ANAEMIA HEMOLITIK

Definisi Anemia (dalam bahasa Yunani: Tanpa darah) adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada dibawah normal (1,2). 3.1.1 Klasifikasi anemia menurut morfologi mikro dan makro

a. Anemia normositik normokrom adalah ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal ( MCV dan MCHC normal atau rendah). b. Anemia makrositik normokrom adalah ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi konsentrasi hemoglobin normal ( MCV Meningkat,MCHC normal) c. Anemia mikrositik hipokrom adalah ukuran sel-sel darah merah kecil mengandung Hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal ( MCV maupun MCHC kurang ). (2) 3.1.2 Penyebab Anemia

Penyebab umum dari anemia: o Perdarahan hebat o Akut (mendadak) o Kecelakaan o Pembedahan

o Persalinan o Pecahpembuluh darah o Kronik (menahun) o Perdarahan hidung o Wasir (hemoroid) o Ulkus peptikum o Kanker atau polip di saluran pencernaan o Tumor ginjal atau kandung kemih o Perdarahan menstruasi yang sangat banyak Berkurangnya pembentukan sel darah merah o Kekurangan zat besi o Kekurangan vitamin B12 o Kekurangan asam folat o Kekurangan vitamin C o Penyakit kronik o Meningkatnya penghancuran sel darah merah o Pembesaran limpa o Kerusakan mekanik pada sel darah merah o Reaksi autoimun terhadap sel darah merah: 3.1.3 Anemia Hemolitik Hemolisis adalah kerusakan sel darah merah pada sirkulasi sebelum 120 hari (umur eritrosit normal). Hemolisis mungkin asymptomatik, tapi bila

eritropoesis tidak dapat mengimbangi kecepatan rusaknya sel darah merah dapat terjadi anemia (2) Anemia hemolitik adalah anemia yang terjadi karena meningkatnya penghancuran sel darah merah. Dalam keadaan normal, sel darah merah mempunyai waktu hidup 120 hari. Jika menjadi tua, sel pemakan dalam sumsum tulang, limpa dan hati dapat mengetahuinya dan merusaknya (2) Jika suatu penyakit menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya (hemolisis), sumsum tulang berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah merah yang baru, sampai 10 kali kecepatan normal. Jika penghancuran sel darah merah melebihi pembentukannya, maka akan terjadi anemia hemolitik (3). 3.1.4 Autoimmune hemolytik anemia Autoimmune hemolytik anemia (AIHA) adalah suatu kondisi dimana imunoglobulin atau komponen dari sistem komplemen terikat pada antigen permukaan sel darah merah dan menyebabkan pengrusakan sel darah merah melalui Sistem Retikulo Endotelial (SRE). Antibodi yang khas pada AIHA antara lain IgG, IgM atau IgA dan bekerja pada suhu yang berbeda-beda (3). Etiologi Kadang-kadang sistem kekebalan tubuh mengalami gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya sebagai bahan asing (reaksi autoimun). Jika suatu reaksi autoimun ditujukan kepada sel darah merah, akan terjadi anemia hemolitik autoimun. Anemia hemolitik autoimun memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui (idiopatik).

Beberapa penyebab tidak normalnya sistem imun antara lain : 1. Obat-obatan: - Alpha-methyldopa - L-dopa 2. Infeksi - Infeksi virus - Mycoplasma pneumonia 3. Keganasan - Leukemia - Lymphoma (Non-Hodgkins tapi kadang juga pada Hodgkins) (4,5) Kerusakan sel eritrosit pada anak maupun dewasa sering disebabkan oleh adanya mediator imun, baik autoimun maupun aloimun antibodi. Berbagai faktor yang berperan dalam proses kerusakan eritrosit : 1. Antigen sel eritrosit 2. Antibodi-anti sel eritrosit 3. Komponen non imunoglobulin, misalnya protein komplemen serum 4. Sistem fagosit mononuklear, khususnya reseptor pada makrofag limpa

Klasifikasi Diagnosis ditegakkan jika pada pemeriksaan laboratorium ditemukan antibodi (autoantibodi) dalam darah, yang terikat dan bereaksi terhadap sel darah merah sendiri. Anemia hemolitik autoimun dibedakan dalam dua jenis utama, yaitu anemia hemolitik antibodi hangat (paling sering terjadi) dan anemia hemolitik antibodi dingin. Anemia Hemolitik Antibodi Hangat (4,5).

