LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...

-1-

PERATURAN NOMOR X.K.6

KEWAJIBAN PENYAMPAIAN LAPORAN TAHUNAN BAGI EMITEN DAN PERUSAHAAN PUBLIK

1.

KEWAJIBAN PENYAMPAIAN LAPORAN TAHUNAN a. Setiap Emiten atau Perusahaan Publik yang pernyataan pendaftarannya telah menjadi efektif wajib menyampaikan laporan tahunan kepada Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan selambatlambatnya 4 (empat) bulan setelah tahun buku berakhir. Setiap Emiten atau Perusahaan Publik wajib menyampaikan laporan tahunan paling sedikit 2 (dua) eksemplar, satu di antaranya dalam bentuk asli, dan disertai dengan laporan dalam salinan elektronik (soft copy), serta disediakan di laman (website) perusahaan. Laporan tahunan dalam bentuk asli ditunjukkan dengan surat pernyataan bermaterai sebagaimana Formulir Lampiran 1 Peraturan ini yang menyatakan keaslian laporan tahunan. Surat pernyataan dimaksud wajib ditandatangani secara langsung oleh direktur utama perusahaan dan dilekatkan pada laporan tahunan. c. Dalam hal laporan tahunan telah tersedia bagi pemegang saham sebelum jangka waktu 4 (empat) bulan sejak tahun buku berakhir, maka laporan tahunan dimaksud wajib disampaikan kepada Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan pada saat yang bersamaan dengan tersedianya laporan tahunan bagi pemegang saham. Laporan tahunan wajib tersedia bagi para pemegang saham pada saat panggilan Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan. Dalam hal Emiten hanya menerbitkan Efek Bersifat Utang, maka kewajiban penyampaian laporan tahunan berlaku sampai dengan Emiten telah menyelesaikan seluruh kewajiban yang terkait dengan Efek Bersifat Utang yang diterbitkannya. Dalam hal Emiten atau Perusahaan Publik menyampaikan laporan tahunan kepada Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan sebelum menyampaikan laporan keuangan tahunan, maka Emiten atau Perusahaan Publik dimaksud dikecualikan dari kewajiban menyampaikan laporan keuangan tahunan kepada Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan, sepanjang laporan tahunan dimaksud:
1)

b.

d. e.

f.

disampaikan paling sedikit 4 (empat) eksemplar; dan

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-22)

satu di antaranya memuat laporan keuangan tahunan dalam bentuk asli dan disertai dengan laporan dalam salinan elektronik (soft copy), serta disediakan di laman (website) perusahaan.

g.

Dalam hal penyampaian laporan tahunan dimaksud pada huruf f melewati batas waktu penyampaian laporan keuangan tahunan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bapepam Nomor X.K.2 tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Keuangan Berkala, maka hal tersebut diperhitungkan sebagai keterlambatan penyampaian laporan keuangan tahunan. Dalam hal Efek Emiten atau Perusahaan Publik tercatat di Bursa Efek di Indonesia dan Bursa Efek di negara lain, dimana ketentuan batas waktu penyampaian laporan tahunan yang ditetapkan Bapepam dan LK berbeda dengan ketentuan yang ditetapkan oleh otoritas pasar modal di negara lain tersebut, maka: 1) batas waktu penyampaian laporan tahunan kepada Bapepam dan LK dapat dilakukan mengikuti batas waktu penyampaian laporan tahunan kepada otoritas pasar modal di negara lain; penyampaian laporan tahunan kepada Bapepam dan LK dilakukan pada tanggal yang sama dengan penyampaian laporan tahunan kepada otoritas pasar modal di negara lain; laporan tahunan yang disampaikan kepada Bapepam dan LK dan disampaikan kepada otoritas pasar modal di negara lain wajib memuat informasi yang sama; dan dalam hal batas waktu penyampaian laporan tahunan jatuh pada hari libur, maka laporan tahunan wajib disampaikan pada satu hari kerja berikutnya.

h.

2)

3)

4)

2.

