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TEORIA DE RESTRICCIONES APLICADA AL SISTEMA DE SALUD

PRIMERA PARTE: LA FILOSOFIA
Por: Anne M. Breen, Tracey Burton-Houle, y David C. Aron
INTRODUCCION:
Es completamente clara la necesidad imperativa de mejorar la calidad tcnica y del servicio
mientras que simultneamente se deben controlar los costos del sistema de salud. El sistema de
salud se ha movido muy lentamente en la adopcin de filosofas administrativas de mejoramiento de
la calidad, como calidad total, muy aplicada en otras reas de la economa. Esta adopcin parece
cada vez ms urgente y necesaria. Una gran variedad de filosofas, estrategias, tcnicas,
herramientas se han intentado con relativo xito. La Teora de Restricciones (Theory of ConstraintsTOC) es una filosofa emergente que ofrece ventajas distintas, tanto tericas como prcticas. El
propsito de este artculo es presentar los conceptos de TOC e ilustrar su aplicacin en un ejemplo
simple.
TOC fue desarrollada por Eliyahu Goldratt, un fsico isrel, y publicada en el libro La Meta, una
novela. TOC se basa en dos supuestos: Primero; fundamentado en el pensamiento sistmico: una
organizacin se concibe como un sistema completo y complejo donde todas las partes que lo
constituyen interactan unas con otras. Segundo; si una restriccin es algo que limita (impide) al
sistema lograr mayores y mejores resultados comparados con su meta, entonces cada sistema debe
tener al menos una (o muy pocas) restriccin (es) como factor limitante. Una restriccin no es
buena ni mala en si misma. Simplemente existe. En efecto, el reconocimiento de que exista,
representa una excelente oportunidad para mejorar el sistema, enfocando los esfuerzos en el rea
crtica; esto se conoce como la identificacin y administracin de la restriccin. TOC, adems,
ofrece una serie de herramientas conocidas como Procesos de Pensamiento y la forma y secuencia
de utilizarlas. Estas, permiten analizar de manera lgica los sistemas para determinar Qu hay que
cambiar?; Hacia qu cambiar? y Cmo lograr el cambio deseado?.
UN SISTEMA SIMPLE
TOC visualiza una organizacin como una cadena de eventos (procesos) donde el funcionamiento
de cada evento (proceso) depende del comportamiento de los anteriores. Por lo tanto, la estructura
del sistema, y la interdependencia lgica de sus componentes determinan su funcionamiento.
Consideremos un sistema simple, un consultorio mdico o una clnica. Las etapas del proceso
pueden delinearse como: registro de pacientes, llenado de formularios, toma de signos vitales por
una enfermera, diagnstico mdico, administracin de una droga o inyeccin por otra enfermera,
etc,. Estas etapas pueden realizarse en forma secuencial como se ve en la figura 1. Cada eslabn de
la cadena puede realizar sus tareas especficas a una razn promedio de trabajo en una unidad de
tiempo determinado. En este ejemplo, el primer eslabn puede procesar 13 pacientes; el segundo
puede procesar 17, y as sucesivamente tal como lo muestra la figura. Alguien podra pensar, que el
sistema podra procesar 13 pacientes, que corresponde al promedio de la capacidad del sistema.
Pero el hecho es, que este sistema slo puede procesar 8 pacientes en la unidad de tiempo
especificada. La resistencia de la cadena depende del eslabn ms dbil. La capacidad promedio del
eslabn ms dbil (el mdico) de este sistema es 8. Esto es verdad, sin importar que los dems
recursos posean mayor capacidad individualmente. Adems, mejorar el rendimiento de cualquier
eslabn que no sea el ms dbil, no mejora el sistema como un todo.

