1

16.1. COMPARTIMENTELE LICHIDIENE DIN ORGANISM.

GENERALITI.

Apa este principalul component al organismului i reprezint aproximativ 60% din
greutatea corpului la brbai i 50% la femei. Aceste valori scad la vrstnici i la obezi .Apa
total este repartizat n dou compartimente, separate de membrana celular:
2/3 din apa total este localizat n compartimentul intracelular;
1/3 este reprezentat de apa extracelular repartizat astfel:
sectorul extravascular care conine 15 - 20% din apa total, sau 15% din greutatea
corporal i este reprezentat de limf i lichidul interstiial;
sectorul vascular (volemia) reprezint 7-8% din apa total, respectiv 5% din
greutatea corporal.
Apa trece liber i rapid ntre toate aceste compartimente, ca rspuns la modificrile n
concentraiile de solvii, meninnd echilibrul ntre compartimente. n felul acesta,
osmolalitile n toate compartimentele sunt egale.
La un brbat adult de 70 kg, apa total este de aproximativ 40 l, din care apa intracelular reprezint
25 l, apa extracelular 15 l; n condiiile n care Ht este 40%, volumul plasmatic total este 2,75 - 3 l. Apa
intravascular se gsete n proporie de 85% n teritoriul venos i capilar i 15% n teritoriul arterial. De acest
volum arterial depinde presiunea arterial, reglarea volumului fluidului extracelular, retenia de sodiu i ap.

I. Fiziopatologia sodiului i apei
Sodiul este principalul cation extracelular i elementul determinant al osmolaritii
eficace. Concentraia sodiului intracelular este n medie de 15 mmol/l, iar a sodiului
extracelular de 140 mmol/l (135-145 mmol/l).

1. Aportul de ap i sodiu
Consumul zilnic de lichide este de 1-4 l/zi, reprezentat de apa ingerat ca atare i apa
din alimente. Senzaia de sete este declanat de dou categorii de stimuli:
variaiile deosmolaritate: pragul de declanare a setei este de 300 mOsm/kg ap, superior
pragului de secreie a hormonului antidiuretic (ADH) care este de 280 mOsmol/kg;
variaiile hemodinamice (n caz de modificri volemice i tensionale importante).
Aportul de ap din alimente este de aproximativ 1l/zi. Apa endogen, provenind din
oxidarea lipidelor, glucidelor i proteinelor, reprezint 200 500 g ap zi.
Aportul mediu zilnic de sodiu este de 100 200 mmol. Absorbia sodiului are loc la
nivelul intestinului subire i a colonului.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2

2. Eliminarea apei i a sodiului
a) Apa se elimin extrarenal (pierderi cutanate i respiratorii) i la nivel renal (prin
formarea urinii). Pierderile insensibile de ap (cutanate i respiratorii) reprezint 650-850
ml/zi (aproximativ 0,4 - 0,5ml/kg/h). Pierderile cutanate variaz n funcie de activitatea fizic
i de temperatura ambiant. Pierderile respiratorii depind de temperatura exterioar, de
hiperventilaie i de prezena unor afeciuni respiratorii (traheostomie, etc).
Volumul de urin zilnic permite echilibrarea aportului cu eliminarea de ap. Urina
final este rezultatul filtrrii apei plasmatice (180 l/zi) i a reabsorbiei (99% din apa filtrat
este reabsorbit n tubul renal, din care aproximativ 66% este reabsorbit n tubul contort
proximal, izoosmotic, nereglabil; reabsorbia reglabil are loc n tubul colector cortical i
medular). Sub aciunea ADH, tubul colector devine permeabil la ap i permite transferul apei
din lumenul tubular spre capilarul peritubular. Acest fenomen implic existena unui gradient
osmotic cortico-medular al interstiiului i al vaselor peritubulare. Urina eliminat reprezint
1% din apa filtrat (1-2 l/zi).
b) Eliminrile de sodiu sunt :
extrarenale - nereglate, minime, se realizeaz prin transpiraie, pierderi digestive
(sub 20 mEq/l);
renale - sunt cele ajustabile prin reabsorbia reglabil de sodiu la nivelul tubului
contort distal i a tubului colector cortical (sub influena aldosteronului), precum i
la nivelul tubului colector medular; eliminrile renale sunt de 150-200 mEq/24h, la
un aport normal de sodiu.
Sistemele care regleaz cantitile de sodiu i ap n organism acioneaz mpreun
pentru meninerea concentraiei sodiului extracelular (135145 mEq/l) i a volumului
fluidului extracelular .