BENTUK DAN ISI LAPORAN TAHUNAN a. Ketentuan Umum 1) Laporan tahunan wajib memuat ikhtisar data keuangan penting, laporan dewan komisaris, laporan direksi, profil perusahaan, analisis dan pembahasan manajemen, tata kelola perusahaan, tanggung jawab direksi atas laporan keuangan, dan laporan keuangan yang telah diaudit. Laporan tahunan wajib disajikan dalam bahasa Indonesia. Dalam hal laporan tahunan juga dibuat selain dalam bahasa Indonesia, baik dalam dokumen yang sama maupun terpisah, maka laporan tahunan dimaksud harus memuat informasi yang sama. Apabila terdapat perbedaan penafsiran akibat penerjemahan bahasa, maka

2)

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-3-

yang digunakan sebagai acuan adalah laporan tahunan dalam bahasa Indonesia. 3) Penulisan laporan tahunan dapat menggunakan ukuran huruf paling kecil 11 (sebelas) dan jarak antarbaris yang sesuai sehingga mudah dibaca. Gambar, grafik, tabel, dan diagram disajikan dengan mencantumkan judul dan/ atau keterangan yang jelas. Laporan tahunan wajib dicetak pada kertas berwarna terang yang berkualitas baik, berukuran kurang lebih 21 X 30 sentimeter dan dimungkinkan untuk direproduksi dengan fotokopi serta dijilid. Laporan tahunan wajib disajikan dalam bentuk perbandingan selama 3 (tiga) tahun buku atau sejak memulai usahanya jika perusahaan tersebut menjalankan kegiatan usahanya selama kurang dari 3 (tiga) tahun, yang memuat sekurang-kurangnya: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) penjualan/pendapatan usaha; laba (rugi) bruto; laba (rugi) operasi yang dilanjutkan; laba (rugi); pendapatan komprehensif lain; total laba (rugi) komprehensif; jumlah saham yang beredar; laba (rugi) per saham; modal kerja bersih; jumlah aset; jumlah investasi pada entitas lain; jumlah liabilitas; jumlah ekuitas; rasio laba (rugi) terhadap jumlah aset; rasio laba (rugi) terhadap ekuitas; rasio lancar; rasio liabilitas terhadap ekuitas; rasio liabilitas terhadap jumlah aset; rasio kredit yang diberikan terhadap jumlah simpanan

4)

b.

Ikhtisar Data Keuangan Penting 1)

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-4-

(khusus untuk perbankan); t) u) 2) rasio kecukupan modal (khusus untuk perusahaan jasa keuangan); dan informasi keuangan perbandingan lainnya yang relevan dengan perusahaan.

Laporan tahunan wajib memuat informasi harga saham tertinggi, terendah, dan penutupan, serta jumlah saham yang diperdagangkan untuk setiap masa triwulan dalam 2 (dua) tahun buku terakhir (jika ada). Jika terjadi antara lain pemecahan saham, dividen saham, dan saham bonus, maka informasi harga saham sebagaimana dengan ketentuan angka 2) ditambahkan penjelasan antara lain tanggal, nilai perbandingan, dan jumlah saham.

3)

c.

Laporan Dewan Komisaris Laporan dewan komisaris sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut: 1) 2) 3) penilaian terhadap perusahaan; kinerja direksi mengenai pengelolaan

pandangan atas prospek usaha perusahaan yang disusun oleh direksi; dan perubahan komposisi anggota dewan komisaris (jika ada).

d.

Laporan Direksi Laporan direksi sekurang-kurangnya memuat antara lain uraian singkat mengenai: 1) kinerja perusahaan, yang mencakup antara lain kebijakan strategis, perbandingan antara hasil yang dicapai dengan yang ditargetkan, dan kendala-kendala yang dihadapi perusahaan; gambaran tentang prospek usaha; penerapan tata kelola perusahaan yang telah dilaksanakan oleh perusahaan; dan perubahan komposisi anggota direksi (jika ada).

2) 3) 4) e.

