You are on page 1of 51

NI WAYAN WIDIASIH

Pendahuluan
Anestesia Regional praktek anestesi dalam rangka pembedahan dan penanggulangan nyeri dimana proses pemulihan lebih cepat daripada GA
Spinal Block Lokal Central ANESTHESIA Regional Peripheral General Caudal Block Epidural Block

Pendahuluan
ANESTESIA EPIDURAL Salah satu teknik blok neuroaksial dengan cara menginjeksikan obat anestesi lokal ke dalam ruang epidural (peridural, ekstradural) Semakin populer penggunaannya di kalangan ahli anestesi pembedahan obgyn dan manajemen nyeri pasca operasi

TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI VERTEBRA Kolumna vertebralis terdiri dari:

7 servikal 12 thorakal 5 lumbal 5 sakrum 4 koksigeal

Anatomi Vertebra

Anatomi Ruang Epidural


Terletak dalam canalis spinalis, di luar lapisan duramater Isi: cabang saraf spinal, pleksus venosus epiduralis, arteria spinalis, pembuluh limfe, jaringan lemak Ruang epidural dibatasi oleh:
Anterior Posterior

Lateral

: lig longitudinale posterior : lig flavum dan lamina vertebralis : pedikel vertebra

1. 2. 3. 4. 5.

Arachnoid Ruang subdural Duramater Periosteum Ligamentum flavum

6. Piamater 7. Ruang subarachnoid 8. Ruang epidural 9. Dorsal root ganglion 10. Periosteum 11. Lig longitudinal posterior

The lumbar epidural space in adults is segmented and discontinuous

The posterior epidural space becomes more continuous in the thoracic region.

Fisiologi Blok Epidural


Anestesi lokal efek blokade saraf reversibel dgn mencegah terjadi perpindahan ion natrium melalui membran saraf

Sites of Action
Tempat bekerjanya obat-obat anestesi pada blok epidural:

Spinal roots (Anterior & Posterior) tempat sebagian besar mekanisme blokade terjadi Dorsal root ganglia Medulla spinalis

Mekanisme kerja anestesia epidural


Penyebaran dan difusi agen anestesia lokal mekanisme yg kompleks

Awal difusi melalui membran tipis dura dan arachnoid pada region spinal roots konsentrasi tinggi onset segmental Difusi melalui dura mater CSF penetrasi medula spinalis derajat blokade saraf:
Tepi: sensoris Lebih dalam: motoris

Mekanisme kerja anestesia epidural


Agen anestesi lokal blokade berdasarkan tipe serat saraf Sensoris, 3 Tipe:

Serat tipe A: paling besar dan hantaran paling cepat, bermielin nyeri tajam dan intens Serat tipe B: konduksi impuls simpatis dan parasimpatis Serat tipe C: paling kecil, tidak bermielin sensasi tekanan dan panas

Efek Blok Epidural Pada Sistem Organ


Disebabkan blokade sistem saraf simpatis Blokade regio midthoracic (T1-T5) aktivitas simpatis vasodilatasi bagian bawah tubuh Vasodilatasi venous return ke jantung cardiac output Jarang menyebabkan gangguan sistem respirasi Agar dapat mempengaruhi sistem respirasi blok tinggi diafragma dipersarafi segmen spinal C3-C5 (n. phrenicus)

KARDIOVASKULAR

RESPIRASI

Efek Blok Epidural Pada Sistem Organ

GASTROINTESTINAL

Blokade pada sistem saraf simpatis dominasi vagal Peningkatan sekresi, relaksasi sfingter dan peningkatan motilitas gastrointestinal pengosongan lambung meningkat

SISTEM ENDOKRIN

Mempengaruhi respons stress pada pembedahan Dibandingkan GA, Blok epidural menghambat terjadinya peningkatan cortisol, katekolamin, dan glukosa darah Karena blokade impuls-impuls neurogenik aferen dari area pembedahan

Indikasi Anestesia Epidural


Analgesia pada pembedahan di daerah abdominal bawah, inguinal, anorektal, genitalia eksterna dan ekstremitas inferior Penanggulangan nyeri pasca bedah Tatalaksana nyeri persalinan Penurunan tekanan darah saat pembedahan agar tidak banyak perdarahan

Kontraindikasi
Pasien menolak Gangguan pembekuan darah Terapi anti-koagulan Infeksi kulit di daerah injeksi Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial Hipovolemia
Absolut

Pasien yang tidak kooperatif Defisit neurologis Abnormalitas pada kolumna vertebra Profilaksis heparin dosis rendah

Relatif

TEKNIK ANESTESIA EPIDURAL


1. KEAMANAN:

Dilakukan di ruang operasi yg memiliki perlengkapan adekuat untuk menangani komplikasi seperti hipotensi ringan hingga CPR Kemungkinan terjadinya reaksi alergi terhadap obat anestesi lokal yang digunakan untuk infiltrasi kulit dan terjadinya refleks vasovagal karena nyeri juga harus diperhatikan saat hendak melakukan tindakan Verifikasi obat-obatan yang hendak disuntikkan ke dalam ruang epidural labelling

2. PERSIAPAN PASIEN:

Informed Consent:
Prosedur, efek selama anestesi, efek samping, kemungkinan terjadinya sakit kepala. Informasi tentang kateter epidural.