Anemia Hemolitik Antibodi Hangat Anemia hemolitik antibodi hangat adalah suatu keadaan dimana tubuh membentuk autoantibodi yang bereaksi terhadap sel darah merah pada suhu tubuh. Autoantibodi ini melapisi sel darah merah, yang kemudian dikenalinya sebagai benda asing dan dihancurkan oleh sel perusak dalam limpa atau kadang dalam hati dan sumsum tulang. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita. Sepertiga penderita anemia jenis ini menderita suatu penyakit tertentu (misalnya limfoma, leukemia atau penyakit jaringan ikat, terutama lupus eritematosus sistemik) atau telah mendapatkan obat tertentu, terutama metildopa. Gejalanya seringkali lebih buruk daripada yang diperkirakan, mungkin karena anemianya berkembang sangat cepat. Limpa biasanya membesar, sehingga bagian perut atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman. Pengobatan tergantung dari penyebabnya. Jika penyebabnya tidak diketahui, diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) dosis tinggi, awalnya melalui intravena , selanjutnya per-oral (ditelan). Sekitar sepertiga penderita memberikan respon yang baik terhadap pengobatan tersebut. Penderita lainnya mungkin memerlukan pembedahan untuk mengangkat limpa, agar limpa berhenti menghancurkan sel darah merah yang terbungkus oleh autoantibodi. Pengangkatan limpa berhasil mengendalikan anemia pada sekitar 50% penderita. Jika pengobatan ini gagal, diberikan obat yang menekan sistem kekebalan (misalnya siklosporin dan siklofosfamid). Transfusi darah dapat menyebabkan masalah pada penderita anemia hemolitik autoimun. Bank darah mengalami kesulitan dalam menemukan darah yang tidak bereaksi terhadap antibodi, dan

transfusinya sendiri dapat merangsang pembentukan lebih banyak lagi antibody (5). Anemia Hemolitik Antibodi Dingin. Anemia Hemolitik Antibodi Dingin adalah suatu keadaan dimana tubuh membentuk autoantibodi yang bereaksi terhadap sel darah merah dalam suhu ruangan atau dalam suhu yang dingin. Anemia jenis ini dapat berbentuk akut atau kronik. Bentuk yang akut sering terjadi pada penderita infeksi akut, terutama pneumonia tertentu atau mononukleosis infeksiosa. Bentuk akut biasanya tidak berlangsung lama, relatif ringan dan menghilang tanpa pengobatan. Bentuk yang kronik lebih sering terjadi pada wanita, terutama penderita rematik atau artritis yang berusia diatas 40 tahun. Bentuk yang kronik biasanya menetap sepanjang hidup penderita, tetapi sifatnya ringan dan kalaupun ada, hanya menimbulan sedikit gejala. Cuaca dingin akan meningkatkan penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisa menyebabkan kelelahan dan sianosis (tampak kebiruan) pada tangan dan lengan. Penderita yang tinggal di daerah bercuaca dingin memiliki gejala yang lebih berat dibandingkan dengan penderita yang tinggal di iklim hangat. Diagnosis ditegakkan jika pada pemeriksaan laboratorium ditemukan antibodi pada permukaan sel darah merah yang lebih aktif pada suhu yang lebih rendah dari suhu tubuh. Tidak ada pengobatan khusus, pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejala-gejalanya. Bentuk akut yang berhubungan dengan infeksi akan membaik dengan sendirinya dan jarang menyebabkan gejala yang serius. Menghindari cuaca dingin bisa mengendalikan bentuk yang kronik.(5)

Patofisiologi Anemia hemolitik autoimun ini terjadi akibat desrtuksi eritrosit yang melalui proses hemolisis ekstravaskuler dan intravakuler. Pada AIHATipe hangat melibatkan proses hemolisis ekstravaskuler, dan pada AIHA tipe dingin melibatkan proses hemolisis intravaskuler (5,6). Pada AIHA tipe hangat eritrosit yang diselimuti IgG atau komplemen difagositif oleh makrofak dalam lien dan hati sehingga terjadi hemolisis ekstravaskuler. Adapun hemolisis ekstravaskuler terjadi pada sel makrofag dari sistem retikuloendothelial (RES) terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase. Lisis ini terjadi karena kerusakan membran (akibat reaksi antigen antibodi). Eritrosit yang pecah akan menghasilkan globulin yang akan di kembalikan ke protein, serta besi yang di kembalikan ke makrofag (cadangan besi) selanjutnya akan di pakai kembali, sedangkan protoporfirin akan menghasilkan gas CO dan bilirubin. Bilirubin dalam darah berikatan dengan albumin menjadi bilirubin indirek, mengalami konjugasi dalam hati menjadi bilirubin direk kemudian dibuang melaluai empedu sehingga meningkatkan sterkobilinogen dalam fesesdan urobilinogen dalam urin (5,6). Sebagian hemoglobin akan lepas ke plasma dan diikat oleh haptoglobin sehingga kadar haptoglobin juga menurun, tetapi tidak serendih pada hemoloisis intravaskuler (5,6). Pada AHA tipe dingin autoantibody IgM mengikat antigen membran eritrosit dan membawa Clq ketika melewati bagian yang dingin, kemudian

