TERMO DE RESPONSABILIDADEDE SADA DE EQUIPAMENTO

Solicitante: __________________________________________________________________
Endereo:___________________________________________________________________
Telefone(s) p/ contato: _________________________________________________________
Equipamento: ________________________________________________________________
Marca e Modelo: ______________________________________________________________
Acessrios:___________________________________________________________________
N Patrimnio:_________________________________________________________________
Data da sada:____________________Previso de devoluo: __________________________
Finalidade de uso: _____________________________________________________________
Local de uso: _________________________________________________________________
Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados aps a retiradado
equipamento; neste caso, providenciarei o reparo ou reposio do item em prazo de 30 dias
acontar da data de devoluo. Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o
equipamentoencontrava-se:( ) em perfeitas condies de uso e bom estado de conservao( )
com os seguintes problemas e/ou danos (descrev-los):
___________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nestes termos, solicito deferimentoRio de Janeiro, ________ de ______________________ de
________
_____________________________ _____________________________
Assinatura do solicitante Assinatura nFilmesRG:_________________________ Devoluo
ocorrida em _____________________ Estado BOM( ) RUIM( )
Observaes_________________________________________________________________
_______________________________ _______________________________ Assinatura do
solicitante Assinatura RG:_________________________