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CADENA DE EVENTOS
SISTEMA: VISITA AL MEDICO

Registro

Formularios

Signos
vitales

Diagnstico
mdico

CAPACIDAD PROMEDIO MAXIMA DE TRABAJO

DE CADA ESLABON

17

14

10

13

16

13

CAPACIDAD PROMEDIO MXIMA DEL SISTEMA

IMPACTO DEL RECORTE DE EXCESO DE CAPACIAD

17
13

14

10

16

13

3
CAPACIDAD PROMEDIO MXIMA DEL SISTEMA

EL TRUPUT ESTA DETERMINADO POR LA CAPACIDAD DEL ESLABON MAS DEBIL. LA CAPACIDAD PROMEDIO DEL
SISTEMA ES 13 PERO EL TRUPU ES 8. SI LA RESTRICCION ES EL MEDICO Y SE HA HECHO RECORTE DE PERSONAL
POR EXCESO DE OTROS ESLABONES, ENTONCES EL MEDICO TIENE QUE HACER OTRAS LABORES QUE ANTES LO
HACIAN OTRAS PERSONAS, REDUCIENDO ASI SU CAPACIDAD Y POR ENDE LA DEL SISTEMA.

Figura 1.

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FLUCTUACIONES ESTADISTICAS Y EVENTOS DEPENDIENTES.

