyunca
devam ettirilir, akþam yatarken bandaj çýkarýlýr. Yara debride edildikten sonra canlý
dokular görüldüðünde unna bandajý ile tedavi devam ettirilir.
ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ
Bütün açýk yaralarda bakteri kolonizasyonu mevcuttur. Bu nedenle hasta ýsý
artýþý, kýzarýklýk, aðrý, akýntý, anormal granülasyon dokusu geliþimi, dokunmakla
kanama ve yara iyileþmesindeki gecikme gibi enfeksiyon belirtileri yönünden
takip edilmelidir. Yapýlan iþlemlerde mutlaka aseptik tekniðe uyulmalý, hasta
eðitimi yapýlmalýdýr. Enfekte olduðu düþünülen yaralarda kültür antibiyogram
yapýlmalý, sonuca göre antibiyoterapi planlanmalýdýr. Týrnak ve ayak parmaklarý
arasýnda mantar mevcutsa tedavisi planlanarak kontrol altýna alýnmalýdýr.
HÝJYEN VE CÝLT BAKIMI
Ayak ve bacaklar her gün yumuþak sabun ve suyla yýkanmalý, sonrasýnda iyice
kurulanmalýdýr. Sert sabun ve kimyasal maddelerin kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr.
Derideki çatlaklar enfeksiyona karþý fiziksel bariyerin ortadan kalkmasýna yol
açacaðýndan, saðlýklý kurumuþ cildin nemlendirilmesi saðlanýr. Yalnýz parmak
aralarýnýn nemli olmamasýna dikkat edilir. Bu mantar geliþimine zemin
hazýrlayabilir. Çoraplar her gün deðiþtirilmeli, koton ya da yün çorap giyilmelidir.
Ayaklar ve bacaklar her gün düzenli bir þekilde travma yönünden kontrol
edilmelidir.
VENÖZ ÜLSERÝN ALTTA YATAN NEDENLERÝNE YÖNELÝK
GÝRÝÞÝMLER
Venöz ülserli hastanýn deðerlendirilmesinde özellikle laboratuar tetkiklerinin
önemi büyüktür. Yapýlan tetkikler altta yatan nedeni aydýnlatmaya ve tedaviye olan
70
VENÖZ ÜLSERLERDEN KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI
yanýtý deðerlendirmeye olanak saðlamaktadýr.

Diyabetik hastalarda kan glukoz düzeyi ve HbA1C takip edilmeli, kan glukoz
düzeyi kontrol altýna alýnmalýdýr.
Hastanýn anemisi mevcutsa, bunun yara iyileþmesini bozacaðý düþünülerek
anemi tedavisine baþlanmalýdýr.
Lökositlerin artmasý enfeksiyon varlýðýný gösterir. Antibiyoterapi yapýlýrken de
renal fonksiyonlar takip edilmeli, yüksek ürenin yara iyileþmesini geciktireceði
akýlda tutulmalýdýr.
Protein ve serum albümin düzeyinin düþüklüðü de yara iyileþmesini olumsuz
etkilemektedir.
AÐRI
Aðrýnýn kaynaðý, karakteri ve süresi tespit edilerek uygun þekilde kontrol altýna
alýnmalýdýr. Aðrýyý azaltan ve arttýran faktörler deðerlendirilir. Ýntermitent aðrý
pansumana ya da deðiþtirilen pansuman malzemesine baðlý olabilir. Gerektiði
durumlarda pansuman öncesinde analjezi saðlanmalýdýr.
ÖDEMÝN AZALTILMASI
Hastanýn uzun süre ayakta kalmasý önlenir. Yürümeden ayakta kalmak venöz
basýncý arttýrýr ve ödeme neden olur. Hasta yürümediði zaman bacaðýný
yükseltmesi konusunda cesaretlendirilir. Uzun süre ayný pozisyonda kalmak
venöz stazý arttýracaðýndan sýk aralarla hastaya pozisyonunu deðiþtirmesi
konusunda bilgi verilir. Yine bacak bacak üstüne atarak oturmak venöz dönüþü
engellediði için, bu þekilde oturmamasý konusunda hasta bilgilendirilir. Hekim
istemine göre önerilen diüretik tedavi uygulanýr.
YETERLÝ BESLENMENÝN SAÐLANMASI
Yüksek proteinli, demir, çinko, C ve A vitamini içeren bir beslenme
saðlanmalýdýr. Hastanýn yaþýna göre de ihtiyacý olan kalori gereksinimi
belirlenmelidir. Konstipasyonun önlenmesi için alýnan lifli gýdalarýn miktarý ve
sývý alýmý arttýrýlmalýdýr. Alýnan sodyum miktarý azaltýlmalýdýr. Gereðinden fazla
alýnan tuz sývý tutulmasýna neden olabileceðinden bacaklarda ödem meydana
gelebilir.
Beslenme konusunda diyetisyen ile iþbirliði saðlanmalýdýr.
Obesite venöz ülser geliþiminde önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle kilolu
hastalarýn uzman kontrolünde saðlýklý bir þekilde kilo vermeleri saðlanmalýdýr.
HASTA EÐÝTÝMÝ
Hasta eðtiminde temel nokta kendi kendine bakýmýn saðlanmasý ve saðlýklý bir
71
yaþam biçimine geçilmesidir.

Kendi kendine bakým konusunda aþaðýdaki noktalarda hasta eðitimi
yapýlmalýdýr.
· Hijyen, ayak ve vücut bakýmý
· Yara temizliði ve pansuman
· Elevasyon
· Kompresyon
· Yeterli ve dengeli beslenme
· Konstipasyonun önlenmesi
· Sigaranýn býrakýlmasý
Venöz ülserlerden korunma konusunda aþaðýdaki yaþam biçimi önerileri
hastalara anlatýlmalýdýr ( 2,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,16 ).
1. Venöz Stazýn Önlenmesi
“Bacaklarýnýzý Hareket Ettirin”
Venöz hastalýða elveriþli zemin hazýrlamalarý nedeniyle uzun süre hareketsiz
ayakta kalmaktan ve oturmaktan ( özellikle bacak bacak üzerine atmýþ durumda )
kaçýnýlmalýdýr.
Bu gibi pozisyonlar “venöz staz” olarak adlandýrýlan, kanýn yerçekiminin
etkisiyle bacaklarda birikmesine, duraklamasýna neden olur. Eðer mesleki
faaliyetler nedeniyle bu gibi pozisyonlar zorunluysa, kýsa molalar verilmesi, sýk
sýk küçük mesafeleri yürümek ve ayaklarý daire çizer gibi hareket ettirmek
önerilmektedir.
Yine uzun süren karayolu, tren veya uçak yolculuklarý sýrasýnda düzeli
aralýklarla ayaða kalkýp kýsa bir mesafenin yürünmesi, dolaþým açýsýndan iyidir ve
venöz dönüþü kolaylaþtýrýr.
2. Elevasyon
Venöz dönüþü kolaylaþtýrmak için günde 3-4 kez 30 dakikalýk periyodlar
halinde bacak elevasyonu yapýlmalýdýr. Bacaklar kalp seviyesinden yukarý
kaldýrýlmalýdýr. Çalýþýrken kiþi kendine dinlenme fýrsatlarý yaratmalýdýr.
Mümkünse gece yatarken, yataðýn ayak kýsmý 10-15 cm kadar yükseltilmelidir.
Bunu saðlamak için yataðýn altýna birkaç kalýn battaniye konabilir. Yine yatarken
birkaç pedal çevirme hareketi yapmak uyku sýrasýndaki venöz stazý azaltabilir.
3. AktiviteHastalara gün içerisinde mutlaka hareketli olmalarý önerilmelidir.
Yürüyüþ, uygun bir ayakkabý giymek koþuluyla venöz dolaþým açýsýndan en yararlý
egzersizdir. Ayak tabanýnýn yüzeyi, sahip olduðu küçük venlerden oluþan yaygýn
72
damar aðý nedeniyle bir pompa iþlevi görür. Ayak tabanýndaki venöz sistemin her
adým atýldýðýnda hafif bir baský altýnda kalmasý, kaný yukarý yönde, topuk ve baldýr
kaslarýna doðru sevk eder. Daha sonra bacak kaslarýnýn kasýlmasý kaný kalbe doðru,
yukarý yönde akmaya teþvik eder.
Yüzmek, bisiklete binmek, golf oynamak ve dans etmek de ayný nedenlerle
venöz dönüþü kolaylaþtýrýr. Asansör kullanmak yerine merdiven çýkmak alýþkanlýk
haline getirilmelidir.
Öte yandan öne ve arkaya doðru tekrarlanan hareketlerin yapýldýðý tenis, duvar
tenisi, hentbol, basketbol, koþu, yüksek atlama, aerobik, aletli jimnasik ve halter
gibi güç gerektiren zorlu sporlar önerilmez. Bu sporlar sýrasýnda venlerdeki kan
basýncýnda tekrarlayan deðiþiklikler görülür ve damarlar buna cevap olarak
çaplarýný arttýrýp geniþlerler. Bu da venöz dönüþün yavaþlamasýna neden olur.
4. Kompresyon
Kompresyon ülserin iyileþmesi ve tekrarlarýn önlenmesi açýsýndan özellikle
gereklidir. Kan akým dinamiðine daha çok yardýmcý olabilmek amacýyla,
çoraplarýn basýnçlarý ayak bileðinde en yüksek, baldýrlarda daha düþük, uylukta
daha da düþük olarak ayarlanmýþtýr. Böylece ayak bileðine baldýrdan, baldýra
uyluktan daha fazla basýnç uygulandýðýndan kan akýmý aþaðýdan yukarýya doðru
yönlendirilmiþ olur.
Tekrarlarý önlemek için ülserin iyileþmesinden sonra en az 5 yýl boyunca
kompresyon çoraplarýnýn giyilmesi gerekmektedir. Kompresyon çoraplarý venöz
basýncýn artmasýný önlemektedir. Genellikle diz altý çoraplar tercih edilir,
elastikiyetlerini kaybetmeden 6 ile 12 ayda bir deðiþtirilmelidir.
Kompresyon çorabý, sabahlarý yataktan kalkmadan önce giyilmeli, gece
yatarken çýkarýlmalýdýr.
5. Sýcaklýk
Isý deðiþiklikleri venlerin davranýþýný deðiþtirmektedir. Bacaklara doðrudan
doðruya ýsý uygulanmasý, venlerin geniþlemesine neden olacaðýndan zararlýdýr.
·Sýcaktan, güneþte uzun süre kalmaktan kaçýnýlmalýdýr.
·Sýcak banyo yapýlmamalýdýr. Banyo, bacaklara soðuk suyla duþ yaparak
bitirilmelidir.
·Türk hamamý, kaplýca, sauna, jakuzi, buhar banyosu, sýcak çamur banyosu
gibi uygulamalardan kaçýnýlmalýdýr.
·Elektrikli battaniye, sýcak su torbalarý, ýsý lambalarý ve ýsýtýcý pedler gibi ýsý
kaynaklarý kullanmaktan kaçýnýlmalýdýr.
·Ýstenmeyen tüyler sýcak aðda kullanýlarak alýnmamalýdýr.
73
6. Beslenme
Aþýrý kilolar ve kabýzlýk venöz basýncý arttýrdýðý için kontrol altýna alýnmalýdýr.
·
Kilonun normal sýnýrlarda tutulmasý saðlanmalýdýr.
·
Yiyeceklerle birlikte alýnan tuz miktarý azaltýlmalýdýr.
·
Yeterli miktarda sývý alýmý saðlanmalýdýr.
·
Düzenli olarak lifli gýdalar, taze meyveler ve sebzeler tüketilmelidir.
·
Doymuþ yað (tereyað, kýrmýzý et gibi) tüketimi azaltýlmalýdýr.
7. Uygun Giysi ve Ayakkabý

Vücuda iyice oturan, çok sýký giysiler venlere baský yaparak venöz dönüþü
azaltýr. Bu nedenle; sýký külotlardan, korselerden, kemerlerden, sýký külotlu
çoraplardan, kasýk ve bacaðý sýkan dar pantolonlardan ve ayaðý sýkýca saran dar
boðazlý çoraplardan sakýnýlmalýdýr. Esneyip geniþleyebilen giysiler seçilmelidir.
Vücudun yük taþýyan yüzeyini daraltan yüksek topuklu ayakkabýlarla, bu
yüzeyi aþýrý geniþleten düz tabanlý ayakkabýlar venöz dönüþü kolaylaþtýracak kadar
yeterli basýnç saðlayamazlar. Bu nedenle hastalar ideal olarak, topuklarý 3-4 cm
yüksekliðinde olan ayakkabýlarý giymelidirler.
8. Cilt Bakýmý
Düzenli olarak her gün cilt; çatlaklar, renk deðiþikliði ve/veya ýsý deðiþikliði
açýsýndan kontrol edilmelidir. Herhangi bir deðiþiklik olduðunda ilgili doktorun
bilgilendirilmesi gerekmektedir. Cildin saðlýk durumunu devam ettirmek için
aþaðýdaki noktalara dikkat edilmelidir:
Cilt temizliðine dikkat edilmelidir. Her gün yumuþak sabun ve suyla yýkanýp
iyice kurulanmalýdýr. Suyun sýcaklýðý kontrol edilmeli, ýlýk suyla banyo
yapýlmalýdýr. Cilt kuru ise, nemlendirici krem ya da losyon ile nemlendirilmelidir.
Bacaklar herhangi bir travmadan ( çarpma, kesik, ezik, sýyrýk gibi )
korunmalýdýr.
9. Sigara ve Alkol
Sigara ve aþýrý alkol kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Her ikisi de venöz hastalýk
oluþumunda önemli bir risk faktörüdür.
10. Hormonlar ve Hamilelik
Venöz hastalýk, estrojen ve progestin hormonlarýnýn etkileriyle kadýnlarda
erkeklerden daha sýk görülür. Estrojen venlerin açýk durumda kalmasýna yol
açarken, progestin venöz duvarý geniþletir. Hamilelik sýrasýnda bu hormonlar
dolaþýma büyük miktarlarda salgýlanarak venöz hastalýk riskini arttýrýrlar. Ayný
hormonlar doðum kontrol haplarýnda da mevcuttur. Bu nedenle doktorun önerisi
74
olmadan bu tür ilaçlar kullanýlmamalýdýr. Hastalarýn düzenli aralýklarla izlenmesi,

saðlýklarý açýsýndan iyidir.
KAYNAKLAR
1. Akbayrak N, Erkal S, Ançel G, Albayrak A. “Hemþirelik Bakým Planlarý”, Birlik Matbaasý,
1. Basým, Nisan 2007, Ankara.
2. Bozkurt K, Yýldýrým M. “Kronik Venöz Yetersizlik”, Ý.Ü CTF Sürekli Týp Eðitimi
Komisyonu, Nobel Týp Kitabevleri, 2007.
3. Ebbeskog B. “Elderly Patients With Slow –Healing Leg Ulcers” Web adresi:
http://www.diss.kib.ki.se
4. Güngör E. “Yarada Multidisipliner Yaklaþým: Dermatoloji Görüþü”, I. Ulusal Yara Bakýmý
Kongresi 2006, Bildiri Özet Kitabý, Ýzmir.
5. Güneþ Ü. “Kronik Yaralarýn Deðerlendirilmesi” , C.Ü Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi,
2007, Web adresi: http:// www.cumhuriyet.edu.tr
6. Iwuji M. “Preventing Venous Ulceration” , Journal Articles : October 2008, Volum 22,
Issue 10, Web adresi: http:// www.jcn.co.uk
7. Kargý E. “Venöz Bacak Ülserleri” I. Ulusal Yara Bakýmý Kongresi 2006, Bildiri Özet
Kitabý, Ýzmir.
8. Sieggreen M. ““Managing Ven””, 2006, Web adresi: http:// www. nursingcenter.com
9. SERVIER, “Kronik Venöz Hastalýk Semptomlarýn Tedavisi”
10. Toklu A. “Kronik Yarada Ölçme ve Deðerlendirme” II. Ulusal Yara Bakýmý Kongresi 2007,
Bildiri Özet Kitabý, Ýstanbul.
11. http://www.cigna.com “Venous Skin Ulcer”
12. http://www.nurseminerva.co.uk “Leg Ulcers”
13. http://www.nursingcareguide.com “Venous Leg Ulcers”
14. http://www.nursingcenter.com “Caring For Vascular Leg Ulcers”, Home Healthcare
Nurse, Volum 22, Number 4, April 2004.
15. http://www.novofarma.com “Kronik Yaralar”
16. http://www.privatehealth.co.uk “Venous Leg Ulcers”
75
DÝYABETÝK AYAK YARALARI VE CERRAHÝ TEDAVÝ

Prof Dr. Muzaffer Altýndaþ
Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D.
A. DÝYABET NEDÝR?
Diyabetes Mellitus, pankreasýn yeterince insülin üretemediði veya vücudun,
üretilmiþ insülini etkili þekilde kullanamadýðý durumlarda oluþan kronik bir
hastalýktýr. Bu durumda, kan þeker düzeyi yükselir (hiperglisemi), baþta kan
damarlarý ve sinirler olmak üzere hemen tüm sistemler ciddi þekilde zarar görür.
B. DÝYABETÝN KOMPLÝKASYONLARI
1- Týkayýcý damar hastalýðý (Anjiopati)
2- Sinirlerin tahribatý (Nöropati)
3- Böbrek fonksiyon bozukluðu (Nefropati)
4- Görme bozukluðu (Retinopati)
Diyabetin anjiopati, nöropati ve retinopati gibi tüm komplikasyonlarý uzun
sürede ortaya çýkar ve yavaþ bir seyir izler1-2. Oysa ayak yaralarý ani olarak görülür,
hýzla ilerler, bir anda ayaðý ve hayatý tehdit eden bir boyuta ulaþýr. Hasta ve
ailesine kýyamet günü korkusu ve telaþý yaþatýr.
Nöropati ve anjiopati sonucu hastalarýn ayaklarýnda kolayca yaralar açýlabilir.
Bu yaralara ilave olan enfeksiyon derin dokulara hýzla ilerleyerek, büyük çapta
doku ölümlerine (nekroz) yol açabilir. Kýsa sürede geliþen gangren çoðu zaman,
hastanýn ayaðýný ve hatta yaþamýný kaybetme tehlikesiyle karþý karþýya býrakabilir.
C. DÝYABETÝK AYAK YARALARININ ÖNEMÝ
Diyabetik ayak, çözümü güç týbbi sorunlarý yanýnda toplumsal boyutu,
ekonomik ve sosyal boyutu ve insani boyutu olan bir konudur. Týpta uzun süre
ilgisizliðe ve bilgisizliðe terkedilmiþtir. Eksiklikler, ciddi hatalar, aðýr ihmaller
77
hala toplumda gerekli tepkiyi uyandýrabilmiþ deðildir. Ülkemizde diyabetik ayak

yaralarýnýn kimler tarafýndan, nerede ve nasýl tedavi edileceði konusunda hala
önemli bilinmezlikler ve ciddi ihmaller vardýr. Ayrýca güç iyileþen yaralarýn
tedavisinde sürüp giden bu eksikliði ve boþluðu doldurma gayretlerinin önemli bir
bölümü yara tedavi etmekten daha çok umut tacirliði yaparak çýkar saðlamaya
yöneliktir. Bu durum ülkemizde sorunun hiç de gözardý edilemeyecek bir baþka
olumsuz boyutudur.
TIBBÝ SORUNLAR
Diyabetik ayak yaralarýnýn ortaya çýkýþýnda iki temel bozukluk vardýr; nöropati
ve vaskülopati. Ayrýca, ayaðýn anatomik yapýsý, içerdiði hipovasküler, avasküler
dokularýn bolluðu, 28 kemik, çok sayýda eklem ve eklem yüzeyi, tendon, fasya ve
yað yastýkcýklarý, fibroretiküler dokularýn bolluðu, yara ve enfeksiyon tedavisinde
daima karþýmýza güçlükler çýkarýr.
Yine hayat boyu atýlan adýmlarla dünyayý 4 kez dolaþacak kadar uzun mesafe
katederiz. Her adýmda insan ayaðý önemli baský, basýnç ve travma altýnda
kalmaktadýr.
TOPLUMSAL BOYUT
Uluslararasý Diyabet Federasyonu verilerine göre dünyada 2003 yýlýnda 194
milyon diyabetlinin var olduðu kabul edilmiþtir3. Modern yaþam ve beslenme
tarzýnýn diyabete giderek epidemik bir karakter kazandýracaðý ve 2025 yýlýnda
dünyada 333 milyon diyabetlinin yaþayacaðý hesap edilmiþtir3. Ayný kurumlarýn
verilerine göre; Ayak problemlerinin diyabetli hastalarýn hastaneye en sýk yatýþ
nedeni olduðu, her 30 saniyede 1 diyabetlinin major amputasyon geçirdiði ve tüm
bacak amputasyonlarýnýn % 70'inin diyabete baðlý olduðu anlaþýlmýþtýr3.
Bu karamsal tablo karþýsýnda, insan beyninin önünde duran engelleri aþma
çabalarýyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratýcý deðerlere ulaþtýðý ve insanlýðýn
hizmetine sunduðunu bilerek diyabetik ayakta da bunun bir an önce
gerçekleþmesini dileyelim.
SOSYAL VE EKONOMÝK BOYUT
Uzun ve kronik bir hastalýðý kabullenen ve ona uygun bir hayat tarzý süren,
hekimle iyi bir iletiþim kurmuþ, bilgi ve bilinç düzeyi yüksek hastalarýmýz azdýr.
Bunun yanýnda ayak yaralarýnýn tedavi giderleri yüksektir. Saðlýk güvencesi
olmayan hastalar çoktur. Hasta ihmalleri ve hekim hatalarý çok sýktýr. Yine
Uluslararasý Diyabet Federasyonu verilerine göre diyabetli hastalarda saðlýk
harcamalarýnýn % 40'ý diyabetik ayak bakýmý ile ilgilidir3. ABD'de bir
amputasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar düzeyindedir3. Bizde ortalama bir
ayak yarasýnýn tedavisi 5.000 dolara malolmaktadýr.
78
ÝNSANÝ BOYUT
Diyabetik ayak yaralarýna ilginin, desteðin bu kadar az olduðu bir ülkede,
böylesine aðýr týbbi, sosyal, ekonomik sorunlarý her hastayla birebir yaþamak ve
onlarla savaþmak ancak insani duygularýn desteði ile sürdürülebilecek bir iþtir.
“Put feet first, prevent amputations-Ayaðý baþa koy ve amputasyonlarý önle!”
sloganý ile Dünya Saðlýk Örgütü ve Uluslararasý Diyabet Federasyonu 2005 yýlý
diyabet günlerinin ayaða odaklanmasýný istemiþlerdir3.
D. EPÝDEMÝYOLOJÝK VERÝLER
Elde ettiðimiz bu veriler Türk Diyabet Cemiyeti-Türk Diyabet ve Obezite Vakfý
Özel Diyabet Hastanesinde 2000'li yýllarda yatarak tedavi gören 500 hastaya
aittir4. Bu merkezde diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisi yarayla direk ve dolaylý
ilgili uzmanlar tarafýndan ortaklaþa yürütülmektedir. Bu merkezde hasta kabulü,
týbbi ve cerrahi tedaviler ve ekip çalýþmasý konularýnda ciddi bir sorun
yaþanmamaktadýr. Hastalara verilebilecek hizmetin en iyisi burada verilmektedir.
Beþyüz hastanýn 335'i (% 67) erkek, 165'i(% 33) kadýn hasta idi. Hastalarýn
ortalama yaþý 62,3 yýl, ortalama diyabet yaþý 17 yýl bulundu. Hastalarýn 16'sý(%3)
Tip 1 Diyabet, 484'ü (%97) Tip 2 Diyabet idi. Hastalarýn ayak yaralarýnýn 387'si
(%77) ön ayakta, 36'sý (%7) orta ayakta, 43'ü (%9) arka ayakta, 34 (%7) hastada
birden fazla bölgede baþladýðý tespit edildi. Lezyonlarýn 45 (%11) hastada yalnýzca
yumuþak dokuyu tuttuðu, 455 (%89) hastada ise yumuþak doku yanýnda kemik ve
eklem tutulumu olduðu gözlendi.
Yara oluþumuna yol açan faktörlerin epidemiyolojik incelenmesinde 195
(%39) hastada nörotrofik ülser, 95 (%19) hastada travma, 55 (%11) hastada yanýk,
35 (%7) hastada uygun olmayan ayakkabý kullanýmý, 15 (%3) hastada cerrahi
müdahale(nasýr, týrnak kesme vs) saptandý. 105 (%21) hastada ise herhangi bir
etiyolojik neden bulunamadý.
Hastalarýn %96'sýnda nöropati saptandý. Anestezisiz debridman ve ameliyat
yaptýðýmýz hastalar ve yanýk hastalarýn toplamý 125 (%25) hastayý bulmuþtur.
Beþyüz hastanýn damar muayenesinde; 150 (%30) hastada A. Dorsalis
pedis(ADP) ve A. Tibialis posteriorun(ATP) (+), 65 (%13) hastada ADP (+) ve ATP
(-), 40 (%8) hastada ADP (-) ve ATP (+) bulundu. 245 (%49) hastada ayak nabýzlarý
(-) olarak bulundu. Bu hastalarýn 155'inde (%63) A.Poplitea(AP) (+), 90'ýnda
(%37) AP (-) bulundu. A.Popliteanýn (-) olduðu hastalarýn 75'inde A.
Femoralis(AF) (+) ve 15'inde AF (-) olarak bulunmuþtur.
Yüzonbeþ(%23) hastada intermitan kladikasyo, 75 (%15) hastada ýstýrahat aðrýsý
þikayeti mevcuttu.
79
E. DÝYABETÝK AYAK LEZYONLARININ OLUÞUMU (PATOGENEZ)

Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çýkan sinir tahribatý ve týkayýcý damar
hastalýðýnýn birlikte en çok etkilediði organ, hastanýn alt ekstremitesidir. Nöropati
diyabetik ayak lezyonunun baþlamasýnda önde gelen nedendir. Hastaneye yatýrýlan
hastalarýn çoðunda çarpma, vurma, batma, yanma vb. gibi hastalarýn farkýna
varamadýklarý bir fiziksel etkenin yarayý baþlattýðý anlaþýlmýþtýr. Hastalar,
genellikle duyu kaybý nedeniyle yaralanmayý erken dönemde fark edemez ve
ayakta kalmaya, yürümeye devam ederler. Bu da ilerleyici doku hasarýna yol açar.
Anjiopatinin ise ayak yaralarýnýn meydana gelmesinde sorumluluðu çok daha
azdýr. Hastalarýn ayak kan akýmýnda azalma olduðundan besleyici madde, oksijen
ve antibiyotiklerin yaralý bölgeye ulaþmasý kýsýtlanmýþtýr. Bu yüzden yaralanmýþ,
ülsere olmuþ bölgede iyileþme zorlaþýr.
F. NÖROPATÝ VE DÝYABET
Nöropati, periferik ve otonom sinirlerin tahribi (dejenerasyonu) sonucu ortaya
çýkan bir durumdur. Nöropatinin aðýrlýðý, diyabetin süresi ve kan þekeri
regülasyonu ile yakýndan ilgilidir. Diyabetin süresinin uzadýðý ve kan þeker
seviyesinin uzun süre yüksek kaldýðý durumlarda nöropati daha ciddi olarak
karþýmýza çýkar. Alkol alan diyabetlilerde nöropati daha da aðýrdýr ve çok daha
erken yaþlarda görülür. Ýnsülin kullanýmýnýn nöropatiyi geciktirdiði ileri
sürülmüþtür.
Duyu ve motor sinirlerin dejenerasyonu sonucu hastanýn ayaðý duyusuz ve
deforme hale gelir. Duyusal nöropati, genellikle sinsice geliþir. Birçok hastanýn
nöropatiyle ilgili ciddi bir yakýnmasý yoktur. Hafif dereceli nöropatili hastalar
uyuþukluk, sýzlama, yanma, parmak ve tüm ayakta soðukluk ve üþümeden þikayet
ederler. Ýlerleyen dönemlerde hastalar, ayaðýnýn hiçbirþey hissetmez ve sanki
havada yürüyormuþ gibi duyarsýz olduðunu bildirirler. Eðer aðrý mevcutsa, yanýcý,
batýcý bir aðrýdan söz ederler. Ayak dokunmaya karþý hassas olabilir. Hasta en hafif
bir dokunmaya karþý katlanamayacak duruma gelebilir. Bu aðrý ýstýrahat sýrasýnda
daha da artabilir, yürümeyle ise kýsmi bir rahatlama görülebilir.
Motor nöropati ayak kaslarýnda zayýflama ve erimelere yol açar. Bunun sonucu
denge bozukluðu geliþir. Ayaðýn küçük kaslarýndaki zayýflýk eklemlerde
bozukluða neden olur. Motor nöropati sonucu, hastanýn ayak parmaklarý kývrýlýr ve
pençe ayak deformitesi ortaya çýkar. Baþparmak dýþa doðru döner,
metatarsofalangeal eklem baþlarý ayak tabanýnda daha çýkýntýlý hale gelir(Resim
1). Charcot Ayaðý; Duyusal, motor ve otonom nöropati, tekrarlayan travma ve bazý
metabolik bozukluklarýn ayak kemik ve eklemlerinde yol açtýðý aðýr bir tahribattýr.
Sonuç olarak bazý bölgeler aðýr deformasyon nedeni ile basýnca daha çok maruz
kalýrlar.
80
Resim 1: Diyabetik ayakta nöropati sonucu geliþen çeþitli deformiteler; pençe ayak deformitesi
(alt sað), Charcot ayaðý (üst sað)ve parmaklardaki deformiteler görülmekte
Motor ve duyusal nöropatinin beraber oluþturduðu etki, diyabetik ülserlerin

oluþumunda önemli bir yer tutar. Normal duyarlýlýða sahip insanlarda anatomik
bozukluðun sebep olduðu zararlar kiþinin koruyucu duruþ deðiþiklikleri ile
azaltýlmaya çalýþýlýr. Diyabetlilerin ayaðý için bu tür koruyucu adaptasyonlar
yoktur.
Otonom nöropati sonucu terleme azalýr, ayak kurur, deri incelir, kolay çatlar,
nasýrlar oluþur. Damar duvarýndaki otonom sinirlerin zedelenmesi sonucu kan
akýmý olumsuz etkilenir. Kan arteriovenöz þantlar yoluyla kýsa yoldan geri döner
ve dokularýn beslenmesi bozulur. Bu þekilde ayak dokularý daha az oksijen ve
besleyici madde alýr.
Nöropati bir kez ortaya çýktýktan sonra en iyi tedavi ayak bakýmý ve hastanýn
eðitimidir. Uzmanlar her muayanede hastanýn ayaðýný ve giydiði ayakkabýyý,
81
terliði dikkatle incelemelidir. Eðer doktor ve hemþireler buna dikkat etmezlerse

hastalar bu konuya hiç önem vermezler. Sigara içimi yasaklanmalýdýr. Deri bakýmý
ve düzenli pomad kullanýmý, mikroskopik çatlaklarý ve bakteri giriþ yollarýnýn
ortaya çýkmasýný engellemektedir.
G. DAMAR HASTALIÐI
Ayak yaralarýnýn oluþumunda, bugün, küçük damar hastalýðýndan daha çok
büyük damar hastalýðýnýn sorumlu olduðu kabul edilmiþtir. Geçmiþte bu yaralarýn
küçük damarlardaki týkanýklýk sonucu ortaya çýktýðý sanýlýrdý. Bugün ise bu
yaralarýn ortaya çýkmasýnda, hissizliðin kesin neden olduðu anlaþýlmýþtýr.
Bir ayakta büyük damarlar açýk olduðu halde, kronik ülserlerin varlýðý
küçük damarlarýn hasta olduðunu düþündürmemelidir. Diyabetlilerde, büyük
damar hastalýðý çok hýzlý bir seyir gösterir. Dizarkasý damarlarda hastalýða
yakalanma sýk görülür. Parmaklarýn iskemi ve gangreninden;
1. Trombüse yol açan arteriyoskleroz,
2. Enfeksiyon sonucu mikroembolilerin geliþmesi,
3. Kolesterol embolisi,
4. Kan akýmýnda yavaþlama sorumlu tutulmuþtur.
Periferik Damar Hastalýðýnýn Bulgularý:

1- Kesik kesik topallama(Claudication): Hasta yol yürürken belli bir
mesafede baldýrýna aðrý girdiði için durmak zorunda kalýr. 3-5 dakika
dinlenince aðrý geçer ve hasta yürümeye devam eder. Daha sonra daha kýsa
mesafede yine aðrý ortaya çýkar.
2- Istýrahat aðrýsý: Kan akýmý daha da azalýrsa hasta ýstýrahat anýnda aðrý
duyar
3- Ayaðý sarkýtma isteði: Hasta, dinlenirken ve yatarken bile dinmeyen
aðrýsýnýn ayaðý aþaðý sarkýtmakla hafiflediðini ifade eder.
4- Periferik nabýzlar alýnmaz,
5- Ayak soðuktur,
6- Ayak yukarý kaldýrýlýrsa daha soluk görünüm alýr,
7- Venöz dolgunluk azdýr veya yoktur.
H. AYAK YARALARI ÝÇÝN YÜKSEK RÝSKLÝ HASTALAR
1. Diyabetin süresi: Hastalarýn diyabetle yaþadýðý süre arttýkça, ayak
lezyonlarýnýn sýklýðý artmaktadýr.
2. Nöropati derecesi: Ayak yaralarýnýn ortaya çýkmasýnda nöropati birinci
derecede sorumludur. Hissiz ayaðý yaralamadan kullanmak gerçekten çok
zordur.
3. Ayaklarda ortaya çýkan deformasyonlar: Aðýrlýk taþýyan alanlarýn
82
deðiþmesi, ayakkabý-ayak uyumsuzluðu ayakta daha kolay yaralanmalara

yol açar.
4. Ýskemik damar hastalýðý: Cildin ve dokularýn beslenmesinin bozulmasý
nöroiskemik yaralarýn ortaya çýkmasýný kolaylaþtýrýlýr.
5. Daha önce iyileþmiþ yarasý olan hastalar: Özellikle kemik çýkýntýlarý
üzerinde ve dayanma yüzeyinde ortaya çýkan yaralar tedaviyle iyileþseler
bile geride sert, elastik olmayan bir nedbe dokusu býrakýr. Hastalar
yürümeye baþlayýnca bu bölgelerde yeni yaralarýn oluþmasý oldukça sýktýr.
6. Görmeyen hastalar: Yürümekte zorluk çekerler ve ayaklarý daha çok
travmaya maruz kalýr.
7. Yaþlý ve yalnýz yaþayan hastalar
8. Alkol alýmý: Nöropati üzerine olumsuz etki yapar, dengeyi bozarak
travma olasýlýðýný arttýrýr.
9. Kronik böbrek yetmezliði: Çok kolay enfekte deri lezyonlarý ortaya
çýkar.
10. Bilgi, bilinç, eðitim düzeyi düþüklüðü
I. DÝYABETÝK AYAK MUAYENESÝ

“Diyabetik ayak muayenesi için gerekli olan þey, sadece bir çift duyarlý el ve bir
çift gören gözdür.” denilmektedir. Yýllardan beri ayrýntýlý bir sorgulama (anamnez)
ve dikkatli bir klinik muayenenin gerekli tüm bilgileri elde etmeye yettiðini, BT,
MRI, sintigrafik incelemeler gibi pahalý ve komplike yöntemlere gerek olmadýðýný
hep vurgulamaya çalýþtým. Dikkatli bir klinik muayene ve bulgularýn doðru
analiziyle yarayý baþlatan nedenler, mikroorganizmalarýn giriþ yerleri, yayýlma
yollarý ve yayýlma hýzý saptanabilir. Enfeksiyonun ayak sýrtýnda, ayak tabanýnda
potansiyel boþluklarla iliþkisi klinik muayeneyle ortaya konulabilmektedir.
Enfeksiyonun dolaþýmý zayýf hipovasküler dokularda yaptýðý tahribat ve nekrozun
boyutlarý ancak yaranýn yakýndan izlenmesi yani klinik muayene ile mümkündür.
Osteomiyelit, artrit, fasiit, tendinit gibi tedavisi farklý yaklaþým gerektiren
durumlarýn tespiti klinik bulgularýn doðru analizini gerektirir. Tedavinin her
aþamasýnda mevcut bilgilere yeni bilgi ve bulgularýn eklenmesi ile tedavinin
baþtan sona klinik bulgularýn klavuzluðunda sürdürülmesi baþarýnýn en önemli
koþuludur.
Diyabetik ayak yaralarýnýn doðru deðerlendirilmesi, bulgularýn doðru analizi
ve bunlara dayalý tedavi sürecinin her aþamasý, yüksek düzeyde uzmanlýk, bilgi ve
deneyim gerektirir. Bu, sadece her türlü yarayý görme ve tedavi etme olanaklarý
içinde yetiþmiþ ve ayak yaralarý konusunda deneyim kazanmýþ cerrahi branþlarýn
iþidir.
83
J. AYAK YARALARININ TEDAVÝSÝ

Diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisi üç temel öðeden oluþur;
1. Enerjik lokal yara bakýmý
2. Off loading( travma ve yükü hafifletme-kaldýrma)
3. Antibiyoterapi
Bu üç unsurun ayný anda titizlikle yerine getirilmesinin tedavide önemi

büyüktür. Birinin tam olarak uygulanmamasý veya eksik olmasý diðer ikisinin
etkisini boþa çýkarýr ve baþarý þansýný tamamen yok eder.
Akut, progresif enfeksiyon olgularýnda tedavinin üç aþamasý vardýr;
1. Enfeksiyonun durdurulmasý
2. Yaranýn enfeksiyon ve nekrotik dokulardan arýndýrýlmasý
3. Yaranýn rekonstrüktif cerrahi yöntemlerle kapatýlmasý
Ayak yaralarýnda akut enfeksiyonlar ayak ve alt bacak bölümlerinde hýzla
ilerler. Ulaþtýðý her dokuda aðýr tahribata, nekroza yol açar. Bu tür enfeksiyonlarýn
durdurulabilmesi, ekstremiteyi ve hayatý tehdit eden tehlikenin ortadan
kaldýrýlabilmesi için, hastanýn derhal hastaneye yatýrýlmasý gerekir. Gecikmeden
septik materyalin dýþarýya alýnmasýný saðlayacak cerrahi giriþimleri baþlatmak
gerekir. Bu sýrada kültür antibiyogramý için materyal alýnýr ve hemen antibiyotik
tedavisine baþlanýr7.
KAYNAKLAR
1. Reiber GE. : Epidemiology of the Diabetic Foot. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. 5 th ed. St.
Louis: Mosby Year Book 1993 : 1-15.
2. Pendsey S. : Diabetic Foot A Clinical Atlas, Taylor & Francis Group London and New York, 2003.
3. International Diabetes Federation Website, www.idf.org
4. Altýndaþ M, Bingöl UA, Kýlýç A, Pilancý Ö, Diyabetik Ayakta Cerrahi Tedavi: Ýzlem Formuna
Dayalý 500 Hastanýn Analizi Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi 14;2, 2006
5. Altýndas M, Cinar C Promoting Primary Healing after Ray Amputations in the Diabetic Foot: The
Plantar Dermo-Fat Pad Flap; Plast and Recons Surg 116;1029-34, 2005
6. Altindas M. , Kiliç A. , Cinar C. : Retrospective analysis of 378 consecutive “Diabetic Foot
Evaluation Form” : 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22,
2005.
7. Altýndaþ M. : Diyabetik Ayak Nobel Týp Kitabevi 2002.
8. Altindas M. , Kiliç A. , Cinar C. : Is Boyd amputation a last solution that may prevent major
amputation in diabetic foot patients?: 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland
Clinic October 20-22, 2005.
9.Altindas M. , Cinar C. , Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in
diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006.
10. Altýndaþ M ,Kýlýç A.:Is Boyd' s Operation a Last Solution That May Prevent Major Amputation in
84
Diabetic Foot Patients? The Journal of Foot &Ankle Surgery 47:4 307-312 2008.
11. Altindas M, Kilic A: New Two-Stages Approach In Treatment Of Acute Progressýve Dýabetýc
Foot Infectýons: Fýrstly, Týbýotalar Dýsartýculatýon, Then Transtýbýal Amputatýon Journal of Foot
and Ankle Surgery (Baskýda 2008)
12.Palao R., Domenech Ý.,Romanelli M., Tsiftsis D.D.,Slonkova V.,Jortikka A.,JohannesenN.,
Ram.A., Persson M.L. Altýndaþ M., Orsted H.,SchaferE.,:Effect of an ibuprofen-releasing foam
dressing on wund pain:a real-life RCT.:Journal of Wound Care 17:8142_148 2008.
85
DÝABETÝK AYAK ÝNFEKSÝYONUNDA ETKENLER

VE ANTÝMÝKROBÝYAL TEDAVÝ YAKLAÞIMI
Prof. Dr. Neþe SALTOÐLU

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalýklarý
ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý
Diabetes mellitusun ülkemizde ve dünyada önemi artan saðlýk sorunudur. 2003

yýlýnda global prevalansý 194 milyon olarak tahmin edilmiþtir. 2030 yýlýna kadar bu
sayýnýn deðiþen diyet alýþkanlýklarý ve uzun yaþam beklentisi nedenleri ile 366
milyona ulaþacaðý öngörülmektedir Özellikle de orta yaþ ve 65 yaþ üzeri yaþlý
populasyonda sýk tanýmlanmaktadýr.
Diabet birçok ülkede ölümün önemli nedenlerinden biridir ve körlük, renal
yetmezlik ile travma dýþý amputasyonlarýn ana nedenlerindendir. Diabetik
hastalarda infeksiyonlar daha sýk ve sýklýkla diabetik olmayan hastalardan daha
þiddetlidir. Ýnfeksiyonlara yatkýnlýk yaratan en önemli faktör lökosit
fonksiyonlarýndaki bozulmadýr. Diyabet nötrofil kemotaksisi, fagositozu,
süperoksit üretimi, solunumsal patlama aktivitesi ve mikroorganizmalarýn
intrasellüler öldürülmesinde bozulmaya neden olmaktadýr. Ayrýca iskemi
antibiyotiklerin infeksiyon alanýnda yeterli konsantrasyona ulaþmasýný
engellemektetir. Bu nedenle infeksiyonlar kolay geliþir ve yayýlýr, önemli ve geçici
olmayan doku hasarýna neden olur.
Hiperglisemi, kompleman yollarýnda da bozulmaya yol açabilir. C3'ün opsonik
baðlanma yüzeyinde defektler ve Tip I diyabetiklerin %25'inde C4 eksikliði
bildirilmiþtir.
Diyabetlilerde infeksiyonlara yatkýnlýk yaratan diðer nedenler gecikmiþ yara
iyileþmesi, bu ve diðer nedenlerle hastaneye sýk yatýþ ve yatýþ süresinin uzamasý,
iskemi ve nöropatiye baðlý deri bütünlüðünün kaybýdýr. Ayrýca diyabetik
nefropatiye sekonder geliþen kronik böbrek yetmezliðinde oluþan üremik toksinler
de lökosit fonksiyonlarýný bozmaktadýr.
Diyabetli hastada üriner sistem infeksiyonlarý, solunum sistemi infeksiyonlarý
ile yumuþak doku infeksiyonlarý ile ayak infeksiyonlarýna sýk rastlanmaktadýr.
87
Ayak infeksiyonlarý, diyabetik hastalarda morbiditenin önemli kaynaðý ve

diabette hastaneye yatýþýn ana nedenleri arasýndadýr. Hastaneye yatan her beþ
diyabetlinin birinde yatýþ nedeni diyabetik ayak infeksiyonudur. Bu
infeksiyonlarýn ekonomik, sosyal ve kiþisel maliyetleri de oldukça yüksektir.
Ülserasyon, infeksiyon, gangren, amputasyon hastalýðýn önemli komplikasyonlarý
olup her yýl binlerce dolar ekonomik kayba neden olmaktadýr. Diyabetik ayak iþ
gücü kaybýna, sakatlýða ve psikososyal travmaya neden olmaktadýr. ABD'de alt
ekstremite ampütasyonlarýnýn sebebleri arasýnda diyabetik ayak infeksiyonlarý
%50-70 arasýnda bildirilmiþtir. Bu oran diyabetik olmayan kiþilerle
karþýlaþtýrýldýðýnda 22 kat fazladýr. Ayrýca diyabetik ayakta yüksek maliyette diðer
bir önemli sorundur. Ampütasyon yapýlmayan olgularýn maliyeti 8500 dolar,
amputasyon yapýlanlarýn ise 43-65 bin dolara ulaþmaktadýr.
Diabetli hastalarda üç önemli ayak komplikasyonu bildirilmiþtir: ayak
ülserleri, diabetik ayak infeksiyonlarý ve Charcot ayaðý.
Diyabetik hastalarda, deformite, ayaða basýncýn artmasý, glikoz kontrolünün
olmayýþý, nöropati, immün sistemdeki defektler, erkek cinsiyet, diabetin süresi ve
vasküler yetmezlik alt ekstremite ülserlerine yatkýnlýk yaratan faktörlerdir.
Günümüzde diyabetik ayak ülserlerinin en önemli nedeninin diyabetik nöropati
olduðu kabul edilmektedir. Motor nöropati pençe ayak ve çekiç parmak gibi ayak
deformitelerine yol açmakta, sonuçta deformiteler ayak bölgelerinde artmýþ basýnç
ve travmaya neden olmaktadýr. Ayrýca mikrovasküler sorunlar doku beslenmesinin
bozulmasýna yol açar. Diðer yönden duysal iletimin azalmasý sonucu maruz
kalýnan travmalarýn hasta tarafýndan fark edilememesi deri ülserlerinin
geliþmesine yol açar. Ülser geliþimini kolaylaþtýran faktörler; deride çatlamalar ile
aþýrý kuruluk, eklem hareketlerinde kýsýtlýlýk, yumuþak dokularda glukoz
regülasyon bozukluðuna baðlý glikozillenme ve buna baðlý oluþan hiperkeratoz
olarak saptanmýþtýr. Diyabetik hastalarýn burun ve derideki yüksek
Staphylococcus aureus taþýyýcýlýk oranlarý ve çeþitli deri ve týrnak bozukluklarý,
deri ve yumuþak doku infeksiyonlarý riski arttýrýr.
Diyabetik ayak geliþimi için baðýmsýz risk faktörleri geçmiþte ayak ülseri veya
ampütasyon öyküsü olmasý, kan glukoz regülasyonunun bozuk olmasý, Charcot
eklemi deformitesinin geliþmesi, hastanýn ideal kilosundan 20 kg kadar fazla
olmasý olarak bildirilmiþtir.
Birçok yarada aþýrý bakteri yükü nedeniyle yara iyileþmesinin geciktiði ve
infeksiyon riskinin arttýðý bildirilmiþtir. Gram doku baþýna > 105 cfu bakteri yükü
varlýðýnda, infeksiyonun beklendiðini bildirilmekle birlikte â-hemolitik
streptokoklarýn salgýladýklarý toksinlerle daha düþük bakteriyel yükle de derin
dokulara ulaþan infeksiyon yapabileceði bilinmektedir.
88
DÝABETÝK AYAK ÝNFEKSÝYONUNDA ETKENLER VE ANTÝMÝKROBÝYAL TEDAVÝ YAKLAÞIMI
Etyoloji
Diabetik ayak infeksiyonlarýndan en sýk izole edilen patojenler Staphylococcus
aureus ve â-hemolitik streptokoklar ve diðer gram pozitif koklardýr. Aerobik gram
(+) koklar, derideki çatlaklara kolonize olarak ve akut infeksiyona yol açarlar.
Yüzeyel ülser zemininde geliþen infeksiyonlarda sýklýkla gram (+) koklar etken
olup gram (-) aeroblar ve anaeroblar daha nadir görülür. Ancak derin veya penetran
ülserler ve belirgin doku nekrozu veya gangrenin eþlik ettiði ülserlerde mikst
infeksiyon varlýðý düþünülmelidir.
Hastaneye yatýþ, uygulanan cerrahi iþlemler ile uzamýþ/geniþ spektrumlu
antibiyotik kullanýmý gibi durumlar hastalarýn dirençli mikroorganizmalarla
kolonizasyon/infeksiyonuna neden olur. Kronik yaralarda Pseudomonas
aeruginosa gibi non-fermentatif gram (-) basiller ile enterokok, enterobakter
türleri, zorunlu anaeroblarý kapsayan polimikrobiyal floraya rastlanabilir. Þiddetli
diyabetik ayak infeksiyonlarýnda çok ilaca dirençli mikroorganizmalar etkendir.
Nemli yara örtüsü veya hidroterapiye maruz kalmýþ yaralardan Pseudomonas
türleri, önceden sefalosporin kullanmýþ hastalarýn yara kültürlerinden
enterokoklar daha sýklýkla izole edilmiþtir.
Hastaneye sýk yatýþý olan hastalarda MRSA suþlarý saptanmaktadýr. Sýk
antibiyotik kullanýmý ve immün sistem disfonksiyonu hastanýn MRSA gibi
dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyonunu ve sonrasýnda infeksiyon riskini
arttýrýr. Günümüzde hastane kökenli MRSA suþlarý dýþýnda toplum kökenli MRSA
suþlarýna da rastlanýlmaktadýr.
Zorunlu anaeroblar ise en sýk, iskemik nekroz veya derin dokulara ilerleyen
yaralardan izole edilmiþtir. Clostridium perfringens klostridyal miyonekroz veya
gazlý gangren etkenidir.
Klinik
Diabetik ayak infeksiyonlarý yumuþak doku infeksiyonu, myozit, selülit,
paroniþi, apse, nekrotizan fasit, gangren, osteomyelit, gibi farklý klinik
görünümlerde ortaya çýkabilir. Ayak infeksiyonlarý þiddeti, yayýlýmý, klinik
görünüm, yerleþim, etyoloji göz önüne alýnarak deðerlendirilir. Bu
sýnýflandýrmada sýklýkla ekstemiteyi tehdit eden ya da etmeyen þeklinde bir ayrým
kullanýlmaktadýr. Buna ilave olarak yaþamý tehdit eden infeksiyonlar da
deðerlendirilir. Klinikte ekstemiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlar önemli iskemi,
kemik-eklem tutulumu olmaksýzýn yüzeyel ülserasyonla karakterizedir. Bu
kategorideki infeksiyonda sellülit 2 cm. veya altýndadýr. Bu infeksiyonlar klinik
olarak stabil ve sistemik tutulum bulgularý bulunmaz. Hafif ve orta þiddetli
infeksiyonlar hastane dýþýnda hekimin yakýn izlemi ile ayaktan takip edilebilir.
Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlarda sellülit 2 cm'in üzerindedir. Ateþ, ödem,
89
lenfanjit, lökositoz, iskemi, hiperglisemi gibi klinik bulgular olabilir. Bununla

birlikte diabetli hastalarda konak yanýtý azalmýþtýr ve infeksiyonun normal
bulgularý olan ateþ, aðrý ve lökositoz gibi sistemik bulgular saptanmayabilir. Fizik
muayenede prob ile kemiðin palpasyonu, osteomyelit tanýsýnda %70 sensitiftir.
Diyabetik ayak infeksiyonlarý tanýsý
Diabetik hastanýn deðerlendirilmesinde soruna yönelik hikaye alýnmasý ve
dikkatli fizik muayene önemlidir. Hastadan öykü almada diyabetin süresi, duyu
kaybý, klodikasyo intermittans, istirahat aðrýsý, terleme bozukluðu, önceki
geçirilmiþ ayak infeksiyonu, önceki antibiyotik kullanýmý, sigara ve alkol
alýþkanlýðý sorgulanmalýdýr. Bulantý, kusma, halsizlik, yorgunluk, ateþ, titreme gibi
belirtiler önemlidir. Bu gibi durumlarda þiddetli infeksiyon ve sepsis
düþünülmelidir.
Ýnfeksiyon tanýsý, klinik olarak pürülan sekresyon varlýðý veya kýzarýklýk, ýsý
artýþý, þiþlik veya endürasyon, ve aðrý veya hassasiyet gibi inflamasyonun temel
bulgularýndan en az ikisinin varlýðý zemininde koyulur. Ülser derinliði >2 mm veya
ESR > 70 mm/h üzerinde olduðu durumda osteomyelit yüksek olasýlýklýdýr. Klinik
tanýmlamada en sýk tablo 1'de gösterilen Wagner sýnýflamasý kullanýlýr.
Diyabetik hastalarda, dirençli hiperglisemi infeksiyonu düþündürmeye
yardýmcý olabilir. Þiddetli infeksiyonu olan hastalarda, eritrosit sedimentasyon
hýzý (ESR) ve C- reaktif protein (CRP) düzeylerinde yükselme olabilir.
Kronik yaralarda infeksiyonu düþündüren bulgular yarada koyu kýrmýzý, kahve
veya gri renge dönüþme gibi renk deðiþimi, kötü koku veya, yarada
gevrekliðin/kanamanýn artmasý, yara iyileþmesinde gecikmedir.
Yara infeksiyonlarýnda mikrobiyolojik etkenin belirlenmesi için pürülan
sekresyonlarýn aspirasyonu veya küretaj ya da doku biyopsisi ile infekte
materyalin alýnmasý önerilir. Sürüntü kültürleri alýnmasý patojen olan veya
olmayan deri kontaminantlarýný ayýrt ettirememesi nedeni ile uygun bir taný
yöntemi deðildir. Osteomyelit tanýsýný koymada ilk yaklaþým, klinik
deðerlendirmedir. Geniþ ve derin ülserasyon varlýðýnda alttaki kemiðin infekte
olma olasýlýðý yüksektir. Mevcut ülserin tabanýnda kemiðin görülebiliyor veya
palpe edilebiliyor olmasý veya iyileþmeyen non-iskemik ülser varlýðýnda,
osteomyelit düþünülmelidir. Osteomyelit þüphesi varsa, cerrahi iþlem sýrasýnda
veya perkütan biyopsi ile alýnacak kemik doku örneðinin kültürü uygundur.
Ýnfeksiyon tanýsýnda yardýmcý diðer parametreler lökosit sayýsý, ESR ve CRP
düzeyi gibi inflamasyon markýrlarýn deðerlendirilmesidir. ESR'nin >70 mm/h
olmasýnýn osteomyelit tanýsýný destekler, ayrýca ESR osteomyelit tedavisine yanýtý
izlemekte kullanýlýr. Bu markýrlarýn düzelmesi klinisyenin tedavi yanýtýný
deðerlendirmesinde yardýmcý olur. Ancak baþlangýçta ESR, CRP sonuçlarýnýn
normal bulunmasý infeksiyonu dýþlamaz.
90
Osteomyelit tanýsýnda kullanýlan diðer yöntemler ise radyolojik görüntüleme

yöntemleridir. Ýnfeksiyon ilk önce kemiðin korteksini etkiler. Ýlerledikçe meduller
kaviteyi de içine alýr ve osteomyelit haline gelir. Düz filmlerde görülen klasik üç
bulgu demineralizasyon, periost reaksiyonu ve kemik yýkýmýdýr. Bununla birlikte
direkt grafilerin akut infeksiyondaki sensitivitesi düþük olduðu unutulmamalýdýr.
Tanýda kullanýlan yöntemlerden biriteknesyum 99 kemik sintigrafisidir. Yüksek
sensitiviteye raðmen spesifivite %50 civarýnda düþük olarak bildirilmiþtir. Ýndium
111 lökosit iþaretli sintigrafi özellikle kronik infeksiyonu olan hastalar için daha
spesifiktir.
Osteomyelit için MRI'nin tanýsal duyarlýlýðý yüksek ancak spesifisite sýnýrlýdýr.
Halen osteomyelit tanýsýnda altýn standart, uygun alýnmýþ kemik örneðinden
bakteri izolasyonu ve patolojik tanýdýr.
Diyabetik Ayak Ýnfeksiyonlarýnda Tedavi
Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisi hastalýðýn þiddeti göz önüne alýnarak
deðerlendirilir. Diabetik ayak infeksiyonlu hastalarda hangi hastanýn ayaktan
hangi hastanýn hastanede izleneceði kararýnýn verilmesi çok önemlidir. Þiddetli
infeksiyonu veya kritik organ iskemisi olan hastalar genellikle hastaneye
yatýrýlmalýdýr.
Diabetik ayak infeksiyonlarýnda baþlangýç tedavi genellikle ampiriktir.
Baþlangýç tedavi seçiminde infeksiyonun þiddeti ile yeni alýnan örneðin gram
boyama yaymalarý ve varsa önceki kültür sonuçlarý dikkate alýnýr. Eðer daha
önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA'yý içeren bir
tedavi baþlanmasý yeterlidir. Antibiyotikler hastanýn tedaviye yanýtý ve kültür
sonuçlarýna göre devam edilir ya da deðiþtirilir.
Hafif hatta bazen orta þiddetli infeksiyonlar aerobik gram (+) koklarý kapsayan
daha dar spektrumlu oral rejimlerle tedavi edilebilir. Bu amaçla ayaktan takip
edilen hastalarda amoksisilin-klavulonik asit, sefaleksin, klindamisin,
levofloksasin önerilir. Anaerobik mikroorganizmalar, hafif ve orta dereceli
infeksiyonlarda nadiren etkendirler. (rehber). Hasta 48-72 saat içerisinde yeniden
deðerlendirilir. Eðer iyileþme yok ise parenteral tedavi düþünülmeli ve hastaneye
yatýrýlarak izlenmelidir.
Þiddetli selüliti olan ve hastaneye yatýþý gereken hastalarda, sefazolin gibi
parenteral birinci kuþak sefalosporin tercih edilebilir. Derin ülserlerde, enterik
gram (-) basiller ve anaeroblarýn da kapsanmasý uygundur. Aðýr /orta þiddetli
infeksiyonlarda, geniþ spektrumlu ajanlarla tedaviye baþlanmalýdýr. Seçilen
antibiyotiðin, gram (+) koklara, gram (-) basillere ve anaerob organizmalara etkili
olmasý düþünülür. Yeterli ve hýzlý doku konsantrasyonlarý saðlamak için tedavi en
azýndan baþlangýçta parenteral olmalýdýr. Hastanede izlenen hastalarda, en azýndan
91
baþlangýçta parenteral yolla â-laktam/â-laktamaz inhibitörleri (Ampisilin

/sulbaktam, tikarsilin/klavulonat ve piperasilin/tazobaktam) olasý patojenlere
etkili uygun bir spektrumu kapsar. Ampisilin/sulbaktam, enterokoklara karþý etkili
olup çok akut infeksiyonu olan hastalarda en uygun seçenek olabilir.
Uygun tedavi alan hastalarda 3-5 gün içerisinde klinik yanýt alýnmasý beklenir.
Eðer yanýt yavaþ, kötüleþme var, ya da tekrar bulgular baþlamýþ ise ülser yeniden
deðerlendirilmeli, mümkünse yeni kültür alýnmalýdýr. Uzun süreli, geniþ
spektrumlu antibiyotik tedavisi sýrasýnda dirençli patojenler, mantar infeksiyonlarý
ortaya çýkabilir.
Diyabetik ayak infeksiyonlarýnda antibiyotik tedavisi için optimal süre net
deðildir. Hafif-orta dereceli infeksiyonlar için 1-2 haftalýk tedavi etkili iken, daha
ciddi infeksiyonlarda tedavi genellikle 2 hafta ve üzeri sürebilir. Bakteriyemi
geliþen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta olmalýdýr Ýnfekte dokularýn yeterli
debridmaný, rezeksiyon veya amputasyonu yapýlmasý tedavi süresini kýsaltabilir.
Ancak infeksiyon alanýnýn çok geniþ olmasý, þiddetli gangren /nekrotik doku
varlýðý, vasküler yapýnýn yetersizlýði gibi durumlar antibiyotik tedavisini devam
etmeyi gerektirir.
Antibiyotik tedavisini kesme kararýnda infeksiyonun tüm belirti ve
bulgularýnýn gerilemesi yeterlidir, ülserin iyileþtirilmesi koþulu aranmamalýdýr.
Osteomyelit tedavisi baþlangýçta parenteral olmalý en az 6 hafta olacak þekilde
uzatýlmalýdýr. Kronik osteomyelitte kür için genellikle infekte kemiðin debridmaný
veya rezeksiyonu önerilir. Ýnfekte kemiðin tamamý çýkarýldýðý durumda ameliyat
sonrasý 5 gün gibi daha kýsa süreli tedavi yeterli olabilir.
Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisinde tek baþýna antibiyotik tedavisi
yeterli olmayabilir. Yara temizliði uygun yapýlmalý, gerekir ise debridman
uygulanmalýdýr. Cerrahi debridmanda nekrotik doku ve püyün drenajý, kronik yara
iyileþmesinin uyarýlmasý amaçlanýr. Topuk nekrozunda, gangrenöz ayakta, birden
fazla parmak tutulumunda. majör amputasyon önerilir.
Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisinde multidisipliner yaklaþým hastanýn
erken iyileþmesinde son derece önemlidir. Bu ekibin üyeleri endokrin uzmaný,
infeksiyon hastalýklarý uzmaný, plastik cerrahi, ortopedi, kardiyo vasküler cerrah,
kardiyolog, diabet hemþiresini kapsamaktadýr.
92
KAYNAKLAR
1. Albrant DH. Management of foot ulcers in patients with Diyabetes. J Am Pharm Assoc, 2000;
40: 467 – 74.
2. Ansari MA, Shukla VK. Foot Infections. Lower Extremity Wounds, 2005; 4 (2): 74 – 87.
3. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical
management. Int Wound Journal 2004; 1: 123- 132,
4. Armstrong DG, Lipsky BA. Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diyabetes
Technology &Therapeutics, 2004; 6(2):167- 177.
5. Brem H, Sheehan P. Evidence based protocol for Diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg
2006; 117(Suppl.):193- 209.
6. Brodsky J, Schneidler C. Diabetic foot infections. Orthopedic Clin North America, 1991;
22(3):473- 489.
7. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot
disease. Lancet 2005; 366:1719- 1724.
8. Calvet HM, Yoshihama TT. Infections in Diabetes. Infect Dis Clin North Am, 2001; 15 (2):407 –
421.
9. Carvalho CB, Neto RM, Araqao LP, Oliveira MM, Noqueira MB, Forti AC. Diabetic foot
infection. Bacteriologic analysis of 141 patients. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2004; 48
(3):398 – 405.
10. Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdez RR, Hokanson J, Mader JT. Treatment of
diabetic foot infections: Wagner classification, therapy, and outcome. Foot and Ankle 1988;9:
101- 106.
11. Dalkýran A. Orta/þiddetli diyabetik ayak infeksiyonlu hastalarda imipenem/ silastatin ile
piperasilin/ tazobaktam tedavilerinin karþýlaþtýrýlmasý: prospektif, randomize çalýþma.
Uzmanlýk Tezi, ÇÜ. Týp Fakültesi 2006.
12. Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline (2006 revision) J Foot & Ankle Surgery.
2006; 45 (5): S1-S 55.
13. Edmonds ME, Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg 2004; 187:
25S–8S.
14. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Krawette M, Kravitz S, Ross C, Stavosky J,
Stuck R, Vanore J. Diabetic foot disorders. A Clinical Practice Guideline.
J Foot & Ankle Surgery, 2000; 39(5): Supplement.
15. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: Pathogenesis and management. American Family
Physician, 2002; 66(9):1- 22.
16. Ge Y, MacDonald D, Hait H, Lipsky BA. Microbiological profile of infected diabetic foot
ulcers. Diabetic Medicine, 2002; 19: 1032 – 1035.
17. Grayson ML. Diabetic foot infections. Antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 1995; 9:
143- 161,
18. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM, Freeman DV, Pomposelli FB, Rosenblum BI,
Levin E, Karchmer AW. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the
treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683-
693.
19. Hartemann–Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S. Diabetic foot ulcer and multidrug resistant
microorganisms: risk factors and impact. Diabet. Med, 2004;21: 710- 5.
20. Jeffcoate WJ, Lipsky BA. Contraversies in Diagnosing and managing Osteomyelitis of the Foot
in Diyabetes. Clin Infect Dis, 2004; 39: 115 – 22.
21. Jude EB, Unsworth PF. Optimal treatment of infected diabetic foot ulcers. Drugs Aging 2004;
21: 833–50.
22. Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected
93
diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1):S68-S77.

23. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318 – 26.
24. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew
DP, Mader JT, Norden C, Tan JS. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.
Guidelines for Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis, 2004; 39 (1 October): 885 – 910
25. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, de Lalla F. Diagnosing and treating diabetic foot infections.
Diyabetes Metab. Res Rev, 2004; 20 (Suppl 1):s 56 – 64.
26. Lipsky BA. Medical treatment of Diabetic foot Infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 104 – 14.
27. Mugim RU, Ahmed M, Griffin S. Evaluation and management of diabetic foot according to
Wagner's Classification. A study of 100 cases. J Ayub Med Coll Abbotabad, 2003; 15 (3):39 – 42.
28. Nelson EA, O'Meara S, Golder S, Dalton J, Craig D, Iglesias C, on behalf of the DASIDU
Steering Group. Systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers. Diabetic
Medicine, 2006; 23: 348 – 359.
29. Pelizzer G, Strazzabosco M, Presi S, Furlan F, Lora L, Benedetti P, Bonato M, Erle G, de Lalla F.
Deep tissue biopsi vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of
limb-threatining diabetic foot infection. Diabet. Med, 2001; 18: 822 – 827.
30. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet
2005; 366: 1725- 35.
31. Peterson LR, Lissack LM, Canter K, Fasching CE, Clabots C, Gerding DN. Therapy of lower
extremity infections with ciprofloxacin in patients with diabetes mellitus, peripheral vasculer
disease, or both. American J Med 1989; 86: 801- 808.
32. Sapico FL, Bessman AN. Foot infections in the diabetic patient. In: Gorbach SL, Bartlett JG,
Blacklow NR, Eds. Infectious Diseases. Second ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:1270 – 2.
33. Shea KW. Antimicrobial therapy for diabetic foot infections. A practical approach. Postgradute
Medicine, 1999; 106(1):1- 10.
34. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA
2005; 293: 217–28.
35. Trautner C, Haastert B, Gianni G, Burger M. Incidence of lower limb amputations and
Diyabetes. Diyabetes Care, 1996; 19: 1006 – 9.
36. van Baal JG. Surgical Treatment of the diabetic foot. Clin Infect Dis, 2004; 39: 123 –8.
37. Wieman T. Principles of Management: the Diabetic foot. Am J Surgery, 2005;190:295 – 299.
38. Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infections in Diyabetes. Clin Infect Dis,
2004; 39: 83 – 6.
94
DÝYABETÝK AYAK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Uzm. Hem. Canan ERKAN

Týptaki bilgi ve teknolojideki hýzlý ilerlemelere raðmen diyabetik ayak

problemleri önemli bir saðlýk sorunu olmaya devam etmektedir.
Diyabetik ayak yaralarý önemli bir hastalýk,ölüm ve ekonomik kayýp
nedenidir.Ayak yaralarý ciddi bir eðitimle önemli ölçüde azaltýlabilir ve bu
hastalarýn kötü kaderi deðiþtirilebilir.Bu anlamda saðlýk profesyonellerine
özellikle hemþirelere büyük sorumluluk düþmektedir.
DÝYABET NEDÝR?
Diyabetes mellitüs, pankreasýn yeterince insülin üretemediði veya vücudun,
üretilmiþ insülini etkili þekilde kullanamadýðý durumlarda oluþan kronik
hastalýktýr(1,9).
Diyabetin komplikasyonlarý uzun sürede ortaya çýkar ve yavaþ seyreder.Oysa
ayak yaralarý ani olarak görülür,hýzlý ilerler,bir anada ayaðý ve hayatý tehdit
eder.Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çýkan sinir tahribatý ve týkayýcý damar
hastalýðýnýn birlikte en çok etkilediði organ hastanýn alt ekstremitesidir (2,9).
Diyabetik Ayaða baðlý hastaneye yatýþlarýn en sýk nedeni olan Diyabetik
Ayaklar kronik bir hastalýk,ölüm ve ekonomik kayýp nedenidir(3,9).
ÖNEMLÝ- ÇÜNKÜ
ABD'de travma dýþý major bacak amputasyonlarýnýn % 50-70'i DM'lu hastalara
yapýlmaktadýr(4).
DÝYABETÝN KOMPLÝKASYONLARI
·
Týkayýcý damar hastalýðý (Anjiyopati )
·
Sinirlerin tahribatý ( Nöropati )
·
Böbrek fonksiyon bozukluðu ( Nefropati )
·
Görme bozukluðu ( Retinopati )(9)
95
NÖROPATÝ VE DÝYABET
Periferik ve otonom sinirlerin dejenerasyonu
· Duyusal Nöropati:
o Hafif dereceli:uyuþukluk, sýzlanma, yanma, tüm ayakta soðukluk
ve üþüme
o Ýleri dönemlerde: hissizlik artar ve hasta sanki havada
yürüdüðünü ifade eder. Aðrý mevcutsa yanýcý, batýcý aðrý
vardýr, hasta aðrýya katlanamayacak duruma gelebilir
·Motor Nöropati
Ayak kaslarýnda zayýflama ve erime
o
Ayak kemik ve eklemlerinde aðýr deformasyonlar
o
·Otonom Nöropati
o Ayak kurumasý
o Deri incelmesi
Nasýr oluþumu(1,2,9).
o
ANJÝYOPATÝ VE DÝYABET
·Damarlarda daralma veya týkanýklýk
·Kan akýmýnda azalma
· Yara iyileþmesinde zorlaþma
yara iyileþmesinin anahtarý kanlanmadýr (1,2,9)
Sinirleri ve Damarlarý hasar görmüþ bir ayakta yarayý baþlatan tetikleyici
etkenler:
· Yanýklar
· Uygun olmayan ayakkabýlar
· Çakýl, çivi, raptiye gibi sivri cisimler
· Týrnak bozukluklarý, nasýrlaþma ve derideki çatlaklar
· Travma ve yaralanmalar
· Kan þeker seviyesi (1)
Diyabetik ayak yarasý olan hastanýn hastalýðýna uyumu,bakýmý,tedavisi ve
yaþam standardýnýn yükseltilmesi profesyonel ekip yaklaþýmýný gerekli
kýlmaktadýr(5).Bu ekip üyeleri;
· Plastik cerrah
· Endokrinoloji uzmaný
· Damar cerrahý
· Ortopedist
· Nöroloji uzmaný
· Fizik Tedavi Uzmaný
96
Ayak bakýmý uzmaný

?
Hemþire
?
Sosyal iþler uzmaný
?
Bu ekibin üyesi olan hemþire ayak bakýmý,tedavi ve eðitim konusunda çok
önemli role sahiptir
HEMÞÝRELÝK BAKIMI AMAÇ
? Diabetlinin hastalýðý hakkýnda bilgilendirilmesi
? Yaþam kalitesini yükseltip,komplikasyonlarýn aza indirgenmesi yada
oluþumunun engellenmesi
? Ayak yarasýnýn bakýmýný saðlayarak iyileþmenin hýzlandýrýlmasý
? Hastaya uygun eðitim (evde kiþisel bakýmý)verilmesini içerir.(6).
HEMÞÝRELÝK BAKIMI
o Yatak istirahati ve Elevasyon
o Yara bakýmý
o Enfeksiyon Kontrolü
o Kan þekerinin kontrolü
o Hasta eðitimi (8 )
YATAK ÝSTÝRAHATÝ ve ELEVASYON
Ayak yarasý olan hastalarda tedavi süreci içerisinde yaralý bölgenin dinlenmesi
ve immobilizasyonu gereklidir.
? Ýstirahat ve uygun pozisyonla yaralý bölgenin daha iyi kanlanmasý
saðlanýr
? Metabolik gereksinimi düþürüp iyileþmeyi hýzlandýrýr
? Ödemi ve aðrýyý azaltýr
? Ýskemisi olan ayaklarda kan akýmý yetersiz olduðundan ayaðýn
elevasyonda olmasý kan akýmýný uzatarak zararlý etkileri ortaya çýkarýr.Dr
direktifiyle periyodik olarak ayaðý sarkýtýp sonra elevasyona alma yarayý
iyileþtirir
Hemþire olarak;
? Hastanýn yatak istirahatine alýnmasý
? Uygun pozisyonun saðlanmasý
? 24 saat bu pozisyonun korunmasý
? Yaralý bölgenin mikro ve makro travmalardan korunmasý
Yatay düzlemde 15-30 derece yükseklik saðlanýp dizaltý boþluklarý
desteklenerek topuk üzerine aðýrlýk gelmeyecek þekilde pozisyon ayarlanýr(1,7,8).
YARA BAKIMI
- Yaranýn Deðerlendirilmesi;
97
·Yarayý baþlatan neden

·Mikroorganizmalarýn giriþ yeri,yayýlma yollarý,yayýlma hýzý
·Enfeksiyonun boþluklarla iliþkisi
·Nekroz varlýðý
·Ayakta lenfanjit,abse, osteomiyelit varlýðý
·Nöropatinin derecesi
·Kanlanma durumu
Yara bakýmý tedavisinde amaç;
- Canlý dokunun korunmasý,
- Enfeksiyonun durdurulmasý,
- Yaranýn enfeksiyon ve ölü dokulardan arýndýrýlmasý,
- Yaranýn kapatýlmasý.(1,2,9 )
Islak pansuman
Kliniðimizde yara temizliði ve pansumanda sadece izotonik NaCl solüsyonu
kullanýlmaktadýr. %0.9 NaCl solüsyonu,Steril gaz ve ped, steril eldiven, Vazelin -
parafin emdirilmiþ yaðlý bez(1,2,9)
ENFEKSÝYON KONTROLÜ
Enfeksiyon kontrolünde hemþire olarak;
· El yýkamaya önem verip, yara bakýmýnda aseptik teknik kullanýlmalý,
· Ateþ bulgusu deðerlendirilmeli,
· Yara bölgesi akýntý,koku, nekroz varlýðý yönünden deðerlendirilmeli
· Enfeksiyon durumunda kültür alýnmalý,uygun tedavi baþlanmalý,
· Pansuman sýklýðý yaranýn durumuna göre düzenlemelidir(1,8).
KAN ÞEKERÝNÝN KONTROLÜ
Kan þeker düzeyinin yüksek olmasý enfeksiyonla baþa çýkmada önemli rolü
olan akyuvarlarý etkisiz hale getirir(1).
Hemþire olarak ;
· Kan þeker takibi
· Hekim direktifine uygun tedavinin yapýlmasý
· Hasta eðitimi
BESLENME KONTROLÜ
Diyabetik ayaklarda yara iyileþmesinin saðlanmasý için kan glikoz düzeyinin
ve vücut tartýsýnýn normal sýnýrlar arasýnda tutulmasý çok önemlidir(10).
Hemþire olarak;
· Hasta / yakýnlarýna beslenme eðitimi
· Diyet düzenlenmesi
· Beslenmenin sürdürülmesi ve kontrolü
98
HASTA EÐÝTÝMÝ
1. Kendi Kendine Ayak Muayenesi
2. Ayak Bakýmý
3. Týrnak Bakýmý
4. Günlük Yaþam Aktiviteleri
5. Uygun Ayakkabý (1,5)
1. KENDÝ KENDÝNE AYAK MUAYENESÝ
Çoraplar,ayak derisi,týrnak muayenesi,parmak aralarý,Isý kontrolü,his
kontrolü,ayakkabý kontrolü önemlidir(1,5).
2. AYAK BAKIMI
Günlük yýkama(Ilýk su),nasýr veya sertlik inceltme,parmak aralarýný kuru
tutma,yaðlý krem sürme pençeleþmeye karþý masaj günlük yaþamýnda
sürdürülmelidir(1,5).
3. TIRNAK BAKIMI
Özel bir makas ile týrnak asla yanlardan alýnmamalý; düz kesilmelidir. Derin
kesilmemeli; batmaya yol açar.Görme problemi varsa yakýnlarýndan destek alýn-
malýdýr (1,5)
4. UYGUN AYAKKABI
Ayakta yeni yaralarýn açýlmasýný önlemek için doðru ayakkabý seçimi
önemlidir.
o Ayaðý tam kavramalý
o Yeni ayakkabýyý ilk günler 2 saatten fazla giymemeli alýþtýra
alýþtýra giyilmelidir
o Ayný ayakkabý her gün giyilmemelidir
o Önü kapalý ayakkabý giyilmelidir
o Yüksek topuklu ve ucu sivri ayakkabýlar giyilmemelidir (1,5)
5. GÜNLÜK YAÞAM AKTÝVÝTELERÝ
Yalýnayak yürümemeli,uzun yürüyüþ yapmamalý,ayakkabý tabanlýðý
deðiþimi,yeni ayakkabý programý,ayakkabý saðlamlýlýðý,kendi kendine ayak
muayenesi,uygun ayakkabý kullanmalýdýr(1,5)
Ayak yaralarý önlenebilen en azýndan azaltýlabilen komplikasyonlarýdýr.
Diyabetik Ayaðýn Bakým ve tedavisinde düzenli takip ve diyabetli hastanýn eðitimi
önemlidir(11).
99
HEMÞÝRE YAÞAMSAL ÖNEME SAHÝPTÝR.

“ÖNLEMENÝN (Hastalýðý Tedavi Etmenin) Ödemeye Göre Her Zaman Daha
Ucuz Ve Çaðdaþ Bir Yol Olduðu Unutulmamalýdýr “
Prof.Dr.Muzaffer ALTINDAÞ
KAYNAKLAR
1. Altýndaþ,M.:Diyabetik Ayak,Nobel Týp Kitabevi,2002,Ýstanbul
2. Altýndaþ,M.:Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý,Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fak.Sürekli Týp Eðitimi
Etkinlikleri Sempozyumu Dizisi No:27,18-19 Ekim 2001,Ýstanbul
3. www.yeditepehastanesi.com.tr. Diyabetik Ayak Kliniði.27.10.2008
4. Sümer,A.,Onur,E.,Altýnlý,E.:Alt Ekstremite Amputasyonlarýnda Klinik
Deneyimlerimiz;Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi,15(3):187-190,2008
5. Yüksel,A.:Diyabette Ayak Bakýmý,Diyabet Hemþireliði Derneði,2002,Ýstanbul
6. www.damarhastaliklarimerkezi.com/diyabetik_ayak.asp
7. http//yarabakimi.blogspot.com
8. Akyolcu,N.:Yara Ýyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler,Yara bakým ve Tedavi Kursu,23-
24 Mayýs 2000,Ýstanbul
9. Altýndaþ,M.:Diyabetik Ayak Yarasýnda Tedavi: Týbbi,Sosyal,Ekonomik Boyutlar.,Yara
bakým ve Tedavi Kursu,23-24 Mayýs 2000,Ýstanbul
10.Pek,H.:Diyabet ve Beslenme,Diyabet Hemþireliði Derneði,2002,Ýstanbul
11. Levin,Marvin E.MD.:Journal of Wound,Ostomy -Continence Nursing,25(3):129-146
100
DÝYABETÝK AYAK YARASINDAN KORUNMA

Prof. Dr. Ayþe YÜKSEL
Yüzüncü Yýl Üniversitesi
Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD
DÝYABETÝK AYAK MUAYENESÝ

Her insan yürümeye baþladýðý andan itibaren ayaklarý üzerinde durur. Saðlam
vücudu saðlýklý ayaklar taþýr. Ýster saðlam ister diyabetli olalým acaba, bizi taþýyan,
bazen yalýnayak dolaþtýðýmýz, bazen de terlik ya da ayakkabýlarýn içinde
sakladýðýmýz ayaklarýmýza gereken önemi yeterince veriyor muyuz?
Ayaklarýmýz, herkesin yaþamý boyunca özen göstermesi gereken
organlarýndan biridir.Ayak saðlýðýmýzý etkileyen durumlar söz konusu olduðunda
hem bireyin kendisi, hem de onun saðlýðýndan sorumlu ekip, kiþinin yaþam boyu
saðlýklý ayaklara sahip olmasýnda çok etkin olabilir.Diyabet hastalýðýna baðlý
olarak özellikle Tip 2 diyabette geliþen periferik nöropatiler, doðru önlemler
alýnmadýðý takdirde amputasyonlara kadar gidebilir.Diyabette, hastalýk yönetimi
içinde, ayak bakýmý, koruma, erken taný ve tedavi ile diyabetli hastalarýmýz yaþam
boyu saðlam ayaklara sahip olabilirler.Diyabetli hasta takibinde ekip çalýþmasý çok
önemlidir.Bu ekip; Ýlk Hekim(Saðlýk Ocaðý Hekimi,Aile Hekimi),Endokrinolog,
Ýnfeksiyon Hastalýklarý Uzmaný, Damar Cerrahý, Plastik Cerrah, Ortopedist,
Nörolog, Podiatrist, Ortotist, Diyabet Eðitimi Almýþ Hemþire, Yara Bakýmýnda
Uzmanlaþmýþ Hemþire, Fizyoterapist, Beslenme Uzmaný, Yardýmcý Personelden
oluþur. St. Vincent Deklerasyonu'nda diyabete baðlý amputasyonlarýn % 50, Dünya
Saðlýk Örgütü'nün “21. Yüzyýlda 21 Saðlýk Hedefinde ise 2020 yýlýna kadar 1/3
oranýnda azaltýlmasý hedeflenmiþtir.Amerika Diyabet Birliði(ADA), diyabete
baðlý amputasyonlarýn % 40-50 oranýnda önlenebileceðini belirtmiþtir. Diyabetik
Ayak(DA), hastanede uzun süreli yatýþý gerektirebilen ve amputasyona yol
açabilen önemli bir diyabet komplikasyonudur.DA ülserlerinin insidansý,
nöropati yoksa <%1, nöropati varsa >%7'dir.DA ülserlerinin prevalansý %5-10
arasýnda deðiþir, bu olgularýn %1'inde de amputasyon görülmektedir.
Nontravmatik alt ekstremite amputasyonlarýnýn, % 80-85'inden DA sorumludur.
101
DA, hem birey hem de toplum için önemli bir ekonomik sorundur.Bu nedenle en
ucuz olan önlem, tercih edilmelidir.Maliyet çalýþmalarý,ayak ülserlerinin primer
iyileþmesinin cerrahi tedavilerle iyileþmeye göre 5 kat daha ucuz olduðunu
göstermektedir.DA sorunlarýný daha çok görmemizin nedenleri,hastalarýn yaþam
süresinin artmasý,diyabetle uzun yaþamýn mümkün olmasý, hipergliseminin
þiddetinin uzun sürmesi, diyabetiklerin % 42'sinde 15-20 yýl sonra nöropati
geliþme olasýlýðý, nöropatide de.ayak ülserasyon riskinin artmasý olarak
açýklanabilir. Nöropatik ülserler ise, iskemik ülserlere göre 3 kat daha fazladýr.
DA komplikasyonu için risk faktörleri; Nöropatik ayak, periferik damar
hastalýðý, ayak deformitesi, infeksiyon,ayakta ödem, makrovaskuler hastalýk,
dislipidemi, temel ayak bakým eksikliði, hijyen eksikliði, sigara içme, obezite, 65
yaþ ve yukarýsý, düzensiz glisemik kontrol olarak sayýlabilir.
Diyabetik Ayak Fizyopatolojisi;Üç þekilde oluþur,
1- Periferik Nöropati(Duyu Kaybý,Motor Fonksiyon Kaybý,Otonomik
Kayýplar)
2- Vasküler Patoloji(Mikrovasküler,Makrovasküler)
3- Her Ýkisi Birlikte.
Periferik nöropati sonucu görülen ayakta duyu kaybýna baðlý oluþan ayak
ülserleri;
1- Travmatik(mekanik,kimyasal,termal); Duymayan ayak, çarpma, yanma,
kimyasal ürüne maruz kalma gibi nedenlerle yaralanabilir.
2- Basýnç-Stress'e Baðlý;Vucut aðýrlýðý normal ayakta eþit daðýlýr fakat
nöropatik ayakta belirli noktalara aþýrý yük vardýr.
Vasküler patoloji sonucu ise;
1- Periferik Damar Týkanýklýðý(Tibialis Posterior,Dorsalis Pedis),
2- Makro Düzeyde Damar Týkanýklýðý geliþir.
Diyabetik Hasta Þikayetlerinin Öðrenilmesi;
-Karýncalanma,
-Yanma,
-Hiperestezi,
-Sýcak-soðuk duyu kaybý,
-Dokunma duyusu kaybý,
-Kaslarda atrofi,
-Yürümede zorluk,motor fonksiyon kaybý
Deri Durumu:
1-Isý kontrolü (sýcak,soðuk,normal)
2-Renk kontrolü (soluk,siyanoze,kýzarýk)
102
3-Volüm (atrofi,ödem)
4-Tekstüre (terleme kaybý,kuruluk,esneklik)
5-Parmak aralarýnda mantar,týrnak kesimi
6-Ayakta ülser olup olmadýðý (basý ülseri,travmatik ülser,vasküler patoloji)
DUYU TESTÝ :
Semmes-Weinstein monofilamentlerinin 5.07 kodlu 10 gr basýnç veren
filament ile ayak tabaný ve ayak sýrtýnda 10 noktada duyu testi yapýlýr.Ayak þekli
üzerinde duyan bölgelere mavi kalemle V,duymayan bölgelere de kýrmýzý kalemle
X iþareti konur.Monofilament olmadýðý koþullarda tükenmez kalem ucu da
kullanýlabilinir.
DÝYABETLÝ HASTADA DÜZENLÝ YAPILMASI GEREKEN KAS
FONKSÝYON TESTLERÝ
1-Dorsifleksiyon Hareketi:Tibialis anterior kasýnýn hareketi (Peroneal sinir)
2-Baþparmak Ekstansiyonu:Ekstensör Hallusis Longus kasýnýn hareketi
(Peronea sinir)
3-Baþparmak Fleksiyonu:Fleksör Hallusis Longus kasýnýn hareketi (Tibial
sinir)
4-Ýnversiyon Hareketi:Tibialis Posterior kasýnýn hareketi (Tibial sinir)
5-Eversiyon Hareketi:Peroneus Longus kasýnýn hareketi (Sup.Peroneal)
6-Plantar Fleksiyon hareketi:Gastro/Soleus kaslarýnýn hareketi (Tibial sinir)
DÝYABETÝK AYAK DEFORMÝTELERÝNÝN TANISI:
1-Çekiç/Pençe Parmak
2-Kemik Çýkýntýsý
3-Hallux Limutus
4-Equinus
5-Düþük Ayak
6-Kýsmi Amputasyon
7-Tam Amputasyon
8-CHARCOT Eklemi
VASKÜLER DEÐERLENDIRME:
1- Dorsalis Pedis ve Tibialis Posterior nabýzlarýnýn palpasyonla deðerlen-
dirilmesi,
-Kuvvetli
-Zayýf
-Alýnamýyor þeklinde deðerlendirilebilir.
2- Doppler Deðerlendirme,
103
AYAKKABININ DEÐERLENDIRILMESI:
1-Hastanýn ,Giydiði Ayakkabýnýn Kontrolü;
-Hasta herhangi bir ayakkabý giyiyor
-Hasta giydiði ayakkabýya özen gösteriyor
-Hasta zararlý ayakkabý giyiyor
-Hastanýn koruyucu ayakkabýya ihtiyacý var
-Hastanýn ortopedik ayakkabýya ihtiyacý var
DIÐER DEÐERLENDIRMELER:
-Hastanýn ayaðý hangi risk grubunda,
-Hastanýn eðitimi hangi düzeyde,
-Hastanýn günlük yaþam aktiviteleri nedir,
-Ayakta kalma süresi ne kadardýr,
-Sosyoekonomik durumu nasýldýr,
-Yapýlacak plana uyumu nasýldýr,
- Diyabetik ayak ekibi deðerlendirmesine gereksinim var mýdýr?
DIYABETLI HASTANIN GÜNLÜK YAÞAM EÐITIMI:

1- Hergün ayaklarýnýzý yýkayýn,parmak aralarýnzý kurulayýn,göz,el, ayna ya da
yakýnlarýnýzýn yardýmý ile hergün ayaklarýnýzý kontrol edin.Derinizi
kremleyin.
2- Týrnaklarýnýzý düz kesin,görme sorununuz varsa,baþkasýndan yardým isteyin,
3- Kesinlikle yalýnayak yürümeyin.
4- Ayaða nasýr yakýsý,flaster.bant, pansuman uygulanmamalý,
5- Uygun ayakkabý giyin,yeni ayakkabý ne kadar uygun da olsa ilk seferde 1/2
saatten fazla giyilmemeli,
6- Pamuk ya da yün çorap tercih edin,
7- Yanýk ve donmalardan kendinizi koruyun,ateþe yaklaþmayýn,sýcak termofor
kullanmayýn.
8- Sigara içmeyin,
9- Periferik Damar sorunu varsa düzenli ayak egzersizleri yapýn,
10-Ayaðýnýzdaki oluþabilecek olumsuzluklarý tanýyýn,önlem alýn,
11-Ayaðýnýzdaki olumsuz bulguyu hemen sizi izleyen saðlýk ekibine bildirin,
12-AYAÐINIZIN DUYMADIÐINI HÝÇ UNUTMAYIN!!!
DIYABETIK AYAK DEÐERLENDIRME KAYDI:
Hasta kayýtlarýnýn % 20-95'inde ayakla ilgili bir bilgi yoktur,
?
Hasta takibinde önceki bulgularýn deðerlendirilmesi için kayýt çok çok
?
önemlidir,
Ortam için uygun olan deðerlendirme formu hazýrlayýp iyi bir kayýt sistemi
?
104
baþlatýlabilir.
Araþtýrmalar, önlem, iyi hasta eðitimi, saðlýk çalýþanlarýnýn duyarlýlýðý ve
?
eðitimi ile çok yönlü ayak ülseri tedavisi ve de düzenli izlem sonucu ayak
amputasyonlarýnýn % 49-85 oranýnda azaldýðýný bildirmektedirler.
Bu yazýyý, Orhan Veli'nin dizeleri ile bitirmek istiyorum; “Hiçbir þeyden
?
çekmedi dünyada / Nasýrdan çektiði kadar; / Hatta çirkin yaratýldýðýndan
bile / O kadar müteessir deðildi; / Kundurasý vurmadýðý zamanlarda /
Anmazdý ama Allahýn adýný, / Günahkar da sayýlmazdý. / Yazýk oldu
Süleyman Efendi'ye...
KAYNAKLAR:
1- Diabetes Care And Research Ýn Europe:The St. Vincent Declaration Action

Programme/Implementation Document.In Krans HMJ, Keen H, Porta M(eds.).World Health
Organization, Copenhagen, 1992.
2- The International Working Group on The Diabetic Foot.International Consensus On The

Diabetic Foot, Netherlands, 1999.
3- 21. Yüzyýlda Herkes Ýçin Saðlýk. Saðlýk Bakanlýðý.Temel Saðlýk Hizmetleri Genel
Müdürlüðü,Temmuz 2000, Ankara.
4- Yüksel, Ayþe.:Diyabette Ayak Bakýmý.Diyabet Hemþireliði-Temel Bilgiler.Yüce Reklam/

Yayým/Daðýtým A.Þ, sayfa 127-140, Ýstanbul.
105
.
YANIK YARASI TEDAVÝSÝ

Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALE
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý
Canlý dokular sýcaklýk artýþýna belli bir dereceye kadar dayanarak canlýlýklarýný
koruyabilirler. Kabaca 45 santigrad dereceden sonra temas süresi arttýkça paralel
olarak artan sýcak hasarýna maruz kalýrlar. Sýcak yaralanmasý derinin epidermis
tabakasý ve altýndaki dermis ve daha derin dokularda koagulatif tipte nekroza yol
açar. Bu doku ölümünde nekrozun derinliði derinin maruz kaldýðý ýsýnýn
yüksekliðine ve temas süresine göre belirlenir.
Yanýklar derinliðine göre 3 grupta sýnýflandýrýlýrlar. Bu 3 dereceli sýnýflandýrma
sadece yanan deri hasarý için yapýlan bir sýnýflamadýr. Daha derin deri altý ve diðer
dokularýnda hasar görmesi durumunda sayýsal olarak 4 veya 5 derece gibi
sýnýflandýrýlmaktan ziyade etkilenen anatomik katmanlarýn adý ile tarif edilirler.
Derinin kalýnlýðý deðiþik alanlarda farklýlýk göstermesine raðmen her yerde
anatomik yapý benzer þekildedir. Ancak deriden sonraki topografik yapý
vücudumuzun her bölgesinde deðiþkenlik gösterir. Örneðin saçlý deri ile karýn
duvarý derisi altýndaki katmanlar ayný þekilde sýralanmazlar.
Bu bölümde yanýk hastanýn genel ilk tedavisi, resüsitasyonu ve yanýk þoku
tedavisinden bahsedilmeyecek sadece yaraya yapýlan lokal giriþimler, cerrahi
giriþimler, pansuman materyalleri ve pansuman yöntemleri açýklanacaktýr.
YANIK YARASI : TANIMLAMALAR
Herhangi bir giriþime baþlamadan önce yanýk yarasýnda deðerlendirme yapýlýr.
Hastanýn genel durumu ve yapýlacak genel giriþimleri bir yana býrakacak olursak
yanýk yarasýnýn derinliði ve geniþliði belirlenir. Yanýk yarasýnýn derinliði ve
geniþliði tespit edilir edilmez, yara tamamýyla temizlenir ve debride edilir. Yanýk
dokunun derinliðini kesin olarak belirlemek çoðu zaman ilk 48 saat içinde
mümkün olmayabilir. Ýlerleyici hasar nedeniyle derinliði kesin olarak belirlemek
48-72 saate kadar ertelenebilir ve bundan sonra tedavi safhasý baþlar. Tabii ki
derinlik tayini kesinleþene kadar yaraya yine tedavi baþlatýlýr. Bu dönemde ki
107
uygulamalar yarayý korumaya ve olasý zararlarý önlemeye yöneliktir. Ancak kesin

tedavi yöntemi derinlik tayininden sonra tam belirlenmiþ olur.
En az hasarlý yanýk olan birinci derece yanýklar küçük ve yüzeyel yanýklardýr,
derinin bariyer fonksiyonlarýnda çok az kayýp vardýr. Bu yanýklar genellikle
pansuman gerektirmezler ve sadece semptomatik olarak aðrýyý azaltmak ve deriyi
nemli tutmak için topikal koruyucular kullanýlýr.Kendiliðinden 5-10 günde
iyileþirler.
Ýkinci derece yanýklar genellikle 48 saatten sonra belirlenir ve bunlarda
kendiliðinden iyileþtikleri için günlük deðiþen pansumanlarla tedavi edilebilirler.
Yarada enfeksiyon geliþirse veya kontaminasyon varsa pansumanda topikal
antibiyotikler, pamuk gaz ve elastik sargý kullanýlýr.Ýyileþme süreci ortalama 3
haftadýr.
Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanýklar kendiliðinden iyileþemedikleri
için eksizyon ve greftleme ameliyatýna ihtiyaç gösterir.
Yanýðýn Derinliði
? Birinci derece yanýklar
Genellikle güneþ yanýklarý birinci derece yanýklardýr. Hasar sadece
epidermiste sýnýrlýdýr. Bu yanýklar aðrýlýdýr ve eritem vardýr. Dokununca
yumuþaktýr ve epidermal bariyer saðlamdýr. Tedavisi hastanýn
semptomlarýna yönelik olup rahatýný saðlamaya yöneliktir ve genellikle iz
býrakmadan iyileþirler. Ýyileþme stratum germinativum tabakasýndaki
Bazal hücreler vasýtasýyla olur ve 5-10 gün içinde yeni bir epidermis
oluþur. Olgunlaþmasý ise biraz daha zaman alýr.
? Ýkinci derece yanýklar
Bu yanýklarda epidermisin tamamý ve dermisin bir bölümü yanýktan hasar
görmüþtür. Dermisin alt katmanlarý saðlam kalmýþtýr. Ýkinci derece
yanýkta kendiliðinden iyileþen bir yanýk olup dermis içindeki kýl folükülü,
ter bezlerindeki epidermal yapýlardan epitelize olarak iyileþir. Bu yanýklar
kendi arasýnda ikiye ayrýlýrlar. Yüzeyel ve derin ikinci derece yanýk
Yüzeyel ikinci derece yanýk

?
? Bu yanýkta klinik muayenede en karakteristik yapý bül
oluþumudur. Yüzey eritemli olup, oldukça aðrýlýdýr ve
dokununca yumuþak olarak hissedilir. Yanýk dokunun hemen
altýnda saðlam kalmýþ olan dermisteki “rete ridges”, kýl
folükülü, ter bezlerindeki epidermal yapýlardan bazal
hücrelerden epitelize olarak 10-15 gün içinde kendiliðinden
iyileþir.
108
Derin ikinci derece yanýk

?
? Yanýk hasarýn alt sýnýrý retiküler dermise kadar inmiþtir. Bu
yanýklar soluk ve alacalý görümdedir. Bül çoðunlukla oluþur ve
yanýk alan dokunmakla biraz serttir, ancak aðrýlýdýr. Bu yanýðýn
kendiliðinden iyileþmesi daha uzun bir süre alýr. Kýl folükülü
ve ter bezlerindeki keratinositlerin re-epitelizasyonu ile 14-35
günde iyileþir. Dermiste belli oranda kayýp olduðu için sýklýkla
ciddi iz yani skar býrakarak iyileþirler.
Üçüncü derece yanýklar
?
? Bu yanýklar derinin tüm tabakalarýný canlýlýðýný kaybettiði tam
kalýnlýkta yanýklardýr. Derinin epidermis ve dermis tabakalarýnýn
tamamý canlýlýðýný yitirmiþtir. Yanýk alanlar aðrýsýz olup rengi
siyah, beyaz veya koyu kýrmýzý renkte oabilir. Yanýk alan oldukça
serttir ve eskar oluþumu görülür. Hem dermal hemde epidermal
yapýlar canlýlýðýný yitirmiþtir, stratum germinativum, kýl folükülü
ve ter bezlerindeki keratinositler canlýlýðýný yitirdiði için bu
yaralar ancak yara kenarýndan re-epitelize olurlar. Bu nedenle
geniþ alanlý yanýklarda bu süreç aylarca sürebilir veya
epitelizasyon hiç bir zaman gerçekleþmez. Derin ikinci derece ve
üçüncü derece yanýklarda tedavi cerrahi giriþim ile saðlanýr.
Günümüz tedavi anlayýþýnda bu yanýklarýn tedavisinde eskar
eksizyonu ve greftleme yapýlýr. Bu giriþim hastanýn genel
durumunun olanak verdiði ilk fýrsatta gerçekleþtirilmeye çalýþýlýr.
Daha derin yanýklar
?
? Bu yanýklarýn derinliði etkilenen anatomik bölgeye göre
deðiþkenlik gösterir ve bazen derinin altýndaki fasya, adale ve
kemik gibi diðer dokularýda kapsar. Bu durumda ilk tedaviden
sonra eskar dokusu yani canlýlýðýný kaybetmiþ tüm dokular
debride edilir ve daha sonraki aþamada da rekonstrüksiyon
gerçekleþtirilir.
Yanýðýn Boyutlarý ve Geniþliði
Yanýðýn yaygýnlýðý ve boyutlarý genellikle yanýk alanýn eni, boyu veya çapý ile
deðil tüm vucut yüzeyinin yüzdesi olarak hesaplanarak ifade edilir. En sýk
kullanýlan formül “Dokuzlar Kuralý” dýr. Bu kural eriþkinler için geçerlidir.
Çocuklarda baþ ve boyun bölgesi tüm vucud yüzeyinin genellikle eriþkinlere
oranla daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda vucud
yüzeyini oluþtururlar. Çocuklar için bunun ayrý bir modifikasyonu kullanýlýr.
Daha ayrýntýlý yüzey hesaplamasý özel bir karttan “Lund and Browder”
yararlanarak yapýlýr. Burada etkilenen alanlar hastanýn yaþ grubuna göre hazýr
cetvelden çýkarýlarak hesaplanýr. Daha kesin ve hata payý az olan bir yöntemdir.
109
Dokuzlar Kuralý: Burada bölümlenen alanlarda vucut yüzey

alanýnýn yüzde (%) cinsinden deðerleri verilmektedir.
YANIK YARASI ERKEN TEDAVISI

Soðutma, Temizlik ve Debridman
Yanýðýn hemen sonrasýnda yanýk yarasýna her türlü
yaralanmada olduðu gibi soðutma uygulanmalýdýr. Burada
soðutma diðerlerinden farklý olarak buz ya da buzlu su ile deðil
sadece soðuk su ile yapýlmalý ve bu iþlem ilk 30 dakika içinde
gerçekleþtirilmelidir. Ýlk 30 dakikada yapýlan soðutmanýn yararlarý
þöyle sýralanabilir: Soðuk uygulama ile yanýk nekrozu ve derinliði
azalýr, yanýk yarasýna perfüzyon artar ve yanýk yarasý iyileþme olaylarý daha
erken baþlar, daha erken tamamlanýr. Bundan sonra ilk müdahele olarak yanýk
yaralarý serum fizyolojikle temizlenir ölü dokular ve patlamýþ büller debride edilir.
Genel olarak intakt büller debride edilmez sadece içi boþaltýlýr , aspire edilir ve
üzerindeki epiteli intakt olarak adeta örtü materyali þeklinde býrakýlýr. Kendisi
kalkana kadar 3-7 gün sure ile yerinde kalýr. Eðer büllere ve nekrotik tabakalara
debridman yapýlýrsa debridmandan sonra yara açýk býrakýlmamalýdýr, aksi taktirde
yara kurursa yüzeyde kolaylýkla nekroz geliþir ve yanýk yarasý derinleþir.
Eskarotomi
Eðer ekstremiteyi veya göðüs çevresini sirküler olarak çevreleyen derin ikinci
derece veya üçüncü derece yanýk varsa sirküler etki ile alttaki yapýlarý baský altýnda
tutar. Ekstremitenin periferik dolaþýmý basý altýnda kalabilir, göðüste ise toraks
kafesinin geniþlemesini engelleyerek solunumu kýsýtlar.
Ekstremitelerde sert ve sirküler eskar dokusu altýnda geliþen ödem ve basý
baþlangýçta venöz kanýn geri dönüþü bozar. Artan basý bir süre sonra ekstremitede,
yanýk alanda ve distalinde arteryel akýmýda etkileyerek bozar.
Basý oluþtuðunda ve dolaþým bozulduðunda ekstremitede duyarsýzlýk ve
karýncalanma , parmaklarda gittikçe artan aðrý olur. Muayenede týrnak yataðýnda
kapiller geri dolumda yavaþlama olur. Bu durum ayrýca arteryel kan akýmý Doppler
ile tayin edilerek deðerlendirilebilir.
Basý altýnda ezilen ekstremitelerde bu basýyý kaldýrmak ve bozulan kan
dolaþýmýný yeniden düzeltmek için eskarotomi gereklidir. Genellikle ekstremitenin
lateral ve medial tarafýndan bistüri ya da elektro koter ile eskar boyunca insizyon
ile eskar dokusu kesilerek bütünlüðü bozulur ve gevþetilir. Eskarotomi de deri ve
kýsmen deri altý dokusu kesilir. Daha derin yanýk oluþmuþsa adale
kompartmanlarýnda da basýnç artýþý varsa ayrýca deri altýndan fasyaya ulaþýlarak
fasyatomi'de gerekebilir.
110

Birinci ve ikinci derece yanýklar kýsmi kalýnlýkta yanýklardýr. Derinin alt
tabakalarý hala canlý ve hasarsýz olduklarý için buradaki yapýlardan deri kendini
tamir edebilir. Bu tamir sürecinde iyileþme seyrinin sekteye uðramamasý,
desteklenmesi ve hatta korunmasý için dýþardan desteðe ihtiyacý vardýr. Yapýlan bu
lokal veya topik desteksel giriþimlerin tümünü pansuman veya yara bakýmý baþlýðý
altýnda toplayabiliriz. Birinci derece yanýklarda baþlangýçta epidermis tabakasý
hasarlý olmasýna raðmen yýkýlýp parçalanmadýðý için ciddi pansumanlarada ihtiyaç
yoktur. Birinci derece yanýklar genellikle pansuman gerektirmezler ve sadece
semptomatik olarak aðrýyý azaltmak ve deriyi nemli tutmak için topikal
koruyucular kullanýlýr.
Ýkinci derece yanýklar yine kýsmi kalýnlýkta yanýklardýr ve kendiliðinden
iyileþirler. Baþlangýçtan itibaren epidermis bütünlüðünü kaybettiði için pansuman
veya koruyucu örtü vs giriþimlere ihtiyaç vardýr. Hatta derin olan ikinci derece
yanýklarda cerrahi giriþimlere gereksinim olabilir. Genelde bu ikinci derece yanýk
yaralarý kendiliðinden iyileþtikleri için günlük deðiþen pansumanlarla tedavi
edilebilirler. Yarada enfeksiyon geliþirse veya kontaminasyon varsa pansumanda
pamuk gaz ve elastik sargýlara ilaveten topikal antibakteriyel veya antibiyotikler
kullanýlýr.Ýyileþme süreci ortalama 3 haftadýr.
Derin ikinci derece yanýklarýn bazýlarý ve üçüncü derece yanýklar kendiliðinden
iyileþemedikleri için eksizyon ve greftleme ameliyatýna ihtiyaç gösterir. Eksizyon
iþlemi mümkün olan en erken dönemde gerçekleþtirilir. Bu yanýk ve ölü dokularýn
erken dönemde eksizyonu yani çýkarýlmasý yara enfeksiyonlarýný önler ve yara ile
ilgili enflamasyonu azaltýr.
Yara tedavisinde ilk giriþimler, yara bakýmý ve temizliði yapýldýktan sonra
amaca yönelik yöntem ve ürün seçimi yapýlýr. Yöntem ve ürün seçiminde esas olan,
yaranýn doðru deðerlendirilmesi, gereksiniminin belirlenmesi ve yaranýn temiz ve
nemli tutulmasýdýr. Böylece yara iyileþmesi için optimum ortam oluþturularak
iyileþmenin aksamaya uðramadan kendi sürecinde devamlýlýðýnýn saðlanarak kýsa
sürede tamamlanmasý amaçlanýr. Ýhtiyaca göre yara ile yöntem ve ürünün uygun
eþleþtirilmesi gerekir. Bu durumda þu gerçek ortaya çýkýyor: Ýdeal ve her türlü
yanýk yarasýna uygun tek bir yöntem, pansuman ve bakým ürünü yoktur.
Belkide dünyada en fazla seçenek çeþitliliði olan alanlardan biri yanýk
tedavisinde pansuman seçenekleri olup binlerce seçenek vardýr. Ateþin oluþundan
bu yana olan yanýk yarasý ve bununla beraber geliþen tedavi yöntemleri günümüze
kadar oldukça fazla seçenekle devamlýlýðýný sürdürmektedir. Her geçen gün
mevcut seçeneklere bir yenisi eklenmektedir.
Yanýk yarasý tedavisinde kullanýlacak materyallerin sahip olmasý gereken
özellikleri þöyle sýralayabiliriz: Yaraya kendi fizyolojik ortamýný saðlayan, dýþ
111
etkenlerden koruyan, geniþ antibakteriyel spektrumlu, uzun süre etkili ve eskara

penetrasyonu iyi olmalýdýr. Toksik olmamalý, sistemik absorbsiyonu olmamalý ve
yara iyileþmesini geçiktirmemeli. Bundan baþka aðrýsýz olmasýnýn yaný sýra ucuz
olmalý, kolay uygulanmalý ve depolanmasý kolay olmalýdýr.
Yanýk yarasýna yapýlan pansumanlar modern yanýk tedavisinde kapalý
yöntemler baþlýðý altýnda toplanmaktadýr. Yanýk yarasý tedavisinde genellikle
ikinci derece yanýklarda kullanýlan alternatif týbbi yöntemler arasýnda fazla sayýda
seçeneði olan “açýk pansuman” yöntemi modern þartlarda sadece çok küçük ve
yüzeyel yanýklarda zaman zaman kullanýlmaktadýr. Pansuman malzemesi yada
tedavi edici ajanýn yaraya sürüldükten sonra açýk býrakýlmasý ve kurutulmasý,
akabinde kabuk oluþturulmasý esasýna dayanan bu yöntemde tekrarlayýcý
pansuman deðiþimleri yoktur. Sert kabuk alttan yeni epidermisin gelmesi ile 10-20
günler arasýnda ayrýþmaya baþlar ve kalkar. Sadece ikinci derece (çoðunlukla
yüzeyel ikinci derece) yanýklar için uygun olan bu yöntemde kullanýlan ajanlar
arasýnda Gümüþ Nitrat % 10 solusyon, Povidon Ýyot % 10 solusyon, Mersol %1
solusyon, Rifocin Amp sayýlabilir.
Modern yanýk tedavisinde yara yüzeyi dýþ ortamdan kapatýlarak izole edilir.
Baþlangýçta temiz olan ve daha sonra da enfeksiyon geliþmeyen ikinci derece
yanýklarda ince film tabakalarý uygulanabilir. Bu uygulamanýn tercih edilmediði
durumlarda yaðlý gaz veya benzer emdirilmiþ tabakalar yara yüzeyine direkt olarak
yayýlýr ve üzeri emici gaz bez ve benzeri materyalle kapatýlýr. Eðer enfeksiyon veya
þüphesi varsa antibiyotik veya antibakteriyel maddeler emdirilmiþ tabakalar
uygulanýr. Daha aðýr enfeksiyon varlýðýnda antibakteriyel ajanlar krem þeklinde
direkt yaraya uygulanýr ve akabinde gazlý bez, pamuk veya pet ile kapama ve sargý
usulleri kullanýlýr. Yanýk yarasý tedavisinde kullanýlan yöntem ve materyalleri
aþaðýdaki gibi sýralayabiliriz:
ÞEFFAF FÝLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler)
Þeffaf (transparan) ve biyolojik uyumu olan yarý geçirgen örtülerdir. Bu tip
ürünler aðrýlý pansuman deðiþmelerine neden olmaksýzýn sabit ve devamlý örtü
(pansuman) saðlarlar. Evaporasyon ile sývý kaybýný önledikleri gibi aðrýyý da
önleyerek yara yüzeyinde dýþ ortama karþý bir bariyer görevi saðlarlar. Herhangi
bir reaksiyona neden olmadýklarý için epitelizasyonu durdurmaz veya
yavaþlatmazlar. Bu materyaller eksudanýn azaldýðý dönemde genellikle yanýktan
sonraki ilk 24 saat içinde ve mümkünse kontaminasyon süresi içinde aþýrý bakteri
kolonizasyonu olmadan önce uygulanmalýdýrlar.
Sentetik pansumanlar ikinci derece yanýk yüzeyleri örtmek için kullanýlýrlar,
uygulandýklarýnda alttaki epitelin iyileþmesine zemin hazýrlarlar.
Bu ürünler yarý geçirgen þeffaf film örtüler olup bazýlarý adezivle kaplý, saydam
ve çok ince poliüretan yaprak yapýsýndadýr. Nem, buhar ve gazlara geçirgen,
112
sývýlara ise geçirgen deðildir, böylece mikroorganizmalarýn kontaminasyona engel

olur. Yaranýn ihtiyacý olan dokunun nemli ortamýný korurlar. Eðer varsa nekrotik
tabakalarýn ve dokularýn otolizinede yardýmcý olurlar. Yara iyileþmesinin son
aþamasýnda oluþan yeni epidermisi dýþ etken ve travmadan korumasý nedeniyle
yüzeysel, az eksüdalý yanýk yaralarýnda kullanýmý uygundur. Yaraya yapýþan
materyal epidermis rejenere olduðunda kendisi kalkana kadar veya komplikasyon
çýkana kadar yerinde tutulur.
Bu þeffaf örtüler arasýnda þu ürünleri sayabiliriz: Omiderm, Biobrane, Op-site,
Tegaderm, Bioclusive, Epiview, Polyskin II, M.R., Blisterfilm, Transeal ,
Prýmskin, Dermafilm, Hydrofilm, Easý-v, Epi-fix, Suprasorb F, Acu-Derm, Cara
Film, Biopore, Arglaes, Central-Gard, C-View, Mefilm, Activheal film.
Bu ürünler arasýnda sayýlabilecek bir örtü olan “Integra” çoðunlukla üçüncü
derece yanýklarda eskar eksizyonunu takiben kullanýlýr. Adeta suni deri özelliðinde
olan ve alttaki açýða çýkan dokularý örten bu ürün otogreftler ve kültür epiteli temin
edildiðinde kaldýrýlýr ve yerini otogreftlere býrakýr.
ANTÝMÝKROBÝYAL AJANLAR
Yanýk yarasý tedavisinde her zaman antibakteriyel madde ihtiva eden
materyallerin kullanýlmasý þart deðildir. Enfeksiyon bulgularý olan veya
kontamine olan yanýk yaralarýnda tercih edilirler. Kontamine yaralarda
antimikrobiyal ajan ihtiva eden materyallerin zamanýnda ve etkili kullanýmý
yarada invaziv enfeksiyonu azaltýr.
Yanýk yarasýnda bulunan mikroorganizmalar gram dokuda 105 rakamýna
ulaþýrsa yara enfeksiyonu vardýr. Enfeksiyon varlýðýnda uygun tedavi edilmeyen
yanýk yarasýndaki mikroorganizmalar gram dokuda >105 den daha yüksek
rakamlara ulaþýrsa, etrafýndaki canlý dokulara penetre olarak daðýlýrlar ve daha
sonra sistemik enfeksiyona yol açarlar. Hem lokal (topik) hemde sistemik olarak
kullanýlan antimikrobiyal ajanlar invaziv seyredecek yanýk yarasý sepsisi riskini
önemli derecede azaltýr.
Yanýk Yarasý tedavisinde sýk kulanýlan Antimikrobiyal Ajanlar
? Gümüþ Sülfadiazin (Silverdin, Silvaden, Sülfadiazin krem)
Hemen hemen tüm dünyada en fazla tercih edilen ve sýk kullanýlan topikal
antibiyotik materyaldir. Direnç geliþmediði için tercih edilen bu ajan, gram
pozitiflere, gram negatiflerin ekserisine ve bazý fungal etkenlere karþý geniþ
spektrumda etkilidir. Uygulamasý ve kullanýmý kolay olup yarada aðrýya neden
olmaz. Uzun süre devamlý kullanýmýnda geçici lökopeni'ye yol açabilir.
? Mafenide Asetat (Sulfamylon krem)
Ülkemizde henüz kullanýlmayan ve daha geniþ spektrumlu topikal bir ajan olup
özellikle Pseudomonas ve Enterococcus'lara karþý etkilidir. En önemli özelliði
113
eskar dokusunu penetre edip daha derin dokulara ulaþabilmesidir. Diðer ajanlar ve
gümüþ sülfadiazin eskarý penetre edemez. En önemli dezavantajý ise aðrýlý
olmasýdýr. Bir diðer sistemik dezavantýjýda, karbonik anhidraz inhibitör özelliði
nedeniyle metabolik asidoza neden olmasýdýr.
· Polymyxin B, Neomycin ve Bacitracin
Sýklýkla kullanýlan bu karýþýmýn uygulamasý aðrýsýz ve temizdir. Yaranýn kolayca
gözlenmesine olanak verir. Genel olarak küçük kýsmi kalýnlýktaki yanýk alanlarda
tercih edilir.
· Povidon Ýyot
Bu ajan bir çok gram pozitif ve negatif ve hatta bir çok aerob bakteriye karþý etkili
olup sýk kullanýlan bir ajandýr. Bu ajanada mikroorganizmalar direnç
geliþtiremezler. Ancak yara eksudasý ve kan ile temas ettiðinde inaktive olur. Ýyotlu
bir ürün olduðu için sýk ve uzun süre kullanýmýnda yan etkileri görülebilir.
· Mupirocin
Bu ajan gram pozitif bakterilere, özellikle metisiline dirençli Staphylococcus
Aureus ve bazý gram negatif bakterilere karþý aktiviteye sahiptir.Yaradan alýnan
materyallerin kültüründe tespit edilen durumlarda tercih edilir.
· Nystatin
Yanýk yarasýnda ilk günlerde deðil, ilerleyen zamanda ve uzun süre antibiyotik
kullanýmýndan sonra lokal ve sistemik mantar ineksiyonlara rastlanabilir. Fungal
enfeksiyonlarýn kontrolunu saðlamak için yaraya topik olarak uygulanabilir.
· Gümüþ Nitrat solusyon
Bazý merkezlerde hala kullanýlan gümüþ nitratýn %0.5, %2, % 5 veya % 10 luk
solusyonlarýnýn tam bir antimikrobial etkisi vardýr. Mikroorganizmalar tarafýndan
direnç geliþtirilemediði için tercih edilir. Ancak kullanýldýðýnda etraftaki tüm
malzemeyi, yatak ve örtüleri gri ya da siyah renge boyamasý en büyük
dezavantajýdýr.En önemli dezavantajlarýndan biri ise hipotonik bir solusyon
olduðu için uzun süre kullanýmý elektrolit kaybýna yol açabilir.
· Dakin solusyonu
Bir çok mikroorganizmaya etkili olan bu solusyon Sodyum hipokloritin
seyreltilmiþ solusyonudur. Ýyi bir antimikrobiyal ajan olmasýna karþýn yaradaki
saðlam veya iyileþmekte olan veya yaradaki iyileþmeye katýlan saðlam hücrelere
karþý sitotoksik etkiye sahip olduðundan dikkatli kullanýlmalý, enfeksiyon kontrol
altýna alýndýðýnda kullanýmýna son verilmelidir.
· Chlorhexidin
Yanýk yarasýnda kullanýlabilecek en güçlü ajanlardan biridir. Direnç oluþturmayan
ve oldukça geniþ spektrumu olan Gram negatif ve Gram Pozitif
mikroorganizmalara karþý etkili ajandýr. Nadirde olsa P. Aeruginosa ve Proteus
klorheksidin'e rezistans geliþtirebilir. Hücre duvarýný bozarak ve hücre
muhtevasýný çökelterek etki gösterir. Klinikte Gümüþ sülfadiazin ile birlikte
114
kullanýlýrsa daha etkilidir. Uygulanýrken lokal aðrý yapabilir ve uzun

kullanýldýðýnda yan etki olarak Ototoksisite'ye yol açabilir.
· Bal
Bal kronik yara tedavisinde olduðu gibi yanýk yarasý tedavisinde de
kullanýlmaktadýr. Bir çok mikroorganizmaya karþý B ve T lenfositleri ve fagosit
aktivasyonu ile ve Hidrojen Peroksit etkisi þeklinde antibakteriyel etkiye sahiptir.
Ölü dokularýn debridman (Otoliz)ýna katkýda bulunurken anti-enflamatuar
etkiside vardýr. Ýçinde bulundurduðu antioksidanlar ile immün sistemi stimüle
eder. Ýyileþmeyi stimüle ederek (Granülasyon, Epitelizasyon üzerine etki) zamaný
kýsaltýr. Bal osmotik etkisiyle yara yüzeyinde bariyer oluþturur. Krem ve tül
formunda piyasada bulunmakta olup son yýllarda kullanýmý giderek
yaygýnlaþmaktadýr.
· Yanýkta Kullanýlan Gümüþlü Örtüler
Gümüþ yara tedavisinde eskiden beri kullanýlmaktadýr. Yanýk tedavisinde
klasik ve standart bir ürün olan GümüþSülfadiazin de gümüþ içeren bir üründür.
Gümüþün tabakalar þeklinde olan formlarý üretilmiþtir. Gümüþ'ün etkisi genelde
üç þekilde olmaktadýr. Gümüþ iyonlarý bakterinin sahip olduðu enzimlerle
etkinleþerek bakteri hücresinin içine ve hücreler arasýna daðýlýr. Ayrýca gümüþ
iyonlarý bakteri DNAsýný bozar, hücre bölünmesini ve çoðalmasýný engeller.
Gümüþ iyonlarý hücre duvarlarýna tutunarak hücre zarýnýn özelliðini bozar ve
bakteriyi öldürür.
Bu özellikleri ile gümüþ, geniþ spektrumlu antibakteriyel bir ajandýr (Gram
pozitif, Gram negatif, MRSA ve VRE gibi ajanlara etkilidir). Gümüþlü ürünler,
hidrofiber, alginat, kömür, köpük, hidrokolloid ile kombine üretilir. Enfekte
yaralarda, kritik kolonizasyon ve enfeksiyon aþamalarýnda tercih edilir. Uzun süre
kullanýlmalarý önerilmez. Piyasada bulunan gümüþlü tabaka pansuman ürünleri
üzerine ilave kapama gerektiren ve gerektirmeyenler olarak iki grupta toplanabilir.
Bunlar:
1-Üzerine emici tabaka gerekenler: Acticoat-7, Actisorb Silver 220, Actisorb
Plus 25, Physiotulle (Ag)-Altreet, PolyMem Ag, Atrauman Ag, Urgotul SSD,
Silverlon,
2-Kendisi emici olanlar: Acticoat Absorbent, Silvercel,Bioactiv, Aquacel Ag,
Arglaes Silver , Contreet Hydrocolloid, Contreet Foam, Avance
· Yanýkta Kullanýlan Doyurulmuþ (emdirilmiþ) Örtüler
Kullaným kolaylýðý için, yukarýda sýralanan ajanlarýn bir kýsmý ve diðer bazý
ajanlar, tek kat gazlý bez veya benzeri emici kaðýtlara emdirilerek örtü materyali
þeklinde de kullanýlýrlar. Kýsaca “emdirilmiþ veya doyurulmuþ pansuman
materyalleri” olarakta isimlendirilen bu ürünler genel olarak “Tül-Gre” veya “tulle
grass” olarak ta isimlendirilirler. Vazelin emdirilmiþ olanlarý “yaðlý gaz” veya
“vazelinli gaz” olarakta isimlendirilen bu ürünler kliniklerde kullanýcýlar
115
tarafýndan üretildikleri gibi hazýr olarak bir çok firma tarafýndan da

üretilmektedir. Halen piyasada bulunan bir çok örneði vardýr. Bunlarý sadece yaðlý
olanlar, antibakteriyel ajan içerikli olanlar ve diðerleri þeklinde üç grupta
toplayabiliriz. Parafin ve yaðlý ürünler, pansuman materyallerinin yaraya
yapýþmasýný azaltýr ve sýk (baþlangýçta hemen hemen her gün, ilerleyen günlerde
gün aþýrý) deðiþtirilmeleri gerekir. Bu ürünler kullanýldýðýnda mutlaka üzerinin
diðer gaz pet gibi pansuman materyalleri ile kapatýlmasý zorunludur
Yaðlý olanlar : Vazelinli gaz, Parafin emdirilmiþ ürünler: Jelonet, Paranet,
Branolind, Paratulle, Neotulle, Unitulle
Antibakteriyel ajan içerikli olanlar : Chlorhexidin emdirilmiþ tül
:Bactigrass, Clorhexitulle, ve Serotulle, Petrolatum jel emdirilmiþ tül: Adaptic,
Xeroform, Povidon Iyot emdirilmiþ tül: Inadine, Iodoflex / Iodosorb ,
Framycetinsulfat emdirilmiþ tül:Sofra-Tüll, Fucidin amdirilmiþ tül : Fucidin
Intertulle
Diðer : Triticum Vulgare Sulu ekstresi emdirilmiþ tül : Fitokrem Ýntertülle, Bal
emdirilmiþ tül: Activon Tulle
BÝYOLOJÝK PANSUMAN MATERYALLERÝ

Sentetik pansumanlar gibi bu materyallerde genellikle ikinci derece yanýk
yüzeyleri örtmek için kullanýlýrlar, uygulandýklarýnda alttaki epitel iyileþir.
Bundan baþka tam kalýnlýkta yanýklarda da kullanýlýr. Burada ise eskar
eksizyonundan sonra otogreft temin edilene kadar geçici örtü materyali olarak
kullanýlýr. En sýk kullanýlanlarý;
• Homogreft (Allogreft: Taze, Donmuþ)
• Amnion Zarlarý (Taze, donmuþ)
• Ksenogreft (Taze, donmuþ, Liyofilize)
Domuzdan elde edilen ksenogreftler veya kadavradan elde edilen allogreftler
kullanýldýklarýnda normal derinin immunolojik ve bariyer fonksiyonlarýna benzer
þekilde yarayý örterek fayda saðlarlar. Bu tip pansuman materyalleri ikinci derece
yanýklarda kullanýlabildiði gibi normal derinin olmadýðý tam kat yanýk eskar
eksizyonundan sonra optimal yara kapamasý saðlarlar.
Canlýlardan elde edilen bu ürünler bir müddet sonra bilinen immün
mekanizmalar yolu ile rejekte olurlar ve atýlýrlar. Yaraya kendi biyolojik ortamýný
hazýrlayan bu pansumanlar yanýktan baþka hemen her türlü yarada geçici ve
biyolojik pansuman olarak ta kullanýlabilirler. Canlýlardan elde edildiði için
dezavantajlarý olarak AIDS, Hepatit B, Hepatit C gibi viral hastalýklarýn taþýnmasý
riskini taþýrlar.
116
ESKAR EKSÝZYONU VE GREFTLEME

Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanýklarda genellikle erken eskar
eksizyonu ve greftleme gerekir.Genellikle tanjansiyel eksizyon þeklinde
yapýlýrken seyrek olsa da bazen tüm cansýz ölü dokularý çýkarmak için fasya
üzerinden eksizyon gerekebilir. Ne kadar erken dönemde yapýlýrsa hastanýn
iyileþme süreci o kadar kýsalýr ve hayatta kalma þansý artar. Eksizyondan sonra
açýk kalan alanlar mümkünse oto greftlerle kapatýlýr. Eðer alýnan otogreftler yeterli
deðilse alýnan deri greftleri “mesh” (að þeklinde geniþletilme) edilerek geniþletilir.
Ancak daha iyi bir kozmetik sonuç elde etmek için deri greftleri “mesh” edilmez
veya “mesh” edilecekse daha küçük oranlarda (2:1 gibi veya daha az) “mesh”
edilirerek, geniþletilir.
Genellikle büyük yanýklarda yeterince otogreft deri greftleri temin
edilemediðinde yarayý tam olarak kapatmak için kadavra greftleri de
kullanýlabilir.
Ameliyat döneminde uygun seçilerek kullanýlan antibiyotikler ve greftlerin ise
topikal antimikrobiyal ajanlarla örtülmesi ile enfeksiyon kontrol edilir.
En iyi estetik sonuç ancak epidermis ve dermisin tamamýný ihtiva eden tam
kalýnlýkta deri greftlerinin kullanýmý ile elde edilir. Böylece estetik olarak en iyi
sonuç elde edilirken kontraktür olasýlýðýda azalýr. Tam kalýnlýkta greftlerin
görünümü diðer ince deri greftlerine göre çok daha iyidir
KAYNAKLAR
1. Arýncý A. Yanýklar ve Tedavileri. Nobel Týp Kitabevleri, Ýstanbul 2002.
2. Çetinkale O. Yanýk Yaralarý. Çeviri: Güncel Cerrahi Tedavi, Çeviri editörleri: Ergüney S, Çiçek Y. Avrupa Týp
Kitapçýlýk Ltd. Þti. 2001: Sayfa: 986-991.
3. Mýndýkoðlu AN. Yanýklar ve Tedavileri. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Dersleri I. Ýstanbul Üniversitesi Basýmevi
ve Film Merkezi. 1993, Ýstanbul.
4. Çetinkale O. Yanýklar, 9-1. bölüm , Travma, Editörler: C. Ertekin, K. Tavillioðlu, R. Güloðlu, M. Kurtoðlu ,Ýstanbul
Medikal Yayýncýlýk, Ýstanbul, 2005 sayfalar : 563-593,
5. Çetinkale O. Çocuk Yanýklarý, 11. bölüm , Çocuk Cerrahisi, Editör: Daver YEKER, Avrupa Týp Kitapçýlýk, Ýstanbul,
2005. sayfalar : 135-156,
6. Stil JM, Law EJ. Primary excision of the burn wound. Clin Plast Surg 2000; 27: 23-48.
7. Towsend Jr. CM. Burns, Chapter 18, Text Book of Surgery, Sixteenth edition, WB Saunders Company, Philadelphia
2002.
8. Michael Muller D.Gahankari, DN herndon. Operative wound management. Chapter 13 in: Total Burn Care, Third ed.
Ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 2007: 177-195.
9. Palmer Q. Bessey. Wound Care. Chapter 11 in: Total Burn Care, Third ed. Ed. Herndon DN. WB Saunders Co.
London, 2007: 127-135.
10. Çetinkale O., Ulualp K., Ayan F., Düren M., Çizmeci O., Pusane A. Early wound excision and skin grafting restores
cellular immunity after severe postburn trauma. British Journal of Surgery, 1993; 80: 1296-1298.
11. Selmanpakoðlu N. Yanýklar ve Tedavileri. GATA Basýmevi, Ankara,1998.
12. Çetinkale O, Çaþkurlu H, Ayan F, Þenyuva C, Pusane A. Baðýþýklýk sisteminde yanýktan sonra oluþan baský ile
infeksiyona karþý direncin azalmasý arasýndaki iliþkinin araþtýrýlmasý. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dergisi, 23:369-
374,1992.
13. Çetinkale O, Çizmeci O, Ayan F, Þenyuva C, Büyükdevrim S, Pusane A. The restorative effect of early eschar
excision and grafting on deppressed immune responce in burned mice. Türk Plastik Cerrahi Dergisi, 1, 1-5, 1993.
14. Tam N. Pham, Nicole S. Gibran, David M. Heimbach. Evaluation of the burn wound. Management decisions. Chapter
10 in: Total Burn Care, Third ed. Ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 2007: 119-126.
117
YANIK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Derya Ceylan Altunseven

