I.Date generale Numele de familie,prenumele: Fulga Mihail Mihail Virsta: 9 ani ; sexul: masculin Profesiunea si specialitatea:elev la scoala N.

152 ,,Pas cu pas,clasa a III-a Domiciliu: or. Chisinau,str. Cuza-Voda II.Anamneza Acuzele la internare:nu prezinta Acuze in ziua curatiei:nu prezinta Semne generale si locale nu prezinta III. Istoricul bolii(Anamnesis Morbi) Debutul bolii insidios. Au fost depistate pasiv prin testarea tuberculinica pentru revaccinarea BCG(a fost vaccinat BCG in 2006 in Italia),s-a efectuat reactia IDR Mantoux 2UT,la data de 20.11.2011 papula avind diametrul de 10 mm,apoi de 18.03.2013 s-a repetat IDR Mantoux 2UT papula avind diametrul de 11 mm,proba Mantoux pozitiva.Luind in considerare proba Mantoux pozitiva,pe data de 11.04.2013 i s-a efectuat radiografia cutiei toracice,stabilindu-se diagnosticul de hilita.A primit tratament cu antibiotice-Zinnat(cefuroxim).La data de 23.05.2013 s-a efectuat examenul radiologic repetat,fara modificari in dinamica.S-a recomandat examenul rediologic peste 2 luni,care a fost efectuat pe data de 07.10.2013,unde s-a stabilit iarasi diagnosticul de hilita.A fost prezentat la CMC SCMT si s-a recomandat internarea bolnavului in sectia pentru copii cu scop de concretizare a diagnosticului. Anamneza epidemiologica:Parintii neaga contactul pacientului cu bolnavi de tuberculoza. IV.Antecedentele personale (Anamnesis vitae) Dezvoltarea organismului(fizic si psihic):dezvoltat satisfacator.Sa nascut la termen, de la prima nastere cu masa de 4200g,s-a dezvoltat conform virstei.Boli din antecedentele bolnavului:interventie chirurgicala pe adenoizi in anul 2011,nu a suportat maladii infectioase. Pentru copii:tusea convulsiva rujeola s.a. neaga Mod de viata:Conditiile de trai si studiu satisfacatoare.Alimentare-fara deficit caloric,proteic sau vitaminic.Vicii:nu prezinta. Sanatatea familiei:parintii,buneii,fratii este satisfacatoare Anamneza alergologica:nu este agravata Concluzie:In baza datelor anamnestice-IDR Mantoux 2UT pozitiva se presupune o patologie a aparatului respirator,de etiologie tuberculoasa.

V.Datele examenului fizic(Obiectiv) Inspectia generala

-Starea generala a bolnavului:suficienta.Constiinta bolnavului:clara -Pozitia bolnavului:activa -Facies:obisnuita -Tipul constitutional:normostenic.Talia corpului:142 cm,masa corporala-36 kg. -Starea de nutritie:scazuta -Tegumente:palide,elastic,fara eruptii cutanate,leziuni de grataj. -Mucoasele vizibile:roz-pal,umede,fara eruptii. -Musculatura:dezvoltati satifacator,tonusul pastrat,prezenta atrofiilor locale,induratii,durere in timpul palparii nu s-au depistat. -Ganglionii limfatici periferici:ganglionii mentonieri,submandibulari,auriculari,laterocervicali,supraclaviculari si axilari,cubitali si inghinali mariti,indolori,se palpeaza. Sistemul osteo-articular:Deformatii nu prezinta,mobilitatea activa si pasiva a articulatiilor satisfacatoare.Falangele nu prezinta deformatii.Percutia oaselor indolora.

1.Aparatul Respirator
Inspectia -Secretii nazale absente,respiratie nazala,puncte dureroase in regiunile fetei,otomastoidiana si sinusurile anterioare nu s-a depistat -Nasul nu participa in respiratie,lipsa herpesului nazal,fara eliminari nazale.Istmul faringian nu este hiperemiat,dar se evidentiaza hipertrofia amigdalelor palatiniene. -Vocea:neschimbata -Cutia toracica:forma normostenica,fosetele suprasi subclaviculare pronuntate.Participarea uniforma a hemitoracelor in respiratie.Retractii,proeminente nu sau depistat -Respiratie costo-abdominala.Amplitudinea,ritmul si frecventa miscarilor respiratorii satisfacatoare (24/min). Palparea -Elasticitatea cutiei toracice satisfacatoare.