Evaluasi Preoperasi:
Penyakit-penyakit sistemik tindak lanjut berupa pemeriksaan fisik khusus dan pemeriksaan penunjang Detail spesifik mengenai prosedur operasi

Premedikasi:
Jarum lebih besar dan lebih sukar pasien kooperatif Premedikasi sedatif dan analgetik sebelum melakukan tindakan. Pasien tidak kooperatif resiko dural puncture & kerusakan struktur saraf saat pemasangan jarum

3. PERALATAN

JARUM EPIDURAL
Ujung Tajam (Huber Tip) & Ujung Tumpul Diameter > Jarum Spinal Jenis-jenis :

Jarum Tuohy Jarum Crawford Jarum Scott Jarum Weiss Winged

Ukuran 17-18G

A. Weiss needle dengan wing; B. Tuohy needle standar; C. Crawford needle

Kateter Epidural
Pemberian obat secara kontinyu Dua desain dasar: yaitu ujung terbuka dengan satu lubang dan ujung tertutup (bullet tip) dengan lubang multipel (3 lubang) Ukuran 19-20G

JENIS KATETER EPIDURAL

4. PROSEDUR ANESTESIA EPIDURAL


Hampir sama dengan blok spinal Lebih sulit Posisi duduk dan lateral decubitus

pendekatan median dan paramedian jarum epidural dimasukkan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum

IDENTIFIKASI RUANG EPIDURAL

Teknik hilangnya resistensi (Loss of Resistance) Teknik tetes gantung (Hanging Drop)

TEST DOSE
Mengetahui apakah sudah masuk ke ruang epidural Dengan anestesi lokal 3 ml dalam adrenalin 1:200.000 Tidak terjadi efek setelah beberapa menit letak jarum atau kateter sudah tepat Terjadi blokade spinal dalam waktu 3 menit obat masuk ke ruang subaraknoid Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30% setelah 30-60 detik obat masuk ke vena epidural

Kateter Epidural pemberian obat secara kontinyu

Pemasangan Kateter Epidural

Obat Anestesi Regional


Obat Anestesi Lokal

Bekerja pada reseptor spesifik saluran natrium Blokade konduksi Sementara/reversibel

Dipilih berdasarkan efek klinis yg diharapkan Penggunaan opioid efek sinergis jika dikombinasikan dengan anestetik lokal Penggunaan opioid seperti morfin secara intratekal untuk mengatasi nyeri akut maupun kronik makin sering dilakukan

KLASIFIKASI Ester Prokain Kloroprokain Tetrakain Amida

POTENSI

MULA KERJA

LAMA KERJA (MENIT)

TOKSISITAS

1 (rendah) 3-4 (tinggi) 8-16 (tinggi)

Cepat Sangat cepat Lambat

45-60 30-45 60-180

Rendah Sangat rendah Sedang

Lidokain
Etidokain Prilokain Mepivakain Bupivakain Ropivakain Levobupivakain

1-2 (sedang)
4-8 (tinggi) 1-8 (rendah) 1-5 (sedang) 4-8 (tinggi) 4 (tinggi) 4 (tinggi)

Cepat
Lambat Lambat Sedang Lambat Lambat Lambat

60-120
240-480 60-120 90-180 240-480 240-480 240-480

Sedang
Sedang Sedang Tinggi Rendah Rendah -

Obat Anestesi Regional


Bupivacaine potensi tinggi, durasi lama banyak digunakan pada operasi bedah dan obstetrik Konsentrasi 0.125% - 0.5% analgesia sensoris dengan blokade minimal pada motorik untuk persalinan dan post op analgesia Konsentrasi 0.5% - 0.75% pembedahan analgesia lebih baik dan relaksasi otot

Opioid Epidural
Penggunaan opioid epidural adanya reseptor opioid spesifik pada medulla spinalis (substansia gelatinosa) Semua opioid analgetik bisa digunakan. Morphine paling banyak dipakai. Onset kerja morphine: 30-60 menit Durasi morphine epidural lebih lama daripada i.m (dosis 2-10 mg 4 jam vs 10-24 jam)

Strategi Injeksi Obat-obatan Anestesia ke Ruang Epidural


Jika obat-obatan masuk ke ruang subarachnoid atau pembuluh darah toksisitas Dosis diberikan bertahap Setiap injeksi harus diawali dan diakhiri aspirasi cairan cerebrospinal atau darah Membatasi volume injeksi hingga 5 mL dan interval pemberian 3-5 menit

Jika dosis 5 mL masuk langsung ke dalam ruang subarachnoid blok subarachnoid tinggi total spinal blok untuk durasi yang lama

Jika menggunakan single dose dipilih agen dengan durasi menengah dan panjang Jika menggunakan kateter pemilihan obat lebih bebas dilakukan

