PATOLOGIA VEZICII BILIARE

NICOLAE PROCA doctor n medicin, confereniar universitar

Anatomia vezicii biliare

Vezica biliar este un organ cavitar, localizat de-a lungul scizurii transverse drepte hepatice. Dimensiunile i forma vezicii biliare sunt variabile: n 62-65% cazuri are form cilindric sau a unei pere (prsade) n 28-30% cazuri are form elipsoid sau verttenoobraznoe n 8-10% cazuri are forma unui crlig n 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip

Anatomia vezicii biliare

Vezica biliar este compus: Fundul, corpul, colul vezicii biliare ntre corp i col se gsete infundibulul vezicii biliare. Colul vezicii biliare se finiseaz n buzunarul Hartman n col este un pliu spiraleform (Heister), care ngreuiaz evacuare sladjului biliar i calculilor biliari mici. Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.22.0ml. ns n unele cazuri poate atinge 200 ml. Presiunea n vezica biliar agunge la 120-180 mmH2O

Anatomia ducturilor biliare

Tractul biliar reprezint un complex de excreie biliar compus din ducturile biliare intrahepatice, extrahepatice. Ducturile intrahepatice: Canaliculii biliari intercelulari Canaliculii biliari intralobulari Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, II Ei ulterior formeaz ducturile intrahepatice: - drept - stng

Anatomia ducturilor biliare

Ducturile biliare extrahepatice sunt compuse dintr-un sistem ductular i vezica biliar Ductul hepatic drept i stng formeaz ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm) care conflueaz cu ductul vezical (1,07,0 cm, d=0,2-0,5 cm) Formnd coledocul (8,5 cm, d=4,09,0mm) care se deschide de peretele posterior a 1/3 medii a duodenului n regiunea papilei mari.

Sfincterele sistemului biliar

Sfincterul Liutkens locul trecerii ductului biliar n colul vezicii biliare. Sfincterul Oddi se gsete n poriunea terminal a coledocului. Sfincterul Mirizzi locul confluierii coledocului cu ductul vezicii biliare.

Sfincterul Oddi este compus din trei structuri musculare: 1. Sfincterul coledocului, ce regleaz fluxul bilei in ampula duodenal,

2. Sfincterul ductului pancreatic principal, care regleaz eliminarea sucului pancreatic

3. Sfincterul Vestfal, care asigur controlul elibirrii bilei i sucului pancreatic n duoden i previne refluxul coninutului duodenal n coledoc i ductul principal pancreatic. n unele cazuri se ntlnete un duct accesoriu n capul pancreasului (ductus Santorini), care uneori, se deschide separat n regiunea papilei mici duodenale.

Vascularizarea i inervarea vezicii biliare

Vascularizarea vezicii biliare artera vezical (ramura a. hepatica, cu localizare anatomic divers). sistemul venos al vezicii biliare se formeaz din reele venoase intramurale, formnd vena vezical, care confluiaz n vena portae. Sistemul limfatic n vezica biliar se gsesc trei reele de capilare limfatice (subepiteliale, musculare i seroase), care formeaz o reea limfatic subseroas. Fluxul limfatic n ganglionii limfatici, localizai n jurul colului vezicii biliare.

Inervarea vezicii biliare se realizeaz din plexul nervos hepatic (format din ramurile plexului celiac, vagului, n.diafragmali i plexului gastric). Inervaia senzitiv este asigurat de fibrele nervoase a segmentelor V-XII toracale i I-II lombare a mduvei spinale

Funciile de baz: Concentrarea i depozitarea bilei Evacuarea bilei, ca rezultat a contractrii vezicii biliare Meninerea presiunii hidrostatice n ducturile biliare Reglarea activitii motorii a sistemului biliar este asigurat de:
sistemul nervos (simpatic i parasimpatic) i sistemul endocrin

Funciile vezicii biliare i cilor biliare externe

care favorizeaz contraciile i relaxrile sincrone a vezicii biliare i a sfincterelor

Hormonii intestinali i motricitatea vezicii biliare

Peptidele Colecistochinina Glucagonul Secretina Histamina Peptidul vasointestinal Aciune

contractare
Pronunat Accelereaz efectul colecistochininei Accelereaz efectul colecistochininei Nu este dovedit Nu este dovedit

relaxare

Nu se observ

Accelerarea absorbiei vitaminei A, D, E, K Majorarea peristalticii intestinale i creterea tonusului intestinal

Neutralizarea HCl i pepsinei

Activarea enzimelor pe vilozitile intestinului Fixarea enzimelor pe vilozitile intestinului Emulgarea grsimilor n duoden

Importana fiziologic a bilei

Excreia toxinelor, medicamentelor .a. cu bila

Micorarea multiplicrii bacteriilor n intestin

Caracteristica bilei
Bila este o soluie electrolitic izoosmotic si reprezit produsul final a unui proces biologic complex (formarea bilei). Bila secretat de hepatocite are fracia aciddependent (1/2 in debitul diurn biliar) i acidindependent (1/3 in debitul diurn biliar), restul bilei este secretat de celulele ducturilor biliare.

