PERAN APOTEKER dalam mencegah MEDICATION ERROR

CnD 2013

The problem with medication error has been documented as long as there have been medications Masalah dengan medication error telah didokumentasikan sepanjang dimana ada pengobatan

Isi Pokok Bahasan

Definisi medication error Berbagai macam medication error Berbagai tipe dan penyebab dispensing error Tahap kritis dalam dispensing Solusi masalah dispensing error

Intrathecal Vincristine

Errors present in every profession Error terjasi dalam setiap profesi

Pada nuclear plant operation di Jepang, 863 incident error ditemukan dalam 29 tahun.

Objektif:
Klasifikasi Adverse Drug Event beserta contoh-contoh Penyebab/hal-hal/sistem yang mempengaruhi apoteker/dokter dalam membuat kesalahan beserta contoh Medication-Use Process dan peran apoteker dalam mencegah medication error beserta contoh Kesimpulan

Spectrum of Medicine
Termasuk:
Pencegahan penyakit Deteksi Diagnosis Pengobatan Farmasis (pharmacotherapy)

Resiko Minimal

Tujuan Terapi Obat Outcome Therapeutic

quality of life

Ada resiko dari penggunaan Obat Drug misadventuring Adverse Drug Event

Klasifikasi Adverse Drug Events

Medication error Adverse Drug Reaction (ADR) Therapeutic Failure Adverse Drug Withdrawal event Accidental/intentional overdose

Adverse Drug Events

Medication Error
= Kejadian yg berkaitan dg obat yg dapat dicegah, dapat menyebabkan atau mengarah kpd penggunaan obat yg tidak benar atau membahayakan pasien Contoh:
Pasien anak dapat R/ Claneksi syr fl I

3dd 1cth Diberi gelas plastik takaran utk minum obat . Pasien transplantasi ginjal living related dapat obat

Adverse Drug Events

Adverse Drug Reaction
Adverse Drug Reaction (ADR)

Any response to a drug that is noxious and unintended and that occurs at doses normally used in humans for the prophylaxis, diagnosis, or therapy of disease Contoh: Fenitoin Stevens Johnson Syndrome

Adverse Drug Events

Therapeutic Failure
= respon terhadap terapi obat yang

suboptimal Mis. Teofilin, fenitoin, digoksin (Obat dengan indeks terapi sempit)

Adverse Drug Events

Adverse Drugs Withdrawal Event

= a noxoious or unintended response that occurs when a drug is discontinued Contoh: benzodiazepine withdrawal syndrome, rebound hipertensi dg pemberhentian klonidin mendadak

Adverse Drug Events

Accidental/Intentional Overdose
= Kejadian yg berkaitan dg obat akibat

kadar obat yg super therapeutic, tidak disengaja (childhood poisoning) atau disengaja (percobaan bunuh diri)
Contoh:

- Pasien dapat R/ Bactrim tab no xx

2 dd 2 (habiskan)

- Pasien dapat aminofilin dan Bronsolvan

dalam 1 resep

Error in Health Care is a Big Problem (kesalahan dalam pelayanan kesehatan adalah masalah besar)

ADE Med Error

mismanagement in medication use process

averted prior reaching patient

Most error
reach patient, cause no harm Only 1-2% of errors results in ADE

In US
3 billion prescription/year 99.9% dispensing accuracy still results in 3 million errors 1% of 3 million = 30.000 pt harmed

Di UK
Dari 850.000 kejadian (ADE) 25 % medication error

Penyebab Medication Error biasanya multifaktor

Kurangnya informasi tentang obat Kurangnya informasi tentan pasen Tekanan karena regulasi yg telah diketahui Tertukarnya atau kurangnya memori (pengingatan) Kesalahan penerjemahan Kesalahan mengidentifikasi pasen Kurang mapannya kemampua n komunikasi

Kesalahan identifikasi dosis Pompa infus dan kesalahan sistem penghantaran lainnya Kurang tepat/kurang cukupnya monitoring pasen Stok obat dan masalah penghantaran obat Kesalahan penyiapan Rendahnya standar