Ý.Ü.C.T.F Yanýk Ünitesi Hemþ.
1- YANIKLI HASTADA HASTANE ÖNCESÝ BAKIM

Hastane öncesi bakýmda görevli kurtarma ekibi için öncelikli öneme sahip olan
þey, olay yeri güvenliðidir. Kurtarma ekibi hastadan, ailesinden ya da olaya þahit
olanlardan olayýn oluþ þeklini öðrenmeli, ek yaralanmalarý tanýyabilmeli ve bazý
sorulara yanýt aramalýdýr. (hasta nerede bulunmuþ, patlama olmuþ mu, hasta
yangýndan kaçmak için pencereden atlamýþ mý v.b.)
Hastane öncesi bakýmý 6 baþlýkta toplayabiliriz:
1-Yanma sürecinin durdurulmasý
2-Hava yolunun saðlanmasý
3-Sývý tedavisinin baþlanmasý
4-Aðrýnýn giderilmesi
5-Yanýk yarasýnýn kapatýlmasý
6-Uygun merkeze nakil
Hastaya ilk ulaþan saðlýk ekibi veya ilk yardýmcý tarafýndan yanmaya neden
olan etken etkisizleþtirilmeli ve ortam hem kurtarýcý hem de yanan için güvenli
hale getirildikten sonra hayatý tehdit eden durumlar hýzlý bir þekilde tanýnmalý ve
tedavi edilmelidir. Yanma sürecinin durdurulmasý etkenden uzaklaþma ve yanmýþ
elbiselerin çýkarýlmasý yolu ile yapýlmalýdýr. Erken soðutma yara derinliði ve aðrýyý
azaltýr, kontrollü yapýlmalýdýr. Bu sýrada yüzük bilezik gibi tüm takýlar
çýkarýlmalýdýr aksi halde turnike benzeri etki ile iskemi ve ýsýnmýþ olmalarýndan
dolayý yanmanýn devam etmesine neden olur.
Yanýk hastanýn ilk deðerlendirmesi herhangi bir travma hastasýnda olduðu gibi
yapýlmasý gerektiðidir. Yani yanýk hastasýnda travma olduðu akýldan
çýkarýlmayarak havayolu ve boyun stabilizasyonu, solunum ve dolaþým ilk
deðerlendirmede saðlanmalýdýr. Yüz ve peroral bölge tam kat yanýklarýnda boyunu
119
çevreleyen yanýk, yanýða eþlik eden akut solunum güçlüðü, ilerleyici ses kýsýklýðý
hava açlýðý, solunum depresyonu veya deðiþen mental durumu olan yanýk
hastalarýnda hava yolunun saðlanmasý için endotrakeal entübasyondan
kaçýnýlmamalýdýr. Ayrýca hastada inhalasyon hasarý olup olmadýðý göz önünde
bulundurulmalýdýr. Ýnhalasyon hasarýnýn deðerlendirilmesinde; yüz ve boyun
yanýðý, siyah balgam, yüz kýllarýnda tütsülenme, patlama, kapalý ortamda yangýn
ve þuur bozulma hikâyesi önemlidir. Elektrik yanýðýnda olduðu gibi inhalasyon
yanýðýnda da dýþarýdan görülen lezyon az olabilirken görülmeyen gizli
hasarlanmanýn olabileceði akýlda tutulmalýdýr. Ýnhalasyon hasarý düþünülüyorsa
maske ile oksijen verilmelidir. Sývý intravenöz ve kristaloid olarak verilmelidir.
Aðrýnýn kesilmesi hem týbbi hemde insani açýdan gereklidir. Ambulanslarýnda
doktor bulunan nadir ülkelerden olmamýza raðmen hastane öncesi dönemde yanýk
hastalarýnda analjezik pek kullanýlmamaktadýr. Uzun mesafeli nakillerde aðrýnýn
kesilmesi uygun olacaktýr. Yanýk yarasý temiz bir bez ya da çarþaf ile örtülmelidir.
Hastane öncesi tedavide asýl amaç kýsa sürede ve hastanýn tedavi olacaðý uygun
merkeze naklini gerçekleþtirmektir. Bir çok yerleþim merkezinde hastanelerle
entegre çalýþmayý hedefleyen 112 acil saðlýk hizmetleri ilk çaðrý anýndan itibaren
uygun merkeze yatana kadar hastayý üstlenip tedavisini takip etmeyi
hedeflemektedir. Sevki gereken yanýk hastasýnýn yanýk ünitesi bulunan bir
merkeze gönderilmesi uygun olacaktýr. Yanýklý hastaya yapýlan ilk müdahalenin
uzun tedavi yolculuðunun sadece baþlangýcý olduðunu unutmamak yerinde olur.
2- ACÝL SERVÝS VE YANIK ÜNÝTESÝNE ÝLK KABULDE YANIKLI
HASTA BAKIMI
Hastanenin acil servisine baþvuran ve yanýk ünitesine kabul edilen yanýk
hastasýnýn solunum ve dolaþým sistemi hýzla deðerlendirildikten sonra, yanýðýn
þiddeti ve ilave giriþim gerektiren baþka patolojilerin olup olmadýðý
deðerlendirilmelidir. Öncelikle;
Hava yolu açýklýðý ve solunumun saðlanmasý gerekmektedir. inhalasyon
yaralanmasýnýn varlýðý yanýklý hastalarýn sað kalýmý üzerine etkili önemli bir
faktördür. Üst solunum yollarýnda yanýk ve hava yolunu daraltan ödeme baðlý ilk
12–24 saat içinde solunum sýkýntýsý gözlenebilir. Bu sürede olgular yakýndan
gözlenmeli hýrýltýlý solunum ve taþipne gibi solunum yolu obstrüksüyonunu
düþündüren belirtiler ortaya çýktýðýnda entübasyon gerekliliði deðerlendiril-
melidir.
Hastane acil servisine ve yanýk merkezine kabul edilen hastada hýzlý bir þekilde
aþaðýdaki deðerlendirmeler yapýlmalý, eksikler tamamlanýp hastanýn tedavisi
planlanmalýdýr.
1-Hava yolunda obstrüksüyon ve yanýk olup olmadýðý araþtýrýlýr hava yolu
120
açýklýðý ve açýklýðýn devamý saðlanýr. Baþ ve boyun bölgesindeki derin

yanýklar, inhalasyon yanýklarý stridor ve ses kýsýklýðý gözlenen hastalarda
entübasyon trakeotomi ve trakeostomi gibi iþlemlerin gereði araþtýrýlýr.
2- Güvenli bir veya iki damar yolu açýlýr. Bunun için üst ekstremitede
yanmamýþ bölge tercih edilir.
3- Kan örnekleri alýnýr. Kan grubu, tam kan ve diðer rutin tetkikler yapýlýr.
4- Sývý tedavisine baþlanýr. Sývý tedavisi için önerilen sývý uygulanýr.
5- Olayýn oluþ þekli, zamaný hakkýnda bilgi edinilir. Hýzlý genel bir muayene
yapýlýr. Bilinç açýklýðý ve ekstra yaralanma varlýðý araþtýrýlýr.
6- CO zehirlenme varlýðý araþtýrýlýr. Þüpheli olgularda CO düzeyi ölçülmeli
%100 oksijen verilmelidir.
7- Hastanýn aðrýsý dindirilmelidir. Bunun için kontraendikasyon yok ise
morfin ve benzeri analjezikler tercih edilmelidir.
8- Çýkarýlan idrar miktarý ve dansitesinin takibi için idrar sondasý takýlýr.
8- Enfeksiyona karþý koruyucu önlemler alýnýr.
9- Tetanoz proflaksisi yapýlýr.
10- Nazogastrik tüp takýlýr.
11- Hastayý hipotermiden korumak için önlemler alýnýr.
12- Klinik ve laboratuar bulgularýna göre tedavisi düzenlenir.
3- YANIK ÜNÝTESÝNE YATAN HASTADA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Hastanede tedavisi zorunlu olan geniþ yanýklý hastalarýn bakýmýnda, en büyük
sorumluluk hemþirelere düþmektedir.
Yanýklý hasta; beden imajýnda deðiþiklik yaratan, çok aðrýlý, uzun süreli tedavi
ve bakým gerektiren bir süreçten geçer. Bu komplike durum yanýk hastanýn
bakýmýnda ekip çalýþmasýný zorunlu kýlar. Hemþire ekibin anahtar üyesidir.
Ýyileþme için gereken ortamý oluþturacak anahtar görev hemþireye aittir. Diðer
uzmanlarýn giriþimiyle beraber temel hemþirelik hizmetleri gereklidir.
Komplikasyonlar artýk beklenti olmaktan çok kliniðin bir parçasýdýr. Ancak hasta
bakýmýndaki mükemmellik bunu tersine çevirebilir.
Hemþirenin görevi sadece tedavi yapmak deðil, erken ortaya çýkan bulgularý ve
ipuçlarýný yakalayarak hastanýn temel ihtiyaçlarýyla birleþtirip iyileþmesini
saðlayan ortamý hazýrlamaktýr. Büyük problemlerle ancak bir ekip olarak baþa
çýkýlabilir.
Ekip anlayýþý içerisinde gerçekleþtirilen yanýklý hasta bakýmýnda önemli olan;
profesyonel bilgilerin ýþýðýnda; modern teknik ve materyalleri kullanarak en
ekonomik þekilde bakýmda yüksek kalite düzeyine ulaþmaktýr.
121
3.1- Solunum Sisteminin Deðerlendirilmesi

Hastanýn solunum sayýsý ve derinliði, inhalasyon yaralanma belirtileri,larengial
stridor (hýrýltý), hava açlýðý veya bronkospazm ile göðüs hareketlerinin simetrik
olup olmadýðý izlenir.
Hastanýn solunumuna yardým etmek için baþ yükseltilir. Ayrýca hastanýn diðer
yanýk bölgeleri de tam elevasyona alýnýr.Yanýk hastalarýn durumu anlýk
deðiþebileceðinden hastalar özellikle ilerleyebilecek solunum yetmezliði
açýsýndan sýk deðerlendirilir ve kayýt edilir.
3.2- Kalp Damar Sisteminin Deðerlendirilmesi
Yanýk nedeni ile artan damar geçirgenliði damar içi sývýnýn doku arasýna
geçmesine neden olmaktadýr. Dolaþým hacminin yeniden azalmasý yanýklý
hastanýn yaþamýný tehdit eden hipovolemi ve þok tablosunun ortaya çýkmasýna
neden olmaktadýr.
Nabýz sayýsý, ritmi ve kan basýncý hasta stabil oluncaya kadar 15 dakika ara ile
alýnmalýdýr. Kapiller dolum kontrol edilir.
Ödem ile eskar dokusu nekroza neden olabilir. Bu nedenle ödemi azaltmak için
yanýk ekstremite yükseltilmelidir. Ekstremitelerin sirküler yanýklarýnda dolaþýmýn
saðlanmasý için yüzük, bilezik gibi tüm takýlar çýkarýlýr.
Hipovolemi bulgularý gözlenmelidir. Bunlar:
0 Ýdrar miktarýnda azalma (eriþkinde normalde 30-50 ml/st,çocukta 1-2
ml/kg/st.)
0 Ýdrar yoðunluðunda artma (normali:1010-1030)
0 Kan basýncýnda düþme
0 Santral venöz basýncýn düþmesi(normali:4-10 cm H2O)
0 Kan üre azotunun artmasý (normali: 8-20 mg)
3.3- Deri ve Mukoz Membranlarýn Deðerlendirilmesi

Deri bütünlüðünün bozulmasý ayrýca immun sistem fonksiyonlarýnda azalma ,
lenfosit aktivitelerinde baskýlanma,immunglobülin üretiminde azalma ve nötrofil
ile makrofaj fonksiyonlarýnda deðiþme gibi immýnosupresyona neden olan
durumlar enfeksiyon riskini arttýrmaktadýr.Bu nedenle enfeksiyon belirtileri
(ateþ,eritem,ödem vb.) açýsýndan gözlenir. Yanýk hastalarý henüz bakteremi ve
sepsis tablosu içinde bulunmasalar dahi hipotermi, hipertermi, hipotansiyon,
azalmýþ üriner çýkýþ, hipoglisemi, nötropeni yada nötrofili trombositopeni gibi
eþlik edebilecek ve sepsisi destekleyecek bulgular açýsýndan yakýndan takip
edilmelidir. Yanýk hastalarýnda ateþ yüksekliðine rastlanmasa bile zaman zaman
kan kültürleri alýnmalý enfeksiyon kontrol komitesi ile iþbirliði saðlanmalýdýr.
122
Yanýk hastalarda eldiven galoþ maske gibi koruyucu yöntemler ile hemþire
doktor týbbi personel ve ziyaretçilerin çapraz kontaminasyona yol açma
olasýlýklarý en aza indirilmeye çalýþýlýr.Taný yada monitör ekipmanlarý tek bir hasta
için kullanýlýr,diðer hastalara taþýnmaz.
Yanýk yaralarý baþlangýçta steril kabul edilir. Bu nedenle antibakteriyel lokal
ajanlar dýþýnda hiçbir madde yanýk yarasýna sürülmemelidir. Eðer yaraya etraftan
bulaþma olmuþsa ve canlýlýðýný kaybetmiþ doku varsa bol ýlýk su ile yýkanmalý,
daha sonra antibakteriyel lokal ajan kullanýlmalýdýr.
II.derece yanýklarda havanýn yaraya temasý aðrýyý arttýrýr.Dikkatli bir þekilde
yanýðýn üzerine yapýlan sargý havanýn etkisini keserek aðrýyý azaltýr.Küçük
yanýklarda büller patlatýlmamalýdýr.Bül içindeki sývý enjektörle aspire edilerek deri
biyolojik pansuman olarak býrakýlýr.
Hekim orderýna uygun aðrý tedavisi yapýlýr ve kayýt edilir.
3.4- Vücut Isýsýnýn Deðerlendirilmesi
Deri bütünlüðünün bozulmasý ve epitel doku kaybý vücut ýsýsýnýn korunmasýnýn
ve düzeninin bozulmasýna dolayýsýyla hipotermi geliþmesine neden olur. Yanýkta
ýsý kaybý yanýk yüzeyi ile ilgilidir. Yüzey ne kadar geniþ ise ýsý kaybý o kadar fazla
olacaktýr. Isý kontrolü sýk aralýklarla yapýlmalýdýr. Hipotermi ve hipertermiye karþý
uyanýk olunmalýdýr.
3.5- Genito-Üriner Sistemin Deðerlendirilmesi
Geç kalýnýrsa kateterizasyon güçleþe bileceði için hasta gelir gelmez mesane
kateterinin yerleþtirilmesi ve saatlik idrar miktarýnýn deðerlendirilmesi çok
önemlidir. Ýdrar miktarý, rengi,dansitesi kontrol edilir, gereðinde idrar kültürü
hemþire tarafýndan alýnýr. Kan deðerlerinde üre, kreatinin, bilirubin sonuçlarý
deðerlendirilir. Böbrek yetmezliðine karþý, aldýðý-çýkardýðý balans ayarlarý dikkatli
yapýlmalýdýr.
3.6- Gastrointestinal Sistemin Deðerlendirilmesi
Yanýða karþý oluþan nöro-endokrin yanýt kapsamýnda periferik
vazokonstrüksiyon mezanterik arterlerdeki kan akýmýný da azaltýr. Genellikle
yanýk yüzdesi %25 ten fazla olduðu vakalarda gastrik disfonksiyon, mide
mortilitesinde azalma, intestinal ileus riski vardýr.
Büyük yanýklarda mide asidi arttýðýndan hastaya oral antiasitler ve IV asid
oluþumunu önleyici ilaçlar kullanýlmalýdýr. Hekim orderýna uygun tedavi yapýlýr.
Hastanýn yaþý, yanýk derecesi, yüzdesi ve kilosuna göre diyeti düzenlenir. Yanýk
öncesi beslenme durumu deðerlendirilir yanýða iliþkin beslenme konusunda
bilgilendirme yapýlýr, günlük kalori hesabý ile kilosu sürdürülür, diyetisyen
iþbirliði ile yüksek kalorili ve yüksek proteinli diyeti ayarlanýr. Hastanýn diyet
123
seçimine katýlýmýnda yardýmcý olunur. Gerekirse oral ya da NGT ile beslenmesi

saðlanýr ve takip edilir barsak ve messane fonksiyonlarý izlenir. Hastanýn
defekasyonu günlük sorgulanýr ve takip edilir.
3.7- Hasta ve Ailesinin Psikolojik Durum Deðerlendirmesi
Hemþire yanýk ekibi içinde hasta ile oldukça fazla zaman harcayan ve hastanýn
psikolojik uyumunda önemli etkisi olan bir üyedir. Hastanýn kendine güvenini
tekrar kazanmasýnda ve anksiyetenin azaltýlmasýnda uyguladýðý hemþirelik
giriþimleri (kendini hastaya tanýtma, hastanýn çevreye oryantasyonunu saðlama,
fiziksel bulgularýn nedenlerini tanýmlama, tedavide kullanýlan araç gereçleri
tanýtma ve her iþlem öncesi ve sonrasý bilgi verme) ile yardýmcý olur.
Özellikle büyük yanýklarda aðrý ve hipovolemik þok ile birlikte hastanýn beden
görünümünün deðiþmesi aile için psikolojik travmadýr. Hastanýn daha önceki
emosyonel durumu ve yanýklý halini algýlama þekli araþtýrýlmalý, aile içinde
hastaya destek olabilecek kiþiler belirlenmeli, hastanýn yaþý, sosyo-kültürel
durumu ve entelektüel düzeyine göre yapýlacak her iþlem önceden açýklanmalý ve
günlük yaþam aktivitelerini tek baþýna sürdürebilmesi için desteklenmelidir.
3.8- Hasta ve Ailesine Eðitim Desteði
Hasta ve ailesinin yattýðý andan itibaren eðitim gereksinimi planlanýr ve
giderilir. Yapýlan her iþlem öncesi hasta ve yakýný bilgilendirilir. Taburcu olacak
hastaya taburcu eðitimi yapýlýr.(ilaç kullanýmý,pansuman,uygulamasý,beslenme
þekli,normal fiziksel aktivitelere geçiþ zamaný,devam edeceði eðzersizler, öz
bakýmýnýn devamýnýn saðlanmasý, hastalýða özel bilgiler,acil durumlar)
3.9- Hastanýn Rehabilitasyonu
Yanýk rehabilitasyonu yanýk ünitesine baþvurunun ilk gününde baþlar. Hasta
toplum içinde yaþamaya ve eski hayatýna dönene kadar devam eder hastayý
toplumda üretken hale getirmek, fonksiyonel ve kozmetik açýdan yenilenmeyi
baþarmak ilkelerine temellendirilir. Bu süreç ortalama iki yýlý kapsamaktadýr.
Ciddi yanýklarýn psikolojik izleri süreklidir hasta ve ailesini yaþam boyu etkiler.
Eklem hareket açýklýðýný korumak için pasif egzersizler, aktif egzersizler ve
splintleme önerilir. Egzersizlerin amacý açýklanarak en az günde iki defa uygulanýr.
Hastanýn yürümesi sýrasýnda ödem geliþmesini önlemek amacýyla elastik bandaj
sarýlýr.
Skar oluþumu 18-24 ay süren dinamik bir süreçtir. Skar dokusu aktif dönemde
kýrmýzý(hipervasküler) , kabarýk (kolleyen miktarý 4 kat fazla) ve kabadýr (kollagen
dezorganize ve esnemiyor). Sakrýn bu özellikleri hastaya açýklanmalý ve hasta;
dokularýn her dakika büzüþerek iyileþtiðinin farkýnda olmalýdýr. Yapýlacak skar
masajý ile aðrý ve kaþýntý azalýr, skar kalitesi artar ve hasta lezyonunu daha kolay
kabul eder.
124
Skar masajý gün içinde üç dört kez; vertikal, transvers, sirküler hareketlerle,
uygulanan bölge veya parmak uçlarýnda beyazlaþma oluþturacak basýnçda,
yumuþatýcý veya nemlendirici bir krem ile uygulanabilir.
3.10- Yanýk Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý:
Planlamada Temel Ýlkeler:
1-Yanýk yara bakýmý en az üç kiþilik ekip tarafýndan yapýlýr.
2-Yanýk yara bakýmýnda cerrahi-aseptik teknik uygulanýr.
3-Hasta iþlem hakkýnda bilgilendirilir. Endiþelerinin açýklamasýna olanak
saðlanýr. Ýþ birliði ve bakýma katýlmasýnýn önemi anlatýlýr. Yardým etmesi için
cesaretlendirilir. Bakýmýn kimler tarafýndan ne þekilde, nasýl, nerede uygulanacaðý
anlatýlýr.
4-Ýþlemden yarým saat önce analjezik uygulanýr ya da hasta genel anestezi için
hazýrlanýr.
5-Yara bakýmý pansuman odasýnda yapýlýr.
Bu ilkeler doðrultusunda yapýlacak yanýk yara bakýmýna baþlamadan önce
pansuman malzemelerinin, pansuman odasýnýn, hastanýn ve ekibin hazýrlýðý
gerekir.
Yanýk Pansumaný:
Hasta pansuman odasýna alýnýr. Kirli pansuman bistüri ya da býçak kullanýlarak
açýlýr.
- Kirli pansuman materyalleri hemen ortamdan uzaklaþtýrýlýr.
- Mahremiyet duygusuna dikkat edilir. Epitelizasyon yok ise banyo yaptýrýlýr.
Epitelizasyon baþlamýþ ise banyo yaptýrýlmaz.
- Banyo sýrasýnda povidon iyot (%7.5 ) scrap ve küçük pet kullanarak dairesel
hareketler ile önce yanýk alanlar sonra diðer bölgeler olmak üzere tüm vücut
yýkanýr. Hasta steril çarþaf serilmiþ sedyeye alýnýr, steril büyük pet ile kurulanýr.
Eldiven deðiþtirilir steril eldiven giyilir.
- Yara üzerine enfeksiyonu engelleyen epitelizasyonu bozmayan örtü
serilir(vazelin tülle gress , bactigras,paranet vb,)
- Üçüncü derece yanýkta greft nakli yapýlana kadar topikal antibiyotik
kullanýlarak yara bakýmý yapýlýr.Her gün povidon iyot (% 7.5 ) scrap ile vücut
banyosu verilir.Gümüþ sülfadiazin (%1) pomat ile yanýk yarasý 0.2-0.5 cm
kalýnlýkta kaplanýr.Tülle gress (vazelinli) serilir.
- Steril gaz bezi serilir.
- Steril pamuklu pet ile kapatýlýr.
- Steril sargý dýþtan içe, aþaðýdan yukarýya dolaþýmý bozmayacak kadar sýký,
daðýlmayacak kadar gevþek olmalýdýr.
125
Greft Ýnplantasyonu Sonrasý Yara Bakýmý:

Temel ilkeler:
1-Greft fiksazyonu için hastanýn aktif hareketleri 48 saat kýsýtlanýr.
2-Yara bakýmýnda iki dokunun birbiri ile temasý önlenir.
3-Ameliyat sonrasý yara bakýmý greft alýnan ve uygulanan bölgeyi kapsar.
4-Ameliyat sonrasý ilk yara bakýmý pansuman ýslak ise birinci gün; ýslak deðil
ise ikinci gün yapýlýr.
5-Greft inplantasyonundan emin olunduðunda (5–7. Gün den sonra) vücut
banyosu verilir.
Greftlenmiþ alanda yara bakýmý:
- Kirli pansumaný son katý býrakarak açýlýr.
- Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaþtýrýlýr.
- Steril eldiven giyilir.
- Son kat pansumaný yavaþca, çok dikkatli greftli yerinden kaldýrmadan açýlýr.
-Ýzotonik NaCl emdirilmiþ steril küçük pet ile greft bölgesindeki kan,
sekresyon vb.atuþman yaparak temizlenir.
- Greft üzerine epitelizasyonu bozmayan, enfeksiyonu önleyen örtü
serilir.(tülle gress, bactigras, paranet vb.)
- Steril gaz bezi serilir.
- Steril pamuklu pet kapatýlýr.
- Steril sargý; dýþtan içe, aþaðýdan yukarýya, dolaþýmý bozmayacak kadar sýký,
daðýlmayacak kadar gevþek olarak sarýlýr.
Donör alan bakýmý:
- Kirli pansuman son katý kaldýrmadan açýlýr.
- Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaþtýrýlýr.
- Steril eldiven giyilir.
- Son kat pansumaný üzerinden steril gaz bezine emdirilmiþ povidon iyot (%10)
ile atuþman yapýlýr. Ilýk kurutma makinasý ile kurutulur.
- Yeniden povidon iyot (%10) ile atuþman yapýlýr, tekrar kurutulur. Bu iþleme
son kat pansumaný iyot rengi alana ve kuruyana kadar devam edilir.
- Son kat pansuman kendiliðinden ayrýlýnca (2–3 hafta) ,kurumayý önlemek için
vazelin pomat sürülür.
- Hastanýn alaný kaþýmasý engellenir, kaþýntýyý önleyici tedavi uygulanýr.
- Ekstremitede donör alan yada greftlanmiþ bölge varsa hastayý mobilize
etmeden elastik bandaj uygulanýr.
126
KAYNAKLAR
1-Aksoy G, Kenan N.Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði. T.C Anadolu ÜniversitesiYayýnlarý
Eskiþehir 1993;No565 S.126–141
2-Alýþ H. , Kalaycý M.V, yanýk hastalarda beslenme desteði, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi
dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007
4-Bekerecioðlu M, yanýk komplikasyonlarý cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel
sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007
5-Burgess Molly C.Ýnitial Management of a Patient with Extensive Burn Injury. Nurs Clin
North Ame 1991; vol:3 No:2 165–179
6-Çetinkale O. Yanýkta Ýlk Yaklaþým. Acil Hekimlik Ýstanbul Üniversitesi CerrahpaþaTýp
Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu, Yayýn No:2 Ýstanbul 1997;S.225–269
7-Çimen A, Erdine S, yanýk aðrýsý ve tedavisi, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel
sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007
8-Dimic R, Alan, Sheehy PA. The Development of Burn Centers in North America J Burn
Care Rehabilitation Birmingham, March- April 1993; vol:14:S.284–89
9-Dolay K, yanýk patofizyolojisi, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel sayýsý cilt:
3, sayý: 1, 2007 3-Arýncý A.öðrenciler Ýçin Yanýklar ve Tedavileri, Nobel týp kitabevleri, istanbul
2000.
10-Erol S, Yanýk Yarasý Bakýmý Ý.Ü.Cerrahpaþa týp fakültesi sürekli týp eðitimi etkinlikleri, cilt
hastalýklarý ve yara bakým sempozyumu, istanbul, 20
11-Salmanyeli N, Baþar Y, yanýkta laboratuar deðiþiklikleri, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi
dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007
12-Tompkins Denise. Burn Nursing, Total Burn Care, W.B. Saunders Company Ltd, 1996
England, London. Chapter 54. S. 529–543.
13-Yavuz M.:Özel Bölge Yanýklarý,Güncel Yanýk ve Güncel Yara bakým Tedavisi
Sempozyumu,Yanýk ve Yara Bakým Kursu,23-24 nisan 2005,Adana
127
YANIK HASTALARINA YAKLAÞIM VE YARA BAKIMI
Dr. Oral ÖNCÜL

GATA Haydarpaþa Eðt. ve Arþ. Hast.
Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD
GÝRÝÞ
Yanýk bir canlýnýn karþýlaþabileceði en ciddi travmalardan biridir. Her yýl ABD'
de ölüme neden olan ani kazalar içinde üçüncü sýrada yer almaktadýr (1, 2).
Yaklaþýk olarak her yýl bir milyonun üstünde insan yanýk ile karþýlaþmakta ve
bunlarýn 1/3'ü hastane þartlarýnda tedavi olmaktadýr (1, 3). Yanýklarýn çoðu
hastanede yatmayý gerektirmemiþ olsa dahi yanýk nedeniyle hastane ortamýnda
bulunan hastalar baþta infeksiyonlar olmak üzere her türlü komplikasyonlara
maruz kalmakta, bu nedenle yüksek mortalite ve morbidite ile karþýlaþýlmaktadýr.
Sýnýflama
The Amercan Burn Association (ABA) yanýklarý geniþlik ve derinliklerine gore
küçük, orta ve major yanýklar olarak sýnýflamýþtýr. Major yanýklar ciddi klinik tablo
ile mortalite ve morbiditesi daha yüksek olan grubu oluþturur. Daha uzun süreli
hastanede yatýþ, cerrahi gereklilik bunlarda daha fazladýr.
Geleneksel birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derecede yanýk sýnýflamasý
cerrahi giriþimlerin gerekliliði nedeniyle son dönemlerde yerini baþka bir
sýnýflama yöntemine býrakmýþtýr. Bugün daha fazla kullanýlan sýnýflama modelinde
yanýklar yüzeyel, parsiyel yüzeyel, derin tutulumlu ve tam kat yanýk olarak dört
kýsýmda sýnýflandýrýlmaktadýr (2). Dördüncü derece yanýk terminolojisi
günümüzde çok ciddi olan yanýklý hastalar için halen kullanýlmaktadýr. Yüzeyel
yanýk yalnýzca epidermis tabakasýnýn tutulduðu yanýk modelidir. Bu yanýk dokusu
genellikle aðrýlý, kýrmýzý ve zemini ýslaktýr. Çoðunlukla yanýk dokusunda bül
geliþimi söz konusudur. Bu tip yanýklar genellikle ilk altý gün içinde herhangi bir
skar dokusu býrakmaksýzýn kendiliðinden iyileþirler. Parsiyel yüzeyel doku
tutulumlu yanýklarda hem epidermis hem de dermis tabakasanýn yüzeyel kýsmý
tutulmuþtur. Bu yanýk genellikle aðrýlý, kýrmýzý ve ýslak olup, mevcut büller basýnç
129
Dr. Oral ÖNCÜL
uygulandýðýnda kolayca patlayabilir. Bunlar 7-21 gün arasýnda iyileþme gösterir ve

genellikle skar dokusu býrakmazlar. Bununla birlikte bazen pigmentasyon
görülebilir. Derin tutulumlu yanýk dokusunda tutulum epidermis ile birlikte
dermisin derin tabakasýna kadar hemen her iki katý da etkiler. Bu yanýklar ancak
basýnç oluþturulduðunda aðrýya neden olurlar. Bunlarda bulunan büller çoðunlukla
kendiliðinden patlar, yara yüzeyi ýslak ya da hafif kuru olabilir, renk beyaz ve
kýrmýzý arasýnda deðiþkenlik gösterir. Basýnç uygulandýðýnda beyazlama
görülmez. Çoðunlukla iyileþme süreci 21 günün üzerinde olup skar dokusu
beklenen bir durumdur. Tam kat yanýk dokusunun tanýmlanmasý genellikle zordur.
Tam kat yanýklarda harabiyet dermisin tüm tabakalarýný içerecek þekilde uzanýr.
Genellikle bunlar aðrýsýzdýr. Deri görünümü soluk beyaz renk ve gri renkten siyah
renge kadar deðiþiklik gösterebilir. Genellikle aðrýsýzdýr. Deri kuru ve elastik
özelliðini kaybetmiþ durumdadýr. Basýnç ile doku yüzeyinde beyazlama görülmez.
Ciddi kontraktür geliþtirecek ölçüde skar dokusu geliþebilir. Kendiliðinden
iyileþme genellikle mümkün deðildir. Dördüncü derece yanýklar da daha çok
hayatý tehdit edecek ölçüde dermis altýndaki fasiya ve kas tabakasýný tutabilen
yanýklardýr. Çoðu kez elektrik yanýklarý ile ortaya çýkar.
Yanýk dokusunda fizyopatolojik sürecin devam ettiði üç zon bulunur. Bu zonlar
yanýk sonrasýnda nekroz, skar dokusu ya da fonksiyonel dokunun geliþme sürecini
belirler. Bu zonlar tedaviye yanýtýn en iyi deðerlendirildiði zonlar olarak kabul
edilir. Bunlar nekroz zonu, staz zonu ve bir hiperemi zonudur (4). Yetersiz kan
akýmý staz zonunun nekrotik dokuya dönüþümünü kolaylaþtýrýr. Doku yýkýmýný
belirleyen faktörler arasýnda yetersiz kan akýmý sonucu devam eden düþük oksijen
saturasyonu, inflamatuar aktivite artýþý ve kontrol edilemeyen apopitoz bulunur.
Yeterli sývý resüstasyonu ve uygun tedavi ile staz zonu çoðu kez kurtarýlýr. Staz
zonu yerine hücrelerin iþlev gördüðü canlý ve fonksiyonel doku kazanýlmýþ olur.
Yanýk tedavisinde asýl amaç staz zonunun kurtarýlmasý ve fonksiyonel dokunun
artýrýlmasýdýr. Yanýk travmasýnýn ilk günlerinde çoðu kez bu sýnýflama yapýlamaz.
Gerçek sýnýflama için yaklaþýk üç haftalýk bir sürenin geçmesi öngörülmektedir (2,
5).
Yanýk alanýnda ince deri yapýsýna sahip olan bölgeler, özellikle alýn derisi, iç
kalça ve perine bölgesi ile kulaklar yanýk açýsýndan mevcut görünümlerine gore
daha derin hasara sahip olabilirler (5). Bunu en iyi deðerlendirmenin yolu, derin
olmadýðý düþünülen bu bölgedeki yanýk alanýnýn komþu alanlarda daha derin doku
tutulumuyla devam etmesidir (6). Beþ yaþýn altýndaki çocuklar ile 55 yaþýn üstünde
bulunanlar derin yanýklar açýsýndan daha duyarlýdýrlar (5, 6).
Yanýk Alanýnýn Büyüklüðü
Yanýk alaný tedavinin belirlenmesi açýsýndan önemli bir belirteçtir. Yanýk
alanýnýn geniþliði etkilenen bölgenin tüm vücut alanýna göre yüzdesi olarak
130
hesaplanýr. Yanýk alanýnýn hesaplanmasý için çeþitli metodlar geliþtirilmiþtir.

Bunlardan en fazla kabul göreni Lund ve Browder tarafýndan geliþtirilmiþ olan
çizelgedir. Yetiþkinlerde yanýk yüzdesinin hesaplanmasýnda kabul gören bir baþka
metod da “Dokuzlar Kuralý”dýr (7). Her bir bacak %18, her bir kol da %9 oranýnda
bir alan iþgal etmektedir. Ön gövde %18, arka gövde %18 ve baþ %9'luk bir alan
içerir. Gerek Lund ve Browder skalasý gerek Dokuzlar kuralýna göre alan
hesaplamasý arasýnda çok önemli bir farklýlýk bulunmamaktadýr. Pratik olmasý,
kolay akýlda kalmasý nedeniyle birçok merkez tarafýndan en sýk kullanýlan bu
yöntemler yanýk hastalarýnda ilk muayene esnasýnda tamamlanmalý ve tedavi
protokolleri bu doðrultuda belirlenmelidir.
Küçük veya yamalý yanýklarda Avuç içi Ölçüm yöntemi tercih edilir. Bu
yöntemde avuç içi vücut yüzeyinin kabaca %1'i olarak kabul edilir. Ancak çok
daha gerçekçi bir yaklaþýmla bu oranýn %0.4 olduðu, tüm elin de %0.8 olduðu
tahmin edilmektedir (8). Bu ölçüm sonuçlarý hastanýn nerede ve ne þekilde tedavi
görmesi gerektiðini ve ciddiyetini ortaya koyan önemli göstergelerden biridir.
Ýlk Yaklaþým
Ciddi yanýklý hastalarda ilk yaklaþým travma resüstasyonunun saðlanmasý ile
yapýlýr. Bu amaçla öncelikli olarak solunum ve dolaþým desteði saðlanmalýdýr. Aðýr
inhalasyon yanýðý olanlar, akut solunum yetmezliði geliþmiþ olanlar ya da travma
sonucunda ciddi kardiyovasküler kollaps geliþen hastalarda yanýk derecesine
bakýlmaksýzýn öncelikli olarak hayat kurtarýcý müdahalelerin yapýlmasý ve daha
sonra yanýk üzerine odaklanýlmasý gerekmektedir. Sýcak ya da yanýklý giysiler
derhal vücut yüzeyinden uzaklaþtýrýlmalýdýr. Bulgular major yanýk kriterlerine
uygun ise hasta derhal bir yanýk ünitesine alýnmalýdýr. Yanýk hastalarýnda
karþýlaþýlan yanýk travmasýnýn ardýndan doku düzeyinde travmanýn aðýr tahripleri
sonradan da devam edeceðinden dikkatli olunmalý ve bu hastalar kritik hasta grubu
olarak deðerlendirilmelidir.
Havayolu Deðerlendirilmesi
Akut solunum yolu yetmezlik sendromu gibi hastalarda mekanik ventilasyon
ve benzer yaklaþýmlarýn uygulanmasýna karþýn, inhalasyon travmalarý yanýk
hastalarýnda en önemli mortalite nedeni olarak kabul edilmektedir (1). Ýnhalasyon
yanýðý yanýk alanýnýn geniþlemesine paralel olarak giderek artýþ gösterir. Yanýk
alanýnýn %70 ve üzerine çýkmasý durumunda hastalarýn yaklaþýk 2/3'ünde
inhalasyon yanýðý gözlenir (7). Hava yolunun deðerlendirilmesinde klinisyenler
hastayý sýrtüstü yatýrmalý ve baþý servikal bölgeden süpin pozisyonuna
getirmelidir.
Major yanýklý hastalarda hava yolunun açýk kalmasý ve oksijen desteði son
derece önemlidir. Yanýk travmasýna baðlý üst solunum yolunda geliþebilecek bir
ödem önemli bir sorun teþkil eder ve erken dönemde ciddi solunum yetmezliði
tablosu ortaya çýkar. Sigara içen hastalarda ortaya çýkan bulgular yanýk derecesine
131
Dr. Oral ÖNCÜL
gore artan oranlarda tam hava yolu obstrüksiyonuna kadar gidebilen ve ani beliren
sorunlar oluþturur (9).Sývý replasmaný bazen laryngeal þiþmeyi artýrabilir ve
endotrakeal entübasyonu güçleþtirebilir. Bu nedenle entübasyon ciddi inhalasyon
injürisi bulunan ya da akut solunum yolu yetmezlik sendromu geliþebileceði
düþünülen ya da geliþen hastalarda ertelenmemeli derhal gerçekleþtirilmelidir.
Entübasyon yanýk ünitesine transferi gereken birçok hastaya transfer öncesi
uygulanmasý gereken bir yaklaþýmdýr. Süksinilkolin ciddi yanýk sonrasý entübe
edilen hastalarda ilk 72 saat boyunca kullanýlabilir ancak ciddi hiperkalemi riski
nedeniyle daha uzun süreli kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Entübe edilen hastalarýn
önemli bir bölümünde akut solunum yetmezliði sendromu geliþmektedir.
Ciddi inhalasyon yanýklarýnda semptomlar ile entübasyonu gerektiren bulgular
arasýnda þiddetli ve devamlýlýk gösteren öksürüðün bulunmasý, solunum yolunda
geliþen darlýklar, vizing ve boyunda derin fasiyal ya da tam kat yanýk durumlarýdýr.
Bunun dýþýnda aðýz ya da burunda geliþen ciddi yanýk durumlarý, orofarenk ödemi,
mental yapýnýn bozulmasý, ya da buna neden olan madde ve alkol baðýmlýlýðý,
solunum yetmezliði bulgularý, hipoksi ve hiperkapni geliþimidir. Sýcak gazlarla
geliþen inhalasyon yanýklarýnda genellikle vokal kordlar etkilenir ve çoðu kez
ödem geliþir.
Alev yanýklarý sýklýkla yüzü etkiler ancak bazen hava yolu da etkilenir.
Bunlarda inhalasyon yanýklarýndan farklý olarak iyileþme süreci genellikle uzun
surer. Alev yanýklarýnda iyileþme sürecinin uzun sürmesi, doku bütünlüðünün
daha fazla bozulmasý ve lokal immün sistemin daha fazla tahrip olmasý infeksiyon
olasýlýðýný artýrýr.
Baþlangýç bulgularý çoðu kez yanlýþlýkla normal gibi deðerlendirilse de
inhalasyon yanýklý hastalarda mümkün olduðunca akciðer fonksiyonlarý
araþtýrýlmalýdýr (9). Bu fonksiyonlar içinde arteriyal kan gazý ve akciðer grafisi
bulunur. Eðer elde edilebilirse ekspiryum akým hýzý alýnmalý, tekrarlayan arteriyal
kan gazý ile akciðer kapasitesinde bir azalma olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Tidal
CO2 volüm takibi kapnometri ya da kapnografi ile saðlanmalý, solunum iþlevleri
ve resüstasyonun etkinliði araþtýrýlmalýdýr. Mümkün olduðu taktirde geniþ hava
yolu yaralanmalarýnda entübasyona yardýmcý olacak þekilde fiberoptik
laringoskop ve bronkoskop kullanýmý tercih edilmelidir (9). Kalp fonksiyonlarýnýn
takibi için EKG iyi bir göstergedir. Ýnhalasyon yanýklý hastalarda en ciddi sorun
solunum yetmezliðinin geliþmesidir. Bunu akciðer infeksiyonlarý izler. Ýnhalasyon
yanýklý hastalarda geliþebilecek akciðer infeksiyonlarýnda çoðu kez mortalite
yüksektir. Uygulanan antibakteriyel tedavi geniþ spektrumlu olmalý, tedavi takibi
O2 ve CO2 saturasyon takibi, akciðer grafisi, BAL ya da endotrakeal aspirat
materyalinin izlenmesi ile yapýlýr. Hastalarda ateþ ve inflamasyon parametreleri
herzaman yol gösterici olmayabilir.
132
Tedavi
Oksijen desteði ve hava yolunun korunmasý inhalasyon yanýklarýnda en önemli
köþe taþlarýdýr. Albuterol gibi bronkodilatatörler ayrýca bronkospazm geliþtiðinde
kullanýlabilir. Bununla birlikte kortikosteroidler bakteri infeksiyonlarýnýn artýþý
açýsýndan risk teþkil ederler ve bu nedenle kullanýlmamalýdýr (9).
Sývý desteði ciddi yanýklý hastalarda kritik bir öneme sahip olmakla birlikte, sývý
desteði aþýrý sývý yüklenmesi nedeniyle geliþebilecek olan akciðer ödemi
ataklarýndan korunmak amacýyla dikkatle takip edilmelidir. Bazý araþtýrmacýlar
pulmoner ödem ve sývý desteði arasýndaki iliþkiyi halen sorgulamaktadýrlar (10).
Ancak uygun ve kontrollü yapýlan sývý desteðinin infeksiyonlara karþý bir önlem
olabileceði, akciðerin fonksiyonel sürecine katký saðlayabileceði, hastalarýn daha
rahat sekresyon atabileceði unutulmamalýdýr.
Mekanik ventilasyonun gerekli olduðu durumlarda, ventilatörle iliþkili akciðer
travmasýnýn önüne geçebilmek amacýyla tidal volüm düþük tutulmalý ve hava yolu
basýncý azaltýlmalýdýr. Bu durum klinik bulgularýn da olumlu seyretmesi açýsýndan
önemlidir (11/12). Solunum asidozunun çeþitli derecelerinde düþük hava yolu
basýncý gerekebilir. Diðer ventilator stratejileri arasýnda yüksek sýklýkta
ventilasyon ve solunum fizyoterapisi bulunur, ancak bunlar yanýk hastalarýnda
yeterince çalýþýlmamýþtýr (11-13). Yanýk hastalarýnda entübasyona baðlý
geliþebilecek akciðer infeksiyonlarý riski normal hastalara oranla daha fazla
olabilir. Özellikle inhalasyon yanýklarýnda lokal savunma sisteminde ortaya çýkan
bozukluklar, vasküler harabiyet ve ilaç farmakodinamiðinde görülen sorunlar
çoðu kez ciddi infeksiyon tablolarýna zemin hazýrlar. Hastalarda ventilasyonun iyi
saðlanmasý en temel tedavi yaklaþýmýdýr.
Yanýk Hastalarýnda Sürveyans ve Ýzlem
Yanýk hastalarýnda uygulanan acil müdahale sonrasýnda, ciddi bir sürveyans
programý düzenlenmelidir. Sürveyans hastanýn acil müdahalesinin ardýndan
uygulanan ayrýntýlý bir fizik muayene ve laboratuar araþtýrmalarý ile baþlar. Fizik
muayenede çoðu kez acil müdahale esnasýnda gözden kaçabilen korneal abazyon
ve perineal travmalar da araþtýrýlýr. Sürveyans takibinde öncelikli olarak hastalarýn
yanýk ile ilgili bütün açýklayýcý bilgileri kayýt altýna alýnýr. Bunlar içinde yanýk türü,
yanýk yüzdesi, yanýk oluþ þekli, zamaný, hastaneye ulaþým süresi, daha önce almýþ
olduðu tedaviler, tedavi kurumlarý, altta yatan baþka hastalýklar, yanýk ile ilgili
bilinen risk faktörleri ile ayrýntýlý laboratuar tetkikleri planlanýr. Hastalarda gözle
görünür yanýk alanlarý dýþýnda baþka alanlarýn da yanýk travmasýndan etkilenme
derecesi araþtýrýlýr. Yanýk travmasý oluþ süreci dýþýnda tüm sistemlerde ortaya çýkan
sürekli bir katabolik etki ve yýkýma neden olmasýndan dolayý sürveyans boyunca
hastada geliþebilecek deðiþiklikler de dikkatle izlenmelidir. Ýnhalasyon yanýklý bir
hastada geliþebilecek akciðer infeksiyonlarý yakýndan izlenir. Major yanýklý
hastalarda yanýk yara infeksiyonlarý ve beraberinde kan dolaþým sistemi
133
Dr. Oral ÖNCÜL
infeksiyonlarý daha sýk beklenen bir komplikasyondur.

Sürveyansda dikkat edilmesi gereken bir önemli nokta da hastalarda pansuman
esnasýnda mümkün olduðunca yakýndan izlemek ve epitelizasyon geliþimini takip
etmektir. Epitelizasyon yanýk hastalarýnda olumlu bir geliþmedir. Epitelizasyonun
bozulmasý öncelikli olarak renk deðiþikliði ile baþlar. Ayný durum greft ve flep
aktarýmlarý sonucunda da görülür. Renk canlýlýðýnýn kaybý, soluk gri görünüm
çoðu kez yaklaþan bir infeksiyonun habercisi olabilir. Hastalarda kültür alýmý
mümkün olmasa dahi þüphe duyulan hastalara antibakteriyel tedavi
geciktirilmeden baþlanmalýdýr. Hastalarda ateþ çoðu kez yüksek olarak devam
eder. Doku rejenerasyonu boyunca yüksek olarak devam eden ateþ infeksiyon dýþý
inflamasyona baðlý olarak yanýltýcý olabilir. Yanýk hastalarýnda tek baþýna ateþ
varlýðý antibiyotik baþlamayý gerektiren bir bulgu deðildir. Mümkün olduðunca
antibiyotik tedavisi için geçerli nedenleri ortaya koymak gerekmektedir.
Geniþ yanýklý hastalar, deðiþen nötrofil aktiviteleri, T lenfosit fonksiyon
bozukluklarý ve sitokin üretiminin bozulmasý nedeniyle immünosupressif
durumda bulunurlar (14-16). Yanýk eskar dokusuna bakteri kolonizasyonu
kaçýnýlmaz gibi görünmektedir. Yanýk ayrýca doku invazyonu açýsýndan
bakterilerin dermis ve fibröz septa aracýlýðýyla lenfatiklere geçiþi açýsýndan önemli
bariyerleri de tahrip eder. Ýnvazyon geliþtiði durumda, mikroorganizmalar
özellikle nekrotik dokularda prolifere olabilir ve sekonder bakteremi oluþturarak
kan damarlarýna saldýrabilir. Özellikle inhalasyon yanýklý hastalarda infeksiyonlar
açýsýndan organizma tam olarak savunmasýz bir durumda kalýr. Bu nedenle
infeksiyonlara yönelik kemoproflaksi immün sistemi düþük yaþ grubu hastalar (<5
yaþ ve >65 yaþ) ve inhalasyon yanýklý hastalarda kullanýlabilir. Bunlarýn dýþýnda
proflaktik antibiyotik kullaným endikasyonu yanýk hastalarýnda yoktur.
Yanýk hastalarýnda sürveyans boyunca beslenme durumu, kan transfüzyon
sýklýðý takip edilir. Hastalarda ateþ yüksekliðinden ziyade günlük ateþ seyri daha
önemlidir. Ateþin birkaç diziyem ya da bir iki derece yüksek olmasý fazla anlam
ifade etmeyebilir. Ancak ateþ seyrinde görülen deðiþim daha önemlidir. Ateþ
özellikle pansuman sonrasýnda artýþ gösterebilir. Ateþin transfüzyonla da iliþkisi
olabilir. Bunlarýn dýþýnda solunum fonksiyonlarý, nabýz ve tansiyon özellikleri iyi
takip edilmelidir. Haftada iki kez pansuman esnasýnda rutin yara yüzeyi ve derin
dokudan kültür örnekleri alýnmalýdýr. Bu kültürler tarama amaçlý yapýlýr.
Sürveyans esnasýnda yalnýzca hasta ile deðil ayný zamanda hastanýn çevresi ve
tedavi alanlarý da yakýndan denetlenmelidir. Bunlar arasýnda hasta odasýnýn
temizliði, çöp kovalarý, lavabo ve banyo temizliði, odaya giren personel ve hasta
ile birebir ilgilenen saðlýk personelinin hastaya yaklaþýmlarý, asepsi antisepsi
kurallarýna uyumu dikkatle izlenir. Ýnfeksiyon kontrol önlemlerinin kesintisiz
uygulanmasý için gerekli her türlü tedbir alýnmalý ve her sürveyans esnasýnda bu
durum özellikle takip edilmelidir. Hastalarýn pansuman odalarý, yýkama tanklarý,
134
duþ sistemleri ve diðer sistemler infeksiyon bulaþýnda kaynak rolü

oynayabileceðinden dikkatle takip edilmelidir. Pansuman aralarýnda yýkama
tanklarý ve pansuman odasýnýn temizlik ve dezenfeksiyonunun yeterince yapýlmýþ
olmasý saðlanmalýdýr. Hastalara uygulanan izolasyon önlemlerinin kesintisiz
uygulandýðýndan emin olunmalýdýr.
Laboratuar
Ciddi yanýk hastalarýnda laboratuar testleri arasýnda tam kan sayýmý,
elektrolitler, kan üre nitrojeni, kreatinin, glukoz, venöz kan gazý ve
karboksihemoglobin düzeyleri, arteriyel kan gazý, akciðer grafisi ve EKG
bulunmalýdýr. Özellikle nedeni açýklanamayan ciddi laktik asidoz durumlarýnda
siyanid düzeyleri yararlý olmaktadýr. Ciddi travmalý hastalarýn herbirinin kan
grubu tayini ve cross-match testi transfüzyon öncesi mutlaka araþtýrýlmalýdýr.
Diðer laboratuar testleri arasýnda kas, kardiyak veya organ travmasýna açýklýk
getirebilecek idrar myoglobin düzeyi ve serum kreatinin kinaz düzeyi ile serum
laktat düzeyi bulunmaktadýr. Hastalarda kolay infeksiyon ve sepsis geliþim riski
bulunabilir. Bu nedenle þüpheli durumlarda kan kültürleri alýnýr. Kan kültürü için
mümkün olduðunca yanýk alanýnýn uzaðýndaki bir damar yolu tercih edilmelidir.
Yanýk derinliði yüzeyel dokularýn da altýna ulaþýrsa o durumda tetanus
proflaksisi tekrarlanmalýdýr. Daha önceden hiçbir primer immünizasyon almamýþ
olan hastalara aþý ile birlikte tetanus immunoglobulin uygulanmalýdýr (17).
Antibiyotikler
Tüm yüzeyel yanýk dýþý olgular için topikal antibiyotikler kullanýlmalýdýr.
Yanýk merkezinde hastalarýn yanýk alanýna antibiyotik ve kuru temiz örtüler
uygulanýr. Bu uygulama tercihen hastalarýn yanýk ünitelerine gecikme gibi bir
riskleri göz önüne alýnarak acil servisde baþlatýlmalýdýr. Blister geliþen yanýk
hastalarýnda en iyi tedavinin ne olacaðý tam olarak bilinmemektedir. Bütünlüðü
bozuk olan blisterlere sahip kýsmi tam kat yanýklarda topikal antibiyotikler
uygulanmalýdýr. Topikal antibiyotik uygulamasý yara epitelizasyonu tam olarak
saðlanana kadar sürdürülmelidir. Proflaktik intravenöz antibiyotik kullanýmýnýn
herhangi bir rolü bulunmamaktadýr.
Topikal antibiyotik seçimi, tedavinin acil servis içinde baþlatýlacak olmasý
durumunda yanýk ünitesi protokolüne gore yapýlýr. Klasik olarak gümüþ
sülfadiyazin (GSD) infeksiyonun önlenmesi açýsýndan tercih edilir. Bu preparat
sülfanamid aþýrý duyarlýlýðý nedeniyle aðýz ve göz ile temasýndan uzak tutulmalýdýr.
Ayrýca gebe kadýn, yeni doðanlar ve süt anneler için de risklidir (18). Basitrasin bu
hastalar için iyi bir alternatif topikal antibiyotiktir. Polimiksin B, Neomisin gibi
üçlü antibiyotikler de ayrýca kullanýlabilmektedir. Düþük maliyetinden dolayý,
kýsmi yüzeyel yanýklarýn tedavisinde basitrasin GSD'e oranla daha fazla tercih
edilmektedir (19). Basitrasin ve GSD arasýnda karþýlaþtýrmayý ön plana çýkaran
135
Dr. Oral ÖNCÜL
herhangi bir çalýþma bugüne kadar yapýlmamýþtýr.

Topikal antibiyotikler yanýk hastalarýnýn erken döneminde derhal baþlatýlýr.
Topikal antibiyotikler sistemik antibiyotiklerin kullaným gerekçelerini ortadan
kaldýrýr. Hastalarda epitelizasyonu artýrýr ve infeksiyon geliþimini önler. Bazý
durumlarda kolonize olan bakteriler topikal antibiyotiklere karþý dirençli
olabilirler. Bu nedenle topikal antibiyotiklerin dönüþümlü kullanýlmasý ve geniþ
spektrum içerenlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Bunlar içinde gümüþ preparat
içerenler etkinlik olarak diðer ajanlara oranla daha üstün olarak bilinir.
Yara Bakýmý
Yanýk hastalarýnda ilk müdahale esnasýnda yara yüzeyi temizlenmelidir. Yanýk
dokular ve elbise parçalarý ile diðer materyaller irrigasyon esnasýnda
kaldýrýlmalýdýr (18). Toprak ve kirli materyaller soðuk su ve mineral yaðý ile
oluþturulan karýþým uygulanarak kaldýrýlýr (18). Ancak mümkün olduðunca
debritman yapýlmamalýdýr (5). Polimiksin B basitrasin çinko karýþýmý (Polysporin)
yurt dýþýnda bu amaçla kullanýlan preparatlardandýr.
Cilt antiseptikleri olarak kullanýlan birçok ajan bulunmaktadýr (örnek
Hibiclens, Betadine). Bununla birlikte dezenfektanlar çoðu kez yara iyileþmesini
olumsuz etkileyebilmektedir (5). Sývý sabun ve su ile yaranýn yýkanmasý
konusunda giderek artan bir eðilim bulunmaktadýr (2, 5, 20).
Ýntravenöz opiyoidlere ek olarak, lokal ya da bölgesel anestezi þiddetli yanýk
acýsýný önlemek amacýyla tercih edilebilir. Bununla birlikte yanýk yüzeyine
yüzeyel ya da topical ajan uygulanýmýndan kaçýnmak gerekir (21). Yanýk yüzeyine
uygulanabilecek topikal antibiyotikler dýþýnda cilt antiseptiklerinin kullanýmý
mümkün olabilmektedir. Bunun dýþýnda baþka herhangi bir ajanýn kullanýmý
infeksiyon geliþimi açýsýndan ciddi risk teþkil etmektedir. Özellikle ayaktan takip
edilen hastalarýn halk arasýnda önerilen tedavi modellerinden vazgeçmeleri ve
uygulamamalarý konusunda uyarýlmalarý gerekmektedir.
Rüptüre olan büller kaldýrýlmalýdýr. Ancak temiz ve bütünlüðü bozulmamýþ
olan büllerin kaldýrýlmasýna gerek yoktur. Büllere iðne aspirasyonundan
infeksiyon geliþimine katkýda bulunacaðýndan mümkün olduðunca kaçýnýlmalýdýr
(19, 20).
Koruyucu Yara Örtüleri
Süratle yanýk ünitesine transfer edilen yanýk hastalarýnda kuru temizlenmiþ bir
örtü ile yanýk yüzeyi kapatýlýr, bunun dýþýnda baþka bir koruyucu giysi ya da
donamýna gerek duyulmaz. Örtünün amacý ilk olarak hastayý topikal antibiyotikler
kullanýlana kadar ortamda bulunan bakteri ve mikroorganizmalara karþý
savunmasýz býrakmamaktýr.
Steril gazlý örtüler de özellikle yanýk dokusu güzelce temizlendikten ve ince bir
tabaka halinde antibiyotikler uygulandýktan sonra kapatmak amacýyla
136
kullanýlabilir (21). Bu örtüler gevþek bandajlar þeklinde sarýlarak ya da gaz örtüler

þeklinde gevþekçe hasta vücuduna örtülerek uygulanýr.
Derin yaralarda biyolojik vasýflý örtüler ya da bizmut emdirilmiþ gazlý bez
kullanýmý gerekebilir. Bu durum özellikle çocuklarda önemli olup günde bir kez
uygulamayý gerektirir. Günde bir kez uygulama özellikle pansuman deðiþimi
esnasýnda ortaya çýkan aðrýnýn günde birkaç kez deðiþimine oranla daha tolere
edilir bir avantaj sunar. Biyolojik örtüler düþük infeksiyon oranlarýna neden olur ve
iyileþmeyi hýzlandýrýr. Aðrý kontrolü için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar
kullanýlabilir. Ancak herzaman hazýr halde bulma güçlüðü ve pahalý olmasý
nedeniyle uygulanýmý daha zordur (22). Biyolojik örtü kullanýlacak ise, bu
durumda ilk altý saat içinde uygulamak gerekmektedir. Baþlangýçtaki uygulamalar
sonraki günlerde giderek daha uzun zaman aralýklarý ile yapýlabilir. Derinin
epitelizasyonu ile bu örtülerin koruyuculuk yönündeki önemi giderek azalýr. Erken
örtünün kaldýrýlma zorunluluðu ancak cerrahi iþlem gerekliliði ya da infeksiyon
nedeniyle olur (5).
Acticoat™ , Biobrane®, and TransCyte® gibi çeþitli biyolojik örtüler parsiyel
kat yanýklarýnda yararlý olabilir. Basitrasin ya da GSD yerine biyolojik bir örtünün
kullanýmý aðrýnýn azalmasý ve yara iyileþlmesi açýsýndan son derece yararlýdýr (23,
24). Moist exposed burn ointment (MEBO) Singapur'da kullanýlan alternatif bir
tedavi yöntemi olup güncel tedaviye oranla aðrýyý azaltan ve iyileþme üzerine
karþýlaþtýrýlabilir bir etkinlik ortaya koyabilen sonuçlara sahiptir. Ancak bu ajan ile
ilgili yapýlmýþ olan çalýþmalar oldukça sýnýrlýdýr ve bu ajan ülkemizde
bulunmamaktadýr (25, 26).
Yanýk dokusunda ilk kolonize olan bakteriler çoðunlukla cilt florasýnda
bulunan gram pozitif bakterilerdir. Bunlardan koagulaz negatif stafilokoklar ve
S.aureus daha sýk sorumlu tutulur. Ýlerleyen günlerde hastane ve saðlýk kurumunda
bulunan gram negatif bakteriler bu bakterilerin yerini alýr. Bunlar çoðu kez
antibiyotiklere daha dirençli olan mikroorganizmalar olabilir. Bazen de bu
bakteriler hastanýn kendi barsak florasýndan translokasyonla yanýk alanýna geçiþ
yapabilirler. Ýnvazyon özellikleri yüksek olan ve kolay antibiyotik direnci
geliþtirebilen gram negatif nonfermentatif bakterilerden Pseudomonaslar ve
Acinetobacter türleri ciddi infeksiyonlara neden olabilirler. Bu nedenle
uygulanacak topikal antibakteriyel ajanlarýn bu etkenleri uygulama dönemleri de
göz önüne alýnarak etki spektrumu içerisinde kapsamasý gerekmektedir.
Eskar dokusunun solunum yapmayý engellemesi ve mekanik konstrüksiyon
oluþturmasý durumunda boyun ya da göðüs üzerine eskaratomi gerekebilir.
Eskaratomi esnasýnda çevre dokulara ve altta yatan dokuya zarar vermemek
gerekir (27).
Ödem konstrüksiyona ve distal iskemiye neden olacak ise çevrese l tam kat
137
Dr. Oral ÖNCÜL
yanýk oluþturan modeller için yaygýn dekompressif eskaratomi gerekli olabilir.