Caracteristica bilei
Componenii biliari Bila hepatic Apa, % Srurile acizilor biliari, g% Colesterolul, g% Fosfolipidele, g% Biblirubina, g% 98 0.65-1.40 0.08-0.20 0.25 12-140 Bila vezical 84 11.5 0.3-1.6 0.35 36-630

Bila hepatic are o culoare aurie-galben, PH-7.3-8.0, densitatea de 1008-1015. Bila vezical - culoare roietic cu amestec - verzuii, PH-6.2-6.8, densitatea de 1026-1048.

Componenii bilei i funciile lor

Componenii biliari Funciile componenilor biliari n TGI

Solubilizarea lipidelor, activarea funciei motorii a tractului GI, eliberare de hormoni GI, stimularea secreiei mucusului Glutationul Inductor al formrii bilei, independent de acizii biliari Fosfolipidele Solubilizarea colesterolului, protecia epiteliului cilor biliare Mucusul Previne adghezia bacteriilor ctre mucoasa cilor biliare Imunoglobulina A Efect bacteriostatic

Acizii biliari (colic i deoxicolic)

Punctele dureroase n colepatii

Simptome segmentar-reflectorii (viscero-cutanate) Boas - doloritate la presiune digital la dreapta de vertebrele toracale VII X. Mak-Kenzi durere la locul de intersecie a marginei drepte externe a muchiului drept abdominal cu rebordul costal drept. Zonele Zahariin-Ghed hiperestezie n hipocondriul drept i regiunea subscapular dreapt ce include segmentele cutanate C3-C4, D7, D10, poate fi hiperestezie n regiunea humeral dreapt i regiunea supraclavicular dreapt. Aliev - mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere antidromic i reprezint aparaia durerii profunde n regiunea vezicii biliare la presiunea n punctele Boas i Mak Kenzi Aizenberg I la percuia cu rebordul palmar n regiunea subscapular pe dreapt, pe lng durerea local apare o doloritate n regiunea proeciei vezicii biliare.

Punctele dureroase n colepatii

Puncte dureroase legate cu inflamaia vezicii biliare Merphy accentuarea durerii n hipocondriul drept la presiunea peretelui abdominal pe dreapta n proiecia vezicii biliare n timpul inspirului profund (de obicei bolnavul ntrerupe expirul din cauza durerii). Kerhr apariia sau intensificarea durerilor n inspir la palpare n punctul vezicii biliare. Lepehne durere la percuia esuturilor moi din regiunea hipocondriului drept. Ortner durere la percuia pe rebordul costal drept. Aizenberg II apare durere n regiunea hipocondriului drept dac bolnavul ridicndu-se n degete brusc se ls pe talp. Volskii doloritate, care apare la o plitur uoar cu rebordul mnii de sus n jos pe rebordul costal drept Krmov doloritate la presiune zonei ptratului drept superior a regiunii ombilicale

Punctele dureroase n colepatii

Punctele i zonele dureroase reflectorii n partea dreapt a corpului Sindromul vegetativ reactiv drept (iritativ) durerea apare la palparea punctelor vasculare i nervoase: punctul orbital (simptomul Bergman), punctul occipital (simptomul Ionash), punctul cervical (simptomul Mussy), punctul interscapular (simptomul Haritonov), punctul femoral (simptomul Lapinskii), punctul plantar (dorsul piciorului drept)

Explorri de diagnostic n colepatii

Sondajul duodenal tradiional cu trei fracii: A, B, C A fracia coledocoduodenal, B fracia vezical, C fracia hepatic Actualmente, aceast metod nu este suficient pentru cerinele clinicitilor. Se recomand de a utiliza sondajul duodenal polifracional: I. Faza coledocului eliminarea unei cantiti nensemnate de bil din coledoc (circa 14-45 ml) n prezena sf. Oddi relaxat (secreia bazal a bilei). Aceast faz dureaz 40-50 min; II. nchiderea sfincterului Oddi prezint faza latent de evacuare a bilei. n aceast faz bila nu se elibereaz. Dureaz n norm circa 2-6 minute.

Explorri de diagnostic n colepatii

III. Etapa sfincterului vezical i coledocului cuprinde timpul din momentul deschiderii sf. Oddi i apariiei bilei galben-deschise pn n momentul apariiei bilei concentrate de culoare mslinie (bila vezical). Aceast faz dureaz 2-4 min cu eliminarea a 3-5 ml de bil duodenal. Etapele I, II, III se includ n poria A;

Faza bilei vezicale B se ncepe din momentul deschiderii sf Liutkins pn la sfritul eliminrii bilei vezicale. Aceast faz dureaz 20-40 min cu eliminarea a 30-60 ml de bil;
Faza bilei hepatice C se elimin bil de culoare galben aurie. Durata acestei faze este n jurul a 10-15 min cu eliminarea a circa 7,5 ml de bil la 5 min.

