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ENFERMEDADES PROFESIONALES
Servicio de Higiene Industrial y Salud Laboral
Empresa:......
Trabajador:
(2)
(3)
(4)
En el caso de trabajadores con contratos de trabajo temporales, para calcular la antigedad en el puesto de trabajo se
debe contabilizar el n total de meses que ha permanecido en el puesto de trabajo y NO exclusivamente la duracin del
ltimo contrato.
(5)
(6)
Este apartado solo se cumplimentar en el caso de que el trabajador pertenezca a una E.T.T.
(7)
Cdigo de Enfermedad de acuerdo con el RD 1299/2006 que regula el nuevo cuadro de enfermedades profesionales.
(8)
De acuerdo con la tabla 4 de la Orden TAS 1/2007 por la que se regula el modelo de parte de enfermedad profesional.
(9)
(10)
En caso de que se disponga de varias mediciones higinicas recoger los valores ms recientes.
(11)
(12)
(13)
Cumplimentar si procede.
2. Datos de la Empresa
Razn social:........................................................................................................CIF.........................................CNAE(5).
3. Datos mdicos
Cdigo EP(7):............................
Cdigo CIE-10.................
Tiempo de dedicacin
>2/3
2/3-1/3 <1/3
Tiempo de exposicin
(horas/da)
Fecha de la
medicin
Va de entrada
......../........./..........
......../........./..........
Posible mecanismo
de transmisin
Tiempo de exposicin
(horas/da)
Fecha de la
medicin
........./............./.........
........./............./.........
POSTURA
Hombro
Columna
vertebral
Codo
Mueca
Mano
Pierna
Mantenida
Movimiento
ngulo articular
extremo
Desviacin
Rotacin (giro)
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Postura de pie
Tiempo exposicin
Izquierdo
Derecho
b) Movimientos repetidos
F Ciclos de trabajo menores de 30 segundos
F Empuje
F Arrastre
F Transporte
Peso:
F Agarre bueno
Frecuencia (levantamientos/minuto):
F Agarre regular
Tiempo de exposicin:
F Agarre malo
d) Factores de la organizacin
e) Aplicacin de fuerzas
F Sobrecarga de trabajo
F Ligero
F Ausencias de pausas
F Moderado
F Duro
F Trabajo montono
F Muy Duro
Giro:
F SI
F NO
Nivel de aceleracin
( m/s2 )
Tiempo de exposicin
Fecha de la
medicin
Tiempo de exposicin
(meses)
Nivel
ambiental (13)
Fecha de la
medicin
....../....../........
....../....../........
....../....../........
Observaciones:
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..
.
Prevencin en el origen
Procedimientos/instrucciones de trabajo
Proteccin colectiva
Observaciones
7. Otros datos
Evaluacin de riesgos:
Se ha evaluado el puesto de trabajo?: F SI F NO
Evaluacin especfica: F SI F NO
En caso afirmativo, metodologa empleada:..........................................................................................................................................
Esta persona ha realizado actividades no habituales en su trabajo que hayan podido ocasionar exposiciones importantes?
F SI F NO
F NO
8. Conclusiones de la investigacin
Emitir un juicio sobre las causas principales que han originado la enfermedad
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RESPONSABLE DE LA IMPLANTACIN
FECHA DE
EJECUCIN
(mes/ao)
Prevencin en el origen:
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....../.......
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....../.......
..........................................................................
....../.......
Proteccin colectiva:..
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Proteccin individual:.
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Formacin/informacin:.
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....../.......
Otras medidas:
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...../.......
Delegado de prevencin o
Representante de los trabajadores