DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RS.

HASAN SADIKIN BANDUNG Sari Pustaka Divisi Oleh Pembimbing

Hari/Tanggal

: Gawat Darurat Pediatrik : Nevin Chandra : dr. Enny Harliany Alwi SpA(K)., M.Kes Dr. dr. Dadang Hudaya SpA(K)., M.Kes Dr. dr. Dzulfikar DLH SpA(K)., M.Kes dr. Stanza Uga Peryoga SpA(K)., M.Kes : 19 Juli 2013

TATALAKSANA TERKINI LUKA BAKAR PADA ANAK DI EMERGENSI

PENDAHULUAN Luka bakar merupakan salah satu penyebab kerusakan terberat pada cedera dan salah satu penyebab krisis kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Luka bakar merupakan jenis trauma keempat paling sering di seluruh dunia. Kurang lebih 90% luka bakar terjadi pada negara dengan pendapatan rendah atau sedang.1,2 Angka kematian akibat luka bakar lebih besar pada anak-anak. Luka bakar adalah penyebab terbanyak ketiga kematian pada anak dan remaja. Luka bakar dapat menyebabkan komplikasi dan sequele yang dapat mengganggu proses tumbuh dan kembang seorang anak. Tatalaksana luka bakar pada anak di emergensi harus memperhatikan banyak faktor seperti jenis luka bakar, luas luka bakar, keseimbangan cairan, nutrisi dan lain-lain. Tatalaksana luka bakar terus mengalami perubahan seiring berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi.1 Pada sari pustaka ini akan dibahas mengenai epidemiologi, klasifikasi, jenis luka bakar, estimasi luas luka bakar, tatalaksana, dan prognosis luka bakar pada anak.

EPIDEMIOLOGI Insidensi luka bakar bervariasi, bergantung pada lokasi geografis, status ekonomi, etnis, usia dan jenis kelamin. Insidensi luka bakar di seluruh dunia tahun 2004 adalah 1,1 per 100.000 populasi. Insidensi tertinggi terjadi di Asia Tenggara dan paling rendah di Amerika. Insidensi di Negara dengan pendapatan rendah sampai sedang adalah 1,3 per 100.000 populasi berbanding dengan 0,4 per 100.000 populasi di negara dengan pendapatan tinggi.1,2,3

Bayi di Afrika memiliki insidensi luka bakar 3 kali lebih tinggi dibandingkan Negara lainnya. Anak usia <5 tahun merupakan kelompok paling berisiko, di India insidensi luka bakar pada anak usia 0-5 tahun merupakan 50% dari keseluruhan luka bakar pada anak.3 Luka bakar pada anak terjadi sebagian besar di rumah (84%) saat anak tidak dalam pengawasan orang tua (80%). Pada suatu penelitian retrospektif di Amerika Serikat, didapatkan pada tahun 2000 terdapat 10.000 anak <18 tahun dirawat karena luka bakar dan menghabiskan dana 211.771.700 dolar Amerika. Anak usia 2 tahun lebih sering terbakar pada daerah tangan atau lengan bawah. Anak laki-laki lebih banyak dirawat karena luka bakar dibandingkan anak perempuan. Anak usia 2 tahun lebih sering terbakar oleh cairan panas atau uap panas dan kontak dengan benda panas. Anak usia 3-17 tahun lebih sering terbakar oleh api.4 Sebagian besar (95%) kematian karena luka bakar terjadi di Negara dengan pendapatan rendah dan sedang. Angka mortalitas di negara dengan pendapatan rendah 11 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan negara berpendapatan tinggi. Mortalitas bergantung pada luas luka bakar, usia, dan ada atau tidaknya cedera inhalasi.1,3

KLASIFIKASI Kedalaman luka bakar bergantung pada intensitas dan durasi paparan suhu yang terjadi. Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu:1,2 Luka bakar derajat I (superficial burns) Lesi berupa eritema dan terasa nyeri. Pada derajat ini lesi hanya mengenai lapisan luar dari epidermis. Luka kering dan tidak terdapat bula (Gambar 1). Pada derajat ini tidak terdapat risiko kehilangan cairan dan lusi dapat sembuh dalam waktu 46 hari tanpa terbentuk jaringan parut.