terbentuk kompleks penyerang membran, yaitu suatu kompleks komplemen yang teriri dari atas C56789. Kompleks penyerang ini menimbulkan kerusakan membran eritrosit, apabila terjadi kerusakan membran yang hebat akan terjadi hemolisis intravaskuler jika kerusakan minimal terjadi pagositosis oleh makrofag dalam RES sehingga terjadi hemolisis ekstravaskuler. Adapun hemolisis intravaskuler yakni pemecahan eritrisit intravaskuler yang menyebabkan lepasnya hemoglobin bebas kedalam plasma. Hemoglobin bebas ini akan diikat oleh

haptoglobin (suatu globin alfa) sehingga kadar haptoglobin plasma akan menuiun. Kompleks hemoglobin-haptoglobin akan dibersihkan oleh hati dan RES dalam beberapa menit. Apabila kapasitas haptoglobin dilampaui maka akan terjadilah hemoglobin bebas dalam plasma yang disebut sebagai hemoglobinemia. Hemoglobin bebas akan mengalami oksidasi menjadi methemoglobin sehingga terjadi methemoglobinnemia. Heme juga diikat oleh hemopeksin (suatu glikoprotein beta-1) kemudian ditangkap oleh sel hepatosit. Hemoglobin bebas akan keluar melalui urin sehingga terjadi hemoglobinuria. Sebagian hemoglobin dalam tubulus ginjal akan diserap oleh sel epitel kemudian besi disimpan dalam bentuk hemosiderin, jika epitel mengalami deskuamasi maka hemosiderin dibuang melalui urine (hemosiderinuria), yang merupakan tanda hemolisis intravaskuler kronik (6,7).

Gejala atau manifestasi klinik Anemia hemolitik aotuimun tipe hangat: Biasanya gejala anemia ini terjadi perlahan-lahan, ikterik, demam, dan ada yang disertai nyeri abdomen, limpa biasanya membesar, sehingga bagian perut

atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman dan juga bisa dijumpai splenomegali pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat Urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobinuri (6). Pada AHA paling tebanyak terjadi yakni idiopatik splenomegali tarjadi pada 50-60%, iketrik terjadi pada 40%, hepatomegali 30% pasien san limfadenopati pada 25% pasien. Hanya 25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi (6). Anemia hemolitik aotoimun tipe dingin:

Pada tipe dingin ini sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin dan hemolisis berjalan kronik. Anemia ini biasanya ringan dengan Hb: 9-12 g/dl. Sering juga terjadi splenomegali. Pada cuaca dingin akan menimbulkan meningkatnya penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisa menyebabkan kelelahan dan sianosis (tampak kebiruan) pada tangan dan lengan (6). Pemeriksaan a. AIHA tipe panas Pada AHA tipe panas ini dijumpai kelainan laboratarium sebagai berikut 1. Darah tepi Anemia ini juga dijumpai kelainan diantaranya, pada darah tepi terdapat mikrosferosit, polikromasia, normoblast dalam darah tepi. Morfologi anemia ini pada umumnya ialah normokoromik normositer dan juga di dapat terjadinya peningkatan retikulosit (6,7). 2. Bilurubin serum meningkat 2-4 mg/dl, dengan bilurubin indierk lebih tinggi dari bilurubin direk

3. Tes Coombs direk (DAT) positif.

gambar: apusan darah tepi penderita AIHA: Menunjukan eritrosit normokromik normositer, mikrosferosit, fragmentosit dan sebuah normoblast (panah) 4. Hemoglobin dibawah 7gr/dl. 5. Yang paling menonjol pada pemeriksaan darah tepi pada tipe hangat ini yakni ditemukan sferositosis yang menonjol dalam darah tepi.

10

gambar: menunjukan sedian apus darah tepi pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat, terdapat banyak mikrosferosit dan sel polikromatik yang lebih besar (retikulosit). b) AHA Tipe dingin Tes aglutitinasi dingin dijumpai titer tinggi dan tes Coombs direk positif. Dan juga tes darah tepi yakni menghitung jumlah lekosit yang kadang sampai >50 rb/mmk yang biasanya dijumpai pada yang akut, selain itu juga jmenghitung jumlah trombosit meningkat (7,8)

Diagnosis Pada AIHA ini diagnosis dapat ditegakkan jika ada tanda-tanda yang mendukung diantaranya adanya gejala klinik, anemia normokrom normositer, hemolisis ekstravaskuler, kompensasi sumsum tulang dan tes antiglobulin positif direk (Coombs) positif. Selain itu diagnosis dapat ditegakkan karena adanya antibodi atau komplemen pada eritrosit yang ada dalam sirkulasi, dan adanya penghancuran eritrosit yang meningkat. Apabila gambaran klinik mengarah pada AIHA panas, tetapi tes Coombs negatif maka terapi ex javantivus dengan obat imunosupresif dapat dipertimbangkan.(8)

11

Diagnosis banding a. Penyakit imunologik seperti Systemic Lupus Erythematosus (SLE): tes sel LE, tes ANA (Antinuclear Antibody). b. Sepertiga penderita anemia jenis ini menderita suatu penyakit

tertentu (misalnya limfoma, leukemia atau penyakit jaringan ikat, terutama lupus eritematosus sistemik) atau telah mendapatkan obat tertentu, teritama metildopa.

