SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO REGISTRO E INVESTIGACIN DE ACCIDENTE MORTAL E INCIDENTES PELIGROSO Cdigo F-GSST-01 Fecha 9/3/2013

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DATOS GENERALES ACCIDENTE MORTAL FORMA DEL ACCIDENTE(TABLA N 03) INCIDENTE PELIGROSO TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO(TABLA N07) DATOS DEL TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES DNI INVESTIGACION DE ACCIDENTE MORTAL O INCIDENTE PELIGROSO PERDIDAS INVESTIGACION CONTACTO DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA

FECHA DE OCURRENCIA FECHA DEL INFORME EDAD

Lugar especfico: ACTOS SUBESTANDAR ANALISIS DE CAUSAS CAUSAS INMEDIATAS CONDICIONES SUBESTANDAR

Hora:

FACTORES PERSONALES

CAUSAS BASICAS FACTORES DE TRABAJO

FALTA DE CONTROL

ACCIONES CORRECTIVAS

ACCIONES INMEDIATAS 01 02 03 04 05 ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA REPETICION DEL EVENTO 01 02 03 04 05 FUENTES DE INFORMACIN TESTIGOS APELLIDOS Y NOMBRES DNI EVIDENCIAS DE PAPEL (DOCUMENTOS O REGISTROS)

Apellidos y Nombre del Prevencionista

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Apellidos y Nombre del Jefe de Planta

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TABLAS DEL FORMULARIO N 01

Tabla 1: CATEGORIA DEL TRABAJADOR CDIGO DESCRIPCIN FUNCIONARIO 1 EMPLEADO 2 OBRERO 3 CAPATZ 4 OPERARIO 5 OFICIAL 6 PEN 7 AGRICULTOR 8 OTROS 8ESPECIFICAR) 0 Tabla 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA A B C D E F G H I J K L M N O CDIGO CIIU Agricultura Pesca Minas y Canteras Manufactura Electricidad, Gas y Agua Construccin Comercio Hoteles y Restaurantes Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones Intermediacin Financiera Activ. Inmob. Empresariales Administracin Pblica y defensa Enseanza Servicios sociales y de salud Servicios.

Tabla 3: FORMA DEL ACCIDENTE CODIGO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 00 DESCRIPCIN CAIDA DE PERSONAS A NIVEL CAIDA DE PERSONAL DE ALTURA CAIDA DE PERSONAS AL AGUA CAIDA DE OBJETOS DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES PISADAS SOBRE OBJETO CHOQUE CONTRA OBJETO GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS) APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO ESFUERZOS FISICOS O FALSOS MOVIMIENTOS EXPOSICIN AL FRO EXPOSICIN AL CALOR EXPOSICIN A RADIACIONES IONIZANTES EXPOSICIN A RADIACIONES NO IONIZANTES EXPOSICIN A PRODUCTOS QUMICOS CONTACTO CON ELECTRICIDAD CONTACTO CON PRODUCTOS QUMICOS CONTACTO CON PLAGUICIDAS CONTACTO CON FUEGO CONTACTO CON MATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES CONTACTO CON FRO CONTACTO CON CALOR EXPLOSIN O IMPLOSIN INCENDIO ATROPELLAMIENTO POR ANIMALES MORDEDURA DE ANIMALES CHOQUE DE VEHCULOS ATROPELLAMIENTO POR VEHCULOS FALLA EN MECANSMOS PARA TRABAJOS HIPERBRICOS AGRESIN CON ARMAS OTRAS FORMAS

