REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL FORMULÁRIO DE

MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES

EXTERIORES DOCUMENTO DE VIAGEM
POSTO: EMBAIXADA EM CAMBERRA

DADOS PESSOAIS PROTOCOLO (uso oficial)

NOME COMPLETO ETIQUETA
01 02

NOME COMPLETO DE SOLTEIRO (A)

03

04PAI (NOME COMPLETO)

05MÃE (NOME COMPLETO) FOTO

5 cm x 7 cm

06DATA DE NASCIMENTO 07
LOCAL DE NASCIMENTO UF

Dia Mês Ano

08PAÍS DE NASCIMENTO 09
NACIONALIDADE

BRASILEIRA
SEXO ESTADO CIVIL
10 11

SEPARADO
1 MASCULINO 2 FEMININO 1 SOLTEIRO 2 CASADO 3 JUDICIALMENTE 4 DIVORCIADO 5 VIÚVO

PROFISSÃO OU OCUPAÇÃO PRINCIPAL CPF/CIC

12 13

CARTEIRA DE IDENTIDADE OU OUTRO DOCUMENTO DE IDENTIDADE BRASILEIRO (CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO)

NÚMERO DATA DE EXPEDIÇÃO ORGÃO EXPEDIDOR UF

14

TÍTULO DE ELEITOR

NÚMERO ZONA SEÇÃO CIDADE UF

15

DOCUMENTO MILITAR

NÚMERO RM/DN/COMAR CSM/OAM SÉRIE CATEGORIA FORÇAS ARMADAS

16

1 EXÉRCITO
2 MARINHA
3 AERONÁUTICA

ENDEREÇO PARA COMUNICAÇÃO NA AUSTRÁLIA RESIDENCIAL PROFISSIONAL OUTRO ________________

RUA, AVENIDA, NÚMERO E ANDAR DISTRITO/BAIRRO
17

CIDADE UF CÓDIGO POSTAL PAÍS

EMAIL TELEFONE RESIDENCIAL TELEFONE COMERCIAL CELULAR (MOBILE)

OBSERVAÇÕES
INDICAR SE É DETENTOR DE OUTRA NACIONALIDADE SIM NÃO
18
EM CASO AFIRMATIVO: PAÍS: _____________________________________ No. DO PASSAPORTE
ESTRANGEIRO: ___________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE EM CASO DE ENVIO POR CORREIO, RECONHECER A

19 DECLARO VERDADEIRAS E COMPLETAS AS INFORMAÇÕES RETRO 20 ASSINATURA PERANTE AUTORIDADE LOCAL.
CONTIDAS NESTE DOCUMENTO

Revisado em 20/06/2006
LOCAL DATA

___________________________________________________________________
ASSINATURA

21 AUTORIZAÇÃO PARA CONCESSÃO DE PASSAPORTE BRASILEIRO PARA MENORES DE 18 ANOS

Autorizamos a concessão de passaporte comum brasileiro para nosso (a) filho (a) menor:
(give permission to issuance of Brazilian passport to our son (s) / daughter (s) under-age)
Nome do menor:
Pai: Mãe:

Nacionalidade: Nacionalidade:

Documento No.: Documento No.:

Assinatura: Assinatura:

ESTA AUTORIZAÇÃO DEVERÁ SER ASSINADA EM CARTÓRIO (NOTARY PUBLIC/JUSTICE OF THE PEACE)
OU PERANTE AUTORIDADE CONSULAR BRASILEIRA

USO OFICIAL
22 POSTO DE ORIGEM/DIVISÃO SIGLA

EMBAIXADA EM CAMBERRA AASBREM

23TIPO DO PEDIDO OU COMUNICAÇÃO

1 PEDIDO DE PASSAPORTE COMUM 2 PEDIDO DE ARB 3 PEDIDO DE LAISSEZ-PASSER

4 COMUNICAÇÃO DE CANCELAMENTO 5 COMUNICAÇÃO DE RECUPERAÇÃO 6 COMUNICAÇÃO DE PERDA

7 COMUNICAÇÃO DE FURTO/ROUBO 8 ANOTAÇÃO EM PACOM 9 PEDIDO OU PRORROGAÇÃO DE PADIP / PASOF

24 DOCUMENTO
NÚMERO
CONCEDIDO
TIPO EMISSÃO VALIDADE

25 EXPEDIENTE
NÚMERO
DO POSTO
DATA
26 EXPEDIENTE
NÚMERO
DA SERE
DATA

27 INFORMAÇÕES SOBRE DOCUMENTOS DE VIAGEM RECUPERADOS, PERDIDOS, FURTADOS/ROUBADOS.

NÚMERO DO DOCUMENTO DE VIAGEM TIPO ÓRGÃO EXPEDIDOR/CIDADE DATA DE EXPEDIÇÃO

28 DOCUMENTO CONFERIDO POR ASSINATURA DATA

DOCUMENTO AUTORIZADO POR ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DATA

29

30 OBSERVAÇÕES

Revisado em 20/06/2006