Eskaratominin yapýlma zamaný ile ilgili çok çeþitli klavuzlar yayýnlanmýþ olup
birçoðu yarada konstrüksiyon bulgularýnýn olup olmamasýný kriter olarak almakta
ve distal perfüzyonu asýl belirleyici olarak görmektedir. Konstrüktif bölgede
þiþliðin ortaya çýkmasý çoðu kez sývý replasmanýnýn artýþýna paralel olarak ortaya
çýkar. Bu durum dýþýnda eskaratomi çoðu kez gerekli olmayabilir. Eskaratomide
yalnýzca esker dokusu insizyonu yapýlýrken, fasiyotomide ise fasiyal tabakalarýn
tümüne insizyon uygulanýr ve buda kompartman sendromuna neden olabilir.
Termal yanýk travmasýna baðlý þoklar Curling's Ülseri olarak adlandýrýlan
ülserlere, gastrik distansiyona ve aspirasyona neden olan mezenterik
vazokonstrüksiyonlara yol açabilir. Bu nedenle yanýk alaný %20 ve üzerinde
bulunan olgulara bir nazogastrik tüp yerleþtirmek gereklidir (28). Gastrik asit
seviyesini azaltmak amacýyla ilaç kullanan hastalarda risk daha büyüktür.
Erken dönemde enteral beslemenin baþlatýlmasý (ilk 24 saat içinde) yanýk
travmasýnýn oluþturduðu katabolik etkinin önüne geçilmesi açýsýndan önemlidir
(27). Aþýrý besleme erken iyileþmeye katkýda bulunmaz ve vücut kitle indeksini
artýrýr. Aksine vücut yað seviyesinin artýþýndan yanýk hastalarýnda kaçýnmak
gereklidir (29).
Katabolik Yanýtýn Düzeltilmesi
Major yanýklar hipermetabolik bir sürece neden olur. Bu süreç yara
iyileþmesini olumsuz etkileyen, kas kaybý ve katabolizmasýný artýran, hepatik
fonksiyon bozukluklarýna neden olan ve en önemlisi de immünsupresyona yol
açan bir özellik oluþturur. Glisemi kontrolü ve beta blokaj gibi çeþitli tedavi
yöntemleri bu hipermetabolik zeminin dengelenmesi için kullanýlýr (30). Glisemi
kontrolünde ciddi yanýklý hastalara mümkün olduðu kadar erken dönemde insulin
kullanýmý önerilir. Erken dönemde insulin kullanýmý ile gliseminin sýký kontrolü
erken iyileþme ve katabolik sürecin kontrolü açýsýndan son derece yararlýdýr. Az
sayýda yapýlmýþ olan prospektif çalýþmalarda randomize seçilmiþ olan yanýk
hastalarýna uygulanan devamlý insulin infüzyonu ile insulin almayan hastalara
oranla glisemi düzeyinin 100-140 mg/dL arasýnda sürdürüldüðü, iyileþmenin daha
iyi olduðu ve hastanede yatýþ sürelerinin daha kýsa olduðu bildirilmiþtir (31). Kritik
hastalarda insulin infüzyon tedavisinin glisemi kontrolünü saðlamak üzere
güvenilir ve etkin olduðu yönünde tasarlanmýþ çeþitli protokoller bulunmaktadýr
(27). Ancak hipoglisemi ve hipokalami gibi sorunlara neden olmamak için hastalar
iyi monitörize edilmelidir. Ýnsülin uygulanmasý bu hastalarda yalnýzca glisemi
kontrolü için bir avantaj teþkil etmemektedir. Bunun dýþýnda baþta hücresel immün
sistem ve nötrofil fonksiyonlarý olmak üzere immün sistemi de olumlu etkileyen
sonuçlar doðurmaktadýr. Bu nedenle hastalarda geliþebilecek katabolik süreç iyi
hesaplanmalý ve insülin infüzyonlarý planlanmalýdýr.
138
Etkili beta blokajý ile kardiyak oksijen ihtiyacýný azaltan ve metabolizmayý

düzenleyen bir etkinlik ortaya konur. Bu sayede katekolamin artýþýna baðlý ortaya
çýkabilecek etki ortadan kaldýrýlýr. Katekolamin artýþý yanýk hastalarýnda
inflamatuar aktivitenin sürekli yüksek olmasýný provake etmektedir. Bu durum bir
taraftan infeksiyon geliþimi için uygun ortam teþkil eder, diðer taraftan da staz
zonunun korunmasýný engelleyebilir. Hastalarda inflamatuar aktivitenin kontrol
altýna alýnmasý epitelizasyon saðlanmasý açýsýndan da yararlý olabilir. Ýlk yardým
servisinde uygulanan tedavi konusunda belirsizlik varsa bile ciddi yanýklý
hastalarda yanýk ünitesine kabul edildiðinde beta bloker tedavisinin planlanmasý
gerekmektedir.
Mortalite üzerinde beta blokerlerin etkinliðini tayin edecek çok geniþ
randomize çalýþmalar yapýlmamýþ olmasýna raðmen çeþitli çalýþmalarda ciddi
yanýklý hastalarda beta bloker kullanýmýný destekleyen görüþlerin bulunduðu
bilinmektedir (32, 33). Bir çalýþmada 25 ciddi yanýklý çocuk hastada (>%40 total
vücut alaný) propanolol ile kalp atým hýzlarýnda ortalama %20 azalma saglanmýþtýr
(32). Kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda kalp atým sayýsý daha az olan çalýþma
grubunda enerji gereksinimi daha az olmuþ ve bu hasta grubunda iyileþme daha
hýzlý saðlanmýþtýr. Sonraki randomize çalýþmalarda da propanololün anabolik
etkinliði yanýk hastalarýnda ortaya konmuþtur (33). Yetiþkin yanýk hastalarýnda
uygulanan çeþitli retrospektif kohort çalýþmalarda yanýk dokusunda iyileþme ve
mortalitenin azaltýlmasý ile beta bloker kullanýmý arasýnda güçlü bir iliþki
saptanmýþtýr (34). Bunlarýn dýþýnda oxandrolone de kullanýlabilir. Bu ajan HIV
hastalarýnda kas yýkýmý için kullanýlan anabolik bir steroiddir. Bu yara iyileþmesini
hýzlandýrýr ve plasebo ilaçlara oranla vücut kitlesinin korunmasýný saðlar,
hastanede yatýþ süresini kýsaltýr (35). Bununla birlikte oxandrolone ile travmalý
hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacýnýn arttýðý ve serum transaminaz
düzeylerinin yükseldiði bildirilmiþtir (36). Bunlarýn dýþýnda çeþitli antioksidan
ilaçlar (askorbik asit vs) da tedavi amacýyla kullanýlmýþtýr. Ancak bunlarýn etkinliði
konusunda çok büyük kanýtlar elde edilememiþtir.
American Burn Association's (ABA) kirterlerine gore major yanýk
sýnýflamasýna uyan hastalar mutlaka bir yanýk ünitesine transfer edilmelidir. Orta
derecede yanýklý hastalar intravenöz sývý tedavisi ve cerrahi tedavi amacýyla da
yanýk ünitesine kabul edilirler.
Parsiyal yanýk dokusu ile tam kat yanýk dokusunun baþlangýç döneniminde
yeterince ayýrt edilememesi nedeniyle klinisyenler yanýk alanýnýn %3'den fazla
olduðu derin doku yanýk alanýndan dolayý bu sýnýflamayý tam kat yanýk alaný lehine
kullanabilirler. Ayaktan yanýk hastalarýn tedavi ve deðerlendirilmesi çoðu kez
periyodik pansumanlar için hastalarýn merkeze davet edilmesini gerektirir. Bu
davetler esnasýnda yara alaný dikkatlice deðerlendirilmelidir. Ýnfekte olan ve
ayaktan durumu düzeltilemeyecek olan hastalar da yanýk merkezine yatýrýlarak
139
Dr. Oral ÖNCÜL
tedavi edilirler. Hastalarýn yatarak tedavi görmeleri için kabul edilen ortak kiterler
arasýnda inhalasyon yanýk þüphesinin bulunmasý önemli bir nedendir. Kesin ayrým
için fiberoptik bronkoskopi ya da ksenon ventilasyon perfüzyon tarama önemli bir
taný yöntemidir (7). Pulmoner fonksiyon bozukluklarý ölümlerin %75'inden daha
fazlasýnda sorumlu tutulur (1). Sonradan ciddi solunum yetmezliði geliþen
inhalasyon yanýklý hastalarýn baþlangýç deðerlendirilmesi normal olarak
tanýmlanabilir. Karbonmonoksid zehirlenmesine maruz kalan hastalarýn baþlangýç
tedavilerinde hiperbarik oksijen tedavisi gerekli olabilir (34). Orta derecede ve
ciddi yanýklý hastalar dýþýnda çepeçevre parsiyel yanýklý hastalar ya da tam kat
yanýk hastalarý da yatarak izlenir. Diabetik ya da yaþlý hastalar infeksiyon geliþimi
açýsýndan büyük bir risk taþýrlar. Bu yüzden böyle hastalar hastane ortamýnda
izlenmelidir. Yüksek voltajlý akýma maruz kalanlarda yatmasý gerekli olan diðer
hastalar olup bunlarda çoðu kez anormal EKG bulgularý mevcuttur. Bu hastalarda
nonspesifik ST-T deðiþiklikleri ortaya çýkar. Þüpheli madde baðýmlýlýðý bulunan
yanýklý çocuklar da hospitalize edilirler.
Mortalite
Ciddi yanýklý hastalarda yaþam süresi özellikle 20. yüzyýlýn ikinci yarýsýndan
sonra hýzla artýþ göstermiþtir. Bunlarýn en önemli nedenleri arasýnda çok sayýda
tedavi ajanlarýn ve metodlarýn geliþtirilmesi, etkin sývý desteðinin saðlanabilmesi,
yanýk dokusunun erken eksizyonu, artan yoðun bakým desteði, nütrisyon ve
topikal antibiyotik kullanýmý yer almaktadýr (37). Yatarak tedavi gören yanýk
hastalarýnda bile yaþam süresi iyi bir bakým ve infeksiyon kontrolü ile %95'i
geçmektedir (38). Bununla birlikte yanýk hastalarýnda mortalitenin ilk nedeninin
infeksiyonlardan kaynaklandýðý unutulmamalýdýr.
Yanýk ünitesinde yatan hastalarda artan mortalite ile iliþkili infeksiyon
dýþýndaki diðer deðiþkenler çok sayýda çalýþmada incelenmiþtir. Yapýlan bir
çalýþmada toplam 1665 olgu içinde ortalama yanýk alaný 14 ±20 % (Total Body
Surface Area) ve ortalama yaþ 21± 20 gibi kriterler ölüm ile iliþkili olarak
bulunmuþtur (38). Yaþý 60 ve üzerinde olan hastalar ile yanýk alaný %40 ve
üzerinde olan hastalar ve inhalasyon yanýðý bulunanlar da mortalite riski yüksektir.
ÖNERÝLER
Ciddi yanýk hastalarý mortalite ve morbidite açýsýndan önemli bir riske sahiptir.
Hastalarýn ilk resüsitasyon iþlemi mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. Ciddi yanýk
hastalarýnda ilk deðerlendirme son derece önemlidir. Hava yolu, solunum ve
dolaþým sistemi mümkün olduðunca kýsa sürede deðerlendirilmelidir. Yanýk
hastalarýnda önemli bir mortalite nedeni olduklarý için, solunum yetmezlik
bulgularý, gaz ve sigara içimi kaynaklý yanýklar araþtýrýlmalýdýr. Baþlangýç
deðerlendirmelerinde travmaya ait hiçbir bulgu olmamasýna karþýn, hiç
beklenmeyen bir anda laryngeal ödem geliþebilir. Ýnhalasyon yanýklý bir hastada
140
agressif hava yoluna yönelik giriþimler yapýlmalý ve entübasyon saðlanmalýdýr.

Solunum yolu problemi yaþayan her hastada akciðer PA grafi, arteriyal kan gazý ve
EKG istenmelidir. Yanýk derinliði ve geniþliði hastalarýn bakým ve tedavi
protokolünün en önemli belirleyicileridir. Bunlarýn dýþýnda major yanýklý
hastalarýn en erken dönemde yanýk servisine transfer edilmesi gerekmektedir.
Gecikme hastalarýn mortalite ve morbiditesinde önemli bir artýþ nedeni olabilir.
Yüz bölgesinden yanýk travmasýna uðrayan hastalar muhtemelen daha uzun sure
hastanede yatmak zorunda kalýr. Bu hastalarýn her bir yanýk pansumanlarý
esnasýnda ciddi aðrýlar duyduðu bilinmektedir. Bu nedenle tedavinin
baþlangýcýnda hastalara etik olarak duyabileceði sancýlar konusunda bir açýklama
yapýlmasý gerekir.
Yanýk ve Þok
Ciddi yanýklý hastalarýn fizyopatolojisinde vasküler kollaps sonucu geliþen þok
tablosu da bulunmaktadýr. Hýzlý ve agrressif sývý desteði ve intravasküler volum
desteðinin saðlanmasý, organ perfüzyonunun düzenlenmesi tedavi açýsýndan temel
yaklaþýmlardýr. Sývý replasmaný için en çok önerilen sývý ringer laktat olup bunun
Parkland Baxter formülüne gore hesaplanmasý gerekmektedir. Bu formüle gore,
tedavinin ilk 24 saati için gereken sývý ihtiyacý her yanýk alanýnýn %'de deðeri için
4mL / kg sývý verilmesidir. Yüzeyel yanýklar bu hesaplamanýn dýþýnda tutulur.
Hesaplanan sývýnýn yarýsý ilk sekiz saat içinde uygulanmalýdýr. Geri kalaný ise kalan
16 saate yayýlýr. Damariçi sývý resüstasyonu için infüzyon oraný kýsa sürede
hesaplanmalý, derhal uygulanmalý ve gereksiz bir ödem tehlikesi yaþamamak için
vasküler kollapsýn önüne geçilir geçilmez sývý replasmaný azaltýlmalýdýr. Ýdrar
çýkýþýnýn kontrol altýnda tutulmasý için çok lümenli olmayan bir foley kateter
kullanýlýr. Saatlik idrar çýkýþý yetiþkinde saatlik 0.5 mL/kg olarak sürdürülmelidir.
Kalp hýzý, AKB, nabýz sayýsý, distal nabazanlarýn durumu, kapiler deðerlendirme,
cilt turgor ve renk durumu gibi volüm ile ilgili deðerlendirme bulgularý ilk 24 saat
için her saat yapýlmalýdýr. Periferik nabazanlarýn az olmasý yetersiz sývý
desteðinden kaynaklanabilir. Venöz oksijen saturasyonunda azalma ve serum
LDH düzeyindeki artýþ organ perfüzyonunun yeterli olmamasýndan kaynaklanýr.
Sonuç olarak yanýk hastalarý multidisipliner yaklaþýmý gerektiren hasta
grubudur. Bu hastalar acil servisten taburcu olana kadar her an yakýn takip edilmesi
gereken hastalar olup, infeksiyon kontrolü tüm tedavi prosedürleri içinde öncelikli
yerini almalý ve kesintisiz uygulanmalýdýr.
141
Dr. Oral ÖNCÜL
KAYNAKLAR
1. Brigham, PA, McLoughlin, E. Burn incidence and medical care use in the United States:
estimates, trends, and data sources. J Burn Care Rehabil 1996; 17:95.
2. Mertens, DM, Jenkins, ME, Warden, GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North
Am 1997; 32:343.
3. American Burn Association: burn incidence fact sheet www.ameriburn.org (06.02.2005).
4. Jackson, DM. [The diagnosis of the depth of burning.]. Br J Surg 1953; 40:588.
5. Baxter, CR. Management of burn wounds. Dermatol Clin 1993; 11:709.
6. Heimbach, D, Mann, R, Engrav, L. Evaluation of the burn wound. Management decisions.
In: Total Burn Care, Herndon, D (Ed), WB Saunders, Philadelphia 1996. p.81.
7. Monafo, WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335:1581.
8. Perry, RJ, Moore, CA, Morgan, BD, Plummer, DL. Determining the approximate area of a
burn: an inconsistency investigated and re-evaluated. BMJ 1996; 312:1338.
9. Miller, K, Chang, A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:533.
10. Holm, C, Tegeler, J, Mayr, M, et al. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury
on extravascular lung water: clinical implications. Chest 2002; 121:1956.
11. Ipaktchi, K, Arbabi, S. Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006; 34:S239.
12. Cioffi, WG Jr, Rue LW, 3rd, Graves, TA, et al. Prophylactic use of high-frequency
percussive ventilation in patients with inhalation injury. Ann Surg 1991; 213:575.
13. Cartotto, R, Ellis, S, Smith, T. Use of high-frequency oscillatory ventilation in burn
patients. Crit Care Med 2005; 33:S175.
14. Bjerknes, R, Vindenes, H, Laerum, OD. Altered neutrophil functions in patients with large
burns. Blood Cells 1990; 16:127.
15. Schwacha, MG, Ayala, A, Chaudry, IH. Insights into the role of gammadelta T lymphocytes
in the immunopathogenic response to thermal injury. J Leukoc Biol 2000; 67:644.
16. Peter, FW, Schuschke, DA, Barker, JH, et al. The effect of severe burn injury on
proinflammatory cytokines and leukocyte behavior: Its modulation with granulocyte
colony-stimulating factor. Burns 1999; 25:477.
17. Karyoute, SM, Badran, IZ. Tetanus following a burn injury. Burns Incl Therm Inj 1988;
14:241.
18. Sheridan, RL, Hurford, WE, Kacmarek, RM, et al. Inhaled nitric oxide in burn patients
with respiratory failure. J Trauma 1997; 42:629.
19. Desai, MH, et al. Reduction in mortality in pediatric patients with inhalation injury with
aerosolized heparin/N-acetylcystine [correction of acetylcystine] therapy. J Burn Care
Rehabil 1998; 19:210.
20. Murakami, K, Mcguire, R, Cox, RA, et al. Heparin nebulization attenuates acute lung
injury in sepsis following smoke inhalation in sheep. Shock 2002; 18:236.
21. Peate, WF. Outpatient management of burns. Am Fam Physician 1992; 45:1321.
22. Clayton, MC, Solem, LD. No ice, no butter. Advice on management of burns for primary
care physicians. Postgrad Med 1995; 97:151.
23. Waitzman, AA, Neligan, PC. How to manage burns in primary care. Can Fam Physician
1993; 39:2394.
24. Martinez, S. Ambulatory management of burns in children. J Pediatr Health Care 1992;
6:32.
25. Schonfeld, N. Outpatient management of burns in children. Pediatr Emerg Care 1990;
6:249.
26. Barret, JP, Dziewulski, P, Ramzy, PI, et al. Biobrane versus 1% silver sulfadiazine in
second-degree pediatric burns. Plast Reconstr Surg 2000; 105:62.
142
27. Demling, RH, DeSanti, L. Management of partial thickness facial burns (comparison of
topical antibiotics and bio-engineered skin substitutes). Burns 1999; 25:256.
28. Ang, ES, Lee, ST, Gan, CS, et al. The role of alternative therapy in the management of
partial thickness burns of the face--experience with the use of moist exposed burn ointment
(MEBO) compared with silver sulphadiazine. Ann Acad Med Singapore 2000; 29:7.
29. Ang, ES, Lee, ST, Gan, CS, et al. Evaluating the role of alternative therapy in burn wound
management: randomized trial comparing moist exposed burn ointment with conventional
methods in the management of patients with second-degree burns. MedGenMed 2001; 3:3.
30. Saffle, JR. Practice guidelines for burn care. J Burn Care 2001; 22(Suppl):i.
31. Ramzy, PI, Barret, JP, Herndon, DN. Thermal injury. Crit Care Clin 1999; 15:333.
32. Hart, DW, Wolf, SE, Herndon, DN, et al. Energy expenditure and caloric balance after
burn: Increased feeding leads to fat rather than lean mass accretion. Ann Surg 2002;
235:152.
33. Herndon, DN, Tompkins, RG. Support of the metabolic response to burn injury. Lancet
2004; 363:1895.
34. Thomas, SJ, et al. The effect of prolonged euglycemic hyperinsulinemia on lean body mass
after severe burn. Surgery 2002; 132:341.
35. Herndon, DN, Hart, DW, Wolf, SE, et al. Reversal of catabolism by beta-blockade after
severe burns. N Engl J Med 2001; 345:1223.
36. Hart, DW, Wolf, SE, Chinkes, DL, et al. Beta-blockade and growth hormone after burn.
Ann Surg 2002; 236:450.
37. Arbabi, S, Ahrns, KS, Wahl, WL, et al. Beta-blocker use is associated with improved
outcomes in adult burn patients. J Trauma 2004; 56:265.
38. Wolf, SE, Edelman, LS, Kemalyan, N, et al. Effects of oxandrolone on outcome measures
in the severely burned: a Multicenter prospective randomized double-blind trial. J Burn
Care Res 2006; 27:131.
39. Bulger, EM, Jurkovich, GJ, Farver, CL, et al. Oxandrolone does not improve outcome of
ventilator dependent surgical patients. Ann Surg 2004; 240:472.
40. Saffle, JR. Predicting outcomes of burns. N Engl J Med 1998; 338:387.
41. Ryan, CM, Schoenfeld, DA, Thorpe, WP, et al. Objective estimates of the probability of
death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338:362.
143
YARA ENFEKSÝYONLARI VE TANILAMA
Doç. Dr. Gökhan AYGÜN

Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Yara deðiþik nedenlerle deri veya doku bütünlüðünün kaybolmasý olarak

tanýmlanabilir. Yara ortaya çýktýðýnda bu derinin koruyucu etkinliðinin ortadan
kalkmasýna neden olur. Böylece mikroorganizmalar bu giriþ yerine yerleþerek
önemli hasarlar yaratabilmekte, sistemik yayýlýma neden olabilmekte ve bazen
mikrobik ürünlerle insana zarar verebilmektedir. Bu süreçte yaranýn iyileþmesi de
gecikecektir. Yara iyileþmesini bozan olumsuz faktörlerin baþýnda enfeksiyon
gelmektedir. Yara enfeksiyonu nedeniyle kontraksiyonun önlendiði, açýða çýkan
toksin ve enzimlerin; fibrin ve büyüme/iyileþme faktörlerini parçaladýðý ve
kollajen yapýmýný olumsuz etkilediði düþünülmektedir. Bir bakýþ açýsýna göre
sadece belirli patojenler yara iyileþmesine olumsuz etki etmekte iken bir baþka
bakýþa göre mikroorganizmalarýn iyileþme sürecinde etkileri önemsizdir.
Yarada enfeksiyon geliþimi; mikroorganizmanýn sayýsý, virulans özellikleri ve
lokal perfüzyon ile immun sistemin öðeleri arasýnda gerçekleþen etkileþim sonucu
belirlemektedir. Özetle yara enfeksiyonu geliþiminde etkili faktörler aþaðýda
sýralanmýþtýr:
? Mikroorganizmalarýn türü: Bazý bakteriler yarada hýzla yýkýma neden
olabilirler. Özellikle Streptococcus pyogenes bu konuda en yýkýcý bakteridir
(et yiyen bakteri). Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, …diðer hýzla
seyreden enfeksiyon etkenleridir.
? Ýnokülum miktarý: Yaraya, özellikle derin dokulara ulaþan bakteri sayýsý
enfeksiyonu belirler. Genel olarak canlý dokuya ulaþan >105 bakteri/doku
gramý bakteri sayýsý ile enfeksiyon riski arasýnda anlamlý bir iliþki vardýr.
? Yaranýn özelliði: Dokuda yabancý cisim, ölü doku, hematom, …varlýðý
enfeksiyonu kolaylaþtýrýr. Organik materyaller, kumaþ lifleri, bitki yapýlarý
145
? yoðun inflamasyona neden olurlar.

? Konak faktörleri: Ýmmun sistem bozukluklarý, beslenme eksiklikleri,
diyabet, … gibi immun yanýtý bozabilen özellikler ve dokuda
kanlanmayý bozan hastalýklar enfeksiyon için kolaylaþtýrýcý olarak rol
oynarlar.
?Yaralanma bölgesi: Kanlanma ve flora farklýlýklarý nedeniyle özellikle
saçlý deri, baþ bölgesinde hýzla iyileþen yaralar, üst ekstremitede daha
yavaþ ve alt ekstremitede daha da yavaþ iyileþir ve daha fazla enfekte
olurlar.
? Yaralanma tipi: Düzgün yüzeyler oluþturan delici-kesici aletler
(býçak, jilet,…) daha az enfeksiyona neden olurken kör uçlu
gereçlerin oluþturduðu, parçalayýcý yaralar ve ezik-çürük yaralarýn
enfeksiyon riski daha yüksektir.
?Yara bakýmýndaki gecikme ve kötü yara bakýmý da enfeksiyon riskini
arttýrmaktadýr.
Yaralara yaklaþýmý belirlerken önemli bir ayrým yolu akut ve kronik olarak
geliþmeleri ile ilgilidir. Akut yaralarda dýþarýdan bir etki ve hasar ile oluþan
lezyonlar anlaþýlýr. Cerrahi giriþim, ýsýrýklar, yanýklar, küçük çizik/kesikler ve
þiddetli travma sonucu ortaya çýkan geniþ ezik, kesik yaralarý ve kurþunlanma
yaralarý bu kategoriye girer. Bu yaralarda hýzla yapýlacak bakým, gerekiyorsa
primer kapatma sorunun çözümünü saðlayabilir. Kontamine ve nekrotik dokularýn
ortaya çýktýðý yaralar (yanýk, ezik,…) ise debritman ve genelde antibiyotik tedavisi
ile iyileþme sürecine ilerler.
Kronik yaralarda ise genelde neden endojen mekanizmalardýr. Kronik yaralar
arasýnda yer alan ayak ülserleri, venöz ülserler, … dokularýn perfüzyon bozukluðu,
arteryal yetersizlik (periferik vasküler bozukluk), venöz dönüþde aksaklýk ( venöz
hipertansiyon) ya da metabolik bozukluk (diabet) ile ilgilidir. Basý yaralarýnda ise
özellikle dýþarýdan basýnýn önemi olduðu belirtilmektedir.
Mikroorganizmalarýn çoðalmasýný belirleyen faktörler incelendiðinde
kanlanma iyi olduðunda en çabuk iyileþmenin olduðu sonucuna ulaþýlýr. Yoðun
mikrobiyal kontaminasyona raðmen anüs çevresi yaralar kanlanmanýn çok iyi
olmasý nedeniyle hýzla iyileþmektedir. Halbuki kronik, iyileþmeyen yaralar
genelde hipoksiktir. Doku oksijen basýncý >40 mmHg olunca saptanan hýzlý
iyileþme eðilimi oksijen basýncý < 20 mmHg olan yaralarda saptanamamaktadýr.
Ýyileþmesi geciken yaralarda saptanan oksijen basýnçlarý 5-20 mmHg arasýnda
ölçülmüþtür. Bu düþük oksijen basýncý nötrofillerin antimikrobiyal etkinliðini
azaltmaktadýr. Ayrýca düþük oksijen basýncý ve düþük redoks potansiyeli
polimikrobiyal (aerop-anaerop) bir üreme olmasýný kolaylaþtýrmaktadýr.
146
Yara enfeksiyonlarý, bir ya da çok sayýda mikroorganizmanýn yaradaki immun

sistemi aþýp dokularý iþgali ve yayýlmasý ile ortaya çýkar. Bazen yarada üreyen
mikroorganizmanýn toksinleri hastalýk oluþturabilir (tetanoz, botulismus,…) ve
bazen yara bölgesi bir giriþ kapýsý olabilir (kuduz). Yara enfeksiyonuna karþý
karakteristik lokal yanýt pürülan akýntý ya da aðrýlý eritematöz yayýlým (selülit)
bulgularýdýr.
Yara mikrobiyolojisi: Yaralar mikroorganizmalarýn büyüme, yerleþmesi için
genelde uygun ortamlardýr. Bu uygun ortama mikroplar çeþitli yollardan
ulaþabilirler:
? Çevre : Yaralanma sýrasýnda bulaþan mikroplar dýþýnda, havadan, bazen
sudan kaynaklanan bulaþmalar olabilmektedir. Suda oluþan
yaralanmalarda tatlý su ve denizlerde farklý etkenlerle karþýlaþma
olasýlýðý artmaktadýr. Tatlý sularda Acinetobacter spp, Aeromonas spp,
Legionella spp, enterik bakteriler, Pseudomonas spp, mikobakteriler
gibi etkenlerle oluþan enfeksiyonlar artýþ gösterir. Tuzlu suda oluþan
yaralanmalarda ise vibriolar diðer etkenlerle beraber ilk olarak akla
gelmesi gereken etkenler arasýna girer.
? Civardaki deri florasý : Yara, çevredeki normal deri florasý ile sýklýkla
kontamine olmaktadýr. Staphylococcus epidermidis, mikrokoklar,
difteroidler, Propionibacterium cinsi bakteriler sýklýkla bu tür bulaþma
sonucu yaraya ulaþýrlar.
? Mukozalardaki flora: Sindirim ve genitoüriner sistem florasýnda yer
alan flora bakterileri bu bölgeleri ilgilendiren yaralanmalarda lezyon
bölgesine yerleþen ilk mikroplar olmaktadýr. Floradaki mikroplarý
hatýrlamak yaralanmalarda olasý etkenleri belirlemede faydalýdýr.
? Burun boþluðunda stafilokoklar, difteroid çomaklar, peptostreptokok ve
fusobakteriler varken özellikle Staphylococcus aureus varlýðý
önemlidir. S.aureus burun taþýyýcýlýðý tekrarlayan infeksiyonlara,
salgýnlara ve hastane infeksiyonlarýna neden olabilmektedir.
Nazofarenksde ise streptokoklar (S.pneumoniae dahil) ve Neisseria
cinsi bakteriler (meningokok dahil) bulunabilirler. Bu bölgede
Moraxella spp, Kingella spp, Haemophilus spp, Cardiobacterium spp,
… gibi diðer bakteriler de yerleþebilmektedir.
? Aðýz boþluðunda baskýn olarak anaeroplar (fusobakteriler,
peptostreptokoklar, aktinomisetler,…), Neisseria spp ve viridans
grubu streptokoklar bulunur. Aðýz içi giriþimlerden sonra viridans
grubu streptokoklar, bakteriyemi ve subakut bakteriyel endokardit
oluþturabilirler. Bu bakteriler (S. mutans) özellikle diþ yüzeyine
yapýþarak diþ çürüklerine neden olabilirler.
147
Tükrükte ise S. salivarus baskýn olarak bulunur. Diþ yüzeylerinde

bulunan bir diðer önemli bakteri Eikenella corrodens'tir ve insan ýsýrýðý
yaralarýnda önemli bir etken olarak akla gelmelidir. Actinobacillus spp.
jüvenil periodontit yaparken çürük diþlerde sýklýkla rastlanan bir diðer
etken laktobasillerdir. Viral infeksiyon, kronik akciðer hastalýðý yoksa
larinks ve alt solunum yollarýnda geçici küçük kolonizasyon dýþýnda
kolonizasyon yoktur.
Aðýz boþluðu bakterileri ve kandidalar özafagusta en sýk rastlanan
?
mikroorganizmalardýr. Midede asidite nedeniyle çok az
mikroorganizma bulunabilir. Streptokoklar, laktobasiller ve bazen
kandida saptanabilir. Helicobacter pylori de burada bulunabilen ve
hastalýk oluþturabilen bir bakteridir. Baðýrsaklarda kolona gidildikçe
bakteri varlýðý ve oraný giderek artar. Kolonda dýþkýnýn gramý baþýna 1011
anaerop 108 aerop bakteri bulunur. Baðýrsaklarda en fazla bulunan
anaerop bakteri Bacteroides fragilis'dir. Ayrýca Bifidobacterium spp,
Eubacterium spp, laktobasiller de sýk bulunan bakterilerdir. Barsak
perforasyonu sonucu geliþen abselerden öncelikle sorumludur. Aeroplar
arasýnda en sýk E. coli bulunmaktadýr. Bir diðer sýk rastlanan etken
enterokoklardýr ve sefalosporin, karbapenem kullanýmý sýrasýnda
kolonda baskýn hale gelebilmektedir.
Genelde akut ve kronik yaralarda enfeksiyona neden olan, yara iyileþmesini
geciktiren etkenler olarak Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, ve
beta hemolitik streptokoklar, enterik bakteriler sorumlu tutulurken son yýllarda
uygun mikrobiyolojik tetkikler kullanýlarak yapýlan incelemelerde anaerobik
bakterilerin de yaralarda önemli oranlarda bulunabileceði gösterilmiþtir. Çok
çeþitli yara örneklerinde %22-62 arasýnda deðiþen oranlarda anaeroplarýn
bulunduðu saptanmýþtýr fakat bu bakterilerin yara iyileþmesine etkisi net olarak
belirlenmemiþtir. Bir çalýþmada rutin kültürde üreme saptanmayan cerrahi
yaralarda genelde anaeroplarýn etken olabileceði belirtilmiþtir. Yaralarýn þekline
göre geliþen enfeksiyonlar ve etkenler de deðiþiklik gösterir:
Cerrahi yara enfeksiyonlarý: Cerrahi alanda, giriþimden sonraki 30 gün
içinde ya da implant varsa bir yýl içinde geliþen enfeksiyonlar bu kategoriye
girerler. Bu konuda cerrahi uygulanan alan, yara kirlilik sýnýflamasý, risk grubu
enfeksiyon oranlarýný belirler. Kabaca temiz ameliyatlarda % 0.5-1.5, temiz-
kontamine ameliyatlarda % 7-10, kontamine yaralarda % 15-20, kirli-enfekte
yaralarda % 28-40 oranýnda enfeksiyon oluþabileceði bildirilmektedir. Diðer
cerrahi giriþimlerde deri florasý en önemli kaynak iken florasý olan bölgelerdeki
cerrahi giriþimlerde flora bakterileri etkenler arasýnda ilk sýrada yer alýr.
Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar, Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacter spp en sýk rastlanan etkenlerdir.
148
Etkenlerin diðer bulaþma yollarý arasýnda personelin florasý ve hava sayýlabilir.

Özellikle personelin üst solunum yollarýndan ve deri lezyonlarýndan kaynaklanan
Streptococcus pyogenes ve S.aureus gibi etkenler önemli sorunlar
yaratabilmektedir. Pansuman, yara bakýmý konusunda yaþanan sorunlar,
antiseptiklerin kontaminasyonu, irrigasyon solüsyonlarýnýn kontaminasyonu
nedeniyle salgýnlar halinde cerrahi yara enfeksiyonlarý saptanabilmektedir. Bu
durumda P.aeruginosa, Serratia spp, atipik mikobakteriler gibi etkenler
saptanabilmektedir.
Akut yumuþak doku enfeksiyonlarý: Bu baþlýk altýnda deri abseleri,
travmatik yaralar ve nekrotizan deri-yumuþak doku enfeksiyonlarý akla gelmelidir.
Deri ile ilgili abseleþen enfeksiyonlarda en sýk etken Staphylococcus aureus
olmaktadýr. Travmatik yaralarýn yarýsýnda farklý farklý etkenler ve nekrotizan
yumuþak doku enfeksiyonlarýnda ise % 47 kadarýnda polimikrobiyal (aerop-
anaerop) üreme olmaktadýr.
Nekrotizan yumuþak doku enfeksiyonlarýnýn tanýmlanmasý ve sýnýflanmasý son
derece karmaþýktýr. Etken, tutulan doku, hastalýðýn ilerleme hýzý, gibi kriterlere
göre çeþitli tanýmlamalar yapýlabilmektedir. Sadece deriyi tutan (klostridial ve
non-klostridial anaerobik selülit), deri ve fasialarý tutan (nekrotizan fasiit) ve
kaslarý da tutan (klostridial myonekroz: gazlý gangren, streptokokkal miyozit)
enfeksiyon formlarý olabilmektedir. Özellikle S.pyogenes ile geliþen
enfeksiyonlar, gazlý gangren akut tablolar olup hýzla cerrahi giriþim gerektiren çok
ciddi yara enfeksiyonlarýdýr. Bu etkenler dýþýnda genelde polimikrobiyal bir
etyoloji ( özellikle S.aureus, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis,
Escherichia coli, Prevotella spp.) saptanmaktadýr.
Bazý etkenler özel durumlarda ortaya çýkan enfeksiyonlarda akla gelmelidir.
Balýk ya da hayvanlarla temas (kasap,...) sonrasý genelde bir hafta içinde geliþen
erizipel lezyonlarýnda erizipeloid akla gelmelidir. Etken Erysipelothrix
rhusipathia adlý Gram (+) pleomorfik çomaktýr ve lezyonun bir hafta içinde
morumsu/eflatun renk deðiþimi klinikte ayrýmda yardýmcý olabilir.
Çevre sularý ile temas sonrasý geliþen selülit olgularýnda aeromonaslar akla
gelmelidir. Son yýllarda sülük tedavisi sonrasý geliþen infeksiyonlarda Aeromonas
cinsi bakterilerle infeksiyonlar ortaya çýkmaktadýr.
Tuzlu su temasý sonrasýnda geliþen ya da balýklardan bulaþabilen aðrýlý büllöz
lezyonlarla karakterize cilt lezyonlarýna vibriolar (özellikle V.vulnificus) neden
olabilirler. V.vulnificus sepsisi sonrasýnda da benzer lezyonlar oluþabilir ve bu
tablo özellikle siroz, hemokromatoz, talasemi olgularýnda gözlenmektedir.
Son yýllarda balýk çiftliklerinde çalýþanlarda, balýk yetiþtiricilerinde yeni bir
etken ile geliþen hýzla ilerleyen selülitler belirlenmeye baþlanmýþtýr. Balýklardan
geçen bu etke Streptococcus iniae olarak tanýmlanmýþtýr. Seçkin ilaç penisilindir.
149
Artýþ gösteren bir diðer etken ise çok ciddi travmalar sonrasý oluþan önemli
yaralarda (deprem, terörist saldýrýlar,…) Acinetobacter spp ile geliþen aðýr
enfeksiyonlar olmuþtur.
Isýrýk yaralarý enfeksiyonlarý: Ýnsan ýsýrýklarý sonrasý enfeksiyon geliþme
oranlarý yaranýn aðýrlýðý ve lokalizasyonu ile doðrudan ilgili olarak % 10-50
arasýnda deðiþebilmektedir. Ýnsan ýsýrýðýnda en sýk rastlanan etkenler streptokoklar
(%84; özellikle S.anginosus) olmuþ ve ayrýca S.aureus (%30), Eikenella corrodens
( % 30), Prevotella spp, Fusobacterium spp, Veillonella spp (%24) gibi bakteriler
de saptanmýþtýr.
Köpek ýsýrýklarýndan sonra ortalama % 20 kedi ýsýrýðý sonrasýnda % 30-50
oranýnda enfeksiyon geliþir. Bu tür yaralarda geliþen enfeksiyonlar hemen her
zaman polimikrobiyal (aerop-anaerop) olmaktadýr. Özellikle aðýz florasýnda
bulunan anaeroplar ciddi olarak enfeksiyonlarýn aðýr seyretmesiyle iliþkilidir.
S.aureus köpek ýsýrýðý yaralarýnda % 20, kedi ýsýrýklarýnda ise % 4 saptanmýþtýr.
Ayrýca bazý özel etkenler de ýsýrýk ve hayvan temasý ile ilgili yaralarda geliþen
enfeksiyonlarda akla gelmelidir (Tablo).
Etkenler Klinik Tablolar
Pasteurella multocida Kedi, köpek ýsýrýðý sonrasýndaki yara infeksiyonlarýnda
en olasý etken olarak hatýrlanmalýdýr. Köpek ýsýrýðýnda
( %50) (P.canis), kedi ýsýrýðýnda (%75) (P.multocida)
Capnocytophaga canimorsus Köpek ýsýrýðý sonrasýnda etken olabilir.
Spirillum minus Fare ýsýrýðý hastalýðý etkenleri
Streptobacillus moniliformis
Francisella tularensis Tularemi etkeni. Özellikle kemirgenler (tavþan,
sincap,…) temasý sonrasýnda ortaya çýkabilir.
Bartonella henselea Kedi týrmýðý hastalýðý
Sporothrix schenckii Nadiren ýsýrýlma týrmalama ile bulaþabilir
Yanýk yarasý enfeksiyonlarý: Yanýk hastalarýnda en sýk ölüm nedeni

enfeksiyonlar olmaktadýr. Yanýk dokusu enfeksiyon etkenleri için uygun bir ortam
yaratmaktadýr. Çevreden, gastrointestinal sistem ve bazen solunum sisteminden
mikroorganizmalar yanýk yarasýný enfekte edebilmektedir. En sýk etkenler arasýnda
P.aeruginosa, S.aureus, Escherichia coli, Klebsiella spp, enterokok, Candida spp
sayýlabilir. Bazý çalýþmalarda anaerop bakterilerin yanýk enfeksiyonlarýnda
saptanabileceðini, peptostreptokoklar, Propionibacterium acnes yanýnda
Bacteroides cinsi bakterilerin de etken olabileceði belirlenmiþtir.
Diabetik ayak enfeksiyonlarý: Diabetik hastalarda plantar ülserler mikst
aerop ve anaerop flora ile kontamine olurlar. Özel hidrokolloid pansumanlar ile %
2-2.5, normal gaz ile pansuman ile % 6 civarýnda enfeksiyon oluþmaktadýr.
S.aureus en sýk rastlanan etkenler arasýndadýr. S.epidermidis, streptokoklar,
150
P.aeruginosa, enterokoklar, koliform bakteriler ve özellikle hastanede yatanlarda

Acinetobacter baumannii önemli bir etken olarak karþýmýza çýkabilmektedir.
Diabetik ayak enfeksiyonlarý hemen her zaman polimikrobiyal bir etyoloji ile
ortaya çýkmaktadýr. Tedavide kültür çalýþmalarý son derece faydalý bulunmuþ,
fakat enfeksiyon tanýsýnda kültür ile takibin faydalý olmadýðý belirtilmiþtir.
Enfeksiyon tanýsý öncelikle klinik bulgularla konulmalýdýr.
Kronik venöz ayak ülserleri ve basý yaralarý: Kronik ayak ülserlerinde flora
sýklýkla polimikrobiyaldir. Enfekte olmayan yaralarda yaklaþýk %30 oranýnda
saptanan anaeroplar enfekte ülserlerde % 49'a kadar varan oranlara
ulaþabilmektedir. S.aureus en sýk rastlanan etkenlerden birisidir.
Basý yaralarýnda da birbiriyle sinerjistik etki gösteren polimikrobiyal flora
enfeksiyonlara yol açmaktadýr. Bu yaralarda osteomiyelit ve nekrotizan fasiit gibi
ciddi komplikasyonlar olabileceði hatýrlanmalýdýr.
Yara enfeksiyonlarýnda mikrobiyolojik taný: Farklý yaralarda ve farklý kültür
çalýþmalarý ile yapýlan çalýþmalarda 104-106 arasýnda deðiþen eþik deðerlerin yara
enfeksiyonu için anlamlý olabileceði konusunda sonuçlar alýnmýþtýr. Yapýlan
çalýþmalar özellikle yara enfeksiyonu tanýsýnda derin doku biyopsisi ile alýnan
dokunun incelenmesi gerektiðini göstermiþtir. Yanýk enfeksiyonlarýnda özellikle
dokuda kantitatif kültür dýþýnda histolojik inceleme de önemlidir. Çok sýk yapýlan
bir uygulama doku kültürü olarak debritman sýrasýnda alýnan nekrotik dokunun
gönderilmesi olmaktadýr. Bu dokudan yapýlacak kültürün taný deðeri son derece
kýsýtlýdýr. Pürülan akýntý olan yaralardan bu pürülan materyal alýnarak incelemeler
yapýlmasý uygun olabilir. Yüzeyel kültürlerde yarada bulunan kolonize bakterileri
saptamak gerçek etkenin saptanmasýný zorlaþtýrabilmektedir. Bazen pansuman
sürecinde antiseptikler kullanýlýyorsa yüzey kültürlerinde üreme olmazken derin
dokuda enfeksiyon olabilmektedir. Yüzeyel eküvyon ile alýnan kantitatif
örneklerin derin dokudan alýnan örneklerle uyumlu olduðunu gösteren çalýþmalar
da bulunmaktadýr.
Sonuç olarak enfeksiyon tanýsý için derin doku örneklerinin en uygun örnek
olduðu unutulmamalýdýr. Fakat bir diðer gerçek de biyopsi almanýn hasta için
oluþturacaðý sorundur ve bu uygulamayý rutin olarak kullanmak her zaman
mümkün olmayacaktýr. Bu durumlarda iyi temizlenmiþ yaralardan steril serum
fizyolojik ile ýslatýlmýþ eküvyonlar ile alýnacak kantitatif ya da semikantitatif
kültürler ile yorum yapýlabileceði de belirtilmektedir.
Kültürlerde bazý mikroorganizmalarýn saptanmasý tanýsal açýdan daha
önemlidir. S.aureus, beta-hemolitik streptokoklar, P.aeruginosa saptanmasý klinik
yönden daha önemlidir. Beta-hemolitik streptokoklar 105 bakteriden daha az
sayýda bile hýzla ilerleyen enfeksiyonlar yapabilmeleri nedeniyle önemli
patojenlerdir. Genel olarak yarada beta-hemolitik streptokok ve P.aeruginosa
151
varlýðý antibiyotik tedavisi baþlanmasý için bir indikatör olarak önerilmiþtir.

Özellikle bakterilerin saf kültür olarak üretilmeleri etken olarak yorumlan-
malarýný saðlayabilir. Fakat polimikrobiyal üremelerde bu bakterilerin varlýðýnýn
anlamý ve klinik önemi tam olarak tanýmlanmamýþtýr. Polimikrobiyal yaralarda
patojen olan ve olmayan bakterileri ayýrabilmek kolay deðildir. Bu olgularda
klinik deðerlendirmenin çok daha önemli olacaðý unutulmamalýdýr.
Polimikrobiyal etkenlerde aerobik bakterilerin çok iyi bilinen virulans faktörleri,
klostridial toksinler dýþýnda anaerobik gram-negatif bakterilerin de oluþturduklarý
çok sayýda virulans faktörünün enfeksiyon oluþturduðunda çok daha fazla zarar
vereceði bir gerçektir. Bu süreçte ayrýca birbirlerine oksijen kullanýmý ve oksijen
tüketimi, spesifik ürünlerin saðlanmasý ve immun sistemi bozmak gibi konularda
da yardýmcý olabilecekleri unutulmamalýdýr.
Mikrobiyolojik inceleme için uygun örnek alýmý: Etkenlerin
tanýmlanabilmeleri, uygun tedavi ve yaklaþým geliþtirilebilmesi için baþarýlý bir
mikrobiyolojik inceleme gereklidir. Baþarýlý mikrobiyolojik incelemede ilk adým
iyi bir iletiþimden geçer. Hastayla ilgili bilgiler laboratuara bildirilmeli, örneðin
yeri ve istenen tetkikler tam olarak belirtilmelidir. Gerekli iletiþim bilgileri
mutlaka bulunmalýdýr. Mikrobiyolojik örnekler antibiyotik tedavisi baþlamadan
alýnmalýdýr. Ayrýca lokal antiseptikler, yara bakým ürünleri de kültür sonuçlarýný
olumsuz etkileyecektir.
Örnek için en uygun yaklaþým derin dokudan yapýlacak biyopsilerdir.
Debritman yapýlýp yüzeyel birikintiler temizlendikten sonra alýnan derin doku
örneðinden mümkünse kantitatif çalýþma yapýlmasý hatta yanýk yaralarýnda, özel
etken düþünülen durumlarda (viruslar, parazitler, mikobakteriler,…) histolojik
incelemeye de yollamak uygun olacaktýr. Yaradan akýntý varsa örneðin
aspirasyonu uygun olacaktýr. Derin dokuda biriken örneði almak, yüzeyel flora ile
mümkün olduðunca temas etmemek önerilen yaklaþýmdýr.
Yaralardan eküvyon ile örnek alýnmasý sýklýkla uygulanabilen yöntemlerden
birisidir. Bu yöntem tercih edilecekse semi-kantitatif ya da kalitatif incelemeler
yapýlabilir. Örnek alýnmadan önce yaranýn serum fizyolojik ile yýkanmasý ve
temizlenmiþ olmasý gereklidir. Fakat her zaman için kontaminasyona açýk bir
teknik olduðu unutulmamalýdýr. Örneklerin, özel bir durum yoksa (salgýn
araþtýrýlmasý, sürveyans,…) enfeksiyon þüphesinde, iyileþmede gecikme
olduðunda alýnmasý ve rutin olarak örnek alýnmamasý önerilmektedir. Sonuçlarýn
mutlaka klinik veriler ýþýðýnda yorumlanmasý gereklidir.
Örneklerin kýsa sürede laboratuara ulaþtýrýlmasý gereklidir. Özellikle anaerobik
bakteriler gecikme ile hýzla ölebileceðinden hýzla laboratuara ulaþtýrma kilit
öneme sahiptir. Özel transport ortamlarý gecikmeden doðabilecek sorunlarý
azaltabilmektedir. Eküvyonlarýn özel sývý besiyerlerine alýnmasý da faydalý bir
152
uygulamadýr. Bekleyecek örneklerin oda ýsýsýnda bekletilmesi önerilmektedir.

Örnekler eðer doku, aspirat ve uygun þekilde alýnmýþ ve ulaþtýrýlmýþ eküvyon
örnekleri ise aerop ve anaerop kültür yapýlmasý uygun olacaktýr. Özel þartlar
saðlanmayan eküvyon örnekleri ise anaerop olarak çalýþýlmaz. Anaerop etken
þüphesi varsa mutlaka laboratuarýn uyarýlmasý ve istekte belirtilmesi gereklidir.
Bilinmelidir ki anaerop kültür genelde 5-7 güne kadar uzayabilecektir.
Hastada akut bir ilerleme varsa Gram inceleme son derece önemli ve faydalý
bilgiler verir. Özellikle nekrotizan fasiit, gazlý gangren gibi olgularda Gram
inceleme etkeni ve tanýyý koydurup gerekli giriþimin gecikmeden yapýlmasýný
saðlayabilir. Örnekten gaz-likid kromotografi yöntemiyle özellikle anaerop
etkenleri tanýmlamak da hýzlý, duyarlý fakat pahalý bir yöntemdir.
Yorumlamada ve örneklerin raporlanmasýnda saf üreyen ya da baskýn
mikroorganizma bildirilir ve ona ait antibiyotik sonucu belirtilir. Anaerop
bakteriler için rutin antibiyotik duyarlýk testi yapýlmamakta, belirli aralýklarla
etkenlerin direnç durumunun izlenmesi daha çok önerilmektedir. Karýþýk
üremelerde Gram boyama sonucu ve semi-kantitatif (1+-4+) üreme sonuçlarýyla
üreyen etkenlerin bildirilmesi önerilir.
Sonuç olarak uygun örnek, uygun transport, uygun bilgi alan bir mikrobiyoloji
laboratuarý standart yöntemler ile çalýþacak ve klinisyenle birlikte ideal sonuca
ulaþacaktýr. Ayný zamanda mikrobiyoloji laboratuarý enfeksiyon kontrol birimleri
ile de sýký bir iliþki içinde olmalýdýr. Örneðin hastanýn yarasýnda üretilen MRSA,
vankomisine dirençli enterokok ya da cerrahi yaradan üreyen S.pyogenes salgýn
habercisi olabilir.
Yara enfeksiyonlarýndan korunma ve tedavi: Yaranýn yeri, sayýsý, yara
bulgularý incelenip kaydedilmelidir. Bu incelemede derin dokulardaki harabiyetler
de belirlenmelidir.
Yara enfeksiyonlarýnýn önlenmesi konusunda en etkili yaklaþým en kýsa sürede
etkin bir yara bakýmý saðlanmasýdýr. Bu konuda bakteriyel kolonizasyon ile iliþkili
olarak belirlenen “altýn saatler” yaralanma sonrasý ilk 6 saat olarak tanýmlanabilir.
Yaranýn temizlenmesi, irrigasyonu ve debritmaný enfeksiyonlarýn önlenmesinde
en etkili yaklaþýmlardýr. Bu iþlemler sýrasýnda asepsiye dikkat edilmesi çok
önemlidir. Bilinmelidir ki enfeksiyonun önlenmesinde bu iþlemler antibiyotik
tedavisinden çok daha fazla etkindir.
Yüzeyel yaralarda bastýrarak silme ve ovalama uygundur. Yarayý yýkarken en
ideal solüsyon serum fizyolojiktir. Yarada çok yoðun kontaminasyon varsa bazý
antiseptikler yaraya uygulanabilirse de genelde yarada antiseptik varlýðý
iyileþmeyi geciktiren bir uygulama olduðundan önerilmez. Yara çevresinin
temizliðinde en çok tercih edilenler povidon-iyot, klorheksidin glukonat,
153
hekzaklorofen, benzalkolyum klorid solüsyonlarýdýr. Fakat bu iþlemden sonra

yaranýn tekrar serum fizyolojik ile yýkanmasý unutulmamalýdýr. Yabancý cisimler
varlýðýnda irrigasyon, basýnçlý su ile yýkama iþlemi uygulanmalýdýr. Yaraya
antibiyotikli sývý ile irrigasyon uygulanmasý tartýþmalýdýr.
Lokal antibiyotikli pomadlar yüzeyel yaralarda kullanýlabilir fakat tedavide
topikal antimikrobiklerin etkinliði ise tartýþmalýdýr. Neomisin, basitrasin,
polimiksin tek baþýna ya da kombine olarak uygulanmýþ ve etkili olduðu
bulunmuþtur. Fakat yapýlan çalýþmalarda kontrol gruplarý olmayýþý
yorumlanmalarýný zorlaþtýrmaktadýr. Deneysel çalýþmalarda yaralara S.aureus,
S.pyogenes inoküle edilerek etkinlik araþtýrýlmýþ neomisin ve basitrasin
enfeksiyonlarý önlemek konusunda etkili bulunmuþtur. Ýçinde setrimit, basitrasin
ve polimiksin-B olan topikal antimikrobiyal jel minör yaralarda enfeksiyon
oranýný %12.5'den %1.6'ya indirebilmiþtir. Temiz yaralarda eðer kullanýlacaksa ilk
3-5 gün uygulanmasý önerilmektedir. Basý yaralarýnda lokal antibiyotik
uygulamalarý bakteri sayýsýný azaltarak düzelmeyi kolaylaþtýrabilir. Fakat rutin
uygulamalarda antibiyotik direnci geliþmesi riski unutulmamalýdýr.
Sistemik antibiyotiklerin profilaktik uygulanmasýnýn etkinliði de net olarak
ortaya konulmamýþtýr. Genel olarak ýsýrýk yaralarýndan sonra 3-5 gün süreyle
profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Genelde antibiyotik gerektiren
yaralar þöyle sýralanabilir:
? Isýrýk yaralarý
? Yaygýn ezik yaralar
? Alttaki dokularýn etkilendiði yaralar
? Eklem aralýðýna penetre olmuþ yaralar
? Açýk kýrýklar
? Flora ile yoðun kontamine olmuþ yaralar
? Yarada yabancý cisim varlýðý
? Ýmmün sistemi bozuk, endokardit riski olan, protezi olan, lenfödemi
olan hastalarda geliþen yaralanmalar
Bu durumda antibiyotik mümkünse yara bakýmýndan önce baþlanmalý, ilk doz
parenteral olarak uygulanmalýdýr. Baþlanan antibiyotiðin ne kadar devam edeceði
ise tartýþmalýdýr. Genelde 3-5 günlük rejimler uygulanmaktadýr. En uygun
antibiyotikler- yara yerinin florasý, yaranýn kaynaðý ve kontaminasyon kaynaklarý
dikkate alýnarak belirlenmek üzere- amoksisilin-klavulanat, sulbaktam-ampisilin,
sefazolin, sefuroksim, klindamisindir. Isýrýk yaralarýnda ilk tercih amoksisilin-
klavulanik asittir.
Enfeksiyon geliþtiðinde ise sistemik bulgular da eklendiðinde yara dýþýnda kan
kültürü de alýnmalýdýr. Tedavi kültür sonuçlarýna göre düzenlenmelidir. Fakat
özellikle selülit olgularýnda kan kültürünün taný deðerinin çok düþük olacaðý
154
hatýrlanmalýdýr. Enfekte bölgeden aspirasyon ve kimi kez biyopsi alýnmasý ile

etkeni gösterebilme þansý oldukça deðiþken bulunmuþtur. Nekrotizan
enfeksiyonlarda ise doku biyopsisi ve hemen inceleme önerilmektedir. Doku
tetkiki ile sonuca ulaþýlmasý önerilir. Dokuda hýzlý streptokok antijen testi ile
S.pyogenes saptanabileceði belirtilmiþtir. Nekrotizan fassiit gibi ciddi olgularý
hýzla tanýmlayabilmek için laboratuara dayalý bir skorlama sistemi geliþtirilmiþtir
(LRINEC). Bu sistemde CRP, lökosit sayýsý, sodyum, hemoglobin, kreatinin,
glikoz deðerleri incelenerek taný konulmaya çalýþýlmaktadýr. Ýdrar incelemesinde
ise rabdomiyoliz bulgularý faydalý olabilir. Bazý durumlarda radyolojik
incelemeler de tanýda katký saðlayabilmektedir.
Toplum kaynaklý-metisiline dirençli Staphylococcus aureus (TK-MRSA):
Son yýllarda önem kazanan bir diðer önemli etken toplum kaynaklý metisiline
dirençli S.aureus (TK-MRSA) olmaktadýr. Bu etken özel bir direnç geni (SCC mec
IV, V gen kasedi) ile metisiline direnç geliþtiren, genelde çok küçük bir gen kasedi
olduðu için kolay yayýlabileceði düþünülen fakat genelde beta-laktamlar dýþý
ilaçlara direnç taþýmayan ve özellikle toplumda yayýlmasý ile ayrýlabilen özel bir
bakteridir. Son yýllarda belirli coðrafi bölgelerde endemik hale gelmiþtir. Sýklýkla
genç, çocuk hastalarda sorunlar yaratabilmektedir. Enfeksiyonlar karakteristik
olarak furonkül, kýl foliküllerini etkileyen ve deri-altý dokuya yayýlma eðilimi
gösteren nekrotik lezyonlar þeklinde ilerlemektedir. Hýzla ilerleyen ve abseleþen
selülitler izlenmektedir. Bu nekrotizan seyrin özellikle Panton-Valentin toksini ile
oluþtuðu gözlenmektedir. Klasik hastane kaynaklý MRSA izolatlarýndan farklý
olarak beta-laktam direnci yanýnda sýklýkla klindamisin, ko-trimoksazol ve
tetrasikline duyarlý bulunmasý önemli özelliklerinden birisidir.
MRSA saptanma olasýlýðýnýn, daha önce MRSA enfeksiyonu kolonizasyonu
hikayesi olanlarda, son bir yýlda hastane yatýþý, hemodiyaliz, diabet, kronik bakým
evi, yabancý cisim varlýðý, intravenöz ilaç baðýmlýlýðý hikayesi olanlarda, MRSA
(+) olguyla temas hikayesi varlýðýnda, örümcek ýsýrýðý hikayesi varlýðýnda belirgin
artacaðý belirtilmiþtir.
Bu etkenin sýk rastlandýðý bölgelerde hafif-orta olgularda öncelikle ko-
trimoksazol, doksisiklin klindamisin seçilebileceði fakat ciddi olgularda ampirik
tedavide vankomisin, linezolid seçilmesi önerilmektedir. Özellikle domuz
besleyicilerinde daha fazla bulunduðu ve hayvan kaynaklý bir patojen olabileceði
de iddia edilmektedir. Ülkemizde farklý oranlar bildiren çalýþmalar olsa da özel gen
kasedi ile doðrulanan ve hastane ile iliþkisi olmadýðý kanýtlanan olgular az
sayýdadýr.
Yaralanma sonrasý tetanozdan korunma: Tetanoz rutin aþýlama ile
önlenebilen , hatta yaralanma sonrasý ideal yaklaþým saðlanabilirse de
155
korunulabilecek bir hastalýktýr. Fakat önlemler alýnmazsa mortalite halen yüksek

seyretmektedir. Korunmada ilk adýmda tetanoz riski olan yaralarý tanýmlamak
gerekir. Riskli yaralar:
? Oluþumundan sonra altý saati aþmýþ yaralar
? Bir santimetreden daha derin yaralar ya da geniþ doku hasarý olan
(geniþyanýklar) yaralar
? Düzgün kenarlý olmayan yaralar
? Ateþli silah, ezilme, donma ile oluþan yaralar
? Yabancý cisim bulunan yaralar, toprak, dýþký, pasla kontamine yaralar
? Isýrýk yaralarý
? Açýk kýrýklar
? Nekrotik doku oluþan yaralar
Korunmada yaranýn uygun temizliðinin önemi hiçbir zaman unutulmamalýdýr.
Bu tür yaralarda eðer gereksinim varsa antibiyotik verilebilir. Koruyucu aþýlama
yaranýn özelliðine ve kiþinin aþý durumuna göre belirlenir. Ýmmun sistemi bozuk
olgularda aþýlar yeterli yanýt oluþturamayacaðý için çok yüksek riskli
yaralanmalarda tetanoz immunglobulini (TIG) de uygulanmalýdýr.
Riski olmayan yaralar Tetanoz riski olan yaralar
Aþýlama durumu biliniyor ve Aþý (Td) ve TIG gerekmez Son aþý 5-10 yýl arasýnda ise 1
rapelleri düzenli yapýlmýþ, son doz Td
rapel <10 yýl ise.
Aþý hikayesi bilinmiyor, aþý Aþýlama baþlanýr (tercihen üç Mutlaka hem aþý hem de TIG
yok ya da son rapel > 10 yýl dozlu þema: 0,1,6) gereklidir
ise
Td (Tetanoz/difteri toksoidi ) tercih edilir yoksa tek baþýna tetanoz aþýsý yapýlabilir.
TIG: Tetanoz immunglobulin(insan kaynaklý) 250 Ü toksoidle ayný anda farklý yerlere uygulanabilir.
Yoksa hayvan kaynaklý immunglobulin daha yüksek dozlarla uygulanabilir.
Yaralanma sonrasý kuduzdan korunma: Köpek, kurt, tilki, rakun,

kedi,…gibi hayvanlarýn ýsýrýðý ile bulaþabilen kuduz virusu gerekli önlemler
alýnmazsa mortal seyreden kuduz hastalýðýna neden olabilmektedir.
Unutulmamalýdýr ki en kýsa sürede bol su ve sabun ve antiseptiklerle (povidon-
iyot) yapýlacak yara temizliði en önemli koruyucu basamaðý oluþturacaktýr. Primer
kapatma kontrendike olmasa da yaradaki risk ve yara iyileþmesi beklentileri
düþünülerek planlanmalýdýr. Günümüzde aþýlamada HDCV aþýsý 0,3,7,14,28.
günlerde olmak üzere beþ doz olarak kullanýlmaktadýr. Risk çok yüksekse kuduz
immunglobulini (RIG) de kullanýlmalýdýr, önerilen doz 20 IU/kg'dýr. Önerilen en
kýsa sürede uygulama gecikirse aþýdan sonraki ilk 7 günde yapýlabilir. Aþýdan 7 gün
geçtikten sonra aþýya baðlý antikor oluþtuðu için ayrýca immunglobulin
uygulanmasý önerilmez. RIG yaranýn çevresine enjekte edilmelidir. Önerilen
yaklaþým tabloda özetlenmiþtir.
156
Hayvan Hayvanýn durumu Öneri

Evcil kedi, köpek Saðlýklý ve 10 gün Riski düþük yaralanmada bir þey yapýlmadan
gözlem altýnda ise yara bakýmý ile hayvan gözlem altýna alýnýr.
Gözlem sürecinde kuduz bulgularý ortaya
çýkarsa aþý ve RIG uygulanýr.
Acilen aþý ve RIG

Kuduz ? ya da
bilinmiyor
Tilki, kurt, kokarca, , Kuduz gibi davranmalý. Acilen aþý ve RIG
rakun,…etoburlar ve Eðer mümkünse (Hayvanýn kuduz olmadýðý anlaþýlýrsa önlemler
yarasalar hayvan öldürülüp durdurulur)
acilen kuduz testi
yapýlmalý
Fare, sýçan, köstebek, Kuduzu Yara bakýmý ve diðer hastalýklar yönünden takip
tavþan, hamster, kobay bulaþtýrmadýklarý kabul
edilir
Sonuç olarak yara enfeksiyonlarý acil serviste ve kliniklerde önemli bir sorun
oluþturmaktadýr. Etkili bir korunma ve tedavi stratejisi için ekip çalýþmasýna
ihtiyaç olduðu unutulmamalýdýr.
Kaynaklar
1- Abrahamian FM, Talan DA, Moran GJ. Management of skin and soft-tissue infections in
the emergency department. Infect Dis Clin N Am 2008; 22: 89-116.
2- Altýndaþ M. Yara-Açýk yara. Aydemir E, Altýndaþ M (eds). Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý
kitabý, Cerrahpaþa STEK yayýnlarý. No:27, Ýstanbul.2001: 81-88.
3- Bowler PG, Duerden BI, Armstong DG. Wound microbiology and associated approaches
to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269.
4- Çetinkale O. Yara tedavisinin genel ilkeleri ve yeni yaklaþýmlar. ÝÜ Cerrahpaþa Týp
Fakültesi Hastanesi Hemþireleri Derneði. Yara Bakým ve Tedavi Kursu kitabý , Ýstanbul.
23-24 Mayýs 2000: 21-42.
5- Edlich RF, Reddy VR. 5th annual David R.Boyd,MD Lecture: revolutýnory advances in
wound repair in emergency medicine during the last three decades. Aview toward the new
millennium. J Emergency Med 2001; 20: 167-193.
6- Gencer S. Kuduz ve tetanoz profilaksisi. Tabak F, Özaras R(eds) Toplumdan Edinilmiþ
Enfeksiyonlara Pratik Yaklaþýmlar kitabý, Cerrahpaþa STEK yayýnlarý. No:61,
Ýstanbul.2008: 223-234.
7- Keegan BR, RomagosaY, Kirsner RS. MRSA in dermatology. J Invest Dermatology 2008;
128: 2566.
8- Lee CK, Hansen SL. Management of acute wounds. Clin Plastic Surg 2007; 34: 685-696.
9- Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougl LK, Carey RB et al.
Methicillin-resistant S.aureus infections among patients in the emergency department. N
Engl J Med 2006; 355: 666-674.
10- Morgan M. Hospital management of animal and human bites. J Hosp Infect 2005; 61:1-10.
11- Murphy E. Microbiology of animal bites. Clin Microbiol Newsletter 2008; 30(7): 47-50.
12- O'Donnell JA, Tunkel AR. Topical antibacterials. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th eds, Elsevier Churchýll Lývýngstone ,
Philadelphia, 2005: 478-489.
157
YARA ENFEKSÝYONLARINDAN
KORUNMA VE KONTROL
Hemþ. Nurgül TAYRAN