Tabla 4: AGENTE CAUSANTE DESCRIPCIN CODIGO PARTES DE LA EDIFICACIN 1 PISO 2 PAREDES 3 TECHO 4 ESCALERA 5 RAMPAS 6 PASARELAS 7 ABERTURAS, PUERTAS,PORTONES, PERSIANAS 8 VENTANAS INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS 9 TUBOS DE VENTILACIN 10 LNEAS DE GAS 11 LNEAS DE AIRE 12 LNEAS O CAERAS DE AGUA 13 CABLEADO DE ELCTRICIDAD 14 LNEAS O CAERAS DE MATERIAS PRIMAS O PRODUCTOS 15 LNEAS O CAERAS DE DESAGUES 16 REJILLAS 17 ESTANTERAS 18 ELCTRICIDAD 19 VEHCULOS O MEDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL 20 MQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL 21 HERRAMIENTAS 22 APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACIN 23 ONDA EXPANSIVA MATERIALES Y/O ELEMENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO 24 MATRICES 25 PARALELAS 26 BANCOS DE TRABAJO 27 RECIPIENTES 28 ANDAMIOS 29 ARCHIVOS 30 ESCRITORIOS 31 ASIENTOS EN GENERAL 32 MUEBLES EN GENERAL 33 MATERIAS PRIMAS 34 PRODUCTOS ELABORADOS OTROS FACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO 35 ANIMALES 36 VEGETALES 37 FACTORES CLIMTICOS 38 ARMA BLANCA 39 ARMA DE FUEGO 40 SUSTANCIAS QUMICAS - PLAGUICIDAS 00 OTROS

Tabla 7: TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO DESCRIPCIN CODIGO 1 EXPLOSIONES DE SUSTANCIAS (SLIDOS, LQUIDOS, GASEOSOS) 2 EXPLOSIONES DE RECIPIENTES A PRESIN 3 EXPLOSIONES POR TIRO CORTADO 4 ESCAPES DE SUSTANCIAS QUMICAS (TXICAS, CORROSIVAS, ASFIXIANTES, ETC.) 5 ESCAPES DE SUSTANCIAS RADIOACTIVAS 6 DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS, EXCAVACIONES, ETC.) 7 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS 8 CADA DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DECARGAS, ETC.) 9 DESPLOME DE RUMAS DE CARGAS ALMACENADAS 10 DESPLOME DE INSTALACIONES CIVILES (PAREDES, TECHOS, PISOS) DESPLOME DE ESTRUCTURAS (ANDAMIOS, ESTRUCTURAS METLICAS, TORRES DE ALTA 11 CADA DE CABLES DE ALTA TENSIN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE DE ELLAS CON 12 13 GENERACIN DE RUIDOS CONTINUOS SOBRE LOS LMITES MXIMOS PERMISIBLES 14 FUGA DE AGENTES PATGENOS 15 FUGA, DERRAME DE MATERIALES Y QUMICOS PELIGROSOS 16 TRASLADO DE MATERIALES Y QUMICOS PELIGROSOS SIN PLAN DE CONTINGENCIA EXPOSICIN A LNEAS DE ENERGA ELCTRICA DE ALTA TENSIN CON O SIN INSTALACIN A 17 INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS SIN REALIZAR PREVIAMENTE EL MONITOREO DE 18 19 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS 20 TORMENTAS ELCTRICAS INUSUALES 21 ATRAPAMIENTO SIN DAO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO) 22 GENERACIN DE VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO 23 OPERAR EQUIPOS, MQUINAS SIN AUTORIZACIN Y / O LICENCIA 24 DESACTIVAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD SIN AVISO O AUTORIZACIN 25 USAR EQUIPOS, MQUINAS INADECUADAS 26 USAR EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL INADECUADOS EN TRABAJOS DE ALTO RIESGO 27 DESASTRES NATURALES 28 EXPOSICIN EN EXCESO A QUMICOS 29 EXPOSICIN EN EXCESO A TEMPERATURAS EXTREMAS 30 EXPOSICIN CONTINUA A EXCESIVA ILUMINACIN 31 EXPOSICIN EN AMBIENTES CON VENTILACIN INADECUADA 32 TRABAJOS CON CAPACIDAD FSICA / FISIOLGICA INADECUADA 33 TRABAJOS CON CAPACIDAD MENTAL / PSICOLGICA INADECUADA 34 TRABAJOS CON ESTRS MENTAL O PSICOLGICO 35 CAIDA DE UN ASCENSOR 36 CHOQUE DE VEHCULOS DE TRABAJO 37 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIN 38 DERRUMBE DE UNA MINA 39 INCENDIO DE UN CENTRO DE TRABAJO 00 OTROS