II. Reglarea volumului lichidului extracelular
Sodiul este principalul cation extracelular, reprezentnd cea mai important for
osmotic care menine mrimea volumului fluidului extracelular. Creterea cantitii totale de
sodiu n lichidul extracelular este urmat de un volum sporit al compartimentului extracelular
i suprancrcarea acestuia. Sindroamele edematoase (din insuficiena cardiac congestiv,
ciroza hepatic, sindromul nefrotic) sunt stri clinice cu cantitate crescut de sodiu n
compartimentul extracelular.
Dac cantitatea total de sodiu din compartimentul extracelular scade, volumul
acestuia scade i rezult depleia de volum a compartimentului extracelular (deshidratare
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3
extracelular). Cnd pierderile hidrosodate sunt izotonice apare deshidratarea pur
normonatremic. Deshidratarea poate interesa sectorul interstiial i sectorul vascular.

Starea de umplere sau de depleie a sectorului vascular se evalueaz clinic prin:
msurarea TA, a frecvenei cardiace, a variaiilor lor n decubit i n ortostatism (fiziologic se accept
variaii ale TA sub 10 mmHg) i apariia unei senzaii de ru, vertij, concomitent cu modificrile de poziie;
msurarea diurezei i a variaiilor ei, dovad a calitii perfuziei renale i indirect a volumului plasmatic;
aprecierea aspectului i temperaturii tegumentelor, dovad a calitii vascularizaiei cutanate i implicit a
volumului plasmatic i starea de vasoconstricie a circulaiei capilare;
aprecierea clinic a strii de umplere a venelor antebraului i a gtului;
msurarea presiunii venoase centrale (PVC) n atriul drept prin cateter central (normal 0 - 8 mmHg);
msurarea presiunii arteriale de ocluzie (6-15 mmHg) prin cateterul Swann-Ganz (estimeaz n anumite
situaii presiunea de umplere a ventriculului stng).

