Aplicatia de forceps

Forcepsul obstetrical este un instrument destinat extractiei capului fetal Se foloseste fie pentru a grabi nasterea, fie pentru a corecta unele mici disproportii cefalo-pelvice care impiedica progresiunea craniului in travaliu Functiile forcepsului sunt: - de tractiune - de rotatie Poate fi indicat in interesul mamei sau al fatului.

Descrierea forcepsului
Forcepsul este un instrument in forma de pensa care este compus din doua ramuri Fiecare ramura este formata din: - o lingura - o parte articulara - un maner Lingura este fenestrata si prezinta doua curburi: - cefalica, pe laturi, corespunde convexitatii craniului fetal - pelviana, care se adapteaza la curbura filierei pelvigenitale.

Tipuri de forceps
1. Forcepsul Tarnier: - permite buna prehensiune a craniului fetal - tractiunea in axul bazinului - ideal cand craniul este bine flectat si angajat 2. Forcepsul Demelin instrument cu ramuri paralele la care tractiunea se aplica pe mijlocul lingurilor

3. Forcepsul Naegele - prevazut cu curburi clasice, cefalica si pelviana - instrument utilizat cand craniul se afla in treimea inferioara excavatiei sau la vulva.
4. Forcepsul Kjelland - construit in scopul de a apuca craniul fetal in diametrul biparietal, in orice pozitie si la orice nivel - are ramuri incrucisate, cu articulatie mobila, fara curbura pelviana

Indicatiile aplicatiei de forceps

1. Indicatiile materne : - Cand este necesara scurtarea fazei a doua a travaliului, pentru a evita epuizarea materna in afectiuni cardiace sau pulmonare severe insotite de dispnee sau afectiuni intercurente debilitante - In analgeziile peridurale care inhiba eforturile expulzive materne

2. Indicatii fetale :
- Prolabarea cordonului - Anomalii ale batailor cordului fetal, care sugereaza suferinta fetala Forcepsul profilactic aplicat in cazul fetilor prematuri creste numarul hemoragiilor intraventiculare se prefera nasterea spontana cu epiziotomie larga

Contraindicatiile aplicatiei de forceps

Fatul mort Disproportie cefalo-pelvica cu falsa angajare Craniu abia angajat Operatii plastice recto-vulvo-vaginale Infectii vulvo-vagino-perineale Cicatrice uterine

Conditii de aplicare a forcepsului

1. Craniul fetal sa fie angajat profund sau coborat. 2. Prezentatia sa fie occipitala sau faciala in varietate anterioara. 3. Pozitia craniului trebuie sa fie cunoscuta pentru a putea aplica corect forcepsul. 4. Dilatatia colului trebuie sa fie completa pentru a nu opune rezistenta si a nu produce leziuni cervicale. 5. Membranele trebuie sa fie rupte pentru a permite o priza buna a lingurilor forcepsului pe craniul fetal. 6. Sa nu existe disproportie cefalo-pelvica ( la nivelul stramtorii medii sau inferioare a bazinului).

Tehnica de aplicare a forcepsului

Pregatirea pentru operatie - Se va opta pentru anestezie regionala sau generala, anestezia locala insuficienta. - Sunt construite incat axul lor lung, cu curbura cefalica, sa se adapteze la diametrul occipitomentonier al craniului fetal. - Inainte de aplicarea forcepsului este esential sa se identifice exact pozitia craniului fetal prin examinarea suturii sagitale si a fontanelelor.

Aplicarea forcepsului la stramtoarea inferioara

Sutura sagitala se afla in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare, cu fontanela mica fie la nivelul simfizei pubiene (occipito-pubiana), fie in concavitatea sacrului (occipito-sacrata). Priza se face direct la craniu , direct la bazin. Se introduce intai lingura stanga. Operatorul introduce doua degete de la mana dreapta in vagin, pe langa craniul fetal. Lingura stanga se apuca cu mana stanga si se introduce in sinusul sacro-iliac stang printre craniul fetal si fata palmara a degetelor mainii drepte care servesc ca si ghid.

 Initial lingura are o pozitie verticala la final, pozitie orizontala. Se scot cele doua degete ale mainii drepte, lingura stanga este incredintata spre sustinere unui ajutor. Se procedeaza in mod asemanator si cu lingura dreapta:pe ghidul celor doua degete de la mana stanga se introduce lingura dreapta in sinusul sacro-iliac drept pana ajunge in pozitie orizontala. Se retrag cele doua degete ale mainii stangi si se articuleaza cele doua linguri.

