BURSE DE MERIT 2013

Formular de nscriere
*acest formular este gratuit i poate fi multiplicat

Nume de familie Prenume 1

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Informa!ie academic"#

S$eciali%a%ea I &de 'a(")# Denumirea instituiei ___________________________________________________________ Facultatea ___________________________________________________________ Specialitatea ___________________________________________________________ Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ S$eciali%a%ea a II*a &urma%" concomi%en% cu cea de 'a(")# Denumirea instituiei ___________________________________________________________ Facultatea ___________________________________________________________ Specialitatea ___________________________________________________________ Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ Scrisoare de recomandare (se indic datele persoanei ce a scris recomandarea)
Nume !renume !rofesor de (disciplina) Adres de contact "elefon

___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _____________________________

#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md 1 Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2 Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de publicitate 8,nfo%!rim Neo2

9%mail

_____________________________ Da%e $ersonale#

Da%a na+%erii (ziua/luna/anul): : : : : :* : : : : :*(;: : : : Se,# < $ <F Bule%in de iden%i%a%e seria*nr/ ::::::::::::::::::::::: eliberat de ctre oficiul nr/::::::: data eliberrii =ziua*luna*anul> : : : : :* : : : : :* : : : : : -odul numeric $ersonal (cod fiscal) :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

* .dresa $en%ru cores$onden!"# Str/ _________________________________________ nr/ _________ , bloc _______ , ap/ _________ Localitate __________________________________ , raion __________________________________ +od potal? $D% _ _ _ _ _ _ Tel mo'il# ______________________________ Tel domiciliu# _____________________________ E*mail (se indic n mod obligatoriu):_____________________________________________________ *No%"# toat corespondena va fi e@pediat la aceast adres .!i mai $ar%ici$a% n cadrul $ro/ramului 0Burse de Meri%12
.nul (/ &/

Nu
Bursa3/radul

Da =specificai>

-um a!i afla% des$re Pro/ramul 0Burse de Meri% 201312

+entrul de ,nformaii -niversitare !res (specificai) ________________________________ ,nternet (specificai site-ul) _______________________________ ,nstituia la care studiai De la profesor*printe*prieten etc/ Alt surs (specificai) ________________________________
Declara!ia 4eridici%"!ii informa!iei#
9u (nume, prenume)_______________________________, certific veridicitatea informaiei prezentate n acest formular precum i n actele ane@ate asumAndu%mi responsabilitatea pentru aceasta. Semn"%ura# .............. Da%a# .

.%en!ie555
Nu sunt eligibili programului #urse de $erit B &'()? studenii care au beneficiat* beneficiaz de burse n cadrul altor concursuri anunate n anul calendaristic &'()C studenii care au absolvit un ciclu licen i*sau masterat i la moment urmeaz o a doua licen sau un al doilea masterC
#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md 2 Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2 Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de publicitate 8,nfo%!rim Neo2