La situacin del sistema anterior puede ser peor, o por lo menos muy poco predecible. A medida
que un paciente fluye por el sistema, hay muchos factores que pueden afectar la rata de trabajo de
cualquier eslabn e introducir variaciones en el proceso. Por ejemplo, algunos pacientes llegan a
tiempo, mientras que otros pueden llegar tarde. Un paciente puede tomar ms tiempo llenando
formularios que el tiempo promedio. Adems, la persona encargada de esta rea puede estar
preocupada por otra tarea. Probablemente, algunos pacientes tomarn ms tiempo con el mdico.
Si el sistema estuviera constituido por un solo eslabn, el flujo sera la rata promedio del mismo.
Sin embargo, en un sistema de procesos dependientes, cuando se presentan las fluctuaciones
estadsticas o variaciones, se generan impactos importantes en el resto de la cadena. Se generan
retrasos. Las fluctuaciones negativas se acumulan,
y se refuerzan en detrimento del
comportamiento promedio del sistema, logrndose un rendimiento por debajo del promedio del
eslabn ms dbil. La restriccin puede verse forzada a esperar (no trabaja) o incapaz de pasar su
producto al eslabn siguiente si ste se encuentra ocupado. Siempre que la restriccin est ociosa
por algn tiempo, ese tiempo lo perder todo el sistema. Similarmente, un paciente perdido en la
restriccin ser un paciente perdido para el sistema.
MANEJO ADMINISTRATIVO REDUCIENDO COSTOS: Efectos del mtodo tradicional de la
contabilidad de costos.
En la mayora de las organizaciones el valor econmico de un servicio se demuestra utilizando las
prcticas tradicionales de la contabilidad de costos, con particular nfasis en el concepto de costo
por servicio. Mejorar el costo por servicio involucra prcticas de reduccin de costos en todas las
reas al igual que se intenta aumentar la productividad de los recursos y que en el caso de un
consultorio o clnica, lo que se pretende es que se atienda ms pacientes en la unidad de tiempo.
Este comportamiento parece lgico y consecuentemente derivado de la cultura, entrenamiento y
experiencia de las organizaciones. Sin embargo, las decisiones, las mediciones y los
comportamientos que se derivan de tales prcticas actuales, generan resultados devastadores que se
reflejan no solamente en aumento de costos globales sino tambin en la reduccin de la calidad, la
productividad y resultados finales del sistema. La prctica de reducir los costos en todas las reas,
implica que no se hace diferenciacin entre recursos cuello de botella (eslabn ms dbil) y
recursos no cuello de botella. Tendra sentido, que slo se redujera los costos de los eslabones
(recursos con mayor capacidad que la restriccin) ms fuertes y dejar intacto el eslabn ms dbil y
as no alterar el comportamiento global del sistema. En casi todas las organizaciones, se pretende
lograr el aumento de la productividad a travs del aumento de la productividad de todos y cada uno
de los eslabones/departamentos/recursos. Sin embargo, aumentar la productividad en un eslabn no
cuello de botella no afecta para nada el comportamiento global del sistema y por el contrario lo que
hace es consumir unos recursos escasos, que bien podran ser invertidos en la restriccin/eslabn
ms dbil mejorando el comportamiento global del sistema, que es lo que nos interesa finalmente.
En el sistema que hemos tomado como ejemplo, el impacto de exigirle al mdico que atienda 10
pacientes en vez de 8 que es su promedio, produce un aumento considerable de las colas (tiempos
de espera); frecuentes cerradas tarde de la clnica; insatisfaccin creciente de los pacientes y de la
administracin y con frecuencia se presentar una disminucin de la calidad del servicio dado.
Es ms recomendable ajustar la capacidad del eslabn ms dbil a la demanda del mercado que
intentar mejorar el sistema tratando de ajustar la capacidad de los eslabones no cuellos de botella
recortando su capacidad excedente. El sistema debe ser balanceado haciendo que la restriccin
trabaje al mximo. Esto significa que debe haber muchos eslabones con exceso de capacidad. Los
recursos con exceso de capacidad deben trabajar para que la restriccin trabaje de forma continua.
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Por lo tanto, los recursos no cuellos de botella no deben estar ocupados todo el tiempo. Si un
sistema trabaja eficientemente (al 100%), entonces slo un recurso debe tener esa eficiencia (el
recurso restrictivo, el eslabn mas dbil). Un sistema donde todos los recursos son eficientes todo el
tiempo, es un sistema ineficiente.
MEDIDORES DE COMPORTAMIENTO GLOBAL DEL SISTEMA
El medidor real y verdadero del xito o fracaso de un sistema nos debe decir si se est logrando o no
la Meta del mismo. En otras palabras, el xito o fracaso se mide de acuerdo a las unidades de
meta (Truput) que el sistema genera en una unidad de tiempo. En las organizaciones burstiles, es
lgico pensar que la Meta es generar ms dinero hoy y en el futuro. En consecuencia, las unidades
de meta son claras y se miden en dinero. Por lo tanto, los medidores operacionales financieros
acordes son Truput, Inventario y Gasto de Operacin. TOC define estos medidores as: Truput es la
velocidad a la cual el sistema genera dinero a travs de las ventas y se calcula como el valor de las
ventas menos el costo total variable involucrado en las ventas. El costo de la materia prima es el