Enfeksiyon Kontrol Hemþiresi
Yara tedavisine MÖ 1700'lü yýllarda rastlanýlýr. Simith Papirus tarafýndan

tespit edilen belgede; Eski Mýsýr'da 48 hastadan 7 tanesinin yara tedavisi ile ilgili
bilgileri yer almaktadýr. MÖ 460-370 yýllarý arasýnda Hippocrates yara iyileþmesi
ile ilgili bilgiler vermiþtir. MS ilk yüzyýlýn yarýsýnda Celcus yeni oluþan yaranýn
temizlenmesini, yabancý cisimlerden arýndýrýlmasýný, Galen yaralardaki kan pýhtýsý
ve yabancý materyallerin temizlenmesini önermiþlerdir.
1460 yýlýnda Heinrich Von Pfolpeundt yaralarýn temiz bezlerle sarýlmasýný ve
cerrahlarýn ellerini yýkamasý gerektiðini vurgulamýþtýr.
1728 yýlýnda John Hunter ateþli silahlarla olan yaralarda yaranýn alet sokularak
oynanmamasý gerektiðini, aksi takdirde ciddi enfeksiyonlarýn olabileceðini
bildirmiþtir.
Macar asýllý kadýn hastalýklarý ve doðun uzmaný olan Ignaz Philiph
Semmelweiss çalýþtýðý klinikte el yýkama yapýlmadan vaginal muayene
yaptýklarýný ve doðum olayýný gerçekleþtirdiklerini, ilgili klinikte puerperal sepsis
nedeniyle ölüm oranýnýn yüksek olduðunu gözlemlemiþtir. Oluþan
enfeksiyonlardan yýkanmamýþ ellerin sorumlu olduðunu belirtmiþtir. Hekimlerin
hastasýna bakmadan önce ellerini kalsiyum klorür solüsyonu ile yýkamasý
gerektiðini bildirmiþtir.
Asepsi antisepsinin öncülerinden olan Joseph Lister; 1827'de yara
enfeksiyonunun istenmeyen bir durum olduðunu, mutlaka önlenmesi gerektiðini
kabul ettirmiþtir. Koðuþlarýn temizlenmesini, yara ile ilgili giriþimlerin temiz
ortamlarda yapýlmasýný önermiþtir. Yara pansumanlarýnda karbolik asit kullanarak
yara enfeksiyonlarýnýn önlenebileceðini öngörmüþtür. Ayný yýllarda Louis Pasteur
hastalýklarýn mikroplarla oluþtuðu fikrini ortaya çýkarmýþtýr.
Amerikalý bir cerrah olan William S. Halsted (1852-1922) dokulara saygýlý
159
olunmasýný, yumuþak hareketlerle müdahale edilmesini istemiþtir. Operasyon

sýrasýnda kauçuk eldivenlerin giyilmesi gerektiðini vurgulamýþtýr. 1997' de ilk kez
maske kullanýmý Mikulicz tarafýndan dile getirilmiþtir.
1900'lü yýllarda yara iyileþmesinde enfeksiyonun yok edilmesi gerektiði
savunulmuþ ve 1939 yýlýnda Alexander Flemming tarafýndan penisilinin
keþfedilmesi ile de antiseptik solüsyonlarýn yaný sýra antibiotik tedavisi de
baþlamýþtýr. Önceleri absorbsiyon etkisi ile asit borik ve daha sonra da hem aerob
ortam yaratmak hem de effervesan etkisiyle nekroze, pürülan materyali yaradan
uzaklaþtýrmak için yara pansumanlarýnda hidrojen peroksit kulanýlmýþtýr.
Yara ve Enfeksiyonlarý
Yara, doku bütünlüðünün bozulmasý ile karekterizedir. Herhangi bir dýþ etken
ile oluþabilir ya da yapýlan bir cerrahi giriþim ile açýlabilir. Bundan dolayý yara
enfeksiyonlarýný; cerrahi alan enfeksiyonlarý ve diðer yara enfeksiyonlarý
(travmatik yaralar, lokal yaralar, sistemik nekrotizan yaralar, basý yarasý, yanýk
yarasý enfeksiyonu, diyabetik ayak gibi) olarak iki grupta toparlayabiliriz.
Yara geliþiminde deðiþik faktörler etkilidir. Yarada konaða ait olan direnç
azalmakta ve bakteri inokülüm miktarýnda denge bakteri lehine deðiþmektedir.
Büyük taravmatik yaralarda endojen ve ekzojen kaynaklý bulaþmalarla bakteri
kontaminasyonu gerçekleþmektedir. Tükrük, dýþký, vaginal sekresyonlar ile
kontamine olan yara ve vücudun nemli/ýslak bölgelerinde oluþan yaralarda
enfeksiyon riski oldukça yüksektir. Yabancý cisimlerle kontamine yaralarda
deðiþik bakteri ve mantar enfeksiyonlarý görülebilmektedir. Bitki materyali ve
kumaþ lifleri yoðun inflamasyona neden olabilmektedir. Beslenme yanlýþlýklarý,
sigara içme, kronik hastalýklar, immünite bozukluklarý, malignansi, periferik
damar hastalýklarý gibi konak faktörleri de enfeksiyon riskini yükseltmektedir.
Yaralanma tipi enfeksiyon geliþiminde etkilidir. Kesici aletlerle olan yaralarda
enfeksiyon riski kör uçlu, ezici aletlere göre daha azdýr. Vücut bölgelerinde flora
ve kan akýmý farklýlýklarý da enfeksiyon geliþimini etkilemektedir. Üst
ekstremitelerde ve alt ekstremitelerde özellikle ayak yaralarýnda enfeksiyon
geliþim riski yüksektir. En önemlisi de asepsi antisepsi kurallarý göz önünde
bulundurularak yara bakýmýnýn gecikmemesidir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonlarý (CAÝ)
Hastanede geliþen enfeksiyonlarýn ortalama olarak %20'sini oluþtururlar.
Cerrahi giriþimi takiben otuz gün içinde, implant kullanýlmýþ ise bir yýl içinde
gözlenen; cerrahi insizyon ile açýlan ya da müdahale edilen alanla ilgili
enfeksiyonlardýr. Yüzeyel insizyonel cerrahi alan, derin insizyonel cerrahi alan ve
organ/boþluk cerrahi alan olmak üzere üç grupta incelenir.
160
YARA ENFEKSÝYONLARINDAN KORUNMA VE KONTROL
Cerrahi iþlem sürecinde kontamine olma riskine göre yara; temiz, temiz
kontamine, kontamine ve kirli-enfekte olmak üzere dört grupta ele elýnýr.
Kontamine ve kirli yaralarda enfeksiyon geliþme riski oranýnýn yüksek olduðu
deðiþik çalýþmalarda bildirilmektedir.
1997 yýlýnda Coþkun ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan bir çalýþmaya göre CAÝ
geliþme oranlarý; temiz yaralarda CAÝ geliþimi % 1.5, temiz- kontamine yarada
CAÝ geliþimi % 4.2, kontamine yarada CAÝ geliþimi % 12, kirli-enfekte yarada
CAÝ geliþimi % 18 þeklinde bulunmuþtur.
Bu sonuçlardan da anlaþýlacaðý üzere CAÝ geliþimi ile yara türü arasýndaki
iliþki istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Kontamine ve kirli-enfekte yarada
enfeksiyon geliþme oranýnýn yüksek olduðu uluslar arasý çalýþmalarda da
bildirilmektedir. Yara türünü deðiþtirmek mümkün deðildir fakat yüksek riskli
yaralarda profesyonelce ve uygun teknik ile asepsi antisepsi kurallarý göz önüne
alýnarak yapýlan yara bakýmý ile CAÝ geliþimini azaltýlabilir.
1999 yýlýnda Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamalarý Danýþma Komitesi
[Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)] tarafýndan
CAÝ'den korunmada rehber niteliðindeki önerileri geliþtirmiþtir. HICPAC ve
deneyimli otörlerce etkinliði gösterilmiþ önlemler kategori 1 olarak, daha az
bilimsel verilerle desteklenen verilerde kategori 2 olarak belirlenmiþtir. Kanýt
bulunmayan durumlar da çözümlenmemiþ konu olarak sunulmuþtur. Operasyon
öncesi, operasyon esnasý ve sonrasý dönemi içeren ekzojen faktörler ile hastanýn
kendisine ait olan endojen faktörler, cerrahi yara infeksiyonu geliþim riskini
etkilemektedir.
CAÝ önlenmesine yönelik planlama için; yaranýn mikrobiyolojik
kontaminasyonunun önlenmesi, hastalarýn duyarlýlýðýnýn azaltýlmasý, direncinin
artýrýlmasý esastýr. El yýkama, asepsi-antisepsi kurallarýnýn eksiksiz uygulanmasý,
en uygun cerrahi tekniðin seçilmesi, uygulanmasý, uygun antibiotik profilaksisi
baþarýlý bir koruyuculuk için gereklidir. Ayrýca CAÝ kontrolü için doðru
yöntemlerle sürveyans yapýlmalý, sürveyans sonuçlarý düzenli olarak saðlýk
ekibine geri bildirim ile iletilmelidir.
Sürveyans
Fransýzca'da kelime anlamý olarak izlemek, seyretmek anlamýna gelmektedir.
Belli bir popülasyondaki olaylar ile ilgili bilgilerin toplanmasý, yönetilmesi, analiz
edilmesi ve rapor edilmesini kapsayan dinamik bir süreçtir. Temel amaç hastane
enfeksiyonlarýný azaltmaktýr. Hastane nefeksiyonlarýnýn saptanmasý, yerleþim
yerine göre isimlendirilmesi, verilerin yorumlanmasý, hasta bakým uygu-
lamalarýnýn gözlenerek deðerlendirilmesi, hasta bakýmýnda kullanýlan aletlerin ve
hasta çevresinin deðerlendirilmesi, eðitimin saðlanmasý sürveyans kapsamýnda
161
yapýlmasý gereken iþlemlerdir. Ýnvaziv araç kullaným oranlarý, invaziv araç

kullanýmý ile iliþkili enfeksiyon insidans hýzý gibi parametreler takip edilmeli ve
sonuçlar ilgili birime rapor edilerek deðerlendirilmelidir. Enfeksiyon
sürveyansýnýn hastane masraflarýnýn ve nozokomiyal (hastane kaynaklý)
enfeksiyon hýzýnýn azaltýlmasýnda etkili olduðu bilinmektedir.
Ulusal Hastane Kaynaklý Enfeksiyon Ýzlemi [National Nosocomial Infection
Survey (NNIS)]'ne katýlan hastanelerde uygulanmak üzere 1987 yýlýnda Amerikan
Hastalýk Kontrol Merkezi [Centers for Disease Control and Prevention (CDC )]
tarafýndan hastane efeksiyonu tanýmlarý yapýlmýþ, 1988 yýlýnda da uygulanmaya
baþlanmýþtýr. 1992 yýlýnda CAÝ ve 2002 yýlýnda da nozokomiyal pnömoni
tanýmlarýnda düzenleme yapýlmýþtýr. 1994 yýlýnda NNIS tarafýndan yapýlan bir
çalýþma ile 13 anatomik alanda 48 infeksiyon tanýmý yapýlarak listelenmiþtir.
Yara Bakýmý
Doku bütünlüðü bozulduðunda yaranýn türü, þekli ve derinliðinin belirlenmesi,
yaranýn iyileþme seyrinde en iyi çevresel koþullarý saðlamak açýsýndan önemlidir.
Kanama kontrol altýna alýnarak ve enfeksiyon önlenerek iyileþme için uygun ortam
saðlanmýþ olacaktýr. Doðal yara iyileþme süreci iyi bilinmeli ve bu süreci
bozabilecek her türlü uygulamadan sakýnýlmalýdýr.
Yaranýn iyileþme sürecinde enfeksiyon belirti ve bulgularý yakýndan
izlenmelidir. Dirençli patojen mikroorganizma ile bulaþtan þüphelenildiðinde,
Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesinin (HEKK) önerisine göre; yara kültürleri
ile yara çevresinin antisepsisi için kullanýlan antiseptiklerden (%10 povidon iyot
gibi), direkt yara bakýmý için kullanýlan sývýlardan (%0,9 Nacl solüsyonu gibi) ve
bakýmda kullanýlan steril malzemelerden kültür alýnmalýdýr. Böylece yara alanýna
yerleþerek kolonizasyon yaratan mikroorganizmalar saptanabilir. Dirençli patojen
mikroorganizmalarýn yayýlýmýndan oluþabilecek salgýnlar önlenebilir.
Çapraz kontaminasyonun önlenmesi için; el yýkama, doðru eldiven kullanýmý,
atýk yönetimi, tek kullanýmlýk steril pansuman malzemesi kullanýmý, uygun
sterilizasyon-dezenfeksiyon çok önemlidir. Yara pansumanýnda; uygulamadan
kaldýrýlmasý gereken pens kavanozu ve tromel kullanýmý yerine, tek kullanýmlýk
steril paketlerde hazýrlanan pansuman malzemesi tercih edilmelidir. Yara
enfeksiyonu bulgularýna rastlanýldýðýnda (yanýk yarasý enfeksiyonu gibi) biyopsi
alýnmalý ve histolojik inceleme yapýlmalýdýr. HEKK önerisine göre gerekli ise,
çevre-yüzey kültürleri alýnarak dirençli patojen mikroorganizmalarýn yayýlýmý
saptanmalýdýr.
Pansuman Neden Yapýlýr?
Pansuman yaradaki olumsuz koþullarý gidermek, canlý hücre ve dokular için
162
uygun çevre koþullarýný saðlamak amacýyla yapýlýr. Etkin bir pansumanýn

özelliklerini þöyle sýralayabiliriz:
1. Pansuman gaz ve su buharýnýn dýþarýya geçiþine izin vermeli, bakteri
transferine izin vermemelidir.
2. Pansuman açýk yarada nemliliði korumalýdýr. Aksi takdirde açýk yarada
kuruyan dokular canlýlýðýný kaybederek, nekroz geliþir ve oluþan nekrotik
dokuda da bakteri üremesi gerçekleþir.
3. Pansumanýn emici (hidrofil) özelliði olmalýdýr. Böylece yara yüzeyinde,
yara boþluklarýnda ve doku aralarýnda bakteri üremesini kolaylaþtýran
besleyici sývýlarýn birikmesi engellenir. Ayrýca enfekte yarada, bakteri
ürünü olan toksinleri yaradan uzaklaþtýrýr.
4. Pansuman ýsý kaybýný engellemelidir. Optimum iyileþme 37-39 ºC
arasýnda olur. Düþük ýsýda hücre üremesi durur, damarlarda
vazokontsrüksiyon geliþir, lokal direnç bozulur, bakteri faaliyeti artar ve
sonunda enfeksiyon hýzlanýr.
5. Uygun pansumanda lökositler derinlerde deðil, yara yüzeyindedir ve
bakterilerle etkileþirler.
6. Uygun pansuman ölü dokularýn uzaklaþmasýný (debridmaný) hýzlandýrýr.
7. Pansuman deðiþtirme esnasýnda doku ve hücrelere zarar vermeden
yaradan kolayca ayrýlmalýdýr.
8. Pansuman aðrýyý dindirmelidir.
9. Pansuman ucuz olmalýdýr.
Açýk yarada enfeksiyon etkenlerinin yok edilmesi amacýyla; antiseptik

maddelerin kullanýmý (%10 povidon iyot gibi) mikroorganizmanýn kendisinden
daha önce vücut dokusuna zarar vererek, onlarýn ölümüne yol açabilir. Özellikle
ayak yaralarýnda, radyasyon yaralarýnda, varis ülserlerinde, yaranýn canlýlýðý;
antiseptik maddenin vereceði toksik etkiyi atlatacak kadar güçlü olmayabilir. Açýk
yaralarýn temizliðinde ve pansumanýnda cilt antisepsisi için tercih edilen antiseptik
maddeler asla kullanýlmamalýdýr.
Yarada Enfeksiyon Kontrolü
Enfeksiyon kontrol programlarý ile:
1. Endojen ve ekzojen mikroorganizmalarýn enfeksiyon nedeni olmalarý
önlenir,
2. Ýmmünolojik savunma mekanizmalarý yetersiz olan hasta korunur,
3. Uygulanan tedavinin etkinliði arttýrýlýr.
163
Mikroorganizmalarýn enfeksiyon nedeni olmalarýný engellemek için hastaya

yapýlan uygulamalarda; patojen mikroorganizmanýn dokudan uzaklaþtýrýlmasý,
yok edilmesine yönelik olan asepsi antisepsi kurallarýna titizlikle uyulmalýdýr..
Temiz ve kontamine alan ve malzeme doðru tespit edilmelidir.. Neyin temiz, neyin
kontamine olduðu ve temizin ne zaman kontamine olduðu çok iyi bilinmelidir.
Uygulanan hasta izolasyonu ile gram-negatif enfeksiyonlarýn sýklýðýnda
azalma olduðu araþtýrmalarla tespit edilmiþtir.
Burke ve ark. normal bir yanýk birimi ile özel yalýtýlmýþ tek kiþilik odada kalan
yanýklý hastalarý yanýk enfeksiyonu ve kontaminasyon açýsýndan deðerlendirerek
arada anlamlý bir fark olduðunu saptamýþlardýr.
Demling ve ark. yoðun bakým ünitesinde ve laminar hava akýmlý odalardaki
hasta bakýmý arasýndaki farklarý araþtýrmýþlar, laminar hava akýmlý odalarda çapraz
bulaþma söz konusu olmazken yoðun bakým ünitesindeki hastalarda çapraz bulaþ
gerçekleþmiþ ve dirençli patojenler izole edilmiþtir.
Açýk yara oraný fazla olan ve izole edilen hastalarda daha sýký önlemler
alýnmalýdýr. Örneðin yanýk yarasý olan hastalarda þu önlemler alýnabilir:
? Yara bakýmý sýrasýnda özel giysiler giyilmesi,
? Steril eldiven, maske kullanýlmasý,
? Eksudalý bir yaraya bakým verirken su geçirmez bir önlük giyilmesi,
? Hastanýn açýk yara oraný %20 altýna düþene kadar tek yataklý izolasyon
yöntemi uygulanmasý,
? Ýzolasyondaki hastaya bakým veren hemþirenin ayrýlmasý.
Yara Enfeksiyonlarýndan Korunma

Öncelikli koþul tüm iþlemlerden önce ve sonra el yýkama ve doðru eldiven
kullanýmýna özen gösterilmesidir. Eldiven giyildikten sonra; eldivensiz olarak
dokunabileceðimiz hiçbir yüzeye dokunmamalýyýz. Eldiven çýkarýldýktan sonra
ellerimizi yeniden yýkamalýyýz.
Hastanýn hastalýðýnýn ne olduðuna bakýlmaksýzýn tüm hastalara uygulanan,
bariyer kullanýmý esasýna dayanan standart önlemler ile çapraz kontaminasyonu
engellemeye yönelik olan bulaþma yoluna baðlý önlemlere titizlikle uyulmalýdýr.
Sterilizasyon- dezenfeksiyon ile ilgili önlemler, hastanýn yerleþtirilmesi, hasta
nakli sýrasýnda alýnmasý gereken önlemler, hastanýn çevresinin temizliðinin
saðlanmasý ve çevre kontrolünün saðlanmasý, alýnmasý gereken diðer önlemler
arasýndadýr. Hasta yataðýna komþu masa, yatak kenarlarý, etejer vb. yüzeylerin
temizliði ve dezenfeksiyonu sürekli saðlanmalýdýr.
Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi talimatlarýna dayanarak yapýlacak
164
enfeksiyon kontrol önlemlerini içeren uygulamalar, yara enfeksiyonlarýný

önlemeye yönelik önerileri de içermektedir. Tüm yara çeþitlerinde aseptik
koþullarda uygun yara bakýmý hemen baþlatýlmalý, yara çevresi uygun bir
antiseptik solüsyon ile silinmelidir. Yaranýn kendisi steril serum fizyolojik ile
yýkanmalý, uygun debritman iþlemleri ile yeniden deðerlendirilmeli ve aseptik
þartlarda koruyucu örtü ile kapatýlmalýdýr. Antibiotik tedavisine güvenip yara
temizliði asla ihmal edilmemelidir. Etkin ve ucuz topikal ajanlarýn kullanýmý
saðlanmalý, granülasyon doku geliþimi arttýrýlmalý, direçli mikroorganizma
kolonizasyonu önlenmelidir. Ýnvaziv araç kullanýmý varlýðýnda, her bir invaziv
aracýn yapýlmasý gereken periyodik bakýmý esnasýnda (santral venöz kateter
bakýmý gibi), asepsi antisepsiye uyulmasý; yara enfeksiyonunu dolayýsýyla da
hastane efeksiyonu geliþimini engelleyecektir.
Günümüzde hastane enfeksiyonu oranlarý saðlýk kuruluþlarýnýn kalite
göstergelerinden birisidir. Hastanede yatan her birey güvenli ve temiz saðlýk
bakýmý alma hakkýna sahiptir. Hasta ile temas eden her saðlýk çalýþaný hastane
enfeksiyonunun önlenmesinden sorumludur. Bu konuda Hastane Enfeksiyon
Kontrol Komitesinin hazýrladýðý enfeksiyon kontrol talimatlarýna sýký sýkýya
uyulmalýdýr. Yara enfeksiyonlarýnýn önlenmesi ve kontrolü hastane enfeksiyonu
oranlarýnýn önemli ölçüde azalmasýna katkýda bulunacaktýr. Hastane Enfeksiyon
Kontrol Komitesi ile sýký iþbirliði ve ekip çalýþmasý ile hastane enfeksiyonlarýnýn
önlenmesi, saðlýk ekibinin sorumluluðundadýr.
KAYNAKLAR
1. Altýndaþ M.: Diyabetik Ayak, Nobel Matbaacýlýk, Ýstanbul, 2002
2. Aygün P.: Yara Enfeksiyonlarýný Önleme, Bakým ve Kontrol,Yara Bakýmý ve Tedavi Kursu
Kitabý, ÝÜ Basýmevi ve Film Merkezi,Ýstanbul, 2000
3. Coþkun D.,Dað Z.,Göktaþ P.:Cerrahi Alan Enfeksiyonu Geliþiminde Predispozan
Faktörlerin Araþtýrýlmasý, Hastane Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:3,
Sayý:3, Ankara, 1999
4. Çaðatay A., Güloðlu R.:Cerrahi Alan, Yanýk Yara Enfeksiyonlarý ve Kontrolü, Aktüel Týp
Dergisi, Hastane Ýnfeksiyonlarý Özel Sayýsý/2, Özlem Grafik Matbaacýlýk, Cilt:7, Sayý:1,
Ýstanbul, 2002
5. Erol S.: Hastane Enfeksiyonlarý Sürveyansý, Hastane Enfeksiyonlarý: Korunma ve Kontrol,
Ed: R.Öztürk, N. Saltoðlu, G.Aygün,ÝÜ CTF Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum
Dizisi No:60, Aksu Basým Yayým, Ýstanbul, 2008
6. Haznedaroðlu T.,Özgüven U.:Cerrahi Alan Enfeksiyonlarý ve Yanýk Enfeksiyonlarý,
Hastane Ýnfeksiyonlarý, Ed: M. Doðanay, S. Ünal,Hastane Ýnfeksiyonlarý Derneði Yayýný
No: 1, Bilimsel Týp Yayýnevi, Ankara, 2003
7. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda
Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee,
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings 2007
8. Karen K., Hoffmann E., Clontz P.:Educatýon of Healthcare Workers ýn the Prevention of
Healthcare- Assocýated Infections, Hospital Epidemiyology and Infection Control.
165
Ed: G. Mayhall. Third Edition. Lippincott Williams and Wýlkýns. 1755-1763

9. Kurt N.: Akut ve Kronik Yara Bakýmý, Ed: N. Kurt, Nobel Matbaacýlýk, Ýstanbul, 2003
10. Öztürk R.: Yara Enfeksiyonlarý, Yara Bakýmý ve Tedavi Kursu Kitabý, ÝÜ Basýmevi ve Film
Merkezi,Ýstanbul, 2000
11. Pipted D; Hand Hygiene in Healthcare Settings; Guidelines Revisited, Hastane
Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:8, Sayý: 2, Ankara, 2004
12. Wong S.E.: Surgýcal site aianfections, Hospital Epidemiyology and Infection Control. Ed:
G. Mayhall. Third Edition. Lippincott Williams and Wýlkýns. Section:XXI, 227-306
13. Yorgancý K., Oruk Ý., Hamaloðlu E.: Yanýklarda Hastane Enfeksiyonlarý, Hastane
Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:4, Sayý: 3, Ankara, 2000
166
RADYASYON VE EKSTRAVASYON YARALARI
Doç. Dr. Yaðmur AYDIN

1895 yýlýnda Röntgenin ilk olarak X ýþýnlarýný keþfetmesinden sonra radyasyon

týp alanýnda kanser tedavisinde yaygýn olarak kullaným alaný bulmuþtur.
Radyasyon tümör hücrelerini kontrol altýna alýrken normal dokularda da kalýcý ve
ilerleyici deðiþikliklere neden olmaktadýr. Radyoterapide radyasyon tümör
üzerine direkt uygulama(brakiterapi) veya uzaktan bir cihaz aracýlýðý ile
radyasyonun deri üzerinden vücuda yollanmasý (teleterapi) þeklinde
uygulanmaktadýr. Radyasyon external yoldan verildiðinde en önemli etkilerini
deride göstermektedir. Radyasyonun deri üzerinde neden olduðu etkileri akut
dönmede (ilk 6 ay) ve kronik dönemde ( 6. aydan sonra) ortaya çýkan etkiler olarak
2 ayrý grupta inceleyebiliriz. Akut dönemde ortaya çýkan etkiler eritem, kuru
deskuamasyon ( kuruluk, kaþýntý, pullanma) ve ýslak deskuamasyon ( bül, dermis
kaybý, ülser) dur.
Radyasyonun kronik etkileri sonucu deride ortaya çýkan deðiþiklikler deride
atrofi, derialtý dokularda kalýnlaþma, telanjektazi, fibrozis, hipo/hiperpigmen-
tasyon, Saç dökülmesi, saçta incelme (geçici), ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu,
mikrosirkülasyonda azalma sonucu iyileþme kapasitesinde azalma ve sonucunda
nekroz geliþimidir. Tümör geliþimi de radyasyon uygulamasý sonucu ortaya çýkan
geç komplikasyonlardan biridir.
Radyasyon almýþ bir deri bölgesinde zamanla yumuþak dokularda ve iskelet
sisteminde spontan radyonekroz geliþebilir ve bu hastalar radyasyon uygula-
masýndan yýllar sonra ortaya çýkan ve yapýlan tüm çabalara karþýn iyileþmeyen bir
yara ile baþvururlar. Daha önce radyasyon uygulanmýþ bir bölgede nüks þüphesi
nedeniyle alýnan bir biopsi, nüks nedeniyle yeniden cerrahi giriþim gibi cerrahi
müdahalelerden sonrada sýklýkla yara iyileþme sorunlarý ortaya çýkmaktadýr.
Bu tür yaralarda radyasyon uygulamasýnýn sebebi olan tümörün tekrar etmiþ
olmasý veya radyasyonun sebebi olabileceði bazal hücreli karsinom veya skuamöz
167
hücreli karsinom gibi bir deri kanseri olasýlýðýný ekarte etmek amacý ile mutlaka
biopsi alýnmalýdýr. Eðer biopsi sonucu negatif gelirse bu hastalar debridman ve
lokal yara bakýmý ile bir süre konservatif yöntemlerle tedavi edilebilir. Radyasyon
yaralarýn cerrahi yöntemlerle tedavisinde ameliyat öncesi dönemde lokal yara
bakýmý ile yarayý ameliyata hazýrlamak gereklidir. Bu amaçla yaradaki nekrotik
dokularýn debridmaný, ýslak/nemli pansuman ve hiperbarik oksijen tedavisi gibi
yardýmcý yöntemler kullanýlýr. Nihai debridman ancak yara kapatýlacaðý dönemde
ameliyatta yapýlmalýdýr. Bu tip konservatif tedavi yöntemleri radyasyonun deri
mikrosirkülasyonundaki ve iyileþme kapasitesinde yarattýðý azalma nedeniyle
sýklýkla baþarýsýz olur. Eðer nekroz devam eder, ülser çapý büyürse ve çok þiddetli
dayanýlmaz aðrýlar ortaya çýkarsa cerrahi müdahale endikasyonu vardýr. Bu ara
dönem hasta ve hastayý gönderen doktor için bu tip yaralarýn spontan olarak ne
kadar geç ve zor iyileþebileceði hakkýnda bir fikir verir. Cerrahi müdahale ile
mümkünse radyasyonun etkilediði tüm dokular çýkartýlmalý ve bu bölge iyi
kanlanan bir doku ile onarýlmalýdýr. Tedavi edilen bölgenin form ve
fonksiyonlarýnýn korunmasý yanýnda hayati organlarýn korunmasý da
gerekmektedir. Bu amaçla kas/kas-deri flepleri ile rekonstrüksiyon bu bölgeye bol
kan akýmý saðladýklarý için iyi sonuçlar vermektedir.
Kronik radyasyon yaralarýnýn tedavisinde iyi bir radyoterapi tekniði
kullanýlmasý ile bu tip yaralanmalarýn daha baþlamadan önlenmesi en iyi tedavi
yöntemidir. Radyodermit geliþen durumlarda bu hassas bölgelerin tahriþlerden
korunmasý ile daha zorlu yaralarýn önüne geçilebilir. Tümör riski olduðu için
radyasyon almýþ bölgeler uzun yýllar boyunca takip altýnda tutulmalýdýr Tam kat
deri kaybý geliþtiðinde bu tip yaralardan biopsi alýnarak mutlaka nüks veya olasý bir
deri karsinomu ekarte edilmelidir.
KÝMYASAL ENJEKSÝYON-EKSTRAVAZASYON
YARALANMALARI
Ýrrite edici kimyasal maddeler ve ilaçlarýn intrestisyel alana çýkmasý çoðunlukla
bu maddelerin intravenöz olarak verilmesi sýrasýnda ortaya çýkar. Bu nedenle
olgularýn büyük çoðunluðu dirsekte antekübital fossa ve el sýrtýnda oluþur.
Ekstravazasyon yaralanmalarý gittikçe artan sýklýkta yeni doðan ve eriþkin
yoðun bakýmlarýnda kol ve bacak yumuþak dokularýnda görülmektedir. Ýnfüzyon
pompalarý ile beslenen bebeklerde hiperalimentasyon sývýlarýnýn damar dýþýna
kaçmasý sonucu dokularýn hiperozmalar sývýya verdiði reaksiyon ve internal
basýnç artýþý nedeniyle ciddi cilt nekrozlarý ortaya çýkabilir. Eriþkinlerde ise
kalsiyum, epinefrin ve diðer ilaçlar sýklýkla damar dýþýna kaçabilir. Ýlacýn damar
dýþýna kaçmasý sonucu enflamasyon geliþir. Doku içine geçen materyalin toksik
etkisine, miktarýna ve konsantrasyonuna baðlý olarak doku ölümü, nekroz,
ülserasyon ortaya çýkabilir. Bu tür reaksiyonlar genellikle uzun süre IV tedavi
168
gören hastalarda görülür. Çoðu durumda olay hemen anlaþýlýr ve oluþan reaksiyon
geçici bölgesel bir ödemden öteye gitmez. Bu tür yaralanmalar çoðunlukla
ekstravazasyonun verdiði rahatsýzlýðý yaþ (çok ufak bebekler ve yaþlý hastalar),
anestezi, koma durumu ve resusitasyon yapýlmasý nedeniyle etrafýna anlatamayan
hastalarda görülür. Büyük doku hasarý oluþmasý durumunda cerrahi debridman ve
rekonstrüksiyon hatta etkilenen ekstremitenin ampütasyonu gerekebilir.
Ekstravazasyon Yaralanmalarýna Sebep olan Ýlaçlar
Doku hasarý modunu temel alarak extravasyona neden olan ilaçlar Upton,
Mulliken ve Murray(1979) tarafýndan aþaðýdaki þekilde sýnýflandýrýlmýþtýr.
1- Ozmotik olarak Aktif Ajanlar : Kalsiyum ve potasyum gibi iyonize
formda katyonlar içeren hipertonik solüsyonlar hücre membranýný
geçerek ozmotik dengesizliðe neden olur. Hücrenin transport
mekanizmalarý bozulur ve hücre ölümü ortaya çýkar. Urea solüsyonlarý
nonmetabolik ve nonelektrolittir. Hücrelerden sývý çekerek hücrenin
dehidrate olmasýna neden olur. Bu gruba giren diðer ozmotik olarak aktif
ajanlar kalsiyum glukonat solüsyonlarý, potasyum ve kalsiyum klorid,
radyograik incelemede kullanýlan Renografin 60, % 30 Ürea içeren ve %
10 glukoz solüsyonlardýr. Ayrýca hipertonik parenteral beslenme
solüsyonlarý da bu gruba girer.
2- Ýskemi yaratan ajanlar : Katekolaminler ve vazopressin lokal iskemi
oluþturarak yaralanmaya neden olur. Epinefrin, norepinefrin,
metaraminol, dopamin ve dobutamin ekstravazasyonundan sonra iskemik
nekroza neden olarak doku nekrozuna sebep olduðu bildirilmiþ ajanlardýr.
3- Direkt hücre toksisitesine neden olan ilaçlar : Ekstravazasyon
yaralanmalarýnda ortaya çýkan doku hasarlarýnýn çoðunluðu bu bölgede
doku içine geçen ilaçlarýn canlý hücreler üzerinde yarattýðý direkt toksik
etki ile ortaya çýkar. Günümüzde bu tip yaralanmaya en sýk kemoterapötik
ajanlar neden olur. Bu gruba giren diðer ilaçlar sodyum bikarbonat,
sodium tiopental(pentotal), digoxin, diazepam, nafcillin, ve tetrasiklindir.
Doku hasarýnýn derecesine eþlik eden diðer faktörler doku içine geçen sývýnýn
neden olduðu mekanik kompresyon ve sekonder yara enfeksiyonudur. Bu gruba
giren antitümör ilaçlardan Doxorubicin' e “Adriamycin” özel önem verilmelidir.
Doxorubicin en çok kullanýlan ve en sýk ekstravazasyon yaralanmasý görülen
ajandýr. Doxorubicin doku içine kaçtýðýnda DNA siklüsü ile kombine olarak
nükleik asit sentezini inhibe ederek direkt cellüler toksik etkiye neden olur.
Klinikte aðrýlý subkutanöz reaksiyona neden olur. Sitotoksik etki ölü hücrelerin
DNA kompleksinden salýnan Doxorubicin'in serbestleþmesi ile devam eder. Bu
yüzden lokal reaksiyon yayýlarak ilerler ve giderek daha büyür. Doxorubicin ile
169
tümör tedavisinin devamý ile ekstravazasyon bölgesindeki doku nekrozunun oraný

ve geniþliði artar veya daha önce iyileþmiþ olan bölgede yeniden yara açýlýr.
Klinik Özellikler :
Ekstravazasyonun hangi bölgede oluþtuðu morbiditenin derecesi üzerinde
önemli derecede rol oynar. Kompleks yaralanmalar için en sýk rastlanan bölge el
sýrtýdýr. Aðrý, intravenöz damar yolu etrafýnda lokal kýrmýzýlýk, renk deðiþikliði ve
þiþme doku içine ekstravazasyon'un ilk belirtileridir. Ozmotik olarak aktif veya
katonik sývýlarýn ekstravazasyonu sonucu oluþacak doku ölümünün geniþliðini
saptamak oldukça zordur. Epidermal büllerin bulunmasý kýsmi kalýnlýklý bir cilt
kaybýndan çok tam kalýnlýklý bir cilt kaybýnýn habercisidir. Canlý olmayan
dokularýn demarkasyonu genellikle ekstravazasyondan birkaç hafta sonra belirgin
olarak ortaya çýkar. Doxorubicin ekstravazasyonundan sonra endürasyon,
enflamasyon ve aðrýlý yumuþak doku kitlesi içinde ülser geliþmesi için daha uzun
süre geçmesi gerekir.
En önemli konu ekstravazasyon yaralanmalarýnýn önlenmesidir.
Ekstravazasyon yaralanmalarýnýn önlenmesinde uzman personel tarafýndan doðru
bir IV teknik uygulanmasý böyle yaralanmalarýn görülme sýklýðýný azaltmada en
önemli kontrol edilebilir faktördür. Bu tip ajanlarý deneyimli bir teknisyen yeni
açýlmýþ bir damar yolundan, serum fizyolojikle sulandýrarak vermelidir. Riskli
ilaçlar daha önce çeþitli kereler denenmiþ damar yollarýndan verilmemelidir.
Venöz ya da lenfatik obstrüksiyon bulunan ekstremiteler kullanýlmamalýdýr.
Kateter bölgesi ekstravazasyon olduðu durumda çabuk fark edilebilmesi için açýk
býrakýlmalýdýr.
Uygun IV tekniðin yanýsýra ekstravazasyon meydana geldiðinde onu tanýma
kabiliyeti de bu yaralanmalarýn þiddetini en aza indiren faktördür.
Tedavi :
Genel Önlemler :
Olayýn oluþtuðu þartlarýn dokümantasyonu ve damar dýþýna kaçan sývý
volümünün hesaplanmasý oluþacak yaralanmanýn geniþliði hakkýnda fikir sahibi
olunmasýný saðlar. IV damar yolu çýkartýlýr. Ýlk olarak buz uygulanýr ve etkilenen
ekstremitenin elavasyonu saðlanýr. Yara birkaç gün gözlenir. Bölgeye soðuk
uygulama ile yaratýlan vazokonstrüksiyon extravaze olan ilacýn bu bölgede
tutulmasýný saðlar. Soðuðun Doxorubicin'in toksik etkisini azalttýðý, vinca
alcoloidlerinin ise toksik etkisini arttýrdýðý gösterilmiþtir. Soðuk uygulama günde 4
kez 15 er dakika uygulanýr ve 3 gün devam eder. Bazý ilaçlarýn bazý madde
ekstravazasyonlarý için antidot etkisi gösterebileceði bildirilmiþtir. Bunlar;
o Hyaluronidase: Bu enzim doku sementini hasara uðratarak irritan
sývýlarýn hýzlý diffuze olmasýný saðlar.
170
o Phentolamine: vazopressorlerin antidotudur

o Sodyum Thiosulphate : Nitrojen mustardýn sebep olduðu
ülserasyonu azaltýr
o Topikal Dimethyl Sulfoxide(DMSO) : doxorubicin
kstravazasyonlarýndan sonra bazý etkisi söylenmektedir.
o Kortikosteroidler
Tutulan ekstremite yüksekte tutulmalýdýr. Eli fizyolojik pozisyonda tutacak

hafif bir splint uygulanmalý ve aktif ve pasif parmak hareketleri teþvik edilmelidir.
Aðrýlý ülser geliþen lezyonlarda tedavi, anormal olarak görülen tüm dokularýn
geniþ eksizyonu ve daha sonra uygulanmak için cilt greftlerinin alýnmasý ve bu
greftlerin yara stabil hale geldikten sonra uygulanmasýdýr. Eðer mümkünse
kemoterapi greft tutmasýnýn baþarýsýný artýrmak için 1 hafta ertelenmelidir.
Ekstravazasyon yaralanmalarý sonucu ortaya çýkan yaralarýn lokal tedavisi
gümüþ sülfodiazin “Silvaden krem” ile yara pansumanýdýr. Devitalize yani ölü
dokularýn debridmaný gerekli ise uygun þekilde yapýlmalýdýr. Nitrogliserin
pastasýnýn topikal olarak infüzyon bölgesine uygulanmasý, dopamin perfüzyonu
sonucu oluþan lokal vazospazmý ortadan kaldýrmak için kullanýlmýþtýr.
Adriamycin gibi kemoterapötik ajanlarýn ekstravazasyonundan sonra oluþan
yaralarda yara demarkasyonu belirgin olarak ortaya çýktýktan sonra tüm ölü
dokularýn debridmaný gerekli olur. Bu tip yaralarýn cilt greftleri veya flepler ile
nihai kapatýlmasý için yara stabil olana kadar beklenilmelidir. Ölü hücrelerden bu
sitotoksik ajanlar salýnmaya devam eder ve tekrar ülserasyona neden olur. Ayrýca
“recall” yeniden hatýrlama fenomeni olarak bilinen bir olay da gerçekleþir,
Adriamycin baþka bir yerden sistemik olarak verildiðinde dokuda bulunan
adriamycin'in yeniden aktif olabilir. Benzer olay “mithramycin ve methotrexate
ile de görülür.
Cerrahi Tedavi :
Bu tip yaralanmalarda cilt grefti ile kapama nadiren gerekli olur. Erken cerrahi
tedavi ile konservatif tedaviyi savunan yazarlarýn sonuçlarý arasýnda çok önemli
farklar vardýr. Larsen 119 hastadan oluþan serisinde eksrtravazasyondan sonra
hastalarýn % 89'una sadece soðuk uygulama ile iyileþme saðladýðýný
söylemektedir. Larsen antitümör ilaçlarýn ekstravazasyonunda cerrahi için tek
endikasyonun 1 hafta sonra devam eden veya artan lokal aðrý olduðunu
belirtmiþtir. Erken agresif cerrahi tedavi arteryel dolaþýmýn tehlikeye düþtüðü
masif ekstravazasyonlarda, kas kompartman sendromu durumlarýnda ve hýzlý
olarak yayýlan cilt nekrozu durumunda endikedir.
Ýyi demarkasyon hattý geliþen nekrozlu hastalara antibiyotik tedavisi altýnda iyi
171
bir debridman yapýlmalýdýr. Tamir hemen veya yara hazýr olduðunda gecikmiþ
greftleme teknikleri ile yapýlýr. En basit yöntem seçilecek tedavi þeklidir.
Kaynaklar :
1. 1-Brenman, S.: Hand Infections and Related Extremity Injuries. In
Georgiade, G.S, Georgiade, N.G, Riefkohl, R, Barwick, W.J. (ed.)
Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery,
Baltimore,Wiliam&Wilkins, 1987, p1222-1223
2. 2- Murray,J.F.: Cold, Chemical and Irradiation Injuries. In McCarthy(ed),
Plastic Surgery, W.B. Saunders, Philadelphia,1990, p 5431-5443
172
RADYASYON VE EKSTRAVAZASYON
YARALARINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI
Uzm. Hem. Derya Akpýnar KAYA
ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi ABD
Ekstravazasyon ve Yara Bakýmý

Ekstravazasyon, intravenöz uygulama sýrasýnda bir ilacýn istemsiz olarak
perivasküler ve subkütan boþluða verilmesi ya da sýzmasýdýr. Sonuçta damar dýþýna
kaçan farmakolojik ajanlarýn doku harabiyeti yapmasý ile karakterize bir
durumdur. Kemoterapi uygulamalarý sýrasýnda sýk görülen erken bir komplikasyon
olmasýna karþýn, etkileri geç dönemde de devam edebilmektedir.
Tüm ilaç uygulamalarýnda ekstravazasyon, çocuklarda %11, yetiþkinlerde ise
% 22 oranýnda görülmektedir. Kemoterapi uygulamalarýnda görülen
komplikasyonlarýn % 0,5-6'sý ilaç ektravazasyonudur. Onkolojiye özel alanlarda
deneyimli onkoloji hemþireleri tarafýndan yapýlan kemoterapi uygulamalarýnda %
0,1, genel hastane ortamlarýnda % 2-5, implante portlarda ise % 0,3-6 oranýnda
ekstravazasyon görüldüðü bildirilmiþtir. Tüm vezikan ilaçlarýn ekstravazas-
yonlarýnýn yaklaþýk 1/3'ünde cerrahi gerektiren ciddi yaralanmalar görülür.
Kanser tedavisinde kullanýlan ilaçlar, ekstravazasyon oluþtuðunda geliþen
lokal etkilere göre sýnýflandýrýlýr.
? Vezikan ilaçlar: Ekstravaze olduklarýnda, lokal ülserasyon ve nekroz
meydana getiren ajanlardýr. Damar dýþýna kaçtýklarýnda hemen aðrý,
kýzarýklýk ve þiþlik ortaya çýkar ve izleyen birkaç gün içerisinde bül
oluþumu, ülserasyon ve lokal nekroz meydana gelir.
? Ýritan ilaçlar: Nekroz olmadan yanma ya da enflamasyon oluþturan
ajanlardýr. Ekstravazasyon geliþince ya da geliþmeden de damar duvarýnda
iritasyon yaparak yanma ve aðrý hissi yaratýr. Ayrýca nekroz oluþturmadan
flebite kadar gidebilen enflamasyona neden olur. Uygulama yerinde, ven
boyunca kýrmýzý lekeler halinde ortaya çýkan alerjik reaksiyona kýzarýklýk
173
reaksiyonu denir.
Non-vezikan ilaçlar: Belirgin vezikan ya da iritan etkileri olmayan
?
ajanlardýr.
Not: Deðerlendirme kriterleri Ek 1'de gösterilmiþtir.
Kemoterapotik ajanlarýn vezikan etkilerini DNA'ya baðlanarak nükleik asit
düzeyinde doku hasarý meydana getirenler ve nükleik asit etkili olmayanlar
þeklinde bir gruplama da yapýlabirir. Nükleik asit etkili olmayanlar hýzlý bir doku
harabiyeti meydana getirirler ama çabuk metabolize olarak etkilerini kaybederler.
Bu tip yaralanmalar yanýklara benzer ve iyileþme süreci normal doku iyileþmesi
gibidir. Nükleik asit etkili olanlar ise akut bir doku hasarý meydana getirmezler
ama DNA düzeyinde uzun süreli etkileri vardýr. Nükleik asit etkili olan ve olmayan
vezikan ilaçlar Tablo 1'de verilmiþtir.
Tablo 1. Vezikan ve Ýritan ilaçlar

DNA’ya baðlanan vezikan ilaçlar
Alkilleyici ajanlar Nitrojen mustard.
Antrasiklinler Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin,
Ýdarubicin.
Diðerleri Dactinomycin, Mitomycin C.
DNA’ya baðlanmayan vezikan ilaçlar
Vinka alkaloidleri Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin.
Taksanlar Docetaxel, Paclitaxel.
Ýritan Ýlaçlar
Alkilleyici ajanlar Carmustin, Dakarbazin, Carboplatin, Cisplatin,
Siklofosfamid, Ýfosfamid, Oxaliplatin.
Sitarabin, Fludarabin, 5-Fluorouracil,
Antimetabolitler Gemcitabin, Methotreksat
Ýrinotecan, Bleomycin, Etoposit
Diðerleri
Risk Faktörleri
Ekstravazasyon geliþmesi için çok sayýda risk faktörü vardýr. Damar yolu ile
ilgili anatomik özellikler, mekanik nedenler, hastaya ait kiþisel özellikler, ilacýn
doku ile temas süresi ve yoðunluðu bu etkenlerin baþýnda gelir. Risk faktörlerini
aþaðýdaki gibi sýralayabiliriz:
? Sitotoksik ajaný uygulayan kiþiye ait risk faktörleri;
? Damar yolu açma ve ilaç uygulamadaki eðitim ve deneyim
eksikliði,
? Konunun önemi ve oluþabilecek ciddi hasarýn bilinmemesi /
önemsenmemesi,
? Ýnfüzyon takibinde yetersizlik, yorgunluk, dikkatsizlik,
174
RADYASYON VE EKSTRAVAZASYON YARALARINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI
? Katater/iðnenin travmatik bir þekilde yerleþtirilmesi.

Hasta ile ilgili risk faktörleri;
?
? Rahatsýzlýðýný bildirememe durumu (çocuk/yaþlý/koma hali),
? Düþkünlük/genel durumun bozuk olmasý,
? Vasküler bütünlüðün bozuk olmasý / Dolaþým bozukluðu
öyküsünün olmasý,
Yerleþtirilen kateterin yanlýþlýkla oynatýlmasý,
?
Beden ýsýsýnda deðiþmeler (venöz spazmlara neden olabileceðin-
?
den),
Kan basýncýnda yükselme(venöz spazmlara neden olabileceðin-
?
den),
? Psikolojik faktörler(venöz spazmlara neden olabileceðinden),
? Hatýrlatma fenomeni ve nöropatik duyusal bozukluk bulunmasý.
Ýlaç uygulanan ven bölgesi ile ilgili risk faktörleri;
?
? Aksillada cerrahi giriþim sonucu extremite ödemi olmasý,
? Eklem, hayati sinirler ve tendonlar yakýnýna katater yerleþtiril-
mesi,
Alt extremitelerin uygulamada kullanýlmasý,
?
Enfeksiyon sýrasýnda ekstremitenin hareketsizliðinin saðlanama-
?
masý,
? Daha önce radyasyon tedavisi olan alanýn kullanýlmasý.
Ýlaç uygulanan venin durumu ile ilgili risk faktörleri;
?
? Birden fazla giriþim yapýlan venin kullanýlmasý (venler distalden
proksimale doðru kullanýlmalýdýr.),
Küçük çaplý, frajil/narin venlerin kullanýlmasý,
?
Hastada var olan periferik IV kanülün vezikan ilaç uygulamasý için
?
kullanýlmasý,
? Ven trombozu ve flebit geliþen damara ilaç uygulanmasý.
Ýlacýn uygulanmasý ile ilgili risk faktörleri:
?
? Ýlacýn uygunsuz konsantrasyonda hazýrlanmasý,
? Osmoloritesinin yüksek olmasý,
? Uygulamada ilacýn veriliþ hýzýnýn fazla olmasý.
Periferde ekstravazasyon hasarýnýn en sýk karþýlaþýldýðý yerler;
? El ve ayak üstü
? Antekübital fossa
? Eklem çevresi'dir.
Klinik Bulgular
Ekstravazasyonun belirtileri infüzyon sýrasýnda ya da birkaç gün sonra ortaya
çýkabilir. Doku hasarýnýn geniþliði ekstravaze olan ajanýn hacmi ve miktarý ile
175
doðrudan iliþkilidir. Tüm ekstravazasyon durumlarýnda klinik bulgular birbirine

benzer özelliktedir. Genellikle enjeksiyon yerinde aðrý, yanma ya da batma
yakýnmalarý vardýr. Fizik muayenede þiþlik ve kýzarýklýk mevcuttur ve lokal bir
endürasyon görülebilir. Endürasyonun 24 saatten daha uzun sürmesi geliþebilecek
bir ülserasyonun habercisi olabilir. Ülserler, ülser kavitesine baðlý olarak
genellikle 1-2 hafta kadar devam edip daha sonra siyah bir skar halinde iyileþir.
Ekstravazasyon geliþtiðinde; ilk saatler içinde genellikle,
? Vazodilatasyon,
? Aðrýda artma,
? Eritem
? Ödem görülür.
Takip eden günlerde ise;
? Kapiller damarlarda tromboz,
? Eritrositlerin ekstravazasyonu,
? Kollajen yýkýmý,
? Aðrý, eritem ve endürasyonla birlikte ciltte soyulma geliþebilir.
Ekstravazasyon sonrasý ilk haftalar içinde genellikle;
? Deðiþik derecelerde aðrý,
? Yara sahasýnýn sklerozu,
? Derinin atrofiye gitmesi,
? Ülserasyon görülebilir,
? Tendonlar ve nörovasküler yapýlar açýkta olabilir.
? Bu dönemde sýklýkla yarada enfeksiyon geliþir.
Lokal kan akýmýnýn yetersizliði ve geniþ nekrozlarýn olmasý yara iyileþmesini
etkiler. Ayrýca immün yetersizlik, beslenme bozukluðu, bakteri kolonizasyonu ve
enfeksiyon geliþmesi de yara iyileþmesini geciktirir. Bazý olgularda, geliþen
ülserlerin iyileþmesi 6 ay ya da daha uzun sürebilir. Bu dönemde aðrý ve
kontraktürler daha sýk görülür.
Ekstravazasyonu Önleme
Ekstravazasyon yarasý kiþiyi rahatsýz eden ve yaþam kalitesini bozan bir
durumdur. Bu yaralanma yüzeyel cilt kayýplarýndan, ekstremite kayýplarýna kadar
varan farklý klinik tablolar oluþturabilir. Ekstravazasyon sonrasý tedaviye yönelik
birçok araþtýrma yapýlmýþ olmasýna raðmen hemen hemen hiçbir ilaca yönelik
etken bir tedavi yoktur. Bu nedenle ekstravazasyon oluþmadan önlem alýnmasý
hayati önem taþýr.
? Vezikan özelliði olan ajanlar, eðitimli ve deneyimli hemþireler
tarafýndan yapýlmalýdýr.
? Damar yolu açarken metal uçlu iðneler yerine, yumuþak, plastik uçlu
176
intraketler tercih edilmelidir.

Venler, distalden proksimale doðru kullanýlmalýdýr. Giriþ yerini gözlem
?
amacýyla, þeffaf bant kullanmak gerekir.
Eklemler, hayati sinir ve tendonlarýn yakýnýna vezikan ilaç vermekten
?
kaçýnýlmalýdýr.
Vezikan ajanlar alt ekstremiteden uygulanmamalýdýr.
?
Vezikan ilaçlarýn sürekli infüzyonu gerektiðinde, uzun süreli ve çok
?
sayýda kemoterapi uygulandýðýnda, zayýf ve küçük venleri olan hastalarda
kalýcý venöz port kullanýlmalýdýr.
Birden fazla ven ponksiyonunu önlemek amacýyla ven giriþini yapan, ilacý
?
uygulayan ve takip eden kiþinin ayný kiþi olmasýna dikkat edilir.
Vezikan ajan uygulamadan önce ekstravazasyonun erken belirti ve
?
bulgularý hakkýnda hasta/aile bilgilendilir. Belirti ve bulgularýn
hissedildiði anda derhal hemþireye bildirmesi gerektiði açýklanýr.
Hasta, uygulamanýn baþýndan sonuna kadar, risk faktörleri yönünden
?
deðerlendirilerek iþlem devam ettirilir.
Vezikan ajan enjeksiyon þeklinde verilecek ise enjeksiyonun her 2 - 3
?
ml'sinde venden kan aspire edilerek damar yolunun akýþkanlýðý kontrol
edilir ve uygulama yapýlan ven bölgesi belirti ve bulgular yönünden
gözlenir. Enjeksiyon düþük basýnçta ve yavaþ uygulanýr.
Vezikan ajan infüzyon halinde verilecek ise, her 15 - 30 dakikada bir ve
?
hastanýn verbal/nonverbal her yakýnmasýnda, ven bölgesi ve infüzyonun
akýþkanlýðý kontrol edilir. Ayrýca vezikan ajanlarýn infüzyonunda,
infüzyon pompasý kullanýlmaz.
Vezikan ilaç verilmeye baþlanmadan ve kateter çýkartýlmadan önce(iðne
?
çekilirken oluþacak sýzmayý önlemek için), ven 10 ml Serum Fizyolojik ile
yýkanýr.
Vezikan ajan üreticisinin özel önerileri, sulandýrma ve uygulama
?
yöntemlerine dikkat edilir.
Hastanýn her türlü yakýnmasý, ekstravazasyon yönünden deðerlendirilir
?
(Örn. Bu sefer farklý bir his var).
Ekstravazasyon durumunda kullanýlacak tüm malzeme ve ilaçlar, kolay
?
ulaþýlabilecek þekilde hazýr bulundurulmalýdýr.
Ekstravazasyonda Bakým
Ekstravazasyon geliþtiðinde genel önlemler hemen alýnmalýdýr. Burada amaç,
ilacýn doku ile temas süresinin ve uzun dönemli doku hasarýnýn en aza
indirilmesidir.
? Enjeksiyon/infüzyon hemen durdurulur.
177
Kateter yerinden oynatýlmaz.

?
Kanül giriþine yeni enjektör takýlarak yavaþ bir þekilde ekstravaze olan
?
ilaç olabildiðince geri çekilmeye çalýþýlýr ve aspire edilen ilaç miktarý
kaydedilir.
?Kanül çýkartýlmadan önce ekstravaze olan ilacýn antidotu setten
uygulanýr(vezikan ilaçlarýn antidotlarý Ek 2'de gösterilmiþtir). Ýlacýn
antidotu yoksa, Hidrokortizon (50 - 100 mg) ya da Deksametazon (2 - 8
mg) ayný kanülden uygulanýr(Hekim direktifi ile).
?Venöz giriþ aspire edilerek, kanül yavaþ bir þekilde çýkarýlýr. Ekstravaze
bölgeye basýnç ve alkol uygulanmaz.
?Ekstravaze olan ilaç kanül yolu ile aspire edilemediyse, 15 no'lu iðne ile
ekstravaze bölgeye girerek aspirasyon yapýlýr ve aspire edilen ilaç miktarý
kaydedilir. Ýlacýn antidotu ya da kortizon önerilen dozlarda sübkutan
olarak ekstravaze bölgeye uygulanýr(saat yönünde hareket ederek).
?Ekstravaze ekstremite kalp seviyesinin üstünde elevasyona alýnýr ve
elevasyon 48 saat devam ettirilir.
?Ekstravaze olan ilaca göre sýcak ya da soðuk uygulama yapýlýr ( Ek 2'de
gösterilmiþtir ). Sýcak / Soðuk uygulamada, ekstravaze bölgenin ýslanmasý
önlenir.
? Soðuk uygulama: vazokonstrüksiyon etkisiyle ilacýn subkutan
dokulara emilimini azaltýr. Vezikan ilacýn metabolik aktivitesini
azalttýðý düþünülmektedir. Ýlk 30 - 60 dakika soðuk uygulamadan
sonra 48 - 72 saat boyunca 2 - 3 saatte bir 15 dakika uygulanýr.
? Sýcak uygulama: Vazodilatasyon etkisiyle lokal kan akýmýný
arttýrýr, ilacýn emilimini ve dolaþýma katýlýmýný saðlar. Uygulama
sýklýðý soðuk uygulamadaki gibidir. Sadece Vinca Alkaloidleri ve
Etoposid gibi ilaçlarda uygulanýr. Bu ilaçlara soðuk uygulama
yapýlmasý deride ülserasyona neden olabilir.
Ekstravaze bölgeye, hasarý azaltmak amacýyla, bazý ilaçlarda
?
Dimetilsülfokside (DMSO) uygulanabilir (Ek 2'de gösterilmiþtir.).
Vazodilatasyon saðlar, çözünürlüðü ve doku geçirgenliðini artýrarak ilacýn
sistemik daðýlýmýný hýzlandýrýr. Antienflamatuar ve radikalleri temizleme
etkisi de vardýr. Soðuk uygulama ile beraber çok etkili olan, yan etkisi az
ve kolay uygulanabilen bir önlemdir. Genellikle 7 gün süreyle lezyon
bölgesine, basýnç uygulamadan, steril gaz ile % 99'luk DMSO 8 saatte bir
uygulanýr. Üzeri kapatýlmaz, hava ile kendi kurur. DMSO uygulamasý
sýrasýnda hafif yanma ve eritem gözlenebilir.
Sýcak uygulama gerektiren vezikan ilaçlarýn ekstravazasyonunda, sýcak
?
uygulama ile birlikte hiyalüronidaz kullanýlabilir. Bað dokusundaki
178
hiyalüronik asidin enzimatik yýkýmýna neden olup ekstravaze olan ilacýn

dokudan emilimini hýzlandýrýr. Uygulama genellikle, 150 IU (=1 ml)
subkutan enjeksiyon þeklinde, etkilenen alanýn çevresinden merkezine
doðru yapýlýr.
Ekstravaze bölgede aðrý þiddetli ise lokal olarak etil klorür ve sistemik
?
olarak analjezik uygulanýr.
Eritem kayboluncaya kadar günde iki kez steroidli krem uygulanabilir.
?
Ülserasyon geliþtiðinde, günde 2-3x1 nemli emici ýslak pansuman
?
uygulanýr. Enfeksiyonu önlemek amacýyla gümüþ sülfodiazin kullanýlýr.
Yara bölgesi, steril kuru gaz ve sargý ile basýnç oluþturmadan kapatýlýr.
Nekroz geliþtiðinde; plastik cerrahi konsültasyonu ile hasta, cerrahi
?
debridman için hazýrlanýr. Medikal tedaviye yanýt vermeyen ve devam
eden aðrý, kalýcý lokal aðrý, ciddi ya da geniþleyen ekstravazasyon, ülser ya
da skar oluþumu ve kompartman sendromu riski olduðu durumlarda
cerrahi giriþim uygulanmalýdýr. Genellikle tercih edilen giriþimler
debridman ve deri grefleme ya da fleptir. Özellikle kontraktür ve
fonksiyon kayýplarýnda rekonstrüktif cerrahi giriþim gerekebilir.
Aðrý, hareketsizlik, skar dokusu, tendon ve kas kayýplarýna baðlý
?
oluþabilecek kontraktürleri önlemek amacý ile fizyoterapist ile iþbirliði
yapýlýr. Fizik egzersizlerin düzenli yapýlmasý için hasta/aile bilgilendirilir.
Uygulanan her iþlem ve bakým, hemþire gözlem formu, ekstravazasyon
?
kayýt formu(örn. Ek 3) ve ilgili tüm formlara kaydedilir.
Port Ekstravazasyonu
Portlarda ekstravazasyon riski % 0,3-6 olarak gösterilmiþtir. Portlarda
ekstravazasyon sonucu, çok ciddi komplikasyonlar (parsiyel mastektoki gibi)
geliþebilmektedir. Huber iðnenin uygun yere, uygun þekilde takýlmamasý, trombüs
ya da fibrin oluþmasý (heparinizasyonun uygun yapýlmamasýna baðlý), kateterin
yerinden ayrýlmasý, kýrýlmasý ya da sternuma sýkýþmasý sonucu ekstravazasyon
geliþebilir. Ýlaçlarýn yalnýz geriye kan dönüþü olduðunda uygulanmasý ve risk
faktörlerinin, belirti ve bulgularýn sürekli deðerlendirilmesi gerekir. Port
ekstravazasyonunda bakým, periferal ekstravazasyonlardaki gibidir.
179
Ek 1. Periferik Ekstravazasyon ve Diðer Reaksiyonlarýn Deðerlendirilmesi

Deðerlendirme Ekstravazasyon Ven Ýritasyonu Kýzarýklýk
Parametreleri Reaksiyonu
Ýðne/kanülden kan Aspirasyon ile kan geri Aspirasyonla kan geliþi Aspirasyonla kan
aspirasyonu (iðnenin gelmez. Bazý olgularda mevcuttur. geliþi mevcuttur
ven içinde olup kan aspirasyonu
olmadýðýnýn mümkündür.
kontrolu)
Aðrý Dakikalar ya da saatler Ven boyunca aðrý ve Aðrý yoktur.

süren yavaþ aðrý ve gerginlik hissi vardýr.
yanma mevcuttur.
Gittikçe azalabilir. Ýðne
odaðýnýn çevresinde
ortaya çýkar.
Kýzarýklýk Ýðne odaðýnýn Ven boyunca kýzarýklýk Ýlaç verilirken ven

çevresinde lekeli ve hiperpigmentasyon boyunca ani lekeler
kýzarýklýk geliþir. Ýlaç olabilir. ortaya çýkabilir.
verilmesi kesildiðinde Genellikle 30 dk.
kýzarýklýk kaybolmaz. içinde kaybolur.
Þiþlik Ýðne odaðýnýn Þiþlik yoktur. Þiþlik yoktur.