Profil Perusahaan Profil perusahaan sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut: 1) nama dan alamat perusahaan;

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-5-

2) 3) 4) 5) 6)

riwayat singkat perusahaan; bidang dan kegiatan usaha perusahaan meliputi jenis produk dan atau jasa yang dihasilkan; struktur organisasi perusahaan dalam bentuk bagan sampai dengan satu tingkat di bawah direksi; visi dan misi perusahaan; susunan dewan komisaris, meliputi: a) b) c) d) e) nama; riwayat jabatan dan pengalaman kerja yang dimiliki termasuk dasar hukum penunjukan pertama kali; riwayat pendidikan; penjelasan singkat mengenai jenis pelatihan yang telah diikuti dalam periode pelaporan (jika ada); dan pengungkapan hubungan afiliasi dengan direksi dan dewan komisaris lainnya (jika ada). nama; riwayat jabatan dan pengalaman kerja yang dimiliki termasuk dasar hukum penunjukan pertama kali; riwayat pendidikan; dan penjelasan singkat mengenai jenis pelatihan yang telah diikuti dalam periode pelaporan (jika ada).

7)

susunan direksi, meliputi: a) b) c) d)

8)

jumlah karyawan dan deskripsi pengembangan kompetensinya dalam periode pelaporan (misalnya: aspek pendidikan dan pelatihan karyawan yang telah dilakukan); uraian tentang nama pemegang kepemilikannya yang terdiri dari: a) b) c) saham dan persentase

9)

pemegang saham yang memiliki 5% (lima per seratus) atau lebih saham Emiten atau Perusahaan Publik; direktur dan komisaris yang memiliki saham Emiten atau Perusahaan Publik; dan kelompok pemegang saham masyarakat, yaitu kelompok pemegang saham yang masing-masing memiliki kurang dari 5% (lima per seratus) saham Emiten atau Perusahaan Publik;

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-6-

10) 11)

dalam hal pemegang saham merupakan institusi, agar diungkapkan nama pemilik manfaat akhir (ultimate beneficial ownership)(jika ada); nama entitas anak dan perusahaan asosiasi, persentase kepemilikan saham, bidang usaha, dan status operasi perusahaan tersebut (jika ada); kronologis pencatatan saham dan perubahan jumlah saham dari awal pencatatan hingga akhir tahun buku serta nama Bursa Efek dimana saham perusahaan dicatatkan (jika ada); kronologis pencatatan Efek lainnya dan peringkat Efek (jika ada); nama dan alamat perusahaan pemeringkat efek (jika ada); nama dan alamat lembaga dan atau profesi penunjang pasar modal; penghargaan dan sertifikasi yang diterima perusahaan baik yang berskala nasional maupun internasional (jika ada); dan nama dan alamat anak perusahaan dan atau kantor cabang atau kantor perwakilan (jika ada).

12)

13) 14) 15) 16) 17) f.

Analisis dan Pembahasan Manajemen Laporan tahunan wajib memuat uraian yang membahas dan menganalisis laporan keuangan dan informasi penting lainnya dengan penekanan pada perubahan-perubahan material yang terjadi dalam periode pelaporan, yaitu paling sedikit mencakup: 1) tinjauan operasi per segmen usaha sesuai dengan jenis industri Emiten atau Perusahaan Publik, antara lain mengenai: a) b) c) 2) produksi, yang meliputi proses, kapasitas, dan perkembangannya; penjualan/pendapatan usaha; dan profitabilitas.

analisa kinerja keuangan komprehensif yang mencakup perbandingan antara kinerja keuangan tahun bersangkutan dengan tahun sebelumnya, penyebab, dan dampaknya, antara lain mengenai: a) b) c) aset lancar, aset tidak lancar, dan total aset; liabilitas jangka pendek, liabilitas jangka panjang, dan total liabilitas; penjualan/ pendapatan usaha, beban, laba (rugi), pendapatan komprehensif lain, dan total laba (rugi) komprehensif; serta

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-7-

d) 3) 4) 5) 6)

arus kas.