10 Key System yang Mempengaruhi Apoteker/dokter dalam Membuat Kesalahan

Donna Horn ISMP Director, Patient Safety-Community Pharmacy

1. Informasi tentang pasien 2. Informasi obat 3. Komunikasi

4. Drug labeling, packaging, Nomenclature 5. Penyimpanan dan distribusi 6. Med delivery device, use, monitoring 7. Faktor lingkungan (cahaya kurang, ribut,dll) 8. Kompetensi 9. Pendidikan pasien 10.Sistem

Kurangnya Informasi Tentang Pasien Contoh Dosis Fenitoin normal 300-400mg/hari Bila pasien : - Lansia, Kurang gizi - Fungsi ginjal berkurang Dosis normal toksik

Kurangnya Informasi Tentang Pasien Contoh: Wanita 34 th masuk UGD dg ectopic pregnancy diresepkan methotrexate 75 mg IM utk poison the embryo 12 hari kmd ps masuk RS krn toksisitas metotrexate (mielosupresi, hepatotoksisitas, fototoksisitas, infeksi) PMH: ESRD
dosis yg normal utk ps ini kontraindikasi

Informasi Tentang Pasien

seperti : umur, berat badan, alergi, diagnosis, dan status kehamilan Contoh: - Dosis antibiotik (cefixime,cefadroxil, amox. dll utk anak) - Diagnosis (obat DM, obat flu utk pt. ttt, pseudoefedrin utk ps hipertiroid,) - Alergi: sulfa, PCN, CBZ, dll.

2. Informasi Obat
Informasi obat terbaru tersedia Contoh: Penggunaan linezolid (Zyvox) utk infeksi gram (+) dlm darah yg berhub.dg kateter IV resiko kematian lebih tinggi Penggunaan gatifloxacin utk ps DM

3. Komunikasi
Dengan pasien dan dokter Contoh: Pasien dapat resep dari poli Obgin: R/ ciprofloxacin 3dd1 no. XXX Komentar

3. Komunikasi
Pasien dr poli ginjal dapat R/: R/ Norvask 5 mg 1dd1 HCT 1dd1/2 Spirola 100mg 1dd1.(Allop Analsilk 3dd1 Fetinor 1dd1 Komentar ..

3. Komunikasi
Pasien dr poli ginjal dapat R/: Komunikasi dg pasien: - Selain darah tinggi keluhan lain ? - Spironolakton (Spirola) kombinasi obat tidak pas - Kata pasien : biasa minum .. Komunikasi dg dokter: - .

4. Drug labeling, packaging, Nomenclature

Contoh labeling: - Methotrexate overdosis; seminggu 1x1 ditulis pada label sehari 1 x 1 - Insulin 4 unit ditulis 4u (bisa disangka 40 unit) Contoh packaging: - Banyak yang serupa (generik) --untuk unit dose di ruangan sangat meningkatkan resiko kesalahan obat.

5. Penyimpanan dan Distribusi

Obat-obat high alert disimpan terpisah Mis: obat OAD, warfarin Kemasan mirip dipisah

5. Penyimpanan dan Distribusi

Contoh kesalahan: Vial insulin dan heparin bisa tertukar, ukuran botol mirip
Pasien yg bukan DM diberi insulin (harusnya heparin) utk membilas selama vascular catheter flush procedure --- 2 orang pasien meninggal

Penyimpanan Obat

Root cause of medication error resides in system

Pharmacy Profession

Are held to a standard of care that requires absolute accuracy in order processing

Pharmacy Profession
Bila pasien menerima: - Obat yang salah - Obat betul, kekuatan salah - Obat betul, cara pakai salah Dianggap LALAI (NEGLIGENCE)

Pharmacy Error
Technical Error (mechanical) Pharmacist performed function inappropriately e.g. dispensing wrong drug, labeling drug w/ wrong directions Contoh: Reminyl vs Amaryl

Pharmacy Error
Intelectual error (judgment)

Pharmacist failed to recognize, and acted to prevent DRP e.g. duplicative therapy, drug interaction Contoh: R/ Clindamicin dan metronidazole dr poli THT Ps lansia sering dpt R/ dari > 1 poli: Poli jantung : obat jantung + NSAID Poli rematologi: glucosamin + NSAID

Pharmacy Error
Contoh Intelectual error: gagal melihat interaksi obat Pasien GAKIN dari poli gastro dapat cimetidine Poli paru dapat Bronsolvan Pasien dg PPOK dlm 1 resep dapat aminofilin dan Bronsolvan