 Inainte de tractiune se verifica priza pentru pozitia occipito-pubiana, lingurile trebuie sa fie echidistante de sutura sagitala; pentru pozitia occipito-sacrata, lingurile trebuie sa fie echidistante de mijlocul fetei. Se verifica sa nu fie prinse intre linguri parti moi vaginale sau cervicale. Tractiunea este, initial, orizontala, pe masura ce perineul este destins de occiput, tractiunea se verticalizeaza. Tractiunea nu este excesiva, are loc intermitent, in timpul contractiilor.

 Dupa ce craniul a depasit stramtoarea inferioara, se efectueaza perineotomia, se dezarticuleaza lingurile, se extrage ca parghie. In cazul prezentatiilor occipito-sacrate, tractiunea se efectuaza intai in plan orizontal, pana ce radacina nasului ajunge la simfiza, apoi se ridica usor lingurile pana cand occiputul ajunge la marginea perineului, dupa care se aplica forcepsului o miscare in jos, urmata de aparitia succesiva la vulva a nasului, fetei. Extractie mai dificila, cu o distensie mai mare a vulvei Necesita o perineotomie mai larga.

Aplicatia de forceps pe craniu nerotat

Aplicatia de forceps in occipito-iliaca stanga anterioara: - Craniul fetal este orientat cu sutura sagitala, in diamtrul sau oblic - Ramura stanga se introduce pe ghidul mainii drepte profund in concavitatea sacrata - Lingura va fi aplicata pe urechea stanga, in regiunea parieto-malara a fatului - Se sustine ramura forcepsului de catre ajutor

- Se aplica lingura dreapta in sinusul sacro-iliac de pe ghidul mainii stangi - Se efectueaza un tur de spira pentru ca lingura dreapta sa se aplice pe regiunea parieto-malara dreapta a fatului - Inaintea efectuarii turului de spira este necesara schimbarea prizei:mana dreapta apuca manerul forcepsului astfel incat policele sa priveasca in jos - Se inclina manerul de sus in jos si din afara inauntru , rasucind astfel lingura sa alunece din dreptul articulatiei sacro-iliace spre eminenta iliopectinee

- Articularea lingurilor manerele sunt situate deasupra plan orizontal - Verificarea prizei executarea tractiunii, timp in care are loc rotatia craniului in occipitopubian - Dupa ce occiputul ajunge la vulva se scot lingurile.

Aplicatia de forceps in occipito - iliaca dreapta anterioara

Craniul fetal este orientat cu sutura sagitala in diametrul oblic drept. Se introduce lingura dreapta , care va fi plasata posterior, apoi lingura stanga, situata deasupra celei drepte. Se schimba priza se apuca ramura dreapta cu mana stanga si ramura stanga cu ramura dreapta, se incruciseaza mainile si astfel se aduce ramura stanga sub ramura dreapta.

 Se articuleaza Se verifica priza Se efectueaza coborarea, rotatia si extractia in mod obisnuit

Aplicatia de de forceps in occipito iliaca stanga posterioara

Varietate mai rara Craniul este orientat cu sutura sagitala in diametrul drept. Se introduce lingura dreapta plasata posterior apoi lingura stanga. Se efectueaza manevra de descrucisare. Rotatia craniului si extractia se fac preferabil in occipito-pubian.

Aplicatia de forceps in occipito-iliaca dreapta posterioara

Craniul fetal este orientat in diametrul oblic stang, nefiind bine flectat. Priza se aplica direct la craniu oblic la bazin. Se introduce lingura stanga la concavitatea sacrata pe ghidul mainii drepte aplicandu-se pe regiunea parieto-malara a fatului. Pe ghidul mainii stangi se introduce lingura dreapta spre sinusul sacro-iliac drept. Lingura se aplica pe regiunea parieto-malara a fatului prin schimbarea prizei.

 Inclinarea manerului de sus in jos si din afara inauntru Se verifica priza. Se incepe tractiunea. Rotatia craniului se executa dupa flectare si coborare in sens anterior, in occipito-pubian Se executa marea rotatie craniul fetal trece succesiv din OIDP in OIDT, OIDA si OP. Se extrag lingurile in ordinea inversa montarii, are loc degajarea craniului.

Aplicatia de forceps in diametrele transverse

Craniul fetal este orientat intr-unul din diametrele transverse. Se introduce lingura posterioara peste urechea posterioara a fatului in fata sacrului. A doua lingura se aplica anterior intr-o pozitie opusa primei in spatele simfizei. Cel mai indicat este forcepsul Kielland. Verificarea prizei Se efectueza rotatia in functie de pozitia occiputului.