KOMPLIKASI
Backache Nyeri pada punggung setelah dilakukan tindakan anestesi epidural lebih sering terjadi daripada setelah anestesi spinal (11% vs 33%) Etiologi tidak jelas trauma oleh jarum epidural yg berukuran besar, iritasi oleh obat-obatan anestesi lokal, dan penegangan ligamen sekunder dari relaksasi otot-otot

KOMPLIKASI
Postdural Puncture Headache (PDPH) Resiko PDPH pada anestesia epidural < anestesia spinal sering terjadi karena penusukan yang tidak disengaja pada dura mater Nyeri kepala hilangnya CSF melalui lubang dura mengurangi daya apung otak Posisi tegak lurus otak tertarik ke bawah menyebabkan terjadinya traksi pada strukturstruktur yg sensitif terhadap nyeri dan pada nervus cranialis Th/ konservatif dan epidural blood patch

KOMPLIKASI
Kardiovaskuler injeksi langsung ke intravaskuler toksisitas sistemik: tinitus, konvulsi, hingga kolaps jantung
Neurologic Injury Pasien dgn koagulopati resiko epidural hematoma cedera vena epidural akibat terkena jarum Epidural hematoma diawali nyeri punggung akut dan defisit neurologis progresif Efek neurologis yg sering terjadi atoni

LAPORAN KASUS
EVALUASI PRAANESTESI Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Suku Agama Status CM Tgl Operasi Diagnosa Tindakan : Gede Beratayasa : 37 th : Laki-laki : Pegawai swasta : Bali : Hindu : Menikah : 01.15.65.81 : 31 Oktober 2007 : Cauda Equina Syndrom : Decompresi

Anamnesis Umum
Pasien MRS pada tanggal 27 Oktober 2007. Pasien mengeluh pantatnya terasa tebal sejak 3 hari sebelum MRS. Pasien pernah mengalami KLL 5 tahun yang lalu.

Riwayat demam (-), Riwayat alergi (-), riwayat penyakit sistemik (-), riwayat operasi sebelumnya (+) operasi tulang belakang 5 tahun yll, riwayat pemakaian obat (-).

PEMERIKSAAN FISIK Status Present


Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6), saddle anestesi CV L5-S1 : 140/90 mmHg : 80 x/ menit regular isi cukup : 18 x/menit : 36 oC : 70 kg

Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur Berat Badan

Status Fisik
SSP Sirkulasi : CM :140/90 mmHg ~ HT std I Nadi 80 x/menit S1 S2 tunggal regular murmur (-) ~ Auskultasi jantung normal : RR 18 x/menit Ves +/+ rh -/- whz -/~ Auskultasi paru normal : Normal : Terpasang kateter, produksi urin cukup : Normal : Normal : Mallampati I F/D dbn

Respirasi Gastrointestinal Ginjal Metabolik Hematologi Muskuloskeletal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap WBC : 10,3 x 103/L RBC : 4,44 x 106/uL Hb : 16,7 g/dL
PLT : 226 x 103/L BT : 1 30 CT : 8 00

Kesimpulan: Status Fisik ASA II E

PENGELOLAAN ANESTESIA Jenis anestesia: General anestesia Teknik anestesi: General anestesia dengan PET + Epidural anestesia Premedikasi: Fentanyl 100 g Midazolam 2 mg Pemberian secara intravena pk. 21.25 WITA Efek: analgesik dan sedatif Medikasi: Tracrium 120 mg Propofol 200 mg Kalnex 2 gr Medixon 1 gr

Pemeliharaan N2O : O2 : : Isoflurane = 2 : 2 : 1 Respirasi : Kendali Posisi : Pronasi Infus : Tangan kiri, Kaki kanan Keadaan akhir pembedahan TD : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,6 oC Jumlah cairan masuk : Kristaloid 2550 cc, Koloid -

Lama Operasi : 5 jam 10 menit (21.45-03.55) Komplikasi selama pembedahan dan anestesia : Aldrete Score : Pk. 04.00 = 9

PENGELOLAAN NYERI POST OPERASI

Dilakukan analgesia epidural dengan kateter epidural. Obat marchain 0.125% isobarik dikombinasi dengan morfin 2,5mg /10 cc Diulang setiap 12 jam selama 3 hari

PEMBAHASAN
General Anestesia dipilih karena:

Operasi lama Blok yang lebih kuat

Pemasangan kateter epidural post op analgesia selama 3 hari mempertimbangkan proses penyembuhan luka op

PEMBAHASAN
Marchain 0,125% isobarik bupivacaine Golongan anestetik lokal amida dengan onset pelan dan durasi kerja lama onset: 10-20 menit, durasi: 240-480 menit Dosis obat blokade saraf aferen tetapi tidak memblokade saraf eferen Sebagai analgesia dikombinasi dengan morphin 2,5 mg/10 cc durasi 10 jam Kombinasi bupivacaine dan morphine: kontrol analgesia postoperatif onset pelan dan durasi analgesia lama

Terima Kasih