TOMA DE MUESTRA OSTEOMIELITIS INFECCION URINARIA

LENNY DEISY ARIAS MEDRANO

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE CS. FARMACEUTICAS Y BIOQUIMICAS MAESTRIA EN MICROBIOLOGIA CLINICA

BOLIVIA 2013

INDICE:

Pagina

1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVO 3. NORMAS BSICAS GENERALES Volante de peticin. Obtencin de la muestra. Recogida de la muestra. Transporte. Establecimiento de prioridades Criterios de rechazo de muestras OSTEOMIELITIS 1. INTRODUCCION 1.1. Definicin 2. ORIGEN 3. ETIOLOGA 4. CLASIFICACION CLINICA 4.1. Osteomielitis hematgena 4.2. Osteomielitis a foco contiguo HEMOCULTIVOS 1. INTRODUCCION 2. MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES 3. INDICACIONES DE LOS HEMOCULTIVOS 4. OBTENCION DE LA MUESTRA INFECCION URINARIA 1. INTRODUCCION

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2. ETIOLOGIA UROCULTIVO 1. INTRODUCCIN

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2. CULTIVO DE BACTERIAS: ORINA OBTENIDA POR MICCIN MEDIA35 3. CULTIVO DE BACTERIAS: ORINA DE PACIENTES CON CATTER PERMANENTE 4. CULTIVO DE BACTERIAS: ORINA VESICAL 5. CULTIVO DE MICOBACTERIAS: ORINA 6. CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS 7. TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVO DE ORINA 37 38 38 39 40

1. INTRODUCCIN

El diagnstico de las enfermedades infecciosas se basa en el estudio de los sntomas y signos clnicos, as como en la demostracin de la presencia de su agente productor, de sus productos o de la respuesta del sistema inmune frente a dicho agente. El diagnstico clnico es, en algunos casos bastante demostrativo pero, en la gran mayora de los casos, el diagnstico es difcil y necesita el apoyo del laboratorio. Es bien conocido que, un mismo microorganismo, puede dar una gran variedad de cuadros clnicos, en una o varias localizaciones, y que la sensibilidad a los antimicrobianos de un microorganismo es variada, dependiendo de los mecanismos de resistencia que haya desarrollado cada aislado. Por todo ello, la confirmacin de la etiologa de un proceso infeccioso, as como la ayuda para su tratamiento es una informacin necesaria aportada por el laboratorio de Microbiologa.

Toda la informacin diagnstica que el laboratorio de Microbiologa puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. El trmino calidad incluye la seleccin apropiada de la muestra, la recogida y su transporte al laboratorio. Por ello, una muestra mal tomada, escasa o mal transportada, determinar un posible fallo en la recuperacin de los agentes patgenos, que puede inducir a errores diagnsticos, e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo. Este hecho debe ser bien conocido por las personas que realizan las tomas en clnicas, centros de salud, salas y consultas hospitalarias, lo que hace necesaria la preparacin continuada de dicho personal sanitario, al que hay que concienciar del coste econmico intil, as como de los errores en los resultados obtenidos de una determinacin microbiolgica realizada a partir de una muestra inadecuada.

La calidad de un laboratorio depende, en gran medida, de factores relativos a la recogida de muestras, y a su procesamiento inicial. As pues, se consideran indicadores del nivel de calidad en cuanto a la fase pre-analtica: el nmero de muestras rechazadas, las muestras aceptadas contaminadas, la solicitud de determinaciones repetida en un perodo corto de tiempo, la adecuacin de las peticiones a las muestras enviadas, etc.

Es imprescindible que la comunicacin entre los microbilogos y los clnicos sea muy fluida y que est claramente definido y asumido por todos, que el clnico DEBE preguntar al microbilogo para asesorarse sobre las muestras y tcnicas ms tiles para el diagnstico de la enfermedad que padece el paciente y que el microbilogo DEBE comunicarse con los clnicos, no slo como asesor, sino preguntando sobre aqullas cuestiones que le van a permitir realizar un diagnstico ms adecuado y rechazando las peticiones que no son rentables desde el punto de vista del diagnstico microbiolgico.

2. OBJETIVO

El objetivo es hacer recomendaciones sobre cules son las muestras ms adecuadas para el diagnstico microbiolgico, su forma de recogida, transporte y conservacin, reseando el material necesario, la tcnica de obtencin, el volumen, el nmero y el modo de transporte de cada una de ellas, segn las distintas localizaciones y caractersticas especiales de aqullas o de los microorganismos a investigar.

La toma de muestra no pretende ser exhaustivo, tan solo trata de ayudar al clnico y al personal de enfermera en la labor de eleccin, obtencin y manejo de las muestras ms adecuadas para los procesos infecciosos ms frecuentes.

3. NORMAS BSICAS GENERALES

Son muchas las consideraciones generales que deben guiar la recogida y envo de muestras microbiolgicas, con criterio didctico, ya que muchas de ellas son simultneas, podemos dividirlas en los siguientes apartados: volante o vale de peticin, obtencin de la muestra, recogida de la misma y transporte.

Volante de peticin.

Cada muestra deber ir acompaada de un volante de peticin, que deber ser legible y estar correcta y completamente complementado.

El volante de peticin para las determinaciones microbiolgicas debe ser exclusivo para el laboratorio de Microbiologa, no siendo apropiado el uso de volantes comunes con otras especialidades, ya que esto conlleva errores y retrasos en el procesamiento de las muestras, la imposibilidad de realizar comprobaciones a partir del original y deficiencias en su archivo.