Focus on Patient Safety

PERAN APOTEKER DALAM MENCEGAH MEDICATION ERROR MELALUI MEDICATION-USE PROCESS

Medication-Use Process
Diagnosis/Indication

Prescribing
Dispensing Education

Administration
Monitoring

Prescribing/Written Order
Handwriting Similarly name drugs Zeros and decimal points Abbreviations Ambiguous and incomplete order Metric and apothecary system

Prescribing:
Handwriting
Pasien telat dapat obat
Tulisan resep yg tidak dapat dibaca

RESIKO MEDICATION ERROR

Prescribing
Handwriting

Prescribing
Resep susah dibaca Kesalahan Apoteker Mencoba menginterpretasi resep yang tidak jelas, menanyakan ke kolega dp konfirmasi ke dokter Masalah: Dokter konsulen susah diperoleh no. telp/Hp. Perawat tidak mau/takut memberi

Prescribing
Resep susah dibaca Contoh: R/ Isordil (isosorbid dinitrat 20mg) q6h Terbaca: Plendil 20mg (felodipine, long acting CACB) q6h Pasien menderita fatal infark miokard Juri memutuskan ..

Prescribing
Resep mestinya mencantumkan: Nama pasien Data pasien yg spesifik Nama generik dan atau nama paten Kekuatan obat dl sistem metrik Bentuk sediaan Jumlah Petunjuk penggunaan yg lengkap Kegunaan obat, lama terapi

Prescribing
Contoh: R/ Metformin 500mg 3dd1 Glurenorm 2-0-0 Fungsi ginjal sudah berkurang

Contoh:
Pasien dari poli gastro : R/ Prohibit Norvas Komentar. 2dd1 no x 1dd1 no v

Prescribing
Zeros and decimal point

Prescribing:Singkatan

Prescribing:
Singkatan dapat membingungkan

Prescribing
Verbal Order (VO)

Dicegah kalau bisa Farmasi komunitas VO rutin Nama obat diucapkan pelan2, dieja VO ke pasien hati2 Contoh: Warfarin ganti dosis 2,5 mg hari I, 5 mg hari berikutnya. Diminum 12,5mg ----dirawat ----- GI bleed

Medication-Use Process
Diagnosis/Indication

Prescribing
Dispensing Education

Administration
Monitoring

Dispensing Error
Apoteker bertanggung jawab thd akurasi dispensing obat Penyebab utama: lingkungan kerja - Vol. kerja terlalu tinggi (overworked) - Layout , cahaya yg cukup, - Gangguan2

Dispensing Error
Kesalahan saat dispensing: Obat salah (mis. nama obat atau bungkus mirip) Masalah dg bentuk sediaan, kekuatan, atau jumlah Wrong dosing instruction Obat diberikan ke pasien lain

Critical Steps in Medication Dispensing

R/ Review and assessment Detect, Prevent,solve DRP

Contoh
R/ dari luar rumah sakit (praktek dokter) R/ Endoxan no. xxx / 1dd1 Sewaktu ditanya diagnosa: bengkak di kaki ????

Contoh:
Dari poli saraf: R/ Dexametason 5 mg 4dd1 Diagnosa SOL xx

Komentar .

Contoh:
Pasien dari poli anak: R/ Naprex syr no. I / 3dd 1 cth (BB = 13 kg)

Critical Steps in Medication Dispensing

Klarifikasi resep yg meragukan Computer data entry Menghitung/ Memasang label Cross/final-check R/ oleh apoteker Konseling pasien

Contoh:
R/ dari poli anak:

Colistin 100.000 unit Mf pulv dtd no XII 4dd1pulv 1 tablet = 1.500.000 unit Perhitungan oleh asisten 1 tablet = 150.000 unit 100.000 x 12 = 1.200.000/150.000= 8 tablet (mestinya 4/5 tablet) Pasien disusul, obat diganti.