n caz de diminuare a volumului sectorului plasmatic se observ accelerarea
frecvenei cardiace, diminuarea presiunii arteriale n decubit sau n ortostatism, paloare
cutanat i rcirea extremitilor, diminuarea diurezei, aplatizarea venelor gtului i a
antebraului, scderea PVC i a presiunii arteriale de ocluzie. n caz de pierderi a peste 30%
din volumul plasmatic, apare ocul hipovolemic cu cianoza extremitilor i semne
neurologice de hipoperfuzie cerebral (somnolen, confuzie, agitaie). Invers, n caz de
cretere a volumului sectorului plasmatic, se observ o cretere a presiunii arteriale,
extremiti calde, colorate, roii, turgescena venelor.
Biologic, variaiile sectorului plasmatic se apreciaz prin hematocrit i proteinemie. Astfel, o
diminuare a volumului plasmatic antreneaz o hemoconcentraie, cu creterea hematocritului i a proteinemiei, n
timp ce creterea sectorului plasmatic determin hemodiluie cu scderea Ht i a proteinemiei. Aceti markeri nu
sunt totdeauna relevani n cazul unei anemii sau a unei hipoalbuminemii preexistente. Hipoperfuzia renal
sever i prelungit conduce la apariia unei insuficiene renale funcionale, n unele cazuri evolund spre
necroz tubular acut. Examenul de urin arat prezena unui volum redus, cu urini concentrate (osmolaritate
urinar >500 mosm/l), natriurez redus (<10 mmol/l). Aceste date nu sunt prezente dac cauza deshidratrii
extracelulare este de origine renal.
Sectorul interstiial este n parte responsabil de elasticitatea i tonicitatea pielii.
Diminuarea volumului sectorului interstiial se evalueaz prin determinarea greutii (scderea
greutii) i persistena pliului cutanat, apreciat de preferin pe o suprafa osoas: stern,
frunte, umr (dificil de interpretat la vrstnici).
Rinichiul intervine pentru echilibrarea bilanului sodat prin:
1. Mecanisme glomerulare intervin n procesele fine de autoreglare a debitului filtrrii
glomerulare:
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4
a. Arteriola aferent i modific tonusul vascular n faa oricrei variaii a presiunii
intravasculare i astfel menine constant debitul filtrrii glomerulare (DFG). Arteriola aferent
va suferi o vasoconstricie n faa creterii presiunii intravasculare i vasodilataie n caz de
scdere a presiunii intravasculare. Mecanismele de autoreglare asigur constana debitului
sanguin renal i a filtrrii glomerulare pentru un interval larg de presiuni arteriale sistolice
sistemice (80-200 mmHg).
b. Balana glomerulo-tubular permite adaptarea reabsorbiei de sodiu n tubul
proximal la variaia sarcinii filtrate. Astfel, o cretere a DFG se va nsoi de o cretere a
reabsorbiei tubulare proximale de sodiu i invers. Aceasta permite amortizarea variaiilor
filtrrii glomerulare i meninerea constant a excreiei fracionale de sodiu.
c. Retrocontrolul tubulo-glomerular: detectarea de ctre celulele maculei densa a
aparatului juxta glomerular a creterii concentraie de NaCl n lumenul tubular va conduce la
un retrocontrol negativ asupra filtrrii glomerulare din acelai nefron (diminuarea DFG prin
vasoconstricia arteriolei aferente). Invers, DFG va fi crescut dac sensorii maculei densa
detecteaz o diminuare a cantitii de NaCl la nivelul segmentelor tubulare distale.
In reglarea bilanului sodat intervin trei sisteme, fiecare dintre acestea avnd un senzor aferent i un
ram eferent (efector):
a. Receptorii localizai n celulele juxtaglomerulare ale rinichiului (celule musculare specializate la nivelul
arteriolei aferente) sesizeaz perturbrile n perfuzia renal i rspund prin modificri n eliberarea reninei
i activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Aldosteronul favorizeaz retenia de sodiu de ctre
tubul distal.
b. Receptorii de joas presiune (voloreceptorii) localizai n venele mari i n atriul drept (dar i n
ventriculul drept i vasele pulmonare) sunt sensibili la modificri mici n umplerea atrial i venoas.
Activarea receptorilor de volum prin creterea umplerii atriale au un dublu efect: (1) eliberarea factorului
natriuretic atrial care promoveaz excreia renal de sodiu i (2) inhibiia tonusului simpatic, ceea ce induce
natriurez din cauza diminurii secreiei de renin i a reabsorbiei tubulare sodate; stimularea acestor
receptori inhib, de asemenea, eliberarea de ADH, ceea ce duce la creterea diurezei. Efecte inverse sunt
observate cnd volumul circulant este diminuat, atriul nedestins, cu supresia sintezei de factor natriuretic
atrial i eliberrii de ADH.
c. Receptorii de nalt presiune (baroreceptorii) sunt localizai n aort i n sinusul carotidian. Depleia
volumului extracelular stimuleaz aceti receptori, care activeaz sistemul nervos simpatic (SNS) i