Terapi Anemia hemolitik autoimun tipe hangat Setelah diagnosis ditegakkan ada beberapa cara untuk mengobati penyakit ini, jika penyebab penyakit di ketahui yang pertama dilakukan adalah menyingkirkan penyebab yang mendasari contohnya SLE. Pemakaian obat seperti methildopa dan fludarabin harus dihentikan. Apabila penyebabnya belum diketahui, maka pengobatan pilihan selanjutnya adalah dengan pemberian kortikosteroid terutama prednisolon awalnya secara intravena selanjutnya secara oral dengan dosis 60-100 mg/hr. Dosis ini sebagai dosis awal untuk orang dewasa dan selanjutnya harus dikurangi sedikit demi sedikit. Jika dijumpai ada kelainan Hb maka dosis obat diteruskan selama 2 mingggu sampai Hb stabil. Steroid ini mempunyai fungsi memblok makrofag dan menurunkan sintesis antibodi. Selain prednisolon dapat juga diberikan metilprednisolon pemberian dosis disesuaikan (7). Pasien yang tidak berespon setelah pemberian prednisone atau gagal mempertahankan kadar Hb dalam waktu 2-3 minggu, maka pengangkatan limfa (splenoktomi) dapat di pertimbangkan. Splenoktomi ini bertujuan agar limfa

12

berhenti menghancurkan sel darah merah yang terbungkus oleh autoantibodi. Pengangkatan limfa diketahui berhasil mengendalikan pada sekitar 50% penderita. Jika pengobatan ini gagal, diberikan obat yang menekan sistem kekebalan. (7) Transfusi darah dapat menyebabkan masalah pada penderita karena bank darah mengalami kesulitan dalam menemukan darah yang tidak bereaksi terhadap antibodi. Transfusinya sendiri dapat merangsang pembentukan lebih banyak lagi antibodi. Maka darah yang ditranfusi harus tidak mengandung antigen yang sesuai dengan penderita. Kemudian pada keadaan gawat dapat diberikan

immunoglobulin dosis tinggi. Transfusi biasanya dilakukan apabila Hb < 7 g/dl (7). Anemia hemolitik autoimun tipe dingin, terapi pada anemia hemolitik autoimun tipe dingin yakni dengan menghindari udara dingin, mengobati penyakit dasar dan kadang-kadang diperlukan splenektomi. Bisa juga dengan memberi kortikosteroid tetapi kortikosteroid ini tidak efektif. Pemberian khlorambusil dapat memberikan hasil dan pada beberapa kasus juga bisa diberikan prednisone dan splenektomi tetapi pemberian obat ini tidak efektif atau tidak banyak membantu penyembuhan pada penyakit ini. Di samping itu, juga dengan pemberian klorambusil 2-4 mg/hari, plasmaferesis untuk mengurangi antibody IgM secara teoritis bisa mengurangi hemolisis, namun secara praktik hal ini sukar dilakukan (7,8).

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Made IB, 2006. Hematologi Klinik Dasar. Jakarta: Buku kedoketran EGC. 2. Ronald A. Sacher, Richard A. Mcpherson. Tinjauan Klinis Hasil PemeriksaanLaboratorium. Jakarta. Buku kedokteran EGC 3. Barbara J. Bain, F, 2005, Diagnosis from the Blood Simer". http://www.NEJM.com. html. Volume 353:498-507. 4. Charles H Packman. Immune Haemolytic Anaemia. Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina, USA. Encyclopedia Of Life Sciences 2005 5. Mary louise turgeon. Clinical Hematology Theory and procedures Fourth edition . Lippincott William & Wilkins 6. Bruce C. Gilliland. Hemolytic Anemia. Washington DC. Departemen of medicine, university of washington school of mediciine 7. Prajono E, Taroeno KW , dan Hariadi, 2009, Anemia Hemolitik Autoimun. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II EdisiV,FKUI, Jakarta. 8. Raharadjo K, 1988, Transfusi Darah : Beberapa Segi Yang Bagi Klinikus, Bagian Anestesi Rumah Sakit Pertamina, Jakarta

14