çevresinde, hemen ya
da birkaç saat sonra
þiþlik çýkabilir.
Ülserasyon Sinsice geliþir. Genelde Ülserasyon yoktur. Ülserasyon yoktur.

48-96 saat sonra
görülür.
Diðer; Ýnfüzyon niteliðinde ------- Kaþýntý olabilir.

deðiþiklik, sývý akýþýnda
direnç geliþmesi, lokal
karýncalanma görülür.
180
Ek 2. Vezikan/Ýritan Ýlaçlarýn Ekstravazasyonunda Spesifik Yaklaþýmlar

Uygulanacak
Ýlaçlar Etkisi kompres tipi Spesifik Yaklaþým
Daunorubicin Vezikan Soðuk Topikal
Dimethilsülfoksit(DMSO)
Doxorubicin Vezikan Soðuk Topikal DM SO
M echlorethamine Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat
M itomycin-C Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat
M itoxantrone Vezikan Soðuk DM SO ya da

Dexamethason/Hidrokortizon
Actinomycin D Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat
Dacarbazine* Ýritan Soðuk Sodyum thiosülfat
Epirubicine Vezikan Soðuk Topikal DM SO
Idarubicin Vezikan Soðuk Topikal DM SO
Carmistine Vezikan Soðuk Sodyum bikarbonat
Taxol Vezikan Soðuk Difenhidramin (25-50 mg)
Cisplatin/Nitrogen Ýritan Soðuk DM SO ya da

M ustard* Dexamethason/Hidrokortizon
Vinka Alkoloidleri Vezikan Sýcak Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya

Vinblastine da Dexamethason/Hidrokortizon
Vincristine Daha sonra DSM O 6x1/14gün
Vindesine
Vinorelbine
Etoposid* Ýritan Sýcak Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya
da Dexamethason/Hidrokortizon
Daha sonra DSM O 6x1/14gün
Aminofilin
Kalsiyum Hiperozmotik Soðuk Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz
Dextroz %10
Nafcillin
Parenteral Nutrition
Potasyum
Radyokontrast madde
Vazoaktif Kompres -5-10 mg Phentolamin 10-15 ml
Dobutamin uygulanmaz %0,9 NaCl ile sulandýrýlarak
Dopamin subkutan yolla travma alanýna
Epinefrin uygulanýr (ilk 12 saat içinde)
Norepinefrin - Yenidoðanlarda topikal %2’lik
Fenilefrin Nitrogliserin kullanýlabilir.
*Bu ilaçlar çok fazla miktarlarda infiltre olduklarýnda vezikan özellik kazanýrlar.
181
Ek. 3 Ekstravazasyon Kayýt Formu
Hastanýn Adý-Soyadý: Ekstravazasyon Tarih/Saati:

Yaþý: Protokol No:
Cinsiyeti: Telefon No:
Taný:
Ekstravaze olan ilaç:

Tahmini infiltrasyon miktarý:
Ýlacýn yoðunluðu:
Venöz giriþin türü: Kelebek iðne: Perifedik Venöz Kateter:

Kalýcý Venöz Port: Hickmann Kateter:
Diðer:……………….
Venöz giriþin yeri: Sað üst ekstremite: Sol üst ekstremite:
Dorsal yüzey: Ön kol: Üst kol: Bilek: El üstü:

Ventral yüzey: Ön kol: Üst kol: Bilek: Dirsek içi:
Ýlaç uygulama tekniði: IV enjeksiyon: Ýnfüzyon:
Geri aspire edilen ilaç miktarý:……………
Ekstravaze bölgenin fotografý: Alýndý: Alýnamadý:
Ekstravazasyon sýrasýnda hastanýn ifade ettiði belirtiler:

Aðrý: Yanma: Kaþýntý: Batma: Diðer:………………
Ekstravaze bölgenin ilk saatteki görüntüsü:

Kýzarýklýk: Solgunluk: Eritem: Þiþlik: Bül: Diðer:………...
Uygulanan antidot ve miktarý:…………………………………..
Uygulanan kompres ve sýklýðý:………………………………….
Uygulanan Hemþirelik Bakýmý: Takip Sýklýðý:

1. ………………………….. …………………………
2. ………………………….. …………………………
3. ………………………….. …………………………
4. ………………………….. …………………………
HemþireAdý-Soyadý: Ýmzasý:
182
Kaynaklar
1. Köksal Y., Yalcýn B.; Kemoterapi uygulamalarýnda ilaç ekstravazasyonu, Türkiye

Klinikleri J Ped Sp Iss, 2, 2004, 913-917
2. Hoþnuter M., Babucçu O., Kargý E. ve ark.; Yaþlýlarda sýk görülen bir medikal travma:
“Ekstravazasyon Yaralanmalarý” sýnýflama ve tedavi yaklaþýmlarý, Türk Geriatri Dergisi,
8(2), 2005, 101-106
3. Keskin Gemici C.; Kemoterapi uygulamalarýnda ilaç ektravazasyonu,
www.onkohem.org.tr/09.pdf
4. Kaya D.; Radyasyon ve Ekstravazasyon yaralarýnda hemþirelik bakýmý; Yara Bakým ve
Teravi Kursu, 23-24 Mayýs, 2000, Ýstanbul, 213-236
5. Keskin G.; Ekstravazasyonda hemþirelik bakýmý, XIII TPOG Ulusal Pediatrik Kanser
Kongresi, Hemþire Programý, 18-22 Mayýs, 2004, Kapadokya, 182-183
6. Eroðlu L., Orak Ý., Þimþek T.; Ekstravazasyon yaralanmasýnýn tedavisinde týbbi sülük
kullanýmý: Ön çalýþma, Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi, 14-17
Ekim, 2003, Samsun
7. Çelik M., Genel F.; Ýrritan – vezikant ilaçlar ve ekstravazasyon, Pencere, 5:19, Temmuz,
2005
8. Özbaþ A; Ekstravazasyon, Onkoloji hemþireliðinde kanýta dayalý semptom yönetimi, Ed:
Can G., 3P-Pharma Publication Planning, Ýstanbul, 2007, 119-132
9. E c e F. ; E k s t r a v a z a s y o n , w w w. t o r a k s . o rg . t r / 1 0 _ k o n g r e _ k u r s / p d f / 4 4 4 -
446_Ekstravazasyon.pdf
10. Painter J.; Chemotherapy Administration, A Nurse's Guide to Cancer Care, Ed: Nevidjon
BM., Sowers KW., Lippincott co., Philedelphia, 2000, 199-214
11. Akyolcu N.; Ekstravazasyonda hemþirelik bakýmý, Hemþirelik Bülteni, 7:29, Ýstanbul,
1993
12. Demirelli F., Özgüroðlu M., Demir G.; Kanser kemoterapisi uygulama ilkeleri, Bristol-
Myers Squibb, Ýstanbul, 1997
13. Holland JF., Bast RC., Morton DL.; Cancer medicine, Valume 1, Fourth Edition,
William&Wilkins, Baltimore, 1997
14. Yasko JM., RN.; Kemoterapiye baðlý belirtilerin denetimi ve bakýmý, Bilimsel ve Teknik
Yayýnlarý Çeviri Vakfý Basýmevi, Ýstanbul, 1994
15. Sevinir B.; Pediatrik onkolojide ilaç ekstravazasyonu: Tek merkez deneyimi, Güncel
Pediatri, 6, 2008, 1-4
183
RADYASYON TEDAVÝSÝNDEKÝ CÝLT

REAKSÝYONLARINDA YARA BAKIMI

ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi ABD
Giriþ
Radyasyon denilince genellikle iyonizan radyasyon anlaþýlmaktadýr. Bu da
parçacýk akýþý ya da dalga biçiminde taþýnan enerjinin elektriksel yüklü parçacýklar
oluþturmasý ile karakterizedir. Dokuda iyonizasyon doðrudan ya da dolaylý yoldan
olabilir. Radyasyonun hücre içindeki hedefi DNA'dýr. Radyasyon, DNA
moleküllerinin bir ya da iki baðýný kýrarak, hücre büyüme ve bölünmesini engeller.
Ayný zamanda hücre içinde serbest radikallerin salýnmasýna neden olarak hücre
hasarýna yol açar.
Radyasyonun tümör hücresine olduðu kadar normal hücrelere de etkisi vardýr.
Radyasyonun giriþ kapýsý genellikle cilt olduðuna göre, en sýk yan etki de ciltte
görülmektedir. Bu etkinin þiddeti; radyasyonun kalitesine, dozun yüksekliði,
veriliþ þekli ve zamanýna, ýþýnlanan doku hacmine, hücre ve doku özelliklerine,
radyosensitizerlerin ya da kemoterapötik ilaçlarýn radyoterapi ile birlikte
kullanýlýp kullanýlmamasý gibi bir çok nedene baðlýdýr. Tedavi planlarý yapýlýrken,
Radyasyona, doku cevabýnýn ya da dayanýklýlýðýnýn sýnýrlý olduðu göz önünde
bulundurulur. Bu yüzden tümör ýþýnlamasýnda, alan içinde kalan normal dokunun
dayanabileceði üst sýnýr verilecek maksimum ýþýn dozunu belirler. RT planlanýrken
bu prensibe göre karar verilir. Tümörü tahrip edebilecek kadar yüksek doz bölgeye
verilirken, o alan içindeki normal dokular dikkate alýnýr ve mümkün olduðunca
korunur. Yani tolerans dozlarý aþýlmamaya çalýþýlýr. Tedavi bölgesine baðlý risk
faktörleri ise;
? Deri katlantýsý olan bölgeler
? Terleyen, ýslanan bölgeler
? Þiþman hasta
? Fiziksel tahriþe maruz kalan bölgeler
? Co-morbid hastalýklar (Kollajen doku hast, Diyabet), olarak sýralanabilir.
185
Cilt reaksiyonlarý radyoterapinin uygulandýðý bölgeye göre çoðunlukla kulak

arkasý, boyun, kasýk, karýn, gluteal ve perineal bölge, rektal bölge, meme altý,
aksiller bölge, kemik çýkýntýlarý gibi bölgelerde görülür. Ayrýca kemoterapi
(Bleomycin, Doxorubicin, Dactinomycin, Gemcitabin, Docetaxel, Paclitaxel.. )
uygulanan hastalarda, daha önceden radyoterapi uygulanmýþ bölgede, Radyasyon
Recall (hatýrlama) Dermatiti görülebilir.
Hastanýn ara vermeden tedavisinin tamamlanmasý ve radyoterapiye baðlý erken
reaksiyonlarýn önlenebilmesi, etkin bir hemþirelik bakýmý ve destek tedavi ile
saðlanabilir. Radyoterapi olan kiþilerde tedavinin ara verilmeden tamamlanmasý
tedavi etkinliði yönünden önemlidir. Buna raðmen birçok hastada radyoterapiye
baðlý geliþen cilt reaksiyonlarý nedeniyle tedaviye ara vermek zorunda
kalýnmaktadýr. Cildin radyasyona karþý gösterdiði reaksiyonlar iki grupta
incelenebilir.
? Akut (erken) reaksiyonlar,
? Eritem
? Kuru deskuamasyon
? Yaþ deskuamasyon
? Alopesi
? Kaþýntý
? Pigmentasyonda deðiþiklikler
? Kronik (geç) reaksiyonlar
? Hipo / Hiperpigmentasyon
? Fibrozis
? Telenjektazi
? Ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu
? Ülserasyon
? Nekroz
? Tümör geliþimi
Akut reaksiyonlar hastalarýn birçoðunda görülebilen ve beklenen
reaksiyonlardýr. Tedavi baþlangýcýndan itibaren 2-3 hafta içinde ya da tedavi
tamamlandýktan sonra ortaya çýkabilir. Geç ya da kronik reaksiyonlar ise tedavi
tamamlandýktan aylar ya da yýllar sonra ortaya çýkabilen reaksiyonlardýr.
Radyasyon tedavisi ile iliþkili olarak deðiþik derecelerde cilt reaksiyonlarý ortaya
çýkabilir. Cilt reaksiyonunun tanýmlanmasýnda en yaygýn kullanýlan skala, akut
radyasyon hasarý skorlama sistemidir(RTOG). Bu sistemde, radyasyon
186
RADYASYON TEDAVÝSÝNDEKÝ CÝLT REAKSÝYONLARINDA YARA BAKIMI
tedavisinin ciltteki reaksiyonlarý Tablo 1' deki gibi derecelendirilmiþtir.
Tablo 1. Akut Radyasyon Morbidite Kriterleri Skalasý (RTOG)

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Cilt Deðiþiklik Soluk/mat Hassasiyet, Yaygýn yaþ Ülserasyon,
yok eritem, parlak eritem, deskuamasyon, hemoraji,
epilasyon, yama tarzýnda ciltte soyulma, nekroz
kuru ýslak gode býrakan
deskuamasyon, deskuamasyon, ödem
terlemede hafif ödem
azalma,
parafolikülitis
aktina
Cilt reaksiyonu hastada, hareketinde azalma, aðrý, sosyal izolasyon, beden

imajýnda bozulma, uyku bozukluðu yaparak yaþam kalitesini etkiler. Cilt
reaksiyonunun derecesine orantýlý olarak yaþam kalitesi bozulur. Radyasyon
tedavisinin ciltte neden olduðu yan etkiler morbiditeyi, tedavinin sürdürülmesini
ve yaþam kalitesini etkileyeceðinden hemþirenin bu semptomlarý iyi bilmesi
gerekmektedir. Hemþirelik bakýmý bu komplikasyonlarý önleme, erken dönemde
belirleme ve kontrol altýnda tutmada yoðunlaþýr. Semptom kontrolü etkin
hemþirelik giriþimlerini sunma ve yaþam kalitesini iyileþtirme açýsýndan çok
önemlidir.
Cilt Bakýmý
Cilt bakýmýnda amaç; cildi korumak, rahatsýzlýðý en aza indirmek, sývý kaybýný
önlemek ve hastanýn tedaviye devam edebilmesinde destek olmaktýr. Cilt
reaksiyonlarýný önlemede, tedavi öncesinde hasta/ailenin cilt bakýmý hakkýnda
bilgilendirilmesi büyük önem taþýr. Tedavi alanýndaki cildi yýkamada ve
travmalardan korunmada gerekli önlemler alýnmalýdýr.
? Tedavi alanýný yýkamada sadece ýlýk su ve cilt ph'sýna uygun, kozmetik
içerik taþýmayan sabunlar kullanýlýr. Tedavi alaný yumuþak hareketlerle,
ovmadan ve keselemeden yýkanýr. Yumuþak hareketlerle tampone ederek
kurulanýr ve kuru tutulmasý saðlanýr. Özellikle tedavi sýrasýnda cildin ýslak
olmamasýna dikkat edilir.
? Tedavi alanýný belirleyen çizgilerin silinmemesine dikkat edilir.
? Tedavi alaný, irite edici basýnçtan, sýký kýyafetlerden ve basýnçlý/sýký
bandajdan korunur. Tahriþi önlemesi, teri emmesi ve cildin rahat
havalanmasý için hastanýn, geniþ, pamuklu giysiler giymesi saðlanýr.
Tedavi alanýnýn kaþýnmamasý ya da ovulmamasý gerektiði hasta/aileye
açýklanýr.
187
Hastanýn traþ olurken elektrikli traþ makinasý kullanmasý saðlanýr. Kadýn

?
hastalar, epilasyon ve aðda yaptýrmamalarý konusunda uyarýlýr.
Tedavi alaný, güneþ, rüzgar ve sýcak/soðuk temastan korunur. Güneþe
?
çýkmasý gerekiyorsa en az 15 faktörlü güneþ koruyuculu krem
kullanýlmasý saðlanýr(Tedavi bitiminden 1 yýl sonrasýna kadar). Fazla
tuzlu ve klorlu suda yüzmemesi önerilir.
Tedavi alanýnda, kozmetik içerik taþýyan sabun, deodorant, pudra, parfüm,
?
makyaj malzemesi ve deri kremleri kullanýlmaz.
Radyasyon tedavisi baþlamadan önce ve her gün tedaviye girmeden önce
?
tedavi alanýndaki cilt kontrol edilir ve RTOG 'ye göre derecelendirilmesi
yapýlarak kaydedilir.
Grade 1' de Hemþirelik Bakýmý

Tedavinin yaklaþýk ilk 3 haftasýnda eritem, ýsý artýþý ve hassasiyet görülür. Daha
sonra ciltte kuruluk, pullanma, kaþýntý ve aðrý baþlar. Hastanýn, tedavi alanýndaki
cildi kaþýmasý önlenir. Gece uykuda kaþýma ihtimaline karþý aile bilgilendirilir,
gerekirse hastaya eldiven giymesi önerilir.
? Kaþýntýyý gidermek için, günde iki kez (2x1) basýnçsýz masaj ile kozmetik
içerik taþýmayan pudra ya da mýsýr niþastasý uygulanýr. Ancak uzun
uygulamalarda cildin kurumasýna ve havalanmasýnýn engellenmesine
neden olacaðý için kullaným süresi uzun olmamalýdýr.
? Kuruluðu gidermek için, kozmetik içermeyen nemlendirici
krem/losyonlar kullanýlabilir. Aleo vera, lanolin ve E ya da A vitamini
içeren nemlendiriciler önerilebilir.
? Hekim direktifi ile antipüritik kremler uygulanabilir. Ancak tedavi öncesi
deri üzerinde kalýntý býrakan kremlerin sürülmesi, ciltte bolus etkisi
yaparak radyasyonun etkisini arttýrabilir. Bunun için krem
uygulamalarýnýn tedavi sonrasý ince tabaka halinde uygulamasýna dikkat
edilmelidir.
? Topikal kortikosteroidler kullanýlabilir. Yapýlan bilimsel çalýþmalarda;
topikal kortikosteroid kullanýmýnýn, radyasyon dermatitinde iyileþme
saðladýðý görülmüþtür.
Tedavinin yaklaþýk 3-4. haftasýnda ortaya çýkan belirtilerdir. Ciltte hassasiyet,
aðrý ve ödem vardýr. Ayrýca, ciltte yer yer sulu kabarcýklar(bül) ve drenaj
görülmektedir.
? Yaþ deskuamasyon yeni baþladýðý dönemde; Jansiyen Viole solüsyonu ile
günde 3-4 kez (3-4x1) pansuman yapýlýr ve yaranýn üzeri açýk býrakýlarak
havalanmasý saðlanýr. Jansiyen Viole solüsyonu enfeksiyonu önlemek
188
RADYASYON TEDAVÝSÝNDEKÝ CÝLT REAKSÝYONLARINDA YARA BAKIMI
amaçlý çok kýsa süreli kullanýlmalýdýr. Cildi boyadýðý, yaranýn izlemini

zorlaþtýrdýðý ve cilt üzerinde tabaka oluþturduðu için kullanýmý tercih
edilmemektedir.
Tedavi alanýndaki cilt, günde 3 - 4 kez, 15 dakika havalandýrýlýr.
?
Nemlendirici krem ya da pudra, kullanýmdan kaldýrýlýr.
?
Hidrokortizonlu pomatlar uygulanýr.
?

Tedavinin yaklaþýk 4-5. haftasýnda ortaya çýkan belirtilerdir. Ciltte hassasiyet,
aðrý ve ödem vardýr. Ciltte yaygýn yaþ deskuamasyon ve drenaj görülmektedir.
Aðrýnýn giderilmesi, enfeksiyonun önlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir.
? Günde 2-3 kez (2-3x1) Serum Fizyolojik (ya da ¼ oranýnda
sulandýrýlmýþ hidrojen peroksit) ile nemli emici ýslak pansuman
uygulanýr. (Nekrotik dermisin debridmaný ve bakteriyel
kolonizasyonun azaltýlmasý amaçlanýr)
? Bakteriyel kolonizasyonu azaltmak, geçici oklusif bariyer teþkil
etmek ve reepitelizasyonu hýzlandýrmak için Gümüþ Sülfodiazin gibi
antibiyotikli kremler ya da pomatlar kullanýlýr.
? Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen kuru pet kullanýlýr.
Pansumanda, hidrokolloid örtüler ya da hava geçirgen hazýr örtüler de
kullanýlabilir.
? Cilt reaksiyonu alaný kapalý ve nemli bir bölgede ise, saatte bir 15
dakika, bölge havalandýrýlýr.
? Hekimle görüþülerek radyoterapiye ara verilmesi saðlanýr.

Bu yan etkiler ortaya çýktýysa hastalarýn yakýn takip altýnda olmasý gerekir. Cilt
6-8 saat aralarla gözlenir. Özellikle ülser geliþen, atrofik ve aðrýlý olan yaralarda
cerrahi debridman ve hemen ardýndan cilt greftlemesi ya da flep uygulamasý gibi
cerrahi giriþim gerekebilir. Yara cerrahi giriþime hazýr oluncaya kadar;
? Günde 3-4 kez (3-4x1) Serum Fizyolojik (ya da ¼ oranýnda
sulandýrýlmýþ hidrojen peroksit) ile nemli emici ýslak pansuman
uygulanýr. Pansumanýn yaraya yapýþmasýný önlemek için, yaranýn
birincil olarak emdirilmiþ örtülerle kapatýlmasý gerekir.
? Yarada enfeksiyonu önlemek/gidermek için antibakteriyel (gümüþ
sülfodiazin…vb.) kremler kullanýlýr. Debridmaný takiben sistemik
antibiyotik tedavisinin de baþlanmasý gerekir.
? Kanama kontrolu yapýlýr.
? Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen örtüler kullanýlýr. Hassas olan
189
cildi korumak için, basýnç yapmayan antitübüler strech bandaj ve

nonalerjik bantlar kullanýlarak pansuman kapatýlýr.
Yara iyileþmesinde protein sentezi esas olduðu için iyi bir beslenme
?
programýnýn düzenlenmesi saðlanýr. Hidrasyonun saðlanmasý, yara
neminin korunmasý önemlidir.
Kontraktürlerin önlenmesi için fizyoterapistle iþbirliði yapýlýr ve
?
hastanýn fizik egzersizlerini düzenli yapmasý saðlanýr.
Kaynaklar:
1. Aydýn Y.: Akut Radyasyon Yaralanmalarý, Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakým Sempozyumu,
18-19 Ekim 2001, Ýstanbul, 173-187
2. Aydýngöz Ý E.: Ýyonize Radyasyonun Deri ve Yara Ýyileþmesi Üzerine Etkileri,
www.dermaneturk.com/yara_online/iyonize_radya.doc
3. Nystedt KE., Hill JE., Mitchell AM.: The Satndardization of Radiation Skin Care in British
Columbia: A Collaborative Approach, Oncology Nursing Forum, 32:6, 2005, 1199-1205
4. Kaya D.: Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý, Yara Bakým ve
Tedavi Kursu, ÝÜ Basýmevi ve Film Merkezi, 23-24 Mayýs 2000, Ýstanbul, 213-236
5. www.rtog.org/members/toxicity/acute.html
6. Boström A, Lindman H., Swartling C.: Potent Corticosteroid Cream (Mometasone
Furoate) Signifficantly Reduces Acute Radiation Dermatitis: Result From a Double-Blind,
Randomized Study, Radiotherapy and Oncology, 59:3, 2001, 257-265
7. Kanan N.: Radyoterapide Hemþirelik Bakýmý, III Onkoloji Hemþireliði Kursu, 1999,
Ýstanbul
8. Perez CA., Brady LW.: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3th Edition,
Lippincott-Raven Puplishers, Philedelphia, 1998
9. Ünsal D.: Novelties in the Protection of Mucosa and Skin Side Effects, 7th Congress of the
Balkan Union of Oncology, 15-19 October, 2008, Kuþadasý
10. Yavaþ Ö.: Baþ-Boyun Bölgesi Radyoterapi Alan Hasta Bakýmý, V. Ulusal Radyasyon
Onkolojisi Kongresi, 20 – 23 Nisan, 2002, Kuþadasý
11. Putnik K., Stadler P., Schäfer C.: Enhanced Radiation Sensitivity and Radiation Recall
Dermatitis (RRD) After Hypericin Therapy – Case Report an Literature www.ro-
journal.com/content-1/1-32
12. Topkan E., Gülbaþ H.; Acute Radiation-Aloe Vera Ýnduced Dermatitis in a Malignant
Eccrine Tumor of Left Gluteal Region: A Case Report, Turkish Journal of Cancer, 36:3,
2006
13. Preventing and Managing Radiation - Related Skin Toxicity,
www.medscape.com/viewarticle/493434_4
14. Serdengeçti M.: Ýyonize Radyasyonun Biyolojik Etkileri,
www.sudam.selçuk.edu.tr/nukleer/iyonize.ppt.#256,1
15. Cengiz M.; Radyoterapi Akut Komplikasyonlarýnda Destek Tedavisi,
www.gata.edu.tr/dahihibilmler/onkoloji/.../radyoterapinin%20akut%20komplikasyonlarý
16. Nalça Andrieu M.; Radyasyon Tedavisinin Geç Dönem Yan Etkileri ve Destek Tedavisi,
Kanserde Destek Tedavi Kursu, 16-17 Mayýs, 2003, Ankara
190
HÝPERTROFÝK NEDBE VE KELOÝDLER
Dr. Serdar TUNCER

Ýstanbul Bilim Üniversitesi
Deri bütünlüðünü bozan her türlü yaralanma bir dizi onarým mekanizmasýný
tetikler. Bu onarým, yüzeyel yaralanmalarda iz býrakmadan gerçekleþirken, belirli
bir derinliðin altýna inmiþ olan yaralanmalarda onarým süreci sonucunda nedbe
olarak tanýmlanan bir iz kalýr.1 Bu nedbe dokusu kollajenden zengin olup, rengi,
sertliði ve yüksekliði ile komþu dokudan farklýdýr. Ýlerleyen aylarda yara
olgunlaþma aþamasýna girerek düzelmeye, yumuþamaya ve rengi de solmaya
baþlar.2 Ancak yaralarýn bir kýsmý bu þekilde bir gerileme göstermeyerek kabarýk,
sert, kýrmýzý ve hatta bazen yara sýnýrlarýný da aþan anormal bir nedbe oluþumu ile
sonlanýr. Hipertrofik nedbe ve keloid bu þekilde aþýrý kollajenin birikmesi ile
karakterize olan iki önemli yara iyileþme komplikasyonudur. Hipertrofik nedbe ve
keloidi anlamak için öncelikle normal yara iyileþme süreci hakkýnda bilgi vermek
uygun olacaktýr.
Normal Yara Ýyileþmesi ve Nedbe Oluþumu:
Normal yara iyileþmesi, birbirini takip eden 3 ayrý fazdan - inflamasyon,
proliferasyon ve maturasyon (olgunlaþma)- meydana gelir.3 Ýlk faz olan
inflamatuar faz yaralanmadan hemen sonra pýhtýlaþma reaksiyonu ile baþlar.
Yaklaþýk 3 gün süren bu ilk safhada yarayý temizleyecek olan makrofaj ve
nötrofillerin yara bölgesine çekilmesini saðlayan sitokinler salgýlanýr. Üçüncü gün
ile üçüncü haftalar arasýnda yara proliferasyon fazýna girer. Proliferasyon fazýnda
epitelizasyon, yeni damar oluþumu, granulasyon dokusu oluþumu ve kollajen
üretimi meydana gelir. Yara dokusuna gelen fibroblastlar öncelikle hücre ve
damarlarýn içine yerleþeceði ekstrasellüler matriks adý verilen bir að dokusu
meydana getirirler. Bu að dokusu baþlýca fibronektin ve hyaluronik asitten
meydana gelir. Fibroblastlar daha sonra bu aðýn içine ürettikleri kollajen
doldurarak nedbeyi meydana getirirler. Bu aþamada henüz organize olmamýþ
191
Dr. Serdar TUNCER
kollajen lifleri, yaranýn olgunlaþma fazý olan son ve en uzun fazýna girmesi ile
birlikte belirli bir sýra içinde dizilmeye baþlarlar. Olgulaþma fazý yaklaþýk 1 yýl
kadar sürer. Bu fazda, kollajen yapým ve yýkým hýzý eþit olup, kollajen miktarý
sabittir. Ýlk baþlarda organizasyonsuz dizilen kollajen lifleri tekrardan ve yaranýn
gerilim hattý boyunca dizilirler. Kollajenin çapraz baðlarýnýn artmasý ile yara
kuvveti de artar. Bölgedeki hücresel aktivite de azaldýðý için yaranýn rengi giderek
açýlýr. Yaralarýn birçoðu olgunlaþma süresinin sonunda çevre dokulardan daha açýk
bir renge ulaþýr.4
Hipertrofik Nedbe ve Keloidler
Normal yaralar, dermisteki boþluðun doldurulmasý ve üzerine epitel örtüsünün
gelmesinden sonra onarým iþlemlerini durduran sinyallere sahiptir. Bu sinyallerin
olmamasý veya yetersiz olmalarý halinde aþýrý bir nedbe dokusu oluþur. Normalde
yaralanmadan 3-4 hafta sonra kollajen sentezi ve yýkýmý eþitlenmesine raðmen,
hipertrofik nedbe ve keloidde bu eþitlenme olmamakta ve sürekli bir kollajen
birikimi meydana gelmektedir. Bu açýdan benzer lezyonlar olan hipertrofik nedbe
ve keloidler aslýnda birbirinden farklý özelliklere sahiptir.
Hipertrofik nedbeler tipik olarak çevre dokudan kabarýk, kýrmýzý veya pembe
renkli ve kaþýntýlý oluþumlardýr.5 Önemli olan özelliði, cerrahi veya travmatik olsun
orijinal yaralanmanýn sýnýrlarýný aþmamasýdýr. Keloidler ise ilk yaralanmanýn
sýnýrlarýnýn ötesine yayýlýr. Hipertrofik nedbeler zaman içinde gerileme gösterir.
Keloiddeki doku reaksiyonu hipertrofik nedbelere göre daha düþüktür, ancak
burada sürekli bir büyüme vardýr ve keloidlerde zaman içinde bir gerileme olmaz.3
Hipertrofik nedbe eklem üzerinde olduðunda kontraktürlere neden olabilirken
keloidlerde bu yoktur. Bu iki yara iyileþme problemi histopatolojik açýdan da
farklýlýklar gösterir. Hipertrofik nedbeler bol miktarda hücre ve tek yönde organize
olmuþ tip 3 kollajen içerirken, keloid dokusu daðýnýk bir þekilde tip 1 ve 3 kollajen
ve az miktarda hücre içerir. Yoðun protein birikimi, her iki lezyonda da yara
iyileþme sinyallerinin devam ettiðini veya bu hücreleri baskýlayacak
mekanizmalarýn yetersiz olduðunu düþündürür. Sonuçta, hipertrofik nedbeler geç
de olsa bir þekilde olgunlaþma fazýna girerek gerilerken keloidler bu faza
girmezler.3 Ýki farklý lezyonun özellikleri Tablo 1'de özetlenmiþtir.
Epidemiyoloji:
Hipertrofik nedbe ve keloidler her iki cinsiyette eþit sýklýkta görülür. Keloidler
koyu tenli kiþilerde sýktýr. Hispanik kökenli kiþiler ve siyahlarda %4.5 ila 16
arasýnda bir keloid insidansý vardýr. Hipertrofik nedbeler keloidlerden daha sýk
görülür. Bütün yaþ gruplarýnda ortaya çýkabilirler, ancak daha çok genç yaþlarda
görülürler. Bunun da sebebi gençlerin kollajen sentez yeteneðinin ve derideki
gerginliðin daha yüksek olmasýdýr. Bebeklerde ise, baðýþýklýk sisteminin henüz
192
olgunlaþmamasý nedeniyle çok ender görülür. Keloid ve hipertrofik nedbe

oluþumu için en riskli yaþ, ikinci dekaddýr.6 Her iki lezyonda da ailevi bir yatkýnlýk
görülür, ancak bu yatkýnlýk daha çok keloidlerde belirgindir. Bayat ve arkadaþlarý,
lezyonu olan aileleri incelendiklerinde keloid insidansýnýn diðer aile bireylerinde
de artmýþ olduðunu görmüþlerdir.7 Ancak, keloide duyarlýlýk yaratan bir gen halen
bulunamamýþtýr. Bunun da sebebi genetik heterojenite ile, yani farklý ailelerde
farklý genlerin keloid oluþumuna yol açmasý ile açýklanabilir.8
Etiyoloji ve Patogenez :
Yapýlan araþtýrmalar, aþýrý nedbe oluþumunda yukarýda belirtilen yara iyileþme
fazlarýndan inflamasyon, proliferasyon ve olgunlaþma safhalarýndan sadece
birinde deðil birçoðunda bozukluðun rolü olduðunu göstermiþtir. Aþýrý nedbe
oluþumunda temel sebep sadece bu nedbeyi üreten fibroblastlar deðil, onlarý
yöneten baðýþýklýk sistemidir.9 Baðýþýklýk sistemin hücreleri tarafýndan üretilen
büyüme faktörleri fibroblastlarý sürekli olarak aktive halde tutmakta ve kollajen
sentezletmektedir. Hipertrofik nedbe ve keloid dokusunda yüksek miktarda TNF-
á, NGF, TGF-â ve histamin bulunmuþtur. Son yýllarda yapýlan çalýþmalar
transforming growth factor â'nýn (TGF-â) hipertrofik nedbe oluþumunda çok
önemli role sahip olduðunu göstermiþtir.10 Bununla birlikte hipertrofik nedbe ve
keloidlerden alýnan fibroblastlar da farklý özelliklere sahiptir. Keloidlerdeki
fibroblastlar TGF–â gibi büyüme faktörlerine karþý daha çok miktarda kollajen
sentezi ile tepki vermektedir. Çevre ile etkileþimlerinin anormal oluþu, apoptosis
adý verilen programlý hücre ölümünün gerçekleþmeyerek bazý hücrelerin ortamda
sürekli kalmalarý keloid dokusunu tedaviye daha dirençli kýlar. Bir diðer teori
mekanik gerginlik ve sebum reaksiyon hipotezleridir. Keloidlerin tipik olarak
omuz, göðüs ön duvarý ve kulak memesi gibi sebasöz bezlerden zengin bölgelerde
görülmesi ciltteki sebuma karþý geliþen reaksiyonlarýn sonucunda oluþtuðunu
düþündürür.
Histopatolojik Özellikler:
Hipertrofik nedbelerin histolojik özelliði bol miktarda kollajen ve hücre içeren
nodüllerdir. Bu nodüller keloidlerde bulunmaz.5 Keloidler ise sýký bir paketlenmiþ
çok sayýda fibrilden meydana gelir. Hipertrofik nedbelerde kasýlma özelliðine
sahip, kas ve fibroblast hücrelerinin her ikisinin de özelliklerine sahip
myofibroblast hücreleri bulunur.
Klinik Özellikler:
Spontan olarak meydana gelmiþ olan az sayýda keloid olgusuna raðmen, bütün
keloid ve hipertrofik nedbelerin bir cilt yaralanmasýndan sonra meydana geldiði
düþünülmektedir. Spontan olduðu iddia edilenlerin de fark edilmeyen bir
193
Dr. Serdar TUNCER
yaralanma sonrasý geliþmiþ olmasý olasýdýr. Böcek ýsýrýðý, injeksiyonlar veya

akneler de keloid veya hipertrofik nedbeye yol açabilirler. Hipertrofik nedbe ve
keloidler özellikle sternum üzeri, sýrt, kulaklar ve boyunda daha sýk görülürler. Cilt
gerginlik çizgilerine paralel insizyonlarda bu lezyonlarýn geliþme olasýlýðý daha
azdýr. Hipertrofik nedbeler genellikle yaralanmadan sonra erken dönemde
(sýklýkla 4-8 hafta) içinde ortaya çýkarken, keloidlerde bu süre çok deðiþkendir;
olaydan 1-3 ay sonra gibi erken bir dönemde ya da yýllar sonra ortaya çýkabilirler.
Hipertrofik nedbelerin infeksiyon veya yanýk gibi problemli durumlardan sonra
daha sýk ortaya çýkmasý yerel faktörlerden keloide göre daha çok etkilendiðini
düþündürür. Hipertrofik nedbeler zaman içinde gerilerken keloidler eleve olarak
kalýrlar. Her iki lezyon da aðrýsýzdýr. Kaþýntý ve kýzarýklýk sýktýr, ancak hastayý
hekime getiren genellikle kozmetik sebeplerdir.
TEDAVÝ:
Hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde maalesef tek baþýna baþarýlý olabilecek
etkin bir tedavi bulunamamýþtýr, bunun da esas sebebi hastalýk patogenezinin kesin
aydýnlatýlamamýþ olmasýdýr. Tedavide ilk adým önlemekten geçer. Ciltte herhangi
bir yaralanma meydana geldiðinde, hipertrofik nedbe geliþimini tetikleyecek
gerginlik veya uzun sürecek bir açýk yara bakýmý gibi durumlardan kaçýnýlmalýdýr.
Yaralarýn çabuk ve gerginlik olmadan primer onarýmý çok önemlidir. Kontamine
yaralar iyice debride edilmeli, iyi bir hemostaz yapýlmalý, dokulara nazik
davranýlmalý, yara içinde kalacak örgülü dikiþler asgari düzeyde tutulmalýdýr.3
Literatürde hipertrofik nedbe ve keloidin tedavisinde baþarýlý olduðu belirtilen
oldukça fazla sayýda yöntem ve ilaç vardýr. Bunlarýn birçoðunun baþarýlý ve etkili
olduðu gösterilmiþ, ancak hipertrofik nedbe ve keloidi tek baþýna ve tamamen
etkin olarak ortadan kaldýraný henüz bulunmamýþtýr.
Cerrahi:
Hipertrofik nedbe ve keloidlerde cerrahi uygulamasý sadece kýsa süreli bir
fayda saðlar. Yeni yara da eksize edilen yara ile ayný mekanik, immunolojik ve
biyokimyasal kuvvetlere maruz kalacaktýr. Tek baþýna cerrahi tedavi uygulamasý
sonrasý nüks oranlarý %45 ila %100 arasýndadýr. Keloidin eksizyonu, ilk keloidden
daha geniþ bir keloide sebep olabilir. Steroid veya imiquimod gibi lokal tedavilerin
cerrahi sonrasý nüks oranlarýný azalttýðýný bildiren çalýþmalar olmasýna raðmen bu
konudaki veriler sýnýrlýdýr. Keloid ve hipertrofik nedbelerin sýnýrlarý içinden
yapýlan eksizyonun nüks riskinin daha düþük olduðunu belirten çalýþmalar olsa da
bu konu tartýþmalýdýr.11 Özetle hipertrofik nedbe ve keloidin tedavisinde cerrahi
eksizyon ilk seçenek olmamalýdýr. Ancak, eðer bu lezyonlar ilk yaradaki bir
infeksiyonun sonucunda geliþmiþ iseler, o zaman eksizyonlarý bir miktar fayda
saðlayabilir. Ayrýca, yanýk sonucu geliþmiþ olan hipertrofik nedbelerde cerrahi
194
tedavi, hipertrofiyi ve kontraktürü tedavi etmede baþarýlý olabilir.

Farmakolojik Tedavi:
Hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde birinci basamaðý oluþturur.
Çalýþmalarda birçok farklý ilaç kullanýlmýþ olmasýna raðmen bunlardan en etkilisi
kortikosteroid tedavisidir. Steroid injeksiyonlarýnýn baþarýsý %50 ile 100 arasýnda,
injeksiyon sonrasý nüks oranlarý da %9 ile 50 arasýnda deðiþmektedir.9 Steroid
injeksiyonlarý tek baþýna ya da diðer tedavilerle (ör.cerrahi) kombine olarak
uygulanabilir Steroidler injeksiyonlarý daha çok yakýn zamanda oluþmuþ
hipertrofik nedbelere karþý etkilidir. Eski lezyonlarda hacim üzerine etkinliði
sýnýrlý olup, daha çok semptomatik bir rahatlama saðlar. Ýnjeksiyonlarýn lezyon
içine yapýlmasý tercih edilir. Kortikosteroidlerin cilt atrofisi, hipopigmentasyon,
teleanjiektazi, nekroz ve ülserasyon gibi istenmeyen etkileri vardýr. Bu nedenle
injeksiyonlarýn sayýsýnýn 2 ya da 3'ü geçmemesi tavsiye edilir. Özellikle
keloidlerin tedavisinde son zamanlarda interferon--2b ve , 5-florourasil,
bleomisin ve imiquimod denenmiþtir.
Silikon:
Silikon örtüler yaklaþýk 30 yýldan beri hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde
kullanýlmakta olup, günümüzde neredeyse her türlü yara izinin görünümünü
düzeltmek için yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr. Etki mekanizmasý tam
bilinmemektedir. Geçirgen olmayan bir membran görevi görmesi sayesinde cildi
sürekli nemli tutarak daha az büyüme faktörü salgýlanmasýna neden olduðu ve bu
sayede fibroblast iþlevini ve kollajen sentezini azalttýðý düþünülmektedir. Ýlk
baþlarda kýzarýklýk, kaþýntý ve cilt maserasyonu gibi yan etkiler görülebilmesine
raðmen silikon jelin kullanýmý çok rahattýr, fakat günde en az 12 saat kullanýlmasý
gerektiði için hasta uyuncu çok önemlidir. Ayrýca boyun veya eklemler gibi
hareketli bölgelerde uygulanmasý güç olabilir.
Basýnç tedavisi:
Yara iyileþmesinin ilk 6 ayý süresince doðrudan ve devamlý bir baský oluþturan
özel tasarlanmýþ elbiseler ile uygulanýr. Yüz gibi bölgelerde uygulanmasý güçtür,
ayrýca hastada yarattýðý rahatsýzlýk hissi hastanýn bu elbiseleri kullanmasýný
engelleyebilir.
Radyoterapi:
Keloid fibroblastlarý radyasyona maruz býrakýldýklarýnda sayýlarý azalýr.
Radyoterapinin keloid nükslerini azalttýðý gösterilmiþtir. Radyoterapi cerrahi
sonrasýnda nüksleri önlemek için destek tedavi olarak kullanýlýr ve %65 ile %99
arasýnda yüksek bir etkinliðe sahiptir. Radyoterapinin kansere yol açabileceði
195
Dr. Serdar TUNCER
konusunda görüþler vardýr, ancak bu konudaki veriler genellikle olgu sunumlarý

þeklinde olup keloid tedavisinde kullanýlan radyoterapi ile kanser arasýndaki iliþki
kanýtlanmamýþtýr. Yine de radyoterapi 21 yaþ üzerindeki hastalarda ve önceki
eksizyonel tedavilerin baþarýsýz olduðu keloidlerde tavsiye edilmektedir.
Gelecekte Beklenen Geliþmeler:
Hipertrofik nedbe ve keloid konusunda yürütülen çalýþmalar, yara iyileþmesi ve
bu hastalýklarýn moleküler temelleri üzerine odaklanmaktadýr. Ýmmün sistemin
rolünün araþtýrýlmasý, hastalýk geliþimindeki anahtar moleküllerden biri olan TGF-
â ve bunun alt tiplerinin etkinliðini ayarlayan ilaçlar, hayvan modellerinin
geliþtirilmesi bu noktalardan birkaçýdýr.
Hastalarý Bilgilendirme:
Hipertrofik nedbe veya keloidler selim yara iyileþme bozukluklarý olmalarýna
raðmen, görünümleri ile önemli endiþe kaynaðý olurlar. En çok da bir cerrahi
insizyonu veya onarýlmýþ bir cilt yaralanmasýný takiben meydana geldikleri için,
tedaviyi yapan kiþi yanlýþ olarak bu durumun sorumlusu olarak görülebilir.
Hemþirelerin görevi hastalarý doðru bir þekilde aydýnlatmak olmalýdýr. Hastalarý
bilgilendirirken aþaðýdaki noktalarýn belirtilmesi faydalý olacaktýr:
1. Klinikte görülen kýrmýzý ve kabarýk yara iyileþmelerinin büyük bir kýsmý

hipertrofik nedbelerdir, gerçek keloidler ise ender görülür. Çoðu zaman
daha önceden keloid tanýsý almýþ olan bir lezyon aslýnda hipertrofik
nedbedir. Keloid ve hipertrofik nedbenin farklýlýklarý Tablo 1'de
özetlenmiþtir.
2. Hipertrofik nedbe ve keloidle baþvuran kiþilerin en çok sorduðu soru
bunlarýn neden olduðudur. Hasta ve yakýnlarý yanlýþ olarak müdahaleyi
yapan kiþiyi suçlayabilir. Yukarýda da detaylý anlatýldýðý gibi bu lezyonlarýn
sebebi kesin olarak bilinmemektedir, ancak ýrk, genetik özellikler ve
yaralanmanýn olduðu bölge en önemli faktörlerdir. Yara onarýmlarýnda
kullanýlan dikiþ materyali veya tekniðin bir yere kadar etkisi olabilir, ancak
bunlarýn katkýsý daha azdýr.
3. Bu lezyonlarda hastalar hýzlý, etkili, nüks oraný çok düþük, yan etkisi
olmayan bir tedavi istemektedirler. Ancak, bütün bu özellikleri bir arada
bulunduran bir tedavi henüz yoktur.
4. Cerrahi tedavi bu lezyonlarda ikinci planda olup, esas tedavi farmakolojik
tedavidir. Farmakolojik tedavinin uzun süreli bir tedavi olduðu
belirtilmelidir. Cerrahi tedavi ( lezyonun çýkarýlýp tekrar dikilmesi) hýzlý bir
tedavi gibi görünse de, yüksek nüks oranlarý nedeniyle ancak çok kýsýtlý
196
sayýda olguda uygulanabilir.

5. %100 baþarýlý bir tedavi yoktur, ancak baþta steroid ve silikon olmak üzere
uygulanan tedavilerin etkinlikleri çalýþmalar ile gösterilmiþtir.
6. Hipertrofik nedbeler ilk baþlarda kötü gözükmelerine raðmen, çoðu zaman
içinde olgunlaþma sürecine girerek gerileme gösterecektir. Hastalara bu
konuda rahatlatýcý bilgiler verilebilir.
ÖZET:
Hipertrofik nedbe ve keloidler, ciltte aþýrý nedbeleþme ile seyreden yara
iyileþme bozukluklarýdýr. Bunlardan keloidler daha ender görülen ve daha agresif
olan tip iken, hipertrofik nedbeler çok daha sýk görülen ve iyi seyirli olanlarýdýr.
Klinik kullanýmda sýk ve yanlýþ bir þekilde birbirleri yerine kullanýlan bu iki
durumun prognoz ve tedavi prensipleri açýsýndan farklý olmasý nedeniyle doðru
tanýsý konmalýdýr. Sebepleri kesin olarak bilinmediði için tek baþýna etkili ve kesin
baþarýlý bir tedavi de yoktur. Gelecekte bu hastalýklarýn daha iyi anlaþýlmasý
sayesinde tedavide daha baþarýlý sonuçlar elde edileceði umulmaktadýr.
TABLO 1 : Klinik özelliklerine göre hipertrofik nedbe ve keloidlerin ayrýmý*
Hipertrofik Nedbe Keloid
Genel sýklýk Daha sýk Daha ender
Irkla iliþkisi Yok Irka baðlý pigmentasyon artýþýna
paralel olarak sýklýðý da artar
Öncesinde yaralanma öyküsü Var Yok
Anatomik baðlantýsý Yok Herhangi bir yerde olabilir ama
özellikle kulak memesi, deltoid
bölgesi ve presternal bölgede
Büyümenin yayýlýmý Ýlk yaralanma ile sýnýrlý Komþu dokuya yayýlýr
Spontan gerileme Büyük çoðunluðu zamanla Hayýr
geriler
Cerrahi sonrasý nüks Yok Var
Kontraktürle ilgisi Var Yok
Tablo, Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of
scar. Plast Reconstr Surg. 116:150e-157e, 2005'den alýnmýþtýr
KAYNAKLAR:
1.Dunkin CSJ, Pleat JM, Gillespie PH, Tyler MPH, Roberts AHN, McGrouther DA. Scarring occurs
at a depth of skin injury: precise measurement in a graduated dermal scratch in human volunteers.
Plast Reconstr Surg. 119: 1722-1732, 2007
2.Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of scar.
Plast Reconstr Surg. 116:150e-157e, 2005
3.Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk
factors and management. Curr Opin Pediatr. 18: 396-402, 2006
197
Dr. Serdar TUNCER
4. Lorenz HP, Longaker MT. Plastic Surgery, Saunders Elsevier. Philadelphia, 2006. 209-235
5.Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelman RF, Cohen IK, Compton CC, Gamer WL, Kapanci Y,
Gabbiani G. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic
scar. Am J Pathol 145:105-113, 1994
6. Cosman B, Crickelair GF, Ju MC, Gaulin JC, Lattes R. The surgical treatment of keloids. Plast
Reconstr Surg. 27: 335-338, 1961
7. Bayat A, Arscott G, Ollier WER, McGrouther DA, Ferguson MWF. Keloid disease: Clinical
relevance of single versus multiple scar sites. Br J Plast Surg 58: 28-37, 2005
8. Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing: keloids. Clin Dermatol 25: 26-32, 2007
9.Niessen FB, Spauwen PHM, Schalwijk J, Moshe K. On the nature of hypertrophic scars and
keloids: a review. Plast Reconstr Surg 104:1435-1458, 1999
10.Lu L, Saulis AS, Liu WR, Nakshatra KR, Chao JD, Ledbetter S, Mustoe TA. The temporal effects
of Anti-TGF-B1,2 and 3 monoclonal antibody on wound healing and hypertrophic scar
formation. J Am Coll Surg 201: 391-397, 2005
11.Al-Attar A, Messs S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and
treatment. Plast Reconstr Surg 117:286-295, 2006
198
HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ:

YARA TEDAVÝSÝNDEKÝ YERÝ
Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi
Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp AD
saktas@istanbul.edu.tr
TANIM
Hiperbarik Oksijen (HBO) Tedavisi, kapalý bir basýnç odasý içinde tamamýyla
basýnç altýna alýnan hastaya %100 oksijen solutulmasý esasýna dayanan medikal bir
tedavi yöntemidir. Hasta oksijeni, oksijenle basýnç altýna alýnan odalarda doðrudan
ortamdan; hava ile basýnç altýna alýnan odalarda ise maske, endotrakeal tüp ya da
baþlýktan solur. Hastane acillerinde veya servislerde uygulanan oksijen ya da
oksijenin vücudun belirli bir bölgesine topikal uygulanýmý HBO olarak kabul
edilmez (1).
Tedavi amacýyla tek kiþilik-çok kiþilik, tek bölmeli-çok bölmeli basýnç odalarý
kullanýlabilir (Resim 1, 2).
Resim 1. Çok kiþilik basýnç odasý Resim 2: Tek kiþilik basýnç odasý
Tek kiþilik basýnç odalarý kuruluþ maliyetinin azlýðý, kýsýtlý alanlarda kullaný-
labilmesi, daha az personelle iþletilmesi, kontaminasyon riskinin azlýðý gibi
199
avantajlara sahiptir. Bununla birlikte hasta basýnç odasý içinde tek baþýna
olduðundan, durumlarý saðlýk personelinin yakýn takibinde olmasý gereken
hastalarý tedavi etmekte güçlük çekilebilir. Ayrýca her hasta tek tek tedavi
edildiðinden ancak belli sayýda hasta tedaviye alýnabilir. Bu nedenle çok sayýda
hastasý bulunan hastaneler için kullanýþlý deðildir. Çok kiþilik basýnç odalarý ise çift
bölmelidir. Hastalarýn tedavi edildiði ana bölmede 8-10 hasta alýnabilirken ön
bölme transfer amacýyla kullanýlýr. Bu bölmeden tedavi sýrasýnda hasta veya
personel transferi yapýlýr. Basýnç odasý içinde sürekli hekim veya hemþire
bulunduðundan durumu daha aðýr hastalar da örneðin entübe hastalar da tedavi
edilebilir. Kurulum maliyeti yüksektir, daha fazla sayýda personel gerektirir.
Bununla birlikte kýsa sürede çok hasta tedavi edilebildiðinden fazla sayýda hastasý
bulunan klinikler için daha ekonomiktir.
Tedavi basýncýnýn aralýðý, deniz yüzeyi basýncýnýn hemen üzerinden baþlar ve
20 metre deniz suyu basýncýna eþdeðer 3 ATA'da (atmosfer absolut) sonlanýr. Bu
basýncýn üzerinde tedavi uygulanmasý oksijenin akut toksik etkileri nedeniyle
kýsýtlanmýþtýr. Rutin bir HBO seansý 2-2,5 ATA basýnçta, yani 10-15 metre su
basýncýna eþdeðer basýnçta ve 1-2 saat aralýklý olarak oksijen solutulmasý
þeklindedir. Bir gün içinde uygulanacak seans sayýsý ya da toplam seans sayýsý
endikasyona ve hastaya baðlý olarak deðiþir (1). Kronik yara tedavisi hastalarýnda
genellikle günde 1-2 seans uygulama yapýlýr. Hastanýn durumuna göre 20-60 seans
toplam tedavi gerekebilir.
FÝZÝKSEL TEMEL VE ETKÝ MEKANÝZMASI
HBO 'nin iki ana etkisi bulunmaktadýr (1-4).
a) Basýncýn doðrudan etkisi: Basýnç altýnan alýnmak solunan gazýn cinsine
bakmaksýzýn gaz hacimlerin küçülmesine yol açar. Boyle Gaz Kanunu uyarýnca
sabit sýcaklýk altýnda gazlarýn hacimleri ile basýnçlarý ters orantýlýdýr. Çevre
basýncýnýn artýþý gaz hacimlerin küçülmesi sonucunu doðurur. Böylece
dekompresyon hastalýðý, gaz embolisi ya da dokularda türlü nedenlerle oluþan gaz
hacimler küçültülerek yol açtýklarý patolojiler doðrudan ortadan kaldýrýlýrlar.
Ancak bu etki ayný zamanda HBO'nin bir komplikasyonu olan barotravmalarýn da
temelini oluþturur.
b) Çözünmüþ oksijenin etkisi: Henry Gaz Kanunu uyarýnca gazlarýn
sývýlarda çözünmesi parsiyel basýnçlarý ile doðru orantýlýdýr. Solunum ortamýnda
oksijenin parsiyel basýncýný arttýrmakla kanda çözünen ve dokulara taþýnan oksijen
miktarýný arttýrmak mümkündür. Deniz yüzeyinde oksijen yüzdesini arttýrarak
yapýlan tedavinin etkisi de oksijenin basýncýnýn artýþýna baðlýdýr. Bununla birlikte
deniz yüzeyinde saf oksijen solutmakla (FiO2 = %100) saðlanabilecek maksimum
basýnç 1 ATA (760 mmHg) ile sýnýrlýdýr. Daha yüksek basýnçlarda oksijen
solutabilmek ancak hastanýn da bir basýnç odasý içinde ve bu basýnca eþdeðer
200
HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ: YARA TEDAVÝSÝNDEKÝ YERÝ
basýnç altýna alýnmasý ile mümkündür.