Todo volante o vale de peticin deber poseer las seis reas siguientes:

1. Filiacin y datos administrativos, donde se debe especificar el nombre y apellidos, sexo y edad del paciente, el mdico solicitante (incluyendo nmero de colegiado) y el centro, servicio, o consulta al que pertenezca, as como cualquier otro dato de identificacin, como el nmero de cama, el nmero de historia clnica. Debe

constar el servicio de destino cuando sea distinto del de origen. 2. Datos clnicos, como fecha del comienzo de la enfermedad, diagnstico clnico de presuncin, estado inmunitario del paciente, etc. Todos estos datos son de gran inters para orientar las tcnicas que hay que realizar. 3. Datos de la muestra, como fecha de obtencin, naturaleza del producto y exacta localizacin de la toma, as como el procedimiento de extraccin, o si se ha realizado alguna tcnica especial (puncin trans-traqueal, vesical, etc.). 4. Teraputica seguida, antimicrobianos, que se han administrado y tiempo desde la ltima toma o inyeccin. El ideal es que todas las muestras se tomarn antes de empezar un tratamiento antibitico. 5. rea para la solicitud, indicando claramente el tipo o tipos de determinaciones requeridas, y en caso de que se desee la bsqueda de un microorganismo determinado, ste se resear (M. tuberculosis, micoplasma, etc.). 6. Etiquetado: es imprescindible pegar en cada volante y sus copias una etiqueta identificativa generada por ordenador.

Es recomendable que las muestras estn en el laboratorio de Microbiologa lo antes posible para iniciar su procesamiento.

Obtencin de la muestra.

En lneas generales, es necesario que la muestra: Se obtenga del sitio exacto de la lesin y siguiendo las precauciones universales Se recoja con las mximas condiciones de asepsia, para evitar la contaminacin Nunca se ponga en contacto con antispticos o desinfectante Se tome lo antes posible Sea recogida preferentemente por aspiracin, en lugar de tomada con hisopos Se tome en cantidad adecuada, para facilitar el estudio detallado Se recoja antes de la instauracin del tratamiento antibitico. Cuando no sea posible, se obtendr justo antes de la administracin del antimicrobiano, o tras 48 horas de su retirada, indicndolo en el volante de peticin. Sea identificada con las etiquetas correspondientes, o en su defecto, debe ser correctamente rotulada, con los datos del paciente, el lugar anatmico de procedencia de la muestra, la fecha y el servicio solicitante. La identificacin debe ser adherida al frasco y no a los tapones.

Recogida de la muestra.

Cada tipo de muestra requiere un material estril para su recogida y transporte. Aunque ste se estudia con detenimiento en cada uno de los apartados correspondientes, se recogen los principales envases, contenedores, hisopos, tubos, etc., de uso en el laboratorio de Microbiologa.

Transporte.

Todas las muestras debern ser enviadas lo ms rpidamente posible al laboratorio, preferentemente antes de dos horas. La mayora de los microorganismos, salvo excepciones, resisten bien las temperaturas bajas, por lo que los productos pueden mantenerse en la nevera hasta su envo al laboratorio.

En todos los casos, la forma de envo de la muestra debe evitar el vertido (y posible contaminacin) del contenido, por lo que el recipiente debe cerrarse con seguridad. Es obligatorio que las muestras sean transportadas en nevera y en recipientes homologados de contencin biolgica. En caso de envos mltiples, el vertido de una de las muestras implicar el rechazo de todas ellas. Siempre quedarn claras la identidad de la muestra, de la persona a quien pertenece, y los servicios solicitante y receptor.

Cuando la viabilidad de los microorganismos es muy escasa o la posibilidad de desecacin de la muestra es grande (favorecindose la destruccin bacteriana), se usarn medios de transporte especficos. Se trata de medios, tales como los de Stuart o Amies, que no son nutritivos, sino que preservan las bacterias existentes, sobre todo si son escasas, a la vez que impiden el crecimiento exagerado de otra flora bacteriana no deseada. Estos medios existentes en el comercio pueden ser para bacterias aerobias o anaerobias, y aunque pueden conseguir supervivencias de hasta 24 horas a temperatura ambiente, debern enviarse tambin lo ms rpidamente posible al laboratorio.

Establecimiento de prioridades Deben quedar claramente establecido qu muestras se consideran urgentes, cules son de procesamiento rutinario y cules electivas. Las muestras urgentes son aquellas que necesitan un procesamiento urgente o una pronta respuesta (en la mayora de los casos con informes preliminares va telefnica) y procedan en su mayora del servicio de Urgencias o Unidades Crticas. Las muestras rutinarias son aqullas que tienen un procesamiento especfico bien protocolizado y que corresponden a la mayora de muestras que se envan desde los centros de salud y desde las consultas externas (ejemplo: orina para cultivo, heces para cultivo...), en las que la peticin corresponde con un tipo de determinacin microbiolgica muy clara. Las muestras electivas son aqullas que se envan al laboratorio y que necesitan de la interpretacin del microbilogo para orientar su procesamiento.

Todas las llamadas telefnicas sobre informacin de resultados microbiolgicos deben quedar reflejadas en el Libro de llamadas externas, donde deber anotarse la fecha, la persona que la realiza, el motivo de la llamada y el servicio y la persona que atiende y que por tanto se responsabiliza de su actuacin posterior.

Criterios de rechazo de muestras

Los criterios de rechazo de muestras para estudio microbiolgico son fundamentales para prevenir el informe de datos con escaso o nulo valor (o incluso motivo de confusin) para el diagnstico y el tratamiento del paciente, as como aqullas que por sus condiciones (derramamiento...) puedan atentar contra la seguridad biolgica del personal del laboratorio.

El rechazo de una muestra por parte del laboratorio no debe ser interpretado como una negativa a establecer un diagnstico, ni como una dejacin de funciones por parte del laboratorio, ni tiene finalidad recriminatoria para el solicitante; sino como una simple peticin de una nueva muestra que aportar informacin de mayor relevancia clnica para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes. De hecho, a no ser que el contenedor est roto y/o la muestra se haya derramado, la muestra debe mantenerse en el laboratorio hasta que se haya notificado al mdico peticionario la incidencia.