antreneaz creterea frecvenei cardiace, vasoconstricie i efect antinatriuretic. Stimularea lor induce de
asemenea eliberarea de ADH. n caz de suprancrcare sodat, aceti receptori sunt inhibai, cu diminuarea
tonusului simpatic i inducerea de efecte cardiovasculare opuse.
2. Factori fizici: micrile fluidelor care traverseaz pereii capilari depind de echilibrul
ntre presiunea osmotic (exercitat n special de proteinele plasmatice) i presiunea
hidrostatic. Cnd sarcina sodat filtrat la nivelul glomerulului este important, rezult:
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
5
creterea presiunii hidrostatice intratubulare i diminuarea presiunii hidrostatice n
capilarele peritubulare;
creterea presiunii oncotice n capilarele peritubulare (presiunea oncotic
intratubular fiind cvasi-nul, deoarece proteinele nu filtreaz);
consecina este creterea reabsorbiei tubulare de sodiu.
3. Factori hormonali
Exist o balan hormonal ntre hormonii antinatriuretici, activai de hipovolemie i
hormonii natriuretici a cror producie este favorizat de hipervolemie.
a. Hormoni antinatriuretici:
Sistemul renin - angiotensin - aldosteron (SRAA). Renina este o enzim format
i eliberat de celulele granulare ale glomusului (component a aparatului juxta-
glomerular) (vezi Fig. 1). Renina catalizeaz transformarea angiotensinogenului
(protein sintetizat de ficat) n angiotensin I, un decapeptid care, la rndul su,
va fi convertit de ctre enzima de conversie a angiotensinei n angiotensina II,
biologic activ.
Eliberarea reninei este controlat de:
(1) macula densa (component a aparatului juxta-glomerular) este reprezentat de un grup de celule
din tubul distal care vin n contact cu glomerulul la polul su vascular. O scdere a concentraiei de
NaCl la nivelul maculei densa (normal concentraia de NaCl n acest loc este 30-40 mEq/l)
stimuleaz puternic secreia de renin, n timp ce o cretere a acesteia inhib secreia de renin.
Concentraia de NaCl variaz proporional cu rata fluxului fluidului tubular. O rat a fluxului
crescut este ntlnit n strile cu exces de sodiu, iar un flux sczut este prezent n depleia de Na.
(2) baroreceptorii din peretele arteriolei aferente mediaz secreia de renin ca rspuns la
modificrile de presiune i ntindere, de la acest nivel. Scderea presiunii arteriale stimuleaz
secreia de renin.
(3) stimularea adrenergic (creterea activitii simpatice sau a nivelului catecolaminelor circulante)
stimuleaz eliberarea de renin prin intermediul receptorilor adrenergici de la nivelul aparatului juxta-
glomerular.
Angiotensina II (Ang II) promoveaz retenia de sare prin efecte directe i
indirecte. Ea stimuleaz direct reabsorbia de sodiu n tubul proximal (prin
stimularea schimbului Na
+
/H
+
) i, deoarece este un puternic vasoconstrictor renal,
Ang II poate reduce rata filtrrii glomerulare, reducnd presiunea n capilarul
glomerular sau reducnd fluxul plasmatic. Indirect afecteaz balana sodat prin
stimularea produciei i eliberrii de aldosteron din zona glomerular a glandei
suprarenale. Aldosteronul induce o reabsorbie sodat (i secreie de K
+
) la nivelul
tubului contort distal i a canalului colector.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
6
Vasopresina sau hormonul antidiuretic este reglat n primul rnd de
osmolaritatea fluidelor din organism, ns nivelul vasopresinei crete i n strile
de depleie de volum. Aceasta favorizeaz retenia de ap i refacerea volumului
fluidelor corpului. n plus fa de aciunea sa asupra reabsorbiei hidrice, acest
hormon crete i reabsorbia sodat la nivelul ansei Henle i a canalului colector.
b. Hormoni natriuretici:
factorul natriuretic atrial este un peptid sintetizat de miocitele atriale i eliberat
ca rspuns la distensia atrial. Are efect de cretere a natriurezei prin aciunea
vasodilatatoare pe arteriola aferent cu creterea DFG i a sarcinii sodate filtrate;
are aciune inhibitoare direct asupra reabsorbiei sodate n tubul proximal i tubul
colector medular. Are efect inhibitor asupra eliberrii de renin, ADH i
aldosteron.
Prostaglandinele i bradikininele au aciune vasodilatatoare renal i induc
excreia de sodiu i ap. PGE
2
cresc excreia de sodiu prin creterea cantitii de
sodiu filtrate i inhibiia transportului de sodiu n poriunea ascendent a ansei
Henle i la nivelul tubului colector. PGE
2
cresc excreia de ap prin antagonizarea
ADH.
Sistemul nervos simpatic, sistemul renin-angiotensin-aldosteron, peptidul natriuretic
atrial i vasopresina reprezint cele patru sisteme principale reglatorii care i adapteaz
activitatea lor ca rspuns la modificrile volumului fluidelor din organism. Aceste schimbri
n activitatea lor mediaz efectele volumului fludelor asupra excreiei urinare de sodiu.