Gambar 1. Lesi eritema pada luka bakar derajat I

2

Luka bakar derajat II (partial burns) o Superficial partial thickness Lesi tampak kemerahan dan sangat nyeri disertai timbulnya bula. Terjadi kerusakan sebagian dermis. Luka terlihat lembab dan basah. Penyembuhan membutuhkan waktu 720 hari dengan jaringan parut minimal (Gambar 2). o Deep partial thickness Lesi tampak lebih pucat dan nyeri berkurang dikarenakan terdapat serabut saraf yang rusak. Penyembuhan membutuhkan waktu 23 minggu, dapat terjadi jaringan parut berat dan kontraktur.

Gambar 2 Lesi kemerahan disertai bula pada Partial thickness burns

Luka bakar derajat III (full thickness burns) Pada derajat ini rasa nyeri hilang dan tidak terdapat perdarahan. Luka berwarna putih keabuan dan tampak mengkilat seperti lilin. Pada derajat ini seluruh lapisan kulit

mengalami kerusakan (Gambar 3). Terjadi peningkatan risiko infeksi dan kehilangan cairan.

Gambar 3 Luka bakar derajat III

Luka bakar derajat IV Kerusakan struktur dalam seperti tendon, serabut saraf, otot, tulang dan lapisan dalam.

ESTIMASI LUAS LUKA BAKAR Estimasi luas luka bakar penting dilakukan untuk menilai derajat keparahan luka bakar. Morbiditas dan mortalitas meningkat pada luka bakar yang luas. Angka mortalitas di negara berkembang mencapai hampir 100% pada luka bakar dengan luas >40% total body surface area (TBSA).1,2,5 Estimasi luas luka bakar pada anak didapat dengan rumus dari Lund dan Browder (rule of nines). Rumus Rule of Nine harus dimodifikasi bila diterapkan pada anak usia < 10 tahun ( di bawah 1 tahun kepala dan leher dihitung 18%, tungkai bawah 14% untuk masing-masing tungkai, untuk setiap pertambahan 1 tahun kurangi 1 % dari kepala dan leher, tambahkan 0,5% untuk masing-masing tungkai bawah (Gambar 4).1,2,5,6

Gambar 4. Diagram Estimasi %TBSA Rule of Nine

AREA KHUSUS Penderita dengan luka bakar pada daerah wajah dan mulut, memiliki risiko terjadi cedera inhalasi. Luka bakar yang melibatkan tangan dan kaki dapat menyebabkan kerusakan berat dan gangguan fungsi apabila terbentuk jaringan parut.1,2 Luka bakar pada perineum berisiko tinggi terjadi infeksi dan memerlukan tatalaksana yang khusus. Luka bakar sirkumferensial dan luka bakar derajat tiga dari anggota gerak tubuh atau leher memerlukan tindakan incisi segera untuk mencegah iskemia daerah distal1,.2

TATALAKSANA Penilaian dan evaluasi awal Pada kejadian luka bakar penilaian paling awal yang harus dilakukan adalah penilaian jalan napas, pernafasan, dan sirkulasi (ABCs). Penilaian cedera inhalasi penting dilakukan pada penilaian awal. Cedera inhalasi merupakan faktor yang meningkatkan angka mortalitas. Cedera inhalasi dapat berupa edema saluran napas atas, bronkospasme, sumbatan saluran napas kecil oleh debris.1,2 Cedera inhalasi harus dicurigai apabila terdapat riwayat terbakar di ruang tertutup, luka bakar wajah, rambut hidung terbakar, serak, stridor, wheezing atau terdapat sisa karbon di dalam mulut. Cedera inhalasi dapat didiagnosis dengan melakukan bronkoskopi. Intubasi atau ventilasi mekanik perlu dilakukan jika dicurigai terdapat cedera inhalasi dengan melihat saturasi oksigen.
5