-Puncte dureroase nu se depisteaza. -Transmiterea vibratiilor vocale este uniforma. Percutia -Percutia comparativa: sunet percutor clar pulmonar. -Percutia topografica: 1.Inaltimea apexurilor pulmonare din partea: a. anterioara dreapta,stinga- 3 cm deasupra claviculelor b.posterioara dreapta,stinga-la nivelul procesului spinos al vertebrei a VII-a cervicala 2Latimea cimpurilor Kroning- 6 cm 3.Determinarea limitelor inferioarepulmonare pe liniile topografice clasice: Dreapta Stinga a.Parasternala Spatiul V intercostal -b.Medioclaviculara Coasta a VI-a -c.Axilara anteriara Coasta a VII-a Coasta a VII-a d.Axilara posterioara Coasta a IX-a Coasta a IX-a e.Axilara medie Coasta a VIII-a Coasta a VIII-a f.Scapulara Coasta X-a Coasta X-a g.Paravertebrala Apofiza spinala a vertebreiApofiza spinala a vertebrei a a XI-a toracice a XI-a toracice Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilara medie bilateral este 7 cm

Auscultatia Caracterul respiratiei:murmur vezicular. Suflu tubar fiziologic. Zgomote respiratorii supraadaugate:raluri(uscate,umede),crepitatii, frotatia pleurala,frotatia pleuro-pericardiaca nu s-au depistat. Bronhofonia-vocea transmisa la suprafata toracelui se ausculta slab si uniform din ambele parti,pe portiuni simetrice. 2.Aparatul Cardiovascular Acuze Nu prezinta Inspectia Starea vaselor sangvine in regiunea gitului:dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare,puls venos pozitiv nu s-a depistat

Inspectia regiunii precordiale:bombarea,socul apexian nu s-a depistat la inspectie.Pulstii in alte regiuni:linga stern,retractie sistolica in sediul socului apexian nu s-a depistat.Pulsatie in regiunea epigastrica nu s-a depistat. Palparea -Socul apexian localizat in spatiul V intercostal cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculara stinga,aria 2 cm patrati,puterea moderata,rezistenta moderata,mobilitatea-deplasarea inafara cu 2 cm la trecerea in decubit lateral sting si cu 1 cm inauntru in decubit lateral drept. -Socul cardiac nu se palpeaza. -Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari(freamat catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari,galop) nu s-au depistat. Percutia -Matitatea relativa cardiaca: limita dreapta-1cm lateral de marginea dreapta sternala,in spatiul IV intercostal; marginea stinga a matitatii relative limita stinga-1 cm interior de linia medioclaviculara stinga si coincide cu socul apexian limita superioara-coasta a III-a -Matitatea absoluta cardiaca: limita drapta-marginea stinga a sternului in spatiul IV intercostal limita stinga-se situeaza cu 2cm interior de granita matitatii relative limita superioara-se localizeaza pe coasta a III-a -Latimea pediculului vascular in spatiul II intercostal este de 6 cm -Configuratia inimii pe spatiile intercostale Spatiile intercostale Dreapta I 0 cm II 0 cm III 0,5 cm IV 1 cm V

Stinga 0 cm 0 cm 1 cm 1,5 cm 1,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga

Auscultatia La auscultatia inimii percepem 2 zgomote

Prezenta accentuarii zgomotului II pe aorta sau artera pulmonara,a dedublarii sau scindarii zgomotelor,a suflurilor nu se depisteaza,zgomotele III si IV nu se ausculta. Frecventa batailor cardiace intr-un minut =92 contr/min Frotatia pericardica,frotatia pleuro-pericardiaca,suflul cardiopulmonar nu se ausculta.

3.Aparatul Digestiv
Acuzele Nu prezinta Inspectia -Cavitatea bucala:miros neplacut nu s-a atestat,mucoasa roz-pal,fara ulceratii,pete Filatov nu s-au depistat. -Limba:culoarea roz,papilele in stare satisfacatoare,umiditatea adecvata,fisuri,ulceratii,depuneri,saturnism nu s-au depistat.Starea gingiilor:culoare roza,paloare,hiperemie,saturnism,secretie purulenta nu s-a depistat -Faringe-hiperemiat,amigdalele palatine hipertrofiate. -Dinti:fara patoligii -Inspectia valului palatin:culoare roz-pal,amigdalele hipertrofiate -Abdomenul: simetric,cicatricea ombilicala situata la jumatatea distantei dintre simfiza pubiana si apendicele xifoid.Participa in actul de respiratie Palparea Palparea superficiala:pielea elastica si mobila,incordarea muschilor abdominali,regiuni dureroase,prezenta infiltratelor,tumorilor,divergenta muschilor drepti ai abdomenului,semne de iritare a peritoneului nu s-a depistat. Hernii si tumefactii nu s-au depistat Percutie La percutie deasupra stomacului si intestinelor se obtine un sunet percutor timpanic.Nu s-a depistat lichid liber in cavitatea abdominala.Proba de fluctuatie negativa. Auscultatie Se ausculta zgomote hidroaerice intermitente,de intensitate variabila,cauzate de peristaltismul intestinal,care se transmit difuz pe suprafata abdominala.Frotatia peritoneala nu se ausculta. Ficatul Inspectia:pulsatii in hipocondrul drept,prezenta proeminetei in aceata regiune nu s-a depistat.