Dispensing Error Langkah utk mencegah

1. Pisahkan atau kunci obat-obat yg dapat menyebabkan medication error 2. Penyimpanan obat yg betul 3. Lingkungan dispensing yg aman, ggn,

alur kerja optimal

4. Untuk obat lepasan cek ulang isi dan nama obat dg etiket dan resep 5. Final check selalu oleh apoteker 6. Konseling pasien

Ketidakpatuhan pasien

Akibat Ketidakpatuhan (USA) 125.000 kematian per tahun

10% masuk RS 23 % masuk nursing home
Peterson AM,AJHP 2003:657-665

Akibat ketidak patuhan:

Peran Apoteker
Konseling Cole P,AJHP 1971:
Patient counceling compliance 24% 88-92%

Contoh noncompliance med error

Pasien X dari poli jantung (lansia): R/ Noperten 5 mg 1dd1 Furosemide 40mg 1dd1 -- nedet KSR 1dd1 Digoxin 1dd Farmasal 1dd1 Komentar .

Konseling ke pasien
Komunikasi pengetahuan ke pasien Show and tell Baca label dan nama obat Konseling dg wawancara

Konseling ke pasien
Apa yg diberitahu dokter mengenai kegunaan obat anda ? Bagaimana dokter menjelaskan cara menggunakan/meminum obat anda Apakah dokter ada mejelaskan mengenai kemungkinan efek samping obat ?

Medication-Use Process
Diagnosis/Indication

Prescribing
Dispensing Education

Administration
Monitoring

Edukasi
Ke pasien dan profesi kesehatan lainnya Perlu informasi up to date Sharing informasi Contoh:
R/ Enalapril 5mg q12h, data: alergi ACEI. Apt. dispensing enalapril krn chief cardiologist yg meresepkan dan Apt tdk mau bertanya ke Dr ybs. Perawat memberikan ke ps dl 20 min angioedema intubasi.

Edukasi ke Pasien
Peran Pasien dlm Mencegah Med Error
Patient understanding and knowledge are key to reducing error Yang harus diketahui pasien: Nama, kekuatan, cara penggunaan, nama dokter, kapan obat diresepkan dan kapan di stop Kegunaan obat Selalu membawa nama semua obat yg diminum (resep dan OTC),

Administration Error
Termasuk: Obat diberikan ke pasien yg salah Teknik pemberian salah Omission of a dose (obat tidak diberikan) Obat tetes telinga dipakai di mata Obat expired digunakan Obat tidak digunakan dengan benar

Drug Administration
Five Rights: The right medication The right dose The right patient The right time The right route

Drug Administration
Contoh: Nimotop akan diberikan lewat NG tube. Perawat menggunakan spuit dg jarum utk mengambil obat dari soft capsul ---- obat ini diberikan secara IV ----- rx hipotensi

KESIMPULAN PERAN APOTEKER DALAM MENEGAKKAN PATIENT

SAFETY

Kesimpulan
Peran Apoteker
1. Berpartisipasi dalam monitoring terapi obat spt: - mencegah dan memecahkan DRP, evaluasi data lab dan data klinis,dll - Apakah pasien mendapatkan obat sesuai yg diresepkan dokter (apakah obat diminum, apakah obat IV diberikan oleh perawat ?) - DUE shg penggunaan obat yg rasional, aman dan efektif dapat tercapai

2. Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan utk dapat memberi saran dalam terapi obat

3. Sebagai sumber informasi kpd dokter dan perawat (mis.penggunaan obat yg benar)

4.Apoteker harus faham semua SOP utk distribusi obat dan alkes yg aman ke pasien rawat inap dan rawat jalan

5. Apoteker jangan sampai menduga/menerka resep obat yg membingungkan. Dokter harus dihubungi .

6. Dalam menyiapkan obat, apoteker harus memelihara keteraturan dan kebersihan tempat bekerja dengan seminimal mungkin interupsi 7.Sebelum dispensing obat, apoteker harus mereview resep asli, selfchecking dl membaca resep, label, dan menghitung dosis.

8. Apoteker harus yakin akan ketepatan: nama obat, etiket, kemasan, jumlah, dosis, dan instruksi 9. Obat yg di dispensing harusnya dlm bentuk yg siap dipakai (unit dose) 10. Gunakan label tambahan utk mencegah kesalahan spt: tidak utk injeksi, untuk pemakaian luar saja.

11. Apoteker harus yakin kalau obat sudah tersedia di ruangan saat diperlukan

12.Apoteker harus mengawasi dan mengamati penggunaan obat di ward (dispensing, penyimpanan, pemberian ke pasien)

13. Apoteker harus mereview obat-obat yg dikembalikan (retur) utk mendeteksi masalah yg berkaitan dg medication error (mis. obat tidak diberikan)

Patient Safety