Pemasangan jalur intravena dengan ukuran besar perlu dilakukan untuk akses pemberian cairan. Pemasangan dua jalur intravena disarankan pada kasus luka bakar dan apabila diperlukan dapat dilakukan pada daerah luka bakar. Baju atau perhiasan yang terbakar harus dilepaskan. Luka bakar harus ditutup dengan kain bersih untuk mengurangi kehilangan cairan dan panas tubuh. Pada keadaan luka bakar sirkumferensial atau terdapat compartment syndrome yang mengganggu proses respirasi perlu dilakukan escharotomy.1,2 Setelah penilaian ABCs selesai perlu dilakukan penilaian dari lesi luka bakar. Pakaian harus dilepaskan dan dinilai apakah terdapat trauma lain. Tahap selanjutnya adalah penilaian derajat luka bakar. Pemeriksaan dan evaluasi mata perlu dilakukan sebelum kelopak mata edema. Apabila penyebab luka bakar oleh bara api perlu dipikirkan adanya keracunan karbon monoksida (CO). Keracunan CO dapat dideteksi dengan melakukan pemeriksaan kadar carboxyhemoglobin dan dapat diberikan O2 100% dan O2 hiperbarik dengan kadar >30%. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah darah rutin lengkap, elektrolit, kadar myoglobin, dan carboxyhemoglobin.1,2

Kriteria indikasi rawat unit luka bakar 1. Partial thickness burns atau lesi 10% dari TBSA 2. Full thickness burns dengan lesi >5% 3. Luka bakar yang melibatkan wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum, atau sendi besar. 4. Luka bakar pada usia sangat muda 5. Luka bakar derajat III 6. Luka bakar listrik, luka bakar karena petir atau zat kimia 7. Cedera inhalasi 8. Luka bakar pada pasien dengan penyakit terdahulu yang dapat memperumit tatalaksana 9. Luka bakar disertai dengan trauma penyerta (patah tulang) yang berisiko meningkatkan kematian 10. Luka bakar pada pasien yang akan membutuhkan intervensi khusus dari segi sosial, emosional dan rehabilitasi.1,2

Tatalaksana cairan Tatalaksana cairan penting untuk mempertahankan volume intravaskuler untuk mencegah hipotensi dan syok, memperbaiki kadar elektrolit, mencegah insufisiensi ginjal. Apabila didapatkan tanda hipovolemia dapat diberikan cairan ringer laktat atau NaCl 0,9% 20 cc per kgBB. Resusitasi cairan diperlukan pada pasien dengan luka bakar >10% TBSA. Apabila pasien tidak dalam keadaan syok, cairan diberikan sebagai tambahan dari kebutuhan rumatan. Jumlah cairan tambahan yang dibutuhkan dalam 24 jam pertama dapat dihitung dengan rumus : 1,2,5,6,7

Persentase luas luka bakar (%TBSA) x BB ( kilogram ) x 4 cc

Cairan diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Anak usia <5 tahun ditambahkan cairan rumatan. Kemudian dilanjutkan dengan 0,30,5 cc/kgBB/%TBSA. Rumus lain yang dapat digunakan adalah rumus Galveston Shriner: 5000 cc/m2 %TBSA + 2000 cc/m2 luas permukaan tubuh (BSA). Cairan yang digunakan adalah ringer laktat. Pada anak dengan berat badan <20 kg dapat ditambahkan dekstrosa.5,6,7 Koloid dapat diberikan setelah 8-24 jam untuk mengembalikan tekanan onkotik. Albumin 25% dapat ditambahkan sebanyak 12,5 gram untuk setiap 1 liter cairan. Perlu dilakukan pemantauan dengan target urine output 1-2 cc/kg/jam. Pada cedera inhalasi kebutuhan cairan meningkat 3565%.1,2,8,9

Analgetik Pada luka bakar derajat I dapat diberikan aspirin dosis 15 mg/kgBB setiap 4 jam atau ibuprofen 10 mg/kgBB tiap 6 jam. Salep hidrokortison 1% dapat diberikan untuk mengurangi edema dan nyeri. Pada luka bakar derajat II atau lebih dapat diberikan morfin sulfat intravena atau intramuscular dengan dosis 0,10,15 mg/kgBB tiap 1560 menit sesuai kebutuhan.2 Beberapa referensi menunjukan anak dengan luka bakar akan mengalami nyeri yang hebat dan memerlukan pemberian analgetik segera seperti nitrit oksida inhalasi dan atau fentanil intranasal yang dapat diberikan saat mencari akses intravena atau saat membalut luka.1,10

Nutrisi Pemberian nutrisi pada luka bakar harus disertai pemantauan input dan output. Pemberian nutrisi dengan kalori tinggi diperlukan untuk mengimbangi keadaan hipermetabolik. Kalori dihitung dengan rumus: 95 (umur (tahun) x 3) = Kcal/kg/hari. Jumlah kalori dapat ditingkatkan pada keadaan sepsis atau cedera inhalasi. Pemberian nutrisi enteral harus diberikan sedini mungkin. Pemberian makanan melalui duodenum dapat dilakukan bila didapatkan risiko aspirasi. Penderita harus mendapatkan suplementasi vitamin A, vitamin C, seng, dan multivimin.11