Los criterios de rechazo son:

Muestra no etiquetada o etiquetada de forma que puede llevar a confusin Transporte inadecuado Tiempo excesivo desde la obtencin de la muestra Contenedor inadecuado Contenedor no estril Contenedor roto o muestra derramada Muestras con contaminacin orofarngea evidente Contaminacin exgena obvia

Muestras duplicadas tomadas a la vez Muestras recogidas en el mismo da con la misma peticin (excepto sangre para cultivo) Muestras no adecuadas para la peticin realizada Cantidad insuficiente para el estudio solicitado Toda muestra biolgica previamente manipulada, o en caso de suero, cuando no sea tubo primario.

OSTEOMIELITIS

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1. INTRODUCCION

1.1. Definicin

La osteomielitis es la infeccin tanto de la mdula como de la corteza sea, aunque el trmino se refiera nicamente a la mdula; tambin puede afectar a periostio y a los tejidos blandos que rodean al hueso. Si el proceso avanza se produce una inflamacin progresiva y destruccin del hueso, necrosis y neo-formacin sea.

2. ORIGEN El hueso normal es altamente resistente a la infeccin, sin embargo la misma puede verse facilitada frente a altos inculos de microorganismos, traumatismos o la presencia de cuerpos extraos. La infeccin se puede producir por va hematgena o en forma secundaria a la diseminacin desde un foco contiguo y tambin por inoculacin directa debido a un traumatismo o a una mordedura. La presencia de un dispositivo protsico puede complicar cada uno de estos escenarios.

Dentro de los principales agentes etiolgicos, S. aureus se adhiere a receptores del tejido seo (fibronectina, laminina, colgeno y sialoglicoprotenas seas) por medio de diversas adhesinas y luego puede sobrevivir intra-celularmente en los osteoblastos lo que explica la persistencia de la infeccin.

La produccin local de diversas citoquinas (interleuquina-1, interleuquina-6, interleuquina11, factor tumoral de necrosis ) generadas por las clulas inflamatorias y seas son factores osteolticos importantes. Por otra parte, la produccin de radicales libres de oxgeno y el desprendimiento de enzimas proteolticas por parte de las clulas fagocticas lleva a la lisis de los tejidos circundantes.

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3. ETIOLOGA Los microorganismos responsables varan en funcin de la edad del paciente y de su situacin inmunolgica. Sin embargo S. aureus es el responsable en la mayora de estas infecciones constituyendo entre 70-90% del total

En los ltimos aos Kingella kingae se ha identificado como causa de osteomielitis en nios, principalmente en los menores de 3 aos dado que coloniza la orofaringe pudiendo originar bacteriemia

Haemophilus influenzae se encuentra con muy escasa frecuencia tras la introduccin sistemtica de la vacuna, afectando a nios menores de 2 meses y en no vacunados.

Streptococcus pneumoniae sigue siendo un agente etiolgico en nios menores de 5 aos y Streptococcus pyogenes en pacientes afectos de varicela o lesiones cutneas.

La osteomielitis vertebral est causada principalmente por S. aureus. En un 2% de los casos, puede estar precedida por una infeccin del tracto urinario aislndose ocasionalmente un bacilo gram negativo en los cultivos.

No hay que olvidar el papel de Mycobacterium tuberculosis en la etiologa de algunas osteomielitis agudas y crnicas y en la de osteomielitis vertebral, aunque su incidencia ha disminuido. Las micobacterias no tuberculosas se relacionan casi exclusivamente con infeccin en pacientes inmunodeprimidos. La tendencia en ambos casos es hacia la cronicidad.

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Tabla 1.1. Microorganismos responsables segn la edad del paciente RN - 2meses Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Enterobacterias Haemophilus influenzae Candida albicans S. aureus Kingella kingae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae S. aureus

> 2meses - 5aos

> 5aos

Tabla 1.2. Consideraciones especiales Paciente con herida punzante en planta del pie a Pseudnimas aeruginosa travs de calzado (OM) Paciente con drepanocitosis (en osteomielitis, no en artritis sptica) Nutricin parenteral Inmunodeprimidos Salmonella sp. Hongos Micobacterias no tuberculosas y hongos

Osteomielitis vertebral y factores de riesgo de TBC Mycobacterium tuberculosis

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4. CLASIFICACION CLINICA

La infeccin puede presentarse en forma: aguda (das a semanas de evolucin) suele reservar para las infecciones de reciente diagnstico crnica (semanas a aos); se aplica a las recadas o a las infecciones prolongadas sin tratamiento. Muchas veces esta diferenciacin no es tan clara ni fcil de realizar. Huesos largos (nios) Vertebras (adultos) Localizaciones inusuales Osteomielitis por Sin insuficiencia vascular asociada contigidad Con insuficiencia vascular asociada Sin implante postquirrgico Con implante Osteomielitis por inoculacin directa Sin implante postraumtico Con implante Osteomielitis hematgena

Evolucin aguda

Evolucin crnica

La primera se manifiesta como una infeccin supurada acompaada de edema, congestin vascular y trombosis de los pequeos vasos sanguneos; la irrigacin vascular del hueso est comprometida por la infeccin que se extiende al tejido blando circundante. Cuando se afectan tanto la irrigacin medular como la peristica, se pueden formar grandes reas de hueso muerto y la separacin de estos tejidos desvascularizados forma secuestros seos desde donde es muy difcil erradicar a las bacterias.

La osteomielitis aguda puede evolucionar a enfermedad crnica cuyos sellos distintivos son un nido de tejido seo muerto (ausencia de osteocitos viables) o tejido cicatrizal infectados, una envoltura de tejido blando isqumico y una evolucin clnica refractaria. Tambin se pueden formar trayectos fistulosos que conectan el tejido secuestrado con la piel.