studenii care au beneficiat de burse de merit n ediia &'(& a concursului/

6is%a de 4erificare a dosarului de a$licare#

Da%a limi%" de $re(en%are a dosarelor es%e 17 decem'rie 20138 ora 19#00 Documentele se prezint ntr%un plic transparent =folie> n ordinea de mai Dos? 1 Formular de nscriere com$le%a%: &/ -urriculum ;i%ae B se prezint n format european sau americanC )/ -er%ifica% sau ade4erin!" B care confirm nmatricularea n ultimul an de studii =cu frecven la zi cu referin la studeni> i n primul an de studii =cu frecven la zi cu referin la studeni masteranzi>C E/ -er%ifica% academic B se prezint de ctre studenii de la ultimul an de studii/ +ertificatul trebuie s fie vizat de ctre decanatul facultii cu indicarea notei medii pentru fiecare semestru i a mediei generale pentru ntreaga perioad de studiiC F/ Di$loma de licen!"8 inclusi4 su$limen%ul la di$lom" B se prezint de ctre studenii masteranzi n ori/inal i copii @ero@ de pe acestea/ Gn cazul n care nu este posibil de a prezenta originalul diplomei i a suplimentului se prezint copii ale acestora autentificate notarialC H/ < scrisoare de recomandare din partea unui cadru didactic care cunoate activitatea studentului/ Scrisoarea trebuie s fie semnat de profesor i tampilat la serviciul personal* decanat* catedra facultii din cadrul universitiiC I/ Do4e(i ale ac%i4i%"!ii curriculare &$unc% o'li/a%oriu) B diplome*certificate*altele ce in de curriculumul de studii i care confirm participarea la conferine seminare tiinifice concursuri olimpiade studeneti etc/ Se prezint n ori/inal i copii @ero@ de pe acestea pentru perioada ultimilor doi ani de studii complei/ De asemenea dac este cazul se prezint publicaii articole lucrri tiinifice sau literare pentru ultimii doi ani de studii complei/ !ublicarea lucrrilor va fi confirmat prin copii @ero@ a copertei cuprinsului tipriturii i a primilor dou pagini a materialului scris/ !entru lucrrile mai mari de dou pagini se prezint suplimentar i un rezumat scurt al lucrriiC J/ Do4e(i ale ac%i4i%"!ii e,%racurriculare &o$!ional) B diplome*certificate*altele ce in de activitatea studentului n afara programului de studii =e@/? desfurarea activitii de voluntariat>/ Se prezint n ori/inal i copii @ero@ de pe acestea pentru perioada ultimilor doi ani de studii compleiC ;/ -o$ie ,ero, a 'ule%inului de iden%i%a%e a candidatului8 inclusiv a fiei de nsoireC ('/ Declara!ie de 4eridici%a%e com$le%a%" =face parte din formularul de aplicare>C ((/ =n ca(ul s%uden!ilor cu di(a'ili%"!i3orfani se vor ane@a ac%e do4edi%oare eliberate de ctre instanele mputernicite/ Dosarele incomplete sau prezentate dup termenul limit nu vor fi e@aminate/ Doar candidaii selectai n urma evalurii dosarelor vor fi invitai pentru susinerea testului de cultur general/ 5ezultatele concursului vor fi cunoscute la data de (I ianuarie &'(E acestea sunt definitive i nu pot fi supuse contestrii/

#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md 3 Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2 Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de publicitate 8,nfo%!rim Neo2

Dosarele com$le%e 4or fi de$use la sediul -en%rului de Informa!ii Uni4ersi%are din s%r Pu+>in 178 %el# &022) 221179: 2211928 ??? eac md

DE-6.R.@IE DE ;ERIDI-IT.TE !rin prezenta subsemnatul*a ::::::::::::::::::::::::::::::::::: declar pe propria rspundere urmtoarele? Nu beneficiez* nu am beneficiat de alte burse =cu excepia bursei universitare oferite de instituia de nvmnt la care mi fac studiile> pentru anul calendaristic &'()/ Am depus actele*fost naintat=> pentru primirea unei burse dintre cele enumerate mai Dos i nu cunosc rezultatele procesului de selectare la momentul actual =de depunere a aplicaiei pentru programul #urse de $erit B &'()>? ifai: :::#ursa !reedintelui :::#ursa 7uvernului AAA#ursa !arlamentului :::#ursa Fundaiei Sturza :::#ursa Kictoriaban1 :::#ursa $oldcell :::(!lta)::::::::::::::::

Subsemnatul*a este de acord cu condiiile de participare la concursul 0#urse de $erit &'()2 i nelege c "entrul de #nformaii $ni%ersitare n calitate de organizator i rezerv dreptul de a verifica veridicitatea informaiei sus% menionate la orice etap de desfurare a concursului/ ,$!35"AN"L Gn cazul identificrii candidailor care au furnizat informaii* documente incomplete eronate i*sau false "entrul de #nformaii $ni%ersitare i rezerv dreptul la orice etap de desfurare a concursului de a ntreprinde un ir de msuri punitive care pot rezulta n e@cluderea candidatului din concurs i*sau rezilierea contractului de burs/ +andidaii n cauz nu vor mai fi eligibili pentru programele de burse oferite de +,- iar numele lor va fi comunicat administraiei instituiei de nvmnt superior la care i fac studiile/ Nume prenume AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Data AAAAAAAAAAAAAAAAAA

#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md 4 Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2 Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de publicitate 8,nfo%!rim Neo2

Semntura :::::::::::::::::::::::::

#urse de $erit % &'()*+entrul de ,nformaii -niversitare*.../eac/md 5 Sponsori: #+ 0$oldova Agroindban12 SA i compania 3range $oldova Parteneri: Asociaia Naional a "inerilor ,storici din $oldova Agenia de publicitate 04im Art2 Parteneri media: +ompania 0"eleradio $oldova, 5evista 0Sptmna2 +otidianul 0"impul2 06iarul de 7ard2 Agenia de publicitate 8,nfo%!rim Neo2