Perawatan luka Pada luka bakar derajat I perawatan awal luka dapat dilakukan penutupan luka dengan kain steril dan luka dapat didinginkan dengan air mengalir (8o25oC) selama minimal 20 menit. Proses pendinginan luka dengan air mengalir ini hanya efektif maksimal 3 jam setelah terjadinya luka bakar. Pemberian es untuk mendinginkan luka tidak boleh dilakukan. 1,2 Pada luka bakar derajat II atau lebih luka dapat dibersihkan dan didinginkan dengan NaCl 0,9% suhu ruangan. Larutan klorhexidin dapat digunakan untuk membersihkan jaringan yang terbakar. Jaringan mati harus dilakukan debridement. Bula harus dibuang apabila sudah pecah, keruh, atau diperkirakan akan pecah (diameter >2,5 cm atau terletak di daerah fleksor). Aspirasi bula yang masih utuh tidak disarankan.1,2 Pemberian antibiotik topikal dapat mengurangi risiko infeksi dan mengurangi kehilangan cairan. Silver sulfadiazine memiliki keuntungan: memiliki spektrum luas, tidak nyeri dan tidak terdapat efek samping metabolik, namun memiliki penetrasi yang kurang baik. Balutan luka bakar harus diganti setiap hari dan silver sulfadiazine harus dibersihkan dan diganti yang baru. Namun beberapa penelitian menunjukan bukti pemberian silver sulfadiazine topikal meningkatkan risiko infeksi antara 8 sampai 80%.2,12 Mafenide memiliki penetrasi yang baik pada jaringan, spektrum luas. Antibiotik golongan ini memiliki efek samping asidosis metabolik jika digunakan pada luka bakar >20%TBSA dan menimbulkan nyeri pada saat digunakan. Basitrasin dapat digunakan pada luka bakar wajah, tidak menimbulkan efek gangguan pigmentasi, dan tidak menimbulkan nyeri pada penggunaannya. Aqueous silver nitrate 0,5% tidak menimbulkan nyeri pada penggunaan, namun memiliki penetrasi jaringan yang kurang baik.12

Pada ekstremitas yang terbakar dapat dilakukan elevasi unuk mengurangi edema. Eksisi dan graft pada luka pada 2-3 hari setelah terjadinya luka bakar dilakukan untuk mengurangi risiko infeksi dan menurunkan resting energy expenditure. Tindakan operasi dekompresi jaringan perlu dilakukan pada keadaan compartment syndrome dan luka bakar sirkumferensial.
1,2

Luka pada awal bersifat steril, namun sangat cepat terjadi kolonisasi mikroba endogen maupun eksogen. Tanda-tanda infeksi berupa perubahan warna, perdarahan, selulitis, demam, atau leukositosis. Penyebab terbanyak infeksi pada luka bakar yaitu Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococcus aureus. Sampai saat ini belum ada bukti manfaat penggunaan antibiotik profilaksis pada tatalaksana luka bakar. Pada suatu penelitian prospektif pada babi, pemberian kortikosteroid topikal tidak dapat menngurangi kedalaman luka bakar maupun mempercepat proses epitelialisasi.12,13,14,15

KOMPLIKASI Komplikasi luka bakar dapat berupa kontraktur yang dapat menyebabkan kecacatan dan gangguan tumbuh kembang. Selain itu komplikasi yang dapat terjadi adalah sepsis bahkan kematian. Luka bakar sendiri dapat menimbulkan dampak negatif terhadap jiwa dan emosional anak.3,16

SIMPULAN Luka bakar merupakan salah satu penyebab krisis kesehatan masyarakat di seluruh dunia, terutama di negara berkembang dan penyebab terbanyak ketiga kematian pada anak dan remaja. Luka bakar dapat menyebabkan sequele yang dapat mengganggu proses tumbuh dan kembang seorang anak sehingga diperlukan pengetahuan dan pemahaman yang baik mengenai luka bakar pada anak agar dapat melakukan tatalaksana secara kompeherensif yang tepat.