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4.1. Osteomielitis hematgena

Ocurre principalmente en pre-pberes y en adultos aosos. En pacientes peditricos se afecta ms a menudo la metfisis de los huesos largos (tibia, fmur) debido al flujo sanguneo lento en las sinusoides medulares post-capilares. Un traumatismo menor que lleva a la formacin de hematomas, obstruccin vascular y ulterior necrosis hace que esta rea sea susceptible a la inoculacin a partir de una bacteriemia transitoria. La infeccin puede proseguir lateralmente a travs de los conductos de Havers y Volkman, perforar la corteza y elevar el periostio desde la superficie del hueso. En el lactante, la infeccin medular se puede propagar hasta la epfisis y a las superficies articulares a travs de los capilares que atraviesan la placa de crecimiento; en los nios mayores de 1 ao, la placa de crecimiento es avascular y la infeccin se limita a la metfisis y a la difisis. En los adultos tambin es posible la va hematgena afectando principalmente a las vrtebras, snfisis pubiana, a nivel esternoclavicular y sacroilaco. La infeccin comienza en la difisis pero se puede propagar a la totalidad del conducto medular y a la articulacin dado que nuevamente la placa de crecimiento ha madurado y comparte vasos sanguneos con la metfisis; adems como el periostio se encuentra adherido al hueso, la penetracin cortical suele conducir a un absceso de tejidos blandos circundantes. Otra posibilidad en adultos, es la reactivacin de un foco quiescente de osteomielitis hematgena desarrollado en la lactancia o la niez. La mayora de estas infecciones es monomicrobiana siendo S.aureus el microorganismo ms frecuentemente hallado. En los lactantes adems son importantes S. agalactiae y E. coli; en los nios mayores aparece H. influenzae tipo b (hasta los 4 aos) aunque su incidencia ha disminuido con la vacuna y S. pyogenes. En los pacientes con enfermedades hemolticas como anemia drepanoctica, Salmonella representa un importante agente etiolgico. Es posible que estas personas tengan disminuida la actividad bactericida del suero contra dichos microorganismos y los

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microcogulos que se forman en el entramado vascular sirvan como nido para que se asienten bacterias que llegan por va hematgena. Otros agentes etiolgicos que siguen la va hematgena son M. tuberculosis, Brucella spp, Candida spp, Coccidioides spp, Cryptococcus neoformans y Aspergillus spp. Tanto P. aeruginosa, C. albicans, S. aureus como S. marcescens, pueden producir casos en drogadictos endovenosos.

4.2. Osteomielitis a foco contiguo Puede ser con insuficiencia vascular o sin ella. 4.2.1. Osteomielitis a foco contiguo sin insuficiencia vascular generalizada La inoculacin se produce en el momento de un traumatismo, durante procedimientos peri o intra-operatorios, o puede extenderse desde una infeccin del tejido blando adyacente. Los factores predisponentes incluyen reduccin quirrgica y fijacin interna de fracturas, dispositivos protsicos, fracturas abiertas e infeccin crnica de tejidos blandos como lceras por decbito. Puede afectar a cualquier hueso y se puede producir en todas las edades. P.multocida se asocia con osteomielitis secundaria a mordedura de perros o gatos. Por otra parte la contaminacin de un traumatismo abierto con tierra puede ocasionar infecciones seas por Clostridium, Bacillus, Nocardia o si existi contacto con agua pueden verse involucrados Aeromonas y Plesiomonas. P.aeruginosa se relaciona con infecciones en el pie como consecuencia de punciones que atraviesen calzados deportivos, donde debido a la humedad, el microorganismo se encuentra en la almohadilla interna. Tambin hay que considerar a la actinomicosis cervico facial, mandibular o de crneo que sigue a una sinusitis, trauma e infeccin periodontal sobre todo en pacientes con enfermedades malignas.

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Otra situacin es la osteomielitis que sigue a las lceras por decbito en pacientes postrados. La etiologa frecuentemente es polimicrobiana y aunque S.aureus sigue siendo el microorganismo ms frecuente tambin se aslan estafilococos coagulasa negativa, bacilos gram negativos y anaerobios. 4.2.2. Osteomielitis a foco contiguo con insuficiencia vascular generalizada La mayora de los pacientes presenta diabetes mellitus y los huesos de los pies son los ms frecuentemente afectados. Se estima que un 15% o ms, de los pacientes con diabetes, tendrn durante su vida, algn problema en sus pies. La disminucin de la respuesta tisular local debido a la inadecuada perfusin sangunea predispone a la infeccin que se inicia usualmente por un traumatismo menor y generalmente empieza por el tejido blando extendindose posteriormente al hueso. La etiologa es mixta involucrando a S.aureus, estafilococos coagulasa negativa, enterococos, bacilos gram negativos y anaerobios P.aeruginosa tambin puede producir osteomielitis de crneo y mastoiditis siguiendo a una otitis externa maligna en pacientes diabticos o con enfermedades malignas El diagnstico es difcil pero se debe considerar que existe osteomielitis cuando el hueso est expuesto en el lecho de la lcera o si el sondeo de la lcera muestra hueso

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HEMOCULTIVOS

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1. INTRODUCCION La sangre de los individuos sanos es estril. En el caso de infecciones graves o en complicaciones de una infeccin primaria puede haber una afluencia de bacterias al torrente sanguneo. Esta afluencia puede ser eliminada en un periodo de tiempo corto, minutos u horas, o bien persistir cuando existe una infeccin masiva o est presente un foco intravascular infectado. BACTERIEMIA o FUNGEMIA son los trminos empleados para designar la presencia de bacterias u hongos en el torrente sanguneo. La entrada de grmenes en el torrente sanguneo se produce desde: Un foco primario, va linftica (abscesos, colangitis, neumona, etc.) Infecciones intravasculares- (endocarditis) Infecciones por manipulaciones mdicas (catteres, agujas, prtesis, etc.)