kemampuan membayar utang dengan menyajikan perhitungan rasio yang relevan; tingkat kolektibilitas piutang Perseroan dengan menyajikan perhitungan rasio yang relevan; struktur pendanaan (capital structure) dan kebijakan manajemen atas struktur pendanaan tersebut; bahasan mengenai ikatan yang material untuk investasi barang modal dengan penjelasan tentang tujuan dari ikatan tersebut, sumber dana yang diharapkan untuk memenuhi ikatan-ikatan tersebut, mata uang yang menjadi denominasi, dan langkahlangkah yang direncanakan perusahaan untuk melindungi risiko dari posisi mata uang asing yang terkait; informasi dan fakta material yang terjadi setelah tanggal laporan akuntan; prospek usaha dari perusahaan dikaitkan dengan kondisi industri, ekonomi secara umum dan pasar internasional serta dapat disertai data pendukung kuantitatif dari sumber data yang layak dipercaya; perbandingan target dan atau proyeksi dengan hasil yang dicapai perusahaan mengenai pendapatan, laba (rugi), struktur modal, atau lainnya yang dianggap penting bagi perusahaan; target dan atau proyeksi yang ingin dicapai perusahaan mengenai pendapatan, laba (rugi), struktur modal, atau lainnya yang dianggap penting bagi perusahaan untuk 1 (satu) tahun mendatang; aspek pemasaran atas produk dan jasa perusahaan, antara lain: strategi pemasaran dan pangsa pasar; kebijakan dividen dan tanggal serta jumlah dividen (kas per saham dan atau non kas) dan jumlah dividen per tahun yang diumumkan atau dibayar pada tahun bersangkutan dan tahun sebelumnya; realisasi penggunaan dana hasil penawaran umum secara kumulatif sampai dengan saat terakhir apabila belum dinyatakan habis, disertai penjelasan. Dalam hal terdapat perubahan dari Prospektus agar dijelaskan; informasi material, antara lain mengenai investasi, ekspansi, divestasi, penggabungan/peleburan usaha, akuisisi,

7) 8)

9)

10)

11) 12)

13)

14)

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-8-

restrukturisasi utang/modal, transaksi yang mengandung benturan kepentingan dan sifat transaksi dengan Pihak Afiliasi yang memuat uraian mengenai: a) b) c) d) e) 15) nama pihak yang bertransaksi; sifat hubungan afiliasi; penjelasan mengenai kewajaran transaksi; realisasi transaksi pada periode berjalan; dan pemenuhan ketentuan terkait.

perubahan peraturan perundang-undangan yang berpengaruh signifikan terhadap perusahaan dan dampaknya terhadap laporan keuangan (jika ada); dan perubahan kebijakan akuntansi, alasan dan dampaknya terhadap laporan keuangan (jika ada).

16) g.

Tata Kelola Perusahaan (Corporate Governance) Laporan tahunan wajib memuat uraian singkat mengenai penerapan tata kelola perusahaan yang telah dilaksanakan oleh perusahaan dalam periode laporan keuangan tahunan terakhir. Uraian dimaksud sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut: 1) dewan komisaris, mencakup antara lain: a) b) uraian pelaksanaan tugas dewan komisaris; pengungkapan prosedur penetapan dan besarnya remunerasi anggota dewan komisaris dikaitkan dengan kinerja perusahaan; pengungkapan kebijakan perusahaan tentang frekuensi pertemuan dan tingkat kehadiran anggota dewan komisaris dalam rapat tahunan; frekuensi pertemuan dan tingkat kehadiran anggota dewan komisaris; dan ruang lingkup pekerjaan dan tanggung jawab masing-masing anggota direksi; pengungkapan prosedur penetapan dan besarnya remunerasi anggota direksi serta hubungan antara remunerasi dengan kinerja perusahaan; frekuensi pertemuan dan tingkat kehadiran anggota direksi;

c)

d) 2)

direksi, mencakup antara lain: a) b)

c)

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
-9-

d) e) f) g) 3)

pengungkapan kebijakan/ peraturan perusahaan tentang kehadiran anggota direksi dalam rapat tahunan; penerapan tata kelola perusahaan yang telah dilaksanakan oleh perusahaan; keputusan RUPS/ RUPSLB tahun sebelumnya dan realisasinya pada periode tahun berjalan; dan pengungkapan kebijakan perusahaan tentang penilaian kinerja direksi (jika ada). nama, jabatan, dan riwayat hidup singkat anggota komite audit; tanggal pertama ditunjuk sebagai anggota komite audit; periode jabatan anggota komite audit; pengungkapan tentang pedoman kerja komite audit sesuai Peraturan Bapepam dan LK Nomor IX.I.5 tentang Pembentukan dan Pedoman Pelaksanaan Kerja Komite Audit; frekuensi pertemuan dan tingkat kehadiran masing-masing anggota komite audit; dan laporan singkat pelaksanaan kegiatan komite audit.