III. Osmolaritate/osmolalitate i tonicitate
Osmolalitatea este determinat de concentraia total de solvii ntr-un compartiment
lichidian. Principalii solvii ai fluidului extracelular sunt sodiul, glucoza i ureea.
Osmolaritatea este identic n sectoarele intra i extracelulare: 290 5 mOsmol/kg ap; n
sectorul extracelular sodiul reprezint elementul esenial de osmolalitate eficace care joac rol
n transferurile interne de ap. n situaie normal, ureea (16 mOsm/g) i glucoza (5 mOsm/g),
dei sunt incluse n msurarea osmolalitii globale, nu au rol n transferul de ap, aceste dou
substane trecnd liber prin membrana celular.
Osmolaritatea seric poate fi calculat aproximativ dup formula:
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
7
Concentraia de sodiu este exprimat n mEq/l, iar glucoza i ureea n mg/dl.
Cantitativ, concentraia de sodiu are cea mai important contribuie n osmolaritatea seric.
Anomaliile n concentraia de sodiu reflect perturbri n reglarea cantitii de ap
din compartimentul extracelular.
Tonicitatea se refer la efectul combinat al tuturor solviilor de a genera o for osmotic (osmotic
driving force) care cauzeaz micarea apei dintr-un compartiment n altul. Pentru a crete tonicitatea fluidului
extracelular, un solvit trebuie s fie limitat la compartimentul lichidian extracelular. Aceasta nseamn c solvitul
este incapabil s treac din compartimentul extracelular n cel intracelular, crescnd astfel presiunea osmotic i
translocnd apa spre compartimentul extracelular. Apa se mic din compartimentul intracelular n cel
extracelular pentru stabilirea unui echilibru osmotic. Solviii capabili s cauzeze asemenea micri ale apei sunt:
sodiul, glucoza, manitolul i sorbitolul, fiind numii osmoli eficace.
Sodiul rmne n cea mai mare parte n spaiul extracelular deoarece este pompat n
afara celulei de ctre Na-K-ATPaza, astfel c adugarea de sodiu la fluidul extracelular
produce ieirea apei din celul ducnd la reducerea volumului celulei. Astfel, sodiul este un
osmol eficace deoarece este capabil s determine micarea eficace a apei.
Concentraia sodiului extracelular este determinantul principal al tonicitii
plasmatice. Cnd tonicitatea crete, nseamn c concentraia sodiului extracelular a crescut.
Hipertonicitatea este principalul stimul pentru sete i pentru eliberarea hormonului
antidiuretic, factori importani n reglarea apei totale din organism. Dac concentraia de sodiu
crete, sunt stimulate setea (ducnd la aport de ap) i eliberarea de ADH (ducnd la retenia
de ap de ctre rinichi). O concentraie crescut de sodiu ne informeaz c este prea puin
ap fa de sodiu.
Glucoza este un osmol eficace, dar glucoza nu are o contribuie important la osmolalitatea seric sau
tonicitate n circumstane normale deoarece este asimilat n celule n prezena insulinei. n diabetul zaharat
necontrolat, glucoza devine osmotic activ, o concentraie plasmatic mult crescut poate duce la o
hipertonicitate important, cu micarea apei n spaiul extracelular, susceptibil de a genera hiponatremie n
absena insulinei. Ureea, osmol inactiv, poate avea acelai comportament cnd aceasta este eliminat rapid din
compartimentul plasmatic n cursul epurrii extrarenale. Ureea contribuie la osmolalitate, dar ea strbate cu
uurin membranele celulare i se distribuie astfel n apa din ntreg organismul. Nu exist un gradient de
concentraie al ureei ntre compartimente i, n consecin, ea nu contribuie la micarea apei i deshidratarea
celular.
Controlul tonicitii determin starea normal de hidratare celular i deci volumul
celular. Celulele creierului sunt implicate n mod particular n acest fenomen. Majoritatea
OSM (calc) =2 x (conc sodiu) +(conc glucoz)/18 + (ureea nitrogen din
snge)/2,8
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
8
simptomelor i semnelor importante ale tonicitii anormale sunt datorate edemului cerebral,
ca rspuns la hiponatremie, sau ratatinrii, ca rspuns la hipernatremie.
Dac se produce o scdere brusc n tonicitatea fluidului compartimentului
extracelular, apa va intra n compartimentul intracelular, ducnd la edem celular. Invers, o
cretere rapid n tonicitatea extracelular duce la ieirea apei din celulele creierului i
deshidratarea creierului.
Pentru a pstra tonicitatea constant (concentraia de sodiu) a fluidului
compartimentului extracelular, sunt necesare:
un debit adecvat al filtrrii glomerulare (DFG);
o ofert corespunztoare de filtrat glomerular spre segmentele de concentraie i diluie a
ansei Henle i nefronului distal;
mecanisme tubulare de concentraie i diluie intacte;
un rspuns adecvat al rinichiului la ADH.