Cercetarea bilei
Analiza microscopic culoarea, consistena (prezena mucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol, bilirubinat de calciu, leucocite (norma 1-2 n c.v. n toate fraciile), epiteliu, parazii) Analiza bacteriologic nsmnarea bilei n mediul special, determinarea sensibilitii ctre preparatele antimicrobiene Analiza biochimica a bilei n poria B i C se determin concentraia total a colesterolului, acizilor biliari liberi i conjugailor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei Creactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor, enzimelor (LDH, fosfataza alcalin, creatinchinaza .a.) Cristalografia bilei (poria B i C) se cerceteaz cu scopul determinrii n aceste porii a elementelor inflamatorii.

Metodele instrumentale de cercetare a vezicii biliare i cilor biliare extrahepatice

USG vezicii biliare i cilor biliare extrahepatice Avantajele acestei metode Neinvaziv Inofensiv Specificitate nalt Nu necesit o pregtire special Primirea rapid a rezultatelor Permite aprecierea structurii, volumului i funciei organului Indicaii: - sindromul dolor abdominal, - icterul, - formaiuni palpabile n regiunea superioar a abdomenului, - hepatosplenomegalia.

Metode instrumentale
Metodele rentghenologice utilizate sunt: colecistografia i colecistocolangiografia intravenoas excretorie, care ilustreaz imaginea de contrast a sistemului biliar. colecisto- i colecistocolangiografia peroral excretorie, permite studierea capacitii motorii, de concentrare i de dilatare a vezicii biliare. colangiografia intraoperatorie colangiografia postoperatorie Contraindicaiile colegrafiei: maladiile parenchimatoase ale ficatului, hipertireoz, viciile cardiace decompensate, nefrite, hipersensibilitate la iod, icter, colangitele acute i cronice bacteriene.

Metode instrumentale
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic i transhepatic

Indicaii: schimbri a papilei mari duodenale, suspecie la vicii de dezvoltare, la calculi biliari, icter de genez neclar, pancreatit cronic cu recidive frecvente.
Contraindicaii: pancreatita acut, acutizarea pancreatitei cronice, inflamaii nasofaringelui, laringelui, amigdalelor, arborelui traheobronhial, afectare organic a SNC.

Metode instrumentale
Tomografia computerizat a vezicii biliare. Se indic cu scop de depistare a calculilor biliari calcificai, precizarea strii peretelui biliar, depistarea abceselor n fosa vezical, depistarea fistulelor ce ptrund n capul pancreasului Scintigrafia biliar, se indic cu scopul de estimare a capacitii funcionale hepatocitare, estimarea calitativ a capacitii evacuatorii a vezicii biliare, depistarea dereglrilor fluxului

Clasificarea maladiilior vezicii biliare i cilor biliare extrahepatice (revizia a X-a OMS)
K 80 Litiaza biliar K 81 Colecistita K 81.0 Colecistita acut K 81.1 Colecistita cronic K 81.8 Alte colecistite K 81.9 Colecistita, fr precizare K 82 Alte boli ale vezicii biliare K 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare (dischinezia) K 83 Alte boli ale cilor biliare K 83.0 Angiocolita K 83.1 Obstrucia cilor biliare K 91.5 Sindromul postcolecistectomic

CHA este o boal necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce apare n absena litiazei biliare i are patogenie plurifactorial (Iacovenco E.P, 2000)
n cazuri rare, se poate dezvolta colecistita fermentativ (chimic), determinat de refluxul duodenobiliar cu ptrunderea n vezica biliar a fermenilor activi de pancreas Diverse tipuri de disfunctii ale vezicii biliare i cilor biliare extrahepatice (sistemului sfincterial), care pot aprea n copilrie,

Colecistita cronic alitiazic (CHA)

Invaziile cu helmini (opistorhoza, clonorhoza .a)

Dezvoltarea CHA este favorizat de:

Fungiile patogene (candidomicoza, actinomicoza .a.),

Alergia alimentar

Procesele infecioase (bacterii, virusuri): E.Coli, Streptoccocus faecalis, Streptococus epidermalis, Enterococus pseudomonas, Klebsiela, Bacteroides fragilis i mai rar Staphilococus, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Baccili tuberculosis, Viruii hepatitici A, B, C, D, E, F, G citomegalovirusul.

Clasificarea colecistitei cronice

Etiologie i patogenez Bacterian (E.coli, Proteus, Streptococ,

Stafilococ .a) Viral (viruii hepatitici A-E, F, G .a) Parazitar (opistorhoza, clonorhoza .a.) Neinfecioas (aseptic, immunogen) Fermentativ (datorit refluxului pancreatobiliovezical) Etiologie neidentificat

Particulariti clinice:

1) colecistit cronic acalculoas; 2) colecistita cronic calculoas

Clasificarea colecistitei cronice

n dependen de faza mbolvvirii: 1) faza de acutizare (decompensare), 2) faza de remisie incomplet (subcompensat), 3) faza de remisie complet n funcie de complicaii: 1) pericolecistita, 2) colecistopancreatita, 3) hepatita reactiv, 4) duodenita cronic, periduodenita, 5) duodenopatia cronic (staza duodenal) 6) alte complicaii Dup severitate: gravitate uoar, medie i grav

Dup caracterul evoluie clinice: cu recidive rare (evoluie uoar) cu recidive frecvente (evoluie grav) cu evoluie monoton cu evoluie atipic cu evoluie latent Sindroamele clinice de baz: dureros, dispeptic, psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ), celiac, la femei ncordare premenstrual, cardialgic, nevrotic, alergic

Clasificarea colecistitei cronice

Exemplu de formulare a diagnosticului Colecistita cronic acalculoas, evoluie monoton, n faza de acutizare. Sindrom psihovegetativ, gravitate uoar.