 Daca occiputul este in stanga, rotatia se face in sens invers acelor de ceasornic pana acesta ajunge sub simfiza. Daca occiputul este in dreapta, rotatia se face in sensul acelor de ceasornic. Se efectueaza tractiunea in jos pana cand craniul ajunge la vulva.

Aplicatia de forceps in prezentatia faciala

Aplicatie dificila Traumatizanta pentru mama si fat Se prefera efectuarea operatiei cezariene.

Ventuza obstetricala

Ventuza obstetricala este un instrument de prindere si extragerea fatului in prezentatie craniana angajata, cand nasterea trebuie terminata mai repede, din motive materne sau fetale.
Indicatiile aplicarii ventuzei obstetricale: Indicatii absolute Indicatii relative

Indicatii absolute
1. Hipodinamia travaliului in ciuda dirijarii acestuia prin mijloace farmacodinamice 2. Stari care contraindica efortul expulziv: eventratii, operatii recente abdominale sau toracice, hernii, cicatrice abdominale intinse 3. Epuizarea materna in perioada de expulzie 4. Terminarea nasterii la parturiente cu infectii intra-partum

Indicatii relative
1. Evitarea efortului expulziv la parturiente cardiace, tuberculoase, hipertensive, disgravidice, cu boli oculare sau infectioase acute, la care nasterea nu trebuie terminata foarte rapid 2. Lipsa de progresiune a travaliului prin hipodinamie, lipsa de rotatie a capului coborat in exacavatie 3. In operatia cezariana cand sunt dificultati de extragere a capului fetal

4. Suferinta fetala medie sau usoara 5. In manevre combinate: forceps pentru rotatie si ventuza pentru coborare si extragere
Contraindicatiile utilizarii ventuzei obstetricale: 1. Prematuritatea 2. Suferinta fetala 3. Lipsa de coborare si de rotatie a capului fetal angajat 4. Expulzia prelungita

Conditiile aplicarii ventuzei obstetricale

1. Fatul viu (in cazuri rare fat mort intra-partum)
2. Dilatatia completa 3. Membrane rupte spontan sau artificial

Accidente si complicatii
1. Pentru mama, extragerea este netraumatizanta 2. Traumatisme fetale: - Sunt de regula minore, localizate la locul de aplicare al ventuzei, se vindeca usor - Durata extractiei nu trebuie sa depaseasca 30 de minute. - Bosa pielii capului dispare dupa 24-48 ore fara tratament - Fisuri osoase

- leziunile neuro-vasculare sunt minime si este greu de stabilit dace ele se datoreaza interventiei in sine sau sunt consecinta travaliului (hipotonie, travaliu prelungit), mai ales cand ventuza se aplica pe o suferinta fetala.

In obstetrica moderna: Indicatii numai de origine materna:

- usurarea efortului expulziv in unele boli interne - hipodinamie in expulzie necorectata cu mijloace farmodinamice

Versiunea

Versiunea este operatia cu ajutorul careia se poate schimba o prezentatie fetala nefavorabila nasterii intr-una favorabila, totdeauna intr-o prezentatie longitudinala.

Operatii traumatizante aproape intotdeauna pentru fat, au fost inlocuite de operatia cezariana in ultimul timp.

Clasificarea versiunii
1. Versiune externa 2. Versiune interna 3. Versiune mixta Versiune podalica transformarea prezentatiei in prezentatie pelviana Versiune cefalica transformare in prezentatie cefalica

Versiunea interna
Versiunea interna este operatia obstetricala manuala executata in cavitatea uterina, constand in a transforma o prezentatie fetala in alta, in practica in prezentatie pelviana (versiunea podalica). Indicatii: Prezentatie transversa in travaliu cu conditiile ca parturienta sa fie multipara sau primipara cu fat mic Sarcina gemelara, cu al doilea fat gemelar ce nu s-a putut verticaliza

Conditii de efectuare ale versiunii

1. Fatul trebuie sa fie viu sau viabil (pe fat mort se face embriotomie). 2. Dilatatia orificiului uterin trebuie sa fie completa (extractia pe dilatatie incompleta, pe langa traumatism fetal, expune mama la rupturi ale colului cu prelungiri pe segmentul inferior). 3. Uterul trebuie sa prezinte un tonus normal (retractia uterina este o contraindicatie formala-risc de ruptura uterina).