Percutie: -linia medioclaviculara dreapta-11cm -linia mediana anterioara-10cm -pe arcul costal-9 cm Palpare:deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept pe linia medioclaviculara,mediana anterioara,arcul costal nu are loc,limita inferioare se afla la limita normei.Senzatie de durere nu s-a depistat.Marginea inferioara netede,moale,elastic,rotunjita.Se afla la rebordul costal Vezica Biliara Nu se palpeaza. Pancreasul Nu se palpeaza

4.Aparatul urogenital
Acuzele Nu prezinta Inspectia Prezenta tumefierii,hiperemiei pielii in regiunea lombara nu s-a depistat.Edeme nu s-au depistat.Culoare urinii galbena,transparent. Palparea Rinichii palpator nu se determina,semnul Giordano negativ bilateral.Palparea pe traiectul ureterelor fara senzatie de durere Percutia La percutie se aude un sunet timpanic,deoarece rinichii sunt acoperiti din fata de ansele intestinului.Simptomul Pasternatki negate

5.Sistemul Endocrin
Acuze Nu prezinta

Inspectia Regiuni de depuneri exagerate a tesutului adipos subcutanat nu s-au depistat.Dezvoltarea fizica incompleta nu s-a depistat.Acromegalie nu s-a depistat.Fata ,,in luna plina nu s-a depistat.Exoftalmie,simptome pozitive Groefe,Mebius,Shentelwag nu s-au depistat. Glanda tiroida nu este marita in volum,prezenta vergeturilor,hiperpigmentatiei,depigmentatii nu s-au depistat.Depunera tesutului adipos subcutanat uniform. Palparea Glanda tiroida nu se palpeaza. Auscultatia La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se ausculta zgomote,sufluri. 7.Sistemul nervos -Constiinta:clara -Dispozitia:echilibrata -Somnul:adoarme usor,somnul este adinc cu visuri,se scoala odihnit dupa somn -Cefalee prezenta,acufene,vertije nu s-au depistat.Suporta satisfacator variatiile barometrice,slabirea memoriei,amnezii nu s-au depistat.Valuri de caldura nu s-au determinat. -Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu s-au depistat -Convulsii cronice,tremurici nu s-a depistat -Miscarile in membre satisfacatoare,coordonarea miscarilor satisfacatoare. -Parestezii,anestezii,senzatie de racire a membrelor nu s-au depistat -Sensibilitatea tactila,dureroasa,senzatia temperaturii satisfacatoare -Starea auzului,mirosului,vazului este satisfacatoare. -Vorbirea satisfacatoare.Dermografism nu s-a depistat. VI.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE Luind in consideratie IDR Mantoux 2UT pozitiva din 2011(papula cu diametru10mm),datele examenului radiologic din 2011 unde s-a stabilit diagnosticul de hilita,fara dinamica pozitiva dupa tratament antibacterian cu cefuroxima putem presupune ca afectinea pulmonara data poate fi de origine tuberculoasa,iar diagnosticul probabil:Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,bilateral.

VII.CERCETARI DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare urmatoarele investigatii de laborator si instrumentale: 1.Hemoleucograma 2.Analiza generala a urinei 3.Analiza coprologica la helminti 4.Microscopia lavajului bronsic la BAAR N.2 5.GenoXpect MBT la 11.11.13 6.Analiza la HIV/SIDA 7.Probele hepatice 8.Proba Mantoux 9.ECG 10.Radiografia Cutiei Toracice Rezultate: 1.Hemoleucograma: Hemoglobina-136 g/l Eritrocite-4,6 *10(12)l. IC -0,87. Leucocite-9,4*10(9)l. Neutrofile nesegmentate-3% Segmentate-70% Eozinofile-0%. Limfocite-16%. Monocite-6%. VSH-2-10mm/h. 2.Analiza generala a urinei(08.11.13):Cantitatea 50 ml Culoarea-galbena Densitatea relativa=1017 Glucoza negativ Reactia-acida Transparenta-transparenta . Proteine-negativ. 3.Analiza coprologica la helminti(08.11.13):Oua de helminti-negativ Protozoare negativ 4.Examenul biochimic:Bilirubina totala=17,5 mmol/l Bilirubina conjugata= --Bilirubina libera=17,5 mmol/l ALAT=44,6 un/l ASAT=41,7 un/l

5.ECG:ritm sinusal,frecventa contractiilor=70 batai/minut,AEC-deviata spre dreapta +120 grade. Bradicardie usoara. 6.Radiografia cutiei toracice:(07.11.13)Largirea hilului pulmonar bilateral,neomogen,contururi sterse. Concluzie: Tuberculoza Ganglionilor Limfatici intratoracici,faza evolutiva,bilateral,forma infiltrativa.