Tratamentul colecistitei cronice acalculoase

Preparate antibacteriale se administreaz dup rezultatele biliculturii. s sterilizeze suficient bila i intestinul Un antibiotic ideal ar trebui s posede: la administrare s fie eliminat cu bila

s posede un spectru nalt de aciune.

s nu fie metabolizat de ficat i s nu posede hepatoxicitate

Se recomand de efectuat probele funcionale hepatice pn la administrarea antibioticului, deoarece unele preparate sunt hepatotoxice.

Tratamentul antibacterian
n colecistita cronic acalculoas de gravitate uoara i

moderat, cu recidive rare tratamentul se iniiaz cu derivaii 8-oxichinolinici (Nitroxolina): concentraia nalt n vezica biliar i cile biliare.

o se absorb rapid n intestinul subire, asigurnd

o posed aciune bacteriostatic i bactericid asupra

bacteriilor gram pozitive (Stafilococ, Streptococ, Enterococ) i gram negative (E.coli, Proteus, Clebsiela, Slamonela .a), deasemenea i efect antifungic (Candida .a).
o efectele adverse sunt rare: greuri, vom, scderea

poftei de mncare, reacii alergice.

o Contraindicaii: insuficiena hepatic, renal, trimestrul

trei al sarcinii, hipersensibilitate ctre preparat.

Tratamentul antibacterian
Derivaii 5-nitrofuranului (Furazolidona, Furadonina)
o Posed aciune bacteriostatic i bactericid pe

bacteriilor gram pozitive i gram negative.

o Posed efect antiprotozoic, antilamblic,

antitrihomonadic. Sunt eliminate pe cale renal.

o Posologie: 50-100 mg (1-2 tablete) 2-3 ori pe zi

dup luarea mesei, timp de 5-7 zile.

o Efecte adverse: scderea poftei de mncare,

greuri, reacii alergice.

o Contraindicaii: insuficiena renal, sarcina,

hipersensebilitate ctre preparat

Tratamentul antibacterian
Preparatele acidului nalidixic: Negram, Nevigramon.
Efect bactericid i bacteriostatic ctre bacteriile

gram negative
Slab efective ctre microorganismele gram

pozitive.
Posologie: 500 mg de 4 ori n zi, dup luarea

mesei, timp de 7 zile.

Efecte adverse: greuri, voma, diaree, reacii

alergice, fotodermatoze, creterea temperaturii corporale.

primele trei luni de sarcin.

Contraindicaii: insuficiena hepatic i renal,

Tratamentul antibacterian
n caz de neeficacitate a preparatelor descrise mai sus se pot utiliza antibiotice din diverse grupe:
ftuorchinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina), penicilinele semisintetice (ampicilina i amoxacilina trihidrat), tetraciclinele (tetraciclina, metociclina).

Tratamentul antibacterian
n colecistita parazitar (opistorhoza, clonorhoza, fasciloza) se recomand Biltricid (Prazicvantel). Doza diurn este de 75 mg/kg corp, administrat n trei prize n decursul unei zile. Preparatul se absoarbe rapid n intestin, se metabolizeaz i se elimin preponderent pe cale renal timp de 4 zile. Reacii adverse: greuri, dureri abdominale, cefalee, vertij, somnolen, reacii alergice.

Terapia simptomatic
M-colinolitice naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina) sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil) periferice (Buscopan, Metacina, Gastrocepina)

Spasmolitice miotrope Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid Inhibitorii fosfodiesterazei: Drotaverina, Spasmol Nitraii (nltur spasmul sfincterului Oddi) Ali spasmolitici: Meteospasmil, Odeston, Diprofen, Gangleron .a

Caracteristica comparativ a spasmoliticilor miotrope

Spasmolitecele istemice (M-colinoliticele, drotaverina) Selectivitate ctre TGI Neselectivi, reduc tonusul musculaturii netede a organelor interne, dilatarea vascular Spasmoliticele selective (Duspatalin) Acioneaz numai pe musculatura neted a TGI

Tropism ctre sfincterul Oddi

Nu posed tropism selectiv ctre sfincterul Oddi

De 20-30 de ori mai efectiv ca papaverina, n ceea ce privete capacitatea de relaxare a sfincterului Oddi
Rare

Efecte adverse

Tahicardie, palpitaii, blocada A-V, aritmie, hipotonie, vertij, atonie intestinal, i altele Glaucoma, adenoma prostatei, graviditate, hipersensibilitate ctre preparat

Contraindicaii

hipersensibilitate ctre preparat

Coleretice si colechinetice. Clasificare (imerman Ia. 2002)

I. Preparatele ce stimuleaz funcia hepatic de formare a

bilei (coleretice-colesecretice) preparatele, ce majoreaz secreia bilei de hepatocite i formarea acizilor biliari (coleretice adevrate) preparatele ce conin n compoziia lor acizi biliari (Alohol, Holenzim, Flaton, Holagol, Liobil) preparate de origine sintetic (Nicodina, Odeston, Acidul ursodeoxicolic) preparate de origine natural (Flamina, Holosas, Extractul lichid din trea de porumb, Hofitol, Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena) preparatele, care sporesc secreia bilei din contul componentului hidric (hidrocoleretice) apele minerale, extractul rdcinii de valerian .a.