4. Peretele uterin trebuie sa nu prezinte cicatrice (atentie la marile multipare versiuni ,,prea usoare). 5. Membranele intacte sau rupte de putina vreme (scurgerea lichidului amniotic determina retractia uterului pe fat, infectia intraamniotica, inclavarea umarului la stramtoarea superioara) 6. Bazinul trebuie sa fie normal. 7. Nu trebuie sa existe vreun obstacol din partea canalului pelvian (tumori praevia, parti moi atrezice), si nici din partea fatului ( fat mare)

8. Prezentatia nu trebuie sa fie angajata (in special in cazul prezentatiei cefalice)

Pregatirea operatorie: - Golirea vezicala si rectala - Asezarea gravidei in pozitie ginecologica - Asepsizarea regiunii vulvoperineale si crearea unui camp operator - Asepsizarea mainilor operatorului
Anestezia: - Anestezie generala - Anestezie peridurala - pe al dolea fat gemelar

Timpii operatori: Inainte de operatia propriu-zisa se va face: 1. Verificarea diagnosticului de prezentatie si pozitie prin tact vaginal si prin ecografie 2. Inventarierea canalului pelvigenital (pentru a aprecia supletea tesutului, dilatatia, caracterele bazinului) 3. Clasicii recomandau dilatatie prefetala (ineficace sau inutila - dificultatea de introducere a mainii presupune dificultati mari de extractie) - indicatie de cezariana

Tehnica: Manevra obstetricala trebuie sa fie rapida, dar si blanda. Consta in trei timpi: 1. Introducerea mainii si apucarea piciorului 2. Evolutia fatului 3. Extractia fatului

Embriotomiile
Embriotomiile sunt interventii care reduc dimensiunile fatului (in general mort )pentru a putea fi extras mai usor din cavitatea uterina. Constau din evacuarea lichidelor din cavitatea craniana sau abdominala, taierea gatului, despartirea monstrilor dubli. Sunt operatii cunoscute din timpuri indepartate.

Operatia cezariana

Operatia cezariana este interventia chirurgicala ce presupune incizia peretelui anterior al uterului pentru extragerea fatului. Tipuri de cezariana: - cezariana tubara - cezariana pe cale vaginala(pentru feti morti) - mica cezariana (pentru salvarea vietii mamei)

Istoric
Istoria operatiei cezariene se pierde in negura legendelor. Ovidiu spunea ca Aesculap (zeul medicinei) a fost extras prin operatie cezariana de catre Apollo. Bachus - nascut prin operatie cezariana Iulius Cesar nascut prin deschiderea uterului Numele de cezariana de la verbul latin ,,caedare- a taia

 Frecventa a crescut constant in ultimii ani

Factori care cauzeaza cresterea frecventei operatiei cezariene: 1. Materni: - monitorizarea electronica materno-fetala - distocia - cezariana iterativa - primiparitatea in varsta (> 30 ani) - scaderea factorului de risc matern - factori economico-sociali

2. Fetali: - fatul ca pacient - prezentatia pelviana - supramaturatia - sarcina multipla - reproducerea umana asistata 3. Conduita obstetricala: - scaderea numarului de aplicatii de forceps si vidextractie - folosirea metodelor de analgezie si anestezie peridurala

4. Aparitia notiunii de malpractice - litigiu obstetrician - pacienta

Cauze ale incidentei crescute a operatiei cezariene

1. Factori socio-economici factori legati de travaliu sau expulzie cezariana repetata monitorizarea fetala continua factori distocici analgezie/anestezie epidurala macrosomie fetala > 4000-4500 grame scaderea aplicarii de forceps/vidextractie

2. Factori materni - primipara in varsta - primipara cu riscuri - cresterea riscului matern 3. Factori fetali - fatul ca pacient - prezentatie pelviana - intarziere de crestere fetala intrauterina - infectie herpetica genitala - supramaturatie - sarcina multipla (in special cu prezentatii pelviene) - esuarea inducerii travaliului din cauza unor factori fetali (suferinta fetala)

4. Factori dependenti de medic - litigiu obstetrician -pacient - recompensarea medicului - comoditatea medicului

Indicatiile operatiei cezariene: - mult extinse azi, in avantajul fatului - eforturi unanime spre o rezolvare cat mai echitabila a acestei interventii, atat in ceea ce priveste delimitarea stricta a indicatiilor, fiind deopotriva aparate interesele mamei si fatului

Indicatiile operatiei cezariene

1. Materne: - distocie de dinamica necorectata medicamentos - bazin chirurgical - boli asociate sarcinii - operatii plastice perineale - condiloame vaginale si vulvare - tumori benigne sau maligne praevia