Gaura osmolal (G. osm.)
Gaura osmolal se definete prin diferena dintre osmolalitatea msurat (prin
crioscopie) i osmolalitatea calculat.

G.Osm. = Osm. (msurat) Osm. (calculat)

Valori >10 mOsm/l sunt anormale i sugereaz prezena unei substane exogene.
Determinarea unei creteri semnificative a gurii osmolale poate fi util n cazul prezenei
unor compui exogeni care nu intr n calcul, dar sunt msurai de laborator ca substane
osmotic active. Sodiul, glucoza i ureea nu cresc gaura osmolar deoarece ele afecteaz att
osmolalitatea calculat ct i cea msurat.

Hormonul antidiuretic (ADH)
Hormonul antidiuretic este produs la nivelul neuronilor nucleilor supraoptici i
paraventriculari din hipotalamus i apoi stocat i eliberat din granulele terminaiilor nervoase
localizate n hipofiza posterioar. Cea mai important funcie a ADH este reglarea
permeabilitii pentru ap a poriunilor distale ale nefronului, n particular a tubului colector.
ADH este cel mai important factor care intervine n concentrarea sau diluia urinii. Secreia de ADH
este declanat prin creterea (chiar minim) a osmolalitii plasmatice. ADH crete permeabilitatea tubului
colector renal la ap i permite apei s se deplaseze dup gradientul de concentraie i s fie reabsorbit n
interstiiul medular hipertonic. Ca urmare se retenioneaz apa i scade osmolalitatea fluidului extracelular.
Modificri de numai civa mOsmol/l vor stimula osmoreceptorii hipotalamici i determin eliberarea de ADH.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
9
Osmolalitatea urinar poate ajunge la 1200 mOsmol/l, cnd ADH este prezent, i poate cobor pn la 50
mOsmol/l cnd ADH este absent. Unii stimuli nonosmotici pot cauza secreia de ADH, chiar dac osmolaritatea
extracelular nu este crescut. Depleia important de volum a compartimentului extracelular, greaa i
narcoticele pot stimula secreia de ADH. Unele tulburri clinice (durerea) pot stimula fie secreia de ADH, fie
aciunea acestuia asupra tubului colector.
Sindromul clinic determinat de eliberarea sau creterea aciunii ADH prin stimuli nonosmotici este
caracterizat prin retenie patologic de ap i hiponatremie(SIADH: sindromul secreiei inadecvate de ADH)
(vezi Cap.Hiponatremia).
Absena sau deficiena ADH poate duce la incapacitatea rinichiului de a concentra adecvat urina. Acest defect de
concentrare poate duce la pierderi renale excesive de ap i hipernatremie. Acest sindrom este denumit diabet
insipid central (vezi Cap. Deshidratarea intracelular).
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
10
Fig. 1. Aparatul juxtaglomerular reprezentare schematic


AA arteriola aferent; D tubul distal; E celul endotelial; EA arteriola eferent; EGM celula
mezangial extraglomerular; F proces podocitar; G celula granular juxtaglomerular; GBM membrana
bazal glomerular; M celula mezangial; MD macula densa; N terminaii nervoase simpatice; P tubul
proximal; PE celula epitelial parietal; PO epiteliu podocitar; UP polul urinar; US spaiul urinar

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e