Coleretice si colechinetice. Clasificare (cont.)

II.

III.

Preparatele ce stimuleaz eliminarea bilei n duoden preparatele ce majoreaz tonusul vezicii biliare i lichideaz spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice (colecinetice): Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat de nagneziu, Pituitrina preparatele care micoreaz tonusul vezicii biliare i lichideaz spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice (colespasmolitice): a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina, Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina) b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-pa, Eufilina, Mebeverina), c) colinoliticele de origine vegetal (preparatele de barbaris) Preparatele care asigur dizolvarea chimic a calculilor colesterinici preparatele acizilor biliari acidul ursodeoxicolic (ursofalk, ursosan)

Dereglrile funcionale ale tractului biliar

Disfunciile vezicii biliare i ale sfincterului Oddi cuprind un complex de tulburri funcionale manifestate prin durerea din hipocondrul drept prezent pe parcursul a 3 luni, fiind iniial depistat cu 6 luni anterior.

Clasificarea disfunciilor tractului biliar

Conform Criteriilor III de la Roma (2006) disfunciile sistemului biliar i sfincterului Oddi (E) se grupeaz n: disfunciile vezicii biliare (E1), disfunciile biliare ale sfincterului Oddi (E2), Disfunciile pancreatice ale sfincterului Oddi (E3).

Disfuncia vezicii biliare reprezint afectarea motilitii vezicii biliare, ce apare ca consecin a dereglrilor metabolice (bila suprasaturat cu colesterol) sau n urma alterrii primare a motilitii vezicii biliare (n absena dereglrilor de compoziie a bilei) i se manifest simptomatic prin durerea biliar cu durat mai mare de 3 luni.

Disfunciile vezicii biliare

Prevalena disfunciilor vezicii biliare nu sunt cunoscute, dar totui unele studii demonstreaz c durerea biliar este prezent la circa 7.6% (brbai) -20.7% (femei) dintre pacienii USG negativi (la care examenul sonografic nu a depistat careva afeciune organic a vezicii biliare).

Disfunciile vezicii biliare

Pacienii diagnosticai cu disfuncia vezicii biliare trebuie urmrii cel puin un an dup colecistectomie i evaluai dup urmtoarele criterii: absena calculilor biliari, sladjului biliar sau microlitiazei; fracia de ejecie a vezicii biliare mai mic de 40% la utilizarea infuziei intravenoase de colecistochinin timp de 30 min; rspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin absena durerii biliare recurente mai mult de 12 luni dup colecistectomie.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL DISFUNCIILOR VEZICII BILIARE (Roma, 2006)

Includ: Criteriile pentru disfunciile vezicii biliare i sfincterului Oddi Prezena vezicii biliare; Testele biochimice hepatice (ALT,AST, bilirubina conjugat) i/sau enzimele pancreatice normale.

Diagnosticul disfunciilor vezicii biliare i sfincterului Oddi include episoade de durere localizate n epigastru i/sau hipocondriul drept care se manifest prin: episoade dureroase cu durata de 30 min i mai mult; simptome recurente cu diferite intervale (nu neaprat zilnice); durerea crete pn la un nivel stabil i rezistent; durerea este sever astfel, nct poate ntrerupe activitatea zilnic a pacientului sau pacientul apeleaz la serviciul de urgen; durerea nu este provocat de peristaltica intestinal; durerea nu este influenat de modificarea poziiei posturale; durerea nu este influenat de antiacide; excluderea altor patologii structurale, care vor explica originea siptomelor.

Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile tractului biliar (Roma 2006)

Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile tractului biliar (Roma 2006). Continuare. Criteriile de suport: Durerea se poate asocia cu unul sau mai multe simptome ca: nausea i/sau voma; durerea iradiaz n spate, n regiunea infrasubscapular dreapt; din cauza durerii pacientul se trezete la mijlocul nopii.

Disfunciile sfincterului Oddi

Disfunciile sfincterului Oddi se divizeaz n disfuncii de tip biliar i de tip pancreatic. Disfunciile de tip biliar se clasific n 3 grupe: disfuncia sfincterului Oddi de tip I (biliar veridic): durere biliar tipic, coledoc dilatat > 12 mm, reinerea contrastului n coledoc > 45 min. i devieri ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA); disfuncia sfincterului Oddi de tip II (biliar posibil): durere tipic, plus unul sau dou criterii susnumite; disfuncia sfincterului Oddi de tip III (biliar suspect): durere tipic, dar fr anumite semne obiective.