Siempre que exista una sospecha de bacteriemia, debe realizarse un cultivo de sangre ya que es la nica forma de establecer el diagnstico etiolgico y permite un tratamiento ms eficaz. Las principales indicaciones para realizar un hemocultivo son: Fiebre alta, aunque en ancianos y nios puede existir una bacteriemia con hipotermia y deterioro general. Shock no explicado. Infecciones localizadas (neumonas, osteomielitis, pielonefritis, meningitis). Leucopenia, leucocitosis o trombopenia no hematolgica.

2. MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES:

Se puede encontrar cualquier tipo de microorganismo patgeno. Microorganismos habituales de piel como estafilococos coagulasa negativos, corynebacterias, estreptococos alfa hemolticos, etc. aislados en un solo frasco seriado pueden ser considerados como probable contaminacin durante la extraccin o la manipulacin del hemcultivo.

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Solamente en el caso de ser aislados en ms de un frasco y en pacientes inmunodeprimidos, portadores de catteres, prtesis, hemodializados, etc. Se podrn valorar como infeccin dependiendo del historial clnico del paciente.

3. INDICACIONES DE LOS HEMOCULTIVOS Sera imposible detallar todas las situaciones en las que se deben extraer hemcultivos, pero de forma general deben realizarse antes de la administracin de la terapia antimicrobiana sistmica, siempre que exista sospecha clnica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infeccin intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumona, endocarditis y fiebre de origen desconocido (FOD) (absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc.). Los signos que orientan esta sospecha incluyen fiebre o hipotermia (neonatos, ancianos), escalofros, leucocitosis o

granulocitopenia, deterioro uni o multiorgnico de etiologa no aclarada, shock, compromiso hemodinmico de causa desconocida y combinaciones de algunos de ellos. La extraccin de hemocultivos est indicada, asimismo, en nios pequeos o ancianos con disminucin sbita de la vitalidad, ya que en estas poblaciones pueden no presentarse los signos y sntomas tpicos de la bacteriemia. El cultivo de la sangre debe complementarse con el de otros fluidos como lquido cefalorraqudeo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o lquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumona o artritis sptica, respectivamente.

4. OBTENCION DE LA MUESTRA 4.1. Situaciones a tener en cuenta Efectuar siempre la extraccin antes de iniciar la terapia antibitica; en pacientes en los que ya se haya iniciado el tratamiento antibitico y en los que no se considere conveniente retirarlo, deber realizarse la extraccin justo antes de la administracin de una dosis.

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En bacteriemias intermitentes debe realizarse cuando el paciente tiene escalofrios o durante el pico febril.

En bacteriemias continuas de origen intravascular, en cualquier momento. En sepsis agudas y en pacientes en situacin crtica se considerar como un procedimiento de urgencia.

4.2. Muestra Las muestras deben procesarse inmediatamente dentro de los 15 min de recibidas y no ms all de las 2 horas; si el tiempo fuera mayor deben conservarse a temperatura ambiente hasta 24 h o bien en el caso de muestras lquidas, se puede inocular un frasco de hemcultivo. En el caso de micobacterias y hongos pueden conservarse a 4 C. Las muestras deben enviarse en un medio de transporte adecuado para anaerobios y en el caso de tejidos, para evitar la desecacin, se debe agregar unas gotas de solucin fisiolgica estril. 4.3. Material necesario Frascos de hemcultivo. Garrote de goma. Jeringas y agujas de puncin IV o sistema de vaco. Gasas estriles. Guantes estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70% Solucin yodada.

4.4. Tcnica de obtencin

Explicar al paciente el procedimiento bsico de la extraccin. Lavado de manos y utilizacin de guantes estriles Retirar los tapones externos de los frascos

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Desinfectar los tapones de goma con alcohol iodado o con iodforo, dejar secar al menos un minuto. Localizar por palpacin la vena que se va a puncionar. Debe de utilizarse una vena distinta para cada extraccin. Desinfectar con alcohol la zona de unos 10 cm de dimetro, repetir el paso anterior con alcohol iodado, dejar secar durante un minuto. Extraer la sangre sin tocar el campo desinfectado, si fuese necesario palpar la vena, deber desinfectarse la zona nuevamente y los dedos. Introducir la sangre en los frascos evitando que entre aire en el frasco anaerobio, mover los frascos para que la sangre se mezcle con el medio de cultivo.

Puncin biopsia sea: se debe enviar al laboratorio de microbiologa y al de anatoma patolgica. En el primer caso el aislamiento de un microorganismo gua la teraputica y en el segundo sirve para observar si existe una importante respuesta con neutrfilos lo que resulta altamente sugestiva de infeccin. Tambin es importante el envo al laboratorio de anatoma patolgica para descartar procesos malignos y otras causas no infecciosas. El porcentaje de positividad del cultivo de estas muestras se encuentra en el orden del 65-87%. La biopsia a cielo abierto permite tomar mayor cantidad de material y aumentar la recuperacin de microorganismos. En ambos tipos de muestras tomar varios especmenes aumenta la sensibilidad del cultivo. -Biopsia de tejido adyacente o de material purulento: complementarios a las muestras anteriores. -Hisopados de fstulas: NO deben enviarse para cultivo al laboratorio puesto que su especificidad, sobre todo cuando se aslan bacilos gram negativos o flora polimicrobiana es muy baja. La correlacin es mayor cuando se recupera S.aureus como nico microorganismo, pero el valor predictivo positivo es inferior al 50%.