VIII.Diagnosticul diferential:
Diagnosticul diferential al adenopatiei tuberculoase se efectueaza cu: -sarcoidoza,st I -limfogranulomatoza -limfosarcomul -limfoleucemiile -adenopatiile nespecifice. Sarcoidoza-spre deosebire de tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,afecteaza mai des adultii tineri.Contactul cu bolnavii de tuberculoza lipseste.Sarcoidoza se manifesta in primu stadiu prin adenopatie hilara,unilateral apoi bilateral,omogena sau cu calcificari sub forma de pete sau coaja de ou,cu retrocedarea de cele mai multe ori spontana,uneori cu o evolutie spre stadiul al II-lea,mediastinopulmonar.Sarcoidoza este determinate de neconcordanta dintre starea generala buna si modificarile ganglionilor limfatici intratoracici,cresterea calciului in singe,hipergamaglobulinemie,euzinofilie,monocitoza,probele tuberculinice negative,reactia Kveim pozitiva.La biopsie se evidentiaza modificari histopatologice specific-noduli sarcoidotici cu cellule Langhans,dar spre deosebire de tuberculoza nu sunt prezente necroza cazeoasa si micobacteriile. Limfogranulomatoza- atit clinic cit si radiologic sunt prezente simptome asemanatoare, cum ar fi:slabiciune generala, pierdere ponderala, transpiratii nocturne, subfebrilitate. In limfogranulomatoza are loc afectarea bilateral hilara a ganglionilor limfatici si indeosebi afectarea ganglionilor limfatici periferici(cervicali,supraclaviculari). In tuberculoza are loc de obicei afectarea unei singure grupe de ganglioni limfatici intratoracici. In limfogranulomatoza frecvent se afecteaza ganglionii limfatici ai mediastinului anterior si posterior, pe cind in tuberculoza acest lucru se intimpla foarte rar. Radiologic in limfogranulomatoza ,adenopatie hilara, la inceput unilaterala ,apoi bilateral, cu aspect tumoral, policiclica ,omogena la inceput, poate sa prezinte calcificari dupa radioterapie sau chimioterapie, spre deosebire de tuberculoza lipseste distructia, formarea fistulelor. In limfogranulomatoza pe linga anemie se intilneste frecvent leucocitoza pina la 20000cu neutrofilie si limfopenie in progresie ; in tuberculoza leucocitoza este putin exprimata,se determina limfocitoza relative. Probele tuberculinice in limfogranulomatoza sunt negative.

IX.Diagnosticul clinic:
-In baza antecedentelor bolnavului,istoricul bolii de unde aflam despre debutul insidios al bolii; - Reactia Matoux 2 UT pozitiva in anul 2011 cu papula avind diametrul de 10mm, apoi in anul 2013.18.03 cu diametrul de 11mm. -Din datele obtinute la examenul obiectiv- stare de subnutritie moderata, tegumentele palide, ganglionii palpator mariti in dimensiuni, indolori. - In baza examenului radiologic al cutiei toracice efectuat pe data de 11.04.2013 de unde s-a stabilit diagnosticul de hilita si examenul radiologic current din 07.11.2013 cu evindentierea urmatoarelor semne radiologice: largirea hilului pulmonar bilateral,neomogen,contururi sterse; - In hemoleucograma- se evidentiaza o leucocitoza 9.4*109 , si VSH marit 12 mm/h . Ne perminte sa stabilim diagnosticul : Tuberculoza ganglionilor limfatici

intratoracici,faza evolutiva,bilateral,forma infiltrativa.BAAR?; Caz nou.

X.Tratamentul bolnavului.
1.Cura igieno-dietica: Nr. 11 2.Chimioterapie(faza intesiva): -Comprimate Izoniazida(H): 5mg/kg/corp( 300mg/zi); -Comprimate Rifampicina(R): 10mg/kg/corp(600mg/zi) -Comprimate Pirazinamida(Z): 25mg/kg/corp(1,5g/zi) -Comprimate etambutol(E): 15mg/kg/corp(1,2g/zi) Toate preparatele se administreaza timp de 2 luni.