Disfunciile sfincterului Oddi

Respectnd acelai algoritm, s-a realizat si o clasificare a disfunciei de sfincter Oddi pancreatic, cu meniunea c durerea de tip pancreatic nu a fost formal definit (este echivalat cu durerea din pancreatita cronic): tip I - durere de tip pancreatic, valoarea amilazei sau lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca valoarea normal, diametrul canalului pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp); tip II - durere de tip pancreatic i unul din urmtorii indici: valoarea amilazei sau lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca normalul sau diametrul canalului pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp); tip III - durere de tip pancreatic.

Diagnosticul disfunciei sf. Oddi

Metodele indirecte determinarea n snge a nivelului de bilirubin, a activitii fosfatazei alcaline, aminotransferazelor, amilazei i lipazei. Investigaiile se recomand s se efectuieze n timpul sau nu mai mult de 6 ore de la accesul dureros (cel puin de dou ori). determinarea diametrului ductului pancreatic prin USG pe nemncate sau dup probele funcionale (dejun bogat n grsimi, proba cu secretina). n norm dup stimularea secreiei pancreatice cu secretin, iniial timp de 30 min ductul pancreatic se dilat, ulterior normalizndu - se dimensiunile. Dac ductul rmne dilatat mai mult de 30 min, aceasta ne vorbete despre dereglarea permeabilitii lui. bilioscintigrafia ne ofer de asemenea informaii despre disfunciile sfincterului Oddi: se majoreaz timpul de tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hilului hepatic la duoden.

Diagnosticul disfunciei sf. Oddi

Metode invazive colangiopancreatografia retrograd endoscopic manometria sfincterului Oddi
Semne indirecte pentru creterea tonusului sfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reinerea contrastului n coledoc > 45 min. Despre disfuncia ductului pancreatic principal ne mrturisete dilatarea ductului mai mult de 5 mm i ncetinirea evacurii contrastului din lumenul ductului. Ca metod sigur n diagnosticarea disfunciei sfincterului Oddi este manometria cu utilizarea sondei n form de T, care se introduce prin intermediul colangiopancreatografiei retrograde endoscopice (standardul de aur).

Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi

La bolnavii cu disfuncii ale sfincterului Oddi se recomand regimul dietetic - alimentarea fracionat (de 5 - 6 ori pe zi) cu limitarea grsimilor animaliere, bulionului de carne i pete (n dischineziile hipechinetice). n cazul colicii biliare se administreaz spasmolitice din oricare clas farmacologic, dar care ajung n concentraia activ plasmatic ntr-o perioad scurt de timp (Nitrai, Colinoblocatori, Spasmolitice miotrope). Unul din preparatele indicate n disfuncia sfincterului Oddi este Flaton combinaie dintre enzime digestive i antiflatulente. Doza este de 1-2 drajeuri n timpul mesei. Amelioreaz rapid greaa, meteorismul. n tipul biliar de disfuncie a sfincterului Oddi, se capt o ameliorare clinico-biochimic numai prin sfincterectomia endoscopic.

Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi

Himecromon (Odeston), posed aciune spasmolitic selectiv asupra sf.Oddi i sfincterului ductului pancreatic, amelioreaz fluxul bilei n duoden, reduce presiunea n sistemul biliar, nu acioneaz pe miocitele de alt localizare. Colecistochinina - preparat sintetic cu aciune spasmolitica, n form de picturi nazale, cte 2 picturi n fiecare nar de 2-3 ori pe zi (1 pictur conine 1 mg de substan activ). Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posed preparatele sedative, psihotrope, n special la pacienii cu simptome neurologice. Clorpromazina antagonist al calmodulinei, posed aciune spasmolitic asupra sfincterului Oddi. Administrarea ndelungat a preparatele enumerate (cu 30 min naintea mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei sfincterului Oddi.

COLANGITA
Noiune Colangita reprezint inflamaie acut sau cronic, nespecific, frecvent recidivant a ducturilor biliare intra- sau extrahepatice, tratamentul tardiv al creia poate induce la sfritul letal (Leiner U.,2001). Colangita se ntlnete mai frecvent la maturi (prevalena circa 40%), la copii mai rar. Vrsta mai afectat este 50-60 ani. Sexul, rasa nu influeneaz prevalena acestei boli.

PATOGENIA COLANGITEI
Apariia colangitei presupune obstrucia parial sau complet ai cii biliare asociat cu infectarea bilei i stazei biliare, urmat de creterea presiunii intraluminale bilare i multiplicarea germenilor n cile biliare Bacteriemie oc Septic Deces.

Patogenia colangitei
Sub aciunea bacteriilor biliari Favorizeaz formarea de calculi biliari sau sludge biliar

(continuare)

Deconjugarea bilirubinei i hidroliza fosfolipidelor Obstrurarea suplimentara a cilor biliare

Obstrucia biliar complet induce o stare de disfuncie imun, care modific flora Bacterian ce colonizeaz intestinul subire.

Patogenia colangitei (continuare).