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Adems el volumen de la muestra es insuficiente para realizar los cultivos y exmenes directos y los microorganismos sobreviven menos tiempo en un hisopo que en un aspirado, biopsia o pus. -Hemocultivos: en la forma aguda de pacientes peditricos son positivos en alrededor del 50-60%; en las formas crnicas de los adultos el porcentaje de positividad es muy bajo y lo mismo sucede en la osteomielitis vertebral. Cuando se sospecha infeccin por hongos filamentosos (ej Fusarium spp) o endmicos (Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, etc), se debe utilizar la tcnica de lisis centrifugacin. 4.5. Numero de muestras y volumen mnimo Siempre se deben realizar un mnimo de 2 extracciones y es preferible realizar 3, con un intervalo de una hora, si existe gran urgencia de iniciar el tratamiento puede acortarse hasta 15 a 30 minutos entre ellas. En adultos cada extraccin debe de llevar dos frascos, aerobio (frasco de tapn azul) y anaerobio (frasco de tapn rojo). En nios pequeos en que no se pueden obtener volmenes grandes de sangre es suficiente una cantidad de 1-5 ml que se introduce en un solo frasco aerobio. En caso de sepsis o endocarditis subagudas las extracciones se reparten en 24 horas y si al da siguiente son negativos, se realizan tres nuevos hemocultivos. La cantidad de sangre a introducir en cada frasco es de 5-10 ml en adultos por frasco y 1-5 ml en los nios. Como norma general es adecuado que la sangre mantenga una proporcin 1/10 con el medio de cultivo. Es decir si el frasco tiene 80 ml de medio de cultivo, como es nuestro caso, introducir 8 ml de sangre. En neonatos o lactantes, de 0,5 a 1ml en frasco aerobio.

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4.6. Etiquetado Los frascos de hemocultivo deben de ir etiquetados de forma correcta, si se remiten todas las extracciones al mismo tiempo al laboratorio debe indicarse si es 1, 2 3 extraccin en cada frasco. 4.7. Conservacin y transporte El transporte debe de ser inmediato o en el menor tiempo posible. Cuando lleguen al Laboratorio de Microbiologa, mantener a temperatura ambiente. NUNCA DEBEN DE REFRIGERARSE. 4.8. Criterios de rechazo Se aplicarn los criterios generales de rechazo de muestras.

4.9. Observaciones Se deber incluir en la peticin la mxima informacin clnica. En el caso de sospecha de determinados organismos (Brucella spp, Neisseria meningtidis, hongos, micobacterias, etc.), indicadlo en el volante para que el laboratorio de Microbiologa aplique las tcnicas necesarias. Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. No son adecuadas las muestras procedentes de catter, solamente en el caso de que se sospeche infeccin del propio catter, se recomienda tomas del brazo opuesto y del brazo del catter, para saber si es intra o extraluminal.

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INFECCION URINARIA

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1. INTRODUCCION

La infeccin urinaria es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes y la patologa ms comn del tracto urinario. Se define como la colonizacin microbiana de cualquier parte del tracto urinario. Las infecciones del tracto urinario abarcan un espectro de entidades clnicas y patolgicas que comprometen diversas regiones del tracto urinario. Cada entidad se comporta diferente la una de la otra

Cistitis y pielonefritis

a. Cistitis.

Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos estos sntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas. Sin embargo, puede aparecer dolor suprapbico, disminucin del volumen de diuresis o incontinencia urinaria.

b. Pielonefritis (PN).

Se manifiesta por fiebre, escalofros, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos sntomas pueden estar alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la aparicin de alteracin del nivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia.

Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado por alteracin del estado mental, fiebre, taquicardia y taquipnea.

Los pacientes con pielonefritis aguda estn en riesgo de sufrir complicaciones a diferentes niveles:

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 Sistmicas (bacteriemia, shock sptico, SDRA sndrome del distrs respiratorio del adulto). Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal). Diseminadas (diseminacin hematgena a endocardio, mdula, meninges).

La PN aguda es la causa ms frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical, aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca. 2. ETIOLOGIA

Etiologa de la IU segn complicacin, sexo y grupo etario

La etiologa de la IU est relacionada a la complicacin de la infeccin considerando complicadas aquellas que se presentan en pacientes hospitalizados y/o con malformaciones anatmicas, fallas funcionales (ej: reflujo vsico-uretral), obstrucciones de la va urinaria (ej: litiasis), que han sido sometidos a instrumentacin de la va urinaria o a ciruga o que presentan enfermedades basales que favorecen la IU, (diabetes, injuria espinal). En ausencia de estos factores se consideran las IU como no complicadas. Como mencionamos, las IU no complicadas tienen la etiologa relacionada a los factores de virulencia tanto que en la IU complicadas, la complicacin es el factor predominante. El ejemplo tpico es la participacin de Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia y otros bacilos gram negativos no fermentadores que poseen baja virulencia en las IU hospitalarias. 2.1. IU NO COMPLICADAS IU neonatal Especie E.coli Klebsiella spp SCN S.agalactiae P.aeruginosa Otros IU % 80 5 3 2 2 8

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IU peditrica sexo femenino no Complicada Especie E.coli Klebsiella spp Proteus mirabilis SCN Otros IU peditrica sexo masculino no Complicada Especie E.coli P.mirabilis Klebsiella spp Otros IU % 80 05 - 10 03 - 05 03 - 05 IU % 85 - 90 5 5 02 - 03 02 03

IU en perodo frtil, sexo femenino, no complicadas incluyendo adolescentes Especie E.coli S.saprophyticus Chlamydia trachomatis Streptococcus agalactiae Otras enterobacterias Enterococcus spp Candida spp Micoplasmas IU % 70 -75 05 - 15 05 - 10 03 - 05 03 - 05 01 - 03 01 - 03 01 03