komite audit, mencakup antara lain: a) b) c) d)

e) f) 4)

komite-komite lain yang berada di bawah pengawasan direksi dan dewan komisaris, yang mencakup antara lain: a) b) c) d) e) nama, jabatan, dan riwayat hidup singkat anggota komite; kebijakan perusahaan terkait independensi anggota komite; uraian tugas dan tanggung jawab; frekuensi pertemuan dan tingkat kehadiran komite; dan uraian pelaksanaan kegiatan komite. nama, jabatan, dan riwayat hidup singkat sekretaris perusahaan; dan uraian pelaksanaan tugas sekretaris perusahaan;

5)

uraian tugas dan fungsi sekretaris perusahaan; a) b)

6) 7)

uraian mengenai sistem pengendalian interen yang diterapkan oleh perusahaan (internal control); uraian mengenai unit audit internal meliputi :

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
- 10 -

a) b) c) d) d) e) f) 8)

nama, jabatan, riwayat hidup singkat anggota unit audit intenal; kualifikasi/ sertifikasi sebagai profesi audit internal (jika ada); struktur dan kedudukan unit audit internal; pengungkapan tentang piagam unit audit internal; tugas dan tanggung jawab unit audit internal; pengungkapan tentang piagam unit audit internal; dan uraian pelaksanaan tugas.

penjelasan mengenai risiko-risiko yang dapat mempengaruhi kelangsungan usaha yang dihadapi perusahaan serta upaya-upaya yang telah dilakukan untuk mengelola risiko tersebut; perkara penting yang dihadapi oleh Emiten atau Perusahaan Publik, entitas anak, anggota direksi dan anggota dewan komisaris yang sedang menjabat, antara lain meliputi: a) b) c) pokok perkara/ gugatan; status penyelesaian perkara/ gugatan; dan pengaruhnya terhadap kondisi perusahaan.

9)

10)

informasi tentang sanksi administratif yang dikenakan kepada perusahaan, entitas anak, direksi, dan dewan komisaris oleh regulator pasar modal dan lainnya (jika ada); penjelasan tentang tempat/ alamat yang dapat dihubungi pemegang saham atau masyarakat untuk memperoleh informasi mengenai perusahaan, misalnya melalui website atau media lainnya; bahasan mengenai kode etik dan budaya perusahaan meliputi : a) b) c) pokok-pokok kode etik; bentuk sosialisasi kode etik kepada karyawan dan upaya penegakannya; dan pokok-pokok budaya perusahaan (corporate culture/ values).

11)

12)

13)

uraian mengenai program kepemilikan saham oleh karyawandan/atau manajemen yang dilaksanakan Emiten atau Perusahaan Publik antara lain jumlah, jangka waktu, persyaratan karyawan dan/atau manajemen yang berhak, serta harga exercise (jika ada); dan uraian mengenai mekanisme whistleblowing system, antara lain meliputi (jika ada): a) penyampaian laporan pelanggaran;

14)

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
- 11 -

b) c) d) h.

perlindungan bagi pelapor; penanganan pengaduan; dan pihak yang mengelola pengaduan.

Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (Corporate Social Responsibility) Bahasan mengenai tanggung jawab sosial perusahaan yang dilakukan perusahaan yang meliputi kebijakan, biaya yang dikeluarkan untuk setiap aspek dan jenis program, yang terkait dengan aspek: 1) lingkungan hidup, seperti penggunaan material dan energi yang ramah lingkungan dan dapat didaur ulang, sistem pengolahan limbah perusahaan, sertifikasi di bidang lingkungan yang dimiliki, dan lain-lain; praktik ketenagakerjaan, kesehatan, dan keselamatan kerja, seperti kesetaraan gender dan kesempatan kerja, sarana dan keselamatan kerja, tingkat turnover karyawan, tingkat kecelakaan kerja, pelatihan, dan lainlain; pengembangan sosial dan kemasyarakatan, seperti penggunaan tenaga kerja lokal, pemberdayaan masyarakat sekitar perusahaan, perbaikan sarana dan prasarana sosial, bentuk donasi lainnya, dan lain-lain; dan tanggung jawab produk, seperti kesehatan dan keselamatan konsumen, informasi produk, sarana, jumlah dan penanggulangan atas pengaduan konsumen, dan lain-lain.