Obstrucia biliar asociat cu diminuarea factorilor de aprare antiinfecioas, favorizeaz ptrunderea bacteriilor n bil prin cile: ascendente (refluxul duodenal), sistemul venos port, secreie hepatic, sistemul limfatice.

Agenii infecioi mai frecvent ntlnii n colangite

Cel mai frecveni ageni infecioi n colangite sunt: - bacteriile - fungiile - paraziii - viruii Dintre bacterii ser ntlnesc: Enterobacteriile: E.coli (50-60%), Klebsiela spp. (8-20%), Microorganismele gram-pozitive: Streptococcus, Enterococcus (2-30%) Anaerobii: Bacteroides spp., Clostridium, Fusobacterii (20%) Pseudomonas spp (2-4%)

Infecia parazitar
Migratia populaiei condiioneaz sporirea evident a colangitei. Invazia parazitar mai frecvent poate fi ntlnit n America de Sud, Africa, Emiratele Arabe, China, India, Asia i n Moldova. Paraziii Ascarida Localizarea Ducturile biliare, parenchimul hepatic, ductul pancreatic Ducturile biliare, rar ductul pancreatic Complicaii Calculi biliari, pancreatit, ciroz hepatic biliar Calculi biliari, colangiocarcinom

Clonorhoza

Fasciola hepatica Opistorhoza

Parenchim hepatic, epiteliul ductular Ducturile biliare

Anemie, tumori maligne? Colangiocarcinom

Cauzele de obstrucie a fluxului biliar n colangit (Leiner U.,2001).

Cauza Calculi n ductul biliar Frecvena depistrii 60-70% Localizarea mai frecvent n 90-95% n ducturile extrahepatice biliare n 5-10% n ducturile biliare intrahepatice extrahepatic: CPGR, intervenii chirurgicale extrahepatic, ereditar

Iatrogen

20-40%

Chistul coledocului

foarte rar

Boala Caroli
Corpi strini

rar
rar

intrahepatic, ereditar
extrahepatic, anastomoze biliodigestive, papilotomia mai frecvent extrahepatic, posibil i intrahepatic extrahepatic

Carcinom
Duodenite, dischinezia sfincterului Oddi Cancerul capului de pancreas

rar
rar

rar

regiunea distal a ductului biliar comun

Morfologia colangitei
Colangita acut Ductul biliar ductul biliar principal este ngroat i dilatat, cu infiltrat inflamator cu o mucoas desquamat sau ulcerat. Colangita cronic Se observ dilatarea i proliferarea ducturilor periferici, ce conin bil concentrat cu coninut de epiteliu degenerat

Colangita se poate extinde la cile biliare intrahepatice, fiind asociat cu abcese hepatice n infeciile severe i prelungite.

n peretele i lumenul ducturilor se gsesc infiltrate cu polimorfonucleare, care invadeaz parenchimul hepatic;
Progreseaz fibroza periductal, cu formare de stricturi biliare.

Clasificarea colangitei
Etiologic Infecioas (bacterian, parazitar, fungic) Aseptic (colangita sclerozant primitiv, colangita autoimun) Toxic (medicamentoas) Obstructiv (stricturi postoperatorii, pancreatita cronic, calculi .a) Ereditar (Boala Carolli) Evolutiv acut, cronic, recidivant, sclerozant nesupurativ

Dup gravitate procesului uoar medie grav Dup locul afectat colangit, coledochit papilit

Patogenetic Primar (genetice, imune) Secundar: ascendente, descendente, limfogene periductulare), septice (prin a.hepatica)

Tabloul clinic n colangita infecioas

Clinica poate fi variat: simptomatica sau asimptomatic Dureri n hipocondrul drept (90%) Febra cu frison (95%) Icter (70%) Hipotensiune arterial Dereglri neurologice Manifestri nespecifice Greuri Vom Oligurie La examenul fizic: Icter intensitate variat Hepatomegalie moderat (60%) Semne peritoneale pozitive (15%)

Clinica colangitei parazitare

Invaziile parazitare provoac n special dilatarea ducturilor biliare i nu inflamarea, stenoza sau strictura lor. Posibil numai superinfecia bacterian impune dezvoltarea modificrilor inflamatorii.

Colangita parazitar se presupune n cazurile: Cltorii recente n rile cu prevalen mare ale bolilor parazitare; Dureri n hipocondriul drept sau sub apendicele xifoid, mai frecvent episodice; Greuri, vom; scdere ponderal; Anemie progresiv.

Colangita toxic
Colangita toxic (afectarea primar a tractului biliar) apare n rezultatul administrrii: aminelor aromatice sau acidului litocolic. unor medicamente: alopurinol, carbamazepine, tolbutamida, dehidralazina, fenilbutazona, administrarea intraarterial a citostaticelor.

Sindromul Carolli, deseori se complic cu colangita bacterian. Sindromul Carolli reprezint dilatarea chistic ereditar a ducturilor intrahepatice, cu localizare mai frecvent pe stnga. Clinica acestui sindrom este dominat de febr, urmat ulterior de dureri n hipocondriul drept i icter. Semnele USG a sindromului Carolli: 1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizate central n funcie de v.porta; 2. sludge biliar, calculi biliari n chisturi; 3. aerobilia. Complicaiile frecvente: abces hepatic, sepsis, oc, insuficiena renal, colangiocarcinom, amiloidoza. Tratamentul, dup principiile terapiei colangitei bacteriene.