Bilindiði gibi oksijen dokulara baþlýca hemoglobine baðlý olarak ve az miktarda
da plazmada çözünmüþ olarak taþýnýr. Saðlýklý bir kiþide hemoglobin tama yakýn
doymuþ durumdadýr(SaO2 ~ %97). Ayrýca hemoglobinle taþýnan oksijen miktarý,
hemoglobinin miktarý ile sýnýrlanmýþtýr. Oysa Henry Gaz Kanunu uyarýnca
plazmada fiziksel olarak çözünen oksijen miktarýný arttýrmak mümkündür. 2
ATA'lýk basýnç altýnda HBO uygulamakla arteriyel oksijen içeriðini %125
oranýnda arttýrmak, plasma ve doku oksijen basýncýný da 10 kat yükseltmek
mümkündür. Dokuda artan oksijen basýncý oksijenin diffuze olabileceði uzaklýðý 3
kat arttýrýr (1, 4, 5) Þekil 1'de solunan oksijen basýncýnýn artýþý ile kanýn oksijen
içeriðindeki deðiþme gösterilmektedir.
Kan O2 içeriði (% vol)

40
30
Çözünmüº O2
20
10 Hb’ne baðlý O2
0
200 600 1000 1400 1800 2200
Basýnç (mmHg)
Þekil 1. Hemoglobine baðlý oksijen miktarý, hemoglobin tam olarak doyduktan sonra bir platoya
ulaþýr, oysa fiziksel olarak çözünen oksijen artmaya devam eder.
HBO ile kan ve dokularda saðlanan oksijen basýncý artýþý aþaðýdaki etkilere
sahiptir:
Antihipoksik etki: Dolaþým bozukluðu, ödem, infeksiyon, CO ve siyanür
zehirlenmesi gibi dokularýn oksijenlenmesinin bozulduðu veya oksijen
gereksiniminin arttýðý hallerde saðlanan hiperoksi tedavi edici etki saðlar. HBO
baþka hiçbir medikal tedavinin olmadýðý kadar doðrudan doku hipoksisini
hedefler. Tablo 1'de görüldüðü gibi tedavi düzeyleri içinde HBO ile saðlanan
oksijen düzeyine baþka bir yolla ulaþmak mümkün deðildir.
201
Tablo 1. Normal ve hiperbarik þartlarda ideal oksijen basýncý (pO2)deðerleri (mmHg)
Solunum ortamý pO2 Arteriyel pO2 Transkütan pO2 Yarada pO2
1 ATA’da hava 159 100 70 – 75 5 – 20

1 ATA’da %100 O2 760 600 450 – 550 200 - 400
2.5 ATA’da %100 O2 1900 1800 1400 - 1500 800 - 1100
Antiödem etki: Yüksek arteriyel oksijen düzeyi kýsmen bradikardi kýsmen de

periferik vazokonstriktif etkisi ile perfüzyonu azaltýr. Bununla birlikte dokularýn
oksijenlenmesi paradoksal biçimde yüksek kalýr. Hipoksi nedeniyle bozulmuþ
damar geçirgenliði de hipoksinin ortadan kaldýrýlmasýyla restore edilerek ödemin
ortadan kaldýrýlmasýnda önemli bir etki gösterir. Antiödem etki özellikle beyin
dokusunda belirgindir (6-9).
Antitoksik etki: HBO baþta karbonmonoksit olmak üzere siyanür, hidrojen
sülfid ve karbon tetraklörür gibi oksijen taþýnmasýný etkileyen toksisitelerde bir
yandan bu ajanlarýn vücuttan atýlmasý hýzlandýrýr, bir yandan da atýlana kadar geçen
sürede hemoglobine baðlý olmayan ve plazmada çözünen miktarý ile dokularýn
hayatiyetini korur. Ayrýca gazlý gangren etkeni clostridiumlarda olduðu gibi toksin
üretimini inhibe eder (1).
Antibakteriyel etki: Hipoksik dokularda konaðýn oksijen baðýmlý savunma
mekanizmalarý bozulur. HBO doza ve uygulama süresine baðlý olarak tüm anaerob
mikroorganizmalar üzerine oluþturduðu serbest oksijen radikalleri aracýlýðýyla
doðrudan bakterisid; diðer mikroorganizmalar üzerine bakteriostatik etkilere
sahiptir (10). Gazlý gangren, nekrotizan fasciitis gibi anaerob veya mikst karakterli
nekrotizan yumuþak doku infeksiyonlarýnda baþarýlý uygulama alaný bulmaktadýr
(11). Sýklýkla aerob mikroorganizmalarýn yol açtýðý bazý infeksiyonlarda, örneðin
kronik osteomyelitte lokal faktörler nedeniyle doku oksijenlenmesinin bozulmuþ
olmasý, konak savunma elemanlarýnýn oksijene baðýmlý öldürme mekaniz-
malarýnýn bozulmasýna yol açar. Kemik dokuda oksijenin normal düzeye
yükseltilmesi ile dolaylý antibakteriyel etki saðlanýr. Ayrýca HBO aminoglikozidler
baþta olmak üzere bazý antibiyotiklerle sinerjistik etkiye sahiptir (1). Öztaþ ve
arkadaþlarý farelerde oluþturduklarý streptokok miyoziti üzerine penisilin ve
HBO'nin etkilerini araþtýrmýþlar; beþ gün süre ile günde iki kez 2,5 ATA'lýk HBO'ne
alýnan farelerde mortalitenin penisilin grubunda olduðu gibi azalmadýðýný, ancak
en düþük mortalite oranýnýn her iki tedavinin birlikte uygulanmasýyla saðlandýðýný,
baþka bir deyiþle iki tedavi arasýnda sinerjistik bir etkinin bulunduðunu ortaya
koymuþlardýr (12).
202
KRONÝK YARA ÝYÝLEÞMESÝNE ETKÝLER

Yara iyileþmesi bir çok hücrenin aktif olarak rol aldýðý bir süreçtir. Bu süreç
içinde hücrelerin, bunlarýn ürettiði enzim ve mediatörlerin belirli bir düzen içinde
iþlemesi kadar enerjiye de gereksinim vardýr. Gereken enerji ancak dokulara
yeterli besin ve oksijen gitmesi halinde saðlanýr. Açýk yarada lökositlerin
infeksiyona karþý mücadelesi, bað dokusu hücrelerinin yara yataðýný granulasyon
dokusu ile doldurmalarý, damar hücrelerinin bu yara dokusu içinde yeni damar aðý
oluþturmalarý, epitel hücrelerinin yara yüzeyini kapatmalarý aktif bir iþtir ve ancak
enerji varlýðýnda, yani besin ve bunu yakacak oksijen varlýðýnda mümkün olur.
Genellikle normal bir yaranýn iyileþmesi için yarada 30-50 mmHg basýncýnda bir
oksijen düzeyi yeterli olur. Ýyileþmeyen veya geç ve güç iyileþen yara olarak
tanýmlanan kronik yaralarda ise hemen daima 20 mmHg'nin altýnda doku oksijen
düzeyi saptanmaktadýr. Bu durumda yara iyileþmesi için gereken düzen bir
yerinden bozulmakta, yara iyileþmesi herhangi bir aþamada takýlmaktadýr.
Yaranýn kronikleþmesinin hastaya ait lokal veya sistemik bir çok nedeni
bulunabilir. Ancak çoðunda ortak yön kronik yaranýn hipoksik oluþudur. Böylece
yara dokusunda oksijen düzeyinin arttýrýlmasý diðer tedaviler için kritik bir anahtar
rol oynamaktadýr. Bu sayede infeksiyona karþý mücadelede, yara bakýmýnda, yara
kapatma için yapýlacak bir cerrahi giriþimde daha baþarýlý olmak mümkün
olacaktýr.
HBO tedavisi kronik yara tedavisinde asla ana tedavi ajaný deðildir. Hastaya ait
altta yatan sistemik hastalýðýn düzeltilmesi, örneðin diyabetik hastada kan
þekerinin düzenlenmesi, kalp yetmezliði bulunan hastanýn medikal tedavisi,
beslenme durumu bozuk olan hastanýn deðerlendirilip beslenme durumunun
düzeltilmesi ilk koþuldur. Yine hastaya ait lokal sebepler de deðerlendirilip ortadan
kaldýrýlmalýdýr. Damar týkanýklýðý bulunan bir hastanýn cerrahi durum elveriyorsa
dolaþým bütünlüðüne yönelik olarak cerrahi giriþime alýnmasý, infekte bir yarada
uygun antibiyotik tedavisinin baþlanmasý, uygun yara bakým yönteminin seçilip
uygulanmasý gerekir. HBO bu tedavilerin hiçbirinin yerine uygulanmamalý, aksine
bu tedavilerin baþarý þansýný arttýrmak veya tedavi süresini kýsaltmak için
uygulanmalýdýr.
Ülkemizde HBO diðer ülkelerdekine benzer biçimde, ilkin dalýþla ilgili
hastalýklarda ve giderek dalýþ dýþý endikasyonlarda Ýstanbul Týp Fakültesi ve
GATA, Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp Anabilim Dallarý tarafýndan
baþlatýlmýþtýr. 1980'li yýllardan itibaren kullaným alaný bulan bu tedavi biçimi halen
her iki Anabilim Dalýnda ve özel merkezlerde yaygýn olarak uygulanmaktadýr.
Saðlýk Bakanlýðý özel merkezlerde uygulanan HBO tedavisine yönelik olarak
2001 yýlýnda bir yönetmelik hazýrlamýþ ve bu yönetmelik'te özel merkezlerde
uygulanacak endikasyon listesini de belirlemiþtir (Tablo 2) (13, 14).
203
Tablo 2. Saðlýk Bakanlýðý’nýn özel merkezler yönetmeliðinde kabul edilen HBO endikasyonlarý
Dekompresyon hastalýðý Radyasyon nekrozlarý

Hava veya gaz embolisi Tutmasý þüpheli deri grefleri ve flepleri
Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut Termal yanýklar
duman inhalasyonu
Gazlý gangren Beyin absesi
Yumuþak dokunun nekrotizan infeksiyonlarý Anoksik ansefalopati
(derialtý, kas, fasya)
Crush yaralanmalarý, kompartman sendromu ve Ani iþitme kaybý
diðer akut travmatik iskemiler
Yara iyileþmesinin geciktiði durumlar (diyabetik, Retinal arter oklüzyonu
non-diyabetik)
Kronik refrakter osteomyelit Kafa kemikleri, sternum ve vertebralarýn akut
Aþýrý kan kaybý osteomyelitleri
Bu tablodaki endikasyonlar incelendiðinde kronik yaranýn önemli bir yer

tuttuðu görülmektedir. Doðrudan diyabetik ve diyabet dýþý kronik yara tedavisi
endikasyonu dýþýnda, kronik osteomyelit gibi, radyonekrozlar, nekrotizan doku
infeksiyonlarý gibi yine kronik yara iyileþmesi ile iliþkili endikasyonlar da
bulunmaktadýr.
HBO tedavisi daha çok diyabetik yaralar, periferik arteriyel yetmezlik kaynaklý
yaralar ve radyasyon hasarýna baðlý yaralar gibi kronik yara türlerinde
kullanýlmaktadýr. Basý yaralarý ve venöz ülserlerde daha kýsýtlý bir kullaným alaný
bulmaktadýr. Bu alanda yapýlan bilimsel çalýþmalarýn çoðu deneysel çalýþmalar ve
olgu sunumlarý þeklindedir. Klinik kontrollü çalýþmalarýn çoðu diyabetik ayak
üzerine yoðunlaþmýþtýr (Tablo 3) (15-20).
Tablo 3. Diyabetik ayak tedavisinde HBO kullanýmý ile iliþkili kontrollü klinik çalýþmalar
YAZAR,YIL HBO KONTROL SONUÇ

Doctor N, HBO grubunda dizüstü ampütasyon 1/15 (% 6,6)
(15)
15 15
1992 Knotrol grubunda dizüstü ampütasyon 7/15 (% 46,6)
Faglia E, HBO grubunda majör ampütasyon 3/35 (% 8,6)
(16)
35 33
1996 Kontrol grubunda major ampütasyon 11/33 (% 33,3)
Abidia A, HBO grubunda iyileþme 13/19 (% 76)
(17)
33 14
2001 Kontrol grubunda iyileþme 4/14 (% 29)
Kalani M, HBO grubunda iyileþme 13/17 (%76), ampütasyon 2/17 (% 12)
(18)
17 21
2002 Kontrol grubunda iyileþme 10/21 (48), ampütasyon 7/21 (% 33)
Zamboni W, HBO grubunda iyileþme 4/5 (% 80)
5 5
1997(19) Kontrol grubunda iyileþme 1/5 (% 20)
Baroni G, HBO grubunda iyileþme 16/18 (% 89), ampütasyon 2/18 (% 11)
(20)
18 10
1987 Kontrol grubunda iyileþme 1/10 (% 10), ampütasyon 4/10 (% 40)
204
HÝPERBARÝK TEDAVÝDE HEMÞÝRELÝK

Hiperbarik oksijen tedavisi fiziksel ve fizyolojik açýdan özellikler taþýyan bir
tedavi biçimidir. Artan basýncýn etkisi, kapalý ortamda bulunma, tedavi edilen hasta
grubunun taþýdýðý özellikler, tedavinin içerdiði yan etki ve riskler açýsýndan bu
alanda çalýþan hemþirelerin de yoðun bakým hemþireliði, ameliyethane hemþireliði
ya da yara bakým hemþireliði gibi uzmanlaþmasý gerekmektedir. Gerek Saðlýk
Bakanlýðý'nýn HBO Tedavi Yönetmeliðinde (13), gerek Denizcilik
Müsteþarlýðý'nýn Profesyonel Sualtý Adamlarý Yönetmeliðinde (21) basýnç
odasýnda çalýþabilecek hemþire ve saðlýk memurlarý tarif edilmekte ve bunlarýn bu
sertifikalarýný hangi eðitimden sonra alabilecekleri açýklanmaktadýr.
Yurtdýþýnda, özellikle ABD'de hiperbarik alanda çalýþacak hemþirelerin eðitimi
ve sertifikalandýrýlmasýna yönelik çeþitli eðitim kurumlarý ve dernekler
bulunmaktadýr (22-24). Ayrýca bu alanda bir çok yayýn ve kitap da bulunmaktadýr
(25). Eðitimlerde basýncýn etkisi ve yan etkileri, koruyucu önlemler, dalýþ öncesi,
basýnç odasý içinde ve sonrasýnda yapýlacak giriþimler, basýnç altýnda cihaz
kullanýmý, basýnç altýnda týbbi giriþimler gibi konulara aðýrlýk verilmektedir.
Hiperbarik alanda çalýþacak hemþirelerin basýnç altýna girmelerine engel bir saðlýk
sorunlarýnýn bulunmamasý gerekir. Bu nedenle kursun baþlangýcýnda bu konuya
özel saðlýk muayenesinden geçmeleri gerekir. Ayrýca basýnç altýnda çalýþma teorik
olarak bazý meslek hastalýklarýna da yol açabilir. Bu nedenle belirli aralýklarla
saðlýk muayeneleri tekrarlanýr.
KAYNAKLAR
1. Hampson NB. Hyperbaric oxygen therapy:1999 committee report. Kesington MD,

Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1999.
2. Hammarlund C. The physiological effect of hyperbaric oxygenation. In Kindwall EP,
Whelan HT (eds): Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff AZ, Best Publ, 2002; 37-68.
3. Jain KK. Phsical, physiological and biochemical aspect of hyperbaric oxygenation. In Jain
KK (ed): Textbook of Hyperbaric Medicine. Göttingen, Hogrefe&Huber Publ, 1999; 10-
27.
4. Bassett BE, Bennett PB. Introduction to the physical and physiological bases of hyperbaric
therapy. In Hunt TK, Davis JC (eds): Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda MD,
Undersea Medical Society Inc. 1977; 11-24.
5. Boerama I, Meijne NG, Brummelkamp WK et al. Life without blood: A study of the
influence of high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of the blood. J
Cardiovasc Surg 1960; 1:133-146.
6. Nylander G, Lewis D, Lewis D, Nordstrom H, Larsson J. Reduction of postischemic edema
and hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985; 76:596-601.
7. Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, Gershuni DH, Hart GB, Akeson WH. Hyperbaric
oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes
associated with hemorrhagic hypotension. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 1218-1224.
8. Strauss MB, Hargens AR, Gershuni DH, et al. Reduction of skeletal muscle necrosis using
205
intermittent hyperbaric oxygen in a model compartment syndrome. J Bone Joint Surg

1983; 65A: 656-662.
9. Sukoff MH, Ragatz E. Hyperbaric oxygenation for the treatment of acute cerebral edema.
Neurosurgery 1982; 10:29-38.
10. Hohn DC. Oxygen and leukocyte microbial killing. In Hunt TK, Davis JC (eds):
Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda MD, Undersea Medical Society Inc. 1977; 101-
110.
11. Giamarellou H. Anaerobic infection therapy. Int J Antimicrob Agents 2000; 16(3):341-
346.
12. Öztaþ E, Kýlýç A, Özyurt M, Korkmaz A, Baþustaoðlu A. Effect of hyperbaric oxygen and
penicillin in a murine model of streptococcal myositis. Undersea Hyperb Med 2001;
28(4):181-186.
13. Saðlýk Bakanlýðý. Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Saðlýk Kuruluþlarý
Hakkýnda Yönetmelik. Resmi Gazete, 1. 8. 2001 tarih ve no: 24480.
14. Saðlýk Bakanlýðý. Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Saðlýk Kuruluþlarý
Hakkýnda Yönetmelikte Deðiþiklik Yapýlmasýna Ýliþkin Yönetmelik. Resmi Gazete, 7. 11.
2002 tarih ve no: 24929.
15. .Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J PostgradMed
1992; 38: 112–114.
16. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G et al. Adjunctive systemic
hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer.
A randomized study. Diabetes Care 1996; 19:1338–1343.
17. Abidia A, Kuhan G, Laden G. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers - a
Double-blinded randomised controlled trial. Undersea and Hyperbaric Medicine 2001;
28(1): 48.
18. Kalani M, Jorneskog G, Naderi N, Lind F, Brismar K. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy
in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. J Diabetes Complications. 2002
Mar-Apr;16(2):153-8.
19. Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL, Pfeifer MA. Evaluation of hyperbaric oxygen for
diabetic wounds: a prospective study. Undersea Hyperb Med. 1997 Sep;24(3):175-9.
20. Baroni G, Porro T, Faglia E, Pizzi G, Mastropasqua A, Oriani G, Pedesini G, Favales F.
Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care. 1987 Jan-Feb;10(1):81-
6.
21. Denizcilik Müsteþarlýðý. Profesyonel Sualtý Adamlarý Yönetmeliði. Resmi Gazete,
02.09.1997 tarih ve no: 23098.
22. National Board of Diving and Hyperbaric Medical Technology. www.nbdhmt.org.
23. Baromedical Nurses Association. www.hyperbaricnurses.org.
24. National Baromedical Service. www.baromedical.com.
25. Larson-Lohr V, Norvell HC. Best Publishing Company. 2002.
206
ATEÞLÝ SÝLAH, ISIRIK GÝBÝ DÝÐER

YARALARDA TAKÝP VE TEDAVÝ
Opr. Dr. Erdem GÜVEN
Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý
HAYVAN ISIRIKLARI ÝLE OLUÞAN YARALAR

Patofizyoloji
Köpek, kedi veya insan ýsýrýðýndan sonra geliþen komplikasyonlarýn %95'inden
lokal yara enfeksiyonlarý sorumludur.
Pasteurella türlerine baðlý enfeksiyonlar ýsýrýktan kýsa bir süre sonra tipik olarak
24 saat içinde oluþur. Pasteurella kedi ve köpek aðýz florasýnda mevcut olup
insanda yoktur.
24 saatten sonra oluþan enfeksiyonlar genelde stafilokok ve streptokok
türlerine baðlý geliþmektedir.
Delici þekilde oluþmuþ yaralar dokulara bakterilerin daha derin girmesinden
dolayý laserasyon yarasýna göre daha çok enfeksiyon riski taþýmaktadýr.
Fizik muayene
Yaralarýn lokalizasyonuna, büyüklüðüne, derinliðine; cam, diþ, toprak gibi
yabancý cisimlere; ekstremite ýsýrýklarýnda distal dolaþýma bakýlmalýdýr.Yaranýn
distalindeki sinirlerin motor ve duyu fonksiyonlarý kontrol edilmelidir.
Laboratuvar
X-ray istenir. Yabancý cisime; ýsýrýk ekleme yakýnsa içinde kapsül
penetrasyonunu gösteren hava varlýðýna; daha eski yaralarda osteomiyelit ve
yumuþak dokuda gaz varlýðýna bakýlýr.
Eðer ýsýrýk major bir arterin yanýnda ise ve vasküler hasar kanýtý varsa
(geniþleyen hematom, pulsatil kitle veya azalmýþ periferik nabýzlar) anjiyografi
çekilmelidir.
Kültür: Enfeksiyon mevcutsa alýnmalýdýr.
207
Tedavi
Yara irrigasyonu önemlidir. Büyük artýk parçalar forseps ile alýnabilir. 18G iðne
takýlý enjektör ile yeterli basýnç saðlanabilir (15-20 psi). Santimetrekare baþýna 50-
100cc serum fizyolojik ile irrigasyon önerilmektedir
Gergin þekilde yara kenarlarý kapatýlmamalýdýr; bazen greft veya flep
gerekebilir.
Köpek ýsýrýklarý genelde ezilme tarzýnda yaralanmalar þeklinde olur ve eðer bu
dokular kanlanmýyorsa debride edilmelidir; bu hem enfeksiyon önlenmesi,
hem de yaranýn iyi kapanmasý açýsýndan önemlidir.
Evde yara yoðun þekilde su ve sabun ile yýkanmalýdýr. Bu sýrada hafif olarak
ovulabilir. Üzerine temiz ve kuru bandaj yapýlarak saðlýk kuruluþuna
baþvurulmalýdýr.
Delici þekilde olmuþ yaralar ve yoðun olarak kontamine yaralarda enfeksiyon
riski olduðu için yaraya ilk müdahaleden sonra (irrigayon, debridman, yara örtüsü)
sekonder iyileþmeye býrakýlmalýdýr. Çok büyük yaralar, kozmetik olarak kötü
olanlar ve iyileþmede gecikmesi olanlar 3-5 gün sonra geçikmiþ primer kapatmak
için deðerlendirilir. Bu sýrada sýk deðiþtirilen ýslak gazlý bezler ile yaranýn
kurumasý engellenmelidir.
Ekspoze tendon, sinir ve fasya serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlý bezler ile
örtülmelidir. Enfeksiyon önlenmesi temel olarak mekanik debridman, irrigasyon
ve tüm yabancý cisimlerin çýkarýlmasýna dayanýr. Açýk kýrýðý olan yaralar için de
böyledir.
Yaranýn kapatýlmasý bölgeye ve yaranýn durumuna göre yapýlýr. Yüz gibi
kozmetik bölgelerdeki yaralanmalar genelde erken dönemde dikilir. Eðer yara
bacak ve kolda ise kanlanmanýn daha az olmasýndan dolayý açýk býrakýlýr ve birkaç
gün sonra kapatýlýr. Yara kontamine ise veya yoðun doku hasarý ve ezilme varsa
birkaç gün sonra kapatýlmasý uygun olacaktýr. El ýsýrýlmalarýnda da yüksek
infeksiyon riski olduðu için gecikmiþ primer kapatma uygundur.
Genelde 5 günlük amoksisilin/klavunolat tedavisi verilir. Ancak enfeksiyon
varsa ve ýsýrýk kirli veya kontamine ise bu süre deðiþtirilir. 48 saat sonra enfeksiyon
varlýðý açýsýndan tekrar kontrol edilmelidir.
Ýnsan ýsýrýklarýnda köpek veya kediye göre daha çok bakteri bulunur. Kedi ve
köpek ýsýrýklarý dýþýnda fare ýsýrýklarýna da rastlanmaktadýr. Fare ýsýrýðýný takiben
halsizlik, ateþ, ilerleyici artralji varsa fare-ýsýrýk ateþi hastalýðý açýsýndan tetkik
edilmelidir. Kan kültüründe streptobacillus minor üremektedir. Tedavide IV 5-7
gün penisilin takiben 7 gün oral penisilin verilir. Hayvan ýsýrýklarýnda yara su ve
sabun ile yýkanmalýdýr. %20 sabunlu su kuduz virusu için öldürücüdür.
208
ATEÞLÝ SÝLAH, ISIRIK GÝBÝ DÝÐER YARALARDA TAKÝP VE TEDAVÝ
Hayvan ýsýrýk yaralarýnda proflaktik antibiyotik verilme endikasyonlarý:

Delici ýsýrýklar.
El, ayak, yüz veya genital bölgedeki ýsýrýklar.
Özellikle ödemli veya ezilme yaralanmasý olan orta-ciddi derecede ýsýrýklar.
Ýmmün sistemi zayýf hastalar.
Tetanoza eðilimli yaralar:
Derin delici yaralar.
Avülsiyon tarzýnda yaralar.
Yoðun kontamine yaralar.
6 saat içinde tedavi edilmemiþ yaralar.
Bu yaralarda tetnoz aþýlarý tam yapýlmýþ hastalarda son aþýdan sonra 5 yýlý
geçmiþse tetanoz rapeli yapýlmalýdýr; diðer yaralarda 10 yýlý geçmiþse
yapýlmalýdýr. Eðer tetanoz durumu bilinmiyorsa Ýmmünglobulin (Ig) yapýlýr.
Kuduzdan þüphelenilecek durumlar:

Hayvan kuduz görülen bölgeden ise; ýsýrýlma eyleminin kýþkýrtma olmaksýzýn
olmasý ve birden fazla insan veya diðer hayvanlarýn ýsýrýlmasý,
Hayvanda kuduz klinik bulgu ve semptomlarý varsa ( artmýþ tükrük, titreme,
davranýþ deðiþikliði, felç, yerinde duramama),
Vahþi hayvanlarýn ýsýrmasý.
Aþýlanma:
Ýnsan diploid hücre aþýsý 0,3,7,14,28. günlerde yapýlýr. 5 yýl içinde aþýlanma
olmuþsa 0. ve 3. günde rapel yapýlýr. Immunglabulinin çoðu yara kenarýna
verilmelidir.
Þekil 1: Hayvan ýsýrmasý sonucu deride ortaya çýkan yaralanmalar görülmektedir.
209
ATEÞLÝ SÝLAH YARALANMALARI
Patofizyoloji
Silahlar düþük hýzlý (1200 ft/s) ve yüksek hýzlý (2500 ft/s) olmak üzere
ayrýlýrlar.Çoðu el silahý düþük hýzlýdýr; av tüfekleri ve askeri silahlar ise yükse
hýzlýdýr. Fizikte hareket eden herhangi bir kitlenin kinetik enerjisi KE =1/2 MV2/g
formülü ile belirlenir. KE: Kinetik enerji, M:Kütle, V:Hýz, G: Yerçekimi (32.174
ft/sec). Bu formüle göre hýz 2 kat artarsa oluþan kinetik enerji 4 katýna çýkar ve
hasar da o ölçüde artar. Düþük hýzlý silahlar yumuþak dokuyu laserasyon ve ezilme
ile geçerken, yüksek hýzlý silahlar þok dalgalarý ve kavitasyonlar ile geçer. Düþük
hýzlý mermiler dokularý iterek kendi boyutlarýyla ayný kalýcý trase oluþtururlar. Bu
trase çarptýklarý dokulardan dolayý (kemik gibi) sapabilir. Yüksek hýzlý silahlarda
enerji transferinin yol açtýðý büyük hacimde geçici boþluk oluþur, ayrýca kalýcý
trase de mermiden birkaç kat daha fazla olabilir. El silahý ile yaralanmalar düþük
hýzlý kabul edilse de, yakýn mesafeden yaralanmalarda (yaklaþýk 4.5 metreden
az mesafe) doku yaralanmasý yüksek hýzlý silahlar gibi olmaktadýr.(1) Yüksek hýzlý
silah yaralanmalarýnda merminin girdiði ilk 12cm'de doku hasarýnýn az olduðu ve
ön kol yaralanmalarýnda kemiðe temas yoksa 12cm'lik mesafe dolayýsýyla
tedavinin konservatif yapýlabileceði belirtilmektedir.(2)
Yüksek enerjili yaralanmada oluþan geçici boþluk, negatif basýnç etkisiyle
kontamine olur. Organik maddeler (odun, kemik gibi) parçalanmaya daha müsait
olup gözenekli yapýlarýndan dolayý inorganik maddelere göre (cam, metal kurþun)
enfekte olmaya daha eðilimlidir. Stafilokok gibi bazý bakteriler özelikle yabancý
cisimlerin üzerinde biyofilm oluþturmaya eðilimlidir ve yabancý cisim
enfeksiyonu oluþtururlar.
Bomba yaralanmalarýnda parça etkisi, patlamanýn basýnç etkisi ve yanan
barutun termal etkisi ile yumuþak doku hasarý oluþmaktadýr. Sýklýkla avülsiyon,
laserasyon, ezilme ve yanýk yaralanmasý beraber olmaktadýr. Genellikle ekstremite
derin dokusuna penetre olan yabancý cisimler yaralanmanýn karmaþýklýðýna
katkýda bulunurlar. Patlama hasarýnýn patofizyolojisinin iyi anlaþýlmasý tedaviye
yön verir. Primer patlama etkisinde süpersonik hava dalgalarýnýn akselerasyon ve
deselerasyonu dokuda primer hasarý akciðer, kulak ve baðýrsaktaki hava-sývý
arayüzeylerinde yapmaktadýr. Sekonder patlama etkisinde þarapnel parçalarý doku
içine girmektedir. Tersiyer patlama etkisinde patlamanýn basýnç etkisiyle hastanýn
düþmesi veya cisimlerin çarpmasýyla künt travma oluþmaktadýr. Dördüncü etkide
de sýcaklýk ve patlayýcýlardan çýkan duman ve kimyasallardan termal veya
kimyasal hasar olmaktadýr.(3)
210
Fizik muayene
Silah yaralanmasýnda tüm giysiler çýkartýlýr, böylelikle hasarlý diðer bölgeler
gözden kaçmaz ve merminin yaklaþýk seyri göz önüne alýnarak altta yatan diðer
dokulardaki olasý hasar deðerlendirilebilir.
Nörovasküler muayenede hasarlý ekstremitenin çevre uzunluðu takip edilir.
Büyüyorsa veya pulsasyon veren hematom varsa devam eden kanamayý gösterir.
Yaranýn kenarýndaki ve distalindeki nabýzlar kontrol edilir.
Yaranýn kenarýndaki damardan palpasyon ile titreþime (thrill), oskültasyon ile
üfürüm varlýðýna bakýlýr. Titreþim ve üfürüm, nabýz alýnsa bile arter hasarýnýn
göstergesi olabilir.
Distal iskemi bulgularý (pallor, pain, parestezi, paralizi, poikilotermi) arter
yaralanmasý yaný sýra kompartman sendromu gibi diðer durumlarda da olabilir.
Sinir hasarý açýsýndan duyu ve motor muayenesi yapýlmalýdýr.
Laboratuar
Radyografi çekilerek alttaki kýrýk ve merminin dokudaki varlýðý
deðerlendirilebilir. Radyografi çekilmeden önce eksternal mermi delikleri metal
ile iþaretlenerek radyografide merminin yolu belirlenebilir.
Tedavi:
.Düþük hýzlý silahlarda minimal doku ölümü olduðu için yüzeyel irrigasyon
yeterli görülmektedir.Yüksek hýzlý silah ve av tüfeði yaralanmalarýnda cerrahi
irrigasyon ve debridman ve erken antibiyotik tedavisi gerekmektedir.(3)
Cerrahi debridman ile nekrotik dokularýn alýnmasý sýk kullanýlan yöntemdir.
Yaþamayan kas dokularý debride edilir. Kas debridmaný açýsýndan renk, kývam,
kapiller kanama, kontraktilite önemlidir. Canlý kas dokusunun en iyi göstergesi
debridman sýrasýnda kanamasýdýr. Yaþamayan kas dokusu koyu renklidir, ezilmiþ
karakterdedir ve forseps ile tutulunca kontrakte olmaz.
Ekstremite yaralanmalarýnda subfasyal penetrasyon varsa açýlýp devaskülarize
doku eksize edilmelidir. Debridmandan sonra oluþan boþluða ýslak gazlý bez
konulabilir. Daha sonra flep veya greft ile onarýlabilir.
Pulsatil lavaj kontamine yaralarda bakterilerin uzaklaþtýrýlmasý için cerrahi
debridmanýn yanýnda etkilidir. Versajet adlý hidrocerrahi su býçaðý, cerrahi
debridman ile beraber kullanýlabilir.
Enzimatik debridmanda kollajenaz veya papain-üre kullanýlmaktadýr; cerrahi
için uygun olmayan hastalarda ve kalýn eskarýn yumuþatýlmasý için
kullanýlmaktadýr.
211
Biyolojik debridmanda bir tür larva kullanýlmaktadýr (Phaenicia

sericata);salgýladýðý enzimler ile hem nekrotik doku debride edilir hem de yara
sterilize olur.
Kavitesi olan kemik veya tendonun açýkta olduðu savaþ yaralarýnda sýk (2-3
günde bir) operatif irrigasyon ve debridman ile beraber gümüþ emdirilmiþ
süngerler veya Acticoat ile VAC tedavisi yapýlmasý; bunu takiben ekspoze tendon,
kemik veya ekleme konabilen, altta sýðýr kollajen glikozaminoglikan matriksi üstte
yarý geçirgen silikon içeren Çift Katlý Matriks Yara Örtüsü (Ýntegra) kullanýlmasý;
Integra greftinden sonra VAC deðiþiminin 3-4 günde bir yapýlarak 3 hafta sonra
parsiyel kalýnýklýkta deri grefti konulmasýnýn uygun olduðu belirtilmektedir.(4)
Ekstremite silah yaralanmalarýndaki azalmýþ veya alýnamayan nabýzda,
geniþleyen hematomda veya pulsatil kitlelerde acil anjiyografi veya damar
eksplorasyonu gerekmektedir. Arter yaralanmalarýnda daha sonra bakteryel
enfeksiyon geliþip rüptür olabileceði için hasarlý bölge dýþýnda ligasyon
önerilmektedir.(5)
Alt ekstremite damar yaralanmalarýnda 4 saatten az sürede iskemiye
dayanýlabilirken, 6 saatin üstündeki iskemide kalýcý kas ve sinir hasarý meydana
gelmektedir. Vasküler tamirden sonra fasyotomi yapýlarak reperfüzyon hasarý ve
kompartman sendromu önlenmelidir. Kompartman sendromu 2 saat ile 6 gün
arasýnda ortaya çýkabilir. Ekstremite fraktürü, vasküler veya reperfüzyon hasarý,
konstriktif bandajlar riski arttýrýr. Gergin kompartmanlar, palpasyon ile ve pasif
eklem hareketleri ile etkilenen kompartmanda aðrý olmasý bulgulardýr. Arter hasarý
yoksa ilk baþlarda pulsasyon normaldir. .
Travmayý takip eden yaralar genellikle 6 hafta içinde iyileþir. Akut yaralar
iyileþmeyi bozan bazý etkenlerin etkisi ile konik yaralara dönebilir. Ýyileþmesi 6
haftayý geçen kronik yaralarda iyileþmeyi engelleyen veya geciktiren patolojik
durumlar mevcuttur.Lokal doku hipoksisi, tekrarlayýcý doku travmasý, iskemi-
reperfüzyon hasarý, nekroz ve enfeksiyon önemli etkenlerdir.
Tüm kronik yaralar kontaminedir yani yarada çoðalmayan bakteriler
mevcuttur. Çoðu kronik yaralar da kolonizedir yani çoðalan ancak bu çoðalmaya
konaðýn cevabýnýn olmadýðý durum söz konusudur. Kritik kolonize yaralarda
bakteri çoðalmasý fazladýr ve iyileþme bakterilerin salgýladýðý proteazlarýn
ekstraselüler matriksi tahrip etmesiyle bozulmuþtur. Yara infeksiyonunda ise
bakteri invazyonu ile birlikte infeksiyon bulgularý söz konusudur. Kontamine ve
kolonize yaralar irrigasyon ile temizlenir. Antiseptik veya dezenfektanlar yara
bakýmýnda önerilmemektedir. 2 haftalýk topikal antibiyotik tedavisi kritik kolonize
yaralarda bakteri yükünü azaltmak için önerilmektedir.(3)
Ýyot iyi bilinen bir antiseptiktir. %0.9 konsantrasyonda lokal olarak kullanýlabilir.
212
Gümüþün antimikrobiyal aktivitesi uzun süredir bilinmektedir. Gümüþ nitrat,

gümüþ sulfadiazin gibi preparatlar etkinlik için sýk olarak tatbik edilmelidir. Yeni
nanokristal gümüþ iyonlu yara örtüleri ortama sürekli gümüþ iyonu vererek etki
eder. Yara enfeksiyonu durumunda sistemik antibiyotikler ile beraber kýsmen
avasküler enfekte dokuda etkili olmasý için topikal antibiyotikler de kullanýl-
malýdýr.
Nem dengesi yara iyileþmesi açýsýndan önemlidir. Yara kuru ise nemli hale
getirilmeli; eksüdasyon varsa bu emilmelidir. Yara boþluklarý iyileþmeyi bozar ve
bakterilerin toplanmasýný kolaylaþtýrýr; kaviteler granülasyonu ve epidermal
migrasyonu bozmadan fazla olmayacak þekilde doldurulmalýdýr. Bu amaçlarý
saðlamak için çok çeþitli yara örtüleri geliþtirilmiþtir. Örneðin kuru yaralar için
hidrojeller uygun iken eksüdatif yaralar için köpük yara örtüleri kullanýlabilir.
Örtüler dýþýnda çeþitli topikal ürünler de yara bakýmýnda kullanýlmaktadýr; örneðin
trombositten zengin plazma jeli kullanýmý ile akut yaralarda hýzlý iyileþme
gözlendiði belirtilmektedir.(6)
Sonuç olarak yaralanmanýn gerek ýsýrýk yaralanmalarýnda, gerekse silah
yaralanmalarýnda yaralanma þekline ve dokunun durumuna göre tedavi
yapýlmalýdýr.
Þekil 1: !7 Yaþýnda Erkek hastada yüksek hýzlý ateþli silah yaralanmasý sonucu frontal kemik ve
beyin frontal lobunda oluþan hasar görülmektedir.
213
Þekil 2 Þekil 3
Þekil 2: 38 yaþýnda Erkek hastada yakýn mesafeden av tüfeði ile yaralanma sonucu sol yanak,
maksiller kemik te oluþan hasar ve geniþ yaralanma görülmektedir.
Þekil 3: Parça tesirli bomba patlamasý sonucu ekstremitenin farklý bölgelerinde ortaya çýkan yaralar
görülmektedir.
KAYNAKLAR:
1. Miclau T, Farjo LA.The antibiotic treatment of gunshot wounds. Injury. 1997; 28(3): SC1-5.
2. Foglar et al. Gunshot wounds of the forearm Injury.1997; 28(3): SC18-22.
3. G On Tong et al. Soft tissue injury in orthopaedic trauma. Injury 2008; 39S4: S3–S17
4. Stojadinovic A, et al, Topical advances in wound care, Gynecol Oncol (2008),
doi:10.1016/j.ygyno.2008.07.042
5. Fox et al. Contemporary management of wartime vascular trauma. Journal of Vascular Surgery.
2005; 41(4):638-44.
6. Kazakos K, et al., The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma
wounds, Injury (2008), doi: 10.1016/j.injury.2008.05.002
214
DERÝ BÜTÜNLÜÐÜ BOZULAN

HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM
Uzm. Selma ÇÝMEN

Psikiyatri Anabilim Dalý
GÝRÝÞ
Deri bedenimizi örten, dýþ dünya ile bedenimiz arasýnda sýnýr oluþturan,
fizyolojik açýdan önemli emosyonel yanýtlarýn (korkudan sararma, utançtan
kýzarma, tüylerin diken diken olmasý vb.) oluþtuðu organýmýzdýr.
Psikodinamik açýdan; benliðin organik bir örtüsü, insan bedeninin dünya ile
temasýný saðlayan kýsýmdýr. Dokunma, okþanma, aðrý ve acý gibi libidinal iþlevi
olan, duygusal durumu yansýtan, sözsüz iletiþime aracýlýk eden bir organdýr.
Yara ve yaralanma deri bütünlüðünü bozan patolojik bir durumdur. Deri
bütünlüðünün zedelenmesi, homeostatik dengeyi sarsabilmekte, akýl ve ruh
saðlýðýmýzda bu durumdan etkilenmektedir. Basit (doðal) sýkýntýdan, kayýp-yas
tepkisine, vücut, organ bölümlerinin zedeleneceði kaygýsýna, vücut imajýnýn
bozulmasýna, sosyal çekilmelere, depresyon ve suicidal giriþimler gibi psikolojik
tepkilere neden olabilmektedir.Yaralar;
- Yanýk yarasý
- Diabetik Ayak Yarasý
- Cerrahi Yaralar
- Basý Yaralarý
- Radyasyon ve ekstravasyon Yaralarý
- Doku donma yaralarý
- Ezilme yaralarý
- Isýrýk ve Ateþli silah Yaralanma vb. gibi çeþitlilik gösterir.
YANIK YARASI OLAN HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM

Yanýk yarasý özel,yoðun,uzun süreli bakým ve uygulamalarý kapsar.Ciddi Yanýk
hasarý kiþilerde fiziksel,psikolojik,sosyal travmalara neden olur. Yanýðýn
215
Uzm. Selma ÇÝMEN
rehabiltasyonu aþamalar halindedir ve her aþamasýnda farklý psikolojik sorunlar

ortaya çýkabilmektedir.
AKUT SAFHA
Ýstenilen Psikiyatri konsültasyonlarýnda yanýklý hastalarda en sýk görülen
komplikasyon; fizyolojik duruma baðlý geliþen enfeksiyondur.Ýkinci en sýk
rastlanan komplikasyon aðýr doz opiadlarýn kullanýmýna baðlý olarak ortaya çýkan
etkilerdir.
Bu fazda en çok dikkat edilmesi gereken aðrýnýn yönetimi ve ilaç
etkileþimleridir. Yanýklý hastalarýn tedavisinde yanýk öncesinde varolan psikiyatrik
bir hastalýðý ve madde kullaným öyküsü taranmalýdýr.Yanýk aðrýsýnda
analjeziklerin etkin olmadýðý, opiad ve anksiyolitiklerin kullanýldýðý
belirtilmektedir. (Clodine / Clodne – Dexometomide)
ORTA SAFHA
Bu safhada özellikle stresin azaltýlmasý gerekir. Stres elbise deðiþimleri,
pansuman, fiziksel aktiviteler, diðer iþlemlerle artabilir.Hastanýn aðrýsý ve
sedasyonu yönetilmelidir.Eðer yönetilemiyorsa bazý psikiyatrik semptom ve
belirtiler kronikleþebilir. (Bu safhada hospitalizasyona devam edilmesi; Travmatik
stres sürecini provake edebilir. Bu Akut bakým güçlükleri psikiyatrik tanýlamada
bulunulmasýný geciktirebilir). Þiddetli yanýklarda tedavi stres oluþumuna ve
kronik PTSB neden olabilir. Bu safhada Medikal tedavilerle araya girmek ve
iþlemleri derecelendirmek gerekir.
Yanýklý hastada hastalýðý izleyen 3 anormal durum korku (panik), depresyon,
posttravmatik stres bozukluðu,bazen de depresyon ile posttravmatik stres
bozukluðunun bir arada görüldüðü tablolar geliþebilir.
Yapýlan araþtýrmalarda yanýk sonrasýný izleyen 2 hafta içinde en sýk PTSB ve
Depresyonun 9 belirtisinin (Majör)görüldüðü saptanmýþtýr.
? Depressif affect
? Günlük aktivitelerini yapamama
? Uykusuzluk / aþýrý uyku
? Psikomotor ajitasyon / retardasyon
? Apati
? Libidoda azalma
? Dikkatte azalma
? Tekrarlayan ölüm düþüncesi
? Suicid
ÝYÝLEÞME SAFHASI: Beden Ýmajý ve Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
Akut yanýk ekibi hastayý iyileþtirdikten sonra genellikle plastik ve
216
DERÝ BÜTÜNLÜÐÜ BOZULAN HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM
cerrahi ekibe transfer eder. Bu noktada plastik cerrahlar psikiyatri ekibi ile ortak
çalýþmalýdýr.Çünkü terapötik hedef uzun vadede ve cerrahi iþlemin
planlanmasýnda hasta ve ailesinin tedaviye katýlýmýnýn saðlanmasý
olmalýdýr.Personelin(tüm ekip) yaklaþýmlarýnda ise; deneyimlerinden
yararlanmasý ve empatiyi kullanmasý, hastalarýn yeni görünümlerine
adaptasyonunda yardýmcý olacaktýr.
Beden imajý 2. yaþtan 3 yaþlara doðru kendilik imajýnýn göreli olarak kararlý
bir parçasýdýr ve devamlý olarak büyüme, ergenlik, travma, yaþlanma ve
ameliyatla deðiþir (modifiye olur). Yanýk hastasýyla görüþmek, onlarýn vücut þekil
geliþmesine bir pencere oluþturarak kiþilik geliþiminde travmanýn emational
darbesi ve adapte etme veya gerilemenin(regresyon) anlaþýlmasýný saðlar .
Hastanýn yara izleri ile ilgili görüþ ve tutumlarý, ve hastanýn uðradýðý kayýba
yönelik yardým; vücut þekli ile ilgili düþünce ve davranýþlarýnýn pozitif veya
negatif yönde geliþmesine þekil verir. Yanýklar kiþinin vücut þekli, kendini
beðenme ve kiþilerarasý iliþkilerini son derece etkilemektedir. Ego iþlevini
sürdürür fakat ego sýkýntýlý olabilir.Beden imajý revizyonun gerçekleþtiði plastik
cerrahi rehabilitasyonu ve emosyonel desteðin saðlanmasý ; kendilik imajý ve
beden imajý üzerinde iyileþtirici rol oynar. Odaklanan kýsa vadeli psikiyatrik
görüþmelerin yapýlmasý þekilsizlik stigmatizasyonunu (çirkinlik lekesini )
azaltmada etkili bir yöntemdir.
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi uygulama ve bakým ,yanýklý hastalýklarýn
deðiþiklik sürecine neden olabilir. Psikiyatri ekibi özel ameliyattan haberdar
olmayý veya uzun zaman önce ameliyatýn özel öðelerinin erken, yararlý veya
bitmez etkilerini ve bunlara baðlý geliþebilecek ters psikolojik etkileri bilmelidir.
Ameliyatlarda kesip çýkarma, aþý yapmaya ek olarak; kesmeler, yara izi tahliyeleri,
geniþleticilerin olduðu doku (kafa derisini kapsamak) yerleþtirmeleri ve yüzle
ilgili özelliklerin oranýmý, laser ameliyatý ve mikrocerrahi iþlemleri uygulanabilir.
Plastik ve Rekonstrüktif cerrahlarla iþbirliði ve hasta ile ilgili tüm bu süreçlerin
(özenin gerekli olduðu böyle teknik ayrýntýlarý)bilinmesi veya psikiyatri ekibinin
ayrýntýlarý sormasý gereklidir. Yaralanan vücudun onarýlmasý, kadavra yüz bakýmý
nakillerini, güncel deðerlerini ve kalýtsal metotlarý,örnekleri bilmelidir. Hastalar
cerrahlarýn herhangi bir kusuru düzeltme konusunda sýnýrsýz gücü olduðunu
düþünerek yüksek beklenti içinde olabilirler.Bu nedenle,yanýk hastalarý için
plastik ve yapýcý ameliyattan önceki dönem çok önemlidir.Ameliyat öncesi ve
sonrasýndaki hangi çýktýlar karþýlaþtýrýlmalý sorusu psikiyatrik uygunluk ve
hastanýn güveninin saðlanmasýnda anahtar görevi görmektedir.
? Hastanýn ilk önemsediði,üzerinde durduðu konular ve bu süreçteki alýnan
kararlarýn hasta tarafýndan alýnýp –alýnmadýðý?
? Hasta korkuyu tolere edebilir ve hastane ile ilgili anksiyetesini fark
edebilir mi?
217
Uzm. Selma ÇÝMEN
Cerrah tarafýndan yapýlan açýklamalar hastanýn düzeyine uygun mu?

?
Sabýrlý ve dikkatli olunmuþ mu?
?
Olayla ilgili güçlükleri azaltmada tam psikiyatrik bir tarih elde edilmiþ mi?
?
Bu aþamada diðer önemli nokta depresyonlu veya psikotik hastalarda tedavi
öncesi belirtilerin varlýðýnýn araþtýrýlmasýdýr. Ayrýca depresyonlu veya psikotik
hastalara iþlem öncesi mutlaka nerede olduðu ile ilgili bilgiler verilmeli.Gerçekçi
bir psikiyatrik tanýlamanýn yapýlmasý sýk psikiyatrik görüþmeler , hastalarýn pozitif
tutumlarýný plastik ve rekonstrüktif ameliyatlarýn stresiyle, baþa çýkmayý destekler.
YANIK TEDAVÝSÝ SONRASI SONUÇLAR
Yanýk hastalarýnda sosyal izolasyon ve içinde bulunduklarý kötü durum,
psikososyal desteði de içine alan bakýmýn geliþmesinde büyük rol oynamaktadýr
.Bernstein yanýklý hastalarda vücut imajý bozukluðu için yas tutma, utanç duyma
ve ilerleyici bir damgalanma duygusunun geliþtiðini ve izole olduklarýný,
emosyonel durumun kronik bir kedere yol açtýðýný belirtiyor. Çocuklarýn
çoðunluðunun yanýklarla baþ edebildiðini fakat belirli bir azýnlýðýn baþ etmede
zorlandýðýný söylemektedir.
Birçok araþtýrma sonucunda vakalarýn birçoðunda yanýk sonrasý psikiyatrik
sonuçlarýn olduðu saptanmýþtýr. % 10-45 oranýnda PTSB, % 20-30 arasýnda
depresyon, diðer yüzdede ise psikopatolojinin olduðu belirtilmiþtir. Bir çok yanýk
vakasý sonrasýnda, distimik depresyon, atipik depresyon, PTSB, fobiler ve uyku
bozukluklarý görülebilmektedir. Fakat yanýk sonrasý oluþan psikopatolojilerin
yanýk öncesinde olup-olmadýðý sorularý mevcuttur. Bazý araþtýrmalarda yanýðýn
görünen, saklanamayan bir yerde olmasý ile kapsadýðý yüzey büyüklüðü arasýnda
korelasyon saptanmýþtýr.
Kendi yaþýtlarýyla karþýlaþtýrýlan 18-28 yaþ arasý (TBSA % 30) erkeklerde
somatik þikayetlerin olduðu normal limitlerde duruma adapte olduklarý
belirtilmiþtir. Kadýnlarda ise, geri çekilme, düþünme problemleri, agresif ve suça
yönelik davranýþlarýn gözlendiði belirtilmiþtir.
YANIK BOZUKLUKLARI
Yanýða baðlý oluþan yaralar ve þekil bozukluklarý sosyal damgalanma,
kozmetik ve fonksiyonel kayýplarýn ,sakatlýklarýn önemli nedenleridir. Bu yüzden
MacGregor ve Bernstein ciddi ve görünen yerlerde yanýklarý olan (yüz, el, boyun
v.b.) çocuk ve yetiþkinlerde uzun süreli psikiyatrik ve psikososyal desteðin
önemini vurgulamaktadýr.
Plastik ve rekonstrüktif cerrahi bu hastalarýn görüntüleri ve fonksiyonlarýný
iyileþtirmede önemli geliþmeler göstermektedir. Bazý çok ciddi yanýklara sahip
olan hastalarda kapsamlý ve çok uzun süreli fiziksel rehabilitasyonla bile, sakatlýk
218
ve deformasyonlarý sürebilmektedir. Bu hastalarýn iyileþme sürecinde yaþadýðý

deneyimler yaralarý ile topluma dönme çabalarý fiziksel sakatlýðý olan insanlarla
ayný özellikler göstermektedirler. Yani bu kiþiler yeni kendilerini bulmaya
çalýþýyorlar (gerekiyor). Bir araþtýrmada yaralanma sonrasý (altý ay) hastalar takip
edilmiþ ve fonksiyonlarýnýn etkilenme durumuna bakýlmýþ. 5-14 yaþ arasýnda % 1-
35 arasý TBSA yanýðý olan 68 çocuk deðerlendirilmiþ. Fonksiyonlarýn
etkilenmesinde demografik faktörlerin (yaþ, cinsiyet, hastaneye yatýþ sayýsý,
ebeveyn faktörleri) sonuçlarý etkilediði saptanmýþtýr. Ancak yanýk sebebinin,
TBSA yüzdesinin, ameliyat sayýsýnýn belirgin bir þekilde fonksiyonel duruma
etkisi olduðu görülmüþtür.
ETÝKSEL KONULAR VE YAÞAMI SONLANDIRMA
Yanýk tedavisinin sürecinde etik kurallar; hastanýn bilgilendirilerek rýzasýnýn
alýnmasý gibi birçok konu gündeme gelmektedir. Etik yaklaþýmýn merkezinde
ekibin hastalar ve hasta aileleri ile empati ve etkili iletiþim içinde bulunmalarý yer
alýr. Tedavi seçenekleri konusunda kontrolü hastaya vermek, aile ve ebeveynlerin
refakatçi olarak yanýnda kalmalarý, ameliyat seçenekleri, araþtýrma sonuçlarýnýn
paylaþýmý, hayatý sonlandýrma gibi durumlar etik sorunlar kapsamýnda
deðerlendirilmektedir. Onlarýn kendi tedavilerine ait kararlara artarak katýlýmýnýn
saðlanmasý yanýk tedavisinde iyileþme sürecine de yarar saðlanmaktadýr. Özellikle
aðrýyla baþ etmede önemli yararlarý vardýr. Hasta aðrýyla baþ edebiliyorsa acýsý
azalmakta ve buna baðlý olarak opiad miktarý da azalmaktadýr.
Doktor Snayder (Massachusetts Plastik Cerrahi Baþhekimi) bu hastalarýn
vücut imajlarý üzerindeki kendi görüþleri, kozmetik veya fonksiyonel tedavi için
yapýlan ameliyatlara kendilerinin karar vermesi, aileleri veya cerrahlar tarafýndan
empoze edilmesinden daha iyi olduðunu söylemektedir. Bu durum istenmeyen
ancak ikna edilerek yapýlan ameliyatlarýn neden olduðu kötü psikiyatrik sonuçlarý
azaltmaktadýr. Etik yaklaþýmýn en önemli özelliði hastanýn rýzasýnýn alýnmasý ve
hastanýn kontrolünün saðlanmasýdýr.
YAÞAMIN SONLANMASI
Bilinci açýk hastalara eðer büyük bir yanýðý varsa, yanýk tedavisini isteyip-
istemediði kararýnýn sorulmasý gerekir. Ama birçok durumda acil servislerde böyle
bir seçeneði sunmak zordur. Çünkü hasta kritik bir kondüsyonda ve yanýk
konusunda limitli bir bilgi söz konusudur. Hastanýn otonom olmasý, empati
kurulmasý, hasta ve ailesiyle onlarý cesaretlendirici diyalog kurulmasý üzerinde
durulmaktadýr.
Yanýklý hastalarýn yaþamý sonlandýrma kararýnda birçok faktör (ölümlerin
çabuk olmasý, hastanýn figürasyon /þekil bozukluðunun çok belirgin olmasý,
çalýþanlarýn takým üyelerinin hayatýn sonlandýrýlmasý konusunda anlaþmazlýklar
219
Uzm. Selma ÇÝMEN
yaþamasý vb. gibi) rol oynar. En zor ve trajik olaný çocuklarla ilgili olmasý. Yanýk
hastalarý için bir karar vermek çok zor olabilir. Çünkü yaþam þansý, yaþam kalitesi
gibi kritik deðiþkenlerin dikkate alýnmasý gerekmektedir.
Yanýklar nedeniyle ölüm riski büyük yanýk merkezlerinde hýzlý bir þekilde
düþme göstermektedir. Ama bu risk sadece akut bakýmýn tamamlanmasý ile bitmez.
Hospitalize edildiði süre içinde de risk devam etmektedir. Yanýk hastalarýnda,
yaþamýna son verme kararý diðer hastalýklardan biraz farklýlýklar (kanser v.b.
hastalýklar) göstermektedir. Çünkü yaþam þanslarý giderek artmakta (akut bakýmda
optimal düzeyde yaþam þanslarý artýyor). Psikiyatrik bakýmda geliþmelerin olmasý
ve psikososyal destek sistemlerinin artmasý, rehabilite edicidir. Yanýk
rehabilitasyonu yanan bölge çok büyük olsa bile baþarý gösterebilmektedir. Yeterli
aðrý kontrolü hastanýn tedaviyi kabul etmesinde etkili olmaktadýr. Çünkü birçok
hasta eðer tedavi sýrasýnda çekmek zorunda olduklarý aðrýyý bilmiþ olsalar, tedaviyi
kabul etmeyeceklerini belirtmiþlerdir.
VAKA:
Yaþlý bir hastanýn hayatýný sonlandýrma ile ilgili;
Artur 82 yaþýnda, % 45 TBS oraný var. Alkol ve sigara kullandýðý, sigara içimine
baðlý olarak evinde çýkan yangýn sonucu yaralandýðý belirtilmektedir. Hastanýn
hipertansiyonu, diabeti, 2 kez geçirilmiþ miyokart enfraktüsü mevcut. Akut
safhada böbreðin fonksiyonlarýný yerine getirememe sorunu oluþmuþ.
Psödömanas sepsis geliþmiþ ve antibiotiklere karþý direnç oluþmuþ. Yanýk ekibi,
psikiyatrist ve aile tarafýndan hastanýn durumu geri döndürülemez olarak
deðerlendirilmiþ ve yaþam desteklerinin kapatýlmasýna karar verilmiþ.
Geriatrik vakada; Hastanýn yaþama þansýnýn çok düþük veya yaþamý devam etse
bile hayat kalitesi çok fakir olacak þekilde yaralandýðý, yaþýnýn ileri olmasýnýn
iyileþme üzerinde olumsuz olacaðý kanaati ile yaþam destek sistemi kapatýlmýþtýr.
PERSONEL DESTEÐÝ
Yanýk üniteleri en korkutucu ve acý veren ünite olarak görülmektedir. Burada
çalýþan personel görsel olarak strese maruz kalmaktadýr (yüz yanýðý, çok geniþ
yaralar, ampütasyonlar v.b.). Hatta bu ikinci bir travmatizasyon olarak
deðerlendirilebilmektedir. Bu nedenle emosyonel bir anlayýþ, organizasyonel bir
destek,psikolojik görüþmeler, personelin bu durumla baþ etmesinde yardýmcý
olmaktadýr.
Özellikle personel sayýsýnýn yetersiz olduðu ünitelerde, ya da organizasyonun
yeteri kadar destek ve anlayýþýnýn olmadýðý yerlerde organizasyonel stresin fazla
olduðu görülmektedir.
Ebrinç ve arkadaþlarýnýn 2001 yýlýnda Gata Haydarpaþa Eðitim Hastanesinde
“yanýk merkezinde çalýþan hemþirelerin stres faktörleri ve stresle baþ etmenin
220
deðerlendirilmesi” konusu ile ilgili yapýlan karþýlaþtýrmalý bir çalýþmada;yanýk

merkezinde çalýþan hemþirelerin iþ çevresi stres faktörlerinden daha çok
etkilendiklerini, motivasyonlarýnýn ve iþ doyumlarýnýn bozulduðunu ve stresle baþ
etme güçlüklerinin bulunmasýna raðmen anksiyete ve duygusal tükenme
düzeylerinde artma olduðu sonucunu saptamýþlardýr.
Yanýk ünitelerinde çalýþan personel sýklýkla etik konularla ilgili sýkýntý
yaþamaktadýrlar.Hayat desteðini devam ettirmek, organ ampütasyonu ve organ
baðýþý, hayatý sonlandýrma gibi konularla karþý karþýya kalmaktadýr.
Psikiyatrik konsültasyonlarla Personel desteði düzenli ve derinlemesine
artýrýlabilecektir. Personel çalýþma alanlarý için çok önemli olan kendi baþ etme
yollarýný fark ettiklerinde desteklenmiþ hissedeceklerdir. Psikiyatri ekibi hasta
bakýmýnda personelin tepkisinin pozitif bir perspektifle görülmesine yardým
etmelidir.
YANIKLARDA KONSÜLTASYON LÝYAZON TEKNÝKLERÝ
Yanýklý hastalarda en çok PTSB ve depresyon görülmektedir. Yanýk hastalarda;
fiziksel yeti kayýplarýna, bedende veya yüzde görünüm bozukluklarýna, sosyal,
özel, okul ve iþ hayatlarýnda ki görev ve sorumluluklarýndan uzak kalmalarýna
neden olmaktadýr. Özellikle fiziksel yeti kayýplarý ve bedende meydana gelen
görünüm bozukluklarý hastalarda sosyal çekilmeye ve depresyona neden
olabilmektedir. Psikiyatri konsültasyonlarýn da ;hastanýn korku, üzüntü, durumuna
uyumda yaþadýðý zorluklar, yanýk nedeniyle olacaðý ameliyata baðlý korkular,
baþka bir bölüme sevk ile ilgili endiþeleri, iyileþme sürecinde evde yaþayacaðý
deðiþiklikler, ev , okul, iþ hayatýna tekrardan uyum konularý üzerinde durulmalýdýr.
Yanýk tedavisinde yaklaþým multidisipliner olmalýdýr. Bu doðrultuda ekipte
psikiyatri, nöroloji, psikofarmakoloji , nörobiyoloji yer almalýdýr.
Düþük sosyoekonomik durum ,önceden psikiyatrik hastalýðýn olmasý, kronik
hastalýk varlýðý yanýkta tedaviyi olumsuz etkileyen risk faktörlerindendir.
Yanýk tedavi ve bakýmýnda görevli olan ekip; yanýk öncesi var olan psikiyatrik
hastalýk veya madde kötüye kullaným öyküsü, depresyon, deliryum, aðrý ve stres
yönetimi konularýnda psikiyatri ile iþbirliði yapmalýdýr.
Ayrýca etkili bir tedavi için tedavi ekibinin cerrahi, plastik cerrahi, aile üyeleri
ve tüm sosyal destek gruplarýyla iþbirliði içinde olmasý gerekir.
Yanýk sonrasý iyileþme sürecinde bir çok hastada yanýða baðlý meydana gelen
bedendeki görünüm bozukluklarý , depresyon, anksiyete bozukluklarý, intihar
düþüncesi veya giriþimi, PTSB gibi psikiyatrik sorunlara neden olmaktadýr.
Yanýklý hastada; depresyon ve anksiyete bozukluklarý, madde kötüye
kullanýmý, mevcut psikiyatrik hastalýðýn nüksetmesi gibi durumlarda;
221
Uzm. Selma ÇÝMEN
anksiyolotikler, antidepresanlar, antipsikotikler, mizaç düzenleyicilerden

yararlanýlmalýdýr.
Grup terapileri
Büyük yanýk tedavi, bakým ve rehabilitasyon merkezlerinde grup terapileri
uygulanmaktadýr. Gruplar çocuk, adölesan, yetiþkin ve aile gruplarý þeklinde
oluþturulmaktadýr.
Çocuklarda grup terapilerinde, kendini ifade etmede; resim, kukla oyunlarý gibi
yöntemler kullanýlmaktadýr. Ayrýca çocuklara yönelik yaz kamplarý, internette
oluþturulmuþ destek gruplarý da bulunmaktadýr.
Aile terapileri
Aile terapilerinde; yanýk tedavisi, stresle baþa çýkma, iyileþme süreci ve bu
sürece uyum sorunlarý ele alýnmaktadýr. Yanýk öncesi hastada mevcut olan
psikiyatrik hastalýðýn yeniden nüks etmesi veya madde kötüye kullaným öyküsü
olmasý aile üyelerinin duruma uyumunu zorlaþtýrmaktadýr. Hasta ve aile üyeleri
benzer korku, endiþe, sosyal hayattan çekilme tepkilerini verebilmektedir. Mevcut
durum hakkýnda bazý aile üyeleri kendilerini sorumlu tutabilmektedirler.
Aile üyelerinin, taburculukta ev hayatýndaki deðiþiklikler, hastanýn yaniden
sosyal hayata uyumu, mevcut psikiyatrik hastalýðýnýn kontrol altýna alýnmasý, aðrý
ve stres yönetimi konularýnda yardýma ihtiyaçlarý bulunmaktadýr.
Yanýklý hastalarýn tedavisinde, özellikle sosyal hayattan çekilme ve bedende
meydana gelen görünüm bozukluklarý ve bunlara yönelik cerrahi müdahaleler
konusunda hastaya özellikle aile üyelerinin desteði büyük önem taþýmaktadýr. Bu
konular terapide ele alýnmalýdýr.
DÝÐER YARA ÇEÞÝTLERÝNE PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM
Yaklaþýmýn temel prensibi hastayý biopsikososyal bütünlük içinde
deðerlendirmektir.Deri bütünlüðü bozulan hastada ;
? Yaralanmanýn çeþidi, etkilenen organ, fiziksel iþlev kaybý, kayýba iliþkin
hastanýn deðerlendirmesi kaybýnýn kiþisel anlam ve önemi
? Kiþilik yapýsý, geliþimsel faktörler ( tutum ve inançlar, stresle baþ etme gibi
ego savunma düzenekleri)
? Hastalýkla ilgili daha önceki deneyimler
? Ailenin hastalýða tepkisi
? Hasta rolüne iliþkin tutumlar
? Hastalýðýn bu kiþi için anlam ve önemi
gibi belirtilen faktörler dikkate alýnmalýdýr.multidisipliner bir yaklaþýmla ekip
iþbirliðine dayalý anlayýþýn olmasý gerekmektedir.Hastaya yaklaþýmýn her aþamasý
gözlem yapmayý, mesleki bilgiyi, empati yapmayý,deneyimlerden yararlanmayý,
222
iletiþim becerisini gerektirir.

Deri bütünlüðü bozulan hastada deliryum, depresyon, anksiyete bozukluðu,
post travmatik stres bozukluðu, korku,uyku bozukluklarý,uyum bozukluklarý vb
psikiyatrik bozukluklar görülebilir.
HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI
Deri bütünlüðü bozulan hastanýn durumu hemþirelik bakýmý açýsýndan
tanýlanýr.Uygun giriþimler ve sonuçlarý deðerlendirilir.24 saat süresince
uygulanacak bakým talimatlarý oluþturulur.Tedavi ve bakým süreci kayýt edilerek
hastanýn takibi saðlanýr.
DELÝRYUM
Deliryum, beynin baþta dikkat ve oryantasyon (yönelim) olmak üzere biliþsel
(kognitif) fonksiyonlarýnýn etkilenerek hastada bilinç ve davranýþ bozukluðuna yol
açan geçici global biliþsel bozukluktur.
Belirtiler :Bilinçte ve dikkatte bozulma, Demansa baðlý olmayan biliþsel
bozukluk (hafýza, yönelim, lisan), Kýsa zaman süresi içinde geliþim, gün içinde
dalgalanma
Yaklaþýmlar :
1.Hastanýn bütünlük duygusuna katkýda bulunacak þekilde iletiþimi geliþtirin:
? Hastanýn ve hastaya bakým veren kiþilerde akut konfüzyona iliþkin
tutumlarý inceleyin.
? Empatik, saygýlý bakým standartlarýný sürdürün.
? Hastaya yönelik yararlý ve anlamlý konuþma konularý bulmak için bilgi
toplayýn
2.Anlamlý ve yeterli duygusal uyaran saðlayýn.
? Hastayý zamana, yere ve kiþiye oryante edin.
? Aileye, hastanýn evden alýþýk olduðu objeleri getirmeleri için teþvik
edin.
? Hasta ile gündemdeki olaylarý tartýþarak kendi ilgilerinizi paylaþýn.
? Hastanýn herhangi bir el uðraþýsý yapýp yapamayacaðýný deðerlendirin.
? Hastaya bir aktivite öðretirken küçük bölümlere ayýrarak adým adým
öðretin.
3.Hastanýn benlik saygýsýný arttýrmaya yönelik davranýþlarý destekleyin.
? Hastanýn öz bakým aktivitelerine yönelik davranýþlarýný destekleyin.
? Yemek yerken sosyalizasyonunu geliþtirin.
? Hasta için hergün bir aktivite planlayýn.
? Hastanýn aktiviteye yönelik karar verme süreçlerine katýlýmýný
223
Uzm. Selma ÇÝMEN
cesaretlendirin, yapmasý için destekleyin.

Hastanýn günlük yaptýðý aktiviteyi deðerlendirin, kayýt edin.
?
4. Hastanýn içinde bulunduðu akut konfüzyonel durumu destekleyecek
davranýþlarda bulunmayýn:
? Hasta ile tartýþmayýn
? Hastayý gerçeði algýlamasý için yönlendirin
? Hastanýn yanýnda diðer kiþilerle baþka konularý tartýþmayýn
? Hasta için planlanan programa baðlý kalýn
? Hastaya yönelik planlanan programda deðiþiklik gerekiyorsa, ilgili
kiþilere bunu önerin
? Hastaya basit – anlaþýlýr açýklamalar yapýn
? Hastanýn odasýna her giriþ – çýkýþýnýzda haberdar olmasýný saðlayarak
tekrar geleceðiniz zamaný bildirin.
5.Kiþinin hýrçýnlýk nöbetleriyle ilgili olan korku ve hayal kýrýklýðýný tanýmlayýn:
? Hastaya yönelik fiziksel ve diðer kiþilerden gelen olumsuz, sýnýrlayýcý
geri – bildirimleri gözleyin.
? Hastanýn fiziksel tespitinden kaçýnýn bu konuda çalýþanlarý uyarýn.
6-Çevresel uyaranlarý yanlýþ yorumlamasýnýn nedenlerini araþtýrýn.
? Hastanýn yakýnlarýný tanýma, karýþtýrma durumunu gözleyin ve oryante
edin.
? Hastada korkunun (örn. Su, banyo yapma) varlýðýný araþtýrýn.
? Hastanýn sahip olduklarýný ve mülkiyetini yanlýþ yorumlanmasýný
araþtýrýn.
7.hastanýn kendisine ve çevresine zarar vermemesi için önlem alýn
AÐRI
? Aðrý nedeni, bölgesi,derecesi,aðrý reaksiyonu,hastanýn yaþý,
cinsiyeti,eðitimi vb nedenlerle deðiþkenleri deðerlendirin,
? Hastanýn hastalýðý öncesi madde ve alkol kullanýmýný araþtýrýn.
? Psikolojik tepkileri dikkate alýn.
? Aðrýnýn artýðý aktivite ve zamanlarý belirleyin.
? Order edilen tedaviyi uygulayýn.
? Nefes alma ,relaksasyon,biofeedback,vb. psikolojik tekniklerden
yaralanýn.
Suicid riski/ giriþimi
? Hastanýn suýcid ile ilgili düþünce ve planlarý(suicid giriþimini nasýl
gerçekleþtireceði)hakkýnda görüþme yapýnýz.gözlemleyiniz.Diðer
ekip üyeleri ile bilgi alýþ-veriþinde bulununuz.
224
Suicid derecesini belirleyiniz.

