You are on page 1of 1

...

Cumhuriyet Savcılığına

.......... verilmek üzere sabıka kaydımın olup olmadığının tarafıma bildirilmesini izinlerinize
arzederim.

Tarih:../.../...

imza

AÇIK KİMLİĞİ :

Soyadı : ....

Adı : .....

Baba Adı : .....

Ana Adı : .....

Doğum Tarihi : .....

Doğum Yeri : ......

Nüf.Kayıtlı Olduğu İl/İlçe : .......

İKAMETGAH ADRESİ:

.......

NOT:1-Dilekçe ile birlikte nüfus cüzdanının aslını vermek mecburidir.


2-Alınan sabıka kaydı, talep edilen amaç dışında kullanılamaz.
3-Bir hafta içinde alınmayan dilekçe iptal edilir.

You might also like