2. Fetale: - suferinta fetala( stresul fetal) - prezentatia pelviana la primipare cu membrane rupte prematur sau precoce;cu deflexiune primipara a capului;asociata cu prematuritatea - prematuritatea: G < 1500 grame - supramaturatia - herpes simplex virus - purpura imuna trombocitopenica

3. Feto-materne: - disproportie feto-materna - lipsa de progresiune a prezentatiei - hipertensiune indusa de sarcina (preeclamsieeclamsie) 4. Anexiale: - placenta praevia centrala si partial centrala Dezlipirea prematura de placenta normal inserata Patologie de cordon

Tehnica operatiei cezariene

Pregatirea campului operator: se degreseaza pielea cu apa si sapun se recomanda barbieritul parului pubian se aplica iod, alcool sau spray dezinfectant cel mai frecvent agent: microbian-stafilococul auriu aplicarea ciorapilor elastici preoperator- la pacientele cu boala varicoasa plasarea sau nu a sondei vezicale Foley

 Incizia peretelui abdominal:

- incizii transversale - incizia mediana verticala - in extrema urgenta - la pacientele obeze - daca exista cicatrice mediana anterioara

 Incizia mediana:
- ofera simplitate - rapiditate - lasa cicatrice pasibile de eventratie postoperatorie - are aspect inestetic - diferenta de timp este mica - indicatii la pacientele cu coagulabilitate redusa

 Incizii transversale:

- Incizia Pfannenstiel - Incizia Pfannenstiel arcuata modificata de abord - Incizia Maylard

Incizia Pfannenstiel - cea mai frecventa: - Recomandata pentru simetrie si aspectul estetic - Este situata la 2-3 cm deasupra simfizei pubiene si se intinde lateral in functie de marimea fatului.
Incizie Pfannenstiel arcuata: - Presupune prelungirea arcuata in sus atat a tegumentului cat si aponevrozei. - Aceasta modificare de tehnica ofera un spatiu mai mare de acces.

Incizia Maylard:
- Este mai rapida - Implica incizia transversala a ambilor muschi drepti abdominali. - Determina o vizualizare buna laterala pelvina, medio-abdominala. - Este recomandata la pacientele cu un perete abdominal cu un strat adipos mai dezvoltat.

Incizia peretelui uterin (histerotomia)

Se realizeaza la nivelul segmentului inferior. Cea mai frecventa este incizia transversala (segmento-transversala). Exista si incizie verticala sau in T inversat.

Incizia transversala joasa

Butoniera in dreptul liniei mediane Deschiderea poate fi extra-amniotica sau direct in sacul amniotic. Deschiderea se poate face cu foarfecele sau prin dilaceratie cu indexul. Riscuri-lezarea unor parti fetale Dezavantaj la inchidere - diferente de grosime intre cele doua parti ale plagii

Incizia segmentara verticala

Ofera doua margini egale favorabile inchiderii. Se recomanda in prezentatiile transverse sau in prezentatiile pelviene, cand nu este un segment inferior bine format. Dezavantaje: - Prelungirea in jos cu lezarea vezicii - Prelungirea in sus cu hemoragie accentuata Incizia in T: Recomandata in prezentatii transverse Uter mulat pe fat Situatii neprevazute

Extragerea fatului
Se face de catre operator. Se poate face de catre ajutor.

Extragerea placentei
Se face de catre operator sau de catre ajutor. In cazul placentei praevia, se patrunde prin placenta. In cazul placentei accreta intra in discutie histerectomia. Alte manevre efectuate: - Control manual al cavitatii uterine - Control instrumentar al cavitatii uterine (chiureta Bumm) - Dilatarea pe sus a colului uterin

- Administrarea de ocitocina iv 20 UI imediat dupa extragerea fatului+ 1 fiola de ergomet - Introducerea unui mic camp in cavitatea uterina (asa numitul glob de contractie) - Necesitatea exteriorizarii uterului pentru sutura (?)

Sutura uterina
Vindecarea depinde de urmatorii factori: - Ischemia - Infectia - Factori constitutionali Se poate realiza: - cu fire resorbabile sau neresorbabile - intr-un singur strat sau mai multe - cu fire separate sau surjet

 Excluderea endometrului din sutura: - Factor de tehnica important - Poate cauza factor de endometrioza
Peritonizarea- acceptata de unii Inchiderea peretelui parietal: - Se realizeaza in straturi anatomice - Unii considera ca trebuie inchisa doar aponevroza si pielea