rubro ms representativo del costo variable de la venta. En la prctica mdica que espera generar
utilidades, el Truput lo constituye el dinero que el sistema recibe por los servicios mdicos
prestados menos el costo total variable involucrado en la prestacin de los mismos. Inventario(I) se
define como todo el dinero invertido en cosas que el sistema pretende vender. El Inventario
incluye todos los componentes fsicos como edificios, maquinaria, herramientas, productos en
proceso, productos terminados que no se han vendido, patentes, software, etc. (Conceptualmente,
los pacientes que estn esperando ser atendidos son considerados como Inventario de materia prima,
o producto en proceso.) El Gasto de Operacin (GO) se define como todo el dinero que el sistema
gasta en convertir el Inventario en Truput. El GO se refiere al dinero que el sistema paga a otros
sistemas an si no se vende nada. As, el GO incluye: salarios, honorarios, pagos de servicios
pblicos, intereses financieros, etc.
En organizaciones cuyo objetivo no es obtener utilidades, la meta se define bajo otra expectativa. Y
parece no ser fcil, contestar la pregunta, pero si sabemos Cual es el verdadero propsito de la
organizacin?, puede ayudar a definir la Meta deseada. Para el sistema de salud pblica, la meta
bien podra ser proveer calidad de vida saludable a una poblacin en particular ahora y en el
futuro y establecer los medidores, los cules tendrn especial connotacin. El Truput en este caso,
corresponde a unidades de salud generadas; medidor difcil de cuantificar por considerarlo
intangible y muchas veces subjetivo. Por esta misma dificultad, existe la tendencia en medir otras
cosas ms tangibles como dinero, nmero de pacientes que pasan por el sistema, que conducen a
tomar acciones que alejan al sistema de lograr su Meta verdadera. El Truput as definido, en este
caso, no brinda un panorama total del sistema. Alguien puede estar interesado en saber cmo la
organizacin est utilizando un recurso necesario que por lo general es escaso -el dinero- para
generar el mximo T (unidades de salud generadas). Hay dos manera de utilizar el dinero en una
organizacin: (1) utilizarlo en los gastos necesarios actuales e (2) invertir o ahorrar en /para futuras
necesidades. Por lo tanto, se desea medir cuanto T se genera por cada peso invertido (T/$I) por el
sistema y cuanto T se genera por peso gastado (T/$GO). Estos medidores informan cul ha sido el
comportamiento del sistema en su ejecucin anterior (su pasado). Por otro lado, se est interesado ,
tambin, en conocer cul ser el comportamiento del sistema en el futuro, y para esto se debe
considerar otros medidores necesarios. Estos medidores deben tener en cuenta ciertas condiciones
necesarias -definidas como condiciones que si se violan atentan contra la supervivencia de la
organizacin- que incluyen completa satisfaccin de los pacientes, completa satisfaccin de la
administracin, cumplimiento de los requisitos regulatorios legales y cumplir con un presupuesto
asignado. El manejo correcto de indicadores que verifiquen el comportamiento de estas condiciones
necesarias, junto con el control de los indicadores bsicos,- T; T/$I; T/$GO-contribuyen a tomar
buenas decisiones para que el sistema como un todo logre su Meta. En la definicin de la estrategia
para lograr la Meta, se definirn estos indicadores. El mejoramiento continuo ser, entonces, las
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tcticas necesarias llevadas a cabo para que la organizacin logre su Meta. Una vez que los lmites
de la organizacin sean determinados, se trate de un consultorio, una clnica o un grupo de stas, se
est listo para utilizar los 5 pasos de focalizacin que constituyen el proceso de mejoramiento
continuo propuesto por TOC.
LOS PASOS DE FOCALIZACION PROPUESTOS POR TOC
Un proceso de mejoramiento continuo, para ser consistente con la teora bsica de TOC, tiene que
ver con la administracin del comportamiento de la restriccin de cada sistema, por lo tanto, TOC
propone los siguientes 5 pasos de focalizacin:
1-. Identificar la restriccin (es) del sistema: Una restriccin fsica puede ser fcilmente
reconocida, por ejemplo, nmero de salas de diagnstico, nmero de mdicos, enfermeras o
recepcionistas. En muchas organizaciones de salud la restriccin est en el personal de soporte.
Cuando llega la temporada de recortes de costos, estas organizaciones recortan personal de soporte
y no mdicos (quienes, en general deberan ser la restriccin). El resultado es que los mdicos
terminan haciendo otras labores propias de soporte y menos tiempo le dedican a sus pacientes, lo
que conduce a que: el Truput, T/$I, y T/$GO disminuyan en el sentido no deseado.
Las restricciones de poltica, tales como polticas ineficientes, medidores irrelevantes, y patrones de
comportamientos, generalmente causan ms dao a las organizaciones y son ms difciles de
detectar y eliminar. En general, se desea que la restriccin sea el recurso cuya capacidad sea escasa
y/o costosa. En una clnica podra ser el mdico.
2-. Decidir como explotar la restriccin (es) del sistema. Si la restriccin es fsica, el objetivo es
hacer que ella sea lo ms efectiva posible. As como el eslabn ms dbil de una cadena determina
su resistencia, la restriccin determina el mximo Truput del sistema. Una hora perdida en la
restriccin es una hora perdida en toda la organizacin. Por lo tanto, una vez que se identifica es