2)

3)

4)

i.

Tanggung Jawab Direksi atas Laporan Keuangan Laporan tahunan wajib memuat Surat Pernyataan Direksi tentang Tanggung Jawab Direksi atas Laporan Keuangan sebagaimana diatur dalam Peraturan Nomor VIII.G.11 tentang Tanggung Jawab Direksi atas Laporan Keuangan.

j.

Laporan Keuangan Tahunan yang Telah Diaudit Laporan tahunan wajib memuat laporan keuangan tahunan yang disusun sesuai dengan Standar Akuntansi Keuangan yang ditetapkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia dan peraturan Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan di bidang akuntansi serta wajib diaudit oleh Akuntan.

k.

Tanda Tangan Anggota Direksi dan Anggota Dewan Komisaris 1) 2) laporan tahunan wajib ditandatangani oleh seluruh anggota direksi dan anggota dewan komisaris yang sedang menjabat; tanda tangan dimaksud dituangkan pada lembaran tersendiri dalam laporan tahunan dimana dalam lembaran dimaksud wajib dicantumkan

LAMPIRAN Keputusan Ketua Bapepam dan LK Nomor : Kep- /BL/20 Tanggal : 20...
- 12 -

pernyataan bahwa direksi dan dewan komisaris bertanggung jawab penuh atas kebenaran isi laporan tahunan, sesuai dengan Formulir Lampiran 2 Peraturan ini; 3) dalam hal terdapat anggota direksi atau anggota dewan komisaris yang tidak menandatangani laporan tahunan, maka yang bersangkutan harus menyebutkan alasannya secara tertulis dalam surat tersendiri yang dilekatkan pada laporan tahunan; dan dalam hal terdapat anggota direksi atau anggota dewan komisaris yang tidak menandatangani laporan tahunan dan tidak memberi alasan secara tertulis, maka hal tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh anggota direksi atau anggota dewan komisaris yang menandatangani laporan tahunan dalam surat tersendiri yang dilekatkan pada laporan tahunan.

4)

3)

Dengan tidak mengurangi berlakunya ketentuan pidana di bidang Pasar Modal, Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan berwenang mengenakan sanksi terhadap setiap pihak yang melanggar ketentuan peraturan ini termasuk pihak yang menyebabkan terjadinya pelanggaran tersebut. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : .... ............... 20... Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan ttd. Nurhaida NIP 195906271989022001

Salinan sesuai dengan aslinya Sekeretaris Badan ttd. Abraham Bastari NIP 195701111986031001

LAMPIRAN

:1

Peraturan Nomor : X.K.6

FORMULIR NOMOR : X.K.6-1

SURAT PERNYATAAN DIREKSI TENTANG KEASLIAN LAPORAN TAHUNAN (periode) PT.. Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa laporan tahunan PT. .................., Tbk. tahun ....... merupakan laporan tahunan asli dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari laporan tahunan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ,Tgl./ Bln./Thn. Direktur Utama materai (tanda tangan) (nama jelas)

LAMPIRAN Peraturan Nomor

: 2 : X.K.6

FORMULIR NOMOR : X.K.6-2

SURAT PERNYATAAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS TENTANG TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN TAHUNAN (periode) PT.. Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua informasi dalam laporan tahunan PT. ...........,Tbk. tahun ..... telah dimuat secara lengkap dan benar, serta bertanggung jawab penuh atas kebenaran isi laporan tahunan perusahaan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ..., Tgl./ Bln./Thn. Direksi (jabatan, jika ada) (tanda tangan) (nama jelas) (tanda tangan) (nama jelas) Dewan Komisaris