IU en pacientes del sexo masculino, adolescentes y adultos, no complicadas Especie E.coli P.mirabilis Klebsiella spp Chlamydia trachomatis Enterococcus spp Micoplasmas Otras enterobacterias Coryne bacterium spp Staphylococcus epidermidis IU % 70 -75 05 - 15 05 - 10 05 - 10 03 - 05 05 - 10 03 - 05 01 03 01 03

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2.2. IU COMPLICADAS IU peditrica complicada Especie E.coli P.mirabilis Enterococcus spp Klebsiella spp Candida spp Enterobacter spp P.aeruginosa Otros BGNF SCN Otros IU en pacientes con sonda uretro-vesical Especie E.coli Proteus mirabilis Klebsiella spp P.aeruginosa Otros Proteae (P.vulgaris, Morganella morgani y Providencia spp) Enterococcus spp Otras enterobacterias (Acinetobacter spp, Enterobacter spp y Serratia spp) Acinetobacter spp Candida spp Otros BGNNF S.aureus SCN IU en pacientes diabticos Especie E.coli Klebsiella spp Enterococcus spp Streptococcus agalactiae Candida spp IU % 40 - 50 15 - 20 10 - 15 05 - 10 03 - 05 IU % 20 - 30 10 - 15 15 - 20 05 - 10 10 - 15 05 - 10 05 - 10 03 - 05 01 - 03 03 - 05 01 - 03 01 03 IU % 30 - 40 05 - 10 05 - 10 05 - 10 05 - 10 03 - 05 03 - 05 01 03 01 - 03 03 05

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En Microbiologa interesan las siguientes secciones de bacterias: 1.- Bacilos y cocos Gram-negativos aerobios: Familia Pseudomonadaceae. Bacilos Gram-negativos, con flagelos polares. Producen citocromo y oxidasa. Gnero: Pseudomonas: P. aeruginosa Familia Moraxellaceae. Gnero Acinetobacter Especie: A baunannii.

2.- Bacilos Gram-negativos anaerobios facultativos:

Familia Enterobacteriaceae. Bacilos Gram-negativos, no esporulados. Fermentan la glucosa con formacin de cido o de cido y gas. Reducen los nitratos a nitritos y no poseen citocromo-oxidasa. Gnero Escherichia. Especie: E. coli Gnero Klebsiella. Especie: K. pneumoniae Gnero Enterobacter. Especies: E. cloacae, E. aerogenes Gnero Proteus. Especies: P. mirabilis, P. vulgaris

Gnero Providencia. Especies: P. rettgeri, P. stuartii

3.- Chlamidias:

Microorganismos pleomrficos que necesitan para su cultivo clulas vivas donde originan corpsculos de inclusin.

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Familia Chlamydiaceae. Gnero Chlamydia. Especie: C. trachomatis.

4.- Micoplasmas:

Carecen de pared celular. Son los menores microorganismos cultivables en medios sintticos.

Familia Mycoplasmataceae. Gnero Mycoplasma. Especies: M. pneumoniae, M. hominis Gnero Ureaplasma. Especie: U. urealyticum 5.- Cocos Gram-positivos: Aerobios anaerobios facultativos.

Gnero Staphylococcus. Especies: Staph. Aureus, Staph. Epidermidis, Staph. Saprophyticus Gnero Streptococcus. Especies: S. Pyogenes, S. Pneumoniae, S. Agalactiae Gnero Enterococus Especie: E. Faecalis.

6.- Otros bacilos Gram-positivos:

Familia Mycobacteriaceae. Bacilos cido-alcohol-resistentes. Gnero Mycobacterium Especies: M. tuberculosis, M. leprae

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UROCULTIVO

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1. INTRODUCCIN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las ms frecuentes solamente superadas por las del tracto respiratorio. Son ms prevalentes y recurrentes en la mujer, y su incidencia aumenta con la edad.

El cultivo de orina establece el diagnstico etiolgico de certeza de una infeccin urinaria tanto sintomtica como asintomtica (bacteriuria asintomtica) en pacientes con riesgo de infeccin. Permite a su vez la realizacin de estudios de sensibilidad.

La piuria, junto con la bacteriuria, es un dato muy importante para el diagnstico de ITU, ya que est presente en la mayora de los casos. Una excepcin es la bacteriuria asintomtica en la que la piuria puede estar ausente.

Existen varios factores que determinan la epidemiologa de la infeccin urinaria, entre ellos destacan la edad, determinadas enfermedades, cateterismos u otros tipos de instrumentacin del tracto genitourinario. Estos han de tenerse siempre en cuenta a la hora de interpretar los urocultivos.

Los agentes etiolgicos predominantes son las enterobacterias siendo E.coli la causa ms importante. Otros microorganismos que con frecuencia producen infeccin de orina son Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, etc.

Indicaciones del urocultivo:

No todas las ITU requieren la prctica sistemtica del urocultivo. En el primer episodio de cistitis no complicada en mujeres jvenes no se recomienda la prctica del urocultivo aconsejndose tratamiento antibitico emprico segn epidemiologa y resistencias en ese medio.

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Se debe realizar urocultivo en los siguientes casos: Sospecha de pielonefritis Sospecha de ITU en neonatos, lactantes y nios Sospecha de ITU en varones ITU recurrente en mujeres Sospecha de ITU complicada en mujeres: anomalas estructurales y funcionales del tracto urinario, cuerpo extrao en el tracto urinario, manipulacin urolgica reciente, estados de inmunodepresin y tratamientos antibiticos prolongados Sospecha de ITU en portadores de sonda permanente Sospecha de sepsis de origen urinario Bacteriemia de origen desconocido Obstruccin del tracto urinario Despus de retirar una cateterizacin Como control de tratamiento en todos los casos anteriores Como screening en 1er trimestre del embarazo (16 semanas) Antes de instrumentalizacin o ciruga de vas urinarias

2. CULTIVO DE BACTERIAS: ORINA OBTENIDA POR MICCIN MEDIA

Obtencin de la muestra

La muestra idnea es la primera miccin de la maana en pacientes adultos y no sondados, ya que permite la multiplicacin de bacterias durante la noche.

1. Material necesario

Gasas estriles. Jabn neutro. Recipiente de boca ancha con tapa de rosca hermtico y estril. Bolsas de plstico o colectores estriles para nio

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2. Tcnica 2.1. Tcnica para mujeres La paciente debe quitarse la ropa interior. Se lavar las manos cuidadosamente con agua y jabn, las enjuagar con agua y las secar con una toalla limpia. Se separarn los labios mayores y menores, y los mantendr separados en todo momento hasta que se haya recogido la orina. Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasndola de delante hacia atrs. Enjuagar cuidadosamente con agua para eliminar los restos de jabn. Se indicar a la paciente que orine desechando los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger la orina media en el recipiente, desechando la ltima parte. El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con pierna, vulva o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior. 2.2. Tcnica para hombres Lavado de las manos con agua y jabn. Retraer completamente el prepucio, que se mantendr as en todo momento, hasta que se haya recogido la orina. Limpiar el glande con jabn neutro. Eliminar los restos de jabn enjuagndolo con agua. Se pedir al paciente que orine desechando los primeros 20-25 mililitros para, sin interrumpir la miccin, recoger la orina media en el recipiente estril, despreciando la ltima parte. 3. Tcnica para nios En nios y nias mayores la orina se recoge de forma similar a los adultos. En nios y nias ms pequeos, la orina se recoger en colectores o bolsas estriles especialmente diseadas para ellos Debe realizarse un lavado cuidadoso de los genitales y del rea donde colocar la bolsa de plstico o el colector. Se debe vigilar la bolsa cada 30 minutos y tan pronto como el nio haya orinado, debe retirarse y enviarse al laboratorio para su procesamiento.

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Si la miccin no se ha realizado en una hora, se repite la operacin colocando una nueva bolsa.

3. Volumen mnimo Es suficiente un volumen de orina de 1-10 ml.

Conservacin y transporte

La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Si no es posible, mantener a 4 C durante un tiempo mximo de 24 horas o utilizar un medio de transporte.

3. CULTIVO DE BACTERIAS: ORINA DE PACIENTES CON CATTER PERMANENTE

Obtencin de la muestra 1. Material necesario Gasas. Alcohol 70 C o solucin yodada. Jeringa o aguja estril. Recipiente estril. Tcnica Se limpiar el catter con una gasa humedecida en alcohol o solucin yodada. Dejamos secar unos minutos. Pinchar directamente con aguja estril el catter por la zona desinfectada, aspirando entre 3-5 ml.

Conservacin y transporte

Puede enviarse en la jeringa o pasar la orina a un recipiente estril. Si no puede llevarse al laboratorio, se debe refrigerar a 4C.

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4. CULTIVO DE BACTERIAS: ORINA VESICAL

Indicaciones

Evidencia clnica del cuadro urinario con recuentos bajos o nulos. Neonatos y lactantes. Cateterizacin contraindicada o dificil. Bsqueda de anaerobios. Urocultivos repetidos con dos o ms bacterias.

Obtencin de la muestra

Es la orina obtenida por puncin suprapbica o por cistoscopia. Requiere un buen conocimiento de la tcnica y de las precauciones que hay que adoptar, con rigurosa asepsia, descartando problemas de hemostasia y con la vejiga palpable y previa desinfeccin y anestesia local.

Se punciona la vejiga a 1,5 cm de la snfisis pubiana, en la lnea media, estando el paciente en decbito supino. Se aspira el contenido vesical con una jeringa de 10 ml. con una aguja larga (calibre 19). Enviar al laboratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extraccin, tras expulsar el aire de su interior y con la aguja pinchada en un tapn de goma estril. Indicar en el volante la procedencia de la muestra o tcnica empleada para su recogida (dato importante a la hora de valorar el recuento de colonias).

5. CULTIVO DE MICOBACTERIAS: ORINA Obtencin de la muestra

1. Material necesario Envase estril de al menos 20 ml de capacidad, de boca ancha y cierre hermtico.

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2. Tcnica Deben mantenerse las normas generales correspondientes a la obtencin de muestras para el cultivo Recogida por miccin estril de la primera orina de la maana. En cada miccin se recoge toda la orina desechando en el WC slo los primeros mililitros. Nmero de muestras y volumen mnimo 3 muestras obtenidas en das consecutivos. >20 ml.

Conservacin y transporte. Envo inmediato al laboratorio. Si no es posible, conservar a 4C.

Observaciones. Lavado minucioso de los genitales como se indica en el apartado de toma de muestras para cultivo de bacterias. Es recomendable suspender cualquier tratamiento antimicrobiano de 3 a 5 das antes de la toma. 6. CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS Muestra no identificada correctamente: Las muestras de orina que no lleguen al laboratorio correctamente identificadas y sea imposible averiguar el paciente a que pertenecen sern excluidas. Se informar al servicio responsable de la peticin y se desechar la muestra. Muestra en contenedor NO estril. Muestra no adecuada: Catteres de Foley (sonda vesical), orina obtenida por miccin espontnea o de catter para cultivo de anaerobios. Se informar igualmente al servicio responsable de la peticin y se desechar la muestra. Muestras que no hayan llegado al laboratorio en 2 horas desde su recogida y no hayan sido correctamente conservadas en nevera a 4 C. Se informar igualmente al servicio responsable de la peticin y se desechar la muestra. Slo en el caso de que la muestra lleve conservante, el cultivo podr retrasarse hasta 24 horas.

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7. TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVO DE ORINA Toma de muestras de orina en la mujer

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Toma de muestra de orina en el hombre.

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