necesario sacarle el mximo jugo, sin atentar contra alguna condicin necesaria que ponga en riesgo
la organizacin, (satisfaccin del personal administrativo, cumplimiento con el presupuesto).
La explotacin de la restriccin puede hacerse de diferentes maneras, dependiendo dnde se
localice. Si est en el nmero de salones dnde se hacen exmenes, explotar la restriccin significa
maximizar el Truput que se puede generar del nmero de salones de que se disponen. Si la
restriccin est en proveedores de atencin mdica, de lo que se trata es de cmo liberar de trabajo
no propio, al personal mdico de planta para que se enfoque en diagnosticar pacientes con calidad y
sin prdida de tiempo.
Una restriccin poltica no se explota, se elimina. La idea es generar una nueva poltica, medidor o
comportamiento que conduzca a un mejor resultado global del sistema. La clnica puede decidir
utilizar los recursos restrictivos de una manera diferente. Se debe estar atento, en este caso, de
verificar que la restriccin no salte a otro lugar, para no seguir realizando acciones que no van a
mejorar el resultado global.
3-. Subordinar/sincronizar el funcionamiento de todo lo dems a las anteriores decisiones.
Este es el paso ms importante y a su vez el ms difcil de implementar. Si no se realiza bien este
paso es imposible lograr el mximo Truput (explotar) de la restriccin/sistema, que es lo que se
busca. Una vez que la clnica decide como explotar su restriccin, debe desarrollar una estrategia
para subordinar/sincronizar el trabajo de los dems procesos (recursos no restrictivos) para que le
ayuden/faciliten el trabajo del recurso restrictivo de tal manera que genere el mximo Truput. Esto
puede incluir que los pacientes lleguen a un tiempo determinado; formas nuevas de registro;
mtodos modernos de toma de signos vitales; programaciones efectivas para los mdicos; etc.
Adicional, es muy importante en este paso definir la localizacin y el tamao de los amortiguadores
del sistema que protege la variabilidad y las fluctuaciones estadsticas (Murphy existe) y adems la
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forma como se deben administrar. Un amortiguador es inventario o tiempo que se tiene para
proteger la restriccin (que no se quede sin qu hacer). Una buena administracin del amortiguador
nos facilita la toma de decisiones para proteger el sistema como un todo siendo proactivo y no
reactivo. Es importante tener presente que si la restriccin salta a otro lugar, entonces, las polticas ,
los medidores y los comportamientos surgidos de la estrategia de subordinacin deben revisarse,
pues se trata de una nueva realidad.
4-. Elevar la restriccin (es) del sistema.
Significa aumentar la capacidad de la restriccin (recurso limitante). A diferencia del paso 2, aqu
se requiere hacer una inversin. Por ejemplo, se trata de contratar otro mdico, o realizar una
ampliacin de la clnica. Esta decisin debe ser el resultado de la ejecucin de una estrategia.
5-. Si en los anteriores pasos se ha roto la restriccin, regrese al paso 1. No permita que la
inercia se constituya en la restriccin.
Si la restriccin cambia a otro lugar, es necesario revisar las polticas, los medidores y los
comportamientos para que queden alineados con la nueva realidad actual y el sistema pueda generar
el mximo Truput correspondiente a la nueva situacin.
Estos cinco pasos de focalizacin de TOC son el fundamento de las soluciones genricas que TOC
ha desarrollado para las reas de Logstica, Inventarios, Cadena de Suministro, Proyectos y Toma
de Decisiones.
EJEMPLOS.
Hay muy pocas implementaciones documentadas conocidas. La compaa Womack y Flowers
presenta el caso de la Seccin Medica Nmero 366, que pertenece a una base rea de los Estados
Unidos que provee servicios mdicos para el personal interno y tambin externo. El Objetivo era
lograr atender un paciente a partir del sptimo da de la solicitud de atencin mdica. Despus de la
implementacin de TOC el tiempo de espera se redujo de un promedio de 17 das (el rango variaba
entre 9 y 24 das) a un promedio aproximado a 4.5 das (rango entre 2 y 7 das). Esto se logr sin
realizar ninguna inversin. En el paso de la Elevacin de la capacidad de la restriccin, pudieron
demostrar que con solo una inversin de US$200.000 podan atender a 800 personas ms y generar
unas utilidades de US$1.6 millones.
La administracin del Hospital Radcliff en Oxford, Inglaterra, report, despus de usar TOC,
mejoras sustanciales en los tiempos de espera para las reas de Oftalmologa, neurociruga. Como
tambin, aumento del 16% y 20% en el Truput respectivamente sin hacer ninguna inversin.
CONCLUSION
TOC ofrece, as, un riguroso mtodo para analizar y mejorar el funcionamiento de los sistemas de
Salud. Mucha de su fortaleza se basa en que se trata de sentido comn.
BIBLIOGRAFIA
1. E. Goldratt y J. Cox. La meta: Un proceso de mejoramiento continuo. 2D rev. North River Press.
1992.
2. D. Lepore y O. Cohen. Deming y Goldratt, Teora de Restricciones y El Sistema de
Conocimiento Profundo. North River Press. 1999.
3. D. Womack and Flowers. Mejorando el rendimiento del sistema. Un caso de aplicacin de
TOC. Artculo tomado de la revista Health care management 44 (sep/oct 1999).
Nota: Traduccin hecha por Orlando Aguilar. (www.e-toc.com) Nov. 2004.
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