?
Suicid riski yüksek ise;güvenli ortam(zararlý ve kullanabileceði
?
materyalleri kaldýrýnýz)oluþturunuz.Ortamýn sýk gözlem ve kontrolünü
saðlayýnýz.
Bu konuda tüm ekibi uyarýnýz ve ekibin görebileceði yerlere not
?
düþünüz.
Ziyaret ve görüþmecileri bilgilendiriniz ve denetleyiniz.
?
Yemek saatleri,ziyaret saatleri,vardiya deðiþim saatlerinde dikkat
?
ediniz.
Tedavi saatleri ve oral ilaç alýmlarýnda verilen ilacý içtiðinden emin
?
olunuz.Diðer malzemeleri eksiklik açýsýndan kontrol ediniz.
Hastanýn gerekiyorsa tespit ,izole ve sýnýrlanmasýný saðlayýnýz.
?
Hastanýn firar riski varsa,uyarý yazýlarý ile güvenlik ve ekibi
?
bilgilendiriniz.
Öfke,düþmanlýk vb. duygularýný ifade etmesine izin veriniz.
?
Önceki savunma düzeneklerini öðrenerek stres ile baþ etmesinde
?
uygun savunma mekanizmalarýný belirleyiniz.
Çekilme,iletiþimde deðiþim,depresyon belirtilerinin hýzlanmasý gibi
?
risk faktörlerini gözleyin.
BEDEN ÝMAJINDAKÝ DEÐÝÞÝKLÝKLER
Kaybýn birey için önemi,görünür olmasý,fonksiyonu ve yüklediði
?
anlamý deðerlendirin.
Kaybýna verdiði psikolojik tepkileri dikkate alýn.
?
Birey için diðer kiþilerin kayýpla ilgili düþüncelerini ve bireyde bu
?
düþüncelerin etkilerini gözleyin.
Özellikle kendine iliþkin duygu,düþünce,kendisine nasýl baktýðý
?
konusunda konuþmasýný ,duygularýný ifade etmesini saðlayýn.
Kendisi ve hastalýðý ile ilgili soru sormasý konusunda cesaretlendirin.
?
Doðru,güvenilir,gerekli olan bilgileri veriniz.
?
Ayný sorunu yaþayan kiþilerle iletiþimini saðlayýn.
?
Arkadaþ,akraba ziyaretleri ile sosyal desteði artýrýn.
?
Hastadaki deðiþimlere hasta yakýnlarýnýn da uyumunu saðlamaya
?
çalýþýn.
Yakýnlarý ve diðer kiþilerle korku ve duygularýný paylaþmalarýna
?
olanak saðlayýn.
Bireyin hastalýða karþý olumlu tutum ve düþüncelerini destekleyin.
?
KORKU
?Yavaþ ve sakin bir dil kullanýn.
?Yer,iþlem ve kiþilere oryante edin.
?Basit,kýsa,net ifadeler kullanýn.
?Korku ve duygularýný anlatabilmesi için ortam oluþturun.
225
Uzm. Selma ÇÝMEN
Duygusal anlamda tehdit yaratan veya tehdit olarak algýlanan sürenin

?
azalmasýný saðlayýn.
Solunum,relaksasyon gibi gevþeme tekniklerini kullanmasýný
?
saðlayýn.
UYKU ÖRÜNTÜSÜNDE BOZULMA
Hastanýn önceki uyku düzenini belirleyiniz.
?
Uyku bozukluðunun tipini saptayýnýz.(uykuya dalmada güçlük,uyku
?
bölünmesi,kabus görme,vb)
Hastayý uyku açýsýndan gözleyin ve aðrý,acý,anksiyete, stres
?
faktörlerini azaltmaya çalýþýn.
Uyaranlarý ses,ýþýk vb kontrol ediniz.
?
Gündüzleri uyumamasýný saðlayýn.
?
Kafeinli içecekler yönünden takip ediniz.
?
Uyku ile etkileþen ilaçlar ve verilme saatleri ile ilgili uygun
?
giriþimlerde bulununuz.
BÝREYSEL BAÞA ÇIKMADA YETERSÝZLÝK
Bireyin daha önce kullandýðý baþ etme yöntemlerinin neler olduðunu
?
belirleyiniz.
Hastalýkla birlikte yaþadýðý deðiþimleri,kendisi ve ailesi
? için bu
deðiþimlerin anlamýný belirleyiniz.
Deðiþimlerin duygularý üzerindeki etkilerine ve belirtilerine dikkat
?
ediniz (konuþma içeriði,biçimi,mimikleri, jestleri,beden duruþu,).
Kendisine zarar verme gibi düþüncelerinin varlýðýný araþtýrýnýz.
?
Bakým ve tedavi aþamalarýnda katýlýmýný saðlayýnýz.
?
Ailesinin deðiþimi olumsuz olarak duygu ve düþüncelerle ifade etmesi
?
konusunda uyarýnýz.aile ile ortak yaklaþým belirleyiniz.
Kendi davranýþý ile ilgili farkýndalýðýnýn artmasýna yardýmcý
?
olunuz.sorun çözme,relaksasyon teknikleri,yoga vb stresi azaltan
tekniklerden yararlanýnýz.
ANKSÝYETE
Hastayý gözlemleyin .
?
Anksiyete düzeyini belirleyin(Anksiyete belirtileri, süresi,
?
yoðunluðunu, tetikleyen olay, kiþisel özelliklervb)
Anksiyeteyi artýran durum,uygulama ,kiþi ve zamanlarý belirleyin ve
?
iliþkilendirin
Hastanýn anksiyete düzeyi çok yüksek ise;hastaya ulaþýlmasýnda ilaç
?
tedavisinin gözden geçirilmesini veya ilaç saatlerinin düzenlenebil-
226
mesini saðlayýn.
Hastanýn anksiyetesi sýrasýnda dokunmayý kullanmayýn.
?
Hastaya anksiyetesi olmadýðý zamanlarda solunum eðzersizleri,
?
relaksasyon teknikleri ve sorun çözme yöntemlerini gösterin.
Anksiyete nedenlerinden ve oluþan duygularýndan bahsetmesini
?
saðlayýn.
UMUTSUZLUK
Hastayla göz iletiþimini sürdürerek hastanýn görüntüsü ile ilgili yüz
?
ifadesini gözleyin.
Bedenin biçimi ve fonksiyonundaki deðiþikliðin geri döneceði ile ilgili
?
umut ve düþünceler için cesaretlendirmeyin.
Hasta bireyle bakým ve tedavisi ile ilgili planlar yapýn ve uygulayýn.
?
Problem çözme ve karar verme için olumlu güçlendirme yapýn.
?
Karar verebildiðinde ve problemi çözdüðünde övün.
?
Yaþamýnda kontrol edebildiði alanlarý tanýmasýna yardým edin.
?
SOSYAL ÝZOLASYON:
Sosyal izalasyona neden olan ve etkileyen faktörleri belirleyin.
?
(depresyon, intihar düþüncesi,suçluluk duygusu, umutsuzluk, keder,
þekilsizlik stigmatizasyonu)
Belirlediðiniz faktörlerin azaltýlmasý konusunda diðer çalýþanlarla
?
ortak hedef belirleyin.
Günün belirli saatlerinde belirli süre ve saatlerde yanýnda bulunarak
?
bire-bir iliþkileri geliþtirmeye çalýþýn.
Birebir iliþkilerde yalnýzlýk duygusu ve nedenleri ile ilgili konuþmasýný
?
saðlayýn.
Estetik problemleri olan kiþilerde problemi çözme konusunda destek
?
olun
Diðer çalýþan ve hastalarla kýsa süreli de olsa iletiþim için ortam yaratýn
?
Birebir iletiþimlerinde rahatlayýnca grup aktivitelerine katýlým ve
?
etkileþim yönünde ortam oluþturun .
Sosyal becerileri zayýf ve kendisini itici görüyorsa:bire-bir iliþkilerin
?
geliþimi ile baþlayýn.Anlamlý/amaçlý ve tesadüfi /rastgele
konuþmalarýn farkýný açýklayýn.
Diðer personel /hastalar/ziyaretçilerle iletiþimlerini gözleyin.
?
TEDAVÝ VE BAKIM REDDÝ

? Tedavi ve bakýmý kabul etmeme nedenlerini açýklamasý için
cesaretlendirin. Hasta bireyle tartýþmayýn.
? Bakým ve tedavileri yaparken acele etmeyen bir tutum ve sakinlik
227
Uzm. Selma ÇÝMEN
içinde olun.
Ýyileþmesi için tedavi ve bakýmýn önemini açýklayýn.
?
Yaranýn prognozu, tedavisi ve bakýmý ile ilgili bilgi verin.
?
Tedavi ve bakýma ailesinin katýlýmýný saðlayýn.
?
Ekip içinde hasta bireye yaklaþým konusunda iþbirliði yapýn.
?
YAS TUTMA
Hastanýn yas neden ve faktörlerini deðerlendirin
?
hastanýn yas sürecinin hangi aþamasýnda olduðunu tespit edin
?
Suicid riskini deðerlendirin.
?
Fiziksel
? olarak zarar vermeyen aðlama, baðýrma, yumruklarla
dövünme gibi davranýþlara izin verin. Bu davranýþlarý sýnýrlamayýn
veya kesmeyin.
Aðlayan hasta bireyle iletiþimde terapötik dokunmayý kullanýn. (Çoðu
?
kez uygun ve yararlýdýr. Ancak hasta bireyin geldiði kültürün
özelliklerinin bilinmesi ve buna göre kullanýlmasý gerekir.)
Hastaya belirli süre(10-15dk)ve saptadýðýnýz sýklýkla görüþülmesi,
?
yanýnda bulunulmasýný saðlayýn. Duygularýný ifade etmesi konusunda
(kayýp, acý, umutsuzluk,korku,öfke vb ) ortam saðlayýn
Ailesinin tedaviye katýlýmýný saðlayarak duygu ve düþüncelerin payla-
?
þýlmasýný saðlayýn.
Kendi bakýmýyla ilgili aktivite ve planlara hastayý dahil edin.
?
Ýyileþmesinin sürekliliði için sosyal destek sistemlerini araþtýrýn ve
?
baðlantýlarýn oluþmasý için giriþimlerde bulunun.
KAYNAKLAR
1. Blumenfield M, Stranin J.J.Psycosomatic Medicine.lipýncott willams&wilkins.

USA.2006: 315-332.
2. Carpento L J.Hemþirelik Tanýlarý. Çev: Firdevs Erdemir.Nobel kitapevi. 7.baský
.Ýstanbul.1999.
3. Çakýr S, Kulaksýzoðlu Ý.B.Yanýk Ünitelerinde Hasta Ve Saðlýk Personeline Destek.Türkiye
Klinikleri Cerrahi Týp Bilimleri Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1.
4. Çimen A,Erdine S. Yanýk Aðrýsý ve Tedavisi.Türkiye Klinikleri Cerrahi Týp Bilimleri
Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1.
5. CERRAHPAÞA PSÝKÝYATRÝ.Ed:Ertaç Ýlkay.Ertan T.Deliryum. Ý.Ü Basým ve
Yayýnevi.istanbul.2002:453-508
6. CERRAHPAÞA PSÝKÝYATRÝ.Ed:Ertaç Ýlkay.Kocabaþoðlu N.Anksiyate Bozukluklarý.
Ý.Ü Basým ve Yayýnevi.istanbul.2002:453-508
7. Ebrinç E,Açýkel C,Baþoðlu C, Peker F,Çobanoðlu N,Çetin M,Çeliköz B.Yanýk Merkezi
Hemþirelerinde Stres Faktörleri Ve Stresle Baþ Etmenin Deðerlendirmesi:Karþýlaþtýrmalý
Bir Çalýþma . 2001.
8. GÜNCEL PSÝKÝYATRÝ.Ed:Iþýk E,Taner E,Iþýk U.,Sýr A.Uyum Bozukluklarý.Golden Prit
228
Matbaasý.2008:385
9. GÜNCEL PSÝKÝYATRÝ.Ed:Iþýk E,Taner E,Iþýk U.Deri ile Ýlgili Psikosomatik Bozukluklar
.Golden Prit Matbaasý.2008:385.
10. Kaçmaz N.Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Hemþireliði Ve Biyopsikososyal Bakým.
Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi.Ýstanbul:1998-1999:198-208.
11. Kutlu L.Deri Bütünlüðü Bozulan Hastaya Psikolojik Destek.Yara Bakým Ve Tedavi Kursu
Ý.Ü Basým EvÝ .2000:261-289.
12. Özkan S.Hastalýklara Psikoljik Tepkiler.Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi.
Ýstanbul:1998-1999:27-30.
13. Özkan M.Genel Týpta Konsültasyon Süreci. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi.
.Ýstanbul:1998-1999:31-35.
14. Özpoyraz N.Tamam L.Psikokütanöz Hastalýklarda Tedavi Yaklaþýmlarý.Türkiye Klinikleri
Dermatoloji.2001:46
15. Sümer A,Onur E,Altýnlý E,Çelik A,Çaðlayan K,Köksal N.Alt Ekstremite
Amputasyonlarýnda Klinik Deneyimlerimiz .Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi
dergisi.2008:15(3)187-190.
16. Uzunköy A. Türkiye Klinikleri.Hastanede Yanýklý Hastaya Yaklaþým. Cerrahi Týp
Bilimleri Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1.
17. lokman .c.edu.tr./anastezi/galenos.
229
YARA BAKIMI VE TEDAVÝ

ÜRÜNLERÝNE GENEL BAKIÞ
Prof.Dr.Orhan ÇÝZMECÝ
Ý.Ü Týp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý
Çaðdaþ Yara bakýmý anlayýþý zamanýmýzda deðiþmiþtir. Bu deðiþimin nedeni,

gerek akut gerekse kronik vakalarda “yara iyileþmesinin fizyopatolojisinin” daha
iyi anlaþýlmasýndan dolayýdýr. Bilgilerimiz artýp, iyileþme sürecini daha iyi
anladýðýmýzda, yaranýn iyileþme safhalarýný duraklatan veya geciktiren faktörleri
ortadan kaldýrýp normal iyileþme hýzlanacaktýr.Örneðin, olanaklar ölçüsünde
otolog veya allojenik keratinositler, allojenik dermis, poliglikolik asit veya
kollajen, yaralanmalara kombine edilen keratinosit veya fibroblastlar gibi ürünler
kronik yara tedavisinde baþarý ile kullanýlmaktadýr. Bunun gibi ileri prosedürlerin
yaný sýra yara iyileþmesinde gerekli olan maddeleri zamanýnda düþünüp ortama
uygun miktarda salan “AKILLI ÜRÜNLER” geliþtirilmelidir veya
geliþtirilecektir.
Ancak her zaman ve her yerde bulunan en basit yara kapatma malzemeleri ile
baþlamak bugün için pratik görünmektedir.Nedeni artan saðlýk harcamalarýný
düþürmektir. Bunun da belki en etkili yöntemi duraklamýþ yara iyileþmesinin hangi
malzeme ile optimal müdahale edileceðini bilmektir. Bunun için pratik ve çok kýsa
bir þekilde malzemelerinin özelliklerinden bahsedeceðiz.
Yaraya yaklaþýmdaki ilk adým, lokal yara ve sistemik nedenleri (varsa)
araþtýrýlmalýdýr.Vücut önemli organlarýn korunmasýný saðlarken deri ve uçlarda
fedakarlýklar yapýp iyileþmeyi geciktirebilir. Sistemik hastalýklarýn düzeltilmesi
veya kontraktüründen sonra yara deðerlendirilir.
Lokal Yara Bakýmý

Lokal tedavisinin ilk basamaðý kayýtlarýn yapýlmasý, yaranýn fotoðraflanmasý,
nekrotik dokularýn olup olmadýðýnýn deðerlendirilmesi ile baþlar. Yara bakým
ürünlerinin uygulanmasýna baþlamadan önce nekrotik dokularýn debridmaný ile
231
baþlanmalýdýr. Nekrotik dokularýn, býrakýlmasý bakteriler için çok uygun bir

besiyeridir. Debridman kronik yaranýn , akut yaraya dönüþtürülmesini de saðlar.
Debridman sonrasýnda optimal iyileþme için ortamýn steril ve yeterince nemli
olmasý gerekir. Yaranýn bakýmýndaki gayretler, bunlarý saðlamak içindir. Amaç
vasküler ortamda yataðý canlandýrmak ve 1 gram dokuda bulunan bakteri sayýsýný
10 5'in altýna çekmektir.
Bakým ürününün çeþidi, büyüklüðünün seçimi için, yaranýn geniþliði,
derinliði, mikrobiyolojik durumu, nekrotik dokularýn varlýðý, ödemi, eksuda
sekresyonu dikkatle deðerlendirilir. Bulunan problemlerin giderilip “yara
biyolojik örtü (rekonstrüksiyon) için hazýrlamak amaçlanýr. Debridmaný biten
yaranýn yüzeyi henüz onarým(rekonstrüksiyon) için burjonmaný hazýr deðilse,
zemin hazýr hale gelinceye kadar farmakolojik ajanlarda bakteri sayýsýnýn
artmasýný önleyip kontrol etmek gerekir. Farmakolojik ajanlarýn en popülerleri
gümüþ sülfadiazin, mafenid asetat, gümüþnitrattýr.Bu ajanlar özellikle geniþ yanýk
yaralarýnýn önemli bakým ürünleridir.Lokal antibiyotiklerin uygulanmasýna
raðmen tekrar debridman gerekebilir.Debridmanýn sayýsý, sýklýðý yaranýn
durumuna baðlýdýr. Sýk debridman ihtiyacý varsa tekrarlanmalýdýr kiprotezler,
kollajenaz ve elastaz gibi yara iyileþmesini inhibe eden enzimlerin daha çok
uzaklaþtýrýlmasýný ve Growth faktörlerin olumlu etkilerinin artmasý saðlanmalýdýr.
Yara cerrahi olarak temiz hale getirilince topikal olarak kullanýlacak
antibiyotikler ve antimikrobikler aþaðýda belirtilmiþtir.
Gentamisin,Basitrasin, Mupirasin(%2), Polimiksin B, Neomisin veya bu son
üç ürünün ikili veya üçlü kullanýmý çoðu kere yeterlidir. Bazen topikal uygulamaya
Cadexomer iodine de katýlabilir. Bu antimikrobialler gram pozitif, gram negatifler
üzerine etkilidir. Psödomonas aeruginasa, A.aeroneges, E.coli, S Aureus,
Streptococus, MRSA, H.Ýnfluenza gibi diðer mikroorganizmalara da etkilidir.
Bakterilerin sayýsýný azaltmakta “Gümüþ içeren malzemelerde” çok etkilidir.
Bunlar çeþitli isimler altýnda ve birbirlerinden küçük farklar içeren ticari þekillerde
mevcuttur.
Önemli olan bir notu da ilave etmek gerekir. Eðer topikal ajanlar nörovasküler
band üzerine veya tendon üzerine uygulanýrsa mutlaka bir film veya bir oklüzif ile
örtülmelidir. Aksi halde alttaki dokulardan ayrýlmaya baþlayabilir.
Örtü malzemesi olacak materyallerde þu özellikler aranýr. Ne kadar çok sayýda
bu özellikleri taþýrsa o kadar uygundur. Tabii ideal olaný biyolojik dokulardýr.
1.Malzeme ikincil infeksiyonlara barier olmalý,
2.Lokal dokulara travma yaratmamalý,
3.Isý yalýtýmlý olmalý,
4. Gaz geçirgenliði optimal olmalý,
232
YARA BAKIMI VE TEDAVÝ ÜRÜNLERÝNE GENEL BAKIÞ
5.Yara yüzeyinde nemi optimal olmalý,

6.Eksüde ve toksik materyali dýþarý atmalý,
7. Ýnert olmalý,
8.Ödemi azaltmak için basýnç boþluklarý tam doldurulmalý,
9.Aðrýyý azaltmalý,
10.Estetik ve ergonomik olmalý,
11.Çýkarýlýrken epiteli kaldýrmamalý,
12.Ekonomik olmalý,
13. Koku oluþturmamalý.
Kalsiyum Alginatlar; sýk kullanýlan absorban malzemelerdir. Bu absorban
ajanlar yaradaki eksüdayý kendi hacimlerinden kat kat fazla hacme kadar
bünyelerine alabilirler. Sývýya doyduklarý zaman hemen çýkarýlmalýdýrlar. Aksi
halde etraflarýndaki saðlýklý dokularý maserasyona uðratýp, travmaya dayanýksýz
yapar. Bunlarýn sývý çekmesi ile birlikte hemostatik etkileri de vardýr. Kendi
kendilerine de grade olurlar (biodegradoble).Antibakteriel etkisi hafiftir. Allerjen
deðillerdir. Aðrý üzerine azaltýcý etkileri kesindir. Ancak; hangi mekanizma ile
aðrýyý azalttýðý tam bilinememektedir. Granülasyon geliþtikçe absorbe olan sývý
miktarý da azalacaktýr.
Alginat malzemenin içeriðinde, alginik asitin kalsiyum tuzlarýndan türemiþ
sellülöz benzeri polisakkarid liflerinden mevcuttur. Yumuþak yapýlýdýr.Normalde
çözünmeyen Ca, bu bileþenle birlikte, eksüda ile karþýlaþýnca kalsiyum alginat
kýsmen eriyen sodyum tuzuna dönüþür. Burada hacim artar ve jel oklüzif ortamý
yaratarak iyileþmeyi hýzlandýrýr.
Jel doyduðunda dýþarýya sýzma (bleeding) baþlar. Ticari formlarý kaviteler için
dar yerler ve sinüsler için çeþitlidir.
Diðer ürün niþasta bazlý polimerlerdir. Örneðin polietilen oksid, karboksimetil
selüloz polimeri gibi hidrogel ürünlerdir. Primer olarak yüzeyel akut yara veya
kronik ülserlerde granülasyonu aktive eder(otolitik debriman). Bunlar gaz örgü,
jel ve tabaka halindedirler. Kuru yaralarda da kullanýlabilirler. Ýçeriklerinde %80
kadar su barýndýrýrlar. Bu su miktarý fazla exüda emilimini(ödemli alanda)
engeller.Oklüzif ortam yaratýrlar. Yaraya aktif madde transportu için yardýmcý
olurlar.
Hidrokolloidler jelatin, pektin ve karboksimetilselüloz gibi materyallerden
oluþturulmuþ hidrokolloid matrix içeren malzemelerdir. Adezif, pasta veya pudra
tarzýnda yapýlýr.Yaranýn eksüdasý ile temasa geçince matrix suyu çeker ve þiþer
zamanla likefiye olup nemli jele dönüþür. Bur ürünlerin her çeþidinin ayrý
absorpsiyon kapasiteleri vardýr. Bunlarýn olumlu karakteristiði;sýnýrlý nem, gaz
geçirgenliði ve bakteri için bariyer oluþturmasýdýr. Kaba þekilde hacim
oluþtururlar. Yara bakým ürünlerinde en çok kullanýlan malzemelerden biridir.
233
Hidro kolloid malzemenin tabaka halindeki ürünün yapýsýnda basýnca hassas

bir yapýþýcý tabaka, bir de hidrofilik polimer, suya dirençli ancak buharlaþmaya izin
veren bir tabakasý vardýr. Erken çýkarýlýrsa adezif tabakasý derinin epiteline zarar
verebilir. Bu nedenle seyrek deðiþtirilme gibi ilave avantajý da vardýr.Nazokomial
infeksion ve hastane infeksiyonunu azaltmaktadýr. Isý deðiþikliklerinde absorbe
ettiði sývý da deðiþir. Isý artýnca sývý miktarýný az emer. Bu da bir diðer avantajdýr.
Köpükler; bunlar polimerik( poliüretan) ürünlerdir.Maksimal emme gücüne
sahiptirler ve optimal eksüda alýrlar. Ayrýca bunu buhar geçirgenliði ile dengelerler.
Sünger gibi kombine edilerek uygulanýrlar. Dýþardan sývý geçirmezler. Derin
boþluklarýdoldurup tam uyum saðlarlar, zamanla ekspanse olular. Yaraya çok
yumuþak basýnç uygularlar Bu basýnç yara çevresindeki ödemi azaltýp
granülasyonu ve oksijenasyonu arttýrýr. Köpükler kolay çýkarýlýr, rahat
uygulanýrlar. Temizlenmesi hýzlýdýr. Ancak; bakteriel kontaminasyonu sýnýrlýdýr.
Þeffaf filmler: Bir yüzü akrilik adezif, diðer yüzü poliüretan membranlardýr.Bu
transparan sentetik adezif filmler yarý geçirgendir. Çok esnektir ve hasta
konforunu, fonksiyonunu kýsýtlayýp bozmaz. Bakterilere karþý iyi barierdir. Ayrýca
“Shear forse”da önlerler greftin alýndýðý yerler en uygun kullaným
alanlarýndandýr.Su geçirmezler. Oksijen, karbondioksit, buhar geçirirler. Ürün
cinsi ile beraber geçirgenliði deðiþebilir. Trnasparan olmasý alttaki yaranýn kolayca
izlenmesini saðlar. Çok ince olmasý kolaylaþtýrýcýdýr. Dezavantajý ise absorptif
özelliði olmadýðýndan koleksiyona ve maserasyona neden olabilir. Filmleri sýk
deðiþtirmek gerekebilir. Bazen dýþarýdan kuru pansumanla basýnç uygulanabilir.
Bir diðer dezavantajý etrafýnda saðlýklý deri olmasý gerekir yapýþmasý için: geniþ
alanda zordur.
Örneðin geniþ yüzeyel yanýklarda uygulama zorluðu vardýr. Nemli ortamý
arttýracaðý için yara kontraksiyonunu yavaþlatabilir. Çýkarýrken yeni oluþan epiteli
de çýkarabilir. Film su kaybýna iyi bariyerdir. Örneðin Stratum Corneum çýkarýlýrsa
bir metrekareden 24 saatte 3000-5000 gr. su uçabilir. Bu da filmin önemini
vurgular.
Absorbanlar: En basit örgülü doðal malzemedir. Maksimal absorpsiyon fiber
tipine baðlýdýr.Uygun mikytarda sývýyý çok hýzlý çeker ve çok hýzlý yapýþýp
problem yaratýr.Malzemenin parafin veya bazý kimyasalla karýþtýrýlýrsa (Tulle
Gras) sonuç daha az emici ama yapýþmayan bir malzeme oluþur.Ýçine povidone-
iodone, gümüþ, bizmut, hidrojel ve acemannon-aloe vera kombine edilebilir. Ýç
yüzeyleri poröz, dýþ yüzü absorbandýr ve modifiye tipleri de vardýr. Çok kullanýlan
ve en çok yanlýþ kullanýlan ürünlerdir.
234
YARA BAKIMI VE TEDAVÝ ÜRÜNLERÝNE GENEL BAKIÞ
ÖRTÜ KAPATICI TÝPLER
A) YAPIÞMAYAN ÜRÜNLER
B) ABSORBANLAR
? Gaz
? Köpük
C) OKLÜZÝF OLANLAR
1. Nonbiyolojik
a) Film
b) Hidrokolloid
c) Alginat
d) Hidrogel
2. Biyolojik
a) Homogreft
b) Xenegreft
c) Amnion
d) Deri yerine kullanýlanlar
D) KREM, MERHEM, SOLÜSYON
a) Antibakteriyel
b) Enzimatik
c) Diðerleri
YARA DEÐÝÞTÝKÇE DOÐRU ÜRÜN SEÇÝMÝ
YARA DURUMU ÜRÜN AMAÇ

*Sert, kuru siyah Amorf hidrojel Islatma, eskor ayrýlmasý
*Sarý eksüda Alginat xerogel Eksüda ….. otalitik debridman
*Kýrmýzý Hidrokolloid Barier oluþturur, nemi korur
*Pembe kýrmýzý K.Film Epitelizasyona izin verir
makaslama gücüden korur
235
KAYNAKLAR
1. Norwell H C, Lohr VL : Modern Wound Dressings. Wound Care Practice,
Best Publishing Comp.2004
2. Altýntaþ M. Diyabetik Ayak. Nobel Kitapevleri Ýst.(2002)
3. Lionelli T., Lawrence W.T.: Wound Dressings.Surg Clin N.Am 83 617-
638 (2003)
4. Ladin DA, Understanding Dressings. Clin Plast Sur 25 433-441 (1998)
5. Granick M S, Long CD, Ramasastry SS: Wound Heading. Saunders,
Philadelphion 443(1998)
6. Attinger C, Bulan E, Blume PA: Pharmacologic and Mechainacl
Management of wounds. Plastic Surg. Saunders Elsevier 863-899 (2006)
7. Çizmeci o, Emekli U : Basý yaralarý, Türkiye Fiziksel Týp ve
Rehabilitasyon Dergisi 50-57 (1999)
8. Peacock E.E :Wound Repair, 1 st Edition, W.B.Saunders.(1984)
9. Nerin, V.P.B, Herndon DN: Principles and practice of vurn Surgery.
Marcel Dekker NY (2005)
10. Luce E A: Burn Care and managemend. Clin Plast Sur. 27 54-55-(2000)
236
KRONÝK YARA TEDAVÝSÝ VE

BAKIMINDA TIBBÝ SORUNLAR

Yara iyileþmesi kompleks, fakat koordinasyon içinde iç içe geçmiþ bir dizi,
biyokimyasal, hücresel ve dinamik olaylar sürecidir. Ýyileþmenin ana öðesi hücre
üremesidir. Üreyen hücreler ihtiyaç olan yerlere gider. Kollajen sentezi, yara
iyileþmesinin tüm aþamalarýnda kilit rol oynar. Sentez edilen kollajen lifler, çapraz
baðlanarak doku saðlamlýðýný ve bütünlüðünü temin eder.
YARA ÝYÝLEÞMESÝNÝN BÝLÝNEN MEKANÝZMASI
Yara konusuna saðlýklý bir giriþ yapabilme, doðru tedavi yaklaþýmlarýný ortaya
koyabilme ve rasyonel bir yol izleme açýsýndan daha önce yapýlan tespitlerin
bilinmesinin yardýmý vardýr. Yara iyileþmesiyle ilgili temel araþtýrma ve elde edilen
bilgilere raðmen hala gözleme dayalý olanlar daha yönlendirici olmuþtur. Pek çok
hekim bilimsel araþtýrma yoluyla elde ettiði bilgileri, yara tedavisinde
kullanamamanýn çaresizliði içindedir. Yara tedavisiyle uðraþan hekimlerin,
iyileþmeyle ilgili hücre fizyolojisini, moleküler biyolojiyi ve biyokimyayý anlama
sorumluluðu taþýdýðý unutulmamalýdýr.
Yara iyileþme evreleri:
1. Ýnflamatuar, substrat (hazýrlýk) evresi,
2. Proliferasyon, kollajen yapým evresi,
3. Maturasyon ve remodelizasyon evrelerinden oluþur.
I. ÝNFLAMATUAR SUBSTRAT (HAZIRLIK) EVRESÝ (0-4 GÜN)
Yaralanmaya biyolojik ve biyokimyasal cevap inflamasyon ile baþlar.
inflamasyon, canlý dokunun lokal yaralanmaya tepkisi olduðu kadar, onarým
iþlemiyle de yakýndan ilgilidir. Ýnflamasyon evresinde fagositoz yoluyla zararlý
etkenler yok edilir. Açýða çýkan zararlý maddeler ödem sývýsý içinde sulandýrýlýr.
Ýnflamasyon hem aseptik hem de kontamine yarada ortaya çýkar. Yani sadece
kirliliðe karþý bir reaksiyon deðil, yaralanmaya karþý dokunun savunma
237
reaksiyonudur. Ýnflamasyon olmazsa mikro organizmalar dokularý istila eder,

infeksiyon daha aðýr seyreder, bunun sonucu yara iyileþmesi bozulur.
Yaralanmayla birlikte arteriol ve kapillerlerde geçici bir vazokonstriksiyon
olur ve 3–5 dakika içinde bu kaybolur. Hasara uðramýþ endotel hücrelerine ve
parçalanmýþ kollejene yapýþan eritrosit ve trombositler kapillerleri týkar ve bu
þekilde kanama engellenir. Yaralanmýþ endotele kýsa sürede lokosit hücumu olur.
Doku mast hücrelerinden histamin ve serotonin serbestleþir. Bu olay
vazokonstüksiyonu tersine çevirir, damarlarda dilatasyona yol açar. Bunun sonucu
intravasküler hidrostatik basýnç ve kan akýmýnda artýþ olur. Bütün bu olaylar 15
dakika içinde gerçekleþir. Mikrovasküler yataðýn permeabilitesinin artmasý kan
akýmýnýn yavaþlamasýna yol açar. Ekstraselüler alana proteinden fakir sývýnýn ve
lökositlerin geçiþi intertisyel onkotik basýnçta artýþa yol açar. Bu vasküler
deðiþikliklerin sonucu olarak yarada ödem görülür. Hasarlý hücre membraný
fosfolipazý aktive eder. Araþidonik asit serbestlenir, prostoglandin El ve E2 husule
gelir, kallikreinden kininler serbestleþir. Erken geçici cevap 30 dakikada sonlanýr.
Oysa bu yanýt daha ciddi yaralarda ve yanýk yaralarýnda daha uzun sürer. Bunun
nedeni venülleri, kapillerleri, arteriolleri kapsayan ve mikrosirkülasyon
seviyesinde endotel hücre nekrozunun olmasýdýr. Hasar görmüþ damarlarýn
onarýmý için 4 gün gibi bir süreye ihtiyaç vardýr.
Inflamasyonun makroskopik bulgularý kýzarýklýk, þiþme. ýsý artýþý ve aðrýdýr.
2000 yýl önce bu bulgular Celsus tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Inflamasyonun
hücresel fazý vaskülerize konnektif dokunun dolaþan hücreler tarafýndan
istilasýyla karakterizedir. Konnektif doku bazal membran, kollajen, elastin,
proteoglikan ve glikoproteinlerden ibarettir. Ýnflamasyonla ilgili olan hücreler ise,
nötrofýller, monositler, eozinofýller, lenfositler, bazofýller ve trornbositlerdir.
Ýnflamasyon evresinde dokuda lökosit, nötrofýl ve makrofajlarýn birikimi çok
önemlidir.Lökositlerin davranýþ sýrasý þöyledir: Marginasyon (damar cidarýnda
toplanma), adezyon ( damar cidarýna yapýþma), kemotaktik ajana doðru göç,
fagositoz ve intrasellüler parçalanmadýr. Lökositlerle birlikte lökosit ürünleride
ekstrasellüler alana geçmiþ olur.
Nötröfîller endotel membranýndan geçen ilk hücrelerdir. Ýlk 24 saattte daha çok
görülürler, yabancý materyali fagosite eder, nekrozu parçalarlar. Nötrofil
fonksiyonlarý savunma mekanizmasýnda önemli olduðu halde, yara iyileþmesinde
daha geri plandadýr. Monositler 24–48 saat içinde yara alanýndaki nötrofillerin
yerini alýrlar ve immun reaksiyonu baþlatma iþlevi görürler. Ýyileþme prosesinde
en önemli iþi aktive olmuþ makrofajlar yaparlar. Makrofajlara “scavenger cell”
(çöpçü, leþ yiyen hücre) gözüyle bakýlýr, ölü dokunun elimininasyonda rolü
büyüktür. Makrofajlar ayrýca monokin ve diðer biyolojik mediatörleri
serbestleþtirirler. Bu mediatörler diðer inflamatuar hücrelerin görevlerini düzenler
238
KRONÝK YARA TEDAVÝSÝ VE BAKIMINDA TIBBÝ SORUNLAR
ve kollejen sentezini baþlatmak için fibroblastlarý uyarýrlar. Fibroblastlar

konnektif dokudaki mezankimal hücrelerden farklýlaþmýþ özel hücrelerdir.
Yaralanmadan sonraki 3-5gün içinde asýl fonksiyonu olan kollajen sentezini
baþlatýrlar.
II. PROLÝFERATÝF EVRE (2-22 GÜN)
Ýnflamasyon evresi 3-4 gün içinde gerilemeye baþlar. Bunun yerini alan
proliferatif evrede fibroblastlar, endotel hücreleri ve monositlerden zengin aþýrý bir
hücre artýþý vardýr. Bu hücreler kalýcý ekstrasellüler matriksi oluþturmak üzere
geçici matriksin içine doðru ilerler. Bunun sonucunda yara alanýnda mekanik bir
bütünlük saðlanýr. Proliferatif evrede ana aktiviteler þunlardýr;
? Epitelizasyon
? Neoangiogenezis
? Kollejen yapýmý
? Fibroplazi
1. Epitelizasyon
Epitel tabakasýnýn yeniden yapýlanmasýdýr. Epidermisin büyüme þablonunda
belirgin bir kendini yenileme özelliði vardýr. Epidermiste kayýp olunca geride
kalan keratinositlerde yara alanýna migrasyon oluþumu için hýzlý bir
transformasyon olur. Bazal keratinositlerden bað dokusunu parçalayan enzimler
açýða çýkarýr. Bu da yeni ortaya çýkan ekstrasellüler matrikse doðru hücresel bir
hareket baþlatýr. Sonunda granülasyon dokusunu kaplayan göçebe epitel hücreleri
infeksiyona bir bariyer oluþturur ve sývý kaybýný önler. Epitelizasyon sýrasýnda
hücreler; a) birbirinden ayrýlýr (detaþman), b)göç eder (migrasyon), c)ürer
(proliferasyon), d)farklýlaþýr. (diferansiasyon)
Yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde bazal hücre tabakasý kalýnlaþýr. Bazal
hücreler birbirinden ayrýlýr ve bu hücreler yaralý alana doðru göç ederler. Yaranýn
sütürle kapanmasýndan 48 saat sonra yara hattý boyunca bazal hücrelerin tam bir
migrasyonu görülür, üst tabakalarý tamamlamak üzere diferansiasyon devam eder
ve epidermis yeniden yapýlanýr. Açýk yaralarda ve yanýklarda bazal hücreler yara
boyunca göç ederler. Epitel hücreleri göç evresinde kontakt inhibisyon özelliðini
kaybeder. Dediferansiyasyonla olgun ana hücreler embriyolojik evreye geri
dönerler.
2. Angiogenesis
Yara iyileþmesinin proliferatif fazýnýn gözle görülen önemli bir unsurudur.
Ýyileþen bir yarada, yeni damar oluþumuyla hýzla çoðalan hücrelere oksijen ve gýda
desteði saðlanýr. Yara alanlarýndaki yeni damar oluþumu dikkatle düzenlenmiþ bir
þablonu izler. Yara iyileþmesinin proliferatif fazýn da yeni karpiller oluþumu,
yaralanmamýþ normal dokudaki kapiller yoðunluðunun 3 katý olana kadar devam
239
eder. Yara iyileþmesinin maturasyon fazýnda pek çok kapiller damar kaybolur ve
geride normal veya normalin biraz üstünde bir damar aðý kalýr. Damarlarýn bu
þekilde çok düzenli artmasý ve regresyonu memelilerde sadece birkaç fizyolojik
durumda gözlemlenir. Örneðin yara iyileþmesinde,uterus endometriumunun
periodik deðiþikliðinde, ve ovaryumun foliküler deðiþikliðinde, memenin
laktasyon döneminde benzer damar artýþý görülür. Bu patern, düzensiz kapiller
artýþý gösteren malign tümör, retinopati, psoriasis gibi patolojik hastalýklarla tam
bir zýtlýk gösterir. Yara içindeki yeni damar oluþumu diðer dokularda olduðu gibi
pek çok faktörle baðlantýlýdýr. Büyüme faktörleri, hücreler arasý ve hücre -
ekstrasellüler matriks etkileþimi, proteazlarýn aktivasyonu yeni damar oluþumunu
etkiler. Hem yara iyileþmesi gibi fizyolojik angiogenezisin, hem de malign tümör
gibi patolojik angiogenesisin, angiogenetik stimulusun pozitif ve negatif
mediatörler arasýndaki dengeye baðlý olduðuna inanýlmaktadýr.
3. Kollajen sentezi
Ýnflamatuar reaksiyondan sonra oval nukleuslu ið þeklindeki fibroblastlar yara
alanýnda hýzla artar. Kollejen molekülü sentez ve sekresyonu bu hücrelerden olur.
Neovaskülarizasyon endotel hücrelerinin yaraya doðru göçüne neden olur. Bu
hücrelerde potansiyel olarak plasminojen aktivatörü vardýr. Fibroblastlar yaralý
alana ilerler, yoðun fibrinolizis görülür, bununla fibrin aðý parçalanýr ve kollajen
depolanma imkâný doðar.
Dermisin rejenerasyonunda tip 1 ve tip 3 kollajen rol alýr. Tip II kollajen
kýkýrdakta bullunur. Aselüler, fibrinden zengin skar dokusu Tip I kollajen
moleküllerinden oluþmuþ fýbrilleri içerir. Tip 3 kollajen ve prokollajen normal
yara iyileþmesinin erken fazýnda, genellikle ilk 24–48 saatte bulunmuþtur. 72 saat
sonra yarada matür fýbroblastlarla birlikte tip1 kollejende hýzlý bir artýþ olur.
4. Fibroplazi
Yara iyileþmesinin son fazýnda nedbe oluþumu vardýr. Bu süreçte gevþek örgülü
ve çok fazla hücre içeren gramilasyon dokusu yavaþ yavaþ kollejenden zengin
daha az vasküler doku içeren ekstra sellüler matrikse dönüþür. Kapiller çapta ve
yoðunlukta sürekli bir azalma gözlenir. Yara bölgesindeki geliþi güzel kollejen
lifleri normal deridekine benzer bir düzene geçer. Ancak birçok hastada haftalar,
aylar sonra kollejen lif organizasyonu, normal çevre doku konsantrasyonu ve
oriyantasyonuna ve lif kalýnlýðýna ulaþacaktýr. Yara mikroskopik düzeyde
izlendiðinde, yara yüzeyindeki izler kaybolsa bile nedbeleri ayýrtetmek
mümkündür. Nedbe oluþumu klinikte yara kontraksiyonuyla birlikte görülür. Bu
süreç bað dokusu içindeki hücresel unsurlar tarafýndan baþlatýlýr. Hem
fibroblastlar hem de daha spesifik myofibroblastlar kontraktil elemanlardýr.
240
BÜYÜME FAKTÖRLERÝ
Büyüme faktörleri ve sitokinler yara iyileþmesinde "'þifre taþýyýcý" olarak rol
oynar. Özel membran reseptörleri aracýlýðý ile hedef hücreye özel biyokimyasal
mesajlar taþýrlar. Büyüme faktörleri endokrin, parakrin ve otokrin tarzda etki
yaparlar. Endokrin faktörler kan akýmý ile taþýnýr ve uzaktaki hedef hücreleri
etkiler. Parakrin faktörler bir hücre tarafýndan salýnýr, çevredeki farklý hücreleri
etkiler. Otokrin faktörler ise salgý yapan hücrenin kendi iþlevini arttýrýr.
Yaralanmanýn baþýnda trombositler TGF-beta (Transforming Growlh Faclor)
salgýlar. Bu madde indirekt olarak angiojenezis geliþimine yardýmcý olur ve
makrofajlarý yara içine çeker. Trombositler ayrýca PDGF (Platelet Derived
Growth Factor) salgýlarlar. Bu madde de makrofajlarý ve granulositleri yara içine
çeker. Makrofajlar TNF-a (Tumor Necrosis Factor) ve FGF (Basic Fibroblast
Growth Factor) gibi çeþitli anjiogenik faktörler salgýlayarak anjiogenezisde
önemli rol oynar.
Bazý büyüme faktörlerinin epitelizasyonu düzenlemede rolü vardýr. Epidermal
growth factor (EGF), epitelyal mitoz ve kemotaksisin etkili bir uyarýcýsýdýr. Bu
konuda etkili diðer faktörlerden FGF (fibroblast grovvth factor) ve KDF
(Keratinocyte Growth Factor) epitelizasyonu stimule eder.
Büyüme faktörlerinin hücre bölünmesi ve faklýlaþmasýnda biyolojik
düzenleyici olarak görev alma olasýlýðý yüksektir. Yara iyileþmesini uyarmak
amacý ile büyüme faktörleri kronik yaralarýn tedavisinde kullanýlmaya
baþlanmýþtýr.
YARA ÝYÝLEÞMESÝ TÝPLERÝ
4 ayrý iyileþme paterni vardýr.
1. Primer yara iyileþmesi
2. Gecikmiþ primer iyileþme
3. Sekonder iyileþme
4. Parsiyel deri kayýplý yaralarýn iyileþmesi
1.Primer yara iyileþmesi:
Yaralanmadan sonra ilk saatlerde yara sütür, stapler veya adeziv stripler ile
kapatýlýrsa primer yara yara iyileþmesi saðlanýr. Yara katlarý dikiþler ya da baþka
mekanik yöntemlerle karþý karþýya getirilir. Ýyileþme inflamasyon, epitelizasyon,
neoanjiogenezis, kollajen maturasyonu ve remodelizasyon süreciyle tamamlanýr.
Yaranýn bütünlüðü ve uzun süreli dayanýklýlýðý kollajenle saðlanýr. Epitelizasyon
minör rol oynar.
Kollajen metabolizmasý, kollejen sentez-depolama- çapraz baðlanma
mekanizmalarýnýn normal iþlemesi sonucu dokularda uzun süreli bir saðlamlýk
elde edilir. Kollajenaz enzimleri ile kollajenin ve ekstraselüler matriks
241
degradasyonu ile de yaranýn yeniden þekillenmesi saðlanýr. Bunun sonucu nedbe

ortaya çýkar. Epitelizasyon ile yara üzerinde bir örtü saðlanýr. Bu örtü bakteriyel
invazyona karþý iyi bir bariyer ödevi görür.
2. Gecikmiþ primer iyileþme:
Kontamine, ezik, geç gelmiþ yaralarda enfeksiyonu önlemek amacýyla yaralar
açýk býrakýlýr, cilt, ciltaltý dokular yaklaþtýrýlmaz. Nemli emici pansumanlarla
normal defans mekanizmalarýnýn oluþmasý ve yaranýn temizlenmesi beklenir.
Zamanla, fagositoz yapan hücreler yara içinde toplanýr, anjiogenez baþlar, lokal
direnç oluþur. Ýnflamatuar hücreler, kontamine yara içindeki bakterileri ortadan
kaldýrýr. Yara, bir kaç gün sonra veya birkaç hafta içersinde kapatýlýr. Kollajen
metabolizmasý bu gecikmeden etkilenmez, gerilim gücü primer iyileþmedeki gibi
bir seyir izler.
3. Sekonder iyileþme:
Tam kalýnlýklý yaralar (full thicknes) kapatýlmadýðý takdirde sekonder iyileþme
yolu izlenir. Deri kaybýnýn olduðu ve bunun sonucu alttaki dokularýn açýkta kaldýðý
yeni, eski tüm yaralarýn iyileþmesinde ciddi güçlükler vardýr. Kapalý yaralarýn
iyileþmesinde görülen tüm evreler açýk yaranýn iyileþmesinde de vardýr. Ancak
açýk yara iyileþmesinde granülasyon dokusu oluþumu, epitelizasyon ve yara
kontraksiyonu ön plandadýr. Yara kontraksiyonunda myofýbroblastlarýn anahtar
rol oynadýðý kabul edilir. Bu kontraktil elemanlarýn kontraksiyonuyla yara
küçülür. Myofýbroblastlar yaralanmadan sonra 3. gün ortaya çýkarak 15–20 günde
maksimum düzeye ulaþýr, yara iyileþince de kaybolurlar. Fakat ortaya çýkan
kontraktür kalýcýdýr.
4. Parsiyel kalýnlýklý deri yaralarýnýn iyileþmesi:
Burada yaralanma sonucu epidermis ve dermisin bir bölümü tahrip olmuþtur.
Dermanýn geride kalan bölümü saðlamdýr. Bu tip yaralanmaya en iyi örnek split
thickness deri grefti alýnan donör alanlarýndaki yaralar ve 2. derece yanýk
alanlarýndaki yaralanmalardýr. Ýyileþme ve özellikle epitelizasyon açýsýndan
dermisde saðlam kalmýþ kýl folekülü, yað bezi ve ter bezlerinin önemi büyüktür.
Kýl folekülü, ter ve yað bezi etrafýndaki saðlam epitel hücreleri önce ayrýþýr
(detaþman), sonra ürer (proliferasyon), daha sonra ihtiyaç olan yerlere hareket
eder (migrasyon), ve farklýlaþýr (diferansiasyon). Farklý odaklardan gelen epitel
hücreleri bir düzlem üzerinde birbiriyle karþýlaþýr, yara yüzeyinde tek sýralý bir
örtü oluþturur. Daha sonra kontak inhibisyon adý verilen bir dinlenme dönemi
geçirir. Üreme ve farklýlaþma devam ederek 2–3 hafta içerisinde parsiyel kalýnlýklý
deri yaralarý klinik olarak tamamen iyileþmiþ olur.
AÞIRI ÝYÝLEÞME
Yara iyileþme sürecinin deðiþik fazlarýndaki kontrolsüz aþýrý büyüme, yara
242
onarým patobiyolojisinin önemli bir yönüdür. Piyojenik granuloma, iyileþmenin

erken fazýnda, iyileþmenin durmasýna tipik bir örnek teþkil eder. Kontrolsüz
þekilde skar dokusunun büyümesi 2 þekilde olur.
1. Hiperitrofik Skar:
Yara sýnýrlarý içinde yara yüzeyinden taþan aþýrý bir doku artýþý vardýr. Bu
alanlar çok fazla kollejen içerir. Hipertrofik skarlar genellikle 2.-3. derece
yanýklarda görülür. Yara bölgesinin fonksiyonlarýnda kýsýtlamalara, kontraktür ve
deformasyonlara yol açar.
2. Keloid:
Ýyileþmenin patolojik skar türü keloidtir. Keloid selim tümör görünümünde
aþýrý bir skar formasyonudur. Yara alanýnýn dýþýna taþar, saðlam dokuya doðru
büyüyen bir oluþumdur. Göðsün üst yarýsýnda, omuzda, boyunda, kulaklarda daha
fazla görülür. Koyu tenli insanlarda keloide yatkýnlýk vardýr. Genetik yatkýnlýk
keloidin bir baþka özelliðidir. Pulmoner, renal, hepatik fibrosis gibi deri dýþýndaki
diðer organlarda aþýrý iyileþme olaylarý hayatý tehdit edebilir. Cerrahi adezyonlarýn
oluþumu da yaralanmaya karþý aþýrý bir yanýttýr.
KRONÝK YARA
2–3 aylýk bir sürede iyileþmeyen yaralar kronik yara olarak kabul edilir. Kronik
yaralar, enflamasyon ve proliferasyon aþamasýndan maturasyon aþamasýna
geçememiþ yaralardýr. Açýk yarada cilt defekti vardýr. O zamana kadar cilt (epitel)
örtüsü altýnda olan dokular açýkta kalmýþtýr. Kronik yaralar ayný zamanda açýk
yaralardýr.
Açýk Yaralarýn Sorunlarý:
1. Ýnfeksiyon
2. Doku kuruluðu
3. Isý kaybý
4. Alttaki dokularýn korumasýz kalmasý
5. Yara yüzeyinden kayýplar
6. Lökositlerin derinlere göçü
1- Ýnfeksiyon:
Ýnfeksiyon, açýk yaranýn en baþta gelen sorunudur. Her açýk yaranýn bakteriyle
kontamine olduðunu düþünmek zorundayýz. Açýk yarada akut, subakut ya da
kronik bir infeksiyon vardýr. Her durumda infeksiyon proteaz, kollejenaz,
esterazlarý artýrýr, infeksiyon ortamýnda proteinler parçalanýr, hücre üremesi ve
kollejen sentezi engellenir. Bakteriler yarada iyileþmeyi inhibe edici enzimler
salgýlar. Bakterilerin aþýrý üremesi sonucu, ortamdaki oksijen, besin ve yapýsal
maddeleri çok fazla tüketir; yara iyileþme süreci ciddi biçimde bozulur.
243
Ýnfeksiyonla mücadelede kültür antibiograma göre yapýlacak antibiyoterapinin

önemi büyüktür. Açýk yarada antiseptik maddelerle, yara temizliði yapmanýn ve
infeksiyonla mücadele etmenin bugün için bir anlamý kalmamýþtýr. Hemen hemen
eski ve yeni tüm antiseptik maddelerin sitotoksik, histotosik olduðu ve yara
iyileþmesini olumsuz etkilediði görülmüþtür.
2- Doku Kuruluðu:
Ýnsan vücuduna, içinde katý ve sývý maddelerin bulunduðu bir deri torbasý
olarak bakabiliriz. Bu torba içindeki sývýlarýn katýlara oraný oldukça sabittir. Yeni
doðanda sývýlarýn katý maddelere oraný %85'dir. Bu oran yaþla azalýr, % 55-60'lara
iner. Eðer vücutta açýk yara varsa deri eksikliðinden dolayý bu yaradan
eksüdasyonla ve buharlaþma yoluyla sürekli su kaybý olur. Sývý kaybý sonucu,
alttaki dokularda kuruluk oluþur. Kuruluk dokularda sekonder nekrozlara yol açar.
Bu nekrozlar, bakteriler için iyi bir sýðýnma ve üreme yerleridir. Böylece doku
kuruluðuyla ortaya çýkan yeni nekrozlar, infeksiyonu potansiyalize eder,
infeksiyon da yeni nekrozlara yol açar. Açýk yarada sonradan oluþan nekroz-
infeksiyon kýsýr döngüsü iyileþmeyi ciddi biçimde bozar. Yara tedavisinde bu kýsýr
döngünün mutlaka kýrýlmasý gerekir.
3- Isý Kaybý:
Ýnsan organizmasý homeoterm'dir. Yani vücudun iç ýsýsý sabittir ve 37 C° dir.
Açýk yaradan deri yokluðu ve buharlaþma yoluyla sürekli ýsý kaybý olur. Bu yüzden
açýk yarada ýsý 35 C° nin altýna düþer bu ýsý düþüþü dokularda vasakonstrüksiyona
yol açar, metabolik aktivite azalýr, lokal direnç bozulur. Sonuçta iyileþme olumsuz
etkilenir.
4- Dokularýn Korumasýz Kalmasý:
Açýk yarada deri eksikliði nedeniyle alttaki dokularýn tümü zarar görür. Bir
baþka anlatýmla alttaki dokularýn tümünün deri örtüsüyle kaplý olmaya ihtiyacý
vardýr. Açýk yara koþullarýndan daha çok etkilenen dokular vardýr. Örneðin
deperioste kemik, tendon dokusu, fasiyalar, eklem yüzeyi, eklem kapsülü, diðer
fibroretiküler dokular ve yað dokusu açýk yara ve infeksiyon ortamýnda daha çok
zarar görür.
5-Yara Yüzeyinden Kayýplar:
Açýk yara yüzeyinden sürekli kayýplar olmaktadýr. Yanýk ve geniþ yüzeyli
yaralarda bu kayýplarýn boyutu bir hayli yüksektir. Uzun süre protein, elektrolit,
immün madde, oligo element, yapý taþlarý, vb. kayýplar önemli miktarlara ulaþýr ve
yara iyileþmesini olumsuz etkiler.
6-Lökositlerin Derinlere Göçü:
Derinin koruyucu, vücut biyokimyasýný dengeleyici etkisinden yoksun açýk
yara ortamý lökositlerin yaþam ve fonksiyonlarý için de uygun ortam olmaktan çok
244
uzaktýr. Bu durumda hareket etme yeteneðine sahip lökositler yara

derinliklerine göç eder ve orada inaktif halde beklerler. Böylece canlý vücut
hücreleri için birçok olumsuzluk içeren açýk yara ortamý lökosit faaliyetlerinden de
yoksun kalýr. Bu yüzden açýk yaralarda bakteri proliferasyonunun önüne geçilmesi
zorlaþýr.
Görüldüðü gibi açýk yarada sýralanan bu olumsuzluklar deri yokluðundan
kaynaklanmaktadýr. Bu durumda açýk yaralarýn deri veya deri örtüsünün fizik
özelliklerini taþýyan sentetik örtülerle kapatýlmasý deri yokluðundan kaynaklanan
olumsuzluklarýn giderilmesinde en etkili tedavi gibi görünmektedir.
Yaralarýn liyofîlize domuz derisi, homogreft, sentetik örtülerle kapatýlmasýyla
açýk yara tedavisinde "biyolojik pansuman" dönemi baþlatýlmýþtýr. Bu örtülerin
temel iþlevi yara iyileþmesi için optimum bir ortam yaratmaktýr. Kapatýcý örtüler
dokunun kurumasýný engeller ve sekonder mekanik hasarý azaltýr. Nemli bir
ortamda granülasyon dokusu oluþumu ve epitelizasyon hýzlanýr.
PANSUMAN NEDÝR?
Amroise Pare; "I dressed the wound, got healed", "Yaraya ben pansuman
yaptým, tanrý iyileþtirdi" demiþtir. 16'cý yüzyýlda yara ile pansuman arasýndaki sýký
baðlantý, iyileþmesindeki mucize ve gizem bu sözlerle ifade edilmiþtir. Bugün,
pansumana, yaradaki olumsuz koþullarý gideren, canlý hücre ve dokulara optimum
çevre koþullarý saðlayan önemli bir týbbi iþlem olarak bakýlmaktadýr.
Pansumandan beklenenler;
? Optimum çevre ve optimum iyileþmeyi saðlamasý,
? Yarada nemli bir ortam temini,
? Isý kaybýný engellemesi,
? Yaranýn fiziksel etkilerden (travmadan)korunmasý,
? Oksijen geçiþine izin vermesi,
? Bakteri geçiþine izin vermemesi,
? Ýnfeksiyonu önlemesi, varsa azaltmasý,
? Otolitik debridmaný hýzlandýrmasý,
? Granulasyon dokusu oluþumunu hýzlandýrmasý,
? Aðrýyý azaltmasý,
? Ucuz, kolay, uygulanabilir olmasýdýr.
Pansuman Türevleri
Islak pansuman: nemli, emici pansuman
Yarý geçirgen örtülerle (skin substitute materials) yapýlan pansumanlar
Nemli ortam saðlayan materyaller
? Hidrokolloidler
? Hidrojeller
245
Alginatlar
?
Gümüþ iyonu emdirilmiþ materyaller
?
Enzimatik debridman yapan ajanlar
Debridman
Akut ve kronik yaralardan nekrotik dokularýn, yabancý maddelerin enfeksiyona
yol açan veya açabilecek olan bakteri ve ürünlerinin uzaklaþtýrýlmasýdýr. Kronik
yarada; enfeksiyon ve nekroz kýsýr döngüsü iyileþmenin önünde duran en büyük
engeldir. Infeksiyonla mücadelede antibiyotikler elimizde en güçlü silahtýr.
Antibiyotik kullanýmýndan bir sonuç alabilmek için nekrozun radikal biçimde
uzaklaþtýrýlmýþ olmasý gerekir. Nekrozun debridman zamaný, debride edilecek
dokularýn boyutlarý, debridmandan sonra nasýl bir pansuman yapýlacaðý her zaman
tartýþma konusu olmuþtur. Farklý dokularýn debridmana farklý yanýt verdiði,
debridmandan sonra yeni nekrozlarýn ortaya çýktýðý, iskemi-nekroz arasýndaki sýký
iliþki günümüzde daha iyi anlaþýlmýþtýr.
Bakteri Sayýsý ile Konak Arasýndaki Ýliþki
Elek (1956) bir pistüli için gerekli olan bakteri sayýsýna 1,5x106 bakteri
olduðunu bildirmiþtir. 1964'de Bend ve arkadaþlarý basý yarasýnda bir gram
dokudaki bakteri sayýsýnýn 106 nýn altýnda olmasý halinde iyileþmede bir gecikme
olmayacaðýný bildirmiþtir. Yanýk yarasýnda ise gram dokudaki bakteri sayýsý 105
ulaþýnca aðýr sepsis olaylarýnýn baþlayacaðý bildirilmiþtir. Ronson ve arkadaþlarý
gecikmiþ primer sütür yaptýklarý hastalarda %94 baþarý elde edilen gurupta gram
dokulardaki bakteri sayýsýnýn 105 in altýnda olduðunu, %19 baþarý elde ettikleri
gurupta ise bakteri sayýsýnýn 105 in üstünde olduðunu görmüþlerdir.
Günümüzde, gram dokudaki bakteri sayýsý 105 in altýnda ise greft, flep
uygulamalarýnýn ve gecikmiþ primer sütür iyileþmesinin etkilenmediði
bildirilmiþtir. (Atttinger 2001)
Biz, ciddi bir arteriyel dolaþým bozukluðu olmayan, nekrotik dokulardan
tamamen arýnmýþ diyabetik ayak yaralarýnda, yukarýdaki rakamlarýn geçerli
olduðunu saptadýk ve bu yaralarýn doðru yapýlmýþ cerrahi tedaviyle yüksek oranda
iyileþtiðini gördük.
246
KAYNAKLAR
1. Andersen, D.K. (ed.) Master Series in Surgery: Advances in Wound Healing and Tissue Repair.
New York: World Medical Press, 1993.
2. Cohen, I. K., and Diegelmann, R.F.Wound Healing. In L. Greenfield (ed), Surgery: Scientific
Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott, 1993 P.86
3. Cohen, I. K., and Diegelmann, R.F. and Lindblad, W.J.(eds) Wound Healing: Biochemical and
Clinical Aspects. Philadelphia: Saunders, 1992
4. Glat pm, Longaker M.T. Wound Healing in Aston S.J. et al Plastic Surgery, Lippin Cott-Raven
Philadelphia- New York 1997
5. Lawrence, W. T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a series and review of
the literature. Ann. Plast. Surg. 27:164, 1991
6. Lawrence, W.T. and Diegelmann, R.F. Growth factors in wound healing. Clin. Dermatol.
12:157,1994
7. Longaker, M.T. and Adzick, N.S. The biology of fetal wound healing: A review. Plast. Reconstr.
Surg. 87:788, 1991
247

Yara Bakımı

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Yara Bakımı

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ý.

Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi

YARA BAKIMI ve TEDAVISI

ve Sürekli Týp Eðitimi

Birinci Basým – Kasým 2008

Üniversiteler, meslek insanlarý yetiþtirme yanýnda, halkýný her konuda

Cerrahpaþa Prof. Dr. Halil YANARDAÐ

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi

Uzm.Hem.Þerife KARTAL ERDOST

Prof. Dr. Þamil AKTAÞ

Yara iyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler........................................................11

YARA ÝYÝLEÞMESÝ VE BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER

· Soðuk ve Sýcak Uygulama

Negatif Basýnç Tedavisi (Vacuum-Assisted Closure VAC)

CERRAHÝ YARALARIN TAKÝP VE TEDAVÝSÝ

Dokuda oluþan hasarýn, kaybýn veya doku devamlýlýðýndaki bozukluðun

patolojilerin tedavisi için yapýlan insizyonlarýn bakým ve tedavileri de birçok

Cerrahi yaralarýn oluþturulma tekniði, kapatýlma sýrasýnda dikiþlerin

Cerrahi yaranýn deðerlendirilmesinde yukarda belirtilen yara sýnýflandýrmasý,

Cerrahi yara komplikasyonlarý:

artmasý ve immunolojik reaksiyonlarý da aþan bir bakteriyel yerleþimle gerçekleþir.

-Yarayý bakteri ve yabancý cisim etkisinden korumalý,

CERRAHÝ YARALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Uzm. Hem. Sevdan Kartoðlu

Cerrahi giriþimler, ciddi psikososyal sorunlara yol açma potansiyelindedir.

sisteme, genitoüriner sisteme ve solunum sistemine herhangi bir giriþimin

Dikkatli ve özenli yapýlan cerrahi sonrasý bakýmda:

Bunun için hemþirelerin dikkat etmesi gereken noktalar aþaðýdaki gibidir:

·Eðer nazogastrik tüpü ( NGT) varsa kontrol edilir,

· Yara daima temiz tutulur.

· Yarayý dýþ etkilerden korumak,

·Her temizlemeden sonra kirli materyal ortamdan uzaklaþtýrýlýr,

STOMALI HASTALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI

Stomada oluþabilecek komplikasyonlarýn çoðu önlenebilir niteliktedir. Uygun

Torba 1/2 ya da 2/3'ü dolduðu zaman boþaltýlýr.

Deri Bakýmý Ve Temizliðinin Öðretilmesi

göstermekte, ameliyat öncesi yaptýðý sosyal aktiviteleri, ameliyat sonrasý yapmak

BASI YARALARI TANI VE TEDAVÝSÝ

Basý yarasý açýlmasýnda basýncýn þiddeti kadar süresi de önemlidir. Kosiak

Tablo. Basý yaralarýnýn klinik evrelendirmesi

Evre I: Ciltte bastýrmakla solmayan kýzarýklýk mevcut, cilt bütünlüðü

Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra

yöntemlerle kapatýlan yaralarda %95'lere varan yineleme oranlarý bildirilmiþtir.

eklem kontraktürleri geliþir. Özellikle kalça ve diz eklemlerinde karþýlaþýlan

ve 6-8 saatte bir deðiþtirilmesi gerekir8. Böylece bakteri üremesine zemin

süre hastanede yatmasýna, yarasýnýn düzelmemesine, epitelize olsa bile

Ameliyat öncesi hazýrlýk

Cerrahi sýrasýnda endotrakeal genel anestezi tercih edilir. Ameliyat bölgesi

iskiektomi yapýlan hastalarda aðýrlýk perine üzerine biner ve bu da perineal

Ýskial basý yaralarý

Trokanterik basý yaralarý

gerilmemesi açýsýndan önemlidir.

flep nekrozu beklenen bir komplikasyon deðildir. Flep nekrozunun en önemli

karsinomlardýr ve oldukça habis seyrederler. Basý yaralarýnda geliþme sýklýðý

Hem. Pýnar ÖKDEMÝR

Basý yaralarýnýn meydana gelmesi veya nüks etmesi basitçe basýncýn

Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda omurilik yaralanmasý olan askerlerde basý

Karakteristik olarak, cilt seviyesinde oluþan nekroz kemik üzerindeki

Evre I Cilt intakt ancak inflamasyon mevcut

Evre II Dermise kadar uzanan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon

Evre III Kasa kadar uzanan subkutan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon

Evre V Tünelleþme mevcutturç

Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra