Afeciunile intestinale Anca Bacrea 1.

Sindromul de colon iritabil Sindromul de colon iritabil este folosit pentru a descrie o tulburare funcional gastro-intestinal caracterizat printr-o combinaie variabil de simptome intestinale cronice i recurente, care nu pot fi explicate prin prezena unor anomalii structurale sau biochimice. Se crede c tulburarea este rezultatul unor dereglrii ale motilitii intestinale datorat sistemul nervos central. Persoanele cu acest sindrom au motilitatea i contractilitatea intestinal crescut ca rspuns la aciunea unui stres psihologic i fiziologic. Femeile au tendina de a fi afectate mai des dect barbaii. Deoarece femeile observ adesea o exacerbare a simptomelor n perioada premenstrual, s-a sugerat o component hormonal. 1.1 Simptome Modificarea tranzitului intestinal Flatulen, balonare, grea, anorexie Anxietate sau depresie Caracteristica a sindromului de colon iritabil este durerea abdominal, care este uurat de defecare i asociat cu o schimbare n consistena sau frecvena scaunelor. Pentru diagnostic sunt necesare simptome cu o durat de cel puin 3 luni. 2. Afeciuni inflamatorii intestinale Afeciunile inflamatorii intestinale desemneaz dou tulburri intestinale inflamatorii: Boala Crohn Colita ulcerativ Etiopatogenia acestora este n mare parte necunoscut, dar au fost propuse mai multe teorii. Se crede c factorii genetici predispun la o reacie autoimun, eventual declanat de un agent din mediul nconjurtor (ex. antigen alimentar, agent microbian). n cazul etiologiei infecioase frecvent implicate sunt Chlamydia, bacterii atipice, micobacterii. O alt teorie sugereaz o imunoreglare defectuas, cu o supraactivare a imunitii intestinale. Principalele caracteristici ale celor dou afecinu inflamatorii intestinale sunt prezentate n tabelul 1. Tabel 1. Caracteristicile bolii Crohn i a colitei ulcerative Caracteristici Boala Crohn Colita ulcerativ Tipul inflamaiei Nivel Extindere Zonele afectate Granulomatoas Submucoas Leziuni diseminate Ileon, secundar colon Ulcerativ i exudativ Submucoas Afectare continu Rect i colon stng

Diaree Sngerare Fistul Stricturi Abces perianal Transformare n cancer

Frecvent Rar Frecvent Frecvent Frecvent Rar

Frecvent Frecvent Rar Rar Rar Relativ frecvent

3. Colita infecioas Doi ageni patogeni reprezint cauze importante ale colitei infecioase: Clostridium difficile i Escherichia coli serotip O157: H7. 3.1 Colita cu Clostridium difficile C. difficile, care face parte din flora normal a 2% -10% din populaie, este un bacil gram-pozitiv, care a fost implicat ca agent patogen n colita asociat cu tratamentul antibiotic. Mai ales tratamentul cu antibiotice cu spectru larg predispune la perturbarea florei bacteriene normale a colonului, ceea ce duce la colonizarea cu C. difficile. Dup ce tratamentul cu antibiotice a fcut intestinul susceptibil la infecii, colonizarea cu C. difficile se produce pe cale fecal-oral. C. Difficile nu este invaziv, efectele sale se produc prin eliberarea de toxine responsabile pentru leziuni i inflamaia mucoasei. Infecia de obicei se manifest cu diaree uoar sau moderat i uneori este nsoit de crampe abdominale. 3.2 Infecia cu Escherichia coli O157: H7 Infecia este de obicei transmis prin intermediul alimentelor contaminate, sau prin intermediul fructelor i legumelor. Transmisia de la persoan la persoan poate s apar, mai ales n instituii ca spitale, cmine de ngrijire. Cei tineri i vrstnicii sunt cu precdere expui riscului de infecie i complicaiilor. Infecia este deseori nsoit de crampe abdominale i diaree apoas, care ulterior poate progresa spre diaree hemoragic. Diareea dureaz n mod obinuit 3 pn la 7 zile sau mai mult, cu 10 - 12 episoade diareice pe zi. Febra apare n aproximativ o treime din cazuri. Un aspect important al bolii este producerea de toxine. Cele dou complicaii ale infeciei, sindromul hemolitic uremic i purpura trombotic trombocitopenic, reflect efectele toxinelor. Sindromul hemolitic uremic se caracterizeaz prin anemie hemolitic, trombocitopenie i insuficien renal. Complicaia apare predominant la sugari i copii mici i este cea mai frecvent cauz de insuficien renal acut la copii. Purpura trombotic trombocitopenic se manifest prin trombocitopenie, insuficien renal, febr i manifestri neurologice. De multe ori este considerat ca fiind evoluia sever a bolii care duce la apariia sindromului hemolitic-uremic i la problemele neurologice. Nu exist o terapie specific pentru infecia cu E. coli O157: H7. Tratamentul este n mare parte simptomatic. Antibioticele nu s-au dovedit a fi utile i pot fi chiar duntoare, prin prelungirea duratei cu diaree hemoragic.

4. Alterrile motilitii intestinale Sistemul nervos autonom controleaz motilitatea tractului gastro-intestinal. Iritaia local i compoziia coninutului gastrointestinal influeneaz motilitatea prin intermediul neuronilor afereni ai sistemului nervos enteric din submucoas. Distensia peretelui, prezena factorilor chimici iritani, gradientul osmotic, precum i toxinele bacteriene i exercit efectele lor asupra motilitii gastro-intestinale pe aceste ci aferente. Ca regul general, sistemul nervos parasimpatic tinde s creasc motilitatea intestinului, iar stimularea simpatic tinde s ncetineasc activitatea sa. 4.1 Diareea Diareea reprezint trecerea excesiv de frecvent a scaunelor. Diareea poate fi acut sau cronic. Forma cronic este considerat atunci cnd simptomele persist timp de 3 sptmni la copii sau aduli i timp de 4 sptmni la sugari. Pe baza caracteristicilor scaunului, diareea este mprit n dou tipuri, cu volum mare i cu volum mic. 4.1.1 Cauze Diaree cu volum mare o Diaree osmotic Soluii saline Deficit de lactaz o Diaree secretorie Diaree infecioas acut Imposibiliatatea de a absorbi sruri biliare Malabsorbia grsimilor Abuzul cronic de laxative Sindromul carcinoid Sindromul Zollinger-Ellison Diareea cu volum mic o Boli inflamatorii intestinale Boala Crohn Colita ulcerativ o Boal infecioas Shigeloza Salmoneloza o Sindromul de colon iritabil Diareea osmotic apare atunci cnd particule active osmotic nu sunt absorbite, iar apa este atras n intestin prin natura coninutului hiperosmotic. La persoanele cu deficit de lactaz, lactoza din lapte nu pot fi degradat i absorbit. Srurile de magneziu coninute n multe antiacide, sunt slab absorbite i provoac diaree atunci cnd sunt consumate n cantiti excesive. O alta cauz a diareei osmotice este timpul redus al tranzitului, cu afectarea absorbiei. Diareea secretorie apare atunci cnd procesele secretorii ale intestinului sunt crescute. n cazul diareei de tip infecios, efectele se produc datorit toxinelor

care stimuleaz secreia de lichid (E. coli sau Vibrio cholerae) sau prin distrugerea celulelor epiteliale intestinale, modificnd transportul fluidelor, astfel nct activitatea secretorie continu n timp ce activitatea de absorbie este oprit (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Diareea cu varsaturi i febra, sugereaz toxiinfecie alimentar, de multe ori cauzat de enterotoxine stafilococice. Diareea secretorie apare i atunci cand acizii biliari n exces rmn n coninutul intestinal. Acest lucru se ntmpl de multe ori n cazul afeciunilor ileonului, deoarece srurile biliare sunt absorbite la acest nivel. Deasemenea poate s apar n caz de suprainfecie bacterian a intestinului subire, care interfereaz cu absorbia bilei. Diaree cu volum mic este asociat cu inflamaia acut sau cronic sau cu boala intrinsec a colonului, ca n cazul colitei ulceroase sau bolii Crohn, fiind caracterizat prin frecvena i urgena scaunelor, frecvent nsoite de tenesme (scaune dureroase) i dureri abdominale colicative. Uneori persoanele afectate se trezesc n timpul nopii cu nevoia de a defeca. 4.2 Constipaia Constipaia poate fi definit ca trecerea rar a scaunelor, stare greu de definit din cauza variabilitii individuale normale. Constipaia poate aprea ca o problem primar sau ca o problem asociat cu o alt afeciune. Problema crete odat cu naintarea n vrst i se observ o cretere brusc a vizitelor medicale dup 65 de ani. Constipaia de lung durat poate semnifica dilatarea rectului, colonului sau ambele. 4.2.1 Cauze Imposibilitatea de a rspunde la nevoia de a defeca Cantitate insuficient de fibre n diet Consum inadecvat de lichide Slbiciunea muchilor abdominali Inactivitate Imobilizare la pat Sarcin Hemoroizi Boli asociate cu constipaie cronic o Boli neurologice Leziuni ale coloanei vertebrale Boala Parkinson Scleroz multipl o Tulburri endocrine Hipotiroidismul o Leziuni obstructive ale tractulului gastro-intestinal o Droguri Narcotice Anticolinergice Blocante ale canalelor de calciu Diuretice Calciu (antiacide i suplimente de calciu) Suplimente de fier

Antiacide care conin aluminiu

5. Alterararea absorbiei intestinale Malabsorbia este eecul de a transporta principiile nutritive, grsimi, carbohidrai, proteine, vitamine i minerale, din lumenul intestinului n compartimentul extracelular. Poate fi vorba de afectarea selectiv a unei singure componente (vitamina B12 sau lactoza), sau efectele se pot extinde la toate substanele absorbite ntr-un anumit segment al intestinului. Cnd un segment al intestinului este afectat, un alt segment poate avea rol compensator (ileonul poate compensa malabsorbia n intestinul subire proximal). Condiiile care afecteaz una sau mai multe etape implicate n digestie i absorbie pot fi mprite n trei categorii: Afectarea intraluminal a digestiei Malabsorbia Obstrucia limfatic Afectarea intraluminal a digestiei implic un defect n procesarea nutrienilor n lumenul intestinal. Cele mai frecvente cauze sunt insuficiena pancreatic, bolile hepatobiliare, cretere bacterian. Malabsorbia este cauzat de leziuni ale mucoasei intestinale care afecteaz absorbia i transportul substanelor nutritive disponibile. Acestea includ tulburri ca boala celiac i boala Crohn. Obstrucia limfatic interfereaz cu transportul produilor de digestie ai grsimilor n circulaia sistemic, dup ce au fost absorbii prin mucoasa intestinal. Procesul poate fi cauzat de defecte congenitale, neoplazii, traumatisme, anumite boli infecioase. 5.1 Sindromul de malabsorbie Printre cauzele sindromului de malabsorbtie se enumer: Sprue celiac o Boal cronic rar, n care exist o leziune caracteristic a mucoasei intestinale i absorbie alterat a nutrienilor, care se mbuntete atunci cnd glutenul este eliminat din diet. Exist dovezi convingtoare c tulburarea este cauzat de un rspuns imunologic la fraciunea gliadin din gluten. Boala Crohn Rezectia unor segmente mari ale intestinului subire 6. Obstrucia intestinal Obstrucia intestinal este legat de alterarea micrii normale a coninutului intestinal. Obstrucia poate fi mecanic sau paralitic. Strangularea cu necroza intestinului pot s apar i s se asocieze cu perforaie, peritonit i sepsis. Efectele majore ale ambelor tipuri de obstrucie intestinal sunt distensia abdominal, pierderea de lichide i electrolii, acumularea de gaze i lichide. Dac nu este tratat, distensia rezultat tinde s se perpetueze prin apariia atoniei intestinale, iar distensia va fi i mai accentuat. Creterea presiunii n intestin va compromite fluxul sanguin al mucoasei, cu necroz i hemoragie. Prezena sngelui n

lumenul intestinal promoveaz creterea rapid a bacteriilor. Bacteriile anaerobe cresc rapid n acest mediu favorabil i produc endotoxine letale. 6.1 Cauze Obstrucie paralitic - afectarea neurologic sau muscular peristaltismului o Intervenii chirurgicale abdominale o Procese inflamatorii la nivelul abdomenului o Ischemie intestinal o Fracturi pelviene o n asociere cu peritonita (apare devreme n evoluia peritonitei) o Iritaii chimice cauzate de bil, toxine bacteriene o Dezechilibre electrolitice (hipopotasemie) Obstrucie mecanic intrinsec sau extrinsec o Hernie (inghinal, femural sau ombilical) o Aderene postoperatorii o Stricturi o Tumori o Corpi strini o Invaginaie - telescopare a intestinului n segmentul adiacent o Volvulus - rsucirea complet a intestinului

Manifestri Durerea o n cazul obstruciei mecanice durerea este sever, colicativ, n contrast cu durere continu din ileusul paralitic. Constipaie Distensie abdominal Vrsturi Zgomote intestinale (propagarea gazelor n intestin) Slbiciune Transpiraii Anxietate