XI.Jurnal
12.11.13-Am facut cunostinta cu acuzele,istoricul bolii,datele obiective,clinice si paraclinice.Cu diagnosticul preventiv si planul de tratament sunt deacord. La momentul vizitei starea generala a pacientului este satisfacatoare pe fondul tratamentului administrat. Acuze:nu prezinta.

Obiectiv:constiinta este clara,pozitita in pat activa.Tegumentele si mucoasele vizibile sunt curate,roz-pale,temperatura si umiditatea normala. In plamini auscultativ, murmur vezicular. FR=24/min. Zgomotele cordului ritmice,clare. TA=105/65 mmHg, FCC=92/min. Abdomenul la palpare este moale,indolor. Mictiunile libere,indolore.Semnul tapotamentului Giordani este negativ,bilateral. Scaunul este regulat,oformat,fara produse patologice. Luind in considerare datele respective,se recomanda continuarea tratamentului conform foii de indicatii,respectind indicatiile medicilor specialisti. 13.11.13- Starea pacientului este stabila fara dinamica pe fondul tratamentului administrat. Pacientul nu prezinta acuze. Obiectiv:constiinta este clara,pozitia in pat activa.Tegumentele si mucoasele vizibile sunt curate roz-pale. In plamini auscultativ murmur vezicular.FR=20/min. Zgomotele cordului ritmice,clare. TA=110/70 mmHg,FCC=80/min. Abdomenul palpator moale,indolor.Mictiunile libere,indolore. Semnul de tapotament Giordano,negativ bilateral.Scaunul regulat,oformat. Luind in considerare datele obiective se recomanda continuarea tratamentului conform foii de observatie,respectind indicatiile medicilor specialisti.

XII. Epicriza
Bolnavul Fulga Mihail, virsta 9 ani, domiciliat in orasul Chisinau se trateaza in sectia de copii a spitalului IMSP SCMF de pe data de 07.11.2013 cu diagnosticul de:Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,faza evolutiva,bilateral,forma infiltrativa.BAAR ?,caz nou.

A fost investigat:

Examenele de laborator si instrumentale cu urmatoarele rezultate:

1.Hemoleucograma: : Hemoglobina-136 g/l Eritrocite-4,6 *10(12)l. IC -0,87. Leucocite-9,4*10(9)l. Neutrofile nesegmentate-3% Segmentate-70% Eozinofile-0%. Limfocite-16%. Monocite-6%. VSH-2-10mm/h. 2.Analiza generala a urinei(08.11.13):Cantitatea 50 ml Culoarea-galbena Densitatea relative=1017 Glucoza negativ Reactia-acida Transparenta-transparenta Proteine-negativ 3.Analiza coprologica la helminti(08.11.13):Oua de helminti-negativ Protozoare negativ 4.Examenul biochimic:Bilirubina totala=17,5 mmol/l Bilirubina conjugata= --Bilirubina libera=17,5 mmol/l ALAT=44,6 un/l ASAT=41,7 un/l 5.ECG:ritm sinusal,frecventa contractiilor=70 batai/minut,AEC-deviata spre dreapta +120 grade.Bradycardie usoara. 6.Radiografia cutiei toracice:(07.11.13)Largirea hilului pulmonar bilateral,neomogen,contururi sterse Concluzie:tuberculoza Ganglionilor Limfatici intratoracici,faza evolutiva,bilateral,forma infiltrative.

A primit tratament cu:

-Comprimate Izoniazida(H): 5mg/kg/corp( 300mg/zi); -Comprimate Rifampicina(R): 10mg/kg/corp(600mg/zi) -Comprimate Pirazinamida(Z): 25mg/kg/corp(1,5g/zi) -Comprimate etambutol(E): 15mg/kg/corp(1,2g/zi)

Toate preparatele se administreaza timp de 2 luni.

Recomandari:
-Faza de continuare a tratamentului antituberculos:timp de 4 luni cu comprimate izoniazida,rifampicina si etambutol in conditii de ambulator. -Examen radiologic repetat la sfirsitul tratamentului -Examenul sputei la BAAR la sfirsitul lunii a 2-a,inceputul lunii a 5-a,si sfirsitul tratamentului(inceputul lunii a 6-a) -Dieta bogata in protein,vitamine -Consultatia repetata a ftiziologului

Prognostic: Prognostic favorabil. Nu prezinta pericol pentru viata, nu este afectata capacitatea fizica si psihica a pacientului. Starea pacientului se amelioreaza conform tratamentului indicat.