Diagnosticul paraclinic n colangita infecioas.

n analiza general a sngelui - leucocitoz, devierea formulei spre stnga. n forma septic poate fi leucopenie, anemie (n colangita parazitar), trombocitopenie. Analiza biochimic sanguin relev: sporirea activitii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (n special, fraciei directe), gama-GTP, trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gamaglobulinelor. n caz de colangit septic este modificat i coagulograma (sindromul de coagulare intravascular diseminat).

Hemocultura (necesar de a fi dublu efectuat) este pozitiv n 20-30%. La 1/3 dintre pacieni se constat sporirea amilazei serice. Testarea maselor fecale la ou de helmini. n urin urobilina, pigmeni biliari. Sondajul duodenal: n fracia B,C aglomerri de leucocite, sruri biliare. Bilicultura pozitiv.

Diagnosticul instrumental n colangit

Radiografia abdominal simpl (calculi biliari). Examenul echografic evideniaz: obstrucia biliar intra- i extrahepatic, imaginea ducturilor biliare dilatate, pereii ductulari ngroai, identificarea complicaiilor (perforaia, empiemul, abcesul hepatic). Tomografia computerizat: dilatare i inflamare a ducturilor intra- i extrahepatice, calculi biliari, complicaii ale colangitei. Scintigrafia biliar: determin funcia cilor biliare, n dinamic. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic cu drenarea ulterioar a ducturilor biliare.

Diagnosticul diferenial al colangitei bacteriene

Diferenierea colangitei bacteriene se face cu maladiile
Colecistita (acut, Apendicita acut Pneumoniile de lob

cronic n acutizare) Abcesul hepatic sau subdiafragmal Pancreatita (acut sau cronic n acutizare) Ulcerul duodenal Ciroza biliar secundar

inferior drept Colica renal dreapt, patologie renal cronic n acutizare (pielonefrit, paranefrit) Malarie Sepsis Limfogranulomatoz

Tratamentul colangitei infecioase

Obiectivele tratamentului : nlturarea obstruciei ducturilor biliare (nlturarea endoscopic sau chirurgical a calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor, papilotomia, litoliza de contact a calculior, litotripsia extracorporal cu unde, cu laser) drenarea ducturilor biliare (papilotomia transduodenal, coledocoduodenostomia), ntroducerea endoprotezelor n ductul biliar comun terapia medicamentoas

Tratamentul conservativ se iniiaz cu un repaos funcional biliar regim la pat, foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare (infuzii cu soluie NaCl, Glucoza 5%, Aminoplasmal N Hepa, Hepasol, electrolii, vitaminoterapie, la necesitate plasmaferez, transfuzii cu plasm proaspt congelat). Un rol important n tratamentul conservativ l au preparatele cu aciune etiotrop (antibioticoterapia) i patogenetic (analgetice, spasmolitice, colinolitice).

Antibioticele de rezerv: Carbapeneme: Meropenem 1 g de 3 ori/zi, i/v (se utilizeaz n cazul prezenei E.coli, Klebsiela spp. Acinobacter spp., Pseudomonas aeruginosa). Ftorchinolonele: Ofloxacina, Pefloxacina, Mefloxacina cte 0.4 g de 2 ori/zi, i/v. Se administreaz n cazul prezenei microorganismelor rezistente ctre alte antibiotice. Derivaii de nitrofurane: Furazolidon, Furadonin 0.1 de 4 ori/zi.
Eficacitatea tratamentului se observ,de obicei la 6-12 ore,

iar la a 2-3 zi se reduce leucocitoza. Tratamentul antibacterial dureaz circa 14-21 zile. Se asociaz cu analgetice, spazmolitice, colinolitice i cu terapia infuzional de substituie (infuzii cu Glucoz de 5%, Reopoliglucin). Preparatele administrate n colangita parazitar: Vermox (ascaridoz) 100 mg de 2 ori/zi, 3 zile Biltricid (clonorhoz, opistorhoz) 25 mg/kg de 3 ori/zi, 1-3 zile Bitional (fascioloz) 1 g/3 ori pe zi, 2 sptmni

Astfel, tratamentul medicamentos al diverselor forme de colangit necesit s fie n interrelaie cu etiologia, patogenia i sindroamele clinice caracteristice.

Evoluia, prognosticul colangitei bacteriene.

Evoluia i prognosticul colangitei bacteriene depinde de factorul etiologic, forma clinic i rspunsul la tratament. Formele autolimitate, subclinice la administrarea unei terapii adecvate i precoce au prognostic favorabil. Formele acute, purulente, severe prezint pericol pentru viaa bolnavului. Dezobstrucia endoscopic sau chirurgical rapid cu administrarea unui tratament antibacterial adecvat determin rezoluia semnelor clinice. Fr intervenia precoce aceste forme evolueaz spre sfrit letal.